Dev adrenal kitlelerde laparoskopik cerrahinin etkinlik ve güvenilirliğinin değerlendirilmesi
Evaluation of the efficiency and safety of laparoscopic surgery in giant adrenal masses
Yazar: TARIK RECEP KANTARCI
Danışman: DOÇ. DR. NİHAT AKSAKAL
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Adrenal bez hastalıkları = Adrenal gland diseases ; Adrenal bez neoplazmları = Adrenal gland neoplasms ; Adrenalektomi = Adrenalectomy ; Cerrahi işlemler-minimal girişimsel = Surgical procedures-minimally invasive ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Neoplazmlar = Neoplasms

Özet:
AMAÇ
Minimal invaziv cerrahi yöntemler günümüz cerrahi pratiğinde sıklıkla kullanılmaktadır. İlk laparoskopik adrenalektominin yapıldığı 1992 yılından günümüze laparoskopi küçük ve selim adrenal kitlelerde altın standart yöntem olmuştur fakat kitle boyutu arttıkça kitlenin habis olma ihtimalinin artması, laparoskopik tekniğin uygulanmasındaki güçlükler ve sınırlamalar büyük adrenal kitlelerde laparoskopik adrenalektomi tekniğini zorlaştırmaktadır. Literatürde laparoskopik adrenalektominin etkin ve güvenilir bir yöntem olduğu konusunda ortak görüş olmakla birlikte kitle boyutunun üst  sınırı hala tartışmalıdır. Çalışmamız, boyutu 8 cm'nin üstünde ve altında olan adrenal kitlelerde uygulamış olduğumuz laparoskopik cerrahinin sonuçlarını karşılaştırmayı ve bu konuda deneyimli bir merkez olarak tartışmalı konularda literatüre ve klinik uygulamalara katkı sağlamayı amaçlamaktadır.
HASTALAR VE YÖNTEMLER
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı E Servisi'nde 2005 ve 2021 yılları arasında açık ve minimal invazif yöntemlerle 286 hastaya adrenalektomi uygulanmıştır. Çalışmamıza laparoskopik adrenalektomi uygulanan 244 hasta dahil edilmiştir. Hastalarla ilgili bilgiler retrospektif olarak hastane kayıtlarından elde edilmiştir. Yaş, cinsiyet, açığa dönme oranı, ameliyat süresi, patolojik inceleme sonuçları, piyes boyutu, piyesin ağırlığı, ameliyat sonrası komplikasyonlar, kan ürünü replasman ihtiyacı, yeniden ağızdan beslenmeye başlama süresi, ameliyat sonrası yoğun bakım takip ihtiyacı ve hastanede yatış süresi gibi parametreler incelenmiştir. Hastalar patoloji sonuçlarındaki kitle boyutlarının 8 cm'nin üstünde ve altında olmasına göre gruplara ayrılmış ve her iki grup ile ilgili veriler karşılaştırılarak laparoskopik adrenalektominin dev adrenal kitlelerde etkinlik ve güvenilirliği değerlendirilmiştir.
BULGULAR
Toplam 244 hastanın [ortalama yaş:48,5 yıl 168 (%69) kadın 76 (%31) erkek] 42'sinin (%17) kitle boyutunun 8 cm ve üzerinde olduğu saptanmıştır. Tüm hastalarda ameliyata laparoskopik olarak başlanılmış, 21 hastada açık yönteme geçiş yapılmıştır (> 8 cm kitlesi olan 8 hasta (%19) ve < 8 cm kitlesi olan 13 hasta (%6.4) p: 0,019). Patoloji sonucu habis olarak tespit edilen toplam 30 hastanın 11'inin (%26.2) A grubundan, 19 'unun (%9.4) ise B  
grubundan olduğu ve kitle boyutu arttıkça malignite ihtimalinin arttığı gösterildi (p:0.006). Ameliyat esnasında açığa dönülen 21 hasta kıyaslama dışında bırakıldığında 8 cm üstü ve altı grup arasında ameliyat süresi, kan transfüzyonu miktarı, hastanede yatış süresi, yoğun bakım ihtiyacı, oral alımın açılma zamanı ve komplikasyon gelişme oranı gibi peroperatif parametrelerde farklılık saptanmamıştır. 
SONUÇ
Çalışmamızda dev sürrenal kitlelerde laparoskopik adrenalektominin deneyimli merkezlerde ve bu konuda uzmanlaşmış cerrahlar tarafından güvenli bir şekilde yapılabileceği gösterilmiştir ancak yöntemin dev kitlelerde hangi boyuta kadar güvenle uygulanabileceği konusunda daha geniş hasta serilerini içeren çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
OBJECTİVE
The use of minimally invasive surgery has become more widespread in today's general surgery practice. After its first use in 1992, laparoscopy has rapidly become the gold standard for the resection of small and benign adrenal masses. Laparoscopy found limited use for larger adrenal masses due to technical limitations and increased likelihood of malignant character of the tumor. Although it has been considered safe and effective, there has been no consensus regarding the upper size limit of the mass to be resected laparoscopically. We aimed to compare the outcomes of laparoscopic surgery performed on small (<8 cm) vs. large (≥8 cm) adrenal masses at our reference center and make a contribution to clinic implemantations.
PATIENTS AND METHODS
Between 2005 and 2021, 286 patients underwent adrenalectomy through open and minimally invasive techniques in Istanbul University, Istanbul Medical Faculty, Department of General Surgery. 244 patients of these underwent laparoscopic adrenalectomy and were included in our study. Data were obtained retrospectively from hospital records. Age, gender, conversion rate from laparoscopic to open technique, duration of surgery, pathology results, dimensions and weight of the pathological specimen, postoperative complications, blood product requirement, time to oral feeding, need for postoperative intensive care, and length of hospital stay were analyzed. Patients were grouped according to size of mass in pathological specimen larger or smaller than 8 cm. Efficacy and safety of laparoscopic adrenalectomy in giant adrenal masses were evaluated.
RESULTS
Out of 244 patients operated for adrenal masses [mean age: 48,5 years 168 (69%) female 76 (31%) male], 42 (17%) were found to be ≥8 cm. The surgery was planned and started laparoscopically and had to be converted to open surgery in 21 patients (8 in group A vs 13 in group B, 19% vs 6.4%  respectively, p=0,019). The masses were found to be malignant in 30 patients, and the malignancy rate was higher in group A (11 in group A vs. 19 in group B, 26% vs. 9.4%  respectively). There was no difference between the groups A and B with respect to perioperative parameters such as operation time, blood transfusion amount, hospitalization time, need for intensive care, opening time of oral intake and complication development rate after the exclusion of patients in whom the method was converted to open surgery.

CONCLUSION
In our study, it has been shown that laparoscopic adrenalectomy's use in giant adrenal masses can be safely performed by surgeons specialized in this field in experienced centers. However, studies involving larger patient series are needed to determine a size threshold that can be applied safely in giant masses.