Ekstremite yerleşimli tümör rezeksiyonlari sonrasi oluşan kemik defektlerinin biyolojik rekonstrüksiyonu: Klinik ve radyolojik erken dönem sonuçlar
Biological reconstruction of the bone defects with vascularized fibular graft after resections of extremity located bone tumors: clinical and radiological short-term results
Yazar: ONUR BAŞCI
Danışman: DOÇ. DR. BÜLENT EROL
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Fibula = Fibula ; Kemik defektleri = Bone defects ; Kemik nakli = Bone transplantation ; Kemik neoplazmları = Bone neoplasms ; Ortopedik cerrahi = Orthopedic surgery ; Rekonstrüksiyon = Reconstruction

Özet:
Amaç: Kliniğimizde kemik tümörlerinde geniş cerrahi rezeksiyon sonrası oluşan kemik defekte vaskülarize fibula grefti (VFG) ile biyolojik rekonstrüksiyon uyguladığımız hastaların fonksiyonel ve radyolojik erken dönem sonuçlarının değerlendirilmesi ve oluşan defekt boyutunun fonksiyonel sonuçlara etkisini ortaya koymaktır.Giriş: Ekstremite koruyucu cerrahi, günümüzde ortopedik onkolojide uygun şartlar sağlandığında tercih edilen bir yöntemdir. Tümör biyolojisinin iyi anlaşılması, etkin sistemik kemoterapi ve biyomateryallerdeki gelişim, rekonstrüktif mikrocerrahi gibi cerrrahi tekniklerin de gelişimi ile biraraya geldiğinde, ektremite yerleşimli kemik tümörü olan hastalar, ekstremite koruyucu cerrahi ile %90-95 oranında başarıyla tedavi edilmektedir.Yöntem ve Gereçler: 2005-2010 yılları arasında selim/habis kemik tümörlerine yönelik ekstremite koruyucu cerrahi gerçekleştirilen 13 hastaya biyolojik rekonstrüksiyon uygulandı. Büyük çoğunluğu çocuklardan oluşan hasta grubunun (7E/6K) cerrahi sırasındaki yaş ortalamaları 12 (aralık, 3-35) idi. Patolojik tanılar 5 osteosarkom, 6 Ewing sarkomu, 1 kondrosarkom (yüksek-gradlı) ve 1 anevrizmal kemik kistini içerdi. Femur (7), humerus (3), tibia (2) ve radiusun (1) diafiz ve metadiafizleri rekonstrükte edilen bölgeleri oluşturdu. Klasik osteosarkom ve Ewing sarkomlu tüm hastalara neoadjuvan ve adjuvan kemoterapi uygulandı. Cerrahi işlem tümörün geniş cerrahi sınırlarla rezeksiyonunu, takiben oluşan defektin VFG ile rekonstrüksiyonunu ve internal tespiti içerdi. VFG, 7 hastada allogreft içine yerleştirilerek kombine edildi. Olguların çoğunluğunda defektin büyüklüğü nedeni ile masif VFG'ne ihtiyaç duyuldu [ortalama rezksiyon: 16.3 cm, ortalama VFG uzunluğu: 17.46 cm]. Eklem hareket açıklığı egzersizlerine postoperatif erken dönemde başlandı. Alt ekstremiteye parsiyel yük verme genellikle 3. ay sonunda başlanarak tedrici olarak arttırıldı, çoğu olguda 1. yıl civarında tam yüke geçildi. Takip, klinik değerlendirme, Musküloskeletal Tümör Cemiyeti'nin (MSTS) ekstremite fonksiyonu skorlaması, ve radyolojik (x-ray, gerektiğinde BT) inceleme ile yapıldı; ortalama takip 25 aydı (aralık, 12-60 ay).Sonuçlar: Hastaların 6. ay radyolojik kontrollerinde hastaların %92,3'ünde (12/13hasta) belirgin kaynama gözlendi. 12. ay radyolojik kontrollerinde hastaların tümünde kaynama ve greftte kalınlaşma gözlendi. MSTS ekstremite fonksiyon değerlendirme sistemine göre ortalama MSTS skorları 12. ayda %77,58 (aralık %46.66-100.00) olarak ölçüldü. Rezeksiyon miktarı arttıkça, MSTS skorlarında istatistiksel olarak anlamlı düşüklük (r: -0.610, p=0.027), greft boyutu arttıkça, MSTS skorlarında göreceli düşüklük gözlendi (r:-0.235, p=0.440). 6. ayda kalınlaşma oluşmayan olgularda, göreceli olarak daha yüksek greft boyutu ölçüldü (p=0.069). 6. ayda kalınlaşma oluşmamış olgularda, göreceli olarak daha uzun ameliyat süreleri mevcuttu (p=0.100). Ameliyat süreleri arttıkça, MSTS skorlarında göreceli düşüklük gözlendi (r: -0.530, p=0.062). Alt ekstremitede tümör rezeksiyonu sonrasında oluşan defektin vaskülerize fibula grefti ve allogreft kombinasyonu ile rekonstrükte edildiği olgular (7/9 hasta) incelendiğinde, alt ekstremitede yalnızca fibula greftinin kullanıldığı olgulara (2/9 hasta) göre daha yüksek MSTS ekstremite fonksiyon skoruna sahip oldukları gözlendi (p=0.621).Çıkarımlar: Ekstremite koruyucu cerrahide, vaskülerize fibula grefti ile tümör rezeksiyonu sonrası oluşan masif kemik defektlerine rekonstrüksiyon seçeneği, tümöre bağlı prognozu kötüleştirmeden hayat kalitesini geliştiren ve tercih edilmesi gereken bir yöntemdir.

Abstract:
Purpose: To present the functional and radiologic short-term results of the patients undergone biological reconstruction with vascularized fibular graft (VFG) after wide surgical resection of bone tumors and to evaluate the effects of the defect size on the functional results.Introduction: Recently limb salvage surgery, is a preferred method in orthopaedic oncology, under appropriate conditions. By better understanding of the tumor biology, effective systemic chemotherapy, and advances on biomaterials, together with the improvements in surgical techniques such as microsurgery, patients with extremity located bone tumors are treated by limb salvage surgery with a 90-95% success rate.Materials and methods: Between 2005-2010, procedure was performed to 13 patient who underwent limb salvage surgery for benign/malignant bone tumors. The mean age of the patients (7M/6F) at he time of surgery was 12 (range, 3-35). The pathologic diagnoses included 5 osteosarcomas, 6 Ewing?s sarcomas, 1 high grade condrosarcoma, and 1 recurrent aneurysmal bone cyst. Diaphyseal and metaphyseal regions of Femur (7), humerus (3), tibia (2) ve radiusun (1) were reconstructed. The surgical procedure included wide resection of the tumor followed by reconstruction of the defect with VFG and internal fixation. VFG was used in combination with a strut femoral allograft in 7 patients. Most of the reconstructions required a massive VFG [mean resection length 16.3 cm, mean VFG length 17.46 cm]. ROM exercises were started in the early postoperative period. Following resections of lower extremity lesions, partial weight bearing generally was allowed at postoperative 3. month and increased gradually to full weight at about 1 year. The average follow-up was 25 months (range, 12-60 months) and performed by clinical evaluation by extremity function scoring of Musculosceletal Tumor Society(MSTS), and radiologically.Results: On the 6th month radiological controls, in 92.3% of the patients (12/13) evident union, and on the 12th month radiological controls, in all of the patients evident union and graft hypertrophy was observed. The mean MSTS scores according to the MSTS extremity function evaluation system, was measured 77.58% (range 46.66-100.00). As the resection size increased the MSTS scores were significantly decreased (r: -0.610, p=0.027), as the graft size increased, there were relatively low MSTS scores (r:-0.235, p=0.440). On the subjects without graft hypertrophy on the 6th month, the graft size was measured relatively higher (p=0.069) and the operation duration was relatively higher (p=0.100). as the operation duration increased, there were relatively lower MSTS scores (r: -0.530, p=0.062). When the subjects, in which the defect after lower extremity tumor resection was reconstructed by the combination of allograft and VFG (7/9 patients) were analyzed, there were relatively higher MSTS scores than the ones only VFG was used (p=0.621).Conclusions: In limb salvage surgery, the option of reconstruction for the massive bone defects after tumor resection, improves the life quality without worsening the prognosis and is a method that should be preferred.