Polivinil klorür maruziyetinin pulmoner sisteme etkileri
Pulmonary manifestations of polyvinyl chloride exposure
Yazar: HÜSEYİN SÜYÜR
Danışman: YRD. DOÇ. DR. NAZAN BAYARM
Gaziantep Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases

Özet:
Dünyada polietilenden sonra en sık kullanılan plastik materyal polivinil klorürdür. Ancak dünyadaki bu yaygın kullanımına rağmen insan sağlığı üzerindeki etkileri çok araştırılmamıştır. Polivinil klorür maruziyetinin pulmoner sistem üzerine etkisini araştıran ulusal bir çalışma ise yoktur. Bu çalışma ile amaçlanan üretim sürecinde polivinil klorüre maruz kalmanın pulmoner sisteme olan etkilerinin belirlenmesi ve ulaşılacak bilgiler ışığında işçi ve işverenin koruyucu önlemler açısından bilgilendirilmesidir. Çalışma Temmuz 2008 ile Temmuz 2009 tarihleri arasında yürütüldü. Kendi rızalarıyla katılmayı kabul eden 148 kişi çalışmaya alındı. Çalışmaya alınan 148 kişiden 147'si çalışmayı tamamladı. Araştırmaya katılan çalışanlara solunum fonksiyon testleri, transfer faktör (difüzyon) ve peak flow metre takibi uygulandı. Ayrıca çalışanlar standart postero-anterior akciğer grafisi ve yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi incelemesine tabi tutuldu. İşyeri ortamı için gerekli toz ölçümleri ise İş Sağlığı ve Güvenliği Müdürlüğü'nün Adana Merkez Laboratuarı tarafından gerçekleştirildi. Veriler Statistical Package for Social Science 13.0 kullanılarak analiz edildi. Çalışmaya alınan olgularda erkek/kadın oranı 15.3 idi (p=0.000). Olguların %59.1'i sigara içmekte idi. Maruziyet grubunda maske kullanma oranı %22.1 idi. Toz maruziyeti grubunun %51.0'ı balgam çıkarma yakınması tanımlamaktaydı ve çalışma süresi ile balgam çıkarma yakınması anlamlı oranda ilişkiliydi (p=0.044). Tütün bağımlılığı ise öksürük ve nefes darlığı yakınmasını anlamlı oranda arttırmaktaydı (sırasıyla p=0.007 ve p=0.008). Çalışmaya alınan ve akciğer grafisi değerlendirilebilen 137 olgunun 26'sında (%18.9) ? 1/0 profüzyonda opasite saptandı. Akciğer grafisinde profüzyon saptanma oranı idari ve maruziyet grubu arasında farklı değil idi (p=0.281). Tütün bağımlılığı, akciğer grafisinde ? 1/0 profüzyon görülme riskini 1.14 kat arttırmakta idi (p=0.001). YÇBT incelemesi yapılan 145 olgunun %47.6'sında patoloji saptandı. YÇBT incelemesinde patoloji saptanma oranı maruziyet ve FEF25-75'in %50'den düşük olması ile korele idi (sırasıyla p=0.007 ve p=0.001). Toz maruziyetinin varlığı YÇBT'de patoloji saptanma riskini 4.2 kat (p=0.012), çalışma süresi ise 1.0 kat arttırmakta idi (p=0.023). İrregüler/linear opasite ve amfizemden farklı olarak yuvarlak opasite, buzlu cam paterni (p=0.038) ve inhomojen atenüasyon (p=0.038) sadece maruziyet grubunda saptandı. YÇBT incelemesi yapılan 145 olgunun 14'ünde (%9.7) plevral patoloji saptandı. Maruziyet grubunda plevral patoloji saptanma oranı daha yüksekti (p=0.014). Toz maruziyeti grubunda saptanan plevral patolojiler sıklıkla visseral plevra kaynaklı, bilateral yerleşimli ve göğüs duvarı lokalizasyonlu idi. Akciğer grafisi ile YÇBT'de patoloji varlığı arasında hem parankimal hem de plevral lezyonlar açısından anlamlı bir ilişki yok idi (sırasıyla p=0.866 ve p=0.073). Parankimal patolojiler açısından akciğer grafisinin duyarlılığı %19.2, seçiciliği %81.9, pozitif prediktif değeri %40.0, negatif prediktif değeri %61.2 ve geçerliliği %57.8 iken, plevral patolojiler açısından söz konusu değerler sırasıyla %15.4, %97.5, %40.0, %91.5 ve %89.6'dır. Toz maruziyet grubunda FVC% düzeyi anlamlı oranda daha düşük idi (p=0.035). Öte yandan toz maruziyeti FEV1/FVC oranının %70'den az olması ve FEF25-75'in %50'den düşük olması üzerine etkisiz idi (p>0.05). Ancak tütün bağımlılığı FEV1/FVC oranının %70'den az olmasını 1.15 kat, FEF25-75'in %50'den düşük olmasını 1.09 kat arttırmakta idi (sırasıyla p=0.001 ve p=0.010). Toz maruziyeti grubunda havayolu obstrüksiyonu saptanan olguların bronkodilatasyon öncesi ve sonrası FEV1 düzeyi idari gruba kıyasla anlamlı oranda düşük idi (sırasıyla p=0.030 ve p=0.019). Tütün alışkanlığı ve çalışma süresi toz maruziyeti grubunda DLCO üzerinde anlamlı düzeyde olumsuz etkiye neden olmakta idi (sırasıyla p=0.025 ve p=0.037). Ancak tütün bağımlılığı ile transfer faktör (difüzyon) arasında çalışma süresinin aksine zayıf değil orta düzeyde anlamlı ilişki var idi (sırasıyla r=-0.270 ve r=-0.210). Günlük PEF değişkenliği tatil ve çalışma günlerinde hem idari hem de maruziyet grubunda anlamlı farklılık taşımazken (p>0.05), toz maruziyeti olan grupta çalışma günlerindeki günlük PEF değişkenliği tatil günlerine kıyasla anlamlı oranda daha yüksek idi (p=0.000). Araştırma yaptığımız her iki işletmede de toz konsantrasyonları bir işletmenin mikser bölümü dışında yasal limitlerin altında saptandı. Bu çalışma PVC toz maruziyetinin havayolu patolojilerinden ziyade parankimal ve plevral patolojilere yol açtığını göstermektedir. Verilerimiz akciğer grafisinin gerek parankimal gerekse plevral patolojilerin gösterilmesinde oldukça fazla limistasyonları bulunduğuna işaret etmektedir. YÇBT ise PVC toz maruziyetinin neden olduğu değişiklikleri erken dönemde gösterebilen güvenilir bir tanısal metottur. Ayrıca YÇBT akciğer grafisinin aksine maruziyet, çalışma süresi ve kimi fonksiyonel parametrelerle de uyumlu sonuçlar vermektedir. Çalışmamızın önemli bir sonucu da PVC toz maruziyeti olan bir işletmede tütün bağımlılığının çalışanlar üzerindeki olumsuz etkileşimini göstermiş olmasıdır. Son olarak verilerimiz bir işletmenin mikser bölümünü hariç tutarsak çalışma yaptığımız iki işletmenin tüm alanlarında saptanan toz konsantrasyonunun yasal olarak izin verilen limitlerde olduğuna işaret etmektedir.Anahtar Kelimeler; Polivinil klorid (PVC), Mesleki Akciğer Hastalıkları, Pnömokonyoz, Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayar Tomografi, Karbon Monoksit Difüzyon Kapasitesi (DLCO)

Abstract:
Polyvinyl chloride is the second most common plastic material in use after polyethylene. Albeit its worldwide use, its effects on human health has not been properly evaluated. Studies on pulmonary effects of the national polyvinyl chloride industry are nonexistent. The aim of this study is to define the pulmonary effects of polyvinyl chloride exposure during manufacture and inform the workers and employers on preventive measures in the light of our findings. The workers and admistrative staff of two PVC plants were recruited between July 2008 and July 2009 for the study. The subjects gave informed consent. A questionnaire, pulmonary function tests, carbon monoxide diffusion capacity, and peak flows were recorded. Standard posteroanterior chest x-rays were read by two certified physicians according to the International Labour Organization classification. High resolution computed tomographies (HRCT) of the chest were performed. Particulate matter analyses were performed by the Adana Central Laboratory of the Directorate of Occupational Health and Safety. Data was analyzed with Statistical Package for Social Science 13.0 software. The male to female ratio of the 148 enrollees was 15.3 (p=0.000). Smokers consisted 59.1 % of the study group. Respirator use was acknowledged by 22.1% of the exposed personnel but 51.0% complained of excess sputum. The period of work correlated with sputum production (p=0.044). Tobacco addiction significantly increased cough and dispnea (p=0.007 and p=0.008, respectively). The chest radiographs of 137 cases were deemed classifiable and 26% were consistent with ? 1/0 profusion. The profusion rate was not different between the exposed and unexposed groups (p=0.281). Addiction to tobacco increased the risk of ? 1/0 profusion on chest x-ray by 1.14 times (p=0.001). HRCT was performed on 145 subjects revealing pathologies in 47.6%. The rate of pathological HRCT correlated with exposure and reduction of forced expiratory flow (FEF)25-75 more than 50% (p=0.007 and p=0.001, respectively). Exposure to dust increased the risk of pathologic HRCT by 4.2 (p=0.012) and length of work by 1.0 (p=0.023). Unlike irregular/linear opacities and emphysema, ground glass pattern (p=0.038) and inhomogeneous attenuation (p=0.038) were present only in the exposed group. Pleural pathology was seen in 14 (9.7%) of the 145 subjects who had HRCT. Pleural pathologies were more common in the exposed group (p=0.014) and originated mostly from the visceral pleura, were bilateral and localized on the thoracic wall. There was no correlation with chest radiographs and HRCT regarding parenchymal or pleural pathologies (p=0.866 and p=0.073, respectively). The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of chest x-ray for parenchymal pathologies were 19.2%, 81.9%, 40.0%, 61.2%, 57.8% respectively while for pleural pathologies it was 15.4%, 97.5%, 40.0%, 91.5% and 89.6%.Percent predicted forced vital capacity (FVC%) was significantly lower in the dust exposed group (p=0.035) but airflow limitation as defined by FEV1/FVC less than 70% and low FEF25-75 (less than %50) was not (p>0.05). However tobacco addiction increased the risk of airflow limitation by 1.15 and FEF25-75 <%50 by 1.09 (p=0.001 and p=0.010 respectively). Pre and post bronchodilator FEV1 values of cases with airflow limitation was lower in the exposed group than the administrative group (p=0.030 and p=0.019). Tobacco addiction and increasing duration of work had a negative influence on DLCO in the exposed group (p=0.025 and r=-0.270, p=0.037 and r=-0.210). Diurnal variation in peak expiratory flow did not differ between the exposed and unexposed groups on both the work days and rest days (p>0.05) however the PEF variability on work days was significantly greater than the rest days in the exposed group (p=0.000). Dust concentrations measured in both plants were lower than the legal limits except for the mixing department of one. This study shows that PVC dust exposure mainly causes parenchymal and pleural changes as opposed to airway pathologies in the lung. Our data point out that chest radiographs have serious limitations in demonstrating parenchymal and pleural changes. HRCT is a reliable method that shows early changes of PVC dust exposure and correlates better with some of the functional parameters, exposure and duration of work in contrast to chest x-rays. Moreover, our results provide evidence for the deleterious effects of smoking in the setting of PVC dust exposure. Apart from the mixing department of one of the plants, dust concentrations were low in all areas of the plants.Key Words; Polyvinil Chloride, Occupational Lung Disease, Pneumoconiosis, High Resolution Computed Tomograhy, Carbon Monoxide Diffusion Capacity (DLCO)