Ektopik gebeliğin medikal tedavisinde ek doz metotreksat gereksinimini öngörmede kullanılabilecek belirteçlerin belirlenmesi
The identification of the markers which can predict the requirement of additional doses of methotrexate for the medical treatment of ectopic pregnancy
Yazar: AYŞEGÜL YILDIRIM
Danışman: DOÇ. DR. ORHAN GELİŞEN ; DOÇ. DR. MEHMET METİN ALTAY ; DR. DERYA AKDAĞ CIRIK
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Gebelik = Pregnancy ; Gebelik-ektopik = Pregnancy-ectopic ; Koryonik gonadotropinler = Chorionic gonadotropins ; Metotreksat = Methotrexate ; Tedavi = Treatment

Özet:
Amaç: Ektopik gebeliğin medikal tedavisinde ek doz metotreksat gereksinimini öngörmede kullanılabilecek belirteçlerin araştırılması amaçlandı.
Hastalar ve yöntem: Çalışmaya hastanemiz erken gebelik servisine Eylül 2010 ve Eylül 2013 tarihleri arasında ektopik gebelik tanısıyla yatmış ve medikal tedavi uygulanmış 207 hasta dahil edildi. Ek doz (2. veya 3.) uygulanmasının gerektiği 76 hasta çalışma grubu olarak, tek doz metotreksat uygulanmış ve ek doz uygulaması gerekmemiş olan 131 hasta ise kontrol grubu olarak belirlendi. Hasta dosyalarından hastaların yaşı, vücut kitle indeksleri, ektopik gebelik risk faktörleri, ultrasonografik bulguları tespit edildi. Hastaların kaç doz metotreksat aldıkları ve tedavi takiplerindeki sırasındaki (1.,4.,7.gün) β-hCG değerlerine ulaşıldı. Her iki gruptaki olguların verileri istatistiksel olarak analiz edildi.
Bulgular: Çalışmamızda her iki grup arasında demografik özellikler, başvuru şikayetleri ve ultrasonografik bulgular açısından istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmezken, başlangıç β-hCG değerleri ve 0 ile 4.gün β-hCG değişimleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. Tek doz metotreksat uygulanan grupta
viii
başlangıç medyan β-hCG değeri 322 mIU/ml (min- maks aralığı: 23-17223) iken iki veya daha fazla doz metotreksat uygulanan grupta başlangıç β-hCG değeri 776,5 mIU/ml (min- maks aralığı: 29-18508) olarak bulunmuştur. Çalışma grubunda 4.gün medyan β-hCG değeri 898,5 mIU/ml iken, bu değer kontrol grubunda 208 mIU/ml olarak hesaplanmıştır. Her iki gün için de β-hCG değerleri çalışma grubunda daha yüksektir ve bu istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,0001). Başlangıç β-hCG değerlerinin 5000 mIU/mL üzerinde olduğu grupta ek doz metotreksat uygulanması riski anlamlı olarak yüksektir. Tek doz metotreksat uygulanmasının yeterli olduğu grupta 0.-4. günler arasında β-hCG değerlerindeki medyan değişim -25,62 mIU/ml iken, 2 veya daha fazla doz metotreksat uygulanmış olan grupta 24,8 mIU/ml' dir. Yapılan ROC analizleri sonucunda 4.günde β-hCG değişimi için anlamlı cut-off değeri % 22 olarak bulunmuştur. Çalışma grubundaki olguların % 14,5' inde 0 ile 4.günler arasındaki β-hCG değerlerinde % 22' den fazla düşme izlenirken, kontrol grubunda ise olguların % 54,2' sinde 0 ile 4.günler arasındaki β-hCG değerlerinde % 22' den fazla bir düşme izlenmiştir. Başlangıca göre 4.günde β-hCG' de % 22' den az düşüş izlenen hastalara iki veya daha fazla doz metotreksat tedavisi uygulanması olasılığı, 0-4.günler arasında % 22' den daha fazla azalma olan hastalara ek doz metotreksat uygulanması riskinden 6,45 kat fazladır.
Sonuç: Yaptığımız bu çalışmayla başlangıç β-hCG değerinin 5000 mIU/mL' nin üzerinde olduğu olgularda ek doz metotreksat uygulanma riskinin arttığı tespit edilmiştir. Ayrıca başlangıç β-hCG değerine göre 4.gün β-hCG değerinde % 22' den fazla düşüş olmayan grupta, düşüş olan gruba göre ek doz metotreksat uygulanma riskinin 6,45 kat arttığı bulunmuştur. Bu durumda ek doz metotreksat uygulanması
ix
öngörülen hastalara ikinci doz tedavinin 4.günü gibi erken bir zamanda uygulanmasının söz konusu olabileceği ve sonuç olarak hastaların hastanede kalış süresinin kısaltılabileceği ve tedavi etkinliğinin artırılabileceği kanaatindeyiz.
Anahtar Kelimeler: Ektopik gebelik, Medikal tedavi, Metotreksat tedavisi, Human Koryonik Gonadotropin

Abstract:
Objective: The purpose of this study is to determine the markers which can predict the requirement of additional doses of methotrexate for medical treatment of ectopic pregnancy.
Materials and Methods: Between September 2010 and September 2013, a total of 207 patients who were referred to our clinic for the medical treatment with methotrexate were eligible for the study. Study group consisted of 76 patients who had additional doses (2nd and 3rd) of methotrexate and 131 patients who were successfully treated by one dose methotrexate were taken as the control group. The age, body mass index, the determined risk factors for ectopic pregnancy and ultrasound findings of patients were reviewed from the medical files. The β-hCG levels at the 1. 4. and 7. day of treatment were noted. These two groups were analyzed by using statistical analysis methods.
Results: The study and control group were similar in terms of demographic characteristics like age, body mass index and major complaints of patients. Moreover, no statistical differences were found in the sonographic findings between two groups. But there were statistical difference in initial β-hCG values and β-hCG changes from 1th – 4th day between two groups. While the initial median β-hCG value was found 776
xi
mIU/mL (min-max: 29-18508) in the study group, it was 322 mIU/mL (min-max: 23-17223) in the control group. In the study group, 4th day median β-hCG value was 898,5 mIU/mL and this value was 208 mIU/mL in the control group. The all β-hCG values in the study group was statistically higher than the ones in the control group for each day (p=0,0001). The patients whose initial β-hCG value higher than 5000 mIU/mL were found at the risk for the requirement of additional doses of methotrexate. The β-hCG changes of the patients who received one dose of methotrexate were statistically significantly lower compared to those who had additional doses of methotrexate (p<0,05). While, between the changes of median 0th and 4th β-hCG value was -25, 62 mIU/mL in the control group, this value was +24,8 mIU/mL in the study group. The cut off point for the change of 0th and 4th day β-hCG was found as 22% in the ROC analysis. In the study group 14, 5 % of patients had a more than 22 % decrease in β-hCG value from 0th to 4th whereas 54, 2 % of patients had a decrease more than 22 % in these days in control group. The patients who had less than 22 % decrease between 0th and 4th. day of methotrexate treatment showed 6.45 times more risk of taking additional methotrexate compared to the patients who had more than 22% decrease.
Conclusion: We found that the patients who had β-hCG levels more than 5000 mIU/mL in the initial day of the methotrexate therapy were at high risk for the additional methotrexate doses. Patients who had less than 22 % decrease between the 0th and 4thday had 6.45 times more risk for application of an additional methotrexate. In conclusion, maybe we must use second dose at an earlier time like the 4th day of therapy for the patients who were predicted to receive additional methotrexate dose. If the
xii
second dose were applied in 4th day instead of 7th day, this will enhance the treatment efficacy and reduce the duration of hospitalization
Key words: Ectopic pregnancy, Medical treatment, Methotrexate therapy, Human chorionic gonadotrophin