İntraepidermal malign lezyonların ayıırıcı tanısında morfolojik, konvansiyonel ve immünhistokimyasal değerlendirme
Morphological, conventional and immunohistochemical evaluation in differential diagnosis of intraepidermal maling lesions
Yazar: FİGEN ASLAN
Danışman: DOÇ. DR. CUYAN DEMİRKESEN
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2002
Konu: Patoloji = Pathology

Özet:
Çalışmamızda 1993- 2002 yılları arasında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı'nda tanı almış 40 Bowen hastalığı, 21 Bowenoid Aktinik Keratoz, 18 Malign Ekrin Poroma ve 11 Paget hastalığı olgusu ayırıcı tanıya yönelik olarak, lokalizasyon, histolojik özellikler, konvansiyonel boyalar (PAS, dPAS, müsin, alsian mavisi) ve CK 5/8, CK 7.CK 10 ve CK 19 dan oluşan immünhistokimyasal panel ile değerlendirilmiştir. Aktinik keratoz, sıklıkla güneş gören bölgelerde yer alır. Ancak Bowen hastalığında da benzer loklaizasyona rastlanılabilmektedir. Dolayısıyla lokalizasyon bu iki hastalığın ayırımında yardımcı olmayabilir. Paget ve Bowen hastalığı ayırımında genital lokalizasyona güvenilmemelidir. Bowen hastalığı da genital bölgede görülebilir. s Histopatolojik parametrelerin Bowen hastalığı, BAK, MEP ve Paget hastalığının ayırıcı tanısında kullanılıp kullanılamayacağını ortaya koymak amacıyla yapılan istatistiksel çalışmada bu parametrelerin hiç birinin tek başına ayırıcı tanıda etkinliği bulunmamıştır (P>0,05). ¦ İstatistiksel olarak anlamlı olmasa bile çalışmamızda kullanılan parametrelerden bazıları oldukça dikkat çekicidir:. Parakeratoz, konjonktiva dışı Bowen hastalığı ve BAK olgularının hemen hepsinde görülen bir parametredir.. Hipergranüloz, Paget hastalığı dışındaki intrapidermal malignitelerde sıkça rastlanan bir bulgu olup Bowen hastalığında granüler tabaka kaybının olduğuna dair literatür bilgisi ile ters düşmektedir.. Rete ridgelerde kalınlaşma uzama, hemen her zaman MEP'ya eşlik eden bir bulgudur.. 4 ayrı intraepidermal malignite grubunda akrotrikium korunması ve dermişte deri eklerine doğru yayılım en fazla BAK da görülmektedir. Ancak Bowen hastalığında da akrotrikium korunmuş olabileceğinden bu kriter Bowen hastalığı ve BAK ayırıcı tanısında güvenilir değildir. 48. Diskeratotik hücrelerin, Bowen hastalığında sık görülürken Paget hastalığında seyrek oluşu ayırıcı tanı açısından önemli bir bulgudur.. Multinükleer keratinositler, Bowen hastalığında sıktır.. Intraepidermal yuva yapıları ve pagetoid hücreler Paget hastalığı için dikkat çekici bulgulardır. Buna ek olarak intraepidermal yuva yapılarına MEP da da sık rastlanılmaktadır.. Tubul formasyonu MEP da sık, Paget hastalığında ise daha az görülen bir bulgudur.. Epidermiste kısmi tutulum, MEP ve Paget hastalığında görülebilmektedir.. MEP da dermal infiltrasyonda plazmositler dikkat çekiciyken Paget hastalığında görülmemektedir.. Solar degenerasyon BAK için önemli bir bulgudur. Paget hastalığı, konvansiyonel olarak uygulanan PAS, dPAS ve alsian mavisi ile oldukça duyarlı sonuç vermektedir. Ancak PAS, dPAS ve alsian mavisi negatif olgularda bulunmaktadır. Paget hastalığında musikarmen ile fokal boyanma özelliği görülebilmektedir. Bu nedenle özellikle punch biopsiler için fokalite önemli bir tuzak olabilir. Konjonktiva epitelinin epidermisten farkı, immünhistokimya paneline yansımış ve CK 5/8 ve CK 19 normal konjonktival epitelde normal epidermise kıyasla daha yaygın boyanma göstermiştir. Bowen hastalığı, BAK, MEP ve Paget hastalığı arasında yapılan ikili karşılaştırmalarda (bivariate test) bazı sitokeratinlerle ayrıcı tanıya yönelik anlamlı farklar bulunmuştur (Tablo 7-12):. Bowen ve Paget hastalığının ayırıcı tanısında CK 5/8, CK 7, CK 10 ve 19'un herbiri anlamlıdır. Bowen hastalığında CK 7 ekspresyonu çoğunlukla görülmezken, CK 10 ile kuvvetli ve yaygın boyanma paterni önemli bir ipucu olarak kabul edilebilir. Paget hastalığında ise tüm pagetoid hücrelerde CK T ye ek olarak CK 1 9 ve CK 5/8 ekspresyonu mevcuttur. 49Bowen hastalığı ile MEP ayırıcı tanısında CK 7 ve CK 19'un MEP olgularında daha sık boyandığı ve özellikle glandular diferansiasyon görülen alanlarda eksprese olduğu tespit edilmiştir. Konjonktiva dışı Bowen hastalığı ile BAK arasında yapılan karşılaştırmada CK 10 ekspresyonun Bowen hastalığında daha yüksek oranda olduğu bulunmuştur. BAK ve MEP arasındaki ayırıcı tanıda CK 7, CK 10 ve CK 19 ekspresyonu önem taşımaktadır. CK 7 ile BAK olgularında boyanmanın görülmemesi buna karşın MEP'da CK 7'nin yanısıra CK 10 ve CK 19ile yüksek oranda boyanma ayırıcı tanıda yardımcı olabilir. BAK ve Paget hastalığı ayırıcı tanısında sitokeratinlerin her birinin önemli olduğu görülmüştür. CK 5/8, CK 19 ve CK 7 ile tüm Paget hastalığı olguları boyanırken CK 10 ile boyanmanın olmayışı önemli bir bulgudur. MEP ve Paget hastalığının ayırıcı tanısında CK 5/8, CK 7 ve CK 10 ile boyanmalar anlamlıdır. Paget olgularının tümü C K 5/8 ve CK 7 ile boyanırken MEP olgularının yaklaşık yarısında boyanma görülmüştür. Ayrıca Paget hastalığında CK 10 ile boyanma olmayışı da önemli bir bulgudur. Sonuç olarak klinik ve histopatolojik parametrelerle CK 5/8, CK7, CK 10 ve CK 19 dan oluşan immünhistokimyasal panel, epitelyal kökenli intraepidermal maligniteler olan Bowen hastalığı, BAK, MEP ve Paget hastalığının ayrıcı tanısında tek başlarına anlamlı olmamakla birlikte bir arada yorumlandığında önemli ip uçları sağlayabileceği kanısındayız. 50

Abstract:
Our study group consist of 40 cases of Bowen Disease, 21 bowenoid actinic keratosis (BAK), 18 malignant eccrine poroma (MEP), 11 Paget Disease, diagnosed at the Pathology Department in Cerrahpaşa Medical Faculty between the years 1993-2002 The clinicopathologic findings of these cases were reevaluated. Besides histochemistry (PAS.dPAS, mucin, Alcian blue), as well as, immunohistochemical panel including, CK 5/8, CK 7, CK 10, CK 19 were performed to assess the critical features from the stand point of differential diagnosis. ? Actinic keratosis were usually seen in sun exposed areas. On the other hand Bowen disease could also occur in similiar localizations. For this reason, localization may not be of beneficial in the differential diagnosis of these two lesions. ? The differentiation of Paget from Bowen Disease, shouldn't be based on genital localization, since Bowen can also be seen in genitalia too. ? None of the histologic parameters was found individually diagnostik for any of these intraepidermal malignancies, using statistical analyses (p>0,05). However, the histologic parameters somewhat favoring each disease could be observed:. Parakeratosis, was seen in all cases of nonconjonctival Bowen Disease and BAK cases.. Hypergranulosis, is the most common finding in intraepidermal malignancies except for Paget Disease. This finding is contradictory to the literature knowledge stating that there is loss of granular layer in Bowen Disease.. Lenghtening and widening of the rete ridges, almost always accompany MEP.. The sparement of the achrotrikium, as well as the extension of the lesion towards the dermal appendages are most commonly seen in BAK, among the other intraepidermal malignancies. However the sparement of achrotrikium can also be detected in 51Bowen Disease. As a result, it is not a reliable criteria for the differential diagnosis.. Dyskeratotic cells, being abundant in Bowen Disease, whereas rare in Paget Disease, can be useful in the differential diagnoses.. Multinuclear keratinocytes were common in Bowen Disease.. Intraepidermal nests and pagetoid cells were striking features of the Paget Disease. Besides, intraepidermal nests were also frequent in MEP.. Tubulus formation was a feature seen commonly in MEP, rare in Paget Disease.. Partial epidermal involvement can be detected both in MEP and Paget disease. Plazmocytes within the dermal infiltration were abundant in MEP but were not seen in Paget Disease.. Solar degeneration was an important sign for BAK. The results of histochemical staining (PAS.dPAS and Alcian blue) were quest sensitive for Paget Disease; but the can be negative in some cases. There may be focal staining with mucicarmen in Paget Disease. For this reason especially in punch biopsies focality could be a potential pitfall. The difference between the conjunctival epithelium and the epidermis was also reflected on the immunohistochemical profile, so that the normal conjunctival epithelium stained more widespread for CK 5/8 and CK 19, compared to epidermis. Bivariate tests, comparing Bowen Disease, BAK, MEP, and Paget Diseases showed that there was striking features of some cytokeratin stainings by the view of differential diagnosis(table 7-12).. In the differential diagnosis of Bowen and Paget Disease,the expression of all the cytokeratin subtypes CK 5/8, CK 7, CK 10 and CK 19 were found benefical. CK 7 expression was not detected in almost all cases of Bowen Disease, whereas there was widespread and strong expression of CK 10. On the other 52hand, In Paget disease all of the Pagetoid cells express CK 19 and CK 5/8, in addition to CK 7.. In the differential diagnosis of Bowen Disease and MEP, CK 7 and CK 19 expression were more frequently seen in MEP. staining being accentuated in the areas of glanduler differentiation.. Comparing nonconjunctival Bowen Disease and BAK, CK 10 expression was noted more commonly in Bowen.. CK 7, CK 10 and CK 19 expression were significant in the differential diagnosis of BAK, MEP. The absence of CK 7 expression in BAK. whereas common expression of CK 7. together with the expression of CK 10 and CK 19 in MEP, was of value in the differential diagnosis.. The expression of all the cytokeratin subtypes were found important in differentiating BAK and Paget Disease CK 5/8, CK 7 and CK 10 were detected in all Paget Diseases where as CK 10 was negativite.. The expression of CK 5/8, CK 7 and CK 10 were found significant in MEP and Paget differentiation. In all the casess of Paget Dieases. CK 5/8 and 7 were positive although only half of the MEP's positivity was detected. Besides the absence of CK 10 expression in Paget Disaese was also an important finding. As a conclusion; clinical and histopathologic parameters as well as the immunohistochemical panel comopsed of CK 5/8, CK 7, CK 10, CK 19 although not individually diagnostic. may provide important clues in the differential diagnosis of intraepidermal malignancies such as Bowen Diases, BAK, MEP and Paget Disease, when they are interpreted together. 53