Orta ve distal yerleşimli rektum tümörlü olgularda laparoskopik total mezorektal eksizyonun yapılabilirliğinin histopatolojik inceleme-manyetik rezonans görüntüleme ile kantitatif değerlendirilmesi
Quantitative evaulation of laparoscopic total mesorectal excision in mid-distal rectal neoplasms by pathologic investigation and magnetic resonance ımaging findings
Yazar: ENVER KUNDUZ
Danışman: PROF. DR. OKTAR ASOĞLU
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Histopatoloji = Histopathology ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Rektal neoplazmlar = Rectal neoplasms

Özet:
Amaç: Rektum kanseri cerrahisinde laparoskopik yöntemin kullanımı giderek yaygınlaşsa da laparoskopinin patolojik ve onkolojik sonuçlar üzerine etkisi hala tartışılmaktadır. Bu çalışmada laparoskopik TME'nin yapılabilirliğini manyetik rezonans görüntüleme ( MRG ) ve patolojik sonuçlara göre kantitatif olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.Yöntem ve Gereçler: 2008- 2011 yılları arasında orta ve distal yerleşimli lokal ileri rektum kanseri tanısı almış 56 olguya neoadjuvan kemo-radyoterapi sonrası laparoskopik TME uygulanmıştır. Tanı anında ve neoadjuvan tedavi sonrası çekilen pelvik faz sarmallı difüzyon ağırlıklı MRG'den elde edilen T ve N evresi, 9 pelvimetre parametresi ve bu mesafeler arasındaki açılar, ölçülen lateral cerrahi sınır ( LCS ) mesafesi olguların patolojik sonuçlarından habersiz radyolog tarafından değerlendirildi. MRG bulguları, demografik veriler ( yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi ( BMI ) , vaginal doğum sayısı) ve patolojik sonuçlar mezorektum bütünlüğüne göre karşılaştırılmıştır.Bulgular: Ortanca yaş 57 idi ( 27-79 ) . 40 olgu ( % 71.4 ) erkek, 16 ( % 28.6 ) ise kadındı. Ortanca BMI 26 idi ( 19- 36 ) . Neoadjuvan tedavi öncesi MRGv'de ( MR 1 ) 51 olgu ( % 91 ) T3, 5 olgu ise ( % 9 ) T2 N + olarak evrelendirildi. 40 olguda mezorektum bütünlüğü korunurken 16 olguda mezorektum inkomplet olarak değerlendirilmiştir. 2 olguda LCS tutulumu mevcuttu. Sakral uzunluk ve derinlik haricindeki bütün pelvik parametreler, cinsiyet arasında fark göstermekteydi ( p< 0,02 ) . Kadınlarda pelvik girimin AP çapı (A) ve sakral 3 vertebrasının orta noktası ile koksiks kemiğinin ucu arası mesafe (C) vaginal doğum sayısı arttıkça artmaktaydı (p:0,01, p:0,033). Tek değişkenli analizde C ve D mesafesi, açı 4 MR 1 ve MR 2 `de ölçülen tümör boyutu, hacmi ve LCS mezorektum bütünlüğü açısından anlamlıydı. Fakat multivaryant logistik regresyon analizinde ise hiçbirinin mezorektum bütünlüğü üzerine etkisi saptanamadı. Distal yerleşimli olgularda yine C ve D mesafesi, MR 1 ve MR 2 de ölçülen mezorektum hacmi ve tümör boyutu, MR2 ve patolojik incelemede saptanan LCS mesafesi, ameliyat süresi mezorektum bütünlüğü ile istatistiki ilişki göstermekteydi. Yine multivaryant logistik regresyon analizinde bu parametrelerin mezorektum bütünlüğüne etkilemediği görüldü. Orta rektum yerleşimli olgularda ise mezorektum bütünlüğünü etkileyen anlamlı bir parametre saptanamadı.Sonuç: Rektum kanseri cerrahisinde kemik pelvisin anatomik yapısı diseksiyonun yapılabilirliğini etkileyebilir fakat hiçbir parametrede istatistiksel anlam saptanamamıştır. MRG'den elde edilen kantitatif veriler, tümörün neoadjuvan tedavi sonrası evre gerilemesini, boyutundaki küçülmeyi ve LCS'nin durumu hakkında bilgi verse de laparoskopik TME 'nin yapılabilirliğini esas etkileyen faktör cerrahın bu tekniği uygulamadaki deneyimi ve öğrenim eğrisidir.

Abstract:
Aim: Laparoscopic rectal cancer resections still remain controversial due to fears that oncologic and pathologic principles will be compromised. The main prognosticfactors in rectal cancer are the lateral surgical margin ( LSM ) and the integrity of mesorectum. We aimed to determine the quality of laparoscopic total mesorectal excision ( TME ) by quantitative parameters which are acquired from magnetic resonance imaging ( MR I ) and pathologic investigation.Method & material: A consecutive series of 56 patients with locally advanced tumor in mid or distal rectum and who underwent laparoscopic TME after neoadjuvant chemo-radiotherapy, from 2008 to 2011, were evaluated. The pelvic phase array MRI evauleted ( before and after neoadjuvant treatment ) for T and N staging, LSM, mesorectum volum, 9 pelvic dimensions such as pelvic inlet and outlet diameters, sacral length, sacral depth etc. and the angles between dimensions by a radiologist who havent been informed about the patients? pathologic results. Demographic datas ( age, gender, body mass index, vaginal delivery count etc. ) , MRI findings and pathologic results were compared on SPSS 15.0 for Windows® for the confirm the impact on mesorectum integrity after laparoscopic TME.Results: Mean age was 57 ( 27 ? 79 ) . 40 patients ( 71.4 % ) were males and 16 ( 28.6 % ) were females. Mean BMI was 26 ( 19 ? 36 ) . 51 patients ( 91 % ) were staged T3 N +/ - and 5 of the group ( 9 % ) were staged T2 N+. R0 resection was performed in 40 patients, in 16 patients mesorectum was incomplet. LSM involment was assigned in 2 patients. All pelvic dimensions except sacral length and depth were significiantly diffent in males and females ( p< 0,02 ) . Anterior- posterior (AP) diameter of pelvic inlet (A) and the distance between midpoint of sacral 3 vertebra and tip of coccyx (C) were longer when the total vaginal delivery count increased ( p: 0,01 and p: 0,033 ) . In unibiased samples tests dimension C and D ( AP diameter of pelvic outlet) , angle 4 ( between D and E ) , characteristics of the tumor such as volum and lenght, LSM, which were determined in MRI 1 and MRI 2 were related with the integrity of the mesorectum. In multivariete logistic regression analyses no parameters were significiant. In distal rectal group dimension C and D, estimeted mesorectum volum in MRI 1 and MRI 2, LCM in MRI 2 and calculated pathology and tumor length and volum in three groups, operation time were significiant in univarite tests. But no one has effect on the mesorectal integrity in multivarite logistic regression analysis. Any parameters had not effect on mesorectal integrity in mid rectal group.Conclusion: Anatomic structure of the bony pelvis may effect the pelvic dissection in rectal cancer surgery but there is not any statistical significancy. İt should show that the main effect on the laparoscopic rectal surgery is the ability of the surgeon. Quantitative parameters which are provided by pelvic phase array MRI may give idea for the tumor regression and down stating and the condition of LSM but the quality of the laparoscopic TME would defined by the surgeon.