Dört uzunlamasına bileşenli devamlı epitendinöz sütür ile tendon onarımı ve diğer tekniklerle karşılaştırılması: Tavşanlarda deneysel çalışma
Four strand tendon repair with uninterrupted epitendinous suture and comparison to other popular techniques: Study on rabbit model
Yazar: FATİH ALP ÖZTÜRK
Danışman: PROF. DR. CENK DEMİRDÖVER
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Biyomekanik = Biomechanics ; Hayvan deneyleri = Animal experimentation ; Sütürler = Sutures ; Tavşanlar = Rabbits ; Tendonlar = Tendons ; Ölçümleme = Measurement

Özet:
Amaç
Travmatik tendon kesileri günümüzde hayat kalitesini ciddi şekilde bozan, uzun süreli işgücü kaybına sebep olan ve sık görülen yaralanmalardır. İdeal tendon onarım tekniğini geliştirmek amacıyla araştırmacı ve klinisyenler bu konuda pek çok in vivo ve ex vivo çalışmalar yapmış ve son birkaç on yılda pek çok farklı tendon onarım tekniği tanımlanmıştır. Ancak bazı noktalar genel olarak kabul edilmekle birlikte tek bir ideal onarım tekniği üzerinde uzlaşılamamıştır. Çalışmamızdaki deney grubunda kullanacağımız kendi geliştirmiş ve pratiğimizde kullanmakta olduğumuz tendon onarım tekniği bu çalışmaların sonucunda çıkan önemli faktörler arasındaki hassas denge düşünülerek tasarlanmıştır. Tarafımızca önerilen bu tekniğin karşılaştırma için kullanılan diğer tekniklere göre ideale en yakın teknik olduğunu göstermek amacıyla bu çalışma planlanmıştır.
Yöntem
Çalışma için 21 adet, 8-12 aylık, 4000±500 gr, erkek cinsiyet Yeni Zelanda tavşanı kullanılmıştır. İki gruptan birer hayvanın kaybedilmesi ve bir gruptan bir hayvanın çalışmadan çıkarılması ile grup başına 6 denek kalmıştır. Çalışma 6 hayvandan oluşan 3 grup olmak üzere toplamda 18 denekle yürütülerek tamamlanmıştır. Birinci kontrol grubunda 4 merkezi dikişli modifiye Kessler yöntemi uygulanmış ve iki numara küçük başka bir sütür kullanılarak kilitli devamlı epitendinöz onarım gerçekleştirilmiştir. Epitendinöz dikiş kullanılmayan ikinci kontrol grubunda ise Tang yöntemi uygulanmış ve diğer gruplarla aynı materyal ve kalınlıkta dikiş kullanılarak 6 merkezi dikişli onarım uygulanmıştır. Üçüncü grupta ise tarafımızca tanımlanmış olan teknik uygulanmış ve bu grup deney (D) grubu olarak adlandırılmıştır. Söz konusu teknikte kor dikişler 4 uzunlamasına bileşenli modifiye kessler dikiş tekniğine benzer olacak şekilde ikili penington kilit sistemi kullanılarak atılmış, merkezi dikiş düğümlenirken düğüm sürtünmeyi azaltmak amacı ile onarım hattı içerisinde bırakılmışıtr. Ardından sütür kesilmeyerek devamlı, kilitli epitendinöz dikiş olarak devam ettirilmiş, onarım hattının etrafı tamamen bu şekilde dönülmesinin ardından kor dikişi düğümü ile aynı noktada düğümlenerek onarım tamamlanmıştır. Onarım sonrasında düğümün onarım hattı dışına çıkmasını engellemek amacıyla iğnesiz uç düğüme yakın bir noktadan kesilerek onarım hattı içerisinden proksimale doğru iğne geçirilip gömülmüştür. İlk cerrahi sonrası denekler 56 gün (8 hafta) izlem yapılmıştır. İzlem döneminin sonunda hayvanların kontralateral kalkaneal tendonları da aynı noktadan kesilerek gruplara atanmış olan tekniklerle onarılmış ve bilateral tendon spesimenleri hayvanlardan alınmıştır. Bu aşamada onarım süreleri de kaydedilerek onarımlar arasındaki zaman farklılıkları not edilmiştir. Hayvanlardan elde edilen bilateral kalkaneal tendonlar sayesinde her grup için farklı onarım teknikleriyle onarılmış 8 haftalık iyileşme süreci sonrası modeli ve onarım sonrası modelini temsil edecek olan yeni onarım yapılmış olan tendonlar elde edilmiştir. Her grup başına 6 tavşandan elde edilmiş olan 12 adet spesimen her hayvan ve grup için ayrı ayrı olacak şekilde biyomekanik testlerden geçirilmiştir.
Bulgular
Onarım sonrası modelinde kopma için gereken maksimum kuvvet değerlerinin gruplar arası varyans analizi için yapılan Kruskal-Wallis testi sonucu istatiksel olarak anlamlı farklılık olduğu saptanmıştır (p=0,002; p<0,05). İkili olarak grupların karşılaştırmasında Mann-Whitney U testi uygulanmıştır. Deney grubu diğer gruplara karşı yapılan ikili değerlendirmesinde onarım anında oluşan maksimum gerilme kuvveti açısından her iki gruba üstün olduğu görülmüştür. Birinci kontrol grubuna karşı p değeri 0,015 (p<0,05); ikinci kontrol grubuna karşı ise 0,002 (p<0,05) olarak saptanmıştır.
İyileşme sonrası modelinde gruplar arası farkın araştırılması amacı ile yine Kruskal Wallis testi uygulanmıştır. Özellikle ikinci kontrol grubu ve deney grupları arasında gözle görünen ortalama iyileşme sonrası kopma değerlerindeki farka rağmen Kruskal Wallis testine göre 3 grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0,05). Onarım sonrası modelinde olduğu gibi gruplar ikili olarak birbirleri ile Mann-Whitney U testi kullanılarak yeniden karşılaştırılmıştır. Yapılan ikili karşılaştırma analizlerine göre de en büyük istatistik farklılık ikinci kontrol ve deney grupları arasında bulunmuş (p=0,109) ancak gruplar arası anlamlı istatiksel farklılık saptanmamıştır (p>0,05).
Ortalama onarım süreleri bağımsız 3 grubun istatiksel değerlendirilmesi amacı ile kuvvet ölçümlerine benzer şekilde Kruskal-Wallis yöntemi ile değerlendirilmiştir. Test sonucuna göre yöntemler arasında onarım için gereken süre açısından istatiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p=0,001; p<0,05). Yapılan karşılaştırmalı analiz sonuçlarına göre birinci kontrol grubu onarım süresi açısından ikinci kontrol grubundan istatiksel olarak anlamlı düzeyde onarım için daha kısa süre gerektirmektedir (p=0,026; p<0,05). Deney grubu ise her iki gruba göre anlamlı düzeyde daha kısa sürede onarılmıştır. Her iki grup ile de karşılaştırıldığında p değeri 0,002 olarak hesaplanmıştır (p<0,05). Bu durumda onarım için gereken süre K2> K1> D olarak saptanmıştır.
Sonuç
Sonuçta tarafımızca geliştirilen ve bu çalışmanın deney grubunda kullanılan tekniğin onarım anında ve iyileşme sonrasında hem Modifiye Kessler yönteminden hem de Tang yöntemlerinden daha yüksek gerilme kuvveti oluşturduğu söylenebilir. Onarım sonrası modelinde gerilme kuvvetlerinin ölçümünde elde edilen istatiksel olarak anlamlı farklılık özellikle tendon iyileşmesi için çok önemli role sahip olan erken rehabilitasyon protokollerine daha uyumlu olacağı anlamına gelmektedir. İyileşme sonrası modelinden elde edilen biyomekanik veriler ve yapılan istatiksel analizlerin sonucu da deney grubunda kullanılan tekniğin iyileşme dönemindeki tendon üzerinde herhangi bir olumsuz etkisi olmadığını; onarım sonrasında yapılan ölçümlerde gösterdiği üstünlüğü iyileşme döneminde de koruduğunu göstermiştir. Aynı zamanda ölçülen cerrahi onarım süreleri ve bunların istatiksel analizleri de hem uygulanma hızı hem de kolaylığı açısından deney grubunda kullanılan tekniğin daha üstün olduğunu göstermektedir.

Abstract:
Objective
	Traumatic tendon lacerations are very common in clinical practice today with potential to cause a prolonged loss of labor power and have a detrimental effect on quality of life of the injured. To find the ideal tendon repair technique; clinicians and scientists have conducted many studies in vivo and ex vivo lately, resulting in the discovery of many new repair techniques in the last few decades. Despite many widely accepted discoveries on the subject, these studies have failed to produce the one ideal repair technique to be used universally. The intricate balance between the widely accepted findings of these studies were taken into consideration and integrated during the development of the technique used in the experiment group of this study. Thus, this experimental study was designed to demonstrate the usability and effectivity of our newly developed technique.
Material and Method
	Twenty-one male New Zealand albino rabbits with an average age of 8-12 months and 4000±500 gr in weight were used in the experiment. 2 animals from different groups were lost during the study and another animal was excluded from the other group leaving 6 animals for each of the three groups. As a result, the study was conducted and finalized with 3 groups of 6 animals with a total of 18 animals evenly distributed. First two groups were designed as the control groups and two commonly used repair techniques were assigned to each. The third group was determined as the experiment group and our new technique was used during the repairs conducted in this group. Four strand modified Kessler with a running peripheral suture technique was used in the first control group. In the second control group; six strand Tang technique was used without any peripheral sutures. Our newly developed technique with four strand repair with uninterrupted running epitendinous suture was used in the third group which was determined as the experiment group of this study. The animals were monitored for 56 days (8 weeks) after the first tendon repair surgery for all groups. At the end of this time period, contralateral calcaneal tendons of the animals were cut and repaired using the same techniques as the first surgery, after which subjects were euthanized and bilateral tendon specimens were collected for all animals. During the second surgery, repair times were recorded and noted to determine the practicality of the techniques. At the end of the experimental procedure, two tendon specimens were collected for each of the animals; one of which represented the healing model and the other representing the time of repair model. Lastly; biomechanical tests were conducted on 12 tendon specimens from each of the six animals from each group to determine mechanical strength of the three different techniques.
Results
To determine the statistical significance between the groups for the time of repair model, the biomechanical findings were compared using Kruskal Wallis analysis. The difference between the three groups were found to be statistically significant (p=0,002; p<0,05). Mann-Whitney U test was used for the two-way analysis between groups and the results for the experiment group were found to be significantly higher than the other two control groups for the time of repair model (p<0,05).
Kruskal Wallis test was used similarly for the healing model to determine statistical significance between groups. Despite the noticeable difference between the mean values of each group, we were not able to demonstrate a statistically significant difference(p>0,05). Two way comparisons were conducted identically using Mann-Whitney U test for the analysis between groups; but this analysis too failed to show any significant differences between groups for the healing model(p>0,05).
Similarly, Kruskal Wallis test was used to determine any significant difference between groups in terms of repair time. The result of the analysis showed a statistically significant difference between the three groups (p=0,001; p<0,05). Mann-Whitney U test was then conducted to analyze any two-way difference between groups. Results demonstrated that the first control group required significantly less time to repair than the second control group (p=0,026; p<0,05). In addition; the experiment group required significantly less time to apply the repair separately compared to both of the control groups with both test resulting in a p value of 0,002 (p<0,05). Therefore, it is safe to state that in terms of repair time, the experiment group was found to be superior than the both of the control groups, and the first control groups is found to be superior to the second control group 
Conclusion
As a result of the findings of this study, it is safe to say that the technique used in the experiment group has more mechanical strength than both the four strand Modified Kessler and the six strand Tang methods. Statistically superior results for the experiment group compared to both the control groups in our post-repair model also leads to the conclusion that our technique is more suitable for the early passive mobilization and active exercise protocols which are proven to be so crucial for proper healing of repaired flexor tendons. In addition, the results of the healing model yield to the conclusion that the experiment group technique does not impair or disrupt the healing of the tendon after repair as the difference in the mean mechanical strength values suggests. Furthermore, the comparative results of the tendon repair times show that the technique used in the experiment group is superior to both the techniques used in the control groups in terms of practicality and usability.