Çocuklardaki idrar yolu enfeksiyonlarında güncel antibiyotik direnci
Local antibiotic resistance in urinary tract infections in children
Yazar: DENİZ GÜL ZORLU
Danışman: PROF. DR. TAMER EDİRNE
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Ampisiline direnç = Ampicillin resistance ; Antibiyotikler = Antibiotics ; Üriner sistem = Urinary tract ; Üriner sistem enfeksiyonları = Urinary tract infections ; Üriner sistem enfeksiyonları = Urinary tract infections ; İlaçlara direnç = Drug resistance ; İlaçlara direnç-bakteriyel = Drug resistance-bacterial ; İlaçlara direnç-mikrobiyal = Drug resistance-microbial ; İlaçlara direnç-çoklu = Drug resistance-multiple

Özet:
İdrar yolu enfeksiyonu (iYE), çocukluk çağında sık görülen önemli bir halk sağlığı sorunudur.  Antibiyotik maruziyeti açısından  önemli bir nedendir. Akut İYE'nin ilk tedavisi, mikrobiyolojik doğrulama olmaksızın hastanın semptomatolojisine ve idrar tetkikine dayanır. Kültürü ile doğrulanıncaya kadar  ampirik antibiyotik tedavisi yapılır. İdrar yolu enfeksiyonuna neden olan mikroorganizmaların antibiyotiklere dirençleri değişkenlik göstermektedir.
Araştırmamızda PAUTF Hastaneleri Nefroloji Polikliniklerine başvuran çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu patojenlerinin antibiyotik direnci ve değişiminin saptanarak ampirik antibiyotik tedavisinin doğru ve akılcı seçimine katkıda bulunmak amaçlanmıştır. Küme tipi örneklemi olan, retrospektif ve tanımlayıcı tipte bu araştırmanın evrenini 2012-2013 (Grup 1) ve 2016-2017 (Grup 2) tarihleri arasında PAÜTF Hastaneleri Pediatri Nefroloji Polikliniklerine  başvuran çocuklardaki antibiyogram çalışılan idrar kültürleri oluşturmaktadır. 
Araştırmanın verileri hastane bilgi destek biriminden 0-18 yaş hastalarda çalışılan  idrar kültür sonuçları alındı.  Yıllara ve dışlama kriterlerine göre veri seti ayıklandı. 2414 örnek çalışmaya alındı. Verilerin düzenlenmesinde Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 17.0 paket analiz programı ve Microsoft Office Excel 2010 pivot tabloları kullanıldı. Elde edilen gruplara ait kategorik değişkenler sayı ve yüzde ile gösterildi.  Kategorik değişkenler arasındaki farklılıklar MEDCALC® easy-to-use statistical software internet sitesi kullanılarak analiz edilmiştir. Siteye ulaşım 1 Şubat 2019-1 Mayıs 2019 tarihleri arasında sağlandı. Sonuçlar % 95 güven aralığında değerlendirildi ve p<0,05 değeri anlamlı kabul edildi. 
2012-2013 yıllarında Pamukkale Üniversitesi Çocuk Nefroloji Polikliniklerine başvuran çocuklardan (Grup 1)  723 kişiden 1478 örnekte antibiyogram çalışıldığı saptanmıştır. 2016-2017 yıllarında Pamukkale Üniversitesi Çocuk Nefroloji Polikliniklerine başvuran çocuklardan (Grup 2)  469 kişiden 936 örnekte antibiyogram çalışıldığı saptanmıştır.  
2012-2013 ve 2016-2017 yıllarında İYE' li çocuklardan izole edilen bakterilerin antibiyotik direnci kaşılaştırmalı analizi yapıldı. Antibiyotik resiztansı yaşa göre 0-1 ay, 2-12 ay, 13-60 ay ve >60 ay olarak 4 grupta, yıllara göre 2012-2013 ve 2016-2017 olarak 5 yıl arayla 2 grupta patojenlere göre analiz edildi. 1192 kişiden toplam 34 üriner patojen izole edildi. Grup 1'de ortalama yaş 61,22 ay, mediyan yaş 41 ay, Grup 2'de 45,92 ve mediyan 21 ay saptandı. En sık üreyen ajan Escherichia coli (Grup 1'de vakaların %62,8'i, Grup 2 'de %61,8'i) ardından Klebsiella spp. (Grup 1'de vakaların %18,0'ı, Grup 2'de %12,3'ü) ve Enterococcus spp. (Grup 1'de vakaların %8,9'u, Grup 2'de %13,2'si) saptandı.
E.coli, Klebsiella, Proteus ve Enterococcus spp. için sırasıyla; Ampisiline direnç, Grup 1'de  %84,5, %97,1, %100, %25,6 ve Grup 2'de %71,0, %98,2, %63,8 ve %10,5 saptandı. E.coli, Klebsiella, Proteus spp. için Ampisilin Sülbaktama direnç, Grup 1'de  %56,2, %57,8, %7,5, ve Grup 2'de %50, %19,0, %100 saptandı. Seftriaksona direnç, Grup 1'de  %66,9, %67,1 %5,6, ve Grup 2'de ise dirençler azalmış olsa da %38,5, %38,2, %12,8 oranla direnç saptandı. Amoksisilin Klavulanata direnç, E.coli, Klebsiella, Proteus için sırasıyla; Grup 1'de %43,7, %50,9, %5,5, ve Grup 2'de E.coli, Klebsiella, Proteus ve Enterococcus spp. için sırasıyla; %52,6, %45,5, %17,4, %10,9 saptandı. Trimetoprim sülfametaksazole direnç, Grup 1'de  %59,6, %29,3, %44,6, %100 ve Grup 2'de %47,1 %30,4, %53,2 ve %100 saptandı. E.coli'ye karşı en aktif ajan, Grup 1'de %0 Grup 2'de %2,1 direnç saptanan fosfomisindir, takip eden ajan amikasin (%1,6-%2,6)'dir. 
Sonuç olarak, şüpheli İYE'nin ampirik tedavisinde ampisilin, ampisilin-sülbaktam, amoksisilin klavulanat, trimetoprim sülfametaksazol,siprofloksasin ve seftriaksonun hastanemizdeki idrar patojenlerinin çoğunu kapsamayacağı saptanmıştır. İhmal edilebilir direnç oranıyla amikasin İYE'nin ampirik tedavisinde yararlı olabilir.

Anahtar kelimeler: idrar yolu enfeksiyonu, antibiyotik rezistansı

Abstract:
Urinary tract infection (UTI) is an important public health problem that is common in childhood. It is an important cause of antibiotic exposure. The initial treatment of acute UTI is based on the patient's symptomatology and urinalysis without microbiological confirmation. Empirical antibiotic treatment is performed until confirmed by culture. Antibiotic resistance of microorganisms causing urinary tract infection varies.
The aim of this study was to determine the antibiotic resistance and change of urinary tract infection pathogens in children admitted to PAUTF Hospitals Pediatric Nephrology Polyclinics and to contribute to the correct and rational choice of empirical antibiotic therapy. The population of this retrospective and descriptive study, which was a cluster type sample, consisted of antibiotic urine cultures in children admitted to Pediatric Nephrology Polyclinics of PAUTF Hospitals between 2012-2013 (Group 1) and 2016-2017 (Group 2).
The data of the study were obtained from the hospital information support unit for urine culture results in 0-18 years old patients. Data set was extracted according to years and exclusion criterias. 2414 samples were included in the study. Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 17.0 package analysis program and Microsoft Office Excel 2010 pivot tables were used for data editing and analyse. The categorical variables belonging to the obtained groups were represented by number and percentage. Differences between categorical variables were analyzed using the MEDCALC® easy-to-use statistical software website. access to the website was made between 1 February 2019 and 1 May 2019.  Results were evaluated in 95% confidence interval and p <0.05 was accepted as significant. 
In 2012-2013, 1478 samples from 723 children (Group 1) who applied to Pamukkale University Pediatric Nephrology Polyclinics were studied. In 2016-2017, 936 specimens of 469 children (Group 2) who applied to Pamukkale University Pediatric Nephrology Polyclinics were studied. 
Antibiotic resistance analysis of bacteria isolated from children with UTI in 2012-2013 and 2016-2017 was performed.  
Antibiotic resistance was analyzed in four age groups as 0-1 months, 2-12 months, 13-60 months and> 60 months and in two study groups with 5 year intervals as 2012-2013 and 2016-2017. A total of 34 urinary pathogens were isolated from 1192 subjects. The mean age was 61.22 months and the median age was 41 months in Group 1. The mean age was 45.92 months and the median age was 21 months in Group 2.
The most common causative agent was Escherichia coli (62.8% of cases in Group 1 and 61.8% in Group 2) followed by Klebsiella spp. (18.0% of cases in Group 1, 12.3% of cases in Group 2) and Enterococcus spp (8.9% of cases in Group 1 and 13.2% of cases in Group 2).
Resistances to ampicillin (84.5%, 97.1%, 100%, 25.6% in group 1 and 71.0%, 98.2%, 63.8%, 10.5% in group 2) were detected for E.coli, Klebsiella, Proteus and Enterococcus spp. Resistance to ampiciilin-sulbactam (56.2%, 57.8%, 7.5% in group 1 and 50%, 19.0%, %100 i group 2) was detected for  E.coli, Klebsiella, Proteus spp. Resistance to ceftriaxone was 66.9%, 67.1% 5.6% in Group 1 and  was decreased in Group 2 (38.5%, 38.2%, 12.8%), but still too high to be ignored. Resistance to amoxicillin clavulanate for E.coli, Klebsiella, Proteus spp. respectively; In Group 1 43.7%, 50.9%, 5.5%, and in Group 2 E.coli, Klebsiella, Proteus and Enterococcus spp. for respectively; 52.6%, 45.5%, 17.4%, 10.9% of the cases were detected. Resistance to trimethoprim sulfamethoxazole was 59.6%, 29.3%, 44.6%, 100% in Group 1 and 47.1%, 30.4%, 53.2% , 100% in Group 2. The most active agent against E. coli is phosphomycin, which is 0% in Group 1 and 2.1% in Group 2, followed by amikacin (1.6% - 2.6%).
In conclusion, ampicillin, ampicillin-sulbactam, amoxicillin clavulanate, trimethoprim sulfamethoxazole, ciprofloxacin, and ceftriaxone in the empirical treatment of suspected UTI will not be covered by most of the urinary pathogens in our hospital. Amikacin with a negligible rate of resistance may be useful in the empirical treatment of UTI.
Keywords: urinary truct infections, antibiotic resistance