Karaciğer nakli vericilerinde farklı peep düzeylerinin karaciğer fonksiyonlarına etkisi
The effects on liver function of di̇fferent peep levels in donors liver transplantation
Yazar: MURAT BIÇAKCIOĞLU
Danışman: YRD. DOÇ. DR. MUSTAFA SAİD AYDOĞAN
İnönü Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Doku ve organ tedariği = Tissue and organ procurement ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Karaciğer = Liver ; Karaciğer fonksiyon testleri = Liver function tests ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer nakli = Liver transplantation ; Organ nakli = Organ transplantation

Özet:
Giriş ve Amaç: Kadavradan organ bağışının azlığı ve artan hasta popülasyonuna bağlı olarak organ ihtiyacının artması nedeniyle ülkemizde canlı vericili karaciğer naklinde artış olmuştur. Karaciğer nakli hastalarında, greft fonksiyonu; hemodinamik parametreler ve organ kan akımı gibi birçok faktörden etkilenmektedir. Donörler, herhangi bir sağlık problemi olmayan gönüllülerdir. Bu nedenle, anestezi yönetiminde donörlerin güvenliği en önemli konudur.
Ekspiryum sonu pozitif basıç (PEEP)'ın hemodinami ve splenik perfüzyona etkisi hayvan ve insan çalışmalarında değerlendirilmiştir. Karaciğer nakil alıcılarında cerrahi sırasında ve sonrasında uygulanan farklı PEEP değerlerinin hepatik ve portal kan akımını değiştirerek greft fonksiyonunun etkilediği bilinmektedir. İndosiyanin yeşili (İSY) klirens testi başlangıçta kan akımının ölçümü için tasarlanmış ve daha sonra fonksiyonel hepatosit kitlesini ölçerek karaciğer fonksiyonunun değerlendirilmesinde kullanılmıştır. Şimdilerde klinikte en yaygın olarak kullanılan sayısal karaciğer fonksiyon testidir. İSY klirens testi KC nakli yapılan alıcılarda ve onların donörlerinde KC fonksiyonlarının değerlendirilmesinde ve izlenmesinde endikedir.
Karaciğer nakil vericilerinde optimal PEEP değerinin belirlenmesi için, farklı PEEP değerlerinin intraoperatif dönemde uygulanmasının karaciğer fonksiyonlarına etkisinin karaciğer fonksiyon testleri ve İSY klirens testi ile karşılaştırılmasını amaçladık. 
Materyal ve Metod: Bu çalışma, Etik kurul izni ve hasta onamı alındıktan sonra karaciğer nakli vericisi olan sağ hepatektomi yapılacak 40 olguda gerçekleştirildi. Operasyon odasına alınan olgulara elektrokardiyografi, periferik oksijen saturasyonu, noninvaziv kan basıncı monitorizasyonu yapıldı. Anestezi derinliğini değerlendirmek amacıyla BİS monitörü kullanıldı. Olguların bazal hemodinamik değerleri kaydedildi. Tüm olgulara lidokain, fentanil ve tiyopental ile standart anestezi indüksiyonu yapıldı. Kas gevşemesi vekuronyum ile sağlanan olgular entübe edildi. Olguların anestezi idamesi % 50/50 oksijen-hava karışımı içinde izofluran, remifentanil infüzyonu ve sisatrakuryum infüzyonu ile sağlandı. Dominant olmayan taraf radiyal arterden invaziv arteryel kan basıncı monitorizasyonu sağlandı. Özefageal ısı probuyla vücut ısısı monitörize edildi. Isıtıcı battaniyeler kullanılarak olguların cerrahi sırasında normotermik kalmaları sağlandı. Tüm hastalara internal juguler vene santral venöz katater yerleştirildi ve santral venöz basınç takibi yapılıp kayıt edildi.
Operasyon boyunca olguların OAB, KAH, SpO2 ve BİS değerleri kaydedildi. Pringle manevrası uygulandıysa süresi, remmant karaciğer, toplam kanama miktarı, idrar miktarı, toplam anestezi süresi, toplam cerrahi süresi, operasyon evrelerinin süresi kaydedildi. Operasyon sırasında verilen toplam sıvı miktarı ile bu sıvıların cinsi (kristaloid, kolloid, kan ve kan ürünleri) kaydedildi. Transseksiyondan sonra çıkan greft ağırlıkları kaydedildi. Postoperatif analjezi için 0.05 mg/kg iv. morfin yapıldı. Operasyon sonunda kas gevşetici etkisi antagonize edilen olgular ekstübe edildi. Postoperatif derlenme ünitesinde yarım saat gözlenen olgular daha sonra cerrahi yoğun bakım ünitesine gönderildi.
İndosiyanin yeşili klirens testi değerleri, PDR ve R15 açısından genel anestezi öncesi (T0), genel anestezi indüksiyonundan sonra (T1), transseksiyondan sonra (T2), postoperatif 24. ve 72. saatlerde ölçülüp kaydedildi. Eş zamanlı olarak hemoglobin (Hb), hematokrit (Htc), trombosit, PT, INR, total bilüribin, direk bilüribin, albumin, AST, ALT değerleri çalışıldı ve kaydedildi.
Bulgular: PDR ve R15 açısından gruplar karşılaştırıldığında; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farlılık görülmedi. Grup içi karşılaştırılmalarında hem PDR hem de R15 değerlerinde her iki grup içinde T1, T2, T3 ve T4 zamanlarındaki değerler T0'a göre istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p< 0.05). ALT, AST, total ve direkt bilirübin, ALP ve GGT değerlerinde ölçüm zamanlarında grup içi anlamlı değişimler görüldü (p< 0.05) ancak gruplar arası anlamlı bir farklılık yoktu. PT ve INR değerlerinde grup içi değişimlerde anlamlı farklılıklar bulundu (p< 0.05). Gruplar arası ise 3. günde alınan değerlerde anlamlı farklılık vardı (p< 0.05).Hb ve Htc değerleri grup içinde, her iki grupta da giriş değerlerine (T0) göre azalışı tüm ölçüm zamanlarında (T1, T2, T3, T4) istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulundu (p< 0.05). Her iki grup arasında ise Hb ve Htc değerleri T0 ve T4'de istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu (p< 0.05). SAB, OAB ve SVB açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu (p< 0.05). 
Sonuç:Elektif karaciğer donör olgularında 0 ile 10 cmH20 arasında uygulanan PEEP değerlerininglobal karaciğer fonksiyonunun değerlendirilmesinde kullanılan İSY klirens testinin ve KC ile ilgili rutin testleri etkilemediği kanısındayız.

Abstract:
Backround and aim: Depending on the needs of the growing population and shortage of cadaveric organ donation, the rate of live donor liver transplantation has been increased in our country. In liver transplant patients,  graft functionis affected by many factors such as hemodynamic parameters and organ blood flow. Donors are volunteers without any health problems. Therefore, the anesthetic management of donor safety is an important issue.
Positive end-expiratory pressures (PEEP)'s effect on hemodynamics and splenic perfusion has been evaluated in animal and human studies. In liver transplant recipients, applying different PEEP values during and after surgery changeshepatic and portal blood flow and affect graft function. Indocyanine green (ICG) clearance test originally intended for the measurement of blood flow. For the time being, it has been most widely used to evaluate the liver function. ICG clearance test is indicated in liver transplant recipients and their donors for the assessment and monitoring hepatic function.
The aim of this study is the determination of optimal PEEP and effect of PEEP values at different intraoperative period on liver function and liver function tests comparing to theICG clearance test in donor patients.
Materials and Methods: After Ethics Committee approval and patient consent right hepatectomy was performed in 40 patients. In the operating room electrocardiography, oxygen saturation, noninvasive blood pressure monitoring was performed andbasal hemodynamic values were recorded. BIS was used to assess depth of anesthesia. In all patients, anesthesia was standardized with lidocaine, fentanyl and thiopental. Patients were intubated after muscle relaxation provided with vecuronium. Anesthesia was maintained with isoflurane in 50/50 % oxygen-air mixture, an infusion of remifentanil and cisatracurium. Nondominant radial artery invasive arterial blood pressure monitoring was provided. Body temperature were monitored with an esophageal probe. Heater blankets were provided to maintain normothermia during surgery. Internal jugular venous catheter was inserted to central venous pressure monitoring in all patients.
Patients MAP, HR, SpO2 and BIS values were recorded. If applied Pringle maneuver time, remmant liver total amount of bleeding, the amount of urine, total anesthesia time, the total operation time, times ofoperation phases, total amount of liquid during operation and type of fluid (crystalloid, colloid, blood and blood products)were recorded. After transection, the graft weight were also recorded. After antagonization of muscle relaxants, patients was extubatedand 0.05 mg / kg iv. morphine was administeredfor postoperative analgesia.
Indocyanine green clearance test values before general anesthesia (T0), after induction of general anesthesia (T1), after transection (T2), postoperative 24 and 72 hours were recorded. Simultaneously, hemoglobin (Hb), hematocrit (Hct), platelet count, PT, INR, total bilirubin, direct bilirubin, albumin, AST, ALT values were analyzed.
Results: Interms of PDR and R15,statistically significant difference was not observed between groups. PDR and R15 at T1, T2, T3 and T4 values in time T0 found a statistically significant within groups (p <0.05). Significant changes in the ALT, AST, total and direct bilirubin, ALP and GGT levels was observed at measurement time points within groups (p <0.05) but no significant difference between groups. PT and INR values were significantly different within comparisons (p <0.05). There were significant difference in Hb and Hct values when compared to the baseline values (T0) within group (T1, T2, T3, T4) measurements and between group comparisons at T0 and T4 (p <0.05). SAP, MAP and CVP were statistically significantly different between the groups (p <0.05).
Conclusion: It was concluded thatPEEP values between 0 and 10 cmH20 has no effecton global liver function and liver-related liabilities tests in patients undergoing elective liver donor surgery.