Kanserli çocuklarda febril nötropeni risk grubunu belirleyen faktörler ve güvenli taburculuk süresi
Variables determining febrile neutropenia risk group of children with cancer and time for safe discharge
Yazar: CEREN ÜSTÜN
Danışman: PROF. DR. GÜZİDE BURÇA AYDIN
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Eğitimi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Onkoloji = Oncology
Dizin: Kanser hastaları = Cancer patients ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nötropeni = Neutropenia ; Risk faktörleri = Risk factors ; Taburcu olmak = Patient discharge ; Çocuklar = Children ; Ölçekler = Scales

Özet:
Febril nötropeni kanserli çocuklarda tedavi sırasında ortaya çıkan en önemli tedavi komplikasyonlarından ve en sık hastaneye yatış nedenlerinden biridir. Febril nötropenik hastaların izleminde tüm hastalar gelişebilecek komplikasyonlar açısından aynı riski taşımazlar. Son yıllarda, hastane izlemi gereksinimi ve seçilecek antibiyotiklerin cinsi ve veriliş yolu açısından farklı yaklaşımlara olanak verecek şekilde bu hastaları düşük veya yüksek risk gruplarına ayırma eğilimi güçlenmiştir. Risk gruplamasına göre yaklaşım hastanede yatış süresinin de öngörülmesine katkı sağlayabilir. Çocuk hasta grubunda, hastanede yatış süresi ve güvenli taburculuk kararı konusunda kısıtlı sayıda çalışma mevcuttur. Bu çalışmada Haziran 2018 - Haziran 2019 arasında Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Hastanesi Çocuk Onkoloji servisinde febril nötropeni nedeniyle yatırılan lenfoma ve solid tümör tanılı çocuk hastaların ilk muayene ve takiplerine ait klinik, laboratuvar parametrelerin risk gruplamasına ve güvenli taburculuk süresine etkisinin araştırılması amaçlandı. Çalışma kapsamında prospektif değerlendirilen 88 hastanın 142 febril nötropenik atağı incelendi. Çalışmaya dahil olan hastaların ortanca yaşı 6.8 (0.4-17.4) olup %19,3'ü lenfoma, %80,7'si solid tümörlerden oluşmaktaydı. Febril nötropenik ataklarda başvuru anında ortanca ateş 38.6 °C (38-40.2) olup hastaların %31'inde ateş 39 °C ve üstünde idi. Atakların %21'inde hastaların genel görünümü kötü, % 11'inde ise hipotansiyon ve kapiller dolum zaman uzunluğu mevcuttu. Mikrobiyolojik olarak tanımlanmış enfeksiyon oranı %17.6, klinik olarak tanımlanmış enfeksiyon oranı %40.1'di. Hastaların ateşli gün süresi ortanca 2 gün (1-16), nötropenik dönem süresi ortanca 3 gün (1-12), taburculuk süresi ise ortanca 7 gün (3-25) idi. Lenfoma tanısı (p=0.008), komorbid durum varlığı (p=0.013), kemik iliği tutulumu (p=0.006), hastanede yatışı döneminde febril nötropenisi (p<0.001) olan hastalarda taburculuk süresinin daha uzun olduğu görüldü. Başvuru anında ateşi ≥39°C olan, genel görünümü kötü, hipotansif, kapiller dolum zamanı uzun ve ciddi enfeksiyon bulguları olan hastaların yatış süresi daha uzun saptandı (p<0.001). Febril nötropenik ataklarda mutlak monosit sayısının 100 hücre/mm3'ten düşük olması (p<0.001), trombosit sayısının 50.000 /mm3'ten düşük olması (p=0.046) ve uzamış nötropeni (p<0.001) varlığında taburculuğun geciktiği görüldü. Mikrobiyolojik olarak tanımlanmış enfeksiyonu olan grubun en geç taburcu edildiği, özellikle de kateter kültür üremesinin bu durumda etkili olduğu görüldü (p<0.001). Çok değişkenli regresyon analizi sonucunda lenfoma tanısı, başvuru anında ateşin  ≥39 °C olması, hipotansiyon, mikrobiyolojik olarak tanımlanmış enfeksiyon varlığı, mutlak nötrofil sayısı yükselme süresinin uzun olması, uzamış ateş süresi hastaların tedavi süresini belirlemede ve taburculuk zamanını öngörmede en kıymetli bulgular olmuştur. Kanserli febril nötropenik çocuklardan elde edilen bu bulgular; febril nötropeni riskinin belirlenmesinde, tedavi zamanının öngörülmesinde ve güvenli taburculuk zamanına karar verilmesinde faydalı olacaktır.

Abstract:
Neutropenic fever, as one of the most common causes of hospitalization in children with cancer, is an important complication due to treatment. Individuals face different set of complications during the follow-up period of febrile neutropenia. In recent years, to facilitate a differential approach on a personal basis in terms of need for hospitalization and route for antibiotics, dividing these patients into risk groups has been proposed. Scoring systems has been created to predict the duration of antibiotic usage and hospitalization. There are limited number of studies in the pediatric patient group regarding the duration of hospital stay and the decision for safe patient discharge from hospital. The aim of this study was to investigate the effect of clinical and laboratory parameters on risk grouping and safe discharge time. Pediatric patients with lymphoma and solid tumors presented with neutopenic fever and hospitalized in the Pediatric Oncology Department of Hacettepe University Oncology Hospital between June 2018 and June 2019 were included in this study. A total of 142 neutropenic fever attacks of 88 consecutive patients were examined. Median age of the study group was 6.8 (0.4-17.4) years. Of all cases, 19.3% were lymphoma and 80.7% were solid tumors. In febrile neutropenic episodes, the median fever at the time of admission was 38.6 ° C (38-40.2) and it was over 39 °C in 31% of the patients. Febrile period duration median value was 2 (1-16) days, neutropenic period median value was 3 days (1-12) and median discharge time was 7 days (3-25). Lymphoma diagnosis (p = 0.008), presence of comorbid condition (p = 0.013), bone marrow involvement (p = 0.006), febrile neutropenic period during hospitalization (p <0.001) were associated with longer hospitalization periods. Patients with fever ≥39 °C at presentation, poor general appearance, hypotension, long capillary filling time and severe signs of infection were found to have longer hospitalization periods (p <0.001). In febrile neutropenic episodes, absolute monocyte count ≤ 100 cells / mm3 (p <0.001), platelet count ≤ 50.000 / mm3 (p = 0.046) and prolonged neutropenia (p <0.001) delayed discharge time. It was shown that group with microbiologically defined infection, especially with positive catheter cultures,  was discharged later (p <0.001). Results of multivariate regression analysis shows the diagnosis of lymphoma, fever ≥ 39 ° C at admission, hypotension, presence of microbiologically defined infection, prolonged absolute neutrophil count elevation period, prolonged fever duration were the most valuable findings in determining the duration of treatment and predicting the discharge time. These parameters may help determining the risk of febrile neutropenia, predicting hospital stay and deciding safe discharge time in febrile neutropenic pediatric patients.