Parkinson hastalarında ikili görev eğitimi ve yürüme eğitiminin fiziksel ve kognitif fonksiyonlar üzerinde etkinliğinin değerlendirilmesi
Effects of dual task training and treadmill training on physical and cognitive functions in patients with parkinson's disease
Yazar: TOUGTSE KOTZAMAL MOUSTAFA
Danışman: PROF. DR. AYŞE YALIMAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Biliş = Cognition ; Hasta eğitimi = Patient education ; Parkinson hastalığı = Parkinson disease ; Postural denge = Postural balance ; Rehabilitasyon = Rehabilitation ; Yürüme = Walking

Özet:
Amaç: Parkinson hastalarında birden fazla uyarana cevap verme kabiliyeti bozulmuştur. Geleneksel rehabilitasyon yaklaşımları ise sadece denge ve yürüme eğitimine odaklanmaktadır, ancak Parkinson hastalığı olan bireyler günlük hayatta birden fazla görevi yürütmeye ihtiyaç duyarlar. İkili görev (dual-task, DT) metodolojisi, aynı anda iki görevin yerine getirilmesini amaçlamaktadır. Çalışmadaki amacımız DT eğitimi ile yürüme eğitiminin Parkinson hastalarında yürüme ve denge üzerine etkinliğini araştırmak, konvansiyonel egzersizlere eklenen yürüme eğitimi ve sadece konvansiyonel egzersizlerle karşılaştırıldığında yaşam kalitesi, kognitif fonksiyon ve düşme üzerine etkisini değerlendirmektir.

Gereç ve Yöntem: Randomize kontrollü, tek-kör ve prospektif olarak planlanan bu çalışmaya İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Nörolojik Rehabilitasyon ünitesine başvuran, çalışmaya alınma kriterlerini karşılayan 45 'İdiyopatik Parkinson Hastalığı' tanılı hasta dahil edildi. Hastalar Dual Task (DT) grubu (DTG, n=15), Single Task (ST) grubu (STG, n=15) ve kontrol grubu (n=15) olmak üzere üç gruba randomize edildi. Tüm hastalara konvansiyonel egzersiz programı verildi. Ek olarak, DTG'deki hastalara kognitif görevler eşliğinde treadmill bandında yürüme eğitimi, STG'deki hastalara treadmill bandında yürüme eğitimi uygulandı. Tedavi dört hafta boyunca, haftada üç kez, 30 dk süreyle gözetim altında verildi. Tüm değerlendirmeler ve egzersiz programları hastalar ilaçlarını aldıktan 1 saat sonra 'on' döneminde yapıldı. Primer sonuç olarak yürüme hızının değerlendirilmesinde normal yürüyüş ve kognitif görev eşliğinde (dual) 10 metre yürüme zamanı testi, denge değerlendirilmesinde Timed Up and Go (TUG) testi, kognisyon değerlendirilmesinde Montreal Bilişsel Değerlendirme Ölçeği (MOBİD) kullanılmıştır. Sekonder sonuç olarak ise, Yürüyüşte Donma Ölçeği (YDÖ) ile donma, Uluslararası Düşme Etkinlik Ölçeği (DEÖU) ile düşme korkusu, düşme günlüğü ile düşme varlığı, Stroop Test ile yürütücü fonksiyonlar, Parkinson Hastalığı Anketi (PHA-39) ile yaşam kalitesi değerlendirildi. Çalışmanın başlangıcında, uygulanan tedaviden hemen sonra ve tedavi bitiminden 3 ay sonra takip değerlendirmeleri gerçekleştirildi.
Bulgular: Normal yürüme hızı değerlerinde DTG'de kontrol grubuna göre tedavi sonrası ve tedavi sonrası 3. ay değerlerinde istatistiksel açıdan anlamlı artış saptanırken STG'de kontrol grubuna göre tedavi sonrasında anlamlı artış görüldü. Dual yürüme hızı değerlerinde DTG ve STG'de kontrol grubuna göre tedavi öncesine göre tedavi sonrasında ve tedavi sonrası 3. ayda anlamlı artış saptandı. TUG ve YDÖ değerlerinde, tüm gruplarda tedavi öncesine göre anlamlı düzelme görüldü. Bununla beraber YDÖ değerlerinde DTG'de kontrol grubuna göre 3. ay takiplerde anlamlı azalma saptandı. DEÖU değerlerine bakıldığında ise, tüm gruplarda tedavi öncesine göre anlamlı düzelme görüldü. Düşme sayısında tedavi sonrasında tüm gruplarda artış olmadığı görüldü. PHA-39 toplam skor her üç tedavi grubunda tedavi öncesine göre anlamlı azalma göstermiş olup DTG ve STG'de kontrol grubuna göre tedavi sonrası 3. ayda anlamlı olarak düzelme bulundu. PHA-39 emosyonel, kognisyon ve bedensel rahatsızlık skoruna göre, tüm gruplarda tedavi sonrasında anlamlı düzelme görüldü. DTG kontrol grubu ile kıyaslandığında, PHA-39 kognisyon skorunda tedavi sonrası ve 3. ay takiplerinde, iletişim skorunda ise tedavi sonrası takibinde anlamlı düzelme görüldü. STG kontrol grubu ile kıyaslandığında, mobilite ve kognisyon skorunda tedavi sonrasında anlamlı düzelme bulundu. MOBİD skorlarına göre, DTG'de istatistiksel açıdan anlamlı düzelme bulunmuş olup STG ve kontrol grubu ile kıyaslandığında tedavi sonrası ve 3. ay takiplerinde anlamlı düzelmenin devam ettiği görüdü. Stroop 1 için, DTG'de tedavi sonrası ve tedavi sonrası 3. ay takiplerde okuma süresinde azalma mevcuttu. Stroop 2 için, DTG kontrol grubu ile kıyaslandığında, tedavi sonrası 3. ayda okuma süresinde anlamlı düzelme görüldü. STG kontrol grubu ile kıyaslandığında, tedavi sonrasında okuma sürelerinde düzelme saptandı. Stroop 3 için, DTG'de tedavi sonrası ve tedavi sonrası 3. ayda okuma süresinde ve hata sayısında anlamlı azalma görüldü. DTG'de, STG'ye göre tedavi sonrası ve tedavi sonrası 3. ayda hata sayısında azalma görülmüş olup kontrol grubuna göre tedavi sonrası 3. ayda okuma süresi ve hata sayısında azalma mevcuttu. 
Sonuç: Parkinson hastalığı olanlarda yürüme hızı üzerinde DT ve ST eğitimleri ile anlamlı iyileşme saptanmıştır. DT'nin konvansiyonel egzersizlere göre tedavi sonrası 3. ayda normal yürüme hızı ve yürümedeki donma üzerindeki olumlu etkisinin sürdüğü gösterilmiştir. Fonksiyonel denge üzerinde ise DT ve ST tedavisinin konvansiyonel egzersize göre üstünlüğü gösterilememiştir. Tüm gruplarda tedavi sonrasında düşme korkusunda azalma saptanmış olup düşme sayısında artma görülmemiştir. DT uygulamalarının motor performansı arttırdığı, kognitif fonksiyonları ve yürütücü fonksiyonları geliştirme üzerine etkin olduğu bulunmuştur. Çalışmamızda treadmill ile yürüme eğitimi ve konvansiyonel egzersiz verilen tedavi programlarının yaşam kalitesinin iyileştirilmesinde etkili olduğu bulunmuştur. DT ve ST eğitimlerinin birbirlerine üstünlüğü incelendiğinde ise yaşam kalitesinin iyileştirilmesi, düşme korkusunun azaltılması ve donmanın azaltılması açısından birbirlerine üstünlüğü olmadığı görülmüştür. Yürüme performansını, kognitif fonksiyonu, dengeyi, düşme sıklığını ve korkusunu olumlu etkileyen emniyetli bir yaklaşım olan DT eğitimi Parkinson hastalarında tercih edilebilir bir tedavi seçeneğidir.

Abstract:
Objective: The ability to perform multi-tasking procedures, which is crucial in daily life,
is impaired in patients with Parkinson Disease. Conventional rehabilitation approaches are
mostly based on balance and walking trainings but patients with Parkinson Disease depends on performing multiple tasks like any other individual. Dual-task (DT) training is a methodology which mainly focuses on perfoming two tasks simultaneously. In this study, our goal was to detect the effects of DT training with treadmill training on walking and balance and to compare its effects on quality of life, cognitive functions and risk of fall, to treadmill training in addition to conventional exercises and conventional exercises alone.

Patients and Methods: Forty-five patients with Idiopathic Parkinson's Disease who admitted
to Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine Neurologic Rehabilitation Unit were
included in this prospective, randomized, controlled, double-blinded study. The patients were
randomized to three groups as; Dual task (DT) group (DTG, n=15), single task (ST) group (STG, n=15) and control group (n=15). All of the patients were scheduled on standard exercise programme. The patients in DTG received treadmill training with cognitive tasks and the patients in STG received treadmill training alone in addition to standard exercise programme. The training was scheduled as 30 minute sessions under supervision of a specialist, three times in a week for four weeks. All of the assessments and treadmill training sessions was carried out in "on" period, 1 hour after patients received their medication. Primary outcomes were; comfortable speed walking test and 10-meters walking speed test with cognitive tasks for assessment of walking speed, Timed Up and Go test for balance, Montreal Cognitive Assessment (MoCA) for cognition. Secondary outcomes were assessments of Freezing of Gait Questionnaire (FOGQ) for freezing, International Falls Efficacy Scale (FES-I) for fear of fall, Falls Diary for fall counts, Stroop Test for executive functions, Parkinson's Disease Questionnaire (PDQ-39) for quality of life. These tests were performed at the time recruitment in the study, after the 4-week schedule (4th week) and 3 months after the training schedule was ended (16th week).

Findings: There was a statistically significant increase in comfortable walking speed in DTG; compared to control group, immediately after the treatment and 3 months after the treatment. In STG, a significant increase in comfortable walking speed was detected only immediately after the treatment. A significant increase in dual walking speed after the treatment and 3 months after the treatment was observed in both DT and ST groups. A statistically significant imrovement was detected in all groups in TUG, FOGQ and FES-I tests after the treatment. There was a significant decrease in FOGQ test in DTG, compared to control group 3 months after the treatment. No increase was observed in fall counts in any of the groups. There was a significant decrease in PDQ-39 total score in all of the groups and a significant decrease was observed in DT and ST groups compared to control group 3 months after the treatment. There was a significant decrease in PDQ-39 emotional well being, cognitions and bodily discomfort scores in all groups after the treatment. In DTG; compared to control group, a significant increase was observed in PDQ-39 cognitions score after the treatment and 3 months after the treatment, and in PDQ-39 communications score after the treatment. A significant increase was also detected in PDQ-39 mobility and cognitions scores after the treatment in DTG, compared to STG. There was a significant improvement in MoCA scores in DTG, compared to ST and control groups, after the treatment and after 3 months. Reading time in Stroop 1 was lowered in DTG after the treatment and after 3 months. There was also a significant improvement in DTG, compared to control group, in Stroop 2 reading time, at 3 months after treatment. In STG, improvement in reading time was observed after the treatment compared to control group. A significant decrease was observed in DTG after the treatment and after 3 months in Stroop 3 reading time and mistake counts. There was a statistically significant decrease in mistake counts in DTG, compared to STG, immediately after the treatment and after 3 months. There was also a significant decrease in reading time and mistake counts in DTG, compared to control group, after 3 months.

Results: Comfortable walking speed was improved with DT and ST training in patients with Parkinson Disease. DT training was found to be superior to conventional exercises by means of comfortable walking speed and freezing of gait after 3 months. No benefit was observed in functional balance, neither in DTG nor in STG, compared to control group. An improvement in fear of falling was observed in all groups, and there were no increase in fall counts. Dual-task training was found to be beneficial for motor, cognitive and executive functions. In our study, quality of life was improved in patients receiving either treadmill training or conventional exercises. Both DT and ST training were found to be equally beneficial for improving the quality of life or decreasing fear of falling or the freezing of gait. Dual-task training, which is a safe methodology that have beneficial effects on walking performance, cognitive functions, balance, fall couns and fear of fall, is a decent treatment of choice in patients with Parkinson Disease.