Kontrollü hipotansif anestezide hedef kontrollü propofol infüzyonu ve desfluran ile dengeli genel anestezinin postoperatif kognitif fonksiyonlar üzerine etkilerinin karşılaştırılması
Comparing the effects of target-controlled propofol infusion and balanced general anesthesia with desflurane on postoperative cognitive functions in controlled hypotensive anesthesia
Yazar: AYŞE ALTUN GEZGEL
Danışman: UZMAN FATİH DOĞU GEYİK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Biliş = Cognition ; Bilişsel işlevler = Cognitive functions ; Desfluran = Desflurane ; Hipotansiyon-kontrollü = Hypotension-controlled ; Kızılötesi spektroskopi = Infrared spectroscopy ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Propofol = Propofol

Özet:
Kulak burun boğaz cerrahisinde özellikle septoplasti, fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi (FESS), mastoidektomi, timpanoplasti vakalarında operasyon alanının kısıtlı olması ve mevcut kanamaların görüntü kalitesini azaltması nedeniyle kontrollü hipotansiyon tercih edilmektedir. Kontrollü hipotansiyon ile kansız bir cerrahi alan sağlanmakta, komplikasyonların oranı azalmakta, operasyon süresi kısalmaktadır. Kontrollü hipotansiyonun avantajları yanısıra organ hipoperfüzyonuna neden olarak beyin, böbrek, karaciğer, kalp gibi organlarda olumsuz etkilere sebep olabilir. Serebral hipoperfüzyon nörolojik komplikasyonlara sebep olabilir ve bunlardan biri postoperatif kognitif disfonksiyondur.
Son yıllarda Near Infrared Spectroscopy (NIRS) monitörizasyonu ile noninvaziv ve kolay uygulanabilir proplarla operasyon boyunca serebral oksijen saturasyonu takibi yapılmaktadır. Serebral hipoksiyi gösterdiği bu monitörizasyon yönteminde %20'den fazla düşüş anlamlı olup postoperatif kognitif disfonksiyon (POCD) gelişimi riski azaltılabilmektedir. Bispektral İndeks (BİS) monitörizasyonu ile anestezi derinliği takip edilerek gereksiz ajan kullanımından kaçınıldığı gibi anestezi altında farkındalık riski de azalmaktadır. Böylece hastaların derlenmesi kısalmaktadır.
Çalışmamızda kontrollü hipotansiyon oluşturularak cerrahi alan kalitesinin artırılması, BİS monitörizasyonu ile uygun anestezi derinliği sağlanması, NIRS monitörizasyonu ile serebral oksijenasyonun takibi ve serebral hipoksinin önlenmesi, postoperatif kognitif fonksiyonların Mini Mental State Examination (MMSE) skoru ile değerlendirilmesi amaçlandı. Bu değerler sonucunda hipotansif anestezi için ideal anestezi yönteminin belirlenmesi hedeflendi.
Çalışmaya Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) I-II, 18 yaş üstü, preoperatif uygulanan MMSE testi skoru 23 ve üzeri olan, 60 hasta dahil edildi. Kısa etkili anestezik ajanlardan desfluran ve propofole remifentanil eklenerek iki grup oluşturuldu. Propofol hedef kontrollü infüzyon (HKİ) pompası ile verildi. Her iki gruba BİS eşliğinde aynı indüksiyon ajanları uygulandı. Preoperatif dönemden itibaren BİS ve bilateral NIRS değerleriyle birlikte hemodinamik parametreler takip edildi. Rejyonel serebral oksijen saturasyonunda (rSO2) %20'den fazla düşüş hipoksi olarak değerlendirildi ve müdahale edildi. Ortalama arteryel basınç (OAB) değeri 55-65 mmHg arasında tutuldu, azaldığında ya da arttığında müdahale edildi. Preoperatif 1 saat önce ve postoperatif 24 saat sonra MMSE testi tekrar edildi. 
İstatistiksel olarak normal dağılımlar ortalama ± SD şeklinde ifade edildi. Gruplar arasındaki karşılaştırmalar için Student t testi; nitel değişkenlerin analizi için Pearson ki-kare testi, eğer grup küçükse Fisher exact testi kullanıldı. Parametrik olmayan değişkenlerde Mann-Whitney U testi kullanıldı. Grup karşılaştırmalarında two-way ANOVA testi kullanıldı. Parametreler arası ilişki analizi için Pearson korelasyon katsayısı kullanıldı. Katsayı değeri r <0,2 ise zayıf ilişki r>0,8 ise çok yüksek ilişki olarak kabul edildi. P <0,05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Çalışmamızda demografik özellikler her iki grupta benzerdi. Ekstübasyon süresi iki grup arasında istatistiki olarak farklılık olmamasına rağmen desfluran grubunda daha kısaydı. Aldrete derlenme skoru 0. ve 5. dakikalarda desfluran grubunda daha yüksekti, 30. dakikada ise benzerdi. Operasyonun büyük bölümünde tansiyon ve kalp tepe atımı (KTA) değerleri desfluran grubunda istatitiksel olarak daha düşüktü. NIRS değerleri de yine desfluran grubunda anlamlı yüksekti. Tansiyon değerleri ile NIRS arasında desfluran grubunda operasyonun belli bölümünde orta şiddette pozitif korelasyon mevcuttu. Propofol grubunda 5 hastada rSO2 değerinde %20 den fazla düşüş oldu. Her iki grupta preoperatif ve postoperatif dönemde MMSE test skoru istatistiksel olarak benzerdi ve düşüş yoktu. Rejyonel serebral oksijen saturasyonunda düşüş olan ve olmayan hastalarda yapılan karşılaştırmada da MMSE test skorunda anlamlı fark yoktu.
Elde ettiğimiz bulgular sonucunda desfluran ve propofolün kontrollü hipotansif anestezide güvenle kullanılabileceğini düşünmekteyiz. Ancak desfluran grubunda daha az remifentanil harcanarak daha düşük tansiyon değerlerinin elde edilmesi, rSO2 değerlerinin daha yüksek seyretmesi, hiçbir hastada rSO2 değerinde %20 düşüş görülmemesi, daha hızlı ekstübasyon ve istatistiksel olarak anlamlı daha erken derlenme sağlanması nedeniyle öncelikli tercih edilmesini önermekteyiz.
Bu alanda daha fazla çalışma yapılmasının daha net öneriler sağlayacağını düşünmekteyiz.

Abstract:
Controlled hypotension is preferred in ear, nose and throat procedures, especially in cases of septoplasty, FESS, mastoidectomy, tympanoplasty. Because operation area is small and bleeding decreases the quality of surgical field. Controlled hypotension provides a bloodless surgical site, reduces the rate of complications and shortens the operation time. In addition to the advantages of controlled hypotension, it may cause organ hypoperfusion and cause negative effects on organs such as brain, kidney, liver and heart. Cerebral hypoperfusion can cause neurological complications and one of them is postoperative cognitive dysfunction.
In recent years, cerebral oxygen saturation is monitored with NIRS. It is noninvasive and easily applicable. The risk of POCD can be reduced with this monitoring, where decreases of more than 20% indicate cerebral hypoxia. The depth of anesthesia is monitored with BİS. With BİS monitoring, awereness is reduced and it provides to avoid unnecessary anesthetic agent, allows patients to wake up and recover faster.
The aim of this study was to increase the quality of the surgical field by providing controlled hypotension, to provide appropriate depth of anesthesia with BIS monitoring, to monitor cerebral oxygenation with NIRS monitoring and to prevent cerebral hypoxia, and to evaluate postoperative cognitive functions with Mini Mental State Examination (MMSE) score. As a result of these values, it was aimed to determine the ideal anesthesia method for hypotensive anesthesia.
Informed consent was obtained and 60 patients classified as ASAI–II scheduled for ENT procedures were enrolled in this prospective study. Patients were over 18 years age. Good mental status confirmed with the Mini-Mental State Examination (MMSE) minimum score of 23 points. Patients with neurological diseases were excluded from the study. Short-acting inhalation agent desflurane and short-acting intravenous anesthetic agent propofol were used. Two groups were formed by adding remifentanil. Propofol has been given with TCI pump The same induction was performed with BIS. BIS and bilateral NIRS values and hemodynamic parameters were monitored from beginning of preoperative period. More than 20% decrease in rSO2 was considered as hypoxia and intervened. MAP values were planned to be between 55-65 mmHg. MMSE test was performed 1 hour before the operation and 24 hours later after the operation.
Statistically normal distributions were reported as mean ± SD. Student t test was used for comparisons between groups; Pearson chi-square test was used for the analysis of qualitative variables, while Fisher exact test was used if the group was small. Mann Whitney U test wasused. Two-way ANOVA test was used for group comparisons. Pearson correlation coefficient was used for correlation analysis between parameters.  P> 0.05 was considered significant.
In our study, demographic characteristics were similar in both groups. The awakening time was shorter in the desflurane group, although there was no statistically significant difference between the two groups. Aldrete recovery score was higher in desflurane group at 0. and 5.minutes and was similar at 30. minutes. Blood pressure and heart rate values were significantly lower in desflurane group. NIRS values were also higher in desflurane group. There was a moderate positive correlation between blood pressure values and NIRS in some part of the operation in desflurane group. In the propofol group, rSO2 decreased by more than 20% in 5 patients. MMSE test was statistically similar in both groups preoperatively and postoperatively and there was no decrease. There was no significant difference in MMSE test in the comparison of patients with and without decrease in rSO2.
We think that desflurane and propofol can be used safely in controlled hypotensive anesthesia. However, in the desflurane group, lower blood pressure values were obtained by spending less remifentanil, rSO2 values were higher, there were no 20% decrease in rSO2 values. Faster awakening and a statistically significant earlier recovery were obtained.
We think that further studies in this area will provide clearer recommendations