Kriptojenik inme hastalarında kardiyoembolik riskin; nıhss skoru ile transözefageal ekokardiyografi, ritm ve tansiyon holter bulgularının ilişkilendirilerek belirlenmesi
Determining cardioembolic risk in cryptogenic stroke pati̇ents by associating nih stroke scale; wi̇th transeosephageal echocardi̇ography, RYTHM and blood pressure monitoring findings
Yazar: GÜLSÜM ÖZTİMER
Danışman: DOÇ. DR. İBRAHİM FARUK AKTÜRK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı / Kardiyoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Atriyal fonksiyon = Atrial function ; Emboli ve tromboz = Embolism and thrombosis ; Serebrovasküler bozukluklar = Cerebrovascular disorders ; Serebrovasküler dolaşım = Cerebrovascular circulation ; Ölçekler = Scales ; İnme = Stroke

Özet:
Nedeni bilinmeyen iskemik serebrovasküler hastalıkların (SVH) altında çoğunlukla kardiyoembolik neden yatmaktadır. İntrakardiyak trombüs, ritm bozuklukları ve hipertansiyon kardiyoemboli patofizyolojisine katkı sağlayan örneklerdir.  Kardiyoemboli patofizyolojisinde sol atriyal apendiksin (LAA) rolü büyüktür. Sol atriyal disfonksiyon, dilatasyon ve en nihayetinde sol atriyal apendiks disfonksiyonu gelişerek, bu cepte kan akımı, trombüs oluşacak kadar yavaşlayabilmektedir. Bu durum, hasta normal sinüs ritminde olsa dahi önemli bir embolik risk oluşturmaktadır. Bu nedenle LAA doku Doppler ölçümleri ile kardiyoembolik risk belirlenebilir ve bu hastalar etyolojik açıdan ileri araştırmaya yönlendirilebilir. 24 saatlik ortalama tansiyon değerleri 140/90 mmHg altında olmasına rağmen non-dipper hipertansiyonlu hastalarda kardiyovasküler risk artmaktadır. Bu çalışmada non-dipper hipertansiyonun serebrovasküler hastalık ile de ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır. Geçirilmiş kardiyoembolik iskemik inme öyküsü olan hastalarda tekrarlayan atakların önlenmesi ve bunun önemini vurgulamak amaçlanmıştır. 
   MATERYAL VE METOD
Şubat ve ağustos 2019 ayları arasında nöroloji kliniği tarafından etyolojik araştırma amaçlı transözefageal ekokardiyografi (TEE) yapılmak üzere tarafımıza yönlendirilen kriptojenik inme hastalarının demografik ve klinik özellikleri kaydedildi. TEE incelemesinde sol atriyal apendiks lateral ve medial duvar doku Doppler (TDI) ölçümleri alındı.  Bu hastalarda anamnez ve fizik muayene bulguları doğrultusunda NIHSS inme skoru nöroloji kliniği tarafından belirlendi. Ek olarak 24 saatlik ritm ve tansiyon holter bağlandı. Tüm bu sonuçlar arasında, inme şiddeti doğrultusunda korelasyon olup olmadığı incelendi. Hafif ve orta inme hastaları olarak iki grup karşılaştırıldı. Çalışma kesitsel gözlemsel prospektif olarak Helsinki bildirgesine uygun olarak tasarlandı ve bölgesel etik komitesinden onay alındı.
   BULGULAR
Çalışma şubat ve ağustos 2019 ayları arasında Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde %28,6'sı (n=14) kadın, %71,4'ü (n=35) erkek toplam 49 olguyla yapılmıştır. Çalışmaya katılan olguların yaşları 20 ile 80 arasında değişmekte olup, ortalama 50,39±12,59 yaş olarak saptanmıştır.
Olguların %53,1'inde (n=26) hipertansiyon, %12,2'sinde (n=6) diyabet olduğu gözlenmiştir. Olguların %65,3'ünün (n=32) sigara kullandığı gözlenirken, sigara içen olguların yıllık sigara tüketimleri 1 ile 90 paket arasında değişmekte olup, ortalama 27,38±18,48 paket olarak saptanmıştır.
Sigara kullanan olgularda NIHSS orta düzeyde inme görülme oranı, sigara kullanmayan olgulara göre anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır (p=0,023; p<0,05). NIHSS düzeylerine göre olguların ritm holter ortalama KTA, AEA, VEA, AF/AT ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). NIHSS düzeylerine göre olguların ortalama gece ve gündüz, sistolik ve diyastolik tansiyon ölçümleri istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir(p>0,05). NIHSS sonucu orta düzey inme olan olguların gece ortalama diyatolik kan basıncı, hafif inme olan olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte dikkat çekici düzeyde yüksek saptanmıştır (p=0,055; p>0,05). Anlamlı farklılık saptanmasa da tüm ortalama kan basıncı değerleri orta derecede inme hastalarında hafif inmeye göre daha yüksek bulunmuştur. Nondipper kan basıncı varlığına göre olguların NIHSS düzeylerinin dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05).
NIHSS düzeylerine göre olguların TEE LAA LAT E, LAT A, LAT S, MED E, MED A, MED S ve EMP V ölçümleri, istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Ancak anlamlı düzeyde olmasa da; medial duvar ölçümleri ve boşalma velositesi orta inme grubunda daha düşük saptanmıştır. Nondipper hipertansiyon varlığına göre olguların TEE LAA LAT E, LAT A, LAT S, MED E, MED A, MED S ve EMP V ölçümleri, istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Ancak lateral duvar ölçümleri ve boşalma velositesi anlamlı olmasa da, non-dipper olan hastalarda daha düşük saptanmıştır. 

   SONUÇ
Demografik verilere ve mevcut eğilime göre kardiyoemboli sıklığı giderek artan bir inme etyolojisi olarak görülmeye devam edecektir. Bu nedenle toplumdaki inme yükünü azaltmak için kardiyak risk faktörlerin daha iyi tanınması, önlenmesi ve tedavi edilmesi önem arz etmektedir. Kriptojenik inmede kost-efektivite açısından seçilmiş hastalarda ileri kardiyak inceleme önerilmektedir. Ekg, ritm ve kan basını monitorizasyonu, TTE, TEE seçilebilecek tetkikler arasındadır.
Çalışmamızda sigara kullanımının azaltılması inme şiddeti ile istatistiksel olarak anlamlı doğru orantılı saptanmıştır. Değiştirilebilir risk faktörlerinin kontrol altına alınması primer ve sekonder koruma açısından oldukça önemlidir. Çalışmamızda çeşitli kısıtlılıklar nedeni ile istatistiksel anlamlılık saptanamamakla birlikte; hipertansiyon kontrolü ve LAA fonksiyonlarının değerlendirilmesi bu açıdan önem taşımaktadır. İnme ölümün en sık 3.nedeni ve maluliyetin en sık nedeni olması nedeniyle, bu gelişmeler sağlık sistemine anlamlı katkılar sağlayacaktır. 

   ANAHTAR KELİMELER: kriptojenik inme, sol atriyal apendiks, NIH inme skoru

Abstract:
Cardioembolism often lies behind the ethiology for idiopathic ischemic cerebrovascular disease. Intracardiac thrombus, arrythmia, hypertension contribute to the pathophysiology of cardioembolism. The role of left atrial appendage is also important. Left atrial dysfunction and dilatation is often with dysfunction in the left atrial appendage. Left atrial appendage dysfunction slows down the blood flow in this pocket, in the end causing coagulation and thrombus formation. In this case there is a high risk for embolism even though the patient is in normal sinus rythm. Therefore high risk patients can be determined through left atrial appendage tissue Doppler imaging measurements. We can decide for advanced research in these patients such as rythm and blood presure monitoring. 
Even when daily mean blood pressure is under 140/90 mmHg, non-dipper blood pressure increases cardiovascular risk in patients. In this study we aim to investigate also the risk for ischemic cerebrovascular diseases.
In this study we aim to underline that it is possible and very important to prevent recurrent attacks in patients that previously underwent cardioembolic ischemic stroke.
MATHERIAL AND METHOD
Clinical and demographic features of patients referred to our echocardiography laboratory by neurology department, between february and august 2019, were registered. Lateral and medial wall TDI velocities of LAA were measured. NIHSS stroke scale of these patients were determined according to history and physical examination by neuroloy department. In addition we monitored heart rhythm and blood pressure for 24 hours. The correlation between all datas were investigated according to severity of stroke. Mild and medium stroke patients were two groups of the study. This is an observational, sectional prospective study. It was designed in accordance with the Helsinki declaration and was approved by the regional ethics committee.
   
RESULTS
        This study was performed with 49 patients in between february and august 2019 at Bakırköy Dr.Sadi Konuk Training and Research Hospital.  71.4% (n=35) of these patients were male and 28,6% (n=14 ) were female. Ages of these patients varies between 20-80 and the average was 50,39±12,59. 53,1% (n=26) of patients had hypertension and 12,2% (n=6) had diabetes. Tobacco use was seen in 65,3% of the patients and average amount of use per year was 27,38±18,48 box.
Moderate stroke was significantly higher in smoking patients (p=0,023; p<0,05). There was no significant difference in rythm and blood pressure measurements according to NIH stroke scale. However not statistically significant, diastolic blood pressure averages at night were distinguishly higher in moderate stroke patients than mild stroke patients (p=0,055; p>0,05). Even though not statistically significant all blood pressure average measurements were higher in moderate stroke patients than mild stroke patients. There was no significant difference in dipper or non-dipper blood pressure according to NIH stroke scale. There was no significant difference in TEE measurements according to NIH stroke scale or non-dipper hypertension. But lateral wall mesaurements and emptying velocity, however not significant, were lower in non-dipper patients. Additionally medial wall mesaurements and emptying velocity, however not significant, were lower in moderate stroke patients than mild stroke patients.
CONCLUSION
CVD is an important and uprising cause of morbidity and mortality. Smoking is a modifiable risk factor and in our study it is found to be correlated with stroke severity. Cardiac evaluation is important for primary and secondary protection. Ischemic stroke patients in sinus rythm, who are suspected for cardioembolism, need advanced evaluation for secondary protection and treatment decision. Ambulatory rhythm and blood pressure monitoring, TTE, TEE examinations are in use for selected patients. Additionally, it is important to determine cardioembolic risk in patients with sinus rhythm for primary protection. Even though we found no significant difference in our study, due to various limitations; hypertension and LAA dysfunction is important in these cases.
   KEY WORDS: cryptogenic stroke, left atrial appendage, NIH stroke scale