Femur cisim kırıklarında intramedüller çivi uygulaması sonrası kırık iyileşmesi üzerine etkili faktörlerin retrospektif değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of factors affecting fracture healing after intramedullary nail application in femoral shaft fractures
Yazar: BAHADIR ALİMOĞLU
Danışman: PROF. DR. HAKAN ÖZDEMİR
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Femur cisim kırıklarının intramedüller çivi uygulaması, kırığın sağlıklı bir şekilde iyileşmesini desteklemek için mekanik ve biyolojik olarak avantajlı bir ortam sunar. Bu yöntem, kırık hattında mikro hareketliliğe izin verirken aynı zamanda kırık hattı distali ve proksimali arasında kesintisiz bir iç bağlantı oluşturarak kırığı stabilize etmek için hastanın kemik yapısı ile implant arasında optimum uyumu sağlamanın önemini vurgular. Bu tek merkezli ve retrospektif çalışma, femur şaft kırıklarında intramedüller çivi ile osteosentez uygulaması sonrası kırık iyileşmesini etkileyen faktörleri değerlendirmeyi amaçlamaktadır. 
	Araştırmanın temel odak noktası, femur isthmus çapı ile intramedüller çivi çapı arasında olumlu yönde etkileyebilecek optimal bir boyut ilişkisinin belirlenmesidir. Bu amaçla, Ocak 2014 ile Ocak 2021 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde tedavi edilen 421 femur kırığı olan hasta kayıtları incelenmiştir. Bu hastaların 274'üne intramedüller çivi uygulanmıştır. Çalışma kriterlerine uymayan 41 hasta dışlanmış, geriye kalan 233 femur cisim kırığı olan 223 hasta içerisinden 46 tanesi takiplerinin düzensizliği nedeniyle çalışmadan çıkarılmıştır. Sonuç olarak, 187 femur cisim kırığı olan 177 hasta, çalışma grubunu oluşturmuştur. Tüm vakalar için çivi çapı/isthmus çapı oranı belirlenmiştir. Hastaların 3-6-9-12. aylarda çekilen grafileri ayrı ayrı incelenmiş, RUSF skorlaması yapılarak ortalama puanlar alınmış ve kırık kaynaması değerlendirilmiştir. Diğer potansiyel etkenlerin (demografik özellikler, klinik bulgular, cerrahi sonrası radyolojik ölçümler) kırık kaynaması üzerindeki etkisini belirlemek için tek değişkenli ve çok değişkenli istatistiksel değerlendirmeler yapılmıştır. 
	Çivi çapı ile isthmus çapı arasındaki oranının kaynama üzerindeki etkisini değerlendirmek amacıyla 6. ayda radyolojik anlamda kaynama değerlerine uyan kırıklar üzerinden yapılan ROC analizi sonucunda, yapılan ölçümlerinin kesim noktası 0,89 olarak belirlenmiştir. Bu değer, %54 tutarlılık seviyesinde bulunmuştur, hassasiyet düzeyi %60, özgüllük düzeyi ise %50 civarındadır ve istatistiksel olarak kaynama üzerine yüksek derecede anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.
	Diğer parametreler incelendiğinde; Genç bireylerde ve kadınlara kıyasla erkeklerde kırık iyileşmesinin anlamlı bir düzeyde yüksek olduğu belirlenmiştir. Femur cisim kırıklarında yaygın olarak kullanılan Winquist-Hansen ve AO/OTA sınıflaması değerlendirilmeye alınmış ve Winquist-Hansen sınıflamasına göre bakıldığında stabil kırıklarda (0-1-2) unstabil kırıklara (3-4) göre anlamlı düzeyde kırık iyileşmesinin arttığı görülmüştür. AO/OTA sınıflamasına göre bakıldığında ise gruplar kendi içinde değerlendirildiğinde A grubunda A3 sınıfında olmak ve B grubunda B2 sınıfında olmak kırık iyileşmesini istatiksel olarak arttırdığı gözlenmiştir. AO/OTA sınıflamasında tüm gruplar birlikte değerlendirildiğinde ise B1 ve B2 sınıfında olmak A1 sınıfında olmaktan kaynama olasılığını daha fazla arttırdığı görülmüştür. İntramedüller çivi ile osteosentez yapılan kapalı femur cisim kırıklarına göre açık kırıkların daha uzun dönemde radyolojik kaynama gösterdiği görülmüştür. Sigara kullanımının kırık iyileşmesi üzerinde olumsuz etkileri olduğu belirlenmiştir. Alkol kullanımının kırık iyileşmesi üzerine anlamlı etki etmediği görülmüştür. Hastada yüksek ASA ve VKİ skoru olması, diyabet varlığı ise kırık iyileşmesi üzerine anlamlı bir etki göstermemiştir. Redüksiyon şekline göre bakıldığında kırık hattının açılmadığı kapalı redüksiyonda açık redüksiyona kıyasla anlamlı düzeyde kırık iyileşmesinin arttığı görülmüştür.

Anahtar Kelimeler: Femur cisim kırığı, intramedüller çivi, kırık iyileşmesi.

Abstract:
The intramedullary nail application for femoral shaft fractures provides a mechanically and biologically advantageous environment to support the proper healing of the fracture. This method allows  micro-mobility at the fracture site while providing continuous internal fixation between the distal and proximal ends of the fracture, emphasizing the importance of achieving optimal fit between the patient's bone structure and the implant to stabilize the fracture. 
	This single-center retrospective study aims to evaluate the factors that influence fracture healing after intramedullary nail osteosynthesis in femoral shaft fractures. The main focus of the research is to determine the optimal size relationship that can positively affect the fracture healing between the femoral isthmus diameter and the intramedullary nail diameter. 
	For this purpose, the medical records of 421 patients with femoral fractures treated at the Orthopedics and Traumatology Clinic of Akdeniz University Hospital between January 2014 and January 2021 were examined. Intramedullary nails were applied to 274 of these patients. Forty-one patients who did not meet the study criteria were excluded, and 46 out of 223 patients with 233 femoral shaft fractures were excluded from the study due to irregular follow-up. As a result, 177 patients with 187 femoral shaft fractures formed the study group. The nail diameter/isthmus diameter ratio was determined for all cases. X-rays taken at 3, 6, 9, and 12 months for the patients were separately analyzed, RUSF scoring was performed, and the fracture healing was evaluated. Univariate and multivariate statistical evaluations were conducted to determine the impact of other potential factors (demographic characteristics, clinical findings, postoperative radiological measurements) on fracture healing.
	When evaluating the effect of the ratio between nail diameter and isthmus diameter on healing, a ROC analysis was performed on fractures that corresponded to radiological healing values at the 6-month mark, and the cutoff value for the measurements was determined to be 0.89. This value was found at a 54% consistency level, with a sensitivity level of 60% and a specificity level of around 50%, and no statistically significant relationship was found with fracture healing.
	When examining other parameters, it was determined that fracture healing was significantly higher in young patients,in males compared to females. The commonly used Winquist-Hansen and AO/OTA classifications for femoral shaft fractures were evaluated, and it was observed that fracture healing significantly increased in stable fractures (0-1-2) compared to unstable fractures (3-4) when assessed according to the Winquist-Hansen classification. When evaluated according to the AO/OTA classification, it was observed that being in class A3 in Group A and in class B2 in Group B statistically increased fracture healing. When all groups were evaluated together in the AO/OTA classification, being in class B1 and B2 increased the likelihood of healing compared to being in class A1. It was observed that open fractures showed longer radiological healing term compared to closed fractures. Smoking was found to have negative effects on fracture healing, while alcohol use did not have a significant impact. Having a high ASA and BMI score or the presence of diabetes did not show a significant effect on fracture healing. When examined according to the reduction technique, it was observed that closed reduction, where the fracture site did not open, significantly increased fracture healing compared to open reduction.

Key Words: Femoral shaft fracture, intramedullary nail, fracture healing.