İleri yaş femur proksimal bölge kırıklı hastalarda uygulanan hemiartroplasti cerrahisi sonrası mortalite ile ilişkili risk faktörlerinin değerlendirilmesi /
Yazar: ERCAN BAYAR
Danışman: PROF. DR. YILMAZ TOMAK
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Amaç: Femur boyun kırıkları gençlerde de görülmekle birlikte özellikle ileri yaşta daha sık karşımıza çıkmaktadır. İleri yaştaki ek komorbiditeler ve osteoporozun da etkisiyle zayıflayan kemiğin maruz kaldığı düşük enerjili travmalarla bile görülebilmektedir. Geçmişten günümüze farklı tedaviler denense de son yıllarda cerrahi tedavi altın standart olarak önemini korumuştur. İnternal tespit ya da artroplastiler en yaygın kullanılan cerrahi tedavilerdir. İnternal tespit sonrasında daha çok revizyon operasyonları yapılması, hastaların daha geç mobilize edilebilmesi, daha fazla kan transfüzyonu vb. sebepler ileri yaştaki bu hastalarda artroplasti seçeneğini ön plana çıkarmaktadır. Günümüzde hemiartroplasti ve total kalça artroplastisi en sık tercih edilen artroplastilerdir. Bu çalışmada femur proksimal bölge kırığı sonrasında hemiartroplasti seçeneği ile cerrahi tedavi edilen hastalarda, hem erken dönem, hem geç dönem mortalite oranlarını, mortaliteyi etkileyen direkt ve dolaylı risk faktörlerini belirlemek, literatürle karşılaştırmak ve alınabilecek önlemleri belirlemek amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D.'na 2012-2022 yılları arasında proksimal femur kırığı nedeniyle başvuran ve hemiartroplasti tedavisi uygulanan 481 hastanın retrospektif olarak demografik özelliklerinden yaş ve cinsiyet, kırıktan ameliyata kadar geçen sürenin, ameliyat süresinin, hemiartroplasti için kullanılan cerrahi yaklaşım çeşidinin, hastanede yatış süresinin, kırık tipinin, uygulanan anestezi yönteminin, hastaların mevcut ek hastalıklarının ve ek hastalık sayılarının, ameliyat sonrası dönemde yoğun bakımda takip edilmelerinin, ameliyat sonrası dönemde dislokasyon ve yara yeri enfeksiyonu öykülerinin ve revizyon yapılan hastaların, ameliyat sonrası  1.aydaki ve 6.aydaki kontrol muayenelerinde mobilizasyon düzeyleri olmak üzere toplam 16 parametrenin   mortalite ile karşılaştırması istatistiksel olarak yapılarak risk faktörleri belirlendi. Mortalite 5 gruba ayrılarak inceleme yapıldı, 1.grupta sağ olan hastalar, 2.grupta 0-6 ay arası mortalitesi olan hastalar, 3.grupta 6 ay-1yıl arası, 4.grupta 1-5 yıl arası ve 5.grupta 5 yıl ve üstü zaman dilimlerinde mortalitesi olan hastalara bakıldı.
Bulgular: Çalışmamıza dahil edilen 481 hastanın 160'ı (%33,3) erkek, 321'i (%66,7) kadındı. Bu hastaların genel yaş ortalaması 78,56 ± 8,82'dir. Erkeklerin yaş ortalaması 77,95 ± 7,76 iken, kadınların yaş ortalaması 78,87 ± 9,30  'dur. 481 hastanın 350'si (% 72,8) posterolateral yaklaşım ile, 131'i (%27,2)  lateral yaklaşım ile hemiartroplasti uygulanmıştır. 481 hastanın vaka süresi ortalaması 74,23 ± 27,42 dakika, hastane yatış süreleri ortalama 7 (1-61) gün, hastaların ameliyata alınma sürelerinin ortalama değeri 3,05 ± 2,66 gün olarak hesaplanmıştır.
481 hastanın 196 (%40,7)'sına genel anestezi uygulanırken, 285 (%59,3) hastaya ise spinal anestezi uygulanmıştır. 481 hastanın 191'i (%39,7)  ameliyat sonrası yoğun bakımda takip edilmiştir.
Hastaların kırık tipleri Tip-1 subkapital femur boyun kırıkları, Tip-2 femur transservikal boyun kırığı, Tip-3 femur basoservikal boyun kırığı, Tip-4 femur intertrokanterik kırığı olarak sınıflanmıştır. Bu sınıflamaya göre hastaların %54,1'inde intertrokanterik kırık tespit edilirken, hastaların %22,9'unda transservikal boyun kırığı,  %15,2'sinde basoservikal boyun kırığı ve %7,9'unda subkapital boyun kırıkları tespit edilmiştir. Kırık tipleri bu sınıflamadan bağımsız olarak tedavide kullanılan materyale göre, sadece protez materyali kullanılanlar ve protezin yanında fiksasyon amacıyla ek materyal kullanılanlar olarak 2'ye ayrılmıştır. Hastaların %24,3'ünde protez materyaline ek olarak farklı materyaller kullanılmıştır. Ek materyal kullanılan kırık tiplerinin büyük çoğunluğunu Tip-4 intertrokanterik kırıklar oluşturmaktaydı.
481 hastanın 30 (% 6,2)'unda ameliyat sonrası enfeksiyon tespit edildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların 15 (%3,1)'inde ameliyat sonrası dönemde dislokasyon tespit edilmiştir. 481 hastanın 32 (%6,7)'sine revizyon operasyonu uygulanmışken revizyon sebepleri ameliyat sonrası enfeksiyon, dislokasyon, aseptik gevşeme ve periprostetik kırıklar olarak belirlenmiştir. En sık revizyon sebebi olarak ameliyat sonrası enfeksiyon bulunmuştur.
Hastaların ameliyat sonrası 1.ay ve 6.aydaki kontrollerinde mobilizasyonları değerlendirilmiş olup, yürüteç veya bakım veren kişinin yardımıyla mobilize olanlar destekli mobilizasyon grubunda, bağımsız olarak mobilize olabilen hastalar desteksiz mobilizasyon grubunda, herhangi bir yardımla birlikte dahi mobilize olamayan hastalar immobilizasyon grubunda değerlendirilmiştir.
481 hastanın ek hastalıkları belirlenmiş ve en sık rastlanan ek hastalıklar sırasıyla hipertansiyon (%56,8), diyabetes mellitus (%32) ve koroner arter hastalığı (%21) olmuştur. Hastalar ayrıca ek hastalık sayısına göre de 4 gruba ayrılmıştır. Bu gruplandırmaya göre, 40 (%8,3) hastanın ek hastalığı yoktur, 117 (%24,3) hastanın bir ek hastalığı, 157 (%32,6) hastanın iki ek hastalığı, 167 (%34,7) hastanın ise üç ve daha fazla ek hastalığı bulunmaktadır.
Hastaların mortaliteleri belirlenmiş olup, genel mortalite sayımız 270 (%56,1) iken sağ olan hasta sayısı 211 (%43,9)'dir. Vefat eden hastalar 4 kategoride incelenmiştir. 0-6 ay arası mortalite sayısı 105 (%21,8), 6ay-1yıl arası mortalite sayısı 55 (%11,4), 1-5 yıl arası mortalite sayısı 82 (%17), 5yıl üzeri mortalite sayısı ise 28 (%5,8)'dir. Bu değerler ışığında 6 aylık mortalite oranı %21,8, 1 yıllık mortalite oranı %33,2, 5 yıllık mortalite oranı %50,2, takip süresince toplam mortalitemiz de %56,1 olarak bulundu.
Mortalite ile parametrelerin istatistiksel olarak karşılaştırmasında, ileri yaş ve erkek cinsiyetteki hastaların, enfeksiyon geçiren hastaların, revizyon yapılan hastaların, intertrokanterik kırığa sahip hastaların, tedavide ek materyal kullanılan hastaların, yoğun bakımda takip edilen hastaların, ameliyat için daha uzun süre bekleyen hastaların, hastanede daha uzun süre yatan hastaların, ek hastalıklardan onkolojik hastalığa sahip hastaların mortalitesi anlamlı olarak daha yüksek saptandı. Ameliyat sonrası 1.ay ve 6.ay kontrollerinde immobil olan hastaların mortalitesi, destekli ve desteksiz mobilize olan gruptan, destekli mobilize olan hastaların mortalitesi de desteksiz mobilize olan gruptan anlamlı olarak yüksek saptandı. Dislokasyon, yaklaşım tipi, ameliyat süresi, anestezi tipi, ek hastalık sayısı ile mortalite arasında anlamlı ilişki saptanmadı.
Sonuç: Femur boyun kırığı nedeniyle hemiartroplasti uygulanan hastalarda mortaliteye etki eden birçok risk faktörü mevcuttur. Bu hastaların mortalitesini, hastaları; mümkün olan en optimal sürede ameliyata alarak, hastanede daha kısa süre yatırarak ve mümkün olan en erken sürede rehabilitasyona başlayarak, postop enfeksiyon için gerekli asepsi-antisepsi önlemlerini alarak, mümkünse ek materyal kullanmadan sadece protez materyali ile ameliyat ederek, risk faktörlerini en aza indirmek mümkündür.
Anahtar Kelimeler: Femur boyun kırığı, intertrokanterik kırık, hemiartroplasti, mortalite

Abstract:
Aim: Although femoral neck fractures can also occur in young individuals, they are particularly more common in advanced age. With the influence of advanced age-related comorbidities and osteoporosis, weakened bones can even be susceptible to low-energy trauma. Despite various treatments being attempted over the years, surgical treatment has recently maintained its importance as the gold standard. Internal fixation or arthroplasties are the most commonly used surgical treatments. Following internal fixation, the need for more revision surgeries, delayed mobilization of patients, increased need for blood transfusions, etc., highlight arthroplasty as the preferred option for elderly patients. Currently, hemiarthroplasty and total hip arthroplasty are the most frequently chosen arthroplasties. This study aims to determine both early and late mortality rates in patients surgically treated with hemiarthroplasty following femoral neck fracture, identify direct and indirect risk factors affecting mortality, compare with the literature, and determine preventive measures.
Material and Method: In our study, a retrospective analysis was conducted on 481 patients who presented to the Department of Orthopedics and Traumatology, Faculty of Medicine, Ondokuz Mayıs University, between 2012 and 2022, with femoral neck fractures and underwent hemiarthroplasty treatment. Demographic characteristics including age and gender, duration from fracture to surgery, duration of surgery, surgical approach used for hemiarthroplasty, length of hospital stay, type of fracture, anesthesia method used, presence of additional comorbidities, number of additional comorbidities, intensive care unit follow-up postoperatively, history of dislocation and wound site infection in the postoperative period, and revision surgeries were retrospectively analyzed. Sixteen parameters, including the level of mobilization at the 1st and 6th month follow-up visits postoperatively, were statistically compared with mortality to determine risk factors. Mortality was divided into 5 groups for analysis: Group 1 consisted of surviving patients, Group 2 included patients with mortality within 0-6 months, Group 3 included patients with mortality between 6 months and 1 year, Group 4 included patients with mortality between 1-5 years, and Group 5 included patients with mortality of 5 years and above.
Results: Of the 481 patients included in our study, 160 (33.3%) were male and 321 (66.7%) were female. The overall mean age of these patients was 78.56 ± 8.82 years. The mean age for male patients was 77.95 ± 7.76 years, while for female patients it was 78.87 ± 9.30 years. Among the 481 patients, 350 (72.8%) underwent hemiarthroplasty using a posterolateral approach, while 131 (27.2%) underwent the procedure using a lateral approach. The mean duration of surgery was 74.23 ± 27.42 minutes, with an average hospital stay of 7 (1-61) days and a mean time from admission to surgery of 3.05 ± 2.66 days.General anesthesia was administered to 196 (40.7%) patients, while 285 (59.3%) received spinal anesthesia. Among the 481 patients, 191 (39.7%) were monitored in the postoperative intensive care unit.
Fracture types were classified as Type 1 femoral head fractures, Type 2 femoral transcervical neck fractures, Type 3 femoral basicervical neck fractures, and Type 4 femoral intertrochanteric neck fractures. Intertrochanteric fractures were identified in 54.1% of patients, transcervical neck fractures in 22.9%, basicervical neck fractures in 15.2%, and femoral head fractures in 7.9% of patients. Regardless of fracture type, patients were divided into two groups based on the material used in treatment: those treated solely with prosthetic material and those receiving additional fixation material alongside the prosthesis. Additional materials for fixation were used in 24.3% of patients, with the majority of these cases being Type 4 intertrochanteric neck fractures.Postoperative infection was detected in 30 (6.2%) patients, while dislocation was observed in 15 (3.1%) patients. Revision surgery was performed in 32 (6.7%) patients, with reasons for revision including postoperative infection, dislocation, aseptic loosening, and periprosthetic fractures, with postoperative infection being the most common reason.Mobilization levels were assessed at 1 and 6 months postoperatively, with patients categorized as supported mobilization (using a walker or caregiver assistance), unsupported mobilization (independently mobile), or immobilization.Additional comorbidities were identified in patients, with hypertension (56.8%), diabetes mellitus (32%), and coronary artery disease (21%) being the most common. Patients were further categorized based on the number of comorbidities, with 8.3% having no additional diseases, 24.3% having one, 32.6% having two, and 34.7% having three or more comorbidities.Mortality rates were determined, with 270 (56.1%) patients experiencing mortality and 211 (43.9%) surviving. Deceased patients were categorized into four groups: mortality within 0-6 months (21.8%), 6 months to 1 year (11.4%), 1-5 years (17%), and over 5 years (5.8%). The mortality rates were 21.8% at 6 months, 33.2% at 1 year, and 50.2% at 5 years, with a total mortality rate of 56.1% during the follow-up period.
Statistical analysis revealed that advanced age and male gender, postoperative infection, revision surgery, intertrochanteric fracture type, use of additional fixation materials, postoperative intensive care unit monitoring, longer time from admission to surgery, longer hospital stays, and certain comorbidities such as oncological diseases were significantly associated with higher mortality rates. Additionally, mortality rates were significantly higher in patients who were immobilized at 1 and 6 months postoperatively compared to those who were mobilized with support or independently. No significant associations were found between mortality and dislocation, approach type, duration of surgery, anesthesia type, or number of comorbidities.
Conclusion: In patients undergoing hemiarthroplasty due to femoral neck fracture, there are many risk factors that influence mortality. It is possible to minimize modifiable risk factors by admitting patients to surgery in the most optimal time frame, reducing hospital stay, initiating rehabilitation as early as possible, taking necessary precautions for postoperative infection, and preferably performing surgery using only prosthetic material without additional fixation materials.
Key words: Femoral neck fracture, intertrochanteric fractures, hemiarthroplasty, 
mortality