Majör kardiyak cerrahi hastalarında ayak bileği- kol basınç indeksinin akut böbrek hasarını öngörmedeki yeri
the role of ankle-brachial pressure index for predicting acute kidney injury in cardiac major surgery patients
Yazar: EYYÜP ÇAVDAR
Danışman: DOÇ. DR. SAVAŞ ÖZTÜRK ; UZMAN MAZLUM ŞAHİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery ; Nefroloji = Nephrology
Dizin: Ayak bileği = Ankle ; Böbrek = Kidney ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Kol = Arm ; Periferik arter hastalığı = Peripheral arterial disease ; Teşhis = Diagnosis

Özet:
GİRİŞ VE AMAÇ: Aterosklerotik hastalıkları öngörmede, objektif, non-invaziv bir test olan ayak bileği-kol basınç indeksi (ABKİ)'nin kardiyak majör cerrahi operasyonlarda da akut böbrek hasarının(ABH) tanısında yol gösterici olacağı düşünülmektedir. Çalışmamızda, kardiyak majör cerrahi uygulanan hastalarda ABKİ ölçümleri, laboratuar verileri ve diürez takipleriyle ABH arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık.

MATERYAL METOD: Tek merkezli, kesitsel ve gözlemsel nitelikli çalışmamızda koroner by-pass greftleme operasyonu planlanan 18 yaş üstü, öyküsünde böbrek ve üriner sistem operasyon öyküsü bulunmayan, diyaliz takip programında olmayan, ekstremite vasküler travma öyküsü bulunmayan, ileri malignite öyküsü bulunmayan, hemodinamisi stabil hastalar dahil edildi 80 hasta dahil edildi. Çalışmamızda kol ve bacak sistolik kan basınç ölçümü için 2 adet Omron (M2 Basic) otomatik sfingomanometri cihazı kullandık. Cihazların kendi içinde sistolik tansiyon ölçümünde eşdeğer sonuçlar verip vermediğinin tespiti için normal kişiler üzerinde kol basınç ölçümü her iki alet ile denendi. Ölçümler arasında 2-3 mm Hg üstünde bir fark saptanmadı.

Çalışmamıza dahil olan hastalar hasta odalarında ziyaret edildi. Son 30dk'da sigara, çay veya kahve içmedikleri halde, 10 dk supin pozisyonda ve sessiz bir ortamda dinlenmelerinin ardından sırasıyla sağ kol ile eş zamanlı sağ bacak sistolik basınçları, sol kol ve bacak sistolik kan basınçları ölçülüp kaydedildi. Bu işlem aralarında 5mmHg fark olmayana kadar tekrarlanıp, son iki ölçümden hesaplanan ortalama sistolik ABKİ değerleri kaydedildi.

Daha sonra peroperatif ve postoperatif detaylı bilgiler kayıt altına alındı. Operasyon öncesinden başlanarak verilen inravenöz mayiler, ilaçlar ve kan ürünleri dosyaya kaydedildi. İntraaortik balon pompası kullanılanlar ayrıca not edildi. Hastalar postoperatif ilk 3 gün de takip edilip başlangıç verileri ile kıyaslanmak üzere dosyaya işlendi.ABH, KDIGO-AKI kriterleriyle tanımlandı.

BULGULAR: Çalışmaya yaş ortalamaları 58±10 yıl olan 66'ü erkek 80 hasta dahil edildi. Hastaların %2,5'inde intraaortik balon pompası kullanıldı. Hastaların

%15,7'sinin ABKİ <0,9 saptandı. 21 (%23) hastada postoperatif dönemde ABH gelişti. ABH gelişen hastaların ABKİ 1,04±0,17 iken gelişmeyen hastalarda 1,06±0,19 saptandı (p=0,554). ABH gelişimini belirleyen faktörleri incelemek için yapılan lojistik regresyon modelinde (yaş, cinsiyet, preop ilaçlar, nefrotoksik ajan, kontrast, ABKİ, preop üre, kreatinin, hematokrit, operasyon günü furosemid kullanımı, perop ortalama kan basıncı, operasyon süresi, verilen sıvı miktarı, kan, kan ürünü kullanımı); ABKİ'inin 0,9'un üzerinde olması etkisiz bulunmuşken preoperatif kontrast maruziyeti ve operasyon günü furosemid ve kronik fibrat kullanımı ile operasyon günü taze donmuş plazma ve trombosit süspansiyonu kullanımı anlamlı faktörler olarak saptandı

SONUÇ: Çalışmamızdan çıkarılan sonuçlar değerlendirildiğinde; kardiyovasküler patolojiler sebebiyle kardiyak cerrahi işlem uygulanılan durumlarda ABH gelişimi için preop fibrat kullanımı, preop nefrotoksik ajan kullanımı, operasyon günü furosemid uygulanması ABH gelişimi için risk faktörü olarak görülmüştür. Operasyon öncesi nefrotoksik ajanların uygulanmasından kaçınılması, furosemid gibi loop diüretiklerinin kullanımının daha dar endikasyonlarla uygulanması, kardiyak operasyon uygulanan hastalarda mayi seçimi sırasında izotonik kullanımının ilk seçenek olmaması gerektiği ABH açısından çıkan sonuçlardır.

Ayrıca majör kardiyak cerrahi işlem uygulan hastalarda postoperatif gelişen ABH'yi öngördürmede otomatik sfingomanometri cihazıyla ölçülen ABKİ uygun bir yöntem olmayabilir. Benzer hasta gruplarında farklı ABKİ ölçüm teknikleriyle ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.

ANAHTAR KELİMELER: Ayak bileği kol indeksi, akut böbrek hasarı, kardiyak cerrahi

Abstract:
BACKGROUND: Ankle-brachial pressure index (ABPI) which is an objective, non-invasive test for predicting atherosclerotic diseases is thought to be a guide in diagnosis of acute kidney injury (AKI) in cardiac major surgery operations. In our study, we aimed to investigate the relationship between AKI and ABPI measurements, laboratory data and diuresis follow-up of patients undergoing cardiac major surgery.

MATERIALS AND METHODS: In our single center, cross-sectional and observational study, we included hemodinamically sstabilized 80 patients who were over 18 years old and scheduled for coronary by-pass grafting operation with no history of renal and urinary system operation, no dialysis follow-up program, no advanced malignancy, no evidence of extremity vascular trauma, We used two Omron (M2 Basic) automated sphygmomanometer devices for measuring arm and leg systolic blood pressure. In order to determine whether the devices give equivalent results in systolic blood pressure measurement, arm pressure measurement of normal people was performed with both instruments. The difference between the measurements was less than 2-3 mm Hg.

Patients who were included in the study were visited in hospital rooms. Simultaneous right arm, right leg, left arm and left leg systolic blood pressures were recorded after 10 minutes rest at supine position in a quiet environment, without drinking cigarettes, tea or coffee at last 30 minutes. This procedure was repeated until there was no difference of 5 mmHg between blood pressures and the mean systolic ABPI values which were calculated from last two measurements were recorded.

Then detailed information about peroperative and postoperative period was recorded. Beginning before the operation, administered intravenous fluids, medications and blood products were recorded in a file. Patients using intraaortic balloon pump were also noted. Patients were followed up for 3 days postoperatively and processed into the file for comparison with baseline data. AKI was defined by criteria of KDIGO-AKI.

RESULTS: A total of 80 patients (66 males and 14 females) with a mean age of 58 ± 10 years were included in the study. Intra-aortic balloon pump was used in 2,5% of patients. ABPI was found <0.9 in 15.7% of the patients. 21 (23%) patients developed

AKI at postoperative period. ABPI of patients with AKI was 1,04 ± 0,17, whereas it was 1,06 ± 0,19 in patients without AKI (p = 0,554). In logistic regression model for examining factors that cause AKI development

(age, gender, preoperative medications, nephrotoxic agent, contrast, ABPI, preoperative urea, creatinine, hematocrit, furosemide use on operation day, preoperative mean blood pressure, duration of operation, amount of hydration given, use of blood products); ABPI above 0,9 was found to be insignificant whereas preoperative contrast exposures, use of furosemide, fresh frozen plasma and platelet suspension on operation day and chronic fibrate use were found to be significant factors.

DISCUSSION: When the results of our study are evaluated; preoperative fibrate use, preoperative nephrotoxic agent use and administration of furosemide on the day of surgery were seen as risk factors for AKI development in patients undergoing cardiac surgery due to cardiovascular pathologies. As a result, nephrotoxic agents before surgery should be avoided, loop diuretics such as furosemide should be applied with more limited indications, and use of isotonic saline should not be the first choice for hydration in patients undergoing cardiac surgery.

In addition, ABPI which is measured by automatic sphingomanometry device for prediction of postoperative AKI in patients undergoing major cardiac surgery may not be an appropriate method. There is a need for new studies with different ABPI measurement techniques in similar patient groups.

KEY WORDS: Ankle-brachial pressure index,acute kidney injury,cardiac surgery