Çift odacıklı kalp pillerinde ''search av'' modunun sol ventrikül longitudinal deformasyonu ve PRO-BNP değerleri üzerine etkisi
Effect of ''search av'' feature on left ventricular longitudinal  deformation and PRO-BNP levels in dual-chamber pacemaker implanted patients
Yazar: ADEM YILMAZ
Danışman: YRD. DOÇ. MUSTAFA SERDAR YILMAZER
Maltepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Ekokardiyografi = Echocardiography ; Kalp = Heart ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp pili-yapay = Pacemaker-artificial ; Natriüretik ajanlar = Natriuretic agents ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left

Özet:
GİRİŞ VE AMAÇ
Çift odacıklı kalp pili yerleştirilmiş olan hastalarda en önemli sakıncalarından biri, ventrikül uyarımının sağ ventrikül üzerinden olması ve bunun yarattığı iyatrojenik sol dal bloğudur. Sol dal bloğunun yarattığı asenkron kasılma, sol ventrikül performansını belirgin derecede bozmaktadır. Son yıllarda bu olumsuzluğun önüne geçmek amacıyla, kalıcı çift odacıklı kalp pillerinde hastanın kendi ventriküler depolarizasyonunu öne çekmek amacıyla "Search AV" benzeri seçenekler geliştirilmiştir. Bu seçenekte hastaların atriyoventriküler delay değeri progresif olarak uzatılmakta ve spontan ventriküler depolarizasyon olması beklenmektedir.
Bu çalışmanın birincil amacı, "Search AV" opsiyonu açılarak hastanın kendi ventriküler depolarizasyonu daha fazla öne çıkararak, yeni ekokardiyografik modalitelerden olan speckle tracking ekokardiyografi (STE)' ye dayalı Automated Function Imaging(AFI) yöntemiyle sol ventriküler longitudinal deformasyon değerinin düzelip düzelmeyeceğinin değerlendirilmesidir. İkincil amaç ise, "Search AV" opsiyonun açılmasının, sol ventrikül yetersizliğini gösteren serum ProBNP değeri seviyeleri üzerine etkisini değerlendirmektir.
MATERYAL VE METOD
Çalışma için değerlendirilen toplam 30 hastanın 25' i çalışmaya dahil edildi. Çalışma Cross-Over (çapraz) olarak tasarlanmıştır.Sıfır ( 0 ) zaman noktası tüm hastalarda temel ekokardiyografik, temel pacemaker kontrolü ve ''search AV'' fonksiyonunun kapatıldığı an olarak belirlendi. Bu noktadan sonra tüm hastalar çalışmaya randomize edildi. 4 hafta sonra klinikte kalp pili kontrolü, STE'ye dayalı AFI (Automated Functional Imaging) ile sol ventrikül longitudinal deformasyon (strain) analizi yapıldı ve birinci ay ProBNP değerine  bakıldı. Daha sonra DDD kalıcı kalp pilindeki "Search AV" fonksiyonu açıldı. 4 hafta sonra ikinci kez pil kontrolü, STE'ye dayalı AFI ile sol ventrikül longitudinal strain analizi yapıldı ve ikinci ay ProBNP değerine  bakıldı. Tüm ekokardiyografik ölçümler ve değerlendirmeler Echopac programı ile tekrar analiz edildi.
BULGULAR
Search AV fonksiyonu açık ve kapalı olduğunda 5 boşluk AFI(p değeri=0,108) ve 2 boşluk AFI(p değeri=0,108) 1. ve 2. ay değerleri arasında istatistiksel açıdan  anlamlı fark olmadığı, 4 boşluk(p değeri=0,015) ve global AFI(p değeri=0,043) 1. ve 2.ay değerleri arasında ise istatistiksel açıdan  anlamlı fark olduğu tespit edildi. 1.ay Pro-BNP ortalama değeri 320,767 (±284,34) iken 2.ay Pro-BNP ortalama değeri 295,312 (±240,15) idi. 1.ay ve 2.ay Pro-BNP ortalama değerleri arasında istatistiksel açıdan (p değeri=0,048) anlamlı farklılık mevcuttu. Altgrup analizlerine bakıldığında  2. ay sonunda  sağ ventrikül pace oranı için kestirim değeri % 40 olarak alındığında, ventrikül pace oranı % 40 ve altında olanlarda ventrikül pace oranı %40 üzerinde olan gruba göre ProBNP düşüşü daha fazla olmuştur (p değeri=0,001). AFI değerlerine bakıldığında ise 2. ayın sonunda düşüş miktarı  anlamlı olarak saptanmamıştır (p değeri=0,189). Ancak sağ ventrikül pace oranı için kestirim değeri % 30 ve altı alındığında sol ventrikül fonksiyonlarının göstergesi olan AFI değerinde anlamlı yükselme(p değeri=0,031) ve ProBNP değerinde istatistiksel olarak belirgin bir azalma(p değeri=0,027) görülmüştür.
SONUÇ
Kalıcı kalp pili implantasyonu çoğu zaman hayat kurtarıcı olmaktadır. Ayrıca hasta sinüs sendromu  veya intermittant AV blok gibi hastalarda hayat kalitesinde belirgin derecede düzelme sağlamaktadır. Özellkle bu hasta grubunda sağ ventrikül pace oranını olabildiğince düşürücek algoritmalar kullanılmalıdır. Bu algoritmaların ayarlanması sırasında hedef sağ ventriküler pace oranının % 40 değil de % 30 ve altı olmasının kardiyak fonksiyonlara olumlu etki gösterdiği saptanmıştır.

Abstract:
INTRODUCTION and OBJECTIVE
Dual-chamber pacemaker implantation in patients with high grade atrio-ventricular block is a life saving intervention. Unfortunately one of the most important drawbacks is its ventricular stimulation and the resultant left ventricular systolic dysfunction due to left bundle brunch block. In recent years, in order to avoid these drawbacks and to potentialize patients' own intrinsic conduction, novel algorithms have been developed by multiple pacemaker manufacturers. ''Search AV'' is one of the algorithms. This option prolongs AV delays until patient's own conduction depolarizes. 
This study 's objective is to evaluate whether left ventricular longitudinal deformation (assessed with automated function imaging-AFI) will improve after engagement of the "Search AV" function. Secondary objective was comparison of serum ProBNP values levels. 
MATERIAL and METHOD
It is a cross-over design study where patients remained on solely pacemaker stimulation for the first 30 days. During the second month, Search AV was engaged and the above mentioned parameters were evaluated.
At zero point, basic pacemaker and echocardiographic parameter were measured. After 30 days, patients are switched to the "Search AV" group. After 4 weeks, the second time battery control, Speckle Tracking Echocardiography (STE) based AFI with left ventricular longitudinal strain analysis was performed and ProBNP were measured. All echocardiographic measurements and evaluations, Echopac were analyzed with the program again.
RESULTS
In both conditions when the search AV function is switched on and off, in echocardiographic examination 5 chambers AFI ( p=0,108) and 2 chambers AFI (p=0,108), 1st and 2nd month echocardiographic examinations showed no statistical difference. In 4 chamber (p=0,015) and global AFI (p=0,043) values, there is statistically significant difference. While first month ProBNP mean value was found to be 320,767 (±284, 34), 2nd month mean value of  ProBNP  was found to be 295,312 (±240,15). There is statistically significant difference between 1st and 2nd month ProBNP values (p=0,048). In subgroup analysis, when the cut off value for right ventricular pacing rate was considered to be %40, in the group of ventricular pacing rate %40 and below, the decrement of ProBNP was found to be more significant by comparing %40 and higher pacing rate group (p=0.001).  The decrement of AFI values at the end of the 2nd month were not statistically significant (p=0,189). However when the cut off value for right ventricular pacing rate was considered to be %30 the AFI value which demonstrates the improvement of left ventricular function showed significant increasement (p=0,031) likewise statistically significant decrement of ProBNP values (p=0,027).  
CONCLUSION
Permanent pacemaker implantation is often lifesaving procedure. In addition, intermittent AV block, sick sinus syndrome or in the quality of life in such patients provides significantly improved. Search AV is one these algorithms which reduces ventricular artificial stimulation with compromising patients' lifes. When adjusting these algorithms, target the right ventricular pacing rate should be below % 30, not % 40 as mentioned in the previously published papers. Indeed, further long-term prospective studies with homogenous patients are needed to prove this argument.