Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde izlenen yetişkin hastalarda kandidemi olgularının epidemiyolojisi, risk faktörleri, antifungal duyarlılıkları ve mortalite açısından farklılıklarının saptanması
Evaluation of epidemiology, risk factors, antifungal susceptibilities and mortality of candidaemia in adult patients admitted to Akdeniz University Medical School Hospital
Yazar: ÇİĞDEM ÇİÇEK KOLAK
Danışman: PROF. DR. FİLİZ GÜNSEREN
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Antifungal ajanlar = Antifungal agents ; Kandida = Candida ; Mantarlar = Fungi ; Mortalite = Mortality ; İlaçlara direnç = Drug resistance

Özet:
Hastane kaynaklı invazif mantar enfeksiyonları çoğunlukla ağır seyirli,  hızlı ilerleyen, tanısı zor ve tedaviye dirençli enfeksiyonlar olmaları nedeniyle ciddi morbidite ve mortalite nedeni olarak bilinmektedir. Yapılan çalışmalarda kandidemi etkenlerinin ülkeler arası, aynı ülkede yıllar veya hastaneler arasında, gerek insidans gerekse etken spektrumu açısından değişimler gösterdiği tespit edilmiştir. 
 1 Ağustos 2014 – 31 Mayıs 2016 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi yataklı servisler ve yoğun bakım ünitelerinde yatan ve rutin takiplerinde alınan kan kültürlerinde Candida üremesi olan 18 yaş üstü yetişkin hastalar, risk faktörlerinin saptanması, kan kültürlerinden izole edilen Candida'ların tiplendirilmesi, antifungal duyarlılıklarının çalışması, Candida türüne göre hastanede yatış süresi, morbidite ve mortaliteye etkileri açısından prospektif olarak değerlendirilmiştir.
Hastaneye yatıştan 48 saat sonra en az bir kan kültüründe Candida spp. üremesi olan ve CDC kriterlerine uygun olarak hastane kaynaklı kandidemi tanısı alan 102 hasta çalışmaya alınmıştır. Demografik özellikleri, altta yatan hastalıkları, risk faktörleri, klinik veriler, mikrobiyolojik verileri, antifungal duyarlılıkları, antifungal ve antibakteriyel tedavileri ve sonuçları çalışma için hazırlanan olgu takip formuna kayıt edilmiştir.
Kandidemi insidans hızı 1000 başvuruda 1.22 vaka olarak bulunmuştur. 102 kandidemili hastanın 37 (%36.3)' sinde etken C.albicans iken, 65 (% 63,7)'inde albicans dışı Candida'lar saptanmıştır. C. albicans en sık görülen tür olarak tespit edilmiş olup, bunu C. parapsilosis 23 (%22,5), C.tropicalis 17 (%16,7), ve 4. Sırada da C. glabrata 13 (% 12,7 ) izlemektedir. En sık görülen risk faktörleri sırası ile geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı (% 98), üriner kateter varlığı (% 96,1), eşlik eden hastane kaynaklı enfeksiyon varlığı ( %92,2),  santral venöz kateter (% 80,4) kullanımı olarak saptanmıştır. Gastrointestinal sistem kanaması C. albicans riskini arttırdığı görülmüştür. Çalışmaya alınan Candida türlerinin hepsine antifungal duyarlılık testi çalışılmıştır ( anidulofungin, kaspofungin, mikafungim, flukonazol, vorikonazol, itrakonazol, flusitozin ve amfoterisin B ). Antifungal duyarlılık testi olarak kolorimetrik mikrodilüsyon yöntemi olan Sensititre Yeast One paneli (TREK diagnostics, Thermofisher, United Kingdom) kullanımıştır. Sensititre Yeast One panelinin değerlendirilmesinde CLSI M27-S4 verileri esas alınmıştır. Buna göre tüm Candida suşları arasında en fazla direnç vorikonazole (%2,9) ve flukonazole (%2,9) bulunmuştur. C. albicans suşlarında hiçbir antifungal ajana direnç saptanmamıştır. Albicans dışı Candidalar'dan C. parapsilosis'in %8,7 flukonazol direnci, %4,3 vorikonazol direnci saptanmıştır. C. tropicalis'in %5.9 flukonazol, %5.9 vorikonazol direnci bulunmuştur. C. krusei'nin %12,5 oranında vorikonazol direnci tespit edilmiştir. Kandidemi ilişkili kaba mortalite oranı ise %79,3 olarak saptanmıştır. Mekanik ventilatör kullanımı, santral venöz kateter kullanımı ve total parenteral nutrisyon desteği alınmasının mortaliteyi arttırdığı halde, diğer risk faktörlerinin mortalite üzerine etkisi olmadığı tespit edilmiştir. Altta yatan hastalıklardan en sık görülen Diabetes Mellitus ve ikinci sırada onkolojik malignite varlığı olarak saptanmıştır. 
Kandidemi etkeni en sık C. albicans olup bunu C. parapsilosis ve C. tropicalis izlemektedir. Antifungal ajanlara duyarlılığın azalmış olduğu ve intrensek dirençli nadir görülen Candida türlerinin merkezimizde henüz sorun oluşturmadığı düşünülmektedir. Çalışmamızda saptanan kandidemi risk faktörlerinin, kandidemi gelişme riski olan hastaların önceden belirlenmesinde, preemptif ve profilaktik antifungal tedavi başlanmasında yol gösterici olacağı düşünülmektedir.

Abstract:
Hospital-acquired invasive fungal infections are known as the cause of serious morbidity and mortality due to the fact that they are rapidly progressing with severe course, difficult to diagnose and treatment resistant infections. Studies have shown that agents of candidaemia change between countries, years in the same country, or between hospitals, both in terms of incidence and agent spectrum.
Between August 1, 2014 and May 31, 2016, adult patients over the age of 18who were hospitalized in the intensive care and other inpatient services of Akdeniz University Hospital and who had Candida growth in routine blood cultures were evaluated prospectively terms of risk factors, Candida types, antifungal susceptibilities, duration of hospitalization, morbidity and mortality according to Candida spp.
One hundred and two patients who had Candida spp. growth in at least one blood culture 48 hours after admission to the hospital and who were diagnosed with hospital-acquired candidaemia in accordance with the CDC criteria were included in the study. Demographic characteristics, underlying diseases, risk factors, clinical data, microbiological data, antifungal susceptibility, antifungal and antibacterial treatments and their results of the patients were recorded in a follow-up form. 
The incidence rate of candidaemia was 1.22 cases per 1,000 cases. Of the 102 candidaemia patients, 37 (36.3%) had C.albicans, while 65 (63.7%) had non-albicans Candida.C. albicans has been identified as the most common species followed by C. parapsilosis 23 (22.5%), C. tropicalis 17 (16.7%) and C. glabrata 13 (12.7%). The most frequent risk factors were the use of broad spectrum antibiotics (98%), presence of urinary catheter (96.1%), accompanying hospital acquired infection (92.2%) and central venous catheter (80.4%) . Gastrointestinal system bleeding increased the risk of C. Albicans. Antifungal susceptibility tests of all Candida species were studied (anidulofungin, caspofungin, micafungin, fluconazole, voriconazole, itraconazole, flucytosine and amphotericin B). The colorimetric microdilution method Sensititer Yeast One panel was used as antifungal susceptibility test (TREK diagnostics, Thermofisher, United Kingdom). The evaluation of the Sensititer Yeast One panel is based on CLSI M27-S4 data. According to this among all Candida strains, the highest resistance was found in voriconazole (2.9%) and fluconazole (2.9%). No antifungal resistance was detected in C. albicans strains. Among non-albicans Candida, C. parapsilosis had 8.7% fluconazole and 4.3% voriconazole, C. tropicalis 5.9% fluconazole and 5.9% voriconazole, C. tropicalis 5.9% fluconazole and 5.9% voriconazole resistance. Voriconazole resistance was detected in 12.5% of C. krusei. The crude mortality rate associated with candidaemia was 79.3%. Although mechanical ventilator and central venous catheter use and total parenteral nutritional support increased mortality, other risk factors did not have any effect on mortality. Diabetes mellitus was the most common underlying disease followed by oncologic malignancy.
Candidaemia is most commonly caused by C. albicans, followed by C. parapsilosis and C. tropicalis. Candida species with reduced sensitivity or which are intrinsically resistant to antifungal agents are not yet a problem in our center. The risk factors determined in our study may be used for early recognition of patients at risk of developing candidaemia and may guide the initiation of preemptive and prophylactic antifungal therapy.