Dokuz Eylül Üniversitesi hastanesi iç hastalıkları yoğun bakım ünitesinde görülen dirençli gram negatif bakteriyel enfeksiyonların sıklığı ve risk faktörleri
Frequency and risk factors of resistant gram negative bacterial infections in Dokuz Eylül Üniversity Hospital intensive care unit
Yazar: SERCAN ŞAHUTOĞLU
Danışman: PROF. DR. BİLGİN CÖMERT
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / İç Hastalıkları Yoğun Bakım Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Bakteriyel enfeksiyonlar = Bacterial infections ; Bakteriyel enfeksiyonlar = Bacterial infections ; Gram negatif bakteriler = Gram negative bacteria ; Risk faktörleri = Risk factors ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units ; İlaç alerjisi = Drug hypersensitivity ; İlaçlara direnç = Drug resistance ; İlaçlara direnç-mikrobiyal = Drug resistance-microbial

Özet:
Amaç: Yoğun bakım ünitelerindeki kan dolaşımı enfeksiyonlarının yaklaşık %25'i gram negatif bakterilerden kaynaklanır. Hastane kaynaklı enfeksiyonlarda son yıllarda gram negatif bakterilerden Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter türleri ile Klebsiella pneumoniae ciddi direnç geliştirme özellikleri nedeniyle öne çıkmakta ve daha uzun hastanede yatış süresi, daha fazla ekonomik yük, artmış ölüm sayılarına neden olmaktadırlar. Bu çalışmada iç hastalıkları yoğun bakım ünitesinde yatan hastalarda direnç gelişimine neden olan risk faktörlerinin tespit edilerek, bu risk faktörlerinin en aza indirilmesi ve etkili antibiyotik kullanımının sağlanması amaçlandı.
Yöntem: 01.09.2013-30.09.2014 arasında İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesinde yatan hastaların kayıtları retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya 18 yaş üstü, belirtilen süre içerisinde 24 saatten uzun süre yoğun bakım ünitesine yatmış, tüm hastalar alındı. Kayıtlarına ulaşılabilen 280 hastanın dosya, laboratuvar testleri, kan, idrar ve trakeal sekret kültürleri retrospektif olarak incelendi. Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae ve Pseudomonas aeruginosa üremesi olan hastalardaki risk faktörleri değerlendirildi.
Bulgular: 280 hastanın retrospektif incelemesinde hastaların 152'si erkek, 128'i kadındı. Dirençli GNB üremesi olan hasta sayısı 80, üreme olmayan hasta sayısı 200'dü. Değerlendirilen dirençli GNB üremesi olan hastalar içerisinde A.baumannii üremesi birinci sırada, K.pneumoniae ikinci sırada, P.aeruginosa üçüncü sırada saptandı.  A.baumannii üremesi olan hastalarda hiç duyarlı A.baumannii suşuna rastlanmadı. Üreyen tüm A.baumannii' lerin kolistine duyarlı olduğu saptandı. GNB üremesi olan hastalarda dirençli GNB üremesi için APACHE II skoru (p < 0,008), ventilatör gün sayısı (p < 0,001), yoğun bakımda yatış süresi (p < 0,001) ve hastane gün sayısı (p < 0,001) bağımsız risk faktörleri olarak saptandı. Mekanik ventilasyon uygulanması (p < 0,005) ve santral venöz kateter kullanılmasının (p < 0,02) dirençli GNB üremesini arttırdığı ve dirençli GNB üremesinin ölüm oranını arttırdığı tespit edildi. Santral venöz kateter kullanımı (p < 0,02) ve yoğun bakım yatış süresinin (p < 0,001) dirençli A.baumannii üremesi için, bağımsız risk faktörleri oldukları tespit edildi. Uzun mekanik ventilasyon günü, hastane gün sayısı ve YBÜ yatış süresinin uzun olması dirençli K.pneumoniae ve dirençli P.aeruginosa üremesini arttıran ortak risk faktörleri oldukları tespit edildi. Farklı olarak TPN kullanımının dirençli K.pneumoniae üremesini arttırdığı tespit edildi. Ölüm oranlarına bakıldığında en yüksek ölüm nedeni olan dirençli GNB olarak, K.pneumoniae saptandı.
Sonuç: YBÜ'lerinde, ameliyathane ve pansuman odaları gibi invaziv girişimlerin yapıldığı birimlerde sterilizasyon ve dezenfeksiyon kurallarına uyulması, santral venöz kateter gibi aletlerin olabildiğince uygun endikasyonlarla kullanılması, gereksiz kullanımdan kaçınılması, uzun hastane yatışlarından ve uzun YBÜ yatışlarından olabildiğince kaçınılması, mekanik ventilatörle takip edilen hastaların mümkün olan en kısa sürede weaning'e hazırlanması, hasta ile temas eden hastane personelinin el hijyeni kurallarına uyması, mümkün oldukça parenteral beslenme ürünlerinin kullanılmaması, kullanılması gerekiyorsa mümkün olan en kısa zamanda enteral beslenme ürünlerine geçişin sağlanması gerekmektedir. Direnç gelişimini önlemek için de her şeyden önce hastanede yatan hastalara doğru endikasyon, doğru zaman ve doğru sürede antibiyotik kullanılması için büyük bir titizlik gösterilmesi gerekmektedir.

Anahtar kelimeler:Dirençli gram negatif bakteriler,ilaç direnci,yoğun bakım.

Abstract:
SUMMARY
RISK FACTORS AND FREQUENCY OF RESISTANT GRAM NEGATIVE INFECTIONS IN ADULT INTENSIVE CARE UNIT
Purpose: Gram-negative bacteria (GNB) are associated with approximately 25% of BSIs in intensive care units (ICU). The most common GNB isolated in hospital-acquired BSIs are P.aeruginosa, Acinetobacter species, K.pneumoniae, and Enterobacter species and result in prolonged hospitalization, higher economic burden, and increased mortality. We performed a retrospective cohort study to evaluate the epidemiology of resistant GNB (P aeruginosa, A baumannii, and K pneumoniae), bacteriologic and clinical outcome of infections, all-cause mortality, and risk factors associated with adverse outcome in critically ill adult patients of a medical ICU.
Methods: Patients were identified by electronic search of the hospital laboratory database (blood, tracheal aspiration and urine cultures positive for resistant GNB). All adult patients hospitalized in the ICU at Dokuz Eylül University Hospital, from September 2013 to October 2014, who developed infection because of MDR GNB (during ICU hospitalization) were enrolled. Patients who died in the ICU during the first 24 hours were excluded.
Results: A total of 80 patients with infection because of MDR GNB was identified and were matched for the case-control study with 200 controls. The number of patients who infected with resistant GNB was 80, the number of patients noninfected with resistant GNB was 200. In evaluated patients, A.baumannii, K.pneumoniae and P.aeuroginosa were the most resistant GNB, respectively. In patients who infected with A.baumannii, there was no sensitive A.baumanni strains. and all of A.baumannii strains were susceptible to colistin.
APACHE II score, time of mechanical ventilation, length of ICU stay and length of hospital stay were independent risk factors for resistant GNB. Mechanical ventilation and use of central venous catheter were related with increased mortalite rates. Central venous catheter and length of ICU stay were independent risk factors for resistant A.baumannii. Long mechanical ventilation day, long hospital stay and long ICU stay were common risk factors for resistant K.pneumoniae and P.aeuroginosa. As different from P.aeuroginosa, use of TPN was a risk factor for resistant K.pneumoniae and K.pneumoniae's mortalite rate was higher than A.baumanii and P.aeuroginosa.
Result: In ICUs, obey to the rules for sterilization, hand hygien and disinfection, use of devices like santral venous catheter for only apropriate indications, refrain from long hospital stay and long ICU stay as much as possible were necessary. In addition, patients traced with mechanical ventilator should be seperated from the ventilator as soon as possible and parenteral nutrision products should not be used instead of enteral nutrision if it's not necessary. First of all, to prevent the development of resistance, a great care must be shown for the use of antibiotics and antibiotics must be used for correct indications.

Key words:Resistant gram negative bacteria,drug resistance,intensive care unit.