Yaşa bağlı maküla dejenerasansına ikincil koroid neovasküler membranların aflibersept ile tedavisinde koroid ve ganglion hücre kompleks kalınlığının prognostik önemi
Prognostic significance of choroid and ganglion cell complex thickness in  treatment with aflibercept of choroidal neovascular membranes secondary to age - related macular degeneration
Yazar: CİHAN BÜYÜKAVŞAR
Danışman: DOÇ. DR. MURAT SÖNMEZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Sultan Abdülhamid Eğt. ve Arş. Hast. / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Aflibersept = Aflibercept ; Göz = Eye ; Göz hastalıkları = Eye diseases ; Koroid = Choroid ; Makula dejenerasyonu = Macular degeneration ; Neovaskülarizasyon = Neovascularization ; Yaş = Age ; Yaş faktörleri = Age factors ; Yaşlılar = Aged

Özet:
Amaç: Bu çalışmayla koroid kalınlığı (KK) ve ganglion hücre kompleks kalınlığı (GHKK) nın, yaşa bağlı maküla dejenerasansı (YBMD) na ikincil gelişen koroid neovasküler membranlarda uygulanan intravitreal aflibersept tedavisinin sonuçları üzerindeki prognostik anlamının araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Bu prospektif, kontrollü, gözlemsel çalışma kapsamında, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi ve Sultan Abdülhamid Han Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Hastalıkları Servisi, Retina Bölümüne Ocak 2016 - Nisan 2017 tarihleri arasında müracaat etmiş ve yaş tip YBMD tanısı almış olan hastalar değerlendirilmiştir. Çalışmaya dahil edilen hastalar ilk 3 ay  her ay 2 mg intravitreal aflibersept yükleme dozu uygulanması sonrası aylık vizitlerle düzenli olarak takip edilmiş ve gerektiğinde tedavi (Pro re nata, PRN) rejimi uygulanmıştır. Hastalar 3.ayda intravitreal aflibersept tedavisine verdikleri cevaba göre fonksiyonel ve anatomik olarak 2 gruba ayrılmıştır. Üçüncü ayda en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EDGK) 5 harf veya daha fazla artan hastalar "fonksiyonel cevaplı", EDGK 5 harften az artan ya da değişmeyen hastalar "fonksiyonel cevapsız" hastalar olarak, yine 3.ayda santral retina kalınlığı (SRK) 50 µm veya daha fazla azalan hastalar "anatomik cevaplı", SRK 50 µm' den daha az azalan ya da değişmeyen hastalar "anatomik cevapsız" hastalar olarak isimlendirilmiştir. Spectral Domain – Optik Koherens Tomografi ile her bir gözden 4 ayrı retinal katmanın (SRK ve GHKK' yı oluşturan tabakalar) 5 ayrı noktada kalınlık ölçümü yapılmak üzere 20 adet retinal kalınlık ölçüm parametresi ile her bir gözde subfoveal alandan ve foveanın 750 ϻm nazali, 750 ϻm temporali, 750 ϻm üstü ve 750 ϻm altı olmak üzere toplam 5 ayrı noktadan KK ölçümü elde edilmiştir.  

Bulgular:  Çalışma kapsamında KNV mevcut yaş tip YBMD tanılı 38 hastanın 43 gözü değerlendirmeye alınmıştır. Onuncu aya kadar 33 hastanın 36 gözü çalışmayı tamamlayabilmiştir. Çalışmaya dahil edilen hastaların ortalama yaşı 75,6 ± 7,6 (54 - 91) olarak saptanmıştır. Hastalar toplamda 10,5 ± 3,6 (3 - 16) ay takip edilmiş ve 10. ayı tamamlayan 33 hastanın 36 gözünde ortalama enjeksiyon sayısının 5,4 ± 1,6 (3 - 9) olduğu görülmüştür. Hastalar genel olarak başlangıç, 3.ay (akut dönem) ve 10.ay (uzun dönem) sonuçları ile değerlendirildiğinde başlangıç (r= -0,390, p= 0,010), 3. ay (r= -0,414, p= 0,006) ve 10.ay (r= -0,377, p= 0,023) KK ile yaşın orta derecede ve istatistiksel olarak anlamlı negatif korelasyonu olduğu görülmüştür. EDGK' daki klinik artışla birlikte SRK, KK, GHKK ve optik disk retina sinir lifi tabaka kalınlığı (ODSLTK) değerlerinde başlangıca göre 3. ve 10.aylarda klinik ve istatistiksel olarak anlamlı azalma olmasına rağmen bu aylar birbiriyle karşılaştırıldığında hem klinik hem istatistiksel olarak anlamlı bir fark izlenmemiştir. KK değerlerinin EDGK, SRK ve GHKK gibi değişkenlerle istatistiksel anlamlı korelasyonunun olmadığı görülmüştür. Üçüncü ayda GHKK 10.ay görmeyi öngörme açısından en güçlü ve negatif korele prognostik faktör (p= 0,008) iken en güçlü pozitif korele prognostik faktörün bu aydaki ODSLTK olduğu (p= 0,022) izlenmiştir. Fonksiyonel cevapta en önemli prognostik faktörün başlangıç GHKK olduğu (p= 0,011), anatomik cevapta ise en önemli prognostik faktörün başlangıç SRK olduğu (p= 0,004) sonucuna varılmıştır. 
Sonuçlar: Aflibersept tedavisiyle görme ve retina hedefleri gerçekleştirilirken aynı zamanda KK, GHKK ve ODSLTK gibi diğer katmanlarda da azalma izlenmiştir. KK ile yaş arasında negatif korelasyon izlenmiş ve tedavi yanıtına göre oluşturulan gruplar arasında KK açısından sadece klinik fark izlenmiştir. Uzun dönem görme sonuçlarını öngören en güçlü prognostik faktörün 3.aydaki GHKK olduğu görülmüştür. Fonksiyonel cevapta en önemli prognostik faktör başlangıç GHKK iken anatomik cevapta en önemli prognostik faktör başlangıç SRK olarak izlenmiştir. 
Anahtar Sözcükler: Yaşa Bağlı Maküla Dejenerasyonu, Aflibersept, Koroidal Neovaskülarizasyon, Ganglion Hücre Kompleks Kalınlığı, Koroid Kalınlığı.

Abstract:
Aim: The aim of this study was to investigate the prognostic significance of choroidal thickness (CT) and ganglion cell complex thickness (GCCT) on the outcome of intravitreal aflibercept treatment in choroidal neovascular membranes secondary to age - related macular degeneration (AMD).
Materials and Methods: Within the scope of this prospective, controlled, observational study, patients who applied to GATA Haydarpasa Training Hospital and Sultan Abdulhamid Han Training and Research Hospital, Ophthalmology Service, Retina Department between January 2016 - April 2017 and diagnosed as wet – type AMD evaluated. The patients included in the study was monitored regularly at monthly visits after 2 mg of intravitreal aflibercept loading dose every month for the first 3 months and as - needed (Pro re nata, PRN) regimen applied. Patients were divided into 2 groups according to the response to the intravitreal aflibercept treatment at 3 months as functional and anatomically. Patients with an increase in best corrected visual acuity (BCVA) at 3 months 5 or more letters are classified as "functional responder" while those with an increase in BCVA less than 5 letters or remain unchanged are "functional non - responder. Patients with a decrease in central retina thickness (CRT) at 3 months 50 μm or more are classified as "anatomic responder" while those with a decrease in CRT less than 50 μm or remain unchanged are "anatomic non - responder". Twenty retinal thickness measurement parameters of four different retinal layers (CRT and layers forming GCCT) from five different points and a total of five different points; subfoveal, 750 ϻm nasally, 750 ϻm temporally, 750 ϻm above and 750 ϻm below the fovea CT measurements are obtained with Spectral Domain – Optical Coherence Tomography.
Results: Within the scope of the study, 43 eyes of 38 patients with choroidal neovascularization (CNV) existing wet - type AMD were evaluated. By the tenth month, 36 eyes of 33 patients were able to complete the study. The mean age of the patients included in the study was 75,6 ± 7,6 (54 - 91) years. Patients were followed up for a total of 10,5 ± 3,6 (3 - 16) months and the mean number of injections in 36 eyes of 33 patients who completed 10 months was 5,4 ± 1,6 (3 - 9). As the patients were generally evaluated with baseline, 3 months (acute term) and 10 months (long term) results, there was a moderate and statistically significant negative correlation between baseline (r= -0,390, p= 0,010), 3 months (r= -0,414, p= 0,006) and 10 months (r= -0,377, p= 0,023) CT and age. Although a clinical increase in BCVA and clinical and statistically significant reductions in CRT, CT, GCCT and optic disc retina nerve fiber layer thickness (ODNFLT) values at 3 and 10 months compared to baseline, there was no clinically or statistically significant difference between these months. There was no statistically significant correlation between CT values and variables such as BCVA, CRT and GCCT. The third month GCCT was the strongest and negatively correlative prognostic factor (p= 0,008) related to the prediction of 10 months BCVA as the strongest positively correlative prognostic factor was 3 months ODNFLT (p= 0,022). The most important prognostic factor in the functional response was the baseline GCCT (p= 0,011) and the most important prognostic factor in the anatomic response was the baseline CRT (p= 0,004).
Conclusion: While visual and retinal targets were achieved with aflibercept treatment, other layers such as CT, GCCT and ODNFLT also decreased. There was a negative correlation between CT and age, and there was only clinical difference between groups according to treatment response in terms of CT. The strongest prognostic factor that predicts long - term visual outcome was found to be the 3th month GCCT. The most important prognostic factor in the functional response was baseline GCCT, whereas the most important prognostic factor in the anatomic response was the baseline CRT.
Keywords: Age - Related Macular Degeneration, Aflibercept, Choroidal Neovascularization, Ganglion Cell Complex Thickness, Choroidal Thickness.