İmmün trombositopeni tanısı ile izlenen çocuklarda hastalığın klinik seyri ve prognostik faktörlerin değerlendirilmesi (Tek merkez deneyimi) /
Yazar: ZHALA ABDULLAYEVA
Danışman: PROF. DR. DİLBER TALİA İLERİ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Hastalık şiddeti indeksi = Severity of illness index ; Kronik hastalık = Chronic disease ; Prognoz = Prognosis ; Tedavi = Treatment ; Trombositopeni = Thrombocytopenia ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
İmmün trombositopeni (İTP) çocukluk çağında en sık izole trombositopeni nedeni olup, düşük trombosit sayısı ve artmış kanama riski ile karakterize otoimmün hastalıktır.
AMAÇ: Bu çalışmada primer immün trombositopeni tanısı alan hastaların tanı sırasındakı özellikleri, tedavi ve izlem sonuçları, kronik İTP'nin gelişimi ile ilişkili çeşitli risk faktorlerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
YÖNTEM: Ocak 2008 – Temmuz 2019 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalında izlenen immün trombositopeni tanısı ile takipli 109 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir.
BULGULAR: Çalışmamıza dahil edilen hastaların 52'si (%47.7) kız, 57'si (%52.3) erkek çocuk olup,  E/K oranı 1.09 idi. Ortalama tanı yaşı 6.19 ± 4.40 yıl olup, hastalığın en sık görüldüğü yaş grubu ≥2 - ˂10 yaş idi. Hastaların 66'sında (%60.5) geçirilmiş enfeksiyon öyküsü olup 3'ünde (%2.8) aşı yapılma öyküsü mevcuttu. Başvuru anında ortanca trombosit sayısı 6000/mm3 (1000-81.000/mm3 arasında) olup, trombosit sayısı ˂10.000/mm³ olan hastalarda kronikleşmenin daha az, ≥20.000/mm³ olan hastalarda ise daha fazla olduğunu gözlemledik, ileri tanı yaşı ve öncesinde geçirilmiş enfeksiyon öyküsü olmayan hastalarda kronikleşme oranları fazla bulundu. Hastaların en sık başvuru nedeni kutanöz kanama yakınması (%93.9) idi. Başvuru sırasında ve izlemde toplam 50 (%45.9) hastada orta ve ağır dereceli (grade 3 ve grade 4) kanama görüldü. Ağır kanama bulguları olan hastalarda en sık görülen kanama ciddi burun kanaması olup hiçbir hastamızda intrakranial kanama (İKK) görülmedi. Orta ve ağır dereceli kanama bulguları ve kanama riskini artıracak başka nedenler olmayan hastalar genellikle ilk aşamada tedavisiz izlem ile takip edildi. Toplam 59 hastaya tedavi verilmiş olup birinci basamak tedavi alan hasta sayısı 59 (%54.1), ikinci basamak tedavi alan hasta sayısı 8 (%7.3) idi ve 40 hasta tedavisiz gözlem ile takip edilmişti. Birinci basamak tedavi olarak en sık kullanılan tedavi seçenekleri intravenöz immünglobulin (IVIg) ve kısa süreli standart doz steroid tedavisi olup kortikosteroid tedavisi alan hasta sayısı 21 (%35.6), IVIg tedavisi alan hasta sayısı ise 51 (%86.4) hasta idi. IVIg tedavisi genellikle başlangıçta 0.8-1 g/kg tek doz şeklinde kullanılmıştı. Hastaların 1.basamak tedaviye yanıt oranları IVIg tedavisi ile %86.3, standart doz kortikosteroid tedavisi ile %76.4, yüksek doz kortikosteroid tedavisi ile %72.5 olduğu ve IVIg tedavisi ile ilk ve pik yanıt günlerinin daha erken olduğu gözlemlendi. Tedavi alan ve sadece gözlem ile takip edilen hastalarda remisyon oranlarının benzer olduğu görüldü. İkinci basamak tedavi seçenekleri olarak trombopoetin reseptör agonisti (TPO-RA) tedavisi ve splenektomi tercih edilmişti. Hastaların 65'i (%59.6) ilk üç ayda remisyona girmiş olup, 12.ayda hastaların 72'sinde (%69.9) spontan remisyon gelişti. Kronik İTP'li hastaların da 10'unda (%32.2) izlemde spontan remisyon gelişti ve ağır trombositopenisi ve kanama atakları olan, birinci basamak tedavilere yanıt vermeyen altı hastaya splenektomi yapıldıktan sonra tam remisyon elde edildi.
SONUÇ: Çocukluk çağında immün trombositopeni çok iyi prognozlu olup, sadece trombositopeni nedeniyle değil, trombositopeniye eşlik eden kanama bulguları veya kanamaya neden olacak risk faktörlerinin varlığında tedavi verilmelidir. Tedavi ile kısa süreli trombosit sayısında yükselme sağlanıp tedavinin remisyon oranlarını etkilemediğini gözlemledik. Hastaların büyük çoğunluğunun ilk 12 ayda remisyona girdiği, kronik süreçte olan hastalarda da izlemde spontan remisyon gelişme olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır.

ANAHTAR KELİMELER:  İmmün trombositopeni, tedavi, kronikleşme

Abstract:
Immune thrombocytopenia (ITP) is the most common cause of isolated thrombocytopenia in childhood and it is an autoimmune disorder characterized by a low platelet count and  increased risk of bleeding.
METHODS: In this study, it was aimed to evaluate the characteristics of the patients with primary immune thrombocytopenia during diagnosis, treatment and follow-up results, various risk factors related to the development of chronic ITP.
RESULTS: One hundred nine patients with immune thrombocytopenia who were followed up in the Department of Pediatrics, Department of Pediatric Hematology and Oncology between January 2008 - July 2019 were evaluated retrospectively.
Of the patients included in our study, 52 (47.7%) were girls and 57 (52.3%) were boys, and male/female ratio was 1.09. The mean age  was 6.19 ± 4.40 years, and the most common age group was ≥2 - ˂10 years. There was a history of infection in 66 patients (60.5%), and 3 (2.8%) had a history of vaccination.
The median platelet count at presentation were 13.799 ± 17.028/mm3 (range: 1000-81.000/mm³) at diagnosis, the risk of developing chronic ITP was lower in patients with a platelet count of ˂10,000/ mm³, and that it was higher in patients with ≥20.000/mm³, and patients who had older age and who didn't have previous infection had higher chronicity rates.
The most common reason for admission was cutaneous bleeding (93.9%). Moderate and severe bleeding (grade 3 and grade 4) was seen in 50 (45.9%) patients. The most common bleeding in patients with severe bleeding findings was severe epistaxis and none of our patients had intracranial hemorrhage (ICH). Patients without moderate and severe bleeding findings and who do not have other causes to increase the risk of bleeding were generally followed up without treatment at first . Treatment was given to 59 patients (54.1%), and the number of patients who received first-line treatment was 59 (54.1%), the number of patients receiving second-line treatment was 8 (7.3%), and 40 patients were followed up with observation.
The most common treatment options used as first line treatment were intravenous immunoglobulin (IVIg) and short-term standard dose corticosteroid treatment, corticosteroid was given to 21 (35.6%) patients and IVIg to 51 (86.4%) patients. IVIg  was generally used as a single dose of 0.8-1 g/kg. It was observed that the response rate of the patients to the first-line treatment was 86.3% with IVIg, 76.4% with standard dose corticosteroid, 72.5% with high-dose corticosteroid, and the initial and peak response days were earlier with IVIg. It was seen that remission rates were similar in patients treated and followed without treatment. Thrombopoietin receptor agonists (TPO-RA) and splenectomy were preferred as second-line treatment options. Sixty five of the patients (59.6%) developed remission in the first three months, and in 12 months, 72 (69.9%) of the patients developed spontaneous remission. Spontaneous remission developed in 10 (32.2%) of patients with chronic ITP, and in six patients with severe thrombocytopenia and bleeding episodes that did not respond to first line treatment, was achieved remission after splenectomy.
CONCLUSION: Immune thrombocytopenia during childhood has a very good prognosis and treatment should be given in the presence of bleeding symptoms or risk factors that may cause bleeding, not only due to thrombocytopenia. With the treatment, we observed that the platelet count increased short term and treatment did not affect the remission rates. The vast majority of patients are in remission in the first 12 months and it should be considered that the possibility of developing spontaneous remission should also be in patients with chronic itp.

KEY WORDS: İmmune thrombocytopenia, treatment, chronicity