Serum prokalsitonin düzeyinin nötropenik malignite hastalarında mascc skorunu öngörmedeki yeri
Serum procalcitonin level mascc in neutropenic malignity patients its place in predicting your score
Yazar: ÖZGE DOĞAN
Danışman: DOÇ. DR. ÖZLEM DİKME ; DOÇ. DR. ÖZGÜR DİKME
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Acil Tıp = Emergency Medicine

Özet:
Amaç: Bu tez çalışması acil servise başvuran enfeksiyon düşünülen nötropenik malignite hastalarında prokalsitonin (PCT) düzeyinin MASCC skoruna göre yatış ve taburculuk kararında kesim noktası 21 puanı öngörmede bir belirteç olarak kullanılabilirliğini belirlemek ve ikincil amaç olarak ise acil servise başvuran enfeksiyon düşünülen nötropenik malignite hastalarında PCT düzeyinin hastalarda kötü sonlanımı (yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ihtiyacı, mortalite, solunum yetmezliği ve mekanik ventilasyon (MV) ihtiyacı, vazopressör ihtiyacı) acil servis başvurusunda tanımaya yönelik bir belirteç olarak kullanılabilirliğini ortaya koymak ve malignite alt gruplarına göre solid ve hematolojik malignite ayrımı yapıldığında belirlenen amaçlarda PCT açısından bir fark olup olmadığını ortaya koymak amacıyla tasarlandı.
Gereçler ve yöntem: Bu tez çalışması retrospektif, kesitsel, tanımlayıcı bir çalışma niteliğindedir. Sağlık Bilimleri Üniversitesi (SBÜ) İstanbul Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi (SUAM) Acil Tıp Kliniği'ne 1 Ocak 2018 ile 1 Ocak 2020 tarihleri arasında acil servise enfeksiyon kliniği ile başvuran, komorbid hastalıkları içerisinde malignite yer alan ve tam kan sayımında mutlak nötrofil sayısı 2000'in altında saptanan dışlama kriterlerini karşılamayan hastalar dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların verilerinin kaydedilmesi ve istatistiksel analiz için SPSS versiyon 28.0 programı kullanıldı. Hasta seçimlerinde randomizasyon uygulanmadan kriterleri karşılayan tüm hastalar retrospektif olarak ardışık çalışmaya alındı.
Bulgular: Çalışmaya alınan hastaların 129'u (%60) erkek, 86'sı (%40) kadındı. Yaş ortalaması 61±15,4 yıl saptandı (aralık 19-91). 60 yaş ve üzerinde hasta sayısı 133 (%61,9) bulundu. Komorbid hastalık olarak 40 (%18,6) hastada KOAH saptandı. Malignite tipine göre ayrıldığında 81 (%37,7) hasta solid maligniteye ve 134 (%62,3) hasta hematolojik maligniteye sahipti. Hastalar MASCC skoruna göre ikiye ayrıldığında "MASCC <21" grubu 165 (%76,7) hastadan "MASCC ≥21" grubu ise 50 (%23,3) hastadan oluştu. Hastalardaki enfeksiyon tipleri incelendiğinde 63 (%29,3) hastada pnömoni, 21 (%9,8) hastada idrar yolu enfeksiyonu ve 20 (%9,3) hastada gastroenterit saptandı. Enfeksiyon odağı 61 (%28,4) hastada saptanamadı. Hematolojik malignitesi olan 9 (%4,2) hastada fungal enfeksiyon mevcuttu. Semptom şiddeti hastaların yaşamsal bulguları, genel görünümü ve komorbid hastalıkları gözetilerek derecelendirildiğinde 16 (%7,4) hasta ciddi, 150 (%69,8) hasta orta ve 49 (%22,8) hasta hafif semptom grubunda yer aldı. Ateş semptomu gelişim yeri 141 (%65,6) hastada hastane dışı idi. Acil servis başvurusunda 18 (%8,4) hastanın SKB <90 mmHg saptandı. Acil serviste sıvı ihtiyacı 208 (%96,7) hastada mevcuttu, 37 (%17,2) hastanın inotrop ihtiyacı oldu. İzlemde 34 (%15,8) hastanın MV ihtiyacı oldu. Sonlanımları incelendiğinde 173 (%80,5) hasta servis yatışı 42 (%19,5) YBÜ yatışı olduğu bulundu. Mortalite 34 (%15,8) hastada gelişti.MASCC skoru <21 olan grupta 60 yaş ve üzerinde hasta oranı, KOAH varlığı, sıvı ihtiyacı, hastane içi ateş oranı, inotrop ihtiyacı, MV ihtiyacı, YBÜ yatış oranı ve mortalite oranı MASCC skoru ≥21 olan gruptan anlamlı olarak daha yüksek iken, hipotansiyon oranı anlamlı olarak daha düşüktü. MASCC skoru <21 olan grupta orta ve ciddi semptom şiddeti MASCC skoru ≥21 olan gruptan anlamlı olarak daha yüksek bulundu.PCT 0,51 ng/mL kesim değeri için MASCC skoru <21 ve MASCC skoru ≥21 grubu hastaların ayrımında anlamlı etkinlik gözlendi (AUC 0,632 (0,543-0,722)). PCT 0.51 kesim değerinde MASCC skoru <21 ve MASCC skoru ≥21 grubu hastalarını ayırmada duyarlılık %58, PPD %35,8, özgüllük %68,5 ve NPD %84,3 idi.Mortalite olan grupta hastaların PCT değerleri mortalite gelişmeyen gruptan anlamlı olarak daha yüksek iken, MASCC skorları anlamlı olarak daha düşüktü.Hematolojik malignite grubunda PCT daha düşük iken, WBC, nötrofil ve lenfosit değerleri solid malignite grubunda anlamlı olarak daha düşük idi.
            Sonuç: Bu tez çalışması MASCC skorunu ön görmede orta düzeyde bir etkinlik (%63,2) ile PCT 0,51 ng/mL kesim değerinin kullanılabileceği ortaya kondu. PCT 0,51 ng/mL kesim değerinde MASCC skoru <21 ve ≥21 hastaları ayırmada duyarlılık %58, PPD %35,8, özgüllük %68,5 ve NPD %84,3'tür. Her ne kadar duyarlılığı düşük saptanmış olsa da NPD'nin yüksek oluşu ile hastaların dışlanmasında PCT 0,51 ng/mL kesim değerinin kullanılabileceğini düşünmekteyiz.

Abstract:
Objective: The aim of this thesis is to determine the utility of procalcitonin (PCT) levels as a marker for predicting the cutoff point of 21 points in the MASCC score for admission and discharge decisions in neutropenic malignancy patients suspected of infection presenting to the emergency department. As a secondary objective, the study is designed to ascertain the utility of PCT levels as a marker for identifying poor outcomes (intensive care unit (ICU) requirement, mortality, respiratory failure and need for mechanical ventilation (MV), vasopressor requirement) in neutropenic malignancy patients suspected of infection presenting to the emergency department. Furthermore, the study aims to investigate whether there is any difference in terms of PCT in the established objectives when solid and hematological malignancies are distinguished according to malignancy subgroups.

Materials and methods: This thesis study is a retrospective, cross-sectional, descriptive study. It includes patients who presented to the Emergency Medicine Clinic of Istanbul Health Practice and Research Center (SUAM) of the Health Sciences University (SBÜ) with an infectious clinic between January 1, 2018, and January 1, 2020. The inclusion criteria involved patients with malignancy among their comorbidities and an absolute neutrophil count of less than 2000 as detected in the complete blood count. Patients who did not meet the exclusion criteria were included. The data of the included patients were recorded and the statistical analysis was performed using SPSS version 28.0. Patient selection was done without randomization, and all patients who met the criteria were consecutively included in the retrospective study.

Results: Of the patients included in the study, 129 (60%) were male, and 86 (40%) were female. The mean age was found to be 61±15.4 years (range 19-91). There were 133 (61.9%) patients aged 60 years and older. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) was detected in 40 (18.6%) patients as a comorbid condition. When divided by the type of malignancy, 81 (37.7%) patients had solid malignancy, and 134 (62.3%) patients had hematological malignancy. When patients were divided according to the MASCC score, the "MASCC <21" group consisted of 165 (76.7%) patients, and the "MASCC ≥21" group consisted of 50 (23.3%) patients. When examining the types of infection in the patients, pneumonia was found in 63 (29.3%) patients, urinary tract infection in 21 (9.8%) patients, and gastroenteritis in 20 (9.3%) patients. The focus of infection could not be determined in 61 (28.4%) patients. Fungal infection was present in 9 (4.2%) patients with hematological malignancy. When the severity of symptoms was assessed based on the patients' vital signs, general appearance, and comorbidities, 16 (7.4%) patients had severe symptoms, 150 (69.8%) had moderate symptoms, and 49 (22.8%) had mild symptoms. Fever developed outside the hospital in 141 (65.6%) patients. A systolic blood pressure (SBP) of <90 mmHg was detected in 18 (8.4%) patients upon presentation to the emergency department. Fluid requirement was present in 208 (96.7%) patients in the emergency department, and 37 (17.2%) patients required inotropes. During the follow-up, 34 (15.8%) patients required mechanical ventilation (MV). Regarding outcomes, it was found that 173 (80.5%) patients were admitted to the ward and 42 (19.5%) were admitted to the intensive care unit (ICU). Mortality occurred in 34 (15.8%) patients. In the group with a MASCC score <21, the proportion of patients aged 60 years and older, presence of COPD, fluid requirement, in-hospital fever rate, inotrope requirement, ICU admission rate, and mortality rate were significantly higher compared to the group with a MASCC score ≥21, while the hypotension rate was significantly lower. Moderate and severe symptom severity was significantly higher in the MASCC <21 group compared to the MASCC ≥21 group. A significant effectiveness was observed in distinguishing between patients in the MASCC <21 and MASCC ≥21 groups with a cutoff value of 0.51 ng/mL for PCT (AUC 0.632 (0.543-0.722)). The sensitivity, positive predictive value (PPV), specificity, and negative predictive value (NPV) for differentiating patients in the MASCC <21 and MASCC ≥21 groups at the PCT cutoff value of 0.51 were 58%, 35.8%, 68.5%, and 84.3%, respectively. In the group with mortality, the PCT values of the patients were significantly higher than those in the group without mortality, while the MASCC scores were significantly lower. In the hematological malignancy group, PCT was lower, while white blood cell (WBC), neutrophil, and lymphocyte values were significantly lower in the solid malignancy group.

Conclusion: This thesis study revealed that the PCT cutoff value of 0.51 ng/mL can be used with moderate effectiveness (63.2%) in predicting the MASCC score. At the PCT cutoff value of 0.51 ng/mL, the sensitivity, positive predictive value (PPV), specificity, and negative predictive value (NPV) for distinguishing patients with MASCC scores <21 and ≥21 were 58%, 35.8%, 68.5%, and 84.3%, respectively. Although the sensitivity was found to be low, the high NPV suggests that the PCT cutoff value of 0.51 ng/mL can be used to exclude patients.