Ülseratif kolitli hastaların remisyonlarının idamesinde azathiopurinin uzun süreli takipteki etkinliği ve toksisitesi
Long term follow-up effect and toxicity of azathiopurine at remission maintance in patients with ulcerative colitis
Yazar: EMİNE KÖROĞLU
Danışman: PROF. DR. AYKUT FERHAT ÇELİK
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Gastroenteroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Azatioprin = Azathioprine ; Kolit-ülseratif = Colitis-ulcerative ; Remisyon = Remission ; Steroidler = Steroids ; Toksisite = Toxicity

Özet:
ÜK kronik, ataklar ve remisyonlarla seyreden bir hastalıktır (1). Günümüzde ÜK'in tedavisinde hedef remisyonun sağlanması ve uzun dönemde idame ettirilmesidir. Kortikosteroidlerin idame tedavide yeri yoktur. ÜK'li hastalarda 5-ASA preparatları ile remisyonun idamesi sağlanamadığı durumlarda immunsupresif ajanlar ve/veya biyolojik tedaviler gündeme gelmektedir. Tiyopurinlerin başlıca rolü, ÜK tedavisinde steroidlere duyulan ihtiyacı ortadan kaldırmaktır. Ancak AZA/6-MP tedavinin geç başlayan etkisinin ne kadar süre içinde değerlendirilmesi konusunda bir fikir birliği yoktur. Bu retrospektif çalışma, AZA'nın klinik kullanımında kısa ve uzun vadedeki etkinliği, remisyon idamesindeki etkinlik süresi, AZA altındaki nüksler ve toksisitesinin değerlendirilmesi için planlandı. İlk hastanın 12 yıl önce alınmış olduğu İBH polikliniğimizde kayıtlı ÜK'li 817 hastadan bu süre zarfında diğer tedavilere dirençli olan veya yan etkileri nedeni ile kullanamayan, veya hastalık aktivitesi hafif-orta derecede olup remisyon amacı ile AZA başlanmış 116 hasta değerlendirmeye alındı.Bu çalışma, steroid ile remisyona girmiş veya steroide cevap vermiş AZA idame tedavisi altındaki hastalarda nükslerin ilk 1 yıla kadar olan süre içinde artış gösterip takiben azalmaya başladığını ve bu trendin hastaların önemli bir kısmında uzun yıllar boyunca korunduğunu göstermektedir. Ayrıca AZA ile remisyonun idamesinde oluşabilecek nükslerde (eğer hastaların steroid alımı için mutlak kontrendikasyonu yoksa), steroid ile remisyonun tekrar sağlanıp AZA'nın kesilmeden en az 1 yıl kadar devamının gereğini işaret etmektedir. AZA ile birlikte 5-ASA kullanımının sinerjik etkisi saptanmamıştır.Altı aydan uzun AZA kullanan 93 hastanın 13'ü kolektomiye gitmiştir.Çalışmamızda 14 hastada AZA tedavisi erken dönemde (<45 gün) sonlandırılmıştır. 9 hastada (%8) GİS intolerans, 2 hastada (%1) hepatotoksisite, 2 hastada (%1) lökopeni ve 1 hastada (%0,9) tubulovillöz adenom gelişmesi nedeniyle AZA tedavisi kesilmiştir.AZA tedavisini en az 6 ay alan 93 hastanın 4'ünde (%4) hepatotoksisite, 2'inde (%2) lökopeni, 1'inde (%1) döküntü nedeniyle tedavi sonlandırılmıştır. İki hasta (%2) ilacını kendisi kesmiş, 1 hastaya (%1) da infliksimab başlanmıştır.Bizim sonuçlarımıza göre, steroid ile remisyona giren veya response hastalara remisyonun idamesi için AZA tedavisi başlanmalı ve nüksler özellikle ilk 1 yıllık izlem süresi içinde artış gösterip, takiben stabil ve hızlı bir düşüş gösterdiği için AZA kullanımı, kontrendikasyonu olmayan, remisyon veya response gösteren ÜK'li hastalara remisyonun idamesinde kullanılıp kullanılmayacağı kararının 6 aydan uzun en az 1 yıllık izlem sonrası verilmesi önerilir. Ayrıca AZA'nın 5-ASA altında remisyona girmeyen veya remisyon idamesi sağlanamayan hastalarda 5-ASA ile kombinasyonu sonuçlara etkili olmamaktadır. Toksisite nedeniyle AZA altındaki ÜK'li hastaların %8'i tedaviye devam edememektedir. Steroid ile remisyonda olmak veya steroide cevaplı olmak AZA altında idamedeki cevabı öngörmemektedir.

Abstract:
Ulcerative colitis (UC) is a chronic disease progressing with attacks and remissions (1). The purpose of the treatment of UC in our day is to provide the target remission and to maintain it for a long period of time. Corticosteroids have no place in the maintenance treatment. In case no remission could be maintained with 5-ASA preparations in UC patients; immunosuppressive agents and/or biological treatments come up. The primary role of thiopurines is to eliminate the demand of steroids in the treatment of UC. However there is no consensus about the effect of starting the immunosuppressive treatment late and the assessment period of the response. This retrospective study is planned to assess the short- and long-term efficiency of AZA in clinical usage, the efficiency period in the maintenance of remission and the recurrences and toxicity under AZA. From 817 UC patients registered in our polyclinic, where the first patient was registered 12 years ago; 116 patients are evaluated to whom AZA has started to be applied for the purpose of remission with mild-medium level of disease activity or who cannot use other treatments because of the side effects or who are resistant to the other treatments in the meantime.In this study, the fact that recurrences increased up to the first 1 year and then decreased and this trend has been maintained for long years points out necessity of providing remission with steroid again and continuing uninterruptedly AZA for one year regarding recurrences to occur while sustaining remission along with only AZA in remitter patients mostly having steroid if there is no absolute contraindication for steroid intake of patients. After a year; continuous decreasing inflammation in the patients at remission and the continuation of this for many years within the follow-up period; supports this finding in long-term results.13 of 93 patients who have used AZA for more than six months have gone to colectomy.In our study; AZA treatment is finalized in the early stage in 14 patients (<45 days). AZA treatment is discontinued for (%8) GIS intolerance in 9 patients, (%1) hepatotoxicity in 2 patients, (%1) leucopenia in 2 patients and (%0,9) tubulovillous adenoma development in 1 patient.For the 93 patients who have received AZA treatment for minimum 6 months; the treatment is discontinued in 4 patients because of (%4) hepatotoxicity, in 2 patients (%2) because of leucopenia and in 1 patient (%1) because of rash. 2 patients (%2) have discontinued taking the drugs on their own and infliximab is started to be given to 1 patient (%1).According to our results; AZA treatment should be started for the maintenance of remission for the response or remission patients with steroids and because recurrences show an increase within the first 1 year follow-up period and then they show a stabile and rapid decrease; the decision of applying the AZA treatment should be given after at least 1 year follow-up, longer than 6 months, whether it can be used for the maintenance of remission in the patients with remission or response UC and patients with no contraindications.