Kalça cerrahisi geçirecek olan hastaların pozisyon ağrılarında nöroaksiyel anestezi öncesi ultrason eşliğinde perikapsüler sinir grubu bloğu ile femoral sinir bloğun etkinliğinin karşılaştırılması: Prospektif-randomize kontrollü çalışma
Comparison of the efficiency of peri-capsular nerve group block and femoral nerve block with ultrasound accompaniment before neuro-axial anesthesia in position pain of patients who will undergo hip surgery
Yazar: RAMAZAN İNCE
Danışman: PROF. DR. MİNE ÇELİK
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi ve analjezi = Anesthesia and analgesia ; Ağrı = Pain ; Cerrahi = Surgery ; Femoral kırıklar = Femoral fractures ; Femoral sinir = Femoral nerve ; Kalça = Hip ; Kalça eklemi = Hip joint ; Kalça kırıkları = Hip fractures ; Kırıklar-kemik = Fractures-bone ; Sinir blokajı = Nerve block

Özet:
Amaç: Bu çalışmanın primer amacı; Kalça cerrahisi geçirecek hastaların pozisyon ağrılarında Perikapsüler sinir grubu bloğunun ( PENG) nöroaksiyel anestezi öncesi etkinliğini göstermektir.
Materyal ve Metod: Fakülte etik kurul onayı alındıktan sonra preanestezik degerlendirmede ASA (American Society of Anesthesiologists) risk sınıflaması II-III-IV grubu, elektif, tek taraflı kalça cerrahisi geçirecek olan, 40-90 yaş aralığında çalışmaya katılmayı kabul eden 80 hasta bilgilendirilmiş gönüllü onam formunun okutulup onay alınması ardından çalışmaya dâhil edildi. Hastalar randomize olarak eşit iki gruba ayrıldı. Hastaların hangi gruba dahil olacağı zarf metodu ile Grup PENG; perikapsüler sinir grubu bloğu uygulanacak grup, Grup FNB; femoral sinir bloğu uygulanacak grup olarak belirlendi. Hastalar operasyon öncesi 8 saat aç bırakıldı ve operasyondan 30 dk önce rejyonel anestezi odasına alındı. Burada nabız, kan basıncı ve SpO2 monitorizasyonu sağlandı. VAS ile ağrı değerlendirilmesi yapıldı ( t1 ). 22 G intravenöz branül (Polyflon, India) ile damar yolu açılıp, supin pozisyonu verildi. İşlem yapılacak bölge ve konveks USG probu steril olarak hazırlandı. Grup PENG'deki hastalara USG probu süperior-anterior iliac kanat üzerine yerleştirildi. Lateralden mediala doğru anterior inferior iliac kanat, iliopubic eminence, psoas tendon ve femoral arter görüntüsü elde edilene kadar USG probu yönlendirildi, blok tarama süreci kaydedildi. Sonra 100mm ve 20 gauge'lik blok iğnesi ile in-plane teknikle girişim yapıldı. Psoas tendon ve iliopubik eminence arasındaki boşluğa girildi. Negatif aspirasyondan sonra 10 ml %0,5'lik bupivakain ve 10 ml %2'lik lidokain içeren 20 ml lokal anestezik mayi ile blok uygulandı, işlem süresi kaydedildi. Grup FNB'deki hastara USG probu inguinal bölgenin femoral kıvrımı üzerine yerleştirildi. Femoral arter ve lateralinde femoral sinir görüntülendi. Optimal görüntü elde edilene kadar USG probu manipüle edildi,tarama süresi kaydedildi.Femoral sinir etrafına 100 mm ve 20 gauge'lik blok iğnesi ile in-plane teknikle girişim yapıldı,.Negatif aspirasyondan sonra 10 ml %0,5'lik bupivakain ve 10 ml %2'lik lidokain içeren 20 ml lokal anestezik mayi ile blok uygulandı, performans süresi kaydedildi. Blok'dan 20 dk sonra VAS ile ağrı değerlendirilmesi tekrar yapıldı (t2). Duyusal blok oluşum zamanı sıcak/soğuk testiyle 30 dk boyunca her 5 dk'da bir değerlendirilip kaydedildi. (0:blok yok, 1: sıcaklık hissi yok, dokunma hissi var, 2: tam duyu bloğu-sıcaklık hissi yok, dokunma hissi yok). Sinirlerin ilgili dermotom sahasında duyusal blok=0 olması halinde blok başarısız kabul edildi, böyle hastalar çalışma dışı bırakıldı, intravenöz analjezi sağlandı. Nöroaksiyel blok için posizyon vermeden önce, tüm hastaların blok yapılan tarafı 15 derece elevasyona getirildi ve VAS değerlendirilmesi yapıldı (t3) . Bu değerlendirmede VAS>4 olan hastalara 50 mcq fentanil yapıldı. Nöroaksiyel blok yapmak için tüm hastalar lateral dekübit pozisyonuna alındı. Pozisyon esnasında oluşan ağrının VAS değerlendirilmesi yapıldı (t4). İntraoperatif dönemde ek sedasyon ve analjezi ihtiyaçları tespit edilip, kaydedildi. Hastaların anestezi sonrası bakım ünitesinde (PACU) Post-operatif ilk epidural anajezi ihtiyacı zamanı kaydedildi.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen hastaların demografik verileri, ASA skorları,  cerrahi ve blok performans sürelerinde her iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmadı ( p > 0,05 ). Tarama süresi Grup PENG grubunda anlamlı olarak daha kısa bulunmuştur ( p < 0,05 ). Gruplar arasında VAS değerlendirilmesinde istatistiksel açıdan anlamlı fark olmadığı görülmüştür (p>0.05). Femoral sinir dermatomu 5. Dk duyusal muayenesinde gruplar arasında istatiksel anlamlı bir fark bulunmaz iken (p > 0,05 ), geri kalan zaman dilimlerinde tam duyu bloğuna ulaşma süresinin Grup FNB'da daha kısa olduğu ve istatiksel açıdan gruplar arasında anlamlı fark olduğu görülmüştür ( p < 0,05 ). Lateral Femoral Kutanöz sinir dermatomu 5. Dk duyusal muayenisinde sıcak-soğuk his kaybı her iki grupda hiçbir hastada olmaz iken, geri kalan zaman dilimlerinde tam duyu bloğuna ulaşma süresinin Grup FNB'de daha kısa olduğu ve istatiksel açıdan gruplar arasında anlamlı fark olduğu görüldü ( p < 0,05 ).  Obturator sinir dermatomu 5. Dk duyusal muayenesinde gruplar arasında istatiksel anlamlı bir fark bulunmadı (p > 0,05 ). Grup FNB grubunda 30.dk ya kadar obdurator sinir dermatomunda sadece 1 hastanın three point scala'sının 1 ( parsiyel duyu blokajı-soğuğu hissedip dokunmayı hissetmediği ) olduğu görüldü. 5. Dk sonraki tüm zaman dilimlerinde Grup PENG hastalarında obdurator sinir dermatom muayenesinde sıcak-soğuk his kaybının oluştuğu, 25-30.dk'larda tam duyu bloğunun oluştu görüldü; 5. Dk'dan sonra görülen PENG grubunda görülen bu fark istatiksel açıdan anlamlı bulundu ( p < 0,05 ). Postoperatif ilk analjezik ihtiyaç zamanı Grup FNB' daha geç olup, gruplar arasında istatiksel bir anlam fark oluşmuştur ( p <0,05 ).
Sonuç: Perikapsüler sinir grubu bloğunun ( PENG) nöroaksiyel anestezi öncesi kalça cerrahisi geçirecek hastaların pozisyon ağrılarında etkinliğini göstermek için yaptığımız bu çalışmada, FNB gibi PENG tekniğinin de pozisyonel ağrılarını gidermek için etkin bir analjezi sağladığını ve bu amaçla kullanılabileceğini gösterdik.
                 Anahtar Kelimeler: Kalça fraktürü, proximal femur fraktürü,perikapsüler sinir grubu bloğu ( PENG),femoral sinir blok( FNB ).

Abstract:
COMPARISON OF THE EFFICIENCY OF PERI-CAPSULAR NERVE GROUP BLOCK AND FEMORAL NERVE BLOCK WITH ULTRASOUND ACCOMPANIMENT BEFORE NEURO-AXIAL ANESTHESIA IN POSITION PAIN OF PATIENTS WHO WILL UNDERGO HIP SURGERY
Aim: The primer aim of the present study was to show the efficiency of peri-capsular nerve group block before neuro-axial anesthesia in the position pain of patients who will undergo hip surgery
Material and Method: After the approval of the Faculty Ethics Committee, 80 patients aged between 40-90 years of age, with an ASA (American Society of Anesthesiologists) risk classification of II-III-IV in the pre-anesthetic evaluation, who will undergo elective, unilateral hip surgery, were included in the study have after the informed consent form had read and approved. Patients were randomly divided into 2 equal groups. Randomization was done with the envelope method and the groups were determined as follow; Group PENG: peri-capsular neural group, Group FNB: femoral nerve block. The patients were fasted for 8 hours before the operation and were taken to the regional anesthesia room 30 minutes before the operation. Here, heart rate, blood pressure and SpO2 monitoring were provided. VAS was used for pain evaluation (t1). Intravenous access was established with a 22 G intravenous branch (Polyflon, India) and supine position was placed. The area to be treated and the convex USG probe were sterilized.  In Group PENG, the USG probe was placed on the superior-anterior iliac spine of the patients. The USG probe was directed from lateral to medial until the image of the anterior inferior iliac spine, iliopubic eminence, psoas tendon and femoral artery was obtained, and the block scanning process was recorded. Then, intervention was performed by using a 100 mm and 20 gauge block needle with in-plane technique. Insertion was obtained the space between the psoas tendon and iliopubic eminence. After negative aspiration, block was applied with 20 ml of local anesthetic containing 10 ml of 0.5% bupivacaine and 10 ml of 2% lidocaine, and the duration of the procedure was recorded.In Group FNB; The USG probe was placed on the femoral fold of the inguinal region of the patients. The femoral arteria and femoral nerve (lateral to the arteria) were visualized. The USG probe was manipulated until an optimal image was obtained, scanning time was recorded. Intervention was performed around the femoral nerve by using a 100 mm and 20-gauge block needle with in-plane technique. After negative aspiration, block was applied with 20 ml of local anesthetic containing 10 ml of 0.5% bupivacaine and 10 ml of 2% lidocaine, and the duration of the performance was recorded. Pain evaluation was done 20 minutes after the block (t2) by using VAS. Sensory block formation time was evaluated and recorded by using the hot/cold test during 30 minutes with 5 minutes time intervals (0: no block, 1: heat sensation negative, touch sensation positive, 2: complete sensory block- heat sensation positive, touch sensation positive). If sensory block could not be achieved in the relevant dermatome area of the nerves, the block was considered unsuccessful and the patient was excluded from the study, then intravenous analgesia was administered. Before positioning for neuro-axial block, the blocked side of all patients was elevated to 15 degrees and VAS evaluation was performed (t3). 50 mcq fentanyl was administered, if the patients had a pain level of more than VAS = 4 during this evaluation. All the patients were placed in the lateral decubitus position to perform neuro-axial block. VAS evaluation of pain during the position was performed (t4). Additional sedation and analgesia requirements were determined and recorded in the intraoperative period. Post-operative first epidural analgesia requirement time of the patients was recorded in the post-anesthesia care unit (PACU).
Results: There was no significant difference between the two groups in terms of demographic data, ASA scores, surgical and performance time of the patients included in the study (p > 0.05). The scanning time was found to be significantly shorter in the PENG group (p < 0.05). There was no statistically significant difference in the evaluation of VAS between the groups (p>0.05).  While there was no statistically significant difference between the groups in the 5th minute sensory examination of the femoral nerve dermatome (p > 0.05), it was observed that the time to reach complete sensory block in the remaining time periods was shorter in Group FNB and there was a statistically significant difference between the groups (p < 0.05). While, no loss of hot-cold sensation was observed in the 5th minute sensory examination of the lateral femoral cutaneous nerve dermatome in either group, the time to complete sensory blockade in the remaining time periods was shorter in Group FNB and there was a statistically significant difference between the groups (p < 0.05). 
There was no statistically significant difference between the groups in the 5th minute sensory examination of the obturator nerve dermatome (p > 0.05). In the group FNB group, it was observed that only 1 patient in the obturator nerve dermatome evaluation had score 1 in the three point scala (partial sensory blockage-feeling cold but not touching) until the 30th minute. In all time periods after the 5th minute, in the obturator nerve dermatome examination, loss of hot-cold sensation was observed in Group PENG patients, and complete sensory block occurred at 25-30 minutes; This difference observed in the PENG group after the 5th minute was found to be statistically significant (p < 0.05).  Postoperative first analgesic requirement time was later in the PENG group than Group FNB, and there was a statistically significant difference between the groups (p <0.05).
Conclusion: In this study we conducted to demonstrate the effectiveness of peri-capsular nerve group block (PENG) in the positioning pain of patients who will undergo hip surgery before neuro-axial anesthesia, we showed that PENG technique, like FNB, provides an effective analgesia to relieve positional pain and can be used for this purpose.
Keywords: Hip fracture, proximal femoral fracture, peri-capsular nerve group block (PENG), femoral nerve block ( FNB )