Yoğun bakım hastalarında hipofizer-gonadal aks ve klinik seyir /
Yazar: TÜRKAY AKBAŞ
Danışman: PROF. DR. SEMA AKALIN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Yoğun Bakım Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2007
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases

Özet:
Giriş: Herhangi bir hastalıktan dolayı vital organ desteğine ihtiyacı olan hastalar kritik hasta olarak tanımlanmaktadır. Genelde akut ve ciddi bir fiziksel stresin neden olduğu bu hastalara destek tedavisi verilmezse kaybedilme olasılığı yüksektir. Eğer hastalar ilk bir hafta içinde iyileşemezlerse haftalar, hatta aylar süren kronik döneme girerler. Hipotalamik- hipofizer aks kritik hastaların metabolik ve immünolojik regiilasyonunda rol oynar. Erken (akut) dönemde Mpotalamik-hipofizer eksen serum hormon düzeyleri artarken hedef organ cevabında ise azalma olur. Periferik hormon miktarındaki azalma hipofiz hormonlarına karşı periferik dokularda gelişen dirençle açıklanmaktadır. Erken dönem değişiklikleri adaptasyon mekanizması olarak kabul edilmekte ve böylece anabolizma ertelenerek ham maddeler (glukoz, serbest yağ asitleri aminoasitler) vital dokulara (kalp, beyin, immün sistem) yönlendirilmektedir. Kronik evrede ise hipotalamik stimülasyonun baskılanmasına ikincil hipofizer hormon sekresyonu azalır ve buna paralel olarak hedef organ cevabmda da azalma görülür. Kronik dönem değişiklikleri, artmış protein katabolizması ve yağ depolanmasının ön planda olduğu kronik kayıp sendromunun gelişmesiyle karakterizedir. Bu hastaların uzun süre yoğun bakım desteğine gereksinimleri olur (ör: solunum kas güçsüzleşmesine bağlı uzun süre mekanik ventilatör ihtiyacı, enteral beslenme intoleransı nedeniyle parenteral beslenme). Çalışmamızda yoğun bakım ünitesine yatırılan kritik hastalarda gonadotropinler, testosterone ve tiroid hormonlarında meydana gelen değişikliklerin tespit edilmesi ve hormonal değişimlerle apache II, morbidite, mortalite ve yoğun bakım ve hastane yatışı arasındaki ilişkinin incelenmesi planlandı.Metod: Çalışmaya Mart 2005 ile Aralık 2006 tarihleri arasında 18'si (K/E:12/6) kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) alevlenmesi, 20'si (K/E:10/10) KOAH dışı hastalıkla yoğun bakım ünitesine yatırılan 38 hasta alındı. KOAH dışı hastalarında başvuru sırasında, 5., 10., ve 15. günlerde kan numuneleri alındı. Eğer hastalar belirtilen günlerin öncesinde yoğun bakım ünitesinden taburcu edildilerse taburcu günü yeniden kan alındı. KOAH hastalarında yatış günü ve hastane taburculuğu gününde kan örnekleri alındı. Hastalarda oluşabilecek hormonal değişimleri kıyaslamak için yaş ve vücut kitle indeksi aynı olan 18 sağlıklı kişi kontrol grubu olarak seçildi. Tüm hastalar hastane yatışı süresince takip edildiler.Bulgular. KOAH dışı hastalanıl hormon analizi yapıldığında, kadın hastalarda FSH, LH ve sT3 düzeyinin başvuru sırasında belirgin düşük olduğu görüldü (FSHkontroi:70.26 mlU/mL, FSHhasta:9.92 mlU/mL, p:0.001; LHkontn>ı:26.59 mlU/mL, LHhasta:3.18 mlU/mL, p:0.021; sT3kontroı:2.88 pg/mL, sT3hasta:1.91 pg/mL, p:0.021). Sekiz kadın hastanın 5. gün hormon analizinde sadece FSH'da azalma istatistiki olarak anlamlı bulundu (FSHbaşVunı: 12.74 mlU/mL, FSH5.gon:6.18 mlU/mL, p:0.025). Erkek hastalarda başvuru sırasındaki testosteron (T) ve sT3 seviyesi düşük (Tkontroi:3.45 ng/mL, Thasta.-1.34 ng/mL, p:0.010; sT3kontroi:3.10 pg/mL, sT3hasta:2.36 pg/mL, p:0.043), LH ve FSH düzeyi ise normaldi. Altı ekek hastanın 5. gün hormon takibinde FSH ve testosteron seviyesinde azalma tespit edildi (FSHbaşvum:3.45 mlU/mL, FSH5.gon:2. 09 mlU/mL, p:0.028, Tbaşvum: 1 -22 ng/mL, Ts^rO^O ng/mL, p:0.046). Onuncu günde 5 erkek hastanın incelenen hormonlarından LH ve FSH kan sevilerinde istatistiki anlamlılığa ulaşmayan artış olduğu ve tüm erkek hastaların testosteron düzeyinin düşük kaldığı görüldü. Erkek hastalarda testosteron düşüklüğü yoğun bakım yatış süresince devam etti. Yoğun bakımdan taburcu olurken sırasında ölçülen hormonlardan sadece FSH'nın kadın hastalarda anlamlı derecede arttığı tespit edildi (FSHbaşvum:6.97 mlU/mL, FSHtaburcu:7.25 mlU/mL, p:0.043). Hastaların başvuru sırasındaki CRP konsantrasyonu (CRPkontroi:0.78 mg/mL, CRPhasta:48.0 mg/mL, p:0.000) ve ilk 24 saat içinde hesaplanan apache II skoru yüksekti (apache 11:25). Hastaların % 85'inde enfeksiyon odağı mevcuttu. Mortalite oram % 40 idi ve mortalite multi organ disfonksiyon senromu (MODS) olan hastalarda fazlaydı. Hormonal değişim ile mortalite, MODS, apache E, yoğun bakım ve hastane yatış süresi arasında ilişki gösterilemedi.KOAH hastalarında alevlenmeye neden olan ana neden pnömoniydi ve hastaların apache II skoru 22.5 idi. Kadın KOAH hastaların başvuru sırasındaki FSH, LH ve sT3 düzeyleri düşük çıkarken (FSHkontroi:70.26 mlU/mL, FSHhasta^28.32 mlU/mL, p:0.000; LHkontroi:26.59 mlU/mL, LHhasta:5.25 mlU/mL, p:0.001; sT3k0ntroi:2.88 pg/mL, sT3hasta:2.02 pg/mL, p:0.000), erkek hastalarda ise testosteron ve TSH seviyeleri düşük (Tkontn,ı:3.45 ng/mL, Thasta:1.52 ng/mL, p:0.051; TSHkontn>ı:1.10 ulU/mL, TSHhasta:0.51 ulU/mL, p:0.001 ); FSH, LH ve sT3 ise normal bulundu. Hastaneden taburcu oldukları sırada 8 kadın hastada ölçülen hormonlardan FSH ve sT3 konsantrasyonunda artış olduğu, fakat sadece FSH'daki artışın istatistiki öneme ulaştığı görüldü (FSHbaşvuru-28.38 mlU/mL, FSHtaburou:45.01 mlU/mL» p:0.050; sT3baaŞvuru:1.91 pg/mL,sT3taburcu:2.52 pg/mL, p:0.093). Hastaların başvuru sırasındaki CRP değerleri yüksekti (CRPkOntroi:0.78 mg/mL, CRPhasta:40.46 mg/mL, p:0.000) ve mortalite oranı % 11 olarak bulundu.Sonuç: Çalışmamızda iki farklı kritik hasta grubunda cinsiyet ve tiroid hormonlarında baskılanma olduğu ve bu baskılanın anın hastalık süresince devam ettiği bulundu. Hastaların iyileşme evresine girmeleriyle beraber özellikle FSH ve sT3 serum miktarında yükselme gerçekleştiği görüldü. Enflamasyon. hipotalamik-hipofizer eksen değişikliklerinden sorumlu tutulmaktadır ve hastalarımızda enflamasyon varlığını gösteren CRP değerileri yüksek bulunmuştur.

Abstract:
Background: By definition, critical illness is any condition requiring support for failing organ systems without which death would follow. This condition is generally a result of acute severe physical stress. If recovery is not achieved within a few days, then critical illness becames prolonged and organ system supports are frecpıently needed for a few weeks to months. The hypothalamic-anterior pituitary axis takes part in the regulation of metabolic and immunologic hemeostasis of critical illness. The acute phase is characterized by increased anterior pituitary hormone secretion with decreased peripheral anabolic hormone concentration due to the development of target hormone resistance. The early phase response is thought to be beneficial and adaptive for short tenn survival by providing substances (fatty acids, amino acids, glucose) to vital organs (hearth, immune system, brain) while defening anabolism. In contrast, in prolonged critical illness, secretion of pituitary hormones becomes uniformly reduced due to supressed (hypothalamic) stimulation, and this causes reduced activity of the respective target hormones. Chronic phase changes appear to contribute to the general wasting syndrome which is characterised by increased protein catabolism and fat deposition. Patients with wasting syndromes need longer intensive care unit (ICU) support for survival, like mechanical ventilation assistance due to muscle weakness, parenteral nutrition due to enteral feeding intolerance. The aim of this study was to determine gonadotropin and testosterone levels, together with thyroid hormones, of critically ili patients admitted to the ICU and to investigate relationship between hormones and illness scoring system (apache E), morbidity, mortality, and length of ICU and hospital stay.Material and Methods: Betvveen March 2005 and December 2006, we enrolled a total of 38 critically ili patients (of these 38, 18 patients (F/M: 12/6) had chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and 20 patients (F/M: 10/10) had other critcal illness). Serial blood samples were taken firom the patients without COPD on admission to the ICU and on the 5th, lOth and 15th day of ICU stay. In case of ICU discharge before these days, a blood sample was drawn on discharge. Blood samples of COPD patients were collected on admission to the ICU and on the day of hospital discharge.Age and body mass indexed-matched 18 healty people were included as controls. Ali patients were followed until hospital discharge.Results: Wheıı hormones of the patients without COPD were analysed, FSH, LH and sT3 levels on admission were significantly low among female patients (FSHcontroi-70.26 mlU/mL, FSHpatie„t:9.92 mlU/mL, p:0.001; LHcontroı:26.59 mlU/mL, LHpatient:3.18 mlU/mL, p:0.021; sT3controi:2.88 pg/mL, sT3patieıIt:1.91 pg/mL, p:0.021) and only FSH decreased further on the 5th day of ICU stay in 8 patients (FSHadmission: 12.74 mlU/mL, FSH5thday:6.18 mlU/mL, p:0.025). On the other hand, male patients had significantly low testosteron (T) and sT3 levels (Tcontn>ı^3.45 ng/mL, Tpaüenıtl-34 ng/mL, p:0.010; sTScontrdiB.lO pg/mL, sT3patient:2.36 pg/mL, p:0.043) but normal LH and FSH levels on admission. Mean FSH and testosteron concentrations continued to decrease significantly on the 5th day in 6 patients (FSHadmission:3.45 mlU/mL, FSHsth day:2.09 mlU/mL, p:0.028; Tadmission:l-22 ng/mL, T5fll day:0.40 ng/mL, p:0.046). We found a mild but insignificant LH and FSH rise on the lOth day of follow-up while testosteron levels stayed persistently low in male patients until ICU discharge. On discharge from the ICU, only FSH measured in 7 female patients were found elevated (FSHadmission:6.97 mlU/mL, FSHdischarge:7.25 mlU/mL, p:0.043). CRP levels of the patients was hiğh (CRPcontn,ı:0.78 mg/mL, CRPpatient:48.0 mg/mL, p:0.000) on admission and apache II scores of 25 was quite high. Infection was diagnosed in 85 % of the patients as the main cause of hospitalization. Mortality rate was % 40 and it was higher in the patients with multiorgan dysfunction syndrome (MODS). There was no correlation between hormonal changes and mortality, apache II scores, MODS and length of ICU and hospital stay.The main cause of COPD exarcerbation was pneumonia and mean apache II score was 22.5. Female COPD patients had lower LH, FSH and sT3 levels than controls (FSHoontroi-70.26 mlU/mL, FSHpatie„t:28.32 mlU/mL, p:0.000; LHconlroi:26.59 mlU/mL, LHpatient-5.25 mlU/mL, p:0.001; sT3contn,ı:2.88 pg/mL, sT3patient:2.02 pg/mL, p:0.000), whereas males had lower testosteron and TSH concentrations (Tcontroi:3.45 ng/mL, Tpatient-1.52 ng/mL, p:0.051; TSHcontn.ı:1.10 ulU/mL, TSHpatie„t:0.51 ulU/mL, p:0.001 ), but normal FSH, LH and sT3 concentrations. On the day of hospital discharge, both FSH and sT3 levels in 8 female patients were found elevated, but only FSH elevation was statistically significant (FSHadmission:28.38 mlU/mL, FSHdischaiEe:45.01 mlU/mL,p:0.050; sT3admission:1.91 pg/mL, sT3discharge:2.52 pg/mL, p:0.093). These patients had elevated CRP levels (CRP«mtn>ı:0.78 mg/mL, CRPpatient:40.46 mg/mL, prO.OOO) and the mortality rate was % 11.Conclusion: We have shovvn that, in two groups of critically ili patients, gonadotropins, testosterone and thyroid hormones are supressed and hormonal supression prevails as long as disease status is ianchanged. When the patients enter the recovery period, hormones, especially FSH and sT3, start to increase. CRP levels of patients on admission are high, displaying the presence of inflammation, which is considered responsible for hypothalamic-pituitary axis alterations.