Kardiyovasküler risk faktörleri olan normal epikardiyal koroner arterli hastalarda koroner hemodinamik bulgular ile kardiyovasküler mekanik özelliklerin karşılaştırılması
Relation between microvascular and macrovascular hemodynamics in normal epicardialcoronary arteries
Yazar: CAFER PANÇ
Danışman: PROF. DR. BERRİN UMMAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Amaç: Koroner risk faktörleri olan hastalarda hem makrovasküler hem de mikrovasküler sistemler etkilenerek tüm vasküler ağaç üzerinde olumsuz sonuçlar ortaya çıkmaktadır. Artan arteryel sertlik daha yüksek santral sistolik basınca neden olmakta, bu durum sol ventrikül ardyük artışına, ardından azalan koroner arter perfüzyon basıncına, azalan koroner genişleyebilme rezervine, yeniden gelişen yapısal değişikliklere ve sonuçta koroner arter hastalığı ve inmeye kadar yol açabilmektedir. Noninvaziv olarak ölçülebilen arteryel sertlik parametreleri ile koroner akım rezervi ve miyokardiyal direnç indeksi parametrelerinin birbirleriyle korelasyonu ve risk faktörlerinden etkilenme biçimleri bu araştırmada ulaşılması hedeflenen bulgulardır.

Yöntem: Çalışmaya İstanbul Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı'nda çeşitli endikasyonlarla  koroner anjiografi yapılmış ve epikardiyal koroner arter darlığı saptanmamış 58 hasta alındı. Tüm hastalarda ekokardiyografi ile bazal ve hiperemik koroner akımlar kaydedilerek koroner akım rezervi ve mikrovasküler rezistans ölçümleri yapıldı. Aplanasyon tonometrisi yöntemi ile nabız dalga hızı ve arteryel sertlik parametreleri ölçüldü.   

Bulgular: Toplam 58 hasta (29 erkek, yaş ortalaması 54 [34-71]) çalışmaya alındı. Arteryel sertlik parametreleri arasındaki ilişki değerlendirildiğinde, nabız dalga hızı (NDH) ve subendokardiyal viability ratio (SEVR) arasında ters yönde anlamlı olacak şekilde korelasyon (r= -0.328, p= 0.007) tespit edildi.  Bu ilişki temel olarak NDH'nin sistolik basınç-zaman integrali ile olan ilişkisi tarafından belirlenmekte idi (r=0.465, p<0.001). Augmentasyon indeksi (AIx), NDH  ile aynı yönde (r= 0.352, p= 0.010) ve SEVR ile ters yönde olacak şekilde anlamlı korelasyonlar (r= -0.383, p= 0.003) göstermekte idi. Tüm grupta ve non-diyabetik hastalarda NDH ve AIx ile mikrovasküler fonksiyon parametreleri arasında bir ilişki saptanmadı. Diyabetik hasta grubunda (n=27) ise NDH'nin, hiperemik ortalama koroner hızı (r= 0.416, p= 0.043), diyastolik/sistolik koroner akım hızı  (r= 0.42, p= 0.04), diyastolik deselerasyon zamanı (DDT) (r= 0.399, p= 0.05), mikrovasküler rezistans (MR) (r= 0.44, p= 0.03) ile aynı yönde ve koroner akım rezervi (KAR) (r= -0.419, p= 0.04) ile ters yönde anlamlı ilişkiler göstermekte olduğu saptandı. Diyabetik populasyonda AIx,  KAR ile anlamlı olacak şekilde ters yönde ilişkili idi (r= -0.41, p= 0.04). Tüm hasta grubunda tonometrik SEVR ve KAR değerleri arasındaki ilişki değerlendirildiğinde; iki parametrenin aynı yönde iyi derecede korele olduğu görüldü (r=0.569, p<0.001). KAR değeri 2'nin altında ve üstünde olan hastaların SEVR değerleri karşılaştırıldığında KAR değeri düşük olanlarda SEVR değerinin de anlamlı olarak düşük olduğu görüldü (1.41 + 0.23 / 1.58 + 0.24, p= 0.01). SEVR ve  MR değerlendirildiğinde; iki parametrenin ters yönde anlamlı olarak korele olduğu görüldü (r=-0.321, p=0.016). SEVR ve mikrovasküler rezistansın hiperemik ve bazal değerleri arasındaki farkı ile hesaplanan delta MR (arteriolar rezistans indeks=ARI) aynı yönde orta derecede korele idi (r=0.413, p=0.002).

Sonuç: Kardiyovasküler olaylar hem makrovasküler hem de mikrovasküler seviyedeki patolojilerin kombine bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. Santral aortik ve periferal koroner mikrovasküler hemodinami birbirinden ayrı düşünülemez. Santral hemodinamik özellikleri etkileyen arteriyosklerotik aort duvar patolojileri, subendokardiyal perfüzyon ve koroner mikrosirkülasyonun hemodinamik özelliklerini etkiler. Dolayısıyla çalışmamızda büyük arterlerin sertliği ile subendokardiyal miyokardiyal perfüzyon ve koroner mikrovasküler disfonksiyon arasında gösterilmiş olan ilişkiler, santral kan basıncının modülasyonunun koroner mikrovasküler disfonksiyonun tedavisi açısından bir hedef teşkil edebileceğini düşündürmektedir.

Abstract:
Objective: Microvascular and macrovascular systems are both affected from coronary risk factors and cause negative consequences on the entire vascular tree. Increased arterial stiffness causes higher central systolic pressure. Left ventricular afterload increases in this case. Increased afterload causes decreased coronary artery perfusion pressure, reduced coronary distensibility reserve and structural changes. Finally these effects can lead to coronary artery disease and stroke. The aim of our study is to investigate the link between noninvasive arterial stiffness parameters with coronary flow reserve and myocardial resistance index parameters and relationships of these parameters with risk factors. 

Methods: We were included 58 patients whom are performed coronary angiography because of various indications in Istanbul Faculty of Medicine Cardiology Department. There wasn't any epicardial coronary stenosis in coronary angiography. Basal and hyperemic flow velocities were obtained with coronary flow imaging using transthoracic echocardiography and coronary flow reserve and coronary microvascular resistance was calculated. Arterial stiffness parameters and pulse wave velocity was calculated with applanation tonometry method.

Results: 58 patients (29 male, age average 54 [34-71]) were included. When we evaluate the link between arterial stiffness parameters, pulse wave velocity (PWV) had significant negative correlation with SEVR (r= -0.328, p= 0.007). The main reason of this correlation was priorly positive correlation between PWV and systolic pressure-time integral (SPTI) (r=0.465, p<0.001). Augmentation Index (AIx) had significant positive correlation with PWV (r= 0.352, p= 0.010) and negative correlation with SEVR (r= -0.383, p= 0.003). In all group and non-diabetic group, there wasn't any significant relation between PWV, AIx and microvascular parameters. In diabetic population (n=27), PWV was significantly associated with hiperemic average peak velocity (r= 0.416, p= 0.043), diastolic/systolic coronary flow velocity (r= 0.42, p= 0.04), diastolic deceleration time (DDT) (r= 0.399, p= 0.05), microvascular resistance (MR) (r= 0.44, p= 0.03) and coronary flow reserve (CFR) (r= -0.419, p= 0.04). In diabetic population, AIx was significantly correlated with CFR (r= -0.41, p= 0.04). In all group, tonometric SEVR had significant positive good correlation with CFR (r=0.569, p<0.001). Patients with CFR<2  were found to be significantly lower SEVR compared to patients with CFR>2 (1.41 + 0.23 / 1.58 + 0.24, p= 0.01). SEVR had significant negative correlation with MR (r=-0.321, p=0.016). SEVR was associated with delta MR which is the difference between the hyperemic and basal microvascular resistance values (arteriolar resistance index=ARI (r=0.413, p=0.002).

Conclusion: Cardiovascular events occur with combined effect of macrovascular and microvascular pathologies. Central aortic and peripheric coronary microvascular hemodinamics are inseparable. Atherosclerotic aortic wall pathologies which affects central hemodynamic characteristics also affects the subendocardial perfusion and hemodynamic characteristics of coronary microcirculation. Therefore, in our study, relationships between subendocardial myocardial perfusion and stiffness of large arteries inspire about modulation of central blood pressure could be a therapeutic target for coronary microvascular dysfunction.