Çocukluk çağı lösemilerinde kateter komplikasyonları
Catheter complications in childhood leukemias
Yazar: PELİN CANSU TURAN
Danışman: PROF. DR. SERAP KARAMAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Kateterizasyon = Catheterization ; Kateterler = Catheters ; Komplikasyonlar = Complications ; Lösemi = Leukemia ; Çocuklar = Children ; Çocukluk dönemi = Childhood

Özet:
Giriş ve Amaç: Bu çalışmada çocukluk çağı lösemi hastalarına takılan santral venöz kateterlerin (SVK) kullanımı sırasında gelişen komplikasyonlar ve komplikasyonların gelişmesindeki risk faktörlerinin literatür ile karşılaştırmalı olarak ortaya koymak amaçlanmıştır. 
Materyal ve Metod: Çalışma İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Onkoloji Bilim Dalı'nda 2010-2021 yılları arasında akut lösemi tanısı alan veya nüks yaşayan, 1 ay ile 18 yaş arasındaki 79 hastaya yerleştirilen SVK'lerde gelişen komplikasyonların retrospektif olarak incelenmesi ile gerçekleştirildi. Tüm hastalar yaş, cinsiyet, tanı, risk grubu, uygulanan SVK tipi, kateterin yerleştirildiği ven, kateterin boyutu, erken ve geç komplikasyonlar, laboratuvar parametreleri, komplikasyon gelişme zamanı, komplikasyon hızı, kateter çıkarılma nedenleri açısından değerlendirildi. Veriler, bilgisayar ortamında SPSS 22.0 programıyla değerlendirildi. Anlamlılık için p<0,05 düzeyi kabul edildi.
Bulgular: Çalışmaya 79 hasta dahil edildi. Hastaların 49'u (%62) erkek, 30'u (%38) kız, erkek/kız oranı 1,63:1 idi. Tanı anındaki yaş dağılımı 74,55±56,29 aydı. Yaş aralıklarına göre 1-12 ay arası, 13-120 ay arası, 121 ay ve üstü olarak sınıflandırıldığında ise 13-120 ay arasındaki hasta grubunun daha fazla olduğu (%69,6) görüldü. Toplam 61 hasta (%77,2) ALL, 9 hasta (%11,4) AML, 9 hasta (%11,4) ise nüks lösemi nedeniyle tedavi almaktaydı. Hastaların 7'si (%8,9) standart risk, 38'i (%48,1) orta risk ve 34'ü (%43) yüksek risk grubuna dâhildi. Hastalardan 19'una (%24,1) kranial radyoterapi, 11'ine (%13,9) kemik iliği nakli yapılmıştı. Uygulanan kateterlerin 104'ü (%85,2) tünelli SVK, 17'i (%13,9) tünelsiz SVK, 1'i (%0,8) port kateterdi. Hastaların %56'sına bir defa, %46'sına ise birden fazla defa kateter takılmıştı. Ortalama kateter uygulama sayısı 1,54 bulundu. Takılan 122 kateterde 147 kez komplikasyon geliştiği görüldü. Kataterlerin toplam kümülatif kalım süresi 18934 gündü. Genel komplikasyon hızı 7,76/1000 SVK günü olarak hesaplandı. Tüm SVK'lerde gelişen enfeksiyon, tromboz ve mekanik komplikasyonlar için komplikasyon hızları sırasıyla 1000 kateter günü başına 3,96, 1,37, 1,21 idi. Enfeksiyon tiplerine göre komplikasyon hızları ise kateter ilişkili kan dolaşım enfeksiyonu için 2,58, çıkış yeri enfeksiyonu için 0,95 bulundu. Gelişen komplikasyonlar değerlendirildiğinde 20 defa (%13,6) erken komplikasyon, 127 defa (%86,4) geç komplikasyon geliştiği görüldü. Gelişen tüm komplikasyonlar arasında en sık enfeksiyonlar (75/147, %51) görülmekteydi. En sık gelişen enfeksiyon türü, kateter ilişkili kan dolaşım enfeksiyonuydu. Tüm kateterlerin 9'u (%7,4) kullanılmaktayken, 87'si (%71,3) komplikasyonlar, 24'ü (%19,4) tedavi bitimi, 2'si (%1,6) ölüm nedeniyle çıkarılmıştı. Tünelli SVK'lerde enfeksiyon ve tromboz gelişme günü sırasıyla ortalama 81,45 ve 122,9 gündü. Tanı yaşına göre tünelli SVK'lerde gelişen erken komplikasyonlar 1-12 ay arasındaki hastalarda, diğer yaş gruplarına göre anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0,023). Tanı yaşı 121 ay ve üstündeki hastalarda, tünelli SVK'lerdeki mekanik komplikasyonlar daha düşük saptandı (p=0,041). Risk grupları ile tünelli SVK'lerde erken komplikasyon gelişimi arasında anlamlı ilişki saptanmadı. Tünelli SVK'lerde tromboz gelişiminin standart risk grubunda, yüksek risk grubuna göre daha fazla olduğu bulundu (p=0,037). Tünelli SVK'lerde geç komplikasyon gelişimi ile kateter takılma gününündeki hemoglobin (p=0,039), trombosit (p=0,018), PT (p=0,041) ve tanı anında gönderilen tromboz panelindeki fibrinojen (p=0,019), aPCR (p=0,018), homosistein (p=0,029), D-dimer (p=0,006), folat (p=0,031), trigliserit (p=0,031) değerlerinin; önemli derecede ilişkili olduğu görüldü. 

Sonuç: Komplikasyonlar kateter çıkarılmasının en önemli nedenidir. Tüm SVK tiplerinde geç komplikasyonlar, erken komplikasyonlardan daha yüksek oranda görülmüştür. Gelişen tüm komplikasyonların yaklaşık yarısını enfeksiyonlar oluşturmaktadır. Her üç kateter tipinde en çok görülen enfeksiyon türünü, kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları oluşturmaktadır. Tünelli SVK'lerde gelişen erken komplikasyonlarda, tanı yaşının 1 yaş altı olması önemli bir risk faktörüdür. Geç komplikasyonların gelişimi ile kateter takılma günü alınan tam kan sayımı, koagülasyon değerleri ile tanı anındaki tromboz paneli ilişkili görülmüştür.

Anahtar Kelimeler: Santral venöz kateter, komplikasyonlar, Hickman, lösemi, çocuk

Abstract:
Objective: In this study, it is aimed to present the complications that develop during the use of central venous catheters (CVC) inserted in childhood leukemia patients and the risk factors for the development of these complications, in comparison with the literature.

Methods: This study was conducted in 79 patients between the ages of 1 month and 18 years who were diagnosed with acute leukemia or experienced relapse between 2010-2021 in Istanbul University, Istanbul Medical Faculty, Department of Pediatric Hematology Oncology. The complications was evaluated retrospectively. All patients were evaluated in terms of age, gender, diagnosis, risk group, type of CVC applied, the vein in which the catheter was placed, the size of the catheter, early and late complications, laboratory parameters, complication development time, complication rate, and reasons for catheter removal. Data were evaluated with SPSS V.22.0 program in computer environment. p<0,05 level was accepted for statistical significance.

Results: 79 patients were included in the study. Of the patients, 49 (62%) were male, 30 (38%) were female, and the male-to-female ratio was 1,63:1. Age distribution at the time of diagnosis was 74,55±56,29 months. It was observed that the patient group between 13-120 months was more common (69,6%) when classified as 1-12 months, 13-120 months, and 121 months and above according to age ranges. A total of 61 patients (77,2%) were receiving treatment for ALL, 9 patients (11,4%) for AML, and 9 (11,4%) patients for recurrent leukemia. Seven (8,9%) patients were in the standard risk group, 38 (48,1%) were in the intermediate risk group, and 34 (43%) were in the high risk group. Of the patients, 19 (24,1%) received cranial radiotherapy and 11 (13,9%) bone marrow transplantation. Of the inserted catheters, 104 (85,2%) were tunneled CVCs, 17 (13,9%) were tunnelless CVCs, and 1 (0,8%) were port catheters. Catheter was inserted once in 56% of the patients and more than once in 46%. The mean number of catheter applications was 1,54. Complications were observed 147 times in 122 inserted catheters. The total cumulative residence time of the catheters was 18934 days. The overall complication rate was calculated as 7,76/1000 CVC days. Complication rates for infection, thrombosis, and mechanical complications in all CVCs were 3,96, 1,37, and 1,21 per 1000 catheter days, respectively. Complication rates according to infection types were 2,58 for catheter-related bloodstream infection and 0,95 for catheter exit site infection. When the developing complications were evaluated, it was observed that 20 (13,6%) early complications and 127 (86,4%) late complications occurred. Among all the complications that developed, infections were the most common (75/147, 51%). The most common type of infection was catheter-associated bloodstream infection. While 9 (7,4%) of all catheters were used, 87 (71,3%) were removed due to complications, 24 (19,4%) due to end of treatment, and 2 (1,6%) due to death. The mean days of infection and thrombosis development in tunneled CVCs were 81,45 and 122,9 days, respectively. According to the age at diagnosis, early complications in tunneled CVCs were found to be significantly higher in patients aged 1-12 months compared to other age groups (p=0,023). Mechanical complications in tunneled CVCs were found to be lower in patients whose age at diagnosis was 121 months and above (p=0,041). There was no significant relationship between risk groups and the development of early complications in tunneled CVCs. Thrombosis development in tunneled CVCs was found to be higher in the standard risk group than in the high risk group (p=0,037). With the development of late complications in tunneled CVCs, hemoglobin (p=0,039), thrombocyte (p=0,018), PT (p=0,041), and fibrinogen (p=0,019), aPCR (p=0,018) on the day of catheterization, and thrombosis panel sent at the time of diagnosis, homocysteine (p=0,029), D-dimer (p=0,006), folate (p=0,031), triglyceride (p=0,031) values; found to be significantly correlated.

Conclusion: Complications are the most important reason for catheter removal. Late complications were seen at a higher rate than early complications in all CVC types. About half of all complications that develop were due to infections. The most common type of infection in all three types of catheters was catheter-related bloodstream infections. In the early complications that develop in tunneled CVCs, being younger than 1 year of age at diagnosis was an important risk factor. Complete blood count taken on the day of catheterization, coagulation values and thrombosis panel at the time of diagnosis were associated with the development of late complications.

Key Words: Central venous catheter, complications, Hickman, leukemia, child