Trombotik trombositopenik purpurada terapötik plazmaferez uygulamasının değerlendirilmesi
Evaluation of therapeutic plasmaferuses in thrombotic thrombocytopenic purpura
Yazar: KORAY GÜL
Danışman: PROF. BİROL GÜVENÇ
Çukurova Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Hematoloji = Hematology
Dizin: Plazmaferez = Plasmapheresis ; Purpura = Purpura ; Purpura-trombositopenik = Purpura-thrombocytopenic ; Rituksimab = Rituximab ; Steroidler = Steroids ; Terapötik yöntemler = Therapeutics ; İmmünosupresif ajanlar = Immunosuppressive agents ; İmmünosüpresyon = Immunosuppression

Özet:
Amaç: Trombotik trombositopenik purpura (TTP) mikroanjiopatik hemolitik anemi, trombositopeni, ateş, nörolojik bulgular ve böbrek yetmezliğinin eşlik ettiği nadir ve fatal seyreden bir hastalıktır. TTP tedavisinde Terapötik plazma değişimi (plazmaferez) standart bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir. Bu çalışmada plazmaferezin klinik ve biyokimyasal parametreler üzerine etkisi ve sonuçları değerlendirildi. Yöntem ve gereçler: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi iç hastalıkları hematoloji bölümü, dahiliye yoğun bakım ünitesi ve diğer servis ve yoğun bakım ünitelerinde, 2009– 2017 yılları arasında TTP tanısı konulan hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastalardan her plazmaferez işleminden önce ve sonra; periferik yayma, tam kan sayımı, BUN, kreatinin, LDH, AST, ALT düzeyleri bakıldı. Hastalar cinsiyet, yaş, tanı ve işlem tarihleri, aferez uygulama sıklığı ve sayısı, tedavi yanıtları, işlem esnasında gelişen komplikasyonlar açısından retrospektif olarak değerlendirildi. Bulgular: Bu çalışmaya toplam 47 hasta alındı. Hastaların E/K oranı 23/24 (% 48,9/51,1) ve yaş ortalaması 39±14,5 bulundu. Yanıt durumu 14 hastada (%29,8) refrakter, iki hastada relaps (%4,3), 12 hastada alevlenme (%25,5), 19 hastada (%40,4) remisyon olarak belirlendi. 14 hastanın eksitus olduğu gözlendi ve mortalite oranı literatüre göre daha yüksek bulundu (%10). Hastaların %4,3' relaps idi ve literatüre göre daha düşük bulundu. Hastaların remisyon oranı (%40,4) ülkemizde yapılmış çalışmalarla benzer literatüre göre daha düşük bulundu(%80). Steroid tedavisinin yanıt durumunda olumlu sonuçlar verdiği gözlenirken immünsüpresif tedavinin de relaps yanıtlarını azalttığı gözlendi ve bu sonuçlar literatürle benzer bulundu. 
Sonuç: Terapötik aferez, TTP hastalığında standart tedavidir. Terapötik plazmaferez tedavisi ile TTP hastalarında mortalite oranı azalmıştır. Terapötik plazmaferez tedavisine dirençli vakalarda steroid tedavisi ve immünsüpresif tedavi ile başarılı sonuçlar alınmaktadır. Bu çalışmada terapötik plazmaferez, steroid ve immünsüpresif tedavi kombinasyonu ile elde edilen olumlu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı değere sahiptir.   

Anahtar kelimeler: Trombotik Trombositopenik Purpura, Terapötik Plazma Değişimi, steroid, immünsüpresif tedavi, rituksimab

Abstract:
Objective: Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a rare and fatal disease with microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia, fever, neurological findings and renal failure. Therapeutic plasma exchange (plasmapheresis) in TTP therapy is accepted as a standard treatment method. In this study, the effect of plasmapheresis on clinical and biochemical parameters and its results were evaluated. Materials and Methods: Patients diagnosed with TTP between 2009-2017 were enrolled in Çukurova University Faculty of Medicine internal medicine hematology department, internal medicine intensive care unit and other service and intensive care units. Before and after each plasmapheresis procedure; peripheral blood smear, whole blood count, BUN, creatinine, LDH, AST, ALT levels were evaluated. Patients were evaluated retrospectively in terms of gender, age, diagnosis and treatment history, frequency and number of apheresis application, treatment response, complications during the procedure. Results: A total of 47 patients were included in this study. The M / F ratio of the patients was 23/24 (48.9% / 51.1%) and the mean age was 39 ± 14.5. The response status was defined as refracture in 14 patients (29.8%), relapse in 2 patients (4.3%), exacerbation in 12 patients (25.5%) and remission in 19 patients (40.4%). 14 patients has been died and the mortality rate was higher than the literature (10%). 4.3% of the patients were relapsed and were found to be lower than the literature. The patients' remission rate (40.4%) was lower than similar literature (80%). Steroid therapy showed positive results in response, whereas immunosuppressive treatment decreased relapsed responses and these results were similar to the literature. 
Conclusion:  Therapeutic apheresis is the standard treatment for TTP disease. The mortality rate in TTP patients has decreased with therapeutic plasmapheresis treatment. Successful results are obtained with steroid treatment and immunosuppressive treatment in cases resistant to therapeutic plasmapheresis treatment. The positive results obtained with the combination of therapeutic plasmapheresis, steroids and immunosuppressive therapy in this study are statistically significant. 

Key words: Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, Therapeutic Plasma, Exchange, steroid, immünosuppressive treatment, rituximab