Ratlarda preoperatif ozon terapisinin flep yaşayabilirliği üzerine etkisi, deneysel çalışma
Preoperative ozone therapy effect upon flap viability: an experimental study
Yazar: ABDULKERİM OLĞUN
Danışman: PROF. DR. AHMET EKSAL KARGI
Bülent Ecevit Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Cerrahi flepler = Surgical flaps ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Deri = Skin ; Deri nakli = Skin transplantation ; Ozon = Ozone ; Preoperatif dönem = Preoperative period ; Sıçanlar = Rats ; Tedavi = Treatment

Özet:
Giriş: Literatürde yara iyileşmesi ve flep yaşayabilirliği ile ilgili yapılmış bir çok çalışma mevcuttur. Flep sağkalımını artırmak için önerilen önkoşullanma yöntemlerini de araştırdığımız bu çalışmada, deri flebi sağkalımını artırmak için ozon aracılı önkoşullanma anlayışının literatürde yeteri ölçüde ele alınmadığını görmüş bulunmaktayız. Ozon aracılı önkoşullanma prensibinin organ nakil modellerinde yapılmış deneysel çalışmalarına daha çok rastlamaktayız. Ozon gazının antioksidan, vazodilatör ve immünomodülatör etkinliğinin yanında bir çok büyüme faktörünüde aktive ederek yara iyileşmesini artırdığı birçok çalışmada gösterilmiş olup, başarılı sonuçlar alınmıştır. 
Materyal ve Metod: Bu amaçla yapılan çalışmada 40 adet sıçan rastgele 4 gruba bölündü; tüm gruplardaki ratlarda dorsal kaudal bazlı 11x3cm lik modifiye Mc Farlane flebi kaldırıldı.
1.Grup kontrol (n=10): Herhangi bir ajan cerrahi sonrası uygulanmadı. Bir haftanın sonunda ratlar sakrifiye edildi.
2.Grup preoperatif rektal ozon alan grup (n=10): Ameliyattan önce 4 gün boyunca 0,5mg/kg (O3/O2) dozunda günde bir kez olmak üzere rektal ozon uygulaması yapıldı. Ameliyattan sonra herhangibir ozon uygulaması yapılmayan grupta bir haftanın sonunda ratlar sakrifiye edildi.
3.Grup preoperatif +postoperatif rektal ozon alan grup (n=10): Ameliyattan önce 4 gün boyunca 0,5mg/kg (O3/O2) dozunda günde bir kez olmak üzere rektal ozon uygulaması yapıldı. Ameliyattan sonra günlük rektal ozon uygulamasına devam edilen grupta bir haftanın sonunda ratlar sakrifiye edildi.
4. Grup postoperatif rektal ozon alan grup (n=10): Postoperatif rektal yoldan 7 gün boyunca, 0,5mg/kg (O3/O2) dozunda günde bir kez olmak üzere rektal ozon uygulaması yapıldı. Bir haftanın sonunda ratlar sakrifiye edildi.
Ratlar, postoperatif 7. günde sakrifiye edildikten sonra makroskobik ve histopatolojik açıdan değerlendirildi.
Tartışma ve Sonuç: Bu çalışmanın temel amacı, preoperatif ozon gazının rekonstrüksiyon amaçlı uygulanan fleplerde, flep yaşayabilirliğine etkisini göstermek ve ozon terapisinin deri fleplerinde bir önkoşullanma olarak kullanılabileceğini ortaya koymaktır.   
Çalışmanın sonunda, fleplerde yaşayan yüzey alanı ölçümleri yapıldığında; flep sağkalım oranları açısından tüm gruplar kontrol grubuna göre istatistiki olarak anlamlı ölçüde daha yüksek olup, preoperatif + postoperatif grup ile postoperatif ozon grubu benzer bulundu. Preoperatif ozon grubunda flep viabilite oranı en yüksek iken kontrol grubunda bu oran en düşük bulunmuştur. Histopatolojik olarak; kronik inflamatuvar yanıt tüm gruplarda gözlenmiş olup, kronik enflamasyon skorları tüm gruplarda kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur. Granülasyon dokusunun miktarı tüm gruplarda ve özellikle preoperatif ozon uygulanan grupta kontrol grubuna göre daha yüksek olup bu farklılık istatistiksel anlamlıdır (p<0.001). Fibroblast matürasyonu, preoperatif ozon verilen grupta istatistiksel olarak anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur. Preoperatif +postoperatif ozon verilen grupta kollajen miktarı diğer gruplara göre daha yoğun olarak izlenmiştir. 
Reepitelizasyon açısından gruplar arasında istatistiki olarak fark bulunamasa da  (p=0.083), preoperatif ve preoperatif+postoperatif ozon alan gruplarda reepitelizasyonun daha iyi düzeyde olduğu gözlenmiştir. Neovaskülarizasyon açısından preoperatif ozon verilen grupta yeni oluşan damar sayısının diğer gruplara göre anlamlı ölçüde yüksek olduğu belirlenmiştir. Ülser varlığı ve derinliği açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunamasa da  (p=0.313) , kontrol grubunda %40 olguda subkutan doku ve kas tabakasına ulaşan derin ülser varlığı gözlemlenmiş olup diğer gruplarda bu oran %10-20 arasında bulunmuştur.
Sonuç olarak ozon ile önkoşullanma yapılan gruplarda(grup 2 ve grup3) granülasyon dokusu, fibroblast matürasyonu, reepitelizasyon, neovaskülarazisayon, kollojen birikimi önkoşullanma yapılmayan diğer gruplara göre daha belirgin bir şekilde yüksek bulunmuş olup ön koşullanma yapılan gruplarda ülser derinliği daha yüzeyel görülmüştür. Bu yönüyle, çalışmamızda, ozon aracılı önkoşullanma yönteminde sadece makroskobik olarak flep sağkalımlarının arttığı gösterilmemiş olup aynı zamanda histopatolojik seviyedeki faydalı etkileride ortaya konmuştur.
Deri flep cerrahisinde ozon aracılı önkoşullanma konseptini ele alan ve bu uygulama anlayışının gelişmesine ön ayak olacağını düşündüğümüz çalışmamızın olumlu sonuçlarının, plastik cerrahi ilkeleri arasında kısa zamanda yeralacağına inanmaktayız

Abstract:
Introduction: In the literatüre,  many studies related to wound healing and flap viability is available. Particularly, in this study we also investigate preconditioning methods proposed to increase flap survival, we have found that ozone-mediated preconditioning approach to improve skin flap survival has not to been addressed sufficiently in the literature. We encounter more to the experimental study of ozone-mediated preconditioning principles of organ transplantation models. In addition to antioxidant, vasodilatory and immunomodulatory effects of ozone gas, it has been shown that ozone gas improve wound healing  by activating the many growth factors and found succesful results in may studies. 
Material and Method: The 40 rats in the study were randomly divided into 4 groups then the rats in all group were undergone modified Mc Farlane flap elevation procedure that was sized 11x3 cm and caudal based in dorsal region of the rats.
1.Group control (n=10): Any agent didn't apply after surgery. The rats were killed at the end of a week.
2.Group preoperative rectal ozone group (n=10): Rectal ozone was applied once a day for 4 days before surgery in dosage of 0.5 mg / kg (O3 / O2) in accordance with the ratio according to the weight of the animal . After surgery, in the group that any ozone application didn't performe, rats were killed at the end of a week .
3.Group preoperative +postoperative rectal ozone group (n=10): Rectal ozone was applied once a day for 4 days before surgery in dosage of 0.5 mg / kg (O3 / O2) in accordance with the ratio according to the weight of the animal . After surgery, in the group that ozone application continued daily with the same dose , rats were killed at the end of a week
4. Grup postoperative rectal ozone group (n=10): Ozone therapy applied once a day rectally for 7 days, in dosage of 0.5 mg / kg (O3 / O2) in accordance with the ratio according to the weight of the animal, postoperatively. Rats were sacrificed at the end of a week.
After rats were killed in postoperative 7th day, they were assesed macroscopically and histopathologically.
Discussion and Conclusion: The aims of this study are to indicate effect of preoperative ozone therapy upon flap viability in flaps those are performed for reconstruction and to demonstrate ozone therapy that will be able to use as a preconditioning. 
When living areas of flaps were measured; all other groups were better in comparison to the control group and preoperative + postoperative ozone grup and postoperative ozone group were similar in terms of flap viability. While the flap viability rate was highest in the preoperative ozone group, this ratio was the lowest in the control group. Histopathologically; chronic inflammatory response was observed in all groups, chronic inflammation scores were significantly higher in all other groups compared to the control group. The amount of granulation tissue especially in preoperative ozone group was higher than the control group, this difference was statistically significant(p<0.001). Fibroblast maturation in the preoperative ozone group were statistically significantly higher. The amount of collagen in the preoperative+postoperative ozone group has been seen more intensively than the other groups. Although the statistical difference between the groups in terms of re-epithelialization was not exist(p=0.083), re-epithelialization ratio was higher in the preoperative and preoperative+postoperative ozone group. In terms of  neovascularization, the number of newly formed vessels in the preoperative ozone group was determined to be significantly higher than the other groups. Although the statistical difference between the groups in terms of presence and depth of ulcer was not exist(p=0.313), the presence of deep ulcers were observed in the control group reached the subcutaneous tissue and muscle layers in the case of 40%, this ratio in the other group were found between 10-20%.
Finally, in the ozone preconditioning groups(group 2 and group3), amount of granulation tissue, fibroblasts maturation, re-epithelialization, neovascularization, and collagen deposition were found higher than the other groups, and the ulcer depth was seen more superficial in the groups that preconditioning was performed. In this aspect, it has not only been shown that the ozone-mediated preconditioning method  increased flap survival macroscopically, but also it has been demonstrated that beneficial effects of the ozone-mediated preconditioning in the histopathological level.
We believe the positive results of our study that address ozone-mediated preconditioning concept in skin flap surgery and we think it will be pioneer in understanding of of this application will the development of our work, will be located among the  principles of plastic surgery in a short time.