Üst gastrointestinal kanama tablosuyla başvuran çocuk hastalarda endoskopik ve klinik değerlendirme
Endoscopic and clinical evaluation in paediatric patients presenting with upper gastrointestinal bleeding
Yazar: CEREN YAZGAN
Danışman: DOÇ. DR. KAAN DEMİRÖREN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları, çocuklarda acil servise başvuruların önemli bir sebebidir. Bu çalışmada hastanemizde üst GİS kanama tanısıyla izlenen hastaların demografik verileri, başvuru şikayetleri, laboratuvar ve görüntüleme bulguları, tanıları, tedavi protokolleri, klinik olarak ciddi GİS kanamaya işaret eden bulguların ve risk faktörlerinin belirlenmesi amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Gastroenterolojisi kliniğinde 1 Ocak 2016- 15 Ekim 2023 yılları arasında üst GİS kanaması tablosuyla başvuran ve endoskopi yapılmış olan hastalar retrospektif olarak incelendi. Hastaların klinik ciddiyetlerinin belirlenmesi için Sheffield skorlama sistemi ve mide veya duodenal ülseri olan hastalarda yeniden kanama riskini belirlemek için endoskopik Forrest sınıflaması kullanıldı.
Bulgular: Çalışmaya alınan 172 hastanın %52,3'ü (n=90) erkek, %47,7'si (n=82) kızdı ve hastaların ortanca yaşı 120 aydı (aralık: 0-204 ay). Olguların %79,1'inde (n=136) hematemez, %29,1'inde (n=50) melena, %11,6'sında (n=20) ise hematokezya vardı. Hastalarımızın %51,7'sinde (n=89) eşlik eden semptom vardı ve en sık eşlik eden semptom %58,4 (n=52) ile bulantı ve/veya kusmaydı. Olguların %15,6'sının (n=27) ilaç kullanım öyküsü vardı. Hastaların %84,9'unun (n=146) muayene bulguları normaldi. Kalan olgularda en sık saptanan bulgu hipotansiyon ve taşikardi idi. Hastaların %50,5'inde (n=87) endoskopi ile kanama odağı saptandı. Özofagus varisi olan 11 olgunun 9'unda evre III özofagus varisi tespit edildi. Endoskopik nihai tanılara göre sırasıyla 113 (%65,7) hastada gastrit, 102 (%59,3) hastada özofajit ve 75 (%43,6) hastada duodenit en sık görülen tanılar oldu. Mide veya duodenum ülseri olan 47 hasta Forrest evrelemesine göre sınıflandırıldığında olguların %46,8'inin Evre IIa olduğu görüldü. Patoloji alınan 158 hastanın %25,9'unda (n=41) Helicobacter pylori (H. pylori) pozitif saptandı. H. pylori pozitifliği yaşla paralel olarak istatistiksel olarak anlamlı düzeyde artış gösterdi (p=0,013). Üst GİS endoskopisinde antrumda nodülaritesi olan olguların %63,3'ünde (n=19) H. pylori pozitif iken, antrumda nodülaritesi olmayan olgularda oran %17,2'ydi ve aralarında anlamlı fark bulundu (p=0,000). Hastaların %14'üne (n=24) TPN, %19,2'sine (n=33) eritrosit süspansiyonu (ES), %2,3'üne (n=4) taze donmuş plazma (TDP), %1,2'sine kriyopresipitat transfüzyonu yapıldı. Olguların yatış günü ortancası 5 gündü (2-74).   Tüm çalışma grubunun %7,6'sına (n=13) skleroterapi ve %3,5'ine (n=6) band ligasyonu yapıldı. Kanama nedeniyle eksitus olan hasta saptanmadı. Hastalar Sheffield skorlamasına göre sınıflandığında %75'i (n=129) 7 puan ve altında, %25'i (n=43) 8 puan ve üzerindeydi. Başvuru şikayetleri değerlendirildiğinde siyah gaita şikayeti Sheffield 8 puan ve üzeri olanlarda %51,2'sinde (n=22) görülmüş iken 7 puan ve altı olanlarda %24,8 (n=32) idi ve aralarında anlamlı fark vardı (p=0,001). Sheffield skorlamasına göre 8 puan ve üzeri alanlarda soygeçmişinde mide bağırsak hastalığı öyküsü, ilaç kullanım öyküsü ve pozitif muayene bulgusu olması açısından anlamlı fark vardı (sırasıyla p=0,035, p=0,011, p=0,000). Sheffield 8 puan ve üzeri olan olguların %32,6'sının TPN, %76,7'sinin ES ve %9,3'ünün TDP ihtiyacı olurken Sheffield 7 puan ve altı olanlarda olmadı (sırasıyla p<0,0001, p<0,0001, p<0,004). Sheffield 8 puan ve üzeri olan olgularda yatış günü ortanca değeri 8 gün iken Sheffield 7 puan ve altı olanlarda 5 gündü ve aralarında anlamlı fark vardı (p<0,000). Olgular kanama nedenine göre varis ve varis dışı olarak sınıflandırıldığında yaş, başvuru anındaki hemoglobin değerleri, transfüzyon ihtiyacı, oktreotid ve propranolol gereksinimi, TPN ihtiyacı açısından anlamlı fark bulundu (sırasıyla p=0,000, p=0,001, p=0,002, p=0,000, p=0,049). Varis kanaması olan 11 hastanın 8'i Sheffield skorlamasına göre 8 puan ve üzerindeydi. 

Sonuç: Çocuklarda üst GİS kanamalarının erken tanı ve etkili tedavisi, mortalite ve morbidite oranlarının azaltılmasında büyük önem taşımaktadır. Gastrointestinal hastalıkların teşhis ve tedavisinde büyük öneme sahip olan endoskopi, tıp ve teknolojideki gelişmelerle birlikte yerini daha da güçlendirmektedir.
Anahtar Kelimeler: Gastrointestinal kanama, endoskopi, hematemez, melena

Abstract:
Objective: Gastrointestinal system (GIS) bleeding is an important reason for pediatric emergency visits. This study aimed to evaluate the demographic data, presenting complaints, laboratory and imaging findings, diagnoses, treatment protocols, and to identify findings and risk factors associated with clinically significant GIS bleeding in patients diagnosed with upper GIS bleeding in our hospital.
Materials and Methods: The patients who presented with upper gastrointestinal (GI) bleeding and underwent endoscopy between January 1, 2016, and October 15, 2023, at the Pediatric Gastroenterology Clinic of Bursa Yuksek Ihtisas Training and Research Hospital, University of Health Sciences, were evaluated retrospectively. The Sheffield scoring system was used to determine the clinical severity of the patients, and the endoscopic Forrest classification was applied to determine the risk of rebleeding in patients with gastric or duodenal ulcers.
Results: In the study, 52.3% (n=90) of the 172 patients were male, 47.7% (n=82) were female, and the median age was 120 months (range: 0-204 months). Hematemesis was present in 79.1% (n=136) of the cases, melena in 29.1% (n=50), and hematochezia in 11.6% (n=20). Associated symptoms were found in 51.7% (n=89) of the patients, with nausea and/or vomiting being the most common, observed in 58.4% (n=52). A medication history was noted in 15.6% (n=27) of the cases. Physical examination findings were normal in 84.9% (n=146) of the patients, with hypotension and tachycardia being the most common findings among the remaining cases. Bleeding source was identified via endoscopy in 50.5% (n=87) of the patients. Among the 11 patients with esophageal varices, 9 had grade III esophageal varices. According to endoscopic diagnoses, the most common conditions were gastritis in 113 patients (65.7%), esophagitis in 102 patients (59.3%), and duodenitis in 75 patients (43.6%). Of the 47 patients with stomach or duodenal ulcers, 46.8% were classified as Stage IIa based on the Forrest classification. Among the 158 patients from whom biopsies were taken, 25.9% (n=41) tested positive for Helicobacter pylori (H. pylori). H. pylori positivity increased significantly with age (p=0.013). Among patients with nodularity in the antrum observed in upper gastrointestinal endoscopy, 63.3% (n=19) tested positive for H. pylori, while the positivity rate was 17.2% in those without antral nodularity, showing a significant difference (p=0.000). Total parenteral nutrition (TPN) was administered to 14% (n=24), erythrocyte suspension (ES) to 19.2% (n=33), fresh frozen plasma (FFP) to 2.3% (n=4), and cryoprecipitate transfusion to 1.2% of the patients. The median length of hospital stay was 5 days (range: 2-74). Sclerotherapy was performed in 7.6% (n=13) of the patients, and band ligation was performed in 3.5% (n=6). No patients died due to bleeding. When classified according to the Sheffield scoring system, 75% (n=129) of the patients had a score of 7 or below, while 25% (n=43) scored 8 or above. In terms of presenting complaints, 51.2% (n=22) of patients with a Sheffield score of 8 or above had black stool complaints, compared to 24.8% (n=32) of those with a score of 7 or below, with a significant difference (p=0.001). Among patients with a Sheffield score of 8 or above, a significant association was found with a family history of GI disease, a history of medication use, and positive examination findings (p=0.035, p=0.011, p=0.000, respectively). Among cases with a Sheffield score of 8 or higher, 32.6% required TPN, 76.7% required ES, and 9.3% required TDP, whereas none of the cases with a Sheffield score of 7 or lower required these interventions (p<0.0001, p<0.0001, and p<0.004, respectively). The median length of hospital stay was 8 days for cases with a Sheffield score of 8 or higher, compared to 5 days for those with a Sheffield score of 7 or lower, showing a significant difference (p<0.000). When classified by cause of bleeding as variceal and non-variceal, significant differences were found in terms of age, hemoglobin levels at presentation, need for transfusion, need for octreotide and propranolol, and TPN requirement (p=0.000, p=0.001, p=0.002, p=0.000, p=0.049, respectively). Of the 11 patients with variceal bleeding, 8 had a Sheffield score of 8 or above.
Conclusion: Early diagnosis and effective treatment of upper GI bleeding in children are of great importance in reducing mortality and morbidity rates. GI endoscopy, which plays a crucial role in the diagnosis and treatment of GI diseases, is further solidifying its position with advances in medicine and technology.
Keywords: Gastrointestinal bleeding, endoscopy, hematemesis, melena