Depresyonla giden duygudurum bozukluklarında ruminasyonla ilgili üstbilişler /
Yazar: SELCEN ÇAKMAK
Danışman: YRD. DOÇ. DR. SEDAT BATMAZ
Gaziosmanpaşa Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Psikiyatri = Psychiatry
Dizin: Affektif bozukluklar = Affective disorders ; Biliş = Cognition ; Biliş bozuklukları = Cognition disorders ; Bilişsel işlev = Cognitive function ; Bipolar bozukluk = Bipolar disorder ; Depresif bozukluk = Depressive disorder ; Depresyon = Depression ; Ruminasyon = Rumination

Özet:
Bazı klinik özellikler ayırıcı tanıda klinisyene yardımcı olsa da uzunlamasına seyri değerlendirmeksizin, bipolar ve unipolar depresyon ayrımı yapmak olanaksız görünmektedir. Son yıllarda, ruhsal rahatsızlıkların oluşması ve sürmesinde rol oynayan durumları araştıran bazı kuramcılar, bilinen bilişsel yaklaşımlardan farklı olarak hatalı bilişlerden ziyade bu bilişlerin kişi tarafından nasıl kontrol edildiği, değerlendirildiği ya da izlendiğinin ruhsal bozukluğa neden olabildiğini öne sürmüşlerdir. Bu düşünceden yola çıkarak geliştirilen kuram üstbiliş kuramı olarak bilinmektedir. Üstbiliş kuramına göre, ruhsal bozuklukların oluşması ve sürdürülmesinde tanımlanan temel model, kendini düzenleyici yürütücü işlevler modelidir (KDYİ). Model, bilişsel dikkat sendromu (BDS), yineleyici olumsuz düşünme tarzı, üstbilişsel inanışlar, dikkat ve yürütücü işlevlerin kontrolü ve zihinsel modlar olarak adlandırılan dört temel bileşenden oluşmaktadır. Tek bir konu ya da düşünce ile zihnin sürekli meşgul olduğu tekrarlayıcı bir düşünce formu olarak bilinen ruminasyonun, son yıllarda özellikle depresyonun psikopatolojisindeki rolünün önemi üzerinde durulmaktadır. Üstbilişsel yaklaşım, ruminasyonu rahatsız edici düşünceler ve duygular ile baş etme yollarını arayan ve olumsuz duyguların sebeplerini anlamayı amaçlayan, tekrarlayıcı düşüncelerden oluşan istemli ve aktif baş etme stratejileri olarak tanımlamaktadır ve BDS'nin  önemli bir bileşeni olarak ele almaktadır. Üstbilişler daha önce bazı ruhsal hastalıklarda çalışılmış, özellikle PB, YAB ve OKB hastaları ile yapılan çalışmalar, endişe ile ilgili üstbilişler ve anksiyete bozuklukları arasında korrelasyon olduğunu desteklemiştir. Anksiyete bozukluklarındaki endişenin üstbilişsel modelinin keşfinden sonra depresyon hastalarındaki ruminasyonların üstbilişsel modeline odaklanılmıştır. Nitekim bunu izleyen dönemde yapılan pek çok çalışma da depresyondaki ruminasyonu ve ruminasyonlarla ilgili üstbiliş modelini desteklemiştir. Bildiğimiz kadarıyla, bipolar ve unipolar depresyon hastalarında üstbilişleri araştıran az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmaların kısıtlılığı, depresyona özgü üstbilişlerin değerlendirilmemiş olmasıdır. Çalışmamızda unipolar ve bipolar depresyon hastaları ve sağlıklı kontrolleri ruminasyonlar ve ruminasyon ile ilgili üstbilişler açısından karşılaştırmak amaçlanmıştır. 
Araştırmaya Unipolar depresyon tanısı konan 45 hasta, bipolar bozukluk I depresif dönemde olan 45 hasta, bipolar bozukluk II depresif dönemde olan 45 hasta ve herhangi bir psikiyatrik rahatsızlığı olmayan 45 sağlıklı kontrol olmak üzere toplam 180 kişi dahil edilmiştir. Dört gruba demografik ve klinik özellikleri değerlendirmek için oluşturduğumuz sosyodemografik ve klinik veri formu, Montgomery ve Asberg Depresyon Derecelendirme Ölçeği (MADDÖ), Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçeği (HAM-A), Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ), Bipolar Depresyon Derecelendirme Ölçeği (BDDÖ), Penn Durumluk Endişe Ölçeği (PDEÖ), Ruminatif Tepkiler Ölçeği – Kısa Form (RTÖ), Ruminatif Düşünme Biçimi Ölçeği (RDBÖ), Ruminasyonla İlgili Olumlu İnanışlar Ölçeği (RUMİ-Olumlu), Ruminasyonla İlgili Olumsuz İnanışlar Ölçeği (RUMİ-Olumsuz) ve Üstbilişler Ölçeği-30 (ÜBÖ-30) uygulandı.
Katılımcılar patolojik endişe ve ruminatif yanıtları açısından karşılaştırıldığında; BB I, BB II ve UPD gruplarında sağlıklı kontrollere göre daha yüksek endişe ve ruminasyon düzeyleri saptandı. Ruminasyonla ilgili üsbilişler değerlendirildiğinde ruminasyonla ilgili olumlu inançlar açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. Ruminasyonla ilgili olumsuz inançlar, ruminasyonların kontrol edilemez olduğuna dair inançlar ve ruminasyonun olumsuz kişiler arası ve sosyal sonuçlarına ilişkin üstbilişsel inançlar açısından UPD, BB I, BB II grupları sağlıklı kontrol grubuna göre daha yüksek skorlara sahipti. Çalışmada ÜBÖ-30 alt ölçeklerinden endişe ile ilgili olumlu üstbilişsel inançlar ve bilişsel farkındalık açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. ÜBÖ-30 toplam ve diğer alt ölçek puan ortalamaları UPD, BB I ve BB II gruplarında sağlıklı kontrollere göre daha yüksekti. Patolojik endişe, ruminatif yanıt ve üstbilişlerin toplam düzeyleri ile depresyon, anksiyete ve manik semptom şiddeti arasında anlamlı düzeyde korelasyon saptanmıştır. Endişe ile ilgili olumlu inançlar ile BDDÖ toplam, karma, atipik özelliklerin şiddeti ve manik semptom düzeyleri arasında negatif korelasyon vardı. Endişe ile ilgili olumlu inançlar ile diğer hastalık şiddetini değerlendiren ölçekler arasında anlamlı korrelasyon yoktu. Endişe ile ilgili olumsuz inançlar ile depresyon, anksiyete ve manik semptom ciddiyeti arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde korelasyon vardı. Bilişsel güvensizlik ile depresyon ve anksiyete semptom şiddetleri arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde korrelasyon vardı. Düşünceleri kontrol ihtiyacı ile depresyon, anksiyete ve manik semptom şiddeti arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde korrelasyon vardı. Bilişsel farkındalık ile depresif semptom şiddeti arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde korrelasyon saptandı.
Bu çalışma, depresyonla giden duygudurum bozukluklarının, ruminasyon ve patolojik endişe gibi tekrarlayıcı düşünce biçimleri, üstbilişler ve ruminasyonlarla ilgili üstbilişler açısından karşılaştırıldığı ilk çalışma niteliğindedir. Depresyonla giden duygudurum bozukluklarının üstbilişleri ve ilişkili inançları hakkında detaylı bilgi sağlamış olması çalışmanın güçlü yanlarından biridir. Bipolar depresyonu olan hastaların bipolar bozukluk tip I ve II alt tiplerinin de çalışmaya dahil edilmiş olması, alt tiplerinin de bahsedilen parametreler açısından değerlendirilmesine olanak sağlamıştır. Çalışmada bipolar depresyon ile unipolar depresyonu hem birbirinden ayırt eden, hem de ortak yönlerine vurgu yapan yeni bulgular saptanmıştır. Bulguların, depresyonla giden duygudurum bozukluklarının tanı ve ayırıcı tanısı, klinik uygulama gibi konularda katkılarının olabileceği düşünülmektedir. Özellikle bipolar hastalarda üstbilişler ve ilişkili inançların yerinin anlaşılmasının, yeni ve gelişmekte olan bir tedavi yöntemi olan üstbilişsel terapinin bu alanda gelişmesine katkı sağlayabileceği düşünülmektedir.  
 
Anahtar Kelimeler: unipolar depresyon, bipolar depresyon, ruminasyon, üstbiliş

Abstract:
Although some clinical features may be useful for the differential diagnosis of bipolar and unipolar depression, it seems difficult to distinguish these two different clinical situations cross-sectionally. Recently, some researchers examining the etiopathogenesis of psychiatric disorders suggested how thoughts are controlled, monitored and appraised is the mechanism underlying the psychiatric disorder different from other cognitive approaches.  The theory that arose from this idea is known as the metacognitive theory. The etiological model defined in metacognitive theory is the self regulatory executive function model (S-REF). S-REF offers an account of cognitive and metacognitive factors precipitating and maintaining the psychological disorder. These factors consist of the Cognitive Attentional Syndrome (CAS), repetitive negative thinking style, metacognitive beliefs, attention/executive control and mental modes. Rumination is a repetitive negative thinking style which might be involved in the onset and maintenance of emotional disorders. In recent years researchers have focused on its role on the psychopathology of depression. Metacognitive theory describes rumination as a maladaptive, repetitive coping strategy which aims to understand the negative thoughts, emotions and tries to find solutions to them. Rumination is also a component of the CAS. Metacognitions have been examined particularly in panic disorder, obsessive compulsive disorder and generalized anxiety disorder. Results of these studies suggested that metacognitions about worry were significantly correlated with anxiety symptoms. After the findings about metacognitions about worry in anxiety disorders, researchers began to study metacognitions about rumination that is thought to be a cause and maintaining factor for depression. Several studies about this topic has suggested the role of rumination and metacognitions about rumination on the etiopathogenesis of depression. To our knowledge, there are very few studies comparing metacognitions of bipolar and unipolar depression. Metacognitions about rumination in depressed patients weren't examined in those studies. This study aims to compare bipolar, unipolar depression patients and healthy controls on metacognitions about rumination and rumination. 
A total of 180 participants divided in four groups; 45 unipolar depression, 45 bipolar I depression, 45 bipolar II depression patients, and 45 healthy controls were included in the study. Sociodemographic and clinical data form, Montgomery Asberg Depression Rating Scale, Young Mania Rating Scale, Bipolar Depression Rating Scale, Hamilton Anxiety Rating Scale, Penn State Worry Questionnaire, Rumination Rating Scale-Short Form, Ruminative Thought Style Questionnaire and Metacognitions Questionnaire 30 were used to compare the groups. 
When pathological worry, ruminative responses, negative beliefs about rumination, beliefs about the uncontrollability of ruminations, beliefs about the negative interpersonal consequences of ruminations of the participants were compared, BPD I, BPD II, UPD groups had higher levels of metacognitive beliefs about rumination, rumination and worry than healthy controls. There were no significant differences between groups when compared on the positive beliefs about rumination. Positive beliefs about worry and cognitive awareness levels weren't different between groups. Metacognitions' total and other subscale levels were higher in the patient groups than the healthy controls. Pathological worry, ruminative responses, metacognitions' total levels were positively correlated with depression, anxiety and manic symptom severity. Positive beliefs about worry was negatively correlated with the BDRS scores and manic symptom severity. There were no correlations between the positive beliefs about worry and other scale scores. Negative symptoms about worry were positively correlated with anxiety, depression and manic symptom severity. Lack of cognitive confidence was positively correlated with anxiety and depression symptom severity. Beliefs about the need to control thoughts were positively correlated with anxiety, depression and manic symptom severity. Cognitive awareness was positively correlated with depression symptoms.
Our study is the first study examining repetitive thinking styles, metacognitions and metacognitions about rumination in mood disordered groups. It provides detailed information about metacognitions and related beliefs in depressive patients. Dividing bipolar patients into BPD I and BPD II subgroups is another strong part of the study providing a distinction between the subgroups about the aforementioned features. In this study, we identified new findings that may distinguish bipolar and unipolar depression and also emphasize the similar parts of the two disorders. These findings may provide diagnostic and clinical contributions. Particularly understanding the importance of the metacognitions and related beliefs in bipolar patients could provide a contribution to a new developing therapy called metacognitive therapy.    
    
Key words: unipolar depression, bipolar depression, rumination, metacognition