Soldan sağa şantlı konjenital kalp hastalığı olan çocuk hastalarda baş ağrısı ve migren sıklığı
The frequency of headache and migraine in the children patients having congenital heart disease with left to right shunt
Yazar: SELİME TELEKE KAYMAZ
Danışman: PROF. DR. ALPER İBRAHİM DAİ
Gaziantep Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Baş ağrısı = Headache ; Kalp defektleri-konjenital = Heart defects-congenital ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Migren hastalıkları = Migraine disorders ; Prevalans = Prevalence ; Çocuklar = Children

Özet:
Giriş ve Amaç: Baş ağrısı, çocukluk yaş grubunun sık karşılaşılan
yakınmalarından birisi olup kafatası içinde veya dışında yer alan ağrıya duyarlı
oluşumların değişik nedenlerle etkilenmesi sonucu ortaya çıkmaktadır. Baş ağrısı, okul
çağı çocuklarında okula devam durumunu ve okul başarısını önemli ölçüde etkileyen
ciddi bir sağlık sorunudur. Baş ağrısının çocuğun okul başarısı, hafıza, kişilik, kişiler
arası ilişkiler ve okula devam durumu üzerine olan etki düzeyi baş ağrısının etiyolojisi,
sıklığı ve şiddetine bağlıdır. Baş ağrısı etiyolojik nedenleri arasında konjenital kalp
hastalıkları da bulunmaktadır. Çocukluk çağında baş ağrısının en sık nedeninin migren
olduğu bilinmektedir. En sık rastlanan migren, aurasız migren formudur. Son yıllarda
özellikle erişkinlerde yapılan çalışmalarda sağdan sola şant sıklığı ile migren hastalığı
arasında ve daha çok auralı migren formu ile yakın ilişki tespit edilmiştir ancak veriler
yetersizdir. Ayrıca asiyanotik kalp hastalarında predominant olarak sol sağ şant mevcut
olmakla birlikte genelde iki yönlü akım mevcuttur. Bu hastalarda da migren görülme
prevalansı yüksek orandadadır. Bu nedenle migrenin asiyanotik kalp hastalığı ile
ilişkisi de merak konusu olmuştur. Ayrıca literatürde çocukluk çağında bu konuyu
araştıran çalışma az sayıdadır. Yapılan bazı çalışmalarda perkütan olarak soldan sağa
şantın kapatılması ile migren prevalansında azalma gözlenirken bazılarında başlangıçta
azalma gözlenmeyip, prospektif olarak takibinde anlamlı oranda azalma gözlenmiştir.
Çalışmaların bir kısmında kapatılma sonrasında yeni tanı migren vakaları oluşmuş, bazı
vakalarda da migren karakterinde değişiklik görülmüş olup auralıdan aurasıza geçişler
gözlenmiştir.
Çalışmamızda çocukluk çağı yaş grubunda asiyanotik konjenital kalp hastalığı
ile baş ağrısı ve migren hastalığının ilişkisini belirlemek, perkutan olarak defektin
kapatılması sonrasında, baş ağrısı ve migren prevalansında azalma olup olmayacağını
değerlendirmek ve auralı-aurasız migren prevalansını belirleyip bu durumun konjenital
kalp hastalığı ile ilişkisini araştırmak amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışma Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk
Kardiyoloji Kliniği'nde sol-sağ şantlı konjenital kalp hastalığı tanısı almış ve onarılma
işlemi yapılması planlanan hastalardan çalışmaya dahil edilebilme kriterlerini sağlayan
58 hasta (23 kız, 35 erkek) üzerinde prospektif olarak, Gaziantep Üniversitesi Tıp
Fakültesi Çocuk Nöroloji Kliniği tarafından ICHD-3 (International Classification of
Headache Disorders ) kriterlerine göre hazırlanmış anket formu doldurulmak suretiyle
yapıldı. Anket; onarım işleminin öncesinde ve işlem sonrasında 3.-6. ve 9. aylarda hasta
ve hasta yakınlarına tekrar ulaşılarak sorgulandı.
Bulgular: Çalışmamıza dahil edilme kriterlerine uyan onarım işlemi öncesinde
yapılan anket sonucuna göre 58 kişiden 11'inde (% 19) baş ağrısı vardı. Baş ağrısı
olanlar ile olmayanlar karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlılık tespit edildi
(p=0.001). Başlangıç baş ağrısı olanların oranı anlamlı düzeyde düşük bulundu (p<0,05).
Onarım işlemi öncesinde bakılan soldan sağa şantlı konjenital kalp
hastalarından, baş ağrısı tespit edilen 11 kişiden 9'unda etiyolojik neden migrene
bağlıydı (p=0,001) ve anlamlı oranda düşük bulundu (p <0,05). Onarım işleminden
sonra 3. ayda hastaların 4'üne ulaşılamadı. Kalan 54 hasta üzerinden yapılan yeni anket
sonuçlarına göre; 3 hastada işlem sonrası baş ağrısının olmadığı tespit edildi. Bu 3
hastanın, onarım işlemi öncesinde olan baş ağrısı paterni migren kaynaklıydı. Başlangıç
baş ağrısı ile 3.ayda ağrı varlığı arasında anlamlı bir farklılık bulunmadı.
Onarım işleminden sonra 6. ayda ve 9. ayda hastalar telefon ile aranarak anket
formu yeniden tekrarlandı ancak baş ağrısı ile ilgili herhangi bir değişiklik saptanmadı.
Başlangıç baş ağrısı ile 6.ay ve 9.ay baş ağrıları arasında anlamlı bir farklılık
bulunmadı. Üçüncü ay baş ağrısı varlığı ile 6.ay ve 9.ay baş ağrıları varlığı arasında
anlamlı bir farklılık bulunmadı.
Onarım işlemi öncesinde etiyolojik nedeni migrene bağlı baş ağrısı olan 9 hasta
saptandı, 1'inde (%11,1) auralı migren tespit edildi. Üçüncü ay, 6. ve 9.ay takiplerinde,
kalan 6 migren baş ağrısı olan hastaların içinde, aynı 1 hastada auralı migren saptandı,
diğer 5 hasta aurasız migren kliniğindeydi.
Migren atak sıklığı işlem öncesine kıyasla 3. ayda bakıldığında; 2 hastada
migren atak sıklığında azalma gözlenirken, 4 hastada ise değişme olmadı. Auralı migren
hastasında migren atak sıklığında değişiklik görülmedi. Migren atak sıklıkları ilk ölçüm
ile 3.ay-6.ay ve 9. ay ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
bulunmadı (p=0,055).
Çalışmaya katılan 58 hastanın 31'ine atriyal septal defekt (ASD) (%53,4) ,
15'ine ventriküler septal defekt (VSD) (%25,8) ve 12'sine patent duktus arteriozus
(PDA) (%20,6) kapatılma işlemi yapıldı. İşlem öncesi yapılan anket sonucunda baş
ağrısı saptanan 11 hastanın 7'si ASD (%63,6), 2'si VSD (%18,2) ve 2'si PDA (%18,2)
şant tipine sahip hastalardı. Başlangıç baş ağrısı ile şantın tipi arasında anlamlı bir
farklılık bulunmadı (p=0,462).
Hastalarda; Amplatzer ®, Lifetech ®ve Occlutech® olmak üzere 3 farklı cihaz
kullanıldı; % 38,1 oranında amplatzer, % 45,2 oranında lifetech ve % 16,7 oranında
occlutech cihazının kullanıldığı görüldü. Şantın kapatılması için kullanılan cihazın
markası ile baş ağrısı ilişkisi açısından bakıldığında; anlamlı bir farklılık bulunmadı.
Sonuç: Çalışmamızda sol-sağ şantlı konjenital kalp hastalarında transkateter
yolla kapatılma işlemi yapılmadan önce tespit edilen baş ağrısı varlığı ve bu ağrının
migren ile ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.
İşlem sonrası baş ağrısı sıklığı ve şiddetinde ayrıca migren hastalarında geçirilen
atak sayısında azalma görülse de istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Migren baş ağrısının oluşumu ile sol-sağ şantın nedensel ilişkisine dair yapılacak
çalışmalar migren kliniği ve tedavisine dair yeni bilgileri ortaya çıkaracaktır.
Anahtar kelimeler: baş ağrısı, çocukluk çağı, migren, sol-sağ şant

Abstract:
Introduction and Objective: Headache is one of the common complaints of the
childhood age group and it occurs due to effects of various causes on the pain sensitive
formations which are found within or outside the skull. Headache is a serious health
problem that affects attendance and school performance of school-age children
significantly. The effect level of headache on school success, memory, personality,
interpersonal relationships and attendance depends on the etiology, frequency and
severity of headache. The etiological causes of headache include also congenital heart
diseases. It is known that the most common cause of headache in childhood is migraine.
The most common type of migraine is migraine without aura. In recent years, the
studies on adults have shown a close association between the frequency of right-to-left
shunt and migraine disease, especially migraine with aura, but the data are inadequate.
Although predominantly left-to-right shunt is present in the patients with acyanotic
heart disease, bi-directional flow is present. The prevalence of migraine is also high in
these patients. Therefore, the relationship between migraine and acyanotic heart disease
has also become an issue of interest. There is also a limited number of studies in the
literature which investigate this topic in childhood. In some studies, the prevalence of
migraine reduced by percutaneous closure of the shunt from left to right, but there was
no initial reduction in some cases, however, a significant decrease was observed in
prospective follow-up. In some of the studies, newly diagnosed migraine patients
developed in some cases, the characteristic of migraine changed and transition from
migraine with aura to migraine without aura was observed.
In our study, it was aimed to determine the association of acyanotic congenital
heart disease with headache and migraine in childhood age group, to evaluate whether
there would be a decrease in the prevalence of headache and migraine after
percutaneous closure of the defect and to determine the prevalence of migraine with and
without aura and to investigate its association with congenital heart disease.
Materials and Methods: The study was carried out prospectively on 58 patients
(23 female, 35 male) who met the including criteria of the study among the patients who
were diagnosed with congenital heart disease with left-to-right shunt in Gaziantep
University Faculty of Medicine, Department of Pediatric Cardiology and for whom the
repair procedure was planned via the survey which was prepared by Gaziantep
University Medical Faculty Pediatric Neurology Clinic according to ICHD-3 criteria.
ninth months by reaching again the patient and the relatives of the patient.
Findings: According to the results of the survey which was conducted before
the repair procedure on the patients which met the inclusion criteria for the study, out of
58 patients, 11 (19%) had headache. There was statistically significant difference
between those with headache and those without headache (p = 0.001). The rate of those
with headache at onset was found to be significantly lower (p <0.05).
The etiologic cause was due to migraine in 9 of 11 patients (p = 0,001) in whom
headache was detected among the patients with congenital heart disease with left-toright
shunt before the repair procedure and it was significantly lower (p <0,05). After
the repair procedure, four the patients could not be reached at the third month.
According to the new results of the survey on the remaining 54 patients; it was detected
that three patients did not have headache after the procedure. The headache of these
three patients before the repair procedure was of migraine origin. No significant
difference was found between the headache at onset and the headache at the third
month.
After the repair procedure at the sixth month and ninth month, the survey was
repeated by calling the patients on the phone, but there was no change in headache. No
significant difference was detected between the headache at onset and the headache at
the sixth and ninth months. There was no significant difference between the presence of
headache at the third month and presence of headache in the sixth and ninth months.
Before the repair procedure, there were nine patients in whom the etiological
cause was attributed to migraine were found, and one patient (11.1%) had migraine with
aura. In the follow-ups at the third, sixth and ninth months, among the remaining six
patients with migraine, migraine with aura was detected in the same patient. The other
five patients had the clinic of migraine without aura.
When the migraine attack frequency before the procedure was compared at the
third month, there was a decrease in the migraine attack frequency in two patients and
no change in four patients. The frequency of migraine attacks did not change in the
migraine patients with aura. There was no statistically significant difference between
the first measurement and the third month, sixth month and ninth month measurements
in terms of migraine attack frequency (p = 0,055).
Of 58 patients who participated in the study, the closure procedure of ASD was
performed in 31(53.4%) patients, VSD closure in 15 (25.8%) patients and PDA closure
in 12 (20.6%) patients. According to the result of the survey that was conducted before
the procedure, of 11 patients with headache, seven (63.6%) had ASD type, two (18.2%)
patients had VSD type and two patients (18.2%) had PDA type of shunt. There was no
significant difference between the headache at onset and shunt type (p = 0.462).
Three different devices, namely, Amplatzer ®, Lifetech ® and Occlutech ®;
were used in the patients. Their rate of use were as following; amplatzer in 38.1%,
llifetech in 45.2% and occlutech in16.7% of the patients. When examining the
relationship between the brand of used device to seal the shunt and the headache, no
significant difference was found.
Conclusion: In our study, the presence of headache which was detected before
closure via transcatheter in the congenital heart disease patients with left-to-right shunt
and the relationship of this pain to migraine was found to be statistically significant.
Although reduction was observed in the frequency and severity after the
procedure, also in the attack number of migraine patients, it was not found to be
statistically significant.
The studies to be carried out on the causative relation between migraine
headache development and left-right shunt will reveal new information regarding the
clinic and treatment of migraine.
Key words: headache, childhood, migraine, left-to-right shunt.