Pseudomonas aeruginosa'ya bağlı nozokomiyal infeksiyonlarda antibiyotik kullanımının ve diğer risk faktörlerinin antibiyotik direnci üzerine etkisi
Assessment of antibiotic use and other risk factors for pseudomonas aeruginosa resistant nosocomial infections
Yazar: MELİHA ÇAĞLA SÖNMEZER
Danışman: PROF. DR. GÜNAY TUNCER ERTEM
Sağlık Bakanlığı / Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Hastane enfeksiyonları =   ; Pseudomonas enfeksiyonları = Pseudomonas infections ; İlaçlara direnç-bakteriyel = Drug resistance-bacterial

Özet:
GİRİŞ ve AMAÇ: Pseudomonas aeruginosa, birçok antibiyotiğe karşı doğal dirençli olup yüksek morbidite ve mortalite ile seyreden ciddi hastane enfeksiyonlarına neden olabilir. Gelişen dirençlerin bir araya gelmesi ve antibiyotikler arasında çapraz direnç gelişimi sorun oluşturmaktadır. Bu çalışmada hastanemizdeki Nöroloji (NRYB), Nöroşirurji(NRŞYB) ve Anestezi-reanimasyon(ARYB) yoğun bakım ünitelerinde yatan ve P. aeruginosa'ya bağlı gelişen nozokomiyal enfeksiyonlarda önceden antibiyotik kullanımının diğer risk faktörlerinin antibiyotik direnci üzerine etkisi araştırılmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM: Çalışma Ocak 2011-Temmuz 2011 tarihlerinde prospektif olarak; Ocak 2008-Aralık 2010 tarihlerinde retrospektif vaka kontrol çalışması olarak yürütülmüştür. Çalışmamızda hastane enfeksiyonlarının tanımlanmasında Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi (CDC) 'nin tanımladığı sürveyans tanı kriterleri kullanılmıştır. Tanımlanan zaman aralığında üç YBÜ'de yatan hastalardan P. aeruginosa'ya bağlı nozokomiyal enfeksiyon gelişen olgular değerlendirmeye alınmıştır. Çalışmaya dahil edilen altı antibiyotikten (İmipenem, meropenem, piperasilin-tazobaktam, siprofloksasin, amikasin, seftazidim) herhangi birine dirençli olan hastalar vaka grubu olarak; herhangi birine karşı dirençli olan her vakaya karşılık o antibiyotiğe duyarlı olan etkenin izole edildiği aynı ünitede olan hastalar, kontrol grubu olarak kabul edilmiştir. Çalışmamızda toplam 120 hasta değerlendirmeye alınmıştır. P. aeruginosa'nın tanımlanması, antibiyotik duyarlılıklarının tespiti, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji laboratuarında VITEK II otomatize sistem (BioMèrieux, Fransa) ile yapılmıştır. Direnç gelişimi için risk faktörü olabilecek değişkenler tek değişkenli ve çok değişkenli lojistik regresyon analizi ile test edilmiştir.
BULGULAR: Çalışmaya alınan hastaların %50.8'i erkek, %49.2'si kadın olup, yaş ortalamaları 58.4 ± 19.2 idi . Çalışmaya dahil edilen 120 hastadaki antibiyotiklere direnç oranları sırasıyla; imipeneme %46.7, meropeneme %43.3, piperasilin-tazobaktama %36.7,seftazidime %31.7, amikasine %21.7,siprofloksasine %33.3 olarak saptanmıştır. Tek değişkenli analizlerde her antibiyotik için çok sayıda değişken direnç gelişimini kolaylaştırıcı risk faktörü olarak görülmekteydi. Tek değişkenli analiz sonuçlarına göre; başka bir mikroorganizma ile enfekte olma, NRYB'de yatış ve önceden meropenem kullanımı en sık saptanan kolaylaştırıcı risk faktörleri olmuştur. Çok değişkenli analiz sonuçlarına göre; imipeneme direnç gelişimi için önceden sefazolin kullanımı (OR=3.33, CI 95% [1.11-10.0], p=0.03); meropeneme direnç gelişimi için hastanın geçirilmiş serebrovasküler olay geçirmiş  olması (OR=3.57, CI 95% [1.31-9.76], p=0.01) ve önceden meropenem kullanımı (OR=4.13, CI 95% [1.21-14.07], p=0.02); piperasilin-tazobaktama direnç gelişimi için NRYB'de yatış (OR=4.47, CI 95% [1.69-11.84], p=0.003); seftazidime direnç gelişimi için NRYB'de yatış (OR=5.07, CI 95% [1.92-13.34], p=0.001); amikasine direnç gelişimi için hastanın 60 günden uzun süreli YBÜ'de yatması (OR=7.27, CI 95% [1.60-33.02], p=0.01) ve hastaya göğüs tüpü uygulanması (OR=3.41, CI 95% [1.03-11.24], p=0.04); siprofloksasine direnç gelişimi için NRYB'de yatış (OR=4.24, CI 95% [1.5-11.98], p=0.006) ve hastaya mekanik ventilatör uygulanması (OR=11.7, CI 95% [2.24-61.45], p=0.004); bağımsız risk faktörleri olarak saptanmıştır.
SONUÇ: Yoğun bakım ünitelerinde yatan hastaların uzun süreli hospitalizasyonu,hastalara fazla sayıda invaziv girişim yapılması ve özellikle karbapenem grubu antibiyotikler başta olmak üzere yoğun antibiyotik tedavileri uygulanması, antipseudomonal antibiyotiklere dirençli P. aeruginosa'ya bağlı hastane enfeksiyonlarının gelişimini kolaylaştırmaktadır. Hastaların yoğun bakımda yatış sürelerinin sınırlandırılması, akılcı antibiyotik kullanımı ve temas önlemlerinin dikkatli uygulanması ile dirençli mikroorganizmalara bağlı enfeksiyon gelişimi azaltılmaya çalışılmalıdır.

Abstract:
INTRODUCTION: Pseudomonas aeruginosa is resistant to various antibiotics, and can cause serious nosocomial infections with high morbidity and mortality. In this clinical study, we investigated the risk factors and effect of previous antibiotic use in patients who were diagnosed with P. aeruginosa-related nosocomial infection during hospitalization in neurology, neurosurgery and anesthesia-reanimation intensive care units. 
MATERIAL and METHODS: The study was designed prospectively as a case-control study and performed between January-July 2011, and retrospectively between January 2008 and December 2010. In order to define nosocomial infections, the surveillance criteria defined by the Center for Disease Control was used. During the study period, patients with P. aeruginosa-related nosocomial infections and hospitalized in three intensive care units were recruited. Patients with P. aeruginosa resistant to selected antibiotics (imipenem, meropenem, piperacillin-tazobactam, ciprofloxacin, amikacin, and ceftazidime) was constituted the study group, whereas patients who were hospitalized in the same units and were sensitive to that antibiotic was constituted the control group. One hundred and twenty patients that were stayed in three intensive care units and fit the study enrollment criteria were assessed. The definition of P.aeruginosa and detection of antibiotic sensitivity were made by VITEK II automized system (BioMèrieux, France) in the Microbiology and Clinical Microbiology Laboratory. Variables associated with the development of resistance were tested by univariate and multivariate logistic regression analysis.
FINDINGS: The mean age of the patients was 58.4 ± 19.2. Of the patients 50.8% was male and 49.2% was female. The resistant ratios of antibiotics assessed were as follows: imipenem 46.7%, meropenem 43.3%, piperacillin-tazobactam 36.7%, ceftazidime 31.7%, amikacin 21.7%, and ciprofloxacin 33.3%. Various risk factors were detected for each antibiotic in the univariate analysis. In the univariate analysis, infection with another antibiotic, hospitalization in the intensive care unit, and previous meropenem use were the most frequent confounding risk factors. In the multivariate analysis, previous cefazolin use was found as an independent risk factor for the development of imipenem (OR=3.33, CI 95% [1.11-10.0], p=0.03), whereas previous cerebrovascular attack (OR=3.57, CI 95% [1.31-9.76], p=0.01) and previous meropenem use (OR=4.13, CI 95% [1.21-14.07], p=0.02) were independent factors for the development of meropenem resistance. For the development of resistance to piperacillin-tazobactam and ceftazidime hospitalization in the neurology intensive care unit was an independent risk factor (respectively, OR=4.47, CI 95% [1.69-11.84], p=0.003; OR=5.07, CI 95% [1.92-13.34], p=0.001). For the development of resistance to amikacin long term hospitalization (OR=7.27, CI 95% [1.60-33.02], p=0.01), and chest tube placement (OR=3.41, CI 95% [1.03-11.24], p=0.04) were found as independent risk factors. For the development of resistance to ciprofloxacin, hospitalization in the neurology intensive care unit (OR=4.24, CI 95% [1.5-11.98], p=0.006), and mechanical ventilator application (OR=11.7, CI 95% [2.24-61.45], p=0.004) were found as independent risk factors.
CONCLUSION: Long-term hospitalization of the patients who were in poor health condition having various risk factors, implementation of various invasive procedures and especially using long term carbapenem related antibiotics, causes P. aeruginosa-derived nosocomial infections that are resistant to antipseudomonal antibiotics. Shortening hospitalization in intensive care units, wise antibiotic use, and meticulous application of contact measures can decrease the rate of nosocomial infections caused by resistant microorganisms.