Sağlık sektöründe maliyet-fayda analizi uygulamaları
Cost-benefit analysis in health services
Yazar: UĞUR DÜNDAR
Danışman: PROF. DR. GÜNERİ AKALIN
Hacettepe Üniversitesi / Sosyal Bilimler Enstitüsü / Maliye Ana Bilim Dalı
Derece: Yüksek Lisans, 1995
Konu: Ekonomi = Economics
Dizin: Fayda-maliyet analizi = Cost-benefit analysis ; Kamu malları = Public goods ; Maliyet analizi = Cost analysis ; Sağlık harcamaları = Health expenditures ; Sağlık hizmetleri = Health services

Özet:
Tezin amacı, maliyet-fayda analizinin sağlık programlarının değerlendirilmesinde kullanılabilir bir teknik olup olmadığının ortaya konmasıdır. Bu amaçla tezin birinci bölümü, sağlık yarı kamusal malının analizini kolaylaştıracağı düşünülerek, kamusal mallar teorisine ayrılmıştır. Bu bölümde, kamusal malların tanımından hareketle çeşitli özellikleri incelenmiş, kamusal malların farklı yaklaşımlar dahilinde nasıl sınıflandırıldığı açıklanmış ve kamusal mallarda optimum kavramı ele alınmıştır. Tezin ikinci bölümü, sağlık yarı kamusal malına ayrılmıştır. Burada, sağlık yarı kamusal malının özellikleri incelenerek, sınıflandırılması yapılmış ye arz-talep koşulları altında sağlık hizmetleri piyasasının bir analizine gidilmiştir. Üçüncü bolümde, maliyet-fayda analizinin teorik yapısı anlatılmış ve nihayet dördüncü bölümde, sağlık sektöründe maliyet-fayda analizi uygulamalarına ilişkin literatür taranarak, tekniğin eksik yönleri ortaya konulmuştur. Toplum bireyleri tarafından birlikte ve eşit olarak kullanılan mallar, kamusal mallar olarak adlandırılmaktadır. Kamusal mallar, birlikte ve eşit tüketim, tüketimden dışlanamama ve bölünmezlik özelliklerine sahiptir. Literatürde bu özellikleri katı bir biçimde taşıyan kamusal mallar, tam kamusal mr/Zlar olarak adlandırılır. Tam kamusal mallardan, toplumun tüm bireyleri, bir bedel ödemeksizin eşit olarak yararlanabilirler. İlave bireyin kamusal mal tüketimi, diğer bireylerin kamusal maldan sağladığı yararı azaltmadığından, bireylerin kamusal mal tüketiminden dışlanması sosyal refahı düşürür. Tam kamusal mallarda ilave bireyin kamusal mal talebi, ekonomide kıt kaynakların o alana tahsisini gerektirmeden karşılanabileceği için, tüketimde sıfır marjinal maliyet koşulu geçerlidir. Tam kamusal mallarda, bireylerin kamusal maldan yararlanması engellenememesi, literatürde beleşçilik sorunu olarak adlandırılan, sorunun ortaya çıkmasına yol açmaktadır. Tam kamusal mallara en tipik örnek, Samuelson'un da önerdiği, milli savunma hizmetidir. Kamusal malların, yukarıda sayılan özelliklerini kısmen taşıyan, yani kısmen bölünüp ekienebilen veya kısmen tüketimden dışlamanın mümkün olduğu kamusal mallar, yarı kamusal mallar olarak adlandırılır. Yarı kamusal mallar kendi arasında rakip olmayan/ dışarıda tutulabilen ve rakip/dışarıda tutulamayan yarı kamusal mallar olmak üzere iki kısımda incelenir. Yarı kamusal mallarda optimal kapasite yanında optimal kullanıcı sayısı da tespit edilir. Yarı kamusal mallara en tipik örnekler, eğitim ve sağlık hizmetleridir. Literatürde bir de, arzı tamamen piyasa mekanizmasına bırakılması mümkün olmakla beraber, kamunun tercih çarpıklığı veya tüketici bilinçsizliği gibi nedenlerle üretip, arz ettiği itibarlı mallar vardır. İtibarlı malların kamusal arzında amaç, ekonomide belli sosyal gruplara gelir transferinde bulunmaktır. Piyasa mekanizması bu tür mallan etkin bir şekilde arz edebilmektedir. Sağlık hizmetleri, bireylerin sağlık durumlarında meydana gelen olumsuz değişmeleri gidermek veya hafifletmek suretiyle, ekonominin üretim kapasitesini ve verimliliğini artırmaya yönelik tıbbi teşhis ve tedavi hizmetlerini içermektedir. Sağlık hizmetleri, koruyucu sağlık hizmetleri ve tedavi edici sağlık hizmetleri olmak üzere iki grupta incelenmektedir. Koruyucu sağlık hizmetleri, herhangi bir sağlık sorunu ortaya çıkmadan, toplumun sağlığı üzerinde olumsuz etki yaratacak salgın hastalıklar, olumsuz çevre koşullan ve beslenme bozuklukları ile11 mücadele ederek, sağlık harcamalarından tasarruf sağlayıcı sağlık hizmetleri olup, tam kamusal mal niteliğindedir ve kamusal arzı gereklidir. Koruyucu sağlık hizmetleri, salgın hastalıklarla mücadele, ana-çocuk sağlığı programları, bebek ölüm oranlarının azaltılmasına yönelik aşılama hizmetleri ve nüfus planlaması hizmetlerini kapsamaktadır. Tedavi edici sağlık hizmetleri ise, bireylerin sağlık durumlarından olumsuz gelişmeler ortaya çıktıktan sonra, bu olumsuzlukları gidererek ülkenin üretken işgücü potansiyelini korumak suretiyle ülkenin üretim kapasitesinin muhafaza edilmesini sağlayan sağlık hizmetleridir. Tedavi edici sağlık hizmetleri, tamamen piyasa mekanizmasına terkedüebilir niteliktedir. Ancak devlet sağlık hizmetlerinin yaratacağı dışsal etkileri ve olayın ahlaki boyutunu dikkate alarak, tedavi edici sağlık hizmetlerini de sunmakla yükümlüdür. Sağlık hizmetleri piyasası, hızlı teknolojik gelişmeler nedeniyle, sürekli artan maliyetlerle çalışan bir sektördür. Dahası, sağlık hizmetleri piyasasında Say yasasının, "her arz kendi talebini yaratır", geçerliliği nedeniyle sürekli olarak artan bir talep baskısıyla karşı karşıya kalmaktadır. Arzı talebe uydurmak son derece zahmetli bir faaliyettir. Sağlık hizmetleri piyasası, artan talep baskısı nedeniyle önemli tıkanıklıklarla karşı karşıyadır. Sektördeki bu tıkanma, sağlık hizmetleri talebinin kapasite sınırına çekilmesini zorunlu kılmaktadır. Sağlık hizmetleri piyasasındaki aşırı talep baskısı, bir taraftan sağlık hizmetleri kalitesini düşürürken, diğer taraftan da maliyetleri artırmaktadır. Gelir ve eğitim seviyesindeki yükselmelerin sağlık hizmetleri talebi üzerindeki olumlu etkisi, sağlık hizmetlerinin finansmanı sorununu günümüzde en önemli sorunlardan biri haline getirmiştir. Maliyet-fayda analizi, herhangi bir projenin fayda ve maliyetlerinin parasal olarak ifade edilerek, proje maliyet ve faydalarının karşılaştırılmasını öngören bir tekniktir. Kamu kesmi hacminin sürekli olarak artması, toplumda kamusal kaynakların etkin kullanımı sorununu gündeme getirmiştir. İşte maliyet- fayda analizi, kamu kesinine duyulan güvensizliğin bir sonucu olarak, 1960'lardan sonra oldukça popüler bir teknik haline gelmiştir. Maliyet-fayda analizi, fayda ve maliyetlerin parasal olarak ifadesinin mümkün olduğu tüm kamusal projelerde etkin bir araçtır. 1970'li yıllara kadar, maliyet-fayda analizi sağlık programlarının değerlendirilmesinde kullanılagelmiştir. Ancak sektörün insan hayatının/sağlığının değeri gibi ahlaki boyutlarının bulunması ve sektördeki faydaların büyük bir bölümünün parasal olarak ifadesinin güçlüğü, maliyet- fayda analizinin sağlık sektöründe kullanılmasını güçleştirmektedir. Buradan hareketle WHO 1981 'de yayınladığı "The Principles of Health Program Evaluation''' adlı eserde, maliyet-fayda ve maliyet-etkinlik analizlerinin eksikliklerini ortaya koyarak, sağlık programlarının değerlendirilmesinde üretim bütçelemesi tekniğinin daha uygun olduğunu açıklamıştır. Ülkemizde de DPT sağlık sektörü planlamasında üretim bütçelemesi tekniğinin uygulanmasını kabul etmiştir.

Abstract:
The objective of this study, is to show whether the cost-benefit analysis is a suitable technique in the field of health program evaluation or not. To this framework, in the first stage of the thesis, the theory of public goods are studied. In the second stage, health services are explained as the impure public goods. The third part of the thesis, the cost-benefit analysis are introduced theoretically. At the end, literature studies about the cost-benefit analysis in the field of health program evaluation are gathered and the advantages and the disadvantages of" the technique are achieved. Goods can be classified as the public goods if its consumption is necessarily shared by all the members of a community The existance of public goods is an important justification for governments to engage in some forms of economic activity. The public goods can be categorized into three parts. One, so-called pure public goods have the property of joint consumption or nonrivalncss in consumption by several individuals. In addition the use of public goods may be nonexcludable. With nonexcludablity, sellers cannot exact a price from users, since the latter can consume it free of charge in any case. Since a voluntary price cannot be enforced on rational individuals any price charged for the use of nonexcludable public goods will have to be coercive as with taxes. This failure of the voluntary pricing system due to nonexcludability is referred to as the free-rider problem. It may be impossible or at least very costly, to exclude particular individuals from the consumption or use of the existing output of the public goods. Furthermore, even individuals from enjoying the public goods it's clear on efficiency grounds that they ought not be. The reason is that due to the joint consumption property the marginal cost of allowing one more individual to consume the public goods are zero. Any pricing sheme which excludes individuals is inefficient. Typical examples of pure public goods are the services of national defense, police or fire protection and pollution control!. Second, so-called impure public goods are the public goods which are partially rivalrous. Given the quantity of public goods, allowing on additional individual to use that commodity doesnot prevent the previous users from using it, but it reduces the benefits attained by previous users. This phonomenon of partial rivalness is typically called congestion cost in the economic literature. Typical examples of impure public goods are the services of health care and education. Impure public goods can be classified into two categories; club goods, that subject to congestion for which exclusion is possible such as swimming pools and variable-use public facilities for which the quantity of services used by individuals can be varried, such as roads, bridges etc. The analysis of congested public goods involves determining not only how large the facility ought to be, but also how many users ought to be admitted to using it. Another category of public goods is merit goods. These are provided by government to individuals free of direct charge or below market price. These public goods are provided for the expressed purpose of enhancing the economic well-being of spesific groups. Some examples of merit goods are public hospitals, government medical services, public housing and public assistance to the needy (aged, blind and dependent children). The recent spectacular rise in the cost of medical care reflects growth in demand, slow response of supply, improvements in the quality of medical services, and the inefficient organization of the health care system. The growth in demand for health services is primarily due to the rise in. pc-capita incomeIV and the development of third-party payments. There are more people with more income who desire greater quantities of health care services and are willing to pay higher prices for them. Third-parly payments, lhal is payments for health care made by government, private health insurance companies and employees on the behalf of people, have extended health care to more people and have encouraged the utilization of health services have increased demand for medical services. Government payments for medical services have increased demand by providing the means of payments to people covered common health care insurance. Prepaid voluntary health care insurance reduces the out of pocket costs of medical care to the consumer and can sequently increases the use of health services. The impact of more people, higher income, and third party payments on prices of health services responded quickly to the rise in demand. However, supply has been slow to respond. It takes time to construct new hospitals and to train medical personels. In addition, human resources cannot move freely into the health field because of restrictions on entry. Medical services have improved in quality. New and belter medical equipment has been introduced. New medical procedures and treatment have been used. A part of the rising cost of medical care then is due to the technically better product beeing supplied. Increases in productivity can offset in part or entirely an increase in cost. Although the health care systems have had some increases in productivity, the system in generally is inefficient. A great deal of progress cannot be made toward increasing the efficiency with which health services are supplied without major changes in the organization and structure of the health care system. A hospital based health center is one type of organization of within which health services may be supplied more efficiently. The three basic issues in health, namely, are the supplying health services efficiently, protecting families against catastrophic costs, and providing adequate health care to the poor, remain largely unsettled. A national health insurance sheme is likely to be developed if these issues remain unresolved. Cost-benefit analyses are attempts to estimate certain costs and gains that would result from alternative courses of action. For different applications, other names are often used: Cost-effectiveness analysis, when courses of action in defense planning are compared; System analysis when the alternatives are relatively complex collection of interrelated parts; Operation research when the alternatives are modes of operation with more or less giver, equipment and resources; or Economic analysis when the alternatives are rival price-support or other economic policies. The term cost-benefit analysis was originally associated with natural resource projects but has gradually come to be used for numerous other applications, such as alternative health policies. Till 1970, cost-benefit analysis had used commonly in health care program evaluations, but it's critized in the view of the value of human life/ health. In the early of 1970, WHO offered the operation research in the field of health care program evaluations and also in our country the technique was commonly accepted and has been using in that field by DPT. The most important weaknesses of the cost-benefit analysis into the evaluation of alternative health care programs are that the existance of incommensurable variables and general social ethics. It's clear that the value of human life cannot be obtained by quantitative analysis, since it depends essentially on the general social ethics. But analysis can contribute to the definition of the best health policies for a certain system of values relating to human life. All these show that application of the analysis to health problems requires creative efforts.