Romatoid artrit, ankilozan spondilit ve psöriatik artrit hastalarının tırnak bulgularının klinik ve dermoskopik olarak değerlendirilmesi ve psöriasis hastaları ile karşılaştırılması
Clinical and dermoscopic evaluation of nail findings of rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis patients and comparison with psoriasi̇s patients
Yazar: BEGÜM GÜNEŞ
Danışman: PROF. DR. NAHİDE ONSUN
Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Artrit-psoriatik = Arthritis-psoriatic ; Artrit-romatoid = Arthritis-rheumatoid ; Dermoskopi = Dermoscopy ; Psoriyazis = Psoriasis ; Romatizmal hastalıklar = Rheumatic diseases ; Spondilit-ankilozan = Spondylitis-ankylosing ; Tırnaklar = Nails

Özet:
Giriş ve Amaç: Psoriasis immün aracılı mekanizma ile oluşan kronik inflamatuvar (IMID grubu) bir hastalıktır ve psoriatik artrit, psoriasisin en sık görülen komorbiditesidir. Romatoid artrit (RA) ve Ankilozan Spondilit (AS) de IMID grubuna dahil olan ve psoriatik artrit ile klinik benzerlikleri bulunan hastalıklardır. Tırnak tutulumu psoriasis ve özellikle de psoriatik artrit için özel önem taşır. Tırnağın eklem sisteminin bir uç parçası olarak görülmesiyle birlikte RA ve AS gibi hastalıklarda da tırnak lezyonlarının görülebileceği düşünülmüştür. Bu çalışmada, RA ve AS hastalarında tırnak değişikliklerini araştırmayı ve psoriasis ile psoriatik artrit hastalarında görülen zengin tırnak bulguları ile karşılaştırmayı amaçladık. 
Yöntem: Çalışmaya 1.11.2020 ve 1.11.2021 tarihleri arasında Bezmialem Vakıf Üniversitesi Dermatoloji polikliniğine başvuran 25'er eklem tutulumu olan ve olmayan psoriasis hastası ile Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon polikliniğine başvuran 25'er romatoid artrit ve ankilozan spondilit hastası dahil edildi. Hastaların el tırnakları muayene edildi ve her elden ikişer tırnak ve çevresinin dermoskopik görüntüleri kaydedildi. Hastaların demografik ve klinik özelliklerinin yanında gözle görülen ve dermoskopik tırnak bulguları kaydedildi. 
Bulgular: Hastaların 35'i erkek, 65'i kadındı. Yaş ortalaması 43.59 ±12.69'di.  Eklem tutulumu olan ve olmayan psoriasis hastaları arasında PASI ve NAPSI ortalamalarında fark bulunmadı (sırasıyla p=0.382, p=0.734). Psoriasis hastalarında hastalık süresi arttıkça NAPSI skoru da korele olarak artıyordu (p=0.02).
Eklem tutulumu olmayan psoriasis hastalarında gözle görülebilen en sık tırnak bulgusu onikoliz (%88, n=22) ve yüksük tırnak (pitting) (%88, n=22) iken PsA hastalarında da bulgular benzerdi (onikoliz: %88, n=22; pitting: %80, n=20). Ankilozan spondilit grubunda en sık saptanan tırnak bulgusu ise (%56, n=14) lökonişi iken romatoid artrit grubunda en sık görülen tırnak bulgusu (%48, n=12) tırnakta dikey çizgilenme-trakinoişiydi. Lökonişi ve yatay çizgilenme-çöküklük bulgularında gruplar arasında istatiksel anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla p= 0.56, p=0.05). 
Dermoskopide; Ps, PsA, RA ve AS hastalarında proksimal tırnak kıvrımında çok sıralı kapiller damarlanma sık görüldü. Megakapiller (%32, n=8), mikrohemorajik odak (%32, n=8), düzensiz, üst üste binmiş damar görünümü (%48, n=12) en çok ankilozan spondilit hastalarında görülürken; çarpık, dallanmış, morumsu damarlanma en çok (%20, n=5) romatoid artrit hastalarında saptandı. Psoriasis hastalarında (Ps: %76, n=19; PsA: %84, n=21) seyrek veya yaygın kümelenmiş noktasal damarlanma daha fazla görülürken (p<0.001), romatoid artrit hastalarında (%64, n=6) paralel kümelenmiş damarlar-kısa lineer damarlar daha fazla saptandı (p=0.01). Yine psödofiber işareti en çok PsA hastalarında görüldü (p=0.04).
Sonuç: IMID grubu hastalıklarda patogenezdeki inflamasyon ve vasküler değişiklikler nedeniyle tırnak bulguları sık görülebilir ancak yine de RA ve AS hastalarında psoriasis hastalarındaki kadar zengin tırnak bulguları saptanmamıştır. Yüksük tırnak (pitting), onikoliz, splinter hemoraji ve subungual hiperkeratoz psoriasis tırnağında sık görülürken; lökonişi ve yatay çöküklük hastalığa özgün bulunmamıştır. Proksimal tırnak kıvrımında seyrek veya yaygın kümelenmiş noktasal damarlanma psoriasis tırnağını; paralel kümelenmiş, kısa lineer damarlanma ile düzensiz, dallanmış, morumsu damarlanma ise RA tırnağını düşündürebilir. Sonuç olarak; IMID grubu hastalıkların özellikle erken dönemde ayrımlarında dermatolojik muayene, detaylı tırnak muayanesi ve tırnak dermoskopisi büyük önem taşır.

Abstract:
Introduction: Psoriasis is a chronic inflammatory disease caused by an immune-mediated mechanism (IMID group) and psoriatic arthritis is the most common comorbidity of psoriasis. Rheumatoid arthritis (RA) and Ankylosing Spondylitis (AS) are also included in the IMID group diseases and have clinical similarities with psoriatic arthritis. Nail involvement is particularly important for psoriasis and psoriatic arthritis. As the nail is seen as an end part of the joint system, it has been thought that nail lesions can also be seen in RA and AS. Here, we aimed to investigate nail changes in RA and AS patients and compare them with the nail findings of psoriasis and psoriatic arthritis patients.
Materials and Methods: The study included 25 PsO and 25 PsA patients who applied to the Bezmialem Vakıf University Dermatology outpatient clinic and 25 rheumatoid arthritis and 25 ankylosing spondylitis patients who applied to the Physical Therapy and Rehabilitation outpatient clinic between 1.11.2020 and 1.11.2021. Patients' fingernails were examined, and dermoscopic images of the two nails on each hand were recorded. 
Demographic and clinical characteristics of the patients, as well as visible and dermoscopic nail findings were recorded. 
Results: Thirty-five of the patients were male and 65 were female. The mean age was 43.59 ±12.69 years. There was no difference in the mean of PASI and NAPSI between PsO and PsA patients (p=0.382, p=0.734, respectively). In psoriasis patients, NAPSI score had correlation with disease duration (p=0.02).
The most common nail findings were onycholysis (88%, n=22) and pitting (88%, n=22) in PsO patients and also in PsA patients (onycholysis: 88%, n=22; pitting: 80%, n=20). In the ankylosing spondylitis group (56%, n=14) the most common nail finding was leukonychia, while the most common nail finding in the rheumatoid arthritis group (48%, n=12) was vertical striae-trachinochia. There was no statistically significant difference between the groups in leukonychia and horizontal (transverse) depressions in the nail plate (p= 0.56, p=0.05, respectively). 
In dermoscopy; multi-row capillary vascularization was common in the proximal nail fold in patients with Ps, PsA, RA, and AS. Megacapillary (32%, n=8), microhemorrhagic dots (32%, n=8), overlapping vessels (48%, n=12) were most common in patients with ankylosing spondylitis; distorted, branched, purple vessels were most common in patients with rheumatoid arthritis (20%, n=5). Psoriasis patients (Ps:76, n=; PsA: 84%, n=21) had more clustered dotted vessels (p<0.001), while patients with rheumatoid patients (64%, n=6) had more parallel dotted/short linear vessels ('Fish school-like" vascular pattern) (p=0.01). Also, pseudofiber sign was mostly seen in PsA patients (p=0.04).
Conclusion: Nail findings can be seen in IMID group diseases due to inflammation and vascular changes in the pathogenesis. However, nail findings were not as rich in RA and AS patients as in psoriasis patients. While pitting, onycholysis, splinter hemorrhage and subungual hyperkeratosis were common in psoriasis nails; leukonychia and horizontal depressions were not found to be specific to the disease. Also, sparsely clustered dotted vessels in the proximal nail fold suggest psoriasis nail and parallel clustered, short linear vessels and irregular, branched, purplish vessels may suggest RA nail. As a result; dermatological examination, detailed nail examination and nail dermoscopy are important in the differential diagnosis of IMID group diseases, especially in the early stages.