Konvansiyonel ve distal radyal erişim tekniklerinin radyal arter yapısı ve vasküler fonksiyonları üzerine etkisi
The effect of conventional and distal radial access techniques on radial artery structure and vascular functions
Yazar: CAN ÖZKAN
Danışman: DOÇ. DR. ENDER ÖRNEK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Endotelyum-vasküler = Endothelium-vascular ; Kateterizasyon = Catheterization ; Koroner anjiyografi = Coronary angiography ; Radyal arter = Radial artery

Özet:
Amaç: Transfemoral (TFR) girişime göre hasta ve operatöre birçok avantaj sunması nedeniyle son yıllarda transradyal (TRA) yaklaşım invaziv kardiyoloji dünyasında giderek artan bir popülerlik kazanmıştır. Transradyal girişimin de radyal arter (RA) spazmı, RA stenozu, RA oklüzyonu gibi komplikasyonları vardır. Ayrıca yapılan çalışmalarda TRA girişim sonrası RA çap ve fonksiyonlarında azalmalar tespit edilmiştir. Radyal arterlerin, koroner arter bypass greft (KABG) ameliyatı, hemodiyaliz fistül hazırlığı ve tekrarlanan perkutan koroner girişimler için korunması gerekmektedir. Bu sebeplerden dolayı distal transradyal (DTRA) girişim umut vaad edici bir girişim bölgesi olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu çalışmadaki amacımız konvansiyonel RA ve distal RA (DRA) kanulasyonu yapılmış olan hastalarda işlem öncesi ve sonrası RA çaplarını, intimal kalınlıklarını ve vasküler fonksiyonlarını araştırmak ve karşılaştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Nisan 2019 ve Eylül 2019 tarihleri arasında koroner anjiyografi (KAG) yapılan toplam 40 hasta alındı. Bunların 20'sinde konvansiyonel TRA (KTRA) ve 20'sinde de DTRA erişim tekniği kullanıldı. Hastalar ardışık olarak iki yöntemden birine sırası ile tek tek alınarak randomize edildi. İşlem öncesi, işlem sonrası 1.gün ve 1.ay RA ultrasonografi (USG) ve doppler parametreleri kullanılarak RA akım hızları, çapları, intima kalınlıkları, akım aracılı vazodilatasyon cevapları (AAV) kaydedildi. AAV ''AAV = [(Maksimum Çap – Bozulmuş Çap) / Bozulmuş Çap] x10'' formülü ile tanımlandı. Her iki işlem başarısı ve komplikasyonları üzerine etkileri araştırıldı.
Bulgular: Distal transradyal yol ile gerçekleştirilen işlemlerde ponksiyon sayısının (KTRA: 1-2 kez, DTRA: 4-6 kez, p: <0,001) ve kılıf yerleştirme süresinin (KTRA: 100 sn, DTRA: 150 sn, p: 0,001) konvansiyonel TRA'ya göre anlamlı olarak daha fazla olduğu saptandı. Konvansiyonel TRA ve DTRA gruplarının RA çapları karşılaştırıldığında iki grup arasında bazal, 1.gün ve 1.ay değerleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık saptanmadı (KTRA: 2,36±0,45 cm, DTRA: 2,5±0,38 cm, p: 0,327). Her iki grup arasında DRA çapları karşılaştırıldığında,  iki grup arasında bazal 1. gün ve 1.ay  değerlerinde istatistiksel açıdan anlamlı farklılık saptanmadı (KTRA: 1,97±0,42 cm, DTRA: 2,15±0,3 cm, p: 0,143). Radyal arter akım hızları karşılaştırıldığında her iki grup arasında bazal, 1.gün ve 1.ay değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (KTRA: 48,6±18,5 cm/s                         DTRA: 57,5±16,6 cm/s, p: 0,990). Radyal arter intima kalınlıkları karşılaştırıldığında bazal ve 1.gün intima kalınlıkları benzer ancak 1.ayda KTRA grubundaki intima kalınlığı, DTRA grubundakilere göre istatistiksel açıdan anlamlı olarak fazla bulundu (KTRA: 0,39±0,10 mm, DTRA: 0,32±0,07 mm, p: 0,016). Distal RA intima kalınlıkları karşılaştırıldığında, bazal ile 1.ay intima kalınlıkları arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (KTRA: 0,31±0,09 mm, DTRA: 0,27±0,08 mm, p: 0,293). Birinci gün ve 1.ay AAV değerleri karşılaştırıldığında her iki grup arasında gruplarında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (KTRA: %10,7, DTRA: %9,04, p: 0,828). Çalışmamızda 1.ayda KTRA girişim grubunda radyal arter oklüzyonu (RAO) 3 (%15) hastada saptandı, DTRA grubunda ise hiçbir hastada saptanmadı ancak hasta sayısının yetersiz olmasından nedeniyle istatistiksel açıdan anlamlı farklılık saptanmadı (KTRA: 3 hasta, DTRA: 0 hasta, p: 0,072).
Sonuç: Endotel fonksiyonları açısından AAV ile değerlendirilen her iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık saptanmasa da numerik olarak incelendiğinde KTRA grubunda endotel fonksiyonlarında azalma olduğu söylenebilir. Konvansiyonel TRA grubundaki intimal kalınlaşmanın istatistiksel olarak daha fazla artış göstermesi, KTRA'nın endotel fonksiyonları yanı sıra radyal arter daralması açısından daha fazla risk taşıdığı ve KTRA grubunda %15 oranında radyal arter oklüzyonu saptanması ve DTRA grubunda RAO saptanmaması nedeniyle DTRA girişimin radyal arter sağlığı açısıdan daha iyi olduğu söylenebilir. Bulgularımıza ve kateterizasyondan sonra radyal arter greftlerinin açıklığının azaldığını gösteren çalışmalara dayanarak, bir KABG ameliyatı endike olduğunda, radyal arter greftlerine uygun olabilecek hastalarda koroner kateterizasyon sırasında, radyal artere erişimde girişimsel kardiyologlar tarafından dikkatli olunmalıdır. Bu çalışmada KTRA grubunda, DTRA grubuna göre RA intima kalınlığı artışı, RAO oranı, AAV ile değerlendirilen endotel disfonksiyonu daha fazla bulundu. Geleceklerinde bypass grefti, hemodiyaliz fistülü ve tekrar RA erişim ile girişim ihtiyacı olabilecek hastalarda DTRA tekniği, KTRA tekniğe göre tercih edilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Radyal Arteryel Erişim, Koroner Anjiyografi, Enfiye Çukuru, Endotel Fonksiyonu.

Abstract:
Objectives: The transradial (TRA) approach has gained increasing popularity in the world of invasive cardiology in recent years, as it offers many advantages to the patient and operator compared to the transfemoral (TFR) intervention. Yet, transradial intervention also has complications such as radial artery (RA) spasm, RA stenosis, RA occlusion.  Also in the previous studies, decreases in RA diameter and functions have been detected after TRA intervention. Radial arteries need to be protected for coronary artery bypass graft (CABG) surgery, hemodialysis fistula preparation and repeated percutaneous coronary interventions. For reasons aforementioned, distal transradial (DTRA) intervention appears as a promising venture. The purpose of this study is to investigate and compare RA diameters, intimal thickness values and vascular functions in patients with conventional RA and distal RA (DRA) cannulation before and after the procedure. 
Materials and Methods: A total of 40 patients who underwent coronary angiography (CAG) between April 2019 and September 2019 were included in the study. Conventional TRA (TRA) technique was used for 20 patients and DTRA access technique for the other 20. Patients were taken and randomized to the one of the two methods respectively and consecutively. RA flow rates, diameters, intimal thickness values, flow-mediated dilation responses (FMD) were recorded before and after the procedure, using the first day and the first month RA ultrasonography (USG) and Doppler parameters. FMD was defined by the formula "FMD = [(Maximum Diameter - Broken Diameter) / Broken Diameter] x10". The success of both procedures and their effects on complications were investigated.

Findings: It was found that the number of punctures (CTRA: 1-2 times, DTRA: 4-6 times, p: <0.001) and the duration of sheath placement (CTRA: 100 sec, DTRA: 150 sec, p: 0.001) were significantly higher in the procedures performed with the distal transradial route compared to conventional TRA.  When the RA diameters of the conventional TRA and DTRA groups were compared, there was no statistically significant difference between the two groups in basal, and between the 1st day and 1st month values (CTRA: 2,36 ± 0,45 cm, DTRA: 2,5 ± 0,38 cm, p: 0,327). When the DRA diameters were compared between the two groups, there was no statistically significant difference in basal, 1st day and 1st month values ​​(CTRA: 1.97 ± 0.42 cm, DTRA: 2.15 ± 0.3 cm, p: 0.143). When the radial artery flow rates were compared, there was no statistically significant difference between the two groups in terms of basal, 1st day and 1st month values ​​(CTRA: 48.6 ± 18.5 cm / s DTRA: 57.5 ± 16.6 cm / s, p: 0.990). When the radial artery intimal thickness values were compared, basal and 1st  day intimal thickness values were similar; but in the 1st  month, the intimal thickness in the CTRA group was found to be statistically significantly higher than in the DTRA group (CTRA: 0.39 ± 0.10 mm, DTRA: 0.32 ± 0 , 07 mm, p: 0.016). When distal RA intimal thickness values were compared, there was no statistically significant difference between basal and 1st month intimal thickness values (CTRA: 0.31 ± 0.09 mm, DTRA: 0.27 ± 0.08 mm, p: 0.297). When the FMD values ​​of the 1st day and 1st month were compared, there was no statistically significant difference between the two groups (CTRA: 10.7%, DTRA: 9.04%, p: 0.828). In the study, the radial artery occlusion (RAO) was detected in 3 (15%) patients in the CTRA intervention group in the 1st month, and in none of the patients in the DTRA group. However, there was no statistically significant difference due to the insufficient number of patients (CTRA: 3 patients, DTRA: 0 patients, p: 0.072).

Conclusions: Although there is no statistically significant difference between the two groups evaluated with FMD in terms of endothelial functions, it can be said, when examined numerically, that there is a decrease in endothelial functions in the CTRA group. Since the intimal thickening in the conventional TRA group showed a statistically higher increase, CTRA carried more risk for radial artery narrowing, besides endothelial functions, 15% radial artery occlusion was detected in CTRA group; and No RAO was detected in DTRA group,  it can be said that DTRA intervention is better in terms of radial artery health. Based on our findings and the studies showing that the patency of the radial artery grafts decreased after catheterization, it can be said that interventional cardiologists should be careful in accessing the radial artery during coronary catheterization in patients who may be suitable for radial artery grafts when a CABG surgery is indicated. This study showed that RA intima thickness increase, RAO ratio, and FMD-evaluated endothelial dysfunction were higher in the CTRA group compared to the DTRA group. DTRA technique should be preferred to CTRA technique in patients who may need intervention with bypass graft, hemodialysis fistula and RA access again in the future.
Key Words: Radial Artery Access, Coronary Angiography, Snuff Box, Endotelial Function.