Granülomatöz akciğer hastalıklarında etiyoloji
Ethiology in granulomatous lung diseases
Yazar: AYSEL ABBASOVA
Danışman: PROF. DR. FATMA SEMA OYMAK
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Etyoloji = Etiology ; Granülom = Granuloma ; Granülomatöz hastalık-kronik = Granulamatous disease-chronic ; Sarkoidoz = Sarcoidosis ; Tularemi = Tularemia ; Tüberküloz = Tuberculosis

Özet:
Giriş: Granülom, belirli  enfeksiyöz hücre içi patojenler (örn., Mikobakteriler ve mantarlar) ile veya inert materyalın (örn., Silika, berilyum) varlığı gibi kronik enflamatuar uyaranlara immunolojik yanıt olarak ortaya çıkar. Granülom, akciğer biyopsilerinde yaygın görülen patolojik bir bulgudur. Granülomatoz akciğer hastalıkları, ortak histolojik sonuçları,  çeşitli klinik, radyolojik ve tedavi varyantları olan,heterojen hastalıklar grubudur. Tanısı zor olan Granülomatoz akciğer hastalıkları etiyolojik olarak enfeksiyöz (mikobakteri ve mantarlar) ve nonenfeksiyöz olarak iki grupda sınıflandırılır.
Amaç: Bu çalışmanın amacı: akciğer, bronş ve mediastinal /hiler lenf nodu biyopsi sonucu  granülom olan vakaların etiyolojisini retrospektif olarak incelemektir.
Materyal metod: Bu çalışma, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı'nda, Ocak 2013- Ocak 2019 yılları arasında retrospektif olarak yürütüldü. Çalışma için Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi patoloji laboratuvar veri tabanından akciğer ve mediastinal lenf /hiler nodu biyopsi sonucu  granülom olan tüm patoloji raporları  retrospektif olarak tarandı. Çalışmaya dahil edilen hastaların ayırıcı tanıya yönelik (maruziyet, şikayetler, sigara ve tüberküloz öyküsü, ilaçlar, ek hastalıklar) öyküsü, laboratuvar parametreleri (kalsiyum, ACE, ARB), tüberkülin deri testi (TDT) sonuçları, radyolojik bulguları (toraks bilgisayarlı tomografi, Pozitron emisyon tomografi), uygulanan invaziv işlem (EBUS, mediastinoskopi, torakoskopi) ve patoloji sonuçları kaydedildi.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilme kriterlerini sağlayan   ve verilerine ulaşılan  toplam 121(41 erkek ve 80 kadın ) hasta dahil edilmiştir. Çalışma grubunun yaş ortalaması 50.3 ± 15.4  idi. Tütün ürünü kullanımı cinsiyet yönünden   istatistiksel olarak anlamlı olub, erkekler kadınlardan daha fazla tütün ürünü kullanmaktadır  (p<0,05). Cinsiyete göre aktif şikayet bulunup bulunmama arasında istatistiksel açıdan anlamlı ilişki saptanmamıştır (p>0,05). Gruplar arasında CD4/CD8 oranı  açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (p>0,05). Hastaların  93 (%76.8)  sarkoidoz, 10 ( %8.3)  tüberküloz, 5 (%4.1) tümör ilişkili granülom, 3 (%2.4)  Tüberküloz dışı mikobakteriler (TDM),  2 (%1.6) hipersensitivite pnömonisi, 2 (%1.6) idiopatik granülom, 1 hastada kist hidatik, 1 hastada tularemi, 1 hastada wegener granülomatozis, 1 hasta yabancı cisim, 1 hasta silikozis, 1 hastada pulmoner langerhans hücreli histiositozis kaynaklı granülom saptandı. Çalışma grubunda cinsiyete göre granülom tipi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark vardır (p <0,05). Kadınlarda sarkoidoz oranı erkeklerden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti. 
Hastaların % 27.2 transbronşiyal akciğer biyopsisi (TBAB), %19.8 endobronşiyal ultrason eşliğinde transbronşiyal iğne aspirasyonu EBUS TBİA, %14.04 transbronşiyal ince iğne aspirasyonu (TBİİA), %1,65 transtorakal biyopsi (TTBX), %0,8 açık biyopsi, %10.7 mediastinoskopi, %7.4  bronş biyopsi ile tanı almıştır. Tanı koyulan girişimsel işlem ile granülom tipi arasında anlamlı ilişki izlenmemiştir. Çalışma grubunda sarkoidoz olanların %81,7 radyolojik mediastinal lenfadenopati pozitif, diğer grupta ise bu oran %41,7'dir. Gruplar arasındaki bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır  (p <0,05). Enfeksiyöz granülomlarda  tomurcuklanmış ağaç paterni  nonenfeksiyöz granülom grubundan daha yüksekti ve aradaki fark istatisiksel olarak anlamlıydı (p<0,05).
Sonuç: Bu çalışmada,  granülomatöz akciğer hastalığının  en sık sebebinin sarkoidoz 
(%76.8), ikinci sıklıkla  mikobakteriyel enfeksiyonlar (%10.7) olduğu bulundu. Sağlık bakımı ve etnik farklılıkların olduğu diğer coğrafi bölgelerde mikobakteriyel enfeksiyonların ve sarkoidozun görülme sıklığı sonuçlarımızdan farklı olabilir.  Granulomatöz akciğer hastalıklarının etiyolojisini anlamak için farklı coğrafi bölgelerde daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Anahtar kelimeler: Akciğer granülomu, nonnekrotizan, sarkoidoz, tüberküloz,tularemi

Abstract:
Background: Granuloma occurs with certain infectious intracellular pathogens (eg, Mycobacteria and fungi) or as an immunological response to chronic inflammatory stimuli such as the presence of inert material (eg Silica, beryllium). Granuloma is a common pathological finding in lung biopsies. Granulomatous lung diseases are a group of heterogeneous diseases with common histological results, various clinical, radiological and treatment variants. Granulomatous lung diseases, which are difficult to diagnose, are classified in two groups as etiologically infectious (mycobacterium and fungi) and noninfectious.
Aim: The aim of this study is to retrospectively determine the etiology of cases with lung, bronchus and mediastinal lymph / hilar node biopsy as a result of granuloma.
Method: This study was carried out retrospectively in Erciyes University Faculty of Medicine, Department of Chest Diseases between January 2013 and January 2019. For the study, all pathology reports which were granuloma as a result of lung and mediastinal / hilar lymph node biopsy were scanned retrospectively from Erciyes University Faculty of Medicine pathology laboratory database. The history of the patients included in the study for different diagnosis (exposure, complaints, smoking and tuberculosis history, drugs, additional diseases), laboratory parameters (calcium, ACE, ARB), tuberculin skin test (TDT) results, radiological findings (thorax CT, PET / CT ), invasive procedure (EBUS, mediastinoscopy, thoracoscopy) and pathology results were recorded.
Results: A total of 121 (41 men and 80 women) patients who met the inclusion criteria and whose data were obtained were included. The average age of the study group was 50.3 (± 15.4). Tobacco use is statistically significant in terms of gender, men use more tobacco than women (p <0.05). There was no statistically significant difference between whether or not there were active complaints by gender (p> 0.05). There is no statistically significant difference between the groups in terms of CD4 / CD8 ratio (p> 0.05). Patients' 93 (76.8%) sarcoidosis, 10 (8.3%) tuberculosis, 5 (4.1%) tumor associated granuloma, 3 (2.4%) non-tuberculosis mycobacteria (TDM), 2 (1.6%) hypersensitivity pneumonia, 2 (1.6%) idiopathic granuloma, hydatid cyst in 1 patient, tularemia in 1 patient, wegener granulomatosis in 1 patient, 1 foreign body, 1 patient silicosis, 1 patient granuloma from pulmonary langerhans cell histiocytosis detected. In the study group, there is a statistically significant difference in terms of granuloma type by gender (p <0.05). The rate of sarcoidosis in women was statistically significantly higher than that of men. The patients were diagnosed with 27.2%  transbronchial lung biopsy (TBLB), 19.8% endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration (EBUS TBNA), 14.04% transbronchial fine needle aspiration (TBNA), 1.65% transthoracal biopsy (TTBX), 0.8% open biopsy, 10.7% mediastinoscopy, 7.4% bronchial biopsy. There was no significant relationship between the interventional diagnosis and granuloma type. In the study group, 81.7% of patients with sarcoidosis were positive for radiological mediastinal lymphadenopathy, while in the other group this rate was 41.7%. This difference between the groups is statistically significant (p <0.05). Tree-in-bud  pattern in infectious granulomas was higher than the noninfectious granuloma group and the difference was statistically significant (p <0.05).
Conclusion: In this study, it was found that the most common cause of granulomatous lung disease was sarcoidosis (76.8%) and second most frequently mycobacterial infections (10.7%). The frequency of mycobacterial infections and sarcoidosis in other geographic areas with health care and ethnic differences may differ from our results. More studies are needed in different geographic areas to understand the etiology of granulomatous lung diseases.
Key words: Lung granuloma, nonnecrotizing, sarcoidosis, tuberculosis, tularemia