C2 vertebra transpediküler vidalama serbest el tekniğinin navigasyon yardımlı teknikler ile karşılaştırılması
C2 vertebra comparison of transpedicular screwing free hand techniques with navigation assisted techniques
Yazar: BURAK ERAL
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ İLKER KİRAZ
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı / Nöroşirürji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: Cerrahi işlemler-operatif = Surgical procedures-operative ; Kemik vidaları = Bone screws ; Lomber vertebra = Lumbar vertebrae ; Omurga = Spine ; Sinir cerrahisi = Neurosurgery ; Spinal hastalıklar = Spinal diseases

Özet:
AMAÇ: Bu çalışmada, C2 vertebra için uygulanan serbest el tekniği ile pedikül vida uygulamasının navigasyon yardımlı teknikler ile malpozisyon açısından karşılaştırılması ve başarı oranının belirlenmesi amaçlanmaktadır.
MATERYAL VE METOD: Bu çalışmada 2010 - 2020 yılları arasında Pamukkale Üniversitesi (PAÜ) Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniğinde çeşitli nedenler üst servikal stabilizayon uygulanmış ve bu amaçla C2 transpediküler serbest el (freehand) tekniği ile vidalama yapılmış hastaları; yaş, cinsiyet, ameliyat nedeni, şikayet, nörolojik defisit, pedikül uzunluk, kalınlık, kraniokaudal-medial açılanmaları, komplikasyon, vida malpozisyonu ve revizyon cerrahisi açısından incelendi ve 2011 - 2019 yılları arasında Heinrich Braun Klinikum (HBK) Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniğinde navigasyon yardımlı C2 transpediküler vidalama yapılmış hastalar yaş, cinsiyet, ameliyat nedeni, şikayet, nörolojik defisit, komplikasyon, vida malpozisyonu ve revizyon cerrahisi açısından retrospektif olarak analiz edilerek karşılaştırma yapıldı. Hastaların retrospektif analizi için PAÜ Probel Hasta Bilgi Sistemindeki ve HBK CompuGroup Medical MEDICO bilgi sistemindeki hasta kayıtları kullanıldı. Hastaların pedikül ölçümleri Rongming ve arkadaşlarının yazısı referans alınarak ince kesit aksiyel, koronal ve sagittal plan pre-post operatif servikal bilgisayarlı tomografi kullanılarak yapıldı 1. Malpoze olan vidaların değerlendirilmesi amacıyla Zone ve Gerztbein Robbins Klasifikasyonları kullanılarak değerlendirildi. 
BULGULAR: PAÜ kliniğinde 24 hastaya 45 vida C2 serbest el (freehand) tekniği ile, HBK kliniğinde ise 76 hastaya 152 vida navigasyon yardımı ile C2 transpediküler vidalama yapıldı. PAÜ kliniğindeki hastaların 18'i (%75) kadın, 6'sı (%25) erkekti. Yaş ortalaması 46,29±22,14 olarak bulundu. HBK kliniğinde incelenen 76 hastanın yaş ortalamaları ise 75,37±16,15 olarak bulunurken, bu hastaların 46'sı (%60,52) kadın, 30'u (%39,48) erkekti. PAÜ kliniğinde opere edilen 24 hastanın 13'ü (%56,5) travma nedeniyle opere edilirken, HBK kliniğinde ise 76 hastanın hepsinin travma nedeniyle opere edildiği görüldü. PAÜ kliniğinde opere edilen 24 hastanın 8'inde (%33,3) nörolojik deifisit saptanırken, HBK kliniğinde opere edilen 76 hastanın 11'inde (%14,5) nörolojik defisit saptandı. Postoperatif dönemde ise her iki klinik ve teknikte de preoperatif nörolojik duruma ek nörolojik defisit tespit edilmedi. Serbest el tekniği ile atılan 45 transpediküler vidanın 6'sının (%13,3) malpoze, bunları 2'sinin (%4,4) mediale, 4'ünün (%8,9) laterale malpoze olduğu görüldü. Navigasyon yardımlı atılan 152 vidanın ise 19'unun (%12,5) laterale malpoze olduğu görüldü. Her iki teknikle atılan vidaların Zone yerleşimleri istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p:0,028). Her iki teknikle atılan malpoze vidalar nedeniyle nörolojik veya vasküler yaralanma tespit edilmedi. Hiçbir malpoze vida klinik oluşturmadığı için her iki teknikte de revizyon cerrahisi planlanmadı. HBK kliniğinde opere edilen 5 hastada yara yeri revizyonu cerrahisi yapıldı. PAÜ kliniğinde serbest el tekniği ile atılan vidaların normal ve malpoze vidaların pedikül ölçümleri değerlendirildiğinde; pedikül kalınlığı, uzunluğu, medial ve kraniokaudal açılanma açısından istatistiksel açıdan anlamlı bulunmaıştır. Ancak pedikül yüksekliği normal ve malpoze vidalar karşılaşıtırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı bulunmuştur (p:0,010). Ayrıca serbest el tekniği ile atılan 45 vida uzunluk ve kalınlık açısından incelenmiş; normal ve malpoze vidalar vida uzunluk ve kalınlıkları açısından istatistiksel açıdan anlamlı bulunmamıştır (p:0,302; p:0,618). Hem serbest el tekniği hem de navigasyon yardımlı teknikle atılan normal ve malpoze vidaların Gerztbein-Robbins kalsifikasyonuna göre analiz edildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,001). 
SONUÇ: Günümüzde KVB ve üst servikal bölgenin çeşitli nedenlerle gelişen instabilite durumlarında uygulanan stabilizasyon ve füzyon tekniklerinde C2 vertebra hem anatomik yapısı hem de komşu nörovasküler yapıları nedeniyle önemli bir yere sahiptir. Literatürde artan teknolojik imkanlar sayesinde C2 vertebraya uygulanmakta olan birçok cerrahi teknik mevcut olup bu çalışmamızda; C2 pedikül vidalama serbest el tekniği navigasyon yardımlı teknik ile karşılaştırmalı olarak incelenmiştir. Teknolojik gelişmeler sayesinde C2 pedikül vidalaması navigasyon yardımlı, intraoperatif 3 boyutlu BT, 3 boyutlu yazıcılar kullanılarak yapılabilmektedir. Bu teknolojik sistemler sayesinde nörovasküler yaralanma riski en aza indirilmesi amaçlanmaktadır. Ancak bu teknolojik sistemlerin maliyetli olması ve her klinikte bulunmaması nedeniyle farklı teknik çalışmalara imkân sağlamıştır. Serbest el tekniği de bu uygulamalardan bir tanesidir. Preoperatif ince kesit servikal BT çekilerek; pedikül kalınlık, uzunluk, medial ve kraniokaudal açılar ile vertebral arter yerleşimi iyi analiz edilmelidir. Cerrahi sırasında anatomik yapıların iyi ortaya konulması preoperatif analiz edilen pedikül yapısına uygun vidalama yapılması bu tekniğin uygulanması açısından önemlidir. Yapmış olduğumuz serbest el tekniği C2 pedikül vidalama uygulamalarında navigasyon yardımlı teknik ve literatürle uyumlu sonuçlar olması bu tekniğin uygulanabilir olduğunu göstermektedir. Preoperatif çekilen ince kesit 3 boyutlu servikal BT görüntülemesinin analizi, iyi anatomik bilgi, cerrahi ekspojur ve deneyim sayesinde serbest el tekniği ile uygulanan C2 pedikül vidalarında minimal malpozisyon ve nörovasküler yaralanma sayesinde teknolojik imkanların kısıtlı olduğu kliniklerde uygulanabileceği düşünülmektedir. 

Anahtar Kelimeler: C2 vertebra, transpediküler vidalama, serbest el tekniği.

Abstract:
OBJECTIVE: In this study, it is aimed to compare the free hand technique pedicle screw  and navigation assisted techniques in terms of malposition and to determine the success rate.
MATERİALS and METHODS: In this study, patients who underwent upper cervical stabilization for various reasons and screwed with C2 transpedicular freehand technique in Pamukkale University (PAU) Hospital Neurosurgery Department between 2010-2020; age, gender, cause of surgery, complaints, neurological deficits, pedicle length, thickness, craniocaudal-medial angulations, complications, screw malposition, and revision surgery; and Between 2011 and 2019, patients who underwent navigation-assisted C2 transpedicular screwing in the Heinrich Braun Klinikum (HBK) Neurosurgery Departmen were analyzed retrospectively in terms of age, gender, cause of surgery, complaint, neurological deficit, complication, screw malposition and revision surgery, and compared with patients in PAU. For the retrospective analysis of the patients, the patient records in the PAU Probel Patient Information System and the HBK CompuGroup Medical MEDICO information system were used. Pedicle measurements of the patients were performed using thin section axial, coronal and sagittal plan pre-post operative cervical computed tomography 1. Zone and Gerztbein Robbins Classifications were used to evaluate the malposed screws.
RESULTS: In the PAU, 24 patients received a 45-screw C2 free-hand technique, and 76 patients in HBK had C2 transpedicular screwing with 152 screws using navigation. 18 (75%) of the patients in the PAU were female and 6 (25%) were male. The average age was found as 46.29 ± 22.14. The mean age of 76 patients examined in the HBK was 75.37 ± 16.15, while 46 (60.52%) of these patients were female and 30 (39.48%) were male. While 13 (56.5%) of 24 patients who were operated in the PAU were operated due to trauma, it was observed that all 76 patients were operated due to trauma in HBK. Neurological deficits were detected in 8 (33.3%) of 24 patients who were operated in the PAU clinic, while neurological deficits were found in 11 (14.5%) of 76 patients operated in HBK. In the postoperative period, no neurological deficit was found in addition to the preoperative neurological condition in both clinical and techniques. It was observed that 6 (13.3%) of the 45 transpedicular screws thrown with free hand technique were malposed, 2 (4.4%) of them were medially malposed, and 4 (8.9%) were laterally malposed. It was seen that 19 (12.5%) of the 152 screws that were thrown with navigation were laterally malposed. Zone locations of the screws inserted with both techniques were found to be statistically significant (p: 0.028). Neurological and vascular injuries were not detected due to malposed screws thrown with either technique. No revision surgery was planned for either technique, as no malposed screw created complications. Wound revision surgery was performed in 5 patients who were operated in the HBK. When pedicle measurements of normal and malposed screws were evaluated in the PAU; It was found to be statistically significant in terms of pedicle thickness, length, medial and craniocaudal angulation. However, pedicle height was found to be statistically significant when normal and malposed screws were compared (p: 0.010). In addition, 45 screws thrown with free hand technique were examined in terms of length and thickness; normal and malposed screws were not found to be statistically significant in terms of screw length and thickness (p: 0.302; p: 0.618). When analyzed according to Gerztbein-Robbins calcification, the normal and malposed screws that were thrown with both free-hand technique and navigation-assisted technique were statistically significant (p <0.001). 
CONCLUSİON: In conclusion, the C2 vertebra has an important place in stabilization and fusion techniques applied in cases of instability of the CVJ and upper cervical region due to various reasons, both due to its anatomical structure and neighboring neurovascular structures. Thanks to the increasing technological possibilities in the literature, there are many surgical techniques applied to the C2 vertebra. In this study; The C2 pedicle screwing free-hand technique was compared with the navigation-assisted technique. Thanks to technological developments, C2 pedicle screwing can be performed using navigation-assisted, intraoperative 3D CT, 3D printers. With these technological systems, it is aimed to minimize the risk of neurovascular injury. However, since these technological systems are costly and not available in every clinic, they have enabled different technical studies. Free hand technique is one of these applications. By performing preoperative thin-section cervical CT; Pedicle thickness, length, medial and craniocaudal angles, and vertebral artery location should be well analyzed. It is important to reveal anatomical structures well during surgery, and screwing in accordance with the pedicle structure analyzed preoperatively, in terms of the application of this technique. The free-hand technique we have performed in C2 pedicle screwing applications, the results that are compatible with the navigation-assisted technique and the literature show that this technique is feasible. Thanks to the analysis of preoperative thin-section 3D cervical CT imaging, good anatomical knowledge, surgical exposure and experience, it is thought that C2 pedicle screws applied with free hand technique can be applied in clinics with limited technological possibilities thanks to minimal malposition and neurovascular injury.

KEYWORDS: C2 vertebrae, transpedicular screw, free-hand technique