İmmünohistokimyasal olarak Cerb-B2 skor 2 olan invaziv meme karsinomlarında silver in situ hibridizasyon yöntemi ile cerb-b2 (HER-2) gen amplifikasyonunun değerlendirilmesi ve  patolojik  prognostik      parametreler  ile  karşılaştırılması
Evaluation of cerb-b2 (HER-2) gene amplification by silver in situ hybridisation method in invasive breast carcinomas with immunohistocystic Cerb-B2 score 2 and comparison with patological prognostic parameters
Yazar: DOĞUŞ ÖZDEMİR KARA
Danışman: UZMAN IŞIN PAK
Sağlık Bakanlığı / Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı / Cerrahi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Patoloji = Pathology

Özet:
Meme kanseri, biyolojik potansiyeli farklı olan heterojen bir hastalık grubu olup, her bir olgunun, bu evrimsel spektrum içindeki yerine,  ayrı ayrı yerleştirilmelidir.  Bu da ancak bugüne kadar tanımlanmış, morfolojiye dayalı prognostik parametreler ile morfolojiye dayalı olmayan prognostik parametreler yani moleküler belirteçlerin birlikte değerlendirilmesi ile mümkündür. Bu patolojik prognostik parametreler ile klinik bulgular birlikte değerlendirilerek her hasta için gerekli bireysel tedavi planı oluşturulabilinir.
Patolojik prognostik bir parametre ve moleküler belirteç olan HER-2/ NEU ( Cerb-B2) gen durumu aynı zamanda tedavi planlanmasını yönlendirecek verilerden biridir. HER-2 gen amplifikasyonu,  kemoterapi ve hormonoterapiye yanıtın tahmininde kullanılır. İleri evre metastatik meme CA tedavisinde, bu reseptörü hedef alan monoklonal  antikor (MAb) olan 'transtuzumab'ın  geliştirilmiştir.  Monoklonal antikor tedavisinden en çok yarar görecek hasta grubu, HER-2 pozitifliği yüksek olan hastalardır. İnvaziv meme karsinomlarının %15-25'inde(10-30), HER-2 gen amplifikasyonu görülür ve bu da; agresif tümör büyümesi, rekürrens riskinde artış, kısa survi,  özellikle lenf nodu pozitifliği olan hastalarda kötü prognoz ile birliktedir.
Meme karsinomu hastalarında tümörün HER-2 durumunun hangi yöntemle tespit edilmesi gerektiği ise tartışmalı bir konudur.  HER-2 gen durumunu değerlendirmek için en yaygın kullanılan yöntemlerden biri immünohistokimyasal (İHK) yöntemdir. İHK, kolay ve ucuz bir test olup en önemli dejavantajı değerlendirme kriterlerinin subjektifliği nedeniyle, değerlendiriciler arasındaki uyumsuzluktur. Silver enhanced in situ hibridizasyon yönteminde (SİSH) ışık mikroskobunda değerlendirme yapılır ve preparatlar arşivlenebilir. Bu yöntem kantitatif bir yöntem olup değerlendiriciler arasındaki uyum yüksektir.
       Biz çalışmamızda; ilk aşamada, AOH patoloji bölümünde, ekim 2007 ile şubat 2008 arasında invaziv meme karsinomu tanısı almış, immünohistokimyasal olarak CerbB2 skor 2 olarak değerlendirilmiş, 83 adet olguda, SİSH yöntemi ile, hangi oranda HER-2 amplifikasyonu olduğu araştırdık. Daha sonra ise, lenf nodu eksizyonu dışındaki 80 olguyu, HER-2 amplifikasyonu olan ve olmayan olarak kategorize ederek ve bu grupları  hasta yaşı, tümör boyutu, histolojik grade, nükleer grade, mitoz skoru, nekroz varlığı, lenfovasküler invazyon varlığı, steroid reseptör durumu ve lenf nodu metastaz varlığı ile sayısından oluşan prognostik parametreler yönünden geriye dönük olarak inceledik.  Ayrıca  SISH yöntemi ile Kr-17 düzeyine bakılmış ve olgular,  polizomi olan ve olmayan şeklinde kategorize edilmiştir. Bu grupları da benzer olarak yukarıda sayılan prognostik parametreler ile olan ilişkileri yönünden inceledik.
Çalışmamızın ilk aşamasına dahil edilen İHK ile Cerb-B2 skor 2 tespit edilen olguların %31.3' ünde SİSH ile HER-2 gen amplifikasyonu olduğu tespit edilmiştir. SISH ile HER-2 gen amplifikasyonu tespit edilen gruptaki tümörlerin yüksek mitotik skora sahip olduğu saptanmıştır. Çalışmamızdaki en önemli bulgulardan biri lenf nodu tutulumu ile HER-2 gen amplifikasyonu arasında bulunan güçlü korelasyondur. Ayrıca Lenfovasküler invazyon HER-2 gen amplifikasyonu ile anlamlı ilişki tespit ettiğimiz bir diğer parametredir. HER-2 gen amplifikasyonu ile tümör boyutları, tümör histolojik grade'i, tümör nükleer grade'i,  tümör boyutu, en büyük metastatik lenf nodunun çapı ve tümör nekrozu arasında istatistiksel anlamlı ilişki bulunmamıştır.
Çalışmamızda, olguların %17. 5'inde HER-2 gen amplifikasyonu olmadan Kr-17 polizomisi tespit edilmiştir. HER-2 amplifikasyonu bulunmayan olgulardan Kr-17 polizomisi olanlar, olmayanlar ile kıyaslandığında, bu iki grup arasında, hiçbir patolojik prognostik parametre yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. 
SİSH ile HER-2 gen amplifikasyonu olan fakat Kr-17 polizomisi bulunmayan grupla, HER-2 amplifikasyonu bulunmayan ve Kr-17 polizomisi bulunan gruplar kıyaslanmıştır. Polizomik grupta istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha az metastatik lenf nodu ve düşük oranda lenfovasküler invazyon saptanmıştır.
Güncel pratikte, standart yöntemlerle korelasyonu yüksek, arşivlenebilir, maliyeti nispeten ucuz, otomatize ve değerlendirmesi ışık mikroskobunda yapıldığından daha pratik bir yöntem olduğunu düşündüğümüz SİSH yöntemi, HER-2 gen amplifikasyonunu ve Kr-17 düzeyini tespit etmek için güvenle kullanılabilir.

Abstract:
Breast cancer is a heterogeneous group of diseases with different biological potentials and each case should be placed individually within this evolutionary spectrum.  This is only possible by evaluating the prognostic parameters based on morphology and prognostic parameters not based on morphology, namely molecular markers, which have been defined so far. By evaluating these pathological prognostic parameters together with clinical findings, the necessary individual treatment plan can be created for each patient.
HER-2/ NEU (Cerb-B2) gene status, which is a pathological prognostic parameter and molecular marker, is also one of the data that will guide treatment planning. HER-2 gene amplification is used to predict response to chemotherapy and hormone therapy. In the treatment of advanced metastatic breast CA, 'transtuzumab', a monoclonal antibody (MAb) targeting this receptor, has been developed.  The patient group that will benefit most from monoclonal antibody therapy is patients with high HER-2 positivity. HER-2 gene amplification is seen in 15-25% (10-30) of invasive breast carcinomas and this is associated with aggressive tumour growth, increased risk of recurrence, short survival and poor prognosis, especially in patients with positive lymph nodes.
The method to determine the HER-2 status of the tumour in breast carcinoma patients is a controversial issue.  Immunohistochemical (IHC) is one of the most widely used methods to assess HER-2 gene status. IHC is an easy and inexpensive test, but its most important disadvantage is the incompatibility between the evaluators due to the subjectivity of the evaluation criteria. Silver enhanced in situ hybridisation (SISH) is evaluated under light microscope and the preparations can be archived. This method is a quantitative method and the agreement between the evaluators is high.
In our study, we first investigated the rate of HER-2 amplification by SISH method in 83 cases diagnosed with invasive breast carcinoma between October 2007 and February 2008 in the pathology department of AOH and immunohistochemically evaluated as CerbB2 score 2. Afterwards, we retrospectively categorised 80 cases with and without HER-2 amplification and examined these groups retrospectively in terms of prognostic parameters including patient age, tumour size, histological grade, nuclear grade, mitosis score, presence of necrosis, presence of lymphovascular invasion, steroid receptor status, and presence and number of lymph node metastases.
In addition, Kr-17 level was analysed by SISH method and the cases were categorised as polysomy and non-polysomy. Similarly, we analysed these groups in terms of their relationship with the prognostic parameters mentioned above.
HER-2 gene amplification was detected by SISH in 31.3% of the patients with Cerb-B2 score 2 detected by IHC included in the first stage of our study. The tumours in the group with HER-2 gene amplification detected by SISH were found to have high mitotic score. One of the most important findings in our study is the strong correlation between lymph node involvement and HER-2 gene amplification. In addition, lymphovascular invasion was another parameter that we found a significant correlation with HER-2 gene amplification. No statistically significant correlation was found between HER-2 gene amplification and tumour size, tumour histological grade, tumour nuclear grade, tumour size, diameter of the largest metastatic lymph node and tumour necrosis.
In our study, Kr-17 polysomy without HER-2 gene amplification was detected in 17.5% of the cases. When the patients with Kr-17 polysomy without HER-2 amplification were compared with the patients without Kr-17 polysomy, no statistically significant difference was found between these two groups in terms of any pathological prognostic parameter.
The groups with HER-2 gene amplification but without Kr-17 polysomy were compared with the groups without HER-2 amplification and with Kr-17 polysomy by SISH. The polysomic group had statistically significantly fewer metastatic lymph nodes and a lower rate of lymphovascular invasion.
In current practice, the SISH method, which is highly correlated with standard methods, archivable, relatively inexpensive, automated and more practical since its evaluation is performed under light microscopy, can be safely used to detect HER-2 gene amplification and Kr-17 level.