Yüzeyel femoral arter stenoz ve oklüzyonlarında endovasküler tedavi sonuçları ve restenoz oluşumunun değerlendirilmesi
The long term outcomes of endovascular treatments for superficial femoral artery stenosis or occlusions and the evaluati̇on of restenosi̇s
Yazar: DOLUNAY ALVER
Danışman: PROF. DR. SİNAN ŞAHİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Hamidiye Uluslararası Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Arteryel oklüzif hastalıklar = Arterial occlusive diseases ; Endovasküler tedavi = Endovascular treatment ; Femoral arter = Femoral artery ; Periferik arter hastalığı = Peripheral arterial disease ; Stenoz = Stenosis ; Stentler = Stents

Özet:
Giriş ve Amaç:
Periferik arter hastalığının en sık etkilediği vasküler yapı yüzeyel femoral arterdir. Yüzeyel femoral arter stenoz ve oklüzyonlarında, endovasküler tedaviler artan bir sıklıkla uygulanmaktadır. Bu araştırmanın amacı, yüzeyel femoral arter stenoz veya oklüzyonlarında endovasküler tedavi uygulanmış hastaların sonuçlarının değerlendirilmesi, perkütan translüminal anjioplasti (PTA) ve endovasküler stent uygulanan gruplarının restenoz oranlarının ve sürelerinin belirlenmesi ve karşılaştırılması, restenoz oluşumu açısından hastaların demografik özellikleri, ek hastalıkları ve lezyon özellikleri arasındaki ilişkinin ortaya konmasıdır.    

Gereç ve Yöntem: 
Bu retrospektif ve tek merkezli çalışmada, 01 Haziran 2014- 01 Haziran 2022 tarihleri arasında yüzeyel femoral arter stenozu veya oklüzyonu nedeniyle İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile eğitim protokolü olan İstanbul Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Girişimsel Radyoloji Kliniğinde endovasküler tedavi uygulanan hastaların kayıtları retrospektif olarak incelendi. Hastaların girişim öncesi stenoz veya oklüzyonlarının morfolojik özellikleri Dijital Substraksiyon Anjiyografi (DSA) görüntüleri üzerinden değerlendirildi. Hastaların yaşı, cinsiyeti, ek hastalıkları ve başvuru şikayetleri klinik kayıtlardan saptandı. Hastalar, endovasküler girişimin tipine (Stent veya PTA) göre gruplandırıldı. Hastaların takibinde yüzeyel femoral arterde restenoz oluşumu ve stent yerleştirildiyse stent içi restenoz, hastaların Renkli Doppler Ultrasonografi (RDUS), Bilgisayarlı Tomografik Anjiyografi (BTA) ve DSA görüntüleri incelenerek değerlendirildi. İşlem sonrası komplikasyonlar not edildi. Hastalarda restenoz sonrası yapılan ek girişimler incelendi. Veriler, hastaların demografik özellikleri, komorbiditeleri ve restenoz oluşumu, lezyon özellikleri ve restenoz oluşumu, PTA-Stent tedavileri sonrası açıklık oranı ve süresi arasındaki ilişki açısından SPSS 25.0 paket programı kullanılarak analiz edildi. Kolmogorov Smirnov testi ile verilerin dağılımının normal dağılıp dağılmadığı kontrol edildi. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel yöntemler (ortalama, standart sapma, medyan, min, max, frekans, oran), kategorik verilerin analizinde ise Ki-kare testi kullanıldı.
Bulgular: 
Çalışmada 575 yüzeyel femoral arter lezyonu ve 507 hasta incelendi. Lezyon odaklı olarak hastaların %88,0'i (n=506) erkek, %12,0'si (n=69) kadındı. Çalışmaya alınan olguların yaşları 40 ile 90 arasında değişmekte olup, ortalama yaş 63,27±9,30 olarak saptandı. Olguların yaş dağılımları incelendiğinde en sık yaş grubu %35,1 ile 61-70 yaş aralığındaki hastalardı. 
Olgular komorbidite açısından incelendiğinde en sık rastlanan ek hastalık  %88,3 ile (n=508) hipertansiyon (HT) ve takiben %57,7 ile diabetes mellitus (DM) olduğu görüldü. Periferik arter hastalığı gibi aterosklerotik süreç sonucu oluşan koroner arter hastalıkları (KAH) görülme oranı ise %49,6 (n=285) olarak saptandı.
Olguların lezyon tarafı incelendiğinde en sık %40,7 ile (n=234) sol taraf olarak gözlenmiştir. Bilateral lezyon, hastaların %23,7'sinde (n=136) mevcuttu. Lezyon yeri incelendiğinde en sık %28,2 ile (n=162) tüm trase olarak gözlendi. Tüm traseyi takiben en sık ikinci lezyon yeri orta+distal bölge olarak saptandı. Olguların Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) sınıfı incelendiğinde en sık %33,9 (n=195) ile sınıf C olarak gözlendi. Olguların Stenoz/Oklüzyon durumu incelendiğinde %59,8'inin (n=344) stenoz, %40,2' sinin (n=231) oklüzyon olduğu gözlendi. Lezyon uzunlukları açısından incelendiğinde %69,2'sinin (n=398) 20 cm'den daha az, %30,8'inin (n=177) 20 cm. veya daha uzun lezyon uzunluğuna sahip olduğu saptandı. Olguların geliş şikayetleri incelendiğinde en sık %44,8 ile (n=257) Rutherford 3 sınıfında olduğu gözlendi.
Hastaların %57,7'sine (n=332) PTA ve sonrasında endovasküler stent yerleştirilmiş olduğu, %42,6'sına (n=243) sadece PTA uygulanmış olduğu görüldü. Stent yerleştirilen grupta 3 yıllık takip sonucu saptanan restenoz oranı %36,1 (n=120), sadece PTA uygulanan grupta %42,8 (n=104) olarak bulundu. Stent yerleştirilmesi veya PTA uygulanması durumuna göre olgularda restenoz gelişimi arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05).
Tüm olguların restenoz oluşumu ile hiperlipidemi, sigara içimi arasında anlamlı ilişki ve DM ile %90 güvenle ilişki bulunurken, lezyon özelliklerinden uzun lezyon (>20 cm), TASC-D sınıfı ve proksimal+orta SFA yerleşimli lezyonlar ile restenoz arasında anlamlı ilişki saptandı. PTA yapılan hastalarda ise restenoz oluşumu ile HT, serebrovasküler olay (SVO), koroner arter bypass greft (KABG) operasyonu ve sigara içimi arasında anlamlı ilişki bulunurken, lezyon özelliklerinden uzun lezyon (>20 cm), oklüzyon varlığı, TASC-D sınıfı ve yüzeyel femoral arterin tüm trase yerleşimli lezyonları ile restenoz arasında anlamlı ilişki saptandı. Stent uygulanan hastalarda ise restenoz oluşumu ile KAH, kronik böbrek yetmezliği (KBY), ve sigara içimi arasında anlamlı ilişki ve hiperlipidemi (HL) ile %90 güvenle ilişki bulunurken, lezyon özelliklerinden uzun lezyon (>20 cm), TASC-D sınıfı ve yüzeyel femoral arter proksimal+orta yerleşimli lezyonlar ile restenoz arasında  anlamlı ilişki saptandı.

Sonuç:.
Endovasküler tedavilerin başarısı ve yaygınlığı, son yıllardaki teknolojik ve teknik gelişmeler ile ve tecrübenin artış göstermesiyle birlikte giderek artmaktadır. Yüzeyel femoral arter lezyonlarına yönelik yapılan endovasküler işlemler, tecrübeli ellerde güvenli bir şekilde ve az oranda komplikasyonla uygulanıp, kısa dönemde yüz güldürücü sonuçlar vermekle beraber uzun dönemde görülen restenoz büyük bir problem olmayı sürdürmektedir. Restenoz açısından riskli hasta ve lezyon özelliklerinin belirlenmesi ile bu hasta gruplarında uygun tedavi seçimi ve yakın takip, işlemlerin başarı oranlarını arttıracaktır.  Sigaranın bıraktırılmasının, kan şekeri ve tansiyon düzeylerinin normalize edilmesinin, hiperlipidemi mevcutsa statinler ile düşürülmesinin endovasküler işlemlerin başarısını arttıracağı öngörülmektedir.

Abstract:
Introduction and Aim:
The superficial femoral artery (SFA) is the most affected vascular structure in peripheral artery disease. Endovascular treatments are increasingly used to treat superficial femoral artery stenoses and occlusions.
The aim of this study is to evaluate the treatment success of patients who underwent endovascular treatment for superficial femoral artery stenosis or occlusion. Restenosis rates and time to occur after percutaneous transluminal angioplasty (PTA) and endovascular stenting groups will be determined and compared. The relationship between patients' demographic characteristics, comorbidities, lesion characteristics and restenosis formation will be searched. 

Materials and Methods:
In this retrospective and single-center study, the records of patients who underwent endovascular treatment between 01.06.2014- 01.06.2022 at the department of interventional radiology with the diagnosis of superficial femoral artery stenosis or occlusion was reviewed retrospectively. Morphological features of the lesions before the intervention were evaluated on Digital Subtraction Angiography (DSA) images. The age, gender, comorbidities and admission complaints of the patients were determined through the clinical records. Patients were grouped according to the type of endovascular intervention (Stent or PTA). In the follow-up of the patients, the formation of restenosis in the superficial femoral artery and in-stent restenosis if a stent was deployed, was evaluated by examining the patients' Color Doppler Ultrasonography, Computed Tomographic Angiography (CTA) and DSA images. Post-procedural complications were noted. Additional interventions performed on patients after restenosis were examined. The data was analyzed using the SPSS 25.0 package program in terms of the relationship between patients' demographic characteristics, certain comorbidities and formation of restenosis; lesion characteristics and formation of restenosis; and the rate and duration of patency after PTA-Stent treatments. With the Kolmogorov Smirnov test, the distribution of the data was checked. Descriptive statistical methods (mean, standard deviation, median, min, max, frequency, rate) was used while evaluating the study data. Chi-square test was used in the analysis of categorical data.

Results: 
Of the 575 superficial femoral artery lesions and 507 patients were included in the study. As evaluated on the basis of lesions, 88.0% (n=506) of the cases were male and 12.0% (n=69) were female. The ages of the patients included in the study ranged from 40 to 90, and the mean age was determined as 63.27±9.30 years. When the age distribution of the cases is examined, the most common age group is the patients between 61-70 years of age with 35.1%.
When the cases are examined in terms of comorbidity, it was observed that the most common comorbidity was hypertension (HT) with 88.3% (n=508), followed by diabetes mellitus (DM) with 57.7%. The incidence of coronary artery diseases (CAD) resulting from atherosclerotic processes such as peripheral artery disease was found to be 49.6% (n=285).
When the side of the lesions was examined, it was observed that the left side was the most common side with 40.7% (n=234). Bilateral lesions were present in 23.7% (n=136) of the patients. Most frequently observed lesion location was along the entire SFA with 28.2% (n=162). The second most common lesion site was found to be the mid+distal region. The most common TASC class of the cases was class C with 33.9% (n=195). The stenosis/occlusion status of the cases were as 59.8% (n=344) had stenosis and 40.2% (n=231) had occlusion. When examined in terms of lesion lengths, 69.2% (n=398) of the lesions were less than 20 cm, and 30.8% (n=177) of the lesions were 20 cm. or longer. The most common admission complaint was Rutherford class 3 with 44.8% (n=257). PTA followed by endovascular stenting was performed in 57.7% (n=332) of the patients, and only PTA was applied in 42.6% (n=243) of the patients. The rate of restenosis detected after 3 years of follow-up in the stent implanted group was 36.1% (n=120) and 42.8% (n=104) in the only PTA group. No statistically significant difference was found between stent or PTA groups in terms of restenosis (p>0.05). There was a statistically significant relationship between the development of restenosis and hyperlipidemia, smoking, and a relationship with DM by 90% confidence. A significant correlation was found between the lesion features as long segment lesions (>20 cm), TASC-D class, lesions located in the proximal+middle SFA and restenosis formation. In the patients who underwent PTA, there was a significant relationship between the development of restenosis and HT, stroke, coronary artery bypass graft surgery and smoking. Long lesions (>20 cm), presence of occlusion, TASC-D class and SFA lesions located along total length of superficial femoral artery significantly related to restenosis development. In patients who underwent stenting, a there was a significant relationship between the formation of restenosis and CAD, chronic renal failure (CKD), and smoking, and a relationship with HL by 90% confidence. There was a significant correlation between the lesion features as long segment lesions (>20 cm), TASC-D class, lesions located in the proximal+middle SFA and restenosis development. 
Conclusion:
The success and the prevalence of endovascular treatments are increasing by the technological-technical developments and cumulative experience in recent years. Although endovascular interventions for superficial femoral artery lesions can be performed safely and with few complications by experienced hands and giving satisfactory results in the short term, long-term restenosis continues to be a major problem. Determination of risky patients and lesion characteristics in terms of restenosis, appropriate treatment selection and close follow-up for these patient groups will increase the success rates.