Benign paroksismal pozisyonel vertigo hastalarında vestibüler sistemin video head impulse test ile değerlendirilmesi
Evaluation of vestibular system through video head impulse testing in bppv patients
Yazar: YUSUF ÇINAR
Danışman: PROF. DR. CEMİL MUTLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Kulak Burun ve Boğaz = Otorhinolaryngology (Ear-Nose-Throat)
Dizin: Kulak = Ear ; Kulak hastalıkları = Ear diseases ; Teşhis testleri = Diagnostic tests ; Vertigo = Vertigo ; Vestibül = Vestibule ; Vestibüler hastalıklar = Vestibular diseases

Özet:
AMAÇ: Bu çalışmanın amacı, pozisyonel vertigo yakınması ile başvuran Dix-Hallpike ve Roll testi ile benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV) tanısı konulan hastalarda, repozisyon manevraları (Epley, Semont veya Barbekü) yapılmadan önce, yapıldıktan sonra, 3.gün 7.gün ve 1.ay Video Head İmpulse Test (vHIT) ile patofizyolojinin olduğu semisirküler kanalların (SSK)  vestibülo-oküler reflex (VOR) kazançlarının,  kazanç asimetri yüzdelerinin, sakkad sayılarının hem kontrol grubuyla hem de testin yapıldığı zamanlar arasındaki farklarının değerlendirilmesi ve varsa altta yatan başka bir vestibülopati varlığını ortaya koymaktır.
PLAN: Prospektif, kontrol gruplu klinik çalışma
YER:Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniği
GEREÇ ve YÖNTEM: Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniği'ne Şubat 2016- Ağustos 2016 tarihleri arasında baş dönmesi yakınmasıyla başvuran,Dix-Hallpike veya Roll testi ile BPPV tanısı konulan, 20-70 yaşları arasında 30 hasta ve 21 kontrol toplam 51 hasta ile yapılan bu çalışmada, hastaların tümüne, repozisyon manevrası öncesi ve sonrası, 3.gün, 7.gün ve 1.ay vHIT yapıldı. Hastaların hepsine vHIT testi uygulanmadan önce Dix-Hallpike veya Roll test yapıldı ve pozitif gelen hastalara repozisyon manevrası sonrası vHIT yapıldı.Hastalardan elde edilen vHIT verileri beş farklı zaman arasında ve kontrol grubuyla karşılaştırıldı.
BULGULAR:Çalışmaya alınan tüm bireylerin 30'u BPPV hastası (% 58.8) ve 21'i kontrol grubu (%42.2) olarak belirlendi.  30 BPPV hastasının,  21'i kadın  (% 70), 9'u erkek (%30)'ti.  Kontrol grubunu 11 kadın (% 52,4)  ve 10 erkek (%47,6) oluşturmaktaydı.  Hasta grubu yaş ortalaması 43,9±2,2,  kontrol grubu yaş ortalaması 36,5±2,7 olarak tespit edildi. 30 hastanın 1'inde sağ lateral SSK kanalolitiazis, 1'inde bilateral posterior SSK kanalolitiazis, 1 hastada hem sağ lateral hem sağ posterior SSK kanalolitiazis, 2'sinde sağ posterior SSK kupulolitiazis, 9'unda sol posterior SSK kanalolitiazis ve 16'sında sağ posterior SSK kanalolitiazis saptanmıştır.Çalışmaya alınan hastalarda superior SSK BPPV tespit edilememiştir. Hastaların baş dönme hikâyesi ortalama 10,47±9,5 gün (2-30) olarak saptanmıştır. Patofizyolojinin olduğu sol posterior SSK BPPV hastalarına yapılan vHIT sonuçlarına göre ortalama VOR kazancı sırasıyla manevra öncesi 0,868±0,18, manevra sonrası 0,96±0, 3.gün 1,022±0,22, 7.gün 0,939±0,2, 1.ay 0,866±0,25; kontrol grubunda 0,94±0,15 olarak saptanmıştır. Sol posterior SSK BPPV hastalarının vHIT sonuçlarında sol posterior SSK'da sakkad izlenmemiştir. Sol posterior SSK BPPV hastalarının ortalama VOR kazaçları ve sakkad sayıları açısından vHIT testinin yapıldığı günler, kontrol grubu ve sağ anterior kanal ortalama VOR kazançları arasında anlamlı fark izlenmemiştir. Sağ posterior SSK BPPV hastalarına yapılan vHIT sonuçlarına göre ortalama VOR kazancı sırasıyla manevra öncesi 1,14±0,32, manevra sonrası 1,19±0,29, 3.gün 1,19±0,29,  7.gün 1,18±0,22, 1.ay 0,98±0,17; kontrol grubunda 1±0,13 olarak bulunmuştur. Sağ posterior SSK BPPV hastalarının vHIT sonuçlarında sağ posterior SSK'da sakkad izlenmemiştir. Sağ posterior SSK BPPV hastalarının ortalama VOR kazaçları ve sakkad sayıları açısından vHIT testinin yapıldığı günler açısından 7.gün ile 1. ay arasında anlamlı fark izlenmiştir. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında 3. gün ve 7. gün değerleri ile anlamlı fark izlenmiştir. Sağ posterior SSK ortalama VOR kazançları ile sol anterior SSK ortalama VOR kazançları ile anlamlı fark izlenmemiştir. Sağ lateral SSK BPPV hastalarına yapılan vHIT sonuçlarına göre ortalama VOR kazancı sırasıyla manevra öncesi 0,95±0, manevra sonrası 0,94±0,16, 3.gün 0,935±0,04, 7.gün 0,94±0,02, 1.ay 0,93±0,04; kontrol grubunda 0,97±0,09olarak belirlenmiştir. Sağ lateral SSK BPPV hastalarının birinde 3.gün sağ lateral SSK vHIT sonucunda sakkad izlenmiştir. Sağ lateral SSK BPPV hastalarının ortalama, 40.ms, 60.ms, 80.ms VOR kazaçları açısından vHIT testinin yapıldığı günler, kontrol grubu ve sol lateral SSK ortalama VOR kazançları arasında anlamlı fark izlenmemiştir. Sakkad sayısı açısından 3. gün ile kontrol grubu arasında anlamlı fark izlenirken vHIT'in yapıldığı diğer günler ile arasında anlamlı fark izlenmemiştir. Tüm SSK'larda repozisyon manevrası öncesi 18, repozisyon manevrası sonrası 11, 3.gün 14, 7.gün 18 ve 1.ay 10 SSK'da sakkad tespit edilmiştir. Ancak tüm kanalların tekrarlanan ölçümler için sakkad sayıları açısından anlamlı fark izlenmemiştir.
SONUÇ:Çalışmamızda BPPV hastalarına tedavisinde uygulanan manevralar yapılmadan önce, yapıldıktan sonra ve daha ileri dönemlerde vHIT uygulanmış bazı hastalar için farklı günlerdeki VOR kazançları ve asimetri yüzdesi açısından, bazı hastalar için kontrol grubuyla arasında VOR kazançları ve asimetri yüzdesi açısından anlamlı fark izlenmiştir. Ancak elde edilen ortalama değerler hem hasta grubunda hem de kontrol grubunda literatüre benzer şekilde normal sınırlarda saptanmıştır. Bu sonuçlar bize BPPV hastalarında tedavi öncesi ya da sonrası ortalama VOR kazançlarının ve asimetri yüzdesinin bir anlam ifade etmediğini göstermektedir. Ancak tekrarlanan repozisyon manevralarına rağmen şikâyetlerinde belirgin düzelme olmayan hastaların vHIT raporlarına bakıldığında tutulumun olmadığı başka bir SSK'da sakkad tespit edilmesi;şikâyeti gerilemeyen, BPPV'nin tekrarladığı düşünülen hastalarında altta yatan başka bir vestibülopatiyi gösterme açısından vHIT'i önemli kılmaktadır. Diğer taraftan sakkadı olan bazı hastaların repozisyon manevrası sonrası dönemde asemptomatik olması sakkad varlığının tek başına anlam ifade etmediğini, hastanın anamnezi ve kliniğiyle beraber değerlendirilmesi gerektiği sonucuna varılmıştır.

Anahtar kelime: BPPV, VHIT, benign paroksismal pozisyonel vertigo, video head impulse test

Abstract:
OBJECTIVE: To evaluate the different values of the gain of vestibulo ocular reflex (VOR) at semisircular canals that pathophysiology exists, gain assymetry percentages, saccade counts between the times before the application of repositioning maneuvers (Epley, Semont or Barbecue) and after the repositioning maneuvers at 1. day, 3. day, 7. day and 1. month  via Video Head Impulse Test (vHIT) at the patients who applied for the complaint of positional vertigo and diognased with BPPV through Dix-Hallpike and Roll test; to compare the values with control groups; to detect any other possible vestibulopathy existence.
PLAN: Prospective clinical trial which includes control groups
MATERİAL and METHOD: In this research 30 BPPV and 21 control, total of 51 patients who applied Kayseri Education and Research Hospital, Ear Nose Throat Clinic between February 2016-August 2016 with the complaint of dizziness, who diagnosed with BPPV through Dix-Hallpike or Roll test, whose ages are between 20-70, and who are all diagnosed with BPPV are done vHIT at 3. day, 7.day and 1. month after reposition maneuver. All of the patients are done Dix-Hallpike or Roll test before the application of vHIT test. The results of vHIT values are evaluated at five different time intervals and compared with control groups. 
FINDINGS: 30 of participants are designated as BPPV (%58.8) and 21 are designated as control group. 21 of the 30 BPPV patients were females (%70), 9 were males (%30). The control group consisted of 11 females (%52.4) and 10 males (%47.6). The average age of patient group was 43.9±2.2, the average age of control group was 36.5±2.7. 1 of the patients had right lateral SSK canalolithiasis, 1 of them had bilateral posterior SSK canalolithiasis, 1 of them had both right lateral and right posterior SSK canalolithiasis, 2 of them had right posterior SSK cupulolithiasis, 9 of them had left posterior SSK canalolithiasis and 16 of them had right posterior SSK canalolithiasis. Superior SSK BPPV is not detected in any of the research participants. Patient's story of dizziness in average was detected as 10,47±9,5  days (2-30). According to vHIT results, which is done to pathophysiology existed left posterior SSK BPPV patients, the VOR gains were 0,868±0,18before the maneuver, 0,96±0after the maneuver, 1,022±0,22at 3. day, 0,939±0,2at 7. day, 0,866±0,25at 1. month; 0,94±0,15in the control group. Saccade is not detected on left posterior SSK BPPV patients' vHIT results. In the days of vHIT test is done in terms of left posterior SSK BPPV patients' average VOR gains and saccade counts, there was no significant difference between control group and right anterior canal average VOR gains.According to vHIT results, which is done to right posterior SSK BPPV patients, average VOR gains were 1,14±0,32 before the maneuver, 1,19±0,29 after the maneuver, 1,19±0,29 at 3. day, 1,18±0,22 at 7. day, 0,98±0,17 at 1. month; 1±0,13in the control group. Saccade in right posterior SSK is not detected at right posterior SSK BPPV patients' vHIT results. In the days of vHIT test is done in terms of right posterior SSK BPPV patients' average VOR gains and saccade counts, there was a significant difference between 7. day and 1. month. There was a significant difference between 3. day's and 7. day's results when it is compared to control group. There was not a significant difference between right posterior SSK average VOR gains and left anterior SSK average VOR gains. According to vHIT results which is done to right lateral SSK BPPV patients, the average VOR gains were 0,95±0 before the maneuver, 0,94±0,16 after the maneuver, 0,935±0,04 at 3. day, 0,94±0,02 at 7. day, 0,93±0,04 at 1. month; 1±0,13in the control group. Saccade is detected in right lateral SSK vHIT results at 3. day of right lateral SSK BPPV patients' vHIT results. In the days of vHIT test is done in terms of right lateral SSK BPPV patients' average 40.ms, 60.ms, 80.ms VOR gains, there was no significant difference between control group and left lateral SSK average VOR gains. In terms of saccade counts there was a significant difference between 3. day and control group, while there was no significant difference between the other days vHIT is done.  18 saccade is detected before the reposition maneuver above all SSKs, 11 was detected after reposition maneuver, 14 at 3. day, 18 at 7. day and 10 at 1. month. However there was no significant difference in terms of saccade counts for all canals' repeated measurements.
CONCLUSION: In our research, we detected that for some patients who received vHIT, there were some significant differences in terms of different days of VOR gains and asymmetry percentage for some patients, also there was a significant difference between some patients and control groups in terms of different days of VOR gains and asymmetry percentage; at times before the maneuvers that are used in the treatment of BPPV patients were done, right after the maneuvers and further stages. However, the obtained values from both patients and control group fell into normal boundaries similar to literature. These results show us average VOR gains and asymmetry percentages after or before treatment do not make any sense. However, detecting another saccade that has nothing to do with BPPV involvement through vHIT reports of patients who has not undergone any improvement in their complaints despite the repetitive reposition maneuvers; validates the importance of vHIT thanks to showing another underlying vestibulopathy in patients who have not undergone any improvement and thought to have recurrent BPPV. On the other hand, it is deduced that existence of saccade cannot be interpreted meaningfully just by itself because some patients were asymptomatic at the period after reposition maneuvers; anamnesis and clinical findings should also contribute for evaluation of  patients' situations.