Çocukluk çağı inflamatuvar bağırsak hastalığı: Klinik, laboratuvar ve endoskopik bulguları, tedavi ve uzun süreli izlemi /
Yazar: MAKBULE EREN
Danışman: PROF. DR. NURTEN KOÇAK
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2004
Konu: Beslenme ve Diyetetik = Nutrition and Dietetics ; Gastroenteroloji = Gastroenterology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
İnflamatuvar bağırsak hastalığı çocuklarda da artan sıklıkta görülen idiyopatik, kronik ve inflamatuvar bir hastalık olup Crohn hastalığı (CH) ve ülseratif kolit (ÜK) olarak iki ana hastalığı ve klinikopatolojik olarak her iki hastalığa ait bulgu ve belirtilere sahip olup ayırım yapılamayan "indetermine koliti" (İK) kapsar. Çalışmamızda inflamatuvar bağırsak hastalığı tanısı ile takip edilen, yaşlan 2-16 yıl arasında ve izlem süreleri 1-90 ay arasında değişen 19'u erkek ve 11 'i kız 30 hastanın Cytomegalovirus (CMV) IgM, "Clostridium difficile" toxini, "Entamoeba histolytica" antijen ve antikorları, Helicobacter pylori (H. pylori) Ig G antikoru bakılıp üre nefes testi yapılarak, çölyak ve hepatit A ve B belirleyicileri, protein C, S, antitrombin İÜ (ATIII) aktiviteleri, homosistein, lipoprotein a, fibrinojen, artmış fıbrinolizise yönelik D-dimer, sedimentasyon, C reaktif protein (CRP), beta 2 mikroglobülin, "angiotensin converting enzym" (ACE) ve çinko düzeyleri, anti nükleer antikor (ANA), anti-dsDNA, anti-düz kas antikor (ASMA), karaciğer- böbrek mikrozomal (LKM) antikor, perinükleer antinötrofil sitoplazmik antikor (pANCA) araştırılarak hastalığın takip ve komplikasyonlan değerlendirildi. Tedavi olarak mesalaminin oral veya rektal preperatlan, azatioprin (AZA) ve steroid verildi. Dirençli vakalarda cerrahi uygulandı. Klinikopatolojik bulgularına göre 10 hasta (%33.3) ÜK, 9 hasta (%30) CH ve 11 hasta (%36.7) İK tanısı aldı. İshal 20 hastada (%66.7), rektal kanama 18 hastada (%60) ve karın ağrısı 13 hastada (%43.3) olmak üzere en sık başvuru şikayetleri idi. Hastaların ilk başvuru anında fizik inceleme bulguları değerlendirildiğinde 7 hastada (%23.3) malnütrisyon, 6 hastada (%20) büyüme geriliği en sık görülen bulgulardı. Sıklıkla rektum ve sigmoid tutulumu izlenirken [22 hasta (%73.3)] ülseratif kolit olan 3 hastanın (%30) rektumunda makroskopik olarak lezyon görülmedi. Gastrointestinal sistem komplikasyonu olarak en sık rektal darlık [2 hasta (%6.7)] görüldü. Onüç hastada (%56.5) osteoporoz, 4 hastada (%17.4) osteopeni saptandı. Yirmiyedi hastada (% 90) başvuru anında anemi tespit edilirken CRP ve sedimentasyon yüksekliği sırasıyla 22 (% 73.3) ve 21 hastada (%70) görüldü. Onbir hastada (%52.3) beta 2 mikroglobülin yüksekliği, 1 1 hastada (%52.4) serum çinko düzeyi, 1 hastada (%3.3) serum vitamin B12 düzeyi, 9 hastada (%39.1) protein C aktivitesi, 5 hastada (%21.7) protein S aktivitesi, 1 hastada (%4.5) ATITI aktivitesi düşük tespit edilirken bakılan hastaların %23.8'inde fibrinojen, %10.5'inde homosistein, %9.5'inde lipoprotein a ve %15.7'sinde D-dimer yüksekIV bulundu. Hastaların serum folat ve ACE seviyeleri normaldi. Ülseratif kolit hastalarının beşinde (%50) CH olanların Tinde (%11.1) pANCA pozitifliği görüldü (p= 0.076). Hastaların hiçbirinde çölyak hastalığı, hepatit A veya B enfeksiyonu tespit edilmediği gibi hiçbirinde "Clostridium difficile" toksini veya CMV Ig M pozitifliği yoktu. Hastaların çoğunun kolonoskopik olarak evre İT de (%48.3) olduğu görüldü. İzlenen 24 hastanın 15'inde (%62.5) 2-18 ay arasında klinik remisyon elde edilirken bu hastaların 8'i (%53.3) 1-24 ay arasında relaps oldu ve en sık relaps nedeni olarak amebik enfestasyon (%73.3) tespit edildi. Sonuç olarak çocukluk çağı inflamatuvar bağırsak hastalığında tamda serum hemoglobin düzeyi, CRP ve sedimentasyon gibi akut faz reaktanlarımn yamnda yüksek beta 2 mikroglobülin düzeyinin önemli olduğu, çinko düzeyinin düşük olabileceği, osteopeni ve osteoporozun önemli bir sorun olduğu, protein C, S ve ATIII gibi faktörlerin aktivitesinin düşük, homosistein ve lipoprotein a düzeyinin yüksek olabileceği, hastalığın relaps oranının yüksek olduğu ve en sık relaps nedeninin amebik enfestasyon olduğu görüldü. Crohn hastalığı ve ÜK ayırımında pANCA ve rektal tutulum varlığının kesin ayırım imkanı sağlamadığı, ayırıcı tam için klinikopatolojik korelasyon yapılması gerektiği görüldü.

Abstract:
Inflammatory bowel disease (IBD) is a chronic, idiopathic, inflammatory process that includes two major diseases, Crohn's disease (CD) and ulcerative colitis (UC). However, sometimes features suggestive both diseases, reflecting the inability to make a clear separation, may compose a holding category called indeterminate colitis (IC). Thirty patients with IBD, 19 male and 11 female, aged between 2-16 years were enrolled in our study. They were followed for 1-90 months. Cytomegalovirus (CMV) IgM, Clostridium difficile toxin, Entamoeba histolytica antigen and antibody, Helicobacter pylori antibody together with urea breath test, markers for celiac disease, hepatitis A and B infection, serum protein C, S, antithrombin HI (ATDI) activities, homocystein, lipoprotein a, fibrinogen, D-dimer, sedimentation rate, C reactive protein (CRP), beta 2 microglobulin, angiotensin converting enzyme (ACE) and zinc levels, anti-nuclear antibody (ANA), anti- DNA, anti-smooth muscle antibody (ASMA), liver- kidney microsomal (LKM) antibody, perinuclear antineutrophyl cytoplasmic antibody (pANCA) serology, complications and prognosis of the patients were evaluated. Mesalamine (oral or rectal applications), steroid and azathioprine (AZA) treatment have been applied. Surgical therapy was reserved for resistant cases and complications. Ten children (%33.3) were diagnosed as UC, 9 (%30) CD and 13 (%36.7) with IC. As the major complaint, chronic diarrhea was present in 20 (%66.7), rectal bleeding in 18 (%60) and abdominal pain in 13 patients (%43.3). Malnutrition and growth failure was present in 7 (%23.3) and 6 (%20) patients respectively. A high proportion of the patients [22 patients (%73.3)] had recto-sigmoid involvement. Macroscopically rectal sparing was observed in 3 patients with UC. Osteoporosis and osteopenia were found to be present in 13 (%56.5) and 8 (%34.8) patients, respectively. Anemia was present in 27 (%90) patients whereas increase in CRP level and sedimentation rate were observed in 22 (73.3%) and 21 (70%) patients, respectively. Increase in serum beta 2 microglobulin, fibrinogen, homocystein, lipoprotein a, D-dimer levels were present in 11 (%52.4), 5 (%23.8), 2 (%10.5), 2 (%9.5), 3 (%15.7) patients, respectively whereas decrease in serum zinc, vitamin B12 levels and protein C, S and ATHI activities were found in 11 (%52.4), 1(%3.3), 9 (%39.1), 5 (%21.7), 1 (%4.5) patients, respectively. Serum folate and ACE levels were normal in all of the patients. Perinuclear antineutrophyl cytoplasmic antibody was positive in five UCVI patients (% 50) while it was positive in 1 patient (%11.1) with CD (p=0.076). None of the patients were found to have celiac disease, hepatitis A, hepatitis B, Clostridium difficile or CMV infection. Most of the patients (% 48.3) were diagnosed as grade II in colonoscopic evaluation. The most frequent complication was found to be rectal stenosis (2 patients (%6.7)]. Clinical remission was achieved in 15 patients (%62.5) after 2-18 months of treatment. Recurrence, in which Entameobea histolytica infestation was the prominent triggering factor (%73.3), was observed in 8 of them (%53.3) after 1-24 months of remission. It was concluded that IBD in childhood is a chronic disease with high recurrence rate. Serum hemoglobin and CRP levels, sedimentation rate and beta 2 microglobulin level seem to be important in predicting the activity of IBD. Beside zinc and vitamin Bi2 deficiency, osteopenia, osteoporosis, decrease in protein C, S, ATIH activities, increase in homocystein, lipoprotein a, fibrinogen and D-dimer might be seen in IBD. Since neither pANCA positivity nor rectal involvement provides definite differentiation, clinicopathologic correlation is necessary for the differential diagnosis of the two diseases.