Vena kava inferior çapı, volum durumunune kadar doğru gösteriyor?
How accurate does the vena cava inferior diameter represent volume status?
Yazar: NALAN GÖKÇE ÇELEBİ YAMANOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. İSMET PARLAK
Sağlık Bakanlığı / İzmir Bozyaka Eğt. ve Arş. Hast. / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid

Özet:
AMAÇ: İntravasküler volüm durumunun değerlendirilmesi kritik hasta bakımının en önemli komponentidir. Bu çalışmadaki amacımız IVC çapının volüm takibinde kullanışlı olup olmadığını araştırmaktır. Bu amaçla M-Mod ve B-Mod'da ölçülen IVC'nın inspiryum, expiryum çapları ve CI hesaplamalarının başarı oranını; volüm bağımlı seri ölçümler yaparak karşılaştırıp hem hipervolemik hem hipovolemik hastalarda en başarılı olanını tespit etmektir. Ayrıca IVC çaplarının volüm replasmanına verdiği yanıtın antipertansif (Anti HT) ilaçlardan etkilenip etkilenmediğini araştırmaktır.
MATERYAL-METOD: Toplam 55 hastadan onam alındı. 13 hasta dahil olma kriterlerini karşılamaması üzerine dışlandı. Koşullara uyan 42 hasta çalışmaya alındı. Hidrasyon grubuna 28 hasta, diürez grubuna 14 hasta alındı. Tüm hastaların IVC çapları subksifoid bölgeden hem M-Mod hem de B-Mod yöntemleri kullanılarak, inspiryumda (i) ve ekspiryumda (e) ölçüldü. Kollapsibilite indeksi (IVCe-IVCi/IVCe) * 100 formülü ile hesaplandı. Hidrasyon grubunda her 500 cc isotonik verilmesini takiben seri olarak en az 3 defa, diürez grubunda ise her 500cc idrar çıkımını takiben seri olarak en az 3 defa ölçümler tekrarlandı. Elde edilen değerler her grup için kendi aralarında karşılaştırıldı. Hastalar antihipertansif (Anti HT) kullanan ve kullanmayanlar olarak iki gruba ayrıldı. Anti HT kullanan ve kullanmayan hastaların IVC çaplarının sıvıya verdiği tepkiler arasında fark olup olmadığı araştırıldı. İstatistik olarak ikili ölçüm karşılaştırmalarında Wilcoxon testi uygulanmış ve istatistiksel önemli fark için p<0,05 kabul edilmiştir. Anti HT kullanım durumuna göre gruplar Mann Whitney U testi ile analiz edilmiştir, istatistiksel anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak alınmıştır. Sürekli değişkenler ile yapılan tekrarlayan çoklu ölçüm karşılaştırmalarında bağımlı gruplarda ortancaların karşılaştırılması için Freidman testi uygulanmış ve istatistiksel önemli fark için p<0,05 kabul edilmiştir. Freidman testi ile istatistiksel önemli ilişki bulunan ölçümlerde post-hoc analiz için Bonferroni düzeltmeli Wilcoxon testi uygulanmış ve p<0,008 alınmıştır Tüm analizler SPSS 20 istatistik programı kullanılarak yapılmıştır.
BULGULAR: Hidrasyon grubunda B-Mod e1 (1.ölçüm): 13,4 ± 3,40, B-Mod e2 (2.ölçüm) : 15,6 ± 3,54, B-Mod e3 (3. Ölçüm) : 16,7 ± 3,58, B-Mod e4 (4. ölçüm): 16,9 ± 3,92 bulundu (p: 0,000). B-Mod inspiryumda ölçülen değerler B-Mod i1 (1.ölçüm): 5,35 ± 4,50, B-Mod i2 (2.ölçüm):7,58 ± 3,95, B-Mod i3 (3. Ölçüm): 9,45 ± 4,18, B-Mod i4(4.ölçüm): 10,49 ± 3,94 bulundu (p: 0,000). B-Mod inspiryumda ve ekspiryumda ölçülen değerlerden hesaplanan B-Mod CI 1 (1.ölçüm): 63,54 ± 24,34, B-Mod CI 2 (2.ölçüm): 52,86 ± 18,54, B-Mod CI 3 (3. Ölçüm) : 45,00 ± 17,98, B-Mod CI 4 (4. ölçüm): 38,70 ± 15,27 bulundu (p: 0,000). M-Mod e ölçülen ortalamalar ve standart sapmalar: M-Mode1 (1.ölçüm):14,31 ± 3,56, M-Mod e2 (2.ölçüm) : 16,72 ± 2,81, M-Mod e3 (3. Ölçüm) :18,21 ± 3,80, M-Mod e4 (4.ölçüm):18,20 ± 3,89 bulundu (p:0,000). M-Mod inspiryumda ölçülen ortalamalar ve standart sapmalar: M-Mod i1 (1.ölçüm): 5,65 ± 3,34, M-Mod i2 (2.ölçüm) 8,05 ± 3,66, M-Mod i3 (3. Ölçüm): 10,16 ± 3,61, M-Mod i4 (4. ölçüm): 11,21 ± 2,94 bulundu (p:0,000). M-Mod da ölçülen verilerden hesaplanan caval index (CI) ortalamaları ve standart sapmalar: M-Mod CI1 (1.ölçüm): 61,57 ± 16,94, M-Mod CI2 (2.ölçüm): 53,04 ± 16,67, M-Mod CI3 (3. Ölçüm): 45,88 ± 10,42, M-Mod CI4 (4. ölçüm): 39,17 ± 7,60 bulundu (p:0,000).
Diürez grubunda B-Mod e1 (1. ölçüm): 23,28 ± 3,94, B-Mod e2 (2. ölçüm) : 21,08 ± 3,98, B-Mod e3 (3. ölçüm) : 20,32 ± 4,00, B-Mod e4 (4. ölçüm): 18,12 ± 3,19 bulundu (p: 0,000). B-Mod i1 (1. ölçüm): 17,48 ± 4,84, B-Mod i2 (2. ölçüm): 14,95 ± 5,20, B-Modi3 (3. ölçüm):14,26 ± 4,42, B-Mod i4 (4. ölçüm): 12,05 ± 5,86 bulundu (p: 0,003). B-Mod CI1 (1. ölçüm): 24,36 ± 15,60, B-Mod CI2 (2. ölçüm) :29,41 ± 16,71, B-Mod CI3 (3. ölçüm) : 30,08 ± 15,99, B-Mod CI4 (4. ölçüm): 34,50 ± 25,98 bulundu (p: 0,230). M-Mod e1 (1. ölçüm): 24,41 ± 3,53, M-Mod e2 (2. ölçüm) : 22,09 ± 5,43, M-Mod e3 (3. ölçüm) : 21,64 ± 4,27, M-Mod e4 (4. ölçüm): 19,78 ± 3,89 bulundu (p: 0,000). M-Mod inspiryumda değerler: M-Mod-i1 (1. ölçüm): 18,70 ± 5,93, M-Mod- IVCi2 (2. ölçüm) :15,35 ± 4,98, M-Mod- IVCi3 (3. ölçüm): 14,43 ± 4,60, M-Mod- IVCi4 (4. ölçüm): 11,35 ± 4,66 bulundu (p:0,000000). M-Mod'daki verilerden hesaplanan caval index (CI) ortalamaları ve standart sapmalar: M-Mod CI1 (1. ölçüm): 24,00 ± 17,32, M-Mod CI2 (2. ölçüm): 30,64 ± 12,816, M-Mod CI3 (3. ölçüm):33,77 ± 12,484, M-Mod CI4 (4. ölçüm): 43,67 ± 14,51 bulundu (p: 0,007).
Anti HT kullanan ve kullanmayan grupların sıvıya verdikleri cevaplar arasında fark olup olmadığı Mann-Whitney U testi ile karşılaştırıldı ve B-Mod e1-2 karşılaştırılmasında p: 0,030 bulundu diğer bütün M ve B-Mod karşılaştırmarında p>0,05 bulundu.
SONUÇ: IVC çapı bizim grubumuzdaki hastalarda periferik IV verilen sıvıyla ve diürez yoluyla vücuttan uzaklaşan sıvıyla anlamlı oranda değişti. IVC çapının ölçümleri volüm durumu monitörizasyonu gereken hipo-hipervolemik hastalarda kullanışlı olabilir. Bizim
çalışmamamızda en hassas bulduğumuz M-Mod inspiryum yöntemi normal soluyan hastalarda volüm durumu takibinde diğer yöntemlerden daha kullanışlı olabilir. IVC çapı ölçümleri bizim çalışmamızda antihipertansif kullanımından etkilenmedi. Bu yöntemler antihipertansif kullananlar için de uygun olabilir.

Abstract:
Objectives: Evaluating of intravascular volume status is the most important part of the critical patient care. In our study we aimed to investigate diameter of IVC is useful or not in observation volume status. So, we try to determine the best succest rate of patients who have hypervolume or hypovolume by doing series of volume based calculation between evaluating of IVC diameter during inspiration and ekspiration at M-Mod and B-Mod, and CI. Also, we aimed to investigate if the response of IVC diameter to volume replacement is affected by antihypertension medication.
Methods: Consent were taken from total 55 patients. 13 patients who haven't got adequate criterias were excluded from study. 42 patients who have adequate criteria were taken to study. 28 of them are in the hidration group and 14 of them are in the diuresis group. IVC diameters are evaluated from subxiphoid area by using M-Mod and B-Mod methods during inspiration and expiration. Index of collapsing is calculating by the formula (IVCe-IVCi/IVCe)*100. Measurements are done at least 3 serial times every after both giving 500 cc isotonic in hidration group and 500 cc urine output in diuresis group. Values are compared with their own group. Hidration group are divided into two groups as taking antihypertension medication or not. Response of IVC diameter to hidration in both group are investigated if it has difference or not. Wilcoxon test is used and statistically significant difference is accepted as p<0,05 in all groups in th study. Groups which taking antihypertension medicine are analyzed by Mann Whitney U test. In dependent groups Freidman test is used to comparing median between continuously variables and serial multiple measurements. Benferroni corected Wilcoxon test is used for post-hoc analyzis of statistically significant measurements by Freidman test and p is taken as p<0,008. All analyzis were done by using SPSS 20 program.
Results: In hidration group B-Mod e1 (1.measurement): 13,4 ± 3,40, B-Mod e2 (2.measurement) : 15,6 ± 3,54, B-Mod e3 (3. measurement) : 16,7 ± 3,58, B-Mod e4(4. measurement): 16,9 ± 3,92 were found (p:0,000). During inspiration evaluations made by B-Mod i1 were found as (1.measurements): 5,35 ± 4,50, B-Mod i2 (2.measurements):7,58 ± 3,95, B-Mod i3 (3. measurements): 9,45 ± 4,18, B-Mod i4 (4. measurements): 10,49 ± 3,94 (p:0,000). Measurements which are done by B-Mod during inspiration and expiration were found as B-Mod CI 1 (1.measurement):63,54 ± 24,34, B-Mod CI 2 (2.measurement): 52,86 ± 18,54, B-Mod CI 3 (3. measurement) : 45,00 ± 17,98, B-Mod CI 4 (4. measurement): 38,70 ± 15,27 (p: 0,000). Means and standart deviations calculated by M-Mode were found as M-Mode1 (1.measurement): 14,31 ± 3,56, M-Mod e2 (2. measurement) : 16,72 ± 2,81, M-Mod e3 (3. measurement) :18,21 ± 3,80, M-Mod e4 (4.measurement):18,20 ± 3,89 (p:0,000). In M-Mod means and standart deviations during inspirations were found as M-Mod i1 (1. measurement): 5,65 ± 3,34, M-Mod i2 (2. measurement) 8,05 ± 3,66, M-Mod i3 (3. measurement) : 10,16 ± 3,61, M-Mod i4 (4. measurement): 11,21 ± 2,94 (p:0,000). Caval index means and standart deviations evaluated by M-Mod were found as M-Mod CI1 (1. measurement): 61,57 ± 16,94, M-Mod CI2 (2. measurement): 53,04 ± 16,67, M-Mod CI3 (3. measurement): 45,88 ± 10,42, M-Mod CI4 (4. measurement): 39,17 ± 7,60 (p:0,000).
In diuresis group B-Mod e1 (1. measurement): 23,28 ± 3,94, B-Mod e2 (2. measurement) : 21,08 ± 3,98, B-Mod e3 (3. meaurement) : 20,32 ± 4,00, B-Mod e4 (4. measurement): 18,12 ± 3,19 were found (p: 0,000). B-Mod i1 (1. measurement): 17,48 ± 4,84, B-Mod i2 (2. measurement) : 14,95 ± 5,20, B-Modi3 (3. measurement):14,26 ± 4,42, B-Mod i4 (4. measurement): 12,05 ± 5,86 were found (p:0,003). B-Mod CI1 (1. measurement): 24,36 ± 15,60, B-Mod CI2 (2. measurement) :29,41 ± 16,71, B-Mod CI3 (3. measurement) : 30,08 ± 15,99, B-Mod CI4 (4. measurement): 34,50 ± 25,98 were found (p:0,230). M-Mod e1 (1. measurement): 24,41 ± 3,53, M-Mod e2 (2. measurement) : 22,09 ± 5,43, M-Mod e3 (3. measurement) : 21,64 ± 4,27, M-Mod e4 (4. measurement): 19,78 ± 3,89 were found (p:0,000). M-Mod inspiration measures ere found as M-Mod-i1 (1.measurement): 18,70 ± 5,93, M-Mod- IVCi2 (2. measurement) :15,35 ± 4,98, M-Mod- IVCi3 (3. measurement) : 14,43 ± 4,60, M-Mod- IVCi4 (4. measurement): 11,35 ± 4,66 (p: 0,000000). Caval index's means and standart deviations evaluated by using M-Mod were found as M-Mod CI1 (1. measurement): 24,00 ± 17,32, M-Mod CI2 (2. measurement): 30,64 ± 12,816, M-Mod CI3 (3.measurement): 33,77 ± 12,484, M-Mod CI4 (4. measurement): 43,67 ± 14,51 (p: 0,007).
Either there is a difference between the response of patients taking and not taking antihypertension medicine to volume replacement or not has been compared with Mann-Whitney U test and comparison between B-Mode1-2 p: 0,030 has been found but all other M and B-Mod comparions p>0,05 has been found.
Conclusion: IVC diameter of our patients' group is changed significiantly by peripheral IV volume replacement and losing volume by diuresis. IVC diameter measurements can be useful for the hyper-hypovolemic patients who should be monitored of volume conditions. In our study, M-Mod inpiration method which we find the most sensitive, can be more useful for controlling patients' volume status that have normal respirations than other methods. In our study measurements of IVC diameter hasn't been affected from taking antihypertension medicine. This method can be useful for the patients that taking antihypertension medicine.