Okul öncesi yaşta beslenme sorunu olan çocuklar, annelerinin tutumları ve psikolojik iyilik halleri
Nutritional problems in preschool age of children, mothers' attitudes and psychological wellness
Yazar: MERVE ÖZEN
Danışman: UZMAN ÖZLEM ERDEDE ; UZMAN PINAR ZENGİN AKKUŞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / ​Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Anneler = Mothers ; Beslenme = Nutrition ; Beslenme bozuklukları = Nutrition disorders ; Okul öncesi dönem = Preschool period ; Okul öncesi çocuklar = Preschool children ; Psikolojik iyi oluş = Psychological well being ; Tutumlar = Attitudes ; İyilik hali = Well-being

Özet:
Amaç: İştahsızlık ve yeme problemleri bebeklik döneminden itibaren görülebilen ailenin pediatri polikliniklerine sıkça başvurduğu bir şikayettir ve gelişim gecikmesi olan çocuklarda normal gelişim paterni gösteren çocuklara oranla daha sık görülür. Beslenme problemleri ile başvuran çocukların her zaman altta yatan bir hastalığı bulunmayabilir. Yeme davranışlarına ailenin etkisi, beslenme düzeni ve besin içeriği ile hep birlikte ele alınmalıdır. Annelerde depresyon ve anksiyete gibi durumlar beslenme sürecinde olumsuz durumlara neden olabilir ve bu durum müdahaleler sayesinde azaltılabilir.
Beslenme sorunlarına yönelik yapılan çalışmalarda çoğunlukla beslenme içeriği ve düzeni araştırılmış olup gelişimsel değerlendirme geri planda kalmıştır. Biz bu çalışmada iştahsızlık algısını büyüme ve gelişme süreci ve annelerin psikolojik iyilik hali ile birlikte değerlendirerek sonuçları literatür bilgileri ile kıyaslamayı hedefledik.

Gereç ve Yöntemler: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Zeynep Kamil Eğitim Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniklerine annesi tarafından iştahsızlık şikayeti olduğu belirtilen, Kasım 2020-Nisan 2022 yılları arasında başvuran; 12-60 ay aralığında (12-60 ay dahil), miadında doğan, boy ve ağırlık persentili 3 persentil ve -2 standart deviasyon (SD) altında olmayan, yüz yüze görüşmeye gönüllü olan 70 çocuk ve annesi çalışma grubu seçilmiştir. İştahsızlık şikayeti olmayan aynı kriterlere sahip 40 hasta kontrol grubunu oluşturmuştur. Kronik hastalığı olanlar, nörogelişimsel sorun, gelişme geriliği nedeniyle takipli hastalar, bilinen genetik hastalığı olanlar, annede herhangi tanılı bir psikiyatrik hastalığı olan hastalar çalışmaya alınmamıştır.
 Katılımcılara çalışmamızın detaylıca bilgisi verilerek gönüllü olanlardan yazılı onamları alınmıştır. Her iki grup için sosyodemografik bilgi formu doldurularak annelerin beslenme süreçleri ve aile yapıları çoğunluklu açık uçlu sorular ile sorgulanmıştır.
Anneler tarafından çocuklarda yeme davranışını ölçen Beslenme Tutum Ölçeği, duygudurum değerlendirmesi olarak Spielger Süreklilik Kaygı Envanteri ve Beck Depresyon ölçeği yanıtlandı. Bu sonuçlar iki grup arasında karşılaştırıldı.
 Ayrıca iştah problem olan çocuklara Erken Gelişim Envanteri ile gelişim değerlendirmesi yapıldı, poliklinikte istenmiş olan laboratuvar tetkikleri değerlendirildi ve her iki grubun antropometrik verileri incelendi. Çalışmamız için etik kurul onayı alınmıştır.

Bulgular: Çalışma grubundaki çocukların 34'ü kız (%48,57), 36'sı erkek (%51,43), kontrol grubundaki çocukların ise 19 'u kız (%47,5), 21'i erkekti (%52,5) . Çocukların yaşları her iki grupta da en düşük 12 ay, en yüksek 60 ay arasında değişmektedir. Başvuru anındaki ortalama yaş çalışma grubundaki çocuklarda 32,49±13,49 ay, kontrol grubundaki çocuklarda 32,7±14,54 aydı.. Her iki grubun başvurudaki yaş (ay) ortalamaları, cinsiyet dağılımları, doğum şekli, küvöz öyküsü, doğum haftası, anne sütü ile beslenme, kreşe gitme dağılımları arasında farklılık saptanmamıştır (sırasıyla p=0,938, p=0,914, p=0,288 , p=0,620, p=0,139, p=0,552, p=0,686). 
Çalışma grubundaki çocuklarda vücut ağırlığı ve persentil ortalaması 13,23±2,95 kilogram, 33,14±24,96.persentildir; boy ve persentil ortalaması 92,47±10,37 santimetre, 41,82±25,29. persentildir. Kontrol grubundaki çocuklarda vücut ağırlığı ve persentil ortalaması 15,28±4,41 kilogram, 64,82±28,33. persentildir; boy ve persentil ortalaması 94,83±12,8 santimetre, 62,12±31,64. persentildir. Vücut kitle indeksleri çalışma grubunda 17,12±14,85, kontrol grubunda 16,81±1,9 dir. Çalışma grubunun vücut ağırlığı, vücut ağırlığının persentili ve boy persentili ortalamaları kontrol grubundan düşük bulunmuştur (p=0,005 p=0,0001 p=0,0001). Çalışma ve kontrol gruplarının boy ortalamaları ve vücut kitle indeksi ortalamaları arasında farklılık saptanmamıştır (p=0,299 p=0,895). 
Çalışma grubunda 70 hastanın 15'inde gelişimsel değerlendirmede gelişimin en az 1 alanında gelişimsel gecikmeler saptanmıştır. Hastaların 4'ü kız 3'ü erkek ortalama yaşı 36,4 ay olmak üzere 7'sinde konuşma bozukluğu mevcuttu. Bu 7 hastanın 4'ünde dil alanında gelişim yaşa göre geri saptanırken 3 hastada artikülasyon problem mevcuttu. Artikülasyon problemi tespit edilen 3 hasta konuşma terapisine yönlendirilmiştir. Kalan hastalardan 4 hastada dil alanında gelişimsel gecikmenin yanında motor gelişim ve problem çözme alanlarından birinde gecikme (2 alanda gecikme) mevcuttu. Tek alanda gelişme gecikmesi olan 2 hastanın 1'inde yalnızca ince motor alanda, 1'inde yalnızca kişisel sosyal gelişim alanında gecikme mevcuttu. Bu iki hastanın test sırasında bebeksi davrandığı, çatal kaşık kullanma, el yıkama davranışlarını tek başına yapamadığı dikkat çekmiştir. 1 hastanın global gelişim geriliği nedeniyle, 1 hastanın otizm spektrum bozukluğu nedeniyle gelişimsel pediatri, çocuk nöroloji ve çocuk psikiyatri takibi devam etmektedir. İzlemde 1 hasta çölyak tanısı almıştır. Dirençli demir eksikliği anemisi nedeniyle 1 hastanın poliklinik takibi devam etmektedir. 
Çalışma grubundaki hastalarımızın son 6 ayda istenmiş olan laboratuvar sonuçlarının normal aralıkta olduğu görülmüştür. Hemoglobin=12 g/dl(10,7-14,20), hematokrit =%36 (31,10-42,5), ferritin =27,75 µg/l (5,5-89), 25-OH vitamin d =25,5 ng/ml (9-63) ve vitamin b12 =399 pg/ml (140-1123) bulundu. 
İştah problemi olan grupta çocukların çoğunluğunun kardeşsiz (%44,3) veya tek kardeşli olduğu görülmüştür (%42,9). Çalışma ve kontrol gruplarının hane halkı kişi ortalamaları arasında farklılık saptanmamıştır (p=0,150). Çalışma grubunda çocuk sayısı ortalaması kontrol grubundan düşük saptanmıştır (p=0,049). 
Çalışma grubunun anne yaşı ortalamaları kontrol grubundan düşük saptandı (p=0,01). Çalışma ve kontrol gruplarının baba yaş ortalamaları arasında fark saptanmadı (p=0,068). Çalışma grubunda anne eğitim düzeyi ilköğretim düzeyi olan kişilerin sayısı kontrol grubuna göre yüksek saptandı (p=0,007). Çalışma grubunda çalışan anne sayısı kontrol grubundan düşük saptandı (p=0,0001). Çalışma grubunda manevi destek göremediğini ifade eden anne sayısı kontrol grubundan yüksek saptandı (p=0,009). Çalışma grubunda baba eğitim düzeyi ilköğretim ve lise düzeyinde olanların ve mesleği serbest meslek ve işçi olanların varlığı kontrol grubundan yüksek saptandı (p=0,002, p=0,03). Çalışma ve kontrol gruplarının aile yapısı çekirdek aileden oluşmaktadır. 
Çalışma grubundaki annelerin %48,3'ü çocuğunun yaşıtlarına göre zayıf, %24,3'ü çok zayıf olduğunu düşünmektedir. Kontrol grubunda ise annelerin %92,5'u çocuğunun kilosunun yaşıtlarına göre normal olduğunu düşünmektedir. Çalışma grubunda anneye göre çocuğunun kilosu zayıf ve çok zayıf olduğunu düşünen annelerin sayısı kontrol grubuna göre yüksek saptandı (p=0,0001). Çalışma ve kontrol gruplarında anneye göre; çocuklarının yaşıtlarına kıyasla boy dağılımları arasında fark saptanmadı (p=0,062). Çalışma grubunda 52 anne (%74,2), kontrol grubunda 13 anne (%32,5) çocuğunun sinirli olması, hareketli olması, inatçı olması gibi davranış sorunlarının olduğunu düşünmektedir.
Çalışma grubunda aileyle birlikte yemek yeme alışkanlığı kontrol grubundan düşük saptandı (p=0,028). Teknolojik alet kullanım süresi çalışma grubunda ortanca 3 saat ( min:0; max:10), kontrol grubunda ortanca 2 saat (min:0; max:5) olarak bulunmuştur. Çalışma grubunda çocuk izlemese bile gün içinde ortanca 4,5 saat (min:0;max:24), kontrol grubunda ortanca 2 saat (min:0; max:24) televizyonun açık olduğu belirtilmiştir. Çalışma grubunun teknoloji kullanımı ve televizyon açıklık süresi saat ortalamaları kontrol grubundan yüksek bulunmuştur (p=0,001 p=0,0001). 
Çalışma grubunun anne depresyon düzeyi, anne anksiyete düzeyi, Beslenme Süreci Anne Tutumları Ölçeği (BSATÖ) ' nin alt kategorileri ve total puan ortalamaları kontrol grubundan yüksek bulundu (sırasıyla p=0,008, p=0,0001, p=0,001). İştahsız çocukların anneleri eğitim düzeyine göre karşılaştırıldığında eğitimi ilköğretim düzeyinde olan grubun BSATÖ ''Yetersiz Beslenme'' ve ''Zorlama''  puan ortalamaları üniversite-yüksek lisans grubundan yüksek bulundu (sırasıyla p=0,004, p=0,040). BSATÖ total puan ortalamaları eğitimi ilköğretim düzeyinde olan annelerde üniversite-yüksek lisans grubundan yüksek bulundu (p=0,034). Çalışmamızda anne yaşı ile BSATÖ ''Negatif Strateji'' ve 'Zorlama'' puan değerleri arasında negatif yönde korelasyon gözlenmektedir (r=-0,412 p=0,0001, r=-0,292 p=0,014). 

Sonuç: Çalışmamızdaki iştahsız gruptaki çocuklar kronik hastalığı olmayan, persentilleri normal olan, yapılan birinci basamak kan tetkikleri normal olan çocuklardır. Polikliniğe iştahsızlık veya beslenme problemi yaşayan bir çocuk geldiğinde beslenme içeriğinin sorgulanmasının yanında gelişim basamakları (bilişsel, sosyal, motor ve dil gelişimi), davranış özellikleri mutlaka değerlendirilmelidir. Çocuğa sunulan besinin içeriği kadar besinin nasıl sunulduğu, çocuğun yaklaşımı, beslenme sırasındaki davranışları ve ayrıca ebeveynin besleme tutumu ve mümkünse ebeveyn ile çocuğun etkileşimi gözlenmelidir. Çocuğunun büyüme veya gelişmesisinin etkilenmediği, normal persentillerde olduğu durumlarda da aile çocuğunun iştahsız olduğunu veya yaşıtlarının gerisinde olduğunu düşünebilmektedir. Hekimler, ebeveynlerin beklentilerini ve endişelerini bilerek aileleri olması gereken büyüme paternleri konusunda bilgilendirmelidir. 
Bizim çalışmamızda annesinin iştahsız olarak değerlendirdiği grupta çocukların yemekleri aileyle yemediği, ekran maruziyetlerinin olduğu, normal presentilde olmasına rağmen anneleri tarafından yaşıtlarına kıyasla zayıf algılandıkları görüldü. Annelerin çoğunlukla manevi destek bulamadığı, depresyon ve anksiyete düzeylerinin yüksek olduğu, beslenme tutumlarında olumsuz davranışlarının olduğu görüldü. Bu bulgular bize çocuktaki iştahsızlığın annenin ruh durumu ve beslenme davranışlarıyla ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. Anneler bu sorunlarla baş ederken yalnız bırakılmamalı, eşler sürece dahil edilmeli ve multidisipliner bir yaklaşımla yeme problemlerine çözüm aranmalıdır.
Sonuç olarak yeme ve yedirme ilişkili sorunların çözümü annelerin eğitim düzeyi, beslenme bilgileri ve uyguladıkları çözümlerle ilişkili olabilir. Tek başına mücadele etmeye çalışan annelerin, duygusal yapıları ve kaygı düzeyleri süreci olumsuz etkilemektedir.

Abstract:
Objective: Lack of appetite and eating problems are a frequent complaint of the family, which can be seen from infancy, and it is seen more frequently in children with developmental delay than in children with a normal developmental pattern. Children who present with feeding problems may not always have an underlying disease. The influence of the family on eating behaviors should be considered together with the diet and nutritional content. Conditions such as depression and anxiety in mothers can cause negative situations in the feeding process and this situation can be reduced by interventions.
In studies on nutritional problems, mostly nutritional content and order were investigated, and developmental evaluation remained in the background. In this study, we aimed to evaluate the perception of appetite together with the growth and development process and the psychological well-being of the mothers and compare the results with the literature.

Methods: Followed up in our hospital between November 2020 and April 2022, who was stated to have lack of appetite complaint by his mother; The study group consisted of 70 children who were born at term between 12-60 months (including 12-60 months), whose height and weight percentile were not below the 3rd percentile and not below -2 standard deviation (SD) and their mothers who volunteered for face-to-face interview. Forty patients with the same criteria who had no complaints of appetite constituted the control group. Patients with chronic diseases, neurodevelopmental problems, patients with growth retardation, patients with known genetic diseases, and patients with any psychiatric disease in the mother were not included in the study. 
The participants were given detailed information about our study and their written consent was obtained from the volunteers. Sociodemographic information form was filled for both groups. In the form, questions about the mothers' nutritional processes and family structures were asked mostly with open-ended questions.
The Nutrition Attitude Scale, which measures children's eating behavior, and the Spielger Trait Anxiety Inventory and Beck Depression Scale as mood assessment were answered by the mothers. These results were compared between the two groups.
 In addition, children with appetite problems were evaluated with the Early Development Inventory, laboratory tests requested in the outpatient clinic were evaluated, and the anthropometric data of both groups were examined. Ethics committee approval was obtained for our study.

Results: Of the children in the study group, 34 (%48.57) were girls, 36 (%51.43) were boys, while 19 (%47.5) of the children in the control group were girls and 21 (%52.5) were boys. . The ages of the children varied between the lowest 12 months and the highest 60 months in both groups. The mean age at the time of admission was found to be 32.49±13.49 months in the children in the study group and 32.7±14.54 months in the children in the control group. There was no difference between the mean age (months) at admission, gender distribution, type of delivery, incubator history, week of birth, breastfeeding, going to kindergarten in both groups (p=0.938, p=0.914, p=0.288, p=0.620, respectively) , p=0.139, p=0.552, p=0.686).
The mean body weight and percentile of the children in the study group were 13.23±2.95 kilograms, 33.14±24.96th percentile; mean height and percentile is 92.47±10.37 centimeters, 41.82±25.29th percentile. The mean body weight and percentile of the children in the control group were 15.28±4.41 kilograms, 64.82±28.33th percentile; mean height and percentile is 94.83±12.8 centimeters, 62.12±31.64th percentile. Body mass indexes were 17.12±14.85 in the study group and 16.81±1.9 in the control group. The mean body weight, percentile for body weight and percentile for height in the study group were found to be lower than the control group (p=0.005 p=0.0001 p=0.0001). There was no difference between the mean height and body mass index of the study and control groups (p=0.299 p=0.895).
Developmental delays were detected in the developmental evaluation in 15 of 70 patients in the study group. Of the 15 patients with delay, 4 boys, 3 girls, and 7 of them have speech disorders, with a mean age of 36.4 months. Three patients with articulation problems in patients with speech disorders were referred to speech therapy. Of the remaining patients, 4 patients had a developmental delay in the language skills, as well as a delay in one of the motor development and problem solving skills (delay in 2 areas). Of the 2 patients with developmental delay in one skill, 1 had delay only in the fine motor skill, and 1 had delay only in the area of personal social skill. It was noted that these two patients behaved like babies during the test and could not use cutlery and hand washing alone. Developmental pediatrics, child neurology and child psychiatry follow-up continues in 1 patient due to global developmental delay and 1 patient with autism spectrum disorder. In the follow-up, 1 patient was diagnosed with celiac disease. Outpatient follow-up of 1 patient continues due to resistant iron deficiency anemia.
It was observed that the laboratory results requested in the last 6 months of our patients in the study group were within the normal range. Hemoglobin=12 g/dl(10.7-14.20), hematocrit=%36 (31.10-42.5), ferritin=27.75 µg/l (5.5) -89), 25-OH vitamin d =25.5 ng/ml (9-63) and vitamin b12 =399 pg/ml (140-1123).
It was observed that most of the children in the group with appetite problems were without siblings (%44.3) or had one sibling (%42.9). There was no difference between the household averages of the study and control groups (p=0.150). The mean number of children in the study group was lower than the control group (p=0.049).
Mean maternal age of the study group was lower than the control group (p=0.01). There was no difference between the mean age of the fathers of the Study and Control groups (p=0.068). In the study group, the number of people whose mothers had a primary education level was higher than the control group (p=0.007). The number of working mothers in the study group was lower than the control group (p=0.0001). The number of mothers who stated that they could not receive moral support in the study group was higher than the control group (p=0.009). In the study group, the presence of those with a father's education level at primary and high school level, and those who were self-employed and workers were found to be higher than the control group (p=0.002, p=0.03). There was no difference between the family structure of the study and control group.
İn the study group %48.3 of the mothers think that their child is weak compared to their peers, and %24.3 think that they are very thin. In the control group, %92.5 of the mothers think that their child's weight is normal compared to their peers. In the study group, the number of mothers who thought that their child was underweight and very thin compared to the mother was found to be higher than the control group (p=0.0001). According to the mother in the study and control groups; There was no difference in the height distribution of their children compared to their peers (p=0.062). 52 mothers (%74.2) in the study group and 13 mothers (%32.5) in the control group thought that their children had behavioral problems such as being irritable, active and stubborn.
The habit of eating with the family was found to be lower in the study group than in the control group (p=0.028). Technological device usage time was found as a median of 3 hours (min: 0; max:10) in the study group and 2 hours in the control group (min: 0; max:5). It was stated that the television was on for a median of 4.5 hours (min: 0; max:24) during the day in the study group, and for a median of 2 hours (min: 0; max: 24) in the control group, even if the child did not watch it. The average hours of technology use and television opening time of the study group were found to be higher than the control group (p=0.001 p=0.0001).
The maternal depression level, maternal anxiety level, subcategories of the Nutrition Process Mother Attitudes Scale and total score averages of the study group were higher than the control group (p=0.008, p=0.0001, p=0.001, respectively). When the mothers of the children with anorexia were compared according to their education level, it was found that the mean scores of  BSATÖ " Under feeding " and " Enforcement " of the group with primary education were higher than those of the university-master's group (p=0.004, p=0.040, respectively). BSATÖ total score averages were found to be higher in mothers with primary education level than in the university-master's group (p=0.034). In our study, a negative correlation was observed between maternal age and BSATÖ "Negative Strategy" and " Enforcement " score values (r=-0.412 p=0.0001, r=-0.292 p=0.014).
Conclusion: The children in the anorexia group in our study were children without chronic disease, with normal percentiles, and with normal primary blood tests. When a child with anorexia or nutritional problems comes to the outpatient clinic, his/her developmental stages (cognitive, social, motor and language development), behavioral characteristics should be evaluated, as well as questioning the nutritional content. As well as the content of the food offered to the child, how the food is presented, the child's approach, his behavior during feeding, as well as the parent's feeding attitude and, if possible, the interaction between the parent and the child should be observed. In cases where the child's growth or development is not affected and is in the normal percentiles, the family may think that their child has no appetite or is behind their peers. Physicians should be aware of the expectations and concerns of the parents and inform the families about the growth patterns that should be.
In our study, it was observed that the children in the group that their mothers evaluated as having no appetite did not eat meals with their families, had screen exposure, and were perceived weakly by their mothers compared to their peers, despite being in a normal presentation. It was observed that mothers mostly could not find moral support, had high levels of depression and anxiety, and had negative behaviors in their nutritional attitudes. These findings suggest that anorexia in the child may be related to the mother's mood and feeding behaviors. Mothers should not be left alone while dealing with these problems, spouses should be included in the process and solutions to eating problems should be sought with a multidisciplinary approach.
As a result, the solution of problems related to eating and feeding may be related to the education level of the mothers, their nutritional knowledge and the solutions they apply. Emotional structures and anxiety levels of mothers who try to struggle alone affect the process negatively.