Akciğer kanserinde 7. TNM evrelemesi ve 8. TNM evrelemesinde ek kriterler ile mortalite öngörüsü
Mortality foresight of 7.TNM and 8.TNM stagings with additional criteria in lung carcinoma
Yazar: TANYELİ ASENA AYDIN
Danışman: PROF. TUNCAY GÖKSEL
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases

Özet:
ÖZET

Giriş ve Amaç: Kanser hastalarında tedavi planı, temel olarak kanserin yaygınlığına göre belirlenmektedir. Bu nedenle, kanserleri yaygınlığına göre evrelemek, tedaviyi planlama ve prognozu öngörmede önem taşır. Sekizinci TNM evrelemesinde, 7.TNM evrelemesinden farklı olarak, 5 cm'ye kadar her santimetre için ayrı T tanımlanmıştır (T1a-c ve T2a-b). Bu evrelemede, akciğer atelektazisi, parsiyel ya da total oluşu ayırt edilmeksizin, T2'de yer almış, diafragma invazyonu T4 olarak tanımlanmış, tümörün karinadan uzaklığıysa evrelemeden çıkarılmıştır. M evrelemesindeyse, tutulan ekstratorasik organ ve metastaz sayısı eklenmiştir. Çalışmamızın amacı, kliniğimizde yeni tanı konulan akciğer kanseri olgularında, 8.TNM evrelemesinin, 7.TNM evrelemesine göre, prognozu belirlemede üstün olup olmadığının gösterilmesi, evrelemeye katkı sağlayacak ek kriterlerin saptanmasıdır.

Gereç ve Yöntem: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde 2014-2016 yılları arasında akciğer kanseri tanısı alan 769 hastanın dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Çalışmaya alınan hastaların demografik verileri, akciğer kanserinin histopatolojik tipleri, 7. TNM kriterleri, 8. TNM kriterleri, primer kitlenin yeri, tutulan lenf nodlarının boyutu, metastaz olan organ sayısı, metastaz boyutu, primer kitlenin lenf nodlarının ve metastatik odakların PET/BT verileri, Ki-67 yüzdesi, mutasyon analizi varlığı, tanı aldıkları tarihler ve ölüm tarihleri kaydedildi. En son mortalite değerlendirmesi 04.11.2017 tarihinde yapıldı ve sağkalım analizleri bu tarihe kadar olan izlem üzerinden yapıldı. 
 
Bulgular:  Çalışmaya alınan 412 hastanın 349'u (%85) erkek, 63'ü (%15) kadın, tanı aldıklarında ortalama yaş 63±10 olarak saptandı. Ortalama yaş kadınlarda 59±12,4, erkeklerde 64±9,3 olarak saptandı. Kadınların tanı yaşının daha genç oluşu istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). Altmış beş yaşında ya da üstünde olan hastalarda sağkalımın daha yüksek olduğu görüldü (p<0,001). Atelektazi varlığının, atelektazisi olmayışına göre sağkalımı azalttığı (p=0,002) görülürken, total ya da parsiyel oluşuna göre değerlendirmede, sağkalımın total atelektazisi olanlarda belirgin olarak azaldığı, parsiyel atelektazisi olan ve atelektazisi olmayan hastalarda benzer olduğu saptandı (p=0,125). Endobronşiyal yayılımın sağkalımı azaltıcı etkisi olmakla birlikte (p>0,001), bu etkinin, -bronkoskopiyle değerlendirilen- karinaya uzaklığın <20 mm olması durumunda daha belirgin olduğu görüldü (p=0,002). Hastaların T evresi 7.TNM ve 8.TNM'ye göre incelendiğinde, 7.TNM'de cT1b-cT2a arası ve 8.TNM'de cT1c-cT2a ve cT3-cT4 arası dışında sağkalımda anlamlı fark izlenmedi. Yedinci TNM evrelemesine göre, klinik M evrelemesinde cM1a-M1b arasında fark izlenirken (p<0,001), 8.TNM evrelemesinde cM1a-cM1b ve cM1b-cM1c arasında anlamlı fark izlendi. (p=0,006, p=0,013). Radyolojik olarak en sık metastazın olduğu organlar; 92 hastayla kemik, 61 hastayla surrrenal ve 55 hastayla karaciğer olarak saptandı. Kemik, surrenal ve karaciğer metastazları olan hastalar, diğer ekstratorasik metastazlara göre değerlendirildiğinde, kemik metastazının sağkalıma olumsuz etkisinin anlamlı olduğu görüldü. (p<0,001). Patolojik TNM evrelemesinde T ve N'de ardışık evreler arasında sağkalımda anlamlı fark izlenmedi. Yedinci TNM ve 8.TNM evrelemelerinde pM0 ile pM1 arasında anlamlı farklılık izlendi. (p<0.001). Diğer ardışık M'ler arası farklılık izlenmedi. Primer tümör SUVmaks değerleri ≥10 olan hastalarda sağkalımıın belirgin olarak daha kötü olduğu görüldü (<0,001). En sık metastazın olduğu kemik, karaciğer, surrenal ortalama SUVmaks değerine göre incelendi, ortalamanın üzerinde tutulumu olan hastaların prognozunun daha kötü olduğu saptandı. 

Sonuç: TNM'den çıkarılan karinaya uzaklık, atelektazi tipi ve tümör boyutunun sağkalımı etkilediği görülmektedir. Hastalarımızda atelektazi ve karinaya uzaklığın 7.TNM evrelemesindeki gibi, primer tümör boyutlarınınsa 8.TNM evrelemesindeki gibi olmasının mortalite öngörüsünü artırdığı görülmektedir. Her iki evrelemeye göre N evresi tanımlanan hastalarda LN tutulumu yerinin sağkalıma etkisi görülmemektedir. Kemik metastazın sağkalım üstünde olumsuz etkisi olduğu görülmüştür, ancak bu belirlemenin ek çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir. Primer tümör, karaciğer, kemik ve surrenal metastazlarında ortalamanın üzerinde SUVmaks değerinin olmasının prognozu kötüleştirdiği görülmüştür; TNM evrelemelerine PET/BT bulgularının da eklenmesi uygun görünmektedir. Çalışmaya alınan hastaların izlemi sürdürülerek sağakalım analizlerinin sonuçlarının güçlendirilmesi planlanmaktadır. Sonuçların yeni çalışmalarla desteklenmesi uygun olacaktır.

Anahtar Kelimeler: Akciğer kanseri, 7.TNM, 8.TNM, Evreleme, PET/BT, SUV

Abstract:
ABSTRACT

Introduction: The staging of lung cancer provides important informations on prognosis and treatment planning.  In the 8th TNM staging, different from the 7th TNM staging, a separate T is defined for each centimetre up to 5 cm (T1a-c ve T2a-b). The main changes in T part of 8th TNM staging are atelectasis independant of being partial or total that stages as T2,  tumour invasion to the diaphragm as T4 and exclusion of tumour distance from main carina.  In M staging, the number of involved extrathoracic organs and metastasis is added. The objectives of this study are to reveal whether the 8th TNM staging is superior to the 7th TNM staging in newly diagnosed lung cancer cases in defining the prognosis and to determine the additional criteria that may contribute to staging.

Materials and Method: The files of 769 patients diagnosed as lung cancer in the Medical Faculty Hospital of the Ege University between 2014-2016 were investigated retrospectively. The demographic data, the histopathological types of the lung cancer, staging with 7th TNM criteria, staging with 8th TNM criteria, the sides of the primary tumours , the dimensions of the involved lymph nodes, number of metastatic organs, the sizes of the metastasis, the PET/BT data of the primary mass, lymph nodes and metastatic foci, the Ki-67 percentages, the presence of mutation analysis, the dates of diagnosis, and the dates of death of the patients included in the study were recorded. The last mortality evaluation was made on 04.11.2017 and the survival analyses were based on the follow-up until this date.
Results:  Of the 412 patients included in the study, 349 were male (85%) and 63 (15%) were female and the average age was determined as 63±10. The average age was calculated as 59±12.4 in females and as 64±9.3 in males. The younger diagnosis age in females was statistically significant (p<0.001). The survival rate in patients at the age of 65 or more was found higher (p<0,001). (p=0,002) The presence of atelectasis decreased survival when compared with patients without atelectasis. The survival rate was found shorter in patients with total atelectasis when compared to those with partial or no atelectasis. There was no survival difference in patients with paritial and no atelectasis (p=0,125).  Although endobronchial spread decreased the survival rate (p>0.001), it was observed that when the distance to the carina was <20 mm, this effect was more obvious, as assessed by bronchocopy (p=0.002). When the T stage of the patients were examined with respect to the 7th TNM and the 8th TNM, there was no significant difference between the survival rates between cT1b-cT2a in the 7th TNM and between cT1c-cT2a and cT3-cT4 in the 8th TNM. According to the 7th TNM staging, a difference was observed between cM1a-M1b in the clinical M staging (p<0.001), and there was a significant difference was observed between cM1a-cM1b and cM1b-cM1c in the 8th TNM staging (p=0.006, p=0.013). Bone in 92 patients and surrenal glands in 55 patients were found as most frequent sides of metastasis. The survival rate of patients with bone metastasis was found different shorter when compared to those with other sides metastasis.  In pathological TNM staging, there was no significant difference in survival between consecutive stages in T and M. 
In the 7th TNM and the 8th TNM stages, there was a significant difference between pM0 and pM1 (p<0.001). There was no difference between the other consecutive M stages. It was observed that survival was obviously worse in patients with primary tumour SUVmax values ≥10 (<0,001). The bone, liver, surrenal average, where metastasis was the most frequent, was examined with respect to SUVmax values. It was determined that the prognosis of the patients with involvements higher than the average was worse. 

Conclusion: It was observed that the distance to the carina, atelectasis type and tumour size, excluded from the TNM affected survival. Atelectasis and the distance to the carina staged in the 7th TNM staging system and the size of the primary tumour staged in the 8th TNM staging increased mortality foresight. In patients for whom the N stage is defined according to both staging, the effect of LN involvement locality on survival can be observed. It is observed that bone metastasis has an adverse effect on survival; however, this observation must be supported with further studies. It was observed that when SUVmax involvement is above the average in primary tumour, liver, bone and surrenal metastasis worsened the prognosis. It is maintained that PET/BT findings are added to TNM staging. It is planned that the follow-up of the patients included in the study to strengthen the results of the survival analyses. It is appropriate that the results are supported by new studies.

Key Words: Lung cancer, 7th TNM, 8th TNM, Staging, PET/BT, SUV