2005-2012 yılları arasında Düzce Üniversitesi Tıp fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalına başvuran vakalarda cinsel saldırı olgularının ilk ve ikinci gelişlerinde ruh sağlığı açısından değerlendirilmesi ve mahkeme kararları
Research for mental healt and judgments on the verdicts of sexual assault cases at first and second admissions to Düzce University Medical Faculty Forensic Medicine Clinic between 2005 and 2012
Yazar: FERHAN KANDEMİR
Danışman: DOÇ. DR. BORA BÜKEN
Düzce Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Adli Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Adli Tıp = Forensic Medicine
Dizin: Adli psikiyatri = Forensic psychiatry ; Adli tıp = Forensic medicine ; Cinsel suçlar = Sex offenses ; Cinsel taciz = Sexual harassment ; Ruh sağlığı = Mental health ; Sağlık = Health ; İstismar = Abuse

Özet:
Amaç : Çalışmamızın amacı 2005 yılında yürürlüğe giren TCK?nun 102. maddenin 5. ve 103. maddenin 6. fıkralarında tanımlanan ?beden ve ruh sağlığının bozulması? kavramına etki edebilecek kişisel ve çevresel faktörleri incelemek ve ?beden ve ruh sağlığının bozulması? kavramının kanunumuzda yer almasının uygun olup olmadığını irdelemektir. 
Gereç ve yöntem: Çalışmamıza 2005 Haziran ile 2012 Haziran ayları arasında Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı Polikliniği?nde hem akut dönemde hem de olay tarihinden en az altı ay sonra muayene edilen 68 olgu retrospektif olarak incelenmiştir. Demografik özelliklerin ve olay öncesi, olay sırası ve olay sonrası, olaylara ve kişilere bağlı faktörlerin ruh sağlığı üzerine olan etkileri değerlendirilmiştir. 
Bulgular: Çalışmamızda ruh sağlığının bozulmasına etki eden risk faktörlerini belirlemek için yapılan Binary Logistic Regression modeli anlamlı bulundu. Buna göre ilk muayenede psikiyatrik bulgusu olan olguların ruh sağlığının bozulma riskini ilk muayenede psikiyatrik bulgusu olmayan olgulara göre 11,32 kat artırdığı (p=0,002), eylemin anal yoldan organ sokma şeklinde işlenmiş olmasının ruh sağlığının bozulma riskini eylemin diğer şekillerde işlenmiş olmasına göre 12,52 kat artırdığı (p=0,003), iddia edilen cinsel saldırı olayında hürriyetten yoksun kılma suçunun da işlenmiş olmasının bu suçun işlenmemiş olmasına göre ruh sağlığının bozulma riski 6,92 kat artırdığı (p=0,05), olguların sanığı ya da sanıkları tanıdık olmamasının, tanıdık olmalarına göre ruh sağlığının bozulma riskini 15,88 kat artırdığı (p=0,027) saptanmıştır. Binary Logistic Regression dışında yapılan istatistiksel analizlerde yaş gruplarının cinsiyete göre değerlendirilmesinde aralarında anlamlı fark olduğu (p<0,05), farkın 0-12 yaş grubundaki erkek olgu sayısının fazla olmasından kaynaklandığı. 92 saldırgandan 23(%27,4)?ünün katıldığı cinsel eylem sonucu mağdurun ruh sağlığının bozulduğu. Tanımadığı 8(%8,7) olgudan 5(%62,5)?inin katıldığı cinsel eylem sonucu mağdurun ruh sağlığının bozulduğu. İstatistiksel olarak anlamlı fark bulunduğu (p=0,039, n=92) görüldü. 	
68 olgudan 35(%51,5)?inin farklı zamanlarda birden fazla kez cinsel eyleme maruz kalmış oldukları görüldü. 5(%7,4)?inin olaydan önce de yetiştirme yurdunda yaşadığı, 3(%4,4)?ünün olaydan sonra mahkeme kararı ile yetiştirme yurduna gönderildiği saptandı.
Penetrasyon iddiası bulunmayan 25 olgudan 6(%24)?sının iddia edilen cinsel eylem ile ilgili olarak beden ve ruh sağlığının bozulduğu kanaatine varılmış olup iddia edilen cinsel eylemde penetrasyon olup olmaması ile beden ve ruh sağlığının bozulup bozulmaması arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı saptandı ( x2 =0,877 df =1 p=0,349). İlişkinin rızası ile olup olmaması ve kişilik bozukluğu olup olmaması arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu (x2=6,982 df=1 p=0,008).
Düzce Üniversitesi Adli Tıp Anabilim Dalı dışında herhangi bir kuruluşta muayene olup olmaması ile beden ve ruh sağlığının bozulup bozulmaması arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (x2=8,336 df=1 p=0,004). İlk muayeneleri olay tarihinden 3 ay veya daha uzun sürede yapılan 3 olguya ilk muayenede travma sonrası stres bozukluğu tanısı konulduğu, bu olgulardan 1(%33,3)?inde ikinci muayenede iddia edilen cinsel eylem sonucu meydana gelmiş psikiyatrik tanı kriterlerini dolduracak bulgu saptanmadı, bu olguda ilk muayene ve ikinci muayene arasında hastanın psikiyatrik tedavi aldığını belirttiği, diğer iki olguda ise travma sonrası stres bozukluğunun ikinci muayenelerinde de devam ettiği saptandı. 	
Çalışmamızda isteği ile cinsel ilişkiye girdiğini ifade eden 12 olgudan 3?ünde, isteği olmadığı halde cinsel ilişkiye girdiğini ifade eden 56 olgudan 18?inde beden ve ruh sağlığının bozulduğunun mahkemece kabul edildiği saptandı. 
Bizim dışımızda herhangi bir kuruluşta muayene olup olmaması ile beden ve ruh sağlığının bozulup bozulmaması arasında literatürle uyumlu olacak şekilde istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0,004) ise de bu algının yanıltıcı olduğu 
yalnızca 1 defa cinsel eyleme maruz kalan 32 olgudan 12(%37,5)?sinin ruh sağlığının bozulduğu, birden fazla kez cinsel eyleme maruz  kalan 36 olgudan 9(%25)?unun ruh sağlığının bozulduğu saptanmış olup istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı saptandı (p=0,265).
Çalışmamızda da PTSD saptanan 6 olguda ilk muayenelerinde akut stres bozukluğu saptandı. İlk muayenelerinde toplamda akut stres bozukluğu saptanan 12 olgudan 6(%50,0)?sında PTSD, 1(%8,3)?inde de depresyon saptandı.
Tartışma ve Sonuç: Olgularımızda cinsel eylem sonucu ruh sağlığının bozulmasında ilk muayenede psikiyatrik tanı alma, ilişkinin anal yolla meydana gelmesi, cinsel eylemin hürriyetten yoksun kılma şeklinde gerçekleşmesi ve saldırganı tanıyıp tanımama şeklinde meydana gelmesinin etkin olduğu. Saldırının meydana gelişindeki diğer etkenlerin ruh sağlığının bozulmasına veya bozulmamasına istatistik olarak anlamlı etki yapmadığı görülmektedir. Bu bulgular ruh sağlığının bozulmasında kişisel özellikler ve kişinin bulunduğu sosyal çevre ve etkilerinin etkin faktör olduğunu, benzer eylemlere kişilerin verdiği ruhsal cevabın farklı niteliklerde olabileceğini göstermektedir.  
Cinsel saldırılar sonucu şahısta meydana gelen ruhsal tepkiler değişken seyretmekte olup travma sonrası süreçte diğer farklı stres verici yaşam olayları, sosyal destek yokluğu, araya giren ek tanılar tedavi sürecini olumsuz etkilemektedir.  Hastaların az bir kısmının tam remisyona girdiği, büyük bir kısmında ise hafif bulguların rezidüel olarak kalabildiği, %10 vakada ise semptomların hafiflemeden kronik seyir gösterdiği belirtilmektedir. Çalışmamızda ruh sağlığının bozulmasına neden olan faktörlerin araştırılan etmenlerden herhangi birinin mutlak etkisi ile meydana gelmediği saptanmış olup temel tıbbi kurallardan olan ?hastalık yoktur hasta vardır? ilkesi ile uyumlu olarak ruh sağlığının bozulmasına etki eden faktörlerin çeşitlilikler gösterdiği. Dolayısı ile kanunun temel unsurlarına uygun olarak ruh sağlığını bozulmasının değerlendirilmesinin kamu vicdanının rahatlatılması ve bireysel hakların sağlanması açısından kanunun 102 ve 103. Maddelerinde belirtilen beden veya ruh sağlığının bozulması kavramının muhafaza edilmesi gerektiği, ancak olgu sayıları arttırılarak tekrarlanan çalışmalar sonrasında daha kesin bir değerlendirme yapmanın mümkün olacağı düşünülmektedir.

Abstract:
Objective: The aim of this study is to examine personal and environmental factors that may affect the concept of  "physical and mental health deterioration? described in the subclause 5 of the Article 102 and the subparagraph 6 of the Article 103 of Turkish Penal Cod (TPC), which entered into force in 2005, and to study whether the presence of the concept of  "physical and mental health deterioration?  is appropriate in Turkish Penal Cod.
Materials and methods: In this study, we retrospectively analyzed 68 patients who were examined during the acute period and at least six months after the date of the event in Duzce University School of Medicine, Department of Forensic Medicine Outpatient Clinic from June 2005 to June  2012. We evaluated the effects of demographic characteristics and pre-event, event and post-event events and people-related factors on mental health.
Results: In this study, we found Binary Logistic Regression model, which is used to determine the risk factors affecting mental health deterioration, significant p<0,05.  Accordingly, in comparison with the patients without psychiatric evidence in their initial examination, we observed an 11.32-fold increase in the risk of mental health deterioration in the patients with psychiatric evidence in their initial examination (p=0,002). In comparison with other forms of action, 12.52-fold increased risk (p = 0.003) in deterioration of mental health was observed in the form of action that the organ inserted through the anal way. In the alleged sexual assault case, in comparison with the situation in which liberty deprivation crime was not committed, we found a 6.92-fold increase (p=0,05) in the risk of mental health deterioration in the situation in which unlawfully restricts of the freedom was committed. Compared to the cases who were familiar with the defendants, 15.88-fold increase in the risk of deterioration in mental health (p = 0.027) was observed when the cases were not familiar with the defendants. In the statistical analysis other than Binary Logistic Regression, there was a significant difference between age groups by gender (p <0.05). The difference was due to the fact that the number of male patients was more than the number of females  in the age group 0-12. As a result of the sexual act of 23 attackers out of 92(%27,4), victim's mental health deteriorated. As a result of the sexual act of 5(%62,5) out of 8(%8,7) in which the patient was not familiar with the attacker,  victim's mental health deteriorated. There was a significant difference (p=0,039 n=92).
35 out of 68 patients(%51,5) have been subjected to sexual activities more than once at different times. 5 (7,4%) of them lived in orphanages before the incident, three (4,4%) patients were sent to foster care by court order after the incident. The conclusion that the physical and mental health of 6(%24) of 25 patients with no claim of penetration deteriorated as a result of the alleged sexual assault was reached, and there was no statistically significant difference between whether or not there was penetration and whether or not victim's physical and mental health deteriorated ( =0,877 df=1 p=0,349). There was  statistically significant difference between the presence or absence of a personality disorder and whether or not the patient had his/her own consent ( =6,982 df=1 p=0,008).
There was statistically significant difference between whether the patient were examined other than Duzce Univercity Forensic Medicine Department and whether his/her mental and physical health deteriorated ( =8,336 df=1 p=0,004). 3 cases whose initial examinations were after 3 months or more from the date of the event were diagnosed with post-traumatic stress disorder(PTSD) during their initial examinations. During the second examination of 1(%33,3) of these cases, there was no evidence which had become as a result of the alleged sexual assault and which filled psychiatric diagnostic criteria. In this case, the patient claimed that had psychiatric treatment between his first and second examination; but the other 2 cases continued to have PTSD in their second examination. 
In our study, 3 of 12 patients who claimed they had the alleged sexual intercourse with their consent and 18 of 56 patients who claimed they had the alleged sexual intercourse with no consent, the court compromised that these patients had mental and physical health deterioration.
In our study, 6 cases who were diagnosed with PTSD were also diagnosed with acute stress disorder during their first examination. 6(%50) of 12 patients diagnosed with acute stress disorder during the first examination had PTSD and 1(%8,3) of them had depression.
Discussion and conclusion: In our study, we found that psychiatric diagnosis at first examination, occurrence of anal sexual action, the sexual action in the form of deprivation of liberty and whether the patient recognize the attacker have affects on mental health deterioration as a result of the sexual act; but the other factors about the occurence of an attack had no statistically significant impact on mental health deterioration. These findings suggest that one's personal characteristics and his/her social environment and its effects are the dynamic factor on the deterioration of mental health, and the psychological response to similar actions may have different natures. 
Psychological reactions that occur as a result of sexual assaults are variable and other different stressful life events, the absence of social support and additional diagnoses in the period after trauma have negative impact on the treatment process. It is reported that a small number of patients had complete remission, a large part of the patients had slight residual symptoms, and %10 of the patients had chronic course of symptoms. In this study, we determine that the factors that cause deterioration of mental health did not occur with the absolute effect of any of the investigated factors, and in accordance with the principle of ?there is no illness;there is ill.?, which is one of the basic medical rules, we think that the factors which affect the deterioration of mental health have variations. Therefore, in accordance with the fundamental aspects of the law, we suggest that the concept of physical and mental health deterioration in the articles 102 and 103 of TPC should be kept  in order to ensure individual rights and to ease the public conscience about assessment of the deterioration of mental health. But we thought that after repeated efforts by increasing the number of cases is expected to be able to make a more accurate assessment.