Perianal fistüllerde cerrahi seçiminin anal sfinkter basıncı üzerindeki etkisi /
Yazar: MUSA DİRİ
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET ABDUSSAMET BOZKURT
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma  Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Ablasyon = Ablation ; Anal kanal = Anal canal ; Basınç = Pressure ; Cerrahi = Surgery ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Fistül = Fistula ; Manometri = Manometry

Özet:
Amaç:Bu çalışmada perianal fistüllerde cerrahi seçiminin anal sfinkter basıncı üzerindeki etkisini değerlendirmeyi amaçladık. 
Meteryal ve Metod: Kasım 2019 - Aralık 2020 yılları arasında Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma hastanesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalında perianal  fistül nedeniyle opere olan 100 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar  gevşek seton uygulanan ve sonrasında  fistülotomi  yapılan, sadece fistülotomi  yapılan ve lazer ablasyon yapılan  hastalar olarak  grublara  ayrıldı. Hastalarda tedavi  sonuçları düzenli aralıklarla yapılan kontrollerinde ve  ameliyat sonrası anal manometri ile bakılarak cerrahi seçiminin anal basınç üzerindeki etkisi değerlendirildi. 
Bulgular: Çalışmaya katılan 100 hastanın  12'si (%12.0) kadın,88'i (%88.0)erkek idi.Çalışma grubunda yaş ortalaması 42.49±10.58 idi.Fistül tipleri değerlendirildiğinde genel dağılımda 64 (%64) Park 1, 24 (%24) Park 2, 7 (%7) Park 3 ve 5 (%5) Park 4 saptandı. Seton grubunda fistül tipleri değerlendirildiğinde 13 (%38.2) Park 1, 12 (%35.3) Park 2, 6 (%17.6) Park 3 ve 3 (%8.8) Park 4 saptanırken, fistülotomi grubunda 34 (%94.4) Park 1 ve 2 (%5.6) Park 2 saptandı.Lazer grubunda  ise 17 (%56.7) Park 1, 10 (%33.3) Park 2, 1 (%3.3) Park 3 ve 2 (%6.7) Park 4 olarak saptandı.Çalışma grubunda ortalama ameliyat sonrası takip gün sayısı 282.21±101.77 gün tespit edildi.Çalışma grubunda fistül dış ağzın anüse ortalama uzunluğu 2.96±1.00 cm idi. Seton grubunda fistülün dış ağzın anüse ortanca uzunluğu 4 (aralık 3-5), fistülotomi grubunda 2 (aralık 1-4) lazer grubunda ise  2 (aralık 1-5) olarak tespit edildi. Fistül dış ağzın anüse mesafesi açısından gruplar arası anlamlı fark vardı (p<0.001). Seton grubunda fistül dış ağzın anüse mesafesi anlamlı oranda fazla görüldü.Nüks değerlendirildiğinde 1. yılda nüks açısından gruplar arası anlamlı fark vardı (p=0.007). Lazer grubunda 1. yıl nüks oranı fazla idi.Anal manometride gruplar arasında dinlenme basıncı açısından anlamlı fark vardı (p=0.035). Seton grubunda dinlenme basıncı anlamlı oranda az saptandı.
Tartışma ve sonuç:Çalışmamızda tüm hastalarımızda  dinlenim basıncı, sıkma basıncı, retroanal inhibitör refleks(RAİR), ilk duyum, maksimum tolerans ve sıkma süresi referans değerleri baz alınarak kayıt edildi.Bu parametreler istatiksel olarak anlamlı olup olmadığı analiz edidli.Seton grubunda diğer çalışma grublarına göre  dinlenim basıncı düşüktü.Gruplar arasında dinlenme basıncı açısından anlamlı fark vardı (p=0.035).Bu grup hastada uygulanan gevşek seton nedeniyle internal sfinkterektomi sonucu dinlenim basınçlarında düşük olduğunu söyleyebiliriz.          Perianal fistül hastalarının tedavisinde seçilecek cerrahi yöntemin anal sfinkter basıncı üzerindeki olumlu ve olumsuz etkisini anal manometri ile inceleyerek seton grubunda dinlenim basınçlarının anlamlı olarak düşük olduğunu tespit ettik.Sonuç olarak yüksek seviyeli komplike perianal fistül tanısı ile ameliyat edilen hastaların ameliyat sonrası anal manometri kullanımı gerekliliği,  hastaların ameliyat sonrası inkontinens durumlarını  değerlendirmede önemli olduğu dikkat çekmektedir.

Abstract:
Amaç:Bu çalışmada perianal fistüllerde cerrahi seçiminin anal sfinkter basıncı üzerindeki etkisini değerlendirmeyi amaçladık. 
Meteryal ve Metod: Kasım 2019 - Aralık 2020 yılları arasında Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma hastanesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalında perianal  fistül nedeniyle opere olan 100 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar  gevşek seton uygulanan ve sonrasında  fistülotomi  yapılan, sadece fistülotomi  yapılan ve lazer ablasyon yapılan  hastalar olarak  grublara  ayrıldı. Hastalarda tedavi  sonuçları düzenli aralıklarla yapılan kontrollerinde ve  ameliyat sonrası anal manometri ile bakılarak cerrahi seçiminin anal basınç üzerindeki etkisi değerlendirildi. 
Bulgular: Çalışmaya katılan 100 hastanın  12'si (%12.0) kadın,88'i (%88.0)erkek idi.Çalışma grubunda yaş ortalaması 42.49±10.58 idi.Fistül tipleri değerlendirildiğinde genel dağılımda 64 (%64) Park 1, 24 (%24) Park 2, 7 (%7) Park 3 ve 5 (%5) Park 4 saptandı. Seton grubunda fistül tipleri değerlendirildiğinde 13 (%38.2) Park 1, 12 (%35.3) Park 2, 6 (%17.6) Park 3 ve 3 (%8.8) Park 4 saptanırken, fistülotomi grubunda 34 (%94.4) Park 1 ve 2 (%5.6) Park 2 saptandı.Lazer grubunda  ise 17 (%56.7) Park 1, 10 (%33.3) Park 2, 1 (%3.3) Park 3 ve 2 (%6.7) Park 4 olarak saptandı.Çalışma grubunda ortalama ameliyat sonrası takip gün sayısı 282.21±101.77 gün tespit edildi.Çalışma grubunda fistül dış ağzın anüse ortalama uzunluğu 2.96±1.00 cm idi. Seton grubunda fistülün dış ağzın anüse ortanca uzunluğu 4 (aralık 3-5), fistülotomi grubunda 2 (aralık 1-4) lazer grubunda ise  2 (aralık 1-5) olarak tespit edildi. Fistül dış ağzın anüse mesafesi açısından gruplar arası anlamlı fark vardı (p<0.001). Seton grubunda fistül dış ağzın anüse mesafesi anlamlı oranda fazla görüldü.Nüks değerlendirildiğinde 1. yılda nüks açısından gruplar arası anlamlı fark vardı (p=0.007). Lazer grubunda 1. yıl nüks oranı fazla idi.Anal manometride gruplar arasında dinlenme basıncı açısından anlamlı fark vardı (p=0.035). Seton grubunda dinlenme basıncı anlamlı oranda az saptandı.
Tartışma ve sonuç:Çalışmamızda tüm hastalarımızda  dinlenim basıncı, sıkma basıncı, retroanal inhibitör refleks(RAİR), ilk duyum, maksimum tolerans ve sıkma süresi referans değerleri baz alınarak kayıt edildi.Bu parametreler istatiksel olarak anlamlı olup olmadığı analiz edidli.Seton grubunda diğer çalışma grublarına göre  dinlenim basıncı düşüktü.Gruplar arasında dinlenme basıncı açısından anlamlı fark vardı (p=0.035).Bu grup hastada uygulanan gevşek seton nedeniyle internal sfinkterektomi sonucu dinlenim basınçlarında düşük olduğunu söyleyebiliriz.          Perianal fistül hastalarının tedavisinde seçilecek cerrahi yöntemin anal sfinkter basıncı üzerindeki olumlu ve olumsuz etkisini anal manometri ile inceleyerek seton grubunda dinlenim basınçlarının anlamlı olarak düşük olduğunu tespit ettik.Sonuç olarak yüksek seviyeli komplike perianal fistül tanısı ile ameliyat edilen hastaların ameliyat sonrası anal manometri kullanımı gerekliliği,  hastaların ameliyat sonrası inkontinens durumlarını  değerlendirmede önemli olduğu dikkat çekmektedir.