Transorbital yaklaşımda vasküler anatominin cerrahi açıdan incelenmesi
Surgical examination of vascular anatomy in transorbital approach
Yazar: ERSİN İKİZOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. ORHAN KALEMCİ
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery

Özet:
Giriş: Minimal invaziv kafa tabanı yaklaşımları son yıllarda oldukça gelişmiştir. Yalnızca açık cerrahiler ile ulaşılabilir olduğu düşünülen lezyonlara günümüzde transnazal veya transorbital yol gibi yeni yaklaşımlar ile ulaşılabilmektedir. Endoskopik veya endoskop destekli yaklaşımlar morbiditeyi azaltabilmekte olup son yıllarda orbitaya ve kafa içi boşluğa erişen yeni cerrahi teknikler, transorbital nöroendoskopik cerrahi (TONEC) olarak adlandırılmıştır. Bir TONEC koridoru olarak üst göz kapağı rotası, seçilmiş ön ve orta kafa tabanı patolojilerine giden bir yol olarak klinik olarak uygulanabilir olduğu kanıtlanmıştır. Çalışmamızda üst göz kapağı endoskopik yaklaşımı ile erişilebilecek vasküler yapıların tanımlanması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Dokuz Eylül Üniversitesi Anatomi Anabilim dalından temin edilen silikon boyalı 4 adet kadavrada 8 orbitada üst göz kapağı yaklaşımı uygulanmış olup ulaşılan vasküler yapılar kaydedilmiştir.
Bulgular: Çalışmamızda üst göz kapağı yaklaşımı uygulanarak orbita içeriğinin inferomediale ekartasyonu ardından superior orbital fissür tanımlanmıştır. Ardından büyük ve küçük sfenoid kanat ile orbita tavanının drillenmesi ardından kraniektomi yapılmış olup bazal frontal lob, temporal pol ve sylvian fissür'e erişim sağlanmıştır. Sylvian fissür'ün disseke edilmesi ardından küçük sfenoid kanat posteriorunda yerleşimli orta serebral arterin M1 segmentine ulaşılmıştır. Bu segmentin medial yönde takip edilmesi ile M1 proksimaline ve M1 posterosuperiorundan köken alan lentikülostriat arterlere, mezial temporal lob'a ve okulomotor sinir'e ulaşım sağlanmıştır. Kraniektominin superior orbital fissür medialine, optik kanala doğru ilerletildiği takdirde optikokarotid sisterne ve internal karotid arter'in supraklinoid segmentine ulaşılabileceği görülmüş ancak bu bölgenin görüntülenmesi için açılı endoskop kullanım gerekliliği ve orbita ekartasyonunu arttırma gerekliliği olduğu kaydedilmiştir. Yapılan kraniektomiden M1 segmentinin laterale doğru takip edilmesi ardından orta serebral arterin limen insula seviyesinden posteriora doğru yaptığı dirsek izlenmiş, orta serebral arter bifurkasyosu, M2 segmentinin superior ve inferior dalları, limen insula ve insula anterolaterali görüntülenmiştir.
Sonuç: Endoskopik üst göz kapağı yaklaşımı farklı patolojik senaryolar için yeni bir yaklaşım modeli olarak kabul edilebilir. Çalışmamız orta serebral arterin M1 ve M2 segmentlerinin ve buradan köken alan dalların uygun ve özenli bir diseksiyon sonrası 0 derece endoskop ile ulaşılabilir olduğunu göstermiştir.

Abstract:
Introduction: Minimally invasive skull base approaches have developed considerably in recent years. Lesions that were thought to be accessible only through open surgery can now be accessed by new approaches such as transnasal or transorbital route. Endoscopic or endoscope-assisted approaches can reduce morbidity, and new surgical techniques that access the orbit and intracranial cavity have been named transorbital neuroendoscopic surgery (TONES) in recent years. The superior eyelid route as a TONES corridor has proven to be clinically feasible as a route to selected anterior and middle skull base pathologies. In our study, we aimed to define the vascular structures that can be accessed by the superior eyelid endoscopic approach.
Materials and Methods: The superior eyelid approach was performed in 8 orbits in 4 silicone-stained cadavers obtained from Dokuz Eylül University Anatomy Department and the vascular structures reached were recorded.
Results: In our study, the superior orbital fissure was identified after inferomedial extraction of the orbital contents using the upper eyelid approach. Then, the greater and lesser sphenoid wings and orbital roof were drilled and craniectomy was performed and access was provided to the basal frontal lobe, temporal pole and sylvian fissure was obtained. After dissecting the sylvian fissure, the M1 segment of the middle cerebral artery located posterior to the lesser sphenoid wing was reached. Following this segment medially, access to the proximal M1, the lenticulostriate arteries originating from the posterosuperior aspect of M1, the mesial temporal lobe and the oculomotor nerve was obtained. It was observed that the supraclinoid segment of the internal carotid artery and the opticocarotid cistern could be reached if the craniectomy was extended medial to the superior orbital fissure and towards the optic canal, But it was noted that an angled endoscope should be used for visualisation of this region and orbital retraction should be increased. After following the M1 segment laterally from the craniectomy, the genu of the middle cerebral artery from the level of the limen insula to the posterior was observed and the bifurcation of the middle cerebral artery, superior and inferior branches of the M2 segment, limen insula and anterolateral part of insula were visualised.
Conclusion: Endoscopic superior eyelid approach can be considered as a novel approach for different pathological scenarios. Our study showed that the M1 and M2 segments of the middle cerebral artery and the branches originating from it are accessible with a 0-degree endoscope after an appropriate and careful dissection.