Lumbar epidural aralığın tanımlanmasında; klasik direnç kaybı tekniği,otomatik direnç kaybı enjektörü tekniği veasılı damla tekniğinin karşılaştırılması
The comparison of loss of resistance technique, automatic loss of resistance syringe and hanging drop technique for identifying epidural space
Yazar: ASİYE DEMİREL
Danışman: UZMAN MEVLÜT ÇÖMLEKÇİ
Sağlık Bakanlığı / Bezm-i Alem Vakıf Gureba Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Bu çalışma Bezm-i Alem Valide Sultan Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi etik kurul izni alınarak I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği'nde prospektif olarak sürdürüldü.

Bu çalışmamıza ameliyathane şartlarında epidural anestezi veya epidural analjezi uygulanacak ASA I-II-III grubuna dahil, yaşları 18-80 arasında 60 hasta dahil edildi. Uygulanacak yöntem hakkında bilgi verilerek onayları alınan hastalar, randomize üç eşit gruba ayrıldı. (Grup I, Grup II, Grup III) Grup I'deki hastalara (n=20) lumbar epidural aralık tanımlanırken direnç kaybı tekniği, Grup II'deki hastalara (n=20) otomatik direnç kaybı enjektörü ile direnç kaybı tekniği, Grup III'teki hastalara (n=20) da asılı damla tekniği uygulandı.

Ameliyat süresince epidural anestezi yapılan hastalara maske ile 4 lt/dk oksijen ve 6-8 ml/kg/saat olacak şekilde kristaloid sıvı, idame sıvısı olarak verildi.

Çalışmamızda demografik özellikler olarak yaş, cinsiyet, boy, kilo, VKİ ve ASA değerleri ölçülmüş olup, gruplar arasında anlamlı fark görülmemiştir.

Çalışmamızda her üç grup da teknik uygulama zamanı (epidural aralığa ulaşma zamanı) karşılaştırıldıklarında, Grup II'deki olguların epidural mesafeye ulaşma zamanı anlamlı olarak düşük bulundu. Grup III'teki olguların epidural mesafeye ulaşma zamanı da anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.05). Teknik uygulama zamanı (epidural aralığa ulaşma zamanı) ) Grup I'de ortalama 53.80 ± 26.50 sn, Grup II'de 26.65 ± 51.13 sn, Grup III'de ise 64.70 ± 51.94 sn olarak bulundu.

Her üç grupta da deri-epidural mesafe değerleri kaydedildi. Grup I'de deri-epidural mesafe değerini ortalama 5.25 cm,  Grup II ve Grup III'te 5.03 cm olarak bulduk. Deri-epidural mesafe değerleri grup I'de biraz yüksekti ama üç grup arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05).

Gruplar dural zedelenme açısından karşılaştırıldıklarında gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05). Grup I'de dural zedelenme % 0 (0/20), Grup II'de dural zedelenme % 0 (0/20), Grup III'te dural zedelenme %10 (2/20) olarak bulundu.

Epidural aralık tanımlanırken her üç gruptada ligamentum flavum hissiyatına değerlendirildi. Grup I'deki hastaların 12'sinde (% 60) Ligamentum flavum hissi pozitif iken; Grup II'deki hastaların 19'unda (% 95) ve Grup III'teki olguların 18'inde (% 90) Ligamentum flavum hissi pozitifti. Grup I'deki hastaların Ligamentum flavum hissetme oranı istatistiksel olarak düşük bulundu. (p<0,01).

Gruplar epidural mesafeye giriş denemesi bakımından karşılaştırıldıklarında epidural mesafeye giriş denemesi ortalaması Grup II'de düşüktü ancak gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmedi. (p>0,05). Grup I'de deneme sayısı ortalama 1.45, Grup II'de 1.15, Grup III'te 1.50 olarak bulundu. Grup I'de 12 (% 60) olgunun epidural mesafeye giriş 1. denemede; Grup II'de 17 (% 85) olgunun epidural mesafeye giriş 1. denemede; Grup III'te 12 (% 60) olgunun epidural mesafeye giriş 1. denemede gerçekleşti.

Grupların deri-epidural mesafe değerleri VKİ'leri ile karşılaştırıldığında; VKİ ile deri-epidural mesafe değerleri arasında anlamlı ilişki bulunmuştur (p<0,05). VKİ ölçümüne göre obez olan hastaların deri-epidural mesafe değerleri, VKİ ölçümüne göre zayıf veya normal olan hastaların deri-epidural mesafe değerlerinden anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Hataların; VKİ ile deri-epidural mesafe değerleri arasında % 32,7 düzeyinde pozitif yönlü anlamlı ilişki bulunmuştur. (p<0,05). VKİ değerleri arttıkça, deri-epidural mesafe değerleri de artmaktadır.

Çalışmamızda sadece 2 hastada Tuohy iğnesi ile dural ponksiyon oluştu, bu hastalar postop 48 saat takip edildi ve baş ağrısı gözlenmedi.

Çalışmamızda, lumbar epidural aralığın hem asılı damla hemde direnç kaybı yöntemiyle başarılı bir şekilde uygulanabileceğini ama asılı damla ile karşılaştırıldığında dural hasarın direnç kaybı yöntemiyle daha az olduğunu gördük. 

Sonuç olarak; otomatik direnç kaybı enjektörünün diğer standart direnç kaybı enjektörüne göre majör dezavantajları olmadığını ve bununla birlikte avantajlar sunduğunu düşünüyoruz. Enjektörün içindeki yay sürekli ve sabit bir basınç uyguladığından epidural aralık bulunduğunda piston içerisindeki serum fizyolojik epidural aralığa boşalacağı için durayı delme riskini aza indirdiğini düşünüyoruz. Epidural anesteziyi öğrenmeye yeni başlayacak asistanlar için kullanımı kolay, dokular arasından epidural iğneyi ilerletirken her iki elinde kullanılmasını sağladığı için hissiyatın daha çabuk gelişmesine imkân vereceği kanaatindeyiz.

Abstract:
ABSTRACT

 Background: The automatic resistance loss injector technique using for identifying epidural space is a relatively new technique. In this study, we aimed to compare conventional techniques using for identifying epidural space with this new technique
 Methods: Randomly selected total of  60  ASA  physical status  I-III  patients  ranging in age from 18 to 60 who are going to undergo lumbar epidural anesthesia or analgesia, have been applied to study. 20 patiens have been applied resistance loss technique group I, 20 patients have been applied resistance loss technique by automatic resistance loss injector (Epi-jet®)Group II and 20 patients have been applied hanging drop technique Group III. In these patients, access time to epidural space (technical practice time), ordinal number of trial lumbar epidural space was entered at, skin-epidural distance value (cm), whether dural damage occurred, evaluation of the sense of ligamentum flavum in epidural space access, skin-epidural distance values considering body mass index were recorded. 
Results: In Group II, the rate of epidural space access was found significantly low. (p<0.05). In Group III, rate of epidural space access was found significantly high (p<0.05). The rate of sense of ligamentum flavum belong the patients in Group I, was found low (p<0,01). When the groups were compared by epidural space access trials, no significant difference was observed in terms of skin-epidural distance value and dural injury.(p>0,05).
 Conclusions: The automatic resistance loss injector technique using for identifying epidural space is preferable comparing to conventional methods.