Kontrol altına alınmış ve inhale kortikosteroid tedavisi sonlandırılan astımlı çocuklarda relapsı öngören risk faktörleri
Predictive factors of relapse after withdrawal of inhaled corticosteroids in children with controlled asthma
Yazar: HACER GÜNDOĞDU AKTÜRK
Danışman: PROF. DR. NERİN NADİR BAHÇECİLER
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Allerji ve İmmünoloji = Allergy and Immunology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Astım = Asthma

Özet:
Günümüzde kontrol altına alınmış astımda inhale kortikosteroid (IKS) tedavisinin ne zaman sonlandırılacağı konusunda oluşmuş ortak bir görüş yoktur. Klinik pratikte 3-6 aylık asemptomatik dönemlerin ardından IKS dozu azaltılarak kesilmektedir. Bu hastaların bir kısmında semptomlar tekrarlamakta ve tedaviye yeniden başlanmakta, bir kısmında ise asemptomatik süreç devam etmektedir. Hangi hastalarda tekrar tedaviye ihtiyaç duyulmayacağını öngörecek klinik ve labaratuvar parametreler bulmak astımlı hastaların takibinde önemli kolaylıklar sağlayacaktır. Çalışmamızda asemptomatik seyreden ve IKS tedavileri tedricen azaltılarak kesilen astımlı çocukların ileriye doğru takibinde; semptomları yineleyen ve IKS tedavileri tekrar başlanan olguları öngörebilecek enflamatuar belirteçlerin, klinik veya fonksiyonel özelliklerin belirlenmesi amaçlanmıştır.Bu amaçla Marmara Üniversitesi Çocuk Alerji-İmmunoloji Bilim Dalı Polikliniği'nde hafif-orta persistan astım tanısı ile IKS tedavisi başlanan ve takiplerinde düzenli düşük doz IKS tedavisi altındayken en az 3 aydır asemptomatik seyreden 40 hasta çalışmamıza dahil edildi. Hastaların demografik ve klinik özellikleri belirlenip kaydedildi. IKS tedavisinin sonlandırıldığı ilk vizitin ardından hastalar 2 ayda bir kontrole çağrıldı ve 6 ay takip edildi. Hastalardan günlük semptomlarını ve ilaç (kısa etkili ß2 agonist) kullanım durumlarını takip kartlarına işlemeleri istendi. Başlangıç vizitinde tüm hastalara fizik muayene, semptom/ilaç skoru değerlendirilmesi, solunum fonksiyon testi, metakolin ile bronş provokasyon testi, periferik kanda eozinofil sayımı, serum IgE düzeyi, serum alerjen spesifik IgE düzeyi, alerji deri prik testi yapıldı. Bir alt grup hastada periferik kan mononükleer hücre kültüründe ev tozu alerjeni (der p) ve PHA (fitohemaglutinin, genel T hücre uyaranı) uyarımı sonrası IL-5, IL-13, IL-10, IFN-? düzeyleri ölçüldü. Diğer vizitlerde ise hastalar fizik muayene, solunum fonksiyon testi ve semptom/ilaç skorları ile değerlendirildiler. Astım atağı ile uyumlu semptom ve bulguların geliştiği saptanan hastalara yeniden IKS tedavisi başlandı. Astım alevlenmesi ile gelen hastalarda fizik muayene, solunum fonksiyon testi ve periferik kanda eozinofil sayımı yapıldı. Asemptomatik olanlar izlem süresi sonuna kadar takip edildi.Altı aylık takibin sonunda 21 hastada (%52,5) astım şikayetleri tekrarladı ve IKS tedavisi yeniden başlandı. IKS tedavisi sonlandırılırken belirlenen nonspesifik BHR varlığının hastaların ileri dönem izleminde astım atağı geçirme riskini anlamlı olarak arttırdığı belirlendi. Astım şikayetleri yineleyen hastaların rinit skorları başlangıçtan itibaren asemptomatik seyreden gruba kıyasla daha yüksek bulundu. Ayrıca bu hastalarda izlem başlangıcından itibaren tüm izlem süresi boyunca FEF 25-75 değerlerinin anlamlı olarak daha düşük seyrettiği belirlendi. Ev tozu akarına duyarlı olan ve semptomları yineleyen hastaların yinelemeyenlere göre; IKS sonlandırılırken alerjen ile uyarılarak yapılan periferik kan hücre kültürlerinde IL-5 ve IL-13'ün anlamlı olarak yüksek, IFN-?'nın ise anlamlı olarak düşük olduğu saptandı. Takibimizde atak geçiren ve geçirmeyen hastalar arasında hastalık başlangıç yaşı, tedavisiz süre, tedavi altında semptomsuz süre, kişisel atopi ve aile atopi öyküsü açılarından fark bulunmadı.Sonuç olarak; bu çalışmada IKS tedavisi altında asemptomatik seyreden astımlı çocuklarda tedavi sonlandırılırken nonspesifik bronş hiperreaktivitesi ve kontrol altına alınmamış rinit bulgularının varlığının göz önünde bulundurulması gerektiği ve yine tedavisi sonlandırılan çocukların izleminde FEF 25-75 değerlerinde tedricen düşme olması halinde yakın zamanda astım kontrolünün bozulabileceği gösterilmiştir.ANAHTAR KELİMELER: Astım, inhale kortikosteroid, bronş hiperreaktivitesi, rinit, sitokin.

Abstract:
At present there is no consensus on the duration of inhaled corticosteroids (ICS) treatment in children with asthma when the disease control is achieved. In clinical practice, after 3-6 months of asymptomatic period ICS doses are tapered and eventually withdrawn. In some of these patients asthma symptoms recur and ICS treatment is restarted while others continue to be asymptomatic. In order to find out clinical and/or labaratory parameters that may predict those who will experience recurrence of symptoms, we evaluated inflammatory, clinical and functional parameters at the time of cessation of ICS therapy and prospectively followed the patients for 6 months.Among the patients diagnosed as mild- moderate persistant asthma in Marmara University Hospital Pediatric Allergy and Immunology Division, 40 children who were asymptomatic for at least 3 months on low dose of ICS?s were enrolled. Demographic and clinical features of patients were recorded. ICS treatment was discontinued at the first visit and thereafter patients were followed up with 2 month intervals for a total of 6 months. They were asked to record their symptoms and medications (short acting ß2 agonists) on the diary cards. Assesment of symptom and medication diary, pulmonary function parameters, bronchial provocation testing with methacholine, peripheric blood eosinophilia, serum total and allergen spesific IgE levels and skin prick testing were performed at baseline. In a subgroup of patients Der p and PHA induced secretion of IL-5, IL-13, IFN-?, IL-10 from PBMCs were also measured at baseline. Follow up visits included assessment of symptom and medication diary, pulmonary function parameters and physical examination. ICS treatment was restarted in patients with asthma execarbations. Patients with asthma attacks were evaluated in terms of physical examination, pulmonary function tests and peripheral blood eosinophilia.At the end of 6 months, 21 out of 40 patients (52,5%) experienced recurrence of asthma symptoms and ICS treatment was restarted. Nonspesific bronchial hyperresponsiveness was the only risk factor found to increase the risk of asthma execerbation. FEF 25-75 values tended to be lower at the beginning and throughout the study in patients who had an asthma execerbation. Moreover, in this group rhinitis associated symptom scorings were higher during the study period. Finally, at the beginning of study Der p induced IL-5 and IL-13 levels were higher and IFN-? levels were lower in those house dust mite sensitive patients with recurrence of asthma. Age at presentation, time without treatment, duration of asymptomatic period before cessation of ICS treatment, personal and family history of atopy were not different in patients with or without recurrence of asthma symptoms.We concluded that before the cessation of ICS treatment in children with well-controlled asthma, nonspecific bronchial hyperrectivity should be evaluated and symptoms of rhinitis should be controlled. After cessation of ICS tendency of decrease in FEF 25-75 values during follow up may point out the recurrence of asthma symptoms.KEYWORDS: Asthma, inhaled corticosteroid, bronchial hyperreactivity, rhinitis, cytokine.