Yüksek dereceli gliyal tümörlerde hedef hacim ve radyoterapi dozlarının tümör kontrolüne etkisi
The effect of target volume and radiotherapy doses on tumor control in high -grade gial tumors
Yazar: VOLKAN SEMİZ
Danışman: PROF. DR. FADİME CAN
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Onkolojisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Radyasyon Onkolojisi = Radiation Oncology
Dizin: Beyin = Brain ; Beyin hastalıkları = Brain diseases ; Beyin neoplazmları = Brain neoplasms ; Doz-cevap ilişkisi-radyasyon = Dose-response relationship-radiation ; Glioma = Glioma ; Radyasyon = Radiation ; Radyoterapi = Radiotherapy ; Sağkalım = Survival

Özet:
Giriş-Amaç: Çalışmamızda yüksek dereceli gliyal tümörlerde (YDGT) sıklıkla kullanılan tedavi rehberlerine göre daha kısıtlı hacim ve dozların kullanıldığı protokolümüzün (DENOG) progresyon paterni ve sağkalımlara etkisi değerlendirilmiştir.
Gereç-Yöntem: Ocak 2014-Ocak 2021 arasında kliniğimizde YDGT tanısı ile kemoradyoterapi (KRT) uygulanan hastalardan çalışma kriterlerine uygun 89 hasta değerlendirilmiştir. Radyoterapi planlamada; postoperatif MR T1 kontrastlı görüntülemede cerrahi kavite ve kontrast tutan kalıntı alan gros tümör hacmi (GTV) olarak konturlandı. Bu hacimden her yöne 1 cm sınır ile yüksek risk klinik hedef hacim (CTV60); 2 cm sınır ile de düşük risk klinik hedef hacim (CTV50) kafa içi anatomik bariyerler dikkate alınarak oluşturuldu.  Planlanan tedavi hacimleri her yöne 2-3 mm marj ile (PTV60, PTV50) oluşturularak 60 Gy ve 50 Gy'lik dozlar 30 fraksiyonda reçete edilerek tedaviler uygulandı. KRT sonrası adjuvan temozolomid (TMZ) devam edildi. Progresyon halinde, progrese kitle planlama BT'si üzerinde GTVprogresyon olarak konturlandı. GTVprogresyon'un % 95'i 60 Gy D95 volümü içindeyse santral, 50 Gy D95 içerisindeyse alan içi, %95'den azı 50 Gy D95 içerisindeyse marjinal, D20 izodozu dışındaysa veya arada bağlantı olmaksızın karşı hemisferde ise uzak progresyon olarak kabul edildi. Sağkalım analizleri Kaplan-Meier, değişkenlerin sağkalıma etkisi log rank testi ve Cox regresyon yöntemleri ile yapıldı. Tekrarlama paternlerinin analizlerinde ki-kare ve Kruskal-Wallis testleri kullanıldı.
Bulgular: İzlemde 69 (%77,5) hastada progresyon görülmüştür. Tedavi hacmine göre progresyon paterni değerlendirildiğinde; 45 (%65,2) santral, 11 (%15,9) alan içi, 3 (%4,3) marjinal ve 10 (%14,5) uzak progresyon şeklindedir. Medyan izlem 29 (7-86) aydır. Bir, 2 ve 5 yıllık genel sağkalım (GSK) sırasıyla %87,6, %60,3 ve %26,8; progresyonsuz sağkalım (PSK) oranları ise sırasıyla %53,9, %32,6 ve %20,7 şeklindedir. Çok değişkenli analizlerde GSK için performans skoru (p=0,018), tümör derecesi (p=0,041) ve İDH durumu(p=0,014); PSK için ise tümör derecesi (p<0,001), İDH durumu (p=0,014) ve 1p/19q kodelesyonu (p=0,024) anlamlı prognostik değişken olarak saptanmıştır.
Tartışma-Sonuç: YDGT'de KRT sonrası sıklıkla santral progresyon görülmektedir. Standart rehberlere göre daha kısıtlı hacim ve RT dozu ile uygulanan protokolümüzde marjinal progresyon artmadan benzer sonuçlar elde edilmiştir.

Anahtar kelimeler: yüksek dereceli gliyal tümör, radyoterapi hacimleri, progresyon paterni, sağkalım

Abstract:
Purpose: In our study, the effect of our protocol (DENOG), in which more limited volumes and doses are used compared to the standard treatment guidelines, on the progression pattern and survival in high-grade glial tumors (HGGT) was evaluated.
Materials-Methods: Among the patients who underwent chemoradiotherapy (CRT) with the diagnosis of HGGT in our clinic between January 2014 and January 2021, 89 patients who met the study criteria were evaluated. In radiotherapy planning, the surgical cavity and the contrast-enhancing residual area in postoperative T1 contrast-enhanced MR imaging were contoured as gross tumor volume (GTV). From this volume, high-risk and low-risk clinical target volumes (CTV60, CTV50) were created with margin of 1 and 2 cm in all directions by considering intracranial anatomical barriers. Planned treatment volumes (PTV60-PTV50) were created with a margin of 2-3 mm in all directions, and treatments were administered at doses of 60 Gy and 50 Gy in 30 fractions. Adjuvant temozolomide (TMZ) treatment was continued after CRT. In progression, the progressive tumor was contoured as GTVprogression on planning CT. Progression pattern was defined as: central if more than 95% of the GTVprogression was in the 95% isodose line of 60 Gy; in-field if more than 95% was in 95% isodose line of 50 Gy; marginal when less than 95% of recurrence volume was in 95% isodose line of 50 Gy; distant when recurrence was outside of the <20% isodose line or in the opposite hemisphere with no interconnection. Survival analyzes were performed using Kaplan-Meier, the effect of variables on survival was performed using log-rank test and Cox regression methods. Chi-square and Kruskal-Wallis tests were used in the analysis of recurrence patterns.
Results: with the median 29 months (7-86) follow-up, progression was observed in 69 (77.5%) patients. When the progression pattern is evaluated according to the treatment volume; 45 (65.2%) are central, 11 (15.9%) are in-field, 3 (4.3%) are marginal, and 10 (14.5%) are distant progression. One, 2, and 5-year overall survival (OS) were 87.6%, 60.3%, and 26.8%, respectively; progression-free survival (PFS) rates are 53.9%, 32.6% and 20.7%, respectively. İn multivariate analyses; performance score (p=0.018), tumor grade (p=0.041), and IDH status (p=0.014) for significant for prognostic variables OS; tumor grade (p<0.001), IDH status (p=0.014) and 1p/19q co-deletion (p=0.024) were significant prognostic variables for PFS.
Conclusion: İn HGGT, central progression is most common after CRT. Similar results were obtained in our protocol, which was applied with a more limited volume and RT dose compared to the standard guidelines, without increasing marginal progression.
Keywords: high grade glial tumors, radiotherapy volumes, progression patterns, survival