Laparoskopik kolesistektomi uygulanacak hastalarda erektör spina plan bloğu ile intraperitonenal lokal anestezik instilasyonunun postoperatif iyileşme kalitesi üzerine etkisinin karşılaştırılması
Comparison of the effects of erector spinae plane block and intraperitoneal local anesthetic instillation on the quality of postoperative recovery in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy
Yazar: HAKAN DUZLA
Danışman: DOÇ. DR. MENEKŞE ÖZÇELİK
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anesteziden ayılma dönemi = Anesthesia recovery period ; Kolesistektomi = Cholecystectomy ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Sinir blokajı = Nerve block

Özet:
Amaç: Laparoskopik kolesistektomi, dünya çapında en sık uygulanan abdominal cerrahi prosedürlerden biridir. Minimal invazif bir cerrahi olmasına rağmen, hastaların ameliyat öncesi yaşam kalitelerine dönmeleri 4-5 haftayı bulabilmektedir. Ameliyat sonrası iyileşme kalitesini artırmak ve komplikasyonları azaltmak için etkili bir perioperatif ağrı yönetimi esastır. Günümüzde günübirlik cerrahi olarak gerçekleştirilen laparoskopik kolesistektomi ameliyatı için çok farklı analjezi yöntemleri tanımlanmış olmakla birlikte en yaygın kullanılanlar arasında erektör spina plan bloğu (ESPB) ve intraperitoneal lokal anestezik (IPLA) instilasyonları yer almaktadır. Bilgilerimize göre bu iki analjezi yönteminin iyileşme kalitesi üzerine etkisinin araştırıldığı bir çalışma henüz literatürde yer almamıştır. Bu çalışmadaki birincil amaç; laparoskopik kolesistektomi operasyonu geçiren hastalarda ESPB ile IPLA instilasyonu  uygulamasının, İyileşme kalitesi-40 anketi (QoR-40) kullanılarak postoperatif iyileşme kalitesi üzerine etkilerinin karşılaştırılmasıdır. İkincil amaç ise, ESPB ile IPLA instilasyonunun postoperatif istirahatte ve hareketle ağrı skorları, toplam opioid tüketimi, opioid ilişkili yan etki insidansları üzerine etkilerinin karşılaştırılmasıdır. 
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi ameliyathanelerinde elektif laparoskopik kolesistektomi operasyonu planlanan, ardışık, 18-80 yaş arası, ASA (Amerikan anestezistler derneği) skoru 1-3 olan hastalar dahil edildi. Çalışma ile ilgili bilgilendirilen ve çalışmaya katılmak üzere gönüllü onam formunu imzalayan hastaların demografik verileri kaydedildikten sonra, hastaların rahatlık, duygu durum, fiziksel bağımsızlık, hasta desteği ve ağrı durumlarını değerlendiren toplam 5 parametre ile 40 sorudan oluşan İyileşme Kalitesi-40 anketini (QoR-40) cevaplamaları sağlandı. Standart anestezi ve analjezi protokolü eşliğinde laparoskopik kolesistektomi uygulanan hastalara, sorumlu anestezi doktorunun tercihine bağlı olarak cerrahi bitiminde ultrasonografi (USG) eşliğinde bilateral ESPB (Grup ESPB; her bir tarafa 22,5 mL lokal anestezik karışımı: 10 mL %0,5 bupivakain + 5 mL %2 lidokain + 7,5 mL %0,9 NaCl) veya safra kesesinin çıkartılmasından hemen sonra cerrahi ekip tarafından steril şartlar altında IPLA instilasyonu (Grup IPLA; laparoskopik kamera rehberliğinde kese lojuna ve subdiafragmatik alana 45 ml lokal anestezik karışımı: 20 mL %0,5 bupivakain + 10 mL %2 lidokain + 15 mL %0,9 NaCl) uygulandı. Her 2 grupta da hastalar ekstübe edildikten sonra odalarına gönderildi. Postoperatif ağrı kontrolü için morfin bazlı hasta kontrollü analjezi (HKA) yöntemi kullanıldı. Postoperatif hasta takibi hastalara intraoperatif dönemde ne tür bir analjezi yöntemi uygulandığından habersiz olan bir anestezi doktoru tarafından gerçekleştirildi. Postoperatif 1., 2., 4., 8., 12. ve 24. saatlerde istirahatte, hareketle, öksürükle ortaya çıkan ağrı düzeyi Sayısal Derecelendirme Skalası (NRS) kullanılarak ölçeklendirildi ve kaydedildi. Benzer şekilde postoperatif 24 saat boyunca hastalar omuz ağrısı, bulantı, kusma, kaşıntı skorları ve toplam morfin tüketimi açısından takip edildi ve bu takiplere ait veriler kaydedildi. Postoperatif 24. saatini tamamlayan hastalardan ilki preoperatif dönemde cevaplanmış olan QoR-40 anketini tekrar cevaplamaları istendi. Her iki seferde de hastalardan anketi tek başlarına yardımsız doldurmaları istendi. Çalışmada elde edilen verilerin analizi için SPSS 28.0 yazılım programı kullanıldı. Normal dağılım gösteren veriler için bağımsız örneklem t-testi ve bağımlı örneklem t-testi, normal dağılmayan veriler için ise Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kategorik verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-kare testi ve Fisher Exact testi tercih edildi. Çalışmanın örneklemi, Canıtez ve arkadaşlarının (2021) çalışmasından elde edilen verilere dayanarak hesaplandı. G*Power programı kullanılarak yapılan güç analizine göre, her bir grupta en az 41 hasta olmak üzere toplam 82 hastanın çalışmaya dahil edilmesiyle %95 güven düzeyinde ve %80 güçle anlamlı bir fark bulunabileceği öngörüldü. İstatistik anlamlılık düzeyi olarak p<0,05 alındı.
Bulgular: Çalışmamıza laparoskopik kolesistektomi uygulanan ardışık toplam 90 hasta dahil edildi. Dahil edilen hastaların 5'i postoperatif verilerinde kayıp, 3'ü çalışmaya katılmaktan vazgeçmesi nedeniyle dışlandı. Her 2 grupa 41'er hasta dahil edildi. Toplamda 82 hastanın verisi analiz edildi. Her iki gruptaki hastaların yaş, vücut kitle indeksi (VKİ), ASA skoru gibi demografik verileri ve preoperatif QoR-40 skorları arasında anlamlı farklılık izlenmedi. Postoperatif 24. saatte global QoR-40 skoru, QoR-40 alt bölümlerinden ağrı, rahatlık ve duygu durum skorları ESPB grubunda IPLA grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,05). Postoperatif 1., 2. ve 24. saatlerdeki istirahatte ağrı skorları ESPB grubunda IPLA grubuna göre anlamlı derecede düşüktü (p<0,05). Postoperatif 1. ve 24. saatteki hareketle ağrı skorları ESPB grubunda IPLA grubuna göre anlamlı derecede düşüktü (p<0,05). Toplam kullanılan morfin tüketim miktarı IPLA grubunda ESPB grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,05). Hastaların postoperatif bulantı, kusma ve kaşıntı insidansları açısından anlamlı farklılık izlenmedi (p>0,05).
Sonuç: Bu çalışmada laparoskopik kolesistektomi operasyonu geçiren hastalarda bilateral uygulanan ESPB'nin QoR-40 ile değerlendirilen iyileşme kalitesini IPLA'ya göre daha fazla arttırdığı gösterilmiştir. Bununla birlikte bilateral ESPB, IPLA instilasyonu uygulamasına kıyasla postoperatif morfin tüketimini, opioid ilişkili yan etkilerde herhangi bir fark olmaksızın azaltmış ve hasta memnuniyetini arttırmıştır. 
Anahtar Kelimeler: 	Anestezi sonrası iyileşme dönemi, Sinir blokları, Laparoskopik kolesistektomi, Postoperatif ağrı, İntraperitoneal enjeksiyon

Abstract:
Aim: Laparoscopic cholecystectomy is one of the most frequently performed abdominal surgical procedures worldwide. Despite being a minimally invasive surgery, it usually takes 4-5 weeks for patients to return to their preoperative quality of life. Effective perioperative pain management is essential to improve the quality of postoperative recovery and reduce complications. Although many different analgesia modalities have been described for laparoscopic cholecystectomy, the most commonly used ones include erector spina plan block (ESPB) and intraperitoneal local anesthetic (IPLA) instillations. To our knowledge, no study investigating the effect of these two analgesia methods on the quality of recovery has yet been reported in the literature. The primary aim of this study was to compare the effects of ESPB and IPLA instillation on postoperative quality of recovery using the Quality of Recovery-40 questionnaire (QoR-40) in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. The secondary aim was to compare the effects of ESPB and IPLA instillation on postoperative pain scores at rest and with movement, total opioid consumption, and incidence of opioid-related side effects. 
Materials and Methods: Consecutive patients between the ages of 18 and 80 years with ASA (American Society of Anesthesiologists) score 1-3 who were scheduled for elective laparoscopic cholecystectomy in Ankara University Faculty of Medicine operating rooms were included in this study. After the demographic data of the patients who were informed about the study and signed the voluntary consent form to participate in the study were recorded, the patients were asked to answer the Quality of Recovery-40 questionnaire (QoR-40) consisting of a total of 5 parameters and 40 questions evaluating comfort, mood, physical independence, patient support and pain. Patients who underwent laparoscopic cholecystectomy with standard anesthesia and analgesia protocol underwent bilateral ESPB (Group ESPB; 22.5 ml of local anesthetic mixture on each side: 10 mL 0.5% bupivacaine + 5 mL 2% lidocaine + 7.5 mL 0.9% NaCl) or IPLA instillation under sterile conditions by the surgical team immediately after removal of the gallbladder (Group IPLA; 45 mL local anesthetic mixture into the sac lumen and subdiaphragmatic area under laparoscopic camera guidance: 20 mL 0.5% bupivacaine + 10 mL 2% lidocaine + 15 mL 0.9% NaCl) was applied. Patients in both groups were extubated and sent to their rooms. Morphine-based patient-controlled analgesia (PCA) was used for postoperative pain control. Postoperative patient follow-up was performed by an anesthesiologist who was unaware of what kind of analgesia method was applied to the patients in the intraoperative period. The level of pain at rest, with movement, and with cough was scaled and recorded using the Numerical Rating Scale (NRS) at 1, 2, 4, 8, 12, and 24 hours postoperatively. Similarly, patients were followed up for 24 hours postoperatively in terms of shoulder pain, nausea, vomiting, pruritus scores and total morphine consumption and the data of these follow-ups were recorded. Patients who completed the 24th postoperative hour were asked to answer the QoR-40 questionnaire again, the first of which had been answered in the preoperative period. Both times, patients were asked to complete the questionnaire alone without assistance. SPSS 28.0 software program was used to analyze the data obtained in the study. Independent sample t-test and dependent sample t-test were used for normally distributed data and Mann-Whitney U test was used for non-normally distributed data. Chi-square test and Fisher Exact test were preferred for the comparison of categorical data. The sample of the study was calculated based on the data obtained from the study by Canıtez et al. According to the power analysis using the G*Power program, it was predicted that a significant difference could be found with a 95% confidence level and 80% power by including a total of 82 patients in the study, with at least 41 patients in each group. The statistical significance level was p<0.05.
Results: A total of 90 consecutive patients undergoing laparoscopic cholecystectomy were included in the study. Five patients were excluded due to missing postoperative data, and three withdrew from the study, leaving data from 82 patients for analysis (41 in Group ESPB and 41 in Group IPLA). There were no significant differences between the groups in demographic variables such as age, body mass index (BMI), ASA score, or preoperative QoR-40 scores. At 24 hours postoperatively, the global QoR-40 score and the subscores for pain, comfort, and emotional state were significantly higher in Group ESPB compared to Group IPLA (p<0.05). Resting pain scores at 1, 2, and 24 hours postoperatively were significantly lower in Group ESPB than in Group IPLA (p<0.05). Pain scores during movement at 1 and 24 hours were also significantly lower in Group ESPB (p<0.05). Total morphine consumption was significantly higher in Group IPLA compared to Group ESPB (p<0.05). There were no significant differences between the groups in the incidence of postoperative nausea, vomiting, or itching (p>0.05).
Conclusion: This study demonstrated that bilateral ESPB improves the quality of recovery assessed by QoR-40 more than IPLA in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. In addition, bilateral ESPB decreased postoperative morphine consumption without any difference in opioid-related side effects and increased patient satisfaction compared to IPLA instillation.
Keywords: 	Postanesthesia recovery period, Nerve blocks, Laparoscopic cholecystectomy, Postoperative pain, Intraperitoneal injection