2015-2018 yılları arasında kliniğimizde doğum yapmış preeklampsi hastalarının retrospektif değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of preeclampsia patients who had patients in our clinic between 2015-2018
Yazar: GÜVEN ARSLAN
Danışman: DOÇ. DR. ALEV ÖZER
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Gebelik = Pregnancy ; HELLP sendromu = HELLP syndrome ; Hastalık şiddeti indeksi = Severity of illness index ; Hipertansiyon = Hypertension ; Preeklampsi = Pre-eclampsia ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Risk faktörleri = Risk factors

Özet:
Gereç ve Yöntem: Aralık 2015- Ocak 2018 tarihleri arasında merkezimizde takip ve tedavisi yapılan 63 şiddetli özellik göstermeyen preeklampsili, 84 şiddetli özellik gösteren preeklampsili, 6 HELLP sendromlu, 3 eklampsili olmak üzere toplam 156 hasta değerlendirildi. Doğum şekilleri, demografik özellikleri, klinik ve  laboratuvar parametreleri açısından gruplar arasında karşılaştırma yapılarak hasta özellikleri sınıflandırıldı.
Amaç: Aralık 2015- Ocak 2018 tarihleri arasında kliniğimize başvuran ve gebeliğin hipertansif bozuklukları arasında yer alan, şiddetli özellik göstermeyen preeklampsi, şiddetli özellik gösteren preeklampsi, HELLP sendromu ve eklampsi tanısı alan hastaları retrospektif olarak inceledik. Bu hastalardan elde edilen demografik, klinik ve laboratuvar verilerinin tanı grupları ile karşılaştırmasını yaptık, sonuçları literatürle uygunluk açısından karşılaştırdık. Elde edilen verilerin hangilerinin maternal ve fetal mortalite ve morbiditeler açısından bizleri uyarması gerektiğini tespit etmeyi amaçladık.
Bulgular:  Bu  hastaların  %40,4'ü  şiddetli  özellik  göstermeyen  preeklampsi,
%53,8'i şiddetli özellik gösteren preeklampsi, %3,8'i HELLP sendromu, %1,9'u eklampsi tanılarına sahipti. Demografik özellikleri karşılaştırıldığında hasta grupları arasında, yaş dağılımında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). 35 yaş üstü ve altı gebelerde de hasta gruplarının dağılımda istatistiksel anlam çıkmadı (p=0,67). Hasta grupları ile VKİ'lerinin karşılaştırılması istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (0,94). Obezite oranları şiddetli özellik göstermeyen preeklampsi grubunda %61,5, şiddetli özellik gösteren preeklampsi grubunda %69,6, HELLP sendromu grubunda %50 ve eklampsi grubunda
%100 oranda görüldü. Ortalama gravida ve parite değerleri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi (p>0,05).
 Klinik parametrelere bakıldığında; ortalama sistolik ve diyastolik kan basınçları açısından, grupların kendi arasında kıyaslanmasında istatistiksel olarak anlamlı farklar saptandı. Şiddetli özellik göstermeyen preeklampsi grubunda, diğer tüm gruplara göre sistolik kan basıncı değerleri, istatistiksel olarak anlamlı düşük saptandı (p<0,05). Eklampsi grubu ile diğer gruplar kıyaslandığında, sistolik kan basıncı değerlerinde, eklampsili hasta grubunda, her 3 gruba göre de istatistiksel olarak anlamlı yükseklik saptandı (p<0,05). HELLP sendromu hasta grubu ile diğer gruplar kıyaslandığında, şiddetli özellik göstermeyen hasta grubuna göre, HELLP sendromu hasta grubunda sistolik kan basıncı değerleri, istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (p<0,05). Diyastolik kan basınçları karşılaştırıldığında, şiddetli özellik göstermeyen preeklampsi grubunda, diğer tüm gruplara göre diyastolik kan basıncı değerleri, istatistiksel olarak anlamlı düşük saptandı (p<0,05). HELLP sendromunda, şiddetli özellik gösteren preeklampsi hasta grubuna göre, diyastolik kan basıncı değerleri, istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p<0,05). Eklampsi grubunda ise, diyastolik kan basıncı değerleri, şiddetli özellik gösteren ve göstermeyen preeklampsili hasta gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı yüksekti (p<0,05), ancak HELLP sendromlu hasta grubuna göre istatistiksel anlamlı farklılık görülmedi (p>0,05). Tanı haftaları temel alındığında şiddetli özellik göstermeyen preeklampsili hastaların ileri haftalarda (ort=36,6 ± 3), diğer gruplara oranla daha fazla oranda tanı aldığı görüldü. Buna paralel olarak da fetal doğum ağırlığı en yüksek grup da yine bu gruptu. En düşük fetal doğum ağırlığına sahip gruplar HELLP sendromlu ve eklampsili hastaların yer aldığı gruplardı. Tanı ve doğum haftaları en düşük gruplar da yine bunlardı. HELLP sendromlu ve eklampsili hastalarda ortalama tanı haftası sırasıyla 31,4± 1,9 ve 32,1± 3,3 olarak bulundu. Doğum haftalarına bakıldığında şiddetli özellik göstermeyen preeklampsili hasta grubunda ortalama 37,6 ± 1,8, şiddetli özellik gösteren hasta grubunda ortalama 34,6± 3,6, HELLP sendromu hastalarında 31,5 ± 1,9 ve eklampsi hastalarında 32,2 ± 3,4 olarak tespit edildi. Şiddetli özellik göstermeyen preeklampsili hasta grubu ile kıyaslandığında, diğer gruplarda preterm doğum görülme oranı daha yüksek saptandı (p=0,01).
Nulliparite oranı açısından hastalar değerlendirildiğinde, hasta grupları arasında istatiksel anlamlı fark saptanmadı (p=0,22).
Toplam hasta sayısının %12,2 'sinin özgeçmişinde preeklampsi öyküsü olduğunu, %3,2 'sinin gestasyonel hipertansiyon öyküsü olduğunu, %2,6 'sının kronik hipertansiyon öyküsü olduğunu  saptadık. Hipertansif hastalık özgeçmişine sahip olma
 
oranı açısından, hasta grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmedi (p=0,34).
Hastaların laboratuvar verilerinin değerlendirilmesinde trombosit sayısı, AST ve ALT değerlerinin hasta gruplarına göre gösterdiği farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulundu. HELLP sendromu grubu ile şiddetli özellik göstermeyen ve şiddetli özellik gösteren preeklampsi grupları kıyaslandığında, HELLP sendromu grubunda ortalama trombosit sayıları anlamlı şekilde düşük saptandı (p<0,001). Ortalama AST değerleri de HELLP sendromunda, her 3 gruba kıyasla, istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti. Her 3 grupla da kıyaslamada, p değeri 0,05'ten küçük bulundu. ALT değerlerinde kıyaslandığında ise HELLP sendromu grubunda, şiddetli özellik gösteren ve göstermeyen preeklampsi gruplarına kıyasla, istatistiksel olarak anlamlı yükseklik saptandı(sırasıyla p<0,05, p<0,05). Ancak prenatal ve  postpartum bakılan hemoglobin değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmedi (sırasıyla p=0,18, p=0,63).
Hastalarda prematüre doğum oranları karşılaştırıldığında şiddetli özellik göstermeyen preeklampsi grubunda prematüre doğum oranı %27, şiddetli özellik gösteren preeklampsi grubunda % 73,8, HELLP sendromu ve eklampsi hasta gruplarında ise bu oran %100 idi. HELLP ve eklampsi grupları ile diğer 2 grubun karşılaştırılmasında, prematür doğum oranları,  HELLP  ve  eklampsi  grubunda,  istatistiksel  olarak  anlamlı  yüksek  bulundu
(p<0,05).
Erken neonatal ölüm ve intrauterin ölüm sadece şiddetli özellik gösteren preeklampsili hasta grubunda görüldü. Diğer gruplarda intrauterin veya erken neonatal ölüm gerçekleşmedi. Şiddetli özellik göstermeyen preeklampsi grubunun ortalama 5. dk APGAR skoru, şiddetli özellik gösteren preeklampsi grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek saptandı (9,32 ± 1,2 vs. 8,37 ± 2,4, p<0,05). Diğer gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Oligohidramniyoz, fetal distres ve IUGR görülme sıklığında da gruplar arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı (sırasıyla p=0,21, p=0,83, p=0,84).
Hastaların sigara içme durumuna göre hasta gruplarının kıyaslanmasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,62).
Çalışmaya dâhil olan hastalardan %3,2 'si (5 hasta) in vitro fertilizasyon, %1,3 'ü (2 hasta) in utero inseminasyon %95,5 'i (149 hasta) de spontan gebe kalmıştı. Gebe kalma yöntemlerine göre hasta  grupları karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,99).
 
Maternal komplikasyonlar açısından peripartum hemoraji ve plasenta dekolmanı, eklampsi ve şiddetli özellik gösteren preeklampsi grubunda daha sık görülürken, DİC, HELLP sendromu tanılı hasta grubunda daha sıktı ve bu sonuçlar da istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05). Maternal komplikasyon gelişip gelişmediği ile demografik, klinik ve laboratuvar verileri kıyaslandığında, AST ve ALT yüksekliği olan hastalarda maternal komplikasyon gelişme oranı anlamlı derecede yüksek bulundu. Hasta gruplarının hiç birinde maternal mortalite gelişmedi. Postpartum  yoğun bakımda yatış ihtiyaçları açısından bakıldığında da HELLP sendromu ve eklampsi grubunda oranlar anlamlı derecede yüksek bulundu. Postpartum transfüzyon alan hastaların değerlendirilmesinde, TDP ve trombosit transfüzyonu alma oranı HELLP sendromlu ve eklampsili hasta gruplarında yüksek bulundu (p<0,05). Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu açısından hasta grupları arasında istatistiksel anlam saptanmadı.
Hastanede yatış süreleri ile hasta grupları karşılaştırıldığında en uzun süre hastanede yatış ortalamasına sahip grup HELLP sendromu tanılı gruptu (p<0,05). Bu değerlendirme sonucunda, hastanede yatış süresini uzatan maternal komplikasyonlar açısından, bu grup hastaların yakın takibinin gerektiğini destekler nitelikte bir sonuca vardık.

Sonuç : Sonuçta gebeliğin hipertansif hastalıkları hem fetal hem de maternal mortalite ve morbidite oranları yüksek seyreden bozukluklardır. Kliniğimizde maternal mortalite saptanmaması, hastanemizin 3. Basamak bir hastane olması, kan ve kan ürünleri için bir kan merkezimiz bulunması ve 3. Basamak yoğun bakım ünitemizin olması ile açıklanabilir. dolayısıyla kliniğimizin sonuçları, gebelikteki hipertansif hastalığa sahip gebelerin 3. Basamak yoğun bakım ünitesine ve kan merkezine sahip hastanelerde, takip edilmesi gerekliliğini desteklemektedir. AST ve ALT yüksekliği olan hastalarda maternal komplikasyon gelişme oranının daha yüksek bulunması, bu hasta grubunun yoğun bakım ünitesinde takibinin, maternal morbidite ve mortaliteyi azaltmak açısından faydalı olacağını düşündürmektedir.

Abstract:
DECEMBER 2018 ABSTRACT
Materials and Methods: Between December 2015 and January 2018, a total of 156 patients with preeclampsia included in the study. 6 of patients had HELLP syndrome, 3 of patients had eclampsia, 63 of patients had preeclampsia without severe features and 84 of patients had preeclampsia with severe features. The characteristics of the patients were classified by comparing the demographic characteristics, clinical and laboratory parameters, types of birth and the groups.
Objective: We retrospectively evaluated the patients with preeclampsia, severe preeclampsia, HELLP syndrome and eclampsia who admitted to our clinic between December 2015 and January 2018 and were among the patients with hypertensive disorders of pregnancy. We compared the demographic, clinical and laboratory data of these patients with the diagnostic groups and compared the results with the literature. We aimed to determine which datas should warn us in terms of maternal and fetal mortality and morbidity.
Results: 40.4% of these patients had preeclampsia without severe features, 53.8% had severe preeclampsia, 3.8% had HELLP syndrome and 1.9% had eclampsia. The demographic characteristics were compared and no statistically significant differences were found between the patient groups in point of age distribution (p> 0.05). There was no statistical significance in the distribution of the patient groups in pregnant women aged 35 or over (p = 0.67). The comparison of patient groups and BMI was not statistically significant (0.94). Obesity rates were found to be 61.5% in the non-severe preeclampsia group, 69.6% in the severe preeclampsia group, 50% in the HELLP syndrome group and 100% in the eclampsia group. There was no statistically significant difference in average gravida and parity values between the groups (p> 0.05).
 
Clinical parameters: There were statistically significant differences between the groups in terms of mean systolic and diastolic blood pressures. The systolic blood pressure values were significantly lower in the preeclampsia group which did not exhibit severe features compared to the other groups (p <0.05). Moreover, compared with other groups the systolic blood pressure values of eclampsia patients were significantly higher (p <0.05). The HELLP syndrome patient groups systolic blood pressure values were significantly higher than in the  non-severe group (p <0.05). Analyzing  in point of diastolic blood pressure, the diastolic blood pressure values were found to be significantly lower in the preeclampsia group without severe features compared  to all  other groups (p <0.05). Looking at those with HELLP syndrome, the diastolic blood pressure values were found to be statistically significantly higher compared to the preeclampsia patient group with severe features (p <0.05). In the eclampsia group, the diastolic blood pressure values were significantly higher than those of preeclampsia patients with and without severe features (p
<0.05), but no statistically significant difference was found with respect to the HELLP syndrome group (p> 0.05). Based on the diagnosis weeks, patients with non-severe preeclampsia were diagnosed at higher rates in advanced weeks (mean = 36.6 ± 3) compared to the other groups. In parallel, the group with the highest fetal birth weight was also this group. The groups with the lowest fetal birth weight were the groups with HELLP syndrome and eclampsia. These also were the groups with the latest diagnosis and delivery weeks. The mean diagnosis week for patients with HELLP syndrome and eclampsia was
31.4 ± 1.9 and 32.1 ± 3.3 in order. The average birth week for patients with non-severe preeclampsia was 37.6 ± 1.8, for those with severe preeclampsia 34.6 ± 3.6, for patients with HELLP syndrome 31.5 ± 1.9 and last for patients with eclampsia 32.2 ± 3. The incidence of preterm delivery was found to be higher in the other groups compared with the non-severe preeclampsia group (p = 0.01).
After the patients were evaluated in terms of the ratio of nulliparity, no statistically significantly differences were found between the patient groups (p = 0.22). We detected that 12.2% of the total number of patients had a history of preeclampsia while 3.2% had a history of gestational hypertension and 2.6% had a history of chronic hypertension. There was no statistically significant difference between the patient groups in terms of the rate of having hypertensive disease (p = 0.34).
The differences in platelet, AST and ALT values were statistically significant between the different patient groups. When the HELLP syndrome group was compared with the preeclampsia group which had/had no severe features, mean platelet counts were

vii
 
significantly lower in the HELLP syndrome group (p <0.001). On the other hand, the mean AST values were significantly higher in HELLP syndrome in comparison with all other 3 groups. Additionally, compared with all 3 groups the p value was found to be less than
0.05. Looking at the ALT values, there was a statistically significant elevation in the HELLP syndrome group in contrast to the preeclampsia groups with and without severe features (p <0.05, p <0.05). However, there was no respectively statistically significant difference in prenatal and postpartum hemoglobin values (p = 0.18, p = 0.63).
After the comparison of the preterm delivery rates, the prematurity rate was found to be 27% in the preeclampsia group, 73.8% in the severe preeclampsia group and 100% in HELLP syndrome and eclampsia patients. The analysis of the HELLP and eclampsia groups with the other 2 groups revealed that the premature birth rates were statistically higher in HELLP and eclampsia groups (p <0.05).
Early neonatal death and intrauterine death occurred only in patients with severe preeclampsia. No intrauterine or early neonatal death occurred in the other groups. The mean fifth minute APGAR score of the non-severe preeclampsia group was found to be higher than that of the preeclampsia group (9,32 ± 1,2 vs. 8,37 ± 2,4, p <0,05). There was no statistically significant difference between the other groups. There was no statistically significant difference in the frequency of oligohydramnios, fetal distress and IUGR (intrauterin growth restriction) (p = 0.21, p = 0.83, p = 0.84).
Also, there was no statistically significant difference between the patient groups in relation to their smoking status (p = 0.62).
Of the patients included in the study, 3.2% (5 patients) had in vitro fertilization, 1.3% (2 patients) in utero insemination and 95.5% spontaneous conception (149 patients). There was no statistically significant difference observed between the groups in relation to the conception methods (p = 0.99).
Peripartum haemorrhage and placental detachment were more common in the eclampsia and preeclampsia group with severe trauma, whereas DIC were more common in the HELLP syndrome group. These results were statistically significant (p <0.05). When maternal complications, demographic, clinical and laboratory data were compared, the maternal complication rate was significantly higher in patients with elevated AST and ALT. There was no maternal mortality in any of the patient groups. In terms of need for hospitalization in the postpartum intensive care unit, the rates of HELLP syndrome and eclampsia group were significantly higher. The rate of FFP (fresh flozen plasma) and platelet  transfusion were  higher  in patients with HELLP syndrome and eclampsia (p
<0.05). No statistical significance was found between the patient groups for erythrocyte suspension transfusion.
Comparing the mean hospitalization period among the groups, HELLP syndrome patients had the longest hospitalization period (p <0,05). As a result of this evaluation, we have come to the conclusion that in terms of maternal complications which are prolonging the length of the hospital stay, close follow-ups of these patients should be supported. Conclusion: Consequently, hypertensive diseases of pregnancy are high in both fetal and maternal mortality and morbidity rates. In our clinic, there is no maternal mortality which can be explained by the fact that our hospital is a 3rd step hospital with a blood center for blood and blood products and there is a 3rd step intensive care unit. Therefore, the results of our clinic supports the necessity of follow-ups for pregnant women with hypertensive disease during pregnancy in hospitals having 3rd step intensive care units and blood centers. The higher rate of maternal complication in patients with elevated AST and ALT suggests that follow-ups in intensive care units would be beneficial in reducing maternal morbidity and mortality.