Patellofemoral dislokasyonlu olgularda yapısal etiyolojik faktörlerin ve ölçüm yöntemlerinin manyetik rezonans görüntüleme ile değerlendirilmesi
Magnetic resonance imaging assessment of structural etiological factors and measurement methods in cases patellofemoral dislocation
Yazar: MUSTAFA ÖZENÇ
Danışman: DOÇ. DR. ELİF EVRİM EKİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Ağrı = Pain ; Dislokasyon = Dislocation ; Diz eklemi = Knee joint ; Femur = Femur ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Patella = Patella ; Patellar dislokasyon = Patellar dislocation ; Patellofemoral ağrı sendromu = Patellofemoral pain syndrome

Özet:
Amaç: Patellofemoral dislokasyon (PFD), sıklıkla genç bireylerde görülen altta yatan patellofemoral dizilim bozukluğu varlığında patellanın trokleanın dışına çıkması olarak tanımlanan nadir bir durumdur. Dislokasyon sıklıkla laterale olur. Mediale dislokasyon daha nadirdir. Sıklıkla torsiyonel bir strese ve travmaya bağlıdır. Hastaların çoğunda altta yatan yapısal etiyolojik faktörler mevcuttur. Tedavi kararını ve tekrarlama riskini belirlemede bu yapısal etiyolojik faktörlerin radyolojik tespiti oldukça önemlidir. Temel patoloji olduğu düşünülen femoral troklear displazi, artmış Q açısı ve tuberositas tibia lateralizasyonu ve bunları tespit için kullanılan Tuberositas tibia-troklear oluk (TT-TG) mesafesi, tuberositas tibia-posterior çapraz bağ (TT-PCL) mesafesi gibi radyolojik ölçüm yöntemleri sıklıkla çalışma konusu olmuştur. Ancak ölçüm yöntemleri konusunda net bir ortak görüş bulunmamaktadır. Bu çalışmada troklear displazi varlığı, tipleri, patella yerleşim bozukluğu ve patella tipleri gibi konjenital-gelişimsel varyasyonlar ile TT-TG, TT-PCL mesafeleri, lateral troklear inklinasyon açısı (LTİA), troklear derinlik (TD), femoral sulkus açısı (FSA), tuberositas tibia rotasyon açısı (TTRA), patellofemoral eklem femoral yüz medial faset/lateral faset (FM/FL) oranı gibi ölçümlerin tek-rekürren patellofemoral dislokasyonla ilişkisini ve literatür ile uyumluluğunu incelemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Etik kurul onayı sonrası hastanemizde 2015-2020 yılları arasında yapılmış olan diz eklem MRG'ler retrospektif olarak taranarak, klinik ve radyolojik olarak patellofemoral dislokasyon tanısı almış 63 diz (58 hasta) ile vaka grubunu oluşturuldu. Kemik ve çevre yumuşak dokularda yaşa bağlı boyut farklılıklarını en aza indirme amacıyla, farklı bir nedenden MRG yapılan kişilerde benzer yaş, cinsiyet ve yön eşleştirmesi yapılarak 63 diz (63 hasta) ile kontrol grubu oluşturulmuştur. Konjenital-kazanılmış deformite, diz eklem dizilim bozukluğuna yol açmış tibia, femur ve patella fraktürü, diz protez öyküsü, ileri derece patellofemoral artropatisi, yaygın eklem içi efüzyonu olan olgular çalışma dışı bırakılmıştır. Vaka ve kontrol grubunda demografik veriler incelenmiş ve TT-TG mesafesi, TT-PCL mesafesi, LTİA, TTRA, TD, FM/FL gibi radyolojik ölçümler yapılmıştır. TT-TG ve TT-PCL mesafe ölçümleri iki farklı gözlemci tarafından yapılmıştır. Ayrıca hastaların izinleri alınarak telefonla aranmış ve T.C Sağlık Bakanlığı E-nabız sisteminden izinleri alınarak geçmişleri sorgulanmıştır. 28 diz hayat boyunca bir kere dislokasyon olayı yaşamışken, 35 tanesinde hayatın farklı dönemlerinde iki ve daha fazla tekrarlayan dislokasyon öyküsü mevcuttur. Vaka grubu içerisinde tek ve rekürren dislokasyonu olan olgular benzer ölçüm yöntemleri kullanılarak kendi aralarında karşılaştırılmış ve tekrarlama riski açısından değerlendirilmiştir. İstatistiksel analiz için grupların karşılaştırılmasında bağımsız t testi, Mann Whitney U testi, ki kare testi ve Pearson korelasyon katsayısı kullanılmıştır. Gözlemciler arası ölçümlerin güvenilirliği sınıf-içi korelasyon katsayıları – ICC (%95 güvenilirlik aralığında) ile gösterilmiştir.

Bulgular: 63 diz (58 hasta) hasta grubu ve 63 diz (63 hasta) kontrol grubu olmak üzere 126 diz (121 hasta) çalışmaya dahil edildi. Yaş, cinsiyet ve yön açısından vaka-kontrol gurubu arasında eşleştirme yapılmıştır (sırasıyla p: 1,000, p: 1,000, p: 1,000). Vaka ve kontrol grubunda ortalama yaş 20,63±6,257(min,10-max,45) saptanmıştır. Tek ve rekürren dislokasyon öykülü gruplar arasında yaş, cinsiyet ve yön açıdan istatistiksel olarak anlamlı fark çıkmamış olsa da rekürren dislokasyon olgularında erkek cinsiyetinde bir yoğunlaşma olduğu görülmektedir (sırasıyla p: 0,298, p: 0,060, p: 0,570). 63 PFD'li dizin 54 tanesinde troklear displazi saptandı (%85,7, p: <0,001). Hasta ve kontrol grubu radyolojik ölçümler için karşılaştırıldığında TT-TG mesafesi, TT-PCL mesafesi, LTİA, TD, FM/FL oranı, FSA ve TTRA ölçümleri açısından anlamlı fark saptandı (sırasıyla p: <0,001, p: <0,001, p: <0,001, p: <0,001, p: <0,001, p: <0,001, p: <0,001). Tek  ve rekürren dislokasyon gruplarında yapılan ölçümlerde ise, TT-TG mesafesi, TT-PCL mesafesi, LTİA ve TTRA açısından anlamlı fark saptanırken (sırasıyla p: <0,001, p: 0,036, p:0,02, p:0,009), TD, FM/FL oranı, FSA açısından anlamlı fark saptanmamıştır (sırasıyla p: 0,472, p: 0,659, p: 0,892). TT-TG ve TT-PCL mesafesi ölçümleri için gözlemciler arası uyum için ICC (sınıf içi korelasyon katsayısı) sırasıyla 0,971 ve 0,944 ölçülmüş olup mükemmeldir. 

Sonuç: Troklear displazi patellar dislokasyon için en önemli risk faktördür.  TT-TG mesafesi, TT-PCL mesafesi, LTİA ve TTRA, TD, FM/FL oranı, FSA ölçümleri patellofemoral dislokasyon tanısında önemli birer radyolojik ölçüm yöntemidir. TT-TG mesafesi, TT-PCL mesafesi, LTİA ve TTRA ölçümleri ise tek dislokasyon grubu ve rekürren dislokasyon gruplarında anlamlı olarak farklıdır ve PFD'lu olgularda tekrarlama riskini öngörmek açısından akılda tutulmalıdır. Sonuç olarak PFD, diz ekleminin kompleks yapısı nedeniyle tek bir etiyolojik faktör ile açıklanamayacak bir durumdur. Rutin MRG pratiğinde, özellikle genç bireylerde troklear morfolojinin değerlendirilmesi ve raporlanması erken müdahale ve PFD'den korunma açısından uyarıcı olabilir. PFD öykülü hastalarda ise tedavinin yönlendirilmesi ve uygun operasyon yönteminin seçilmesi, tekrarlama riskinin öngörüsü açısından radyolojik ölçüm yöntemlerinin uygulanması oldukça önemlidir. 
  
Anahtar kelimeler: Patellofemoral dislokasyon, TT-TG, TT-PCL, Troklear displazi

Abstract:
Object: Patellofemoral dislocation (PFD) is a rare condition often seen in young people and defined as protrusion of the patella beyond the trochlear groove. There is frequently patellofemoral malalignment and due to torsional stress and trauma. Most patients have underlying structural etiological factors. Radiological determination of these structural etiological factors is very important in making a treatment decision and determining the risk of recurrence. Femoral trochlear dysplasia, increased q angle and tuberositas tibia lateralization are thought to be the main pathology. Radiological measurement methods such as tuberositas tibia-trochlear groove (TT-TG) distance, tuberositas tibia-posterior cruciate ligament (TT-PCL) distance have been frequently studied but there is no consensus which is the optimal measurement. In this study we aimed to investigate the compatibility of radiological measurement with the literature and the relation of single-recurrent PFD and anatomical factors such as the presence and types of trochlear dysplasia, congenital-developmental variations, patella position anomaly and patella types, TT-TG, TT-PCL distances, lateral trochlear inclination angle (LTIA), trochlear depth (TD), femoral sulcus angle (FSA), tuberositas tibia rotation angle (TTRA), patellofemoral joint femoral medial facet / lateral facet (FM / FL) ratio. 

Material and Methods: After approval of our institutional ethics committee, knee MRIs in our hospital between the years 2015-2020 were evaluated retrospectively. 63 knees (58 patients) with clinical and radiological findings of PFD were patient group. 63 knees (63 patients) with no history of dislocation were control group determined by matching age, gender, and side to minimize age and size related differences. Patients with congenital-acquired deformity, tibia, femur, and patella fractures that caused knee joint malalignment, knee prosthesis history, severe patellofemoral arthropathy and severe intra-articular effusion were excluded. Demographic data and radiological measurements such as TT-TG distance, TT-PCL distance, LTIA, TTRA, TD, FM / FL were analyzed in the case and control groups. Two observers measured TT-TG and TT-PCL distance for both groups. The patients were examined from the hospital information system (E-NABIZ database) and their clinical history was questioned by phone. 28 knees had single dislocation event in their lifetime and 35 knees had two or more events. The patient group was subdivided into single dislocation and recurrent dislocations to predict of recurrence. In comparison of these groups, independent T-test, Mann Whitney U test, chi-square test and Pearson correlation coefficient were used for statistical analysis. 

Findings: 63 knees (58 patients- patients group) and 63 knees (63 patients- control group), totally 126 knees (121 patients) were included in the study.  Matching was made between the patient-control group in terms of age, gender, and side (p: 1,000, p: 1,000, p: 1,000, respectively). The mean age of the patient group and control group was 20.63 ± 6.257 (min, 10-max, 45). There was no significant difference between the groups with history of single and recurrent dislocation in terms of demographic factors such as age, gender and side (p: 0.298, p: 0.060, p: 0.570). Male gender is slightly more common in the recurrent group. Trochlear dysplasia was detected in 54 of 63 knees with PFD and there was significant difference (85.7%, p: <0.001). When the patient and control groups were compared for radiological measurements, a significant difference was found in terms of TT-TG distance, TT-PCL distance, LTIA, TD, FM / FL ratio, FSA and TTRA measurements (p: <0.001, p: <0.001, p: <0.001, p: <0.001, p: <0.001, p: <0.001, p: <0.001, respectively). In the measurements made for groups with single and recurrent dislocation, a significant difference was found in terms of TT-TG distance, TT-PCL distance, LTIA and TTRA (p: <0.001, p: 0.036, p: 0.02, p: 0.009, respectively). There was no significant difference in terms of TD, FM / FL ratio and FSA (p: 0.472, p: 0.659, p: 0.892, respectively). For TT-TG and TT-PCL distance, ICC (intra-class correlation coefficients) for inter-observer were 0,971 and 0,944, respectively and were perfect. 

Result: Trochlear dysplasia is the most important risk factor for PFD. TT-TG distance, TT-PCL distance, LTIA and TTRA, TD, FM / FL ratio, FSA measurements are important radiological measurement methods in the diagnosis of PFD. TT-TG distance, TT-PCL distance, LTIA and TTRA measurements are significantly different in the single and recurrent dislocation groups and should be kept in mind to predict the risk of recurrence in cases with PFD. In conclusion, PFD is a condition that cannot be explained by a single etiological factor due to the complex structure of the knee joint. Evaluation and reporting of trochlear morphology in routine MRI practice, especially in young people, can be a warning in terms of early diagnosis variation and protection from PFD. In patients with a history of PFD, radiological measurement methods especially MRI examination is very important to make the treatment decision, to choose the correct operation method, and to predict the risk of recurrence.