Ekstrakranial internal karotid arter stenozunun bilgisayarlı tomografik anjiografi ile değerlendirilmesi
Evaluation of extracranial internal carotid artery stenosis with computerized tomographic angiography
Yazar: ZEKİYE SAFİNUR KESKİN
Danışman: YRD. DOÇ. DR. GÖKÇE KAAN ATAÇ
Ufuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Anjiyografi = Angiography ; Karotis arteri hastalıkları = Carotid artery diseases ; Karotis arteri-internal = Carotid artery-internal ; Karotis stenozu = Carotid stenosis ; Tomografi-emisyon-bilgisayarlı = Tomography-emission-computed

Özet:
Amaç: Bu çalışmanın amacı, 16 kesitli BTA ile karotid arter darlık değerlendirmesinde `The North American Symptomatic Carotid Endarterechtomy Trial? (NASCET), `The European Carotid Surgery Trial? (ECST), `Common Carotid artery?(CCA) ve `Carotid Stenosis Index?(CSI) yöntemlerine göre lüminal alan ve çap değerlerinin gözlemciler arası değişkenliğin belirlenmesidir.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2011-Haziran 2012 tarihleri arasında geçici iskemik atak, inme, amorazis fugaks, baş dönmesi, hemiparezi, senkop öyküleri ile Ufuk Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı?na yönlendirilen ve öncelikle doppler US ile aterosklerotik karotid arter hastalığı saptanan 69 olguya karotid çok kesitli BT (ÇKBT) anjiyografi yapıldı. BTA incelemesi, 16 kesitli ÇKBT (Lightspeed 16 GE Healthcare, Milwaukee, Wisconsin, USA) cihazı ile gerçekleştirildi. Ortalama 100 ml non-iyonik kontrast madde, 4 ml/sn enjeksiyon hızı ile sağ antekübital venden uygulandı. Kontrast sonrası 20 ml salin infüzyonu yapıldı. Arkus aortadan Willis poligonu dahil intrakranial vasküler yapılara kadar olan alan kaudo kranial olarak tarandı. Ana karotid arterde servikal 1-2 vertebra hizasında kontrast madde görüldüğü anda manuel olarak çekimin başlatılması yöntemi kullanıldı. Kesit kalınlığı 3 mm, matriks 512x512, FOV 320 mm, pitch 0.641, mAs 440 mAs ve kilovolt 120 kV idi. İmajlar değerlendirme için ayrı bir iş istasyonuna (Advantage Windows 4.2; GE Medical Systems) aktarıldı. Her hastada ilk aşamada aksiyal baz imajlar, MPR görüntülerin değerlendirilmesini takiben postprocessing işlemleri sonucu elde edilen MIP, CPR ve 3-Dimensional volume rendering görüntüler elde edildi. Karotid darlık değerlendirmesi ise aksiyal, MPR ve CPR görüntülerin kılavuzluğunda yapıldı.
Karotid darlık düzeyi çap ve alan ölçümleri baz alınarak 4 yönteme göre, iki radyolog tarafından birbirinden bağımsız olarak yapıldı hesaplandı.
Verilerin tanımlayıcı istatistikleri ortalama, standart sapma, oran ve frekans değerleri kullanıldı. Her bir yöntem için gözlemciler arası uyum değişkenliği sınıf içi korelasyon katsayısı (ICC), Bland-Altman grafiği ve kappa istatistikleri ile belirlendi. Her dört yöntem ile yapılan ölçümlerin arasındaki ilişki korelasyon katsayıları ile belirlendi; korelasyon analizinde lineer yöntem kullanıldı.
Bulgular: Çalışmaya 69 stenoz olgusu dahil edildi. Yaş ortalaması 71,5±9,4 (minimum 42, maksimum 88) yıl idi; olguların 29?u (%60,4) erkek, 19?u (%39,6) kadındı. L/P oranları kategorize edildiğinde: 45 olgu (%65,2) evre 1:<1.5; 16 olgu (%23,2) evre 2:>=1.5 ve <2; 8 olgu (%11,6) evre 3: >=2 şeklinde idi.
Çap bazlı ölçümlere göre NASCET, ECST, CCA ve CSI yöntemlerinde kappa istatistikleri sırası ile 0.619, 0.578, 0.632 ve 0.606 idi. Korelasyon katsayıları NASCET, ECST, CCA ve CSI yöntemlerinde sırası ile 0.877 (0.801-0.924), 0.825 (0.717-0.891), 0.928 (0.833-0.955) ve 0.828 (0.883-0.955) idi.
Alan bazlı ölçümlere göre NASCET, ECST, CCA ve CSI yöntemlerinde kappa istatistikleri sırası ile 0.511, 0.557, 0.739 ve 0.702 idi. Korelasyon katsayıları NASCET, ECST, CCA ve CSI yöntemlerinde sırası ile 0.912 (0.858-0.956), 0.827 (0.720-0.893), 0.920(0.871-0.951) and 0.920 (0.871-0.951) idi.
Bland-Altman analizlerinde ölçümlerdeki hata miktarının en yüksek olduğu grubun çap kriterli ölçümlerde ECST, alan kriterli ölçümlerde ise NASCET yöntemlerinde olduğu saptanmıştır. Bu analizlerde genel değerlendirmeye bakıldığında en tutarlı yöntemin CSI yöntemi olduğu görüldü.
Sonuç: Çalışmamızın sonucuna göre ekstrakranial internal karotid arter darlığı tespitinde tutarlı ölçüm değerlerine ulaşmak için başta CCA olmak üzere CCA ve CSI yöntemlerinin kullanılması, NASCET yönteminin kullanılmaması kanısına ulaşılmıştır. Ayrıca tutarlı ve güvenilir verilerin tespitinde, alan bazlı değerlendirmenin daha güçlü sonuçlar verdiği gösterilmiştir.

Abstract:
Purpose: The aim of this study was to evaluate the intraobserver variability of lumen area and diameter measurements according to `The North American Symptomatic Carotid Endarterechtomy Trial? (NASCET), `The European Carotid Surgery Trial? (ECST), `Common Carotid artery?(CCA) and `Carotid Stenosis Index?(CSI) methods in the assessment of carotid artery stenosis by using 16-slice CT angiography.
Material and Methods: From January 2011 to June 2012, 69 patients who referred to our clinic with symptoms of transient ischemic attack, amaurosis fugax, dizziness, hemiparesis, syncopal attack and atherosclerotic karotid artery disease detected by using doppler US examination, were evaluated by CTA using Multi-Detector-Row CT. Carotid CTA was performed by a 16 slice scanner (Lightspeed 16 GE Healthcare, Milwaukee, Wisconsin, USA). Two radiologists measured the degree of carotid stenosis by using 4 methods according to diameter and area measurements, independently. 100 ml non-iyonik contrast media was injected with a flow rate of 4 ml/sfrom right antecubital vein, followed by a 20 ml saline chaser. Scanning was performed in the caudo-cranial direction and included Willis polygon superiorly and arcus aorta inferiorly. Optimal scan timing was determined manually by starting the image acquisition as soon as the contrast material was seen in internal carotid artery at the level of cervical 1?2 vertebra. CT parameters were as follows: section thickness: 3 mm, matrix 512 x 512, FOV: 320 mm, pitch: 0.641, mAs: 440, kV: 120. CT raw data were transformed to a remote work station (Advantage Windows 4.2; GE Medical Systems) for further image processingand analysis.
Mean, standard deviation, ratio and frequency values were expressed as number to descripte statistics of data. Intraobserver variability of each method was determined by intraclass correlation coefficient (ICC), Bland?Altman plots and kappa statistics. The relation between measurements made by each of the four
methods was assessed by correlation coefficient; linear model was used for correlation analysis.
Results: Sixty-ninecases were included in the study. Mean age of the cases was 71,5±9,4 year (min. 42?max. 88), 29 (60,4%) were male and 19 (39,6%) were female. When rates are categorized; 45 cases (65,2%) were grade 1:<1.5; 16 cases (23,2%) were grade 2:>=1.5 and <2; 8 cases (11,6%) were grade 3: >=2.
According to the diameter based measurements, intraobserver agreement in the NASCET, ECST, CCA and CSI methods kappa statistics were; 0.619, 0.578, 0.632 and 0.606 respectively. Correlation coefficients for NASCET, ECST, CCA and CSI methods were; 0.877 (0.801-0.924), 0.825 (0.717-0.891), 0.928 (0.833-0.955) and 0.828 (0.883-0.955, respectively.
According to the area based measurements, intraobserver agreement in the NASCET, ECST, CCA and CSI methods kappa statistics were0.511, 0.557, 0.739 and 0.702 respectively. Correlation coefficients for NASCET, ECST, CCA and CSI methods were; 0.912 (0.858-0.956), 0.827 (0.720-0.893), 0.920(0.871-0.951) and 0.920 (0.871-0.951), respectively.
When Bland?Altman graphics are visually asssessed, the highest amount of error was seen at ECST method according to diameter based measurements and at NASCET method according to area based measurements. At the overall assessment CSI was seen as the most consistent method.
Conclusion: Results of our study suggest that in order to achieve reasonable measurement values in determining the extracranial internal carotid artery stenosis, it has beeen concluded that CCA and CSI methods (especially first CCA method) should be used, NASCET method should not be used. Also, at the assessment of consistent and reliable data, area based evaluation was shown to give better results.