Çocukluk çağı femur şaft kırıklarında uygulanan tedavi yöntemlerinin sonuçlarının karşılaştırılması
Comparison of the results of treatment methods applied to childhood femoral shaft fractures
Yazar: UMUT CAN YILMAZ
Danışman: PROF. DR. DAVUT KESKİN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Amaç: Çocukluk çağında femur kırıkları alt ekstremitede en sık görülen kırık grubudur. Daha küçük yaş grubunda en sık neden basit düşme iken, yaş büyüdükçe yüksekten düşme veya trafik kazaları daha fazla görülmeye başlanır. Tedavi yöntemi olarak konservatif seçeneklerden pavlik bandaj, şanzlı veya şanzsız pelvipedal alçılama; cerrahi seçeneklerden ise elastik veya rijit intramedüller çivi, geleneksel veya kas altı plaklama, eksternal fiksatör düşünülebilir. Tedavi yöntemine karar verirken yaş, kırık şekli, kırığın seviyesi, ek travmaların boyutu cerrahın seçimini etkiler. Son zamanlarda daha maliyet etkin yöntemlere yönelinmiş olduğu söylenebilir. Bu çalışmada da geriye dönük bir tarama yaparak bu tekniklerin sonuçlarını kendi arasında ve güncel literatür sonuçlarıyla karşılaştırmayı amaçladık.
Hastalar ve Yöntem: Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı'nda 2013-2023 yılları arasında 0-12 yaş arası femur şaft kırığı nedeniyle tedavi edilen ve çalışma kriterlerine uyan 123 hastanın yaş, cinsiyet, geçirilen operasyon sayısı, kırığın oluş şekli, kırığın geliştiği seviye ve fiz hattına uzaklığı, kırığın şekli, yara yeri problemi veya enfeksiyon geçirme öyküsü, bacak uzunluk farkları, koronal ve sagital plandaki açılanmalar, rotasyon oluşup oluşmadığı, bacaklar arası çap farkı, eklem hareket açıklıkları, kırık hattında ağrı olup olmaması gibi parametreleri kaydedilmiştir. Tedavide uygulanan şanzlı veya şanzsız pelvipedal alçılama, plak ve intramedüller elastik çivileme yöntemlerinin sonuçları karşılaştırılmıştır.
Bulgular: Çalışmamıza dahil edilen 123 hastanın 79 (%64) tanesi erkek, 44'ü (%36) ise kız çocuğudur. Bu çocukların genel yaş ortalaması 5,35'tir. Ayrı ayrı bakılacak olursa erkek çocukların yaş ortalaması 5,4 iken kız çocuklarının yaş ortalaması 5,27'dir. Kırık oluşum mekanizmalarında %41,5 ile ilk sırada aynı seviyede düşme gelirken, araç içi veya dışı trafik kazaları %35, yüksekten düşme ise %17 oranında 3. sırada gelmektedir. Kırık şekillerine göre; 64 tanesi (%48,9) transvers kırık, 33'ü (%25,2) oblik kırık, 15'i (%11,5) spiral, 11 tanesi ise (%8,4) parçalı kırıktır. Hastalar 1-10 yıl arasında ortalama 5,67 yıl takip edilmiştir.
Olguların 23'ü (%18,7) femur distalden şanz çivisi geçildikten sonra pelvipedal alçılama, 26'sı (%21,1) şanz uygulanmadan pelvipedal alçılama, 30'u (%24,4) elastik intramedüller çivileme,  44'ü (%35,8) ise plaklama yöntemiyle tedavi edilmiştir. Ameliyat olma sayılarına göre gruplandırıldığında tek ameliyat olan hasta sayısı 97 (%78,9), 2 defa olan 23(%18,7), 3 defa ameliyat olan hasta sayısı ise 3(%2,4)'dür.
Hastanede ortalama yatış süresi pelvipedal alçılama yapılan grupta 2,16 gün, elastik nail uygulananlarda 3,13 gün, plaklama yapılan grupta ise ortalama 3,91 gün olarak belirlenmiştir. Operasyon süresi ve hastanede yatış süresi anlamlı bir şekilde plak uygulanan hastalarda uzun bulunmuştur.
Uzunluk farkı, sağlam tarafa göre kısalık oluşanlar arasında; şanzsız pelvipedal alçılama grubunda ortalama 4,42 mm, şanz uygulanan pelvipedal grubunda 3,3 mm, elastik nail grubunda 1,3 mm, plak uygulanan grupta ise 0,32 mm olmuştur.
Uzunluk oluşanlar açısından karşılaştırma yapılarak bakıldığında ise şanz uygulanarak pelvipedal alçılama yapılan grup ortalama 1,96 mm, şanzsız pelvipedal alçılama grubu 0,5 mm, elastik nail uygulanan grup 1,6 mm, plak uygulanan grup ise 7,11 mm uzamıştır.
Tedavi yöntemleri arasında koronal ve sagital plan açılanmaları yönünden anlamlı fark bulunmadı. Ayrıca kırık yaşı, hasta kilosu, kilonun yaşa göre persentil değeri,kırık seviyesi (1/3 proksimal, 1/3 orta veya 1/3 distal), kırık şekli ve oluş enerjisi ile açılanmalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç çıkmamıştır.
Şanz uygulanmış olsa da olmasa da pelvipedal alçılama yapılan grubun diğer gruplara göre anlamlı biçimde daha fazla rotasyona uğradığı tespit edilmiştir. Ayrıca rotasyon gelişiminin karşılaştırma yapılan parametrelerden düşük kilo ile negatif yönde bir korelasyon oluşturduğu görülmüştür. Kırık şekilleri ile rotasyon arasındaki ilişki de anlamlı bulunmuş ve spiral türdeki kırıklarda rotasyona uğrama ihtimalinin daha fazla olduğu ortaya çıkmıştır.
Elastik intramedüller çivi grubunun daha erken kısmi mobilize olduğu, ancak tam mobilizasyon süreleri arasında anlamlı bir fark olmadığı anlaşılmıştır.
Eklem hareket açıklıkları ve kas gücü yönünden tedavi şekilleri arasında bir fark oluşmazken, bacak çap farkı anlamlı olarak plak uygulanan grupta daha fazla görüldü.
Kırığın fize uzaklığının uzunluk farkı, açılanmalar ve rotasyon gelişmesi üzerine bir etkisi bulunmamıştır. Plağın bitiş noktasının fize uzaklığının herhangi bir klinik yansıması olan sonucu olmamıştır. İntramedüller elastik çivinin kemiğe giriş noktasının fize uzaklığının da klinik olarak herhangi bir anlamlı etkisi bulunmamıştır.
Flynn kriterlerine göre; toplam 123 hastanın 101'i (%82) mükemmel, 13'ü (%11) iyi ve 9'u (%7) kötü olarak değerlendirilmiş ve tedavi yöntemleri arasında herhangi bir anlamlı fark bulunmamıştır.
Sonuç: Aralarında değerlelndirme kriterleri yönünden bazı farklar olsa da, çocukluk çağı femur kırıklarının tedavisinde uyguladığımız bu 3 yöntemin sonuçlarının başarılı olduğu ve hastaları yeterince tatmin ettiği anlaşılmıştır.
Anahtar Kelimeler: çocukluk çağı femur şaft kırığı, pelvipedal alçılama, elastik intramedüller çivi, plak uygulama

Abstract:
Aim: Femur fractures are the most common type of lower extremity fractures in childhood. While simple falls are the most frequent cause in younger age groups, falls from heights or traffic accidents become more prevalent as the child grows older. Treatment options include conservative methods such as Pavlik harness, splinting with or without spica casts, and surgical methods such as elastic or rigid intramedullary nailing, traditional or submuscular plating, and external fixation. When deciding on the treatment method, factors such as age, fracture type, fracture level, and the extent of additional trauma influence the surgeon's choice. Recently, there has been a trend towards more cost-effective methods. This study aimed to retrospectively review the results of these techniques and compare them with current literature results.
Patients and Methods: We reviewed 123 patients aged 0-12 years treated for femoral shaft fractures at the Department of Orthopaedics and Traumatology, Ondokuz Mayıs University Faculty of Medicine, between 2013 and 2023. We recorded parameters such as age, gender, number of operations, fracture mechanism, fracture level and distance from the physis, fracture type, history of wound problems or infections, leg length discrepancies, coronal and sagittal plane deformities, rotation, inter-leg diameter differences, joint range of motion, and pain at the fracture site. The results of splinting with or without spica casts, plating, and elastic intramedullary nailing were compared.
Results: Of the 123 patients included in the study, 79 (64%) were male and 44 (36%) were female. The average age of the children was 5.35 years. Specifically, the average age of the male children was 5.4 years, while the average age of the female children was 5.27 years. Among the fracture mechanisms, falls from the same level were the most common at 41.5%, followed by traffic accidents at 35% and falls from heights at 17%. Regarding fracture types, 64 (48.9%) had transverse fractures, 33 (25.2%) had oblique fractures, 15 (11.5%) had spiral fractures, and 11 (8.4%) had comminuted fractures. The patients were followed up for an average of 5.67 years, ranging from 1 to 10 years.
Twenty-three patients (18.7%) underwent femoral distal spica cast placement, 26 patients (21.1%) had spica cast placement without spica, 30 patients (24.4%) had elastic intramedullary nailing, and 44 patients (35.8%) were treated with plating. Of these, 97 patients (78.9%) underwent one surgery, 23 patients (18.7%) had two surgeries, and three patients (2.4%) had three surgeries.
The average hospital stay was 2.16 days for the spica cast group, 3.13 days for the elastic nail group, and 3.91 days for the plating group. The operation and hospital stay durations were significantly longer in the plating group.
Regarding leg length discrepancies, the average discrepancy was 4.42 mm in the non-spica cast group, 3.3 mm in the spica cast group, 1.3 mm in the elastic nail group, and 0.32 mm in the plating group. When comparing discrepancies in the groups, the spica cast group showed an average discrepancy of 1.96 mm, the non-spica cast group had 0.5 mm, the elastic nail group had 1.6 mm, and the plating group had 7.11 mm.
No significant differences were found between treatment methods regarding coronal and sagittal plane deformities. Additionally, there were no statistically significant results between fracture age, patient weight, weight percentile, fracture level (proximal third, middle third, or distal third), fracture type, and deformities.
Regardless of the use of spica casts, the spica cast group experienced significantly more rotation compared to other groups. Furthermore, rotation development was negatively correlated with lower weight. The relationship between fracture type and rotation was significant, with spiral fractures having a higher likelihood of rotation.
The elastic intramedullary nail group showed earlier partial mobilization, but there was no significant difference in complete mobilization times. There were no differences between treatment methods regarding joint range of motion and muscle strength, while leg diameter differences were significantly more significant in the plating group.
The distance of the fracture from the physis had no impact on length discrepancy, deformities, or rotation development. The distance of the plating's end point from the physis had no clinical significance. Similarly, the distance of the intramedullary elastic nail's entry point from the physis had no clinical impact.
According to Flynn's criteria, 101 of the 123 patients (82%) were rated as excellent, 13 (11%) as good, and 9 (7%) as poor, with no significant differences between treatment methods.
Conclusion: Although there are some differences in evaluation criteria, the results of these three methods for treating childhood femur fractures were successful and satisfactory for the patients.
Key Words: Pediatric femoral shaft fracture, spica casting, elastic intramedullary nail, plating