2011-2016 yılları arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı'nda yapılan, böbrek biyopsisinde hızlı ilerleyen/kresentrik, fokal ve diffüz proliferatif glomerulonefrit tanısı alan hastaların aldıkları tedaviye yanıtlarının retrospektif olarak değerlendirilmesi
Between 2011-2016 years Ege University Medicine Faculty Hospital Internal Medicine Department rated in the kidney biopsy advanced / cresentric, focal and diffuse proliferative glomerulonephrite diagnosis area treatment of the diseases retrospective of responses evaluation
Yazar: BERİL KARATAŞ
Danışman: DOÇ. DR. MELTEM SEZİŞ DEMİRCİ ; DOÇ. DR. MÜMTAZ YILMAZ
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / İç Hastalıkları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Nefroloji = Nephrology

Özet:
Giriş: Hızlı ilerleyen glomerulonefritler (RPGN), idrardaki glomerüler patoloji özellikleriyle ve
böbrek fonksiyonlarının nispeten kısa bir zaman periyodunda (günler, haftalar veya aylar boyunca)
ilerleyici kaybıyla ortaya çıkan bir klinik sendromdur. Erken tanı konup uygun tedavi
edilmediklerinde yüksek morbidite ve mortaliteye yol açar. Morfolojik olarak genellikle kresent
oluşumu ile karakterizedir(1). Hızlı ilerleyen glomerülonefrit tanımı altında etiyolojisi, patogenezi ve
klinik prezentasyonu farklı olan çok sayıda hastalık yer alır. Bu hastalıklar temel olarak üç alt tip
içinde sınıflandırılır: Anti-glomerüler bazal membran antikor hastalığı (tip 1), immün kompleks
hastalıkları (tip 2) ve pauci-immün glomerülonefritler (tip 3). RPGN'yi düşündüren klinik bulgularla
başvuran hastada doğru ve acil bir tanı gereklidir. Hastalar renal biyopsi ve uygun serolojik testlere
tabi tutulmalıdır. Böbrek biyopsisi ve serolojik testlerle erken teşhis ve uygun tedavinin erken
başlatılması, geri dönüşümsüz renal hasarın derecesini en aza indirgemek için esastır. Tedavinin
temelini yoğun immunsupresif tedavi ve gereken durumlarda bunlara eklenen plazmaferez oluşturur.
Tedavi edilmemiş RPGN, tipik olarak, birkaç hafta ile birkaç ay içinde, son dönem böbrek hastalığına
ilerlemektedir.
 Amaç: Çalışmamızda 2011-2016 yılları arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç
Hastalıkları Anabilim dalında yapılan, böbrek biyopsisinde hızlı ilerleyen /kresentrik,fokal ve diffüz
proliferatif glomerulonefrit tanısı alan hastaların tanı anındaki laboratuar
değerleri,serolojileri,kompleman düzeyleri (C3-C4), aldıkları remisyon indüksiyon ve idame
tedavileri,hemodializ ve plazmafereze alınıp alınmadıkları, tedavi sonrası 1. ay ,6.ay ,12.ay ve son
izlemdeki kreatinin (mg/dl) ,TİT eritrosit sayısı,spot idrar protein/ kreatinin (g/g) değerleri kıyaslanıp
tedaviye yanıt oranları ve sağkalımları incelenmiştir.
 Bulgular: Hastaların 30'u kadın (%44,1) ,48'i erkekti (%55,9). Yaş ortalaması 55.54 (± 15) idi.
Komorbid hastalıklar açısından bakıldığında tüm hastalar(n=68) arasında 9 hastanın (%13,2) DM
tanısı, 26 hastanın (%38,2) HT tanısı,9 hastanın (%13,2) kronik böbrek hastalığı tanısı, 4'ünde
(%5,9) SLE tanısı, 8'inde (%11,8) romatolojik hastalık mevcuttu. Ölen hastalar (n=14) arasında ölüm
sebeplerine ve yüzdelerine bakıldığında kardiak nedenden dolayı ex olan 1 hasta(%7,1),akciğer
kaynaklı nedenden dolayı ölen 8 hasta (%57,1),ölüm nedeni bilinmeyen 4 hasta( %28,6),diğer
sebeplerden dolayı ölen 1 hasta (%7,1) vardı. Akciğer kaynaklı nedenlere bakıldığında 8 hastanın
4'ünde (%50) neden pulmonorenal sendrom ve akciğer enfeksiyonu iken ,2 hastada (% 25) neden
akciğer enfeksiyonu ,diğer 2 hastada (%25) ise pulmonorenal sendrom idi. Kardiak nedenden dolayı 
viii
ölen hastada neden kardiak aritmi iken,diğer nedenlerden dolayı exitus olan hastada neden
kolanjiosepsisti.
 Başlangıçta HD' e giren 15 hastanın 5' i(%33,3) HD'den ayrıldı, 10' u(%66,7) HD'e bağımlı idi.
Hemodializden ayrılan hastaların son izlemdeki serum kreatinin düzeyi median 3,09 (min-max:1-5,4)
mg/dl idi. HD' den çıkan 5 hastanın 2' si(%40) plazmafereze girerken ,HD bağımlı 10 hastanın 3'ü
(%30) plazmafereze alındı, başlangıçta plazmafereze girmenin hemodiyalizden ayrılma ve bağımlı
kalma üzerine etkisi, istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı(p=0.699). Başlangıçta hemodiyalize
girmeyen hastaların ortalama sağkalım süresi 57,3+3,5(50,4-64,3) ay iken , HD' e giren hastaların
ortalama sağkalım süresi 39,1+8,1(23,3-54,9) ay idi.Başlangıçta hemodiyalize giren hastaların
sağkalım süresi daha kısaydı.Bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi(p=0.031). Plazmafereze girmeyen
ve ANCA pozitif olan 29 hastanın 6' sında (%20,7) ANCA titrasyon düzeyi 1/160 ve üzeri idi.
Plazmafereze giren ve girmeyen hastalardaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi( p=0.027).
Plazmaferez yapılan 13 hastanın 5'i (%38,5) RTX alırken,plazmafereze girmeyen 55 hastanın 8' i (
%14,5 ) RTX aldı.Plazmafereze girenler RTX tedavisini daha çok almıştı. Bu fark, istatistiksel olarak
anlamlı bulundu(p=0.049). Başlangıçta plazmafereze girmeyen hastaların ortalama sağkalım süresi
59,2+3,2(53-65,5)ay iken ,plazmafereze giren hastaların ortalama sağkalım süresi 27,7+9,2(9,6-45,8)
ay idi.Plazmafereze giren hastaların sağkalım süresi daha kısaydı.Bu fark istatistiksel olarak anlamlı
bulundu(p=0.000). Ölen ve sağkalan hastalar arasında başlangıç serum kreatinin düzeyi arasındaki
fark, istatistiksel olarak anlamlı(p=0.004) idi.
 Sağkalan 54 hastanın 9'u (%16,7) başlangıçta hemodiyalize girerken,exitus olan 14 hastanın 6' sı
(%42.9) hemodiyalize girdi.Ölen hastaların başlangıçta hemodialize girme oranı daha fazlaydı, bu
fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu.(p=0.035). Plazmafereze giren hastalar daha fazla oranda
exitus oldu,bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi(p=0.001) . İdame tedavide AZA tedavisi almanın
sağkalım üzerine etkisi değerlendirildiğinde, ölen ve sağkalan hastalar arasında fark istatistiksel olarak
anlamlı bulundu(p=0.013). Mortaliteyi belirleyen faktörlere bakıldığında ; yaş (exp (B)1.16), son
izlem kreatinin (1.73) ,son izlemde hemodiyalize alıyor olmak (5.52), plazmafereze girmek (7.66) ve
oral KS kullanımının süre olarak az olması (0.87) istatistiksel olarak anlamlıydı. Diyaliz bağımlılığının
belirleyicisi olarak 2 faktör önemliydi; başlangıçta KBY varlığı( 8.97) ve tanı anında serum kreatinin
değerinin yüksek olması(2.19) idi.
 Sonuç: Hastaların başvuru anında ve son izlemdeki serum kreatinin düzeyleri sağkalımın
öngörücüsü olabilir. İdame tedavide azatioprin tedavisinin sağkalıma üzerine etkisi istatistiksel olarak
anlamlıdır(p=0.013). Yaş,son izlem kreatinin düzeyi ,son izlemde hemodiyalize alıyor olmak ,
plazmafereze girmek hızlı ilerleyen/kresentik ,fokal ve diffüz proliferatif glomerulonefrit tanılı
hastalarda bağımsız mortalite öngörücüsü bir parametre olarak kullanılabilir

Abstract:
Introduction: Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) is characterized by idiopathic glomerular pathology and
a relatively short period of time (days, weeks or months) of renal function,
is a clinical syndrome with progressive loss. Early diagnosis and appropriate treatment
lead to high morbidity and mortality. Morphologically,
(1). Under the definition of rapid progressive glomerulonephritis, etiology, pathogenesis and
there are many diseases that differ in clinical presentation. These diseases mainly consist of three subtypes
Classified as: Anti-glomerular basement membrane antibody disease (type 1), immunocompromised
diseases (type 2) and pauci-immun glomerulonephritis (type 3). Clinical findings suggesting RPGN
an accurate and urgent diagnosis is needed in the referral patient. Patients underwent renal biopsy and appropriate serological tests
. Early diagnosis and appropriate treatment with renal biopsy and serological tests
initiation is essential to reduce the most irreversible renal damage. treatment
the basis of which is intense immunosuppressive therapy and, where necessary, plasmapheresis added to these.
Untreated RPGN is typically administered to a patient with end-stage renal disease
It is progressing.
 Aim: In our study, between 2011-2016, Ege University Medical Faculty Hospital Internal
Diseases in the branch of Anabilim, rapid progression in renal biopsy / cresentric, focal and diffuse
laboratory for diagnosis of proliferative glomerulonephritis
values, serologies, levels of complement (C3-C4), remission induction and identification
treatment, haemodialysis and plasmapheresis were taken after 1 month, 6 months, 12 months and 12 months after treatment
(mg / dl), TIT erythrocyte count, spot urine protein / creatinine (g / g) values ​​were compared
treatment response rates and survival were examined.
Findings: 30 of the patients were female (44.1%) and 48 were male (55.9%). The mean age was 55.54 (± 15).
In terms of comorbid diseases, among all patients (n = 68), 9 patients (13.2%) had DM
26 patients (38.2%) had HT diagnosis, 9 patients (13.2%) had chronic renal disease, 4 patients
(5.9%) were diagnosed with SLE, and 8 (11.8%) had rheumatologic disease. Death among deaths (n = 14)
1 patient (7,1%) who had cardiac exacerbation due to cardiac failure, lung
(57.1%), 4 patients (28.6%) who had no death benefit and the other
There were 1 patient (7.1%) who died due to causes. When lung-related causes were evaluated, 8 patients
Cause (pulmonerenal syndrome and pulmonary infection) in 4 (50%), cause in 2 (25%)
Pulmonary infection was seen in 2 other patients (25%). Because of the cardiac cause
viii
why the cardiac arrhythmia in the deceased patient, the cause in the patient who died due to other reasons
I kolanjiosepsis.
 Of the 15 patients who initially entered HD, 5 (33.3%) were separated from HD and 10 (66.7%) were dependent on HD.
Serum creatinine level in the last follow-up of patients separated from hemodialysis was median 3,09 (min-max: 1-5,4)
mg / dl. 2 of 5 HD patients (40%) entered plasmapheresis, whereas 3 of 10 HD-dependent patients
(30%) received plasmapheresis, initial hemodialysis withdrawal and dependent
The effect on survival was not statistically significant (p = 0.699). Hemodialysis at baseline
the mean survival time was 57.3 + 3.5 (50.4-64.3) months, while patients with HD
mean survival time was 39.1 + 8.1 (23.3-54.9) months. Patients who were initially on hemodialysis
The survival time was shorter. The difference was statistically significant (p = 0.031). Not entering the plasma
and in 6 of 29 patients (20.7%) with ANCA positive, the ANCA titration level was 1/160 and above.
This difference was statistically significant in patients with and without plasma (p = 0.027).Of the 13 patients who underwent plasmapheresis, 5 (38.5%) received RTX and 8 of 55 patients not receiving plasmapheresis
14.5%) received RTX. Plazmafereze entrants received more RTX treatment. This difference is statistically significant
was found to be significant (p = 0.049). The mean survival time of patients who did not enter the plasma at baseline
59.2 + 3.2 (53-65.5) months, the mean survival time of the patients entering the plasmapheresis was 27.7 + 9.2 (9.6-45.8)
months. The survival time of the patients who entered the plasmapheresis was shorter. The difference was statistically significant
Found (p = 0.000). Between the initial serum creatinine level between the dying and surviving patients
The difference was statistically significant (p = 0.004).
 Of the 54 surviving patients, 9 (16.7%) initially underwent hemodialysis, while 14 patients with exitus had 6
(42.9%) entered hemodialysis. Patients at baseline had more hemodialysis penetration,
the difference was statistically significant (p = 0.035). Patients entering the plasma more often
The difference was statistically significant (p = 0.001). Do not take AZA treatment
When the effect on survival was evaluated, the difference between the deceased and the surviving patients was statistically
were found to be significant (p = 0.013). When the factors determining mortality are examined; age (exp (B) 1.16), final
follow-up creatinine (1.73), hemodialysis at the last follow-up (5.52), plasmapheresis (7.66) and
the use of oral KS was statistically insignificant in duration (0.87). Dialysis dependence
2 factors were important as determinants; the presence of CRF at baseline (8.97) and serum creatinine
was high (2.19).
 Conclusion: Serum creatinine levels at the time of admission and at the last follow-
be a predictor. The effect of azathioprine treatment on survival in admission treatment was statistically significant
Was significant (p = 0.013). Age, final follow-up creatinine level, hemodialysis in the last follow-up,
entering the plazma is rapid progressive / cresentic, focal and diffuse proliferative glomerulonephritis diagnosed
can be used as an independent predictor of mortality in patients.