Takayasu arteriti hastalarında normotansif glokom belirti ve bulgularının araştırılması
Investigation of normotensive glaucoma symptoms andfindings in patients with takayasu arteritis"
Yazar: ESRA BULUT KIZILAY
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ FEHİM ESEN
İstanbul Medeniyet Üniversitesi / Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Arterit = Arteritis ; Glokom = Glaucoma ; Görme alanları = Visual fields ; Göz hastalıkları = Eye diseases ; Lamina cribrosa = Lamina cribrosa ; Retina hastalıkları = Retinal diseases ; Takayasu arteriti = Takayasu arteritis

Özet:
Amaç: Takayasu arteriti büyük arterleri etkileyen granulomatöz bir vaskülit olup, oküler kan akımında azalmaya yol açtığı gösterilmiştir. Oküler kan akımının azalmasının iskemik hipoteze göre glokom gelişimi için önemli bir risk faktörü olduğu bilinmektedir. Bu çalışmanın amacı Takayasu arteritinin, glokomatöz optik sinir hasarı gelişimine katkıda bulunup bulunmadığının aydınlatılmasıdır.
Gereç ve yöntemler: Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi'nin Romatoloji Bilim Dalı'nda takip edilen 62 Takayasu arteriti hastası ve 51 sağlıklı gönüllü çalışmaya dâhil edildi.Çalışma kapsamında tüm katılımcılara görme keskinliği değerlendirilmesi, biyomikroskopi ve dilate fundus muayenesini içeren detaylı bir oftalmolojik muayenesi yapıldı. Tüm hastaların retina görüntüleri fundus kamera (Visucam 524, Zeiss, Jena, Almanya) ile kayıt altına alındı, lüzum halinde ayrıca fundus fluoresein anjiyografi görüntülemesi yapıldı. Tüm katılımcıların maküla kalınlıkları, retina sinir lifi kalınlıkları (RNFL), gangliyon hücre tabakası kalınlıkları veBruch membran açıklığı-minimum kenar genişliği görüntülemeleri ve analizleri spektral domain optik koherens tomografi cihazı (Spectralis, Heidelberg Engineering GmbH, Heidelberg, Almanya) ile yapıldı. Aynı cihazın EDI-OKT modu kullanılarak subfoveal koroid kalınlıkları, peripapiller koroid kalınlıkları, lamina kribroza kalınlıkları ve prelaminar doku kalınlıkları manuel olarak ölçüldü. Ayrıca tüm hastalarda tarayıcı lazer oftalmoskop (Spectralis, Heidelberg Engineering GmbH, Heidelberg, Almanya) görüntüleri üzerinden retinal damar kalibre ölçümleri manuel olarak yapıldı. Tüm hastalara standart otomatik perimetri cihazı ile (Humprey Field Analyzer3, Zeiss, Jena, Almanya) 24-2 görme alanı incelemesi yapıldı. Hastaların görüntüleme sonuçlarının istatistiksel analizi için SPSS 21.0 yazılımı kullanıldı.
Bulgular: Çalışmamıza 62 Takayasu arteriti hastası (55 kadın, 7 erkek, ortalama yaş:  45.31±13.42) ve 51 (48 kadın, 3 erkek, ortalama yaş: 45.53 ±10.13) sağlıklı gönüllü katıldı. Hastalarda en sık izlenen oküler komplikasyon hipertansif retinopati (%73.4) iken; 4 hastada (%6.5)  ise 
Takayasu retinopatisi izlendi (3 hastada evre 1, 1 hastada evre 3). Altı hastada (%9.7) amorozis fugax öyküsü, 2 hastada (%3.2) sklerit öyküsü vardı. Fuchs üveiti ve üveitik glokom tanılı 1 hasta antiglokomatöz tedavi almaktaydı. Çalışma esnasında 2 hastaya normotansif glokom tanısı konularak antiglokomatöz tedavi başlandı. Lamina kribroza kalınlığının Takayasu arteriti hastalarında kontrollere kıyasla anlamlı olarak inceldiği saptandı (p<0.001). Ayrıca bu hastaların görme alanı testlerinden elde edilen MD değerlerinin anlamlı olarak daha düşük (p=0.03) ve PSD değerlerinin ise anlamlı olarak daha yüksek olduğu saptandı (p=0.01). Bu bulgular ile uyumlu olarakTakayasu hastalarındaki ortalama BMO-MRW kalınlıklarınındaha ince olma eğiliminde olduğu izlendi (p=0.051).Ancak ganglion hücre tabaka kalınlıkları (p=0.90) ve prelaminer doku kalınlığı değerlerinde gruplar arasında anlamlı bir fark izlenmedi (p=0.84). Yapılan RNFLanalizlerinde hasta grubu ve kontrol grubu arasında anlamlı bir fark izlenmedi (p=0.10). Takayasu arteritli gözlerde subfoveal veperipapiller koroid kalınlıklarında incelme yönünde bir eğilim izlendi (p=0.17 ve p=0.7). Hipertansif retinopatisi olan hastaların arter kalibrelerinin retinopatisi olmayanlara göre anlamlı olarak azaldığı izlenirken (p=0.012); Takayasu arteriti ve sağlıklı kontroller arasında arter veven kalibreleri açısından gruplar arasında anlamlı fark izlenmedi (p=0.14 ve p=0.34).
Sonuç: Hastaların glokomatöz optik sinir hasarını gösterebilecek bulguları incelendiğinde; erken glokomatöz hasar bulgusu olarak lamina kribrosa kalınlığında incelme ve hastaların görme alanı incelemelerinde glokomatöz hasar ile uyumlu olabilecek şekilde, retinal hassasiyetlerinde azalma ve lokalize kayıplarında artış izlendi. Diğer glokom görüntüleme bulgularında ise anlamlı fark izlenmedi. Takayasu arteriti serimizde 3 hastada antiglokomatöz ilaç ihtiyacı saptandı. Sonuç olarak bu çalışmada literatürde ilk defa Takayasu arteritinde glokomatöz hasar ile ilişkili olabilecek optik sinir bulgularının arttığını gözlemledik. Serimizdeki hastaların ortalama takip süresinin 10 yıl olması çoğu hastada glokomatöz hasar seviyesinin subklinik düzeyde kalmasını ve tedavisiz takiplerinin yeterli olmasını sağlamıştır. İleride daha uzun dönem takipler ile glokomatöz hasarın ilerleme hızının tespit edilmesi yararlı olacaktur.
Anahtar Kelimeler: Glokom, Görme alanı, Lamina kribrosa kalınlığı, Normotansif glokom, Takayasu arteriti, Takayasu retinopatisi

Abstract:
Purpose: Takayasu arteritis is granulomatous vasculitis that affects the large and medium sized arteries and is associated with a reduction in ocular blood flow. Reduction in ocular blood flow is an important risk factor for glaucoma according to ischemic hypothesis. The aim of this study was to understand whether Takayasu arteritis increases the risk for the development of glaucomatous optic neuropathy.
Material and Methods:Sixty-two Takayasu arteritis patients followed at Marmara University School of Medicine Department of Rheumatology and 51 healthy control subjects were included in this study. All of the participants had detailed ophthalmologic examination including determination of visual acuity, slit lamp examination and dilated fundus examination. Retinal images of all participants were recorded with a fundus camera (Visucam 524, Zeiss, Jena, Germany) and fundus fluorescein angiography was performed when needed. Central macular thickness, retinal nerve fiber layer (RNFL), Bruch membrane opening – minimum rim width (BMO-MRW) measurements were performed with the automated software of a spectral domain optical coherence tomography (OCT) (Spectralis, Heidelberg Engineering GmbH, Heidelberg, Germany). The EDI-OCT mode of the same instrument was also used for the manual measurements of subfoveal choroidal thickness, peripapillary choroidal thickness, lamina cribrosa thickness and prelaminar tissue thickness. Retinal artery and vein caliber measurements were performed from the retinal images taken with a scanning lazer ophthalmoscope (Spectralis, Heidelberg Engineering GmbH, Heidelberg, Germany). All patients have standard automated perimetry with 24-2 SITA algorithm (Humprey Field Analyzer 3, Zeiss, Jena, Germany). SPSS 21.0 software was used for the statistical tests.
Results:Sixty-two patients with Takayasu arteritis (55 female, 7 male, mean age:  45.3±13.4 years) and 51 age and gender matched control subjects (48 female, 3 male, mean age: 45.5 ±10.1) were included in the study. The most common ocular complication was  hypertensiveretinopathy (73.4%), while  
Takayasu retinopathy was only observed in 4 patients (6.5%, 3 stage 1, and 1 stage 3). Six patients had a history of amaurosis fugax (9.7%) and 2 patients had a history of scleritis (3.2%). A patient with a diagnosis of Fuchs uveitis and uveitic glaucoma was already under glaucoma medications. Two new patients were started on glaucoma medications with the diagnosis of normotensive glaucoma during the study. Lamina cribrosa thickness was significantly reduced in patients with Takayasu arteritis compared to the controls (p<0.001). In addition, these patients had significantly lower MD scores (p=0.03) and significantly higher PSD scores (p=0.01) compared to the controls. Consistent with these findings, BMO-MRW also tended to be thinner in patients with Takayasu arteritis (p=0.051). However, ganglion cell layer thickness (p=0.10) and prelaminar tissue thickness (p=0.84) values were similar between the groups. There was also no significant difference between the RNFL thickness of the patients and controls (p=0.10). There was an insignificanttrend towards a thinner subfoveal and peripapillary choroidal thickness values in patients with Takayasu arteritis. While patients with hypertensive retinopathy had a smaller retinal arterial caliber compared to the patients without (p=0.012), there was no significant difference between the arterial and venous blood vessel calibers between Takayasu arteritis patients and healthy controls (p=0.14 and p=0.34)
Conclusion: The findings associated with early glaucomatous optic nerve damage, such as thinning of lamina cribrosa along with a mild loss in retinal sensitivity and localized sensitivity losses, were observed. However, there was no other imaging finding consistent with glaucoma in these patients. Only 3 patients needed glaucoma medications in our series. In conclusion, this study demonstrated for the first time the presence of optic nerve findings consistent with glaucoma in patients with Takayasu arteritis. The mean follow-up time was around 10 years in our series, which probably limited glaucomatous damage in subclinical level and allowed medication free follow-up of our patients. Future studies with longer follow-up and disease duration may help to better define the speed of glaucoma development in these patients.
Keywords: Glaucoma, Lamina cribrosa thickness, Normotensive glaucoma,  Perimetry, Takayasu arteritis, Takayasu retinopathy