Acil serviste karbonmonoksit zehirlenmesinde hiperbarik oksijen tedavisi endikasyonlarını belirlemede oksijen saturasyon GAP'in rolü
The role of oxygen saturation GAP in determining indications for hyperbaric oxygen therapy for patients with carbon monoxide poisoning
Yazar: VAHDET IŞIKOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. RAMAZAN KÖYLÜ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Hiperbarik oksijenasyon = Hyperbaric oxygenation ; Karbonmonoksit = Carbon monoxide ; Karbonmonoksit zehirlenmesi = Carbon monoxide poisoning ; Oksijen satürasyonları = Oxygen saturation ; Zehirlenmeler = Poisonings

Özet:
ÖZET
KARBONMONOKSİT ZEHİRLENMESİNDE HİPERBARİK OKSİJEN TEDAVİSİ ENDİKASYONLARINI BELİRLEMEDE 'OKSİJEN SATURASYON GAP'IN ROLÜ


Giriş
Karbon monoksit (CO), karbonun genellikle tamamlanmamış yanması sırasında üretilen renksiz, kokusuz ve yüksek toksik bir gazdır. CO hızlıca alveollere difüze olur ve oksijenin hemoglobin ve hücresel oksidatif enzimler gibi esansiyel biyolojik bileşenlere afinitesinden çok daha yüksek afiniteye sahiptir. 
Pulse oksimetreler hastaların oksijenizasyon durumlarını hızlı bir şekilde değerlendirmek için acil servislerde yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Ancak pulse oksimetrelerin CO varlığında arteriyel kan gazı (AKG) analizörlerine kıyasla yalancı yüksek sonuçlar verdiği ileri sürülmektedir. Pulse oksimetre ile AKG ile ölçülen oksijen satürasyonları arasında fark;oksijen satürasyon gap (OSG) şeklinde isimlendirilmiştir. CO zehirlenmesinde OSG'nin yükseldiği bildirilmiştir. Ancak, hiperbarik oksijen tedavisi (HBO) için hasta seçimindeki önemi daha önce değerlendirilmemiştir. Bu çalışmanın amacı OSG'nin HBO tedavi kararındaki etkisinin değerlendirilmesidir. 

Gereç ve yöntem
Çalışmaya CO intoksikasyonu olan 141 hasta, yaşa ve cinsiyete göre eşleştirilmiş 50 sağlıklı kontrol dahil edildi. Tedavi öncesinde ve sonrasında pulse oksimetre ve AKG ile oksijen satürasyonları değerlendirildi. Hastalar normobarik oksijen tedavisi (NBO) veya HBO ile tedavi edildi. CO zehirlenmesinin nedeni, HBO tercih edilme nedeni, ekokardiyografi ve elektrokardiyografi bulguları kaydedildi. Tüm katılımcıların karboksihemoglobin seviyeleri (COHb) spektrofotometrik yöntemle değerlendirildi. 


Bulgular
Hastaların %61'i (n=86) HBO tedavisi, %39'u (n=55) NBO tedavisi almıştı. Hastaların %95.3'ünde nörolojik bulgu varlığı, %12.8'inde kardiyak bulgu olması nedeniyle HBO tedavisi yapıldı. HBO ve NBO tedavilerinin %81.4'ü kış mevsiminde yapıldı. Hastaların %92.2'sinde CO zehirlenmesinin nedeni soba, %2.1'inde şofben, %2.1'inde kombi, %1.4'ünde nargile kullanımı, %0.7'sinde egzoz gazı maruziyeti, %1.4'ünde ise diğer nedenlerdi. Hastaların %56'sı bulantı-kusma, %45.4'ü baş ağrısı, %25.7'si baş dönmesi, %25.5'i senkop, %3.5'i sersemlik hissi, %2.1'i çarpıntı, %2.1'i nefes darlığı, %0.7'si göğüs ağrısı nedeniyle başvurdu. 
Hastaların başvurusu sırasında pulse oksimetre ile değerlendirilen oksijen satürasyonları kontrol grubuyla benzerken (p=0.66), AKG ile değerlendirilen oksijen satürasyonu kontrol grubundan daha düşüktü (p<0.001). Hastaların %20.6'sındaOSG %5 ve üzerindeyken, kontrol grubunun %2'sinde %5 ve üzerindeydi. OSG hastalarda kontrol grubuna kıyasla daha yüksekti (p<0.001). HBO tedavisi alan hastaların COHb seviyeleri NBO tedavisi alan hastalardan daha yüksekti (p<0.001), ancak HBO ve NBO tedavisi alan hastaların AKG veya pulse oksimetre ile değerlendirilen oksijen satürasyonları benzerdi. HBO ve NBO tedavisi alan hastaların OSG'si farklı değildi (p=0.87). Tedavi sonrasında, COHb seviyeleri HBO tedavisi alan hastalarda NBO alan hastalardan daha düşüktü (p=0.001). 

Sonuç
CO zehirlenmesinde hem HBO hem de NBO etkili tedavi modaliteleridir. OSG'nin CO zehirlenmesinde tanısal değeri vardır. Ancak, HBO alacak hastaların seçiminde OSG'nin belirleyiciliği sınırlıdır. 

Anahtar kelimeler: CO zehirlenmesi, Hiperbarik, Normobarik, Oksijen satürasyon gap

Abstract:
ABSTRACT
THE ROLE OF OXYGEN SATURATION GAP IN DETERMINING INDICATIONS FOR HYPERBARIC OXYGEN THERAPY FOR PATIENTS WITH CARBON MONOXIDE POISONING.

Introduction
Carbon monoxide (CO) is a colorless, odorless, and highly toxic gas usually produced during incomplete carbon combustion. CO diffuses readily within the alveoli and has far greater affinity than oxygen for essential biological compounds such as hemoglobin and cellular oxidative enzymes. 
Pulse oximetry is widely utilized in emergency medical settings for the immediate evaluation of a patient's oxygenation status. However, pulse oximetry has been reported to be falsely elevated in the presence of CO compared to arterial blood gaz (ABG) analyzers. The oxygen saturation gap (OSG) is the difference between the calculated oxygen saturation from a standard blood gas machine and the reading from a pulse oximeter. OSG has been reported to increase in CO poisoning.However, the importance of OSG for patient selection for hyperbaric oxygen therapy (HBO) has not been evaluated before. The aim of this study was to evaluate the effect of OSG on the determination of HBO. 

Material and methods 
141 patients with CO intoxication and 50 healthy controls matched by age-sex were include in the study. The oxygen saturations were evaluated with pulse oximeter and ABG analyses before and after treatment. The patients were treated with normobaric oxygen therapy (NBO) or HBO. The cause of CO poisoning, reason of HBO preference, echocardiography and electrocardiographic findings were recorded. Carboxyhemoglobin (COHb) values were determined in all participants utilizing spectrophotometric technique.

Results 
61% (n = 86) of the patients treated with HBO treatment and 39% (n = 55) treated with NBO treatment. HBO was selected due to neurological findings in 95.3%, cardiac findings in 12.8%. 81.4% of HBO and NBO treatments were performed in winter. The cause of CO poisoning was stoves in 92.2%, water heater in 2.1%, combi boiler in 2.1%, hookah in 1.4%, exhaust gas in 0.7% and other reasons in 1.4%. 56% of the patients had nausea-vomiting, 45.4% had headache, 25.7% had vertigo, 25.5% had syncope, 3.5% had dizziness, 2.1% had shortness of breath, 0.7% had chest pain as presenting symptoms. 
In patients, oxygen saturation assessed by pulse oximetry during treatment was similar to control group (p = 0.66), but oxygen saturation evaluated by ABG was lower than control group (p <0.001). The OSG was 5% or more in 20.6% of the patients and 5% or more in 2% of the control group. The OSG was higher in patients compared to control group before treatment (p<0.001). The COHb levels in patients treated with HBO were higher than patients receiving NBO treatment (p<0.001), but oxygen saturation analyzed by pulse oximeter or ABG was similar in both patients treated with NBO or HBO.  Moreover, patients receiving HBO or NBO treatment did not differ in OSG (p=0.87). After treatment, COHb levels were lower in patients receiving HBO therapy than patients receiving NBO (p = 0.001).

Conclusion 
Both HBO and NBO are effective treatment modalities for CO poisoning. The OSG has a diagnostic value in CO poisoning. However, the OSG is limited in the selection of patients for HBO treatment. 

Key words: CO poisoning, Hyperbaric, Normobaric, Oxygen saturation gap