Kardiyoloji anabilim dalı kliniğinde yapılan koroner anjiografilerde koroner arter anomalisi sıklığı ve özellikleri
Kardiyoloji anabilim dali kliniğinde yapilan koroner anjiografilerde koroner arter anomalisi sikliği ve özellikleri
Yazar: ENİS SAĞLAM
Danışman: YRD. DOÇ. DR. ÜNAL GÜNTEKİN
Yüzüncü Yıl Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Koroner arter anomalileri eskiden beri bilinmesine rağmen modern kardiyolojide nispeten az anlaşılmış bir konudur. Klinisyenler ve toplumun belli kesimleri bu anomalilerin farkında olabilir çünkü koroner arter anomalileri ani ölümle sonuçlanabilir. Yapılan koroner anjiyografi sayısının son 2-3 dekattırhızla artmasının da etkisiyle bu anomalilerle daha sık karşılaşılmakta ve bu hastalıkların tanımı, morfogenezi, klinik seyri, ayırıcı tanısı ve tedavisi yeniden değerlendirilmektedir. Koroner arter anatomisinde neyin normal neyin anormal olduğu bugüne kadar tam çözülememiş bir sorun olmasına rağmen koroner arter anomalileri konusunda çok mesafe alınmıştır. Angeli'nin bir koroner arter varyasyonunun koroner arter anomalisi kabul edilmesi için toplumun %1'inden azında görülmesi ve normal koroner anatominin toplumun %99'unu karşılaması gerektiği hipotezi bugün yaygın kabul görmüştür. Koroner arter anomalileri için majör, minör, malin, benin, doğuştan konjenital kalp hastalığına eşlik eden ve etmeyen gibi sınıflamalar yapılmakla beraber bugün için önerilen Angelini ve Khatami'nin öncülük ettiği sistematik anatomik temele dayanan sınıflama kullanılmaktadır.Bu çalışmada kliniğimiz kateterizasyon laboratuarında 2003 mart ve 2008 şubat tarihleri arasında yapılan 2398 18 yaşın üstündeki hastalara ait koroner anjiyografi sistematik bir şekilde retrospektif olarak koroner anjiyografi raporlarından tarandı. Koroner anjiyografi raporu koroner arter anomalisi olarak rapor edilenler veya koroner anjiyografi raporunda koroner arter anomalisi şüphesi olanlar tekrar değerlendirilmek üzere ayrıldı. Bu hastaların koroner anjiyografi görüntüleri izlenerek tanıları kesinleştirildi. Bunların hasta takip dosyaları ve klinik bilgileri arşivden bulunarak koroner arter anomalisi bilgisi eşliğinde yeniden değerlendirildi. Bu hastalarla ilgili en geniş bilgiye ulaşılmaya çalışıldı. Ortaya çıkan koroner arter anomalileri; Angelini ve Khatami'nin sistematik anatomik sınıflamasına dayanan, fakat retrospektif olarak koroner arter anjiyografilerinden koroner arter anomalisi taramasında sınıflama için literatürdeki birçok makalede yaygın olarak kullanılmış olan sınıflamaya göre (APOC, AAOC, CAC, CB, CAVF, CAn, koroner stenoz) gruplara ayrıldı.Bizim hasta serimizde net olarak 2398 koroner anjiyografi tarandığında toplam 55 hastada 59 koroner arter anomalisi ve ayrıca 37 hastada miyokardiyal bridge saptandı. Koroner anomalisi olan hastaların toplam koroner anjiyografiler içinde insidansı %2.3 idi. Bu oran literatürde bildirilen aynı yöntemle yapılmış diğer büyük çalışmaların çoğunda ve Türkiye'de aynı yöntemle yapılan çalışmalarda bildirilen koroner arter anomalisi insidansından daha yüksekti. Hiç saptanmayan koroner arter anomalileri çıkartıldığında bu anomalilerin dağılımı: AAOC; 14'ü LMCA primer yokluğu, (koroner anomaliler içinde yüzdesi %23.7, insidansı %0.58) gösteriyordu. Bu bifid RCA vakalarından sonra en sık görülen koroner arter anomalisi olarak saptandı.CX'in sağ koroner sinüsten çıkması 5 hastada (sağ koroner arterden CX'in çıktığı bir hasta bu gruba dahil edildi ve ayrıca LAD ve Cx'in sağ koroner sinüsten ayrı ostiyumlarla çıktığı bir diğer hasta bu grupta ve LAD'nin sağ sinüs vasalvadan anomalili çıkışı grubunda olmak üzere iki yerde belirtildi) vardı (koroner arter anomalileri içinde yüzdesi %8.47, koroner anjiyografileri içinde insidansı %0.20).RCA'nın sol sinüs vasalvadan çıkması 2 hastada (%3.38, %0.08) vardı.LMCA sağ sinüs vasalvadan çıkması toplam bir hastada (%1.69, %0.04) vardıLAD'nin sağ sinüs vasalvadan çıkması toplam iki hastada (LAD ve Cx'nin sağ sinüs vasalvadan ayrı ostiyumlarla çıktığı yukarıda belirtilen hasta dahil), (%3.38, %0.08) vardı.LAD'nin bifid olduğu toplam 2 hasta (%3.38, %0.08) ve RCA'nin bifid olduğu toplam 18 hasta (RCA'nın sağ koroner sinüsten anomalili çıkışı ve kısa bir seyirden sonra bifid RCA şeklinde ikiye ayrılması görülen hasta bu grupta ve bir sonraki grupta iki yerde belirtildi) (%30.5, %0.75) vardı.Normal koroner sinüslerden anormal çıkış toplam 4 hastada (yukarıda belirtilen hasta dahil), (%6.7, %0.16) vardı.Koroner fistüller (CaVF) toplam 9 hastada 11 adet görüldü (%18.6, %0.45).Miyokardiyal bridgeler (CB) koroner anomaliler içine dahil edilmemekle birlikte koroner anjiyografiler içinde yüzdesi %1.54 (37 hastada) bulundu. Bunların toplam 30 tanesi LAD üzerinde, 5 tanesi Cx üzerinde ve 2 tanesi RCA üzerinde idi. Bunların 19 adeti grup A (%50'den az sistolik daralma yapan) ve diğerleri grup B ve grup C idi.Bifid RCA olan hastalar en sık görülen koroner arter anomalisi grubuydu. Sonra sırasıyla LMCA'nın primer yokluğu 2. en sık görülen koroner arter anomali grubu, koroner fistüller 3. en sık gruptu. Dördüncü en sık görülen koroner arter anomalisi olarak Cx'in sağ korner sinüsten çıkması ve normal koroner sinüsten anormal çıkış (non koroner sinüsten normal koroner arterlerin anormal çıkışı dahil) vakaları grup olarak eşit sıklıkta gelmekte idi. Sadece koroner çıkış anomalileri (gidiş anomalileri ve sonlanma anomalileri olarak da koroner arter fistülleri sayılmadığında) düşünüldüğünde ise en sık görülen koroner arter anomalisi olan hasta grubu primer LMCA yokluğu ve 2. en sık görülen grup ise CX'in sağ koroner sinüsten çıkışı idi.Bizim bu çalışmamızda koroner çıkış anomalilerinin sıklığı ve dağılımı literatürdeki en büyük çalışma olan ve taranan koroner anjiyografi sayısı diğer çalışmalara göre çok daha fazla olan (126,595 hastanın koroner arter anjiyografisi retrospektif olarak koroner arter anomalisi açısından taranmıştır) Yamanaka'nın (ve arkadaşları) çalışması ile uyumlu (LMCA primer yokluğu insidansı bizde %0.58 Yamanaka'da %0.4) gözüküyordu. Her iki çalışmada koroner çıkış anomalileri alındığında en sık görülen anomali primer LMCA yokluğu, ikinci en sık anomali Cx'in sağ korner sinüsten çıkmasıydı.Fakat literatür tarandığında bizim hasta serimizde görülen bifid RCA sıklığı bu seride hiç yoktu (belirtilmemişti), (%0). Diğer büyük çalışmalarda da (yurdumuzda yapılan çalışmalar dahil) böyle bir bildirim yoktu. Literatürde bifid RCA ile ilgili bilgilerin sadece kısıtlı vaka bildirimlerinden ibaret olduğu görülüyordu. Bu vakaları göz ardı etmek mümkün olmadığına göre bu vakalar VAN bölgesinin populasyonunun bir koroner arter anomalisi özelliği veya varyasyonu olarak kabul edilmelidir. Koroner fistül insidansı da (Tip B anomaliler) Yamanaka'nın çalışması ve Türkiye'deki çalışmalardan yüksekti. Bunların önemli bir kısmını mikro fistüller oluşturuyordu.

Abstract:
Coronary artery anomalies, as a known identity for a long period is one of the the least understood topic in modern cardiology. Coronary artery anomalies can be noticed by clinicans and some people in the community because simply these anomalies can cause sudden death. As the growing number of coronary angiographies for the last 2-3 decades, coronary anomalies are much more seen and the definition, morphogenesis, clinical presentation, diagnostic work-up, prognosis and treatment of these anomalies are re-evaulated. Still what is normal and abnormal in coronary anatomy ıs an unsolved problem but great challenges are made in coronary anomaly subject. Today, Angelini?s statement that a variation of coronary anatomy can be regarded as coronary anomaly as it is seen less than %1 of a population and normal coronary anatomy must consist %98 of this population ıs widely accepted. Classifications like major, minor, malign, benign, as a part of a congenital heart disease or not, are made but today systematic anatomic based classification designed by Angelini and Khatamı is used.İn this study we retrospectively surveyed 2398 coronary angiographic results of patients 18 years and older from the archives that occured between 2003 march and 2008 fabrurary. The results that showed a coronary artery anomaly or a probable coronary anomaly were selected and the angiographic digital films of these selected patients are watched and the diagnoses are corrected. Also the medical notes and files of these patients are found and re-examined thinking their having a coronary artery anomaly. The all medical knowledge of these patients that we are able to find ıs gathered together. These anomalies are classified to the scheme that depends to the Angelini and Khatami?s classification of systematic anatomical model but a much more used and a familiar way (APOC, AAOC, CAC, CB, CAVF, CAn, coronary stenosis) is used.İn our patient group after finally 2398 coronary angiographic results are retrospectively surveyed, 55 patients having 59 coronary artery anomalies and other 37 patients having miyocardial bridges are encountered. The incidance of coronary artery anomalies in our 2398 coronary angiograms was 2.3 percent. This was a greater percentage than the major studies in this group (as the same studies from Turkey) in literature. As we omitted the anomalies that was not seen, the subgroup of anomalies were: AAOC; Primary absence of LMCA were seen at 14 patients (percentage in coronary anomalies %23.7 and incidance %0.58). As a result this was the most comman seen anomaly after bifid RCAs.Cx originating from right coronary sinus of vasalva was seen at 5 patients (one patient that CX originated from RCA was added to this group and another patient that LAD and Cx originated seperately from right sinüs vasalva is added to two groups: this group and the group that consists coronary anomalies of LAD originating from rigt sinus vasalva), (%8.47, %0.20).RCA originated from left coronary sinus at 2 patients (%3.38, %0.08).The origination of LMCA from right coronary sinus were seen at one patient (%1.69, %0.04).LAD was bifid at 2 patients (%3.38, %0.08). And RCA was bifid at 18 patients, (one patient of RCA anormal originating from right coronary sinus vasalva as an anomaly and dividing to two branches afterwards as bifid RCA is added to two groups: this group and one of the later coming groups consisting bifid RCAs), (%30.5, %0.75).The origination of LAD from right coronary sinus were seen at two patients (the patient that we mentioned İn the group of coronary anomalies of Cx originating from right coronary sinus), (%3.38, %0.08).Anormal origination of a normal coronary artery from normal coronary sinuses was seen at 4 patients (the patient mentioned just before is added), (%6.7, %0.16).Coronary 11 fistules (CaVF) were seen at 9 patients (%18.6, %0.45).Miyocardial bridges (CB) as not added to coronary anomalies were seen %1.54 in coronary angiograms (37 patients). Of these, 30 miyocardial bridges were located on LAD, 5 on Cx and 2 on RCA. 19 miyocardial bridges were in group A ( sistolic stenosis is less than %50) and others consist of group B and C.The most seen coronary anomaliy in our patients was bifid RCAs. Then absent LMCA was the second most seen coronary anomaly, coronary fistules was the the third. As the fourth most seen coronary anomaly, CX originating from right coronary sinus and anormal origination of a coronary artery from normal coronary sinuses (any major coronary artery originating from non coronary sinus included) each as the same number of patients were observed. Like in some of the studies in literature as we mention just coronary origination anomalies (coronary artery progressing and ending anomalies are omitted) the most seen coronary anomaly was seperate ostia of LAD and CX (absent LMCA) and the second was CX originating from right coronary sinus of vasalva.İn this study the number and incidance of coronary origination anomalies were suitable with the results of Yamanaka?s (et al) study (126,595 coronary angiographic results were retrospectively surveyed for coronary artery anomalies) which was the biggest study in literature including the most number of patients (for instance primary absence of LMCA was %0.58 in our study and %0.4 in Yamanaka?s). As we mention coronary origination anomalies the most seen coronary anomaly was seperate ostium of LAD and Cx from left coronary sinus and the second was Cx originating from right coronary sinus were the same in these two studies.But as we mention coronary progressing and ending anomalies it was guite different that bifid RCAs seen in our study was not seen (not even mentioned) in Yamanaka?s (et al) study. İn other studies like our study (even in the studies Turkey included) Bifid RCA anomaly was not mentioned (coronary anomaly percentage %0). İn literature bifid RCA as a coronary anomaly entity was reported just as few case reports. But in our study there was a bifid RCA reality that cannot be ignored so this anomaly must be a charasteristic or variation of coronary anatomy of people of our region (VAN).İn our study coronary fistules (type B coronary anomalies) generally was less than Yamanaka?s study and the studies from Turkey. Most of them were micro-fistules.