QSOFA hesaplanırken deliryum değerlendirilmesinin sepsis risk hasasiyetine etkisi
Effect of assessment of delirium on sepsis risk sensitivity when calculating QSOFA
Yazar: TAREQ A.I. DAMERY
Danışman: PROF. DR. FİGEN ESEN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Deliryum = Delirium ; SOFA skorlama sistemi = SOFA scoring system ; Sepsis = Sepsis ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units ; Ölçekler = Scales ; Şok-septik = Shock-septic

Özet:
Amaç: Sepsis ve septik şok'un yeniden tanımlanması için düzenlenen üçüncü uluslararası uzlaşı toplantısında qSOFA (quick sequential organ failure assessment) skoru tanımlanmış ve bu skor, yoğun bakım ünitesi dışındaki hastaların sepsis riskinin değerlendirilmesi, ileri takip ve tedavi gereksinimi olan hastaların belirlenmesi amacıyla kullanılmaya başlanmıştır . qSOFA parametreleri içinde, sepsis hastalarında nörolojik disfonksiyonu değerlendirmek için Glasgow Koma Skoru (GKS) kullanılmaktadır. qSOFA 'da GKS'u ≤13 veya ≤14 olduğu zaman akut beyin disfonksiyonunu göstermektedir. Ancak, sepsis hastalarında sepsis ilişkili ensefalopatinin en sık klinik bulgusu olan deliryum dalgalı bir seyir göstermektedir ve deliryum semptomları var olduğunda GKS'u normal veya hafifçe azalmış olabilmektedir. Deliryumun varlığı qSOFA'yı değerlendiren parametreler içinde yer almamaktadır. Acil servis veya çeşitli klinik ortamlarda deliryumun varlığı rutin olarak taranmamaktadır. Bu amaçla kullanılabilecek, kolaylıkla kullanılabilen Kısa Konfüzyon Değerlendirme Yöntemi (Brief Confusion Assessment Method, bCAM) geliştirilmiştir. Bu yöntem ile GKS'unda değişiklik olmayan veya hafifçe değişiklik olan hastalarda deliryumun varlığını saptamak mümkündür. Bu çalışmadaki amacımız, acil servise başvuran veya çeşitli kliniklerin servislerinde yatan sepsis şüphesi ve yoğun bakım ünitesinde takip ve tedavi amacı ile yoğun bakım konsültasyonu istenilen hastalarda qSOFA ile birlikte bCAM yöntemi kullanılarak deliryum değerlendirmesi yapılmasının mortaliteyi öngörmede daha faydalı olacağını göstermektir.
Gereç ve yöntemler: Çalışmamız tek merkezli ve prospektif bir çalışma olarak planlanmıştır. Çalışmaya çeşitli dışlanma kriterleri belirlenerek İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Şubat 2020- Mayıs 2022 tarihler arasında acil servise başvuran veya çeşitli kliniklerin servislerinde yatan yoğun bakım ünitesinde takip ve tedavi amacı ile yoğun bakım konsültasyonu istenmiş çalışma kriterlerine uygun olan 1000 hasta dahil edilmiştir. Çalışma için İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'ndan (2022/63) dosya numaralı onay alınmıştır ve hastaların rızaları alındıktan sonra çalışmaya dahil edilmişlerdir. Tüm hastalarda qSOFA değerlendirmesi ile birlikte deliryumun değerlendirilmesi için bCAM konfüzyon değerlendirme yöntemi kullanılmıştır. 
Bulgular: Çalışmaya alınan 1000 hasta qSOFA ve bCAM sonuçlarına göre 4 grup altında incelenmiştir, 
1.grup: %19,8 (n=198), qSOFA (+) ve bCAM (+)
2.grup: %23,4 (n=234), qSOFA (+) ve bCAM (-)
3.grup: %22,5 (n=225), qSOFA (-) ve bCAM (+)
4.grup: %34,3 (n=343),qSOFA (-) ve bCAM (-)  
Çalışmaya katılan olguların %42,8'i (n=428) kadın, %57,2'si (n=572) erkektir. Yaşları 18 ile 99 arasında değişmekte olup, ortalama 66,17±15,91 yıldır. 
Birinci grup (qSOFA+, bcam +)  ve ikinci grup (qSOFA+, bcam - )  e göre ybü transfer olma oranı ve mortalite oranı arasında anlamlı fark saptanmamış ( YBÜ transfer oranları %80,3 / %76,5 , mortalite oranı %75,8 / %73,1 ) buda sepsis değerlendirmede qSOFA deliryum varken yada yokken önemli olduğunu göstermekte olup,  deliryum pozitif iken YBÜ ihtiyaç oranı ve mortalite oranı daha yüksek bulunmuştur . 
Sepsis risk değerlendirmede deliryumun prognostik önemini anlamak için qSOFA negatif olduğu Gruplara bakıldığında, üçüncü grup (qSOFA - , bCAM + ) ve dördüncü grup  ( qSOFA - , bCAM - ) te YBÜ e transfer olma ve mortalite oranları  arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır (p=0,001; p<0,01). Üçüncü grupta YBÜ transfer oranı ve mortalite oranı sırasıyla %51,6, %63,1 iken dördüncü grupta oranlar sırasıyla %28,3 ve %22,2'dir. Burada qSOFA negatif iken bile deliryum tek başına YBÜ ihtiyacı açısından ve mortalite açısından prognostik önemi olduğu anlaşılmaktadır. 
Üçüncü gruba bakıldığında (qSOFA  - , bCAM + ) hastaların deliryumu olduğu halde qSOFA negatif olabildiği  ve hastaların YBÜ ihtiyacının olabileceği göstermiştir. 225 hastadan 116 hastanın YBÜ ihtiyacı olduğu bulunmuştur (%51,6).

Sonuçlar: Çalışmamız sonucunda acil servise başvuran veya çeşitli kliniklerin servislerinde yatan sepsis şüphesi olan hastaların değerlendirilmesinde, qSOFA ile birlikte deliryum değerlendirmesi yapılmasının sepsis riskinin belirlenmesinde güvenilirliği arttırdığı ve bu hastaların erken tanınmasını ve tedavi edilmesini sağlayarak sepsisin mortalite hızının azalttığı bulunmuştur. Sonuç olarak, kliniklerde sepsis değerlendirilmesi yapılırken, qSOFA skorlaması ile deliryumun varlığının birlikte değerlendirilmesinin tanının konulmasını kolaylaştıracağını ve mortaliteyi azaltacağını düşünmekteyiz.

Abstract:
Objectives: At the third international consensus, held for the redefinition of sepsis and septic shock, the qSOFA (quick sequential organ failure assessment) score was defined. This score was to be used to evaluate the risk of sepsis for patients outside the intensive care unit, and to identify patients in need of advanced follow up and treatment . Within the qSOFA parameters, the Glasgow Coma Score (GCS) is used to assess neurological dysfunction in patients with sepsis. A GCS of ≤13 or ≤14 on qSOFA indicates acute brain dysfunction. However, delirium, the most common clinical finding of sepsis-related encephalopathy in patients with sepsis, has a fluctuating course, and GCS may be normal or slightly less when delirium symptoms are present . Delirium assesment is not included in the parameters of qSOFA score and is not routinely screened in the emergency department or in various clinical services. A Brief Confusion Assessment Method (bCAM) has been developed to be easily used for this purpose . With this method, it is possible to detect delirium in patients with slight or no changes in GCS. Our aim in this study is to show that delirium assessment using the bCAM method along with qSOFA would be more useful in predicting mortality for patients with suspected sepsis, whom had intensive care consultation requested for follow-up and treatment in the intensive care unit and applied to the emergency department or hospitalized in various clinic.
Materials and methods: Our study was planned as a single-center and prospective study. Various exclusion criteria were determined and 1000 patients whom had intensive care consultation requested for follow-up and treatment in the intensive care unit and applied to the emergency department or hospitalized in various clinic at Istanbul Medical Faculty   between February 2020 and May 2022 and who met the study criteria were included . For the study, Approval was obtained from the İ.Ü. Istanbul Medical Faculty Clinical Research Ethics Committe, and the patients were included in the study after obtaining their consent. The bCAM confusion assessment method was used to evaluate delirium along with the qSOFA assessment in all patients.
Results: 1000 patients included in the study were examined under 4 groups according to their qSOFA and bCAM results.
Group 1: 19.8% (n=198), qSOFA (+) and bCAM (+)
Group 2: 23.4% (n=234), qSOFA (+) and bCAM (-)
Group 3: 22.5% (n=225), qSOFA (-) and bCAM (+)
Group 4: 34.3% (n=343), qSOFA (-) and bCAM (-)
42.8% (n=428) of the cases participating in the study were female and 57.2% (n=572) were male. Their ages range from 18 to 99, with an average of 66.17±15.91 years.
There was no significant difference between the ICU transfer rate and mortality rate compared to the first group (qSOFA+, bcam +) and the second group (qSOFA+, bcam - ) (ICU transfer rates 80.3% / 76.5%, mortality rate 75.8%) / 73.1%), which shows that qSOFA is important in the evaluation of sepsis in the presence or absence of delirium, and the ICU need rate and mortality rate were higher when delirium was positive.
In order to understand the prognostic importance of delirium in sepsis risk assessment, a statistically significant difference was found between ICU transfer and mortality rates in the third group (qSOFA - , bCAM + ) and the fourth group ( qSOFA - , bCAM - ) when the groups with negative qSOFA were examined (p= 0.001; p<0.01). While the ICU transfer rate and mortality rate in the third group were 51.6% and 63.1%, respectively, the rates in the fourth group were 28.3% and 22.2%, respectively. Here, it is understood that delirium alone has prognostic importance in terms of ICU need and mortality, even when qSOFA is negative.
Looking at the third group (qSOFA - , bCAM + ) showed that although the patients had delirium, they could be qSOFA negative and they might need an ICU. It was found that 116 patients out of 225 patients needed ICU (51.6%).
Conclusions: As a result of our study, it was found that in the evaluation of patients with suspected sepsis admitted to the emergency department or hospitalized in the wards of various clinics, delirium assessment together with qSOFA increased the reliability in determining the risk of sepsis and decreased the mortality rate of sepsis by providing early diagnosis and treatment of these patients. In conclusion, we think that when evaluating sepsis in clinics, evaluating the presence of delirium together with qSOFA scoring will facilitate diagnosis and reduce mortality.