Karaciğer nakli "10 yıllık deneyimimiz"
Liver transplantation "our clinical 10 years experience"
Yazar: CAHİDE KAHRAMAN
Danışman: PROF. DR. NECMİYE HADİMİOĞLU
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Karaciğer = Liver ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer nakli = Liver transplantation ; Mortalite = Mortality ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Karaciğer transplantasyonu son dönem karaciğer yetmezliğinde yapılabilecek palyatif tedaviler yanında tedavi edici tek yöntemdir. İlk yapıldığı tarihten günümüze kadar olan cerrahi, anestezi ve immünolojideki gelişmeler greft yaşam süresinin uzamasını sağlamıştır.
Çalışmamızda, Akdeniz üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde Nisan 2003 ve Ekim 2013 tarihleri arasında KC transplantasyonu yapılan 195 hasta araştırılmıştır. 195 olgunun kayıtları retrospektif olarak gözden geçirilmiş ve dosyalarına veya anestezi veri kayıtlarına ulaşılamayan 35 hasta çalışma dışı bırakılmıştır. Kalan 160 hastanın verileri değerlendirilmiş ve ilk 5 yıl ve son 5 yıl olarak iki gruba ayrılmıştır. Veriler genel olarak ve iki grup olarak istatistiksel karşılaştırılması yapılmıştır. İstatistiksel değerlendirmede Mann-whitney u, t test, ki-kare test ve fisher testi, sağkalım analizinde kaplan-meier analizi kullanılmıştır.
Çalışmamızda nakil yapılan hastaların etyolojileri değerlendirildiğinde hem ilk 5 yıl grubunda (%34.7), hem de son 5 yıl grubunda (%34.1) hepatit B virüs (HBV) infeksiyonuna bağlı yetmezliklerin ilk sırada yer aldığı gözlenmiştir. İkinci grupta HBV'ye bağlı KC yetmezliğinin bir miktar azalması son dekatta artan aşı çalışmalarına bağlanmıştır. Primer yetmezlik nedenleri ile birlikte hepatoselüler kanser (HCC) görülme oranı %1.4'ten %8'e yükselmiştir (p<0.05). Bu durum uygulanan tedavilerle birlikte primer etyolojik nedenlerin zemininde HCC gelişimi görülmesi riskinin artmasıyla ilişkilendirilmiştir.
Child-A sınıflamasında iken nakil yapılan hasta grubu son 5 yılda %8.3'den %22.7'ye yükselmiştir (p<0.05). Bu artış halkın ve hastaların bilinçlenmesiyle KC yetmezliğine erken evrelerde tanı koyulup, zamanında müdahale edilme şansının artmasına bağlanmıştır. Ayrıca son 5 yılda canlıdan yapılan nakil oranı da artmış %12,5'ten %31,8'e yükselmiştir (p<0.05). Canlı donörlerden yapılan nakillerde hastalar daha optimal şartlara sahipken Child A ve B sınıflamasında iken yapılmaktadır.
Hastalarda KC yetmezliği dışında ek hastalık bulunması ilk 5 yılda %36.1 iken, ikinci 5 yılda %44.3'e yükselmiştir (p<0.05). Gelişen teknoloji, artan deneyim ile ilişkili olarak komorbiditeleri artmış olan hastaların da KC nakli alıcısı olarak kabul edildiğini göstermektedir.
Anestezi idamesinde kullanılan ilaçlara bakıldığında, son 5 yılda desfluran kullanımı %54.2'den %71.6'ya yükselmiştir (p<0.05). Bu durumun nedeni; sevofluranın nefrotoksik olduğu bilinen metabolitlerinin etkilerinden kaçınmak ve renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda semptomları daha da kötüleştirmemek olarak değerlendirilmiştir.
İnotrop ya da vazopressör ihtiyacı olduğu durumlarda noradrenalin kullanımı son 5 yılda (%54.5), ilk 5 yıldaki hastalara oranla (%31.9) artmıştır. Adrenalin kullanımı ise %12.7'den %21.6'ya yükselmiştir (p<0.05). Ayrıca intraoperatif düşük SVB değerleri elde etmek için vazodilatatör tedavi uygulaması da yapılabilmektedir. Ancak son 5 yıl içindeki dönemde kullanımı azalmış olup, bu oran %73.6'dan %60'a düşmüştür (p<0.05). Bu durum KC yetmezliğinin komorbiditeleri (PHT gibi) artmadan müdahale edilmesi ile ilişkilendirilmiştir.
Son 5 yılda kan ve kan ürünleri kullanımı azalmıştır (p<0.05). İlk 5 yıl grubunda ortalama 13.6 Ü RBC replasmanı yapılırken, ikinci gruba ortalama 6.6 Ü RBC verilmiştir. Kullanılan TDP sayısı ort. 25.1 Ü iken, ikinci 5 yılda ort. 10.6 Ü'ye ve trombosit miktarı ise ort. 1.1 Ü'den 0.8 Ü'ye düşmüştür. Bu durum cerrahi deneyimin artması, cerrahi tekniklerin gelişimi, anestezistlerin deneyiminin artması, ve daha iyi greft sunumuna bağlanmıştır. Ayrıca cell-saver ve VVB kullanımı da son 5 yılda olası komplikasyonları nedeniyle azalmıştır.
İntraoperatif sıvı replasmanı değerlendirildiğinde ilk 5 yılda verilen kristaloid miktarı ortalama 2980 ml iken, ikinci 5 yılda 2333 ml'ye düşmüştür (p<0.05). Bu durum cerrahi ekibin deneyiminin artışı, son 5 yılda artan düşük SVB tutulması yaklaşımı ve kısıtlı sıvı rejiminin uygulanmasıyla ilişkilendirilmiştir.
Yıllar içinde KC naklini gerçekleştiren cerrah, anestezist hatta hemşire ve personelin de kazanılan deneyim, bilgi birikimi ile operasyon süresi, YBÜ'de kalış süresi, postoperatif erken mortalite oranı (30 günlük) azalmıştır (p<0.05). İlk 5 yılda ortalama operasyon süresi 410 dk iken, son 5 yılda ortalama 365 dk'ya düşmüştür. Yıllar içerisinde YBÜ'de kalış süresi de azalmıştır. İlk 5 yıl grubunda ortalama yoğun bakımda kalış süresi 5.3 gün iken, ikinci 5 yılda ise ortalama kalış süresi 4.6 gün olmuştur. İlk 5 yıl grubunda erken mortalite oranı %18.1 iken, son 5 yılda mortalite %11.3'e düşmüştür.
Kliniğimizde nakil sürecinin ve nakil hastalarının takibinin gelişmesinde en önemli faktör klinik olarak deneyim ve tecrübe artışıdır. Hasta ve hasta yakınlarının ayrıca halkın duyarlılığının artmasıyla canlıdan canlıya yapılan nakiller de artmakta, hastaların morbidite ve mortalitenin azalmasına katkıda bulunmaktadır.
Sonuç olarak, yeterli klinik tecrübe ve deneyim her ameliyat için olduğu kadar, özel dikkat ve itina gerektiren hemodinaminin her an değişebileceği KC nakli içinde de oldukça önemlidir. 
Bu bilgiler ışığında karaciğer nakli konusunda daha detaylı veriler için prospektif çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır

Abstract:
Liver transplantation in end-stage liver failure is the only curative treatment alongside palliative treatments that can be done. The prolongation of graft survival has been provided with the improvements in surgery, anesthesia and immunology from the first liver transplantation was done to the present day. 
In our study, from April 2003 to October 2013, 195 patients who underwent liver transplantation in Akdeniz University Medical Faculty Hospital were reviewed retrospectively. Thirty five patients were excluded from the study due to non availability of admission files or anesthesia records. The data of 160 patients was evaluated. All the patients were divided into two groups: First group consists of the patients done in the first five years and second group of those done the last 5 years. The data collected were generally evaluated. Then the two groups were compared statistically by Mann-Whitney U, t test, chi-square test and Fisher's exact test, and Kaplan-Meier survival analysis.
The etiology of the initial graft failure in our study, acute or chronic hepatitis B virus (HBV) infection in the first 5 years group (34.7%), as well as in the last 5 years group (34.1%) has been observed that in the first place. In the second group a slight decrease of HBV-dependent liver failure has been linked to increased vaccination study in the last decade. Hepatocellular cancer incidence with the primary causes of failure has increased to 8% from 1.4% (p<0.05). This condition is associated with an increased risk of HCC development has to be seen with treatment on the basis of primary etiologic factors.
Patients who are categorized Child-Pugh grade A has increased to 22.7% from 8.3% (p<0.05). Increase in this ratio has been associated to raising awareness of the public and patients, diagnosis in the early stages of liver failure and an increased chance of being timely medical intervention. Also living donor liver transplantation rate increased to 31.8% from 12.5% (p<0.05). Patients who are categorized Child-Pugh grade A and B are being operated in more optimal conditions.
The incidence of additional diseases is 36.1% in the first group, whereas 44.3% in the second group has risen (p<0.05). Liver transplantation in patients with comorbid diseases has increased opportunities with advancing technology and growing experience
The use of inhaled anesthetic desflurane for maintenance of anesthesia increased to 71.6 % in the second group (p<0.05). It was 54.2% in the first group. The reason for this situation was considered to avoid the effects of sevoflurane nephrotoxic metabolites and to prevent worsening of symptoms in patients with impaired renal function.
Inotropic or vasopressor requirement in cases where the use of noradrenaline compared to the first 5 years (31.9%) in last 5 years (54.5%) increased. The use of adrenaline increased to 21.6% from 12.7% (p<0.05). To achieve intraoperative low central venous pressure vasodilator therapy is well maintained. However, within the last 5 years term the use of vasodilators has been reduced and this ratio 60% has fallen from 73.6% (p<0.05).This was associated with the treatment of comorbidities (such as PHT) before worsening of diseases.
The use of blood and blood products has decreased in last 5 years significantly (p<0.05). In the first five years group the mean of RBC replacement was 13.6, the second group was given an average 6.6 RBC. FFP used the mean number of 25.1 Ü in the first five year group and 10.6 Ü in the last five year group. Platelet used the mean number of 1.1 Ü in the first five year group and 0.8 Ü in the last five year group. This condition has been associated with increasing surgical experience, the development of surgical techniques, with increased experience of the anesthesiologist, and better graft presentation. Cell-saver and VVB use the last 5 years due to the potential for complications is reduced.
When evaluated intraoperative fluid replacement first five years, the average amount given in 2980 mL of crystalloid, in the second five years it was 2,333 ml lower than first group (p<0.05). This condition has been associated with the increase in the experience of the surgical team, the growing low CVP approach in the last 5 years and the implementation of restricted fluid regimens.
Surgeons, anesthesiologists, nurses and personnel experience, knowledge has increased from year to year. Therefore, operation time, ICU length of stay, postoperative mortality (30 day) has decreased (p<0.05). The average operation time was 410 min, while the first five years, the last 5 years has decreased to an average of 365 min's. The mean length of stay 5.3 days in intensive care in the first 5 years, the mean length of stay was 4.6 days in the second five years. Early mortality rate was 18.1% in the first five years group and has decreased to 11.3% in the second group.
According to our experience, increase of clinical experience and knowledge is the most important factor in development of liver transplantation process and follow-up transplant patients. Patients, their relatives, public awareness has increased. While living donor liver transplantation rate increase with this sensitivity, reduce mortality and morbidity.
As a result, sufficient clinical experience is required for each operation. Liver transplant requires special attention and care. Because the patients' hemodynamics may vary at any moment
In the light of this information, further studies on the liver transplant anesthesia are needed to improve the anesthetic management of these patients