Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde plevral tutulum derecesinin sağkalım üzerine etkisi
The effects of pleural involvement on survival in non-small cell lung cancer
Yazar: DENİZ KAYGUSUZ TİKİCİ
Danışman: UZMAN SELİM ŞAKİR ERKMEN GÜLHAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Atatürk Göğüs Has. ve Göğ. Cerr.Eğt. ve Arş. Hast. / Göğüs Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Akciğer neoplazmları = Lung neoplasms ; Karsinoma-küçük hücreli olmayan-akciğer = Carcinoma-non small cell-lung ; Neoplazm evreleri = Neoplasm staging ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Plevra = Pleura ; Sağkalım = Survival

Özet:
Amaç
Akciğer kanseri dünyadaki en yaygın kanserdir. Erkeklerde kansere bağlı ölümlerin en sık nedeni iken kadınlarda meme ve kolorektal kanserlerden sonra en sık üçüncü nedendir. Dünyada olduğu gibi Türkiye'de de akciğer kanseri artış göstermekte, kanserler içinde kadın cinsiyet için görülme sıklık oranı artmaktadır. 
Akciğer kanserinde prognozu belirleyen en önemli faktör hastalığın evresi olup, ikinci sırada histolojik hücre tipi gelmektedir. Tümör boyutu, lenf  nodu varlığı ve uzak organ metastazı hastalığın evresini belirlemektedir. Aynı zamanda plevral tutulum varlığı da tümör boyutundan bağımsız olarak hastalığın evresini değiştirmektedir.
Anatomik akciğer rezeksiyonu yapılan küçük hücreli dışı akciğer kanseri olan hastalarda patolojik incelemeye göre plevral tutulumunun derecesinin sağkalım üzerine etkilerini araştırmayı amaçladık. Bu amaçla; lenf nodu tutulumu olmayan ve tümör boyutuna göre gruplandırılan hastaların, plevra tutulumları derecelendirilerek sağkalım açısından karşılaştırıldı ve literatür eşliğinde tartışıldı.
Gereç ve Yöntem
T.C. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi'nde Ocak 2014 ile Aralık 2018 tarihleri arasında primer akciğer kanseri nedeniyle 925 hasta opere edildi. Postoperatif patolojik evreleri incelendiğinde 684 hastada N0, 139 hastada N1 ve 100 hastada N2 hastalık tespit edildi. 2 hastada lenf nodu diseksiyonu yapılmadığı görüldü.  Çalışmaya lenf nodu metastazı olmayan hastalar dahil edildi. 684 hasta incelendiğinde; 35 hastanın neoadjuvan tedavi aldığı, 10 hastanın postoperatif insidental olarak tespit edilen senkron akciğer kanseri olduğu, 5 hastaya R1 rezeksiyon uygulandığı ve 14 hastada erken dönem cerrahi komplikasyona bağlı mortalite geliştiği görüldü. Buna ek olarak, 47 hastanın postoperatif patoloji preparatları incelendiğinde, tümör doku bütünlüğü korunamadığı için plevral tutulumlarının değerlendirilemediği saptandı. Bu hastalar çalışma dışı bırakıldı ve 573 hasta çalışmaya dahil edildi. Takip süresi 12-72 ay olarak belirlendi.
Hastaların dijital ortamdaki verileri ve arşiv dosyaları geriye yönelik incelenerek tanı anındaki yaş, cinsiyet, tümörün tarafı, yapılan cerrahi prosedür, tümörün histolojik tipi, tümör boyutu, visseral ve pariyetal plevra tutulumunun derecelendirilmesi, postoperatif uygulanan tedavi, postoperatif komplikasyon, genel sağkalım değerleri tespit edildi. Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) 2015'te tekrar düzenlenen akciğer tümörleri histolojik sınıflaması esas alınarak hücre tipleri patoloğumuz tarafından belirlendi ve kaydedildi. Hastalar 8. Tümör Nod Metastaz (TNM) Evreleme Sistemine göre evrelendi.
Bulgular
Çalışmaya 573 hasta dahil edildi ve bu hastaların cinsiyet dağılımı 455 (%79,4) erkek, 118 (%20,6) kadın şeklinde idi. Hastaların yaş dağılımı 18 ile 84 arasında ve yaş ortalaması 60,19'du. Tümör yerleşimlerine bakıldığında; 335 hastada (%58,5) sağ, 238 hastada (%41,5) sol yerleşimli idi. Hastaların 467'sine torakotomi insizyonu ile yaklaşılırken, 106 hastaya Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi (VATS) uygulandı. 
Hastalara yapılan anatomik rezeksiyonlar sırasıyla; üst lobektomi (n=264), alt lobektomi (n=177), pnömonektomi (n=45), orta lobektomi (n=19), bilobektomi inferior (n=16), bilobektomi superior (n=14), segmentektomi (n=14), sleeve üst lobektomi (n=9), sleeve alt lobektomi (n=7), lobektomi ve segmentektomi (n=5), sleeve orta lobektomi (n=2), sleeve bilobektomi inferior (n=1) idi. Bunlardan 27 (%4,71) hastaya anatomik akciğer rezeksiyonu ile birlikte toraks duvarı rezeksiyonu da uygulandı. 
Histolojik tiplerine göre tümörler değerlendirildiğinde, en sık görülen tümör histolojisi %45,5 (n=261) ile adenokarsinom idi. Tümörlerin %33,7 (n=193)'si skuamöz hücreli karsinom, %18,2 (n=104)'si nöroendokrin tümörler olarak tespit edildi. Nöroendokrin tümörler içinde en sık karsinoid tümörler (n=57)  görülmektedir. Bu hastaların 34 tanesi tipik karsinoid tümör, 21 tanesi atipik karsinoid tümör iken 2 hastada tipik/atipik ayırımı yapılamamıştır. Tümörlerin histolojik tipleri DSÖ' nün 2015 patolojik sınıflamasına göre tablo 2'de belirtilmiştir.
Patoloji preparatlarında ölçülen en büyük tümör çapı 14 cm ve en küçük tümör çapı ise 0,5 cm olarak tespit edildi. Ortalama tümör çapı 3,73 cm idi.
Hastaların postoperatif patoloji preparatları incelendiğinde; hastaların 386 (%67,4)'sında visseral plevra invazyonu izlenmediği veya tümör visseral plevrayı invaze ettiği ancak elastik membranı aşmadığı  (PL0), 129 (%22,5)'unda tümörün visseral plevrayı invaze ettiği ve elastik membranı aştığı (PL1), 15 (%2,6)'inde tümörün mezotelyal yüzeye ulaştığı (PL2), 22 (%3,8)'sinde pariyetal plevrayı invaze ettiği (PL3) ve 21 (%3,7)'inde toraks duvarına invaze olduğu görülmüştür.
Sonuç
Ameliyat edilen Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde (KHDAK) postoperatif patolojik evrelemede; visseral ve pariyetal plevranın tutulum derecesinin PL1, PL2 ve PL3 olarak kategorize edilmesi önemlidir. Plevral invazyonu olan hastalarda ilerleyen yıllarda malign plevral efüzyon, lokal nüks ve sistemik metastaz gelişme ihtimali daha yüksektir ve kötü prognoz göstergesidir.
Onkolojik prensiplere göre; anatomik akciğer rezeksiyonu ve bölgesel/mediyastinal lenf nodu diseksiyonu yapılan hastalarda patologlar tarafından visseral plevranın net değerlendirilebilmesi için tümör doku bütünlüğünün korunması, olası pariyetal plevra veya toraks duvarı invazyon şüphesi varlığında gerekli enblok cerrahi prosedürlerin uygulanması önemlidir. Tümör boyutundan bağımsız olarak visseral plevranın invaze olabileceği ve postoperatif dönemde adjuvan kemoterapi gerekliliği unutulmamalıdır.
Anahtar Kelimeler:8. TNM evreleme sistemi, akciğer kanseri, visseral ve pariyetal plevra invazyon derecesi

Abstract:
Purpose
Lung cancer is the most common cancer in the world. Lung cancer is the most common cause of cancer-related deaths in men, and it is the third most common cause in women after breast and colorectal cancers. There is an increase in the frequency of lung cancer in our country and all over the world. Compared to other types of cancer, the incidence of lung cancer increases in women.
	The most two important factors for the prognosis in lung cancer is the stage of the disease and histological cell type. Tumor size, lymph node involvement and distant organ metastasis determine the stage of the disease. Also, the presence of pleural involvement changes the stage of the disease regardless of tumor size.
	We aimed to investigate the effects of pleural involvement on survival according to pathological staging in patients with non-small cell lung cancer who underwent anatomical lung resection. For this purpose; patients without lymph node involvement and grouped according to tumor size were compared for survival by pleural grading and discussed in the light of the literature.
Materials and Methods
Between January 2014 and December 2018, 925 patients were operated for primary lung cancer at the Health Sciences University Ankara Atatürk Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital. Postoperative pathological stages were examined; N0 disease was detected in 684 patients, N1 in 139 patients and N2 in 100 patients. There were two patients without lymph node dissection. Patients without lymph node metastasis were included in the study. When 684 patients were examined; it was observed that 35 patients received neoadjuvant therapy, 10 patients had postoperative incidentally detected synchronous lung cancer, 5 patients underwent R1 resection, and mortality was seen in 14 patients due to early surgical complications. In addition, when the histopathology preparations of 47 patients were examined, it was observed that pleural involvement could not be evaluated because tumor tissue integrity could not be preserved. All these patients were excluded from the study. Follow-up period was determined as 12-72 months.
	Patient information was analyzed retrospectively on digital media and file data. Age, gender, side of the tumor, surgical procedure, histological type of the tumor, tumor size, grading of visceral and parietal pleural involvement, postoperative treatment, postoperative complication and overall survival time were recorded. Based on the histological classification of World Health Organization's (WHO) pulmonary tumors rearranged in 2015, cell types were determined and recorded by our pathologist. Patients were staged according to the 8th Tumor Node Metastasis (TNM) Staging System.
Findings
573 patients were included in the Study and their gender distribution was 455 (79.4%) male and 118 (20.6%) female. The age range was between 18 and 84, and the mean age was 60.19. 
	When the tumor locations are examined; 335 (58.5%) were on the right and 238 (41.5%) were on the left. Thoracotomy was performed in 467 patients, and 106 patients underwent video assisted thoracoscopic surgery (VATS). Anatomic resections performed on patients were; upper lobectomy (n = 264), lower lobectomy (n = 177), pneumonectomy (n = 45), middle lobectomy (n = 19), bilobectomy inferior (n = 16), bilobectomy superior (n = 14), segmentectomy (n = 14), sleeve upper lobectomy (n = 9), sleeve lower lobectomy (n = 7), lobectomy and segmentectomy (n = 5), sleeve middle lobectomy (n = 2), sleeve bilobectomy inferior (n = 1), respectively. In addition, 27 patients (4.71%) underwent thoracic wall resection with anatomical lung resection.
	When tumors were evaluated according to histological types, the most common tumor histology was adenocarcinoma with 45.5% (n = 261). 33.7% (n = 193) of the tumors were detected as squamous cell carcinoma and 18.2% (n = 104) as neuroendocrine tumors. Carcinoid tumors (n = 57) are the most common among neuroendocrine tumors. While 34 of these patients were typical carcinoid tumors and 21 of them were atypical carcinoid tumors, typical / atypical discrimination could not be made in 2 patients. Histological types of tumors are listed in table 2 according to WHO's pathological classification in 2015.
	The largest tumor diameter was 14 cm and the smallest was 0.5 cm. The average tumor diameter was 3.73 cm. 
	When the postoperative pathology specimens of the patients were examined; no visceral pleural invasion or the tumor invaded the visceral pleura, but not the elastic membrane (PL0) was observed in 386 (67.4%) patients, the tumor invaded the visceral pleura and exceeded the elastic membrane (PL1) in 129 (22.5%), the tumor reached the mesothelial surface (PL2) in 15 (2.6%), the tumor invaded the parietal pleura (PL3) in 22 (3.8%), and 21 (3.7%) had thoracic wall invasion.
Conclusion
In postoperative pathological staging of the operated Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC), it is important to categorize the degree of involvement of the visceral and parietal pleura as PL1, PL2 and PL3. Patients with pleural invasion are more likely to develop malignant pleural effusion, local recurrence, and systemic metastasis in the years to come, and this is an indication of poor prognosis. 
	According to the oncological principles; in patients undergoing anatomical lung resection and regional / mediastinal lymph node dissection, it is important to maintain tumor integrity, and to perform the necessary unbloc surgical procedures in case of suspicion of possible parietal pleura or thoracic wall invasion in order to evaluate the visceral pleura clearly. It should be kept in mind that regardless of tumor size, visceral pleura may be invaded and adjuvant chemotherapy may be required in the postoperative period.
Keywords: 8.TMN staging system, lung cancer, degree of involvement of the visceral and parietal pleura