Kanser ağrısı tedavisinde opioide eklenen mgso4' ün etkinliği
The effect of mgso4 as additive to opioide in cancer pain treatment
Yazar: BURCU GÜMÜŞTEKİN
Danışman: PROF. DR. IŞIK AYDINLI
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Çalışmamızda opioide eklenen magnezyum sulfatın kanser ağrısı kontrolündeki etkinliği ve opioid tüketiminin azalmasına katkısı olup olmadığının sınanması amaçlandı.Çalışma yaşları 31 ile 76 arasında değişen, Dünya Sağlık Örgütü'nün önerdiği analjezik basamak tedavisine göre 2. basamak tedavide olup yetersiz analjezisi olan, çalışmaya alınma ve dışlanma kriterlerine uyan 40 kronik kanser ağrılı olgu üzerinde yapıldı. Çalışmamız rastlantısal, plasebo kontrollü, çift kör düzende gerçekleştirildi.Algolojik değerlendirme yapıldıktan sonra kapalı zarf yöntemi ile 20'şer kişilik iki gruba ayrılan hastalara rastgele intravenoz (iv) magnezyum sülfat %15 (magnezyum grubu-grup 1) veya iv serum fizyolojik (kontrol grubu-grup 2) verilmiştir. Magnezyum grubu hastalara 10 dakika içinde yavaş enjeksiyon olarak 50 mg/kg MgSO4 bolus dozunu takiben 15 mg/kg/saat sürekli intravenoz infuzyonu doziflow ile 8 saatlik süre içinde verilmiştir. Kontrol grubu hastalara ise aynı volumde serum fizyolojik bolus dozu ve infuzyonu aynı süre içinde verilmiştir. Her iki gruba da hasta kontrollü analjezi (HKA) cihazı ile intravenoz morfin (bolus doz 1 mg, kilit süresi 5 dakika, bazal infüzyon ve 4 saatlik limit olmadan) başlatılmış ve 8 saat boyunca sürdürülmüştür. Hastaların 8 saatlik toplam morfin tüketimleri kaydedilmiştir.Çalışmamızda Görsel Ağrı Ölçütü (Visual Analog Scale-VAS) ve morfin tüketimi birincil etkinlik değişkeni olarak, serum magnezyum seviyesi, istenmeyen etkiler ve hasta memnuniyeti ikincil etkinlik değişkeni olarak kabul edildi.Ağrı şiddeti, istirahatte ve aktivitede olmak üzere VAS (0 = ağrısızlık, 10 = hissedilebilecek en kötü ağrı) ile değerlendirilmiştir. Hasta performansı ECOG ile değerlendirilmiştir. Hemodinamik (sistolik ve diastolik arter basıncı, kalp atım hızı) ve solunumsal (solunum sayısı, periferik oksijen satürasyonu-SpO2) parametreler ve olası yan etkiler (kaşıntı, idrar retansiyonu, bulantı-kusma ve sedasyon, sersemlik ve diğer olası değişimler) değerlendirilmiştir. Sedasyon 5 dereceli (1:uyanık-5:ağrılı uyarana yanıt yok) ölçüt ile diğer yan etkiler var/yok olarak değerlendirildi. Tüm değerlendirmeler çalışma infuzyonu başlamadan önce, ilk 1 saatte 15 dakikada bir ve daha sonra 4. ve 8. saatlerinde yapılmıştır. Total serum magnezyum seviyesi ise magnezyum infuzyonu başlamadan önce ve bitiminden sonra bakılmıştır. Hasta memnuniyeti 5 puanlı ölçüt (1:kötü 5:mükemmel) kullanılarak sorgulanmıştır.Ağrı Bilim Dalında 8 saat gözlem altında tutulan hastaların tüm değerlendirmeleri habersiz hekim ve hemşire tarafından kaydedilmiştir.Demografik olarak benzer olan gruplardaki olguların %40'ı nöropatik,% 32'si viseral, %3'ü somatik, % 5'i viseral ve somatik, %3'ü somatik ve nöropatik kökenli kanser ağrılı hastalardı. Sadece VAS istirahat skorları iki ölçüm zamanında (15. ve 45.dakika) grup 1 ve grup 2 arasında anlamlı farklılık göstermiştir (p< 0.01). Diğer ölçüm zamanlarında gruplar arası VAS istirahat ve aktivite değerleri herhangi bir farklılık göstermemiştir. Diğer birincil değişken olan morfin tüketim değerlerinde her iki grup arasında istatistiksel bir fark saptanmamıştır(p>0.05).SAB, DAB, solunum sayısı, satürasyon değerleri tüm ölçüm zamanlarında gruplar arası benzerlik gösterirken (p>0.05), KAH değerlerinde ileri derecede farklılık olduğu saptanmış, ancak bu farklılığın klinik önemi yoktu. Gruplar kendi içlerinde değerlendirildiklerinde ise tüm bu değerlerde görülen istatistiksel anlamlı düşüşler hiçbir ölçüm zamanında klinik kritik sınırlara inmedi. Diğer istenmeyen etkiler açısından da iki grup arasında anlamlı bir farklılık görülmedi. Magnezyum seviyesi magnezyum grubu hastalarda kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuş, kontrol grubunda ise değişmeden kalmıştır (p<0.01). Hasta memnuniyeti magnezyum grubunda kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek oranda saptanmıştır.Kanser ağrısında morfin tedavisine adjuvan olarak eklenen magnezyum, uyguladığımız dozlarda istirahatteki analjeziye erken ulaşılmasının dışında istirahat ve aktivite ağrısına herhangi bir katkısı bulunmamakta, opioid tüketimini ve buna bağlı yan etkileri azaltmamaktadır. Bunun yanında istenmeyen etkiye sebep olmamakta, hasta memnuniyetini arttırmaktadır.Magnezyumun 3.basamak tedavide opioide adjuvan olarak eklenmesinde kesin yargı için daha fazla sayıda hastayı kapsayan ve daha uzun süreli çalışmaların yapılması gerekmektedir.

Abstract:
In this study it?s aimed to examine the effect of magnesium sulfate in cancer pain and its contribution to decrease in opioid consumption.Forty patients with chronic pain, between 31-76 years old, who had pain although treated according to the step 2 WHO analgesic ladder and also eligible for inclusion and exclusion criteria included in this randomized, double blinded, placebo controlled study.After the algological evaluation, two groups of patients (each group twenty patients) were applied randomly intravenous (iv) magnesium sulfate %15 (magnesium group-group1) or iv serum physiologic (control group-group2). Magnesium group patient were applied 15mg/kg/hr intravenous infusion with dosiflow in 8 hours duration after the injection of 50 mg/kg/hr MgSO4 in 10 minutes slowly. Control group patients applied serum physiologic bolus dose and infusion in the same period and volume. Two group patients were started to be treated with intravenous patient controlled analgesia device with bolus dose of morphine 1 mg per ml, lock out time of 5 minutes and without basal infusion and 4 hour limit and continued 8 hours. 8 hours total morphine consumption of patients were recorded.It assumed that primary efficacy parameters of the study are visual analogue scale (VAS) and total morphine consumption, secondary efficacy parameters are serum magnesium level, side effect and patient satisfaction.Pain severity were assessed with VAS in rest and in activity (0: no pain- 10: most severe pain) the patient?s performance were assessed with ECOG performance scale. Hemodynamic (systolic blood pressure, diastolic blood pressure, heart rate) and respiratory (Sp02, respiratory rate) parameters and possible side effects (pruritus, urinary retention, nausea-vomiting and sedation, muddle headedness) were assessed. Sedation was assessed with 5-points (1: awake, 5: not awake by pain) scale and the others side effect with were evaluated with exist/don?t exist. All assessments were done before the beginning of infusion as once in fifteen minute in first hour and later 4th and 8th hours. Total serum magnesium level was measured before and after the beginning of magnesium infusion. Patient satisfaction were examined with 5 point scale (1:poor 5: excellent).Parameters of patients who were hospitalized in Algology Clinic for 8 hours were recorded by doctors and nurses who were blind to the study.The origin of the cancer pain was neuropathic in % 40, visceral in %32, somatic in %3, visceral-somatic in % 5, somatic-neuropathic in % 3 of the patients who had similar demographic data. Only the rest score of VAS in two assessment time (15. and 45. min) were statistically significant difference in between group 1 and group 2 (p<0,01). In the other assessment times VAS in rest and in activity scores did not show statistically significant difference between two groups. Any statistically significant difference has not been recorded between two groups in morphine consumption value which is other primary efficacy parameter (p>0,05).As SBP, DAP, respiratory rate, SpO2 values were similar for both groups during all assessment times (p>0,05), a significant difference heart rate value was indicated that is not clinically important. The statistically significant decrease in these parameters was not clinically in critical limits throughout the study when groups were assessed individually. Any significant difference from the point of view of the other side effects has not been observed in between two groups. Serum magnesium level in magnesium groups patients were significantly higher with respect to control group patients but was stable in control group patients (p<0,01). Patient satisfaction in magnesium groups was indicated in significantly higher rate with respect to control group patients.Magnesium which is added as adjuvant to morphine treatment, does not have any effect a part from early attain to analgesia in rest and contribution to rest or activity pain and does not decrease opioid consumption and related side effects. Furthermore magnesium does not cause side effect and increases patient satisfaction.For more accurate evaluation of addition of magnesium in 3rd level treatment as adjuvant, studies with more patients should be achieved in longer durations.