Sağlık sigorta şirketleri ve sağlık kurumları işbirliği süreçlerinin incelenmesi
The research of cooperation between health insurance companies and health institutions.
Yazar: GAYE PINAR UĞUR
Danışman: PROF. DR. AFSUN EZEL ESATOĞLU
Ankara Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Sağlık Yönetimi Ana Bilim Dalı
Derece: Yüksek Lisans, 2019
Konu: Sağlık Kurumları Yönetimi = Health Care Management
Dizin: Evde sağlık hizmetleri = Home health service ; Kamu-özel iş birliği = Public-private partnership ; Koruyucu sağlık hizmetleri = Preventive health services ; Sigorta poliçesi = Insurance policy ; Stratejik iş birliği = Strategic alliances ; Yaşlılar için sağlık hizmetleri = Health services for the aged ; Özel sağlık sigortası = Private health insurance

Özet:
Yaşlanan nüfus ile birlikte artan kronik hastalıklar ve risk faktörleri ile mücadelede
kurumların hedefledikleri uzun vadeli stratejiler ve bu doğrultuda toplum ya da bireye yönelik
verilen hizmetlerin etkililiğinin nasıl geliştirilebileceğine ilişkin temel unsurlar, tüm ülkelerin
gelecek hedefleri doğrultusunda araştırılması gereken konulardır. Bu araştırma ile; özel sağlık
kurumları ile özel sağlık sigortaları işbirliğinde yürütülen organizasyonel prosedürlar ve
hizmet sunumlarında karşılaşılan sorunlara göre verilen hizmetlerin etkililiğinin nasıl
geliştirilebileceğine ilişkin genel bir değerlendirmenin yapılması amaçlanmaktadır.
Türkiye'de sağlık sigortaları ve tamamlayıcı sağlık sigortaları ürünleri tercih edilme
sıralamasında en başta olmak üzere, değişik kapsamlarda sağlık sigortaları ürün çeşitliliği
mevcuttur. Yaşlılık ile birlikte, sağlık sigorta hizmetine duyulan ihtiyaç artmaktadır. Ancak
özel sağlık sigorta şirketlerinin uygulamaları kapsamında belli bir üst yaş sınırı bulunmakta ve
kronik hastalıklar, evde bakım ile geriatrik bakımlar kapsam dışı bırakılmaktadır.
Bu bilgiler doğrultusunda Türkiye'de kronik hastalıklara yönelik sağlık bakım
yapılanmalarının ve sağlık kurumları ile özel sağlık sigorta şirketleri arasındaki işbirliği ile
verilen sağlık hizmetleri sunumunun; hasta ihtiyaçlarının belirlenmesi, sağlık bakımın
planlanmasındaki kapsam etkinlik, verimlilik ve güvenilirlik açısından taşıdığı önemin göz
önünde bulundurularak değerlendirilmesi önem taşımaktadır
Araştırma, Türkiye'de özel sağlık sigortalarının ve özel sağlık kurumlarının hizmet
sunumu ile ilgilidir. Bu araştırmanın evreni olarak Ankara ve İstanbul ilinde bulunan özel
sağlık ve hayat sigorta şirketleri genel ve bölge müdürlükleri, sağlık sigorta acenteleri ile
anlaşmalı oldukları özel sağlık kurumları; ayakta ve/veya yatarak tedavi merkezleri, evde
bakım merkezleri, olarak belirlenmiştir. Kurum yöneticileri, sorumlu personeli ile görüşme
formlarında yer alan sorulara verdikleri yanıtlardan elde edilen veriler ile yapılan araştırmada
"Amaçlı Örneklem" yöntemi kullanılmıştır.
Özel Sigorta Şirketlerine araştırma başvurusu için yapılan müracaatlara "Güneş
Sigorta" olumlu yanıt vermiştir. Araştırma soruları Güneş Sigorta Genel Müdürlüğü' ne
gönderilmiştir.Yönetici ve yetkili olarak iki farklı içerikteki soru formları İstanbul
merkezlerinde doldurularak elektronik posta ile araştırmacıya teslim edilmiştir. Ankara ilinde
faaliyet gösteren ve referans yöntemi ile ulaşılan acenteler ise ; Groupama Sigorta Acenteliği,
Allianz ve Axa Sigorta Acenteliği, Maphre Sigorta Acenteliği ve Anadolu
Sigorta Acenteliği olup, randevular alınarak görüşmeler sağlanmıştır.
Özel Sağlık Kurumları olarak yapılan araştırma başvuruların da ise, bu araştırmanın
evreni olarak Ankara ve/veya İstanbul illerinde, hizmet kapsamında evde bakım uygulamaları
olan ayakta / yatarak tedavi kurumları olarak belirlenmiştir. Araştırma talebine Özel Bayındır
Hastanesi / Lokman Hekim Hastanesi / Özel Çankaya Hastanesi / Koru Hastanesi olumlu yanıt
vermişlerdir.
189
Araştırma modeli, kurumlararası disiplinlerin bilgi tabanını oluşturmak için
tasarlanmıştır. Bu çalışmada araştırmacının temel rolü, sağlık hizmeti sunan kurumların ve
sigorta sektörünün işbirliğinden dolayı elde edilen deneyimlerin nasıl tanımlanabileceği ve
ileri gelişmelerin başlangıcı olarak nasıl kullanılabileceğine yönelik bilgileri, araştırma
sürecinde toplamış olduğu verileri analiz etmek suretiyle keşfetmek ve ortaya çıkartmaktır. Bu
amaçla, hizmet sunucuları olarak sağlık kurumları ve sigorta şirketlerine, hizmet alıcılar olarak
hastalar ve sigortalılara odaklanılmış ve birden fazla veri toplama yöntem ve tekniği bir arada
kullanılmıştır. Sağlık bakım çalışanları, sigortalı ve hasta olarak hizmet alanlar ve hatta diğer
personelin yaşadıkları deneyimleri esnek ve özgün görüşme modelleri ile incelemek iyi
sonuçlar verebilmekte ve bazen yeni sorgu alanlarını yaratabilmektedir (Ayaz, 2014).
Araştırmada toplanan benzer özelliklere sahip bilgiler kendi içerisinde kategorilere
ayrılmıştır. Bu süreçte kategoriler isimlendirilmiş ve belirli bir temaya dayalı olarak
örgütlenmiştir. Bu araştırmada veriler temalarına göre kavramsallaştırılarak organize
edilmiştir. Veri toplama yöntemleri arasında derinlemesine görüşme ve belge incelemesi
yöntemleri bulunmaktadır.
Araştırmanın birinci bölümü, sağlık kurumları ve sağlık sigorta yöneticileri ile yapılan
görüşmelerden oluşmaktadır. Görüşmeler "Fenomenolojik Analiz (FA)" türü ile
gerçekleşmiştir. Katılımcıların araştırma konusu ile ilgili olay ya da olayları nasıl algıladıkları,
kavramsallaştırdıkları ve değerlendirdiklerini ortaya çıkarmak amaçlanmıştır.
Araştırmanın ikinci bölümünde, sağlık sigorta şirketleri ve acentelerinin yetkili
departmanlarında çalışanları ile sağlık kurumlarında bu konu ile ilgili işlem yapma yetkisine
sahip çalışanlarına yarı yapılandırılmış görüşme formu dağıtılarak görüşleri yüzyüze görüşme
tekniği ile alınmıştır. İstanbul Genel Müdürlüğünde çalışan sigorta yetkililerinin görüşleri ise
e-mail ile alınmıştır. Araştırmanın bu bölümünde; sağlık sigorta şirketler ile sağlık
kurumlarının iş birliğinde verilen sağlık hizmetleri sunumu, yöntemi kapsamı ile hizmet verme
sürecinde yaşanan sorunlar ile kurumlararası sorun giderme, çözüm bulma ve ilişki
belirlemeye yönelik temel unsurlar araştırılmıştır.
Araştırmanın son bölümü, uluslararası raporlar, anketler, istatistiksel veriler, konu ile
ilgili sektörel yayın organlarından alınan röportaj ve bilimsel makalelerden elde edilen
verilerle tamamlanmıştır. Analizin son aşamasında ise, veri analiz yöntemleri ile elde edilen
mevcut verilerin yorumlanması, sonuç ve önerilerin yazılması ile tamamlanmıştır.
Anahtar Kelimeler : Sigorta şirketi, sağlık kurumu, sağlık sigortası, anlaşmalı kurum

Abstract:
In order to private health insurers to be able to provide better service, as well as to better
serve insurance companies and private health institutions, It is important to increase the
awareness nd the spread of private health insurance, the activation of the service, the reliability
and accessibility of the health service offered to the private health insurance. In this study, it
is aimed to investigate the support for the quality of health care systems development in Turkey
with the contribution of services provided in cooperation with insurance companies and health
institutions. On the other hand, statistical data for private health insurance will be evaluated in
Turkey.To this end, an investigation will be done to the basic functions of organizational
coordination between health institutions and insurance companies. A review will be made of
the procedures of the health care organizations in the
U.S.A. and EU countries to examine and compare them with country samples.
The World Health Organization (WHO) give warnings that; the rapid growth of chronic
diseases create the maximum load all over the world and will be the largest job in front of
healthcare systems in the near future. It is aimed to make a general evaluation with this research
about how to improve the effectiveness of the services provided in cooperation with private
health institutions and private health insurance companies according to the organizational
procedures and problems encountered in service delivery.
The healthcare delivery systems given to the society with the cooperation between the
health insurance companies and private health institutions are important the scope of activities
of plannnig for chronic desease in terms of efficiency, reliability in this sense of Turkey.
This research is related with the healthcare care delivery systems with the cooperation
between the private health institutions and private health and life insurance companies. As the
universe of this research, private health and life insurance companies in Ankara and Istanbul
are designated as general and regional directorates, standing and/or inpatient treatment centers,
home care centers.
The research model is designed to build a knowledge base for interdisciplinary
disciplines. In this study, the main role of the researcher is to explore and reveal the
information by analyzing the data gathered in the research process, how to define the
experiences obtained due to the cooperation of the health service providers and the insurance
sector and how they can be used as the beginning of further developments.
In this research, qualitative analysis methods were used and basic data collection
methods and supporting data collection methods were used together in accordance with these
analysis techniques.The basic data collection methods of.the research.include methods such as
participant observation, document review and in-depth interviews.
191
The last part of the research was completed with international reports, questionnaires,
statistical ata, interviews and scientific articles obtained from sectoral media organs related to
the subject.
Key Words: Health care, home care, health insurance, cooperation, health instutions