Scheuermann kifozunun posterior enstrümentasyon ve pedikül vidalarıyla cerrahi tedavisi
Correction of scheuermann's kyphosis by posterior only and segmental pedicle screw fixation
Yazar: CANER GÜNERBÜYÜK
Danışman: PROF. DR. UFUK TALU
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
AMAÇ:Segmenter pedikül vidası ile yalnızca posterior cerrahi yapılan Scheuermann kifozlu hastalarda sagittal dizilimdeki düzelmenin klinik ve radyolojik sonuçların değerlendirilmesi.HASTALAR VE METOD:Çalışmaya daha önce cerrahi yapılmamış, posterior yolla tedavi edilen 20 Scheuermann kifozlu hasta dahil edildi. Ameliyat öncesi, ameliyat sonrası erken dönem ve son kontrollerdeki veriler değerlendirildi. Değerlendirmede; torakal kifoz, lomber lordoz, torakolomber bileşke açısı, C7-sagittal denge çizgisi, Voutsinas indeksi, torakal ve lomber uzunluklar ve çaplar kullanıldı.BULGULAR:Çalışmaya yaş ortalaması 18,5 (13-31) olan 20 hasta dahil edildi. Ortalama takip süresi 43 (12-82) aydı. Ameliyat öncesi, ameliyat sonrası erken dönem, son takip ortalama torakal kifoz açısı sırasıyla 76,5° [60°-91°], 39º [22º-54º], 41,4º [28º-58º]. Ortalama lomber lordoz açısı sırasıyla; -62,5° [-28°-(-80°)], -40,3º [-20º-(-61º)], -42,4º [-20º-(-61º)]. bulundu. Yaptığımız hesaplamalarda fulkrum grafileriyle fleksibilitenin, en düşük % 25,8, en yüksek % 57,2 ve ortalama % 43,7 olduğunu saptadık. Ortalama torakolomber bileşke açısı sırasıyla; 13,5º [-21º-42º], 5,7º [-14º-18º], 5,5º [ -29º-20º]. Ortalama torasik uzunluk sırasıyla; 217,7 [168-272] mm, 254,6 [192-285], 260,9 [217-292] ve ortalama lomber uzunluk sırasıyla; 160 [127-186] mm, 172,4 [133-257] mm, 183,7 [156-242] mm bulundu. Ortalama torakal çap sırasıyla; 46,7 [26-72] mm, 22,3 [7-38] mm, 23,2 [10-41] mm, ortalama lomber çap sırasıyla; 26 [16-43] mm, 15,2 [7-31] mm, 16,7 [11-30] mm, ortalama sakral slop sırasıyla; 31,6º [18º-48º], 32,1º [20º-50º], 31,7º [21º-51º], ortalama Voutsinas indeksi sırasıyla 21,5 [15,4-33,6], 8,7 [2,8-14,5], 9,4 [4,8-15,3] ölçüldü.Enstrümentasyon distalde L1 seviyesinde sonlandırılmış 6 hastanın 4'ünde, ortalama 3,8º (2º-4º) distal kavşak kifozu gözlenmiştir. Distal füzyon seviyesi, L2 ve L3 olan hastalarda kavşak kifozu gözlenmemiştir. Proksimalde füzyon seviyesi T3'ten başlayan 6 hastada ortalama ortalama 12,5º (8º-18º) proksimal kavşak kifozu saptandı. Proksimalde füzyon seviyesi T2'den başlayan 13 hastada, ortalama 5º (2º-9º) proksimal kavşak kifozu saptanmıştır. Proksimal füzyonu T1 olan 1 hastada ise, 4º proksimal kavşak kifozu saptanmıştır.T10 seviyesinde psödoartroz sonucu rodu kırılan 1 hastaya revizyon yapıldı. T12 seviyesinde enstrümentasyonu sonlandırılan 1 hastada ameliyat sonrası erken dönemde distal kavşak kifozu görüldü. Enstrümentasyon L2'ye uzatıldı. 1 hastada T2'ye konulan pedikül vidalarından birinin ameliyat sırasında sıyırdığı görüldü. Vida çıkarıldı. Seviye yükseltmeye gerek görülmediği için bu şekilde bırakıldı. Postoperatif 5. gün gelişen effüzyon nedeniyle 1 hastaya yüzeyel debridman yapıldı. Kültürü steril kaldı. Biri hariç tüm hastalarda solid füzyon elde edildi. Hiçbir hastada nörolojik komplikasyon görülmedi.TARTIŞMA:Torasik kifozun normal aralığı 20° ile 40° olarak kabul edilir. Bununla beraber bazı yazarlar torasik kifozun 50°'ye kadar normal kabul edilmesini önermektedir. Scheuermann kifozunun Harrington rodu ile posterior düzeltmeye ait sonuçlar üzerine erken raporlar, ortalama 15° korreksiyon kaybı bildirmiştir. Hibrit implantlar içeren yeni nesil enstrümentasyon sistemleri kullanılarak yapılan yalnızca posterior cerrahi ile ilgili yakın zamanda yapılmış bir çalışmada 2,6° ile 6° arasında korreksiyon kaybı bildirilmiştir. Bizim çalışma grubumuzda da tüm hastalar yalnızca posterior girişimle sadece segmenter pedikül vidası kullanılarak cerrahi olarak tedavi edildi. Son kontrolde ortalama torasik kifoz normal sınırlar içerisindeydi ve anlamlı korreksiyon kaybı bulunmamaktaydı.Füzyon seviyelerinde faset eklemlerinin geniş rezeksiyonuyla posterior kolon kısaltma işlemi uyguladık. Ana koreksiyon manevrası olarak manivela kuvvetlerinden yararlanıldı. İnterspinöz ve supraspinöz bağlar eksize edilmedi. Füzyon seviyesinin T2-L2 arasında ve L2'nin distal lordotik segment içinde olduğu durumlarda kabul edilebilir ve iyi bir sagittal denge sağlanabilmekte ve daha iyi korunabilmekteydi. Bu bulgunun ışığında füzyon seviyesini L2'ye kadar uzatmanın daha iyi olduğunu düşünmekteyiz. Segmenter pedikül vidalarıyla, hiperekstansiyondan daha fazla düzeltici kuvvet uygulanabilmektedir ve bu nedenle rijit deformitelerde anterior gevşetme ihtiyacını ortadan kaldırabilir. Ayrıca, preoperatif olarak genel anestezi altında (GAA) çekilen hiperekstansiyon grafilerinin bazı hastalarda segmenter pedikül vidaları ile elde edilene yakın bir korreksiyon ve fleksibilite ortaya çıkardığı fark edilmiştir. Biz de fleksibiliteyi daha iyi değerlendirmek için son dönemde rutin olarak GAA hiperekstansiyon grafisi çekmeye başladık.Sonuç olarak, segmenter pedikül vidası kullandığımız Scheuermann kifozlu hastalarda iyi ve kalıcı düzelme elde ettik. Segmenter pedikül vidası tekniği, rijit kifotik deformitelerde gereksiz anterior gevşetme girişimlerinin önlenmesine yardımcı olur.

Abstract:
PURPOSE:To evaluate correction and maintenance of sagittal alignment, clinical and radiological results in patients with Scheuermann?s kyphosis who were treated by posterior only surgery using segmental pedicle screw fixation.PATIENTS AND METHODS:20 patients with Scheuermann?s kyphosis who were surgically treated between 2001-2006 were included in this study. None of the patients had previous surgical treatment. Data from preoperative period, early postoperative period and last follow-up were assessed. Parameters of evaluation included measurements for angles of thoracic kyphosis, lumbar lordosis and thoracolumbar junction, C7-sagittal plumbline, Voutsinas index, thoracal and lumbar length and diameter values.RESULTS:Of the 20 patients operated with segmental pedicle screw fixation 12 were female, 8 were male. Mean age was 18,5 years (range 13-31 years). Mean follow-up was 43 months (range 12-82 months). Mean thoracal kyphosis angles at preoperative, early postoperative periods and last follow-up were 76,5° [60°-91°], 39º [22º-54º], and 41,4º [28º-58º] respectively. Mean angle of lumbar lordosis was -62,5° [-28°-(-80°)], -40,3º [-20º-(-61º)], -42,4º [-20º-(-61º)] respectively. Flexibility rate was found to be 42% (25%-54%) at hyperextension roentgenograms. Mean thoracolumbar junction angle was 13,5º [-21º-42º], 5,7º [-14º-18º], 5,5º [ -29º-20º] respectively. Mean thoracic length was 217,7 [168-272] mm, 254,6 [192-285] mm, 260,9 [217-292] mm and mean lumbar length was 160 [127-186] mm, 172,4 [133-257] mm, 183,7 [156-242] mm respectively. Mean thoracal diameter was 46,7 [26-72] mm, 22,3 [7-38] mm, 23,2 [10-41] mm respectively. Mean lumbar diameter was 26 [16-43] mm, 15,2 [7-31] mm, 16,7 [11-30] mm; mean sacral slope angle was 31,6º [18º-48º], 32,1º [20º-50º], 31,7º [21º-51º]; mean Voutsinas index was 21,5 [15,4-33,6], 8,7 [2,8-14,5], 9,4 [4,8-15,3] respectively.Distal level of instrumentation was L1 in 6 patients. Among those, 4 patients showed distal junctional kyphosis (mean angle of kyphosis: 3.8º, range: 2º-4º). Patients whose distal fusion levels were at L2 and L3 didn?t develop any junctional kyphosis. Mean proximal junctional kyphosis angle was 12.5º (8º-18º) in 6 patients whose proximal instrumentation level was T3; 5º (2º-9º) in 13 patients whose proximal instrumentation level was T2; and 4º in one patient whose proximal fusion was at T1 level.One patient underwent revision surgery as a result of implant failure due to pseudoarthrosis at T10 level. Distal junctional kyphosis developed at early postoperative period in one patient whose distal instrumentation level was T12, and distal level of instrumentation was revised and lengthened to L2 level. One pedicular screw at T2 level showed peroperative pull-out and the screw was removed. An increase at the proximal level of instrumentation was unnecessary and hence was not changed. One patient underwent debridement because of effusion which developed at fifth postoperative day. Cultures of peroperative material remained sterile. Solid fusion was achieved in all patients but one. No patient developed neurological complications.DISCUSSIONThe normal range of thoracic kyphosis is considered to be between 20° to 40°. However some authors suggested that a thoracic kyphosis up to 50° should be considered normal. Early reports on the results of posterior correction of the Scheuermann?s kyphosis with Harrington rod showed an average correction loss of 15°. In a recent study involving posterior only surgery using new generation instrumentation systems with hybrid constructs, a correction loss of 2.6° to 6° was reported. In our study group, all patients were also surgically treated with a posterior only procedure but with segmental pedicle screw only. The mean thoracic kyphosis at final follow-up was within the normal range with no significant loss of correction.We performed posterior column shortening with wide resection of the facet joints at levels of fusion. Cantilever forces were used as the major corrective maneuver. Interspinous and supraspinous ligaments were not removed. Mild distal junctional kyphosis was noted in all three patients where the distal fusion level was L1. If the fusion levels were between T2-L2, and L2 was in the distal lordotic segment, acceptable and good sagittal balance could be achieved and better preserved. Based on this finding we think it is usually beter to extend the fusion down to L2. Segmental pedicle screws provided even more corrective force than hyperextension and therefore can avoid anterior release in rigid deformities. We have also noted in some of the patients that fulcrum hyperextention radiographs taken under general anesthesia (GA) before surgery yields flexibility and correction close to correction achieved by segmental pedicle screws. We have recently started obtaining fulcrum hyperextension radiographs under GA routinely to better evaluate flexibility.As a result, segmental pedicle screws provided good and lasting correction of the kyphotic deformity with no complications in this series of patients with Scheuermann?s kyphosis. Segmental pedicle screws helps us avoid unnecessary anterior release procedures in rigid round kyphotic deformities.