İki santimetreden küçük böbrek taşlarında ekstrakorporal şok dalga litotripsi (ESWL), retrograt intrarenal cerrahi (RİRC) ve mikro perkütan nefrolitotomi (mPCNL) tedavilerinin değerlendirilmesi
The evaluation of extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL), retrograde intrarenal surgery (RIRS) and micro percutaneous nephrolithotomy (mPCNL) treatments in kidney stones smaller than two centimeters
Yazar: HÜSEYİN SAYGIN
Danışman: PROF. DR. GÖKHAN GÖKÇE
Cumhuriyet Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek taşları = Kidney calculi ; Cerrahi-ürolojik = Surgery-urologic ; ESWL = ESWL ; Hastaneye yatırma = Hospitalization ; Nefrolitotomi = Nephrolithotomy ; Tedavi = Treatment

Özet:
2013 yılında yayınlanan Avrupa Üroloji Derneği kılavuzuna göre 2 cm'den büyük böbrek taşlarının tedavisinde ilk tercih standart PCNL, 2 cm'den küçük böbrek taşlarının tedavisinde ise ilk seçenek ESWL ve diğer endoürolojik yaklaşımlar olarak bildirilmiştir. 10-20 mm arası alt kaliks taşlarında ESWL ye elverişli faktörler yoksa ilk tercih olarak endoürolojik girişimler önerilmektedir.
Çalışmamızda 2 cm'den küçük renal taşlı hastalara uyguladığımız RİRC, mikro PCNL ve ESWL girişimlerini, hastanede yatış süresi,  taşsızlık oranı, işlem esnasında maruz kaldıkları X-ray ve genel anestezi alma sürelerini, Visual Analog Skala değeri üzerine etkileri ve operasyon sonrası gelişen komplikasyonları Modifiye Clavien Komplikasyon Skalası açısından  değerlendirdik.
Kliniğimize ürolitiazis semptomları ile başvuran hastaların taş büyüklüğü ve lokalizasyonu abdominal bilgisayarlı tomografi ile değerlendirildi. İki santimetreden küçük renal taşlı 90 hasta, taşın büyüklüğü ve lokalizasyonuna göre hasta onamı alınarak 1:1:1 olacak şekilde RIRC, ESWL, Mikro PCNL grubu olarak randomize edildi. RIRC ve mPCNL işlemi aynı cerrah tarafından yapıldı.
Lokalizasyona göre taşsızlık oranlarımız birinci ayın sonunda, alt kaliks taşlarında ESWL'de %33,3, RİRC'da  %83,3, mPCNL'de ise %90,9 idi. ESWL' nin alt kaliks taşlarında başarısının düşük olduğu görüldü. Renal pelvis, orta ve üst kaliks lokalizasyonlu taşlardaki başarı oranımız; ESWL'de  %85,7, RİRC'da  %94,4 ve mPCNL'de ise %94,7'dir. ESWL yapılan hastalarda hastanede yatış ihtiyacı olmamıştır. RİRC ve mPCNL yapılan hastalar arasında hastanede yatış süresi yönünden fark bulunamamıştır.  Çalışmamızda işlem süresi, ESWL'nin diğer yöntemlere göre daha uzun olduğu görülmektedir. Hastaların ESWL tedavisinde anestezik madde almamalarından dolayı anesteziye bağlı komplikasyonlar görülmemektedir. VAS skorları ESWL grubunda daha yüksek olup, ağrılı bir işlem olduğu görülmektedir. Skopi  süresine bakıldığında gruplar arasında anlamlı bir farklılık belirlenmedi. İşlem öncesi ve işlem sonrası hemoglobin değerlerinde düşüş mPCNL grubunda önemli bulundu (p<0,05). Modifiye Clavien komplikasyon skalası yönünden değerlendirme yapıldığında gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark görülmemesine rağmen (p>0,05), mPCNL yapılan 2 hastada grup 3B komplikasyon gelişti. 
Sonuç olarak, 2 cm'den küçük renal taşlı hastalarda taşsızlık oranları açısından karşılaştırıldığında RİRC ve mPCNL, ESWL ye oranla daha etkin yöntemlerdir. Yeni bir yöntem olan mPCNL'nin güvenirlilik ve başarının daha sağlıklı değerlendirilebilmesi için geniş serilerle yapılmış çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
In 2013 European Association of Urology guidelines first choice of treatment for kidney stones larger than 2 cm reported as standard PCNL and ESWL or other endourologic approaches for the stones smaller than 2 cm. If there is no suitability for ESWL for 10-20 mm lower calyx stones endourologic initiatives are recommended as the first choice.
We evaluated hospitalization times, stone-free rates, X-ray duration that patients were exposed during the processes, general anesthesia time, Visual Analogue Scale values, Modified Calavien Complication Scale scores after RIRS, mPCNL and ESWL on renal stones smaller than 2 cm.
Stone size and localization were assessed by abdominal computed tomography for patients who admitted to our clinic with symptoms of urolithiasis. 90 patients with renal stones smaller than two centimeters were randomized equally to RIRC, ESWL and mPCNL groups according to the size and location of the stones after taking patient consent. RIRC and mPCNL operations were performed by the same surgeon.
At the end of the first month stone-free rate for the lower calyx stones was 33.3% in ESWL, 83.3% in RIRS and 90.9% in mPCNL. ESWL's success in the lower calyx stones was found to be low. Our success rates for the stones in renal pelvis, middle and upper calyx were %85,7 in ESWL, %94,4 in RIRC and %94,7 in mPCNL. In patients who underwent ESWL, hospitalization was not needed. No difference was observed in duration of hospitalization among patients who underwent RIRS and mPCNL. In our study processing times of ESWL are seen to be longer than other methods. There were no complications related to anesthesia in patients who were underwent ESWL due to not been administered anesthetic agent during the treatment. VAS scores in ESWL group were higher than other groups therefore it is seen to be a painful procedure. There were no significant differences for fluoroscopy time between the groups. Decrease in hemoglobin values before and after the procedure were found to be significant in the mPCNL group (p <0.05). Although no statistically significant difference was seen between the groups when evaluation was performed in terms of Modified Clavien Complications Scale (p> 0.05), 2 patients in mPCNL group had complications in group 3B.
As a result, when we compared patients with renal stones less than 2 cm in terms of stone-free rates, mPCNL and RIRS methods were found to be more effective than ESWL. Further studies with larger series are needed for healthier evaluation of the new method mPCNL's reliability and success.