Serebral palsili çocuklarda kuadriseps ve patellar tendonların ultrason ile değerlendirilmesi ve klinik bulgularla ilişkisi
Ultrasound evaluation of quadriceps and patellar tendons in children with cerebral palsy and its relationship with clinical findings
Yazar: ELÇİN ULUSOY
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA ÇALIŞ
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation

Özet:
Giriş ve Amaç: Serebral palsi (SP), özelleşmiş yapılar olan tendonların, spastisiteye ve zamanla gelişen sekonder kas-iskelet sistemi deformitelerine bağlı olarak morfolojik yapısında ve fonksiyonlarında modifikasyonlara yol açar. Bununla birlikte, spastik diplejik SP'li çocuklarda kuadriseps tendonu (KT) ve patellar tendonda (PT) gelişen potansiyel değişiklikler ile ilgili veriler kısıtlıdır. Bu çalışmada, spastik diplejik SP'li çocuklarda KT ve PT'nin morfolojik özelliklerini ve sertliğini ultrasonografi (USG) ile değerlendirmek ve bulguların klinik özellikler ile ilişkisini araştırmak amaçlandı.    
Gereç ve Yöntem: Araştırmaya, spastik diplejik SP tanılı, Kaba Motor Fonksiyon Sınıflandırma Sistemi (KMFSS) seviye 1, 2 ve 3 olan 14 SP hastası (9 kız, 5 erkek; yaş ortalaması 86,84 ± 35,9 ay) ve hasta grubu ile eşleştirilmiş 14 sağlıklı (9 kız, 5 erkek; yaş ortalaması 88,7 ± 32,2 ay)  kontrol grubu olarak dâhil edildi. Tüm katılımcıların alt ekstremite eklem hareket açıklıkları (EHA) standart gonyometre ile ölçüldü. Hasta grubunun ayrıntılı fizik muayene bulguları ile birlikte her iki alt ekstremitenin Modifiye Ashworth skalası (MAS) ve Modifiye Tardieu skalasına göre spastisite ölçümleri not edildi. Hasta ve kontrol grubundan KT ve PT uzunluk ve kalınlık ölçümleri için, USG ile diz 30° ve 90° fleksiyonda iken ayrı ayrı görüntüler alındı. Hasta ve kontrol grubunun KT ve PT sertlikleri de, shear wave elastografi (SWE) kullanılarak diz 30° ve 90° fleksiyonda iken ayrı ayrı ölçüldü.  
Bulgular: Her iki grupta, sağ ve sol alt ekstremitenin grup-içi karşılaştırmasında KT ve PT uzunluk, kalınlık ve sertlik ölçüm değerleri birbirine benzerdi (hepsi için p>0,05). Hasta ve kontrol grubu arasında da KT ve PT uzunlukları ve kalınlıkları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (hepsi için p>0,05). Hasta grubunda sağ KT (90° fleksiyonda) SWE ölçüm değerleri kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p=0,014 ve p=0,017). Hasta grubunda, alt ekstremiteden ortopedik cerrahi geçirmeyen hastalarda (n=8) sol PT kalınlık ölçüm değerleri cerrahi geçiren hastalardan (n=6) anlamlı yüksekti (p=0,029). Cerrahi geçiren hastalarda sağ KT (90° fleksiyonda) SWE ölçüm değerleri de kontrol grubundan anlamlı yüksek saptandı (p=0,043).
İki ve üzeri alt ekstremite botulinum toksin enjeksiyonu öyküsü olan hastalarda (n=8), sağ KT (90° fleksiyonda) SWE değerleri kontrol grubundan anlamlı yüksekti (p=0,037). Her iki KT  (90° fleksiyonda) uzunluk ölçüm değerleri, sol PT (30° fleksiyonda) ve her iki PT (90° fleksiyonda) uzunluk ölçüm değerleri ile kalça fleksör spastisitesi için ölçülen MAS skoru arasında orta düzeyde pozitif korelasyonlar saptandı (sırasıyla r=0,668; p=0,009, r=0,619; p=0,018 ve r=0,601; p=0,023). Sol KT (30° fleksiyonda) uzunluk ölçüm değerleri ile sol ayak plantar fleksör spastisitesi için MAS skoru arasında orta düzeyde negatif korelasyon saptandı (r=−0,584; p=0,028). Sağ PT (30° fleksiyonda) SWE ölçüm değerleri ile de triseps surae yakalama testi açı ölçümleri arasında orta düzeyde negatif korelasyon vardı (r=−0,545; p=0,044).
Sonuç: Bu çalışma, spastik diplejik SP'li çocuklarda KT ve PT uzunluk ve kalınlık ölçüm değerlerinin sağlıklı çocuklar ile benzer olduğunu gösterdi. Buna karşın, SP'li çocuklarda KT sertliğinin sağlıklı çocuklardan anlamlı yüksek olduğu bulundu. Ayrıca, her iki tendon uzunlukları ve sertlikleri ile spastisite arasında anlamlı ilişkiler saptandı. Bu bulgular, diplejik SP'li çocukların klinik özellikleri ile ilişkili olarak KT ve PT'de ön planda morfolojik değişikliklerden ziyade mekanik değişikliklerin meydana geldiğini düşündürmektedir.
Anahtar Kelimeler: Serebral palsi, spastisite, kuadriseps tendon, patellar tendon, ultrasonografi, shear wave elastografi

Abstract:
Introduction and aim: Due to the concomitant spasticity and secondary musculoskeletal deformities that develop over time, cerebral palsy (CP) causes modifications in the morphological structure and functions of tendons, which are specialized structures. However, data regarding potential changes in the quadriceps tendons (QT) and patellar tendons (PT) in children with spastic diplegic CP are limited. Therefore, the present study was aimed to evaluate the morphological features and stiffness of the QT and PT in children with spastic diplegic CP and to investigate the relationship between the findings and clinical features. 
Materials and Methods: The study included 14 CP patients (9 girls, 5 boys; mean age 86.84 ± 35.9 months) diagnosed with spastic diplegic CP who were at Gross Motor Function Classification System levels 1, 2 and 3. Fourteen healthy volunteers matched with the patient group (9 girls, 5 boys; mean age 88.7 ± 32.2 months) were included as the control group. The lower extremity joint range of motion of all the participants was measured with a standard goniometer. The spasticity measurements of both lower extremities according to the Modified Ashworth Scale (MAS) and Modified Tardieu Scale were recorded along with the detailed physical examination findings of the patient group. To measure the QT and PT length and thickness, separate ultrasonography images were taken for the patient and control groups with the knee at 30° and 90° flexion. The QT and PT stiffness of the patient and control groups were measured separately using shear wave elastography (SWE) with the knee at 30° and 90° flexion.
Results: In the intra-group comparison of the right and left lower extremities for both groups, the QT and PT length, thickness, and stiffnesses were similar (p > 0.05 for all). No statistically significant differences were detected between the patient and control groups for QT and PT length and thickness (p > 0.05 for all). The SWE values of the right QT (at 90° flexion) in the patient group were found to be statistically significantly higher than those of the control group (p = 0.014 and p = 0.017, respectively). In the patient group, the left PT thickness values of the patients who did not undergo lower extremity orthopedic surgery (n = 8) were significantly higher than those who underwent surgery (n = 6; p = 0.029). The SWE values of the right QT (at 90° flexion) in the patients who underwent surgery were also found to be significantly higher than those of the control group (p = 0.043).
Compared to the control group, the SWE values of the right QT (at 90° flexion) of the patients with a history of two or more lower extremity botulinum toxin injections (n = 8) were significantly higher (p = 0.037). Moderate positive correlations were detected between the MAS score measured for hip flexor spasticity and the lengths of both QTs (at 90° flexion), the lengths of the left PT (at 30° flexion) and both PTs (at 90° flexion) and (r = 0.668, p = 0.009; r = 0.619, p = 0.018; and r = 0.601, p = 0.023, respectively). A moderately negative correlation was detected between the value of the left QT (at 30° flexion) and the MAS score for left foot plantar flexor spasticity (r = −0.584, p = 0.028). There was a moderately negative correlation between the right PT (at 30° flexion) SWE values and the triceps surae testing angle measurements (r = −0.545, p = 0.044).
Conclusion: In this study, the QT and PT length and thickness measurements in the children with spastic diplegic CP were similar to those of the children in the control group. However, the QT stiffness was found to be significantly higher in the children with CP than in those in the control group. Significant relationships were also detected between both tendon lengths and stiffness and spasticity. These findings suggest that mechanical changes rather than morphological changes occur in the QT and PT in diplegic CP.
Keywords: Cerebral palsy, spasticity, quadriceps tendon, patellar tendon, ultrasonography, shear wave elastography