Akut romatizmal ateş tanısı alan hastaların kalp tutulumlarının izlemi
Monitoring of cardiac involvement of patients diagnosed with acute rheumatic fever
Yazar: SANEM SERT
Danışman: PROF. DR. TAYFUN UÇAR
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp kapak hastalıkları = Heart valve diseases ; Miyokard = Myocardium ; Romatizmal ateş = Rheumatic fever ; Romatizmal hastalıklar = Rheumatic diseases ; Romatizmal kalp hastalıkları = Rheumatic heart disease

Özet:
Giriş: Akut romatizmal ateş, az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde çocuk ve genç erişkinlerde edinilmiş kalp hastalıklarının en sık nedenidir. Kardit, ARA'nın prognozunu belirleyen en önemli morbidite ve mortalite nedenidir, toplum sağlığını etkileyen esas sorun geç dönemde kalp kapakçıklarının hasara uğraması sonucu gelişen romatizmal kapak hastalığıdır. Romatizmal kapak hastalığı progresyonuna yönelik literatürde fazla çalışma yoktur.
Amaç: Çalışmamızda hastanemizin Pediatrik Kardiyoloji Kliniğinde 2005-2021 yılları arasında ARA ve Romatizmal Kalp Hastalığı tanısı ile takip edilen hastaların kardiyak tutulumlarının ekokardiyografik bulgularının izlemdeki değişimleri, tanı ve tedavi sırasındaki laboratuvar bulguları ve hastaların izlemleri süresince klinik seyirlerinin retrospektif olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Kardiyoloji Bilim Dalı'nda, Ocak 2005 ile Aralık 2021 tarihleri arasında ARA ve Romatizmal Kalp Hastalığı tanısı ile takip edilen toplam 527 hasta retrospektif olarak arşivden tarandı kayıtları elde edildi. ARA ve Romatizmal Kalp Hastalığı tanısı konan tüm hastaların; cinsiyeti, başvuru yaşı, başvuru anında kardit varlığı, başvuru anında artrit varlığı, tanı alma şekli, başvuru sırasında üfürüm şiddeti, başvuru vücut ağırlığı başvuru sırasındaki kan basıncı, hastaların takip süresi, hastaların aldığı profilaksi ve profilaksiye uyumu laboratuvar bulguları, izlemleri süresince değişen ekokardiyografi verileri başvuru sırasında ara kontrol(kontrol-1) ve son kontrol verileri olarak kaydedildi. Ara kontrol (Kontrol 1): Her hastanın toplam takip süresinin yaklaşık olarak ortasına gelen kontrol zamanı olarak belirlendi. Verilerin analizinde SPSS 11.5 programı kullanılmıştır. Nicel değişkenlerin tanımlanmasında ortalama ± standart sapma ve ortanca (minimum-maksimum), nitel değişkenler için ise hasta sayısı (yüzde) kullanılmıştır. İki nitel değişken arasındaki ilişki incelenmek istendiğinde Ki-kare testi kullanılmıştır. İki bağımlı nitel değişken arasındaki farkın incelenmesi amacıyla ise Mc-Nemar testi kullanılmıştır. Analizler sonucunda elde edilen p değerinin 0,05'ten küçük olması durumunda sonuç, istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Bulgular: Çalışmamızda toplam 527 hastaya ait veriler değerlendirildi. Hastalarımızın ortalama yaşı 11,78 ± 3,38 yıldı. Olgularımızın %58,3'ü kız ve %41,7'i erkek idi..Hasta grubunda tespit edilen kardit tanıları hastalık şiddetine göre değerlendirildiğinde %47,7sinin hafif kardit, %17,9'unun orta şiddette kardit ve %4,4'ünde de ağır kardit olduğu tespit edildi. Çalışmamızda kapak hastalıklarının dağılımı incelendiğinde ARA ile başvuran hastaların ekokardiyografi bulgularında kapak tutulumlarına bakıldığında %70,1 hastada izole MY, %9 hastada izole AY, %20,9 hastada MY+ AY saptandı. RKH ile takip edilen hastaların ekokardiyografi bulgularında kapak tutulumlarına bakıldığında ise %61,6 hastada izole MY, %9,1 hastada izole AY, %29,3 hastada ise MY+ AY saptandı. Çalışmamızda sessiz kardit oranı %16,4 olarak saptandı. Hastaların kapak hastalıklarına ait tedavi özellikleri incelendiğinde ortalama 61,16±41,89 ay takip süresince sadece 6 hastada cerrahi gereksinimi duyulduğu, %68,6'sinde kapak lezyonunda düzelme izlendiği, ve %6,4'ünde reaktivasyon geliştiği tespit edildi. Reaktivasyon izlenen hastaların profilaksi ve tedaviye uyumsuz olan hastalar olduğu saptandı. ARA ve RKH ile izlenen hastaların kapak tutulumları incelendiğinde ağır kapak tutulumu ile başvuran hastaların izlemde %28,2 'sinde kapak tutulumunda düzelme, orta ve hafif kapak tutulumuyla başvuran hastaların %40,4'ünde kapak lezyonlarında düzelme saptanmıştır. Hastaların tedavi özellikleri incelendiğinde; İlaç profilaksisi olarak hastaların %94,8'ine Benzatin Penisilin G kullanılırken, profilaksiye uyum %98,2 olarak saptandı. Kardit şiddetine göre verilen tedaviler incelendiğinde hafif şiddetli karditi olan hastaların hepsinin NSAİD aldığı, %29,7'sinin ise hem NSAİD hem steroidi birlikte aldıkları tespit edildi. Orta ve ağır şiddetli karditi olan hastaların hepsinin steroid+NSAİD kullandığı belirlendi. Kardit şiddetine göre ilaç kullanım oranlarının anlamlı fark gösterdiği tespit edildi (p=0,048). Alınan ilaca göre kapak hastalığının düzelme oranları değerlendirildiğinde en yüksek düzelme oranlarının %95,7 ile NSAID+steroid alanlarda görüldüğü, sadece NSAID alanların düzelme oranının %62,5 olduğu belirlendi. Tedavi grupları ile kapak düzelme durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunduğu tespit edildi (p<0,001).
Tartışma ve Sonuç: Çalışmamızda Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Kardiyoloji Bilim Dalında 2005-2021 yılları arasında ARA ve Romatizmal Kalp Hastalığı tanısı ile tedavi ve takip edilen hastaların genel demografik ve klinik özellikleri incelenmiştir. Çalışmamızda literatür bilgileri bulgularımızla benzerlik göstermektedir. Kardit alt gruplarının dağılımları incelendiğinde ARA ile başvuran hastaların %70,1'inde aktif kardit bulunduğu, %16,4'ünde subklinik kardit tespit edildi. Kardit ile başvuran ARA hastalarımızın %47,7 sinde hafif kardit, %17,9'unda orta kardit, %4,4'ünde ise ağır kardit saptanmıştır. Kardit şiddetine göre kapak düzelme oranları arasında anlamlı fark olmadığı tespit edildi. Hastaların kapak hastalıklarına ait tedavi özellikleri incelendiğinde ortalama 61,16±41,89 ay takip süresince sadece 6 hastada cerrahi gereksinimi duyulduğu, %68,6'sında kapak lezyonunda düzelme izlendiği, ve %6,4'ünde reaktivasyon geliştiği tespit edildi. Reaktivasyon izlenen hastaların profilaksi ve tedaviye uyumsuz olan hastalar olduğu saptandı. Çalışmamızda profilaksiye uyum ile kapak lezyonlarının gerilediği saptanmıştır. ARA ve RKH ile izlenen hastaların kapak tutulumları incelendiğinde ağır kapak tutulumu ile başvuran hastaların izlemde %28,2'sinde kapak yetersizliği orta dereceye gerilemiş, orta ve hafif kapak tutulumuyla başvuran hastaların %40,4'ünde kapak lezyonlarında düzelme saptanmıştır. Kapak yetersizliğinin erken tespitinde ekokardiyografinin, erken dönemde başlanan tedavi ve profilaksilerle kapak yetersizliğinin ilerlemeden gerekli tedavilerin ve profilaksilerin başlanmasının, hastaların profilaksiye uyumunun önemi çalışmamızın litaratüre katkılarından biridir. Alınan ilaca göre kapak hastalığının düzelme oranları değerlendirildiğinde en yüksek düzelme oranlarının %95,7 ile NSAID+steroid alanlarda görüldüğü, sadece NSAID alanların düzelme oranının %62,5 olduğu belirlendi. Tedavi grupları ile kapak düzelme durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunduğu tespit edildi (p<0,001). Tüm bu bulgular ve değerlendirmeler ışığında çalışmamızın kliniğimizdeki ARA ve RKH ile hastaların genel epidemiyolojik özellikleri ve tedavi sonuçları hakkında güncel veriler sağlaması ile literatüre katkı sağlayacağını düşünmekteyiz.

Anahtar Kelimeler: Akut Romatizmal Ateş, Romatizmal Kalp Hastalığı, Kardit

Abstract:
Introduction: Acute Rheumatic Fever (ARF) is the most common cause of the acquired heart disease in children and young adults in underdeveloped and developing countries. Carditis is the most important cause of morbidity and mortality, and determines the prognosis of ARF. The main problem affecting public health is rheumatic valve disease which develops as a result of damage to the caridac valves in the late period. The literature lacks comprehensive studies about progression of the rheumatic valve disease.
Objective: In our study, it was aimed to retrospectively evaluate the changes of echocardiographic findings related to the cardiac involvement during the follow up of the patients diagnosed with ARF in the pediatric cardiology department of our hospital. The laboratory findings during the diagnosis and treatment, and the clinical course of the patients during the follow-up were also analyzed.
Materials and Methods: Medical records of 561 patients who were followed up with the diagnosis of ARF between January 2005 and December 2021 in Ankara University Faculty of Medicine, Department of Pediatrics, Department of Cardiology were retrospectively analyzed. Patients' gender; age, presence of carditis, presence of arthritis, severity of murmur, body weight and blood pressure at admission, type of diagnosis, follow-up period, laboratory findings during prophylaxis period and compliance with prophylaxis, echocardiographic changes during follow-up were recorded at the time of admission, at the intermediate control, and as the last control data. "Control 1" was determined as the control examination time approximately at the mean time of the total follow-up period of each patient. The variables were analyzed statistically.
Results: Total of 527 patients who fit the inclusion criterias were evaluated. The mean age of our patients was 11.78 ± 3.38 years. 58.3% of our cases were female and 41.7% male. When the diagnoses of carditis in the patient group were evaluated according to the severity of the disease, it was found that 47.7% had mild carditis, 17.9% had moderate carditis and 4.4% had severe carditis. The distribution of valve diseases and echocardiographic findings of the patients presenting with ARF revealed that 70.1% of the patients had isolated MR, 9% had isolated AR, and MR+AR was observed in 20.9% of the patients. Considering the valve involvement in the echocardiographic findings of the patients followed up with rheumatic heart disease (RHD), isolated MR was found in 61.6% of the patients, isolated AR in 9.1%, and MR+ AR in 29.3% of the patients. In our study, the rate of silent carditis was found to be 16.4%. Benzathine Penicillin G was used in 94.8% of the patients as drug prophylaxis, while compliance with prophylaxis was found to be 98.2%. It was determined that 69.4% of the patient group used NSAİD and 57.4% of them used steroids. Analysis of the treatment options in patients with valvular disease revealed that only 6 patients needed valve replacement surgery in 61,16±41,89 months of mean follow-up period, whereas, 68,6% of patients with valvular diseas have recovered and 6,4% have diagnosed with reactivation of the disease. When the treatments given according to the severity of carditis were examined, it was found that all patients with mild carditis received NSAIDs, and 29.7% received both NSAIDs and steroids together.It was determined that all patients with moderate and severe carditis were using steroids + NSAIDs. It was determined that drug use rates showed a significant difference according to the severity of carditis (p=0,048). When the recovery rates of valve disease were evaluated according to the drug received, it was determined that the highest recovery rates were seen in those who received NSAİD+ steroids with 95.7%, and the rate of recovery was 62.5% in those who received only NSAIDs. It was determined that there was a statistically significant difference between the treatment groups and the valve recovery status (p<0.001)
Conclusion: In our study, the general demographic and clinical characteristics of the patients treated and followed up with the diagnosis of ARF and RHD in a single center for 16 years were analyzed. The results of our study were found to be similar with the existing reported results in the literature. When the distribution of carditis subgroups was examined, 70.1% of the patients presenting with ARF had active carditis and 16.4% had subclinical carditis. Mild carditis was found in 47.7% of our ARF patients who presented with carditis, moderate carditis in 17.9%, and severe carditis in 4.4%. Analysis of the treatment options in patients with valvular disease revealed that only 6 patients needed valve replacement surgery in 61,16±41,89 months of mean follow-up period, whereas, 68,6% of patients with valvular diseas have recovered and 6,4% have diagnosed with reactivation of the disease. It was determined that the patients with reactivation were those who were non-compliant with prophylaxis and treatment. In our study, it was found that the valve lesions regressed with compliance with prophylaxis. When the valve involvement of the patients followed up with acute rheumatic fever and rheumatic heart disease was examined, it was found that 28.2% of the patients who applied with severe valve involvement regressed to moderate valve regurgitation, and improvement in valve lesions was found in 40.4% of the patients who applied with moderate and mild valve involvement. The importance of echocardiography in the early detection of valve regurgitation, initiation of necessary treatments and prophylaxis before the valve regurgitation progresses with early treatment and prophylaxis, and compliance of the patients with prophylaxis is one of the contributions of our study to the literature. It was determined that there was no significant difference between valve recovery rates according to the severity of carditis. When the recovery rates of valve disease were evaluated according to the drug received, it was determined that the highest recovery rates were seen in those who received NSAİD + steroids with 95.7%, and the rate of recovery was 62.5% in those who received only NSAIDs. It was determined that there was a statistically significant difference between the treatment groups and the valve recovery status (p<0.001). In the light of all these findings and evaluations, we think that our study will contribute to the literature by providing up-to-date data on the general epidemiological characteristics and treatment results of patients with ARF and RHD in our clinic.

Keywords: Acute Rheumatic Fever, Rheumatic Heart Disease, Carditis