Taze kadavrada lomber bölgede tam endoskopik interlaminar yolla devamlı irrigasyon altında yapılan girişim sırasında kraniyal ve spinal epidural basınç değişikliklerinin ölçülmesi
Measurement of intracranial and spinal epidural pressure changes during full endoscopic lumbar surgery performed using the interlaminar approach with continuous irrigation : a fresh cadaver study
Yazar: METEHAN ÖZTÜRK
Danışman: PROF. DR. ALTAY SENCER
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery

Özet:
Bel ağrısı, oldukça yaygın bir halk sağlığı problemi olmakla birlikte aynı zamanda yetişkinlerde iş gücü kaybı ve fiziksel aktivite kısıtlılığının en sık rastlanan nedenlerinden birisidir. Aynı zamanda sağlık sistemine de ciddi bir yük oluşturan bel ağrısının etyolojisinde, lomber disk hernileri ilk sırada yer almaktadır.
Lomber disk hernisinin cerrahi tedavisinde tam endoskopik lomber disk cerrahisi günümüzde gittikçe artan bir sıklıkta uygulanmakta olup klasik mikrocerrahinin yerini almaya başlamıştır1. Tam endoskopik lomber cerrahide, klasik mikrocerrahiye kıyasla operasyon süresinin daha kısa olması, kesinin daha küçük olması, çevre dokuların daha az travmatize olması ve hasta konforunun daha yüksek olması gibi nedenlerle tam endoskopik lomber diskektomi ameliyatı tüm dünyada giderek artan bir sıklıkla uygulanmaktadır2. 
Tam endoskopik lomber disk cerrahisinde, cerrahi prosedür yaklaşık 7 mm'lik bir çalışma kanülü içerisinden uygulanmaktadır. Cerrahi prosedür esnasında, operasyon lojundaki kan ve doku parçalarının temizlenmesi ve daha iyi görüş sağlanması amacıyla da saha sürekli olarak serum fizyolojik ile irrige edilmektedir. Bu devamlı irrigasyon esnasında cerrahi sahada oluşan basınç değişiklikleri epidural basıncı etkileyebilmektedir. Lomber bölgedeki bu epidural basınç artışının kraniyal yönde de yansıyarak daha üst vertebralar düzeyinde epidural basınç artışına ve hatta intrakraniyal basınç artışına yol açabileceği öngörülmektedir. Özellikle son dönemde bu konuda yapılan araştırmalarda, tam endoskopik lomber disk cerrahisi sonrasında bazı hastalarda nadir de olsa baş-boyun ağrısı ve nöbet geçirme, retinal hemoraji gibi komplikasyonlar bildirilmiştir3,4 ve bu komplikasyonların olası nedeninin tam endoskopik lomber disk cerrahisi sırasında epidural bölgedeki basınç artışı ve buna bağlı olarak intrakraniyal basınç artışı olabileceği düşünülmektedir.
Bu tezimizde, tam endoskopik girişimler esnasında bahsedilen sürekli irrigasyonun neden olabileceği epidural basınç artışının spinal kanalın farklı seviyelerine ve intrakraniyal alana yansımasını değerlendirmek amaçlanmıştır. Bu amaç doğrultusunda taze kadavralarda lomber bölgede tam endoskopik interlaminar yolla devamlı irrigasyon altında yapılan girişim sırasında, intrakraniyal alanda ve spinal kanalın farklı seviyelerinde epidural bölgede, işlemin farklı aşamalarındaki basınç değerlerindeki değişikliklerin ölçülmesi planlanmıştır.

2. Gereç ve Yöntemler
Çalışmamız 18-75 yaş aralığında, spinal ve kraniyal travmaya maruz kalmamış, lomber vertebradan herhangi bir ameliyat geçirmemiş 8 adet taze kadavra üzerinde gerçekleştirildi. 
Taze kadavralarda öncelikle intrakraniyal ve spinal alanda belirlenen ölçüm noktalarına ölçüm için gerekli iğneler ve kataterler uygun tekniklerle yerleştirildi. Ardından bu ölçüm iğneleri ve kataterleri, ayrı dijital basınçölçerlere bağlanarak dört farklı ölçüm sistemi kuruldu. Taze kadavralar üzerinde interlaminar yaklaşım ile endoskopik lomber diskektomi esnasında gerçekleştirilen manevralara benzer manevralar yapıldı ve bu manevralar esnasında, bu dört farklı ölçüm noktasındaki basınç değerleri eş zamanlı olarak kaydedildi.
3. Bulgular
Alınan ölçüm sonuçlarında, kullanılan farklı marka endoskoplar, farklı irrigasyon modları ve farklı manevralar esnasında alınan basınç ölçümleri birbirleriyle kıyaslandı. 
Öncelikle görüldü ki, interlaminar yaklaşım ile yapılan tam endoskopik lomber diskektomi esnasında kullandığımız sürekli irrigasyon sistemleri bu operasyon lojunda ve buna bağlı olarak spinal kanalın diğer bölgelerinde ve hatta intrakraniyal alanda basınç artışına yol açabilmektedir. Özellikle, cerrahi sırasında uygun irrigasyon modunun seçilmesi ve yüksek basınçlardan kaçınılması, spinal kanalın diğer kısımlarında ve intrakraniyal alanda oluşan basınç değişikliklerinin en aza indirilmesinde çok büyük bir önem arz etmektedir.
Ayrıca, yine ölçüm sonuçları incelendiğinde yapılan farklı manevralar esnasında basınç değişikliklerinin spinal kanalın kalan kısımlarına ve intrakraniyal alana yansımasında endoskop tasarımının da önemli bir etkisi olduğu görüldü. Bir diğer husus da, özellikle cerrahi esnasında yüksek debili kanamalar olması durumunda başvurulabilen ve operasyon lojundaki basıncın artmasına neden olan manevralar (endoskopun tahliye kanalını kapatmak veya çalışma kanülünü kapatmak gibi), yine spinal kanalın diğer kısımlarında ve intrakraniyal alanda ani basınç değişikliklerine yol açabileceği görüldü. Bu ani basınç değişiklerinin de komplikasyon riskini artırabileceği öngörülmüş olup, bu tarz manevraların kullanımından mümkün olduğunca kaçınılması, bu olası komplikasyonların gelişimini engelleyerek cerrahi prosedürün daha güvenli hale gelmesini sağlayacaktır.
4. Sonuç
Lomber disk hernilerinde, tam endoskopik cerrahi teknikler günümüzde gittikçe artan bir sıklıkta kullanılmaktadır ve mikroskobik cerrahilerle benzer başarı oranlarına sahiptir. Ancak son dönemde bildirilen bazı komplikasyonlar göstermiştir ki, tam endoskopik cerrahi teknikler kullanılırken endoskop sistemlerindeki mekanizmalar sayesinde epidural bölgedeki basınç düzeylerinin belirli bir seviyenin üzerine çıkmasının engellenmesi büyük önem taşımaktadır. Bu sayede, cerrahi esnasında olası epidural basınç değişikliklerinin önüne geçilerek olası komplikasyonlar engellenebilir ve tam endoskopik diskektomi tekniği lomber disk hernisinin tedavisinde güvenli bir alternatif olarak kullanılabilir.

Abstract:
Low back pain stands as a prevalent public health concern and one of the most seen causes of restricted physical activity and workforce productivity. Concurrently, individuals afflicted with lower back pain impose a substantial financial burden on the healthcare system. Among the various origins of lower back pain, lumbar disc herniation emerges as the most frequent.
Endoscopic lumbar discectomy techniques are performing increasingly against traditional lumbar microdiscectomy techniques for surgical treatment of lumbar disc herniation1.  In the realm of full-endoscopic lumbar discectomy surgery, patients benefit from smaller incisions, reduced damage to surrounding tissue, heightened comfort, and shorter surgical durations compared to lumbar microdiscectomy. Consequently, the escalating favor toward the full-endoscopic lumbar discectomy technique is underscored by these advantageous attributes.2.
In a full-endoscopic lumbar discectomy procedure, surgery is conducted within a 7-mm working sleeve. During the surgical procedure, constant irrigation with %0.9 NaCl is employed to cleanse the surgical site, removing blood and tissue fragments for improved visualization. However, this sustained irrigation can result in fluctuating pressures within the surgical field, leading to increased pressure within the epidural space of the lumbar region. These pressure alterations in the lumbar epidural space may extend to affect higher spinal levels, potentially causing a rise in intracranial pressure. Especially in the last years, some complications in patients who underwent full-endoscopic lumbar discectomy have been reported such as head-neck pain, postoperative seizures, and even retinal hemorrhage3,4. The reason for these complications is considered as the heightened intracranial pressure stemming from increased epidural pressure during full-endoscopic lumbar discectomy procedures.
Within the scope of our thesis, our objective is to assess changes in intracranial and epidural pressures across different spinal levels induced by continuous irrigation during full-endoscopic lumbar discectomy. To achieve this goal, we intend to measure pressure variations within the intracranial region and various spinal levels at different stages of full-endoscopic lumbar discectomy surgeries utilizing fresh cadavers.
2.	Materials and Methods
Our study was conducted using eight fresh cadavers ages between 18-75, devoid of cranial or spinal trauma and without any previous spinal surgeries.
Initially, we placed our catheter intracranially and needles at specified measuring points along the spine, employing appropriate techniques. Subsequently, these catheters and needles are connected to digital manometers and create four distinct and independent measuring systems. Different stages of full-endoscopic lumbar discectomy are performed on fresh cadavers. Throughout these stages, concurrent pressure alterations and measurement recordings were diligently conducted.
3.	Results
With the measurement result, we compared pressures between different brands of endoscopes, different irrigation modes-pressure settings, and different maneuvers.
While we are using continuous irrigation systems for fully endoscopic lumbar discectomy technique, we mainly noticed these irrigation systems can increase pressures in other spinal epidural spaces and even the intracranial area as well as the operation area. Especially, choosing of appropriate irrigation mode and pressure level for this continuous irrigation system during the surgery is highly significant for avoiding these pressure changes in other spinal and intracranial areas.
Furthermore, when the measurement results were examined we noticed different brands of endoscopes and their design differences can affect pressure changes in different measurement sites. Another consideration is that certain maneuvers, consciously employed to enhance the visualization of the surgical area (such as blocking the irrigation or working channel of the endoscope), can lead to an increase in pressure. These maneuvers can also induce rapid pressure changes in other spinal levels and intracranial areas. Due to the potential increased risk of complications associated with these sudden pressure changes, minimizing the use of such maneuvers as much as possible will help prevent the occurrence of these potential complications, ensuring a safer surgical procedure.
4.	Conclusion
In lumbar disc herniations, full-endoscopic surgical techniques are increasingly being used with success rates similar to microscopic surgeries. However, some complications reported in recent times indicate that preventing the elevation of pressure levels in the epidural region with the help of mechanisms in endoscope systems is crucial during full-endoscopic surgical techniques. This way, potential complications can be avoided by preventing changes in epidural pressure during surgery, making full-endoscopic discectomy a safe alternative in the treatment of lumbar disc herniation.