Acil serviste hekim tarafından troponin tetkiki istenen hastalarda bu istemi etkileyen faktörlerin ve akut koroner sendrom/akut miyokard enfarktüsü öngördürücü değerlerinin incelenmesi
Investigation of the factors affecting the request for troponin test by the physician in emergency patients and the predictive values of acute coronary syndrome/acute myocardial infarction
Yazar: DOĞUŞ ÖZYANDI
Danışman: PROF. DR. HALDUN AKOĞLU ; UZMAN EMİR ÜNAL
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Acil Tıp = Emergency Medicine
Dizin: Akut koroner sendrom = Acute coronary syndrome

Özet:
Giriş ve Amaç: Akut Koroner Sendrom (AKS), 12 derivasyonlu elektrokardiyogram (EKG) ve kardiyak troponin değerlerindeki değişikliklerle karakterize miyokardiyal iskeminin bulunduğu bir dizi klinik sunumu içermektedir. AKS'nin geniş spekturumlu klinik sunumu nedeniyle hekimlerin tanıya ulaşmasında zorluklar yaşanmaktadır. AKS şüpheli hastalar acil serviste EKG'ye göre değerlendirildikten sonra AKS'yi dışlamak ya da AKS tanısı koymak amacıyla semptom ve kardiyak troponin düzeylerine göre takip edilmektedirler. Çalışmamızın temel amacı, acil servislerde AKS ön tanısıyla değerlendirilen hastalarda troponin isteminin altında yatan sebepleri detaylı bir şekilde analiz etmek, bu veriler sayesinde tanı sürecinin etkinliğinin artmasına ve gereksiz tetkiklerin maliyet ve zaman üzerindeki etkilerinin azaltılmasına katkıda bulunmaktır.   
Metod: Çalışmamız tek merkezli, prospektif, gözlemsel kesitsel bir tanımlayıcı çalışmadır. Çalışmamızda Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi acil servisine başvuran ve troponin tetkiki istenen 1065 hasta incelendi, 1016 hasta ile analiz yapıldı. Hastalara ait demografik bilgiler, vital bulgular, hasta başvurusuna ait bilgiler, hastayı değerlendiren hekime ait bilgiler, hekimin belirttiği troponin isteme endikasyonu, troponin sonucu, EKG bulguları, son tanıları, koroner anjiografi sonuçları ve hastaların sonlanımları elde edildi.
Bulgular: Çalışmamızda %54,7'si (n=556) erkek olmak üzere toplamda 1016 hasta değerlendirildi. Hastaların medyan yaşı 62'ydi. Bu hastaların %64,9'u 112 ile acil servisimize başvurmuştu. Başvurular saat 16:00-00:00 ile 08:00-16:00 aralığında yağunlaşmaktaydı (%40,3, %38,2) ve başvurularun çoğu hafta içi günlerde olmuştu (%74,9). Tüm hastaların birinci troponin testi mevcuttu, 696 hastadan 2.troponin testi, 92 hastadan 3.troponin testi ve 12 hastadan 4.troponin testi istenmişti. Bu testlerin sonuçlarının medyan değerleri sırasıyla 12,3(4,05-35,5), 21,5(6,89-48,7), 55,9(33,09-152,3), 72,9(36,81-109,8) olarak bulundu. Hastaların sadece %29,8'inin öncesinde koroner arter hastalığı öyküsü vardı. Ayrıca en çok eşlik eden komorbidite %46,3 ile hipertansiyondu. Çalışmaya aldığımız hastaların %45'inin (n=457) göğüs ağrısı şikâyeti vardı, bu hastaların %95,8'i ağrıyı lokalize edebilmekteydi, en sık lokalizasyon %46,2 ile göğsün sol tarafında, en sık yayılım ise %55 ile sol koldaydı. En sık ağrı karakteri %42,5 ile baskı tarzındaydı ve ağrıya en sık eşlik eden semptom %25,1 ile nefes darlığıydı. Hastaların %45,9'u ağrısı başladıktan sonra 3 saat içerisinde acil servise başvurmuştu. Çalışmamıza aldığımız hastaların %70,2'sinden 12-24 ay kıdemindeki asistan hekimler troponin testi istemişti ve bu istemlerin çoğunluğunun sebebi (%70,9) AKS'yi dışlamaktı. Hekimler en çok hastaların şikayetleri üzerine troponin tetkiki istemişlerdi (%82,4) ve en öne çıkan şikayetler %23,2 ile nefes darlığı %21 ile nonkardiyak göğüs ağrısıydı. Hekimler hastaların muayene, EKG ve troponin sonuçlarına göre sadece %20 hastada AKS düşünümüştü. Çalışmaya alınan hastaların %4,8'i ST segment yükselmeli miyokard nfaktüs (STEMI), %8,9'u ST segment yükselmesiz miyokard enfarktüsü (NSTEMI), %0,2'si anstabil angina pektoris (USAP) ön tanısıyla acil servisten koroner yoğun bakıma yatırıldı. Hastaların %13,1'ine koroner anjiografi yapılıp bunların %30,8'ine medikal takip, %55,2'sine stent ve %4,2'sine koroner arter bypass greftleme (CABG) kararı verildiği öğrenildi. Hastaların %87,3'ünün 1 aylık sürenin sonunda sağ oldukları bilgisine ulaşıldı, %10,1'inin exitus olduğu öğrenildi. 
Sonuçlar: Troponin testinin kullanım kalıplarını ve tanısal doğruluğunu araştıran birçok çalışmada olduğu gibi bizim çalışmamızda da troponin tetkiki istenen hastaların büyük bir kısmında hekimler AKS tanısını dışlamayı ve atipik AKS vakalarını atlamamayı hedeflemişlerdir. Hekimler hasta ile ilgili şikâyet, muayene, EKG bulguları ışığında kendi oluşturdukları ön tanıları doğrultusunda değil güncel kılavuzlarda belirtilen kardiyak semptomlar ve atipik prezentasyonların tümünü içerecek şekilde troponin tetkiki istemektedirler. Bu yaklaşım, düşük test öncesi olasılığı olan hastalarda gereksiz incelemelere ve maliyet artışına neden olmaktadır.

Abstract:
Introduction and Aim: Acute Coronary Syndrome (ACS) encompasses a range of clinical presentations of myocardial ischemia characterized by changes in 12-lead electrocardiogram (ECG) and cardiac troponin values. Due to the wide spectrum of clinical presentations of ACS, it is difficult for physicians to reach a diagnosis. Patients with suspected ACS are evaluated in the emergency department based on ECG and then followed up according to symptoms and cardiac troponin levels to exclude or diagnose ACS.The main aim of our study is to analyze the underlying reasons for troponin ordering in patients with a prediagnosis of ACS in emergency departments in detail, thereby contributing to the effectiveness of the diagnostic process and reducing the impact of unnecessary investigations on cost and time.
Method: Our study is a single-center, prospective, observational cross-sectional descriptive study.In our study, 1065 patients admitted to the emergency department of Marmara University Pendik Training and Research Hospital and in whom troponin tests were requested were examined, and the analysis was performed with 1016 patients.Demographic information, vital signs, information about the admission, information about the physician who evaluated the patient, the indication for troponin request, troponin result, ECG findings, final diagnosis, coronary angiography results and outcomes of the patients were obtained.
Results: A total of 1016 patients, 54.7% (n=556) of whom were male, were evaluated in our study. The median age of the patients was 62 years. 64.9% of these patients were admitted to our emergency department with 911. The admissions were more frequent between 16:00-00:00 and 08:00-16:00 (40.3%, 38.2%)  with the majority occurring on weekdays (74.9%). All patients had an initial troponin test, with second, third, and fourth troponin tests requested for 696, 92, and 12 patients, respectively. The median values of the results of these tests were 12.3(4.05-35.5), 21.5(6.89-48.7), 55.9(33.09-152.3), 72.9(36.81-109.8), respectively. Only 29.8% of the patients had a previous history of coronary artery disease. Hypertension was the most common comorbidity with 46.3%.Of the patients included in the study, 45% (n=457) complained of chest pain, 95.8% of these patients were able to localize the pain, the most common localization was on the left side of the chest with 46.2% and the most common radiation was to the left arm with 55%. The most common pain character was pressure-like (42.5%) and the most common accompanying symptom was shortness of breath (25.1%). 45.9% of the patients presented to the emergency department within 3 hours after the onset of pain.Troponin tests were mostly requested by junior residents (70.2%) within the 12-24-hour period, with the majority aimed at ruling out ACS (70.9%)Physicians most commonly ordered troponin tests based on patient complaints (82.4%) and the most prominent complaints were shortness of breath (23.2%) and noncardiac chest pain (21%). Physicians considered ACS in only 20% of patients based on examination, ECG and troponin results. Of the patients included in the study, 4.8% were admitted from the emergency department to the coronary intensive care unit with a prediagnosis of ST segment elevation myocardial infarction (STEMI), 8.9% with non-ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) and 0.2% with unstable angina pectoris (USAP).Coronary angiography was performed in 13.1% of patients, with 30.8% undergoing medical follow-up, 55.2% receiving stents, and 4.2% undergoing coronary artery bypass graft (CABG) surgery. At the end of the one-month follow-up period, 87.3% of patients were found to be alive, while 10.1% had deceased.
Conclusion: As in many studies investigating the usage patterns and diagnostic accuracy of the troponin test, in our study, physicians aimed to exclude the diagnosis of ACS and not to miss atypical ACS cases in the majority of patients in whom troponin testing was requested. Physicians do not order a troponin test according to their own preliminary diagnosis based on the patient's complaints, examination and ECG findings, but in a way that includes all cardiac symptoms and atypical presentations specified in the current guidelines. This approach leads to unnecessary investigations and increased costs in patients with low pretest probability.