İskemik inme hastalarında iskemik lezyonun karşı hemisferinde oluşan serebral hacim kaybının inme ilişkili inflamasyon ile ilişkisi
The relationship of cerebral volume loss in non-ischemic contralateral hemisphere and stroke associated inflammation in ischemic stroke patients
Yazar: SERHAT VAHİP OKAR
Danışman: PROF. DR. ETHEM MURAT ARSAVA
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Atrofi = Atrophy ; Beyin iskemisi = Brain ischemia ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Pnömoni = Pneumonia ; İnflamasyon = Inflammation ; İnme = Stroke ; İskemi = Ischemia

Özet:
Santral sinir sistemi (SSS) ve immun sistem iki yönlü bir ilişki içerisinde olup bu ilişki homeostatik bir denge içerisindedir. İskemik inme gibi SSS'de hasar yaratan süreçlerde bu iki yönlü ilişki bozulmaktadır. İnme sonrası serebral parankime özgü antijenlerin sistemik dolaşıma girmesi fokal iskemik dokuya karşı doğal ve adaptif immun yanıtın tetiklenmesine neden olur. Bu yanıtın baskılanmasına karşı koruyucu bir süreç olarak hipopituiter adrenal aks, sempatik sinir sistemi, parasempatik sinir sistemi aracılı mekanizmaların devreye girmesi ile periferik immun sistem üzerinde immun depresyon cevabı oluşur; ancak bu cevap inme hastalarının sistemik enfeksiyonlara yatkın hale gelmesine neden olmaktadır. İnflamasyon, immunodepresyon, enfeksiyon kaskadlarının içe içe geçtiği bu döngülerin uzun dönemde serebral dokuda nöro-glial kayıp ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bu çalışmanın amacı iskemik inme sonrası sağlam, kontralateral hemisferde olası serebral atrofi gelişimi olup olmadığı ortaya koymak ve hacim kaybı ile ilişkili faktörleri belirlemektir. Çalışmaya 31 iskemik inme hastası dahil edilerek klinik, laboratuvar (tam kan sayımı, eritrosit sedimentasyon hızı, C-reaktif protein, prokalsitonin), kalp hızı değişkenlik analizi, inme sonrası izlemde enfeksiyon gelişimi ile ilgili veriler toplandı. Başvuru ve takip manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemelerinde voksel bazlı morfometrik ölçüm metodolojisi ile kontralateral hemisfer hacim değerleri hesaplandı. Başvuru sonrası ortanca (ÇAA) 73 (52-114) gün sonra alınan görüntülerde, sağlam hemisferde bazal incelemeye göre tüm izlem süreci boyunca %2,53 (0,63-5,72) ve aylık olarak %1,26 (0,00-2,53) azalma saptandı (p<0,001). İkili karşılaştırmalarda aylık sağlam hemisfer hacim kaybı ile ilişkili faktörler olarak başvuru NIH inme skoru, enfarkt hacmi, nötrofil sayısı, nötrofil/lenfosit oranı, SAPS II skoru ve izlemde pnömoni veya idrar yolu enfeksiyonu gelişimi bulundu (p<0,05). İnme şiddeti (NIH inme skoru, enfarkt hacmi, SAPS II skoru) ve inflamatuar cevap (izlemde infeksiyon gelişmesi, başvuru nötrofil/lenfosit oranı) ile ilgili değişkenlerin çeşitli kombinasyonları çok değişkenli regresyon modelinde değerlendirildiğinde, her iki grup faktörün aylık volüm kaybı ile ilişkisinin sebat ettiği görüldü. Bu bulgular, iskemik inme hastalarında serebral hacim kaybının enfarktın etkilendiği hemisferle sınırlı kalmadığını ve bu hacim kaybının inme şiddeti ve inme sonrası SSS immun sistem homeostazının bozukluğu ile ilişkili olabileceğine işaret etmektedir.


Anahtar kelimeler: İskemik inme, serebral atrofi, inme ilişkili pnömoni,
nörojenik immundepresyon, voksel bazlı morfometri

Abstract:
Central nervous system (CNS) and immune system are in a two-way relationship with a delicate homeostatic balance. This relationship is disrupted following CNS insults, such as ischemic stroke. The introduction of cerebral parenchyma-specific antigens into the systemic circulation after stroke, triggers a natural and adaptive immune response directed towards the focal ischemic tissue. As a protective reaction, mechanisms involving the hypopituitary adrenal axis, the sympathetic nervous system, the parasympathetic nervous system induce an immune-depressive response in the peripheral immune system; however, this leads to an infection prone state in stroke patients. It is considered that these intimate cascades of inflammation, immune-depression and infection are associated with neuro-glial loss in cerebral tissue in the long term. In this study, our aim was to determine whether cerebral volume loss occurs in the unaffected hemisphere contralateral to the ischemic hemisphere, and identify factors associated with this possible volume loss. A total of 31 patients with ischemic stroke were enrolled into the study; parameters including clinical features, laboratory values (complete blood count, erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein, procalcitonin), heart rate variability, and development of infections following stroke were collected in all patients. Contralateral hemisphere volume was determined by voxel-based morphometry on admission and follow-up magnetic resonance imaging (MRI). The contralateral hemisphere volume decreased by a median (IQR) of 2.53% (0.63-5.72) on images obtained after a median follow-up of 73 (52-114) days (p <0.001). The monthly volume reduction was 1.26% (0.00-2,53). Baseline NIH stroke scale score, infarct volume, neutrophil count, neutrophil / lymphocyte ratio, SAPS II score and pneumonia or urinary tract infection during admission constituted factors significantly associated with monthly volume loss in the contralateral hemisphere (p <0.05). When various combinations of variables related to stroke severity (NIH stroke scale score, infarct volume, SAPS II score) and inflammatory response (neutrophil/lymphocyte ratio, development of infections) were assessed in multivariate regression models, both variable groups remained independently associated with monthly volume loss. These findings suggest that cerebral volume loss is not limited to the symptomatic hemisphere in ischemic stroke patients and this volume loss is related to stroke severity and impaired CNS-immune system homeostasis


Key words: Ischemic stroke, cerebral atrophy, stroke associated pnuemonia,
neurogenic immunodepression, voxel based morphometry