1 ay-18 yaş arasında santral venöz kateter takılırken bakılan kan parametrelerinin, trombüs gelişen ve gelişmeyen hastalar arasındaki anlamlı farklılıkların değerlendirilmesi
Evaluation of blood parameters measured during central venous catheter insertion between the ages of 1 month and 18 years and the significant differences between patients who developed thrombus and those who did not
Yazar: EMRE AYDIN
Danışman: DOÇ. DR. TURAN BAYHAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: Santral venöz kateter (SVK) uygulamaları kritik hastalıklara sahip çocuklar için sıklıkla uygulanan bir prosedürdür. İntravenöz yol ile birçok medikal tedavi etkin ve güvenilir şekilde yapılmaktadır. Hasta yaşı küçüldükçe intravenöz yol ile müdahale gereksinimi artmakta fakat intravenöz yol sağlanması güçleşmektedir. Çocuklarda intravenöz ulaşım sağlamanın erişkinlere göre çok daha zor olduğu bilinmektedir. Özellikle uzun süren tedavileri alması gereken kronik hastalığı olan çocuklarda periferik intravenöz ulaşım sağlamak belli bir süre sonra oldukça zorlaşmakta ve santral yollara başvurulmaktadır. Santral venöz kateter kullanımının pediatrik popülasyonda giderek arttığı bilinmektedir. Yoğun bakımda yatan hastaların birçoğunda santral venöz kateter takılması hastayı yönetmek ve tedavisini en hızlı şekilde yapmanın yanında kan parametrelerini takip etmede de oldukça kolaylık sağlamaktadır. Bunun yanında hematoloji ve onkoloji hastalarında da kemoterapi ilaçlarını güvenilir şekilde vermek için en uygun yol olarak bilinmektedir.
Santral venöz kateterlerin sağlık personeline ve hastaya birçok kolaylık ve konfor sağlamasının yanında önemli komplikasyonları da bulunmaktadır. Bir kısım komplikasyon santral venöz kateterin takılması sırasında meydana gelirken, çoğu da takip sırasında ortaya çıkmaktadır. Bu komplikasyonların en başında kateter ilişkili enfeksiyonlar ve trombüsler gelmektedir. Geç komplikasyonlardan trombüs oluşumu hastaların 1/5'inde görülmektedir. Trombüs gelişimi bazı hastalarda daha sık meydana gelirken ilginç bir şekilde bazı hastalarda hiç ortaya çıkmamaktadır. Santral venöz kateterin hangi hastalarda trombüs oluşum riskini arttırdığına dair bilgiler oldukça kısıtlıdır. Literatürde santral venöz kateter takılması sonrası trombüs gelişmesinde birçok risk faktörü olduğu gösterilmiş olsa da net bir risk tanımlaması bulunmamaktadır.
Bu çalışmada SVK takılan hastalar değerlendirilerek hangi hastalarda trombüs riskinin daha yüksek olduğunun saptanması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışma T.C Sağlık Bilimler Üniversitesi Ankara Bilkent Şehir Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniğinde yapılmış olup retrospektif nitelikte bir çalışmadır. Ankara Şehir Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları hastanesine 2020-2023 yılları arasında başvuran hastalardan oluşmaktadır. Çalışmaya Çocuk Yoğun Bakım ve Girişimsel Radyoloji bölümü tarafından SVK açılan hastalar dahil edilmiştir. SVK'sında trombozu olan 59 hasta için SVK takılan ancak izleminde tromboz gelişmeyen hastalar karşılaştırılmıştır. Elde edilen sonuçlar uygun istatiksel yöntemlerle karşılaştırılmıştır.

Bulgular: Hastaların ortanca yaşı 2,2 (0,8-17,2) yıl kontrollerin yaşı 2,4 (0,9-17,4) yıl olarak saptandı (p=0,970). Hematolojik/Onkolojik olaylar vakaların 8'inde (%13,6) kontrollerin 6'sında (%10,2) vardı (p=0,7776). Nefrolojik olaylar vakaların 8'inde (%13,6) kontrollerin 10'unda (%16,9), nörolojik olaylar vakaların 26'sında (%44,1) kontrollerin 24'ünde (%40,7) kardiyak olaylar vakaların 6'sında (%10,2) kontrollerin 10'unda (%16,9) vardı ve istatiksel olarak anlamlı bir fark oluşturmadı (p sırayla 0,798; 0,852; 0,420). Tromboz gelişenlerin 28'inde (%47,5) sağ juguler damardan, kontrollerin 42'sine (%71,2) sağ juguler damardan kateter takılmıştı. Vaka grubunun ve kontrollerin kateter takılma yerleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001). Hastaların 41'inde (%69,5) kontrollerin ise 25'inde (%42,4) tekrarlayan kateter öyküsü vardı (p=0,005). Kontrollerin 16'sında (%27,1), vakaların ise 23'ünde (%39) kateter enfeksiyonu öyküsü vardı ve fark anlamlı değildi (p=0,240). Tromboz gelişen ve gelişmeyen hastaların lökosit, mutlak nötrofil sayısı, mutlak lenfosit sayısı, hemoglobin, hematokrit, trombosit ve ortalama trombosit hacmi gibi tam kan sayımı değişkenleri arasında, protrombin zamanı, INR (international normalized ratio), aktive parsiyel tromboplastin zamanı (APTT), fibrinojen, D-Dimer gibi koagülasyon testlerinde, aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), total bilirubin, direkt bilirubin, albümin, üre, kreatinin, ürik asit, laktat dehidrogenaz (LDH), C-reaktif protein (CRP) gibi biyokimyasal belirteçler arasında istatistiksel fark saptanmadı. Kateter kültüründe üreme olan ve olmayan kontrol hastalarının yaş, cinsiyet ve etiyolojik neden gibi tanımlayıcı özellikleri karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel fark olmadığı bulundu. Kateter kültüründe üreme olan ve olmayan kontrol hastalarının kateter takılma yeri, kateter tipi ve tekrarlayan kateter öyküsü gibi özellikleri karşılaştırıldığında, kateter takılma bölgesinin gruplar arasında farklı olduğu (p=0,014), diğer değişkenler arasında istatistiksel fark olmadığı bulundu.
Tartışma-Sonuç: Hasta grubuna bakıldığı zaman en sık SVK açılan hasta popülasyonunun %42,4 (n=50) ile nörolojik olaylar nedeniyle takip edilen hasta grubu olduğu tespit edildi. En az SVK açılan hasta grubu ise %11,9 (n=14) hematolojik / onkolojik hasta grubu olarak saptandı. SVK ile takip edilen hastalara bakıldığında uygulama bölgesi açısından internal juguler ven bölgesinin daha az kullanılan grupta trombozun daha çok geliştiği saptandı. Gruplar arasında yapılan değişkenlerin karşılaştırılmasında tam kan sayımı parametreleri, koagülasyon parametreleri, biyokimyasal belirteçler açısından istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Kritik hastalıklara sahip olan çocuklarda ve kullanımı giderek artmakta olan SVK kullanımının komplikasyonlarının iyi bilinmesi ve erken tanınması morbidite ve mortalitenin azaltılması için önemlidir.

Anahtar Kelimeler: Santral venöz kateter, tromboz, enfeksiyon, kateter ilişkili tromboz, tam kan sayımı, biyokimyasal belirteçler, komplikasyon

Abstract:
Objective: Central venous catheter applications are a frequently performed procedure for children with critical illnesses. Many medical treatments are performed effectively and safely via the intravenous route. As the patient's age decreases, the need for intravenous intervention increases, but it becomes more difficult to provide intravenous access. It is known that providing intravenous access in children is much more difficult than in adults. Especially in children with chronic diseases who need to receive long-term treatments, providing peripheral intravenous access becomes very difficult after a certain time and central routes are used. It is known that the use of central venous catheters is increasing in the pediatric population. In many patients in intensive care, insertion of a central venous catheter makes it easier to manage and treat the patient as quickly as possible, as well as to monitor blood parameters. In addition, ıt is also the most suitable way to safely deliver chemotherapy drugs to hematology and oncology patients.
Although central venous catheters provide many conveniences and comforts to healthcare personnel and patients, they also have significant complications. While some complications occur during the insertion of the central venous catheter, most of them occur during follow-up. The most important of these complications are catheter-related infections and thrombi. Thrombus formation, a late complication, is seen in 1/5 of the patients. While thrombus development occurs more frequently in some patients, interestingly, it does not occur at all in some patients. Information on which patients a central venous catheter increases the risk of thrombus formation is very limited. Although it has been shown in the literature that there are many risk factors in the development of thrombus after central venous catheter insertion, there is no clear risk definition.
In this study, we aimed to evaluate patients with CVC implantation and to determine which patients have a higher risk of thrombus.

Materials and Methods: The study was conducted at the Child Health and Diseases Clinic of Health Sciences University Ankara Bilkent City Hospital and is a retrospective study. It consists of patients who applied to Ankara City Hospital Children's Health and Diseases hospital between 2020-2023. Patients who underwent CVC by the Pediatric Intensive Care and Interventional Radiology department were included in the study. 59 patients with CVC thrombosis were compared with patients who had CVC implanted but did not develop thrombosis during follow-up. The results obtained were compared with appropriate statistical methods.

Results: The age of the patients was 2.2 (0.8-17.2) years and the age of the controls was 2.4 (0.9-17.4) years. (p=0.970). Hematological/Oncological events were present in 8 (13.6%) of the cases and 6 (10.2%) of the controls (p = 0.7776). Nephrological events occurred in 8 of the cases (13.6%), 10 of the controls (16.9%), neurological events occurred in 26 of the cases (44.1%), and cardiac events occurred in 24 of the controls (40.7%). It was present in 10 (16.9%) of the controls (10.2%) and did not create a statistically significant difference. (p respectively: 0.798; 0.852; 0.420) A right jugular vein catheter was inserted in 28 (47.5%) of those who developed thrombosis, and a right jugular vein catheter was inserted in 42 (71.2%) of the controls. The difference between the catheter insertion sites of the case group and controls was statistically significant (p<0.001). 41 of the patients (69.5%) and 25 of the controls (42.4%) had a history of recurrent catheters (p=0.005). There was a history of catheter infection in 16 of the controls (27.1%) and 23 of the cases (39%), and the difference was not significant (p = 0.240). Among the complete blood count variables such as leukocyte, absolute neutrophil count, absolute lymphocyte count, hemoglobulin, hematocrit, platelet and mean platelet volume of patients who develop and do not develop thrombosis, coagulation tests such as PT, INR, APTT, fibrinogen, D-Dimer, AST, ALT, No statistical difference was detected between biochemical markers such as total bilirubin, direct bilirubin, albumin, urea, creatinine, uric acid, LDH, and CRP. When the descriptive characteristics such as age, gender and etiological cause of control patients with and without positive catheter culture were compared, it was found that there was no statistical difference between the groups. When the characteristics of control patients with and without positive catheter culture, such as catheter insertion site, catheter type and recurrent catheter history, were compared, it was found that the catheter insertion site was different between the groups (p = 0.014), and there was no statistical difference between other variables.

Discussion-Result: When we look at the patient group, it was determined that the most common patient population in which CVC was opened was the patient group who applied due to neurological events with 42.4% (n = 50). The patient group with the least CVC opened was 11.9% (n=14) hematological/oncological patient group. When the patients followed up with CVC were examined, it was determined that thrombosis developed more in the group where the internal jugular vein was used less in terms of application site. In the comparison of variables between groups, no statistically significant difference was found in terms of complete blood count parameters, coagulation parameters, and biochemical markers. Knowing and early recognition of the complications of CVC use, which is increasingly used in children with critical illnesses, is important to reduce morbidity and mortality.

Key Words: Central venous catheter, thrombosis, infection, catheter-related thrombosis, complete blood count, biochemical markers, complications