Sepsiste presepsinin tanısal ve prognostik değerinin APACHI II ve SOFA skorları ile karşılaştırılması
The diagnostic value of presepsin in sepsis and the prognostic value of the comparison with SOFA, APACHI II scores
Yazar: HASAN BABADOSTU
Danışman: PROF. DR. BAŞAR CANDER
Necmettin Erbakan Üniversitesi / Meram Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: APACHE skorlama sistemi = APACHE scoring system ; Kan gaz analizi = Blood gas analysis ; Laktatlar = Lactates ; Oksijen satürasyonları = Oxygen saturation ; Presepsin = Presepsin ; SOFA skorlama sistemi = SOFA scoring system ; Sepsis = Sepsis ; Sistemik inflamatuar yanıt sendromu = Systemic inflammatory response syndrome

Özet:
Sepsis 'infeksiyona düzensiz konak yanıtına bağlı yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonu 'olarak tanımlandı.Özellikle yaşlılarda, immün sistemi baskılanmış olanlarda ve kritik hastalarda önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Koroner yoğun bakım üniteleri dışındaki yoğun bakım ünitelerinde ölümün en sık karşılaşılan nedenlerinden biri sepsistir.
Sepsis süregen bir sendromdur, daha ileri evreleri ciddi sepsis ve septik şoktur. Septik şoka ilerledikçe sepsisin mortalitesi de artmaktadır. Yani ciddi sepsisin mortalitesi sepsisten daha yüksektir, septik şokun mortalitesi de ciddi sepsisten daha yüksektir. Bu nedenle sepsiste erken tanı ve tedavi son derece önemlidir.
Yoğun bakım ünitesinde izlenen hastalarda da sepsisin ilerlemesi ile gelişen ciddi sepsis ve septik şok önemli bir ölüm nedenidir. Septik şokta mortalite oldukça yüksektir ve yaklaşık %60' a ulaşmaktadır. Sepsiste erken tanı ve tedavi, sağ kalım ve sonucu belirleyen en önemli etkenlerdir. Sepsis, enfeksiyonun tetiklediği Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) olarak tanımlanır. Bununla beraber, SIRS' na yol açan enfeksiyöz olayları, enfeksiyöz olmayan olaylardan ayırmada kullanılan altın standart bir yöntem hala mevcut değildir. Sepsis tanısında geleneksel olarak kullanılan klinik belirti ve bulgular (ateş, hipotermi, taşikardi, takipne) ile lökositoz veya lökopeni, eritrosit sedimantasyon hızı veya C-reaktif protein (CRP) yüksekliği gibi laboratuvar bulgularının hiçbiri de sadece sepsise özgü değildir. Bu yüzden sepsisin tanınması ve ölüm riski yüksek olan hastaların erken belirlenmesinde kullanılabilecek biyomarkerlara gereksinim vardır ve son yıllarda sepsisin erken tanı ve tedavisinde kullanılabilecek biyomarkerlar yoğun olarak araştırılmaktadır (9). Bir biyomarkerlar prognostik değere sahip olabilmesi için bazı özellikler taşıması gerekmektedir. Biyomarker kolayca ölçülebilir ve ulaşılabilir olmalı, hastalığın erken evresinde prognoz hakkında bilgi vermeli ve böylece klinisyene müdahale fırsatı sağlamalıdır.
APACHE II skoru yoğun bakıma yatan hastalarda hastalık şiddetini ve mortaliteyi değerlendirmek için kullanılır. APACHE II skoru üç parametrenin toplamı alınarak hesaplanır. Bu parametreler; akut fizyolojik skor, yaş ve kronik hastalık durumudur. 
Sepsise Bağlı Organ Yetmezliği Değerlendirmesi- 1996 (Sepsis Releated Organ Failure Assessment= SOFA= Sequential Organ Failure Assessment Score): Avrupa Yoğun Bakım Derneği (European Society of Intensive Care Medicine) tarafından sepsise bağlı organ yetmezliğinin derecesini tanımlamak için 1996 yılında geliştirilmiştir. Ancak sepsise bağlı olmayan organ disfonksiyonlu hastalarda geçerliliği belirlendiğinden, ardışık organ yetmezliği değerlendirmesi' olarak yeniden adlandırılmıştır. Altı organ sistemi solunum, kardiyovasküler, santral sinir sistemi, renal, koagülasyon ve karaciğer. Altı organ sistemi 0-4 arasında puanlanır. Skor son 24 saat içinde en kötü değere göre verilir. Ölçülemeyen değer varsa en yakın ölçüme göre puan verilir. Toplam skor en fazla 24 olur. Kardiyovasküler sistemdeki yetersizlik adrenerjik ajan gereksinimine ve doza göre puanlanmıştır. SOFA skoru 3 puan olduğunda sistem için organ yetersizliği olarak tanımlanır. 
C-reaktif protein hepatositler tarafından sentezlenir. Enfeksiyona veya doku enflamasyonuna cevap olarak CRP üretimi özellikle IL-6, IL-1 ve TNF gibi sitokinler tarafından uyarılır. Sağlıklı bireylerde kandaki seviyesi 10 mg/L' den azdır, bununla beraber hastalık durumunda bu seviye ilk 6-8 saatte artar ve yaklaşık 48 saat sonra tepe noktası olan 350-400 mg/L' ye ulaşır. CRP klasik kompleman yolunu aktive eder ve fagositik hücrelerin fonksiyonunu düzenler. CRP'nin in vivo olarak tam fonksiyonu bilinmemesine rağmen bu özellikleri infeksiyon ajanlarının ve hasarlı hücrelerin opsonizasyonunda rol aldığını düşündürmektedir.
Kan laktat seviyesi septik şok sırasında yetersiz perfüzyonun veya anaerobik metabolizmanın en iyi göstergelerinden biridir. Karaciğer perfüzyonunun bozulması sonucu laktatın karaciğer tarafından metabolize edilememesi de laktat düzeylerini yükseltmektedir. Laktat düzeyinin >1 mmol/L olması hiperlaktatemi olarak değerlendirilir. Laktat düzeyi prognozla yakından ilişkilidir.
Presepsin CD 14 ün N terminal ucunda bulunan lipopolisakkarid ve lipopolisakkarid bağlı protein için reseptör görevi gören 13 – kDa ağırlığında bir proteindir. Presepsin özellikle sepsisli hastaların kanında yüksek olan bir protein olarak tanımlandı. Presepsinin üretim mekanizmalarından biri bakteriyel fagositozla ilişkilidir. Presepsin  sekresyonu granülositlerin lizozomal enzimleri ile CD 14 membranının bölünmesi ile ortaya çıkar.Presepsin seviyelerin ölçümü sepsisin tanısı, şiddeti ve klinik yanıtı izlemede yararlıdır.
Mix venöz kan gazı;Dokuların  oksijen tüketiminin göstergesidir. Numune pulmoner arter proksimal porttan alınır. Pulmoner kateterizasyonu gerektirir. Normal değeri SvO2  = %75.Sepsiste mix venöz o2 saturasyonu artar.

Anahtar Kelimeler:Presepsin,Sepsis,Sırs,Laktat,Mix Venöz O2 Saturasyonu

Abstract:
Sepsis is defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection.Especially in the elderly, the immune system is an important cause of morbidity and mortality in critically patients and immun system is suppressed. One of the most common causes of death in intensive care units outside the coronary intensive care units is sepsis.
Sepsis syndrome is a chronic, severe sepsis and septic shock are more advanced stage.Sepsis progresses to septic shock mortality is increasing.So severe sepsis mortality is higher than sepsis, septic shock mortality is higher than severe sepsis. Therefore, early diagnosis and treatment is extremely important in sepsis.
Developing severe sepsis and septic shock in patients with progression of sepsis in the intensive care unit monitoring is an important cause of death.. In septic shock, mortality is very high, and about % 60 reach. Early diagnosis and treatment of sepsis, survival and result determines  are the most important  factors. Sepsis, Systemic Inflammatory Response Syndrom (SIRS)  triggered by infection is defined.  However, SIRS causing infectious events is no gold standard method used in the separation of non-infectious events . Clinical signs and symptoms that are traditionally used in the diagnosis of sepsis (fever, hypothermia, tachycardia, tachypnea) and leukocytosis or leukopenia, erythrocyte sedimentation rate or C-reactive protein (CRP), none of the laboratory findings are not spesific to sepsis only. So the recognition of sepsis and identify patients at high risk of death,the   biomarkers are needed . In recent years,  sepsis biomarkers to be used in early diagnosis and treatment are extensively studied. Some features are required to carry in order to have a prognostic value of biomarkers. Biomarkers are measurable easily and should be accessible easily, should provide information about prognosis in early-stage disease and thus should provide the clinician with the opportunity to intervene.
APACHE II score uses to determinate that's  the mortality and intensity of the disease for calculation of APACHE II score how to total up this three parameters which are acute physological score ,age of patient and chronic diseases of patient.
European society of intensive caremedicine phas declared in 1996 that is the sepsis related  organ failure assesment (SOFA) but they didn't give clear knowledge about the assesment of nonseptic organ disfunction so,changed the name to consecutive  organ failure assesment.
We give point between 0 – 4 for each organ's system CNS,renal,coagülation, liver and respiratory system and another special point that to give the score the worst  stuation of patient in last 24 hours.Maximum total score is 24. İf unclear assesment is present, then give the closed score giving 3 score in SOFA for organ failure of any system.Scoring of cardiyovascular system failure depend on adrenerjik drug's demand and dose.
C-reaktif protein synthesis by hepatosits and situmulating by tissue infection specially IL -6 , IL- 1 and TNF (cytocins like substance).Normal level of CRP in healty persons that is lower  than 10 mg/l in blood.But CRP increases with disease in first 6 – 8 hours and than reach to pick point after 48 hours that is 350 – 400 mg/L in the blood.
CRP activates classic compleman way and ragulate the fagaocytes functıon. Because of this functıon of CRP  helps opsonisation ınfectıon agonist and damaged endotelyal cell. But unknown the exactly mechanısm of CPR in vivo. 
Blood lacat level is so important parameter  for insufficient perfusion or anaerobic metabolism in septic shock. In addiotional that disorder perfusion  of liver couse to demope of lactat metabolism of liver. By this way also cause to increasing of blood lactat level. Hiperlactatemi: lactat level of blood >10mol/lt that effect to prognose.
Presepsin is present in N terminal edge of CD14 and protein structure reseptor  for that lipopolisaccaride and the protein surhich including lipopolisaccaride. Presepsin's moleculer weight is 13-kDt. Presepsin increases in sepsis  patients  by bacterial fagocytose granulocytes lysosomal enzymes and CD14 membrane's divide. Presepsin's level is important  for disase's diagnosis, insensity and clinic respond.
Mix venoz blood gas shous to O2 spending of the tissues  for sample vsing pulmoner artery's proximal  port  with pulmoner cathetarisation. Normal range of SvO2:%75 mix venoz O2 saturation increases in sepsis.