Pemfigus grubu hastalıklarda prognozun belirlenmesi ve sağkalım oranları
The assessment of the prognosis and survey rates in pemphigus group diseases
Yazar: SÜMBÜLE DÖNMEZ
Danışman: PROF. DR. RIFKİYE KÜÇÜKOĞLU
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Adrenal korteks hormonları = Adrenal cortex hormones ; Pemfigus = Pemphigus ; Prognoz = Prognosis ; Sağkalım oranı = Survival rate ; Tedavi = Treatment

Özet:
Pemfigus nadir görülen, kronik seyirli, hayatı tehdit eden, deri ve mukozaların otoimmün büllü bir hastalığıdır. Tedavi edilmediğinde neredeyse daima ölümcül olan pemfigus sistemik kortikosteroidler ve adjuvan immunsüpresiflerin kullanılmaya başlaması ile günümüzde büyük oranda tedavi edilebilen, hatta şifa sağlanabilen bir hastalık olmuştur.Tedavide amaç erken tanı ve uygun ilaçların kullanılarak en az yan etki ile, uzun süreli remisyon sağlamak ve tedaviyi sonlandırabilmektir. Pemfigusta tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde klinik takip ya da remisyon ve mortalite en iyi göstergeler olarak kullanılmaktadır.Çalışmamızda İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı Büllü Hastalıklar Polikliniğine 1973-2009 yılları arasında başvuran klinik, histopatolojik ve/veya immunopatolojik bulgular ile pemfigus tanısı konulan 402 hastadan, 1988-2009 yılları arasında kliniğimizde tanı konulmuş ve/veya yatırılarak başlangıç tedavisi yapılmış ve sistematik bir şekilde tarafımızdan takibi yapılmış 232 hasta retrospektif olarak incelenmiştir. Elde edilen veriler SPSS for Windows XP 15 version istatistik programı ile analiz edilerek literatür verileri ışığında tartışılmıştır.Bu çalışmanın amacı, Anabilim Dalı'mızda sistematik bir şekilde takip ettiğimiz pemfigus hastalarının demografik ve klinik özelliklerinin ayrıca tedavilerinin irdelenerek sonuçta prognozu ve sağkalım oranlarını belirlemektir.İki yüz otuz iki hastanın demografik verileri değerlendirildiğinde; pemfigusun orta yaştaki erişkinleri (yaş ortalaması: 43,3±14,4) ve kadınları (kadın:erkek oranı 1,42:1) daha fazla etkilediği görülmüştür.Çalışmamızda en sık görülen alt grup dağılımında PV birinci sırada yer almış ve lezyonlar hastaların büyük çoğunluğunda deri ve mukozalarda yerleşim göstermiştir.Retrospektif olarak belirlediğimiz hastalık şiddetinin hastaların çoğunda orta şiddette iken, erkeklerde, deri ve mukoza tutulumlu hastalarda ise daha şiddetli olduğu saptanmıştır.Çalışmamızda, deri ve mukoza tutulumu bulunan hastalarda daha yüksek doz sistemik kortikosteroid ile tedaviye başlanmış, bu klinik tipte kortikosteroid ve immunsüpresif tedavi diğer tiplerden daha çok kullanılmıştır. Pemfigus hastalarımızda adjuvan tedavide en sık kullanılan ajan ise azatioprin olmuştur. Tedavi seyrinde oral kandidiyazis dışında en sık görülen yan etkiler bakteriyel infeksiyonlar, dislipidemi ve osteoporoz olarak sıralanmıştır.İki yüz otuz iki hastanın %81,9'unda ortanca 9 ayda (aralık: 3-114 ay) başlayan başlangıç remisyonu görülmüştür. Sadece deri tutulumu bulunan hastalarda başlangıç remisyonuna kadar geçen sürenin daha kısa, başlangıç kortikosteroid dozu 120 mg/gün metilprednizolon ve üstünde olan hastalarda ise bu sürenin daha uzun olduğu saptanmıştır.Ortanca 13 ay (aralık: 1-146 ay) süren başlangıç remisyonundan sonra, en sık doz azaltılması sırasında ve özellikle takipleri düzensiz olan hastalarda olmak üzere, hastaların %59,5'inde aktivasyon görülmüştür.Pemfiguslu hastalarımızın %20,7'sinde şifa, %28,4'ünde tam remisyon, %19,8'inde kısmi remisyon görülmüştür. Takip süresinin uzaması ile şifa görülmesinin belirgin olarak arttığı izlenmiştir.Çalışmamızda 17 hastada (%9,4) pemfigusun ölümle sonlandığı saptanmış, hastaların %41,2'si tanıdan sonra ilk 1 yıl içinde ölmüşlerdir. En sık ölüm sebepleri 4'er hastada görülen malinite ve iskemik kalp hastalığı olarak saptanmıştır.Genel sağkalım süresi ortalaması 232,9 ± 7,2 ay olarak bulunmuş, 2 yıllık sağkalım oranının %94,8, 5 yıllık sağkalım oranının %94,1 ve 10 yıllık sağkalım oranının %87,2 olduğu saptanmıştır.Sonuç olarak pemfiguslu hastalarımızda erkek cinsiyet, şiddetli hastalık, başlangıç kortikosteroid dozunun yüksek olması, diyabet ve malinite bulunması sağkalım süresini azaltan faktörler olarak bulunmuştur. Çoklu analiz sonucunda ise diyabet ve malinite sağkalım süresini azaltan bağımsız faktörler olarak saptanmıştır. Malinitenin en yüksek odds ratio oranıyla sağkalımı en çok etkileyen faktör olduğu görülmüştür.

Abstract:
Pemphigus is a rare and life threatening chronic autoimmune bullous disease of the skin and mucous membranes. Pemphigus which is an almost always mortal disease without treatment, recently became a treatable, even curable disease with the usage of systemic corticosteroids and adjuvant immunosuppresants.The goal of the pemphigus therapy is to achieve a long-term remission period and to be able to stop therapy via the usage of the most appropriate agents with minimal side effects after an early diagnosis. Clinical follow-up or remission and mortality are used as the best parameters to evaluate the efficacy of the pemphigus therapy.Out of the 402 patients who consulted the bullous diseases outpatient clinic in the department of Dermatology and Venereology of the İstanbul University, İstanbul Medical Faculty between the years 1973 and 2009, and who were diagnosed pemphigus according to the clinical, histopathological, and/or immunopathological findings, those 232 patients who were diagnosed and/or initially treated after hospitalization, and systemically followed up were analyzed retrospectively. The data in hand was analyzed with the statistics program SPSS for Windows XP Release 15 version and discussed in the light of the literature.The aim of this study was to determine the prognosis and survey rates of the pemphigus patients who were systemically followed up in our department via the evaluation of their demographic and clinical features besides the therapy results.When the demographic data of the 232 patients was evaluated, it was observed that pemphigus more commonly affects the middle aged adults (age average: 43.3±14.4) and women compared to men (woman/man ratio: 1.42/1).Among the subgroups of pemphigus, pemphigus vulgaris was the most commonly encountered one and affected both the skin and mucous membranes in the vast majority of the patients.The disease severity which was determined retrospectively was found to be moderate in the most of the patients, whereas it was observed higher in the male patients besides the patients with the involvement of both the skin and mucous membranes.In our study, the systemic corticosteroid therapy was initiated in more higher doses, and corticosteroid and immunosuppressive therapy were also more commonly used in the patients with the involvement of the both skin and mucous membranes. The most commonly used agent in the adjuvant therapy of our pemphigus patients was azathioprine. The most commonly encountered side effects in the course of the therapy were bacterial infections, dyslipidemia and osteoporosis with oral candidiasis being the most common one.In the 81.9% of the 232 patients an initial remission beginning in a median of nine months (range:3-114 months) was achieved. The time to the initial remission was found to be shorter in the patients with only skin involvement; whereas it was longer in the patients those initial corticosteroid dose was ?120mg/day.After an initial remission period lasting for a median of 13 months (range:1-146 months), an activation was seen in 59.5% of the patients, particularly in those with unregular follow-up, most commonly during the period of the dose reduction.During the last visit, cure was observed in 20.7% of our patients; whereas complete remission in 28.4%, and partial remission in 19.8% of them. A longer follow-up period was associated with an increase in the cure ratio.In our study, mortality was detected in 17 (9.4%) pemphigus patients, among whom 41.2% was died in the first year of the diagnosis. The most common reasons for mortality were determined as malignancy and ischaemic heart disease, each was seen in four patients.The survey time was found to be as 232.9±7.2 months in general, whereas %94.8 for two years, %94.1 for five years, and %87.2 for ten years.In conclusion, male gender, severe disease, high dose of the initial corticosteroid therapy, coexisting diabetes and malignancy were found to be the factors reducing the survey time in our pemphigus patients. According to the multiplex analysis, diabetes and malignancy were detected as the independent risk factors reducing the survey time. With the highest odds ratio malignancy was found to be the most common factor affecting the survey.