Pediatrik malignitelerde febril nötropeni ataklarının değerlendirilmesi
Evaluation of febrile neutropenia episodes in pediatric malignancies
Yazar: ZEYNEP GÜNAL TÜRK
Danışman: DOÇ. DR. CENGİZ BAYRAM
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma  Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Kanser hastaları = Cancer patients ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nötropeni = Neutropenia ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Hastanemizde malignite nedeniyle takip edilen ve febril nötropeni (FEN) atağı geçiren çocuk hastaların klinik, laboratuvar bulguları ve uygulanan tedavilerin incelenmesi ve merkezimizin verilerinin dökümante edilmesi amaçlandı. 
Gereç ve Yöntem:  Ocak 2019 - Haziran 2019 tarihleri arasında Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji-Onkoloji Kliniği'nde kanser nedeniyle takip ve tedavisi yapılan 1-17 yaş arasındaki 55 hasta ve 83 FEN atağı kesitsel olarak incelendi. Mutlak nötrofil sayısı (MNS) <500/mm³ olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Febril nötropeni tanısı nötropenik hastalarda tek bir vücut sıcaklığı ölçümünün ≥38,3˚C (101˚F) veya 1 saatlik bir dönem boyunca ≥38,0˚C (100,4˚F) olması ile konuldu. Hastaların demografik bilgileri, laboratuvar ve fizik muayene bulguları, FEN risk grupları, en son aldıkları kemoterapi protokolleri, ateş ve nötropeni süreleri, ateş odakları, kültür üremeleri, başlanan tedaviler standart bir forma kaydedildi. 
Sonuçlar: Çalışmaya alınan 83 FEN atağında hastaların 28'i kız (%34), 55'i erkekti (%66). Yaş ortanca değeri 5,5 (değer aralığı 1,1-16,7) yıl idi. Hastaların 66 tanesi (%80) lösemi, 17 tanesi (%20) ise solid tümör nedeniyle takip edilmekteydi. Hasta başına düşen atak sayısı ortalama 1,4 (1-4) atak idi. Febril nötropeni risk sınıflamasına göre 80 atak (%96) yüksek riskli, 3 atak (%4) düşük riskli olarak sınıflandırıldı. Hastaların FEN sırasındaki ateş süreleri ortanca 1 (1-7) gün saptandı. Lösemi olan hastalarda ortalama ateş süresi 1,9±1,3 gün, solid tümörü olan hastalarda ortalama ateş süresi 1,9±1,1 gün idi. Ortalama nötropeni süresi lösemi tanılı hastalarda solid tümör nedeniyle tedavi edilenlere göre anlamlı olarak daha yüksekti (p˂0,05). Atakların 21'inde (%25) ateş dışında bir şikayet saptanmadı. Klinik olarak kanıtlanmış enfeksiyon oranı %77 idi. En sık saptanan odak mukozit idi (%29). Atakların %27'sinde mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış enfeksiyon bulundu. Kan kültüründe üremesi olan hastaların %55'inde gram pozitif etken üretildi. En sık üreyen mikroorganizma Koagülaz negatif stafilokok'tu. Bir hastada galaktomannan pozitif sonuçlandı ve kan kültüründe Enterobakter üremesi saptandı. Febril nötropeni ataklarının %18'ine tekli, %81'ine ikili antibiyoterapi başlandı. Tekli antibiyoterapi başlanan 15 hastaya (%94) sefepim, 1 hastaya (%6) siprofloksasin başlandı. En sık kullanılan kombine antibiyoterapi sefepim ve amikasindi. Klinik, laboratuvar veya görüntüleme bulguları ile invazif fungal enfeksiyon (İFE) düşünülen hastalara antifungal tedavi başlandı. En sık başlanan antifungal kaspofungindi (%59). Atakların 39'una (%47) G-CSF, 21'ine (%25) granülosit infüzyonu uygulandı. Hastaların 3'ü (%4) FEN atağı sırasında kaybedildi.
Tartışma: Kanserli hastalarda febril nötropeni önemli mortalite nedenleri arasındadır. Hastaların risk gruplarının belirlenip hızlıca tedavi başlanması hayati önem taşımaktadır. Çalışmamızda atakların çoğu yüksek riskli FEN atağı idi. Bunun nedeni aktif kemoterapi alma döneminde olmaları, ağır nötropenik olmaları ve beklenen nötropeni süresinin uzun olması, bazı hastaların remisyonda olmaması, hastanede yatıyor olmaları olarak gösterilebilir. FEN ataklarında çoğu zaman ateş odağı saptanamamaktadır, çalışmamızda en sık ateş odağı mukozit idi. Hastalarımızın kan kültüründe en sık gram pozitif mikroorganizmalar saptandı. Bu sonucun kliniğimizin tedavi yaklaşımını belirlemede yardımcı olacağını düşünmekteyiz. Çalışmamız hastanemiz Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Kliniği'nde FEN konusunda yapılan ilk çalışmadır. Kliniğimizin FEN tedavi ve yönetiminde güncel algoritmaların oluşturulması açısından bu çalışma önem arz etmektedir. Ancak hasta sayısının daha fazla olduğu çalışmaların yapılması ile elde edilecek sonuçlar bu anlamda daha faydalı olacaktır.
Anahtar Kelimeler: Febril nötropeni; çocuk; malignite

Abstract:
Objective: This study aimed to investigate and document the data of the clinical and, laboratory findings, and treatments of febrile neutropenia (FEN) episodes of children who were treated for cancer at our center.
Materials and Methods: Eighty-three febrile neutropenia episodes in 55 patients with malignancy who were followed up and treated at Kanuni Sultan Süleyman Training and Research Hospital Pediatric Hematology and Oncology, were investigated. Patients were evaluated sectionally between January 2019 and June 2019. Patients with an absolute neutrophil count of <500 / mm³ were included in the study. The diagnosis of febrile neutropenia was made in neutropenic patients with a single body temperature measurement 38.3˚C or ≥38.0˚C over an hour. The demographic information of the patients, laboratory and physical examination findings, FEN risk groups, recent chemotherapy protocols, fever and neutropenia durations, infection focus, culture growth and treatments initiated were recorded in a standard form.
Results: Of the total 55 patients, 28 were girls (34%) and 55 were boys (66%). Median age was 5.5 (value range 1.1-16.7) years. Sixty-six (80%) were followed up for leukemia and 17 (20%) for solid tumors. Mean number of FEN episodes per patient was 1.4 (1-4). According to the febrile neutropenia risk classification, 80 episodes (96%) were classified as high risk and 3 episodes (4%) were classified as low risk. Median duration of fever during FEN was 1 (1-7) days. Mean fever duration was 1.9 ± 1.3 days in patients with leukemia and 1.9 ± 1.1 days in patients with solid tumors. Mean neutropenia duration was significantly higher in patients with leukemia than those with solid tumors (p ˂ 0.05). No complaints other than fever were detected in 21 (25%) episodes. Clinically documented infection rate was 77%. The most common focus was mucositis (29%). Microbiologically proven infection was documented in 27% of 83 FEN episodes. Gram positive microorganism was isolated in 55% of patients with positive blood culture. The most frequent microorganism was Coagulase negative staphylococcus. Galactomannan was positive in one patient and Enterobacter was detected in his blood culture. Sixteen (19%) of febrile neutropenia episodes were single, and 67 of them had dual antibiotherapy. Cefepime was initiated in 15 patients (94%) and ciprofloxacin in 1 patient (6%). The most commonly used combined antibiotherapy was cefepime and amikacin. Antifungal treatment was initiated in patient with invasive fungal infection according to clinical, laboratory and imaging findings. The most commonly used antifungal drug was caspofungin (%59). G-CSF was applied to 39 (47%) episodes and granulocyte infusion to 21 (25%). Three out of 55 patients (4%) died due to febrile neutropenia. 
Conclusion: Febrile neutropenia is among the major causes of mortality in patients with cancer. It is vitally important to identify the risk groups of the patients and initiate treatment quickly. In our study, most of the episodes were high-risk. This may be due to the fact that they are in the active chemotherapy period, are severe neutropenic patients and have a long expected neutropenia period as some patients are not in remission and most are hospitalized. In FEN episodes, fever focus cannot be detected most of the time. In our study, the most common infection focus was mucositis. Gram-positive microorganisms were found most frequently in the blood culture of our patients. We think that this result will be helpful in determining the treatment approach of our clinic. This study has been the first study on febrile neutropenia carried out by pediatric hematology and oncology clinic of our hospital, which is important in terms of developing up-to-date algorithms in the treatment and management of febrile neutropenia for our clinic. In this regard, larger studies are needed to replicate the current study's findings.
Key words: Febrile neutropenia; children; malignancy