Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu (YBMD)  nedeniyle Anti Vasküler Endotelyal Growth Faktör uygulanan hastalarımızın  gerçek yaşam sonuçları
Endothelial Growth Factor due to age-related macular degeneration (AMD)
Yazar: BÜŞRA ÇIRAK ÇUBUK
Danışman: DOÇ. DR. NİHAT SAYIN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma  Hastanesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases

Özet:
ÖZET
Amaç: Günümüzde yaşlı popülasyonda önemli bir sağlık sorunu olan yaşa bağlı makula dejenerasyonu (YBMD), merkezi görme yeteneğinin azalmasıyla karakterize ilerleyici bir hastalıktır. YBMD, yaşlanan dünya nüfusunda görülme sıklığı arttıkça, görme kaybına bağlı yaşam kalitesi düşüşünün yanı sıra toplumsal ve ekonomik yükü de artırmaktadır. Anti-VEGF tedavisi, hastalığın ilerlemesini yavaşlatarak veya durdurarak hastaların görme fonksiyonunu koruma potansiyeline sahiptir. Günümüzde Anti- VEGF ajanlarla tedavi, yaş tip yaşa bağlı makula dejenerasyonu (nYBMD) tedavisinde altın standart olsa da bu ajanların kullanımına yönelik birden fazla prosedür bulunmaktadır. Bu prosedürlerden tedavi et ve uzat protokolü; daha az vizit sayısı, optimal enjeksiyon sayısı, daha düşük ekonomik maliyet ve sağlık sistemine daha az yük ile ilişkilendirilmektedir. Bu çalışmanın amacı Tedavi et ve uzat protokolüne göre anti - VEGF ajanla tedavi edilmiş nYBMD hastalarının gerçek yaşam verilerini incelemektir. YBMD tanısı konmuş ve tedavi et ve uzat protokolüne göre anti-VEGF tedavisi almış olan naif hastaların tedaviye etkisi olabilecek prognostik faktörleri değerlendirilmiştir. Ayrıca her vizitte görme keskinlikleri, santral makula kalınlıkları ve yıllık enjeksiyon, vizit sayıları incelenmiştir. Hastalar, üç doz bevacizumab yükleme dozu sonrası aflibercept veya ranibizumab ajanlarıyla tedavi edilmiştir. Çalışmamızda kullanılan anti VEGF ajanlar arasında istatistiksel anlamlı fark olup olmadığı değerlendirilmiştir.
Materyal ve Metot: İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Retina Biriminden takipli nYBMD olan hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Çalışmamıza 86 hastanın 114 gözü dahil edilmiştir. Dahil edilen hastaların tamamı TREX protokolüne göre tedavi edilen naif hastalardır. TREX protokolü aktivasyon yokluğunda uzatma aralığı 2 hafta ve maksimum uzatma aralığı 4 ay olacak şekilde uygulanmıştır. Hastaların tamamında ülkemizde sosyal güvenlik kurumu kuralları gereğince 3 doz uygulama zorunluluğu bulunan bevacizumab uygulması ardından ranibizumab ya da aflibercept ajanına geçilmiştir. Hastane temelli randomize çalışmamızda dahil edilen gözlerin 72 sine
iii
aflibercept, 42 sine ranibizumab ajanı uygulanmıştır. Hastaların demografik bulguları (yaş, cinsiyet, ek hastalık), tam oftalmolojik muayene bulguları hastaların dosyasından not edildi. İlk başvurularından itibaren görme keskinlikleri ve santral makula kalınlıkları, visit sayıları, enjeksiyon sayıları ve TREX protokolüne göre maksimum uzatma süreleri incelenmiştir. Bu verilerin kullanılan anti VEGF ajanlar arasında istatistiksel anlamlı fark olup olmadığı değerlendirilmiştir.
Bulgular: Çalışmaya 86 hastanın 114 gözü dahil edildi. Tedavi başlangıcında ortalama yaş 72,74 ±10.96 idi. Çalışmaya dahil edilen hastaların %55.3 ü kadın , % 44,7 si erkekti. Hastaların % 9,6 sında DM , %13,2 sinde HT , % 7,9 unda HT ve DM bulunmaktaydı. Olguların ortalama takip süresi 38, 28 ± 18.76 ay olarak saptanmıştır. Çalışmaya katılan olguların OKT ile tespit edilebilen KNVM tipleri incelendiğinde; % 77.2'i tip 1 okült , % 22.8'i tip 2 klasik KNVM olduğu görülmektedir. Başlangıçta gözlerin %36 sında subretinal sıvı (SRS) bulunurken % 52,6 sında intraretinal sıvı (İRS) ve %11,4 ünde de hem SRS hem de İRS beraber bulunmaktaydı. Olguların %13.2'sinin başlangıç fundus muayenesinde hemoraji vardı.
Hastaların başlangıç EİDGK ortalaması (logMAR) 1,04±0,54 dür. 12, 24, 36, 48 ve 60. aylardaki EİDGK'leri ise sırasıyla 0,84±0,58 , 0,91±0,65 , 0,88±0,64 , 0,88±0,66 ve 0,85±0,68 olarak bulunmuştur.
Aflibercept ve ranibizumab grupları arasında başvuru, 12.ay, 24.ay, 36.ay, 48.ay ve 60.ay görme keskinlikleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu.
Hastaların başlangıç SMK ortalaması 298,37±118,36 dir. 12, 24, 36, 48 ve 60. aylardaki SMK ortalamaları ise sırasıyla 254,86±72,92 , 265,65±84,29 , 250,17±71,54 , 274,22±85,15 ve 289,67±88,62 olarak bulunmuştur.
Aflibercept ve ranibizumab grupları arasında başvuru, 12.ay, 24.ay, 36.ay, 48.ay ve 60.ay SMK ortalamaları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu.
iv

Hastalarda 12. 24. 36. 48. ve 60. aylardaki vizit sayısı ortalaması sırasıyla 5,87±2,06, 4,08±2,55 4,49±2,47 3,77±1,97 4,38±1,88 olarak bulunmuştur.
Aflibercept grubunun 36.aydaki vizit sayısı ortalaması, ranibizumab grubundan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (p:0.033; p<0.05).
Aflibercept ve ranibizumab grupları arasında 12.ay, 24.ay, 48.ay ve 60.aylardaki vizit sayıları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05).
Hastalarda 12, 24, 36,48. ve 60. aylardaki ortalama enjeksiyon sayıları sırasıyla 6,09±2,47 3,2±2,28 3,33±2,81 3,4±3,12 3,81±2,96 olarak bulunmuştur.
Aflibercept ve ranibizumab grupları arasında 12.ay, 24.ay, 36.ay, 48.ay ve 60.aylardaki enjeksiyon sayıları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05).
Hipertansiyonu olan olguların başlangıca göre 12.ay en iyi düzeltilmiş görme keskinliklerinde düşüş görülürken, hipertansiyonu olmayan olgularda artış görüldü ve bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p:0.019; p<0.05).
Tip 2 KNVM olan olguların başvuru zamanına göre 18.ay SMK düzeylerinde görülen düşüş miktarı, Tip 1 KNVM olan olgulardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (p:0.045; p<0.05).
Hipertansiyonu olan olguların başlangıca göre 60.ay SMK düzeylerinde artış görülürken, hipertansiyonu olmayan olgularda düşüş görüldü ve bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p:0.036; p<0.05).
Aflibercept grubunda ortalama takip süresi 37,97±19,11 ay olarak bulunmuştur. Ranibizumab grubunda ise ortalama takip süresi 38,81±18,37 ay olarak bulunmuştur.
v

Aflibercept ve ranibizumab grupları arasında maksimum uzatma süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05).
Hastaların %37,7 sinde son fundus bulgusu skar, %16,7 sinin son fundus bulgusu coğrafik atrofidir.
Sonuç: Daha önceden herhangi bir anti-VEGF tedavisi almamış yaş tip yaşa bağlı makula dejenerasyonu hastalarında uygulanan intravitreal anti -VEGF tedavisinin düzenli takipler ile doğru ve istikrarlı uygulanmış intravitreal anti-VEGF tedavi sayesinde anatomik başarı sağlanabilmekte ve uzun dönemde görme keskinlikleri büyük ölçüde korunabilmekte, hastalara fonksiyonel bir görme keskinliği sağlanabilmektedir.
Anahtar kelimeler: Aflibercept, Anti-Vasküler Endotelyal Growth Faktör (Anti - VEGF), Ranibizumab, Tedavi et ve uzat (TREX), Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu (YBMD)

Abstract:
ABSTRACT
Aim: Age-related macular degeneration (AMD), which is a significant health issue in the elderly population, is characterized by the progressive loss of central vision. As the prevalence of AMD increases with the aging global population, it not only leads to a decline in the quality of life due to vision loss but also imposes a societal and economic burden. Anti-VEGF therapy has the potential to slow down or halt the progression of the disease, thereby preserving patients' visual function.
Although anti-VEGF agents are considered the gold standard for treating AMD, there are multiple procedures for their use. Among these procedures, the TREX regimen is associated with fewer visits, optimal injection numbers, and consequently, lower economic costs and less burden on the healthcare system.
vi
The aim of this study is to examine real-life data of patients with neovascular AMD who were treated with anti-VEGF agents according to a treat-and-extend protocol. Prognostic factors that could affect the treatment outcome in naive patients diagnosed with neovascular AMD and treated with the treat-and-extend protocol were evaluated. Additionally, visual acuities, central macular thicknesses, and annual injection and visit numbers were examined at each visit. Statistical analysis was conducted to determine if there were any significant differences between the anti-VEGF agents used.
Materials and Methods: The files of patients with age-related macular degeneration (AMD) followed up at the Retina Department of Istanbul Kanuni Sultan Süleyman Training and Research Hospital were retrospectively reviewed. A total of 86 patients, including 114 eyes, were included in our study. All included patients were naïve patients treated according to the treat and extend treatment protocol. The treat and extend protocol was applied with a maximum extension interval of 4 weeks. Following the application of three doses of bevacizumab, as required by the rules of the social security institution in our country, transition to ranibizumab or aflibercept agents was made. In our hospital-based randomized study, aflibercept was administered to 72 eyes and ranibizumab to 42 eyes of the included eyes. Demographic characteristics of the patients (age, gender, comorbidities), complete ophthalmological examination findings were noted from the patients' files. Visual acuity and central macular thickness from the initial visits, number of visits, number of injections, and maximum extension intervals according to the treat and extend treatment protocol were examined.
Findings: 86 patients with 114 eyes were included in the study. The mean age at the beginning of treatment was 72.74 ± 10.96 years. Of the patients included in the study, 55.3% were female, and 44.7% were male.
DM was present in 9.6% of patients, HT in 13.2%, and both HT and DM in 7.9%. The mean follow-up period of the cases was determined to be 38.28 ± 18.76 months.
vii

When the CNV types detected by OCT in the cases participating in the study were examined, it was observed that 77.2% were type 1 occult, and 22.8% were type 2 classic CNV.
At baseline, subretinal fluid (SRF) was present in 36% of eyes, intraretinal fluid (IRF) in 52.6%, and both SRF and IRF in 11.4%. Hemorrhage was present in 13.2% of cases at baseline fundus examination.
The baseline mean BCVA (logMAR) of patients is 1.04±0.54. The BCVAs at 12, 24, 36, 48, and 60 months were found to be 0.84±0.58, 0.91±0.65, 0.88±0.64, 0.88±0.66, and 0.85±0.68, respectively. There was no statistically significant difference between aflibercept and ranibizumab groups in terms of baseline, 12-month, 24-month, 36- month, 48-month, and 60-month visual acuities.
The baseline mean CRT is 298.37±118.36. The mean CRTs at 12, 24, 36, 48, and 60 months were 254.86±72.92, 265.65±84.29, 250.17±71.54, 274.22±85.15, and 289.67±88.62, respectively. There was no statistically significant difference between aflibercept and ranibizumab groups in terms of baseline, 12-month, 24-month, 36- month, 48-month, and 60-month CRTs.
The mean number of visits in patients at 12, 24, 36, 48, and 60 months were 5.87±2.06, 4.08±2.55, 4.49±2.47, 3.77±1.97, and 4.38±1.88, respectively. The mean number of visits at 36 months in the aflibercept group was statistically significantly higher than the ranibizumab group (p: 0.033; p<0.05). There was no statistically significant difference between aflibercept and ranibizumab groups in terms of visits at 12, 24, 48, and 60 months (p>0.05).
The mean number of injections in patients at 12, 24, 36, 48, and 60 months were 6.09±2.47, 3.2±2.28, 3.33±2.81, 3.4±3.12, and 3.81±2.96, respectively. There was no statistically significant difference between aflibercept and ranibizumab groups in terms of injections at 12, 24, 36, 48, and 60 months (p>0.05).
viii

A decrease in the best-corrected visual acuity at 12 months compared to baseline was observed in patients with hypertension, while an increase was observed in patients without hypertension, and this difference was statistically significant (p: 0.019; p<0.05).
The decrease in CRT levels at 18 months according to the baseline in patients with Type 2 CNV was statistically significantly higher than in patients with Type 1 CNV (p: 0.045; p<0.05).
An increase in central macular thickness levels at 60 months compared to baseline was observed in patients with hypertension, while a decrease was observed in patients without hypertension, and this difference was statistically significant (p:0.036; p<0.05).
The mean follow-up period in the aflibercept group was 37.97±19.11 months, while in the ranibizumab group, it was 38.81±18.37 months. There was no statistically significant difference between groups in terms of maximum extension periods (p>0.05).
Scar was present in 37.7% of patients' last fundus findings, and geographic atrophy in 16.7%.
Conclusion: Intravitreal anti-VEGF treatment applied to patients with age- related macular degeneration who have not previously received any anti-VEGF therapy, when administered with regular follow-ups, can achieve anatomical success and preserve visual acuity to a large extent in the long term. Through accurate and consistent administration of intravitreal anti-VEGF treatment, functional visual acuity can be provided to patients
Keywords: Aflibercept, Age-related Macular Degeneration (AMD), Anti-Vascular Endothelial Growth Factor (Anti-VEGF) , Ranibizumab, Treat and Extend (TREX)