Ayak bileği sindesmoz yaralanmalarının transfiksasyon vidası ile cerrahi tedavisi sonrası distal tibiofibular eklem malredüksiyon prevalansı ve fonksiyonel sonuçlara etkisi
The prevalence of distal tibiofibular joint malreduction and its effect on functional outcomes after surgical treatment of ankle syndesmosis injuries with A transfixation screw
Yazar: NOSIRZHON USMANOV
Danışman: DOÇ. DR. ULAŞ AKGÜN
Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Ayak bileği = Ankle ; Ayak bileği yaralanmaları = Ankle injuries ; Kemik vidaları = Bone screws ; Kırık fiksasyonu = Fracture fixation ; Sindesmoz = Syndesmosis ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries

Özet:
Amaç: Çalışmamızın amacı ayak bileği sindesmoz yaralanması sonrası cerrahi tedavi edilen hastaların distal tibiofibular eklem malredüksiyon prevalansını ve yönünü saptamak ve malredüksiyonun fonksiyonel sonuçlara etkisini incelemektir.
Yöntem: Kliniğimizde Haziran 2017-Haziran 2021 tarihleri arasında ayak bileği kırığı nedeniyle cerrahi tedavi edilen 281 hastadan çalışmaya dahil edilme ve dışlanma kriterleri ile değerlendirme sonrası 66'sı ile çalışma gerçekleştirildi. Tüm hastalar ortalama 21,5 ay (dağılım 12-48 ay) takibinin sonunda radyolojik ve fonksiyonel açıdan değerlendirildi. Radyolojik değerlendirmede bilateral ayak bileği tomografisi, fonksiyonel değerlendirmede ise AOFAS ve OMAS skorları kullanıldı. Ayak bileği tomografilerinde yaralı taraf sağlam taraf ile karşılaştırılarak incelendi ve bilateral anterior sindesmotik mesafe, posterior sindesmotik mesafe, santral sindesmotik mesafe, fibular rotasyon, sagital fibular translasyon ve sindesmotik alan ölçüldü. Cerrahi sonrası sağlam ve yaralı taraf ölçümlerinden herhangi birinde eşik değerlerden fazla fark olan hastalar malredükte kabul edildi. Hastalar redükte ve malredükte şeklinde iki gruba ayrıldı ve iki grubun demografik verileri, fonksiyonel sonuçları karşılaştırıldı. Ayrıca malredüksiyon alt tipinin fonksiyonel sonuçlara etkisi değerlendirildi.
Bulgular: Analiz edilen 66 hastanın 42'si (%63,6) erkek, 24'ü (%36,4) kadındı. Yaş ortalaması 43,3 (dağılım 18-75) idi. Kırkı (%60,6) düşük enerjili travma iken 26'ı (%39,4) yüksek enerjili travma idi. Yirmi yedisi (%40,9) trimalleolar kırık, 23'ü (%34,8) bimalleolar kırık, 12'i (%18,2) lateral malleol kırığı ve 4'ü (%6,1) Maisonneuve kırığı tespit edildi. Danis-Weber'e göre 46'ı (%69,7) Tip B ve 20'i (%30,3) Tip C grubunda idi. Kırık oluş mekanizmasına göre kullanılan Lauge-Hansen sınıflamasında 45'i (%68,2) SER, 19'i (%28,8) PER ve 2'i (%3) SAD idi. Ortalama takip süresi 21,5±10 ay olarak saptandı.  Altmış altı hastanın 42'sinde (%63,6) malredüksiyon saptanmaz iken 24'ünde (%36,4) malredüksiyon saptandı. Yaş, cinsiyet, takip süresi, Weber sınıflaması, Lauge- Hansen sınıflaması ve travma şiddeti açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı. Malredüksiyon grubunda olan hastaların 16'sında (%24,2) sindesmoz alan malredüksiyonu, 10'unda (%15,2) rotasyonel malredüksiyon, 6'sında (%9,1) sagital planda malredüksiyon, 6'sında (%9,1) santral malredüksiyon, 5'inde (%7,6) posterior malredüksiyon, 5'inde (%7,6) ortalama sindesmotik fark malredüksiyonu ve 4'ünde (%6,1) anterior malredüksiyon alt tipi saptandı. İki grubun yaralı taraf radyolojik ölçümleri karşılaştırıldığında posterior sindesmotik mesafe, santral sindesmotik mesafede ve sindesmotik alan ölçümlerinde anlamlı fark saptandı (sırasıyla p=0,007, p=0,028, p=0,011). Anterior sindesmotik mesafe, fibular rotasyon ve sagital planda fibular translasyon açısından gruplar arasında fark saptanmadı (sırasıyla p=0,459, p=0,821, p=0,728). İki grubun ortalama AOFAS ve OMAS fonksiyonel skorları arasında anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla p=0,12, p=0,233). Malredüksiyon alt tiplerinin fonksiyonel sonuçlara etkisi incelendiğinde santral malredüksiyon ve ortalama sindesmotik farkın fonksiyonel sonuçları kötü yönde etkilediği gözlendi (sırasıyla p=0,013, p=0,006). Diğer anterior malredüksiyon, posterior malredüksiyon, rotasyonel malredüksiyon, sagital planda malredüksiyon ve sindesmoz alan malredüksiyon alt tiplerin ortalama fonksiyonel sonuçları redükte grup ile benzer olduğu saptandı (sırasıyla p=0,06, p=0,157, p=0,177, p=0,769, p=0,529). 
Sonuç: Çalışmamızda distal tibiofibular eklem redüksiyon kalitesini değerlendirme parametrelerinden santral malredüksiyon ve ortalama sindesmotik fark malredüksiyon tiplerinin fonksiyonel sonuçları olumsuz etkilediği, diğer parametrelerin fonksiyonel sonuçlara etkisinin olmadığı saptandı.  Sindesmoz yaralanmalarının cerrahi tedavisi sonrası distal tibiofibular eklem redüksiyon kalitesini değerlendirilmesinde bilgisayarlı tomografi ile birden fazla radyolojik parametre kullanılmasının ve bu parametrelerin sağlam ayak bileği ölçümleri ile karşılaştırılmasının daha objektif olmakla beraber fonksiyonel sonuçlara etki eden eşik değerlerin gözden geçirilmesi gerektiğini düşünüyoruz.


Anahtar sözcükler: Sindesmoz, malredüksiyon, malredüksiyon alt tipleri, bilateral ayak bileği BT, fonksiyonel sonuç

Abstract:
Aim: The aim of our study is to determine the prevalence and direction of distal tibiofibular joint malreduction in patients treated surgically after ankle syndesmosis injury and to examine the effect of malreduction on functional outcomes.
Materials and Methods: The study was conducted with 66 patients out of 281 patients who were surgically treated for ankle fractures in our clinic between June 2017 and June 2021, after the inclusion and exclusion criteria were evaluated. All patients were evaluated radiologically and functionally at the end of a mean follow-up of 21.5 months (range 12-48 months). Bilateral ankle tomography was used for radiological evaluation, and AOFAS and OMAS scores were used for functional evaluation. In the ankle tomography, the injured side was compared with the uninjured side and bilateral anterior syndesmotic distance, posterior syndesmotic distance, central syndesmotic distance, fibular rotation, sagittal fibular translation and syndesmotic area were measured. Patients with a difference more than the threshold values in any of the postoperative healthy and injured side measurements were considered malreduced. The patients were divided into two groups as reduced and malreduced, and the demographic data and functional results of the two groups were compared. In addition, the effect of malreduction subtype on functional outcomes was evaluated.
Results: Of the 66 patients analyzed, 42 (63.6%) were male and 24 (36.4%) were female. The mean age was 43.3 (range 18-75). Forty (60.6%) were low-energy trauma, while 26 (39.4%) were high-energy trauma. Twenty-seven (40.9%) trimalleolar fractures, 23 (34.8%) bimalleolar fractures, 12 (18.2%) lateral malleolar fractures and 4 (6.1%) Maisonneuve fractures were detected. According to Danis-Weber, 46 (69.7%) were in Type B group and 20 (30.3%) were in Type C group. In the Lauge-Hansen classification used according to the mechanism of fracture, 45 (68.2%) were SER, 19 (28.8%) were PER, and 2 (3%) were SAD. The mean follow-up period was 21.5±10 months. Malreduction was not detected in 42 (63.6%) of 66 patients, while malreduction was detected in 24 (36.4%) patients. There was no significant difference between the two groups in terms of age, gender, duration of follow-up, Weber classification, Lauge- Hansen classification and trauma severity. Of the patients in the malreduction group, 16 (24.2%) received syndesmosis malreduction, 10 (15.2%) rotational malreduction, 6 (9.1%) sagittal malreduction, 6 (9.1%) malreduction) central malreduction, 5 (7.6%) posterior malreduction, 5 (7.6%) mean syndesmotic difference malreduction, and 4 (6.1%) anterior malreduction subtype. When the radiological measurements of the injured side of the two groups were compared, a significant difference was found in the posterior syndesmotic distance, central syndesmotic distance and syndesmotic area measurements (p=0.007, p=0.028, p=0.011, respectively). There was no difference between the groups in terms of anterior syndesmotic distance, fibular rotation and fibular translation in the sagittal plane (p=0.459, p=0.821, p=0.728, respectively). There was no significant difference between the mean AOFAS and OMAS functional scores of the two groups (p=0.12, p=0.233, respectively). When the effect of malreduction subtypes on functional outcomes was examined, it was observed that central malreduction and mean syndesmotic difference negatively affected functional outcomes (p=0.013, p=0.006, respectively). The mean functional results of other anterior malreduction, posterior malreduction, rotational malreduction, sagittal malreduction and malreduction subtypes with syndesmosis were found to be similar to the reduced group (p=0.06, p=0.157, p=0.177, p=0.769 p=0.529 respectively).
Conclusion: In our study, it was determined that central malreduction and mean syndesmotic difference malreduction types, which are among the parameters for evaluating the quality of distal tibiofibular joint reduction, adversely affect functional results, while other parameters have no effect on functional results. We think that the use of more than one radiological parameter by computed tomography in the evaluation of the distal tibiofibular joint reduction quality after surgical treatment of syndesmosis injuries and the comparison of these parameters with the measurements of the intact ankle are more objective, but the threshold values that affect the functional results should be reviewed.

Keywords: Syndesmosis, malreduction, malreduction subtypes, bilateral ankle CT, functional outcome