Ultrasonografik ölçümlerin karpal tünel sendromu tanısındaki önemi ve elektrofizyolojik değerlerle karşılaştırılması
Diagnostic significance of ultrasonographic measurements in carpal tunnel syndrome: correlation with nerve conduction studies
Yazar: OZAN VOLKAN YURDAKUL
Danışman: DR. NİLGÜN MESCİ
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Fiziksel tıp = Physical medicine ; Tıbbi görüntüleme = Medical imaging

Özet:
Son yıllarda prob teknolojisinin gelişmesi ile periferik sinirlerin ultrasonografik olarak incelenmesi mümkün hale gelmiştir. Literatürde karpal tünel sendromu tanısının çeşitli ultrasonografik ölçümlerle konulabileceği öne sürülmüştür.  Biz bu çalışmamızda karpal tünel sendromu (KTS) tanısı koymada üzerinde durulan bu değerlerden median sinirin psiform kemik hizasındaki kesitsel alanı (cross sectional area-CSA), psiform kemik hizasındaki CSA'nın radioulnar eklem hizasındaki CSA'ya bölünmesiyle elde edilen şişme oranı, hamat çentiği ile trapezium trabeküllerine çekilen çizgiden median sinir–transvers karpal ligaman bileşkesine çekilen dik çizginin ölçülmesiyle bulunan palmar yaylaşma değerlerini ve literatürde rastlayamadığımız psiform kemik hizasında median sinirin kesitsel alanının aynı seviyede ölçülen ulnar sinir kesitsel alanına oranının (CSAP/CSAU) önemini ve bu ölçümlerin elektrofizyolojik değerlerle korelasyonunu bulmayı amaçladık.
Bu çalışma  Ağustos 2013 – Ağustos 2014 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Elektrofizyoloji laboratuvarında KTS tanısı konulan ve aşağıdaki kriterleri karşılayan  31 hasta (50 el)  ve Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniğine başvuran sağlıklı 30 kişilik (57 el) kontrol grubuyla yapıldı. Hastalar duyusal etkilenimi olanlar ve hem duyusal hem motor etkilenimi olanlar belirtilerek ultrasonografik ölçümler için elektrofizyolojik çalışmalarla aynı gün içinde Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği'ne yönlendirildi. Burada ultrasonografik ölçümlerin her biri üçer kez yapılarak ortalamaları kayıt altına alındı.
Kontrol grubu ile KTS grubu karşılaştırıldığında CSApsiform, palmar yaylaşma, şişme oranı, CSAP/CSAU değerlerinin hepsi kontrol grubuna göre anlamlı yüksek bulunmuştur(p<0,01). KTS grubu duyusal etkilenimi olanlar ve duyusal+motor etkilenimi olanlar olarak iki gruba ayrılınca; ölçümlerin hepsi duyusal+motor etkilenimi olanlarda diğer gruplardan anlamlı yüksekken, sadece duyusal etkilenimi olan grupta yalnızca CSApsiform değeri kontrol grubundan anlamlı yüksek çıkmıştır. Şişme oranı hariç tüm değerlerin median duyusal sinir aksiyon potansiyeli el bileği - 3. parmak sinir iletim hızı ile negatif korele olduğu, median sinir birleşik kas aksiyon potansiyeli bilek-APB kası distal latansı değeriyle pozitif korele olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca literatürde rastlayamadığımız CSAP/CSAU değerinin ROC analizinde; 1,81 ve üzerindeki oranın KTS'yi saptamada duyarlılığı % 70, özgüllüğü % 75,44, pozitif kestirim değeri %71,43 ve negatif kestirim değeri %74,14 olarak saptanmıştır.
Sonuç olarak incelediğimiz ultrasonografik ölçümler motor etkilenim varsa KTS tanısı koydurmaktadır. Fakat sadece duyusal etkilenim olan erken evrelerde bu ölçümlerden sadece CSApsiform tanı koydurucudur. Ultrasonografik ölçümler beklendiği gibi median sinir birleşik kas aksiyon potansiyeli bilek-APB kası distal latansı değeriyle pozitif korele bulunmuştur. Bu değerler şişme oranı hariç median duyusal sinir aksiyon potansiyeli el bileği - 3. parmak iletim hızı ile negatif korele bulunmuştur. KTS tanısı için CSAP/CSAU≽1,81 anlamlıdır. Bu değer için daha fazla çalışma gerekmektedir.

Abstract:
Lately ultrasonographic visualization of the peripheral nerves became possible due to advances in probe technology. Recent articles state that diagnosis of carpal tunnel syndrome is possible by various ultrasonographic measurements. In this study our objective is to investigate the importance of elaborated ultrasonographic measurements which are cross sectional area (CSA) of median nerve at psiform level, proportion of CSA at psiform level to CSA at radioulnar joint level (swelling ratio), 'palmar bowing' obtained by measuring  the perpendicular line between median nerve-flexor retinaculum joint and the line among hamate notch and trapezoid tubercle, the ratio of median CSA to ulnar nerve CSA at psiform level (CSAP/CSAU) which has not been studied before upon the diagnosis of carpal tunnel syndrome (CTS) and determine the correlation between these measurements and electrophysiologic values.
Our study is performed between August 2013- August 2014 with 31 patients (50 hands) who are diagnosed as CTS according to American Academy of Neurology criterion in Haydarpasa Numune Training and Research Hospital electrophysiology laboratory and 30 healthy volunteers admitted to Physical Medicine and Rehabilitation Clinic. CTS patients are diminished as patients with sensory impairment and patients with both sensory and motor impairment then sent to PM&R Clinic for ultrasonographic measurements. Each of these measurements are performed three times and the mean of these three measurements are recorded. 
Comparison among controls and CTS group showed that all the measurements are significantly higher (p<0,01) in CTS patients. But if we diminish CTS patients to two groups as sensory impaired and both sensory and motor impaired; all measurements were significantly higher in both sensory and motor impaired group than other two groups and in sensory impaired group, only CSApsiform is significantly higher than in controls. All measurements except swelling ratio is correlated negatively with median nerve sensory conduction speed among wrist and 3rd finger. All measurements are positively correlated to median nerve motor compound muscle action potential wrist-APB distal latency. ROC analysis of CSAP/CSAU ratio which we haven't run into in recent articles showed that ratio of  1,81 and above has % 70 sensitivity, % 75,44 specitivity, %71,43 positive predictive value and %74,14 negative predictive value upon diagnosis of CTS.
In coclusion we can diagnose CTS with these measurements if there is motor impairment. Still CSApsiform is diagnostic among patients in early stages with only sensory impairment. All ultrasonographic measurements are positively correlated to median nerve motor compound muscle action potential wrist-APB distal latency as expected. All measurements except swelling ratio are negatively correlated to median nerve sensory conduction speed among wrist and 3rd finger. CSAP/CSAU≽1,81 is significant for diagnosis of CTS. But more studies about that value is needed.