Nodüler guatrlı hastalarda nodül çapı ve multinodüler tiroid yapısının preoperatif ince iğne aspirasyon biyopsisinin tanısal doğruluğu ve ameliyat yaklaşımı üzerine etkisi
The effect of nodule size and multinodular goiter on the diagnostic accuracy of preoperative fine needle aspiration biopsy and the extent of surgery in patients with nodular goiter
Yazar: İLKER ÖZGÜR
Danışman: PROF. DR. YASEMİN GİLES ŞENYÜREK
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Biyopsi-iğne = Biopsy-needle ; Cerrahi = Surgery ; Guatr = Goiter ; Guatr-nodüler = Goiter-nodular ; Tiroid bezi = Thyroid gland

Özet:
Nodüler Guatrlı Hastalarda Nodül Çapı ve Multinodüler Tiroid Yapısının Preoperatif İnce İğne Aspirasyon Biyopsisinin Tanısal Doğruluğu ve Ameliyat yaklaşımı Üzerine EtkisiAmaç: Bu çalışmada nodüler guatrlı hastalarda tiroid kanseri ayırıcı tanısında nodül çapı ve multinodüler tiroid yapısının preoperatif ince iğne aspirasyon biyopsisinin tanısal doğruluğu üzerine etkisi, ultrasonografi ( USG )'de tiroid kanseri açısından şüpheli bulgular ve bu parametrelerin ameliyat yaklaşımı üzerine etkileri incelendi.Gereç ve Yöntemler: Nisan 2005 ile Ocak 2012 tarihleri arasında İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı A Servisi'nde tiroidektomi uygulanan 619 hastada ince iğne aspirasyon biyopsi ( İİAB ) yapılan 726 nodülün sitolojisi, sonografik özellikleri ve cerrahi sonrası histopatoloji sonuçları incelendi. Tiroid kanseri ayırıcı tanısında nodül çapı ve nodül sayısının İİAB'nin duyarlılık, özgüllük ve doğruluk oranları üzerine etkisi araştırıldı. Tiroid USG'de tiroid kanseri ile anlamlı ilişkisi olan morfolojik özellikler saptandı ve bu özelliklerin tiroid kanseri tanısında duyarlılık, özgüllük ve doğruluk oranları araştırıldı. Veriler ortalama ± standart sapma olarak belirtildi ve istatistiksel incelemede Student T testi ve Ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95'lik güven aralığında değerlendirilirken, anlamlılık p < 0,05 düzeyinde kabul edildi.Bulgular: Toplam 619 hastanın 538'i ( % 86 ) kadın, 81'i ( % 13 ) erkek olup, ortalama yaş 46,3 ( 12 ? 82 ) olarak bulundu. Hastaların 513'ünde ( % 82,9 ) tek tiroid nodülüne, 105'inde ( % 16,9 ) iki ve 1'inde ise ( % 0,2 ) üç tiroid nodülüne İİAB yapıldı. Bu nodüllerin sitolojik incelenmesinde 400 ( % 55,1 ) nodülde selim, 166'sında ( % 22,8 ) malignite kuşkulu, 121'inde ( % 16,7 ) malign, 39'unda ise ( % 5,4 ) nondiagnostik / yetersiz sonuç bulundu. Toplam 619 hastanın 414'üne ( % 67 ) total tiroidektomi, 165'ine ( % 26,6 ) totale yakın tiroidektomi ve 40 ( % 6,4 ) hastaya ise lobektomi uygulandı. İİAB uygulanan nodüllerden 375'inde ( % 51,6 ) tiroid kanseri saptandı. İstatistiksel analizde; İİAB sonucu malignite veya malignite kuşkusu / histopatolojik inceleme sonucu tiroid kanseri olan nodüllerde İİAB gerçek pozitif, İİAB sonucu malignite veya malignite kuşkusu / histopatolojik inceleme sonucu selim ise yanlış pozitif, İİAB sonucu selim / histopatolojik inceleme sonucu tiroid kanseri ise yanlış negatif ve İİAB sonucu selim / histopatoloji sonucu selim ise gerçek negatif olarak kabul edildi. Tüm grup için İİAB nin duyarlılığı % 62,4, özgüllüğü % 81 ve doğruluk oranı % 71 olarak saptandı. Nodül çapı 3 cm veya üzeri olan nodüllerde daha küçük çapa göre İİAB'de yanlış negatiflik oranının anlamlı şekilde daha yüksek ( % 65 vs % 29, p = 0,0001 ) ve duyarlılığın ise daha düşük olduğu bulundu ( % 34 vs % 71, p = 0,0001). Multinodüler guatrlı hastalarda soliter nodülü olanlara göre İİAB'nin duyarlılığı daha düşük bulundu ( % 62 vs % 71, p = 0,1 ). Tiroid USG de malignite ile anlamlı ilişkisi bulunan özellikler solid hipoekoik yapı ( p = 0,03 ), düzensiz kontur ( p = 0,0001 ) ve mikrokalsifikasyon ( p = 0,0001 ) olarak saptandı. Tiroid kanseri tanısında bu üç sonografik özelliğin duyarlılık, özgüllük ve doğruluk oranları sırasıyla % 26 ile % 69, % 38 ile % 87 ve % 54 ile % 58 arasında değişen oranlarda bulundu. Tiroid kanseri tanısında nodül çapı ile sonografik bulguların ilişkisi incelendiğinde nodül çapı arttıkça sadece mikrokalsifikasyonun duyarlılık değerinde sınırda anlamlılık ( p=0,04 ) gösteren bir azalma saptandı. Bunun dışındaki sonografik özelliklerde, İİAB'de olduğu gibi, nodül çapı arttıkça tiroid kanseri tanısı bakımından duyarlılık, özgüllük ve doğruluk oranlarında anlamlı bir azalma olmadığı görüldü. Histopatolojik olarak kanser saptanan 348 hastadan sitoloji sonucu kesin malignite olarak tanımlanmayan ( foliküler lezyon / neoplazi veya malignite kuşkusu, n=105 ), yanlış negatif ( n=118 ) ve nondiagnostik / yetersiz ( n=13 ) olan hastalar frozen section incelemede kanser saptanan 3 hasta dışında primer girişimde proflaktik santral diseksiyon şansını kaybetti. Tiroid kanseri saptanan 348 olgudan 233'üne ( % 67 ) primer girişimde proflaktik santral diseksiyon uygulanmadı. Lobektomi uygulanan 40 hastadan İİAB sonucu selim ( n = 8 ) veya önemi belirsiz foliküler lezyon ( n = 2 ) olan 10 hastada histopatolojik olarak tiroid kanseri saptandı ve tamamlayıcı tiroidektomi uygulandı. Lobektomi uygulanan hastalarda tamamlayıcı tiroidektomi oranı % 25 bulundu.Sonuç: Tiroid nodüllerinde çapın 3 cm ve üzeri olması İİAB duyarlılığını anlamlı şekilde azaltır. Sonografik olarak şüpheli bulguların duyarlılık, özgüllük ve doğruluk oranları nodül çapından bağımsızdır. Çapı 3 cm'in üzerindeki tiroid nodüllerinde, İİAB sonucu selim olup USG'de malignite şüpheli bulgular varsa İİAB sonucunun yanlış negatif olabileceği akla gelmelidir.Anahtar Kelimeler: Tiroid nodülü, İnce iğne aspirasyon biyopsisi

Abstract:
The effect of nodule size and multinodular goiter on the diagnostic accuracy of preoperative fine needle aspiration biopsy and the extent of surgery in patients with nodular goiterAim: The aim of the study was to investigate the effect of nodule size and multinodular goiter on the diagnostic accuracy of preoperative fine needle aspiration biopsy (FNAB), to determine the sonographic features suspicious for malignancy and to evaluate the influence of these parameters on the extent of surgery in nodular goiter patients.Material and Methods: A total of 726 nodules in 619 patients were evaluated for cytological, sonographic and final histopathological results. The sonographic features of the nodules which were significantly associated with malignancy were determined. The sensitivity, specificity and accuracy of both FNAB and ultrasonography ( US ) in preoperative diagnosis of thyroid cancer were evaluated. Students?t test and chi-square test was used for statistical analysis. Data was mentioned as mean ± standart deviation ( SD ) and p < 0.05 was accepted as significant.Results: The mean age of 538 ( 86 % ) female and 81 ( 13 % ) male patients was 46,3 ( 12 ? 82 ) years. Of 619 patients, one, two and three nodules were punctured in 513 ( 82,9 % ), 105 ( 16,9 % ) and 1 ( 0,2 % ) patients, respectively. The cytological results were benign in 400 ( 55, 1 % ), suspicious for malignancy in 166 ( 22,8 % ), malignant in 121 ( 16,7 % ), and nondiagnostic in 39 ( 5,4 % ) nodules. Total or near total thyroidectomy was performed in 414 ( 67 % ) and 165 ( 26,6 % ) patients respectively, whereas lobectomy in 40 ( 6,4 % ). Of 726 nodules with FNAB, thyroid cancer was found 375 ( 51,6 % ). A true positive result was; suspicious for malignant / malignant FNAB and malignant histopathology, false positive; suspicious for malignant / malignant FNAB and benign histopathology, false negative; benign FNAB and malignant histopathology, true negative; benign FNAB and histopathology. The overall sensitivity, specificity and accuracy of FNAB was 62,4 %, 81 % and 71 % respectively. The rate of false negative results significantly increased ( % 65 vs % 29, p = 0,0001 ) and sensitivity of FNAB decreased in nodules ? 3 cm compared to nodules < 3 cm ( 34 % vs 71 %, p = 0,0001 ). The sensitivity of FNAB was lower in multinodular goiter patients compared to that with solitary nodules, but the difference was not significant ( 62 % vs 71 %, p = 0,1 ).Solid hypoechoic structure ( p = 0,03 ), microcalcifications ( p = 0,0001 ) and irregular margin ( p = 0,0001 ) in a nodule at US was found to be significantly associated with thryoid cancer. The sensitivity, specificity and accuracy of these three features in the diagnosis of thyroid cancer was 26 % - 69 %, 38 % - 87 % and 54 % - 58 %, respectively. The sensitivity of only microcalcifications slightly decreased in nodules ? 3 cm compared to smaller ones ( p = 0,04 ). Generally, the sensitivity, specificity and accuracy of sonographic features, contrary to FNAB, showed no significant difference according to the nodule size.In 348 patients who proved to have cancer on final histopathology, 105 with indeterminate or suspicious FNAB, 118 with false negative and 13 with nondiagnostic result lost the opportunity to have prophylactic central neck dissection during primary surgery, except for three with cancer detected by frozen section. Thus, 233 ( 67 % ) out of 348 patients with cancer did not undergo prophylactic central neck dissection during primary surgery. Of 40 patients who underwent lobectomy, 10 proved to have thryoid cancer after surgery and completion thyroidectomy was performed in these 10 patients. The FNAB result of these patients was benign in 8 and suspicious for follicular neoplasia in two. The reoperation rate was 25 % in patients who have undergone lobectomy.Conclusion: The sensitivity of thyroid FNAB is significantly lower in nodules ? 3cm compared to smaller nodules. Suspicious sonographic features have the same sensitivity for nodules both ? and < 3 cm. In nodules ? 3cm with benign FNAB result and suspicious sonographic features, the risk of a false negative FNAB result should be kept in mind.Key words: Fine needle aspiration biopsy, Thyroid nodule