Trigeminal nevralji cerrahi tedavisinde endoskopik endonazal transsinüzoidal transpterigopalatin yol ile foramen rotundum yaklaşımı
Foramen rotundum approach with endoscopic transsinusoidal transpterygopalatine route in trigeminal neuralgia treatment'
Yazar: MUHAMMET ARİF ÖZBEK
Danışman: PROF. DR. NEJAT AKALAN
İstanbul Medipol Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroşirürji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery

Özet:
Fizyopatolojisi kesin olarak bilinmeyen trigeminal nevralji tedavisinde birçok yöntem denenmesine rağmen fikir birliği sağlanmış bir seçenek yoktur. Bu çalışma ile, ilaca dirençli trigeminal nevralji hastalığının cerrahi tedavisine minimal invaziv endoskopik yeni bir yaklaşım ortaya konması amaçlanmıştır. Endoskopik endonazal transmaksiller transptreygopalatin yolla, foramen rotunduma çevre vasküler ve nöral dokulara zarar vermeden ulaşılması için kraniometrik ölçümler yapılmış, nirengi noktaları belirlenmiştir. Bu nirengi noktaları ve bu noktaların foramen rotundum ile olan ilişkileri araştırılarak endoskopik yaklaşım ile güvenli ve hedefe yönelik minimal invaziv cerrahi alan oluşturmak amaçlanmıştır
Bu çalışma Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalın'da 5 adet fikse edilmemiş kadavra başı kullanılarak yapılmıştır. Bütün kadavralara aynı cerrahi prosedür uygulandı. İlk çalışılan kadavra başında pterigopalatin fossaya giriş noktasını tespit etmek amaçlı bilateral olarak subtemporal kraniotomi yapılarak ekstradural ilerlendi ve foramen rotundum bulundu. Foramen rotundumdan sitilet gönderilerek transnazal olarak ulaşacağımız nokta önceden teyit edildi. Endoskopik olarak transnazal olarak girildikten sonra sfeniod ostium bulundu duvarları teyit edildi. Posterior sfenoidotomi yapılarak optik protuberens, karotid protuberens ve sfenoid sinüs lateral duvarı ortaya konuldu. Orta konka medialize edildikten sonra maksiller sinüsün anterior duvarı açıldı. İlk kadavrada ekstradural olarak gönderilen sitilet tanınarak maksiller sinüsün posterior duvarı açıldı ve foramen rotundumun önceden belirlenen landmarklara uzaklıkları ölçüldü ve n. maksillarisin pozisyonu belirlendi. Daha sonraki kadavralarda sitilet kullanılmadan ölçümler tamamlandı.
Yapılan ölçümler doğrultusunda sfenoid sinüs lateral duvarının maksiller sinüsün posterior duvarı arasındaki mesafe ortalama 4.32 mm SD : 1.29 mm olarak hesaplandı. Sfenopalatin arterin foramen rotundum ile arasındaki mesafe ortalama 3.7 mm SD: 0.81 mm olarak hesaplandı. Foramen rotundumun ölçülen çapları ortalaması 2.57 mm SD: 0.74 mm olarak bulundu. Pterigopalatin kanal – fissür ile foramen fotundum arasındaki ölçülen ortalama mesafe 1.36 mm SD: 0.47mm olarak saptandı.
2
Maksiller sinir çıkış pozisyonu olarak foramen rotundumun inferiolateralinde tespit edilmiştir.
Çalışmamızda belirttiğimiz gibi, endoskopik endonazal transmaksiller transptreygopalatin yolla, foramen rotunduma ulaşılırken sfenoid sinüs lateral duvarı , sfenopalatin arter ve pterigopalatin kanal önemli kılavuz anatomik noktalardır. Bu çalışma ile gösterildiği üzere, foramen rotundum ortaya konduktan sonra maxiller sinir panoromik olarak vizüalize edilebilmekte ve maksiller sinir trasessi açıkça anlaşılmaktadır. Bu kadaverik çalışma amaçlanan yeni endoskopik cerrahi tedavilerin yöntemlerinin önünün açılmasıdır.
Endoskopik taze kadavra çalışmaları yüksek deneyim ve cerrahi nosyon gerektirdiğinden bu alanda daha fazla çalışma yapılarak yaklaşımın geliştirilmesi ve klinikte uygulanmaya başlanması ile birlikte cerrahi prensipler yerine oturacaktır.

Abstract:
Although many methods have been tried in the treatment of trigeminal neuralgia with unknown physiopathology, there is no consensus option. The aim of this study is to introduce a minimally invasive endoscopic approach to the surgical treatment of drug-resistant trigeminal neuralgia. By endoscopic endonasal transmaxillary transptreygopalatine route, craniometric measurements were performed to reach the foramen rotundum without damaging the surrounding vascular and neural tissues. Also the landmark points of this approach were determined. The aim of this study was to investigate the relationship between this landmark poinst and the foramen rotundum, and to provide a safe and targeted minimally invasive surgical field with endoscopic approach.
This study was carried out with 5 fresh cadaver heads in Anatomy Laboratory of Medipol University Medical Faculty. The same surgical procedure was applied to all cadavers. In the first step of this study, a subtemporal craniotomy was performed bilaterally in order to determine the entry point of the pterygopalatine fossa. The transnasal approach was confirmed in advance by sending a stilet guide from the foramen rotundum. In second step of this study, with endoscopic transnazal approach found sfenoid ostium and confirmed the walls of the sfeniod ostium. Posterior sphenoidotomy performed to revealed optical protuberence, carotid protuberens and lateral wall of sphenoid sinus. After then middle turbinate medialized, and anterior wall of maxillary sinus was opened; the distances of the foramen rotundum to the predetermined landmark were measured and defined position of maxillar nerve. Other cadavers measurements were completed without the use of stilet guide.
The distance between the posterior wall of the maxillary sinus and the lateral wall of the sphenoid sinus was calculated as approximately 4.32 mm SD: 1.29 mm. The distance between the sphenopalatine artery and the foramen rotundum was calculated as approximately 3.7 mm SD: 0.81 mm. The mean diameter of the foramen rotundum was 2.57 mm SD: 0.74 mm. The mean distance between the pterygopalatine channel - fissure and the foramen photundum was 1.36 mm SD: 0.47 mm. The maxillary nerve was identified in the inferolateral position of the foramen rotundum as the main exit position.
4
In our study we suggested; lateral wall of the sphenoid sinus, sphenopalatine artery and pterygopalatine canal are important anatomical landmarks while the foramen rotundum is reached with endoscopic endonasal transmaxillary transptreygopalatine approach. With this study has been demostrated, after the foramen rotundum was opened maxillary nerve was visiluated panaromic and its trajectory clearly understood. This cadaveric study was aimed attempts to open the front by a new endoscopic surgical treatments.
As endoscopic fresh cadaveric studies require high experience and surgical notion, more studies in this area will be performed and the surgical principles will be put in place with the development of the approach and application in the clinic.