Sifiliz tanısında kullanılan algoritmaların değerlendirilmesi
Evaluation of the diagnostic algorithms for serodiagnosis of syphilis
Yazar: KÜBRA EVREN
Danışman: DOÇ. DR. RUKİYE BERKEM ; DR. MİHRİBAN YÜCEL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Tıbbi Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Mikrobiyoloji = Microbiology
Dizin: Algoritmalar = Algorithms ; Sifiliz = Syphilis ; Ters çözüm algoritması = Inversion algorithm ; Teşhis = Diagnosis ; Treponema pallidum = Treponema pallidum

Özet:
Amaç: Sifiliz tanısının nasıl konulacağı halen büyük bir tartışma konusudur. Hastalığın epidemiyolojik verileri, tanıda kullanılan testlerin maliyet etkinliği, laboratuvarların aşırı iş yükü gibi faktörlere bağlı olarak farklı tanı algoritmaları uygulanmaktadır. Çalışmamızda, klasik ve ters algoritmanın performans özellikleri incelenmiş ve laboratuvarımız için hangi algoritmanın daha uygulanabilir olduğunun tespit edilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Tanı ve/veya tarama amacıyla VDRL, TPHA ve CMIA test sonucu olan toplam 4789 hasta klasik ve ters algoritmaya göre değerlendirildi. Klasik algoritmaya göre ilk olarak non treponemal VDRL testi çalışıldı. VDRL testi negatif olan hastalar negatif olarak sonuçlandırıldı. VDRL testi pozitif olan hastalarda treponemal CMIA testi çalışıldı. Test sonuçları arasında uyumsuzluk olan hastalarda, ikinci treponemal test TPHA çalışıldı. Bu testin sonucuna göre pozitif olan hastalar pozitif kabul edildi. Ters algoritmaya göre ilk olarak treponemal CMIA testi çalışıldı. Test sonucu negatif olanlar negatif olarak sonuçlandırıldı. CMIA testi pozitif olan hastalara nontreponemal VDRL testi çalışıldı. İki test arasında uyumsuzluk olması durumunda ikinci treponemal test TPHA çalışıldı. Bu testin sonucu pozitif olanlar pozitif kabul edildi. Treponemal test yöntemleri arasında uyumsuzluk durumunda hasta örnekleri Referans Merkez'e gönderildi. FTA-Abs IgM/IgG testi çalışıldı.
Bulgular: Çalışmamızda 207 hastaya sifiliz tanısı konuldu. Ters algoritmanın, geleneksel algoritmadan daha yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğu tespit edildi. Klasik ve ters algoritmaların duyarlılık oranları sırasıyla %57,49 ve %99,85 olarak bulundu. Algoritmalar arasında orta derecede uyum saptandı. Uyum yüzdesi %59 bulundu. Ters algoritma ile sifiliz pozitifliği %4,3, klasik algoritma ile %2,6 olarak saptandı. VDRL, CMIA ve TPHA testlerinin duyarlılık ve özgüllükleri sırasıyla %57,4, %98,5, %97,6; %99,8, %99,9 ve %100 olarak saptandı. TPHA ve CMIA testleri arasında mükemmele yakın uyum görüldü. Çalışmamızda VDRL testinin hatalı pozitifliği %0,13, CMIA testinin %0,02 olarak saptandı. TPHA testinin hatalı pozitifliği saptanmadı. Klasik algoritmanın sifiliz tarama/tanı kaçırma oranı %42,5 bulundu.
Sonuç: Ters algoritmanın duyarlılığı klasik algoritmadan daha yüksek, iki algoritma arasında orta derecede uyum tespit edildi (uyum yüzdesi %59, Kappa değeri:0.717) VDRL ve CMIA testleri arasında %42,5 oranında uyumsuzluk saptandı. Bu durum klasik algoritmanın erken/latent sifilizli hastaların tespitinde yetersiz kalabileceğini göstermektedir. CMIA S/Co değerleri ile VDRL ve TPHA test titreleri arasında pozitif yönde korelasyon saptandı. Yüksek CMIA test sonuçları yüksek TPHA ve VDRL test titreleri ile ilişkili bulundu. Treponemal testlerin duyarlılık ve özgüllükleri VDRL testinden daha yüksek tespit edildi. Elde ettiğimiz verilere göre gebeler, sağlık kuruluna başvuranlar, kan bağışçıları gibi düşük sifiliz prevalansına sahip popülasyonların taranmasında VDRL testi yerine birçok avantajı olan CMIA yönteminin kullanılmasının daha uygun olacağı düşünülmektedir. Sonuç olarak laboratuvarımızda klasik algoritmadan ters algoritmaya geçiş düşünülmesi durumunda maliyet etkinlik ve test isteminde bulunacak hekimlerin sifiliz tanısındaki bilgi düzeylerinin ölçülmesi gibi birçok faktörün göz önünde bulundurulması gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: CMIA, klasik algoritma, T. pallidum, ters algoritma, TPHA, VDRL.

Abstract:
Background: The diagnosis of syphilis is still a source of great controversy. Different diagnostic algorithms are applied according to local considerations: epidemiological facts, cost-effectiveness, excessive workload. We analyzed the performance parameters of traditional and reverse algorithms to find out which one is more convenient for our laboratory.
Material and Method: In total, 4789 serum samples were obtained in a cross-sectional study to analyze 2 diagnostic algorithms used for syphilis: the traditional algorithm and the reverse algorithm. VDRL, TPHA and CMIA tests were performed for every serum sample. According to the traditional algorithm, the VDRL test was performed first. If the VDRL test was negative, patients confirmed negative. The CMIA test was performed when the VDRL test was positive. In case of discordance between the test results, the TPHA test was applied as a second treponemal test. When the TPHA test is positive, patients confirmed positive. According to the reverse algorithm, the CMIA test was performed first. If the CMIA test was negative, patients confirmed negative. The VDRL test was performed when the CMIA test was positive. In case of discordance between the test results, the TPHA test was applied as a second treponemal test. When the TPHA test is positive, patients confirmed positive. In case of discordance between treponemal tests, the FTA-Abs IgM/IgG test was performed at the Reference Center.
Results: Overall, 207 patients in our study were diagnosed with syphilis. The reverse algorithm had higher sensitivity and specificity than the traditional algorithm. Sensitivity levels of the traditional and the reverse algorithms were 57,49% and 99,85% respectively. A moderate agreement was found between the algorithms. The percentage of agreement was 59%. Among 4789 serum samples tested, 206 (4.3%) and 125 (2.6%) were positive using the reverse algorithm and the traditional algoritm, respectively. Sensitivity and specificity levels of VDRL, CMIA and TPHA tests were 57.4%, 98.5%, 97.6%; 99.8%, 99.9%, and 100%, respectively. Almost perfect agreement was observed between TPHA and CMIA. The false positivity of the VDRL, CMIA and TPHA tests were 0.13%, 0.02%, 0% respectively. Missed diagnosis rate of the traditional algorithm was 42.5%.
Conclusion: The sensitivity of the reverse algorithm is higher than the traditional algorithm. There was a moderate agreement between the two algorithms (59% agreement, Kappa value: 0.717) and 42.5% discordance between VDRL and CMIA. This shows that the traditional algorithm is inefficient for the diagnosis of patients with early/latent syphilis. A positive correlation was found between CMIA S/Co values and VDRL/TPHA titers. High CMIA results are associated with high TPHA/VDRL titers. The sensitivity and specificity levels of treponemal tests were higher than the VDRL. Therefore, it was thought that it would be more useful to use the CMIA test with many advantages instead of the VDRL test in screening populations with low syphilis prevalence such as pregnant women, healthcare providers and blood donors. Consequently, if the reverse algorithm will be planned to be used instead of the traditional algorithm in our laboratory, many factors such as cost-effectiveness and test ordering physicians' level of knowledge should be taken into consideration.
Keywords: CMIA, reverse algorithm, T. pallidum, TPHA, traditional algorithm, VDRL