Nöroblastom, ganglionöroblastom ve ganglionörom hastalarında ALK ve Pan-TRK protein ekspresyonlarının insidansı ve prognostik değeri
The incidence and prognostic value of ALK and Pan-TRK protein expressions in neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, and ganglioneuroma patients
Yazar: BİLGE KONUK
Danışman: DOÇ. DR. NURAY BAŞSÜLLÜ ; PROF. DR. ITIR EBRU ZEMHERİ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Patoloji = Pathology

Özet:
Amaç: NTRK VE ALK genlerindeki mutasyonlara yönelik hedefe yönelik tedaviler mevcut olup, nöroblastom hastalarında bu tedaviler rutinde uygulanmamaktadır. Pan-TRK ve ALK immünhistokimya boyamaları hastalığın patogenezinde rol oynadığı bilinen NTRK ve ALK genlerindeki mutasyonları ortaya koymada başarılıdır. Yapılan çalışmalar immünhistokimyasal boyamaların periferik nöroblastik tümörlerin (PNT) tanısı kadar, spesifik tedavilerine yönelik tarama yöntemi olarak da kullanılmasını desteklemektedir Çalışmamızın amacı nöroblastom (NB), ganglionöroblastom (GNB) ve ganglionörom (GN ) hastalarında ALK ve Pan-TRK ekspresyonlarının insidansını ve prognostik değerini araştırarak tümör biyolojisi ve hastalık seyri üzerindeki etkilerini değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem: 2016-2024 yılları arasında Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü'nde tanı almış 24 nöroblastom, 6 ganglionöroblastom, 9 ganglionörom olgusu çalışmaya alınmıştır. NB, GNB ve GN vakaları retrospektif olarak incelenip tümör örnekleri, mikroskopik inceleme ve immünhistokimyasal boyama teknikleri, genetik profil verileri kullanılarak değerlendirilmiştir. ALK ve pan-TRK ekspresyonları, immünhistokimyasal yöntemlerle tespit edilmiştir. İmmünhistokimyasal veriler, hastaların yaş, tümör tipi, evre ve tedavi sonuçları gibi parametrelerle ilişkilendirilmiştir. Ekspresyon düzeyleri ile prognostik faktörler arasındaki ilişkileri belirlemek için  Kolmogorov-Smirnov testi, Student's T testi, Tek Yönlü Anova, Pearson Korelasyon Analizi, Regresyon Analizi, Mann-Whitney U testi, Kruskal-Wallis H Testi, Spearman Korelasyon Analizi, Kaplan-Meier  ve Log-Rank testleri kullanılmıştır.

Bulgular: NB hastalarında ALK immünpozitifliği istatistiksel olarak diğer tanı gruplarındaki (GNB ve GN) ALK pozitifliğine göre daha anlamlıdır (p=0.004). Bu veri ALK immünpozitifliğinin NB'u saptamada seçici olduğunu ortaya çıkarmıştır. Kötü prognostik parametrelerden bazıları ALK protein ekspresyonu açısından anlamlıdır; NB'da az diferansiye grubun boyanma yüzdesi diğer gruptakilere göre anlamlı olarak daha yüksektir (p<0.001). Ayrıca risk grubu yükseldikçe ALK protein ekspresyon yoğunluğu ve yüzdesi de anlamlı olarak artmaktadır (sırasıyla p=0.019, 0.007). Demografik veriler incelendiğinde, yaş arttıkça ALK protein ekspresyon yoğunluğunun ve yüzdesinin anlamlı olarak azaldığı görülmektedir (sırasıyla p=0.034, p=0.050). ALK protein ekspresyonları MYCN, 1p36, 17q25 mutasyonları, DNA ploidi durumuyla ayrı ayrı kıyaslandığında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Ancak 11q23 mutasyonu pozitif olan 5 hastanın 4(%80)'inde ALK yoğunluğu %50'nin üzerinde olup bu vakalarda orta-çok yoğun olarak boyanmıştır.Pan-TRK boyanma yoğunluğu, tedavi sonrası grupta tedavi öncesi gruba göre anlamlı olarak azalmıştır.(p=0.48). İyi prognostik paramtrelerden bazıları pan-TRK protein ekspresyonu açısından anlamlıdır; pan-TRK protein ekspresyonu olumlu histoloji grubundaki vakalarda anlamlı olarak daha yoğun ve yüzdesel olarak daha fazladır (sırasıyla p=0.01, 0.042). Eksitus olmayan hastalarda boyanma yoğunluğu ve yüzdesi eksitus olanlara göre anlamlı olarak daha yoğundur (sırasyıla p=0.028, p=0.006) . Pan-TRK protein ekspresyon yoğunluğuna az ve orta-çok yoğun olarak bakıldığında ekspresyon yoğunluğu az olanların istatistiksel olarak genel sağkalım süresi daha düşük bulunmuştur (p=0.027). Pan-TRK protein ekspresyon yüzdesi arttıkça sağkalım süresi de istatistiksel olarak artmıştır (p=0.015). Klinik evre arttıkça Pan-TRK protein ekspresyon yoğunluğu anlamlı olarak azalmaktadır (p=0.045). Risk grubu arttıkça pan-TRK protein ekspresyon yoğunluğu anlamlı olarak azalmaktadır (p=0.025). Pan-TRK protein ekspresyonu genetik profil ile ilişkilendirildiğinde, MYCN mutasyonu pozitif olan 4 hastanın 3 (%75)'ünde %50'nin üzerinde ve orta-çok yoğun ekspresyon göstermiştir. 11q23 mutasyonu pozitif olan 5 hastanın 4(%80)'inde NTRK yoğunluğu %50'nin üzerinde olup bu vakalarda orta-çok yoğun olarak boyanmıştır.
 Sonuç: ALK, PNT'lerde kötü prognozla ilişkilidir. Klasik kemoterapi tedavilerinden sonra ALK protein ekspresyonunda anlamlı düzeyde değişiklik  saptanmamıştır. Bu  nedenle NB tedavisinde ALK gen inhibitörlerinin kullanımın olumlu klinik sonuçlar oluşturabileceğini düşünmekteyiz. Pan-TRK protein ekspresyonu ise daha iyi prognozla ilişkilidir. Klasik kemoterapi tedavilerinden sonra oluşan protein ekspresyondaki anlamlı düzeyde değişiklik, NTRK geni için hedefe yönelik tedavilerin kemoterapi ile birlikte kullanımının hastalık seyrinde olumlu sonuçlar oluşturabileceğini düşündürmektedir. Bu bulgular, nöroblastik tümörlerin tedavi yaklaşımlarının bireyselleştirilmesinde ve yeni tedavi stratejilerinin geliştirilmesinde değerli bilgiler sunmaktadır. Gelecekte yapılacak daha geniş kapsamlı çalışmalar, bu belirteçlerin prognostik ve terapötik değerlerini daha net ortaya koyacaktır.
        
Anahtar kelimeler: Nöroblastom, ganglionöroblastom, ALK, Pan-TRK, MYCN

Abstract:
Objective: Targeted therapies for mutations in NTRK and ALK genes are available, however these treatments are not routinely used in patients with neuroblastoma. Pan-TRK and ALK immunohistochemistry stains are successful in detecting mutations in NTRK and ALK genes known to play a role in the pathogenesis of the disease. Studies support the use of immunohistochemical stains not only for the diagnosis of peripheral neuroblastic tumors (PNT) but also as a screening method for specific treatments. The aim of our study is to evaluate the incidence and prognostic value of ALK and Pan-TRK expressions in neuroblastoma (NB), ganglioneuroblastoma (GNB), and ganglioneuroma (GN) patients and to assess their impact on tumor biology and disease progression.

Materials and Methods: A total of 24 neuroblastoma, 6 ganglioneuroblastoma, and 9 ganglioneuroma cases diagnosed between 2016 and 2024 at the Ümraniye Training and Research Hospital Pathology Department were included in the study. NB, GNB, and GN cases were retrospectively analyzed, and tumor samples were evaluated using microscopic examination, immunohistochemical staining techniques, and genetic profile data. ALK and Pan-TRK expressions were detected by immunohistochemical methods. Immunohistochemical data were correlated with parameters such as patient age, tumor type, stage, and treatment outcomes. The relationships between expression levels and prognostic factors were determined using Kolmogorov-Smirnov test, Student's T-test, One-Way ANOVA, Pearson Correlation Analysis, Regression Analysis, Mann-Whitney U test, Kruskal-Wallis H Test, Spearman Correlation Analysis, Kaplan-Meier, and Log-Rank tests.

Results: ALK immunopositivity in NB patients is statistically more significant compared to ALK positivity in other diagnosis groups (GNB and GN) (p=0.004). This data suggests that ALK immunopositivity is selective for detecting NB. The percentage of staining in the less differentiated group in NB is significantly higher than in other groups (p<0.001). Additionally, as the risk group increases, the intensity and percentage of ALK protein expression also increase significantly (p=0.019, 0.007, respectively). When demographic data are examined, it is seen that as age increases, the intensity and percentage of ALK protein expression decrease significantly (p=0.034, p=0.050, respectively). No significant relationship was found when ALK protein expressions were compared separately with MYCN, 1p36, 17q25 mutations, and DNA ploidy status. However, in 4 out of 5 patients with positive 11q23 mutations (80%), ALK intensity was over 50%, and these cases were stained as moderately to highly intense. The intensity of pan-TRK staining significantly decreased in the post-treatment group compared to the pre-treatment group (p=0.48). Some good prognostic parameters are significant in terms of pan-TRK protein expression; pan-TRK protein expression is significantly more intense and higher in percentage in cases with favorable histology (p=0.01, 0.042, respectively). The intensity and percentage of staining in patients who are not deceased are significantly higher compared to those who are deceased (p=0.028, p=0.006, respectively). When the intensity of pan-TRK protein expression is considered as low and moderate-high, the overall survival time is statistically lower in those with low expression intensity (p=0.027). As the percentage of pan-TRK protein expression increases, survival time also increases statistically (p=0.015). As the clinical stage increases, the intensity of pan-TRK protein expression decreases significantly (p=0.045). As the risk group increases, the intensity of pan-TRK protein expression decreases significantly (p=0.025). When pan-TRK protein expression is correlated with the genetic profile, in 3 out of 4 patients with positive MYCN mutations (75%), the expression was over 50% and moderately to highly intense. In 4 out of 5 patients with positive 11q23 mutations (80%), NTRK intensity was over 50%, and these cases were stained as moderately to highly intense.

Conclusion: ALK is associated with poor prognosis in PNTs. No significant change in ALK protein expression was detected following conventional chemotherapy treatments. Therefore, we believe that the utilization of ALK gene inhibitors in NB treatment could produce positive clinical outcomes. Pan-TRK protein expression is associated with a better prognosis. The significant change in protein expression after classical chemotherapy treatments suggests that targeted therapies for the NTRK gene in combination with chemotherapy could produce positive outcomes in the course of the disease. These findings provide valuable information for individualizing treatment approaches for neuroblastic tumors and developing new treatment strategies. Future large-scale studies are needed to elucidate the prognostic and therapeutic values of these markers.

Key Words: Neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, ALK, Pan-TRK, MYCN