Total diz artroplastisi uygulamalarında  posterior kondiler AKS'a göre  tibial komponent rotasyonu ayarlanabilir mi?
Can the tibial component rotation be adjusted according to posterior condylar axis in total KNEE artroplasty applications?
Yazar: BURAK OLCAY GÜLER
Danışman: PROF. DR. ALPASLAN ÖZTÜRK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Artroplasti = Arthroplasty ; Diz = Knee ; Diz eklemi = Knee joint ; Diz protezi = Knee prosthesis ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Rotasyon = Rotation ; Tibia = Tibia

Özet:
Giriş: Total diz artroplastisi (TDA) uygulamalarında, tibial komponent rotasyonunun nasıl ayarlanacağı konusunda fikir birliği yoktur. Bu çalışmada rotasyonel olarak, posterior tibial kondiler çizgiye 10° dış rotasyonda konumlandırılan ve arka çapraz bağın (AÇB) tibial yapışma yeri orta noktası ile tüberositas tibia (TT) 1/3 medial - orta kesişim noktasını birleştiren çizgiye göre konumlandırılan tibial komponentli TDA olguları klinik ve radyolojik olarak geriye dönük karşılaştırıldı. 
Gereç ve Yöntem: Kasım 2017 - Mayıs 2020 tarihleri arasında, son evre dejeneratif diz eklem hastalığı tanısıyla TDA uygulaması yapılan 96'sı kadın (%86,48), 15'i erkek (%13,51) toplam 111 hastanın 120 dizi çalışmaya dahil edildi. Bu TDA'lardan, tibial komponent rotasyonu posterior tibial kondiler çizgiye göre 10° dış rotasyonda ayarlananlar Grup 1 (74 diz), rotasyonel konumu AÇB tibia yapışma yerinin orta noktası ile TT 1/3 medial - orta kesişim noktasını birleştiren çizgiye göre konumlandırılanlar ise Grup 2 (46 diz) olarak ikiye ayrıldı. Bu iki grubun demografik verileri, ameliyat öncesi (AÖ) ve sonrası (AS) mekanik dizilimleri, KSS Diz ve Fonksiyon ile SF-36 puanları, WOMAC testleri ve manyetik rezonans görüntülemeleri (MRG) ile tibial komponent rotasyonları karşılaştırılarak hasta memnuniyetleri değerlendirildi.  
Bulgular: Gruplar birbirleri ile kıyaslandığında cinsiyet, taraf, osteoartrit evrelemesi, yaş, vücut kitle indeksi, mekanik aks ve cerrahi süreleri arasında anlamlı fark yoktu (p=0,591, p=0,453, p=0,836, p=0,178, p=0,608, p=0,985, p=0,28). Grup 2 TDA'larda takip süresi daha uzundu (p=0,001). Her iki grubun da AS eklem hareket açıklıklarının AÖ'ne göre arttığı saptandı (p<0,001, p<0,001). Her iki grupta ortalama (ort.) AÖ KSS Diz ve Fonksiyon, SF-36 puanları ve hem AÖ hem AS WOMAC testleri arasında fark görülmezken (p=0,156, p=0,568, p=0,762, p=0,213), AS KSS Diz ve Fonksiyon puanlama kriterlerine göre Grup 1 TDA'ların sonuçlarının daha iyi olduğu bulundu (p<0,001, p=0,029). MRG'de femoral cerrahi transepikondiler aks (C-TEA) referans alınarak femoral protez rotasyonları karşılaştırıldığında Grup 1 TDA'larda ort. 2,33° [(-3,7°) - 7,5°] ve Grup 2'dekilerde ise 1,96° dış rotasyon [(-3,9°) - 5,5°] saptanmış olup, gruplar arası fark görülmedi (p=0,593). Tibial protez rotasyonunun C-TEA referans alınarak yapılan ölçümlerinde, komponentlerin Grup 1'de ort. 7,41° [(0,2°) – 14,6°], Grup 2'de ise 4,34° dış rotasyonda [(-5,1°) - 14,4°] olduğu bulunmuş olup gruplar arasında fark saptandı (p<0,001). Tibial posterior kondiler çizgi referans alındığında tibial komponentlerin Grup 1'de ort. 10,3° [5,7°-13,2°] ve Grup 2'de ise 7,1° dış rotasyonda [(-4,5°)/15,6°] olduğu görülmüş olup gruplar arasında anlamlı fark vardı (p<0,001). Çalışmadaki tüm iç rotasyonda konumlandırılmış olan tibial protezlerin hepsi Grup 2'de (6/46) idi. İç veya dış rotasyon miktarı ile klinik puanlar arasındaki ilişki incelendiğinde ise iç rotasyonda konumlandırılan tibial komponentli TDA'ların WOMAC, KSS Diz ve Fonksiyon puanlamaları ile SF-36 testinin sağlık değişimi, fiziksel fonksiyon, fiziksel rol kısıtlılıkları, emosyonel rol kısıtlılıkları, sosyal fonksiyon, emosyonel iyilik hali alt birimlerinde farkın olduğu saptandı (p=0,001, p=0,001, p<0,001, p<0,001, p<0,001, p=0,019, p=0,002, p=0,02, p=0,021). 
Sonuç: Bu çalışmada kullandığımız kılavuz ile rotasyonel konumlandırılması yapılan tibial komponentlerin radyolojik ölçümlerinde aşırı sapmaların olmaması, hiçbir olguda iç rotasyonda tibial komponent görülmemesi, kılavuzun tüm dizlerde uygulanabilir olması ve bu hastaların AS klinik puanlarının da daha iyi olması göz önüne alındığında; tibial komponentin posterior tibial kondiler çizgiye göre 10° dış rotasyonda konumlandırılmasının, AÇB tibial yapışma yeri orta noktası ile TT 1/3 medial - orta kesişim noktasını birleştiren çizgiye göre konumlandırılmasından daha uygun olduğunu düşünmekte ve önermekteyiz. 

Anahtar Kelimeler: Dış rotasyon, İç rotasyon, Malrotasyon, MRG, Posterior Tibial Kondiler Çizgi, Tibial Rotasyon, Total Diz Protezi

Abstract:
Aim: There has been no consensus on how to adjust tibial component rotation in total knee arthroplasty (TKA) applications. In this study, TKA cases with tibial component, which were rotationally positioned in 10° external rotation to the posterior tibial condylar line and positioned according to the line connecting the midpoint of the tibial attachment of the posterior cruciate ligament (PCL) and the medial 1/3 of the tuberositas tibia (TT), were clinically and radiologically compared retrospectively.
Materials and Methods: Between November 2017 and May 2020, 120 knees of 111 patients of whom 96 were women (%86,48) and 15 men (%13,51), who underwent TKA with the diagnosis of end-stage degenerative knee joint disease, were included in the study. Among these TKAs, those whose tibial component rotation was adjusted at 10° external rotation with respect to the posterior tibial condylar line were named as Group 1 (74 knees), and the rest whose rotational position was adjusted according to the line connecting the midpoint of the PCL tibia attachment site and the medial 1/3 of TT was named as Group 2 (46 knees). Patient satisfaction was evaluated by comparing demographic data of these two groups, preoperative and postoperative mechanical alignments, KSS Knee and Function and SF-36 scores, WOMAC tests and tibial component rotations in magnetic resonance imaging (MRI).
Results: When the groups were compared with each other, there was no significant difference between gender, side, osteoarthritis severity, age, body mass index, mechanical axis and surgery time (p=0,591, p=0,453, p=0,836, p=0,178, p=0,608, p=0,985, p=0,28). Group 2 TKAs had longer follow-up time (p=0,001). It was determined that postoperative range of motion increased in both groups compared to the preoperative state (p<0,001, p<0,001). While there was no difference between the mean preoperative KSS Knee and Function, SF-36 scores and both preoperative and postoperative WOMAC tests in both groups (p=0,156, p=0,568, p=0,762, p=0,213), Group 1 TKAs were found to have better results according to the postoperative KSS Knee and Function scoring criteria (p<0,001, p=0,029). When femoral prosthesis rotations were compared with reference to the femoral surgical transepicondylar axis (S-TEA) in MRI, an average of 2.33° [(-3,7°) - 7,5°] external rotation was found in Group 1 and 1.96° [(-3,9°) - 5,5°] in Group 2, and there was no difference between the groups (p=0,593). In the measurements of tibial prosthesis rotation with reference to S-TEA, the components in Group 1 were at a mean of 7.41° [(0.2°) – 14.6°], and in Group 2 at a mean of 4.34° external rotation [(-5.1°) - 14.4°], there was a difference between the groups (p<0,001). When the tibial posterior condylar line is taken as reference, mean tibial component rotation in Group 1 was 10.3° [5.7°-13.2°] and in Group 2 was 7.1° external rotation [(-4.5°) - 15.6°], there was a significant difference between the groups (p<0,001). All internally rotated tibial components (6/46) were in Group 2. When the relationship between the amount of internal or external rotation and clinical scores was examined, it was determined that there was a difference in WOMAC, KSS Knee and Function scores and the subunits of the SF-36 test (health change, physical functioning, role-physical functioning, role emotional, social functioning, emotional well-being) of TKAs with tibial components positioned in internal rotation (p=0,001, p=0,001, p<0,001, p<0,001, p<0,001, p=0,019, p=0,002, p=0,02, p=0,021). 
Conclusion: Considering the absence of excessive deviations in the radiological measurements of the tibial components with rotational positioning with the guide we used in this study, the absence of tibial components in internal rotation in any of the cases, the applicability of the guide in all knees, and the better postoperative clinical scores of these patients; we think and suggest that positioning the tibial component in 10° external rotation with respect to the posterior tibial condylar line is more appropriate than positioning it according to the line connecting the midpoint of PCL tibial attachment and the medial 1/3 of TT. 

Keywords: External rotation, Internal rotation, Malrotation, MRI, Posterior Tibial Condylar Line, Tibial Rotation, Total Knee Prosthesis