Hipoksik iskemik ensefalopati tanılı yenidoğanlarda terapötik hipoterminin C-reaktif protein düzeyleri ve hematolojik parametreler üzerine etkisi /
Yazar: GÜLLÜ EKEN
Danışman: DOÇ. SERDAR CÖMERT
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Süleymaniye  Kadın Hastalıkları ve​ Doğum Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Neonatoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Bebekler = Infant ; C reaktif protein = C reactive protein ; Ensefalopati = Encephalopathy ; Hipoksi = Hypoxia ; Hipotermi = Hypothermia ; Kan testleri = Hematologic tests ; İskemi = Ischemia

Özet:
Giriş ve amaç: HİE, 35. gebelik haftası ve sonrasında doğmuş bebeklerde erken
yenidoğan döneminde ortaya çıkan, bilinç bozukluğu veya konvülsiyonlarla kendini gösteren,
solunum depresyonu ve hipotoni ile karakterize klinik bir sendromdur. Orta ve ağır derece
HİE tanısı almış yenidoğanlarda ölüm ve nörolojik sekel oranlarında kayda değer oranlarda
azalmaya yol açan ve standart tedavi haline gelen TH tedavisi kullanılmaktadır. Her ne kadar
terapötik hipoterminin HİE'li yenidoğanlarda mortalite ve morbidite riskini azaltma açısından
yararları kanıtlanmış olsa da kemik iliği üzerinde olumsuz etkileri mevcut olup, enfeksiyon
insidansı üzerindeki etkileri kanıtlanamamıştır. Çalışmamızda yenidoğan yoğun bakım
ünitesinde HİE tanısı ile terapötik hipotermi uygulanmış ve uygulanmamış bebeklerde
postnatal ilk 7 günde C-Reaktif protein ve hematolojik parametre ölçümlerinin sonuçlarının
değerlendirilmesini amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda, hastanemiz yenidoğan yoğun bakım ünitesinde, 1
Ocak 2006-31 Ocak 2018 tarihleri arasında Sarnat&Sarnat evrelemesine göre HİE tanısı alan;
Grup 1 (TH uygulanan evre 2-3 HİE), Grup 2 (TH uygulanmayan evre 2-3 HİE) ve Grup 3
(TH uygulanmayan evre 1 HİE) olarak sınıflandırılmış 139 hasta retrospektif olarak
değerlendirildi. Hastaların demografik özellikleri, postnatal ilk 7 günde CRP ölçümleri,
beyaz küre, nötrofil sayı ve değişiklikleri kaydedildi. İstatistik anlamlılık düzeyi olarak
p<0.05 alındı ve hesaplamalarda SPSS (ver. 18.0) programı kullanıldı.
Bulgular: Hipoksik iskemik ensefalopati tanısı almış 139 hasta çalışmaya dahil
edilmiştir. Tüm çalışma grubunda mortalite oranı %7,9 olarak bulunmuştur. Çalışmanın alt
grupları incelendiğinde ise; mortalite TH uygulanan evre 2-3 HİE grubunu oluşturan 84
hastada %6, TH uygulanmayan evre 2-3 HİE grubunu oluşturan 23 hastada %26,1 iken, TH
uygulanmayan evre 1 HİE grubunu oluşturan 32 hastada ise mortalite saptanmamıştır. Her bir
grupta CRP, lökosit, nötrofil ölçümlerinin günlere göre periyodik değişimi ve tepe yaptığı
günler incelenmiştir.
C-Reaktif protein ölçümleri incelendiğinde; TH uygulanan evre 2-3 HİE grubunda
CRP ölçümlerinin postnatal 4. günden itibaren yükselmeye başladığı ve postnatal 6. günde
tepe değere ulaştığı belirlenmiştir(p<0.05). Her ne kadar CRP değerlerinin postnatal 6. günde
maksimum değerine ulaştığı gözlense de postnatal 4., 5., 6. ve 7. günlerde CRP ölçümleri
arasındaki farkın anlamlı olmadığı belirlendi (p>0.05).
TH uygulanmayan evre 1 HİE grubunda CRP ölçümlerinin postnatal 3. günde tepe
değerine ulaştığı belirlendi. Bu grupta CRP'nin en düşük değerini ise postnatal 1. günde aldığı
görüldü. TH uygulanmayan evre 2-3 HİE grubunda CRP ölçümlerinin postnatal 3., 4. ve 
11
6.günlerde tepe değerine ulaştığı belirlendi. Bu grupta CRP en düşük değerini ise postnatal 5.
günde almıştır.
Beyaz küre sayı ve dağılımları incelendiğinde; her üç grup için de ölçülen beyaz küre
sayılarının postnatal 1. günde tepe değerinde olduğu görüldü. Postnatal 3., 4. ve 5. günlerdeki
beyaz küre ortalamasının TH uygulanan evre 2-3 HİE grubunda diğer iki gruba göre daha
düşük olduğu ve ayrıca 4-7. gün beyaz küre ortalaması TH uygulanan evre 2-3 HİE grubunda
diğer iki gruba göre daha düşük bulundu.
Nötrofil sayı ve dağılımları incelendiğinde ise; TH uygulanan evre 2-3 HİE grubunda
nötrofil ölçümlerinin postnatal 1. ve 2. günde tepe değerine ulaştığı belirlendi. TH
uygulanmayan evre 1 HİE grubunda nötrofil ölçümlerinin ise postnatal 1.günde tepe değerine
ulaştığı belirlendi. TH uygulanmayan evre 2-3 HİE grubunda nötrofil ölçümlerinin postnatal
2.günde tepe değerine ulaştığı belirlendi. Hemokültür üreme sıklığı açısından sonuçlar değerlendirildiğinde, her 3 grup arasında
hemokültür üremeleri açısından postnatal 1, 2, 3, 5 ve 7. günlerde anlamlı fark
saptanmamıştır. Grup 1' deki olgularda postnatal 1, 2, 3, 5, 7. günde hemokültür üreme
sıklıkları sırası ile % 1.2, %1.3, %1.3, %2.3 ve %13.3 idi. Klinik sepsis açısından
değerlendirildiğinde, 5 ve 7. günlerde TH alan grupta (Grup I'de) bulunan olgularda klinik
sepsis tanısının istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olduğunu tespit ettik (p=0.033 ve
p=0.049). Grup 2 ve 3 arasında anlamlı fark saptanmazken (p>0.05), TH uygulanan Evre 2-3
HİE 'li bebeklerde klinik sepsis tanısı sıklığı anlamlı şekilde artmış bulundu (p<0.001).
Sonuç: Terapötik hipoterminin mortaliteyi anlamlı şekilde azalttığı saptandı. TH uygulanan
bebeklerde CRP ortalama değerleri daha yüksek idi. Gruplar arasında hemokültür üremeleri
açısından anlamlı fark saptanmazken, postnatal 5 ve 7. günlerde TH alan grupta klinik sepsis
tanısının anlamlı şekilde yüksek olduğu tespit edildi. TH alan bebeklerde gözlenen bu CRP
cevabının enfeksiyon lehine değerlendirilmesi, uzun süreli ve gereksiz antibiyotik kullanımına
yol açabilir. Bu nedenle, kan kültürü sonuçlanana ve sepsis tanısı kesin olarak dışlanana kadar
ampirik antibiyoterapiye başlanması, takip sırasında ise CRP ölçümlerine göre agresif bir
rejime hızla geçilmemesinin gerektiği akılda tutulmalıdır.

Abstract:
Introduction and Aim: Hypoxic ischemic encephalopathy is a clinical syndrome
characterized by respiratory depression and hypotonia in the early neonatal period, which
occurs among neonates born after 35th gestational week.
Therapeutic hypothermia is the treatment of choice in newborns with moderate and severe
hypoxic ischemic encephalopathy, leading to a significant reduction in mortality and
neurological sequelae. Although the benefits of therapeutic hypothermia in reducing the risk
of mortality and morbidity in neonates with HIE are unquestionable, it may affect bone
marrow adversely and its effects on the incidence of infection have not been proven. In our
study, we aimed to evaluate the results of C-reactive protein and hematological parameter
measurements at postnatal first 7 days among infants with HIE who were treated with TH and
compare the results with the results of babies with HIE but not treated with TH in the neonatal
intensive care unit.
Methods: In our study, neonates who were diagnosed as HIE in our neonatal intensive
care unit between January 1, 2006 and January 31, 2018 according to the Sarnat & Sarnat
staging were included; a total of 139 patients who were classified as Group 1, Group 2 and
Group 3 were retrospectively evaluated. Demographic characteristics of the patients, Creactive protein measurements, WBC, neutrophil numbers and changes were recorded in the
first 7 days. Statistical significance was taken as p <0.05 and SPSS (ver. 18.0) was used for
statistical analysis.
Results: A total of 139 patients with hypoxic ischemic encephalopathy were included
in the study. Mortality rate was 7,9% in all study groups. When the subgroups of the study
were evaluated; mortality was found to be 6% among babies with HIE stage 2-3 who were
treated with TH; whereas mortality was 26.1% in neonates who were not treated with TH.
Among stage 1 HIE group any mortality was not observed. In each group, CRP, leukocyte
and neutrophil measurements were examined periodically and the PN day with peak levels
were determined.
CRP measurements in stage 2-3 HIE group treated with therapeutic hypothermia
started to increase from postnatal 4th day and reached peak value on postnatal 6th day
(p<0.05). In the stage 1 HIE group, where no therapeutic hypothermia was applied, CRP
measurements were found to reach a peak level at the postnatal 3rd day. In this group, the
lowest value of CRP was found on postnatal 1st day. CRP measurements in stage 2-3 HIE 
13
group without therapeutic hypothermia were found to reach peak value on postnatal 3rd, 4th
and 6th days. In this group, CRP received the lowest value at postnatal 5th day.
When the number and distribution of white blood cells were evaluated; the number of
white cells for all three groups was found to reach peak levels at the postnatal 1st day.
The mean white blood cell count on postnatal 3rd, 4th and 5th days was found to be lower in
the hypoxic group with HIE compared to the other two groups. In addition, the mean value of
the white blood cells at 4th-7th day in the stage 2-3 HIE group treated with therapeutic
hypothermia was lower than the other two groups.
When neutrophil numbers and distributions are evaluated; ıt was determined that
neutrophil measurements reached a peak value on postnatal 1st and 2nd day in stage 2-3 HIE
group treated with therapeutic hypothermia. Neutrophil values in the stage 1 HIE group who
were not treated with TH were found to reach peak values on the postnatal day1. It was
determined that neutrophil values reached apeak value on postnatal day 2 among the stage 2-3
HIE group who were not treated with therapeutic hypothermia.
Regarding blood culture positivity, any statistical difference was not found between 3
Groups for the1st, 2nd, 3rd, 5th and 7th postnatal days. The hemoculture positivity rate in
Group 1 at 1st, 2nd, 3rd, 5th and 7th PN days were 1.2%, 1.3%, 1.3%, 2.3% and 13.3%,
respectively. At 5th and 7th PN days, the rate of clinical sepsis was found to be statistically
significantly higher in Group 1 (p=0.033 and p=0.049). While any significant difference was
not found between Group 2 and 3 (p>0.05), the rate of clinical sepsis was found to be
significantly higher in neonates of Group 1 who were treated with TH (p<0.001).
Conclusion:
Therapeutic hypothermia was found to decrease mortality significantly. The mean CRP values
were found to be higher among babies who were treated with TH. Regarding blood culture
positivity, while any significant difference was not found between groups, clinical sepsis rate
was found to be statistically significantly higher in babies treated with TH at PN 5th and 7th
days. Among babies treated with TH, accepting this usual rise in CRP levels as a true marker
for infection may lead to improper and longer use of antibiotics. It should be kept in mind
that, until blood culture results are negative and sepsis diagnosis is ruled out, aggressive
antibiotic regimens should be avoided by serial CRP measurements.