Doğumsal brakiyal pleksus felcinde botulinum toksini uygulamasının latissimus dorsi ve teres major kasları üzerindeki etkisi: Elektron mikroskopik ve klinik çalışma
The effect of botulinum toxin application on latissimus dorsi and teres major muscles in patients with obstetric brachial plexus palsy: An electron microscopic and clinical study
Yazar: EROL KOZANOĞLU
Danışman: PROF. DR. ATAKAN AYDIN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Botulinum toksinleri = Botulinum toxins ; Brakiyal pleksus = Brachial plexus ; Mikroskopi-elektron = Microscopy-electron ; Mikroskopi-elektron = Microscopy-electron ; Omuz = Shoulder ; Tendon transferi = Tendon transfer

Özet:
Amaçlar
Doğumsal brakiyal pleksus felci, doğumdaki çekme güçleriyle oluşur.  Tedaviye rağmen olguların yüzde onunda şekil ve işlev bozuklukları görülür.  Tedavide, botulinum toksiniyle eklemlerin gelişimi sağlanmaktadır.  Tekrarlayan uygulamalar kaslarda atrofiye yol açabilmektedir ve klinik etkiler tam bilinmemektedir.  Çalışmamızda, tendon transferi öncesi iki kez botulinum toksini uygulanmış kaslar ile uygulanmamış kaslar arasındaki farkı saptamayı amaçladık.
Hastalar ve Yöntemler
Ocak 2013-Aralık 2015 arasında, humerusa latissimus dorsiyle teres majör kaslarının transferini planladığımız 14 hasta (5 kız, 9 erkek) incelendi.  Hastalar, ameliyat öncesinde botulinum toksini durumuna göre göre iki gruba ayrıldı. Grup 1, botulinum toksini uygulanmamış olan ve Grup 2 uygulanmış olanlardı.  Hastalara standart tendon transferi yapıldı.  Alınan latissimus dorsi kas biyopsileri elektron mikroskopisiyle değerlendirildi.  Hastaların ameliyat öncesinde ve sonrasındaki etkin omuz abdüksiyonu, fleksiyonu, dış ve iç rotasyonuyla Mallet evresi değerlendirildi.  Veriler, Mann Whitney U testiyle karşılaştırıldı. 
Bulgular
Elektron mikroskopisinde, latissimus dorsi kas hücresi kalınlığının anlamlı şekilde etkilenmemiştir(p>0,05).  Ameliyat her iki grupta etkin omuz abdüksiyonu, fleksiyonu ve dış rotasyonunu istatistiksel olarak anlamlı derecede arttırmıştır(p<0,05), botulinum toksini bunları etkilememiştir.  Ameliyat sonrasında iç rotasyon Grup 1'de değişmezken Grup 2'de anlamlı olarak azalmıştır(p<0,05).  Mallet evresi her iki grupta da artmakla birlikte bu artış anlamlı değildir(p>0,05) ve botulinum toksini bunu etkilememiştir(p>0,05).
Sonuçlar
Sinir cerrahisi yapılan hastaları ameliyat sonrasındaki 10 ayda glenohumeral eklem bozukluklarına karşı takip etmek gerekir.  Latissimus dorsiye iki kez uygulanan botulinum toksininin, 2 yıllık geç dönemde kalıcı kas atrofisi yapmadığını saptadık. Omuz eklemini korumak için yaptığımız botulinum toksini görevini yaparken ilerideki tendon transferine zarar vermemektedir.  En önemlisi, toksin iç rotasyon kontraktürünü ortadan kaldırıp üst ekstremite işlevlerini arttırır.

Abstract:
Objectives
Obstetric palsy is caused by traction forces.  Despite treatment, form and function disorders are seen in ten percent of the patients.  Botulinum toxin enables the development of joints.  Repeated injections may cause muscular atrophy and their clinical effects are vague.  In this study, muscles that received two injections before operation and muscles that recieved no injections were compared. 
Patients and Methods
Between January 2013 and December 2015, 14 patients(5 female, 9 male) were evaluated.  Patients were divided in 2 groups according to botulinum toxin status.  It was not applied for Group 1 whereas it was applied for Group2.  Latissimus dorsi and teres major were transferred to humerus in standard fashion.  Preoperative and postoperative active shoulder abduction, flexion, external and internal rotation and Mallet score were evaluated.  The data were compared with Mann-Whitney U test.
Results
Thickness of the latissimus dorsi myocyte was not affected significantly in electron microscopy(p>0,05).  The operation improved shoulder abduction, flexion and external rotation significantly(p<0,05), independent of the toxin.  The internal rotation decreased significantly only in Group 2(p<0,05).  The Mallet score increased in both groups, but it was significant(p>0,05), independent of the toxin.
Conclusions
Patients should be monitored closely for glenohumeral dysplasia in the first 10 months after nerve surgery.  The toxin that is applied twice does not cause permanent latissimus dorsi muscle atropy, even in late period.  The toxin protects the shoulder joint, and it does not harm the future tendon transfer.  Most importantly, the toxin alleviates internal rotation contracture and augments upper extremity functions.