Kalp yetmezliği olan hastalarda solunum yetmezliği görülme sıklığı ve mortalitesi
Frequency and mortality of respiratory failure in patients with HEART failure
Yazar: HÜLYA KARA BAŞDEMİR
Danışman: PROF. DR. DEMET KARNAK
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Dispnea = Dyspnea ; Hipoksi = Hypoxia ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Mortalite = Mortality ; Solunum = Respiration ; Solunum yetmezliği = Respiratory insufficiency

Özet:
Amaç: Kalp yetmezliğine bağlı morbidite ve mortalite önde gelen sağlık sorunlarındandır. Alveolokapiller membranın kalınlaşması; gaz difüzyonunun bozulmasına, akciğerlerde elastik recoilin azalmasına bağlı restriktif bozukluğa ve pulmoner damarlarda yeniden yapılanmaya bağlı olarak pulmoner hipertansiyon gelişimine neden olur ve bu da egzersiz toleransının azalmasına yol açar. İlerleyen dönemlerde oksijenizasyonun bozulması ile hipoksemi ve solunum yetmezliği gelişir. Akut dönemde interstisyel ödem, alveolokapiller membranda hidrostatik hasarlanma ve alveoler sıvı klirensinin bozulmasına, kronik dönemde ise remodelinge bağlı alveolokapiller membran geçirgenliği ve difüzyon kapasitesinde kalıcı bozulma ile sonuçlanır. Ayrıca peribronşiyal ödemin neden olduğu bronşiyal obstrüksiyon ventilasyonu azaltabilir, ventilasyon perfüzyon uyumsuzluğunu artırabilir ve bu durum gaz değişimini daha da bozabilir. Bu çalışmada, kalp yetmezliği olgularında zamanla gelişen hipoksemi ve solunum yetmezliğinin sıklığı ve derecesi ile buna bağlı olarak ortaya çıkan mortalite oranlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Üniversitemiz ilgili bilimdalı polikliniklerine Ocak 2015-Aralık 2020 tarihleri arasında başvuran kalp yetmezliği tanılı 90 hastanın demografik verileri, semptomları, ek hastalıkları, arter kan gazı ve solunum fonksiyon testi incelemeleri, rutin laboratuvar tetkikleri, radyografi, elektrokardiyografi ve ekokardiyografi bulguları ve beş yıl içerisindeki mortalite oranları geriye dönük olarak incelendi. Çalışmaya 18 yaş üstü, ekokardiyografi ile kanıtlanmış kalp yetmezliği olan olgular dahil edildi. Zeminde akciğer hastalığı olan olgular ya da akciğer hastalığı olabilecek biomass veya mesleksel maruziyeti olanlar, kemoterapi ve/veya radyoterapi alanlar çalışma dışı bırakıldı. Kalp yetmezliği bulunan olgular solunum yetmezliği olan (pO₂<60 mmHg) ve olmayanlar (pO₂>60 mmHg) olarak gruplandırılarak karşılaştırıldı. 
Bulgular: Olguların yaş ortalaması 72.04±11.43 ve %51.1'i erkekti. Aktif sigara içimi %42.2 oranında yüksek saptandı. Olguların %71.1'i semptomatik olup en sık görülen semptom %63.3 oranında dispne idi. Olguların %85.6 (n=77)'sında hipoksemi (pO₂<80 mmHg) ve %50 (n=45)'sinde ise solunum yetmezliği (pO₂<60 mmHg) saptandı. 
Bulguların FEV₁ ve FVC değerleri anlamlı derecede düşük  (p<0.01); akciğer grafisinde kardiyomegali (p<0.05) ve Kerley A ve B çizgileri görülme oranı daha fazlaydı (p<0.01). Yine solunum yetmezliği olan grupta ekokardiyografide diyastolik yetmezlik (p<0.01) ve elektrokardiyografide atrial fibrilasyon görülme oranı (p<0.05) daha fazla saptandı. Bu olguların  %37.8 (n=17)'inde, solunum yetmezliği olmayan hastaların %20 (n=9)'sinde 5 yıl içinde ölüm saptandı. Ancak mortalite oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). 
Ölen olguların kalp yetmezliği tanı süreleri yaşayan olgulara göre daha kısa idi (p<0.01). Solunum yetmezliği görülme oranı ölen olgularda %65.4 (n=17) yaşayan olgulara %43.8 (n=28) olmasına rağmen bu olguların hipoksemi ve solunum yetmezliği oranları arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Ölen olguların arter kan gazı incelemesinde pCO₂ değerleri yaşayanlara göre daha düşük (p<0.05), elektrokardiyografisinde atriyal fibrilasyon görülme oranı daha fazla (p<0.01), akciğer grafisinde ise Kerley A veya B çizgileri görülme oranı ise daha fazlaydı (p<0.01). 
Çalışmamızda kesitsel toplam mortalite oranı %28.9, genel sağkalım süresi tanı aldığı günden itibaren ortalama 14 yıl olarak bulundu. Hipoksemi varlığı, sigara kullanımı ve solunum fonksiyon testinde obstrüktif veya restriktif ventilatuar bozukluk olması mortaliteyi artırmış olsa da istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (p>0.05).
Sonuç: Kalp yetmezliği olgularında hipoksemi ve solunum yetmezliği görülme oranı ve buna bağlı mortalite oranları yüksektir. Bu hastalara, yaklaşık üçte birinin 5 yıl içerisinde kaybedileceğini, büyük bir kısmında hipoksemi ve yaklaşık yarısında solunum yetmezliği gelişeceğini bilerek yaklaşmak son derece önemlidir. Ayrıca yeterli oksijen ve solunum desteği ile bu olguların hayatlarını konforlu bir biçimde sürdürmelerini sağlamak ve sağkalımı uzatmak bu çalışmada vurgulamak istediğimiz ana noktadır. 

Anahtar Kelimeler: Dispne, hipoksemi, kalp yetmezliği, mortalite, solunum yetmezliği.

Abstract:
Aim: Morbidity and mortality due to heart failure are one of the leading health problems. Thickening of the alveolocapillary membrane causes impaired gas diffusion, restrictive dysfunction due to decreased elastic recoil in the lungs, and pulmonary hypertension due to remodeling of the pulmonary vessels. This results in a decrease in exercise tolerance. In the following periods, hypoxemia and respiratory failure develop with the deterioration of oxygenation. In the acute period, interstitial edema results in hydrostatic damage to the alveolocapillary membrane and deterioration of alveolar fluid clearance while in the chronic period, it causes permanent deterioration in alveolocapillary membrane permeability and diffusion capacity due to remodeling. In addition, it may reduce bronchial obstruction ventilation caused by peribronchial edema, increase ventilation-perfusion mismatch, and may further impair gas exchange. In this study, it is aimed to evaluate the frequency and degree of hypoxemia and respiratory failure devoloping over time in cases of heart failure, and the mortality rates associated with this.
Materials and Methods: The demographic data, symptoms, comorbidities, arterial blood gas and pulmonary function test examinations, routine laboratory tests, radiographic, electrocardiographic and echocardiographic findings, and mortality rates within five years of 90 patients with a diagnosis of heart failure who applied to the polyclinics of our university between January 2015 and December 2020 were analyzed retrospectively. Patients over 18 years of age with echocardiography-proven heart failure were included in the study. Patients with underlying lung disease or those with biomass or occupational exposure that may have lung disease, those who received chemotherapy and/or radiotherapy were excluded from the study. The cases with heart failure were compared by grouping them as those with respiratory failure (pO₂<60 mmHg) and those without (pO₂>60 mmHg).
Results: The mean age of the cases was 72.04±11.43 years and 51.1% were male. Active cigarette smoking was found to be high at the rate of 42.2%. 71.1% of the cases were symptomatic, and the most common symptom was dyspnea in 63.3%. Hypoxemia (pO₂<80 mmHg) was found in 85.6% (n=77) of the cases and respiratory failure (pO₂<60 mmHg) was found in 50% (n=45) of them.
FEV₁ and FVC values of the findings were significantly decreased (p<0.01). The incidence of cardiomegaly (p<0.05) and Kerley A and B lines was higher on the chest x-ray (p<0.01). Moreover, the rate of diastolic heart failure (p<0.01) in echocardiography and atrial fibrillation in electrocardiography (p<0.05) were increased in the group with respiratory failure. Death was detected within 5 years in 37.8% (n=17) of these cases with respiratory failure and 20% (n=9) of patients without respiratory failure. However, there was no statistically significant difference between mortality rates (p>0.05).
The duration of diagnosis of heart failure in the patients who died was shorter than the patients who survived (p<0.01). Although the rate of respiratory failure was 65.4% (n=17) in the deceased cases, it was 43.8% (n=28) in the surviving cases. There was no significant difference between the hypoxemia and respiratory failure rates in these cases (p>0.05). ). In the arterial blood gas analysis of the deceased subjects, the pCO₂ values were decreased (p<0.05), the incidence of atrial fibrillation was increased in the electrocardiography (p<0.01), and the rate of Kerley A or B lines in the chest X-ray was increased (p<0.01).
In our study, the cross-sectional total mortality rate was 28.9%, and the overall survival time was found as 14 years on average from the day of diagnosis. Although hypoxemia, smoking and obstructive or restrictive ventilatory disorder in pulmonary function test increased mortality rate, no statistically significant difference was detected (p>0.05).
Conclusion: The incidence of hypoxemia and respiratory failure and related mortality rates are high in patients with the persistence of heart failure. It is extremely important to approach these patients knowing that approximately one third of them will die within 5 years and also hypoxemia in most of them and respiratory failure in about half of them will be arised. In addition, it should be the point that we want to emphasize in this study, to provide these patients with sufficient oxygen support and respiratory to continue their lives comfortably and to prolong their survival.

Keywords: Dyspnea, hypoxemia, heart failure, mortality, respiratory failure.