Okul çağı çocuklarında hematüri ve proteinüri taraması
The screening of hematuria and proteinuria in school-age children
Yazar: MESUT OKUR
Danışman: PROF. DR. ŞÜKRÜ ARSLAN
Yüzüncü Yıl Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Hematüri = Hematuria ; Okul hayatı = School life ; Proteinüri = Proteinuria ; İdrar = Urine

Özet:
Hematüri idrarda mikrolitrede en az beş eritrositin varlığı ile tanımlanan ve okul çağı çocuklarının % 0,5-2'sinde ortaya çıkan bir durumdur. Asemptomatik, geçici ya da egzersize bağlı olarak ortaya çıkabileceği gibi ciddi hastalıkların bir bulgusu olarak ta görülebilir. Hematüri saptanan hastalarda altta yatan nedenin belirlenmesi büyük önem taşır.Proteinüri, renal hastalığa ait semptomların varlığında sık görülen bir bulgu olmakla birlikte sağlıklı çocuklarda da normal olarak bulunabilir. Çocuklarda normal protein atılımı 4 mg/m2/saatin altı olarak tanımlanır. 4-40 mg/m2/saat anormal atılım, >40 mg/m2/saat nefrotik sınırda proteinüridir. Okul çağı çocuklarında ve ergenlerde persistan proteinürinin en sık nedeni ortostatik proteinüridir. Bu durumdaki çocuklar genellikle asemptomatiktir ve proteinüri çoğu zaman rutin idrar analizinde farkedilir.Hematüri ve proteinürinin kalitatif değerlendirmesi, üriner dipstick vasıtasıyla yapılabilir. Bu çalışma, sağlıklı okul çocuklarında dipstick vasıtasıyla hematüri ya da proteinüri varlığını ve böylece olası böbrek hastalıklarını belirlemek amacıyla yapılmış bir çalışmadır. Bu amaçla Van iline ait üç farklı sosyo-ekonomik bölgedeki üç ilköğretim okulu belirlendi. Bu okullardan yaşları 7 ile 14 arasında olan 1848 öğrenci rastgele örnekleme metoduyla seçildi. Çalışmaya alınan çocuklarda okulda herhangi bir anda alınan idrar örneği dipstick ile değerlendirildi. Okullardaki değerlendirmelerde hematüri ve/veya proteinüri tespit edilen hastalar ikinci kez hastanede idrar dipstick testi ile değerlendirildi. Persistan hematüri ve/veya proteinürisi olan çocuklar ileri tetkik ve tedavileri için pediatrik nefroloğa yönlendirildi. Çocuk nefroloji polikliniğinde hastaların ayrıntılı öyküleri alınarak kan basıncı dahil olmak üzere ayrıntılı fizik muayeneleri yapıldı. Daha sonra tam idrar incelemesi, idrar kültürü, idrarda Ca/kreatinin ve protein/kreatinin oranları ile idrarla atılan kalsiyum ve protein miktarları, serum kreatinin, elektrolitler, albümin, C3, IgA, ANA, Anti-DNA, HbsAg, Anti-Hbs, tam kan sayımı ve periferik kan yayması, PT ve PTT, direkt üriner sistem grafisi, üriner sistem ultrasonografisi, voiding sistoüretero gram, renal sintigrafi (DMSA) ve böbrek biyopsisi endikasyon halinde yapıldı. Ayrıca proteinüri saptanmış olan çocuklarda ortostatik proteinüri açısından sabah ilk idrar örneği değerlendirildi. Santrifüje edilmiş idrarda her büyük büyütme alanında beşten fazla eritrosit varlığı ve saatte 4 mg/m2'den fazla protein olması anormal idrar bulguları olarak tanımlandı.Çalışmaya alınan vakaların 953 (% 51,1) tanesi erkek, 895 (% 48,5) tanesi kız olup erkek/kız oranı: 1,06 idi. Yüksek sosyo-ekonomik düzeye sahip bölgeden çalışmaya alınan vakaların 16'sında (% 3,89) izole hematüri, beşinde (% 1,2) izole proteinüri ve beşinde (% 1,2) kombine hematüri-proteinüri olduğu görüldü. Orta düzeyde sosyo-ekonomik bölgeden çalışmaya alınan vakaların 34'ünde (% 7,02) izole hematüri, sekizinde (% 1,65) izole proteinüri ve iki tanesinde (% 0,4) kombine hematüri-proteinüri olduğu görüldü. Sosyo-ekonomik düzeyi düşük olan bölgeden çalışmaya alınan vakaların 42'sinde (% 4,40) izole hematüri, üçünde (% 0,31) izole proteinüri ve üçünde (% 0,31) kombine hematüri-proteinüri olduğu görüldü. Çalışmaya alınan vakalarda yaş ve cinsiyet bakımından üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p<0.05). Bölgeler karşılaştırıldığında izole hematüri açısından da anlamlı bir fark yoktu; ancak izole proteinüri ve kombine hematüri-proteinüri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p<0.05). İzole proteinüri ve kombine hematüri-proteinüri oranları, yüksek sosyo-ekonomik düzeydeki bölgede sosyo-ekonomik düzeyi orta ve düşük olan bölgelere göre daha yüksek olarak bulundu. Vakaların tümü ele alındığında 92 (% 4,97) vakada izole hematüri, 16 (% 0,86) vakada izole proteinüri ve 10 (% 0,54) vakada kombine hematüri-proteinüri olduğu görüldü. Çalışamaya alınan vakalardan 11'inde (% 0,6) hematürinin sebat ettiği görüldü. Daha ileri incelemeler neticesinde bu vakaların sekizinde (% 73) nefrolitiazis, ikisinde (% 18) hiperkalsiüri, birinde (% 9) tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olduğu görüldü. Ayrıca izole hematüri saptanan bir vakanın menstrüasyona bağlı olduğu görüldü. Tarama ile izole proteinüri saptanmış olan 16 vakanın hiçbirinde proteinüri sebat etmedi. Bu yüzden daha ileri incelemeye gerek duyulmadı. Kombine hematüri-proteinürisi sebat eden beş vakada (% 0,27) ileri inceleme gerekti. Bunların ikisinde (% 40) tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, birinde (% 20) grade II VUR, birinde (% 20) IgA Nefropatisi ve birinde (% 20) atrofik böbrek tespit edildi. Bu sonuçlar ışığında, kombine hematüri-proteinürisi olan vakaların prognozunun daha kötü olduğu ve bu hastaların mutlaka araştırılması gerektiği söylenebilir. İleri incelemeler neticesinde ortaya çıkan sonuçlar göz önüne alındığında, sosyo-ekonomik düzeyi yüksek olan bölgedeki proteinüri ve kombine hematüri-proteinüri oranlarındaki yükseklik beslenme ve egzersiz gibi benign nedenlere bağlı iken, sosyo-ekonomik düzeyi düşük olan vakaların bulunduğu grupta daha düşük oranlarda izole proteinüri ve kombine hematüri-proteinüri sıklığı tespit edildi. Bununla birlikte düşük sosyo-ekonomik düzeyi olan bölgedeki kombine hematüri-proteinürisi olan vakalarda IgA nefropatisi ve atrofik böbrek gibi daha kötü prognoza sahip hastalıklar olduğu görüldü.Bu çalışma, okullarda tarama yapılması sonucu hematüri ve/veya proteinürili çocukların tespit edilmesi ile birçok böbrek hastalığı asemptomatik dönemde iken ya da kronik böbrek hastalığı erken dönemdeyken saptanabiliceğini ve kombine proteinüri-hematürisi olan çocuklarda daha kötü prognoza sahip hastalıkların tespit edilmiş olması nedeniyle bu çocukların daha dikkatle izlenmesi gerektiğini gösterdi. Çalışmamızda ayrıca izole hematüri ve proteinürisi olan çocukların büyük kısmında benign nedenlerin rol aldığı ve bu vakaların çoğunda daha sonraki değerlendirmelerde hematüri ve/veya proteinüri kaybolduğu ancak persiste eden hematüri vakalarının özellikle taş, hiperkalsiüri ve idrar yolu enfeksiyonu açısından araştırılması gerektiği de gösterilmiştir.

Abstract:
Hematuria is a state that defined as presence of least five erythrocytes per micoliter in at urine and appears 0.5-2 % of school age children. It can be asymptomatic, transient or depending to exercise also it can be seen as sign of serious diseases. To determine underlying cause in patients with hematuria carries very importance.Proteinuria is a commonly seen sign when symptoms of renal disease present, however it can be present at healthy children normally. Normal protein output at children was defined as below 4 mg/m2/hour. Anormal output; 4-40 mg/m2/hour, >40 mg/m2/hour is nephrotic proteinuria. Most common cause of persistant proteinuia for school age cildren and adolescents is orthostatic proteinuria. These children are asymptomatic and usually proteinuria was noticed at rutine urine analysis.Calitative evaluation of hematuria and proteinuria can be done through with urinary dipstick. This study was done for to determine presence of hematuria and proteinuria through dispstick at healthy school chidren and thus to determine possible renal diseases. For this reason, three first-education schools determined at different socio-economic regions in Van. 1848 students, who are between 7 and 14 ages, were chosen from these schools with randomly sampling method. Urine sample of children who included in the study, which taken at anytime at school who was evaluated with dipstick. Patients, who had hematuria and/or proteinuria at school examination, were evaluated second time at hospital with urine dipstick test. Children with persistent hematuria and/or proteinuria were directed to pediatric nephrolog for advanced study and treatment. At pediatric nephrology policlinic, detailed anamnesis of patients taken and detailed physical examination including blood pressure measurement was done. After that; complete urine analysis, urine culture, ratio of Ca/creatinin and protein/creatinine at urine, calcium and protein amount at urine, serum creatinine, electrolytes, albumine, C3, IgA, ANA, Anti-DNA, HbsAg, Anti-Hbs, complete blood count and peripheric blood smear, PT and aPTT, direct urinary system graphy, urinary USG, VCUG, renal sintigraphy (DMSA) and renal biopsy was done in case of indication. Furthermore, morning first urine sample was utilized for orthostatic proteinuria at proteinuria-determined children. Abnormal urine findings were defined as more than five erythrocytes in each big area of centrifuged urine and presence of more than 4 mg/ m2 protein per hour.About subjects who included in the study, 953 of them were boy (51.1%), and 895 was girl (48.5%) and ratio between them was 1.06. In subjects who were taken from high socioeconomic region; it was seen that 16 (3.89%) had isolated hematuria, 5 (12%) had isolated proteinuria and 5 (1.2%) had combined hematuria-proteinuria. At cases who were taken into study from mid-level socio-economic region; it was seen that 34 (7.02%) had isolated hematuria, 8 (1.65%) isolated proteinuria and 2 had combined hematuria-proteinuria.At cases who were taken into study from low-level socio-economic region; it was seen that 42 (4.4%) had isolated hematuria, 3 (0.31%) had isolated proteinuria and 3 (0.31%) had combined hematuria-proteinuria. When regions were correlated there was no significant difference among isolated hematuria but there was statistically significant difference among isolated proteinuria and combined hematuria-proteinuria (p<0.05). Isolated proteinuria and combined hematuria-proteinuria rates were found higher at high socio-economic level region when compared with middle and low socio-economic level regions. When all of the cases were taken in hand, it was seen that; 92 (4.97%) cases had isolated hematuria and 10 (0.54%) cases had combined hematuria-proteinuria. At 11 (0.6%) of the cases, it was seen that hematuria become persistant. At result of further studies among these cases, it was seen that 8 (73%) had nephrolithiasis, 1 (9%) had recurrent uriner system enfection, 2 (18%) had hypercalciuria. Furthermore, it was seen that an isolated hematuria detected case was dependent to menstruation. At none of the isolated proteinuria detected 16 cases with screening, pro. Further study was needed for 5 cases (0.27%) that with combined hematuria-proteinuria. Among these cases; 2 (40%) recurrent UTI, 1 (20%) grade II VUR, 1 (20%) IgA nephropathy and 1 (20%) atrophic kidney were detected. With light of these results, it can be said that prognosis of the cases with combined hematuria-proteinuria was worse and these patients should be investigated. When results that come out with further studies were considered, while highness of proteinuria and combined hematuria-proteinuria rates was at high socio-economic level region that depends to benign factors like nutrition and exercise etc, but in group where low socio-economic level cases present lower rates of isolated proteinuria and comibined hematuria frequency was detected. In addition to this; cases with combined hematruia-proteinuria at low socio-economic level region, it was seen that they have worse prognosis diseases like IgA nephropathy and atrophic kidney.This study had shown that; several renal diseases can be detected at asymptomatic period or early period of chronic renal disease with result of school screening and due to worse prognosis disease were detected at cases with combined hematuria-proteinuria these children should be followed more carefully. In our study; also most of the children with isolated hematuria and proteinuria benign factors play role and hematuria and/or proteinuria was disappeared at later evaluations of most of these cases but it was shown that the cases with persistent hematuria should be specially investigated about urolithiasis, hypercalciuria and urinary tract infection.