Pankreas kistlerinin malign-benign ayrımında radyolojik, biyokimyasal ve sitolojik özelliklerin katkısı
Contribution of radiological, biochemical and cytological characteristics of pancreatic CYSTS  to malign and benign differantiation
Yazar: EZGİ YILMAZ
Danışman: DOÇ. DR. MAHMUT ARABUL
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Biyokimya = Biochemistry ; Kistler = Cysts ; Pankreas = Pancreas ; Pankreas hastalıkları = Pancreatic diseases ; Pankreas neoplazmları = Pancreatic neoplasms ; Radyografi = Radiography ; Sitoloji = Cytology ; Sitolojik teknikler = Cytological technics

Özet:
Sofistike görüntüleme yöntemlerinin artışı ile birlikte, pankreas kistlerine insidental rastlanma oranları gittikçe artmıştır. Diğer sebeplerden abdominal MRG çekilen hastalarda, %15 oranında pankreas kisti saptanmaktadır. Pankreas kistlerinin değerlendirmesinde anahtar nokta, erken invaziv kanser ve yüksek dereceli displazileri saptamak ve/veya gelecekte bu hale gelecek lezyonların saptanması önemlidir. Pankreas kistleri hakkında temel problem, saptandıktan sonra displazi, invaziv kanser süreçlerinin nasıl tespit edileceği, hastanın nasıl yönetileceği ve maliyet etkin biçimde takibin nasıl sürdürüleceğidir. Bu çalışmanın amacı pankreas kistlerinin değerlendirmesinde radyolojik, biyokimyasal ve sitolojik özelliklerin malign benign ayrımına öngörücü katkısını saptamaktır.
Çalışmamıza İzmir Katip Çelebi Üniversitesi-Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği Endoskopi Ünitesinde Ocak 2011- Nisan 2015 tarihleri arasında endoskopik ultrasonografi ile pankreas kisti saptanan 152 hasta retrospektif olarak dahil edilmiştir. Çalışmaya alınan hastaların tamamında retrospektif kayıtlı Multidedektör Bilgisayarlı Tomografi (MDBT), Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), Manyetik Rezonans Kolanjiyopankreatikografi (MRCP) ve Endoskopik Ultrasonografi (EUS), sıvıdan çalışılan CEA, amilaz, müsin içerik, sitoloji verileri ve cerrahi/patoloji sonuçları değerlendirilmiştir. EUS morfolojik tanısı, EUS+amilaz+CEA tanısı ve cerrahi sonuçları ile karşılaştırılmıştır. Görüntüleme yöntemlerinin farklı tümör tiplerindeki sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer ve negatif prediktif değerleri saptanmıştır. 
152 hastanın 13'üne, EUS, MDBT, MRCP, CEA ve amilaz değerlendirmelerine ve tekrarlayan sitolojik değerlendirmelere rağmen tanı konulamamıştır.  Hastalarda 34'ü psödokist, 27 Seröz Kist Adenom (SCA), 41 Müsinöz Kist Adenom (MCA), 5 Müsinöz Kistadenokarsinom, 18 Ana Kanal İlişkili İntraduktal Papiller Müsinöz Neoplazi (MPD-IPMN), 12 Yan Kanal İlişkili İntraduktal Papiller Müsinöz Neoplazi (BD-IPMN), 1 adet over kaynaklı seröz papiller tümör metastazı, 1 tane de kistik Nöroendokrin Tümör (NET) saptandı. Müsinöz ve non-müsinöz tümörlerin özellikleri açısından CEA düzeyi, mural nodül, solid alan, debris varlığı ve sitolojik özellikler açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır.  Görüntüleme yöntemleri en yüksek sensitiviteye (%76) ve Negatif Prediktif Değer'e (NPD) (%93) seröz tümörlerde sahipken, en yüksek spesifiteye (%98) ve Pozitif Prediktif Değer'e (%93) psödokistte sahipti. 
Pankreasın kistik lezyonlarına, görüntüleme yöntemlerinin yaygın kullanılması ve nüfüsun yaşlanması sebebiyle daha çok rastlayacağımız kesindir. Bu nedenle müsinöz-nonmüsinöz, premalign/malign-benign tümörlerin tanınması için daha fazla dikkate, eğitime, KRAS, GNAS gibi genetik belirteçlerin, konfokal lazer endomikroskobinin kullanılmasına ihtiyaç vardır.  Maliyet-etkin takip, operasyon ve tıbbi hataların minimize edilmesi için daha fazla randomize-kontrollü çalışmaya ihtiyaç mevcuttur.

Abstract:
Committee and approved by the AGA Governing Board  incidental identiﬁca tion of  pancreatic cysts is common with the growing use of sophisticated abdominal imaging techniques. Approximately 15% of patients unde r going abdominal magnetic resonance imaging (MRI) for other indications harbor un suspected  pancreatic cysts. A key component of clinical management of pancreatic cysts is a reliab le strategy to identify the small minority of cysts with early invasive cancer or high-grade dysplasia (HGD ) and to predict those that will develop them in the future. Although the concern for current or future malignancy is justified, a rational, evidence-based, cost-effective approach to care of the patient with a pancreatic cyst remains poorly defined. Aim in our study, in evaluation of pancreas cysts, to determine role of predictive of radiological, biochemical and cytological features in differences between benign and malign lesions.
152 patients with pancreatic cysts which was detected with endoscopic ultrasonography were retrospectively included in our study between January 2011-April 2015 from Gasroenterology Clinic of Izmir Katip Çelebi University, Atatürk Training and Research Hospital. Multi Detector Computerized Tomography, Magnetic Resonance Imaging, Magnetic Resonance Cholangiography, Endoscopic Ultrasonography, surgical/pathology reports and CEA, amylase levels in cyst fluid, mucin content and cytology data in patients which were included to study were evalated retrospectively. Morphological diagnosis of EUS, EUS+amylase+CEA and surgical results were compared. Sensitivity, specifity, positive predictive value and negative predictive value of imaging technics were determined in different tumour types.  
13 of 152 patients could not got a diagnosis although Endoscopic Ultrasonography (EUS), Multi Dedector Computerized Tomography (MDCT), Magnetic Resonance cholangiopancreatography (MRCP) screening; CEA, amylase analysis and repetetive cytology evaluation were done. 34 psedocysts, 27 Serous Cyst Adenoma (SCA), 41 Musinous Cyst Adenoma (MCA), 5 Musinous Cyst Adenocarcinoma, 18 Main Pancreatic Main Pancreatic Duct Intra Ductal Papillary Musinous Neoplasm (MPD-IPMN), 12 Branch Duct Intra Ductal Papillary Musinous Neoplasm (BD-IPMN), 1 serous papiller metastasis from ovarium and 1 cystic Neuroendocrine Neoplasm (NET) were determined in patients. There were statistically significant difference between charactestics of mucinous and non-musinous tumours regarding CEA level, mural nodule, solid area, existence of debris and cytologic features. Although the highest sensitivity (%76) and Negative Predictive Value (%93) of imaging technics were in serous tumours; highest specifity (%98) and Positive Predictive Value (%93) were in pseudocysts.  
It is clear that we will encounter with pancreatic cysts frequently because of common usage of imaging technics and aging. For this reason there is necessity to usage of confocal laser scanning microscopy and genetic markers like KRAS and GNAS, attention and education for identifying musinos-nonmusinous, premalign/malign-benign tumours. More randomized controlled trials are needed for cost effective follow up, operation and minimisation of medical errors.