İdiyopatik dilate kardiyomiyopatili olgularda allopurinol tedavisinin fonksiyonel kapasite, sol ventirkül fonksiyonları, koroner mikrovasküler fonksiyonlar ve kalp hızı değişkenliği üzerine etkisi
Effect of allopurinol therapy on functional capacity, left ventricular functions, coronary microvascular functions and heart rate variability in patients with idiopathic dilated cardiomyopahty
Yazar: ŞENOL TAYYAR
Danışman: DOÇ. DR. DOĞAN ERDOĞAN
Süleyman Demirel Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Allopürinol = Allopurinol

Özet:
Giriş: Kronik kalp yetersizliği (KY), kalp fonksiyonlarında bozulma ve nörohormonal aktivitede artış ile karakterize ilerleyici bir hastalık tablosudur. Asemptomatik yapısal ya da işlevsel kalp anormallikleri semptomatik KY'nin öncülü sayılmaktadır ve yüksek mortaliteyle ilişkilidir. Semptomatik hastalarda ise ölüm riski hafif semptomlar varlığında yıllık %5-10 iken, belirgin semptomların varlığında yıllık %30-40'a kadar yükselebilmektedir. KY hastalarında ürik asit (ÜA), artmış oksidatif stresin ve mortalitenin bağımsız bir belirteci olarak kabul edilir. Yapılan çalışmalardan elde edilen kanıtlar ksantin oksidaz (XO) enzim aktivitesinin KY'li hastalarda artmış ÜA üretimi ile belirgin bir ilişkisinin olduğunu göstermiştir. Bu bilgiler ışığında bu çalışmada idiyopatik dilate kardiyomiyopatili (İDMKP) hastalarda bir XO enzim inhibitörü olan allopurinol tedavisinin fonksiyonel kapasite, sol ventrikül fonksiyonları, koroner mikrovasküler fonksiyonlar ve kalp hızı değişkenliği üzerindeki etkisinin değerlendirilmesi amaçlandı.Yöntemler: Çalışmaya NYHA'ya göre fonksiyonel kapasitesi sınıf II ve III olan, bilinen KAH veya anjiyografik olarak önemli koroner darlığı (?%30) olmayan ve son 6 hafta içinde yapılan ekokardiografide LVEF <%45 olan toplam 39 hasta alındı. Hastalar bazal ürik asit düzeylerine göre hiperürisemik tedavi (n=24) ve kontrol (n=15) gruplarına ayrıldı. Tedavi grubundaki hastalara ürik asit düşürücü olarak allopurinol 300 mg/gün oral yoldan başlandı. Tedavi grubundaki hastalar ortalama 6 hafta takip süreci sonunda yeniden değerlendirildi. Başlangıçta ve tedavi süreci sonunda rutin biyokimyasal, hematolojik testler, LV fonksiyonlarını ve koroner mikrovasküler fonksiyonları değerlendirmek amacıyla ekokardiyografi, 24 saatlik ritm holter analizi, 6 dk. yürüme testi uygulandı. LV'nin hem sistolik hem de diyastolik fonksiyonları ve koroner akım rezervi (CFR) değerleri kaydedildi.Bulgular: Gruplar yaş ve cinsiyet yönünden benzerdi. Diğer demografik ve klinik özellikler açısından da iki grup arasında fark yoktu. Başlangıçta tedavi ve kontrol grupları arasında serum ürik asit düzeyleri (p<0.01) ve D Dimer (p=0.03) dışında kalan tüm biyokimyasal, hormonal, inflamatuvar ve hematolojik belirteçler benzer düzeylerdeydi. Tedavi ve kontrol gruplarındaki hastaların bazal LV diyastolik ve sistolik çapları benzerdi. İnterventriküler septum (İVS), arka duvar (PW) kalınlıkları ve sol atriyum sistolik ve diyastolik çapları da farklı değildi. Sol ventrikül diyastol sonu hacmi (LVDV) ve sistol sonu hacimlerinde (LVSV) de fark yoktu. LVEF tedavi grubundaki hastalarda anlamlı olarak daha düşüktü (p<0.01). Doku Doppler incelemelerinde tedavi grubundaki hastalarda diyastolik ve kombine ventrikül fonksiyonları anlamlı olarak daha bozuktu. CFR tayinine yönelik yapılan bazal incelemede bazal diyastolik pik akım hızı (Bazal DPFV) tedavi grubundaki hastalarda daha yüksek ve CFR anlamlı olarak daha düşüktü. Ancak hiperemik diyastolik pik akım hızı (Hiperemik DPFV) iki grup arasında anlamlı düzeyde farklı değildi. Altı dk. yürüme testinin bazal sonuçlarında ve ritm holter analiz sonuçlarında da bazal şartlarda gruplar arasında fark izlenmedi.Allopurinol tedavisiyle tedavi grubunda ÜA (7.31±0.61'den 4.7±1.0'e, p<0.01) ve MPV (8.6±1.1'den 8.3±1.3'e, p<0.01) seviyeleri düştü. Mitral A dalgası anlamlı olarak azaldı (93.0±20.0'dan 75.7±25.9'a, p<0.01), mitral E/A oranı da belirgin olarak arttı (0.92±0.58'den, 1.25±0.82'e, p=0.01). Tedaviyle ayrıca Septal S (5.41±1.31'den 6.00±1.58'e, p=0.02), septal E' (4.58±1.50'den 5.45±1.79'e, p=0.04), lateral E' (5.50±2.53'den 7.83±3.00'e, p<0.01) hızları anlamlı olarak yükseldi. Lateral E'/A' oranı da anlamlı olarak arttı (0.63±0.44'den 1.09±0.57'e, p<0.01). Lateral A' hızı (9.58±2.87'den 8.41±3.42'e, p=0.04), septal E/E' (18.04±5.93'den 15.17 ±6.21'e, p=0.02) ve lateral E/E' (17.2±10.4'den 9.68 ±4.29'a, p<0.01) oranları ise anlamlı olarak azaldı. CFR'de tedavi sonrasında anlamlı olarak iyileşme saptandı (1.87±0.30'dan 2.16±0.39'a, p<0.01). Tedaviyle 6 dk. yürüme testi ve ritm holter parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı değişiklik olmadı.Sonuçlar: Bulgularımız hiperürisemik DMKP hastalarında allopurinol tedavisinin ÜA ve MPV düzeylerinin anlamlı şekilde düşürdüğünü, LV diyastolik fonksiyonlarını belirgin olarak iyileştirdiğini göstermektedir. Ek olarak allopurinol tedavisi mikrovasküler fonksiyonları yansıtan koroner akım rezervini de belirgin olarak yükseltmiştir.

Abstract:
Background:Chronic heart failure (CHF) is a progressive syndrome characterized by depressed left ventricular functions and increased neurohormonal activity. In symptomatic patients annual mortality rate is 5-10% and it can be increase to %30-40 if severe symptoms occur. It has been reported that uric acid (UA) is an independent marker of mortality and oxidative stress in CHF patients. Evidences of previous studies have showed that there is a strong relationship between xanthine oxidase (XO) enzyme activity and increased UA production in CHF patients. Accordingly, the present study aimed to investigate the effect of allopurinol, a XO inhibitior, on functional capacity, left ventricular functions, coronary microvascular functions and heart rate variability in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy (IDC).Methods: Thirty-nine consecutive patients who had NHYA Class II-III functional status, low LV ejection fraction (EF <45%) and no history of coronary artery disease or angiographycally significant coronary stenosis (?%30) at any coronary artery were enrolled. Patients were divided to treatment (n=25) and control (n=15) groups according to baseline UA levels. Allopurinol 300 mg P.O. daily was given to treatment group as UA lowering therapy. Patients in treatment group were assessed after an average 6 week treatment period. Both at baseline and at the end of treatment period biochemical and heamatological parameters, echocardiography assessing LV functions and coronary microvascular functions, 24 hour rythm holter monitoring, 6 minute walk test (6MWT) were evaluated. CFR, systolic and diastolic functions of left ventricule were studied.Results: Groups were comparable regarding age and gender. Also, there were no differences between the groups regarding other demographic and clinical characteristics. At baseline and after treatment; all biochemical, hormonal, inflammatory and hematological parameters were comparable except UA (p<0.01) and D Dimer (p=0.03) between the groups. At baseline LV diastolic and systolic diameters were similar in two groups. Interventricular septum thickness (IVS), posterior wall thickness (PW), systolic and diastolic diameters of left atrium (LA) were also similar. Left ventricular diastolic volume (LVDV) and systolic volume (LVSV) were comparable. LVEF was significantly higher in control group (p<0.01). Diastolic and combine LV function parameters obtained by tissue Doppler imaging were more prominently impaired in the treatment group. Baseline diastolic peak flow velocity (DPFV) was significantly higher and CFR was significantly lower in the treatment group. But there were no difference between the groups regarding hyperemic DPFV. The results of 6MWT and holter analysis of two groups were not significantly different.After allopurinol treatment UA was significantly decreased in treatment group (from 7.31±0.61 to 4.7±1.0, p<0.01). Mitral A wave was decreased (form 93.0±20.0 to 75.7±25.9, p<0.01) and mitral E/A ratio was increased (from 0.92±0.58 to 1.25±0.82, p=0.01) significantly. In addition, septal S (from 5.41±1.31 to 6.00±1.58, p=0.02), septal E? (from 4.58±1.50 to 5.45±1.79, p=0.04) and lateral E? (from 5.50±2.53 to 7.83±3.00, p<0.01) velocities were increased significantly. Lateral E?/A? ratio was also increased (from 0.63±0.44 to 1.09±0.57, p<0.01). Lateral A? velocity (from 9.58±2.87 to 8.41±3.42, p=0.04), septal E/E? ratio (from 18.04±5.93 to 15.17 ±6.21, p=0.02) and lateral E/E? ratio (from 17.2±10.4 to 9.68 ±4.29, p<0.01) were significantly reduced after treatment. CFR was significantly improved (from 1.87±0.30 to 2.16±0.39, p<0.01) after treatment. There were no differences baseline and after treatment in respect to 6MWT and holter parameters.Conclusion: Our findings showed that in patients with IDC and higher UA levels a 6-week treatment of allopurinol significantly reduced UA and MPV values and improved LV diastolic functions. In addition, 6-week allopurinol treatment improved CFR markedly.