Gebelerde spinal anestezi sırasında oluşan sempatik blokajın düşük doz yavaş uygulanan intravenöz atropin ile preemptif sağaltımı
Preemptive treatment of sympathetic blockade during spinal anesthesia in pregnant women with slow administration of low dose atropine
Yazar: AHMET TUBAY
Danışman: PROF. DR. AKCAN AKKAYA
Bolu Abant İzzet Baysal Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
TUBAY Gebelerde Spinal Anestezi Sırasında Oluşan Sempatik 
Blokajın Düşük Doz Yavaş Uygulanan İntravenöz Atropin İle Preemptif 
Sağaltımı Bolu Abant İzzet Baysal Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon 
A.D. Uzmanlık Tezi. Bolu, 2024
Amaç: Spinal anestezi; kolay uygulanması, etkisinin hızlı başlaması, iyi bir 
duyusal blok sağlaması ve genel anesteziye olan avantajlarından dolayı elektif 
sezaryen vakalarında sıklıkla kullanılan bir nöroaksiyel anestezi yöntemidir. Spinal 
anestezi uygulanan hastalarda sempatik blokaja bağlı hipotansiyon sıklıkla görülen 
bir durum olup, ciddi hipotansif durumlar istenmeyen komplikasyonlardır. 
Hipotansiyonun önlenmesinde ve tedavisinde, yeterli sıvı desteği (kristalloid veya 
kolloidler), düşük doz spinal anestezi ve uygun vazopressör (efedrin, fenilefrin 
gibi) bradikardi geliştiğinde ise parasempatolitik ajan olan atropin kullanımını 
öneren kombine bir yaklaşımı desteklemektedir. Kan basıncında bir düşüş 
meydana geldikten sonra vazopressörleri uygulamak yerine, en son algoritmalar 
profilaktik olarak vazopresör kullanılmasını önermektedir. Sezaryen vakalarında 
spinal anesteziye bağlı sempatik blokajın dengelenmesi için atropin sabit doz ve 
sabit süre planlaması ile denenmiş ancak etkisiz bulunmuştur. Biz çalışmamızda 
hasta kilosuna oranlı atropin dozunun, kalp hızında %15 lik düşüş tesbit edilir 
edilmez preemptif olarak uygulanmasının olası faydalı etkinliğini araştırdık. Gereç-Yöntem: Etik kurul onayı ve hasta onamları alındıktan sonra, spinal 
anestezi ile elektif şartlarda sezaryen ameliyatı olacak 84 hasta çalışmaya dahil 
edildi. Girişim öncesi premedikasyon olarak tüm hastalara dekort 8 mg iv 
antiemetik amaçla yapıldı. Hastalar monitörize edilerek sistolik kan basıncı (SKB), 
diastolik kan basıncı (DKB), ortalama kan basıncı (OKB), kalp atım hızı (KAH), 
oksijen satürasyonu (SpO2) ve solunum sayıları noninvaziv yöntemle kaydedildi. 
Olguların hepsine 18 G (Gauge) intravenöz kanül ile 2 tane damar yolu açıldı. Tüm 
olgulara preoperatif olarak 300 cc %0,9'luk NaCl 15 dakikada gidecek şekilde 
intravenöz olarak önyükleme yapıldı. Tüm olgular ameliyat masasına alınıp oturur 
pozisyonda spinal anesteziye uygun anatomik pozisyon verildikten sonra, L3-L4 
veya L4-L5 aralıklarından 14 mg %0,5 izobarik bupivakain ile spinal anestezi uygulandı. Spinal anestezi sonrası hastalara hemen supin pozisyon verildi. Spinal 
anestezi sonrası operasyon boyunca her iki gruptaki olgulara idame sıvısı olarak 5 
ml/kg/saat % 0,9'luk NaCl solüsyonu verildi. Her iki grupta hasta masaya 
alındıktan sonra bebek çıkana kadar 1 dk aralıklarla, bebek çıktıktan sonra da 
ortalama 3 dk arayla SAB, DAB, OAB, KAH ve SpO2 ölçümleri kaydedildi. 
Efedrin grubunda hastalarda gelişen sempatik blokaj için (SAB<100) bolus dozda 
5 mg/mL efedrin kullanıldı ve lüzumu hallinde doz tekrarlandı. Bu grupta 
bradikardi meydana geldiğinde (<65/dk KAH) Atropin 0.5 mg/mL uygulandı ve 
lüzumu halinde tekrarlandı. Atropin grubunda ise yine Efedrin 5 mg/mL lüzumu 
hallinde (SAB<100) tekrarlayan dozlarda ve bradikardi beklentisi (spinal anestezi 
sonrası en yüksek kalp hızında % 10 azalma) geliştiğinde 0.4 mg/4mL 
sulandırılmış atropin 20 sn de yavaş bolus olarak uygulandı. Her iki grupta toplam 
Efedrin tüketimi, KAH, SAB, DAB, OAB, bulantı-kusma gibi parametreler 
değerlendirildi.
Bulgular: Tüm hastaların içinden atropin grubunda sadece 5 hastada tek doz 
efedrin uygulanmak zorunda kalındı: 5/33, (15/100). Teorik olarak Atropin 
grubunda Efederin'i hiç kullanmamaya çalıştık; ancak prosedür gereği Atropin 
grubunda ki 33 hastanın 5'inde Efedrin'i hasta yararına kullanmak zorunda kaldık. 
Bu beş hastanın 3'ünde tek doz 5 mg, 2'sinde iki kez 5mg Efedrin kullanıldı. Her 
iki grupta da hiç kusma gözlenmemiş olmakla beraber bulantı görülme sıklığı 
Atropin grubunda anlamlı düzeyde daha az gözlendi. (p = 0.004235) Tartışma: Bulgular sezaryen doğum gerçekleştiren gebelerde spinal anesteziye  bağlı sempatik blokajın sağaltımında preemptif IV Atropin uygulamasının; Efedrin  kullanımının azaltılmasında faydalı bir alternatif olabileceğini göstermiştir. Her iki  grup arasında istatistiksel ve klinik olarak anlamlı derecede farklı efedrin kullanım  dozları bulunmuştur. Atropin grubundaki 33 hastanın 28'inde Efedrin kullanım 
ihtiyacı hiç olmamıştır. Atropin grubundaki beş hastada ise toplam Efedrin 
tüketimi 35 mg olmuştur. Atropin grubunda aynı zamanda anlamlı derecede az 
sıklıkta bulantı gözlemlendi. Kusma ise her iki grupta da gözlenmedi. Bu 
çalışmada elde ettiğimiz sonuçlar yapay zekâ ile EKG takibi ve ona bağlı 
hesaplamalar üzerinden gerçekleştirilecek doz ayarlamaları ile sadece Atropin 
uygulaması yapılarak sempatik blokajın bir alfamimetik ajan olmaksızın 
sağaltımının mümkün olabileceği yönünde de yorumlanabilir.
Sonuç: Bu çalışmada gebelerde sezaryen doğum sırasında spinal anesteziye bağlı 
sempatik blokajın erken tanısının kalp hızındaki oransal düşme üzerinden 
öngörülebileceği, böylelikle belki de sadece atropin gibi yan etki profili düşük tek 
bir ilaçla hipotansiyon ve bradikardinin önlenebileceğini ortaya koyduk. Ayrıca 
yapay zekâ uygulamalarının da implante edilmesi halinde sezaryen 
operasyonlarında uygulanan spinal anesteziye bağlı gelişen sempatik blokajın 
sağaltımının mükemmele yaklaşacağı kanaatindeyiz.

Abstract:
TUBAY Preemptive Treatment of Sympathetic Blockade During 
Spinal Anesthesia in Pregnant Women with Slow Administration of LowDose Atropine Bolu Abant İzzet Baysal University Department of 
Anesthesiology and Reanimation. Master Thesis. Bolu, 2024
Objective: Spinal anesthesia is a neuraxial anesthesia method frequently used in 
elective cesarean section operations due to its easy application, rapid onset of 
action, good sensory block and its advantages over general anesthesia.
Hypotension due to sympathetic blockade is a common condition in patients 
undergoing spinal anesthesia, and severe hypotensive conditions are undesirable 
complications. A combined approach is recommended for the prevention and 
treatment of hypotension, including adequate fluid support (crystalloids or 
colloids), low-dose spinal anesthesia, appropriate vasopressors (such as ephedrine, 
phenylephrine), and the use of atropine, a parasympatholytic agent, when 
bradycardia develops. Rather than administering vasopressors after a drop in 
blood pressure has occurred, the latest algorithms recommend using vasopressors 
prophylactically. Atropine was tried with fixed dose and fixed time planning to 
balance the sympathetic blockade due to spinal anesthesia in cesarean section 
cases, but it was found ineffective. In our study, we investigated the possible 
beneficial effect of preemptive administration of an atropine dose proportional to 
the patient's weight as soon as a 15% decrease in heart rate was detected.
Methods: After the ethics committee approval and the written patient consent 
were obtained, 84 patients who underwent elective cesarean section under spinal 
anesthesia were included in the study. As premedication before the intervention, 
all patients were given Decort 8 mg IV for antiemetic purposes. Patients were 
monitored noninvasively and systolic blood pressure (SBP), diastolic blood 
pressure (DBP), mean blood pressure (OCP), heart rate (HR), oxygen saturation 
(SpO2) and respiratory rates were recorded. Two vascular accesses were 
established in all cases with 18 G (Gauge) intravenous cannulas. All cases were 
preoperatively preloaded with 300 cc of 0.9% NaCl intravenously over 15 minutes. After all patients were placed on the operating table and given an 
anatomical position suitable for spinal anesthesia in a sitting position, spinal 
anesthesia was applied with 14 mg of 0.5% isobaric bupivacaine from the L3-L4 
or L4-L5 intervals. After spinal anesthesia, the patients were immediately placed 
in the supine position. After spinal anesthesia, 5 ml/kg/hour 0.9% NaCl solution 
was given to the patients in both groups as maintenance fluid throughout the 
operation. In both groups, after the patient was placed on the table, SAP, DAP, 
MAP, HR and SpO2 measurements were recorded at 1-minute intervals until the 
baby came out, and at average 3-minute intervals after the baby came out. In the 
ephedrine group, 5 mg/mL ephedrine was used in a bolus dose for sympathetic 
blockade (SAP<100) and the dose was repeated if necessary. When bradycardia 
occurred in this group (<65/min HR), Atropine 0.5 mg/mL was administered and 
repeated if necessary. In the atropine group, Ephedrine 5 mg/mL was administered 
in repeated doses when necessary (SAP<100) and when bradycardia expectation 
(10% decrease in peak heart rate after spinal anesthesia) developed, 0.4 mg/4mL 
diluted Atropine was administered as a slow bolus in 20 seconds. Parameters such 
as total ephedrine consumption, HR, SAP, DAP, MAP values, nausea and 
vomiting were evaluated in both groups.
Results: Among all patients, only 5 patients in the atropine group had to be 
administered a single dose of Ephedrine: 5/33, (15/100). Theoretically, we tried 
not to use Ephedrine at all in the Atropine group; however, due to the procedure, 
we had to use Ephedrine for the benefit of the patient in 5 of the 33 patients in the 
Atropine group. A single dose of 5 mg Ephedrine was used in 3 of these 5 
patients, and 5 mg Ephedrine was used twice in 2 patients. Although no vomiting 
was observed in either group, the incidence of nausea was significantly less in the 
Atropine group. (p = 0.004235)
Discussion: Results have shown that preemptive IV Atropine administration may 
be a useful alternative in reducing the use of Ephedrine in the treatment of 
sympathetic blockade due to spinal anesthesia in pregnant women undergoing 
cesarean section. It was observed that statistically and clinically significantly 
different Ephedrine doses were used between the two groups. Ephedrine use was 
not needed in 28 of 33 patients in the Atropine group. Total Ephedrine consumption in 5 patients in the Atropine group was 35 mg. The frequency of 
nausea was also observed to be significantly lower in the Atropine group.
Vomiting was not observed in both groups. The results we obtained in this study 
can also be interpreted that it may be possible to treat sympathetic blockade 
without an alphamimetic agent by applying only Atropine, with dose adjustments 
made through ECG monitoring with artificial intelligence and related calculations.
Conclusion: In this study, we demonstrated that early diagnosis of sympathetic 
blockade due to spinal anesthesia during cesarean section in pregnant women can 
be predicted through the proportional decrease in heart rate, thus hypotension and 
bradycardia can be prevented with a single drug with a low side effect profile, 
such as Atropine. We also believe that if artificial intelligence applications are 
implanted, the treatment of sympathetic blockade due to spinal anesthesia in 
caesarean section operations will approach perfection.