Total tiroidektomi yapılan hastalarda postoperatif hipoparatiroidi riskinin belirlenmesi /
Yazar: GÜLTEN BENAN GÖÇER
Danışman: PROF. DR. İMDAT YÜCE
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Kulak Burun ve Boğaz = Otorhinolaryngology (Ear-Nose-Throat)
Dizin: Hipoparatiroidizm = Hypoparathyroidism ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Tiroid bezi = Thyroid gland ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Tiroidektomi = Thyroidectomy

Özet:
Giriş ve Amaç: Tiroidektomi tüm dünyada yaygın uygulanan cerrahi girişimlerden biridir. Hipoparatiroidi ise tiroidektomi sonrası sık gelişen önemli bir komplikasyondur. Hipoparatiroidinin erken tespit edilmesi hem hastanın tedavisi hem maliyetin düşürülmesi hem de cerrahın ameliyat sonrası endişesinin giderilmesinde önemlidir. Tiroidektomi sonrası hipoparatiroidiyi belirlemede hala kesin kriterler belirlenememiştir. Bu belirlenen kriterlerin ameliyat günü değil ertesi gün için daha belirleyici olduğu görülmüştür. Bu amaçla total tiroidektomi yapılan hastalarda preoperatif parathormon (PTH) düzeyi ile postoperatif PTH düzeyi karşılaştırıldı. Diğer kriterlerle ilişkiside incelenerek, postoperatif tek bir ölçümle hipoparatiroidi riskini ameliyat günü belirlemek amaçlandı.
Yöntem: 1 Ocak 2015 ve 4 Nisan 2020 tarihleri arasında total tiroidektomi (TT) veya total tiroidektomi ile birlikte boyun diseksiyonu (TT +BD) yapılan hastaların demografik özelliklerinden yaşı, vücut kitle indeksi (BMI), cinsiyetleri kaydedildi. Preoperatif tiroid fonksiyon testleri (TFT), D vitamini, kalsiyum (Ca+2), albümin ve PTH düzeyleri ile ince iğne aspirasyon biyopsi (İİAB) sonuçları toplandı. Operasyon öncesi değerlerle karşılaştırılmak üzere postoperatif aynı (0. gün) ve takip eden birinci, ikinci, üçüncü günlerdeki kalsiyum değerleri ve postoperatif 1. saat PTH değerlerine bakıldı. Preoperatif bazal PTH değerleri için, tüm hastalarda, işlem öncesi 72 saat öncesine kadarki ölçüm esas alındı. Ayrıca tiroid loblarının tek taraflı ya da bilateral retrosternal uzanım durumu belirlendi. Hastalara yapılan cerrahi işlem, otoimplantasyon varlığı, intraoperatif paratiroid dokularının korunup korunmadığı kaydedildi. Postoperatif oral ya da intravenöz (iv)   kalsiyum ve D vitamini başlanma durumu, postoperatif gelişen komplikasyonlar belirlendi. Postoperatif patolojik incelemede, patoloji sonucu ve paratiroid dokusunun varlığı araştırıldı. Postoperatif PTH düzeyi preoperatif PTH düzeyi ile karşılaştırıldı. Hastalar iki gruba ayrıldı.
 I. Grup : Postoperatif PTH düzeyi >15 ve postoperatif PTH düzeyi preoperatif değerine göre % 65'in altında düşenler veya preoperatif PTH düzeyine göre postoperatif PTH düzeyi artanlar  
II. Grup : Postoperatif PTH düzeyi ≤ 15 veya postoperatif PTH düzeyinde  preoperatif değerine göre % 65 ve  üzerinde düşüş saptananlar
II. Grup'ta yer alan hastalara postoperatif aynı gün oral kalsiyum ve D vitamini başlandı. I. Grup'ta yer alanlara ise rutin olarak replasman tedavisi başlanmadı. Takiplerinde kalsiyum seviyesi 7,5 altında olan hastalara veya kalsiyum seviyesi 8 mg/dL'in altında semptomatik hastalara iv kalsiyum ile birlikte oral kalsiyum ve D vitamini başlandı. Kalsiyum seviyesi 8 mg/dL'in üzerinde seyreden ve semptomları kaybolan hastalarda iv kalsiyum kesildi ancak oral replasmana devam edildi.
Hipokalsemi gelişen hastalar en az 12 ay takip edildi. Bir yıldan daha uzun replasman tedavisi alan hastalarda kalıcı hipokalsemi geliştiği kabul edilirken, 1 yıldan daha az replasman gerektiren hastalarda geçici hipokalsemi geliştiği kabul edildi.
Bulgular: Çalışma 223'ü (%72.6) kadın ve 84'ü (%27.4) erkek olmak üzere toplam 307 olgu üzerinde yapıldı. Olguların yaş ortalamaları 45.97±15.53 idi. BMI değeri ortalamaları ise 28.69±6.73 olarak bulundu. Yaş, BMI ile postoperatif gelişen hipoparatiroidi arasında fark görülmedi. Ancak I. Grup ve II. Grup arasında kadın cinsiyet ile hipoparatiroidi gelişimi arasında anlamlı ilişki bulundu. Çalışmaya dahil edilen hastalardan hayatının herhangi bir döneminde hipertroidik olan hasta sayısı 37, hipotiroidik olan hasta sayısı 15 idi. Diğer 255 hasta ise ötroidikti. Hastaların preoperatif sT3 ortalaması 3.36±3.40 , sT4 ortalaması 1.25±0.40 , TSH ortalaması 1.61±1.69 idi. Hipertiroidi, hipotiroidi ve ötroidi olma durumu ile hipoparatiroidi arasında ilişki görülmezken ikinci grupta TSH düzeyi anlamı düşüktü. Preoperatif 71 hastanın D vitamini düzeyleri mevcuttu. Preoperatif D vitamini düzeyi ile hipoparatiroidi ilişkilendirilemedi. Opere edilen hastaların 256'sına TT, 71 hastaya ise TT+BD uygulandı. Boyun diseksiyonu eklenen hastalarda postoperatif hipoparatiroidi sıklığı yüksek izlendi. Hastaların 34'ünde (%11.1) paratiroid otoimplantasyonu yapılmış olarak belirlendi. Çalışmaya dahil edilen hastaların 36'sında (%11.7) tek taraflı ve 15'inde(% 4.9) bilateral olmak üzere hastaların 51'inde (%16.6) retrosternal uzanım mevcuttu. Retrosternal uzanım ile gruplar arasında anlamlı fark izlenmedi. I. Grup' ta intraoperatif korunan paratiroid dokusu ortalaması 3.92±0.26, II. Grup'ta 3.73±0.51 idi. Metastatik lap sayısı II. Grup'ta anlamlı olarak daha fazla idi. Hastaların nihai patoloji sonuçlarında %59.3 hastanın sonucu benign iken, %40.7 hastanın sonucu malign idi. Patolojik incelemede 236 hastada patolojide paratiroid dokusu izlenmezken, 71 hastada patolojide paratiroid dokusu izlendi. I. Grup ve II. Grup hastalarda malign ve benign olma durumu arasında ile ilişki izlenmedi. II. Grup'ta ve kalıcı hipokalsemi gelişen hastalarda patolojide paratiroid dokusu varlığı istatiksel açıdan anlamlı bulundu. Patoloji de tek bir paratiroid dokusu bulunanlarda kalıcı hipokalsemi oranı %6.3 iken birden fazla paratiroid bezi çıkarılan hastalarda kalıcı hipokalsemi gelişme oranı %37.5 olarak tespit edildi. I. Grup'ta hiç kalıcı hipokalsemi gelişmedi. Bu çalışma ile 307 hastadan 10 hastanın hipoparatiroidi gelişim riski öngörülememiş olup hastaların %96.75'inde hipoparatiroidi belirlemiştir.
 Sonuç: Total tiroidektomi yapılan hastalarda postoperatif sadece 1. saatte bakılan PTH gelişebilecek hipoparatirodiyi ameliyat günü öngörür. Postoperatif 1. saatteki PTH düzeyinin 15'in altına düşmesi veya postoperatif 1. saatteki PTH'da preoperatif PTH oranına göre %65 veya üzerinde düşüş olması postoperatif hipoparatiroidi gelişimini gösterir. PTH düzeyinde bu şekilde değişiklik görülen hastalarda olası hipokalsemi öngörülerek oral kalsiyum ve D vitamini takviyesi başlanmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Boyun diseksiyonu, hipokalsemi, parathormon, total tiroidektomi

Abstract:
Introduction: Thyroidectomy is one of the most applied surgical procedures all over the world. Hypoparathyroidism is an important complication that develops frequently after thyroidectomy. 
Early detection of hypoparathyroidism is important for patient's treatment, reduction of the cost of the surgery and postoperative concerns of the surgeon. Criteria for determining hypoparathyroidism are still not determined exactly. Determining criteria are more decisive for the next day, not the day of surgery. For this purpose, it was aimed to determine the risk of hypoparathyroidism on the day of surgery by comparing the preoperative PTH level and postoperative PTH level in patients undergoing TT, together with a single postoperative measurement and with other criteria.
Materials and methods: Patients who underwent total thyroidectomy (TT) or total thyroidectomy with neck dissection (TT + ND) between January 1, 2015 and April 4, 2020 were evaluated. As demographic characteristics, all patient's age, body mass index (BMI) and gender were recorded. Preoperative thyroid function tests (TFT), vitamin D, calcium (Ca+2), albümin, PTH levels and FNAB results were collected. Calcium levels on the same postoperative (day 0) and the following first, second, and third days and postoperative 1st hour PTH level were measured to compare with the pre-operative levels. Preoperative baseline PTH values were based on measurements up to 72 hours before the procedure in all patients. 
In addition, unilateral or bilateral retrosternal extension of the thyroid lobes was determined. Surgical procedure, auto implantation, whether intraoperative parathyroid tissues were preserved or not all recorded. Postoperative oral or intravenous calcium and vitamin D treatment status and postoperative complications were determined. In the postoperative pathological examination, the main pathology result and the presence of parathyroid tissue were investigated. Postoperative PTH level was compared with preoperative PTH level. The patients were divided into two groups.
Group 1: Those whose postoperative PTH level was > 15 and postoperative PTH level decreased less than 65% compared to preoperative level or those whose postoperative PTH level increased according to preoperative PTH level
Group 2: Those who found postoperative PTH level ≤ 15 or postoperative PTH level decreased more than 65% compared to preoperative level 
İn the patients in group 2, oral calcium and vitamin D treatment was started on the same postoperative day. Replacement therapy was not started in Group 1. Oral calcium and vitamin D replacement with iv calcium treatment was initiated in patients with a calcium level below 7.5 or in symptomatic patients with a calcium level below 8 mg / dL during their follow-up. In patients with calcium levels above 8 mg / dL and whose symptoms disappeared, IV calcium was discontinued, but oral replacement was continued.
Patients with hypocalcemia were followed for at least 12 months. Patients who received replacement therapy for more than 1 year were accepted having permanent hypocalcemia, whereas patients who required replacement therapy for less than 1 year were accepted having transient hypocalcemia.
Findings: The study was conducted on a total of 307 cases, of which 223 (72.6%) were women and 84 (27.4%) were men. The mean age of the patients was 45.97 ± 15.53. The mean BMI value was 28.69 ± 6.73. There was no difference between age, BMI and postoperative hypocalcemia. However, a significant relationship was found between female gender and development of hypoparthyroidism. Among the patients included in the study, 37 patients were hyperthyroidic in any period of their lives and 15 patients were hypothyroidic. The other 255 patients were euthyroidic. The preoperative mean fT3 of the patients was 3.36 ± 3.40, the mean fT4 was 1.25 ± 0.40, and the mean TSH was 1.61 ± 1.69. While there was no relationship between hyperthyroidism, hypothyroidism and euthyroidism and hypoparathyroidism, the TSH level was significantly low in group 2. Preoperative 71 patients had vitamin D levels. Preoperative vitamin D level could not be associated with hypoparathyroidism. Total thyroidectomy (TT) was applied to 256 patients and TT + ND was applied to 71 patients. The incidence of postoperative hypoparathyroidism was high in patients underwent neck dissection. Parathyroid auto implantation was determined in 34 of the patients (11.1%). Retrosternal extension was observed in 51 (16.6%) of the patients, unilateral in 36 (11.7%) and bilateral in 15 (4.9%). There was no significant difference in retrosternal extension between group 1 and 2. The mean intraoperative preservation of parathyroid tissue was 3.92 ± 0.26 in group 1, and 3.73 ± 0.51 in group 2. Metastaic LAP number was statistically higher in group 2.
In the final pathology results of the patients, 59.3% results were benign, while 40.7% results were malignant. In the pathological examination, parathyroid tissue was not observed in pathology in 236 patients, while parathyroid tissue was observed in the pathology in 71 patients. There was no relationship between group 1 and group 2 with malignant and benign status. The presence of parathyroid tissue in pathology was found statistically significant in Group 2. While the rate of permanent hypocalcemia was 6.3% in patients with a single parathyroid tissue on pathological examination, the rate of permanent hypocalcemia development was found to be 37.5% in patients with more than one parathyroid gland removed. In Group 1, no permanent hypocalcemia detected. With this study, the risk of developing hypoparathyroidism in 10 patients out of 307 patients was not predicted, and it was predicted that 96.75% of the patients would develop hypoparathyroidism.
Results: PTH level and decrease in PTH at the postoperative 1st hour in patients who underwent total thyroidectomy predicts hypoparathyroidism in operation day. The risk of developing hypocalcemia is higher in patients with a decrease in PTH level greater than 65% compared to preoperative PTH rate or with a postoperative PTH <15. Oral calcium and vitamin D supplementation was prescribed to these patients, anticipating possible hypocalcemia.
Keywords: Hypocalcemia, neck dissection, parathyroid hormone, total thyroidectomy