Çocuk kistik fibrozis hastalarında gastroözofageal reflü özellikleri ve gastrik boşalma zamanı ile ilişkisi
Characteristics of gastroesophageal reflux in children with cystic fibrosis and relation with gastric emptying time
Yazar: AYŞE İREM ZÖHRE
Danışman: DOÇ. DR. ENGİN TUTAR
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Gastrik boşalma = Gastric emptying ; Gastrointestinal hastalıklar = Gastrointestinal diseases ; Gastroözofageal reflü = Gastroesophageal reflux ; Hidrojen iyon konsantrasyonu = Hydrogen-ion concentration ; Kistik fibroz = Cystic fibrosis ; Radyonüklid görüntüleme = Radionuclide imaging ; Çocuklar = Children

Özet:
Giriş ve Amaç: Kistik fibrozis (KF) hastalığı morbidite ve mortaliteye olan etkisinden dolayı, daha çok bir akciğer hastalığı olarak düşünülmektedir ancak günümüzde KF hastalarının yaşam beklentilerinin uzaması ile gastrointestinal komplikasyonlar önem kazanmaktadır. Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) KF'e eşlik eden bir hastalık komponenti olmamakla birlikte, normal sağlıklı popülasyona göre daha sık görülmektedir. GÖRH'nin mikroaspirasyon, refleks bronkospazm ve solunum yollarında enflamasyonu artışı ile KF hastalarında akciğer hastalığının ilerlemesine katkıda bulunduğu öne sürülmektedir. KF'de GÖRH'nin primer ya da altta yatan hastalığa bağlı sekonder olarak geliştiği konusu tartışmalıdır. KF ile gastroözofageal reflü (GÖR) ilişkisini araştıran çalışmalarda, alt özofagus sfinkteri geçici relaksasyonlarındaki artışın, GÖRH gelişim mekanizmasında ön planda olduğu bildirilmiştir. Altta yatan akciğer hastalığına bağlı olarak öksürme ile karın içi basınç artışının, solunumsal efor artışına bağlı negatif inspiratuar basınç artışının, kullanılan beta mimetik ajanların, baş aşağı pozisyonlarda uygulanan göğüs fizyoterapisinin, pankreatik yetmezliğe bağlı olarak yağlı besinlerden zengin beslenmenin ve hiperalimentasyonunun GÖR oluşumunda etkisi olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Mide boşalım zamanı süresinin uzaması GÖR oluşumundaki önemli faktörlerden biridir. KF'de mide boşalım süresi ile ilgili çeşitli çalışmalar yapılmış olmakla birlikte, GÖR oluşumundaki etkisi halen tartışmalıdır. Çalışmamızda; çocuk KF hastalarında impedans/pH-metre ile gastroözofageal reflü atakları özelliklerinin şiddet, içerik ve özofageal klirens açılarından araştırılması, mide boşalma süresinin GÖR oluşumuna katkısının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Çalışmanın diğer bir amacı da; reflü semptomları nedeniyle impedans/pH-metre (MII-pH) ve  mide boşalma süresi incelemeleri yapılan, kronik bir hastalığı olmayan aynı yaş grubu hastalarla KF'li hasta verilerinin karşılaştırılarak, benzerlik ve farklılıkların ortaya konmasıdır.
Yöntem: Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı polikliniğinde KF tanısı ile takipli olup GÖRH semptomları ile başvuran ve ileri araştırma gerektiren 4-18 yaş arasındaki çocuk hastalar ile prospektif olarak çalışma grubu oluşturuldu. Hastalara 24 saatlik MII-pH izlemi yapıldı ve aynı hafta içerisinde mide boşalım sintigrafisi çekildi. Yine aynı bilim dalı polikliniğine GÖRH şikayetleri ile başvurmuş olup, MII-pH izlemi ve aynı ay içinde mide boşalım sintigrafisi çekilmiş olan, 3-17 yaş arasındaki çocuk hastalar ile retrospektif olarak kontrol grubu oluşturuldu. Her iki gruptaki hastaların mide boşalım zamanı süreleri, MII-pH izlemi verileri kendi grupları içinde ve iki grup arasında değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmaya 15 KF hastası (çalışma grubu) ve 25 kontrol grubu hastası olmak üzere toplam 40 hasta dahil edildi. Toplam 40 hastanın 20'si (%50) erkek, 20'si (%50) kız, yaş ortalamaları 9,50 ± 4,36 (3-18 yaş)'dı. KF hastalarının %46,7'si (n=7) erkek, %53,3'ü (n=8) kızdı, ortalama yaş ortalaması 9,80 ± 4,13 (4-18 yaş)'dı. Kontrol grubu ile cinsiyet dağılımları ve yaşları bakımından farklılık yoktu. KF hastalarının %80'inde (n=12) pankreatik yetmezlik mevcuttu. KF hasta grubundaki 15 hastanın 12'sinde çalışma sürecinde solunum fonksiyon testi gerçekleştirebildi, FEV1 değerleri ortalaması %81,58 ± 25,15 saptandı. KF hastalarının son 3 ay içerisindeki nazofarengeal aspirat kültürü incelemelerinde 5 hastada (%33,3) normal flora elemanları üremesi, 10 hastada (%66,7) patojen üreme olduğu görüldü. Üremesi olan hastaların %40'ında (n=4) P.aeruginosa, %40'ında (n=4) MRSA, %10'unda (n=1) H.influenza, %10'unda (n=1) S.pneumoniae üremesi saptandı. MII-pH izlemi sonucu KF hastalarının pH probu ile yapılan 24 saatlik pH metre ölçümlerinin değerlendirilmesinde asit reflü sayısı ortalaması (RS) 105,84±85,81, "5 dakikadan uzun süren asit reflü" sayısı ortalaması 7,29±8,30, asit reflü indeksi (Rİ) ortalama değeri %18,49±17,36, DeMeester skoru ortalaması 52,52±48,20 bulundu. MII ölçümlerinin değerlendirilmesinde ise KF'li hastaların reflü sayısı (RS) ortalaması 86,61±35,30, reflü yüzdesi ortalaması %5,15±12,04, asit RS ortalaması 57,83±40,66, zayıf asit RS ortalaması 21,17±18,18, non-asit RS ortalaması 7,61±9,38, proksimale ulaşan reflü sayısı (proksimal RS) ortalaması 34,33±31,40 ve bolus klirens zamanı (BCT) ortalama değeri 10,93±2,84 saniye olarak bulundu. MII-pH metre verileri açısından KF hasta grubu ile kontrol hasta grubu arasında, hiçbir paramatrede istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. KF hastalarının mide boşalım sürelerinin ortalaması 61,33±23,96 dakika saptandı. KF hastalarının mide boşalım sürelerinin kontrol grubu hastalarına göre daha uzun olduğu ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü (p: 0,009). KF grubu hastalarının cinsiyete göre MII-pH metre monitörizayon sonuçları değerlendirildiğinde erkek KF hastalarında asit reflü sayıları kız hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek iken, zayıf asit reflü sayısının erkek hastalarda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük olduğu görüldü (sırasıyla p:0,006, p:0,040). Proksimale ulaşan reflü sayısının da erkek KF hastalarında kız hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu belirlendi (p:0,021). Kistik fibrozisli hastalarda, diğer MII-pH metre parametrelerinin cinsiyete göre değerlendirmesinde ise anlamlı bir fark saptanmadı. KF hastalarının yaşları ile MII-pH metre verileri arasındaki ilişki irdelendiğinde reflü sayıları (RS) açısından pozitif yönde (p:0,013), asit reflü sayıları açısından pozitif yönde (p:0,045) ve proksimale ulaşan reflü sayıları açısından pozitif yönde (p:0,014) istatistiksel olarak anlamlı ilişki olduğu saptandı. KF hastalarının FEV1 değerleri ile MII-pH metre verileri arasındaki ilişki irdelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. KF hastaları ve kontrol grubu hastalarının mide boşalım zamanı süreleri ile MII-pH metre monitörizayonu parametrelerinin karşılaştırmasında bolus klirens zamanı dışındaki parametrelerde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. KF hasta grubunda mide boşalım zamanı süresi ile BCT süresi arasında negatif yönde korelasyon olduğu görüldü (p:0,001).
Sonuç: GÖRH olduğu belirlenen KF hastaları ile sağlıklı popülasyonun reflü şiddetleri arasında farklılık yoktur. KF hastalarında görülen reflü ataklarının çoğu asit ve zayıf asit karakterde olup, non-asit reflü sıklığı oldukça düşüktür. KF olmayan GÖRH hastaları ile karşılaştırıldığında pH özellikleri yönünden reflü karakterleri benzerlik göstermektedir. KF'li erkek çocuklarda asit reflü sayısı ve proksimale ulaşan reflü sayısı daha fazla olup, kız çocuklarda ise non-asit reflü sıklığı daha fazla görülmektedir. KF'li hastalarda yaş ilerledikçe GÖRH riskinin arttığı görülmektedir. Sıvı gıdalar için mide boşalım zamanlarının KF'li hastalarda kontrol grubuna göre daha uzun olduğu görülmüştür ancak bu durumun reflü şiddeti ve karakterine etkisi net değildir.

Abstract:
Introduction: Cystic fibrosis disease (CF) due to its effect on the morbidity and mortality, is considered to be a lung disease, more recently, prolonged life expectancy of CF patients made gastrointestinal complications more important. Gastroesophageal reflux disease (GERD) although not a CF disease's accompanying components, it is more frequent than the normal healthy population. It is suggested that GERD contributes to the progression of lung disease with microaspiration, reflex bronchospasm and increased respiratory tract inflammation in CF patients. GERD in CF, develops whether primary or secondary phenomena due to the underlying disease is, controversial. Studies investigating the relationship between CF and gastroesophageal reflux (GER) reported that the increase in transient relaxation of the lower esophageal sphincter, has a major factor in the development of GERD. There are studies, show the effects of Increase of abdominal pressure with coughing due to the underlying lung disease, increase in negative inspiratory pressure due to increased respiratory effort, using beta-mimetic agents, lung physiotherapy applied in the head-down position, pancreatic insufficiency due to diet rich in fatty foods and nutritional and hyperalimentation, on the development of GER. Prolongation of the gastric emptying time is an important factor in development of GER. Although there are various studies on gastric emptying time in CF, its effects on development of GER is still controversial. The aim of our study is; investigating gastroesophageal reflux episodes features' in terms of characteristic, severity, esophageal clearance in child CF patients with impedance / pH-meters and evaluate the contribution of gastric emptying time in development of GER. Another aim of the study is; identifying similarities and differences of results by comparing the data from CF patients with data of the same age group patients without a chronic disease whom gastric emptying time measurement and impedance/PH-meter (MII-pH) examination have been made due to reflux symptoms. 

Methods: Study group has been prospectively established in the Marmara University Pendik Education and Research Hospital Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Department with follow-up patients diagnosed with CF patients between 4-18 years of age whom admitted with GERD symptoms and requires further research. Patients underwent 24-hour MII-pH monitoring and gastric emptying scintigraphy was taken in the same week. Control group has been established with  child patients between 3-17 years of age whom admitted with GERD symptoms to the same clinic and MII-pH monitoring and gastric emptying scintigraphy taken in the same month. Both groups of patients in gastric emptying time periods and MII-pH monitoring data were evaluated within their own groups and between the two groups.

Results: We studied a total of 40 patients, 15 of those were CF patients (study group) and 25 patients were in the control group. In a total of 40 patients, 20 (50%) were male and 20 (50%) were female, average age was 9.50 ± 4.36 (3-18 years) years. 46.7% of CF patients (n = 7) were male and 53.3% (n = 8) were female, age average of 9.80 ± 4.13 (4-18 years) years. There were no gender and age differences between study group and control group. 80% of CF patients = 12), had pancreatic insufficiency. 12 of 15 CF patients in the study group were able to perform pulmonary function tests during the study period, the mean FEV1 values were 81.58 ± 25.15%. In the examination of nasopharyngeal aspirate cultures in CF patients within the last 3 months, 5 patients (33.3%) had normal flora growth and 10 patients (66.7%) had pathogen growth. 40% of patients with growth had (n = 4), P.aeruginosa, other 40% had (n = 4) MRSA, in 10% (n = 1) H.influenza, 10% (n = 1)  S.pneumonia reproduction respectively. MII-pH monitoring results in CF patients the pH probe made with the assessment of acid reflux Number average of 24-hour pH meter measurement (RS) 105.84 ± 85.81, "acid reflux for more than 5 minutes" average was 7.29 ± 8.30, acid reflux index (RI) average value of 18.49 ± 17.36%, DeMeester average score of 52.52 ± 48.20 were found. MIA measurement in the evaluation of patients with CF, the number of reflux (RS) average of 86.61 ± 35.30, 12.04 ± 5.15% average percentage of reflux, acid average RS 57.83 ± 40.66, mean weak acid RS 21 17 ± 18.18, 7.61 ± 9.38 the average non-acid RS, the number of reflux reaching the proximal (proximal RS) mean 34.33 ± 31.40 and bolus clearance time (BCT) the average value of 10.93 ± 2 He was found to be 84 seconds. In terms of MII-pH meter data no statistically significant difference in any parameter has been found between CF patients group and control group patients. The average time of gastric emptying of CF patients revealed 61.33 ± 23.96 minutes. Gastric emptying time between CF patients and the control group showed a statistically significant difference (p=0.009). CF patients had longer gastric emptying time than control group patients. When MII-pH meter monitoring results were evaluated by gender in the CF patients group, male patients had a statistically significantly higher number in patients with acid reflux on the other had male patients were statistically significantly less in number in patients with weak acid reflux (p: 0.006, p: 0.040 ). When CF patients were compared to reaching the proximal reflux the number of male patients were found to be highly statistically significant (p = 0.021) than female patients. In the assessment of other MII-pH meter parameters there were no significant differences by gender. When the relationship between the age and MII-pH meter data in CF patients analyzed reflux number (RSI) in terms of positive (p = 0.013), acid reflux number of positive terms (p: 0.045) and positive in terms of the number of reflux reaching the proximal (p = 0.014) relationships were found to be statistically significant. When FEV1 of CF patients and MII-pH meter data were examined, the relationship in-between was not statistically significant. In the comparison of CF patients and a control group of patients in terms of gastric emptying time period and MII-pH meter monitoring parameters, there were no statistically significant relationship except bolus clearance time. In CF patients, between the gastric emptying time and the BCT time, a negative correlation was observed (p = 0.001).

Discussion: Between CF patients diagnosed with GERD and healthy population, there are no differences in terms of reflux severity. Most of the reflux episodes seen in CF patients are in acid and weak acid character, the incidence of non-acid reflux is quite low. pH characteristics are similar to non-CF GERD patients. The number of acid reflux in children with CF and the number of reflux reaching the proximal are seen more in male patients, while female patients are more frequent in the incidence of non-acid reflux. CF patients have increasing risk of GERD with age. Gastric emptying time for liquid foods in CF patients were found to be longer than the control group, but this situation's impact on the intensity and character is not clear.