ST segment yükselmesi olmayan akut miyokard infarktüslü hastalardaki komorbidite yükü ile hasta bakım kalitesi arasındaki ilişki
Association of co-morbid burden with quality of care of patients with NON-ST segment elevation myocardial infarction
Yazar: UFUK YILDIZ
Danışman: PROF. DR. AYŞE EMRE
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Hasta bakımı = Patient care ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Komorbidite = Comorbidity ; Miyokard enfarktüsü = Myocardial infarction ; ST segmenti = ST segment

Özet:
Giriş: Charlson Komorbidite İndeksi'nin (CKİ), akut koroner sendromlu hastalarda hastane içi ve 1 yıllık mortalite için prognostik öneme sahip olduğu gösterilmiştir. Çalışmamızda ST yükselmesi olmayan miyokard infaktüsünde (NSTEMI),CKİ'ninhastane içi tedavi stratejileri (invazive karşı konservatif yaklaşım) ile ilişkisi ve komorbid yükün düşük ya da yüksek saptandığı hastalarda,invaziv yaklaşımın uzun dönem takip sonuçları üzerine etkisi incelenmiştir.
Metod: Çalışmaya NSTEMI tanısı almış ardışık 719 hasta (ort yaş 63.5± 14.2 yıl, % 64.1 erkek) dahil edildi. Hastalar CKİ'ye göre iki gruba ayrıldı (≥3 veya <3). Hastane içi invaziv yaklaşım, yatış süresinde gerçekleştirilen koroner anjiyografi olarak tanımlandı. Takip süresi median 300 gün olurken, majör advers kardiyak olay (MACE); mortalite, ölümcül olmayan miyokard infarktüsü ve hastane yatışı gerektiren kalp yetersizliği olarak değerlendirildi.
Bulgular: Hastane içi uygulamalar değerlendirildiğinde; invaziv yaklaşımın CKİ≥3 grubunda%34.8, CKİ<3 grubunda ise %91.5 oranında gerçekleştirildiği görüldü (p<0.01). Perkütan ya da cerrahi revaskülarizasyon benzer oranda uygulandı (%53.9 ve %58.5, p=0.36).Hastane içi ilaç tedavisi incelendiğinde; ACEI/ARB kullanımıCKİ≥3 grubunda daha düşük saptanırken (%77.3'e karşı %94.3, p<0.01), diğer ilaçlar ise benzer oranda kullanıldı (≈%95). Hastane içi invaziv yaklaşımın, uzun dönem MACE-olmaksızın sağkalım analizinde tüm hasta grubu ve CKİ≥3 grubundafayda sağladığı saptandı (log-rank p<0.01). Cox regresyon analizi modellerinde; yaş, cinsiyet ve GRACE skoru (≤140 karşılık >140) için düzeltilme yapıldıktan sonra da; invaziv yaklaşımın, tüm hasta grubunda [Hazards Oranları (HR), MACE için HR=0.42, %95 CI 0.28-0.62, p<0.01; mortalite için HR=0.16, %95 CI 0.07-0.36, p<0.01)] ve CKİ ≥3 hasta grubunda (MACE için HR=0.43,%95 CI 0.27-0.69, p<0.01; mortalite için HR=0.29,%95 CI 0.12-0.69, p=0.01) daha iyi prognozla ilişkili olduğu görüldü.CKİ<3 olan hastalarda ise invaziv girişim ve prognoz arasındaanlamlı ilişki saptanmadı.
Sonuç: CKİ≥3 saptanan NSTEMI hastalarında; kılavuzlara dayalı medikal tedavinin optimal düzeyde uygulandığı; invaziv yaklaşımın ise düşük oranda kalmakla birlikte, uzun dönem klinik sonuçlar üzerine anlamlı fayda sağladığı ve yaş, cinsiyet ve GRACE skoru için düzeltilme yapıldıktan sonra da iyi prognozla ilişkisinin sürdüğü görüldü. Elde edilen bulgular ışığında, komorbid yükün artmış olduğu NSTEMI hastalarında, invaziv yaklaşımın uzun dönem prognoz üzerine olumlu etkisine bağlı olarak, klinik uygulamada fayda sağlayabileceği düşünüldü.

Anahtar sözcükler: Charlson Komorbidite İndeksi, ST yükselmesi olmayan miyokard infarktüsü,invaziv yaklaşım, uzun dönem klinik sonuçlar, komorbid yük.

Abstract:
Background: Charlson Comorbidity Index (CCI) has been shown as a parameter of prognostic significance with regard to in-hospital and 1-year mortalityin patients with acute coronary syndromes. We sought to determine the relation of CCI with hospital management strategies (invasive vs conservative) and the impact ofinvasive approach with regard to comorbid burden on long-term clinical outcomes in patients with non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI).
Methods: A total of 719 consecutive patients (mean age 63.5± 14.2 years,64.1 % male) with a diagnosis of NSTEMI were enrolled in the study. Patients were divided into two groups according to CCI score(≥3 or<3).Invasive approach was defined as the performance of coronary angiography during index hospitalization. Follow-up data at a median of 300 days post discharge were available. Major adverse cardiac events (MACE) were defined as death, myocardial infarction and hospitalization for heart failure.
Results: Invasive approach was performed in 34.8% of patients with CCI≥3 and 91.5% of patients withCCI<3 (p<0.01). Percutaneous or surgical revascularization was performed at a similar rate in both groups (53.9%and 58.5%, p=0.36). In-hospital ACEI/ARB use was lower in patients with CCI≥3 (77.3% vs 94.3%, p<0.01). However, there was no significant difference with regard to other in-hospital medications (≈95% use in both groups). Invasive approach was associated with better prognosis in overall patients (log rank p<0.01) and in patients with CCI Score ≥3 (log-rank p<0.01). After adjustment for age, sex, and GRACE Score (≤140 vs >140) in Cox regression models, invasive approach was associated with better prognosis among overall patients [Hazards Ratios (HR), MACEHR=0.42, %95CI 0.28-0.62, p<0.01; mortality HR=0.16, %95CI 0.07-0.36, p<0.01)] and among patients with CCI Score ≥3 (MACEHR=0.43, %95CI 0.27-0.69, p<0.01; mortality HR=0.29,%95CI 0.12-0.69, p=0.01). Invasive approach was not associated with prognosis in the CCI<3 group.
Conclusion: NSTEMI patients with CCI ≥3 received guideline directed medical therapy in a high percentage; invasiveapproach, though performed at a lower rate, was associated with better long-term clinical outcomesin patients with CCI ≥3 .Invasive approach was still associated with better prognosis after adjustment for age, sex and GRACE score in the CCI ≥3 group.These findings suggested that NSTEMI patients with increased comorbid burden might benefit from invasive approach in clinical practice.

Keywords: Charlson Comorbidity Index, non-ST-elevation myocardial infarction, invasive approach, long- term clinical outcomes, comorbid burden