Birinci basamak sağlık hizmetlerinde kurum düzeyinde kişiye yönelik hizmet kapsayıcılığının değerlendirme ölçeği
Birinci basamak sağlik hizmetlerinde kurum düzeyinde kişiye yönelik hizmet kapsayiciliğinin değerlendirme ölçeği
Yazar: BURAK TUNÇ
Danışman: PROF. DR. ERHAN ESER
Celal Bayar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Halk Sağlığı = Public Health
Dizin: Aile hekimliği = Family practice ; Güvenilirlik ve geçerlilik = Reproducibility of results ; Kapsayıcılık = Inclusiveness ; Sağlık hizmetleri = Health services ; Toplum sağlık merkezleri = Community health centers ; Ölçek geliştirme = Scale development ; Ölçekler = Scales

Özet:
Amaç: Ülkemiz genelinde kişiye yönelik birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunulduğu Aile Hekimliği Birimleri (AHB)'nin sağlık hizmeti sunucu düzeyinde kapsayıcılık özelliklerini değerlendirebilecek yeni bir ölçeğin geliştirilmesidir.
Gereç ve Yöntem: Bu yöntemsel araştırmanın evrenini Manisa İl Halk Sağlığı Müdürlüğü'ne bağlı
162 Aile Sağlığı Merkezinde (ASM) görevli 400 Aile Hekimliği Birimi (AHB) (n=400) oluşturmaktadır. Bir AHB; bir aile hekimi ve yanında görevli bir aile sağlığı elemanından oluşmaktadır. Örnek seçiminde herhangi bir örnekleme yöntemi kullanılmamış olup tüm evrene (bütün AHB' lere) ulaşmak hedeflenmiştir. Önceden yapılandırılmış anket formunun aile hekimlerine ulaştırılabilmesi için iki aşamalı bir yol izlenmiştir. Birinci aşamada oluşturulan anket web tabanlı bir site yardımıyla (surveey.com) online anket haline dönüştürülmüş ve daha sonra Manisa İl Halk Sağlığı Müdürlüğü'nden gerekli izinlerin alınması ile birlikte Manisa İli genelinde AHB'lerce kullanılan Aile Hekimliği Bilgi Sistemi (AHBS) üzerinden (01.10.2014-01.12.2014 tarihlerinde 2 ay süreyle ve 2 kez duyuru yapılarak) yayımlanmıştır. Ayrıca ikinci aşamada aile hekimleri tek tek aranarak katılımlarının sağlanması istenmiştir.
Çalışmamıza birinci aşamada 2 kez duyuru yapılması sonucunda 180 aile hekimi sonrasında ikinci aşamada da 81 aile hekimi olmak üzere toplamda 261 aile hekimi katılmıştır ve katılım oranı % 65.25'dir.
Ölçeğin geçerliliğinin değerlendirilmesinde ilk olarak kapsam (içerik) geçerliliğinin sağlanması amaçlanmıştır. Bu aşamada ilk olarak birinci basamak sağlık hizmetleri içerisinde kapsayıcılığın hem yapı bileşeni olan ''geniş hizmet yelpazesi'' hemde faaliyet bileşeni olan ''toplumun hizmet gereksinimlerinin farkındalığı'' kısımlarının ayrı ayrı yapılandırılmasına karar verilmiştir. Literatür değerlendirmesi sonrasında geniş hizmet yelpazesi altında 6 ayrı alt boyut kuramsal olarak oluşturulmuştur. Bu boyutlar (Rutin risk grubu izlemleri, sağlığı geliştirme hizmetleri, sağlık taramaları hizmetleri, rehabilite edici hizmetler, tanı ve tedavide kullanılan teknik donanım ve akut ve kronik hastalıkların yönetimi) aslında sağlık sistemlerinin bilinen 3 özelliği temel alınarak (koruyucu hizmetler, tedavi edici hizmetler ve esenlendirici hizmetler) oluşturulmuştur. Bu boyutlara ait soru havuzu kapsamlı bir literatür taraması sonrasında 169 sorudan oluşturulmuştur.
Ölçeğin içerik geçerliliğinin değerlendirilmesi için uzman görüşlerine başvurulmuştur. Ülke genelinde akademik olarak birinci basamak sağlık hizmetleriyle ilgilenen uzmanlar ve sahada birinci basamakta görevli uzmanlardan oluşan 25 uzman bu amaçla belirlenmiştir. Uzmanlardan 18'i çalışmamıza geri dönüş yapmıştır (katılım oranı:%72).
İçerik geçerliliği Davis yöntemiyle incelenmiştir. Bu amaçla sorulara ait kapsam geçerlilik indeksleri hesaplanmış ve 0,80'in altındaki sorular uygunsuz olarak belirlenmiştir. Ölçek içerisindeki soruların anlaşılabilirliğinin değerlendirilmesi ve daha da yükseltilmesi amacıyla Manisa ilinde görevli 7 aile hekiminden oluşan bir grup üzerinde pilot değerlendirme yapılmıştır. Ölçeğin yapıgeçerliliğinin değerlendirilmesinde ilk olarak açıklayıcı faktör analizi uygulanmış ve 261 aile hekiminin verisi bu analizlere alınmıştır. Açıklayıcı faktör analizi sayesinde maddelerin (soruların) faktör yüklerini belirleyerek ölçeğin ana boyutlarını alt boyutlarına ayırmak boyutları ayrıntılandırmak amaçlanmıştır. Bu analiz neticesinde faktör yüklerine göre soru eksiltilmesi yapılmamıştır.
Açıklayıcı faktör analizi sonrasında belirlenen nihai alt boyutların güvenilirliklerinin belirlenmesinde soruların %27'lik alt üst grup karşılaştırması, boyut iç tutarlılıklarının belirlenmesinde cronbach α katsayısı, soru çıkarıldığında Cronbach α değişimi, soru ile toplam boyut korelasyonu, sorular arası korelasyonlar ve doğrusal regresyon β değerleri hesaplanmıştır.
Çalışmamızda ölçeğin yapı geçerliliğinin değerlendirilmesi amacıyla ayrıca 252 aile hekimine ait veriler kullanılarak ayrıca doğrulayıcı faktör analizi 'de (DFA) yapılmıştır. Bu aşamada teorik bir temele dayanan örtük değişkenler ile bir model oluşturulmuştur. Bizim çalışmamızda oluşturulacak model için 6 örtük değişken (Rurin risk grubu izlemleri, sağlığı geliştirme hizmetleri, sağlık taramaları hizmetleri, rehabilite edici hizmetler, tanı ve tedavide kullanılan teknik donanım ve akut ve kronik hastalıkların yönetimi) ve bu değişkenleri etkileyen 120 gözlenen değişken kullanılmıştır. Bu analizler için SPSS 15 ve AMOS 22. İstatistik paket programları kullanılmıştır.
Bulgular: Uzman değerlendirmesi sonucunda 31 sorunun kapsam geçerlilik indekslerinin düşüklüğü nedeniyle ölçekten çıkarılmasına karar verilmiştir. 5 boyuttan (Rutin risk grubu izlemleri, sağlığı geliştirme hizmetleri, sağlık taramaları hizmetleri, rehabilite edici hizmetler ve akut ve kronik hastalıkların yönetimi ) oluşturduğumuz son modelin doğrulayıcı faktör analizi sonrasında uyum indeks değerleri incelendiğinde x2/df değeri;1,716, RMSEA %90 Güven Aralığı (yaklaşık hataların ortalama karekökü) değerinin 0,052-0,057 arasında olduğu, CFI (karşılaştırmalı uygunluk indeksi)=0,885 ve SRMR değeri=0,068 olduğu görülmüş ve kurgulanan modelin iyi uyumlu olduğu görülmüştür. Ayrıca gözlenen değişkenlerin örtük değişkenleri temsiliyet düzeyleri standardize regresyon katsayıları da, 692 ile 930 arasında değişmektedir.
Sonuç: Ülkemiz birinci basamak sağlık hizmetlerinin kapsayıcılık düzeyini değerlendirmesi amacıyla geliştirdiğimiz kapsayıcılık ölçeğinin yapılan geçerlilik ve güvenilirlik analizleri sonrasında yeterli bir ölçek olduğu görülmüştür.
Çalışmamızda ölçek puanlama metodolojisi olarak genel olarak kabul gören boyut ve alt boyut ortalamaları kullanılmıştır. Fakat ölçek boyutlarının ve alt boyutlarının farklı puan ağırlıklandırılması olabileceği bundan sonra ki geliştirilecek çalışmalarda dikkate alınmalıdır.
Ölçek içerisinden yapılan analizler sonrasında tanı ve tedavi hizmetlerinde kullanılan teknik donanım boyutu çıkarılmıştır. Yine de laborutuvar ve görüntüleme hizmetlerine erişimi ve yeterliliğini değerlendirecek sorulara geliştirilecek çalışmalarda yer verilmelidir.

Abstract:
Objective: Our main objective is development a new assessment tool for our primary care health system (family practice unit) comprehensiveness.
Methods: Target population of this research is made up of 400 Family Medicine Unit's(FMU) that work under 162 Family Health Center(FHC).(n=400). One FMU consist of a family doctor and family medicine personnel. No specific sampling method is used. Our goal is to reach the whole population (FMU). The survey's were given to doctors by two ways:
The first way was making the survey into an online one with the help of a site (surveey.com). After taking the required permissions from Manisa Province Public Health Department the survey was published (by announcing 2 times between 01.10.2014-01.12.2014 for 2 months and by announcing it 2 times) on Family Medicine Information System (AHBS) used by FMU's all around Manisa. In our second step the family doctors were called one by one and asked for their participation.
In our first step after announcing 2 times 180 family doctors and in the second step 81 family doctors, a total of 261 family doctors participated and the participation rate is %65.25.
To evaluate the effectiveness of the tool the first goal was to establish the content validty. To do this firstly the ''wide service range'' which is an internal part of comprehensiveness and '' awareness of service needs'' which is an operative component of comprehensiveness were decided to be configured. After literature evaluation 6 different sub-dimensions were made theoriticly. These dimensions are: Routine risk group monitoring, health development services, health scanning services
, rehabilitation services, technical equipment used in diagnosis and treatment, acute and chronic disease managment. The dimensions are actually created by using the three main features of health systems (protective services, treatment services, rehabilitation services). The question pool of the dimensions was made using a wide range literature scan consisting of 169 questions.
Expert opinions were taken to evaluate the content validity of the tool. Specialists working on first step medical service academically and Specialists working on the field that are assigned to first step were chosen, a total of 25 Specialists are chosen. 18 of the Specialists responded.(participation rate %72).
Davis method was used to evaluate the content validity of the scale. To do this content validity index was calculated and the ones below 0.80 were not accepted. To how well the questions were understood and to increase their understandability a group of 7 family doctors that work in Manisa made a pilot study.
To evaulaute the structural validity of the scale first explanatory factor analysis was done and the data o 252 family doctors were included to the analysis. By using explanatory factor analysis the factor loadings of the questions are found out. By using this our aim is to divide main dimensions to sub dimensions and make more detailed dimensions. Some questions were removed according to these factor loadings.
XIII
To see the reliability of the study , %27 sub group-super group comparison, to detect the dimensional internal consistency Cronbach α change, the correlation between questions and total dimension, correlation between questions and linear regretion β values were used.
To evaluate the construct validity of the scale the data from 242 family doctors was used. Also confirmatory factor analysis was done. In this step on a theoretical basis a model was made with implicit variables. In our model we used 6 implicit (Routine risk group monitoring, health promoting services, health scanning services, rehabilitation services, technical equipment used in diagnosis and treatment, acute and chronic disease managment.) and 120 observable variables. SPSS 15 and AMOS 22 statistical package programs were used fort he analysis.
Results: After specialist evaluation, 31 questions were removed because their validity index were to low. The last form of the model made up of 5 dimensions (Routine risk group monitoring, health promoting services, health scanning services, rehabilitation services, technical equipment used in diagnosis and treatment, acute and chronic disease managment.). After doing the last models confirmatory factor analysis if we look at fit indices the x2/df value;1,716, RMSEA %90 confidence interval(square root of he mean of proximate lines) value is between 0,052-0,057, CFI= 0,885 and SRMR = 0,068. It is seen that the constructed model is well compatible. Also implicit variable level representation of observed variables in standardized regression coefficients ranged from 692 to 930.
Conclusion: The scale which we developed to assess comprehensiveness of Turkey's primary care services has acceptable validty and reliability. Scale ratings methodolgyies were used in this study is arithmetic mean of dimensions. This methods is generally used by scale development studies. But must be considered to scale dimensions may have different weighted score in further studies.
After the validty analyses of the scale, techniqal equipment used in the diagnosis and treatment services dimension has been removed .Nevertheless, further studies should be included the questions that evaluate to access laboratuary and radiologic services.