Kalça kırıklarının tedavisinde uygulanan proksimal femoral çivi ve bipolar kalça protezi yöntemlerinin maliyet etkililik analizi
A cost-effectiveness analysis of proximal femoral nail and bipolar hemiarthroplasty in hip fracture surgery
Yazar: GAMZE KUTLU
Danışman: PROF. DR. YASEMİN AKBULUT
Ankara Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Sağlık Kurumları Yönetimi Ana Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2022
Konu: Sağlık Kurumları Yönetimi = Health Care Management

Özet:
Kalça kırıkları, yüksek morbidite, mortalite, engellilik, sağlık ve sosyal bakım maliyetleri açısından önemli bir halk sağlığı sorunudur. Kalça kırığı ileri yaşlarda daha sık görüldüğü için nüfusun yaşlanmasına bağlı olarak hastalığın insidansının artacağı tahmin edilmektedir. Bu artış, kalça kırığı cerrahisinde alternatif yöntemlerin değerlendirilmesi gerekliliğini ortaya çıkarmıştır. Kalça kırığında, cerrahi yöntemler halen altın standart olarak görülmektedir. Bu araştırmada, alternatif tedavi yöntemlerinden olan proksimal femoral çivi (PFN) ile bipolar kalça protezinin (BKP) maliyet etkililiklerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 

	Araştırma, Ankara'da bir eğitim araştırma hastanesinde, araştırmaya katılmaya gönüllü olan 60 yaş ve üstü 145 hasta üzerinde gerçekleştirilmiştir. Araştırmanın yürütülmesi için hastaneden ve etik kuruldan izin alınmıştır. Araştırmada etkililik ve doğrudan hasta maliyeti verileri anket yöntemi ile toplanmıştır. Ameliyat olan hastalara ilişkin bilgiler (ortopedi klinikleri ameliyat listeleri, hasta dosyaları ve epikrizler) ve ameliyat maliyetlerine ilişkin veriler (hasta faturaları) hastanenin bilgi yönetim sisteminden elde edilmiştir. İki cerrahi yöntemin maliyeti ve etkililiği karar ağacı modeli ile saptanmıştır. Cerrahi yöntemlerin ortalama maliyeti ve QALY değerleri hesaplanmış, sonuçlar ilave maliyet etkililik (İMEO) olarak sunulmuştur. Eşik değerin hesaplanmasında Dünya Sağlık Örgütü tarafından önerilen GSYH (1-3 katı) kullanılmıştır. Maliyet etkililik analizinde tek yönlü ve olasılıksal duyarlılık analizi yapılmıştır. Ayrıca maliyet etkililiğin tamamlayıcısı olarak bütçe etki analizi yapılmıştır.

	Doğrudan tıbbi maliyetler geri ödeme kurumu perspektifinden hesaplanmıştır. Buna göre, doğrudan tıbbi maliyetler PFN için toplam 573.071,87 TL, BKP için ise 450.761,11 TL bulunmuştur. Doğrudan tıbbi maliyetler içinde en yüksek payı hastane yatışından kaynaklanan maliyetler oluşturmaktadır. Doğrudan tıbbi olmayan maliyetler hasta perspektifinden hesaplanmıştır. PFN için toplam 30.561,00 TL, BKP için 26.705,50 TL'dir. Revizyon olan hastanın doğrudan tıbbi maliyetleri PFN olan hastalarda 39.350,63 TL, BKP olan hastalarda 20.926,99 TL'dir. Araştırmada karar ağacı modelinden elde edilen sonuçlar geri ödeme perspektifine göre, bipolar kalça protezinin İMEO değerinin 43.164,53 TL/QALY, hasta perspektifine göre ise 3.977,35 TL/QALY olduğu bulunmuştur.  Hesaplanan 60.575 TL'lik eşik değere göre BKP yönteminin maliyet etkili bir seçenek olduğu saptanmıştır. Tek yönlü duyarlılık analizine göre tüm parametre değişimlerinde kararlı sonuçlar gösterilmiştir. Olasılıksal duyarlılık analizine göre, belirlenen eşik değerde BKP'nın karşılaştırmaların %100'ünde maliyet etkili olduğu saptanmıştır. Bütçe etki analizie göre ise, 2018-2021 yıllarında PFN ve BKP yapılan hastaların tedavisi için yapılan harcamalar, toplam sağlık harcamalarının yaklaşık %0,10'unu oluşturmaktadır. Araştırma bulguları, 60 yaş üstü popülasyonda ve belirlenen eşik değerde, maliyet etkili cerrahi stratejisi olarak BKP'yi desteklemektedir. Literatürde BKP'nin klinik etkililiğinin daha yüksek olduğuna dair sonuçlar bulunmaktadır. Analiz sonuçları sağlık kaynaklarının etkili kullanımında, alternatif müdahalelerin yaşam kalitesine etkisinin belirlenmesinde, kanıta dayalı kararların alınmasında kritik bir öneme sahiptir. Bu kapsamda, Avrupa için hazırlanan maliyet etkililik rehberlerinin Türkiye için de hazırlanması önerilebilir.

Abstract:
Hip fractures are an important public health problem in terms of high morbidity, mortality, disability, health and social care costs. Since hip fractures are more common in older ages, it is estimated that the incidence of the disease will increase depending on the aging of the population. This increase has revealed the necessity of evaluating alternative methods in hip fracture surgery. Surgical methods have still seen as the gold standard in hip fracture. In this study, it has aimed to evaluate the cost-effectiveness of proximal femoral nail (PFN) and bipolar hip prosthesis (BHP), which are alternative treatment methods.
	
	We carried out the research in a state university hospital in Ankara with 145 voluntary patients aged 60 and over. The hospital and the local ethics committee granted the relevant ethical approval to our study. We collected the data of effectiveness and direct patient cost using a survey. In addition, we extracted the data of patients undergoing surgery (the surgery lists of orthopedic clinics, patient files, and epicrisis) and surgery costs (patient invoices) from the hospital's information management system. We determined the cost-effectiveness of the two surgical techniques based on the decision tree model. We calculated the mean cost and QALY values of the surgical techniques and presented the findings as incremental cost-effectiveness ratios (ICER). Besides, we utilized the GDP (1-3 times) method, recommended by WHO, to calculate the threshold values. Finally, we performed one-way and probabilistic sensitivity analyses to reveal the cost-effectiveness of the procedures. In addition, a budget impact analysis was conducted as a complement to cost effectiveness.

	We calculated direct medical costs based on the tariff offered by the national social security institution. Accordingly, while direct medical cost was found to be TRY 573,071.87 for PFN, it was TRY 450,761.11 for BHP. The costs arising from hospitalization constituted the highest share within direct medical costs. On the other hand, we calculated non-medical costs based on the patient expenditures. Thus, we concluded the total non-medical costs to be TRY 30,561.00 for PFN and TRY 26,705.50 for BHP. Meanwhile, we found the direct medical costs of 13 (6 BHP, 7 PFN) patients undergoing revision surgery to be TRY 39,350.63 TL for PFN and TRY 20,926.99 TL for BHP. The findings from the decision tree model suggested that ICERs for BHP were TRY 43,164.53 TL/QALY based on reimbursement and TRY 3,977.35 TL/QALY based on patient expenditures. Compared to the calculated threshold value of TRY 60.575 TL, we concluded BHP to be a cost-effective option. Moreover, all parameter changes yielded stable results on the one-way sensitivity analysis. When it comes to the probabilistic sensitivity analysis, BHP with specified threshold value was found to be cost-effective in all the comparisons. Based on budget impact analysis, expenditures for the treatment of PFN and BHP patients in 2018-2021 constitute approximately 0.10% of total health expenditures. Overall, our findings showed BHP as a cost-effective surgical technique at the calculated threshold in a population over 60 years of age. The relevant literature also highlights the greater clinical effectiveness of BHP. The findings may have valuable implications for the effective use of healthcare resources, identifying the impacts of alternative interventions on quality of life, and making evidence-based decisions. In this context, it can be suggested that cost-effectiveness guides prepared for Europe should be prepared for Turkey as well.