COVID-19 pandemisi öncesinde ve pandemi sırasında nutrisyonel rikets insidansı, klinik ve epidemiyolojik özelliklerinin karşılaştırılması
Comparison of nutritional rickets incidence, clinical and epidemiological characteristics before and during the COVID-19 pandemic
Yazar: BÜŞRA ŞAHİNER ÇALIŞKANER
Danışman: DOÇ. DR. MELAHAT MELEK OĞUZ
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Şehir Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Giriş ve Amaç: Nutrisyonel rikets (NR); D vitamini eksikliğine ve/veya diyetteki kalsiyum eksikliğine ikincil olarak gelişir. D vitamininin kaynağı, kolekalsiferolden ultraviyole-B ışınlarına maruziyet sonucu kutanöz sentezi ve diyetle alımıdır. Nutrisyonel rikets önlemlere rağmen halen önemli bir küresel halk sağlığı sorunudur. Her ne kadar pandemi sürecinde virüs yayılımını engellemek için alınan önlemler COVID-19 bulaş hızını azaltsa da güneş görme süresinin kısalması, kapanma süreci, vitamin D takviyesine başlamada gecikmeler özellikle çocuklarda vitamin D eksikliği ve ona bağlı rikets sıklığında artışa yol açacağı hipotezini ortaya çıkardı. Bu hipotezi doğrulamak amaçlı bu retrospektif kesitsel çalışma yapılmıştır. Materyal ve Metot: Çalışmaya hastanemiz pediatri polikliniklerine 11.03.2019 ile 11.03.2021 tarihleri arasında başvurarak; klinik ve radyolojik değerlendirmeler sonucunda NR tanısı alan olgular dâhil edildi. Hastalar ilk vakanın görülerek kısıtlamaların başladığı 11.03.2020 tarihine göre pandemi öncesi/ pandemi sırasında olarak ayrıldı. Dosya kayıtlarından hastaların cinsiyet, yaş, uyruk, başvuru şikâyeti, antropometrik ölçümleri, D vitamini proflaksisi ve anne sütü alma durumları belirlendi. Vitamin D, alkalen fosfataz, kalsiyum, fosfor ve parathormon düzeyleri ve radyografileri tarandı. Hastaların aldıkları tedaviler ve biyokimyasal düzelme zamanı kaydedildi. Genetik rikets, kronik hastalık ilişkili rikets ve metabolik kemik hastalığı tanısı olan hastalar çalışmaya dâhil edilmedi.
Bulgular: Pandemi öncesinde ve pandemi sırasında tanı alan sırasıyla 182 ve 318 olgu olmak üzere toplam 500 hasta dâhil edildi. Tüm hastane başvurularında NR insidansının %0,35 ten %1,3 e yükseldiği, pandemi sonrası nutrisyonel rikets sıklığının pandemi öncesine göre 3,7 kat arttığı görüldü. Olgular uyruklarına göre ayrıldığında göçmen çocuklarda NR insidansının 2 kat fazla olduğu görüldü. Yaş dağılımlarına bakıldığında ortanca yaş 134 (1-191) ayken T.C vatandaşı vakaların genellikle 12 yaş üzerinde, yabancı uyruklu hastaların ise 6-24 ay arasında yoğunlaştığı görüldü. Rikets ile ilişkilendirilen en sık görülen şikâyetler boy kısalığı (%13), kemik deformitesi ve/veya yürüme bozukluğu (%11) ve iştahsızlık-halsizlik (%10) idi. Olguların uyruklarına göre incelemesinde kemik deformitesi/yürüme bozukluğu T.C uyruklu
ix
hastalarda %5,1'ken yabancı uyruklu hastalarda %25,3 olarak belirlendi. Ayrıca boy kısalığı oranı da T.C uyruklu hastalarda %11,4, yabancı uyruklu hastalarda ise %15 bulundu. Nutrisyonel rikets tanısı alan hastalarda proflaksi alma oranı pandemi öncesi %17 iken pandemi sırasında proflaksi alma oranının %8'e düştüğü belirlendi. T.C. uyruklu hastalarda kontrole gelme oranı %45 iken, yabancı uyruklu hastalarda %21 olarak bulundu. Ayrıca pandemi sırasında tedaviye uyum ve takibe gelme oranının %31,3 ten %23,1'e düştüğü görüldü.
Sonuç: Pandemi önlemleri popülasyonun başta güneş ışığına maruziyeti, daha sonra takviye D vitamini preparatlarına erişimi kısıtlayarak nutrisyonel rikets gelişimi için risk faktörlerini beraberinde getirdi. Güneşe maruz kalma ve diyet gibi basit önlemler konusunda halkın bilinçlendirilmesi, özellikle bu tür salgınlarda D vitamini eksikliği yükünü çoğu durumda hafifletmekle beraber göçmen nüfus gibi yüksek risk gruplarına fazladan takviye yapılması faydalı olacaktır. D vitamini takviye kılavuzları toplumun ihtiyaçlarına göre şekillendirilmelidir.

Abstract:
Objective: Nutritional rickets (NR); develops secondary to vitamin D deficiency and/or dietary calcium deficiency. The source of vitamin D is its cutaneous synthesis and dietary intake from cholecalciferol as a result of exposure to ultraviolet B rays. Despite the precautions, nutritional rickets is still an important global public health problem. Although the measures taken to prevent the spread of the virus during the pandemic process reduced the rate of COVID-19 transmission, the shortening of the duration of sun exposure, the isolation period, and the delays in starting vitamin D supplementation revealed the hypothesis that vitamin D deficiency and related rickets will increase in frequency, especially in children. This retrospective cross-sectional study was conducted to confirm this hypothesis.
Materials and Methods: By applying to the pediatric outpatient clinics of our hospital between 11.03.2019 and 11.03.2021; Cases diagnosed with NR as a result of clinical and radiological evaluations were included. According to the date of 11.03.2020, when the first case was seen and the restrictions started, the patients were divided into pre-pandemic / during the pandemic. Gender, age, nationality, admission complaint, anthropometric measurements, vitamin D prophylaxis, and breastfeeding status of the patients were determined from the file records. Vitamin D, alkaline phosphatase, calcium, phosphorus, and parathormone levels, and radiographs were scanned. The treatments received by the patients and the time of biochemical recovery were recorded. Among the cases, patients diagnosed with genetic rickets, chronic disease-related rickets, and metabolic bone disease were not included. Results: A total of 500 patients, 182 and 318 cases diagnosed before and during the pandemic, respectively, were included. It was observed that the incidence of NR increased from 0.35% to 1.3% in all hospital admissions, and the frequency of nutritional rickets after the pandemic increased 3.7 times compared to the pre-pandemic period. When the cases were separated according to their nationality, it was observed that the incidence of NR in immigrant children was 2 times higher. Considering the age distribution, it was seen that the median age was 134 (1-191) months, while the cases of Turkish citizens were generally over 12 years old, and the
foreign patients were between 6-24 months. The most common complaints associated with Rickets were short stature (13%), bone deformity and/or gait disturbance (11%), and anorexia-fatigue (10%). In the analysis of the cases according to their nationality, it was determined that bone deformity/gait disturbance was 5.1% in patients with Turkish nationality and 25.3% in patients with foreign nationality. In addition, the rate of short stature was 11.4% in patients with Turkish nationality and 15% in patients with foreign nationality. It was determined that while the rate of taking prophylaxis in patients diagnosed with nutritional rickets was 17% before the pandemic, the rate of taking prophylaxis during the pandemic decreased to 8%. T.R. While the rate of coming to control was 45% in patients with nationality, it was found as 21% in patients with foreign nationality. In addition, it was observed that the rate of adherence to treatment and follow-up decreased from 31.3% to 23.1% during the pandemic.
Conclusion: Pandemic measures brought along risk factors for the development of nutritional rickets by limiting the population's exposure to sunlight, and then access to supplemental vitamin D preparations. Raising public awareness on simple measures such as sun exposure and diet will alleviate the burden of vitamin D deficiency in most cases, especially in such epidemics, and additional supplementation for high-risk groups would be beneficial. Vitamin D supplementation guidelines should be tailored to the needs of society.
Keywords: Nutritional Rickets, COVID-19, Pandemic, Vitamin D, Pandemic Restrictions