Parkinson hastalığı ve esansiyel tremor ayırıcı tanısında mikrografinin değerlendirilmesi
Evaluation of micrography in the differential diagnosis of parkinson's disease and essential tremor
Yazar: BEYZA NUR ÇETİN
Danışman: DOÇ. DR. HALİL ÖNDER
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Şehir Hastanesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Nöroloji = Neurology

Özet:
Amaç: Parkinson Hastalığı (PH) ve Esansiyel Tremor (ET) hareket bozukluğu kliniğinde en çok görülen iki hastalık grubudur. Etyoloji, patolojik özellikler ve klinik özellikler oldukça farklı olmakla beraber bazı durumlarda ayırıcı tanının yapılması klinikte oldukça zorlayıcı olabilmektedir. Bu anlamda klinik özelliklerin ve nörogörüntüleme bulgularının yanında yakın zamandaki birkaç çalışmada, hastaların yazı özelliklerinin değerlendirilmesinin ayırıcı tanıya katkısının olabileceği üzerine görüşler ileri sürülmüştür. Bu çalışmada mikrografi ve ilişkili kinetik parametrelerin PH ve ET ayırıcı tanısında olası tanısal faydasının belirlenmesi amaçlanmıştır. Bunun yanında, PH grubunda mikrografinin klinik ve kognitif özelliklerinin de ayrıntılı olarak incelenmesi planlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Temmuz 2022- Haziran 2023 tarihleri arasında hareket bozukluğu merkezimize başvuran ve hareket bozukluklarıyla özel ilgilenen nöroloji uzmanları tarafından tanı konulan, çalışmaya dahil edilmeyi kabul eden tüm PH ve ET hastaları çalışmaya alındı. Her iki hasta grubunda da demografik parametreler ve klinik parametreler değerlendirildi. PH ve ET hastalarına ayrıntılı nöropsikolojik değerlendirme bataryası olarak standardize mini mental testi (SMMT), ileri sayı menzili testi (İSSMT),geri sayı menzili testi (GSSMT), stroop testi, çizgi yönü belirleme testi (ÇYBT) uygulandı. PH'li hastalarda MDS UPDRS(Movement Disorder Society -Unified Parkinson's Disease Rating Scale) motor muayene, off ve on döneminde puanlama ile hastalık şiddeti ölçüldü. PH ve ET hastalarına digital grafik tablet (Wacom Intuos Pro-Large) üzerine, elektronik kalemle yan yana 20 'e' harfi yazdırılarak tablete uyarlanan özel geliştirmiş program ile her harf için; yatay boyut, dikey boyut, alan, yazım süresi ve basıncına ilişkin parametreler hesaplandı. Elde edilen parametreler ile demografik-klinik özellikler, kognitif bulgular ve hastalık şiddeti ile korelasyon analizleri yapıldı. Verilerin istatistiksel analizi SPSS 26 (Statistical Package for Social Sciences) programı kullanılarak yapıldı.
Bulgular: Çalışmaya 60 PH'li hasta ve 58 ET'li hasta olmak üzere toplam 118 birey alındı. Progresif mikrografi (PM) oranının PH grubu off dönem değerlendirmelerinde daha yüksek olduğu görüldü (PH' de 58,3%, ET' de 10,3%;  p=0.00). PM'ye ilişkin alan oranı PH'li hastalarda daha yüksek bulundu (p=0,00). ROC analizlerinde PM'ye ilişkin alan oranlarının yüksek oranda ayırt ettirici olduğu bulundu (AUC=0,814, p=0,000). PM, PH' li hastalarda on döneminde hastaların %48.3'ünde görülürken off döneminde hastaların %58.3'ünde izlendi (p=0.000,p=0.000). PH'li hastalarda off döneminde 20 harfin ortalama basıncı ile off updrs total, off updrs axial arasında negatif yönde istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptandı (p=0,02 ve p=0,009). PH'li hastalarda off süre oranı ile frontal fonksiyonu gösteren stroop hata testi arasında pozitif yönde, GSSMT ile negatif yönde istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptandı (p=0,018 ve p=0,030).
Sonuç: Sonuçlarımız mikrografinin PH ve ET'li hastaları arasında farklılık gösterdiğine, PM'ye ilişkin oluşturduğumuz alan oranı parametresinin PH ve ET ayırıcı tanısına önemli oranda katkı sağlayabileceğine işaret etmektedir. Bununla birlikte çalışmamızda mikrografi ile hastalık şiddeti ve kognitif parametreler arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır. Çalışmamızda istatiksel açıdan anlamlı farklılık izlenmemekle birlikte levodopaya bağlı PM oranlarında on döneminde azalma görülmüştür. Mikrografinin levodopa yanıtı ve klinik korelasyonları hakkında daha fazla çalışma yapılması gerekmektedir.

Anahtar kelimeler: Esansiyel tremor, Parkinson hastalığı, Mikrografi

Abstract:
Aim:  Parkinson's Disease (PD) and Essential Tremor (ET) are the two most common disease groups in the movement disorder clinic. Although their etiologies, pathological characteristics, and clinical features differ significantly, in some cases, making a differential diagnosis can be challenging in clinical practice. In this regard, recent studies have suggested that the evaluation of patients' writing characteristics may contribute to the differential diagnosis in addition to clinical features and neuroimaging findings. This study aimed to determine the potential diagnostic benefits of micrographia and related kinetic parameters in the differentiation of PD and ET. In addition, a detailed examination of the clinical and cognitive features of micrographia in the PD group was planned.
Materials and Methods: All patients diagnosed by neurology specialists with a special interest in movement disorders who applied to our movement disorder center between July 2022 and June 2023 and agreed to participate in the study were included in the study. Demographic parameters and clinical parameters were evaluated in both patient groups. A detailed neuropsychological assessment battery, including the Standardized Mini-Mental Test (SMMT), Forward Digit Span Test (FDST), Backward Digit Span Test (BDST), Stroop Test, and line direction determination test(LDDT) was applied to PD and ET subjects. In PD subjects, disease severity was evaluated using the Movement Disorder Society-Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS) motor examination both during the medication off and on periods. PD and ET subjects were asked to write the letter 'e' on a digital graphic tablet (Wacom Intuos Pro-Large) using an electronic pen. A specially developed program adapted to the tablet was used to calculate parameters for each letter, including horizontal size, vertical size, area, writing time, and pressure. Correlation analyses were performed between the obtained parameters and demographic-clinical features, cognitive findings, and disease severity. The statistical analysis of was performed using SPSS 26 statistics(Statistical Package for Social Sciences).
Results: A total of 118 individuals, including 60 PD patients and 58 ET patients, were included in the study. The rate of progressive micrographia (PM) was higher in assessments during the off-period in the PD group (58.3% in PD and 10.3% in ET; p=0.00). The area ratio of the letters which reflects PM was higher in PD patients (p=0.00). ROC analyses found that the ratio of the area of the letters were highly discriminative (AUC=0.814, p=0.000). PM was observed in 48.3% of patients during the on period and 58.3% during the off period assessments in PD group(p=0.000, p=0.000). In PD subjects, there was a statistically significant negative correlation between the average pressure of the 20 letters in the off period and off UPDRS total and off UPDRS axial (p=0.02 and p=0.009, respectively). There was a statistically significant positive correlation between the off-time ratio and the Stroop interference test within the PD group, which represents frontal function, and a negative correlation with the BDST (p=0.018 and p=0.030).
Conclusion: Our results indicate that micrographia differs between PD and ET patients, and the parameter regarding the ratio of the letters area that we constituted to be related to PM may significantly contribute to the discrimination between PD and ET. However, no significant relationship was found between micrographia and disease severity or cognitive parameters in our study. Although no statistically significant difference was observed in our study, a decrease in PM ratios related to levodopa was observed. Further studies are required to clarify the clinical correlated of micrographia and response to levodopa therapy.

Key words: Essential Tremor, Parkinson's Disease, Micrographia