Hiperbilirubinemi nedeniyle fototerapi almak için tekrarlayan hastane yatış ihtiyacı olan yenidoğanlarda risk faktörleri
Ri̇sk factors of newborns WHO need recurrent hospi̇tali̇zati̇on to recei̇ve phototerapy due to hyperbilirubinamia
Yazar: LAZGİN TUNCAR
Danışman: DOÇ. DR. HASAN SİNAN USLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Neonatoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bebek-yenidoğmuş hastalıkları = Infant-newborn diseases ; Bebekler = Infant ; Fototerapi = Phototherapy ; Hastaneye yatırma = Hospitalization ; Hiperbilirubinemi = Hyperbilirubinemia ; Risk faktörleri = Risk factors ; Sarılık-neonatal = Jaundice-neonatal

Özet:
Giriş: Çoğunlukla iyi prognozlu ve geçici bir yenidoğan hastalığı olan sarılık hayatın ilk günlerinde hastaneye yatışların en sık nedenleri arasındadır. Uygun şekilde takip ve tedavi planlanmazsa bazı bebeklerde yükselen indirekt bilirubin kan beyin engelini geçerek akut bilirubin ensefalopatisi ya da kernikterusa neden olur. Kernikterusun kabul edilemez gelişimi, sağlık sistemindeki eksikliklerin yanı sıra yaşamın ilk haftasında yetersiz takipten kaynaklanmaktadır. 1990'ların başında yenidoğanların hastanede kalış süresinin kısalması nedeniyle yenidoğanların hastaneye yeniden yatış sıklığı artmıştır. Yapılan az sayıda çalışmaya göre fototerapi almak için tekrarlayan hastane yatışı ihtiyacı insidansı %3 civarındadır.
Amaç: Bu çalışmada fototerapi almak için tekrarlayan hastane yatış ihtiyacı olan yenidoğanların risk faktörlerini irdelemeyi ve tekrarlayan hastane yatışı üzerine etkilerini araştırmayı hedefledik. Hangi yenidoğanların daha riskli olduğu, tekrarlayan yatış önlenebilir mi, daha riskli bebeklerin takibinde yeni stratejiler belirlenebilir mi sorularına cevap aradık.
Gereç ve Yöntem: Çalışma grubuna giren, 01.01.2016-31.12.2020 tarihleri arasında 5 yıllık süreçte sarılık nedeniyle Sağlık Bilimleri Üniversitesi Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Yoğunbakım Ünitesine (YYBÜ)  yatırılarak fototerapi alan 35 ve üstü gebelik haftasında olan tüm yenidoğanlar arasından, taburculuk sonrası takiplerinde yeniden fototerapi ihtiyacı olacak düzeyde hiperbilirubinemi gelişen ve hastanemiz YYBÜ'sine yatırılan 48 hastanın (Grup 1) verileri ele alındı. Örneklem büyüklüğü hesabına göre belirlenen ve 31.12.2020 tarihinden başlanarak geriye doğru fototerapi almak için yatırılan son hastadan itibaren, yatış sırasına göre 144 ardışık yatış numaralı kontrol grubu (Grup 2) hastanın verileri hastanemiz elektronik sistemde bulunan epikrizlerden retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya alınan bebek ve annelerinin demografik verileri ile bebeklerin klinik, laboratuvar bulguları, tedavi ve klinik yaklaşımları önceden hazırlanan bilgi formlarına kaydedildi. Elde edilen veriler SPSS 15.0 for Windows programı kullanılarak karşılaştırıldı. Belirleyici faktörler lojistik regresyon analizi ile incelendi. İstatistiksel alfa anlamlılık seviyesi p<0,05 olarak kabul edildi.  
Bulgular: Hiperbilirubinemi nedeniyle 5 yıllık süreçte 901 hasta yatırılıdı. Poliklinik kontrolüne devam eden 883 hastanın çalışmaya alınma kriterlerini karşılayan 48'i yeniden hastaneye yatırıldı. Çalışmamızda yeniden hastaneye yatış oranı %5.4 saptandı. 
Çalışma grubundaki bebeklerin 18'i (%37.5), kontrol grubundaki bebeklerin ise 72'si (%50) kız bebeklerdi. Gruplar arasında cinsiyet açısından istatiksel olarak farklılık yoktu. Çalışma ve kontrol grubundaki bebeklerin; gebelik haftaları ortalaması sırasıyla 37.8±1.4 ve 38.3±1.4 GH olup çalışma grubundaki bebeklerin gebelik haftaları istatiksel olarak daha düşüktü.  Çalışma ve kontrol grubunda ele alınan yenidoğanların doğum ağırlıkları ortalaması sırasıyla 3178.3±523.6 g ve 3294.3±433 g idi. Çalışma grunbundaki bebeklerin %56.3'ü, kontrol grubundaki bebeklerin ise %43.8'i C/S ile doğurtulmuştu. Her iki grup bebek arasında doğum ağırlığı ve doğum şekli açısından farklılık saptanmadı. 
Hastaneye ilk yatıştaki postnatal yaş ortalaması çalışma grubunda 48.4±38.0 saat, kontrol grubunda 102.6±83.5 saat saptandı. İstatistiksel olarak çalışma grubundaki hastaların postnatal yaşlarının daha küçük olduğu belirlendi. 
Çalışma grubunun fototerapi alan kardeş öyküsü varlığı, hastanede yattığı ve fototerapi aldığı süre, ilk 24 saatte sarılık görülmesi oranı, gestasyonel diyabetes mellitusu olan anne oranı, ek hastalık olarak yenidoğanın geçici taşipnesi varlığı, beslenme şekli olarak anne sütü ve formul mama ile birlikte beslenme oranı kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek, doğum boyu ortalaması istatistiksel olarak anlamlı düşük saptandı.
Çalışma grubu hastalarının ilk yatış dönemindeki hematolojik ve biyokimyasal bulgularından WBC, kreatinin ortalamaları kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek, PLT, albümin, STB, S.DB, ALT, sT4 ortalamaları istatistiksel olarak anlamlı düşüktü. 
Tüm faktörlerin etkisinin bir arada incelendiği çok değişkenli lojistik regresyon analizinde Backward metot ile; FT aldığı sürede her bir saat artışın hiperbiliribünemi nedeniyle yeniden yatış riskini %3.1 arttırdığı (OR=1.031; %95 CL 1.007-1.056; p=0,012), annede gestasyonel diyabet varlığının riski 5.2 kat arttırdığı (OR=5.221; %95 CL 1.161-23,477; p=0.031), ek hastalık olarak TTN varlığında riski 14,5 arttıracağı (OR=14,576 %95 CL 3,181-66,790; p=0,001), ST4'teki her bir birim artışın ise hiperbilirübinemi nedeniyle yeniden yatışlar üzerine %27.7 koruyucu etki yapacağı (OR=0,723; %95 CL 0,618-0,846; p<0,001) saptandı.
Sonuç: Literatürde postnatal hastaneden taburculuk sonrası hiperbilirübinemi nedeniyle hastaneye yatırılan bebeklere yönelik çok sayıda çalışma var iken, YYBÜ'ne fototerapi için yatırılıp tedavi sonrası takibinde yeniden fototerapi için yatırılan hastalarla yapılan çalışma sayısı sınırlıdır. Bu çalışmamızda fototerapi almak için tekrarlayan hastane yatış ihtiyacı olan yenidoğanların risk faktörlerine baktığımızda ilk yatışta ek hastalık olarak TTN varlığı, ST4 düzeyi düşüklüğü, fototerapi verilen sürenin uzunluğu, hastaların annelerinde GDM varlığının yeniden yatış riskini arttıran bağımsız risk faktörleri olduğunu saptadık. Öte yandan tekrar yatan hastalarımızın yaklaşık %60'ının ilk 48 saat içinde tekrar yattığı göz önünde bulundurulduğunda bu risklere sahip hastaların taburculuk sonrası takibinin ilk 48 saat içinde planlanması yeniden fototerapi ihtiyacı olabilecek yaklaşık %60 hastaya zamamında uygun tedavi planının yapılması imkanı sağlayabilir. Çalışmamızın maliyet yarar incelemesinin de ele alındığı çok merkezli multifaktöriyel çalışmalara ışık tutacağını düşünmekteyiz. 
Anahtar  Kelimeler: sarılık, hiperbilirubinemi, rehospitalizasyon, fototerapi

Abstract:
Introduction: Jaundice, which is mostly a transient neonatal disease with a good prognosis, is among the most common causes of hospitalization in the first days of life. If proper follow-up and treatment is not planned, in some infants, rising indirect bilirubin crosses the blood-brain barrier, causing acute bilirubin encephalopathy or kernicterus. Unacceptable development of kernicterus is due to deficiencies in the healthcare system as well as inadequate follow-up in the first week of life. In the early 1990s, the frequency of hospital readmission of newborns increased due to the shortened hospital stay of newborns. According to a small number of studies, the incidence of needing recurrent hospitalization to receive phototherapy is around 3%.
Aim: In this study, we aimed to examine the risk factors of newborns who need recurrent hospitalization to receive phototherapy, and to investigate the effect on recurrent hospitalization. We sought answers to the questions of which newborns are more risky, can recurrent hospitalizations be prevented, and whether new strategies can be determined in the follow-up of more risky babies.
Materials and Methods: Among all newborns in the study group, who were 35 gestation age and over, who received phototherapy between 01.01.2016 and 31.12.2020 due to jaundice in the 5-year period, they were admitted to the Health Sciences University Şişli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital Neonatal Intensive Care Unit (NICU). The data of 48 patients (Group 1) who were hospitalized in the NICU of our hospital and who developed hyperbilirubinemia at a level that required phototherapy again in their follow-up after discharge were discussed. The data of the control group (Group 2) patients, which were determined according to the sample size calculation and were hospitalized for retrospective phototherapy starting from 31.12.2020, were analyzed retrospectively from the epicrisis available in the electronic system of our hospital. The demographic data of the infants and their mothers included in the study, and the clinical and laboratory findings, treatment and clinical approaches of the infants were recorded in the information forms prepared in advance. The obtained data were compared using SPSS 15.0 for Windows program. The determining factors were analyzed by logistic regression analysis. Statistical alpha significance level was accepted as p<0.05.
Results: 901 patients were hospitalized in a 5-year period due to hyperbilirubinemia. Of the 883 patients who continued their outpatient clinic control, 48 who met the inclusion criteria were re-admitted to the hospital. In our study, the rate of rehospitalization was found to be 5.4%.
Eighteen (37.5%) of the babies in the study group and 72 (50%) of the babies in the control group were girls. There was no statistical difference between the groups in terms of gender. Babies in the study and control groups; The mean weeks of gestation were 37.8±1.4 and 38.3±1.4 GH, respectively, and the gestational weeks of the babies in the study group were statistically lower. The mean birth weights of newborns in the study and control groups were 3178.3±523.6 g and 3294.3±433 g, respectively. 56.3% of the babies in the study group and 43.8% of the babies in the control group were delivered by C/S. There was no difference between the two groups in terms of birth weight and delivery type.
The mean postnatal age at first hospitalization was 48.4±38.0 hours in the study group and 102.6±83.5 hours in the control group. Statistically, it was determined that the postnatal age of the patients in the study group was younger.
The presence of a sibling who received phototherapy in the study group,  the duration of hospitalization and phototherapy, the rate of occurrence of jaundice in the first 24 hours, the rate of mothers with gestational diabetes mellitus, the presence of temporary tachypnea of the newborn as an additional disease, the feeding rate with breast milk and formula food as the feeding method was statistically significantly higher, mean birth length was found to be statistically significantly lower than the control group.
WBC, creatinine averages, which are among the hematological and biochemical findings in the first hospitalization period of the patients in the study group, were statistically significantly higher than the control group, while the averages of PLT, albumin, STB, S.DB, ALT, fT4 were statistically significantly lower.
In the multivariate logistic regression analysis, in which the effects of all factors were examined together, with the Backward method, each hour of increase in the period of PT administration increased the risk by 3.1% (OR=1.031; 95% CL 1.007-1.056; p=0.012), the presence of gestational diabetes in the mother increased the risk of readmission to 5.2 times (OR=5.221; 95% CL 1.161-23.477; p=0.031). The presence of  TTN as an additional disease will increase the risk by 14,5 times (OR=14.576 95% CL 3.181-66,790; p=0.001).  It was determined that it would have a 27.7% protective effect in each unit increase in ST4 (OR=0.723; 95% CL 0.618-0.846; p<0.001).
Conclusion: While there are many studies in the literature on infants hospitalized for hyperbilirubinemia after postnatal hospital discharge, the number of studies conducted with patients who were admitted to the NICU for phototherapy and re-admitted for phototherapy in the post-treatment follow-up is limited. In this study,  when we looked at the risk factors of newborns who needed recurrent hospitalization to receive phototherapy, we found that the presence of TTN as an additional disease at the first hospitalization, low ST4 level, length of time in which phototherapy was given, and the presence of GDM in the mothers of the patients were independent risk factors that increased the risk of readmission. On the other hand, considering that approximately 60% of our re-inpatients are hospitalized within the first 48 hours, planning the follow-up of patients with these risks within the first 48 hours after discharge may provide the opportunity to make an appropriate treatment plan for approximately 60% of the patients who may need phototherapy again in a timely manner. We think that our study will shed light on multicenter multifactorial studies in which cost-benefit analysis is also discussed.
Keywords: jaundice, hyperbilirubinemia, rehospitalization, phototherapy