Meme kanserli hastalarda aksiller reverse mapping uygulamasının onkolojik güvenliği
Oncologic safety of axillary reverse mapping technique in patients with breast cancer
Yazar: KAĞAN GÖKÇE
Danışman: YRD. DOÇ. DR. UĞUR DEVECİ
Maltepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümü / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Aksilla = Axilla ; Meme neoplazmları = Breast neoplasms ; Neoplazm evreleri = Neoplasm staging ; Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prospektif çalışmalar = Prospective studies

Özet:
Meme kanseri ülkemizde ve dünyada kadınlarda en sık görülen kanser türünü oluşturmaktadır. 20.yüzyılın başlarında lokal agresif bir tümör olarak düşünülen meme kanserinde geniş radikal rezeksiyonlar uygulanmış ancak küratif tedavi elde edilememiştir. Uzun yıllar süren araştırmalar sonunda meme kanserinin sistemik bir hastalık olduğunun kanıtlanması ile birlikte geniş radikal rezeksiyonların yerini daha minimal invazif cerrahi yöntemler almış ancak sistemik ve lokal ek tedaviler ilave olmuştur. Günümüzde uygun evre hastalarda meme koruyucu tedaviye ilave edilen radyoterapi ile birlikte uygulanan sistemik tedaviler meme kanseri hastalarında sağkalım oranlarını ciddi oranda artırırken, lokal nüks oranlarını düşürmüştür.  
       Tarama yöntemlerindeki gelişmeler ve hasta farkındalığının artışı meme kanseri hastalarının erken tanısını sağlamış olsa da, aksiller tutulum halen meme kanserinde prognozu belirleyen en önemli faktör olmaya devam etmektedir. Aksiller metastaz varlığı günümüzde klinik olarak palpasyonla, ameliyat esnasında SLNB ile ya da ameliyat öncesi şüpheli görünümlü lenf bezlerinden alınan biyopsiler ile tespit edilebilmektedir. Aksiller metastazın varlığı halen seviye I ve II aksiller diseksiyon ile tedavi edilmektedir. Aksilla tedavisinin, yaşam kalitesini olumsuz etkileyen patolojik ve fonksiyonel morbiditesi vardır. En ciddi komplikasyon olan lenfödem, medikal tedavi ve fizyoterapilere rağmen tedavi edilememekte ve hasta konforunu önemli ölçüde bozmaktadır.  Aksiller diseksiyona bağlı lenfödem gelişimini azaltmak için ARM tekniği tarif edilmiştir. Yapılan az sayıda çalışma, ARM tekniği kullanıldığında, kolda lenfödem gelişimini anlamlı ölçüde azaltmaktadır. Anatomik incelemelerde ise memeye ait aksiller lenf nodları ile kola ait lenf nodları arasında ilişkiler olduğu gösterilmiştir. Bu durum meme kanserinde kola ait lenf nodlarında da tutulum olabileceğini düşündürmüştür. Bu noktadan hareketle, ARM tekniğinin onkolojik açıdan güvenilirliğini araştıran prospektif çalışma yapılmamıştır. Mevcut çalışmalar gözlemsel ve retrospektif özelliktedir. 
       Bu çalışmadaki amacımız ameliyat öncesi dönemde aksiller metastaz olduğu tespit edilen ve aksiller seviye I ve II diseksiyon yapılması planlanmış primer meme kanseri hastalarında ARM tekniği kullanarak kola ait lenf bezlerini tespit etmek ve bu lenf bezlerindeki tutulum oranlarını inceleyerek ARM?nin güvenilirliğini değerlendirmektir. Nisan 2009 ? Nisan 2013 tarihleri arasında meme tümörü nedeni ile cerrahi müdahale planlanmış hastalar prospektif olarak incelenmiş ve preoperatif dönemde toplam 25 hastaya aksiller küraj kararı alınmıştır. Hastaların tümünde aksiller diseksiyonda klavipektoral faysa açılmasından hemen önce 5 cc isosülfan mavisi ilgili kol içyüzden injekte edilmiş ve sonrasında standart seviye I ve II aksiller diseksiyon uygulanmıştır. Aksiller diseksiyon materyali tek parça olarak çıkarılmış ve boyalı lenf bezleri tespit edilerek patolojik incelemeye ayrı olarak gönderilmiştir. 
       Histopatolojik inceleme sonuçlarında aksiller diseksiyonda ortalama lenf nodu sayısı 21,64 (11-39) ± 7,48 idi. 25 hastanın 2?sinde (%8) kola ait lenf bezlerinde metastaz saptandı. Bu iki hastanın evresi T2N3M0 ve T1N3M0 idi. Aksilla tutulumu olan diğer hastaların hiçbirinde mavi boyalı metastatik lenf nodu saptanmadı.  Klinik olarak aksillası negatif hastalarda aynı şekilde mavi boyalı metastatik lenf nodu saptanmadı. 
       Bu prospektif çalışma göstermektedir ki klinik olarak aksillası negatif olan ve ALND kararı verilmiş hastalarda ARM tekniği onkolojik açıdan güvenli bir yöntemdir. N3 tutulum olduğu tahmin edilen hastalar ise ARM için aday değildir. ARM?nin sağkalım ve lokal nüks üzerine etkisini göstermek için karşılaştırmalı prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.

Abstract:
Breast cancer is the most common type of cancer among women. In the early 20th century breast cancer is considered as a locally aggressive tumor. Wide radical resections were performed for breast cancer but curative treatment could not be obtained. At the end of the long years of research was understood that breast cancer is a systemic disease. Minimally invasive surgical procedures evolved instead of radical methods. Systemic and local treatments have been added to the surgery. At the present time breast conserving surgery with radiotherapy and systemic medical therapies,  significantly increased survival rates in patients with breast cancer and reduced rates of local recurrence.
       Improvements in early detection methods of breast cancer and  the increased awareness of the patients has provided early diagnosis of breast cancer,  however axillary involvement in breast cancer is still the most important prognostic factor. Axillary metastases can be detected by clinical palpation, preoperative biopsies from suspicious-looking lymph nodes in axilla or SLNB during surgery. Axillary metastases are currently treated with Level I and II axillary lymph node dissection. The most important functional morbidity after axillary lymph node dissection is lymphedema in ipsilateral arm. ARM technique has been described to reduce the development of lymphedema after axillary dissection. There are quite a few studies on this issue. Studies shown that ARM technique significantly reduce lymphedema. However, there is an anatomical relationship between the arm and breast lymphatics. This relationship suggests a possible involvement of the arm lymph nodes in patients with breast cancer.
       In this study we used the ARM technique in primary breast cancer patients to be performed level I and II axillary lymph node dissection. The goal of this study is to identify and examine lymph nodes of the arm to determine the involvement rates so that assess the oncological safety of the ARM. From April 2009 to April 2013, a total of 25 ARM procedures were performed in 25 patients underwent ALND enrolled in our study. 5 mL of blue dye was injected subcutaneously in the upper  inner ipsilateral extremity for localization of lymphatics draining the arm (ARM). Axillary lymph node dissection material and painted lymph nodes of the arm removed in one piece and examined separately for histopathological diagnosis. The mean number of lymph nodes removed from axillary lymph node dissection was 21,64 (11-39) ± 7,48. Two of the 25 patients (%8) had metastasis in lymph nodes of the arm. These two patients were stage T2N3M0 and T1N3M0.
        This study shows that ARM is safe in oncological perspective in the patients without clinical axillary involvement who undergoing ALND. Patients with possible N3 involvement are not candidates for the ARM. Comparative and prospective randomized studies are needed to demonstrate the effect of ARM on survival and local recurrence.