İleri evre epitelial (evre III & IV) over kanserlerindelenf nodu diseksiyonunun sağkalıma etkisi
In advanced stage epithelial (stage III & IV) ovarian cancereffect of lymph node dissection on survival
Yazar: ECE ÖCAL
Danışman: DOÇ. DR. MUZAFFER SANCI
Sağlık Bakanlığı / SSK İzmir Tepecik Eğitim Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Epitelyal over kanserleri, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde halen jinekolojik kanserler içinde en önemli mortalite nedeni olmaya devam etmektedir1. Epitelyal over kanserleri en sık görülen over malignitesidir2,3. Son zamanlarda, yeni tanı konan over kanseri vakaları % 30, over kanserine bağlı ölümler ise % 18 oranında artmıştır1. Over kanserinde, kliniğin sinsi seyretmesi nedeniyle ve metastaz yapana kadar asemptomatik kaldıkları için vakaların erken tanı alması nadiren mümkündür. Hastaların büyük bir kısmı ileri evrelerde  tanı almaktadır4.
İleri evre epitelyal over kanseri hastalarında genel sağkalım, cerrahi ve kemoterapideki modern gelişmelere rağmen hala kötüdür4. Maksimal cerrahi sitoredüksiyon  ve primer platin-bazlı kemoterapi sağkalımın güçlü belirteçleridir4. Postoperatif rezidüel tümörün klinik olarak belirgin bir prognostik faktör olduğu gözlemlendiğinden beri primer sitoredüktif cerrahi (İlk cerrahi uygulamada palpabl lenf nodlarıyla birlikte mümkün olduğunca çok tümörün çıkarılması) ileri evre over kanseri tedavisinin vazgeçilmez bir parçası olmuştur5,6. Yapılmış olan bir meta-analiz,  maksimal cerrahi sitoredüksiyonun FIGO (Federation of Gynecology and Obstetrics- Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu) evre III-IV over kanserinde sağkalımı etkileyen en güçlü etkenlerden biri olduğunu doğrulamıştır4. Retroperitoneal lenf nodu diseksiyonunun maksimal sitoredüktif cerrahinin bir parçası olması gerekliliği hala belirsizdir4. 
İleri evre over kanseri olan kadınların ortalama %50-80'inde retroperitoneal lenf nodu tutulumu mevcuttur7 . 1988'de retroperitoneal yayılımın prognostik öneminin kabul edilmesiyle FIGO evrelemesi, nodal tutulum için subgrup oluşturularak düzeltilmiştir 8. Birçok araştırmacı tümörün intrinsik biolojik agresifliğinin, sonucu belirlediğini düşünmektedir. Ancak bazı araştırmacılar, retroperitoneal alanın kemorezistans için sığınak oluşturabileceğini öne sürmektedirler 9-11. Eğer durum böyle ise komplet lenf diseksiyonu sağkalımı iyileştirebilir. Büyümüş izole retroperitoneal nodların çıkarılması debulking prosedüründe rutin olsa da;  retroperitoneal yapılarda palpabl büyüme izlenmeyen hastalarda   elektif, sistematik pelvik ve para-aortik lenfadenektominin rolü belirsizdir. İleri evre over kanserinde komplet nodal diseksiyonun sağkalım avantajı sağlayacağına dair bazı kanıtlar mevcuttur 11,13. Ancak bu fikri kuvvetle savunan araştırmacılar bile makroskobik olarak normal görünümlü nodları olan hastalarda aortik ve pelvik lenfadenektomi yapmanın sağkalımı çok az etkilediğini kabul etmektedirler 12. Hastaların optimal olarak sitoredüksiyonunu sağlayabiliyor ise bulky, hastalık-pozitif retroperitoneal lenf nodlarının çıkarılmasının avantaj sağlayabildiği düşünülmektedir13-16. Her ne kadar sistematik lenfadenektominin ileri evre over kanseri tedavisinde uygulanabilir ve güvenli olduğu gösterilmişse de terapötik rolü halen tartışmalıdır. 
Biz de yaptığımız bu çalışmada; 01 Ocak 2003 ile 31 Aralık 2012 tarihleri arasında İzmir Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi Jinekolojik Onkoloji Bölümünde FİGO evreleme  sistemine göre ileri evre (Evre IIIC ve IV) primer epitelial over kanseri tanısıyla primer  sitoredüktif cerrahi uygulanan hastaların  dosyalarını retrospektif olarak inceledik. Retroperitoneal lenf nodu diseksiyonunun sağkalıma olan etkisini belirleyip, primer cerrahi yaklaşımdaki yerini belirlemeyi amaçladık.

Abstract:
Epithelial ovarian cancers continue to be the most important cause of mortality among gynecological cancers in developed and developing countries1. Epithelial ovarian cancers are the most common ovarian malignancy2,3. Recently, newly diagnosed cases of ovarian cancer have increased by 30% and deaths due to ovarian cancer have increased by 18%1. In ovarian cancer, it is rarely possible to diagnose cases early due to their insidious course and as they remain asymptomatic until they metastasize. The majority of patients are diagnosed in advanced stages4.
Overall survival in patients with advanced epithelial ovarian cancer remains poor despite modern advances in surgery and chemotherapy4. Maximal surgical cytoreduction and primary platinum-based chemotherapy are strong predictors of survival4. Since it was observed that postoperative residual tumor was a clinically significant prognostic factor, primary cytoreductive surgery (removing as much tumor as possible along with palpable lymph nodes at the first surgical procedure) has become an indispensable part of the treatment of advanced-stage ovarian cancer5,6. A meta-analysis confirmed that maximal surgical cytoreduction is one of the strongest factors affecting survival in FIGO (Federation of Gynecology and Obstetrics) stage III-IV ovarian cancer4. It is still unclear whether retroperitoneal lymph node dissection should be part of maximal cytoreductive surgery4.
An average of 50-80% of women with advanced stage ovarian cancer have retroperitoneal lymph node involvement7. In 1988, with the recognition of the prognostic importance of retroperitoneal spread, FIGO staging was corrected by creating a subgroup for nodal involvement 8. Many researchers think that the intrinsic biological aggressiveness of the tumor determines the outcome. However, some researchers suggest that the retroperitoneal space may provide a haven for chemoresistance 9-11. If this is the case, complete lymph dissection may improve survival. Although removal of enlarged isolated retroperitoneal nodes is routine in the debulking procedure; The role of elective, systematic pelvic and para-aortic lymphadenectomy in patients without palpable growth in retroperitoneal structures is unclear. There is some evidence that complete nodal dissection will provide a survival advantage in advanced-stage ovarian cancer11,13. However, even researchers who strongly advocate this idea admit that performing aortic and pelvic lymphadenectomy in patients with macroscopically normal-looking nodes has little effect on survival 12. Removing bulky, disease-positive retroperitoneal lymph nodes is thought to be advantageous if patients can achieve optimal cytoreduction13-16. Although systematic lymphadenectomy has been shown to be feasible and safe in the treatment of advanced ovarian cancer, its therapeutic role is still controversial.
In this study we conducted; We retrospectively examined the files of patients who underwent primary cytoreductive surgery with the diagnosis of advanced stage (Stage IIIC and IV) primary epithelial ovarian cancer according to the FIGO staging system, between January 1, 2003 and December 31, 2012, in the Gynecological Oncology Department of Izmir Tepecik Training and Research Hospital. We aimed to determine the effect of retroperitoneal lymph node dissection on survival and to determine its place in the primary surgical approach.