Yoğun bakım hastalarında hesaplanan ve verilebilen kalori değerlerinin karşılaştırılması (Retrospektif çalışma)
Comparison of the calculated and the calories can be given intensive care unit patients (Retrospective study)
Yazar: MÜGE DEMİRÖZ
Danışman: DOÇ. DR. İLKİN ÇANKAYALI
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Beslenme = Nutrition ; Beslenme durumu = Nutritional status ; Beslenme gereksinimleri = Nutritional requirements ; Enteral beslenme = Enteral nutrition ; Hastalar = Patients ; Kalori testleri = Caloric tests ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Primer hastalığın kendisi başta olmak üzere teşhis anındaki hastalık evresi, hastanın yandaş hastalıkları, tedavinin uygun, yeterli ve zamanında uygulanıp uygulanmaması, yardımcı sağlık hizmetlerinin kalitesi gibi pek çok faktörün yanı sıra hastaların nütrisyon durumlarının yeterliliğinin de mortalite ve morbidite üzerinde etkili olduğu bilinmektedir. Nütrisyon desteği; optimal organ fonksiyonu, yaraların rejenerasyonu, kardiyopulmoner fonksiyonların yeterliliği ve immun sistemin bütünlüğünün korunması amacıyla yoğun bakım hastalarının yaşamsal komponenti olarak kabul edilmektedir.Yoğun bakım hastaları sıklıkla hipermetaboliktirler ve malnütrisyona eğilimlidirler. Yoğun bakıma kabul edilen hastaların % 50 ve üzerindeki oranlarda malnutrisyonu olduğu bilinmektedir. Bu malnütrisyon oranı yoğun bakıma yatış sonrasında da devam edebilmekte ve mortalite/ morbiditenin artmasına neden olmaktadır.Malnütrisyonun yüksek morbidite ve mortalite ile birlikte olması nedeniyle hesaplanan (hedef) kalori ve protein içeriğinin hastaya optimal düzeyde verilmesi prognozu belirleme açısından önemlidir.Son iki dekatta enteral nütrisyonun önemi ve gerekliliği savunulmaktadır. Kontrendike bir durum olmadığı sürece yoğun bakım hastalarında ilk 24 saat içinde enteral nutrisyona başlanması gerektiği kabul edilmektedir. Ancak gerçekte yoğun bakım hastalarında enteral nutrisyon ile belirlenen zaman içinde hedeflenen enerji düzeylerine ulaşmak çoğu kez mümkün olamamaktadır. Enteral nutrisyon sırasında birçok faktör nedeniyle beslenmeye ara verilmekte ve çoğu kez hedeflenen enerji düzeylerine ulaşılamamaktadır. Hedeflenen enerji miktarının hastaya verilememesi kümülatif olarak enerji açığına yol açabilmektedir. Kümülatif enerji açığı; erken dönemde gelişen malnütrisyonun etkilerini geç dönemde dahi kompanze edilememesine neden olmaktadır ve mortalite / morbidite artışını olumsuz etkilemektedir.Bu nedenle, enteral nütrisyon ile hedeflenen değerlere planlanan zamanda ulaşılamıyorsa hedeflenen enerji/ protein ihtiyacını karşılayabilmek amacı ile parenteral nutrisyon ile kombine edilmesi gerekmektedir.Bu araştırmada yoğun bakım kliniğimizde izlenmekte olan; Enteral Nütrisyon (EN), Parenteral Nütrisyon (PN) ve EN+ PN uygulanan hastalarda;Hesaplanan ve verilebilen kalori değerlerinin karşılaştırılması,EN, PN ve EN+PN uygulanan hasta oranlarının belirlenmesi,Hastaların taburculuğuna, başka kliniğe transfer oluşuna ve eksitus olmasına göre EN, PN ve EN+PN dağılımlarının belirlenmesi,EN, PN ve EN+PN uygulanan hastalardaki kümülatif kalori dengesinin ve kümülatif sıvı dengesinin belirlenmesi,Kümülatif kalori dengesinin ve kümülatif sıvı dengesinin hastaların taburculuğuna, başka kliniğe transfer oluşuna ve eksitus olmalarına olan etkilerinin değerlendirilmesi amaçlandı.Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Etik Kurulundan izin alındıktan sonra başlanan çalışma, 01/01/2009-31/06/2010 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım Kliniğinde tedavi gören 776 hastanın dosya bilgilerine dayanılarak retrospektif olarak yapıldı. Hastalarda oral alıma başlanması, yatış süresinin beş günden az olması ve 18 yaş altında olmaları ile çalışmadan dışlanmaları sonrasında çalışmaya 426 hasta dahil edildi.Çalışmada hastaların yaşı, cinsiyeti, kilosu, tanısı, APACHE II skoru, yatış süresi ve sonuç gibi demografik verilerinin yanı sıra hastaların hesaplanan (Schofield, Haris-Benedict ve İndirekt Kalorimetri) günlük kalori miktarları, beslenme yolu (EN, PN veya EN+PN), verilebilen kalori miktarları, beslenmenin kesilme nedenleri, verilen sıvı miktarları ve bunlardan elde edilen kalori miktarı günlük olarak kaydedilerek beslenme ürünü ve diğer sıvılardan alınan total kalori miktarı hesaplandı. Hedeflenen günlük kalori miktarı ile verilebilen günlük kalori miktarları arasındaki farktan günlük kalori dengeleri ve hastanın yattığı süre içindeki kümülatif kalori dengesi hesaplandı.Benzer şekilde hastaların günlük almış olduğu tüm sıvılar ( idame sıvıları, denge sıvıları, kan-kan ürünleri, EN/ PN'den gelen sıvı yükü vs) ve kaybetmiş olduğu tüm sıvılardan (drenlerden olan kayıplar, idrar çıkışı, kanama, diyare vs) sıvı dengeleri hesaplanarak hastaların kümülatif sıvı dengeleri hesaplandı.Hastalara ait kaydedilen parametrelerin değerlendirilmesi açısından; hastalar uygulanan nütrisyon yöntemine göre 3 gruba ayrıldı:1. Grup: Enteral Nütrisyon Grubu (EN)2. Grup: Parenteral Nütrisyon Grubu (PN)3. Grup: Enteral Nütrisyon Grubu + Parenteral Nütrisyon Grubu (EN+ PN)Hastalar yoğun bakımdan çıkış şekillerine göre ?sonuç? tanımlaması altında 3 gruba ayrıldı:1. Grup: Taburcu Grubu2. Grup: Hastane İçi Nakil Grubu3. Grup: Eksitus GrubuHastalar beslenmenin kesilme nedenine göre kesilme nedeni tanımlaması altında 3 gruba ayrıldı:1. Grup: Ara verilmeyenler2. Grup: Hemodinamik instabilite nedeniyle ara verilenler3. Grup: GİS`e bağlı nedenlerle ara verilenler (diyare, kusma, nazogastrikten getireninde artma v.s.)Çalışmanın sonucunda yapılan değerlendirmelere ait tanımlayıcı istatistikler median (min;max) ve sayı(n=) / yüzde(%) miktar olarak tablo halinde verildi.Çalışmanın sonunda elde edilen veriler EÜTF Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim AD' da değerlendirildi. Demografik veriler Kolmogorov-Smirnov testi ile, ilişkilendirmeler ise Ki-Kare, Kruskal-Wallis ve Mann-Whitney testleri ile değerlendirildi. p <0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.Çalışmanın sonucunda;Enteral Nütrisyon, Parenteral Nütrisyon ve Enteral + Parenteral Nütrisyon uygulanan hasta grupları arasında hastaların taburculuk, başka kliniğe transfer ve mortalite açısından dağılımlarının farklı olduğu ve mortalite oranının en yüksek Parenteral Nütrisyon uygulanan hastalarda olduğu;Enteral Nütrisyon, Parenteral Nütrisyon ve Enteral + Parenteral Nütrisyon uygulanan hasta grupları arasında hem kalori dengesi hem sıvı dengesi dağılımının farklı olduğu; Enteral Nütrisyon ve Parenteral Nütrisyon uygulanan hastaların kümülatif kalori dengesi negatif iken; Enteral Nütrisyon+ Parenteral Nütrisyon uygulanan hasta grubunda kümülatif kalori dengesinin negatif olmadığı (kümülatif kalori açığı olmadığı); ancak sıvı dengesinin daha pozitifte olduğu (sıvı yüklenmesinin mevcut olduğu);Taburcu olan, başka kliniğe transfer olan ve eksitus olan gruplar arasında yapılan karşılaştırmada eksitus olan hastalarda kümülatif kalori dengesinin negatif olduğu; kümülatif sıvı dengesinin ise pozitif olduğu;Enteral nütrisyon uygulanan hastalarda kümülatif kalori dengesinde enerji açığı olduğunun görülmesi nedeniyle enteral nütrisyonun gereğinde parenteral nütrisyon ile kombine edilmesi gerektiği;Sıvı dengesinin pozitifte ve kalori dengesinin negatifte kalan hasta grubunda mortalitenin daha yüksek olduğu, EN ve PN'nun birlikte uygulanmasının kümülatif kalori dengesindeki açığı engellediği ancak sıvı yükünü artırması nedeniyle; bu olgularda sıvı dengesinin yakından takip edilmesi gerektiği kanısına varıldı.

Abstract:
.