Adolesan ve erişkin polikistik over sendromlu hastalar arasındaki klinik, endokrinolojik ve biyokimyasal farklılıkların değerlendirilmesi
Evaluating the clinical, endocrinological and biochemical differences between adolescents and adults with polycystic ovary syndrome
Yazar: EBRU YÜCE
Danışman: PROF. DR. RECAİ PABUÇCU
Ufuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Ergenler = Adolescents ; Genital hastalıklar-kadın = Genital diseases-female ; Genitalia-dişi = Genitalia-female ; Kadın ürogenital hastalıkları = Female urogenital diseases ; Over = Ovary ; Over hastalıkları = Ovarian diseases ; Over kistleri = Ovarian cysts ; Polikistik over sendromu = Polycystic ovary syndrome

Özet:
Bu prospektif çalışma Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalında Eylül 2008 ve Nisan 2010 tarihleri arasında yapılmak üzere planlanmıştır.Anovulasyon (amenore, oligomenore, irregüler sikluslar) ve kronik hiperandrojenizmle (hirsutizm, akne, alopesi) birlikte görülen, üreme çağındaki kadınların yaklaşık % 5-10'nu etkileyen bir endokrinopati olan PKOS, ilk olarak tanımlandığı yıllarda sadece bir erişkin hastalığı olarak bilinse de; günümüzde artık hastalığın peri-menarş başlangıçlı olduğu kabul edilmektedir. İnsülin rezistansı, hiperinsülinemi, dislipidemi, santral obezite, androjen fazlalığı gibi kardiyovasküler riski arttıran durumlarla karakterize PKOS hayat boyu sürekli tıbbi takibe bağımlılığı sebebiyle sağlık sistemi için önemli bir yük getirmekte olup başlangıçta tanısının kesin olarak konması oldukça önem arzetmektedir. Kişilerin semptomlarla ilk karşılaşması ve tıbbi yardım araması genellikle adolesan yaşlarda başlayıp bu dönemdeki bulgularla uzun dönem sağlık riskleri öngörülebilir. Ancak polikistik over sendromunun primer klinik belirtileri pubertenin geç fazında veya hemen sonrasında ortaya çıkabileceğinden adolesan yaş grubunda tanı koymak güçleşmektedir. Adolesan polikistik over sendromlu olgularda erken ve doğru tanı koyarak; dislipidemi, insülin rezistansı, Tip 2 DM, obezite, kardiyovasküler hastalıklar, endometrium ve meme kanseri gibi uzun dönem risklerin önlenmesi yanında bu riskleri erken dönemde öngörebilecek belirteçleri ortaya koyabilmek son derece önemlidir.Bu çalışmaya yaşları 12 ile 40 arasında, 2003 Rotterdam ASRM/ESHRE tanı kriterlerine göre PKOS tanısı konulan 218 hasta dahil edildi. Hastalar 12-18 yaşlar arası adolesan (n=112) ve 19-40 yaşlar arası erişkin (n=106) grup olarak iki gruba ayrıldı. Ayrıca adolesan ve erişkin gruplar kendi içlerinde PKOS fenotiplerine göre alt gruplara ayrılıp karşılaştırmalar yapıldı. Tüm hastaların tiroid fonksiyon testleri, prolaktin düzeyi, DHEAS, 17 OHP, androstenedion, total ve serbest testesteron düzeylerine bakıldı. Tiroid hastalığı, hiperprolaktinemi, Cushing sendromu (Gecelik 1 mg deksametazon supresyon testi yapılmıştır), konjenital adrenal hiperplazi ( ACTH stimülasyon testi yapılmıştır), androjen salgılayan tümörler ekarte edildi. Hikayesinde geçmiş 6 ay içinde hormonal preparatları, ovulasyon indüksiyon ajanları, glukokortikoidler, antiandrojenler ve antihipertansifler gibi ilaç kullananlar çalışma dışı bırakıldı. Tüm hastaların vücut kitle indeksi (kg/m2) ve bel/kalça oranları hesaplandı. Hirsutizm skoru Modifiye Ferriman-Gallwey skorlama sistemine göre hesaplandı, skorun ? 8 olması hirsutizm olarak kabul edildi. Ultrasonografik inceleme menstrüel siklusun 2-5. günlerinde yapıldı. Virgin olgular dolu mesane ile transabdominal ultrasonografi ile 3.5 mHz konveks prob kullanılarak (General Electric Logiq 7, USA), virgin olgular haricindeki tüm olgular ise transvaginal ultrasonografi ile aynı araştırmacı tarafından değerlendirildi. Değerlendirme için en iyi görüntülenen over seçildi. Adolesanlarda artmış over volümü (>10 cm3), erişkin grupta ise her bir overde periferik yerleşimli 2 ile 8 mm boyutlarında 12 veya daha fazla follikül bulunması polikistik over görünümü olarak kabul edildi. Tüm hastalardan 8 saatlik açlığı takiben erken foliküler fazda ön koldan sabah saat 08.00 ile 10.00 arasında venöz kan örnekleri alınarak LH, FSH, E2, prolaktin, androstenedion, total testosteron, serbest testosteron, DHEAS, TSH, serbest T4, insülin, AKŞ, HDL, LDL, VLDL, kolesterol ve trigliserit, Hcy ve hs-CRP ölçümleri yapıldı. AKŞ/İnsülin açlık, HOMA ve QUICKI indeksleri hesaplandı. AKŞ (mg/dI) / İnsülin açlık (?U/mL) için erişkinlerde 4.5, adolesanlarda 7'nin altındaki değerler; HOMA indeksi için her iki grupta 2.1'in üstündeki değerler ve QUICKI indeksi için her iki grupta 0.357 `nin altındaki değerler insülin direnci olarak kabul edildi.Bu çalışmada adolesan ve erişkin grupların demografik özellikleri karşılaştırtırıldığında BMI ve bel/kalça oranının erişkin grupta daha yüksek olduğu saptandı (BMI 22.9 vs 24.88 kg/m2 ;bel/kalça 0.73 vs 0.75). Klinik bulgular karşılaştırıldığında her iki grupta da en sık başvuru şikayeti oligomenore (adolesan % 90.2, erişkin % 93.4) iken 2. sıklıktaki başvuru şikayeti hirşutizm idi (adolesan % 67, erişkin % 50). Hem klinik hem de biyokimyasal hiperandrojenizm adolesan grupta daha yüksek olup, PKO görünümünün de adolesan grupta daha yüksek olduğu görüldü (% 27.6 vs % 16.9). İnsülin rezistans oranları her iki grupta benzer olarak saptandı. Erişkinlerdeki hiperlipidemi oranı daha yüksek saptandı. Homosistein ve hs-CRP değerleri her iki grupta da benzer olup hs-CRP her iki grupta da obez olanlarda daha yüksek saptandı. hs-CRP ile BMI arasında pozitif korelasyon olduğu görüldü. Her iki grupta da en sık görülen fenotip oligoanovulasyon + hiperandrojenizm fenotipi idi (adolesan % 72, erişkin % 83).Bu çalışmanın sonucunda; adolesan gruptaki artmış ovaryan hiperandrojenizmin PKOS açısından ilk ortaya çıkan belirti olabileceği, özellikle de progresif hirşutizmin adolesan yaş grubunda polikistik over sendromunun önemli bir işareti olabileceği bulunmuştur. Normal populasyonda da görülebilen bir bulgu olan PKO görünümünün özellikle adolesan yaş grubunda ovaryan gelişimin bir aşaması olan multifoliküler görünüm ile benzerliği bu kriterin tanıda kullanımını sınırlayabilir. İnsülin rezistansı polikistik over sendromunun erken yaştaki prezentasyonunda bile mevcut iken dislipidemi ileri yaşta ortaya çıkan bir bulgudur. Erken dönemde PKOS tanısı koymak uzun vadede gelişebilecek kardiovasküler riskleri önleyebileceğinden olgular patogenezde yatan insülin rezistansı ve dislipidemi açısından taranmalıdır.

Abstract:
This prospective study was conducted in Gynecology and Obstetrics Department of Ufuk University between September 2008 and April 2010.PCOS is an endocrinopathy which goes along with anovulation (amenorrhea, oligomenorrhea, and irregular cycles) and chronic hyperandrogenism (hirsutismus, acne, alopesia) and affects about 5-10% of women at reproductive ages. It was thought to be a disease of adults when first described, but now it is known to be start at peri-menarchal ages. PCOS is characterized by insulin resistance, hyperinsulinemia, dyslipidemia, central obesity, and increased cardiovascular risk due to conditions such as androgen excess. It has a life-long dependence on continuous medical follow-up and it constitutes a substantial burden for health systems, so the precise diagnosis is of considerable importance at the beginning. First meeting with findings and seeking for medical assistance are seen in adolescence and long-term health risks may be predicted form these findings. However, adolescent age group is difficult to diagnose because the primary clinical manifestations of polycystic ovary syndrome can occur at late phase or soon after the puberty. An early and accurate diagnosis in adolescent patients with polycystic ovarian syndrome is extremely important in the early period for prevention of dyslipidemia, insulin resistance, Type 2 diabetes, obesity, cardiovascular diseases, and the long-term risks such as endometrial and breast cancer, in addition to determining markers that can predict these risks.218 patients between 12 to 40 years of age and diagnosed as having PCOS according to Rotterdam ASRM/ESHRE diagnostic criteria were included in this study. Patients were divided into two groups as 112 adolescents between 12 to 18 years of age, and 106 adolescents between 19 to 40 years of age. Patients were compared according to their age groups and also according to their PCOS phenotypes. Thyroid function tests and levels of prolactin, DHEAS, 17-OHP, androstenedion, total and free testosterone were measured for all patients. Patients with thyroid disorder, hyperprolactinemia, Cushing?s syndrome (overnight 1 mg dexamethasone suppression test was performed), congenital adrenal hyperplasia (ACTH stimulation test was performed), and androgen secreting tumors were excluded from the study. Patients with a history of using hormonal drugs, ovulation induction agents, glucocorticoids, anti-androgens, and anti-hypertensives during the last six months were also excluded. Body mass indexes and Ferriman-Gallwey scores (scores ? 8 were considered as hirsutism) were calculated for all patients. Ultrasonographic evaluations were applied between the 2nd and 5th days of menstruel cycle with transabdominal 3.5 MHz convex probe (General Electric Logiq 7, USA) in virgin cases, and transvaginal probe in others. Increased ovary volume in adolescents, and presence of 2-8 mm dimensioned periferically localised follicles more than 12 in number in each ovary of adolescents were considered as polycystic ovary syndrome. Venous blood samples were taken between 08:00 and 10:00 in the morning in early follicular phase for LH, FSH, E2, prolactin, androstenedion, total testosterone, free testosterone, DHEAS, TSH, free T4, insulin, fasting blood glucose, HDL, LDL, VLDL, cholesterole, triglyceride, Hcy, and hs-CRP measurements. Fasting blood glucose/fasting insulin, HOMA, and QUICKI indexes were calculated. Scores lower than 4.5 in adults and lower than 7 in adolescents for fasting blood glucose (mg/dI) / fasting insulin (?U/mL), scores higher than 2.1 for HOMA in both groups, and scores lower than 0.357 for QUICKI in both groups were considered as insulin resistance.In this study, BMI and waist/hip ratio were higher in adults (BMI 22.9 vs 24.88 kg/m2; waist/hip ratio 0.73 vs 0.75). Most frequent symptoms were oligomenorrhea (adolescents 90.2%, adults 93.4%) and hirsutism (adolescents 67%, adults 50%) in both groups. Both the clinical and the biochemical hyperandrogenism were higher in adolescent group. PCO morphology was higher in adolescents (27.6% vs 16.9%). Insulin resistance was similar in both groups. Hyperlipidemia was higher in adults. Homocystein and hs-CRP leves were similar between groups and hs-CRP levels were higher in obese cases in both groups. There was a positive correlation between hs-CRP and BMI. Most frequent phenotype was oligoanovulation+hyperandrogenism phenotype (adolescents 72%, adults 83%) in both cases.As a conclusion, increased ovarian hyperandrogenism, so hirsutism, can be the first and important sign of PCOS in adolescents. The similarity between PCO morphology and multifollicular presentation of normal ovarian development in adolescents may prevent using these criteria for the diagnosis. Insulin resistance is present in early presentation of PCOS, but dyslipidemia occurs in older ages. Diagnosing the PCOS in early ages may prevent the further progression of cardiovascular risks.