Hastanemizde tip 1 diyabetes mellitus tanısıylaizlenen hastaların retrospektif olarakincelenmesi /
Yazar: ÖZLEM ARMAN BİLİR
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET SADİ VİDİNLİSAN
Sağlık Bakanlığı / Ankara Dışkapı Çocuk Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Pediatri Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Çocukluk çağı ve adolesan dönemde en sık görülen endokrin ve metabolik
hastalık tip 1 diyabetes mellitustur. Endokrin depertmanlarında izlenen hastaların
büyük bir kısmını oluşturur. DM tanılı çocuğun izlemi sırasında hiperglisemi veya
glukozüriye bağlı semptomların yok edilmesi, ketoasidoz ve hipoglisemi ataklarının
önlenmesi, normal büyüme gelişme ve boy için ideal ağırlık sağlanması, ruh
sağlığının korunması, birlikte bulunan otoimmün hastalıkların erken belirlenmesi,
kronik komplikasyonların engellenmesi için iyi metabolik kontrole ulaşması, çocuğun
ve ailesinin geleceğe yönelik hedeflerinin korunması amaçlanmaktadır.
Bu çalışma, S.B. Dışkapı Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Pediyatrik Endokrinoloji kliniğinde takip edilen ve en az 1 yıllık takibi olan 204 tip 1
diyabetes mellitus tanılı olgu ile yapılmıştır. Olgular çeşitli sağlık kuruluşlarında veya
hastanemizde Tip 1 DM tanısı almıştır ve halen isimleriyle numaralandırılarak, rutin
takipleri kliniğimizde 3 aylık aralıklarla yapılmaktadır. Çalışma, olgulara açılan,
muayene, laboratuvar ve tedavi bilgilerinin yazıldığı dosyalar geriye dönük
incelenerek yapılmıştır. Hastaların tümünün fizik muayene bulguları, cinsiyeti, takvim
yaşı, diyabet başlama yaşı, diyabet süresi, son kontoldeki vücüt ağırlığı, boyu, VKİ,
BSDS, poliklinik tansiyon ölçümleri, kullandıkları insülin miktarı (Ü/kg), kullandıkları
insülin rejimi, kan lipid düzeyleri, son bir yıllık 4 HbA1c değerleri, diyabet başlama
yaşı ve diyabet süreleri, eşlik eden otoimmün hastalıklar ve son retinopati kontrolleri
kaydedildi. Ayrıca 146 hastanın 24 saatlik mikroalbümin ve kreatinin düzeyleri,
plazma üre, kreatinin değerleri ve bu hastaların GFH'leri hesaplanarak kaydedildi. 49
hastanın 24 saatlik kan basıncı ölçüm sonuçları kaydedildi. Hastalar <10 yaş, 10-15
yaş ve >15 yaş olarak yaş gruplarına, HbA1c düzeylerine göre iyi-orta ve kötü
diyabet kontrol grubu olarak üç gruba, diyabet sürelerine göre de <5 yıl, 5-10 yıl > 10
yıl olark gruplandırıldı.
Çalışmaya alınan 204 hastanın 112'si kız, 92'si erkekti. Hastaların yaş
ortalaması 13,1 ± 3,82 yıl, diyabet tanısı aldıkları yaş ortalaması 7,66 ± 3,81 yıl,
ortalama hastalık süreleri 5,52 ± 3,37 yıl idi. VKİ 12,49 ile 28,5 arasında olup 4 tanesi
obez, BSDS'leri -4,75 ile 2,22 arasında olup 11 tanesinde boy kısalığı tespit edildi.
Çalışmaya alınan hastaların HbA1c değerleri % 5,6 – 14,75 arasında olup ortalama
III
% 8,52 ± 1,49 idi. 58 hastada trigliserid, 74 hastada kolesterol, 42 hastada LDL
yüksekliği saptandı. Kullandıkları insülin miktarı ortalama 0,90 ± 0,24 Ü/kg/gün olarak
hesaplandı. Hastaların 5'i 2'li insülin rejimi, 23'ü 3'lü insülin rejimi, 171' i 4'lü insülin
rejimi kullanmaktaydı. 28 hasta da KLT, 10 hastada çölyak diyabete eşlik etmekteydi.
Hastalar en sık kasım (n=23), aralık (n=28), ve ocak (n=23) aylarında tanı almışlardı.
Mikroalbuminüri ve GFH yüksekliği açısından incelenen 146 hastanın 43'ünde
mikroalbüminüri ve 43'ünde GFH yüksek saptandı.
Yaş grupları ile HbA1c düzeyleri karşılaştırıldığında <10 yaş grubunun HbA1c
düzeyi diğer gruplara göre istatistiksel açıdan anlamlı düşük bulundu (p < 0,05). Yaş
grupları arasında kullanılan insülin miktarı açısından anlamlı fark yoktu ancak yaş
büyüdükçe kullanılan insülin miktarı artmaktaydı (p<0,05).
Diyabet süresine göre HbA1c, GFH ve mikroalbuminüri düzeyleri
karşılaştırıldı. Diyabet süresine göre HbA1c düzeyi istatistiksel olarak farklılık
göstermekte idi (p=0.006). 5 yıldan az süredir diyabetik olan olgulardaki HbA1c
düzeyi diğer gruplara göre anlamlı olarak daha düşüktü (p<0,05). Diyabet süresi
arttıkça HbA1c düzeyleri de artmaktaydı. Diyabet süreleri ile GFH ve mikroalbuminüri
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p >0,05).
Yaş grupları arasında YİKBİ değerlendirildiğinde 15 yaş ve altı grupta 24
hastanın 12'si hipertansif, 15 yaş üstü 25 hastanın 17'si hipertansifti. Gruplar arsında
hipertansiyon açısından da istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p > 0,05). Yaş
grupları arasında dipper ve non dipperlik açısından anlamlı fark bulunmadı.
Hastalık süreleri ile YİKBİ'de hipertansiyon ve gece düşüşü karşılaştırıldı ve
istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı.
Mikroalbuminürik grup ile normoalbuminürik gruplar arasında da YİKBİ
değerlendirildi. Normoalbunirik gruptaki 25 hastanın 18'i, mikroalbuminürik 15
hastanın 9'u hipertansifti. İki grup arasında hipertansiyon açısından istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmadı (p > 0,05). İki grup arasında kan basıncında gece düşüşü
açısından da anlamlı fark yoktu. Mikroalbüminürik ile normoalbüminürik hasta
grupları arasında HbA1c, trigliserid, kolesterol, HDL, LDL, GFH yönünden istatistiksel
olarak anlamlı farklılık bulunmadı. Ancak mikroalbuminürik grupta LDL yüksekliği
dağılımı daha fazla idi (p>0,05).
IV
4'lü insülin rejimi kullanan hastaların HbA1c düzeyleri 2'li ve 3'lü rejim
kullananlara göre istatistiksel olarak anlamlı daha yüksek bulundu (p<0,05). Ayrıca
4'lü rejim alanlarda kolesterol, LDL, trigliserid düzeyleri daha yüksek bulundu. 4'lü
insülin rejimi kullanan hastalarımızın metabolik kontrolünün daha kötü olduğunu
gördük.
Diyabet kontrolüne göre GFH ve mikroalbuminüri arasında anlamlı farklılık
bulunmadı(p>0,05). Kötü kontrol diyabet grubu ile iyi ve orta kontrol grubu arasında
trigliserid, total kolesterol ve LDL düzeyleri arasında istatistikler olarak anlamlı fark
görüldü (p>0,05). Kötü kontrol diyabet grubunun kan lipid düzeyleri daha yüksekti.
Sonuç olarak, diyabet izlemi titizlikle ve deneyimli bir ekiple yapılmalıdır.
Hastalarımızın %30,4'ünün kötü kontrol grubunda olması takiplerimizin daha titizlikle
yapılması gerektiğini, bu hastaların kan lipid düzeylerindeki yüksekliğinin
kardiyovasküler hastalıklar açısından önemli risk faktörü olduğu akılda tutulmalıdır.
Ayrıca çalışmamız da literatürün aksine yoğun insülin tedavisi (4'lü tedavi) alan
grubun diyabet kontrolünün daha kötü olduğunu gördük. Bu da hastaların glisemik
kontrolü diğer tedaviler ile sağlanamadığı için yoğun insülin tedavisine geçilmiş
olduğunu ya da yoğun insülin tedavisi alan grubun zaten daha büyük yaş grubunda
ve daha uzun süreli diyabetli olduğundan glisemik kontrollerinin daha kötü mü olduğu
sorularını akla getirmektedir. 24 saatlik kan basıncı ölçümlerinde anlamlı farklılık
bulunmamasının sebebi de çok az hasta da YİKBİ yapılabildiği, daha net
değerlendirme yapmak için daha fazla hasta ile çalışma yapmamız gerektiği
sonucuna ulaştırmıştır.

Abstract:
Type I Diabetes Mellitus is the most common endocrine-metabolic disorder of
childhood and adolescence, with important consequences for physical and emotional
development. Excellent diabetes control involves many goals; to maintain a balance
between tight glucose control and hypoglycemia, to prevent acute and chronic
complications, to permit normal growth and development with minimal effect on
lifestyle. Therapy encompasses initiation and adjustment of insulin, extensive
teaching of the child and caretakers, and reestablishing the routine of life. Each
aspect should be addressed early in the overall care for the family.
We have evaluated diabetic children who followed up in Ankara Dışkapı
Children's Hospital outpatient clinic retrospectively and enrolled 204 patients to the
study. All of them were suffering diabetes at least one year, visiting outpatient clinic
every 3 months regularly. Data's such as age, gender, duration of the disease,
laboratory and physical examination findings, weight, height, BMI's, type of the
therapy, insulin regimen was collected from patients' files. As well, serum blood urea
and creatinine levels, GFR and urinary albumine excretion rates were detected in 146
of patients. 49 patients underwent daily monitoring of blood pressure. Patients
separated in three groups according to age < 10 years, 10–15 years, > 15 years;
good, fair and poor control groups along with HbA1c levels and duration of the
disease < 5 years, 5–10 years and > 10 years.
This study involved 112 girls and 92 boys, mean age was 13, 1 ± 3, 82 years,
age at the onset of disease was 7,66 ± 3,81 years, mean duration of the disease was
5,52 ± 3,37 years. BMI's were between 12,49 and 28,5, 4 of all were obese, HSDS
were between -4,75 and 2,22; 11 of all have short stature. HbA1c levels were
between 5,6 – 14,75 %, mean 8,52 ± 1,49 %. 74 patients have high cholesterol, 42
patients have high LDL, and 58 patients have high triglyceride levels. Mean insulin
dosage was 0, 90 ± 0, 24 U/Kg/day. 5 of the patients have two-dose insulin regimen,
23 of them have three-dose insulin regimen and 171 of them have four-dose insulin
regimen. 28 of the patients have tiroiditis and 10 of all patients have celiac disease in
addition. Most of the patients diagnosed as diabetes in winter. 43 of 146 patients who
VI
underwent screening for nephropathy have microalbuminuria and high glomerular
filtration rates.
HbA1c levels were significantly lower in <10 year group according to age (p<
0.005). There was no correlation between age and daily required insulin dosages
There were statistically difference in HbA1c levels along with the duration of disease
and significantly lower in < 5 years group (p<0.005). No statistically difference was
found between GFR levels, microalbuminuria and duration of diabetes (p>0.05).
No statistically difference between age groups and ambulatory blood
pressures were detected (p>0.05). In the age group under 15, 12 of 24 patients were
hypertensive and in the age group over 15 years, 17 of 25 patients were
hypertensive. Dipper and non dipper did not differ between age groups.
18 of 25 patients in normoalbuminuric group and 9 of 15 patients in
microalbuminuric group were hypertensive. There were no statistically difference
between two groups (p>0.05). There were no correlation between HDL, triglyceride,
LDL, cholesterol levels and GFR between two groups. But in microalbuminuric group
the LDL levels were higher than other groups (p>0.05).
HbA1c levels were significantly higher in four-dose insulin regimen group. We
thought this group covers the patients with poor metabolic control.
GFR and microalbuminuria was not involved with poor, fair and good control
groups (p>0.05). The LDL, triglyceride and cholesterol levels were significantly higher
in poor control group (p< 0.05).
In conclusion, diabetic patients should be monitored carefully by an
experienced team including an endocrinologist, nursing staff, dietitians, and social
workers cooperating with the caregivers. In our study 30,4 % of all patients have poor
metabolic control, high serum lipids make this patient susceptible to cardiovascular
diseases. Distinct from the literature in this study, patients who have poor control was
on intensive insulin therapy. It is controversial whether this patients required intensive
therapy due to poor control or this group already covers the adolescents who are
VII
suffering the disease for a long time. Since a few number of patients had ambulatory
blood pressure monitoring no difference between groups detected in this study. For
an accurate data larger number of patients should be monitored.