Kronik inflamatuar demiyelinizan polinöropati hastalarında periferik kan ve cilt biyopsisinde b lenfosit sitokin ekspresyon değişikliklerinin terapötik ve prognostik biyobelirteç olarak önemleri
Circulating b cell subsets and cytokine gene expression levels in peripheral blood and skin biopsy in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy
Yazar: AYŞE NUR ÖZDAĞ ACARLI
Danışman: PROF. DR. FATMA YEŞİM PARMAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: B lenfositleri = B lymphocytes ; Biyobelirteçler = Biomarkers ; Biyopsi = Biopsy ; Demiyelinizan hastalıklar = Demyelinating diseases ; Polinöropatiler = Polyneuropathies ; Prognoz = Prognosis ; Sinir lifleri = Nerve fibers ; Sitokinler = Cytokines

Özet:
Tez Tanıtımı: Özdağ Acarlı, A.N. (2019). Kronik İnflamatuar Demiyelinizan Polinöropati Hastalarında Periferik Kan ve Cilt biyopsisinde B Lenfosit Sitokin Ekspresyon Değişikliklerinin Terapötik ve Prognostik Biyobelirteç Olarak Önemleri. İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji AD. Tıpta Uzmanlık Tezi. İstanbul. 
Giriş: Kronik enflamatuvar demiyelinizan polinöropati (CIDP) en sık görülen kronik immün aracılı periferik nöropatidir ve güncel tedavi rejimleri (Intravenöz/IV immünoglobulin, plazmaferez ve anti-CD20 gibi) B hücrelerin hastalığın patogenezinde önemli rol oynayabileceğini düşündürmektedir. 
Amaç: Bu çalışmada, CIDP'de periferik kan ve cilt biyopsi örneklerinde B lenfosit popülasyonları, B lenfositlerinin ürettiği sitokinlerin ekspresyon değişiklikleri ve epidermal sinir lifi sayısal değerleri incelenerek tanı, hastalık aktivitesi ve tedavi yanıtının takibi açısından yol gösterebilecek olası biyobelirteçlerin varlığı araştırılmıştır. 
Hastalar ve Yöntemler: Toplam 50 CIDP (25 tipik CIDP, 18 MADSAM ve 7 DADS-İ), 12 CMT1A ve 25 sağlıklı kontrolün periferik kan B lenfosit popülasyonları akım sitometrisi ile immünfenotiplendirilmiş, periferik kan mononükleer hücrelerinde (PKMH) ve alt bacak cilt biyopsi örneklerinde B hücrelerinin ürettiği sitokinlerden IL6, IL10 ve TNFA gen ekspresyon düzeyleri gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu ile değerlendirilmiştir. Ayrıca 17 CIDP hastası ve 10 sağlıklı bireyin ön kol, kalça ve alt bacak bölgelerine ait cilt Punch biyopsi örnekleri 'protein gene product 9.5' (PGP9.5) ile işaretlenerek intraepidermal sinir lifi (IENF) yoğunluğu değerleri hesaplanmıştır. 
Bulgular: CIDP'de diğer gruplara göre CD19+ B (p=0,0002), naif B (p=0,0012) ve plazma hücre (p<0,0001) yüzdelerinin belirgin düşük, dönüşmüş hafıza B hücre yüzdesinin (p=0,0004) ise yüksek olduğu görüldü. CIDP alt tipleri karşılaştırıldığında tipik CIDP'de plazma hücre yüzdelerinin atipik CIDP grubuna göre daha düşük olduğu saptandı (p=0,0191), diğer B hücre alt tiplerinin birbirinden farklı olmadığı belirlendi. PKMH TNFA gen ekspresyon düzeylerinin CIDP'de sağlıklı kontrol grubuna göre belirgin yüksek olduğu (p=0,0416) görülürken IL6 ve IL10 açısından fark saptanmadı. CIDP'de cilt biyopsilerinde IL6 ve TNFA gen ekspresyon düzeylerinin sağlıklı kontrol grubuna göre farklı olmadığı görüldü. Ayrıca CIDP alt tipleri arasında da sitokin ekspresyon düzeyleri farklı değildi. CIDP hastalarının IENF yoğunluğu değerlerinin her üç bölgede de sağlıklı kontrol grubuna göre belirgin azaldığı (alt bacak, kalça ve ön kol için sırasıyla; p<0,0001, p=0,003 ve p=0,002), atak sonrası geçen zaman ile pozitif (cc=0,494, p=0,044), fonksiyonel özürlülük ile ise ters yönde (cc=-0,563, p=0,019) bağıntı (korelasyon) gösterdiği saptandı.
Sonuç: CIDP'de tedaviden bağımsız olarak periferik kanda naif B ve plazma hücre oranının azaldığı, dönüşmüş hafıza B hücre yüzdesinin arttığı görülmektedir. Ayrıca CIDP'de PKMH TNFA gen ekspresyon düzeyleri de belirgin olarak artmıştır ve tüm bu değişikliklerin hastalık patogenezinde rol oynadığı anlaşılmaktadır. Periferik B hücre popülasyonundaki değişikliklerin altında yatan mekanizmaların araştırılması CIDP'de yeni tedavi yöntemlerinin geliştirilmesine rehberlik edecektir. Ayrıca CIDP takibinde ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde cilt biyopsisinin elverişli bir biyobelirteç olabileceği görülmektedir. 
Anahtar Kelimeler: Kronik inflamatuvar demiyelinizan polinöropati, B hücresi, sitokin, intraepidermal sinir lifi, cilt biyopsisi

Abstract:
Presentation of the Thesis: Ozdag Acarli A.N., Circulating B Cell Subsets and Cytokine Gene Expression Levels in Peripheral Blood and Skin Biopsy in Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy. Department of Neurology, Istanbul Faculty of Medicine, Istanbul University, Thesis in Neurology, Istanbul, 2019. 
Objective: Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) is the most common treatable chronic immune mediated neuropathy worldwide and the efficacy of intraveneous immunglobulin (IVIg) and plasma exchange in the treatment of CIDP suggests a pathogenetic contribution of humoral factors. This study aimed to analyse peripheral B-cell homeostasis, B-cell mediated IL6, IL10 and TNFA mRNA expression levels in peripheral mononuclear blood cells and skin biopsy specimens, intraepidermal nerve fiber densities (IENFD) in CIDP patients compared to healthy and disease control groups.  We also investigated their value as a biomarker, our results suggest that they can be an useful tool to detect disease activity status and treatment effect in CIDP drug trials.
Patients and Methods: The study included 50 CIDP (25 typical CIDP, 18 MADSAM, 7 DADS-I) patients. Twenty-five age-matched healthy donors (HC) and 13 patients with CMT1A served as disease controls. Peripheral B-cell homeostasis of all patients were analysed by multi-color flow cytometry. B-cell mediated IL6, IL10 and TNFA mRNA expression levels in peripheral mononuclear blood cells (PBMC) and in skin biopsy specimens were also evaluated by real-time polymerase chain reaction. Seventeen CIDP cases and 10 HCs underwent 3 mm skin biopsies at different levels in the forearm, thigh and distal leg. Sections were stained with anti-PGP9.5. Intraepidermal nerve fiber densities (IENFD) were measured. Correlations between B cell populations, cytokine gene expression levels, IENFD and functional disability were evaluated.
Results: We detected significant reduction in total B cells (p=0.0002), naive B cells (p=0.0012) and plasma cells (p<0.0001) and an elevation in switched memory B cells (p=0.0004) in CIDP patients compared to control groups. Plasma cell percentages were reduced in the typical CIDP group compared to atypical CIDP (p=0.0191). On the other hand, typical CIDP and atypical CIDP subjects both had reduced plasma cell percentages compared to control groups and no differences were found in other B cell subtypes in groups of typical and atypical CIDP.   CIDP cases had significantly higher TNFA gene expression levels in PBMC compaired to HC (p=0.0191). There were no significant difference in IL6 and IL10 gene expression levels in PBMC between gropus of CIDP and HC. IL6 and TNFA gene expression levels in skin biopsies were not different in CIDP subgroups and HC. IENFD was significantly reduced in all three skin biopsy regions in CIDP patients vs. healthy controls (respectively for distal leg, thigh and forearm; p<0.0001, p=0.003 ve p=0.002). Lower nerve fiber densities correlated with functional disability (cc=-0,563, p=0,019) and the duration from last CIDP attack to skin biopsy (cc=0,494, p=0.044).   
Discussion: Decreased total B, naive B and plasma cells, and elevated numbers of switched memory B cells in peripheral blood and TNFA gene expression levels in PBMC in CIDP indicate an overactivity in humoral immune system, and represent a typical signature in both typical and atypical CIDP as indicated above. Investigating the underlying mechanisms of changes in the B cell population will guide the development of novel treatment modalities in CIDP. Skin is an attractive tissue to establish disease activity status and has great potential as a biomarker to detect treatment response and follow-up in CIDP.
Key Words: Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, B cells, cytokine, intraepidermal nerve fibers, skin biopsy