Subakut kronik subdural hematomlu olgularda orta meningeal arter embolizasyonunun etkinliği ve güvenilirliği
Efficacy and safety of middle meningeal artery embolisation in patients with subacute chronic subdural hematomas
Yazar: FATİH EROĞLU
Danışman: DOÇ. DR. CELAL ÇİNAR
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine

Özet:
Subakut-kronik subdural hematom, popülasyonda yaş ortalaması artışı ile birlikte son yıllarda insidansında artış gözlenen, yaşlı hasta grubunda önemli mortalite ve morbidite sebeplerindendir. Standart tedavi protokollerinde, özellikle semptomatik hastalarda cerrahi tedavi sonrasında nüks, morbidite ve mortalite oranları yüksektir. Son iki dekattır uygulanmaya başlanan ve son yıllarda gittikçe popülerlik kazana orta meningeal arter embolizasyonu uygulamasında ümit vadedici sonuçlar elde edilmiştir. Çalışmamızda subakut-kronik subdural hematom nedeniyle merkezimizde embolizasyon tedavisi uygulanmış hastalarda etkinliği ve güvenilirliği araştırılmıştır.
Çalışmamızda Ocak 2022 ile Kasım 2023 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Hastanesi Girişimsel Radyoloji biriminde subakut-kronik subdural hematom nedeniyle OMA embolizasyon işlemi için yönlendirilmiş, medikal takipleri ve kontrolleri tamamlanmış 33 hasta retrospektif olarak incelenmiştir. Olguların işlem öncesinde hematom kalınlık ve volümleri, orta hat şiftleri, tam kan sayımı bulguları, trombosit fonksiyon test sonuçları (Multiplate analiz yöntemi ile), klinik bulguları, kullandıkları ilaçlar belgelenmiştir. Olgular yeni tanı subakut-kronik subdural hematom (primer) ve öncesinde subakut-kronik subdural hematom saptanıp cerrahi veya medikal olarak tedavi görüp, takipte nüks ile tarafımıza yönlendirilen (rekürren) olmak üzere iki gruba ayrılmıştır. Aynı zamanda hastalar sadece OMA embolizasyonu uygulananlar ve cerrahi evakuasyon ile adjuvan OMA embolizasyonu uygulananlar olarak da iki gruba ayrılmıştır. OMA embolizasyonu sonrasında birinci, üçüncü ve altıncı aylarda kontrol kranyal bilgisayarlı tomografilerinde subdural hematom kalınlık ve volümleri ile hematom dansiteleri değerlendirilmiştir.
33 hastanın 9'unda bilateral subakut-kronik subdural hematom mevcut olup toplamda 42 subdural hematoma tedaviye yönelik bilateral OMA embolizasyonu uygulanmıştır. Hastaların 27'si (%81,8) erkek 6'sı (%18,2) kadın idi. Hastaların yaş ortalaması 68,4 olarak bulunmuştur. %60,6'sı primer, %39,4'ü rekürren olgular idi. 13 hastada (%39,4) OMA embolizasyonu sonrasında 24-48 saat içerisinde cerrahi evakuasyon gerçekleştirilmişken kalan 20 hastada (%63,7) cerrahi operasyon olmadan OMA embolizasyon işlemi tek başına tedavi prosedürü olmuştur. Hastaların tümünde işlem öncesinde Glasgow Koma Skala değerleri 13 ve üzerinde değerlendirilmiştir. Orta hat şiftleri 0-13mm arasında değişmekte olup 33 hastada ortalama 6 mm olarak hesaplanmıştır. Hastaların %72,7'sinde işlem öncesinde trombosit fonksiyon bozukluğu tespit edilmiş olup büyük oranda anti-trombotik ve analjezik ilaç kullanım öyküsü ile ilişkili bulunmuştur. Primer/rekürren ve embolizasyon işlemi sonrasında cerrahi operasyon var/yok ikili değişkeninde, toplam dört alt grupta altı aylık takipte, gruplar arasında anlamlı istatiksel fark saptanmaksızın subdural hematom rezorpsiyonu saptanmıştır. Bu azalış tüm hematom tiplerinde anlamlı bulunmuştur (zaman p<0.001). Başlangıçta trombosit fonksiyon bozukluğu saptanan ve saptanmayan hastalar karşılaştırıldığında da hematom rezorpsiyon oranlarında altı aylık takipte anlamlı farklılık gözlenmemiştir. Primer ve rekürren olguların trombosit fonksiyon bozukluğu ile ilişkisi sorgulandığında nüks üzerine trombosit fonksiyon bozukluğunun mevcut çalışma grubumuzda istatiksel olarak anlamlı etkisi saptanmamıştır (Pearson's Chi-squared test, p=0.859). 2 olguda takip sürecinde karşı konveksitede subakut-kronik subdural hematom gelişmiş olup başlangıçtaki subdural hematomun rezorpsiyonuyla re-ekspansiyona bağlı değerlendirilmiştir ve cerrahi tedavi gerekmeden spontan rezorpsiyon gözlenmiştir. OMA embolizasyonu sırasında ve işlem sonrasında hospitalizasyon sürecinde embolizasyona bağlı komplikasyon hiçbir hastada gelişmemiştir.
Subakut-kronik subdural hematom tedavisinde orta meningeal arter embolizasyon tedavisi etkin ve güvenilir olması yanında komplikasyon ve nüks görülme sıklığı daha düşük bulunmuştur. Embolizasyon protokolü tek başına veya cerrahi tedavi seçenekleri ile birlikte uygun hastalarda uygulanabileceğine dair kanıtlar  literatürde kontrollü randomize çalışmalarda ve vaka serilerinde kanıtlanmıştır.

Abstract:
Subacute-chronic subdural hematoma is an important cause of mortality and morbidity in the elderly population, with an increasing incidence in recent years due to the rise in the average age of the population. In standard treatment protocols, particularly in symptomatic patients, the rates of recurrence, morbidity, and mortality are considerably high after surgical treatment. Promising results have been obtained with the middle meningeal artery embolization (MMAE) procedure, which has been increasingly popular over the past two decades. In our study, the effectiveness and safety of embolization treatment were investigated retrospctively in patients who underwent this procedure for subacute-chronic subdural hematoma in our center.
In our study, 33 patients who were referred for MMA embolization due to subacute-chronic subdural hematoma and had completed their medical follow-ups and controls in the Interventional Radiology unit of Ege University School of Medicine Hospital between January 2022 and November 2023 were retrospectively analyzed. The pre-procedural hematoma thickness and volumes, midline shifts, complete blood count findings, platelet function test results (using the Multiplate analysis method), clinical findings, and medications used by the patients were documented. The cases were divided into two groups: newly diagnosed subacute-chronic subdural hematoma (primary) and those who had subacute-chronic subdural hematoma previously diagnosed and treated surgically or medically but were referred to us due to recurrence (recurrent). Additionally, the patients were also divided into two groups based on whether they underwent only MMA embolization or surgical evacuation with adjunctive MMA embolization. Post-embolization subdural hematoma thickness and volumes, as well as hematoma densities, were evaluated in follow-up cranial Computed Tomography scans at the first, third, and sixth months.
Nine of the 33 patients had bilateral subacute-chronic subdural hematoma, and a total of 42 subdural hematomas were treated with bilateral MMA embolization. Of the patients, 27 (81.8%) were male, and 6 (18.2%) were female, with a mean age of 68.4 years. 60.6% of the cases were primary, and 39.4% were recurrent. Surgical evacuation was performed within 24- 48 hours post-MMA embolization in 13 patients (39.4%), while the remaining 20 patients (63.7%) were treated solely with MMA embolization. All patients had Glasgow Coma Scale scores of 13 or above before the procedure. The midline shifts ranged from 0 to 13 mm, with an average of 6 mm in the 33 patients. Platelet function disorder was detected in 72.7% of the patients before the procedure, largely associated with a history of antithrombotic and analgesic medication use. Subdural hematoma resorption was observed during the six-month follow-up period across all four subgroups (primary/recurrent and with/without surgical operation post- embolization) without any statistically significant differences between the groups. This reduction was significant across all hematoma types (time p<0.001). No significant differences were observed in hematoma resorption rates at the six-month follow-up when comparing patients with and without pre-existing platelet function disorder. When examining the relationship between platelet function disorder and recurrence in primary and recurrent cases, no statistically significant effect of platelet function disorder on recurrence was found in our study group (Pearson's Chi-squared test, p=0.859). During the follow-up, subacute-chronic subdural hematoma developed on the contralateral convexity in 2 cases, attributed to re- expansion due to the resorption of the initial subdural hematoma, and spontaneous resorption was observed without the need for surgical treatment. There were not any complications related to procedure occurred during the MMA embolization or during the hospitalization.
MMA embolization is effective and safe in the treatment of subacute-chronic subdural hematoma, with low rates of complications and recurrence. Numerous case series and controlled randomized studies in the literature have demonstrated that the embolization protocol can be applied as a standalone treatment or adjunctive to surgical treatment options in suitable patient groups.