Çocukluk çağı mikozis fungoides olgularının klinik özellikleri ve takip verilerinin değerlendirilmesi
Evaluation of clinical features and follow-up data of childhood mycosis fungoides patients
Yazar: GİZEM PEHLİVAN ULUTAŞ
Danışman: PROF. DR. CAN BAYKAL
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Hastalık şiddeti indeksi = Severity of illness index ; Mycosis fungoides = Mycosis fungoides ; Prognoz = Prognosis ; Çocukluk dönemi = Childhood

Özet:
Amaç: Mikozis fungoides (MF) hastalarının az bir bölümünde hastalığa ait bulgular çocukluk döneminde başlar. Bu olguların bir bölümü bu dönemde tanı alırken, bir bölümünde tanı erişkin döneme gecikebilir. Son yıllarda pediatrik MF ile ilgili literatürün genişlemesiyle, hastalığın bu dönemde klinik özellikler açısından bazı farklılıklar gösterebildiği ve daha iyi seyirli olduğuna dair bilgiler artmıştır. Bununla birlikte kontrollü çalışmalar sınırlıdır. Çalışmamızda geniş bir hasta serisinde hastalığın çocukluk döneminde başlamasının MF'nin klinik tiplerinin ortaya çıkmasına, evresine ve hastalık seyrine olan etkisinin belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı'nda Ocak 2007-Eylül 2021 tarihleri arasında ilk kez MF tanısı konulan veya daha önce aynı klinikte MF tanısı konulup bu tarihlerde kontrole gelen ardışık hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastalar lezyonların başlangıç dönemindeki ve tanı sırasındaki yaşlarına göre üç gruba ayrıldı. İlk iki grubu pediatrik dönemde (18 yaş ve öncesi) MF tanısı alan hastalar ve pediatrik dönemde MF'ye ait deri lezyonlarının başladığı şeklinde öyküsü olan ancak erişkin dönemde (19 yaş ve sonrası) tanı alan hastalar oluşturdu. Erişkin dönem başlangıçlı hastalardan oluşan üçüncü grubun verileri kontrol grubu olarak değerlendirildi. Tüm hastaların demografik bilgileri, tanı konulana kadar geçen süre, hastalığın klinik tipleri ve tanı anındaki hastalık evresi kaydedildi. Tüm gruplarda demografik bilgiler ile ilgili sonuçlar ve klinik tiplerin görülme sıklıkları birbirleriyle kıyaslandı. İlk iki grupta en az 3 ay takibi olan olgular genel evre ilerlemesi (tanı sırasındaki evrede herhangi bir ilerleme) yönünden değerlendirildi ve birbiriyle kıyaslandı. Ayrıca tüm gruplar arasında erken ve geç evrede tanı almış hastaların oranları, takip sırasında ileri evreye (evre IIB ve üzerine) progresyon oranları ve tüm hastalık süresi boyunca ileri evreye geçiş gösteren hasta oranları birbiriyle karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmamıza dahil edilen 651 hastadan 52'si (%8) pediatrik dönemde tanı alırken erişkin dönemde tanı alan 30 olguda (%4.6) hastalığın bulguları çocukluk döneminde başlamıştı. Pediatrik dönemdeki hastalarda hastalık sıklıkla (%48.1) birden fazla klinik varyantın birlikteliğini gösterdi. Her üç hasta grubunda da hastalığın klasik tipi en sık karşılaşılan klinik görünümü oluşturdu. Pediatrik MF grubunda diğer iki gruba kıyasla belirgin şekilde daha yüksek oranlarda tespit edilen hipopigmente tip hastalığın ikinci en sık (%55.8) karşılaşılan klinik tipini oluşturdu. Folikülotropik (%17.3), purpurik (%7.7) ve ünilezyonel (%7.7) tipler bu yaş grubunda geri kalan iki gruba kıyasla daha yüksek oranda görülen diğer klinik tiplerdi. Pediatrik başlangıçlı erişkin MF grubunda ise poikilodermik tip (%20) diğer iki gruba kıyasla daha yüksek oranlarda saptandı. Tüm pediatrik MF hastaları erken evrede tanı almışken, pediatrik başlangıçlı erişkin MF grubunda 1 hasta, erişkin başlangıçlı MF grubunda ise hastaların %7.1'i ileri evrede tanı almıştı. Pediatrik MF grubunda hastaların %32.7'si evre IB'de tanı alırken, pediatrik başlangıçlı erişkin MF grubunda hastaların %60'ının bu evrede tanı aldığı saptandı. Üç gruptan ileri evreye ulaşan toplam 71 olgu bulunmaktaydı. Pediatrik dönemde tanı alan olgularından hiçbiri ileri evrede değilken, pediatrik başlangıçlı MF olgularından 2'sinde hastalık ileri evreye ulaşmıştı. İleri evreye geçmiş 69 hasta (%97.2) ise erişkin başlangıçlı MF grubuna aitti. Erişkin başlangıçlı MF grubunda ileri evreye geçmiş hasta oranı (%12.1) her iki pediatrik başlangıçlı MF grubunun toplamına (%2.4) kıyasla istatistiksel açından anlamlı olarak (p=0.014) yüksek bulundu. 
Sonuç: Serimizde pediatrik MF sıklığı %8, çocukluk dönemi başlangıçlı MF'nin toplam sıklığı ise %12.6 gibi yüksek kabul edilebilecek oranlarda bulundu. Pediatrik MF hastalarında diğer gruplara kıyasla sıklıkla birden fazla varyantın bir arada görülmesi ve hastalığın klasik dışı varyantları ile prezente olma oranının yüksek olması gibi bazı klinik farklılıklar görüldü. Ayrıca hipopigmente, folikülotropik, purpurik ve ünilezyonel MF bu dönemde sık görülen klinik tiplerdi. Buna karşılık pediatrik başlangıçlı erişkin MF grubunda ise poikilodermik MF oranı muhtemelen uzun hastalık süresiyle ilişkili olarak yüksek görülmekteydi. Aynı hasta grubunun pediatrik MF grubuna oranla daha yüksek oranda evre IB hastalık ile tanı alması tanıda gecikme dolayısıyla tedavisiz kalınan uzun hastalık süresinin lezyonların yaygınlaşmasına neden olduğu şeklinde değerlendirildi. Pediatrik MF olgularında hastaların tamamının erken evrede tanı alması ve çok sayıda folikülotropik tipten hasta dahil olmak üzere hiçbir olguda ileri evreye progresyon görülmemesi hastalığın bu yaş grubundaki selim seyrine işaret etti. Serimizdeki ileri evreye geçmiş olguların tama yakınında MF'nin bulgularının erişkin dönemde başlamış olması da bu görüşü destekledi. 
Anahtar Kelimeler: mikozis fungoides, klinik tip, prognoz, pediatrik mikozis fungoides, pediatrik başlangıçlı mikozis fungoides

Abstract:
Objective: The symptoms of mycosis fungoides (MF) begin in a minority of patients in childhood. While some cases are diagnosed in this period, the diagnosis may be delayed into adulthood. In recent years, with expanding of the literature on pediatric MF it has been increasingly suggested that the disease may show some differences in terms of clinical features and have a better prognosis in this period. However, controlled studies are limited in this area. Our study aimed to determine the effect of childhood onset of the disease on the emergence of clinical types, disease stage and course of MF in a large series.
Materials and Methods: Consecutive patients who were initially diagnosed with MF or have a follow-up visit with a previous diagnosis between January 2007 and September 2021 in the Department of Dermatology and Venereology of Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine. The patients were divided into three groups according to their age at the onset of the lesions and at the time of the diagnosis. The first two groups consisted of patients diagnosed with MF in the pediatric age (18 years and earlier) and patients with a history of skin lesions of MF in the pediatric age but diagnosed in adulthood (aged 19 and above). The data of the third group consisting of adult-onset patients were considered as the control group. Demographic information of all patients, time to diagnosis, clinical types of MF, and disease stage at the time of diagnosis were recorded. Results regarding demographic information and the frequency of each clinical type were compared with each other in all groups. The cases with at least 3 months of follow-up in the first two groups were evaluated in terms of general stage progression (any progression in the stage after diagnosis) and compared with each other. In addition, the ratio of patients diagnosed in the early and late stages, the rates of progression to the advanced stage (stage IIB and above) during follow-up period, and throughout the entire disease duration were compared between all groups. 
Results: While 52 (8%) of 651 patients included in our study were diagnosed in the pediatric period, 30 cases (4.6%) were diagnosed with MF in adulthood, but the initial symptoms of the disease had appeared in childhood. In the pediatric group, MF frequently (48.1%) showed coexistence of more than one clinical variant. The classical type of the disease was the most common clinical presentation in all three patient groups. The hypopigmented variant was the second most common (55.8%) clinical type in the pediatric MF group which was detected at significantly higher rates compared to the other two groups. Folliculotropic (17.3%), purpuric (7.7%), and unilesional (7.7%) types were the other clinical types that were more common in this age group compared to the other two groups. On the other hand, in the pediatric-onset adult MF group poikilodermic type (20%) was found at higher rates compared to the other two groups. While all pediatric MF patients were diagnosed at an early stage, 1 patient in the pediatric-onset adult MF group and 7.1% of the patients in the adult-onset MF group were diagnosed with advanced-stage disease. In the pediatric MF group, 32.7% of the patients were diagnosed at stage IB, in contrary in the pediatric-onset adult MF group this rate was 60%. Totally 71 cases from the three groups reached the advanced stage. While none of the cases diagnosed in the pediatric period had advanced stage, the disease progressed to the advanced stage in 2 cases of the pediatric-onset adult MF group. The other 69 patients (%97.2) with progression to the advanced stage belonged to the adult-onset MF group. The rate of patients progressed to the advanced stage was found to be higher in the adult-onset MF group (12.1%) compared to the total number of both pediatric-onset MF groups (2.4%), having a statistically significant difference (p=0.014).
Conclusion: In our series, the frequency of pediatric MF was found to be 8%, and the frequency of all childhood-onset MF cases was 12.6%, which could be considered as high. Pediatric MF patients showed some clinical differences from other groups that they often presented with non-classical variants and the co-existence of more than one variant. Furthermore, the hypopigmented, folliculotropic, purpuric, and unilesional MF were common clinical types observed in this period. In contrary, in the pediatric-onset adult MF group, the rate of poikilodermic MF was found to be high, possibly related to the longer disease duration. The fact that pediatric-onset adult group was diagnosed with stage IB disease at a higher rate than the pediatric MF group was evaluated as the long disease duration without treatment caused  by delay in diagnosis lead the lesions to become widespread. The establishment of the diagnosis at an early stage in all pediatric MF cases and the absence of progression to the advanced stage in any of these cases, including many patients with folliculotropic type, indicated the benign course of the disease in this age group. The fact that almost all of the patients with advanced stage disease in our series had onset of the lesions in the adulthood also supported this view. 
Key words: mycosis fungoides, clinical variant, prognosis, pediatric mycosis fungoides, childhood-onset mycosis fungoides