Sleeve gastrektominin metabolik etkinliğinin araştırılması
Review of metabolic efficiency of sleeve gastrectomy
Yazar: BURAK KANKAYA
Danışman: DOÇ. DR. HALİL ALIŞ
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
Giriş
Obezite, tüm dünyada epidemi halini almaktadır. Türkiye'deki insidansı % 31.2 ile Batı ülkeleri ile benzerdir. Metabolik sendromun bileşenleri olan diyabet, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık, dislipidemi, uyku apne sendromunu ve diğer yandaş hastalıkların obeziteye eşlik etmesi nedeniyle aynı zamanda metabolik bir hastalık olarak da değerlendirilmektedir. Obezitenin tedavisi, obezitenin derecelendirilerek belli gruplarda belli tedavilerin uygulanması mantığı üzerine kurgulanmıştır. Son 20 yıllık veriler cerrahi girişimlerin kilo kaybı yanı sıra Tip 2 diyabet, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık, dislipidemi, uyku apne sendromu, osteoartrit ve infertilite gibi komorbiditelerin de iyileşmesine yardımcı olduğunu göstermiştir. Kliniğimizde T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından ameliyat endikasyonu olarak belirlenmiş vücut kitle indeksi (VKİ) 40 kg/m2 ve üzeri olgularda cerrahi girişimler uygulanmaktadır.
Amaç
Bu çalışmada kliniğimizde morbid obezite tanısıyla Laparoskopik Sleeve Gastrektomi (LSG) ameliyatı yapılan olguların kontrol muayeneleri yapılarak veriler standart bir form üzerine kaydedilmiş ve ABD'nin Bariatrik Analiz ve Raporlama Sistemi (BAROS)'nin komorbidite durum sınıflaması kullanılarak Tip 2 diyabet, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık, dislipidemi, uyku apnesi ve osteoartrit ile ilgili ameliyat öncesi/sonrası medikasyon ve durum sorgulanmıştır. Elde edilen veriler retrospektif olarak değerlendirilerek sleeve gastrektomi ameliyatının metabolik etkinliğinin sunulması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Çalışmaya Mayıs 2013-Aralık 2015 tarihleri arasında kliniğimizde 500 LSG ameliyatı yapılan hastalardan düzenli takiplerine gelen 383 morbid obez hasta dahil edildi. Kliniğimizde morbid obezite ameliyatları için olgular; ameliyat öncesi standart kan tahlilleri, solunum fonksiyon testi (SFT), ekokardiyografi (EKO), gastroskopi, üst batın ultrasonografi (USG) ile değerlendirildi. Olgulara Kardiyoloji, Psikiyatri, Göğüs Hastalıkları, Endokrinoloji ve Anestezi konsültasyonları yapıldı. Ameliyat sonrası olgular, 1.ay, 3.ay, 6.ay, 1.yıl ve 2.yıl anamnez, muayene ve standart tahliller üzerinden değerlendirildi.
Bulgular
Düzenli takiplerine gelen 383 (% 76.6) hasta incelendiğinde olguların 108'i erkek, 275'i kadındı. Yaş ortalaması 37.89±10.71 (14-67) idi. Olguların ameliyat öncesi kilo ortalaması 134.11±22.87 (96-237) kg. idi. Vücut kitle indeksi ortalaması 48.81±6.72 (37.2-73.2) kg/m2 idi. Olguların 132'sinde Tip 2 diyabet, 119'unda hipertansiyon, 132'sinde uyku apne sendromu, 9'unda kardiyovasküler hastalık, 24'ünde dislipidemi, 50'sinde osteoartrit mevcuttu. Hastanede ameliyat sonrası kalış süresi ortalama 3.18 (2-12) gündü. Toplamda yapılan 500 LSG ameliyatında 5 (%1) hastada kaçak izlendi. 5 (%1) hastada ameliyat sonrası kanama izlendi. 1 (% 0.2) hasta ameliyat sonrası 4. gün akciğer sorunlarına bağlı kaybedildi. Ameliyat sonrası ortalama takip süresi 12.78±5.66 aydı. Olguların 1. ayda %EWL'si 21.42±7.8, ortalama VKİ 43.78±6.4 kg/m2 idi. Üçüncü ayda %EWL 42.43±12.39, ortalama VKİ 38.97±6.19 kg/m2 idi. Altıncı ayda %EWL 64.69±16.14, ortalama VKİ 33.85±5.64 kg/m2 idi. Birinci yılda %EWL 81.3±19.21 , ortalama VKİ 29.99±5.65 kg/m2 idi. İkinci yılın sonunda %EWL 73.67±15.53, ortalama VKİ 30.93±3.93 kg/m2 olarak saptandı. Ameliyat sonrası takiplerde 130 (%98.49) Tip 2 diyabet (p=0.001), 107 (%89.92) hipertansiyon (p=0.001), 130 (%98.49) uyku apne sendromu (p=0.001), 6 (%66.67) kardiyovasküler hastalık (p=0.031), 23 (%95.83) dislipidemi (p=0.001), 41 (%82) osteoartrit (p=0.001) olan olguda tam yanıt ya da iyileşme olduğu görüldü. Hastalıkların ameliyat öncesi ve sonrası görülme oranlarındaki düşüşler istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05).
Tartışma
Morbid obezite günümüzde epidemi haline gelmiştir ve cerrahi işlem haricinde etkin ve uzun vadeli tedavi şansı bulunmamaktadır. SG ameliyatı, mide kapasitesini azaltıcı işlemler arasında olup son yıllarda obezite cerrahisinde sıklıkla uygulanmaktadır. Çalışmamızda kliniğimizde morbid obezite tanısıyla SG ameliyatı yapılan olguların fazla kilolarının verilme oranları literatür ile benzer bulunmuştur. Hastalıkların ameliyat öncesi ve sonrası görülme oranlarındaki düşüşler istatiksel olarak anlamlı ve literatür ile karşılaştırıldığında daha yüksek oranda bulunmuştur. Bizim çalışmamızda komorbiditelerin daha iyi oranda iyileşme oranları ve fazla kilonun verilme oranlarının cerrahi teknik olarak pilorun 2 cm proksimalinden başlanarak yapılan rezeksiyon ve daha az mide rezervi bırakılması ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür.
Sonuç
Çalışmamızda elde edilen veriler istatiksel olarak değerlendirildiğinde morbid obezite nedeniyle uygulanan sleeve gastrektomi ameliyatının kilo kaybı yanı sıra Tip 2 diyabet, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık, dislipidemi, uyku apne sendromu ve osteoartrit gibi komorbiditelerin iyileşmesine anlamlı derecede yardımcı olduğunu göstermiştir.

Abstract:
Introduction
Obesity is becoming an epidemic throughout the world. Similar to the western populations, the incidence in Turkey is 31, 2 %. As the components of the metabolic syndrome like diabetes, hypertension, cardiovascular disease, dyslipidemia, sleep apnea syndrome and other comorbidities accompany obesity, it is also considered as a metabolic disorder.
The logic behind the treatment strategies in obesity is established in grading the severity and using different treatments according to the different grades. In the last 2 decades, surgical data revealed that surgery not only causes weight loss, but also improves comorbidities like diabetes, hypertension, cardiovascular disease, dyslipidemia, sleep apnea syndrome, osteoarthritis and infertility. In our clinic surgery is performed in patients with the BMI >40 kg/m2.
Purpose
In this study, patients diagnosed with morbid obesity underwent Laparoscopic Sleeve Gastrectomy and operative and control data were recorded on a standardized form. Comorbidity classification of Bariatric Analysis Reporting Outcome System (BAROS) was used to assess pre and post-operative medications and status of the patients regarding to Type 2 Diabetes, hypertension, cardiovascular disease, dyslipidemia, sleep apnea syndrome and osteoarthritis. Recorded data were evaluated retrospectively and metabolic efficacy of sleeve gastrectomy is presented.
Material and Method
In our clinic, 500 patients underwent laparoscopic sleeve gastrectomy between May-2013 and December 2015. Three hundred and eighty three of them, who regularly attended their control appointments, were involved in the study. Routine preoperative evaluations included standard blood work, pulmonary function tests (PFT), echocardiography (ECO), upper GI endoscopy and upper abdominal ultrasound. Patients were consulted with the anesthesiology, cardiology, pulmonary diseases, endocrinology and psychiatry departments. All patients were re-evaluated on the post-operative 1st, 3rd, 6th months and 1st and 2nd years with history, physical examination and standard blood work.
Findings
When 383 patients, who regularly attend their follow-up appointments (76.6%) were analyzed, 108 were male and 275 were female. Mean age was 37.89 ± 10.71 (14-67). Preoperative mean average weight was 134.11 ± 22.87 (96-237) kg. Average body mass index was 48.81 ± 6.72 (37.2-73.2) kg/m2. 132 of the patients had type 2 diabetes, 119 had hypertension, 132 had sleep apnea syndrome, 9 had cardiovascular disease, 24 had dyslipidemia and 50 had osteoarthritis. The average length of hospital stay after surgery was 3.18 (2-12) days. Anastomotic leakage was observed in 5 (%1) out of 500 patients who underwent sleeve gastrectomy. Post-operative bleeding was seen in 5 (%1) patients. 1 (0.2%) patient deceased on the 4th post-operative day due to pulmonary problems. The average follow-up period was 12.78 ± 5.66 months. After 1 month EWL% was 21.42±7.8 , mean BMI was 43.78 ± 6.4 kg/m2. After 3 months EWL% was 42.43±12.39, mean BMI was 38.97±6.19 kg/m2. After 6 months EWL% was 64.69±16.14, mean BMI was 33.85±5.64 kg/m2. After 1 year EWL% was 81.3±19.21 , mean BMI was 29.99±5.65 kg/m2. At the end of second year EWL% was 73.67±15.53 and the average BMI was found to be 30.93 ± 3.93 kg/m2. In the postoperative follow-up of 130 (98.49%) patients with type 2 diabetes (p = 0.001), 107 (89.92%) patients with hypertension (p = 0.001), 130 (% 98.49) patients with sleep apnea syndrome (p = 0.001), 6 (66.67%) patients with cardiovascular disease (p = 0.031), 23 (95.83%) patients with dyslipidemia (p = 0.001) and 41 (82%) patients with osteoarthritis (p = 0.001), resolution or improvement were observed. Decrese in the incidence of co-morbid disorders before and after surgery was statistically significant (p <0.05).
Discussion
Morbid obesity has became an epidemic in today world and there is no efficient and long-term treatment option for obesity except surgery. SG operation is one of the rectrictive procedures and performed commonlly for bariatric surgery, in recent years. In our study, excess weight loss ratio in patients who underwent SG operation with the diagnosis of morbid obesity was determined similar with the literature . The difference in the incidence of co-morbidites before and after surgery was statistically significant and the decrease rate was higher compared with the literature. In our study, better rates of improvement in comorbidities and excess weight loss ratio are thought to be associated with surgical technique as the resection is started from 2 cm proximal to the pylorus and less gastric reserve is left.
Conclusion
As the data obtained from this study were evaluated statistically, sleeve gastrectomy surgery for the treatment of morbid obesity was not only determined to help with weight loss,but also statistically improve co-morbidities like type 2 diabetes, hypertension, cardiovascular disease, dyslipidemia, sleep apnea, and osteoarthritis.