Farklı kontrollü overyan hiperstimulasyon protokollerinin follikülogenezde rol oynayan folliküler sıvı markırları üzerine etkisi
The effect of the different types of controlled ovarian hyperstimulation protocols on the follicular fluid markers that play a role in folliculogenesis
Yazar: AYŞENUR KAYA KAHVECİ
Danışman: DOÇ. DR. CEM S. ATABEKOĞLU
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Antagonistler = Antagonists ; Fertilizasyon-in vitro = Fertilization-in vitro ; Foliküler sıvı = Follicular fluid ; GnRH = GnRH ; Menstrüal siklus = Menstrual cycle ; Over = Ovary ; Over hiperstimülasyon sendromu = Ovarian hyperstimulation syndrome ; Üreme teknikleri = Reproduction techniques

Özet:
YÜT'de multifoliküler gelişimi sağlamak için uygulanan kontrollü overyan hiperstimulasyon sırasında meydana gelebilecek erken LH pikini engellemek için GnRH agonistleri ve GnRH antagonistleri yaygın şekilde kullanılmaktadır. Ancak GnRH agonistleri ve GnRH antagonistlerinin siklus sonuçları üzerindeki etkilerinin farklı olup olmadığı halen tartışmalı bir konudur. GnRH reseptörlerinin over dokusunda eksprese olduğu gösterildikten sonra GnRH antagonistlerinin folliküler mikroçevreyi kötü yönde etkilediği görüşü ileri sürülmüştür.Biz yaptığımız bu çalışmada ICSI-ET sikluslarında uzun GnRH agonist protokol uygulanan hastalar ile esnek multiple doz GnRH antagonist protokol uygulanan hastaların folliküler sıvılarındaki IGF-I, IGF-II, IGFBP-3, İnhibin-B, VEGF ve AMH konsantrasyonlarını belirleyip, farklı stimulasyon protokollerinden nasıl etkilendiklerini ve siklus sonuçları ile aralarında ilişki olup olmadığını saptamayı hedefledik.Çalışma Haziran 2009 - Ocak 2010 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine başvuran, ICSI-ET için kontrollü overyan hiperstimulasyon uygulanacak olan seksen hasta ile yapıldı. Tüm hastalar çalışma hakkında bilgilendirilerek, çalışmaya dahil edildiklerine dair yazılı bilgilendirilmiş onamları alındı. Hasta seçim kriterlerine uygun özellikler taşıyan 80 hastanın 40'ına uzun GnRH agonist protokolü (Grup 1), 40'ına esnek multidoz GnRH antagonist protokolü (Grup 2) uygulandı. Ayrıca her grup uygulanan gonadotropinlere göre kendi içinde 20'şer kişilik subgruplara ayrıldı. Hastaların yarısına rFSH ve hMG kombinasyonu (Grup 1a ve Grup 2a) diğer yarısına sadece rFSH (Grup1b ve Grup 2b) verildi. Tüm hastaların OPU işlemi sırasında matür folliküllerinden elde edilen follikül sıvıları analiz edilene kadar -800C'de saklandı. IGF-I, IGF-II, IGFBP-3, İnhibin-B, VEGF ve AMH'nin follikül sıvısındaki konsantrasyonları IRMA veya ELİSA yöntemi kullanılarak analiz edildi.Çalışmanın sonucunda; Uzun GnRH agonist protokol (Grup 1) ile esnek multiple doz GnRH antagonist protokol (Grup 2) uygulanan hastaların siklus sonuçları ve folliküler sıvı markırları arasında anlamlı istatiksel fark saptanmadı, (p<0.05). Subgrupları değerlendirdiğimizde; rFSH ve HMG'nin kombine verildiği subgruplarda (Grup 1a ve Grup 2a) folliküler sıvıdaki AMH konsantrasyonunun sadece rFSH verilen subgruplara (Grup 1b ve Grup 2b) göre istatiksel anlamlı daha düşük olduğu saptandı, (1.15 ng/mL'ye karşı 2.0ng/mL; p=0.019, 1.45 ng/mL'ye karşı 2.4 ng/mL; p=0.006). Folliküler AMH konsantrasyonlarının hMG eklenen gruplarda düşük olması bu gruplarda kullanılan toplam gonadotropin dozunun daha yüksek olması ve LH eklenmiş olması ile ilişkilendirildi. Subgrupların gebelikle ilişkili siklus sonuçları arasında anlamlı istatiksel fark saptanmadı (p>0.05). Follikül sıvı markırları ile siklus sonuçları arasındaki ilişki değerlendirildiğinde; folliküler IGF-II ve VEGF konsantrasyonları ile klinik gebelik, canlı doğum arasında negatif korelasyon olduğu (sırası ile r=-0.220; p=0.049, r=-0.277; p=0.013 ve r=-0.250; p=0.025, r=-0.342; p=0.002) ve folliküler IGF-II ve VEGF konsantrasyonlarının klinik gebelik ve canlı doğumun pozitif olduğu hastalarda daha düşük olduğu saptandı, (sırası ile 1142.6 ng/mL'ye karşı 1357.8 ng/mL; p=0.049, 1103.2 ng/mL'ye karşı 1356.2 ng/mL; p=0.027 ve 714 pg/mL'ye karşı 1028 pg/mL; p=0.026, 600 pg/mL'ye karşı 1048 pg/mL; p=0.002). Ayrıca folliküler AMH konsantrasyonları ile toplanan oosit sayısı, matür oosit sayısı ve implantasyon oranları arasında pozitif korelasyon olduğu tespit edildi (sırası ile r=0.300; p=0.007, r=0.253; p=0.024, r=0.277; p=0.045).Sonuç olarak, GnRH agonist ve antagonist protokollerinin follikülogenezde rol oynayan folliküler sıvı markırları dolayısıyla folliküler mikroçevre üzerindeki etkilerinin farklı olmadığı düşünülmektedir.

Abstract:
GnRH agonists and GnRH antagonists are widely used to prevent premature LH surge which may occur during controlled ovarian hyperstimulation, applied for multifollicular devolopment in ART. However, whether the effects of GnRH agonists and GnRH antagonists on cycle outcomes are different or not is still a controversial issue. After observing that GnRH receptors expressed in ovarian tissue, the opinion of GnRH antagonists affect the follicular microenviroment adversely has been suggested.The aim of our study was to determine the follicular fluid IGF-I, IGF-II, IGFBP-3, İnhibin-B, VEGF and AMH concentrations of patients undergoing ICSI-ET cycles, stimulated with either the long GnRH agonist protocol or flexible multidose GnRH antagonist protocol and how they are affected by different stimulation protocols. Additionally, it was aimed to determine whether there is a relationship between them and cycle outcomes.Beetween June 2009 and January 2010, Eighty patient admitted to Ankara University Faculty of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology undergoing controlled ovarian hyperstimulation for ICSI-ET cycle were recruited to this study. All of the patients have been informed about the study and have signed a written informed consent to participate in the study. Of the 80 patient conforming selection criteria; 40 patient received long GnRH agonist protocol (Group 1), 40 patient received flexible multidose GnRH antagonist protocol (Group 2). Also, each group were divided into two subgroups involving 20 patients according to gonadotropin application. Half of the patients recieved rFSH alone (Grup 1a and Grup 2a) and the other half received rFSH and hMG combination (Grup1b veGrup 2b). All patients follicular fluid samples were obtained from mature follicles during oosit retrieval and stored at 800C until assayed. Follicular concentrations of IGF-I, IGF-II, IGFBP-3, İnhibin-B, VEGF and AMH were measured by IRMA or ELISA methods.Outcomes of the study were these: There was no significantly difference in cycles outcomes and follicular fluid markers between long GnRH agonist protocol (Grup 1) and flexible multidose GnRH antagonist protocol (Grup 2) cycles (p<0.05). When we have evaluated the subgroups, follicular fluid concentrations of AMH were significantly lower in the rFSH and hMG combination subgroups (Group 1a ve Group 2a) than the rFSH alone subgroups (Grup 1b ve Grup 2b), (1.15 ng/mL vs 2.0 ng/mL; p=0.019, 1.45 ng/mL vs 2.4 ng/mL; p=0.006). The follicular fluid concentrations of AMH which is lower in subgroups that received hMG may releated to higher amount of administered gonadotrophis and adding LH to stimulation protocol. Cycle outcomes related to pregnancy were not statistically different beetween subgroups (p>0.05). When we have evaluate the relationship between follicular fluid markers and cycle outcomes; follicular fluid concentratios of IGF-II and VEGF were negatively corelated with clinical pregnancy and live birth (Respectively; r=-0.220; p=0.049, r=-0.277; p=0.013 and r=-0.250; p=0.025, r=-0.342; p=0.002). At the same time follicular fluid concentratios of IGF-II and VEGF were lower in the group of patient who became pregnant and had live birth (Respectively; 1142.6 ng/mL vs 1357.8 ng/mL; p=0.049, 1103.2 ng/mL vs 1356.2 ng/mL; p=0.027 and 714 pg/mL vs 1028 pg/mL; p=0.026, 600 pg/mL vs 1048 pg/mL; p=0.002). Additionally, there were a positive corelation between follicular fluid concentration of AMH with retrieved oocytes, mature oocytes and implantation rates (Respectively; r=0.300; p=0.007, r=0.253; p=0.024, r=0.277; p=0.045).In conclusion, it is thought that there is no significant difference of agonist and antagonist protocol cycles on follicular fluid markers concentrations and consequently on follicular microenvironment.