Raynaud fenomeni pozitif olan 30 hasta  ile 30 sağlıklı kontrol grubunun  tırnak kıvrımı dermoskopik bulgularının toplanması ve  bu bulguların eşlik edebilecek olan kollajen doku hastalıklarının erken tanıdaki öneminin dermatologlarca farkındalığının arttırılması /
Yazar: GÜZİN SARI
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA TURHAN ŞAHİN
Manisa Celal Bayar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Bağ doku hastalıkları = Connective tissue diseases ; Dermoskopi = Dermoscopy ; Kollajen = Collagen ; Kollajen hastalıklar = Collagen diseases ; Raynaud hastalığı = Raynaud disease ; Teşhis = Diagnosis ; Tırnaklar = Nails

Özet:
Raynaud fenomeni (RF), el ve ayak parmakların vazokonstriksiyon ile karakterize ataklarla seyreden bir bozukluktur. Hastaların çoğunda ataklar soğuğa maruz kalma veya emosyonel stresle başlamaktadır. RF, altta yatan sebep bulunamadığında primer form ile, altta yatan başka bir hastalık nedeniyle görüldüğünde ise sekonder form olarak adlandırılmaktadır. Altta yatan nedenini belirlemek için ; ayrıntılı anamnez, fiziki muayene, laboratuar ve görüntüleme tetkikleri kullanılır. Primer ve sekonder RF ayrımında videocapilleroskopi veya tırnak kıvrım dermoskopi yöntemleri tercih edilebilir.      
     Çalışmadaki amacımız; RF pozitif hastalarda tırnak kıvrım dermoskopisini sağlıklı kontrol grubuna göre farklarını değerlenmek ve elde edilen veriler ile primer ve sekonder RF ayrımında ve eşlik edebilecek bağ dokusu hastalıklarında dermatologların farkındalığını arttırmaktı.
     Akut ve kronik enfeksiyon, insulin bağımlı diyabet ve 5 yılın üzerinde Diabetes Mellitus tanısı ile takipli olan hastalar  ve 18 yaş altı kişiler hariç RF olan Dermatoloji ve Romatoloji polikliniğine başvuran 42 hasta ve aynı populasyonda RF negatif olan 33 kontrol grubu hastası şeçilmiştir. Hasta ve kontrol grubunda çalışmaya dahil olan kişilerden, sözel ve yazılı onam alınarak dermoskopik ve klinik fotoğraf ve hasta bilgi kayıtları yapılmış, kaydedilmiş olan bilgiler değerlendirilmeye alınmıştır. Hastaların dermoskopik çekim öncesinde 20 dk oda ısısında beklemeleri istenmiş, sonrasında ise her bir el parmak tırnak kıvrımının dermoskopik ve klinik fotoğrafları kayıt edilmiştir. Elde edilen 75 hastadan oluşan 750  fotoğraf tırnak kıvrım dermoskopisine aşina 2 çift göz tarafından  modifiye Maricq evreleme kriterleri baz alınarak 4 kategoriye ayrılmıştır. Hastaların evrelemeleri yapılırken, en ileri evre olan tırnak kıvrımı, eğer evreler eşit ise tırnak kıvrım kapillerin en iyi değerlendirildiği, dominant olmayan elin 4-5 parmakları olduğu için dermoskopik evrelemede 4 veya 5. parmaklar tercih edilmiştir.
İstatistiksel analiz SPSS v.20.0 kullanılarak yapıldı.
     Çalışmamızda 42 hasta ve 33 kontrolden oluşan 75 kişinin el parmak  tırnak kıvrımlarının dermoskopik  görüntüleri alınarak 750 fotograf incelendi.  Yaş ortalaması hasta grubunda 47,24 ± 14,14 yıl, kontrol grubunda  39,18  ±  13,09 yıldı.Hasta grubunda 27 (64,3) kişide altta yatan bir hastalık mevcuttu, bu grup sekonder RF olarak sınıflandırıldı. Eşlik eden hastalığı olan %64,3 ( n=27 ) hastada; sıklık sırasına göre skleroderma (scl) (n= 18, 66,7%), romatoid artrit (ra) (n=5,  %18,5), sistemik lupus eritematozus (sle) (n=2, % 7,4), Behçet hastalığı (n=1, % 3,7), tanımlanmamış bağ dokusu hastalığı (bdh)(n= 1, %3,7) bulunmaktadır. Tırnak kıvrımı dermoskopik evrelemeye göre  %31 (n=13) evre 2, %28,6 (n=12) evre 3, %28,6 (n=12) evre 1, %11,9 (n=5) evre 4 idi. Kontrol grubunda ise deneklerin büyük çoğunluğu evre 1 ( n=27, %81,8), evre 4 (n=5, %15,2),evre 3 (n=1, %3) ve evre 2 (n=0) bulundu.
Araştırmaya katılan 69 dermatologdan kendilerine gösterilen 50 tırnak fotagrafını evrelemesi istendi. MCBÜ Dermatoloji Ana Bilim Dalından iki dermatoloji doktorundan oluşan bir kurul bu 50 fotoğrafı evreledi. En fazla doğru yanıt verilen 3. evre  iken en az doğru yanıtlanan  1. evredir. 69 dermatoloğun her biri için kurulun verdiği evrelendirme gözlemciler arası güvenirlik analizi ile kıyaslandı. 69 dermatolog içinde en düşük Cohen kappa -0,091 en yükseği 0,944 olarak saptandı. Gözlemciler arası güvenilirlik analiz sonucu Cohen  kappa > 41 olan %69,56 (n=48) kişidir. Gözlemci içi güvenilirlik analiz sonucu Cohen  kappa > 41 olan %75,36 (n= 52) kişidir.  
     Sonuç olarak Raynaud fenomeni tanısında tırnak kıvrım dermoskopisi kullanımının yaygınlaşması eşlik edebilecek hastalıkların erken tanısında kullanılabilecek bir araçtır.

Abstract:
Raynaud's phenomenon (RF) is a disorder characterized by vasoconstrictive attacks of the finger and toe vessels. In most patients, attacks trigger with exposure to cold or emotional stress. RF is called "primary" when the underlying cause cannot be found and "secondary" when there is a causative underlying disease. To detect the underlying cause; detailed anamnesis, physical examination, laboratory and imaging tests should be performed. Videocapilloscopy or nail fold dermoscopy methods may be preferred to differentiate primary RF from secondary.
The aim of this study was to evaluate differences of nail fold dermoscopy in patients with RF when compared with healthy control group. In addition to increase awareness of dermatologists about the differences of primary and secondary RF and associated connective tissue diseases with the data obtained.
We selected 42 patients who applied to department of Dermatology and Rheumatology outpatient clinic with RF except for patients with acute and chronic infection, insulin dependent diabetes and diabetes mellitus over 5 years and persons under 18 years of age; and 33 control group patients who do not have RF in the same population. Dermoscopic and clinical photographs and patient information records were taken after verbal and written informed consent was obtained from the patient and control groups. Patients were proped at the room temperature for 20 minutes before dermoscopic examination, and then dermoscopic and clinical photographs of each finger nail fold were recorded. 750 photographs of 75 patients were divided into 4 categories based on modified Maricq staging criteria by 2 pairs of eyes familiar with nail fold dermoscopy. The staging is done according to, the farthest advanced nail fold or if equal, non-dominant hands 4th/5th fingers because nail fold capillary was best evaluated in those dermoscopically.
Statistical analysis was performed using SPSS v.20.0.
In our study, dermoscopic images of the nail folds of 75 patients (42 patients and 33 controls) were taken and 750 photographs were examined. The mean age was 47.24 ± 14.14 years in the patient group and 39.18 ± 13.09 years in the control group. There was an underlying disease in 27 (64.3) patients in the patient group, and this group was classified as secondary RF. In 64.3% (n = 27) patients with comorbidities; scleroderma (scl) (n = 18, 66.7%), rheumatoid arthritis (ra) (n = 5, 18.5%), systemic lupus erythematosus (sle) (n = 2, 7.4%) Behcet's disease (n = 1, 3.7%), unspecified connective tissue disease (bdh) (n = 1, 3.7%). The nail fold is 31% (n = 13) stage 2, 28.6% (n = 12) stage 3, 28.6% (n = 12) stage 1, 11.9% (n = 5) stage 4 according to dermoscopic staging. In the control group, the majority of the subjects were stage 1 (n = 27, 81.8%), stage 4 (n = 5, 15.2%), stage 3 (n = 1, 3%) and stage 2 (n = 0).
The 69 dermatologists who participated in the study were asked to grade the 50 nail photographs were shown to them. A committee of two dermatology doctors from  Celal Bayar University  Faculty  of Medicine, Department of Dermatology staged these 50 photographs. The most correct answers were third stage and the least correct answers were the first stage. The staging of the board for each of the 69 dermatologists was compared with the interobserver reliability analysis. Among 69 dermatologists, the lowest Cohen kappa -0.091 and the highest 0.944, respectively. The interobserver reliability analysis was 69.56% (n = 48) with Cohen kappa> 41. The intraobserver reliability was 75.36% (n = 52) with Cohen kappa> 41.
In conclusion, widespread use of nail fold dermoscopy in the diagnosis of Raynaud's phenomenon is a tool that can be used in the early diagnosis of concomitant diseases.