Kronik hemodiyaliz hastalarında nutrisyonel durum ile vasküler kalsifikasyon, FGF-23 ve fetuin-a arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi
The assessment of relationship between nutritional status and vascularcalcification, FGF-23 and fetuin-a in chronic kidney disease patients on 
hemodialysis
Yazar: YELDA ÖZTÜRK
Danışman: PROF. DR. NEVAL DUMAN
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Ateroskleroz = Atherosclerosis ; Beslenme = Nutrition ; Beslenme durumu = Nutritional status ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Fetuin A = Fetuin A ; Geriatri = Geriatrics ; Renal diyaliz = Renal dialysis

Özet:
Giriş: Kronik HD hastalarında kardiyovasküler olaylara bağlı yıllık mortalite oranı, normal popülasyona göre 10-20 kat artmış olup; en önemli kardiyak morbidite ve mortalite nedeni, akselere ateroskleroza bağlı kardiyovasküler olaylardır. Önemli bir kardiyovasküler olay risk belirteci olduğu kabul edilen vasküler kalsifikasyon sıklığı da SDBH' da artmıştır ve bu hastalarda akselere ateroskleroz gelişiminde önemli rol oynar.
SDBH' da sıklıkla inflamasyonla birlikte görülen malnutrisyon ve akselere ateroskleroz gelişimi arasındaki ilişki Malnutrisyon- İnflamasyon- Ateroskleroz ( MİA) sendromu olarak tanımlanır. SDBH' da MIA sendromunun bir, iki veya her üç komponentinin birlikte olabileceği öne sürülmüştür. Bu nedenle çalışmamızda,    kronik HD hastalarında nutrisyonel durumun; vasküler kalsifikasyon varlığı ve vasküler kalsifikasyon belirteçleri olan FGF-23 ve Fetuin A ile ilişkisini araştırmayı amaçladık. 
Metod: Bu çalışmaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Hemodiyaliz Ünitesi' nda en az 3 aydan beri kronik HD tedavisi uygulanan 79 hasta alındı. Hastaların demografik ve laboratuvar verileri, ilaç tedavileri kayıt edildi. Nutrisyonel durumları geriatrik nutrisyonel risk indeksi (GNRI), vücut kitle indeksi (VKİ) ve s.albumin (serum albumin) değeri ile değerlendirildi. Vasküler kalsifikasyon varlığı; lateral abdominal radyografilerin değerlendirilmesinde hesaplanan abdominal aortik kalsifikasyon skorlama (AAK) değerine göre saptandı. Tüm hastalarda serum FGF-23 ve Fetuin-A düzeyleri çalışıldı. 
Bulgular: Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 55,25±15,14 (37 K /42E) idi. GNRI ile nutrisyonel durumlarını değerlendirdiğimiz 79 hastanın ort. GNRI 100,56±5,85 olup; sadece 3 hastada (%3,8) GNRI <92 bulundu ve malnutrisyon olduğu kabul edildi. GNRI' nin CRP ile negatif (p:0,018 r:−0,266), albumin ile pozitif ilişkisi (p:0,000 r: 0,724) olduğu görüldü. Ayrıca çok değişkenli analizde CRP'nin, GNRI' nin bağımsız değişkeni olduğu saptandı ( β katsayısı:−0,123 p:0.001).
Lateral abdominal radyografileri değerlendirilen 74 hastanın; 39' unda(%52,7)  vasküler kalsifikasyon var iken, 35' inde (%47,3) vasküler kalsfikasyon yoktu ve her iki gurubun GNRI değerleri arasında anlamlı fark bulunmadı (p:0,67). Çok değişkenli analizde; hasta yaşı, DM varlığı, hipertansiyon / antihipertansif ilaç sayısı ve CRP' nin kalsifikasyonun bağımsız değişkenleri olduğu görüldü. Vasküler kalsifikasyonu olan ve olmayan hastalarımızın ort. VKİ değerleri arasında anlamlı fark bulundu (p:0,021) ancak her iki gurubun s.albumin değerleri arasında anlamlı fark bulunmadı (p:0,51).
Hastalarımızda nutrisyonel durum ve vasküler kalsifikasyon varlığı ile FGF-23 ve Fetuin A düzeyleri arasında anlamlı ilişki bulunmadı (p>0,05).
Sonuç: Nutrisyonel durumları normal olan kronik HD hastalarında; ileri yaş, DM varlığı, hipertansiyon/ antihipertansif ilaç sayısı ve CRP düzeyi vasküler kalsifikasyon gelişiminde önemli risk faktörleridir. Kronik HD hastalarında vasküler kalsifikasyon varlığı ile VKİ arasında saptanan pozitif ilişki nedeni ile; hastaların obeziteye eğilimi veya obez olması vasküler kalsifikasyon riskini arttırabilir.
Nutrisyonel durumu iyi/ normal olan kronik HD hastalarında CRP değerinin GNRI' nin bağımsız değişkeni olduğunun saptanması nedeni ile; artmış CRP düzeylerinin vasküler kalsifikasyon gelişiminde önemli rol oynayabileceği; kronik HD hastalarının nutrisyonel durumunlarının kötüleşmesi CRP düzeylerinde ve vasküler kalsifikasyon riskinde artışa; öte yandan nutrisyonel durumlarının daha fazla iyileşmesi CRP düzeylerinde ve vasküler kalsifikasyon riskinde azalmaya yol açabilir. Bu nedenle vasküler kalsifikasyon oluşum riski açısından; özellikle uzun süreden beri diyaliz uygulanan kronik HD hastalarında CRP düzeylerinin ve CRP düzeyinde sinsi artışın yakın izlemi önemlidir.

Abstract:
Introduction: The annual risk of mortality due to cardiovascular disease in patients on maintanence hemodialysis is 10-20 times higher than the general population. Atherosclerotic cardiovascular disease is the most common complication and the leading cause of death in chronic hemodialysis patients. The prevalance of vascular calcification; currently considered as a cardiovascular risk marker;  increases in end stage kidney disease (ESKD) and that causes to accelerated atherosclerosis devolopment.
The strong relationship between inflammation, malnutrition and accelerated atherosclerosis in ESKD is known to be the Malnutrition-inflammation-atherosclerosis syndrome. The components of this syndrome can not be seen together all the time. In this study, we aimed to find out the relationship between nutritional status and vascular calcification, FGF-23 and Fetuin-A in chronic kidney disease patients on hemodialysis.
Method: 79 patients on maintanence hemodialysis for at least three mounths at the Hemodialysis Unit of the Nephrology Department of Ankara University medical School were enrolled to the study. Demographic data, laboratory data, and medications of patients were recorded. Geriatric nutritional risk index (GNRI), body mass index (BMI) and serum albumin were used to evaluate the nutritional status of patients. Abdominal aortic calcification scores were calculated using the lateral abdominal radiographies of patients to assess vascular calcification. FGF-23 and Fetuin-A levels were measured for all of the patients.
Results: A total of 79 patients ( 37 women and 42 men) with a mean age of 55 (±15,14) were studied. The mean GNRI was 100,56±5,85 and only 3 patients were accepted to be malnourished having scores of less than 92. GNRI had positive correlation with albumin (p:0,000, r:0,724) and negative correlation with CRP (p:0,018, r: -0,266). CRP was found to be the independent variable of GNRI in multilinear regression analysis (β:−0,123 p:0.001).
74 lateral abdominal radiographies were obtained of 79 patients. Whereas 39  (52,7%) patients had vascular calcification, 35 (47,3%) had not. Two group were compared and GNRI showed no differeance beetween groups (p:0,67). Independent variables of vascular calcification in multivariable analysis were age, DM, HT/ number of antihypertensive drugs and CRP. BMI differed significantly between groups (p: 0,021) but no significant differance was noted in serum albumin (p:0,51)
Fetuin-A and FGF-23 levels had no significant correlations between nutritional status and vascular calcification (p>0,05).
Conclusion: Age, DM, HT/ number of antihypertensive drugs and CRP are important risk factors of vascular calcification for maintenance hemodialysis patients. Due to the positive correlation between vascular calcification and BMI, being tendency to gain weight can increases the vascular calcification risk. 
Because of being independent variable of GNRI, CRP plays an important role on vascular calcification development. Poor nutritional status can cause rising CRP levels and vascular calcification. In another words; improvements of nutritional status of patients can lower CRP levels and decrease vascular calcification risk. In conclusion; ıt is substantial for chronic hemodialysis patients to monitore CRP levels and notice the insidious rise.