Prematüre bebeklere sürfaktan uygulanmasında ince katater yöntemi ile entübasyon yönteminin karşılaştırılması
Comparison of the surfactant administration via thin catheter during spontaneous breathing with the insure procedure in preterm infants
Yazar: NİHAL AKÇAY
Danışman: PROF. DR. AYŞE SEVİM GÖKALP
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: Erken CPAP başlanılan bebeklere surfaktan ihtiyacı olduğunda entübe edip pozitif basınç uygulanıp ekstübe edilmesi InSurE, pozitif basınçlı ventilasyon yapmadan nazal CPAP veya nazal IMV altında bebek spontan soluk alırken laringoskopla trakeaya yerleştirilen ince kateterle surfaktan uygulanması MIST olarak tanımlanır. Biz bu çalışmamızda MIST tekniği ile InSurE tekniği uygulamasının karşılaştırılması ve bebeklerin morbidite ve prognozları üzerindeki etkilerini incelemeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Hastanemizde tamamlanmış 34 haftadan küçük doğan ve sürfaktan verilmesi gereken bebekler bu çalışmaya alındı. Doğum salonunda entübasyon ihtiyacı olmadan ve nIMV/ nCPAP ile solunum desteği alarak yoğun bakıma getirilen hastalar sürfaktan gereksinimi açısından değerlendirildikten sonra 2 gruba ayrıldı. Birinci gruba ince kateterle sürfaktan ( MIST ) ikinci gruba ise InSurE yöntemi ile sürfaktan tedavisi verildi. Doğum odasında entübe edilmesi gerekenler, majör konjenital anomalisi olanlar, hidrops fetalis tanısı alanlar, sürekli pozitif hava yolu basıncı ile stabilize edilip sürfaktan tedavisi gerekmeyen hastalar çalışma dışı bırakıldı. Sürfaktan nCPAP veya nIMV altında RDS bulguları ( taşipne, inleme, interkostal çekilme, tipik radyoloji veya kan gazı bulguları ), FiO2 ihtiyacı >40 ve SPO2 değerlerinin <90 olan prematürelere 200 mg/kg/doz verildi. İkinci ve üçüncü sürfaktan tedavisi kararı Avrupa konsensüs kriterlerine göre ayarlandı. Tekrarlayan dozlar ilk sürfaktan uygulaması gibi ancak 100 mg/kg/doz yapıldı. Tekrarlayan dozlar bebek entübe ise endotrakeal verildi.
Bulgular: Çalışmaya 78 bebek dahil edildi. MIST yöntemiyle 42, InSurE yöntemiyle 36 bebeğe sürfaktan verildi. Hastaların gebelik haftası MIST grubunda 30,1±2,54 hafta, InSurE grubunda 30,7±2,43 hafta idi. Doğum ağırlığı MIST grubunda 1382±569 gr, InSurE grubunda 1385±511 gramdı. Gruplar arasında cinsiyet, doğum odasındaki canlandırma ihtiyaçları arasında fark yoktu. Birinci ve beşinci dakika APGAR skoru MIST grubunda anlamlı olarak daha düşüktü.
 İlk 72 saatte entübasyon ihtiyacı, tekrar sürfaktan verilmesi,  mekanik ventilasyon süresi, pnömotoraks, akciğer kanaması, erken sepsis, PDA, NEK, İVK, BPD insidansları ve ölüm açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Her iki grupta sürfaktan tedavisi öncesi alınan kan gazlarındaki PaCO2 değerleri arasında fark bulunmazken tedavi sonrası değerleri kateter grubunda daha düşük bulundu.
Sonuç: Sürfaktan replasman tedavisinde her iki yöntem de uygulanabilir olmakla birlikte MIST ile sürfaktan tedavisi sonrası karbondioksit retansiyonunun daha çabuk gerilediği görüldü. Çalışmamızda klinik ve laboratuar sonuçlarında her iki yöntem arasında önemli bir farklılık görülmemesi nedeniyle InSurE ve MIST yönteminin birbirine üstün olmadı gösterildi. Üstelik InSurE yönteminin daha invaziv olması nedeniyle ince kateter kullanımının daha pratik olacağını vurgulamaktayız.

Abstract:
Background: Surfactant administration to preterm babies needs a gentle approach in recent years. Nasal CPAP applied to spontaneously breathingpreterm infants in the delivery room has been shown to be effective compared with primary intubation. The intubation, surfactant administration and rapid extubation is called the InSurE procedure. Tracheal instillation of surfactant via a semi flexible catheter during spontaneous breathing on nCPAP is a minimal invasive procedure and is called MIST. The aim of this prospective study is to investigate the effectiveness of MIST in preterm infants on nCPAP and comparison of the results with the InSurE.
Method: 78 preterm infants born at Kocaeli University hospital with less than 34 weeks of gestational age and need surfactant therapy were enrolled in this study. Infants with major congenital anomalies, hidropsfetalis and who need intubation in the delivery room were excluded from the study. Preterm infants stabilized with nCPAP in the delivery room were randomized to receive early surfactant treatment either by via thin catheter ( MIST ) or InSurE procedure. Infants suffering from the signs of RDS on CPAP ( need for supplemental oxygen, tachypnea, grunting, intercostal retractions and typical x-ray and blood gas findings ) were administered surfactant.
Tracheal instillation of 200 mg/kg poractant via 3 or 5 F umbilical catheter under direct laryngoscopy during spontaneous breathing on nCPAP were performed in the MIST group ( n 42 ). In the InSurE procedure, 36 infants were intubated, received positive pressure ventilation for 30 seconds after 200 mg/kg poractant instillation, then extubated and placed on nCPAP immediately.
 The second dosage surfactant treatment criteria set by European consensus. Repeated dosage was administered by the same procedure before.
Results: 78 infants were enrolled in this study.  42 infants received surfactant by MIST proceedure and 36 infants received by InSurE procedure. 
There was no difference between the demographic data of the infants in MIST and InSurE group. The gestational ages were 30.1±2.54 weeks in MIST group, and 30.7±2.43 weeks in InSurE group. Birth weights were 1382±569 grams in MIST group and 1385±569 grams in InSurE group. There was also no difference in gender distribution between the two groups. Therefore, the APGAR scores between the two groups were found significantly different.
Need for intubation within the first 72 hours, readministration of surfactant, duration of nCPAP, incidence of pneumothorax, pulmonary hemorrhage, PDA, IVH and early sepsis were similar in both groups and there were no statistically significant difference between the two groups.
Blood PaCO2 values were not different in both groups before surfactant administration, whereas after treatment MIST group had significantly lower values. 
The NEC, BPD and mortality rate were found similar in both groups, and no difference were found between them 
Conclusion: Currently, surfactant administration on non-invasive ventilation, has gained popularity for management of RDS and shown some advantages in short and long-term outcomes.
In this study it is found that the clinical and laboratory results were similar in MIST and InSure group.
In MIST group it was shown that PaCO2 has declined faster than InSurE group. Moreover MIST does not need intubation,  simple and easily applicable procedure.
Although results seem available and hopeful, we need further investigation.