Pediatri yoğun bakımda yatan hastalarda idrar dickoppf-3/kreatinin oranının akut böbrek hasarını erken tespit etmede rolü var mı?
Is ther any role of the urine dickoppf-3/creatin ratio in EARLY detecting acute kidney damage in pedi̇atric intensive care unit?
Yazar: SEFA ARMAĞAN GÖKÇELİ
Danışman: PROF. DR. İSMAİL DURSUN
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Akut böbrek hasarı = Acute kidney injury ; Biyobelirteçler = Biomarkers ; Kreatin = Creatine ; Yatan hastalar = Inpatients ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri-pediyatrik = Intensive care units-pediatric ; İdrar = Urine

Özet:
Giriş: ABH çocuk yoğun bakım ünitesinde sık görülen bir komplikasyondur. Genel olarak SCr' ye göre belirlenmiş kriterlere göre veya bazal değere göre artışa bakılarak değerlendirilir. SCr değerleri kas kitlesi gibi birçok değişkenden etkilendiğinden bu testler çoğu zaman klinikte yetersiz kalmaktadır. Bu sebeple ABH' yi öngörmek için yeni biyobelirteçlerle ilgili çok sayıda araştırma yapılmaktadır. Son zamanlarda az sayıda çalışma ile tübülointerstisyel bölge hasarını en iyi gösterdiği düşünülen idrar DKK-3 üzerine yoğunlaşılmıştır. İdrar DKK3'ün altta yatan diğer hastalıklardan bağımsız olarak tübulointertisyel fibrozisin derecesini gösteren, kolay ölçülen bir biyobelirteç olabileceği öne sürülmüştür. Bu çalışmada pediatri yoğun bakım ünitesine yatan hastalarda ABH'yi erken öngörmede idrar DDK-3' ün rolünün araştırılması amaçlandı.
Gereç ve Yöntemler: Bu prospektif çalışmaya Haziran 2020-Nisan 2021 tarihleri arasında Erciyes Üniversitesi Çocuk Yoğun Bakım Ünitesinde yatan 242 hasta içinden hastanede en az 48 saat kalma kriterlerini karşılayan 117 hasta dahil edildi. Çalışmada hastaneye yatışın ilk 24 saatinde DKK-3 için idrar örneği, mikroprotein, kreatinin, idrar kültürü ve tam idrar tahlili ve tam kan sayımı, biyokimya, kan gazı, pıhtılaşma testleri, akut faz reaktanları ve kan kültürü için kan örneği alındı. Yatış anında demografik özellikler, altta yatan hastalık, ilaç öyküsü, fizik muayene bulguları, hastanede kalış süresi, mortalite ve sağkalım kaydedildi. Yatışta PRISM, PELOD, mekanik ventilatör ve böbrek replasman tedavisi yapılıp yapılmadığı kaydedildi. Yatıştan yatışının veya ölümün 10. gününe kadar hastalar idrar hacimleri ve serum kreatinin ile takip edildi. AKI, KDIGO 2012 kriterlerine göre tanımlandı.
Bulgular: Hastaların 47'si (%40,2) kız, 70'i (%59,8) erkekti. KDİGO SCr' ye göre hastaların 42' sinde (%35,9) ABH gelişti.  ABH gelişenlerde bilinen hastalık olarak en sık malignite (%26,2) ve kardiyak hastalık (%23,8), pediatri yoğun bakıma yatış tanısı olarak ise en sık solunum yetmezliği (%23,8) ve postop kardiyak cerrahi (%21,4) tanısı mevcut idi. Pediatri yoğun bakım ünitesine yatan hastalarda idrar DKK3/kre oranının KDİGO SCr' ye göre ABH gelişimini tahmin etme gücü AUROC analizi ile %73,2 olarak bulundu(p=0,048). İdrar DKK3/kre için kesim değeri 63311 pg/mg olarak, duyarlılık %26,2 ve özgüllük %94,7 tespit edildi. İdrar DKK3/kre oranı KDİGO SCr' ye göre ABH gelişenlerde gelişmeyenlere göre daha yüksek bulundu (p=<0,001). İdrar DKK3/kre oranı KDİGO SCr' ye göre evre 3 ABH gelişenlerde evre 1 ve evre 2 ABH gelişenlerden daha yüksek bulundu (p=0,003). Pediatri yoğun bakım ünitesine yatışının ilk günü nefrotik düzeyde proteinürisi olanlarda olmayanlara göre ABH daha sık görüldü (p=<0,001). Hastaların pediatri yoğun bakım ünitesine yatışlarında bakılan PRİSM ve PELOD skorları arttıkça hem ölüm olayı (p=0,011 ve p=0,036) hem de ABH gelişimi riski (p=>0,001 ve p=0,014) arttığı saptandı.
Sonuç: Çocuk yoğun bakım ünitesine yatan hastalarda KDİGO SCr' ye göre ABH gelişmeyi tahmin etmede idrar DKK3/kre oranı önemli bir biyobelirteçtir. Spot idrarda nefrotik düzeyde proteinürisi olan hastalarda hem ABH daha sık gelişmekte hem de idrar DKK3/kre oranı daha yüksek saptanmaktadır.
Anahtar Kelimeler:	Akut Böbrek Hasarı, Biyomarker, DKK-3, Pediatri Yoğun Bakım Ünitesi

Abstract:
Introduction: Acute kidney injury (AKI) is a common complication in the pediatric intensive care unit. In general, it is evaluated according to the criteria determined according to serum creatinine (SCr) or by looking at the increase according to the basal value. Since SCr values are affected by many variables such as muscle mass, these tests are often insufficient in clinical practice. For this reason, there are many studies on new biomarkers to predict AKI. Recently, few studies have focused on urinary DKK-3, which is thought to best show tubulointerstitial damage. It has been suggested that urinary DKK3 may be an easy-to-measure biomarker that indicates the degree of tubulointerstitial fibrosis, independent of other underlying diseases. In this study, it was aimed to investigate the role of urinary DDK-3 in early prediction of AKI in patients hospitalized in the pediatric intensive care unit. 
Material and Methods: In this prospective study, 117 patients who met the criteria to stay in the hospital for at least 48 hours were included among 242 patients hospitalized in Erciyes University Pediatric Intensive Care Unit between June 2020 and April 2021. In the study, urine sampling for DKK-3, microprotein, creatinine, urine culture and complete urinalysis and blood sampling for complete blood count, biochemistry, blood gas, coagulation tests, acute phase reactants and blood culture in the first 24 hours of hospitalization in the pediatric intensive care were performed. Demographic characteristics, underlying disease, medication history, physical examination findings, length of hospital stay, mortality and survival were noted. On admission, PRISM, PELOD, mechanical ventilator and kidney replacement therapy if performed were noted. From admission to 10th day of hospitalization or death, patients were followed-up with urine volumes and serum creatinine. AKI was defined based on KDIGO 2012 criteria. 
Results: According to KDIGO SCr, AKI developed in 42 (35.9%) of the patients. The most common reasons were malignancy (26.2%) and cardiac disease (23.8%) in patients with AKI.  Respiratory failure (23.8%) and postoperative cardiac surgery (21.4%) were the most common reasons for hospitalization in PICU. Urine DKK3/cre ratio was found to be higher in patients who developed AKI compared to those who did not develop KDIGO SCr (p=<0.001). Urine DKK3/cre ratio was found to be higher in patients with stage 3 AKI than those with stage 1 and stage 2 AKI, according to KDIGO SCr (p=0.003). The power of urinary DKK3/crea ratio to predict the development of AKI in patients hospitalized in the pediatric intensive care unit was 73.2% by AUROC analysis (p=0.048). The cut-off value for urine DKK3/cre was 63311 pg/mg, the sensitivity was 26.2% and the specificity was 94.7%. AKI was observed more frequently in patients with nephrotic proteinuria on the first day of hospitalization in the pediatric intensive care unit compared to those without (p=<0.001). It was found that as the PRISM and PELOD scores of the patients in the pediatric intensive care unit were increased, both the risk of death (p=0.011 and p=0.036) and the development of AKI (p=>0.001 and p=0.014) were increased.
Conclusion: Urine DKK3/cre ratio is an clinically useful biomarker in predicting the development of AKI according to KDIGO SCr in patients hospitalized in the pediatric intensive care unit. In patients with nephrotic level proteinuria in spot urine, AKI develops more frequently and the urinary DKK3/cre ratio is found to be higher.
Key Words: Acute Kidney Injury, Biomarkers, DKK3, Pediatric Intensive Care Unit.