Konjenital kalp hastalığı tanısı ile izlenen ve solunum yolu enfeksiyonu bulguları ile başvuran 2 yaş altındaki çocuk hastalarda solunum yolu viruslarının (RSV, Inf A/B, hMPV) araştırılması
Investigation of respiratory tract viruses (RSV, Inf A/B, hMPV) in pediatric patients followed-up with congenital cardiac disease diagnosis and referring with respiratory tract infection findings
Yazar: KADİR ORTAKÖYLÜ
Danışman: PROF. DR. EMİNE KOCABAŞ
Çukurova Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Kalp defektleri-konjenital = Heart defects-congenital ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Pnömokok enfeksiyonları = Pneumococcal infections ; Pnömoni-viral = Pneumonia-viral ; Polimeraz zincirleme reaksiyonu = Polymerase chain reaction ; Respiratuvar sinsityal virüsleri = Respiratory syncytial viruses ; Solunum yolları enfeksiyonları = Respiratory tract infections ; Virüsler = Viruses ; İnfluenza = Influenza

Özet:
ÖZET
Konjenital Kalp Hastalığı Tanısı ile İzlenen ve Solunum Yolu Enfeksiyonu Bulguları ile Başvuran 2 Yaş Altındaki Çocuk Hastalarda Solunum Yolu Viruslarının Araştırılması
	Amaç: Solunum yolu enfeksiyonları, tüm dünyada çocuk çağında morbidite ve mortalitenin en önemli nedenleri arasında yer almaktadır. Solunum yolu enfeksiyonlarının en sık nedeni ise viruslardır. 
	Bu tartışmanın amacı üst ve alt solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle çocuk polikliniklerine başvuran konjenital kalp hastalığına (KKH) sahip hastalarda, hastalığın belirti ve bulgularını incelenmek, hastalığa zemin hazırlayan risk faktörlerini belirlemek, hastaların solunum yolu örneklerinde viral patojenleri [Respiratory Syncytial Virüs (RSV), Human Metapneumovirus (hMPV), Influenza A ve Influenza B] saptamak, viral enfeksiyon saptanan hastalarda, tedavi sonuçlarını ve prognozu etkileyen faktörleri araştırmaktır. 

	Gereç ve Yöntemler: Bu çalışmada Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardioloji ve Genel Çocuk polikliniklerine 1 Ocak 2016 ve 31 Mart 2017 tarihleri arasında, viral solunum yolu enfeksiyonu belirtileri ile başvuran ve çocuk servislerinde yatan, 154 konjenital kalp hastalığına sahip çocuk hasta ile konjenital kalp hastağı olmayan ancak solunum yolu enfeksiyon bulguları olan 61 çocuk hasta olmak üzere toplam 215 hasta incelenmiştir. İncelenen tüm hastalardan nazofaringeal sürüntü örnekleri alınmış ve alınan örneklerde, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Viroloji Laboratuvarı'nda, RSV, hMPV, Influenza A ve Influenza B varlığı, Real-time PCR yöntemi kullanılarak araştırılmıştır. 
	Hastaların yaşı, cinsiyeti, konjenital kalp hastalığının türü, risk faktörleri, hastane ya da yoğun bakım servislerinde izlem, solunum desteği gereksinimleri, fizik muayene bulguları, aldıkları tedaviler izlem formlarına kaydedilmiştir. İstatistksel analiz için SPSS 20.0 versiyonu kullanılmıştır.

	Bulgular: Solunum yolu enfeksiyonu bulguları ile başvuran 154 KKH olan hastanın, 80 (% 51,9)'i bronşiolit, 63 (% 40,9)'ü pnömoni, 11 (% 7,14)'i üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) tanısı almıştır. Solunum yolu enfeksiyonu bulguları olan ancak KKH olmayan 61 hastanın, 42 (% 68,9)'si bronşiolit, 12 (19,7)'si pnömoni, 7 (% 11,4)'si ÜSYE tanısı almıştır. KKH olan hastaların, 42 (% 27,3)'sinde RSV, 20 (% 13)'sinde hMPV, 13 (% 8,4)'ünde Influenza A, 12 (% 7,8)'sinde Influenza B virusları saptanırken, KKH olmayan hastaların 18 (% 29,5)'inde RSV, 11(% 18)'inde hMPV, 6 (% 9,8)'sında Influenza A, 5 (% 8,2)'inde Influenza B saptanmıştır. Gruplar arasında viral enfeksiyonların sıklığı açısından istatistiksel bir fark saptanmamıştır. 
	RSV en sık (% 33,3) Şubat ayında izole edilmiş olup, Aralık-Mart aylarında sıklığı(% 15-% 33,3) artmış olarak bulunmuştur. Araştırılan viruslar en sık 0-3 aylık bebeklerde (RSV(55,0), Inf A(42.1), Inf B(52.9), hMPV(48.4)) olarak saptanmıştır. 
RSV (+) saptanan hastardan, 42 (% 70,0) hasta bronşiolit, 18 (% 30) hasta pnömoni tanısı almıştır. RSV bronşiolitin sık sebepleri arasında saptanmıştır. RSV (-) hastalarda, 80 (% 51,6) hasta bronşiolit, 54 (% 34,8) hasta pnömoni tanısı almıştır. RSV (+) hastalarda bronşiolit (% 70) daha sık görülürken, KKH olan hastalarda pnömoni (% 40,9) daha sık izlenmiştir. 
	KKH olan hastalarda ortalama tedavi süresi ortalama 8.3 gün iken, KKH olmayan hastalarda 6.3 gün olarak bulunmuş olup, KKH olan hastalarda solunum yolu enfeksiyonunun, hastaneye yatış ve tedavi süresini arttırdığı saptanmıştır. KKH olan hastalardan 17 hasta palivizumab profilaksisi almış olup, profilaksi alan hiç bir hastada RSV enfeksiyonu saptanmamıştır.

	Sonuç: Çalışmamızda KKH olan hastalarla KKH olmayan hastaların viral etkenlerden benzer oranlarda etkilendikleri, ancak viral solunum yolu enfeksiyonu ve KKH olan hastaların daha uzun hastane süre hastane yatışı gerektirerek daha fazla tedavi maliyetine yol açtıkları saptanmıştır. 
	Palivizumab profilaksi alan hastaların hiçbirisinde RSV enfeksiyonu saptanmaması, konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda RSV profilaksisinin etkinliğini gösteren bir faktör olabilir. Bu nedenle KKH hastalarına RSV profilaksisi uygulanması hastalardan elde edilen klinik sonuçları arttıracaktır. 
	RSV (+) olan hastalarda evde sigara kullanımı (% 66,7) ve annesinin gebeliğinde sigara kullanımı (% 25) olarak saptanmış olup sigara dumanına maruz kalmanın, solunum yolu virüslerine daha duyarlı hale getirdiği düşündürmektedir. 
	RSV (+) olan hastaların 28'inin (% 46,7) okula giden kardeşi, RSV (-) olan hastaların 46'sının (% 29.7) okula giden kardeşi vardı. Solunum yolu virüsleri okul çocukları eve taşımakta ve 2 yaş altındaki çocuklar enfeksiyondan daha fazla etkilenmektedir. Özellikle 3 ayın altındaki çocukların okula giden kardeşlerinde solunum yolu enfeksiyonu bulguları varsa, kardeşlerine çok yaklaşmamaları daha doğru olacaktır. 
	2 yaşın altındaki KKH hastalarında solunum yolu enfeksiyonlarının önemli bir kısmından (27.3) RSV sorumludur. KKH hastalarında bronşiyolit olgularından özellikle RSV'nin sorumlu olması gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılmasında yol gösterici olacaktır. Bronşiolit tanısı alan hastalar da dahil olmak üzere etiyolojide viral enfeksiyon saptanan hastaların % 95'inde antibiyotik kullanımının saptanması, bu hastalar grubunda doğru antibiyotik kullanımı konusunda eğitim çalışmalarına ağırlık verilmesinin önemini bir kez daha vurgulamaktadır.

Anahtar Kelimeler:	Çocuk, Respiratory Syncytial Virüs, Human metapnömovirus, Influenza, Konjenital kalp hastalığı, Real-time PCR.

Abstract:
ABSTRACT
Investigation of Respiratory Tract Viruses in Pediatric Patients Followed-Up with Congenital Cardiac Disease Diagnosis and Referring with Respiratory Tract Infection Findings
	Aim: Respiratory tract infections are among the most important causes of morbidity and mortality during childhood in whole world. Viruses are the most common cause of respiratory tract infections. 
	The aim of this research is to examine the symptoms and findings of the congenital cardiac disease (CCD) patients referring to pediatric department due to upper and lower respiratory tract infection, to determine the risk factors forming the basis of the disease, to detect viral pathogens in respiratory tract samples of the patients [Respiratory Syncytial Virus (RSV), Human Metapneumovirus (hMPV), Influenza A and Influenza B] and to investigate the factors effecting treatment results and prognosis in viral infection detected patients. 

	Materials and Methods: In this study, a total of 215 patients referring to Çukurova University Faculty of Medicine Pediatric Cardiology and General Pediatric polyclinics between January 1, 2016 and March 31, 2017 with viral respiratory tract infection symptoms were examined and these patients included 154 pediatric congenital cardiac disease patients and 61 pediatric patients who were not congenital cardiac disease patients but had respiratory tract infection findings. Nasopharyngeal swab samples were taken from all patients examined and presence of RSV, hMPV, Influenza A and Influenza B was searched on these samples through Real-time PCR method in Medical Microbiology Department Virology Laboratory. 
	Age, gender, congenital cardiac disease type, risk factors, follow-up in hospital or intensive care services, respiratory support need, physical examination findings and treatments taken were recorded on follow-up forms of the patients. SPSS version 20.0 was used for the statistical analysis.

	Findings: Among 154 CCD patients who referred with respiratory tract infection findings, 80 (51.9%) had bronchiolitis, 63 (40.9%) had pneumonia and 11 (7.14%) had upper respiratory tract infection (URTI) diagnosis. Among 61 patients who had respiratory tract infection findings but no CCD, 42 (68.9%) had bronchiolitis, 12 (19.7%) had pneumonia and 7 (11.4%) had URTI diagnosis. Viruses detected in CCD patients were RSV in 42 (27.3%), hMPV in 20 (13%), Influenza A in 13 (8.4%) and Influenza B in 12 (7.8%) and viruses detected in non-CCD patients were RSV in 18 (29.5%), hMPV in 11 (18%), Influenza A in 6 (9.8%) and Influenza B in 5 (8.2%). A statistical difference was not detected in viral infection prevalence among the groups. 
RSV was most commonly (33.3) isolated in February and its prevalence was found to have increased in December-March (15% -33.3%). Investigated viruses were most commonly detected in 0-3 month old infants (RSV (55.0), Inf A (42.1), Inf B (52.9), hMPV (48.4)). 
	Among RSV (+) detected patients, 42 patients were diagnosed with bronchiolitis and 18 (30%) patients with pneumonia. RSV was detected among the most common causes of bronchiolitis. Among RSV (+) detected patients, 80 patients were diagnosed with bronchiolitis and 54 (30%) patients with pneumonia. While bronchiolitis was observed more commonly (70%) in RSV (+) patients, pneumonia (40.9%) was detected more commonly in CCD patients. 
	While average treatment duration was 8.3 days in CCD patients, it was found 6.3 days in non-CCD patients and it was detected that respiratory tract infection increased hospitalization and treatment duration in CCD patients. 17 patients had palivizumab prophylaxis and RSV infection was not detected in any patients taking prophylaxis.

	Conclusion: In our study, it was detected that CCD and non-CCD patients were similarly affected by viral factors but patients who had viral respiratory tract infection and CCD needed longer hospitalization which caused higher treatment cost. 
RSV infection not detected in any of the patients taking palivizumab prophylaxis may be a factor showing the efficiency of RSV prophylaxis in children with congenital cardiac disease. Thus the application of RSV prophylaxis in CCD patients would increase clinical results acquired from the patients. 
	Home smoking (66.7%) and maternal smoking during pregnancy (25%) were detected in RSV (+) patients and being exposed to smoking makes individuals more sensitive to respiratory tract viruses. 
	28 (46.7%) of the RSV (+) patients had a sibling going to school and 46 of RSV  (-) patients (29.7%) had a sibling going to school. Respiratory tract viruses are carried home by school children and children under 2 years of age are the ones mostly effected by the infection. It would be more appropriate for especially children younger than 3 months old not to get to close to their siblings who go to school if they have respiratory tract infection findings. 
	RSV is responsible for a significant part of respiratory tract infections (90%) in CCD patients under 2 years old. RSV especially being responsible among bronchiolitis cases in CCD patients would be leading in preventing unnecessary antibiotic use. Including bronchiolitis-diagnosed patients, detection of antibiotics use in 95% of the patients detected to have viral infection in etiology re-emphasized the importance of focusing on training studies on correct antibiotics use in this patient group.

Keywords: Child, Respiratory Syncytial Virus, Human metapneumovirus, Influenza, Congenital cardiac disease, respiratory tract viruses, Real-time PCR.