Santral Venöz Kateter ile İzlenen Hematoloji Hastalarında Kateter Kullanımına Bağlı Gelişen Komplikasyonlar
Central Venous Catheter Related Complications in Pediatric Hematology Patients
Yazar: AYHAN PEKTAŞ
Danışman: PROF. DR. AYTEMİZ GÜRGEY
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Hematolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Hematoloji = Hematology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Hematoloji = Hematology ; Kateterizasyon-periferik = Catheterization-peripheral ; Çocuk hastalıkları = Child diseases

Özet:
Günümüzde santral venöz basınç takibi, kan ürünlerinin infüzyonu, sıvı tedavisi, total parenteral nutrisyon, uzun süreli kemoterapi ve antibiyoterapi gibi amaçlarla uygulanan santral venöz kateterler, başta enfeksiyon ve tromboz olmak üzere çeşitli komplikasyonlara sebep olabilir. Bu çalışma, kateter uygulanan pediatrik hematoloji hastalarında, katetere bağlı komplikasyonları, sıklıklarını ve altta yatan risk etkenlerini belirlemeyi amaçlamaktadır.Haziran 2003 ve Aralık 2007 tarihleri arasında; hematolojik hastalığı nedeniyle Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi'nde tedavi edilen 106 çocuk hastada gerçekleştirilen 203 adet santral venöz kateter uygulaması sonucu meydana gelen 175 komplikasyon retrospektif olarak incelendi. Veriler, bilgisayar ortamında Sosyal Bilimler için İstatistiksel Paket (SPSS 11.5, SPSS Inc, Chicago, IL, ABD) programıyla değerlendirildi.Katetere bağlı komplikasyonların %58.9'u sistemik enfeksiyon ve %25.8'i lokal enfeksiyon iken kanama sıklığı %5.1, tromboz sıklığı %5.1 ve mekanik hasar sıklığı %5.1 olarak bulundu. Sistemik enfeksiyon, lokal enfeksiyon, kanama, mekanik hasar ve tromboz gelişimine kadar geçen ortalama süreler; sırasıyla, 94.7 gün (range: 2?1125 gün), 64.2 gün (range: 7?720 gün), 14.0 gün (range: 0?79 gün), 146.6 gün (range: 0?630 gün) ve 174.3 gün (range: 23?480 gün) idi. Alınan kateter kültürlerinin %98.7'sinde ve kan kültürlerinin %38.7'sinde üreme meydana geldi. En sık üreyen patojen olan metisiline dirençli Staphylococcus epidermidis, kateter kültürlerinin %32.0'sinde ve kan kültürlerinin %12.7'sinde tespit edildi. Bu çalışmadaki lösemi olgularında; diğer hematolojik hastalığı olan olgulara göre daha fazla kateter enfeksiyonu; kemik iliği transplantasyonu uygulanan hastalara göre daha çok kateter enfeksiyonu, kanama ve tromboz geliştiği görüldü.Altı yaşından küçük lösemi olgularındaki kanama oranı istatistiksel olarak daha yüksekken, nötropenik lösemi olgularındaki kateter enfeksiyonu ve lokal enfeksiyon sıklıkları, ayrıca trombositopenik lösemi olgularındaki kateter enfeksiyonu ve kanama oranları anlamlı olarak daha fazlaydı. Kemoterapi, ilaç infüzyonu ve plazmaferez amaçlı kateter uygulamalarının kateter enfeksiyonu, lokal enfeksiyon, tromboz ve kanama riskini arttırdığı belirlendi. Kalıcı kateter uygulamaları, kateter enfeksiyonu ve mekanik hasar sıklıklarını anlamlı olarak yükseltirken trombositopeni varlığı, kateter enfeksiyonu ve kanama riski oranlarını anlamlı olarak arttırdığı görüldü. Santral venöz kateterlerin %70.9' u yerinde bırakılırken %29.1'i çıkarıldı. Kateter çıkarılma endikasyonları; uygulamaların %33.9'unda sistemik enfeksiyon, %42.4'ünde lokal enfeksiyon, %16.9'sinde mekanik hasar, %3.4'ünde tromboz ve %3.4'ünde kanama olarak belirlendi. Kateteri çıkarılan olgulardan alınan kateter ve kan kültürlerinde en sık üreyen patojen, metisiline dirençli Staphylococcus epidermidis idi.Bu çalışmada, kanama harici kateter komplikasyonları ve sıklıkları, literatürde mevcut olan çalışmalarda bildirilenlere benzerdir. Kanama sıklığının literatür verilerine göre yüksek olmasının nedeni, trombositopenik olgu sayısının fazlalığı olabilir. Veriler, enfeksiyon gelişiminde löseminin ve kemoterapinin neden olduğu trombositopeninin ve nötropeninin rolünü vurgulamaktadır. Kalıcı kateter uygulanan olgularda sistemik enfeksiyon ve mekanik hasar oranının anlamlı olarak fazla olması, söz konusu olgularda kateter yoluyla nispeten fazla müdahale yapılmasının komplikasyon riskini arttırdığını düşündürmektedir. Komplikasyon riskini azaltmak için daha çok kemik iliği transplantasyonu uygulamalarında kullanılan kalıcı kateterlerin yerine implante kateterler tercih edilebilir. Komplikasyonlarının yol açtığı klinik tabloların yanı sıra kullanılan değişik tanısal ölçütler ve yöntemler, çelişkili ve farklı sonuçlara neden olabilmektedir. Dolayısıyla, pediatrik hematoloji hastalarında ortaya çıkabilecek kateter komplikasyonlarını inceleyen geniş ölçekli ve prospektif çalışmalara gereksinim vardır.

Abstract:
Nowadays central venous catheters are frequently used for monitorization of central venous pressure, blood or blood product transfusion, fluid treatment, total parenteral nutrition, long-term chemotherapy or antibiyotherapy in pediatric patients. However these catheters can cause significant complications including infection and thrombosis. The present study aims to determine the incidence, type and outcome of central venous catheter related complications in pediatric hematology patients.The present study retrospectively investigated a total of 175 complications occurring within 203 central venous catheters which were inserted into 106 pediatric hematology patients in Hacettepe University Medical Faculty Ihsan Dogramacı Children?s Hospital between June 2003 and December 2007. The collected data were statistically analyzed by Statistical Package for Social Sciences for software (SPSS version 11.5, SPSS Inc, Chicago, IL, USA).In the present study, catheter related complications were enlisted as systemic infection (58.9%), local infection (25.8%), bleeding (5.1%), thrombosis (5.1%) and mechanical injury (5.1%). The average time intervals were estimated as 94.7 days (range: 2?1125), 64.2 days (range: 7?720), 14.0 days (range: 0?79), 146.6 days (range: 0?630) and 174.3 days (range: 23?480) respectively for systemic infection, local infection, bleeding, mechanical injury and thrombosis to occur. Bacterial colonization appeared in 98.7%of acquired catheter cultures and 38.7%of blood cultures. Methicillin resistant Staphylococcus epidermidis was the most frequently isolated pathogen, being present in 32.0%of catheter and 12.7%of blood cultures.Systemic infection, bleeding and thrombosis were significantly more common in leukemia subjects when compared to cases of bone marrow transplantation and patients with other hematological disesase. Leukemia subjects under the age of six were more likely to have catheter-related bleeding while neutropenic and thrombocytopenic leukemia patients had significantly more attacks of systemic infection and bleeding.Systemic infection, local infection, bleeding and thrombosis were more likely to develop in patients into whom catheters were inserted due to chemotherapy, plasmapheresis and drug infusion. Permanent catheters significantly increased the frequencies of systemic infection and mechanical injury whereas thrombocytopenia caused a significant rise in systemic infection and bleeding. The catheter withdrawal rate was calculated to be 29.1%and withdrawal indications were determined as systemic infection, local infection, mechanical injury, thrombosis and bleeding in respectively 33.9%, %42.4, %16.9, %3.4 and %3.4 of subjects. Methicillin resistant Staphylococcus epidermidis was the most frequently isolated pathogen in catheter and blood cultures obtained from subjects whose catheters were withdrawn.In the present study, catheter related complications except bleeding are statistically similar to those of previously published clinical studies. The significantly higher rate of catheter-related bleeding may be attributed to the higher number of thrombocytopenic subjects. The present data emphasize the importance of leukemia and leukemia associated thrombocytopenia and neutropenia in the development of systemic infections.Relatively higher number of interventions performed via permanent catheters may be responsible for the significantly increased rate of systemic infection and mechanical injury in patients with permanent catheters. Implantable catheters may be preferred instead of permanent catheters in order to diminish the complication risk of bone marrow transplantation subjects. Since various clinical presentations as well as diagnostic criteria and methods result in contradictory findings about catheter complications, further large scale prospective clinical studies are required to clarify the potential hazards caused by central venous catheters.