Ciddi aort darlığı nedeni ile transkateter aortik kapak implantasyonu yapılan hastalarda miyokardiyal hasarın prediktörleri ve prognostik etkisi
Predictors and prognostic implications of myocaardial injury after transcatheter aortic valve implantation for severe aortic stenosis
Yazar: MURAT CAN GÜNEY
Danışman: PROF. DR. TELAT KELEŞ
Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Aort hastalıkları = Aortic diseases ; Aort kapak stenozu = Aortic valve stenosis ; Aort kapak yetmezliği = Aortic valve insufficiency ; Miyokard = Myocardium ; Prognoz = Prognosis

Özet:
Giriş ve Amaç: Semptomatik ciddi aort darlığı tedavisinde Transkatater  Aortik Kapak İmplantasyonu (TAVİ)  giderek  daha  yaygın  olarak  kullanılan  bir  tedavi  yöntemidir. Diğer perkütan koroner girişimlerde  olduğu  gibi  TAVİ  işleminden sonra da  miyokardiyal hasar gelişimi sık görülen bir durumdur. Bu çalışmanın amacı TAVİ işleminden sonra gelişen miyokardiyal hasarı predikte ettirecek faktörlerin  tanımlanması  ve miyokardiyal  hasarın  hastaların  prognozu üzerine olan etkilerinin araştırılmasıdır.
Materyal ve Metod: Bu çalışmada Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Atatürk  Eğitim  ve  Araştırma  Hastanesi'ne  Temmuz   2011   ve   Temmuz 2018  tarihleri  arasında  TAVİ prosedürü uygulanan  474  hastadan  çalışma  kriterlerini karşılayan 188 hasta geriye dönük olarak incelendi. Miyokardiyal  hasar  gelişim  riskini  predikte  ettirebilecek  olan  bazal  demogrofik özellikler, ekokardiyografik  veriler,  prosedürel  veriler  ve  çok kesitli bilgisayarlı  tomografi (ÇKBT) ile incelenen  aortik  kök  ölçümleri  tek değişkenli analizle değerlendirildi. Tek değişkenli analizde miyokardiyal hasar  için anlamlı  olan (p<0.05)  tüm  değişkenler çok değişkenli lojistik regresyon analiz modeline girilmiştir. Miyokardiyal hasar tanımında kardiyak biyomarkerların (yüksek sensitif troponin T,  kütle  CK-MB)  plazma  seviyelerindeki  artışları  dikkate alınmış olup Valve Academic Research Consortium-2 (VARC-2) kriterleri uygulanmıştır.
Bulgular; Yüksek sensitif troponin T (HsTnT) seviyelerindeki artış ile tespit edilen miyokardiyal hasarın hastaların yaş [Odds Ratio (OR): 1.054 (% 95 Güvenlik Aralığı (GA): 1.013-1.098 p=0.010)],  kullanılan  protez  kapak  tipi  (LOTUS)  [OR: 10.207 (% 95 GA: 2.861-36.463 p=0.001)], koroner BT anjiografi  ile  ölçülen  aortik  anulus-Sağ  koroner arter (RCA) [OR: 0.853 (% 95 GA: 0.731-0.995 p=0.043)]   ve  aortik  anulus-sol ana roner arter (LMCA) uzaklığı [OR: 0.747 (% 95 GA: 0.66-0.906 p=0.003)]  ve bazal  glomerüler  filtrasyon  hızı (GFR) değerleri [OR: 0.985 (% 95 GA: 0.970-1,000 p=0.044)]  ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Ek olarak CK-MB değerlerinde artış  ile tespit edilen miyokardiyal hasarın ise hastaların yaşı [OR: 1.062 (% 95 GA: 1.005-1.230 p=0.031)]  ve kullanılan kapak  tipi  (LOTUS) [OR: 8.772 (% 95 GA: 3.166-24.307 p=0.001)]  ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Her iki kardiyak biyomarkerdaki artışın da işlem sonrası hastanede kalış süresi (CK-MB için p=0.015, HsTnT için p=0.001)   ve  kalıcı  pacemaker  implantasyon  ihtiyacı (CK-MB için p=0.001, HsTnT için p=0.043) ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Ek  olarak kütle CK-MB  seviyelerindeki  artış ile tespit edilen  miyokardiyal   hasar   varlığının  hastane  içi  mortalite  riskini arttırdığı saptanmıştır (p=0.001).
Sonuç: Yaş,  kullanılan protez kapak tipi, koroner BT anjiografi ile ölçülen aortik anulus-LMCA ve aortik  anulus-RCA  uzaklığı ve bazal GFR değerlerinin TAVİ sonrası miyokardiyal hasar gelişiminde etkili   olduğu   saptanmıştır. Miyokardiyal  hasar   gelişiminin  işlem  sonrası kalıcı kalp pili implantasyonu, taburculuk süresi ve hastane içi mortalite (sadece CK-MB ilişkili miyokardiyal hasar) gelişim riskini arttırdığı tespit edilmiştir.

Anahtar kelimeler: Aort darlığı, transkateter aort kapak implantasyonu, miyokardiyal hasar

Abstract:
Objectives: Transcatheter aortic valve implantation (TAVİ) is an emerging technique for management of  symptomatic  severe  aortic stenosis. Myocardial injury is a common condition after TAVİ as in other percutaneous cardiac interventions. The purpose of this study is to define the precipitating factors and prognostic implications of myocardial injury after TAVİ.   
Materials and Methods:  In   this  study, 188  patients   that  meet  the  inclusion  criteria were investigated   retropectively  among  474 patients who underwent  TAVİ procedure in Ankara Yıldırım Beyazıt  University,  Department  of Cardiology between June 2011  and June 2018. Basal demographic characteristics,  echocardiographic data, procedural data and  aortic root dimensions obtained from multislice coronary cardiac tomography (CT) were evaluated by univariate analysis for predictors of myocardial injury.  All  variables  that  are  significant  for development of myocardial injury in univariate analysis (p<0.05)  were  entered  into a multivariate logistic regression analysis model. Plasma levels of  high  sensitive  troponin T  and  creatin  kinase- MB  are  used for diagnosis of myocardial injury according to the VARC-2 criteria.
Results; Myocardial injury detected by rise of  plasma  levels  of HsTnT was found to be associated with advanced  age [Odds Ratio (OR): 1.054 (% 95  Confidence  interval (CI): 1.013-1.098 p=0.010)],  transcatheteter   heart  valve  type (LOTUS)  [OR: 10.207  (% 95 CI: 2.861-36.463 p=0.001)], aortic annulus-right coronary artery distance measured by MSCT [OR: 0.853  (% 95 CI: 0.731-0.995 p=0.043)] aortic annulus-left main coronary artery distance measured by MSCT  [OR: 0.747 (% 95 CI: 0.66-0.906 p=0.003)]  and  basal  GFR  values   [OR: 0.985 (% 95 CI: 0.970-1.000 p=0.044)].  Myocardial injury detected by rise of plasma levels of CK-MB was found to be associated with advanced age [OR: 1.062 (% 95 CI: 1.005-1.230 p=0.031)]  and transcatheteter heart valve type (LOTUS) [OR: 8.772 (% 95 CI: 3.166-24.307 p=0.001)].  Myocardial  injury  detected with the rise of both cardiac biomarkers are found to be associated with delayed discharge from hospital after procedure (For CK-MB p=0.015, for HsTnT p=0.001) and increased risk of permenant pacemaker implantation (For CK-MB p=0.001, for HsTnT p=0.043). Additionally presence of myocardial injury detected by elevation of CKMB levels is found to be associated with increased in-hospital mortality rates(p=0.001).
Conclusions: Advanced age, transcatheter heart valve type, basal GFR values, aortic annulus-LMCA and aortic annulus-RCA distance measured by MSCT are found to be associated with increased risk of myocardial injury after TAVİ. We also found that occurence of myocardial injury is related with increased risk of permenant pacemaker implantation, delayed discharge from hospital and in-hospital mortality (statistical significance only for CK-MB related myocardial injury for the latter).