Rh immünizasyonu nedeni ile takipli gebeliklerin perinatal ve postnatal sonuçları
Perinatal and postnatal results of pregnancies followed by RH immunization
Yazar: ÖZNUR YARIŞ
Danışman: DOÇ. DR. OYA DEMİRCİ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / ​Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Anemi = Anemia ; Coombs testi = Coombs test ; Gebelik = Pregnancy ; Kan akış hızı = Blood flow velocity ; Perinatal bakım = Perinatal care ; Perinatoloji = Perinatology ; Postpartum dönem = Postpartum period ; Rh izoimmünizasyonu = Rh isoimmunization ; Serebral arterler = Cerebral arteries

Özet:
Amaç: 2014-2020 yılları arasında Rh immünizasyonu nedeni ile hastanemiz perinatoloji kliniğinde fetal orta serebral arter pik sistolik akım hızı (MCA PSV) ölçümleriyle takipli gebeliklerin perinatal ve postnatal sonuçlarını değerlendirmek ve bu sonuçlara etki eden faktörleri berlilemektir.
Materyal ve Metod: Çalışmamızda Ocak 2014- Aralık 2020 tarihleri arasında, Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Kadın Hastalıkları ve Doğum Perinatoloji Kliniğinde İndirekt Coombs pozitifliği nedeniyle takipli tüm gebelikler retrospektif olarak incelendi. Alloimmunizasyon riski bulunan duyarlı gebelerde İndirekt Coombs testinde 1/16 antikor titresine ulaşıldığında ve aşıldığında MCA PSV değerlendirmelerine başlandı. Ölçümlerde orta-şiddetli anemi riski için 1.5 MoM değeri sınır olarak kabul edildi. Hastanemiz dışındaki merkezlerde doğum yapan, Rh dışı alloimminüzasyon olguları ve bunlara bağlı gelişen fetal anemi nedeniyle takipli veya bu nedenlenlerle intrauterin transfüzyon (İUT) işlemi uygulanan gebelikler çalışma dışı bırakıldı.
Çalışmamıza katılan Rh immünizasyonu mevcut tüm gebelerde MCA PSV testinin orta-şiddetli fetal anemi tanısında duyarlılık, özgüllük, yanlış pozitiflik oranları incelendi. MCA PSV değerlendirmelerinde orta-şiddetli fetal anemi saptanmayan olgular doğuma kadar periyodik MCA PSV doppler değerlendirmeleri ile takip edildi. MCA PSV değerlendirmelerinde orta-şiddetli fetal anemi saptanan olgularda ise fetal kan örneklemeleri ile anemi doğrulandı ve İUT uygulandı. İntrauterin transfüzyon ile tedavi edilen olguların ultrasonografide hidrops bulguları, transfüzyon işlemi öncesi MCA PSV değerleri, işlem öncesi hematokrit değerleri, transfüzyon miktarları, işlem sonrası hematokrit değerleri, işleme bağlı komplikasyonlar, fetal neonatal ölüm oranları ve yenidoğan verileri değerlendirildi. İntrauterin transfüzyon uygulanan olgular için işleme bağlı gelişen komplikasyonlar; işlem sonrası 7 gün içerisinde gelişen erken membran rüptürü, preterm eylem ve intrauterin enfeksiyon, işlem sonrası ilk 24 saatte gelişen fetal distres nedeniyle yapılan acil sezaryen, işlem sonrası fetal ve neonatal ölüm olarak sınıflandırıldı. İntrauterin transfüzyon işlemine bağlı komplikasyon gelişen ve gelişmeyen gebeler; hidrops olan ve hidrops olmayan olgular karşılaştırıldı.
Bulgular:  Çalışmamıza dahil edilen 112 gebeden 84'ü MCA PSV ölçümleri 1.5 MoM sınır değerin altında olması nedeniyle doğuma kadar periyodik olarak Doppler Ultrasonografi ile izlendi ve invaziv işlem yapılmadı. MCA PSV değeri 1.5 MoM ve üzerinde tespit edilen 28 gebeden 35 haftanın üzerinde olan 8'inde doğum indüksiyonu başlatıldı, 18 gebeye İUT işlemleri uygulandı, 2 gebe İUT işlemine hazırlık aşamasında fetal distres ve spontan prematür eylem nedeniyle acil olarak doğurtuldu. Doğum indüksiyonu uygulanan 8 yenidoğanın 4'ünde, doğum sonrası kordon kanından çalışılan hemogramda neonatal kan transfüzyonunu gerektirecek anemi bulguları izlendi, diğer 4'ü doğumda anemik değildi. Çalışmaya katılan tüm hastalardan yalnızca 2'sinin doğum öncesi MCA PSV ölçümü 1.5 MoM'un altında olmasına rağmen yenidoğanın göbek kordonundan çalışılan ilk hemogramda anemi saptandı ve neonatal transfüzyon uygulandı. Olgular 38. Gebelik haftasındaydı. Çalışmamızda 1.5 MoM sınır değer olarak alınarak MCA PSV Doppler ultrasonografi ölçümleri %92.31 duyarlılık, %95.34 özgüllük, %4,65 yalancı pozitiflik oranlarıyla orta-şiddetli anemiyi saptadı. Gebelik yaşı 35 haftadan küçük hastalarda %100 duyarlılık ve %100 özgüllük saptandı. Gebelik yaşı 35 haftadan büyük hastalarda ise %66.67 duyarlılık ve %94.74 özgüllük, %5.26 yalancı pozitiflik oranı saptandı. 
İntrauterin transfüzyon işlemi uygulanan 18 hasta ve 42 işlem sonrası neonatal sağkalım oranı %61,11 olarak bulunmuştur. Perinatal ölüm oranı her işlem için %16,67 ve komplikasyon oranı %21,43' tür. İntrauterin transfüzyon işlemine bağlı komplikasyon gelişen ve gelişmeyen gebeler arasında demografik ve klinik veriler açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Hidrops olan ve olmayan hastalar arasında sağ kalım oranları, perinatal ölüm ve işleme bağlı gelişen komplikasyonlar açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır.
Sonuç: Rh immunizasyonuna bağlı fetal aneminin taramasında MCA PSV Doppler ölçümlerinin kullanılması girişimsel işlem sayısını azaltan güvenilir bir tarama yöntemidir. Merkezimizin 6 yıllık verileri incelendiğinde bu yöntem kliniğimizde deneyimli personelce literatürle benzer başarı oranlarıyla kullanılmıştır. Çalışmamızda Rh immunizasyonu nedeniyle oluşan fetal anemi tedavisinde İUT uygulanan fetüslerde komplikasyon oranları literatürden daha yüksek bulunmuştur. Komplikasyon gelişen hastalar gelişmeyenlerle demografik, klinik veriler ve laboratuvar bulguları açısından karşılaştırılmış, anlamlı fark saptanmamıştır. Hidrops olan ve olmayan gruplar arasında sağ kalım ve komplikasyonlar açısından anlamlı fark saptanmamıştır. 
Çalışmamızda İUT uygulanan kısıtlı olgu sayısının yoğunluklu olarak erken gebelik haftasında olması, başvuru anında ileri derece anemi ve hidrops mevcut olması  sağ kalımı azaltan komplikasyon oranını artıran etkenler olarak değerlendirilmiştir.

Abstract:
Aim: The aim of this study is to evaluate the perinatal and postnatal outcomes of pregnancies with Rh immunization that were followed and treated with fetal middle cerebral artery peak systolic flow velocity (MCA PSV) measurements in the perinatology clinic of our hospital between 2014-2020.
Material and Method: In our study, pregnant women with positive indirect coombs test results were determined from the hospital database between January 2014 and December 2020. In our clinic, 1/16 is accepted as the critical value in the Indirect Coombs test in order to start further examination in alloimmunized pregnant women. Those who were followed up with MCA PSV measurements that exceeded the limit value in antibody screening test and gave birth in our hospital were determined and included in our study. Alloimmunization cases due to reasons other than Rh immunization were not included in our study. The sensitivity, specificity, and false positivity rates of the MCA PSV test in the diagnosis of moderate to severe fetal anemia were examined. Patients were grouped according to the 1.5 MoM cut-off value to predict moderate to severe anemia according to the MCA PSV measurement results. In measurements below 1.5 MoM, patients were evaluated with periodic doppler ultrasonography and no invasive procedure was performed. For measurements above 1.5 MoM, induction of labor or invasive procedures were applied considering the gestational age. In fetuses treated with intrauterine transfusion, hydrops signs in ultrasonography, MCA PSV values before transfusion, hematocrit values before the procedure, transfusion amounts, post-procedure hematocrit values, procedural complications, fetal neonatal mortality rates and newborn data analyzed. Cases with and without complications related to intrauterine transfusion; hydropic and nonhydropic cases were compared.
Results: In our study, the MCA PSV measurements of 84 of 112 fetuses were below 1.5 MoM, they were followed up with periodic Doppler ultrasonography until delivery and no invasive procedure was performed. Labor induction was initiated in 8 of 28 pregnant women who were found to have MCA PSV values of 1.5 MoM and above and who were above 35 weeks. Intrauterine transfusion (IUT) was performed on 18 fetuses. Two pregnant women had emergency cesarean section due to fetal distress and spontaneous premature labor in preparation for IUT procedure. In 4 out of 8 newborns who underwent labor induction, anemia findings that would require neonatal blood transfusion were observed in the hemogram studied from the cord blood after delivery. The other 4 were not anemic at birth. In 2 fetuses, although prenatal MCA PSV was below 1.5 MoM, anemia was found in the umbilical cord blood of the newborn and neonatal transfusion was needed, the cases were at 38 weeks of gestation. MCA PSV Doppler ultrasonography measurements were determined as 1.5 MoM threshold value and detected moderate-severe anemia with 92.31% sensitivity, 95.34% specificity, 4.65% false positivity rates. In patients less than 35 weeks gestational age, 100% sensitivity and 100% specificity were found. In patients whose gestational age is older than 35 weeks, 66.67% sensitivity, 94.74% specificity and 5.26% false positive rate were found. Neonatal survival rate was found to be 61.11% after 18 patients and 42 procedures who underwent intrauterine transfusion. Perinatal mortality rate is 16.67% for each procedure and the complication rate is 21.43%. There was no significant difference in demographic and clinical data between fetuses with and without complications due to intrauterine transfusion. There was no significant difference between hydrops and non-hydrops fetuses in terms of survival rates, perinatal death and procedural complications. 
Conclusion: Using MCA PSV Doppler measurements as a screening test in fetal anemia due to Rh immunization is a reliable screening method that reduces the number of invasive procedures. When the 6-year data of our center was examined, this method was used by experienced personnel in our clinic with success rates similar to the literature. In our study, complication rates in fetuses who underwent IUT in the treatment of fetal anemia caused by Rh immunization were found to be higher than in the literature. Complicated fetuses were compared with those who did not develop in terms of demographic, clinical data and laboratory findings, and no significant difference was found. There was no significant difference in survival rate and complications between the groups with and without hydrops. In our study, the limited number of patients who underwent IUT was mostly in the early gestational week. Early gestational week during the procedure, the fact that advanced anemia and hydrops have already developed at the time of admission are factors that increase the rate of complications that decrease the survival rate. In order to increase survival rates and success in treatment, patients should be followed up earlier.