Transözofageal ekokardiyografi   
prosedürü uygulanan hastalarda midazolam, midazolam-alfentanil kombinasyonu ve propofol sedasyonlarının karşılaştırılması
Sedation for transesophageal echocardiography: comparison of propofol, midazolam and midazolam-alfentanil combination
Yazar: HÜSEYİN TOMAN
Danışman: DR. ATAKAN ERKILINÇ
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Transözofageal ekokardiyografi (TEE) özofagus ve mideye ilerletilen bir prob ile kalp ve torasik vasküler yapıları görüntüleyen, anatomik, fonksiyonel ve hemodinamik bilgiler sağlayan ultrasonografik bir görüntüleme yöntemidir. Çeşitli komplikasyoları olan ve hastalar tarafından zor tolere edilebilen bu girişimlerde sedoanaljezi uygulaması farklı merkezlerde standart bir yöntem olarak benimsenmiştir. Bu tip işlemlerde yeterli sedasyonun anksiyeteyi gidermesi, sekresyonları azaltması ve hemodinamik stabilitenin sağlanması hedeflenirken, sıklıkala midazolam tercihedilmektedir. Bu çalışmada amacımız; üç farklı ilaç ve ilaç kombinasyonu uygulamalarının transözofageal ekokardiyografi girişimlerinde hemodinamik ve solunumsal parametrelere etkilerini, sedoanaljezi sağlamadaki etkinliğini, klinik olarak araştırmaktır.
        
            Etik kurul onayı alınıp randomize prospektif olarak planladığımız bu çalışmaya, transözofageal ekokardiyografi endikasyonu konulan, ASA I, II ve stabil III olan 90 hasta, bilgilendirici onam formları doldurularak katılmıştır. Tüm hastaların, klinik olarak prosedürün kolaylığı, etkinliği ve süresi, sedasyon derecesi, hemodinamik yanıtları, yan etkileri ile hastanede kalış süreleri değerlendirilmiştir.

TEE uygulanacak hastalar kendi içlerinde sırayla randomize grup 1, grup 2 ve grup 3 olarak üç gruba ayrıldı; her üç gruptaki hastalara sol yan yatar pozisyon verildikten sonra; 1. gruba midazolam 2,5 mg intravenöz bolus, gerektiğinde 1 mg ek dozlar uygulandı. 2. gruba midazolam 1 mg ve alfentanil 5-10 μg/kg intravenöz bolus, gerektiğinde ek olarak 0,5 mg midazolam ve alfentanil 5-10 μg/kg intravenöz bolus uygulandı. 3.gruba propofol 0.5 mg/kg intravenöz bolus gerektiğinde 0,25 mg intravenöz bolus dozda uygulandı.

Girişim sırasında Ramsay Sedasyon Skorunun 3 ila 4 arasında tutulması hedeflendi. İşlem öncesi, işlem sırasında, işlem sonrası Ramsey Sedasyon Skoru, TEE probunun yutma kolaylığı ve yutma süresi, ortalama arter basıncı, kalp tepe atımı, periferik oksijen saturasyonu, işlem sonrasında ise Modifiye Aldrete Skorlaması, derlenme süresi, ve yan etkileri kaydedildi.

       Üç grup arasında demografik özellikler, ASA, ek hastalık, TTE probunun özefagusa giriş süresi, prosedürün kolaylığı, işlem süresi, işlem sırasında ölçülen OAB, KAH ve SpO2 açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı(p>0.05). TEE probu özefagusa ilerletilirken ve 5. dakikada bakılan Ramsey Sedasyon Skalası, ek ilaç ihtiyacı, derlenme ve erken taburcu edilme açısından 3. grubun diğer iki grup ile karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edildi(p<0.05). İşlem sonrasında 3. grubun hastaları 10. dakikadan önce taburcu edilmesine rağmen üç grupta da OAB ve KAH açısından istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi(p>0.05). İşlem sonrası 5. dakika da ölçülen periferik oksijen satürasyonu (SpO2) açısından 1.grup ve 3.grup arasında  istatistiksel olarak anlamlı fark saptanırken(p<0.05), daha sonraki ve taburcu edilirken bakılan değerler üç grup arasında da istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermedi(p>0.05). TEE probu çıkarken ve 5. dakikada ölçülen Modifiye Aldret Skoru sadece 1. grup ile 3. grup karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulunurken (p<0.05) daha sonraki ve taburcu edilirken bakılan değerler üç grup arasında da istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermedi(p>0.05). 1. grupta dört hastanın, 2. grupta bir hastanın ve 3. grupta beş hastanın SpO2 si %93 altına düştüğü için nazal maskeye ihtiyaç duyuldu. Her üç grupta birer hastada bulantı görüldü. 3. grupta iki hastada apne gelişti ve jaw trust manevrası ile spontan solunum sağlandı, bu iki hastada çalışmaya dahil edildi.

       Sonuç olarak transösefageal ekokardiyografi girişimi sırasında propofol kullanımı ek doz gerektirmesi, apne gözlenmesine karşılık daha hızlı ve etkili sedasyon derinliği ve hastaların daha erken taburcu edilmeleri açısından avantajlı gibi gözükmektedir. Yine midazolam'ın tek başına kullanılması yerine alfentanil ile birlikte kullanılmasının da daha avantajlı olduğunu düşünmekteyiz. Benzer çalışmaların ileri yaştaki ve ASA skorları daha yüksek hastalarda tekrarlanması ile ve kardiyak stres markerları ölçülerek alternatif ilaçların etkileriyle ilgili daha fazla bilgi edinilebilecektir.

Abstract:
INTRODUCTION: The administration of TEE may cause nausea, shortness of breath, agitation, emotional distress and pain in patients due to pharyngo-esophageal intubation, which may be partially relieved by sedoanalgesia. Our aim was to clinically compare the effects of midazolam, midazolam-alfentanil combination and propofol sedation given for sedation and sedoanalgesia to patients with planned diagnostic TEE interventions.
METHOD: This study was prospectively completed with 90 randomized adult patients in ASA risk groups I-II-III. Group M were given 2.5 mg midazolam, Group MP were given 1 mg midazolam and 5-10 μg/kg alfentanil and Group P were given 0.5 mg/kg propofol intravenous bolus. If necessary, additional doses were administered. Patients administered TEE were evaluated in terms of additional dose requirements, Ramsey Sedation Scale (RSS), modified Aldrete Scoring (MAS), recovery time and duration of hospital stay.
RESULTS: In Group P the additional dose requirements were greater (p<0.05). Again in Group P, the duration of stay in the recovery unit and hospital were shorter (p<0.05). On insertion of the TEE probe, the RSS in Group P was clearly higher than that in Group M and Group MA (p<0.05). In the 5th minute of the procedure, the RSS in Group MA and Group P were higher compared to Group M (p<0.05). In the 10th and 15th minutes of the procedure, the RSS values in Group MA were higher compared to Group M (p<0.05). The MAS values of Group P in the 5th and 10th minutes were higher compared to Group M and Group MA (p<0.05), while the value in Group MA in the 20th minute was higher than Group M (p<0.05). The patients in Group P were discharged in the 10th minute, Group MA patients were discharged in the 20th minute and Group M patients were discharged after 30 minutes on average (p<0.05).
CONCLUSION: According to the results of our study during TEE intervention the use of propofol, contrary to requirements for additional dose and observation of apnea, appears to be advantageous due to providing more rapid and effective sedation depth without needing expensive antagonist agents and allowing early discharge of patients. Additionally we believe the use of midazolam combined with alfentanil, instead of alone, is more advantageous.