3 ay-18 yaş arası çocuklarda toplum kökenli pnömoni tanısı alan hastaların incelenmesi ve klinisyen yaklaşımlarının uluslararası kılavuzlara uygunluğunun değerlendirilmesi
Investigation of patients diagnosed with community acquired pneumonia in children between 3 months-18 years and evaluation of clinicians' adherence with the guidelines
Yazar: ÖZLEM CEYDA DOĞANÇAY KARAHAN
Danışman: PROF. DR. SAADET ARSAN
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Pnömoni = Pneumonia ; Radyografi = Radiography ; Rehber kitaplar = Guide book ; Teşhis testleri = Diagnostic tests ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Tüm dünyada pnömoni çocuklardaki mortalite morbiditenin en önemli nedenidir. Hastalıktan korunma ve basit tedavi yöntemleri ile bu tablonun önüne geçilebilmektedir. Uluslararası otoriteler tarafından tanı ve tedaviye kılavuzluk ederek morbidite ve mortaliteyi azaltması amacıyla rehberler geliştirilmektedir. Her ne kadar rehber önerilerine uyum ile olumlu klinik sonuçlar arasındaki ilişki bilinse de rutin çalışma programları rehberlerle tam uyum gösterememektedir. Çalışmamız çocuklarda toplum kökenli pnömoninin (TKP) ayaktan başvuru sırasındaki klinik tablosunu ve uluslararası rehber önerilerinin uygulanma durumunu ortaya koymak amacıyla yapılmıştır.
Gereç ve Yöntem: 1 Ocak 2015-1 Ocak 2020 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi Genel Polikliniğinde pnömoni tanısı alarak tedavi gören hastalar arasından verileri doğru ve eksiksiz girilen, 3 ay-18 yaş arası olanlar çalışmaya dahil edildi. Son 2 haftada hastane yatışı olan, bilinen kronik ya da anatomik akciğer hastalığı, immün yetmezlik, nöromüsküler hastalık tanısı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların başvurularındaki şikayetleri, klinik durumları, fizik muayene bulguları ile varsa laboratuvar ve radyolojik görüntüleme sonuçları kaydedildi. Akciğer grafi sonuçları hem klinisyen hekim hem de klinik bilgiler verilmeden uzman radyolog tarafından yorumlandı. Hastaların kaydedilmiş olan klinik bulguları, muayene, laboratuvar ve akciğer grafisi yorumları deneyimli bir çocuk doktoru ile değerlendirilerek pnömoni tiplendirmeleri yapıldı. Bu doğrultuda hastaların tanı ve tedavi yönetim şemalarının Amerikan Enfeksiyon Derneği'nin (IDSA) 2011 yılında yayınladığı TKP'de tanı ve tedavi rehberi ile uyumuna bakıldı.
Üniversitemiz Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı'nda eğitim süresi devam eden araştırma görevlilerine pnömonili hasta senaryolarına yaklaşımlarını değerlendiren bir anket yapıldı. Anket verilerinden elde edilen sonuçların da IDSA rehberine uyumuna bakıldı.
Bulgular: Toplam 560 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların %48.9'u kız, %51.1'i erkekti. Yaş ortalaması 5.5±4.3 yaştı ve hastaların çoğu (%56.5) beş yaş altı yaş grubundaydı. Hastaların 513'ü (%91,6) ayaktan tedavi görmüştü. Hastaların %6.8'inde prematüre doğum öyküsü, %9,3'ünde geçirilmiş pnömoni öyküsü vardı. Başvuruda hastaların %20.5'inde antibiyotik kullanımı vardı ve en sık (%45) kullanılan antibiyotik amoksisilin-klavulanik asitti (AKA). Başvuru semptomları 403 hastada 3 günden fazla süredir mevcuttu. En sık başvuru şikayetleri öksürük (%96.6), ateş (%45) ve burun akıntısıydı (%43) Ateşi olan hastalarda ölçülen vücut sıcaklığı ortalamasının 38,5±0,7°C olduğu görüldü ve vücut sıcaklığı arttıkça yatarak tedavi görme oranında anlamlı artış olduğu görüldü (p<0.05). Fizik muayene bulguları arasında en sık saptanan %53.2 oranında ral duyulmasıydı. Ral duyulmasıyla akciğer grafisinde patoloji saptanması arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı (p>0.05). Ayaktan tedavi gören hastaların %40.2'sine en az bir tanısal test yapıldığı görüldü. Bunlar yapılma sıklık sırasına göre tam kan sayımı, CRP, biyokimyasal parametreler ve periferik yaymaydı. Lökosit sayısı, CRP artışı ve periferik yaymada sola kayma durumlarıyla hastaların yatarak tedavi görmesi arasında ilişki saptanmadı (p>0.05) Etkene yönelik en sık yapılan test kan kültürüydü. Hastaların %13.8'inden gönderildiği ve hiçbirinde üreme saptanmadığı görüldü. Ayaktan tedavi gören hastaların %84.4'ünde akciğer grafisi mevcuttu. Klinisyen hekim yorumuna göre %71.4'ünde patolojik bulgu saptanırken, radyoloji uzmanı grafilerin yalnız %49.2'sinde patolojik bulgu saptadı (p<0.05). Hastalara en sık verilen üç tedavi sırasıyla AKA, klaritromisin ve AKA+klaritromisin kombinasyonuydu. Hastaların yalnız %5.8'inin antibiyotiksiz izlendiği görüldü. Ayaktan tedavi gören hastaların notlarına %53 oranında kontrole çağrıldığı belirtilmişti. Hastalara kontrolde %34 oranında akciğer grafisi çekilmesine karşın yalnızca %2.6'sında hastane yatış endikasyonu görülmüştü. Hastaların %46.1 viral pnömoni, %22.4'ü bakteriyel, %22.5'i atipik pnömoni ile uyumlu bulundu. Buna göre verilen tedaviler değerlendirildiğinde %47 oranında rehber önerileri ile uyumsuzluk olduğu saptandı.
Hekim anketi üniversitemizde eğitim gören 140 çocuk sağlığı ve hastalıkları araştırma görevlisine gönderildi ve 104 katılımcı anketi eksiksiz tamamladı. Ankette pnömoni tiplerini betimleyen 4 farklı senaryo vardı. Katılımcıların büyük çoğunluğu meslek hayatının (0-3 yıl, %66) ve pediatri eğitiminin (0-1 yıl, %43) ilk yıllarındaydı. Katılımcılar demografik özelliklerinden bağımsız olarak vakaların tümünde yüksek oranda akciğer grafisini gerekli gördüler. Akciğer grafisi istemeleri için belirttikleri en sık nedenler tanıyı desteklemek, ampirik antibiyotik kararı vermek ve olası komplikasyonları değerlendirmekti. Viral pnömonide %25 oranında, bakteriyel pnömonilerde %74 ve %35 oranlarında atipik pnömonide %67 oranında tedavide rehber önerileriyle uyumlu davranılmıştı.
Sonuç: Çalışmamızda TKP tanı ve tedavisinde hekim yaklaşımlarının önemli oranlarda rehber önerileri ile uyumsuz olduğunu gördük. Özellikle yatış yeri veya ampirik antibiyotik başlanma gibi tedavi yönetiminde yol göstermeyen akciğer grafisi ve genel enfeksiyon belirteçleri yüksek oranda istenmişti. Önerilen uygulamaların aksine viral ajanlara yönelik testler nadiren istenmişti. Hastaların çoğunluğu ampirik antibiyotik tedavisi almıştı, bunların bir kısmı kombinasyon tedavileriydi. Bu uygulamalar klinikte hasta yönetimi yapan hekimlerin güvenli tarafta kalma isteklerine bağlı olabilir ve bu durum hekimlerin tanıya yönelik daha özgül, daha duyarlı ve daha hızlı sonuç veren testlere olan gereksinimini göstermektedir. Tanı ve tedavi rehberleri bu yaklaşımlar doğrultusunda güncellenebilir.

Abstract:
Aim: Pneumonia is the most important cause of mortality and morbidity in children all over the world. This can be prevented with disease prevention and simple treatment methods. Guidelines are being developed by international authorities to guide diagnosis and treatment and reduce morbidity and mortality. Although the relationship between compliance with the guidelines and positive clinical outcomes is known, routine work programs do not fully comply with the guidelines. Our study was conducted to reveal the clinical picture of community-acquired pneumonia (CAP) in children at the time of admission and the implementation of international guideline recommendations.
Materials and Methods: Among the patients who were diagnosed with pneumonia and treated and followed up in the outpatient clinic of Ankara University Medical Faculty Children's Hospital between January 1, 2015 and January 1, 2020, those aged between 3 months and 18 years, whose data were recorded in the hospital registry systems were included in the study. Patients with known chronic or anatomical lung disease, immunodeficiency, neuromuscular disease, hospitalization in the last 2 weeks were excluded from the study. Symptoms, clinical status, physical examination findings, and laboratory and radiological imaging results, if any, at the outpatient clinic admissions of the patients were recorded. Chest X-ray (CXR) results were interpreted by both the pediatrician and the radiologist without giving clinical information. The recorded clinical findings, examination, laboratory and CXR comments of the patients were evaluated by an experienced pediatrician, and pneumonia classification was made. In this direction, the compatibility of the diagnosis and treatment management schemes of the patients with the diagnosis and treatment guideline in CAP published by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) in 2011 was examined.
A survey was conducted to evaluate the approaches to patients with viral pneumonia, bacterial pneumonia and atypical pneumonia scenarios for research assistants who continue their education in the Department of Child Health and Diseases of our university. The compliance of the results obtained from the survey data with the IDSA guideline was also checked.
Results: A total of 560 patients were included in the study. 48.9% of the patients were female and 51.1% were male. The mean age was 5.5±4.3 years and most of the patients (56.5%) were in the under-five age group. 513 (91.6%) of the patients received outpatient treatment. 6.8% of the patients had a history of premature birth and 9.3% had a history of previous pneumonia. Antibiotic use was used in 20.5% of the patients at admission, and the most commonly used antibiotic (45%) was amoxicillin-clavulanic acid (ACA). The presenting symptoms for more than 3 days were observed in 403 patients. The most common symptoms at presentation were cough (96.6%), fever (45%) and rhinorrhea (43%). It was observed that the mean body temperature measured in patients with fever was 38.5±0.7°C and correlated with hospitalization. (p<0.05). Among the physical examination findings, the most common finding was crepitant rale in 53.2% of patients. This was followed by rhonchus (13%) and decrease in respiratory sounds (10.5%). No significant correlation was found between hearing crepitant rale and detecting pathology in CXR (p>0.05). It was observed that 40.2% of the outpatients underwent at least one diagnostic test. These were, in order of frequency, complete blood count, c-reactive protein (CRP), biochemical parameters, and peripheral smear. No correlation was found between leukocyte count, CRP increase, and left shift in peripheral smear and inpatient treatment (p>0.05) The most common test for the isolation of agent was blood culture. It was obtained from 13.8% of the patients and no growth was detected in any of them. CXR was performed in all inpatients and 84.4% of outpatients. According to the clinician's interpretation, pathological findings were detected in 71.4%, while the radiologist detected pathological findings only in 49.2% of the radiographs (p<0.05). The three most common treatments given to the patients were ACA, clarithromycin, and ACA+clarithromycin combination, respectively. It was observed that only 5.8% of the patients were followed without antibiotics. It was stated in the notes of the outpatients that they were called for control at a rate of 53%. Although 34% of the patients had CXRs during the control, only 2.6% of them had hospitalization indication. 46.1% of the patients were found to be compatible with viral, 22.4% bacterial, 22.5% atypical pneumonia. Accordingly, when the treatments given were evaluated, it was found that there was a 47% non-compliance with the guidelines.
The physician questionnaire was sent to 140 pediatric residents studying at our university, and 104 of them completed. There were 4 different scenarios describing the pneumonia types in the questionnaire. The majority of the participants were in the first years of their professional life (0-1 years, 43%). Regardless of the demographic characteristics of the participants, high rates considered CXR necessary in all cases. The most common reasons they stated for requesting a CXR were to support the diagnosis, to make an empirical antibiotic decision, and to evaluate possible complications. 25% of diagnosis of viral pneumonia, 74% and 35% of bacterial pneumonia, 67% of atypical pneumonia were in compliance with the guidelines in the treatment. 
Conclusion: In our study, we found that pediatrician approaches in the diagnosis and treatment of CAP were significantly incompatible with the recommendations of the guidelines. In particular, infection markers that did not guide the treatment management, such as hospitalization site with CXR or initiation of empirical antibiotics, were highly requested. Contrary to recommended practices, tests for viral agents were rarely requested. The majority of patients had received empirical antibiotic therapy, some of which were combination therapies. These practices may be due to the willingness of pediatrician who manage patients to stay on the safe side. It shows the need of physicians for more specific, more sensitive and faster diagnostic tests. Diagnosis and treatment guidelines could be updated in line with these approaches.