Akut iskemik inmede intravenöz trombolitik tedavi sonrası erken iyileşme ile ilişkili faktörler
Factors associated with early improvement after intravenous thrombolyti̇c treatment i̇n acute ischemi̇c stroke
Yazar: NURCAN AKBULUT
Danışman: PROF. VESİLE ÖZTÜRK
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Tedavi = Treatment ; Trombolitik terapi = Thrombolytic therapy ; İnme = Stroke ; İskemi = Ischemia

Özet:
Amaç: Bu çalışmada, intravenöz rekombinant doku plazminojen aktivatörü (IV rt-PA) ile tedavi edilen akut iskemik inme hastalarında erken nörolojik iyileşme (ENI) ile ilişkili faktörlerin belirlenmesi ve inmeden sonra ilk kontroldeki sonuçla arasındaki ilişkinin saptanması amaçlanmaktadır.
Yöntem: Bu çalışmaya, Ekim 2018 tarihinden geriye doğru hastane kayıtları incelenerek yeterli veri elde edilebilen, İzmir Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi'nde IV rt-PA ile tedavi edilen akut iskemik inme tanılı 377 hasta dahil edilmiştir. Günümüzde kullanılan hasta veri tabanının 2010 yılından itibaren kullanıldığı göz önüne alındığında, Ocak 2010 tarihinden itibaren IV rt-PA ile tedavi edilen hastaların verilerine ulaşılmıştır. Hastaların demografik özellikler, tıbbi öykü, yaşamsal bulgular ve laboratuvar bulguları; radyolojik bulgular, kardiyolojik tetkikler ve inme özellikleri detaylı olarak incelenmiştir. ENI, inmeden sonraki 1.saat, 24.saat ve 7.gün National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) skorunda tedavi öncesi puana göre 4 ve üzeri iyileşme veya skorun 0 olması şeklinde tanımlanmıştır. Sonuçlar, tedaviden sonraki 1-3 ve 3-6 aylarda modified Rankin Scale (mRS) puanı kullanılarak değerlendirilmiş ve 0-1 olan mRS puanları "çok iyi sonuç", 0-2 "iyi sonuç" olarak tanımlanmıştır.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 377 hastada 1.saat ENI % 21.5, 24.saat ENI % 38 ve 7.gün ENI % 52.7 oranında görüldü. 1.saat ENI olan hastalarda bazal NIHSS skoru (p = 0.003) olmayanlara göre daha yüksekti. ENI grubunun başvuru sırasındaki serum BUN (Blood urea nitrogen) düzeyleri düşüktü (p=0.007). Ek olarak, beyin görüntülemede kortikal tutulum varlığı da ENI grubunda daha düşüktü (p=0.023). ENI olmayan grupta diyabet varlığı daha sık bulundu (p=0.038). ENI olmayan grupta trombolitik tedavi süresi >120 dakika idi (p=<0.001). 24.saat ENI olan hastalar, olmayanlara göre daha yüksek bazal NIHSS skorlarına (p=0.003) ve daha kısa hastanede yatış sürelerine (p=0.001) sahipti. ENI grubunda başvuru sırasındaki serum glukozu, BUN düzeyi ve eritrosit düzeyi düşüktü (p=0.005, p=0.020, p=0.041). Ek olarak, beyin görüntülemesinde hiperdens arter işareti, kortikal tutulum, parankimal hematom tip 2'nin varlığı da ENI grubunda daha düşüktü (p=0.026, p=<0.001, p=0.006). ENI olmayan grupta trombolitik tedavi süresi >120 dakika idi (p=0.026). ENI olmayan hastalar manyetik rezonans görüntüleme (MRG)'de daha yüksek son infarkt hacmine sahipti (p=<0,001). 7.gün ENI olan hastalar, olmayanlara göre daha yüksek bazal NIHSS skorlarına (p=0.022), daha kısa hastanede yatış sürelerine (p=<0.001) ve daha düşük hastane enfeksiyonuna (p=<0.001) sahipti. ENI grubunun başvuru sırasındaki serum glukoz seviyeleri düşüktü (p=0,048). Ek olarak, beyin görüntülemesinde kortikal tutulum ve parankimal hematom tip 2 varlığı, plevral efüzyon ENI grubunda daha düşüktü (p=0.001, p=0.017, p=0.026). ENI olmayan grupta trombolitik tedavi süresi >120 dakika idi (p=0.028). ENI olmayan hastalar MRG'de daha yüksek son infarkt hacmine sahipti (p=<0,001). Son olarak, lojistik regresyon analizi serum BUN düzeyi, trombolitik tedavi süresi, kortikal tutulum, bazal NIHSS ile 1.saat ENI arasında anlamlı bir ilişki olduğunu göstermiştir. Lojistik regresyon analizi serum BUN düzeyi, MRG'de son infarkt hacmi, bazal NIHSS ile 24.saat ENI arasında anlamlı bir ilişki olduğunu göstermiştir. Lojistik regresyon analizi, başvuru sırasındaki serum glukoz seviyeleri, MRG'de son infarkt hacmi, bazal NIHSS ile 7.gün ENI arasında anlamlı bir ilişki olduğunu göstermiştir.

Sonuç: IV rt-PA uygulanan akut inme hastalarında 24.saat-7.gün ENI ile 1-3 ve 3-6 aylarda iyi-çok iyi sonuç arasında anlamlı bir ilişki vardır. Bu nedenle serum glukoz, BUN ve eritrosit düzeyi, NIHSS skoru, başvuru beyin görüntülemesinde hiperdens arter işaretinin varlığı ve 24.saat görüntülemede kortikal tutulum, hastanede kalış süresi, trombolitik tedavi süresi ve diyabet varlığı gibi ENI ilişkili faktörlerin yönetimi; ve bunlara göre tedavi stratejilerinin belirlenmesi, akut iskemik inmede daha iyi bir sonuç elde etmek için önemli konulardır ve IV rt-PA'ya cevap vermeyecek, ancak köprü tedavisi için aday olabilecek hastaları hızla seçmeye yardımcı olabilir.

Abstract:
Objective: The aim of this study was to determine the factors associated with early neurological improvement (ENI) in patients with acute ischemic stroke treated with intravenous recombinant tissue plasminogen activator (IV rt-PA) and to determine the relationship between outcome at initial control after stroke.
Method: In this study, 377 patients diagnosed with acute ischemic stroke treated with IV rt-PA in Izmir Dokuz Eylul University Hospital from October 2018 were reviewed. Considering that the patient database used since 2010 has been used since 2010, data from patients treated with IV rt-PA since January 2010 were obtained. Demographic characteristics, medical history, vital signs and laboratory findings of the patients; radiological findings, cardiologic examinations and stroke characteristics were examined in detail. ENI was defined as an improvement in National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score of ≥4 points compared to the pretreatment score or an NIHSS score of 0 at 1 hour, 24 hours and 7 days after stroke. We assessed the outcomes at 1-3 and 3-6 months after treatment using the modified Rankin Scale (mRS) score, and mRS scores of 0–1 were defined as 'very good' outcomes, 0-2 'good outcome'.
Results: 1 hour ENI 21.5%, 24 hours ENI 38% and 7 days ENI 52.7% was observed in of 377 patients included in the study. Patients with 1 hour ENI had higher baseline NIHSS scores (p=0.003) than those without. The ENI group had lower serum BUN levels at the time of admission (p=0.007). Additionally, the presence of cortical involvement on brain imaging was also lower in the ENI group (p=0.023). The presence of diabetes mellitus was more frequent in the non-ENI group (p=0.038). Time to thrombolytic treatment was >120 minutes in the non-ENI group (p=<0.001). Patients with 24 hours ENI had higher baseline NIHSS scores (p=0.003) and shorter in-hospital time (p=0,001) than those without. The ENI group had lower serum glucose, BUN, erythrocyte levels at the time of admission (p=0.005, p=0.020, p=0.041). Additionally, the presence of hyperdense artery sign, cortical involvement, parenchymal hematoma type 2 on brain imaging were also lower in the ENI group (p=0.026, p=<0.001, p=0.006). Time to thrombolytic treatment was >120 minutes in the non-ENI group (p=0.026). Patients with non-ENI had larger final infarct volume on MRI (p=<0,001). Patients with 7 days ENI had higher baseline NIHSS scores (p=0.022), shorter in-hospital time (p=<0.001) and lower hospital infection (p=<0.001) than those without. The ENI group had lower serum glucose levels at the time of admission (p=0.048). Additionally, the presence of cortical involvement and parenchymal hematoma type 2 on brain imaging, pleural effusion were lower in the ENI group (p=0.001, p=0.017, p=0.026). Time to thrombolytic treatment was >120 minutes in the non-ENI group (p=0.028). Patients with non-ENI had larger final infarct volume on MRI (p=<0,001). Finally, logistic regression analysis showed a significant relationship between serum BUN level, time to thrombolytic treatment, cortical involvement, baseline NIHSS and 1 hour ENI. Logistic regression analysis showed a significant relationship between serum BUN level, final infarct volume on MRI, baseline NIHSS and 24 hours ENI. Logistic regression analysis showed a significant relationship between serum glucose levels at the time of admission, final infarct volume on MRI, baseline NIHSS and 7 days ENI.

Conclusion: There is a significant relationship between 24 hours-7 days ENI and good-very good outcome at 1-3 and 3-6 months in acute stroke patients who received IV rt-PA. Therefore, the management of factors such as serum glucose, BUN and erythrocyte level, NIHSS score, presence of hyperdense artery sign on admission brain imaging and cortical involvement on brain imaging at 24 h, days in hospital, time to thrombolytic treatment and having diabetes mellitus which are related to ENI; and the determination of treatment strategies according to them are important issues for achieving a better outcome in acute ischemic stroke and might help to rapidly select patients who will not respond to IV rt-PA but who could be candidates for bridging therapy.