Kardiyak cerrahide postoperatif uygulanan bilateral standart ve modifiye erektör spina plan blok uygulamalarının etkileri
Effects of postoperative bilateral standard and modified erector spinae plan block applications in cardiac surgery
Yazar: EMRE KANDEMİR
Danışman: PROF. DR. COŞKUN ARAZ
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation ; Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Nöromusküler blokaj = Neuromuscular blockade ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Sinir blokajı = Nerve block

Özet:
Kardiyak cerrahi sonrası postoperatif ağrı yönetimi sürecin başarısını etkileyen önemli faktörlerdendir. Postoperatif dönemde ağrı kontrolünün yetersiz olması cerrahiye olan stres yanıtı, kardiyovasküler ve pulmoner komplikasyonları artırır. Son yıllarda opioidlere bağlı yan etkilerin ve multimodal analjezi yaklaşımının gündeme gelmesi nedeniyle, kardiyak cerrahi sonrası postoperatif ağrı yönetiminde rejyonel anestezi uygulamalarından toraks duvarı bloklarına olan ilgi artmıştır. Birçok farklı blok yöntemi araştırılmakta ve bu yöntemlerden erektör spina plan bloğu (ESPB) oldukça iyi sonuçlar vermektedir. Biz çalışmamızda, kardiyak cerrahi geçiren hastalarda iki farklı yaklaşım ile uyguladığımız standart ve modifiye ESPB uygulamalarının postoperatif ağrı yönetimindeki etkinliği ile birlikte opioid tüketimi ve komplikasyonlar üzerine olan etkilerini araştırdık.
	Çalışmamız, Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Etik Kurulu onayı alındıktan sonra (Proje No: KA21/428) Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi'nde elektif koşullarda KABG ve/veya kapak cerrahisi yapılan hastalar prospektif olarak değerlendirilerek yapıldı. Hastalar rastgele seçilerek kontrol grubu (Grup C), standart ESPB grubu (Grup S) ve modifiye ESPB grubu (Grup M) şeklinde 3 gruba ayrıldı. İki ESPB grubuna postoperatif 24. saatte, %0,25 bupivakain ve 4 mg deksametazon içeren 25 mL solüsyon ile T5 tranvers proçes seviyesinden bilateral olarak iki farklı yaklaşımla ESPB uygulandı. Standart ESPB yaklaşımında solüsyonun tamamı erektör spina kasının altına, modifiye ESPB yaklaşımında ise solüsyonun 10 mL'si süperior kostotranvers ligament üzerine, 15 mL'si erektör spina kasının altına verildi. Kontrol grubuna herhangi bir işlem uygulanmadı. Tüm gruplarda hastalara intravenöz olarak kurtarıcı analjezik protokolü uygulandı. Tüm hastaların postoperatif dönemde statik (dinlenme) ve dinamik (egzersiz) olarak ağrı skorları, intravenöz analjezik tüketimleri, volümetrik spirometre değerleri, PaO2/FIO2 oranları, blok uygulaması ve göğüs drenaj tüpleri çekilmesi sırasındaki ağrı skorları, hasta memnuniyeti, postoperatif vazoaktif-inotropik ajan ihtiyaçları, yoğun bakım ve hastane yatış süreleri, komplikasyonları, morbidite ve mortalite oranları değerlendirildi.
	Çalışmaya dahil edilen tüm gruplardaki hastaların demografik ve intraoperatif verileri benzerdi. Standart ESPB grubunun blok sonrası 4, 6, 12, 18, 48. saatlerdeki ağrı skorları, modifiye ESPB grubunun blok sonrası 6, 12, 18. saatlerdeki ağrı skorları kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu. Standart ve modifiye ESPB gruplarının postoperatif 24-48 saat aralığındaki parasetamol ve tramadol tüketimleri kontrol grubuna göre düşük bulundu. Gruplar arasında volümetrik spirometre değerleri açısından anlamlı fark bulunmazken; standart ESPB grubunun blok sonrası 12, 18, 24. saatlerde, modifiye ESPB grubunun blok sonrası 18, 24. saatlerde PaO2/FiO2 oranları kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yüksekti. Ağrı yönetimi açısından hasta memnuniyeti skorları ESPB gruplarında kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksekti. Postoperatif yoğun bakım yatış süreleri ESPB gruplarında kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha kısaydı. Standart ve modifiye ESPB grupları arasında incelenen hiçbir parametrede anlamlı fark gözlemlenmedi. Hastaların blok uygulaması ve göğüs drenaj tüpleri çekilmesi sırasındaki ağrı skorları, postoperatif vazoaktif-inotropik ajan ihtiyaçları, toplam hastane yatış süreleri, komplikasyonları, morbidite ve mortalite oranları açısından gruplar arasında anlamlı bir fark yoktu.
	Sonuç olarak, kardiyak cerrahi geçiren hastalarda postoperatif dönemde yapılan ESPB uygulamasının önemli bir analjezik etki oluşturduğu, intravenöz analjezik ve opioid ihtiyacını azalttığı, solunumsal parametrelere pozitif yönde etki ederek oksijenasyonu iyileştirdiği, yoğun bakım yatış süresini kısalttığı ve bu sayede postoperatif dönemde daha kaliteli ağrı yönetimi ve daha konforlu derlenme sağladığı kanısına varılmıştır. Farklı ESPB yöntemlerinin birbirlerine karşı üstlüğünün değerlendirilebilmesi için daha büyük ölçekli çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünüyoruz.

Abstract:
Postoperative pain management after cardiac surgery is one of the important factors affecting the success of the procedure. Inadequate pain control in the postoperative period increases the surgical stress response, cardiovascular and pulmonary complications. In recent years, due to the emergence of opioid-related side effects and multimodal analgesia approach, interest in thoracic wall blocks, one of the regional anesthesia applications, has increased in postoperative pain management after cardiac surgery. Many different block methods are being investigated and erector spinae plane block (ESPB) among these methods gives very good results. In our study, we investigated the effects of standard and modified ESPB applications with different approaches on postoperative pain management, opioid consumption and complications in patients undergoing cardiac surgery.
	Our study was conducted by prospectively evaluating the patients who electively underwent CABG and/or valve surgery at Başkent University Faculty of Medicine Ankara Hospital after the approval by Başkent University Institutional Ethics Committee (Project No: KA21/428). The patients were randomly selected and divided into 3 groups: the control group (Group C), the standard ESPB group (Group S) and the modified ESPB group (Group M). Two different approaches were applied bilaterally to two ESPB groups at the T5 transverse process level with 25 mL of solution containing 0.25% bupivacaine and 4 mg dexamethasone at the postoperative 24th hour. In the standard ESPB group, all of the solution was administered under the erector spina muscle, in the modified ESPB group, 10 mL of the solution was administered on the superior costotransverse ligament and 15 mL under the erector spina muscle. No procedure was applied to the control group. Rescue analgesic protocol was administered intravenously to the patients in all groups. Postoperative static (rest) and dynamic (exercise) pain scores, intravenous analgesic consumption, volumetric spirometry values, PaO2/FiO2 ratios, pain scores during block application and removal of chest drainage tubes, patient satisfaction, postoperative vasoactive-inotropic drug needs, intensive care and hospital stays, complications, morbidity and mortality rates of all patients were evaluated. 
	Demographic and intraoperative data of patients in all groups included in the study were similar. The pain scores of the standard ESPB group at the 4th, 6th, 12th, 18th and 48th hours after the block, and the pain scores of the modified ESPB group at the 6th, 12th, and 18th hours after the block were found to be statistically significantly lower than the control group. The consumption of paracetamol and tramadol in the postoperative 24-48 hours of the standard and modified ESPB groups was found to be lower than the control group. There was no significant difference between the groups in terms of volumetric spirometry values; PaO2/FIO2 ratios of the standard ESPB group at 12th, 18th, and 24th hours after the block and the modified ESPB group at the 18th and 24th hours after the block were found to be statistically significantly higher than the control group. In terms of pain management, patient satisfaction scores were found to be significantly higher in the ESPB groups compared to the control group. Postoperative intensive care unit length of stay was found to be significantly shorter in ESPB groups than in the control group. No significant difference was found in any of the parameters examined between the standard and modified ESPB groups. There was no significant difference between the groups in terms of pain scores during block application and removal of chest drainage tubes, postoperative vasoactive-inotropic drug needs, total hospital stay, complications, morbidity and mortality rates.
	In conclusion, ESPB application in the postoperative period in patients undergoing cardiac surgery has a significant analgesic effect, reduces the need for intravenous analgesics and opioids, improves oxygenation by positively affecting respiratory parameters, shortens the length of intensive care stay, and thus provides better pain management and more comfortable recovery in the postoperative period. We think that larger-scale studies are needed to evaluate the superiority of different ESPB methods against each other.