İskemik beyin damar hastalığında hematokrit ve kardiyak ejeksiyon fraksiyonunun prognoz üzerine etkisi
The effect of Cardiac Ejection Fraction and Haematocrit on prognosis of İschemic Cerebrovascular Disease
Yazar: YAKUP TÜRKEL
Danışman: YRD. DOÇ. DR. LEVENT GÜNGÖR
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Beyin iskemisi = Brain ischemia ; Enjeksiyonlar = Injections ; Hematokrit = Hematocrit ; Nüks = Recurrence ; Prognoz = Prognosis ; Serebrovasküler bozukluklar = Cerebrovascular disorders ; Serebrovasküler dolaşım = Cerebrovascular circulation ; İnme = Stroke

Özet:
Amaç: Beyin damar hastalığı (BDH), tıptaki tüm gelişmelere rağmen, yüksek mortalite ve özürlülüğe neden olmasından dolayı halen en önemli sağlık sorunlarından birisidir.İskemik BDH'de prognoz lezyonun büyüklüğü, yaş, eşlik eden kardiyovasküler hastalıklar, iskemik inme alt grubu gibi faktörlere bağlıdır. Eşlik eden demans, kanda başvuru lökosit sayısı ve akut faz reaktanlarının klinik iyileşme ve rekürrensin göstergesi olabileceği gösterilmiştir.Kan hematokrit düzeyi ve kardiyak ejeksiyon fraksiyonunun iskemik inmeden sonra prognoz üzerine etkisini araştıran çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Aslında yüksek hematokrit ve düşük ejeksiyon fraksiyonu inmeden hemen sonra serebral kan akımını azaltıp penumbrayı genişleterek prognozu kötüleştirebilir.Bu çalışmada başvuru hematokrit değeri ve kardiyak ejeksiyon fraksiyonun, altı aylık dönem sonundaki ölüm, iskemik inme rekürrensi ve fonksiyonel iyileşme üzerine etkileri araştırmak amaçlanmıştır.Materyal ve Metod: Bu çalışmaya Ocak 2006 ile Mayıs 2009 tarihleri arasında Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Kliniğine başvuran, 652 iskemik beyin damar hastası dahil edildi. Üç yüz seksen dokuz hasta çeşitli nedenlerle altı aylık izlemde kayboldu. Serebral ven trombozu olan 24, geçici iskemik atak olan 10 ve intravenöz trombolitik tedavi uygulanan 6 hasta çalışma dışı bırakıldı. Böylece çalışmaya altı aylık izlemi olan toplam 223 hasta dahil edildi. Her hasta için yaş, cinsiyet, hipertansiyon, koroner arter hastalığı, atriyal fibrilasyon, diabetes mellitus, hiperlipidemi, inme öncesi geçici iskemik atak öyküsü varlığı kaydedildi. Laboratuvar incelemeleri ile iskemik inme alt grubu belirlendi.Başvuru kan basıncı, başvuru kan şekeri ve hematokrit değeri, sol ventrikül hipertrofisi (SVH) varlığı, transtorasik ekokardiyografi ile ölçülen kardiyak ejeksiyon fraksiyonu kaydedildi. Hastaların başlangıçtaki ve altıncı aydaki NIHSS, modifiye Rankin ve Barthel skorları belirlendi.Hematokrit değeri %38 ve üzerinde olanlar yüksek, %38 altında olanlar düşük hematokrit değeri olarak, ejeksiyon fraksiyonu %40 ve üzerinde olanlar normal ejeksiyon fraksiyonuna sahip, %40'ın altında olanlar düşük ejeksiyon fraksiyonuna sahip hastalar olarak iki gruba ayrıldı.Çalışma için üç sonlanım noktası belirlendi; inmeden sonraki altıncı ay içinde ölüm ya da rekürren iskemik inme olması ve altıncı aydaki iyileşme düzeyi.Bulgular: İskemik BDH'de mortalite üzerine hematokrit değerinin bir etkisi bulunamadı (p>0.05). Kardiyak ejeksiyon fraksiyonu %40 ve altında olan hastalarda altı aylık mortalite oranı daha yüksekti (p<0.05). Ancak bu etki çok değişkenli analizlerde ortadan kalkıyordu. Çok değişkenli analizler sonunda, kadınlarda, koroner arter hastalığı olanlarda ve glikoz düzeyi 180 mg/dl ve üzerinde olanlarda altıncı ay sonundaki ölüm oranı istatistiksel anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p<0.05). İleri yaştakilerde, atriyal fibrilasyonu olanlarda, kardiyoembolik inmelerde, başvuru ortalama kan basıncı 120 mmHg ve üzerinde olanlarda iskemik inmeden sonra ölüm riski tek değişkenli analizlerde yüksek bulundu, ama bu faktörlerin mortaliteye etkisi çok değişkenli analize yerleştirildiğinde ortadan kalkıyordu.Tekli ve çok değişkenli analizlerde, altı ay sonundaki fonksiyonel iyileşmeye etkisi olan tek parametre hematokrit düzeyi idi. Hematokrit değeri %38 altında olanlarda altı ay sonunda nörolojik ve fonksiyonel düzelme daha iyi bulundu.Cinsiyet ve yaşın, hipertansiyon, diabetes mellitus, koroner arter hastalığı, atriyal fibrilasyon, hiperlipidemi ve sol ventrikül hipertrofisi varlığının, GİA öyküsünün, inme alt tipinin, başvuru glikoz değerinin, ortalama başvuru kan basıncının, hematokrit değerinin ve düşük ejeksiyon fraksiyonunun altıncı aydaki iskemik inme rekürrensi üzerine bir etkisi yoktu (p>0.05).Sonuç: Hematokrit değeri yüksek olanlarda inme sonrası altıncı aydaki nörolojik ve fonksiyonel iyileşme daha azdır. Bu, yüksek hematokritin hipervizkoziteye yol açarak iskemik penumbradaki perfüzyonu azaltmasına bağlı olabilir. Hematokrit dışında değerlendirmeye alınan hiçbir faktörün altıncı ay sonundaki fonksiyonel skorlara bir etkisi gözlenmemiştir.İnme sonrası mortaliteyi belirleyen faktörler, kadın cinsiyet, eşlik eden koroner arter hastalığı olması ve yüksek başvuru serum glikoz düzeyidir. Kardiyak ejeksiyon fraksiyonun düşük olması da inme sonrası mortaliteyle ilişkili olabilir.Anahtar kelimeler: İskemik inme, hematokrit, ejeksiyon fraksiyonu, prognoz, mortalite, rekürrens

Abstract:
Aim: Cerebrovascular Disease (CVD) is still one of the most important health problem because of its high mortality and morbidity, though the developments in medicine.The prognosis of CVD is related with factors like age, coexisting cardiovascular diseases and ischemic stroke subtype. Post stroke dementia, admittance leukocyte count and acute phase reactants have been found to be related with clinical recovery and recurrence.There have been a few studies targeting the effect of haematocrit and cardiac ejection fraction on the prognosis after ischemic stroke. In fact, high haematocrit and low ejection fraction may cause worse prognosis causing low cerebral blood flow after stroke and enlarge penumbra. In this study, we aimed to research the effect of admittance haematocrit value and ejection fraction on the mortality, recurrence and functional recovery at the sixth month.Material and Method: Six hundred and fifty two patients who had the diagnosis of ischemic CVD in Ondokuz Mayıs University, Department of Neurology between January 2006 and May 2009 were included in the study. Three hundred and eighty-nine patients were lost on follow up. Twenty four patients with cerebral venous infarction, 10 patients with TIA and six patients who received thrombolytic treatment were excluded. So the final analysis was performed with 223 patients. Age, sex, and the presence of hypertension, coronary arterial disease, atrial fibrillation, diabetes mellitus, hyperlipidemia, previous TIA were determined. Ischemic stroke subtype was defined with laboratory investigations.Admittance blood pressure, blood sugar and haematocrit level, left ventricle hypertrophy, ejection fraction calculated by transthorasic echocardiography were recorded. NIHSS, Modified Rankin and Barthel scores were recorded at the beginning and at the end of sixth month. Patients were divided in groups as high (?38%) and low (<38%) haematocrit levels, and as normal (?40%) and low (?40%) ejection fractions.Any death, ischemic stroke recurrence and neurological functional recovery were the three outcome events at the end of sixth month. Neurological and functional recovery was measured in the means of change in NIHSS, modified Rankin and Barthel index scores.Results: There was no correlation between haematocrit and mortality (p>0.05). The sixth month mortality rate was significantly higher in the group with low ejection fraction, but this effect have been lost in the multivariate analysis (p>0.05). Women, patients with coronary arterial disease and high admittance blood sugar had statistically significant higher rates of mortality at the end of six month (p<0.05). Old age, atrial fibrillation, cardioembolic stroke, high admittance mean blood pressure were related with mortality (p<0.05), but this effect did not exist in multivariate analysis (p>0.05).In the multivariate analysis, the single variable effecting recovery at the end of sixth month was the percentile of haematocrit. Well neurological and functional recovery was significantly higher in patients with haematocrit levels lower than %38 (p<0.05).Sex, age, the presence of hypertension, coronary arterial disease, atrial fibrillation, hyerlipidemia, left ventricular hypertrophy, previous TIA and stroke subtype, admittance blood pressure and glucose, haematocrit or ejection fraction were not correlated significantly with six month recurrence rate (p<0.05)Conclusion: Functional and neurological recovery is low in patients with high haematocrit. This may be attributed to decrease in perfusion of ischemic penumbra caused by hyperviscosity induced by high haematocrit levels. None of the remaining parameters investigated are found to be related with good recovery.Factors affecting the mortality after CVD are female sex, having coexisting atherosclerotic heart disease and high blood glucose at the admittance. Low cardiac ejection fraction may be also related with higher mortality rates.Key Words: Ischemic stroke, haematocrit, ejection fraction, prognosis, mortality, recurrence