Lateral epikondilit tedavisinde düşük doz dekstroz proloterapi yüksek doz dekstroz proloterapi kadar etkin midir? -çift kör- ultrason eşliğinde- randomize kontrollü çalışma
Is low dose dextrose prolotherapy as effective as high dose dextrose prolotherapy in the treatment of lateral epicondylitis?- a double-blind- ultrasound-guided- randomized controlled study
Yazar: YILDIZ GONCA DOĞRU
Danışman: PROF. DR. FİGEN TUNCAY
Kırşehir Ahi Evran Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Proloterapi = Prolotherapy ; Tendinopati = Tendinopathy ; Tendon yaralanmaları = Tendon injuries ; Tenis dirseği = Tennis elbow

Özet:
Lateral epikondilit, ön kol ekstansör kasların humerus lateral epikondiline bağlantı noktasında oluşan bir entesopatidir. Dirsek lateral ağrısının en sık sebebidir. Kadınlarda, dominant elde ve 3.-5. dekadda daha sıktır. Ön kolda tekrarlayan supinasyon-pronasyon ile el bilek ekstansör kaslarının aşırı kullanımı en önemli nedensel faktör olarak kabul edilir. Başlıca semptomları; ön veya üst kola yayılabilen dirsek ağrısıdır. Lateral epikondilde hassasiyet,ağrı, el kavrama kuvvetinde zayıflama, günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlanma izlenebilir. İlk basamak tedavi olan konservatif tedavide; istirahat, breysleme, fiziksel tıp modaliteleri ve enjeksiyon tedavileri yer alır. Enjeksiyon tedavileri arasında; son yıllarda önem kazanan, yan etkisi ve maliyeti düşük proloterapi enjeksiyonları vardır. Proloterapi, hedef dokuda inflamasyonu aktive edecek olan osmotik/iritan solüsyonların ağrılı ligament, tendon yapışma yerlerine ve eklem aralığına enjeksiyonu ile uygulanan rejeneratif bir tedavidir. %10 dekstrozdan daha düşük konsantrasyonlarda uygulanan solüsyonların, inflamasyon olmadan hücre ve doku proliferasyonu oluştuğu düşünülmektedir. Bu çalışma kronik lateral epikondilit tedavisinde proloterapi enjeksiyonunun klinik iyileşme, ağrı, el kavrama gücü, basınç-ağrı eşiği ve fonksiyonellik üzerindeki etkinliğini araştırmak, enjeksiyonun 12.hafta sonuçlarını saptamak, %5 düşük doz dekstroz ve %15 yüksek doz dekstroz proloterapi enjeksiyonunu etkinlik, yan etki ve komplikasyon olarak karşılaştırmak amacıyla randomize kontrollü, çift kör olarak planlandı. Çalışmaya kronik lateral epikondiliti olan 39 adet kadın, 21 adet erkek toplam 60 hasta alındı. Hastalar 3 gruba randomize edildi. Randomize olarak belirlenen gruplardan; Grup 1'e %5 dekstroz solüsyonu (%5 Dekstroz PrT), Grup 2'ye %15 dekstroz solüsyonu (%15 Dekstroz PrT) ve 3. gruba %0,9 salin solüsyonu 0. hafta, 3. hafta ve 6. haftada, 3'er hafta ara ile, 3'er kez, çift kör olarak enjeksiyonlar uygulandı. Ön kol ekstansörlerinin entezislerine ve anuler ligamana, kas iskelet sistemi ultrasonu eşliğinde,1 ml solüsyon ile enjeksiyon yapıldı. Hastalara ev egzersiz programı verildi. Hastaların yaş, cinsiyet, meslek bilgileri, eşlik eden hastalıkları, kullandıkları ilaçlar, ameliyat öyküsü, baskın elleri, hastalık olan taraf ekstremite, semptomların süresi kaydedildi. Hastalar 0, 3 ve 12. haftalarda klinik parametreler (El kavrama gücü, basınç-ağrı eşiği, VAS-İ, VAS-A, Quick-DASH) ile değerlendirildi. Hastalık Global Değerlendirme anketi 3 ve 12. haftalarda kullanıldı. Yan etki ve komplikasyon gelişimi takip edildi. Araştırmaya katılan tüm hastaların yaş ortalaması 44,30±10,31 yıldı, %65'i (n=39) kadın, %35'i (n=21) erkekti. Hastaların %93,3'ünün dominant tarafı sağdı ve sağ dominant kolun etkilenme oranı %76,6 idi. Yaş, cinsiyet, şikâyet süresi, dominant ve etkilenen taraf, meslek, açısından gruplar arasında istatistiksel fark tespit edilmedi (p>0.05). Tedavi öncesinde gruplar arasında VAS-İ, VAS-A, Quick-DASH, algometre değerleri arasında fark saptanmadı (p>0.05). VAS-İ ve VAS-A; Grup 2'de 3. haftada azalma diğer gruplara göre anlamlı olarak daha fazlaydı (p<0.05). VAS-İ'de, Grup 1 ve 3 arasında 3. haftada fark tespit edilmedi (p>0.05). 12. haftada ise Grup 1 ve 2 arasında VAS-İ'de anlamlı fark bulunmazken (p>0.05), bu değerdeki azalma her 2 grupta Grup 3'e göre istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.05). Grup 1'de 0. haftaya göre 12.haftada ve 3. ile 12. haftalar arasında VAS-A'da anlamlı azalma saptandı (p<0.05). Grup 3'te tedavi öncesi ve sonrası VAS-İ, VAS-A, el kavrama kuvvetinde anlamlı fark bulunmadı(p>0.05). El kavrama kuvvetinde; 0. ve 3. haftalarda gruplar arası fark izlenmedi (p>0.05). Grup 2'de el kavrama kuvvetinde 12. haftada diğer gruplara göre anlamlı artış saptandı (p<0.05). Grup 1'de 0. haftaya göre 3. ve 12. haftalarda el kavrama kuvvetinde anlamlı artış saptandı (p<0.05). Algometre skorunda; Grup 1 ve 2'de 0. haftaya göre 3. ve 12. haftalarda anlamlı azalma saptandı (p<0.05). Grup 1 ve 2'de 3. haftada anlamlı fark saptanmazken, Grup 2'de 12. haftada anlamlı fark saptandı (p<0.05). Grup 3'te algometre skorunda 0. hafta ile 12. hafta arasında anlamlı fark saptandı (p<0.05). Quick-DASH skorunda; Grup 1 ve 2'de Grup 3'e göre 3. ve 12. haftada anlamlı fark saptandı. Grup 1 ve 2'de 0. haftaya göre 3. ve 12. haftalarda anlamlı azalma saptandı (p<0.05). Hastalık Global Değerlendirme skorunda 3. ve 12. haftada, Grup 1 ve 2'de Grup 3'e göre istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0.05). Gruplar arasında yan etki ve komplikasyon olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Sonuç olarak kronik lateral epikondilit tedavisinde %5 ve %15 Dekstroz PrT ağrı azaltılmasında, el kavrama kuvvetinde ve fonksiyonellikte artışta %0,9 salin enjeksiyonuna göre etkindir. %5 ve %15 Dekstroz PrT birbiri ile kıyaslandığında %15 Dekstroz PrT'nin 12. haftada el kavrama kuvvetindeki ve algometre skorlarındaki artışta, erken dönemde (3. haftada) istirahat ve aktivite ağrısında daha etkin olduğu, her iki enjeksiyon arasında Quick-DASH, Hastalık Global Değerlendirme skorlarında, yan etki ve komplikasyon farkının olmadığı tespit edildi. %15 Dekstroz PrT'nin daha erken dönemde ağrıyı azalttığını ve el kavrama kuvveti ile algometre skoru artışında 12. haftada %5 Dekstroz PrT'ye göre daha etkin olduğunu tespit ettiğimiz bu çalışmaya dayanarak lateral epikondilit tedavisinde %15 Dekstroz PrT enjeksiyonunu önermekteyiz. Ancak proloterapi enjeksiyonu dozlarının karşılaştırıldığı ve uzun dönem takiplerle desteklendiği çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Lateral epicondylitis is an enthesopathy that occurs at the junction of the forearm extensor muscles to the lateral epicondyle of the humerus. It is the most common cause of pain in the lateral elbow. It is more common in females, in the dominant hand, and in the 3rd-5th decades. Repetitive supination and pronation of the forearm and overuse of the wrist extensor muscles are considered the most important causative factors. The main symptoms are; elbow pain that may radiate to the forearm or upper arm. Tenderness and pain in the lateral epicondyle, weakening of handgrip strength, and limitation in activities of daily living can be observed. First-line treatment is conservative treatment and includes rest, bracing, physical medicine modalities, and injection treatments. Among the injection therapies, prolotherapy injections are gained importance in recent years and have low side effects and cost. Prolotherapy is a regenerative treatment method applied by injection of osmotic/irritant solutions to painful ligaments, tendon attachments, and joint spaces that activate inflammation. Usage of lower doses than 10% dextrose solutions, it is thought that proliferation without inflammation can occur in the cells and tissues. In this randomized controlled, double-blind study, we aimed to investigate the effectiveness of prolotherapy injection on clinical improvement, pain, handgrip strength, pressure pain threshold, functionality, to determine the results of the injection at the 12th week and to compare the efficacy and side effects between 5% low dose dextrose and 15% high dose dextrose prolotherapy in the treatment of chronic lateral epicondylitis. A total of 60 patients, 39 women, and 21 men, with chronic lateral epicondylitis, were included in the study. Patients were randomized into 3 groups. Of the groups determined randomly; Group 1 with 5% dextrose solution (5% Dextrose PrT), Group 2 with 15% dextrose solution (15% Dextrose PrT), and group 3 with 0.9% saline solution, injections were done three times (at week 0, week 3, and week 6), with an interval of 3 weeks. The injection was performed to the entheses of the forearm extensors and the annular ligament, using 1 ml of the solution under the guidance of musculoskeletal system ultrasound. All patients were given a home exercise program. Age, gender, occupational information, comorbidities, medications, history of surgery, dominant hands, extremity on the affected side, duration of symptoms were recorded. The patients were evaluated with clinical parameters (handgrip strength, pressure pain threshold, VAS-I, VAS-A, Quick-DASH) at 0, 3, and 12 weeks. The Disease Global Assessment questionnaire was used at weeks 3 and 12. The side effects and complications were followed up. The mean age of all patients participating in the study was 44.30±10.31 years, 65% (n=39) were female and 35% (n=21) were male. 93.3% of the patients had the right dominant side and the rate of involvement of the right dominant arm was 76.6%. There was no statistical difference between the groups in terms of age, gender, duration of complaint, dominant and affected side, occupation (p>0.05). There was no difference between the groups in VAS-I, VAS-A, Quick-DASH, and algometer values before treatment (p>0.05). VAS-I and VAS-A; In group 2, the decrease at the 3rd week was significantly higher than the other groups (p<0.05). In VAS-I, there was no difference between Groups 1 and 3 at week 3 (p>0.05). While there was no significant difference in VAS-I between Groups 1 and 2 at 12 weeks (p>0.05), the decrease in this value was statistically significant in both groups compared to Group 3 (p<0.05). There was a significant decrease in VAS-A at the 12th week compared to the 0th week and in between the 3rd and 12th weeks in Group 1 (p<0.05). In group 3, there was no significant difference in pre-and post-treatment VAS-I, VAS-A, handgrip strength (p>0.05). Handgrip strength; There was no difference between the groups at 0 and 3 weeks (p>0.05). There was a significant increase in handgrip strength in Group 2 compared to the other groups at the 12th week (p<0.05). There was a significant increase in handgrip strength in the 3rd and 12th weeks compared to the 0th week in Group 1 (p<0.05). Algometer score; There was a significant decrease in the 3rd and 12th weeks compared to the 0th week in Groups 1 and 2 (p<0.05). While there was no significant difference in Group 1 and 2 at week 3, there was a significant difference in Group 2 at week 12 (p<0.05). There was a significant difference between week 0 and week 12 in algometry score in group 3 (p<0.05). In the Quick-DASH score; There was a significant difference in Group 1 and 2 compared to Group 3 at the 3rd and 12th weeks. There was a significant decrease in the 3rd and 12th weeks compared to the 0th week in Groups 1 and 2 (p<0.05). There was a statistically significant difference in the Disease Global Assessment score at the 3rd and 12th weeks in Groups 1 and 2 compared to Group 3 (p<0.05). There was no significant difference between the groups in terms of side effects and complications (p>0.05). As a result, in the chronic lateral epicondylitis treatment, 5% and 15% Dextrose PrT is more effective in pain reduction, increasing handgrip strength and functionality than %0,9 saline injection. 15% Dextrose PrT was more effective in handgrip strength increase and algometer scores at the week 12 and the early period (week 3) in resting and activity pain than 5% Dextrose PrT. There was no statistical difference in Quick-DASH and Disease Global Assessment scores, side effects, and complications between the two PrT groups. Based on this study we recommend 15% Dextrose PrT injections for the treatment of lateral epicondylitis. However, there is a need for studies comparing prolotherapy injection doses and supporting long-term follow-ups.