Böbrek nakli sonrası akut humoral rejeksiyon tanısı alan hastaların risk faktörlerinin belirlenmesi
Assesment of risk factors for patients diagnosed with acute humoral rejection after kidney transplantation
Yazar: AYŞENUR YALÇINTAŞ
Danışman: PROF. DR. TURAN ÇOLAK
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek fonksiyon testleri = Kidney function tests ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek nakli = Kidney transplantation ; Gref reddi = Graft rejection ; Gref yaşaması = Graft survival

Özet:
Böbrek nakli sonrası akut humoral rejeksiyon (AHR) greft yaşam süresini etkileyen en önemli faktörlerdendir. Serum kreatinin düzeyine göre böbrek biyopsisi kararı verilmesi tanıda geç kalınmasına ve tedavinin başarı oranının düşmesine neden olmaktadır. Yoğun konvansiyonel immunsupresif tedavilere rağmen AHR oranı yüksektir ve tanı aldığında 1 yıllık greft yaşam süresi %15-50 arasında değişmektedir. Bu çalışmada AHR için riskli hastaların tespit edilmesi ve bu hastalara erken tanı konularak greft yaşam sürelerinin artırılması amaçlanmıştır. 
Bu çalışmaya, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde böbrek nakli yapılmış olan ve 2006-2015 yılları arasında greft böbrek biyopsisi ile AHR tanısı almış 124 hasta dahil edildi. Kontrol grubu olarak yine Başkent Üniversitesi'nde böbrek nakli olmuş ancak AHR tanısı almamış 75 hastanın verileri incelendi. Hastaların AHR açısından riskleri incelendiğinde, donör yaşı, diyalizde kan transfüzyonu yapılmış olması ve en önemlisi böbrek nakli öncesi PRA pozitifliği, AHR gelişimi için risk faktörleri olarak belirlendi. Çalışmaya dahil edilen hastaların 7'sinde, böbrek nakli öncesi PRA pozitifliği vardı ve bu hastaların hepsinde böbrek nakli sonrası AHR gelişmiştir. 
Takrolimusun kullanıma girmesiyle AHR oranlarında düşme gözlenmiştir. AHR oranı en fazla mTOR inhibitörü alan hastalarda görülmektedir. Bu nedenle AHR riski yüksek olan sensitize hastalara kontrendikasyon olmadığı sürece takrolimus içeren immunsupresif tedavi uygulanmalıdır.
Greft böbrek biyopsisi ile AHR tanısı alan hastaların patolojik incelemesinde, C4d nin diffüz boyanması ve fibrozis indeksi (>%50) yüksek olan vakalarda greft kaybı daha yüksek görülmektedir. Fibrozis indeksi yüksek hastaların tanı aldıkları dönemde serum kreatinin değerleri yüksek saptanmıştır (2,2±0,9 mg/dL - 3,7±1,7 mg/dL). Greft kaybı oranı da fibrozis indeksi düşük gruba göre daha yüksek saptanmıştır. 
AHR riski yüksek hastalarda erken tanı ve tedavi ve prognozun daha iyi olması için AHR'nun erken göstergesi olan DSA'nın periyodik olarak çalışılması, bunun mümkün olmadığı durumlarda kreatinin yükselmesi beklenmeden protokol biyopsileri ile erken tanı konulması greft yaşam süresini uzatmak için gereklidir.  
            
Anahtar Kelime: Akut humoral rejeksiyon, Böbrek fonksiyonu, Greft yaşam süresi

Abstract:
Acute humoral rejection (AHR) has recently been recognized as an important cause of early renal allograft loss because it is frequently unresponsive to conventional antirejection therapy. After diagnosis, first year allograft survival is approximately 15-50%. Graft biopsy decision generally depends on the elevation of serum creatinine level; it leads late diagnosis and less treatment success. In this study we aimed to clarify the patients who have risk for AHR and improve their allograft survival by early diagnosis. 
124 patients, who underwent kidney transplantation at Başkent University and diagnosed as AHR between 2006-2105, were included in the study. Another 75 patients without AHR diagnosis were added as control group. All subjects' data were investigated retrospectively according to AHR risk factors. 
Results revealed that donor age and previous blood transfusion were risk factors for AHR. The most important factor was presence of anti-HLA antibodies. There were 7 patients having positive anti-HLA antibody and all of them developed AHR during follow up period. 
After use of tacrolimus, AHR rate began to fall down. Higher AHR rate is seen in patients who were under mTOR inhibitor treatment. So tacromilus must be used in patients under AHR risk unless contraindication. 
Diffuse C4d staining and higher fibrosis index (>50%) in the pathology specimen, had worst graft survival compared to others. We determined higher serum creatinine level in patients with higher fibrosis index (2.2±0.9 mg/dL – 3.7±1.7 mg/dL). Their allograft loss was higher than low fibrosis index patients. 
In order to early diagnosis and better graft survival, PRA or if possible DSA must be performed periodically. Whenever this isn't possible protocol biopsy could be performed before early elevation of serum creatinine levels.
              
Key words: Acute humoral rejection, Renal function, Graft survival