Mitral valv replasmanı yapılan yüksek ve orta derecede pulmoner arter basınçlı izole mitral stenoz olgularında postoperatif erken dönem pulmoner arter basınç değişimlerinin karşılaştırılması: Hemodinamik ve klinik sonuçların incelenmesi
The comparison of postoperative early pulmonary artery pressure changes in moderate and high pulmonary artery pressure patients with underwent mitral valv replacement due to isolated mitral stenosis: A study of hemodynamic and clinical results
Yazar: GÖKHAN LAFÇI
Danışman: PROF. DR. KERİM ÇAĞLI
Sağlık Bakanlığı / Ankara Türkiye Yüksek İhtisas Eğt. ve Arş. Hastanesi / Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
ÖZET
Edinsel mitral stenoz, sıklıkla erken yaşlarda geçirilen romatizmal ateşe bağlı bir patoloji olarak kardiyovasküler cerrahi problemler arasında yer alan, yaşamı tehdit edici önemli bir hastalıktır. Akut romatizmal ateş gelişen çocuklarda daha sonraki 20 yıl içindeki ölüm oranı %30 olmuş ve bu ölümlerin %90'nından fazlası ise kalp hastalığına bağlı olarak meydana gelmiştir. Kapak hastalıklarının tedavisinde en ideal çözüm, myokardiyumda geri dönemeyecek kadar ileri derecede bir hasar oluşmadan ve hastada ciddi semptomlar ortaya çıkmadan önce fonksiyonunu yitirmiş olan kapağın değiştirilmesi ya da onarılmasıdır. Bu tez çalışmasında mitral valv replasmanı yapılan orta ve yüksek  derecede pulmoner arter basınçlı izole mitral stenoz olgularında erken postoperatif dönemdeki hemodinamik değişimleri incelemek ve klinik yansımalarını değerlendirmek amaçlanmıştır. Ayrıca literatürler ışığında mitral stenoz ve buna bağlı gelişen pulmoner hipertansiyon patogenezi ve kardiyopulmoner değişiklikler hakkında ayrıntılı araştırma yapılmıştır.
Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği'nde Haziran 2006 – Ocak 2007 tarihleri arasında izole mitral stenoz nedeniyle mitral kapak replasmanı uygulanan 50 hasta (33 kadın, 17 erkek) prospektif olarak değerlendirildi. Diagnostik aşamada  uygulanan anjiyografi sırasında ölçülen PAP ve PCWP değerleri kaydedildi. Daha sonra ameliyathanede Swan-Ganz kateteri ile preoperatif  PAP, PCWP değerleri kaydedildi. PAP ölçümlerinde sistolik basınç verileri değerlendirmeye alındı. Bu ölçümler kardiyopulmoner by-pass çıkışında, postoperatif 1.saat, 12. saat ve 24. saatte tekrarlandı. Ayrıca olguların yoğun bakımdaki entübasyon süreleri, preoperatif ve postoperatif inotropik ajan, morbidite ve mortalite verileri kaydedildi. Hastalar  sistolik pulmoner arter basınçları  <50 mmHg (Grup-I) ve > 50 mmHg (Grup-II)  olmak üzere iki gruba ayrıldı. Grupların yaş, kilo, boy ve cinsiyetlerine göre dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (P>0,05). Ölçümler preoperatif (bazal), bypass çıkışı, yoğun bakımda postoperatif 1.,12. ve 24. saatlerde tekrarlandı. 

EKO ve Swan-Ganz yoluyla yapılan ölçümlerde by–pass çıkışı 1., 12. ve 24.saatlerdeki karşılaştırmalar neticesinde her iki grupta da bazal değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüş saptanırken, iki grubun karşılaştırılmasında; Grup II PAP ve PCWP değerlerindeki düşüşün Grup I'den daha fazla olduğu gözlendi ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı (P<0.01, P<0,05). Ancak 2. aydaki Ekokardiyografik ölçümlerde Grup-II'deki PAP değerleri Grup-I'e göre daha fazla düşüş gösterdi ve bu sonuç da istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulundu (P<0.01). Olguların hiç birisinde erken dönemde mortalite gözlenmedi. Her iki grubun morbiditesi karşılaştırıldığında Grup II'de morbidite daha yüksek oranda ortaya çıktı. Morbiditeyi artıran faktörlerden hızlı ventriküler cevaplı atriyal fibrilasyon Grup I'de 5 hastada, Grup II'de ise 8 hastada görüldü. Ayrıca Grup II'de yer alan olguların inotrop destek ihtiyaçlarının Grup I'e göre daha fazla olduğu ve bunun da istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü (P<0.01).
Pulmoner arteriyel hipertansiyon mitral kapak hastalıklarının ciddi ve önemli bir komplikasyonudur. MS ve/veya MY  sonrasında yapılan cerrahinin kötü sonuçlarında major risk faktörüdür. Çalışmada, morbidite yönünden yapılan değerlendirme sonucu; şiddetli pulmoner hipertansiyonu olan grupta (Grup-II), morbidite anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Morbiditenin ve postoperatif inotrop ihtiyacının şiddetli pulmoner hipertansiyon olan grupta daha fazla görülmüştür. Çalışmamızda 2 aylık erken dönemde hiçbir mortalite görülmemiştir. İzole mitral stenozu olan mitral kapak hastalarında hafif ve orta derecedeki sistolik ventriküler disfonksiyon operasyon için bir engel oluşturmamaktadır. Yapılan bir çok araştırmalarda olduğu gibi bizim çalışmamızda da  yüksek ve orta derecedeki pulmoner arter basınçlı izole mitral stenoz olgularında  engel ortadan kalktığında pulmoner arter ve sol atriyal basınçlarda erken dönemde  dahi anlamlı düşüşler saptanmıştır. Cerrahiye giden  yüksek pulmoner arter basınçlı olgularda morbiditenin yüksek olduğu, orta derecedeki yüksekliği olan pulmoner arter basınçlı hastalarda ise hayatta kalımın erken dönemden itibaren yüz güldürücü olduğu çalışmamızda görüldü. Ayrıca hafif ve orta dereceli sol ventrikül sistolik disfonksiyonlu pulmoner arter basıncı yüksek olan olgularda da mitral kapak replasmanı operasyon için kontrendikasyon teşkil etmemektedir.

Abstract:
ABSTRACT
Acquired mitral stenosis is a life-threatening disease which is among the problems of cardiovascular surgery as a pathology of rheumatic fever, which is frequently experienced at early ages. The mortality rate in children who developed acute rheumatic fever in the next 20 years was 30%, and more than 90% of these deaths occurred due to heart disease. The ideal solution for the treatment of valvular diseases is the replacement or repair of the valve, which has lost its function before any severe damage to the myocardium occurs and severe symptoms occur in the patient. In this study, we aimed to evaluate the hemodynamic changes in the early postoperative period in patients with mitral valve replacement and moderate to high pulmonary artery pressure mitral stenosis and to evaluate their clinical implications. Furthermore, in the light of the literature, a detailed investigation has been made on the pathogenesis of mitral stenosis and related pulmonary hypertension and cardiopulmonary changes.
In Turkey Training and Research Hospital Cardiovascular Surgery Clinic June 2006 - due to isolated mitral stenosis, mitral valve replacement between January 2007 and applied to 50 patients (33 female, 17 male) were evaluated prospectively. PAP and PCWP values ​​measured during angiography performed at the diagnostic stage were recorded. Then, preoperative PAP and PCWP values ​​were recorded with Swan-Ganz catheter in the operating room. In PAP measurements, systolic pressure data were evaluated. These measurements were repeated at the postoperative 1st hour, 12th and 24th hours after cardiopulmonary bypass. Intubation times, preoperative and postoperative inotropic agent, morbidity and mortality were recorded. The patients were divided into two groups as systolic pulmonary artery pressures <50 mmHg (Group-I) and> 50 mmHg (Group-II). There was no statistically significant difference between groups according to age, weight, height and sex (P> 0.05). Preoperative measurements (basal), bypass, postoperative 1., 12. and repeated at 24 hours.

In the measurements made by ECO and Swan-Ganz, a statistically significant decrease was found in comparison of basal values ​​in both groups, as a result of comparisons in the 1st, 12th and 24th hours of the olarak pass output compared to the baseline values; The decrease in Group II PAP and PCWP values ​​was higher than Group I and it was found to be statistically significant (P <0.01, P <0.05). However, in the echocardiographic measurements at 2 months, PAP values ​​in Group-II decreased more than Group-I and this result was statistically significant (P <0.01). No mortality was observed in any of the cases. When the morbidity of both groups was compared, the morbidity rate was higher in Group II. Atrial fibrillation with rapid ventricular response was seen in 5 patients in Group I and in 8 patients in Group II. In addition, inotropic support needs of the patients in Group II were found to be higher than in Group I and this was statistically significant (P <0.01).
Pulmonary arterial hypertension is a serious and significant complication of mitral valve diseases. It is a major risk factor in the poor outcome of surgery after MS and / or MY. As a result of the evaluation made in terms of morbidity; In the group with severe pulmonary hypertension (Group-II), morbidity was significantly higher. Morbidity and postoperative inotropic need were more common in the group with severe pulmonary hypertension. In our study, no mortality was observed in the early period of 2 months. Mild to moderate systolic ventricular dysfunction is not an obstacle to operation in mitral valve patients with isolated mitral stenosis. As in many studies, in our study, significant reductions in pulmonary artery and left atrial pressures were observed even in the early period when obstructed obstruction in patients with high and moderate pulmonary artery pressure isolated mitral stenosis. In our study, high morbidity was observed in patients with high pulmonary artery pressure, and in patients with moderately high pulmonary artery pressure, the survival rate was satisfactory. In addition, mitral valve replacement is not a contraindication in patients with high pulmonary artery pressure with mild to moderate left ventricular systolic dysfunction.