İnfektif Endokardit tanısında MRG ve Ekokarddiyografi bulgularının karşılaştırması ve MRG'nin tanıya katkısı
MRI and Echocardiogaphy findings in diagnosis of İnfective endocarditis and the diagnostic role of MRI
Yazar: BLEDİ ÇEKREZİ
Danışman: DOÇ. DR. MENDUH DURSUN ; PROF. DR. ATADAN TUNACI
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyodiagnostik Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Ekokardiyografi = Echocardiography ; Endokardit = Endocarditis ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential

Özet:
İnfektif endokardit kalp içindeki kapaklar, kordlar, normal endotel yüzey, prostetikkalp kapakların ve implante cihazların yüzeylerinin infeksiyonu olarak tanımlanmıştır.İnfektif endokarditin insidansı genel popülasyonda 100.000 kişide 1.9- 6.2 vaka olaraksaptanmasına rağmen bu hastalık hayatı tehdit eden en önemli dördüncü infektifsendromudur. Mortalite oranları %20- 25 olup bazı çalışmalarda bir yılda mortalite oranının%40'a kadar yükseldiği rapor edilmiştir. Ölümlerin en sık sebebi santral sinir sistemininembolik olayları ve hemodinamik bozukluklarıdır.İnfektif endokarditin patogenezinde endotel hasarı, trombosit yapışması, vejetasyonaveya doğal valvüler dokuya mikroorganizmaların yapışması gibi süreçler rol almaktadır. Jetakıma bağlı gelişen endotel hasarı infeksiyon için başlangıç adımıdır ve bunu bakteriyalkolonizasyon için ortam oluşturan fibrin-trombosit depolaması takip eder.İnfektif endokardit'li hastaların %80-90'da izole edilen mikroorganizmalarstreptokoklar ve stafilokoklardır. Enterokoklar ise kalan diğer hastalarda en sık rastlananmikroorganizmalardır. Tanısal yöntemlerde gelişmelere rağmen birçok hastada negatif kankültürleri izlenmektedir. İnfeksiyon oluştuktan sonra konjestif kalp yetmezliği, embolizasyon,mikotik anevrizma, renal bozukluk ve abse formasyonu gibi komplikasyonlar görülebilir.İnfektif endokardit tanısı klinik, mikrobiyolojik, mikrobiyal antikor titreleri vetranstorasik/transözofajeal (TTE/TEE) ekokardiyografik bulgularına dayanarak geliştirilenmodifiye Duke kriterleri kullanılarak yapılmaktadır. İnfektif endokarditin klinikmanifestasyonu değişik olduğundan ve infeksiyonun başlangıcı hastalığın süresi,mikrobiyolojik etiyolojisi, tutulan kapak, hasta yaşı ve enfeksiyonun lokalizasyonu gibifaktörlere bağlı degiştiğinden İE tanısı ve oluşabilecek komplikasyonları saptamak oldukçazordur.Endokardit klinik şüphesi olan hastalarda TTE incelemesiyle vejetasyonlarınsaptanma oranı %50 civarındadır. TTE negatif olduğu durumlarda sensitivitesi ve spesifitesidaha yüksek olan TEE incelemesi önerilmektedir. Ancak birçok hasta TEE'yi tolereedememektedir ve TEE incelemesi sırasında gelişen değişik komplikasyonlar rapor edilmiştir.İE'te kardiak MR incelemesinin kullanımı bildirilmiş birkaç olgu ile sınırlıdır ve genişçalışmalar henüz yapılmamıştır.Çalışmamızda klinik, laboratuar ve ekokardyografik bulgulara dayanarak İE tanısı ilehastanede yatan ve değişik endikasyonlar nedeniyle kardiyak MR görüntülemesi yapılmış 16hasta dahil edilmiştir. Tüm hastalara TTE incelemesi ve ayrıca 12 hastaya TEE incelemesi deyapılmıştır. MR görüntüleme endikasyonları; 6 hastanın TEE'yi tolere edememesi, 6 hastadavejetasyon-intrakardiyak kitle ayırımı yapılması ve 4 hastada ise TTE ve TEE'de izlenmeyenancak varlığından yüksek klinik şüphesi olan vejetasyonların varlığının saptanmasıydı. Kapakpatolojilerini araştırmak için cine MR imajları kullanılmıştır. Ayrıca kontrastlı incelemelerdekalp boşluklarının, ana vasküler yapılar ve perivalvüler dokunun kontrast tutulum patternideğerlendirilmiştir. Kontratlı kardiak MR incelemenin bulguları TTE ve TEE bulguları ilekarşılaştırılmıştır.Çalışmamızda İE olan olguların %75'inde (12 olguda) kontrastlı sekanslardainfeksiyonu gösteren kontrast tutulumu saptanmıştır. Kontrast tutulumu izlenmeyen iki hastauzun süre antibiyotik tedavisi almıştır. Ekokardiyografide (TTE ve TEE bulguları beraberdeğerlendirildiğinde) 5 hastada vejetasyon saptanmamıştır. Yapılan kontrastlı kardiyak MRincelemesinde ise bu hastaların %80'inde (4vakada) İE tutulumunu gösteren geçkontrastlanma izlenmiştir. Ayrıca ekokardiyografide vejetasyon saptanmayan hastaların%40'ında (2 olguda) MR incelemesinde vejetasyon izlenmiştir.Çalışmamızda 6 hastada infeksiyonun paravalvüler dokuya uzanımı kardiyak MR ileerken dönemde saptanmıştır. Ayrıca kontrastlı incelemelerde infeksiyonun antegrad veretrograd vasküler yayılımı da saptanmıştır.Çalışmamızın sınırlamaları endotel tabakasının inflammasyonunun histopatolojikverifikasyonun yokluğu ve küçük hasta popülasyonudur. Ayrıca prostetik kapaklarınoluşturduğu metalik artefaktlar MR incelemesinin tanısal değerini azaltmaktadır. Hastasayısının çok olmamasına rağmen çalışmamızın bulguları infektif endokardit için yüksekklinik şüphesi olan hastalarda tanıyı koymak ve komplikasyonların oluşmasını engellemekiçin MR incelemesi tekrarlanan TTE ve TEE incelemelerin alternatifi olabileceğinigöstermektedir. Kardiyak MR incelemesinin infektif endokardit tanısının algoritmasındaönemli bir rolün olması gerektiğini düşünmekteyiz.

Abstract:
Infective endocarditis (İE) has been defined as an infection of the prosthetic heartvalves, implanted devices, normal endothelial surfaces, valves and chordae within the cardiacchambers. While the incidence of IE is estimated at between 1.9 and 6.2 infections per100.000 general populations, it remains the fourth most important life-threatening infectioussyndrome. The overall mortality rates for both native-valve and prosthetic-valve endocarditisare as high as 20?25% and in some studies with one-year mortality approaching 40%. Most ofthe deaths result primarily from central nervous system embolic events and haemodynamicdeterioration.The pathogenesis of endocarditis includes the role of endothelial damage, plateletadhesion, and microbial adherence to the vegetation or intact valvular tissue. Endothelialdamage caused by blood flow or jet lesion appears to be the initiating step, followed byplatelet-fibrin deposition that provides a milieu for bacterial colonization.Streptococci and staphylococcus account for 80-90% of İE cases. Enterococcalinfections account for many of the remaining cases. A sizeable number of culture negativecases occur despite all the improvements in diagnostic methodology. After infection, majorcardiac complications including congestive heart failure, embolization, mycotic aneurysms,renal dysfunction, and abscess formation may occur.The diagnosis of endocarditis is performed by using the modificated Duke criteriawhich are based on clinical, microbiological, microbial antibody titers, andtransthorasic /transesophageal (TTE /TEE) echocardiographic findings. Since the clinicalmanifestations of infective endocarditis are diverse, and its presentation may vary accordingto several factors, such as the duration of the illness, the microbiological etiology, the valveinvolved, the age of the patient, and the place of acquisition of infection, diagnosis andprediction of outcomes can be very difficult.Overall, the detection rate for vegetations by transthoracic echocardiography (TTE) inpatients with a clinical suspicion of endocarditis averages around 50%. İn cases of negativeTTE findings TEE is suggested which has a higher sensitivity and specifity than TTE.However, many patients can not tolerate TEE and there are some reports of complicationsfollowing TEE. There have been a few case reports of the use of MR imaging in patients withİE, but no large studies have been reported yet.The population of this study consisted of 16 patients with a preliminary diagnosis ofİE by clinical, laboratory and echocardiographic findings. All the patients underwent TTEexamination and 12 of them additionally underwent transesophageal echocardiography TEEexamination. Cardiac MR imaging indications were as follows: 4 patients in whom TTE orTEE could not depict the vegetation, 6 patients who could not tolerate TEE, 6 patients whohad a differential diagnosis of vegetation and intracardiac mass.Cine MR Images were used to assess pathologies of the valves. In addition, contrastenhancement on the walls of the cardiac chambers and major thoracic vasculature andparavalvular tissue, attributable to endothelial extension of the inflammation was evaluated ondelayed contrast enhanced images.75% (12 cases) of all İE patients showed delayed contrast enhancement in theperformed cardiac MR imaging which contributes to infection. Two of the patients whoshowed no delayed contrast enhancement had received long-term antibiotherapy before MRimaging. In 5 patients there was found no vegetation in echocardiographic (both TTE andTEE) examinations. But in 80% (4 patients) of these cases there was delayed contrastenhancement on cardiac MR imaging. Vegetations were observed in cardiac MRexaminations in 40% (2 cases) of the patients who showed no vegetation in echocardiography.Fortunately, in the current study it was possible to detect the paravalvular extension ofthe infection by MR imaging, depicting the delayed contrast enhancement on the paravalvulartissues in 6 of the patients before developing complications. In addition, antegrade andretrograde vascular dissemination of IE was determined by delayed contrast enhancementsequences.The limitations of our study included the absence of histopathological confirmation ofinflammation of the endothelial lining and the relatively small number of patient population.Also, metallic artifacts due to prosthetic valves may also limit the diagnostic value of MRexamination. Though the number of patients included in this study was limited, our findingsshowed that in cases with high clinical suspicion of infective endocarditis, MR imaging couldbe an alternative imaging tool to repeated TTE or TEE examinations in order to reveal thediagnosis and to avoid the potential complications. Finally, we think that cardiac MR imagingshould have a role in the diagnostic algorithm for infective endocarditis.