Kapalı redüksiyon ve pelvipedal alçı ile tedavi edilen gelişimsel kalça displazili hastaların klinik ve radyolojik olarak değerlendirilmesi /
Yazar: RAMAZAN KAYA
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET FETHİ CEYLAN
İnönü Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Asetabulum = Acetabulum ; Kalça = Hip ; Kalça eklemi = Hip joint ; Kalça çıkıkları-konjenital = Hip dislocation-congenital ; Ortopedi = Orthopedics ; Radyografi = Radiography

Özet:
Amaç: Gelişimsel kalça displazisi(GKD) tedavisinde en önemli konu hastalığın tanı ve tedavisinin erken yapılmasıdır. Yaşamın erken dönemlerinde kalçanın gelişme potansiyelinin en yüksek seviyede olduğu bilinmektedir. Pavlik bandajı ve diğer abduksiyon cihazları ile 3-6 ay içerisinde olumlu sonuçlar alınmakta iken, daha geç dönemde cerrahi tedavi gerekmektedir. Sonuç olarak geç tanı ile tedavi edilen hastalarda anesteziye ve cerrahiye bağlı komplikasyonlar artmakta ayrıca sağlıklı bir kalça eklemi elde edilememektedir.
Bu çalışmada kapalı redüksiyon ve pelvipedal alçı ile tedavi edilen GKD'li hastaların klinik ve radyolojik sonuçlarının geriye dönük olarak değerlendirilmesi amaçlandı.
Hastalar ve Yöntem: İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalına Ocak 2010 - Ekim 2017 tarihleri arasında başvuran ve GKD nedeniyle kapalı redüksiyon ve pelvipedal alçı uygulanan hastalar geriye dönük olarak değerlendirildi.
Çalışmaya 12'si erkek, 105'i kız 117 hastanın 176 kalçası dâhil edildi. Pavlik bandajının etkili olmadığı ve ailenin uyumlu olmadığı 6 aydan küçük bebekler, asetabüler displazisi olan ve artrografi sonrası kapalı redüksiyonda konsantrik kalça eklemi elde edilen hastalar ve yarı çıkık veya tam çıkık 6 - 18 ay arası GKD'liler çalışmamıza dâhil edildi. Teratolojik, sendromik ve nöromüsküler hastalar çalışmaya alınmadı.
Bütün hastaların kalçaları ameliyathanede genel anestezi altında floroskopi ve klinik muayene ile tekrar değerlendirildi. Redüksiyonun tam olarak değerlendirilemediği hastalara artrografi yapıldı. Güvenli zonu yetersiz olan ya da abduksiyon kısıtlılığı olan hastalara adduktör tenotomi uygulandı.
Redüksiyon sonrası postop yapılan kontrol X - ray grafi tetkikinde kalça redüksiyonu değerlendirildi. Postop redüksiyon şüphesi olan hastalarda BT tetkiki yapıldı. Hastalar alçı durumunun değerlendirilmesi ve radyolojik değerlendirme için 2. haftada kontrole çağrıldı. Hastaların pelvipedal alçıları 6. hafta sonunda anestezi altında değiştirildi. Alçı 12. hafta sonunda sonlandırılıp aktif kalça hareketleri başlandı ve yük vermelerine izin verildi. Tüm hastalara alçı çıkarılmasından sonra Cruser tip kalça abduksiyon ortezi önerildi. 
Hastaların son kontrollerinde mevcut GKD risk faktörleri, kundak uygulama ve bebeklerin taşınma pozisyonu ile ailede doğacak diğer bebeklerin 1. ayda erken taramaya getirilmesi konuları ebeveynlere hatırlatıldı. Çalışmaya katılan hastaların ebeveynlerinden anamnez alınarak hastaların aile öyküsünün olup olmadığı, kaçıncı çocuk olduğu, kundak yapılıp yapılmadığı, makat gelişleri ve ek hastalıkları sorgulandı.
İkincil cerrahi geçiren kalçaların cerrahi öncesi son kontrol grafileri değerlendirilip açık redüksiyon ve Salter osteotomisi yapılan hastalar belirlendi. Ayrıca ikincil cerrahi geçiren hastaların asetabuler indeks açıları diğer hastalar ile istatiksel olarak karşılaştırıldı.
Hastalar tedaviye başlanıldığı tarihteki yaşlarına göre 0 - 6 ay ve 7 - 22 ay olarak 2 gruba ayrıldı ve gruplar arasında asetabuler indeks açıları istatiksel olarak karşılaştırıldı.
Hastaların preoperatif grafilerinde kalçaların dislokasyon seviyeleri Tönnis'in sınıflama sistemine göre gruplandırıldı. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası asetabüler indeks açı ölçümleri yapıldı ve asetabuler indeks açısı düzelme yüzdesi hesaplandı. Hastaların son kontrollerinde avasküler nekroz (AVN) varlığı Kalamchi ve MacEwen kriterlerine, klinik değerlendirmeleri ise Modifiye McKay kriterlerine göre değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmaya katılan hastalardan 19 hastada sağ, 39 hastada sol ve 59 hastada bilateral tutulum mevcuttu. Çalışma grubumuzda 74 hastaya artrografi, 19 hastaya tenotomi uygulandı. Kapalı redüksiyon ve pelvipedal alçı uygulamasına başlanıldığında hastaların ortalama yaşları 7,5 (2 - 22) ay idi. Ortalama takip süremiz 35,72 (9 - 100) aydı.
Araştırmaya katılan 117 hastaya ulaşıldı ve alınan anamnazde bu hastalardan 41 (% 35) hastada aile hikâyesi, 60 (% 51) hastada ilk kız hikâyesi, 81 (% 69) hastada kundak yapma hikâyesi, 10 (% 9) hastada makat geliş hikâyesi ve 9 (% 8) hastada ek hastalık varlığı saptandı. Araştırmaya katılan 117 hastanın 176 kalçası preoperatif Tönnis Kalça displazisi sınıflamasına göre; 24 kalça evre 1, 78 kalça evre 2, 54 kalça evre 3, 20 kalça ise evre 4 idi. 
Son kontrol grafilerinde 31 kalçada asetabuler indeks açısının 29 dereceyi geçtiği asetabuler displazi mevcuttu. Bu kalçaların 11'i ilk alçı uygulamasından ortalama 15,54 ay sonra pelvik osteotomi (Salter), 3'ü ilk alçı uygulamasından ortalama 7 ay sonra açık redüksiyon uygulanarak tedavi edilmişti. Geri kalan 17 kalça takip edilmekteydi. İkincil cerrahiye giden hastalar incelendiğinde asetabuler indeks açıları arasında istatiksel olarak sağ kalçaları için anlamlı fark bulunmazken (p: 0,508), sol kalçaları için anlamlı fark bulundu (p:0,014).
Ameliyat edilen kalçaların ameliyat öncesi asetabuler indeks açı değerleri ortalama 36 (18 - 45) dereceydi, en son kontrol asetabuler indeks açı değerleri ortalama 22 (5 - 33) dereceydi. Preoperatif ve postoperatif asetabüler indeks açı değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulundu (p < 0,001).
Çalışmamıza dâhil edilen hastalar tedaviye başlanıldığı tarihteki yaşlarına göre 0 - 6 ay ve 7 - 22 ay olarak 2 gruba ayrıldı. Grup 1 de 57 hasta, grup 2 de 60 hasta vardı ve gruplar arasında asetabuler indeks açı değerleri karşılaştırıldığında istatiksel olarak fark bulunmadı. (sağ için p değeri:0,076, sol için p değeri: 0,071 bulundu).
Modifiye McKay sınıflamasına göre kapalı redüksiyon nedeniyle takip edilen 117 kalçanın 105'inde (% 90) çok iyi, 11' inde iyi (% 9) ve 1'inde orta sonuç (% 0.85) elde edildi. 
Kalçaların 2'sinde (% 1,7) AVN saptandı. Kalamchi ve MacEwen'in sınıflandırmasına göre 1 kalçada ( % 0,85) tip I, 1 kalçada ( % 0,85) tip II AVN mevcuttu.
Sonuç: Bu çalışmadaki veriler kapalı redüksiyon ve pelvipedal alçılamanın, konservatif tedaviye cevap vermeyen hastalar için basit, güvenilir ve başarılı bir yöntem olduğunu ve aşırı zorlanmalardan kaçınıldığında AVN oranlarının çok düşük bulunduğunu göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: Gelişimsel kalça displazisi, asetabuler indeks, pelvipedal alçı

Abstract:
Aim: The most important issue in the management of developmental dysplasia of the hip (DDH) is the early diagnosis and treatment of the disease. It is known that in the early stages of life, the development potential of the hip is at the highest level. Despite that Pavlik harness and other abduction devices gives good results in first 3 - 6 months, surgical treatment may needed later in life. As a result, complications related to anesthesia and surgery increase in patients treated with late diagnosis and a healthy hip joint can not be obtained. In this study, it was aimed to retrospectively evaluate the clinical and radiological results of patients with DDH treated with closed reduction and pelvipedal hip spica cast
Material and Methods: We retrospectively evaluated the patients who applied between January 2010 and October 2017 for the Department of Orthopedics and Traumatology of Inonu University Faculty of Medicine and managed surgically with closed reduction and pelvipedal hip spica cast due to DDH.
176 hips of 117 patients were included in the study, 12 of which were male and 105 were female. 6 month old babies whose Pavlik harness was not effective and their family were non compliant, patients with acetabular dysplasia who achieved concentric hip joints with closed reduction after arthrography, and those with semi- or fully dislocated hip 6 to 18 months old babies were included. Patients with teratological, syndromic and neuromuscular diseases were not included in the study. All patients' hips were reevaluated by fluoroscopy and clinical examination under general anesthesia in the operating room. Arthrography was performed in cases which reduction was not fully assessed. Adductor tenotomy was applied to patients with insufficient safe zone or limited abduction. Hip reduction was evaluated post-operatively by a control X - ray radiography. In patients with suspected postoperative reduction, CT was performed. Patients were called for control visit at the 2nd week for evaluation of the hip Spica cast condition and for radiological evaluation. The pelvipedal hip spica cast of the patients were changed under anesthesia at the end of 6 weeks. Cast was terminated at the end of week 12 and active hip movements were initiated and allowed to bear weight. Cruser type hip abduction orthosis was recommended after removal of all patient plaster. At the last controls of the patients, the parents were reminded of the current DDH risk factors, the practice of swaddling and the carrying position of the infants, and the other babies born in the family to be brought to the screen early in the first month. Anamnesis was taken from the parents of the patients participating in the study whether the family had a family story or not, the order of child affected, whether swaddling was performed or not, breech presentation and the presence of additional diseases. 
The pre-operative radiography of patients who underwent secondary reduction surgery was evaluated and those who underwent open reduction and salter osteotomy were determinded. In addition, acetabular index angles and tönnis hip values of patients undergoing secondary surgery were compared statistically with other patients. 
Patients were divided into 2 groups according to their age at the start of the treatment, 0 - 6 months and 7 - 22 months, and the groups were compared statistically regarding their acetabular index angles. 
Preoperative radiographs of the patients were examined, and dislocation levels of the hips from the direct radiographs were grouped according to the classification system of Tönnis. The preoperative and postoperative acetabular index angle measurements were performed and the percentage of acetabular index angle improvement was calculated. At the last follow-up of the patients, avascular necrosis was assessed according to kalamchi and MacEwen criteria, clinical evaluation according to Modifiye McKay criteria.
Results: From the patients included in the study, 19 patients had right, 39 patients had left and 59 patients had bilateral involvement. In our study group, 74 patients underwent arthrography and 19 patients underwent tenotomy. When closed reduction and pelvipedal plaster application were started, the mean age of the patients was 7,5 (2 - 22) months. Our mean follow-up was 35,72 (9 - 100) months.
The 117 patients attending the study were reached and in the anamnesis it's found that 41 patients (35 %) had a positive family history, 60 (51 %) were the first girl, 81 (69 %) had a history of swaddling, 10 (9 %) were breech presentation and 9 (8 %) patients had additional illnesses.
When patients are classified according to Preoperative Tönnis Hip Dysplasia Classification; 24 hip were in stage 1, 78 hip stage 2, 54 hip stage 3 and 20 hip were in stage 4.
There were 31 hips in the last control charts who had acetabular dysplasia with acetabular index angle more than 29 degrees. 11 of these hips were treated by pelvic osteotomy (salter) after an average of 15,54 months after first hip Spica cast application, and 3 by open reduction after 7 months of first hip Spica cast application. The remaining 17 hips were followed. There was no significant difference between the acetabular index angles when the patients went to secondary surgery. 
The average acetabular index preoperatively was 36 (18 - 45) degrees and the most recent control acetabular index values were 22 (5 - 33) degrees. There was a statistically significant difference between preoperative and postoperative values of acetabular index (p <0.001).
Patients included in the study were divided into 2 groups according to their age at the start of the treatment, 0 - 6 months and 7 - 22 months. There were 57 patients in Group 1 and 60 patients in Group 2, and no statistically significant difference was found between groups in terms of acetabular index. (p value for right: 0.076, p value for left: 0.071). 
According to the modified McKay classification evaluating 117 hips following closed reduction,  105 hips  (90 %) had an excellent, 11 (9 %) had good and 1 (0.85 %)had moderate results. 
Avascular necrosis was detected in 2 of the hips (1,7 %). According to Kalamchi and MacEwen classification, type I avascular necrosis was present in 1 hips (0.85 %) and type II in 1 hips (0.85 %).
Conclusion: This study shows that closed reduction and pelvipedal hip Spica cast application is a simple, reliable, and successful method for patients who do not respond to conservative treatment and that avascular necrosis rates are very low when excessive strain avoided from.
Key words: Developmental hip dysplasia, acetabular index, pelvipedal cast