Hematolojik malignitesi olan hastalarda gelişen nötropenik ateşte ampirik tedavilerin etkinliklerinin ve tedavi başarısını etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi
The evaluation of initital empirical therapy and factors affecting treatment outcome in febrile neutropenic patients with an underlying haematological malignancy.
Yazar: NOMINGEREL TSEVELDORJ
Danışman: PROF. DR. ÖMRÜM UZUN
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Nötropeni = Neutropenia

Özet:
Hematolojik malignitelerde en önemli mortalite nedenlerinden birisi infeksiyondur. Günümüzde ampirik tedavide antipsödomonal etkili geniş spektrumlu beta-laktam antibiyotiklerle monoterapi daha sık kullanılmaya başlamıştır. Bu çalışmada merkezimizde hematolojik malignitesi olan hastalarda gelişen nötropenik ateşte ampirik antibiyotik tedavisinin etkinliğinin ve tedavi başarısını etkileyen nedenlerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Son 2 yılda hematolojik malignite nedeniyle Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi dahiliye servislerine yatan toplam 450 hasta retrospektif olarak tarandı. Nötropenik ateş nedeniyle ampirik antibiyotik tedavi verilen 201 hastada toplam 315 febril nötropenik atak değerlendirildi. Ataklarda başlangıç tedavi olarak sefaperazon sulbaktam (%41,3), piperasilin tazobaktam (%29,5), sefepim (%12,7), imipenem ve meropenem (%6) kullanıldığı görüldü. Tüm atakların 73'ü (%23,2) nedeni bilinmeyen ateş, 67'si (%21,3) klinik olarak kanıtlanmış infeksiyon, 175'i (%55,5) mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış infeksiyon olarak saptandı. Atakların %44,8'inde bakteremi tespit edildi ve bunun %47,8'i gram pozitif bakteriler, %22,8'i gram negatif bakteriler olarak bulundu. Tüm kültürlerden izole edilen 461 mikroorganizma arasında %44,6'sı gram negatif, %50'si gram pozitif bakteriler, %5,4'ü fungus olarak saptandı. Ampirik tedaviye cevap oranları; modifikasyonsuz başarı oranı %33, modifikasyonlu başarı oranı %13,7, başarısız oranı %52 olarak bulundu. Tüm nedenlere bağlı mortalite %43,2, infeksiyona bağlı mortalite %20,3 olarak izlendi. Tedavi başarısı için ilk ampirik başlanan antibiyotikler karşılaştırıldığında, imipenemin tedavi başarısı diğer antibiyotiklere göre anlamlı olarak yüksek bulundu (p = 0,024). Tedavi başarısını etkileyen diğer faktörler olarak; yaş, cinsiyet, kök hücre nakli yapılması (otolog veya allojenik), GVHH gelişmesi, altta yatan primer malignite tedavi başarısı açısından karşılaştırıldı ve istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Ancak mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış infeksiyon, bakteremi, kateter, nötropeni ve ateş süresinin 7 günden uzun olması ve primer hastalığın refrakter/relaps durumunun tedaviyi istatistiksel olarak anlamlı olumsuz etkilediği saptandı. Nötropenik ateş tanı anında MNS < 100/mm³ olan hastalarda tedavi daha başarılı bulundu. Sonuç olarak, febril nötropeni gelişen hastalarda bu faktörlerin varlığında riskleri belirleyip yakın takip edilmesi ve etkin ve hızlı tedavi modifikasyonlarının yapılması uygundur.

Abstract:
Infection is still the major cause of mortality in patients with haematological malignancies. Nowadays, broad-spectrum antipseudomonal beta-lactam monotherapy is commonly used for the empirical treatment of febrile neutropenic episodes. In this study, we aimed to evaluate the efficacies of different empirical regimens and the predictors of treatment outcome in febrile neutropenic patients with a haematological malignancy. In last two years, 450 patients with an underlying haematological malignancy have been hospitalized in the general medical wards of Hacettepe University Hospital for Adults. Of these, 315 neutropenic episodes in 201 patients were evaluated retrospectively. Cefoperazone sulbactam (41,3%), piperacillin tazobactam (29,5%), cefepime (12,7%), imipenem and meropenem (6%) were the most commonly used antibiotics in the initial management of these patients. The etiology of febrile episodes was FUO in 23,2%, clinically documented infections in 21,3% and microbiologically documented infections in 55,5%. In all episodes, 44,8% presented with bacteremia / fungemia. Of these, 47,8% were caused by gram positive bacteria, and 22,8% by gram negative bacteria. A total of 461 microorganisms were isolated in cultures from clinically relevant sites, and , caused 50% were gram positive organisms, 44,6% gram negative organisms caused and the remaining 5,4% fungus. Response to initial treatment was successful in 33,0% of episodes, successful with modification in 13,7% and failure in 52%. The rate of all-cause mortality was 43,2%, and infection-related mortality was 20,3%. The success rates of initial empirical antibacterial regimens were similar except imipenem, which was higher than others (p = 0.024). Age, gender, bone marrow transplantation, GVHD, type primary malignancy had no influence on the treatment outcome. The presence of microbiologically documented infections, bacteremia, cancer not in remission, prolonged duration of neutropenia and fever (> 7 days) were poor prognostic factors. Interestingly, profoundly neutropenic patients (ANC < 100/mm³ ) responded better than the others to the antibacterial treatment. In conclusion, early identification of the presence of predictors for poor response to therapy in febrile neutropenic patients may enable us to monitor this patient subset more closely and make prompt modifications in the treatment regimen.