Yoğun bakımda hellp sendromlu hastalara uyguladığımız plazma değişiminin retrospektif değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of plasma exchange which we applied to hellp syndrome patients with intensive care
Yazar: ABDULLAH GÖK
Danışman: DOÇ. DR. AYTAÇ YÜCEL
İnönü Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: HELLP sendromu = HELLP syndrome ; Kan bileşenleri transfüzyonu = Blood component transfusion ; Kan bileşenlerini ayırma = Blood component removal ; Plazma = Plasma ; Plazmaferez = Plasmapheresis ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Giriş: HELLP sendromu anne ve bebekte yüksek mortalite ile seyredebilen, ağır preeklampsi ve eklampsinin bir komplikasyonudur. Hemoliz, karaciğer enzimlerinde yükselme, trombosit sayısında azalma ile karakterize olup klinik olarak ciddi takip ve tedavi gerektiren bir durumdur. Etiyolojisi ve patogenezi hâlâ tam olarak bilinmemektedir. Tüm gebelikler içinde görülme sıklığı %0.2-0.8 iken ciddi preeklampsili gebelerde %2-20 oranında görülmektedir. Plazma değişimi HELLP sendromlu hastalarda medikal tedaviye ek olarak yapılan bir tedavi yöntemidir. Amacımız HELLP sendromlu hastalara uygulanan terapötik plazma değişimi tedavisinin etkinliğini değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Reanimasyon Yoğun Bakım'da Ocak 2011 ile Aralık 2015 yılları arasında postpartum dönemde takip edilen HELLP sendromu tanısı almış ve plazma değişimi uygulanmış 27 hasta retrospektif olarak tarandı. Hastaların demografik ve gebelik özellikleri ile doğum şekilleri, GKS, APACHE II ve SOFA skorları, komplikasyonları, mortaliteleri, bilinç durumları, mekanik ventilatör ihtiyaçları, vital bulguları, fizik muayene bulguları, yapılan invaziv ve noninvaziv işlemler, kullanılan kan ve kan ürünleri, kan gazı, tam kan sayımı, biyokimyasal değerleri ve periferik yayma sonuçları kaydedildi ve istatistiksel olarak incelendi.
Bulgular: Hastalarımızın yaş ortalaması 29.85±5.77 olarak bulundu. Postpartum giriş değerleri esas alınarak hesaplanan APACHE II skoru 18.74±7.46, SOFA skoru 8.03±3.63, GKS 10.22±5.3 olarak hesaplandı. Hastaların giriş ile TPD öncesi hematolojik verileri karşılaştırıldığında TPD öncesi Hb, Hct, Plt, değerlerindeki azalma ile WBC, PT, APTT, INR değerlerindeki artma istatistiksel olarak anlamalı bulundu. Giriş ile TPD öncesi biyokimyasal verileri karşılaştırıldığında ise TPD öncesi BUN ve Kre değerlerindeki artma istatistiksel olarak anlamlıydı. Hastaların giriş ile TPD sonrası hematolojik verileri karşılaştırıldığında, TPD sonrası Plt değerindeki artma istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Giriş ile TPD sonrası biyokimyasal verileri karşılaştırıldığında ise TPD sonrası AST, ALT, LDH, T.Bil, D.Bil değerlerindeki azalma istatistiksel olarak anlamlıydı. Hastaların TPD öncesi ile TPD sonrası hematolojik verileri karşılaştırıldığında TPD sonrası Hb, Hct, Plt değerlerindeki artma ve WBC, PT, APTT, INR değerlerindeki azalma istatistiksel olarak anlamlı bulundu. TPD öncesi ile TPD sonrası biyokimyasal verileri karşılaştırıldığında ise TPD sonrası AST, ALT, LDH, T.Bil, D.Bil, BUN, Kre değerlerindeki azalma istatistiksel olarak anlamlıydı. Postpartum dönemde yoğun bakımda 12 (%44.4) hastada mekanik ventilasyon ihtiyacı oldu. Hastalarımızın 24'üne (%88.9) kan ve kan ürünü transfüzyon yapıldı. Çalışmaya alınan hastaların reanimasyon yoğun bakımda ortalama yatış süreleri 9.14±8.97 gündür. Hastalar gelişen komplikasyonlar açısından değerlendirildiklerinde; 11'inde (%40.7) ABY, 4'ünde (%14.8) akciğer ödemi, 3'ünde (%11.1) DİK, 2'sinde (%7.4) konvülzyon, 1'inde (%3.7) intrakraniyal kanama ve serebral ödem, 1'inde (%3.7) hepatik nekroz ve subkapsüller hematom görüldü. 3(%11.1)hastamızda yeniden operasyon ihtiyacı oldu. Hastalarımızın hiçbirinde yara yeri enfeksiyonu gelişmedi. 2 (%7.4) hastamız yoğun bakım takibi esnasında kaybedilmiştir.
Sonuç: HELLP sendromu tanısı ve tedavisi itibariyle multidisipliner yaklaşım gerektiren bir hastalıktır. HELLP sendromlu hastalarda plazma değişimi tedavisine hiç de azımsanmayacak düzeyde ihtiyaç duyulmaktadır, öyle ki hastalarda plazma değişiminin en başta mortalite olmak üzere komplikasyon gelişimi, yoğun bakım ve hastanede kalış sürelerini azalttığı bilinmektedir. Bu nedenle hastalar terapötik plazma değişiminin yapılabildiği, ilgili dahili ve cerrahi branşların bulunduğu kapsamlı bir yoğun bakım ünitesinde takip ve tedavi edilmelidir. Tüm bu nedenler göz önüne alındığında terapötik plazma değişiminin bu hasta grubunda vazgeçilmez bir tedavi yöntemi olduğunu düşünmekteyiz.

Abstract:
Introduction: HELLP syndrome is a complication of  severe preeclampsia and eclampsia which has a high mortality rate for both the mother and the baby. It is characterized by haemolysis, elevation in the liver enzymes, decrease in the platelet count and should be followed and treated cautiously in the clinic. The etiology and pathogenesis are still not known. The incidence is 0.2-0.8% in all pregnancies, though in severe cases of pregnancy with preeclampsia, the incidence is up to 2-20%. The plasma exchange is an additional therapeutic method in the patients who receive medical treatment. The objective of the study is to evaluate the efficiency of therapeutic plasma exchange in HELLP patients.
Material and method: 27 patients diagnosed as HELLP syndrome in their postpartum period that were followed and administered plasma exchange in İnönü University, Faculty of Medicine Intensive Care Unit between January 2011 and December 2015 were evaluated retrospectively in our study. The demographic and gestational properties, GCS, APACHE II and SOFA scores, complications, mortalities, states of consciousness, needs for mechanical ventilation, vital signs, physical examination findings, invasive and noninvasive procedures, blood and blood products, blood gas analysis, complete blood count values, biochemical values and peripheral smear results were recorded and statistically evaluated.
Findings: The mean age of our patients was 29.85±5.77. When based on admission values, APACHE II scores was calculated as 18.74±7.46, SOFA score was 8.03±3.63 and GCS was 10.22±5.3. When the haemotological values on admission and before TPE were compared, a statistically significant decrease in Hb, Hct and platelet counts and a increase in WBC, PT, aPTT, INR values were found. When the biochemical values on admission and before TPE were compared, a statistically significant increase was determined in BUN and creatinin values. When the haemotological values on admission and after TPE were compared, a statistically significant increase was determined in platelet values. When we compared the biochemical values on admission and after TPE, a statistically significant increase was determined in AST, ALT, LDH, total bilirubin and conjugated bilirubin. When the haemotological values for patients before and after TPE were compared, a statistically significant increase in Hb, Hct and platelet values and a decrease in WBC, PT, aPTT, INR values were found. When we compared the biochemical values before and after TPE, statistically significant decreases in AST, ALT, LDH, total bilirubin and conjugated bilirubin, BUN, creatinin values were found. In the postpartum period, 12 patients (44.4%) required mechanical ventilation in the intensive care unit. The blood and blood products were transfused in 24 patients (88.9%). The mean duration of the stay in the intensive care unit for patients included in this study was 9.14±8.97 days. When the patients were evaluated in the means of complications; ARF was observed in 11 patients (40.7%), pulmonary edema in 4 patients (14.8%), DIC in 3 patients (11.1%), convulsion in 2 patients (3.4%), intracranial hemorrhage and edema in 1 patient (3.7%) and hepatic necrosis and subcapsular hemorrhage in 1 patient (3.7%). Reoperation was needed in 3 patients (11.1%). Wound infection was not seen in any of our patients. During the follow-up 2 patients (7.4%) died in the intensive care unit.
Conclusion: With respect to diagnosis and treatment, HELLP syndrome is a disease that requires a multidisciplinary approach. Plasma exchange therapy is highly required for patients with HELLP syndrome; in that way the evolution of complications decreases in particular and the duration of stay in the intensive care unit and the hospital shortens with plasma exchange. For that reason, the patients should be followed and treated in the comprehensive intensive care units in which therapeutic plasma exchange can be administered in the guidance of related internal medicine and surgical specialists. When all these are taken into consideration, the therapeutic plasma exchange is an essential therapeutic method for this patient group.