Yanıklı dokuda mikrocerrahinin uygulanabilirliği ve kök hücre  uygulamasının etkisi /
Yazar: ERSİN GÜR
Danışman: PROF. DR. ECMEL SONGÜR
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Mikrocerrahi = Microsurgery ; Tedavi = Treatment ; Vasküler endotel büyüme faktörleri = Vascular endothelial growth factors ; Yanıklar = Burns ; Yanıklar-elektrik = Burns-electric ; Yanıklar-enhalasyon = Burns-inhalation ; Yanıklar-kimyasal = Burns-chemical ; Yara iyileşmesi = Wound healing

Özet:
Yanık, çeşitli etiyolojik faktörler ile deri, kas veya kemik üzerinde meydana gelen bir travma ,
yaralanma çeşidi1 olmakla birlikte karşılaşılabilen en ağır travmalardan biridir 2.
Gelişmiş ülkelerde elde edilen faydalar nedeniyle , özellikle ciddi yanıklarda erken tanjansiyel
eksizyon standart tedavi algoritması içerisine girmiştir 6-7. Erken tanjansiyel eksizyon ve
greftleme; mortalite ve mobiditede azalma, enfeksiyon gelişme riskinde azalma ve hastanede
kalma süresinde kısalmaya neden olmakla birlikte ek olarak eskarın erken eksizyonu ile
hipertrofik skar gelişme riski ve ortama salınan inflamatuvar mediatör salınımı azalmaktadır 7-8-
9-10-11.
Yanık nedenli yapılan erken debridman sonrasında eğer uygun, iyi vaskülarize yara yatağı
mevcutsa ilk basamak olarak deri grefti uygulamaları yapılmakta , uygun yara yatağının
olmadığı durumlarda ise diğer bir seçenek olarak lokal flep uygulamaları yapılmaktadır 13.
Bununla birlikte yanıklı hastalarda genellikle hasara bağlı olarak yanık çevresindeki dokulardan
lokal flep kaldırılması özellikle ekstremitelerde çoğu zaman mümkün olmamaktadır ve bu
durumda en uygun seçenek serbest flep uygulamalarıdır 13.
Günümüzde yapılan erken debridman ve serbest flep ile yara rekonstrüksiyonu
uygulamalarında vasküler anastomozlar için yanık hasarı içermeyen salim alanlar seçilmekte
ve anastomozlar bu alan altında yapılmaktadır. Yapılan literatür araştırması da bunu destekler
niteliktedir. Bununla birlikte yanık merkezlerine yönlendirilen bazı vakalarda; özellikle
ekstremitelerde, değişen derecelerde tüm yüzeylerde yanık izlenebilmekte ve bu nedenle
serbest flepler için yanık hasarının olmadığı salim doku olmayabilmektedir. Literatürde bu tür
klinik vakalarda serbest flep uygulanabilirliği ile ilgili bir çalışmaya rastlanılamamıştır. Yanıkta
birçok sistemik ve lokal faktör etkileşime girmektedir. Bu vakalarda serbest flep gerekliliği
durumunda yanıklı zemin altında damar anastomozu gerekmesi halinde bunun yanığın lokal
etkilerinden nasıl etkilendiği merak konusudur ve bu konuyla ilgili deneysel veya klinik bir
çalışma mevcut değildir.
2
Adiposit kaynaklı kök hücrelerin PDGF, FGF,TGF beta gibi büyüme mediatörleri salgılayarak
re-epitelizasyonun hızlanması; VEGF-A, HGF ( hepatik growth faktör ), FGF-2 gibi
mediatörlerin salınımlarını arttırmakla yeni damar oluşumu, yaranın iyileşmesinin hızlanması,
keratinosit ve dermal fibroblast proliferasyonunun artması gibi yara iyileşmesi üzerine bir çok
olumlu etkilerinin 22-23-24-25-26 yanında rekonstrüktif flep cerrahisinde iskemi sonrası görülen
iskemi-reperfüzyon hasarını azaltarak flep survisine olumlu katkıları olduğu gösterilmiştir 27.
Bu amaçla yanıklı doku altında, damarların yanıktan doğrudan etkilenmediği fakat üzerini
yanıklı dokunun örttüğü, yanığın lokal etkilerinin etkili olduğu bir ortamda , damar anastomozu
başarısı ve kök hücre uygulamasının buna etkisi araştırılmıştır.
Bu amaçla denekler (21 adet ortalama 300 gram ağılığında wistar – albino rat ) kontrol, yanık
ve yanık + kök hücre grubu olmak üzere üçe ayrılmış, ilk grupta sadece modele uygun olarak
femoral arter anastomozu yapılmış, ikinci grupta deneklerin sol ingüinal alanları yakılarak
yanık altında femoral arter anastomozu yapılmış ve son grupta yanık sonrası yapılan anastomoz
hattına kök hücre uygulaması yapılmıştır. Bütün deneklerin operasyondan sonra 3. günde
anastomoz patensleri değerlendirilmiş, biyokimyasal ve histolojik çalışmalar için örnekler
alınarak denekler sakrifiye edilmiştir.
Kontrol grubunda bir sıçan ölmüş ve yanık grubunda bir denekte yara açılması ve yara yerinde
çok mitarda yabancı cisim tespit edilmiş bu nedenle bu denekler çalışma dışı bırakılmıştır.
Deney sonunda kontrol grubunda 6 femoral arter anastomozundan 1 tanesi, yanık grubundan 6
femoral arter anastomozundan 3 tanesi ve yanık + kök hücre grubundan 7 femoral arter
anastomozundan 3 tanesi tromboz ile sonuçlanmıştır. Bu veriler istatistiksel olarak
değerlendirilmiş ve gruplar arasında istatistiksel analiz sonrasında anlamlı bir fark
saptanmamıştır.
VEGF angiogenezisi ve endotel iyileşmesini arttıran bir mediyatördür. Yine yanık sonrası
tromboza olan yatkınlık sebeplerinden biri ATIII'te meydana gelen azalmadır. Çalışmada bu iki
parametre her üç grupta incelenmiş , kök hücre uygulaması sonucu bu mediyatörlerin nasıl
değiştiği araştırılmıştır. İstatistiksel olarak ve histopatolojik olarak bu üç grupta VEGF ve
ATIII düzeylerinde anlamlı bir değişiklik saptanmamakla birlik kök hücre uygulalan deneklerin
oksidatif strese daha iyi cevap verildiği gözlenmiştir.
3
Bu bilgiler ışığında yanık yarası debridmanından sonra serbest flep endikasyonu gerektiren
yaralarda, yara komşuluğunda ; serbest flepleri besleyecek vasküler yapıların seçiminde, salim
doku olmasa bile vaskülerin yapıların doğrudan etkilenmediği fakat yanıklı doku altında
bulunan damarsal yapıların kaynak olarak kullanılabileceği ve bu hastalarda serbest flep
kullanımının uygulanabilir olduğu sonucu ortaya çıkmıştır.
Hastaların erken ve uygun tedavisi için serbest flep gerektiren durumlarda ; ekstremiteler başta
gelmek üzere geniş yüzey alanını içeren yanıklarda vasküler yapılar yanıklı doku zemininde
olsa dahi serbest flep uygulamasından kaçınılmaması gerektiği ve konu ile ilgili deneysel ve
klinik ek çalışmaların yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.

Abstract:
Burns are a kind of injury occurred on skin, muscle or bone with various etiologic factors and
are one of the most severe kind of trauma.
Due to the benefits obtained in developed countries, especially in severe burns, early tangential
excision has entered into standard treatment algorithm. Early tangential excision and grafting
reduces mortality and morbidity, development of infection risk and length of stay in hospital. In
addition with early excision of eschar, risk of hypertrophic scar and release of inflammatory
mediators decreases.
If there is a well-vascularized wound bed is available after early debridement of a wound
caused by burn, skin grafting is carried out as a first step procedure, and in the absence of
proper wound bed local flap procedures are carried out as an alternative. However, in patients
with burns, raising local flaps from surrounding tissues around the burn often not possible,
especially in the extremities, and in this case the best choice are free flaps.
Recently, burn injury-free intact areas are selected for vascular anastomosis in early wound
debridement and reconstruction with free flap procedures and anastomosis performed under
these areas. Literature review also supports that. However, in some cases referred to burn
centers; varying degrees of burns can be monitored on all surfaces, especially in the
extremities, and therefore there can be no available tissue for free flap transfer which is not
damaged with burn. The literature has not revealed a study on the applicability of the free flaps
in such cases. Several systemic and local factors interact in burns. When free flap required in
these cases, if performing vessel anastomosis under the burn area necessary, how it is
influenced by local effect of burn is issue of concern and there is no experimental or clinical
studies on this subject.
It has been shown that adipocyte-derived stem cells reduces ischemia-reperfusion damage
occurring after ischemia in reconstructive flap surgery and have positive contributions to flap
survey in addition to several positive effects on wound healing such as acceleration in reepithelialization
by releasing growth mediators such as PDGF, FGF, TGF-ß; acceleration of
neovascularization and wound healing, increase of keratinocytes and dermal fibroblast
proliferation by releasing mediators such as VEGF-A, HGF (hepatic growth factor), FGF-2.
98
For that purpose, if the vessels do not directly affect from burn under burnt tissue, but the burnt
tissue covers on them, vascular anastomosis success and application of stem cells effect on it in
an environment where the local effects of burn are present were investigated.
For this purpose subjects (21 Wistar – albino rats weighing 300 grams) were separated into
three groups which are control, burn and burn + stem cells groups. Femoral artery anastomosis
was performed only in the first group according to the model; femoral artery anastomosis under
the burnt tissue was performed after burning left inguinal regions of the subjects in the second
group; stem cell application to the anastomosis line under the burnt tissue was performed in the
last group. Anastomotic patency of all subjects were evaluated 3 days after surgery and subjects
were sacrificed after samples were taken for biochemical and histological studies.
Two subjects excluded from study due to wound dehiscence and detecting large amount of
foreign bodies in one rat in burn group and one casualty in control group.
1 of the 6 femoral artery anastomosis in the control group; 3 of the 6 femoral artery
anastomosis in the burn group; 3 of the 7 femoral artery anastomosis in the burn + stem cell
group has resulted in thrombosis at the end of the experiment. These data statistically evaluated
and there were no significant differences between groups after statistical analysis.
VEGF is a mediator which increases angiogenesis and endothelial healing. Yet one of the
predisposing factors of post-burn thrombosis is the decrease occurring in ATIII. This two
parameters and how they changed after stem cell application was examined in all three groups.
Statistically and histopathologically there were no significant changes observed in VEGF and
ATIII levels in three groups although a better response to oxidative stress was observed in stem
cell group subjects.
In the light of such information, the vascular structures was not directly affected from burn
even if there is no intact tissue and vascular structures under the burn area can used as a source
in the choice of vascular structure around the wounds requiring free flap indication after burn
wound debridement, and in these patients free flaps are available for use.
99
We believe that, should not be avoid free flap procedures in cases requiring free flap for early
and appropriate treatment of patients; in burns including large surface area, especially in
extremities, even if vascular structures present under burnt areas and further experimental and
clinical studies is needed to be done.