Bir kentsel bölgede bazı yapılandırılmış ölçüm gereçleri ile birinci basamak sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesi
Assessment of primary care services in an urban district by using structured phc measuring instruments
Yazar: TÜLAY LAĞARLI
Danışman: PROF. DR. ERHAN ESER
Celal Bayar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Halk Sağlığı = Public Health
Dizin: Aile hekimliği = Family practice ; Performans değerlendirme = Performance evaluation ; Sağlık araştırmaları = Health surveys ; Sağlık hizmetleri = Health services ; Sağlık hizmetleri araştırmaları = Health services research

Özet:
Bir Kentsel Bölgede Bazı Yapılandırılmış Ölçüm Gereçleri İle BirinciBasamak Sağlık Hizmetlerinin DeğerlendirilmesiAmaç:Aile Hekimliği Manisa pilot uygulamasının işleyiş özelliklerini PrimaryCare Assessment Survey (PCAS) kullanarak ölçmek ve değerlendirmek ve?Primary Care Assessment Tool (PCAT)? yetişkin sürümünün Manisa ilindeseçilen bir örnek üzerinde geçerlilik ve güvenilirliğinin ortaya konmasıdır.Gereç ve yöntem:Bu yöntemsel araştırmanın evrenini Manisa Merkez İlçedebulunan Aile Sağlığı Merkezlerine (ASM) bağlı 79 (yetmiş dokuz) adet AileSağlığı Birimi'ne(ASB) kayıtlı bireyler oluşturmaktadır .(n=279.000) Örnekseçimi çok aşamalı küme örnekleme yöntemi ile yapılmış, toplam 80kümeden oluşan 800(sekizyüz) kişilik bir örnek grubuna ulaşılmıştır. (n=800)Ölçüm araçları olan PCAS(Primary Care Assessment Survey )PCAT(Primary Care Assessment Tool ) yetişkin sürümü , yüz yüzeuygulanarak veri toplanmıştır. Elde edilen verilerin analizi için SPSS 15.0programı kullanılmıştır. Parametrik dağılımlarda Student's t-testi ve tekyönlü varyans analizi (One Way ANOVA ), non parametrik dağılımlarda iseKruskal Wallis ve Mann Whitney U testi, oranlar arası farklılıkları ölçmede Kikare testi kullanılmıştır. Çok değişkenli analizler için PCAT ve PCAS boyutpuanları medyandan kesilerek kategorize edilmiş ve basamaklı (eksiltmeli -backward) lojistik regresyon analizi uygulanmıştır.PCAT yetişkin Türkçeuyarlama geçerlilik ve güvenilirlik analizlerinde ?Doğrulayıcı yaklaşım ?kullanılmıştır Ölçeğin güvenilirliği için ?İç tutarlılık analizleri? ve ayrıca ?ÖlçekBaşarısı? kullanılmıştır. Geçerlilik analizlerinde ise Doğrulayıcı Faktör Analizi(DFA) (Lisrel 8.05 programı ile) ve Birleşim-Ayrışım geçerliliği çözümlemelerikullanılmıştır.Bulgular : Araştırmaya katılanların %23.3 ü erkek % 76.7 sikadındır.Araştırma grubunun yaş ortalaması 40.33±13.85'dir. PSAC boyutpuanları ortalamalarına bakıldığında: Ulaşılabilirlik boyutu puanlarıerkeklerde, üst sosyal sınıfta ,kendi ve eşi lise üstü eğitim almış olanlarda vesağlık güvencesi olanlarda daha yüksek bulunmuştur.Süreklilik boyutukadınlarda, eğitimsizlerde, sağlık güvencesi olmayanlarda yeşil kart sahibiolanlarda, bölgeye göçle gelmediğini bildirenlerde, yarıkentsel bölgedeyaşayanlarda daha yüksektir.Kapsayıcılık boyutu, kadınlarda, kendi ve eşieğitimsiz olanlarda, sağlık güvencesi yeşil kart olanlarda, beş yaş altı çocukve 0-12 bebek bulunan hanelerde anketi yanıtlayan bireylerde, yarıkentselbölgede yaşayanlarda daha yüksek puanlara sahiptir.Eşgüdüm boyutupuanları; üst sosyal sınıfta, kendisi ve eşi lise ve üstü eğitim almışolanlarda, sağlık güvencesi olmayanlarda ,göçle gelmeyenlerde,beş yaş altıçocuk ve 0-12 aylık bebek bulunan hanelerde ve kentsel bölgede ikametedenlerde daha yüksek bulunmuştur. PCAT ölçeği puanları alt boyutlarşeklinde merkezi dağılım ölçütleri açısından incelendiğinde tüm alt boyutlardaçarpıklık ve basıklık değerlerinin ( -1ile +1) arasında yer aldığı ve bugözlenmektedir. Ölçek başarı oranları sırasıyla (%86.7- %100)arasında yeralmaktadır. Cronbach alfa değerleri?kayıt/bilgi koordinasyonu?,?hizmeteerişim? ve ?hizmetten faydalanma? alt boyutları dışında (0.80-0.90) arasındayer almaktadır. Doğrulayıcı Faktör Analizinde, tüm sorular analize alınmıştır.Ana boyutlar için RMSEA :0.10, CFI:0.84; türetilmiş boyutlar(AileMerkezlilik,Toplumsal kapsayıcılık ve katılım,kültürel uyum) için RMSEA:0.12, CFI: 0.88 `dir.Sonuç: BDÖ (PCAS) ile elde edilen bulgular genel olarak toplumun dahaavantajlı kesimlerinin birinci basamak sağlık hizmetine daha fazla ulaştığınıancak sürekliliğin risk gruplarında daha iyi olduğunu söyleyebiliriz. Süreklilikboyutundaki bu farklılığın olası nedeni aile hekimliği sisteminin öncedenolduğu gibi toplumdaki öncelikli risk gruplarına (doğurgan çağ kadın, gebe,bebek ve çocuk) sürekli izlem hizmeti verilmesidir. BDG (PCAT) ölçeği iseülkemizde birinci basamak sağlık hizmeti başarılabilirliğini değerlendirmedeuygun bir araç olarak kullanılabilir. Ayrıca sağlıkta eşitsizliklerideğerlendirmede iyi bir ölçüm gereci olduğu söylenebilir.Anahtar kelimeler: Birinci basamak, performans değerlendirme, PCAT,PCAS

Abstract:
Assessment of Primary Care Services in an urban district by usingstructured PHC measuring instruments (PCAS & PCAT) .Objective: There two main objectives: (1)To measure and assess theoperational characteristics of the primary care (Family Medicine) practicesin Manisa by using Primary Care Assessment Survey (PCAS) and (2) to testthe reliability and validity of the "Primary Care Assessment Tool (PCAT)"adult version on a representative sample in the city centre of Manisaprovince.Methods:The target population (universe) of this crossectional & methodological studyis Manisa city centre population .(n=279.000). The study sample wascalculated as 800 and multistage cluster sampling method were applied withat least one cluster (n=10) for each of the 79 Family Physicial Unit (FPU)district.PCAS and PCAT were applied with face to face interviews and only onesubject were interviewed for each of the households that was systematicallyselected. Univariate parametric (Student?s t test & One Way ANOVA, ChiSquare) and non parametric tests (Kruskal Wallis ve Mann Whitney U) andMultivariate (backward stepwise logistic regression) anlyses were usedduring the statistical analyses.Confirmatory approach were used during the cultural adaptation andpsychometric analyses of the PCAT adult version. Descriptive distributioncharacteristics (mean values, skewness, kurtosis, floor & ceiling effects, itemanalyses) ; reliability anlyses (internai consistency with Cronbach?s alpha &item-scale correlaiton matrix for scale success) and contruct validity analyses(Confirmatory factor analyses and Convergent-divergent validity) wereapplied.Results: The mean age of the participants was 40.33 ± 13.85; 23.3% maleand 76.7% female.Low PSAC dimension scores were obtained in general compared to thewestern (mainly US) countries figures. These dimension scores wereaffected by a number of sociodemographic variables such as: Accessibilityand Comprehensiveness dimension scores were higher in man than women;among higher social class comminty than lower clasess; among those whowere well educated and who were insured and those who were living insuburban settlements. In contrary with accessibility and comprehensivenessdimensions, higher Longitidunality dimension scores were obtained amonglow socioeconomic classes compared to advantaged popualtions. Forexample Longitidunality dimension scores were higher in people who wereliving in suburban areas compred to those living in urban areas.Coordination dimension score differs from the other 3 dimensions in that itwas sensitive to a more heterogenious socioeconomic variables.Coordination dimension score was found higher among well educatedpeople; those who belong to higher social clasess living in urban areas; thosewho currently have a neonate (baby) at home; and those who are uninsured.PCAT scale showed acceptable distribution properties (Skewness, Kurtosis ,floor and ceiling percentages) Scale success showed a rnage between(%86.7- %100) for the dimensions of the PCAT. Cronbach alpha valueswere satisfactory in general (0.80-0.90) All of the sclae items were inculdedin the Confirmatory Factor Analyses and the results of CFA revealedRMSEA :0.10, CFI:0.84 for main (Accessibility, Longitidunality,Comprehensiveness & Coordination) dimensions and RMSEA :0.12, CFI:0.88 for derivated dimensions (Family Centeredness, Community Orientation,Culturally Competancy)Conclusion: Cross sectional findings for PCAS revealed that advantagedgroups in the community have more access and get more comprehensiveprimary health care services, but disadvantaged groups get PHC morecontinuously that advantaged groups most probably because of the structureof the PHC system based on the monitoring of the high risk population(reproductive aged women, pregrnant women, neonates and children) of thecommunity.As for the PCAT: The psychometric findings of the PCAT Turkish versionshowed that this instrument may be used to evaluate the primary careperformance and in the health inequalities research in Turkey although somemodifications are needed.Key words:Primary Care, performance assessment, PCAT,PCAS