Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon tanısı ile pulmoner endarterektomi yapılan hastalarda preoperatif dönemde yapılan solunum fonksiyon testi ve DLCO değerleri ile trombüs anatomik sınıflandırması arasındaki ilişki
The relationship between the preoperative pulmonary function test and DLCO values and the anatomical classification of thrombus in patients who underwent pulmonary endarterectomy with the diagnosis of chronic thromboembolic pulmonary hypertension
Yazar: BURCU TURAN
Danışman: YRD. DOÇ. DERYA KOCAKAYA
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Emboli ve tromboz = Embolism and thrombosis ; Endarterektomi = Endarterectomy ; Hipertansiyon-pulmoner = Hypertension-pulmonary ; Preoperatif dönem = Preoperative period ; Solunum fonksiyon testleri = Respiratory function tests ; Tromboembolizm = Thromboembolism ; Tromboz = Thrombosis

Özet:
Amaç: Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) masif, tekrarlayan
ve /veya organize olan trombüslerin ya da damar duvarı yeniden biçimlenmesinin
(remodelling) pulmoner damarları tıkaması ve kan akışını yavaşlatması sonucunda
oluşan prognozu kötü bir hastalıktır. Hastalıkta pulmoner damar direnci artar,
pulmoner arter basıncı yükselir ve hastalık ilerleyerek sağ kalp yetersizliği ve ölümle
sonlanır. Hastalar Pulmoner Endarterektomi (PEA) operasyonu ile etkin şekilde tedavi
edilebilir. Cerrahiye uygun olmayan hastalar içinse medikal ve girişimsel tedaviler
mevcuttur. Solunum fonksiyon testi (SFT) ve karbon monoksit difüzyon testi (DLCO)
KTEPH için tanısal olmamakla birlikte, tanı aşamasında diğer pulmoner hipertansiyon
nedenlerinin dışlanması amacı ile sıklıkla yapılmaktadır. Ciddi pulmoner
hipertansiyon (PH) varlığında difüzyon kusuru meydana gelmektedir. Operasyon
öncesi yapılan SFT ve DLCO' nun bozukluk derecesi ve vasküler proksimal/distal
tutulum seviyeleri arası ilişki gösterilmemiştir. Çalışmamızda KTEPH tanılı hastalarda
pre-operatif SFT ve DLCO parametreleri ile post-operatif endarterektomi materyalinin
trombüs seviyesi arası ilişkiyi incelemek amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Merkezimize pulmoner endarterektomi yapılmak üzere sevk
edilmiş ve PEA kararı verilen KTEPH hastaların pre-operatif dönemde yapılan SFT
ve DLCO parametreleri ile endarterektomi materyalinin trombüs seviyeleri ve
hastaların hemodinamik parametreleri, ekokardiyografi verileri ile fonksiyonel
sınıfları retrospektif olarak değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmaya 143 hasta dahil edildi. Hastaların 63'ü erkek (%44,1),
80'i ise kadındı (%55,9). SFT sonucuna ulaşılabilen 130 hastadan 94'ünün DLCO testi
mevcuttu. KTEPH tanısı ile merkezimizde PEA yapılmış 143 hastanın PEA
materyallerinin anatomik sınıflamasına göre dağılımı incelendiğinde trombüs
anatomik düzeyi Seviye 1 (ana dal) olan 27 hasta (%18,9), Seviye 2 (lober) olan 58
hasta (%40,6), Seviye 3 (segmenter) olan 46 hasta (%32,2) ve Seviye 4 (subsegmenter)
olan 12 hasta (%8,4) mevcuttu. PEA materyallerinin anatomik sınıflamasına göre
solunum fonksiyon test sonuçları değerlendirildiğinde, beklenen FEV1 (litre-L)
ortalama değerleri PEA materyali Seviye 1 olan hastalarda 2,05±0,55 L, Seviye 2'de

iv
2,29±0,95 L, Seviye 3 trombüsü olanlarda 2,10±0,76 L ve Seviye 4 olan hastalarda
2,86±1,33 L olarak bulundu (p=0,053). Difüzyon testleri parametreleri
değerlendirildiğinde ise; Seviye 1trombüsü olan hastalarda ölçülen ortalama
DLCO_SB (ml/(dk*mmHg,) %60,5±28,27 Seviye 2 olan hastalarda %67,11±22,06,
Seviye 3 olanlarda %66,19±18,41 ve Seviye 4 trombüsü olanlarda %84,25±23,40
olarak saptandı (p=0,107). DLCOcSB ölçümlerinde ise Seviye 1 trombüsü olan
hastalarda %60,38±28,98, Seviye 2'de %65,88±20,85, Seviye 3 olanlarda
%65,29±18,32 ve Seviye 4 trombüsü olan hastalarda %85±21,42 olduğu görüldü
(p=0,07).
Sonuç: Çalışmamız sonunda, KTEPH nedeni ile PEA operasyonu yapılan
hastaların preoperatif dönemde yapılan SFT ve DLCO test parametreleri ile trombüs
anatomik sınıflandırması arasında anlamlı bir ilişki gösterilememiştir. Hastaların SFT
ölçümlerinde litre olarak FEV 1 değerleri ana dal ve segmenter trombüsü olanlarda
daha düşük olma eğiliminde bulunmuş ancak anlamlı düzeye ulaşmamıştır. DLCO
ölçümlerinde ise trombüs seviyesi daha proksimal düzeyde olduğunda, diğer bir
deyişle subsegmenter düzeyden ana pulmoner arter dallarına doğru ilerledikçe)
istatistiki olarak anlamlı olmaya eğilimi olan bir düşüş izlenmiştir. Eş zamanlı olarak
incelenen klinik parametrelerde ise 6 metre yürüme testi mesafesinin subsegmenter
düzeyde trombüsü olan hastalarda daha uzun olmaya eğilimli olduğu görülmüştür.
Ayrıca sağ kalp kateterizasyonu ile ölçülen hemodinamik verilerde ise ana pulmoner
arterde trombüsü olan hastalarda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha düşük
bulunmuş ancak bu veri ile solunum test parametreleri arasında bir ilişki
gösterilememiştir. Sonuç olarak çalışmamızda literatürün aksine, distal hastalığı olan
ve belirgin mikrovaskülopatinin tanımlandığı hastalarda değil de ana pulmoner
arterlerde trombüsü olan hastalarda DLCO seviyelerinin daha düşük olma trendinde
olması kafa karıştırıcıdır. Bu nedenle bu konuda daha fazla hasta sayısına sahip
prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

ANAHTAR SÖZCÜKLER: Pulmoner emboli, Kronik tromboembolik pulmoner
hipertansiyon, Pulmoner endarterektomi, Solunum fonksiyon testi, Karbon monoksit
difüzyon testi

Abstract:
ABSTRACT

Objective: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is
characterized by large, recurring, and/or structured vascular wall thrombi. As a result
of remodeling that obstructs pulmonary arteries and reduces blood flow, the disease
has a dismal prognosis. The condition advances gradually, leading to right heart failure
and death, as a result of increased pulmonary vascular resistance and pulmonary artery
pressure. Patients can be effectively treated with pulmonary endarterectomy (PEA).
For individuals who are not candidates for surgery, medical and interventional
treatments are offered. Although defects in diffusion capacity develop in the presence

of severe pulmonary hypertension, the pulmonary function tests (PFT) and carbon-
monoxide diffusion breathing test (DLCO) are not employed for the diagnosis of

CTEPH. PFT and DLCO tests are conducted preoperatively to rule out other
comorbidities and pulmonary conditions. The relation between the degree of
impairment in PFT and DLCO tests performed before the operation and vascular
proximal/distal involvement levels has not been shown before. The purpose of this
study was to investigate the association between preoperative PFT and DLCO tests
and postoperative endarterectomy thrombus levels in patients with chronic
thromboembolic pulmonary hypertension.
Methods: Retrospective evaluation of preoperative PFT and DLCO
parameters and post-operative vascular involvement levels were performed in CTEPH
patients who were transferred to our center for pulmonary endarterectomy and
underwent PEA. Hemodynamic parameters, echocardiography results and functional
status were also recorded.
Results: 143 patients were included in the study. Of the patients, 63 (44.1%)
were male and 80 (55.9%) were female. Of the 130 patients whose PFT results were
available, 94 had DLCO test results also. When the distribution of PEA materials
according to the anatomical classification of 143 patients who underwent PEA in our
center with the diagnosis of CTEPH was examined, there were 27 patients (18.9%)
with thrombus anatomical level 1 (main branch), 58 patients (40.6%) with Level 2
(lobar), 46 patients (32.2%) with 3 (segmental) and 12 (8.4%) patients with Level 4
(subsegmental) thrombus. When pulmonary function test results are evaluated

vi
according to the anatomical classification of PEA materials, median expected FEV1
(liter-L) values are 2.05±0.55 L in patients with PEA material Level 1, 2.29±0.95 L in
Level 2, 2.10±0.76 L in patients with Level 3 thrombus and 2.86±1.33 L in Level 4
(p=0.053) thrombus. When the diffusion test parameters were evaluated; the mean
DLCO (ml/(min*mmHg)) measured in patients with Level 1 thrombus was 60.5 ±
28.27%, 67.11%±22.06% in patients with Level 2, 66.19±18.41% in patients with
Level 3, and it was found to be 84.25±23.40% in patients with level 4 thrombus
(p=0.107). In DLCOcSB (ml/(min*mmHg)) measurements, 60.38%±28.98% in
patients with Level 1 thrombus, 65.88%±20.85% in Level 2, 65.29±18.32% in Level
3 patients, and it was observed that it was 85±21.42% in patients with level 4 thrombus
(p=0.07).
Conclusion: No significant relationship could be demonstrated between the
PFT and DLCO test parameters performed in the preoperative period and the
anatomical classification of thrombus. In the PFT measurements of the patients, the
FEV1 values in liters tended to be lower in those with major and segmental thrombi,
but did not reach a significant level. A statistically significant decrease was observed
in DLCO measurements when the thrombus level was at a more proximal level, in
other words, as it progressed from the subsegmental level to the main pulmonary artery
branches. In the clinical parameters examined simultaneously, it was observed that the
6-meter walking test distance tended to be longer in patients with subsegmental
thrombus. In addition, hemodynamic data measured by right heart catheterization was
found to be statistically significantly lower in patients with thrombus in the main
pulmonary artery, but no relationship could be shown between this data and respiratory
test parameters. In conclusion, contrary to the literature, it is confusing that DLCO
levels tend to be lower in patients with thrombus in the main pulmonary arteries, not
in patients with distal disease and prominent micro-vasculopathy, in our study.
Therefore, prospective studies with larger number of patients are needed on this
subject.

KEYWORDS: Pulmonary embolism, Chronic thromboembolic pulmonary
hypertension, pulmonary endarterectomy, pulmonary function test, carbon monoxide
diffusion test