Tension-free vaginal tape operasyonunun işeme fonksiyonları, hayat kalitesi ve cinsel fonksiyonlar üzerine etksinin incelenmesi ve operasyona ek bir prosedür eklenmesinin bu parametreleri ne yönde değiştirebileceğinin değerlendirilmesi
Investigation of the effects of tension-free vaginal tape operation on voiding functions, quality of life and sexual functions and evaluating how the addition of an procedure can change these parameters'
Yazar: GÜLHAN ÇETİNKAYA SARAÇOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. ÖMER LÜTFİ TAPISIZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Anketler = Questionnaires ; Cerrahi-ürolojik = Surgery-urologic ; Cinsel işlev bozukluğu-fizyolojik = Sexual dysfunction-physiological ; Histerektomi = Hysterectomy ; Pelvik organ prolapsusu = Pelvic organ prolapse ; Pelvik taban bozuklukları = Pelvic floor disorders ; Ürinasyon = Urination ; Ürinasyon bozuklukları = Urination disorders ; Üriner inkontinans = Urinary incontinence ; Üriner inkontinans-stres = Urinary incontinence-stress

Özet:
Giriş: Kadınlardaki üriner inkontinans vakalarının yaklaşık yarısını oluşturan stres inkontinansın tedavisinin temelini cerrahi oluşturmaktadır. 10 yıllık takiplerde bile yüksek tedavi başarısı stres inkontinansın cerrahi tedavisinde tension-free vaginal tape operasyonunu (TVT) altın standart haline getirmiştir. Ayrıca yaşam süresi uzadıkça pelvik taban bozuklukları da ön plana çıkmakta, giderek artan tıbbi ve sosyal bir sorun haline gelmektedir. Bu iki medikal problem %80 oranında birliktelik göstermektedir. Bu yüzden inkontinansı olan hastalara eşzamanlı olarak pelvik taban onarımı ve/veya histerektomi de yapılabilmektedir. 
Amaç: Çalışmamızın amacı TVT yapılan hastaların işeme fonksiyonlarının, yaşam kalitelerinin, cinsel fonksiyonlarının ne yönde etkilendiğini belirlemektir. Bunun yanında TVT operasyonu ile eşzamanlı pelvik rekonstrüksiyon ve/veya histerektomi uygulanan hastalarda TVT operasyonunun etkinliğinin ne yönde değiştiğinin gösterilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2015 ve Haziran 2018 tarihleri arasında hastanemiz bünyesinde midüretral sling operasyonu yapılan hastalar, hastane kayıtlarından kaydedildi. Çalışmaya dahil edilme ve dışlama kriterleri göz önünde bulundurularak TVT yapılan 220 hasta çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların TVT operasyonu ile ilgili pre, intra ve postoperatif bilgileri kaydedildikten sonra prospektif yapılması planlanan anketler için hastaların iletişim bilgilerine ulaşıldı. İletişim bilgileri dahilinde 212 hastaya ulaşıldı ve bu hastalara bizzat Dr. G.Ç.S tarafından işeme fonksiyonları (UDİ-6, IIQ-7), cinsel fonksiyonlar (FSFI, ACYÖ) ve yaşam kalitelerinin (SF-36) belirlenmesi için anket uygulandı. TVT operasyonu bir bütün halinde etkinliği incelendikten sonra bu anketlerin pre ve postoperatif değişim karakterleri kıyaslanarak incelendi. Sonrasında hastalar sadece TVT, TVT+Pelvik rekonstrüksiyon ve TVT+Histerektomi±Pelvik rekonstrüksiyon operasyonu geçirmelerine göre gruplara ayrıldı. TVT operasyonunun etkinliği ve operasyon sonrası anketlerden elde edilen verilerin TVT'ye ek bir prosedür eklenmesiyle ne yönde değişeceği, grupların kıyaslanmasıyla değerlendirildi. Yine TVT operasyonunun etkinliğinin yıllar içindeki değişiminin ne yönde olacağı operasyondan sonra geçen süre dahilinde oluşturulan grupların kıyaslanması ile değerlendirildi. 
      Bulgular: Çalışmaya dahil edilen hastaların yaşları ortalaması 47.76±7.28 idi. Ameliyatların %2.3'ünde intraoperatif komplikasyon, %7.3'ünde postoperatif erken komplikasyon görüldü. Hastaların ortalama postoperatif yatış günü 2.51±2.46 idi. TVT yapılan tüm hastalarda total UDİ-6 ve IIQ-7 skorlarında, belirgin düşüş (idrar kaçırmada iyileşme) izlendi (sırasıyla; p<0.001, p<0.001). TVT yapılan tüm hastaların ACYÖ anketi total skorları değerlendirildiğinde, postoperatif skorların preoperatife göre anlamlı bir farklılığı bulunmazken, disparoniyi değerlendirmede kullanılan ağrı parametresinde istatistiksel olarak anlamlı bir artış (p<0.001) ve cinsel memnuniyette anlamlı bir azalma (p<0.001) görüldü. TVT'ye ek prosedür eklenmesine göre oluşturulan grupların kıyaslamasında, SF-36 anketi alt parametrelerinden emosyonel rol güçlüğü ve genel sağlık algısı parametreleri açısından gruplar arasında anlamlı farklılık bulundu. (sırasıyla; p<0.001; p=0.039). TVT grubunun emosyonel rol güçlüğü değerleri, TVT+CA/P ve TVT+Histerektomi±CA/P gruplarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek (sırasıyla; p<0.001, p<0.001), TVT+Histerektomi±CA/P grubunun genel sağlık algısı değerleri diğer gruplardan anlamlı düzeyde düşük bulundu (sırasıyla; p=0.049, p=0.037). Postoperatif UDI-6 skorları açısından gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık görülmedi (p>0.05). IIQ-7 skorlarında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu (p=0.038). TVT grubunun ameliyat sonrası toplam IIQ-7 skorları, TVT+CA/P ve TVT+ Histerektomi±CA/P gruplarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulundu (sırasıyla; p=0.01, p<0.001). Toplam FSFI skorları açısından gruplar arasında anlamlı farklılık saptandı (p=0.030). TVT+ Histerektomi±CA/P grubunun toplam FSFI skorları TVT ve TVT+CA/P gruplarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulundu. (sırasıyla; p=0.008; p=0.021). ACYÖ anketine göre toplam skor ve ağrı parametresi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p=0.55). Hastaların cinsel memnuniyetleri açısından yaptığımız değerlendirmede postoperatif memnuniyet değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu (p=0.004). TVT+Histerektomi±CA/P grubunun postoperatif cinsel memnuniyet değerleri diğer gruplardan anlamlı derecede düşük bulundu (sırasıyla; p=0.001, p=0.019). Yıllara göre değerlendirmede UDİ-6 skorları açısından gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). Cinsel fonksiyonlar değerlendirildiğinde, FSFI skorlarının yıllar içinde anlamlı farklılık gösterdiği bulundu (p=0.004). Ameliyat sonrası 6 ay-1 yıl geçen hastaların toplam FSFI skorları, diğerlerinden anlamlı düzeyde düşük (cinsel fonksiyonları daha kötü) bulunmuştur (3-4 yıl geçen p=0.001, 2-3 yıl geçen p=0.047, 1-2 yıl geçen p=0.018). Ameliyat sonrası 3-4 yıl geçen hastaların toplam ACYÖ skorları, 2-3 yıl geçen ve 6ay-1yıl geçen hastalara göre anlamlı düzeyde düşük (cinsel fonksiyonları daha iyi) bulunmuştur (2-3 yıl geçen; p=0.034, 6ay-1yıl geçen; p=0.003). Operasyon sonrasında 6 ay-1 yıl geçen hastaların postoperatif ağrı değerleri, diğerlerinden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (3-4 yıl geçen p<0.001; 2-3 yıl geçen p=0.046;  1-2 yıl geçen p=0.019). Operasyonu sonrası 3-4 yıl geçen hastaların postoperatif memnuniyet değerleri, diğerlerinden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (2-3 yıl geçen p=0.025; 6 ay-1 yıl geçen p=0.003).
 Sonuç: TVT'nin endikasyon varlığında hastanın şikayetlerini önemli ölçüde azaltan bir operasyon olduğu akılda tutulmalıdır. Gerektiğinde TVT ameliyatının, pelvik rekonstrüksiyon ve histerektomi ile birlikte uygulanabileceği bilinmeli ancak ek prosedürlerin cinsel fonksiyonlarda bozulma gibi istenmeyen sonuçlarla birliktelik gösterebileceği unutulmamalıdır. Hastalara preoperatif dönemde operasyon/operasyonlar hakkında detaylı bilgi vermenin önemi her kavranmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Stres üriner inkontinans, midüretral sling, tension-free vaginal tape, pelvik organ prolapsusu, anket

Abstract:
Introduction: Surgical procedures constitutes the basis of the treatment of stress incontinence, which accounts for about half of women with urinary incontinence. Even at 10 years of follow-up, high treatment success rate has made tension-free vaginal tape (TVT) procedure the gold standard for the surgical treatment of stress incontinence. In addition, as the life expectancy increases, pelvic floor disorders become more prominent and increasingly becoming a medical and social problem. These two medical problems are associated with each other by the rates of 80%. Therefore, pelvic floor repair or hysterectomy can be performed simultaneously to patients with incontinence.
Objective: The aim of our study was to determine the voiding functions, quality of life, sexual functions of patients underwent TVT. 
In addition to this, it was aimed to show the effect of simultaneous pelvic reconstruction and / or hysterectomy on the effectiveness of TVT.
          Material and Method: Patients who underwent midurethral sling operation between January 2015 and June 2018 were recorded from the hospital records. 
220 patients who underwent TVT were included in the study considering inclusion and exclusion criteria. The pre, intra and postoperative data of the patients underwent TVT were recorded and the contact information of the patients was reached for the prospective questionnaires. 212 patients were reached and questionnaires were applied by G.C.S to the patients to determine voiding functions (UDİ-6, IIQ-7), sexual functions (FSFI, ACYÖ) and quality of life (SF-36). After reviewing the TVT operation as a whole, pre and postoperative changes of these questionnaires were compared. The patients were then divided into groups according to their TVT, TVT + pelvic reconstruction and TVT + Hysterectomy ± Pelvic reconstruction. The effectiveness of the TVT operation and how the data obtained from the post-operative surveys will change with the addition of an additional procedure to the TVT was evaluated by comparing the groups. Also the effectiveness of the TVT operation over the years is evaluated by comparing the groups formed within the period after the operation.
	Results: The mean age of the patients included in the study was 47.76 ± 7.28. Intraoperative complication was seen in 2.3% of the operations and early postoperative complication was seen in 7.3% of the patients. 
The mean postoperative hospital stay was 2.51 ± 2.46. There was a significant decrease in total UDI-6 and IIQ-7 scores (recovery in urinary incontinence) in all patients underwent TVT alone (p <0.001, p <0.001, respectively). 
There was no significant difference between preoperative and postoperative scores of all patients who performed TVT according to the ASEX questionnaire. 
There was a statistically significant increase in the pain parameter used to evaluate the dyspareunia and a significant decrease in sexual satisfaction. When the groups were compared, a statistically significant difference was found in terms of role limitations due to emotional problems and general health perception values (p = 0.000; p = 0.039, respectively). Role limitations due to emotional problems values of the TVT alone group were significantly higher than the TVT + CA / P and TVT + Hysterectomy ± CA / P groups (p <0.001, p<0.001 respectively). The overall health perception values of the TVT + Hysterectomy ± CA / P group were significantly lower than the other groups (p = 0.049, p = 0.037, respectively). There was no statistically significant difference between the groups in terms of postoperative UDI-6 scores (p> 0.05). There was a statistically significant difference between the groups in IIQ-7 scores (p = 0.038). Postoperative total scores of the TVT alone  group were significantly lower than the TVT + CA / P and TVT + Hysterectomy ± CA / P groups (p = 0.010, p>0.001, respectively). A statistically significant difference was found in terms of total FSFI scores (p = 0.001, p = 0.030, respectively). There was no statistically significant difference in total score according to ASEX questionnaire (p> 0.05). There was no statistically significant difference in pain parameter between the groups (p> 0.05), but there was a statistically significant increase in dyspareunia (p <0.001, p <0.001, p = 0.011, respectively). There was a statistically significant difference in terms of postoperative sexual satisfaction values of patients' sexual life (p = 0.004). Postoperative satisfaction values of TVT + Hysterectomy ± CA / P group were significantly lower than the other groups (p = 0.001, p = 0.019, respectively). There was a statistically significant decrease in postoperative sexual satisfaction scores in all groups (p <0.001, p <0.001, p = 0.019, respectively). There was no significant difference in UDI-6 scores between years (p> 0.05). IIQ-7 scores were significantly lower in patients with postoperative 6 months-1 year group than in other groups (greater improvement in incontinence symptoms) (p = 0.008 in 3-4 years, p = 0.003 in 2-3 years). When sexual functions were evaluated, there was a significant difference in FSFI scores (p = 0.004). The total FSFI scores of the patients in group 6 months-1 years postoperatively were significantly lower than the others (sexual functions were worse) (p = 0.001, passing 3-4 years, p = 0.047, 2-3 years, p = 0018). The mean ASEX scores of the patients  in group 3-4 years after the surgery were significantly lower than the patients in group 2-3 years and 6 months-1 years (sexual functions were better) (2-3 years; p = 0.034, 6 months-1 year; p = 0.003). Postoperative pain values of the patients in group 6 months-1 years postoperatively were found to be significantly higher than the others (p <0.001; 3-4 years; 2-3 years; p = 0.046; 1-2 years p=0.019). The postoperative satisfaction values of the patients in group 3-4 years after the operation were found to be significantly higher than the others (p = 0.025 for 2-3 years; p = 0.003 for 6 months-1 year).
	Conclusion: It should be kept in mind that TVT is an operation that significantly reduces the patient's complaints in the presence of indication. If necessary, TVT surgery may be planned to be performed together with the specified operations provided that the details are explained to the patients.
	Keywords: Stress urinary incontinence, midurethral sling, tension-free vaginal tape, pelvic organ prolapse, questionnaire