Tiroid papiller kanseri nedeniyle profilaktik santral lenf nodu diseksiyonu yapılan hastalarda patent blue işaretli sentinel lenf nodu örneklemesinin tanısal etkinliğinin belirlenmesi
Determination of the diagnostic efficacy of patent blue-marked sentinel lymph node specimens in patients undergoing prophylactic central lymph node dissection due to thyroid papillary carcinoma
Yazar: İLKNUR TURAN
Danışman: DOÇ. DR. BARIŞ SAYLAM
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Lenf nodları = Lymph nodes ; Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prospektif çalışmalar = Prospective studies ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis teknikleri ve prosedürleri = Diagnostic techniques and procedures ; Tiroid bezi = Thyroid gland ; Tiroid neoplazmları = Thyroid neoplasms

Özet:
Tiroid kanserleri tüm kanserlerin %1'ini oluşturmasına rağmen, endokrin sistemin en sık rastlanan kanseridir. Tiroid kanserlerinin %90-95'ini foliküler hücre kaynaklı iyi diferansiye tümörler oluşturur. Diferansiye tiroid kanserlerinin de %85'ini  papiller kanserler oluşturur. Papiller tiroid kanserinin(PTK) prognozu genel olarak iyi olup, 10 yıllık yaşam beklentisi %95'i, 20 yıllık yaşam beklentisi ise %93'ü bulmaktadır.
PTK'da hastalığın  rekürrensi  morbidite ve mortaliteyi artıran önemli bir faktördür. Rekürrens riskini artıran en önemli etken ise lenf nodu metastazıdır. PTK'lı hastalarda yapılan diseksiyonun profilaktik veya terapötik olmasına, genişliğine bağlı değişmekle birlikte hastaların %25-75 ' inde servikal lenf nodu metastazı bildirilmektedir. Papiller kanser tanısı almış hastaların servikal USG değerlendirmesi ve biyopsi ile kanıtlanmış(cN+)  lenf nodu metastazı oranı %35 iken, klinik olarak lenf nodu metastazı olmayan(cN0)  hastalarda yapılan  PSBD sonrası bu oran %80'lere çıkmaktadır.
PTK' lı hastaların standart cerrahi tedavisi total tiroidektomidir. Günümüzde klinik olarak servikal lenf nodu metastazı tespit edilen hastalarda  terapötik  boyun diseksiyonu yapılması ile ilgili fikir birliği oluşmuştur[4]. Ancak klinik olarak servikal lenf nodu metastazı olmayan (cN0) hastalarda profilaktik santral boyun diseksiyonu (PSBD) gereği ve endikasyonları konusunda çelişkili görüşler mevcuttur.
Çalışmamızın amacı yalnızca patent blue kullanarak yapılan SLN yönteminin  PTK'lı hastalarda santral lenf nodu metastazlarını saptanmasındaki tanısal etkinliğini belirlemektir.
Prospektif çalışmamızda Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi (A.N.E.A.H.) Genel Cerrahi Meme Endokrin Kliniğine  Mart  2014-Eylül  2016 tarihleri arasında başvuran, İİAB sonucu papiller kanser olan, klinik olarak lenf nodu negatif (cN0) 40 hasta dahil edildi. Hastaların demografik ve klinik özelliklerini, ameliyat, patoloji ve takip bulguları incelendi. Yalnızca patent blue boyası kullanılarak SLNB yöntemi ile SLN saptanma, doğruluk, özgüllük, duyarlılık, negatif ve pozitif tahmin değeri ve yalancı negatiflik oranları hesaplandı.
Çalışmaya dahil edilen 40 hastadan 38'inde intraoperatif patent blue boyası ile boyalı doku frozen incelemesine gönderildi. İki hastada santral bölgede boyalı doku bulunamadı, işlem başarısız olarak  kabul edildi. SLN frozen sonucu 33 hastada lenf nodu olarak bildirildi. Bunların da 7'si malign, 26'sı bening olarak bildirildi. Üç hastanın frozen sonucu paratiroid dokusu olarak, 2 hastanın da sonucu fibroadipoz doku olarak bildirildi. Frozen incelemesi kesin patoloji sonucunda benign rapor edilen 1 hastanın sonucu malign olarak, fibroadipoz doku rapor edilen 1 hastanın da sonucu benign olarak değişti. PSBD patoloji sonucunda 40 hastanın 10' unda lenf nodu metastazı saptandı. SLN yöntemi lenf nodu metastazı olan 10 hastadan 8' inde santral bölgenin durumunu belirlemede başarılı olmuştur. 
Çalışmamızda  cN0 PTK'lı hastalarda yalnızca patent blue boyası ile yapılan sentinel lenf nodu örneklemesinin, tanısal doğruluğu %94,11 olarak bulundu. Sentinel lenf nod saptanma oranı %95 olarak bulundu. Yöntemin özgüllüğü %100, duyarlılığı %80, pozitif tahmin değeri %100, negatif tahmin değeri  %92.3, yanlış negatiflik oranı %20 olarak bulundu. Çalışmamızda lenf nodu metastazı oranı %25' idi.
Literatürde yalnızca vital boya yöntemi ile SLN saptanma oranı %65 ile %95 arasında, doğruluk oranı da %75 ile %92 arasında değişmektedir. Yalnızca radyokolloid lenfosintigrafi yöntemlerinde  SLN saptanma oranı %97 ve üzerinde, doğruluk oranı %88 ile %100 aralığındadır. Kombine yöntem ile yapılan çalışmalar sınırlı sayıda ve kısıtlı hasta ile yapılmakla birlikte SLN saptanma oranı %98, doğruluk oranı %97 ve üzerindedir[6, 155]. Bizim çalışmamızda yalnızca vital boya ile yapılanlardan daha yüksek, yalnızca radyokolloid ve kombine yöntemlerden daha düşük SLN saptanma ve doğruluk oranları bulundu. 
Klinik uygulamada patent blue ile SLN yöntemi peroperatif  santral lenf nodu diseksiyonu  kararını vermemizde  bize yardımcı olabilir. Böylece gereksiz profilaktik  SLND'ye bağlı morbiditeler  önlenir. Cerrahi tedavi sonrası hastalık doğru evrelendirilir ve takip, ek tedavi değerlendirmesi daha doğru yapılır. SLN biyopsi tekniğinin  PTK'lı hastalarda standart  bir yöntem olması için çok merkezli geniş popülasyon içeren randomize kontrollü çalışmalar gereklidir.
Anahtar kelimeler: Papiller tiroid kanseri, sentinel lenf nodu, patent blue

Abstract:
Although thyroid gland malignancies consist 1% of all malignancies, it is the most encountered cancer of the endocrine system. Follicular cell originated well differentiated tumors are 90-95% of all thyroid cancers. Papillary thyroid cancers(PTC) are 85% of differentiated thyroid cancers. PTC have good prognosis with high survival rates, reaching 95% for 10 years and 93% for 20 years.	
Recurrence of the disease in PTC is an important factor that increases morbidity and mortality. The most important factor for recurrence is lymph node metastasis. While the results change according to extend of the dissection or whether it is prophylactic or therapeutic in PTC patients, cervical lymph node metastasis was reported ranging from 25% to 75%. Even though patients diagnosed with PTC has 35% lymph node metastasis (cN+) rate after cervical USG evaluation proven with biopsy, this rate raises up to 80% in clinically node negative patients(cN0) after prophylactic central neck dissection(PCND).
Standardized treatment of patients with PTC is total thyroidectomy. Today there is a consensus on performing therapeutic neck dissection in patients who has clinically detected cervical lymph node metastasis. However, there are different ideas upon the necessity and indications of  PCND in cN0 patients. 
The aim of this study is to determine the diagnostic value of sentinel lymph node(SLN) using patent blue dye alone in patients with PTC for detecting central lymph node metastasis. 
A total of 40 patients were included in this prospective study who administered to Breast-Endocrine Surgery Department of Ankara Numune Education and Research Hospital (ANERH) General Surgery Clinic between March 2014 and Semptember 2016, that has cN0 PTC proven by FNAC demographic and clinical findings of patients, surgical and pathological findings, and follow-up data were examined. Detection rate, accuracy, specificity, sensitivity, negative and positive predictive values and false negative rates of SLN using patent blue dye alone for SLNB were calculated.
             Tissues dyed with patent blue dye were sent to frozen section intraoperatively in 38 patients out of 40 who were included in the study. In two patients no dyed tissue was detected in the central region and the method was accepted to be failed. Frozen section results were reported as lymph node in 33 patients. Seven of them were malign and 26 of them were reported as benign. Frozen pathology results of three patient were reported as parathyroid glands, and two as fibroadipose tissue. The final pathology results showed 10 lymph node metastasis out of 40 patients. SLN method was successful in determining status of central region in 8 of 10 patients who has lymph node metastasis. 
             In our study diagnostic accuracy of SLN sampling in cN0 PTC patients using patent blue dye alone was found to be 94,11%. Detection rate of SLN was found to be 95%. Our methods calculated specificity was 100%, sensitivity was 80%, positive predictive value was 100%, negative predictive value was 92,3%  and false negative rate was 20%. Lymph node metastasis rate was 25% in our study.
               Previous papers have shown different SLN detection rates with vital dye method alone ranging from 65% to 95% and accuracy rates changing among 75% and 92%. SLN detection rate with radiocolloid lymphosintigraphy method alone is 97% and above, and accuracy rate varies among 88% and 100%. Studies carried out with combined methods are of limited numbers and with limited number of patients with SLN detection rates of 98% and accuracy rates 97% and above. In our study the SLN detection rates and accuracy rates were found higher than previous studies conducted with vital dye alone, and lower than studies analyzing radiocolloid alone and combined methods.
              SLN method with patent blue could be helpful in deciding intraoperative central lymph node dissection(CLND) during clinical practice. Thus, morbidities related to unnecessary PCND could be prevented. Disease will be staged correctly after surgical treatment, and follow-up and additional treatment will be assessed accurately. Multi-centre large population randomized controlled studies are needed to standardize SLN biopsy technique in patients suffering PTC. 
Keywords: Papillary thyroid cancers, sentinel lymph node, patent blue dye