Prematüre yenidoğanlarda kan ürünü transfüzyonlarının ve enteral beslenmenin nekrotizan enterokolit gelişimindeki rolü
The role of blood product transfusions and enteral nutrition in the development of necrotizing enterocolitis in premature newborns
Yazar: ADEM DEĞERMENCİ
Danışman: PROF. DR. GÜNER KARATEKİN ; DOÇ. DR. NAZMİYE NİLGÜN KARADAĞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / ​Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bebek-prematür = Infant-premature ; Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Bebekler = Infant ; Enteral beslenme = Enteral nutrition ; Enterokolit-nekrotizan = Enterocolitis-necrotizing ; Kan transfüzyonu = Blood transfusion

Özet:
Amaç: Preterm yenidoğanlarda, kan ürünü transfüzyon maruziyetinin, transfüzyon sırasındaki eşik hemoglobin değerlerinin ve enteral beslenme durumunun nekrotizan enterokolit (NEK) gelişimi üzerine etkisini araştırmak.
Gereç ve Yöntemler: Ocak 2012 ile Aralık 2018 tarihleri arasında yenidoğan yoğun bakım ünitemize yatırılan, ≤ 36+6 gestasyon haftasında olan, prematüre yenidoğanlar (n=4730) geriye dönük olarak incelendi. Evre ≥2 olan 79 NEK tanılı yenidoğan belirlendi. Nekrotizan enterokolit olguları içerisinden, tanı öncesi belirgin anemi için 48 saat içerisinde kan transfüzyonu alan 22 vaka transfüzyon ilişkili nekrotizan enterokolit (TANEK) Grup 1 olarak, geriye kalan vakalar transfüzyon ile ilişkisi olmayan NEK (Non-TANEK) Grup 2 (n=57) ve transfüzyon aldığı halde NEK geliştirmeyenler kontrol grubu vakası Grup 3 (n=79) olarak tanımlandı.
Bulgular: Çalışmaya toplam 158 yenidoğan alındı. Preterm bebeklerde tüm evreleri içeren NEK insidansı % 3, Evre ≥2 NEK insidansı ise %1.7 saptandı. TANEK insidansı, NEK hastalarının %27.8'ini oluşturmakta idi. Nekrotizan enterokolit vakalarının ortanca gestasyon yaşı ve doğum ağırlıkları sırasıyla 29 (28-32) hafta,1130 (780-1480) gr idi. Çalışma sonuçlarımız doğum ağırlığı 500-1000 gr olanların, doğum ağırlığı 2001-2500 gr olanlara göre 16 kat daha fazla NEK riskine sahip olduğunu gösterdi. Nekrotizan enterokolit vakalarının 36'sına (%45.6) tam kür antenatal steroid tedavisi uygulanmıştı. Tam kür antenatal steroid tedavisinin NEK'e karşı koruyucu olduğu saptandı (p=0.007). Non-TANEK'ler ile kıyaslandığında pozitif inotrop desteği alanlarda TANEK sıklığı, 2.5 kat daha fazla bulundu (p=0.034). Benzer şekilde sepsisi olan hastalarda TANEK sıklığı daha fazla saptandı (p=0.008). Transfüzyon öncesi hastalarda ortanca hemoglobin değeri ve hematokrit yüzdesi sırasıyla 9.4 (8.6-11.1) gr/dl, %27 (24-33) idi. Hemoglobin ve hematokrit düzeyleri TANEK ve kontrol grupları arasında farklılık göstermiyordu. Hematolojik parametrelerde tek fark TANEK grubu vakalarında trombosit düşüklüğü idi (p=0.005). Nekrotizan enterokolit gelişen hastalarda anne sütü ile beslenme oranları, kontrol grubuna göre %10 daha düşük bulundu. Anne sütü ile birlikte formula ile beslenenlerde NEK insidansı daha yüksek saptandı (p=0.014). Transfüzyon süresince beslenmeyi durdurmanın NEK'e karşı koruyucu olduğu görüldü (p=0.001). Cerrahi müdahale ihtiyacı TANEK grubu vakalarında 1.8 kat daha yüksek saptandı (p=0.041). Non-TANEK'ler ile kıyaslandığında TANEK grubu vakalarında morbidite göre 1.4 kat, mortalite ise 2.8 kat daha yüksek bulundu.
Sonuç: Çalışmamızın sonucu olarak kan transfüzyonu sırasında enteral beslenmeyi kesmenin preterm yenidoğanlarda NEK gelişimini azalttığı görülmüştür. Ancak eşik hemoglobin düzeyleri ve NEK gelişimi arasında bir ilişki saptanmamıştır. Kan transfüzyon sırasında enteral beslemenin NEK gelişimi için bağımsız bir risk faktörü mü olduğu yoksa prematüreliğin sorunlarından mı kaynaklandığını retrospektif çalışmalarla ortaya koymak oldukça zordur. Bu alanda standart transfüzyon ve beslenme protokollerinin kullanıldığı prospektif randomize kontrollü daha geniş serilerde çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Objectives: To investigate the effect of blood transfusion exposure to threshold levels of hemoglobin at the time of transfusion and the effect of enteral nutrition to necrotising enterocolitis (NEC) development in preterm newborns.
Methods: Preterm newborns (n=4730) at <36+6 gestational age which were hospitalized to nenoatal intensive care unit between January 2012 and December 2018 is examined retrospectively. 79 newborn were defined as stage ≥2 necrotizing enterocolitis. Of the NEC cases, 22 which was given blood transfusion before 48 hours of the diagnosis defined as group 1 with the diagnosis of transfusion associated necrotising enterocolitis (TANEC), while the rest 57 defined as group 2 under classification Non-TANEC and 79 control cases which haven't seen NEC despite taking blood transfusion defined as group 3.
Results: A totally of 158 newborns were included in the study. The NEC incidence of preterm infants in all stages (≥ stage 1) was 3%, while it was 1.7% by ≥ stage 2 NEC cases. The TANEC group consist of 27.8% of the ≥ stage 2 NEC cases. The median gestational age and birth weight of NEC cases were 29 (28-32) week, 1130 (780-1480) g, respectively. Our study results show newborns between 500-1000 g birth weights had 16 times higher risk for developing NEC than 2001-2500 g birth weights. Thirty six patients (%45.6) of the NEC cases had a complete course of antenatal steroid. Complete course of antenatal steroids were found to be protective against NEC (p=0.007). When compared with non-TANEC's the TANEC incidence was 2.5 times higher in patients who require positive inotropic agents (p=0.034). The incidence of TANEK was similar higher in patients with sepsis (p=0.008).The median hemoglobin and hematocrit levels of the TANEC group were 9.4 (8.6-11.1) gr/dl, %27 (24-33), respectively. The hemoglobin and hematocrit levels did not differ between TANEC and control groups. The only difference in hematological parameters was the low platelet count in the TANEC group (p=0.005). Breast milk nutrition rates were found to be %10 lower in newborns who developed NEC. The NEC incidence was higher in patients who were fed with formula and breast milk (p=0.014). Cessation of enteral feeding during transfusion were found to be protective against NEC (p=0.001). The need for surgical intervention was 1.8 times higher in cases of TANEC group (p=0.041). When compared with non-TANEC cases was the morbidity of TANEC group 1.4 times and the mortality 2.8 times higher.
Conclusion: As result of our study we show that cessation of enteral feeding during blood transfusion decreased the development of NEC in preterm infants. However, in a retrospective study it's difficult to determine whether the blood transfusion itself or the feeding during blood transfusion as independent risk factors the development of NEC affected instead of causes of prematurity. Prospective randomized controlled trials with standardized transfusion and feeding protocols and larger sample size are needed in this area.