HIV/AIDS olgularında kemik metabolizması ve kemik hastalıklarının yönetimi
Management of bone metabolism and bone diseases in HIV/AIDS cases
Yazar: SEICHAN KETENTZI
Danışman: PROF. DR. AYŞE DENİZ GÖKENGİN
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji = Infectious Diseases and Clinical Microbiology

Özet:
AMAÇ: Bu çalışmanın amacı, HIV ile yaşayan bireylerde kemik metabolizması bozukluklarını incelemek, gerektiğinde tedavi etmek ve düzenli bir şekilde izlemek suretiyle bir protokol oluşturmaktır.

GEREÇ VE YÖNTEM: Katılımcılar 1 Ocak 2017-31 Aralık 2021 arasında dâhil edilmiştir. 1 Mart 2019-31 Aralık 2021 tarihlerinde HIV tanısı alanlara (yeni tanı grubu) ART başlanmadan önce DEXA taraması yapılmıştır. 1 Mart 2019'dan önce HIV tanısı almış ve halen izlemdeki hastalar ise (takipli hasta grubu) kliniğimizde DEXA taramasına başlanan 2017 yılından itibaren DEXA taraması yapılmış olan hastalardır. Çalışmaya alınan hastalarda kemik mineral yoğunluğu (KMY) ölçümleri ve bu ölçümlere etki edebilecek çeşitli faktörler incelenmiştir. Hastaların kontrol DEXA ölçümleri başlangıç DEXA ölçümleri ile karşılaştırılmış ve KMY değişimleri kaydedilmiştir. 

BULGULAR: Çalışmaya 153 hasta alınmıştır (%55,6'sı yeni tanı, %44,4'ü takipli). Yeni tanı ve takipli hastaların sırasıyla %91,8'i ve %79,4'ü erkektir. HIV tanısı aldıklarında hastaların yaş ortalamaları yeni tanılarda 36,97, takiplilerde 50,50 saptanmıştır. Yeni tanılı hastaların beden kitle endeksi (BKE) takipli hastalarınkine göre daha düşüktür (p=0,008). Yeni tanılı hastalarda alkol (p=0,001) ve madde (p=0,043) kullanımı daha fazladır. Komorbiditeler yeni tanılarda daha nadirdir (p <0,001). Yeni tanılı hastaların %1,2'si, takipli hastaların ise %5,9'u steroit kullanmaktadır (p=0,172). Kırık öyküsü yeni tanılarda %1, takipli hastalarda %13,2'dir (p=0,005). Yeni tanıların %4,7'sinde, takipli hastaların ise %19,1'inde FRAX skorlarına göre kırık riski yüksektir (p=0,010). Yeni tanılarda antiretroviral tedavinin başlanma zamanı ortalama 1,15 ay (aralık 0,16-8,87), takipli hastalarda 8,2 aydır (aralık 0,03-186,05) (p=0,412). Yeni tanıların %3,52'sinin, takipli hastaların ise %92,62'sinin tenofovir disoproksil fumarat (TDF) kullandığı saptanmıştır (p <0,001). 
Takipli hastalarda lomber bölgedeki osteoporozun oranı (%20,6) yeni tanılardakine (%7,1) göre daha yüksektir (p=0,045). Yeni tanılarda kemik mineralizasyon bozukluğu (KMB) (osteopeni veya osteoporoz) %57,6, takipli hastalarda ise %64,7 bulunmuştur (p=0,374). Yeni tanı grubunda osteopeni düzeyinde kemik mineral kaybı olan kişilerin yarısından fazlası 18-35 yaş arasında ve %80'i 50 yaş altındadır.   
KMB olan ve olmayan hastalar, yeni tanı ve takipli olan grupta yaş, cinsiyet, menopoz, erkek hipogonadizmi, BKE, alışkanlıklar (sigara, alkol, madde), komorbiditeler, CD4+ T lenfositi sayısı, HIV RNA ve D vitamini düzeyleri açısından karşılaştırılmıştır. Bu parametreler ile KMB arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmemiştir. Yeni tanı grubunda KMB olanlarda D vitamini eksikliği olmayanlara göre iki kat daha fazladır (p=0,0964). 
Kontrol DEXA ölçümlerinde yeni tanılarda femur boynu ve total femur KMY değerindeki azalmanın, takipli hastalardakinden daha yüksek olduğu görülmüştür (sırasıyla, p=0,011 ve p=0,002). Yeni tanılarda D vitamini kullanımına rağmen kontrol DEXA'da L1-L4, femur boynu ve femur total KMY ölçümlerinde azalma oranları sırasıyla %55,6, %70,4, %70,4 iken, takipli hastalarda sırasıyla %39,1, %50 ve %37'dir.

SONUÇ: HIV ile yaşayan bireylerde, klasik hazırlayıcı faktörler bulunmasa da KMB erken yaşlarda ortaya çıkabilir ve bu osteoporoz düzeyinde de olabilir. Çalışmanın bulguları, hastaların KMB açısından genç yaşlarda taranmasının önemini vurgulamaktadır. D vitamini eksikliği, KMB gelişiminde önemli bir risk faktörüdür. Kılavuzlara uygun tedavilere rağmen, hastalarda KMY'nin azalması, HIV enfeksiyonunun seyrindeki bir süreç olabilir ve bunun, ilerleyen yıllarda kırık riskini artırması mümkündür. Bu bulgular, HIV ile yaşayan bireylerde kemik sağlığının yakından izlenmesi, iyi yönetilmesi ve doğru tedavi edilmesinin önemini yansıtmaktadır.

Anahtar kelimeler: HIV enfeksiyonu; DEXA; kemik mineralizasyonu bozukluğu; osteopeni; osteoporoz.

Abstract:
AIM: The purpose of this study is to investigate bone metabolism disorders in people living with HIV (PLWH) and to establish a protocol for assessment, treatment, and regular monitoring.

MATERIALS AND METHODS: The study had two groups. Cases diagnosed with HIV between March 1, 2019, and December 31, 2021 (new diagnosis group-NG), underwent DEXA scans at baseline. Patients diagnosed with HIV before March 1, 2019, and currently under follow-up (follow-up group-FG) were included if they had undergone DEXA scans since 2017-the date DEXA scanning was initiated in our clinic. The study assessed bone mineral density (BMD) measurements and various influencing factors. Control DEXA measurements were compared with initial DEXA measurements, and BMD changes were recorded.

RESULTS: The study included 153 patients (55.6% NG, 44.4% FG); 91.8% and 79.4%, of the NG and FG were male, respectively. The average age at the time of HIV diagnosis was 36.97 for NG and 50.50 for FG. The body mass index (BMI) of NG was lower than that of FG (p=0.008). Newly diagnosed patients showed higher rates of alcohol (p=0.001) and substance (p=0.043) use. Comorbidities were less common in NG (p <0.001). Steroid use was reported by 1.2% of NG and 5.9% of FG (p=0.172). The history of fractures was 1% in NG and 13.2% in FG (p=0.005). FRAX scores showed a high fractue risk in 4.7% of NG and 19.1% of FG (p=0.010). The average time to initiate ART was 1.15 months (range 0.16-8.87) for NG and 8.2 months (range 0.03-186.05) for FG (p=0.412). Tenofovir disoproxil fumarate use was reported in 3.52% of NG and 92.62% of FG (p<0.001).
Lumber osteoporosis was higher in FG (20.6%) compared to NG (7.1%) (p=0.045). Bone mineralization disorders were diagnosed in 57.6% of NG and 64.7% of FG (p=0.374). More than half of those with osteopenia in the NG was between 18-35 years old, and 80% were <50.
The comparison of patients with and without BMD loss in NG and FG in terms of age, gender, menopause, male hypogonadism, BMI, habits (smoking, alcohol, substance use), comorbidities, CD4+ T lymphocyte count, HIV RNA, and vitamin D levels revealed no significant relationship with BMD. In the NG, the prevalence of vitamin D deficiency was twice as high in those with BMD loss compared to those without (p=0.0964).
Control DEXA measurements showed a higher decrease in femoral neck and total femur BMD in NG compared to FG (p=0.011 and p=0.002, respectively). Despite vitamin D use, BMD measurements in L1-L4, femoral neck, and total femur BMD decreased in 55.6%, 70.4%, and 70.4% of the NG, and 39.1%, 50%, and 37% of the FG, respectively.

CONCLUSIONS: In PLWH, bone mineral disorders may manifest at an early age, even in the absence of classical predisposing factors, and sometimes at the osteoporosis stage. The results of the study underscore the importance of screening patients at a young age, even in the absence of classic predisposing factors. Vitamin D deficiency is a significant risk factor for the development of bone mineral disorders. Despite adherence to guideline-based treatments, the decrease in BMD may be a process in the course of HIV infection, and may potentially increase the risk of fractures in the coming years. Close monitoring, effective management, and appropriate treatment is critical for bone health in PLWH.

Key words: HIV infection; DEXA; bone mineralization disorder; osteopenia; osteoporosis.