İç hastalıkları yoğun bakım ünitesine kabul edilen hastalarda gelişen klebsiella pneumoniae bakteriyemisinde seçilen başlangıç ampirik antibiyotik rejiminin klinik sonlanıma etkisi
The effect of empiric antibiotic choice on the clinical outcome in patients with klebsiella pneumonia bacteremia in a medical icu
Yazar: CANSU NUR ERKUŞAKCI
Danışman: PROF. DR. NERİMAN DEFNE ALTINTAŞ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Yoğun Bakım Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Amaç: K. pneumoniae nedenli gelişen bakteriyemilerde erken tanı ve tedavi mortalite ve morbidite açısından son derece önemlidir. Bu sebeple klinik şüphe varlığında, kültür sonuçları beklenmeksizin başlanacak ampirik antibiyotik tedavisinin uygunluğu oldukça önem arz etmektedir ve hastaların prognozunu etkileyeceği düşünülmektedir. Bu çalışmanın birincil amacı iç hastalıkları yoğun bakım ünitesine (YBÜ) kabul edilmiş ve kan kültüründe K. pneumoniae üreyen hastalarda, başlanan ampirik antibiyotik tedavisinin uygunluğunun 28 günlük mortalite üzerine etkisini değerlendirmektir. Çalışmanın ikincil amacı ise 7 ve 28 günlük mortaliteyi etkileyen diğer faktörlerin ve ampirik antibiyotik tedavisinin uygunluğunu etkileyen faktörlerin saptanmasıdır. 

Gereç ve Yöntem: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesinde 01.01.2012- 01.09.2023 tarihleri arasında yatan ve K. pneumoniae bakteriyemisi saptanan hastaların dosya ve elektronik kayıtları retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya dahil edilen hastalar ampirik antibiyotik tedavi rejiminin uygunluğuna, 7 ve 28 günlük mortalite durumlarına göre sınıflandırıldı. Hastaların demografik özellikleri, YBÜ'ye yatış yeri ve nedeni, eşlik eden komorbiditeleri, bakteriyemi öncesindeki klinik durumu, bakteriyemi sonrasındaki 7 günlük takipte ortaya çıkan organ destek tedavisi ihtiyacı, SOFA skorları, laboratuvar parametreleri, ampirik verilen antibiyotikler, izolatların direnç durumu ve eklenen antibiyotik tedavileri karşılaştırıldı. Tek değişkenli analizlerden sonra hastaların 7 günlük, 28 günlük mortalite ve uygun olmayan ampirik antibiyotik seçimi için bağımsız risk faktörlerini belirlemek amacıyla çok değişkenli lojistik regresyon analizi yapıldı.

Bulgular: Çalışmaya 104 hasta dahil edilmiştir. Hastaların ortalama yaşı 68,2±15,1 olup %40,4'ü kadındır. Hastalar bakteriyemi başlangıcından itibaren 24 saat içerisinde verilen antibiyotik tedavi rejiminin uygunluğuna göre uygun ve uygun olmayan ampirik antibiyotik tedavisi alanlar olarak iki gruba ayrılmıştır. Buna göre hastaların %39,4'ü uygun ampirik antibiyotik alan grupta, %60,6'sı uygun olmayan ampirik antibiyotik tedavisi alan grupta sınıflandırılmıştır. Gruplar bakteriyemi sonrası 28 günlük mortaliteler açısından karşılaştırıldığında mortalite, uygun ampirik antibiyotik tedavisi alan grupta %63,4, uygun olmayan ampirik antibiyotik tedavisi alan grupta %57,1 olarak bulunmuştur ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0,52).
Tek değişkenli analizlerde 28 günlük mortalite için risk faktörleri; COVID-19 pnömonisi varlığı (p=0,004), eşlik eden hematolojik malignite varlığı (p=0,032), Charlson komorbidite indeksi (CCI) (p=0,039), bakteriyeminin 0. günü SOFA skoru (p<0,001) ve 7 günlük takiplerdeki SOFA skorunda yükseklik (tüm günler için p<0,001), bakteriyemi öncesi entübasyon durumu (p=0,004), bakteriyemi öncesi vazopressör ihtiyacı (p=0,002) ve bakteriyemi öncesi yeni gelişen ve bakteriyemi sonrasında da devam eden hemodiyaliz ihtiyacı (p=0,008), bakteriyemi sonrası 7 günlük takipte; artan oksijen ihtiyacı (p<0,001), yeni gelişen hemodiyaliz ihtiyacı (p=0,025), yeni gelişen vazopressör ihtiyacı (p<0,001) ve K. pneumoniae izolatlarında kolistin direnci olması (p=0,019) olarak bulmuştur. Çok değişkenli lojistik regresyon analizi ile ileri değerlendirmelerde SOFA skorunda 1 puanlık artışın (p=0,009) ve bakteriyemi sonrası oksijen ihtiyacında artış olmasının (p=0,010), 28 günlük mortalite için bağımsız risk faktörleri olduğu saptanmıştır. Yapılan çok değişkenli lojistik regresyon analizlerinde, imipenem direnci (p=0,044) ve amikasin direnci (p=0.018), hastaların uygun olmayan ampirik antibiyotik tedavisi alması için bağımsız risk faktörleri olarak bulunmuştur. 

Sonuç: İç hastalıkları YBÜ'de K. pneumoniae bakteriyemisi gelişen hastalarda başlanan ampirik antibiyotik tedavisinin uygunluk durumunun 28 günlük mortalite üzerine etkisi olmadığı saptanmıştır. Elde edilen bulgular göre; tüm hastalarda SOFA skorunda artış ve bakteriyemi sonrası oksijen ihtiyacında artışın 28 günlük mortalite için risk faktörü olduğu saptanmıştır. 

Anahtar kelimeler: Klebsiella pneumoniae, bakteriyemi, antibiyotik, mortalite, YBÜ

Abstract:
Objective: Early diagnosis and treatment in bacteremias caused by K. pneumoniae are crucial in terms of mortality and morbidity. Therefore, the appropriateness of empirical antibiotic therapy initiated in the presence of clinical suspicion without waiting for culture results is of great importance and is thought to affect the prognosis of patients. The primary aim of this study is to evaluate the impact of empirical antibiotic therapy appropriateness on 28-day mortality in patients admitted to the Medical Intensive Care Unit (ICU) and whose blood cultures revealed K. pneumoniae. The secondary aim is to determine other factors affecting 7-day and 28-day mortality and factors affecting the appropriateness of empirical antibiotic therapy.

Materials and Methods: Medical records and electronic records of patients admitted to the Medical ICU of Ankara University Faculty of Medicine between 01.01.2012 and 01.09.2023 and who had K. pneumoniae bacteremia were retrospectively reviewed. Patients included in the study were grouped according to the appropriateness of empirical antibiotic therapy regimen and 7-day and 28-day outcomes. Patients' demographic characteristics, admission location and reason for ICU admission, comorbidities, clinical status before bacteremia, organ support therapy requirement during the first 7 days after bacteremia, SOFA scores, laboratory parameters, empirical antibiotics administered, resistance status of isolates, and additional antibiotic therapies were compared. After univariate analysis were completed,multivariable logistic regression analysis was conducted to identify independent risk factors for 7-day, 28-day mortality, and inappropriate empirical antibiotic selection.

Results: A total of 104 patients were included in the study. The mean age of the patients was 68.2±15.1 years, and 40,4% were female. Patients were divided into two groups as having received appropriate or inappropriate empirical antibiotic therapy within 24 hours of bacteremia onset. Accordingly, 39.4% of patients were classified in the group receiving appropriate empirical antibiotics, while 60.6% were classified in the group receiving inappropriate empirical antibiotic therapy. When compared in terms of 28-day mortality, mortality was found to be 63.4% in the group receiving appropriate empirical antibiotic therapy and 57.1% in the group receiving inappropriate empirical antibiotic therapy, and no statistically significant difference was found between the groups (p=0.52). 
Risk factors for 28-day mortality in univariate analysis were identified as the presence of COVID-19 pneumonia (p=0.004), presence of accompanying hematological malignancy (p=0.032), CCI (p=0.039), SOFA score on day 0 of bacteremia (p<0.001), and increase in SOFA score in the first 7 days of follow-up (p<0.001) for all days, intubation status before bacteremia (p=0.004), need for vasopressors before bacteremia (p=0.002), and new-onset and ongoing hemodialysis requirement before and after bacteremia (p=0.008) and during the 7-day follow-up after bacteremia; increased oxygen requirement (p<0.001), new-onset hemodialysis requirement (p=0.025), new-onset vasopressor requirement (p<0.001), and colistin resistance in K. pneumoniae isolates (p=0.019). Multivariable logistic regression analysis identified a 1 point increase in SOFA score (p=0.009) and an increase in oxygen requirement after bacteremia (p=0.010) as independent risk factors for 28-day mortality. In further evaluations, imipenem resistance (p=0.044) and amikacin resistance (p=0.018) were found to be independent risk factors for having received inappropriate empirical antibiotic therapy.

Conclusion: It was determined that the appropriateness of empirical antibiotic therapy initiated for patients with K. pneumoniae bacteremia in the Medical ICU did not have an impact on 28-day mortality. According to the findings obtained, an increase in SOFA score and an increase in oxygen requirement after bacteremia were identified as risk factors for 28-day mortality in all patients.

Keywords: Klebsiella pneumoniae, bacteremia, antibiotic, mortality, ICU