Diyabetik hastaların ayaklarında görülen cilt ve tırnak lezyonları ile ankle brakiyal indeks ilişkisi
The relationship between skin and nail lesions on the feet of diabetic patients and ankle brachial index
Yazar: İBRAHİM HALİL SÖNMEZ
Danışman: PROF. MEHMET ALİ EREN
Harran Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Deri hastalıkları = Skin diseases ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetik ayak = Diabetic foot ; Nöropatiler = Neuropathies ; Periferik arter hastalığı = Peripheral arterial disease ; Tırnak hastalıkları = Nail diseases

Özet:
Diyabetes Mellitus (DM) sık görülen ve periferik arter hastalığı (PAH) gibi makrovasküler, diyabetik nöropati ve diyabetik ayak hastalığı gibi mikrovasküler kronik komplikasyonlara yol açabilen, ciddi morbidite ve mortalite ile yakından ilişkili bir hastalıktır. Diyabet hastalarında sıklıkla cilt lezyonu görülmektedir. Cilt lezyonları önemsenmediği takdirde, diyabetik ayak ülserine ilerleyerek uzuv kayıplarına ve mortaliteye neden olmaktadır. Diyabetik ayak ülseri olan hastaların yarısından fazlasında PAH mevcuttur. Ayak bileği ile brakiyal bölgeden ölçülen kan basıncı ölçümlerinin oranlanması ile elde edilen Ankle Brakiyal İndeks (ABİ) ile PAH' ı saptamak güvenli ve kolaydır. Bildiğimiz kadarı ile literatürde ABİ ile cilt lezyonlarının ilişkisini inceleyen bir çalışma mevcut olmadığından, diyabeti olan hastalarda ABİ ile ayaklarında görülen cilt lezyonları arasındaki ilişkiyi incelemeyi amaçladık.
Çalışmaya Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji bölümü polikliniğine başvuran ve daha önce diyabetik ayak ülseri öyküsü olmayan Tip 2 DM' li 200 hasta sırayla dahil edilmiştir. Çalışmaya alınan tüm hastaların demografik bilgileri, diyabet süresi, komorbid hastalıkları, vücut kütle indeksi, biyokimyasal parametreleri, nöropati varlığı ve ABİ ölçümleriyle birlikte kapsamlı ayak muayenesi yapıldı. ABİ oranı klinik sınıflmasına göre hastalar PAH açısından normal, riskli, orta derece darlik ve ciddi derece darlık olarak sınıflandırıldı. Nöropati varlığı, monofilament testi ve nöropati semptom skoru (NSS) ile değerlendildi. NSS' ye göre hastalar normal, hafif derece nöropati, orta derece nöropati ve belirgin derece nöropati olarak kabul edildi. Ayrıca onikomikoz, onikokriptoz, kserozis, plantar hiperkeratoz, enfektif lezyonlar ve deforme ayak varlığı araştırılarak kayıt altına alındı.
Çalışmaya katılanların yaşları 28 ile 83 yıl arasında değişmekte ve yaş ortalaması 54.4±11.0 idi. Katılanların %56' sı (n=112) kadın ve %44' ü (n=88) erkekti. Hastaların ortalama diyabet süresi ise 8.9±7.3 yıldı. Hastaların %17' sinde (n=34) diyabetik nefropati saptandı. Monofilament testi ile hastaların %31.5' inde (n=63) duyu kaybı saptandı.
Hastaların %21.5 'inde (n=43) ABİ ölçümü ile PAH saptandı. Hastaların %85' inde (n=170) nöropati semptom skoruna göre diyabetik nöropati mevcuttu. Çalışmamızda hastaların %89' unda (n=188) en az bir cilt lezyonu tespit edildi, en sık görülen lezyon ise %72.5 (n=145) ile kserozisti. Diğer lezyonlar ise sırasıyla onikomikoz %58.5 (n=117), deforme ayak lezyonları %47 (n=94), plantar hiperkeratoz %43 (n=86), enfeksiyonlar %24 (n=48) ve onikokriptoz %17.5 (n=35) olarak izlendi. Enfeksiyonlar içinde ise en sık %20 (n=40) ile tinea pedis görüldü. En sık görülen ayak deformitesi %19.5 (n=39) ile kallus oldu. 

PAH ve diyabetik nöropatisi olanlarda, olmayanlara göre yaş (sırasıyla p=0.01 ve p<0.001), diyabet süresi (sırasıyla p<0.001 ve p<0.001) anlamlı olarak daha yüksek bulundu. PAH' ı olanlarda olmayanlara göre kadın cinsiyet oranı (p=0.01), konjestif kalp yetmezliği (KKY) (p=0.01), nefropati (p=0.02) ve nöropati (p=0.01) anlamlı olarak daha yüksekti. PAH derecesi arttıkça diyabet süresi (p=0.03), kadın cinsiyet oranı (p=0.01), KKY görülme sıklığı (p=0.09) artmaktaydı. Nöropatisi olan hastalarda olmayanlara göre onikomikoz, kserozis ve deforme ayak lezyonları daha sık gözlendi (sırasıyla p=0.02, p=0.01 ve p<0.001). PAH' ı olan hastalarda olmayanlara göre enfeksiyonlar, paronişi ve selülit daha fazlaydı (sırasıyla p=0.02 , p<0.001 ve p=0.01). Ayrıca PAH derecesi arttıkça onikomikoz, enfeksiyon, paronişi ve selülit görülme sıklığı artmaktaydı (sırasıyla p=0.02, p=0.02, p=0.01, p=0.01). 

	Sonuçlarımıza göre, nöropati varlığı ve derecesi ile onikomikoz, kserozis ve deforme ayak lezyonlarının insidansı artarken, PAH varlığı ve derecesi ile selülit ve paronişi insidansı artmıştır. Diyabetik hastaların ayak muayeneleri dikkatli yapılmalı, mikoz, cilt kuruluğu ve deformasyon gibi kronik durumların varlığında nöropati sorgulanmalıdır. Öte yandan selülit ve paronişi gibi akut enfeksiyonların varlığında PAH olasılığı düşünülmelidir. ABI, güvenli ve kolay olduğu için PAH taraması için seçilmiş bir yöntem olabilir.

Anahtar Kelime: Diyabetes Mellitus, Cilt ve Tırnak Lezyonları, Periferik Arter Hastalığı, Nöropati

Abstract:
Diabetes Mellitus (DM) is a common disease that can lead to macrovascular complications such as peripheral artery disease (PAH) and microvascular chronic complications such as diabetic neuropathy and diabetic foot disease, and is closely associated with serious morbidity and mortality. Skin lesions are frequently seen in diabetic patients. Skin lesions can progress to diabetic foot ulcers, resulting in limb loss and death if not taken care of. More than half of patients with diabetic foot ulcers have PAH. Ankle Brachial Index (ABI), which is obtained by dividing the blood pressure measurements measured from the ankle and brachial region, is a safe and easy method to detect PAH. We aimed to examine the relationship between ABI and skin lesions of the feet of patients with diabetes, since, to the best of our konwledge there is no study examining the relation of ABI and skin lesions in the literature.

A total of 200 patients with Type 2 DM who applied to the Harran University Faculty of Medicine Endocrinology Department outpatient clinic and had no previous history of diabetic foot ulcer were included. A comprehensive foot examination was performed and demographic information, duration of diabetes, comorbid diseases, body mass index, biochemical parameters, presence of neuropathy were recorded. ABI were measured from all patient. According to the clinical classification of the ABI rate, the patients were classified as normal, risky, moderate stenosis and severe stenosis in terms of PAH. Presence of neuropathy was evaluated with monofilament test and neuropathy symptom score (NSS). According to the NSS, patients were considered normal, mild neuropathy, moderate neuropathy, and significant neuropathy. In addition, the presence of onicomycos, onicocryptosis, xerosis, plantar hyperkeratosis, infective lesions and deformed foot were investigated and recorded. 

The ages of the participants ranged from 28 to 83 years, and the mean age was 54.5±11.0. when gender of participants were evaluted, 56% (n=112) of them were female and 44% (n=88) were male. The mean duration of diabetes of the patients was 8.9±7.3 years. Diabetic nephropathy was detected in 17% (n=34) of the patients. With the monofilament test, neuropathy was detected in 31.5% (n=63) of the patients. PAH was detected by ABI measurement in 21.5% (n=43) of the patients. According to neuropathy symptom score, 85% (n=170) of the patients had diabetic neuropathy.  at least one skin lesion was detected in 89% (n=188) of our patients, and the most common lesion was xerosis with 72.5% (n=145). Other lesions were onychomycosis 58.5% (n=117), deformed foot lesions 47% (n=94), plantar hyperkeratosis 43% (n=86), infections 24% (n=48), and onychocryptosis 17.5% (n=35).  tinea pedis was the most common infection with 20% (n=40). The most common foot deformity was callus with 19.5% (n=39).

Age (p=0.01 and p<0.001, respectively) and duration of diabetes (p<0.001 and p<0.001, respectively) of the patients with PAH and diabetic neuropathy were found to be significantly higher in than those without. The female sex ratio (p=0.01), congestive heart failure (CHF) (p=0.01), nephropathy (p=0.02) and neuropathy (p=0.01) were significantly higher in those with PAH than in those without. Duration of diabetes (p=0.03), female sex ratio (p=0.01), and incidence of CHF (p=0.09) increased as the degree of PAH increased.

Onychomycosis, xerosis and deformed foot lesions were observed more frequently in patients with neuropathy than in patients without neuropathy (p=0.02, p=0.01 and p<0.001, respectively). Infections, paronychia and cellulitis were more common in patients with PAH than in patients without PAH (p=0.02, p<0.001 and p=0.01, respectively). In addition, as the degree of PAH increased, the incidence of onychomycosis, infection, paronychia and cellulitis increased (p=0.02 , p=0.02 , p=0.01 , p=0.01).

According to our results, the incidence of onychomycosis, xerosis and deformed foot lesions increased with the presence and degree of neuropathy, while the incidence of cellulitis and paronychia increased with the presence and degree of PAH increased. Foot examinations of diabetic patients should be done carefully, and neuropathy should be questioned in the presence of chronic conditions such as mycosis, dry skin and deformation. On the other hand, in the presence of acute infections such as cellulitis and paronychia, the possibility of PAH should be considered. ABI may be a choisen method for screening for PAH as it is a safe and easy.

Keys word: Diabetes Mellitus, skin and nail lesions, peripheral artery disease, neuropathy