Multipl skleroz hastalarında otonomik fonksiyonların 
sempatik deri yanıtı ve R-R interval değişkenliğinin değerlendirilmesi
Autonomic function in patients with multiple sclerosis evaluation of variability of sympathetic skin response and RR interval
Yazar: VEDAT BALLIKAYA
Danışman: YRD. DOÇ. DR. AYSEL MİLANLIOĞLU
Yüzüncü Yıl Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Galvanik deri cevabı = Galvanic skin response ; Kalp hızı = Heart rate ; Multipl skleroz = Multiple sclerosis ; Otonom sinir sistemi = Autonomic nervous system

Özet:
Multipl Skleroz genç erişkinlerde görülen merkezi sinir sistemi ve spinal kordun ak maddesinin süregen, inflamatuar, demiyelinizan hastalığıdır. Beyin ve bazen spinal kordda oluşan demiyelinizan plaklar piramidal, duyusal, beyin sapı, serebellar, duygudurum ve otonomik disfonksiyona neden olabilmektedir. Bu hastalardaki klinik otonomik disfonksiyon şikayetleri seksüel impotans, mesane sfinkter kontrol bozukluğu, gastroparezik, bağırsak, termo regülatuar, vazo sekretuar ve kardiyovasküler otonomik disfonksiyon şeklinde görülmektedir. Bu semptomların hekimler tarafından klinik pratikte yeterince sorgulanmaması ve çeşitli değerlendirme testleriyle etkilenip etkilenmediğinin değerlendirilmemesi hastalarda ciddi sıkıntılara ve disabilitenin artışına neden olmaktadır.
Amaç
Bu çalışmada biz, Multipl Sklerozlu hastalardaki klinik otonomik disfonksiyon şikayetlerinin sıklığını ve bu durumun hastalık özellikleri ile ilişkili olup olmadığını sempatik deri yanıtı ve R-R interval değişkenliği testlerini kullanarak ve sonuçlarımızı sağlıklı grupla karşılaştırarak ortaya koymayı amaçladık.
Materyal ve metod
McDonalds kriterlerine göre klinik kesin Multipl Skleroz tanılı 50 olgu ile 30 sağlıklı kontrol grubu çalışmaya dahil edildi. Hasta grubundaki klinik otonomik disfonksiyon şikayetlerinin olup olmadığına hazırlanan soru bataryasına verilen cevapların değerlendirilmesi ile karar verildi.
Sempatik sinir sistemi fonksiyonunun değerlendirilmesi dört ekstremiteden elde edilen sempatik deri cevabı ile yapıldı. Parasempatik sinir sistemi fonksiyonlarının değerlendirilmesi ise istirahatte ve derin solunum sırasında hesaplanan R-R interval değişkenliği ile ortaya konuldu.
Bulgular
Multipl Skleroz hastalarının %82?de klinik otonomik disfonksiyon şikayetleri mevcuttu. En çok etkilenmenin seksüel fonksiyonlarda (%66) olduğunu ve bu durumun sırasıyla kardiyovasküler, termo regülatuar, gastroparezik, mesane, vazo sekretuar ve en az bağırsak sistem fonksiyonlarında (%46) olduğunu gözlemledik. Klinik otonomik disfonksiyon şikayetlerinin sıklığı relapsing remitting tipe göre sekonder progresif tipinde belirgin daha yüksekti ve istatiksel açıdan kardiyovasküler disfonksiyon şikayeti hariç geriye kalan tüm sistem disfonksiyonları sekonder progresif tipinde daha sık olarak bulundu.
Hasta ve kontrol grupları arasında sempatik deri yanıtı latans ve amplitüd değerleri ortalamaları açısından anlamlı bir fark tespit etmedik. Sempatik deri yanıtı değerlendirilmesinde 13 hastada (%26) en az bir ekstremiteden sempatik deri yanıtı kayıdı yapılamadı. Bu hastalardan 2 tanesinde üst ekstremitelerden, 10 hastada alt ekstremitelerden en az birinde yanıt elde edilemez iken 1 (%2) hastada ise 4 ekstremiteden de yanıt elde edilemedi. Alt ekstremitelerdeki sempatik deri yanıtı anormalliği üst ekstremitelere göre daha sık olarak bulundu. % D değerinin sempatik deri yanıtı alınan hastalarda cevap alınamayanlara göre 1,63 katı daha yüksek olduğu görüldü. Ek olarak hastalık süresinin cevap alınamayan hastalarda anlamlı derecede daha uzun olduğu bulundu (p=0.035). Anormal sempatik deri yanıtının sekonder progresif tipte (%92) daha fazla olduğu görüldü. Sonuçlarımıza göre EDSS değeri >4 olan hastalardaki alt ekstremiteki sempatik deri yanıtı anormalliği belirgin daha fazlaydı.
Hasta ve kontrol gruplarının R-R interval değişkenliği açısından karşılaştırılmasında sadece % D değeri hasta grubunda istatiksel olarak anlamlı derecede daha düşük olarak bulundu (p=0.014) ve hastalık süresinin %D değeri ile negatif korelasyon gösterdiği ortaya konuldu. %R değeri her ne kadar tüm klinik otonomik disfonksiyon şikayeti olan hastalarda olmayanlara göre daha düşük olsa da bu değer sadece seksüel, gastroparezik ve bağırsak disfonksiyon şikayeti olan hastalarda istatiksel olarak anlamlılığa ulaştı. %D değeri tüm klinik otonomik disfonksiyon şikayeti olan hastalarda olmayanlara göre daha düşük olarak bulunsa da klinik otonomik disfonksiyon şikayetlerinin alt grupları arasında istatiksel olarak anlamlı bir farklılığa neden olmadığı görüldü.
Sonuç
Bu çalışmada biz, Multipl Skleroz hastalığında parasempatik ve sempatik sudomotor aktivitenin düşünüldüğünden daha fazla etkilendiğine, bu etkilenmenin özellikle sekonder progresif tipte ve EDSS değeri yüksek olan hastalarda daha fazla olduğuna, hastaların otonomik disfonksiyon şikayetleri yönünden mutlaka sorgulanması ve takiplerinde bu parametreler yönü ile de değerlendirilmesi gerekliliğine, sempatik deri yanıtı ve R-R interval değişkenliği gibi noninvaziv ve kolay uygulanılabilen testlerin klinik pratikte daha sık kullanılmasının gerekliliğine ve bu tür testlerin hastalardaki gözden kolaylıkla kaçırılabilecek subklinik otonomik değişikliklerin tespit edilmesinde çok yararlı olabileceğine inanıyoruz.

Abstract:
Multiple Sclerosis is a chronic inflammatory demyelinating disease that affects central nervous system and spinal cord's white matter in young adults. These demyelinating plaques of brain and spinal cord may cause pyramidal, sensorial, brain-stem, cerebellar, mood and autonomic dysfunction. The clinical autonomic dysfunction complaints that seen in these patients are seen like sexual impotence, bladder sphincter control disorders, gastroparesis, bowel dysfunction, thermoregulatory, vasosecretory and cardiovascular autonomic dysfunction. In clinical practice, insufficiently questioned of these symptoms by the physicians and insufficient evaluation of these symptoms by various assassement tests may cause serious difficulties and increase in disability.
Objective
In this study, we aimed to evaluate the frequency of clinical autonomic dysfunction complaints and the relationship between these dysfunctions and disease characteristics by using sympathetic skin response and R-R interval variability tests and the comparison of the results of healthy group.
Material and methods
50 patients with a diagnosis of clinically definite multiple sclerosis according to McDonalds criteria and 30 healty control group were included in this study. It was decided whether the clinical autonomic dysfunction complaints or not in the patients according to the answers to the prepared question questionnaire. 
Sympathetic nerve system function was evaluated by the sympathetic skin response from four extremities. The assessment of the parasympathetic nervous system function was exhibited with the variability of R-R interval at rest and during deep breathing.
Findings
82% of the patients had clinical autonomic dysfunction complaints. The most common involvement was seen in the sexual functions ( %66) and respectively followed as cardiovascular, thermoregulatory, gastroparesis, bladder, vasosecretory and at least in bowel system functions ( %46). The frequency of clinic autonomic dysfunction complaints was more pronounced and higher in the secondary progressive type than the relapsing remitting type and statistically, all the system dysfunctions were more frequently seen in the secondary progressive type excluding cardiovascular dysfunction complaint.
There was no significantly differences between the patient and control sympathetic skin response latency and amplitude value averages. In the evaluation of sympathetic skin response, sympathetic skin response could not be obtained at least one extremity in 13 patients (26%). Among these patients, response was not observed in 2 of the upper, 10 of the lower extremity and in 1 patient ( %2) no response could be obtained from four extremities. Sympathetic skin response abnormalities in the lower extremity were found more frequently than the upper extremity. D% value was 1.63 times higher in the patients received sympathetic skin response than non-answered patients. In addition, the duration of the illness was found to be significantly higher in non-answered patients (p=0.035). Abnormal sympathetic skin response was higher in secondary progressive type (%92). Also, sympathetic skin response abnormality with lower extremity was higher in the patients whose EDSS value  >4.
In comparison of patient and control groups in terms of R-R interval variability, only D% value was statistically significantly low ( p=0,014) and also the duration of illness showed  negative correlation with this parameter. Although R% value was lower in patients with all the clinical autonomic dysfunction complaints than the patients without these complaints, it reached statistical significance in only patients who have sexual, gastroparesis and bowel dysfunctions. Furthermore, D% value was lower in patients with all the clinical autonomic dysfunction complaints than the patients without these complaints but this finding did not cause statistically significant difference between subtype of clinical autonomic dysfunction complaints.
In the present study, we believe that parasympathetic and sympathetic sudomotor activity in multiple sclerosis disease is more affected than thought and this exposure is specifically high in secondary progressive type and patients with high EDSS.  All patients should always be sought in terms of clinical autonomic dysfunction complaints and follow-up with the direction of these parameters should also be assessed. In clinical practice, easily using and non-invasive tests such as sympathetic skin response and R-R interval variability should be frequently applied. Finally, we suggest that such tests may be very useful to identify subclinical autonomic changes easily escape attention.