Erkek alt üriner sistem semptomlarında non-invaziv tanı metotlarının değerlendirilmesi
Evaluation of NON-invasive diagnostic methods in male lower urinary system symptoms
Yazar: İSMAİL EMRE ERGİN
Danışman: YRD. DOÇ. HÜSEYİN SAYGIN
Sivas Cumhuriyet Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Belirti ve semptomlar = Signs and symptoms ; Erkekler = Men ; Mesane boynu obstrüksiyonu = Urinary bladder neck obstruction ; Mesane hastalıkları = Urinary bladder diseases ; Prostat hastalıkları = Prostatic diseases ; Prostat hiperplazisi = Prostatic hyperplasia ; Üriner sistem = Urinary tract ; Ürodinami = Urodynamics ; Üroloji = Urology

Özet:
Alt üriner sistem semptomları toplumda yaygındır ve erkek hastalar için bunun ana nedenlerinden biri prostat gland hacmindeki artıştır. Benign Mesane çıkım tıkanıklığının tespiti günümüzde altın standart olarak basınç-akım çalışması ile yapılmaktadır. Obstrüksiyonun tanısında en çok kullanılan Uluslararası Kontinans Derneği (ICS) nomogramıdır ve Mesane çıkım tıkanıklık indeksi (MÇTİ) formülü kullanılır fakat basınç-akım çalışmalarının invazif bir işlem olmasının yanı sıra spesifik ekipman ve deneyimli personel gerektirmesi ve hastaya kaygı verici bir tetkik olması yaygın kullanımını sınırlamaktadır. Basınç-akım çalışması yapılmadan da obstrüksiyonu öngörmek için Mesane Çıkım Tıkanıklık Değeri (MÇTD) formülizasyonu bu sebeplerden dolayı kullanılmaktadır. IPSS, hastaların kendilerinin doldurduğu; hastanın depolama ve işeme semptomlarını sınıflandıran ve yaşam kalitesini sorgulayan bir ankettir. Fakat IPSS sorularının anlaşılmasında zorlanılması ve soruların cevaplandırılmasında sağlık çalışanından destek alınmasını gerektirmesi gibi sorunlar mevcuttur. VPSS, bu sorunlar nedeniyle IPSS'ye bir alternatif olarak geliştirilmiştir. VPSS, hastaların şikayetlerinin şiddetini resimli ölçekler üzerinden değerlendirilmesini sağlamaktadır. 
Alt üriner sistem semptomlarının tanısında üriner sistem ultrasonografisi   çok yaygın kullanılmaktadır. Üriner sistem ultrasonografisi ile mesane kapasitesi, prostat volümü, miksiyon sonrası rezidü volümün yanı sıra İntravezikal prostatik protrüzyonu (IPP)  ve Mesane duvar kalınlığını (MDK) da ölçmek mümkündür. 
Biz bu çalışmada IPSS ve VPSS'in korelasyonunu, IPP, mesane duvar kalınlığı, prostat hacmi, üroflow gibi non-invazif tanısal parametrelerin MÇT'nın tespitindeki önemini basınç-akım çalışmalarını kullanarak tespit etmeyi amaçlamaktayız.  
Polikliniğimize alt üriner sistem semptomları ile başvuran 59 hasta çalışmaya dahil edildi. Basınç akım çalışmaları yapıldı. MÇTİ sonuçlarına göre  25' i non-obstrükte, 34' ü obstrükte idi. 
Obstrükte ve non-obstrükte gruplar arasında, hastaların yaşlarında anlamlı fark görülmezken; prostat hacmi, IPP, MDK, serbest üroflow tepe akım ve ortalama akım, rezidü volüm, IPSS, VPSS ve MÇTD parametreleri arasında anlamlı fark mevcuttu.
MÇTİ parametresine göre obstrükte hastayı öngörmede yapılan ROC analizinde Prostat hacmi için  en iyi cut-off değeri 71.5 ml olarak bulunmuş olup bu değer için sensitivite ve spesifite değerleri %67.6 ve %68.0 olarak bulunmuştur. IPP için en iyi cut-off değeri 10.5 mm olarak bulunmuş olup bu değer için %79.4 sensitivite, %68.0 spesifite bulunmuştur. Mesane duvar kalınlığı için en iyi cut-off değeri 5.3 mm ile %61.8 sensivite, %72.0 spesivite olarak bulunmuştur. Prostat hacmi, IPP, MDK parametreleri için sırasıyla eğri altında kalan alan AUC= 0.754, 0.831, 0.723 dür. Serbest üroflow tepe akım ve rezidü volüm için en iyi cut-off değerleri sırasıyla 12.6, 105.2 olarak bulunmuş olup bu değerler için eğri altında kalan alanları sırasıyla AUC= 0.761, 0.719 olarak bulunmuştur.
MÇTİ parametresi ile prostat hacmi, IPP, MDK, IPSS, VPSS, rezidü volüm ve MÇTD ile pozitif yönde anlamlı olarak korele idi. MÇTİ ile serbest üroflow tepe akımı, ortalama akım arasında negatif yönde anlamlı korelasyon mevcuttu.
VPSS ile IPSS parametrelerinin toplam skorları, dolum ve boşaltım skorları, yaşam kalitesi(Qol) skorları birbiri arasında korele idi. IPSS ve VPSS in MÇTİ skorlamasına göre obstrüksiyonu öngörmede eğri altında kalan alanları sırası ile 0.708 ve 0.647 olarak bulunmuştur.
Obstrükte hastayı öngörmede yapılan ROC eğrisinde AUC'nin IPP'de prostat volümü ve MDK'a olan görece fazlalığı daha değerli obstrüksiyon öngörücüsü olduğunu göstermektedir. Çalışmamızda üroflow parametreleri için AUC nin IPP kadar olmasa da kayda değer yükseklikte obstrüksiyonu öngörebilecek parametreler olduğu söylenebilir. MÇTİ skoru arttıkça görüntüleme, tepe akım ve semptom skorlamaları ile elde edilen verilerin de korele ve istatistiksel olarak anlamlı artması obstrüksiyonun şiddeti hakkında yorum yapmamızı sağlayacaktır.  
Üroloji rutininde çokça kullandığımız, basit ve non-invazif bir tetkik olan serbest üroflow parametreleri (tepe akım ve işeme sonrası rezidü idrar hacmi) çalışmamızda yüksek eğri altında kalan alan ve yüksek LHR oranları ile obstrüksiyonu öngörmede önemli parametreler olduğunu gösterdik. MDK' nın eğri altında kalan alanı üroflow parametrelerine üstün olarak bulunmamış olup benzer sonuçlar vermiştir.            	
VPSS skorunun obstrükte ve non-obstrükte grup kıyaslamasında IPSS'e göre daha yüksek p değerine sahip olması ve obstrüksiyonu öngörmesi için yapılan ROC analizinde eğri altında kalan alanının daha düşük olması VPSS'nin IPSS kadar güçlü olmasa da obstrüksiyonu ve anlamlı korelasyonları ile obstrüksiyonun şiddetini öngörmede yardımcı bir anket olarak kabul edilmelidir.
Non-invazif tanı metotları halen araştırılmaya devam etmektedir ve çalışmamıza göre bu metotlar arasında en değerli bilgiyi IPP vermektedir. Mesane duvar kalınlığı da üroflow parametrelerine benzer bir doğrulukta MÇT tespitinde bizlere yardımcı olmaktadır. VPSS parametresi; IPSS ile korele, obstrüksiyonu öngörmede IPSS kadar başarılı olamasa da obstrüksiyonun şiddetini ölçmede fikir verecek olan IPSS ile korele, kolay ve hızlı doldurulabilir günlük üroloji pratiğine uygun bir ankettir.

Abstract:
Lower urinary tract symptoms (LUTS) are common and one of the main causes in male patients is an increase in prostate gland volume. Pressure-flow study is currently used as the gold standard for the detection of benign bladder outlet obstruction. The most commonly used diagnostic method in the diagnosis of obstruction is the International Continence Society (ICS) nomogram, and the Bladder Outlet Obstruction Index (BOOI) formula is used in this nomogram. However, the fact that pressure-flow studies are an invasive procedure, require specific equipment and experienced personnel and are a concern for the patient, limit their widespread use. For these reasons, the Bladder Outlet Obstruction Number (BOON) formulation is used to predict obstruction without performing a pressure-flow study. The International Prostate Symptom Score (IPSS) is a self-filled questionnaire that classifies the patient's storage and voiding symptoms and questions their quality of life. However, there are problems such as difficulties in understanding IPSS questions and requiring support from healthcare professionals in answering the questions. Visual Prostate Symptom Score (VPSS) was developed as an alternative to IPSS because of these issues. The VPSS enables the evaluation of the severity of the complaints of the patients through pictures.
Urinary system ultrasonography is widely used in the diagnosis of LUTS. With urinary system ultrasonography, it is possible to measure bladder capacity, prostate volume, post-void residual volume, as well as intravesical prostatic protrusion (IPP), and bladder wall thickness (BWT).
In this study, we aim to determine the correlation between IPSS and VPSS, and the importance of non-invasive diagnostic parameters such as IPP, bladder wall thickness, prostate volume, and uroflowmetry in the detection of bladder outlet obstruction (BOO) using pressure-flow studies.
59 patients who applied to the outpatient clinic with LUTS were included in the study. Pressure-flow studies were applied. According to BOOI results, 25 patients were non-obstructed and 34 patients were obstructed.
There was no significant difference in the age of the patients between the obstructed and non-obstructed groups. There were significant differences between prostate volume, IPP, BWT, free uroflowmetry peak flow and mean flow rate, residual volume, IPSS, VPSS, and BOON parameters.
In the ROC analysis performed to predict the obstructed patient according to the BOOI parameter, the best cut-off value for the prostate volume was found to be 71.5 ml, and the sensitivity and specificity values for this value were 67.6% and 68.0%. The best cut-off value for IPP was found to be 10.5 mm, and sensitivity of 79.4% and specificity of 68.0% were found for this value. The best cut-off value for BWT was 5.3 mm with 61.8% sensitivity and 72.0% specificity. Area under the curve (AUC) = 0.754, 0.831, 0.723 for prostate volume, IPP, BWT parameters, respectively. The best cut-off values for free uroflowmetry peak flow and residual volume were found to be 12.6 and 105.2, respectively, and the areas under the  curve for these values were found to be AUC= 0.761 and 0.719, respectively. 
The BOOI parameter was positively correlated with prostate volume, IPP, BWT, IPSS, VPSS, residual volume, and BOON. There was a negative correlation between BOOI and free uroflowmetry peak flow, and mean flow.
Total scores of VPSS and IPSS parameters, filling and voiding scores, and quality of life (Qol) scores were correlated. The areas under the curve in predicting obstruction according to the BOOI scoring of IPSS and VPSS were found to be 0.708 and 0.647, respectively.
The fact that the AUC value in the ROC curve to predict the obstructed patient is relatively higher than the prostate volume and BWT in IPP indicates that it is a more valuable predictor of obstruction. Although the AUC of uroflowmetry parameters is not as high as IPP, it can be stated that they are parameters that can predict obstruction at a significant level. As the BOOI score increases, the correlation of the data obtained with imaging, peak flow, and symptom scoring and the statistically significant increase in these values will enable us to comment on the severity of the obstruction.
Free uroflowmetry parameters (peak flow and post-void residual urine volume), which is a simple and non-invasive test widely used in urology clinics, were shown in the study to be important parameters in predicting obstruction with high AUC and high LHR. The AUC of BWT was not found to be superior to the uroflowmetry parameters, and similar results were observed.
It has been shown that the VPSS score has a higher p-value than the IPSS in the comparison of the obstructed and non-obstructed groups, and the area under the curve is lower in the ROC analysis to predict obstruction. For this reason, although VPSS is not as strong as IPSS, it should be accepted that it is a helpful questionnaire in predicting obstruction and predicting the severity of obstruction with its significant correlations.
Non-invasive diagnostic methods are still under investigation, and according to our study, IPP provides the most valuable information among these methods. BWT also helps us to detect BOO with an accuracy similar to uroflowmetry parameters. Although the VPSS parameter is not as successful as IPSS in predicting obstruction, it is an easy and fast-filled questionnaire suitable for daily urology practice, correlated with IPSS, which will give an idea in measuring the severity of obstruction.