Tip 2 diyabetik ve dislipidemik hastalarda lipid hedeflerine ulaşma: Tedavinin önündeki bariyerler: Hasta ve hekim perspektifi
Achieving lipid goals in type 2 diabetic and dyslipidemic patients: Barriers to treatment: Patient and physician perspective
Yazar: NAİME AFŞAR SATIŞ
Danışman: PROF. DR. DİLEK YAVUZ
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Antikolesteremik ajanlar = Anticholesteremic agents ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetes mellitus-tip 2 = Diabetes mellitus-type 2 ; Dislipidemi = Dyslipidemia ; Lipidler = Lipids ; Tedavi = Treatment ; Tedaviye bağlılık ve uyum = Treatment adherence and compliance

Özet:
Amaç: Kardiyovasküler hastalıklar diyabetik hastalarda en önemli mortalite ve morbidite nedenidir ve dislipidemi en önemli bileşenidir. Statinler, diyabetik dislipidemisi olan hastalarda primer ve sekonder korumada etkin ve güvenilirdir. Bu çalışmanın amacı, diyabetik dislipidemisi olan hastaların statin tedavisine uyumlarını ve aynı zamanda hekimlerin düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) hedef düzeyleri ve antilipidemik tedavi konusundaki yaklaşımlarını değerlendirmektedir.
Yöntem: Çalışma kesitsel olarak hasta ve hekim gruplarına iki ayrı kol halinde gerçekleştirilmiştir. Hasta kolunda, Kasım 2020-Ağustos 2021 tarihleri arasında Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pendik Eğitim ve Araştırma hastanesi İç Hastalıkları, Endokrinoloji, Kardiyoloji polikliniklerine başvuran Tip 2 Diabetes Mellitus (T2DM) ve dislipidemi tanısı ile takip edilen 504 hasta çalışmaya dahil edilmiştir.  Hastalarla yüz yüze görüşme ile statin kullanım durumları ve kullanım uyumları Modifiye Morisky Ölçeği (MMÖ) kullanılarak değerlendirilmiştir. Hekim kolunda ise 574 hekim çalışmaya alınmıştır. Hekimlere statin tedavisi hakkındaki görüşlerini incelemeyi hedefleyen online anket daveti gönderilmiştir. 
Bulgular: Diyabetik hastaların (n=K/E:274/230) yaş ortalaması 58,2±9,2 yıl, diyabet süreleri 12,3±7,2 yıl, LDL düzeyleri ise 102,6±39,2 mg/dL bulunmuştur. Hastaların %89,2'sinde (n=450) LDL değeri hedef değerin üzerindedir. %43,8 (n=221) hasta statin tedavisi kullanmamaktadır. Statin tedavisi kullanmayan hastaların %66'sının (n=146) çok yüksek risk grubunda olduğu izlenmiştir. Statin tedavisi almayan grupta; %49,3 (n=109) hastaya statin tedavisi alması gerektiği yönünde hekim önerisi olmadığı, %40,2 (n=89) hastanın tedaviyi bıraktığı, %10,4 (n=23) hastanın tedaviyi önerildiği halde reddettiği belirlenmiştir. Tedaviyi bırakan hastaların %22,4'ü (n=20)  tedaviyi gereksiz gördüğü için bırakmıştır. Bu grupta yan etki sebebiyle tedaviyi bırakma oranı %15,7 (n=14) olarak izlenmiştir. Statin kullanan hastaların ise sadece %17,6'sı (n=50) yüksek uyum göstermektedir. Ankete katılan hekimlerin %42,6'sı (n=245) 30-39 yaş aralığında olup, %54,1'i (n=311) iç hastalıkları, %26,4'ü (n=152) endokrinoloji, %11,1'i (n=64) kardiyoloji ve %8,1'i (n=47) nöroloji alanlarında çalışmaktadır. Hekimlerin %98,4'ü (n=565) LDL düzeyinin kardiyovasküler hastalık için risk faktörü olduğunu kabul etmiştir. Yüksek riskli tip 2 diyabetik hastalarda rutin statin tedavisine başlanması gerektiği görüşüne katılan hekim oranı %71,9 (n=413) olup bu görüşe katılmayan hekim oranı ise %13,2'dir (n=76). Kılavuzların önerisi doğrultusunda kardiyovasküler hastalığı olan tip 2 diyabetli hastalarda yüksek doz statin tedavisi ile LDL'nin 55 mg/dL'nin altında tutulması gerektiği görüşüne hekimlerin %78,7'si (n=452) katılmaktadır. Hekimlerin sadece %9'u (n=52) kronik böbrek yetmezliğinin eşlik ettiği tip 2 diyabetli hastalarda LDL düzeyini <55 mg/dl olarak hedeflemektedir. Hekimlerin %27,7'si (n=159) statin tedavisinin ömür boyu sürmesi gerektiği önerisine katılmamaktadır.
Sonuçlar: Diyabetik dislipidemik hastaların statin tedavisine uyum oranları düşüktür. Statin tedavisine uyumsuzluk vakaların %50'sinden fazlasında izlenmektedir. Statin tedavisi kullanmayan hastaların içinde statin tedavisi alması gerektiğinin farkında olmayan ve önerilmeyen hasta miktarı, tedaviyi reddeden hastalardan daha fazladır. Kılavuzlar, yüksek ve çok yüksek riskli hastalarda düşük LDL hedef seviyeleri önerirken, hekimlerin LDL hedeflerinin daha yüksek olduğu görülmektedir. Yüksek doz statin tedavisine hekimlerin %78,7'si (n=452) olumlu bakmasına rağmen yüksek yoğunluklu statin kullanma oranları çok düşüktür (%17,6). Hastaların ilaç uyumsuzluğu ve hekimlerin yeterli ve uygun statin tedavisindeki çekinceleri nedeni ile diyabetik hastalar halen yüksek kardiyovasküler mortalite ve morbidite riski altındadır. Kılavuz önerilerinin basitleştirilerek statin kullanımının teşvik edilmesi ve hasta uyumunun arttırılması için hasta merkezli yaklaşımların benimsendiği klinik stratejiler geliştirilmesi gerekmektedir. 
Anahtar Sözcükler: Tip 2 diabetes mellitus, diyabetik dislipidemi, statin, ilaç uyumu, hekim tedavi yaklaşımları

Abstract:
Aim: Cardiovascular diseases are the most important cause of mortality and morbidity in diabetic patients and dyslipidemia is the most important component. Statins are effective and safe in primary and secondary prevention in patients with diabetic dyslipidemia. The aim of this study is to evaluate the compliance of patients with diabetic dyslipidemia to statin therapy, as well as physicians' approaches to low density lipoprotein (LDL) target levels and antilipidemic therapy.
Method: The study was cross-sectionally carried out in two separate arms for patient and physician groups. In the patient arm, 504 patients with Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) and dyslipidemia diagnosis who applied to Marmara University Faculty of Medicine Pendik Training and Research Hospital Internal Medicine, Endocrinology, Cardiology polyclinics between November 2020 and August 2021 were included in the study. Statin use and compliance were evaluated by using the Modified Morisky Scale through face-to-face interviews with the patients. In the physician arm, 574 physicians were included in the study. An online survey invitation was sent to physicians to examine their approaches on statin therapy.
Results: It was found that the mean age of diabetic patients (n=F/M:274/230) was 58.2±9.2 years, duration of diabetes was 12.3±7.2 years and LDL levels were 102.6±39.2 mg/dL. LDL value is above the target value in 89.2% of patients (n=450). 43.8% (n=221) of patients do not use statin therapy. It was observed that 66% (n=146) of the patients who did not use statin therapy were in the very high risk group.Within the group that did not receive statin therapy; ıt was determined that 49.3% (n=109) of patients did not have a physicians' recommendation that they should receive statin treatment, 40.2% (n=89) of patients didn't continue the treatment, and 10.4% (n=23) of patients refused the treatment even though it was recommended. 22,4% (n=20) of the patients who stopped the treatment because they considered it unnecessary. In this group, the rate of discontinuation of treatment due to side effects was 15.7% (n=14). Only 17.6% (n=50) of patients using statins showed high compliance. When we look at the physician arm of this study 42.6% (n=245) of the physicians who participated in the survey were between the ages of 30-39, and 54.1% (n=311) of them were working int he field of internal medicine, 26.4% (n=152) in the field of endocrinology, 11,1% (n=64) int he field of cardiology and 8.1% (n=47)in the field of neurology. 98.4% (n=565) of the physicians accepted that LDL level is a risk factor for cardiovascular disease. The rate of physicians who agreed that routine statin therapy should be started in high-risk type 2 diabetic patients was 71.9% (n=413), and the rate of physicians who disagreed with this approach was 13.2% (n=76). In line with the recommendations of the guidelines, 78.7% (n=452) of the physicians agree that LDL level should be below 55 mg/dl with high-dose statin therapy in patients with type 2 diabetes with cardiovascular disease. Only 9% (n=52) of physicians target LDL level as <55 mg/dl in patients with type 2 diabetes who also have chronic renal failure. 27.7% (n=159) of physicians do not agree with the suggestion that statin therapy should continue lifelong.
Conclusions: The compliance rate of diabetic dyslipidemic patients to statin therapy is low. Incompliance to statin therapy is observed in more than 50% of cases. Among patients who do not use statin therapy, the number of patients who are not aware of the need for statin therapy and are not recommended is higher than patients who refuse therapy. Guidelines recommend that lower LDL target levels in high and very high risk patients, while physicians keep LDL levels higher. Although 78.7% (n=452) of physicians agree on applying high-dose statin therapy, the use of high-intensity statin is quite low (17.6%). Diabetic patients are still at high risk of cardiovascular mortality and morbidity due to drug incompliance and physicians' hesitations about adequate and appropriate statin therapy. It is necessary to encourage the use of statins by simplifying the guidelines and develop clinical strategies that adopt patient-centered approaches to increase patient compliance.
Key Words: Type 2 diabetes mellitus, diabetic dyslipidemia, statin, medication adherence, physicians' attitude