Karpal tünel sendromunda median sinir germe egzersizleri ve kesikli ultrason tedavilerinin ultrasonografik ve elektrofizyolojik olarak karşılaştırılması
Electrophysiological and ultrasonographic comparison of the median nerve stretching exercises and pulsed ultrasound treatment in carpal  tunnel syndrome
Yazar: BÜLENT PAMUK
Danışman: PROF. DR. CANAN TIKIZ
Celal Bayar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Anketler = Questionnaires ; Egzersiz tedavisi = Exercise therapy ; Karpal tünel sendromu = Carpal tunnel syndrome ; Medyan sinir = Median nerve ; Medyan sinir = Median nerve ; Tendonlar = Tendons ; Ultrasonik dalgalar = Ultrasonic waves

Özet:
Karpal tünel sendromunda median sinir germe egzersizleri ve kesikli ultrason tedavilerinin ultrasonografik ve elektrofizyolojik olarak karşılaştırılması
Amaç
Çalışmanın amacı klinik ve elektrofizyolojik olarak hafif ve orta düzeyde karpal tünel sendromu tanısı almış hastalarda terapötik ultrason ve sinir germe egzersizlerinin kısa dönem tedavi etkinliklerinin klinik testler, elektrofizyolojik, ultrasonografik çalışmalarla karşılaştırılması, bununla beraber klinik, elektrofizyolojik ve ultrasonografik bulguların hastalığın izlenmesinde ve şiddetinin gösterilmesindeki rollerinin araştırılmasıdır.
Materyal metod
Çalışma etik kurul onayı sonrasında randomize kontrollü olarak tasarlandı. Çalışmaya alınan hastalar yaş ve cinsiyet kontrol altında tutularak geliş sırasına göre randomize edildi
Hafif ve orta düzeyde KTS tanısı elektrodiyagnostik ve klinik olarak konmuş 40 hastaya ait 65 el bileği incelendi. Hastalardan 20 tanesi egzersiz grubunda (grup 1), 20 tanesi terapötik ultrason grubunda (grup 2) değerlendirildi. Çalışmamıza dahil edilen 40 hastanın 5'i (%12,5) erkek, 35'i(%87,5) kadındı. Hastaların ortalama yaş 51,75±9,14 idi. Yakınma süreleri ortalama 14,85±7,37 ay, vücut kitle indeksleri ortalama 29,08±4,34 kg/m² idi.
Hastalardan 25 tanesinde (%62,5) bilateral,15 hastanın (%37,5) tek taraflı KTS saptandı.
Tüm hastalar tedavi öncesi ve sonrasında klinik olarak Boston Karpal Tünel Sorgulama Anketi (BKTSA), SF-36, VAS, ultrasonografik olarak karpal tünel proksimalinde (radiyoulnar eklem seviyesi), karpal tünel inletinde (psiform-skafoid kemik düzeyi) elipsoid yöntemle yapılan median sinir alanı ölçümleri, karpal tünel distalinde (hamatum-trapezium düzeyi) volar bulging ölçümleri ve elektrodiyagnostik çalışmalar ile değerlendirildi. Tedavi öncesi
ve sonrası BKTSA skorları belirlenerek klinik bulgular bu skorlara göre derecelendirildi. Ultrasonografide tespit edilen median sinirin karpal tünelin inletindeki alan ölçümüne göre ultrasonografik tutulum derecelendirilidi. Klinik testleri, ultrasonografik ve elektrodiyagnostik çalışmalar tedavi öncesi ve sonrası birbirleri ile korele edildi.
Egzersiz tedavisinin median sinir ve tendon kaydırma egzersizleri ve nöral mobilizasyon egzersizleri olarak, günde 5 kez 10 tekrar şeklinde, her hareketi 5 saniye tutarak, üç hafta süreyle uygulanması önerildi. Terapötik US 1 MHz frekansta, 1:4 kesikli olarak, 1 W/cm² yoğunlukta, 10 dakika süreyle uygulandı. Tedavi 3 hafta süreyle, haftada 5 gün olarak verildi. Tedavi gruplarında tedaviyi yarıda bırakma olmadı.
Bulgular
Tedavi sonrasında her iki grupta da VAS, Boston semptom şiddeti ve fonksiyonel durum skorlarında, SF-36 alt gruplarından fiziksel fonksiyon, ağrı, fiziksel ve emosyonel rol kısıtlanmasında istatistiksel olarak anlamlı iyileşme oldu. Egzersiz grubunda karpal tünel proksimalinde median sinir alanı, volar bulging ölçümlerinde istatistiki anlamlı düzelme olurken terapötik US grubunda bu ölçümlere ek olarak karpal tünelin inletinde median sinir
alanı ölçümlerinde istatistiki anlamlı düzelme oldu. Her iki tedavi grubunda da elektrodiyagnostik verilerde tedavi sonrasında anlamlı farklılık olmadı.
İki tedavi grubu tedavi öncesinden sonrasına olan değişimler yönünden karşılaştırıldığında terapötik US grubundaki inlet median sinir alanındaki değişim egzersiz grubuna göre istatistiki olarak daha fazlaydı (p<0,05).
Tedavi öncesi ultrasonografik ve elektrodiyagnostik ölçümlerle demografik verilerin korelasyonu yapıldı. Ultrasonografik ölçümlerden volar bulging ile VKİ arasında orta güçlü pozitif korelasyon vardı. Vücut kitle indeksi ile duyusal latans arasında orta güçlü pozitif ilişki vardı. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar tedavi öncesinde ve sonrasında Boston anketi ortalama skorlarına göre gruplara ayrılarak elektrodiyagnostik ölçümlerin
gruplar arası farkı incelendi. Tedavi öncesi BSŞS ortalama skorlarına göre oluşturulan gruplarda hastalık şiddeti artışı ile distal motor latans değeri artışı, BFDS ortalama skorlarına göre oluşturulan gruplarda hastalık şiddeti artışı ile motor amplitud değerinde azalma arasındaki ilişki istatistiki olarak anlamlıydı (p<0,05). Tüm hastalar elektrodiyagnostik tutulum şiddetine göre gruplara ayrıldığında bu gruplarda Boston semptom şiddeti ve fonksiyonel durum skorları yönünden anlamlı fark izlenmedi. Tedavi öncesinde yapılan korelasyonda VAS ile duyusal latans, tedavi öncesinden sonrasına olan değişimler arasındaki korelasyonda BFDS değişimi ile proksimalde median sinir alanı değişimi arasında orta güçlü pozitif ilişki bulundu.
Çalışmamıza alınan tüm hastalar elektrodiyagnostik tutulum şiddetine göre hem tedavi öncesinde hem de tedavi sonrasında hafif ve orta KTS olarak gruplara ayrıldı. Bu gruplar arasında ultrasonografik ölçüm değerleri karşılaştırıldığında anlamlı fark izlenmedi.
Sonuç
Karpal tünel sendromu konservatif tedavisinde hem kesikli terapötik US hem de egzersiz tedavisi etkili bulunmuştur. Karpal tünel sendromunda ultrasonografik değerlendirmede en sık kullanılan ve spesifitesi en yüksek olan inletteki median alanı ölçümünde terapötik US grubunda anlamlı şekilde daha fazla iyileşme görülmüştür.
Karpal tünel ve median sinir morfolojisi hakkında önemli bilgiler veren ultrasonografinin KTS'da tanıda ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde elektrodiyagnostik çalışmalarla birlikte kullanılmasının faydalı olacağı düşüncesindeyiz.

Anahtar kelimeler: terapötik kesikli ultrason, median sinir, tendon kaydırma egzersizleri, nöral mobilizasyon, karpal tünel sendromu, inlet alan, fleksör retinaküler yerdeğiştirme, Boston Karpal Tünel Sorgulama Anketi

Abstract:
Electrophysiological and Ultrasonographic Comparison of the Median Nerve Stretching Exercises and Pulsed Ultrasound Treatment in Carpal Tunnel Syndrome
Objective
The aim of this study is to compare the short-term treatment of therapeutic ultrasound and nerve stretching exercises with clinical testing and electrophysiological and ultrasonographic studies in patients who were clinically and electrophysiologically diagnosed as mild to moderate carpal tunnel syndrome. Besides, our aim is to investigate the role of clinical, electrophysiological and ultrasonographic findings in monitoring of disease and demonstrating disease severity.
Methods
The study was designed as a randomized-controlled trial after the approval of the ethics committee. Patients included in the study were randomized into two groups considering age and gender through arrival order.
65 wrists of 40 patients, who were electrodiagnostically and clinically diagnosed as mild or moderate CTS, were studied. 20 of the patients were evaluated in the exercise group (group 1), and 20 of them were evaluated in the therapeutic ultrasound group (group 2). 5 of the 40 patients (12.5%) included in the study were men and 35 of them (87.5%) were female. The mean age of the patients was 51,75±9,14. The average duration of symptoms was 14.85 ± 7.37 months, and the mean body mass index was 29.08 ± 4.34 kg/m². In 25 patients (62.5%) bilateral and in15 patients (37.5%) unilateral carpal tunnel syndrome were diagnosed.
Before and after treatment, all patients were clinically evaluated by Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ), SF-36, VAS, ultrasonographic measurements of the median nerve area made by the ellipsoid method in the proximal carpal tunnel (at the radioulnar joint level) and in the carpal tunnel inlet (at pisiform-scaphoid bone level), volar bulging measurements in the distal carpal tunnel (at hamatum-trapezium level) and electrodiagnostic
studies. BCTQ scores were determined before and after treatment, and clinical findings were graded according to these scores. The ultrasonographic involvement was graded based on the ultrasonographic measurement of the median nerve area in the carpal tunnel inlet. Clinical tests, ultrasonographic and electrodiagnostic studies before and after treatment were correlated with each other.
As the exercise therapy, the application of median nerve and tendon gliding exercises and neural mobilization exercises for three weeks (5 times a day, 10 reps, holding each position for 5 seconds) was suggested. In the therapeutic US group, the 1:4 pulsed US, in 1 MHz frequency and 1 W / cm ² at a density was applied for 10 minutes. The treatment was applied 5 days per week for 3 weeks. In the treatment groups, none of the patients discontinued the treatment.
Results
After treatment, in both groups, there has been statistically significant improvement in terms of VAS, Boston symptom severity and functional status scores, physical function, pain, physical and emotional role limitations at SF-36 sub-groups. In the exercise group, there was significant improvement inmedian nerve area in the carpal tunnel proximal and volar bulging measurements. In the therapeutic US group, in addition to these measurements, statistically significant improvement in median nerve area measurements in the carpal tunnel inlet was noted. After treatment, electrodiagnostic data did not differ significantly in both treatment groups.
When the two treatment groups were compared in terms of the changes after the treatment, the changes in the inlet median area of the therapeutic US group were statistically higher than those of the exercise group (p <0.05).
Before treatment, ultrasonographic and electrodiagnostic measurements were correlated with demographic data. Ultrasonographic measurement of the volar bulging had a moderate positive correlation with BMI. There was moderate positive relationship between sensory latency and
BMI. Before and after treatment, all the patients included in the study were divided into groups according to the average score of the Boston questionnaire, and electrodiagnostic measurements, and differences between the groups were examined. Before treatment, in the groups created according to the average value of BSSS (Boston Symptom Severity Scale),
the increase in disease severity and motor latency value was statistically meaningful; in the groups created according to mean scores of BFSS (Boston Functional Status Scale), the increase in disease severity and the decrease in motor amplitude scores were statistically meaningful (p<0,05).
When patients were divided into groups according to the severity of electrodiagnostic involvement, in these groups no significant differences were observed in terms of the Boston symptom severity and functional status scores. Before treatment, there was moderate correlation between VAS and sensory latency, and the correlation made before and after the treatment between BFSS change and the change in the proximal area of the median nerve demonstrated moderate positive relationship (p<0,05).
Both before and after treatment, all the patients included in the study were divided into groups of mild and moderate CTS according to the severity of electrodiagnostic involvement. The comparison of ultrasonographic measurements presented no significant difference between the groups.
Conclusion
In the conservative treatment of carpal tunnel syndrome, both the pulsed therapeutic US and the exercise therapy have been found effective.
According to the median area measurement at the inlet, which is the most commonly used method with the highest specificity in the ultrasonographic evaluation of CTS, a significantly greater improvement was observed in the therapeutic US group.
We believe that the use of ultrasonography together with electrodiagnostic studies provides important information about the morphology of median nerve and carpal tunnel, and it would be helpful in the diagnosis of CTS and the evaluation of the treatment.

Key words: therapeutic pulsed ultrasound, the median nerve, tendon gliding exercises, neural mobilization, carpal tunnel syndrome, inlet area, displacement of the flexor retinaculum, Boston Carpal Tunnel Questionnaire