Çocuk yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların kandida enfeksiyonlarının değerlendirilmesi
Evaluation of candida infections of patients in the pediatric intensive care unit
Yazar: ÖMER ÇAPAR
Danışman: DOÇ. DR. ALPER KÖKER
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: Bu çalışmada, çocuk yoğun bakım ünitesinde (ÇYBÜ) yatan hastalarda kandida enfeksiyonlarının sıklığını ve bu enfeksiyonların ortaya çıkmasında etkili olan risk faktörlerini incelemiştir. 
Yöntem: Bu amaçla Eylül 2020 – Eylül 2023 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi ÇYBÜ'sinde takip edilmiş olan hastaların verileri değerlendirildi. Alınan steril kültürler çocuk enfeksiyon hastalıkları hekimi tarafından değerlendirilmiş olup kolonizasyon, kontaminasyon ve enfeksiyon ayrımı yapıldı. Demografik özellikleri, eşlik eden kronik hastalık, pediatrik mortalite risk skorlaması (PRİSM) skoru, yatış süresi, yatış nedeni, inotrop  ihtiyacı, vazoaktif inotrop skoru (VİS), hemodiyaliz ihtiyacı, santral venöz kateter (SVK) ihtiyacı, üriner kateterizasyon öyküsü, kan transfüzyonu öyküsü, operasyon öyküsü, mekanik ventilasyon (MV) süresi, total paranteral nütrisyon (TPN) desteği, immunsupresif ilaç kullanımı, önceden olan bakteriyel enfeksiyon, mortalite oranları, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, proton pompa inhibitörü (PPİ) ve H2 reseptör antagonisti kullanımı gibi kandida enfeksiyon risk faktörlerinin yanında hemoglobin, nötrofil, lenfosit, trombosit, C reaktif protein (CRP), prokalsitonin, alanın aminotransferaz, aspartat aminotransferaz, kreatinin gibi laboratuvar değerleri ve üreyen etkenin türü ile aldığı tedavi incelendi.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 517 hastadan 40'ında kandida enfeksiyonu tespit edildi. Üreyen etkenler incelendiğinde, en sık üreyen etken %50 ile Candida albicans olarak belirlenmiştir. Albicans ve non-albicans türler eşit sıklıkta görülmüştür. Albicans dışı türler arasında en sık rastlananlar sırasıyla ile C. tropicalis (%20), C. parapsilosis (%10), C. krusei (%8), C. lusitaniae (%5), C. glabrata (%5) ve C. dubliniensis (%2) olarak tespit edilmiştir Kandida enfeksiyonu olan hastaların %65'i kız iken ortanca yaşı 67,5 ay idi. Kandida grubunda nörolojik ve metabolik hastalıklar kontrol grubuna göre yüksek saptandı. Her iki grupta da en yaygın yatış tanısı pnömoni olarak bulundu; ancak kandida grubunda bu tanı, istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha yüksek oranlarda görüldü. Vaka grubunda anemi (%97,5) ve trombositopeni (%47,5) daha yüksekti. Vaka grubunda lenfopenik olduğu ortanca gün sayısı ve anemik olduğu ortanca gün sayısı daha yüksek olarak görüldü.  Vaka grubunda daha fazla eritrosit transfüzyon ihtiyacı oldu. Kandida enfeksiyonu olan hastalarda daha fazla invaziv girişimsel işlem (SVK, üriner kateterizasyon, MV ihtiyacı) oldu. Vazoaktif ilaç desteği alan hasta sayısı 31 (%77,5) idi (p<0.001). Tekli değişkenli analizde anlamlı çıkıp çoklu değişkenli analiz de değerlendirdiğimizde benzer şekilde anlamlı bulunmuştur (AOR=3,47; 95%CI: 1,25-9,63; p:0,017). Vaka grubunda VİS kontrol grubuna göre yüksekti (p<0.001). ROC analizi ile yapılan değerde VİS için eşik değeri 10 puan (özgüllük: %70,5; duyarlılık: %70) olarak belirlendi. Vaka grubundaki hastaların %97,5'inde MV ihtiyacı vardı (p<0.001). MV ihtiyacı tekli değişkenli analizde anlamlı çıkıp çoklu değişkenli analiz de değerlendirdiğimizde benzer şekilde anlamlı bulunmuş ve ilişkili saptanmıştır (AOR=1,05; 95%CI 1,00-1,12; p:0,039). ROC analizi ile yapılan değerlendirmede MV'de geçirilen sürenin risk faktörü sayılabilmesi için gereken süre altı gün olarak belirlendi (özgüllük: %76,2; duyarlılık: %77,5). CRP düzeyi vaka grubunda ortalama 91,5 mg/L (IQR 40-149) daha yüksekti (p<0.001). ROC analizi ile yapılan değerlendirmede CRP eşik değeri 67 mg/dL olarak belirlendi (özgüllük: %71,2; duyarlılık: %77,5). Tekli değişkenlikte anlamlı çıkan CRP düzeyi (AOR=1,01; 95%CI: 1,00-1,01; p:0,035) çoklu değişkenli analizde kandida enfeksiyonu açısından bağımsız risk faktörü olarak saptandı. PPİ kullanımı ve PPİ kullanıldığı gün süresi kandida enfeksiyonu olan hastalarda daha yüksekti. PPİ kullanım süresi eşik değeri 5 gün (özgüllük: %62,5; duyarlılık: %73,7) olarak saptandı. Vaka grubunun yoğun bakım yatış anında PRISM skoru 16 (11-25,2) idi (p<0.001). Vaka grubunda mortalite oranı %25 idi (p<0.001).
Sonuç: Kandida enfeksiyonu açısından risk faktörleri ROC analizi ile değerlendirilmiş olup CRP eşik değeri 67 mg/dL, SVK süresi eşik değeri 4 gün, MV süresi eşik değeri 6 gün, PPİ süresi eşik değeri 5 gün, PRİSM 3 skoru eşik değeri 17, VİS eşik değeri 10 puan olarak saptandı. Belirlenen eşik değerlerin üstünde riskin arttığını saptadık. Çalışmamızda çoklu regresyon analizi ile iki ayrı model oluşturuldu. Birinci modelde üreme öncesi MV ihtiyacı olması, CRP düzeyi, inotrop ihtiyacı olması ve TPN kullanımı yer aldı. İkinci modelde üreme öncesi MV ihtiyacı olması, CRP düzeyi, inotrop ihtiyacı olması, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı yer aldı. Bu modeller ilgili kliniğin durumuna göre kullanabilir. Çocuk yoğun bakım uzmanlarının profilaktik antifungal tedaviden fayda görecek hastaları seçmesine veya kandida enfeksiyonu olan hastalara erken antifungal tedavi başlanmasına yardımcı olabilir. Kandidemi riski düşük olan popülasyonda antifungal toksisite ve profilaksi direnci sorununun üstesinden gelebilir. Gelecekteki çalışmalar, bu çalışmada belirlenen öngörücü faktörlerin ileriye dönük olarak doğrulanmasına ve ÇYBÜ hastalarında kandidemi için önleyici müdahalelerin belirlenmesine odaklanmalıdır.

Abstract:
Objective: This study aims to investigate the frequency of Candida infections and their associated risk factors in the pediatric intensive care unit (PICU).
Methods: Data from patients treated at the Akdeniz University PICU were analyzed from September 2020 to September 2023. Sterile cultures were evaluated to differentiate colonization, contamination, and infection. Data on demographics, chronic diseases, PRISM score, length of stay, reasons for admission, inotrope and hemodialysis needs, use of central venous and urinary catheters, blood transfusions, surgical history, mechanical ventilation duration, total parenteral nutrition (TPN), immunosuppressive drugs, prior bacterial infections, mortality rates, use of broad-spectrum antibiotics, proton pump inhibitors (PPIs), and H2 receptor antagonists were collected. Laboratory values and Candida species were also analyzed.
Results: Among 517 patients, 40 (7.7%) had Candida infections. Candida albicans was the most common species (50%), followed by C. tropicalis (20%), C. parapsilosis (10%), C. krusei (8%), C. lusitaniae (5%), C. glabrata (5%), and C. dubliniensis (2%). Female patients constituted 65% of the Candida group, with a median age of 67.5 months. Neurological and metabolic diseases were significantly higher in the Candida group. Anemia (97.5%) and thrombocytopenia (47.5%) were also more prevalent. ROC analysis identified a CRP threshold of 67 mg/L (specificity 71.2%, sensitivity 77.5%). The median duration of mechanical ventilation was six days, and the use of central venous catheters and TPN were significantly associated with Candida infections. PPI use was higher in the Candida group (97.5% vs. 85%), with a threshold duration of 5 days. The PRISM score and VIS were higher in the Candida group, with mortality at 25%.
Conclusion: Risk factors for Candida infections identified by ROC analysis included CRP ≥67 mg/dL, central venous catheter use ≥4 days, mechanical ventilation ≥6 days, PPI use ≥ five days, PRISM score ≥17, and VIS ≥10 points. Two regression models were developed: one including mechanical ventilation, CRP level, inotrope use, and TPN; the other including mechanical ventilation, CRP level, inotrope use, and broad-spectrum antibiotics. These models can help PICU specialists identify patients who may benefit from prophylactic or early antifungal treatment, thereby mitigating antifungal toxicity and resistance in low-risk populations. Future studies should aim to validate these predictive factors and develop preventive strategies for candidemia in PICU patients.