Akut pulmoner emboli' de nötrofil gelatinaz ilişkililipokalin' in sağ ventrikül disfonksiyonu ve hastane içi prognoz ile ilişkisi
The relationship between neutrophil gelatinase associated-lipocali̇n, right ventricular dysfunction and in hospital prognosis
Yazar: AHMET ÖZGÜR BAŞARIR
Danışman: YRD. DOÇ. DR. ALPAY ARIBAŞ
Necmettin Erbakan Üniversitesi / Meram Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Ekokardiyografi = Echocardiography ; Hastaneye yatırma = Hospitalization ; Natriüretik ajanlar = Natriuretic agents ; Prognoz = Prognosis ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; Ventriküler fonksiyon = Ventricular function ; Ventriküler fonksiyon-sağ = Ventricular function-right

Özet:
Amaç: Daha önce yapılmış olan çalışmalarda erken bir renal hasar biyobelirteci olan 
serum ya da plazma nötrofil gelatinaz ilişkili lipokalin (NGAL)?in akut kalp hasarında ve 
akut kalp yetmezliği ile takip edilen hastalarda klinik kötüye gidiş ve prognoz tayininde 
önemli bir biyomarker olabileceği gösterilmiştir. Bu çalışmalar NGAL?in, yine direkt 
iskemiye bağlı olmadan sistemik hipoperfüzyona bağlı olarak oluşan akut kalp hasarının 
söz konusu olduğu akut pulmoner emboli (APE)?de de tanı aracı olarak kullanılıp 
kullanılamayacağı sorusunu akla getirmektedir. Literatürde bu konuyu araştıran herhangi 
bir çalışmaya rastlayamadık. Çalışmamızın amacı; APE izlenen hastalarda da erken 
dönemde NGAL düzeylerinde anlamlı değişiklik izlenip izlenmeyeceğinin, NGAL 
düzeylerinin sağ ventrikül (SğV) fonksiyon bozukluğu ile korele olup olmadığının ve 
ikincil olarak da hastane içi mortalite ile NGAL ilişkisinin araştırılmasıdır. Ayrıca kardiak 
hasar belirteci olan ve 2008 Avrupa Kalp Cemiyeti (AKC) pulmoner emboli klavuzunda da 
APE?de kullanılabileceği belirtilen plazma N-terminal proBNP düzeyleri ile NGAL 
arasında bir ilişki olup olmadığının araştırılması da amaçlanmıştır.  
Yöntem ve Gereçler: Çalışmaya toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) ile pulmoner emboli 
tanısı kesinleştirilmiş 18-80 yaş arası ve tüm risk gruplarında yer alan 51 hasta (ortalama 
yaş;  59,51±16,70 erkek:23, kadın:28) ve kontrol grubu olarak da yine aynı bulgularla 
başvuran ve toraks BT?de akut pulmoner emboli saptanmayan ya da pulmoner emboli ile 
uyumlu klinik belirtilerle başvuran ancak ekokardiyografi bulgularının emboliyi 
desteklemediği 18-80 yaş arası 31 adet hasta (ortalama yaş; 57,61±15,88 erkek: 15, kadın:16)  v 
prospektif olarak dahil edildi.  NGAL ve N-T Pro BNP için kan örnekleri  tüm hastalardan 
başvuru esnasında alındı. Yine tüm hastalara sol ventrikül (SV) ve SğV fonksiyonlarının 
değerlendirilmesi açısından ekokardiyografi yapıldı. Hastalar hastane içi prognoz ve  
taburculuk sonrası 30 günlük prognoz açısından izlendi. 
Bulgular: Hasta ve kontrol grupları arasında demografik özellikler ve komorbiditeler 
açısından istatiksel farklılık yoktu.  Vaka ve kontrol grubunda yapılan karşılaştırmada 
ortalama N-T pro BNP değerlerinde vaka grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel 
olarak anlamlı yükselme izlendi (3434,64pg/ml ve 1182,42 pg/ml p değeri<0,005). Ancak 
ortalama NGAL değerlerinde vaka gurubu ile kontrol grubunda N-T pro BNP?nin aksine 
anlamlı fark görülmedi (59,30ng/ml ve 65,38 ng/ml; p değeri>0,05). N-T pro BNP 
değerleri ile PE?de sağ ventrikül disfonksiyon göstergelerinden olan SğV dilatasyonu 
(p<0,05), SğV çapı (r:0,624; p<0,005), pulmoner arter basıncı (PAB) (r:0,519; p<0,005), 
SğV/ SV oranı (r:0,557; p<0,005) `nın anlamlı korelasyon gösterdiği izlendi. Ancak 
TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion=Triküspit Anüler Düzlem Sistolik 
Hareketi), SğV doku doppler bulgularından SğV Em ile gösterdiği negatif korelasyon 
gösterdiği  (r:-0,412; p< 001) izlendi. Ayrıca vaka ve kontrol grubunda SğV dilatasyonu 
izlenen hastalarda anlamlı yükselme izlendi (p değeri<0,05). Ancak sayılan bulgulardan 
hiçbiri ile NGAL seviyeleri arasında anlamlı korelasyon izlenmedi. Hastane içi mortalite 
ve rehospitalizasyon ile ne NGAL düzeyleri (p>0,05) ne de N-T proBNP değerleri arasında 
anlamlı korelasyon görülmezken, hastanede yatış süresi ile hem NGAL hem de N-T pro 
BNP düzeyleri artasında ilişki izlendi. Yeniden yatış, ölüm, akut böbrek hasarı gelişimini 
içeren kombine sonlanım noktaları ile (combine MACE) N-T pro BNP değerleri ve NGAL 
arasında istatistiksel olarak anlamı korelasyon izlenmedi (p değeri>0,05). Miyokard hasar 
belirteçlerinden TnI (r:0,214; p>0,05) ve inflamasyon belirteci olan CRP (r:0,033; p>0,05) 
ile N-T proBNP ve NGAL arasında anlamlı korelasyon olmadığı görüldü.  vi 
Sonuç: Sonuç olarak çalışmamızda vaka grubunda N-T proBNP değerlerinin SğV 
disfonksiyonu, prognoz, hastanede yatış süresi ile korelasyon göstermekte olduğu izlendi. 
Hipotezimizin aksine plazma NGAL düzeyleri ile SğV disfonksiyonu, prognoz, hastanede 
yatış süresi, ve N-T proBNP değerleri arasında herhangi bir ilişki tespit edilemedi. Daha 
önce yapılan çalışmalarda NGAL düzeylerinin inflamasyon, akut böbrek yetmezliği, akut 
kardiak hasar gibi durumlarda artmakta olduğu gösterilmiş olmasına rağmen bu bulgular 
olmaksızın sadece PE olgularında SğV disfonksiyonu olsun ya da olmasın anlamlı artış 
göstermediği görülmüştür. Bunun nedeninin hasta grubunun çoğunluğunda  inflamasyon 
ve akut böbrek yetmezliği  olmaması yönünde öngörülerimiz olmasına rağmen bu sorunun 
cevabı net verilememektedir 

Anahtar kelimeler:  Sağ Ventrikül Disfonksiyonu, Ekokardiyografi, N-T Pro BNP, 
Hastane İçi Prognoz, Rehospitalizasyon, Hastanede Yatış Süresi

Abstract:
Purpose: Pulmonary embolism (PE) is a frequent cause of death despite important 
advances in diagnosis and treatment. In recent studies; neutrophil gelatinase-associated 
lipocalin (NGAL), which is early biomarker in diagnosis of renal injury, has been shown to 
be an important biomarker in acute heart failure and injury for survival and outcomes. 
Hence in pulmonary embolism, which causes acute heart injury and in some cases acute 
heart failure, NGAL seems to be a useful marker to predict prognosis. The purpose of our  
trial is to determine if there is  significant relatiion with  NGAL levels, in hospital 
prognosis and right ventricular dysfunction in APE Patients. Nevertheless plasma N- 
terminal Pro BNP, which  is one of the biomarkers showing heart damage and also 2008 
ESC pulmonary embolism guideline manifests that this marker could be useful in APE, we 
planned to search if there is a correlation with NGAL levels. Our second purpose is to 
search the relationship between plasma NGAL  levels  and in hospital mortality of APE 
patients.   
Methods: 51 patients in the age range of  18-80 years,  (mean age: 59,51±16,70  female:28, 
male:23) with confirmed acute  PE were prospectively included in this study over three 
mounts period. Patiens with PE at all risk groups were included in the study. As the control 
group; 30 patients in the age range of 18-80 years, (mean age:  57,61±15,88  female:16, 
male:15)  who had syptoms and complaints were like APE signs with no evidence of APE 
in pulmonary CT angiography or echocardiography were included. Plasma NGAL and N-T viii 
 
proBNP  levels of all participants were quantified by ELISA method. In addition, two-
dimensional and Doppler echocardiaographic parameters, tissue Doppler parameters were 
also recorded. Patients were followed up for in hospital and 30 days mortality after 
discharge. 
Results: There were not significant statistical differences between two groups with regard 
to demographic features and comorbidities. İn comparison with case and control groups 
there were significant increases in N-T pro BNP levels in case group (3434,64pg/ml vs 
1182,42 pg/ml p value<0,005). But unlike N-T proBNP levels, there were no significant 
difference in NGAL levels (59,30ng/ml ve 65,38 ng/ml; p value>0,05). N-T proBNP 
values were significantly correlated with right ventricular dysfunction parameters like RV 
dilatation(p<0,05), RV diameter (r:0,624; p<0,005), pulmonary artery pressure (PAP) 
(r:0,519; p<0,005), RV/LV ratio (r:0,557; p<0,005). Conversely, there were no significant 
correlations between NGAL levels and these counted parameters. However there were 
negative correlations between N-T pro BNP levels with TAPSE (Tricuspid Annular Plane 
Systolic Excursion) and RV Sm which is a right ventricular tissue doopler verity. And also 
we found significant correlation between N-T pro BNP levels and RV dilatation (p 
value<0,05) where the NGAL levels had not(p>0,05).   
İn addition there were  no correlations both NGAL and N-T proBNP levels with in 
hospital mortality, rehospitalization (p>0,05). But we found positive correlation between 
both N-T proBNP and NGAL levels with hospitalisation duration. 
We named combined MACE the combination of the end point features which are  
rehospitalisation, exitus, acute kidney injury. Neither N-T proBNP levels nor NGAL levels 
were significantly correlated with this combination feature (p value>0,05). There was no 
correlation between TnI, which is myocardial injury marker (r:0,214; p>0,05), with N-T ix 
proBNP levels and NGAL levels and so CRP, which is inflammation biomerker (r:0,033; 
p>0,05).  
Conclusion: As the result in the case group the N-T proBNP values were korelated with 
RV dysfunction but conversely there weren?t any correlations between  in hospital 
prognosis and rehospitalisation. İn opposition to our hypoyhesis; plasm NGAL levels had 
no correlations between in hospital prognosis, rehospitalisation and N-T proBNP levels. 
But there were significant correlation between hospitalisation duration with both NGAL 
and N-T- proBNP levels. Previous studies showed that there were significant increases in 
NGAL levels in acute renal injury, inflammation and acute cardiac injury. But conversely 
we saw that there were no significant correlation in alone pulmonary embolism condition, 
with RV dysfunction evidences or not. Altough our foresight is our study population had 
no markers of inflammation and renal injury and so there were no significant rise in NGAL 
levels, we cannot give a distinct answer to this question. 

Keywords: Right Ventricular Dysfunction, Echocardiography, N-T Pro BNP, İn Hospital 
Prognosis, Rehospitalisation, Hospitalisation Duration