Aksiller yaklaşımla brakial sinir bloklarında iki farklı tekniğin araştırılması
Research of two tecnics of brachial nevre blockade via axillary approach
Yazar: GÖKHAN DEMİRELLİ
Danışman: UZMAN SEMİH BAŞKAN
Sağlık Bakanlığı / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Demirelli, G. Aksiller Yaklaşımla Brakial Sinir Bloklarında İki Farklı Tekniğin Araştırılması. S.B. Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Ankara İli 1. Bölge Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Uzmanlık Tezi, Ankara, 2015. Bu çalışmada önkol, elbileği ve el cerrahisi planlanan hastalarda ultrasound (USG) ile beraberinde sinir sitümülatörü ve tek başına ultrasound kullanılarak uygulanan aksiler pleksus blokajının karekteristikleri değerledirilmiştir. Hastalar kapalı zarf usulü randomize iki gruba ayrıldı. Her iki gruptaki hastalara 0,03 mg/kg midazolam ve 1 µg/kg fentanil iv. uygulandı. Hastalara operasyon odasında EKG, noninvaziv kan basıncı, puls oksimetre gibi standart monitorizasyon uygulandı. Hastalar cilt hazırlığını takiben axiller bölge yüksek frekanslı USG probu ile muayene edilerek sinir kökleri ve truncusları, damar yapıları gözlendi. Her iki gruba 22 gauge 5 cm blok iğnesi ile axiller bölgeye bütün iğne ultrason ile görülerek girildi ve 20 ml lokal anestezik bupivakain %0,5'lik enjekte edildi. Grup 1 için USG eşliğinde ameliyat sahası için gerekli sinir kökleri nörostimülatör ile tek tek bulundu ve bloke edilmesi için lokal anestezik her sinire ayrı ayrı uygulandı. Grup 2 için USG eşliğinde damar sinir paketi bulundu ve lokal enesteziğin tamamı sinir kılıfı içine verilerek toplu halde bloke olmaları sağlandı. Aksiller yaklaşımlı brakial plexus bloğunda uygulanan iki farklı tekniğin ameliyat için gerekli anestezi seviyesine ulaşma süreleri, iki farklı tekniğin uygulanma süreleri, ek anestezi gereksinimleri, hasta konforu, ameliyat sonrası ilk 24 saat ağrı karakteristiklerine ve blok gerileme süreleri değerlendirildi. Gruplar arası karşılaştırmada; yaş, boy, kilo, BMI, cinsiyet, ASA, ek anestezi, VAS değerleri, ek analjezi zamanı, yönlerinden gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı bulunmuştur (p>0,05). İşlem süresi yönünden Grup I'in işlem süresinin Grup II'den daha uzun sürdüğü saptanmıştır. Hasta memnuniyeti yönünden, ameliyat esnasında ve postop dönemde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı (p>0,05), işlem esnasında Grup II hastaların işlem esnasındaki memnuniyet değerlerinin daha yüksek olduğu bulunmuştur. Gruplar arası karşılaştırmada; Duyu Muayenede (Median-Radial-Ulnar) komple blok başlangıç süreleri yönünden gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı (p>0,05), blok başlangıç süreleri yönünden gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu bulunmuştur (p<0,05). Grup II hastaların blok başlangıç sürelerinin daha uzun olduğu bulunmuştur.
Motor Muayenede (Median-Radial-Ulnar) blok başlangıç süreleri yönünden gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı bulunurken (p>0,05), komple blok başlangıç süreleri yönünden gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu bulunmuştur (p<0,05). Grup II hastaların komple blok başlangıç sürelerinin daha uzun olduğu saptanmıştır.  Blok Gerileme Yönünden Duyu ve Motor Muayenede (Median-Radial-Ulnar) gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı bulunmuştur (p>0,05). Sonuç olarak brakial pleksus bloğunda aksiler yaklaşımda USG ve nörostimülasyon veya USG yöntemleri anestezi ve analjezi kalitesini benzer etkilesede, USG ve nörostimülasyonla duysal blok başlangıç süresi daha kısa sürede olmakta komple motor blok daha kısa sürmüştür. USG ile uygulamalar işlem süresinin kısa sürmesine ve hasta memnuniyetinin daha yüksek olmasına olanak sağlamaktadır. Her iki yöntemin avantajları ve dezavantajları mevcuttur. Uygulama sırasında bunlar göz önünde bulundurulmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Ultrasonografi, aksiler blok, nörostimülasyon

Abstract:
Demirelli, G. Research of two tecnics of brachial nevre blockade via axillary approach. S.B. Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Ankara İli 1. Bölge Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği Ankara Numune Training and Research Hospital Depatment of Anesthesiology and Reanimation, MD thesis, Ankara, Turkey 2010. 
In this study, the characteristics of axillary plexus blockade applied using ultrasound (USG) only and using USG together with nerve stimulator were evaluated in patients undergoing planned forearm, wrist or hand surgery. 
Patients were separated into 2 groups using sealed envelope randomisation. To the patients in both groups, 0.03mg/kg midazolam and 1µg/kg fentanyl iv were administered. In the operating room, standard monitorisation was applied of ECG, non-invasive blood pressure measurement and pulse oximetry. Following preparation of the skin, the axillary region nerve roots and branches and vascular structures were observed by examination with a high frequency USG probe. In both groups, a 22 gauge 5cm block needle was entered to the axillary region with visualisation of the whole needle on USG and 20ml local anaesthetic of 0.5% bupivacaine was injected. 
In Group 1, the nerve roots required for the surgical site were located one by one and local anaesthetic was applied separately to each nerve for the block and USG-guidance . In Group 2, the vascular nerve bundle was located under USG-guidance and a total block was achieved by administering all the local anaesthetic within the nerve sheath. 
The two different techniques applied in the brachial plexus block with axillary approach were evaluated in respect of the time taken to reach the level of anaesthesia necessary for surgery, the time taken to apply the two different techniques, the requirement for additional anaesthesia, patient comfort, pain levels in the first 24 hours postoperatively and the duration of the block.  
In the comparison of the groups, no statistically significant difference was determined in respect of age, height, weight, BMI, gender, ASA, additional anaesthesia, VAS values and time to additional analgesia (p>0.05). The duration of the procedure was determined to be longer in Group I than in Group II. No statistically significant difference was determined between the groups in respect of patient satisfaction during the operation or postoperatively (p>0.05). Patient satisfaction values during the procedure were determined to be higher in the patients of Group II. 
No statistically significant difference was determined between the groups in respect of recovery of the block in the sensory and motor examination (median, radial, ulnar) (p>0.05). 
In conclusion, the results of this study showed that brachial plexus blockade via axillary approach guided by ultrasound offers excellent quality of sensory and motor block equivalent to that of the nerve stimulator-guided technique and significantly improved patient comfort compared to the established ultrasound plus nerve stimulator technique.

Key Words: axillary plexus blockade, nerve stimulator, ultrasound