Komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonlarında ampirik tedavi öncesi kültür yapılan ve yapılmayan hastalarda maliyet analizi
Cost effectiveness of two strategies for treatment of uncomplicated urinary tract infections:pre-emptive urine culturing and without culturing before empirical treatment
Yazar: EVRİM YANMAZ
Danışman: PROF. DR. FÜGEN YÖRÜK
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Ampirik = Empirical ; Kültür = Culture ; Maliyet-etkinlik analizi = Cost-effectiveness analysis ; Tedavi = Treatment ; Üriner sistem enfeksiyonları = Urinary tract infections ; İdrar = Urine ; İdrar tahlili = Urinalysis

Özet:
Giriş ve Amaç: İdrar yolu enfeksiyonları (İYE) her iki cinste ve tüm yaş gruplarında görülebilen, tüm dünyada yaygın olarak rastlanan ve enfeksiyon hastalıkları içinde önemli mortalite ve morbititeye sahip enfeksiyonlardır. Tanısı semptomların varlığı ile birlikte pozitif idrar kültürüne dayansa da özellikle komplike olmayan İYE'de sıklıkla kültür sonuçları olmaksızın tanı ve tedavi yoluna gidilmektedir (1). İYE etkenlerinde sık kullanılmakta olan antibiyotiklere giderek artan direnç oranları ampirik tedavinin sorgulanmasını gündeme getirmiştir (25,33-36). Çalışmamızda birinci basamak sağlık hizmeti verilen kurumlara İYE bulgularıyla başvuran hastalarda kültür alınmaksızın başlanan ampirik antibiyotik tedavisinin ne sıklıkta başarısız olduğunun belirlenmesi ve bu durumun getirdiği ilave maliyetin (tekrar sağlık kuruluşuna başvurmak, antibiyotik değişikliği yapmak, tedavide gecikme ve hastaneye yatış gibi), kültür alınarak ampirik tedavi başlanması ile kıyaslanarak maliyet etkinliğinin araştırılması amaçlanmıştır. Bunu yaparken toplumumuzda İYE'dan izole edilen üropatojenlerin ampirik tedavide sık reçete edilen antimikrobiyallere direnç oranları da dikkate alınmıştır. Buradan hareketle, toplum kökenli İYE'de bir davranış değişikliğine ihtiyaç olup olmadığının değerlendirilmesi hedeflenmiştir.Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada, Ankara'da 1. basamak sağlık hizmeti verilen 3 ayrı merkeze Mayıs 2010- Mayıs 2011 tarihleri arasında idrar yolu enfeksiyonu (İYE) şikayetleri ile başvuran ve kültür alınmaksızın ampirik tedavi başlanan 120 hastaya ait idrar örnekleri değerlendirmeye alınarak idrar kültürleri çalışıldı. İdrar kültür sonucunda üreyen mikroorganizmalar için bakteri tanımlanması ve antibiyotik duyarlılık testleri çalışıldı. Hastaların tedavi maliyetleri kültür yapıldığı ve yapılmadığı varsayılarak her iki durum için ayrı ayrı hesaplanarak karşılaştırmalı analizleri yapıldı. İdrar kültür sonucunda üreyen mikroorganizmaların başlanan ampirik tedaviye duyarlı ve dirençli olduğu durumlarda ortaya çıkan tedavi maliyetleri birbirleriyle karşılaştırıldıBulgular: Çalışma sonuçlarında komplike olmamış toplum kaynaklı idrar yolu enfeksiyonlarında en sık ilk üç etken; E. coli (%55.9), Klebsiella spp. (%20.3) ve Staphylococcus spp. (%11.9) olarak saptandı. En sık etkenler olan E. coli suşlarında ampirik tedavide en çok tercih edilen ajanlar olan kinolon, 2. ve 3. kuşak sefalosporin dirençleri %42.4, %18.2, %15.2 ve Klebsiella spp. Suşlarında ise; %41.7, %33.3, %33.3 olarak saptandı.Tedavi maliyetlerinin karşılaştırılmasında en düşük maliyete sahip grubun duyarlı mikroorganizmayla enfeksiyon gelişmesi halinde idrar kültürü yapılmaksızın ampirirk tedavinin başlandığı hastalar olduğu görüldü (ortalama tedavi maliyeti=10.15 TL). Başlanan ampirik tedaviye duyarlı mikroorganizmalarla gelişen enfeksiyonlarda ampirik tedavi öncesi kültür yapılmasının maliyeti anlamlı ölçüde artırdığı görüldü (ortalama maliyet=24.65).Kültür sonucunda üreyen mikrorganizmaların başlanan ampirik antibiyoterapiye dirençli olduğu durumda kültür yapılmaması durumunda tedavinin ortalama maliyeti oral ajanla tedaviye edilmesi durumunda 48.6 TL (47.4-222.03), hastaneye yatırılarak intravenöz tedavi verilmesi durumunda 689.52 TL (682.61-939.61) ve ampirik tedavi öncesi kültür yapılması durumunda ortalama maliyet 24.1 TL (18.9-73.9) olarak hesaplandı. Çalışma sonuçlarında, dirençli mikroorganizmayla enfeksiyon gelişmesi riskinin yüksek olduğu durumlarda ampirik tedavi öncesi idrar kültürü alınmasının maliyeti anlamlı ölçüde azalttığı görüldü.Sonuç: Çalışma sonuçlarımız, direnç oranlarının bizim ülkemiz gibi yüksek düzeylerde saptandığı ülkelerde, komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonlarında maliyeti azaltmak açısından ampirik tedavi başlanmadan önce preemptif idrar kültürü yapılmasının uygun yaklaşım olacağını göstermektedir.

Abstract:
Background: Urinary tract infections (UTI) can be seen in both sexes and in all age groups. They are the infections that cause significant mortality and morbidity and can be seen all over the world. Though the diagnosis depends on positive urine cultures together with the symptoms, especially in uncomplicated UTI, diagnosis and treatment is usually conducted without culture results (1). The empirical treatment without urine culture is recently questioned because of the growing resistance of urinary tract pathogens to the antibiotics that are commonly used in UTI (25,33-36). The aim of our study is to consider how often does the empirical treatment fail in the patients who are admitted to primary health care institutions with UTI symptoms and signs, and to find out the extra cost of this failure (second admission to the health care facility, change of the antibiotic, delay in treatment and hospitalisation etc.) and to compare the cost-effectiveness of empirical treatment alone with empirical treatment after urine culture. In doing so, the resistance rates of uropathogens that are isolated fromUTI in society to commonly used antimicrobials are also considered. Hence, consideration of necessity of any behavioral change in community acquired UTI is aimed.Materials and Method: In this study, 120 patients with UTI symptoms who are admitted to 3 different primary health care facilties in Ankara region between May 2010 and May 2011 and who are treated empiricaly without urine culture are included. The urine cultures of these patients, independently from their primary physicians, are studied. Bacterial identification and antibiotic susceptibility tests are performed. The treatment costs are calculated assuming that either urine culture is performed or not and analysed comparatively. The sum of the cost is calculated for resistant and sensitive uropathogens seperately and compared with each other.Results: In our study, the commonly isolated microorganisms in community acquired UTIs were E. coli (55.9%), Klebsiella spp. (20.3%), and Staphylococcus spp. (11.9%), as expected. The resistance rates of E. coli to commonly used empirical antibiotics, which are floroquinolones, second and third generation cephalosporins were 42.4%, 18.2% and 15.2%, respectively. The sensitivity (resistance vermelisin) of Klebsiella spp. to the same antibiotics were 41.7%, 33.3%, and 33.3%, respectively. Due to the comparison of treatment costs, the minimum cost was in the patients that are infected with sensitive microorganisms and treated empirically without urine culture (mean treatment cost=10.15 TL). The cost was increased with urine culture in this particular group of patients infected with a sensitive uropathogen (mean treatment cost=24.65 TL).If urine was not preempively cultured before emiprical treatment in patients who were infected with resistant microrganisms, the cost was increased to 48.6 TL (47.4-222.03) when the patient was treated with oral antibiotics and the cost was increased to 689.52 TL (682.61-939.61) when the patient was hospitalised and treated with parenteral antibiotics. The cost was calculated as 24.1 TL (18.9-73.9) when preemptive urine culturing was performed before empirical treatment in these patients. The urine culturing before the empirical treatment in these patients who had a high risk for UTIs with resistant microorganisms decreased the cost significantly.Conclusion: The results of our study pointed out that in communities that had high resistance rates of uropathogens like in ours, pre-emptive urine culturing before empirical treatment would be appropriate and cost effective in community acquired UTIs.