İntraoperatif sinir monitörizasyonu kullanılan vakalarda evreli tiroidektominin gerekliliği ve güvenilirliği
The requirementand reliability of staged thyroidectomy in cases using intraoperative nerve monitoring
Yazar: BESTE ŞUATAMAN TARGAN
Danışman: PROF. DR. MEHMET HACİYANLI
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Laringeal sinirler = Laryngeal nerves ; Nüks = Recurrence ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Tiroidektomi = Thyroidectomy ; Vokal kord paralizisi = Vocal cord paralysis ; Vokal kordlar = Vocal cords

Özet:
Amaç :  Tiroid cerrahisinin en önemli komplikasyonlarından olan bilateral vokal kord paralizisi (BVKP), akut solunum yolu obstrüksiyonuna ve acil müdahale gerektiren (trakeostomi) bir duruma yol açabilmektedir. Aralıklı intraoperatif sinir monitörizasyonu (A-İONM) kullanılan bilateral total tiroidektomilerde ilk tarafta sinyal kaybı izlendiğinde ameliyat stratejisi evreli tiroidektomi olarak değiştirilebilir. Bu çalışmada evreli tiroidektominin, hastaları BVKP ve trakeostomiden korumadaki güvenilirliği ve gerekliliğini ortaya koymak amaçlandı.
Materyal ve Metod: İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği'nde Haziran 2013 ile Kasım 2022 tarihleri arasında A-İONM kullanılan, ilk tarafta sinyal kaybı saptanması sonrasında evreli tiroidektomiye bırakılan hastalar retrospektif olarak incelendi. Total tiroidektomi planlanarak vakaya alınan, ilk taraf rezeksiyonu sırasında sinyal kaybı saptanan ve evreli tiroidektomi kararı alınarak operasyonu sonlandırılan 41 hasta çalışmamıza dahil edildi. Ameliyat esnasında saptanan sinyal kaybının rekürren laringeal sinir hasarı ile postoperatif vokal kord paralizisi arasındaki korelasyonu, vokal kord paralizisi düzelme süreleri, tamamlayıcı tiroidektomi için ortalama beklenilen süre incelendi. A-İONM kullanılan ve kullanılmayan grup, BVKP ve trakeostomi ihtiyacı açısından değerlendirildi. İstatistiksel analizler için SPSS 22.0 for Windows programı kullanıldı.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 41 hastanın 22 (%53,7) 'si kadındı. Hastaların yaş ortalaması 55,8±13,05 olarak saptandı. A-İONM kullanılarak bilateral total tiroidektomi planlanan 922 hastada, risk altındaki sinir n=1803 olarak saptandı (41 hasta (%4,4) evreli tiroidektomiye bırakıldı). Sinyal kaybı izlenen 51 hastanın, 46'sında unilateral, 1'inde bilateral olmak üzere, 48 vokal kord paralizisi izlendi. Risk altındaki sinir bazında geçici vokal kord paralizi oranı %2,1 , kalıcı vokal kord paralizi oranı %0,55 olarak saptandı. Traksiyon kaynaklı hasar gören 32 hastanın 31'inde ve termal hasar gören 1 hastada geçici vokal kord paralizisi gelişirken, kesi kaynaklı hasar gören 4 hastanın 4'ünde kalıcı vokal kord paralizisi geliştiği görüldü. Geçici vokal kord paralizilerinde iyileşme süresinin 62,23±49,68 gün olduğu görüldü. Gruplar arasında hasar tipiyle kalıcı vokal kord paralizisi gelişmesi arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.01). İlk tarafta sinyal kaybı izlenen evreli tiroidektomiye bıraktığımız 41 hastanın hiçbirisinde BVKP izlenmedi. Evreli tiroidektomi uygulanan 20 hastanın hiçbirisinde ikinci tarafta sinyal kaybı yaşanmadı. A-İONM kullanılan bilateral total tiroidektomi grubunda (n=922) 1 hastada (%0,1) BVKP görülmekle beraber trakeostomi açılan hasta olmadı. A-İONM kullanılmayan grupta (n=1319) 5 hastada (%0,37) BVKP izlendi, bu vakaların 3'üne (%0,22) trakeostomi açıldı. İki grup arasında BVKP gelişmesi ve trakeostomi açılması açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.
Sonuç: RLS'nin ilk taraf rezeksiyonu sırasında hasarlanması durumunda anatomik bütünlüğü sağlam olduğu takdirde, evreli tiroidektomi BVKP'den kaçınmak için rasyonel bir seçenektir. RLS paralizisinin düzelmesinin ardından ikinci seans güvenli bir şekilde uygulanabilir. A-İONM'nin uygun kullanılması ve evreli tiroidektomi stratejisi, tiroid cerrahisinde BVKP ve trakeostomiden kaçınmayı sağlar ayrıca güvenli bir şekilde rezeksiyonun tamamlanmasına imkan verir.

Anahtar kelimeler: tiroidektomi, evreli tiroidektomi, rekürren laringeal sinir, vokal kord paralizisi, intraoperatif nöromonitörizasyon

Abstract:
Aim:	Bilateral vocal cord paralysis (VCP) which is one of the most significant complications of thyroid surgery, can cause acute respiratory path obstruction and emergency medical intervention (tracheostomy). In bilateral total thyroidectomy surgeries using intermittent intraoperative nerve monitorization; when a signal loss is observed on the first side, the operation strategy can be altered as staged thyroidectomy. In this study, we aimed to show the necessity and reliability of staged thyroidectomy in preventing patients from bilateral VCP and tracheostomy.
Material and Method: In this study, patients who underwent I-IONM and were left for staged thyroidectomy after the signal loss on the first side was detected, between June 2013 and November 2022 in İzmir Katip Çelebi University Atatürk Training and Research Hospital General Surgery Clinic were retrospectively analyzed. Total of 41 patients who initially scheduled for total thyroidectomy, but during the resection of the first side who observed signal loss then switched to staged thyroidectomy. The correlation between the signal loss observed during the surgery and RLN injury and postoperative vocal cord paralysis was examined. The subgroups of patients that used and not used I-IONM were analyzed in matters of bilateral vocal cord paralysis and the need for tracheostomy. 
SPSS 22.0 for Windows program was used for statistical analysis and data.
Results: A total of 41 patients were included in this study. Of the 41 patients, 22(53.7%) were female. The mean age of the patients was 55,8±13,05. In 922 patients that underwent surgery with planned thyroidectomy, the nerve at risk was calculated as n=1803 (41 patients (4.4%) were left for staged thyroidectomy). Of the 51 patients with signal loss, 46 with unilateral, 1 with bilateral, and 48 with vocal cord paralysis were monitored. In terms of nerve under risk; the ratio of temporary vocal paralysis was determined 2.1%, and permanent vocal cord paralysis was determined 0.55%. While 31 out of 32 patients were injured cause of the traction and 1 patient who was thermally injured developed temporary vocal cord paralysis; 4 out of 4 patients that were injured from transection developed permanent vocal cord paralysis. The recovery time of temporary vocal cord paralysis was determined as 62,23±49,68 days. A statistically significant difference was found in groups between the type of injury and permanent vocal cord paralysis (p<0.01). None out of the 41 patients who were initially observed with signal loss developed bilateral vocal cord paralysis. None out of the 20 patients who underwent staged thyroidectomy was observed with a signal loss on the second side. While bilateral vocal cord paralysis is observed in 1 patient (0,1%), in the group of bilateral thyroidectomy in which I-IONM is used  (n=922), none of them needed tracheostomy. In the group in that I-IONM is not used (n=1319), 5 (0,37%) bilateral vocal paralysis was observed. Of those patients, 3 (0.22%)  of them were performed a tracheostomy. A statistically significant difference was not found between groups in terms of developing bilateral cord paralysis and being performed tracheostomy.
Conclusion: In case of RLN injury during the first side resection; if the anatomical integrity is preserved staged thyroidectomy is a rational choice to avoid bilateral vocal cord paralysis. After the RLN paralysis recovery second session can be safely performed. The proper use of I-IONM and the strategy of staged thyroidectomy can prevent bilateral vocal cord paralysis and tracheostomy and make it possible for the safe completion of resection in thyroid surgery.

Key words: thyroidectomy, staged thyroidectomy, recurrent laryngeal nerve, vocal cord paralysis, intraoperative nerve monitorization