Ülseratif kolitte netrin-1 düzeyinin hastalığın klinik aktivitesindeki önemi, TNF-α ve  IL 6 ile ilişkisi
The Significance of Netrin-1 Level in the Clinical Activity of Ulcerative Colitis, and its Relationship with TNF-α and IL-6
Yazar: KEMAL FİDAN
Danışman: DOÇ. DR. HÜSEYİN KORKMAZ
Selçuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Kolit-ülseratif = Colitis-ulcerative ; Netrin-1 = Netrin-1 ; Tümör nekroz faktörü-alfa = Tumor necrosis factor-alpha ; İnterlökin 6 = Interleukin 6

Özet:
Amaç: Ülseratif Kolit; idiopatik, kronik, aktivasyon (alevlenme, relaps) ve remisyon epizotları ile seyreden nonspesifik inflamatuvar bir hastalıktır. Patogenezi tam bilinmemekle beraber; intestinal epitel hücre hasarı ve persistant lökosit (granulosit, lenfosit, makrofaj ve plazma hücreleri) hücrelerinin epitel mukoza infiltrasyonu ile karakterizedir. Aktive olan bu immun hücrelerden salınan sitokinler (IL-1beta, TNF-alfa, IL-6, IL-2 ve İnterferon-gama) sonucu ortama granulositler ve mononükleer hücreler gelir. Netrin-1 nöronal ve nöronal doku dışındaki dokulardan salgılanan laminin benzeri bir proteindir. Netrin-1'in birçok akut ve kronik hastalıkta anti-inflamatuvar etki gösterdiği bildirilmiştir. Netrin-1'in inflamatuvar bağırsak hastalıklarında rolü henüz tam olarak belirlenmemiştir. Yapılan deneysel kolit çalışmalarında kolon mukozasında netrin-1 artışı gösterilmiş ve netrin-1'in lökosit migrasyonu ve infiltrasyonunu inhibe ederek  anti-inflamatuvar etki gösterdiği rapor edilmiştir. Bu çalışmanın amacı; ülseratif kolitli hastalarda netrin-1 düzeyinin hastalığın klinik aktivitesindeki önemi ve bunun diğer proinflamatuvar sitokinler olan IL-6 ve TNF-α ile arasındaki ilişkisini araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya ÜK tanılı 67 hasta (bunlardan 36'sı aktif, 31'i remisyonda) ve 50 sağlıklı kontrol grubu alındı. Ülseratif kolit hastaları; "TW klinik aktivite ve ÜK klinik aktivite indeksine" göre remisyon (n=31), hafif aktivasyon (n=21), orta aktivasyon (n=6) ve şiddetli aktivasyon (n=9) olarak gruplara ayrıldı. Hasta ve kontrol grubundan elde edilen kan örneklerinden Netrin-1, IL-6, TNF-alfa; CRP, ESR ve Hemogram çalışıldı. Elde edilen verilerin değerlendirilmesinde sayı, yüzde, ortalama, standart sapma kullanıldı.    İstatiksel veriler için; Student-t testi, Chi-squre testi, Mann-Whitney U testi, One-Way ANOVA, Tamhane's T2, post hoc Tukey testi, Kruskal-Wallis testi, Spearman Testi ve Pearson korelasyon analizleri kullanıldı. Sonuçlar %95'lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.  
Bulgular: 36'sı aktif, 31'i remisyonda 67 ÜK hastası ve 50 sağlıklı kontrol grubunda yapılan çalışmada; aktif hasta grubunun netrin-1 düzeyi ortalama 105,86±51,36, remisyon grubunun netrin-1 düzeyi ortalama 75,61±48,57 ve kontrol grubunun netrin-1 düzeyi ortalaması 71,00±35,46'idi. Netrin-1'in aktif hasta ile remisyon grubu (p=0,001) ve kontrol grubu (p=0,009) arasında istatistiksel açıdan anlamlı farkı vardı. Yalnız remisyon grubu ile kontrol grubu arasında (p>0,05) istatiksel açıdan anlamlı fark yoktu. Hasta grubunu ÜK ve TW. klinik aktivite indeksine göre şiddetli, orta, hafif aktivasyon ve remisyon grubu olarak sınıflandırdığımızda; Netrin-1 düzeyinin şiddetli aktivasyon grubu ile hafif aktivasyon grubu arasında (p=0,037) ve remisyon grubu arasında (p=0,001) istatiksel açıdan anlamlı farkı vardı. Yalnız şiddetli aktivasyon grubu ile orta aktivasyon grubu arasında (p=0,054) istatiksel açıdan anlamlı fark yoktu. Ayrıca netrin-1'in orta aktivasyon grubu ile hafif aktivasyon grubu arasında (p=0,045) ve remisyon grubu arasında (p=0,004) istatiksel açıdan anlamlı farkı vardı. Netrin-1'in hafif aktivasyon grubu ile remisyon grubu (p>0,05) arasında istatiksel açıdan anlamlı farkı yoktu. Aktif hasta grubunun TNF-α ortalaması 21,35±10,50, remisyon grubunun TNF-α ortalaması 18,47±7,17 ve kontrol grubunun TNF-α ortalaması 7,36±8,88'idi. TNF-α'nın aktif hasta grubu ile kontrol grubu (p<0,01) ve remisyon grubu arasında (p<0,01) istatiksel açıdan anlamlı farkı vardı. Yalnız TNF-α'nın remisyon grubu ile aktif hasta grubu arasında (p=0,826) istatiksel açıdan anlamlı farkı yoktu. TNF-alfa'nın şiddetli aktivasyon grubu ile orta aktivasyon (p>0,05), hafif aktivasyon (p=0,640) ve remisyon grubu (p=0,621)  arasında istatiksel açıdan anlamlı fark yoktu. Aktif hasta grubunun IL-6 ortalaması 10.78±15.72, remisyon grubunun IL-6 ortalama 4,28±1,45 ve kontrol grubunun IL-6 ortalaması 3,59±1,78'idi. IL-6'nın aktif hasta grubu ile kontrol grubu arasında (p=0,003) ve remisyon grubu arasında (p=0,008) istatiksel açıdan anlamlı farkı vardı. Yalnız IL-6'nın remisyon grubu ile kontrol grubu arasında (p=0,10) istatiksel açıdan anlamlı farkı yoktu. IL-6'nın şiddetli aktivasyon grubu ile orta aktivasyon (p<0,01), hafif aktivasyon (p<0,01) ve remisyon grubu (p<0,01) arasında istatiksel açıdan anlamlı fark vardı. Ancak IL-6'nın orta aktivasyon grubu ile hafif aktivasyon (p>0,05) ve remisyon grubu (p>0,05) arasında istatiksel açıdan anlamlı fark yoktu. Hastalığın klinik aktivitesi ile netrin-1(r=0,320 p=0,008), TNF-alfa (r=0,187 p=0,034) ve IL-6 ile (r=0,550 p<0,01) aralarında pozitif yönde bir korelasyon vardı. Ayrıca IL-6'nın hem netrin-1 (r=0,286 p<0,05) hem de TNF-alfa (r=0,175 p<0,05) ile pozitif yönde bir korelasyonu varken, Netrin-1'in TNF-alfa ile (r=0,118 p>0,05) arasında herhangi bir korelasyon saptamadık.

Sonuç: Çalışmamız ÜK hastalarının periferden alınan kan örnekleriyle netrin-1, TNF-alfa ve IL-6 düzeylerini inceleyen ve birbirleriyle olan ilişkisini araştıran ilk çalışmadır. Çalışmamızda hasta grubunda Netrin-1,TNF-alfa ve IL-6 düzeyi kontrol grubuna göre daha yüksek bulundu. Hastalığın şiddeti arttıkça netrin-1 düzeyi artmasına rağmen; netrin-1 orta aktivasyon grubu ile şiddetli aktivasyon grubunu istatiksel açıdan birbirinden ayırt edemiyordu. Netrin-1 gibi TNF-alfa ve IL-6'da hastalığın klinik aktivitesi ile doğrudan ilişkiliydi. Hastalığın şiddeti arttıkça TNF-alfa düzeyi de artmasına rağmen şiddetli, orta ve hafif aktivasyon grubu arasında istatiksel açıdan anlamlı fark saptamadık. Yalnız IL-6'da gruplar arasında istatiksel açıdan anlamlı fark vardı. ÜK'li hastalarda Netrin-1'in IL-6 ile pozitif yönde etkileşim halinde olduğunu yalnız TNF-alfa ile aralarında istatiksel olarak herhangi bir ilişki olmadığını gözlemledik.

Anahtar Sözcükler: Ülseratif Kolit (ÜK), Netrin-1, İnterlökin-6 (IL-6), Tümör nekroz faktör alfa (TNF-alfa, TNF-α), Truelove Witts (TW)

Abstract:
Purpose: Ulcerative colitis is a non-specific inflammatory disease that shows itself with idiopathic, chronic, activation (inflammation, relapse) and remission episodes. Although its pathogenesis isn't known precisely, it is characterized by intestinal epithelial cell damage and epithelial mucous infiltration of persistent leukocyte cells (granulocyte, lymphocyte, macrophage and plasma cells). As a result of the cytokines released from these activated immunity cells (IL-1beta, TNF- alpha, IL-6, IL-2 and interferon-gamma), granulocytes and mononuclear cells emerge in the environment. Netrin-1 is a laminin-like protein released from neuronal and extra-neuronal tissues. It has been reported that Netrin-1 has had an anti-inflammatory effect on a great number of acute and chronic diseases. It isn't yet known what role Netrin-1 plays in inflammatory intestinal diseases. In experimental colitis studies that have been conducted, netrin-1 is shown to have increased in colon mucosa and also reported to have an anti-inflammatory effect by inhibiting leukocyte migration and its infiltration. The purpose of this study is to research the significance of netrin-1 level in the clinical activity of ulcerative colitis in the patients with ulcerative colitis and its relationship with the other pro-inflammatory toxins, IL-6 and TNF-α.
Tolls and Method: 67 patients diagnosed with ulcerative colitis (UC), 36 of whom were in the active stage and 31 were in remission, and 50 healthy control patients were included in the study. Based on the "TW clinical activity and UC clinical activity test", UC patients were divided into remission (n=31), mild activation (n=21), moderate activation (n=6) and severe activation (n=9). The blood samples obtained from the patient and control groups for Netrin-1, IL-6, TNF-alpha; CRP, ESR and blood count. Numbers, percentages, medians and standard deviation were used for the evaluation of the data obtained. For statistical data, Student-t test, Chi-square test, Mann-Whitney U test, One-Way ANOVA, Tamhane's T2, post hocTukey test, Kruskal-Wallis test, Spearman Test and Pearson correlation analysis were used. The results were evaluated within the confidence bounds of 95 % and at a level of significance p<0,05. 

Findings:In the study conducted in the group of 67 patients, of whom 36 were active and 31 were in remission, and in the group of 50 healthy controls, the netrin-1 level of the active patient group was more or less 105,86 ±51,36, the netrin-1 level of the remission group was more or less 75,61±48,57, and the netrin-1 level of the control group was 71,00±35,46. There was a statistically significant difference between the active patient group and the remission (p=0,001) and control groups (p=0,009). Yet there wasn't a statistically significant difference between the remission group and control group (p>0,05). When we divided the patient group into severe, moderate, mild activation and remission groups according to the UC and TW clinical activity index, there was a statistically significant difference in netrin-1 level between severe activation group and mild activation  (p=0,037) and remission (p=0,001) groups. However, there wasn't a statistically significant difference between severe activation group and moderate activation group (p=0,054). Also, there was a statistically significant difference in netrin-1 between moderate activation group and mild activation (p=0,045) and remission (p=0,004) groups. There was no statistically significant difference in netrin-1 between the mild activation group and remission (p>0,05) group. The TNF-α average of the active patient group was 21,35±10,50, that of the remission group was 18,47±7,17 and that of the control group was 7,36±8,88. There was a statistically significant difference in TNF-α between the active patient group and the control (p<0,01) and remission groups (p<0,01). However, there was no statistically significant difference in TNF-α between the remission group and the active patient group (p=0,826). There was no statistically significant difference in TNF-alpha between the severe activation group and moderate activation (p>0,05), mild activation (p=0,640) and remission groups (p=0,621). The IL-6 average of the active patient group was 10.78±15.72, the IL-6 average of the remission group was 4,28±1,45 and that of the control group was 3,59±1,78. There was a statistically significant difference in IL-6 between the active patient group and the control (p=0,003) and remission groups (p=0,008). Yet there wasn't a statistically significant difference in IL-6 between the remission and the control groups (p=0,1). There was a statistically significant difference in IL-6 between the severe activation group and the moderate activation (p<0,01), mild activation (p<0,001) and remission groups (p<0,01), although there wasn't a statistically significant difference in IL-6 between the moderate activation and the mild activation (p>0,05) and the remission groups (p>0,05). There was a positive correlation between the clinical activity of the disease and netrin-1(r=0,320 p=0,008), TNF-alpha (r=0,187 p=0,034) and IL-6 and (r=0,550 p<0,01). Besides, IL-6 had a positive correlation both with netrin-1 (r=0,286 p<0,05) and TNF- alpha (r=0,175 p<0,05), whereas we failed to detect any correlation between Netrin-1and  TNF-alpha (r=0,118 p>0,05).
Result: Our study is the first to have studied the levels of netrin-1, TNF-alpha and IL-6 with the peripheral blood samples and to research their interrelationship. Netrin-1, TNF- alpha and IL-6 levels were found in our study higher in the patient group than in the control group. Although netrin-1 level went up as the severity of the disease increased, netrin-1 couldn't statistically distinguish the moderate activation group from the severe activation group. Like netrin-1, TNF-alpha and IL-6 were directly related to the clinical activity of the disease. Though TNF-alpha level increased as the severity of the disease rose, we failed to observe a statistically significant difference between the severe, moderate and mild activation groups. Yet there was a statistically significant difference in IL-6 between the groups. We observed that netrin-1 had a positive interaction with IL-6 in the patients with UC, but also that there wasn't a statistical relationship between IL-6 and TNF-alpha. 

Key Words: Ulcerative colitis (UC), Netrin-1, Interlokin-6 (IL-6), tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha, TNF-α), Truelove Witts (TW)