Allojenik hematopoetik kök hücre nakli yapılan hastalarda sağkalım üzerine etkisi olan faktörlerin belirlenmesi
Factors that effect on survival in patients with allogeneic hematopoetic stem cell transplantation
Yazar: CEM ŞAHİN
Danışman: YRD. DOÇ. LEYLAGÜL KAYNAR
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Hematoloji = Hematology
Dizin: Hematopoetik kök hücreler = Hematopoietic stem cells ; Mortalite tabloları = Mortalite tables ; Transplantasyon = Transplantation

Özet:
AMAÇ: Günümüzde hematopoetik kök hücre nakil uygulamaları, hematopoetik maligniteler başta olmak üzere kronik enflamatuvar hastalıklar, otoimmün hastalıklar, solid organ tümörleri gibi birçok hastalığın tedavisinde ve özellikle son yıllarda diyabet mellitus gibi bazı hastalıklarda doku yenilenmesi amacıyla kullanılmaktadır. Hematopoetik kök hücre nakli birçok ciddi hastalık için kür şansı sağlayan tek tedavi yöntemi olmasına karşın önemli oranda mortalite ve morbiditeyi de beraberinde taşımaktadır. Geriye dönük olarak yürütülen bu çalışmada AHKHN yapılan hastalarda nakil sonuçlarının kesitsel analizinin yapılması, nakil sonrası dönemde mortaliteye katkı sağlayan faktörlerin araştırılması ve bu faktörlere bağlı ölümlerin göreceli risklerinin belirlenmesi amaçlanmaktadır.HASTALAR VE YÖNTEM: Bu çalışmada Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı Erciyes Transplant Merkezi'nde 1999 ile Ocak 2010 tarihleri arasında AHKHN yapılan 184 hastanın verileri geriye dönük olarak değerlendirildi. AHKHN yapılan hastalar tanı, nakil zamanı, nakil anındaki hastalık durumu, tanı ile nakil arasında geçen süre, doku uyumu, alıcı verici arasındaki cinsiyet uyumu, nakil sırasında verilen CD34+ kök hücre miktarı, uygulanan hazırlık rejimi ve akut lösemili hastalar için tanı anındaki risk durumu gibi faktörler göz önüne alınarak gruplara ayrıldı. Gruplar GVHH, nüks hastalık, toplam sağkalım, erken ve peritransplant mortalite sonuçları bakımından karşılaştırıldı. Cox regresyon analizi kullanılarak herhangi bir nedene bağlı ölümlerin göreceli riskleri belirlendi.BULGULAR: Çalışmamızda düşük riskli akut lösemi hastalarında, TBI bazlı rejimle nakil yapılan ALL tanılı hastalarında, TR1 fazında nakle alınan akut lösemi, lenfoma MDS hastalarında ve 2007 yılı sonrası gerçekleştirilen allojenik nakil olgularında toplam sağkalım oranları diğer gruplara kıyasla daha yüksek olarak bulundu. Herhangi bir nedene bağlı nakil ilişkili mortalite göreceli riski 2007 öncesi nakil yapılan olgularda 2007 sonrasına kıyasla 2,37 kat, ikinci tam remisyonda nakle alınan olgularda birinci tam remisyonda nakle alınan olgulara kıyasla 2,67 kat, ikinci tam remisyondan sonraki bir remisyon durumu ya da ileri hastalık fazında nakle alınan olgularda birinci tam remisyonda nakle alınan olgulara kıyasla 2,18 kat, yüksek risk skoru ile nakle alınan akut lösemi olgularında düşük risk grubundaki hastalara kıyasla 2,47 kat, TBI bazlı rejimler ile nakle alınmayan ALL hasta grubunda TBI bazlı rejim ile nakle alınan ALL hastalarına kıyasla 3,63 kat, nakil sonrası dönemde akut GVHH gelişen olgularda gelişmeyenlere kıyasla 1,78 kat, kronik GVHH gelişen olgularda gelişmeyenlere kıyasla 1,92 kat ve nüks gelişen olgularda gelişmeyenlere kıyasla 3,12 kat daha yüksek bulundu. Nakil ilişkili mortaliteye anlamlı derecede katkı sağlayan faktörler çoklu değişkenli regresyon analizi (multivariate cox regresyon) ile değerlendirildiğinde, mortalite gelişimi üzerinde en anlamlı parametrenin nüks hastalık gelişimi olduğu gösterildi. Çalışmada yaş, cins, doku uyumu, uygulanılan hazırlık rejimi, verici cinsiyet uyumu ve verilen CD 34+ kök hücre miktarı ile mortalite arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmedi.SONUÇ: Yaş, hastalık fazı ve prognostik özellikleri, tanı ile nakil arasındaki geçen süre, doku uyumu ve alıcı verici arasındaki cinsiyet uyumu gibi faktörler AHKHN öncesi risk değerlendirmesi yapmak için önemli parametrelerdir. Bu risk faktörlerinin birlikte bulunması nakil ilişkili komplikasyon ve mortalite olasılığını belirgin olarak arttırmaktadır. Ayrıca nakil sonrası dönemde akut ve kronik GVHH ve nüks hastalık gelişimi nakil ilişkili mortalite olasılığını anlamlı derecede arttırmaktadır. Nakil kararı alınırken bu parametrelerin gözden geçirilmesi ile nakil ilişkili mortalite ve morbidite oranlarında azalma sağlanabilir.Sonuç olarak bilinen risklerle birlikte her kök hücre nakli merkezinin kendi hasta gruplarında nakil ilişkili mortalite ve morbidite risk gruplarını ve tedavi sonuçlarını belirlemesi büyük önem taşımaktadır.ANAHTAR KELİMELER: Allojenik hematopoetik kök hücre nakli, nakil ilişkili mortalite, nüsk, graft versus host hastalığı

Abstract:
Objective: Currently, practice of hematopoietic stem cell transplantation has been used in the treatment of several diseases such as hematopoietic malignancies, chronic inflammatory diseases, auto-immune diseases, and solid organ tumors, and particularly for tissue regeneration in some diseases such as diabetes mellitus in recent years. Although hematopoietic stem cell transplantation is the single therapeutic method that provides a chance for a cure in many severe diseases, it comprises a significant mortality and morbidity along with itself. In this retrospective study, it was aimed to perform a cross-sectional analysis of transplantation outcomes of patients who underwent AHSCT, to evaluate factors contributing mortality on post-transplantation period and determine relative risk of death caused by these factors.Patients and Method: Outcomes of 184 patients who underwent AHSCT between 1999 and January, 2010 in Bone Marrow Transplant Unit Of Erciyes University, School of Medicine Hematology Department, were retrospectively assessed. The patients underwent AHSCT were classified by considering the factors such as diagnosis, time of transplantation, health status at the time of transplant, time between diagnosis and transplantation, histocompatibility, donor-recipient gender compatibility, amount of CD4+ stem cell which was given, preparation regimes and risk status at the time of diagnosis. The groups were compared in terms of GVHD, recurrence, overall survival, early and perioperative mortality.Findings: When compared to other groups, the overall survival rate was found higher in the patients with low risk acute leukemia, the patients with ALL who underwent TBI-based transplantation, the patients with acute leukemia, lymphoma, and MDS who underwent transplantation at TR1 phase and in allogeneic transplantation cases after 2007. Relative mortality risk associated with transplantation due to any reason was 2.37 fold higher in the cases which had undergone transplantation before 2007 than those after 2007; while it was 2.67 fold higher in the cases undergoing transplantation in the second complete remission than those in the first complete remission; 2.18 fold higher in the cases undergoing transplantation either in a remission status further than the second remission or in advanced disease status than those in the first complete remission phase; 2.47 fold higher in the acute leukemia cases undergoing transplantation with high risk score than those in low risk group; 3.63 fold higher in ALL patients who underwent transplantation without TBI-based regime than those that received TBI-based transplantation; 1.78 fold higher in the cases in which acute GVHD occurred after the transplantation than those which GVHD did not; 1.92 fold higher in the cases in which chronic GVHD than those who did not; and 3.12 fold higher in the cases with recurrence than those without. When confounding factors of transplant-related mortality were assessed by using multivariate Cox regression analysis, recurrent disease development was shown to be the most significant parameter affecting mortality. No significant relationship was found between mortality and age, gender, histocompatibility, preparation regime, donor gender compatibility and amount of CD4+ stem cells which was given.Conclusion: Factors such as age, disease phase and prognostic features, time between diagnosis and transplantation, histocompatibility and donor-recipient gender compatibility are important parameters for risk assessment before AHSCT. Concurrence of these risk factors markedly increases probability of transplant-related complication and mortality. Furthermore, occurrence of acute and chronic GVHD and recurrent disease significantly increase the probability of transplant-related mortality. A reduction may be achieved in transplant-related mortality and morbidity rate by considering these parameters during decision making process of transplantation.In conclusion, it is very important for each stem cell transplantation center to determine risk groups for transplant-related mortality and morbidity and outcomes in their own patient groups.Keywords: Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, transplant-related mortality, relaps, graft versus host disease