Kolonoskopide sedasyon için propofole eklenen alfentanil ve fentanilin kognitif fonksiyonlar üzerine etkileri
Effect of propofol added alfentanil and fentanyl for sedation on cognitive function
Yazar: GÜLER ERASLAN DOĞANAY
Danışman: YRD. DOÇ. DR. PERİHAN EKMEKÇİ
Ufuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Alfentanil = Alfentanil ; Bilinçli sedasyon = Conscious sedation ; Biliş = Cognition ; Biliş bozuklukları = Cognition disorders ; Bilişsel işlevler = Cognitive functions ; Fentanil = Fentanyl ; Kolonoskopi = Colonoscopy ; Propofol = Propofol ; Sindirim sistemi hastalıkları = Digestive system diseases

Özet:
Günümüzde anestezi ile kognitif fonksiyonlar arası ilişki yoğun araştırmalara
konu olmaktadır. Alt gastrointestinal sistem hastalıklarının araştırılmasında temel tanı
yöntemi olan kolonoskopinin ağrılı bir işlem olması ve hastada vazovagal
reaksiyonlara sebep olması nedeniyle işlem esnasında sedatif ve analjezik ajanlara
gereksinim vardır.
Anestezi uygulanan hastaların hızla derlenmeleri ve mental anlamda anestezi
öncesi durumlarına gelmeleri anestezistler için önemli bir hedeftir. Günübirlik bir
işlem olan kolonoskopi sırasında yapılacak sedasyonda kullanılacak ideal ajan hızlı
etki başlangıçlı ve minimal yan etkili olmalı, hızlı bir derlenme sağlamalıdır.
Bu çalışmada kolonoskopi uygulanan hastalarda; propofol infüzyonuna ek
olarak kısa etkili bir opioid olan alfentanil ve uzun etkili bir opioid olan fentanil
verilerek sedasyon yapılmasının kognitif fonksiyonlar üzerine olan etkisini, işlem
sırasında ortaya çıkabilen ağrıyı, yan etkileri ve hasta ile endoskopistin
memnuniyetlerini karşılaştırmayı amaçladık.
Kırıkkale Üniversitesi etik kurul onayı alındıktan sonra 18 – 65 yaş arası, ASA
I – III elektif kolonoskopi ve endokolonoskopi planlanan 150 hasta çalışmaya dahil
edildi.
Hastalardan çalışmaya katılmak için bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra;
çalışmaya dahil edilme kriteri olan APAIS (Amsterdam İşlem Öncesi Anksiyete ve
Bilgilendirme Skalası) ve MMTS (Mini Mental Test Skorlaması) yapıldı. Dahil
edilenlere TNT (Trieger Nokta Testi) ve SSYDT (Sayı Sembol Yer Değiştirme Testi)
de yapıldı ve ardından hastalar sedasyon için Propofol-Alfentanil (Grup A), Propofol-xi
Fentanil (Grup F) veya Propofol-kontrol (Grup P) olacak şekilde 50'şer kişilik gruplar
oluşturularak randomize edildi.
Grup A'da hastalara Propofol 100 mcg/kg/dk'dan infüzyon, Alfentanil 10
mcg/kg yükleme dozu; kolonoskopi işlemini tolere edememeleri, FPS (Faces Pain
Scale) >3 olması durumunda 5 mcg/kg dozunda Alfentanil ek bolus yapıldı.
Grup F'de hastalara Propofol 100 mcg/kg/dk'dan infüzyon, Fentanil 1 mcg/kg
yükleme dozu; işlemi tolere edememeleri, FPS (Faces Pain Scale) >3 olması
durumunda 0.5 mcg/kg dozunda Fentanil ek bolus yapıldı.
Grup P kontrol grubu olarak kabul edildi ve hastalara Propofol 100
mcg/kg/dk'dan infüzyon ve 1 mg/kg Propofol yükleme dozu yapılarak sedasyon
sağlandı; işlemi tolere edememeleri, FPS (Faces Pain Scale)>3 olması durumunda
Propofol 0.5 mg/kg dozunda ek bolus uygulandı.
Her üç grupta da hastaların BİS değerleri, ortalama arter basınçları, kalp atım
hızları, periferik oksijen saturasyonları, 0., 1., 2., 3., 4., 5.,6., 7., 8., 9., 10., 15., 20.,
25., 30., 35., 40., ve 45. dakikalarda kaydedildi. İşlem sırasındaki ağrı FPS (Faces Pain
Scale) ile; işlem sonrası ağrı 0., 5., 15., 30. dakikalarda VAS (Visuel Analog Skala) ile
değerlendirildi.
İşlem süresince desaturasyonu, hipotansiyonu, hipertansiyonu, bradikardisi,
taşikardisi, bulantı-kusması ve apnesi olan hastalar kaydedildi. Hastalara verilen
toplam ilaç miktarı kaydedildi.
İşlem bitiminde infüzyonları kapatılıp Observer's Assessment of Alertness/
Sedation Scale (OAA/S) >3 olma süresi kaydedilip; 5., 15., 30 dk'larda TNT (Trieger xii
Nokta Testi) ve SSYDT (Sayı Sembol Yer Değiştirme Testi) tekrar uygulandı. Tüm
vakalarda hasta ve endoskopist memnuniyeti değerlendirildi.
Çalışmanın sonuçlarına bakıldığında gruplar arasında yaş, kilo, boy, cinsiyet
ve başlangıç MMTS değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark
bulunmamıştır.
İki grubun bazal ve 1. dk'da kaydedilen BIS değerleri arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Sonraki dakikalarda BIS değerindeki düşmenin
alfentanil ve fentanil gruplarında benzer olduğu izlenmiş ancak propofol grubunda
2.dk'dan itibaren istatistiksel olarak anlamlı düşme olduğu gözlenmiştir.
KAH değerleri, SpO2 değerleri, MAP değerleri ve VAS değerleri, hasta ve
endoskopist memnuniyeti, yan etki profili açısından gruplar arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır.
TNT değerlerinin propofol grubunda tüm zamanlarda, başlangıç zamanı hariç,
anlamlı olarak daha yüksek olduğu görülmüştür. Fentanil ve alfentanil grupları xiii
karşılaştırıldığında ise TNT sonuçlarının fentanil grubunda anlamlı olarak daha yüksek
olduğu görülmüştür.
SSYDT başlangıç skorları her üç grupta da benzerken; alfentanil grubunda
5.,15.,30. dk'larda istatistiksel olarak anlamlı şekilde fentanil ve propofol grubundan
yüksek bulunmuştur.
FPS değerleri açısından da alfentanil ve fentanil grupları arasında anlamlı fark
bulunamamışken; propofol grubunda FPS değeri istatistiksel olarak anlamlı yüksek
bulunmuştur.
Kognitif fonksiyonlar; üst solunum yolu reflekslerinin korunması, vital
fonksiyonların sedasyon öncesi değerlerine ulaşması gibi derlenme dönemi
parametreleri kadar önemlidir.
Sonuç olarak; çalışmamızda propofol-alfentanil kombinasyonunun, propofolfentanil
kombinasyonu ve sadece propofol grubu ile karşılaştırıldığında kognitif
fonksiyonları daha az etkilediği görülmüştür.
Sedasyonda kullanılan ilaçlar kadar; doz, verilme şekilleri ve alternatif
kombinasyonların kognitif fonksiyon üzerine etkilerine dair yeni çalışmalar yapılması
sedasyon uygulamaları için yol gösterici olacaktır.

Abstract:
Nowadays, the relationship between anesthesia and cognitive function is the subject of numerous studies. Colonoscopy which is a diganostic tool for the diagnosis of lower gastrointestinal system diseases, may necessitate sedative and analgesic agents since it is painful and may thus cause vasovagal reactions.
Swift recovery and return to the preanesthetic mental status is an important aim for anesthesiologists. The ideal sedative agent for monitorised care colonoscopy should have rapid onset and recovery and minimal adverse effects.
In this study we aimed to compare the effects of sedation provided by propofol with the addition of the short-acting opioid alfentanil and long-acting opioid fentanyl on cognitive functions, pain, side effects during the procedure and the endoscopist and patient satisfaction.
Following the approval of Kırıkkale University ethics committee, 150 patients ages between 18 and 65 ASA I-III scheduled for elective endoscopy and colonoscopy were enrolled in the study.
After obtaining written informed consent, APAIS (The Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale) and MMTS (Mini Mental Test Scoring) tests were given to patients, which are also inclusion criteria. Following TDT (Trieger Dot Test) and DSST (Digit Symbol Substitution Test), the patients were randomly allocated to either Propofol-Alfentanil (Group A), Propofol-Fentanyl (Group F) or Propofol-Control (Group P) which consisted of 50 patients each.
The patients in Group A were given 100 mcg/kg/min propofol infusion and 10 mcg/kg loading dose of alfentanil and 5 mcg/kg additional bolus of alfentanil whenever FPS (Faces Pain Scale) was greater than 3 or the patients could not tolerate the procedure.
The patients in Group F were given 100 mcg/kg/min propofol infusion and 1 mcg/kg loading dose of fentanyl and 5 mcg/kg additional bolus of fentanyl whenever
xiv
FPS (Faces Pain Scale) was greater than 3 or the patients could not tolerate the procedure.
Group P was designated as the control group and the patients were given 100mcg/kg/min infusion and sedation was achieved via 1 mg/kg propofol loading dose and 0.5 mg/kg propofol additional bolus was given whenever the patients could not tolerate the procedure or FPS was greater than 3.
BIS values, mean arterial pressures, heart rates, peripheral oxygen saturations were recorded at 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 15, 20, 30, 40 and 45th minutes in all three groups. FPS and VAS (Visual Analogue Scale) values were evaluated at 0, 5, 15, 30th minutes during the procedure.
Patients with intraprocedural desaturation, hypo- or hypertension, brady- or tachycardia, nausea, vomiting and apnea were recorded. Total amounts of drugs administered were recorded.
Infusions were ceased at the end of the procedure and the time for OAA/S (Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale) to exceed 3 was recorded and TDT and DSST were repeated at 5, 15 and 30th minutes. Patient and endoscopist satisfaction were evaluated in all cases.
Results showed that there was no statistically significant difference regarding age, weight, height, gender and initial MMTS values.
Baseline and first minute BIS values of two groups were similar. The descent in BIS values in the following minutes were similar between alfentanil ve fentanyl groups, however the descent in the propofol group starting from the second minute was significant.
There was no significant difference regarding heart rate, SpO2, mean arterial pressure, VAS values, patient and endoscopist satisfaction and side effect profile.
TDT values were significantly higher in the propofol group except the baseline. TDT values were significantly higher in the fentanyl group between fentanyl and alfentanil groups.
xv
DSST, while similar between three groups in the beginning, was significantly higher in the alfentanil group compared to the other groups at 5, 15 and 30th minutes.
Although FPS scores were similar between alfentanil and fentanyl groups, propofol group had significantly higher FPS scores.
Cognitive functions are as paramount as recovery parameters like the protection of airway reflexes and the return of vital function to preprocedural levels.
As a result, propofol alfentanil combination was detrimental to cognitive functions compared to propofol-fentanyl combination and propofol only groups.
New research concerning dosage, the effect of application routes and alternative combinations of sedative agents on cognitive functions will be beneficial for sedation practice.