Meme kanserinin preoperatif değerlendirilmesinde aksiller ultrasonografinin değeri ve sentinel nod ile uyumu
Axillary ultrasonography can estimate patients whom don't need sentinel lymph node biopsy
Yazar: İBRAHİM HALİL ÖZATA
Danışman: PROF. DR. MAHMUT EBUDECCANE MÜSLÜMANOĞLU ; UZMAN MUSTAFA TÜKENMEZ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Lenf nodları = Lymph nodes ; Meme neoplazmları = Breast neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Preoperatif dönem = Preoperative period ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis teknikleri ve prosedürleri = Diagnostic techniques and procedures ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Ultrasonografi-meme = Ultrasonography-mammary

Özet:
Amaç: T1-T2 evre, aksillası klinik olarak negatif, sentinel lenf nodu biyopsisi yapılacak olgularda; preoperatif aksiller ultrasonografinin patolojik lenf nodunu belirlemedeki (mikro-makro metastaz) başarısı, ayrıca meme koruyucu cerrahi yapılacak-radyoterapi alacak hastalarda, aksiller disseksiyon gerektiren 3 ve üstü lenf nodu tutulumunu belirlemedeki etkinliğinin saptanması amaçlandı.Bu sayede minimal tümör yükünün saptandığı radyoterapi alacak hastalarda aksilla cerrahisinden kaçınabilmeyi ve bu hastaları mamografi, meme ultrasonografisi, aksiller ultrasonografi ile takip edebilmeyi hedefledik.
Gereç ve Yöntem:Çalışmadan haberi olan, minimum 2 yıl meme görüntüleme deneyimi olan radyolog (iki merkezde belirli hekim) hastaları inceledi.Ultrasonografi ile tümörün bulunduğu meme kadranı, boyutu ve aksiller lenf nodları değerlendirildi. Değerlendirme grade'leme sistemi (tablo1 ), lenf nodunun kısa ve uzun çapı, asimetrik kortikal kalınlık, periferal vaskülarite, santral yağlı hilusu dikkate alınarak kaydedildi. Sentinel lenf nodu olması muhtemel lenf noduna bir makrokolloid olan Teknesyum 99-m ile işaretli makroagregat albumin 1-2 cc ultrasonografi eşliğinde enjekte edildi, ameliyatta mavi boya ile sentinel lenf nodu ve gama prob ile ultrasonografi işaretli lenf nodu eksize edildi. İşaretli ile mavi boyalı lenf nodunun aynı olup olmadığı , histopatolojik parafin inceleme ile aksiller ultrasonografi uyumu , mutlak aksiller diseksiyon gereken hastaları tahminde aksiller ultrasonografinin rolü kaydedildi . 
Lenf Nodu Grade 	       Korteks Kalınlığı	             Yağlı Hilus
1	<1,5mm	Korunmuş
2	1,5-2,5mm	Korunmuş
3	2,5-3,5mm	Korunmuş
4	>3,5mm	Korunmuş
5	>3,5mm	Kaybolmuş
Tablo1: Lenf nodu grade'lemesi
Bulgular:Prospektif yapılan çalışmaya 57 hasta dahil edildi. Yaş ortalaması 54 (36-70) olarak bulundu. Hastaların %75 inde (n:43) ultrasonografiyle işaretlenen lenf nodu ve mavi boyalı lenf nodu aynıydı. Ultrasonografi ile işaretlenen (radyonüklid madde ile) 12 hastada (%70) metastatik (makro) lenf nodu tespit edildi. 5 hastada (%30)ise radyonüklid maddeyle işaretlenmiş lenf nodu ve metastatik lenf nodu aynı değildi. Grade 1-2 (reaktif lenf nodu) ve asimetrik kortikal kalınlık, kontur lobulasyonu, periferik vaskülarizasyon dikkate alındığında mikro metastaz saptama oranı %0, makro metastazsaptayamama oranı %13.7,  aksiller diseksiyon gereken hastayı (3 ve üstü pozitif) tespit edememe oranı %3 bulundu. Grade 3 ve üzeri (patolojik ultrasonografi bulgusu) olan hastalarda mikro metastaz saptanmadı, makrometastaz olup aksiller diseksiyon gereken hastaları doğru tespit oranı %89.3 bulundu (3/28 hastada yanıldı). 
Sonuç:.Sistemik tedavinin biyolojik tiplere göre belirlendiği (luminal B, triple negatif, B2 +++ hastalarda) aksillanın radyoterapi ile tedavisinin başarılı olduğu günümüzde, düşük yanlış negatiflik oranıyla deneyimli ellerde ve uygun hasta seçimiyle ultrasonografi ile aksilla değerlendirilmesi yapılabilir. Aksilla cerrahisi olmayan bir süreç oluşturulabilir.

Anahtar Kelimeler: Sentinel lenf nodu, aksiller ultrasonografi, meme kanseri, mavi boya

Abstract:
Purpose: We aimed to assess the success of preoperative axillary ultrasound in detecting pathologic lymph node (micro-macro metastasis) for patients who has T1-T2 tumor of breast cancer, clinically negative axilla and will undergo sentinel lymph node biopsy and also aimed to assess the efficacy of preoperative axillary ultrasound in detecting three and above pathologic lymph nodes also need axillary dissection for patients who will undergo breast-conserving surgery (lumpectomy) and also radiation therapy. In this way we intend to avoid axillary surgery for patients has minimal tumor burden and undergo to radiation therapy and follow with mammography, breast ultrasonography, axillary ultrasonography to these patients.
Methods:All patients undergone radiological assessment by two breast specific radiologists who have experience which is minimum to years and know this study (in two different hospitals) with bilateral axillary and breast ultrasound. Tumor location, diameter, number of axillary lymph nodes (LN) evaluated with ultrasonography. Grading system (table1) recorded considering to central fatty hilum, cortical thickness of LNs,  peripheral vascularity of lymph node with the thickest cortex, longitudinal and transverse diameter of LN were recorded. Most suspected LN was injected using ultrasonography with 1-2cc macro-aggregate albumin which was marked a macro-colloidal radionuclide substance (Tc-99m) and sampled by using a gamma probe , together with SLN which is marked with blu dye. Lymph node which was marked with blue paint is the same or different lymph node which was injected with macro-aggregate albumin, axillary ultrasonography compliance with histopathological paraffin examination and role of axillary ultrasonography at patients who will undergo certainly dissection of axilla was recorded.
Lymph Node Grade	Cortex Thickness	Fatty Hilum
1	<1,5mm	Protected
2	1,5-2,5mm	Protected
3	2,5-3,5mm	Protected
4	>3,5mm	Protected
5	>3,5mm	Lost
Table 1: Lymph node Grading system
Results:57 patients were included this prospective study. Median age was 54 (36-92). 75% of the patients (n = 43) lymph nodes were marked with blue dye and with ultrasonography were the same. Metastatic LN was detected in 12 patients (70%) who marked with ultrasonography (with radionuclide substance). Metastatic LN and LN which was marked with radionuclide substance were not same in 5 patients (30%). Considering to Grade 1-2 (reactive lymph node) and asymmetric cortical thickness, contour lobulation, peripheral vascularization; the rate of micrometastases detection was 0%, the rate of failure to detect macro metastases was 13.7% and the rate of failure to detect patients requiring undergo axillary dissection (3 and above positive) was 3%. Micrometastases was not detected in Grade 3 or higher (pathological ultrasound findings) patients, the rate of detection of patients whose results were as macrometastases and needs axillary dissection was 89.3% (3/28 mislead patients).
Conclusions: Determining of systemic therapy to biological types (luminal B, triple negative, CerbB2 +++) and successful treatment with radiotherapy the axilla were possible nowadays, with experienced hands and proper selection of patients with a low false negative rate can be done to evaluate the axilla with ultrasound. A process that without axillary surgery can be created.
Keywords: Sentinel lymph node, axillary ultrasonography, breast cancer, blue ink