D vitamini eksikliğinde kişiye özel standardize edilmiş güneşlenme programının etkisi: Kontrollü müdahale çalışması /
Yazar: NURCİHAN İDİKUT
Danışman: PROF. DR. GÜLRU PEMRA ÜNALAN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine
Dizin: Ağrı = Pain ; Güneş = Solar ; Güneş ışığı = Sunlight ; Kas-iskelet sistemi = Musculoskelatal system ; Sağlık personeli = Health personnel ; Ultraviyole ışınlar = Ultraviolet rays ; Vitamin D = Vitamin D ; Vitamin D eksikliği = Vitamin D deficiency

Özet:
Giriş: Serumda optimum D vitamini düzeyinin korunması başta kalsiyum ve fosfor metabolizması ve kemikler için, aynı zamanda genel sağlık ve iyilik hali için çok önemlidir. D vitamininin doğal kaynakları diyet ve esas olarak da güneş ışınlarıdır. Güneşten gelen ultraviyole (UV) ışınları ile D vitamini sentezi arasındaki ilişkiyi etkileyen pek çok çevresel, kişisel ve biyolojik faktör vardır. Ayrıca D vitamini için en önemli doğal kaynak olan UV ışınları aynı zamanda cilt kanseri gibi yaygın ve maliyeti yüksek bir hastalığa da neden olduğu için "güneşe maruziyet" ile ilgili pek çok spesifik kılavuz geliştirilmiştir. Güneşle temastan hangi koşullarda kaçınılması gerektiği ortaya koyulmuş olsa da bu kılavuzların populasyonun D vitamini yeterliliğini koruyup koruyamayacağı konusunda çok az değerlendirme yapılmıştır. Bu nedenle güneşe maruziyet kılavuzları, farklı coğrafyalarda ve farklı cilt yapısındaki topluluklarda değerlendirilerek, uyum, sürdürülebilirlik, koruyuculuk, etkinlik gibi özelliklerinin araştırılması gerekmektedir.
Amaç: Çalışmamızın asıl amacı D vitamini eksikliği olan ve kapalı mekânda çalışan bireylerin tedavisinde kişiye özel standardize edilmiş güneşlenmenin etkisinin ölçülmesi ve benzer şekilde çalışan bireylerden oluşan kontrol grubu ile karşılaştırılarak bu müdahalenin uygulanabilirliğinin ve etkinliğinin değerlendirilmesidir. Ayrıca tüm katılımcılara uygulanan ağrı ölçeği yardımıyla D vitamini eksikliğinin vücudun çeşitli bölgelerindeki ağrı varlığı ile ilişkisi ve kişiye özel standardize edilmiş güneşlenme sonrasında serum D vitamini seviyesindeki değişim ile birlikte ağrı durumunda değişiklik olup olmadığının belirlenmesi de amaçlanmıştır. 
Gereç ve Yöntem: Araştırmamız klinik kontrollü bir müdahale çalışmasıdır. Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi ameliyathane, yoğun bakım ve idari bölüm personelleri araştırmanın evrenini oluşturmaktadır. Kurum hekimliğine başvurmuş olup D vitamini eksikliği tespit edilen personeller arasından, dahil edilme ve hariç tutulma kriterlerine uyanlar kişiye özel standardize edilmiş güneşlenme programı hakkında bilgilendirilmiş, katılmayı kabul edenlerden müdahale ve kontrol grupları oluşturulmuştur. Katılımcılara D vitamini seviyelerini etkileyebileceği düşünülen demografik ve kişisel özelliklerin sorulduğu bir anket formu ile İskandinav Kas İskelet Sorgusu uygulanmıştır. Müdahale grubu katılımcılarından ampirik bir formül ile yapılan hesaplamalar doğrultusunda elde edilen kişiye özel standardize edilmiş programa uyarak 2 hafta boyunca güneşlenmeleri istenmiştir. Kontrol grubu katılımcılarından ise 2 hafta boyunca günlük yaşantılarına aynı şekilde devam etmeleri istenmiştir. Her iki gruptan da çalışma süresi boyunca oral D vitamini almamaları veya kendilerine belirtilen sürelerin dışında güneşlenmemeleri istenmiştir. Çalışma bitiminde her iki grubun yeniden serum D vitamini seviyeleri ölçülmüştür. Verilerimizin analizinde SPSS (version 21) programı kullanılmıştır. D vitaminine ilişkin veriler Two-Way ANOVA ile kas iskelet sistemi sorgusuna ait veriler Mc-Nemar testi ile analiz edilmiş ve sonuçlar değerlendirilmiştir. Yapılan tüm istatistiklerde p değeri <0.05 anlamlı kabul edilmiştir. 
Bulgular: Çalışmamızın müdahale grubunda 25, kontrol grubunda 26 kişi olup toplam 51 katılımcı mevcuttur. Katılımcıların yaş ortalaması 37.04±9.64 yıl (min:21-max:54) olup %68.6'sı kadınlardan oluşmaktadır. Haftalık ortalama çalışma saatleri 42.86±3.19 saattir (min:40-max:50). Müdahale grubu katılımcılarının müdahale öncesi ve sonrası D vitamini ortalamaları sırasıyla 16.17 ng/ml ve 17.15 ng/ml'dir. Müdahale sonrasında ortalama D vitamini değerinde 0.98 ng/ml'lik bir artış saptanmıştır (p=0.301). Kontrol grubu katılımcılarının müdahale öncesi ve sonrası D vitamini ortalamaları sırasıyla 14.75 ng/ml ve 14.85 ng/ml'dir. Arada 0.10 ng/ml'lik bir fark vardır (p=0.874). Müdahale ve kontrol grupları arasında yapılan karşılaştırmada iki grubun D vitamini artışı arasındaki fark anlamlı bulunamadı [F(1,49)=1.528, p=0.222]. Ağrı ölçeği verileri sonucunda güneşlenme programı sonrasında tüm vücut bölgelerinde ağrı sıklığının azaldığı saptanmıştır (p>0.05). 
Sonuç: On dört günlük kişiye özel standardize edilmiş güneşlenme programı, D vitamini ortalama seviyeleri üzerinde bir artış sağlamış ancak bu artış hem müdahale grubu içinde hem de kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulunamamıştır. Kas iskelet sistemindeki ağrı oranları ise güneşlenme programı sonrasında tüm vücut bölgelerinde azalmıştır. Bu azalış istatistiksel olarak anlamlı bulunamamıştır. Bu sonuçların ortaya çıkmasında etkili olabilecek faktörler D vitamini sentezinin karmaşık süreçleri yanında çalışmamızın en önemli sınırlılıkları olan müdahale süresinin kısa ve katılımcı sayısının az olması, ayrıca çalışan kişilerin güneşlenme programlarına uyumunu güçleştiren sosyal ve çevresel koşulların varlığı olmuştur. Koruyucu ve tedavi edici birinci basamak hekimlik hizmetleri bağlamında, kolaylıkla tanınıp tedavi edilebilecek bir sağlık sorunu olan D vitamini eksikliği iyi bilinmeli; güneşlenme programlarının replasman ve idamede kolay, doğal ve maliyeti olmayan bir tedavi yöntemi olarak etkinlik ve uygulanabilirliğinin araştırılması için yeni çalışmalar yapılmalıdır. 
Anahtar Sözcükler: D vitamini, Vitamin D Eksikliği, Güneş, Güneşlenme, Güneş Işığı, Ultraviyole, yaygın vücut ağrısı, kas-iskelet sistemi ağrısı, sağlık çalışanı

Abstract:
Introduction: Maintaining an optimal level of vitamin D in the serum is not only important for calcium and phosphorus metabolism and bones, but also for general health and well-being. The natural sources of vitamin D are diet and mainly sunlight. There are many environmental, personal and biological factors that affect the relationship between ultraviolet (UV) rays from the sun and vitamin D synthesis. In addition to being the most important natural source of vitamin D, many specific guidelines on "sun exposure" have been developed as UV exposure causes a common and costly disease such as skin cancer. Although there are conditions under which sun exposure should be avoided, only a few assessments have been made as to whether these guidelines can maintain vitamin D adequacy of the population. For this reason, sun exposure guidelines should be evaluated in different geographic areas and communities. Investigations should be carried out based on different skin structures and their characteristics such as adaptation, sustainability, protection and effectiveness.
Objective: The main aim of our study was to measure the effect of standardized sunbathing on the treatment of individuals who vitamin D deficiency and working indoors and to evaluate the applicability and effectiveness of this intervention by comparing it with the control group consisting of similarly working individuals. It was also aimed to determine the relationship between vitamin D deficiency and the presence of pain in various parts of the body. Pain was measured with the help of a pain scale. The study also accessed if there was change in pain severity with change in serum vitamin D level after individualized standardized sunbathing.
Materials and Methods: Our study is a clinical control intervention study. Some staff of Marmara University Pendik Training and Research Hospital (operating room, intensive care unit and administrative staff) were the participants for this study. People who visited to institutional physicians and who were found to have vitamin D deficiency were informed about the standardized sunbathing program. Those who met the research criteria were then admitted in the study. Participation for both the intervention and control groups was entirely voluntary. Participants were administered a questionnaire that included demographic and personal characteristics that might affect vitamin D levels and also The Nordic Musculoskeletal Questionnaire. Intervention group participants were asked to sunbathe for 2 weeks in accordance with the standardized standardized program obtained according to the calculations made with an empirical formula. The control group participants were asked to continue their daily life in the same way for 2 weeks. Both groups were asked not to take oral vitamin D during the study period, or to sunbathe beyond the times indicated. At the end of the study, serum vitamin D levels of both groups were measured again. SPSS (version 21) program was used in the analysis of our data. The data that related to vitamin D were analyzed by Two-Way ANOVA and musculoskeletal pain questionnaire by Mc-Nemar test and the results were evaluated. p value <0.05 was considered significant.
Results: There were 25 participants in the intervention group and 26 participants in the control group. The mean age of the participants was 37.04 ± 9.64 years (21-54) and 68.6% were female. The mean weekly working hours was 42.86 ± 3.19 hours (40-50). The mean values of vitamin D before and after the intervention were 16.17 ng / ml and 17.15 ng / ml, respectively. There was a difference of 0.98 ng / ml (p=0.301). The mean vitamin D levels of the control group participants before and after the intervention were 14.75 ng / ml and 14.85 ng / ml, respectively. There was a difference of 0.10 ng / ml (p=0.874). In the comparison between the intervention and control groups, the difference between the increase in the vitamin D levels of the two groups was also not significant [F(1,49)=1.528, p=0.222]. As regarding the musculoskeletal pain scale data, it was found that pain decreased in all body regions after the sunbathing program (p> 0.05).
Conclusion: Standardized sunbathing program for 14 days, provided an increase above the average vitamin D levels, but this increase was not statistically significant in both the intervention group and the control group. The severity of musculoskeletal pain decreased in all body regions after the sunbathing program. Other factors may have led to the findings of this study asides the complex processes of vitamin D synthesis, the most important limitations of our study were the short duration of the intervention program, the low number of participants and the presence of social and environmental conditions that made it difficult for the working people to adapt to sunbathing programs. In the context of preventive and therapeutic primary care services, vitamin D deficiency, which is a health problem and can be easily recognized and treated, should be well known; new studies should be conducted to investigate the effectiveness and applicability of sunbathing programs as an easy, natural and cost effective treatment method replenishment and maintenance of vitamin D levels.
Keywords: Vitamin D, Vitamin D deficiency, sun, sun exposure, sunbathing, sunlight, sunlight exposure, ultraviolet rays, widespread body pain, musculoskeletal pain, health personnel