Endometrium karsinomlarında morfomoleküler korelasyon ve klinikopatolojik analiz
Morphomolecular correlation and clinicopathological analysis in endometrial carcinomas
Yazar: GÖKSENİL BÜLBÜL
Danışman: PROF. DR. EMİNE ÇAĞNUR ULUKUŞ
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Endometrial neoplazmlar = Endometrial neoplasms ; Gen ifadesi profili = Gene expression profiling ; Genler-P53 = Genes-P53 ; Karsinoma = Carcinoma ; Moleküler yapı = Molecular structure ; Morfoloji = Morphology ; Neoplazmlar = Neoplasms

Özet:
Endometrium kanseri, sosyoekonomik düzeyi yüksek toplumların en sık jinekolojik malignitesi olup nüfusun yaşlanması ve yaygınlaşan obezite nedeniyle insidansı giderek artmaktadır. Tumor Cancer Genomic Atlas Research Network (TCGA), 2013 yılında dizi ve dizileme tabanlı teknolojileri kullanarak endometrium karsinomlarını genomik profillerine göre 4 gruba ayırmış; Leiden/PORTEC ve Vancover/ProMisE gibi araştırma grupları ise moleküler prognostik belirteçlerin yerini tutan daha ucuz biyobelirteçler (MMR protein ve p53 immünohistokimyaları) bularak TCGA sınıflandırmasının klinik uygulanabilirliğini geliştirmeye yardımcı olmuştur. Bunun sonucunda, TCGA prognostik moleküler gruplarını yansıtan dört grup tanımlanmıştır: POLE (Polymerase Epsilon) mutant, MMR (Mismatch Repair)-deficient, p53-abnormal ve NSMP (No Specific Molecular Profile).  Ancak, ortaya konulan bu moleküler grupların prognostik değerinin, mevcut histopatolojik prognostik faktörlerle nasıl bütünleştirilmesi gerektiği ya da ESGO/ESTRO/ESP risk klasifikasyonundaki bazı belirsizlikler gibi, hala açıklığa kavuşturulamamış birçok nokta vardır. Bu nedenle biz de yeni çalışmalara son derece ihtiyaç duyulan bu dönemde, kendi serimizdeki endometrium karsinomlarının morfomoleküler korelasyonunu inceleyip klinikopatolojik analizini gerçekleştirmek istedik. 
Bölümümüzde 2016 ve 2020 yılları arasında endometrium karsinomu tanısı almış, MMR ve p53 immünohistokimyası yapılmış olan 118 hastaya, POLE mutasyon analizi için NGS uygulanmış ve olgular ProMisE sınıflamasına göre 4 subgruba ayrılmıştır. Sonrasında bu grupların histopatolojik ve klinik özellikleri istatistiksel olarak değerlendirilmiştir.   
 POLE mutant grupta (n=4, %3,4) olguların tümü endometrioid histolojik tipteydi; tüm olgularda intratümöral ve stromal lenfosit vardı. Olguların %75'inde lenfovasküler aralık invazyonu saptandı. Literatürden farklı olarak bu grubun hastalıksız sağkalımı, NSMP ve MMR-D gruplardan daha kötüydü. MMR-D grup (n=31, %26,3) sıklıkla (%85,7) düşük dereceli (1-2) tümörlerden oluşuyordu (p=0,019). Belirgin TIL varlığı ve MELF invazyon paterni bu grupta anlamlıydı (p<0,001 ve p=0,007). Tümörde kiraz kırmızısı nükleolün olmayışı, MMR-D grup için bağımsız faktör olarak bulundu (OR 0,07, 95% CI 0,005 – 0,984, p=0,049).  P53 mutant grup (n=22, %18,6) ile seröz histolojik subtip ilişkisi istatistiksel olarak anlamlıydı ve karsinosarkomların tümü bu gruptaydı (p<0,001). Olumsuz klinikopatolojik faktörlerin (ileri evre, lenfovasküler aralık invazyonu, yüksek yapısal ve nükleer derece vb.) en sık görüldüğü ve prognozu en kötü olan grup buydu. NSMP grup (n=61, %51,7) sıklıkla endometrioid morfolojideki tümörlerden oluşmaktaydı (p<0,001), yapısal derece 3'ün en az sıklıkta görüldüğü gruptu (p=0,002) ve erken evredeki (evre 1-2) tümörleri içermekteydi (p=0,017). Tümörde belirgin stromal lenfositin olmaması, NSMP grubunu öngörmede tek başına bağımsız bir belirleyici olarak bulundu (OR 0,54, 95% CI 0,003 – 0,865, p=0,039). Dört moleküler subgrup içerisinde hastalıksız sağkalım süresi en uzun olan grup bu gruptu (log rank, p<0,001). Moleküler subgrup dışındaki parametrelerin sağkalım analizleri yapıldığında, tüm hastalar içerisindeki subklonal p53 boyanan olguların sağkalım süresinin, p53 wt boyanma paternine sahip olgulardan daha uzun olduğu saptandı (log rank, p<0,001). Ayrıca mortalite riskinin belirlenmesinde ER negatifliğinin bağımsız prognostik faktör olduğu görüldü (OR 0,003, 95% CI 0,00 – 0,29, p=0,013). Atipik mitoz varlığı ve seröz histolojik subtip de sağkalım süresini azaltan bağımsız birer gösterge olarak bulundu (HR 15,01, 95% CI 1,42 – 158,19, p=0,024 ve HR 7,76, 95% CI 1,56 – 38,52, p=0,012).

Sonuç olarak çalışmamız ülkemizde endometrium karsinomlarında moleküler subgrupların sıklığının ortaya konduğu ilk çalışma olması yanı sıra, morfomoleküler korelasyon ve klinikopatolojik analiz ile düşük ve yüksek riskli hastaların daha doğru bir şekilde tanımlanmasına katkıda bulunmuştur. Bununla birlikte yüksek maliyet gerektiren bu klasifikasyonun rutin pratiğe geçirilebilmesi için, daha hızlı ve düşük maliyetli yöntemlerin geliştirilerek POLE mutasyon analizinin yaygınlaştırılması gerekmekte olup bu moleküler subgrupların adjuvan tedavi planlamasındaki klinik kullanılabilirliği açısından ise ileri kanıt düzeyine sahip verilere ihtiyaç vardır.

Abstract:
Endometrial cancer is the most common gynecological malignancy in societies with high socioeconomic status, and the incidence of endometrial cancer is increasing due to the aging of the population and increasing obesity. Tumor Cancer Genomic Atlas Research Network (TCGA) classified endometrial carcinomas into 4 groups according to their genomic profiles using array and sequencing-based technologies in 2013. Research groups such as Leiden/PORTEC and Vancover/ProMisE have helped improve the clinical applicability of the TCGA classification by finding cheaper biomarkers (MMR proteins and p53 immunohistochemistry) to replace molecular prognostic markers. As a result, 4 groups have been identified that reflect the TCGA prognostic molecular groups: POLE mutant, MMR-deficient, p53-abnormal, and NSMP. However, there are still many issues that remain unclear, such as how the prognostic value of these revealed molecular groups should be integrated with existing histopathological prognostic factors or some uncertainties in the ESGO/ESTRO/ESP risk classification. In this period that there is a great requirement for new studies, we wanted to
perform the morphomolecular correlation and clinicopathological analysis of endometrial carcinomas in our series.

     A total of 118 cases diagnosed with endometrial carcinoma who had MMR and p53 immunohistochemistry between 2016 and 2020 in our department included the study. NGS was performed to these patients for POLE mutation analysis and the cases were divided into 4 subgroups according to the ProMisE classification. Then, the histopathological and clinical features of these groups were statistically investigated.

     In the POLE mutant group (n=4, 3.4%), all cases were endometrioid histological type and had intratumoral and stromal lymphocytes. Lymphovascular invasion was detected in 75% of the cases. Unlike the literature, the disease-free survival of this group was worse than those with NSMP and MMR-D groups. The MMR-D group (n=31, 26.3%) mostly consisted of (85.7%) low grade (1-2) tumors (p=0.019). Presence of significant TILs and MELF invasion pattern were statistically significant in this group (p<0.001 and p=0.007). The absence of cherry red nucleol in the tumor was found to be an independent factor for the MMR-D group (OR 0.07, 95% CI 0.005–0.984, p=0.049). The relationship between the p53 mutant group (n=22, 18.6%) and the serous histological subtype was statistically significant and all of the carcinosarcomas were in this group (p<0.001). The p53 mutant group had the worst prognosis and adverse clinicopathological factors (advanced stage, lymphovascular invasion, high structural and nuclear grade, etc.) were most common in this group. The NSMP group (n=61, 51.7%) mostly consisted of tumors with endometrioid morphology (p<0.001) and included early stage (stage 1-2) tumors (p=0.017). This was the group with the lowest rate of grade 3 tumors (p=0.002). Absence of prominent stromal lymphocytes in the tumor was found to be an independent predictor of the NSMP group (OR 0.54, 95% CI 0.003–0.865, p=0.039). Among the four molecular subgroups, this group had the longest disease-free survival (log rank, p<0.001). When the survival analyzes of the parameters other than molecular subgroups were performed, it was determined that the overall survival of the cases with subclonal p53 staining among all patients was longer than the cases with the p53 wt staining pattern (log rank, p<0.001). In addition, ER negativity was found to be an independent prognostic factor in determining the mortality risk (OR 0.003, 95% CI 0.00 – 0.29, p=0.013). Presence of atypical mitosis and serous histological subtype were also found to be independent indicators that reduced survival time (HR 15.01, 95% CI 1.42 – 158.19, p=0.024 and HR 7.76, 95% CI 1.56 – 38) .52, p=0.012).

     In conclusion, our study is the first study in our country to reveal the frequency of molecular subgroups in endometrial carcinomas, and also contributed to a more accurate identification of low- and high-risk patients with morphomolecular correlation and clinicopathological analysis. However, in order to be use of this classification, which is highly expensive and time consuming, in routine practice, POLE mutation analysis should be widely available by developing faster and low-cost methods. Also, for the clinical utility of these molecular subgroups in planning of adjuvant treatment, advanced evidence is needed.