Yoğun bakım ünitesinde ventilatör ilişkili pnömonili hastalarda bireyselleştirilmiş antibiyotik tedavisi
Indivudial antibiotic treatment duration in pneumonia which occurs in hospitalized patients in intensive care
Yazar: SERHAT ATALAR
Danışman: PROF. DR. GÜRDAL YILMAZ
Karadeniz Teknik Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Antibiyotikler = Antibiotics ; Pnömoni = Pneumonia ; Tedavi = Treatment ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Amaç: Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) tedavisinin optimal süresi halen tartışma konusudur. Rehberlerde 7-14 günlük tedavi önerilmekle beraber çoğu hasta 14 gün veya daha uzun tedavi almaktadır. Tedavinin hangi parametreler ve kriterler ile kısaltılarak bireyselleştirilebileceği konusu açık değildir. Araştırmamızda VİP tanısı alan hastalardaki 7-10 gün tedavi alanlar ile daha uzun süreli tedavi alan iki grubu epidemiyolojik, klinik, radyolojik, laboratuvar verilerinin karşılaştırılması; böylece uygun hastalarda bireyselleştirilmiş kısa süreli tedavi kriterlerinin
oluşturulması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Çalışma hastanemiz yoğun bakım ünitesinde 01 Ocak 2015-30 Haziran 2018 tarihleri arasında VİP tanısı konmuş hastalarda retrospektif olarak yapıldı. Çalışmamızda dahil etme ve dışlama kriterlerine uyan 111 hastanın 147 atağı değerlendirildi. Hastalar aldıkları tedavi süresine göre iki gruba (kısa süreli tedavi grubu (KSTG) (7-10 gün) & uzun süreli tedavi grubu (USTG) (>10 gün))ayrıldı.

Bulgular: Çalışmamızda 30 hastanın 35 atağına 7-10 günlük antibiyotik tedavisi, 81 hastanın 112 atağına >10 günlük antibiyotik tedavisi verilmişti. Her iki gruptaki hastaların VİP tanısı konulduğu andaki demografik ve klinik özellikleri, laboratuvar değerleri çoğunlukla istatistiksel olarak benzerken (p>0,05), Glasgow Koma Skoru (GKS) KSTG'de 7.7±2.4, USTG'de 6.7±2.2 puan (p=0.025), akciğer grafisinde VİP lehine bulgu varlığı KSTG'de %65,7 USTG'de %84,8 (p=0.025; OR=0.34; %95 GA=0.13-0.89) idi. Tedavinin 5. günü ateş veya hipotermisi bulunan atak sayıları %8.6 (n=3) & %33 (n=37) (p=0,004; OR=0,19; %95 GA=0,04-0,71), CPIS 3.8±1,2 & 5,0±2,1 (p=0,003), PaO2/FiO2 335,6±63 & 274,9±95,4 (p<0,001),CRP 10,7±8.5 & 14,2±8,5 (p=0,030), PCT 2,0±3,6 & 6,5±12,5 (p=0,009) idi. Tedavi modifikasyon günü 2,3±1,3 (n=8) & 5,7±3,9 (n=63) (p=0,007) olup, uygun başlanmış olan ampirik tedavi oranları %91,4'e karşı %71,4 idi (p=0,021; OR=4,27;
%95 GA=1,14-18,85). VİP'e sekonder bakteriyemi %8,6 (n=3) 'e karşı %33,9 (n=46) oranındaydı (p=0,003; OR=0,18; %95 GA=0,04-0,68). Verilerin analizi ile 7 adet kısa süreli tedavi kriteri oluşturuldu; 5. gün ateş olmaması, 5.gün PCT≤0,5 μg/L olması, 5.gün CRP<15 mg/dL olması, 5. gün PaO2/FiO2 >300 mmHg olması, 5. gün CPIS ≤4 olması, bakteriyemi olmaması ve uygun ampirik tedavi başlanmış olması. Dört kriter veya daha fazla kriterin varlığında; duyarlılık %91,4; özgüllük %50,9;
pozitif prediktif değer %36,8; negatif prediktif değer %95,0 saptandı. Dört kriter veya daha fazla kriterden birinin 5. gün PaO2/FiO2 >300 mmHg olması şart koşulursa duyarlılık %85,7'e düşse de özgüllük %75'e yükselmekteydi. KSTG'de antibiyotiksiz kalma süresi 15,9±22,7 iken, USTG'de 8,2±10,6 gün (p=0,004), VİP'siz gün sayısı ise 17,6±10,3 &12,1±10,7 gündü (p=0,004). Tedavi sonunda KSTG'de mortalite yokken, USTG'de 23 (%20,5) mortalite vardı (p=0,008). Gruplarda 28 gün sonunda 2 (%5,7) ölüme karşılık 29 (%25,9) ölüm vardı (p=0,020; OR=0,17 %95 GA=0,03-0,81). Her iki tedavi kolunda da en sık karşılaşılan mikroorganizmalar Acinetobacter baumannii ve Pseudomonas aeruginosa idi.

Sonuç: VİP nedeniyle uygun ampirik tedavi başlanılan ve bakteriyemisi olmayan hastalarda tedavinin 5. günü ateş, prokalsitonin, CRP, PaO2/FiO2 oranı, CPIS değerleri takip edilerek erken klinik ve laboratuvar cevabı alınan hastalarda kısa süreli tedavi yapılabilir.

Abstract:
Background/Aim: The optimal treatment duration to ventilator-associated pneumonia (VAP) is still a matter of debate. While 7-14 days treatment is advised in guidelines, most patients get 14 day or even a longer treatment duration. It is not clear which parameters or criteria suggest a shorter and indivudialized treatment duration. Our study aims to compare epidemiologic, clinical and radiological lab data of patients with VAP diagnosis that have recieved 7 to 10 day treatment duration with those that have recieved longer treatment duration and thus establish criteria for a short treatment duration.

Materials and method: The study was carried out retrospectively on the patients diagnosed with VAP between 1st of January 2015 and 30th of June 2018 in the intensive care unit of our hospital. In our study 147 attacks of 111 patients which recieved our inclusion and exclusion criteria were assessed. The patients were devided into two groups according to their treatment duration (short-course treatment (7 to 10 days) & long-course treatment (>10 days)).

Results: In our study 35 attacks of 30 patients were given 7 to 10 day antibiotic treatment and 112 attacks of 81 patients were given an over 10 day antibiotic treatment. While the demographical and clinical features and lab values of the patients in both groups at the time of VAP diagnosis were mostly statistically similar, Glasgow coma score was 7.7±2.4 points in the short-course treatment group and 6.7±2.2 points in the long-course treatment group (p=0.025), VAP on chest radiographies findings %65.7 in the short-course treatment duration group and 84.8% in the long-course treatment duration group (p=0.025; OR=0.34; 95% CI=0.13-0.89). The ratio of attacks with fever or hypothermia on the 5th day of the treatment were 8.6% (n=3) & 33% (n=37) (p=0,004; OR=0,19; %95 CI=0,04-0,71), CPIS 3.8±1,2 & 5,0±2,1 (p=0,003), PaO2/FiO2 335,6±63 & 274,9±95,4 (p<0,001), CRP 10,7±8.5 & 14,2±8,5 (p=0,030), PCT 2,0±3,6 & 6,5±12,5 (p=0,009). Treatment modification day was 2,3±1,3 (n=8) & 5,7±3,9 (n=63) (p=0,007) and the percentages of appropriate empiric treatment initiations were 91,4% versus 71,4% (p=0,021; OR=4,27; 95% CI 1,14-18,85). Secondary bacteremia to VAP was at 8,6% (n=3) versus 33,9% (n=38) (p=0,003; OR=0,18; 95% CI=0,04-0,68). According the analysis of the data, 7 shortiv course treatment criteria were established; lack of fewer on the 5th day, PCT being ≤ 0,5 μg/L on the 5th day, CRP being <15 mg/dL on the 5th day, Pa02/FiO2 being >300mmHg on the 5th day, being CPIS value ≤ 4 on the 5th day, the lack of bacteremia and the initiation of appropriate empiric treatment. In case of the presence of four or more criteria; sensitivity was 91,4%; specificity was 50,9%; positive predictive value was 36,8%; negative predictive value was 95,0%. If one of the four criteria or more criteria was required to be PaO2/FiO2> 300mmHg on the 5th day, the sensitivity decreased to 85.7% but the specificity increased to 75%. While the antibiotic-free period was 15,9±22,7 days with the patients that recieved a shortcourse treatment, it was 8,2±10,6 days with the patients that recieved a long-course treatment. And the VAP-free days were 17,6±10,3 &12,1±10,7 (p=0,004). While at the end of the treatment there was no mortality in the short-course treatment group, there were 23 (%20,5) mortalities in the long-course treatment group (p=0,008). At the end of 28 days, in the groups, there were 2 (5,7%) versus 29 (25,9%) deaths (p=0,020; OR=0,17; 95% CI 0,03-0,81). The most common microorganisms in both treatment groups were Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa.

Conclusion: For the patients that have been started on an appropriate empiric treatment, that lack bacteremia, and that have shown positive clinical and lab respond to the treatment with their fever, procalcitonin, CRP, PaO2/FiO2 ratio, CPIS values monitored, a short-course treatment can be carried out