Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde izlenen yenidoğanların karbapenem dirençli gram negatif mikroorganizmalar ile kolonize olmasındaki risk faktörlerinin incelenmesi
Investigation of risk factors in colonization of newborns followed in the neonatal intensive care unit with carbapenem resistant gram negative microorganism
Yazar: İLKSEN YALÇINOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. ASLI MEMİŞOĞLU
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Bebek-yenidoğmuş hastalıkları = Infant-newborn diseases ; Bebekler = Infant ; Gram negatif bakteriler = Gram negative bacteria ; Karbapenemler = Carbapenems ; Mikroorganizmalar = Microorganisms ; Rektum = Rectum ; Risk faktörleri = Risk factors ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Giriş ve Amaç: Küresel bir halk sağlığı sorunu olan çoklu ilaç dirençli Gram negatif bakterilerin (ÇİDGNB) önemli bir kısmında karbapenem direnci mevcuttur. Dirençli bakterilere karşı kullanılan antibiyotiklerin sınırlı olması nedeniyle, bu bakterilerle sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyon gelişimini önlemede, rektal kolonizasyon taraması ile kolonize hastaların kohortlanarak ünite içinde bulaş riski azaltılmaya çalışılmaktadır. Ancak yenidoğan bebeklerde karbapenem dirençli Gram negatif bakteriler (KDGNB) ile rektal kolonizasyona neden olabilecek faktörler hakkında yeterli bilgi bulunmamaktadır. Çalışmamızda yenidoğan yoğun bakım ünitesinde izlenen hassas yenidoğan popülasyonunun KDGNB ile gastrointestinal kolonizasyonunu etkileyebilecek faktörler araştırılmıştır.
Gereç ve Yöntem: Marmara Üniversitesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi' nde (YYBÜ) 1 Ocak 2017-31 Aralık 2019 tarihleri arasında izlenmiş KDGNB' le rektal kolonize 112 yenidoğan bebek "çalışma grubu" olarak ve aynı dönemde YYBÜ' nde izlenmiş ve benzer gebelik haftasında doğmuş KDGNB ile rektal kolonize olmayan 113 yenidoğan bebek "kontrol grubu" olarak çalışmaya alındı. Çalışma ve kontrol gruplarındaki bebeklerin; doğumdaki gebelik haftaları, doğum ağırlıkları, doğum şekilleri, entübasyon durumları, mekanik ventilasyon alımları ve süreleri, kateterizasyon gibi invaziv işlemlere maruziyetleri ve süreleri, perinatal hipoksi, mekonyum aspirasyon sendromu (MAS), bronkopulmoner displazi (BPD) gelişimi, pnömoni, sepsis, intraventriküler kanama (İVK), prematüre retinopatisi (ROP), nekrotizan enterokolit (NEK) gibi eşlik eden hastalıkları, orogastrik sonda kullanımı, beslenme şekilleri ve süreleri, antibiyotik kullanımları ve süreleri, mikrobiyolojik üreme bilgileri kaydedildi.
Bulgular: Üç yıl boyunca hastanemizin YYBÜ' ne yatan hastaların %13,3' ü KDGNB ile rektal kolonize oldu. Kolonize hastaların hastanede yatış süresi (ortanca 21,5 gün; IQR=9,3-74 gün) kolonize olmayan hastaların yatış süresinden (ortanca 7 gün; IQR=3-19 gün) daha fazlaydı. İlk saptanan rektal kolonizasyon etkenlerinden en sık görülen Pseudomonas aeruginosa idi. Farklı bir suşla tekrar kolonize olunduğunda ise en sık rastlanan etken Acinetobacter baumannii olarak görüldü. Karbapenem dirençli Gram negatif bakterilerle rektal kolonize olan hastalarda; erkek cinsiyete sahip olmak, doğumda entübasyon öyküsünün olması, perinatal hipoksi gelişimi, multidoz surfaktan verilmesi, kolostomi ve/veya penröz diren uygulanmış olması, intraventriküler kanama (İVK) geçirmesi, bronkopulmoner displazi (BPD) gelişimi, pulmoner kanama öyküsünün olması, yedi günden uzun süreli noninvaziv ve invaziv ventilasyon tedavisi alması, nemlendirilmiş ısıtılmış yüksek akım kanül (Heated humidified high flow nasal cannula: HHHFNC) tedavisi alması, santral ve umbilikal kateter kullanılmış olması ve kullanım süreleri, mesane sondası kullanımı, kan ve/veya kan ürünü trasfüzyonu yapılması, yedi günden uzun süreli total parenteral beslenme (Total parenteral nutrisyon: TPN) tedavisi alması, orogastrik sonda kullanımı, antibiyotik kullanımı ve süresinin uzunluğu anlamlı olarak daha fazla saptandı. Anne sütü kullanımı, rektal kolonize olmayan hastalardan daha az; formula kullanımı ise daha fazlaydı (p<0,001). Kolonize olan hastaların tam enteral beslenmeye geçiş süreleri daha uzundu (p<0,001). Çok değişkenli analiz yapıldığında; orogastrik sonda kullanımının (OR=4,72), erkek cinsiyetin (OR=2,08), kolonizasyon öncesi antibiyotik almış olmanın (OR=2,44), kolostomi ve/veya penröz diren uygulanmış olmasının (OR=4,2) kolonizasyon riskini anlamlı arttırdığı saptandı. Çalışma grubunda pnömoni (p=0,011), ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) (p=0,035), erken ve geç sepsis (p=0,003; p=0,028), kanıtlı ve klinik sepsis (p=0,041; p=0,010) ve konjonktivit (p=0,013) gibi sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonlar, kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha fazla görüldü. Hem Gram pozitif hem Gram negatif bakterilerle enfeksiyon varlığı, KDGNB ile rektal kolonizasyon grubunda (%32,1; %29,4) kontrol grubuna göre (%4,4; %9,7) anlamlı olarak daha fazla bulundu (p<0,001).
Sonuç: Karbapenem dirençli Gram negatif bakterilerle enfeksiyonlar, tedavi seçeneklerinin kısıtlılığı ve morbidite ile mortalitelerinin yüksekliği nedeniyle çok önemlidir. Yenidoğan bebeklerde enfeksiyondan korunmak için en önemli predispozan faktörlerden biri olan kolonizasyonun önlenmesi, bu kritik enfeksiyonların gelişiminin ve yayılmasının kontrol altına alınmasını sağlayacaktır. Çalışmamızda yenidoğan bebeklerde KDGNB ile rektal kolonizasyon için anlamlı risk faktörü oldukları saptanan orogastrik sonda kullanımının, kolonizasyon öncesi antibiyotik kullanımının, kolostomi ve/veya penröz diren uygulamalarının azaltılabilmesi bu riskli bakterilerin kolonizasyonunu ve yayılımını önleyebileceği sonucuna varılmıştır.

Abstract:
Background and Aim: Carbapenem resistance is present in a significant proportion of multidrug resistant Gram negative bacteria (MRGNB), which is a global public health issue. Due to the limited use of antibiotics against resistant bacteria it is important to reduce the risk of transmission in the neonatal intensive care unit by cohorting colonized patients with rectal colonization screening in order to prevent the development of healthcare associated infections with these bacteria. However, there is not enough information about the factors that can cause rectal colonization with carbapenem resistant Gram negative bacteria (CRGNB) in neonates. In our study, the factors that may affect the gastrointestinal colonization of the susceptible neonate population followed in the neonatal intensive care unit were investigated.
Method: 112 rectal colonized neonates with CRGNB followed in Marmara University Neonatal Intensive Care Unit (NICU) between January 1, 2017 and December 31, 2019, were categorised as 'study group'. A total of 113 neonates born at a similar gestational week in the same period in the NICU, which are non-colonized with CRGNB were categorised as 'control group'. Information about the neonates in the study and control groups were recorded, such as; gestational week, birth weight, delivery type, need of intubation, need of mechanical ventilation and duration, exposure and duration of invasive procedures such as catheter, perinatal hypoxia, meconium aspiration syndrome (MAS), development of bronchopulmonary dysplasia (BPD), pneumonia, sepsis, intraventricular hemorrage, retinopathy of prematurity (ROP), accompanying diseases such as necrotizing enterocolitis (NEC), orogastric feeding tube use, feeding pattern and duration, bacterial growth in different cultures such as; urine, blood, endotracheal aspiration .
Results: %13,3 of the patients hospitalized in the NICU of our hospital in three years were rectal colonized with CRGNB. The length of the stay in the hospital of colonized patients (median :21,5 days; IQR=9,3-74 days) was longer than that of non-colonized patients (median 7 days; IQR=3-19 days). Pseudomonas aeruginosa was the most common of the first detected rectal colonization bacteria. When recolonized with a different strain, the most common bacteria was Acinetobacter baumannii. In patients rectal colonized with carbapenem resistant Gram negative bacteria; male gender, history of intubation at birth, development of perinatal hypoxia, administration of multidose surfactant, use of colostomy and/ or penrous drain, intraventricular hemorrhage (IVH), development of bronchopulmonary dysplasia (BPD), history  of pulmonary hemorrhage, receiving noninvasive and invasive ventilation therapy more than seven days, receiving heated humidified high flow nasal cannula (HHHFNC) therapy, using central and umbilical catheters and duration of use, foley catheter use, blood and/ or blood product transfusion, using total parenteral nutrition (TPN) treatment more than seven days, orogastric tube use, antibiotic use and length of time were found to be significantly higher. Breastfeeding is more in rectal non-colonized patients; the use of formula was higher (p<0,001) in rectal colonized patients. When multivariate analysis is done; using an orogastric tube (OR= 4,72), male gender (OR= 2,08), taking antibiotics before colonization (OR= 2,44), having a colostomy and/ or penrous drain (OR= 4,72) were found to increase the risk of rectal colonization significantly. Pneumonia (p=0,011), ventilator associated pneumonia (VAP) (p=0,035), early and late onset sepsis (p=0,003; p=0,028), proven and clinical sepsis (p=0,041; p=0,010), and conjunctivitis (p=0,013), healthcare assosiated infections were seen significantly more in the study group. The presence of infection with both Gram positive and Gram negative bacteria was significantly higher in the CRGNB rectal colonization group (%32,1; %29,4) than in the control group (%4,4; %9,7) (p<0,001).
Conclusions: Infections with carbapenem resistant Gram negative bacteria are very important because of limited treatment options and high morbidity and mortality. Colonization is one of the most important predisposing factors for infection in neonates. Prevention of colonization will enable the development and spread of these critical infections to be controlled. In our study, it was concluded that the use of orogastric tube, which were found to be significant risk factor for rectal colonization with CRGNB in neonates, the use of antibiotics before colonization, reduction of colostomy and/ or penrous drain applications could prevent the colonization and spread of these risky bacteria.