Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde gram negatif bakteriyemi risk faktörleri
Risk factors of gram negative bacteremia in neonatal intensive care unit
Yazar: EYLÜL DAŞCI BOZDEMİR
Danışman: DOÇ. DR. ŞEBNEM ÇALKAVUR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Dr.Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Ve Cerrahisi Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bakteriyemi = Bacteremia ; Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Bebek-yenidoğmuş hastalıkları = Infant-newborn diseases ; Bebekler = Infant ; Gram negatif bakteriler = Gram negative bacteria ; Risk faktörleri = Risk factors ; Yoğun bakım üniteleri-neonatal = Intensive care units-neonatal

Özet:
Amaç: Ocak 2011 – Aralık 2017 yılları arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde yatışları sırasında gram negatif bakteriyemi tanısı alan hastaların; demografik, klinik, laboratuvar, mikrobiyolojik özellikleri ve mortalite oranları açısından değerlendirilmesi, çoklu ilaç direnci ve genişletilmiş beta laktamaz direnci oranları ve yıllara göre bu oranlardaki değişim ve hasta popülasyonumuza özel risk faktörlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve yöntem: Ocak 2011-Aralık 2017 yılları arasında yedi yıllık süreçte Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde yatışları sırasında kültürle kanıtlanmış gram negatif bakteriyemi tanısı alan yenidoğanlar çalışma grubu olarak; aynı zaman aralığında ünitemize yatırılmış olan, gebelik yaşı ve doğum ağırlığı benzer özellikler gösteren, ancak kanıtlanmış gram negatif bakteriyemi tanısı bulunmayan yenidoğanlar, 1:1 oranında kontrol grubu olarak çalışmaya alındı. Çalışmamızın örnek büyüklüğü; % 80 güç, % 95 güven aralığında olup 95 olgu ve 95 kontrolden oluşmaktadır. Hastalar hastane elektronik kayıt sisteminden ve mikrobiyoloji laboratuvarı kayıtlarından belirlendi. Veriler IBM SPSS Statistics Standard Concurrent User istatistik paket programında değerlendirildi.
Bulgular: Demografik özellikler karşılaştırıldığında vaka grubunda APGAR 5. dakika değerleri 7'nin altında olan hasta sayısı istatistiksel olarak kontrol grubundan daha yüksekti (p=0,028). SNAPPE-2 değerleri, dış merkezden tarafımıza sevk ile gelen hasta sayısı, konjenital enfeksiyon veya erken neoatal sepsis varlığı, altta yatan kronik hastalık durumu ve konjenital anomali varlığı istatistiksel olarak vaka grubunda anlamlı olarak daha yüksek saptandı (p<0,001). Gram negatif bakteriyemi etkenleri gözden geçirildiğinde: en çok saptanan etken Klebsiella türleri olarak 55 (% 57,8) hastada saptandı. Gram negatif bakteriyemi risk faktörleri olarak; son 1 ay içinde cerrahi girişim öyküsü, son 1 hafta içinde kortikosteroid kullanımı, son 1 ay içinde antibiyoterapi (ampisilin-piperasilin tazobaktam, aminoglikozid, üçüncü kuşak sefalosporin, glikopeptid, karbapenem, anaerob, antifungal tedavi ve antifungal profilaksi) kullanımı, mekanik ventilasyon  ve non-invaziv mekanik ventilasyon kullanımı, mekanik ventilasyon ve non-invaziv mekanik ventilasyonda kalış süresi, total parenteral beslenme varlığı ve süresi, lipid infüzyonu, kateter kullanımı saptandı. Gram negatif bakteriyemi gelişme riskini; altta yatan kronik durum 3,1 kat, antifungal profilaksi verilme gereksinimi 13 kat, üçüncü kuşak sefalosporin 12 kat ve total parenteral beslenme 23,4 kat artırmaktaydı. Altta yatan kronik durum varlığında çoklu ilaç direnci riski 3,5 kat, mekanik ventilatör kullanımı varlığında ise çoklu ilaç direnci riski 6 kat artmaktaydı. ESBL riskini, üreme öncesi bakteriyemi varlığı 5,8 kat, üçüncü kuşak sefalosporin kullanımı ise 2,6 kat artırmaktaydı. Mortalite üzerine etkili olan bağımsız risk faktörlerine bakıldığında, koagülasyon bozukluğu varlığının mortaliteyi 29,8, nötropeni varlığının ise 7,5 kat artırdığı saptandı.
Sonuç: Gram negatif bakteriyemi gelişimine etki eden en önemli risk faktörleri; altta yatan kronik durum varlığı, antifungal profilaksi verilme gereksinimi olması, öncesinde üçüncü kuşak sefalosporin kullanımı ve total parenteral beslenme olması olarak saptanmıştır. Çoklu ilaç direnci gelişme riski ise;  altta yatan kronik durum, mekanik ventilatör kullanımı varlığında artmaktadır. ESBL riski; üreme öncesi bakteriyemi varlığında, üçüncü kuşak sefalosporin kullanımında artmaktadır. Koagülasyon bozukluğu ve nötropeni varlığında mortalite artmaktadır. 
Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerindeki hastalarda gram negatif bakteriyemi yüksek morbidite ve mortalite ile seyretmektedir. Risk faktörlerinin saptanması, enfeksiyon kontrolü için genel kurallara uyulması, en başta el hijyeninin her alanda sağlanması, mümkün olduğunca gereksiz tüm invaziv girişimlerden ve antibiyotik kullanımından kaçınılması, antibiyotik direncini artırmamak için; başlamadan önce doğru endikasyonla, uygun antibiyotik, uygun doz ve süre içinde, uygun veriliş yolu ile verilmesi yoluyla akılcı antibiyotik kullanımının mutlaka yerine getirilmesi morbidite ve mortalitenin azaltılması açısından önemlidir.
ANAHTAR KELİMELER: Gram negatif bakteriyemi, risk faktörleri, yenidoğan

Abstract:
Aim: The aim of this study was to evaluate patients diagnosed with gram negative bacteremia in Izmir Dr. Behçet Uz Children's Hospital  Neonatal Intensive Care Unit between January 2011 and December 2017 in terms of demographic, clinical, laboratory, microbiological characteristics and mortality rates; to determine the  rates of multi-drug resistance to expanded beta lactamase resistance and changes in these rates by years; and to identify specific risk factors for our patient population.
Materials and Methods: The study included patients who were diagnosed with culture-proven gram-negative bacteremia during the seven-year period between January 2011 and December 2017 in the Izmir Dr. Behçet Uz Children's Hospital  Neonatal Intensive Care Unit as the study group; and the control group was formed by neonates who admitted to our unit at the same time period, with similar characteristics of gestational age and birth weight, but without a proven diagnosis of gram-negative bacteremia, at a ratio of 1:1. Our study consists of 95 cases and 95 controls with 80% power and 95% confidence interval. Patients were determined from the hospital electronic record system and microbiology laboratory records. The data were evaluated in IBM SPSS Statistics Standard Concurrent User statistics package program.
Results: When the demographic characteristics were compared, the number of patients in the study group with 5th minute APGAR scores below 7 was statistically higher than the control group (p = 0.028). SNAPPE-2 scores, referred patient numbers, presence of congenital infection or early neonatal sepsis, presence of underlying chronic disease and presence of congenital anomalies were all found to be higher in the study group with statistical significance (p<0,001). When the Gram-negative bacteremia agents were reviewed, Klebsiella species were the most detected ones as in 55 patients (57.8%). History of surgery in the last 1 month, use of corticosteroids in the last 1 week, use of antibiotherapy (ampicillin-piperacillin tazobactam, aminoglycoside, third generation cephalosporin, glycopeptide, carbapenem, anaerob, antifungal therapy and antifungal prophylaxis) in the last 1 month, mechanical ventilation and non-invasive mechanical ventilation, duration of stay in mechanical ventilation and non-invasive mechanical ventilation, use and duration of total parenteral nutrition, lipid infusion, use of catheters were determined as gram-negative bacteremia risk factors. Gram-negative bacteremia incidence was increased; 3,1 times by the underlying chronic condition, 13 times by the need for antifungal prophylaxis, 12 times by the third generation cephalosporin and 23,4 times by the total parenteral nutrition. Multidrug resistance risk was increased; 3.5 times by the underlying chronic condition and 6 times by the mechanical ventilation. ESBL risk was increased 5.8 times by the presence of preceding bacteremia and 2.6 times by the use of third generation cephalosporins. When the risk factors affecting mortality were determined by binary logistic regression analysis, mortality incidence was increased 29,8 times by the coagulation disorder and 7,5 times by the neutropenia.
Conclusion: We identified underlying chronic conditions, need for antifungal prophylaxis, preceding third generation cephalosporin use and use of total parenteral nutrition as the most important risk factors affecting the development of Gram-negative bacteremia. Multidrug resistance increases with presence of underlying chronic conditions and use of mechanical ventilator. ESBL rate increases with preceding bacteremia and use of third generation cephalosporins. Mortality rates increase with presence of coagulation disorders and neutropenia. 
Gram-negative bacteremia progresses with high morbidity and mortality in patients in neonatal intensive care units. In order to reduce morbidity and mortality; it is important to identify the risk factors, comply with general rules for infection control, ensure hand hygiene in all areas in the first place, avoid all unnecessary invasive interventions and use of antibiotics. We must strictly follow the rational use of antibiotics by using the appropriate antibiotic with the right indication, appropriate dose and timing and by appropriate administration to avoid increasing antibiotic resistance.
KEYWORDS: Gram negative bacteremia, neonate, risk factors