MRG ile menisküs yırtıklarına artroskopik olarak hangi tedavi uygulanacağını tahmin edebilir miyiz?
Can we predict which treatment to be applied arthroscopically to meniscus tears with mri?
Yazar: TURAY CESUR
Danışman: UZMAN CANSU ÖZTÜRK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Atatürk Sanatoryum Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine

Özet:
Giriş ve Amaç: Meniskal yırtıkların cerrahi tedavisinde onarım veya meniskektomi 
tercihi genellikle artroskopik bulgularla intraoperatif verilen bir karardır. Preoperatif 
dönemde meniskal yırtıkların hangi tedavi ile tedavi edilebileceğini öngörmede 
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)'nin yeri konusunda literatürde halihazırda 
uyuşmazlıklar mevcuttur. Bu çalışmadaki amacımız, meniskal yırtıkların meniskal 
tamire mi yoksa meniskektomiye mi daha uygun olduğunun preoperatif olarak MRG 
ile tahmin edilip edilemeyeceğini değerlendirmek, tahmin edilebilirse hangi 
kriterlerin etkili olduğunu araştırmak ve elde edilen sonuçlar ışığında 
önesürdüğümüz tedavi öngörüsü ile artroskopik olarak verilen tedavi kararını 
kıyaslamaktadır.
Gereç ve Yöntem: Bu retrospektif çalışmada Ankara Atatürk Sanatoryum Eğitim ve 
Araştırma Hastanesi' nde ve Ankara Bilkent Şehir Hastanesi'nde 2016-2022 yılları 
arasında meniskal yırtık tanısıyla artroskopik menisküs operasyonu geçirmiş ve en 
fazla 3 aylık bir süre içerisinde preoperatif MRG incelemeleri olan hastalar incelendi. 
Artroskopik meniskal tamir tedavisi geçiren toplam 128 olgu; 54'ü meniskektomi 
diğer 54'ü de meniskal tamir ile tedavi edilmiş olmak üzere iki ayrı hasta grubu dahil 
edilme kriterlerine göre çalışmaya alındı. Her iki grubun preoperatif MRG 
incelemeleri bir deneyimli uzman radyolog (Dr. Cansu ÖZTÜRK) ve bir asistan 
radyolog (Dr. Turay CESUR) tarafından uygulanan tedavi yöntemine kör bir şekilde 
incelendi. İncelemede hasta yaşı, meniskal yırtığın hangi tarafta (sağ, sol), hangi 
menisküste(lateral, medial), menisküsün hangi bölgesinde (anterior, gövde, 
posterior), hangi tipte (horizontal, radyal, kova sapı, kompleks-dejenere, kök, 
longitudinal) olduğu; meniskal yırtığın meniskokapsüler bileşkeden ne kadar 
uzaklıkta olduğu, yırtığın ne kadar uzun olduğu, yırtığın iç yapısının homojen mi 
yoksa dikilmeye uygun olmayacak kadar heterojen-kompleks karakterde mi olduğu, 
hastada diz ekleminde osteoartrit/kondromalazi bulgularının olup olmadığı, var ise 
derecesi, ön çapraz bağ (ÖÇB) rüptürünün eşlik edip etmediği, kesitlere giren en 
kalın yerde cilt altı yağ dokusunun transvers boyutu ve olası ek patolojiler 
değerlendirildi. Hazırlanan algoritma ışığında her iki incelemeci her meniskal yırtık 
için bir tedavi öngörüsünde bulundu. Bu tedavi öngörüsü ile hastaların artroskopileri 
sırasında verilmiş tedavi kararı karşılaştırıldı. Ayrıca artroskopik tedavileri farklı 
olan iki grubun yaşları, yırtık tipleri, meniskokapsüler bileşkeye uzaklıkları, 
yırtıkların uzunluğu, yırtıkların iç yapısı, ÖÇB rüptürüne eşlik edip etmedikleri, 
osteoartrit/kondromalazi varlığı; varsa dereceleri ve hastaların diz MRG 
incelemesindeki en kalın yerden cilt altı yağ dokusu kalınlıkları karşılaştırıldı. 
Başlangıçtaki 108 meniskal yırtıktan 82 tanesinin artroskopik raporunda menisküs
yırtık tipleri ayrıntılı olarak tariflenmişti. Çalışmanın ikinci ayağında bu 82 menisküs 
yırtığının artroskopik bilgileri ışığında diz MRG ile değerlendirdiğimiz özellikler 
karşılaştırıldı. Ayrıca diz MRG ile belirlenen yırtık tipi ile artroskopik tipin 
karşılaştırmaları yapıldı.
Bulgular: Belirlediğimiz algoritmaya göre yapılan incelemede deneyimli uzman 
radyolog 108 meniskal yırtığın 92 tanesinde %85.19 başarıyla doğru tedavi tahmini 
yürüttü (kappa = 0.704). Asistan radyolog 108 meniskal yırtığın 87 tanesinde %80.56 
başarıyla doğru tahmin yürüttü (Kappa = 0.622). Araştırmacılar arası tedavi 
öngörüsü için uyum oranı %95.37 idi (Kappa= 0.9).
Gruplar arası meniskokapsüler bileşkeye uzaklık değerleri, ÖÇB rüptürüne eşlik 
etme oranları, iç yapılarının homojenitesi ve yaş ortalamaları arasında anlamlı bir 
fark bulundu. Meniskokapsüler bileşkeye uzaklık değerleri ile tedavi öngörüleri 
arasındaki ilişki Mann-Whitney U testi ile incelendi ve tamir uygulanan yırtıkların 
meniskokapsüler bileşkeye uzaklık ortancaları (6 mm) meniskektomi uygulanan 
yırtıkların uzaklık ortancalarına (15.5 mm) göre anlamlı olarak daha düşük çıktı 
(p<0,001). Youden Indeks'e göre kesim değeri (duyarlılık+seçiciliğin maksimum 
olduğu nokta) 9 mm olarak bulunmuştur. Buna göre meniskokapsüler bileşkeye 
uzaklığı 9 mm'nin üzeri olanlara meniskektomi, 9'un altında olanlara tamir öngörüsü 
yapılsaydı duyarlılık %90, seçicilik %62.5 olacaktı (ROC eğrisi altında kalan alanın 
büyüklüğü 0.779 olup istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.001).
Her iki araştırmacının da tedavi öngörülerinde tamire uygun olarak öngördükleri 
hastalarda ÖÇB rüptürü olanların oranı (%35) meniskektomi öngörülerinde 
bulundukları hastalardaki ÖÇB rüptürü oranına (%7.4) göre anlamlı olarak yüksekti 
(p<0001)(Tablo 4). 
Yırtıkların iç yapılarının MRG ile değerlendirilmesi ve artroskopik tedavi arasındaki 
ilişki tamir olanlarda homojenliğin; meniskektomi olanlarda heterojenliğin 
yüksekliği yönündeydi (p < 0,001). 
Yaş ortalamaları tamir edilen hastalarda 36; meniskektomi uygulanlarda ise 45 
bulunmuş olup her iki grubun yaşları arasında anlamlı bir fark bulunmuştur(p<0,01). 
Kondromalazisi olanlarda meniskektomi tedavisi olanların oranı (%59.3) 
kondromalazisi olmayanlardaki meniskektomi tedavisi olanların oranına (%38.8) 
göre anlamlı olarak yüksekti(Tablo 7).
Osteoartriti olanlarda meniskektomi tedavisi alanların oranı (%71.4) osteoartriti 
olmayanlardaki menisektomi oranına (%36.4) göre anlamlı olarak daha yüksekti 
(Tablo 9). 
Artroskopik özellikleri artroskopi raporlarında detaylandırılmış 82 meniskal yırtığın 
69 tanesinde artroskopik yırtık tipi ile MRG ile belirlenen yırtık tipi aynıydı. 13 
tanesinde artroskopik tip ile MRG tipi arasında uyuşmazlık mevcuttu. 
Sonuç: Diz MRG ile preoperatif süreçte meniskal yırtıklarının tedavi öngörüsünün 
iyi bir uyumlulukla yapılabilir. Ayrıca öngörüler sunduğumuz algoritmaya göre 
yapıldığında araştırmacılar arası uyum çok iyi düzeydedir. 
Menisküs yırtıklarının artroskopik olarak tamire ya da meniskektomiye mi uygun 
oluşu hasta yaşıyla, diz MRG'deki yırtık tipiyle, yırtığın meniskokapsüler bileşkeye 
uzaklığıyla, yırtığın iç yapısının homojenitesiyle, ÖÇB rüptürüne veya menisküs 
yırtığının olduğu dizde osteoartrit ve/veya kondromalaziye eşlik edip etmemesiyle 
anlamlı olarak ilişkilidir. 
Anahtar Kelimeler: meniskal yırtık, tamir, meniskektomi, MRI, tahmin

Abstract:
Purpose: In the surgical treatment of meniscal tears, the decision between repair and 
meniscectomy is generally made intraoperatively based on arthroscopic findings. 
There is presently debate in the literature about which treatment may be utilized to 
treat tears preoperatively using Magnetic Resonance Imaging (MRI). We aimed to 
evaluate whether this prediction can be made with MRI preoperatively in the light of 
arthroscopic and clinical criteria that determine whether meniscal tears are more 
suitable for meniscal repair or meniscectomy.
Materials and Methods: In this retrospective investigation, two distinct patient 
groups with the diagnosis of meniscal tear who had preoperative Magnetic 
Resonance Imaging(MRI) exams at a maximum distance of 3 months were found 
between 2016 and 2022: 54 were treated with arthroscopic meniscectomy and 54 
were treated with arthroscopic repair. The patients of both groups were mixed and 
preoperative MRI examinations were examined by an experienced specialist 
radiologist (Dr. Cansu ÖZTÜRK) and an assistant radiologist (Dr. Turay CESUR) 
blindly which arthroscopic treatment was performed. In the examination, the patient's 
age, on which side (right, left), in which meniscus (lateral, medial), in which part of 
the meniscus (anterior, trunk, posterior), what type (horizontal, radial, bucket handle, 
complex-degenerate, root, longitudinal) ) is; how far the meniscal tear is from the 
meniscocapsular junction, how long the tear is, whether the internal structure of the 
tear is homogeneous or too complex to be sutured, whether the patient has signs of 
osteoarthritis/chondromalacia in the knee joint, if present, its degree, whether it is 
accompanied by anterior cruciate ligament(ACL) rupture and the transverse 
dimension of the subcutaneous adipose tissue in the thickest part of the sections and 
possible additional pathologies were evaluated. In the light of the our prepared 
algorithm (Figure 23) both examiners predicted a treatment for each meniscal tear. 
This treatment prediction was compared with the treatment decision made during the 
arthroscopies of the patients. In addition, the ages of the two groups with different 
arthroscopic treatments, the tear types, their distance from the meniscocapsular 
junction, the length of the tears, the internal structure of the tears, whether they 
accompany ACL rupture, the presence of osteoarthritis/chondromalacia; The grades, 
if any, and the thickness of the subcutaneous adipose tissue at the thickest point in 
the knee MRI examination of the patients were compared. Meniscal tear types were 
described in detail in the arthroscopic report of 82 of the 108 initial meniscal tears. In 
the second part of the study, the features that we evaluated with knee MRI were 
compared in the light of the arthroscopic information of these 82 meniscal tears. In 
addition, comparisons of the type determined by knee MRI and the arthroscopic type 
were made. 
Results: The experienced specialist radiologist predicted the right treatment with 
85.19% effectiveness in 92 of 108 meniscal tears in the examination done according 
to the specified algorithm (kappa = 0.704). The assistant radiologist correctly 
predicted the right treatment with %80.56 effectiveness in 87 of 108 meniscal tears 
(Kappa = 0.622). For treatment prediction, the interobserver agreement was 95.37% 
(Kappa= 0.9).
There was a significant difference between the groups in terms of distance to the 
meniscocapsular junction, rates of associated ACL rupture, internal structural 
homogenity, and mean age. The relationship between the distance values to the 
meniscocapsular junction and the predictions of treatment was examined with the 
Mann-Whitney U test, and the median distance (6 mm) from the repaired tears to the 
meniscocapsular junction was significantly lower than the median distance (15.5 
mm) of the tears that underwent meniscectomy (p<0.001). According to Youden 
Index, the cut-off value (the point at which sensitivity + selectivity is maximum) was 
found to be 9 mm. Accordingly, if meniscectomy was predicted for those with a 
distance of more than 9 mm to the meniscocapsular junction, and repair was 
predicted for those with a distance of less than 9, the sensitivity would be 90% and 
the selectivity would be 62.5% (the size of the area under the ROC curve was 0.779 
and it was statistically significant (p<0.001).
The rate of ACL rupture (35%) in patients who were predicted to be suitable for 
repair in the treatment predictions of both investigators was significantly higher than 
the rate of ACL rupture (7.4%) in the patients with meniscectomy predictions 
(p<0001) (Table 4).
The relationship between the evaluation of the internal structures of the ruptures with 
MRI and arthroscopic treatment; Heterogeneity was higher in patients with 
meniscectomy (p < 0.001).
The mean age of patients with arthroscopic repair was 36; 45 was found in those who 
underwent arthroscopic meniscectomy, and a significant difference was found 
between the ages of both groups (p<0.01).
The rate of meniscectomy treatment in individuals with chondromalacia (59.3%) was 
considerably greater than the rate of meniscectomy treatment in those without 
chondromalacia (38.8%).The rate of meniscectomy treatment in patients with 
osteoarthritis (71.4%) is higher than the rate of meniscectomy (36.4%) in patients 
without osteoarthritis.
In 69 of the 82 meniscal tears whose arthroscopic features were detailed in 
arthroscopy reports, the arthroscopic tear type and the tear type determined by MRI 
were the same. There was incompatibility between arthroscopic type and MRI type 
in 13 of them.
Conclusion: Treatment prediction of meniscal tears in the preoperative phase can be 
made with high accuracy using knee MRI. Furthermore, when predictions are 
produced using the algorithm we gave, the interobserver agreement is very high.
The age of the patient, the type of tear in the knee MRI, the distance of the tear to the 
meniscocapsular junction, the homogeneity of the internal structure of the tear, ACL 
rupture, or whether it is accompanied by osteoarthritis and/or chondromalacia in the 
knee where the meniscus tear is present all influence whether meniscal tears are 
suitable for arthroscopic repair or meniscectomy.