Neonatal kolestaz ile izlenen olguların takip ve tedavi sürecinin retrospektif incelenmesi
Retrospective analysis of cases with neonatal cholestasis: management and treatment process
Yazar: GÜLMELEK DURANOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. NURDAN DİNLEN FETTAH
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Şehir Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Bilyer atrezi = Biliary atresia ; Hasta takibi = Follow up studies ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Kolestaz = Cholestasis ; Neonetal dönem = Neonatal period ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Sarılık = Jaundice ; Sarılık-neonatal = Jaundice-neonatal ; Tedavi = Treatment

Özet:
Amaç: Neonatal kolestaz, yenidoğan döneminde enfeksiyöz, genetik, metabolik, otoimmün ve bilinmeyen nedenlerle safra akımının mekanik tıkanması, karaciğer ekskresyon veya biliyer sekresyon işlevlerinin bozulması sonucu oluşur. Yenidoğan döneminde kolestazın erken saptanması tedavi başarısı ve prognozda önemlidir. Neonatal kolestazda hastalar klinik ve histopatolojik bulguları spesifik olmaması nedeniyle tanı koymak güçleşmektedir. Bu çalışmada neonatal kolestaz tanısı alan olguların, retrospektif olarak demografik verileri, etiyolojileri, geliş şikayetleri, fizik muayene ve laboratuvar bulguları, prognoza etki edebilecek etkenlerin araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç Yöntem: Çalışmamızda, SBÜ Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi'nde Ekim 2015 ile Ekim 2020 tarihleri arasında başvuru ve izlem sürecinde neonatal kolestaz tanısı alan hastalar retrospektif olarak incelendi. Hastaların demografik verileri, laboratuvar bulguları, geliş şikayetleri, fizik muayene bulguları, izlem süreçleri ve prognozları değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmamıza 50'si kız (%52,6), 45'i (%47,3) erkek 95 neonatal kolestaz tanısı alan hasta dahil edildi. Hastaların 14 tanesi (%14,7) obstruktif tip kolestaz, 81 tanesi (%88,4) hepatosellüler tip kolestaz grubunda incelendi. Obstruktif tip kolestaz grubunda dokuz hasta (%64,2) safra çamuru, beş hasta (%35,7) biliyer atrezi (BA) tanısı aldı. BA saptanan hastaların dört tanesi Kasai operasyonu yapıldı. Hepatosellüler tip kolestaz grubunda 15 hastada (%15,8) enfeksiyon grubu, 19 hastada (%20) metabolik hastalıklar grubu, 11 hastada (%11,6) konjenital kalp hastalıkları grubu, 12 hastada (%12,6) TPN ilişkili kolestaz - cerrahi patolojiler grubu, 24 hastada (%25,3) diğer grubu olarak beş grupta incelendi. Hastaların yatış sırasında izlem süresi ortanca 23 gün, hastaneye başvuru zamanı ortanca altı gün, kolestaz saptanma günü ortanca onuncu gün, kolestazda geçen süre ortanca 18 gün olarak bulundu. Başvuru sırasında 33 hastada (%34,7) kolestaz saptandı, bu hastalardan 21 tanesinde kolestazın gerilediği görüldü. Hepatosellüler tip ve obstruktif tip kolestaz gruplarında prognoz yatış gün ve izlem süreleri açısından farklılık görülmedi (p>0,05). Hepatosellüler tip kolestaz beş alt grubu arasında yatış süresi ve prognozu açısından istatistiksel farklılık saptanmadı (p>0,05). Hastaların %37,8'inde prematürite saptandı. Doğum ağırlığına göre 22 hasta 2000 g altında olarak (%23,7) saptandı. TPN (Total parenteral nutrisyon) alım öyküsü 57 hastada (%60) olup, TPN alımı 15 gün üzerinde alan 31 hasta (%32,6), TPN alım öyküsü ≤15 gün olan 26 hasta (%27,4) olarak saptandı. İzlem sırasında yaşayan 41 hasta (%43,2), hayatını kaybeden 54 hasta (%56,8) mevcuttu. Hayatını kaybeden hastalar en sık TPN ilişkili kolestaz toksik cerrahi grubunda (%75) ve ikinci sırada konjenital kalp hastalığı grubunda (%72,7) olarak görüldü. Hastalara %80 konjenital kalp hastalığı, %50,5 sepsis, %46,3 dissemine intravasküler koagulasyon (DİK) eşlik ettiği saptandı. Hastalar doğum ağırlığı ve gebelik haftasına göre karşılaştırıldığında mortalite açısından istatistiksel farklılık saptanmadı (p>0,05). DİK, kanama bulgusu, solunum yetmezliği, UVK (Umblikal ven kateterizasyon) öyküsü, TPN alım öyküsü exitus olan hastalarda yaşayan hastalara göre daha yüksek saptandı (p<0,05). Yaşayan ve exitus olan hastalar arasında yatış süreleri ve postnatal yatış günleri arasında istatistiksel farklılık yoktu. Mortaliteyi predikte edebilecek parametrelere bakıldığında INR yüksekliği, dismorfik bulguların varlığı, DİK eşlik etmesi mortalite üzerinde anlamlı bir etkiye sahip bulundu.
Sonuç: Sarılık ile başvuran hastalarda kolestaz ve eşlik eden bulgular akolik gayta, hepatosplenomegali, dismorfik bulguların varlığı açısından hastalar dikkatli değerlendirilmelidir. Hastaların BA açısından ilk 60 gün tanı sürecinde hızlı hareket edilmeli ve karaciğer transplantı yapılan bir merkeze yönlendirilerek sağkalımın arttırılabileceği unutulmamalıdır. Galaktozemi, hipotiroidi gibi tedavi ile sekelsiz izlenebilecek hastalıklar açısından ayırıcı tanılar dikkatli yapılmalıdır. Günümüzde prematüre bebeklerde hayatta kalma oranlarının artışıyla birlikte TPN ilişkili kolestaz sıklığında artış mevcuttur. Bu hastalarda enteral beslenmeye erken geçilmesi, sepsis açısından önlemler alınması ile kolestazın önüne geçilebileceği unutulmamalıdır.

Abstract:
Objective: Neonatal cholestasis occurs as a result of mechanical obstruction of bile flow, impairment of liver excretion or biliary secretion functions due to infectious, genetic, metabolic, autoimmune and unknown reasons in the neonatal period. Early detection of cholestasis in the neonatal period is important in treatment success and prognosis. Neonatal cholestasis is difficult to diagnose because of the clinical and histopathological findings of the patients are not specific. In this study, it was aimed to retrospectively investigate the demographic data, etiology, presentation complaints, physical examination and laboratory findings, and factors that may affect the prognosis of cases diagnosed with neonatal cholestasis.
Materials and Methods: In our study, the patients treated in neonatal intensive care unit of SBU Dr. Sami Ulus Obstetrics, Gynecology and Pediatrics Training and Research Hospital between October 2015 and October 2020 period with the diagnosis of neonatal cholestasis were retrospectively analyzed. Demographic data, laboratory findings, admission complaints, physical examination findings, follow-up processes and prognoses of the patients were evaluated.
Results: In our study a total of 95 patients diagnosed with neonatal cholestasis, 50 (51.2%) female and 45 (46.9%) male, were included. Fourteen (14.7%) of them were evaluated in the obstructive type cholestasis group and 81 (88.4%) of patients in the hepatocellular type cholestasis group. In the obstructive type cholestasis group, nine (64.2%) patients were diagnosed with biliary sludge, and five patients (35.7%) diagnosed with biliary atresia (BA). Four of the patients with BA underwent Casai operation. In the hepatocellular type cholestasis group, 15 of patients (15.8%) in infection group, 19 of patient (20%) in metabolic diseases group, 11 of patient (11.6%) in congenital heart diseases group, 12 of patient (12.6%) in TPN-related cholestasis - surgical pathologies group was examined in five groups as the other group in 24 patients (25.3%). The median follow-up period of the patients during hospitalization was 23 days, the median time of admission to the hospital was six days, the median tenth day on the day of cholestasis detection, and the median time in cholestasis was 18 days. Cholestasis was detected in 33 patients (34.7%) at the time of admission, and cholestasis regressed in 21 of these patients. There was no difference between hepatocellular type and obstructive type cholestasis groups in terms of prognosis, hospitalization days and follow-up periods (p>0.05). There was no statistical  
difference between the five subgroups of hepatocellular type cholestasis in terms of length of hospital stay and prognosis (p>0.05). Prematurity was detected in 37.8% of the patients. According to birth weight, 22 patients were found to be below 2000 g (23.7%). History of TPN (Total parenteral nutrition) intake was found in 57 patients (60%), 31 patients (32.6%) who received TPN for more than 15 days, and 26 patients (27.4%) with a history of TPN intake ≤15. There were 41 patients (43.2%) alive and 54 patients (56.8%) who died during the follow-up. Patients who died were most frequently seen in the TPN-associated cholestasis toxic surgery group (75%) and second in the congenital heart disease group (72.7%). Congenital heart disease was found in 80% of the patients, sepsis in 50.5%, and disseminated intravascular coagulation (DIC) in 46.3%. When the patients were compared according to birth weight and gestational week, no statistical difference was found in terms of mortality (p>0.05). DIC, bleeding, respiratory failure, UVK (umbilical vein catheterization) history, and TPN intake history were found to be higher in patients with exitus than in patients who survived (p<0.05). There was no statistical difference between the duration of hospitalization and postnatal hospitalization days between living and deceased patients. Considering the parameters that can predict mortality, high INR, presence of dysmorphic findings and accompanying DIC were found to have a significant effect on mortality.
Conclusion: In patients presenting with jaundice, cholestasis and accompanying findings should be carefully evaluated in terms of the presence of acholic stool, hepatosplenomegaly, and dysmorphic findings. In the first 60 days of diagnosis, patients should be treated quickly in terms of BA and it should not be forgotten that survival rate can be increased by referring them to a liver transplant center. Differential diagnoses should be conducted carefully in terms of diseases such as galactosemia and hypothyroidism that can be followed without sequelae with treatment. Today, there is an increase in the frequency of TPN-associated cholestasis with the increase in survival rates in prematurity infants. It should not be forgotten that in these patients, early transition to enteral nutrition and taking precautions in terms of sepsis can prevent cholestasis.