Tiroid ve paratiroid reoperasyonlarında intraoperatif lokalizasyon yöntemlerinin etkin rezeksiyon üzerine etkisi
Resection on the effective methods for intraoperative localization of parathyroid and thyroid reoperations
Yazar: İNANÇ ŞAMİL SARICI
Danışman: PROF. DR. YASEMİN GİLES ŞENYÜREK
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi aletler = Surgical instruments ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Nüks = Recurrence ; Paratiroid bezleri = Parathyroid glands ; Paratiroid hastalıkları = Parathyroid diseases ; Tiroid bezi = Thyroid gland ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Giriş: Tiroid ve paratiroid hastalıklarında cerrahi girişim ve adjuvan tedavilere rağmen ilk cerrahi girişimin yetersizliği veya hastalığın seyrine bağlı olarak inatçı veya nüks hastalık nedeniyle tekrar girişimler gerekebilir.Geçirilmiş ameliyatlara bağlı olarak gelişen fibröz dokular arasında nüks lezyonları saptamak ve önemli anatomik yapılara zarar vermeksizin tamamen çıkarmak genellikle teknik olarak zordur. Bu gibi durumlarda ameliyat esnasında kullanılan bazı yöntemler daha etkin ve emniyetli diseksiyona olanak sağlar. Bu yöntemler esas olarak radioguided cerrahi (RGC), intraoperatif ultrasonografi (US), tel ile işaretleme ve boya enjeksiyonudur.Gereç ve Yöntem:Çalışma kapsamına İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı A servisinde Ocak 2010- Ocak 2011 tarihleri arasında tiroid kanseri veya hiperparatroidi (HPT) nedeniyle reoperatif girişim endikasyonu olan ve boyun US ile hastalığa bağlı patolojik lezyon görüntülenebilen 27 hasta alındı. Tiroid veya paratiroid patolojisi nedeniyle reoperasyon uygulanan hastalar ameliyat esnasında lokalizasyon amacıyla kullanılan yardımcı yöntemlere göre iki gruba ayrılarak incelendi. Ameliyat esnasında radioguided okult lezyon lokalizasyonu(ROLL) uygulanan 17 hasta ROLL grubu, intraoperatif US uygulanan 10 hasta ise US grubu olarak tanımlandı. Her iki grup patolojik lezyonun eksizyon yeterliliği, ameliyat süresi ve ameliyat sonrası morbidite bakımından karşılaştırıldı.Bulgular: Reoperasyon uygulanan 27 hastanın 20'sinde papiller tiroid kanseri (PTK), 5'inde nüks hiperparatiroidi (HPT) ve 2'sinde ise nüks medüller tiroid kanseri (MTK) nedeniyle reoperasyon yapıldı. ROLL grubunda 17 hastada toplam 27 lezyon işaretlendi. Nüks tiroid kanseri tanısı ile reoperasyon uygulanan 11 hastanın 6'sında lateral, 4'ünde santral ve 1 hastada ise santral ve lateral bölgede lenf gangliyon nüksü saptandı. Eksizyon sonrası lezyon bölgesinde saptanan ortalama gama sayımları eksizyon öncesi değerlere göre anlamlı olarak daha düşük bulundu (27,617.8±7833.4vs 859±152,p?0.0001). Ortalama ameliyat süresi 42±3 dakika olarak saptandı. ROLL grubunda tiroid kanserine bağlı lenf gangliyon nükslerinden toplam 21 gangliyon işaretlendi. Bu hastalarda gangliyonun bulunduğu kompartmana yönelik lenf diseksiyonu uygulandığı için toplam 83 gangliyon eksize edildi. Histopatolojik incelemede gangliyonların 34'ünün metastatik olduğu saptandı. Nüks HPT tanısı ile ameliyat edilen dört hastanın 3'ünde paratiroid adenomu, 1'inde ise nüks paratiroid kanseri saptandı. Tamamlayıcı tiroidektomi yapılan iki hastanın her ikisinde de bakiye tiroid dokusunda papiller tiroid kanseri bulundu.ROLL grubunda ameliyat sonrası morbidite saptanmadı. Ameliyat sonrası nüks PTK tanısı ile 9 hastanın tümünde serum Tg düzeylerinde ameliyat öncesine göre anlamlı düşme saptandı (61±20ng/ml vs 2.3±1.6ng/ml,p=0.0001). Tamamlayıcı tiroidektomi yapılan bütün hastaların ameliyat sonrası TSH düzeyleri >30 mIU/L ölçüldü. Nüks MTK sebebiyle ameliyat edilen 2 hastadan birinde ameliyat öncesi kalsitonin değeri 232 pg/ml iken ameliyat sonrası 142 pg/ml'e, diğer hastada 30 pg/ml `den 12 pg/ml' e düştü. Nüks HPT tanısı ile ameliyat edilen 3 hastada ameliyattan sonra 6.ayda kalsiyum ve parathormon normal sınırlarda saptandı.US grubunda reoperasyon endikasyonu 7 hastada nüks tiroid kanseri, 2'sinde tamamlayıcı tiroidektomi ve bir hastada ise nüks HPT olarak bulundu. Ameliyat öncesi dönemde US ile 10 hastada toplam 16 lezyon saptandı. Bu lezyonlardan 2'si bakiye tiroid dokusu, biri paratiroid adenomu ve 12 si ise lateral veya santral gangliyonlarda tiroid kanseri nüksü idi. Ortalama ameliyat süresi 40±5 dakika olarak bulundu. US grubunda bir hastada geçici hipoparatiroidi gelişti. Papiller kansere bağlı gangliyon nüksü tanısı ile ameliyat edişen hastalarda histopatolojik incelemede toplam 56 gangliyon saptandı. Bu gangliyonlardan 20 si metastatik idi. Nüks HPT tanısıyla tekrar ameliyat edilen hastanın histopatolojik incelemesinde tanısı paratiroid adenomu saptandı. Nüks PTK tanısı ile ameliyat edilen hastalarda ameliyat sonrası ortalama serum Tg düzeyi ameliyat önceki değere göre anlamlı olarak daha düşük bulundu (73±21ng/ml vs 3.5±.2.5ng/ml,p=0.01). Tamamlayıcı tiroidektomi yapılan bütün hastaların ameliyat sonrası TSH düzeyleri >30 mIU/L ölçüldü. Paratiroid adenomu tanısıyla ameliyat edilen hasta ameliyat sonrası 6. ayda normokalsemik olup serum parathormon düzeyi normal bulundu.ROLL ve USgrubu arasında ameliyat süresi (42 ±3dk vs40 ±5dk,p=0.9 ) ve komplikasyon oranı bakımından anlamlı fark saptanmadı ( %0 vs%10,p=0.1).Eksizyon yeterliliği kriterlerine göre her iki grup karşılaştırıldığında ROLL ve US grubunda tüm hastalarda yeterli eksizyon olduğu saptandı.Sonuç: Reoperatif boyun girişimlerinde ROLL ve intraoperatif US karşılaştırıldığında, her iki yönteminde düşük morbidite ile etkin eksizyona olanak sağladığı saptanmıştır.

Abstract:
Purpose: In the diseases of thyroid and parathyroid, re-operations might be needed due to persistent or relapsing disease. It is generally difficult to excise the relapsing lesions among the fibrosis tissues in reoperations. Radioguided occult lesion localisation (ROLL) and intraoperative ultrasonography (US) may help safe and effective excision in such cases. The aim of this study was to compare the excision efficiency of intraoperative US and ROLL in reoperative cases of thyroid and parathyroid.Patients and Methods: Twenty-seven patients who were scheluded for reoperative thyroid and parathyroid surgery were included in this study. The indications for reoperation was recurrent thyroid cancer in 18, recurrent hyperparathyroidism (HPT) in 5, and completion thyroidectomy in 4 patients. The patients were classified in to two groups according to the use of intraoperative US or ROLL during the operation. ROLL technique was used in 17 (ROLL group) and intraoperative US in 10 (US group) patients. Both groups were compared in terms of excision sufficiency of the pathologic lesion, operative time and morbidity.Results: In the ROLL group, 27 lesions were marked in17 patients. The gamma counts detected in the lesion area after excision were found to be significantly lower compared to the values prior to excision (27,617.8±7833.4vs. 859±152,p<0.0001). The average operation duration was determined to be 42±3 minutes. In the ROLL group, no morbidity was determined subsequent to the operation. In patients who were reoperated for recurrent papillary thyroid cancer (PTC) postoperative serum Tg levels were significantly lower compared to the preoperative values (61±20ng/ml vs. 2.3±1.6ng/ml, p=0.0001). TSH levels of all the patients who underwent completion thyroidectomy was >30 mIU/L. In 1 of the 2 patients operated due to relapsing MTC, the calcitonin value decreased to 142 pg/ml from 232 pg/ml, and decreased from 30 pg/ml to 12 pg/ml in the other. In patients with recurrent HPT, calcium and parathormone levels were normal at the postoperative 6th month.In the US group, 16 lesions were determined in 10 patients. The mean operative time was found to be 40±5 minutes. In the US group, temporary hyperparathyroidism developed in one patient. The serum Tg level after the operation was found to be significantly lower than the value prior to the operation in patients operated for recurrent PTC (73±21ng/ml vs. 3.5±.2.5ng/ml, p=0.01). PostoperativeTSH levels of all the patients with completion thyroidectomy was >30 mIU/L. The patient with recurrent HPT had normal serum calcium and parathormone level at the postoperative 6th month.Between the ROLL and US group,no significant difference was detected in terms of operation time (42 ±3min vs. 40 ±5min, p=0.9) and complication ratio was detected (0% vs. 10%,p=0.1). When both groups were compared according to the excision sufficiency, it was determined that in both ROLL and US groups, sufficient excision was achieved in all the patients.Conclusion: In the reoperative thyroid and parathyroid procedures, when ROLL and intraoperative US are compared, it was determined that both methods ensured low morbidity and effective excision.