Acil laparotomilerde profilaktik onlay mesh uygulaması insizyonel herni insidansını azaltır mı ? randomize klinik çalışma
Does prophylactic onlay mesh placement reduce the incidence of incisional herni in emergency laparotomies? randomized clinical trial
Yazar: MEHMET EŞREF ULUTAŞ
Danışman: PROF. DR. KEMAL ARSLAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Konya Şehir Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Cerrahi = Surgery ; Cerrahi işlemler-operatif = Surgical procedures-operative ; Cerrahi meş = Surgical mesh ; Herniler = Hernia ; Laparotomi = Laparotomy

Özet:
AMAÇ: İnsizyonel herniler, abdominal cerrahi sonrası özellikle de acil şartlarda yapılan laparotomilerden sonra neredeyse her iki hastadan birinde ortaya çıkan bir problemdir.  İnsizyonel herninin inkarserasyon-strangülasyon gibi acil cerrahi gerektiren riskleri olmasının yanında sağlık giderlerinde de önemli bir paya sahip olduğu ve hastalarda yaşam kalitesini ciddi şekilde bozduğu bilinmektedir. Çalışmanın amacı orta hat laparotomisi sonrası ortaya çıkan insizyonel herni ve buna bağlı komplikasyonları en aza indirmek amacıyla klasik batın kapatma yöntemi ile klasik yönteme eklenen onlay mesh uygulamasının karşılaştırılmasıdır.

GEREÇ-YÖNTEM: Çalışma Konya Şehir Hastanesi Genel Cerrahi kliniğinde 01.08.2020 - 01.08.2021 tarihleri arasında prospektif randomize bir çalışma olarak yapıldı. Literatürde yapılmış prospektif klinik çalışmalara bakılarak risk faktörleri belirlendi. Orta hat laparotomisi ile acil abdominal cerrahi geçirmesi planlanan 18 yaş ve üzerinde risk faktörlerinden en az 2'sini taşıyan 108 hasta, bilgisayar tarafından oluşturulan bir randomizasyon sekansı yoluyla klasik batın kapatma tekniği veya meshli grup olmak üzere rastgele (1: 1) 2 gruba atandı. Hastalar 1 yıl boyunca takip edildiler. Hastaların yaş, cinsiyet, boy, vücut ağırlığı gibi demografik verileri ile  uygulanan cerrahi prosedürler, operasyon süresi, yara sınıflaması, komplikasyon, insizyon uzunluğu, yatış süresi, dren durumu, takip süresi ve insizyonel herni durumu gibi klinik veriler kayıt altına alındı.
                                                                                                                                         BULGULAR: Toplam 7 hasta çeşitli nedenlerde çalışma dışı kaldı. Klasik batın kapatma grubunda 51, meshli grupta 50 hasta ile çalışma tamamlandı. Ortalama operasyon süresi klasik batın kapatma grubunda 116.9 dakika ve mesh grubunda ise 141.5 dakikadır (P=0.004). Klasik batın kapatma grubunda takip süresi ortalama 13.1 ± 5.6 ay, mesh grubunda 12.2 ± 2.1 aydır (P=0.35) . Hastaların takip sürelerinin sonunda FM ve görüntüleme yöntemleri sonucu insizyonel herni klasik batın kapatma grubunda 14 hastada (%27.4), mesh grubunda ise 2 hastada (%4) ortaya çıktı (P=0.001). Genel anestezi gerektiren ve cerrahi yöntemlerle tedavi edilen Clavien-Dindo 3B grubu komplikasyonlar klasik grupta anlamlı derecede artmıştır (P=0.02) . Postoperatif görülen komplikasyonlardan "burst abdomen" klasik grupta anlamlı derecede yüksek bulundu (P=0.04). Komplikasyonlara yönelik cerrahi müdahale oranı klasik grupta anlamlı derecede yüksekti (P=0.02) . Meshli gruptaki komplikasyonlar cerrahi gerektirmeden medikal ve girişimsel radyolojik yöntemlerle tedavi edildi.	
	
SONUÇ: Orta hat laparotomilerinde batın kapatılırken mesh kullanılmasının insizyonel herniyi önlemede başarılı bir yöntem olduğu görülmüştür. Bunu sağlarken meshe bağlı ciddi komplikasyonların olmadığı, özellikle yara yeri ile ilgili ortaya çıkan komplikasyonların medikal yöntemlerle ve basit yatak başı müdahalelerle tedavi edilebildiği saptanmıştır. Cerrahların acil peritonit hali olan vakalardaki çekincesi anlaşılabilirdir. Ancak hastaları insizyonel herni oluşumu ve buna bağlı ortaya çıkabilecek komplikasyonlar açısından riske atmak yerine, cerrahlar özellikle yüksek riskli hastalarda profilaktik mesh kullanmama nedenlerini son güncel literatür bilgisi ışığında tekrar sorgulamalıdır.


Anahtar kelimeler: acil, herni, insizyonel, mesh, onlay, profilaktik

Abstract:
OBJECTIVE: Incisional hernias are a problem that occurs up to 54% after abdominal surgery, especially after laparotomy performed under emergency conditions. It is known that incisional hernia has risks such as incarceration-strangulation requiring emergency surgery, as well as having a significant share in health costs and seriously impairing the quality of life of patients. The aim of the study is to compare the classical abdominal closure method with the addition of onlay mesh application in order to minimize incisional hernia and related complications after midline laparotomy.

MATERIALS-METHODS: The study was conducted as a prospective randomized study between 01.08.2020 and 01.08.2021 in Konya City Hospital General Surgery clinic. Risk factors were determined in parallel with prospective clinical studies in the literature. 108 patients aged 18 years and older with at least 2 risk factors planned to undergo emergency abdominal surgery via midline laparotomy were randomly assigned to 2 groups (1:1), either the classical abdominal closure technique or the mesh group, via a computer-generated randomization sequence. The patients were followed for 1 year. Demographic data of the patients such as age, gender, height, body weight, and clinical data such as surgical procedures, duration of operation, wound classification, complications, length of incision, length of stay, drain status, follow-up time, and incisional hernia status were recorded. 
                                                                                                                                              RESULTS: The study was completed with 51 patients in the classical abdominal closure group and 50 patients in the mesh group. The mean operation time was 116.9 minutes in the classical abdominal closure group and 141.5 minutes in the mesh group (P=0.004). The mean follow-up period was 13.1 ± 5.6 months in the classical abdominal closure group and 12.2 ± 2.1 months in the mesh group (P=0.35). At the end of the follow-up period of the patients, as a result of FM and imaging methods, incisional hernia occurred in 14 patients in the classical abdominal closure group (%27.4) and in 2 patients in the mesh group (%4) (P=0.001). There was a significant increase in the classical group in terms of Clavien-Dindo 3B complications treated with surgery requiring general anesthesia (P=0.02). Burst abdomen, one of the postoperative complications, was found to be significantly higher in the classical group (P=0.04). The rate of surgical intervention for complications was significantly higher in the classical group (P=0.02).

CONCLUSION: It has been seen that the use of mesh while closing the abdomen in midline laparotomy is a very successful method in preventing incisional hernia. While providing this, it has been determined that there are no serious complications related to the mesh, especially the complications related to the wound site can be treated with medical methods and simple bedside interventions. Surgeons' reservations in cases of emergency peritonitis are understandable. However, instead of putting patients at risk for incisional hernia formation and related complications, surgeons should re-examine the reasons for not using prophylactic mesh, especially in high-risk patients, in the light of recent literature.


Key words: emergency, hernia, incisional, mesh, onlay, prophylactic