Medial patellofemoral ligament rekonstrüksiyonunda femoral tünel yerleşim yerinin fonksiyonel ve klinik sonuçlara etkisinin değerlendirilmesi
Evaluation of the effect of femoral tunnel location on functional and clinical outcomes in medial patellofemoral ligament reconstruction
Yazar: İBRAHİM KAYA
Danışman: DOÇ. DR. MUHAMMET BAYBARS ATAOĞLU
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Femur = Femur ; Ligamentler = Ligaments ; Ortopedi = Orthopedics ; Ortopedik cerrahi = Orthopedic surgery ; Patella = Patella ; Rekonstrüktif cerrahi = Reconstructive surgical

Özet:
Giriş: Patellofemoral instabilite (PFİ), ekstansor mekanizmanın statik ve 
dinamik dengesinin bozulması sonucu, patellanın troklear oluk içerisinde anormal, 
semptomatik, medial-lateral yer değiştirmesi olarak tanımlanabilir. Patellofemoral 
instabilite, özellikle genç ve aktif kişilerde sık karşılaşılan bir ortopedik 
problemdir. Patellofemoral eklemin (PFE) stabilitesi, patella ve troklear oluk 
uyumu, alt ekstremite dizilimi, statik ve dinamik stabilizatörlere bağlıdır. Bu 
faktörlerin herhangi birindeki patoloji sonucu patellar yarı çıkık veya çıkık 
gelişmektedir. Kıkırdak hasarı ve osteokondral kırık olmayan ilk kez çıkık 
vakaları konservatif olarak tedavi edilebilmektedir. Konservatif tedavi sonrası 
yüksek rekürrens oranları nedeniyle tekrarlayan patellar yarı çıkık veya çıkık olan 
hastalarda cerrahi tedavi önerilmektedir. Yapılan çalışmalarda, patella çıkığı 
sonrası hastaların %90'ında oluşan MPFL hasarının tekrarlayan patella çıkığına 
sebep olan en önemli faktör olduğu ve bundan dolayı ligamentin rekonstruksiyonu 
önerilmektedir. Rekonstrüksiyonun başarısı; greft seçimi, patellar tünelin konumu, 
femoral tünelin konumu, greft tespit yöntemleri gibi birçok faktöre bağlıdır ve 
MPFL'nin normal anatomi ve fizyolojisini taklit etmek için birçok 
rekonstrüksiyon tekniği tarif edilmiştir. Çoğu cerrah, femoral tünel yerleşiminin 
anatomik olmasının tedavinin başarısı için gerekli olduğu konusunda hemfikirdir. 
MPFL rekonstrüksiyonunda femoral tünel yerleşiminin önemi kabul edilmiştir ve 
birçok araştırmacı anatomik ve radyolojik olarak uygun femoral tünel yerleşimi 
tanımlamıştır. Bu çalışmada, 2013-2019 yılları arasında kliniğimizde yapılan 
MPFL rekonstrüksiyonlarında, femoral tünel yerleşim yerinin fonksiyonel ve 
klinik sonuçlara etkisini araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda, Gazi üniversitesi Tıp Fakültesi 
Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde 01.09.2013-01.12.2019 yılları 
arasında ‗'patellofemoral instabilite'' tanısıyla medial patellofemoral ligament 
rekonstrüksiyonu yapılan 34 hastanın uzun dönem klinik sonuçları 2021 yılı 
Aralık ayı içerisinde poliklinik kontrolüne çağırılarak retrospektif olarak 
değerlendirildi. Tekrarlayan patella çıkığı veya ilk çıkık sonrası konservatif 
tedaviye yanıt alınamaması nedeniyle MPFL rekonstrüksiyonu yapılan, takip 
süresi en az 24 ay olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Major kemiksel 
patoloji ve alt ekstremite dizilim problemi olmayan hastalara patella çift tünel 
tekniği ile izole MPFL rekonstrüksiyonu yapıldı. Hastaların ameliyat öncesi VAS 
ağrı skoru, toplam patella çıkığı sayısı ve ilk patella çıkığından ameliyata kadar 
geçen süre sorgulanarak kaydedildi. Ameliyat sonrası hastalar son takiplerinde 
değerlendirmeye alındı. Klinik ve fonksiyonel sonuçlar Kujala skoru, Tampa 
kinezyofobi ölçeği ve VAS skoru kullanılarak kaydedildi. Kuadriseps atrofisi olup 
olmadığına bakıldı ve diz eklem hareket açıklığı ölçüldü. Patellar endişe testi ve 
patellar kaydırma testi yapılarak sonuçları kaydedildi. Radyolojik değerlendirme 
için hastalara postoperatif rutin olarak çekilen anteroposterior diz grafisi ve 30° 
fleksiyonda lateral diz grafisi kullanıldı. MPFL rekonstrüksiyonu için açılan 
femoral tünel yerleşiminin yeri Schottle noktasına göre doğruluğunu belirlemek 
için ölçüldü. Femoral tünel merkezinden Schottle noktasına olan mesafe ölçülerek 
kaydedildi. Açılan femoral tünelin merkezi, çapı 6 mm olarak kabul edilen 
dairenin içerisinde ise tünel yerleşimi anatomik; merkezi, 6 mm çapındaki bu 
dairenin dışında herhangi bir yerde konumlandırılmış femoral tünel ise anatomik 
olmayan tünel olarak kabul edildi.
Bulgular: Çalışmada 23 kadın (%67,6) 11 erkek (%32,4) hasta olmak 
üzere toplam 34 hasta değerlendirildi. 34 dizden 13'ü sağ diz (%38,2), 21'i sol diz 
(%61,8) olarak dağılım gösterdi. Tüm hastaların ameliyat sırasındaki yaş 
ortalamasının 23,57±9,49 (yıl), ortancasının 23,6 [15,0-41,0] (yıl) olduğu tespit 
edilmiş ve ortalama takip süresinin 48,92±2,93 (ay), ortancasının 38,3 [25,1-85,1] 
(ay) olduğu tespit edilmiştir. 34 hasta incelendiğinde; 22 hastada (%64,7) tünel 
pozisyonunun anatomik olduğu, 12 hastada (%35,3) ise anatomik olmadığı 
belirlenmiştir. Anatomik/anatomik olmayan tünel gruplarına göre postoperatif 
VAS ağrı skorları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmiştir 
(Z=-2,443; p=0,015). Anatomik tünel grubundakilerin postoperatif VAS ağrı 
skorları, anatomik olmayan tünel grubundakilere göre anlamlı düzeyde daha 
düşüktür. Anatomik/anatomik olmayan tünel gruplarına göre Kujala ve Tampa 
kinezyofobi puanları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur 
(p>0,05).
Sonuç: İdeal MPFL rekonstrüksiyonunu sağlayabilmek için tanımlanmış 
çok sayıda tünel lokalizasyonu ve cerrahi teknik vardır. Biyomekanik ve klinik 
olarak yapılan çalışmalarda, tanımlanmış tekniklerin sonuçları hakkında çelişkili 
ifadeler yer almaktadır. Mevcut çalışmada çift patellar tünel tekniği ile yapılan 
hastaların fonksiyonel ve klinik sonuçları arasında femoral tünel yerleşimine göre 
fark yoksa da ağrı skorlarında istatistiksel anlamlı fark tespit edilmiştir. Anatomik 
olmayan tünel yerleşimi olan hastalarda ortaya çıkan ağrı, patellofemoral eklem 
kinematiğinin değişmesinden kaynaklanıyor olabilir. Femoral tünel yerleşiminin 
patellofemoral eklem üzerindeki etkisini anlayabilmek için uzun takip süreli, 
prospektif, randomize ve daha büyük örnekleme sahip klinik çalışmalara ihtiyaç 
vardır.
Anahtar Kelimeler: Patellofemoral instabilite, MPFL rekonstrüksiyonu, 
Femoral tünel

Abstract:
Introduction: Patellofemoral instability (PFI) can be defined as abnormal, 
symptomatic, medial-lateral translation of the patella within the trochlear groove 
as a result of disruption of the static and dynamic balance of the extensor 
mechanism. Patellofemoral instability is a common orthopedic problem, 
especially in young and active individuals. The stability of the patellofemoral joint 
(PFJ) depends on the alignment of the patella and the trochleal groove, the 
alignment of the lower extremities, and the static and dynamic stabilizers.
As a result of pathology in any of these factors, patellar semi-dislocation 
or dislocation develops. First dislocations without cartilage damage and 
osteochondral fracture can be treated conservatively. Surgical treatment is 
recommended in patients with recurrent patellar semi-dislocation or dislocation 
due to high recurrence rates after conservative treatment. In the studies conducted, 
it is suggested that MPFL damage, which occurs in 90% of patients after patellar 
dislocation, is the most important factor causing recurrent patellar dislocation and 
therefore ligament reconstruction is recommended. The success of reconstruction 
depends on many factors such as graft selection, patellar tunnel location, femoral 
tunnel location, graft detection methods, and many reconstruction techniques have 
been described to mimic the normal anatomy and physiology of MPFL. Most 
surgeons agree that anatomical femoral tunnel placement is essential for 
successful treatment. The importance of femoral tunnel placement in MPFL 
reconstruction has been recognized, and many researchers have defined the 
appropriate anatomic and radiological placement of the femoral tunnel. In this 
study, we aimed to investigate the effect of femoral tunnel location on functional 
and clinical outcomes in MPFL reconstructions performed in our clinic between 
2013 and 2019.
Material & Method: In our study, 34 patients who underwent medial 
patellofemoral ligament reconstruction with the diagnosis of "patellofemoral 
instability" between 01.09.2013 and 01.12.2019 in Gazi University Medical 
Faculty Hospital Orthopedics and Traumatology Clinic were called for outpatient 
control in December 2021 for the retrospective evaluation of the long-term 
clinical results. Patients who underwent MPFL reconstruction due to recurrent 
patellar dislocation or failure to respond to conservative treatment after the first 
dislocation with the follow-up period of at least 24 months were included in this 
study. Isolated MPFL reconstruction was performed with patella double tunnel 
technique in patients without major osseous pathology and lower extremity 
alignment problems. The preoperative VAS pain score, the total number of patella 
dislocations and the time from the first patella dislocation to surgery were 
recorded by questioning the patients. Postoperative patients were evaluated in 
their final follow-up. Clinical and functional outcomes were recorded using the 
Kujala score, Tampa kinesiophobia scale and VAS score. The presence of 
quadriceps atrophy was checked and the range of motion of the knee joint was 
measured. Patellar apprehension test and patellar manual translation test were 
performed and the results were recorded. For the radiological evaluation, 
anteroposterior knee X-ray and lateral knee X-ray at 30° flexion were used, which 
were taken routinely postoperative for the patients. The location of the femoral 
tunnel placement opened for MPFL reconstruction was measured to determine its 
accuracy relative to the Schottle point. The distance from the center of the femoral 
tunnel to the Schottle point was measured and recorded. If the center of the 
opened femoral tunnel is inside the circle with the diameter accepted to be 6 mm, 
the tunnel placement is anatomical; The femoral tunnel with its center located 
anywhere outside of this circle of 6 mm diameter was considered as a nonanatomical tunnel.
Findings: A total of 34 patients were evaluated in the study, including 23 
female (67.6%) and 11 male (32.4%) patients. Of the 34 knees, 13 (38.2%) were 
right knees and 21 (61.8%) were left knees. The mean age of all patients at the 
time of surgery was 23.57±9.49 (years), and the median was 23.6 [15.0-41.0] 
(years) and the mean follow-up period was 48.92±2.93 (months), and the median 
was 38.3 [25.1-85.1] (months). In the examination of 34 patients, the tunnel 
position was determined to be anatomical in 22 patients (64.7%) and not 
anatomical in 12 patients (35.3%). A statistically significant difference was found 
in terms of postoperative VAS pain scores compared to anatomical/nonanatomical tunnel groups (Z=-2.443; p=0.015). Patients in the anatomical tunnel 
group had significantly lower postoperative VAS pain scores than the nonanatomical tunnel group. There were no statistically significant difference in 
Kujala and Tampa kinesiophobia scores compared to the anatomical and nonanatomical tunnel groups (p>0.05).
Conclusion: Many tunnel localization and surgical techniques defined to 
provide ideal MPFL reconstruction. There are conflicting statements about the 
67
results of the described techniques in biomechanical and clinical studies. In the 
current study, although there was no difference between the functional and 
clinical results of the patients who underwent the double patellar tunnel technique 
according to the femoral tunnel location, a statistically significant difference was 
found in the pain scores. Pain in patients with non-anatomical tunnel location may 
be due to changes in patellofemoral joint kinematics. In order to understand the 
effect of femoral tunnel placement on the patellofemoral joint, long-term followup, prospective, randomized and larger sample clinical studies are required.
Keywords: Patellofemoral instability, MPFL reconstruction, Femoral 
tunnel