Yeni nesil oral antikoagülan kullanımının varis dışı üst gastrointestinal kanamalı hastalarda endoskopik bulgular, hastane yatış süresi, kan transfüzyon ihtiyacı ve mortaliteyle ilişkisi
The relationship of new generation oral anticoagulan use with endoscopic findings, hospital investment time, blood transfusion needs and mortality in patients with NON-variety upper gastrointestinal bleeding
Yazar: MUHAMMET TALHA DURMUŞ
Danışman: PROF. DR. MİNE ADAŞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Prof. Dr. Cemil Taşcıoğlu Şehir Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Antikoagülanlar = Anticoagulants ; Endoskopi = Endoscopy ; Endoskopi-gastrointestinal = Endoscopy-gastrointestinal ; Gastrointestinal hemoraji = Gastrointestinal hemorrhage ; Hastanede yatış süresi = Length of stay ; Hemorajiler = Hemorrhage ; Kan transfüzyonu = Blood transfusion ; Yatan hastalar = Inpatients

Özet:
Yeni nesil oral antikoagülanlar (YOAK), nonvalvüler atrial fibrilasyona bağlı inme profilaksisi ve venöz tromboemboli profilaksi ve tedavisinde kullanılan vitamin K analoglarına alternatif geliştirilen ve etkinlik açısından vitamin K analoglarına eşdeğer ajanlardır. Hem enteral yolla uygulanabilmesi hem de yakın takip gerektirmemesi nedeniyle YOAK'ların yakın zamanda vitamin K analoglarının yerini alması beklenmektedir. Çok sayıda meta-analiz ve faz 4 çalışma etkinlik ve güvenlik profili açısından değerlendirildiğinde YOAK'ların varfarine kıyasla non-inferior veya superior olduğu gösterilse de gastrointestinal sistem (GİS) kanama açısından riskin hala devam ettiği görülmektedir.
Biz de çalışmamızda kullanımı gün geçtikçe yaygınlaşan bu yeni ilaçların varis dışı üst GİS kanamalayla hastane yatışlarında yatış süresi, klinik progresyon ve mortalite üzerine etkilerini karşılaştırmayı; varsa modifiye Glasgow Blatchford skorlama (mGBS) sistemine etkisini; endoskopik bulgular açısından değerlendirilmesini ve varis dışı üst GİS kanamaya neden olabilecek diğer predispozan faktörler hakkında bilgi sahibi olmayı amaçladık.
Bu amaçla Ocak 2020 ve Ocak 2021 tarihleri arasında Prof. Dr. Cemil Taşcıoğlu Şehir Hastanesi'ne varis dışı üst GİS kanamayla tanısıyla yatırılarak takip edilen veya takip sırasında varis dışı üst GİS kanama tanısı alan 18-99 yaş arası toplam 275 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışmada hastaların 174'ü (%63,4) erkek, 101'i (%36,6) kadın oluşmaktaydı. Hastaların yaş ortalaması 62.68±19.37 (medyan 65) yıl; yatış sürelerinin ortalaması 6.98±5.72, medyan süre 5 gündü. mGBS ortalaması 7.39±3.44, medyanı 7'ydi. Hastaların 88'inde bilinen kronik hastalık yok
iken geriye kalan 187 (%68) hastada kronik hastalık; tüm olguların %66,3'ünde üst GİS kanamaya yol açabilecek ilaç kullanımı mevcuttu. En sık görülen kronik hastalık hipertansiyon (%49,3); GİS kanamaya yol açabilecek en sık kullanılan ilaç NSAİİ (%33,5); en sık gastroskopik bulgu peptik ülserdi (%51,4). Mortaliteyle sonuçlanan hasta sayısı 7 (%2,5); ağır klinikle seyreden (exitus, genel cerrahi veya yoğun bakıma sevk edilen) hasta sayısı 30 (%10,9)'du. Hastaları YOAK kullanımı açısından gruplandırdığımızda YOAK kullanan grupta yaş ortalaması ileri; mortalite ve komplikasyon riskini (hemorajik şok, miyokard enfarktüsü gibi) artırabilecek hastalıklar daha sık olmasına rağmen mortalite veya klinik ağır seyir görülme riskinde belirgin artış yoktu. Yine artmış komplikasyon riskine rağmen eritrosit süspansiyonu transfüze edilen kişi sayısı, transfüzyon miktarları ve başvuru anındaki mGBS açısından da istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Yani YOAK kullanımıyla kötü klinik progresyon ve artmış komplikasyon riski arasında anlamlı ilişki saptamadık. Yalnız istatistiksel olarak anlamlı fark oluşturmayacak derecede YOAK kullanananların ortalama ve median yatış süreleri görece daha uzundu. Gastroskopik bulgular açısından değerlendirdiğimizde ise YOAK kullanımının üst GİS kanamalı hastalarda peptik ülser veya gastroduedonit görülmesiyle ters orantılı; patolojik bulgu görülmemesi veya (zayıf ilişkili olarak) dielufoy lezyonu görülmesiyle doğru orantılı olduğunu saptadık (p<0.05). Sonuç olarak YOAK'lara bağlı üst GİS kanamaların peptik ülser veya gastroduedonite neden olmadan normal üst GİS endoskopik bulgularla kanamaya yol açtığı; GİS kanamayla hastane yatışlarında mortalite/ ağır klinik seyir, komplikasyon sıklığında artışa; yatış süresi, transfüzyon ihtiyacı sıklığında veya transfüze edilen ES ünitesi miktarında değişikliğe neden olmadığı görüldü. Bu nedenle YOAK kullanımıyla üst GİS kanama şüphesinde üst GİS endoskopi haricinde diğer görüntüleme yöntemleriyle de tetkik edilmesinin tanıyı aydınlatmaya yardımcı olacağı ön görülmektedir.

Abstract:
Novel anticoagulant drugs, (NOACs) which have been developed as an alternative to vitamin K analogues used in stroke prophylaxis and venous thromboembolism prophylaxis and treatment due to nonvalvular atrial fibrillation and are equivalent to vitamin K analogues in terms of effectiveness, are expected to replace vitamin K analogues because they can be administered enterally and do not require close follow-up. When many meta-analyzes and phase 4 studies were evaluated in terms of their efficacy and safety profile, it is seen that the risk of gastrointestinal system (GIS) bleeding still continues, although it has been shown that NOACs are non-inferior or superior compared to warfarin.
In our study, we aimed to compare the effects of these new drugs, which are becoming widespread day by day, on upper non-variceal GIS hemorrhage and hospital stay, clinical progression and mortality; its effect on the modified Glasgow Blatchford scoring (mGBS) system, if any; we aimed to evaluate it in terms of endoscopic findings and to have information about other causes that may be predisposing factors of GIS bleeding.
For this purpose, between January 2020 and January 2021, A total of 275 patients between the ages of 18-99 who were hospitalized in Prof. Dr. Cemil Taşcıoğlu City Hospital with the diagnosis of upper GIS bleeding other than varicose or who were diagnosed with non-variceal upper GIS bleeding during follow-up were evaluated retrospectively. In the study, 174 of the patients (63.4%) were male and 101 (36.6%) were female. The mean age of the patients was 62.68 ± 19.37 (median 65) years; The average length of stay was 6.98 ± 5.72 and the median duration was 5 days. The mean mGBS was 7.39 ± 3.44, with a median of 7. 88 of patients had no known
chronic disease. Remaining 187 patients (68%) have any chronic disease and 66.3% of all patients had medication use that could lead to upper GIS bleeding. The most common chronic disease was hypertension (49.3%); The most commonly used drug that can cause GIS bleeding was NSAID (33.5%); The most common gastroscopic finding was peptic ulcer (51.4%). The number of patients resulted in mortality was 7 (2.5%); The number of patients with severe clinical course (exitus, general surgery or referral to intensive care) was 30 (10.9%).
When we grouped the patients in terms of the use of NOACs, although the mean age in the group using NOACs was advanced and diseases that could increase the risk of mortality and complications (such as hemorrhagic shock, myocardial infarction) were more common in the NOAC using group, there was no significant increase in the risk of mortality or clinical severe course. Again, despite the increased complication risk, there was no statistically significant difference in terms of the number of people transfused with erithrocye suspension (ES) amount and mGBS at the time of admission. In other words, we did not find a significant relationship between NOAC use and poor clinical progression and increased risk of complications. However, the mean and median hospitalization periods of those using NOACs were relatively longer, without statistically significant difference. When evaluated in terms of gastroscopic findings, the use of NOAC is inversely propotional to the presence of peptic ulcer or gastroduedonitis in patients with upper GIS bleeding but directly propotional to no pathological findings or (weaker related with) dielufoy lesions (p <0.05).
In conclusion, upper GIS bleeding due to NOACs causes bleeding with normal upper GIS endoscopic findings without causing peptic ulcer or gastroduedonitis; but does not cause increase in hospitalizations with GIS bleeding or mortality/ severe clinical course or complication frequency; and it was observed that there was no change in the duration of hospitalization, the frequency of transfusion requirement or the amount of transfused ES units. Therefore, it is predicted that, in case of suspicion of upper GIS bleeding with the use of NOAC, examination with other imaging methods other than upper GIS endoscopy will help to illuminate the diagnosis.