Fentanil ile remifentanilin nöromusküler blok,entübasyon kalitesi ve hemodinamik yanıt üzerine etkinlerinin karşılaştıılması
Comparison of the effects of fentanyl and remifentanyl on neuromuscular block, intubation quality and hemodynamic response
Yazar: HIZIR KAZDAL
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ ELİF BOMBACI
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2001
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Anestezi indüksiyonunda laringoskopi ve trakeal entübasyon işlemi en önemli aşamadır. Laringeal ve trakeal dokuların uyarılmasının sempatik ve sempatoadrenal aktivitede yaptığı refleks artış sonucu katekolamin salnımı uyarılır. Kalp hızı ve kan basıncında artış olur. Bu etkiler sağlıklı kişilerde sorun yaratmazken özellikle hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı ve intrakranial bir hastalığı olanlarda patolojiyi daha da artırıp yaşamı tehdit eden komplikasyonlara neden olmaktadır. Klinik olarak kabul edilebilir entübasyon koşullarım sağlamak ve trakeal entübasyona karşı gelişen istenmeyen hemodinamik yanıtı kontrol altına almak için en sık kullanılan yöntemlerden biri de indüksiyonda i.v. opioid uygulanmasıdır.
Çalışmamızda; fentanil ile remifentanilin cisatrakuryumun oluşturduğu nöromusküler bloğa, entübasyon kalitesine ve entübasyondaki hemodinamik değişiklikler üzerine olan etkilerini karşılaştırdık.
Çalışmaya; ASA 1-2 grubundan, 18-65 yaş arası 60 hasta alındı. Kardiyovasküler, pulmoner, renal, hepatik, nöromusküler hastalığı olanlar, gebeler, entübasyon güçlüğü beklenen ve obes hastalar çalışmaya alınmadı.
Operasyondan 30 dakika önce i.m. 10 mg diazepam ve 0.5 mg atropin ile premedike edilen hastalar rastgele 20 kişilik 3 grupa ayrıldılar. Hastalar operasyon odasına alındıktan sonra 20G kanül ile damar yolu açıldı. EKG, non-invaziv kan basıncı, SP02 monitorizasyonu sağlandı. Nöromusküler ileti monitorizasyonu için TOF-watch sx aleti ile hastanın sağ üst ekstremite ulnar sinir ve baş parmak adductor pollicis kası monitorize edildi.
1 .gruba; remifentanil 1.5 μg/kg bolus verildikten sonra 0.3 μg/kg/dk infüzyon başlandı.
gruba; fentanil 3 μg/kg bolus verildi. 3. gruba; 10 ml. serum fizyolojik verildi. Anestezi indüksiyonu 5 mg/kg tiyopental ve 0.15 mg/kg cisatrakuryum ile sağlandı. Cisatrakuryumdan 120 saniye sonra hastalar entübe edildiler, Entübasyonu takiben ilk 5 dakika %50 oksiijen + %50 azot protoksit ile kontrollü solunum sağlanan hastalara ağniı uyaran verilmedi ve pozisyon değişikliği yapılmadı.
0.1 Hz frekanslı tekli uyan modunda kullanılan TOF-wateh sx aleti ile: Entübasyonda nöromusküler blok düzeyi ile Tl %90, Tl'%95 ve Tl %100 supresyonu için geçen sürelerin kaydı yapıldı.
Trakeal entübasyonun kalitesi; mükemmel, iyi, zayıf ve olanaksız olarak değerlendirildi.
Hastaların SAB, D AB, OAB, KAH ve SP02 değerleri; İndüksiyon öncesi bazal değer, indüksiyondan hemen sonra (cisatrakuryumdan önce), entübasyondan Önce, entübasyondan hemen sonra, entübasyondan 3 ve 5 dakika sonra Ölçülüp kaydedildi. İndüksiyonda ilaç yan etkileri de belirtildi.
Verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde tek yönlü ANOVA testi (normal dağılım göstermeyenlerde Kruskal-Wallis testi), bağımsız örnek t testi kullanıldı. Her grubun zaman içindeki değişimi Wilcoxon testi ile değerlendirildi.
Demografik Özellikler açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı.
Her üç grupta da entübasyonda nöromusküler blok düzeyi ile Tl %90, Tl %95 ve Tl %100 suprese olması için geçen süreler istatistiksel olarak benzer bulundu.
Mükemmel entübasyon koşulu remifentanil grubunda %45, fentanil grubunda %40 ve kontrol grubunda %15, iyi entübasyon koşulu ise remifentanil grubunda %40, fentanil grubunda %40 ve kontrol grubunda %30 hastada elde edildi. Mükemmel-iyi entübasyon koşulu sağlamada remifentanil ile fentanil gruplan arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Kontrol grupta hastaların %25'inde olanaksız entübasyon koşulu ile karşılaşılırken remifentanil ile fentanil gruplarındaki tüm hastalar entübe edildiler.
SAB, DAB, OAB ve KAH indüksiyon öncesi ortalama değerleri her üç grupta benzer olarak değerlendirildi.
Remifentanil grubunda trakeal entübasyondan sonra KAH, D AB ve OAB ortalama değerlerinde, indüksiyon öncesi bazal değerlere göre değişiklik olmadı. SAB ortalama değeri ise bazal değere kıyasla istatistiksel olarak sınırda anlamlı düşük bulundu.
Fentanil grubunda entübasyondan sonraki KAH ortalama değeri indüksiyon öncesine kıyasla istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu. SAB, DAB ve OAB ortalama değerlerinde indüksiyon öncesine göre entübasyondan sonra artış meydana geldi ama istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.
Remifentanil grubunda entübasyondan önceki ve sonraki KAH ortalama değerleri fentanil grubuna göre anlamlı düzeyde düşük bulundu. Entübasyondan 3 ve 5 dakika sonraki KAH ortalama değerleri ber iki grupta benzer idi. SAB, DAB ve OAB ortalama değerleri entübasyon öncesi, entübasyondan sonra, entübasyondan 3 ve 5 dakika sonra remifentanil grubunda fentanil grubuna kıyasla daha düşük bulundu.
İndüksiyonda ilaç yan etkileri değerlendirildiğinde; remifentanil grubunda 3 (%15) hastada hipotansiyon gelişti. Bradikardi hiç bir hastada tespit edilmedi. Remifentanil grubunda 3 (%15), fentanil grubunda 1 (%5) hastada apne görüldü. Kas rijiditesi fentanil grubunda 2 (%10) hastada ortaya çıktı. Kontrol grubunda ise 1 (%5) hastada cilt döküntüsü gözlemlendi. Yan etkiler kısa süreli oldu ve hiç biri tedavi gerektirmedi.
Sonuç olarak; opioidlerin nöromusküler ileti üzerine etki etmeden duyusal yolların santral entegrasyonunu bloke ederek entübasyon kalitesini artırdığı ve trakeal entübasyona karşı gelişen istenmeyen hemodinamik yanıtı baskıladığını gördük. Remifentanilin 1.5 μg/kg bolus ve ardından 0.3 μg/kg/dk infüzyon şeklinde uygulanmasının fentanilin 3 μg/kg'lık bolus dozuna kıyasla entübasyon kalitesini iyileştirmede anlamlı bir üstünlük sağlamadığı ama laringoskopi ve trakeal entübasyona karşı gelişen istenmeyen hemodmamik yanıtın kontrolünde daha etkili olduğu kararına vardık. Fentanilin 3 μg/kg'hk bolus dozunun Özellikle kalp hızı kontrolünü tam sağlayamadığını gördük.

Abstract:
Abstract:
Background:Providingclinicallyacceptableintubationconditionsandcontrollingtheundesirablehemodynamicresponsetotrachealintubationis importantduring general anestesia. Forthispurpose, opioidadministration is usefull. Inourstudy; Theeffect of fentanylandremifentanilwerecomparedfortheeffects on hemodynamicchangesduringintubation on intubationqualityafterneuromuscularblockageinducedbycisatracurium, 
MateralandMethods: Sixtypatients ASA 1-2 groupbetweentheages of 18 and 65 wereincluded in thestudy.Thepatientsweredividedintothregroups. : Remifentanil1.5μg / kg bolusdoseover 30 secondsfollowedby 0.3 μg / kg / mininfusion, fentanyl 3 μg / kg bolusdoseover 30 seconds, 10 ml. saline in 30 secondsweregiventoGroup 1, 2 and 3; consequently. Theneuromuscularblocklevelwasevaluatedby a peripheralnervestimulator. Theneuromuscolarblokagewasoccuredby0.15 mg/kg cisatracuriumwasadministration.ECG, non-invasivesystolicarterialpressure (SAP), diastolicarterialpressure (DAP), meanarterialpressure (MAP), heart rate (HR) andoxygensaturation (SP02) wereobtained. Theintubationqualitywasassessed as excellent, good, weak, impossible. 
Results:Inallthreegroups (Table 5), theneuromuscularblocklevel (120 sec), Tl 90% time tosuppression (sec), maximumblockeffect time T1: 95% (Tl 100% suprese) (sec) wasstatisticallysimilar (P> 0.05).Sistolicarterialpressureswerefoundto be different in allthreegroupsbeforeintubation, justafterintubationand 3 minutesafterintubation. Meanarterialpressuremeasurements in theremifentanilgroupwerestatisticallysignificantlylowerthanthose of values of thefentanylgroupandthecontrolgroup. Diastolicarterialpressurevalues at immediatelyafterinduction, beforeintubation, immediatelyafterintubation, 3 and 5 minutesafterintubationwerestatisticallysignificantlylower in theremifentanilgroupthanthosevalues of thefentanylgroupandthecontrolgroup.Themeanvalues of oxygensaturation (SP02) measurementsweresimilar in allthreegroups (P> 0.05). Therewasnostatisticallysignificantdifferencebetweenremifentanilandfentanylgroups in excellent-goodintubationcondition.Theneuromuscularblocklevel T1 90%, T1 95% and T1 100% supressionwerestatisticallysimilar in allthreegroups. Aftertrachealintubation in theremifentanilgroup, mean SAPwaslowerthanothertwogroups. Thedifferencewasstatisticallysignificant. Inthefentanylgroup, thevalue of SAPfollowingentubationwasstatisticallysignificantlyhigherthanbeforeinduction.
Conclusion: Ourstudyshowsthatfentanylandremifentanil can be preferredforintubation in caseswhereintubation is necessary, but  musclecontractionsarecontraindicated, orwherelowdosesarerequired. Inthisstudy, wefoundthatthisdrugsprovide an excellent-goodintubationconditions. As a result; weobservedthatopioidsincreasedintubationqualitybyblockingcentralintegration of sensorypathwayswithoutaffectingneuromusculartransmissionandsuppressedtheunwantedhemodynamicresponsetointubation.