Diyabetik ayak enfeksiyonlu hastalarda mikrobiyolojik etkenlerin 
hasta sonlanım üzerine etkisinin değerlendirilmesi"
The assessment of the effects of microbiological isolates on the 
outcomes of patients with diabetic foot infections
Yazar: GÖKHAN KARAAHMETOĞLU
Danışman: PROF. DR. VEDAT TURHAN
GATA / Haydarpaşa Eğitim Hastanesi  / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetik nöropatiler = Diabetic neuropathies ; İlaçlara direnç-mikrobiyal = Drug resistance-microbial

Özet:
Diyabetik ayak enfeksiyonları, travmasız alt ekstremite
amputasyonlarının en sık nedeni olan, morbidite ve mortaliteye yol açan bir
sorundur. Çalışmamızda GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Diyabetik Ayak
kuruluna başvuran hastalar incelenmiş olup hastaların demografik verileri,
hastalardan izole edilen mikroorganizmaların dağılımı ve bu etkenlerin hasta
sonlanımına etkisinin ortaya konulması amaçlanmıştır.
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Diyabetik Ayak Kurulu (DAK)'na
01 Ocak 2012- 31 Aralık 2014 tarihleri arasında başvuran hastalar
retrospektif incelenmiştir. İzolatların çoklu ilaca dirençli mikroorganizma
(ÇİDMO) tanımı ECDC ve CDC'nin ortak olarak tanımladığı uluslarası
standardize terminoloji kriterlerine göre yapılmıştır. Hastalardaki ''olumsuz
sonlanım'' tanımı, amputasyon, tekrarlayan yaralar, tekrarlayan cerrahi
işlemler ve eksitus sonuçlarını içeren durumları belirtmek için kullanılmıştır.
Belirtilen süre içinde toplam 198 hastanın 224 kez başvurduğu
görüldü. Hastaların %68,7'si erkek, % 31,3'i kadındı. Yaş ortalamaları
65,31±12,17 yıl idi. Wagner sınıflamasına göre evre 2'de 54 (%24.1), evre
3'de 109 (%48,6), evre 4'de 49 (%21,8) ve evre 5'de 3 (%1,3) başvuru
yeralmakta idi. Toplam 224 başvurunun 71 'ine (%31,7) amputasyon işlemi
uygulandı. Amputasyon işlemi ile başvurulardaki Beyaz Küre (p<0,001), CReaktif
Protein (CRP) (p<0,001), Eritrosit Sedimentasyon Hızı (ESH)
(p=0,001) değerlerindeki yükseklik ve Hemoglobin (p<0,001) değerindeki
düşüklük arasındaki ilişki istatiksel olarak anlamlı idi. Kültürlerden izole edilen
toplam 136 etkenin 34'ü (%25) gram pozitif, 97 'si (%71,3) gram negatif
bakteri ve 5'i (%3,7) ise mantar idi. İzole edilen tüm etkenler arasında en sık
üreyen ilk üç mikroorganizma; P.aeruginosa (n=25, %18,4), E.coli (n=22,
%16,9), Enterococcus spp. (n=18, %13,2) idi. Gram pozitif etkenler arasında
MRSA saptanmadı. İzole edilen tüm etkenler arasında ÇİDMO sayısı 49
(%37,4) idi. Wagner evre ≥ 3 olan hastalarda izole edilen gram negatif
(p=0,02) ve ÇİDMO'ların (p=0,02) çoğunlukta olması istatiksel olarak anlamlı
bulundu. ÇİDMO izole edilen ile edilmeyen hastalardaki olumsuz sonlanım ve
amputasyon arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Ancak
ÇİDMO izole edilenlerde cerrahi işlem, ölüm ve amputasyon (birden fazla
parmak ve dizüstü) oranları ÇİDMO izole edilmeyenlerden fazla saptandı.
Eşlik eden hastalıklar arasında sadece koroner arter hastalığı varlığı ile
olumsuz sonlanım arasındaki ilişki istatiksel olarak anlamlı bulundu
(p=0,048). Amputasyona etki eden faktörler incelendiğinde istatiksel olarak
anlamlı olanlar sırasıyla; osteomyelit (p<0,001), damar tıkanıklığı (p=0,004)
ve son üç ayda tekrarlayan DAE varlığı (p=0,019) olarak saptandı. Ayrıca
ESH değerinin ≥ 70 mm/s amputasyona gidişi 2,61 kat arttırdığı görüldü
(p=0,004 ; RR 2,61; GA 1,35-5,03). Lojistik regresyon analizinde osteomyelit
varlığı hastalarda olumsuz sonlanımı 4,2 kat (p=0,01; RR 4,2; GA 1,4-12,8),
amputasyona gidişi 10,5 kat arttırdığı saptandı (p<0,001; RR 10,5; GA 3,08-
36,17).
Verilerimizde izole edilen bakteriler arasında gram negatiflerin
çoğunluğu oluşturması ve bu etkenler arasında ÇİDMO oranlarının halen
yüksek saptanmış olması, hedefe yönelik antibiyoterapi öncesi kültür
alınmasının önemini ortaya koymuştur. Hastalardaki osteomyelit varlığı,
yüksek ESH değeri amputasyon ve olumsuz sonlanıma etki eden risk
faktörleri olup klinisyenlerin tedavi stratejilerini değerlendirmede halen hassas
noktalardır. DAE hastalarda izole edilen patojenlerdeki ÇİD özelliği ile
amputasyon ve olumsuz sonlanım arasındaki ilişki anlamlı bulunmasa da
prospektif ve çok merkezli çalışmalarla değerlendirilmesi önerilmektedir.

Abstract:
Diabetic foot infections are common causes of non traumatic lower
extremity amputations in patients with diabetes and the one of the major
sources of morbidity and mortality in these patient group. In our study we
examined demographic datas and distributions of microorganisms isolated
from the cultures of patients who admitted to the council of diabetic foot in
GATA Haydarpasa Training Hospital. We examined the impacts of these
factors on patient outcomes.
We enrolled the patients who were admitted to the council of diabetic
foot in GATA Haydarpasa Training Hospital between 1 January 2012- 31
December 2014, retrospectively.
A total of 198 patients (224 admission times) admitted to council within
this period. Among these patients 68.7% were male and 31.3% were female.
The mean age was 65,31±12,17 years. The distribution of admissions
according to Wagner-Meggitt classification system; 54 (24.1%) cases were in
stage 2, 109 (48.6%) cases in stage 3, 49 (21.8%) cases in stage 4 and 3
(1.3%) cases in stage 5, respectively. A total of 71 (31,7%) patients of 224
underwent amputation procedures. In the amputation group WBC (p <0.001),
CRP (p <0.001), ESR (p = 0.001) values were found to be higher and Hgb (p
<0.001) values was found to be lower in statistically significant. Among 136
culture-positive strains, 34 (25%) were gram-positive and 97 (71.3%) were
gram-negative bacteria and 5 (3.7%) were the fungal pathogens. The top first
three isolates were P. aeruginosa (n = 25, 18.4%), E. coli (n = 22, 16.9%)
and Enterococcus spp. (n = 18, 13.2%), respectively. MRSA was not
isolated. A total of 49 (37.4%) MDRO were isolated from cultures. The
association between Wagner Grade ≥ 3 and Gram-negative agents and
MDROs were statistically significant (p = 0.02, p = 0.02). The association
between adverse outcomes and amputation procedures and MDROs was not
statistically significant. However MDR positive bacteria isolated from those
who had surgical procedures, amputation (multiple fingers and above knees)
and death rates were higher than MDR negatives. The relation between
coronary artery disease and negative outcomes was found statistically
significant (p=0.048). The effects of osteomyelitis, vasculer oclusion and
presence of recurrent infections in the last 3 months on amputations, were
found to be statistically significant (p <0.001, p=0.004, p=0.019) as well. In
logistic regression model osteomyelitis increased the negative outcomes
about 4.2 fold (p=0.01; RR 4.2; CI 1.4-12.8) and increased the amputation
rates about 10,5 fold (p<0,001; RR 10,5; CI 3,08-36,17), respectively. It was
also determined that ≥70 mm/h ESR values shows the higher amputation
rates about 2,61 fold (p=0,004 ; RR 2,61; CI 1,35-5,03).
The predominance of gram-negative bacteria and high rates of MDRO
isolates rate are still controversial issue. Thus taking deep tissue cultures
before adequate antibiotic therapy is stil important issue. Amputation and
negative outcomes in patients with MDROs must be evaluate by the
prospective multicenter studies. Prediction of negative outcomes and
amputation in patients with osteomyelitis and higher ESR values must be
considered by the clinicians to assess the better treatment strategies.
However there is no statistically correlation between MDROs and
amputation, negative outcomes on DFI, further prospective and multicenter
studies are required to prove the effects of MDROs on outcomes
in DFI patients.