İnflamatuvar barsak hastalığı olanlarda nütrisyonel durumun değerlendirilmesinde ultrasonografi ile ölçülen temporal kas kalınlığının kullanılması
Use of temporal muscle thickness measured by ultrasonography in the assessment of nutritional status in patients with inflammatory bowel disease
Yazar: ELİF AKYÜZ KOTAN
Danışman: PROF. DR. REMZİ ADNAN AKDOĞAN
Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Beslenme durumu = Nutritional status ; Crohn hastalığı = Crohn disease ; Kolit-ülseratif = Colitis-ulcerative ; Malnütrisyon = Malnutrition ; Temporal kas = Temporal muscle ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; İnflamatuar bağırsak hastalıkları = Inflammatory bowel diseases

Özet:
Giriş ve Amaç: İnflamatuvar barsak hastalığının (İBH) seyri sırasında malnütrisyona sık rastlanmaktadır. Malnütrisyon İBH'de lokal ve sistemik komplikasyonlara, yaşam kalitesinde azalmaya, psikolojik komorbiditelerde ve mortalite riskinde artışa sebep olabilmektedir. Tüm bu sebeplerden dolayı malnütrisyon açısından yüksek riskli olan İBH hastaları, hastalık aktivasyonuna bakılmaksızın takipleri sırasında malnütrisyon gelişimi açısından izleme alınmalıdır. İBH hastalarında malnütrisyonun değerlendirilmesinde antropometrik ölçümler, biyokimyasal değerlendirmeler, vücut kompozisyon analizleri ve malnütrisyon değerlendirme ölçeklerinden yararlanılmaktadır. Bunların hiçbirisi İBH'ye spesifik olmadığı gibi, malnütrisyonun erken dönemde tanı almasında da yeterli olmamaktadır. Temporal kas kütlesi ölçümündeki azalmanın malnütrisyon varlığı ve mortalitenin güçlü bir belirleyicisi olabileceği ile ilgili yakın tarihli yapılan çalışmalar mevcuttur. Biz de çalışmamızda İBH tanısı ile takip edilen hastalarda beslenme durumlarının değerlendirilmesinde ve malnütrisyonun tespitinde yeni bir parametre olarak, ultrasonografi ile ölçülen temporal kas kalınlığını (TKK) kullandık. Nütrisyonel durumu belirlemek için TKK'nin tek başına geçerliliğini ve güvenilirliğini doğrulamayı ve beslenme durumuyla anlamlı şekilde ilişkili olup olmadığını araştırmayı amaçladık.
Materyal ve Metod: Araştırmamıza 2021-2022 yılları arasında Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Polikliniği'nde ve Servisi'nde takip edilen 18 yaş
üstü İBH tanısı olan 62'si Ülseratif Kolit (ÜK), 30'u Crohn Hastalığı (CH) toplam 92 hasta ve 92 sağlıklı kontrol grubu olmak üzere 184 kişi alındı. Araştırmamız tek merkezli, kesitsel bir çalışmadır. Hastaların demografik verileri (cinsiyet, yaş, yaşadıkları yer, sigara alışkanlıkları, kronik hastalıkları) ve laboratuvar parametreleri (beyaz küre, hemoglobin, nötrofil, lenfosit, trombosit, total protein, albumin, eritrosit sedimentasyon hızı, C-reaktif protein, demir, demir bağlama kapasitesi, ferritin, vitamin B12, folat ve vitamin D) hastaların rutin poliklinik tetkikleri ve yattığı sürede çalışılan tetkiklerinden hastaların dosyaları incelenerek retrospektif olarak elde edildi. Rutin dışı ek tetkik istenmedi. Antropometrik ölçümleri (vücut ağırlığı, beden kitle indeksi, triceps deri kıvrım kalınlığı, temporal kas kalınlığı) hesaplandı. Tüm hastalara femur ve vertebra kemik dansitometre (DEXA) ölçümleri 1 kez yapıldı. Hastaların malnütrisyon riski MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) skoru kullanılarak değerlendirildi. MUST skorlamasına göre malnütrisyon risk sınıflaması yapılarak hastaların antropometrik ölçümleri ve TKK değerleri ile karşılaştırıldı.
Bulgular: Araştırma kapsamında 62 ÜK tanılı (yaş ortancası 50 yıl), 30 CH tanılı (yaş ortancası 36.5 yıl) ve 62 sağlıklı kontrolü (yaş ortancası 47.5 yıl) olmak üzere toplam 184 birey incelendi. Çalışmamızda İBH hastalarında MUST skorlama sistemi kullanılarak malnütrisyon riski grupları belirlendi. 62 ÜK tanılı hastanın 41'inin (%66.1) malnütrisyon riski düşük iken, 9'unun (%14.1) orta ve 12'sinin (%19.4) yüksek saptandı. CH tanılı 30 hastanın ise 14'ünün (%46.7) malnütrisyon riski düşük iken, 3'ünün (%10.0) orta ve 13'ünün (%43.3) yüksek saptandı. Malnütrisyon risk gruplarından düşük ve orta olanlar birleştirilerek yüksek olanlar ile karşılaştırıldı. Buna göre ÜK tanılı hastaların %19.4'ünde (n=12) yüksek malnütrisyon riski saptanırken, CH tanılı hastaların %43.3'ünde (n=13) yüksek malnütrisyon riski saptandı. ÜK ve CH tanılı hastalar arasında malnütrisyon riski açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.015). Hem ÜK hem CH için beden kitle indeksi (BKİ) açısından düşük-orta malnütrisyon risk grubu ile yüksek malnütrisyon risk grubu arasında istatistiksel anlamlı fark saptandı (sırasıyla p=0.004, p=0.001). Yaptığımız çalışmada İBH semptomlarından (bulantı-kusma, karın ağrısı, ishal, kanlı dışkılama, kilo kaybı) herhangi biri veya birkaçının varlığının her iki hastalıkta da yüksek malnütrisyon riski ile ilişkili olduğu bulundu (ÜK ve CH için sırasıyla; p=0.013; p=0.003). Hastalık aktivasyonunu ÜK için Partial MAYO (Partial Mayo Scoring Index), CH için CDAI (Chron's Disease Activity Indeks) aktivasyon skoru kullanarak belirlediğimiz çalışmamızda her iki hastalık grubu için de hastalık aktivasyonu ve malnütrisyon riski arasında belirgin
xiv
istatistiksel anlamlı fark saptandı (ÜK ve CH için sırasıyla; p<0.001; p<0.001). Malnütrisyon risk gruplarında laboratuvar parametrelerini incelediğimizde ÜK tanısı olup yüksek malnütrisyon riski olan grupta daha düşük hemoglobin ve serum demir düzeyi, daha yüksek ESH ve CRP tespit edildi ve bu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı idi (sırasıyla; p=0.015; p<0.001; p=0.001; p=0.001). Crohn Hastalığı tanısı olanlar için yüksek malnütrisyon riski olan grupta beyaz küre, nötrofil, lenfosit, NLO, ESH, CRP, total protein ve albümin düzeyleri arasında istatistiksel anlamlı fark saptandı (sırasıyla; p=0.025; p=0.003; p=0.012; p<0.001; p=0.048; p=0.003; p=0.008; p=0.001). Hem ÜK hem de CH'de yüksek malnütrisyon riski olan gruplarda sağ ve sol TKK daha düşük ölçülmesine rağmen risk grupları arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı. Bu sonuç İBH'de ultrasonografi ile ölçülen TKK değerinin güncel kullanılmakta olan malnütrisyon skoru ile korelasyon göstermese de, kontrol grubuna göre istatistiksel anlamlı azalmış olduğunu ancak malnütrisyon risk düzeyi yüksek olan hastaları öngörmede tanısal karar verdirici olmadığını göstermektedir.
Sonuç: İnflamatuvar barsak hastalığında ultrasonografi ile ölçülen temporal kas kalınlığı değerinin malnütrisyonu öngörmede belirleyici olmadığı gösterilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Crohn hastalığı, inflamatuvar barsak hastalığı, malnütrisyon, temporal kas kalınlığı, ülseratif kolit

Abstract:
Introduction and Aim: Malnutrition is common during the course of inflammatory bowel disease (IBD). Malnutrition can cause local and systemic complications, decrease in quality of life, increase in psychological comorbidities and mortality risk in IBD. For all these reasons, IBD patients who are at high risk for malnutrition should be monitored for the development of malnutrition during their follow-up, regardless of disease activation. Anthropometric measurements, biochemical evaluations, body composition analyzes and malnutrition assessment scales are used in the evaluation of malnutrition in IBD patients. None of these are specific to IBD, nor are they sufficient for early diagnosis of malnutrition. There are recent studies that show that a decrease in temporal muscle mass measurement may be a strong predictor of malnutrition and mortality. In our study, we used temporal muscle thickness (TMT) measured by ultrasonography as a new parameter in the evaluation of nutritional status and detection of malnutrition in patients followed up with the diagnosis of IBD. We aimed to confirm the validity and reliability of TMT alone to determine nutritional status and to investigate whether it is significantly associated with nutritional status.
Materials and Methods: Within the scope of the study, 184 people, 92 of whom were diagnosed with IBD, 62 patients with Ulcerative Colitis, 30 patients with Crohn's Disease, and 92 healthy controls, were included in the study. Our research is a single-center, cross-
sectional study. Demographic data (gender, age, place of residence, smoking habits, chronic diseases) and laboratory parameters (white blood cell, hemoglobin, neutrophil, lymphocyte, platelet, total protein, albumin, erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein, iron, iron binding capacity, ferritin, vitamin B12, folate and vitamin D) of the patients were obtained retrospectively by examining the files of the patients from the routine outpatient examinations and examinations performed during the hospitalization. No extra routine tests were requested. Anthropometric measurements (body weight, body mass index, triceps skinfold thickness, temporal muscle thickness) were calculated. Femoral and vertebral bone densitometry (DEXA) measurements were performed once in all patients. The malnutrition risk of the patients was evaluated using the MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) score. Malnutrition risk classification was made according to MUST scoring and compared with patients' anthropometric measurements and TMT values.
Results: Within the scope of the study, a total of 184 individuals, including 62 UC (median age: 50 years) diagnosed, 30 CD (median age: 36.5 years) diagnosed and 62 healthy controls (median age: 47.5 years), were examined. In our study, malnutrition risk groups were determined by using the MUST scoring system in IBD patients. While the malnutrition risk was low in 41 (66.1%) of 62 patients with UC, it was found to be moderate in 9 (14.1%) and high in 12 (19.4%). Malnutrition risk was low in 14 (46.7%) of 30 patients with CD, moderate in 3 (10.0%) and high in 13 (43.3%). Low and medium malnutrition risk groups were combined and compared with high risk groups. Accordingly, 19.4% (n=12) of patients with UC had a high risk of malnutrition, while 43.3% (n=13) of patients with CD had a high risk of malnutrition. A statistically significant difference was found between patients with UC and CD in terms of malnutrition risk (p=0.015). A statistically significant difference was found between the low-intermediate malnutrition risk group and the high malnutrition risk group in terms of body mass index (BMI) for both UC and CD (respectively; p=0.004, p=0.001). In our study, the presence of one or more of the symptoms of IBD (nausea-vomiting, abdominal pain, diarrhea, bloody stools, weight loss) was found to be associated with a high risk of malnutrition in both diseases (for UC and CD, respectively; p=0.013; p=0.003). In our study, in which we determined disease activation using Partial Mayo Scoring Index for UC and CDAI (Chron's Disease Activity Index) activation score for CD, a statistically significant difference was found between disease activation and malnutrition risk for both disease groups (for UC and CD, respectively; p<0.001; p<0.001). When we examined the laboratory parameters in malnutrition risk groups, lower hemoglobin and
xvii
serum iron levels, higher ESR and CRP were found in the group with UC and high malnutrition risk, and these results were statistically significant (respectively; p=0.015; p<0.001; p=0.001; p=0.001). A statistically significant difference was found between white blood cell, neutrophil, lymphocyte, NLR, ESR, CRP, total protein and albumin levels in the group with high malnutrition risk for those with Crohn's Disease (respectively; p=0.025; p=0.003; p=0.012; p<0.001; p=0.048; p=0.003; p=0.008; p=0.001). Although right and left TMT were measured lower in groups with high malnutrition risk in both UC and CD, no statistically significant difference was found between risk groups. This result shows that although the TMT value measured by ultrasonography in IBD does not correlate with the currently used malnutrition score, it is statistically significantly decreased compared to the control group, but it is not diagnostic in predicting patients with high malnutrition risk.
Conclusion: It has been shown that the temporal muscle thickness value measured by ultrasonography is not a predictor of malnutrition in inflammatory bowel disease.
Keywords: Crohn's disease, inflammatory bowel disease, malnutrition, temporal muscle thickness, ulcerative colitis