Düşük dereceli gliomların malign transformasyon sonucunda yüksek dereceli gliomlara dönüşmesini etkileyen faktörler
Factors affecting the conversion of low-grade gliomas to HİGH-grade gliomas as A result of malignant transformation
Yazar: GULNARA SULEYMANOVA
Danışman: PROF. DR. MEHMET SEDAT ÇAĞLI
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: Beyin hastalıkları = Brain diseases ; Beyin neoplazmları = Brain neoplasms ; Glioma = Glioma ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Gliomalar erişkinlerde en sık görülen malign beyin tümörü türüdür. Genellikle gliomalar, glioblastoma (derece-IV) en yaygın olanıdır ve tüm beyin tümörlerinin yaklaşık %27'sini temsil eder. Gliomalar- primer malign beyin tümörlerin %50'sini oluşturur ve diğer tüm tümörlerden daha fazla yaşam kaybıyla sonuçlanır. Orta yaşlarda glial tümörlerin insidansı artar, özellikle Glioblastoma fazlalık gösterir. 
DDG'ların takibi sırasında derecelerinin yükseldiği; upgrade olduğu bilinmektedir. Yaklaşık olarak 5-10 yıl sonra DDG'ların %70'inin (DSÖ derece-II gliomların) yüksek dereceli glioma dönüşdüğü tahimin edilmektedir.
Glioblasromların %90'dan fazlasını primer glioblastomlar oluşturur. Gliomlar içerisinde sekonder glioblastomların görülme oranı %5-%10'dur.
 Retrospektif olan çalışmamızda, 1 Ocak 2014-31 Aralık 2018 yılları arasında, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Beyin veSinir Cerrahisi Kliniği`nde, düşük dereceli glial kitle nedeniyle opere edilen takibde derecesi yükselen, yüksek dereceli glioma dönüşen 52 olgu retrospektif olarak incelenmiştir.
Olgulara ait analiz edilen kriterler: Yaş, cinsiyet, tümörün lokalizasyonu, laterizasyonu, tanı aldığında tümörün derecesi, tümörlerin derece atlaması (upgrade olması), ikiden fazla operasyon geçiren olguların derece atlaması, klinik başvuru şikayetleri,  tümörün yerleşim yeri ile klinik semptomlar (nöbet, parezi) arasında ilişki, postoperatif izlenen komplikasyonlar ve gelişen komplikasyonlarda uygulanan cerrahi operasyonlar, olguların operasyon şekli ve sayısı, uygulanan adjuvan tedaviler (RT, KT), olguların tanısında radyodaignostik tetkiklerin Kranial MRG (postkontrast Kranial MRG, Perfüzyon MRG, Difüztyon MRG ve MRSpektro) özellikleri, tümörlerin histopatolojik özellikleri ve olguların  nüks süreleri ve sağkalım süreleri.
Olgularda değerlendirilen kriterler literatür ile karşılaştırılmıştır, çoğunlukla bulgular literatürle uyumlu bulunmuştur.
Çalışmamıza dahil edilen takipde derecesi yükselen 52 olguda ortalama yaş-40,5 olarak saptanmıştır, olguların-%53,84'ünün 30-50 yaş aralığında olduğu tesbit edilmiştir.
Erkeklerde yaş ortalaması-39, kadınlarda yaş ortalaması 42 olarak saptanmıştır.
Yaş ortalaması Oligodendroglioma için 40 yaş, Oligoastositoma için 34.4 yaş, Diffuz astrositoma için 37,3 yaş, Anaplastik Astrositoma için 38,3 yaş, Glioblastoma multiforme için 39,9 yaş olarak görülmektedir.
52 olgunun 29'u erkek (%55,76), 23'ünün kadın (%44,24) olduğu görülmüştür. Olgularda tümörün en sık frontal lobda yerleşdiği (21 olguda-%40,38), en sık klinik semptomun nöbet olduğu (32 olguda-%61,53) tesbit edilmiştir. 
      Tümörün lokalizasyonu ile klinik semptomlar arasında korelasyon izlenmiştir; nöbet semptomu en sık frontal lob yerleşimli olgularda, parezi semptomu en sık parietal lob yerleşimli olgularda izlenmiştir.
      Çalışmamıza dahil edilen takipte derecesi yükselen olgularımızda tümörün derecesine göre (5 alt grup) nüks gelişmesi süresi açısından incelendiğinde; gderece I'den-derece III'e dönüşen tümörlerde daha geç nüks geliştiği (ortalama nüks süresi-78 ay), DSÖ derece III'den-derece IV'e dönüşen olgularda daha erken nüks geliştiği (24 ay) saptanmıştır.
En uzun sağkalım süresi DSÖ derece II'den-derece III'e dönüşen (28 olgu) olgularda izlenmiştir.
Total cerrahi eksizyon uygulanan olgularda sağkalım süresinin daha uzun olduğu (ortalama sağkalım-108 ay) tesbit edilmiştir.
Olgularda postoperatif dönemde en sık görülen komplikasyonun (15 olgunun8'inde) yara yeri sorunları olduğu görülmştür.
Adjuvan tedavi (RT, KT) almanın sağkalımla ilşkisi olmadığı tesbit edilmiştir.
Takibde derecesi yükselen olguların 30'u DSÖ derece-III glioma (AA, AO), 22'si -derece IV glioblastoma dönüşmüştür.
DSÖ derece III olguların ortalama sağkalım süresinin (91ay), DSÖ derece-IV olguların ortalama sağkalım süresinden (61 ay) daha uzun olduğu saptanmıştır. 
Olgularımızın teşhisinde kullanılan postkontrast Kranial MRG, Perfüzyon MRG'dakı bulguların (yoğun kontraslanmanın, yüksek perfüzyon özelliğinin) olgularda tümörün derece atlaması ile korelasyon sağladığı izlenmiştir.
  Olgularımızda çalışılan ki-67 değerinin (ki-67 değeri 3 alt gruba ayrılarak incelendi; %5-%10, %10-%30, %30 üzeri) sağkalımla iilşkili olduğu, ki-67 değerinin yüksek olmasının kısa sağkalımla ilişkili olduğu tesbit edilmiştir.
Olgularımızda çalışılan İDH-1 mutasyon varlığının (36 olguda pozitif) uzun sağkalımla ilişkili olduğu ve iyi prognostik değer olduğu saptanmıştır.
  Olgularımızda (32 olguda incelenmiş) çalışılan PHH-3 mitotik aktivite değerinin (10 büyütme alanında hücre sayısının 4'ün üzerinde olması) hem nüks süresi ile hemde sağkalımla ilişkili olduğu görülmüştür; PHH-3 mtotik aktivitenin yüksek olmasının daha erken nüks gelişmesi ve daha kısa sağkalımla ilişkili olduğu tesbit edilmiştir.
 Çalışmaya dahil edilen 52 olgunun 5 yıllık takibi sırasında olguların yarısının-26'sının yaşamakda olduğu, 22 olgunun exitus olduğu tesbit edilmiştir, 4 olguda sağkalımla ilgili bilgiye ulaşılamamıştır.
Exitus olan olguların çoğunun erkek olduğu (29 olgudan-13'ü) tesbit edilmiştir. 
 Exitus olan 13 erkek olguların ortalama yaşam süresi-73 ay, exitus olan kadın olguların ortalama yaşam süresi- 50 ay olarak bulunmuştur.
Olgularda en kısa yaşam süresi- 5 ay, en uzun yaşan süresi-204 ay olmuştur. Çalışmaya dahil edilen 52 olgunun ortalama yaşam süresinin 78 ay olduğu tesbit edilmiştir.
Olgularımızda prognozu etkileyen faktörler; tümörün lokalizasyonu, cinsiyet, tümörün histopatolojisi, nüks olguların reopere edilmesi, cerrahi rezeksiyon şekli

      Takipte derecesi yükselen gliom tanılı olguların erken tehşis edilmesinde radyodiagnostik tanı yöntemlerinin uygulanması, histopatoloji alt tiplerinin incelenmesinin önemli yeri vardır. Olguların teşhisinden sonra tedavisinde ilk olarak geniş cerrahi rezeksiyon uygulanması, nüks olguların reopere edilmesi hastaların yaşam kalitesinin ve yaşam süresinin artmasına neden olmuştur.

Abstract:
Gliomas are the most common type of malignant brain tumor in adults. The most common of gliomas is GBM, representing 27% of all brain tumors. Gliomas constitute 50% of primary malignant brain tumors and result in more loss of life than any other tumor. The incidence of glial tumors increases in middle ages, especially Glioblastoma multiforme (GBM) shows an excess.
It is known that during the follow-up of DDGs, their grade increases, that is, up-grades. It is estimated that 70% (who grade-II gliomas) of DDGs turn into high-grade gliomas after approximately 5-10 years.
Primary glioblastomas constitute more than 90% of GBMs. The incidence of secondary GBM in gliomas is 5% -10%.
In this retrospective and descriptive study, we examined 52 patients who underwent surgery due to low grade glial mass and whom grade experienced up-grade during follow-up and turned into high grade glioma. These operations were held in Ege University Medical Faculty   Hospital Neurosurgery Clinic between January 1, 2014 and December 31, 2018.
Criteria analyzed for cases: Age, gender, localization, lateralization of tumor, grade of tumor when diagnosed, grade jump (up-grade) of tumors, grade jump of patients who underwent more than two operations, clinical application complaints, location of the tumor and clinical symptoms (seizure , paresis), postoperative complications and surgical operations applied in developing complications, operation type and number of cases, adjuvant therapies (RT, KT), radiodiagnostic examination MRI (postcontrast Kr MRI, Perfusion MRI, Diffusion MRI and MRS) characteristics, histopathological features of tumors and recurrence time and survival times of cases.
The criteria evaluated in the cases were compared with the literature, mostly the findings were compatible with the literature.
In the follow-up of the 52 cases included in our study, the average age was found to be 40.5 years. It was found that 53.84% of the cases were in the 30-50 age range. 
The average age in the case of males was 39, and 42 in the case of females.
The average age is 40 years for Oligodendroglioma, 34.4 years for Oligoastocytoma, 37.3 years for Diffuse astrocytoma, 38.3 years for Anaplastic Astrocytoma, and 39.9 years for Glioblastoma multiforme.
29 of 52 cases were male (55.76%) and 23 were female (44.24%). It was determined that the tumor was most frequently located in the frontal lobe (21 cases- 40.38%), and the most common clinical symptom was seizures (32 cases - 61.53%). 
There was a correlation between tumor localization and clinical symptoms; seizure symptom was most common in patients with the frontal lobe, and paresis symptom was most common in patients with parietal lobe. 
The cases in which the tumor upgraded during follow-up, which are also included in our study, were examined in terms of the duration of recurrence according to the grade of the tumor (5 subgroups); It is been discovered that, tumors converting from grade I to grade III developed later recurrence (mean recurrence time-6.5 years), however, recurrences from grade III to grade IV developed earlier (2 years). 
The longest survival time was observed in cases that changed from grade II to grade III (28 cases).
It was determined that the survival time was longer (mean survival-9 years) in patients who underwent total surgical excision.
      It was seen that the most common complication (in 8 of 15 cases) in the postoperative period was wound problems.
It was found that receiving adjuvant therapy (RT, KT) was not related to survival.
       30 of the cases whose grade increased during the follow-up turned into grade-III glioma (AA, AO) and 22 of them turned into Grade-IV glioma.
      The average survival time (7 years 7 months) of WHO grade III cases were found to be longer than the average survival time (5 years 1 month) of Who Grade-IV cases.
      It was observed that the findings (intense contrast, high perfusion feature) in postcontrast Kr MRI, Perfusion MRI used in the diagnosis of our cases correlated with the grade leap in the cases. 
      It was determined that the value of ki-67 studied in our cases (ki-67 value was divided into 3 subgroups; 5-% 10, 10%, 30%, over 30%) was associated with survival, and the high value of ki-67 was associated with short survival.
The presence of IDH1 mutation (positive in 36 cases) studied in our cases was found to be associated with long survival and a good prognostic value.
The PHH-3 mitotic activity value (examined in 32 cases) studied in our cases, (the number of cells above 4 in 10 magnification areas) was found to be related to both recurrence time and survival; It was determined that the high mitotic activity of PHH-3 was associated with earlier relapse development and shorter survival. 
During the 5-year follow-up of 52 cases included in the study, it was determined that half of the cases (26 cases) are alive, 22 cases are exitus, and no survival information is available in 4 cases.
It was determined that most of the cases with Exitus were male (13 of 29 cases).
The average life span of 13 male cases with exitus was found to be 6 years 1 month, and the average life span of women with exitus was 4 years and 2 months.
 The shortest life span was 5 months and the longest life span was 17 years. It was determined that the average lifespan of 52 patients included in the study was 6 years and 6 months.
Factors affecting prognosis in our cases; tumor localization, gender, surgical resection method, histopathology of the tumor and re-operation of relapsed cases.
he application of radiodiagnostic diagnostic methods and the examination of histopathology subtypes have an important role in the early diagnosis of glioma cases in which grade increases during follow-up. After the diagnosis of the case, the first application of wide surgical resection and re-operation of the recurrent cases caused an increase in the life quality and lifespan of the patients.