CAST metodolojisi ile sistematik kaza incelemesi: Arıtma tesisi kuyu kazası
Systematic accident investigation with CAST methodology: Treatment plant well accident
Yazar: SENEM ASLAN
Danışman: DOÇ. DR. MÜGE ENSARİ ÖZAY
Üsküdar Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / İş Sağlığı ve Güvenliği Ana Bilim Dalı / İş Sağlığı ve Güvenliği Bilim Dalı
Derece: Yüksek Lisans, 2024
Konu: Endüstri ve Endüstri Mühendisliği = Industrial and Industrial Engineering

Özet:
Geleneksel risk analizi yöntemleri, olay zinciri reaksiyonlarına dayanır ve bireysel başarısızlık noktalarını arar. Ancak bu yöntemler, sistem çapındaki sorunları ele almada giderek yetersiz kalmaktadır. Genellikle detaylı bir inceleme yerine, işin nasıl yürütülmesi gerektiği konusunda aşırı basitleştirilmiş bir analize odaklanırlar. Bu nedenle sosyo-teknik tehditleri de içeren olayların ayrıntılı bir analizine ihtiyaç duyulmaktadır. Bu tür analizler, anlık arızaların ötesinde sistemik riskleri ve etkileşimleri anlamak için gereklidir. Dolayısıyla bu araştırmada, Atık su Arıtma Tesisi 4 nolu Terfi Merkezi içerisinde yer alan kapalı kap niteliğinde 11 -12 m derinliğindeki incelenmiştir. Araştırmanın amacı, CAST metodolojisi kullanarak sistematik bir kaza incelemesi yapmak ve arıtma tesisi kuyu kazasının nedenlerini bütünsel olarak açıklamaktır. Araştırma, nitel bir analiz özelliği taşıyan nedensellik araştırmasıdır. Araştırmada incelenen kazayla ilgili mahkeme tutanakları ve bilirkişi raporları detaylı bir şekilde incelenmiştir. Elde edilen veriler, CAST metoduyla beş aşamada değerlendirilmiştir. 
Yapılan analize göre arıtma tesisi kuyusunda meydana gelen gaz zehirlenmesi sonucunda toplam 7 kişi yaşamını yitirmiştir. Gazdan zehirlenen arkadaşlarını kurtarmak için kuyuya inen çalışanlar de yaşamını yitirmiştir. Atık su arıtma tesisindeki eksiklikler ve güvenlik açıklarından dolayı kaza meydana gelmiş ve bu durum maddi hasara da yol açmıştır. Kazada yer alan taraflar sorumluluklarını yerine getirmedikleri için bu elim kaza meydana gelmiştir. CAST modellemesi çerçevesinde yapılan analizde, güvenlik kontrollerindeki eksiklikler incelendiğinde, atık su arıtma tesisi için belirlenen güvenlik kontrol yapısının yetersiz olduğu ve kaza bu eksikliklerden kaynaklandığı sonucuna varılmıştır. Kazadan elde edilen bilgiler ışığında, benzer olayların önlenmesi için çeşitli öneriler geliştirilmiştir. 
Anahtar Kelimeler: CAST Metodolojisi, Kuyu Kazası, Sistematik Kaza.

Abstract:
Traditional risk analysis methods rely on chain reactions of events and look for individual points of failure. However, these methods need to be revised to address system-wide problems. They often focus on an oversimplified analysis of how the business should be run rather than a detailed review. Therefore, a detailed analysis of events including socio-technical threats, is needed. This type of analysis is necessary to understand systemic risks and interactions beyond immediate failures. Therefore, in this research, the accident that caused the death of a total of 7 people in the 11-12 m deep closed-vessel treatment facility well located within Wastewater Treatment Plant Pumping Station No. 4 was examined with the CAST model. The aim of the research is to conduct a systematic accident investigation using the CAST methodology and to holistically explain the causes of the treatment plant well accident. The research is a causality research with a qualitative analysis feature. Court minutes and expert reports regarding the accident examined in the research were examined in detail. The obtained data were evaluated in five stages with the CAST method.
According to the analysis; A total of 7 people lost their lives as a result of gas poisoning in the treatment plant well. Workers who went down the well to save their friends who were poisoned by gas also lost their lives. An accident occurred due to deficiencies and security vulnerabilities in the wastewater treatment plant, which also caused material damage. This tragic accident occurred because the parties did not fulfill their responsibilities. In the analysis carried out within the framework of CAST modelling, when the deficiencies in the safety controls were examined, it was concluded that the safety control structure determined for the wastewater treatment plant was insufficient and the accident was caused by these deficiencies. In light of the information obtained from the accident, various suggestions have been developed to prevent similar incidents. 
Key Words: CAST Methodology, Well Accident, Systematic Accident.