Hemodiyaliz hastalarında malnütrisyon inflamasyon skoru ile ilişkili tıbbi, sosyal ve demografik faktörler
Medical, social and demographic factors related to malnutrition and inflammation score in hemodialisis patients
Yazar: OSMAN SERTAÇ ÇAT
Danışman: PROF. DR. ADALET ÖZÇİÇEK
Erzincan Binali Yıldırım Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Giriş ve Amaç
Diyalize ihtiyacı olan son dönem böbrek hastalarının (SDBH) insidansı giderek artış göstermektedir. Dünya genelinde ve ülkemizde hemodiyaliz hastalarında mortalite ile ilgili en önemli risk faktörlerleri koroner arter hastalıkları, diyabetes mellitus, hipertansiyon gibi komorbid hastalıklar olarak belirlenmiştir.
Hemodiyaliz hastalarında mortalite için önemli risk faktörlerinden bir diğerinin de hastaların %23-76'sında görülen protein enerji malnütrisyonu olduğu bilinmektedir. Hemodiyaliz hastalarının %50-75'inde genellikle malnütrisyon ile inflamasyon birlikte görülür. Malnütrisyon inflamasyon skoru (MİS), hemodiyaliz hastalarınde malnütrisyon durumunu tespit etmek ve mortalite oranını tahmin etmek için kullanılan yöntemlerden biridir.
Bu çalışmada amacımız hemodiyaliz tedavisi alan SDBH'nda MİS ve yaşam kalitesi üzerine etkili olan iyi bilinen klinik parametreler dışında malnütrisyon inflamasyon skoru ile ilişkili olabilecek diğer tıbbi parametreleri ve sosyodemografik faktörleri tespit etmektir. Bu şekilde saptanan parametrelerin engellenmesi veya düzeltilmesi yönünde alınabilecek tıbbi ve sosyal tedbirlerle hemodiyaliz hastalarının yaşam kalitesinin artırılması ve yaşam süresinin uzamasına katkı sağlayacak bir çalışma yapmayı hedefledik.
Gereç ve Yöntem
Araştırmamız kesitsel olarak planlanmış olup Erzincan Binali Yıldırım Üniversitesi Mengücek Gazi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hemodiyaliz Ünitesi ve Erzincan'da hizmet veren özel hemodiyaliz merkezinde rutin hemodiyalizleri yapılan 18 yaş ve üzerinde olan, 6 ay ve daha uzun süredir hemodiyalize giren 80 gönüllü hasta ile yapıldı. Hastaların 01.01.2023 tarihi ile 30.06.2023 tarihleri arasında bakılan rutin biyokimyasal parametrelerinin son 6 aylık ortalamaları hesaplandı. Araştırmada malnütrisyon-inflamasyon skoruna etki ettiği bilinen tanımlanmış parametrelerin yanı sıra, etkili olabileceğini ön gördüğümüz diğer biyokimyasal değerler, sosyodemografik ve tıbbi parametreler analiz edildi. Pre-diyaliz ve post-diyaliz sistolik ve diyastolik kan basıncı ölçümleri, bel çevresi, kalça çevresi, boy, ağırlık, vücut kitle indeksi, üst kol çevresi ölçümleri hemodiyaliz merkezinde yapıldı.
2
Hemodiyaliz esnasındaki cihaz ayarları, seans özellikleri, uygulanan tedaviler kayıt edildi. SF-36 anketi diyaliz merkezinde hasta başında uygulandı.
Bulgular
Çalışmaya alınan 80 hastanın MİS değerleri ile demografik parametreler arasında korelasyon analizi yapıldığında; MİS ile vücut ağırlığı, VKİ, bel çevresi, kalça çevresi, üst kol çevresi arasında negatif yönde anlamlı ilişki saptandı. Yaşam kalitesi ile ilgili parametrelerden uyku bozukluğu olan hasta grubunda MİS değeri uyku bozukluğu olmayan gruba göre daha yüksek bulundu. MİS ile D vitamini dozu (mcg/aylık), heparin dozu (ünite/seans), ALT, magnezyum, ferritin, TDBK, albümin ve total kolesterol düzeyleri arasında negatif yönde ve CRP ve LDL kolesterol düzeyleri arasında ise pozitif yönde anlamlı korelasyon saptandı. SF-36 Skorlama Sisteminin alt paramtereleri ile MİS toplam skoru arasındaki korelasyon analizi sonucuna göre MİS ile fiziksel fonksiyon puanı ve ağrı puanı arasında negatif yönde anlamlı düzeyde korelasyon saptanırken diğer alt parametreler arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunamadı. MİS skoru ile istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunan parametrelerin, SF-36 alt parametreleriyle korelasyon analizi yapıldığında; albümin düzeyleri ile enerji/canlılık/vitalite puanı arasında negatif yönde, magnezyum düzeyleri ile fiziksel fonksiyon puanı ve ruhsal sağlık puanı arasında pozitif yönde, TDBK ile fiziksel rol güçlüğü puanı, emosyonel rol güçlüğü puanı, genel sağlık puanı ve enerji/canlılık/vitalite puanı arasında negatif yönde anlamlı ilişki bulundu. Diyaliz sonrası toparlanma süresinin artmasıyla fiziksel rol güçlüğü puanı, evdeki kişi sayısının artmasıyla ruhsal sağlık puanı ve hastaların toplam diyalize girme süresi ile sosyal işlevsellik puanı arasında pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulundu. Diğer kategoriler arasında istatistiksel anlamlı ilişki bulunamadı.
Sonuç
Çalışmamızda hemodiyaliz hastalarında malnütrisyon inflamasyon skoru ile ilişkili tıbbi, sosyal ve demografik faktörler, malnütrisyon inflamasyon skorunun yaşam kalitesi ile ilişkisi ve malnütrisyon inflamasyon skoru için anlamlı bulunan parametrelerin yaşam kalitesi ölçeğinin alt parametreleri ile olan ilişkisi değerlendirildi. MİS sitemi içerisinde değerlendirilen vücut ağırlığı, VKİ, TDBK ve albümin düzeyleri yanı sıra uyku bozukluğu, D vitamini dozu, heparin dozu, magnezyum, ferritin, CRP, total kolesterol ve LDL kolesterol düzeyleri, SF-36 skorlama sisteminin alt parametrelerinden fiziksel fonksiyon ve ağrı skorları ile MİS arasında anlamlı ilişki bulduğumuz çalışmamız hemodiyaliz hastalarının takip ve
3
tedavisinde morbidite ve mortalitenin azaltılması, yaşam kalitesinin artırılması için çok yönlü değerlendirmenin gerekli olduğunu göstermiştir.
Aktif D vitamini dozu ile MİS arasında korelasyon bulunması D vitamininin inflamatuar süreci baskıladığını, hasta performansını iyileştirerek yaşam kalitesini artırdığını düşündürmektedir. Heparin dozu ile MİS arasında pozitif korelasyon bulunması heparinin pıhtılaşma kaskadında görev almasının yanı sıra yine inflamasyonu da baskılayarak hemodiyaliz hastalarında mortalite oranının azaltılmasına olumlu katkı sağlayabileceğini düşündürmektedir. Magnezyum seviyesi <2.5 mg/dl'nin altında olan hastalarda MİS'in anlamlı düzeyde yüksek tespit edilmesi ve magnezyum seviyeleri ile fiziksel fonksiyon ve ruhsal sağlık puanlarının pozitif yöndeki ilişkisi hemodiyaliz hastalarında magnezyum seviyelerinin de yakın takip edilerek uygun tedavilerle hasta prognozunun ve yaşam kalitesinin iyleştirilebileceğini düşündürmektedir. Çalışmamızda serum ferritin değerlerinin MİS ile negatif yönde anlamlı ilişkisi tespit edilmiş olup hemodiyaliz hastalarında optimum ferritin düzeylerinin belirlenmesi ve ferritinin mortalite üzerindeki etkisini araştırılması için çok merkezli, daha fazla sayıda hasta ile yapılacak prospektif çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.
Hemodiyaliz hastalarının yaşam kalitesinin artması, beslenme durumunu düzelterek dolaylı yoldan malnütrisyon inflamasyon skorunu etkileyecektir. Diyaliz hastalarının takibinde yaşam kalitesini değerleniren SF-36 ölçeğinin alt parametrelerinin değerlendirilmesi ve bu parametrelerden düşük puanlı olanların düzeltilmesi hedeflenmelidir. Çalışmamızda incelediğimiz parametrelerden MİS ile doğrudan ya da dolaylı olarak anlamlı ilişkisini bulduğumuz değiştirilebilir faktörlerin zamanında tespit edilip, düzeltilmesi için önlemler alınmasının hemodiyaliz hastalarında mortalite ve morbiditenin azaltılmasına yardımcı olacağını düşünmekteyiz.
Hemodiyaliz hastalarında mortalite ile ilişkisi pek çok çalışmada gösterilmiş olan MİS ile ilişkili farklı parametrelerin çok merkezli olarak ve hastaların uzun süreli takibi ile değerlendirilmesi, diyaliz hastalarında mortaliteyi azaltıcı yeni metotlar geliştirilmesini sağlayacaktır. Konu ile ilgili yapılacak geniş katılımlı ve prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Introduction and Purpose
The incidence of end-stage renal disease (ESRD) patients requiring dialysis is steadily increasing. Worldwide and in our country, the most significant risk factors related to mortality in hemodialysis patients have been identified as comorbid diseases such as coronary artery disease, diabetes mellitus, and hypertension.
It is known that another important risk factor for mortality in hemodialysis patients is protein-energy malnutrition, which is observed in 23-76% of patients. Generally, malnutrition and inflammation are commonly coexistent in 50-75% of hemodialysis patients. The malnutrition-inflammation score (MIS) is one of the methods used to identify the malnutrition status and predict mortality rates in hemodialysis patients.
In this study, our goal is to identify medical parameters and sociodemographic factors that may be associated with the malnutrition-inflammation score (MIS) beyond well-known clinical parameters affecting MIS and quality of life in end-stage renal disease patients undergoing hemodialysis (ESRD-HD). By doing so, we aim to conduct a study that contributes to improving the quality of life and extending the lifespan of hemodialysis patients through medical and social measures that target the prevention or correction of these identified parameters.
Materials and Methods
Our study was cross-sectional and conducted with 80 voluntary patients aged 18 and over who have been undergoing routine hemodialysis for six months or longer at Erzincan Binali Yıldırım University Mengücek Gazi Training and Research Hospital Hemodialysis Unit and a private hemodialysis center in Erzincan. The routine biochemical parameters of the patients were calculated based on the six-month averages between January 01, 2023, and June 30, 2023. In addition to the identified parameters known to affect the malnutrition-inflammation score, other biochemical values, sociodemographic factors, and medical parameters that we anticipated might be effective were analyzed. Pre-dialysis and post-dialysis systolic and diastolic blood pressure measurements, waist and hip circumferences, height, weight, body mass index, and upper arm circumference measurements were taken at
5
the hemodialysis center. Device settings, session details, and administered treatments during hemodialysis were recorded. The SF-36 questionnaire was administered to patients at the dialysis center.
Findings
When correlation analysis was conducted between the malnutrition-inflammation score (MIS) values of the 80 patients included in the study and demographic parameters, a significant negative correlation was found between MIS and body weight, BMI, waist circumference, hip circumference, and upper arm circumference. Among the parameters related to quality of life, the group of patients with sleep disorders had a higher MIS value compared to the group without sleep disorders. Negative correlations were observed between MIS and vitamin D dose (mcg/month), heparin dose (unit/session), ALT, magnesium, ferritin, TIBC, albumin, and total cholesterol levels, while positive correlations were found between MIS and CRP and LDL cholesterol levels. According to the correlation analysis between the subparameters of the SF-36 Scoring System and the total MIS score, a significant negative correlation was found between MIS and physical function score and pain score, while no statistically significant relationship was found among other subparameters. When the parameters with a statistically significant relationship with the MIS score were analyzed for correlation with SF-36 subparameters, a negative correlation was found between albumin levels and energy/vitality score, a positive correlation was found between magnesium levels and physical function score and mental health score, and a negative correlation was found between TIBC and physical role limitations, emotional role limitations, general health, and energy/vitality scores. An increase in the recovery time after dialysis was associated with a positive correlation with physical role limitations, an increase in the number of people at home was associated with a positive correlation with mental health score, and the total time patients spent on dialysis was associated with a positive correlation with social functioning score. No statistically significant relationship was found among other categories.
Discussion
In our study, we evaluated medical, social, and demographic factors associated with the malnutrition-inflammation score (MIS) in hemodialysis patients, the relationship between the malnutrition-inflammation score and quality of life, and the association of parameters found to be significant for the malnutrition-inflammation score with the subparameters of the quality of life scale. Our study identified significant relationships between MIS and evaluated
6
factors within the MIS system, including body weight, BMI, TIBC, and albumin levels, as well as sleep disorders, vitamin D dose, heparin dose, magnesium, ferritin, CRP, total cholesterol, and LDL cholesterol levels. The study also found significant relationships between MIS and the subparameters of the SF-36 scoring system, specifically the physical function and pain scores. This comprehensive assessment highlights the need for multifaceted evaluation in the follow-up and treatment of hemodialysis patients to reduce morbidity and mortality, and enhance the quality of life.
The correlation found between the active vitamin D dose and the malnutrition-inflammation score (MIS) suggests that vitamin D may suppress the inflammatory process, improve patient performance, and enhance the quality of life. The positive correlation between heparin dose and MIS implies that, in addition to its role in the coagulation cascade, heparin may contribute positively to reducing mortality rates in hemodialysis patients by suppressing inflammation. The significant elevation of MIS in patients with magnesium levels below 2.5 mg/dl and the positive correlation between magnesium levels and physical function and mental health scores suggest that monitoring magnesium levels closely and implementing appropriate treatments could improve patient prognosis and quality of life in hemodialysis patients. In our study, the negative correlation between serum ferritin levels and MIS highlights the need for multicenter, prospective studies with a larger number of patients to determine optimal ferritin levels and investigate the impact of ferritin on mortality in hemodialysis patients.
The improvement of the quality of life in hemodialysis patients will indirectly affect the malnutrition-inflammation score by addressing the nutritional status. In the monitoring of dialysis patients, it is crucial to assess the subparameters of the SF-36 scale that evaluate the quality of life and aim to correct those with low scores. Identifying and addressing modifiable factors with a significant direct or indirect relationship with the malnutrition-inflammation score among the parameters we examined in our study is believed to assist in reducing mortality and morbidity in hemodialysis patients by implementing timely corrective measures.
The evaluation of various parameters associated with the malnutrition-inflammation score (MIS), which has been demonstrated in numerous studies to be related to mortality in hemodialysis patients, through multicenter studies and long-term patient follow-up will
7
contribute to the development of new methods to reduce mortality in dialysis patients. There is a need for extensive and prospective studies on this topic with broad participation.