Kandidemi olgularının retrospektif incelenmesi; epidemiyolojik, klinik özellikler ve mortalite ilişkili faktörler
The retrospective study of candidemia cases: epidemiological, clinical characteristics and factors associated with mortality.
Yazar: CANSU AŞIK
Danışman: PROF. DR. SERPİL EROL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji = Infectious Diseases and Clinical Microbiology
Dizin: Kandida = Candida

Özet:
Amaç: Kandida türleri ile olan kan akımı enfeksiyonları tüm dünyada giderek artan bir morbidite ve mortalite nedenidir. Bu nedenle bu enfeksiyonların erken tanı ve tedavisi kritik öneme sahiptir. Biz bu çalışmada hastanemizde kandidemi tanısı alan olguları geriye dönük inceleyerek epidemiyolojik özellikler, risk faktörleri, tür dağılımı, verilen tedavileri ve tedavi sonuçlarını irdeleyerek olguların yönetimine katkı sağlanması amaçlanmıştır. 

Gereç ve Yöntem: Çalışmamız Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haydarpaşa Numune Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi'nde 1 Ocak 2018 – 1 Ocak 2023 tarihleri arasında yatırılarak takip edilen ve en az bir şişe kan kültüründe Candida spp. üremesi saptanan hastalar hastane bilgi sistemi üzerinden retrospektif incelendi. Hastaların demografik bilgileri, eşlik eden hastalıkları, risk faktörleri, üreyen etkenlerin mikrobiyolojik özellikleri, aldıkları tedaviler, laboratuvar değerleri ve tedavi sonuçları değerlendirildi. 

	Bulgular: Çalışmamıza 175 hasta dahil edildi. Hastaların %50.3'ü kadın, %49.7'si erkek olup yaş ortalaması 67.9±16.1'di.  Hastaların %41.7'si YBÜ'de, %21.1'i iç hastalıkları servisinde, %15.4'ü genel cerrahi servisinde yatarken tanı almıştı.  Kandidemi öncesi medyan yatış süresi 20 gün, medyan YBÜ yatış süresi 5 gün olarak bulundu. Ek hastalıklar incelendiğinde olguların %53.1'inde hipertansiyon, %37.7'sinde nörolojik hastalık, %36.6'sında diyabetes mellitus, %34.3'ünde solid organ malignitesi görüldü. Risk faktörleri açısından hastaların %93.1'inde üriner kateterizasyon öyküsü, %90.9'unda antibiyotik kullanımı, %75.4'ünde santral venöz kateter kullanımı, %58.3'ünde TPN kullanımı, %49.1'inde cerrahi operasyon geçirme öyküsü mevcuttu.  Hastaların %20.6'sında geçirilmiş bakteriyemi, %22.9'unda eş zamanlı bakteriyemi saptandı. Hastaların %33.7'sinde kan dışı başka örneklerden yapılan kültürlerinde Candida spp. üremesi saptandı. Bu örneklerde saptanan etkenlerin %74.5'i kan kültüründeki ile aynı türde etkendi. Kandidemi etkenlerinin tür dağılımı incelendiğinde hastaların %38.9'unda C. albicans, %26.9'unda C. parapsilosis, %13.7'sinde C. tropicalis, %11.4'ünde C. glabrata saptandı. C. albicans ve non-albicans Candida karşılaştırıldığında yaş, ek hastalık ve risk faktörleri açısından anlamlı fark bulunmadı. Flukonazol direnci değerlendirildiğinde C. albicans olgularının %1.4'ü, C. parapsilosis'te ise olguların %10.6'sında direnç görüldü. Tüm C. glabrata olguları flukonazole doza bağımlı duyarlı bulundu. Hastaların %14.3'üne antifungal tedavi başlanamadığı, %6.9'una üreme öncesi ampirik tedavi, %78.9'una etkene yönelik tedavi başlandığı görüldü. Antifungal tedavi olarak hastaların %43.5'ine ekinokandin, %41.7'sine flukonazol başlandığı saptandı. Kan kültürü alınma ve tedavi başlama arasındaki süre ortalama 3.6±2.1 gün, toplam tedavi süresi ortalama 13.6±15.9 gündü. Kandidemi saptanan günde hastaların %72.4'ünün SVK'sinin olduğu, kateteri olan hastaların %61.4'ünden kateter kültür örneği gönderildiği ve bu örneklerin %66.6'sında kandida üremesi olduğu saptandı. Kontrol kan kültürlerinin antifungal tedavi sonrası ortalama 5.3±5.4 günde negatifleştiği saptandı. Hastaların %17.1'inde persistan kandidemi görüldü. Hastaların %52'sine kardiyak, %22.9'una oküler değerlendirme yapılmıştı. Hastaların %56.6'sında klinik seyir ölümle sonuçlanmış, %39.4'ü sağ kalmış, %4'ü başka merkeze sevk edilmişti. Hastaların %10.8'si herhangi bir antifungal tedavi başlanamadan kaybedilmişti. Tedavi öncesi ölen, tedavi altında ölen ve sağ kalan hastalar üç gruba ayrılarak yaş, cinsiyet, ek hastalıklar, yaş süresi ve risk faktörleri açısından karşılaştırıldı. Kandidemi öncesi yatış süresi, solid organ malignitesi, mekanik ventilatör kullanımı ve TPN kullanımı açısından gruplar arasında farklılık saptandı. Üç grubun laboratuvar bulguları kıyaslandığında nötrofil yüzdesi, hemoglobin, trombosit sayısı, MPV, CRP, albümin, ALT, AST, laktat, kreatinin değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. 

Sonuç: Kandidemi, mevcut antifungal tedavi seçeneklerine rağmen halen yüksek mortalite ile seyreden bir enfeksiyon hastalığıdır. Uygun antifungal tedavi altında dahi mortalitenin yüksek olması, hastaların bir kısmının tedavi başlanamadan kaybedilmesi nedeniyle risk grubundaki hastaların ampirik antifungal tedavi başlanması açısından değerlendirilmesi ve etkin tedavi planlarının oluşturulması için bölgesel etkenlerin ve duyarlılıkların bilinmesinin hasta yönetimine katkı sağlayacağını düşünmekteyiz.

Abstract:
Aim: Bloodstream infections caused by Candida species are an increasingly prevalent cause of morbidity and mortality worldwide. Therefore, early diagnosis and treatment of these infections are of critical importance. In this study, we aimed to contribute to the management of cases by retrospectively reviewing the patients diagnosed with candidemia in our hospital, examining their epidemiological characteristics, risk factors, species distribution, treatments administered, and treatment outcomes

	Materials and Methods: Our study retrospectively examined patients admitted and followed at the Haydarpaşa Numune Health Practice and Research Center of Health Sciences University between January 1, 2018, and January 1, 2023, who had at least one blood culture bottle showing growth of Candida spp. Demographic information, comorbidities, risk factors, microbiological characteristics of the pathogens, treatments received, laboratory values, and treatment outcomes of the patients were evaluated. 

Results: A total of 175 patients were included in our study. Of these, 50.3% were female, 49.7% were male, and the mean age was 67.9±16.1 years. Of the patients, 41.7% were diagnosed while hospitalized in the ICU, 21.1% in the internal medicine ward, and 15.4% in the general surgery ward. The median duration of hospitalization prior to candidemia was 20 days, and the median ICU stay was 5 days. When examining comorbidities, 53.1% of the cases had hypertension, 37.7% had neurological diseases, 36.6% had diabetes mellitus, and 34.3% had solid organ malignancies. Regarding risk factors, 93.1% of the patients had a history of urinary catheterization, 90.9% had used antibiotics, 75.4% had used central venous catheters, 58.3% had used total parenteral nutrition (TPN), and 49.1% had a history of surgical operations. Bacteremia had occurred in 20.6% of the patients, and simultaneous bacteremia was detected in 22.9%. Candida spp. growth was found in cultures from non-blood samples in 33.7% of the patients. In these samples, 74.5% of the pathogens identified were the same species as those found in the blood culture. The species distribution of candidemia pathogens revealed that 38.9% of the patients had C. albicans, 26.9% had C. parapsilosis, 13.7% had C. tropicalis, and 11.4% had C. glabrata. When comparing C. albicans with non-albicans Candida species, no significant differences were found in terms of age, comorbidities, and risk factors. Regarding fluconazole resistance, 1.4% of C. albicans cases and 10.6% of C. parapsilosis cases showed resistance. All C. glabrata cases were dose-dependent sensitive to fluconazole. Antifungal treatment could not be initiated in 14.3% of the patients, 6.9% received empiric treatment before the pathogen was identified, and 78.9% received pathogen-targeted therapy. As for antifungal therapy, 43.5% of the patients were started on an echinocandin, and 41.7% were started on fluconazole. The average time between blood culture collection and the initiation of treatment was 3.6±2.1 days, and the average total treatment duration was 13.6±15.9 days. On the day of candidemia diagnosis, 72.4% of the patients had a central venous catheter in place, and catheter cultures were sent from 61.4% of patients with catheters, of which 66.6% showed Candida growth. Control blood cultures became negative after an average of 5.3±5.4 days of antifungal therapy. Persistent candidemia was observed in 17.1% of the patients. Cardiac evaluation was performed in 52% and ocular evaluation in 22.9% of the patients. In terms of clinical outcomes, 56.6% of the patients died, 39.4% survived, and 4% were transferred to another center. Of the patients, 10.8% were lost before antifungal treatment could be initiated. The patients were grouped based on survival status (died before treatment, died during treatment, and survived) and compared in terms of age, gender, comorbidities, length of stay, and risk factors. Significant differences were found between the groups in terms of pre-candidemia length of stay, solid organ malignancy, mechanical ventilator use, and TPN use. When laboratory findings were compared between the three groups, statistically significant differences were observed in neutrophil percentage, hemoglobin, platelet count, MPV, CRP, albumin, ALT, AST, lactate, and creatinine levels.

Conclusion: Candidemia is an infectious disease that continues to have a high mortality rate despite the available antifungal treatment options. The high mortality, even under appropriate antifungal therapy, and the fact that some patients are lost before treatment can be initiated, highlight the importance of evaluating patients in the risk group for the initiation of empirical antifungal therapy. We believe that knowing regional pathogens and their susceptibilities will contribute to patient management and help in the development of effective treatment plans.