Metformin kullanımına bağlı oluşan B12 vitamini eksikliğinde helicobacter pylori'nin yeri
The role of helicobacter pylori in vitamin B12 deficiency due to metformin use
Yazar: MELİH TANSEL GÖKIŞIK
Danışman: DOÇ. DR. SEYİT UYAR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi​ / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine
Dizin: Diabetes mellitus-tip 2 = Diabetes mellitus-type 2 ; Helicobacter pylori = Helicobacter pylori ; Metformin = Metformin ; Vitamin B 12 = Vitamin B 12 ; Vitamin B 12 eksikliği = Vitamin B 12 deficiency

Özet:
Amaç: İnsanların yaşam tarzındaki hızlı değişimle birlikte diyabetin, özellikle de tip 2 diyabetin yaygınlığı, gelişmiş ve gelişmekte olan toplumların tümünde hızla yükselmektedir. Metformin, tip 2 diyabette hiperglisemi kontrolü için uygulanan ilaç tedavisinde ilk seçenek olarak yaygın kullanıma sahip bir ilaçtır. Metforminin B12 vitamini emilimini azalttığı ve tedavi süresi ve dozuna bağlı olarak B12 vitamini eksikliğine neden olduğu birçok çalışma tarafından gösterilmiştir. Helicobacter pylori (H. pylori), genellikle mide ve ince bağırsağın üst kısmını tutan mikroaerofilik bir bakteridir. H. pylori enfeksiyonunun pernisiyöz anemi veya emilim bozukluğuna bağlı B12 vitamini eksikliğinin etiyolojisinde rol oynadığı düşünülmektedir. Bu çalışmada, metformin kullanan tip 2 diyabet hastalarında B12 vitamini eksiliği ve H. pylori enfeksiyonu ilişkisi araştırılmak suretiyle bu ilişkiler üçgeninin aydınlatılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Bu tanımlayıcı kesitsel çalışmada, Mart-Ağustos 2018 aralığında Antalya ili Konyaaltı ilçesi Arapsuyu 23 Numaralı Aile Sağlığı Merkezine bağlı Arapsuyu, Pınarbaşı ve Toros mahallelerinden başvuran tip 2 diyabetli hastalar incelenmiştir. Katılımcıların sosyoekonomik durumları, diyabete eşlik eden yakınmaları ve ilaç kullanım durumları sorgulanmış, serum B12 vitamini, kalsiyum, hemoglobin, hematokrit, ortalama eritrosit hacmi, ortalama eritrosit hemoglobini ve ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu düzeyleri gibi hemogram parametreleri incelenmiş ve H. pylori varlığını tespit etmek için gaitada antijen testi uygulanmıştır.
Bulgular: Çalışmaya, 213'ü erkek (%50,6), 208'i kadın (%49,4), toplam 421 tip 2 diyabetli hasta katılmıştır. Katılımcıların ortalama yaşı 59,4 ±10,1 yıl ve ortalama beden kitle indeksi 30,3 ±4,9 kg/m2'dir. Katılımcıların ortalama tip 2 diyabet hastalığı süresi 9,88 ±7,32 yıl (dağılım: 0,3 – 39 yıl), günlük toplam metformin dozu ortalama 1925,5 ±236,7 mg (dağılım: 1000 – 3000 mg) olarak tespit edildi. Katılımcılarda en yaygın eşlik eden yakınmalar eldiven-çorap tarzında nöropatik ağrı yakınmaları (%27,8), psikiyatrik rahatsızlıklar (%25,9) ve kalp-damar hastalıkları ile ilişkili yakınmalar (%19,2) olarak tespit edildi. Katılımcılar tarafından en yaygın kullanılan diğer ilaçlar anti-hipertansif ilaçlar (%51,5), metformin-dışı oral anti diyabetikler (%34,9) ve antiagreganlardı (%31,1).Katılımcılardan 199'unda (%47,3) H. pylori antijen testi pozitif sonuçlandı. Katılımcıların yarıdan fazlasında (n=222, %52,7) B12 vitamini eksikliği (<200 pg/mL), az bir kısmında ise düşük hemoglobin (n= , %12,4) ve hematokrit (n= ,%10,7) değerleri tespit edildi. Kadınlarda B12 vitamini yeterliliği erkeklerden farklı olmasa da, düşük hemoglobin ve hematokrit oranı erkeklerdekinden önemli derecede daha fazlaydı. H. pylori pozitif olan grupta B12 vitamini eksikliği oranı anlamlı derecede daha yüksekti. Kullanılan günlük metformin dozu ile B12 vitamini eksikliği arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı. B12 vitamini seviyesi ile diğer hemogram parametrelerinden sadece hemoglobin ve hematokrit arasında pozitif yönde zayıf korelasyon görüldü. 
Sonuç: Bu çalışmada. H. pylori enfeksiyonu taşıyan tip 2 diyabet hastalarındaki ortalama serum B12 düzeyinin enfeksiyon taşımayanlarınkinden daha düşük olduğu, B12 vitamini eksikliği oranının ise daha yüksek olduğu saptanmıştır. Ancak, artan metformin dozunun ve H. pylori enfeksiyonunun B12 vitamini düzeyleri üzerindeki etkisinin aditif olmadığı tespit edilmiştir. Bu bulgular ve yüksek H. pylori prevalansı düşünüldüğünde, diyabet hastalarında B12 vitamini seviyelerinin gözetim altında tutulması ve B12 vitamini eksikliği görülenlerin, metformin kullanımından bağımsız olarak, H. pylori açısından taranması ve gerekirse eradikasyon yoluna gidilmesi önerilebilir.

Abstract:
Aim: Rapid change in people's lifestyle has led to a rapid increase in the prevalence of diabetes, especially type-2 diabetes, in all developed and developing societies. Metformin is widely used for the treatment of hyperglycemia in type-2 diabetes. With increasing treatment duration and doses, metformin has been shown to reduce vitamin B12 absorption and cause vitamin B12 deficiency. Helicobacter pylori are microaerophilic bacteria that are usually found in the stomach and the upper part of small intestine. H. pylori infection is suggested to play a role in the etiology of vitamin B12 deficiency through malabsorption or pernicious anemia. The aim of this study was to elucidate the relationships in this triad by investigating vitamin B12 deficiency and H. pylori infection in type-2 diabetes patients using metformin.
Material and Method: This descriptive cross-sectional study examined thetype-2 diabetic patients who applied to Arapsuyu 23rd Family Health Center in the district of Konyaaltı in the province of Antalya between March and August 2018. The socioeconomic status of the participants, accompanying complaints, and medication use were investigated, hemogram parameters such as serum vitamin B12, calcium, hemoglobin, hematocrit, mean corpuscular volume, mean corpuscular hemoglobin, and mean corpuscular hemoglobin concentration were examined, and the presence of H. pylori antigen was determined.
Results: A total of 421 type-2 diabetic patients were included in the study, 213 of them were male (50.6%) and 208 were female (49.4%). The mean age of the participants was 59.4 ± 10.1 years and the mean body mass index was 30.3 ±4.9 kg/m2. The mean duration of type-2 diabetes was 9.88 ±7.32 years (range: 0.3 to 39 years), and the total daily metformin dose was 1925.5 ±236.7 mg (range: 1000 to 3000 mg). The most common accompanying complaints were glove and stocking neuropathic pain (27.8%), psychiatric disorders (25.9%) \ and cardiovascular diseases (19.2%). 
Most commonly used medications were anti-hypertensive drugs (51.5%), non-metformin oral anti-diabetic drugs (34.9%), and blood thinners (31.1%). Of the participants, 199 (47.3%) tested positive for H. pylori antigen. More than half of the participants (n = 222, 52.7%) had vitamin B12 deficiency (<200 pg/mL), while a small portion of the patients had low hemoglobin (12.4%) and hematocrit (10.7%). Although the vitamin B12deficiency/adequacy in females was not different from males, the rates of low hemoglobin and hematocrit values were significantly higher in females. The rate of vitamin B12 deficiency was significantly higher among those who were H. pylori-positive. There was no significant relationship between daily dose of metformin and vitamin B12 deficiency. Among hemogram parameters, only hemoglobin and hematocrit values displayed a weak positive correlation with vitamin B12 levels.
Conclusion: This study provided data supporting the role of H. pylori infection in vitamin B12 deficiency. It was found that the mean serum B12 level was lower and vitamin B12 deficiency was more common in type-2 diabetes patients who had H. pylori infection than those without infection. However, it was found that the effects of increased metformin dose and H. pylori infection on vitamin B12 levels were not additive. Considering these findings and the high prevalence of H. pylori infection, it is recommended that vitamin B12 levels in diabetic patients are monitored and those with vitamin B12 deficiency, regardless of metformin use, are screened for H. pylori and, if necessary, treated.