COVID-19 pandemisi döneminde iskemik serebrovasküler olayların radyolojik analizi: Vaka kontrol çalışması
Radiological analysis of ischemic cerebrovascular events during the COVID-19 pandemic: A case control study
Yazar: HASAN BASRİ GÖKSU
Danışman: PROF. DR. NURSEL YURTTUTAN
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine

Özet:
Amaç: Koronavirüs hastalığı (COVID-19), ilk olarak Aralık 2019'da Çin'in Vuhan kentinde tespit edilen ve 11 Mart'ta pandemi ilan edilen şiddetli akut solunum yolu sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2) enfeksiyonunun klinik bir tezahürüdür. COVID-19' un nörolojik belirtileri çoğu akut iskemik infarktüslü hastalarda da görülebilen, mental durum değişikliği, dizartri, afazi ve yaygın kortikospinal yolak belirtilerini içerir. 
Tanı ve tedavi sürecinde zamana karşı bir yarış gerektiren iskemik inme vakalarının COVID-19 hastalığı ile birlikteliğinde süreç daha da karmaşık hale gelebilmektedir.
Biz de hastaların tanı ve tedavi yönetimine katkıda bulunmak için 3. basamak referans hastanesi radyoloji kliniğinde yaptığımız bu çalışmada COVID-19 ve iskemik inme subtipleri arasındaki olası farklılığın radyolojik analizini yapmayı planladık. İskemik inme tanısı alan hastaların COVID-19 pozitif/negatif olma durumlarına göre iskemik inme alt tipleri büyük damar oklüzyonu/küçük damar oklüzyonu (BDO/KDO) arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık. 
Materyal ve Metot: Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesinde acil servis ve kliniklere 24.03.2020 ve 01.11.2021 tarihleri arasında serebrovasküler olay (SVO) şüphesi ile başvuran ve radyolojik ve klinik olarak tanısı kesinleşen hasta grubunda retrospektif vaka kontrol çalışması yürütüldü. Çalışmaya başlamadan önce sağlık bakanlığından gerekli izin (COVID-19 Bilimsel Araştırma Değerlendirme Komisyonu izin belgesi) ve yerel etik kuruldan onay yazılı olarak alındı.
Akut inme şüphesi olan hastalar için standart bir inme protokolü uygulandı. İlk önce difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG), kontrastsız beyin bilgisayar tomografi (BT) ve akabinde gereklilik halinde karotis ve beyin BT/ (manyetik rezonans)MR anjiyografi gibi vasküler görüntülemenin de eklendiği nörogörüntüleme yöntemleri elde olundu. Lüzum halinde renkli doppler ultrasonografi (RDUS) ve konvansiyonel Beyin MRG'si genellikle aynı gün veya ertesi gün yapıldı. Her hastanın nörogörüntülemeleri ile inme varlığı, inmenin alt tipi (BDO veya KDO) ve inme lokasyonu, geriye dönük olarak bir kıdemli radyoloji asistanı (BG) ve bir kıdemli (>10 yıl) nöroradyoloji uzmanı (NY) tarafından birlikte değerlendirilip konsensus ile kaydedildi.  Nörogörüntülemeden önce hastalar eksitus olmuşsa veya hastane bilgi sisteminde yeterli klinik verisi yoksa bu hastalar çalışma dışında bırakıldı.  Ayrıca DAG pozitif olup vasküler görüntülemesi olmayan hastalar, 18 yaş altı hastalar, beyinde kitlesi, apsesi, kanaması olanlar, mevcut nörogörüntülemeleri artefakt nedeniyle değerlendirilemeyen hastalar da çalışma dışı bırakıldı. 
Hasta bilgilerine hastane bilgi sisteminden ulaşıldı. Çalışmaya dahil edilen hastaların; demografik bilgileri (yaş, cinsiyet), hipertansiyon (HT), koroner arter hastalığı (KAH) ve diabetes mellitus (DM), Ulusal sağlık enstitüleri inme ölçeği skoru (NIHSS), CRP, sedimentasyon hızı, D-dimer düzeyleri kaydedildi. Sistemde kayıtlı PCR testi pozitif hastalar COVID-19 pozitif olarak kabul edildi. Bunun dışında ayrıca RT-PCR testi pozitif olmayan hastalardan toraks BT görüntülemesinde tipik tutulumları olan ve nefes darlığı, öksürük gibi semptomlara sahip hastalar da COVID-19 pozitif olarak kabul edildi.
Hastalardaki internal carotid arterler, orta serebral arter (MCA ) M1 ve M2a, M3a segmentleri, anterior serbebral arter (ASA) A1 ve A2 segmentleri, posterior serebral arter (PSA) P1 ve P2a segmentleri, baziller arter, anterior/posterior inferior serebral arterler (AISA, PISA), vertebral arterlerin tutulumu geniş damar tutulumu olarak kabul edildi (Rennert ve ark. nın çalışmasına göre). Radyolojik değerlendirmeye göre yukarıdaki sınıflama dışında kalan hastalar küçük damar tutulumu olarak kabul edildi.
Verilerin istatistiki değerlendirilmesinde SPSS 22 paket programı kullanıldı. p<0.05 değeri anlamlı olarak kabul edildi.
Bulgular: Çalışmaya materyal metot kısmında belirttiğimiz kriterlere uyan 279 hasta dahil edildi. İskemik inme tasını alanların 51'inde (%18,27) COVID-19 pozitifti. 228 hasta (%81,73) negatif kontrol grubunu oluşturdu.  COVID-19 pozitif veya negatif olma durumuna göre inme hastalarında yaş ve cinsiyet açısından anlamlı farklılık saptanmadı.
COVID-19 pozitif hasta grubunda kontrol grubuna göre BDO ile KDO tutulumu arasında anlamlı farklılık görülmedi (p:0,374).
HT, KAH ve DM olmak üzere komorbiditelerin varlığı açısından pozitif ve nagtig grup arasında anlamlı farklılık görülmedi.
COVID-19 pozitif iskemik inme hastalarında HT tanısı olan hastalarda HT tanısı olmayanlara göre KDO oranında anlamlı artış tespit edildi (p:0,05). Yine COVID-19 pozitif iskemik inme hastalarında DM olanlarda olmayanlara göre KDO oranında anlamlı artış saptandı (p:0,05).
COVID-19 negatif iskemik inme hastalarında KAH varlığında KDO oranında anlamlı artış tespit edildi (p:0,015).
NISHH, CRP, D Dimer ve sedimentasyon hızı değerlerinde ise COVID-19 negatif olanlarda COVID-19 pozitif olanlara göre NISHH skoru ve CRP düzeyi anlamlı oranda yüksek tespit edildi (p<0,001 ve p:0,042).
Çalışmada tüm iskemik inme hastalarında ve ayrıca COVID-19 pozitif hasta grubunda en fazla tutulan büyük damar %51,06 oranda MCA  idi. COVID-19 negatif inme hastalarından büyük damar tutulumu olanlarda COVID-19 pozitif hastalara göre anlamlı oranda anterior dolaşım tutulum oranı daha yüksekti (p:0,007)
Sonuç: Çalışma sonucunda kliniğimizde akut nörolojik semptomlarla başvuran ve iskemik inme tanısı alan COVID-19 hastalarında, kontrol grubuna göre BDO ve KDO arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığını gösterdik. Diğer mevcut çalışmalara göre farklı olan bu sonucun literatüre katkı sağlayacağı kanatindeyiz.
Pandemi öncesi ve sonrası görülen serebrovasküler olayların nörogörüntüleme bulgularının karşılaştırıldığı ve risk faktörlerinin ortaya koyulduğu inme merkezi dışı merkezlerde yapılacak geniş hacimli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Aim: COVID-19, initially identified in December 2019 in Wuhan, China, and declared
a pandemic on March 11, is a clinical manifestation of severe acute respiratory
syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection. Neurological symptoms of COVID19 include mental status changes, dysarthria, aphasia, and widespread corticospinal tract
signs, often observed in patients with acute ischemic infarcts.
In the diagnosis and treatment process, the association of COVID-19 with
ischemic stroke cases, which already require a race against time, can further complicate
the process.
In our study conducted at the 3rd BACA reference hospital's radiology clinic, we
aimed to perform a radiological analysis of potential differences between COVID-19
and ischemic stroke subtypes. We specifically investigated the relationship between
ischemic stroke subtypes, classified as large vessel occlusion (LVO) and small vessel
occlusion (SVO), based on the COVID-19 status of patients.
Material and Methods: A retrospective case-control study was conducted on patients
presenting with suspected cerebrovascular events (SVO) to the emergency services and
clinics of KahramanmaraĢ Sütçü Ġmam University Training and Research Hospital
between March 24, 2020, and November 1, 2021, whose diagnosis was confirmed both
radiologically and clinically. Prior to commencing the study, necessary permissions
were obtained from the Ministry of Health (COVID-19 Scientific Research Evaluation
Commission permit) and local ethics committee.
A standard stroke protocol was applied to patients with suspected acute stroke.
Initial imaging included diffusion-weighted imaging (DWI), non-contrast-enhanced
brain computed tomography (CT), and, if necessary, neuroimaging techniques such as
carotid and brain CT/magnetic resonance (MR) angiography were added. Color Doppler
ultrasonography (CDUS) and conventional Brain MRIs were generally performed on
the same or the following day if required. Neuroimaging findings, including the
presence of stroke, subtype (LVO or SVO), and location, were retrospectively evaluated
and recorded by a senior radiology assistant (BG) and a senior (>10 years)
neuroradiology specialist (NY) in consensus. Patients with incomplete clinical data or
those who had expired before neuroimaging were excluded. Additionally, patients with
positive DWI but without vascular imaging, those under 18 years old, those with brain
masses, abscesses, or hemorrhages, and those whose neuroimaging evaluations were
hindered by artifacts were also excluded from the study.
Patient information was retrieved from the hospital information system.
Demographic information (age, gender), comorbidities (hypertension, coronary artery
disease, diabetes mellitus), National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score, Creactive protein (CRP), erythrocyte sedimentation rate, and D-dimer levels were
recorded for the included patients. Patients with a positive PCR test in the system were
considered COVID-19 positive. Additionally, patients with a negative RT-PCR test but
typical findings on chest CT imaging and symptoms such as shortness of breath or
cough were also considered COVID-19 positive.
In terms of vascular involvement, the involvement of internal carotid arteries,
middle cerebral artery (MCA) M1 and M2a, M3a segments, anterior cerebral artery
(ACA) A1 and A2 segments, posterior cerebral artery (PCA) P1 and P2a segments,
basilar artery, anterior/posterior inferior cerebral arteries (AICA, PICA), and vertebral
arteries were considered large vessel involvement according to the study by Rennert et
al. Patients not falling into the above classification based on radiological assessment
were considered to have small vessel involvement.
Statistical analysis of the data was performed using SPSS 22 software, and a
significance level of p<0.05 was accepted.
Results: A total of 279 patients meeting the criteria mentioned in the material and
methods section were included in the study. Among those diagnosed with ischemic stroke, 51 (18.27%) were COVID-19 positive, while 228 patients (81.73%) constituted
the negative control group. No significant differences were found in terms of age and
gender between stroke patients with positive or negative COVID-19 status.
There was no significant difference in the distribution of large vessel occlusion
(LVO) and small vessel occlusion (SVO) between the COVID-19 positive and negative
groups (p: 0.374).
No significant difference was observed in the presence of comorbidities such as
hypertension (HT), coronary artery disease (CAD), and diabetes mellitus (DM) between
the positive and negative groups.
In COVID-19 positive ischemic stroke patients, a significant increase in the rate
of SVO was detected in patients with a diagnosis of HT compared to those without HT
(p: 0.05). Similarly, a significant increase in the rate of SVO was observed in COVID19 positive ischemic stroke patients with DM compared to those without DM (p: 0.05).
In COVID-19 negative ischemic stroke patients, a significant increase in the rate of
SVO was observed in the presence of CAD (p: 0.015).
Regarding NIHSS, CRP, D-dimer, and sedimentation rate values, COVID-19
negative patients had significantly higher NIHSS scores and CRP levels compared to
COVID-19 positive patients (p<0.001 and p: 0.042).
In the study, the most commonly involved large vessel in all ischemic stroke
patients and specifically in the COVID-19 positive patient group was the MCA at a rate
of 51.06%. In COVID-19 negative stroke patients with large vessel involvement, the
rate of anterior circulation involvement was significantly higher compared to COVID19 positive patients (p: 0.007).
Conclusion: In the study, we demonstrated that there was no statistically significant
difference in terms of LVO and SVO between COVID-19 positive ischemic stroke
patients and the control group. We believe that this result, different from other existing
studies, will contribute to the literature. Large-scale studies comparing neuroimaging
findings of cerebrovascular events seen before and after the pandemic and identifying
risk factors are needed, especially in non-stroke centers.