Çölyak hastalığı tanısında bulbus ve distal duedonum biyopsilerinin karşılaştırılması ve önemi
Comparison and importance of bulb and distal duedonum biopsies in diagnosis of celiac disease
Yazar: ONUR TÜRKAY
Danışman: PROF. DR. GONCA HANDAN ÜSTÜNDAĞ
Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Pediatri Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Biyopsi = Biopsy ; Buğday gluteni = Wheat gluten ; Duodenal hastalıklar = Duodenal diseases ; Endoskopi-gastrointestinal = Endoscopy-gastrointestinal ; Glutenler = Glutens ; Teşhis = Diagnosis ; Çölyak hastalığı = Celiac disease ; Ölçekler = Scales

Özet:
Amaç: Çölyak hastalığında gluten ile etkileşimin ilk gerçekleştiği bölge olarak kabul edilen bulbusun, distal duedonum ile intraepitelyal lenfosit sayısı, villus atrofisi, kript hiperplazisi, Marsh skorlaması açısından karşılaştırılması ve Çölyak hastalığı şüphesinde, hastalardan bulbus biyopsisi alınmasının öneminin değerlendirilmesi amaçlandı.  
Gereç ve Yöntem: Araştırma, Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı tarafınca alınmış bulbus ve distal duedonum biyopsilerinin, Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Tıbbi Patoloji Laboratuvarında karşılaştırılmaları ile çalışıldı. 
Bulgular: Çalışmaya toplam 35 Çölyak hastası dahil edildi. Hastalarımızın hepsinden alınmış olan bulbus biyopsilerinde, Çölyak hastalığı ile uyumlu patolojik bulgular olduğu saptandı. Bulbus (D1) ve distal duedonum (D2) örnekleri, Modifiye Marsh-Oberhuber skorlamasına göre değerlendirildiğinde 17 hastamızda bulbus ve distal duedonum skorlamasında fark gözlendi. Bunların 6'sında bulbus tutulumu daha ağırken, 10'unda ise distal duedonumda tutulum daha ağır gözlendi. Sadece D1 veya D2 tutulumu olan hasta ise saptanmadı. Intraepiltelyal lenfosit (IEL) infiltrasyonuna göre yapılan karşılaştırmada ise, 7 hastada bulbus ve distal duedonumun farklı seviyede etkilendiği saptanırken bunların 1'inde bulbus, 6'sında da distalde tutulum daha ağırdı. Alınan biyopsi örnekleri, intraepitelyal lenfosit dağılımına göre değerlendirildiğinde, 12 hastada farklı tutulumlar gözlendi. Üç hastamızda bulbus tutulumu daha ağır gözlenmişken, 9'unda ise distalde tutulum daha ağır gözlendi. Villüs kript (V/K) oranı olarak karşılaştırıldığında 15 hastamızda fark saptanırken bunların 6'sında bulbusta, 9'unda distal duedonumda atrofi daha ağırdı. 
Tartışma-Sonuç: Bulbus ve distal duedonumun tutulum şiddeti, hastadan hastaya değişmekle beraber, Marsh skorlaması başta olmak üzere tüm Çölyak hastalığı patolojik bulgularının sınıflaması, distal duedonum dikkate alınarak yapıldığından, bulbustaki bulguların bu skorlamalara göre değerlendirilmesi yanıltıcı olabilir. Bu nedenle bulbusa özgü evrelemelerin geliştirilmesi ile bu tutulumlar arasında daha doğru yorumlar yapılabilmesi mümkün olabilir. Çalışmamızda gözlenmemiş olsa da, seroloji pozitif saptanıp, Çölyak hastalığı açısından biyopsi yapılan, ancak distal duedonum biyopsilerinin normal bulunması ile tanıları atlanan kişilerde, Çok Kısa Segment Çölyak hastalığı (Ultra-Short Çölyak hastalığı, ÇKSÇH) gözlenebileceği unutulmamalıdır. Bu yüzden, endoskopik değerlendirmede görünüm tamamen normal olsa bile, bulbustan biyopsi alınması atlanmamalı ve patolojik incelemede bulgu saptanabileceği unutulmamalıdır. Çok Kısa Segment Çölyak hastalığının aksine bazı vakalarda da, bulbus tutulumu olmadan distal duedonum tutulumu görülebildiğinden, Çölyak hastalığı tanısında, bulbus ve distal duedonum biyopsilemesi bir arada kullanılmalıdır.

Abstract:
Aim: Duedonal bulb is accepted as the first region of duedonum that interaction with gluten occurs in. That's why, we have aimed evaluating the importance of bulbus biopsy in patients with suspected Celiac disease and comparised the biopsies of bulbus and distal duedonum according to Modified Marsh-Oberhuber scoring, intraepithelial lymphocyte count, villus atrophy and crypt hyperplasia.  
Materials and Methods: The study was performed with biopsies taken by Zonguldak Bulent Ecevit University Department of Pediatric Gastroenterology. Biopsies were evaluated by Zonguldak Bulent Ecevit University Medical Pathology Laboratory. 
Results: In total, 35 Celiac disease patients were included in the study. We detected bulb involvement in all Celiac patients. When bulbus (D1) and distal duedonum (D2) samples were comparised according to Modified Marsh-Oberhuber scoring, we detected 17 patients with different D1 and D2 biopsies. Bulb involvement was more severe 6 of them, whereas D2 involvement was more severe 10 of them. We haven't detected any patient with only D1 or D2 involvement. Intraepithelial lymphocyte (IEL) count was different in 7 patients, whereas D1 and D2 were more severe in 1 and 6 patients, respectively. When IEL distribution was evaluated, difference was observed in 12 patients. D1 involvement was more severe in 3 patients, whereas distal involvement was more severe in 9 patients. Villus crypt (V/C) ratio was found different in 15 patients. Atrophy was more severe in D1 for 6 patients and in D2 for 9 patients.   
Discussion-Conclusion: Although the severity of involvement in D1 and D2 varies from patient to patient, pathological clasification of all Celiac disease findings, such as Marsh classification, is created considering the distal duedonum and the evaluation of these findings in the bulbus according to these scores may be misleading. Therefore, it may be possible to make different interpretations, after development of bulb-specific staging. Although it was not observed in our study, it should be kept in mind that Ultra-Short Celiac disease (USCD) can be observed in patients evaluated due to serological positivity but who have been detected with normal distal duedonal biopsies. Therefore, biopsy from the bulb should not be omitted, even if the appearance is completely normal on endoscopic evaluation. In contrast to USCD, some patients have distal duodenal involvement without bulbus involvement. That's why, bulb and distal duodenal biopsies should be perfomed together in the diagnosis of CD.