Robotik radikal prostatektomili hastalarda perinöral invazyonun prognoz üzerine etkisi
The effect of perineural invasion on prognosis in patients undergoing robotic radical prostatectomy
Yazar: VUSAL RZAYEV
Danışman: PROF. DR. SELAHATTİN BEDİR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Üroloji = Urology

Özet:
Amaç: Serum prostat spesifik antijen (PSA) testinin artan takibi ile birlikte artan sayıda asemptomatik erkeğe transrektal ultrason kılavuzluğunda prostat biyopsilerini takiben klinik olarak lokalize prostat kanseri teşhisi konmaktadır. Bireysel tümörlerin biyolojik potansiyelinin daha iyi anlaşılması, daha iyi karar verilmesini sağlayacaktır ancak yoğun araştırmalara rağmen dünya çapında rutin kullanımda biyopsi kaynaklı tek prognostik faktör Gleason derecelendirmesidir. Ancak her derece için hayatta kalma olasılıkları aralığı oldukça geniştir. Bununla birlikte, prostat kanserinin, prostattan pelvik pleksusa giden prostatik sinirleri invaze etme ve büyüme eğilimi gösterdiği uzun zamandır bilinmektedir. Perinöral invazyon (PNİ) olarak bilinen bu fenomenin klasik olarak sinirlerin kanser hücrelerine prostattan düşük dirençli bir çıkış yolu sağlaması nedeniyle meydana geldiği düşünülürken, son çalışmalar daha dinamik bir etkileşim göstermektedir. Bu çalışmada sinir koruyucu cerrahi olan Robotik Radikal Prostatektomi yapılan hastalarda PNİ'nin prognoz üzerine etkisinin belirlenmesi amaçlanmıştır. 
Gereç ve Yöntemler: Eylül 2016 ile Aralık 2021 tarihleri arasında S.B.Ü. Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi üroloji kliniğine başvuran, PSA yüksekliği nedeniyle transrektal ultrasonografi eşliğinde prostat biyopsisi uygulanması sonucu prostat kanseri tanısı alan ve RRP operasyonu uygulanan 106 hastanın preoperatif ve postoperatif PSA değerleri, mpMRG verileri, biyopsi ve ameliyat sonrası patoloji verileri ve bunlar arasındaki ilişkiler değerlendirilmiştir.
Bulgular: Çalışmada cerrahi sonrası patolojik değerlendirmede perinöral invazyon varlığına göre olguların çeşitli tanımlayıcı özellikleri karşılaştırıldı. Perinöral invazyon izlenenlerde PSAD seviyesinin anlamlı derecede daha yüksek olduğu izlendi (p=0,031). Ancak PNİ izlenen ve izlenmeyen hastalar arasında diğer tanımlayıcı özellikler açısından anlamlı farklılık izlenmedi.
Perinöral invazyon varlığına göre olguların görüntüleme bulguları karşılaştırıldı. mpMRG'de perinöral invazyon izlenenlerde nodül yapısında lezyonların oranı daha fazla iken (p=0,138), sınır vermeyen hipointens alan yapısından izlenen lezyonların oranı daha azdı (p=0,028). Ayrıca perinöral invazyon izlenenlerde PIRADS ≥ 3 olan olguların oranı daha fazla idi (p=0,048).
Cerrahi öncesi patolojik değerlendirmede perinöral invazyon varlığına göre olguların tümör ile ilişkili özellikleri analiz edildi. Perinöral invazyon izlenenlerde cerrahi öncesi biyopsi materyalindeki tümör yüzdesi anlamlı derecede daha yüksekti (p=0,001). Ancak biyopsi materyaliyle hesaplanan Gleason skorları açısından farklılık izlenmedi.
Perinöral invazyon varlığına göre cerrahi sonrası histopatoloji sonuçları ve biyokimyasal nüks varlığı analiz edildi. Perinöral invazyon izlenen hastalarda Gleason skoru 7 ve üzerinde olanların oranı daha yüksekti (p=0,028). Perinöral invazyon grubunda tümör yüzdesi daha yüksekti (p<0,001). Ayrıca patolojik değerlendirmede cerrahi sınırda tümör varlığı daha fazla (p=0,009) idi. Perinöral invazyon izlenenlerin %21,1'inde, izlenmeyenlerin ise %6,7'sinde biyokimyasal nüks izlenmişti. Ancak gruplar arasındaki fark anlamlılık sınırına ulaşmamıştı (p=0,076).
Perinöral invazyon varlığına göre biyokimyasal nüks süreleri Kaplan Meier analizi ile değerlendirildi. Perinöral invazyon izlenenlerde ortalama biyokimyasal nüks süresi 69,6 ± 2,5 ay, izlenmeyenlerde ise 78,6 ± 2,3 ay idi. Ancak biyokimyasal nüks süreleri açısından izlenen farklılık anlamlılık sınırına ulaşamasa da PNİ varlığında biyokimyasal nüks 9 ay daha erken izlenmiştir. 
Biyokmyasal nüks varlığında belirleyici olabilecek parametreler multivaryant analizlerde değerlendirildi. Multivaryant analizlerde bağımsız değişkenler, klinik açıdan önemine ve univaryant analizlerden elde edilen sonuçlara göre seçildi. Multicolinearity sorunu sonrasında nihai modelde yaş, PSAD, tümör yüzdesi, Gleason skoru, cerrahi sınırda tümör varlığı ve perinöral invazyon yer almaktaydı (Nagelkerke R2=0,155, p<0,001). Ancak oluşturulan modelde biyokimyasal nüks varlığında hiçbir parametrenin belirleyici olmadığı izlendi. 
Sonuç: Biyopside PNİ (PNİb) varlığı postoperatif PNİ (PNİp) varlığını tahmin etmede istatiksel olarak anlamlı olduğunu bulduk. PNİp biyolojik olarak agresif tümör özellikleri ile önemli ölçüde ilişkiliydi ancak prostat kanseri olan hastalarda biyokimyasal serum PSA nüksü veya prognoz açısından prognostik faktör değildi. PNİp'nin prognostik değeri, biyokimyasal serum PSA nüksü için istatistiksel olarak anlamlı olmaması ile beraber çalışmamızda biyokimyasal serum PSA nüksü için istatiksel olarak anlamlı prognostik faktör belirleyemedik. Bununla beraber PNİ varlığında biyokimyasal serum PSA nüksü istatistiksel olarak anlamlı olmasa da 9 ay daha erken izlenmektedir.

Abstract:
Aim: With increased monitoring of serum prostate-specific antigen (PSA) testing, an increasing number of asymptomatic men are being diagnosed with clinically localized prostate cancer following transrectal ultrasound-guided prostate biopsies. A better understanding of the biological potential of individual tumors will enable better decision making, but despite intensive research, Gleason grading is the only biopsy-derived prognostic factor in routine use worldwide. However, the range of survival probabilities for each grade is quite wide. However, it has long been known that prostate cancer tends to invade and grow along the prostatic nerves that run from the prostate to the pelvic plexus. While this phenomenon, known as perineural invasion (PNI), is classically thought to occur because nerves provide cancer cells with a low-resistance exit route from the prostate, recent studies show a more dynamic interaction. This study aimed to determine the effect of PNI on prognosis in patients who underwent Robotic Radical Prostatectomy, a nerve-sparing surgery.
Materials and Methods: Preoperative and postoperative PSA values, mpMRI data, biopsy and postoperative pathology data and the relationships between them of 106 patients who applied to the urology clinic of SBU Gülhane Training and Research Hospital between September 2016 and December 2021, were diagnosed with prostate cancer as a result of transrectal ultrasonography-guided prostate biopsy due to high PSA and underwent RRP surgery.
Results: In the study, the descriptive characteristics of the cases were compared according to the presence of perineural invasion in the postoperative pathological evaluation. It was observed that the PSAD level was significantly higher in those with perineural invasion (p=0.031). However, no significant difference was observed between the PNI positive and negative groups in terms of other descriptive characteristics.
            Imaging findings of the cases were compared according to the presence of perineural invasion. In those with perineural invasion on MR imaging, the rate of lesions with borderless hypointense areas was lower (p=0.028). Additionally, the rate of PIRADS≥3 cases was higher in those with perineural invasion (p=0.048).
           Tumor-related features of the cases were analyzed according to the presence of perineural invasion in the preoperative pathological evaluation. The percentage of tumor in the preoperative biopsy material was significantly higher in patients with perineural invasion (p=0.001). However, no difference was observed in terms of Gleason scores calculated from biopsy material.
           The distribution of tumor stages was analyzed according to the presence of perineural invasion. However, no significant difference was observed.
           Postoperative histopathology results and the presence of recurrence were analyzed according to the presence of perineural invasion. The rate of Gleason scores of 7 and above was higher in patients with perineural invasion (p=0.028). However, no difference was observed in terms of perineural invasion between those with a Gleason score of 6 (3+3) and 7 (3+4). The tumor percentage was higher in the perineural invasion group (p<0.001). In addition, the presence of tumor at the surgical margin was more common in pathological evaluation (p = 0.009). Recurrence was observed in 21.1% of those with perineural invasion and in 6.7% of those without. However, the difference between the groups did not reach the significance limit (p = 0.076).
           Recurrence times according to the presence of perineural invasion were evaluated with Kaplan Meier analysis. The mean recurrence time was 69.6 ± 2.5 months in those with perineural invasion and 78.6 ± 2.3 months in those without. However, the difference observed in terms of recurrence times did not reach the significance limit.
           Parameters that may be predictive of the presence of relapse were evaluated in multivariate analyses. In multivariate analyses, independent variables were selected according to their clinical importance and the results obtained from univariate analyses. After the multicolinearity issue, the final model included age, PSAD, tumor percentage, Gleason score, presence of tumor at the surgical margin and perineural invasion (Nagelkerke R2=0.155, p<0.001). However, in the model created, it was observed that no parameter was predictive of the presence of recurrence.
	Conclusion: We found that PNIb was statistically significant in predicting PNIp. PNIp was significantly associated with biologically aggressive tumor patterns, but biochemical serum PSA was not a prognostic factor for recurrence or prognosis in patients with prostate cancer. Although the prognostic value of PNIp was not statistically significant for biochemical serum PSA recurrence, we could not determine a statistically significant prognostic factor for biochemical serum PSA recurrence in our study. However, in the presence of PNI, biochemical serum PSA recurrence is observed 9 months earlier, although it is not statistically significant.