Uyuz hastalarında topikal tedaviye direnç yaratan ve tedaviye uyumu belirleyen etkenlerin araştırılması
Investigation of factors causing resistance to topical treatment and determining compliance with treatment in scabies patients
Yazar: RECEP DOĞAN
Danışman: DOÇ. DR. DENİZ AKSU ARICA
Karadeniz Teknik Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Dermatoloji = Dermatology

Özet:
Amaç: 

Uyuz kaşıntılı ektoparaziter bir hastalıktır. Ülkemizde gün geçtikçe yaygınlığı artmakla birlikte küresel hastalık yükü de büyümektedir. Tedavi arayışı ve yüksek tedavi başarısızlığı hastalarda defalarca dermatoloji polikliniklerine başvurmalarına neden olmaktadır. Verilen tedavilere olan yanıtsızlık akıllara önerilen tedavilerin uygun şekilde kullanılmaması, tedavilere direnç veya duyarlılığın azalması ve parazitin bulaşı konusundaki yetersiz bilgi düzeyi gibi çeşitli faktörlerle ilişkilendirilmektedir. Tedavi başarısızlığına neden olan faktörleri ortaya koymak amacıyla daha önce topikal uyuz tedavisi almış ve uyuz nedeniyle tarafımıza başvurmuş olan hastaları düzenlediğimiz anket üzerinden değerlendirdiğimiz bu çalışmayı düzenledik

Gereç ve Yöntem: 

Çalışma, Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı tarafından yürütüldü. Çalışmaya Eylül 2022- Eylül 2023 tarihleri arasında, deri ve zührevi hastalıklar polikliniklerine başvuran kaşıntılı döküntü şikâyeti olup son 6 ay içinde en az bir defa topikal uyuz tedavisi almış ama iyileşme tarif etmeyen ve şikayetleri aktif olan   kişiler öykü, fizik muayene veya dermoskopik olarak tarafımızca uyuz tanısı koyulduktan sonra çalışmaya dahil edildi. Tüm yaş grupları, tüm etnik kökenler, gebeler ve emzirenler dahil olmak üzere çalışmamıza katılım onamı veren herkes çalışmaya dahil edildi. Uyuz dışında kaşıntılı bir hastalık tanısı almış olan ve çalışmaya katılmayak için onam vermeyen hastalar çalışmaya alınmadı.Aile başvurularında tüm aile çalışmaya dahil edilmedi istatistikte oluşacak yanlılığı önlemek için randomize olarak bir ebeveyn varsa da bir çocuk çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya alınan bireylerin demografik özellikleri, ek kronik hastalık öyküsü, sigara ve alkol kullanımı, barındığı yerde kaç kişi yaşadığı, ailesinde okula giden, toplu taşıma kullanan ve yurtta kalan kişi varlığı, kaşıntılı aile ile misafirlik öyküsü, eve sık gelen komşu akraba varlığı, hastalığa ilişkin özellikleri, önceki tedavilere ilişkin özellikler, kişisel hijyen ve ortam hijyeni özellikleri ayrıntılı olarak kaydedildi.

           Bulgular: 

489 hasta çalışmaya dahil edildi. 239 tanesi kadın (%48,9) ,250 tanesi (%51,1) erkek cinsiyette idi.Tüm hastaların yaş ortalaması 23,94 (±22,3)olarak bulundu.0-18 yaş aralığında 263 (%53,8)hasta vardı ve en çok etkilenen yaş  grubu olarak bulundu. Mevsim dağılımına bakıldığında kış 185 (%37,8) en çok hastanın başvurduğu mevsimdi. Hastaların hane halkı kalabalıklığına bakıldığında 4-5 üye ile birlikte yaşayan  grubunda 296 (% 60,5)  kişi vardı .Hastaların yaşam koşullarını ve bulaş riskini sorguladığımızda ise  yurtta kalan ve aile ile teması olan kişi 92 (%18,8) katılımcıda ,okula ve kreşe giden kişi  335 (%68,5) katılımcıda ,toplu taşıma kullanan birey öyküsü ise 314 (%64,2) katılımcıda ,kaşıntılı aileye misafirlik veya kaşıntılı aileyi misafir kabul etme öyküsü ise 225 (% 46) katılımcıda, eve sık gelen komşu, akraba, yakın ve çocuklar için oyun arkadaşı öyküsü 247 (%50,5) katılımcıda vardı. Kaşıntı süresinin ortalaması 17,5 haftayken en kısa 2 hafta en uzun 105 hafta olacak şekilde kaşıntı süresi bildirilmişti.  430 (%87,9) kişi gece kaşıntısı ,390 (%79,8) kişi sıcakla artış öyküsü ,407 (%83,2) kişi ailesinde kaşıntı öyküsü, 425 (%86,9) kişi tipik yerleşim alanlarında kaşıntısı olduğunu belirtti ve 67 (%13,7)  kişi de geçmişte uyuz tanısı mevcuttu. Karın en sık tutulan alan idi ve 399 (% 81,6 ) kişide mevcuttu. Palmoplantar tutulum 317 (% 64,8) , genital tutulum 190 ( %38,9 ), sırt tutulumu 119 (% 24,3 ), bacak tutulumu  278 (%56,9),kol tutulumu 280 ( %57,3), el parmak arası-bilek tutulumu 362 ( %74 ),aksilla-inguinal tutulumu 204 (% 41,7 ) kişide  vardı. Ekskoriasyon 443 (%90,6) kişi ile en fazla oranda bulunurken onu 438 (%89,6) hasta ile tünel takip ediyordu. Papül 229 (%46,8) hastada, vezikül 149(%30,5) hastada, egzamatöz döküntü 133 (%27,2) hastada , püstül 65 (% 13,3 )hastada  ,nodül 60 (%12,3 ) hastada mevcuttu.270 (%55,2) hasta 1-2 defa, 130 (%26,6) hasta 3-4 defa ,89 (%18,2) hasta ise 5 ve üzeri defa tedavi almıştı. Permetrin krem 286 (%58,5) hasta, permetrin losyon 166 (%33,9) hasta, wilkinson karışımı pomad 155 (%31,7) hasta,  majistral grubu tedaviler 255 (%52,1) hasta, kombine tedavi ise 85 hastada kullanılmıştı.254 (%51,9) hastanın tedaviyi sadece kendisinin uyguladığı,122 (%24,9) hastada tedavilerin yetersiz süre vücutta kaldığı,98 (% 20) hastanın her yere tedaviyi sürmediği, 287 (%58,7) hastanın yetersiz miktarda krem sürdüğü, 413 (%84,5) hastanın ise yıkanan ve silinen yere yeniden krem sürmediği tespit edildi ve en sık yapılan hatanın bu olduğu değerlendirildi.. Ayrıca 314 (%64,2) hasta yazılı yönerge almadığını, 256 (%52,4) katılımcı tedavinin kendisine detaylı anlatılmadığını ve 149 (%30,5 ) hasta ise döküntüleri için sistemik ya da topikal steroid kullandığını belirtti.57 (%11,7) hasta genital , 56 (%11,5) hasta gluteal  ,54 (%11) hasta palmoplantar  ,43 (%8,8) hasta aksilla-inguinal ,43 (%8,8) hasta meme altı-umblikal bölgeye krem sürmemişti. Uyuz dışı tanı 119 (%24,3) hastada vardı. 85 (%17,4) kişide tedaviyi erken bırakma öyküsü vardı. Kıyafetlerin uygun ısıda temizliği 111(%22,7) hastada, nevresim çarşaf uygun ısıda temizliği 106(%21,7) hastada, yatak, koltuk, halı ve yer temizliği 168 (%34,4) hastada , tedavi öncesi keseli banyo öyküsü 138 (%28,2) hastada eksikti. Toplam 26 (%5,3) hasta tüm tedavi önerilerine uyduğunu belirtmişti. Hastaların %94,7 sinde tedavi sürecinde yanlış vardı ve hatası bulunmayan 26 hastanın hepsinde muayenede tünel mevcuttu. Yaş gruplarına göre incelediğimizde 65 yaş ve üzeri grupta daha az aile üyesi ile birliktelik tanımlayıp, daha fazla uyuz dışı tanı almıştı. 65 yaş ve üzeri yaş grubunda giysilerin uygun ısıda yıkanması, nevresimlerin uygun ısıda yıkanması, yatak-koltuk ve mekân temizliğinin yapılması, keseli banyo öyküsü ve tedavilerin vücutta kalma süresi yetersiz olarak bulundu. 2-12 yaş grubunda okula giden varlığı, ailede kaşınan kişi öyküsü varlığı daha fazlaydı. 13-64 yaş grubunda kalabalık yurtta yaşayan ve aileye teması olan birey varlığı öne çıkmıştı.0-1 yaş grubunda uygulanan miktarın yeterliliği, yıkanan alanlara yeniden krem sürülmesi, aile ile uygulama, ailede kaşınan kişi öyküsü varlığı daha anlamlı şekilde pozitifti.  Permetrinin krem formunda aile ile birlikte kullanma, uygulanan miktarın yeterliliği olumlu olarak bildirilmişken ve yazılı yönerge alma sorunlu durum olarak öne çıktı. Permetrin losyon formunda tüm vücuda uygulama daha çok yapılmışken ve tedavi uygulamanın yeteri kadar süre anlatılmadığı bulundu.  Wilkinson karışımı pomad formunda tedavilerin yeterli süre vücutta tutulmadığı öne çıktı.  Majistral tedavi alan grupta yıkanan ve silinen alanlara yeniden krem sürülmesi, yazılı yönerge alma ve tedavi uygulamanın kuralları yeterli süre anlatılması eksik bulundu. Kombine tedavilerde yıkanan ve silinen alanlara yeniden tedavinin tatbik edildiği ve sürülen krem miktarının yeterli olduğu bulundu. Ayrıca bu gruba tedavi detaylı anlatıldı ve yazılı yönerge verildiği öne çıktı. Yazılı yönerge alma ise tedavi uyumunu her basamakta olumlu etkileyen faktörlerdendi.
 

Sonuç: 

Çalışmamızda uyuz hastalarının topikal tedavi sürecinde çok fazla oranda hata yapıldığı ve bu hataların birçoğunun önlenebilir hata olduğu sonucuna vardık. Yaş, ilaç özellikleri, yaşam alanları, sosyodemografik özellikler ve mevsim gibi değişkenlere göre bulaş açısından risklerin ve tedavi başarısızlıklarının sebebinin değişebileceğini bulduk. Çalışma sonuçlarımızla tedavi başarısızlığının nedenlerini ortaya çıkarıp hastalara doğru tedavi ve danışmanlığın yapılarak topikal uyuz tedavisinde başarının arttırılacağı ve artan hasta sayılarında bu sebeple oluşan yükün hafifletileceğini düşünüyoruz.

Abstract:
Objective: 

Scabies is a pruritic ectoparasitic disease. Its prevalence is increasing day by day in our country and the global disease burden is also growing. The search for treatment and high treatment failure cause patients to repeatedly visit dermatology outpatient clinics. Failure to respond to the treatments given is associated with various factors such as inappropriate use of recommended treatments, resistance or decreased sensitivity to treatments and inadequate knowledge about the transmission of the parasite. In order to reveal the factors that cause treatment failure, we organised this study in which we evaluated the patients who had previously received topical scabies treatment and who applied to us due to scabies through a questionnaire.

   Materials and Methods: 
          
 The study was conducted by the Department of Skin and Venereal Diseases, Faculty of Medicine, Karadeniz Technical University. Between September 2022 and September 2023, patients presenting to the skin and venereal diseases outpatient clinics with complaints of pruritic rash who had received topical scabies treatment at least once in the last 6 months but did not describe improvement and whose complaints were active were included in the study after being diagnosed with scabies by history, physical examination or dermoscopically. All age groups, all ethnicities, including pregnant women and breastfeeding women, who gave consent to participate in our study were included in the study. Patients who were diagnosed with a pruritic disease other than scabies and who did not give consent to participate in the study were not included in the study. In family applications, the whole family was not included in the study, but one parent and one child were randomly included in the study to prevent statistical bias. Demographic characteristics of the individuals included in the study, history of additional chronic diseases, smoking and alcohol use, number of people living in the shelter, presence of people who go to school, use public transport and live in dormitories in the family, history of visiting with itchy family, presence of neighbour relatives who frequently visit home, characteristics related to the disease, characteristics related to previous treatments, personal hygiene and environmental hygiene characteristics were recorded in detail.

Results: 

489 patients were included in the study. 239 of them were female (48.9%) and 250 (51.1%) were male. The mean age of all patients was 23.94 (±22.3). 263 (53.8%) patients were in the 0-18 age range and the most affected age group. When the seasonal distribution was analysed, winter was the season in which 185 (37.8%) patients presented the most. Considering the household size of the patients, there were 296 (60.5%) people living with 4-5 members. When we questioned the living conditions of the patients and the risk of transmission, 92 (18.8%) participants had a history of staying in a dormitory and having contact with the family, 335 (68.5%) participants had a history of going to school and nursery, 314 (64.2%) participants had a history of using public transport, 225 (46%) participants had a history of being a guest or accepting itchy family as a guest, 247 (50.5%) participants had a history of frequent neighbours, relatives, relatives and playmates for children. The mean duration of pruritus was 17.5 weeks, with a minimum duration of 2 weeks and a maximum duration of 105 weeks.  430 (87.9%) participants reported nocturnal itching, 390 (79.8%) participants had a history of itching that increased with heat, 407 (83.2%) participants had a family history of itching, 425 (86.9%) participants reported itching in typical locations, and 67 (13.7%) participants had a past diagnosis of scabies. The abdomen was the most commonly involved area and was present in 399 (81.6 %) individuals. Palmoplantar involvement was present in 317 (64.8%), genital involvement in 190 (38.9%), back involvement in 119 (24.3%), leg involvement in 278 (56.9%), arm involvement in 280 (57.3%), hand-finger-wrist involvement in 362 (74%), axilla-inguinal involvement in 204 (41.7%). Excoriation was the most common with 443 (90.6%) patients, followed by tunnel with 438 (89.6%) patients. Papules were present in 229 (46,8%) patients, vesicles in 149 (30,5%) patients, eczematous rash in 133 (27,2%) patients, pustules in 65 (13,3%) patients, nodules in 60 (12,3%) patients. 270 (55,2%) patients received 1-2 treatments, 130 (26,6%) patients received 3-4 treatments, 89 (18,2%) patients received 5 or more treatments. Permethrin cream was used in 286 (58.5%) patients, permethrin lotion in 166 (33.9%) patients, Wilkinson's mixture pomade in 155 (31.7%) patients, majistral group treatments in 255 (52.1%) patients and combined treatment in 85 patients.254 (51.9%) patients applied the treatment only by themselves, 122 (24.9%) patients left the treatments on the body for an insufficient time, 98 (20%) patients did not apply the treatment everywhere, 287 (58.7%) patients applied an insufficient amount of cream, 413 (84.5%) patients did not reapply cream to the washed and wiped area and this was considered to be the most common error. In addition, 314 (64.2%) patients stated that they did not receive written instructions, 256 (52.4%) participants stated that the treatment was not explained to them in detail, and 149 (30.5%) patients stated that they used systemic or topical steroids for their rashes.57 (11.7%) patients did not apply cream to genital, 56 (11.5%) to gluteal, 54 (11%) to palmoplantar, 43 (8.8%) to axilla-inguinal, 43 (8.8%) to sub-mammary-umbilical areas. Non-scabies diagnosis was present in 119 (24,3%) patients. 85 (17.4%) patients had a history of early discontinuation of treatment. Cleanliness of clothes at appropriate temperature was missing in 111 (22.7%) patients, cleanliness of bed linen sheets at appropriate temperature was missing in 106 (21.7%) patients, cleanliness of bed, sofa, carpet and floor was missing in 168 (34.4%) patients, history of marsupial bath before treatment was missing in 138 (28.2%) patients. A total of 26 (5.3%) patients stated that they complied with all treatment recommendations. There was an error in the treatment process in 94.7% of the patients and all 26 patients who had no error had tunnels on examination. When we analysed according to age groups, we found that the group aged 65 years and over had less association with family members and more non-scabies diagnoses. In the age group of 65 years and older, washing clothes at appropriate temperature, washing bed linen at appropriate temperature, cleaning the bed-chair and space, history of marsupial bathing and the duration of the treatments in the body were found to be inadequate. In the 2-12 age group, the presence of school-going children and the presence of a history of itching in the family were more common. In the 13-64 age group, the presence of individuals living in crowded dormitories and having family contact was more prominent. In the 0-1 age group, the adequacy of the amount applied, reapplication of cream to the washed areas, application with the family, and the presence of a family history of itching were more significantly positive.  In the cream form of permethrin, use with the family, adequacy of the amount applied were reported positively, whereas receiving written instructions stood out as problematic conditions. In the lotion form of permethrin, application to the whole body was more common and it was found that the treatment was not explained for a sufficient period of time.  In the Wilkinson mixture pomade form, it was found that the treatments were not kept on the body for a sufficient time.  In the group receiving majistral treatment, reapplication of cream to the washed and wiped areas, receiving written instructions and explaining the rules of treatment application for a sufficient time were found to be deficient. In combined treatments, it was found that the treatment was reapplied to the washed and wiped areas and the amount of cream applied was sufficient. In addition, the treatment was explained in detail and written instructions were given to this group. Receiving written instructions had a positive effect on treatment compliance at every step.
         
           Conclusion: 

In our study, we concluded that many mistakes are made in the topical treatment process of scabies patients and most of these mistakes are preventable mistakes. We found that the risks for transmission and the causes of treatment failures may vary according to variables such as age, drug characteristics, living areas, sociodemographic characteristics and season. With our study results, we think that the success of topical scabies treatment will be increased by revealing the causes of treatment failure and providing the correct treatment and counselling to patients, and the burden caused by this reason in increasing patient numbers will be alleviated.