Lateral sagittal infraklavikular blokta bupivakaine lidokain eklenmesinin anestezi başlama süresi, blok süresi ve kalitesine etkisi /
Yazar: ÖZGÜR ÖZMEN
Danışman: DOÇ. DR. H. AHMET ALICI
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-kaudal = Anesthesia-caudal ; Bupivakain = Bupivacaine ; Lidocaine = Lidocaine ; Sinir blokajı = Nerve block

Özet:
Genel anestezi ile ortaya çıkabilecek komplikasyonlar nedeniyle, günümüzdeuygun operasyonlar için giderek artan oranda rejyonel anestezi teknikleri tercihedilmektedir. Özellikle el cerrahisi girişimlerinin önemli bir kısmının acil hazırlanmıştok hastalar olduğu da göz önüne alındığında, bu hastalarda uygulanacak brakial pleksusblokajı ile genel anestezinin oluşturacağı komplikasyonlardan kaçınmak mümkünolabilmektedir. Ön kol ve el cerrahisi için son zamanlarda kullanılan brakiyal pleksustekniklerinden biride lateral sagittal infraklavikular blok tekniğidir. Lidokain, hızlıbaşlangıçlı orta etki süreli periferik sinir bloklarında kullanılabilecek ajanlardan biriolmasına rağmen çoğu klinisyen bu bloklar için uzun etkili lokal anesteziklerikullanmayı tercih ederler. Bunun sebebi postoperatif dönemde de analjezinin devametmesi isteğidir. Bupivakain uzun etkili bir blok oluşturmasına rağmen en uzun başlamasüresine sahip bir lokal anesteziktir. Epidural anestezide ve siyatik-femoral sinirbloklarında lidokain-bupivakain karışımı lidokainin hızlı başlangıç süresinden,bupivakainin ise uzun ve daha derin blok etkisinden faydalanmak amacıylakullanılmıştır. Yaptığımız literatür taramasında üst ekstremite cerrahisinde uygulananperiferik sinir bloklarında şimdiye kadar Lidokain-Bupivakain karışımı kullanılmamıştır.Bu çalışmanın primer amacı el cerrahisi geçiren hastalarda uygulanan lateralsagittal infraklavikular blokta kullanılan %0.5 bupivakain solusyonuna %2 lidokainilavesinin tek başına bupivakain ile karşılaştırıldığında blok başlangıç süresini değiştiripdeğiştirmediğini, sekonder amaç olarak ise ilaç etki süresini ve etkinliğini azaltıpazaltmayacağını araştırmaktır.Çalışmamız, acil ya da elektif amaçlı el cerrahisi uygulanacak, ASA I ? II grubu,18 ? 65 yaş arasında, 50 ? 100 kg ağırlığında 120 vaka üzerinde gerçekleştirildi. Fakülteetik komite izni ve hastaların yazılı izni alındıktan sonra, çalışmaya alınacak olgularrastgele 40 kişilik 3 eşit gruba ayrıldı. Bütün hastalara 2 mg midazolam blok öncesi ivolarak verildi. Her üç gruba da lateral sagittal infraklavikular blok tekniği ile periferiksinir stümülatörü kullanılarak, brakiyal pleksus blokajı uygulandı.Bupivakain grubu hastalara 20 ml (5mg/ml) bupivakain, Bupivakain+Lidokaingrubu hastalara 10 ml (5mg/ml) bupivakain+10 ml (20 mg/ml) lidokain, Lidokain grubuhastalara 20 ml (20 mg/ml) lidokain kullanıldı. Hastaların hemodinamik verileri,Vperiferik oksijen saturasyonları ve EKG'leri monitörize edildi. Değerler blok öncesi veblok uygulamasının 5., 10., 20., 30., 60., dakikaları ile 2. ve 4. saatlerinde ölçülerekkaydedildi. Klaastad ve arkadaşları tarafından tanımlandığı şekilde lateral sagittalinfraklavikular blok uygulandı. Blok yapma zamanı, iğne giriş açısı, iğne derinliği, iğnetekrar yönlendirme sayısı kaydedildi. Blok uygulandıktan sonra, blok başlama zamanı,postoperatif analjezi gereksinim süresi, intraoperatif sedasyon ve memnuniyet skoru veher sinirin ağrı kaybı, sensoryal blok ve motor blok gelişme zamanı uygulamanın 5., 10.,20., 30., 60., dakikaları ve 2. 4., 8. saatlerinde kaydedildi.Hastaların %95,84'ünde blok başarılıydı. Toplam beş hasta çalışma dışıbırakıldı. Bu hastalarda 30. dakikadan sonra hiçbir sinir alanında anestezi ve analjeziolmadığından yetersiz blok kabul edilip genel anesteziye geçildi. Çalışmamızda;demografik özellikler (yaş, kilo, boy, cinsiyet), ASA değerleri, hemodinamikparametreler (SAB, DAB, OAB, KAH), SpO2 değerleri, açısından gruplar arasındaanlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). Blok tekniğine ait özellikler olan iğne girişderinliği, iğne giriş açısı, iğne tekrar yönlendirme sayısı ve blok yapma zamanı ile ilgilielde edilen değerlerde üç grup arasında da anlamlı fark yoktu (p>0.05).Motor blok en hızlı grup Lidokain ve grup Bupivakain+Lidokain'de gelişti(p<0.001). Motor bloğun geriye dönmesi ise en hızlı grup Lidokain'de 120. dakikada,en geç ise grup Bupivakain+Lidokain'de 480. dakikada gerçekleşti (p<0.001).Sensoryal blok değerlendirilmesinde soğuk duyusunun kaybı grup Bupivakain+ Lidokain ve grup Lidokain'de 5. dakikada görülürken (p<0.001), dokunma duyusukaybı 20. dakikada aynı gruplarda görülmüştür (p<0.001). Ağrı duyusu kaybı pin-pricktesti ile 20. dakikada grup Bupivakain+Lidokain'deki tüm hastalarda gerçekleşti(p<0.001).Postoperatif analjezi gereksinim zamanı en uzun Bupivakain+Lidokain karışımıidi (Lidokain-Bupivakain> bupivakain >Lidokain) (p<0.001). Blok başlama zamanlarıkarşılaştırıldığında grup Lidokain ile grup Bupivakain+Lidokain arasında anlamlı birfark yoktu (p>0.05). Ancak grup Bupivakain ile diğer iki gruba göre çok uzundu(p<0.001).Memnuniyet skorlarına bakıldığında, grup Bupivakain+Lidokain memnuniyetskoru olarak ?çok iyi? değerlendirmesi yapan hasta sayısı 8 (%21) iken grupBupivakain ve grup Lidokain'de 3 (%8) olarak bulundu. Ancak bu istatistikî olarakVIanlamlı değildi (p>0.05). İntraoperatif sedasyon verilen hasta sayılarında da her üç gruparasında anlamlı fark yoktu (p>0.05). Grup Bupivakain+Lidokain'de sadece 2 hastayaek olarak sedasyon verilirken grup Bupivakain'de 5, grup Lidokain'de 6 hastaya ekolarak sedasyon verildi.Biz bu çalışmada sonuç olarak, Bupivakain'e Lidokain eklenmesinin blokbaşlama zamanını anlamlı bir şekilde kısalttığını, postoperatif analjezi gereksinimzamanını Bupivakain'e göre anlamlı bir şekilde uzattığını hasta memnuniyetinietkilemediğini ve bu karışımın bu tür bloklarda yan etkiler artmadan rahatlıklakullanılabileceği kanaatine vardık.Anahtar kelimeler: Lateral Sagittal İnfraklavikular Blok, lidokain, bupivakain,karışım.

Abstract:
Due to the problems arise from general anesthesia, regional anesthesiatechniques are increasingly prefered nowadays for appropriate operations. Consideringthat particularly hand surgery attempts are urgentley prepared full patients, it is possibleto avoid from the complications result from brachial plexus blockage and generalanesthesia. One of the brachial plexus techniques used for front arm and hand surgeryrecently is lateral sagittal infraclavicular block technique. Although lidocaine is one ofthe agents used in fast start and medium effect period nerve blocks, most cliniciansprefer longer effective local anesthetics. The reason of this is the demand fort hecontinue of the analgesia in postoperatif period. Although bupivacaine constitutes along effect block, it has the longest initiation period. In epidural analgesia and sciaticfemoralnerve blocks, lidocaine-bupivacaine mixture is used due to fast initiation periodof lidocaine and longand deeper block effect of bupivacaine. This mixture has not beenused in literature in peripheric nerve blocks in upper arm surgery. Primary aim of thisstudy is to investigate whether %2 lidocaine addition to %0.5 bupivacaine, used inlateral sagittal infraclavicular block on the patients undergoing hand surgery, changesinitiation period compared to single use of bupivacaine; and seconder aim is toinvestigate whether it reduces drug effect period and effectiveness. Our study wasperformed on 120, ASA I ? II group, 18 ? 65 age intervals, 50 ? 100 kg body weight,patients whom to be applied urgent or elective hand surgery. After getting faculty ethicscommity permission and written statements from patients, plots were divided into threeequal groups each of which contained randomly fourty individuals. 2 mg midazolamwas administrated to all patients as İV prior to block. Brachial plexus blockage wasapplied to all three groups using peripheric nerve stimulator with lateral sagittalinfraclavicular block technique.20 ml (5mg/ml) bupivacaine was administrated to bupivacaine group patients, 10ml (5mg/ml) bupivacaine+10 ml (20 mg/ml) lidocaine was administrated tobupivacaine+lidocaine group patients, and 20 ml (20 mg/ml) lidocaine wasadministrated to Lidocaine group patients. Hemodinamics data, oxygen saturations andEKGs of the patients were monitored. Values were measured and recorded prior toblock, 5th, 10th, 20th, 30th, 60th minutes and 2nd and 4th hours of block application.VIIIAs described by Klaastad and friends, lateral sagittal infraclavicular block was applied.Blocking time, injector entry angle, injector depth and injector repetition channelingnumbers were recorded. After block was applied, block initiation time, postoperatifanalgesia requerement time, intraoperative sedation and satisfaction score, loss of achefor each nerve, sensoryal block and motor block development time were recorded at 5th,10th, 20th, 30th, 60th minutes and 2nd, 4th and 8th hours. Block was succesfull in%95,84 of the patients. A total of five patients were excluded from the study. Fort hispatients, no analgesia was considered since there was no anestesia and analgesia after30th minute, and proceeded to general anestesia. No significant differences (p>0.05)were observed in terms of demographical features (age, weight, lenght, sex), ASAvalues, hemodinamic parameters (SAB, DAB, OAB, KAH), SpO2 values. Nosignificant differences (p>0.05) were also observed for injector entry angle, injectordepth, injector repetition channeling numbers and blocking time, which belong to blocktechnique, between three groups.The fastest motor block develoved in lidocaine and bupivacaine+lidocaine group(p<0.001). Motor block return was the fastest in lidocaine group at 120th minute, whilethe latest was in bupivacaine+lidocaine group at 480th minute (p<0.001). Loss of coldsense was seen at 5th minute in bupivacaine+lidocaine group whereas loss of touchsense was seen at 20th minute in sensoryal block assesment (p<0.001). Loss of achecame true at 20th minute in all patients in bupivacaine+lidocaine group (p<0.001).Postoperatif analgesia requirement time was the longest forbupivacaine+lidocaine mixture (lidocaine-bupivacaine> bupivacaine >lidocaine)(p<0.001). When block initiation times compared, there was no significant differencebetween lidocaine and bupivacaine+lidocaine groups. However, it was much longercompared to bupivacaine and two other groups (p<0.001).When satisfaction scores checked, while patient number, who qualifiedbupivacaine+lidocaine satisfaction score as `very good?, was 8 (%21); it was 3 (%8) forbupivacaine and lidocaine groups. But this was not statistically significant (p>0.05).There was also no significant differences between İntraoperative sedation administratedpatient numbers (p>0.05). While only two patients were administrated additionalsedation in bupivacaine+lidocaine group; five patients in bupivacaine group and six inlidocaine group were administrated additional sedation.IXConsequently, we have determined in this study that lidocaine addition tobupivacaine reduces block initiation time significanlty, prolongs postoperatif analgesiarequirement time compared to bupivacaine, does not affect patient satisfaction and thatthis mixture can be used easily in this kind of blocks with no increase in side effects.Keywords: Bupivacaine, Lateral Sagittal Infraclavicular Block, lidocaine,mixture.