Endometriyum kanserinde manyetik rezonans görüntüleme ile kantitatif değerlendirmenin prognostik öneminin araştırılması
Investigation of the prognostic value of quantitative evaluation with magnetic resonance imaging in endometrial cancer
Yazar: DUYGU KOÇ KELEŞ
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ ŞEHNAZ EVRİMLER
Süleyman Demirel Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology ; Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Endometrial neoplazmlar = Endometrial neoplasms ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Neoplazm evreleri = Neoplasm staging ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prognoz = Prognosis

Özet:
AMAÇ: Endometriyum kanserinde cerrahi öncesi evreleme ve prognoz tahmininde, T2A-DAG kombinasyonu ile dinamik kontrastlı MR görüntülerinin etkinliğinin karşılaştırılması; bunun yanında kantitatif değerlendirmelerin muhtemel kullanım alanlarının araştırılması amaçlanmıştır. 
MATERYAL VE METOD: Cerrahi öncesi alt abdomen MRG tetkiki yapılan 42 hastanın (ortalama yaş 58) görüntüleri retrospektif olarak incelendi. Patolojik bulgulardan habersiz iki okuyucu tarafından, farklı zamanlarda T2A-DAG kombinasyonu ve dinamik kontrastlı MR görüntüleri ayrı ayrı, birbirinden bağımsız şekilde değerlendirildi. Son olarak, iki okuyucunun ayrıştığı noktalar konsensüs ile giderildi. Değerlendirmemiz içinde miyometriyal invazyon derinliği, servikal stroma invazyonu, serozal-adneksal invazyon, metastatik pelvik-paraaortik LN ve mesane-rektum invazyonu bulunuyordu. 
Bunlara ek olarak, aşağıda bahsedilen kantitatif değerlendirmeler yapıldı; T2A görüntülerde tümörün en büyük olduğu kesitte tümör ve uterusun dış konturlarının çizilmesiyle otomatik alan hesaplaması yapıldı ve tümör alan oranı (TAR) elde edildi. T2A görüntülerde iki farklı ölçüm yöntemi ile (3D metrik ve segmentasyon) tümör ve uterus hacmi hesaplanarak iki farklı tümör hacim oranı (TVR) elde edildi. ADC haritası üzerinden tümör hacmini segmentasyon yöntemiyle ölçerek ayrı bir TVR değeri hesaplandı. ADC haritasında tümörün görsel olarak en düşük sinyalli olduğu üç farklı kesitte ROI çizilerek tümör ortalama ADC değerleri elde edildi. Görüntülerin değerlendirmesi ile bulunan kalitatif ve kantitatif sonuçların, patolojik değerlendirmeler ile karşılaştırılarak etkinlikleri araştırıldı.
BULGULAR: T2A-DAG kombinasyonu ve dinamik kontrastlı MR görüntüleri üzerinden yapılan kalitatif değerlendirmelerdeki okuyucu içi ve okuyucular arası uyum genel olarak mükemmel düzeydeydi. Miyometriyal invazyon, servikal stroma invazyonu, serozal adneksal invazyon ve mesane-rektum invazyonu açısından dinamik kontrastlı görüntüler ve T2A-DAG ile yapılan değerlendirmelerin etkinlikleri benzerdi. Metastatik LN saptamada dinamik kontrastlı görüntülerde diğer değerlendirmeye göre benzer özgüllükle daha yüksek duyarlılık elde edildi.
Kantitatif değerlendirmelerimiz içinde bulunan TAR ve TVR ölçümleri ile miyometriyal invazyon derinliği arasında anlamlı ilişki bulundu. Bunlar içinde derin miyometriyal invazyon tahmininde en yüksek isabetlilik oranlarına T2A görüntülerde segmentasyon yöntemi ile ölçtüğümüz TVR değerleriyle ulaşıldı (kesme değeri %11,05; %88 duyarlılık, %80 özgüllük). TAR ve TVR değerleriyle tümör derecesi arasında anlamlı ilişki bulunmadı. TAR ile servikal stroma invazyonu arasında anlamlı ilişki bulundu (p<0,030). TAR ve TVR açısından okuyucu içi ve okuyucular arası uyum mükemmel düzeyde saptandı.
Grade 3 tümörlerin ortalama ADC ölçüm değerleri kullanılarak diğer derecelerden ayrılabildiği görüldü (p<0,001). Metastatik ve normal LN ortalama ADC değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. 
SONUÇ: Endometriyum kanserinin cerrahi öncesi uygun evrelemesi, daha agresif cerrahi tedavilerden kaçınmaya olanak sağlar. Bu bağlamda MRG tanısal isabetliliği yüksek, değerli bir görüntüleme modalitesidir. Kalitatif değerlendirmelere eklenecek kantitatif ölçümler MR görüntülemenin isabetliliğini daha da arttıracaktır. Ayrıca, bulgularımız endometriyal kanserin cerrahi öncesi evrelemesinde, kontrast kullanımı gerekmeksizin DAG eklenerek yapılacak değerlendirmelerin, yeterli etkinliği olabileceği savını desteklemektedir.

Abstract:
OBJECTIVE: To compare the effectiveness of T2W-DWI combination and dynamic contrast-enhanced MR images in pre-surgical staging and prognosis prediction. In addition, it is aimed to investigate the possible uses of quantitative evaluations.
MATERIAL AND METHOD: Images of 42 patients (mean age 58) who underwent pelvic MRI examination before surgery were retrospectively analyzed. T2W-DWI combination and dynamic contrast-enhanced MR images were evaluated separately by two readers, at different times, who were blinded to the pathological findings. Finally, if the two readers reported discrepant findings, consensus among the readers was achieved by interpreting the images together. Our evaluation included depth of myometrial invasion, cervical stromal invasion, serosal-adnexal invasion, metastatic pelvic-paraaortic LNs and bladder-rectum invasion.
In addition, the quantitative evaluations made were mentioned below; the automatic area calculation was made by drawing the outer contours of the tumor and the uterus on the T2W image where the tumor was largest, then the tumor area ratio (TAR) was calculated. The tumor volume ratios (TVR) were obtained by using two different measurement methods; the segmentation and the 3D metric method on the T2W image. In addition, a separate TVR value was calculated by measuring the tumor volume by using segmentation method on the ADC map. Tumor mean ADC values were obtained by drawing ROI in three different sections where the tumor had the lowest visual signal on the ADC map. The effectiveness of the qualitative and quantitative evaluations were compared with the pathological evaluations.
RESULTS: Intra-reader and inter-reader agreement was almost perfect in the qualitative evaluations made on T2W-DWI combination and dynamic contrast-enhanced MR images. The effectiveness of evaluations with dynamic contrast-enhanced images and T2W-DWI were similar in terms of myometrial invasion, cervical stromal invasion, serosal-adnexal invasion, and bladder-rectum invasion. Higher sensitivity with similar specificity was obtained with the dynamic contrast-enhanced images in metastatic LN detection compared to other evaluation.
A significant correlation was found between TAR and TVR measurements in our quantitative evaluations and the depth of myometrial invasion. Among these, the highest accuracy rates in deep myometrial invasion prediction were achieved with TVR values measured on T2W images by segmentation method (cut-off value 11.05%; sensitivity 88%, specificity 80%). There was no significant relationship between the TAR-TVR values and the tumor grade. A significant relation was found between the TAR and the cervical stromal invasion (p <0.030). In terms of TAR and TVR, intra-reader and inter-reader agreement was almost perfect.
Grade 3 tumors were found to be distinguished from other grades by using mean ADC measurement values  (p<0.001). No statistically significant difference was found between metastatic and normal LN in mean ADC values. 
CONCLUSION: Accurate staging of endometrial cancer before surgery allows avoiding more aggressive surgical treatments. In this context, MRI is a valuable imaging modality with high diagnostic accuracy. When used in conjunction with the qualitative assessments, the quantitative measurements will further increase the accuracy of MR imaging. In addition, we suggest that the combination of T2W and DW images may be sufficiently effective for pre-operative staging of endometrial cancer, without the use of contrast agents.