Acil servise düşük riskli akut koroner sendrom şüphesiyle 
başvuran malignite hastalarında göğüs ağrısı risk 
skorlarının geçerliliğinin araştırılması
Determination of the validity and reliability of chest pain risk stratification scores in the cancer patients with suspected acute coronary syndrome in the emergency department
Yazar: CANSU ALYEŞİL
Danışman: DOÇ. DR. SERKAN YILMAZ
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Elektrokardiyografi = Electrocardiography ; Göğüs ağrısı = Chest pain ; Kanser hastaları = Cancer patients ; Miyokard enfarktüsü = Myocardial infarction ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prospektif çalışmalar = Prospective studies ; Ölçekler = Scales

Özet:
Kanser ve kardiyovasküler hastalık tüm dünyadaki mortalite ve morbiditenin önde
gelen iki nedenidir. Günümüzde gerek kanser ilişkili acil durumlar gerek diğer medikal
acil durumlar gerekse palyatif bakım ihtiyaçları nedeniyle kanser hastaları acil servisleri
daha sık kullanmaya başlamıştır. Göğüs ağrısı şikâyeti de bu başvuru nedenlerinden
biridir. Bu hastaların yönetiminde sahip oldukları kanser hastalığı hasta ile ilgili verilecek
kararları etkileyebilmektedir. Bununla beraber özellikle nondiagnostik EKG'si olan düşük
riskli hastaların yönetiminde normal populasyonda kullanılan göğüs ağrısı risk skorlarının
kanser hastasında geçerliliği ve güvenilirliği ile ilgili bir araştırma da bulunmamaktadır.
Bu çalışmanın amacı, aktif malignitesi olan ve acil servise akut koroner sendrom
şüphesiyle başvuran düşük riskli hastalarda göğüs ağrısı risk skorlarının etkinliği ve
güvenilirliğini araştırmaktır.
Bu prospektif gözlemsel araştırmaya aktif malignitesi bulunan, 18 yaş ve/veya üstü,
akut koroner sendromu destekleyici en az 5 dakika süreli göğüs ağrısı ve nondiagnostik
EKG'si olan hastalar dahil edildi. Araştırmaya alınan hastalaların TIMI, GRACE ve
HEART skorları hesaplandı. Primer sonlanım ölçütü olarak hastaneye başvurudan sonraki
6 hafta içerisinde meydana gelen ölümcül veya ölümcül olmayan akut miyokard
enfarktüsü varlığı kabul edildi. Hastaların acil servisteki değerlendirmelerinden 6 hafta
sonra, çalışmayı yürüten araştırma görevlisi tarafından telefonla arandı. Hastalar major
advers kardiyak olay açısından sorgulandı. (Kardiyak nedenli ölüm, nonfatal miyokard
infarktüsü, koroner revaskülarizasyon). Risk skorlarının belirlenen eşik değerleri için
sahip oldukları tanısal değer ROC analizi ile değerlendirildi. Bu eşik değerler için
sensitivite, spesifisite, negatif prediktive values (NPVs), ve negatif likelihood ratios (LR),
95% güven aralığı (GA) içerisinde hesaplanarak karşılaştırıldı.
Araştırmaya uygunluk için 224 hasta değerlendirildi, 178 hasta analiz edildi.
Hastaların 10'unda (% 5.6) altı haftalık takip sonucunda MACE tespit edildi. MACE
oluşan ve oluşmayan hastalarda ortalama HEART ve TIMI skorları istatistiksel anlamlı
farklılık gösterirken GRACE skorları arasında fark bulunmadı. HEART Skorunun en
yüksek eğri altında kalan Alana sahip olduğu görüldü 0.64 (%95 GA: 0.48-0.81). Eğri
altında kalan TIMI skoru için 0.63 (%95 GA: 0.43-0.83), GRACE skoru için 0.54 (%95
GA: 0.36 - 0.72) olarak tespit edildi. Yüzde 5 MACE sahibi hastanın kaçırılacağını ve
49
%95 sensitiviteye sahip olduğu öngörülen skorlar düşük risk kabul edildiğinde; HEART
skoru ≤ 3 olan 84 hastanın 2'sinde (%2.4), TIMI skoru ≤ 2 olan 150 hastanın 6'sında (%4)
ve GRACE skoru <110 olan 84 hastanın 3'ünde (%3.6) MACE geliştiği bulunmuştur.
Hastaların sahip oldukları onkolojik öyküleri ve MACE gelişimi arasında bir ilişki tespit
edilmedi. Kanser tipi, kullanılan kemoterapi, radyoterapi ve metastaz varlığı ile MACE
gelişimi ilişkili değildi (sırasıyla, p=0.194, p=0.154, p=0.753 ve p=1.000).
Bu prospektif gözlemsel araştırmada düşük riskli göğüs ağrısı nedeniyle acil servise
başvuran kanser hastalarında normal populasyonla benzer oranda MACE tespit edildi.
Ancak HEART, TIMI ve GRACE skorlarının genel populasyona göre düşük performansa
sahip olduğu bulunmuştur. Bu hastaların optimal tedavi olanaklarından faydalanabilmeleri
için mevcut hastalıklarını göz önünde bulunduran, daha yüksek hasta sayılarıyla yapılacak
araştırmalar ile yeni risk değerlendirme araçlarının geliştirilmesi uygun olacaktır.

Abstract:
Cancer and cardiovascular diseases are two leading causes of mortality and morbidity
worldwide. Today, cancer patients use emergency departments (ED) more frequently
because of cancer related emergencies, other medical emergencies or palliative care
needs. Chest pain is also one of these reasons of ED admission. Management decisions of
these patients may be affected because of the cancer. However, there is no study on the
reliability and validity of chest pain risk scores in the cancer patients as used in normal
population especially in managing low-risk patients with non-diagnostic ECG.
The aim of this study was to investigate the efficacy and safety of chest pain risk scores
in the low-risk patients with active malignancy and acute coronary syndrome in patients
with suspected acute coronary syndrome (ACS). The patients who have active
malignancy, chest pain supporting ACS with the duration of more than 5 minutes, the
patients who is older than 18 years old and have non-diagnostic ECG were included to
this prospective observational study. TIMI, GRACE and HEART scores of the patients
were calculated. Primary outcome measure was acute myocardial infarction (AMI) within
the 6 weeks of the ED admission. Patients were evaluated for major cardiac adverse event
(death from a cardiac reason, nonfatal myocardial infarction, coronary revascularization).
A ROC analysis was carried out to evaluate the diagnostic value of determined cut-off
values of the risk scores. Sensitivity, specificity, negative predictive values (NPVs), and
negative likelihood ratios (LR) were calculated and compared within 95% confidence
interval (CI) for these cut-off values.
224 patient's eligibilities were evaluated for the study, and 178 patients were analyzed.
MACE was detected in 10 of the patients (5.6%) as a result of a 6-week follow-up. The
mean of the HEART and TIMI scores of the patients with and without MACE differed
statistically, but there was no difference between the GRACE scores. The HEART score
was found to have the highest area under the curve 0.64 (95% GA: 0.48-0.81). Area under
the curve was 0.63 (95% GA: 0.43-0.83) for the TIMI score and 0.54 (95% GA: 0.36-
0.72) for the GRACE score.
5% patients who had MACE were missed and scores predicted to have 95% sensitivity
were accepted as low risk, MACE was found in 2 out of 84 patients (2.4%) with HEART
score ≤ 3, in 6 of 150 patients with TIMI score ≤ 2 (4%) and in 3 of 84 patients with
51
GRACE score <110 (3.6%). There was no relationship between the oncological history of
the patients and the development of MACE. The presence of cancer type, chemotherapy,
radiotherapy and metastasis were not associated with MACE development (p = 0.194, p =
0.154, p = 0.753 and p = 1.000, respectively).
In this prospective observational study, MACE was detected similar to the general
population in patients with cancer who was admitted to the ED with low risk chest pain.
However, HEART, TIMI and GRACE scores were found to have lower performance than
the general population. New risk assessment tools should be developed with the studies
with the higher numbers of patients and taking into consideration the existing diseases in
order to benefit optimal treatment options for these patients.