Koledokolitiyazisi öngörmede kullanılan farklı kılavuzların endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) yapılan hastalarda karşılaştırılması /
Yazar: MUHAMMED HÜSEYİN BÜYÜKAVCI
Danışman: UZMAN MEHMET FATİH EROL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
Amaç: Bu çalışmadaki amacımız koledokolitiyazisi öngörmede ve tedavi sürecini belirlemede kullanılan farklı kılavuzlarının içeriğini, önerilerini ve uygulanabilirliğini karşılaştırmak ve kılavuzların koledokolitiyazis prosedürlerinin yönetiminde ne kadar uygulanabilir ve etkili olduğunu incelemektir. Hangi önerilerin klinik uygulamada daha kolay uygulanabilir olduğunu ve daha iyi klinik sonuçlarla ilişkilendirildiğini araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma retrospektif vaka kontrol çalışmasıdır. Ocak 2019 ile Nisan 2024 yılları arasında hastanemizde ERCP yapılan ve dahil olma kriterlerini karşılayan 300 hasta çalışmamızda değerlendirilmiştir. Hastaların başvuru sırasındaki demografik verileri, anamnez, fizik muayene, radyolojik tetkik ve laboratuvar parametreleri geriye dönük incelenmiştir. Kılavuzlarda belirtilen tanı kriterleri doğrultusunda hastalar koledokolitiyazis açısından yüksek risk, orta risk ve düşük risk olarak gruplara ayrıldı. Yapılan ERCP sonuçlarına göre kılavuzların doğruluk derecesi ölçüldü. Sonuçların analizi SPSS programı ile yapıldı. Testlerde 0.05'ten küçük p değerleri anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen hastaların medyan yaşı 67 yıl idi. Cinsiyet dağılımına göre incelendiğinde hastaların %54.80 (n = 164) i kadın, %45.20 (n = 135) i erkek idi. Ek hastalıklar açısından değerlendirildiğinde, hastaların %36.10'unda (n = 108) hipertansiyon ve %23.40'ında (n = 70) diabetes mellitus mevcut idi. Başvuru sebeplerine göre incelendiğinde, hastaların %82.90'ında (n = 248)  karın  ağrısı, %17.10'unda   (n = 51) ise  sarılık  görüldü. ASGE kılavuzuna göre yüksek risk grubunda, koledokolitiyazis tespit edilen hastaların oranı %57.4 (n = 97), ESGE kriterlerine göre yüksek riskli olarak sınıflanan hasta grubunda ise %66.7 (n = 60) olarak belirlenmiştir. Gruplar arasında koledokolitiyazis saptanan hasta oranları farklılık göstermemekteydi (p = 0.146). ASGE kılavuzuna göre orta risk grubunda koledokolitiyazis tespit edilen hastaların oranı %53.1 (n = 69), ESGE kılavuzuna göre orta riskli sınıflanan hasta grubu içerisinde ise %50.3 (n = 99) olarak belirlendi. Gruplar arasında koledokolitiyazis saptanan hasta oranları farklılık göstermemekteydi (p = 0.617). Kolesistektomi öyküsüne göre koledokolitiyazis görülme oranları değerlendirildiğinde, koleksistektomi öyküsü olan hastalarda %64.3 (n = 36), kolesistektomi öyküsü olmayan hastalarda ise %53.5 (n = 130) oranında koledokolitiyazis görüldü. Gruplar arasında farklılık yoktu (p = 0.143).
Sonuç: ASGE kılavuzuna göre yüksek risk grubunda yer alan hastaların yapılan ERCP sonucunda %42,6'sında koledokolitiyazis saptanmadığı ve dolayısıyla gereksiz ERCP yapıldığı görülmüştür. ESGE kılavuzuna göre yüksek risk grubunda yer alan hastaların %33,3 ünde koledokolitiyazis saptanmadığı görülmüştür. Yüksek koledokolitiazis olasılığı için ASGE kriterlerleri arasında yer alan total bilirubinin > 4 mg/dL ve USG'da koledok dilatasyon birlikteliğinin ERCP ihtiyacını belirlemede yüksek risk kategorisinde kullanılmasının yararlı olmadığı söylenebilir. Orta risk grubunda yer alan hastaların sırasıyla ASGE ve ESGE'de %69,2 ve %63,5'nda MRCP'de safra kanalında taş görülmüştür. Bu sonuçlar bize literatürlerle uyumlu olarak gereksiz ERCP yapılmasından kaçınmamızı sağlamaktadır.
Anahtar kelimeler: koledokolitiyazis, ERCP, kılavuz

Abstract:
Objective: The aim of this study was to compare the content, recommendations and applicability of different guidelines for predicting choledocholithiasis and determining the treatment course, and to examine how applicable and effective the guidelines are in the management of choledocholithiasis procedures. To investigate which recommendations are easier to implement in clinical practice and are associated with better clinical outcomes.
Materials and Methods: This study is a retrospective case-control study. Between January 2019 and April 2024, 300 patients who underwent ERCP in our hospital and met the inclusion criteria were evaluated in our study. Demographic data, anamnesis, physical examination, radiologic examinations and laboratory parameters of the patients at the time of admission were retrospectively analyzed. Patients were divided into high risk, intermediate risk and low risk groups in terms of choledocholithiasis according to the diagnostic criteria specified in the guidelines. The degree of accuracy of the guidelines was measured according to the results of ERCP. The analysis of the results was performed with SPSS program. P values less than 0.05 were considered significant.
Results: The median age of the patients included in the study was 67 years. According to gender distribution, 54.80% (n = 164) were female and 45.20% (n = 135) were male. In terms of comorbidities, 36.10% (n = 108) had hypertension and 23.40% (n = 70) had diabetes mellitus. When analyzed according to the reasons for presentation, 82.90% (n = 248) of the patients had abdominal pain and 17.10% (n = 51) had jaundice. The proportion of patients with choledocholithiasis was 57.4% (n = 97) in the high-risk group according to ASGE guidelines and 66.7% (n = 60) in the high-risk group according to ESGE criteria. The proportion of patients with choledocholithiasis did not differ between the groups (p = 0.146). The proportion of patients with choledocholithiasis was 53.1% (n = 69) in the intermediate risk group according to ASGE guidelines and 50.3% (n = 99) in the intermediate risk group according to ESGE guidelines. The proportion of patients with choledocholithiasis did not differ between the groups (p = 0.617). When the rates of choledocholithiasis were evaluated according to the history of cholecystectomy, 64.3% (n = 36) of patients with a history of cholecystectomy and 53.5% (n = 130) of patients without a history of cholecystectomy had choledocholithiasis. There was no difference between the groups (p = 0.143).
Conclusion: According to the ASGE guideline, 42.6% of patients in the high-risk group did not have choledocholithiasis as a result of ERCP and therefore unnecessary ERCP was performed. According to ESGE guidelines, choledocholithiasis was not detected in 33.3% of patients in the high-risk group. It can be said that the combination of total bilirubin > 4 mg/dL and choledochal dilatation on USG, which are among the ASGE criteria for the possibility of high choledocholithiasis, is not useful in determining the need for ERCP in the high risk category. In the intermediate risk group, 69.2% and 63.5% of patients with ASGE and ESGE, respectively, had stones in the bile duct on MRCP. These results allow us to avoid unnecessary ERCP in accordance with the literature.
Keywords: choledocholithiasis, ERCP, guideline