İyatrojenik olmayan, NON-travmatik koroner arter diseksiyonlarının klinik özellikleri ile tedavi seçeneklerinin karşılaştırılması ve olguların orta-uzun dönem takibi /
Yazar: LEVENT CEYLAN
Danışman: UZMAN MEHMET YILMAZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery ; Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Akut koroner sendrom = Acute coronary syndrome ; Anevrizma-diseksiyon = Aneurysm-dissecting ; Anjiyoplasti-balon-koroner = Angioplasty-balloon-coronary ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Kalp = Heart ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kardiyovasküler cerrahi girişimler = Cardiovascular surgical procedures ; Kardiyovasküler fizyolojik fenomen = Cardiovascular physiological phenomena

Özet:
Amaç: İyatrojenik ve travmatik olmayan koroner arter diseksiyonları, spontan koroner arter diseksiyonu (SKAD) olarak adlandırılır ve çeşitli klinik prezentasyonları olmakla beraber sıklıkla akut koroner sendroma neden olarak tanı alırlar. Aterosklerotik tıkayıcı koroner arter hastalıklarından farklı olarak, predispozan risk faktörlerinin olmadığı durumlarda ortaya çıktığı düşünülür. Ancak bu ayrım, gerçek prevalansının olduğundan daha az hesaplanmasına neden olabilir. Ayrıca tedavi stratejisi konusunda da, geleneksel tıkayıcı arter hastalıklarından farklı olarak konservatif tedavinin baskın olduğu fikir birliği olmakla beraber halen belirsizliğini korumaktadır. Bu amaçla çalışmamızda belirlenen yıllar arasında SKAD prevalansını, klinik ve demografik özelliklerini, diseke lezyonun anatomik özellikleri ile seçilen tedavi stratejisinin erken ve taburculuk sonrası uzun dönem takipte analizini yapmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışma retrospektif ve gözlemsel olarak tasarlandı. Çalışmaya hastanemizde yapılan koroner anjiografilerde(KAG) koroner arter diseksiyonu saptanan 86 hasta dahil edildi. Daha önceden kardiyak cerrahi geçiren,stent veya perkütan koroner girişim (PCI) öyküsü olan hastalar, KAG esnasında iyatrojenik gelişen diseksiyonlar ile yaygın aterosklerotik koroner arter hastalığı olan olgular çalışmadan çıkarıldı. Çalışma öncesi hastanemiz bilim ve etik kurulu onayları alındı. Hastaların kliniğe başvuru şekilleri, laboratuvar bulguları, diseke lezyonun anatomik özellikleri hastalara uygulanan tedaviler ve hastane yatışı sırasında klinik seyir hasta dosyalarından ve elektronik veri tabanından kayıt altına alındı. Taburculuk sonrası takipte hastalar telefon ile aranarak ve e-nabız üzerinden klinik durumları sorgulandı. Takipte klinik verilerine ve kendisine ulaşılamayan dört hasta çalışmadan çıkarıldı. SKAD sonrası majör istenmeyen kardiyak olaylar (MİKO); ölüm, yeniden revaskülarizasyon ihtiyacı, aritmi, düşük debi, konjestif kalp yetmezliği gelişimi olarak belirlendi.
Bulgular: Çok geniş bir yaş aralığında (23-81) ortaya çıkabilen SKAD erkek hastalarda daha sık gözlendi. Ancak kadın cinsiyet olmak erken dönem istenmeyen kardiyak olayların gelişmesi için istatiksel olarak anlamlı bulundu(p=0,001). Diseksiyon daha çok plaksız normal koroner arterleri olan hasta grubunda görülmesine
ix
rağmen eğer plak ile diseksiyon birlikte ise bu hastalarda lümende meydana gelen darlığın(>%70) istatiksel olarak yüksek olduğunu tespit ettik(p=0,034). Diseksiyon yayılımı diffüz (>2 cm) ise erken dönem istenmeyen kardiyak olayların gelişimi için öngörücü olması istatiksel olarak anlamlı saptandı(p=0,027). Çok değişkenli analiz sonucunda ise osteal başlangıçlı diseksiyon (p=0,024, OR=9,41) ve işlem öncesi EF (p=0,040, OR=0,931) tek başına anlamlı olarak MİKO gelişiminde etkili bulunmuştur. Başvuruda hesaplanan Nötrofil-lenfosit oranı (NLR) hastanın yatışı sırasında erken dönemde komplikasyon gelişen hastalarda gelişmeyenlere göre istatiksel olarak yüksek saptandı(p=0,005). İlk KAG sonrası konservatif medikal takip kararı alınan hastalar ve endikasyon dahilinde trombolitik uygulanan hastalarda, erken dönemde plansız revaskülarizasyon gelişme durumu istatiksel olarak anlamlı idi (p=0,030 ve p=0,009). Taburculuk sonrası takipte ise lezyon eğer ilk başvuruda spot olarak değerlendirildi ise ve tortüoz seyirli ise uzun dönemde plansız revaskülarizasyon gelişimi için anlamlı idi (p=0,005 ve p=0,006).
Sonuç: SKAD tanısı ancak bu klinik durumun farkında olunması ve ön tanıda şüphe duyulması ile konulabilir. İskemi bulgusu yoksa konservatif tedavi önerilir. Ancak takip esnasında gelişebilecek istenmeyen kardiyak olayları öngörmek için geliştirilmiş risk hesaplaması sağlayan bir algoritma halen yoktur. Kadın cinsiyet olmak, lezyonun diffüz ya da spot olması, başvuruda hesaplanan EF, NLR yada lezyonun osteal olması gibi özelliklerin varlığı, takip esnasında gelişebilecek komplikasyonların erken tanınmasına ve uygun tedavi edilmesine olanak sağlayabilir.
Anahtar Kelimeler: Spontan koroner arter diseksiyonu, koroner ektazi, majör istenmeyen kardiyovasküler olay

Abstract:
Objective: Non-iatrogenic and non-traumatic coronary artery dissections are called spontaneous coronary artery dissection (SCAD) and are often diagnosed as causing acute coronary syndrome, although they have various clinical presentations. Unlike atherosclerotic occlusive coronary artery diseases, it is thought to occur in the absence of predisposing risk factors. However, this distinction may underestimate SCAD's true prevalence. In addition, it is still unclear on the treatment strategy: Unlike traditional occlusive arterial diseases, there is a consensus that conservative treatment is preferred in SCAD. For this purpose, we aimed to analyze the prevalence of SCAD, its clinical and demographic characteristics, the anatomical features of the dissected lesion and the chosen treatment strategy in the early and long-term follow-up after discharge between the years determined in our study.
Methods: The study was designed as retrospective and observational. The study included 86 patients with coronary artery dissection in coronary angiography performed in our hospital. Patients with a history of previous cardiac surgery, percutaneous coronary intervention (PCI) (baloon angioplasty or stenting), iatrogenic dissections during CAG and patients with extensive atherosclerotic coronary artery disease were excluded from the study. Before the study, the approval of the scientific and ethical committee of our hospital was obtained. The situation the patients applied to the clinic, the laboratory findings, the anatomical features of the dissected lesion, the treatments applied to the patients, and the clinical course during the hospitalization were recorded from the patient files and electronic database. In the follow-up after discharge, the patients were called by phone and their clinical status was questioned via e-nabız health system. Four patients whose clinical data could not be reached during follow-up were excluded from the study. Major adverse cardiac events (MACE) after SCAD are determined as: death, need for revascularization, arrhythmia, low flow rate, development of congestive heart failure.
Results: SCAD, which can occur in a wide age range (23-81), was observed more frequently in male patients. However, being female was found to be statistically significant for the development of early adverse cardiac events (p=0.001). Although dissection was mostly seen in patients with normal coronary arteries without plaque,
xi
we found that lumen stenosis (>70%) was statistically higher in atherosclerotic patients if plaque and dissection were together (p=0.034). If the dissection progression was diffuse (>2 cm), it was statistically significant to be predictive of the development of early-stage undesirable cardiac events (p=0.027). As a result of multivariate analysis, osteal-onset dissection (p=0.024, OR=9.41) and pre-procedural EF (p=0.040, OR=0.931) were found to be solely significantly effective in MACE development. Neutrophil-lymphocyte ratio (NLR) calculated at admission was found to be statistically higher in patients who developed complications in the early period during hospitalization compared to those who did not (p=0.005). Early unplanned revascularization development was statistically significant in patients with conservative medical follow-up decision after the first CAG and in patients who received thrombolytics within the indication (p=0.030 and p=0.009). In the follow-up after discharge, if the lesion was evaluated as spot at the first admission and had a tortuous course, it was significant for the development of unplanned revascularization (p=0.005 and p=0.006).
Conclusion: The diagnosis of SCAD can only be made with awareness of this clinical condition and suspicion in the preliminary diagnosis. If there is no evidence of ischemia, conservative treatment is recommended. However, there is still no algorithm that provides improved risk calculation to predict adverse cardiac events that may develop during follow-up. The presence of features such as being female, diffuse or spot lesion, EF calculated on admission, NLR or osteal lesion may allow early recognition and appropriate treatment of complications that may develop during follow-up.
Keywords: Spontaneus coronary artery dissection, coronary artery ectasia, major adverse cardiovascular event