Akut pulmoner emboli hastalarında  CHA2DS2-vasc skorunun pesi, ekokardiyografik parametreler ve mortalite ile ilişkisi
Relationship between CHA2DS2-VASC score and echocardiographic parameters,pesi, mortality in patients with acute pulmonary embolism
Yazar: PELİN ALADAĞ
Danışman: PROF. DR. DURSUN ARAS
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Türkiye Yüksek İhtisas Eğt. ve Arş. Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Dilatasyon = Dilatation ; Emboli = Embolism ; Emboli ve tromboz = Embolism and thrombosis ; Kalp yetmezliği-konjestif = Heart failure-congestive ; Kardiyovasküler hastalıklar = Cardiovascular diseases ; Mortalite = Mortality ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; Ventriküler fonksiyon-sağ = Ventricular function-right ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left

Özet:
Amaç: Akut pulmoner emboli (PE) en sık ölümcül kardiyovasküler hastalıklardan biridir. Tanı konulamayan ve uygun tedavi edilemeyen hastalarda PE'nin mortalitesi yaklaşık %30'dur. Ancak hızlı tanı konularak risk sınıflamasına göre uygun tedavi edilen olgularda mortalite %2-8'e kadar düşmektedir. Bu nedenle, akut PE'de erken tanı ve yüksek riskli hastaların tespiti önemlidir. Bu çalışmada akut PE hastalarında CHA2DS2-VASc (C: konjestif kalp yetmezliği yada sol ventrikül sistolik disfonksiyonu, H: hipertansiyon, A: yaş≥ 75 yaşında, D: diabetes mellitus, S: önceki inme, V: vasküler A: 65-74 Yaş Arası, Sc: Kadın Cinsiyet) skoruyla mortalite arasındaki ilişki araştırıldı. Ek olarak, CHA2DS2-VASc skoru ile sağ ventrikül (V) dilatasyonu, pulmoner emboli şiddeti indeksi (PESI), subklinik tipler (masif, submasif ve masif olmayan) gibi mortaliteyi etkileyen faktörler arasındaki ilişkiyi araştırdık.Ayrıca, CHADS2 skoruna renal disfonksiyonun eklendiği R2CHADS2 skoruyla mortalite ve diğer parametreler arasındaki ilişkiyi araştırmak da çalışmamızın ikincil amacını oluşturmaktadır.
Gereç ve Yöntem: : Çalışma Sağlık Bilimleri Üniversitesi Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma  Hastanesi Kardiyoloji Kliniği Acil Servisi'ne Ocak 2008 ile Aralık 2017  tarihleri arasında başvurmuş olan hastalarda retrospektif olarak yapılmıştır. Çalışmaya bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiografi ile pulmoner emboli tanısı kanıtlanmış 18 yaşından büyük hastalar dahil edilmiştir. Sonuç olarak çalışmaya verileri uygun toplam 301 hasta dahil edildi. Çalışmada hastalar exitus olan ve olmayan olmak üzere iki gruba ayrılarak incelendi. Hastaların demografik verileri analiz edildikten sonra CHA2DS2-VASc ve R2CHADS2 skoru başta olmak üzere mortaliteye etkisi olabileceği düşünülen parametreler bu iki grupta karşılaştırıldı. Değişkenler ve mortalite arasındaki ilişkiyi belirlemek için regresyon analizi yapıldı.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 301 hastanın 157'si erkekti ve yaş ortanca değeri 68 (56-76) olarak saptandı. Analizler sonucu olarak hastaların %43,5'unda derin ven trombozu(DVT), %10,9'unda akut koroner sendrom (AKS), %4,6'sında konjestif kalp yetmezliği (KKY), %6,6'sında serebrovasküler olay (SVO), %13,2'sinde kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), %40,5'unda hipertansiyon (HT) ve %23,2'sinde diyabetes mellitus (DM) öyküsü vardı. Hastalar PESİ indeksine göre gruplandırıldığında;  %20,2'si çok düşük riskli, %28,9'u düşük riskli, %30'u orta riskli, %15,2'si yüksek riskli, %5,7 hasta çok yüksek riskli  olarak bulundu. Hastaların %20,9' u bir yıllık dönemde eksitus oldu. Eksitus olan hastalarda ileri yaş, yüksek kreatinin, düşük glomerüler filtrasyon oranı (GFR) ve hemoglobin (Hb) değeri, yüksek R2CHADS2 skoru ve sağ ventrikül dilatasyonu istatistiksel olarak anlamlı bulundu. (p değerleri sırasıyla; p=0,001, p=0,025, p=0,030, p=0,009, p=<0.001, p=0,029)  CHA2DS2-VASC skoru, iki grup arasında anlamlı olarak farklı değildi.( p=0,104)  Ancak Yüksek CHA2DS2 -VASc ve R2CHADS2 skorlarının, yüksek riskli PESİ alt gruplarıyla, masif PE ve sağ V dilatasyonu ile anlamlı ilişkisi olduğu bulundu.Tek değişkenli regresyon analizinde yaş (p=0,001), kreatinin(p=0,001), hemoglobin(p=0,01), PESİ(p=0,001), troponin I (p=<0.001), R2CHADS2skoru (p=<0.001), sağ ventrikül dilatasyonu (p=0,031), ve KOAH (p=0,008), mortalite ile ilişkili bulundu. Çok değişkenli regresyon analizinde hemoglobin (p=0,035), PESİ (p=0,003) ve troponin I (p=0,006)   mortalitenin bağımsız öngördürücüleri olarak bulundu.
Sonuç: CHA2DS2-VASC skorunun akut PE hastalarında mortalitenin bağımsız bir belirleyicisi olan sağV dilatasyonuyla, PESİ'yle, PE subklinik tipleriyle ve R2CHADS2 skorunun ise mortalite ve diğer parametrelerle ilişkili olduğu saptanmıştır. Ayrıca hemoglobin değeri diğer etkenlerden bağımsız olarak, mortaliteyi öngördürücü bir parametre olarak bulunmuştur. Bu sonuçlar CHA2DS2-VASc ile R2CHADS2 skorunun ve hemoglobin değerinin akut PE hastalarında ek prognostik bilgi açısından kullanılabileğini göstermektedir.

Anahtar Kelimeler: 	akut pulmoner emboli, CHA2DS2-VASc skoru, mortalite, PESİ, R2CHADS2 skoru, sağ ventrikül dilatasyonu

Abstract:
Aim: Acute pulmonary embolism (PE) is one of the most common fatal cardiovascular diseases. In patients who can not be diagnosed and treated properly, mortality rate raises to 30% approximately. Whereas in patients who are diagnosed quickly and treated properly, mortality rate decreases to 2-8%. Therefore, it is important to diagnose and performe a risk stratification of patients with acute PE.In this study, the association between CHA2DS2-VASc (C: congestive heart failure or left ventricular systolic dysfunction, H: hypertension, A: age of _ 75 years, D: diabetes mellitus, S: previous stroke, V: vascular disease, A: age between 65 and 74 years, Sc: female gender) scores and mortality was investigated in patients with acute PE. In addition, we investigated the relationship between CHA2DS2-VASc score and the factors which may influence the mortality such as right ventricular (V) dilatation, pulmonary embolism severity index (PESI) ,subclinical types (massive, submassive and non-massive). Also, the second aim of our study was to investigate the relationship between mortality and other parameters with the R2CHADS2 score in which renal dysfunction was added to the CHADS2 score.
Materials and Methods: This research is made retrospectively on the patients who are presented to the emergency department of Health Sciences University Türkiye Yüksek İhtisas Training and Research Hospital from January 2008 to December 2017. It involves the patients who are over the age of 18 and whose pulmonary embolism diagnosis is proven by computarized tomography and pulmonary angiography. Finally, 301 appropriate patients were enrolled in to the study. In the study, patients were divided into two groups as exitus and non-exitus. Demographical datas of the patients are examined and parameters, especially CHA2DS2-VASc and R2CHADS2 scores, which are thought to be influencing on mortality are compared with each other within those two groups. Regression analysis was performed to determine the relationship between the variables and mortality.
Results: 157 of 301 patients examined in this study are men. The median age of the patients is determined as 68 (56-76) Analyses demonstrate that 43,5% of the patients have deep vein trombosis, 10,9% of them have acute coronary syndrome story, 4,6% of them have heart failure ,6,6% of them have stroke story,  13,2% of them have  COPD,  40,5% of them hypertension, and 23,2 % of them have  diabetes mellitus. When patients were grouped according to PESI index; 20.2% was very low-risk, 28.9% was low-risk, 30% was moderate-risk, 15.2% was high-risk, 5.7% was very high-risk. 20.9% of the patients died in one year period. Advanced age, high creatinine, low GFR and hemoglobin levels, high R2CHADS2 score and right ventricular dilatation were found to be statistically significant in the patients who died. (p values respectively, p = 0.001, p = 0.025, p = 0.030, p = 0.009, p = <0.001, p = 0.029) The CHA2DS2-VASC score was not significantly different between the two groups (p = 0.184). However, high CHA2DS2 -VASc and R2CHADS2 scores were found to be significantly associated with high-risk PESI subgroups, massive PE and right ventricular dilatation. The independent predictors of the mortality were investigated by the univariate and multivariate regression analyses. In multivariate regression analysis, age (p = 0.001), creatinine (p = 0.001), hemoglobin (p = 0.01), PESI (p = 0.001), troponin I (p = <0.001), R2CHADS2 score (p = <0.001), right ventricular dilatation (p = 0.031), and COPD (p = 0.008) were found to be correlated with mortality. In multivariate regression analysis, hemoglobin (p = 0.035), PESI (p = 0.003), and troponin I (p = 0.006) were found to be independent predictors of mortality.
Conclusion: CHA2DS2-VASC score was found to be correlated with right ventricular dilatation, PESI and PE subclinical types in patients with acute PE and R2CHADS2 score is related to mortality and the other parameters.In addition, hemoglobin value was found to be a predictor of mortality, independent of other factors. These results indicate that CHA2DS2-VASc and R2CHADS2 score and hemoglobin value can be used for additional prognostic information in acute PE patients.

Key Words: acute pulmonary embolism, CHA2DS2-VASc score, mortality, PESİ, R2CHADS2 score, right ventricular dilatation