Mide kanserinin cerrahi tedavisinde genişletilmiş lenf bezi diseksiyonunun yeri
The role of extended lymphadenectomy in the surgery of gastric cancer
Yazar: TUĞBA MATLIM ÖZEL
Danışman: DOÇ. DR. OKTAR ASOĞLU
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery ; Patoloji = Pathology
Dizin: Abdomen = Abdomen ; Cerrahi-sindirim sistemi = Surgery-digestive system ; Gastrik mukoza = Gastric mucosa ; Lenf nod eksizyonu = Lymph nodes-excision ; Mide = Stomach ; Mide hastalıkları = Stomach diseases ; Mide neoplazmları = Stomach neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms

Özet:
Mide kanseri tüm Dünyada sindirim sistemi kanserleri arasında birinci sıklıkta gelmektedir. Mide kanserinin bilinen tek ve en etkili tedavisi cerrahi tedavidir. Günümüzde mide kanserinin cerrahisi sırasında uygulanacak lenf nodu diseksiyonunun kıstasları, genişliği, etkinliği, evrelemedeki yeri ve prognoza katkısı konularında farklı görüşler mevcuttur. Ayrıca öğrenim eğrisinin çıkartılabilecek lenf nodu sayısı üzerine etkisi olup olmadığı, diseksiyon kalitesinin çalışmanın tek ya da çok merkezli olmasından etkilenip etkilenmediği gibi pek çok konuda da tartışmalar devam etmektedir. Bu çalışma genişletilmiş lenf nodu diseksiyonu yönteminin tedavi edici değerini, hastalığın evrelemesindeki önemini, mortalite ve morbidite üzerine etkilerini, standart bir D2 diseksiyon sonrası ortalama çıkartılması gereken lenf nodu sayısını ve bu sayıyı etkileyen parametreleri incelemek amacıyla planlanmıştır.Çalışmada, Ocak 2006-Temmuz 2009 tarihleri arasında İTF Genel Cerrahi ABD'ye başvuran 126 mide adenokarsinomu olgusu prospektif olarak değerlendirilmiştir. Çalışma için belirlenen kıstaslara uygun olan 55 olguya total gastrektomi + D2 diseksiyon ve paraaortik lenf bezi örneklemesi yapılmıştır. Çıkartılabilecek lenf nodu sayısını saptamak ve cerrahi uygulamalar esnasında yapılan diseksiyonun sağlamasını yapmak amacıyla kontrol grubu olarak oluşturulan 23 otopsi olgusuna ise D2 diseksiyon ve paraaortik lenf bezi örneklemesi yapılmıştır. İstasyonel olarak çıkartılan lenf bezi örnekleri İTF Patoloji ABD'de standart yöntemler kullanılarak incelenmiştir. Olguların klinik takip bilgileri ve patolojik inceleme bilgileri Microsoft Office Excel programına ve çalışma için hazırlanmış kartlara kaydedilmiştir. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotların yanı sıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Student's t test, Mann Whittney U, Anova, ve Ki kare testleri kullanılmıştır. Sonuçlar % 95'lik güven aralığında, anlamlılık p< 0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir.Çalışmamızda, çıkartılan ortanca lenf nodu sayısı çalışma grubunda 47, otopsi grubunda 72 bulunmuştur. Otopsi grubunda özellikle 10, 11, 12 ve 16 numaralı istasyonlarda anlamlı olarak daha fazla lenf nodu çıkartılmıştır. İstasyonel olarak metastatik lenf nodu saptanma oranları tümör yerleşimine göre değişmekte ve T evresi arttıkça bu oran artmaktadır. D1 diseksiyon yapıldığında çıkartılan ortanca lenf nodu sayısı çalışma grubunda 24, otopsi grubunda 36 saptanmıştır. Ayrıca % 51 olguda çıkartılan lenf nodu sayısı D1 diseksiyon yapılarak da 25'ten fazla olabilmektedir. D1 diseksiyon yapıldığında skip metastaz % 7, evre kayması % 33 oranında görülmüştür. Modifiye diseksiyon B yapıldığında ise skip metastaz % 2, evre kayması % 2 oranında gelişmektedir. Çalışma grubunda LNB (nonkompliyans) % 89, otopsi grubunda ise % 0 bulunmuştur. Paraaortik lenf nodu metastazı % 11 oranında görülmüştür. Genişletilmiş lenf bezi diseksiyonu sonrası mortalite % 3,6 ve morbidite % 24 oranında görülmüştür.Bu çalışmanın sonucunda, çıkartılan lenf nodu sayısı cerrahinin radikalitesini göstermede yetersiz bir parametredir. Bu nedenle istasyonel olarak yapılan diseksiyon asıl belirleyici kıstas olmalıdır. Mide kanseri cerrahisinde genişletilmiş lenf bezi diseksiyonu, yeterli teknik bilgiye sahip, öğrenim eğrisini tamamlamış cerrahlarca ve yeterli hastane volümü olan merkezlerde, düşük LNB (nonkompliyans), mortalite ve morbidite oranlarıyla güvenle yapılabilir. Genişletilmiş lenf bezi diseksiyonu ile skip metastaz ve evre kayması gibi sorunlar en aza indirgenerek hastalığın evrelemesi ve hastaların tedavi planlamaları daha doğru yapılacaktır. Genişletilmiş lenf bezi diseksiyonu mide kanserinin cerrahi tedavisinde altın standarttır.

Abstract:
Gastric cancer is the first common cancer among digestive system cancers all over the world. The only proven effective therapy is surgery. Currently there are various opinions in terms of lymph node dissection criteria, extent, effectiveness, its position in staging and its contribution to prognosis. Furthermore discussions go on with regard to many issues such as whether learning curve is effective on the number of lymph nodes to be established, whether dissection quality is affected from the study?s being single or multiple centered. This study has been planned so as to examine the treatment value of extended lymph node dissection method, its importance in staging of the disease, its effects on mortality and morbidity, the average number of lymph nodes to be established subsequent to a standard D2 dissection, and parameters affecting this number.Within the scope of the study, 126 gastric adenocarcinoma cases, applying to ITF General Surgery Branch on the dates of January 2006?July 2009 were evaluated prospectively. 55 cases, which were appropriate for the criteria determined for the study, were applied total gastrectomy + D2 dissection and paraaortic lymph node sampling. For the purpose of determination of the number of lymph nodes to be established and crosschecking dissection, performed in the course of surgical practices, 23 autopsy cases, which were determined as the control group, were applied D2 dissection and paraortic lymph node sampling. Lymph node examples, sorted out on a stational basis, were examined at ITF Patalogy Branch by using standard methods. Clinic monitoring data and pathologic examination data of the cases were recorded to Microsoft Office Excel program and the cards, prepared for the study. In the course of evaluation of the study data, Student?s t test, Mann Whittney U, Anova, chi square tests were used for comparison of qualitative data apart from descriptive statistical methods. The results were evaluated at a confidence interval of 95 %, and significance level of p< 0,05.In our study, the established mean number of lymph nodes were determined as 47 in the study group; whereas as 72 in the autopsy group. In the autopsy group, especially in the stations numbered 10, 11, 12 and 16, a higher level of lymph nodes were established significantly. Metastatic lymph node determination rates on a stational basis changes according to tumor position, and as T stage increases, this rate increases as well. As a result of D1 dissection, established lymph node number was determined as 24 in the study group; whereas 36 in the autopsy group. Furthermore in 51 % cases, established lymph node number could be higher than 25 by application of D1 dissection. When D1 dissection was applied, skip metastasis was determined as 7 %; whereas stage migration as 33 %. When modified dissection B was applied, skip metastasis develops as 2 %, stage migration as 2 %. In the study group, LNB (noncompliance) was determined as 89 %; whereas as 0 % in the autopsy group. Paraaortic lymph node metastasis was observed at a rate of 11 %. Subsequent to lymph node dissection, mortality was determined as 3,6 %; whereas morbidity at a rate of 24 % .As a result of this study, established lymph node number is an insufficient parameter in terms of putting forth radicality of surgery; on this account dissection, performed on a stational basis, should be the primary criteria. It has been determined that extended lymph node dissection in gastric cancer surgery can be performed by surgeons having sufficient level of technical information, having completed learning curve and at centers bearing sufficient hospital volume with , LNB (noncompliance), mortality and morbidity rates on a reliable basis. By minimization of problems such as skip metastasis and stage migration by application of extended lymph node dissection, staging of the disease and treatment plan of patients will be performed more accurately. On this account, extended lymph node dissection is the golden standard in surgical treatment of gastric cancer.