Laparoskopik kolesistektomi geçiren hastalarda ultrasonografi eşliğinde yapılan transversus abdominis plan (tap) bloğun perioperatif analjezi ve hasta konforuna katkısı
Evaluation of the effects of ultrasound-guided transverse abdominis plane  (tap)block on perioperative analgesia and patient comfort in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy
Yazar: KEVSER DİLEK ANDIÇ
Danışman: DOÇ. DR. AYŞE LAFÇI
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Anestezi ve analjezi = Anesthesia and analgesia ; Kolesistektomi = Cholecystectomy ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Perioperatif dönem = Perioperative period ; Sinir blokajı = Nerve block ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Amaç: Laparoskopik kolesistektomi, son yıllarda kolelitiazis tedavisinde sıkça
uygulanmaktadır ve altın standart haline gelmiştir. Bu ameliyatın en büyük
avantajlarından biri, postoperatif ağrının daha az olması ve hastaların kısa sürede
normal hayatlarına dönebilmeleridir. Ancak yine de ameliyat sonrası yetersiz ağrı
tedavisi, çeşitli komplikasyonlara yol açabilen ve hastanın iyileşmesini olumsuz
olarak etkileyen önemli bir unsurdur. Çalışmamızın amacı preoperatif olarak
uygulanan transversus abdominis plan bloğun, laparoskopik kolesistektomi yapılan
hastalarda perioperatif dönemde analjezik ihtiyacına olan etkilerini ve hasta
konforuna olan katkısını araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza Etik Kurul onayı ve hasta onamı alındıktan sonra;
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde taşlı kese nedeniyle elektif
laparoskopik kolesistektomi yapılan 18-75 yaş arası, her iki cinsten, ASA 1-2-3
fiziksel risk skoruna sahip hastalar dahil edildi. Toplam 75 hasta, blok yapılmayan
Grup-1 (n=25), unilateral ultrasonografik TAP blok yapılan Grup-2 (n=25) ve
bilateral ultrasonografik TAP blok yapılan Grup-3 (n=25) olarak randomizasyon
usülü ile 3 gruba ayrıldı. Grup 2 ve 3 'e cerrahi öncesi genel anestezi altında her bir
tarafa toplam 20 ml. %0.375 bupivakain ile USG eşliğinde TAP blok uygulandı.
Hastaların demografik özellikleri, intraoperatif opioid tüketim miktarları,
postoperatif 30.dk, 2, 4, 8, 12ve 24. saatlerde VASistirahat – VASöksürük skorları, hasta
kontrollü analjezi cihazındaki analjezik tüketim miktarları, postoperatif ek analjezik
ihtiyacı, bulantı-kusma gibi varsa diğer yan etkiler, hastaların mobilizasyon
zamanları ve hasta memnuniyetleri kaydedildi.
Bulgular: Gruplar arasında demografik özellikler, ASA skoru ve operasyon
süresi benzer bulundu (p>0.05). İntraoperatif tüketilen remifentanil dozu bakımından
3 grup arasında istatistiksel olarak fark bulunmuş olup bilateral blok yapılan grupta
anlamlı olarak daha düşüktü (p=0.015). Postoperatif 12. saate kadar üç grup arasında tüm VAS değerleri bakımından anlamlı fark saptandı. Bilateral blok yapılan grupta
VASistirahat ve VASöksürük değerleri anlamlı olarak daha düşüktü (p<0.05). 12. saat
sonrası VAS değerleri bakımından gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı.
Postoperatif hasta kontrollü analjezi cihazlarında bolus doz talep/verilen miktarları
ile istenilen/tüketilen toplam ilaç miktarları karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı. Toplam ilaç tüketim miktarı en yüksek Grup-
1'de ve en düşük Grup-3'te tespit edildi (p=0.001 ve p=0.006). Postoperatif ek
analjezik ihtiyacı bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
olmasa da ek analjezik gereksinimi Grup-3'te daha düşüktü. Bu gruptaki hastaların
%64'ünün ek analjezik ihtiyacı olmadı. Bulantı varlığı bakımından üç grup arasında
fark saptanmadı (p>0.05). Hastaların ilk mobilizasyon zamanı Grup-3'te anlamlı
şekilde daha düşüktü (p=0.04). Hasta memnuniyeti bakımından üç grup arasında fark
mevcuttu ve bilateral blok yapılan Grup-3'teki hastaların memnuniyet skorları daha
yüksek tespit edildi (p=0.002).
Sonuç: Çalışmamızda TAP blok yapılan hastalarda perioperatif analjezik tüketimleri,
ek analjezik gereksinimleri ve 12. saate kadarki VAS skorları anlamlı derecede
düşük bulunmuştur. Blok yapılan hastalar daha erken sürede mobilize olmuş ve bu
gruptaki hastaların memnuniyetleri daha yüksektir. Laparoskopik kolesistektomi
yapılan hastalara preoperatif dönemde USG eşliğinde uygulanan TAP bloğun etkin
bir analjezik yöntem olduğu, hasta derlenmesine katkıda bulunduğu görülmüştür ve
bu yöntem multimodal analjezi tekniklerinde güvenle uygulanabilir.

Abstract:
Aim: Laparoscopic cholecystectomy has been used frequently in the
treatment of cholelithiasis in recent years and it has become the gold standard
treatment of gallbladder stones. One of the major advantages of this surgery is that
patients have less postoperative pain and return to their normal lives in a shorter
time. However, postoperative pain and insufficient pain treatment is an important
factor that negatively affects the patient's recovery.It is known that postoperative
pain can cause many complications that leads the patients' longer hospital stay. The
aim of this study is to investigate the effects of preoperative transverse abdominis
plane block on perioperative analgesic requirement in patients undergoing
laparoscopic cholecystectomy and its contribution to patient comfort.
Materials and Methods: After obtaining the approval from Ethics
Committee of Ankara Numune Training and Research Hospital, 75 patients between
18-75 years, both sexes and ASA 1-2-3 status who underwent elective laparoscopic
cholecystectomy for gallbladder stones were included in this study. Patients were
randomly assigned to Group-1 (non-TAP block), Group-2 (unilateral TAP block) and
Group-3 (bilateral TAP block). Groups 2 and 3 received a total of 20 ml of 0,375%
bupivacaine per side and USG-guided TAP block was performed under general
anesthesia prior to surgery. Patients' demographic characteristics, intraoperative
opioid consumption, postoperative 30 min, 2, 4, 8, 12 and 24 hours VAS scores, the
amount of analgesic consumption in patient-controlled analgesia device,
postoperative additional analgesic requirements, nausea and vomiting, any other side
effects if present, mobilization times and patient satisfaction were recorded.
Results: Demographic characteristics, ASA scores and operation times were
similar between the groups (p>0.05). There was a statistically significant difference
between the 3 groups in terms of intraoperative consumed remifentanyl dose and it
was significantly lower in the bilateral block group (p=0.015). The VAS scores until
postoperative 12th hour were significantly different between the three groups. In
Group-3, VAS values were significantly lower than the other groups (p<0.003).
There was no significant difference between VAS values after 12th hour. There was
a statistically significant difference between the groups when the bolus dose
demanded / administered amounts and the desired /consumed total drug amounts in
postoperative patient controlled analgesia devices were compared. Total drug
demand and consumption were highest in Group-1 and lowest in Group-3 (p=0.001
and p=0.006). Although there was no statistically significant difference between the
groups in terms of the need for additional analgesics, postoperative analgesic
requirement was lower in Group-3. 64% of the patients in this group did not need
additional analgesics. There was no difference between the three groups in terms of
nausea (p>0.05). The first mobilization time was significantly lower in Group-3
(p=0.04). There was a difference between the three groups in terms of patient
satisfaction and the satisfaction scores of the patients in Group-3 were higher
(p=0.002).
Conclusion: In our study, perioperative analgesic consumption, additional
analgesic requirements and VAS scores up to 12 hours were significantly lower in
patients who underwent TAP block. These patients were mobilized earlier and their
satisfaction was higher. Preoperative USG-guided TAP block is an effective
analgesic method in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy and it can be
safely applied in multimodal analgesia techniques.