Multipl sklerozlu hastalarda beyin atrofisi ve bilişsel işlevlerle ilişkisi
Relationship to brain atrophy and cognitive functions in multiple sclerosis
Yazar: AYŞE SEDA EREN
Danışman: DOÇ. DR. HURİYE HAYAT GÜVEN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Atrofi = Atrophy ; Beyin = Brain ; Biliş = Cognition ; Biliş bozuklukları = Cognition disorders ; Multipl skleroz = Multiple sclerosis

Özet:
Amaç: Multipl skleroz (MS)'lu hastalarda özürlülük gelişmesinde fiziksel olduğu kadar bilişsel işlevlerdeki etkilenim de önemli bir rol oynar. Son yıllarda beyin, özellikle derin gri madde atrofisinin bilişsel işlev bozukluklarından sorumlu olabileceği ileri sürülmüştür. Bu çalışmada multipl sklerozlu hastalarda bilişsel işlevlerin; derin gri madde nukleusları, korpus kallosum, hipokampus ve total beyin parankim hacimlerininölçülmesi ve hastalık özellikleri ile ilişkilendirilmesi; bilişsel bozukluklar ile ölçüm yapılan beyin bölgelerinin hacimleri arasındaki ilişkinin belirlenmesi amaçlanmıştır.  
Gereç ve Yöntem: Relapsing remitting multipl skleroz (RRMS)'lu 20 hasta, sekonder progressif multipl skleroz (SPMS)'lu 10 hasta ve kontrol grubu olarak 16 sağlıklı birey çalışmaya alındı. Hastaların demografik ve klinik özellikleri, nörolojik muayene bulguları, Expanded Disability Status Scale (EDSS) toplam ve fonksiyonel sistem alt puanları kaydedildi. Hasta ve kontrol gruplarında nöropsikolojik değerlendirmeler için Stroop testi Temel Bilimler Araştırma Grubu (TBAG) formu (bölüm 1,2,3,4,5), Wechsler adult intelligence scale-revised(WAIS–R), sayı menzili testi, WAIS-R şifre testi, Renk İzleme Testi (RİT) (bölüm 1,2), Öget Öktem Sözel Bellek Süreçleri Testi (SBST) (anlık bellek, toplam öğrenme, USB kendiliğinden hatırlama puanları),Beck depresyon ve Beck anksiyete ölçekleri kullanıldı. Test sonuçları Türk toplumuna ait normatif değerler üzerinden z skorları hesaplanarak değerlendirilmeye alındı. Beyin manyetik rezonans görüntüleme incelemelerinde T1-ağırlıklı 3 boyutlu magnetization-prepared rapid gradient echo (MP-RAGE) sekansları kullanılarak sagittal, koronal, aksiyel düzlemlerde görüntüler alındı ve Cavalieri yöntemi ile volumetrik incelemeler yapıldı. Hipokampüs(sağ, sol), talamus (sağ, sol), lentiform nukleus (sağ, sol), kaudat nukleus (sağ, sol), korpus kallozum, üçüncü ventrikül ve total beyin parankim hacimleri ölçüldü ve sonuçlar total intrakraniyal hacime oranlanarak normalize edildi. 
Sonuçlar: RRMS ve SPMS'li hastalarda tüm nöropsikolojik test sonuçlarının kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha bozuk olduğu; SPMS'li hastalarda RRMS'li hastalara göre Stroop testi 2. bölümünün süresinin daha uzun (p=0.018), Beck depresyon puanlarının ise daha yüksek (p=0.015) olduğu saptandı. Her iki talamus, lentiform ve kaudat nükleusların, korpus kallosum ve total beyin parankim hacimlerinin RRMS ve SPMS'li hastalarda kontrollere göre ve SPMS'li hastalarda RRMS'lilere göre istatistiksel olarak daha küçük olduğu belirlendi. Hipokampüs ve 3. ventrikül hacimleri ise RRMS ve SPMS'li hastalarda kontrollere göre istatistiksel olarak daha küçük iken; RRMS ve SPMS'li hastalar arasında fark göstermedi. RRMS'li hastalarda daha ileri yaştaki hastalarda dikkat, bilgi işlem hızı ve kısa süreli bellek işlevlerinin daha bozuk olduğu; hastalık başlangıç yaşı küçüldükçe bilgi işlem ve psikomotor hızın yavaşladığı saptandı. SPMS'li hastalarda ise yaş ilerledikçe görsel-uzamsal algı ve yürütücü işlevlerin bozulduğu; hastalık başlangıç yaşı arttıkça bilgi işlem hızının yavaşladığı tespit edildi. RRMS'li hastalarda EDSS puanı ile nöropsikolojik test sonuçları arasında ilişki bulunmazken; SPMS'li hastalarda EDSS puanı arttıkça dikkat ve anlık bellekte bozulma olduğu saptandı. RRMS'li hastalarda EDSS puanı arttıkça sol lentiform nükleus hacminde azalma (p=0,019); SPMS'li hastalarda ise EDSS puanı arttıkça sağ talamus, sağ ve sol lentiform nükleus, sağ ve sol kaudat nükleus, korpus kallosum ve total beyin hacimlerinde azalma saptandı (p=0,047, p=0,047, p=0,047, p=0,030, p=0,030, p=0,047 ve p=0,018, sırasıyla). Her iki talamus hacmi azaldıkça bilgi işlem hızı, yürütücü işlevler ve çalışma belleğinin; her iki lentiform nukleus hacmi azaldıkça yürütücü işlevler, kısa süreli bellek, öğrenme ve uzun süreli belleğin; her iki kaudat nukleus hacmi azaldıkça dikkat ve bilgi işlem hızının; sol kaudat nükleus hacmi azaldıkça kısa süreli bellek fonksiyonlarının bozulduğu saptandı. Bilgi işlem hızında yavaşlama ile korpus kallosum hacmindeki azalma ve 3. ventrikül hacmindeki artma; psikomotor hızın yavaşlaması ile de total beyin parankim hacmindeki azalma ilişkili bulundu. Ayrıca depresyon ve anksiyetede artış ile sol lentiform nukleus hacmindeki azalmanın ilişkili olduğu saptandı.
Yorum: Çalışmamızın sonuçları RRMS ve SPMS'li hastalarda bilişsel işlevlerin farklı bileşenlerinin yaygın olarak etkilendiğini göstermiş; lentiform nukleus, kaudat nukleus, talamus, korpus kallosum ve total beyin parankimi atrofisinin bilişsel bozukluklar ile ilişkisine işaret etmiştir. RRMS'li hastalarda fiziksel özürlülükle bilişsel bozuklukların koşut gitmeyebileceğini, SPMS'li hastalarda ise fiziksel özürlülüğün bilişsel işlevlerdeki etkilenim ve atrofi gelişimi için bir gösterge olabileceğini düşündürmüştür. 
Anahtar Kelimeler: Multipl skleroz; relapsing remitting multipl skleroz; sekonder progressif multipl skleroz; bilişsel bozukluk; beyin atrofisi.

Abstract:
Objective:The influence of cognitive functions as well as physical impairment plays an important role in the development of disability in patients with multiple sclerosis (MS). In recent years, it has been suggested that brain, especially deep gray matter atrophy, may be responsible for cognitive dysfunctions.In this study, we aimed to investigate cognitive functions; deep gray matter nuclei, corpus callosum, hippocampus and total brain parenchyma volumes and to identify relation between cognitive impairment and volumes of measured brain regions.
Material and Method: Twenty patients with relapsing remitting multipl sclerosis (RRMS), 10 patients with secondary progressive multipl sclerosis (SMPS) and 16 healthy individuals as the control group were taken into the study. Demographical and clinical characteristics of the patients, neurological examination findings, Expanded Disability Status Scale (EDSS) total and functional system subscores were recorded. For neuropsychological evaluations in patient and control groups, Stroop test Basic Sciences Research Group (BSRG) form (part 1, 2,3, 4, 5), Wechsleradult intelligencescale-revised(WAIS–R) digit span test, WAIS-R code test, Color Trails Test (CTT) (part 1, 2), Öget Öktem Auditary Verbal Learning Test (AVLT) (immediate memory, total learning score, USB self recall score), Beck depression and Beck anxiety scales were used. Test results were assessed by calculating z scores on the scale of normative values of Turkish society. In brain magnetic resonance imaging, images were captured in saggittal, coronal, axial planes using T1-weighted 3 dimensional magnetization-prepared rapid gradient echo (MR-PAGE) sequences and volumetric measures were performed. Hippocampus (right, left), thalamus (right, left), lentiform nucleus (right, left), caudate nucleus (right, left), corpus callosum, third ventricle and total brain parenchyma volumes were measured and normalized by comparing to total intracranial volume.
Results:In patients with RRMS and SPMS, all neuropsychological test results were found to be statistically significantly worse than the control group;time of the Stroop test part 2 were longer in patients with SPMS compared to patients with RRMS (p=0,018), scores of Beck depression scale were higher(p=0.015).It has been determined that volumes of both of the thalamus, lentiform and caudate nucleus, corpus callosum and total brain parenchyma were statistically smaller in patients with RRMS and SPMS compared to controls and in patients with SPMS compared to with RRMS. While hippocampus and 3.ventricle volumes were statistically smaller in patients with RRMS and SPMS compared to controls; no difference was found between patients with RRMS and SPMS. In the present study attention, information processing speed and short-term memory were found to be impaired in older patients with RRMS. It was also found that information processing speed and psychomotor speed are impaired as the age of disease onset decreases. In patients with SPMS, it has been found that visual-spatial perception and executive functions are deteriorated and as age of disease onset increases, information processing speed slows down. While there was no correlation between EDSS score and neuropsychological test results in patients with RRMS; impairement in attention and short-term memory were found as EDSS score increasesin patients with SPMS. In patients with RRMS, decrease in left lentiform nucleus volume as EDSS score increases (p=0,019) and in patients with SPMSS, decrease in volumes of right thalamus, right and left lentiform nucleus, right and left caudate nucleus, corpus callosum and total brain as EDSS score increases have been identified (p=0,047, p=0,047, p=0,047, p=0,030, p=0,030, p=0,047 andp=0,018, respectively). It has been also found that, as both thalamus volumes decrease, executive functions and working memory; as two lentiform nucleus volume decreases, executive functions, short-term memory, learning and long-term memory; as both caudate nucleus volume decrease, attention and information processing speed; as left caudate nucleus volume decreases, short-term memory functions impaired.Impairement information processing speed was found to be associated with a decrease in corpus callosum volume and increase 3. ventricle volume. Impairement of psychomotor speed was found to be associated with decrease in total brain parenchyma volume. Furthermore, depression and anxiety was found to be associated with a decrease in left lentiform nucleus volume.
Conclusion: The results of our study have demonstrated that, different components of cognitive functions were commonly affected in patients with RRMS and SPMS; and indicated an association between atrophies of lentiform nucleus, caudate nucleus, thalamus, corpus callosum, and total brain parenchyma atrophy and cognitive disorders. Our results indicate that physical disability may not be parallel to cognitive disorders in patients with RRMS, and physical disability may be an indicator of interaction in cognitive functions and atrophy development in patients with SPMS.
Key Words: Multiplesclerosis; relapsingremittingmultiplesclerosis; secondary progressive multiple sclerosis; cognitive impairment; brain atrophy.