Çocuk istismar ve ihmaline yaklaşımda acil servis hekimlerinin tutum ve davranışları
Attitudes and behaviors of emergency service doctors in the approach to child abuse and neglect
Yazar: MERVE YILDIRIM
Danışman: PROF. DR. ÖZGÜR KARCIOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Acil Tıp = Emergency Medicine
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Davranış = Behavior ; Doktorlar = Physicians ; Tutumlar = Attitudes ; Çocuk ihmali = Child negligence ; Çocuk istismarı = Child abuse ; Çocuk istismarı-cinsel = Child abuse-sexual

Özet:
Giriş ve amaç: 
Acil servis hekimleri (ASH), çocuk istismarından (Çİ) şüphelenmek ve istismarı taklit edebilecek tıbbi durumları dışlamak için ön saflarda yer almaktadır. Çocuklar acil servis ziyaretlerinin dünyada üçte bire yakın bir bölümünü oluşturduğundan, ASH'nin çocuk istismarı ve ihmalinin (ÇİVİ) tanımasında gereken uyarı işaretlerini acil servis ortamında nasıl değerlendireceğini anlamaları çok önemlidir. ASH'nin çocuk hastalarda olası ÇİVİ'ye karşı duyarlılığının, farkındalığının arttırılması söz konusu olursa birçok gelişmiş ülkede olduğu gibi, travmalar daha başlangıç aşamasında fark edileceğinden geri dönüşsüz hasarı engelleyebilecek şekilde sağlıksız aile ortamları ve diğer uygun olmayan koşulların değiştirilmesi için ilk adımların atılması sağlanabilecektir. Bu sebeple tez çalışmamızda ASH'nin ÇİVİ'ye yönelik davranışlarını ortaya koymayı ve çalışma içerisinde gerçekleştirilen eğitim ile bilgi düzeylerini arttırmayı amaçladık.
Gereç ve yöntem: 
Çalışma tek merkezli, prospektif, kesitsel, gözlemsel, simülatif vaka örnekleri üzerinden yapılan görüşmeye dayalı analitik çalışma olarak yürütüldü. Çalışma eğitim öncesi, eğitim ve eğitim sonrası dönemi olmak üzere üç dönemde tasarlandı. Çalışmaya katılan hekimlerin ÇİVİ'ye yaklaşım, tutum ve davranışları altı simülatif vaka örneği üzerinden test edildi. Hazırlanan her vaka örneği sözlü olarak çalışmaya katılan hekime çalışmacı tarafından sunuldu. Hekimlere sorulan vaka örneklerinin her biri için toplamda dokuz soru mevcuttu ve tüm soruların cevabı açık uçlu sorularla arandı. Hekimlerin vakalara yaklaşımda izledikleri yol ve aldıkları tutum her vaka için ayrılmış olan eğitim öncesi ve sonrası kontrol listesine işaretlendi. Evet/hayır şeklinde işaretlenmiş kontrol listelerinden elde edilen istatistik verileriyle çalışmada hekimlerin eğitim öncesi ve eğitim sonrası ÇİVİ'ye yaklaşımlarındaki değişiklik analiz edildi.
Bulgular:
Çalışma döneminde acil tıp kliniğinde 22 acil tıp asistanı, 16 acil tıp uzmanı ve 8 pratisyen hekim ile toplamda 46 hekim olduğu belirlendi. Dışlamaların ardından toplamda 19 acil tıp asistan hekimi, 10 acil tıp uzmanı ve 6 pratisyen hekim ile çalışma grubu 35 hekimden oluştu. Yaş medyan değeri 29 yıl (IQR 25,5-34 yıl), meslekteki süre medyan değeri 48 ay (IQR 12-108 ay) idi. Cinsiyet dağılımında %57,1'i (n=20) erkekti. Çoğunluk acil tıp asistanı idi (n=19, %54,3). Hekimlerin %28,6'sı (n=10) daha önce çocuk bakımında rol aldığını, 20'si (%57,1) daha önce istismar vakası ile karşılaştığını ve 31'i (%88,6) daha önce istismar konusunda eğitim aldığını bildirdi. Çalışma öncesine ait hekimlik döneminde istismar eğitimi almamış olan grup süreyi sorgulayıp gecikmeyi fark etmedi ve ailenin yeterli önlem alıp almadığını sorgulamadı (p=0,012, p=0,048). Daha önce eğitim almış olan grup ise daha yüksek oranda istismar düşünüp adli bildirim yaptı (p=0,002). Eğitim sonrası kontrol listesindeki dokuz madde de eğitim öncesine göre anlamlı artış saptandı (her biri için p değeri <0,001).
Sonuç: 
Katılımcılara çalışmada verilen eğitim sonrası ise istismar düşüp adli bildirim yapma oranının arttığı görüldü. Ülkemizde ÇİVİ konusunda eğitimin devamlılığın sağlanması, eğitim içeriğinin vaka örnekleri, gerçekçi senaryolar üzerinden gerçekleşmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Bu konuda hekimlerin duyarlılığını saptamak ve geliştirmek için daha çok araştırmaya ihtiyaç vardır. 
Anahtar kelimeler: Çocuk istismarı, çocuk ihmali, acil servis, acil servis hekimleri tutum ve davranışları

Abstract:
Introduction and purpose: 
Emergency room physicians (EPs) are at the forefront of suspecting child abuse and excluding medical conditions that may mimic abuse. Because children make up close to one-third of emergency room visits worldwide, it is critical that EPs understand how to assess the warning signs required to recognize child abuse and neglect in the emergency department setting. If the sensitivity and awareness of EPs to possible abuse and neglect in pediatric patients is increased, as in many developed countries, the first steps will be taken to change unhealthy family environments and other unsuitable conditions, which can prevent irreversible damage, as traumas will be noticed at the very beginning. For this reason, in our thesis study, we aimed to reveal the behaviors of EPs towards child abuse and to increase their knowledge level with the training carried out within the study.
Materials and methods: 
The study was carried out as a single-center, prospective, cross-sectional, observational, and interview-based analytical study based on simulative case samples. The study was designed in three periods: pre-training, training, and post-training. The approaches, attitudes and behaviors of the EPs participating in the study to child abuse were tested on six simulative case samples. Each case sample prepared was presented orally to the EPs participating in the study by the researcher. There were nine questions in total for each of the case samples asked to the EPs, and the answers to all questions were sought with open-ended questions. The path followed and the attitude of the EPs in approaching the cases were marked on the pre- and post-training checklist reserved for each case. In the study, the changes in the approaches of EPs to child abuse and neglect before and after education were analyzed with the statistical data obtained from the checklists marked as yes/no. 
Results: During the study period, it was determined that there were 22 emergency medicine residents, 16 emergency medicine specialists and 8 general practitioners in the emergency medicine clinic and a total of 46 physicians. After exclusions, a total of 19 emergency medicine residents, 10 emergency medicine specialists and 6 general practitioners, and the study group consisted of 35 physicians. The median age was 29 years (IQR 25.5-34 years), and the median duration in occupation was 48 months (IQR 12-108 months). In terms of gender, 57.1% (n=20) were male. The majority were emergency medicine residents (n=19, 54.3%). Physicians reported that, 28.6% (n=10) of them had previously been involved in child care, 20 (57.1%) of them had encountered a case of abuse before, and 31 (88.6%) of them had received training on abuse before. The group, who had not received abuse training in the pre-study period, did not question the duration, and not notice the delay, and did not question whether the family took adequate precautions (p=0.012, p=0.048). The group that had received training before, thought of abuse at a higher rate and made a judicial report (p=0.002). There was a significant increase in the nine items in the post-training checklist compared to the pre-training (p value <0.001 for each).
Conclusion: 
After the training given to the participants in the study, it was observed that the rate of abuse decreased and the rate of judicial reporting increased. We think that education on CAN in our country should be maintained and the content of education should be based on case examples and realistic scenarios. More research is needed to determine and improve the sensitivity of physicians on this issue.
Key words: Child abuse, child neglect, emergency service, attitudes and behaviors of emergency physicians.