Erişkin dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunda pupil kontraksiyonunun değerlendirilmesi ve nörodejenerasyon ile ilişkisi: optik koherens tomografi (OCT)  çalışması
Evaluation of pupillary contraction in adult attention deficit and hyperactivity disorder and its relationship with neurodegeneration: Optical coherence tomography (OCT) study
Yazar: DUYGU KILIÇASLAN
Danışman: DOÇ. DR. AYŞE NUR İNCİ KENAR
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Psikiyatri Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Psikiyatri = Psychiatry

Özet:
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) dikkat sorunları, aşırı hareketlilik ve dürtüsellikle karakterize çocukluk çağı başlangıçlı bir psikiyatrik bozukluktur. 
Son yıllarda psikiyatrik hastalıkların etiyopatogenezini açıklamaya yönelik çalışmalarda ciddi ilerlemeler olmuştur. Özellikle nörodejeneratif süreci göstermek için nörogörüntüleme yöntemleri ile yapılan çalışmalar hız kazanmıştır ve bu çalışmalarda, artan miktarda nörodejenerasyonu destekleyen kanıtlar bulunmuştur. Psikiyatrik bozukluklardaki düzensiz dopamin girdisinin retina ganglion hücrelerinde de olabileceği, bunun anormal glutamat sentezine neden olup aksonal atrofiye yol açabileceğinden yola çıkarak özellikle şizofreni başta olmak üzere psikiyatrik bozukluklarda da OCT ile çalışmalar yapılmaktadır. DEHB'si olan hastalarda dopamin disregülasyonu mevcuttur. Bu hastalarda dopamin disregülasyonunun glutamat eksotoksisitesi yoluyla neden olduğu nörodejenerasyon bulgularını noninvazif bir yöntem olan OCT ile görüntülemeyi amaçladık. Daha önce yapılmış olan ışığa hassasiyet ile ilgili anket çalışmasından yola çıkarak, bizde bu çalışmada DEHB'li bireylerde retinadaki nörodejenerasyonun pupil kontraksiyonunu etkileyerek gözün ışığa uyumunda sağlıklı bireylere göre zorluğa sebep olup olmadığını ortaya koymayı amaçlayarak hastalarda pentecam yöntemiyle pupil çaplarının ölçümünü gerçekleştirdik.
DSM-5'e (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition) göre çocuk ve ergenlerde tanının konulabilmesi için belirtilerin 12 yaşından önce başlaması, dikkat eksikliği ve/veya hareketlilik/dürtüsellik alanlarındaki belirtilerden 6 veya üzerinde belirtinin olması, en az iki farklı sosyal ortamda yaygın şekilde gözlenmesi, en az 6 ay süre ile gelişim düzeyiyle uyumsuz şekilde devam etmesi ve işlevselliği bozması gerekmektedir. 17 yaş ve sonrasındaki başvurularda ise belirti sayısının herhangi bir alanda en az 5 olması gerekmektedir. Bizde çalışmamızda DSM-5'te belirtilen kriterlerden 5 ve üzeri kriteri karşılayanları hasta grubuna dahil ettik bu kriterleri karşılamayanları ise kontrol grubuna aldık.
Bu çalışmaya DIVA ve Turgay ölçekleri ile değerlendirilen DEHB tanı kriterlerini karşılayan 40 hasta ve 40 sağlıklı kontrol dahil edilmiştir. Çalışmaya dahil edilen hastalarda dikkat eksikliği baskın tip ve bileşik tip olarak kategorize edilmiştir.
Dikkat eksikliği baskın tip ve bileşik tip gruplarında kontrol grubu ile kıyaslandığında güneş gözlüğü kullanımının daha fazla olduğu ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu bulunmuştur. Dikkat eksikliği baskın tip ve bileşik tip grubunda gölgede güneş gözlüğü kullanımı kontrol grubuna göre daha fazla ve istatistiksel olarak anlamlıydı. Literatürde bununla ilgili bir bilgi olmayıp DEHB'luğu olan bireylerde ışık hassasiyeti olduğuna dair 2014 yılında yayınlanmış bir makalede bilgiye rastlanmış ve verilerimizle uyumlu bulunmuştur. DEHB nörogelişimsel bir bozukluktur yani doğumdan itibaren vardır, prefrontal kortex gelişiminde duraksama ya da bozukluk olması nöroektodermden gelişen bu yapının başka dokularda da semptom ortaya çıkarabileceğini düşündürmüş ve nöroektoderm kökenli olan gözde ışık hassasiyetini pentecam ve sinir hasarını gösterebileceğini düşündüğümüz OCT yöntemleriyle ölçümler yapmaya yönlendirmiştir.
Kontrol dikkat eksikliği baskın tip ve bileşik tip dehb gruplarında sağ ve sol sinir lifi kalınlıklarına bakıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamış, nörodejenerasyona ait herhangi bir bulgu OCT ile ölçümde tespit edilememiştir, bu durum sinir lifi kalınlığından ziyade işlevsel ya da moleküler düzeyde iletim bozukluklarının olabileceğini düşündürmekle birlikte bu alanda daha fazla çalışma yapılmasına ihtiyaç vardır.
Özetle kontrol grubunda sinir lifi kalınlığı ile ışığa uyum ilişkili bulunmuş olup, sinir lifi kalınlığı arttıkça ışıklı ortama adaptasyon ve pupil çapı küçülmesi daha çok olarak bulunmuştur. Dikkat eksikliği baskın tip grubunda sinir lifi kalınlığı ile ışığa uyum ilişkili bulunmamış ve sinir lifi kalınlığı arttıkça ışıklı ortama adaptasyon ve pupil çapı küçülmesi anlamlı olarak bulunmamıştır. Bileşik tip dehb grubuna baktığımızda ise sinir lifi kalınlığı artmasına rağmen ışığa uyum bozulmuş ve ışıksız ortamda beklenilen pupil dilatasyonu gerçekleşmemiş ve pupil çapı azalmıştır.
Bu çalışma ile DEHB'luğu olan bireylerde OCT çekimi ile sinir lifi kalınlığı ölçülmüş ve sinir lifi kalınlığının artmasına rağmen işlevsellik açısından hastalığı taşıyan bireylerde bozulma olduğunu düşündürmüş ve retinadaki bu durumun pupil kontraksiyonunu etkileyerek gözün ışığa uyumunda sağlıklı bireylere göre zorluğa sebep olduğuna yönelik veriler elde edilmiştir.
Bu çalışma ortak embriyonik kökene sahip dokularda DEHB'li bireylerde morfolojik olmasa da işlevsel bozuklukların olabileceğini düşündürmüştür. İleriki çalışmalarda özellikle embriyonik olarak ortak kökenden gelişen organların işlevlerinin nöroradyolojik, nörobiyolojik, histolojik ve biyokimyasal parametrelerle incelenmesi gerektiğini göstermiştir. Bununla birlikte alt gruplara ayrılan hastaların ve ilaç kullanımları da göz önünde bulundurularak geniş örneklemlerde çalışılması literatüre önemli bilgiler kazandırabileceğini düşündürmüştür.

Abstract:
Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a childhood-onset psychiatric disorder characterized by attention problems, hyperactivity and impulsivity.
In recent years, there have been serious advances in studies to explain the etiopathogenesis of psychiatric diseases. In particular, studies with neuroimaging methods to show the neurodegenerative process have gained momentum and evidence supporting an increasing amount of neurodegeneration has been found in these studies. Based on the fact that irregular dopamine input in psychiatric disorders may also occur in retinal ganglion cells, which may cause abnormal glutamate synthesis and lead to axonal atrophy, studies are carried out with OCT in psychiatric disorders, especially in schizophrenia. Patients with ADHD have dopamine dysregulation. We aimed to visualize the neurodegeneration findings caused by dopamine dysregulation through glutamate exotoxicity in these patients with OCT, which is a noninvasive method. Based on the previous survey on sensitivity to light, in this study, we performed the measurement of pupillary diameters in patients with ADHD using the pentecam method, aiming to reveal whether the neurodegeneration of the retina affects pupil contraction and causes difficulty in adapting the eye to light compared to healthy individuals.
According to DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition), in order for the diagnosis to be made in children and adolescents, the onset of symptoms before the age of 12, the presence of 6 or more symptoms in the areas of attention deficit and/or mobility/impulsivity, at least two different It should be observed widely in the social environment, continue for at least 6 months inconsistently with the level of development and impair functionality. For applicants aged 17 and above, the number of symptoms must be at least 5 in any field. In our study, we included those who met 5 or more of the criteria specified in DSM-5 in the patient group, and those who did not meet these criteria were included in the control group.
Forty patients and 40 healthy controls who met the diagnostic criteria for ADHD evaluated with the DIVA and Turgay scales were included in this study. The patients included in the study were categorized as the predominant type and the composite type.
It was found that the use of sunglasses was higher in the attention-deficit-dominated ADHD and composite ADHD groups compared to the control group, and there was a statistically significant difference. The use of sunglasses in the shade was more and statistically significant in the attention-deficit-dominated ADHD group and the combined ADHD group compared to the control group. There is no information about this in the literature, but an article published in 2014 about light sensitivity in individuals with ADHD was found to be compatible with our data. ADHD is a neurodevelopmental disorder, that is, it is present from birth. The delay or disorder in the development of the prefrontal cortex made us think that this structure, which develops from the neuroectoderm, may also cause symptoms in other tissues, and led us to measure the neuroectoderm-originated eye with OCT methods, which we think may indicate pentecam and nerve damage.
When the right and left nerve fiber thicknesses were examined in the control, attention-deficit type and compound type ADHD groups, no statistically significant difference was found between the groups. However, further studies are needed in this area.
In summary, nerve fiber thickness was found to be associated with light adaptation in the control group, and as nerve fiber thickness increased, adaptation to light environment and pupil diameter reduction were found to be greater. In the attention deficit dominant type group, nerve fiber thickness and adaptation to light were not found to be associated, and as nerve fiber thickness increased, adaptation to light environment and pupil diameter reduction were not found to be significant. When we look at the combined type ADHD group, although the nerve fiber thickness increased, adaptation to light was impaired and the expected pupil dilation in the absence of light did not occur and the pupil diameter decreased.
In this study, nerve fiber thickness was measured with OCT in individuals with ADHD, and it was thought that although the nerve fiber thickness increased, there was deterioration in functionality in individuals with the disease, and data were obtained indicating that this neurodegeneration in the retina affects pupil contraction and causes difficulty in adapting the eye to light compared to healthy individuals.
This study suggested that there may be functional disorders, if not morphological, in individuals with ADHD in tissues of common embryonic origin. In future studies, it has been shown that the functions of organs developing from a common embryonic origin should be examined with neuroradiological, neurobiological, histological and biochemical parameters. However, taking into account the patients divided into subgroups and their drug use, it was thought that studying in large samples could bring important information to the literature.