Canlı vericili karaciğer transplantasyonu sonrası post-ercp pankreatit gelişimi üzerine immünsupresif tedavi tipinin etkisi
Effect of immunsuppressive treatment type on post-ercp pancreatitis development after liver transplantation
Yazar: GÜLŞAH YAMANCAN
Danışman: DOÇ. DR. YILMAZ BİLGİÇ
İnönü Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Canlı donörler = Living donors ; Doku donörleri = Tissue donors ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer nakli = Liver transplantation ; Kolanjiyopankreatografi-endoskopik retrograd = Cholangiopancreatography-endoscopic retrograde ; Pankreatit = Pancreatitis ; İmmünosüpresyon = Immunosuppression

Özet:
Amaç: Karaciğer nakli son dönem karaciğer hastaları için günümüzde sık başvurulan, başarılı ve yaygın bir tedavi yöntemidir. İmmünsupresif ajanlar ve teknolojideki gelişmeler karaciğer naklinin tedavi potansiyelini üst düzeylere taşımıştır. Karaciğer nakli sonrası hastaların %5-30'unda biliyer komplikasyonlar ortaya çıkar. Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP); karaciğer nakli alıcılarında biliyer komplikasyonların tanı ve tedavisi için altın standart prosedür olarak cerrahinin yerini almıştır. ERCP sonrası en sık görülen komplikasyon ise pankreatitdir. Karaciğer nakil hastalarında post-ERCP pankreatit (PEP) sıklığı ve risk faktörleri tam olarak belirlenememiştir. Bu popülasyonda PEP gelişimindeki risk faktörlerini belirlemeyi ve özellikle immünsüpresif ajanlar ile PEP arasında ki ilişkiyi belirlemeyi amaçladık.

Materyal ve Metod: Tek merkezli, klinik, retrospektif olan bu çalışmaya karaciğer nakli sonrası ERCP yapılan 1338 hasta dahil edildi. Vakaların yaş, cinsiyet, nakil etyolojisi, işlem sırasındaki anastamoz tipi, daha önce EST yapılıp yapılmadığı, ön kesi yapılıp yapılmadığı, işlem sırasında koledoka stent uygulanıp uygulanmadığı, kullandığı immünsupresif tedavi ajanı tipi, işlem sonrası antibiyotik tedavisi alıp almadığı, ERCP endikasyonu, ERCP seans sayısı, pankreatit olma durumu ile ilgili veriler toplandı.

Bulgular: Bu kohortta PEP'in belirleyicilerini belirlemek için çok değişkenli bir lojistik regresyon analizi kullanıldı. Toplamda %4,9'luk (66/1338) gözlenen PEP oranıyla çalışma süresi boyunca 1174 seans ERCP prosedürü gerçekleştirildi. Yaş, cinsiyet, lob, anastamoz tipi, immünsupresif tedavi ajanı ve stent değişkenleri ile pankreatit olma durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişiki bulunamamıştır (p>0.05). ERCP sırasında ön kesi yapılanlarda, yapılmayanlara göre PEP olma riski 3.886 kat artmıştır. Daha önceden EST'li olma durumu pankreatit olma durumunu %70,4 azaltmaktadır. ERCP seans sayısı >6 ve üzeri olan hastalarda pankreatit gelişme olasılığı %59 olarak saptanmıştır. İşlem sırasında stent takılan hastalarda ERCP sonrası antibiyotik tedavisi alma insidansı artmıştır. (p=0.037). Yine ERCP sırasında ön kesi yapılanlarda (p=0.04) ve daha önce EST yapılmış hastalarda (p=0.03) işlem sonrası antibiyotik kullanım oranları incelenmiş ve her iki grupta da antibiyotik kullanımının arttığı istatistiksel olarak saptanmıştır.

Sonuç: Dünya çapında birçok değişik toplumda PEP risk faktörleri araştırılmış olup, Türk toplumunda yapılmış, yüksek hacimli, özellikle immünsupresif ajanların PEP üzerine etkisini inceleyen araştırma bulunamamıştır. Yaptığımız retrospektif çalışmada prednizolon ve tacrolimus dahil immünsupresan tedavi ajanlarından herhangi birinin pankreatit gelişimi üzerine koruyucu etkisi saptanmamıştır. Bulgularımızı doğrulmak ve immunsupresif tedavi ajanlarının PEP üzerindeki rolünü incelemek için daha fazla sayıda çalışmaya ihtiyaç vardır.

Anahtar kelimeler: Karaciğer nakli, ERCP, PEP, İmmünsupresyon

Abstract:
Introduction and aims: Liver transplantation is a successful and common treatment method for end-stage liver patients. Immunosuppressive agents and advances in technology have increased the therapeutic potential of liver transplantation to higher levels. Biliary complications occur in 5-30% of patients after liver transplantation. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP); has replaced surgery as the gold standard procedure for the diagnosis and treatment of biliary complications in liver transplant recipients. Pancreatitis is the most common complication after ERCP. The frequency and risk factors of post-ERCP pancreatitis (PEP) in liver transplant patients have not been fully determined. We aimed to determine the risk factors for the development of PEP in this population and to determine the relationship between immunosuppressive agents and PEP in particular.

Materials and Methods: In this single-center, clinical, retrospective study, 1338 patients who underwent ERCP after liver transplantation were included. Age, gender, transplant etiology of the cases, type of anastomosis during the procedure, whether EST was performed before, whether pre-incision was made, whether stent was applied to the common bile duct during the procedure, the type of immunosuppressive treatment agent used, whether they received antibiotic treatment after the procedure, ERCP indication, number of ERCP sessions data on the state of being pancreatitis were collected. Having EST before decreases pancreatitis by 70.4%.

Results: A multivariate logistic regression analysis was used to determine the determinants of PEP in this cohort. 1174 sessions of ERCP procedures were performed throughout the study period with an observed PEP rate of 4.9% (66/1338) in total. Statistically significant relationship was not found between the variables of age, gender, lobe, anastomosis type, immunosuppressive treatment agent and stent and the state of having pancreatitis (p>0.05). The risk of having post-ercp pancreatitis is 3.886 times higher in those who had pre-incision during ERCP compared to those who did not. The probability of developing pancreatitis was found to be 59% in patients with ERCP sessions> 6 and above. The incidence of receiving antibiotic treatment after ERCP has increased in patients with stenting during the procedure (p=0.037). Antibiotic usage rates were examined in patients who had pre-incision during ERCP (p=0.04) and patients who had previously undergone EST (p=0.03), and it was found statistically that antibiotic use increased in both groups.

Conclusion: PEP risk factors have been investigated in many different societies around the world, and there is no study conducted in the Turkish population that examines the effect of high-volume, especially immunosuppressive agents, on PEP. In our retrospective study, no protective effect of any immunosuppressant treatment agent, including prednisolone and tacrolimus, on the development of pancreatitis was found. More studies are needed to confirm our findings and to examine the role of immunosuppressive agents in PEP.

Keywords: Liver Transplantation, ERCP, PEP, Immunosuppression