COVİD 19 ards'de persistan prone pozisyon mu? ECMO mu?
Is persistan prone position or ECMO in COVİD 19 ARDS?
Yazar: SERHAT DENİZHAN
Danışman: DOÇ. DR. ZAFER ÇUKUROVA
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
ÖZET
Amaç: COVID-19 ilişkili akut respiratuar distres sendromu (C-ARDS)'de prone pozisyon; havayolu basıncında azalma, şant ve ölü boşluklarda azalma, akciğer kompliyansında artma, göğüs duvarı kompliyansında azalma ile ventilasyon/perfüzyon uyumunun iyileşmesini sağlar. Ekstrakoporeal membran oksijenasyonu (ECMO) ise kanı ekstrakorporeal yapay bir membrandan geçirerek oksijenasyonu sağlar. Ağır C-ARDS olup invaziv mekanik ventilasyon desteği alan hastalar içinde persistan prone pozisyon uygulanan hastalar ile ECMO uygulanan hastaları karşılaştırarak ECMO uygulamasının, persistan prone pozisyona kıyasla sağkalım üzerine olan etkisini değerlendirmeyi hedefledik.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız retrospektif, kesitsel ve tek merkezli olarak tasarlanmıştır. Çalışmaya 18.03.2020-01.06.22 arasında Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi Yoğun Bakımda yatan ağır C-ARDS hastaları dahil edilmiştir. Persistan prone pozisyon uygulanan grup (PP grubu) ile ECMO uygulanan grup (E grubu); 90 günlük mortalite oranı, yoğun bakımda kalış süresi, mekanik ventilatörden ayrı geçirilen süre, kan gazı değerleri, solunum mekanikleri, demografik veriler ve sıvı balansı açısından karşılaştırıldı.
Bulgular: E grubu ile PP grubu arasında 90 günlük mortalite oranı ve mekanik ventilatörden ayrı geçirilen süre karşılaştırıldığında istatistiki açıdan anlamlı bir fark olmadığı görüldü. E grubunda yoğun bakımda kalış sürelerinin, PP grubuna kıyas ile istatistiki açıdan anlamlı şekilde daha uzun olduğu görüldü. E grubunun başlangıç sıralı organ yetmezliği değerlendirme (SOFA) skoru istatistiki açıdan anlamlı olarak daha yüksekti. Kan gazı değerleri karşılaştırıldığında E grubunda parsiyel arteriyel karbondioksit basıncı (PaCO2), baz eksisi (BE) ve bikarbonat (HCO3) değerleri istatistiki açıdan anlamlı olarak daha yüksekken, pH değeri daha düşüktü, laktat ve parsiyel arteriyel oksijen basıncı (PaO2) açısından fark oluşmadı. E grubunda tidal volüm (TV)/tahmini vücut ağırlığı (PBW) oranı ve statik akciğer kompliyansı istatistiki açıdan anlamlı olarak düşük iken; solunum sayısı, pik havayolu basıncı (Ppeak), sürücü basıncı ve ortalama havayolu basıncı (Pmean) istatistiki açıdan anlamlı olarak yüksekti; ekspiryum sonu pozitif basınç (PEEP) açısından anlamlı bir fark yoktu. E grubunun devamlı renal replasman tedavisi (CRRT) ihtiyacı, ortalama günlük sıvı balansı ve ilk hafta kümülatif sıvı balansı; PP grubuna göre istatistiki açıdan anlamlı olarak yüksekti.
Sonuç: Her ne kadar ağır C-ARDS hastalarında persistan prone pozisyon uygulaması ile ECMO uygulaması arasında 90 günlük mortalite oranı karşılaştırıldığında anlamlı fark görülmese de deneyimli merkezlerde, diğer organ tutulumları da göz önünde bulundurularak, ECMO öncesi prone pozisyon uygulamalarına yanıtsız, ciddi ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu olan, akciğer koruyucu mekanik ventilasyon stratejisi ile ciddi respiratuar asidoz görülen hastalarda; mümkün olduğunca erken, sekonder bakteriyel enfeksiyonlardan koruyarak ve kısıtlı bir kaynak olan ECMO cihazını optimal şekilde kullanarak; gerek akciğer iyileşmesine gerekse akciğer transplantasyonuna kadar kurtarıcı bir tedavi olarak ECMO kullanılabilir.
Ağır C-ARDS hastalarında ortalama günlük sıvı balansının yüksek olması mortalite artışıyla ilişkili bulunmuş olup, bu hasta grubunda kısıtlayıcı (restriktif) sıvı yönetimi öneriyoruz.
Ağır C-ARDS hastalarında ECMO uygulamasının mortalite oranı üzerine etkisini net olarak değerlendirebilmek için; invaziv mekanik ventilasyon desteği altında ECMO uygulaması ile persistan prone pozisyon uygulamasını karşılaştıran daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Anahtar kelimeler: ARDS, COVID-19, ECMO, Prone Pozisyon.

Abstract:
ABSTRACT
Aim: Prone position in COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome (C-ARDS); It provides a decrease in airway pressure, decrease in shunt and dead spaces, increase in lung compliance, decrease in chest wall compliance and improvement of ventilation/perfusion compatibility. Extracoporeal membrane oxygenation (ECMO) provides oxygenation by passing the blood through an extracorporeal artificial membrane. We aimed to evaluate the effect of ECMO on survival compared to the persistent prone position, by comparing the patients with severe C-ARDS who received invasive mechanical ventilation support with the patients who were applied persistent prone position and those who underwent ECMO.
Material and Methods: Our study was designed as retrospective, cross-sectional and single-center. The study was conducted were included Severe C-ARDS patients in Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, Anesthesia Intensive Care. Persistent prone position applied group (PP group) and ECMO applied group (E group); The 90-day mortality rate, the length of stay in the intensive care unit, the time spent away from the mechanical ventilator, blood gas values, respiratory mechanics, demographic data and fluid balance were compared.
Outcomes: When the 90-day mortality rate and the mechanical ventilatör free day were compared between the E group and the PP group, there was no statistically significant difference. It was observed that the length of stay in the intensive care unit was statistically significantly longer in the E group compared to the PP group. The initial sequential organ failure assessment (SOFA) score of group E was statistically significantly higher. When blood gas values were compared, partial arterial carbon dioxide pressure (PaCO2), base minus (BE) and bicarbonate (HCO3) values were statistically significantly higher in group E, the pH value was lower, and there was no difference in terms of lactate and partial arterial oxygen pressure (PaO2). While tidal volume (TV)/predicted body weight (PBW) ratio and static lung compliance were statistically significantly lower in group E; respiratory rate, peak airway pressure (Ppeak), driver pressure, and mean airway pressure (Pmean) were statistically significantly higher; There was no significant difference in terms of positive end-expiratory pressure (PEEP). The need for continuous renal replacement therapy (CRRT), mean daily fluid balance and cumulative fluid balance in the first week in E group; It was statistically significantly higher than the PP group.
Conclusion: 90-day mortality rate was compared between the persistent prone position and ECMO in severe C-ARDS patients, no significant difference was observed. In experienced centers; ECMO can be used considering organ failure in patients who are unresponsive to the prone position, severe ventilation/perfusion mismatch, and respiratory acidosis with lung protective mechanical ventilation. ECMO should be implemented early, avoiding secondary infections and using limited resources optimally. ECMO can be used until lung recovery or lung transplantation. High mean daily fluid balance in patients with severe C-ARDS has been found to be associated with increased mortality, and we recommend restrictive fluid management in this patient group. In order to clearly evaluate the effect of ECMO use on mortality rate in patients with severe C-ARDS; More studies are needed comparing the use of ECMO and persistent prone position under invasive mechanical ventilation support.
Keywords: ARDS, COVID-19, ECMO, Prone Pozisyon.