Düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği hastalarında elektrokardiyografi parametrelerinin kalp kataterizasyonu ile elde edilen hemodinamik parametreler ve prognozla ilişkisinin değerlendirilmesi
The evaluation of ecg parameters with hemodynamic parameters obtained by cardiac catheterization in patients with heart failure with reduced ejection fraction
Yazar: KADİR OCAK
Danışman: DOÇ. DR. YEŞİM AKIN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Türkiye Yüksek İhtisas Eğt. ve Arş. Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Elektrokardiyografi = Electrocardiography ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp nakli = Heart transplantation ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Kateterizasyon = Catheterization ; Prognoz = Prognosis

Özet:
GİRİŞ VE AMAÇ: Kalp yetersizliği sık görülen önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Kalp yetersizliğine yaklaşımda bir çok yeni tedavi modalitesi ortaya çıkmakla birlikte bu hastalarda halen mortalite oranı halen yüksektir bu nedenle de prognozun belirlenmesi kritik öneme sahiptir. EKG parametreleri ile klinik ve hemodinamik verilerin ilişkisinin değerlendirilmesi bunun yanı sıra prognostik önemlerinin de ortaya konması hasta yönetiminde faydalı olabilir. 
Bu retrospektif kohort çalışmasında, kardiyak transplantasyon programı açısından değerlendirilmek amacıyla sağ kalp kateterizasyon yapılmış düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği (DEF-KY) hastalarında, 12 lead EKG parametrelerinin sağ kalp kateterizasyonu ile elde edilen hemodinamik veriler ile ilişkisinin değerlendirilmesi ve uzun dönem takipte prognostik öneminin incelenmesi amaçlanmıştır.
MATERYAL ve METOD: 01 Temmuz 2007- 01 Temmuz 2017 tarihleri arasında DEF-KY tanısı ile yatırılan ve kalp nakli veya mekanik dolaşım desteği adaylığı açısından değerlendirilmek üzere sağ kalp kataterizasyonu yapılmış, 325 DEF-KY hastası (ortalama yaşı 47.3±10,8 (%81.2) erkek) dahil edildi. Uzun  dönem takip süresince birleşik son-nokta olarak adlandırdığımız hastane yatışında ve/veya takip süresince tüm nedenlere bağlı ölüm olayı gelişmesi ve/veya kalp nakli yapılması ve/veya mekanik dolaşım desteği tedavisi uygulanması olarak belirlendi. 
BULGULAR:. Takip süresince 138 hastada (% 42.5) tüm nedenlere bağlı mortalite, 156 hastada (%48.1) birleşik son-nokta saptandı. Birleşik son nokta görülen ve görülmeyen hastalar kıyaslandığında QRS, QT ve Tpeak/T end süresi BSN görülen grupta daha uzun, fragmente QRS ise daha sık rastlanmıştır.
Birleşik son noktanın prediktörlerinin belirlenmesi amacıyla yapılan Cox Regresyon analizinde diğer değişkenlerden bağımsız olarak, t peak t end süresi, fragmente QRS varlığı ve QRS süresi BSN'nin prediktörleri olarak saptandı. T peak t end süresinin  her 1 msn artışının  BSN'de yaklaşık %3 artış (HR:1.027, %95 GA:1,018-1.037, p<0.001); QRS süresinde ise her 1 msn artışın ise BSN'de yaklaşık %1 oranında artış ile ilişkili olduğu görülmüştür (HR:1.011, %95 GA: 1.004-1.108, p=0.018). 
ROC analizlerinde, hem BSN hem de mortalite için T peak te end süresinde >103 msn değerinin, QRS süresinde ise >118 msn'nin en iyi ayırım sağlayan değerler olduğu saptanmıştır.
Kaplan Meier sağkalım analizinde, en yüksek t peak t end süresine sahip tertil grubunda birleşik son noktasız sağkalımın diğer tertil gruplarına kıyasla en düşük olduğu görülmüştür (Kikare:43,532 p<0.001). QRS süresinin en yüksek olduğu grupta BSN'nin diğer gruplara kıyasla daha sık gerçekleştiği görülmüştür (Kikare:9,345 p=0.009)
SONUÇ: Kardiyak transplantasyon programı açısından değerlendirilmek amacıyla sağ kalp kateterizasyon yapılmış DEF-KY hastalarında, 12 lead EKG parametrelerden t peak t end parametresi, QRS süresi, fragmente QRS varlığının sağ kalp kateterizasyonu ile elde edilen hemodinamik veriler ile ilişkisi ve bu parametrelerin prognostik önemini göstermiştir. T peak t end parametresi hem klinik ve hemodinamik durumu yansıtan hem de prognozu öngördüren bir parametre olarak saptanmıştır Rutin hasta değerlendirmesinde kullandığımız ve kolaylıkla hesaplanabilen bu EKG parametreleri, hastanın klinik durumu hakkında daha kapsamlı değerlendirmenin yanısıra prognoz hakkında da fikir sahibi olmamızı sağlayarak kalp yetersizliği gibi özel bir hasta grubunun daha bireyselleştirilmiş yönetimini sağlayabilir.

Anahtar Kelimeler: Düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği, EKG, T peak/T end, QRS süresi Sağ kalp kataterizasyonu, kalp transplantasyonu

Abstract:
BACKGROUND and PURPOSE: Heart failure is an important cause of morbidity and mortality.Although many new treatment modalities have emerged in the approach to heart failure, the mortality rate is still high in these patients and therefore the prognosis is critical. 
The evaluation of the relationship between ECG parameters and clinical and hemodynamic data, as well as its prognostic significance, may be helpful in patient management. . In this retrospective cohort study, we aim to investigate the  long-term prognostic value of 12 lead ECG parameters and also its relationship with invasive hemodynamic parameters in patients with heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) who were performed right heart catheterization for evaluation of the candidacy for heart transplantation.
MATERIALS and METHODS: Right heart catheterization was performed between 01 July 2007 and 01 July 2017 for the evaluation of heart transplantation and mechanical circulatory support(MCS), and 325 patients with HFrEF (mean age 47.3 ± 10.8 (81.2%) men) included. The primary end-points were defined as the occurence of composite end point (CEP) (the occurence of all-cause death and/or heart transplantation and/or MCS) and all-cause mortality during index hospitalization or long-term follow-up.
RESULTS: During the follow-up, 138 patients (42.5%) had all-cause mortality and 156 (48.1%) patients had composite end-points. QRS, QT and Tpeak / T end duration were found to be longer and fragmented QRS was more frequent in the group with CEP comparing the others. In the Cox Regression analysis, which was performed to determine the predictors of the composite endpoint, independent of the other variables, t peak t end interval, presence of fragmented QRS and QRS duration were determined to be predictors of CEP. 
Every one msec increase in t peak t end duration was asscociated with 3% increase in CEP 3% (HR: 1.027, 95% CI: 1.018-1.037, p <0.001);  Every one increase in the QRS period, was associated with 1% increase in CEP (HR: 1.011, 95% CI: 1.004-1.108, p = 0.018).  
In the ROC analysis, the value of> 103 msec in T peak te end interval  and> 118 msec in QRS duration were determined to be the best discriminating values for both CEP .and mortality. In the Kaplan Meier survival analysis, in the highest tertil group of T peak/T end interval, the composite endpoint-free survival was found to be the lowest compared to the others (Kikare: 43,532 p <0.001). In the group with the highest QRS duration, CEP was occurred more frequently than other groups (Kikare: 9,345 p = 0.009).
CONCLUSION: In patients with HFrEF who was performed right heart catheterization in terms of cardiac transplantation program, the association of 12 lead electrocardiographic parameters including t peak t end parameter, QRS duration, the presence of fragmented QRS  with hemodynamic data obtained by right heart catheterization and their prognostic importance were shown in this research. T peak/ T end interval is found to be a parameter reflecting both clinical and hemodynamic status and predicting prognosis.
With these ECG parameters, which are used in routine patient evaluation and can be easily calculated, can allow us to have a better understanding of the prognosis as well as a more comprehensive assessment of the patient's clinical status providing a more individualized management of this specific patient group.

Keywords: Heart failure with reduced ejection fraction, ECG, T peak T end interval, QRS duration, Heart transplantation, Right heart catheterization