Sezaryen operasyonlarında spinal anestezi sonrası oturur durumda kısa süreli bekletmenin klinik etkileri
Clinical effects of waiting patients in sitting position for short time after spinal anesthesia in cesarean sections
Yazar: YUSUF DEMİR
Danışman: UZMAN GÜLŞAH KARAÖREN YILMAZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-spinal = Anesthesia-spinal ; Bulantı = Nausea ; Efedrin = Ephedrine ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Hipotansiyon = Hypotension ; Kusma = Vomiting ; Oturma = Settlemet ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Sezaryen operasyonu = Cesarean section

Özet:
Amaç:
Çalışmamızda; elektif sezaryen operasyonlarında spinal anestezi sonrasında hastaların 1 dk süresince oturur pozisyonda bekletilmesinin, primer olarak hipotansiyon oluşumuna ve hemodinamik etkilerine, sekonder olarak da motor-duyusal blok özellikleri, bulantı-kusma, efedrin ihtiyacı üzerine etkilerinin araştırılmasını amaçladık.
Gereç-Yöntem:
Elektif sezaryen geçirecek, 18-45 yaş arası, ASA I-II 225 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar randomize olarak (Grup 1; 12,5 mg heavy bupivakain sonrası 1 dk oturur pozisyonun ardından supin pozisyon (n=75), Grup 2; 10 mg heavy bupivakain sonrası supin pozisyon (n=75) ve Grup 3; 12,5 mg heavy bupivakain sonrası supin pozisyon (n=75)) 3 gruba ayrıldı.
Operasyon odasına alınan tüm hastalar monitörize edildi. Oturur pozisyonda L3-L4 aralığından 26 G Quincke iğne ile subaraknoid aralığa girilerek spinal anestezi sağlandı. Grup 1'deki hastalar spinal enjeksiyon sonrasında 1 dk oturur pozisyonda bekletildikten sonra, diğer gruplar ise bekletilmeden supine pozisyonunda 30 derece baş elevasyonu, 10 derecce sola tilt ile ameliyat masasına yatırıldı. Blok uygulaması sonrasında 1. dakikadan itibaren her 2 dakikada bir duyusal ve motor blok seviyeleri değerlendirildi. Duyusal blok T6 seviyesine ulaşan olgularda operasyona başlandı. Duyusal blok başlama ve T6 seviyesine ulaşma zamanı, maksimum duyusal blok seviyesi, maksimum duyusal ve motor blok oluşma süreleri, duyusal bloğun 2 seviye gerileme süresi, duyusal ve motor blok kalkış zamanı kaydedildi. Tüm hastaların işlem öncesi ve 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 20, 25, 30, 35, 40 ve 45. dk'larda kalp tepe atımı (KTA), sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB) değerleri ölçülerek kaydedildi.
Hastalarda hipotansiyon gelişmesi durumunda efedrin HCl (10mg iv) uygulandı ve efedrin ihtiyacına kadar geçen süre ile toplam efedrin miktarı kaydedildi. Ayrıca, intraoperatif bulantı ve ağrı şikayeti olan hastalar ile cerrah ve hasta memnuniyetleri kaydedildi. Postoperatif dönemde duyusal blok seviyesi 2 seviye gerileyen hastalar servise gönderildi. Ağrı şiddeti (0, 6, 12 ve 24. saat vizüel analog skala (VAS) değerleri ile) ve yapılan toplam analjezik miktarları kaydedildi.

Bulgular:

Gruplar arasında demografik veriler açısından anlamlı bir farklılık yoktu. Grup 1'de (%52,8), Grup 2 (%58,6) ve Grup 3'e (%72,2) göre daha az sayıda hastada hipotansiyon görüldü. Grup 1 ve Grup 3 arasındaki bu fark istatiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05). Gruplar arasında tüm ölçüm zamanlarında OAB(3. ve 20. dk dışında) ve KAH(9. dk dışında) değerleri bakımından anlamlı farklılık yoktu. İlk efedrin uygulama zamanı; Grup 1'de (7,5±5,1 dk) Grup 3'e (5,6±5,0 dk) göre daha uzun, efedrin uygulama sayısı; Grup 1'de (1,8±0,9) Grup 3'e (2,4±1,3) göre daha az, uygulanan toplam efedrin miktarı; Grup 1'de (17,8±9,5) Grup 3'ten (25,5±14,1) daha düşüktü ve bu

farklılıklar istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,016).

Duyusal blok başlama süresi açısından gruplar arasında fark yoktu. T6'ya ulaşma zamanı; Grup 3'te (4,1±1,4dk) Grup 2 (4,9±1,8dk) ve Grup 1'e (5,0±1,6dk) göre daha kısa, ulaşılan maksimal duyusal seviye; Grup 3'te (T3,5±1,1), Grup 2 (T4,1±1,1) ve Grup 1' e (T4±0,9) göre daha yüksekti (p<0,016). Maksimal duyusal bloğa ulaşma süresi ise Grup 1'de (7,5±1,9 dk) Grup 3'e (6,1±1,9 dk) göre daha uzun bulundu (p<0,016). Duyusal blok süresi ve iki seviye duyu gerileme süresi Grup 2'de (sırasıyla 250±53,9dk-88,5±20,9dk), Grup 1 (sırasıyla 307,4±55,9dk - 101,6±22,6dk) ve Grup 3'e (sırasıyla 290,5±53,2 dk - 101,5±20dk) göre daha kısa idi (p<0,16).

Motor blok oluşma süresi ve motor blok süresi Grup 1'de ( sırasıyla 6,1±2,2 dk - 234,6±55,9dk) Grup 2 (sırasıyla 4,9±2,1dk 181,7±48,1dk) ve Grup 3'e (sırasıyla 4,1±1,5dk - 207,7±55,9 dk) göre daha uzun bulundu (p<0,016).

İntraoperatif bulantı açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı. İntraoperatif ağrı, Grup 2'de, Grup 3'e göre daha yüksekti (p<0,05). İntraoperatif ek fentanil ihtiyacı, Grup 2'de, Grup 3'ten, Ondansetron ihtiyacı Grup 3'te Grup 1'den daha yüksekti (p<0,05).

Postoperatif hasta ve cerrah memnuniyet skoru en yüksek Grup 1'de idi. Ağrı şiddeti ( VAS 0, 6, 12 ve 24. saat değerlerinde) ve analjezik miktarı açısından gruplar arasında anlamlı farklılık bulunmadı.

Sonuç:

Çalışmamızda spinal anestezi altında gerçekleştirilecek sezaryen operasyonlarında, intratekal 12.5 mg heavy bupivakain sonrasında hastaları 1 dk süresince oturur pozisyonda bekletmenin; geleneksel yöntem olan blok sonrası bekletilmeden supin pozisyona almaya göre, hipotansiyon gelişimi açısından avantaj oluşturabileceğini; düşük doz bupivakain ile benzer etkili olduğunu, motor ve duyusal blok açısından farklılıklar olsa da bunların intraoperatif ve postoperatif hasta kliniğini etkilemediğini, yan etki ve ağrı açısından benzer etkili olduğunu, hasta ve cerrah memnuniyetini arttırdığını saptadık.

Anahtar Kelimeler: sezaryen, spinal anestezi, pozisyon, hipotansiyon

Abstract:
Aim:
In thisstudy, the primary aim was to investigate effects of waiting patients in sitting position for one minute after spinal anesthesia on development of hypotension and its hemodynamic effects in elective cesarean sections while secondary aim was to investigate effects of this intervention on motor-sensorial block characteristics, nausea and vomiting, and need for ephedrine.
Material and Methods:
The study included 225 ASA I-II patients aged 18-45 years who were scheduled for elective cesarean section. The patients randomly assigned into 3 groups: Group 1 (n=75), patients were taken to supine position after waiting for one minute at supine position following administration of 12.5 mg heavy bupivacaine; Group 2 (n=75), patients were taken to supine position directly after administration of 10 mg heavy bupivacaine; Group 3 (n=75), patients were taken to supine position directly after administration of 12.5 mg heavy bupivacaine.
All patients underwent standard monitoring in operation room. Spinal anesthesia was achieved by inserting a 26 gauge Quincke needle to subarachnoid space at the level of L3-L4 at sitting position. The patients in the Group 1 were taken to operation table with 30° of head elevation and 10° of left tilt at supine position after waiting for one minute in sitting position after spinal injection while patients in the remaining groups were taken to operation table at supine position without waiting in sitting position. By minute one after block administration, sensory and motor blocks were assessed by 2-minutes. Operation was initiated when sensory block reached to level of T6. Time to onset of sensory block, time to T6 sensory block, maximum level of sensory block, time to maximum sensory and motor block, time needed for the sensory level of blockade to regress two segments from its highest level and duration of sensory and motor block were recorded in all patients. In all patients, heart rate (HR), systolic arterial pressure (SAP), diastolic arterial pressure (DAP) and mean arterial pressure (MAP) at baseline and on minutes 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 20, 25, 30, 40 and 45 were recorded.
Ephedrine HCl (10 mg; iv) was given in case of hypotension. Total amount of ephedrine and time to need for ephedrine were also recorded. In addition, intraoperative nausea and pain complaints as well as surgeon and patient satisfaction were recorded. The patients with sensory block regressed 2 levels were transferred to ward. Pain intensity (as rated by visual analog scale on hours 0, 6, 12 and 24) and total analgesic consumption were recorded.
Results:
There was no significant difference in demographic characteristics among groups. The number of patients with hypotension was smaller in Group 1 (52.8%) when compared to Group 2 (58.6%) and group 3 (72.2%). The difference between Group 1 and 3 was found to be significant (p<0.05). There was no significant difference in MAP (minute 3 and 20 being exception) and HR values (minute 9 being exception) in all time points. Time to first ephedrine administration was significantly longer in Group 1 (7.5±5.1 min) than Group 3 (5.6±5.0 min) while number of ephedrine administrations was significantly smaller in Group 1 (1.8±0.9) than Group 3 (2.4±1.3) and total amount of ephedrine was lower in Group 1 (17.8±9,5) than Group 3 (25.5±14,1). all differences were statistically significant (p<0.016).

There was no significant in time to onset of sensory block among groups. Time to T6 sensory block was significantly shorter in Group 3 (4.1±1.4 min) when compared to Group 2 (4.9±1.8 min) and Group 1 (5.0±1.6 min) while maximum sensory level was significantly higher in Group 3 (T3.5±1.1) when compared to Group 2 (T4.1±1.1) and Group 1 (T4±0.9) (p<0.016). Time to maximum sensory block was found to be significantly longer in Group 1 (7.5±1.9 min) than Group 3 (6.1±1.9 min; p<0.016). Duration of sensory block and time needed for the sensory level of blockade to regress two segments from its highest level were significantly shorter in Group 2 (250±53.9 min and 8.5±20.9 min, respectively) when compared to Group 1 (307.4±55.9 and 101.6±22,6 min, respectively) and Group 3 (290.5±53.2 min and 101.5±20 min, respectively; p<0.16).
Time to onset of motor block and duration of motor block were found to be significantly longer in Group 1 (6.1±2.2 min and 234.6±55.9 min, respectively) than those in Group 2 (4.9±2.1 min and 181.7±48.1 min, respectively) and 3 4.1±1.5 min and 207.7±55.9 min, respectively; p<0.016).
There was no significant difference in intraoperative nause among groups. Intraoperative pain was significantly higher in Group 2 than Group 3 (p<0.05). Need for additional fentanyl was significantly higher in Group 2 than Group 3 while need for ondansetron was significantly higher in group 3 than group 2 (p<0.05).
Postoperative patient and surgeon satisfaction score was highest in group 1. No significant difference was detected in pain intensity (as rated by VAS on hours 0, 6, 12 and 24) and total analgesic consumption among groups.
Conclusion:
In our study, we found that waiting patients for one minute at sitting position after intrathecal administration of 12.5 mg heavy bupivacaine could be advantageous regarding development of hypotension when compared to conventional method, which is taking directly to supine position without waiting after block in elective cesarean section under spinal anesthesia; that its effectiveness was similar to low-dose bupivacaine; that the differences in motor and sensory block had no clinical implications at intraoperative or postoperative period; that it had comparable effectiveness regarding adverse effects and pain; and that it improved surgeon and patient satisfaction.

Keywords: cesarean section, spinal anesthesia, position, hypotension.