Yoğun bakım ünitesinde vankomisinin terapötik ilaç izlemi uygunluğunun klinik eczacılık yaklaşımıyla değerlendirilmesi
Evaluation of the appropriateness of vancomycin therapeutic drug monitoring in the intensive care unit with a clinical pharmacy approach
Yazar: SEMA DİNÇEL
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ EREN DEMİRPOLAT
Erciyes Üniversitesi / Eczacılık Fakültesi / Klinik Eczacılık Ana Bilim Dalı
Derece: Eczacılıkta Uzmanlık, 2023
Konu: Eczacılık ve Farmakoloji = Pharmacy and Pharmacology ; İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Yoğun Bakım Ünitesinde Vankomisinin Terapötik İlaç İzlemi Uygunluğunun Klinik Eczacılık Yaklaşımıyla Değerlendirilmesi
Vankomisin, metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) dahil olmak üzere çoklu ilaca dirençli Gram-pozitif bakteriyel enfeksiyonların tedavisinde yaklaşık altmış yılı aşkın bir süredir kullanılmaktadır. Bununla birlikte, vankomisin kullanımı sıklıkla nefrotoksisite ile ilişkilendirilmiştir. Özellikle kritik hastalarda, dağılım hacminde (Vd) artışlar ve buna bağlı olarak renal fonksiyonda değişiklikler (klirenste [CL] artış veya azalma) tanımlanmıştır. Vankomisinin kritik hastalarda gözlenen farmakokinetik/farmakodinamik (FK/FD) değişkenliği ve dar terapötik indeksi nedeniyle, klinik sonuçların iyileştirilmesi ve vankomisine bağlı nefrotoksisitenin önlenmesi amacıyla terapötik ilaç izlemi (TDM) önerilmektedir. TDM ile kandaki vankomisin düzeyi belirli bir aralıkta tutularak, optimal bakterisidal etkinlik sağlanmakta ve sırasıyla düşük veya yüksek serum düzeyleri ile dirençli mikroorganizma veya nefrotoksisite gelişimi önlenebilmektedir. Vankomisin TDM'sine ilişkin mevcut kılavuzlar, MRSA enfeksiyonlarının tedavisi için en uygun FK/FD hedefinin, 400-600 mg.sa/L'lik konsantrasyon-zaman eğrisi altındaki 24 saatlik alanın minimum inhibitör konsantrasyonuna oranı (EAA24/MİK) olduğunu bildirmektedir. Ancak bu bulguların spesifik hasta popülasyonlarına (örn. obezite, böbrek hastalığı, renal replasman tedavisi olan ve olmayan kritik hastalar), MRSA dışındaki Gram-pozitif patojenlere ve/veya bakteriyemi dışındaki farklı enfeksiyon bölgelerine veya tiplerine uygulanması konusundaki bilgiler sınırlıdır. Bu nedenle, EAA kılavuzluğunda izleme mümkün olmadığında, çukur konsantrasyonları vankomisinin optimal dozlama ve izlenmesi için önerilmektedir. Bu tez çalışmasında, yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) intravenöz (IV) vankomisin alan hastalarda vankomisinin çukur kılavuzlu TDM'sinin uygunluğunun ve klinik sonuçlara etkisinin klinik eczacılık yaklaşımıyla değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Çalışma, 1 Kasım 2020-1 Nisan 2022 tarihleri arasında Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Dahiliye YBÜ'de IV vankomisin alan hastalarda retrospektif olarak yapılmıştır. Çalışmaya 137 hasta dahil edilmiştir. Hastaların toplamda %32,4'ünde vankomisin TDM'si için uygun zamanda kan örneği alınmamıştır. Hastalar vankomisin düzeyi aralıklarına (<10 μg/mL, 10-20 μg/mL ve >20 μg/mL) göre TDM uygunluğu açısından değerlendirildiğinde, uygun TDM'nin terapötik aralıkta (10-20 µg/ml) anlamlı olarak daha yüksek olduğu bulunmuştur (p<0,001). Çalışmamızda vankomisine dirençli enterokok (VRE) gelişmesi, <10 μg/mL grubunda anlamlı olarak daha yüksektir (p<0,001) ve mikrobiyolojik eradikasyon oranı en yüksek 10-20 µg/ml grubunda gözlenmiştir (p=0,001). Vankomisinle ilişkili nefrotoksisite, >20 μg/mL çukur düzeyleri ve 56 (31-79) ml/dk'nın altındaki eGFR değerleri ile ilişkili bulunmuştur (sırasıyla; p<0,00, p=0,043). Çalışmamızda da görüldüğü gibi uygun TDM yapılması, hedef çukur konsantrasyonlarına ulaşma olasılığını artırabilmekte ve klinik sonuçları etkilemektedir. Klinik eczacıların TDM yönetimine dahil edilmesi, uygun örnekleme zamanı ve vankomisin düzeylerinin uygun yorumlanmasını sağlamakta ve advers reaksiyonların gelişmesini engellemektedir. 
Anahtar kelimeler: Vankomisin, TDM, uygunluk, çukur konsantrasyonu, klinik eczacı, yoğun bakım ünitesi

Abstract:
Evaluation of the Appropriateness of Vancomycin Therapeutic Drug Monitoring in the Intensive Care Unit with a Clinical Pharmacy Approach 
Vancomycin has been used for about more than sixty years in the treatment of multidrug-resistant Gram-positive bacterial infections, including methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). However, the use of vancomycin has often been associated with nephrotoxicity. Especially in critically ill patients, increases in the volume of distribution (Vd) and, accordingly, changes in renal function (increase or decrease in clearance [CL]) have been described. Due to the observed FK/FD variability and narrow therapeutic index of vancomycin in critically ill patients, TDM is recommended to improve clinical outcomes and prevent vancomycin-induced nephrotoxicity. By keeping the vancomycin level in the blood within a certain range with TDM, optimal bactericidal activity is achieved and the development of resistant microorganisms or nephrotoxicity can be prevented with low or high serum levels, respectively. Current guidelines for vancomycin TDM report that the optimal PK/FD target for the treatment of MRSA infections is an the ratio of the 24-hour area under the concentration-time curve to the minimum inhibitory concentration (AUC24/MIC) of 400-600 mg.h/L. However, information on the application of these findings to specific patient populations (eg, obesity, kidney disease, critically ill patients with and without renal replacement therapy), Gram-positive pathogens other than MRSA, and/or different sites or types of infection other than bacteremia is limited. Therefore, when AUC-guided monitoring is not possible, trough concentrations are recommended for optimal dosing and monitoring of vancomycin. In this thesis study, it was aimed to evaluate the suitability of vancomycin trough-guided TDM and its effect on clinical outcomes in patients receiving intravenous (IV) vancomycin in the intensive care unit (ICU) with a clinical pharmacy approach. The study was conducted retrospectively in patients receiving IV vancomycin in the Internal Medicine ICU of Erciyes University Faculty of Medicine Hospital between November 1, 2020 and April 1, 2022. The study included 137 patients. A total of 32.4% of the patients did not have a blood sample collected at the appropriate time for vancomycin TDM. When the patients were evaluated in terms of TDM appropriateness according to vancomycin level ranges (<10 µg/mL, 10-20 µg/mL and >20 µg/mL), it was found that the appropriate TDM was significantly higher in the therapeutic range (10-20 µg/mL) (p<0.001). In our study, the development of vancomycin-resistant enterococci (VRE) was significantly higher in the <10 μg/mL group (p<0.001) and the highest microbiological eradication rate was observed in the 10-20 µg/ml group (p=0.001). Vancomycin-related nephrotoxicity was associated with trough levels >20 μg/mL and eGFR values below 56 (31-79) ml/min (p<0.00, p=0.043, respectively). As seen in our study, performing appropriate TDM may increase the probability of achieving target trough concentrations and affect clinical outcomes. Involving clinical pharmacists in TDM management ensures appropriate sampling time and appropriate interpretation of vancomycin levels and prevents the development of adverse reactions.
Keywords: Vancomycin, TDM, appropriateness, trough concentration, clinical pharmacist, intensive care unit