Tıbbi laboratuvarda preanalitik süreçteki hata kaynaklarının belirlenmesinde ve önlenmesinde bir risk yönetim modelinin uygulanması
Implementation of a risk management model in determination and prevention of error resources in the preanalytical process in medical laboratories
Yazar: BUKET ERBAYRAKTAR
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ NEVCİVAN GÜLDAŞ
Dokuz Eylül Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Sağlıkta Kalite Geliştirme ve Akreditasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Yüksek Lisans, 2019
Konu: Sağlık Kurumları Yönetimi = Health Care Management
Dizin: Hata kaynakları = Error sources ; Kalite standartları = Quality standards ; Laboratuvar personeli = Laboratory personnel ; Laboratuvarlar = Laboratories ; Risk faktörleri = Risk factors ; Risk yönetimi = Risk management ; Tıbbi hatalar = Medical errors

Özet:
Amaç: Çalışmanın amacı bir tıbbi laboratuvarın kalite standartları doğrultusunda belirlediği hedeflerine ulaşmasına engel olan pre-analitik evrede ortaya çıkan hataların incelenmesi ve önlenmesine yönelik bir risk yönetim modelinin uygulanmasıdır.
Yöntem: Bu çalışmada kullanılan veriler Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi Merkez Laboratuvarı'nın 2013-2015 yıllarına ait "Hata Bildirim Formları Dökümü"nden elde edildi. Çalışmada kalitatif risk yönetimi tekniklerinden biri olan Failure Mode and Effect Analysis - Hata Türleri ve Etkileri Analizi (FMEA) kullanıldı. Öncelikle FMEA uygulanacak pre-analitik laboratuvar süreci tanımlandı ve FMEA çalışmasını yapacak ekip oluşturuldu. Ardından pre-analitik laboratuvar sürecinin akışı ve bu akışta tespit edilen hata türlerinin potansiyel etkileri belirlenerek, hata türünün şiddeti, olasılığı ve fark edilebilirliği hesaplandı ve potansiyel nedenler belirlendi. Bunun sonucunda yüksek riskli olan hata türlerinin ortadan kaldırılması veya azaltılması için eylem planı hazırlandı.
Bulgular: Pre-analitik laboratuvar süreçleri FMEA ekibi tarafından "test istemi", "örnek alımı", "kimlik bilgisi tanımlama", "barkodlama" ve "örnek transferi" olarak tanımlandı. Pre-analitik laboratuvar süreçlerinde meydana gelen hatalar 9 hata türü altında sınıflandırıldı. En çok hatanın hasta kimlik bilgilerinin tanımlanması aşamasında olup, sayısı ve toplam hataların içindeki oranı 2013 yılında 71 (%29.58), 2014 yılında 81 (%29.89) ve 2015 yılında 102 (%53.97)'dir. Belirlenen hata türlerinin potansiyel etkileri ve nedenleri belirlendi, şiddet, olasılık ve fark edilebilirlik değerleri puanlandırıldı ve bu faktörlerin çarpımları hesaplanarak her biri için Risk Öncelik Sayısı (RPN) değerleri bulundu. Pre-analitik çalışma evresinde 576 puan ile en yüksek RPN değerine sahip hata türünün hastaların kimlik tanımlama sürecinde meydana geldiği görüldü.
Sonuç:	FMEA performans gelişimi için güvenilir bir araçtır ve proaktif olarak riskleri tanımlayan, önceliklendiren ve azaltan bir risk yönetim modelidir. Bir tıbbi laboratuvarın mevcut kalite yönetim sistemine dahil edilebilecek bir FMEA prosedürünün pre-analitik evrede hata oluşma olasılığını en aza indirmesi ve laboratuvar testlerinin kalitesini artırması beklenmektedir.

Abstract:
Aims: The aim of the study to implement a risk management model to examine and prevent errors in the pre-analytical phase of a medical laboratory that prevent the achievement of the goals set in accordance with the quality standards.
Method: The data used in this study were obtained from the "Error Reporting Forms" of DEU Hospital Central Laboratory between the years of 2013-2015. One of the qualitative risk management techniques, Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) was used in the study. First, the pre-analytical laboratory process in which FMEA is applied is defined. In the next stage, the team that will carry out the FMEA study was formed. Then, the flow of the pre-analytical laboratory process was determined. The potential effects of the failure modes identified in this flow were determined, the severity, probability and detectability of the failure modes were calculated and potential reasons were determined. Finally, an action plan has been prepared to eliminate or mitigate the high-risk types of errors.
Results: In the pre-analytical laboratory phase, the processes are defined by the FMEA team as "test request", "sampling", "identification", "barcoding" and "sample transfer". The errors occurred in the pre-analytical phase were classified under 9 types of errors. The highest number of errors is in the identification of the patient ID information, the number and the ratio of total errors in 2013 is 71 (29.58%), in 2014 81 (29.89%) and in 2015 102 (53.97%). The potential effects and causes of the identified error types were determined, and the severity, probability and detectability values were scored and RPN values were calculated by calculating the multiplication of these factors. It was observed that the error type with the highest RPM value of 576 points occurred in the identification process of the patients during the pre-analytical phase.
Conclusion: FMEA is a reliable tool for performance improvement and a proactive risk management model that identifies, prioritizes and mitigates risks. An FMEA procedure that can be included in a medical laboratory's existing quality management system is expected to minimize the likelihood of errors in the pre-analytical phase and improve the quality of laboratory tests.