Neoadjuvan tedavi görmüş rektum kanserli hastalarda MRG tetkikinin ve difüzyon ağırlıklı MRG sekansının tedavi sonrası evrelemedeki rolü
The role of MRI and diffusion weighted sequences in restaging rectal cancers after neoadjuvant chemoradiotherapy
Yazar: İREM BAYRAM
Danışman: DOÇ. DR. BARIŞ BAKIR
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Dahili Tıp Bilimleri Bölümü / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Antineoplastik ajanlar = Antineoplastic agents ; Cerrahi = Surgery ; Difüzyon manyetik rezonans görüntüleme = Diffusion magnetic resonance imaging ; Difüzyon sentetik hızlandırma yöntemi = Diffusion synthetic acceleration method ; Kemoterapi-adjüvant = Chemotherapy-adjuvant ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Neoplazm evreleri = Neoplasm staging ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Radyoterapi = Radiotherapy ; Rektal neoplazmlar = Rectal neoplasms

Özet:
Amaç: Neoadjuvan tedavi almış rektum kanserli olguların tedavi sonrasında çekilmiş 
pre-op pelvik MRG'leri ve difüzyon ağırlıklı MRG sekansları birlikte değerlendirilerek evrelendirilmiş ve ameliyat sonrası patoloji sonuçlarında belirtilen evrelemeler ile karşılaştırılarak MRG ve difüzyon ağırlıklı MRG'nin neoadjuvan tedavi görmüş hastalarda rest tümör dokusunu belirlemede ve evrelemedeki etkinliğini araştırmak amaçlanmıştır.
	Yöntem ve Gereçler:  Retrospektif olarak, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi Genel Cerrahi ABD'na başvuran ve rektum kanseri tanısı konulan 32  olgunun neoadjuvan tedavileri sonrasında çekilen MRG tetkiklerinde rest tümör dokusu değerlendirilmiştir. Çekim protokolünde faz sıralı pelvik MRG T2 aksiyel (5 mm), T2 sagital, koronal(3 mm), T1A aksiyel, T1A aksiyel fat-sat ve post kontrast T1A fat-sat (3 mm) sekansları ile birlikte aksiyel planda diffüzyon sekansları uygulanmıştır. Bu veriler ile neoadjuvan tedavi görmüş hastalarda tedavi sonrasında çekilen MRG ve difüzyon ağırlıklı sekanslarda rest tümör dokusu evrelenmiş ve ameliyat sonrası patoloji raporlarındaki evreleme ile karşılaştırılmıştır.
Bulgular: Tümü ameliyat öncesi uzun dönem kemoradyoterapi alan 32 hastanın tedavi öncesi MRG'lerinde; 1'i T2, 30'u T3 ve 1'i T4 olarak evrelendirildi. Neoadjuvan tedavi sonrasında ise MRG'de bu olguların 1'i T0, 3'ü T2, 27'si T3 ve 1'i T4 olarak evrelendirildi. Postoperatif olarak elde edilen patoloji raporlarına göre MRG'de T0 olarak raporlanan 1 hasta T3; T2 olarak raporlanan 3 hastanın 2'si T0, 1'i T2; T3 olarak raporlanan 27 hastanın 9'u T0, 2'si T1, 5'i T2, 9'u T3 ve 2'si T4; T4 olarak raporlanan 1 hasta ise T3 olarak belirtilmiştir. Buna göre çalışmamızda T evrelemesinde 20 olguda yüksek, 2 olguda düşük ve 10 olguda doğru evreleme yapılmıştır. Difüzyon ağırlıklı sekanslar da göz önüne alınarak değerlendirilip kemoradyoterapi sonrası yapılan tekrar evrelemede MRG'nin T evrelemesi için doğruluk oranı % 31.25 olarak hesaplanmıştır.
 	Tedavi sonrası difüzyon kısıtlaması gösteren 3 hastanın tedavi sonrası MRG evrelemelerinde 3 hastada da tümör pozitif (+) olarak raporlanmış ancak bu hastaların 1'inin patoloji piyesinde tümör hücresine rastlanmamıştır. MRG'de difüzyon kısıtlanması göstermeyen 29 hastadan 19'unun patoloji sonuçları tümör pozitif (+), 10'unun sonuçları tümör negatif (-) olarak belirtilmiştir. 
Neoadjuvan tedavi sonrasında çekilen MRG'lerde metastatik lenf nodu tutulumu açısından yapılan değerlendirmede, MRG 14 hasta için pozitif (+), 18 hasta için negatif (-) olarak raporlanırken bu hastaların patoloji sonuçları 12 hasta pozitif (+) ve 20 hasta negatif (-) şeklinde bildirilmiştir. Lenf nodu tutulumu konusunda MRG'nin doğruluk oranı %56.25 olarak hesaplanmıştır.
Tedavi sonrasında MRG'de MRF tutulumu negatif hasta sayısı 27, MRF pozitif olarak raporlanan hasta sayısı 5 olarak belirtilmiştir. Hastaların ameliyat sonrasında elde edilen patoloji raporlarında ise MRF tutulumu negatif 28 hasta bulunurken pozitif hasta sayısı 4 olarak bildirilmiştir.  Bu verilerle MRG'nin MRF tutulumunu belirlemedeki duyarlılığı %100, özgüllüğü %96.4, pozitif prediktif değer %80 ve negatif prediktif değer %100 olarak hesaplanmıştır.
Sonuç: Neoadjuvan KRT almış hastaların preoperatif MRG'leri değerlendirilirken residü kanser dokusunu radyoterapi sonrası peritümöral vaskülopati, dezmoplastik reaksiyon ve fibrozisten ayırt etmek oldukça güç olup tedavi sonrası yeniden evrelemedeki doğruluk oranları istenildiği oranda olamamaktadır.

Abstract:
Objective: Our aim is to compare the staging between MRI and pathology in patients who received chemoradiotherapy before the surgery. Diffusion weighted sequences are also used for restaging and the results compared with the pathological reports. We tried to figure out the role of MRI after CRT (chemoradiotherapy) in restaging and determining the rest tumor tissue.
Materials and Methods: 32 patients at Istanbul University School of Medicine General Surgery Department who were diagnosed with rectum cancer and received neoadjuvant therapy were scanned with MRI before surgery. These MRI's were evaluated retrospectively. The protocol was pelvic phase array MRI: T2 axial (5 mm), T2 sagittal, T2 coronal (3 mm), T1A axial, T1A axial fat-sat and post-contrast T1 fat-sat (3 mm) in three plans and additional axial diffusion sequences. The MRIs were evaluated for the rest tumor tissue and for restaging the rest tumor. The results were compared with postoperative pathological staging reports. 
Results: All 32 patients had long-term chemoradiotherapy before surgery. Before the CRT in their initial MRI's; 1 patient staged T2, 30 patients staged T3 and 1 patient staged T4. After the CRT in the control MRI's; 1 patient staged T0, 3 patients staged T2, 27 patients staged T3 and 1 patient staged T4. After the surgery in the postoperative pathology reports; the patient who has staged as T0 in MRI was reported as T3, the 3 patients who had staged T2 in MRI were reported T0 for 2 and T2 for 1, the 27 patients who had staged as T3 in the MRI were reported 9 for T0, 2 for T1, 5 for T2, 9 for T3 and 2 for T4 and 1 patient who has staged as T4 in MRI reported as T3. Overall; MRI results were overstaged for 20 patients, understaged for 2 patients and correctly staged for 10 patients. Restaging after CRT, considering also the diffusion weighted sequences, the accuracy rate of the MRI for T stage has been calculated as %31.25. 
After the CRT there were 3 patients who have still had diffuson restriction in the MRI, were reported as tumor positive(+) but in pathology reports 1 of these patients were tumor negative(-). There were 29 patients who had no diffusion restriction in MRI; 19 of them were tumor positive(+) and other 10 were tumor negative(-) depending on the pathology reports.

In the MRIs after the neoadjuvant therapy the evoluation of the metastatic lymph nodes were reported positive(+) for 14 patients and negative(-) for 18 patients. In the pathology reports 12 patients were positive (+) and 20 patients were negative (-).  The accuracy rate of the MRI about the metastatic lymph nodes has been calculated as %56.25. 
After the CRT, in the MRIs, the MRF negative patients were 27 and MRF positive patients were 5. In the pathology reports MRF negative patients were 28 and MRF positive patients were 4. According to this data; the MRF positive/negative evoluation of the MRI has been calculated : the sensitivity of MRI % 100, the specificity % 96.4, positive predictive value % 80 and negative predictive value % 100.    
Conclusion: In patients who had neoadjuvant CRT, evaluation of preoperative MRIs is difficult due to difficulties in differentiating residual tumor tissues from post-radiotherapy peritumoral vasculopathy, desmoplastic reactions and fibrosis. The accuracy rates for restaging in MRI after the CRT are not as high as desired.