İmmün hematolojik hastalıklarda eşlik eden diabetes mellitus veya steroide bağlı diabetes mellitus bulunmasının, bazı inflamatuar belirteçler ve prognoz üzerine etkisinin araştırılması
The effect of the presence of concomitant diabetes mellitus or steroid-induced diabetes mellitus in immune hematological diseases on some inflammatory markers and prognosis
Yazar: IRMAK KIRÇİÇEĞİ ÖNAL
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ HAYRİYE MİNE MİSKİOĞLU
Manisa Celal Bayar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Giriş ve Amaç: İmmün trombositopenik purpura (İTP), immün trombotik trombositopenik purpura (iTTP) ve otoimmün hemolitik anemi (OİHA) gibi hayatı tehdit eden immünolojik hematolojik hastalıkların tedavisinde ilk sırada steroidler kullanılır. Steroidler güçlü anti-inflamatuar ve immünsupresif ilaçlar olduğundan birçok hastalığın tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Terapötik etkinliklerine rağmen, steroidlerin birçok yan etkisi vardır ve en bilinenlerinden biri hiperglisemi ve buna bağlı diyabet gelişimidir. Steroid kaynaklı diyabet, hastaneye yatışlara ve hastanede kalış süresinin uzamasına neden olabilen ve sık karşılaşılan bir tıbbi sorundur. Bu çalışmada immün hematolojik hastalıklarda diabetes mellitus (DM), steroide bağlı diabetes mellitus (Sb-DM) ve glukoz metabolizma bozukluğunun, inflamatuar parametreler ve prognoz üzerine etkisinin araştırılması hedeflenmiştir.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2021 ile Ocak 2024 tarihleri arasında Celal Bayar Üniversitesi (CBÜ) Hafsa Sultan Hastanesi Hematoloji servisi ve polikliniğinde İTP, iTTP ve OİHA tanısıyla değerlendirilen hastalar retrospektif olarak incelendi; bu hastaların demografik verileri (yaş, cinsiyet, kilo, boy, VKİ), öykü, laboratuvar, görüntüleme sonuçlarına ait bilgiler (abdomen ultrasonografisi), tanı öncesi ve tanı anındaki komorbiditeleri, kullandığı ilaçlar, aldığı tedaviler ve genel sağ kalım geriye dönük olarak hastane bilgi yönetim sisteminden taranarak kaydedildi.
Bulgular: Çalışmaya 66 (%58,9) İTP, 18 (%16,0) iTTP, 28 (%25,1) OİHA tanılı olmak üzere 112 hasta alındı. Çalışmaya alınan hastaların 22'sinde (19,6) prediyabet, 20'sinde (%17,9) önceden DM (öDM) ve 58'sinde (%63,0) steroide bağlı DM (Sb-DM) saptandı. Toplam 66 İTP hastasının 11'i (%16,7) öDM ve 35'i (%53,0) Sb-DM tanılı olduğu saptandı. iTTP tanılıların 1'i (%5,6) öDM ve 10'u (%55,5) Sb-DM tanılıydı. OİHA tanılı hastaların ise 8'i (%28,5) öDM ve 13'ü (%46,4) Sb-DM tanılı bulundu ve hastalık tanı grupları ile öDM veya Sb-DM olması arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (p=0,088).            
Hastaların yaşı, VKİ değeri ve kilosu ile öDM veya Sb-DM olup olmaması arasında anlamlı ilişki bulundu. Önceden DM tanılı hastaların laboratuvar değerlerinden üre (p=0,009), glukoz (p<0,001), trigliserid (p=0,048) ve HbA1C (p=0,002) değerindeki yükseklik ve GFR'deki (p=0,002) düşüklük istatistiksel olarak anlamlı saptandı.
İnflamatuar parametrelerden NLO, Sb-DM tanılı hastalarda; PLO, MLO, MPV, RDW ve PNİ DM olmayan hastalarda daha yüksek olmakla birlikte aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. İTP'li hastalarda iTTP ye göre MPV anlamlı daha yüksek ve PLO değeri daha düşük saptandı. NLO seviyeleri ise iTTP ve OİHA hastalarında İTP hastalarına göre daha yüksek bulundu ancak istatistiksel olarak tanılar ile NLO ve PLO arasında anlamlı fark saptanmadı. Tanı gruplarına göre en yüksek PNİ, medyan 52,8 (32,3-81) ile İTP hastalarında ve en düşük PNİ, medyan 47,15 (25-65,7) ile OİHA tanılılarda bulundu ve istatistiksel olarak PNİ ile hastalık tanıları arasında anlamlı ilişki saptandı (p=0,004). DM olmayan (50,58±8,12) hastalarda PNİ en yüksek, önceden DM olanlarda (47,73±6,01) en düşük bulunmakla birlikte istatistiksel olarak PNİ ile DM durumu arasında anlam saptanmadı (p=0,485). 
            Hastaların tedavi için servise yatışın olup olmaması açısından incelendiğinde; hastaların %74,1'inde yatış yapıldığı görüldü. Çalışmadaki 18 iTTP hastasının ilk tedavileri yatış yapılmasını gerektirdiğinden bütün hastalarda yatış yapıldığı saptandı. İTP tanılıların %74,2'si ve OİHA tanılıların %57,1'inde yatış yapıldığı görüldü. Hastalık tanı grupları ile hastane yatışı arasında anlamlı ilişki bulundu. Yatışı olan hastalarda en fazla DM tanılı (%80) hastaların yatışı yapıldığı görüldü. İstatistiksel olarak öDM veya Sb-DM olması ile hastane yatışı arasında anlamlılık saptanmadı.
            DM tanılı ve steroide bağlı DM tanılı hastaların yatış sayıları daha fazla saptandı. İstatistiksel olarak ise yatış sayıları ile tanılar arasında anlamlı ilişki saptandı (p=0,005). Önceden DM veya Sb-DM olmasına göre ise anlamlılık saptanmadı (p=0,467). Ortalama yatış sürelerine bakıldığında 14,97±12,32 gün ile en uzun steroide bağlı DM tanılılarda yatış yapıldığı saptandı.  Hastalık tanı gruplarına göre ise en uzun yatış İTP hastalarında saptandı. İstatistiksel olarak yatış süresi ve hastalık tanı grupları arasında anlamlı ilişki saptandı; ancak öDM veya Sb-DM olması ile anlamlılık saptanmadı.
          İzlem sürelerine göre en uzun izlem öDM tanılılarda, en kısa izlem ise DM olmayanlarda saptandı. Hastalık tanı gruplarına göre en uzun izlem İTP tanılılarda, en kısa izlem ise iTTP tanılılarda bulundu. İstatistiksel olarak izlem süresiyle hastalık tanı grupları arasında anlamlı fark saptandı, öDM veya Sb-DM olmasına göre ise anlamlı farklılık bulunmadı.
İTP, iTTP ve OİHA tanılı hastalarda tedavi yanıtı ile öDM veya Sb-DM olup olmama arasında istatistiksel anlamlı ilişki saptanmadı. Sağ kalım oranları incelendiğinde DM tanılılarda ölüm oranı daha yüksek bulunmakla birlikte istatistiksel olarak öDM veya Sb-DM olmasıyla sağ kalım arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Tanılarına göre bakıldığında ise en düşük ölüm oranı İTP hastalarında, en yüksek ölüm oranı ise OİHA hastalarında bulundu ve sağ kalım ile hastalık tanı grupları arasında istatistiksel anlam saptandı.
Sonuç: İmmün hematolojik hastalığı olan hastalarda DM ve prediyabet sıklığının toplumdan daha fazla olduğu görülmektedir. Yapılan çalışmalardaki diğer hastalıklara göre Sb-DM sıklığı da immün hematolojik hastalıklarda oldukça yüksektir. Bu durum hastalarda önemli ölçüde tedavi değişikliği ve hastane yatışı gerektirmektedir. Steroide bağlı DM çıkma ihtimali olan hastaların önceden tespit edilerek gerek diyet gerek diğer tedavi düzenlemelerinin yapılarak hastaların yakından takip edilmesi ve hastanın Sb-DM konusunda bilgilendirilmesi önem arz etmektedir. Daha çok hastanın, daha uzun süre izlendiği araştırmalarla diyabet varlığı ve prognostik belirteçlerin immün hematolojik hastalıkların prognozu üzerine etkisinin araştırılması daha iyi sonuçlar verecektir. 
Anahtar Kelimeler: Diabetes mellitus, immün trombositopenik purpura, immün trombotik trombositopenik purpura, otoimmün hemolitik anemi, prognostik nutrisyonel indeks, steroide bağlı diyabet, inflamatuar belirteçler

Abstract:
Introduction and Objective: Steroids are the first choice for the treatment of life-threatening immunological hematological diseases such as immune thrombocytopenic purpura (ITP), immune thrombotic thrombocytopenic purpura (iTTP) and autoimmune hemolytic anemia (AIHA). Steroids are powerful anti-inflammatory and immunosuppressive drugs, they are widely used in the treatment of many diseases. Despite their therapeutic efficacy, steroids have many side effects, one of the most well-known of which is hyperglycemia and the development of diabetes mellitus. Steroid-induced diabetes is a common medical problem that can lead to hospitalization and prolonged hospital stay. In this study, we aimed to investigate the effects of diabetes mellitus (DM), steroid-induced diabetes mellitus (Si-DM) and glucose metabolism disorders on inflammatory parameters and prognosis in immune hematological diseases.
Materials and Methods: Patients who were evaluated with the diagnosis of ITP, iTTP and AIHA in the Celal Bayar University (CBU) Hafsa Sultan Hospital Hematology service and outpatient clinic between January 2021 and January 2024 were retrospectively examined; demographic data of these patients (age, gender, weight, height, BMI), history, laboratory, information on imaging results (abdominal ultrasonography), comorbidities before and at the time of diagnosis, medications used, treatments received and overall survival were recorded retrospectively by scanning the hospital information management system.
Results: The study included 112 patients, 66 (58.9%) with ITP, 18 (16.0%) with iTTP, and 28 (25.1%) with AIHA. Of the patients included in the study, 22 (19.6%) had prediabetes, 20 (17.9%) had previous DM (pDM), and 58 (63.0%) had steroid-induced DM (Si-DM). Of the 66 ITP patients, 11 (16.7%) had pDM and 35 (53.0%) had Si-DM. Of those with iTTP, 1 (5.6%) had pDM and 10 (55.5%) had Si-DM. Among the patients diagnosed with AIHA, 8 (28.5%) were diagnosed with pDM and 13 (46.4%) with Si-DM, and no statistically significant relationship was found between the disease diagnosis groups and pDM or Si-DM (p=0.088).            
A significant relationship was found between the age, BMI and weight of the patients and whether they had pDM or Si-DM. Among the laboratory values of patients previously diagnosed with DM, increased urea (p=0.009), glucose (p<0.001), triglyceride (p=0.048) and HbA1C (p=0.002) and decreased GFR (p=0.002) were found to be statistically significant.
             Among the inflammatory parameters, NLR was higher in patients with Si-DM; PLR, MLR, MPV, RDW and PNI were higher in patients without DM, but the difference was not found to be statistically significant. In patients with ITP, MPV was significantly higher and PLR was lower than in iTTP. NLR levels were higher in iTTP and AIHA patients than in ITP patients, but no statistically significant difference was found between the diagnoses and NLR and PLR. According to the diagnosis groups, the highest PNI was found in ITP patients with a median of 52.8 (32.3-81) and the lowest PNI was found in those with AIHA with a median of 47.15 (25-65.7), and a statistically significant relationship was found between PNI and disease diagnoses (p=0.004). Although PNI was highest in patients without DM (50.58±8.12) and lowest in those with previous DM (47.73±6.01), no statistical significance was found between PNI and DM status (p=0.485).          
              When the patients were examined in terms of whether they were admitted to the ward for treatment, it was seen that 74.1% of the patients were admitted. Since the initial treatments of the 18 iTTP patients in the study required admission, it was determined that all patients were admitted. It was seen that 74.2% of those diagnosed with ITP and 57.1% of those diagnosed with AIHA were admitted. A significant relationship was found between disease diagnosis groups and hospitalization. It was seen that the patients who were admitted were mostly those diagnosed with DM (80%). No statistical significance was found between having pDM or Si-DM and hospitalization.
                The number of hospitalizations was found to be higher in patients with DM and steroid-dependent DM. A statistically significant relationship was found between the number of hospitalizations and diagnoses (p=0.005). No significance was found according to previous DM or Si-DM (p=0.467). When the average hospitalization period was examined, it was found that the longest hospitalization period was in those with Si-DM with 14.97±12.32 days. According to the disease diagnosis groups, the longest hospitalization was found in ITP patients. A statistically significant relationship was found between the hospitalization period and disease diagnosis groups; however, no significance was found with the presence of pDM or Si-DM.                        According to the follow-up periods, the longest follow-up was found in those diagnosed with pDM, and the shortest follow-up was found in those without DM. According to the disease diagnosis groups, the longest follow-up was found in those diagnosed with ITP, and the shortest follow-up was found in those diagnosed with pDM. Statistically, a significant difference was found between the follow-up period and disease diagnosis groups, but no significant difference was found according to whether pDM or Si-DM.
             In patients diagnosed with ITP, iTTP and AIHA, no statistically significant relationship was found between treatment response and whether they had pDM or Si-DM. When survival rates were examined, although the mortality rate was higher in those diagnosed with DM, no statistically significant difference was found between survival and having pDM or Si-DM. When examined according to diagnosis, the lowest mortality rate was found in ITP patients and the highest mortality rate was found in AIHA patients, and statistical significance was found between survival and disease diagnosis groups.
Conclusion: It is observed that the frequency of DM and prediabetes is higher in patients with immune hematological diseases than in the general population. In studies conducted, the frequency of Si-DM is also quite high in immune hematological diseases compared to other diseases. This situation requires significant treatment changes and hospitalization in patients. It is important to identify patients with a possibility of developing steroid-induced DM in advance, make dietary and other treatment arrangements, follow up the patients closely and inform the patient about Si-DM. Investigating the effects of diabetes and prognostic markers on the prognosis of immune hematological diseases with studies that follow more patients for longer periods will yield better results.

Key words: Diabetes mellitus, immune thrombocytopenic purpura, immune thrombotic thrombocytopenic purpura, autoimmune hemolytic anemia, prognostic nutritional index, steroid-induced diabetes, inflammatory markers