Primer immmün yetmezlikli olgularda enfeksiyonun tanısı ve izleminde presepsin ve neopterinin CRP ve prokalsitonin ile karşılaştırılması
Comparison of presepsin and neopterin with CRP and procalcitonin for diagnosis and follow up of infection in cases with primary immune deficiency
Yazar: İLKE BAŞ
Danışman: DOÇ. NESLİHAN KARACA
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Enfeksiyonlar = Infections ; Kalsitonin = Calcitonin ; Neopterine = Neopterine ; Presepsin = Presepsin ; Teşhis = Diagnosis ; İmmün sistem = Immune system ; İmmün yetmezlik = Immun deficiency

Özet:
GİRİŞ ve AMAÇ: Primer immün yetmezlikler (PİY), immün sistemin bir ya da daha fazla bileşeninde kusur sonucu oluşan, klinik olarak yineleyici enfeksiyonlarla karakterize, heterojen bir hastalık grubudur. Erken tanı koymak, hayat kurtarıcı tedavilerin erken başlanmasında, gelişebilecek komplikasyonların önlenmesinde önem taşımaktadır. PİY'de bakteriyel, mikobakteriyel, viral, fungal ve protozoal enfeksiyonların yol açtığı komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Enfeksiyonun tanısında, izleminde ve prognozun belirlenmesinde çeşitli biyobelirteçler kullanılmaktadır. Klinik pratikte en çok kullanılan ve enfeksiyonda artış gösteren akut faz reaktanları; C-Reaktif Protein (CRP), prokalsitonin (PCT), eritrosit sedimentasyon hızı (ESR), serum amiloid A (SAA)'dır. Presepsin, neopterin gibi biyobelirteçler klinik tanıda, hastalıkların izleminde kullanılan yeni biyobelirteçlerdir. Bu parametreler enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz inflamatuar durumlarda (otoimmün hastalıklar ve kronik inflamatuar durumlar gibi) kanda yükselmektedir. Primer immün yetmezlikli hastalarda enfeksiyonların erken tanısı uygun tedavi ile morbidite ve mortalitenin önlenmesi, enfeksiyonlara bağlı komplikasyonların azaltılması açısından önemlidir. Araştırmamızda; yeni biyobelirteçlerden presepsin ve neopterinin immün yetmezlikli olgularda enfeksiyonun tanısındaki yerinin ve diğer akut faz reaktanlarından CRP ve prokalsitonine göre üstünlük ve/veya güvenilirliliğinin araştırılması hedeflenmiştir.

GEREÇ ve YÖNTEM: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi'ne Ocak 2020 – Ekim 2021 tarihleri arasında ateş, dolaşım bozukluğu, solunum zorluğu gibi yakınma ve bulgularla başvuran ve/veya bakteriyemi, sepsis, septik şok ön tanısı ile hospitalize edilen 0-18 yaş arası, Çocuk İmmünoloji Bilim Dalı takibinde olan ya da yeni saptanan primer immün yetmezlikli hastalar dahil edilmiştir. Çocuk İmmünoloji Bilim Dalı izlem dosyaları ve elektronik kayıtlarından hastaların laboratuvar ve klinik bilgilerine ulaşılmıştır. Hastaların sepsis/enfeksiyon nedeniyle yatış döneminde yapılan laboratuvar bulguları (hemogram, CRP, presepsin, prokalsitonin, neopterin), etken mikroorganizma/odak varlığı, mikroorganizma tipi incelenmiştir. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilk (n<50) ve Kolmogorov-Smirnov (n>=50) testleriyle incelenmiştir.Parametrelerin tanısal doğruluğu ve optimal eşik değer elde etmek için ROC (Receiver Operating Characteristic) analizi yapılmıştır.

BULGULAR: Çalışmamıza dahil edilen hastaların cinsiyet dağılımlarına bakıldığında 39 hastanın 13'ü (%33.3) kız, 26'sı (%66.7) erkek idi. Hasta grubunun yaş ortancası 111 ay (4-216 ay) idi. Sağlıklı kontrol grubunun 17'si (%45.9) kız, 20'si (%54.1) erkekti, yaş ortancası 92 ay (9 – 199 ay) dı. Hasta grupta antikor eksikliğinin ön planda olduğu immün yetmezlikler (%20.5, n=8) ile fagositik hücrelerin sayı ve/veya işlev bozuklukları ile giden immün yetmezlikler (%20.5, n=8) en sık görülen gruplardı. Hasta grubun %87'sinin (n=34 ) tanı almadan önce ilk başvuru semptomu enfeksiyondu. En sık görülen enfeksiyon tipi %87 (n=34) alt solunum yolu enfeksiyonu idi. Tüm gruplarda enfeksiyon durumunun varlığını saptamada tahmin gücü için yapılan analiz sonucuna göre hemogram, CRP, presepsin, prokalsitonin, neopterin parametrelerinden enfeksiyon tespitinde en sensitif (duyarlı) presepsin, en spesifik (özgül) neopterin olarak belirlendi. Hasta grupta enfeksiyon anında etken mikroorganizmanın varlığına göre, enfeksiyonun lokalize/invaziv oluşuna göre ya da üreyen mikroorganizmanın türüne göre laboratuvar bulguları arasında anlamlı fark olmadığı saptandı. Biyobelirteçler arasındaki korelasyon analizi sonucuna göre CRP ve BKH, CRP ve presepsin, presepsin ve neopterin arasındaki korelasyonlar anlamlı fakat zayıf bir ilişki olarak değerlendirildi.

SONUÇ: PİY tanılı hastalarda enfeksiyonların önlenmesi, enfeksiyonların erken tanınması ve sepsis riskine yönelik bunların hızlı ve agresif tedavisi, oluşacak organ hasarlarının engellenmesi önemlidir. Yakın gelecekte; presepsin ve neopterin sık kullandığımız CRP, PCT, hemogram parametrelerine göre özgül ve duyarlı oluşlarıyla daha sık kullanılacaktır. Literatürde bu parametrelerin sepsis, septik şoktaki rolünü araştıran birçok çalışma olmasına rağmen PİY'li hastalarda enfeksiyonu tespit etme gücünü gösteren çalışma yoktur ve bu açıdan araştırmamız önemli hale gelmektedir. Yeni biyobelirteçlerin güvenilirliği ve kullanılabilirliği için daha fazla klinik çalışmaya ihtiyaç vardır.

Anahtar kelimeler: Primer immün yetmezlik, biyobelirteç, presepsin, neopterin

Abstract:
INTRODUCTION and AIM: Primary immunodeficiency disorders (PIDs) are a heterogeneous group of diseases that result from defects in one or more components of the immune system and are clinically characterized by recurrent infections. Early diagnosis is important for early initiation of life-saving treatments and prevention of possible complications. Bacterial, mycobacterial, viral, fungal and protozoal infections may lead to severe complications in PID patients. Various biomarkers are used in the diagnosis, follow-up and prognosis of the infection. The most used acute phase reactants in clinical practice are; C-Reactive Protein (CRP), procalcitonin (PCT), erythrocyte sedimentation rate (ESR) and serum amyloid A (SAA). Biomarkers such as presepsin and neopterin are new biomarkers that are used in clinical diagnosis and in the follow-up of diseases. These parameters are elevated in the blood in infectious and non-infectious inflammatory conditions (such as autoimmune diseases and chronic inflammatory conditions). Early diagnosis of infections is important in terms of reducing complications due to recurrent infections and preventing morbidity and mortality with appropriate treatment. The aim of the study is to invetigate the role of presepsin and neopterin, which are new biomarkers, in the diagnosis of infection in immunocompromised patients, and investigate their superiority and/or safety compared to other well-known acute phase reactants such as CRP and procalcitonin. 

MATERIALS and METHOD: Patients aged 0-18 years, who presented with complaints and findings such as fever, circulatory disorder, and respiratory distress and were hospitalized with the preliminary diagnosis of bacteremia, sepsis, and septic shock were included between January 2020 and October 2021 in Ege University Faculty of Medicine Children's Hospital. The laboratory and clinical information of these patients were obtained from their files and electronic records. Laboratory findings (hemogram, CRP, presepsin, procalcitonin, neopterin), presence of causative microorganism/focal, and type of microorganism isolated during hospitalization due to sepsis/infection were recorded. The conformity of the variables to the normal distribution was examined using the Shapiro-Wilk (n=50) tests. ROC (Receiver Operating Characteristic) analysis was performed to obtain the diagnostic accuracy of the parameters and the optimal cutoff point. 

RESULTS: Of 39 patients in the study, 13 (33.3%) were female and 26 (66.7%) were male. The median age of the patient group was 111 months (4-216 months). Of the control group, 17 (45.9%) were female and 20 (54.1%) were male. The median age of control group was 92 months (9 – 199 months). Predominantly antibody deficiency (20.5%, n=8) and quantitative and/or functional defects of phagocytic cells (20.5%, n=8) were the most common groups in the patient group. Infection was the first presenting symptom in 87% (n=34) of the patient group. The most common type of infection was lower respiratory tract infection in 87% (n=34). The most sensitive and specific biomarkers for the detection of infection were presepsin and neopterin, respectively. There was no significant difference between the laboratory findings (hemogram, CRP, presepsin, procalcitonin, neopterin ) in the patient group according to the presence of the causative microorganism at the time of infection, localized/invasive nature of the infection, or the type of isolated microorganism. According to the results of the correlation analysis between biomarkers, the correlations between CRP and WBC, CRP and presepsin, presepsin and neopterin were statistically significant with weak relationship. 

CONCLUSION: It is important to prevent infections in patients with PID, to recognize infections early and to treat them quickly and aggressively for the risk of sepsis, and to prevent organ damage. In the near future; presepsin and neopterin will be used more frequently as they are specific and sensitive compared to CRP, PCT, and hemogram parameters. Although there are many studies in the literature investigating the role of these parameters in sepsis and septic shock, there is no study showing the power of these biomarkers in diagnosis of infections in patients with PID, and in this respect, our research becomes important. More clinical studies are needed for the reliability and usability of new biomarkers. 

Key words: Primary immunodeficiencies, biomarker, presepsin, neopterin