Böbrek kitlelerinde dinamik renal BT
Dynamıc renal ct ın renal masses
Yazar: ZEHRA AKKAYA
Danışman: PROF. DR. CEMİL YAĞCI
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyodiagnostik Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek neoplazmları = Kidney neoplasms ; Histopatoloji = Histopathology ; Karsinoma-renal hücreli = Carcinoma-renal cell ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential ; Tomografi-emisyon-bilgisayarlı = Tomography-emission-computed

Özet:
Giriş ve Amaç: Çalışmamızda amacımız preoperatif olarak dinamik kontrastlı BT ile renal kitlelerde en doğru şekilde histopatolojik tanı, evre ve diferansiasyon derecesine karar verebilmekti.Olgular ve Yöntem: 2006-2010 tarihleri arasında cerrahi tedaviye gitmiş 53 olgunun preoperatif dinamik renal BT' leri incelendi.Bu olguların hepsinde tümörün histopatolojik tipi ve Fuhrman derecesi bilinmekle birlikte 42 tanesinde klinikopatolojik evre ve BT' de tahmin edilen evre arasında korelasyon kurulabildi. Çalışmada değerlendirilen parametreler, hasta yaşı, cinsiyeti, kitle boyutu, BT' de öngörülen evre, lezyondaki kalsifikaston ve kistik nekrotik dejenerasyon, klinikopatolojik evre, histopatolojik tip, Fuhrman derecesi ve prekontrast- kortikomedüller faz ve nefrogram fazlarında elde edilen dinamik BT' de saptanan lezyon dansiteleri, lezyon dansitelerinden hesaplanan erken ve geç boyanma indeksleri, ve bu fazlarda saptanan tümör/ aorta ve tümör/ normal renal parankim dansite oranlarıdır.Bulgular: 53 olgunun 28'i erkek, 25'i kadındı. Kitlelerin patolojik tiplerine göre dağılımında 32 tane berrak hücreli RHK, 5 tane papiller RHK, 1 tane kromofob RHK, 2 tane toplayıcı kanal tipi RHK, 2 tane yağdan fakir AML, 2 tane onkositom,1 tane Wilms tümörü, 1 tane metanefrik adenom, 1 tane mikst epitelyal stromal tümör, 4 tranzisyonel karsinom, 1tane yüksek dereceli malign mezenkimal tümör ve 1 renal infarkttı.Kistik ?nekrotik dejenerasyonun berrak hücreli RHK' da daha sık görüldüğü ve ayırıcı tanıda bu bulgunun BHRHK lehine değerlendirilmesi gerektiği saptandı.Lezyon içi kalsifikasyon 4 olguda saptanmış olup bunlardan bir tanesi benign natürde olan mikst epitelyal stromal tümörlü olguydu.BT' de perirenal yağ dokuda seçilen çizgisel dansite artışları, kirlenmeler ve lezyona komşu Gerota Fasyasında artmış vaskülarite bulgularına dayanarak yapılan perirenal yağ doku ve kapsül invazyonuna yönelik öngörüde BT' nin duyarlılığı ve seçiciliği düşük bulundu. Bu bulguların olmamasının, lezyonun T1 evrede olduğu yönünde daha değerli bir bulgu olduğu saptandı.Dinamik kontrastlı serilerde BHRHK' nın diğer RHK alt tiplerine ve çalışmada yer alan diğer tüm lezyonlara göre daha yoğun kontrast tutulumu gösterdiği saptanmıştır. Benzer şekilde lezyon dansitesinin aortaya ve normal renal parankime oranları arasında da BHRHK, diğer lezyonlardan istatistiksel olarak anlamlı yüksek değerlere sahipti.Çalışmamıza göre BHRHK' ları diğer RHK' lardan ayırmada, dinamik renal BT' nin prekontrast fazında 33,5 HÜ dansitenin altındaki, kortikomedüller fazda 82,5 HÜ dansitenin üstündeki, nefrogram fazda 83 HÜ dansitenin üstünde yoğunluğa sahip, erken boyanma indeksi için 44,5 HÜ, geç boyanma indeksi için 43,5 HÜ üzerindeki solid kitleler BHRHK lehine değerlendirilebileceği saptandı.Kontrastlanma oranlarına göre kortikomedüller fazda 0,185' in, nefrogram fazında 0,415 üzerinde lezyon/ aorta dansitesi oranına sahip, kortikomedüller fazda 0,315, nefrogram fazında 0,245' in üzerinde lezyon/ renal parankim dansitesi oranına sahip lezyonların BHRHK lehine değerlendirilebileceği saptandı.Çalışmamızda yer alan tüm renal lezyonlar içinde BHRHK' u diğer lezyonlardan ayırmada, dinamik renal BT' nin prekontrast fazının seçiciliği olmadığı bulundu. Ancak postkontrast çalışmalarda, kortikomedüller fazda 82,5 HÜ dansitenin üstündeki, nefrogram fazda 83 HÜ dansitenin üstünde yoğunluğa sahip, erken boyanma indeksi için 44,5 HÜ, geç boyanma indeksi için 43,5 HÜ üzerindeki solid kitleler BHRHK lehine değerlendirilebileceği saptandı.Kontrastlanma oranlarına göre kortikomedüller fazda 0,26' in, nefrogram fazında 0,415 üzerinde lezyon/ aorta dansitesi oranına sahip, kortikomedüller fazda 0,664, nefrogram fazında 0,315' in üzerinde lezyon/ renal parankim dansitesi oranına sahip lezyonların BHRHK lehine değerlendirilebileceği saptandı.Lezyonların Fuhrman evresi ile korelasyon gösterdiği bulunan tek özellik lezyon boyutu olarak saptandı.Sonuç: BHRHK' ları, diğer RHK alt tiplerinden de çalışmada yer alan diğer tüm renal lezyonlardan da ayırmada kortikomedüller, nefrogram faz dansiteleri, erken ve geç boyanma indeksleri, aorta ve normal renal parankime göre lezyon dansitesinin oranı için hemen hemen aynı eşik değerler saptanmış olup BT' de lezyonu BHRHK olarak spesifiye edebilirsek, diğer renal kitlelerin tümünden de ayırabileceğimiz sonucu elde edildi. Daha büyük lezyonların daha yüksek Fuhrman derecesine sahip olması sonucuna dayanarak daha büyük renal kitlelerin daha az diferansiye ve kötü prognozlu olması bizim çalışmamızda da desteklendi. Kistik nekrotik dejenerasyon da özellikle BHRHK' lar için bir bulgu olarak gözlendi ve hem ayırıcı tanıda hem de prognozu tahminde kullanılabilecek bir parametre olarak bulundu. BT ile tümör evrelemesi yapmak tedavi şeklinde değişikliklere yol açabileceği için önem arz etmektedir. Bununla birlikte, perirenal yağ dokuda aşikar kitle görmeksizin, çizgisel dansite artımları ya da armış vaskülaritenin kapsül ve perirenal yağ dokuya invazyonu saptamada düşük duyarlılık ve özgüllüğe sahip oldukları, bu bulguların olmamasının ise T1 tümör tanısı için yüksek tanısal değeri olduğu saptandı.

Abstract:
Introduction and Purpose: We aimed to conduct this study to be able to decide about the histopathological type of any given renal mass, define its stage and histological subtype as accurate as possible by dynamic contrast enhanced CT.Patients and Method: 53 cases between years 2006-2010, with dynamic contrast enhanced CT images who underwent surgical treatment for renal cancer have been evaluated. The information of pathological type and Fuhrman grades were obtained after surgical excision of the masses. In 42 of the 53 lesions the exact TNM stage of the disease were also evaluated. Lesion densities for each phase of the dynamic CT as well as the tumor ? to ? aorta and tumor ?to ? normal renal parenchyma density ratios and early and late wash- in indeces, CT features of the lesions such as calsification, cystic-necrotic changes are also noted.Results: 28 of the 53 patients were male and remaining 25 were females. The histophological subtypes of renal masses were as follows: 32 clear cell RCC, 5 papillary RCC, 1 chromophobe cell RCC, 2 collecting duct RCC, 2 lipid poor angiomyolipomas, 2 oncocytomas, 1 wilm?s tumor, 1 metanephric adenoma, 1 mixed epithelial stromal tumor, 4 transitional cell cancers, 1 high grade malignant mesenchymal tumor.The cystic- necrotic change was more often seen in clear cell RCC and it could be taken as a indicator for this type of tumor. Intralesional calcification was evident in 4 of the 53 cases and 1 was a benign mass, namely mixed epithelial stromal tumor.To determine the perirenal and capsular invasion using the findings of perirenal fat stranding, perirenal linear opacities, increased ipsilateral vascularity of the Gerota?s fascia in the dynamic CT , were found that these findings have low sensitivity and spesificity to assess the true invasion by CT, but their negative predictive values are more successful in determining the T1 tumors.Postcontrast images have shown that clear cell RCC enhances more avidly than the rest of the RCC?s or the other lesions evaluated in the study. The cut-off values to determine clear cell RCC by precontrast, corticomedullary and nephrogram phases of the dynamic CT, the early and late washin indeces are as follows respectively: 33,5Hu, 82,5 HU, 83 HU, 44,5 HU, 43,5 HU.The cut-off values to determine clear cell RCC by the tumor - to - aorta density ratios and tumor - to - renal parenchyma densities in corticomedullary and nephrogram phases of the dynamic CT, the early and late washin indeces are as follows respectively: 0.185, 0.415, 0.315, 0.245.Any given renal mass with a lesion density above the cut off value of 82.5 HU in corticomedullary and 83 HU in nephrogram phases, 44.5 HU of early washin index and 43.5 HU of late washin index could be taken as a clear cell RCC among all the other renal masses.According to tumor- to- aorta density ratios in corticomedullary and nephrogram phases, any lesion above the values of 0.26 and 0.415 respectively; according to tumor- to- parenchyma density ratios in corticomedullary and nephrogram phases, any lesion above the values of 0.664 and 0.315 respectively could be taken as clear cell RCC among all tthe other renal masses.The only parameter that correlated with the Fuhrman grades was found to be the tumor size and as the tumor size increased this would indicate a higher grade.Conclusion: To differentiate clear cell RCC from the other subtypres of RCC and from the rest of all the renal masses, the corticomedullary, nephrogram phase densities, early and late washin values and the tumor- to ? aorta and tumor-to- parenchyma density ratios, the cut off values were more or less equal. This way we could conclude that by diagnosing a given renal mass as a clear cell RCC, we could diffetentiate it from the rest of all the possible other masses by CT. The larger lesions were indicating higher Fuhrman grade and as a result a worse prognosis.The correct preoperative staging of renal masses by CT can change the choice of surgical treatment however, simply taking the perirenal stranding and increased vascularity ipsilaterally would not be adequate to diagnose the true perirenal or capsular invasion. Whereas the absence of these findings has a high negative predictive value and it is a good diagnostic marker for T1 tumors.