Cerrahi tedavi uygulanan ayak bileği kırıklarında posterior malleol fragman tespitinin klinik ve radyolojik sonuçlara etkisi
The effect of posterior malleol fragment detection on clinical and radiological results in ankle fractures undergoing surgical treatment
Yazar: MESUT DEMİRKOPARAN
Danışman: PROF. DR. SALİH KEMAL AKTUĞLU
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Ayak bileği = Ankle ; Ayak bileği eklemi = Ankle joint ; Ağrı = Pain ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Kırıklar-kemik = Fractures-bone ; Osteoartrit = Osteoarthritis ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; SF-36 Sağlık Taraması = SF-36 Health Survey

Özet:
Amaç: Çalışmanın birinci amacı posterior malleolün fragmanı içeren olduğu ayak bileği kırıklarında, posterior malleol fragmanın tespitinin fonksiyonel ve radyolojik sonuçlara etkisi araştırmaktır. İkinci amacı ise posterior mallleol fragmanı boyutunun ve morfolojisinin fonksiyonel ve radyolojik sonuçlar üzerindeki etkisini incelemektir. 
Gereç ve Yöntem: Posterior malleolü içeren izole ayak bileği kırığı nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan 131 hastanın dahil edildiği retrospektif kohort çalışması yapıldı. Hastalar PMF tespit edilmeyen (N=91) ve PMF tespit edilen (N=40) olarak iki gruba ayrıldı. Hastalar PMF boyutuna göre PMF ≤%10(N=38), PMF %10-25 (N=56), PMF ≥%25 (N=37) olarak 3 gruba ayrıldı. Haraguchi ve Bartonicek-Rammelt sınıflamasına göre hastalar gruplandırıldı. PMF tespit edilmeyen ve edilen gruptaki hastalar kırıklı çıkık, PMF boyutu ve Haraguchi sınıflamasına göre eşleştirildi. Eşleştirme sonucu PMF tespit edilmeyen (N=25) ve PMF tespit edilen (N=25) gruplar arasında eşleşmiş vaka kontrol analizi yapıldı. Fonksiyonel sonuçları (OMAS,AOFAS,KF-36), ağrıyı (VAS), direk grafideki osteoartrit insidansını, karşı ayak bileğine göre eklem hareket açıklığı kısıtlılığını, işe dönüş süresini ve sindesmoz instabilitesini gruplar arasında karşılaştırdık. 
Bulgular: Tüm kohortun ortalama yaşı 46.8 (SS, ±14, aralık, 18-81)), ortalama takip süresi 39.8 (aralık, 12-143) ay, ortalama VKİ'si 28 (SS, ±4)'di. Hastaların %57'si kadınlardan oluşmaktaydı. PMF tespit edilen grupta PMF boyutu daha büyüktü (ortanca, 28.6 vs. 11.2, p=<0.001). PMF tespit edilen grupta daha fazla kırıklı çıkık vardı (%52.5 vs %29.7,p=0.021). PMF tespit edilen grupta postop basamaklanma daha azdı (ortanca, 0.35 vs.1.5, p=<0.001). PMF tespit edilen grupta anatomik redüksiyon daha sıktı (%72.5 vs %34, p=<0.001). PMF tespit edilmeyen grupta postop sindesmoz instabilitesi daha fazlaydı (%43 vs %20, 0.021). Ancak gruplar arasında fonksiyonel sonuçlar ve osteoartrit açısından istatistiksel anlamlı fark yoktu. İşe dönüş süreleri ve VAS skorları gruplar arasında benzerdi. PMF boyutu ile fonskiyonel sonuçlar ve osteoartrit açısından fark yoktu. Haraguchi tip 2 ve Bartonicek-Rammelt tip 3 kırıklarda eklem içi impakte fragman ve kırıklı çıkık daha fazlaydı. Haraguchi tip 3 ve Bartonicek-Rammelt tip 1 kırıklarda daha fazla postop sindesmoz instabilitesi vardı. Buna rağmen Haraguchi ve Bartonicek-Rammelt sınıflamasının fonksiyonel sonuçlara ve osteoartrite etkisinin gösteremedik. Eşleşmiş vaka kontrol analizi sonucu PMF tespit edilenlerde postop basamaklanma daha azdı (ortanca, 0 vs 2, p=<0.001). 2 grup arasında fonksiyonel sonuçlar ve osteoartrit arasında anlamlı fark yoktu. Tek istatistiksel anlamlı faktör olan OMAS'a göre mükemmel ve iyi sonuç PMF tespit edilen grupta daha fazlaydı (%88 vs %60, OR: 4.9, 95%CI: 1.15-20.8, p=0.024). Fonksiyonel ve radyolojik sonuçları olumsuz etkileyen tek faktör kırıklı çıkıktı. 
Sonuç: PMF tespit edilen hastalarda daha fazla anatomik redüksiyon ve daha az sindesmoz instabilitesi görüldü. Buna rağmen fonksiyonel ve radyolojik sonuçlar gruplar arasında farklı değildi. PMF boyutunun ve PMF morfolojisini fonksiyonel ve radyolojik sonuçlara etkisi yoktu. Eşleşmiş vaka kontrol analizi sonucu PMF tespit edilenlerde OMAS'a göre daha fazla mükemmel ve iyi sonuç bulundu.

Abstract:
Objective: The primary aim of this study was to investigate the effect of fixation of posterior malleolar fragment on functional and radiological outcomes in ankle fractures with involvement of the posterior malleolus. The second aim was to investigate the effect of posterior malleolar fragment size and posterior malleolar fragment morphology on functional and radiological outcomes.
Materials and Methods: A retrospective cohort study of 131 patients who underwent surgical treatment for isolated ankle fracture with involvement of the posterior malleolus fragment was performed. The patients were divided into two groups as PMF non-fix (N=91) and PMF fix (N=40). Patients were divided into 3 groups according to PMF size as PMF ≤10% (N=38), PMF 10-25% (N=56), PMF ≥25% (N=37). Patients were grouped according to the Haraguchi classification and Bartonicek-Rammelt classification. Patients in the PMF fix and PMF non-fix groups were matched according to fracture-dislocation, PMF size and Haraguchi classification. Matched case-control analysis was performed between the groups in which PMF non-fix (N=25) and PMF fix (N=25) as a result of matching. We have compared functional outcomes (OMAS, AOFAS, SF-36), pain (VAS), incidence of osteoarthritis on plain radiography, range of motion restrictions compared to the contralateral ankle, time to return to work, and syndesmosis instability between the groups.
Results: The mean age of the entire cohort was 46.8 (SD, ±14, range, 18-81), mean follow-up time was 39.8 (range, 12-143) months, and mean BMI was 28 (SD, ±4). 57% of the patients were women. PMF size was larger in the PMF fix group (median, 28.6 vs. 11.2, p=<0.001). There were more fracture-dislocations in the PMF fix group(52.5% vs. 29.7%, p=0.021). Postoperative step-off was less in the PMF fix group (median, 0.35 vs. 1.5, p=<0.001). Anatomical reduction was more frequent in the PMF fix group  (72.5% vs 34%, p=<0.001). Postoperative syndesmosis instability was higher in the PMF non-fix group (43% vs 20%, 0.021). However, there was no statistically significant difference between the groups in terms of functional outcomes and osteoarthritis. Time to return to work and VAS scores were similar between groups. There was no difference in functional outcomes and osteoarthritis according to PMF size. Intra-articular impacted fragment and fracture-dislocation were more frequent in Haraguchi type 2 and Bartonicek-Rammelt type 3 fractures. Postoperative syndesmosis instability was more common in Haraguchi type 3 and Bartonicek-Rammelt type 1 fractures. İn despite this , we could not show the influence of the Haraguchi and Bartonicek-Rammelt classification on functional outcomes and osteoarthritis. In the matched case-control analysis, postoperative step-off was less in the PMF fix group (median, 0 vs 2, p=<0.001). In the matched case-control analysis, there was no difference in functional outcomes and osteoarthritis between the groups. The only statistically significant factor was excellent and good functionel result in OMAS and was higher in the group with PMF (88% vs 60%, OR: 4.9, 95%CI: 1.15-20.8, p=0.024). Fracture-dislocation was the only predictor that negatively affected functional and radiological outcomes.  
Conclusion: More anatomical reduction and less syndesmosis instability were seen in patients with PMF fixation. However, functional and radiological results were not different between the groups. PMF size and PMF morphology had no influence on functional and radiological outcomes. In the matched case control analysis, more excellent and good results (OMAS) were found in the patients with PMF fixation.