Miyokardiyal viabilite saptanmasında Rest Nitart-Tc99m MIBI SPECT'in reenjeksiyon T1-201 SPECT yöntemi ile karşılaştırılması /
Yazar: SEVAL ERHAMAMCI
Danışman: Y.DOÇ.DR. AYŞEGÜL DİRLİK
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2002
Konu: Kardiyoloji = Cardiology ; Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine

Özet:
ÖZET KAH gelişmiş ülkelerdeki morbidite ve mortalitenin ilk nedenidir. Bu nedenle KAH'nın tanısına ve tedavisine yönelik çalışmalar büyük bir hızla ilerlemektedir. Birçok çalışmada KAH ve sol ventrikül disfonksiyonlu hastaların koroner revaskülarizasyondan yararlanabileceğini göstermiştir. Son yıllarda klinisyenler arasında stunned ve hibeme miyokardiyum fenomeninin önemi artmıştır. Bu iki patofizyolojik durum, nekroz olmamasına karşın reversibl bölgesel sol ventrikül disfonksiyonlu, henüz canlılığım kaybetmemiş (viabl ) miyokard dokusunu ifade eder. Kronik KAH ve ciddi sol ventrikül disfonksiyonlu hastalarda viabl hibeme miyokard dokusunu, nonviabl miyokard dokusundan ayni; etmek, revaskülarizasyon sonuçlarının önceden tahmin edilmesinde ve tedavi yaklaşnmmn belirlenmesinde klinik olarak önemlidir. Böyle hastalarda revaskülarizasyon ile yaşam kalitesi ve süresinde artış sağlanmakla birlikte, sol ventrikül fonksiyonu korunmuş hastalara göre cerrahinin riski yüksektir. Koroner revaskülarizasyon için hastaların optimal seçimi konusunda verilen klinik karar değişkendir. Bu nedenle ciddi bölgesel disfonksiyonlu alanlardaki miyokardiyal viabilitenin varlığının doğru olarak tespiti önemlidir. Son yıllarda miyokardiyal viabilitenin noninvaziv değerlendirilmesinde ve revaskülarizasyon öncesi daha iyi sonuç elde edilebilecek hasta grubunun tanınmasında belirgin artış olmuştur. Başlıca kullanılan teknikler, SPECT veya PET ile perfüzyon ve metabolizmanın radyonüklid görüntülenmesi ve dobutamin EKO ile inotropik rezervin belirlenmesidir. Günümüzde PET ile hipoperfüze alanlarda (perfüzyon/metabolizma mismatch) bozulmamış glukoz metabolizmasının tespiti, miyokardiyal viabilitenin değerlendirilmesinde "gold standart" yöntem olarak kabul edilmiştir, fakat pahalı ve her yerde mevcut olmayan bir teknik olması nedeniyle kullanımı sınırlıdır. Tl-201 miyokard perfüzyon SPECT miyokardiyal viabilite teşhisi için en yaygın kullanılan yöntemdir. Stres-rest-reenjeksiyon Tl-201 imajlama, viabilite tespitinde en sık tercih edilen protokoldür. Ancak Tl-201 düşük enerjisi ve anlamlı atenüasyonu nedeniyle ideal bir görüntüleme ajanı değildir. Hastanın aldığı radyasyon dozu yüksektir, siklotrondan üretilmesi nedeniyle de pahalı ve elde edilmesi güçtür. Tc99m işaretli ajanlar ile rest imajlama viabilite değerlendirilmesi için kullanılmaktadır. Tc99m işaretli ajan olan MIBI'nin gamma enerjisi standart gamma kamerada görüntüleme için daha idealdir ve yumuşak doku atenüasyon oram düşüktür. Kısa yan ömrü nedeniyle yüksek doz uygulanmasına izin verir, bu 69nedenle hasta nispeten düşük doz radyasyona maruz kalırken imajın rezolüsyonu artar. Hızlı hepatik klirensi sayesinde kısa protokol süresiyle erken imaj lama sağlar. Kolay kit hazırlanması, nedeniyle acil çalışmalar için de kolaylıkla elde edilebilir. Tc99m MIBI kardiyak imaj lamanın koroner kan akımı ciddi azalmış miyokardiyal bölgelerde viabl dokunun varlığım underestimate edebildiği çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Ancak Tc99m MIBI uptake'inin kantitatif analizi ile viabl miyokardiyumun tespitinde artış gösterilmiştir. Son yıllarda KAH ve sol ventrikül disfonksiyonu olan kişilerde miyokardiyal viabilite tespitinde nitrat uygulanışıyla miyokard perfiizyon sintigrafisinin etkinliğinin arttığı gösterilmiştir. Çeşitli yayınlarda nitratların, koroner kollateral akımın artışı, prelood ve afterloodun azalışı ve koroner arterlerde stenotik segmentlerin direk vazodilatasyonuyla miyokardiyal viabilite tespitini artırdığı gösterilmiştir. Bu fizyolojik etkilerin kombinasyonu ciddi stenotik damarlar tararından beslenen miyokardiyal bölgelere, miyokardiyal perfüzyon ajanlarının dağıtımım artırmaktadır. Çalışmamızda nitratin fizyolojik etkinliğinden yararlanarak ideal görüntüleme özelliklerine sahip Tc99m ajanı olan MIBI'nin viabilite tespitinde egzersiz-rest-reenjeksiyon Tl-201 SPECT alternatif olarak kullanımı amaçlanmıştır. KAH tanısı almış hastalarda viabl miyokardiyumun tespitinde, egzersiz-rest-reenjeksiyon Tl-201 imaj lama ile rest ISDN-Tc99m MIBI imajlama karşılaştırılmıştır. Bu amaçla egzersiz-rest imajlarında fiks defekt saptanan ve KAH tanısı almış 23 erkek ve 3 kadın çalışmaya dahil edilmiştir. Nitratlar ucuz ve yaygın olarak mevcut olan farmakolojik ajanlardır. Ciddi yan etkileri olmadan hastalara güvenle uygulanabilir. Çalışmamızda nitrogliserine göre daha uzun etkili bir nitrat olan isosorbit dinitratı, uygulanış kolaylığı nedeniyle de sublingual veriliş yolunu tercih edilmiştir. Egzersiz-rest-reenjeksiyon Tl-201 ile rest ISDN-MBI'nin karşılaştırılması için, her bir imaj tekniğinde viabl miyokardiyumun tanınmasında semikantitatif görsel analiz temeline dayanan objektif bir yaklaşımdan yararlanılmıştır. Bu şekilde iki farklı radyonüklidin güvenilir karşılaştırılması sağlanmıştır. £ %50 uptake eşik değer olarak kabul edilmiş ve viabilite kriteri olarak tanımlanmıştır. Çalışmamızda elde edilen dört miyokard perfüzyon SPECT imajının her biri üç düzlemde 20 segmente bölünerek, 26 hastada toplam 520 segment kantitatif olarak değerlendirilmiştir. Tl-201 reenjeksiyon ve ISDN-Tc99m MD3I miyokard perfüzyon SPECT arasında miyokardiyal viabilite tespitinde % 96 uyum gösterilmiştir. Uyumlu segmentlerin % 67'si viabl ve % 29'u fiks perfüzyon defekti olarak belirlenmiştir. Rest Tl-201 imajlarında fiks perfüzyon defektli bölgelerin (211 segmentlerin), 70viabilite açısından her iki yöntem arasındaki uyumu % 89 olarak saptanmışlar Uyumlu segmentlerin % 18'i viabl ve % 71'i nonviabl olarak tespit edilmiştir. Reenjeksiyon Tl-201 sonrası % 20 (42 segment)'si viabl değerlendirilirken, ISND-Tc99m MIBI ile % 27 (55 segment)'si viabl bulunmuştur. Bu segmentlerden 18 ( % 9 )'i sadece Tc99m MIBI ve 5 (%2)'i Tl-201 reenjeksiyon ile viabl saptanmıştır. Çalışmamızda miyokardiyal viabilite belirlenmesinde rest ISDN-Tc99m MEBI ile, Tl-201 reenjeksiyon yönteminden daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. Ayrıca rest ISDN-MIBI ile viabl değerlendirilen 18 segmentten, 9 segment/3 olguya ait olup sadece Tc99m MIBI ile viabl olarak belirlenmiştir. Reenjeksiyon Tl-201 ve rest ISDN-Tc99m MIBI imajlarının fîks perfüzyon defektli alanlardaki ortalama uptake skorları arasındaki fark da istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.001). Bu verilere dayanarak nitratların fizyolojik etkinliğinden yararlanarak daha iyi görüntüleme özelliklerine sahip Tc99m MIBI''nin viabilite tespitinde güvenle kullanılabileceğini düşünüyoruz. Çalışmamızda bir rest ISDN-Tc99m MIBI miyokard perfüzyon SPECT kullanımıyla viabl miyokardiyum tespiti gösterilmiştir. Tc99m MIBI'nin Tl-201 'e göre daha ideal görüntüleme özellikleri, düşük yumuşak doku atenüasyonu, kısa yan ömrüyle yüksek dozda uygulanabilmesi ve kolay kit hazırlanması klinik uygulamada bir avantajdır. ISDN uygulanımı ile tek bir SPECT imaj lamanın kullanıldığı bizim çalışma tekniğimiz, viabl miyokardiyumun tespitinde düşük maliyetiyle ümit verici alternatif bir teknik olarak sunulmuştur. Çalışmamızda ISDN-Tc99m MIBI imajlamanın, viabl miyokardiyumun tespitinde Tl-201 -reenjeksiyon tekniğinden etkili olduğu gösterilmiştir. Üstelik Tl-201 reenjeksiyon yönteminden farklı olarak, rest ISDN-Tc99m MIBI ile 3 olguda viabilite gösterilmiştir. Bu nedenle revaskülarizasyon planlanan hastalarda klinik soru viabl miyokard dokusunun belirlenmesi ise nitrat-Tc99m MIBI miyokard perfüzyon SPECT güvenle uygulanacak yöntemler arasında akla gelmelidir. 71

Abstract: