Köpeklerdeki kalp ritim bozukluklarının holter EKG tekniği ile saptanması ve bunların miksomatöz mitral kapak hastalığının farklı seviyeleri ile olan ilişkilerinin araştırılması
Determination of heart rhytm disturbances with holter ECG and investigation of relation between different stages of myxomatous mitral valve disease and heart rhytm disturbances in dogs
Yazar: KUTAY YILDIZ
Danışman: PROF. DR. REMZİ GÖNÜL
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa / Lisansüstü Eğitim Enstitüsü / İç Hastalıkları (Veterinerlik) Ana Bilim Dalı / İç Hastalıkları (Veterinerlik) Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2024
Konu: Kardiyoloji = Cardiology ; Veteriner Hekimliği = Veterinary Medicine

Özet:
Miksomatöz mitral kapak hastalığı (MMVD) köpeklerde en sık rastlanılan ve konjestif kalp yetmezliğine neden olan edinsel kalp hastalığıdır. Ritim bozuklukları, MMVD'li köpeklerde sık rastlanılan bir bulgudur ve bu ritim bozukluklarının görülme sıklığı ve şiddetinin klinik hastalığa sahip hayvanlarda daha yüksek olduğu bilinmektedir. Holter elektrokardiyografi (Holter EKG) kardiyak aritmilerin sıklığını ve frekansını tespit etmek amacıyla, beşeri hekimlikte ve son yıllarda veteriner hekimlik alanında sıklıkla kullanılmaya başlanan bir yöntemdir. Bu tanı yöntemi, hayati tehlike yaratan ciddi aritmilerin saptanmasında, standart EKG yönteminden çok daha hassas ve güvenilirdir. Aynı zamanda ekokardiyografiye ek olarak elde edilen elektrokardiyografik ölçümlerin ve çeşitli ventriküler repolarizasyon belirteçlerinin MMVD'nin tanısal ve prognostik değerlendirmesinde faydalı olacağı düşünülmektedir.
Prospektif tez çalışmamızla; preklinik ve klinik MMVD hastalığı olan köpeklerde gelişen ve Standart EKG uygulamalarıyla tespit edilemeyen ritim bozukluklarının ve Holter EKG ile analizi yapılabilecek belirteç parametrelerin, hastalığın farklı seviyelerine göre dağılım ve değişimi ile bunların hastalığın ilerlemesi ile olan ilişkilerini araştırmayı ve hastalığın tanısal ve prognostik metodolojisine katkıda bulunmayı amaçladık. Aynı zamanda bu tez çalışması ile Holter EKG uygulamasını İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Veteriner Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı'nda ilk kez gerçekleştirmiş olduk. Bu amaçla çalışmamıza ACVIM sınıflandırmasına göre B1 seviye (n=9), B2 seviye (n=8), C seviye (n=8), D seviye (n=8) ve Sağlıklı (n=8) köpekler dâhil edildi. Tüm köpeklerin hemogram, biyokimyasal kan parametreleri, toraks radyografileri, ekokardiyografileri, NT-ProBNP ve cTnI değerleri, Standart EKG verileri ve Holter EKG kayıtlarının uyku, uyanıklık ve egzersiz dilimleri değerlendirildi. Ayrıca MMVD şiddet sınıflandırması için kullanılan MINE puanlama sisteminin elektrokardiyografik parametrelerle ilişkisi ilk defa değerlendirildi.
Çalışmamızda kardiyak remodeling ve konjestif kalp yetmezliği yönünden öngörme yüzdeleri belirlenen parametrelerden en yüksek tanısal başarıya sahip olanı II. derivasyon ve aVF derivasyonundan alınan T dalgası piki ile T dalgasının sonu intervalini gösteren Tpte değeri olarak tespit edildi. Tpte II ve Tpte aVF değerinin kardiyak remodelingi öngörme yüzdeleri sırasıyla; Standart EKG'de %78,1 ve %73,8 (p<0,01 ve p=0,01), Holter EKG uyku diliminde %74,4 ve %76,3 (p<0,01), uyanıklık diliminde %71,2 ve %72,3 (p<0,05), egzersiz diliminde %76,5 ve %74 (p<0,01 ve p=0,01) olarak tespit edildi. Konjestif kalp yetmezliğini öngörme yüzdeleri ise Standart EKG'de %92,1 ve %89,9 (p<0,01), Holter EKG uyku diliminde %82,8 ve %84,9 (p<0,01), uyanıklık diliminde %85,4 ve %87,4 (p<0,01), egzersiz diliminde %85,5 ve %87,3 (p<0,01) olarak tespit edildi. Çalışmamızda Sağlıklı grupta Standart ve Holter EKG'de ritim bozukluğu tespit edilmedi. B1 grubunda Standart EKG'de ritim bozukluğu tespit edilmezken Holter EKG'de %44 oranında supraventriküler ritim bozukluğu tespit edildi. B2 grubunda Standart EKG'de %25 ve Holter EKG'de %50 oranında, C grubunda Standart EKG'de %25 ve Holter EKG'de %87,5 oranında, D grubunda ise Standart EKG'de %75 ve Holter EKG'de %100 oranında ritim bozukluğu saptandı.
Sonuç olarak; insanlarda yapılan çalışmaların da gösterdiği gibi ventriküler repolarizasyon belirteçlerinden Tpte'nin kalp ritminden etkilenen QT süresi ve QTc gibi repolarizasyon belirteçlerine göre MMVD hastalığında kardiyak remodeling ve konjestif kalp yetmezliğini öngörmede daha üstün olduğu tespit edildi. Ventriküler repolarizasyon belirteçlerinin ve özellikle Tpte II ve Tpte aVF değerinin MMVD'li hastalarda tanısal ve prognostik değerlendirme ile kardiyak remodeling ve konjestif kalp yetmezliği riskini belirleme açısından klinik pratikte kullanılabileceği görüşündeyiz.

Abstract:
Myxomatous mitral valve disease (MMVD) is the most common acquired heart disease in dogs that causes congestive heart failure. Arrhythmias are common findings in dogs with MMVD, and the incidence and severity of these arrhythmias are known to be higher in animals with clinical disease. Holter electrocardiography (Holter ECG) is a method that has been frequently used in human medicine and in recent years in veterinary medicine to detect the frequency and incidence of cardiac arrhythmias. This diagnostic method is much more sensitive and reliable than the standard ECG method in detecting serious, life-threatening arrhythmias. Moreover, in addition to echocardiography, electrocardiographic measurements and various ventricular repolarization markers are thought to be useful in the diagnostic and prognostic evaluation of MMVD.
Our prospective thesis study aimed to contribute to the diagnostic and prognostic methodology of the disease. For this purpose, rhytym disorders that develop in dogs with preclinical and clinical MMVD and cannot be detected by Standard ECG and electrocardiographic markers that can be analyzed with Holter ECG has been determined and their distribution, change and relationship with the progression of the disease has been investigated. Moreover, the very first Holter ECG application at Istanbul University Cerrahpaşa Faculty of Veterinary Medicine, Department of Internal Medicine has been carried through. For this purpose, B1 level (n=9), B2 level (n=8), C level (n=8), D level (n=8) and Healthy (n=8) dogs according to the ACVIM classification were included in our study. Hemogram, biochemical blood parameters, thorax radiographs, echocardiography, NT-ProBNP and cTnI values, Standard ECG data and different periods of Holter ECG recordings of all dogs were evaluated. Additionally, the relationship between the MINE scoring system that used for MMVD severity classification and electrocardiographic parameters was evaluated for the first time.
In our study, highest diagnostic success among the parameters in terms of cardiac remodeling and congestive heart failure was Tpte value, which is the interval between T wave peak and T wave end, measured on the II. amd aVF derivation. Predictive percentages of Tpte II and Tpte aVF for cardiac remodeling were 78,1% and 73,8% in the Standard ECG (p<0,01 ve p=0,01), 74,4% and 76,3% in the Holter ECG sleep period (p<0.01), 71,2% and 72,3% in the wakefullness period (p<0.05), 76,5% and 74% in the exercise period (p<0,01 ve p=0,01), respectively. The prediction percentages for congestive heart failure were 92,1% and 89,9% in the Standard ECG (p<0.01), 82,8% and 84,9% in the Holter ECG sleep period (p<0.01), 85,4% and 87,4% in the wakefullness period (p<0.01), 85,5% and 87,3% in the exercise period (p<0.01), respectively. In our study, no rhythm disturbance was detected with both Standard and Holter ECG in the healthy group. While no arrhythmia was detected with the Standard ECG in the B1 group, supraventricular arrhythmia was detected in 44% of the cases with the Holter ECG. Arrhytmia incidence rates were 25% in Standard ECG and 50% in Holter ECG for group B2, 25% in Standard ECG and 87.5% in Holter ECG for group C, 75% in Standard ECG and 100% in Holter ECG for group D. 
In conclusion; ventricular repolarization markers Tpte was found to be superior in predicting cardiac remodeling and congestive heart failure in MMVD disease compared to repolarization markers such as QT duration and QTc, which are affected by heart rate. We believe that ventricular repolarization markers, and especially the Tpte II and Tpte aVF can be used in clinical practice for diagnostic and prognostic evaluation and to determine the risk of cardiac remodeling and congestive heart failure in patients with MMVD.