Laparoskopik total ekstraperitoneal inguinal herni onarımı sonrası erken dönem ağrı kontrolü
The control of the pain after the laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair
Yazar: METE ŞİŞMAN
Danışman: DOÇ. DR. AYDIN İNAN
Fatih Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Anestezi ve analjezi = Anesthesia and analgesia ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Diklofenak = Diclofenac ; Herni-inguinal = Hernia-inguinal ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Levobupivakain = Levobupivacaine

Özet:
Kasık fıtığı ameliyatları tüm dünyada halen en çok uygulanan ameliyatlar arasında yer almaktadır. Birçok cerrahi teknik onarım amacıyla tariflenmiş ve uygulanmıştır. Bu tekniklerden biri olan laparoskopik total ekstraperitoneal onarım tekniği, tüm dünyada giderek artan bir oranda uygulanmaktadır. Fıtık onarımı sonrası görülebilecek en önemli komplikasyonlardan bir tanesi de ağrıdır. Bu çalışmanın amacı, laparoskopik total ekstraperitoneal fıtık onarımı sonrası gelişen erken dönem ağrıya yönelik farklı yöntemler ile uygulanan lokal anestezik ilacın etkinliğini ortaya koymaktır.2010-2011 yılları arasında, Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği'ne tek taraflı kasık fıtığı nedeniyle başvuran 30 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar randomize olarak 10'ar kişilik üç ayrı gruba ayrıldı. Tüm hastalara tek taraflı greft ile laparoskopik total ekstraperitoneal fıtık onarımı operasyonu uygulandı. Operasyon genel anestezi altında, ameliyathane koşullarında yapıldı. Yaş ortalaması 45,8±8,6 olan 1.gruba, fıtık onarımı sonrasında,operasyon sahasına, trokar giriş yerinden laparoskopik olarak yerleştirilen epidural (perifix) kateter yardımı ile ameliyat sonrası 0. saatten başlamak üzere 6 saat ara ile 24 saat süresince, 5cc levopupivakaine hidroklorür uygulandı. Yaş ortalaması 44,9±11,5 olan 2. gruba, yapılan fıtık onarımı sonrasında, ameliyat sahasına vücut içerisinde eriyebilen bir materyal olan spongostan, dilimlenip hazırlanarak, levobupivakaine hidroklorür emdirilmiş olarak yerleştirildi. Yaş ortalaması 45,4±10,7 olan 3. grup ise kontrol hasta grubu olup, hastalara nonsteroidantiinflamatuvar (Diklofenak Sodyum 1mg/kg intramuskuler) tedavisi verildi. Yapılan işlemler sonrasında hastalar 24 saat süresince (0, 6, 12, 18 ve 24. saatlerde) ağrı yönünden vizüel analog skala ile değerlendirildi. Gruplar arasında yaş, ek hastalık ve fıtık tipleri açısından fark saptanmadı.Gruplar arasında ağrı açısından VAS ile yapılan değerlendirme sonucunda, kateter yolu ile levopubivakaine uygulanan grup ile diklofenak sodyum tedavisi verilen grup arasında 0, 6, 18. saatlerde anlamlı fark (p<0,001) saptanırken, 12 (p=0,012) ve 24. (p=0,037) saatlerde fark saptanmadı. Levobupivakain emdirilmiş spongostan uygulanan 3. grup ile diğer iki grup karşılaştırıldığında ise ağrı değerlerinin diğer iki gruba kıyasla, değerlendirmenin yapıldığı tüm saatlerde anlamlı olarak düşük olduğu görüldü. (p<0,001).Çalışmamızın sonucunda; ameliyat sonrası kateter yolu ile verilen aralıklı levobupivakain hidroklorür infüzyon tedavisinin, ameliyat sonrası gelişen erken dönem ağrıyı azaltmasına rağmen ağrı kontrolü açısından yeterli olmadığı düşüncesindeyiz.Levobupivakain hidroklorür emdirilmiş spongostanın preperitoneal alana uygulanması yöntemini, diklofenak sodyum ve kateter yolu ile aralıklı levobupivakain infüzyon tedavi yöntemleri ile karşılaştırdığımızda; bu tedavi yönteminin her iki tedavi yöntemine göre de ameliyat sonrası gelişen erken dönem ağrı üzerine anlamlı derecede etkili olduğu görüldü. Daha önce uygulanmamış olan bu tedavi yönteminin ağrı kontrolü açısından yeterli ve etkili düşüncesindeyiz.

Abstract:
İnguinal hernia repair is one of the common operations performed by surgeons around the world. Many repair techniques have been described. Total extra peritoneal inguinal hernia repair approach is one of the methods for inguinal hernia repair, have been steadily increasing in number around the world. Pain is the one of the major complications of inguinal hernia repair. The purpose of this study was to determine if the use of local anesthetic by different ways would reduce post-operative pain after laparoscopic total extra peritoneal hernia repair.30 patients undergoing laparoscopic total extra peritoneal unilateral inguinal hernia repair were included in the trial between the years 2010-2011. Each patient randomized to one of the three groups. Upon completion of the prolene mesh repair, group 1 (mean age: 45.8±8,6) received 5 cc levobupivacaine installed into the pre-peritoneal space every 6 hours for 24 hours via a catheter placed to the pre-peritoneal space. Group 2 (mean age: 44,9±11,5), levobupivaine soaked spongostan was placed into the pre-peritoneal space after the placement of the prolene mesh. Group 3(mean age: 45,4±10,7) received 75 mg of diclofenac after the inguinal hernia repair. Pain was assessed using a visual analog scale of 1 (minimal pain) to 10 (the worst pain) at fixed time intervals of 0, 6, 12, 18, 24 h after surgery.The three groups were comparable for age, gender and type of hernia. The trend of post-operative pain in the 0, 6th, 18th hour of group 1 was lower than the group 3 (p<0,001). Post-operative pain levels in the 12th (p=0,012) and 24th (p=0,037) hour ofgroup 1 and 3 were similar. The trend of post-operative pain in 0th, 6th, 12th, 18th and 24th hour of group 2 was lower than the other 2 groups (p<0,001).The purpose of this study was to determine the efficacy of levobupivacaine installed by different ways into the pre-peritoneal space for reducing post-operative pain after laparoscopic total extra peritoneal hernia repair and we found that the intermittent installation of levobupivacaine via a catheter to the pre-peritoneal space is not adequate for the control of the post-operative pain. Placement of bupivacaine soaked spongostan into the pre-peritoneal space resulted in decreased post-operative pain. The application of placement of bupivacaine soaked spongostan is safe, and effective method.