Total diz protezinde ultrason eşliğinde yapılan fasiya iliyaka kompartman bloğu ile femoral sinir bloğunun postoperatif analjezi ve derlenme kalitesi üzerine etkinliklerinin karşılaştırılması
The comparison of the effects of fascia iliaca compartment block and femoral nerve block performing under ultrasound imaging in total knee prothesis on postoperative analgesia and recovery quality
Yazar: HASAN KANADLI
Danışman: YRD. DOÇ. DR. SERKAN DOĞRU
Gaziosmanpaşa Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Anestezi = Anesthesia ; Anesteziden ayılma dönemi = Anesthesia recovery period ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Diz protezi = Knee prosthesis ; Femoral sinir = Femoral nerve ; Sinir blokajı = Nerve block ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Total diz protezi ameliyatı, en sık uygulanan ortopedik cerrahi girişimlerden birisidir. Aynı zamanda, total diz protezi girişimi sonrası ağrı, postoperatif dönemde en önemli problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Diz cerrahisi sonrası genellikle şiddetli ve çok şiddetli ağrı görülmektedir. Yetersiz ağrı kontrolü ile tüm sistemlerde abartılı yanıtlar ve kas spazmı ile sonuçlanan refleks yanıtlar ortaya çıkmaktadır. Postoperatif dönemde görülen ağrı nedeniyle dizin fonksiyonel rehabilitasyonu, iyileşme süreci ve hastanede yatış süresi uzamaktadır. Postoperatif ağrı tedavisinde intravenöz hasta kontrollü analjezi, opioid veya lokal anesteziklerle epidural analjezi ve periferik sinir bloğu gibi teknikler kullanılmaktadır. Periferik sinir blokları, alt ekstremite cerrahisi yöntemlerinde analjezi tedavisi amacıyla kullanılan popüler yöntemlerden biridir. Total diz protezi hastalarında perioperatif ağrı kontrolünde, multimodal analjezi tekniklerinden biri olan periferik sinir blok uygulaması etkinliği kanıtlanmış bir yöntemdir. Bu yöntemlerden, femoral sinir bloğunun, yapılan çalışmalar sonucunda total diz protezi ve kalça cerrahisi hastalarında, postoperatif görsel analog skalası değerlerini ve analjezik tüketimlerini azalttığı bulunmuştur. Ancak, diğer bir yöntem olan fasiya iliyaka kompartman bloğu tekniği ile femoral sinir bloğu tekniğinin birbirlerine olan üstünlükleri hakkında yeterli sayıda çalışma bulunmamaktadır. Bu nedenle, bu çalışmada genel anestezi altında total diz protezi operasyonu planlanan hastalarda preoperatif dönemde ultrason eşliğinde yapılan fasiya iliyaka kompartman bloğu veya femoral sinir bloğunun postoperatif analjezi ve derlenme kalitesi üzerine etkinliklerini araştırmak amaçlandı. 
Total diz protezi planlanan 100 hasta çalışma kapsamına alındı. Hastalar randomize ve eşit iki gruba ayrıldı (Grup I, fasiya iliyaka kompartman bloğu uygulanan hastalar, n = 50; Grup II, femoral sinir bloğu uygulanan hastalar, n=50). Grup I'e ultrason eşliğinde fasiya iliyaka kompartman bloğu uygulanırken, Grup II'ye ultrason ve sinir stimülatörü eşliğinde femoral sinir bloğu uygulandı. Ardından her iki gruba aynı genel anestezi tekniği uygulanarak cerrahi işlem gerçekleştirildi. Cerrahi işlem sonlanmasından 30 dakika önce her iki gruba tramadol 1 mg/kg intravenöz yapıldı. Ekstübasyon sonrası her iki gruba intravenöz hasta kontrollü analjezi uygulandı. Postoperatif 30. dk., 1. sa., 2. sa., 6. sa., 12. sa. ve 24. saatlerde görsel analog skala (VAS) değerleri, tüketilen analjezik miktarları ve komplikasyonlar kaydedildi. 24. saatin sonunda hastalara derlenme kalitesini gösteren hasta derlenme anketi-40 (QoR-40)  uygulandı.  
Çalışmamızda; postoperatif 24 saatlik takipler sonucunda, Grup I'de 24. saatteki VAS değeri Grup II'ye göre anlamlı olarak düşük bulundu (p=0,002). Grup II'de 0-30. dakikadaki analjezik tüketimi Grup I'e göre daha düşük bulunurken (p=0,011), 6-12. saatler ve 12-24. saatler arasındaki analjezik tüketimleri Grup I'de Grup II'ye göre anlamlı olarak düşük bulundu (sırasıyla p=0,0014; p=0,000244). Total analjezik tüketimleri karşılaştırıldığında, Grup I'deki değer Grup II'ye göre anlamlı olarak daha düşük bulundu (p=0,002). Postoperatif derlenme kalitesini gösteren QoR-40 skoru Grup I'de Grup II'ye göre anlamlı olarak daha yüksek saptandı (p< 0,001). 
Sonuç olarak; erken dönemde femoral sinir bloğu daha etkin bir analjezi sağlar iken, geç dönemde fasiya iliyaka kompartman bloğu daha yeterli bir ağrı kontrolü sağlamış ve hastaların postoperatif derlenme kalitesini arttığı görülmüştür.

Anahtar kelimeler: Total Diz Protezi, Postoperatif Ağrı, Femoral Sinir Bloğu, Fasiya İliyaka Kompartman Bloğu.

Abstract:
Total knee replacement surgery is one of the most performed surgical orthopedic intervention. Additionally, the pain after total knee replacement surgery is encountered as a prior problem in postoperative period. Severe and extreme pain is occurred after knee replacement surgery. Insufficient pain relief leads to exaggerated and reflex responses in all systems resulting in muscle spasm. Postoperative pain causes prolonged functional rehabilitation of knee, recovery time, and hospital stay. Patient controlled analgesia, epidural analgesia with opioids or local anesthetics, and peripheral nerve blocks have been used in postoperative pain relief. Peripheral nerve block is one of the popular techniques for analgesia in lower extremity surgery. In patients with total knee replacement surgery, peripheral nerve blocks, a multimodal analgesia technique, are considered as an approved method for perioperative pain control. In this techniques, it was demonstrated that femoral nerve block reduces the postoperative visual analog scale values and analgesic consumption in patients with total knee or hip replacement surgery. However, there are few useful clinical outcome data to compare the effectiveness between fascia iliaca compartment block and femoral nerve block. Therefore, the present study aimed to compare the efficacy of preoperatively performed ultrasound guided fascia iliaca compartment block and femoral nerve block on postoperative analgesia and quality of recovery in patients with total knee replacement surgery under general anesthesia. 
A total of 100 patients were included in the study. Patients were divided into two randomized and equal groups (Group I, fascia iliaca compartment block applied patients, n = 50; Group II, femoral nerve block applied patients, n = 50). Ultrasound guided fascia iliaca compartment block was performed to Group I, where ultrasound and nerve stimulator guided femoral nerve block to Group II. Thereafter, both groups received the same general anethesia method to achieve the surgical procedure. Thirty minutes before the end of the surgery, tramadol 1 mg/kg intravenous was administered in both groups. After extubation, patient controlled analgesia was performed to both groups. The visual analog scale (VAS) values, the amount of analgesic consumption, and complications in postoperative 30th min, 1st hour, 2nd hour, 6th hour, 12th hour and 24th hour were recorded. The quality of recovery -40 questionnaire (QoR-40) was filled at the end of 24th hour.
In the present study, after 24 hours of follow-up, 24th hour VAS value in Group I was found significantly lower than in Group II (p=0.002). Since the analgesic consumption in Group II at 0-30th min was significantly lower compared to Group I, 6-12th hour and 12-24th hour consumption in Group I was significantly lower than in Group II (p=0,0014, p=0,000244, respectively). Total analgesic consumption in Group I was significantly higher than Group II (p=0.002). Postoperative quality of recovery score in Group I was significantly higher compared to Group II (p<0.001).
In conclusion, while femoral nerve block showed an effective analgesia in short-term, fascia iliaca compartment block provided a sufficient pain control with an improved postoperative quality of recovery in long-term period.

Keywords: Total knee replacement, postoperative pain, femoral nerve block, fascia iliaca compartment block