Akılcı laboratuvar kullanımında D vitamini test istemlerinin değerlendirilmesi
Evaluation of D-vitamin test requirements in rational laboratory use
Yazar: AHMET ESENDEMİR
Danışman: DOÇ. DR. CANAN TOPÇUOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Tıbbi Biyokimya Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Biyokimya = Biochemistry
Dizin: Laboratuvar personeli = Laboratory personnel ; Laboratuvarlar = Laboratories ; Maliyet = Cost ; Sağlık hizmetleri maliyeti = Health care costs ; Teşhis testleri = Diagnostic tests ; Vitamin D = Vitamin D

Özet:
D vitamini kemik, bağırsak, böbrekler ve paratiroid bezleri üzerindeki etkileriyle, kalsiyum-fosfat metabolizmasının düzenlenmesinde ve kemiklerin  mineralizasyonunda önemli rol oynar. Son yıllarda D vitamini eksikliğinin otoimmun, metabolik, enfeksiyöz ve kardiyovasküler hastalıklarla da ilişkisinin olabileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur [1]. Dolayısıyla sadece kemik sağlığının korunması değil aynı zamanda bu tür iskelet-dışı hastalıkların önlenmesindeki potansiyel rolü açısından D Vitamini istem sayısı tüm dünyada olduğu gibi Türkiye'de de artmaktadır. 
Hasta tanı ve takibinde kullanımı fayda sağlamayan testlerin gereksiz istenmesi, maliyeti arttıran bir konu olmakla birlikte zaman ve işgücü kaybına; hastaların gereksiz müdahalelerle karşı karşıya kalmasına ve gerçek hastalıkların bu yoğunluk nedeni ile gözden kaçabilmesine neden olmaktadır. Minimum tekrar test aralıkları (MTTA), testin özelliklerine ve  klinik duruma dayanarak, bir testin tekrarlanmasından önce geçen asgari süre olarak tanımlanır. Bu amaçla gereksiz D vitamini ölçümlerini azaltmak amacı ile kanıta dayalı rehberlerden yararlanarak minimum test tekrar aralığı için 3 öneri'ye göre uygun ve gereksiz diye 2 kategoride inceleme yaptık. Ocak 2013 tarihinden Aralık 2017 tarihine kadar retrospektif olarak Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde klinisyenler tarafından istenen ve Tıbbi Biyokimya Laboratuvarı'nda  analizi yapılan toplam 25OH vitamin D sayıları üzerinden tahmini maliyet etkisi araştırıldı. 
Yaptığımız çalışmada 25OH vitamin D test istemi 2013'te 18.193'ten 2017'de 64.245'e çıkmıştır ve toplamda 233.077 25OH vitamin D testi çalışılmıştır. Hastalardan istenen test sayılarını direk olarak etkileyen bir faktör olduğundan çalışmaya dahil edilen ilk yıl ile sonraki yılın hasta sayıları kaydedilmiştir ve yaptığımız çalışmada yıllara göre toplam hasta sayımız 8.124.365'tir. Bu da gösteriyor ki ortalama her 35 hastadan birinde (%2,87) 25OH vitamin D test istemi yapılmıştır. Mükerrer test istemlerine  baktığımızda ise toplam 66.654 olduğu görülmektedir, bu da her 3-4 testten birinin (%28,60) mükerrer test istemi olduğunu göstermiştir. Öneri-1'e göre gereksiz test istem sayısı toplamda 23.032'dir. Bu toplam 25OH vitamin D istemlerinin yaklaşık %10'unu oluştururken mükerrer testlerin ise %34,55'ini oluşturmaktadır, diğer bir ifadeyle ortalama her 3 mükerrer testten biri aslında gereksizdir. 
İlk 3 ay içerisinde (Öneri-1) mükerrer olan 25OH vitamin D düzeylerinin dağılımı ve ortalaması (⁓9,5 ng/mL) Öneri-2 (⁓14ng/mL) ve Öneri-3 (⁓12ng/mL) 'ten anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Bu da bize 3 ay içerisinde yapılan mükerrer test sonuçlarının bir sonraki klinik düzeye ulaştıracak kadar yüksek olmadığını göstermiştir. Önerilere göre uygun şekilde mükerrerleri sağlanmış 25OH vitamin D testlerin ilk test sonucu ile ikinci test sonucu arasındaki farkın dağılımına baktığımızda Öneri-2 (⁓ 20 ng/mL) ve Öneri-3 (⁓17 ng/mL)'teki farkların anlamlı olarak Öneri-1 (⁓10 ng/mL)'den yüksek çıktığı görülmüştür. Hasta sayısı arttıkça yıllara göre 25OH vitamin D test istemi de paralel olarak artacağı tahmin edilmektedir, dolayısıyla gereksiz test istemlerine müdahale edilmezse, 2016 yılında 654.742,13 TL olan sırf bu testin bütçe yükü 2023 yılında günümüz kuruyla 7 milyon TL' e çıkacağı ve bu bütçenin 700 bin TL 'si gereksiz test istemleri olacağı söylenebilir.
Anahtar kelimeler: 25OH Vitamin D, Minimum Test Tekrar Aralığı, Akılcı Laboratuvar Kullanımı, Maliyet, Mükerrer Test, Gereksiz Test.

Abstract:
Vitamin D plays an important role in regulating calcium-phosphate metabolism and mineralization of the bones, as well as its effect on the intestines, kidneys and parathyroid glands. Recent studies have shown that vitamin D deficiency may also be associated with autoimmune, metabolic, infectious and cardiovascular diseases [1]. Therefore, not only the maintenance of bone health but also in terms of this kind of non-skeletal potential role in the prevention of diseases, Vitamin D testing  is also increasing in Turkey as well as all over the world. 
The unnecessary demand of tests that do not benefit in patient diagnosis and follow-up is an issue that increases the cost and also the loss of time and labor. It causes patients to face unnecessary interventions and actual diseases can be overlooked because of this intensity. Minimum retest intervals (MRİ) are defined as the minimum time before a test is repeated, based on the characteristics of the test and the clinical condition. For this purpose, in order to reduce unnecessary vitamin D measurements, we used evidence-based guidelines and identified 2 categories according to the minimum test repeat interval as appropriate and unnecessary according to 3 recommendations. The estimated cost effect of 25OH vitamin D tests requested by clinicians in Ankara Numune Training and Research Hospital and analyzed in Medical Biochemistry Laboratory from January 2013 to December 2017 was investigated retrospectively.
In our study, 25OH vitamin D tests increased from 18.193 in 2013 to 64.245 in 2017 and a total of 233,077 25OH vitamin D tests were studied. As it is a factor that directly affects the number of tests requested from the patients, the number of patients included in the first year and the following year were recorded and the total number of patients was 8.124.365 in our study. This shows that, on average, one out of every 35 patients (2.87%) received a 25OH vitamin D test request. When we look at the repeated test requests, it is seen that there is a total of 66.654 which shows that one out of every 3-4 tests (28.60%) is a repeated test request. According to Recommendation-1, the total number of unnecessary test requests is 23.032. This constitutes approximately 10% of the total 25OH vitamin D test request and 34.55% of the repeated tests, in other words, on average, one out of three repeated tests is actually unnecessary. 
The distribution and mean of vitamin D levels which were repeated within the first 3 months (Recommendation-1, ⁓9.5 ng / ml), were significantly lower than Recommendation-2 (⁓14ng / ml) and Recommendation-3 (⁓12ng / ml). This showed that the repeated test results within 3 months were not high enough to reach the next clinical level. When we look at the distribution of the difference between the first test result and the second test result of 25OH vitamin D tests, which are repeated according to the recommendations; Differences in Recommendation-2 (⁓ 20 ng / ml) and Recommendation-3 (⁓17 ng / ml) were found to be significantly higher than Recommendation-1 (⁓10 ng / ml). It is estimated that 25OH vitamin D test demand will increase in parallel with the increase in the number of patients. Therefore, if the unnecessary test requests are not intervened, it can be said that the budget burden of this test, which was 654,742,13 TL in 2016, will increase to 7 million TL by the current exchange rate in 2023 and 700 thousand TL of this budget will be unnecessary test requests.
Key words: 25OH Vitamin D, Minimum Test Repeat Interval, Rational Laboratory Use, Cost, Repeated Test, Unnecessary Test.