ERCP sonrası gelişen bakteriyemilerin incelenmesi
Investigating of post-ERCP bacteremia
Yazar: HÜSEYİN KÖROĞLU
Danışman: PROF. ŞABAN ESEN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Antienfektif ajanlar = Anti infective agents ; Bakteriyemi = Bacteremia ; Kolanjiyopankreatografi-endoskopik retrograd = Cholangiopancreatography-endoscopic retrograde ; Mikrobiyal duyarlılık testleri = Microbial sensitivity tests ; Risk faktörleri = Risk factors

Özet:
Enfeksiyon, endoskopik retrograd kolanjiopankreatikografi (ERCP) ile ilişkili ölümün en sık nedenleri arasında yer almaktadır. Hem teşhis ve hem de tedavi amaçlı yapılan ERCP, çoğu olguda klinik olarak önemli olmayan geçici bakteriyemilere yol açabilir. ERCP sonrası enfeksiyonlardan en sık sorumlu mikroorganizmalar enterik bakterilerdir. Ancak, ERCP ekipmanlarının yeterli derecede dezenfekte-steril edilmemesine bağlı olarak özellikle pseudomonasa bağlı enfeksiyon oranları artabilmektedir.
Bu çalışmada ERCP işlemi sonrası 30 gün içinde ateş gelişmesi nedeniyle kan kültürü alınan hastaların kültürlerindeki üremeler incelendi.ERCP sonrası ateşi olan hastalara doğru ampirik antibiyotiğin başlanması ve ERCP uygulamalarındaki asepsi-sterilizasyon-dezenfeksiyon uygulamalarını gözden geçirip iyileştirmek amaçlandı.

Materyal Metod: 
Bu çalışmada 1 Ocak 2007 ve 30 Haziran 2012 tarihleri arasında (toplam altmış altı ay süresince) Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde gastroenteroloji bölümü tarafından ERCP yapılan, bilgilerine tam olarak ulaşılabilen, onsekiz yaş ve üzeri hastalar alındı. 
Kan kültüründe üreme olan ve olmayan hastalar; yaş cinsiyet, hastanede yatıp yatmadıkları, yattıkları gün, yattıkları servis, ERCP de hangi işlemin yapıldığı, yapan ekip, işlem öncesinde başka bir enfeksiyon hastalığı için antibiyotik kullanımı ve kan kültüründe üreyen mikroorganizmalar karşılaştırılmıştır. Bu karşılaştırmalar ki kare testi ile analiz edilmiştir. Değişken değerlerin karşılaştırmasında Student t test veya Mann Whitney U testi kullanılmıştır.P değeri 0.05?in altındaki değerler anlamlı olarak kabul edilmiştir. Verilerin analizleri bilgisayar ortamında ? IBM SPSS 20.0 - Veri ve İstatistik Programı? kullanılarak yapılmış olup, sonuçlar toplam ve yüzde olarak verilmiştir.

BULGULAR: 
ERCP yapılan 1643 hasta çalışmaya alınmıştır. Hastaların 155 (%9,4)?inde işlemden sonraki 30 gün içinde ateş gelişmesi nedeniyle toplam 165 kan kültürü alınmıştır. Kan kültürü alınan 155 hastanın 55 (%35,5)?inin kan kültüründe üreme saptanmıştır. 55 hastadan alınan ardışık kan kültürlerinin 65?inde üreme mevcuttur. Alınan 165 kan kültürünün 21(%12,7)?inde E.coli, 15(%9)?inde KNS, 4(%2,4)?ünde enterokok, 4(%2,4)?ünde Klebsiella spp. ve 3(%1,8)?ünde P.Aeruginosa üremesi tespit edilmiştir.Bakteriyemi saptanan 55 hastanın; 10?u ölmüştür. Çalışmamızda bakteriyemi ile mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p=0,02). ESBL (-) ve ESBL (+) E.coli suşlarının dağılımına bakıldığında işlem öncesi altta yatan bir enfeksiyon hastalığı için antibiyotik kullanan hastalarda ESBL (+) E.coli oranı daha yüksek tespit edilmiştir ve antibiyotik kullanımı olmayan hastalarla arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (p=0,042). Kan kültüründe üreme olan hastaların hastanede yatış süresi ise ortalama 27,3 ± 24,3 gün olarak saptanmıştır. Kan kültüründe üreme olan ve olmayan hastalar karşılaştırıldığında yatış günü açısından anlamlı fark tespit edilmiştir (p=0,04). 

SONUÇ:
Yapılan bu çalışmada ERCP sonrası ateşi olan hastalardan alınan kan kültürlerindeki üremeler araştırılmıştır. En çok üreyen mikroorganizma E.coli olarak tespit edilmiştir. Dikkat çekici bir nokta ise ERCP öncesinde başka bir enfeksiyon hastalığı için antibiyoterapi başlanan hastalarda ESBL (+) E.coli oranının istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde arttığının saptanmasıdır. ERCP sonrası ateş gelişen hastalarda eğer hastaya ERCP öncesi bir antibiyoterapi başlanmışsa direnç göz önünde bulundurulup bu dirençten etkilenmeyen bir antibiyotik seçilmeldir.  Sonuç olarak; Gelişen bakteriyemilerde kan kültüründe üreyen mikroorganizmaların tür dağılımının ve bakteriyemi için risk faktörlerinin bilinmesi, ERCP sonrası ateşli olgulara yaklaşımda çok önemlidir. ERCP sonrası bakteriyeminin neden olduğu mortaliteyi önlemek için bakteriyemili hastalara doğru antibiyoterapinin planlanması  gereklidir. Bu konuyla ilgili prospektif, profilaktik antibiyoterapi rejimlerinin de tartışıldığı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Infection,  is one of the most common causes of death associated with endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Both the diagnostic and therapeutic ERCP as well as, in most cases, can lead to transient bacteraemia is not clinically significant. The most common organisms responsible for infections after ERCP are enteric bacteria. However, depending on inadequately disinfection of non-sterile  ERCP equipments, especially pseudomonas infection rates increase.
In this study, due to temperature raise(fever) after the ERCP procedure the blood culture received within 30 days from patients were examined.Thus, it was aimed to initiate of the correct empirical antibiotic among patients with fever after ERCP and to improve and to review ERCP asepsis,sterilization and disinfection practices.
In this study, patients who underwent ERCP by the department of gastroenterology between 1 January 2007 and 30 June 2012 (a total of sixty-six months) at Ondokuz Mayıs Medical University Faculty Hospital , of whose  datas can be fully accessible and  over the age of eighteen and older were included.
 Patients with positive and negative blood cultures were compared to another in terms of age, sex, hospitalization,admission day, the admission service, the transaction took place in ERCP, processing team, the use of antibiotics before the procedure for another infectious disease and pathogens isolated in blood cultures were compared.These comparisons were analyzed by Chi-square test.Student's t-test and Mann-Whitney U test is used to compare the variable values.P value less than 0.05 was considered as significant."IBM SPSS 20.0 - Data and Statistics Program" has been used for analysis of data in computer  and the results are given as total and as percent.

FINDINGS: 
A total of 1643 patients who underwent ERCP was included in the study. Due to the development of fever within 30 days after the procedure, 165 blood cultures were collected from 155(9.4%)  patients. Of 155 patients, 55 (35.5%)  blood cultures were positive. Blood cultures collected from 55 patients out of  there were 65 sequential growth . From 165 blood cultures collected of them; 21 (12.7%) were E. coli, 15 (9%) were CNS, 4 (2.4%) were enterococci, 4 (2.4%) were Klebsiella spp. and 3 (1.8%) were P. aeruginosa. In our study, the difference between bacteremia and  mortality  was statistically significant (p = 0.02). Considering the distribution of ESBL (-) and ESBL (+) strains of E. coli; a higher rate of ESBL (+) E. coli has been found among patients using of antibiotics for an underlying infection before the procedure  and there was a statistically significant difference between patients with no use of antibiotics (p=0,042). The mean duration of hospitalization of patients with positive blood cultures was found to be 27.3 ± 24.3 days. When comparing patients positive and negative blood cultures significant difference in hospitalization days were identified (p = 0.04).
CONCLUSION:
In this study, blood cultures from patients with fever after ERCP procedure were investigated.E. coliwas  the most  common identified microorganism. One of remarkable thing; a higher rate of ESBL (+) E. coli has been found among patients using of antibiotics for an underlying infection before the procedure. Among febrile patients after ERCP, if an antibiotic was initiated before the procedure, considering the resistance,  an unaffected antibiotic from the resistance should be selected. As a result; in emerging bacteremia,  to know the distribution of microorganisms isolated from blood cultures and risk factors for bacteremia, is very important for the approaching to febrile patients after ERCP. To prevent the patients from the mortality caused by post-ERCP bacteremia, correct antibiotheraphy planning is required. On this issue, prospective studies discussing the prophylactic antibiotic regimens  are needed. 
?