Acil servise başvuran covıd-19 hastalarında toraks ultrasonografisinin değerliliği
Diagnostic value of lung ultrasonography in covid-19 patients presenting to the emergency department
Yazar: İBRAHİM SARBAY
Danışman: DOÇ. DR. HALİL DOĞAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; COVID 19 = COVID 19 ; Göğüs hastalıkları = Thoracic diseases ; Pnömoni = Pneumonia ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Amaç 
Acil servise başvuran ve COVID-19 şüpheli bulguları olan hastalarda, ultrasonografik olarak akciğerlerin değerlendirilmesinin tanısal değerliliğinin olup olmadığının araştırılması amaçlandı.
Materyal ve Metod 
Prospektif, kesitsel, gözlemsel çalışma olarak dizayn edilen çalışmada; Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği'ne 15.06.2020 ile 15.08.2020 tarihleri arasında başvuran, 18 yaş ve üstü, gelişinde COVID-19 şüpheli olarak değerlendirilerek uygulanan toraks BT'si pozitif olan 112 hasta vaka grubuna ve aynı dönemde acil servise başvuran, benzer demografik özelliklere sahip, toraks BT'sinde COVID-19 düşündürür bulgusu olmayan 92 hasta da kontrol grubuna dahil edildi. Hastalara uygulanan Akciğer Ultrasonografisinde (AUS) elde edilen bulgular toplandı ve veriler çalışma formu aracılığı ile kaydedildi. 
Bulgular 
Çalışmamızda; COVID-19 hastalarında en sık görülen şikayetler %58,9 ile nefes darlığı, %52,7 ile öksürük ve %40,2 ile ateşti.
Vaka grubunda en sık görülen Bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları; periferik multiple buzlu cam (PMBC) (%94,6), crazy paving (%33) ve hava bronkogramları (%20,5) idi. Bu bulgular açısından COVID-19 pozitif ve negatif hasta grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlendi(p=<0,001).
COVID-19 hastalarında en sık görülen AUS bulguları Patchy B Çizgileri (%89,3), Plevral Thickening (%63,4), Subplevral Konsolidasyon (%25,9) iken; bu bulgular açısından COVID-19 pozitif ve negatif hasta grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlendi(p=<0,001). Patchy B çizgileri ile BT tutulum şiddeti, PMBC, Crazy Paving ve Plevral efüzyon alan sayıları arasında pozitif korelasyon görülürken, sPO2 ve lenfosit ile aralarında negatif korelasyon görüldü.
BT'deki tutulumun şiddeti arttıkça AUS pozitifliğinin arttığı; "Şiddetli" BT bulguları olan hastaların %100'ünde ve "Orta şiddette" BT bulgusu olanların ise %97,7'sinde AUS'un pozitif saptandığı görüldü.
Ferritin ve lökosit değerlerinde, vaka ve kontrol grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu.
Çalışmamızda AUS'un COVID-19 tanısında duyarlılığı %93,33 (%95 GA: %87,29 - %97,08), özgüllüğü %80 (%95 GA: %71,52 - %86,88), Pozitif Prediktif Değeri (PPD) %82,96 (%95 GA: %77,11 - %87,56), Negatif Prediktif Değeri (NPD) %92 (%95 GA: %85,4 - %95,76) olarak saptandı. Duyarlılığı en yüksek bulgu Patchy B Çizgileri (%90,32, %95 GA: %83,71-%94,9), özgüllüğü en yüksek bulgu Hepatizasyon (%98,92, %95 GA: %94,15-%99,97), PPD'si en yüksek bulgu Hepatizasyon (%99,12, %95 GA: %94,07-%99,87), NPD'si en yüksek bulgu ise Patchy B Çizgileri (%88,46, %95 GA: %81,64-%92,97) olarak görüldü.
AUS bulgularına göre iki ayrı skor için ROC analizi gerçekleştirildi: AUS Skoru 13'ün üzerinde olan hasta grubunda 14 günlük mortalite açısından duyarlılık %80 ve özgüllük %52,63, "Toplam AUS Puanı"  13'ün üzerinde olan hasta grubunda ise 14 günlük mortalite açısından duyarlılık %79,46 ve özgüllük %57,89 bulundu.

Sonuç 
AUS, akciğer tutulumu olan COVID-19 şüpheli hastalarda; duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek, triyajda ve klinik karar almada hekime yardımcı, hızla uygulanabilen ve tekrarlanabilen, hasta açısından risk içermeyen, kontrendikasyonu olmayan, maliyet etkin bir yöntemdir.
Çalışmamızda AUS'un COVID-19 tanısındaki duyarlılığı %93,33, özgüllüğü %80 bulundu.
Çalışmamızda AUS bulgularından duyarlılığı en yüksek bulgu Patchy B Çizgileri, özgüllüğü ve PPD'si en yüksek bulgu Hepatizasyon, NPD'si en yüksek bulgu ise Patchy B Çizgileri olarak görüldü.
Çalışmamızda, bilgimize göre literatürde ilk defa olarak tanımladığımız ve beş AUS bulgusunun her alan için ayrı ayrı değerlendirilmesinden oluşan "Toplam AUS Puanı" parametresinin, daha önce literatürde tanımlanan "AUS Skoru" parametresine göre özgüllüğünün daha yüksek, duyarlılığının ise benzer olduğu; her iki skorun da kötü klinik sonlanımla ilişkili olduğu görüldü.
"Toplam AUS Puanı", hastada mortalite başta olmak üzere kötü klinik sonlanımı öngördürebilme potansiyeli taşımaktadır. Hastaneye yatış kararı veya ayaktan takip edilecek hastalarda takip muayene sıklığının belirlenmesinde yardımcı olabilir. 
Patchy B çizgileri ve Plevral Thickening (kalınlaşma) AUS'ta en sık görülen COVID-19 ilişkili bulgulardır. COVID-19 şüpheli hastalarda bu iki bulgunun özellikle aranması önerilir.

Abstract:
Objective 
It was aimed to investigate whether ultrasonographic evaluation of the lungs has a diagnostic value in patients who presented to the emergency department and had suspected COVID-19 findings.

Material and Method 
The study was designed as a prospective, cross-sectional, observational study. one hundred and twelve patients aged 18 and over who were admitted to the Emergency Medicine Clinic of Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital between 06/15/2020 and 08/15/2020 with the prediagnosis of "suspected COVID-19" due to positive thorax computed tomography (CT) signs were included in the study group, and 92 patients with similar demographic characteristics who were not prediagnosed with "suspected COVID-19" in the same period were included in the control group. The findings obtained from the Lung Ultrasonography (AUS) of the patients were collected and the data were recorded using the study form.

Results 
In our study, the most common complaints in COVID-19 patients were shortness of breath (58.9%), cough (52.7%) and fever (40.2%).
The most common CT findings in the patient group were peripheral multiple ground glass opacities (GGO) (94.6%), crazy paving (33%) and air bronchograms (20.5%). In terms of these findings, a statistically significant difference was observed between the study and control groups (p=<0.001).
The most common AUS findings in the study group were Patchy B Lines (89.3%), Pleural Thickening (63.4%), and Subpleural Consolidation (25.9%). A statistically significant difference was observed between the COVID-19 positive and negative patient groups for these findings (p=<0.001). A positive correlation was observed between Patchy B lines and intensity of CT involvement, number of zones with GGO, Crazy Paving, or pleural effusion signs. There was a negative correlation between Patchy B lines and sPO2 and lymphocyte count.
It was observed that AUS-positivity increased with the severity of the lung involvement in CT. AUS was positive in 100% of the patients with "severe" CT findings and in 97.7% of those with "moderate" CT findings.
Among the laboratory parameters, only the ferritin and leukocyte values were found to be statistically significant between the case and control groups.
In our study, the sensitivity of AUS in the diagnosis of COVID-19 was 93.33% (95% CI: 87.29%-97.08%), specificity was 80% (95% CI: 71.52%-86.88%), Positive Predictive Value was 82.96% (95% CI: 77.11%-87.56%), and Negative Predictive Value was 92% (95% CI: 85.4%- 95.76%). Patchy B Lines was the most sensitive AUS finding (90.32%, 95% CI: 83.71%-94.9%). Hepatization had the highest specificity (98.92%, 95% CI: 94.15%-99.97%), and the highest Positive Predictive Value (99.12%, 95% CI: 94.07%-99.87%). Patchy B Lines had the highest Negative Predictive Value (88.46%, 95% CI: 81.64% -92.97%).
ROC analysis was performed for two AUS scores: In the patient group, an "AUS score" above 13 had a 80% sensitivity and 52.63% specificity in terms of 14-day mortality. Also a "Total AUS Score" above 13 had a sensitivity of 79.46% and specificity of 57.89% for 14-day mortality in the patient group.
.
Conclusion 
AUS is a cost-effective and easily reproducible method with high sensitivity and specificity in patients suspected to have COVID-19 with pulmonary involvement. It can assist the emergency physician in triage and clinical decision-making, while neither risking the patient nor having any contraindications. In our study, the sensitivity of AUS was 93.33% (95% CI: 87.29%-97.08%), and the specificity was 80%.
In our study, Patchy B Lines was the most sensitive AUS finding and had the highest Negative Predictive Value. Hepatization had the highest specificity, and the highest Positive Predictive Value.
We have defined a novel COVID-19 "Total AUS Score" based on assessing five different findings for each area and calculating the sum of all. This score had a better specificity, and similar sensitivity compared to "AUS Score" which was defined in the literature before, and both were found to be associated with poor clinical outcomes.
"Total AUS Score" has the potential to predict poor clinical outcome, especially mortality in the patient. It can be helpful in determining the frequency of follow-up examinations for hospitalization decisions or outpatients.
Patchy B lines and Pleural Thickening are the most common COVID-19 related findings in AUS. It is recommended to look for these two findings in patients with suspected COVID-19.