kanserli çocuklarda nütrisyonel durum, serum selenyum ve çinko düzeyleri
Nutritional status of children with cancer and serum selenium and zinc levels
Yazar: DENİZ YAPRAK
Danışman: DOÇ. DR. BİLGEHAN YALÇIN
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Beslenme durumu = Nutritional status ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Selenyum = Selenium ; Çinko = Zinc ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Bu çalışmada yeni tanı konulmuş kanserli çocuk hastaların tanı anı ve takip-tedavisürecindeki nütrisyonel durumları ile serum selenyum ve çinko düzeylerinin saptanması;bulguların primer hastalık verileri yanında birbirleriyle ilişkisinin incelenmesi amaçlanmıştır.Hastalar ve Yöntem: Hastaların tanı anında, indüksiyon sonunda ve idame tedavisi/remisyondöneminde vücut ağırlığı (VA), boy, beden kitle indeksi (BKİ), üst kol orta çevresi (ÜKOÇ) vetriseps deri kıvrım kalınlığı (TDKK) ölçümleri yapıldı. Hastalardan eş zamanlı olarak alınankanlardan total protein, albümin, prealbümin, selenyum ve çinko düzeyleri çalışıldı. Serumselenyum ve çinko düzeyleri ICP-MS yöntemi ile çalışıldı.Bulgular: Toplam 82 hasta çalışmaya dahil edildi [Ortalama yaş: 8.2 yıl ( ? 5.3), erkek/kız:51/31]. Hastaların % 33'ü kırsal, %67'si kent merkezi kökenli; % 30'u yüksek, % 70'i düşüksosyoekonomik düzeye sahipti. Yakınmaların başlamasından tanı konulmasına kadar geçenortanca süre 1.5 ay (0.1-12) idi. En sık tanılar Hodgkin dışı-lenfoma (n=15), Hodgkin hastalığı(n=11), nöroblastom (n=11), santral sinir sistemi tümörleri (n= 9), kemik tümörleri (n= 8),yumuşak doku tümörleri (n= 7) ve diğerleri (n= 21) idi. Primer tümör yerleşim yerleri %34abdomen, %16 kafa içi, %12 boyun, %7 ekstremiteler, %6 göğüs içi, %6 göz ve %17 diğeranatomik bölgeler idi. Tanı anında primer hastalık %60 vakada lokalize (Evre 1-2), %40'ındayaygın (Evre 3-4) idi. Antropometrik parametrelere göre Z skoru -2'nin altında olan hastaoranları (malnütrisyon ölçütü olarak): yaşa göre VA (YGVA) 1/49 (%2), yaşa göre boy (YGB)4/82 (%4.9), boya göre vücut ağırlığı (BGVA) 2/28 (%3.7), beden kitle indeksi (BKİ) 5/82(%6.1), ÜKOÇ 7/81 (%8.6), TDKK 4/81 (%4,9) idi. İdeal ağırlık yüzdesi dağılımı: %90-110arası %56, %60-89 arası %16, %110 üzeri %28 idi. Abdomen yerleşimli tümörü olanlarda -2'den küçük ÜKOÇ ve TDKK Z skorları oranları daha yüksek idi. Sosyoekonomik durumu(SED) düşük olanların ortalama TDKK Z skoru (p= 0.012), kırsal kökenli hastaların ÜKOÇ (p=0.09) ve TDKK (p= 0.06) ortalama Z skorları, primer tümör yerleşim yeri abdomen olanlarınÜKOÇ (p= 0.022) ve TDKK (p= 0.038) ortalama Z skorları anlamlı olarak daha düşük idi.Primer hastalığı yaygın olan (evre 3-4) hastaların BGVA dışındaki tüm antropometrikölçümlerinde ortalama Z skorları daha düşük bulundu. Yaşa göre vücut ağırlığı, YGB, ÜKOÇ veTDKK Z skorlarında tanı anı ve izlemdeki ortalama değerler arasında anlamlı farklarsaptanmadı. İzlemde elde edilen ortalama BGVA ve BKİ Z skorları tanı anındakilere görebelirgin daha düşük saptandı. Zaman içerisinde BKİ Z skorlarında anlamlı olmayan düşüş olduğugörülürken, ÜKOÇ ve TDKK Z skorlarında zaman içerisinde anlamlı farklılık yoktu. Tanıanında serum total protein düşüklüğü [ortalama 7.67 gr/dL ( ? 0.87)] (<6 g/dL) %1.8, albümindüşüklüğü [ortalama 4.52 gr/dL ( ? 0.52)] (<3.8 g/dL) %7.3, prealbümin düşüklüğü [ortalama18.5 mg/dL ( ? 7.63)] %54.6 hastada saptandı. Prealbümin düzeyi düşüklüğü oranları:kırsal kökenli olanlarda %78, kent kökenli olanlarda %43.6 (p= 0.004); abdomen yerleşimlitümörü olanlarda %75, diğer yerleşimli tümörü olanlarda %44.4 (p= 0.008); lokalize hastalığıolanlarda %46.9, yaygın hastalığı olanlarda %67 (p= 0.078) idi. Sosyoekonomik durumu düşükolanlarda ortalama serum albümin düzeyleri; kırsal kökenli, primer tümörü abdomen yerleşimli,tanı anında yaygın hastalığı olan vakalarda ortalama serum albümin ve prealbümin düzeylerianlamlı derecede düşüktü. Antropometrik ölçütlerden ÜKOÇ ve TDKK ile serum albümin veprealbümin düzeyleri arasında orta ve zayıf derecede bağıntı saptandı. BKİ Z skorları ile albüminve prealbümin serum düzeyleri arasında anlamlı bağıntı saptanmadı. Tedavi sonrasında izlemdesadece albümin düzeylerinde anlamlı artış olduğu, prealbümin düzeylerinde değişiklik olmadığıgörüldü. Hastaların tanı anında serum çinko düzeyi düşüklüğü %51.2, ortalama çinko düzeyi 72.1 ? 13.9 mcg/dL (47.7-104.2); ortalama serum selenyum düzeyi 117.7 ? 25.8 mcg/l (77.1-176.5) olup eldeki referanslara göre tanı zamanında tüm değerler normal sınırlarda idi.Lenfomalı hastalarda ortalama Zn düzeyi diğer solid tümörlülere göre anlamlı olarak dahadüşüktü (66.9X74.73 mg/dL, p= 0.024). Zn düşüklüğü oranı lenfomalılarda %73.1, diğer solidtümörlülerde %41.1 idi (p= 0.084). Serum Zn ve Se düzeylerinin tanı anındaki ortalama değerleriile izlemde 3-8. aylar arasındaki ortalama değerleri arasında tüm hastalarda fark yokken,lenfomalarda izlemde ortalama Zn düzeylerinde anlamlı artış görüldü.Nütrisyon ölçütleri olanserum albümin ve prealbümin düzeyleri, ayrıca ÜKOÇ ve TDKK ölçümleri ile serum Zn ve Sedüzeyleri arasında bağıntı saptanmadı.Sonuçlar ve Öneriler: Kanserli çocuklarda nütrisyon değerlendirmeleri için en değerliantropometrik ölçütler ÜKOÇ ve TDKK olup vücut ağırlığını esas alan ölçütler yetersizdir. Tanıanında yüksek oranda saptanan prealbümin düzeyi düşüklüğü `örtülü' malnütrisyonungöstergesidir. Sosyoekonomik düzeyin düşük olması, kırsal kökenli olma, tümörün abdomenyerleşimli ve yaygın olması malnütrisyon için yüksek risk faktörleridir. Bu hastalardakibeslenme yetersizlikleri, hastalıkları tedavi edilse bile devam etmektedir. Hastaların tanı anındanitibaren antropometrik değerlendirmelerinin yanı sıra serum prealbümin düzeylerinin izlenmesi,malnütrisyon için risk faktörlerinin tanımlanması, beslenme alışkanlıkları ve olanaklarınınsorgulanıp değerlendirilmesi, besin alımlarının izlenmesi yanında planlı beslenme eğitimi vedesteği verilmesi gerekir. Çinko düzeyi düşüklüğü ülkemizden çocuklar için bildirilenlere göredaha yüksek oranda olup beslenme bozukluklarının katkısı yanında tümörlere ait bazı biyolojiközellikler ile zeminde olabilecek immün yetmezliklerle de ilişkili olabilir. Hastalarımızdakiortalama Se düzeyleri sağlıklı çocuklar için bildirilenlerden yüksektir. Ülkemiz çocukları ilekarşılaştırmada kullanılacak referans değerler olmayıp, ICP-MS yöntemi ile sağlıklı çocuklardaserum selenyum ve çinko düzeylerinin çalışılması ile daha sağlıklı yorumlar yapılabilecektir.Çinko ve Se düzeyleri ile nütrisyon ölçütlerinin ilişkisinin olmaması nedeniyle beslenme dışı tümör ilişkili nedenler de düzeyler üzerinde etkili olabilir

Abstract:
Objective: The aim of this study was to investigate the nutritional status, serum selenium andzinc levels of children with cancer at initial diagnosis and follow-up, and to investigate theirrelationship between each other and with clinicopathological parameters. Serum selenium andzinc levels were determined by ICP-MS method.Patients and Methods: Patients? body weight, length/height, body mass index, mid upper armcircumference and triceps skinfold thickness were recorded at initial diagnosis, at the end ofinduction therapy and in the remission periods. Simultaneous serum samples were obtained fromthe patients and levels of total protein, albumin prealbumin, selenium and zinc were determined.Results: Total number of patients enrolled was 82 with a mean age of 8.2 years ( ? 5.3)(males/females: 51/31]. Rates of rural and urban origins were 33% and 67%, respectively. 30%of patients had high socioeconomic status (SES), 70% had low SES. Mean lag time was 1.5month (range, 0.1-12). Patients? diagnoses were non-Hodgkin lymphoma (n= 15), Hodgkindisease (n= 11), neuroblastoma (n= 11), central nervous system tumors (n= 9), bone tumors (n=8), soft tissue tumors (n= 7) and others (n= 21). Primary tumor anatomic sites were: 34%abdomen, 16% brain, 12% neck, 7% extremities, 6% thorax, 6% eye and 17% other sites.Primary diseases were localized (stages 1-2) in 60%, and disseminated (stages 3-4)in 40% of thecases. Malnutrition ratios according to <-2 Z scores of each anthropometric parameter were:weight for age (WFA) 1/49 (2%), height for age (HFA) 4/82 (4.9%), weight for height (WFH)2/28 (3.7%), body mass index (BMI) 5/82 (6.1%), mid upper arm circumference (MUAC) 7/81(8.6%), triceps skinfold thickness (TSFT) 4/81 (4.9%). Ideal body weight (IBW) percentageswere: IBW 90-110% in 56%, IBW 60-89% in 16%, IBW >110% in 28% cases. Ratios of MUACand TSFT Z scores <-2 were significantly higher in patients with abdominal tumors. Mean TSFTZ score in patients with lower SES (p= 0.012), mean MUAC (p= 0.09) and TSFT (p= 0.06) Zscores in rural origin cases, mean MUAC (p= 0.022) and TSFT (p= 0.038) Z scores in cases withabdominal primaries were significantly lower. Patients with disseminated disease had lowermean Z scores in all anthropometric parameters except for WFH. Mean Z scores for WFA, HFA,MUAC and TSFT at initial diagnosis and in the follow-up. were not different sigficiantlyAsignificant decrease was noted in the mean Z scores for WFH and BMI at initial diagnosis and inthe follow-up. Ratios of low serum levels at initial diagnosis were: 1.8% for total protein (<6g/dL) [mean 7.67 gr/dL ( ? 0.87)], 7.3% for albumin [mean 4.52 gr/dL ( ? 0.52)] (<3.8 g/dL),54.6% for prealbumin [mean 18.5 mg/dL ( ? 7.63)]. Ratios of low serum prealbumin levels insome patient groups at initial diagnosis were: rural residents 78%, urban residents 43.6% (p=0.004); abdominal tumors 75%, other tumor sites 44.4% (p= 0.008); localized disease 46.9%,widespread disease 67% (p= 0.078). Patients with low SES had lower mean serum albuminlevels. Patients who were from from rural areas, those with primary tumor in the abdomen andthose with widespread disease had significantly lower mean serum albumin and prealbuminlevels at initial diagnosis. A moderate to poor correlation appeared between MUAC Z scores andserum albumin and prealbumin levels as well as between TSFT Z scores and serum albumin andprealbumin levels. No significant correlation was apparent between BMI Z scores and serumtotal protein, albumin and prealbumin levels. In the follow-up period, a significant increase wasdetected only in mean serum albumin levels. Low Zn levels at diagnosis were found in 51.2% ofthe patients. Mean serum Zn and Se levels were 72.1 ? 13.9 mcg/dL (47.7-104.2) and 117.7 ?25.8 mcg/L (77.1-176.5), respectively. According to the available reference values, all serum Selevels were within normal limits at the time of diagnosis. In the follow-up, serum Zn ve Se levelsdidn?t differ significantly. Patients with lymphoma exhibited significantly lower mean zinclevels in comparison with other solid tumors (66.9 X 74.73 mg/dL, p= 0.024). Ratio of low Znlevesl was 73.1% in lyphomas and 41.1% in other solid tumors (p= 0.084). There were nocorrelation among serum zinc and selenium levels with serum albumin and prealbumin levels, aswell MUAC and TSFT. In the follow-up, mean serum Zn levels increased significantly in thelymphoma cases.Conclusions: For children with cancer most valuable anthropometric parameters for theevaluation of nutritional status are MUAC and TSFT. Parameters based on body weight aremisleading. The significantly high ratio of low serum prealbumin levels at initial diagnosisindicates `masked? malnutrition. Lower SES, rural origin, abdominal location of primary tumorand disseminated disease are significant risk factors for malnutrition. Nutritional problems inchildren with cancer are not corrected in the follow-up after cancer treatment. Anthropometricparameters, as well as serum prealbumin levels should be monitored closely. Risk factors formalnutrition should be identified, their eating habits and facilities should be noted and nutritionaleducation and support should be provided. Serum Zn levels are lower than reported for healthychildren for our country which might be a reflection of nutritional issues and might also berelated to some biological characteristics of the tumors. Mean selenium levels are higher thanreported for children from our country. Since there are no reference values obtained with ICPMSmethod, evaluation of results for Se are not complete. In order to make better comments, weneed to determine the serum Se and Zn levels of healthy Turkish children by ICP-MS method forcontrol. Serum Zn and Se level are not related with any of the nutrional parameters which lead usto consider other tumor related factors affecting both elements.