Çocukluk çağında graves hastalığı tanısı ile izlenen olguların değerlendirilmesi
Evaluation of the cases followed with the diagnosis of graves disease in childhood
Yazar: HAKAN FELEK
Danışman: PROF. DR. FİLİZ TÜTÜNCÜLER KÖKENLİ
Trakya Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Antitiroid ajanları = Antithyroid agents ; Graves hastalığı = Graves disease ; Hipertiroidizm = Hyperthyroidism ; Çocuklar = Children ; Çocukluk dönemi = Childhood

Özet:
Graves Hastalığı (GH) çocukluk çağı ve ergenlik döneminde hipertiroidizmin en sık nedeni olmasının yanı sıra bu yaş grubunda büyüme ve gelişme üzerine de önemli etkileri olan bir endokrin hastalıktır. GH kız çocuklarında daha fazla görülür ve ergenlikte pik yapar. Çocukluk çağı GH tedavisinde antitiroid ilaç tedavisi öncelikli tedavi olmasına karşın, halen tedavi süresi ve etkinliğini belirleyen etmenler net değildir. Bu çalışmada Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı Polikliniği'nde 2006-2019 yılları arasında GH tanısı ile izlenen olguların demografik özellikleri, antropometrik, klinik ve laboratuvar bulguları, izlem ve tedaviye yanıt sürelerinin yanı sıra bu yanıta etki eden etmenlerin geriye dönük olarak araştırılması amaçlandı.
Çalışmaya alınan 37 GH tanılı olgunun 32'si (%86,5) kız ve kız/erkek oranı 6,4/1 idi. Çalışma anında olguların ortalama yaşı 20,3±4,2 yıl, ortalama tanı yaşı ise 13,8±2,6 yıl idi. Tanı anında olguların %89,2'si (33 olgu) pubertal idi. Olguların %62,2'sinde (23 olgu) tiroid hastalığı açısından aile öyküsü pozitif idi. Olguların tanı anındaki ortalama vücut ağırlığı SDS -0,04±1,02, ortalama boy SDS 0,3±0,92, ortalama VKİ SDS -0,31±1,1 olarak saptandı. En sık başvuru şikayeti %59,5 ile çarpıntı olup, bunu terleme (%51,4), ağırlık kaybı (%35,1), titreme (%32,4), boyunda şişlik (%29,7), sinirlilik (%27,0) izlemekteydi. Başvuru muayenesinde belirlenen en sık bulgu %89,2 ile guatr olup, bunu taşikardi (%61,1), tremor (%54,1), egzoftalmi (%32,4) ve hipertansiyon (%21,6) izledi. Olguların %83,8'inde (31 olgu) TSHRAb pozitif idi. TSHRAb negatif olan 6 olgunun 4'ü tiroid sintigrafi bulgularıyla, 2 olgu ise klinik bulgulara dayanılarak tanı almıştı. DEXA görüntülemesi yapılan 28 olgunun 2'sinde (%7,1) yaşa göre düşük kemik kütlesi veya osteoporoz mevcuttu. İzlemde olguların %73'ünün (27 olgu) MTZ, %27'sinin (10 olgu) PTU aldığı saptandı. Antitiroid ilaç tedavisi alan 37 olgudan 13'ü (%35,1) remisyona girmişti. Çalışma anında remisyona giren olguların 2'sinde (%15,4) relaps geliştiği, 11 olgunun (%84,6) ise hala remisyonda olduğu saptandı. Radyoaktif iyot tedavisi alan olgu olmamasına karşın, yalnızca 2 olguya (%5,4) total tiroidektomi şeklinde cerrahi tedavi uygulanmıştı. 
Remisyona etki eden faktörleri değerlendirmek amacıyla remisyona giren (13 olgu) ve remisyona girmeyen (24 olgu) olgular, yaş, cinsiyet, puberte durumu, başvuruda VKİ SDS, serum sT3 ve sT4 düzeyleri, TSHRAb pozitifliği, tiromegali, tedavi başlangıcında aldığı ilaç dozu, tedavi süresi ve tedavi yöntemi açısından karşılaştırıldığında iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı. Olgular başvuru anındaki klinik tablonun ağırlığına göre ağır ve ağır olmayan olarak iki gruba ayrıldığında, tiromegali, serum sT4 düzeyinin normale dönme süresi ile remisyona girme sıklığı ve süresi açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı. Antitiroid ilaç tedavisinin tedaviye etkinliğini değerlendirmek amacıyla MTZ ve PTU alan olgular iki gruba ayrılarak tedavi şekli, serum sT4 düzeyinin normale dönme süresi, remisyona girme sıklığı ve süresi ve relaps sıklığı açısından karşılaştırıldığında aralarında anlamlı fark saptanmadı.
Sonuç olarak GH tanılı olgularımızın demografik özellikleri ile antropometrik, klinik ve laboratuvar bulguları literatür verileri ile uyumlu bulunmuştur. Olgularda birinci basamak tedavi olan antitiroid ilaç tedavisinin uzun süreli kullanımı tercih edilmiştir. Remisyona girme durumu açısından belirleyici bir ölçüt saptanmamasına karşın, bu durum olgu sayısının az olmasından kaynaklanabilir. Özellikle GH olgularında antitiroid tedavi ile remisyon gelişimine etki eden etmenlerin değerlendirildiği geniş serili ve ileriye dönük çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler: Graves hastalığı, hipertiroidizm, antitiroid ilaç, çocuk

Abstract:
Graves Disease (GD) is the most common cause of hyperthyroidism in childhood and adolescence with important consequences on growth and development in this age group. GD is more common in girls and peaks in adolescence. Although the first line of treatment for GD in childhood is antithyroid drug therapy, duration of treatment or the parameters affecting treatment outcome are not clear. In this retrospective study we aimed to determine the demographic properties and anthropometric, clinical and laboratory parameters of the cases followed with the diagnosis of GD in Trakya University Medical Faculty Pediatric Department, Pediatric Endocrinology Outpatient Clinic between 2006 and 2019 and to evaluate their follow-up period, response to treatment and possible factors affecting this response.
Of the 37 GD cases included in the study 32 (86,5%) were female and the female/male ratio was 6,4/1. The mean age was 20,3±4,2 years at the time of this study and 13,8±2,6 years at the time of admission. During admission 89,2% (n=33) of the cases were in pubertal stage. Familial history for thyroid disease was positive in 62,2% (n=23) of the cases. Initial mean body weight SDS was -0,04±1,02, height SDS was 0,3±0,92 and body mass index (BMI) SDS was -0,31±1,1. The most common symptom was palpitation (59,5%) followed by sweating (51,4%), weight loss (35,1%), tremor (32,4%), swelling of the neck (29,7%) and nervousness (27,0%) respectively. The most common sign at diagnosis was goitr (89,2%) followed by tachycardia (61,1%), tremor (54,1%), exophtalmia (32,4%) and hypertension (21,6%) respectively. TSHRAb was positive in 83,3% (n=31) of the cases. In 4 out of 6 TSHRAb-negative cases diagnosis was based on scintigraphy results and the remaining 2 cases were diagnosed based on clinical findings.  Bone mineral density (BMD) of the lumbar spine was measured with dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) in 28 cases and 2 (%7,1) of the 28 cases had low bone mineral density according to age or osteoporosis. During follow-up %73 (n=27) of the cases received MMI therapy and %27 (n=10) received PTU therapy. Remission was achieved in 13 (%35,1) cases out of 37. Relapse was observed in 2 (%15,4) cases while 11 (%84,6) remained in remission at the time of the study. Total thyroidectomy was performed on 2 (%5,4) cases while none received RAI therapy.
To determine the factors affecting remission, cases that achieved remission (13 cases) and cases that did not achieve remission (24 cases) were compared according to age, gender, puberty, BMI index at diagnosis, fT3 and fT4 levels, TSHRAb positivity, thyromegaly, initial antithyroid drug dosage, duration of treatment and treatment method and no significant difference was found between the two groups. When assessed for severity of clinical presentation and divided into two groups as severe and not severe, there was no significant difference between them when compared according to thyromegaly, fT4 normalization time, remission status and remission time. To evaluate the efficacy of antithyroid drug therapy, cases who received MMI and PTU were divided into two groups and no significant difference was found between them when compared according to treatment method, fT4 normalization time, remission status and time and relapse status.
In conclusion, demographic properties and anthropometric, clinical and laboratory parameters of our cases with GD were consistent with previous studies. Antithyroid drug therapy was the first line of treatment preferred with a prolonged treatment period. There was no parameter found to be affecting remission which could be due to the limited number of cases in the study. Prospective and widescale studies on factors affecting remission in cases with GD are needed.

Key words: Graves disease, hyperthyroidism, antithyroid drug, child