Toplum kökenli pnömoni tanısı alan çocuklarda altta yatan immün yetmezliği olanlar ile olmayanların başvuru, laboratuvar, tedavi ve komplikasyonları arasındaki farkların karşılaştırılması
Toplum kökenli pnömoni tanısı alan çocuklarda altta yatan immün yetmezliği olanlar ile olmayanların başvuru, laboratuvar, tedavi ve komplikasyonları arasındaki farkların karşılaştırılması
Yazar: SEDA GÖÇER
Danışman: PROF. DR. EMİNE NURAL KİPER
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Epidemiyoloji = Epidemiology ; Komplikasyonlar = Complications ; Pnömoni = Pneumonia ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children ; İmmün yetmezlik = Immun deficiency

Özet:
Göçer, S., Toplum Kökenli Pnömoni Tanısı Alan Çocuklarda Altta Yatan İmmün Yetmezliği Olanlar ile Olmayanların Başvuru, Laboratuvar, Tedavi ve Komplikayonları Arasındaki Farkların Karşılaştırılması. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Tezi. Ankara 2016.
   Toplum kökenli pnömoni çocuklarda özellikle gelişmekte olan ülkelerde morbidite ve mortalitenin en sık nedenini oluşturmaktadır. Pnömoni 15 yaş altı çocuklarda 2. en sık mortalite nedenidir. Özellikle altta yatan immün sistem bozukluğu durumunda pnömoni çok daha ağır seyredebilmekte ve mortalitesi artmaktadır. Primer immün yetmezlikler (PİY) nadir hastalıklar olmalarına rağmen ülkemizde akraba evliliğinin fazla olması nedeni ile diğer toplumlardan daha sık olarak görülmektedir.  Primer immün yetmezlikler özellikle tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonları ile başvurmaktadırlar. Normal popülasyonda da morbiditesi ve mortalitesi yüksek olan pnömoni, primer immün yetmezlikli hastalarda daha ağır seyretmekte, komplikasyonlara ve kronik akciğer hastalığı gibi sekellere daha fazla yol açmaktadır. Dolayısı ile komplikasyon gelişmeden immün yetmezlikli hastaların erken tanınması bu hastalar için hayati önem taşımaktadır. 
   Bu çalışmada PİY olup toplum kökenli pnömoni (TKP) tanısı almış çocuklar ile PİY olmadığı bilinen veya şüphelenilmeyen TKP tanısı almış çocukların demografik özellikleri, özgeçmiş ve soygeçmişleri, başvuru zamanındaki semptom ve bulguları, laboratuvar ve radyolojik bulguları, bronkoskopi sonuçları, tedavi ve komplikasyonları incelenmiş ve iki grup kıyaslanarak aradaki farklılıklar ortaya konulmuştur. Ayrıca immün yetmezliği olan pnömonili hastalar kendi aralarında kıyaslanarak immün yetmezlik tipleri arasındaki farklılıklar araştırılmıştır. Bunun için Hacettepe Tıp Fakültesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı'nda Ocak 2014 ile Aralık 2015 tarihleri arasında toplum kökenli pnömoni tanısı ile Hacette Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesine yatırılarak tedavi verilmiş hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelenmiştir. İncelenen 82 çocuktan 51'i bilinen bir immün yetmezliği olmayan toplum kökenli pnömoni tanısı almış olan (P) hasta grubunu, 31'i ise toplum kökenli pnömoni tanısı ile birlikte bilinen bir immün yetmezliği saptanan (İYP)  hasta grubunu oluşturmaktaydı. Hastaların yaşı 1 ay ile 213 ay arasında (ortanca 19,5ay) değişmekle birlikte P hastalarının ortanca yaşı 14 ay iken İYP hastaların ortanca yaşı 42 ay olarak saptanmıştır. İmmün yetmezlikli hastaların spesifik tanılarına bakıldığında; primer kombine yetmezlik en fazla grubu oluşturmaktaydı  (%41,9 n=13), bunu %22,6 ile primer antikor yapım probleminin,  %22,6 ile primer hücresel immünite bozuklukları ve %12,9'u ile fagosit fonksiyon bozukluğunun izlediği görülmektedir. Boy uzunluğu ve vücut ağırlığı 3 persentil ve altında olan İYP hastaları, P hastalarından anlamlı şekilde daha fazlaydı (p<0,001). Çalışmada İYP hastaların ebeveynleri arasında akrabalık ve kardeş ölüm hikayesi P hastalardan istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek saptandı (p<0,001). Hastaların özgeçmişleri incelendiğinde P hastaların %15,7'sinde tekrarlayan akciğer enfeksiyonu, %5,9'unda gastroenterolojik hastalık mevcutken bu durum İYP hastalarda sırası ile %83,9 ve %35,5 olarak belirlenmiştir. Cilt bulguları sadece İYP hastalarda (%38,7) görülürken, prematürite (%19,6), asiyanotik hafif kardiyolojik hastalıklar (%15,7) ve allerjik durumlar (%11,8) sadece P hastalarda görülmüştür. Gastroenterolojik olarak İYP hastaların hemen hepsinde uzamış ishal hikayesi mevcutken P hastalarda yutma problemi temel sorunu oluşturmaktaydı. Pnömoninin her iki grupta da sonbahar ve kış aylarında daha çok olduğu görülmüştür. Ancak mevsimsel olarak her iki grup arasında ve grupların kendi içinde anlamlı bir fark saptanmamıştır. Her iki grupta da en sık ateş ve öksürük semptomları görülürken P hastalarda öksürük (%94) şikayeti, İYP hastalarda halsizlik şikayeti (%25.8) belirgin olarak daha yüksek saptanmıştır. Fizik muayenede hepatomegali ve soluk görünüm İYP hastalarda daha fazla saptanırken diğer sistem muayeneleri arasında belirgin bir fark saptanmamıştır. Laboratuvar bulguları karşılaştırıldığında İYP hastaların %54'ünde anemi saptanmış ve P hastalara (%29,4) göre daha sık görülen bir bulgu olduğu ortaya çıkmıştır. Ayrıca İYP hastalarda trombosit ve albümin değerleri daha düşük, prokalsitonin değeri ise daha yüksek saptanmıştır. Diğer laboratuvar değerleri arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır.
   Çalışmada İYP hastaların %51,6'sına yatışından sonraki dönemlerde veya öncesinde bronkoskopi yapılırken P grupta hastaların %5,9'una yatışından sonra bronkoskopi yapılmıştır. Her iki grupta pürülan sekresyon en sık saptanan bulgu  (İYP: %62,5, P: %66,7) olmakla birlikte trakeomalazi P grupta (%66,7) belirgin olarak görülürken, İYP hastalarda dilate bronşlar (%12,5), anatomik bozukluk (%12,5) ve mukozal hiperemi (%6,2) gibi ek bulgular saptanmıştır. Radyolojik olarak bronşektazi sadece İYP hastalarda görülmüştür (%22,6). İmmün yetmezlik tipleri akciğer grafi bulguları açısından karşılaştırıldığında atelektazi antikor yapım bozuklukları (%57,1) ve hücresel immün yetmezliklerde (%71,4) istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde yüksek saptandı. İmmün yetmezlikli hastaların  %93'üne akciğer tomografisi çekilmiş ve lenf nodu varlığı (%65,5)  en çok saptanan bulgu olarak görülmüştür. Akciğer grafisi ile tomografi bulguları korelasyon açısından karşılaştırıldığında lenf nodu dışında saptanan ortak bulguların yüzdelerinin birbirine benzer olduğu görülmüştür. 
   Solunum yolu viral panel incelemesinde P grupta 17 hastanın 14'ünde (%82,4) etken saptanırken İYP grupta 9 hastanın 5'inde (%55,6) etken saptanmıştır. Ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı saptanmamıştır. Etken olarak P hastalarda en sık rhinovirus (4/14) ve RSV (4/14) saptanmış, İYP hastalarda parainfluenza, rhinovirüs ve coronavirüs eşit oranda (2/5) saptanmıştır. Bakteriyel ajanlardan İYP hastalarda en sık H. influenzae (5/9) etken olarak saptanmıştır. 
   Hastaların tedavilerine bakıldığında her iki grupta da oksijen ve inhaler tedavilerin en fazla uygulandığı görülmektedir. Ayrıca steroid tedavisinin P hastalara daha fazla (%27,5 ile %12,9) verildiği görülmüştür. Antibiyotikler açısından değerlendirildiğinde P hastaların tedavisinde sulbaktam-ampisilin ve makrolid grubu antibiyotikler daha çok kullanılmış ve ortalama 6 günlük intravenöz tedavi yeterli olmuştur.  Diğer taraftan İYP hastalarda Sulbaktam-ampisilin ve meropenem tedavileri daha çok tercih edilmiş ve intravenöz tedavi süresi ortalama 12 ile 19 gün sürmüştür.
   Hastalar izlem sırasında sorun/komplikasyon gelişimi açısından değerlendirildiğinde P hastaların %27,5'inde,  İYP hastaların %61,3'ünde izlem sırasında veya sonrasında ek sıkıntı veya komplikasyon gelişmiştir. İmmün yetmezliği olan pnömonili hastalarda izlemde en sık saptanan sorun dirençli ateş ve pansitopeni; bronşektazi, bronşiolitis obliterans en sık saptanan pulmoner komplikasyonlar olmuştur. Çalışmada İYP grupta üç hasta (%9,6) çoklu organ yetmezliği ve solunum yetmezliği nedeni ile exitus olurken, P grupta mortalite görülmemiştir.  
Sonuç olarak toplum kökenli pnömoni tanısı alan hastalarda; anne baba akrabalığı, özellikle pnömoni nedeni ile kardeş ölüm hikayesi, malnütriyon olması, soluk görünüm ve hepatomegali varlığı, radyolojik görüntülerde bronşektazi varlığı, allerjik, kardiyolojik hastalığın eşlik etmemesi, uzamış ishal varlığı, prematüritenin olmaması, tedavinin uzun sürmesi veya izlemde uzamış ateş, pansitopeni gibi ek sıkıntı gelişmesi durumunda hastalarda immün yetmezlikten şüphelenilmesi gerektiği anlaşılmıştır.

Abstract:
Göçer, S., Comparison of Differences Between Clinical Manifestation, laboratory findings, Treatment and Complication of Children with Diagnosis of Community Acquired Pneumonia, who had primary immunodeficiency and who had not. Hacettepe University Faculty of Medicine, Thesis in Pediatrics. Ankara 2016. Childhood community-acquired pneumonia is the leading cause of morbidity and mortality especially in developing countries. Pneumonia is the second most common cause of mortality in children aged less than 15 years. Pneumonia is more severe and mortal in children with underlying immune system disorders. Because of high rate of consanguineous marriage in our country, even primary immunodeficiencies are rare diseases, they are seen more common than other countries. Primary immunodeficiencies are particularly presented with recurrent lower respiratory tract infections. Pneumonia which already has high morbidity and mortality in normal population, is more severe, complicated and cause more sequela like chronic lung diseases in children with underlying immune deficiency.  Thereby early diagnosis of immunocompromised children is vital for prevention of complications.
   In this study, immunocompetent children (IC) and children with primary immune deficiencies (PID) with the diagnosis of community acquired pneumonia (CAM) were investigated and compared for between demographic features, personal and family histories, symptoms and signs at admission, laboratory and radiologic findings, results of bronchoscopy, treatment managements and complications and all the differences were put forward. In addition, children with PID were compared between themselves and differences between types of primary immunodeficies during pneumonia were investigated. For this purpose, in Hacettepe University Faculty of Medicine Ihsan Doğramacı Children's Hospital Pediatric Pulmonology Unit, from January 2014 to December 2015, records of children hospitalized and treated with the diagnosis of CAP in Hacettepe University İhsan Doğramacı Children Hospital were retrospectively investigated. Eighty two children with CAP were suitable for the study and consisted of 51 immunocompetent and 31 immunocompromised children. The ages of children were between 1 and 213 months while median age of IC patients was 14 month and PID children was 42 month. When we look for specific type of immune deficiency, most common one was primary combined deficiencies (41,9 %, n=13). It was followed by primary antibody production defects with 22,6%, primary cellular immunity disorders with 22,6% and phagocyte function defects with 12,9%. There were significantly more children with PID than IC whose height and weight were under 3 percentiles (p<0,001). In the study, there were more consanguinity marriage between parents and family history of child death in the family in PID patients than IC patients which was statistically significant (p<0,001).  When we searched for patients' personal history, we found that in ICD patients 15,7% had recurrent pulmonary infections, 5,9% had gastrointestinal diseases while these were  %83,9 and 35,5% respectively in PID patients. Dermatologic findings were only seen in PID patients (%38,7), while prematurity(%19,6), acyanotic cardiologic diseases (%15,7) and allergic diseases (%11,8) were only found in IC patients. Nearly all of the PID patients with gastrointestinal diseases had persistent diarrheas whereas swallowing problems were the major problems in IC patients with gastrointestinal problems. Pneumonia mostly occurred in the fall and winter in both groups. However there were no statistically differences between both groups and within groups in terms of seasons. Fever and cough were the most common symptoms in both groups, but cough symptoms in IC patients (94%) and weakness in PID patients (25,8%) were seen more common than the other groups. In physical examination, hepatomegaly and paleness were found more common in PID patients than IC patients and there was not statistically differences in other findings. When laboratory results were compared, it was found that 54% of PID patients had anemia, which was more common than IC patients (29,4%). In addition, PID patients were found to have lower platelets and albumin levels and higher procalcitonin level than IC patients. There were not statistically differences between other laboratory results in both groups. 
   In the study, bronchoscopy was performed 51,6% of  PID patients in any time, whereas 5,9% of IC patients were performed bronchoscopy after hospitalization. Both in PID and IC patients purulent secretion was the most common findings ( 62,5% and 66,7% respectively) and tracheamalasia was mainly found in IC patients while dilated bronchioles (12,5%), anatomical defects (12,5%) and mucosal hyperemia (6,2%) only found in PID patients. Radiologically, bronchiectasis was seen only in PID patients (22,6%) in plain chest radiogram. When specific immune deficiencies compared between themselves in terms of radiologic imaging, atelectasis was found significantly higher in antibody production defects (57,1%) and cellular immune deficiencies (71,4%). Computed tomography (CT) of chest was done 93% of PID patients and lymph node (65,5%) was found as the most common findings. When the findings of both CT and radiograms were compared for correlations, except lymphadenopathy which was found statistically lower in radiographic imaging, all other common findings were found similar in percentages in both imaging techniques. 
   Respiratory viral panel examination detected viral agent with 82,4% (14/17) at PID patients whereas 55,6% (5/9) at IC patients. Bu this differences were not found statistically significant. Rhinoviruses (4/14) and RSV (4/14) were the most commonly seen viral agent at IC patients and parainfluenza, rhinoviruses and coronaviruses were found equally (2/5) at PID patients. H. influenza (5/9) was detected as most frequent bacterial agent in PID patients.
   In the study, oxygen and inhaler treatments were mainly used as supportive treatment for management. In addition steroid was more given to IC patients as orally or intravenously than PID patients (27,5% versus 12,9%). Sulbactam-ampicillin and macrolide were commonly given IC patients for antibiotic managements and median duration of treatment was 6 day for intravenous treatment. On the other hand, in PID patients, treatment of choice was sulbactam-ampicillin and meropenem with median duration was 12-19 days. 
   When patients were investigated for complication or other medical problems during hospitalization, it was seen that 27,5% of IC patients and 61,3% of PID patients had extra medical problem or complications during and after hospitalization. Most common encountered problems during hospitalization in PID patients were pancytopenia and continuous fever. Bronchiolitis obliterans and bronchiectasis were also most common pulmonary complications in PID patients. In the study, 3 PID patients (9,6%) died of respiratory insufficiency and multiorgan failure whereas there were no mortality in IC group.
   As a result, if a patient diagnosed as community acquired pneumonia had history of parents consanguinity, history of a child who died of pneumonia, malnutrition, chronic diarrhoea, paleness, hepatomegaly, bronchiectasis in imaging studies, no allergic, cardiologic disease or prematurity in background, pneumonia with complication like continuous fever, pancytopenia and long lasting treatment, then this child should be suspected from immunodeficiency disorders.

Key words: Community Acquired Pneumonia, Primary İmmunodeficiency Disorders, Epidemiology of Childhood Pneumonia, Pneumonia and Immune Deficiencies