Laparaskopik adrenelektomilerde genel anestezi ile genel + epidural anestezi uygulaması
General anesthesia and general + epidural anesthesia in laparoscopic adrenalectomies
Yazar: AYLİN ÖZDİLEK
Danışman: DOÇ. DR. ZİYA SALİHOĞLU
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Adrenal bez neoplazmları = Adrenal gland neoplasms ; Adrenalektomi = Adrenalectomy ; Adrenokortikotropik hormon = Adrenocorticotropic hormone ; Anestezi-epidural = Anesthesia-epidural ; Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Levobupivakain = Levobupivacaine ; Neoplazmlar = Neoplasms

Özet:
Fonksiyonel adrenal tümörler, salgıladıkları hormonlar nedeniyle birçok hemodinamik değişikliğe neden olurlar. Teknoloji tecrübelerin artışı ile beraber adrenalektomiler artık çoğunlukla laparoskopik teknikle yapılmaktadır. Laparoskopik cerrahi sırasında gelişen hemodinamik değişiklikler fonksiyonel adrenal tümörlerin anestezik kontrolünü daha da zorlaştırmaktadır. Epidural anestezi sempatik blok yaparak katekolamin sentezini azaltmaktadır.Çalışmamızda fonksiyonel adrenal tümörlerde uygulanan laparoskopik adrenalektomilerde genel anesteziye ek olarak % 0,25 Levobupivacaine ile epidural anestezi uygulanmasının, sadece genel anestezi uygulamasına göre hemodinamiye ve ACTH (adrenokortikotropik hormon), kortizol, aldosteron, katekolamin (adrenalin ve noradrenalin) düzeylerine etkileri incelendi.Kalp atım hızı, noninvaziv kan basıncı, oksijen saturasyon sürekli monitörize edildi. Ameliyat öncesi (anestezi indüksyonundan önce), anestezi indüksyonundan 5 dk sonra, insüflasyon sonrası, adrenelektomi öncesi, adrenelektomi sonrası, desüflasyon sonrası ve ameliyat sonlandıktan sonra olmak üzere bulgular kaydedildi. Ameliyat öncesi, adrenalektomi öncesi ve adrenelekomi sonrası olmak üzere üç kez arter kan gazı bakıldı. ACTH, kortizol, adrenalin, noradrenalin düzeylerine dört kez; ameliyat öncesi dönemde, anestezi indüksiyonundan 5 dakika sonra, adrenalektomi öncesi ve sonrası bakıldı. Aldosteron düzeylerine 3 kez; ameliyat öncesi dönemde, adrenalektomi öncesi ve sonrası bakıldı.Çalışmamızda her iki grupta toplamda 9 adet Conn Sendromlu, 21 adet Cushing sendromlu ve 2 adet Feokromositoma hastası ameliyat edildi.Gruplar arasında yaş, ağırlık, boy, cinsiyet, ASA sınıflaması, tanı ve ameliyat süresi açısından anlamlı farklılık belirlenmedi.Çalışmamızda kalp tepe atımı Epidural Grupta Anestezi indüksiyonundan 5 dakika sonra, İnsüflasyon sonrasında ve Adrenalektomi sonrasında Kontrol Grubuna göre anlamlı düzeyde düşük saptandı. Ölçtüğümüz sistolik arter basıncı değerleri Anestezi indüksiyonundan 5 dakika sonra ve İnsüflasyon sonrasında Epidural Grupta daha düşük bulunurken; diğer ölçüm zamanlarında Epidural ve Kontrol grupları arasında anlamlı fark bulunmadı. Diyastolik arter basıncı değerlerinde her iki grup arasında bir fark saptamadık. Ortalama arter basıncı değerlerimiz, İnsüflasyon sonrası dönem dışında (İnsüflasyon sonrasındaki değerler Epidural Grupta Kontrol Grubuna göre düşük bulundu) farklı değildi. Arter kan gazı analizlerimizde her iki grup arasında ciddi farklılık saptamadık.Çalışmamızdaki ACTH düzeyi Anestezi indüksiyonundan 5 dakika sonra, Epidural Grupta Kontrol Grubuna göre yüksek bulundu. Onun dışındaki diğer ölçüm zamanlarında her iki grup arasında ACTH düzeyleri açısından fark bulunmadı. Ölçtüğümüz kortizol düzeylerinde, her iki grupta da tüm ölçüm zamanlarında fark bulnmadı. Adrenalin ve Noradrenalin düzeylerini Anestezi indüksiyonundan 5 dakika sonra, Adrenalektomi öncesi ve Adrenalektomi sonrasında Epidural Grupta Kontrol Grubuna göre düşük saptandı. Bulduğumuz Aldosteron değerleri, Adrenalektomi öncesi ve Adrenalektomi sonrasında Epidural Grupta Kontrol Grubuna göre düşüktü.Çalışmamız 2007- 2009 yılları arasında, yaklaşık 2 yılda tamamlandı. Tüm ameliyatlar aynı cerrahi ekip tarafından gerçekleştirildi. Cerrahi ekibin tecrübesinin artmasıyla zaman içinde cerrahi sürenin oldukça kısaldığı gözlendi. Pnömoperitonyum ve cerrahi süresi azaldıkça hastalarda istenmeyen etkilerin buna paralel olarak azaldığı gözlemlendi.Yaptığımız literatür taramalarında laparoskopik adrenalektomilerde epidural anestezinin etkilerinin araştırıldığı başka bir klinik çalışmaya rastlanmadı. Konu ile ilgili yayınlar, olgu sunumları ve genelde tek vakalar şeklindedir. Bu açıdan çalışmamız bu konuda öncü araştırmalardan biridir.Çalışmamızda elde edilen bulgulara dayanılarak, laparoskopik adrenalektomi uygulanan fonksiyonel adrenal tümörlü hastalarda, meydana gelen hormon düzeylerindeki dalgalanmaların önlenebilmesi için genel anesteziye ek olarak epidural anestezinin uygulanmasının etkili ve güvenli bir yöntem olduğu ileri sürülebilir.

Abstract:
Functional adrenal tumors can cause different haemodynamic changes via hormones they secrete. Laparoscopic approach is increasingly performed for adrenal functional disorders. Surgical trauma and pneumoperitoneum produces a neuroendocrine response via a localized inflammatory response and activation of somatic and visceral afferent nerve fibers. Neuraxial blockade can partially suppress or totally block the stress response. Levobupivacaine hydrochloride is the S-enantiomer of bupivacaine and is a member of the amino amide class of local anesthetics.The aim of this study was to compare the general anesthesia alone (Control group) with general anesthesia combined with epidural anesthesia (Epidural group) for laparascopic adrenalectomy. In our study, we planned to examine haemodynamic changes and serum levels of ACTH, adrenaline, noradrenaline, cortisol and aldosterone in laparoscopic adrenalectomies with 0,25 % Levobupivacaine epidural anesthesia.Heart rate, noninvasive blood pressure, oxygen saturation were monitorized. These parameters were recorded preoperatively, postoperatively and intraoperatively (5 minutes after anesthesia induction, after insuflation, before and after adrenalectomy and after desuflation). Arterial blood gases were analyzed three times; before anesthesia induction, before and after adrenalectomy. ACTH, cortisol, noradrenaline, adrenaline were measured four times; preoperatively, 5 minutes after anesthesia induction, before and after adrenalectomy. Aldosteron was recorded three times; preopertively, before and after adrenalectomy.Clinical diagnoses included Conn Syndrome in 9, Pheochromocytoma in 2, Cushing?s Syndrome in 21 patients.There were no difference between two groups in terms of age, gender, weight, height, ASA classification, diagnose and duration of surgery.Heart rate values were significantly lower in Epidural group, compared with Control group, 5 minutes after anesthesia induction, after insuflation and after adrenalectomy. Systolic blood pressure values were low in Epidural group 5 minutes after anesthesia induction and after insuflation; but there was no significant difference between two groups at other times. There was no significant difference between two groups in diastolic, mean blood pressure, arterial blood gases, ACTH and cortisol levels. Adrenaline, noradrenaline and aldosterone levels were significantly lower in Epidural group.We collected the data of 32 patients who underwent laparoscopic adrenalectomy duringa period from 2007 through 2009.All adrenalectomies were performed by the same surgical team. As experience increased the median operative time decresed.We did not find a study investigating epidural anesthesia effects on laparoscopic adrenalectomy. There were found only case reports. Our study is a pioneer study.Based on findings in that study we suggest that epidural anesthesia performed during laparoscopic adrenalectomy for functional adrenal tumors, may prevent fluctuations in hormone levels.