Warfarin kullanan evde bakım hastalarında terapötik aralıkta kalmaya etki eden faktörler
Factors affecting stay in therapeutic range in home care patients using warfarin
Yazar: ŞEYMA AYDOĞAN ATILGAN
Danışman: DOÇ. DR. CENK AYPAK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine
Dizin: Evde bakım hizmetleri = Home care services ; Hasta bakımı-hastane sonrası = After care ; Koagülantlar = Coagulants ; Varfarin = Warfarin ; İlaç kullanımı = Drug utilization

Özet:
Giriş-Amaç: Warfarin 50 yılı aşkın bir süredir kullanılan, çeşitli hastalık durumlarında klinik etkinliği birçok çalışmada ortaya koyulmuş bir ilaçtır. Warfarin için iyi tanımlanmış bir uluslararası normalleştirilmiş oran (INR) aralığı (INR 2-3) mevcuttur ve bu aralıkta tutulduğunda, warfarin oldukça etkili ve güvenli bir ilaçtır. Ancak INR değerlerinde kabul edilen aralığın altında veya üzerinde seyirler, artan inme riski, miyokard enfarktüsü, majör kanama olayları ve ölüm gibi ciddi istenmeyen sonuçlarla ilişkilendirilir. Oral antikoagülan tedavi alan hastaların sonuçlarını ideal aralıkta tutabilmek için büyük bir zaman ve finansal kaynak harcanmaktadır.  Ancak bu çabaya rağmen TTR (Time in Therapeutic Range) değerinin literatür ortalaması %50 gibi suboptimal bir değerde kalmaktadır.  Ayrıca evde sağlık hizmetleri alan hastalarda oral antikoagülan kullanımı sık olmasına rağmen nispeten az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu sebeplerle çalışmamızda warfarin kullanan evde bakım hastalarında terapötik aralıkta kalmaya etki eden faktörleri tespit etmeyi amaçladık.
Gereç-Yöntem: Çalışmamız; retrospektif, tanımlayıcı tipte bir araştırma olarak planlandı. Tek merkezli anket çalışması olarak gerçekleştirildi. Çalışmaya hastanemiz Evde Sağlık Hizmetleri Birimince takip edilen warfarin kullanan 90 hasta dahil edildi. Çalışmada iki ayrı form kullanıldı. 1. form 90 hastanın tamamına uygulanırken; hastalardan 8'i bir yıllık süreçte çeşitli sebeplerle öldüğü için 2. Form 82 hastaya uygulandı.   Elde edilen veriler SPSS 20 ile analiz edildi.
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 78,1 ± 9,4 yıldı (minimum 50- maksimum 97). Hastaların %76,7'si (n=69) kadın, %23,3'ü (n=21) erkekti. Hastaların %43,9'u 1500 tl ve altında gelir düzeyine sahipti. En sık warfarin kullanım endikasyonları sırasıyla SVO (%36,7), AF (%10), AF+SVO (%18,9) olarak saptandı. Hastaların %80'inde çoklu ilaç kullanımı mevcuttu. Hastaların %75'i warfarinle etkileşen bir veya daha fazla ilaç kullanmaktaydı. Hastaların yaklaşık yarısına (%51,2) warfarin kullanımı için eğitim verilmişti. HAS-BLED skoru 3 ve üzerinde olan hastalarda TTR değeri, HAS-BLED skoru 3'ün altında olan hastalardan daha düşük bulundu (p=0,047). CHA₂DS₂-VASc skoru 6 ve üzerinde olan hastalarla, 6'nın altında olan hastaların TTR skorları benzerdi (p=0,166). Bununla birlikte ziyaret sayısı (p=0,039), terapötik aralıktaki ziyaret sıklığı (p<0,001) ile TTR arasında pozitif yönde korelasyon olduğu görüldü. Ortalama ziyaret aralığı (p=0,015) ve HAS-BLED skoru  (p=0,030) ile TTR arasında negatif yönde korelasyon olduğu görüldü. 
Sonuç: Evde sağlık hizmetlerinin çeşitli nedenlerle antikoagülan kullanan hastaların izleminde önemi büyüktür. Çalışmamızda evde bakım hizmetleri ile ulaşılan antikoagülan kullanan hastalarda warfarin tedavisinin INR değerindeki etkinliği incelenmiştir. Sonuç olarak evde bakım ziyaretleri boyunca INR değerinin terapötik aralıkta olduğu oranının %37,5 gibi oldukça düşük bir değerde kaldığı görüldü. Sıklıkla komorbid hastalıkların eşlik ettiği, ileri yaştaki hastalardan oluşan, kanama için risk faktörlerinin yaygın olduğu evde bakım hastalarında TTR değerinin yükseltilmesi için yakın takip, warfarin kullanımı ve takip için ise eğitim verilmesi gibi önlemlerin alınması gerekmektedir.

Anahtar Kelimeler: Warfarin, Evde Bakım, Terapötik Aralık

Abstract:
Introduction-Aim: Warfarin has been used for more than 50 years and its clinical efficacy in various disease states has been demonstrated in many studies. A well-defined international normalized ratio (INR) range (INR 2-3) is available for warfarin, and when kept in this range, warfarin is a highly effective and safe drug. However, INR or less than or above the accepted range is associated with significant unintended consequences, such as increased risk of stroke, myocardial infarction, major bleeding events, and death. In order to keep the results of patients receiving oral anticoagulant therapy within the ideal range, a great deal of time and financial resources are spent. However, despite this effort, the literature average of TTR (Time in Therapeutic Range) is 50% which is suboptimal. In addition, the use of oral anticoagulants in patients receiving home health care is common, but there are relatively few studies. For this reason, in our study, we aimed to determine the factors affecting the therapeutic range in home care patients using warfarin. 
Material and Method: Our study; a retrospective, descriptive study. It was conducted as a single-center survey. The study included 90 patients using warfarin followed by our Home Health Services Unit. Two different forms were used in the study. The 1st form was applied to all 90 patients; As 8 of the patients died for various reasons in one year period, the 2nd form was applied to 82 patients. Data were analyzed with SPSS 20.
Results: The mean age of the patients was 78.1 ± 9.4 years (minimum 50 - maximum 97). 76.7% (n = 69) of the patients were female and 23.3% (n = 21) were male. 43.9% of the patients had an income level of 1500 TL and below. The most common indications for warfarin use were SVO (36.7%), AF (10%), AF + SVO (18.9%). 80% of the patients had multiple drug use. 75% of patients were using one or more drugs that interacted with warfarin. Approximately half of the patients (51.2%) were trained to use warfarin. TTR value were lower in patients with HAS-BLED score 3 and higher than those with HAS-BLED score less than 3 (p = 0.047). Patients with a CHA2DS2-VASc score of 6 or higher and a score below 6 had similar TTR scores (p = 0.166). The number of visits (p = 0.039) showed a positive correlation between the frequency of visits in the therapeutic range (p <0.001) and TTR. There was observed that a negative correlation between mean visit interval (p = 0.015) and HAS-BLED score (p = 0.030) with TTR. 
Conclusion: Home health services are of great importance in the follow-up of patients using anticoagulants for various reasons. In our study, the efficacy of warfarin treatment in INR was investigated in anticoagulant patients which were reached by home health services. As a result, the rate of INR in the therapeutic range during home care visits was observed to be very low at 37,5. In order to increase the TTR value in elderly home care patients with risk factors for bleeding and comorbid diseases measures such as close follow-up, warfarin use and training for follow-up should be taken.

Keywords: Warfarin, Home Health Care, Therapeutic Range