Sentinel lenf nodu metastazı olan meme kanseri hastalarında sentinel dışı lenf nodu metastazı riskini belirleyen üç modelin değerlendirilmesi ve yeni bir model oluşturulması
Validation of three breast cancer nomograms for predicting the non-sentinel lymph node metastases after a positive sentinel lymph node biopsy and design new formula
Yazar: ZEKAİ SERHAN DERİCİ
Danışman: YRD. DOÇ. ALİ SEVİNÇ
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery ; Onkoloji = Oncology
Dizin: Aksilla = Axilla ; Lenf nod eksizyonu = Lymph nodes-excision ; Lenf nodları = Lymph nodes ; Meme = Breast ; Meme neoplazmları = Breast neoplasms ; Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Risk faktörleri = Risk factors

Özet:
GİRİŞSentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) erken evre meme kanserlerinin evrelemesi ve tedavisi amacıyla günlük uygulamada sıkça kullanılan bir yönemdir. Ne var ki SLNB sonucunda metastaz saptanmış olan hastaların aksiller diseksiyon (AD) materyalleri incelendiğinde %40-70 kadarında ilave lenf nodu metastazı saptanmamaktadır. Bu durumdaki hastalar için yapılan aksiller diseksiyonun evrelemeye ve tedaviye katkısı olmayacağı düşünülmektedir. Aksiller diseksiyonun seroma, uyuşukluk ve hissizlik, omuz ve kol bölgesinde ağrı, kolda lenfödem, omuz ve kol hareketlerinde kısıtlılık, yara enfeksiyonu gibi komplikasyonları da göz önünde bulundurulduğunda; bu hasta grubunu önceden belirleyebilmek önem kazanmıştır. Son yıllarda bu amaç için hazırlanmış nomogramlar birçok merkez tarafından değerlendirmeye tabi tutulmuştur.AMAÇÇalışmamızda sentinel dışı lenf nodu (SDLN) metastaz riskinin belirlenebilmesi amacıyla oluşturulmuş olan nomogramları değerlendirmeyi ve SDLN metastazına etki eden faktörleri tanımlayarak Dokuz Eylül Üniversitesi verileriyle yeni bir hesaplama sistemi oluşturmayı amaçladık.GEREÇ VE YÖNTEMTemmuz 2008 ? Ağustos 2010 tarihleri arasında primer meme kanseri tanısı ile ameliyat edilen ve SLNB sonucu pozitif olarak belirlenen 170 hastanın dosyası geriye dönük olarak incelendi. Hastalar ?SDLN metastazı olmayan? (grup 1 - 70 hasta) ve ?SDLN metastazı olan? (grup 2 ? 100 hasta) şeklinde iki gruba ayrılarak incelendi. Hastaların yaşı, tümörün yerleşimi, tipi, büyüklüğü, derecesi, multifokalitesi, SBR derecesi, nükleer, mitoz ve histolojik dereceleri, intraduktal komponent oranı - türü, tümörün lenfositik infiltrasyon durumu, elastozis varlığı, lenf damarı - kan damarı ? perinöral ? deri - fasya invazyon durumu, ER ve PR durumu, boyanma yoğunlukları kaydedildi. Sentinel lenf nodu saptama metodu, pozitif ve negatif SLN sayıları saptandı, SLN oranı hesaplandı, SLN metastazında kapsül invazyon durumu, metastaz boyutu (izole tümör hücresi, mikrometastaz, makrometastaz) incelendi. Tüm veriler SPSS 15.0 programı ile istatistiksel açıdan incelendi. İstatistiksel olarak anlamı olan değişkenler ve diğer nomogramda anlamlı olarak saptanmış değişkenler için çoklu regresyon analizi yapıldı. Tüm hastalar için MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Kanser Merkezi), Tenon ve Stanford nomogramlarına göre hesaplamalar yapıldı.Ayrıca istatistik verilerine dayanarak DEÜ için yeni bir formül geliştirildi ve tüm çalışma hastalarına uygulandı.BULGULARTek değişkenli analizlerde multifokalite (p:0,001), LVİ varlığı (p:0,019), PR reseptör durumu (p:0,050), PR boyanma yoğunluğu (p:0,022), negatif sln sayısı (p:0,001), metastatik sln oranı (p:0,001), SLN kapsül invazyonu (p:0,001), SLN metastaz büyüklüğü (p:0,046) istatistiksel olarak SDLN metastazına etki eden faktörler olarak belirlendi. Çok değişkenli analizlerde ise multifokalite (OR:2,35 (%95 CI=1,00-5,51)), pozitif SLN oranı (OR: 14,674 (%95 CI=3,51-61,22)), lenfovasküler invazyon (OR: 2,90 (%95 CI=0,87-9,66)), SLN kapsül invazyonu (OR:7,83 (%95 CI=3,64-16,80)) SDLN metastazına etkili faktörler olarak görüldü.MSKCC, Tenon ve Stanford nomogramlarının sonuçlarına göre ROC eğrileri çizildi EAA (eğri altındaki alan) hesaplamaları yapılarak etkinlikleri değerlendirildi. MSKCC nomogramı için EAA:0,713; Tenon nomogramı için EAA:0,671; Stanford nomogramı için EAA:0,534 olarak hesaplandı.DEÜ formülü için Elde edilen sonuçlarla ROC eğrisi çizilerek EAA hesaplaması yapıldı. Bu formül için EAA:0,814 olarak hesaplandı.TARTIŞMAYapılan değerlendirmede, hastaları sentinel dışı lenf nodu metastazı açısından riski yüksek ve düşük olarak ayırmak adına oluşturulmuş nomogramlardan, MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Kanser Merkezi) nomogramının kullanılabilir olduğu sonucuna varıldı. Diğer iki nomogramın etkinliğinin yeterli düzeyde olmadığı anlaşıldı.DEÜ nomogramı için yapılan değerlendirmede bu nomogramın metastaz riski için ayrımı yüksek başarı yüzdesiyle yapabildiği görüldü.Böylece yayımlanmış olan bu nomogramları kullanmadan önce nomogramlar için etkinlik değerlendirmesi yapılması gerektiği ve metastaz riski değerlendirmesinin mümkün oldukça birden çok nomogram ile yapılması gerektiği sonucuna ulaşıldı.

Abstract:
INTRODUCTIONAt present sentinel lymph node biopsy (SLNB) has become a standard procedure for staging and selecting the treatment of early stage breast cancer. Although patients who have positive SLNB should undergo to axillary lymph node dissection (ALND), about 40-70% of them have no nonsentinel lymph node (NSLN) metastasis. Therefore many patients undergo to unnecessary axillary dissection. SLNB gains importance because of ALND has some complications like seroma, lymphedema, nerve injury and frozen shoulder. Several institutions have developed nomograms to identify patients with a sufficiently low risk of nonsentinel lymph node metastasis to avoid completion axillary lymph node dissection.PURPOSEThe aim of the study is to evaluate the available breast nomograms (MSKCC, Stanford, Tenon) to predict non-sentinel lymph node metastasis (NSLNM) and to determine the variables on NSLNM in the SLN positive breast Cancer (BC) patients in the our population.METHODWe retrospectively reviewed BC patients who underwent SLN biopsy Between Jul 2008 and Aug 2010 in our hospital. One hundred and seventy SLN biopsy positive patients who had completion axillary lymph node dissection were evaluated. The patients who received neoadjuvant chemotherapy were excluded from the analysis. We described two groups; group one NSLN negative (70 patients), group two NSLN positive (100 patients).The variables documented included: patient age, pathologic size of the tumor in centimeters, nuclear grade and tumor type, SBR grade, the number of positive SLNs, the number of negative SLNs, the method of detection of SLNs [frozen section (FS), routine haematoxylin & eosin (HE), serial section haematoxylin & eeosin (SSHE) and immunohistochemistry (IHC)], estrogen receptor status, progesterone receptor status, lymphovascular invasion (LVI), elastosis, invasion of the skin, fascia and the vessels; metastatic tumor size [the largest size of SLN metastasis (macro metastasis,