Ratlarda oluşturulan testis torsiyonunda asetilsalisilik asitin yararlılığı ve ultrason elastografinin yeri
The usefulness of acetylsalicylic acid and the value of elastography in testicular torsion in rats
Yazar: EZGİ GÜN SOYTÜRK
Danışman: DOÇ. DR. ÜNAL BIÇAKCI
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı / Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Çocuk Cerrahisi = Pediatric Surgery
Dizin: Aspirin = Aspirin ; Elastografi = Elastography ; Reperfüzyon = Reperfusion ; Reperfüzyon lezyonu = Reperfusion injury ; Spermatik kord torsiyonu = Spermatic cord torsion ; Sıçanlar = Rats ; Testis = Testis ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; İskemi = Ischemia

Özet:
Amaç : Testis torsiyonu, zamanında müdahale edilmeyen vakalarda testisin kaybı ile sonuçlanabilen ürolojik bir acildir. Torsiyone testis dolaşımında meydana gelen değişiklikler trombüs ve infarktla sonuçlanmaktadır (1). Hayvan modelleriyle daha önce yapılan çalışmalarda antitrombotik tedavinin testiküler hasarı önemli ölçüde azalttığı tespit edilmiştir (4,11).  Bu çalışmada myokard enfarktüsünde (78,79,80)  koruyucu etkisiyle iyi bilinen bir antitrombotik ajan olan asetilsalisik asitin, erken ve geç dönemde, testis torsiyonu üzerindeki iyileştirici ve koruyucu etkisini irdelemek amaçlandı. Tanı ve takipte sıklıkla kullanılan doppler usg ve sintigrafik yöntemlerde yanıltıcı sonuçlar olması (12), yeni ve daha güvenilir tanı ve takip yöntemlerine ihtiyaç olduğunu göstermektedir. Bu çalışmada, dokuların viskoelastik özelliklerini inceleyen, güncel çalışmalarda endikasyon alanları giderek artan, hızlı ve non invaziv bir görüntüleme yöntemi olan elastografi USG kullanıldı. Ayrıca  testis torsiyonu tanı ve takibinde elastografi USG'nin değerini belirlemek ve ortaya koymak amaçlandı.
Gereç ve Yöntem : Deneysel çalışmada 48 adet erkek, erişkin, ortalama ağırlığı 300-350gr olan Sprague Dawley rat kullanıldı. Ratlar ortalama sıcaklığı 22–24̊C, ortalama nem oranı %50 olan,  gün ışığı kontrollü (12 saat karanlık, 12 saat aydınlık) bir odadaki ayrı kafeslere yerleştirildi. Tüm rat deneylerinde, OMÜTF Hayvan Deneyleri Yerel Etik Kurulu tarafından onaylanan protokole uygun hareket edildi. Ratlar her grupta 8 adet rat olacak şekilde rastgele seçilerek 6 gruba ayrıldı. Grup 1 kontrol grubuydu. Grup 2 cerrahi stres uygulanan sham grubuydu. Grup 3 ve 4'e 1'er saat , grup 5 ve 6'ya 8'er saat testis torsiyonu yapılıp ardından detorsiyon yapıldı. Grup 4 ve 6'ya detorsiyondan 30dk önce, iskemi evresinde, asetilsalisik asit, 100mg/kg dan, 2mL NaHCO3 ve 2mL distile su içerisinde çözülerek (4,107) intraperitoneal yoldan verildi. 8. saatte ve 24. saatte tüm gruplara elastografi USG bakısı yapıldı. Tüm cerrahi işlemler ve elastografi USG bakıları, intraperitoneal ketamin ( 75mg/ kg) ve ksilazin HCl (10 mg/ kg) anestezisi altında yapıldı. Operasyonlar midscrotal vertikal insizyonla tunica vaginalis açıldıktan sonra sol testislerin saat yönünde 720 derece torsiyone edilmesiyle oluşturuldu (106). 24. saatte elastografi bakılarının tamamlanmasının ardından tüm gruplara bilateral orşiektomi yapılıp spesmenler çift kör inceleme için patolojiye ayrıldı. Deney protokolü tamamlandı ve ratlar yüksek doz anestezi altında sakrifiye edildi.
Bulgular : Grupların intraoperatif cerrahi değerlendirmesinde 1. grup makroskopik görünümü baz alındığında, torsiyon uygulanan gruplarda süre arttıkça doku canlılığının kötüleştiği, ASA uygulanan gruplarda kontrol gruplarına göre daha iyi doku canlılığının olduğu saptandı. 8. saatte yapılan elastografi USG bakıları LV (volüm)  parametresi üzerinden karşılaştırıldığında grup 2 ile 5, grup 3 ile 5, grup 4 ile 5 arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık izlendi ( p=0,004, p=0,023, p=0,026). Grupların sol testislerinde sertlik durumunu değerlendirmek üzere 3 boyutta alınan LVs (hız) değerlerinin ortalaması (LVsOrt) 8. saatte ölçülen değerleri karşılaştırıldığında gruplar arasında fark olmadığı görüldü. Erken dönem elastografi bakısında LVsOrt parametresi üzerinden yapılan değerlendirmelerin etkisiz, LV (volüm) parametresi üzerinden yapılan değerlendirmelerin ise etkili olduğu bulundu. 24. saatte yapılan elastografi USG bakıları LV.24 (volüm) parametresi üzerinden karşılaştırıldığında grup 3 ile 5 ve 5 ile 6 arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık izlendi (p=0,008, p=0,004). Grupların sol testislerinde sertlik durumunu değerlendirmek üzere 3 boyutta alınan LVs (hız) değerlerinin ortalaması (LVsOrt.24) 24. saatte ölçülen değerleri karşılaştırıldığında, grup 1 ile 2, grup 2 ile 3, grup 2 ile 5, grup 2 ile 6 arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık izlendi (p=0,009, p=0,021, p=0,027, p=0,009). Histopatolojik değerlendirmede, erken dönem testis torsiyonunda ASA uygulanan 4. grubun, aynı prosedür uygulanan ancak ASA uygulanmayan 3. gruba göre morfolojik evresinde azalma, ortalama testiküler hasar skorunda artma saptandı. Geç dönem testis torsiyonunda ASA uygulanan 6. grup, aynı prosedür uygulanan ancak ASA uygulanmayan 5. gruba göre morfolojik olarak ileri evredeydi, ortalama testis skorları aynıydı.
Sonuç :  Erken dönem testis torsiyonunda elastografi USG görüntülemeleri ve histopatolojik incelemeler değerlendirildiğinde, ASA'nın testis torsiyonu tedavisinde yararlı olduğu saptanmıştır. Ancak uzun dönem sonuçlarda anlamlı farklılık görülmemektedir. Daha uzun dönem testis canlılığının değerlendirilmesi için ileri çalışmalar gerekmektedir. Ultrason elastografi testis torsiyonu için spesifik bir tanı yöntemi olmayıp doku canlılığı açısından arada kalınan vakalarda cerrahi kararı tamamlayıcı yeni bir yöntem olabilir.

Anahtar sözcükler : testis torsiyonu, elastografi, asetilsalisik asit, iskemi, reperfüzyon

Abstract:
Objective : Testis torsion is an urologic emergency that cases which are not intervened in punctual could be overed loss of testis. Changes in circulation of testis after torsion end up with trombus and infarct (1). Antitrombotic treatment is confirmed that it reduces testicular damage significantly in former studies with animal models. Examining therapeutical and protective influence of acetylsalicylic acid which is well known antithrombotic agent with protective influence in myocardial infarction (78,79,80) over testicular torsion on early and late terms is aimed in this study. Doppler usg and scintygraphy are frequently used in diagnosis and clinical follow-up have misleading consequences that is indicated that new and more confidential methods are needed. In this study, ultrasound elastography which views viscoelastic speciality of tissues, non invaziv and fast method is used that its endication areas are remain in current studies. Furthermore, revealing and determining valuation of ultrasound elastography in diagnosis and clinical follow-up of testis torsion is aimed.
Materials and methods: In experimental study, 48 male , adult, Sprague Dawley rats , average weight 300-350gr are used. The rats were maintained on a 12-hour light/ dark cycle, average temperature 22–24̊C, average damp %50 , cages individually. In all rat experiments, it is done suitable for protocol that was confirmed from HADYEK. The rats were divided into six groups of eight rats each. Group 1 was the control group. Group 2 was sham group that was done surgical stres. Groups 3 and 4 underwent 1 hour of testicular torsion and detorsion respectively. Groups 5 and 6 underwent 8 hours of testicular torsion and detorsion respectively. Group 4 and 6 received acetylsalicylic acid, 100mg/kg dose into 2mL NaHCO3 ve 2mL distilled water decomposed (4,107),  through intraperitoneal injection before 30 minutes of detorsion, in ischemia period. All of surgery and ultrasound elastography exposure was done under intraperitoneal ketamine (75 mg/kg dose) and xylazine HCl anesthesia (10 mg/ kg dose). All surgical procedures were performed through midscrotal vertical incision for left testes twisting 720 degree in clockwise motion after opening tunica vaginalis (106). After ultrasound elastografi exposures has completed, bilateral orşiektomy were done for all groups and seperated for researching double blind prosedure. Thus, experimental protocol was completed and rats were sacrificed with under high dose anesthesia.
Results: In intraoperative surgical evaluation of groups, when we use macroscophic view of group 1 as base; we confirmed that tissue vigour of torsion groups  get worse and ASA used groups have better tissue vigour than control groups. When we compared LV (volum) parameter of elastography view at 8 hour, significant difference is determined between groups 2 and 5, groups 3 and 5, groups 4 and 5 statistically ( p=0,004, p=0,023, p=0,026). Comparing average of LVs (speed) value (LVsOrt) measured by 3-d at 8 hour for evaluating left testis stiffness, groups have no difference. Elastography views ; LVsOrt parameters were ineffective, LV parameters were effective in earlier term. When we compared LV.24 (volum) parameter of elastography view at 24 hour, significant difference is determined between groups 3 and 5, groups 5 and 6 ( p=0,008, p=0,004). Comparing average of LVs (speed) value (LVsOrt.24) measured by 3-d at 24 hour for evaluating left testis stiffness, group 1 and 2, group 2 and 3, group 2 and 5, group 2 and 6 have significiant difference statistically (p=0,009, p=0,021, p=0,027, p=0,009). In histopathological evaluation, group 4 which was used ASA in earlier time of testicular torsion had testicular injury scores more increased and the morphological grades more better than group 3 which has the same procedure without ASA. Group 6 which was used ASA in later time of testicular torsion had same testicular injury scores with group 5 which has the same procedure without ASA, but the morphological grades were more worsened than group 5.
Conclusion: Evaluating ultrason elastography views and histopathological analysis in earlier time of testicular torsion, ASA is determined salutary in testicular torsion treatment. But significant differences are not occured in later time results. Advanced clinical trials are needed for investigating more longer tissue vigour of testicular torsion. Ultrason elastography is not specific diagnostic method in testicular torsion, but in undecided cases about tissue vigour, it can be a new method which complementary to surgery decision.

Keywords : testicular torsion, elastography, acetylsalicylic acid, ischemia, reperfusion