Komşu segment hastalığının dejeneratif lomber omurgada dinamik, rijit ve hibrit sistemlerde klinik ve radyolojik olarak değerlendirilmesi
Clinical and radiological evaluation of adjacent segment disease in degenerative lumbar spine in dynamic, rigid and hybrid systems
Yazar: İBRAHİM TAHA ALBAS
Danışman: DOÇ. DR. UZAY ERDOĞAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Has. Eğt. ve Arş. Hastanesi / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery

Özet:
Amaç: Dejeneratif lomber omurga hastalıklarının tedavisinde konservatif tedavi veya cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Konservatif tedavinin yetersiz olduğu durumlarda cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Bu cerrahi transpediküler vida ile rijit veya dinamik sistemlerin uygulanmasıyla gerçekleştirilmektedir. Aynı zamanda füzyon hedeflenen olgularda Transforaminal Lomber İnterbody Füzyon (TLIF) uygulanarak füzyon oranı artırılmaktadır. Stabilizasyon cerrahisinin postoperatif komplikasyonlarından en önemlilerinden bir tanesi de komşu segment hastalığıdır. Komşu segment hastalığı füzyon cerrahisi sonrası üst ya da alt vertebra segmentinde gelişen dejeneratif bulgular ve klinik yansımalarıdır. Çalışmamızda dejeneratif lomber omurga hastalarına poliaksiyel transpediküler vida ve rijit ya da dinamik rod sistemi kullanılarak cerrahi tedavi uygulandı. Bu hastaların bir kısmına TLIF tekniği ile hibrit sistem oluşturuldu. Günümüzde hala tartışma konusu olan ve çözüm geliştirilmeye çalışılan komşu segment hastalığını nasıl önleyebiliriz, hangi enstrüman sistemini kullanabiliriz, nasıl tedavi edebiliriz gibi sorulara cevap bulmayı çalışmamızda hedefledik.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma için Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesinden 21.03.2022 tarihinde 101 protokol no ile onay alınmıştır. Bu çalışmada Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniğinde 01.01.2017-01.12.2021 tarihleri arasında posterior lomber transpediküler stabilizasyon uygulanan 86 adet hastanın dosyaları geriye dönük olarak incelenmiştir. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar yaş, cinsiyet, sigara kullanımı, diyabet, hipertansiyon, bel ve bacak ağrısı için Vizuel Analog Skala (VAS), Segmental ROM (Range of Motion),Total ROM (Lomber Lordoz),Üst ve Alt Segment Disk Yüksekliği İndeksi,Üst ve Alt Segment Foraminal Yükseklik İndeksi, Füzyon, Psödoartroz, Komşu Segment Hastalığı, Operasyon Süresi, Postop yatış süresi ve enfeksiyon açısından değerlendirilmiştir.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 86 hastanın 21'i (%24,4) Dinamik, 24'ü (%27,9) Dinamik + TLIF, 19'u (%22,1) Rijid, 22'si (%25,6) Rijid + TLIF tekniği ile opere edildi (Tablo 1). Hastaların ortalama yaşı 57 ±10 olmakla birlikte 31 ile 79 arasında değişmekteydi ve gruplar arasında fark yoktu (p=0,487). Çoğunluğu kadınlardan (%70,9) oluşan hastalar gruplar arasında benzer oranda dağılmaktaydı (p=0,303).  Çalışmamızda preop bel ve bacak VAS skoru 4 grupta da postop,1.ay ve 1.yıl takiplerinde belirgin azalma göstermiştir. VAS skalasındaki bu anlamlı değişikliği cerrahide uyguladığımız yeterli nöral doku dekompresyonuna bağlamaktayız. Çalışmamızda preop üst FYİ ve alt FYİ 4 grupta da  postop, 1.ay ve 1. yıl takiplerde anlamlı artış göstermiştir.  Üst segment FYİ değeri 1.ay ve 1.yıl takiplerde postopa göre daha düşük bulunmuştur. Bu durumu kranial komşu segmentte gerçekleşen dejenerasyona ve foramenin kısmen kapanmasına bağlamaktayız. Çalışmamızda %25.6 olan psödoartroz oranı literatüre göre yüksek olup sebebini TLIF uygulanmayan rijit grubuna bağlamaktayız. Komşu segment hastalığı, Rijid + TLIF grubunda diğer gruplara kıyasla istatiksel olarak daha fazla bulundu (p<0,001). Komşu segment hastalığı gelişen hastalarda yaş ortalama 65±10, gelişmeyenlerde ise ortalama 55±10 bulundu. Komşu segment hastalığı ile yaş arasında istatistiksel olarak anlamlı sonuç bulundu. (p=0,001) Çalışmamızda KSH insidansı Dinamik grupta %4.8, Dinamik+TLIF grubunda %4.2 ve genel insidansı %15.1 olarak saptadık. Dinamik sistem kullanılan gruplarda anlamlı olarak KSH gelişiminin düşük olduğunu gördük.
Sonuç: Dejeneratif lomber omurga hastalığında günümüzde en yaygın standart tedavi hala füzyon cerrahisidir. Her ne kadar bu cerrahinin erken dönem sonuçları başarılı olsa da uzun dönem takiplerde gelişen komplikasyonlardan biri Komşu Segment Hastalığıdır. Günümüzde omurganın biyomekaniğine daha yakın olan dinamik sistemler geliştirilmiştir. Her ne kadar yapılan çalışmalar dinamik sistemlerin KSH'ni azalttığını gösterse de uzun süreli klinik takipler henüz yoktur. Çalışmamızda da bahsettiğimiz hibrit sistem bir nebze başarılı sonuçlar gösterse de hala tam olarak uzun takipli çalışmalar yoktur.

Abstract:
Aim: Conservative treatment or surgical treatment is used in the treatment of degenerative lumbar spine diseases. In cases where conservative treatment is insufficient, surgical treatment is applied. This surgery is performed by the application of rigid or dynamic systems with a transpedicular screw. At the same time, fusion rate is increased by applying Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF) in cases where fusion is targeted. One of the most important postoperative complications of stabilization surgery is adjacent segment disease. Adjacent segment disease is the degenerative findings and clinical reflections that develop in the upper or lower vertebral segment after fusion surgery. In our study, surgical treatment was applied to degenerative lumbar spine patients using polyaxial transpedicular screw and rigid or dynamic rod system. A hybrid system was created with TLIF technique in some of these patients. In our study, we aimed to find answers to questions such as how we can prevent adjacent segment disease, which is still a topic of discussion and for which solutions are being developed, which instrument system we can use, and how we can treat it.

Materials and Methods: Approval for this study was obtained from Bakırköy Dr Sadi Konuk Training and Research Hospital, University of Health Sciences, on 21.03.2022 with protocol number 101. In this study, the files of 86 patients who underwent posterior lumbar transpedicular stabilization between 01.01.2017 and 01.12.2021 in the Department of Neurosurgery of Health Sciences University, Istanbul Bakırköy Prof Dr Mazhar Osman Mental Health and Neurological Diseases Training and Research Hospital were retrospectively analyzed. All patients included in the study were evaluated in terms of age, gender, smoking, diabetes, hypertension, Visual Analogue Scale (VAS), Segmental ROM (Range of Motion), Total ROM (Lumbar Lordosis), Upper and Lower Segment Disc Height Index for Low Back and Leg Pain, Upper and Lower Segment Foraminal Height Index, Fusion, Pseudoarthrosis, Adjacent Segment Disease, Duration of Operation, Postoperative hospital stay, and infection.
Results: Of the 86 patients included in the study, 21 (24.4%) were Dynamic, 24 (27.9%) Dynamic + TLIF, 19 (22.1%) Rigid, 22 (25.6%) was operated with the rigid + TLIF technique (Table 1). The mean age of the patients was 57 ±10, but it ranged from 31 to 79, and there was no difference between the groups (p=0.487). The majority of patients (70.9%) were women, with a similar distribution between the groups (p=0.303). In our study, preoperative waist and leg VAS scores showed a significant decrease in all 4 groups in the postoperative, 1st month and 1st year follow-ups. We attribute this significant change in the VAS scale to the adequate neural tissue decompression we performed during surgery. In our study, there was a significant increase in the preoperative upper FHI and lower FHI in all 4 groups in the postoperative, 1st month and 1st year follow-ups. Upper segment FHI value was found to be lower than postoperatively in the 1st month and 1st year follow-ups. We attribute this to the degeneration of the adjacent cranial segment and partial closure of the foramen. The rate of pseudoarthrosis, which was 25.6% in our study, is higher than the literature, and we attribute the reason to the rigid group that did not receive TLIF. Adjacent segment disease was statistically higher in the Rigid + TLIF group compared to the other groups (p<0.001). The mean age was 65±10 years in patients with adjacent segment disease and 55±10 years in patients who did not. Statistically significant results were found between adjacent segment disease and age. (p=0.001) In our study, we found the incidence of ASD to be 4.8% in the Dynamic group, 4.2% in the Dynamic+TLIF group and 15.1% in the overall incidence. We observed that the development of ASD was significantly lower in the groups using the dynamic system.
Conclusion: Fusion surgery is still the most common standard treatment for degenerative lumbar spine disease today. Although the early results of this surgery are successful, one of the complications that develop in long-term follow-up is Adjacent Segment Disease. Today, dynamic systems that are closer to the biomechanics of the spine have been developed. Although studies have shown that dynamic systems reduce ASD, long-term clinical follow-ups are not yet available. Although the hybrid system we mentioned in our study showed some successful results, there are still no long-term studies.