İyi diferansiye tiroit kanserli hastaların TSH supresyonu ile takibinin kemik mineral yoğunluğuna etkisi
The effects of TSH suppression in bone mineral density in patients with well differentiated thyroid carcinoma
Yazar: AYLİN ORAL
Danışman: YRD. DOÇ. DR. ÜLKEM YARARBAŞ
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Kemik dansitesi = Bone density ; Tiroid neoplazmları = Thyroid neoplasms

Özet:
Tiroit kanseri, malign neoplazmların %1'ini oluşturan nadir bir tümör olmasına rağmen endokrin sistemin en sık malignitesidir. Günümüzde tanı yöntemlerinin gelişmesi ve hastaların daha erken doktora başvurması nedeniyle iyi diferansiye tiroit kanseri tanısı almış hastalarla daha sık karşılaşılmaktadır. İDTK'da uygulanan total veya totale yakın tiroidektomi ve radyoaktif iyot ablasyonu ile yüksek sağ kalım oranları sağlamak mümkündür. Uzun yıllar takip edilebilen İDTK hastaları TSH supresyonu altında izlenmektedir. TSH supresyonu sonucunda oluşan hafif düzeydeki hipertiroidik durum kemik yapım-yıkımını hızlandırmakta ve normal kemik yeniden oluşum döngüsünü kısaltmaktadır. Bu nedenle genel kanı hastaların TSH supresyonu altında izleminin osteoporoz riskini arttırdığı yönündedir.Bu çalışmada amacımız, total veya totale yakın tiroidektomi sonucunda İDTK tanısı almış olan hastalara EÜTF Nükleer Tıp Anabilim Dalı'na ilk başvurularında ve ortalama 19 ay sonra yapılan kemik dansitometri sonuçlarını karşılaştırmak ve TSH supresyonunun kemik mineral yoğunluğuna etkisini araştırmaktır.Bu hastalardan tanı anında ve tanı almalarından ortalama 19 ay sonra kontrol dansitometri tetkiki yapılmış olan 68 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Olgu grubu, yaşları 19 ile 69 arasında değişen (ortalama 44.5±11.7) 58 kadın (%85.3) ve 10 erkek (%14.7) hastadan oluşmaktaydı. Tüm olgular ek hastalık varlığı, sigara kullanımı, fiziksel aktivite durumu, kalsiyum replasmanı alma öyküsü, radyoaktif iyot tedavisi alması, toplam hipertiroidik ve hipotiroidik olarak geçirdikleri süreler sorgulandı ve olguların tiroit fonksiyon testleri, bazı biyokimyasal parametreler açısından incelenmiştir. Dansitometri sonuçları tanısal değer taşıyan L1-4. vertebra ortalaması, femur boynu ve femur totali değerleri kullanılarak değerlendirilmiştir.Yapılan analizler sonucunda genel olarak hasta grubunda tanı anı ve kontrol değerlendirmelerinde KMY değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş saptanmamıştır. Bununla birlikte KMY değerinde kötüleşme izlenen vakalarda bu durumun özellikle lomber bölgede belirgin olduğu ve bu durumun çeşitli parametrelerle ilişkili olabileceği görülmüştür. Papiller mikrokarsinom tanılı olgularda diğer tanı gruplarına oranla, tiroit bezi dışına invazyon saptanmayan grupta, radyoaktif iyot tedavisi almayan grupta ve kalsiyum replasmanı alanlarda tanısal değer taşıyan ölçüm bölgelerinden en az birisinde istatistiksel olarak anlamlı düzeye daha düşük oranda kötüleşme gözlenmiştir. Bu durum bu gruptaki hastalara klinik durumları nedeniyle daha agresif TSH supresyonuna ihtiyaç duyulması nedeniyle olabileceğini düşündürmektedir. Bununla paralel olarak TSH değeri TSH < 0.17 µIU/ml olan hastaların KMY değerlerindeki kötüleşme oranları TSH değeri > 0.17 µIU/ml olanlardan daha yüksek olarak saptanmıştır. Ayrıca istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, premenopozal hastalarda postmenopozal hasta grubuna oranla ve fiziksel olarak daha aktif grupta sedanter yaşayanlara göre daha düşük oranda KMY kaybı mevcuttur.Sonuç olarak bizim çalışmamızda hastalarda kısa dönem (ortalama 19 aylık) levotiroksin kullanımı ile kemik mineral yoğunluğunda istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş izlenmemektedir. Ancak mevcut osteopeni/osteoporozu olan hastalarda buna yönelik tedavinin verilerek negatif kalsiyum dengesinin önlenmesi, hastanın klinik durumu (nüks/metastaz olasılığı düşük olgularda) göz önüne alınarak TSH'yi suprese edecek minimal dozda L-tiroksin kullanılarak agresif TSH supresyonundan kaçınılmasını önermekteyiz.

Abstract:
Although consisting less than 1% of malignant neoplasms, thyroid carcinoma is the most common malignancy of the endocrine system. Due to the progress in diagnostic methods and earlier consulting with the physicians well differentiated thyroid carcinoma (WDTC) is much often diagnosed then before. With the total or near total thyroidectomy and radioiodine ablation procedures high survival rates are achieved in WDTC. WDTC patients are fallowed under TSH suppression. TSH suppression leads to mild hyperthyroidism causing enhanced bone turnover rate. The general belief is therefore TSH suppression increases the risk of osteoporosis in this patient group.In this study we aimed to determine the effects of TSH suppression in WDTC patients who are being fallowed at Ege University Medical Faculty Dept. Of Nuclear Medicine after total or near total thyroidectomy at first application and 19 months (mean duration) after by comparing the bone mineral densitometry results.68 patients were admitted in this study. The study population consisted of 58 female (85.3%) and 10 male patients (14.7%), and mean age was between 19 and 69 (mean age 44.5±11.7) All the patients were asked about their medical history including other systemic disorders, tobacco use, physical activity score, calcium intake, receiving of radioiodine treatment and total duration of hypo and hyper thyroidic intervals. Densitometry results were assessed using L1-4. vertebrae values, femur neck and total femur values.No statistically significant fall was observed in general population in bone mineral density (BMD) values when 1st and 2nd values were compared. Nevertheless in the few of the patients whose BMD values were worsened, worsening was much more prominent in lomber region and this situation can be related to many parameters. In general patients with papillary microcarcinoma, patients without invasion to outside of the thyroid gland, patients who did not have radioiodine treatment, and patients who had supplementary calcium treatment had statistically significantly lower worsening in BMD values in aforemented densitometry measurement areas. This makes us think that aggressive TSH suppression leads to worsening in BMD values. In general BMD loss in patients with TSH < 0.17 µIU/ml were higher than of patients whose TSH values were > 0.17 µIU/ml.Although not statistically significant BMD loss in premenopausal women and physically active patients were less than postmenopausal and sedentary patients.As a result there was no statistically significant loss of BMD after short term (mean 19 moths) intake of levothyroxin in our study. But in presence of osteopenia/osteoporosis prevention of negative calcium balance by giving supplement treatment and evaluation of each case thoroughly (esp. in patients with low risk of relapse) so choosing the minimal necessary dose to suppress the TSH avoiding aggressive suppression is helpful.