Metilen mavisi ile boyanmış silikon implantlarda kapsül oluşumu
Capsular formation around silicone implants stained with methylene blue. An experimental study
Yazar: ABBAS NAJIMALDIN MUHSUN AL-BAYATI
Danışman: PROF. DR. NİLGÜN ERTAŞ
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Boyama ve işaretleme = Stains and staining ; Cerrahi-plastik = Surgery-plastic ; Kontraktür = Contracture ; Meme = Breast ; Metilen mavisi = Methylene blue ; Protezler ve implantlar = Prostheses and implants ; Silikonlar = Silicones

Özet:
Günümüzde mastektomi sonrası meme onarımları en sık protez ile yapılmaktadır. Bu hastalarda eş zamanlı yapılan sentinel lenf nodu biyopsisinde sıklıkla metilen mavisi (MM) kullanılmaktadır. MM'sinin inflamatuar etkisinden dolayı meme implant etrafında oluşan kapsülün üzerinde olumsuz bir etki yapabilmektedir. Çalışma deneysel ortamda MM'nin implantların etrafında oluşan kapsül üzerine etkisi olup olmadığını araştırmak için yapıldı. 
Çalışmada 250-300 gram ağırlığında 32 adet Sprague Dawley cinsi sıçan kullanıldı. Her grupta 8'er denek olmak üzere toplam 4 grup oluşturuldu. Tüm hayvanların sırt bölgelerinde Panniculus Carnosus (PC) kası altında 1x1 cm'lik cepler içerisine 1 adet 1 cm3 implant yerleştirildi. Birinci kontrol grubunda oluşturulan ceplerin içerisine herhangi bir madde enjekte edilmeden kapatıldı. İkinci kontrol grubunda oluşturulan ceplerin içerisinde 0,1 ml %0.9 izotonik sodyum klorür verildi. Üçüncü ve dördüncü deney grubunda oluşturulan ceplerin içerisine sırasıyla 0,1 ve 0,2 ml MM verildi. Operasyonun 60. gününde kapsül dokusu ve silikon implantlar ayrı ayrı çıkarıldı. Kapsül oluşumu hem makroskopik hem de mikroskopik olarak değerlendirildi. Histolojik incelemede inflamasyon, vaskülarizasyon ve fibrozis şiddetine ek olarak kapsül kalınlığı ölçüldü. Kapsül kalınlığı her bir hayvanda ölçülen implantların dorsal, ventral ve lateral kalınlıkların 5 farklı bölgesinden alınan değerlerin ortalaması olarak hesaplandı. İnflamasyon, vaskülarizasyon ve fibrozis şiddeti kesitler içerisinde kapladığı alana göre 0'dan 4'e kadar derecelendirildi. 
Kapsül kalınlığı açısından Grup I-III, grup I-IV, grup II-III ve grup II-IV arasında anlamlı bir farklılık bulunmuştur (sırasıyla p=0,004; p=0,024; p=0,001; p=0,009). 
Gruplar arasında inflamasyon durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (p=0,093). III. grubun %50'si orta derecede, %37,5'unda şiddetli derecede ve %12,5'unda hafif derecede inflamasyon görülmüştür. Benzer şekilde IV. grubun %62,5'unda orta derecede görünürken, %25'inde şiddetli derecede ve %12,5'unda hafif derecede inflamasyon gözlenmiştir. Grup I'de %57,1'inde hafif, %42,9'unda orta derece, grup II'de %71,4'unda hafif, %28,6'sında orta derecede inflamasyon gözlenmiştir. Bu gruplarda şiddetli derecede inflamasyon gözlenmemiştir. 
Gruplar arasında vasküler proliferasyon durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p=0,014). Grup I ve grup II %85,7'inde 10'dan az, %14,3'ünde 10-20 arası damar kesiti gözlenmiştir. Bu gruplarda 20'dan fazla damar kesiti gözlenmemiştir. Üçüncü grubun %62,5'u 10-20 arası damar kesiti, %25'inde 20'den fazla damar kesiti görülmüştür. Benzer şekilde dördüncü grubun %62,5'unun 10-20 arası damar kesiti görünürken, %12,5'unda 20'den fazla damar kesiti ve %25'inde 10'dan az damar kesiti gözlenmiştir. 
Gruplar arasında fibrozis durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p<0,001). Grup III ve grup IV hayvanların %75'inde şiddetli derecede, %25'inde orta derecede fibrozis görülürken, hafif derecede fibrozis hiç gözlenmemiştir. Grup I'deki deneklerde %57,1 orta derecede, %42,9 hafif derecede, grup II'dekilerde %42,9'unda orta derece, %57,1'inde hafif derecede fibrozis gözlenmiştir. Bu gruplarda şiddetli derecede fibrozis gözlenmemiştir.
Bu çalışmada metilen mavisinin kapsül kontraktürü üzerindeki etkisi araştırılmıştır. Metilen mavisinin implant cebi içerisine verilmesi kapsül kalınlığını, inflamasyon, vaskülarizasyon ve fibrozisi artırarak kapsül kontraktürü riskini artırmaktadaır. Kapsül kontraksiyonu enjekte edilen metilen mavisinin dozundan etkilenmemektedir.
Anahtar kelimeler: metilen mavisi, kapsül kontraktürü, meme implantı, meme rekonstrüksiyonu.

Abstract:
Recently, most of immediate breast reconstruction following mastectomy is being carried out with use of silicon implants. In these patients, methylene blue is being used for the detection of sentinel lymph node. The inflammatory effect of methylene blue (MB) can exert a negative effect on the capsule formed around breast implants. This experimental study was performed to determine whether methylene blue can aggrevarte capsular contracture or not following breast reconstruction. 

In this study, a total of 32 Sprague Dawley rat weighing between 250-300 grams were used. These rats were grouped equally into 4 groups. Costum made silicone implants in the size of 1 cm3 are placed under panniculus carnosus muscle on the back of animals. In the first control group, the incision was closed without performing any additional procedure. In the second control group, 0.1 ml of 0.9% normal saline was instilled into the pocket, before the incision was closed. In the third and fourth study groups, 0.1 and 0.2 ml of 1% MB was injected into the pocket, respectively. On postoperative day 60, silicon implants and capsular tissue were extracted. Capsule formation was evaluated both macroscopically and microscopically. Histologic evaluation included were, in addition to capsule thickness, inflammation, neovascularization and fibrosis gradients. Capsule thickness was measured as a mean of five different points on ventral, dorsal and lateral aspects of each implant in each group. The severity of inflammation, vascular proliferation and fibrosis were evaluated from 0 to 4 based on the gradient of each in a given slide. 
Regarding capsule thickness, there was a statistically significant differences between groups I-III, I-IV, II-III and II-IV (p=0,004; p=0,024; p=0,001; p=0,009, respectively). 
Although there was more of moderate and severe inflammation gradient in groups III and IV, there was no significant difference regarding inflammation severity between control and study groups. 



In respect of vascular proliferation, there was an statistically significant difference in between control and study groups (p=0,014). Similarly, fibrosis gradients were higher in both groups III and IV (p<0,001).
There was visible increase in inflamattory cells, new vessel formation and fibrosis gradients beside increased capsule thickness in groups treated with MB. 
In this study; we proved that injection of methylene blue around silicone implants is enhancing the formation of capsular contracture. In this case, the degree of contracture is independent on the dose given. 

Key words: breast reconstruction, capsular contracture, methylene blue, silicone implants.