Türkiye'de aile hekimliği uzmanlık eğitiminde eğitim aile sağlığı merkezlerinin yeri
Role of educative family health centers in family medicine residency programme of Turkey
Yazar: HASAN HÜSEYİN ŞAHİN
Danışman: PROF. DR. GÜLRU PEMRA ÜNALAN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine
Dizin: Aile hekimliği = Family practice ; Aile sağlığı = Family health ; Doktorlar-aile = Physicians-family ; Mesleki eğitim = Vocational education ; Toplum sağlık merkezleri = Community health centers ; Tıp eğitimi = Education-medical ; Tıp eğitimi = Education-medical ; Tıpta uzmanlık eğitimi =   ; İntörnlük ve asistanlık = Internship and residency

Özet:
Giriş ve Amaç: Aile Hekimliği Uzmanı; birinci basamakta uygulama yapmak konusunda yeterlilik kazandırmak üzere tasarlanmış bir mezuniyet sonrası eğitimi tamamlamış olan hekimdir. Yüksek Öğrenim Kurumu kararıyla ülkemizde ilk anabilim dalının 1993 yılında kurulmasından sonra Aile Hekimliği sağlık alanında mezuniyet sonrasında eğitim gerektiren bir ana dal olduğu kabul edilmiştir. Tıpta Uzmanlık Kurulu kararı uyarınca Aile Hekimliği Uzmanlık Eğitim süresinin yarısının Aile Hekimliği alanı/uygulaması içinde geçmesi beklenmektedir. Bu süreçte uzmanlık öğrencilerine birinci basamak yönetimi, kişi merkezli bakım, özgün problem çözme becerileri, kapsamlı yaklaşım, toplum yönelimli olma ve bütüncül yaklaşım konularında yeterlilik kazandırmak hedeflenir. Birinci basamak ve toplum yönelimli klinik bir uzmanlık dalı olan Aile Hekimliği eğitimi sürecinde bu yeterliliklerin sahada kazanılması gerçekçidir. Eğitim Aile Sağlığı Merkezlerinin (E-ASM) kurulması bunu sağlamak için atılmış bir adımdır. Bu çalışma ile bugüne kadar kurulmuş olan E-ASM'ler ile ilgili asistan, uzman ve eğiticilerin beklenti, düşünce, deneyim ve önerilerinin ortaya çıkarılarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız kalitatif ve kantitatif araştırma yöntemlerinin bir arada kullanıldığı karma metodlu bir çalışmadır. Çalışmamızda örneklem alınmayıp, tüm evrene ulaşılmıştır. Çalışmamızın veri toplama süreci 15 Ekim – 15 Aralık 2017 tarihleri arasında Türkiye'de E-ASM'leri bulunan 9 kurumun tamamında gerçekleştirilmiştir. Kantitatif bölümde tanımlayıcı analizleri ortaya koymak üzere 50 sorudan oluşan bir soru formu hazırlanarak 16 farklı E-ASM'de en az 3 ay görev yapmış asistan hekimlere uygulanmıştır. Ayrıca uzmanlık eğitimi sırasında buralarda çalışmış ve ayrılmış uzman hekimlere de elektronik posta yoluyla anketler ulaştırılmıştır (cevaplanma oranı=107/122). Anket içerisinde E-ASM değerlendirmeyi amaçlayan tanımlardan oluşan likert tipi ölçek için faktör analizi gerçekleştirilmiştir. Araştırmamızın kalitatif kısmı ise E-ASM'lerde en az 3 ay görev yapmış 16 eğitici ile 30 dakikalık yarı yapılandırılmış derinlemesine görüşmeler yoluyla ses kaydı alınarak gerçekleştirilmiş, transkriptleri çıkartılarak kodlar belirlenmiş ve sonrasında tema analizi ile sonuçlandırılmıştır. Tanımlayıcı ve karşılaştırmalı analizler yapılarak p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. 
Bulgular: Çalışmamız toplam 9 kurumda bulunan Aile Hekimliği Anabilim Dallarına bağlı 16 Eğitim Aile Sağlığı Merkezinde gerçekleştirilmiştir. 122 asistan ve uzman hekimden 120 kişiye ulaşılmış olup 107 kişiden anketler toplanabilmiştir. Çalışmamızda yanıt oranı %89 olarak görülmüştür. Katılımcıların %81,3 kadarı E-ASM'lerde çalışma süresini yeterli bulurken; yeterli bulmayan %18,7 kadar hekim sürenin ortalama 10,6 ay (SD: 4,82; min:3 – max:24) olması gerektiğini belirtmişlerdir. Katılımcıların %88,8'i E-ASM'de çalışmış olmaktan memnunken; %96,2'si E-ASM'lerin saha eğitimi için önemli olduğuna katıldıklarını belirttiler. Nüfus sayısı ile E-ASM uygulamasını faydalı bulma puanları arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Katılımcıların E-ASM'lerde çalışırken kendilerine bağlı nüfus oranlarıyla E-ASM'nin uzmanlık eğitimlerine katkısı ve toplam puan karşılaştırıldığında; nüfusun 2000 ve üzeri birimlerde çalışan hekimlerin puan ortalamaları anlamlı bir şekilde nüfusu az olan birimlere göre daha fazladır (sırasıyla p<0,01; p=0,01). Post-hoc analizlere göre 2000-2999 arası nüfusu olanlar 0-999 arası nüfusu olanlara göre toplam puan ve uzmanlık eğitimine katkı puanı açısından karşılaştırıldığında anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,05). Asistan ve Uzman Hekimlere anket uygulamasında yönelttiğimiz E-ASM'lerin daha etkili olabilmesi için öneriler sorusuna verilen yanıtlar; yönetmelik ve görev tanımı, eğitici ve eğitim ile ilgili öneriler, donanım ve personel durumu ile ilgili öneriler ve işleyiş ile ilgili öneriler adlı tema başlıklarında toplanmıştır. Eğiticiler ile yapılan derinlemesine görüşmeler sonucunda elde edilen kodlar E-ASM'lerin uzmanlık eğitiminde önemi, alan ve alan dışı eğitim, E-ASM'lerin kuruluşu ve işleyişi sırasında yaşananlar, süreçte eğiticilerin duyguları ve Aile Hekimliği disiplini başlıklı temalarda toplanmıştır. 
Tartışma ve Sonuç: Ülkemizde Aile Hekimliğinin bir uzmanlık alanı olarak kabulünden yaklaşık 30 yıl sonra Eğitim Aile Sağlığı Merkezleri Ödeme ve Sözleşme Yönetmeliği ile ilk kez E-ASM'lerin yapılandırılmasıyla ilgili çabalar ortaya koyulmuştur. Bu başlangıç kuruluş için önemli olmakla beraber çok yüzeyseldir. Aile Hekimliği uzmanlık gerektiren bir disiplindir. Aile Hekimliği Uzmanlık Eğitimi her yerde aynı standartlarda olmalıdır. Birinci basamaktaki daha gerçekçi öğrenmeyi uzmanlık öğrencilerine sağlayan E-ASM'ler daha yolun başındadır ve geliştirilmeye ihtiyacı vardır. Özellikle uzmanlık öğrencilerinin en çok vurguladığı eğiticiyle birlikte eğitim ihtiyacının karşılandığı, tamamlanmış bir fiziki yapısı olan, sevk zinciri olduğu zaman fark oluşturmayacak bir öğrenim ve uygulama modeli şimdiden tasarlanmalı ve uygulanmalıdır. Yaşanan tüm problemlere rağmen Eğitim Aile Sağlığı Merkezlerinin açılmış olması Aile Hekimliği uzmanlık eğitimleri açısından çok önemli bir başlangıçtır. Bu nedenle birinci basamakta daha nitelikli ve yetkin hekimlerin yetişebilmesi için alt yapısı eğitim odaklı kurgulanan, yönetimsel olarak eğitim kurumuna bağlı, donanımlı, personel açısından desteklenen, gerek uzmanlık öğrencileri gerekse eğiticilerin özlük hakları açısından eşitsizlik ya da olumsuzluk yaratmayan, eğiticinin rol model olarak uygulama yapabilmesine olanak tanıyan, hasta sayısından çok, eğitim çıktıları ön plana çıkan güncel bir E-ASM yapılanması gereklidir. Bu koşulların hazırlanabilmesi için aile hekimliği camiası her türlü desteği vermeye hazır olduğunu belirtmektedir ancak temel sağlık politikalarını belirleyecek olan bu konuda asıl olan Sağlık Bakanlığının kararları ve etkinliğidir.

Abstract:
İntro and Aim: Family Physician is the practitioner who completed a post graduate medical education which is designed to give a competency.  In Turkey, Family Medicine placed in specialization regulations in medicine in 1983. Family Medicine vocational training began in Public Research and Training Hospitals in 1985. After the first department was established by the approval of the Council of Higher Education, it is accepted to be a major degree in health that requires postgraduate education. It is announced by the Council for Speciality in Medicine that half of the residency period of family medicine would be completed in the field/domain of it.  Through this period the target is to give a competency to the residents about primary care practice, person centered care, specific problem solving skills, comprehensive care, community orientation and holistic apprıach. It is realistic to gain these competencies during field/domain training for a clinical department which is primary care and community oriented. This will be achieved by the establishment of the Education Family Health Centers (E-FHC). The aim of this study is to expose and evaluate the expectations, thoughts, experience and suggestions of the residents, physicians and trainers. 
Material and Methods: This is a mixed methodology study that used qualitative and quantitative designs together. We did not take the sample in our work, but the whole  population was reached. Data collecting period was hold between October 15th-December 15th 2017 in the 9 Turkish post graduate education institutions that has E-FHCs. A quantitative questionnaire consisting of 50 questions was prepared to demonstrate descriptive analyzes in the quantitative section and applied to resident doctors who served at least 16 months in E-ASM for 3 months. In addition, surveys were delivered by e-mail to the specialist physicians who worked and researched during the specialist training (response rate = 107/122). In the questionnaire, factor analysis was performed for the likert type scale consisting of definitions aiming to evaluate E-ASM. Qualitative part of our research was performed by taking voice recordings with 16 trainers who worked at E-ASM for at least 3 months and semi-structured in-depth interviews for 30 minutes, transcripts were extracted and the results were analyzed by theme analysis. P<0,05 was considered statistically significant by descriptive and comparative analyzes.
Results: Our work was carried out in 16 Education and Family Health Centers affiliated to Family Medicine Branches in 9 institutions. From 122 assistants and specialists, we reached to 120 people and 107 questionnaires were collected. The response rate in our study was 89%. As many as 81.3% of the participants were satisfied with the study period in E-ASM; (SD: 4,82; min: 3 - max: 24). 88.8% of the participants were satisfied with working at E-ASM; 96.2% stated that they agree that E-ASMs are important for field training. A significant relationship was found between the population and the E-ASM application scores. When participants' contribution to E-ASM's expertise training and total score were compared with their dependent population ratios while working in E-ASMs, the average score of the physicians working in 2000 and above units is significantly higher than the units with low population (p <0.01, p = 0.01, respectively). Participants who participated in the E-ASM 2000 and above were significantly more likely to have a good education in E-ASM than in those with a less population and that the physical conditions were favorable (p <0.001). A significant relationship was found between the population and the E-ASM application scores. According to the post-hoc analyzes, those who had a population between 2000-2999 were significantly higher than those with a population between 0-999 (p <0,05). Responses given to the assistants and specialist doctors in order to make E-ASMs more effective for the questionnaire application; regulations and job descriptions, suggestions for trainers and trainers, suggestions for hardware and personnel status, and suggestions on how to work. The codes obtained as a result of the in-depth interviews with the trainers were collected on topics such as the importance of E-ASM's expertise education, field and extracurricular education, experiences during the establishment and operation of E-ASMs, emotions of trainers in the process and discipline of Family Medicine.
Discussion and Closure: Approximately 30 years after the Family Medicine accepted as a specialization area in our country, efforts have been made to construct E-FHCs for the first time with the Education and Family Health Centers Payment and Contract Regulation. This is very superficial as well as important for the start-up organization. 
Family Medicine is a discipline that requires expertise. The Family Medicine Specialization Training should be everywhere with the same standards. E-ASMs, which provide first-step and more realistic learning to residents, are at the beginning of the journey and need to be developed. A learning and implementation model, which has a completed physical structure and meets the training needs with trainer and  that will not make a difference when the referral chain takes start, should be designed and implemented in advance. Despite all the problems that have arisen, the opening of the Education Family Health Centers is a very important beginning in terms of specialist training in Family Medicine. For this reason, in order to be able to train more qualified and competent physicians in the first step, it is possible for the trainer to apply as a role model, which is based on a training center, is administratively related to the educational institution, is equipped with personnel, is supported by the personnel and does not create any inequality or negativity in terms of the rights of the trainees,  a new E-FHC structure is required, which means that the training outputs are in the foreground rather than the number of patients. In order to be able to prepare these conditions, the family medicine mosque states that it is ready to give any kind of support but it is the decisions and effectiveness of the Ministry of Health which is the main subject in determining the basic health policies.