Gastroözofageal reflü hastalığı tanısında impedans tekniği ile tespit edilmeyen reflü ataklarında 'pH-ONLY olayları' fenomeni ve impedans ile phmetre tekniği arasında özofagusun asit etkisinde kalış sürelerinin karşılaştırılması
Phenomenon of "pH–only events" i̇n the i̇mpedance techni̇que for di̇agnosi̇s of gastroesophageal reflux di̇sease and the compari̇son of aci̇d exposure durati̇on between phmeter and i̇mpedance techni̇que
Yazar: AYŞE PARLAK
Danışman: PROF. DR. HASAN DOĞRUYOL
Uludağ Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Çocuk Cerrahisi = Pediatric Surgery
Dizin: Akustik impedans testleri = Acoustic impedance tests ; Gastroözofageal reflü = Gastroesophageal reflux ; Hidrojen iyon konsantrasyonu = Hydrogen-ion concentration ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential ; Özofagus = Esophagus

Özet:
Giriş: Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) tanısında uzun yıllar altın standart olarak kabul edilen intraözofageal pH monitörizasyonu (pHmetre) incelemelerinde bazı yetersizlikler göze çarpmaktadır. Bu durum özellikle zayıf asit reflülerde ön plana çıkmaktadır. Tekniğin bu kısıtlılığı impedans kullanılarak giderilmeye çalışılmıştır. Fakat bu kombinasyonda da pHmetreye göre üstünlükleri detaylı bir şekilde incelenmemiştir. İmpedansın standardı oluşturulamamıştır. Bu konuda yapılan yayınlar kısıtlıdır. Semptomatik infantlarda ve çocuklarda yapılan çalışmalarda %9-80 oranında impedansda görülmediği halde pHmetrede ortaya çıkan reflü epizotlarına rastlanmıştır. 'pH-only olayları' adı altında toplanan ve incelenen bu durum impedansın aydınlanması gereken problemlerindendir. Biz çalışmamızda impedansda tespit ettiğimiz pH-only olaylarının nedenlerini açıklamaya çalıştık ve her iki teknikte özofagusun asit etkisinde kalma süresini karşılaştırdık.
Metod: Şubat 2014 – Ağustos 2014 tarihleri arasında gastroözofageal reflü (GÖR) şüphesi nedeniyle impedans tekniği yapılması planlanan 0-17 yaş aralığındaki 50 hastanın impedans kayıtlarının otomatik analizi incelendi. pH-only reflü olaylarının nedenleri; impedans ölçüm kriterlerini karşılayamayan olaylar, impedans kriterlerini karşılayan ancak reflü işareti olmayan olaylar, artefakt, hava nedeniyle pozitif defleksiyon ve impedans kanallarında değişiklik olmayan olaylar şeklinde sınıflandırıldı. İmpedans kanallarında değişiklik olmayan olaylar da 3 gruba ayrıldı: 1.Çalışma boyunca düşük impedans 2.Asit reflüden sonraki 30 saniye içerisindeki olaylar 3.Açıklanamayan olaylar. İmpedans ve pHmetredeki asit etkisinde kalış süresinin karşılaştırılması için impedans ve pHmetrede eş zamanlı saptanan reflülerin volüm ve kimyasal klirens süreleri bulunarak çeşitli hesaplamalar yapıldı.
Bulgular: pHmetrede saptanan asit reflülerin %56.1'i impedansda saptanmadı. İmpedansda saptanmayan bu pH-only reflü olaylarının nedenleri %10 impedans ölçüm kriterlerini karşılamada yetersizlik , %8 impedans kriterlerini karşıladığı halde reflü işareti olmayan pH 4'ün altında olduğu olaylar, %0 Artefakt, %14 hava nedeniyle impedans kanallarında pozitif defleksiyon, %68 impedans kanallarında her hangi bir değişiklik olmayan olaylardan dolayıydı. İmpedans kanallarında her hangi bir değişiklik olmayan olaylar çalışma boyunca düşük impedans olan n:437(%25), önceki asit reflü olayından sonraki 30 saniye içerisinde pH 4'ün altına düştüğü n:342 (%20) , açıklanamayan n:400(%23) olay vardı. pH-only reflüler dışlanarak impedans ile eş zamanlı pHmetrede saptanan reflülerin süresi ve sayısı karşılaştırıldığında anlamlı şekilde farklı sonuçlar elde edildi(p<0,001). pHmetrede asit reflü süresi impedansa göre bariz şekilde fazla idi.
Sonuç: pHmetre ile asit reflü olarak kabul edilen olayların yarısından fazlası impedansda asit reflü olarak tespit edilmedi. Buna sebep olan nedenler halen net değildir. İmpedans otomatik analizinin kısıtlamaları göz önüne alınarak tek başına değil de pHmetre ile değerlendirilmesi ve manuel analizin vakit, deneyim gerektirmesine rağmen doğru karar verebilmek için şart olduğu kesindir.

Abstract:
Background: İntraesophageal pH monitoring was used for the diagnosis of gastroesophageal reflux disease as a gold standard for many years.İn examination of this technique there are some limitations especially in weakly acid reflux.The impedance has been advanced for eliminating this limitations.Although this combination;the advantage of impedance to pHmeter couldn't be elaborately examined.There is no standartization for impedance.There are limited issues about this topic.İn data 9-80 % of acid reflux events detected by pH and not identified by impedance.These events which aren't identified by impedance are called 'pH only events'.This is the problem of impedance and have to be solved. We aimed to explain the reasons of 'pH – only events' and to compare acid exposure duration in both technique.
Method-Results: The automated impedance analysis in 50 cases was investigated in between February - August 2014. 56.1% of the acid reflux events were detected by pHmeter not identified by impedance.Reasons of;10% of pH-only events were missed due to impedance scoring criteria,8% due to missing acid reflux marker although it was provided reflux scoring criteria with a drop in pH <4, 0.3% due to artifact,14% due to an air bolus, 68% had no change in impedance.Events with no change in impedance were stratified to; n:437 were low impedance throughout the study,n:342 were preceded by a reflux episode within 30second, n:400 were no explanation.The frequency and duration of acid reflux both technique were significantly different in acid reflux events were detected by pH-meter and impedance concurrently without 'pH-only events'(p<0,001).Acid reflux duration in pHmeter was long than impedance significantly.
Conclusion: There was more than half of acid reflux events detected by pHmeter but not identified by impedance.The reason of this condition has been not clear.For the correct decision,the automated impedance analysis requires to evaluate with pHmeter and with manual analysis although it needs time and experience.