Alt ekstremite amputasyonu sonrası kronik ağrı insidansı ve perioperatif analjezi yöntemiyle ilişkisi
Incidence of chronic pain after lower limb amputation and relationship between anesthesia technics  and chronic pain
Yazar: ESRA SAKA
Danışman: DOÇ. DR. ZERRİN SUNGUR ÜLKE
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Ampütasyon = Amputation ; Bacak = Leg

Özet:
Amaç : Alt ekstremite ampütasyonları, diyabetik ayak enfeksiyonları ve vasküler bozukluklar nedeniyle,  sıklıkla  yapılan ameliyatlardır ve cerrahi sonrası kronik ağrının(CSKA) en çok görüldüğü ameliyatlardandır. Ampütasyon sonrası kronik ağrı(ASKA) yaygın bir fenomen olup hayat kalitesini etkilemektedir. Prospektif gözlemsel  bu çalışma ile kendi merkezimizde yapılan alt ekstremite ampütasyonları sonrası kronik ağrı insidansının ve perioperatif anestezi ve analjezi yöntemiyle ilişkisinin belirlenmesi amaçlanmıştır. 
Gereç ve Yöntem: Fakültemiz etik kurul onamını takiben, hasta onamları alınarak, Kasım 2012-Temmuz 2015 tarihleri arasında çeşitli kliniklerce diz altı ve diz üstü alt ekstremite ampütasyonu adayı hastalar çalışmaya alındı. Çalışmamızın prospektif dizaynı gereği anestezistin tercihine bırakılmış olan anestezi yöntemine göre üç gruba ayrıldı: Genel anestezi (Grup GA), nöroaksiyel anestezi (Grup NA), periferik blok (Grup PB). Hastaların demografik ve operatif verileri, perioperatif dönemde var olan ağrı düzeyleri ile anestezi yöntemleri kaydedildi. Preoperatif ve postoperatif ağrı düzeyini saptamak için VAS (Vizüel Analog Skala) ölçeği kullanıldı. Postoperatif dönemde hastalar ilk 48 saat içinde görülerek en şiddetli ağrıları kaydedildi. Hastalarla 3. ve 6. aylarda  telefon ile görüşülerek kronik ağrı ve diğer nöropatik şikayetleri sorgulandı.
Bulgular: Çalışmaya 87 hasta dahil edildi. 10 hasta ilk 3 ay, 6 hasta 3-6 ay aralığında olmak üzere toplam 16 hasta ölüm sebebiyle değerlendirmeye alınamadı. Değerlendirilen 71 hastanın 27'si GA,  21'i NA, 23'ü PB grubunda idi. Grupların demografik ve operatif verileri benzerdi. Kronik güdük ağrısı n=18 (%25) hastada, kronik fantom ağrısı ise n=37 (%46) hastada görüldü. Değerlendirilen parametrelerden sadece postoperatif erken dönem ağrının (VAS ≥ 3) 3. ve 6. aylardaki ağrı sıklığına etkisi anlamlı bulunmuştur(p= <0.001). Kronik güdük ağrısı olan hastalarda postoperatif ilk 48 saat içindeki en yüksek VAS skorları ortalaması 6.76 iken olmayan gruptaki hastaların VAS ortalamaları 3.43'tür (p= <0.001). Fantom ağrısı olan ve olmayan hastalarda operatif veriler ve ağrı skorları arasında anlamlı fark bulunmamıştır. 
Sonuç: Kronik ağrı sıklığı uygulanan anestezi tekniği ile ilişkili değildir.  Perioperatif dönemde iyi ağrı kontrolü kronik güdük ağrısını önlemede etkili gözükmektedir Literatürle uyumlu olarak fantom ağrısının sıklığı daha yüksektir ve etkin analjeziye rağmen gelişebilen karmaşık bir fenomen gibi durmaktadır.

Abstract:
Aim :   Because of the diabetic foot infections and vascular disorders, lower limb amputation surgeries are frequently performed and chronic pain after surgery (CPAS)  is mostly being seen after these procedures. Chronic pain after amputation has been seen as an endemic phenomena which effects the patients life quality. In this prospective observational study we aimed to define the chronic pain incidence after amputation at our center and the relationship between the chronic pain incidence and perioperative anesthesia and analgesia technics .
Material And Methods :  In pursuit of the ethics committee approval of our faculty, with the consent of the patients, between November 2012 and July 2015, below knee and above knee amputation candidate patients were taken into the study. According to the prospective design of our study, anesthetic method was left to the anesthetist preference. Patients  were divided into three groups: General anaesthesia (Group GA), neuroaxial anaesthesia (Group NA), periferic block group (Group PB). Patients' demographic and operative datas, pain levels exist in perioperative stage and anaestesia methods were recorded. VAS (Visual Analog Scala) scale was used to determine the preoperative and postoperative pain level. In the postoperative stage the patients were seen in the first 48 hours and their heaviest pains were recorded. The patients were questioned for chronic pain and other neuropathic symptoms by telephone questionnaire in the postoperative 3rd and 6th months.
Results : 87 patients were included in the study. 10 patients in the first 3 months, 6 patients between the 3-6 months time period, totally 16 patients could not be evaluated due to death. 27 patients of the evaluated 71 patients were in Group GA, 21 of these were in Group NA and 23 of these were in Group PB. The demographic and operative datas of the groups were similar. Chronic stump pain was seen. at n=18 (25 %) of the patients, and chronic phantom pain at n=37 (46 %) of the patients. Postoperative early stage pain (VAS ≥ 3) was the only parameter which seems to be  effective on the chronic pain frequency in the 3rd and 6th months and found considerably meaningful (p < 0.001). Although the average of the highest VAS scores is 6.76 for the patients who have the chronic stump pain in the first postoperative 48 hours, the average of the VAS scores for the patients who have not this pain is 3.43 (p= <0.001). There is no significant difference between  operative datas and pain scores for the patients who had phantom pain and who had not. 
Conclusıon : Chronic pain frequency is not related with the applied aneastesia method. In the perioperative stage successful pain management seems effectful for preventing the chronic stump pain. Coherently with the literature, the frequency of the phantom pain is higher and despite of the effective analgesic it seems that it is a complicated fenomen and hard to treat.