Pretermlerde medikal tedaviye dirençli patent duktus arteriozus oranı ve etkileyen faktörler
Ratio of patent ductus arteriosus resistant to medical treatment and affecting factors in preterms
Yazar: HÜSEYİN TİK
Danışman: DOÇ. DR. KIYMET ÇELİK
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Giriş ve Amaç: Duktus arteriozus (DA), fetal dönemde ana pulmoner arter ile aort arasındaki kanı pulmoner yataktan uzaklaştıran vasküler bağlantıdır. Patent duktus arteriyozus (PDA) ise DA'un doğumdan sonra beklenen süreden daha uzun süre açık kalmasıdır. PDA, prematüre yenidoğanları etkileyen en yaygın kardiyovasküler durumdur. PDA'nın komplikasyonlarının önlenmesi amacıyla, 32. gestasyon haftasından önce doğan bebeklerin %10-34'üne ve 28. gestasyon haftasından önce doğan bebeklerin %61'ine medikal ve/veya cerrahi tedavi uygulanmaktadır. PDA tanısıyla medikal tedavi uygulanan bazı yenidoğanlarda duktus açıklığı tedaviye rağmen devam etmektedir. Yenidoğanlarda medikal tedavi direncine neden olan faktörler ilgili yapılan çalışmalar az sayıda olmakla beraber genellikle gestasyonel hafta (GH), doğum ağırlığı, PDA çap genişliği gibi çeşitli faktörler öne çıkmaktadır. Bu çalışmada tek kür medikal tedavi ile ağır pretermlerde PDA kapanma oranı ve medikal tedavi direncini etkileyen faktörlerin incelenmesi amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Tek merkezli retrospektif tanımlayıcı kesitsel olarak planladığımız çalışma, Mayıs 2017- Mayıs 2022 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi hastanesinde izlenen 32.GH altı ağır prematüre bebeklerin ve annelerinin dosya kayıtları üzerinden gerçekleştirildi. Çalışma grubu tedavi yanıtlı grup ve tedavi dirençli grup olarak iki gruba ayrıldı. Gruplar demografik, klinik, laboratuvar ve ekokardiyografik (EKO) verileri açısından karşılaştırıldı. Tek değişkenli analizde anlamlı farklılık gösteren parametreler çok değişkenli lojistik regresyon analizi ile değerlendirildi. 
Bulgular: Olguların GH ortalaması 27.1 ± 2.24, doğum kilosu ortalaması ise 1026 ± 338 gr olarak belirlendi. Olguların 20'sinde (%24,3) annede histolojik koryoamniyonit, 2'sinde (%2,4) klinik koryoamniyonit, 16'sında (%19,5) antenatal dönemde erken membran rüptürü (EMR) belirlendi. Çalışmaya alınan tüm hastalara ilk kür PDA kapatma tedavisi uygulandı ve tek kür tedavi ile hastaların 55'inde (%66) kapanma gözlendi. Demografik veriler açısından karşılaştırıldığında tedaviye dirençli grupta koryoamniyonit ve EMR öyküsü varlığı anlamlı yüksek saptandı (p:0,004, p:0,027). Gestasyon haftası tedaviye dirençli grupta istatistiksel anlamlı daha düşük gözlendi (p:0,002). Klinik veriler açısından karşılaştırıldığında ise bronkopulmoner displazi (BPD) insidansı, invaziv, noninvaziv, toplam solunum desteği ve yatış süresi medikal tedavi dirençli grupta daha yüksek saptandı (sırasıyla p:0.01, p:0.03, p:0.037, p:0.012, p:0.014). EKO verilerİ açısından karşılaştırıldığında duktus çap genişliği ve PDA çap indeksi tedavi dirençli grupta istatistiksel anlamlı daha yüksek tespit edildi (p:0,030, p:0.008). Tedavi başlangıç zamanları, kullanılan ajan ve kullanılan ajanın uygulama yöntemi açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında istatiksel anlamlı farklılık saptanmadı. Hastalar hem tedavi direnci hem de cerrahi ligasyon ihtiyacı açısından laboratuvar verileri karşılaştırılarak değerlendirildiğinde istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı. Tek değişkenli lojistik regresyon analizinde; GH, koryoamniyonit, EMR, PDA çap genişliği, PDA çap indeksi, ilk 3 günlük idrar çıkışı ortalamasının medikal tedavi direncini etkileyen değişkenler olduğu görüldü. Bunlar arasında GH (OR 0.76 95% CI 0.58- 0.99, p:0.048) ve PDA çap genişliği (OR 3.55 95% CI 1.26- 10.01, p:0.016) çok değişkenli lojistik regresyon analizinde medikal tedavi direnci ile ilişkili bağımsız faktörler olarak saptandı.
Sonuç: Olgularda literatür ile benzer oranda ilk kür tedavi ile %34 oranında tedaviye yanıtsızlık saptandı. Tedavi yanıtını etkileyen en önemli faktörlerin PDA çap genişliği ve GH olduğu gözlemlendi. Ayrıca antenatal dönemde annelerde koryoamniyonit ve EMR varlığı da tedavi yanıtını etkileyen diğer faktörler olduğu saptandı.
Anahtar Kelimeler: Prematüre, Patent duktus arteriyozus, Koryoamniyonit, Erken membran rüptürü, Bronkopulmoner displazi

Abstract:
Introduction and Aim: Ductus arteriosus (DA) is the vascular connection between the main pulmonary artery and the aorta during the fetal period which carries blood away from the pulmonary bed. Patent ductus arteriosus (PDA) is when the DA remains open for longer than expected after birth. PDA is the most common cardiovascular condition affecting premature newborns. In order to prevent complications of PDA, it is estimated that 10-34% of babies born before the 32 weeks of gestation and 61% of babies born before the 28 weeks of gestation receive medical and/or surgical treatment. In some newborns who receive medical treatment for PDA, ductal patency may continue despite treatment. Although there are few studies on the factors that cause resistance to medical treatment of PDA in newborns, gestational age (GA), birth weight, and PDA diameter size are generally the prominent factors. This study aimed to examine the PDA closure rate and the factors affecting medical treatment resistancy in severely preterm patients with a single course of medical treatment.
Materials and Methods: Our study, which we planned as a single-center retrospective descriptive cross-sectional study, was carried out through the file records of severely premature babies under 32 GA and their mothers who were followed up at Akdeniz University Hospital between May 2017 and May 2022. The study group was divided into two groups: treatment-responsive group and treatment-resistant group. The groups were compared in terms of demographic, clinical, laboratory and echocardiographic (ECHO) data. Parameters that showed significant differences in univariate analysis were evaluated by multivariate logistic regression analysis.
Results: The cases average GA was determined as 27.1 ± 2.24, and the average birth weight was determined as 1026 ± 338g. Histological chorioamnionitis was detected in 20 (24.3%) of the cases mothers' placenta, in the antenatal period clinical chorioamnionitis was detected in 2 (2.4%), and premature rupture of membranes (PROM) was detected in 16 (19.5%) mothers of the cases. The first course of PDA closure treatment was applied to all patients included in the study and closure was observed in 55 (66%) of the patients with a single course of treatment. When compared in terms of demographic data, the presence of chorioamnionitis and PROM history was found to be significantly higher in the treatment-resistant group (p:0.004, p:0.027). GA was observed to be significantly lower in the treatment-resistant group (p:0.002). When compared in terms of clinical data, the incidence of bronchopulmonary dysplasia (BPD), invasive, noninvasive, total respiratory support durations and length of hospital stay were found to be higher in the medical treatment-resistant group (p:0.01, p:0.03, p:0.037, p:0.012, p:0.014 respectively). When compared in terms of ECHO findings, duct diameter width and PDA diameter index were found to be significantly higher in the treatment-resistant group (p:0.030, p:0.008). When comparing the treatment start times, the medical agent used and the application method of the agents no statistically significant difference was detected between the groups. When the patients were evaluated by comparing laboratory findings in terms of both treatment resistance and the need for surgical ligation, no statistically significant difference was detected. In univariate logistic regression analysis it was observed that the GA, chorioamnionitis, PROM, PDA diameter width, PDA diameter index, and the average of the first 3-day urine output were variables affecting the resistance to medical treatment. Among these, GA (OR 0.76 95% CI 0.58- 0.99, p:0.048) and PDA diameter width (OR 3.55 95% CI 1.26- 10.01, p:0.016) were determined as independent factors associated with medical treatment resistance in multivariate logistic regression analysis.
Conclusion: Non-responsiveness to treatment was detected in 34% of the cases with the first course of treatment, which is similar to the literature. It was found that the most important factors affecting treatment response were PDA diameter width and GA. Other factors affecting treatment response were the presence of chorioamnionitis and the presence of PROM.
Keywords: Prematurity, Gestational age, Ductus arteriosus, Patent ductus arteriosus, Chorioamnionitis, Early rupture of membranes, Bronchopulmonary dysplasia