Hematoloji̇k mali̇gnensi̇lerde merkezi̇ si̇ni̇r si̇stemi̇ tutulumunun akim si̇tometri̇k yöntemle değerlendi̇ri̇lmesi̇
Evaluati̇on of central nervous system i̇nvolvement i̇n hematologi̇cal mali̇gnanci̇es wi̇th flow cytomery
Yazar: HÜSEYİN DERYA DİNÇYÜREK
Danışman: PROF. DR. EMEL GÜRKAN
Çukurova Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Hematoloji = Hematology
Dizin: Akım sitometrisi = Flow cytometry ; Hematoloji = Hematology ; Kan hastalıkları = Hematologic diseases ; Merkez sinir sistemi hastalıkları = Central nervous system diseases ; Neoplazm evreleri = Neoplasm staging ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Serebrospinal sıvı = Cerebrospinal fluid ; Teşhis = Diagnosis

Özet:
Amaç: Merkezi sinir sistemi (MSS) tutulum riski yüksek olan hematolojik malignensili hastalarda, klinik prezentasyonda nörolojik sistem bozukluğu düşündüren bulgu ve belirtiler varlığında; tanısal ya da bulgular olmasa bile hastalığı evreleme amacıyla, tarama testi olarak yapılan beyin omurilik sıvısının incelenmesi genellikle rutin olarak yapılan bir işlemdir. Konvansiyonel olarak sitolojik analiz ve manyetik rezonans görüntüleme teknikleri SSS tutulumu tanısında kullanılmaktadır. Son yıllarda giderek artan bir oranda akım sitometrik analiz ile yapılan immünfenotipik incelemenin önceleri tek altın standart analiz olarak değerlendirilen sitolojik analizin yerini almakta olduğu çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir. Bizde çalışmamızda hematolojik malignensi tanılı hastalarımızda SSS tutulumunu belirlemede akım sitometrinin (AS) etkinliğini ve tanı koymadaki doğruluk derecesini sitolojik, biyokimyasal ya da radyolojik görüntüleme teknikleri gibi diğer yöntemleri de kullanarak belirlemeyi amaçladık. Ek olarak hastalarımızın takibinde akım sitometri sonuçlarının klinik seyri belirlemedeki prediktif değerini araştırdık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Haziran 2014-Eylül 2015 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Erişkin Hematoloji ve Onkoloji kliniklerinde takip ve tedavi edilmekte olan hematolojik malignensi tanılı, SSS tutulumu açısından şüpheli veya yüksek risk taşıdığı düşünülen toplam 35 hasta alındı. Hastalardan alınan beyin omurilik sıvısı (BOS) örneklerinde akım sitometrik, sitolojik, biyokimyasal ve direkt mikroskobik inceleme yapıldı. 
Bulgular: Çalışmamıza dâhil edilen toplam 35 hastanın yaş ortalaması 43±2.9 olup K/E oranı 12/23 idi. Hastaların 20'si ALL (%57), üçü AML (%8.5), 11'i NHL(%31), biri KLL tanısı ile izleniyordu. NHL tanılı hastaların altısı DBBHL (%54), üçü MCL (%27), biri Burkitt lenfoma, biri düşük dereceli NHL idi. Akım sitometri 11 hastada pozitif iken, sitoloji üç, MR görüntüleme ise beş hastada pozitif saptandı. Sitolojik değerlendirme ve akım sitometri arasında SSS tutulumunu belirlemede akım sitometri lehine belirgin bir farklılık mevcuttu (P =0.025). Akım sitometri analizi ile MR görüntüleme bulguları ve BOS protein düzeyleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (P >0.05). Sitoloji ve MR inceleme arasında istatiksel olarak anlamlı derecede fark saptandı (P =0.05). AS pozitif olan hasta grubunun istatiksel olarak anlamlı biçimde santral sinir sistemi tutulumunu telkin edecek semptomlara sahip olduğu tespit edildi (P =0.005). Sitoloji pozitifliği ile SSS semptomları arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki mevcuttu (P=0.001). Tüm çalışma grubunda ve ALL altgrubunda AS analiz sonuçlarına göre SSS tutulumu olan ve olmayan hastaların sağkalımları karşılaştırıldığında iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi (P>0.05). Tüm hastalarımızda ortalama 18 ayda genel sağkalım oranı %52.7 ±11.5 olarak bulundu.
Sonuç: Hematolojik malignensilerin SSS tutulumu tanısında akım sitometri sitolojik ve biyokimyasal analiz, radyolojik görüntüleme gibi diğer yöntemler ile karşılaştırıldığında tanısal açıdan öne çıkmaktadır. Sitolojik inceleme klinik önemini korusa da SSS tutulumunu belirlemedeki duyarlılığı oldukça düşük düzeylerde olup değerlendirmelerin mutlaka akım sitometrik bulgular ile desteklenerek yapılması gerekir. Yeterli sayıda hasta ile yapılacak daha geniş ve uzun süreli araştırmalar akım sitometrinin prognostik önemini belirlemede yol gösterici olacaktır.  

Anahtar Kelimeler: Hematolojik malignensi, Akım sitometri, Santral sinir sistemi tutulumu.

Abstract:
Objective: For hematologic malignancy patients with a high risk of central nervous system (CNS) involvement, it is usually a routine procedure to examine cerebrospinal fluid as a screening test for staging or if there are symptoms and signs present indicating CNS involvement. Conventionally, cytological analysis and magnetic resonance imaging (MR) techniques are used for detecting CNS involvement. Recently, it has been shown in various studies that flow cytometric analysis (FCM) has been increasingly replacing cytological analysis which was once considered as the gold standard test. In this study, we aimed to determine efficacy of FCM analysis in diagnose of CNS involvement in patients with high-risk hematological malignancies and compared with other methods such as cytology, biochemical or radiological imaging procedures. In addition, we tried to determine its prognostic role on clinical outcomes. 
Material and Method: We have included 35 patients with a diagnosis of high-risk hematologic malignancy who were on follow up in Çukurova University Medical School Balcalı Hospital Hematology and Oncology Department. We performed flow cytometric, cytological and biochemical analysis and direct microscopic examination on patient CSF specimens. 
Results: Median age of our study group was 43±2.9 years and M/F rate was 12/23. Twenty percent of our patients had ALL (57%), three AML (8.5% ), 11 NHL (31%), one patient CLL. Six of the NHL patients had DLBCL (54%), three had MCL (27%), one Burkitt lymphoma, one low grade NHL. While the flow cytometry was positive in 11 of the patients, cytology was positive in three of them and MR imaging was positive in five patients only. There was a statistically significant difference between cytologic and FCM analysis of CSF in detecting CNS involvement  (P =0.025) which was indicating a better sensivity for FCM. There was not any significant meaningful difference between flow cytometry analysis and MR imaging findings and BOS protein levels (P >0.05). The significance between cytologic analysis and MR examination was also significant  (P =0.05). Our study results demonstrated that positive FCM and cytologic analysis had correlated well with the presence of clinical symptoms (P =0.005 and P=0.001, respectively). FCM analysis was not predictive in detecting survival of the patients with CNS involvement both in the total study group and also in ALL subgroup (P>0.05). Overall survival rate of our study population was 52.7% ±11.5 with a median follow up of 18 months.
Conclusion: Flow cytometric diagnosis of CNS involvement predominates compared to other methods such as cytological and biochemical analysis, radiological imaging in hematological malignancies. Despite cytological examination still maintains its clinical significance, sensitivity of this method seems to be low in detecting CNS involvement. Thus decisions should made in a combined manner, taking into consideration both FCM and cytology results.  More studies with a larger patient population and a longer follow up are needed in order to guide us about the prognosis.   

Keywords: Hematological malignancy, Flow cytometry, Central nervous system involvement.