Akut sağ alt kadran ağrısı ile acil servise başvuran hastalarda, terminal ileum duvar kalınlaşmasının ÇKBT ile ayırıcı tanısı
Differential diagnosis of terminal ileum wall thickening by MDCT in patients applying emergency service presented with acute right lower abdominal quadrant pain
Yazar: CEMAL AYKUT KADIOĞLU
Danışman: PROF. DR. SADİ GÜNDOĞDU
Ufuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Apandisit = Appendicitis ; Behçet sendromu = Behcet syndrome ; Burkitt lenfoma = Burkitt lymphoma ; Crohn hastalığı = Crohn disease ; Enterokolit = Enterocolitis ; Mezenter = Mesentery ; İleit = İleitis ; İskemi = Ischemia

Özet:
Amaç: Akut sağ alt abdominal kadran ağrısı ile acil servise başvuruda bulunan ve çok kesitli Bilgisayarlı Tomografi (ÇKBT) incelemesinde terminal ileumda duvar kalınlaşması belirlenen olgularda, görüntüleme bulgularının klinik ve/veya patolojik sonuçlar ile karşılaştırılması, bu yolla akut apendisit, nonspesifik ileit, Crohn hastalığı, akut mezenter iskemi, Behçet enterokoliti ve malign ileal veya çekal tümörün ayırıcı tanı kriterlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmada, Ocak 2008 - Mart 2013 tarihleri arasında akut sağ alt kadran ağrısı ile acil servise başvuran, Ufuk Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı Görüntü Arşivleme ve İletişim Sistemindeki (PACS) BT?sinde terminal ileumda duvar kalınlaşması olduğu raporlanmış hastalar retrospektif olarak taranmıştır. Dosya bilgilerine ulaşılarak operasyon veya endoskopik tetkik sonucunda patolojik tanısına ulaşılmış ya da klinik takip sonucu kesin tanısına karar verilmiş olan 18 yaş ve üzerindeki toplam 60 hasta belirlenmiştir. Tüm görüntüler son yıl radyoloji asistanı tarafından, olguların klinik ve patolojik sonuçları bilinmeksizin değerlendirilmiştir.
Tüm hastalarda; terminal ileum duvar kalınlaşmasının uzunluğu, simetrisitesi, başka bağırsak segmenti tutulumu olup olmadığı, çevre mezenter yağ dokudaki inflamasyon bulguları, apendiks inflamasyonu, herhangi bir bağırsak segmentinde kitlesel lezyon ve ileoçekal invajinasyon varlığı ile kadın hastalarda jinekolojik patoloji varlığı açısından değerlendirme yapıldı. Ayrıca terminal ileum duvar kalınlığının miktarı ve lokal en büyük lenf nodu çapı kaydedilmiştir. Elde olunan bulgular değerlendirilerek radyolojik tanı belirlenmiştir.
İncelemeler, 16 dedektörlü BT cihazı ile gerçekleştirilmiştir. Aksiyel prekontrast ve postkontrast incelemelerde 1.5 pitch ve FOV değeri 512x512 matriks parametreleri kullanılarak helikal tarama ile tomografik görüntüler elde edilmiştir. Son aşamada ise terminal ileum duvar kalınlığının miktarı ve lokal en büyük lenf nodu çapı kaydedilerek nonspesifik ileit, akut apendisit, Crohn hastalığı, Behçet enterokoliti, akut mezenter iskemi ve Burkitt lenfoma hasta grupları arasında anlamlı fark olup olmadığı Mann-Whitney U testi ile analiz edilmiştir.
Bulgular: Çalışmaya dahil ettiğimiz 60 olgunun klinik ve/veya histopatolojik tanıları retrospektif olarak değerlendirmeye alınmıştır. Buna göre 24 hastaya akut apendisit, 18 hastaya Crohn hastalığı ve 12 hastaya nonspesifik ileit tanısı konmuştur. Araştırmamızda ÇKBT?nin bu tanılar için duyarlılık ve özgüllük oranları ise (sırasıyla), akut apendisit tanısında %92, %96; Crohn hastalığı tanısı için %78, %74; nonspesifik ileit tanısı için ise %56, %84 olarak belirlenmiştir.
Bu ölçütlere göre; akut apendisit-Crohn hastalığı, akut apendisit-nonspesifik ileit ve Crohn hastalığı-nonspesifik ileit olguları arasında karşılaştırma yapılmış ve bu üç grup için, özellikle Crohn hastalığı-nonspesifik ileit grubunda en belirgin olmak üzere, anlamlı istatistiksel fark belirlenmiştir (p<0.05).
Sonuç: Terminal ileumda duvar kalınlaşması saptanan olgularda akut apendisit ayırıcı tanısı, ÇKBT ile yüksek doğruluk oranlarıyla yapılabilmektedir. Ayrıca Crohn hastalığının, nonspesifik ileitten ayrımı konusunda da terminal ileum duvar kalınlaşmasının simetrisitesi, çevre mezenter yağ dokudaki inflamasyon bulguları gibi kalitatif kriterlerin yanında terminal ileum duvar kalınlığının miktarı ve lokal en büyük lenf nodu çapı gibi kantitatif ölçütler, ayırıcı tanıda geçerli kıstaslar olma potansyeline sahiptir. Literatürde az sayıda ve benzer sonuçlar bulunmakla beraber, vaka sayısı ve çeşitliliği yönünden daha zengin prospektif çalışmalara ihtiyaç duyulduğu açıktır.

Abstract:
Objective: We tried to define the differential diagnosis criteria of acute appendicitis, nonspecific ileitis, Crohn disease, acute mesenteric ischemia, Behçet enterocolitis and malignant ileal tumor in patients presented with acute right lower abdominal quadrant pain symptoms and detected terminal ileum wall thickness on multidetector Computed Tomography (MDCT).
Materials and Methods: In this retrospective study, we reviewed patients who applied emergency service with right lower quadrant abdominal pain and had terminal ileum wall thickening on CT examination extracted from Ufuk University Department of Radiology, picture archiving and communication system (PACS). We researched 60 cases that were definitively diagnosed by clinically and/or pathologically after endoscopic examination. All of these patients were above 18 years old. All images of these patients were evaluated by the radiologist who was in the final training year and the observer was not aware of the patients? clinical or pathological data.
For all patients, length of terminal ileum wall thickening segment, symmetry of thickness, existing of other intestinal or colonic segment involvement; presence of the inflammatory changes of the adjacent mesenteric tissue, appendix inflammation, ileocecal invagination, intestinal mass lesion and presence of the gynecological pathology in female patients were evaluated. Additionally size of the terminal ileum wall thickening and diameter of the largest local lymph node were recorded. Obtained data was evaluated and final radiological diagnose was made.
All MDCT exams were made by 16 detector-CT device. Axial precontrast and postcontrast images were obtained by helical scanning and by using parameters; 1.5 pitch, FOV 512x512 matrix. Eventually, after recording size of terminal ileum wall thickness and diameter of the largest local lymph node, according to these quantitative values, we tried to determine that if there were significant statistical differences between the groups of acute appendicitis, nonspecific ileitis, Crohn disease, Behçet enterocolitis, acute mesenteric ischemia and Burkitt lymphoma, by using Mann-Whitney U test anlayzes.
Results: The present retrospective study includes clinically and/or histopathologically diagnosed 60 cases. According to the data 24 patients were diagnosed as acute appendicitis, 18 patients as Crohn disease and 12 patients as nonspecific ileitis. As a result of the study, we detected sensitivity and specificity rates for these diagnoses (respectively), acute appendicitis 92%, 96%; Crohn disease 78%, 74%; nonspecific ileitis 56%, 86%.
According to the used quantitative parameters; we made statistical comparisons for differential diagnosis between the groups of acute appendicitis and Crohn disease, acute appendicitis and nonspecific ileitis, Crohn disease and nonspecific ileitis. Eventually for all of these groups and particularly in the group of Crohn disease and nonspecific ileitis, we detected significant statistical differences in the name of discriminative diagnosis on MDCT (p<0.05).
Conclusion: Differential diagnosis for acute appendicitis can be signed by high accuracy rates on MDCT. Otherwise, when quantitative parameters like size of terminal ileum wall thickness and diameter of the largest local lymph node were used to differentiate Crohn disease from nonspecific ileitis, with qualitative features like symmetry of terminal ileum wall thickness and inflammation findings of the adjacent mesenteric lipomatous tissue, then these quantitative parameters are potentially strong markers of MDCT for differential diagnosis. Recent literature has a few similar findings but absolutely we demand many prospective studies involving many more and various cases, to prove our findings.