Kardiyak hastalığı olan gebelerde sezaryende uygulanan anestezi yöntemlerinin retrospektif değerlendirilmesi /
Yazar: ÖZLEM İLHAN YILDIRIM
Danışman: PROF. DR. VİCDAN FIRAT
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Gebelik = Pregnancy ; Kalp = Heart ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Sezaryen operasyonu = Cesarean section

Özet:
Araştırmamızın amacı kalp hastalığı olan gebelerde sezaryende uygulanan  anestezi yöntemlerinin anne ve yenidoğan üzerine olan etkilerinin  retrospektif olarak incelenmesidir.
Bu çalışmada, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Ocak 2006- Haziran 2012 tarihleri arasındaki dönemde kardiyak hastalığı olan, sezaryen operasyonu geçiren gebelerin anestezi yönetimi ve yenidoğan kayıtları retrospektif olarak incelendi.
Kalp hastalığı olup sezaryen operasyonu geçiren toplam 107 hastanın  demografik verileri (yaş, kilo, boy), gebelik sayısı ve haftası, paritesi, sezaryenin acil ya da elektif olması, kardiyak hastalığı, yandaş hastalıkları,operasyon süresi, yenidoğan Apgar skoru, yenidoğanın boyu ve kilosu, uygulanan anestezi yöntemi (genel,spinal,epidural), kullanılan anestezik ilaçlar, inotrop kullanımı, monitörizasyon şekli, postoperatif komplikasyon, postoperatif yoğun bakımda kalış süresi, postoperatif mekanik ventilasyon ihtiyacı, NYHA (New York Heart Association sınıflaması, kalp hastalığı için uygulanan medikal  veya cerrahi tedavileri, hastanede toplam kalış süresi kaydedildi. Anestezi yöntemi ile yenidoğan APGAR skoru,operasyon süresi, yenidoğan kilosu, post operatif yoğun bakımda kalış süresi, hastanede toplam kalış süresi  2 bağımsız değişkenin karşılaştırılmasında kullanılan Mann Whitney test kullanılarak değerlendirildi. Anestezi yöntemi ile kardiyak hastalık tedavisi, yandaş hastalık, acil yada elektif operasyon, inotrop kullanımı, monitörizasyon ilişkisi ve monitörizasyon ile  yandaş hastalık, acil yada elektif operasyon ? Fisher?s Exact Test `? ile değerlendirildi. Anestezi yöntemi ile geçirilmiş sezaryen, NYHA ve monitörizasyon ile NYHA ilşikisi Chi-Square Tests kullanılarak değerlendirildi.
Hastaların 53?ne (%49.5) genel anestezi, 54 hastaya ise (% 50.5)   rejyonal anestezi ( 34?ne (%11) spinal anestezi, 19?una (%17)  epidural anestezi ve 1 hastaya (%0.9) kombine spinal epidural anestezi) uygulandığı saptandı. Rejyonal ve genel anestezi uygulananların demografik ve gebelik özellikleri açısından istatistiksel olarak farklılık sadece boy ve gebelik haftalarında saptandı. Gebelik haftası rejyonal anestezi uygulanan grupta 38 ± 2 hafta, genel anestezi uygulananlarda 36 ± 3.5 hafta olarak bulundu.
28 hastanın acil, 79?unun ise elektif olarak operasyona alındığı belirlendi. Acil alınan hastaların 11?ine rejyonal, 17?sine genel anestezi ile elektif alınan hastaların 43?üne  rejyonal, 15?ine genel anestezi uygulandığı saptandı.
Yalnız kapak hastalığı olan 81 hastanın 38?ine (% 46.9)  rejyonal anestezi, 43?üne (%53) genel anestezi uygulandığı belirlendi. Kapak hastalığı ve ve romatizmal kalp hastalığı olan toplam 3 hastanın 2?si (%66)  genel, 1?i (%33)  rejyonal anestezi ile opere olmuştur. Kapak hastalığı ve konjenital kalp hastalığı olan 8 hastanın 5?i  (%62) rejyonal, 3?ü (%37)  genel anestezi ile, kapak hastalığı ve ritim bozukluğu olan 1 hasta rejyonal anestezi ile, konjenital kalp hastalığı olan 10 hastanın 8?i (%80) rejyonal, 2?si (%20) genel anestezi, kardiyomyopatisi olan 1 hasta genel anestezi ile, kapak hastalığı ve pulmoner hipertansiyonu olan 3 hastanın 2?si (%66)  genel, 1?i (%33)  rejyonal anestezi ile opere olduğu belirlendi. Kalp hastalığı ve uygulanan anestezi yöntemi arasında ki ilişki Chi-square test ile değerlendirildi, p=0.28 olduğu için anlamlı bir ilişki olmadığı görüldü.
Hastalarda uygulanan anestezi yöntemi ile NYHA sınıflaması arasındaki ilişki araştırıldığında hastaların NYHA sınıflamasındaki derecesi arttıkça genel anestezi oranının arttığı görüldü ve sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.001 )      
Rejyonal anestezi uygulanan grupta yenidoğan kilosu 3078±575 g ( median:3145 g,  min:1020g-maks:4100g) ve genel anestezi uygulananlarda 2804±710 g (median: 2950 g, min:500g-maks:4100g) bulunmuştur. Genel anestezi grubundaki gebelerin yenidoğanlarının kilosu anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur (p=0.03).
Rejyonal anestezi uygulanan gebelerin yenidoğan APGAR skoru 9.8 ± 0.5 ( median: 10,  min:7-maks:10) ve genel anestezi uygulananlarda 9.4 ±1.6 ( median:10,   min:0-maks:10) bulunmuştur. Genel anestezi grubunda 23 haftalık bir gebede bebek ölü doğmuştur. Yenidoğan APGAR skoru açısından rejyonal ve genel anestezi arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p?0.05).
3 hastaya invaziv monitörizasyon uygulandığı belirlendi; 1 hastaya arteryel kateter,1 hastaya CVP kateteri ve 1 hastaya arter kateteri ile CVP kateteri uygulanmış olduğu, 3 hastanın da genel anestezi altında opere olduğu saptandı. 
Genel anestezi uygulanmış olan 1 hastada solunum yetmezliği geliştiği ve bu hastanın 2 gün anestezi yoğun bakımda kaldığı görüldü. MY 3,AY 1,TY 4 tanılı hasta NYHA III sınıfındaydı ve ekstübe edildikten sonra pulmoner ödeme bağlı olarak hastanın O2 satürasyonlarının yükselmemesi üzerine anestezi yoğun bakıma alınarak non invazin mekanik ventilasyon uygulandığı görüldü. 2 gün sonra akciğer ödemi gerileyen ve solunum paterni düzelen hasta tekrar kadın doğum post operatif bakım ünitesine alındı, 2 gün burada izlenen hastanın ardından servise alındığı ve şifa ile taburcu edildiği görüldü.
Yaptığımız retrospektif çalışmada kalp hastalığı olan gebelerde genel ve rejyonal anestezinin benzer oranlarda uygulandığı bulundu. Son yayınlar epidural tekniklerin stabil bir hemodinami sağladığını göstermektedir ve bu doğrultuda kliniğimizin yaklaşımı da yeniden şekillendirilebileceği kanısına varıldı.

Abstract:
Araştırmamızın amacı kalp hastalığı olan gebelerde sezaryende uygulanan  anestezi yöntemlerinin anne ve yenidoğan üzerine olan etkilerinin  retrospektif olarak incelenmesidir.
Bu çalışmada, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Ocak 2006- Haziran 2012 tarihleri arasındaki dönemde kardiyak hastalığı olan, sezaryen operasyonu geçiren gebelerin anestezi yönetimi ve yenidoğan kayıtları retrospektif olarak incelendi.
Kalp hastalığı olup sezaryen operasyonu geçiren toplam 107 hastanın  demografik verileri (yaş, kilo, boy), gebelik sayısı ve haftası, paritesi, sezaryenin acil ya da elektif olması, kardiyak hastalığı, yandaş hastalıkları,operasyon süresi, yenidoğan Apgar skoru, yenidoğanın boyu ve kilosu, uygulanan anestezi yöntemi (genel,spinal,epidural), kullanılan anestezik ilaçlar, inotrop kullanımı, monitörizasyon şekli, postoperatif komplikasyon, postoperatif yoğun bakımda kalış süresi, postoperatif mekanik ventilasyon ihtiyacı, NYHA (New York Heart Association sınıflaması, kalp hastalığı için uygulanan medikal  veya cerrahi tedavileri, hastanede toplam kalış süresi kaydedildi. Anestezi yöntemi ile yenidoğan APGAR skoru,operasyon süresi, yenidoğan kilosu, post operatif yoğun bakımda kalış süresi, hastanede toplam kalış süresi  2 bağımsız değişkenin karşılaştırılmasında kullanılan Mann Whitney test kullanılarak değerlendirildi. Anestezi yöntemi ile kardiyak hastalık tedavisi, yandaş hastalık, acil yada elektif operasyon, inotrop kullanımı, monitörizasyon ilişkisi ve monitörizasyon ile  yandaş hastalık, acil yada elektif operasyon ? Fisher?s Exact Test `? ile değerlendirildi. Anestezi yöntemi ile geçirilmiş sezaryen, NYHA ve monitörizasyon ile NYHA ilşikisi Chi-Square Tests kullanılarak değerlendirildi.
Hastaların 53?ne (%49.5) genel anestezi, 54 hastaya ise (% 50.5)   rejyonal anestezi ( 34?ne (%11) spinal anestezi, 19?una (%17)  epidural anestezi ve 1 hastaya (%0.9) kombine spinal epidural anestezi) uygulandığı saptandı. Rejyonal ve genel anestezi uygulananların demografik ve gebelik özellikleri açısından istatistiksel olarak farklılık sadece boy ve gebelik haftalarında saptandı. Gebelik haftası rejyonal anestezi uygulanan grupta 38 ± 2 hafta, genel anestezi uygulananlarda 36 ± 3.5 hafta olarak bulundu.
28 hastanın acil, 79?unun ise elektif olarak operasyona alındığı belirlendi. Acil alınan hastaların 11?ine rejyonal, 17?sine genel anestezi ile elektif alınan hastaların 43?üne  rejyonal, 15?ine genel anestezi uygulandığı saptandı.
Yalnız kapak hastalığı olan 81 hastanın 38?ine (% 46.9)  rejyonal anestezi, 43?üne (%53) genel anestezi uygulandığı belirlendi. Kapak hastalığı ve ve romatizmal kalp hastalığı olan toplam 3 hastanın 2?si (%66)  genel, 1?i (%33)  rejyonal anestezi ile opere olmuştur. Kapak hastalığı ve konjenital kalp hastalığı olan 8 hastanın 5?i  (%62) rejyonal, 3?ü (%37)  genel anestezi ile, kapak hastalığı ve ritim bozukluğu olan 1 hasta rejyonal anestezi ile, konjenital kalp hastalığı olan 10 hastanın 8?i (%80) rejyonal, 2?si (%20) genel anestezi, kardiyomyopatisi olan 1 hasta genel anestezi ile, kapak hastalığı ve pulmoner hipertansiyonu olan 3 hastanın 2?si (%66)  genel, 1?i (%33)  rejyonal anestezi ile opere olduğu belirlendi. Kalp hastalığı ve uygulanan anestezi yöntemi arasında ki ilişki Chi-square test ile değerlendirildi, p=0.28 olduğu için anlamlı bir ilişki olmadığı görüldü.
Hastalarda uygulanan anestezi yöntemi ile NYHA sınıflaması arasındaki ilişki araştırıldığında hastaların NYHA sınıflamasındaki derecesi arttıkça genel anestezi oranının arttığı görüldü ve sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.001 )      
Rejyonal anestezi uygulanan grupta yenidoğan kilosu 3078±575 g ( median:3145 g,  min:1020g-maks:4100g) ve genel anestezi uygulananlarda 2804±710 g (median: 2950 g, min:500g-maks:4100g) bulunmuştur. Genel anestezi grubundaki gebelerin yenidoğanlarının kilosu anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur (p=0.03).
Rejyonal anestezi uygulanan gebelerin yenidoğan APGAR skoru 9.8 ± 0.5 ( median: 10,  min:7-maks:10) ve genel anestezi uygulananlarda 9.4 ±1.6 ( median:10,   min:0-maks:10) bulunmuştur. Genel anestezi grubunda 23 haftalık bir gebede bebek ölü doğmuştur. Yenidoğan APGAR skoru açısından rejyonal ve genel anestezi arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p?0.05).
3 hastaya invaziv monitörizasyon uygulandığı belirlendi; 1 hastaya arteryel kateter,1 hastaya CVP kateteri ve 1 hastaya arter kateteri ile CVP kateteri uygulanmış olduğu, 3 hastanın da genel anestezi altında opere olduğu saptandı. 
Genel anestezi uygulanmış olan 1 hastada solunum yetmezliği geliştiği ve bu hastanın 2 gün anestezi yoğun bakımda kaldığı görüldü. MY 3,AY 1,TY 4 tanılı hasta NYHA III sınıfındaydı ve ekstübe edildikten sonra pulmoner ödeme bağlı olarak hastanın O2 satürasyonlarının yükselmemesi üzerine anestezi yoğun bakıma alınarak non invazin mekanik ventilasyon uygulandığı görüldü. 2 gün sonra akciğer ödemi gerileyen ve solunum paterni düzelen hasta tekrar kadın doğum post operatif bakım ünitesine alındı, 2 gün burada izlenen hastanın ardından servise alındığı ve şifa ile taburcu edildiği görüldü.
Yaptığımız retrospektif çalışmada kalp hastalığı olan gebelerde genel ve rejyonal anestezinin benzer oranlarda uygulandığı bulundu. Son yayınlar epidural tekniklerin stabil bir hemodinami sağladığını göstermektedir ve bu doğrultuda kliniğimizin yaklaşımı da yeniden şekillendirilebileceği kanısına varıldı.