Koroner arter bypass greft cerrahisi  yapılan 65 yaş üstü hastalarda kros klemp altında proksimal anastomoz yapılmasının böbrek fonksiyonları üzerine etkisinin retrospektif olarak değerlendirilmesi
Under cross-clamp coronary artery bypass graft surgery in patients over 65 years with retrospective evaluation of effects on renal function of proximal anastomoses done
Yazar: ATIL GÜRSOY
Danışman: YRD. DOÇ. DR. ARDA ÖZYÜKSEL
İstanbul Medipol Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Perfüzyon Ana Bilim Dalı
Derece: Yüksek Lisans, 2015
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Anastomoz = Anastomosis ; Anastomoz-cerrahi = Anastomosis-surgical ; Böbrek fonksiyon testleri = Kidney function tests ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Koroner arter bypass = Coronary artery bypass ; Koroner hastalık = Coronary disease ; Laktatlar = Lactates ; Perfüzyon = Perfusion ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Yaşlılar = Aged

Özet:
Koroner arter bypass greft cerrahisi yapılan 65 yaş üstü hastalarda kros klemp altında proksimal anastomoz yapılmasının böbrek fonksiyonları üzerine etkisinin retrospektif olarak değerlendirilmesi.
Amaç : Dünyada her yıl yaklaşık bir milyon Koroner Arter Bypass Greft Cerrahisi (KABC) ameliyatı yapılmakta olup, bunların yarısı A.B.D.'de, üçte biri Batı Avrupa ülkelerinde gerçekleştirilmektedir. Koroner arter bypass greft cerrahisi ameliyatında mortalite ve morbidite, olgunun yandaş hastalıklarına (diabetes mellitus, periferik arter hastalığı, kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH), böbrek yetmezliği vb), yaşına, cinsiyetine, vücut kitle indeksine ve kardiyak fonksiyonlara bağlı olarak değişmektedir. Herhangi bir ek hastalığı ve ek risk faktörü olmayan olgularda mortalite %1-2 düzeyinde iken morbidite (inme, böbrek yetmezliği, pnömoni, mediastinit) %5-7 oranında görülmektedir. Kardiyopulmoner bypass (KPB) , kalp ve akciğer fonksiyonlarının belirli bir süreliğine ekstrakorporeal olarak gerçekleşmesidir. Günümüzde kalp cerrahisi yapılan hastalarda gelişen akut ve kronik böbrek yetmezliği, postoperatif morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde etkilemektedir. Bu hastalarda klinik olarak önemli böbrek fonksiyon bozukluğu gelişimi nispeten nadir olmakla birlikte daha hafif renal  fonksiyon bozukluğu gelişimi sık karşılaşılan bir durumdur. En ağır klinik tabloda hastada hemodiyaliz desteği gerekli olup bu durum cerrahi sonrası mortaliteyi on kat arttırır. Kardiyopulmoner Bypass'ın neden olduğu mikroembolik, hücresel ve sitotoksik  hasarlar ve perioperatif herhangi bir renal hastalığa ilaveten perioperatif düşük debi  ve/veya hipotansiyon ilave olursa postoperatif böbrek yetmezliği riski artar. Bu çalışmada KABC yapılan 65 yaş üstü hastalarda kross klemp altında proksimal anastomoz yapılmasının böbrek fonksiyonları üzerine etkilerinin retrospektif olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Hasta seçimi ve Yöntemler: Bu çalışmada Medipol Üniversitesi Kalp Damar Cerrahisi Kliniği'nde KABC uygulanan hastalardan proksimal anastomozların side klemp altında yapıldığı 20 hasta (grup1) ile proksimal anastomozların kross klemp altında yapıldığı 20 hasta (grup2) retrospektif olarak incelenmiş ve sonuçları karşılaştırılmıştır. Bu çalışma KABC yapılan 65 yaş üstü hastalarda kross klemp altında proksimal anastomoz yapılmasının böbrek fonksiyonları üzerine etkilerinin değerlendirmesi amacıyla demografik ve preoperatif değerlendirmelerin eşdeğer olduğu intraoperatif ve erken postoperatif idrar miktarları, hemoglobin, hematokrit ve laktat değerleri incelenmiştir.
Bulgular: Çalışmaya alınan hastaların ortalama yaşları 71,05±3,5 olup erkek/kadın cinsiyet oranı 1,1 idi. Çalışmaya alınan hasta grupları arasında demografik veriler (yaş,kilo,bsa) açısından anlamlı farklılıklar saptanamadı. Çalışmaya alınan hastalardan  Grup 1'deki hastaların postoperatif 6. saat Hemoglobin, Hematokrit, Laktat seviyelerinin Grup 2'deki hastalarınkinden yüksek olduğu ve bu değerlendirmeler açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu saptandı (sırasıyla p:0,03, p:0,0007, p:0,0009). Çalışmamızda Grup 1'deki hastaların postoperatif 12. saatteki toplam idrar miktarı Grup 2'deki hastalarınkine benzer olarak bulunmuş olup her iki grup arasında postoperatif 12. saatteki toplam idrar miktarı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanamamıştır (p:0,75).
Sonuç: Kardiyopulmoner bypass uygulamalarında görülen renal hasarın patofizyolojisi birçok faktöre bağlı olup böbreklerin KPB uygulamalarında maruz kaldığı nonpulsatil akım, hipotermi ve hemodilüsyon gibi faktörler renal fonksiyonlar üzerinde birtakım değişikliklere yol açmaktadır. Literatürdeki bazı çalışmalarda koroner bypass ameliyatlarında proksimal anastomozların tek aortik klemp altında yapılmasının iskemik süreden çok kalbin korunmasına bağlı olarak morbiditeyi azalttığı bildirilmektedir. Bizim çalışmamızın sonuçlarında kros klemp altında proksimal anastomoz yapılan hastalarda idrar miktarı değerleri side klemp altında proksimal anastomoz yapılan hastalarınkiyle benzer bulunmuştur. Sonuç olarak KABC uygulanan hastalarda, kross klemp altında proksimal anastomoz yapılmasının renal fonksiyonları kötüleştirici etkilerinin olmadığını düşünmekteyiz.

Anahtar Sözcükler: Kardiyopulmoner Bypass, Kross Klemp, Laktat, Perfüzyon, Koroner arter bypass cerrahisi, renal fonksiyon.

Abstract:
Under cross-clamp coronary artery bypass graft surgery in patients over 65 years with retrospective evaluation of effects on renal function of proximal anastomoses done.
Background: Approximately one million open heart operations are performed all over the world; half in the USA and one third in the European countries. Mortality rate varies according to associated pathologies (diabetes mellitus, peripheral arterial disease, chronic obstructive pulmonary disease, renal insufficiency, etc) age, gender, BMI and cardiac function in CABG surgery. While mortality in patients without risk factor is around 1-2%, morbidity (stroke, renal insufficiency, pneumonia and mediastinitis) is 5-7%. Cardiopulmonary bypass (CPB) is a technique where the heart and lungs function at an extracorporeal system for a temporary period of time. In current practice, acute or chronic renal insufficiency may develop in cardiac surgery patients that significantly affect mortality and morbidity. Although critical renal disorder is rare in these patient groups, mild renal dysfunction is frequently observed. In most critical cases, hemodialysis is required and increase mortality ten fold. CPB related microembolic, cellular and cytotoxic damages and perioperative low output and/or hypotension in addition to perioperative renal disorders will increase the risk of postoperative renal insufficiency. This study aims to investigate the effects of proximal anastomosis under cross clamp on renal function tests retrospectively in patients over 65 years old undergoing CABG. 
Patient Selection and Methods: A study group of 20 patients undergoing CABG whom proximal anastomosis were done under side clamp (Group 1) and 20 patients under cross clamp (Group 2) were retrospectively studied and compared in Medipol University, Department of Cardiovascular Surgery. Our primary aim is to investigate effects of proximal anastomosis under cross clamp to renal function retrospectively. in patients over 65 years old undergoing CABG.
Results: Mean age of the patients were 71.05±.3,5 and male/female ratio was 1.1. There was no significant difference with respect to demographic data (age, weight, BMI). There were significant difference between postoperative 6th hour hemoglobin, hematocrit and lactate in Group 1 with respect to Group 2 (p=0.03, p=0.0007, p:0009 respectively).
Conclusion: There are various pathophysiological factors related to CPB that may cause renal disorders namely non-pulsatile flow, hypothermia and hemodilution. Various papers in the literature demonstrate the less morbidity in proximal anastomosis under single cross clamp technique via underlining the importance of myocardial protection rather than ischemic time. Our study results are parallel to the current literature demonstrating the superior results in proximal anastomosis under single cross clamp with respect to side clamp.Consequently we believe single cross clamp technique for proximal anastomosis have potential positive effects on postoperative renal function following CABG. 

Keywords: Cardiopulmonary bypass, cross clamp, lactate, perfusion, coronary artery bypass surgery, renal function