Menorajili adolesan ve genç kadınlarda pıhtılaşma kusurlarının araştırılması
Bleeding disorders in adolescents and young women presenting with menorrhagia
Yazar: SUAR ÇAKI KILIÇ
Danışman: PROF. DR. NAZAN SARPER
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Hematoloji = Hematology
Dizin: Ergenler = Adolescents ; Kadınlar = Women ; Kan pıhtılaşma bozuklukları = Blood coagulation disorders ; Kan pıhtılaşma testleri = Blood coagulation tests ; Kan pıhtılaşması = Blood coagulation ; Menoraji = Menorrhagia ; Trombosit agregasyonu = Platelet aggregation ; Von willebrand hastalığı = Von willebrand's disease

Özet:
Giriş: Uzun süreli menorajiler kan kaybı ile anemiye, yaşam kalitesi bozukluğuna, hatta depresyona neden olur. Ayrıntılı pıhtılaşma testlerinin rutin laboratuvarlarda yapılamaması, hastalardan hematoloji konsultasyonu istenmemesi çoğu zaman bu hastalardaki pıhtılaşma kusurunun tanısız kalmasına neden olur.Amaç: Çalışma menoraji yakınması olan adolesan ve genç kadınlarda kalıtsal ve edinsel pıhtılaşma kusurlarının saptanması ve özgün tedavilerin yapılması amacıyla planlandı.Yöntem: Çalışma menoraji şikayeti ile kadın doğum, erişkin ve çocuk hematoloji polikliniklerine başvuran hastalarda prospektif olarak yapılmıştır. Hastaların demografik özelliklerini, menstrasyon dışı kanama öykülerini, ailelerindeki kanama öykülerini ve mensturasyonlarının yoğunluğunu belirlemek amaçlı sorular içeren bir form araştırmacı tarafından doldurulmuştur. Ayrıca adet kanamalarının miktarının değerlendirilmesi amacıyla hastaların adetleri sırasında PBAC formunu işaretlemesi istenmiştir. Tüm hastalara jinekolojik değerlendirme için muayene ve USG yapılmıştır. Menorajiye neden olan jinekolojik hastalıkları olanlarla (miyom gibi), diyabet ve hipotirodi gibi kronik hastalık tespit edilenler çalışma dışı bırakılmıştır. Kan örnekleri mensturasyonun ilk 5 gününde alınmıştır. Tam kan sayımı, periferik yayma, kan grubu, biyokimya ferritin, PFA-100, PT, aPTT, INR, fibrinojen, trombin zamanı, VWF: Ag, VWF: RCo, FVIII, trombosit agregasyon testleri, gerek duyulduğunda diğer faktör düzeyleri çalışılmıştır. Trombosit agregasyon testlerinde lumi- agregometre (optik yöntem) kullanılmıştır.Bulgular: Haziran 2009- Aralık 2010 tarihleri arasında 75 hasta çalışmaya alınmış, 60 hasta testleri ve takipleri tamamlamıştır. Ortalama 20,68±10,34 (min: 10 max: 48) yaşlardaki 60 hastanın %65'i (n:39) 18 yaş altında, %35'i (n: 21) 18 yaş üzerindedir. Menorajili kadınların % 68'inin yaşam kalitesi kötü yönde etkilenmiştir. Adolesan hastaların 18'inde (%46) hastada mensturasyonla aşırı kan kaybı bir süre sonra sonlanmış ve menorajilerin adolesandaki hipotalamus-hipofiz-over aksının olgunlaşmaması sonucunda disfonksiyonel kanama olduğu düşünülmüştür. Hastaların %20'sinde (n=12) pıhtılaşma kusuru tespit edilmiştir (4 VWH, 3 BSS, 2 GT, 2 ITP, 1 Faktör VII eksikliği). Doğumsal pıhtılaşma kusuru olan ve olmayan hastalar karşılaştırıldığında mukozalardan kanama öyküsü, ferritin düşüklüğü ve PFA-100 de uzama pıhtılaşma kusuru olan hastalarda anlamlı derecede yüksektir. Ailede kanama öyküsü, anne baba akrabalığı, yüksek PBAC puanı (>100), anemi varlığı, ovulasyonda ağrı, menarşta başlayan menoraji ve yaşam kalitesi puanı açısından ise bu iki grup arasında anlamlı fark bulunamamıştır. PFA-100 testi pıhtılaşma kusuru olan hastalarda hem kollagen epinefrin, hem de kollagen ADP kartuşunda anlamlı olarak uzundur (p=0,01). PBAC puanı yüksekliği ile anemi varlığı arasında anlamlı ilişki vardır. Hastalarımızın tedavisinde oral/parenteral demir, OKS, yüksek doz östrojen, traneksamik asit, trombosit ve eritrosit suspansiyonları, TDP, faktör replasmanı kullanılmıştır. Tedaviler hastaların yaşına ve klinik durumlarına göre düzenlenmiştir. Kronik ITP nedeniyle başvuran bir hastaya splenektomi yapılması dışında hiçbir hastaya cerrahi tedavi uygulanmamıştır. Splenektomi sonrası kısmi cevap alınmış ve menoraji azalmıştır. Pıhtılaşma kusuru tespit edilen grupta (n= 12) tedaviyle 8 (%66) hastanın yoğun adet kanaması şikayeti azalmıştır. Pıhtılaşma kusuru tespit edilemeyen grupta (n= 48) ise 22 hasta (%45) iyileşmiştir. Bu 22 hastanın 18'i (%81) adolesan olup tedavisiz, 4'ü (%19) ise erişkin olup tedaviyle iyileşmiştir. Pıhtılaşma kusuru tespit edilemeyen kalan 26 hastanın (%55) ise şikayetleri devam etmektedir. Şikayeti devam eden grupta 4 hastanın takip süresi kısadır (<6 ay).Sonuç: Menorajili hastalardan kanama yönünden ayrıntılı öykü alınmalı, kan sayımı, periferik yayma, ferritin, PT, aPTT, TT, fibrinojen ve PFA-100 testi uygulanmalıdır. Altta yatan pıhtılaşma kusuru olsun ya da olmasın fibrinolitik ajanlar, OKS, demir preperatları başlanmalıdır. Hastaların sadece %16,6'sında doğumsal pıhtılaşma kusuru saptanması dikkate alındığında lumiagregometre ile agregasyon ve diğer ayrıntılı koagulasyon testlerinin uygulanması pratik değildir. PFA-100 testi pıhtılaşma kusurunu belirlemede yararlıdır. Menoraji dışı mukoza kanaması varlığında ve PFA-100 testi uzun olanlarda ayrıntılı pıhtılaşma testleri yapılabilir. Menorajili hastaların hematoloji konsultasyonları istenmelidir. Bu çalışmadaki kısıtlayıcı faktör hasta sayısının azlığıdır.Anahtar kelimeler: Menoraji, pıhtılaşma kusuru (bleeding disorder), Von Willebrand hastalığı, trombosit agregasyon kusurları

Abstract:
Background: Chronic menorrhargia causes anemia, impairement of life quality and even depression. Underlying bleeding disorder is generally missed due to unavailibility of detailed coagulation assays in routine laboratory and lack of hematological consultation.Aim: Screening of the bleeding disorders in adolescents and young women with menorrhagia and management of specific treatment.Methods: The study was performed prospectively in patients presenting with menorrhagia to outpatient clinics of pediatric hematology and gynecology by the pediatric hematologists. A form including demographic characteristics of the patients, bleedings other than menorrhagia, familial bleeding history, characteristics of the menorrhagia and impairement of life quality due to menorrhagia was filled by the researcher during face-to- face interview with the patient. A PBAC form is also delivered for evaluation of heavy mensturation. All the patients underwent pelvic examination and pelvic USG in gynecology outpatient clinic. Patients with gynecological pathologies as myoma uteri, diabetes mellitus and hypothiroidi were exculeded from the study. Blood samples were drawn in the first 5 days of the mensturation. Whole blood count, peripheral smear, blood group, serum transaminases, urea, creatinine, ferritin, PFA-100, PT, aPTT, INR, TT, fibrinogen, VWF:Ag, VWF:RCo, FVIII, platelet aggregation assays and also other coagulaton factor assays were performed when required. Platelet aggregation was studied by lumiaggregometer.Results: The study was performed between June 2009-December 2010 and 75 patient was presented with menorrhagia though 60 of them completed the study. Mean age of the patients was 20,68±10,34 (10-48) years and 65% (n=39) of the patients were younger than18 years whereas 35% older than 18 years. In 18 (46%) of the adolescents menorrhagia subsided spontaneously with maturation of the hypothalamus-pituitary-over axis and diagnosed as dysfunctional bleeding. In 20% (n=12) of the patients, a bleeding disorder is detected (4 VWD, 3 BSS, 2GT, 2 ITP, 1 FVII deficiency). In patients with bleeding disorders history of the mucosal bleeding, hypoferritinemia and prolonged closure time was significantly frequent than other patients. There was no difference between patients with congenital bleeding disorders and without bleeding disorders in familial bleeding history, parent consanguinity, high PBAC score (>100), anemia, mittelshimerz, menorrhagia begining with menarch and life quality scores. In patients with bleeding disorders closure times were prolonged with PFA-100 testing in both collagen/epineprine and collagen/ADP cartridges (p=0,01). There was positive correlation between PBAC score and anemia. Oral/parenteral iron, OKS, high dose estrogen, tranexamic acid, apherezis platelets, packed red cells, fresh frozen plasma, factor consantrates were administered to the patients. The only surgical procedure was splenectomy in a patient with chronic ITP. There was partial response to splenectomy but this decreased mensturial blood loss. Out of 12 patients with bleeding disorders, 8 responded to medical treatment. In 22 of the patients (45%) without bleeding disorder menorrhagia subsided (spontaneously in 18 adolescents and with medical treatment in 4 adults). In the remaining 26 patients menorrhagia continued but 4 of them had a short follow-up period (<6 months).Conclusion: In patients with menorrhagia detailed personal and familial bleeding history is necessary in addition to complete blood count, peripheral blood smear, serum ferritin, PT, aPTT, TT, fibrinogen and PFA-100 assays. Both in patients with underlying disorders and other patients, anti-fibrinolytic agents OKS, iron supplementation should be tried. Performing platelet aggregation assay at presentation by lumiaggregometer to every patient with menorrhagia is not practical when frequency of the bleeding disorders was considered as only 16,6% in this study. PFA-100 is easy to perform and although is not the gold standart in detecting the bleeding disorder it is efficient. When there is mucosal bleeding other than menorrhagia and closure time is prolonged with PFA-100, detailed coagulation tests are required. The patients should undergo hematological consultation. The main limitation of this study was the low number of the patients.Key words: Menorrhagia, bleeding disorder, Von Willebrand Disease, Platelet aggregation defects