Parkinsonizm alt gruplarının ayırıcı tanısında mezensefalon indekslerinin tanıya katkısı
Contribution of the mesencephalon indices to differential diagnosis of parkinsonian disorders
Yazar: CEMİL OKTAY
Danışman: PROF. DR. KAMİL KARAALİ
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Beyin sapı = Brain stem ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Parkinson hastalığı = Parkinson disease ; Radyografi = Radiography ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis teknikleri ve prosedürleri = Diagnostic techniques and procedures ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential

Özet:
Parkinson hastalığı (PH) parkinsonizm kardinal klinik bulguları ile karakterize, genellikle 50-60 yaşlarında başlayan progresif seyirli, kronik bir hastalıktır. Progresif Supranukleer Palsi (PSP) ve Multi Sistem Atrofi-Parkinson tipi (MSA-P) gibi Parkinson-plus sendromu (PPS) grubu hastalıkları ise kardinal parkinsonizm bulgularına ek karakteristik klinik bulgular gösteren ve prognozu PH'den kötü olan hastalıklardır. Prognozları ve tedavileri farklı olan parkinsonian hastalık subgruplarının erken döneminde tanınması önemlidir. Bu ayrım için kullanılabilecek biyolojik bir belirteç yoktur ve nihai tanıda klinik veriler belirleyici olmaktadır. Ancak semptomların başlangıcından tanı konulana kadar geçen ortalama süre 3,6 - 4,9 yıldır. Bu süreçte MSA-P ve PSP gibi prognozu ve tedavisi farklı olan PPS grubu hastalıklarında, karakteristik klinik özellikleri oturana kadar hastalar yıllarca idiopatik Parkinson hastalığı, denge-yürüme bozukluğu, serebrovasküler hastalık ve depresyon vb. gibi yanlış tanılar ile takip edilebilmektedir.
Patolojik bulgular ve MR görüntülemede elde edilen bulgularda, PSP'de superior serebellar pedinkül ve mesensefalonda atrofi, MSA-P'de orta serebellar pedinkül ve ponsta atrofi belirgin bulunmuş iken, PH'de tüm bu yapılar hacmen korunmuştur. 
Çalışmamızın amacı parkinsonizm kliniği ile hastanemize başvurmuş hastaların MR görüntülemesinde izlenen beyin sapı değişikliklerinin, tek ve kombine ölçümler ile ayırıcı tanıdaki sensitivite ve spesifitesini belirlemektir.
Bu amaçla Kasım 2015 - Mayıs 2017 tarihleri arasında hareket bozuklukları polikliniğine parkinsonizm şikayetiyle başvurmuş tanıları hareket bozuklukları konusunda deneyimi bulunan hastanemiz nöroloji bölümü öğretim üyesi tarafından konulmuş, kranial MR görüntülemesi yapılmış ve ek serebral patolojisi bulunmayan hastalar tarandı. Çalışmaya 14 PSP, 8 MSA ve 43 PH olmak üzere toplamda 65 hasta dahil edilmiştir. Ayrıca serebral patolojisi bulunmayan 45 hasta kontrol grubu olarak hastane arşivinden taranmıştır.
Arşivdeki T1 MPRAGE görüntülerinden pons alanı (P), mezensefalon alanı (M), orta pedinkül genişliği (MCPs), superior pedinkül genişliği (SCPs), pedinkül açısı (PA) ölçüldü, ayrıca P/M oranı, MCP/SCP oranı ve daha önce tanımlanmış olan MR Parkinson indeks [(P/M)x(MCP/SCP)] ve yeni tanımladığımız Akdeniz indeks [(P/M)x(PA/180)] hesaplanmıştır. Ölçümler biri hastanemiz nöroradyoloji öğretim üyesi olmak üzere iki farklı araştırmacı tarafından toplamda 3 kez ölçülmüş olup değerlendiriciler arası ve değerlendirici içi uyum hesaplanmıştır. 
PSP, MSA ve PD karşılaştırıldığında üç grup arasındaki ölçümler açısında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmış (p< 0,05) olup, ikili karşılaştırmalar sonucu farkın PSP hastaları ile PD hastaları arasındaki farktan kaynaklandığı anlaşılmıştır. PSP klinik bilgili hastalarda diğer gruplardan farklı olarak SCP ve mezensefalon alanı daha küçük; P/M oranı, MCP/SCP oranı ve PA'nın ise daha büyük olduğu saptanmıştır.
MR Parkinsonizim İndeks (Pİ) oranları PSP gurubunda (median, 16.56), PH (median, 10.9) ve MSA (median, 8.37) grubuna göre belirgin yüksektir. Benzer şekilde Akdeniz İndeks (AKİ) oranları PSP (median, 2.63) grubunda, PH (median, 1.68) ve MSA (median, 1.48) grubuna göre belirgin yüksektir. Pİ ile AKİ karşılaştırıldığında benzer sensitivite-spesifite değerleri ve negatif prediktif değer elde edilmiştir. Ancak değerlendiriciler arası ve değerlendirici içi uyum Pİ ile karşılaştırıldığında Akdeniz indekste belirgin yüksek olarak saptanmıştır.
Akdeniz indeks ve Parkinson indeks PSP'nin PH'den ayrımında kliniğe yardımcı bir parametre olarak kullanılabilir. Ancak günlük iş yoğunluğunda ölçüm pratikliği ve tekrarlanabilirliğinin yüksek olması nedeniyle Akdeniz indeksin kullanılmasının uygun olacağı kanısındayız.

Anahtar Sözcükler: MRG, Parkinson hastalığı, Progresif Supranukleer Palsi Multi Sistem Atrofi-Parkinson tipi, Parkinson indeks

Abstract:
Parkinson's disease (PD) is a progressive, chronic disease characterized by cardinal parkinsonism clinical signs and it usually begins at the age of 50-60. Atypical parkinsonian disorders (APD) such as Progressive Supranuclear Palsy (PSP) and Multiple System Atrophy of the Parkinson type (MSA-P) are diseases that have additional characteristic clinical signs of cardinal parkinsonism and have poor prognosis than PD. An early distinction between atypical parkinsonian disorders and PD is important because of differences in prognosis and treatment response. There is no biological marker available for this distinction and the clinical data are determinative in the final diagnosis. However, the average time from symptom onset to diagnosis is 3.6 to 4.9 years. In this process, patients with APD group diseases with different prognosis and treatment, such as MSA-P and PSP, can be followed up for many years by misdiagnoses such as idiopathic Parkinson's disease, balance-movement disorder ,cerebrovascular disease and depression etc. until the characteristic clinical characteristics are established. 
Postmortem series and MRI studies suggest thar, superior cerebellar peduncles and midbrain atrophy are present in PSP, middle cerebellar peduncles and pons atrophy are present in MSA-P. By contrast, all these brain structures are spared in PD.
Thus, the purpose of our study was to assess the sensitivity and specificity of brainstem structures' morphologic changes for differentiating PSP from PD and the MSA-P, by single and combined MR imaging measurements.
From November 2015 to May 2017, MRI of 14 patients with possible PSP, 43 patients with PD, 8 patients with probable MSA-P, and 45 age-matched controls were recruited in this retrospective study. Clinical diagnoses was made according to established criteria by a neurologist who is experienced in movement disorders more than ten years.
The pons area (P), mesencephalon area (M), middle peduncle width (MCP), superior peduncle width (SCP), and peduncle angle (PA) were measured from T1 MP-RAGE images. In addition to this the P/M ratio, MCP/SCP ratio, the previously defined MR parkinsonism index [(P/M)x(MCP/SCP)] and also index that we termed the Akdeniz index was calculated [(P/M)x(PA/180)]. Two independent radiologist' (one of them was an experienced neuroradiologist) who were blinded to the patients' diagnoses evaluated all MR images, thus interrater reliability was established. As well, a second evaluation was made 2 weeks after by one of researchers to assess the intrarater reliability.
There was a statistically significant difference among the PSP, MSA and PD patients' measurements. It is understood after the pairwise comparison that the significantly is due to the difference between PSP patients and PD patients. M and SCP were significantly smaller in PSP patients compared to PD patients. P/M ratio, MCP/SCP ratio and PA were significantly larger in patients with PSP.
MR Parkinsonism Index (PI) ratios were significantly higher in the PSP (median, 16.56) group than in the PH (median, 10.9) and MSA (median, 8.37) groups. Likewise, Akdeniz İndex (AKI) ratios are significantly higher in the PSP (median, 2.63) group than in the PH (median, 1.68) and MSA (median, 1.48) groups. When PI and AKI were compared, similar sensitivity and specificity values were obtained. However, inter- and intrarater reliability were significantly higher in AKI compared to PI.
AKI and PI can help distinguish patients with PSP from those with PD. However, because of the easier measurement and the higher agreement between measurements, we believe that the use of AKI is preferable.

Key Words: MRG, Parkinson disease, Progressive Supranuclear Palsy, Multiple System Atrophy of the Parkinson type, Parkinson index