Koruyucu ileostomi açılması esnasında uygulanan peritoneofasyal sütür yöntemi, ileostomi kapatılmasını kolaylaştırır mı?
Does the peritoneofascial suture technique during the opening of a protective ileostomy, facilitate the closure of the ileostomy?
Yazar: NURİAN OHRİ
Danışman: PROF. DR. AYHAN BÜLENT ERKEK
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Anastomoz = Anastomosis ; Kolit-ülseratif = Colitis-ulcerative ; Kolorektal neoplazmlar = Colorectal neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Periton = Peritoneum ; Sütür teknikleri = Suture techniques ; Sütürler = Sutures ; İleostomi = Ileostomy ; İleostomi = Ileostomy ; İleum = Ileum

Özet:
Rektal kanser için uygulanan LAR sonrası %3-30 oranında anastomoz kaçağı görülebilmeketdir. Buna bağlı semptomatik anastomoz kaçakların mortalite oranları %6-22 arasındadır. Güncel bilgilere göre zor ameliyatlarda (dar erkek pelvisi, aşağı rektum tm, intraoperatif anastomoz problemleri olan), hastanın ameliyat öncesi düşkün olması durumunda, TME sonrası ve neoadjuvan KT-RT almış ya da steroid kullanan hastalarda ve ameliyat uzun sürdüyse koruyucu stoma önerilmektedir (36). Geçici loop ileostomisi olan hasta komplikasyon açısından her zaman risk altındadır. Çoğunlukla cilt problemleri gibi minör komplikasyonlar görülmektedir. Stomanın açılmasında ve kapatılmasında genellikle komplikasyon oranları yüksek değildir. Stomanın açılıp açılmaması cerrahın tercihine bırakılmıştır. 
Sang-Hun Jung ve arkadaşlarının yaptığı prospektif non randomize bir çalışmada loop ileostomiyi açtıklarında ileumu karın duvarının dışına almadan önce rektus kasının üst fasyasını kasın altındaki peritona dikerek rektus kasının bu iki kat arasında kalmasını ve ince bağırsak serozasına temasını engellemişlerdir. Bu tekniğe peritoneofasyal sütür (PFS) adını vermişlerdir.
Bizim çalışmamızda amaç acil vakalar dışında geleneksel yöntemle açılan loop ileostomili hastaları, PFS yöntemiyle açılanlarla prospektif randomize bir şekilde yaş, cinsiyet, ameliyat endikasyonu, tanı, stoma kapatılana kadar geçen süre, kapatılma öncesi ve sonrası stoma komplikasyonu, aldığı KT-RT, laparotomi ihtiyacı, toplam ameliyat süresi, mobilizasyon süresi, adezyon derecesi, ince barsak yaralanması ve hastanın ek hastalıkları bakımından karşılaştırmaktır. Bunun için rektum kanseri, ülseratif kolit ve FAP nedeniyle LAR veya İPAA ameliyatı yapılan ve koruyucu loop ileostomi açılan 22 hastayı çalışmaya dahil edildi. 11 hastaya geleneksel yöntemle, 11 hastaya da peritoneofasyal sütür (PFS) yöntemiyle koruyucu loop ileostomi açıldı. 
2 yöntem karşılaştırılmasında ölçümle elde edilen verilerin normal dağılıp dağılmadığı test edilerek 2 grup arasındaki karşılaştırılması Mann-Whitney U testi, kategorik değişkenler bakımından ilişki ya da gruplar arası farklılıkların incelemesinde ki-kare ve Fisher'in exact testi uyguladık. Çalışmanın istatistiksel analizlerinin gerçekleştirilmesinde SPSS 11.5 programı kullanılacak ve istatistiksel anlamlılık sınırı olarak p < 0.05 kabul edilecektir. 
Çalışmamızda loop ileostomiyi kapatma ameliyatı sırasında toplam ameliyat süresinde, mobilizasyon süresinde ve yapışıklıklarda bir azalma olduğu göstermiştir. Çalışmamızda yaş, cinsiyet, tanı, ameliyat çeşidi, kapanma süresi, aldıkları KT-RT, ileostomiyi kapatmadan önce ve kapattıktan sonra komplikasyonlar açısından iki grup arasında istatistiksel anlamlı bir fark bulunmamıştır.
Loop ileostominin kapatılması peristomal küçük bir insizyonla yapılabilecek bir işlem olmasına rağmen ilk ameliyatta oluşan yapışılıklara bağlı olarak cerrahlar için zor bir ameliyat haline gelebilir.
Peritoneofasyal tekniğinin, karın duvar katlarının ince bağırsak serozasına yapışıklığını azaltıp ileostominin mobilizasyonunu kolaylaştırdığından dolayı cerrahlara sağladığı avantajın yanında, ameliyatın kısa sürmesinde de etkili olduğu düşünmekteyiz. Bu çalışmanın sonucunda ameliyat süresinde, mobilizasyon süresinde ve yapışıklık oranındaki azalmaların rektus kasının fasya ve periton arasında kalmasına bağlı olduğunu düşünüyoruz.  Ancak hasta sayımız az olduğundan ileride daha fazla hastayla bu çalışmaların yapılması halinde, bu yöntemin daha da uygulanır hale geleceği ve cerrahların tercihi olacağı kanaatindeyiz.

Abstract:
A major problem occurring after low anterior resection and TME, or after total proctocolectomy and ileal loop anastomosis, is anastomotic leakage. The rate of anastomotic leakages has been reported to be 3-30% in a number of publications and higher in some others. Mortality rate is between 6-22% in patients with symptomatic anastomotic leakage. Risk factors for the anastomotic leakage are male sex, < 5 cm distance between the anastomotic line and anus, perioperative problems and preoperative radio-chemotherapy. In case of anastomotic leakage in patients without preventive stoma, reoperation might be needed in order for the terminal stoma, or Hartmann, to be applied. 
Sang-Hun Jung et al. conducted a prospective non-randomized trial in which, upon opening the ileostomy and before taking the ileum out of the abdominal wall, they sutured the upper fascia of the rectus muscle under the peritoneum, making sure that the rectus muscle stayed between these two layers and by doing so prevented it from coming into contact with the serosal layer of the small intestine. The technique was named 'peritoneofascial suture' (PFS).
The aim of our study is to compare, in a prospective randomized way, loop ileostomy patients operated with traditional methods (urgent cases excluded), with the ones operated with PFS (peritoneofascial suture)  in terms of age, surgery indication, diagnosis, time needed until closure, stoma complications before closure, KT-RT usage, need for laparotomy, total surgery time, mobilization time, adhesion degree, injury and additional diseases. 
For this reason, 22 patients who underwent LAR or IPAA with a protective loop ileostomy because of rectal cancer, ulcerative colitis or FAP were included in the study. 11 of these patients had a loop ileostomy opened with conventional methods and 11 of them had it opened with a peritoneofascial suture (PFS).
Measurement data acquired from the two procedures were checked for normal distribution with the Mann-Whitney U test. Relations between categorical variables or differences between groups were assessed with the chi-square test and Fischer's exact test. All the statistical analyses were performed with SPSS v 11.5 and statistical significance was defined as p<0.05.

When compared in terms of age, sex, diagnosis, surgery type, closure time, KT-RT usage, and pre- and post-surgery complications, no statistically significant difference has been found between the two groups
The advantage of this technique is that it enables surgeons to free the ileostomy more easily. Fewer adesions take place and surgery time is reduced. The results obtained from this study have shown that the decrease in surgery time, mobilization time and adesion rate, depends on minimal adhesion of abdominal wall layer to small bowel seroza. The outcome of our study has shown that only total surgery time, mobilization time and adesion rate decrease during loop ileostomy closure surgery. However, our patient sample was relatively small.
We believe that further studies such as this one, on a larger scale, will make this method more applicable and the primary choice of surgeons in the coming years.