Pediyatrik palyatif bakım merkezinde yatan hastalarda görülen enfeksiyonlar ve çoklu ilaç diremci gösteren patojenlerin görülme sıklığı
Frequency of infections and multidrug resistant pathogens in patients hospitalized in pediatric palliative care centers
Yazar: KERİME CAN
Danışman: PROF. DR. ŞANLIAY ŞAHİN
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Şehir Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Pediyatri alanında palyatif bakım yeni geliĢmekte ve yaygınlaĢmakta olan bir
disiplin olup, yaĢamı sınırlandıran hastalığı olan çocuk hasta ve ailesinin bütüncül
bakımını farklı tedavi teknikleri ve multidisipliner bir yaklaĢımla sağlamayı,
hastaların yaĢadığı süre boyunca yaĢam kalitesinin iyileĢtirilmesini amaçlayan bir
bakım felsefesi sunan bir alandır. Kronik hastalığı mevcut olan bu hastalarda;
mükerrer yatıĢlar, geçirilen giriĢimler, çoklu antibiyotik kullanımına maruz kalmaları
ve hayatlarını idame ettirmek için ihtiyaçları olan uzun süreli medikal teknolojik
aletlerin kullanımı gibi sebeplere bağlı olarak çoklu ilaç direci olan
mikroorganizmalarla kolonizasyon riskleri ciddi oranda artmıĢtır. Bu
kolonizasyonlar, araya giren hastalık durumları mevcut olduğu zaman nozokomiyal
geçiĢlere ve ciddi bakteriyel enfeksiyonlara zemin hazırlamaktadır. Bu nedenle, PPB
servisinde yatan hastalarda uygulanacak izolasyon ve hijyen konseptleri hayati önem
taĢımaktadır. Bu bağlamda, bu tez çalıĢmamızda, hayatı tehdit eden ciddi kronik
hastalığı olan çocuk palyatif bakım hastalarının demografik ve sosyal durumlarının
incelenmesi, enfeksiyon kaynaklı yatıĢları baz alınarak çoklu ilaç direncine sahip
mikroorganizmaların kültür ortamında üremelerinin sıklığının belirlenmesi, hangi
kültür üremelerinin enfeksiyon hangilerinin kolonizasyon olarak değerlendirildiği ve
buna yönelik tedavi edildiğinin belirlenmesi, kronik hastalığı olan hastalarda çoklu
ilaç direnci olan mikroorganizmalar tarafından kolonizasyon veya enfeksiyona
sebebiyet veren faktörlerin değerlendirilmesi ve bu sayede pediyatrik palyatif bakım
merkezlerinin kalitesinin artırılmasına yönelik hem tıbbi hem sosyal hizmet
planlamalarına katkı sunulması amaçlanmıĢtır.
Bu tez çalıĢması; SBÜ, Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Eğitim AraĢtırma Hastanesi Çocuk Palyatif Bakım Servisinde, 6 ay
süreyle izlenen, 1 ay-18 yaĢ arasındaki hastalarda gerçekleĢtirildi. Serviste yatıĢı olan
hastaların ayrıntılı dosya verileri retrospektif olarak hastanemiz veritabanından,
hastaların demografik özelliklerini ve hastaneye yatıĢ gerektirecek enfeksiyonun
özelliklerini içeren özgün bir anket formu kullanılarak dolduruldu. ÇalıĢmaya PPB
servisine herhangi bir enfeksiyon nedeniyle yatıĢı gereken hastalar dahil edildi. 
v
Dosya verilerine tam olarak eriĢilemeyen hastalar, yenidoğanlar, 18 yaĢından büyük
hastalar ve mükerrer yatıĢlar çalıĢma dıĢında bırakıldı.
ÇalıĢmaya toplam 100 hasta dahil edildi. En sık palyatif tanısının
nöromusküler hastalıklar olduğu tespit edildi. Medikal teknoloji olarak hastaların en
sık beslenme araçlarına, ikinci sırada ise trakeostomiye ihtiyaç duyduğu görüldü.
Trakeostomi varlığının yüksek olasılıkla kolonizasyona neden olduğu fakat herhangi
bir medikal cihazın enfeksiyonu etkilemediği bulundu. Hastaların çoğunluğu burun
akıntısı, öksürük ve sekresyonlarda artıĢ gibi solunumsal Ģikayetlerle baĢvurdu ve
burun akıntısı ve öksürük mevcudiyetinin kolonizasyon açısından anlamlı olduğu
görüldü. Hastaların %5'i konvülzyon ile baĢvururken, konvülzyon ile baĢvurmanın
enfeksiyon üzerinde anlamlı etkisi olduğu görüldü. Laboratuvar bulguları
incelendiği zaman hastaların çoğunluğunda baĢvuru sırasında trombositopeni ve
lökositoz olduğu tespit edildi. BaĢvuru sırasında trombositopenisinin mevcut olması
enfeksiyon açısından anlamlı olarak değerlendirildi. Hastaların %62'sinden idrar
kültürü alındı ve her 4 hastadan birinde idrar kültüründe üreme olduğu, en sık üreyen
mikroorganizmaların E.Coli ve Klebsiella olduğu görüldü. Yatan hastaların
%98'inden kan kültürü alındı ve bunların %18'inde üreme olduğu, en sık Koagülaz
negatif Staphylococcus ve MRSA ürediği görüldü. Hastaların idrar ve kan
kültürlerinde üreme olmasının kolonizasyon üzerine, idrar kültüründe üreme
olmasının ise enfeksiyon üzerine anlamlı etkisi olduğu tespit edildi. Hastaların
yatıĢına sebep olan en sık enfeksiyonun ASYE olduğu görüldü. Vakaların %35'inde
yatıĢ esnasında ikincil ateĢ atağı geliĢti ve bu atak ortalama 8,8 10,1 günde, medyan
değer olarak yatıĢın 6. gününde geliĢtiği görüldü. Ġkincil ateĢ atağı sonrası septik
olarak değerlendirilen ve Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları'na konsülte edilen
hastaların %37,4'ünde tedavi değiĢikliği planlandı ve tedavi değiĢikliğinin ortalama
8,5 9,8 günde, medyan değer olarak da 6. günde yapıldığı tespit edildi. Hastaların
ikincil ateĢ atağı geçirmesinin enfeksiyon açısından istatistiksel olarak anlamlı
olduğu görüldü. Ġkincil ateĢ atağı sonrası değerlendirilen hastaların sekonder
enfeksiyon tanısı olarak en sık komplike olmuĢ ASYE olduğu görüldü. ÇĠD olan
mikroorganizmaların en sık kan ve idrar kültürlerinde ürediği tespit edildi. En sık
Karbapenem dirençli P.aeroginosa ürediği görüldü. ÇĠD olan mikroorganizmaların
üremesine zemin hazırlayan en önemli risk faktörünün nozokomiyal enfeksiyonlar 
vi
olduğu tespit edildi. Çocuk enfeksiyon hastalıkları görüĢüne de dayanarak hastaların
ÇĠD üremelerinin %34,3'ünün kolonizasyon kaynaklı, %7,1'inin enfeksiyon
kaynaklı olduğu belirlendi. Hastaların serviste toplam yatıĢ süreleri ortalama
13,8 12,8 gün medyan değerin ise 10 gün olduğu görüldü. YatıĢ süresinin enfeksiyon
üzerinde anlamlı etkisinin olduğu bu bağlamda enfeksiyon riskini artırdığı görüldü.
ÇĠD olan mikroorganizmaların varlığı, hayatı tehdit eden hastalığı olan ve
uzun süreli medikal cihazı bulunan palyatif bakım hastalarında ortaya çıkabilecek
enfeksiyöz bir hastalığın kliniğini kötüleĢtirebileceği gibi, patojenin kendisinin neden
olduğu hastalığın ciddiyeti ve yaygınlığı da etkilenen popülasyona ve kuruma göre
değiĢkenlik göstermektedir. Bu nedenle kurumların enfeksiyon önleme politikalarını
sık sık güncellemeleri gerekmektedir. Palyatif bakım ihtiyacı olan hastalarda
hastaneye yatıĢ gerektirecek enfeksiyonları ve geçirdikleri giriĢimlere bağlı
bakteriyel kolonizasyon varlığının belirlenmesi koruyucu önlemlerin artırılması ve
enfeksiyon sıklığının azaltılması PPB merkezlerindeki kalitenin artırılması için
gerekli bir unsurdur. Nozokomiyal enfeksiyonların azaltılmasında ve gereksiz
antibiyotik kullanımının önlenmesinde etkili olmanın en temel yolları, enfeksiyon
kontrol programlarının etkin bir biçimde uygulanması, sağlık çalıĢanlarına; hastane
enfeksiyonlarıyla ilgili semptomlar, bunların önemi ve potansiyel yan etkileri,
sonuçları, alınabilecek önlemler, enfeksiyonların yayılma yolları, ve sağlık
personelinin korunma stratejileri hakkında detaylı eğitimlerin verilmesidir.

Abstract:
In the field of pediatrics, palliative care is an emerging and expanding
discipline that aims to provide comprehensive care to children with life-limiting
illnesses and their families. It adopts a care philosophy focused on enhancing the
quality of life throughout the patients' lifespan through various treatment techniques
and a multidisciplinary approach. Patients with chronic illnesses face a significantly
increased risk of colonization by multidrug-resistant microorganisms due to factors
such as recurrent hospitalizations, interventions, multiple antibiotic use and the use
of long-term medical technological devices to sustain life. Therefore, the risks of
colonization in these patients, leading to nosocomial transmissions and serious
bacterial infections, are substantially elevated. Consequently, the concepts of
isolation and hygiene in pediatric palliative care units are of vital importance. In this
context, this thesis aims to contribute to the enhancement of both medical and social
service planning for the quality improvement of pediatric palliative care centers. The
focus includes examining the demographic and social conditions of children with
serious chronic illnesses receiving palliative care, determining the frequency of
culture-based proliferation of multidrug-resistant microorganisms based on infectionrelated hospitalizations, evaluating which culture proliferations are considered
infections versus colonization, assessing factors contributing to colonization or
infection by MDROs in patients with chronic illnesses, and thereby contributing to
both medical and social service planning to improve the quality of pediatric palliative
care centers.
This thesis study was conducted at the Pediatric Palliative Care inpatient ward
of Dr. Sami Ulus Maternity, Children's Health and Diseases Training and Research
Hospital for a duration of six months, involving patients aged 1 month to 18 years.
Detailed data of patients admitted to the clinic were retrospectively obtained from the
hospital database using an original questionnaire covering patients' demographic
characteristics and the characteristics of infections requiring hospitalization. Patients
requiring hospitalization for any infectious disease in the Pediatric Palliative Care 
viii
Unit were included in the study. Patients with incomplete medical records, newborns,
patients older than 18 years, and recurrent admissions were excluded from the study.
A total of 100 patients were included in the study, with neuromuscular
diseases being the most common palliative diagnosis. The most common medical
technologies required by patients were feeding devices, followed by tracheostomy.
Although the presence of tracheostomy was likely to contribute to colonization, it
was found that no medical device significantly affected infection. Most patients
presented with respiratory complaints such as runny nose, cough, and increased
secretions, and the presence of nasal discharge and cough was found to be significant
for colonization. While 5% of patients presented with convulsions, it was observed
that they had a significant impact on infection. Laboratory findings revealed that
most of the patients had thrombocytopenia and leukocytosis at admission. The
presence of thrombocytopenia at admission was considered significant for infection.
Urine cultures were obtained from 62% of patients, and positive result was observed
in one quarter of urine cultures, E.coli and Klebsiella were the most common
microorganisms. Blood cultures were obtained from 98% of hospitalized patients,
with 18% positive results. The most common microorganisms in blood cultures were
Coagulase-negative Staphylococcus and MRSA. Positive results in urine and blood
cultures was considered significant for colonization and bacterial growth in blood
cultures for infection . Lower respiratory tract infections (LRTI) was found to be the
most common infection leading to hospitalization. In 35% of cases, a secondary
fever attack occurred during hospitalization, developing an average of 8.8±10.1 days
after admission, with a median value of 6 days. After the secondary fever attack,
37.4% of patients considered septic were consulted about Pediatric Infectious
Diseases, and treatment changes were planned in these cases. Treatment revisions
were made an average of 8.5±9.8 days after the secondary fever attack, with a
median value of 6 days. It was statistically significant that patients experiencing a
secondary fever attack were related to infection. After the secondary fever attack, the
most common secondary infection diagnoses in re-evaluated patients were
complicated LRTI. MDROs were most frequently cultured in blood and urine
cultures. Carbapenem resistant P.aeroginosa was the most frequent MDRO. The most
significant risk factor for MDRO colonization was found to be nosocomial 
ix
infections. Based on the consultation of Pediatric Infectious Diseases, it was
determined that 34.3% of MDRO results in patients were colonization-related, and
7.1% were infection-related. The total duration of hospitalization for patients in the
unit was an average of 13.8±12.8 days, with a median value of 10 days. It was
observed that the duration of hospitalization had a significant effect on infection,
increasing the risk of infection.
The presence of MDROs worsen the clinical course of infectious diseases that
may occur in pediatric palliative care patients with life-threatening illnesses and
prolonged medical devices. Additionally, the severity and prevalence of diseases
caused by the pathogen itself may vary depending on the affected population and
institution. Therefore, institutions need to update their infection prevention policies
regularly. Identifying infections requiring hospitalization in patients requiring
palliative care and the bacterial colonization associated with interventions performed
contribute to increasing protective measures and reducing infection frequency, which
is crucial for improving the quality of palliative care centers. The most effective
ways to reduce nosocomial infections and prevent unnecessary antibiotic use are the
effective implementation of infection control programs and providing detailed
training to healthcare professionals on symptoms, importance, and potential side
effects of hospital infections, preventive measures, transmission routes of infections,
and protection strategies for healthcare personnel.