Koroner by-pass cerrahisinde, ICG ile floresan görüntüleme ve TTFM (transit-time flowmeter measurement) ölçümleri kullanılarak by-pass greftlerinde akımların karşılaştırılarak erken ve orta dönem sonuçların değerlendirilmesi
Evaluation of early and mid-term results in coronary by-pass surgery by comparing flows in by-pass grafts using fluorescence imaging with icg and TTFM (transit-time flowmeter measurement) measurements
Yazar: HAKAN USTA
Danışman: PROF. DR. ABDURRAHİM ÇOLAK
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Bu çalışmada amacımız, Koroner Arter By-Pass Greftleme (CABG)
operasyonlarında kullanılan greftlerin ve yapılan anostomozların kalitesini ölçmek,
Indocyanine Green (ICG) floresan görüntüleme ve Transit-Time Flowmeter
Measurement (TTFM) yöntemleriyle alınan ölçümleri karşılaştırmak ve bu
yöntemlerden elde edilen verilerle intraoperatif greft kalitesi, anostomoz ve distal
koroner yatağın değerlendirilmesinde en uygun yönteme karar vermektir.
GEREÇ VE YÖNTEM:
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi bölümünde 2023-
2024 yılları arasında Koroner Arter Hastalığı (KAH) tanısı konan ve izole CABG
uygulanan 35 hastada operasyon esnasında TTFM ölçümü yapılmış ve bu grup kontrol
grubu olarak kabul edilmiş, 35 farklı hastada da operasyon esnasında hem ICG ile
Floresan Görüntüleme yapılmış hem de TTFM ölçümleri alınmıştır ve bu grup da
deney grubu olarak kabul edilmiştir. Hastalar preoperatif risk faktörleri, yoğun bakım
yatış süreleri, hastane taburculuk süreleri, preoperatif ve postoperatif Ejeksiyon
Fraksiyonu (EF), postoperatif dönem komplikasyonlar, morbidite ve mortalite
açısından değerlendirilmiştir.
BULGULAR:
Çalışmamızda TTFM grubunda incelediğimiz 35 hastanın 9'u kadın (%25.7),
26'sı erkekti (%74.3). Ortalama yaş 63.5'tu. 4 hastaya 2'li CABG (%11.4), 18 hastaya
3'lü CABG (%51.4), 12 hastaya 4'lü (%34.3), 1 hastaya 5'li CABG (%2.9) işlemi
uygulandı. TTFM+ICG grubunda ise incelediğimiz 35 hastanın 8'i (%22.9) kadın,
27'si(%77.1) erkekti. TTFM+ICG grubunun yaş ortalaması 64.9'du. 1 hastaya 2'li
CABG (%2.9), 12 hastaya 3'lü CABG (%34.3), 20 hastaya 4'lü (%57.1), 1 hastaya
5'li CABG (%2.9), 1 hastaya 7'li CABG (%2.9) işlemi uygulandı. Hastaların hepsinde
(%100) median sternotomi tercih edildi. Her iki grupta da hastaların tamamına (%100)
xi
santral kanülasyon yapıldı. Tüm hastalarda Koroner By-pass distal ve proksimal
anostomozları tamamlandıktan ve Kalp-Akciğer makinesi 'off' duruma getirildikten
sonra ilk olarak TTFM ile greftlerden MGF (Mean Greft Flow), PI ve DF ölçümü
yapıldı. Sonrasında da sadece TTFM+ICG (deney) grubunda santral kateterden 1 cc
ICG verilerek Spy ile floresan görüntüleme yapıldı. Hedeflenen değerlerin sağlandığı
görüldü.
Ortalama yoğun bakım yatış süreleri TTFM grubu ve TTFM+ICG grubunda
sırasıyla 4.3 ve 4.4 gündü, hastanede yatış süreleri de sırasıyla ortalama 10.0 ve 10.2
gün olarak kaydedildi. Deney grubundaki bir hastada GİA öyküsü nedeniyle yapılan
DSA'da bilateral ICA (İnternal Karotis Arter) proksimallerinde %90 üzeri darlık
olması nedeniyle CABG işleminden bir gün önce bilateral Karotis Endarterektomi ve
Bovin perikardiyal yama ile patch-plasti uygulandı. Diğer 34 hastada ve kontrol
grubundaki 35 hastada herhangi bir ek girişim uygulanmadan izole CABG yapıldı.
TTFM+ICG grubundaki bir hastamız post-op 1. gününde artmış drenaj nedeniyle
revizyon ameliyatına alındı. Kanama kontrolü sağlandı.
En yüksek EF değeri %55 olarak kabul edilmekle birlikte TTFM grubundaki
hastalarımızın pre-op EF'leri incelendiğinde 1 (%2.9) hastamız %35, 1 (%2.9)
hastamız %40, 3 (%8.6) hastamız %45, 9 (%25.7) hastamız %50, 21 (%60.0) hastamız
%55 EF değerleriyle operasyona alındı. Preoperatif EF değerlerimiz bu grupta
ortalama %51.9 ölçüldü. TTFM+ICG grubunda ise 2 (%5.7) hastamız %30, 1 (%2.9)
hastamız %35, 2 (%5.7) hastamız %40, 5 (%14.3) hastamız %45, 7 (%20.0) hastamız
%50, 18 (51.4) hastamız %55 EF değerleriyle operasyona alındı. TTFM+ICG
grubunun preop ortalama EF değeri 49.7 olarak kaydedildi. İlk bir ayda olan ölümler
cerrahi mortalite olarak kabul edildi. TTFM grubunda 3 hasta, TTFM+ICG grubunda
ise 1 hasta ilk bir ayda çeşitli nedenlerle exitusla sonuçlandı. Postoperatif 1. ayda
ölçülen EF değerleri TTFM grubunda ortalama %52 (ss:4.1), TTFM+ICG grubunda
ise ortalama %50.4 (ss:6.3) oldu.
SONUÇ:
CABG operasyonlarında greft akımlarını, greft ve anostomoz kalitesini
gösteren TTFM ve ICG floresan ölçümlerinin yol göstericiliği, postoperatif dönemde
EF değerlerinin korunmasını, mortalite ve morbiditenin azalmasını sağlamaktadır.
Fakat TTFM ve TTFM+ICG gruplarında sağkalım, İABP ihtiyacı, yoğun bakım yatış
süresi, taburculuk süresi, EF korunumları dikkate alındığında tek başına TTFM
ölçümlerinin yeterli olduğu, ek olarak kullanılan ICG ile floresan görüntüleme
yönteminin kullanımıyla anlamlı bir avantaj sağlanmadığı sonucuna ulaşıldı.

Abstract:
The aim of this study is to measure the quality of grafts and anastomoses used
in Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) operations, to compare the
measurements taken with Indocyanine Green (ICG) fluorescence imaging and TransitTime Flowmeter Measurement (TTFM) methods, and to decide on the most
appropriate method for the evaluation of intraoperative graft quality, anastomosis and
distal coronary bed with the data obtained from these methods.
MATERIAL AND METHOD:
In the Department of Cardiovascular Surgery of Atatürk University Faculty of
Medicine, between 2023-2024, TTFM measurements were performed during the
operation in 35 patients who were diagnosed with Coronary Artery Disease (CAD)
and underwent isolated CABG and this group was accepted as the control group, and
in 35 different patients, both Fluorescence Imaging with ICG was performed during
the operation and TTFM measurements were taken and this group was accepted as the
experimental group. The patients were evaluated in terms of preoperative risk factors,
intensive care unit stay, hospital discharge times, preoperative and postoperative
Ejection Fraction (EF), postoperative complications, morbidity and mortality.
RESULT:
In our study, of 35 patients examined in the TTFM group, 9 were female
(25.7%) and 26 were male (74.3%). The mean age was 63.5 years. 4 patients
underwent double CABG (11.4%), 18 patients underwent triple CABG (51.4%), 12
patients underwent quadruple CABG (34.3%), and 1 patient underwent quintuple
CABG (2.9%). In the TTFM+ICG group, 8 of 35 patients examined (22.9%) were
female and 27 (77.1%) were male. The mean age of the TTFM+ICG group was 64.9
years. One patient underwent double CABG (%2.9), 12 patients underwent triple
CABG (%34.3), 20 patients underwent quadruple CABG (%57.1), 1 patient underwent
xiv
quintuple CABG (%2.9), and 1 patient underwent 7-fold CABG (%2.9). Median
sternotomy was preferred in all patients (%100). Central cannulation was performed
in all patients in both groups (%100). After the completion of the distal and proximal
anastomoses of the coronary bypass in all patients and the heart-lung machine was
turned 'off', firstly MGF (Mean Graft Flow), PI and DF measurements were performed
from the grafts with TTFM. Afterwards, only in the TTFM+ICG (experimental) group,
1 cc of ICG was administered from the central catheter and fluorescence imaging was
performed with Spy. It was observed that the targeted values were achieved.
The mean length of stay in the intensive care unit was 4.3 and 4.4 days in the
TTFM and TTFM+ICG groups, respectively, and the mean length of stay in the
hospital was recorded as 10.0 and 10.2 days, respectively. In one patient in the
experimental group, bilateral carotid endarterectomy and patch-plasty with bovine
pericardial patch were performed one day before the CABG procedure due to stenosis
of more than 90% in the bilateral ICA (internal carotid artery) proximals in DSA
performed due to TIA history. In the other 34 patients and in the control group, isolated
CABG was performed without any additional intervention. One patient in the
TTFM+ICG group underwent revision surgery due to increased drainage on the first
postoperative day. Bleeding control was achieved.
Although the highest EF value is accepted as 55%, when the pre-operative EFs
of our patients in the TTFM group were examined, 1 (2.9%) patient was taken to
operation with 35%, 1 (2.9%) patient was taken to operation with 40%, 3 (8.6%)
patients was taken to operation with 45%, 9 (25.7%) patients was taken to operation
with 50%, and 21 (60.0%) patients was taken to operation with 55% EF values. The
average preoperative EF value in this group was measured as 51.9%. In the
TTFM+ICG group, 2 (5.7%) patients was taken to operation with 30%, 1 (2.9%)
patient was taken to operation with 35%, 2 (5.7%) patients was taken to operation with
40%, 5 (14.3%) patients was taken to operation with 45%, 7 (20.0%) patients was
taken to operation with 50%, and 18 (51.4) patients was taken to operation with 55%
EF values. The average preoperative EF value of the TTFM+ICG group was recorded
as 49.7. Deaths occurring in the first month were accepted as surgical mortality. Three
patients in the TTFM group and one patient in the TTFM+ICG group died due to
various reasons in the first month. The EF values measured in the first postoperative
month were 52% (sd: 4.1) on average in the TTFM group and 50.4% (sd: 6.3) in the
TTFM+ICG group.
CONCLUSION:
In CABG operations, the guidance of TTFM and ICG fluorescence
measurements, which show graft flows, graft and anastomosis quality, ensures the
preservation of EF values in the postoperative period and the reduction of mortality
and morbidity. However, when survival, IABP requirement, intensive care stay,
discharge time, and EF preservation are taken into account in the TTFM and
TTFM+ICG groups, it was concluded that TTFM measurements alone were sufficient
and that no significant advantage was provided by the additional use of ICG and
fluorescence imaging methods