Hemiplejiden yatağa bağımlılığa: Süreç analizi
From hemiplegia to bedridden patient: Process analysis
Yazar: BUMİNHAN ÖZGÜLTEKİN
Danışman: PROF. DR. ARZU UZUNER
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine
Dizin: Hasta bakımı-hastane sonrası = After care ; Hemipleji = Hemiplegia ; Rehabilitasyon = Rehabilitation ; Sağlık hizmetleri = Health services ; Sağlık hizmetleri araştırmaları = Health services research ; Serebrovasküler bozukluklar = Cerebrovascular disorders ; Yatan hastalar = Inpatients ; İnme = Stroke

Özet:
Giriş:
Evde sağlık hizmeti, sağlık hizmetine ulaşamayan daha çok yaşlı, kronik hastalıkları ve işlev kayıpları olan bireylere sağlık hizmetinin kendi ortamında sunulmasını sağlayan bir klinik hizmet türüdür. Yaşlı bireylerin nüfusunun ve beraberinde kronik hastalıkların ve engellilik oranlarının artması evde sağlık hizmetlerine ihtiyacın da artmasına neden olmaktadır. İşlev kayıpları yaşlılığa bağlı fizyolojik değişiklikler nedeniyle olabileceği gibi serebrovasküler olay (SVO)/inme sonucu da gelişmekte ve hastanın yatağa bağımlı hale gelmesine neden olmaktadır. İnmeli hastaların yeterli rehabilitasyon hizmeti almaması ve hastanın yeni inme atakları geçirmesi, yeni nörolojik sekellerin ortaya çıkmasına ve hastanın yatağa bağımlı hale gelmesine neden olabilir. 
Amaç:
Bu araştırma temelde tek taraflı ekstremite kullanımının etkilendiği hemiplejik hastaların nasıl yatağa bağımlı hale geldiğini ve bu süreci açıklayabilmek üzere planlanmıştır.
Yöntem:
Bu çalışma niceliksel ve niteliksel bileşenleri olan karma tipte tasarlanmıştır. Araştırma, Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim Araştırma Hastanesi Evde bakım hizmetleri bölgesinde gerçekleştirilmiştir. Araştırmaya evde sağlık hizmetlerine kayıtlı, hemiplejik olup yatağa kısmi ya da tam bağımlı hastalar dahil edilmiştir. 
Bu hastaların dosyaları incelenerek araştırmacılar tarafından geliştirilen sosyodemografik verileri, hastanın klinik öyküsünü ve İnme Tanı ve Tedavi Kılavuzu'na göre hasta izlemi hakkında bilgi edinmeyi amaçlayan sorulardan oluşan bir anket formu hasta dosyaları ve hasta ve hasta yakınlarıyla yüz yüze görüşmeler ve telefon görüşmeleriyle doldurulmuştur.
Veriler SPSS 20 programında analiz edilmiş, hasta özeliklerinin sıklık dağılımları ve koruyucu bakımla özellikler arasındaki farklılıklar ki-kare ve t-testleriyle analiz edilmiştir.
Telefon vizitleriyle ulaşılabilen hastalara ev ziyaretleri düzenlenerek ulaşılabilen hasta ve/ya da hasta yakınlarıyla derinlemesine yarı yapılandırılmış görüşmeler yapılmıştır. Her bir görüşme yaklaşık 10-20 dk arasında sürmüş, öncesinde hasta yakınlarından aydınlatılmış onam alınarak ses kayıtları yapılmıştır. Ses kayıtları daha sonra bire bir çözümlenerek, ikinci bir araştırmacıyla karşılıklı okunarak kodlar bulunmuş, tematik analiz yapılmıştır.Görüşmeler sırasında hastalığın nasıl başladığı ve hastanın nasıl bağımlı hale geldiği; ara tetkikler yapılıp yapılmadığı sorulmuş; sorular, nadiren hasta tarafından, genellikle hasta yakını/ları tarafından yanıtlanmıştır.
Bulgular:Hastane Evde Sağlık Hizmetlerine kayıtlı 101 hastadan hayatta olan 49'u araştırmaya dahil edildi. Yaş ortalaması75,88 yıl±12 (min 53-maks 109); cinsiyet dağılımı: 32 Kadın (%65,3) 17 Erkek (%34,7) idi. Eğitim durumu: %38,8'i ilkokul ve altı, %61,2 si ortaokul ve üzeri eğitimliydi. Yüzde 69,4'ü ev hanımı, %30,6'sı emekliydi; %59,2'sinin kişisel geliri bulunmamaktaydı. Erkeklerin eğitim düzeyi ve gelir durumu kadınlara göre daha yüksekti (p=0,037, p=0,000). Hastaların %75,5'i eşi ve çocuklarıyla yaşıyordu. Evde %87,8'inin kendi odası vardı, diğerleri ortak alanda yaşıyordu. Engellilik ve hastaneye ulaşım açısından önemli bir unsur olan üst katlarda yaşama açısından, %41'i üç ve daha üst katlarda yaşıyordu ve %46,9'unun asansörü yoktu. Hastaların %79,6'sının bakımını çocukları, %18,4'ünün bakımını eşi üstlenmişti. Ücretli bakıcısı olanlar sadece %4,1'i oluşturmaktaydı. Katılımcıların %71,4'ü son 5 yıl  içinde inme geçirmişti. 6-10 yıl önce inme geçirenlerin sıklığı %24,5 idi. On yılın üzerinde sadece %4,1 (s=2) hasta vardı. Yüzde 92 sinin hipertansiyonu %30,6'sının koroner arter hastalığı, %26,5'inin diyabeti bulunmaktaydı; %53,1'i hekim kontrolüne gittiğini belirtti. Son kontrolüne bir yıldan fazla zamandır gitmeyenlerin sıklığı %22,5 idi. Hastaların ikisi PEG le besleniyordu ve yatak yarası vardı; %10,2'sinin idrar sondası bulunmaktaydı. %42,9'unun hastalığı ile ilgili kayıtları bulunamadı. İlaçlarına zaman zaman ara verenlerin sıklığı ise %28,6 idi. Hastaların %12,2 si 2 ve daha fazla inme atağı geçirmişti. Kan sulandırıcı kullanım sıklığı %77,6 idi. İnmeden sonra %55,1 i fizik tedavi almıştı. 
Toplam 19 hasta ile yapılan derinlemesine görüşmeler sonucunda yapılan analizde, Tema I: Hastalığın Tanı ve tedavi süreci; Tema II: Hastanın sağlık ve bağımlılık durumu; Tema III: Bakım verenlerin duyguları, yaşadıkları ve genel özellikleri olmak üzere toplam üç Temave 10 kod belirlendi. Tema I'i inmenin gerçekleştiği yer, zaman ve oluş biçimi, hastalığın akut dönemi, rehabilitasyon süreci ve sonrası, Tema II'yi, hastanın hastalığa verdiği yanıt, bağımlılık durumu; Tema III'ü ise bakıcıların hastaya ve hastalığa ilişkin duyguları algıları ve hastaya verdikleri bakım belirlemekteydi. Hastaların akut dönemi geçip de evde yaşam başlayınca bağımlılık süreci de giderek artan biçimde ortaya çıkmaktadır. Bunda işlerin tek bakıcıya kalması, ekonomik zorluklar, hastanın tedaviye yanıtının azalması ve rehabilitasyonun ve sağlık kontrollerinin azalması önemli rol oynamaktadır.Bedensel engel hastanın sağlık kontrollerine gitmesini zorlaştırmaktadır.
Tartışma ve sonuç: Hastaların eve, başkalarının desteğine ve yatağa bağımlılık sürecinde erken tanı ve uygun tedavinin erken dönemde başlanması önemli bir faktör olarak ortaya çıkmaktadır. Ancak bunun öncesinde hastanın kronik hastalığı hakkında farkındalığının ve ilaç uyuncunun olmaması inmenin gerçekleşmesinde temel unsurdur. Rehabilitasyon sürecinde erken dönemde ve yeterli sürede fizik tedavi hizmeti almaları hastaların bağımlılıklarını azaltmaktadır. Düzenli sağlık kontrolleri ile ikincil ve üçüncül koruma sağlanmalı ve hizmetler ulaşılabilir olmalıdır. İnme, hastanın içinde yaşadığı aile bireylerine de bedensel, ruhsal ve ekonomik yük getiren bir hastalıktır. O nedenle inme geçiren hastaya olduğu kadar bakıcılığını üstlenen yakınlarına da bu koşullar göz önüne alınarak sağlık hizmeti planlanması, ailenin ekonomik olarak desteklenmesi faydalı olacaktır.Bu hizmetlerin birinci ve ikinci-üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin entegrasyonu, aile hekimliğinin yanı sıra psikolog, sosyal hizmet uzmanı, fizyoterapist, diş hekimliği hizmetlerinin de olması ve ulaşılabilirliğinin sağlanması inme olgularının önlenmesi, oluşması halinde hastaların yatağa bağımlı hale gelmemesi açısından önemlidir.
Anahtar kelimeler: İnme, hemipleji, yatağa bağımlılık, rehabilitasyon

Abstract:
Introduction: Home health care is a type of clinical service that provides medical support to elder people who have chronic illnesses, loss of function, can not reach health care services, and health care services in their own environment. Increasing population and proportion of chronic illnesses and disability rates of elderly individuals also increase the need for health care at home. Functional losses may be due to age-related physiological changes, cerebrovascular event (CVO) / stroke consequences, and the patient becomes bedridden. The fact that stroke patients do not receive adequate rehabilitation services and the patient experienced new stroke episodes may lead to new neurological sequelae and the patient becomes bedridden.
Aim: This research is mainly designed to explain how hemiplegic patients become bedridden and explain this process.
Methods: This study is designed as a mixed type with quantitative and qualitative components. The research was carried out in Marmara University Pendik Education Research Hospital Home care services area. Hemiplegic patients who were registered in health services and who were partially or completely dependent on the bed were included in the study.  A questionnaire consisting of questions aimed at obtaining information about sociodemographic data developed by researchers, the clinical story of the patient, and information about the patient follow-up according to the Stroke Diagnosis and Treatment Guide was filled in by patient files, face-to-face interviews and telephone interviews. 
The data were analyzed in the SPSS 20 program, and the frequency distributions of patient characteristics and differences between characteristics and preventive care were analyzed by chi-square and t-tests.
Patient home visits that can be reached by telephone visits were organized and in-depth semi-structured interviews with patients and / or relatives were made. Each interview lasted for about 10-20 minutes and voice recordings were made after the informed consent was obtained from the patient's relatives. The voice recordings were then analyzed one by one, the second one by mutual reading, codes were found, and thematic analysis was carried out. How the disease began, how the patient became addicted, whether diagnostic tests were performed, and questions were rarely answered by the patient, usually by the patient's relatives.
Results: 49 of the 101 patients who were alive (registered in the Hospital Home Health Services) were included in the study. Age mean 75.88 years ± 12 (min 53 -max 109); Gender distribution was 32 female (65.3%) and 17 male (34.7%). Educational status: 38,8% were primary and secondary, 61,2% were secondary school and over. 69.4% were housewives and 30.6% were retired; 59.2% had no personal income. The education level and income status of males were higher than females (p = 0,037, p = 0,000). 75.5% of the patients lived with their wife and children. At home 87.8% had their own room, others living in common area. In terms of  living on the upper floors, which is an important element about disability and access to the hospital, 41% of the patients lived on three or more floors and 46.9% had no elevator. 79.6% of the patients were cared for by their children, 18.4% by their spouses. Only those with paid nursing staff accounted for 4.1%. 71.4% of participants had a new stroke five years ago or earlier. The frequency of those who had a stroke 6-10 years ago was 24.5%. There were only 4.1% (n = 2) patients over ten years. 92% had hypertension, 30.6% had coronary artery disease, and 26.5% had diabetes; 53.1% stated that they went to the physician control. The frequency of those who did not go to the last control more than one year was 22.5%. Two of the patients were fed by PEG and had bed bruising; 10,2% had urinary incontinence. 42.9% of them did not find any records of their illness. The frequency of intermittent medication was 28.6%. 12,2% of the patients had 2 or more strokes. The frequency of using antiplatelets was 77.6%. After stroke, 55.1% had physical therapy. As a result of in-depth interviews with a total of 19 patients, a total of three Themes and ten codes were identified (Theme I: Diagnosis and treatment of the disease; Theme II: Health and dependency status of the patient; Theme III: feelings, livelihoods and general characteristics of caregivers). Theme 1 was the location, time, and form of illness, the acute phase of the disease, the rehabilitation process and after, Theme II, the patient's response to the illness, dependency status; Theme III was the caregivers' feelings about the patient and the illness, the perceptions and the care given to the patient. After the acute phase of the disease has passed and the patient has returned to the home, the dependency process is increasingly emerging. This is where a single caregiver takes care, economic difficulties, reduced patient response to treatment, and a reduction in rehabilitation and health checkups. The disability makes it difficult for the patient to go to health checks.
Discussion and conclusion:  Early diagnosis of the disease and early initiation of appropriate treatment appear to be an important factor in bed dependence process. However, prior to this, the patient's awareness of the chronic illness and the lack of drug compliance is a key reason for the development of cerebrovascular disease. In the rehabilitation process, early and adequate physical therapy services reduce the dependence of the patients. Secondary and tertiary protection should be provided through regular health checks and services should be accessible. Stroke is a disease that brings physical, spiritual and economic burden to the family members of the patient. For that reason, it would be beneficial to plan health care for the caregiver of the patient and to support the family economically. Integration of these services with primary, secondary and tertiary health services, as well as with family physicians and psychologists, social workers, physiotherapists and dentistry services is important in preventing stroke cases and in the event that patients do not become dependent on bed. 
Key Words: Stroke, hemiplegia, bedridden, rehabilitation.