Sınıf II maloklüzyonda iki farklı tipte pre-ortodontik traıner (POT) aygıtlarının etkilerinin sefalometrik kayıtlarla değerlendirilmesi
Evulation of the effects of two different types of the pre-orthodontic trainer (POT) devices in class ii malocclusion by cephalometric recordings
Yazar: MAHMUT DİKER
Danışman: PROF. DR. GÜLNAZ MARŞAN
İstanbul Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Ortodonti Ana Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2019
Konu: Diş Hekimliği = Dentistry
Dizin: Dental aygıtlar = Dental instruments ; Kraniyofasiyal yapı = Craniofacial morphology ; Maksilla = Maxilla ; Maloklüzyon = Malocclusion ; Maloklüzyon-angle sınıf II = Malocclusion-angle class II ; Ortodonti = Orthodontics ; Ortodontik aygıtlar = Orthodontic appliances ; Sefalometri = Cephalometry

Özet:
Anormal dil ve dudak hareketleri gibi myofonksiyonel alışkanlıklar kraniofasiyal gelişim ve ortodontik anomalilere neden olur (6, 9, 10, 13, 15, 19, 20). Myofonksiyonel apareylerin kullanılmasının en önemli amacı kassal dengeyi sağlamak, oral disfonksiyonu ortadan kaldırmak ve maksiller kesici dişlerin protrüzyonu ile proklinasyonunu düzeltmek veya azaltmaktır (15). Kraniyofasiyal yapıların büyüme, gelişimi ve perioral kasların diş pozisyonları üzerine etkisi yaygın olarak tartışılsa da henüz cevaplanmamış bir çok soru ve kas hareketine bağlı çeşitli ortodontik tedavi metodları vardır (14). 
Class II maloklüzyonun düzeltilmesinde POT aygıtı kullanılmasının pek çok avantajlarından biri de kasların rahatlamasıyla bruksizm alışkanlığının önlenmesi olarak ifade edilmektedir (10). Ayrıca, aygıtın yutkunma sırasında dilin ve alt dudağın olumsuz etkilerini ortadan kaldırarak dişsel açıklık anomalisini de düzelttiği öne sürülmektedir (19). Anormal dil ve dudak fonksiyonunu düzeltilmesiyle normal gelişim ve stabiltenin sağlanmasına da katkıda bulunduğu bildirilmektedir (8).
 POT aygıtıyla anomalilere erken karışık dişlenme döneminde müdahale edilebilir. Böylece olası sürekli diş çekimi veya ortognatik cerrahi gibi komplike girişimlerin önlenebileceği ifade edilmektedir. (1)
POT aygıtıyla tedavinin pek çok avantajından söz edilmesine karşın, bu konuda çok az sayıda bilimsel araştırmaya  ve derlemeye rastlanmıştır. (2, 3)
Günümüze kadar yapılan çalışmalarda POT aygtıyla tedavinin Class II maloklüzyonlar üzerindeki etkisi lateral sefalometrik film, alçı model ve klinik analizlerle incelenmiştir. (2, 3, 4, 7, 10, 11, 16, 19)
Ayrıca, POT'nin çiğneme kaslarının aktivitesine olan etkilerinin tek başına elektromyografiyle değerlendirildiği çalışmalar da mevcuttur. (3, 12, 17, 18)
Bazı araştırıcılar da aygıtın etkilerini üç boyutlu yüz analizi ve elektromyografiyle birlikte değerlendirmişlerdir. (5)
"Bu paralel kontrollü çalışmanın amacı" "pre-ortodontik trainer (POT) "Aygıtlardan Sınıf II Divizyon I in tedavisinde kullanılan T4K ve K2 nin etkinliğinin sefalometrik röntgen analizi değerlendirmesiyle  belirlenmesidir.


Gereç ve Yöntem
Araştırmamız İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı'na tedavi amaçlı başvuran 45 bireyden oluşmaktadır. 45 birey, 15 kişiden oluşan 3 gruba ayrılmıştır.
Bu gruplar;
1.	T4K ile tedavi edilen hasta grubu (T4K grubu),
2.	K2 ile tedavi edilen hasta grubu (K2 grubu),
3.	Kontrol grubudur.
İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı'ndaki araştırmamıza kabul kriterleri bu üç grup için de aynı olup, bu kriterler:
•	Mandibuler retrognatiye bağlı sınıf II bölüm I maloklüzyonu bulunan,
•	Karışık dişlenme döneminde olamaları,
•	Üst dudak yetersizliği bulunması,
•	6 ile 12 yaşları arasında olmaları,
•	Minimal yer darlığı bulunan vakalar,
•	Maksiller darlığı olmayan vakalar,
•	Çapraz kapanış ve asimetrisi olmayan vakalar,
•	Sendromlu olmayan vakalar,
•	Sadece kız hastalardır.
T4K grubu , K2 grubu ve kontrol grubunda bulunan her hastadan başlangıç (T0) ve tedavi sonu (T1) lateral sefalometrik röntgen alımıştır. Elde edilen her film aynı hekim tarafından "NemoCeph 12.12 VERSİON (SOFTWARE NEMOTEC, S.L., Madrid - España)" programı yardımıyla çizilmiştir. Elde edilen veriler grup içi ve gruplar arası birbiri ile kıyaslanmıştır.
Araştırmamızın yapılabilmesi için İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'ndan 17.01.2014 tarihli 144 sayılı Etik Kurulu Onayı alınmıştır.
İstatistiksel analizler SPSS versiyon 17.0 (IBM, Armonk, New York, United States, 2010) programı yardımıyla gerçekleştirilmiştir. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu histogram grafikleri ve Kolmogorov-Smirnov testi ile incelendi. Tanımlayıcı analizler sunulurken ortalama, standart sapma, ortanca değerler kullanılmıştır. Normal dağılım göstermeyen (nonparametrik) değişkenler gruplar arasında değerlendirilirken Mann Whitney-U Testi kullanılmıştır. Grup içindeki değişimin analizi Wilcoxon Testi ile yapılmıştır. P-değerinin 0.05'in altında olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar şeklinde değerlendirilmiştir.
PARAMETRELER	Kontrol
	K2
	
T4K	 K2-Kontrol Grubu	T4K-
Kontrol
Grubu	K2-T4K
Grubu
	Ort	s.s.	Medyan	Ort	s.s.	Medyan	Ort	s.s.	Medyan	P1	P2	P3
SNA	0,33	±0,82	0,00	1,07	±0,80	1,00	0,27	±1,10	0,00	0,682	0,982	0,695
SNB	0,27	±0,80	0,00	1,47	±1,06	1,00	1,27	±1,28	1,00	0,439	0,190	0,078
ANB	-0,20	±0,68	0,00	-1,20	±0,77	-1,00	-0,93	±1,33	-1,00	1,000	0,078	0,078
Witts	-0,19	±0,49	0,00	-1,25	±1,26	-1,10	-1,24	±1,33	-1,20	0,851	0,252	0,146
SN/GoMe	-0,27	±1,03	0,00	-1,40	±1,64	-1,00	-1,00	±0,93	-1,00	0,173	0,149	0,138
Y ekseni	-0,07	±0,59	0,00	-0,53	±1,06	0,00	-0,13	±1,36	0,00	0,818	0,912	0,864
ANSPNS/GoMe	-0,20	±0,86	0,00	-1,60	±1,84	-2,00	-1,07	±1,58	-1,00	0,716	0,153	0,311
Oklüzyon/SN	0,07	±0,59	0,00	-1,13	±1,77	-1,00	-0,40	±1,30	0,00	0,683	0,424	0,780
Jarabak oranı	0,00	±0,01	0,00	0,13	±0,14	0,10	0,00	±0,02	0,00	0,682	0,824	0,667
Eyer Açısı ArSN	-0,27	±2,02	0,00	-2,60	±4,58	-2,00	0,27	±6,08	0,00	0,313	0,813	0,783
Gonial Açı GnGoAr	0,13	±0,64	0,00	2,27	±2,89	2,00	0,60	±1,68	0,00	0,902	0,626	0,613
SN/ANS-PNS	-0,33	±0,62	0,00	-1,13	±1,51	-1,00	-0,47	±2,20	0,00	0,651	0,604	0,932
N-Me	0,23	±0,57	0,00	2,73	±1,87	2,70	1,40	±0,61	1,60	0,005**	<0,001***	0,723
S-Go	0,29	±0,67	0,00	2,65	±2,16	2,30	2,20	±2,11	2,00	0,441	0,162	0,416
Go-Me	0,21	±0,61	0,00	1,98	±1,31	1,40	1,01	±1,52	1,10	0,233	0,320	0,739
İnterinsizal Açı	-0,13	±1,55	0,00	-1,07	±3,90	0,00	-0,60	±5,12	0,00	0,941	0,756	0,966
U1/SN	0,07	±2,34	0,00	-2,20	±3,99	-1,00	-2,07	±4,70	-2,00	0,699	0,223	0,587
ANS-PNS/U1	0,73	±2,34	0,00	-2,33	±4,89	-1,00	-2,13	±5,64	-2,00	0,242	0,179	0,692
U1/NA açı	0,73	±2,34	0,00	-3,07	±4,10	-2,00	-2,73	±7,16	-1,00	0,071	0,005**	0,336
U1/NA mm	0,19	±0,50	0,00	-0,77	±1,30	-1,00	-0,51	±1,41	-1,00	0,171	0,005**	0,103
L1/NB açı	-0,27	±0,70	0,00	2,73	±4,62	1,00	2,07	±2,79	2,00	0,017*	0,004**	0,884
L1/NB mm	0,00	±0,00	0,00	0,92	±0,99	0,80	0,82	±0,91	0,80	<0,001***	<0,001***	0,917
IMPA	2,20	±4,48	1,00	4,20	±0,41	4,00	3,27	±4,68	3,00	0,006**	0,016*	0,425
Overjet	-0,78	±1,74	-0,10	-0,87	±0,70	-1,00	-0,59	±2,10	-0,70	0,018*	0,042*	0,162
Overbite	0,09	±0,63	0,00	-0,65	±0,87	-1,00	-0,41	±1,20	-0,70	0,287	0,125	0,393
Ls	0,19	±0,64	0,00	-0,73	±1,38	-0,60	-0,53	±0,96	-0,60	0,075	0,110	0,308
Li	0,17	±0,53	0,00	0,90	±1,18	0,50	0,28	±1,04	0,10	0,014*	0,049*	0,157

¹Mann Whitney-U Testi
*     =p<0,05    
**   =p<0,01
*** =p<0,001    




Tartışma
T4K grubunun tedavi öncesi ve tedavi sonrası sagittal yön değerlendirilmesi ve değerlerinin değişimi incelendiğinde SNA değerinde istatistiksel olarak herhangi bir farklılık bulunamamıştır. Yine tedavi başı ve tedavi sonu grup içi değerlendirmede SNB tedavi başı ortalama değeri 75,130 ± 3,180 iken; tedavi sonu ortalama değeri 76,400 ± 3,520 olmuştur. ANB tedavi başı ortalama değeri 6,80 ± 1,90 iken; tedavi sonu ortalama değeri 5,870 ± 2,390 olmuştur. Witts tedavi başı ortalama değeri ise 4,430 ± 1,770 iken tedavi sonu ortalama değeri 3.190 ± 2,10 olarak saptanmıştır.
K2 grubunda SNA  değerinde istatistiksel olarak herhangi bir farklılık bulunmamışken, SNB tedavi başı ortalama değeri 77,070 ± 4,230 iken tedavi sonu ortalama değeri 78,530 ± 4,260 olarak belirlenmiştir. ANB tedavi başı ortalama değeri 6,600 ± 1,880 iken tedavi sonu ortalama değeri 5,400 ± 2,200 olarak bulunmuştur. Witts tedavi başı ortalama değeri 4,470 ± 2,350 iken tedavi sonu ortalama değeri 3,220 ± 2,360 olarak bulunmuştur. POT gruplarında literatürdeki çalışmalara benzer şekilde tedavi başı ve tedavi sonu istatistiksel olarak anlamlı SNB değerinde artış ANB değerinde azalma belirlenmiştir. (20, 30, 64, 94, 100, 123)
T4K grubu dişsel ölçümlerin tedavi başı ve tedavi sonu ortalama değerlerinin farklılıkları incelendiğinde L1-NB açı tedavi başı ortalama değeri 29,070 ± 5,350 iken, tedavi sonu ortalama değeri 31,130 ± 4,840 olarak saptanmıştır. L1-NB mm  tedavi başı ortalama değeri 5,60 ± 1,830 iken, tedavi sonu ortalama değeri 6,420 ± 1,810 olarak belirlenmiştir. Overjet tedavi başı ortalama değeri 6,120 ± 1,020 iken, tedavi sonu ortalama değeri 5,530 ± 2,30 olarak bulunmuştur. Sadece bu üç dişsel ölçümde istatistiksel olarak anlamlı fark belirlenmiştir. Bu değerler bize overjet miktarının azalmasının dişsel kaynaklı olduğunu gösterir. 
K2 grubu dişsel parametrelerin tedavi başı ve tedavi sonu ortalama değerlerinin değişimi incelendiğinde U1/SN tedavi başı ortalama değeri 1050 ± 7,290 iken, tedavi sonu ortalama değeri 102,80 ± 6,210 olarak belirlenmiştir. L1-NB açı tedavi başı ortalama değeri 29,930 ± 9,410 iken, tedavi sonu ortalama değeri 32,670 ± 7,490 olarak saptanmıştır. L1-NB mm tedavi başı ortalama değeri 5,65 ± 3,1 mm iken, tedavi sonu ortalama değeri 6,57 ± 2,63 mm olarak belirlenmiştir. IMPA tedavi başı ortalama değeri 970 ± 4,520 iken, tedavi sonu ortalama değeri 101,20 ± 4,410 olarak saptanmıştır.  Overjet tedavi başı ortalama değeri 7,33 ± 2,02 mm iken, tedavi sonu ortalama değeri 6,46 ± 1,99 mm olarak bulunmuştur. Bu değerlerde meydana gelen değişimler istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. K2 aygıtı ile yapılan tedavide overjet miktarı sadece alt kesici dişlerin eksen eğiminin artışı ile azalmamıştır. Buna ek olarak üst kesici eksen eğiminin azalmasının overjet miktarında oluşan farklılığa azalma yönünde etki ettiği belirlenmiştir. T4K grubundan farklı olarak IMPA ve U1/SN' in K2 grubundan istatistiksel olarak anlamlı çıkmasını  K2'nin yapısal özelliğine bağlı olduğunu düşünmekteyiz. (Fränkel'in kafes sistemi özellikli dynamicore yapı)
T4K grubunda yumuşak doku ölçümlerinin tedavi başı ve tedavi sonu ortalama değerleri arasındaki değişimler incelendiğinde Ls tedavi başı ortalama değeri 2,43 ± 1,56 mm iken, tedavi sonu ortalama değeri 1,91 ± 1,62 mm olarak belirlenmiştir. Li tedavi başı ortalama değeri 2,15 ± 2,45 mm iken, tedavi sonrası ortalama değeri 2,43 ± 2,74 mm olarak saptanmıştır. Her iki dudakta da istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. 
K2 grubunda yumuşak doku ölçümlerinin tedavi başı ve tedavi sonu ortalama değerleri arasındaki değişimler incelendiğinde Li tedavi başı ortalama değeri 2,25 ± 2,67 mm iken, tedavi sonu ortalama değeri 3,15 ± 2,6 mm olarak belirlenmiştir. Sadece bu parametrede istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. Bu da alt kesici eksen eğimi artışının yumuşak dokuya yansıması olarak yorumlanabilir.
Kontrol grubu yumuşak doku parametrelerinin tedavi başı ve tedavi sonu ortalama değerleri arasındaki değişimler kıyaslandığında hiçbir parametrede anlamlı fark bulunamamıştır. 

SONUÇLAR
Çalışmamızda T4K ve K2 Pre-ortodontik Trainer aygıtlarıyla tedavi edilen iki ayrı tedavi grubu, büyüme gelişim dönemi devam eden benzer özelliklerle oluşturulmuş kontrol grubunda meydana gelen değişiklikler hem grup içinde hem de gruplar arasında ayrı ayrı karşılaştırılmıştır. Böylece T4K ve K2 aygıtlarının sert doku (diş ve iskelet) ve yumuşak doku üzerindeki etkilerinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Elde ettiğimiz bulgulara göre ;

1.	SNB değerinin artmış olduğu fakat bu artışın mandibulanın iskeletsel olarak büyümesinden çok, saatin tersi yönünde yaptığı rotasyon ile ilgili olduğu belirlenmiştir. 

2.	K2 ve T4K aygıtlarının yumuşak doku ve sert doku üzerine etkileri hemen hemen aynıdır. Etkileri daha çok dentoalveoler olarak gözlenmiştir. İskeletsel etki görülmemesini hastaların erken dönemde tedavi edilmesine bağlamaktayız.

3.	Sadece K2 aygıtının yapısal özelliklerine bağladığımız üst kesici eksen eğimindeki artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. 

4.	Tedavi gruplarında overjet azalmıştır. Overjetin azalması yine istatistiksel olarak anlamlı şekilde artan alt kesici eğimine bağlıdır. 

5.	Bütün gruplarda meydana gelen mandibular büyüme aygıtların etkisinden çok büyüme gelişim potansiyeli ile ilgili olduğu saptanmıştır. 

6.	Alt dudakların istatistiksel olarak anlamlı önde konumlanması yine tedavi ile artan alt kesici eksen eğimi ile ilişkilidir. 

7.	K2 ve T4K tedavi gruplarında yüz yüksekliği anlamlı şekilde artmıştır.

Kaynaklar
1.	Boucher C., Charezinski A., Balon-Perin A., Janssens F., Vanmuylder N., Glineur R. Benefits of using a Trainer T4K®    myofunctional appliance after rapid palatal expansion: a prospective study on thirteen patients. J Dentofacial Anom Orthod 2008; 11: 30-44.  
2.	Čirgić E., Kjelberg H., Hansen K. Treatment of large overjet in Angle Class II.: division 1 malocclusion with Andresen activators versus prefabricated functional appliances –multicenter, randomized, controlled trial. Eur J Orthod. 2016; 38(5): 516-525.                
3.	Das UM., Reddy D. Treatment effects produced by preorthodontic trainer appliance in patients with Class II division 1 malocclusion. J Indian Soc Pedod Prevent Dent. 2010; 28(1): 30-33.
4.	Ferreira FG. Novel approaches for Class II malocclusion treatment using myofunctional orthodontics therapy: A systematic review. Int J Dentistry Oral Sci. 2017; 4(7): 503-507.
5.	Jankulovka V., Jankulovska E., Perova V., Kjurchieva-Chuchkova G., Kamurkova L., Petrova E., Antevska V. Masticatory performance in subjects with Class II treated with myofunctional appliances: a review. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS) 2017; 16(4): 50-53.
6.	Massler M 1952 The oral screen. Journal of Dentistry for Children 19: 100–106
7.	Oliviera Jr. EB., Nouer PR., Almeida RC., Nogueira FE., Yañez GO, Cephalometric assessment of patients after treatment with Trainer positioners-T4K. J Br Orthod Orthop Facial  2005; 10: 179-185.
8.	Pujar P., Pai SM., Effects of preorthodontic trainer in mixed dentition Case Rep Dent 2013; 717435
9.	Quadrelli C, Ghiglione V, Gheorghiu M. Releationship between posture, dysfunctions of the of the soft tissiues of the stomatognatic apparatus, respiration and occlusion in early treatment of skeletal II . Paper Present at: XVI National Congress Sido October 26-27, 2001; Geona Italy
10.	Quadrelli C., Gheorgiu M., Marchetti C., Ghiglione V. Early myofunctional approach to skeletal Class II. Mondo Orthod. 2002; 27(2): 109-122.
11.	Ramirez-Yañez GO., Faria P. Early treatment of a Class II, division 2 malocclusion with the trainer for kids (T4K): A case report. J Clin Pediatr Dent. 2008; 32(4): 325-329.
12.	Satygo EA., Silin AV., Ramirez- Yañez GO. Electromyographic muscular activity improvement in Class II patients treated with the Pre-Orthodontic Trainer. J Clin Pediatr Dent. 2014; 38(4): 380-384.
13.	Schievano D, Rontani R M P, Berzin F 1999 Influence of myofunctional therapy on the perioral muscles. Clinical and electromyographic evaluations. Journal of Oral Rehabilitation 26: 564–569
14.	Stavridi R, Ahlgren J 1992 Muscle response to the oral-screen activator. An EMG study of the masseter, buccinator, and mentalis muscles. European Journal of Orthodontics 14: 339–349
15.	Tallgren A, Christiansen R, Ash M M, Miller R L 1998 Effects of a myofunctional appliance on orofacial muscle activity and structures. Angle Orthodontist 3: 249–258
16.	Tartaglia GM., Grandi G., Mian F., Sforza C., Ferrario V. Non-invasive 3D facial analysis and surface electromyography during functional pre-orthodontic therapy : a preliminary report. J appl Oral Sci. 2009; 17(5): 487-494.
17.	Tripathi NB., Patil SN. Treatment of Class II Division 1 malocclusion wth myofunctional trainer system in early mixed dentition period. J contemporary Dent  Pract. 2011; 12(6): 497-500.
18.	Uysal T., Yağcı A., Kara S., Okkesim S. Influence of pre-orthodontic trainer treatment on the perioral and masticatory muscles in patients with Class IIİ division 1 malocclusion. Eur J Orthod 2012; 34(1): 96-101.
19.	Üşümez S., Uysal T., Sarı Z., Başçiftçi FA., Karaman AI., Güray E.  The effects of early preorthodontic trainer treatment on Class II, division 1 patients. Angle Orthod. 2004; 74(5): 605-609.
20.	Walpole Day A J, Trotter P A, Norris N 1949 A modified oral screen made of latex. British Dental Journal 87: 143–147.

Abstract:
Myofunctional habits such as abnormal tongue and lip movements cause craniofacial development and orthodontic anomalies. (6, 9, 10, 13, 15, 19, 20) The most important purpose of using myofunctional appliances is to maintain muscular balance, to eliminate oral dysfunction and to correct or reduce the protrusion/ proclination of maxillary incisors (15). Although the effects of growth and development of craniofacial structures on tooth positions of perioral muscles are widely discussed, there are many unanswered questions and various orthodontic treatment methods related to muscle movement (14).
One of the many advantages of using POT device for correction of Class II malocclusion is expressed as the prevention of bruxism by the relaxation of muscles (10). It has also been suggested that the device treats the openbite anomaly by eliminating the negative effects of the tongue and the lower lip during swallowing (19). It has been reported that it contributes to normal development and stabilization by correcting abnormal tongue and lip function (8).
The POT device can be used to interfere with anomalies during early mixed dentition. Thus, it is stated that complicated interventions such as permanent tooth extraction or orthognathic surgery can be prevented (1). 
Although many advantages of treatment with the POT device have been mentioned, very few scientific researches and compilations have been found (2,3). 
To date, the effect of treatment with POT device on Class II malocclusions has been researched by lateral cephalometric film, orthodontic casts and clinical analysis (2, 3, 4, 7, 10, 11, 16, 19) .
In addition, studies on the effects of POT on the activity of masticatory muscles have been evaluated by electromyography (3, 12, 17, 18). 
Some researchers also evaluated the effects of the device with three-dimensional facial analysis and electromyography (5). 
The aim of this parallel-controlled study was to determine the efficacy of T4K and K2 in the treatment of Class II Division I from pre-orthodontic trainer (POT) devices by the evaluation of cephalometric X-ray analysis.



Material  and Method
Our research consisted of 45 individuals who applied to Istanbul University Faculty of Dentistry Department of Orthodontics for treatment. 45 individuals were divided into 3 groups of 15 people.
These groups;
1. T4K-treated patient group (T4K group),
2. Patient group treated with K2 (group K2),
3. Control group.
The criteria of inclusion to our study in the Istanbul University Faculty of Dentistry Department of Orthodontics are the same for these three groups and these criteria are:
• Class II division I malocclusion due to mandibular retrognathia,
• Mixed dentition,
• Upper lip deficiency,
• Between 6 and 12 years of age,
• Cases with minimal crowding,
• Cases with no maxillary constriction,
• Cases without cross-bite and asymmetry,
• Non-syndromic cases,
• Only female patients.
In T4K group, K2 group and the control group from each patient, lateral cephalometric x-ray was taken from the beginning (T0) and at the end of treatment (T1). Each film was drawn by the same doctor with the help of NemoCeph 12.12 VERSION (SOFTWARE NEMOTEC, S.L., Madrid España) programme. The data obtained were compared with each other and between groups. 
In order to carry out our research, Ethics Committee Approval was obtained from Istanbul University Medical Faculty Clinical Research Ethics Committee No. 144 dated 17.01.2014.
Statistical analysis were performed with the help of SPSS version 17.0 (IBM, Armonk, New York, United States, 2010). The normal distribution of the variables was analyzed by histogram graphs and Kolmogorov-Smirnov test. The mean, standard deviation, and median values were used when providing descriptive analyzes. Nonparametric variables were evaluated among the groups and Mann Whitney-U Test was used. The Wilcoxon test was used to analyze the change in the group. P-values below 0.05 were evaluated as statistically significant results.



PARAMETRELER	Kontrol
	K2
	
T4K	 K2-Control Group	T4K-
Control
Group	K2-T4K
Group
	Ort	s.s.	Medyan	Ort	s.s.	Medyan	Ort	s.s.	Medyan	P1	P2	P3
SNA	0,33	±0,82	0,00	1,07	±0,80	1,00	0,27	±1,10	0,00	0,682	0,982	0,695
SNB	0,27	±0,80	0,00	1,47	±1,06	1,00	1,27	±1,28	1,00	0,439	0,190	0,078
ANB	-0,20	±0,68	0,00	-1,20	±0,77	-1,00	-0,93	±1,33	-1,00	1,000	0,078	0,078
Witts	-0,19	±0,49	0,00	-1,25	±1,26	-1,10	-1,24	±1,33	-1,20	0,851	0,252	0,146
SN/GoMe	-0,27	±1,03	0,00	-1,40	±1,64	-1,00	-1,00	±0,93	-1,00	0,173	0,149	0,138
Y axis	-0,07	±0,59	0,00	-0,53	±1,06	0,00	-0,13	±1,36	0,00	0,818	0,912	0,864
ANSPNS/GoMe	-0,20	±0,86	0,00	-1,60	±1,84	-2,00	-1,07	±1,58	-1,00	0,716	0,153	0,311
Occlusion/SN	0,07	±0,59	0,00	-1,13	±1,77	-1,00	-0,40	±1,30	0,00	0,683	0,424	0,780
Jarabak ratio	0,00	±0,01	0,00	0,13	±0,14	0,10	0,00	±0,02	0,00	0,682	0,824	0,667
Saddle Angle ArSN	-0,27	±2,02	0,00	-2,60	±4,58	-2,00	0,27	±6,08	0,00	0,313	0,813	0,783
GnGoAr Angle	0,13	±0,64	0,00	2,27	±2,89	2,00	0,60	±1,68	0,00	0,902	0,626	0,613
SN/ANS-PNS	-0,33	±0,62	0,00	-1,13	±1,51	-1,00	-0,47	±2,20	0,00	0,651	0,604	0,932
N-Me	0,23	±0,57	0,00	2,73	±1,87	2,70	1,40	±0,61	1,60	0,005**	<0,001***	0,723
S-Go	0,29	±0,67	0,00	2,65	±2,16	2,30	2,20	±2,11	2,00	0,441	0,162	0,416
Go-Me	0,21	±0,61	0,00	1,98	±1,31	1,40	1,01	±1,52	1,10	0,233	0,320	0,739
İnterincisal Angle	-0,13	±1,55	0,00	-1,07	±3,90	0,00	-0,60	±5,12	0,00	0,941	0,756	0,966
U1/SN	0,07	±2,34	0,00	-2,20	±3,99	-1,00	-2,07	±4,70	-2,00	0,699	0,223	0,587
ANS-PNS/U1	0,73	±2,34	0,00	-2,33	±4,89	-1,00	-2,13	±5,64	-2,00	0,242	0,179	0,692
U1/NA angle	0,73	±2,34	0,00	-3,07	±4,10	-2,00	-2,73	±7,16	-1,00	0,071	0,005**	0,336
U1/NA mm	0,19	±0,50	0,00	-0,77	±1,30	-1,00	-0,51	±1,41	-1,00	0,171	0,005**	0,103
L1/NB angle	-0,27	±0,70	0,00	2,73	±4,62	1,00	2,07	±2,79	2,00	0,017*	0,004**	0,884
L1/NB mm	0,00	±0,00	0,00	0,92	±0,99	0,80	0,82	±0,91	0,80	<0,001***	<0,001***	0,917
IMPA	2,20	±4,48	1,00	4,20	±0,41	4,00	3,27	±4,68	3,00	0,006**	0,016*	0,425
Overjet	-0,78	±1,74	-0,10	-0,87	±0,70	-1,00	-0,59	±2,10	-0,70	0,018*	0,042*	0,162
Overbite	0,09	±0,63	0,00	-0,65	±0,87	-1,00	-0,41	±1,20	-0,70	0,287	0,125	0,393
Ls	0,19	±0,64	0,00	-0,73	±1,38	-0,60	-0,53	±0,96	-0,60	0,075	0,110	0,308
Li	0,17	±0,53	0,00	0,90	±1,18	0,50	0,28	±1,04	0,10	0,014*	0,049*	0,157

¹Mann Whitney-U Testi
*     =p<0,05    
**   =p<0,01
  *** =p<0,001  
Discussion
There was no statistically significant difference in SNA value of T4K group before and after treatment. The mean value of SNB treatment was 75,130 ± 3,180 at the beginning of the treatment and at the end of the treatment. The mean end of treatment was 76,400 ± 3,520. While the mean value of ANB was 6.80 ± 1.90; The mean end of treatment was 5,870 ± 2,390. Witts mean value of treatment was 4,430 ± 1,770, and the mean end of treatment was 3.190 ± 2.10.
While there was no statistically significant difference in the SNA value in the K2 group, the mean value of SNB at the beginnig of the treatment was 77,070 ± 4,230 and the end of treatment was 78,530 ± 4,260. While the mean value of ANB at the beginning of the treatment was 6,600 ± 1,880, and at the end of treatment was 5,400 ± 2,200. The mean value of Witts at the beginning of the treatment was 4,470 ± 2,350 and at the end of the treatment was 3,220 ± 2,360.  Similar to the studies in the literature in the POT groups, a statistically significant increase in the SNB at the beginning of the treatment and at the end of the treatment.
When the differences between the beginning of the treatment and end of the treatment values of the T4K group were examined, the mean value of L1-NB angle at the beginning of the treatment was 29,070 ± 5,350, and at the end of treatment was 31,130 ± 4,840. The mean value of L1-NB mm at the beginning of the treatment was 5.6  ± 1.83 mm and at the end of the treatment was 6.42 ± 1.81 mm. The mean value of overjet at the beginning of the treatment was 6.12 ± 1.02 mm and at the end of the treatment was 5.53 ± 2.3 mm. A statistically significant difference was determined only in these three dental measurements. These values show us that the reduction of the overjet amount is tooth-borne.
The mean value of U1 / SN at the beginning of the treatment was 1050 ± 7,290, and at the end of the treatment was 102,80 ± 6,210. The mean value of L1-NB angle at the beginning of the treatment was 29,930 ± 9,410 and at the end of the treatment was 32,670 ± 7,490. While the mean value of L1-NB mm at the beginning of the treatment was 5,65 ± 3,1 mm, at the end of the treatment was 6,57 ± 2,63 mm. The mean value of IMPA at the beginning of the treatment was 970 ± 4.520, and at the end of the treatment was 101,20 ± 4,410. The mean value of overjet at the beginning of the treatment was 7.33 ± 2.02 mm and at the end of the treatment was 6.46 ± 1.99 mm. The changes in these values were found to be statistically significant. The amount of overjet in treatment with K2 device did not decrease only with the proclination of lower incisors. In addition, it was determined that the retroclination of the upper incisors induced the decrease in the amount of overjet. In contrast to the T4K group, we think that the significant difference of IMPA and U1 / SN from the K2 group depends on the structural characteristic of K2 (Fränkel's cage system featured dynamicore structure). 
In the T4K group, the mean value of Ls at the beginning of the treatment was 2.43 ± 1.56 mm and at the end of the treatment was 1.91 ± 1.62 mm. While the mean value of Li at the beginning of the treatment was 2.15 ± 2.45 mm, the mean value after treatment was 2.43 ± 2.74 mm. A statistically significant difference was found in both lips. 
In the K2 group, the mean value of Li at the beginning of the treatment was 2.25 ± 2.77 mm and at the end of the treatment was found to be 3.15 ± 2.6 mm. Only statistically significant difference was found in this parameter. This can be interpreted as the reflection of the lower incisor proclination to the soft tissue. 
No statistically significant difference was found between the control group soft tissue parameters at the beginning of treatment and the end-of-treatment values.

Results
In our study, there are two treatment groups treated with T4K and K2 Pre-orthodontic Trainer devices. The changes in the control group, which were formed with similar characteristics in the period of growth development, were compared to each other and between the groups. Thus, it is aimed to determine the effects of T4K and K2 devices on hard tissue (tooth and skeleton) and soft tissue. According to our findings;

1. It was determined that the SNB value was increased but this increase was related to the rotation in the counterclockwise direction rather than the skeletal growth of the mandible.

2. The effects of K2 and T4K devices on soft tissue and hard tissue are almost the same. The effects were observed more as dentoalveolar. We attributed skeletal effects to early treatment of patients.

3. The increase in the inclination of the upper incisor, which we only connected to the structural properties of the K2 device, was statistically significant.

4. Overjet decreased in treatment groups. The decrease of overjet is also due to the lower incisor's proclination which increases statistically significantly.

5. Mandibular growth devices occurring in all groups were found to be related to growth development potential rather than effect.

6. The statistically significant early positioning of the lower lips is also associated with the lower incisor proclination, which increases with treatment.

7. Face height was significantly increased in K2 and T4K treatment groups.

References
1.	Boucher C., Charezinski A., Balon-Perin A., Janssens F., Vanmuylder N., Glineur R. Benefits of using a Trainer T4K®    myofunctional appliance after rapid palatal expansion: a prospective study on thirteen patients. J Dentofacial Anom Orthod 2008; 11: 30-44.  
2.	Čirgić E., Kjelberg H., Hansen K. Treatment of large overjet in Angle Class II.: division 1 malocclusion with Andresen activators versus prefabricated functional appliances –multicenter, randomized, controlled trial. Eur J Orthod. 2016; 38(5): 516-525.                
3.	Das UM., Reddy D. Treatment effects produced by preorthodontic trainer appliance in patients with Class II division 1 malocclusion. J Indian Soc Pedod Prevent Dent. 2010; 28(1): 30-33.
4.	Ferreira FG. Novel approaches for Class II malocclusion treatment using myofunctional orthodontics therapy: A systematic review. Int J Dentistry Oral Sci. 2017; 4(7): 503-507.
5.	Jankulovka V., Jankulovska E., Perova V., Kjurchieva-Chuchkova G., Kamurkova L., Petrova E., Antevska V. Masticatory performance in subjects with Class II treated with myofunctional appliances: a review. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS) 2017; 16(4): 50-53.
6.	Massler M 1952 The oral screen. Journal of Dentistry for Children 19: 100–106
7.	Oliviera Jr. EB., Nouer PR., Almeida RC., Nogueira FE., Yañez GO, Cephalometric assessment of patients after treatment with Trainer positioners-T4K. J Br Orthod Orthop Facial  2005; 10: 179-185.
8.	Pujar P., Pai SM., Effects of preorthodontic trainer in mixed dentition Case Rep Dent 2013; 717435
9.	Quadrelli C, Ghiglione V, Gheorghiu M. Releationship between posture, dysfunctions of the of the soft tissiues of the stomatognatic apparatus, respiration and occlusion in early treatment of skeletal II . Paper Present at: XVI National Congress Sido October 26-27, 2001; Geona Italy
10.	Quadrelli C., Gheorgiu M., Marchetti C., Ghiglione V. Early myofunctional approach to skeletal Class II. Mondo Orthod. 2002; 27(2): 109-122.
11.	Ramirez-Yañez GO., Faria P. Early treatment of a Class II, division 2 malocclusion with the trainer for kids (T4K): A case report. J Clin Pediatr Dent. 2008; 32(4): 325-329.
12.	Satygo EA., Silin AV., Ramirez- Yañez GO. Electromyographic muscular activity improvement in Class II patients treated with the Pre-Orthodontic Trainer. J Clin Pediatr Dent. 2014; 38(4): 380-384.
13.	Schievano D, Rontani R M P, Berzin F 1999 Influence of myofunctional therapy on the perioral muscles. Clinical and electromyographic evaluations. Journal of Oral Rehabilitation 26: 564–569
14.	Stavridi R, Ahlgren J 1992 Muscle response to the oral-screen activator. An EMG study of the masseter, buccinator, and mentalis muscles. European Journal of Orthodontics 14: 339–349
15.	Tallgren A, Christiansen R, Ash M M, Miller R L 1998 Effects of a myofunctional appliance on orofacial muscle activity and structures. Angle Orthodontist 3: 249–258
16.	Tartaglia GM., Grandi G., Mian F., Sforza C., Ferrario V. Non-invasive 3D facial analysis and surface electromyography during functional pre-orthodontic therapy : a preliminary report. J appl Oral Sci. 2009; 17(5): 487-494.
17.	Tripathi NB., Patil SN. Treatment of Class II Division 1 malocclusion wth myofunctional trainer system in early mixed dentition period. J contemporary Dent  Pract. 2011; 12(6): 497-500.
18.	Uysal T., Yağcı A., Kara S., Okkesim S. Influence of pre-orthodontic trainer treatment on the perioral and masticatory muscles in patients with Class IIİ division 1 malocclusion. Eur J Orthod 2012; 34(1): 96-101.
19.	Üşümez S., Uysal T., Sarı Z., Başçiftçi FA., Karaman AI., Güray E.  The effects of early preorthodontic trainer treatment on Class II, division 1 patients. Angle Orthod. 2004; 74(5): 605-609.
20.	Walpole Day A J, Trotter P A, Norris N 1949 A modified oral screen made of latex. British Dental Journal 87: 143–147.