Kemiğin dev hücreli tümörlerinin cerrahi tedavisi ve klinik sonuçları
Surgical treatment and clinical results of giant cell tumors of bone
Yazar: MUSTAFA CEM ŞEYHOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. GÜRAY TOĞRAL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Giriş ve amaç: Kemiğin dev hücreli tümörü (KDHT), sıklıkla 20-40 yaş arası genç erişkinlerde görülen, yüksek nüks oranları, akciğer metastazı ve malign transformasyon gibi agresif davranış potansiyeli olan, benign bir kemik tümörüdür. Cerrahi tedavi seçeneklerini intralezyonel küretaj veya segmental rezeksiyon oluşturur. Nüks oranlarının rezeksiyona göre küretaj sonrası daha yüksek olduğu kabul edilmekle birlikte agresif küretaj ve lokal adjuvan tedavinin nüks oranlarını azalttığı, fonksiyonel sonuçların ve non-onkolojik komplikasyonların ise rezeksiyona göre intralezyonel küretajda daha az oranda olduğu bilinmektedir. Bu çalışma nispeten geniş bir hasta grubunda KDHT'nin epidemiyolojik özellikleriyle birlikte cerrahi sonrası klinik ve fonksiyonel sonuçlarını değerlendirmeyi amaçlamaktadır.
Gereç ve yöntem: Çalışmamız retrospektif olup, 2000-2020 arası kemiğin dev hücreli tümörü tanısıyla kliniğimizde cerrahi olarak tedavi veya medikal olarak takip edilmiş, 18 yaş ve üzeri ve 70 yaş ve altı ve en az 2 yıl süre ile poliklinik takibine gelmiş olan 112 hasta çalışmamıza dahil edilmiştir. Radyoloji arşivlerinden hastalarda ameliyat öncesi patolojik kırık varlığı ve Campanacci skorları, ameliyat notlarından hastalara uygulanan cerrahi tipi, varsa boşluk doldurucular ve lokal adjuvanlar, fiksasyon ve rekonstrüksiyon tipleri, patoloji arşivlerinden histopatolojik tanılar kaydedilmiştir. İlgili kliniklerin verileri taranarak hastalardaki nüks, metastaz ve malign transformasyon durumu ve bunlara yönelik hastaların aldıkları tedaviler kaydedilmiştir. Hastaların cerrahi sonrası komplikasyonları kaydedilmiş, cerrahi sonrası fonksiyonel sonuçlar MSTS skoruyla değerlendirilmiştir.
Bulgular: Çalışmamızdaki hastaların yaş ortalaması 32,78±12,44'tü. Hastaların 55,4'ü kadındı. Hastalarımızda tümörün en sık femur distalinden (%26,6) ve tibia proksimalinden (%24,1) köken aldığı görüldü. En sık başvuru şikayeti ağrıydı (%95,5). Hastaların geçirdiği ortalama ameliyat sayısı 2,94±1,85'tü. Hastaların 9'u (%8,1) dış merkez tedavisi sonrası tarafımıza başvurmuş, 103'ü (%91,9) ilk olarak hastanemize başvurmuştu. İlk olarak hastanemize başvuran hastaların %63,1'ine küretaj, 34,9'una rezeksiyon, el distal falanks tutulumu olan 1 hastaya (%1) ileri düzeyde kemik ve yumuşak doku tutulumu nedeniyle amputasyon yapılmış, 1 hasta (%1) ise medikal olarak takip edilmişti. İlk olarak hastanemize başvuran hastaların %16,5'inde nüks, %8,7'sinde metastaz ve %1,9'unda ise malign transformasyon gözlenmiştir. Tüm hastalar içerisinde metastazı olanlarda geçirilmiş nüks sayısının (ortalama 2,40±1,14), metastaz olmayanlara göre anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu belirlenmiştir (p=0,016). Yine tüm hastalarda metastaz varlığı ile Campanacci skoru arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki tespit edilmiştir (p<0,001). Campanacci skoru 3 olan 28 hastadan 9'unda (%32,1) metastaz görülmüştür. Çalışmamızdaki tüm hastaların 5'inde (%4,5) malign KDHT saptanmış, bu hastaların 3'ünde ise sonradan malign transformasyon ve radyoterapi öyküsü tespit edilmiştir. Tekrarlayan nüks oranları; ilk olarak dış merkeze başvuran hastalarda %33,3, ilk olarak hastanemize başvuran hastalarda %35,3 bulunmuştur. Nüks cerrahisi olarak da ilk olarak dış merkeze başvuran 9 hastanın 5'ine küretaj (%55,6), ilk olarak hastanemize başvuran 17 hastanın 10'una (%58,8) ise rezeksiyon yapılmıştır. Rezeksiyon sonrası protezle rekonstrüksiyonda ortalama MSTS skoru 18,52±4,89'du ve rezeksiyon yapılmayanlara göre anlamlı düzeyde düşük saptanmıştı (p=0,001). İntralezyonel eklem koruyucu cerrahi sonrası ortalama MSTS skoru ise 23,07±4,84'tü ve intralezyonel cerrahi yapılmayanlara göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştu (p<0,001).
Sonuç: KDHT'nin cerrahi tedavisi temel olarak, eklem koruyucu intralezyonel küretaj veya geniş rezeksiyon modalitelerini içerir. Rezeksiyon sonrası nüks oranları düşük görülse bile fonksiyonel skorlar daha düşük, non-onkolojik komplikasyonlar daha sık görülebilmektedir. Literatürde intralezyonel küretaj sonrası nüks oranı ve metastaz daha yüksek, ancak hastaların fonksiyonel sonuçları daha iyi saptanmıştır. Adjuvan tedaviyle birlikte optimal tümöral temizlik sağlandığında nükslerin sayısı ve oranı buna bağlı tekrarlayan cerrahi ve metastaz oranının da azalacağı öngörülmektedir. Radyoterapi malign transformasyon için risk faktörüdür ve sadece seçilmiş olgularda uygulanmalıdır.
Anahtar kelimeler: Kemiğin dev hücreli tümörü, nüks, akciğer metastazı, cerrahi tedavi

Abstract:
Introduction and aim: Giant cell tumor of bone (GCTB) is a benign bone tumor commonly observed in young adults aged 20-40, with aggressive behavior potential such as high recurrence rates, lung metastasis, and malignant transformation. Surgical treatment options include intralesional curettage or segmental resection. Although it is accepted that recurrence rates are higher after curettage compared to resection, it is known that aggressive curettage and local adjuvant treatment reduce recurrence rates, and functional outcomes and non-oncological complications are less in intralesional curettage than in resection. This study aims to evaluate the epidemiological characteristics of GCTB in a relatively large patient group, as well as its clinical and functional outcomes after surgery.
Materials and Methods: This retrospective study included 112 patients who were diagnosed with GCTB and underwent surgical treatment or were medically followed at our clinic between 2000 and 2020. Patients were aged 18 to 70 and had a minimum of 2 years of outpatient follow-up. The presence of pathological fractures and Campanacci scores were recorded from preoperative radiology archives. Surgical procedures applied to patients, if any, cavity fillers, local adjuvants, fixation and reconstruction types were documented from surgical notes. Histopathological diagnoses were recorded from pathology archives. The data of the relevant clinics were scanned and the recurrence, metastasis and malignant transformation status of the patients and the treatments they received for these were recorded. Postoperative complications of patients were recorded, and postoperative functional outcomes were evaluated using the MSTS score.
Results: The average age of patients in our study was 32.78±12.44 years, with 55.4% being female. The tumor most commonly originated from the distal femur (26.6%) and proximal tibia (24.1%). The most common presenting complaint was pain (95.5%). The average number of surgeries undergone by patients was 2.94±1.85. Nine patients (8.1%) sought treatment at our center after external treatment, while 103 (91.9%) initially approached our hospital. Among patients initially presenting to our hospital, 63.1% underwent curettage, 34.9% underwent resection, one patient (1%) with advanced bone and soft tissue involvement in the distal phalanx underwent amputation, and one patient (1%) was medically followed. Among patients initially presenting to our hospital, 16.5% experienced recurrence, 8.7% had metastasis, and 1.9% had malignant transformation. Among all patients, those with metastasis had a significantly higher number of previous recurrences (average 2.40±1.14) compared to those without metastasis (p=0,016). A statistically significant relationship was also found between the presence of metastasis and the Campanacci score in all patients (p<0,001). Among 28 patients with a Campanacci score of 3, 32.1% had metastasis. Malignant GCTB was detected in 4.5% of all patients in our study, and three of these patients had a history of subsequent malignant transformation and radiotherapy. The rates of recurrent surgery were 33.3% in patients initially seeking external treatment and 35.3% in patients initially approaching our hospital. Among patients seeking recurrent surgery at an external center, 55.6% underwent curettage, while among those approaching our hospital, 58.8% underwent resection. The average MSTS score for prosthetic reconstruction after resection was 18.52±4.89, significantly lower than those without resection (p=0,001). The average MSTS score after intralesional joint-preserving surgery was 23.07±4.84, significantly higher than those without intralesional surgery (p<0,001).
Conclusion: The surgical treatment of GCTB primarily involves joint-preserving intralesional curettage or extensive resection modalities. Although recurrence rates are low after resection, functional scores are lower, and non-oncologic complications may be more frequent. In the literature, higher recurrence rates and metastases have been reported after intralesional curettage, but better functional outcomes for patients. It is anticipated that the number and rate of recurrences, as well as the rate of repeated surgery and metastasis, will decrease when adjuvant therapy and optimal tumor clearance are achieved. Radiotherapy is a risk factor for malignant transformation and should only be applied in selected cases.
Keywords: Giant cell tumor of bone, recurrence, lung metastasis, surgical treatment