Dev abdominal ventral hernilerde konvansiyonel ve endoskopik komponent seperasyon yönteminin prospektif olarak karşılaştırılması
Prospective comparison of conventional and endoscopic component's separation technique at giant abdominal ventral hernias
Yazar: YAŞAR SUBUTAY PEKER
Danışman: PROF. DR. SEZAİ DEMİRBAŞ
GATA / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Abdomen = Abdomen ; Cerrahi = Surgery ; Endoskopi = Endoscopy ; Herni-ventral = Hernia-ventral ; Herniler = Hernia ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Prospektif çalışmalar = Prospective studies ; Seperasyonlar = Seperations

Özet:
Dev abdominal ventral herniler, cerrahlar tarafından yönetimi zor hastalardır.
Major abdominal insizyonların artması ile artan dev abdominal ventral hernilerin
nedeninin de olduğu gibi tedavisi de cerrahidir. Klasik cerrahi yaklaĢım, karın ön
duvar destek yapısının kaybolduğu bu vakalarda biyouyumlu prostetik materyal
kullanımını önerse de bu postoperatif yaĢam kalitesini bozmakta ve aynı zamanda
fizyolojik bir rekonstrüksiyon da sağlayamamaktadır. Bu sorunu 1990 yılında dev
abdominal ventral hernilerde komponent seperasyon yöntemini tanımlayan Ramirez
ve diğ. çözmüĢtür. Günümüzde endoskopik olarak da tanımlanan bu yeni yöntem
hakkında çalıĢma ve bilgi azdır. Bu nedenle çalıĢmamızda dev abdominal ventral
hernilerde komponent seperasyon yönteminin konvansiyonel ve endoskopik
yöntemlerini karĢılaĢtırmayı amaçladık. ÇalıĢmamıza 21 hasta dahil edildi ve verileri
2013-2015 yılları arasında GATA Genel Cerrahi Anabilim Dalı'nda prospektif
olarak derlendi. Hastaların komorbiditeleri, ostomi mevcudiyetleri, cerrahın tecrübesi
ve en önemlisi hastanın isteğine göre hastalar endoskopik veya konvansiyonel grupta
opere edildi. 21 hastanın 8'i (%38.10) endoskopik, 13'ü (%61.90) konvansiyonel
yöntemle opere edildi. Hastalar ortalama 928.90 ± 310.85 gün takip edildi. Hastaların
yaĢ ortalaması 43.57 ± 19.99 yıl, endoskopik yöntemle opere edilen hastaların yaĢ
ortalaması 32.75 ± 17.14 yıl, konvansiyonel yöntemle opere edilen hastaların yaĢ
ortalaması 50.23 ± 19.21 yıl olarak hesaplandı ve istatiksel olarak anlamlı fark tespit
edildi (p=0.037). Gruplar arasında vücut kitle indeksi (VKĠ), vücut yüzey alanı
(VYA), insizyon reoperasyon sayısı, komponent seperasyon indeksi (KSĠ), prostetik
materyal kullanımı, dren kullanımı, hastane yatıĢ süresi, DM mevcudiyeti, sigara
kullanımı, komorbidite mevcudiyeti, ostomi mevcudiyeti ve postoperatif
komplikasyon açısından anlamlı istatiksel fark bulunamadı (p>0.100). Herni yüzey
alanı (HYA) açısından zayıf anlamlı fark bulundu (p=0.064). KSĠ ile prostetik
materyal kullanımı açısından da istatiksel olarak zayıf anlamlılık bulundu (p=0.069).
vi
Endoskopik yöntemle konvansiyonel yöntemin batın herni defekti kapama yeteneği
açısından istatiksel olarak anlamlı farklılık bulunamadı. Hastaların HYA/VYA oranı
hesaplandığında her iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık bulundu
(p=0.045) ve bu parametreye 'Komponent Seperasyonda GATA Ġndeksi (KSGĠ)' adı
verilerek cerrahların konvansiyonel-endoskopik yöntem seçiminde kullanılması
önerildi. Hastaların postoperatif 1. gün ağrısının endoskopik yöntemde daha az
olduğu gösterildi ve istatiksel olarak zayıf anlamlı fark bulundu (p=0.064). 3. ve 7.
gün ağrılarında ise istatiksel olarak anlamlı fark tespit edilemedi. Konvansiyonel
grupta 1 rekürens ve 1 eksitus gerçekleĢti ancak her iki grup arasında istatiksel olarak
anlamlı farklılık tespit edilemedi.
Bu sonuçlar doğrultusunda preoperatif prostetik materyal kullanımında
önerilen KSĠ, çalıĢmamız tarafından zayıf anlamlı olarak tespit edildi. Buna karĢılık
çalıĢmamızın en önemli sonucu olarak literatüre endoskopik veya konvansiyonel
komponent seperasyon tekniğinin tercihi için GKSĠ antropometrik ölçümünü
önermekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Abdominal Ventral Herni, GATA Ġndeks, Ġnsizyonel Herni,
Komponent Seperasyon.

Abstract:
Giant abdominal ventral hernias are hard patients to manage for the surgeons.
As the major abdominal incisions increased, the incidence of giant abdominal hernias
also increased. Surgery is the both etiology and the treatment for the giant abdominal
ventral hernias. Classical treatment of surgery suggests for reconstruction of
abdominal wall with biocompatible mesh which decreases postoperative quality of
life and which can't provide a physiological reconstruction of the loss of domain
abdominal ventral hernia. Ramirez et al. solved this problem at 1990 by introducing
component's separation technique for loss of domain abdominal ventral hernias.
There are not too much data on the literature for the component's separation
technique which endoscopic variant is also described at 2000. For this reason, at this
study we aimed to compare and discuss the endoscopic and conventional
component's separation technique at loss of domain abdominal ventral hernias.
Between 2013-2015, 21 patients were included for the study at GMMA, Department
of General Surgery and data was collected prospectively. Patients were randomized
for the endoscopic or conventional group according to patient's comorbidities,
presence of ostomy, surgeons experience and primarily according to patient's wish. 8
(38.10%) of the patients included to the study were operated endoscopically and 13
(61.90%) patients were operated conventionally. Mean follow-up duration was
928.90 ± 310.85 days. Mean age of the patients were 43.57 ± 19.99 years, which
endoscopically operated patients mean age were 32.75 ± 17.14 years and
conventionally operated patients mean age were 50.23 ± 19.21 years which were
founed as statistically significant (p=0.037). Body mass index (BMI), body surface
area (BSA), incision reoperation count, component's separation index (CSI), mesh
usage, drain usage, hospitalization duration, presence of DM, smoking, presence of
comorbidities, presence of ostomy and postoperative complication rates were not
statistically significant between endoscopic component's separation group and
viii
conventional component's separation group (p>0.100). Both the groups difference at
hernia surface area (HSA) were statistically weakly significant (p=0.064). Also we
found statistically weak significance between component's separation index and
mesh usage. CSI of the groups which mesh was placed and not placed were
statistically weakly significant (p=0.069). There was no statistically significant
difference between the ability for closure of hernia defect between endoscopic and
conventional group. We found statistical significant difference between the ratio of
HSA/BSA of endoscopically and conventionally operated giant abdominal ventral
hernia patients (p=0.045) and we called 'GMMA Index for Component's Separation
(GICS)' to this anthropometric calculation which helps the surgeon for deciding
endoscopic or conventional approach. Postoperative 1. day VAS value of patients
were statistically weakly significant different between endoscopic and conventional
group (p=0.064). Postoperative 3. and 7. day VAS values were not statistically
different between conventional and endoscopic group. 1 exitus and 1 recurrence were
seen at the conventional group where there was none at endoscopic group.
We found that CSI which is suggested for preoperative prediction of mesh
placement is statistically weakly significant. The most important outcome of our
study is GICS, which we suggest to surgeons for deciding the endoscopic or
conventional component's separation technique at loss of domain abdominal ventral
hernias.
Keywords : Abdominal Ventral Hernia, GMMA Index, Incisional Hernia,
Component's Separation