Kadın hastalıkları ve doğum anabilim dalında ektopik gebelik tanılı hastalarda BHCG seviyelerine göre bekleme, medikal ve cerrahi tedavisinin retrospektif olarak değerlendirilmesi
The retrospective evaluation of expectant, medical and surgical treatment according to BHCG levels in patients diagnosed with ectopic pregnancy in the department of gynecology and obstetrics
Yazar: ESMA DOĞAN
Danışman: PROF. DR. ALPASLAN AKYOL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Başakşehir Çam ve Sakura Şehir Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Gebelik = Pregnancy ; Gebelik-ektopik = Pregnancy-ectopic ; Genital hastalıklar = Genital diseases ; Koryonik gonadotropinler = Chorionic gonadotropins ; Metotreksat = Methotrexate ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Salpingostomi = Salpingostomy ; Salpinjektomi = Salpingectomy

Özet:
Ektopik gebelik tanılı hastalarda klinik ve laboratuvar bulguları ile tedavi seçimi arasındaki ilişkinin belirlenmesi amaçlandı. 

2015-2020 yılları arasında Fırat Üniversitesi Hastanesinde ektopik gebelik nedeniyle bekleme, medikal veya cerrahi tedavi uygulanmış, yaşları 18 ile 45 arasında değişmekte olan 185 hasta çalışmamıza dahil edildi. Tedaviye başlamadan önceki serum β-hCG seviyeleri, ultrasonografi bulguları kaydedildi. Bekleme tedavisinde klinik müdahale ihtiyacı olmayan ama ektopik gebelik tanısı alan hastalar belirli aralıklarla β-hCG takibine alındı. Medikal tedavide metotreksat 50 mg/m² intramüsküler tek veya tekrar doz uygulaması yapıldı. Cerrahi tedavide ise laparoskopik veya laparotomik olarak salpingostomi veya salpenjektomi yöntemlerinden hastaya uygun olanı seçildi.    

Bekleme tedavisiyle %24'lük (21 hasta) bir başarı oranı elde edildi. Bekleme veya medikal tedavi uygulanan hastalar intrauterin gebelik olmadığı ispatlanmış yeri bilinmeyen gebeliği (PUL) olanlar ve ektopik odak saptanan olgular olarak 2 gruba ayrılarak incelendi. Bekleme tedavisinde başarı PUL vakalarında %39,5 (17 hasta) iken odağı olanlarda %8,7 (4 hasta) idi. Medikal tedavideki başarı ise PUL vakalarında %65 (19 hasta), odak saptananlarda %39 (17 hasta) idi. Metotreksat uygulanmadan önce metroraji varlığı, medikal tedavinin 0, 4 ve 7. günlerdeki düşük β-hCG seviyeleri ve ayrıca metotreksat sonrası ağrı veya hemoperitonun olmaması medikal tedavideki başarının öngörücü faktörleriydi. 

Medikal tedaviyle %49'luk (36 hasta) bir başarı oranı elde edildi. Tanı anında metroraji varlığının ise tedavi başarısı üzerinde olumlu etkisi olduğu saptandı (p=0,013).  

Metotreksat enjeksiyonu sonrasında ağrı görülmesi (p=0.011), douglasta sıvı izlenmesi (p=0.001) ve tanı anında transvajinal sonografide odak saptanması (p=0.022) ile tedavi başarısızlığı arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki bulunmuştur. 

Çalışmadaki vakaların %69'una (128 hasta) cerrahi tedavi uygulandı. Hastaneye akut batın kliniğiyle başvuran 70 hasta, rüptüre ektopik gebelik tanısı konulup acil operasyona alındı. Bekleme veya medikal tedavi uygulanan hastalardan klinik bulgularda kötüleşme, artan ağrı, artan kitle- batın içi serbest sıvı boyutu ve/veya suboptimal β-hCG kinetiği olanlar ameliyat edildi.  

Bekleme, medikal ve cerrahi tedavi başarısını gösteren eşik β-hCG seviyeleri hesaplandı. Bekleme tedavisi verilen hastalarda %81 sensitivite ve %73,5 spesifite ile 354 IU/L'nin üzerinde tedavi başarısının oldukça düştüğü görüldü. Medikal tedavi uygulanan hastalarda ise %99,4 sensitivite ve %67,1 spesifite ile 2133 IU/L'nin üzerinde başarının düştüğü ortaya konuldu.  

β-hCG seviyesi <354 IU/L olan hastalarda bekleme tedavisinin güvenle uygulanabileceği, 354-2000 IU/L aralığında başarısızlık riskinin yüksek olduğunu göz önünde bulundurarak bekleme tedavisinin uygulanabileceği sonucuna varıldı. β-hCG <2133 IU/L olanlarda medikal tedavinin güvenle verilebileceği, 2000-5000 IU/L aralığındaki hastalarda medikal tedavinin yüksek başarısızlık riski hakkında bilgilendirildikten sonra denenebileceği, 5000 IU/L'den yüksek vakalarda ise cerrahi tedavinin hasta için en uygun tedavi olduğu sonucuna varıldı.   

 

Anahtar kelimeler: ektopik gebelik, metotreksat, yeri bilinmeyen gebelik, β-hCG, salpenjektomi, salpengostomi

Abstract:
It was aimed to determine the relationship between clinical and laboratory findings and treatment selection in patients diagnosed with ectopic pregnancy. 

One hundred eighty five patients between the 18 and 45 ages treated with expectant, medical or surgical management due to ectopic pregnancy at Fırat University Hospital between 2015 and 2020 included in our study. Serum β-hCG levels and ultrasonographic findings were recorded before starting the treatment. In the expectant treatment group the patients diagnosed as ectopic pregnancy and who did not need clinic intervention followed up with β-hCG at regular intervals. In the medical treatment group methotrexate 50 mg/m² intramuscular single or repeated doses were administered. In the surgical treatment, the appropriate method was chosen from the laparoscopic or laparotomic salpingostomy or salpingectomy methods.   

A success rate of 24% (21 patients) was achieved with the expectant treatment group. Patients managed with expectant or medical treatment were divided into two groups as proven non-intrauterine pregnancy of unknown location (PUL)  and with an ectopic focus detected. Success in expectant treatment was 39.5% (17 patients) in PUL cases and 8.7% (4 patients) in those with a focus. Success in medical treatment was 65% (19 patients) in PUL cases and 39% (17 patients) in those with a focus. The presence of metrorrhagia before methotrexate administration, low β-hCG levels on days 0, 4, and 7 of medical therapy, as well as post-methotrexate pain or absence of hemoperitoneum were predictors of medical treatment success. 

A success rate of 49% (36 patients) was achieved with medical treatment. The presence of metrorrhagia at the time of diagnosis was found to have a positive effect on treatment success (p = 0.013).  

A statistically significant correlation was found between treatment failure and pain after injection of methotrexate (p = 0.011), fluid monitoring in douglas (p = 0.001) and detection of focus in transvaginal sonography at the time of diagnosis (p = 0.022). 

Surgical treatment was applied to 69% (128 patients) of the cases in the study. Seventy patients admitted to the hospital with acute abdomen clinic were diagnosed with ruptured ectopic pregnancy and underwent emergency operation. Among the patients who underwent expectant or medical therapy, those with worsening clinical findings, increased pain, increased mass-free fluid size inside the abdomen and/or suboptimal β-hCG kinetics were operated.  

Threshold β-hCG levels were calculated, indicating the success of expectant, medical and surgical treatment. It was observed that treatment success above 354 IU / L with 81% sensitivity and 73.5% specificity decreased considerably in patients who were given expectant treatment. It was revealed that the success rate above 2133 IU / L was found to be decreased in patients who received medical treatment, with 99.4% sensitivity and 67.1% specificity. 

It was concluded that in patients with β-hCG level <354 IU / L, expectant treatment  can be safely applied, and considering the high risk of failure in the 354-2000 IU / L range, expectant treatment can be applied. It is concluded that medical treatment can be given safely in patients with β-hCG <2133 IU / L, medical treatment can be tried after being informed about the high risk of failure in patients in the range of 2000-5000 IU / L, and surgical treatment is the most appropriate treatment for the patient in cases higher than 5000 IU / L has been reached. 

Keywords: ectopic pregnancy, methotrexate, pregnancy of unknown location, β-hCG, salpingectomy, salpingostomy