Koroner arter bypass greftleme (CABG) yapılan hastalarda Del Nido, kan mikroplejisi ve St.Thomas II kardiyopleji solüsyonlarının karşılaştırılması
A comparison of Del Nido, blood microplegia and St.Thomas II cardioplegia solutions in patients who have been performed with coronary artery bypass grafting (CABG)
Yazar: MUSTAFA AKDİ
Danışman: DOÇ. DR. SİNAN SABİT KOCABEYOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Kalp durdurulması = Heart arrest-induced ; Kardiyoplejik solüsyonlar = Cardioplegic solutions ; Koroner arter bypass = Coronary artery bypass ; Miyokard = Myocardium ; Transplantlar = Transplants

Özet:
Amaç: Açık kalp cerrahisinin başladığı ilk yıllardan beri intraoperatif ve postoperatif morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerinden biri miyokardiyal korumanın yetersiz olmasıdır. Kristalloid veya tam kanda yüksek potasyumlu kardiyopleji kalp cerrahisinde 1980'li yıllardan beri standart uygulama olarak kullanılmaktadır. St.Thomas II solüsyonu ve Del Nido solüsyonu kliniğimizde koroner arter bypass cerrahisi ameliyatlarında uzun zamandır güvenli ve efektif bir şekilde kullanılmakla birlikte, mikropleji solüsyonunun da kullanımı yaygınlaşmaktadır. Bu çalışmanın amacı, kliniğimizde de kullanılan St.Thomas II, Del nido ve mikropleji kardiyopleji solüsyonlarının myokard koruması üzerindeki etkinliklerinin klinik, biyokimyasal ve ekokardiyografik veriler üzerinden karşılaştırılmasıdır.
Materyal-metod: Şubat 2020- Şubat 2021 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Şehir Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğinde, koroner anjiyografi sonuçlarına göre koroner arter bypass cerrahisi yapılmasına karar verilen 157 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalar koroner arter bypass cerrahisi operasyonu sırasında Del Nido solüsyonu, St Thomas II solüsyonu ve mikropleji solüsyonu kullanımına göre 3 gruba ayrılmıştır. Hastaların preoperatif, intraoperatif (kardiyopleji solüsyonunun özellikleri, x-klemp ve CPB süreleri, kan gazı parametreleri vb.) ve postoperatif verileri (inotrop ihtiyacı, kardiyak biyomarker değerleri, ekokardiyografik ölçümleri, komorbidite durumları vb.) karşılaştırılmıştır.
Bulgular: Koroner arter bypass cerrahisi operasyonu sırasında Del Nido solüsyonu %56 (n=88), St Thomas II solüsyonu %23,6 (n=37), mikropleji solüsyonu %20,4 (n=32) hastada kullanılmıştır. Her üç grup arasında hastaların yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, preoperatif komorbidite varlığı, laboratuar değerleri ve ekokardiyografi değerleri açısından istatistiksel anlamlı fark tespit edilmedi. Del Nido kardiyopleji grubunda diğer iki kardiyopleji grubuna göre daha az kardiyopleji hacmi ve doz ihtiyacı olmuştur (p<0.001 ve p<0.001). İntraoperatif veriler değerlendirildiğinde 3 kardiyopleji tipi arasında aortik klemp süresi, intraoperatif şok ihtiyacı, adrenalin ihtiyacı ve dopamin ihtiyacı bakımından istatiktiksel anlamlı fark bulunmuştur (sırasıyla p<0.001, p=0.001, p=0.027 ve p=0.003). CPB zamanı, intraoperatif peak potasyum değeri, diğer inotropik ve vazoaktif ilaç desteği ile intraaortik balon pompası ihtiyacı arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmadı. Postoperatif kardiyak biyomarkerlardan AST, 1. Saat troponin, 1. Saat CK-MB ve 24. saat troponin değerleri bakımından 3 kardiyopleji tipi arasında anlamlı farklılık bulunmuştur (sırasıyla p=0.023, p=0.002, p=0.004 ve p=0.013). 1.saat troponin, 1.saat CK-MB, 24.saat troponin değerleri Del Nido grubunda St.Thomas II grubuna göre anlamlı düşük bulunmuştur. Çalışmamızda ayrıca preoperatif-postoperatif LVEF, 1.saat ve preoperatif kardiyak biyomarker farklarına bakılmıştır. EF, troponin ve CK-MB'ye ait farklar bakımından 3 kardiyopleji tipi arasında anlamlı farklılık bulunmuştur (sırasıyla p=0,013, p=0,014, p=0,044 ve p=0,006). Mikropleji grubunda diğer iki kardiyopleji grubuna göre EF'deki azalma en düşük düzeydedir. Troponin ve CK-MB fark değerleri Del Nido grubunda St.thomas II grubuna göre anlamlı düşük bulunmuştur. Postoperatif yoğun bakımda kalış süresi, hospitalizasyon süresi bakımından kardiyopleji grupları arasında anlamlı fark bulunmuştur (sırasıyla p=0,034 ve p=0,027). Hospitalizasyon süresi 6,6±2,6 gün ile mikropleji grubunda en az bulunmuştur. Postoperatif inotrop ve vazoaktif ilaç ihtiyacı, intraaortik balon pompası ihtiyacı, mekanik ventilatörde kalış süresi, LVEF ve komorbiditeler açısından her üç grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır. 
Sonuç: Çalışmamız, üç solüsyonun klinik düzeyde birbirlerine üstünlüğünün tartışılabilmesi açısından önem taşımaktadır. Elde ettiğimiz bulgular Del nido, St.Thomas II ve mikropleji solüsyonlarının CABG vakalarında güvenli ve efektif bir şekilde kullanılabileceğini desteklemiştir. St.Thomas II kardiyoplejisinin intermittant multidoz olarak uygulanması verilen kardiyopleji hacmini arttırmakta, Del nido kardiyoplejisinin uzun doz intervali cerrahi akışın kesilmesini engellenmekte ve daha az hacimde kardiyopleji ile güvenli cerrahi yapılmasını sağlamaktadır. Mikroplejinin kan ile konsantre edilerek verilmesi myokardial ödemi azaltabilir, erken dönemde myokardial toparlanmayı hızlandırabilir, bu sayede yoğun bakım ve hastane yatış süreleri azalabilir.

Anahtar kelimeler: Koroner arter bypass greft, miyokardiyal koruma, Del Nido solüsyonu, St.Thomas II solüsyonu, mikropleji solüsyonu, kardiyopleji

Abstract:
Aim: Since the first years of open heart surgery, one of the most important causes of intraoperative and postoperative morbidity and mortality is inadequate myocardial protection. Crystalloid or high potassium cardioplegia in whole blood has been used as standard practice in cardiac surgery since the 1980s. While St.Thomas II solution and Del Nido solution have been used safely and effectively in coronary artery bypass surgery in our clinic for a long time, the use of microplegia solution is becoming widespread. The aim of this study is to compare the efficacy of St.Thomas II, Del nido and microplegia cardioplegia solutions, which are also used in our clinic, on myocardial protection based on clinical, biochemical and echocardiographic data.
Methods: Between February 2020 and February 2021, 157 patients who were decided to have coronary artery bypass surgery according to the results of coronary angiography in the Department of Cardiovascular Surgery of the Ankara City Hospital of Health Sciences University were included in the study. Patients were divided into 3 groups according to the use of Del Nido solution, St Thomas II solution and microplegia solution during coronary artery bypass surgery. Preoperative, intraoperative (characteristics of cardioplegia solution, x-clamp and CPB times, blood gas parameters, etc.) and postoperative data (inotrope requirement, cardiac biomarker values, echocardiographic measurements, comorbidity status, etc.) of the patients were compared.
Results: Del Nido solution was used in 56% (n=88), St Thomas II solution in 23.6% (n=37), and microplegia solution in 20.4% (n=32) patients during coronary artery bypass surgery. There was no statistically significant difference between the three groups in terms of age, gender, body mass index, presence of preoperative comorbidity, laboratory values and echocardiography values. The del Nido cardioplegia group had less cardioplegia volume and dose requirement than the other two cardioplegia groups (p<0.001 and p<0.001). When intraoperative data were evaluated, a statistically significant difference was found between the 3 cardioplegia types in terms of aortic clamp duration, intraoperative shock requirement, adrenaline requirement and dopamine requirement (p<0.001, p=0.001, p=0.027 and p=0.003, respectively). There was no statistically significant difference between CPB time, intraoperative peak potassium value, other inotropic and vasoactive drug support and intraaortic balloon pump requirement. Significant differences were found between the 3 cardioplegia types in terms of postoperative cardiac biomarkers AST, 1st hour troponin, 1st hour CK-MB and 24th hour troponin values (p=0.023, p=0.002, p=0.004 and p=0.013, respectively). 1st hour troponin, 1st hour CK-MB, and 24th hour troponin values were found to be significantly lower in Del Nido group compared to St.Thomas II group. In our study, preoperative-postoperative LVEF, 1st hour and preoperative cardiac biomarker differences were also examined. Significant differences were found between the 3 cardioplegia types in terms of differences in EF, troponin and CK-MB (p=0.013, p=0.014, p=0.044 and p=0.006, respectively). The decrease in EF was the lowest in the microplegia group compared to the other two cardioplegia groups. Troponin and CK-MB difference values were found to be significantly lower in the Del Nido group than in the St.Thomas II group. There was a significant difference between the cardioplegia groups in terms of postoperative intensive care stay and hospitalization time (p=0.034 and p=0.027, respectively). Hospitalization time was the lowest in the microplegia group with 6.6±2.6 days. There was no significant difference between the three groups in terms of postoperative inotropic and vasoactive drug needs, intraaortic balloon pump requirement, length of stay on mechanical ventilator, LVEF and comorbidities.
Conclusion: Our study is important in terms of discussing the differences between the three solutions at the clinical level. Our findings supported that Del nido, St.Thomas II and microplegia solutions can be used safely and effectively in CABG cases. The application of St.Thomas II cardioplegia as intermittent multidose increases the volume of cardioplegia given, the long dose interval of Del nido cardioplegia prevents the interruption of surgical flow and provides safe surgery with less volume of cardioplegia. Concentrating microplegia with blood can reduce myocardial edema, accelerate myocardial recovery in the early period, thus reducing intensive care and hospital stays.

Keywords: Coronary artery bypass graft, myocardial protection, Del Nido solution, St.Thomas II solution, microplegia solution, cardioplegia