Videotorakoskopik timus cerrahisi uygulanan miyastenia gravisli hastalarda sonuçlarımız
Results in myasthenia gravis patients WHO underwent videothoracoscopic thymus surgery
Yazar: FAHMİN AMİROV
Danışman: DOÇ. DR. BERKER ÖZKAN ; DR. ÖĞR. ÜYESİ SALİH DUMAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Myasthenia gravis = Myasthenia gravis ; Timektomi = Thymectomy ; Timom = Thymoma ; Timus bezi = Thymus gland ; Torakoskopi = Thoracoscopy ; Video = Video

Özet:
Giriş: Miyastenia gravis (MG) postsinaptik asetilkolin reseptörlerinin hedef alındığı, karakteristik özelliği yorulmakla artan güçsüzlük olan otoimmun bir hastalıktır. Miyastenik hastaların %10-15'inde timoma birlikteliği görülür.  Timoma varlığı, uygun vakalarda kesin cerrahi endikasyon olmakla birlikte; timoması olmayan, asetilkolin reseptör antikoru (anti-AChR) pozitif veya seronegatif jeneralize MG'li hastalarda da medikal tedaviye ek olarak timektomi uygulanması önerilmektedir. Çalışmamızda minimal invaziv timus cerrahisi uyguladığımız MG'li hastalarda erken ve geç dönem sonuçlarımızı değerlendirmeyi amaçladık.  
Hastalar ve Yöntem: Ocak 2002-Ocak 2021 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı'nda MG nedeni ile minimal invazif cerrahi uygulanmış olan 502 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastaların klinik, patolojik, radyolojik ve operatif özellikleri kaydedildi. Gruplar arası istatiksel karşılaştırmalarda kategorik değişkenlerde Pearson-Chi-Square test, Fisher's Exact Test, kategorik olmayan değişkenler için Mann-Whitney U test kullanıldı. P değeri için 0.05'in altı anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 32.0±12.9, kadın cinsiyet oranı %73.7 idi. Cerrahi yaklaşım olarak 491 (%97.8) hastada sağ multiportal video-yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) tercih edildi. Hastaların 38'inde (%7.6) perioperatif komplikasyon gelişti. En sık görülen komplikasyonlar atelektazi (%1.4), hematom (%1.4) ve MG kötüleşmesi (%1.4) idi. Hastaların 84'ünde (%16.7) histopatolojik tanı timoma ile uyumlu idi. Timomalı olgularda hastane yatış süresi (3.5±2.2 güne karşın 2.1±1.3 gün) ve drenaj miktarı (369.9±244.0 ml'e karşın 230.7±196.1 ml) non-timomatöz olgulara göre daha yüksek olarak bulundu (sırasıyla p=0.003 ve p=0.007). 
Osserman evresi 3-4 olan, VKİ 29'un üzerinde hesaplanan, günlük 4 tabletten fazla piridostigmin kullanan ve timoması bulunan hastalarda komplikasyon oranları istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır (sırasıyla p=0.001, p= 0.031, p= 0.014 ve p=0.001).
Sonuç: Miyastenik hastalarda timektomi ve timotimektomide altın standart olan median sternotomi günümüzde yerini minimal invaziv cerrahi girişimlere bırakmıştır. İleri Osserman skoru (III – IV), yüksek VKİ (>29), günde 240 mg'dan fazla (>4 tablet) pridostigmin kullanımı ve timoma varlığı daha fazla komplikasyon oranı ile ilişkilidir. Yüksek VKİ (>29) ve ileri Masaoka evresi (Evre III) ve timoma varlığı; drenaj süresi, drenaj miktarı ve hastane yatış süresini olumsuz yönde etkilemektedir. MG'li hastalarda VATS timus cerrahisi girişimleri bu konuda deneyimli nöroloji, anestezi, yoğun bakım, göğüs cerrahisi, patoloji ve onkoloji ekiplerinin bulunduğu multidisipliner merkezlerde güvenle uygulanabilir.

Abstract:
Introduction: Myasthenia gravis (MG) is a postsynaptic acetylcholine receptor targeted autoimmune disease which the characteristic clinical presentation is increasing muscle weakness with tiredness.  In 10-15% of myasthenic patients, thymoma association is found. As well as the presence of thymoma is a definite surgical indication in appropriate cases; in addition to medical treatment, thymectomy is also recommended in patients with acetylcholine receptor antibody (anti-AChR) positive or seronegative generalized MG without thymoma. In our study, we aimed to evaluate our short- and long-term results in patients with MG who underwent minimally invasive thymus surgery.  

Patients and Method: Five hundred and two patients who underwent minimally invasive surgery for MG in the Department of Thoracic Surgery, Istanbul University, Istanbul Medical Faculty, between January 2002 and January 2021 were retrospectively reviewed. The clinical, pathological, radiological and operative characteristics of the patients were recorded. Pearson-Chi-Square test and Fisher's Exact test were used for categorical variables and Mann-Whitney U test was used for non-categorical variables in statistical comparisons between groups. For the P value, less than 0.05 was considered significant. 
 
Results: The mean age of the patients was 32.0±12.9, and 73.7% of them were female. Right multiportal video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) was preferred as the surgical approach in 491 (97.8%) patients. Perioperative complications developed in 38 (7.6%) patients. The most common complications were atelectasis (1.4%), hematoma (1.4%), and aggravation of MG (1.4%). Histopathological diagnosis was thymoma in 84 (16.7%) patients. Hospital stay (3.5±2.2 days vs. 2.1±1.3 days) and drainage amount (369.9±244.0 ml vs. 230.7±196.1 ml) were found to be higher in thymoma cases compared to non-thymomatous cases (p=0.003 and p=0.007, respectively). 
Complication rates were found to be statistically significantly higher in patients with Osserman stage 3-4, BMI calculated above 29, using pyridostigmine more than 4 tablets daily, and with thymoma (p=0.001, p= 0.031, p= 0.014 and p=0.001, respectively). 

Conclusion: Median sternotomy, which is the gold standard for thymectomy and thymothymectomy in myasthenic patients, has now been replaced by minimally invasive surgical procedures. Advanced Osserman score (III – IV), high BMI (>29), use of pyridostigmine greater than 240 mg (>4 tablets) per day, and the presence of thymoma are associated with higher complication rates. High BMI (>29) and advanced Masaoka stage (Stage III) and presence of thymoma; negatively affects the duration of drainage, the amount of drainage and the length of hospital stay. Myasthenia gravis surgery can be safely performed in centers with experienced neuromuscular, anesthesiology and reanimation, thoracic surgery, pathology and oncology teams.