POST-ERCP pankreatiti engellemede intravenöz sıvı
The role of intravenous hydration in preventing POST-ERCP pancreatitis
Yazar: GİZEM KIRMIZIER
Danışman: PROF. DR. ENGİN ALTINTAŞ
Mersin Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Kolanjiyopankreatografi-endoskopik retrograd = Cholangiopancreatography-endoscopic retrograde ; Pankreas = Pancreas ; Pankreas hastalıkları = Pancreatic diseases ; Pankreatit = Pancreatitis ; Sıvı tedavisi = Fluid therapy ; İlaç veriş-intravenöz = Administration-intravenous

Özet:
Pankreatit, Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP)' nin en sık görülen komplikasyonudur. Rastgele seçilen hasta gruplarında %2-10, yüksek riskli hasta gruplarındaysa %20-40 oranında görülmektedir. ERCP sonrası pankreatite neden olan durumlarla ilgili birçok gelişme mevcuttur ve birçok koruyucu strateji geliştirilmiştir. Her ne nedenle gelişirse gelişsin akut pankreatitin temel tedavisi intravenöz sıvı resüsitasyonudur. Randomize kontrollü çalışmalar, agresif hidrasyonun volüm yüküne bağlı ciddi komplikasyonlara neden olmadan post-ERCP pankreatit oranını azalttığını göstermiştir. Biz bu çalışmada, post-ERCP pankreatitin önlenmesinde işlem öncesi Ringer Laktat solüsyonu ile yapılan sıvı yüklemesinin etkinliğini araştırmayı planladık.
Hastalar iki gruba ayrıldı. Deney grubuna işlem öncesi sıvı yükleme yapıldı, kontrol grubuna ise yapılmadı. Tüm hastaların gece yarısından sonra oral alımı kesildi ve ERCP işlemi sabah saat 10:00' da başlandı. Deney grubunun işlem öncesi 4-2-1 kuralı ile saatlik sıvı ihtiyacı belirlendi ve sabah saat 08:00' da 10 saatlik ihtiyaca göre hesaplanan toplam sıvı miktarı 2 saat içinde yükleme yapıldı. İşleme başlangıç saatinden oral alıncaya dek 1.5ml/kg/h iv infüzyon yapıldı. Kontrol grubuna ise sıvı yüklemesi yapılmaksızın deney grubundaki gibi işleme başlangıç saatinden oral alıncaya dek 1.5ml/kg/h iv infüzyon yapıldı. Hidrasyon için Ringer Laktat solüsyonu kullanıldı. ERCP endikasyonları, zorluk derecesi, komplikasyonlar (kalp, böbrek, solunum dahil), pankreas enzim yüksekliği (normalin üst sınırıX3) ve pankreatit yönünden iki grup karşılaştırıldı. Akut pankreatit tanımı ve şiddet derecelendirilmesi Atlanta 2012 kriterlerine göre yapıldı.
Çalışmamıza, 16' sı deney grubunda ve 16' sı kontrol grubunda olmak üzere 32 hasta dahil edildi. Gruplar arasında yaş, cinsiyet, endikasyon, işlem başarı oranı ve zorluk dereceleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi.
Tüm hasta grubunda post-ERCP pankreatit gelişme sıklığı %34 (11/32) olarak bulundu. Post-ERCP pankreatit sıklığı deney grubunda %12,5 (2/16), kontrol grubunda ise %56,3 (9/16) olarak bulundu. Post-ERCP pankreatit deney grubunda, kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük bulundu (p=0.009). Pankreatit, geliştiği tüm vakalarda hafif derecedeydi. Agresif hidrasyon hiperamilazemi sıklığını %93,8' den %50' ye, hiperlipazemi sıklığını %81,3' ten %25' e düşürdü (sırasıyla; p=0,001 ve p=0,001).
İşlem öncesi uygulanan agresif hidrasyon, post-ERCP pankreatit sıklığını azaltmaktadır. Bu küçük seride literatüre göre yüksek post-ERCP pankreatit sıklığı saptanmasının, akut pankreatit tanımının Atlanta 2012 kriterlerine göre yapılmış olmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: ERCP, hidrasyon, pankreatit.

Abstract:
Pancreatitis is the most seen complication of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Post-ERCP pancreatitis occurs in 2-10% of unselected patient samples and up to 20-40% of high-risk patients. Intravenous fluid resuscitation is the main treatment of acute pancreatitis from any cause. Some of randomize controlled studies show that aggresive hydration with lactated Ringer's solution reduce the post-ERCP pancreatitis rates in inpatients without significant complications from volume overload. In this study, we have planned to investigate the efficiency of hydration with lactated Ringer's solution before ERCP to prevent post-ERCP pancreatitis.
The patients were divided into two groups. Aggresive hydration was performed in the experiment group and standart intravenous infusion was performed in the control group. All patients' oral intake stopped after midnight and ERCP was performed at 10:00 am. In the experiment group, the hourly fluid requirement was determined according to 4-2-1 rule and the total amount of fluid requirement was given within 2 hours at 08:00 am. 1.5ml/kg/h intravenous infusion was given to the both groups from the beginning of ERCP until oral intake was started. Ringer's lactate solution was used for hydration. Two groups were compared according to ERCP indications, difficulty level, pancreas enzyme elevation and pancreatitis. The definition and severity rating of acute pancreatitis was made according to Atlanta 2012 criterias.
Our study includes 32 patients, 16 of these are in the control group and 16 of these are in the experiment group. No statistical difference was observed between the groups; in terms of age, gender, indications, success rate and difficulty ratings. It was found that post-ERCP pancreatitis development frequency is 34% (11/32) in all patients which was 12,5% (2/16) in the experimental group and 56,3% (9/16) in the control group. Post-ERCP pancreatitis rate was significantly low in experiment group (p=0.009). Aggresive hydration reduced the frequency of hyperamylasemia by 93,8% to 50% and the the frequency of hyperlipasemia by 81,3% to 25% (respectively; p=0.001 and p=0.001).
Aggresive hydration which is given before ERCP, decreases the frequency of post-ERCP pancreatitis. We believe that this small series has a high incidence of post-ERCP pancreatitis as contrary to literature, since acute pancreatitis is defined according to Atlanta 2012 criteria.
Key words: ERCP, hydration, pancreatitis.