Sternotomi ile yapılan açık kalp cerrahisi hastalarındaerektör spina plan bloğunun postoperatif dönemde sistemler üzerine etkileri
The effects of erector spinae plane block on systems in the postoperative period in open heart surgery patients with sternotomy
Yazar: KÜBRA İLYAS
Danışman: PROF. DR. ENGİN ERTÜRK ; DOÇ. DR. ALİ AKDOĞAN
Karadeniz Teknik Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Amaç: Kalp cerrahilerinde postoperatif ağrı, solunum sistemi başta olmak üzere tüm organ sistemleri üzerinde olumsuz etkiler meydana getirebilir. Cerrahiye sekonder stres yanıt ve nöroendokrin değişiklikler çeşitli komplikasyonlara neden olur. İntravenöz opioid analjezisi, bilinen ve yaygın olarak kullanılan en eski ağrı sağaltım yöntemidir. Son zamanlarda erektör spina plan (ESP) bloğu uygulamasının efektif analjezi sağlayabileceği, bu sayede cerrahi stres ve nöroendokrin yanıta sekonder meydana gelebilecek multisistemik komplikasyonları azaltabileceği düşünülmüştür. Bu çalışmada bilateral erektör spina plan bloğu uygulamasının postoperatif laboratuvar parametreleri üzerine etkilerini intravenöz opioid analjezisi uygulaması yöntemiyle karşılaştırılması planlandı. 

Gereç ve Yöntem: Bu çalışma prospektif, tek merkezli, randomize kontrollü olarak gerçekleştirildi. ASA II-IV risk sınıfında bulunan, 18-85 yaş arası, vücut kitle indeksi < 35 olan toplam 65 hasta dahil edildi. Hastalar randomize biçimde ESP bloğu uygulanan (Grup E, n=33) ve intravenöz fentanil infüzyonu yapılan (Grup F, n=32) şeklinde iki gruba ayrıldı. Operasyon odasına alınan tüm hastaların anestezi rutininde mevcut olan hemodinamik monitörizasyonu gerçekleştirildi. Genel anestezi indüksiyonu öncesi Grup E'deki hastalara, oturur pozisyonda, T4 vertebra seviyesinden in-plane teknikle, her bir tarafa 20 ml olmak üzere toplamda 40 ml %0,375 bupivakain kullanılarak bilateral ESP bloğu yapıldı. Grup F'deki hastalara anestezi indüksiyonu sonrası intraoperatif 0,5 µg/kg/saat fentanil infüzyonu yapıldı. Tüm hastalara standart genel anestezi indüksiyonu uygulandı. Ekstübasyon sonrası dönemde ek analjezik ihtiyaçlar, ağrı skorları (numerik derecelendirme ölçeği (NRS)) ve volümetrik spirometri ile tidal volüm (TV) değerleri (0,2,6,12,24,36 ve 48.saatlerde), sosyodemografik veriler, preoperatif ve postoperatif laboratuvar değişkenleri, perioperatif sıvı ve kan/kan ürünü transfüzyon gereksinimi, postoperatif kardiyorespiratuar ve renal komplikasyonlar, cerrahi ilişkili süreler, hastane yatış süreleri kaydedildi.

Bulgular: Demografik veriler karşılaştırıldığında gruplar arasında benzer sonuçlar elde edildi. Komorbidite dağılımları gruplar arasında benzerdi. Perioperatif cerrahi ilişkili süreler değerlendirildiğinde postoperatif ilk mobilizasyon zamanının ve hastanede kalış süresinin Grup E'de daha kısa olduğu görüldü. Ekstübasyon sonrası ilk 48 saat değerlendirilen ağrı skorları karşılaştırıldığında ESPB grubunda 0, 2, 6 ve 12.saatlerde NRS anlamlı olarak daha düşüktü. Ek analjezi tüketimi ESPB grubunda anlamlı olarak daha düşük bulundu ve ek analjezi ihtiyacının ESPB grubunda daha geç zamanda meydana geldiği görüldü. Ekstübasyon sonrası ilk 48 saat değerlendirilen tidal volüm değerlerinin ekstübasyon sonrası tüm zamanlarda ESPB grubunda daha yüksek olduğu belirlendi. Postoperatif respiratuar komplikasyonlar değerlendirildiğinde ateş, takipne ve maske oksijen ihtiyacında artışı sıklığı IV fentanil grubunda daha fazlaydı. Gruplar arasında kan gazı parametreleri karşılaştırıldığında anlamlı fark görülmedi. Postoperatif kardiyak komplikasyonlar, perioperatif sıvı resüsitasyonu ve diürez, postoperatif renal destek ihtiyacı karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı fark yoktu. Postoperatif laboratuvar parametreleri karşılaştırıldığında hemoglobin ve hematokrit değerlerinin ESPB grubunda anlamlı olarak daha yüksek olduğu görülürken diğer tüm parametreler için benzer sonuç bulundu. Ayrıca gruplar arasında preoperatif ve Δdeğişim laboratuvar değerleri karşılaştırıldığında benzer sonuçlar görüldü.

Sonuç: ESP bloğu, yüzeyel fasiyal plan bloğu ve daha az invaziv yöntem olması sayesinde intravenöz analjeziye göre opioid yan etkileri göstermeyen non-opioid analjezi sağlaması, daha yüksek TV değerleri ve daha az respiratuar komplikasyon sıklığı, erken dönemde mobilizasyon ve hastanede kalış süresini kısaltması avantajlarını sağlamaktadır. Bu sebeplerden dolayı ESP bloğunun sternotomi ile gerçekleştirilen açık kalp cerrahilerinde daha iyi klinik sonuçlar sağlayacağı düşüncesindeyiz.

Anahtar Kelimeler: Sternotomi, Erektör Spina Plan Bloğu, İntravenöz Opioid Analjezisi, Postoperatif Sistemik Etkiler, Tidal Volüm, Postoperatif Analjezi

Abstract:
Objective: Postoperative pain in cardiac surgery may have adverse effects on all organ systems, especially the respiratory system. Stress response and neuroendocrine changes secondary to surgery cause various complications. Intravenous opioid analgesia is the oldest known and widely used method of pain management. Recently, it has been suggested that the erector spinae plane (ESP) block may provide effective analgesia, thereby reducing multisystemic complications secondary to surgical stress and neuroendocrine response. In this study, we planned to compare the effects of bilateral erector spinae plane block on postoperative laboratory parameters with intravenous opioid analgesia. 

Materials and Methods: This study was conducted as a prospective, single-center, randomized controlled. A total of 65 patients in the ASA II-IV risk class, aged 18-85 years, with a body mass index <35, were included. Patients were randomly divided into two groups: ESP block (Group E, n=33) and intravenous fentanyl infusion (Group F, n=32). All patients admitted to the operating room underwent hemodynamic monitoring as part of the anesthesia routine. Before induction of general anesthesia, patients in Group E underwent bilateral ESP block using a total of 40 ml of 0.375% bupivacaine 0.375%, 20 ml on each side, using an in-plane technique at the level of T4 vertebrae in the sitting position. Patients in Group F received intraoperative fentanyl infusion of 0.5 µg/kg/hour after induction of anesthesia. All patients underwent standard general anesthesia induction. In the post-extubation period, additional analgesic needs, pain scores (numeric rating scale (NRS)) and tidal volume (TV) values by volumetric spirometry (at 0,2,6,12,24,36 and 48 hours), sociodemographic data, preoperative and postoperative laboratory variables, perioperative fluid and blood/blood product transfusion requirements, postoperative cardiorespiratory and renal complications, surgery-related times, and hospitalization times were recorded.

Results: When demographic data were compared, similar results were obtained between the groups. Comorbidity distributions were similar between the groups. When perioperative surgery-related times were evaluated, the first postoperative mobilization time and hospital stay were shorter in Group E. When the pain scores assessed in the first 48 hours after extubation were compared, the NRS was significantly lower in the ESPB group at 0, 2, 6 and 12 hours. Additional analgesia consumption was significantly lower in the ESPB group, and the need for additional analgesia occurred later in the ESPB group. Tidal volume values evaluated in the first 48 hours after extubation were higher in the ESPB group at all times after extubation. When postoperative respiratory complications were evaluated, the frequency of fever, tachypnea and increase in mask oxygen requirement were higher in the IV fentanyl group. No significant difference was observed when blood gas parameters were compared between the groups. Postoperative cardiac complications, perioperative fluid resuscitation and diuresis, and the need for postoperative renal support were not significantly different between the groups. When postoperative laboratory parameters were compared, hemoglobin and hematocrit values were significantly higher in the ESPB group, while similar results were found for all other parameters. In addition, similar results were observed when preoperative and Δchange laboratory values were compared between the groups.

Conclusion: ESP block has the advantages of providing non-opioid analgesia without opioid side effects compared to intravenous analgesia, higher TV values and lower frequency of respiratory complications, early mobilization and shorter hospital stay thanks to its superficial facial plane block and less invasive method. For these reasons, we believe that ESP block will provide better clinical outcomes in open heart surgeries performed via sternotomy.

Keywords: Sternotomy, Erector Spinae Plan Block, Intravenous Opioid Analgesia, Postoperative Systemic Effects, Tidal Volume, Postoperative Analgesia