İntrauterin  gelişim kısıtlılığı olan hastalarda   serebroplasental oranın fetal iyilik halinin  belirlenmesindeki etkisinin  gösterilmesi
The prediction of  perinatal outcome by cerebroplasental ratio in  pregnancy with  fetal growth restriction
Yazar: HATİCE LAÇİN TUĞAN
Danışman: PROF. DR. SELÇUK ÖZDEN ; DR. KORAY GÖK
Sakarya Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Fetal gelişim = Fetal development ; Fetal gelişme geriliği = Fetal growth retardation ; Serebral arterler = Cerebral arteries ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Ultrasonografi-doppler = Ultrasonography-doppler ; Umbilikal arterler = Umbilical arteries

Özet:
Giriş ve amaç
Bu çalışmadaki amaç   IUGK olan fetüslerde umblikal ve fetal middle serebral arterdeki Doppler indekslerinin gebelik haftalarını dikkate alarak değerlendirmek   ve   IUGK olan fetüslerde   serebroplasental oranın bu fetüslerin yönetimindeki yerini belirlemektir.
Gereç ve Yöntem   
Bu çalışmaya  Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi  Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Yüksek Riskli Gebe Polikliniği'ne başvuran ve gerekli tetkikler sonrasında intrauterin gelişme geriliği tanısı koyulan, gestasyonel yaşı  27-40  gebelik haftaları arasında olan 66 hasta veSGA  olarak değerlendirilen 34  kontrol olgusu dahil edildi.
İntrauterin büyüme ve gelişme geriliği tanısı, USG da tamin edilen fetal doğum kilosu 10 persantilin altında olan fetuslara konuldu. Son adet tarihine göre hesaplanan gebelik haftası dating yapılarak doğrulandı. 
Hastaların gebelik haftaları , geçirilmiş sezaryan öyküsü olup olmadığı , özgeçmişinde ek hastalık olup olmadığı , hipertansif hastalığı olup olmadığı , proteinürisinin  olup olmadığı, antihipertansif tedavi alıp almadığı ve fetal matürasyon için kortikosteroid kullanımının  olup olmadığı sorgulanıp; kaydedildi. Doğumda fetal distres izlenip izlenmediği ve doğum nedeni sorgulanıp; kaydedildi.
Her gruba ait gebelerin ultrasonografik ölçümleri , umblikal arter ve middle cerebral arter doppleri yapıldı. Persentilleri ve değerleri kaydedildi. 
Tüm bebeklere doğumdan sonra 1.dk da ve 5. dk da apgar skorlaması yapıldı ve skorlar kaydedildi. Bebeklerin doğum kiloları ölçüldü. Bebeklerin cinsiyet ve kilo ölçümleri çalışma  formuna kaydedildi. Doğum sonrası yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı olup olmadığı, postpartum dönemde fetüste gelişen komorbid durumlar çalışma  formuna kaydedildi.
Bulgular  
Bu çalışmada  hastalar IUGK 'ın tipine , başlangıç zamanına ve CPR'nun değerine göre ayrı ayrı sınıflandırılıp; her sınıfın maternal demografik özellikleri , fetüse ait prenatal ve postnatal bulguları ayrı ayrı karşılaştırılmıştır.    
  Bizim çalışmamızın sonuçlarına göre; CPR 'nun değerine göre sınıflandırılan gruplar arasında demografik veriler içinde annelerin yaşları, BMI ölçümleri, BMI düzeyleri ve sigara kullanım oranları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir .
   Annelerin gravida, abortus, parite ve yaşayan çocuk sayıları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir. İki grup arasında proteinüri oranları, proteinüri miktarları, gebelik haftaları, antihipertansif tedavi alma oranları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir
    İki grup arasında ; CPR düzeyi 1 ve altında olan grubun doğum haftaları, doğum kiloları, CPR düzeyi 1'in üzerinde olan gruptan daha düşük bulunmuştur. Yenidoğanların ; CPR düzeyi 1 ve altında olan grubun 1.dakika apgar skorları, CPR düzeyi 1'in üzerinde olan gruptan daha düşük bulunmuştur.  Yenidoğanların 5.dakika apgar skorları CPR düzeyi 1 ve altında olan grubun 5.dakika apgar skorları, CPR düzeyi 1'in üzerinde olan gruptan daha düşük bulunmuştur.
   İki grup arasında yenidoğanların yoğun bakım süreleri  CPR düzeyi 1 ve altında olan grubun yoğun bakım süreleri, CPR düzeyi 1'in üzerinde olan gruptan daha uzun bulunmuştur.  Yenidoğanlarda  RDS oranları  CPR düzeyi 1 ve altında olan grupta RDS görülme oranı daha yüksek bulunmuştur. 
    Yenidoğanlarda mekonyum aspirasyonu oranları CPR düzeyi 1 ve altında olan grupta mekonyum aspirasyonu görülme oranı daha yüksek bulunmuştur.  Hiperbilirubinemi oranları CPR düzeyi 1 ve altında olan grupta Hiperbilirubinemi görülme oranı daha yüksek bulunmuştur.   


Tartışma ve Sonuç
   IUGK olan fetüslerde tanıda ve yönetimde Doppler Ultrasonografinin en önemli parametrelerinden biri olan Serebroplasental oran, klinisyenlere sadece fetal hayatta değil; postpartum fetal komorbid durumlar  ve riskler hakkında da bilgi vermektedir. Özellikle geç başlangıçlı IUGK yönetiminde CPR ' nun fetüsün takibi ve doğumu açısından önemli bir yeri vardır. Doppler ultrasonografi ile  CPR 1 'den  küçük bulunan fetüslerin 1. Ve 5. Dakika doğum apgarının 7' den küçük olma olasılığı daha fazla olup; yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı ve komorbid durumların daha fazla olduğu bilinmektedir. 
   Bizim çalışmamızda da benzer sonuçlar elde edildi. CPR 1' den küçük olan grupta  fetal distress görülme ihtimalinin daha fazla olduğu ve fetal nedenlerden dolayı doğum endikasyonu verilme oranının daha fazla olduğu izlendi.   
    CPR 1' den küçük olan grupta daha küçük doğum kilosu ve düşük apgar skoru olduğu izlendi. Postnatal yenidoğan yoğun bakım ihtiyacının daha fazla olduğu izlendi. Postnatal komorbid durumların daha fazla olduğu izlendi. 
   Bu çalışmada CPR 'nun antepartum ve postnatal komorbid durumlar hakkında önemli bilgiler sağladığı ,diğer antenatal testlerle kullanıldığı zaman  komorbid durumları öngörmede ve engellemede  etkili olduğu bilgisi elde edilmiştir.

Abstract:
Pregnancies affected by intrauterine growth restriction (IUGR)     cause  a major public health problem and are associated with increased neonatal morbidity and mortality(71,69)
   The objective of this  study is  to describe  the   importance of  cerebroplasental ratio on pregnancy with  fetal growth restriction .
   The Hadlock Formula  is the most widely accepted method of estimating fetal weight using a composite  sonographic measurement of fetal head, abdomen, and femur.(71,72) IUGR is  defined as EFW  < 10th centile based on sonographic measurements of fetal biparietal diameter, head circumference, AC, and femur length 
   Ultrasound examination is the primary diagnostic tool for the evaluation of fetal growth. In the presence of risk factors and clinical conditions that are associated with IUGR (75). To approach to the fetus with suspected fetal growth restriction  must be used ultrasound examination of fetal anatomy, biometry, and amniotic fluid characteristics. 
   Doppler umbilical artery studies have shown that absence of end diastolic velocities, indicative of IUGR  based on severe placental insufficiency is associated with a higher rate of caesarean deliveries and an increased incidence  of perinatal and neonatal mortality(73,74)
   Progressive placental dysfunction there may be an increase in the diastolic velocity resulting in a decrease in the Doppler index (brain sparing). Brain sparing means that  Cerebral vasodilatation in response to perceived hypoxemia.



MATERİAL  AND  METHODS
   100 high risk pregnant in the third trimester of pregnancy were included from those referred to the antenatal clinic at Sakarya Education and Research Hospital,, after obtaining informed constent. 66 of them is diagnosed with FGR. 34 of them is diagnosed with SGA fetüs.
    Patients have a singleton   pregnancy at 27-40   weeks of gestation  diagnosed with FGR. This was defined as the estimated fetal weight below the 10th percentile.   Gestational age was assigned from  measurement of crown–rump length prior to 14 weeks.
     Women with a history of , serious congenital structural  or chromosomal defects , renal diseases, diabetes mellitus, or positive TORCHES, HCV  and  HIV serology  are  excluded.
   Maternal hypertension was defined as blood pressure > 140/90 mmHg . Hypertensive disorders were defined  as chronic if hypertension existed prior to 20 weeks' gestation ; Pre-eclampsia was defined as hypertension and proteinuria.  Baseline demographic, past obstetric and medical histories  were  recorded for all patiens.
    Pregnancies were assessed by  Doppler  ultrasound of umbilical (UA) and middle cerebral (MCA) arteries. A cerebroplacental Doppler ratio less than 1 was considered abnormal. 
    Eighty seven (87)  women with foetal MCA/UA ratios > 1 and thirteen (13) with ≤ 1 were recruited in two  groups. 
    Adverse perinatal outcome for newborn ; abnormal foetal distress, overall caesarean section rate, a 5-minute Apgar score < 7, NICU admission    , intraventricular hemorrhage, periventricular leukomalacia, hypoxic ischemic encephalopathy, respiratory distress syndrome  necrotizing   enterocolitis, bronchopulmonary  dysplasia, sepsis, and death  was  documented for all  cases.
   Statistical comparisons were  performed using the One-way and Anova Test  of association.  
    NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 (Kaysville, Utah, USA) was used for data management and statistical analysis.



RESULTS
   The 100 pregnant women were stratified into 2 groups based on the MCA/UA ratio. Group A, MCA/UA ratio>1 (n=87); group B MCA/UA ratio ≤ 1 (n=13). There was statistically significant increase in perinatal morbidity in cases with cerebro-placental ratio <1 
   Mean  ±  SD  gestational age at  diagnosis was 28,22±5,99   Gestational age at delivery was  37,33±2,44  weeks, and  birth weight was  2449,79±569,93g.  Overall,  56 % of deliveries were indicated by fetal condition and   62 % were by Cesarean section.
   There were no significant differences in maternal age, gestational age, parity, maternal BMI. systolic and diastolic blood pressure, proteinüria .
    Amniotic fluid volüm indices were found to be significantly (p=0.001; p<0.01) lower in group with MCA/UA ratio<1    USG measurements
   Umbilical artery pulsatility indices were found to be significantly (p=0.001; p<0.01) higher in group with MCA/UA ratio<1    Doppler measurements 
     Systolic/diastolic  ratios were found to be significantly (p=0.001; p<0.01) higher in group with MCA/UA ratio >1   Doppler measurements 
   Umbilical artery resistance indices  ratios were found to be significantly (p=0.001; p<0.01) higher in group with MCA/UA ratio<1    Doppler measurements 
  A significant difference in Rate of caesarean delivery was found between the two groups (P<0.01). Rate of caesarean delivery was higher in group with MCA/UA ratio<1  (13cases ) than group with MCA/UA ratio>1 (87 cases, ) P<0.01 
   Apgar scores at 1 and 5 min were found to be lower in group with MCA/UA ratio <1 than group with MCA/ UA ratio>1.    
   In foetuses with abnormal CPR, are strongly correlated with worse foetal prognosis. Adverse perinatal outcome for newborn ; abnormal foetal distress, overall caesarean section rate, a 5-minute Apgar score < 7, NICU admission    ,  respiratory distress syndrome  , hyperbilirübinemia was worse in group with MCA/UA ratio<1    
   My results showed that the MCA/UA Doppler ratio of less than 1 was a good predictive tool for neonatal outcome in pregnancy with  fetal growth restriction.