Diyabetik makula ödeminde retina iç tabaka dezorganizasyonu bulgusunun intravitreal bevacizumab tedavi yanıtına etkisi
Effect of disorganization of retinal inner layers in diabetic macular edema treatment with intravitreal bevacizumab injections
Yazar: FEYZA YEŞİLNUR UYSAL
Danışman: DOÇ. DR. İLKAY KILIÇ MÜFTÜOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases

Özet:
Giriş: Retina iç tabaka desorganizasyonu (DRIL) bulgusunun diyabetik
makula ödemi (DMÖ) tedavisinde uygulanan intravitreal anti-vasküler endotelyal
büyüme faktörü (anti-VEGF) enjeksiyonu yanıtına kısa dönemde etkisini belirlemek,
görme keskinliği ve diğer spektral domain optik koherens tomografi (SD-OKT)
parametreleri ile olan ilişkisini değerlendirmek
Gereç ve Yöntem: Bu retrospektif, tek merkezli, gözlemsel çalışmaya; Ocak
2019-Haziran 2023 tarihleri arasında retina birimimize refere edilen, yeni tanı DMÖ
nedeni ile intravitreal bevacizumab (IVB) enjeksiyonu tedavisi alan tip 1 veya tip 2
diyabetes mellitus hastaları dahil edildi. Birer ay ara ile yapılan üç IVB yükleme
enjeksiyonu sonrasında, hastalar pro-re-nata protokolü (PRN) ile takip edilerek
tedavi edildi. Çalışma için dışlama kriterleri; daha önce herhangi bir ajanla
intravitreal enjeksiyon veya makula bölgesine (grid/fokal) lazer tedavisi almış olmak,
takiplerde bevacizumab dışında herhangi bir ajanla intravitreal enjeksiyon
uygulanmış olması ve çalışma sırasında veya başlangıcından 6 ay önceki zaman
diliminde katarakt cerrahisi yapılmış olması, muayene ve görüntü kalitesini
engelleyen ortam opasitesi varlığı ve diyabetik retinopati dışında görme kaybına
neden olabilecek göz hastalığı olması idi. Başlangıç ve 1,2,3,4 ve 6.ay
kontrollerinden elde edilen tam oftalmolojik muayene kayıtları ve SD-OKT verileri
incelendi. SD-OKT verileri, foveal DRIL ve diğer yapısal özellikler (santral makula
kalınlığı, intraretinal kistlerin boyutu, seröz makula dekolmanı varlığı, hiperreflektif
noktaların varlığı ve sayısı, eksternal limitan membran ve elipsoid zon bütünlüğü)
açısından değerlendirildi. Gangliyon hücre-iç pleksiform kompleks, iç nükleer ve dış
pleksiform tabakalar arasında sınırların ayırt edilemediği bölgenin, santral 1 mm
foveal alanın %50 veya daha fazlasını kaplaması durumu DRIL olarak
değerlendirildi. Başlangıç SD-OKT'de DRIL varlığına göre hastalar iki gruba
ayrıldı. Başlangıç DRIL varlığı ile takiplerde intravitreal bevacizumab tedavisi ile
elde edilen anatomik ve fonksiyonel kazancın korrelasyonu ve takip sürecinde SD-
OKT parametrelerindeki değişimler ile ilişkisi analiz edildi. P<0.05 değeri
istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Çalışmamıza DMÖ tedavisi almamış 113 hastanın 162 gözü dahil
edildi. Yaş ortalaması 58.6±10.2 (22-83 aralığında) olan hastaların; 65'i (%57.5)
erkekti; 103'ü (%91.2) tip 2 DM tanılıydı. Ortalama DM süresi 13.2 ± 6.3 (min:3,
maks:35) yıldı. ETDRS evrelemesine göre; 113 hastanın %40.7'si proliferatif
diyabetik retinopati evresideydi ve 162 gözün %61.1'i periferik retinal lazer
fotokoagülasyon tedavisi almıştı. Elli dört gözde (%33.3) tedavi öncesi DRIL
mevcuttu. DRIL pozitif gözlerin %55.6'sı proliferatif diyabetik retinopati (p=0.014)
evresindeydi, %77.8'i retinal lazer tedavisi (p=0.002) almıştı. DRIL olan grupta,
DRIL olmayan gruba göre başlangıç (20/100'e karşı 20/80 p=0.001) ve tüm
vizitlerde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) anlamlı olarak daha düşüktü
(p<0.05). DRIL olmayan grupta başlangıç ile 3 ve 6.aylarda santral makula
kalınlığında daha çok azalma vardı (sırasıyla p=0.05 ve p=0.007). DRIL ve eksternal
limitan membran ve elipsoid zon hasarının birlikteliği istatistiksel olarak anlamlı
bulundu (sırasıyla p=0.002 ve p=0.01).
Sonuç: Çalışmamızda, proliferatif diyabetik retinopati evresinde ve periferik
retinal lazer tedavisi alan gözlerde DRIL görülme oranı istatistiksel olarak anlamlı
yüksek bulundu. Başlangıç ekternal limitan membran ve ellipsoid zon hasarı ile
DRIL varlığı arasında anlamlı ilişki olduğu gözlendi. DRIL olan grupta başlangıç ve
tüm vizitlerde EİDGK; DRIL olmayan gruba göre anlamlı olarak düşük bulundu;
İVB tedavisi ile DRIL olmayan grupta görme artışı sağlanırken DRIL olan grupta
tedaviye rağmen görme kaybı olduğu izlendi. Aynı zamanda, tüm vizitlerde DRIL
olan grupta santral makula kalınlığındaki azalma DRIL olmayan gruba göre
istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu.
Bu çalışmada, DMÖ hastalarında IVB tedavisi ile anatomik ve fonksiyonel
yanıtın yetersiz olduğunun izlenmesi sebebiyle, DRIL patofizyolojisinin
aydınlatılması ve DRIL pozitif gözlerde tedavi başarısını arttıracak yeni tedavi
yaklaşımlarının ortaya çıkarılması için ileri araştırmalara ihtiyaç olduğu
düşünülmektedir.

Anahtar Kelimeler: Diyabetik makula ödemi, retina iç tabaka dezorganizasyonu, intravitreal anti-VEGF, OKT

Abstract:
Introduction: To investigate the effect of disorganization of retinal inner
layers (DRIL) on diabetic macular edema (DME) treatment with intravitreal anti-
vascular endothelial growth factor (anti-VEGF) injections in short term period and to
show the correlation with visual acuity and other spectral domain optical coherence
tomograpy (SD-OCT) parameters
Materials and Methods: In this retrospective, single-center, observational
study, we included treatment naive DME patients with type 1 or type 2 DM who
were referred to our retina department between January 2019-June 2023 and received
intravitreal bevacizumab (IVB) injections on pro-re-nata (PRN) regimen following
three loading dose of monthly IVB injections. Exclusion criteria were any previous
intraocular injection, use of intravitreal injection other than bevacizumab during
study period, history of any macular laser treatment (grid/focal), history of cataract
surgery anytime during the study period or 6 months prior to enrollment, significant
media opacity precluding examination and image quality, and presence of ocular
disease might cause visual loss other than diabetic retinopathy.
The patients underwent a thorough ophthalmological examination along with
SD-OCT at baseline and at 1th, 2nd, 3rd, 4th and 6th months follow-up were
reviewed. SD-OCT scans were evaluated for the presence of central foveal DRIL and
other structural SD-OCT features (central subfield thickness, size of intraretinal
cysts, presence of serous macular detachment, presence and number of
hyperreflective dots, integrity or disruption of external limiting membrane and
ellipsoid zone). DRIL was regarded as present when indistinguishable borders were
observed between ganglion cell-inner plexiform complex, inner nuclear and outer
plexiform layers affecting 50% or more of the 1 mm central foveal zone.
Patient are divided into two groups based on presence of DRIL at baseline
SD-OCT. Correlation between DRIL and anatomical and functional outcomes after
intravitreal bevacizumab treatment were assessed. Mean changes in SD-OCT
parameters during follow-up period were analysed. Statistical significance was
defined as P < 0.05.
Results: 162 eyes of 113 treatment naive patients were included in the study.
The mean age of the patients was 58.6±10.2 (in the range from 22-83); 65 of the 113
patients (57.6%) were male; 103 patients (91.8%) had type 2 DM. Mean DM
duration was 13.2 ± 6.3 (min:3, max:35) years. According to the ETDRS staging;
40.7% of the 113 patients had proliferative diabetic retinopathy and 61.1% of the 162
eyes had received peripheral retinal laser photocoagulation treatment. Fifty-four eyes
(33.3%) had DRIL at baseline, of which 55.6% were in the proliferative stage
(p=0.014) and 77.8% had received retinal laser treatment (p=0.002). Eyes in the
DRIL positive group had significantly lower best corrected visual acuity (BCVA)
than the DRIL negative group at baseline (20/100 vs 20/80 p=0.001) and among all
visits. Eyes in the DRIL negative group had statistically significant more reduction in
central subfield thickness at 3 and 6 months from baseline (p=0.05 and p=0.007
respectively). Coexistence with DRIL and disruption in the external limiting
membrane and ellipsoid zone layer was found to be statistically significant.
Conclusion: In the study, rate of presence of DRIL was found to be higher in
eyes with proliferative diabetic retinopathy and eyes with peripheral laser
photocoagulation. Correlation with baseline existence of DRIL and disruption in the
external limiting membrane and ellipsoid zone layers was observed in the study.
Eyes in the DRIL positive group has statistically significant lower best corrected
visual acuity (BCVA) at baseline and decrease in BCVA during follow-up period
despite IVB treatment was observed against statistically significant visual gain in the
DRIL negative group. Also less reduction in central subfield thickness during follow-
up period was observed in the DRIL positive group.
In this study, it is considered that due to the insufficient anatomical and
functional response observed with IVB treatment in DME patients, further research
is needed to elucidate the pathophysiology of DRIL and to identify new treatment
approaches that will improve treatment success in DRIL positive eyes.

Keywords: Diabetic macular edema, disorganization of retinal inner layers, intravitreal anti-VEGF, OCT