Majör ortopedik cerrahi yapılan hastalarda ileri hemodinamik monitorizasyon kullanılarak hedefe yönelik sıvı tedavisi uygulaması
Effects of goal directed therapy by using advanced haemodynamic monitarization
Yazar: BETÜL DENİZLİ
Danışman: PROF. DR. ZEYNEP ZUHAL AYKAÇ
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Hemodinamikler = Hemodynamics ; Laktatlar = Lactates ; Mikrodolaşım = Microcirculation ; Oksijen satürasyonları = Oxygen saturation ; Ortopedi = Orthopedics ; Ortopedik cerrahi = Orthopedic surgery ; Sıvı tedavisi = Fluid therapy

Özet:
Amaç: Perioperatif dönemde hastaya verilen sıvı miktarı ile postoperatif morbidite arasında iyi bilinen bir ilişki vardır. Bu nedenle, anestezistin hastanın sıvı durumunu değerlendirmesi ve uygun tedavileri uygulaması hayati öneme sahiptir. Volüm durumunu gösteren santral venöz basınç gibi konvansiyonel statik parametreler tek başına değerlendirildiğinde güvenilir olmadığından volüm durumunu öngördürebilecek klinik hikaye sorgulanarak dinamik göstergeler ile değerlendirme yapılmalıdır. Ayrıca yapılan volüm tedavisinin mikrodolaşım üzerine etkin olması ve  doku oksijenasyonunun devamlılığının sağlanması gereklidir. Bu tür değerlendirmeler için Perioperatif Hedefe Yönelik Sıvı Tedavisi (PHYT) teknolojilerinin kullanımının klinik sonuçları iyileştirebileceği ve sağlık ekonomisi açısından fayda sağlayabileceğini gösteren kanıtlar mevcuttur. 
Çalışmamızda; sıvı ve kan kayıplarının fazla olduğu majör ortopedik cerrahi yapılan hastalarda ileri hemodinamik monitorizasyon kullanarak, hedefe yönelik sıvı tedavisi uygulamasının makrodolaşım üzerine etkilerini ve intraoperatif doku oksijenasyon monitörizasyonu (StO2) ve arteryel kandaki laktat değerleri takibiyle mikrodolaşım ve doku perfüzyonu üzerine ektilerini araştırdık.
Gereç ve Yöntem: Prosektif gözlemsel çalışmaya elektif majör ortopedik cerrahi geçirecek 18 yaş ve üstü, ASA I-III, yazılı ve sözlü onamı alınan 87 hasta  dahil edildi. Hasta grupları elektronik olarak oluşturulan randomizasyon tablosuna göre standart sıvı tedavisi uygulanan kontrol grubu (Grup K, n:44) ve hedefe yönelik sıvı tedavisi uygulanan grup (Grup HYT, n:43) olarak planlandı. Her grup için planlanan olgu sayısına ulaşıldığında çalışma sonlandırıldı. Hastalara standart monitorizasyon ve genel anestezi indüksiyonundan sonra her iki gruba da bazal 4ml/kg/saat dengeli elektrolit solüsyonu verilmeye başlandı. Kontrol grubunda OAB'a göre, HYT grubunda arteryel hat "Mostcare" cihazına bağlanarak   SVV, SV ve Kİ'e göre sıvı ve vazopresör tedavisi verildi. Her iki grupta da hemoglobin<8g/dl veya hematokrit<%28 ve akut kan kaybı > %20 olduğunda ES replasmanı yapıldı. Her iki grupta da 250 cc 2 kez kristalloid bolustan sonra gerekirse 3. sıvı bolus 250 cc kolloid solüsyonu (%6 HES130) ile yapıldı. StO2 izlemi elin tenar bölgesine sensör probu yapıştırılarak Inspectra StO2 doku oksijenasyon monitörü ile yapıldı. 
Bulgular: Gruplar arasında yaş, boy, kilo ortalamaları, ASA skorları (I-II-III) ve cinsiyet dağılımları arasında fark yoktur (p>0,05). Hastaların operasyon süreleri, postoperatif hastanede kalış süreleri, kanama, idrar çıkışı, verilen kristaloid, kolloid, eritrosit süspansiyonu ve taze donmuş plazma miktarlarında, intraoperatif laktat, peroperatif kreatin düzeylerinde farklılık görülmedi. (p>0,05). Ölçüm peryotları: T0: monitörizasyon sonrası ilk ölçüm , T1: Entübasyon sonrası, T2: Cerrahi başlangıcı, T3: Cerrahi başlangıcından 1 saat sonrası, T4: cerrahinin bitimi olarak alındı. Kalp hızı ortalamaları T0-1-2'de HYT grubunda anlamlı düşük bulundu (p<0,05). T3-4'de fark bulunamadı (p>0,05) T0-1-2-3-4'de OAB'ler arasında fark yoktur (p>0,05). T0-1-2-4'de HYT'de StO2'ler daha düşüktür (p<0,01). T3'deki StO2'lerde fark yoktur (p>0,05). HYT grubunda T1-2-3-4 noktalarında SVV değerleri karşılaştırıldığında T1-T3 ve T3-T4 arasında anlamlı farklılık mevcuttur (p<0,05). T1'den T3'e anlamlı düşüş, T3'den T4'e anlamlı yükseliş bulunmaktadır. T1-2-3-4 noktalarında Kİ'ler arasında farklılık yoktur (p>0,05). Postoperatif kompilkasyonlardan bulantı-kusma haricindeki komplikasyonlar arasında fark görülmedi (p>0,05). Bulantı kusma kontrol grubunda daha fazla görüldü (p=0,043).
Sonuç: Çalışmamız, dinamik hemodinamik monitorizasyon kullanılarak yönetilen sıvı tedavisinin mikrodolaşımın bir göstergesi olan laktat seviyeleri üzerine etkisi olmadığını gösterdi. Ayrıca bu yöntemin postoperatif organ disfonksiyonları ve mortalite açısından geleneksel sıvı yönetimine üstünlüğü gösterilemedi. Bu konuda halen büyük olgu serili ve iyi dizayn edilmiş çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Objective: There is a distinct liaison between postoperative morbidity and the amount of fluids given around perioperative period. For this reason anesthesiologist have to evaluate patient's volume status properly and give relevant therapy. Most of the conventional static markers for volume status are not  reliable when used alone. Therefore clinical story must be questionized and dynamic indicators must be used to evaluate volume status fairly. Also volume therapy has to be effective on microcirculation and ensure the persistence of tissue oxygenation. Perioperative goal directed therapy (GDT) technologies are used for evaluating volume status and there are evidences that explaining GDT's effects on good clinical outcomes and health care economics. In our study we tried to investigate the effects of goal directed therapy on macrocirculation, microcirculation and tissue oxygenation by using advanced haemodynamic monitorization, tissue oxygen monitör (StO2) and lactate levels at major orthopaedic surgery patients which are prone to loose  too much fluid and blood.
Material and Method: In this prospective observational study 87 patients aged 18 and older with ASA I-III, who underwent informed written and verbal consent, scheduled for orthopedic surgery of lower extremity were enrolled. Patients were randomized into any group according to a table composed at electronic environment. All patients took general anesthesia with standard monitorization. In GDT(n=43) group arteriel line connected to the Mostcare device, goal directed therapy was regulated by using SVV, SV and CI. In control group(n=44) MAP was used to give fluid boluses. All patient took basal 4ml/kg/hour balanced crystalloid fluid infusion. When haemoglobin<8mg/dl, haemotocrit<%28 and acut blood volume loss>%20 we gived erythrocyte suspension. After every second 250 cc crystalloid fluid bolus we gived 250 cc colloid fluid (%6HES130) if third fluid bolus was necessary. All patients monitorized with StO2. . We ended the study when reached to the number of patients that we planned.
Findings: There was no statistically significant difference between age, height, weight, ASA scores, genders, operation times, lenght of stay hospital, bleeding, urine, colloidal and crystalloid infusion volume, transfusions of blood products, lactate and creatinine levels among groups (p>0,05).. Mean heart rates at T0-1-2 were low significantly in GDT group (p<0,05) and no difference at T3-4 (p>0,05) (T0: fist monitörization time in the operating room, T1:After the entubation, T2: Starting time of surgery, T3: After one hour from the starting time of surgery, T4: Finishing time of surgery). There was no difference amog grops' MAP at T0-1-2-3-4 points (p>0,05). At T0-1-2-4 StO2 mean levels lower in HYT group than control group (p<0,01). There was no difference among StO2 mean levels at T3 (p>0,05). There is a significant decrease from T1 SVV to T3 SVV and significant increase from T3 SVV to T4 SVV (p<0,05). There was no difference between CI values at T1-2-3-4 (p>0,05). Except nause and vomiting there was no difference among postoperative complications of groups (p>0,05). Nausea and vomiting was much more in the control group (p=0,043).
Conclusion: This study showed us giving fluid therapy by using advanced haemodynamic monitorization has no effect on lactate levels which is an indicator of microcirculation. Furhermore advantage of GDT over conventional fluid therapy couldn't be showed about mortality and postoperative organ dysfunction. In this regard, well designed large trials are required.