ERAS göğüs cerrahisi protokolünü COVID-19 pandemisinde uyarlamanın, hastanın iyileşme sürecine, sağkalımına ve sağlık ekonomisine katkısı
Implementing ERAS in thoracic surgery during COVID-19 pandemic to improve recovery process, survival rate and health economy
Yazar: AYŞE ECE YÜCEL
Danışman: DOÇ. DR. AYSUN KOSİF ; DR. MUSTAFA AKYIL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Süreyyapaşa Göğüs Kalp Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göğüs Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: COVID 19 = COVID 19 ; ERAS = ERAS ; Göğüs cerrahisi = Thoracic surgery ; Pandemiler = Pandemics ; Sağkalım = Survival ; Sağlık ekonomisi = Health economics

Özet:
Pandemi döneminde gerçekleştirdiğimiz çalışmada Covid-19 şüphesi ile acile başvuran, radyolojik tetkiklerinde rastlantısal akciğerinde şüpheli bulguya rastalanan, tanı ve tedavi için VATS planlanan hastalar ile pandemi öncesinde polikliniğimize başvurmuş, akciğer kanseri ön tanısı ile torakotomi planlanan hastalarda ERAS (cerrahi sonrası hızlandırılmış iyileşme) protokolünden seçmiş oluğumuz parametreleri torakotomi grubundaki hastalara uygulamanın postoperatif iyileşme sürecine olan katkısını araştırdık. Pandeminin hastanın tedavisi üzerindeki ek maliyetini ve ERAS'ın postoperatif pulmoner komplikasyonu önleyici önerilerinin tedaviye olan ek maliyetini değerlendirdik.
Amaç: Torakotomi ile ameliyat olan hastalarda mevcut tedavi rejimimize seçilmiş ERAS protokolü parametrelerinden ekleyerek postoperatif süreçte VATS ile ameliyat olan hastaların postoperatif süreci ile eş değer olup olmadığını değerlendirmek. Pandeminin ve ERAS'ın varsa eğer sağlık ekonomisi üzerindeki ek maliyetini araştırmak.
Gereç ve Yöntemler: Aralık 2021- Mayıs 2022 tarihleri arasında hastanemizin göğüs cerrahisi kliniğine başvuran, akciğer kanseri ön tanısı ile torakotomi planlanan 40 hasta ve Covid-19 şüphesi ile acile başvurup yapılan radyolojik tetkiklerde şüpheli bulgusu nedeni ile VATS planlanan 40 hasta çalışmaya dahil edildi. 18 yaş ve üzeri, hipertansiyon, diabetes mellitus II ve astım dışında kronik ilaç kullanımı gerektiren hastalığı olmayan hastalar çalışmaya dahil edildi. Torakotomi grubuna ERAS'ın önerileri olan:
-Ameliyat öncesi (preopratif); sigara kesme, triflo ile nefes egzersizi
- Ameliyat esnası (perioperatif); klorheksidin alkol ile 3 kere silerek yapılan cerrahi alan hazırlığı, torakotomide de tek dren kullanımı, lokal anestezik uygulaması
- Ameliyat sonrası (postoperatif); erken mobilizasyon uygulandı.
Hastalar postoperatif dren zamanı, komplikasyon oranı, pulmoner komplikasyon oranı, yara yeri enfeksiyonu oranı, yoğun bakımda ve hastanede toplam yatış süresi açısından seçilmiş olan ERAS parametrelerini rutin tedaviye eklemenin torakotomi sonrası postoperatif sürecin postoperatif VATS süreci ile benzer sonuçları olup olmadığı açısından değerlendirildi. Covid-19'un tedavideki ek maliyetinin sağlık ekonomisi üzerine olan etkisi araştırıldı.
Bulgular: Çalışmaya seçilmiş ERAS parametreleri eklenerek modifiye tedavi uygulanan torakotomi grubuna 40 hasta, klasik tedavi uyguladığımız 40 hasta da VATS grubuna olmak üzere toplam 80 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmada hastanede toplam yatış süresi minimum 4 gün maksimum 13 gün olarak kaydedilmiştir.  Medyan hastanede yatış süresi 5 gün bulunmuştur. Gruplar arası toplam hastanede yatış süresi ( p=0,063) ve yoğun bakım yatış süresi (p=0,059) açısından istatiksel anlamlılık izlenmemiştir. Yara yeri enfeksiyon oranı klorheksidin alkol ile cilt temizliği 3 kere yapılan torakotomi grubu ile povidon iyot ile 2 kere temizlenen VATS grubunda istatiksel anlamlılık izlenmemiştir ( p= 0, 057). 
Yara yeri enfeksiyon oranı benzer bulunmuştur. En sık izlenen komplikasyon her iki grup için de uzamış hava kaçağı olmuştur.  Dren sonlandırma zamanı arasındaki fark istatiksel olarak anlamlı izlenmemiştir (p=0,048). Pulmoner komplikasyon oranı açısından iki grup arasında istatiksel anlamlılık izlenmemiştir (p=0,065). Pandeminin hastaların erken yatışa çağırılması, 2 gün süre ile refakatçisi ile hastanede kalması her ikisinden de çift sürüntü alınması, preoperatif dönemde rutinden fazla tomografi veya akciğer grafisi ihtiyacı doğurması hasta başı harcanan birim maliyeti arttırmıştır. Hastaların preoperatif dönemde triflo ile tanışması ve çalışması postop dönemde egzersiz uygulama adaptasyon başarısını arttırmıştır. ERAS parametrelerini rutin tedaviye eklediğimiz torakotomi grubunda sigara kesme, preopratif triflo kullanma, cerrahi alan temizliğinin klorheksidin alkol ile 3 kere yapılması, lokal anestezik kullanılması, tek dren kullanılması ve erken mobilizasyon sonrası hastalar karşılaştırıldığında torakotomi grubu ile VATS grubunun dren sonlandırma zamanı, pulmoner komplikasyon oranları, yara yeri enfeksiyon oranları, yoğun bakımda yatış süresi, hastanede yatış oranları arasında istatiksel anlamlılığa rastlanmamıştır.
Sonuç: VATS'ın postoperatif süreçteki üstünlüğüne rağmen ERAS parametrelerinin daha fazla uygulandığı torakotomi  grubundaki postoperatif süreç ile VATS grubundaki postoperatif süreç arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır. Çalışmamızın bulguları da kılavuzların önerileri ile paralellik göstererek postoperatif yükü daha ağır olan torakotomi grubu ile VATS grubu arasındaki dren sonlandırma zamanı (p=0,48), pulmoner komplikasyon (p=0,065), yara yeri enfeksiyonu (p=0,057), yoğun bakım (p=0,059) ve toplam hastane yatış süresi (p=0,063) açısından iki gurup eş değer bulunmuştur.
Pandeminin sağlık ekonomisi üzerine ek maliyet getirdiği sonucuna varılmıştır.
Anahtar Sözcükler: ERAS, göğüs cerrahisi, sağlık ekonomisi

Abstract:
In the study carried out during the pandemic period, selected ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) parameters were applied to patients who underwent surgery with thoracotomy and the results were compared to patients who underwent VATS surgery. Furthermore, the additional cost on health economy considering ERAS recommendations to prevent postoperative pulmonary complications were investigated.
Objective: To evaluate whether equivalent postoperative results can be obtained with patients operated with VATS and patients underwent thoracotomy with selected ERAS parameters applied. To investigate the additional cost, if any, of the pandemic and ERAS on health economy.
Materials and Methods: 40 patients who applied to the thoracic surgery clinic of our hospital who were planned for thoracotomy with a preliminary diagnosis of lung cancer and 40 patients who applied to the emergency room with the suspicion of Covid-19 and were scheduled for VATS due to suspicious findings in radiological examinations were included in the study between December 2021 and May 2022. Patients aged 18 years or older, without hypertension, diabetes mellitus II, asthma and patients without a disease requiring chronic drug use were included in the study.The following ERAS recommendations were applied to thoracotomy group:
- Preoperative; smoking cessation, breathing exercise with triflo
- Perioperative; surgical site preparation by wiping 3 times with chlorhexidine alcohol, single drain use in thoracotomy, local anesthetic application
- Postoperative; early mobilization was applied.
The outcome of applying selected ERAS parameters for the patients in terms of postoperative drain termination time, complication rate, pulmonary complication rate, wound infection rate and total length of stay in the intensive care unit and hospital were investigated.
Results: A total of 80 patients were included in the study, 40 of whom in selected ERAS parameters added modified thoracotomy group and the rest in VATS group.By adding selected ERAS parameters to the study, a total of 80 patients were included in the study, 40 patients in the modified thoracotomy group, 40 patients in the conventional treatment group and 40 patients in the VATS group. In the study, the total hospital stay was recorded as a minimum of 4 days and a maximum of 13 days. The median length of hospital stay was 5 days. No statistical significance was observed between the groups in terms of total hospitalization time (p=0.063) and intensive care unit length of stay (p=0.059). The rate of wound infection was not statistically significant in the thoracotomy group whose skin was cleaned 3 times with chlorhexidine alcohol and in the VATS group which was cleaned 2 times with povidone iodine (p= 0.057). Wound infection rate was similar. The most common complication was prolonged air leakage for both groups. The fact that the pandemic caused patients to be admitted to hospital early, stayed in the hospital with their companions for 2 days, double swab was taken from both, and the need for more than routine tomography or chest X-ray in the preoperative period increased the unit cost per patient. Introduction of triflo in the preoperative period increased the success of exercise application adaptation in the postoperative period. When results of the thoracotomy group with ERAS parameters namely smoking cessation, using preoperative triflo, cleaning the surgical area with chlorhexidine alcohol 3 times, using local anesthetic, using a single drain and early mobilization added to the routine treatment, compared to VATS group no statistical significance was found between wound infection rates, length of stay in intensive care unit and hospitalization time in hospital.
Conclusion: Despite the superiority of VATS in the postoperative period, no statistically significant difference was found between the postoperative periods in the ERAS parameters applied thoracotomy group and VATS group. The findings of our study were in parallel with the recommendations of the guidelines. Although postoperative burden on thoracotomy group is higher, two groups were found to be equivalent in terms of drain termination time, pulmonary complications, wound infection, intensive care unit and total hospitalization time. The findings of our study were in parallel with the recommendations of the guidelines, and two groups were found to be equivalent in terms of drain termination time, pulmonary complications, wound infection, intensive care unit and total hospitalization time between the thoracotomy group and the VATS group, which had a heavier postoperative burden. It was concluded that the pandemic imposed additional costs on the health economy.
Keywords: ERAS, thoracic surgery, health economy