"Uzun süreli CPAP tedavisi alan Obstrüktif Uyku Apne Sendromlu hastalarda kalp hızı değişkenliğinin ve otonom sinir sistemi parametrelerinin değerlendirilmesi"
"The evaluation of autonomic nervous system parameters using heart rate variability analysis in obstructive sleep apnea patients following CPAP treatment"
Yazar: BÜLENT ÖZLEK
Danışman: PROF. DR. ALİ RIZA BİLGE
Celal Bayar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Kalp hızı = Heart rate ; Otonom sinir sistemi hastalıkları = Autonomic nervous system diseases ; Polisomnografi = Polysomnography ; Pozitif basınç solunumu = Positive pressure respiration ; Sempatik sinir sistemi = Sympathetic nervous system ; Uyku apne sendromları = Sleep apnea syndromes

Özet:
Bu çalışmada OUAS tanısı olan ve düzenli CPAP tedavisi almış bir hasta grubunda, kalp hızı değişkenliğine dair parametrelerin incelenerek kalp hızı değişikliğinde anlamlı bir farklılık olup olmadığı, bu yolla düzenli OUAS tedavisinin sempatik ve parasempatik otonomik sinir sistemi fonksiyonları üzerine etkilerinin değerlendirilmesi amaçlandı.
Bu amaçla; hastanemiz uyku birimine başvurmuş, tanı için polisomnografi yapılmış ve OUAS tanısı almış, CPAP tedavisi planlanmış ve düzenli CPAP tedavisi uygulanmış 35-75 yaş(ortalama yaş: 56.8±8.8) arasındaki 21 hastanın(9 kadın, 12 erkek) verileri retrospektif olarak tarandı. CPAP tedavisi öncesi ve CPAP tedavisi sonrası ölçülen kalp hızı değişkenliği(HRV) parametreleri ayrı ayrı kayıt altına alınarak değerlendirme yapıldı. Tip 1 ve Tip 2 diyabetes mellitus, gebelik, atriyal fibrilasyon, ciddi sol ventrikül konsantrik hipertrofisi, obstrüktif koroner arter hastalığı, ciddi kapak hastalıkları, karaciğer , renal ve tiroid fonksiyon bozukluğu olanlar, kardiyomiyopatiler, sistolik disfonksiyon (LVEF: < %40), obstrüktif, restriktif ve infiltratif ciddi akciğer hastalıkları olanlar çalışma dışında bırakıldı.
Çalışmamıza konu olan hastaların ritim kayıtları polisomnografi ile eş zamanlı olarak Medcare Flaga Reyjkavik İzlanda yapımı ?smart sleep system? uyku analizörü ile alınmıştır. Kalp hızı değişkenliği(HRV) parametreleri cihazdaki ?HRV report module? ile ölçülmüştür. OUAS?lı hastalarda tipik olan anormal torakoabdominal hareketler(solunum çabası) ve apnelerle ortaya çıkan HRV değişikliklerini dışlamak için HRV analizleri hastanın uyanık olduğu ve solunum hareketlerinin düzenli olarak saptandığı uyku analizinin başında kaydedilen 10 dakikalık sürelerde yapılmıştır. Kalp hızı değişkenliğinin değerlendirilmesi için zaman ve frekans temelli analizler kullanıldı.
Çalışmamızın sonucunda; kalp hızı değişkenliğini değerlendirmek amaçlı kullanılan zaman temelli analiz ölçeklerinden RR, SDNN, SDANN, rMSSD ve pNN50 parametrelerinde ve frekans temelli analiz ölçeklerinden olan ve parasempatik(vagal) aktivitenin major belirleyicilerinden biri olarak kabul gören HF parametresinin CPAP tedavisi öncesi ve CPAP tedavisi sonrası değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı artış saptandı.   
Çalışmamızın sonucunda; RR mesafesiyle ölçülen ve artışı kardiyovasküler mortalite için bağımsız bir risk faktörü olarak kabul edilen kalp atım hızının anlamlı olarak düştüğü gözlendi. Ayrıca anlamlı olan zaman temelli analiz ölçeklerinin anlamlı frekans temelli analiz ölçekleriyle istatistiksel olarak korele olduğu; istatistiksel olarak anlamlı olan zaman temelli analiz ölçeklerinin kendi aralarında da istatistiksel olarak korele olduğu saptandı. 
bulgularımız daha önceki çalışmalara benzer şekilde OUAS tanılı hastalarda CPAP tedavisi ile gözlenen olumlu kardiyovasküler etkilerin temelinde CPAP?ın otonomik sisteme etkilerinin de rol alabileceğini düşündürmektedir. Biz bu etkiyi otonom aktivitenin bir göstergesi olarak kabul edilen; kolay uygulanabilen, acısız, hassas, ucuz ve tekrarlanabilir bir tetkik olan kalp hızı değişkenliğiyle saptanan değişik parametrelerle inceledik.         Çalışmamızın sonuçları; uyku sırasında yapılması tavsiye edilmeyen HRV analizlerinin, solunumun düzenli olduğu ve hastanın uyanık olduğu zaman aralıklarında yapılmasıyla OUAS hastalarında otonomik aktivitenin tayininde kullanılmasının uygun olabileceğini düşündürmektedir. HRV analizi periferik sempatik sinir aktivite ve katekolamin ölçümünden çok daha ucuz,  pratik ve noninvaziv bir yöntemdir.

Abstract:
Patients diagnosed with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) following a lab-attended full polysomnography and who were prescribed continuous positive airway pressure (CPAP) therapy were included in this study. We aimed to evaluate the effects of regular treatment of OSAS with CPAP therapy on autonomic functions using heart rate variability(HRV) analysis.
After an initial polysomnography, the patients who were prescribed CPAP were submitted to a control polysomnography with CPAP treatment in the sleep unit of our University hospital. Data from 21 patients(9 female, 12 male) between the ages of 35-75(mean age: 56.8 ± 8.8) were retrospectively reviewed. HRV parameters were recorded before and after the CPAP treatment. The patients with uncontrolled hypertension, chronic obstructive coronary disease, type 1 and type 2 diabetes mellitus, left ventricular hypetrophy assessed with echocardiography, serious valvular disease, liver kidney or thyroid disease, cardiomyopathies and left ventricular systolic dysfunction (LVEF:<%40) had been excluded from the study.
ECG and heart rate data of the patients were recorded with the module ?rhythm analyzer? which is the trademark of Medcare Flaga Reyjkavik simultaneously with the polysomnography. HRV parameters were assessed by the ?HRV report module? of the system. HRV analysis was performed at the beginning of the sleep analysis with 10-minutes periods when the patient was awake and the breathing movements was regular. Thus, we aimed to exclude the artifical changes of HRV which were reported to be associated with abnormal thoracoabdominal movements (breathing effort) and apnea. The time and frequency-based analysis were used to evaluate of the heart rate variability.
We observed a significant increase of the values of RR, SDNN, SDANN, rMSSD and pNN50 which are scales of time-based HRV analysis and after CPAP treatment compared to baseline recordings before initiation of treatment. Similarly the scale values of HF which is the frequency-based analysis considered to be the major determinant of parasympathetic (vagal) activity increased significantly after CPAP treatment.
Heart rate measured with RR distance and accepted as an independent risk factor for cardiovascular mortality was observed to decrease significantly with CPAP treatment. In addition, the scales of time-based analysis were found correlated with the scales of frequency-based analysis statistically. The scales of time-based analysis were found correlated with each other statistically.
The increase of variability and vagal activity observed with CPAP therapy may be one of the mechanisms at the basis of the favorable cardiovasculary effects of CPAP treatment in patients with OSAS. 
The results of our study suggest that the analysis of HRV which was not recommended to be performed during sleep to avoid artefacts related to repetitive apnoea episodes may be appropriate to be used when the patient is awake and the breathing was regular. HRV analysis is a cheap, practical and a painless non-invasive method compared to other methods evaluate the autonomic activity such as blood catecholamine assessment and peripheric sympathetic nerve activity measurements.