Kronic Hepatit C'li hastalarımızda antiviral tedavi sonuçlarının retrospektif analizi
The retrospective analysis of antiviral treatment outcomes in our patients with chronic Hepatitis C
Yazar: MELEK SÜZER ASLAN
Danışman: PROF. DR. AHMET BEKTAŞ
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology

Özet:
Dünya genelinde çeşitli etyolojik faktörlere bağlı kronik hepatit gelişmiş 600 milyondan fazla hastanın olduğu hesaplanmıştır. Bu hastaların çoğunluğunda kronik hepatit nedeni hepatit viruslarıdır. Son 20 yılda, hepatit B' nin önlem ve tedavisindeki gelişmeler bu virusa bağlı kronik hepatit sıklığının azalmasına yol açmıştır. Bu süre içinde, kronik C hepatit oranı yükselmeye başlamıştır. Sosyo-ekonomik olarak gelişmiş ülkelerde kronik C hepatiti oranı %40' ı geçmiştir. Ülkemizde anti-HCV sıklığı bölgelere göre değişen oranlarda yaklaşık % 1.0-2.4 olarak tahmin edilmektedir. HCV ile enfekte kişilerin % 55-85' inde kronik viral hepatit gelişmektedir. Hepatit C enfeksiyonu henüz aşı ile önlenememektedir. Bu nedenle erken tanı ve tedavi hasta kişi kadar toplumdaki bulaşmanın da azalmasını sağlayacaktır. Kronik hepatit C tedavisi 1990' lı yılların başında interferon (IFN) kulanımı ile başlamış, daha sonra antiviral ajan ribavirin de tedaviye eklenmiştir. Pegile IFN ve ribavirin kombinasyonu 2001 yılından beri standart tedavi olarak uygulanmaktadır. Tedavi protokolü sonunda hastada kalıcı viral yanıt (KVY) oranını etkiliyen çeşitli faktörler içinde yaş, cinsiyet, ırk, konağın immun durumu, genetik özellikleri, eşlik eden metabolik hastalıklar, serumdaki GGT düzeyi, viremi miktarı, hepatit B, hepatit D ve HIV ile koenfeksiyon, karaciğerin histopatolojisi sayılabilir. KVY virusun genotipi ile de bağlantılı bulunmuştur. Genotip 1' de % 36-51, genotip 2-3' te % 61-78 KVY oranları bildirilmiştir.Bu çalışmada Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı' nda takip ve tedavi edilen kronik hepatit C hastaları tedaviye kalıcı yanıt oranı ve bu oranı etkileyen prediktif faktörler açısından retrospektif olarak değerlendirilmiştir.Çalışmamıza Ocak 1992-Nisan 2008 tarihleri arasında, kronik hepatit C tanısı ile ilk defa tedavi verilen, bu tedaviyi tamamlayan ve tedavi sonu en az 24 hafta izlenen hastalar seçilmiştir. Seçilen toplam 97 hasta kalıcı viral yanıt oranları ve kalıcı viral yanıtı etkiliyebilecek faktörler açısından değerlendirilmiştir.Çalışmamızda değerlendirilen 97 hastanın 43' ünde (% 44.3) KVY gelişmiştir. Hastalarımızdan 5' ine (% 5.2) konvansiyonel IFN, 11' ine (% 11.3) konvansiyonel IFN+ribavirin, 31' ine (% 32) PEG-IFN alfa-2a+ribavirin, 50' sine (% 51.5) PEG-IFN alfa-2b+ribavirin tedavisi verilmiştir. Konvansiyonel IFN+ribavirin tedavisi verilen hastalardan 5' inde (% 45.5), PEG-IFN alfa-2a+ribavirin tedavisi verilen hastalardan 13 `ünde (% 41.9) ve PEG-IFN alfa-2b+ribavirin tedavisi verilen hastalardan 25' inde (% 50.0) KVY geliştiği tespit edilmiş olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05). Konvansiyonel IFN monoterapisi alan hastalarda ise KVY gelişmemiş olup, ribavirin ile kombinasyon tedavisi alan diğer hastalarla aralarında KVY açısından yapılan değerlendirmede istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu tespit edilmiştir (p<0.05). KVY gelişen ve gelişmeyen hastalar tedaviye cevabı etkileyebilecek olası prediktif faktörler açısından değerlendirildiklerinde tedavi öncesi serum GGT düzeyi KVY gelişen hastalarda ortalama olarak 52.8U/L tespit edilirken, KVY gelişmeyenlerde 78.8 U/L (p<0.05) ve tedavi öncesi serum PCR HCV RNA düzeyi KVY gelişen hastalarda ortalama 4.1x106 IU/ml bulunurken, KVY gelişmeyenlerde 6.5 x106 IU/ml tespit edilmiştir (p<0.05). Karaciğer biyopsisi histolojik aktivite indeksi (HAİ) açısından yapılan değerlendirmede KVY gelişen hastalarda ortalama Knodell HAİ 9.1, KVY gelişmeyenlerde 12.3 bulunurken (p<0.05), ortalama modifiye Knodell HAİ nekroinflamasyon derecesi KVY gelişen hastalarda 6.9, KVY gelişmeyenlerde 9.2 (p<0.05), ve ortalama modifiye Knodell HAİ fibrozis evresi KVY gelişen hasta grubunda1.9 bulunurken, KVY gelişmeyenlerde 3.9 bulunmuştur (p<0.05).Sonuç olarak bu çalışmada konvansiyonel IFN monoterapisi verilen hastalarda KVY gelişmediği tespit edilirken, konvansiyonel IFN+ribavirin verilen hastalarda % 45.5, PEG-IFN alfa-2a+ribavirin verilen hastalarda % 41.9 ve PEG-IFN alfa-2b+ribavirin verilen hastalarda ise % 50 oranında KVY geliştiği tespit edilmiştir. Sonuçlar literatürle uyumlu bulunmuştur. Aynı zamanda bu çalışmada literatürle benzer şekilde tedavi öncesi serum GGT, PCR HCV RNA düzeyinin ve hepatik fibrozis evresinin tedaviye cevapta prediktif öneme sahip olduğu tespit edilmiştir.Anahtar kelimeler: Kronik hepatit C enfeksiyonu, antiviral tedavi, prediktif faktörler

Abstract:
All over the world, it has been calculated that there are more than 600 million chronic hepatitis patients due to different etiologic factors. In most of these patients, the reason behind hepatitis is hepatitis viruses. In the last 20 years, the developments in the precautions and the treatment of hepatitis B have led to decrease in the frequency of chronic hepatitis due to this virus. During the above mentioned period, the ratio of chronic hepatitis C has begun to increase. In socio-economically developed countries, the rate of chronic hepatitis C is over 40 %. In Turkey, the frequency of anti-HCV has been estimated as 1.0-2.4 % varying by region. In 55-85 % of persons infected with HCV, chronic viral hepatitis has developed. Hepatitis C infection can not be prevented by vaccination yet. Therefore, early diagnosis and treatment is important not only for the patient, but also for providing the decrease of the transmission in society. In the early 1990? s, interferon was used in the treatment of chronic hepatitis C; later, ribavirin, an antiviral agent, has been added to the treatment. Since 2001, the combination of pegylated IFN and ribavirin has been used as standart treatment. Age, gender, race, the immunity of the host, coexisting metabolic diseases, GGT level and viremia load in serum, coinfection with HBV, HDV and HIV, histopathology of liver are some of the factors affecting the ratio of sustained viral response (SVR) at the end of the treatment. It has been found out that SVR is connected with the genotype of the virus; it has been reported that SVR rates are 36-51 % in genotype 1, 61-78 % in genotype 2-3.In this study, the rates of the SVR to the treatment of the patients with chronic hepatitis C who were treated and followed in the department of Gastroenterology, Ondokuz Mayıs University, and predictive factors affecting these ratios have been assessed retrospectively.In our study, the patients treated for the first time with the diagnosis of hepatitis C, completing this treatment and followed for at least 24 weeks after the treatment were chosen. 97 patients chosen for this study were assessed in terms of the rates of SVR and the factors that would be able to affect the SVR.Whereas SVR developed at 43 patients (44.3 %) out of 97 patients assessed in our study. Conventional IFN was given to 5 patients (5.2 %), conventional IFN+ribavirin to 11 patients (11.3 %), PEG- IFN alpha-2a+ribavirin to 31 patients (32 %), and PEG-IFN alpha-2b+ribavirin to 50 patients (51.5 %). It was determined that SVR developed at 5 patients (45.5 %) that were given conventional IFN+ribavirin treatment, at 13 patients (41.9 %) that were given PEG-IFN alpha-2a+ribavirin and at 25 patients (50.0 %) that were given PEG-IFN alpha-2b+ribavirin, and there is no statistically significant difference between the groups (p>0.05). SVR did not develop at the patients that received conventional IFN monotherapy, and when compared with the patients that received combination therapy by ribavirin in terms of SVR, a statistically significant difference was determined (p<0.05). The patients that developed SVR and those did not develop SVR were compared in terms of predictive factors that can affect the response to treatment. Serum GGT, PCR HCV RNA levels and liver histological activity scores and fibrosis indexes were different in SVR and non-SVR groups (p<0.05). Mean serum GGT levels were 52.8 U/L and 78.8 U/L, serum PCR HCV RNA levels were 4.1x106 IU/ml and 6.5x106 IU/ml, histological activity indexes (HAI) according to Knodell were 9.1 and 12.3, modified HAI necroinflammatory scores were 6.9 and 9.2, modified HAI fibrosis indexes were 1.9 and 3.9 in SVR and non-SVR patients, respectively.In conclusion, in the present study, it was determined that while SVR did not develop at the patients that were given conventional IFN monotherapy, it developed at the rate of 45.5 % of at the patients that were given conventional IFN+ribavirin, 41.9 % at the patients that were given PEG-IFN alpha-2a+ribavirin and 50.0 % at the patients that were given PEG-IFN alpha 2b+ribavirin. The results were consistent with the literature. Besides, in the present study, it was determined that serum GGT, PCR HCV RNA level and hepatic fibrosis stage before treatment have predictive importance in terms of response to treatment.Keywords: Chronic hepatitis C infection, antiviral treatment, predictive factors