Kronik böbrek hastalığı tanılı çocuk hastalarda maskeli hipertansiyon ve sol ventrikül hipertrofisi ilişkisi
Masked hypertension in children with chronic kidney disease and associotion with left ventricular hypertrophy
Yazar: GÖKHAN AKKUŞ
Danışman: PROF. DR. NİLÜFER GÖKNAR ; DOÇ. DR. ÖYKÜ İSAL TOSUN
İstanbul Medeniyet Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Kronik Böbrek Hastalığında (KBH) hipertansiyon sıklığı artmıştır ve hipertansiyon yüksek kardiyovasküler mortalite ile ilişkilidir. Maskeli Hipertansiyon (MH) özellikle KBH hastalarında görülmekte olup ofis kan basıncının normal ancak Yaşam İçi Kan Basıncının (YİKB) yüksek olmasıdır ve ciddi hedef organ hasarı ile ilişkilidir. Çalışmamızda KBH tanısı olan çocuk hastalarda Maskeli Hipertansiyon görülme sıklığı ve kardiyovasküler komplikasyonlarının araştırılması  amaçlanmıştır.
Çalışmaya; İstanbul Medeniyet Üniversitesi, Prof. Dr. Süleyman Yalçın Şehir Hastanesi, Çocuk Nefroloji kliniğinden takipli Kronik Böbrek Hastalığı tanısı almış 50 hasta ve Çocuk Kardiyoloji polikliniğine başvuran 33 sağlıklı çocuk dahil edilmiştir. Kontrol grubuna alınan 33 sağlıklı çocuk; çocuk kardiyoloji polikliniğine asemptomatik olarak gelen, kan basıncı ve renal fonksiyon testleri normal olan çocuklardan seçilmiştir. KBH tanılı tüm çocuklara Yaşam İçi Kan Basıncı (YİKB) ölçümü yapılmıştır. Ayrıca ofis kan basıncı ölçümü, renal fonksiyon testleri, parathormon ve tam kan sayımı kaydedilmiştir. Hem kontrol hem hasta grubuna Ekokardiyografik inceleme yapılıp kontrol grubunun ofis kan basıncı ölçümü yapılmıştır.
Elli KBH' lı çocuğun %36' sı evre 1, %38' i evre 2, %16' sı Evre 3, %10'u Evre 4 ve 5 KBH tanılı idi. Ofis kan basıncı ölçümlerine göre 50 KBH' lı çocuğun 12'sinde kan basıncı ölçümü yüksek saptandı. Kan basıncı yüksek olan 4 çocuk antihipertansif almaktaydı. YİKB sonuçlarına göre 50 KBH tanılı hastanın 27'si Normotansif, 3'ü Beyaz Önlük Hipertansiyonu, 13'ü Ambulatuar sistolik+diastolik Hipertansiyon, 4'ü Ambulatuar Diastolik Hipertansiyon, 3'ü Ambulatuar Sistolik Hipertansiyon olarak değerlendirildi. Çalışmamızda Maskeli Hipertansiyonu olan 11 (%22) KBH' lı çocuk vardı. YİKB sonucuna göre ambulatuar hipertansiyonu olan hastaların Sistolik-Nondipper (gece ile gündüz arasında %10 ve üzeri düşme olmaması) oranını %80, Diyastolik nondipper oranını %40 olarak bulduk. YİKB' de kan basıncı yükü %25-50 arası 7 hasta, %50 üzeri 14 hasta vardı.
Maskeli Hipertansiyon tanısı alan 11 hastanın 3'ünde orta hipertansif yük (%25-50), 7'sinde ağır hipertansif yük (>%50) saptandı. Ekokardiyografi sonuçlarına göre Hasta grubunda sol ventrikül hipertrofisi (LVHT) görülme sıklığı %38'di (n=19/50). Kontrol grubunda LVHT saptanmadı. LVHT tespit edilen 19 hastanın 12'sinde Ağır Hipertansif Yük vardı. Normal Kan Basıncı ve Orta Hipertansif yüke göre ağır hipertansif yük olan grupta LVHT daha fazla bulundu (p= 0,043). Maskeli Hipertansiyon grubunun sol ventrikül kitle indeksi (LVMİ) beyaz önlük hipertansiyonu olan KBH'lılara ve sağlıklı çocuklara göre istatiksel olarak yüksek bulundu (p=0,038 ve <0,001). Maskeli Hipertansiyon tespit edilen 11 hastanın 6'sında, Ambulatuar Hipertansiyon tanısı alan 9 hastanın 5'inde, Normotansif olan 27 hastanın 8'inde LVHT tespit edildi. Beyaz Önlük Hipertansiyonu olan 3 hastada LVHT tespit edilmedi. Maskeli Hipertansiyon grubundaki hastaların diyastolik fonksiyonları ve LVHT durumu kontrol grubuyla karşılaştırılmıştır. Maskeli HT grubundaki E/E', LV Mass Z Skor, LVMİ parametreleri Maskeli HT grubunda istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,05). 
Bu çalışmada KBH tanılı çocuk hastalarda Maskeli Hipertansiyon görülme sıklığının %22, Maskeli Hipertansiyon tanısı konulan hastalarda Sol Ventrikül Hipertrofisi görülme sıklığının ise %54 olduğunu gösterdik. Maskeli hipertansif grupta kan basıncı yükleri daha çok orta-ağırdı ve çoğunda gece-gündüz arası kan basıncı düşüşü yoktu. Ayrıca bu grupta diastolik disfonksiyon kontrol grubuna göre  daha sık olduğunu saptadık. Maskeli hipertansif grubun kardiyovasküler sistem üzerine etkisi ambulataur hipertansiyon ile benzerdi. Hedef organ hasarı araştırmasında kardiyovasküler etkileri değerlendirilirken EKO incelemesinde sol ventrikül hipertrofisi ile sistolik ve diastolik fonksiyonlar birlikte değerlendirilmelidir. KBH olgularının maskeli hipertansiyon için YİKB ile takip edilmesi ve bu çocukların kardiyovasküler yan etkiler açısından değerlendirilmesi gerekmektedir.

Abstract:
The frequency of hypertension is increased in children with Chronic Kidney Disease (CKD), and hypertension is associated with high cardiovascular mortality. Masked hypertension (MH) is seen especially in children with CKD patients and is characterized by normal office blood pressure but high ABPM and is associated with serious target organ damage. Our study aimed to evaluate the incidence of Masked Hypertension and its cardiovascular complications in pediatric patients diagnosed with CKD.
In this study, 50 children with Chronic Kidney Disease who were followed up from Istanbul Medeniyet University, Prof. Dr. Süleyman Yalçın City Hospital's Pediatric Nephrology clinic and 33 healthy children who applied to the Pediatric Cardiology outpatient clinic were included. Control group were selected from children who came to the pediatric cardiology outpatient clinic for routine control and who were asymptomatic and had normal renal functions. Ambulatuary Blood Pressure Monitoring (ABPM) measurement was performed in all children with CKD. Additionally, office blood pressure measurement, renal function tests, and complete blood count were recorded. Echocardiographic examination was performed in both control and patient groups, and office blood pressure measurement was performed in the control group.
In study group CKD stages were stage 1 in 36% of the patients, stage 2 in 38%, stage 3 in 16% and stage 4 and 5 in 10%. According to the office blood pressure measurements, blood pressure measurements were found to be high in 12 children with CKD. Four children with high blood pressure were taking antihypertensives. ABPM data showed that 27 patients were Normotensive, 3 patients were White Coat Hypertension, 13 patients were Ambulatory systolic+diastolic Hypertension, 4 patients were Ambulatory Diastolic Hypertension, and 3 patients were Ambulatory Systolic Hypertension. In our study, there were 11 (22%) children with Masked Hypertension. According to the ABPM results, we found the Systolic-Nondipper rate (less than 10% reduction between day and night BP measurements) in patients with ambulatory hypertension as 80%, and the Diastolic nondipper rate as 40%. There were 7 patients with blood pressure load between 25-50% and 14 patients with blood pressure over 50%.
Three children with masked hypertension had moderate hypertensive load (25-50%) and 7 had severe hypertensive load (>50%). According to the echocardiographic imaging, the incidence of left ventricular hypertrophy (LVHT) in the patient group was 38% (n = 19/50). LVHT was not detected in the control group. Twelve of the 19 patients with LVHT had Severe Hypertensive Load. LVHT was found to be higher in the group with severe hypertensive load compared to Normal Blood Pressure and Moderate Hypertensive load (p = 0.043). The left ventricular mass index (LVMI) of the Masked Hypertension group was found to be statistically higher than that of CKD patients with white coat hypertension and healthy children (p=0.038 and <0.001). LVHT was detected in 6 patients diagnosed with Masked Hypertension, 5 patients diagnosed with Ambulatory Hypertension, 8 patients Normotensive. There were no LVHT patients in White Coat Hypertension. Diastolic functions which were evaluated with E/E', LV Mass Z Score and LVMI parameters in the Masked HT group were found to be statistically significantly higher in the Masked HT group compared the control group (p<0.05).
In our study, we demonstrated the incidence of Masked Hypertension in pediatric patients with CKD was 22%, and the frequency of Left Ventricular Hypertrophy in patients diagnosed with Masked Hypertension was 54%. In the masked hypertensive group, most of the patients had severe blood pressure load, and most had no blood pressure dipping. We also found that diastolic dysfunction was more common in this group than the control group. The effect of the masked hypertensive group with CKD on the cardiovascular system was similar to ambulatory hypertension with CKD. To evaluate the cardiovascular complications of children with CKD, left ventricular hypertrophy and systolic and diastolic functions should be evaluated together wtih the echocardiographic examination. Children with chronic kidney disease should be followed up routinely with ABPM for masked hypertension and evaluated for cardiovascular complications.