Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesinde hashimoto tiroiditi tanısı ile takip edilen çocukların değerlendirilmesi
Evaluation of children diagnosed with hashimoto thyroiditis in Keçioren Training and Research Hospital
Yazar: ECE GÖKÇE
Danışman: DOÇ. DR. AYSUN ÇALTIK YILMAZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Hashimoto hastalığı = Hashimoto disease ; Tiroid bezi = Thyroid gland ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Tiroidit = Thyroiditis ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Çocuklar = Children

Özet:
Hashimoto tiroiditi, diğer adıyla kronik lenfositik tiroidit, çocuk ve adolesanlarda en sık görülen otoimmun tiroid hastalığıdır. Bunun yanı sıra guatr oluşumundan bağımsız edinilmiş hipotiroidizmin de en sık sebebidir. Hashimoto tiroiditi ilk kez 1912 yılında Hakaru Hashimoto tarafından tiroid dokusunun lenfoid dokuya dönüştüğü gösterilerek tarif edilmiştir.
Hashimoto tiroiditi kızlarda erkeklere oranla daha sık görülmektedir. Süt çocukluğu döneminde başlayıp, adolesan dönemde görülme oranı pik yapar.
Patogenezinde otoimmünite rol oynamakla birlikte, genetik yatkınlık ve çevresel etmenler de önemlidir. Hastalar guatr varlığı ve serumda tiroid otoantikorlarının artışı ile tanı alır. Takip edilen hastaların çoğunluğu asemptomatiktir. En sık başvuru nedeni boyunda şişlik ve boy kısalığıdır. Bu şikayetlerin yanı sıra tiroid fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak halsizlik, kabızlık, okul başarısında azalma, cilt sorunları, kilo artışı, unutkanlık, kilo alma, sinirlilik, çarpıntı da görülebilir. 
Hashimoto tiroidinde klinik tablo ötiroid durumdan aşikar hipotiroidi ve hipertiroidiye kadar geniş bir yelpazede olabilir. Hastalara tedavide verilen ilaç levotiroksindir. Tedavinin amacı klinik ve laboratuar olarak ötiroidinin sağlanmasıdır. 
Bu çalışmada Hashimoto tiroiditi ile Çocuk Endokrinolojisi polikliniği'nde 2005-2016 yılları arasında 18 yaşından küçük hastaların yaşı, cinsiyeti, antropometrik ölçümleri, başvuru sırasında olan yakınmaları, ek hastalık öyküsü, aile öyküsü, fizik inceleme bulguları, laboratuvar tetkikleri ve radyolojik bulguları, başlandıysa tedavisi, tedavi süresi, hastaların takip süresi incelenmek hedeflenmiştir. 
Çalışmamızda hastaların ortalama yaşı 144±36 ay (36-209) olarak bulunmuş; 4 yaşın altında 4 (%0.02) hasta mevcuttu. Kız/erkek oranı 4,09 olarak bulundu. 
Kliniğimizde takip edilen hastaların ortalama boy SDS'si 0,04±1,08 (-3,17-2,74) olarak bulundu. Boyu -2 SDS'nin altında olan 4 hastanın (% 0,02) 1'i tanı anında subklinik hipotiroidi, 2'si aşikar hipotiroidi, 1'i ötiroidi tanısı ile izlenmekteydi. 
Hastaların en sık başvuru şikayeti boyunda şişlikti (n:49, %30,1). Daha sonra ise herhangi bir şikayeti olmadan tanı alan hastalar (n:42, %25,8) yer almaktaydı. Diğer şikayetler ise sırasıyla kilo artışı (n:14, %8,6), boy kısalığı (n:11, %6,7), ailede tiroid hastalığı öyküsü (n:9, %5,5), cilt semptomları varlığı (n:9 %5,5), sinirlilik (n:9, %5,5), yorgunluk (n:7, %4,3), unutkanlık (n:3, %1,8), puberte bozukluğu (n:2, %1,2), aritmi (n:2, %1,2), zihinsel fonksiyonlarda gerilik (n:1, %0,6), kabızlık (n:1, %0,6), ısı intoleransı (n:1, %0,6), kilo kaybı (n:1, %0,6), ekzoftalmus (n:1, %0,06), ellerde titreme (n:1, %0,06) olarak tespit edildi. 
En sık eşlik eden otoimmün hastalık (n:9, %5,5) tip 1 diabetes mellitus olarak bulunmuştur. Diğer eşlik eden otoimmün hastalıkar sırasıyla: otoimmün poliglandüler sendrom (n:1, %0,6) ve otommün hepatittir (n:1, %0,6). Hastaların 89'unda (%54,6) ailede tiroid hastalığı öyküsü bulunmaktadır.
Hastalarda görülen en sık fizik muayene bulgusu ise guatrdır (%62,6).
Çalışmamızda hastalarımızın %87,1'inde antiTPO pozitifliği, %89,5'inde antiTg pozitifliği saptanmıştır. Tiroid USG incelemesinde hastaların  %77,9'unda (n:127) tiromegali saptanmmıştır. Tiromegalisi olan hastaların %39'u subklinik hipotiroidi, %37'si ötiroidi, %13'ü aşikar hipotiroidi, %6'sı subklinik hipertiroidi, %3'ü hipertiroidi tanısı ile izlenmekteydi. Tiroid USG'de hastaların %93,3'ünün tiroid parankimi heterojenken; %6,7'sinin tiroid parankimi homojen olarak tespit edildi. Hastaların %6,7'sinde (n:11) tanı anında, %12,9'unda (n:21) takipte tiroid nodülü tespit edildi. 32 tiroid nodülünün 7 (%21,87) tanesine (%21,87)  ince iğne aspirasyon biyopsisi yapıldı. Bunların 2 tanesi (%28,5)  belirsiz sitoloji, 5 tanesi (%71,5)  benign olarak raporlandı. Malign karakterde bir nodüle rastlanılmadı.
Tanı anında subklinik hipotiroidi tanısı ile takip edilen 65 hastanın 7'si (%10) tedavisiz, 45'i (%90) levotiroksin tedavisi başlanarak; aşikar hipotiroidisi olan 21 hastanın tamam levotiroksin tedavisiyle; ötiroidi ile takip edilen 62 hastanın 22'si (%35) tedavisiz, 40'ı (%65) levotiroksin tedavisiyle; subklinik hipertiroidisi olan 10 hastanın 1'i (%10) tedavisiz, 8'i (%80) levotiroksin, 1'i (%10) metimazol tedavisiyle; hipertiroidi ile takip edilen 5 hastanın tamamı metimazol tedavisiyle izlenmeye başlanmıştır.
Sonuç olarak, HT özellikle ergenlik döneminde ve kız çocuklarında, iyot eksikliğinin olmadığı bölgelerde, guatrın en önemli nedeni olup; vakalar ötiroidi veya hipotiroidi kliniğinde başvurabilirler. Büyüme ve gelişmede tiroid hormonları önemli role sahip olduğu için, özellikle hipotiroidi kliniğindeki vakaların erken tanı ve tedavisi önem taşımaktadır. Kızlarda daha sık olmakla birlikte, her iki cinste de aile öyküsü pozitif olan guatrlı vakalarda tiroid hormonları ile beraber tiroid otoantikorlarının da bakılması HT tanısı açısından önemlidir.
Hashimoto tiroidit mutifaktöriyel olarak ortaya çıkmaktadır. Etiyolojisinde kuvvetli bir genetik geçiş olsa da çevresel faktörlerin etkisi de bilinmektedir. Hipotiroidisi olan hastalarda büyüme hızının azalması, boy kısalığı, letarji, okul performansında azalma, kilo alma, soğuk intoleransı, kuru deri ve konstipasyon sık görülen semptomlardır. Tiroid antikorlarının varlığı HT tanısı koydurmaktadır. Hastaların %85-90'ında antikorlar pozitiftir. Hashimoto tiroidi tanısı koyulan çocuklara belirli aralıklarla tiroid ultrasonografisi yapılmalı, nodül gelişimi açısından izlenmelidir. İzlemde eşlik edebilecek diğer otoimmün hastalıklar da değerlendirilmelidir.

Abstract:
ABSTRACT
Hashimoto thyroiditis, also known as chronic lymphocytic thyroiditis, is the most common autoimmune thyroid disease in children and adolescents. It is also the most common cause of acquired hypothyroidism regardless of goiter. Hashimoto thyroiditis is first described in 1912 by Hakaru Hashimoto, showing lymphoid transformation of thyroid tissue.
Hashimoto thyroiditis is more common among girls than boys. It starts over infant period and peaks in adolescence. 
Autoimmunity is an important factor in pathogenesis although, genetic susceptibility and environmental factors play an important role. The diagnosis is based on seropositivity of thyroid autoantibodies in presence of goiter. Patients diagnosed with HT are mostly asymptomatic.  The most common complaints are swelling in neck and shortness of height. Besides these complaints, patients may suffer from fatigue, constipation, decrease in school performance, dermatological problems, gain of weight, forgetfullness, nervousness and palpitations. 
Hashimoto thyroiditis is a large spectrum disease with euthyroid to overt hypotyroidism to hyperthyroidism. Levothyroxine is the replacement therapy of choice. The goal of treatment is achieving clinical and biochemical euthyroidism.
In our study, we have studied 163 patients under 18 years of age in Pediatric Endocrinology Polyclinic diagnosed with Hashimoto thyroiditis between years 2005-2016.Their age, sex, antropometric measurments, complaints at the time of diagnosis, related disorders, family history of thyroid disorders, physcal examination findings, laboratory tests, radiologic studies, treatment of choice, if given treatment dose, duration of treatment and follow up were evaluated. 
Mean age of patients were 144±36 (36-209) months and 4 patients (%0,02) were under age of 4. Female/male ratio was 4,09.
Avarage height SDS of patients were 0,04±1,08 (-3,17-2,74). Out of 4 patients (%0,02), whose height were under -2 SDS, 1 was diagnosed with subclinic hypothyroidism, 2 were with overt hypothyroidism, 1 was with euthyroidism. 
Most common complaint of patients was sweeling in neck (n:49, %30,1). 42 of patients (%25,8) had not got any complaints.  Other complaints were gain of weight (n:14, %8,6), shortness of height (n:11, %6,7), family history of thyroid diseases (n:9, %5,5), dermatological problems (n:9 %5,5), nervousness (n:9, %5,5), fatigue (n:7, %4,3), forgetfullness (n:3, %1,8), puberty disorders (n:2, %1,2), arrhythmia  (n:2, %1,2), loss of school performance (n:1, %0,6), constipation (n:1, %0,6), heat intolerance (n:1, %0,6), loss of weight (n:1, %0,6), exophthalmus (n:1, %0,06), trembling in hands (n:1, %0,06).
The most common accompaying autoimmune disease of Hashimoto thyroiditis was type 1 diabetes mellitus (n:9, %5,5). Other coexisting autoimmune diseases were autoimmune polyglandular syndrome (n:1, %0,6) and autoimmune hepatitis (n:1, %0,6). 89 of patients (%54,6) had family history of thyroid diseases. 
Goiter was the most common (%62,6) physical finding in our patients.
In our study,  %87,1 of patients had antiTPO and  %89,5 of them had antiTg seropositivity. Thyroid USG evaluation showed that  %77,9  (n:127)  of patients had thyromegaly. Among patients with thyromegaly, %39 had subclinic hypothyroidism,  %37 had euthyroidism, %13 had overt hypothyroidism, %6 had subclinic hyperthyroidism and %3 had overt hyperthyroidism. Thyroid parenchyme of %93,3 patients were heterogeneous and %6,7 were homogeneous. At the time of diagnosis %6,7 (n:11), during follow up %12,9 (n:21) of patients had thyroid nodule.  7 of 32 thyroid nodules (%21,87) had fine needle aspration biopsy. Histopathological evaluation showed 2  (%28,5)  had indeterminate cytology, 5 (%71,5) were benign cytology. 
7 of 65 patients (%10), who had subclinical hypothyroidism, were followed without ant treatment, whereas 45 (%90) of them started levothyroxine treatment. 21 patients, followed with overt hypothyroidism, had levotyhroxine treatment. 22 of 62 patients (%35), who were diagnosed with euthyroidism followed without any treatment, whereas 40 (%65) of them started levothyroxine treatment. 1 of 10 patient (%10), who had subclinical hyperthyroidism, followed without any treatment, 8 (%80) treated with levothyroxine, 1 (%10) treated with metimazole. 5 patients diagnosed with overt hyperthyroidism had metimazole treatment.
In conclusion, Hashimoto thyroiditis is the most common reason of goiter in adolescence and girls, in regions iodine consumption is high. Patients may have euthyroid, hypothyroid or hyperthyroid symptoms. Thyroid hormones have a major role in growth and development, so that early diagnosis and treatment of patients with hypothyroidism is important. Patients with a family history of thyroid diseases should be evaluated for thyroid disfunction and thyroid autoantibodies.  
Hashimoto thyroiditis is a multifactorial disease. Genetic susceptibility and environmental factors play a major role in pathogenesis.  Decrease in rate of growth, shortness of lenghth, lethargy, decrease in school performance, gain of weight, heat intolerance, constipation are major symptoms in patients with hypothyroidism. Thyroid autoantibody seropositivity is diagnostic for Hashimoto thyroiditis. Thyroid autoantibodies are positive in %85-90 of patients. Children diagnosed with Hashimoto thyroiditis should undergo sonographic evaluation and followed for nodule development. Accompanying autoimmune diseses should be evaluated during follow up.