Kronik nötropeni hastalarının tanı ve izlemindeki klinik ve laboratuvar verilerinin incelenmesi
Retrospective examination of clinical and laboratory data in the diagnosis and follow-up of chronic neutropenia patients
Yazar: UĞUR ERKİN ZEYTİNOĞLU
Danışman: PROF. DR. ŞULE ÜNAL CANGÜL
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Hematoloji = Hematology

Özet:
Kronik nötropeni (KrN), nötropeninin 3 aydan uzun sürmesi olarak tanımlanır. Çalışmamızda KrN ile takip edilen hastaları sınıflamak ve bir alt grubu olan konjenital nötropeni için risk faktörlerini belirlemek amaçlanmıştır. Çalışmamız, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı'nda 2010-2022 yılları arasında KrN tanısı ile takip edilen 197 hastanın değerlendirildiği tek merkezli retrospektif bir çalışmadır.  Geçici nötropeni, hipersplenizm, alloimmün ve sekonder otoimmün neötropeniler, miyelodisplastik sendrom ve hematolojik maligniteler, Fanconi anemisi gibi kalıtsal kemik iliği yetmezliği sendromları ve edinsel aplastik anemili hastalar dışlanmıştır. Kalan hastalar kronik nötropeniye neden olan kesin tanılarına göre 5 gruba ayrılmıştır. Birinci grup konjenital nötropeni (KN) grubudur (n=64, %32,5) ve KrN dahil tüm genetik durumlar bu başlık altında değerlendirilmiştir. Anti-granülosit antikor pozitifliği olan primer otoimmün nötropeni (pİN) grubu (n=10, %5,1) ikinci grubu oluşturmaktadır. Üçüncü grup, sınıflandırılmamış kronik idiyopatik nötropeni (SKİN) grubudur (n=73, %37,1). Bu grup, pİN'e klinik benzerlik gösteren fakat anti-granülosit antikor testi yapılamayan veya negatif sonuç alınan, nötropenisi 3 aydan uzun süren ancak kendiliğinden düzelen geniş bir hastalık grubu olarak tanımlanmıştır. Dördüncü grup, sınıflandırılmamış kronik benign nötropeni (SKBN) grubu (n=34, %17,3), hafif ve orta derecede nötropeni ile karakterize yaygın bir hastalık grubu olarak tanımlanmaktadır. Bu gruptaki hastalarda ciddi piyojenik enfeksiyon görülmez ve genetik mutasyon saptanmamıştır ve bu hasta grubunda nötropeni devam etmektedir. Sınıflanmamış konjenital nötropeni (SKN) grubu (n=16, %8,1), genetik testlerinde nötropeniye neden olacak bir mutasyon saptanmayan ancak klinik bulguları KN olduğu düşünülen hasta grubu olarak tanımlanmıştır. Hastalara yapılan genetik testler, Sanger dizi analizi ile tek gen değerlendirmesinden tüm ekzom dizilemeye (WES) kadar çeşitlilik göstermektedir. Dokuz hasta dışında her hasta için en az bir genetik test yapılmıştır. Çalışmaya alınan hastalarda nötropeni tespit edildiği yaş ortanca 12 (0-168) aydır. Hastaların %53,8'i erkektir (n=106). Hastaların %34,5'inin anne babası arasında akraba evliliği olduğu ve %18,8'inin ailesinde en az 1 kişinin nötropeni tanısı aldığı belirlenmiştir. HAX-1 mutasyonu 19 (%29,7) hastada tespit edilmiştir ve KN'ye en sık neden olan genetik defekt olarak bulunmuştur. Diğer yaygın genetik bozukluklar arasında ELANE (%18,8), Schwanman-Diamond Sendromu (%10,9), Hermansky Pudlak Sendromu (%7,8) ve glikojen depo tipi 1 b (%6,3) yer almaktadır. G6PC3 eksikliği, VPS45 eksikliği, Barth sendromu ve Kabuki Sendromu 2'şer (%3,1), ADA2 eksikliği, Cohen Sendromu, nötropenili poikiloderma, prolidaz eksikliği, CLPB eksikliği, Majeed Sendromu, GINS4 eksikliği, retiküler disgenezi, germline RUNX1 mutasyonu birer hastada tespit edilmiştir. 38 hasta düzenli olarak G-CSF kullanmaktadır ve ortalama G-CSF dozu 2,2±1,59 (0,35-6,16) μg/kg/gündür. Akut miyeloid lösemi 3 hasta gelişmiş olup bu hastaların tümü hematopoietik kök hücre nakli (HKHN) olamadan kaybedilmiştir. Bu hastalardan ikisi SDS olup, bir hasta ise ELANE mutasyonuna sahiptir. HAX-1 mutasyonu olan bir hastaya, non-Hodgkin lenfoma sonrası HLA uyumlu kardeş dönorden HKHN yapılmış olup, hasta hayattadadır. HKHN yapılan 7 hasta (%3,6) bulunmaktadır. ADA2 eksikliği olan bir hasta HKHN sonrası kaybedilmiştir. Toplam 9 hasta (%4,6) eksitus olmuştur.  AML'den ölen 3 hasta ve HKHN'den ölen 1 hasta dışında; Barth sendromu olan 1 hasta dilate kardiyomiyopatinin sekonder nedenlerine bağlı, G6PC3 tanısı olan 1 hasta kardiyak cerrahi sonrası operasyona sekonder komplikasyonlar nedeniyle ve 3 hasta (2 VPS45, 1 CLPB) enfeksiyon nedeniyle kaybedilmiştir. KN'li ve pİN+SKİN'li hastalar karşılaştırılarak, "KN'yi öngören bir model oluşturabilir miyiz?" sorusuna yanıt aranmıştır. Birçok parametre karşılaştırılarak, istatistiksel olarak anlamlı risk faktörleri ile çoklu değişkenli bir model oluşturulmuştur. KN, anne baba arasında akrabalık olanlarda 6,3 kat, ailesinde nötropeni öyküsü olanlarda 8,9 kat, enfeksiyon nedeniyle 2'den fazla hastaneye yatış olanlarda 4,8 kat ve tekrarlayan oral tutulum olanlarda 4,1 kat daha fazla görülmüştir (p<0.05). KN tanısı alan hastalar, çok faktörlü lojistik regresyon modelinin sonuçlarına göre tahmin edilmiştir. Hastaların model tarafından doğru tespit edilme oranı %88,9'dur. Sonuç olarak, çalışmamız en büyük tek merkezli çalışmalardan birdir ve tüm hastaları kapsayacak şekilde özgün bir sınıflama önerisi sunmaktadır.

Abstract:
Chronic neutropenia (CrN) is defined as neutropenia lasting longer than 3 months and has various underlying etiologies, including congenital neutropenia (CN). We aimed to determine the underlying etiologies of patients with CrN and define the characteristics at diagnosis suggestive for CN as a final diagnosis. The study included 197 pediatric and adolescent patients who were diagnosed with CrN between 2010 and 2022 in a single-center. Patients with transient neutropenia, splenomegaly, alloimmune, secondary autoimmune, myelodysplastic syndrome and hematological malignancies, other bone marrow failure syndromes such as Fanconi anemia, and aplastic anemia due to CrN were excluded from the study. The patients included in the study were sub-classified into 5 groups according to their final diagnosis. Group 1, patients with CN (n=64, %32.5) included all genetically verified CrN patients. Group 2, patients with primary autoimmune neutropenia (pIN) group (n=10, %5.1) with anti-granulocyte antibody (AGA) positivity. Group 3, patients with unclassified chronic idiopathic neutropenia (UCIN) (n=73, %37.1). Group 3 included patients who had a clinical severity resembling immune neutropenia, but whose AGA testing was either negative or not available; but the CrN resolved during follow-up. Group 4, included the patients with unclassified chronic benign neutropenia (UCBN) (n=34, %17.3) and included the patients with ongoing neutropenia, who do not have a history of serious infections, no underlying genetic cause for neutropenia, no AGA positivity. Group 5, unspecified congenital neutropenia (UCN) group (n=16, %8,1), was defined as the group of patients whose genetic tests did not detect a mutation in genes related to CN, but history reveales severe infections and a possible CN as an underlying cause. Genetic testing of patients varies from single gene evaluation with Sanger sequencing analysis to Whole Exome Sequencing (WES). The median age at diagnosis of neutropenia of the patients included in the study was 12 (0-168) months 53.8% of the patients were male (n=106). There was consanguinity between parents in 34.5% and at least 1 family member was diagnosed with neutropenia in the in 18.8%. Among the patients in Group 1, HAX-1 mutation was detected in 19 (29.7%) patients and it was found to be the most common genetic defect causing CN. Other common genetic disorders include ELANE mutations (18.8%), Shwachman Diamond Syndrome (10.9%), Hermansky Pudlak Syndrome (7.8%) and glycogen storage type 1 b (6.3%). G6PC3 deficiency, VPS45 deficiency, Barth syndrome and Kabuki syndrome in 2 each (3.1%), ADA2 deficiency, Cohen Syndrome, Poikiloderma with neutropenia, Prolidase deficiency, CLPB deficiency, Majeed syndrome, GINS4 deficiency, reticular dysgenesis, germline RUNX1 mutation were detected in 1 patient. There are 3 patients with acute myeloid leukemia and all of them died before hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). Two of these patients were diagnosed with SDS, and one had ELANE mutation. One patient with the HAX-1 mutation developed non-Hodgkin lymphoma and was treated with HSCT and is still alive. There were 7 patients (3.6%) who underwent HSCT. 9 patients (4.6%) died. Except for 3 patients who died from AML and 1 who died after HSCT; 1 patient with Barth syndrome deceased related to associated dilated cardiomyopathy, Another patient with G6PC3 mutation died after complications of cardiac surgery due to associated cardiac anomaly and 3 patients (2 VPS45, 1 CLPB) died due to infections. Patients in Group1 and Group 2+Group3 were compared, in order to answer the question of "Can we create a model that predicts CN?". Many parameters were compared and a multivariate model was created with statistically significant risk factors. CN was seen 6,3 times more in those with parental consanguinity, 8,9 times in those with a family history of neutropenia, 4,8 times in those with more than 2 hospitalizations due to infection, and 4,1 times more in those with recurrent oral involvement (p<0.05). Patients diagnosed with CN were estimated based on the results of the multifactor logistic regression model. The rate of correct identification of the patients by the model is 88.9%. In conclusion, our study is one of the largest single-center studies and suggests a novel classification of CrN patients.