Merkezimizde renal transplantasyon tanısı ile takip edilen hastalarda sitomegalovirüs enfeksiyonu için profilaksi/preemptif yöntemlerinin karşılaştırılması /
Yazar: CENGİZ KARAÇİN
Danışman: PROF. DR. GALİP GÜZ
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek nakli = Kidney transplantation ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Gref reddi = Graft rejection ; Polimeraz zincirleme reaksiyonu = Polymerase chain reaction ; Profilaksi = Prophylaxis ; Renal diyaliz = Renal dialysis ; Sitomegalovirüs = Cytomegalovirus ; İmmünoglobülin G = Immunoglobulin G ; İmmünoglobülin M = Immunoglobulin M

Özet:
Doku ve organ nakillerinde etkili bir immunosüpresyon yapılmazsa doku reddi sorunu karşımıza çıkmaktadır. Etkili immunosüpresyon da fırsatçı enfeksiyonların görülmesine neden olmaktadır. Bu fırsatçı enfeksiyonlardan biri CMV'dir. CMV enfeksiyonu veya reaktivasyonu SOT alıcılarında % 75'lere varan oranda görülebilmektedir. CMV enfeksiyonun allogreft üzerinde direk ve indirek etkileri olduğu bilinmektedir. Bu nedenle genel olarak SOT hastalarından CMV enfeksiyonu açısından yüksek ve orta risk grubunda bulunanlara, profilaktik tedavi uygulanmaktaydı. Yıllar içinde CMV viral replikasyonunu hızlı ve doğru bir şekilde ortaya koyan CMV PCR tanı yönteminin kullanılmaya başlanmasıyla, preemptif izlem yöntemi gündeme gelmiştir. Çalışmamızda CMV yönetim stratejilerinden preemptif izlemin, en az profilaktik tedavi yöntemi kadar etkili olduğunu ortaya koymak ve maliyet etkinlik açısından daha uygun olduğunu göstermek amaçlanmıştır.
Bu çalışmada 01.01.2010 ile 01.01.2015 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji bölümünde böbrek nakli tanısıyla takip ve tedavi edilen hastalar, CMV yönetim stratejileri, CMV enfeksiyonu ve bunun böbrek fonksiyonu üzerine etkisi açısından geriye dönük olarak değerlendirilmiştir. Hastalar preemptif izlenenler ve profilaktik tedavi alanlar olarak iki ayrı grupta değerlendirilmiştir. Bu iki gruptaki hastaların dosya ve bilgisayar kayıtlarından demografik özellikleri, KBY nedenleri, hemodiyaliz ve/veya periton diyalizi uygulamaları, almış oldukları immunosüpresif tedavileri, CMV IgG, IgM , CMV PCR, BUN, Kreatinin, GFR değerlendirmesi ve ortalama maliyetler araştırılmıştır. 
Preemptif izlenen 28 hastanın 2' sinde, profilaktik tedavi alan 43 hastanın 7' sinde CMV enfeksiyonu oluşmuş olup, iki grup arasında CMV enfeksiyonu oluşumu açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,467). CMV enfeksiyonu gelişen tüm hastaların, CMV enfeksiyonu öncesi BUN, Kreatinin ve GFR ortalama değerleri sırasıyla 29,89(±16,34)mg/dL, 1,61(±0,85) mg/dL, 48,72(±28,23)mL/dk/1,73m² iken; enfeksiyon sonrası BUN, Kreatinin ve GFR ortalama değerleri sırasıyla 35,77(±15,90)mg/dL, 1,80(±0,91)mg/dL, 47,11(±23,73)mL/dk/1,73m² olarak hesaplanmıştır. CMV enfeksiyonu öncesi/sonrası BUN, Kreatinin, GFR ortalama değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmemiştir (sırasıyla p=0,260/p=0,202/0,680).  Benzer şekilde preemptif izlem ve profilaktik tedavi gruplarında da CMV enfeksiyonu öncesi/sonrası BUN, Kreatinin, GFR ortalama değerleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmemiştir (preemptif izlenen grup için sırasıyla p=0,381/0,473/0,258, profilaktik tedavi alan grup için sırasıyla p=0,566/0,658/0,779)  
Preemptif izlenen hastaların aylık ortalama tedavi maliyeti 91,18(±33,10) TL, profilaktik tedavi alan hastaların ise 64,45(±25,43) TL olarak hesaplanmıştır. Preemptif izlenen hastaların aylık ortalama maliyeti, profilaktik tedavi alanlara göre istatistiksel olarak anlamlı biçimde düşük bulunmuştur (p=0,017)
Çalışmamız preemptif izlem yönteminin en az profilaktik tedavi yöntemi kadar etkin ve maliyet açısından daha avantajlı olduğunu göstermiştir.

Abstract:
Allograft rejection is one of the major problems of solid organ transplantation which need effective immunosuppression. Effective immunosuppression increases the occurrence of opportunistic infections. CMV infection is one of them. CMV infections or reactivations occur approximately 75 % of SOT recipients. It is well known that CMV infection has direct or indirect effects on the allografts. Therefore prophylactic therapy was recommended to SOT recipients who are in the high or intermediate risk group for the CMV infection.  After the using of CMV PCR technique, which shows viral replications correctly and rapidly, preemptive therapy becomes an alternative strategy to prophylactic therapy. The aim of the study was comparing the effectiveness of preemptive screening and preemptive therapy as well as cost effectiveness.
In this study, renal transplant recipients who were followed in Nephrology Department at Gazi University School of Medicine between January 1st, 2010 - January 1st, 2015 are evaluated retrospectively. Patients are divided into two groups as preemptive screening and prophylactic therapy. End-stage renal disease etiology, pre-transplantation treatment modality, immunosuppressive drugs, CMV IgG and IgM, CMV PCR, BUN, plasma creatinine levels and GFR values were obtained for all patients. The association between CMV infection, renal functions and pre-transplantation treatment modality was investigated retrospectively.    
CMV infection occurred 2 of 28 patients in preemptive screening group, 7 of 43 patients in prophylactic therapy group. There was no statistically significant difference between two groups for CMV infection occurrence (p=0,467). Mean value of BUN, Creatinine and GFR were consecutively 29,89(±16,34)mg/dL, 1,61(±0,85)mg/dL, 48,72(±28,23) mL/dk/1,73 m²  before CMV infection. After CMV infection, mean value of BUN, Creatinine and GFR were measured as consecutively 35,77(±15,90)mg/dL, 1,80(±0,91)mg/dL, 47,11(±23,73) mL/dk/1,73 m²  in all patients. There was no statistically significant differance for mean value of BUN, Creatinine, GFR between before and after CMV infection (consecutively p=0,260/0,202/0,680). Similarly there was no statistically significant differance for mean value of BUN, Creatinine, GFR between before and after CMV infection in preemptive screening and prophylactic therapy groups (in preemptive screening group consecutively p=0,381/0,473/0,258, in prophylactic therapy group p=0,566/0,658/0,779).
Average monthly cost of each patient in preemptive screening and prophylactic therapy groups were consecutively 91,18(±33,10)/ 64,45(±25,43) TL. Average monthly cost of each patient in preemptive screening group is lower than each  patient in prophylactic therapy group (p=0,017)
In conclusion, our study shows that preemptive screening is effective as much as prophylactic therapy, and preemptive screening has lower cost than prophylactic therapy does.