Malign deri tümörlerinin retrospektif analizi ve nüks oranlarının değerlendirilmesi
Retrospective analysis and evaluation of recurrence rates of malignant skin cancer
Yazar: MURAT YAMAN
Danışman: PROF. DR. LEVENT YOLERİ
Celal Bayar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Deri neoplazmları = Skin neoplasms ; Karsinoma-yassı hücreli = Carcinoma-squamous cell ; Melanom = Melanoma ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nüks = Recurrence ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Derinin malign tümörleri arasında bazal hücreli karsinom (BHK), skuamöz hücreli karsinom (SHK), malign melanom (MM) , bazoskuamöz karsinom ve deri eki tümörleri yer alır. Biyolojik davranışları oldukça farklı olan bu tümörler içinde bazal hücreli karsinom vakaların büyük bir kısmını oluşturur. Sıklık olarak sonrasında sırasıyla skuamöz hücreli karsinom, malign melanom ve deri eki tümörleri gelir (1) . 
Bu çalışmanın amacı, kliniğimizde tedavi edilen malign deri tümörlü hastaların, epidemiyolojik özellikleri , tutulan bölge ve histopatolojik tiplerin belirlenmesi, tedavi yaklaşımları ve nüks oranlarının retrospektif olarak değerlendirilmesidir.
Çalışma , Ocak 1995 - Aralık 2014 tarihleri arasında Celal Bayar Üniversitesi Tıp fakültesi (CBÜTF) Hastanesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik  Cerrahi Kliniğinde tedavi edilen malign deri tümörlü 1280 olgu üzerinde retrospektif olarak gerçekleştirilmiştir.
Hastaların 701'i erkek (%54,8), 579'u (%45,2) kadındı. Ulaslararası yayınlarda da deri kanserlerinin erkeklerde daha sık görüldüğü bildirilmektedir. Yaş ortalaması 65,6 (min:20-max:97) olarak saptandı. 1280 hastada toplam 1436 lezyon mevcuttu ve bu lezyonların ortalama boyutu 15,8 mm (min:1 mm - max:30 cm) idi. Tümörlerin en sık yerleşim yerinin baş-boyun bölgesinde olduğu görüldü.
Hastalarda en sık histopatolojik tanı %60 oranla BHK sonrasında sırayla %29,6 SHK, %5,5 MM, %3,8 deri eki tümörü, %1,6 bazoskuamöz tümör olarak bulundu. Yapılan diğer çalışmaların çoğunda da sıklık sırasının benzer şekilde olduğu dikkati çekmektedir (101,102,103).
BHK tanısı olan hastaların yaş ortalaması 65,2 idi. Hastaların %48,2'sinin kadın, %51,7'si erkek olduğu saptandı. Tümörün en sık baş-boyun bölgesine yerleştiği görüldü.
SHK tanısı olan hastaların yaş ortalaması 67,6 idi. SHK direkt olarak kümülatif güneş hasarı ve yaşla ilişkilidir. Hastalığın güneşe maruz kalan baş boyun ve ekstremitelerde gelişme ihtimali daha yüksektir. Bizim çalışmamızda da hastaların %39,7'sinin kadın, %60,2'sinin erkek olduğu, tümörün en sık yerleşim yerinin ise baş-boyun bölgesi olduğu görüldü. 
Deri kanserleri içinde malign melanom üçüncü sıklıkta bildirilen deri kanseri tipidir (101,102,114). Bizim çalışmamızda da %5,5 oran ile üçüncü sıklıkta görülen deri kanseri tipi malign melanom idi. Hastaların yaş ortalaması 60,9 idi. %50,6 hastanın kadın, %49,3 hastanın erkek olduğu, en sık yerleşim yerinin sırasıyla birinci sıklıkta yanak ve ayak, ikinci sıklıkta gövde olduğu görüldü.
Malign melanomlu hastaların histopatolojik incelemeleri sonucunda  %26,7 hastada nodüler melanoma, (%22,5) olguda yüzeyel yayılan melanoma, %22,5 hastada akral lentiginöz melanoma, %18,3 hastada lentigo melanoma, %9,8 hastada insitu melanoma tespit edildi.
Deri eki tümörü tanısı olan hastaların yaş ortalaması 60,3 idi. Hastaların %50'si kadın, %50'sinin erkek olduğu görüldü. Tümörün en sık gövde, ikinci sıklıkta skalpte, daha az sıklıkta diğer bölgelerde  yerleştiği görüldü.
Bazoskuamöz tanısı olan hastaların yaş ortalaması 72,1 idi. Hastaların %43,4'ü kadın, %56,5'inin erkek olduğu görüldü. Tümörünün en sık burunda (%30,4)  yerleştiği görüldü. 
Malign melanomlu hastalarda verilerine ulaşılabilen toplam 70 hastanın ortalama tümör kalınlığı  4,33 mm olarak tespit edildi. Karasoy ve ark. yaptıkları çalışmada tanı anında olguların çoğunun Clark seviyesini 4 olarak bulduklarını belirtmişlerdir (117). Bizim çalışmamızda da %61 oran ile Clark seviyesi 4 olarak bulundu. Ülkemizde yapılan bu tip epidemiyolojik çalışmalarda bulunan benzer sonuçlar, erken tanı ve toplumun bu konuda bilinçlendirilmesinin önemini açıkça ortaya koymaktadır.
Analizler sonucunda primer onarım yapılan hastaların oranı %33,2 idi. Lezyonun çıkarılması sonrasında %29,7 hastaya deri grefti, %38,5 oranında flep uygulandığı tespit edildi. %1,6 hastaya ise amputasyon uygulandığı görüldü. Hastalardan toplam 38 (%2,9)'ine bölgesel lenf nodu disseksiyonu yapıldığı, bunlardan 16'sının MM tanılı, 22'sinin SHK tanılı hastalar olduğu tespit edildi.
Ameliyat sonrası düzenli takibe gelen hastalarda gelişen nüks oranlarına bakıldığında, toplam %4,5 hastada nüks geliştiği görüldü. Cerrahi tedavisi sonrası tümörün yeri ve boyutu, histopatolojik özellikleri, uygulanan tedavi yöntemi, cerrahi tedavi uygulandı ise tedaviyi uygulayan cerrahın tecrübesi nüks oranlarını etkileyebilir.
BHK tanılı 765 hastanın %3,3'nde, SHK tanılı 373 hastanın %6,7'sinde, MM tanılı 75 hastanın %6,6'sında, deri eki tümörü tanılı 52 hasta nın %1,9'da, bazoskuamöz hücreli karsinom tanılı 19 hastanın %5,2'sinde nüks geliştiği görüldü. 
Özellikle bazal hücreli kanserde rekürrenslerin tamamının, skuamöz hücreli kanserde ise % 80'inin baş boyun bölgesinde görülmesi, kozmetik ve fonksiyonel kaygılardan dolayı, cerrahların lezyonu daha dar sınırla eksize etmeye eğilimli olmasından kaynaklanabilir.  Baş boyun bölgesinde lokalize melanoma dışı deri kanserlerinin eksizyonunda kozmetik ve fonksiyonel kaygılardan dolayı cerrahi eksizyon sınırı daraltılmamalıdır.
Sonuç olarak, deri kanserli hastaların takiplerinin düzenli aralıklarla yapılması, yeni deri kanseri oluşumu ve nüksün erken tanısında önem taşımaktadır. Ayrıca ulusal kanser kayıtlarının düzenli tutulması, insanların deri kanseri belirtileri ve tedavi yöntemleri hakkında bilinçlendirilmesi ile deri kanserinin erken tanı ve tedavisinde de önemli adımlar atılabilir.

Abstract:
Malignant skin tumors mainly include basal cell cancer (BCC), squamous cell cancer (SCC) and malignant melanoma (MM), basosquamous carcinoma and skin adnexal tumors. The biological features of these cancers are slightly different, and the vast majority of these cases are basal cell carcinomas. Respectively, squamous cell cancer, malignant melanoma and skin adnexial tumors are listed.
The aim of this study is to analyse the skin cancered patients epidemiological features, identify the common sites and histopathological features and retrospectively determine the treatment algorithm and recurrence rates.
This study is verified among 1280 treated patients presenting with malignant skin lesions at the Celal Bayar University Plastic, Esthetic and Reconstructive Surgery Clinic in years between January 1995- December 2014.
701 of patients were male (%54,8), 579 (%45,2) were female. İnternational articles also notify that skin cancers are more common in male sex. Avarage age was determined as 65,6 years (min:20, max:97). All 1280 patients had totally 1436 lesions and these lesions were measured to have the size of 15,8mm (min:1, max:30cm). The most common site of the tumors was reported to be head and neck.
The most frequent histopathological diagnosis was BCC with a rate of  %60, after that %29,6 SCC, %5,5 MM, %3,8 skin adnexial tumors, %1,6 basosquamous carsinomas, respectively. Most of other studies indicate to have similar frequency sequence (101,102,103).
The mean age of the patients with BCC was 65,2 years. %48,2 of these patients were female, %51,7 were male. The head and neck was reported as the most common site of the tumor.
The mean age of the patients with SCC was 67,6 years. SCC is directly related with cumulative sun damage and age. Eventually sun exposed parts of body such as head, neck and extremities have higher risk of developing the cancer. In our study %39,7 of the patients were female, %60,2 were male and the most common site of the tumor was head and neck.
MM is the third frequently reported skin cancer (101,102,114). Also in our case with a rate of %5,5 the third frequent type was MM. The mean age of the patients was 60,9 years. Results showed that %50,6 of patients were female, %49,3 were male, and the most common sites of tumor was cheek and foot, secondly the trunk.
Histopathological researches indicated %26,7 of the patients had noduler malignant melanoma, %22,5 of patients had superficial spreading malignant melanoma, %22,5 patients had acral lentiginous malignant melanoma, %18,3 had lentigo maligna melanoma, %9,8 had in situ melanoma, respectively.
The mean age of the patients with skin adnexial tumors was 60,3 years. %50 of patients were reported as female, %50 of patients were male. İt was shown that this type of tumor is frequently located in trunk,  secondly the scalp, and less seen in other parts of the body.
The mean age of the patients with basosquamous carcinomas was 72,1 years. %43,4 of patients were female, %56,5 were male. This tumor is most commonly (30,4) seen on nose. 
Datas of 70 of all patients with malignant melanoma were accessible, and the average thickness of these patients were 4,33 mm. Karasoy et al have reported that at the moment of diagnosis, Clark level of most of the cases were 4 (117). In our study, it was reported that %61 of our patients Clark level were 4. Similar results in epidemiological researches in our country point out the significance of early diagnose and consciousness-raising of the society.
The rate of the patients that were treated with primary closure was %33,2. After the excision of the lesion, %29,7 of patients were treated with skin grafting, %38,5 of patients were treated witf flaps. %1,6 of patients were performed amputation. 38 (%2,9) of the patients had regional lymph node dissection, 16 of these patients had MM, 22 had SCC. 
In post-operative period, recurrence rates of patients who show up regularly for follow-up examinations were determined as %4,5. The location and size of tumor, histopathological features, treatment method, the experience of surgeon may affect the rates of recurrence. 
Recurrence rates were %3,3 among 765 patients with BCC, %6,7 among 373 patients with SCC, %6,6 among 75 patients with MM, %1,9 among 52 patients with skin adnexial tumors, %5,2 among 19 patients with basosquamous carcinoma.
All of recurerrences of BCC, and %80 of SCC's were located in head and neck, eventually this may be derived from the surgeons excising lesions with a narrow border so as not to have poorly esthetic and functional results. Excision border of non melanoma skin cancers in head and neck  must not be narrowed due to esthetic and functional concerns.
As a result, regular follow up of skin cancered patients reduce the incidance of a new skin cancer and early diagnose of recurrences. Furthermore, regular entries of national cancer recordings anc consciousness-raising of the society about the skin cancer symptoms and treatment modalities, great advances may be achieved in early diagnose and treatment of skin cancers.