Koroner arter baypas greft cerrahisinde Sevofluran ve Propofol anestezisinin stres yanıt üzerine etkileri
Effects of Sevoflurane and Propofol anesthesia on stress response in coronary artery bypass graft surgery
Yazar: ZELİHA ALICIKUŞ TUNCEL
Danışman: UZMAN YEŞİM BİÇER
Sağlık Bakanlığı / Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2002
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Amaç: Cerrahi travma ve enfeksiyona bağlı yaralanmada vücudun cevabı çeşitli endokrin,metabolik ve immunolojik değişikliklerle karakterizedir. Travma ve cerrahi bölgeden gelen somatik aferent nörona empluslar ve bölgesel inflamatuvar cevap,hipotamik-pituiter hormon salınımına ve sempati sinir sisteminin aktivasyonuna neden olarak öroendokrin cevabı yani stres yanıtı tetikler. Kardiyopulmoner baypas(KPB) plazmada vazoaktif maddelerin ve hormonların plazma seviyelerinin artışıyla belirgin stres cevabı tetikler. Hipotermi hemodulisyon,non-pulstatil akım,prostaglandin ve renin salınımı KPB sırasında olağandır ve bunların hepsi katekolamin salınımı için güçlü uyaranlardır. 
Koroner arter baypas greft cerrahisi (KABG) yapılan hastalarda Sevofluran ve Propofol anestezisinin nöroendokrin stress yanıta cevabı araştırıldı.
Materyal metod: Bu randomize kontrollü çalışmaya KABG cerrahisi planlanan,ASA  II-III,40-70 yaş arası toplam 50 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar grup P(n:25) ve grup S (n:25) olarak ikiye ayrıldı.Diabetes mellitus gibi endokrin ve metabolik hastalık varlığı,serebrovasküler hastalık,karotis darlığı,aritmi,EF%45 altında olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.  Tüm hastaların anestezi indüksiyon öncesi(T0),entübasyon sonrası 10.dk(T1), sternotomi sonrası 10.dk (T2), KPB ısınma sırasında (T3) ve KPB çıkışın 10.dk (T4) zamanlarında kalp hızı (KH), sistolik (SAB), diyastolik (DAB)ve ortalama arter (OAB) basıncı,santral venöz basınç (SVB), sistolik (SPAB), diyastolik (DPAB ve ortalama (OPAB),  pulmoner arter basıncı, pulmoner kapiller uç basıncı (PKUB), glukoz, laktat, kan gazi analizi, kardiyak debi (KD), pulmoner vasküler direnç (PVR),sistemik vasküler direnç (SVR), plazma epinefrin (E),norepinefrin (NE) ve kortizol (K) seviyeleri  kayıt edildi. Kardiyopulmoner baypas (KPB) süresi, kros-klemp süresi, peroperatif idrar miktarı, sıvı dengesi,hematokrit,  KPB sırasında kullanılan sıvı miktarı(pompadan geçen sıvı), koroner arter greft anastamoz sayısı, cerrahi süresi, ekstübasyon zamanı, yoğun bakımda kalış süresi ve nitrogilserin ihtiyacı kayıt edildi. 
Bulgular: Gruplar arasında KPB süresi,kros-klemp süresi, ,koroner arter anastamoz sayısı,idrar miktarı ve genel sıvı dengesi,ekstübasyon zamanı ve cerrahi süresi anlamlı fark yoktu (p>0.05). Laktat ve Hct değerlerinde gruplar arasında anlamlı fark yoktu. Peroperatif nitrogiserin ihtiyacı Grup P'de grup S'e göre anlamlı yüksek idi (p=0.001).Pompdan geçen sıvı miktarı Grup S'de anlamlı yüksek idi(p=005).Hemodinamik verilerde SAB grup P'de Grup S'e T1,T2 ve T4 zamanlarda göre anlamlı yüksek idi(p=0.006 p=0.001 p=0.012). OAB grup P'de Grup S'e T1,T2,T3 ve T4 zamanlarda göre anlamlı yüksek idi (p=0.003 p=0.012 p=0.001,). Glukoz değeri Grup S'de T4 zamanında anlamlı yüksekti (p=0.016). Kardiyak debi (KD) T2 zamanında grup P' de anlamlı yüksek idi(p=0.024). Sistemik vasküler direnç(SVR) T2 ve T3 zamanlarda Grup P'de anlamlı yüksekti (p=0.002, p=0.05). Pulmoner vasküler direnç (PVR) T1 zamanda Grup S' de anlamlı yüksek idi(p=0.039). Epinefrin plazma değeri Grup P'de T3 ve T4 zamanlarda anlamlı yüksek idi (p=0.006 p=0.000) ve Norepinefrin plazma değeri Grup P'de T1, T2 ve T3 zamanlarda anlamlı yüksek idi (p=0.000, p=0.024,p=0.006). Plazma kortizol değeri Grup P'de T3ve T4 zamanlarda anlamlı yüksek idi (p=0.006, p=0.000). Yoğun bakımda kalış süresi Grup P ' de anlamlı uzundu (p=0.019).
Sonuç: Elektif KABG cerrahisinde sevofluran ve propofol anestezisinin nöroendokrin stres yanıtta özellikle E ve NE plazma değerlerinde Grup P'de sternotomi sonrası 10.dk (T2) döneminden  itibaren yükselme tespit ettik. Sevoflurane propofole göre nöroendokrin yanıtı daha iyi baskıladığını sonucuna vardık.

Abstract:
Objective: The body's response to surgical trauma and infectious injury is characterized by various endocrine, metabolic and immunological changes. Somatic afferent neuronal effluxes from the trauma and surgical site and regional inflammatory response trigger the euroendocrine response, i.e. stress response, by causing hypothamic-pituitary hormone release and activation of the sympathetic nervous system. Cardiopulmonary bypass (CPB) triggers a stress response characterized by increased plasma levels of vasoactive substances and hormones. Hypothermia, hemodilation, non-pulsatile flow, prostaglandin and renin release are usual during CPB and all are potent stimuli for catecholamine release. 
We investigated the neuroendocrine stress response to Sevoflurane and Propofol anesthesia in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery (CABG).
Material and method: In this randomized controlled study, a total of 50 patients aged 40-70 years, ASA II-III, scheduled for CABG surgery were included. Patients were divided into group P (n:25) and group S (n:25). Patients with endocrine and metabolic diseases such as diabetes mellitus, cerebrovascular disease, carotid stenosis, arrhythmia, EF below 45% were excluded.  All patients were evaluated before induction of anesthesia (T0), 10 min after intubation (T1), 10 min after sternotomy (T2), during CPB warm-up (T3) and 10 min after CPB exit (T4). (T4), heart rate (HR), systolic (SBP), diastolic (DBP) and mean arterial pressure (MAP), central venous pressure (CVP), systolic (SPAP), diastolic (DPAP) and mean (OPAP), pulmonary artery pressure, Pulmonary capillary end pressure (PCEP), glucose, lactate, blood gas analysis, cardiac output (CFR), pulmonary vascular resistance (PVR), systemic vascular resistance (SVR), plasma epinephrine (E), norepinephrine (NE) and cortisol (K) levels were recorded. Cardiopulmonary bypass (CPB) duration, cross-clamp duration, perioperative urine volume, fluid balance, hematocrit, amount of fluid used during CPB (fluid passing through the pump), number of coronary artery graft anastamoses, duration of surgery, extubation time, intensive care unit stay and nitroglycerin requirement were recorded.
Results: There was no significant difference between the groups in CPB duration, cross-clamp duration, number of coronary artery anastamosis, urine volume and general fluid balance, extubation time and duration of surgery (p>0.05). There was no significant difference between the groups in lactate and Hct values. Peroperative nitroglycerin requirement was significantly higher in Group P than in Group S (p=0.001).The amount of fluid passing through the pump was significantly higher in Group S (p=005).In hemodynamic data, SAB was significantly higher in Group P than in Group S at T1, T2 and T4 times (p=0.006 p=0.001 p=0.012). OAB was significantly higher in Group P compared to Group S at T1, T2, T3 and T4 times (p=0.003 p=0.012 p=0.001,). Glucose value was significantly higher in Group S at T4 time (p=0.016). Cardiac output (CV) was significantly higher in group P at T2 time (p=0.024). Systemic vascular resistance (SVR) was significantly higher in group P at T2 and T3 (p=0.002, p=0.05). Pulmonary vascular resistance (PVR) was significantly higher in Group S at T1 (p=0.039). Epinephrine plasma value was significantly higher in Group P at T3 and T4 times (p=0.006 p=0.000) and Norepinephrine plasma value was significantly higher in Group P at T1, T2 and T3 times (p=0.000, p=0.024, p=0.006). Plasma cortisol value was significantly higher in Group P at T3 and T4 times (p=0.006, p=0.000). The duration of intensive care unit stay was significantly longer in Group P (p=0.019).
Conclusion: In elective CABG surgery, we found that sevoflurane and propofol anesthesia increased the neuroendocrine stress response, especially E and NE plasma values, from the 10th minute (T2) after sternotomy in Group P. We concluded that sevoflurane suppressed the neuroendocrine response better than propofol.