Alt ekstremite cerrahisinde turnike uygulamasının optik sinir kılıfı çapı ve serebral oksijenizasyon üzerine etkisinin değerlendirilmesi
The effect of tourniquet application on optic nerve sheath diameter and cerebral oxygenation during lower extremity surgery
Yazar: BAHAR SAY
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ RAHŞAN DİLEK OKYAY
Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Alt ekstremite = Lower extremity ; Oksijen satürasyonları = Oxygen saturation ; Optik sinir = Optic nerve ; Turnikeler = Tourniquets

Özet:
Amaç: Çalışmamızda alt ekstremite cerrahisinde turnike uygulamasının optik sinir kılıf çapı (OSKÇ) ve serebral oksijenizasyon üzerine etkisini araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Genel anestezi altında turnike uygulanarak alt ekstremite cerrahisi geçirecek 18 yaş üzeri, ASA I-II risk grubu 43 hasta çalışmaya dahil edildi. Rutin hemodinamik monitörizasyona ilaveten near infrared spektroskopi monitörizasyonu ile serebral oksijen saturasyonları (rSO2) ölçüldü. Bilateral bazal OSKÇ'leri ultrasonografi ile ölçüldü. Rutin anestezi indüksiyonu sonrası idame sevofluran ve remifentanil ile sağlandı. Cerrahiye başlamadan önce turnike 300 mmHg basınçta şişirildi. İntraoperatif monitörize edilen parametreler ve OSKÇ ölçümleri düzenli aralıklarla kaydedildi. Turnike süresi kaydedildi. Tüm hastaların monitörize edilen verileri zaman aralıklarına göre değerlendirildi. Hastalara ayrıca pre ve postoperatif standardize mini mental test (SMMT) uygulandı. Hastalar OSKÇ'lerine göre (≥5 mm ve <5mm) ve öykülerinde hipertansiyon (HT) olup olmamasına göre gruplara ayrılarak rSO2, end-tidal karbon dioksit (EtCO2), turnike süresi, SMMT skorları açısından karşılaştırıldı. 
Bulgular: Çalışmamızda hastaların tüm zamanlarda kalp atım hızı ve ortalama arteriyel basınç (OAB) değerleri indüksiyon öncesine göre düşük bulundu (p<0,001).Turnike şişirildikten sonra ölçülen OAB değerleri, turnike uygulaması öncesine göre yüksek saptandı (p<0,05). Turnike indirilmesini takiben OAB değerlerinde düşüş görüldü (p<0,001). Turnike indirildikten 5 ve 15 dk sonra ölçülen EtCO2 ve OSKÇ değerlerinin, indirilmeden önceki değerlerine göre yüksek olduğu saptandı (p<0,001). Hastaların intraoperatif tüm OSKÇ değerleri indüksiyon öncesi değerlere göre yüksek bulundu (p<0,001). Turnike indirildikten sonraki bilateral rSO2 değerlerinin; indüksiyon öncesi, turnike şişirilmeden ve indirilmeden önceki değerlerine göre yüksek olduğu saptandı (p<0,05). Turnike indirildikten 5 dk. sonra (T9) OSKÇ≥5 mm olan grupta OSKÇ<5 mm gruba göre EtCO2 değerleri ve turnike süresi yüksek bulundu (p<0,05). OSKÇ<5 mm olan grubun postoperatif 1. ay SMMT skorunun preoperatif ve postoperatif 1.günden yüksek olduğu görüldü (p<0,05). Hipertansiyonu olan hastaların HT'si olmayanlara göre bazal OAB değerleri yüksek; T9'da sağ rSO2 ve OAB değerleri düşük, OSKÇ değerleri ise yüksek bulundu (p<0,05). T9'da EtCO2 ile hem OSKÇ hem de sağ/sol rSO2 değerleri arasında orta düzeyde, pozitif yönde ve anlamlı bir ilişki olduğu saptandı (p<0,05) T9'daki OSKÇ ve turnike süresi arasında orta düzeyde, pozitif yönde ve anlamlı bir ilişki olduğu saptandı (p:0,038). 
Sonuç: Alt ekstremite cerrahisinde turnike uygulamasının OSKÇ ve serebral oksijenizasyon üzerine etkisini değerlendirdiğimiz çalışmamızda turnike indirilmesi ile OSKÇ ve rSO2 değerlerinde anlamlı artış olduğu, bu artışların EtCO2 değeri ve turnike süresinin uzunluğu ile ilişkili olduğu gözlendi. Turnike indirilmesini takiben HT öyküsü olan hastalarda OAB ve rSO2 değerlerinin daha düşük ve OSKÇ değerlerinin ise daha yüksek olduğu saptandı. Turnike uygulamasına bağlı kognitif disfonksiyon düşündürecek SMMT skor düşüşü saptanmadı. Turnike kullanılan cerrahilerde turnike süresinin kısa tutulması, turnike indirildikten sonra EtCO2 yükselmesinin önlenmesi, serebral oksijenizasyon ve OSKÇ takibi ile gelişebilecek olası komplikasyonların önüne geçilebileceğini düşünüyoruz. 

Anahtar Kelimeler: Turnike, Optik Sinir Kılıf Çapı, Serebral Oksijenizasyon

Abstract:
Aim: This study aimed to investigate the effect of tourniquet application on optic nerve sheath diameter (ONSD) and cerebral oxygenation during lower extremity surgery.
Materials and Methods: Forty-three ASA I-II patients aged >18 years scheduled for lower extremity surgery using tourniquet application under general anesthesia were included in the study. Cerebral oxygen saturation (rSO2) was measured using near-infrared spectroscopy in addition to routine hemodynamic monitoring. Bilateral basal ONSDs were measured by ultrasonography. Anesthesia was maintained using sevoflurane and remifentanil after routine anesthesia induction. Before initiating the surgery, the tourniquet was inflated to a pressure of 300 mmHg. Intraoperatively monitored parameters and ONSD measurements were recorded at regular intervals. Tourniquet application time was recorded. All the monitored data of the patients were evaluated according to the time intervals. Standardized mini-mental state examination (MMSE) was also applied pre-and postoperatively to the patients. Patients were divided into groups according to ONSD values (≥5 mm and <5 mm) and medical history of hypertension (HT). These groups were then compared in terms of rSO2, end-tidal carbon dioxide (EtCO2), tourniquet duration, and MMSE scores. 
Results: The heart rate and mean arterial pressure (MAP) values of the patients at all time intervals were found to be lower than those before anesthesia induction (p < 0.001). The MAP values, which were measured after tourniquet inflation, were higher than those before tourniquet application (p < 0.05). However, a decrease in the MAP values was observed after the tourniquet deflation (p < 0.001). It was found that the EtCO2 and ONSD values, which were measured 5 and 15 minutes after tourniquet deflation, were higher than those before tourniquet deflation (p < 0.001). All intraoperative ONSD values of the patients were higher than the pre-induction values (p < 0.001). The bilateral rSO2 values after tourniquet deflation were higher than those before anesthesia induction and before tourniquet inflation and deflation (p < 0.05). At 5 minutes after tourniquet deflation (T9), EtCO2 values and tourniquet time were higher in the ONSD ≥5 mm group compared with the ONSD <5 mm group (p < 0.05). In the ONSD <5 mm group, the postoperative MMSE score at 1. month was higher than that on preoperative and postoperative days 1 (p < 0.05). Basal MAP values of the patients with HT were higher than those of the patients without HT. Additionally, right sided rSO2 and MAP values at T9 were low, and ONSD values at T9 were high (p < 0.05).  There was a moderate, positive, and significant relationship between EtCO2 value at T9 and both ONSD and right/left rScO2 values at T9 (p < 0.05). A moderate, positive, and significant relationship was also found between ONSD and tourniquet duration at T9 (p = 0.038). 
Conclusion: This study evaluated the effect of tourniquet application on ONSD and cerebral oxygenation during lower extremity surgery. It was observed that there was a significant increase in ONSD and rSO2 values with tourniquet deflation, and this increase was associated with the EtCO2 value and the length of tourniquet duration. MAP and rSO2 values following tourniquet removal in patients with a history of HT were lower, but ONSD values were higher. There was no decrease in MMSE score suggesting cognitive dysfunction due to tourniquet application. We believe that possible complications in surgeries using tourniquet can be prevented by keeping the tourniquet usage time short, preventing an increase in EtCO2 after tourniquet deflation, and providing sufficient monitoring for cerebral oxygenation and ONSD. 

Key Words: Tourniquet, Optic Nerve Sheath Diameter, Cerebral Oxygenation