Atriyal fibrilasyon gelişiminde atriyal fibrozisin rolü ve pulmoner ven izolasyonu başarısına etkisi
The role of atrial fibrosis in atrial fibrillation development and effect on the success of pulmonary vein isolation
Yazar: UĞUR CANPOLAT
Danışman: PROF. DR. ALİ OTO
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Ablasyon = Ablation ; Atriyal fibrilasyon = Atrial fibrillation ; Fibroz = Fibrosis ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Transforme edici büyüme faktörü-beta = Transforming growth factor-beta

Özet:
ÖZETAtriyal fibrilasyon (AF) tetikleyicilerve atriyal substrat arasındaki karmaşık ilişki sonucunda başlamakta ve devametmektedir. Yapısal (atriyal fibrozis), elektriksel ve kontraktil yeniden şekillenme AFiçin hassas atriyal substrat oluşumunda önemli rol oynar. Serum dönüştürücübüyüme faktörü (TGF)-ß1 atriyal fibrozis gelişiminde anahtar molekül olup fibrozisderecesi ile ilişkilidir. Pulmoner ven izolasyonu (PVİ) patogenezde yer alantetikleyicilerin ortadan kaldırılmasında etkili tedavi yöntemi iken, atriyal substratınPVİ başarısına etkisi net değildir. Bu çalışmanın amacı lone paroksizmal AFhastalarında serum TGF-ß1 düzeyi ile manyetik rezonans görüntülemede geçkontrast tutulumu (DE-MRG) tekniği ile saptanan sol atriyal (SolA) fibrozis derecesiilişkisi ve PVİ başarısına etkisinin araştırılmasıdır. Toplam 41 semptomatik loneparoksizmal AF hastasına (24 erkek, %58.5; ort yaş: 49.2±7.6 yıl) kriyobalon ilekateter ablasyon yapıldı. Kriyoablasyon öncesi tüm hastalara ait DE-MRG ile atriyalfibrozis değerlendirilmesi, serum TGF- ß1 düzeyi, klinik ve ekokardiyografik verilerkayıt edildi. Ablasyon sonrası ilk 3 ay kör dönem olarak tanımlandı. Hastalarınortanca 60 aydır AF semptomları olup, ortalama EHRA skoru 3.0±0.55 bulundu.Çalışma grubunun ortalama SolA ön-arka çapı 37.4±3.3 mm ölçüldü. DE-MRG ile27 (%65.9) hastada [13 (%31.7) hafif, 9 (22%) orta derece ve 5 (12.2%) ciddifibrozis) SolA fibrozis saptandı ve ortanca geç kontrast tutulumu %5 hesaplandı.Toplam 179 PV majör komplikasyon gelişmeden başarı ile izole edildi. Kördönemde 10 (%24.4) hastada erken rekürrens gelişti. Ortanca 18 aylık izlemde 32(%78.1) hasta AF'siz izlendi. Sadece serum TGF-ß1 düzeyi (OR: 1.01, %95 GA:1.004-1.016, p=0.008) SolA fibrozis varlığının bağımsız öngördürücüsü iken; hemserum TGF-ß1 düzeyi (ß+SH=0.001±0,0002, p=0.001) hem de AF atağının süresi(ß+SH=6.092±1.183, p=0.001) SolA fibrozis yaygınlığının bağımsız öngördürücüleriolarak bulundu. Çok değişkenli Cox regresyon analizinde, SolA fibrozisininyaygınlığı (HR: 1.127, %95 GA: 1.034-1.229, p= 0.007) ve erken rekürrens (HR:1,442, %95 GA: 1.087-1.913, p= 0.011) AF rekürrensinin bağımsız öngördürücüleriolarak saptandı. Serum TGFß-1 düzeyi >15.894 pg/mL alındığında, %70.37duyarlılık ve % 100 özgüllük ile SolA fibrozis varlığını öngördüğü gözlendi. SolAfibrozis alan genişliği >%20 alındığında %100 duyarlılık ve %93.75 özgüllük ilerekürrens gelişimini öngördüğü gözlendi. DE-MRG ile saptanan SolA fibrozis veartmış serum TGFß-1 düzeyi SolA yapısal yeniden şekillenmede önemli role sahiptirve PVİ başarısını etkilemektedir. DE-MRG ile saptanan SolA fibrozis varlığı veyaygınlığı kateter bazlı AF ablasyonu için hasta seçiminde ve işlem başarısınınarttırılmasında yardımcı olabilir.Anahtar Kelimeler: Manyetik rezonans görüntüleme; TGF-ß1, atriyal fibrilasyon,kateter ablasyon, atriyal fibrozis

Abstract:
ABSTRACTAtrial fibrillation (AF) isinitiated and maintained by the complex interaction of triggers and atrial substrate.Structural (atrial fibrosis), electrical and contractile remodelling play major role inthe development of a vulnerable atrial substrate for AF. Serum transforming growthfactor (TGF)-ß1 is the key mediator and related to the degree of atrial fibrosis.Although pulmonary vein isolation (PVI) is an effective therapetic method toeliminate triggers in the pathogenesis, the impact of atrial substrate on the PVIsuccess remains unclear. In this study, we aimed to investigate the relation of serumTGF-ß1 level and degree of left atrium (LA) fibrosis using delayed-enhancedmagnetic resonance imaging (DE-MRI) and effects on the success of PVI in patientswith lone paroxysmal AF. A total of 41 symptomatic lone paroxysmal AF patients(24 male, 58.5%; mean age: 49.2±7.6 years) underwent cryoballoon based catheterablation. Cardiac DE-MRI to quantify atrial fibrosis, serum TGF- ß1 levels, clinicaland echocardiographic data were collected before cryoballoon ablation. Postablationblanking period was observed for 3 months. Duration of the AF symptoms wasmedian 60 months and mean EHRA score was 3.0±0.55. Mean LA anteroposteriordiameter was 37.4±3.3 mm in all patients. DE-MRI revealed left atrial fibrosis in 27(65.9%) patients [13 (31.7%) mild, 9 (22%) moderate and 5 (12.2%) severe fibrosis]with the median enhancement of 5% of the LA. Totally 179 PVs were successfullyisolated with no major complication. During blanking period, 10 (24.4%) patientsdeveloped early recurrence. At a median follow-up time of 18 months, 32 patients(78.1%) remained free of AF recurrence. While only serum TGF-ß1 level (OR: 1.01,95% CI: 1.004-1.016, p=0.008) found as the predictor of the presence of LA fibrosis;both serum TGF-ß1 level (ß+SH=0.001±0,0002, p=0.001) and duration of AFepisode (ß+SH=6.092±1.183, p=0.001) were found as the predictors of the extent ofLA fibrosis. In multivariate cox regression analysis, extent of the LA fibrosis (HR:1.127, 95% CI: 1.034-1.229, p= 0.007) and early AF recurrence (HR: 1.442, 95% CI:1.087-1.913, p= 0.011) were found as the independent predictors of AF recurrence.Serum TGFß-1 level of >15.894 pg/mL predicted the presence of LA fibrosis with asensitivity of 70.37% and specificity of 100%. Also LA fibrosis extent of >20%predicted the development of AF recurrence with sensitivity of 100% and specificityof 93.75 %. Left atrial fibrosis determined by DE-MRI and increased serum TGFß-1level play major role in LA structural remodelling and has an impact on the successof PVI. Presence and extent of LA fibrosis using DE-MRI may help selectappropriate patients for catheter based AF ablation and improve procedural outcome.Key words: Magnetic resonance imaging; TGF-ß1, atrial fibrillation, catheterablation, atrial fibrosis