Mortalite açısından orta-yüksek riskli pulmoner tromboemboli tanılı hastalarda Ege pulmoner emboli takımı sonrası tedavi yaklaşımı
Treatment approach after Ege pulmonary embolism team in patients diagnosed with intermediate/High pulmonary embolism for mortality
Yazar: ÖMER SELİM UNAT
Danışman: DOÇ. DR. PERVİN KORKMAZ
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Antikoagülanlar = Anticoagulants ; Emboli = Embolism ; Emboli ve tromboz = Embolism and thrombosis ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; Tromboembolizm = Thromboembolism ; Trombolitik terapi = Thrombolytic therapy

Özet:
Giriş ve Amaç: Akut pulmoner tromboemboli (PTE) yüksek mortaliteye sahip ve hızlı müdahale gerektiren bir hastalıktır. Son yıllarda PTE'de hızlı tanı ve tedavi yaklaşımını sağlayabilmek amacıyla multidisipliner "Pulmoner Emboli Yanıt Takımları" kurulmuştur. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi bünyesinde bu amaçla 2.10.2018 tarihinde Ege Pulmoner Emboli Takımı (EGEPET) kurulmuştur. Avrupa Kardiyoloji Derneği/Avrupa Solunum Derneği (ESC/ERS) tarafından hazırlanan PTE kılavuzuna göre, hemodinamik olarak stabil, ancak sağ kalp yetmezliği bulguları olan ve kardiyak biyobelirteçleri yüksek hastalar "orta-yüksek riskli" PTE olarak tanımlanmaktadır. Bu hastalarda tedavide azaltılmış doz trombolitik verilip verilmeyeceği tartışma konusudur. Pulmoner tromboemboli rehberlerinde, orta-yüksek riskli PTE hastalarında trombolitikle reperfüzyon tedavisi hakkında yeterli veri olmadığından, antikoagülan tedavi ve yakın izlem önerilmektedir. EGEPET kurulduktan sonra, pratikte bu risk grubundaki olgulara yarı doz trombolitik önerildiği örülmüştür. EGEPET öncesi dönemdeyse mortalite açısından yüksek riskli olmayan olgulara antikoagülan tedavi uygulanmaktaydı. Çalışmamızda orta-yüksek riskli PTE tanılı olgularda, yarı doz trombolitik uygulamasının etkinliğini ve komplikasyonlarını değerlendirmeyi amaçladık.  
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız gözlemsel, tek merkezli, prospektif ve retrospektif kısımları olacak şekilde tasarlanmıştır. EGEPET kurulduktan sonraki dönem prospektif iken, EGEPET öncesi olgular retrospektif kısmı oluşturmuştur. 01.1.2016 – 13.02.2023 tarihleri arasında, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde ESC/ERS PTE rehberine göre orta-yüksek riskli PTE tanısı alan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Trombolitik kontrendikasyonu olan, yüksek kanama riski nedeniyle trombolitik verilmeyen ya da terminal dönem malignite, ileri demans gibi mortaliteyi etkileyebilecek medikal durumu olan hastalar dışlanmıştır. Trombolitik tedavi olarak yarı doz (50 mg) alteplaz, antikoagülan tedavi olarak ise düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) uygulanmıştır.  İki tedavi grubu birincil sonlanım noktası olarak belirlenen bir aylık ve bir yıllık mortalite açısından karşılaştırılmıştır. İkincil sonlanım noktaları ise tedaviye bağlı komplikasyon, kronik pulmoner tromboemboli (KPTE), kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) ve rekürren PTE gelişmesi olarak belirlenmiştir. 
Bulgular: EGEPET sonrası trombolitik tedavi grubu (n=59, ortanca yaş 66 yıl) ile EGEPET öncesi değerlendirilen antikoagülasyon tedavi grubu (n=38, ortanca yaş 68 yıl) arasında yaş ve ek hastalıklar açısından herhangi bir fark saptanmamıştır. İki grubun sPESI ortanca değerlerinin 2,0 (1,0-2,0) olduğu görülmüştür (p=0,95). Trombolitik grubu ve antikoagülasyon grubu arasında troponin, kreatin ve trombosit değerleri arasında fark saptanmazken, hemoglobin ortalama değerleri trombolitik grubunda daha yüksekti (sırasıyla 13,82±2,12 ve 12,35±2,12, p<0,001). İki grubun kanama skorları aynı olup, Charlson Komorbidite İndeksi trombolitik grubunda 3 (1-5) iken antikoagülan grubunda 4 (2-5,75) olarak hesaplanmıştır (p=0.05). Başvuru anında grupların ortalama ve sistolik tansiyonları, PaO2/FiO2 oranları benzer, fakat trombolitik grubunun nabız sayısının daha yüksek olduğu görülmüştür (0,032). Uygulanan tedavi sonrası ikinci günde yapılan değerlendirmede trombolitik grubunda PaO2/FiO2 oranı [330 (270-380)'dan 417 (351-447)'ye (p<0,001)] anlamlı olarak yükselmiş ve nabız sayısı da 116 (105-127)'dan 91 (80-104)'e gerilemiştir (p<0,001). Antikoagülasyon grubundaysa düzelme sadece nabız sayısında olmuştur [107'den (86-121) 94'e (80-101), (p<0,001)]. Trombolitik grubunda bir aylık mortalite 4 hastada (%6,7) görülürken; antikoagülasyon grubunda 6 hastada (%15,8) görülmüştür (p=0,18). Bir yıllık mortalite oranlarıysa sırasıyla, %13,7 ve %26,3 olarak saptanmıştır (p=0,17). Her iki grupta da komplikasyon olarak majör kanama izlenmezken, minör komplikasyon trombolitik grubunda %8,7 ve antikoagülan grubunda %5,3 oranında ortaya çıkmıştır.   Yine iki grup arasında KPTE, KTEPH, rekürren PTE açısından herhangi bir fark saptanmamıştır.  
Sonuç: Trombolitik tedavi sonrasında, olguların PaO2/FiO2 oranının antikoagülasyon grubuna göre anlamlı olarak düzeldiği görülmüştür. Bununla birlikte her iki grubun komplikasyon oranları benzerdir. Bir aylık ve bir yıllık mortalite trombolitik alan grupta daha az olarak saptansa da istatistiksel anlamlılık düzeyine ulaşmamıştır. Trombolitik tedavinin orta-yüksek riskli PTE grubunda etkinliğinin araştırıldığı çok merkezli, randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Background and Aim: Acute Pulmonary Embolism is a highly mortal disease thar require rapid intervention. Pulmonary Embolism Response Teams has established to ensure rapid diagnostic and therapeutic approach in recent years. For this purpose, the Ege Pulmonary Embolism Team (EGEPET) was established on 2.10.2018 within the Ege University Faculty of Medicine. Intermediate-High risk Pulmonary Embolism is defined as patients who are hemodynamically stable but presence of signs of right heart failure and elevated cardiac biomarkers according to the Pulmonary Thromboembolism guideline prepared by the European Society of Cardiology/European Respiratory Society (ESC/ERS). It has been debating that whether giving reduced dose thrombolysis these patients. Anticoagulant therapy and close monitoring are recommended in pulmonary thromboembolism guidelines, since there is insufficient data on reperfusion therapy with thrombolytics in patients with intermediate-high risk PTE. After the establishment of EGYPT in real life it has been seen that half dose thrombolysis given these patients. Before EGEPET, non-high risk patients were treated with anticoagulation. We aimed to evaluate efficacy and complications of half dose thrombolysis in the intermediate-high risk pulmonary embolism patients. 
Material and Methods: Our study is observational, single center study which has prospective and retrospective parts. While prospective part is comprised after establishment of EGEPET, retrospective part contains cases before EGEPET. Between 01.01.2016 – 13.02.2023, patients diagnosed with medium-high risk PTE according to the ESC/ERS PTE guideline at Ege University Medical Faculty Hospital were included in the study. Patients have contraindication to thrombolysis and patients who are not given thrombolytics due to high bleeding risk, or patients who have medical conditions that may affect mortality such as terminal malignancies, advanced dementia have been excluded. Half dose (50 mg) alteplase has given as thrombolysis and low molecular weight heparin has given as anticoagulation treatment. Two treatment groups compared in terms of the one-month mortality and the one-year mortality which identified as primary outcomes. Secondary endpoints were treatment-related complications, chronic pulmonary thromboembolism, chronic thromboembolic pulmonary hypertension, and recurrent PTE.
Results: There was no difference in age and comorbidities between post-EGEPET thrombolysis group (n=59, median age 66 years) and pre-EGEPET anticoagulation group (n=38, median age 68 years). Median values of sPESI were 2,0 (1,0-2,0) in both treatment groups. While there was no difference in troponin, creatinine, and platelet values among two groups mean value of hemoglobin was higher in the thrombolysis group (thrombolysis group 13,82±2,12 versus anticoagulation group 12,35±2,12, p<0,001). During bleeding scores of two groups were same it has seen that Charlson Comorbidity Index is 3 (1-5) in thrombolysis group and 4 (2-5,75) in anticoagulation group (p=0,005). Systolic and mean blood pressures, PaO2/FiO2 ratios at admission time were similar between two groups but admission time mean pulse value was higher in the thrombolysis group (p=0,032). In the evaluation made on the second day after the treatment, the PaO2/FiO2 ratio increased significantly from 330 (270-380) to 417 (351-447) (p<0.001) in the thrombolytic group and the pulse rate decreased from 116 (105-127) to 91 (80-104) (p<0.001). In the anticoagulation group, improvement was only in pulse rate [107 (86-121) to 94 (80-101), (p<0.001)]. While mortality in thrombolysis group was found in 4 patients (%6.7) it was found in 6 patients (%15.8) in anticoagulation group (p=0,18).  One-year mortality rates were %13.7 and %26.3 respectfully (p=0,17). There was no major bleeding in both treatment groups. minor complications occurred at a rate of 8.7% in the thrombolytic group and 5.3% in the anticoagulant group. There was no difference between the two groups in terms of chronic pulmonary embolism, chronic thromboembolic pulmonary hypertension, and recurrent PTE. 
Conclusion: It has been found that after thrombolysis, PaO2/FiO2 ratios of patients were improved statistically significant compared to anticoagulation group. Also, the complication rates of both groups were similar. Even one-month and one-year mortality was reduced in thrombolytic treatment group this difference could not reach to the statistically significance. There is a desperate need of randomized controlled studies which investigate efficacy of thrombolysis in patients with intermediate-high risk pulmonary embolism.