Beyin ölümü tanısında farklı skorlama sistemlerinin karşılaştırılması, BT perfüzyonun katkısı ve değerlendiriciler arasındaki uyum
CT angiography and ct perfusion for brain death diagnosis: Comparison of sensitivity and interobserver agreement of different scoring systems
Yazar: ASLI IRMAK AKDOĞAN
Danışman: DOÇ. DR. YELİZ PEKÇEVİK ; UZMAN HİLAL ŞAHİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Tepecik Eğt. ve Arş. Hast. / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Anjiyografi = Angiography ; Beyin ölümü = Brain death ; Perfüzyon görüntüleme = Perfusion imaging ; Teşhis = Diagnosis ; Tomografi-x ışınlı-bilgisayarlı = Tomography-x ray-computed ; Ölçekler = Scales

Özet:
AMAÇ: Beyin ölümü, beyin sapı da dahil olmak üzere tamamen ve geri dönüşümsüz olarak beyin fonksiyonlarının kaybı olarak tanımlanır. Beyin ölümü tanısı koma, beyin sapı reflekslerinin yokluğu ve pozitif apne testi gibi klinik kriterler kullanılarak belirlenir. Klinik muayenenin güvenilirliği ile ilgili kuşku olduğunda veya apne testi yapılamadığında destekleyici testler yararlı olabilir. Destekleyici testlerin amacı serebral elektriksel aktivitenin veya serebral dolaşımın olmadığını göstermektir. Destekleyici testler arasında bulunan multidetektör bilgisayarlı tomografi anjiyografi, noninvaziv, kolay erişimli ve hızlı olması nedeniyle uygulanabilir bir yöntemdir. Bununla birlikte literatürde BT anijografide değerlendirme kriterleri ile ilgili fikir birliği oluşmamıştır. Bu çalışmada klinik olarak beyin ölümü tanısı almış hastalarda beyin BT anjiografide farklı damarları ve farklı fazları içeren skorlama sistemlerinin karşılaştırılması, BT perfüzyonun beyin ölümü tanısına katkısı ve değerlendiriciler arasındaki uyumun araştırılması amaçlanmıştır. 
GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmamıza klinik olarak beyin ölümü tanısı almış ve kliniğimizde BT anjiografi ve/veya BT perfüzyon incelemeleri elde olunan 92 hasta dahil edilmiştir. Tüm incelemeler, arterlerin arteriyal fazda, venlerin venöz fazda (A20-V60); arter ile venin venöz fazda (A60-V60); superior petrozal ven (SPV) ile internal serebral venin (ICV) venöz fazda (ICV-SPV) kontrast madde dolumunu araştıran skorlama sistemleri ile tekrar değerlendirilmiştir. BT perfüzyon görüntülemeleri BT anjiografiden bağımsız olarak beyin ölümü açısından incelenmiştir. Ayrıca açık kafa defekti varlığı ile staz dolumu her hastada araştırılmıştır.
BULGULAR: Çalışmamızda beyin ölümü tanısında ICV-SPV, A20-V60, A60-V60 skorlama sistemleri ile BT perfüzyonun sensitiviteleri sırasıyla %89.5, %82.6, %67.4 ve %93 olarak saptandı. BT anjiografi incelemesinde A20-V60 ile A60-V60 skorlamaları karşılaştırıldığında beyin ölümü tanısında A20-V60 skorlamasının sensitivitesi anlamlı derecede yüksek olarak saptandı. Açık kafa defekti bulunan hastalarda ise en sensitif yöntem BT perfüzyon bulundu. Açık kafa defekti bulunan hastalar ile olmayanlar arasında staz dolum arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Beyin ölümü tanısında 3 değerlendirici arasındaki uyum, BT anjiografide A20-V60, A60-V60 ve ICV-SPV skorlama sistemleri ile BT perfüzyon değerlendirmesinde mükemmel, staz dolumu değerlendirmesinde ise iyi olarak bulundu.
SONUÇ: Çalışmada A20-V60 skorlamanın sensitivitesinin anlamlı derecede yüksek bulunması nedeniyle arteriyel yapıların arteriyel fazda değerlendirilmesinin daha doğru olduğu sonucuna varılmıştır. BT perfüzyonun ise BT anjiografi ile birlikte uygulanmasının beyin ölümü tanısının konulmasına anlamlı bir katkısı bulunmaktadır. Özellikle açık kafa defekti olan olgularda BT perfüzyonun rutin protokole eklenmesi beyin ölümü tanısında duyarlılığı artırmaktadır.

Abstract:
AIM: Brain death is defined as the irreversible cessation of functioning of the entire brain, including the brainstem. The diagnosis of brain death is established using clinical criteria including coma, absence of brainstem reflexes and positive apnea test. When uncertainty exists about the reliability of the clinical examination or when the apnea test cannot be performed ancillary tests may be useful. The objective of ancillary tests is to demonstrate the absence of cerebral electrical activity or cerebral circulatory arrest. Among the ancillary tests, multidetector computed tomography angiography is a viable method due to its noninvasiveness, easy access and rapidity. However, there is no international consensus about the evaluation criteria for CT angiography in the literature. In this study, we aimed to investigate the comparison of scoring systems including different vessels and different phases in brain CT angiography, contribution of CT perfusion to diagnosis of brain death and interobserver agreement in patients who were clinically diagnosed with brain death.
MATERIALS AND METHODS: Ninety-two patients who were clinically diagnosed to have brain death and whose CT angiography and/or CT perfusion examinations were performed in our department were included in our study. Exams were reevaluated according to the scoring systems that demonstrate the vessel opacification in arterial scanning phase for arteries and in venous scanning phase for veins (A20-V60); in venous scanning phase for both arteries and veins (A60-V60); in venous scanning phase for superior petrosal vein and internal cerebral vein (ICV-SPV). CT perfusion examination for brain death was evaluated independently from CT angiography. In addition, the presence of an open skull defect and stasis filling were investigated in every patient.
RESULTS: In our study, sensitivities of ICV-SPV, A20-V60, A60-V60 scoring systems and CT perfusion were 89.5%, 82.6%, 67.4% and 93% respectively in the diagnosis of brain death. When comparing A20-V60 and A60-V60 scoring systems, the sensitivity of A20-V60 was significantly higher in brain-dead patients. CT perfusion was the most sensitive method in patients with open skull defect. The relation between open skull defect and stasis filling was not statistically significant. Interobserver agreement in the diagnosis of brain death was found excellent in assessing A20-V60, A60-V60, ICV-SPV scoring systems and CT perfusion, and good in stasis filling.
CONCLUSION: In our study, we found that evaluation of the arterial structures at the arterial phase is more accurate since A20-V60 scoring system was significantly higher than A60-V60. CT perfusion examination performed with CT angiography has a significant contribution to the diagnosis of brain death. Furthermore, the addition of CT perfusion to the routine protocol, especially in cases with open skull defect, increases sensitivity for the diagnosis of brain death.