Bilateral vokal kord paralizisinde Lateralizasyon tiroplasti ile LAZER kord wedge rezeksiyonu uygulamalarında hasta seçimi, cerrahi teknik, fonksiyonel ve ses analizinin karşılaştırılması
Lateralization tyroplasti and LAZER cord wedge resection, patient choice, surgical technique, functional sound analysis comparison in bilateral vocal cord paralysis
Yazar: DURSUN TÜZÜN
Danışman: PROF. DR. YUSUFHAN SÜOĞLU
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Kulak Burun ve Boğaz = Otorhinolaryngology (Ear-Nose-Throat)

Özet:
Bilateral abduktor vokal kord paralizisi(BAVKP) genellikle tiroidektomi sonrası görülür. Dispne, stridor ve bazen trakeotomiye giden havayolu yetersizliği olup, ses kalitesinin genellikle bozulmadığı görülür. Tarihsel gelişim içerisinde hava yolunu açmaya yönelik çeşitli ameliyatlar kullanılmıştır. Tedavideki amaç daima yeterli hava yolu oluştururken, ses kalitesini korumaktır. Bu çalışmada 2005-2009 şubat yılları arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi KBB BBC Anabilim Dalı' na BAVKP ile başvuran eksternal aritenoid lateralizasyonu(lateralizasyon tiroplasti) ile tedavi edilen 22, endoskopik posterior LAZER kordotomi ile tedavi edilen 15 hastanın sonuçları sunuldu. Hastaların 35' i kadın 2' si erkekti. En sık etyolojik neden 31(%91.9) hasta ile tiroidektomi sonrası sonrası cerrahi travma olduğu görüldü.Eksternal aritenoid lateralizasyonu olan hastaların 6' sında LAZER posterior kordotomi olan hastaların 1' inde preoperatif trakeotomi mevcuttu. Eksternal aritenoid lateralizasyonunda %13.60(3/22) revizyon cerrahisi gerekti. Bu üç hastanın 2' sinde aritenoid ödemi, 1' inde dikiş atması neden olarak görüldü. Dikişi atan hasta 1. ayında aynı tarafa revizyon eksternal aritenoid lateralizasyonu yapılırken, aritenoid ödemi gelişen diğer iki hastaya aynı tarafa LAZER posterior kordotomi yapıldı. LAZER posterior kordotomi de %13.30(2/15) revizyon cerrahisi gerekti. Neden olarak granulasyon dokusu olduğu gözlendi, bir hasta LAZER posterior kordotomi ile diğeri eksternal aritenoid lateralizasyonu ile tedavi edildi. LAZER posterior kordotomi de granulasyon dokusu oluşumu, eksternal aritenoid lateralizasyonunda aritenoid ödemi geliştiği gözlendi. Operasyon tekniğinin revizyon üzerine etkisi istatiksel olarak anlamlı bulunmadı(p=0.979).Eksternal aritenoid lateralizasyonu LAZER posterior kordotomiye göre ?ALAN(postoperatif vokal kordlar arası alan-preoperatif vokal kordlar arası alan)' ın daha iyi olduğu, her iki teknik arasında istatiksel olarak anlamlı fark olduğu görüldü(p=0.004).Preoperatif trakeotomisi olmayan hastaların hepsinde horlama varken postoperatif eksternal aritenoid lateralizasyonu yapılan hastaların 3'ünde ve LAZER posterior kordotomi yapılan hastaların 3'ünde horlama devam ediyordu. Postoperatif horlama açısından her iki yöntem arasında istatiksel olarak fark bulunmamıştır(p=0.67).Her iki teknik arasında postoperatif PEF değerleri karşılaştırıldığında eksternal aritenoid lateralizasyonunda daha iyi olduğu istatiksel olarak görüldü(p=0.049).Postoperatif subjektif egzersiz toleransı açısından iki teknik arasında anlamlı fark bulunmadı. Eksternal aritenoid lateralizasyonunda objektif testlerde(PEF ve ?ALAN) daha iyi hava yolu sağlandığı görüldü.Kontrol grubuna göre her iki hasta grubununda postoperatif MFZ değerlerinin kısaldığı ve S/Z değerlerinin arttığı görüldü. LAZER posterior kordotomide eksternal aritenoid lateralizasyonuna göre istatiksel olarak anlamlı derecede MFZ' nin daha iyi olduğu görüldü(p=0.011).Kontrol grubuna göre her iki hasta grubununda jitter, shimmer, NHR değerlerinin arttığı yani ses kalitesinin bozulduğu görüldü. LAZER posterior kordotomi de eksternal aritenoid lateralizasyonuna göre istatiksel olarak anlamlı derecede jitter(p=0.004), shimmer(p<0.001), NHR(P=0.052/sınırda) arttığı görüldü. LAZER posterior kordotomi de daha uzun ama kalitesi az, gürültülü bir ses varken, eksternal aritenoid lateralizasyonunda daha kısa ama kaliteli bir ses olduğu görüldü.Her iki teknik arasında dekanülasyon günleri ve hastanede yatış günleri açısından anlamlı bir fark olmadığı gözlendi. Postoperatif trakeotomi gereksinimi eksternal aritenoid lateralizasyonu olan hastaların 1' inde gözlendi ve hasta 20. gününde dekanüle edildi.Eksternal aritenoid lateralizasyonu sonucu görülen komplikasyonlar aspirasyon(4/22), aritenoid ödemi(3/22), faringokutanoz fistül(1/22), geçici trakeotomi(1/22) iken posterior LAZER posterior kordotomide aspirasyon(2/15), granulasyondu(4/15). Hiçbir hastada web formasyonu, perikondrit, sineşi, disfaji, ciddi aspirasyon görülmedi. LAZER posterior kordotomi sonrası granulasyon oluşumu, eksternal aritenoid lateralizasyonu sonrası aritenoid ödemi oluştuğu görüldü.Sonuç olarak endoskopik posterior LAZER kordotomi hızlı ve kolay uygulanabilen, operasyon süresini kısaltan, postoperatif trakeotomi gerektirmeyen, tekrarlanabilir, kolay hemostaz sağlanan ve komplikasyon oranı düşük bir teknik iken, eksternal aritenoid lateralizasyonu ses kalitesi ve respirasyonun daha iyi olduğu eksternal yaklaşım dezavantajı olan bir teknik olduğu gözlenmiştir.

Abstract:
Bilateral abductor vocal cord paralysis usually seen after thyroidectomy. Dispnea, stridor, respiratory distress in which tracheotomy may be needed , speach quality was usually not disturbed. İn historical process different surgical techniques are used to open secure airway. The aim of the treatment was to create a secure airway and protect speach quality. İn this study, patients who have BAVKP were studied in İstanbul Üniversity İstanbul Medical School Ear Nose and Throat Department between 2005-2009 February, 22 of them were threated with eksternal arytenoid lateralization(lateralization tyroplasty), 15 of them were treated with endoscopic posterior laser cordoctomy. 35 of patients were woman, 2 were men. Most common etiology 31(91.9%) was surgical travma after thyroidectomy6 Patients who get eksternal arytenoid lateralization, 1 patient who gets laser cordoctomy had tracheotomy preoperatively. 13.60%(3/22) of patients who were opereted with eksternal arytenoid lateralization get revision surgery. The reason was arytenoid ödema in 2 patients and suture ejection in 1 patient. Patient who had suture ejection treated with eksternal arytenoid lateralization at the serve side after 1 month, 2 patients who had arytenoid ödema treated with laser posterior cordoctomy at the same side. 13.30%(2/15) of patients treated with laser posterior cordoctomy get revision surgery, because of granolation tissue 1 of those patients treated with laser cordoctomy, the other one treated with eksternal arytenoid lateralization. Complication of laser posterior cordoctomy was granulation. Complication of eksternal arytenoid lateralization was arytenoid ödema. The technique of surgery was not statistically significant ento revision surgery(p=0.979).?ALAN(postoperative distance between vocal cords-preoperative distance between vocal cords was beter in eksternal arytenoid lateralization then laser cordoctomy, there was statistically significant difference between two techniques(p=0.004).All patients who didn?t have tracheotomy were snoring; snoring was continuing in 3 of patients treated with external arytenoid lateralization and of 3 of patients treated with laser posterior cordoctomy. As snoring postoperatively there was no statistical significant difference in this two techniques(p=0.67).Postoperative PEF volume was beter in eksternal arytenoid lateralization statistically(p=0.049).Postoperative subjective exercise tolerence wasn?t different statistically in two techniques. İn objective tests(PEF,?ALAN) beter airway wan provided with eksternal arytenoid lateralizationAccording to control group, MFZ value was shortened, S/Z value was increased in two patient group. İn laser posterior cordoctomy MFZ value wass beter statistically then external arytenoid lateralization(p=0.011).Jitter, shimmer and NHR values were increased in two patient groups according to control group, so speach quality was worsened. Jitter(p=0.004), shimmer(p=0<0.001) and NHR(p=0.052/border) values were increased statistically in laser posterior cordoctomy then external arytenoid lateralization. İn laser posterior cordoctomy, speach was long, noisy but quality wan poor; in external arytenoid lateralization, speach was short but quality aws beter.Decanulation period and hospitalization time weren?t statistically different in two techniques. 1 of patient who treated with exrenal arytenoid lateralization needed tracheotomy postoperatively, patient decanulatet in 20. Day.The complication of external arytenoid lateralization were aspiration(4/22), ariytenoid edema(3/22), pharyngocutaneous fistüla(1/22), temperary tracheotomy(1/22). The comlications of laser posterior cordoctomy were aspiration(2/15), granulation(4/15). None of those patients experienced web formation, pericondritis, disphagia, synechia, serious aspiration.İn conclusion, endoscopic posterior laser cordoctomy technique is quicly and simply applied, shorter operation time is needed, postoperative tracheotomyis not neeeded can be repeated, hemostasis can be provided easly and comlication rate is lowe while in externa arytenoid lateralization, speach quality and respiration is beter but external approach is its disadvantage.