Acil serviste noninvaziv ventilasyon başarısızlığını etkileyen faktörler: Prospektif gözlemsel çalışma
Factors affecting noninvasive ventilation failure in the emergency department: A prospective observational study
Yazar: KAZIM CAN
Danışman: DOÇ. DR. BAŞAK BAYRAM
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Acil Tıp = Emergency Medicine
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Pozitif basınç solunumu = Positive pressure respiration ; Prospektif çalışmalar = Prospective studies ; Ventilasyon = Ventilation ; Ventilatörler-mekanik = Ventilators-mechanical

Özet:
Giriş ve Amaç
Noninvaziv mekanik ventilasyon (NIV) başarısızlığının değerlendiren çalışmalar sıklıkla yoğun bakım koşullarında yapılmıştır ve bu çalışmalarda ortama, arayüz uyumuna dair kısıtlı değerlendirme yapılmıştır. Biz bu prospektif, gözlemsel çalışmada acil servisimizde NIV uygulanan hastalarda başarısızlığı etkileyen faktörleri değerlendirmeyi amaçladık.
 Materyal ve Metot
Çalışmamız Kasım 2020-Haziran 2021 tarihlerinde acil servise başvuran ve NIV uygulanan tüm hastalar dahil edildi. Birincil sonlanım noktası NIV başarısızlığı (Acil servis başvurusundan sonra entübasyon gereksinimi ya da eksitus) olarak tanımlandı. NIV başarısızlığı çok erken (ilk 1 saat) ve erken (<48 saat) başarısızlık olarak değerlendirildi, ayrıca hastaların 28 günlük sağ kalımları takip edildi. NIV başarısızlığı olan hastaların klinik özellikleri (demografik özellikleri, SAPS-II ve HACOR klinik risk skorları), NIV uygulamasına ait veriler (NIV uygulanma sebebi, kullanılan maske, cihaz ve mod, maske uyumu) ve ortama ait özellikler (uygulama sırasında kritik bakım alanında bulunan hasta sayısı ve kritik hasta sayısı) karşılaştırıldı. NIV başarısızlığında farklılık saptanan parametreler çoklu regresyon analizinde değerlendirilerek bağımsız risk faktörleri belirlendi. 
Bulgular 
Çalışma süresince acil servisimizde toplam 166 hastaya NIV uygulandı. Bu hastalarda dışlama kriterlerini taşımayan 141 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların %14,2'sinde (n=20) erken dönem başarısızlık saptandı ve %25,2'sinde başvurudan sonraki 28 gün içerisinde eksitus geliştiği öğrenildi. NIV uygulamalarının en sık bilevel cihazlar (%75,9), AVAPS modu (%39,0) oronazal maske (%78,7) ile yapıldığı görüldü. Başarısızlığı öngörmede SAPS-II skorunun >38,5 olmasının duyarlılığı %80 ve seçiciliği %49,6 olarak saptandı (AUC: 0,736; %95 GA: 0,617-0,856). HACOR skorunun >6,5 olmasının duyarlılığı %80 ve seçiciliği %50,4 olarak saptandı (AUC: 0,683; %95 GA: 0,571-0,796). Ventilatör tipi, mod ve maske tipi ile başarısızlık arasında ilişki saptanmazken maske uyumu kötü olan hastalarda başarısızlık yüksekti (p=0,017). Tekli regresyon analizinde KY dışında tanısı olan, sistolik kan basıncı (SKB) düşük SPAS-II skoru yüksek olan hastalar ve NIV uygulanan alanda bir ve birden fazla anstabil hasta olması durumunda NIV başarısızlığının fazla olduğu görüldü. Çoklu regresyon analizinde SAPS II skoru (OR: 1,082; %95 GA: 1,030-1,136), NIV uygulanan alanda bir ve birden fazla anstabil hasta olması (OR: 3,471; %95 GA: 1,030-11,812) ve KY Dışında Tanı (OR: 3,006; %95 GA: 1,027-9,119) bağımsız risk faktörleri olarak belirlendi. 
Sonuç
Acil serviste klinik ciddiyeti daha kötü olan ve kalp yetmezliği dışında tanısı olan hastalarda NIV başarısızlığı daha fazladır. Kritik bakım alanında başka anstabil hasta bulunması başarıyı etkileyebilmektedir.

Abstract:
Introduction and Aim
Studies evaluating noninvasive mechanical ventilation (NIV) failure have often been conducted in intensive care settings, and limited evaluation of the environment and interface compatibility was made in these studies. In this prospective, observational study, we aimed to evaluate the factors affecting the NIV failure in our emergency department. 
Materials and Methods
In our study, the primary endpoint was defined as NIV failure (requirement for intubation or death after ED admission). NIV failure was evaluated very early (first 1 hour) and early (<48 hours), and 28-day survival of patients was followed up. The reason for NIV application, the mask used, device and mode, demographic characteristics of the patient and clinical risk scores (SAPS-II and HACOR) were recorded by the primary physician. The compatibility of the mask applied to the patients was determined by the physician. During the implementation, the number of patients in the critical care area and the number of critically ill patients were determined. The clinical features of the patients with NIV failure were compared, as well as the features of the application and environment. Parameters found to be different in NIV failure were evaluated in multiple regression analysis and independent risk factors were determined.
Results
During the study period, NIV was administered to a total of 166 patients in our ED. Of these patients, 141 patients who did not meet the exclusion criteria were included in the study. Early failure was detected in 14.2% (n=20) of the patients, and 25.2% have died within 28 days of admission. NIV applications were most frequently performed with NIV ventilators (75.9%), AVAPS mode (39.0%), and oronasal mask (78.7%). A SAPS-II score of>38.5 in predicting failure had a sensitivity of 80% and a specificity of 49.6% (AUC: 0.736; 95% CI: 0.617-0.856). A HACOR score of>6.5 had a sensitivity of 80% and a selectivity of 50.4% (AUC: 0.683; 95% CI: 0.571-0.796). While no relationship was found between ventilator type, modes and mask types and failure, the failure rate was higher in patients with poor mask fit (p=0.017). In the univariate regression analysis, NIV failure was higher in patients with a diagnosis other than HF, with low systolic blood pressure, high SPAS-II score, and one or more unstable patient in the NIV applied area. In multiple regression analysis, SAPS-II score (OR: 1.082; 95% CI: 1.030-1.136), one or more  unstable patient in the critical care area (OR: 3.471; 95% CI: 1.030-11.812), and diagnosis other than HF (OR: 3.006; 95% CI: 1.027-9.119) were determined as independent risk factors.
Conclusion 
NIV failure is higher among patients with worse clinical severity and diagnosis other than heart failure in the ED. The presence of additional unstable patients in the critical care area may affect success.