Tibial tüberkül torsiyonunun ölçümünde yeni bir parametre: Tibial tüberkül-posterior cruciate ligaman açısı
A new parameter in measurement of tibial tubercle torsion: Tibial tubercle-posterior cruciate ligament angle
Yazar: ENGİN DEMİRAYAK
Danışman: DOÇ. DR. ÖZKAN KÖSE
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi​ / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Arka çapraz bağ = Posterior cruciate ligament ; Patella = Patella ; Tibia = Tibia ; Torsiyon = Torsion

Özet:
Amaç: Patellofemoral instabilitede temel amaç artmış olan Q açısını normale indirgemektir. Bu açıyı değerlendirmek için pratikte Tibial Tüberkül-Troklear Oluk (TT-TG) mesafesi, Tibial Tüberkül-Arka Çapraz Bağ (TT-PCL) mesafesi ölçümleri kullanılmaktadır. Ancak TT-TG ve TT-PCL ölçümlerinin güvenilir olmadığı bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Çalışmamızda, diz rotasyonu ve tibia boyutu gibi değişkenlerden etkilenmeyecek instabilite konusunda güvenilir ve geçerli ölçüm sunabilecek yeni bir ölçüm metodu olan TT-PCL açısı tariflenmiştir. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız için 50 kişilik bir vaka grubu ve 100 kişilik bir kontrol grubu belirlenmiştir. BT'si olmayan 7 hasta çalışma dışı bırakılmıştır. BT üzerinde TT-TG mesafesi, TT-PCL mesafesi, proksimal tibianın maksimum  mediolateral (PTMM) mesafesi ve TT-PCL açısı ölçümleri retrospektif olarak yapılmıştır. Ölçümler iki farklı gözlemci tarafından iki farklı zamanda yapılmıştır. TT-TG mesafesi ve TT-PCL mesafeleri kişiye göre normalize edilmiştir. TT-PCL açısı korelasyon analizi yapılarak TT-TG mesafesi, n TT-TG, TT-PCL mesafesi ve n TT-PCL  ölçümleriyle ilişkisi değerlendirilmiştir. Patolojik eşik belirlemede ROC (Receiver Operating Characteristic) analizi yapılmıştır. Gözlemci içi ve gözlemciler arası ölçümlerin güvenilirliği sınıf-içi korelasyon katsayıları – ICC (%95 güvenilirlik aralığında) ile gösterilmiştir.
Bulgular: Kontrol grubunda hastaların medyan yaşı 23,5(13-40), hasta grubunda ise 22(13-54) olarak hesaplanmıştır. Kontrol grubunda 50 (%50) kadın ve 50 (%50) erkek, hasta grubunda 25 kadın (%59,5) ve 18 erkek (%41,9) değerlendirilmiştir. En düşük gözlemci içi ICC 0,963 en yüksek 0,998 bulunmuştur. PTMM mesafesi ölçümlerinin gözlemciler arası ICC katsayısı mükemmel ve TT-PCL açısı, TT-PCL mesafesi, n TT-PCL, TT-TG mesafesi ve n TT-TG ölçümleri iyi olduğu gözlenmiştir. Tüm hastaların ortalama TT-PCL açısı 18,71±3,52, TT-PCL mesafesi 18,36±3,73, n TT-PCL 0,25±0,05, TT-TG mesafesi 15,14±5,19, n TT-TG 0,2±0,07 ve PTMM mesafesi 74,67±6,13 bulunmuştur. Tüm hastalarda TT-PCL açısı ile TT-PCL mesafesi (r=0,876; p<0,001) ve n TT-PCL (r=0,912; p<0,001) ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif ve güçlü bir korelasyon, TT-TG mesafesi (r=0,471; p<0,001) ve n TT-TG (r=0,458; p<0,001) ölçümleri ile pozitif zayıf bir korelasyon saptanmıştır. TT-PCL açısı ROC analizinde optimal TT-PCL açısı >20,25, duyarlılık %65,12 ve seçicilik %85  olarak hesaplanmıştır.
Sonuç: TT-PCL açı ölçümü tek kemik üzerinde ölçülmekte ve vücut boyutlarını temsil edecek herhangi bir başka ölçüme oranına gerek duymamaktadır. Mükemmel sınıf-içi korelasyon değerleri ve TT-PCL referanslı ölçümlerle güçlü korelasyonu saptanan TT-PCL açısı %65,12 duyarlılık ve %85 seçicilik ile patellar instabilite değerlendirmesinde tanıda ve tedavi planlamada kullanabilecek yeni bir parametre olabilir. 
Anahtar Kelimeler: Patellar instabilite, tibial tüberkül torsiyonu, TT-PCL açısı

Abstract:
Aim: The  main aim in evaluating patellar instability is to decrease Q angle to normal values. In daily routine, Tibial Tubercle-Trochlear Grove(TT-TG) and Tibial Tubercle-Posterior Cruciate Ligament(TT-PCL) distance measurements are used to handle this angle. However, some studies shows that TT-TG and TT-PCL measurements are not reliable. In our study, we defined a new reliable and valid measurement method, independent from variations like knee rotation and tibia size, called TT-PCL angle.
Materials (Patients) and Methods: For the study, we qualified one case group of 50 patient and one control group of 100 individuals. 7 of 50 patients, not having BT images, were excluded from the study. Measurements of TT-TG distance, TT-PCL distance, proximal tibia maximum mediolateral (PTMM) distance and TT-PCL angle were studied retrospectively. Two different observers had the measurements in two separate times. The distances of TT-TG and TT-PCL were normalized. Having done the analysis of correlation of TT-PCL angle, its relations with TT-TG distance, n TT-TG, TT-PCL distance and n TT-PCL were utilized. In finding the pathological cutoff value ROC(Receiver Operating Characteristic) anaylsis was evaluated. The reliability of measurements of both intra observer and inter observer was presented with Intraclass Correlation Coefficient-ICC (%95 confidence interval).
Results: In control group, the mean age of patients was 23,5 (13-40) and the mean was 22(13-54) in our patellar instability group. 50 (%50) female and 50 (%50) male in the control group and 25 female (%58,1) and 18 male (%41,9) patients in the instability group were evaluated. The minimum intra-observer ICC was found to be 0,963 and the maximum was 0,998. The inter-observer ICC for PTMM distance was excellent and for TT-PCL angle, TT-PCL distance, TT-TG distance, n TT-TG and n TT-PCL it was good. The means of all patients was 18,71±3,52 for TT-PCL angle, 18,36±3,73 for TT-PCL distance, 0,25±0,05 for n TT-PCL, 15,14±5,19 for TT-TG distance, 0,2±0,07  for n TT-TG and 74,67±6,13 for PTMM distance. In all patients, considering TT-PCL angle, we found a statistically important, positive and strong correlation between TT-PCL distance (r=0,876; p<0,001) and n TT-PCL (r=0,912; p<0,001) while we found a statistically important ,positive and weak correlation between TT-TG distance (r=0,471; p<0,001) and n TT-TG (r=0,458; p<0,001). TT-PCL angle was measured to have %65,12 sensitivity ve %85 specificity if  >20,25 was taken as the optimal in ROC analysis.
Conclusion: TT-PCL angle is measured on a single bone and does not need another measurements representing body sizes. Having excellent ICC values, a strong correlation with measurements based on TT-PCL references,  %65,12 sensitivity and %85 specificity, the TT-PCL angle might be a new parameter to be used in evaluating patellar instability for diagnosis and planning treatment.
Keywords: Patellar instability, tibial tubercle torsion, TT-PCL angle