Kardiyak reoperasyon yapılan hastalarda kanülasyon stratejisinin erken mortalite ve morbidite üzerine etkisi
Effect of cannulation strategy on early mortality and morbidity in cardiac reoperation patients
Yazar: ZİHNİ MERT DUMAN
Danışman: DOÇ. DR. ERSİN KADİROĞULLARI
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Mehmet Akif Ersoy Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğt. ve Arş. Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Kalp yaralanmaları = Heart injuries ; Kateterizasyon = Catheterization ; Morbidite = Morbidity ; Mortalite = Mortality ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries ; Yeniden tedavi = Retreatment

Özet:
Amaç: Kardiyak reoperasyonlar teknik zorluklar nedeni ile yüksek mortalite ve morbidite ile seyreder. Resternotomi ve perikardiyal diseksiyon esnasında sağ ventrikül, asendan aorta ve açık koroner arter bypass greftleri gibi hayati yapıların zarar görme potansiyelinin olması ve bu yaralanmaların katastrofik sonuçları zorlu bir durumdur. Gelişebilecek komplikasyonların oluşumunu azaltmak büyük önem kazanmaktadır. Bu nedenle uygulanan koruyucu cerrahi stratejilerden biri de resternotomi öncesi periferik kanülasyon ile kardiyopulmoner bypassa başlayıp kalbi dekomprese etmektir. Majör kardiyak yaralanma açısından koruyucu olduğu düşünülen bu stratejinin olumsuz tarafı, daha uzun süren kardiyopulmoner kullanımıdır. Yapılan literatür çalışmasında gördüğümüz üzere kardiyak reoperasyonlarda santral veya periferik kanülasyon yöntemlerinin kullanılmasının avantajları ve dezavantajları açısından ciddi görüş ayrılıkları mevcuttur.
Çalışmamızın amacı, kardiyak reoperasyonlarda, sternal giriş riskini azaltan periferik kanülasyon yöntemi ile santral kanülasyon yöntemini erken mortalite ve morbidite oranları açısından karşılaştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Tek merkezli, retrospektif çalışmamıza Kasım 2010- Eylül 2020 tarihleri arasında kardiyak reoperasyon geçiren 257 hasta dahil edilmiştir. Kardiyak reoperasyon geçiren hastalar kanülasyon stratejisine göre iki gruba ayrılmıştır. Birinci grup santral kanülasyon yöntemi ile opere edilen hastalardan, ikinci grup periferik kanülasyon yöntemi ile opere edilen hastalardan oluşturulmuştur. Hastaların preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönem verileri kayıt altına alınmıştır. İki grup, demografik veriler, preoperatif medikal veriler, intraoperatif değişkenler ve postoperatif takip parametreleri açısından karşılaştırılmıştır. 
Bulgular: Çalışmaya katılan olguların yaşları 18 ile 78 arasında değişmekte olup ortalama yaş 53.63±14,21 olarak saptanmıştır. Hastaların %51,7'si (n=133) kadın ve %48,2'si (n=124) erkek olduğu tespit edilmiştir. Çalışmaya alınan kardiyak reoperasyon hastalarında ilk kez kardiyak reoperasyon geçiren 223 hasta tespit edilmiş olup tüm hastaların %86,7 sini oluşturmaktadır. 34 (%13,3) hasta ise birden fazla defa kardiyak reoperasyon geçirmiştir. Grupların demografik verileri arasından istatistikseller olarak anlamlı bir fark tespit edilmemiştir. Grup 1'de KPB süresi Grup 2'ye göre istatistiksel olarak anlamlı derecede kısa bulunmuştur (136,9 ± 52,1 dk vs. 156,5 ± 76,3 dk; p:0.021). Her iki grupta kross klemp süreleri ve majör kardiyak yaralanma oranları açısından anlamlı bir fark tespit edilmemiştir (Sırasıyla 86,94 ±43,49 dk vs. 96,53 ± 53,142 dk, p: 0,141; 4 vs. 6, p: 0,935). Erken mortalite açısından Grup 1 ve Grup 2 hastaları arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (10 vs 27, p:0,058).  Grup 1'de uzamış ventilasyon ve akut böbrek yetmezliğinin Grup 2'ye göre istatistiksel olarak daha az görüldüğü tespit edilmiştir (Sırasıyla: 33 vs. 67, p:0,032; 25 vs. 64, p:0,032). Grupların postperatif değerlendirilmelerinde hastane kalış süreleri, revizyon gereksinimi, postoperatif atrial fibrilasyon gelişimi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmemiştir (Sırasıyla: 11 vs. 14 gün, p:0,234; 19 vs. 39, p:0,136; 13 vs. 16, p:0,677). Çalışmaya alınan 257 hastanın 37 (%14,39)'sinde erken mortalite gerçekleştiği belirlenmiştir. Logistic regresyon analizi yapıldığında; pulmoner arter basıncı yüksekliği, birden fazla kardiyak operasyon öyküsü, fonksiyonel sınıflamada NYHA Class 3-4, ilk kardiyak operasyonun izole koroner arter bypass greft ve mevcut reoperasyonun izole triküspit kapak cerrahisi olmuş olması reoperasyonlarda erken mortaliteyi arttırdığı bulunmuştur.
Sonuç: Çalışmamızda santral kanülasyon yöntemi ile kardiyopulmoner bypass sürelerini daha kısa tutarak opere edilen hastalarda mortalite istatistiksel olarak azalmasa da postoperatif morbiditenin periferik kanülasyon ile opere edilen hastalara göre daha az olduğu görülmüştür. Buna rağmen periferik kanülasyonu, kardiyopulmoner bypass olmaksızın resternotomi yapmanın çok riskli olduğu düşünülen hasta grupları ile hemodinamik şok veya kardiyak elektriksel instabilite gibi hızlıca kardiyopulmoner bypassa başlama gereksinimi olan hasta gruplarında güvenle kullanılabileceğini düşünmekteyiz. 
Anahtar Kelimeler: Reoperasyon, kalp cerrahisi, kanülasyon, kardiyak yaralanma

Abstract:
Aim: Cardiac reoperations have high mortality and morbidity rates due to technical difficulties. The potential for damage to vital structures such as the right ventricle, ascending aorta, and open coronary artery bypass grafts during resternotomy and pericardial dissection and the catastrophic consequences of these injuries are a challenging situation. It is of great importance to reduce the occurence of these complications that may develop throughout the surgery. Therefore, one of the preventive surgical strategies applied is to initiate cardiopulmonary bypass and decompress the heart with peripheral cannulation before resternotomy. The downside of this strategy, which is thought to be protective in terms of major cardiac injury, is the longer cardiopulmonary bypass times. In the literatüre, there are serious differences of opinion regarding the advantages and disadvantages of using central or peripheral cannularion methods in cardiac reoperations. The aim of the study is to compare the early mortality and morbidity rates of peripheral cannulation which reduces the risk of resternotomy in cardiac reoperations but requires longer cardiopulmonary bypass times and central cannulation methods. 
Material and Methods: Two thousand fifty seven patients who underwent cardiac reoperation between November 2010-September 2020 were included in our single-centered, retrospective study. Patients who underwent cardiac reoperation were divided into two groups according to the cannulation strategy. The first group consisted of patients operated by central cannulation method, and the second group consisted of patients operated by peripheral cannulation method. Preoperative, peroperative and postoperative data were recorded. The two groups were compared in terms of demographic data, preoperative medical data, intraoperative variables and postoperative follow-up parameters.
Results: The ages of the subjects included in the study ranged from 18 to 78, and the mean age was 53.63 ± 14.21. It was determined that 51.7% (n = 133) of the patients were female and 48.2% (n = 124) were male. In the cardiac reoperation patients included in the study, 223 patients underwent cardiac reoperation for the first time (86.7% of all patients). 34 (13.3%) patients had cardiac reoperation more than once. There was no statistically significant difference among the demographic data of the groups. CPB time in Group 1 was found statistically significantly shorter than Group 2 (136,9 ± 52,1 min vs. 156,5 ± 76,3 min; p:0.021). No significant difference was found in both groups in terms of cross clamp times and rates of major cardiac injury (respectively 86,94 ±43,49 min vs. 96,53 ± 53,142 min, p: 0,141; 4 vs. 6, p: 0,935). There was no significant difference between two gruops in terms of early mortality (10 vs 27, p:0,058). In group 1, prolonged ventilation time and develeopment of acute renal failure were found to be less than Group 2 (respectively 33 vs. 67, p:0,032; 25 vs. 64, p:0,032). In the postperative evaluation of the groups, not statistically significant difference in   hospital stay, the need for revision, the development of postop atrial fibrilliation has been determined (respectively: 11 vs. 14 days, p:0,234; 19 vs. 39, p:0,136; 13 vs. 16, p:0,677). 37 (14.39%) of 257 patients included in the study died. When binary logistic regression analysis is done; High pulmonary artery pressure, history of multiple cardiac operations, New York Heart Association Class 3-4 in functional classification, isolated coronary arter bypass grafting in the first cardiac operation and isolated tricuspid valve replacement in the current reoperation were found to increase early mortality in reoperations.
Conclusion: In our study, it was observed that postoperative morbidity was lower in patients operated with central cannulation by keeping cardiopulmonary bypass durations shorter, although mortality did not decrease statistically compared to patients operated with peripheral cannulation. Despite this, we think that peripheral cannulation can be used safely in patient groups who are considered to be very risky to perform resternotomy without cardiopulmonary bypass and in patient groups who need rapid initiation of cardiopulmonary bypass such as hemodynamic shock or cardiac electrical instability.
Key Words: reoperation, cardiac surgery, cannulation, heart injury