Hemiplejik üst ekstremitede zorunlu kullanım hareket terapisinin günlük yaşam aktivite ölçekleri ve serebral plastisite üzerine etkisi
In hemiplegic upper extremity the effect of constraint induced movement therapy on activity of daily living scales and cerebral plasticity
Yazar: ZEYNEP SARUHAN
Danışman: DOÇ. DR. KADİR YILDIRIM
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Rehabilitasyon = Rehabilitation ; İnme = Stroke

Özet:
İnme ya da serebrovasküler olay beyin kan damarlarının oklüzyonu veya rüptürü sonucu oluşan, travmatik olmayan hızlı gelişen beyin fonksiyon kaybıdır. İnmeli hastalarda, üst ekstremite plejisi/parezisi birçok günlük yaşam aktivitesini etkilemektedir. Zorunlu kullanım hareket terapisi (ZKHT) inme sonrası etkilenmiş üst ekstremitenin kullanımını artırmak için geliştirilmiş bir nörorehabilitasyon tekniğidir. Serebral plastisite, çeşitli iç ve dış uyaranlara bağlı olarak beyindeki nöronların ve bunların oluşturduğu sinapsların yapısal özellikleri ve işlevlerindeki değişiklikler olarak tanımlanabilir.Çalışmamızın amacı, orijinal ZKHT ve modifiye ZKHT (mZKHT)' nin stroklu hastalarda üst ekstremite iyileşmesi ve serebral plastisite üzerine etkilerini araştırmak ve iki tedavinin etkilerini karşılaştırmaktı. Hastalar randomize olarak iki gruba ayrıldı. 15 hastaya mZKHT uygulandı (15 gün süresince etkilenmiş olan üst ekstremiteye 2 saat/gün motor çalışma uygulandı ve sağlam üst ekstremite omuz askısı ile 6 saat/gün kısıtlandı). 15 hastaya orijinal ZKHT uygulandı (10 gün süresince etkilenmiş olan üst ekstremiteye 6 saat/gün motor çalışma uygulandı ve sağlam üst ekstremite omuz askısı ile 9 saat/gün kısıtlandı). Kognitif fonksiyon, motor yetersizlik ve spastisite; Standardize Mini Mental test, Brunnstrom' un üst ekstremite motor evrelemesi ve Modifiye Ashworth skalası ile tedavi öncesinde değerlendirildi. Aktif eklem hareket açıklığı gonyometreyle, el kavrama gücü dinamometreyle tedavi öncesi ve sonrasında ölçüldü. Günlük yaşam aktiviteleri Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği (FBÖ)' nin kendine bakım bölümü, Motor Aktivite İzlemi- 28 (MAİ) kullanım miktarı (KM) ve hareketin kalitesi (HK) skalaları ile değerlendirildi. Serebral görüntüleme için, tedaviden bir gün önce ve bir gün sonra fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRG) yapıldı.İki grup arasında, tedavi öncesinde el bileği fleksiyonu (p=0,027), metakarpofalangeal (MKF) fleksiyon (p=0,023), MAİ- KM (p=0,046), MAİ- HK (p=0,045) değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. Tedavi sonrasında, mZKHT grubunda omuz fleksiyonu (p<0,001), omuz abduksiyonu (p<0,001), dirsek fleksiyonu (p<0,01), el bileği fleksiyonu (p<0,01), el bileği ekstansiyonu (p<0,001), MKF fleksiyonu (p<0,01), MKF ekstansiyonu (p<0,01), el kavrama gücü (p<0,001), FBÖ kendine bakım bölümü (p<0,05), MAİ- KM (p<0,01) ve MAİ- HK (p<0,01) değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı düzelme saptandı. Tedavi sonrasında, ZKHT grubunda omuz fleksiyonu (p<0,01), omuz abduksiyonu (p<0,001), dirsek fleksiyonu (p<0,001), el bileği fleksiyonu (p<0,001), el bileği ekstansiyonu (p<0,001), MKF fleksiyonu (p<0,001), MKF ekstansiyonu (p<0,001), el kavrama gücü (p<0,01), FBÖ kendine bakım bölümü (p<0,01), MAİ- KM (p<0,001) ve MAİ- HK (p<0,001) değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı düzelme saptandı. Tedavi sonrasında iki grup arasında yapılan karşılaştırmalarda; üst ekstremite eklem hareket açıklığı, el kavrama gücü, FBÖ kendine bakım, MAİ- KM ve HK değerlerinde görülen artış yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (tüm parametreler için p>0,05).Tedavi sonrasında, iki grupta serebral nöronal aktivitede istatistiksel olarak anlamlı artış saptanırken (mZKHT p<0,05; ZKHT p<0,05); grupların arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).Sonuç olarak, ZKHT (hem orijinal hem de modifiye protokol) stroklu hastalarda etkili bir rehabilitasyon yöntemidir. Orijinal ZKHT ve mZKHT üst ekstremite fonksiyonel gelişimi ve serebral plastisite üzerine benzer etkilere sahiptir.

Abstract:
Stroke or cerebrovascular attack is a non-traumatic rapidly developing loss of brain function, caused by ischemia or hemorrhage of brain blood vessels. In stroke patients, upper limb plegia/paresis affects many activities of daily living. Constraint induced movement therapy (CIMT) is a neurorehabilitation technique developed to improve use of affected upper extremity after stroke. Cerebral plasticity can be defined as alterations in structural properties and functions of neurons and synapses depending on various internal and external stimuli.The aim of our study was to investigate the effects of original CIMT and modified CIMT (mCIMT) on upper extremity recovery and cerebral plasticity in patients with stroke and was to compare the effects of two treatments. The patients were devided randomly into two groups. MCIMT was applied to 15 patients (for 15 days, 2 hours/day motor training was applied to the affected upper extremity and unaffected upper extremity was constrained with a sling for 6 hours/day). Original CIMT was applied to 15 patients (for 10 days, 6 hours/day motor training was applied to the affected upper extremity and unaffected upper extremity was constrained with a sling for 9 hours/day). Cognitive function, motor impairment and spasticity were evaluated by Mini Mental State Examination test, Brunnstrom? s upper extremity motor assessment and Modified Ashworth scale before the treatment. Active range of motion by goniometer, hand grip strength by dynamometer were measured before and after the treatment. Activities of daily living were evaluated by the self-care component of Functional Independence Measure (FIM), Motor Activity Log- 28 (MAL) amount of use scale (how much-HM) and quality of movement scale (how well-HW). For cerebral imaging, functional magnetic resonance imaging (fMRI) was performed one day before the treatment and the day of after the treatment.There were statistically significant differences in wrist flexion (p=0,027), metacarpophalangeal (MKP) flexion (p=0,023), MAL- HM (p=0,046), MAL- HW (p=0,045) values between two groups before the treatment. After the treatment, statistically significant improvements were observed in the mCIMT group in the values of shoulder flexion (p<0,001), shoulder abduction (p<0,001), elbow flexion (p<0,01), wrist flexion (p<0,01), wrist extension (p<0,001), MKP flexion (p<0,01), MKP extension (p<0,01), hand grip strength (p<0,001), the self-care component of FIM (p<0,05), MAL- HM (p<0,01) and MAL- HW (p<0,01). After the treatment, statistically significant improvements were detected in the CIMT group in the values of shoulder flexion (p<0,01), shoulder abduction (p<0,001), elbow flexion (p<0,001), wrist flexion (p<0,001), wrist extension (p<0,001), MKP flexion (p<0,001), MKP extension (p<0,001), hand grip strength (p<0,01), the self-care component of FIM (p<0,01), MAL- HM (p<0,001) and MAL- HW (p<0,001). When comparisons were made between two groups after the treatment; there were no statistically significant differences in terms of increase in the values of upper extremity active range After the treatment, while statistically significant increase was observed in cerebral neuronal activity in two groups (mCIMTIn conclusion, CIMT (both original and modified) is an effective rehabilitation technique in the patients with stroke. Original CIMT and mCIMT have similar effects on upper extremity functional development and cerebral plasticity.