Hareketli fonksiyonel aygıtlarla mandibular ilerletme yapılan sınıf II hastalarda TME ve çiğneme kaslarında meydana gelen değişikliklerin manyetik rezonans görüntüleme ile değerlendirilmesi
Evaluation of TMJ and masticatory muscle changes of class II patients treated by removable functional appliances for mandibular advancement with magnetic resonance imaging (MRI)
Yazar: EMRE CESUR
Danışman: PROF. DR. AYŞEGÜL KÖKLÜ
Ankara Üniversitesi / Diş Hekimliği Fakültesi / Ortodonti Ana Bilim Dalı
Derece: Diş Hekimliği Uzmanlık, 2017
Konu: Diş Hekimliği = Dentistry

Özet:
Bu çalışmada sınıf II malokluzyona sahip bireylerde fonksiyonel çene ortopedisi aygıtlarının, tüm gün veya sadece gece zamanlı kullanımıyla TME ve çiğneme kaslarında meydana gelen etkinin manyetik rezonans görüntüleme yöntemi kullanılarak incelenmesi ve farklı sürelerde kullanıma bağlı olarak kraniyofasiyal yapı, TME ve çiğneme kaslarında fark olup olmadığının araştırılması hedeflenmiştir. Bu amaçla çalışmaya 20 birey dahil edilmiş ve yaş ortalaması 11,54 yıl olan 10 bireye apareyleri (monoblok/twin block) yemekler hariç tüm gün kullandırılırken (Grup 1), yaş ortalaması 11,35 yıl olan 10 bireyden apareyleri sadece uyku esnasında (Grup 2) kullanmaları istenmiştir. Çalışmanın materyalini tedavi öncesi (T1) ve gözlem sonrası (T2) (Grup 1: 8,2 ay sonra, Grup 2: 8,5 ay sonra) hastalardan alınan 40 sefalometrik film, 40 el-bilek grafisi ve 40 MR görüntüsü (T1 ağırlıklı görüntüler) oluşturmuştur. Tedavi sonundaki kayıtların toplanması için, hastaların dişsel ilişkisinin Sınıf I okluzyona oturması şartı gözetilmemiş, yarım premolar boyu aktivasyon olması ve tedavinin en az 6 ay boyunca devam etmiş olmasına dikkat edilmiştir. Araştırma grupları oluşturulurken bireylerin tedavi başında Sınıf II, divizyon 1 maloklüzyonla birlikte olumsuz bir yumuşak doku ve dudak ilişkisine ve ortopedik tedaviye uygun gelişim dönemine sahip olmalarına dikkat edilmiştir.
Mandibulanın gelişiminin stimüle edilmesi amacıyla monoblok ve twin block apareyleri kullanılmış olup, maksiller dental arkta genişletme ihtiyacı olan hastalarda twin block, diğer hastalarda ise monoblok tercih edilmiştir. Hangi apareyin tercih edileceği klinik gözleme dayalı olarak hasta ihtiyacına göre belirlenmiş ve 2 aparey arasında karşılaştırma yapılması planlanmamıştır. Aktivatörler; apareyin kliniğimizde uygulanış biçimi nedeni ile molarların ilişkisi Sınıf I olacak şekilde imal edilmiştir. Aygıtların vertikal aktivasyonu ise istirahat konumunun 3-4 mm üzerinde olacak şekilde belirlenmiştir.
Sefalometrik değerlendirmede, overjette Grup 1'de 3,37 mm, Grup 2'de ise 2,66 mm azalma izlenmiş olup, klinik olarak yumuşak doku profilinde olumlu değişimler saptanmıştır. Her iki grupta ANB açısı ve Wits değeri benzer olarak küçülmüş, maksillo-mandibular ilişkide belirgin bir iyileşme ortaya çıkmıştır. Bu iyileşme, maksillanın büyümesinin kısıtlanmasından çok mandibulanın sagittal yönde daha ileride konumlanmasıyla meydana gelmiştir. Mandibulanın konumundaki bu değişiklik mandibuler boyutlardaki artışlarla birlikte olmuştur. Çakıştırma ölçümlerine göre her iki grupta benzer olarak üst keserlerde retrüzyon ile alt keserlerde ise protruzyon olduğu belirlenmiştir. Sefalometrik değerlendirmemizin sonuçlarına göre, tedavi başlangıcında benzer kraniyo-dento-fasiyal özelliklere sahip çalışma gruplarımızda, tedavi ile gözlenen etkilerin ve gözlem sonu özelliklerin de benzer olduğu belirlenmiştir.
194
MRG değerlendirmesine göre, discus articularis'in anterior ve posterior kısmının, retrodiskal dokunun ve çiğneme kaslarının sinyal intensite oranlarında belirgin artış saptanmıştır. Buna göre bu bölgelerde izlenen bu durum yapısal bir değişikliğin ve/veya vaskülaritedeki değişimin olası sonucu olarak değerlendirilmiştir. Kondiler bölge SIR değerleri incelendiğinde kondilin posterior bölgesinde daha fazla olmakla beraber hem posterior hem anterior bölgesinde artış izlenmiştir. Çiğneme kaslarının aksiyal kesitte uzunluk ve genişlikleri değerlendirildiğinde m. massetericus ve m. pterygoideus medialis kas uzunluklarında sadece Grup 2'de sol tarafta izlenen farklar anlamlı olarak bulunsa da, her iki grupta bu kasların uzunluklarında değişen düzeylerde artış olduğu izlenmiştir. Buna göre, fonksiyonel apareylerin hasta ağzına uygulanmasıyla, elevatör kasların boyunun uzadığı ve akriliğin varlığına bağlı olarak kısalamadığı dolayısıyla bu kaslardaki aktif kasılmaların aygıtın çalışması üzerine etki gösterdiği yargısına varılmıştır. M. pterygoideus lateralis kas boyutlarındaki değişimlerde istatistiksel olarak anlamlı olmasa dahi iki grup arasında birtakım farklılıklar izlenmiştir. Apareyin tüm gün kullanımında m. pterygoideus lateralis'teki kasılmanın, dolayısıyla uzunluğundaki azalmanın daha belirgin olduğu görülmüştür. Grup 2'de ise kas uzunluğu tedavi sonunda tedavi başındakiyle benzer olarak izlenmiştir. Buna göre gündüz bilinçli kullanımla, aygıtın egzersiz etkisi göstererek kas aktivasyonunu dolayısıyla musküler adaptasyonu uyarmış olabileceği düşünülmüştür. Kas hacimleri değerlendirildiğinde ise değişen düzeylerde olsa da artan kas aktivitesine bağlı vaskülarizasyon ve kasın kanlanmasındaki artış ile uzun dönemde kasların tedaviye bağlı hipertrofisine bağlı olarak kas hacimlerinde artış olduğu belirlenmiştir. Bu bulgulara göre MRG değerlendirmesinde her iki grupta tedaviyle izlenen etkinin benzer olduğu saptanmıştır.
Bu çalışmanın sonucunda tüm gün ya da gece kullanımıyla izlenen etkilerin, hem sefalometrik değerlendirmede, hem de MR değerlendirmesinde benzer olduğu saptanmış olup, tedavinin dental ve iskeletsel etkileri kadar çiğneme kaslarının SIR, uzunluk ve hacim değişimine etkisinin de belirgin olduğu gözlenmiştir. Buna göre hareketli fonksiyonel aygıtlar sadece morfolojiyi düzelterek değil, TME bölgesinde ve çiğneme kaslarında da yapısal değişikliklere yol açarak etki göstermektedir. Bizim önerimiz, aygıtın gece kullanımına ilaveten egzersiz etkisinden faydalanmak üzere gün içerisinde 2-3 saat kullandırılmasıyla etkin sonuç elde edilebileceği yönündedir.

Abstract:
Aim of this prospective study is to evaluate the effects of functional appliances on TMJ and masticatory muscles by full time or night time wear of appliances and compare the differences of craniofacial structures, TMJ and masticatory muscles with magnetic resonance imaging (MRI).
The study was carried out using 80 pre treatment (T1) and post observation (T2) lateral cephalometric radiographs, hand-wrist radiographs and 40 T1-weighted MR images of 20 patients that were orthopedically treated with monoblock or twin block appliances. These patients divided into 2 group: 10 patient in Group 1 used their appliances full day except meals; meanwhile other ten patients in Group 2 were instucted to wear the appliances just in sleep. The selection criteria for the patients were to have a Class II, division 1 malocclusion together with an unfavorable soft tissue/lip relation and to be in the appropriate developmental stage for orthopedic treatment. Pretreatment skeletal characteristics and response to treatment were disregarded in selection. Post observation cephalograms and MRIs were taken in almost 8th months after treatment and not required to achieve Class I occlusion. It's just considered to achieve correction in molar relation for at least half cusp width and continue the treatment at least 6 months without interruption. The construction bite was taken by the mandible protruded as to achieve class I molar relation and activated vertically 3-4 beyond freeway space.
According to the cephalometric evaluation of the present study, overjet reduced significantly in both groups and favourable changes observed on soft tissue profile.
Maxillo-mandibular relation improved depending to the significant reduction of ANB angle and Wits appraisal. Despite the fact a restraining effect on the maxilla could not be demonstrated, the forward growth/repositioning of the mandible does result in a significant change in maxillo-mandibular relation thus the severity of the Class II skeletal pattern is reduced. Through the superimposition measurements, maxillary incisors were retroclined, and the mandibular incisors were proclined as a result of treatment, which greatly contributed to correction of the overjet. Cephalometric results of this study revealed that similar changes occured in both groups and post observation cranio-dento-facial features did not differ with treatment.
In this study we found a significant increase in MRI signal intensity ratios for anterior and posterior bands of discus articularis, retrodiscal tissue and masticatory muscles inflammation of the muscles, oedema or morphological changes. Although slighter increase of SIR on anterior part of the condyle observed, MR images
196
indicated that SIR of the posterio-superior part of the condyle were higher than the anterior part.
Assessment of length and width of masticatory muscles in axial plane presented the lenghtening of m.massetericus and m.pterygoideus medialis at varying rates, though the only significant increase observed for left side of Group 2. Because the appliances keep the mandible in a protrusive posture constantly, the appliance does not permit shortening of the elevators and the muscle fibers develop a higher tension This uninterrupted stretch on the muscle spindles leads to muscular adaptations. Even though, signifacant changes for m. pterygoideus length couldn't be shown in this study, some slight differences noted. As to our results, full time appliance wear caused the shortening of m. pterygoideus lateralis, that is to say that muscle contraction was apparent. Meanwhile, m. pterygoideus lateralis length in T2 period was quite similar by comparison with pre-treatment values. As our opinion, consciously full time wear of appliance could stimulate muscle adaptations acting like an exercise device and lead to contraction of m.pterygoideus lateralis. Alongside these findings, our study revealed that volume of all muscles increased at varying rates as a result of enhanced vascularization and hypertrophy of the muscle in long term.
Regarding to cephalometric and MRI findings of present study, treatment effects were similar for both study groups on several counts. Based on our experience, we suggest that 2-3 hours use of functional appliances in day time in addition to night time wear can be sufficient to obtain effective treatment results.