Kalp transplantasyonu yapılmış hastalarda perioperatif dönemdeki verilerin multifaktöriyel karşılaştırılması, mortalite, morbidite ve sağ kalım
Multifactorial comparison of perioperative data of pati?ents who underwent heart transplantation, mortality morbidity and survival
Yazar: UMUT KÖKSEL
Danışman: PROF. DR. ÖMER BAYEZİD
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Etyoloji = Etiology ; Kalp = Heart ; Kalp nakli = Heart transplantation ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Mortalite = Mortality ; Preoperatif dönem = Preoperative period ; Risk faktörleri = Risk factors ; Sağkalım analizi = Survival analysis

Özet:
Giriş: Uluslararası literatürde kalp transplantasyonu sonrası sağkalım oranları, kalp transplantasyonunun etkin bir tedavi şekli olduğunu göstermektedir. Günümüzde kalp transplantasyonu ülkemizde başarılı bir şekilde yapılmakta ve kliniğimizde 14 seneyi aşkın süredir özveri ile uygulanmaktadır.
Ulusal literatürde kalp transplantasyonuna dair yapılmış farklı çalışmalar bulunmakla birlikte hastaların birden fazla kategoriye ayrılıp tanımlayıcı analiz yapılarak çok değişkenli parametrelerin karşılaştırıldığı bir çalışma yapılmamıştır. Mortalite, morbidite risk faktörleri ile ilgili veriler yeterli değildir. 
   Materyal ve Metod: Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği?nde Ağustos 1998 ? Şubat 2013 tarihleri arasında 54 hastaya biatriyal ortotopik kalp transplantasyonu operasyonu uygulandı. 
Bu çalışmada, biatriyal ortotopik kalp transplantasyonu yapılmış hastaların etiyolojileri, hayatta olan-kaybedilen hasta grupları ve erken-geç dönem mortalite grupları arasında retrospektif karşılaştırmalı analiz yapıldı ve mortalite, morbidite ile sağkalım değerlendirildi. Retransplantasyon yapılan ve intraoperatif ex olan bir hasta çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya dahil edilen 53 hastanın (44?ü erkek, %83; 9?u kadın, %17) yaş ortalaması 45.2±10.4 yıl (19-64) idi. Son dönem kalp yetmezliğinin etiyolojisi 23 hastada (%43.4) iskemik kardiyomiyopati (İKMP), 30 hastada (%56.6) noniskemik kardiyomiyopati (NİKMP) idi. Olgulardan ikisine eş zamanlı kalp ve böbrek transplantasyonu yapıldı. Bir hastamıza sol ventrikül destek cihazı (LVAD) ile transplantasyona köprüleme yapılmıştı.
Bulgular: Biatriyal ortotopik kalp transplantasyonu yapılan 53 hastanın ortalama takip süresi 61.4±8.3 ay idi. Toplam iskemi zamanı 137.5±50.7 dakika (80-280), toplam kros klemp süresi 95.5±22.3 dakika (65-165), toplam kardiyopulmoner baypas (KPB) süresi 168±100.2 dakika (100-710) idi.
Genel mortalite tüm hastalar için %35.8 (19/53) iken, erken mortalite oranı %13.2 (7/53), geç mortalite oranı %22.6 (12/53) idi. Kaplan ? Meier analiziyle tüm hastalar için 1, 2, 3, 5 ve 10 yıllık sağkalım oranları sırasıyla %97, %89, %81, %62 ve %50 olarak bulundu. Yıllık sağkalım oranları NİKMP grubuna göre, İKMP grubunda anlamlı derecede düşük bulundu (p=0.02).
Çoklu lojistik regresyon analizi ile yapılan değerlendirmede yüksek iskemi süresinin ve postoperatif yüksek PAB?nın bir yıldan daha uzun süre hayatta kalımı olumsuz etkileyen risk faktörleri olduğu saptandı.
Grupların karşılaştırma analizlerinde donör yaşı, obezite, cinsiyet, preop LDL, PCO? yüksekliği, preop anemi, AF, LVEF, sol ventrikül çapları, Euroskor, KPB süresi, iskemi süresi, hemofiltre kullanımı, kan ürünü transfüzyonu, postoperatif inotrop ihtiyacı, CVP, PAB değerleri, mekanik ventilasyon süresi, yoğun bakım kalış süresi gibi parametrelerin istatistiksel olarak anlamlı risk faktörleri olduğu görüldü.
Sonuç: Günümüz koşullarında donör temini kısıtlılığı ve bekleme listesindeki hastaların kaybedilmesi, kalp transplantasyonunda kullanılacak olan kalplerin en verimli şekilde kullanılmasını gerektirmektedir. 
Kalp transplantasyonunun başarısı sağkalım oranı, yaşam kalitesi ve uzun dönem komplikasyon oranıyla değerlendirilmektedir. Mortaliteyi ve morbiditeyi etkileyen risk faktörlerinin iyi analiz edilmesi ve erken dönemde gerekli önlemlerin alınması prognozu etkileyecek en önemli unsurlardır.

Abstract:
Introduction: In the literature posttransplantation survival rates suggest heart transplantation as an effective form of treatment. Today, heart transplantation is being performed in our country successfully and it is also carried out more than 14 years in our clinic with self-sacrifice.
In our national literature, although there are different studies about heart transplantation, there is not a study that patients are categorized more than one or their parameters are compared with multivariate descriptive analysis. Additionally, data about risk factors that affect mortality and morbidity is not sufficient enough. 
Methods: Between August 1998 - February 2013, 54 patients underwent biatrial orthotopic heart transplantation in Akdeniz University Faculty of Medicine, Department of Cardiovascular Surgery. One patient who died in retransplantation operation excluded from the study. Included in the study 53 patients' (44 men, 83% and 9 women, 17%), mean age is 45.2±10.4 years (19-64). The etiology of end stage heart failure in 23 patients (43.4%) was ischemic cardiomyopathy and in 30 patients (56.6%) was non-ischemic cardiomyopathy. Two of the patients were transplanted both heart and kidney simultaneously. One of our patients was implanted a left ventricular assist device before transplantation.
In this study, patients who underwent biatrial orthotopic heart transplantation are sepperated into 3 different categories; first according to their etiology, second between exitus and alive transplantation groups, third between early and long-term mortality groups. These are comperatively and retrospectively analyzed. Also mortality, morbidity and survival rates are evaluated.
Results: Average follow-up period of 53 patients those have biatrial orthotopic heart transplantation was 61.4±8.3 months. Total ischemic time was 137.5±50.7 minutes (80-280), the total cross-clamp time was 95.5±22.3 minutes (65-165), total cardiopulmonary bypass (CPB) time 168±100.2 min (100-710), respectively. Overall mortality in the entire population was 35.8% (19/53). Early mortality (in-hospital mortality) rate was 13.2% (7/53), late mortality rate was 22.6% (12/53). For all patients; 1, 2, 3, 5 ve 10 year survival rates were found 97%, 89%, 81%, 62% ve 50% respectively by Kaplan-Meier analysis. Annual survival rates are found significantly lower in ischemic cardiomyopathy group than nonischemic cardiomyopathy group (p=0.02). By the help of multiple logistic regression analysis, high ischemic time and postoperative high pulmonary arterial pressure were found as an independent risk factors those have effect on survival more than one year. According to comparison analysis of the groups, parameters like; donor age, obesity, gender, preop LDL, high PCO?, preoperative anemia, AF, LVEF, left ventricular diameters, Euroskor, CPB time, ischemia time, hemofilter, transfusion of blood products, need for postoperative inotrope, CVP, PAP levels, duration of intubation, length of stay at ICU were found to be statistically significant risk factors.
Conclusion: Since the limited donor supply and the deaths in waiting lists, donor hearts should be used in a most efficient manner.
The success of heart transplantation is evaluated with survival rate, quality of life and long-term complication rate. Better analysis of risk factors for mortality and morbidity and taking the necessary precautions in early stage are the most important factors affecting prognosis.