İnfektif endokardit cerrahi analizi: 10 yıllık takip
İnfective endocarditis surgery: 10 years follow-up
Yazar: KONUL AHMADOVA
Danışman: PROF. DR. AHMET RÜÇHAN AKAR
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Endokardit = Endocarditis ; Etyoloji = Etiology ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Mortalite = Mortality ; Risk faktörleri = Risk factors

Özet:
Giriş: İnfektif endokardit (İE), kalbin endokardiyal yüzeyinin enfeksiyonu olup,sıklıkla kalp kapaklarını etkilemektedir.
Gerek seyri, gerekse komplikasyonları açısından İE sistemik ve ölümcül bir
hastalıktır. Çalışmamızda 2010-2019 yılları arasında modifiye Duke kriterlerine göre İE tanısı alan ve cerrahi uygulanan hastaların hastane içi mortalitesi üzerinde etkili klinik ve laboratuvar parametreler değerlendirilmiştir.
Yöntem: 2010-2019 yılları arasında kliniğimizde takip edilen ≥18 yaş olan 101 erişkin İE hastası çalışmaya dahil edildi. Demografik özelliklerden yaş, cinsiyet; komorbid hastalıklardan DM, KOAH, hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, NHYA fonksiyonel sınıflandırma, preoperatif koroner anjıografi sonuçları; laboratuar bulgulardan LDL, CRP, prokalsitonin ve pro-BNP değeri, böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu, kültür sonuçları; preoperatif embolik olay gelişimi, preoperatif atrial fibrilasyon, geçirilmiş İE öyküsü, nativ ve ya protez kapak endokarditi olması, ekokardiyografik olarak İE'in kalpteki tutulumu, oluşan patolojik yapı, vejetasyon boyutu, operasyon endikasyonu ve zamanlanması, yapılan operasyon ve kullanılan
greft, postoperatif kanama kontrolü, düşük kardiyak debi, inotrop ve mekanik destek
ihtiyacı, postoperatif solunum yetmezliği, SVO gelişimi, kalıcı pil ihtiyacı, hastane içi mortalite ve nedenleri ile ilgili hastalara ait tıbbi dokümanlar retrospektif olarak
incelendi.
Çalışmamızdaki primer sonlanım noktası, hastane mortalitesine etki eden bağımsız belirteçler olarak belirlendi. Sekonder sonlanım noktaları ise, yoğun bakım yatış süreleri, postoperatif kanama oranları, bir haftadan uzun süren inotrop veya mekanik destek ihtiyacı olması, postoperatif solunum ve böbrek yetmezliği gelişimi, postoperatif inme gelişimi ve postoperatif kalıcı pil ihtiyacı olarak belirlendi. 
Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 53,4±16 (min:18, max:80) idi. Operasyon
uygulanan 101 hastanın 72'sinin 50 yaş üzerinde olduğu görüldü. Erkek/Kadın
cinsiyet oranı 3.04 olarak saptandı (76 / 25).  Postoperatif hastane içi mortalite oranı %31.7 (n=32) olarak saptandı. Komorbid faktörlerden diabetes mellitus (p=0.04),
preoperatif kalp yetmezliği (p=0.001), NHYA sınıf 3 ve 4 (p<0.001), laboratuvar
verilerden böbrek fonksiyon bozukluğu (RİFLE skorlaması) (p=0.008), karaciğer
fonksiyon bozukluğu (CHİLD skorlaması) (p=0.016) ile hastane içi mortalite oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olduğu bulunmuştur. Aynı zamanda DM ile postoperatif kanama (p=0.007), düşük kardiyak debi (p=0.001), postoperatif böbrek yetmezliği (p=0.002) gelişimi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmuştur.
Preoperatif kreatinin değeri yüksek olan hastalarda postoperatif böbrek yetmezliği (p<0.001) ve düşük kardiyak debi gelişimi (p=0.011) istatistksel olarak yüksek bulunmuştur. Laboratuvar verilerden prokalsitonin düzeyi tüm hastalarda görülmüş olup, hastane içi ölüm gerçekleşen grupta daha yüksek saptanmıştır (ortanca prokalsitonin düzeyi 29.14 ng/ml). Kan kültüründe riskli bakteri üremesi ile postoperatif SVO (p=0.001), erken protez kapak endokarditi gelişimi (p=0.016) ve hastane içi mortalite (p=0.003) arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmuştur. Konjestif kalp yetmezliği olan ve cerrahi yapılan infektif endokardit hastalarında konjestif kalp yetmezliği olmayanlara göre postoperatif kanama (p=0.003), böbrek yetmezliği (p<0.001), düşük kardiyak debi gelişimi (p<0.001), kalıcı pil (p=0.003) ve VA-ECMO ihtiyacı (p=0.004) yüksek olarak saptanmıştır. Ekokardiyografide vejetasyona apse ve fistülün de eşlik etmesi ile mortalite arasında istatistiksel olarak korelasyon saptanmıştır (p=0.005). Aynı zamanda daha büyük boyutlu vejetasyonun preoperatif ve postoperatif emboli riskini artırdığı gözlenmiştir (p=0.043). Ekokardiyografik olarak düşük EF saptanan hastalarla postoperatif düşük kardiyak debi (p=0.027) ve postoperatif kalıcı pil ihtiyacı (p=0.012) arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olduğu bulunmuştur. Preoperatif embolik olaylarla postoperatif SVO (p<0.001) ve hastane içi mortalite (p=0,003) arasında istatistiksel olarak korelasyon saptanmıştır. Protez kapak endokarditi ile hastane içi mortalite (p=0.01)ve postoperatif artmış kanama riski (p=0.006) istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Acil operasyon kararı verilen ve ilk 24 saat içinde opere edilen hastalarla hastane içi mortalite (p=0.001), postoperatif kanama (p<0.001), düşük kardiyak debi gelişimi (p<0.001), VA-ECMO ihtiyacı (p=0.001), postoperatif böbrek yetmezliği (p<0.001), SVO (p=0.001) ve mediastenit (p=0.047) gelişimi arasında korelasyon saptanmıştır Opere edilen hastalarda greft seçimiyle hastane içi mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmamıştır (p=0,368).
Sonuç: İE gelişmekte olan medikal tedavi ve cerrahiye rağmen yüksek mortaliteyle
seyreden bir hastalıktır. Erken tanı konulması, optimal medikal tedavinin
düzenlenmesi, operasyon zamanlamasının optimizasyonu, hastane içi mortaliteyi
azaltan en önemli faktörlerdir. Hastalığın klinik seyri değişken olup, mortaliteye etki
eden nedenlerin araştırılması hayati önem arzetmektedir.
Serimizde hastane içi mortaliteye etki eden bağımsız belirteçler preoperatif KKY (p<0.001, OR:6.3), preoperatif kreatinin değerinin sınırdan yüksek olması (p=0.008 OR:3.2), diabetes mellitus (p=0.004 OR:3.6), prostetik kapak endokarditi (p=0.01 OR:3.8)., operasyonun acil alınması (p=0.001 OR:15) olarak belirlendi.
Anahtar kelimeler: İnfektif endokardit, risk faktörleri, mortalite, etiyoloji

Abstract:
Introduction: Infective endocarditis (IE) is an infection of the endocardial surface of the heart and frequently affects the heart valves. In terms of its course and complications, IE is a systemic  and  fatal disease. In our study, between 2010 to 2019, clinical and laboratory parameters which were effective on in-hospital mortality of patients diagnosed with IE according  to modified  Duke criteria were evaluated. 
Methods: Between 2010 to 2019, 101 adult IE patients ,aged ≥18 years, followed in our clinic  were included in the study. Demographic characteristics included age, gender; DM, COPD, hypertension, congestive heart failure, NHYA functional classification, preoperative coronary angiography results; laboratory findings include LDL, CRP, procalcitonin and pro-BNP, renal and liver dysfunction, culture results; development of preoperative embolic event, preoperative atrial fibrillation, history of previous IE, presence of native or prosthetic valve endocarditis, echocardiographic involvement of IE in the heart, pathological structure, vegetation size, indications and timing of operation, performed operation and graft, postoperative bleeding control , low cardiac output, inotropic and mechanical support requirements, postoperative respiratory failure, CVD, need for internal pacemaker, hospital mortality and causes were analyzed retrospectively and data were recorded. 
The primary endpoint in our study was determined as independent predictors of hospital mortality. Secondary endpoints were intensive care unit stay, postoperative bleeding rates, need of inotropic or mechanical support for more than one week, postoperative respiratory and renal failure, postoperative stroke and postoperative internal pacemaker requirement. 
Results: The mean age of the patients was 53.4 ± 16 (min: 18, max: 80). 101 patients were operated. Seventy-two of these patients were over 50 years old. The male / female sex ratio was found to be 3.04 (76/25). Postoperative hospital mortality rate was 31.7% (n = 32). Comorbid factors; diabetes mellitus (p = 0.04), preoperative heart failure (p = 0.001), NHYA classes 3 and 4 (p <0.001), laboratory data; renal function impairment (RIFLE score) (p = 0.008), liver dysfunction (CHILD score) (p = 0.016) and in-hospital mortality rates were found to be statistically significant. There was also a statistically significant relationship between DM and postoperative hemorrhage (p = 0.007), low cardiac output (p = 0.001), and postoperative renal failure (p = 0.002). Postoperative renal failure (p <0.001) and low cardiac output (p = 0.011) were statistically higher in patients with high preoperative creatinine values. According to laboratory data, procalcitonin level was seen in all patients and was higher in the in-hospital death group (median procalcitonin level was 29.14 ng / ml). There was a statistically significant relationship between risky bacterial growth in blood culture and postoperative CVD  (p = 0.001), development of early prosthetic valve endocarditis (p = 0.016) and hospital mortality (p = 0.003) surgical infective endocarditis patients with congestive heart failure 
Postoperative bleeding (p = 0.003), renal failure (p <0.001), low cardiac output (p <0.001), permanent pacemaker (p = 0.003) and VA -ECMO requirement (p = 0.004)was found highly in patients with congestive heart failure and surgical infective endocarditis compared to those without congestive heart failure. 
There was a statistically significant correlation between vegetation, abscess and fistula detection and mortality (p = 0.005). In addition, larger vegetation increased the risk of preoperative and postoperative embolism (p = 0.043). A statistically significant relationship was found between postoperative low cardiac output (p = 0.027) and postoperative permanent battery requirement (p = 0.012) in patients with low EF. 
There was a statistically significant correlation between preoperative embolic events and postoperative CVD (p <0.001) and in-hospital mortality (p = 0.003). 
In-hospital mortality with prosthetic valve endocarditis (p = 0.01) and increased postoperative 
The risk of bleeding (p = 0.006) was statistically significant. Emergency operation decision 
in-hospital mortality (p = 0.001) with patients who were operated on and operated within the first 24 hours, 
postoperative bleeding (p <0.001), development of low cardiac output (p <0.001), VA-ECMO 
need (p = 0.001), postoperative renal failure (p <0.001), SVO (p = 0.001) and 
There was a correlation between the development of mediastenitis (p = 0.047). 
statistically significant difference between graft selection and in-hospital mortality in patients 
was not found (p = 0.368) 
As a conclusion, the clinical course of the disease is variable and it is important to investigate the causes of mortality. 
Independent markers affecting in-hospital mortality in our series are preoperative CHF (p <0.001, OR: 6.3), higher preoperative creatinine value (p = 0.008 OR: 3.2), diabetes mellitus (p = 0.004 OR: 3.6) prosthetic valve endocarditis (p = 0.01 OR: 3.8), and emergent surgery (p = 0.001 OR: 15).

Key words: Infective endocarditis, risk factors, mortality, etiology
Abbreviations: DM,diabetes mellitus; COPD,  Chronic obstructive pulmonary disease; NHYA, The New York Heart Association  Functional Classification; LDL,  low-density lipoprotein  cholesterol , CRP, C-reaktif protein; pro-BNP, N-terminal-pro-BNP; CVD, Cerebrovascular disease; VA –ECMO ,V-A extracorporeal membrane oxygenation