Akut koroner sendrom hastalarında standart risk skorlamalarıyla birlikte gelişteki NT pro BNP düzeyinin 6 aylık mortalite ve morbiditeye etkileri
The effects of arrival NT pro BNP level with standart risk scores on 6 months mortality and morbidity in acute coronary syndrome patients
Yazar: MOHAMMED M. D. SALAMA
Danışman: PROF. DR. RASIM ENAR
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Anjiyoplasti-balon-koroner = Angioplasty-balloon-coronary ; Koroner arter bypass = Coronary artery bypass ; Koroner hastalık = Coronary disease ; Miyokardial reperfüzyon = Myocardial reperfusion ; Morbidite = Morbidity ; Mortalite = Mortality ; Natriüretik ajanlar = Natriuretic agents ; Risk faktörleri = Risk factors ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left ; Ölçekler = Scales

Özet:
Giriş: Akut koroner sendromlu hastalarda risk düzeyinin değerlendirilmesi, hem prognozun tahmini, hem de tedavi biçiminin belirlenmesi açısından önem taşımaktadır. Bu değerlendirmenin hastaya gelişte elde edilen klinik veriler ve/veya kolay uygulanabilen laboratuvar yöntemleri kullanılarak yapılması büyük avantajlar sağlamaktadır. TIMI, GRACE ve GUSTO-1 gibi kısmen basitleştirilmiş çok parametreli risk skorlama sistemleri ve NT-proBNP, hs CRP ve Troponin gibi fizyopatolojik yolları yansıtan belirteçler erken ve geç prognozu belirlemek için kullanılmaktadır. Beyin natriüretik peptid B tipi natriüretik peptid (BNP) veya bunun N-terminal prohormon parçası (NT-proBNP) sol ventrikül disfonksiyonu için oldukça duyarlı ve görece özgül bir belirteçtir. Gelecek kardiyovasküler olayları öngörme gücü diğer faktörlerden bağımsız ve yüksek öngörme değerine sahip bir prognoz öngörücüsüdür.Amaç: Çalışmamızda koroner bakım birimine yatırılan akut koroner sendrom hastalarında standart risk skorlamalarıyla birlikte gelişte bir kez ölçülen NT pro-BNP düzeyinin 6 aylık mortalite ve morbidite üzerine olan etkilerini araştırmaktır.Materyal / Metod: Mart 2009- Haziran 2009 tarihleri arasında, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji koroner bakım birimine 49 STEMİ ve 64 NSTEMİ olmak üzere çalışmanın dahil edilme kriterlerine uyan toplam 114 akut koroner sendrom hastası çalışmaya alındı. Hastalarda gelişte NT- proBNP düzeyi bakıldı, ayrıca akut koroner sendrom tanısıyla kurumumuza yatan hastalarda rutin olarak bakılmakta olan Troponin I ve hs CRP düzeyi kaydedildi. Eş zamanlı olarak STEMİ ve NSTEMİ hastalarında sırasıyla TIMI riski skoru, GUSTO 1 risk modeli ve TIMI, GRACE risk skorları bakıldı. Takip süresi olan 6 ay sonunda hastalara telefonla ulaşılarak veya poliklinik viziti yapılarak primer (ölüm, non fatal MI, anjina) ve sekonder ( inme, aritmi, kanama, KKY nedeniyle hospitilizasyon ) sonlanım noktaları değerlendirildi.Bulgular : Çalışmaya katılan toplam 114 hastanın % 64'ü erkek, % 36'sı kadın olup ortalama yaş 62.83 ± 12,9 yıl olarak bulundu. HT en sık rastlanan risk faktörü idi. KAH ve HT NSTEMİ grubunda STEMİ grubuna göre anlamlı olarak daha sıktı (sırasıyla P = 0.022,0.009). Diğer demografik özellikler gruplar arasında anlamlı farklılık göstermedi. NT-proBNP, hs CRP, troponin I düzeyleri ile SVEF ve geliş ağrısı (ağrı başlangıcı ? geliş) zamanı sırasıyla ortalma 4798 pg/ml, 43 mg/L, 13 ng/ml, % 40.6 ve 5 saat idi (STEMİ ve NSTEMİ alt grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark göstermedi P = > 0.05 ). Hastaların % 74'üne hastane yatışı sırasında koroner anjiyografi yapıldı ve bu hastaların %40'ına medikal izlem , %31'ine CABG ve % 28'ine PTCA +STENT implantasyonu önerildi. KAG, medikal tedavi, CABG ve PTCA+STENT uygulanma sıklığı NSTEMİ ve STEMİ grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark göstermedi ( P = > 0.05).6 aylık takip sonunda 17 ( % 15 ) hasta öldü. Mortalite oranı NSTEMİ'de % 12.3 STEMİ'de % 18.4 bulundu (P = 0.93 ). Hastalar, NT-proBNP düzeylerine göre kuartillere ( < 588, 588 - 1947, 1948 - 6629, > 6630 pg/ml ) ayrılarak analiz edildi. Buna göre primer ve sekonder sonlanım noktalarıyla NT-proBNP kuartilleri arasında istatistiksel olarak anlamlı tam bir korelasyon gözlenmiştir ( P = <0.001 ). Diğer yüksek risk parametrelerinden yaş, hs CRP, SVEF ve gelişte kreatinin değeri de NT-proBNP kuartilleri ile istatistiksel olarak anlamlı uygun dağılım gösterdi (P = < 0.05). Koroner arter hastalığının yaygınlığı ( Sol ana koroner, 3 ve/veya 2+3 damar ) ile NT-proBNP kuartilleri arasında de anlamlı bir korelasyon gözlendi ( P = <0.001 ).Çalışma grubunda NT-proBNP düzeyi hs CRP, Troponin I ile, STEMİ `de TIMI ve NSTEMİ'de TIMI, GRACE risk skoru ile pozitif tam kolerasyon gösterdi (P = < 0.05). Hastalarımızın yaş, troponin I, hs CRP, SVEF gibi AKS'nin klasik mortalite öngörenlerinin karşılaştırıldığı çok değişkenli analizde NT-proBNP primer ve sekonder sonlanım noktalarının anlamlı bağımsız öngöreni olarak bulunmuştur. Benzer ilişki STEMİ ve NSTEMİ alt gruplarında da gözlenmiştir. COX regresyon analizinde NT-proBNP diğer değişkenler ile karşılaştırıldığında NT-proBNP en güçlü bağımsız mortalite öngöreni bulunmuştur (P =<0.001).Sonuç olarak: AKS'da NT-proBNP'nin tek başına bir defa ölçümü ST segment değişiklikleri, demografik özellikler, GRACE risk skorlaması ve Troponin I, hs CRP, SVEF gibi diğer risk parametrelerinden geç prgnozun bağımsız güçlü öngöreni bulunmuştur. Bunun anlamı; NT-proBNP sebebi ve mekanizması ne olursa olsun global olarak fonksiyonu bozulmuş (İskemi, MI, sistolik ve diastolik) sol ventrikül miyokardının durumunu ve buna bağlı geç prognozu öngörür.AKS hastalarında daha gelişte bakılması hastanın erken ve geç tedavi startejilerinin seçiminde faydalı olabilirAnahtar kelimeler : Koroner arter bypass cerrahisi, Perkütan tarnslüminal koroner anjioplasti,Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu

Abstract:
Introduction : The assessment of risk level in acute coronary syndrome, that provides an advantage to the patients by using clinical and laboratory findings, is very important for both prediction of prognosis and determination of treatment modality. The simplified and useful risk score systems as TIMI, GRACE and GUSTO-1 and some markers that reflects physiopathological pathways as NT-proBNP, hs CRP ve Troponin are used for detecting of early and late prognosis. Brain natriuretic peptide (BNP) or N-terminal proBNP, that is very sensitive and spesific marker for left ventricle dysfunction, is an independent strong prognosis predictor for future cardiovascular events.In our study, the effects of arrival NT pro-BNP level with standart risk scores on six months mortality and morbidity in patients with acute coronary syndrome is studied.Material-Method:114 consecutive patients with acute coronary syndrome (49 STEMİ ve 64 NSTEMİ) admitted to Istanbul University Cerrahpasa Medical Faculty Department of Cardiology Coronary Care Unit between March 2009-June 2009 were involved. Arrival NT-pro BNP, Troponin I and hs CRP levels were enrolled for all patients. TIMI risk score, GUSTO 1 risk model and TIMI, GRACE risk scores were calculated for STEMİ and NSTEMİ patients respectively at the same time. Primary (death, non fatal MI, angina) and secondary (stroke, arythmia, bleeding , hospitalization for congestive heart failure) end points were asessed by phone calling and outpatient clinic visits for six months follow-up period.Results:In our study,114 consecutive patient with acute coronary syndrome (% 64 male, % 36?female median age 62.83 ± 12,9 year) were involved. While hypertension was the most common risk factor, coronary artery disease and hypertension were more common in NSTEMİ than STEMİ group ( respectively P = 0.022,0.009) and there were no important difference between other demographic characteristics. NT-proBNP, hs CRP, troponin I levels, left ventricle ejection fraction and initial pain ( pain onset ? admission) time was respectively mean 4798 pg/ml, 43 mg/L, 13 ng/ml, % 40.6 and 5 hours (STEMİ and NSTEMİ between subgroups P = > 0.05 ).Coronary angiography was done to % 74 patients and medical follow-up, CABG and PTCA+stent implantation were recommended %40, %31 and %28 respectively. There were no statistically important differences for coronary anjiography, CABG and PTCA + stent procedure incidences between NSTEMİ and STEMİ groups ( P = > 0.05). 17 patients ( %15) were died during sixth months follow-up period and mortality rates were found in NSTEMİ % 12.3 and STEMİ?de % 18.4 respectively (P = 0.93 ). The patients NT-proBNP levels were seperated into quartilles ( < 588, 588 - 1947, 1948 - 6629, > 6630 pg/ml ). There was statisticaly meaningful relation between primary and secondary end points and NT-proBNP quartilles ( P = <0.001).Age, hsCRP, left ventricle ejection fraction and initial creatinine levels showed statistically meaningful distribution with NT-proBNP quartilles (P < 0.05). There was also statistically significant correlation between NT-proBNP quartiles and coronary artery extension (LMCA,3 and / or 2+3 vessel) ( P = <0.001 ). There was positive correlation between NT-proBNP level, hsCRP, Troponin I, TIMI score in STEMİ and TIMI and GRACE risk score in NSTEMİ in study group (P = < 0.05). In multivariate analysis including comparisons of age, troponin I, hsCRP, and, left ventricle ejection fraction; NT-proBNP was found as a meaningful independent predictor in both STEMİ ve NSTEMİ subgroups. In COX regression analyses, NT-proBNP was found as a strong independent mortality predictor if it was compared with other variables (P = <0.001).In conclusion, only one measurement of NT-proBNP level was found as a strong independent predictor of late prognosis when it was compared with other risk parameters including ST segment variables, demographic characteristics, GRACE risk scores, Troponin I, hs CRP and left ventricle ejection fraction. This means that, NT-proBNP predicts outcome and late prognosis of global failed left ventricle function ( ischemia, MI, systolic and diastolic) in every aspect. Initial looking up NT-proBNP should be very useful for early and late treatment modality in patients with acute coronart syndrome.Key words : Left main coronary artery, Coronary artery bypass graft surgery, Perkutan transluminal coronary angioplasty, Left ventricular ejection fraction.