Kronik obstrüktüf akciğer hastalığında klinik, radyolojik ve fonksiyonel parametrelerle fenotiplerin değerlendirilmesi
Assesment of phenotypes with clinical, radiologic and functional parameters in COPD
Yazar: DUYGU ACAR
Danışman: PROF. DR. SEVGİ BEHİYE SARYAL
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Akciğer hastalıkları-obstrüktif = Lung diseases-obstructive ; Amfizem = Emphysema ; Astım = Asthma ; Bronşit = Bronchitis ; Fenotip = Phenotype ; Nüks = Recurrence

Özet:
Kronik obstrüktif akciğer hastalığında klinik özellikler ve hastalık progresyonu açısından önemli bir heterojenite söz konusudur. Son dönemde; benzer klinik , radyolojik ve  prognostik  özellikleri olan hastaların fenotiplere göre gruplandırılması ve tedavinin buna göre planlanması gündeme gelmiştir. Prospektif olarak yürütülen bu çalışmanın amacı; stabil dönemdeki 96 KOAH hastasının, demografik özellikleri, yıllık alevlenme sıklığı, atopi ve astım öyküsü, semptomlar, solunum fonksiyonları, radyolojik ve laboratuar bulgularına göre fenotip gruplarına dağılımını ve gruplar arasındaki farklılıkları araştırmaktı. Bu amaçla dört fenotip grubu belirlendi;  AKOS grubunda(9 hasta), sık alevlenme geçirmeyen grubunda (51 hasta), sık alevlenme geçiren amfizem grubunda  (18 hasta), sık alevlenme geçiren kronik bronşit grubunda  (18 hasta)  yer aldı.
Hastaların genel yaş ortalaması 65.22±7.85 olup; %86.5 'i erkek, %13.5'i kadındı.Yıllık alevlenme ortalama 1.27±1.2 idi. Ortalama 49.84±29.58 paket yılı sigara kullanımı mevcuttu. VKİ ortalama 26.67 ±5.18 kg/m²  idi. Ortalama FEV1%  50.21±16.56 bulundu. DLCO ortalama 67.8±24.3 hesaplandı. 442±91 metre ortalama 6DYT bulundu. CAT skoru ortalama 11.9±7.1 , SGRQ  toplam skoru ortalama 32.77±22.4 idi. 
Kadın cinsiyet oranı; AKOS fenotip grubunda diğer gruplara göre anlamlı olarak yüksekti. Diğer gruplarda ise erkek cinsiyetin yüksek  olduğu göze çarpmaktaydı. AKOS grubundaki hastalara daha gençti  ve bu grupta sigara kullanımı daha düşüktü. Vücut kitle indeksi ortalaması AKOS grubunda diğer gruplardan yüksekti, sık alevlenme geçiren amfizem grubunda ise vücut kitle indeksi ortalaması diğer gruplardan düşük bulundu. AKOS grubunda hastalık süresi diğer gruplara görev anlamlı oranda uzundu. Hospitalizasyon sayısı sık alevlenme geçiren amfizem grubunda diğer gruplara göre yüksek görüldü. AKOS  fenotip grubunda tüm hastalarda astım öyküsü mevcuttu. Atopi görülme sıklığı da yine bu fenotip grubunda diğer gruplardan daha yüksekti. Öksürük ve balgam görülme sıklığı sık alevlenme geçiren kronik bronşit grubunda daha yüksekti. Sık alevlenme geçiren kronik bronşit grubunda aterosklerotik kalp hastalığı, gastroözofageal reflü, kronik bronşit görülme sıklıkları diğer gruplardan yüksek bulundu. Sık alevlenme geçiren amfizem fenotipinde anemi  ve anksiyete-depresyon  sıklığı diğer gruplardan yüksek görüldü. Sık alevlenme geçiren kronik bronşit grubunda 6DYT mesafesi en düşük görüldü ancak istatistiksel olarak amfizem grubundan farklı değildi. Sık alevlenme geçiren amfizem grubunda CAT skoru diğer gruplardan yüksekti. SGRQ toplam skoru  sık alevlenme geçirmeyen grupta, diğer üç gruba kıyasla anlamlı olarak düşüktü. BCSS skoru sık alevlenme geçirmeyen grupta düşüktü. BODE indeksi sık alevlenme geçiren gruplarda yüksekti. Sık alevlenme geçiren amfizem grubunda mMRC skoru daha yüksek görüldü; ancak kronik bronşit grubu ile anlamlı fark yoktu. Sık alevlenme geçiren amfizem grubunda FEV1%  değerleri diğer gruplardan düşük görüldü. Bazı hastalarda reversibilite pozitifliği görüldü ve bu hastaların daha çok AKOS ve sık alevlenme geçiren kronik bronşit grubunda yer aldığı görüldü. Akciğer volümleri sık alevlenme geçiren amfizem gurubunda diğer gruplardan yüksek saptandı, IC/TLC oranı %25'in altında bulundu. Sık alevlenme geçiren amfizem grubunda hava yolu direnci  yüksek , DLCO ve  pO2  düşüktü; ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Total IgE düzeyi AKOS grubunda, CRP düzeyi sık alevlenme geçiren gruplarda yüksekti, ancak istatistiksel olarak anlamlı görülmedi. Vitamin D düzeyinde fark saptanmadı. Sık alevlenme geçiren gruplarda  bronşiektazi daha sıktı. Ekokardiyografik incelemelerde gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. Tüm gruplarda LABA+LAMA+İKS kombinasyon tedavisi kullanan hastalar çoğunluktaydı.
GOLD sınıflamasına göre dağılıma bakıldığında; sık alevlenme geçiren amfizem grubunda GOLD D grubu hastaların, AKOS ve sık alevlenme geçirmeyen KOAH grubunda ise GOLD A hastaların çoğunlukta olduğu görüldü.
Sonuç olarak;  AKOS grubu diğer gruplardan farklı fenotipik özellikler göstermekteydi. Kadın cinsiyetin fazla oluşu, yaş grubunun genç olması, öncesindeki astım ve atopi öyküsü, klinik durumun daha iyi ve akciğer fonksiyon kaybının daha az olması bu grubu diğerlerinden farklı kılmaktaydı ve bulgularımız AKOS konusunda yapılmış olan diğer çalışmaların sonuçları ile uyumluydu. Sık alevlenme geçiren amfizem  grubu da diğer gruplardan ayrılan özellikleri ile ayrı bir fenotip olarak öne çıkmaktaydı;  yüksek  alevlenme sıklığı,düşük yaşam kalitesi, ciddi akciğer fonksiyon kaybı görülmekteydi ve bu bulguların kötü prognozla ilişkili olduğu düşünüldü. Hastaya spesifik tedavi yaklaşımları geliştirilmesi, solunum rehabilitasyonu, beslenme desteği, volüm azaltıcı girişimler, güncel farmakolojik tedavi yaklaşımları açısından bu gruptaki hastaların daha dikkatli incelenmesi gerektiği sonucuna varıldı.

Abstract:
In COPD, there is a heterogeneity for clinical features and disease progression. Recently, patient groups  with same clinical, radiological and prognostic features  are defined as COPD phenotypes in order to determine more spesific therapy. The aim of this prospective study  was to investigate phenotype features  of 96 COPD patients in stable condition according to demographic features, exacerbation frequency, history of asthma and atophy, pulmonary function tests, radiological and laboratory findings. Four phenotype  groups were studied for this purpose; ACOS (9 patients), non-exacerbator COPD (51 patients), frequent exacerbator emphysema (18 patients), frequent exacerbator chronic bronchitis (18 patients).
Overall mean age was 65.22 ±7.85 yrs with  86,5% male, 13,5%  female patients. Mean exacerbation/year was 1.27 ±1.2. Mean smoking was 49.84±29.58 pack- years. Mean BMI value was 26.67±5.18. Mean FEV1 was  50.26±16.56%,mean DLCO was  67.8 ±24.3%. Mean 6MWD was 442±91 meters. Mean CAT score was 11.9±7.1, mean St.George total score was 32.77±22.4.9.
Female gender rate was  significantly higher in ACOS group, while male gender was significantly higher in other groups. ACOS group was significantly younger. Although not reached significance smoking rate was lower in ACOS group. In ACOS group  mean BMI was higher than other groups. On the other hand  BMI was lower in frequent exacerbator emphysema. Duration of disesase was significantly higher in ACOS. Hospitalization rate was higher  in frequent exacerbator   emphysema group. All the patients of ACOS group had  history of asthma. Also atophy presence was higher in this group. Cough and sputum  was higher  in frequent exacerbator  chronic bronchitis. In frequent exacerbator chronic bronchitis group, the rate of atherosclerotic heart disease, gastroesophageal reflux, chronic pharynghitis and sinusitis  rate was  higher than other groups. In frequent exacerbator emphysema  depression rate was higher. In exacerbator  chronic bronchitis  6MWD range was  lower  although there was no statistical difference compared with emhysema group. CAT score was higher in frequent exacerbator emphysema than other groups. SGRQ index total score was significantly lower in non-exacerbator group than the other three groups. BCSS score was low in non-exarcerbator group. BODE index was higher in  frequent exacerbator groups. mMRC score  was higher  in frequent exacerbator  emphysema, however there is no significant difference with chronic bronchitis group. FEV1% was lower in frequent exacerbator emphysema group than other groups. Some patients showed bronchodilator reversibility in ACOS and frequent exacerbator chronic bronchitis. Lung volumes were higher and IC/TLC ratio  was <25%  in frequent exacerbator emhysema group. In this group, airway resistance was also high and DLCO, pO2 were low; however there was no  statistical significance. Total IgE levels in ACOS group, CRP levels  in exacerbator groups were high, but without statistical significance. No difference was found in vitamin D levels. In exacerbator groups bronchiectasis  was a frequent finding. Echocardiographical examination did not show any difference between four groups. LABA+LAMA+ICS combination was the most preferred therapy modality in all groups. 
When the phenotype groups were evaluated according to GOLD classification, it was found that frequent exacerbator emphysema group were mostly in group D whereas ACOS and non-exacerbator  groups predominantly were in group A. 
In conclusion, ACOS group showed distinct phenotypical features. Predominance of female gender, younger  age, presence of asthma and atophy, better quality of life scores and lung function parameters differs from exacerbator COPD groups significantly which is in accordance with previous studies in this topic. Also frequent exacerbator emphysema group came forward as a different phenotype with spesific  features that differs from other groups. High exacerbation rate, poor quality of life and severe loss of lung function in this group may be indicators of poor prognosis. Therefore  there is need for patient spesific approach such as pulmonary rehabilitation, nutrition, volume reduction therapies, in addition to current pharmacological therapy in frequent exacerbator emphysema.