Kalp cerrahisi geçiren hastalarda kardiyopulmoner baypas sonrası interstsyel ödem: Akciğer ultrasonografi yöntemi ile değerlendirilmesi
Interstitial edema after cardiopulmonary bypass in cardiac surgery patients: Evaluation with lung ultrasonography method
Yazar: ARİFE ŞENGEL
Danışman: PROF. TÜLÜN ÖZTÜRK
Celal Bayar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Akciğer = Lung ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp-akciğer makinesi = Heart-lung machine ; Kardiyopulmoner bypass = Cardiopulmonary bypass ; Kardiyopulmoner bypass = Cardiopulmonary bypass ; Radyolojik görüntüleme =   ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Ödem = Edema

Özet:
VIII.1 Giriş
    Akciğer ultrasonografisi,  non-invaziv, yatak başı uygulaması kolay ve pratik bir yöntemdir. Literatürde, kardiyak cerrahi olgularında, akciğerler interstsyel ödemini ve dolayısı ile sıvı yükünü  değerlendirmek amacı ile akciğer ultrasonografisinin kullanımı ile ilgili çalışmalar sınırlıdır. 
     Çalışmanın primer amacı, açık kalp cerrahisi sonrası postoperatif akciğer interstisyel ödemini akciğer  ultrasonografi yöntemi ile saptamak, buna etki eden faktörleri (diyabet, böbrek yetmezliği, cerrahinin tipi, kalbin pompa gücü: ejeksiyon fraksiyonu, kros klemp süresi, KPB süresi, mekanik ventilasyonda kalma süresi, ekstrakorporeal dolaşım sırasında  asidoz, KPB da  denge) araştırmaktır.
VIII.2 Gereç ve Yöntem  
     Postoperatif dönemde olgular akciğer ultrasonografisine göre 2 gruba ayrıldılar: 
Grup K: İnterstsyel ödem yok: Akciğer US skoru <18
Grup İÖ: İnterstsyel ödem var: Akciğer US skoru ≥ 18 
Veriler (KAH, OAB, Hb, Hct, CVP, PAOB, CI, SVI, EF, PVI,  PaO2/FiO2, laktat), başlangıçta,  cerrahinin sonunda (t1), postoperatif 4. saatte (t2), 24. saatte (t3) saatte kaydedildi. Akciğer ultrason skorları; t0, t2, t3 ve t4 zamanlarında (LUS)  kaydedildi.
     İstatistiksel değerlendirmede, bağımsız iki grubun karşılaştırılmasında, "Mann-Whitney U" veya "Ki-kare", "Student-t" veya tek yönlü varyans analizi (ANOVA), değişkenler arası bağıntı analizi için ise, "Pearson product-moment" veya "Spearman rank-order" yöntemi kullanıldı. "p" değerinin istatistiksel olarak anlamlılık sınırı 0,05 olarak kabul edildi. Veriler, Ortalama ± SS (Standart Sapma) veya Ortanca (Çeyreklerarası Aralık) olarak verildi. 
VIII.3 Bulgular
    İnterstsyel ödem (Grup İÖ) grubunda operasyon günü (t2) ve birinci gün (t3) akciğer US'ları sırası ile 23.7 ± 3.7, (n=32, % 58)  ve 20.8 ± 4.3 (n=24, % 44) idi. 
     Ödem gözlenmeyen olgularda (Grup Kontrol) operasyon günü (t2) ve birinci gün (t3) akciğer US'ları sırası ile 16.2 ± 3.7, (n= 23,% 42) ve 19.2 ± 3.7 (n=24, % 44) idi. 
     Perioperatif laktat düzeyi Grup İÖ olgularda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı oranda daha yüksek saptandı. (Grup K; 1.6 ±0.8, Grup İÖ; 2.0±0.8, p=0.04). Operasyon sonrası 4. saatte (t2), akciğer ultrason skorları ile başlangıç santral venöz basınç arasında (t0) istatistiksel anlamlı pozitif korelasyon bulundu (r=0.27; p=0.04). Olguların operasyon sonrası 1. gün akciğer ultrason skorları (t2) ile yoğun bakımda kalma süreleri arasında istatistiksel anlamlı pozitif korelasyon gözlendi (r=0.35; p<0.01). Başlangıç (t0) santral venöz basınç ile KPB sırasında pompa dengesi arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif korelasyon saptandı (r=0.29; p=0.03). 

VIII.4 Sonuç ve Öneriler
     Sonuç olarak, akciğer interstsyel ödemindeki artış, yoğun bakımda kalış süresini uzatmaktadır. İnterstsyel ödem gelişen hastalarda, başlangıç santral venöz basınç değerleri ve operasyon sonrası laktat düzeyleri daha yüksektir. Akciğer ultrasonpografisinin non-invaziv ve hasta başı kullanımı ile kalp cerrahisi yoğun bakımlarında sıvı yükünün takibinde yaygınlaştırılması gerektiği kanantindeyiz.

Abstract:
IX.1 Background
     Lung ultrasonography is a practical method, which is non-invasive and easy to perform at patients bed. There is limited study in literature about using lung ultrasonography for detect pulmonary interstitial edema and also pulmonary fluid level in cardiac surgery patients.
    Primary target of the study is identifying pulmonary instertitial edema with lung ultrasonography after open-heart surgery and searching the reasons of edema (diabetes, kidney failure, type of surgery, pump function of heart, ejection fraction, duration of cross clamp, duration of mechanical ventilation, duration of cardiopulmonary bypass,a cidosis during extracorporeal circulation, balance in CPB)

IX.2 Material and Method
     Paitents divided two groups according to lung ultrasonography in postoperative period: GroupK:nointerstitial edema, Lung US score<18
GroupİO:interstitial edema, Lung US score>18 All data (HR, MAP, Hb, Hct, CVP, PAMP, CI, SVI, EF, PVI, PaO2/FiO2, lactat) was recorded at the he beginning (t0), at the end of surgery (t1), postoperative fourth hour (t2) and twenty fourth hour (t3). Lung ultrasonography scores (LUS) were recorded at t0, t1, t2, and t3 times. 
     İn statistical analysis, "Mann-Whitney U", "Ki-kare", "Student-t test" or "Analysis of Variance (ANOVA)" was performed for compare two independent groups, "Pearson product moment" or "Spearment rank-order" method was used for find relation between variables. Limit value of "p" smaller than 0,05 was accepted statisticly meaningfulness. All data was presented as average +/- SD (standart derivation) or median (interval between quarters).

IX.3.Results
     İn interstitial edema group (group İÖ) at operation day (t2) and the first day (t3) lung US scores were 23.7 +-3.7 (n=32,%58) and 20.8+-4.3 (n=24,%44).
     İn patients without edema (control group) at operation day (t2) and first day (t3) lung US scores were 16.2+-3.7 (n=23,%42) and 19.2+-3.7 (n=24,%44).
     İn patients group İÖ, serum lactat level is higher than control group statisticly significant (Group K,  Group İÖ). Between Postoperative fourth hour (t2) Lung US scores and  central venous pressure at the beginning (t0), there was statitistically significant positive correlation (r=0.27 p=0.04). Between postoperative first day Lung US scores (t2) and time of stat in intensive care unit, there was statistically significant positive correlation (r=0.35 p<0.01). On the other hand, there was negative correlation between central venous pressure at the beginning (t0) and the pump balance during cardiopulmonary by-pass (r=0.29 p=0.03).

IX.4 Conclusion
     As a result, increase of pulmonary interstitial edema extends the time of stay in intensive care unit.  İn the patients which occur interstitial edema, the values of central venous pressure and postoperative serum lactat levels are higher. With the advantages of non-invasiveness and practically use at patients bed, we have opinion about the use of lung ultrasonography for determine patients fluid level at the intensive care units of cardiac surgery.