Böbrek taşı nedeniyle perkutan nefrolitotomi uygulanan hastalarda tedavi başarısı ve komplikasyonları öngörmek için kullanılan taş skorlama sistemlerinin (S.T.O.N.E, GUY, CROES, S-ReSC) validasyonları ve karşılaştırılması
The comparison and validation of kidney stone score systems (S.T.O.N.E, GUY, CROES, S-ReSC) for predictions treatment success and complications of  patients  who  underwent percutaneous nephrolithotomy for kidney stones
Yazar: SERKAN YARIMOĞLU
Danışman: UZMAN İBRAHİM HALİL BOZKURT ; DOÇ. DR. TANSU DEĞİRMENCİ
Sağlık Bakanlığı / İzmir Bozyaka Eğt. ve Arş. Hast. / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Üroloji = Urology

Özet:
GİRİŞ: Böbrek taşı nedeniyle perkutan nefrolitotomi uygulanan hastalarda tedavi başarısı ve komplikasyonları öngörmek için kullanılan taş skorlama sistemlerinin (S.T.O.N.E, GUY, CROES, S-RESC) validasyonları ve karşılaştırılması amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM: Ocak 2012 ile Agustos 2015 tarihleri arasında İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği'nde 567 hastaya perkütan nefrolitotomi operasyonu uygulandı. Bu hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Bu hastalarda 2 (iki) ve üzeri giriş yapılan 60 hasta ile operasyon esnasında exitus gelişen 1 hasta çalışmaya dahil edilmedi.

 Tüm hastalar; geçirilmiş taş cerrahisi / SWL, nefrostomi ya da üreteral kateter takılma öyküsünü içeren ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene, tam kan sayımı, serum üre – kreatinin düzeyi, koagulasyon profili, lipid profili, serolojik testler ve idrar kültürü ile değerlendirildi. Tüm hastalar operasyon öncesi kontrastsız tüm abdomen spiral BT ile degerlendirildi.

Bütün operasyonlar üçüncü basamak bir hastanede 2 (iki) deneyimli cerrah tarafından uygulandı. Bütün PNL ler genel anestezi altında ve prone pozisyonunda uygulandı.

Hastaların postoperatif 1. aydaki kontrollerinde hastalar DÜSG (direkt üriner sistem grafisi) ile değerlendirildi. DÜSG de şüpheli opasite olan hastalar ve/veya semptomatik hastalar ve taşı opak olmayan hastalar sırasıyla üriner USG (ultrasonografi) ve kontrastsız tüm batın BT (bilgisayarlı tomografi) ile değerlendirildi. Semptomları olmayan ve < 4 mm taşı olan hastalarda taşsızlık sağlandığı kabul edildi. 

GUY, S.T.O.N.E, S-ReSC ve CROES skorlama sistemleri her hastaya tek tek uygulandı. Bu skorlama sistemleri ile taşsızlık oranları, operasyon süreleri, skopi süreleri, hastanede kalış süreleri korele edildi. Hastalar CROES skorlama sisteminde aldığı puanlara göre 4 (dört) gruba ayrıldı (evre 1: 0–100, evre 2: 101–150, evre 3: 151–200, evre 4: 201–350). Postoperatif komplikasyonlar modifiye Clavien skorlama sistemine göre hesaplandı ve bu taş skorlama sistemleri ile korele edildi.
BULGULAR: Hastaların yaş ortalaması 48.5 ± 12.7 (17-82), ortalama vücut kitle indeksi 26,68 ± 4,8 kg/m2 olarak saptandı.Toplam 260 (%51.4) hastaya sağ PNL, 246 (%48.9) hastaya ise sol PNL işlemi yapıldı. 

Ortalama taş boyutu 502,01 ± 517,5 (55-2869) mm² olarak hesaplandı. Hastaların hepsine tek giriş yapıldı. PNL işlemi uygulanan 321 (%63,4) vakada subkostal giriş yolu, 185 (%36,5) hastada ise interkostal giriş yolu kullanıldı.

Operasyon süresi ortalama 102,06 ± 39,4 (25-300) dk, floroskopi süresi ortalama 78,67 ± 49,7 (9-410) sn olarak hesaplandı. Perkütan nefrolitotomi uygulanan hastaların 112 (%22,1)'inde rezidü taş olduğu tespit edildi. Hastaların ortalama hastanede kalış süreleri ise 3,84±2,1 (2-20) idi.

Operasyondaki kan kaybı hemoglobin değerlerine bakılarak hesaplandı. Operasyon öncesi ve sonrası ortalama hemoglobin konsantrasyonu farkı 1,6 mg/dl olarak tespit edildi. Toplamda 40 (%7,9) hastaya kan transfüzyonu yapıldı.
 
Ortalama CROES, S.T.O.N.E, Guy ve S-ReSC skorları sırasıyla; 3,19±0,8, 7,52±1,8, 2,08±0,9, 3,35±2,2 olarak saptandı. Toplam taşsızlık saptanan hasta sayısı 394 (%77.9) idi. CROES sisteminde evre arttıkça taşsızlık oranlarının arttığı, diğer skorlama sistemlerinde ise evre artımı ile taşsızlık oranlarının azaldığı görüldü.

Guy taş skorlama sistemi ile operasyon süresi (p<0,01), hastanede kalış süresi (p=0,02) ve taş yükü (p<0,01) arasında pozitif korelasyon mevcut idi. Ayrıca Guy taş skorlama sisteminde taşsızlık (< 0,01) ve komplikasyon (p:0,02) oranlarını öngörmede de istatistiksel olarak pozitif korelasyon saptandı.

CROES taş skoru ile taşsızlık (p<0,01) ve komplikasyonlar (p=0,002) arasında pozitif korelasyon gözlendi. Ayrıca CROES taş skorunun operasyon süresi (p<0,01), hastanede kalış süresi (p=0,02), kanama miktarı (p=0,004) ve taş yükü (p<0,01) arasında pozitif korelasyon vardı.

STONE taş skoru ile taşsızlık (p<0,01) ve komplikasyonlar (p=0,004) arasında pozitif korelasyon gözlendi. Ayrıca STONE taş skorunun operasyon süresi (p<0,01), taş yükü (p<0,01), yaş ve VKİ (vucut kitle indeksi) arasında pozitif korelasyon vardı.

S-ReSC taş skoru ile taşsızlık (p<0,01) arasında pozitif korelasyon gözlenirken S-ReSC taş skoru ile komplikasyonlar (p=0,64) arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon yok idi. Ayrıca S-ReSC taş skorunun operasyon süresi (p<0,01), hastanede kalış süresi (p=0,018), kanama miktarı (p:0,395) ve taş yükü (p<0,01) arasında pozitif korelasyon vardı.

Komplikasyon gözlenen toplam hasta sayısı 159 (%32,5) idi. S-ReSC taş skoru hariç bu sınıflama sistemleri ile komplikasyon gelişimi arasında istatistiksel korelasyon görüldü.  

Ayrıca dört skorlama sisteminin youden index metodu ile taşsızlık için hesaplanan eşik değerleri Guy, STONE, S-ReSC ve CROES için sırasıyla 2,5 (sensivite %78,4, spesifite %51,8) , 7,5 (sensivite %66,5, spesifite%58) , 3,5 (sensivite %69,8, spesifite %69) ,1,5 (sensivite %69,8, spesifite %69) olarak saptandı. Taşsızlığı göstermedeki taş boyutu ile ilgili sınır değer 423 mm2 olarak saptandı. 423 mm2 değerinde taşsızlık için sensivite %52,7, spesifite %73 olarak saptandı.

Ayrıca dört skorlama sisteminin youden index metodu ile komplikasyonu göstermek için hesaplanan eşik değerleri Guy, STONE, ve CROES için sırasıyla 2,5 (sensivite %75,7, spesifite %37,5), 9,5 (sensivite %89, spesifite %23,7), 2,5 (sensivite %86,2, spesifite %26,3) olarak saptandı. S-ReSC skorlama sisteminin komplikasyonu göstermedeki becerisi istatistiksel olarak anlamlı olmadığı için S-ReSC skorlama sistemi için eşik değer hesaplanmamıştır. Komplikasyonları göstermedeki taş boyutu ile ilgili sınır değer 1177 mm2 olarak saptandı. 1177 mm2 değerlerinde taşsızlık için sensivite %21,7, spesifite %93,5 olarak saptandı.

SONUÇ: GUY, CROES ve S.T.O.N.E skorlama sistemlerinin taşsızlık ve komplikasyonları öngörmede yeterli olduğu bulunmuştur. S-ReSC skorlama sisteminin ise taşsızlığı öngörmede yeterli fakat komplikasyonları öngörmede yetersiz olduğu saptanmıştır. İlaveten tüm skorlama sistemleri ile operasyon süresi , hastanede kalış süresi, kanama miktarı ve taş yükü arasında anlamlı korelasyonu olduğu saptanmıştır.

Abstract:
INTRODUCTION: We aimed to compare ve validate kidney stone score systems (S.T.O.N.E, GUY, CROES, S-RESC) for predıctıons treatment success and complications of  patients  who  underwent percutaneous nephrolithotomy for kidney stones.

MATERIALS AND METHODS: We retrospectively analyzed 568 patients who underwent PNL from January 2012 to August 2015 Izmir Bozyaka Research And Training Hospital Urology Departmant for kidney stones. 60 patients because of double acses, 1 patient because of death excluded from the study.
 
All patients had been investigated with a ditailed story of stone surgery, SWL, nephrostomy or ureteral catater and phsiycal examination, complete blood count, serum urea –creatinin test, coagulation tests, lipid profile , serological tests and urine culture. All patients evaulated with complete abdomen CT scan.
 
All PNL operations was performed with general anesthesia in prone position by two experienced surgeon.
 
All patients analysed with DUSG (dırect uriner system graphy) after one month from the surgery. Patients who had equivocal opacity in DUSG or symptoms, evaulated with uriner system USG and total abdomen CT scan. Patients who had no symptoms or <4 mm renal calculi were accepted stone free.
 
All patients evaluated with GUY, S.T.O.N.E, S-ReSC ve CROES scoring systems. With this systems, stone free status, operative times, fluoroscopy times and length of hospital stay were correlated. Patients divided into 4 groups according to C.R.O.E.S. points (stage 1: 0–100, stage 2: 101–150, stage 3:151–200, stage 4: 201–350). Postoperative complications were scored with modified Clavien scoring systems and correlated with stone score systems.
 
RESULTS: The mean age and bmi of patiens were respectively 48.5 ± 12.7 (17-82) and 26,68 ± 4,8 kg/m2. 260 patient underwent right side PNL and 246 left side PNL.
 
The mean stone size is calculated 502,01 ± 517,5 (55-2869) mm². All of patiens had single acsess. 321 patiens(%63,4) and 185 patients (%36,5) respectively underwent subcotal acsess and intercostal acsess.
 
Mean operation time is calculated 102,06 ± 39,4 (25-300) dk, mean flouroscopy time is calculated 78,67 ± 49,7 (9-410) sn.112 (%22,1) of the patients had residue stone. Mean length of hospital stay was 3,84±2,1 (2-20) day .
 
Intraoperative blood loss was calculated with hemoglobin drop. Mean hemoglobin drop was calculated 1,6 mg/dl. 40 (%7,9) of the patiens was required blood transfussion.
 
Mean CROES, S.T.O.N.E, Guy and S-ReSC scores were respectively; 3,19±0,8, 7,52±1,8, 2,08±0,9, 3,35±2,2. Overall stone free rates was 394 (%77.9). In the CROES system, when the stage was increased stone-free rates were increased.  In other scoring systems it showed that when the stage was increased, stone-free rates were decreased.
 
There were positive correlation between Guy stone scoring system with operative time (p<0,01), length of hospital stay (p=0,02) and stone burden (p<0,01). Also there were statistically significiant between prediction of GUY scoring system with stone-free rates (< 0,01) and complication rates (p=0,02) .
 
There were positive correlation between CROES stone scoring system with stone-free rates (< 0,01) and complication rates (p=0,002). Also there were statistically significiant between CROES scoring system with operative time (p<0,01), length of hospital stay (p=0,02), blood loss (p=0,004) and stone burden (p<0,01).
 
There were positive correlation between S.T.O.N.E. stone scoring system with stone-free rates (< 0,01) and complication rates (p=0,004). Also there were statistically significiant between S.T.O.N.E. scoring system with operative time (p<0,01), stone burden (p<0,01) body mass index and age.
 
There were positive correlation between S-ReSC stone scoring system with stone-free rates (< 0,01) but there were not correlation between S-ReSC stone scoring system with complication rates (p=0,64). Also there were statistically significiant between S-ReSC scoring system with operative time (p<0,01), length of hospital stay (p=0,018), blood loss (p=0,395) and stone burden (p<0,01). Total number of patients who develop complications were 159 (32.5%).There were statistically significant difference between these scoring systems with complications.
 
In addition, cutt-off value which were calculated for stone-free with youden index method for Guy, STONE, S-ReSC and CROES were 2,5 (sensitivity %78,4, specificity %51,8) , 7,5 (sensitivity %66,5, specificity %58) , 3,5 (sensitivity %69,8, specificity %69) ,1,5 (sensitivity %69,8, specificity %69) respectively. Cut-off value with stone burden was calculated for predict stone-free was 423 mm2.
 
In addition, cutt-off value which were calculated for complication with youden index method for Guy, STONE and CROES were 2,5 (sensitivity %75,7, specificity %37,5), 9,5 (sensitivity %89, specificity %23,7), 2,5 (sensitivity %86,2, specificity %26,3)respectively. Because the ability to demonstrate the complications of the S-ReSC scoring system is not statistically significant,  S-ReSC scoring system couldn't be calculated. Cut off value for stone burden which was calculated 1177 mm2. In 1177 mm2 cut off value, sensitivity and specificity which was calculated for stone free were %21,7 and %93,5, respectively.
 
CONCLUSİON : GUY, CROES ve S.T.O.N.E were found sufficient to show prediction of complications and stone-free. S-ReSC scoring system was found sufficient to show prediction of stone-free but was not found to sufficient to show prediction of complication. In addition, there were statistically significant correlation between all scoring system with operative time, length of hospital stay, blood loss and stone burden.