Anterolateral li̇gament rüptürünün ön çapraz bağ rekonstrüksi̇yonu sonrasi rotasyonel stabi̇li̇teye ve kli̇ni̇k sonuçlara etki̇si̇ /
Yazar: TAHSİN GÜRPINAR
Danışman: DOÇ. DR. TOLGA TÜZÜNER
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
ÖÇB rekonstrüksiyon cerrahisi en sık yapılan ortopedik prosedürlerden birisidir. Her ne kadar klinik sonuçlar oldukça tatmin edici olsa da başarılı cerrahilerden sonra bile devam eden rotasyonel instabilite görülebilmektedir. Bu durum özellikle yüksek beklentisi olan elit sporcu gruplarında memnuniyetsizlik nedeni olabilmektedir. Bu devam eden rotasyonel instabilitenin nedeni henüz tam olarak bilinmemektedir. Bu konuda değişik anatomik yapıların ya da cerrahi tekniklerin rolü olduğu düşünülmektedir. Bunlardan biri de ALL ligament ve onun biyomekaniğe katkılarıdır. 
ALL biyomekaniği yeni çalışılmış bir konu olup ALL nin dizin iç rotasyonunu kısıtladığı düşünülmektedir. Biz de bu hipotezden yola çıkarak devam eden rotasyonel instabilitede ALL nin yırtık olmasının rolü olabileceğini düşünmekteyiz. Bu nedenle izole ÖÇB yırtığı olan hastalar ile buna ek olarak ALL yırtığı olan hastaların rotasyonel stabilitelerinin ve klinik sonuçlarının karşılaştırılmasını  planlandık.
İstanbul Eğitim Araştırma Hastanesinde son 3 yılda tek demet anatomik ÖÇB  rekonstrüksiyonu yapılmış olan ve cerrahi sonrası 6 ayını doldurmuş, radyolojik dökümantasyonu yapılmış, önerilen rehabilitasyon programına uymuş, takipleri düzenli yapılabilmiş, tedavinin başarısını etkileyecek ek sorunları olmayan ve rekonstrüksiyon cerrahisi sonrası ağır travma geçirmemiş 73 hasta çalışmaya dahil edildi. Cerrahi rekonstrüksiyon sonrası çeşitli nedenlerle tekrar ameliyat edilen ve sonuçları etkileyebilecek farklı cerrahi yöntemle ameliyat edilen hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Tüm hastaların ameliyat öncesi MR görüntüleri tekrar incelenerek ALL yırtığı araştırıldı. Hastalar ALL nin yırtık olup olmamasına göre iki gruba ayrıldı. Hastaların mobilizasyon zamanları, ağrı süreleri, normal yaşama dönme süreleri, işe ve spora dönüş süreleri,  son eklem hareket açıklıkları, ön çekmece, Lachman ve Pivot-shift testleri, IKDC 2000 skoru, Lysholm diz skoru, Tegner puanı, revizyon ihtiyacı ve sportif faaliyetlerde etkilenme düzeyi değerlendirilerek klinik sonuçları ortaya kondu. Hastalar son kontrole çağırıldıklarında sağlam dizleri ile karşılaştırmalı olarak rotasyon ölçüm cihazı benzeri cihaz ile uygulanan 5 ,10 ve 15 nM tork değerlerine karşılık dizlerin iç rotasyon değerleri ölçülerek kaydedildi.  Ardından gruplar arasındaki klinik sonuçlar ve rotasyonel instabilite istatistiksel olarak karşılaştırıldı.  
ÖÇB ve ALL nin beraber yırtık olduğu grupta iç rotasyon farkı 5 nM tork uygulandığında ortalama 4,1 derece, 10 nM uygulandığında ortalama 4,2 derece, 15 nM uygulandığında ise ortalama 4,9 dereceydi. İzole ÖÇB yırtığı grubunda ise 5 nM tork uygulandığında ortalama 1,8 derece 10 nM tork uygulandığında 1,4 derece ve 15 nM tork uygulandığında ortalama 2,3 derece olarak bulundu. Grup I'in iç rotasyon farkı  5  nM uygulanan tork değerinde,  10 nM de ve 15 nM de ortalaması Grup II'ye göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı (hepsi için p<0,001).
Çalışmamızda uyguladığımız tüm tork değerlerine karşın iç rotasyon değerleri her iki gurup arasında anlamlı olarak farklı bulundu. Ameliyat sonrası Pivot-shift testi sonuçları arasında istatistiksel fark bulamamış olsak da ALL yırtığının ÖÇB yırtığı ile yüksek oranda beraber görüldü. Her ne kadar tek bir anatomik yapıyı bu derece kompleks ve mükemmel biyomekaniği olan bir eklemde hedef göstermek doğru olmasa da bu yırtıkların özellikle profesyonel sporcularda klinik sonuçları etkileyebilecek faktörlerden biri olduğunu düşümüyoruz. Bu nedenle özellikle yüksek seviyeli sporcularda ÖÇB sorunlarına yaklaşımda ALL'nin dikkate alınması daha iyi klinik sonuçların alınabilinmesini sağlayabilir. Bununla beraber daha spesifik gruplarda prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Abstract:
Anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction is one of the most common orthopedic procedures. However, despite very satisfactory clinical outcomes, persistence of a certain rotatory instability can be seen, even in cases of reconstructions with no detectable intra or postoperative complications, and regardless of the type of graft used. The cause of this phenomenon is not completely understood yet.  Recently, Claes et al.implied the ALL's involvement in tibial rotational stability and they indicated a high incidence of ALL injury (78.7%) in patients with ACL reconstructed knees. The aim of our study is to compare the clinical results and rotational stability between isolated ACL injury group and anterolateral ligament involving group. 
73 patients who went under surgery for ACL reconstruction in the last three years in İstanbul Education and Research Hospital and had 6 months follow up are included in this study. All MRI images of patients are reviewed to investigate if the anterolateral ligament is ruptured or not. Patients are divided in to two groups according to presence of ALL rupture. Mobilization time and duration of painful period after surgery, time to return normal daily life, occupation, sportive activities and last range of motion level, anterior drawer and Lachman tests, quadriceps atrophy, International Knee Documentation Committee subjective knee evaluation score, Lysholm knee score, Tegner activity score, necessity of revision, success level at sportive activities of the patients were evaluated. At the last follow up rotational stability is measured by a non-invasive rotameter like device. 5,10 and 15 nM internal rotation torks are applied by using the rotameter like device and the internal rotational values are measured.  Clinical results and rotational stability of two groups are compared statistically. 
Average internal rotational difference between two knees in isolated ACL injury group at 5 nM, 10 nM and 15 nM tork was 1.8, 1.4 and 2,3 degree respectively. In combined ACL and ALL rupture group the average internal rotational difference at 5 nM, 10 nM and 15 nM tork was 4.1, 4.2 and 4,9 degree respectively. The difference between two group was statistically significant. (p<0.01 in all groups)
We found the internal rotational instability differencestatistically significant between two groups in all tork values we applied. Eventhough we couldn't find statistical significancy at post op Pivot-shift test between two groups we found high prevelance of ALL rupture with ACL rupture. We think the internal rotational stability difference at the anterolateral ligament combine rupture group can be clinically important especially for professional athletes. To achieve better clinic results and rotational stability, ALL rupture should be investigated at the patients with ACL rupture and reconstruction of ALL can be considered especially for professional athletes.