Hipoksik iskemik enteropati:Yeni bir tanımlama ve sınıflandırma önerisi
Hypoxic-ischemic enteropathy: A proposal for a new definition and classification
Yazar: NEVESER NESLİHAN YURTMAN
Danışman: DOÇ. DR. AYŞE KORKMAZ
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Enterokolit = Enterocolitis ; Fetal gelişme geriliği = Fetal growth retardation ; Gastrointestinal hastalıklar = Gastrointestinal diseases ; Hipoksi = Hypoxia ; Ultrasonografi-doppler = Ultrasonography-doppler ; İntestinal hastalıklar = Intestinal diseases ; İskemi = Ischemia

Özet:
Nekrotizan enterokolit (NEK) patogenezinde hipoksi ve iskemi en önemli faktörlerden biri olarak kabul edilmesine rağmen, intestinal iskeminin yeri, zamanı, süresi ve mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Günümüzde intestinal iskeminin NEK patogenezinde birincil olmayan ancak kritik bir rolü olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte prenatal dönemde kronik plasental yetmezliğe bağlı olarak fetal hemodinamisi bozulmuş ve anormal fetal Doppler velosimetrisi olan prematüre bebeklerde ?intestinal iskeminin varlığı?, postnatal dönemde yapılan Doppler velosimetrisinde superior mezenterik arterde kan akımının bozulmuş olması ile gösterilmiştir. Bu bebeklerde gastrointestinal sorunların gelişme riski yüksektir ve sıklıkla yaşamın ilk günlerinde çok erken olarak ?NEK-benzeri? klinik tablo geliştirirler. Çalışmamızda bu spesifik klinik tablonun klasik NEK'ten ayırıcı patofizyolojik, demografik ve klinik özelliklerinin belirlenerek ?hipoksik iskemik enteropati (HİE)? adı altında incelenmesi ve evrelendirilmesi amaçlandı. Çalışma hastanemiz Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi'nde 2001-2010 yıllarını kapsayacak şekilde retrospektif olarak gerçekleştirildi. Yaşamın ilk altı günü içinde gastrointestinal sorunlar veya ?NEK benzeri? klinik bir tablo sergileyen prematür bebekler (grup I), yaşamın yedinci günü ve sonrasında NEK geliştiren prematür bebekler (grup II) ile demografik ve klinik olarak karşılaştırıldı. Prenatal Doppler velosimetri bozuklukları, ilk mekonyum çıkış zamanı, demografik, klinik ve radyolojik bulgular her hastada not edildi.Çalışmada toplam 102 prematüre bebek yer aldı ve bunlardan 53'ü (%52) Grup I'i, 49'u (%48) Grup II'yi oluşturdu. İntrauterin büyüme kısıtlılığı, fetal Doppler velosimetri bozukluğu, gebelik haftasına göre küçük bebek ve yaşamın ilk 72 saati sonrasında gecikmiş mekonyum çıkışı sıklıkları Grup I'de Grup II'ye göre belirgin şekilde daha yüksek olarak bulundu. Grup I'de Evre I hastalık sıklığı daha yüksek iken, Grup II'de Evre III NEK sıklığı daha yüksek olarak bulundu.Çalışmamızda intrauterin büyüme kısıtlılığı veya fetal hemodinamik bozukluğu olan, erken postnatal dönemde, çoğunlukla enteral beslenme yapılmadan veya yalnızca minimal enteral beslenme sırasında, ?NEK benzeri? klinik tablo gösteren prematüre bebeklerde, esas patofizyolojik olayın intestinal hipoksi/iskemi ve buna bağlı gelişen intestinal motilite bozukluğu olduğu düşünüldü. Bu nedenle bu özel klinik tablonun HİE olarak tanımlanması önerildi. HİE Evre I, NEK Evre I kriterlerine dışkıda gizli kanın negatif olabilmesi ve mekonyum çıkarmada gecikmenin eklenmesi olarak tanımlanırken, HİE Evre II ve III, NEK evre II ve III'deki aynı kriterler ile tanımlandı. Bu yeni tanımlama ve evrelendirme yüksek riskli bu bebeklerde yeni izlem ve beslenme stratejilerinin gelişmesine yardımcı olabilir.

Abstract:
Necrotizing enterocolitis (NEC) is a multifactorial disease which feeding, infection and intestinal ischemia are the major contributing factors in the pathogenesis although the time, duration and mechanism of intestinal ischemia is unclear. However, in infants with abnormal fetal Doppler velocimetry, the ?existence? of ?intestinal ischemia? has been proven by the demonstration of postnatal disturbed superior mesenteric artery hemodynamics indicating persistent redistribution of regional blood flow in these patients. These infants have an increased risk of gastrointestinal problems and ?NEC-like?clinical picture very early in the first days of life. We aimed to define this specific clinical picture as a new entity called ?hypoxic-ischemic enteropathy?(HIE) and to differ it from NEC and to create a staging system. The study was conducted retrospectively covering the period 2001-2010 in our hospital. Preterm infants presenting gastrointestinal problems or ?NEC-like? clinical picture in the first six days of life before the introduction of enteral feedings or only during minimal enteral nutrition (group ?) were compared demographically and clinically with preterm infants who developed NEC on the seventh day of life and later and after the initiation of enteral feedings (group ??). Fetal Doppler velocimetry abnormalities, time of first meconium passage, demographic, clinical and radiographic findings were noted in each infant. A total of 102 preterm infants were included in the study and of these 53 (52.0 %) developed gastrointestinal problems in the first six days of life before the initiation of enteral feedings (group ?), while 49 (48.0%) developed NEC (group ??) after the sixth day of life. The incidences of prenatal Doppler velocimetry abnormalities, intrauterine growth restriction, small-for-gestational age infants and delayed meconium passage after 72 hours of life were significantly greater in group ? than in group ??. We propose to use the term ?HIE? to define infants who are mostly intrauterine-growth restricted with prenatal hemodynamic disturbances and very early postnatal gastrointestinal problems such as feeding intolerance, disturbed gut motility and ?NEC-like? clinical picture. Stage I HIE includes the above clinical characteristics while HIE Stage II and III are similar with NEC stages II and III. This new definition and classification could lead to the development of new feeding strategies for these high-risk infants.