Çocukluk çagı solid tümörlü olgularda nefrotoksisitenin belirlenmesi
Determining nephrotoxicity in childhood solid tumor cases
Yazar: MUSTAFA ARGA
Danışman: PROF.DR. AYNUR OĞUZ
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
ÖZETBu çalışmada 1993-2005 yılları arasında çocukluk çağı solid tümörleri nedeniyletedavileri tamamlanmış ve halen remisyonda izlenen 65 hastanın (37 erkek, 28 kız) geçdönem nefrotoksisite bulguları araştırılmıştır.Kullanılan nefrotoksisite derecelendirme sistemine göre hastaların 36'sında (%55,4)hafif ve üçünde de (%4,6) orta düzeyde olmak üzere toplam 39 hastada (%60) nefrotoksisitesaptanmıştır. Otuz (%46,1) hastada saptanan proksimal tubüler toksisite en sık saptanannefrotoksisite bulgusu olarak belirlenmiştir. Tmp/GFH düşüklüğü ve buna ikincil olarakgelişen hipofosfatemi en sık proksimal tubüler toksisite bulgusu olarak saptanmıştır. Ayrıca,proksimal subklinik tubüler toksisitenin saptanmasında idrar B2-MG ve Î±1-MG düzeylerininoldukça duyarlı belirteçler olduğunu belirlenmiştir. Distal tubüler toksisite 18 (%27,7)hastada saptanmıştır. On dört (%21,5) hastada saptanan hipomagnezemi en sık distal tubülertoksisite bulgusu olarak belirlenmiştir. Hipomagnezemi gelişen hastaların hepsinin anlamlıolacak şekilde platinyum içerikli KT protokolleri aldığı saptanmıştır. Hipomagnezemi ileartmış FeMg düzeyi arasında, hipofosfatemi ile Tmp/GFH düşüklüğü arasında anlamlıbağıntılar belirlenmiştir ve nefrotoksisite gelişen hastalarda gelişmeyen hastalara göre anlamlıolacak şekilde Tmp/GFH'nde düşüklük, hipofosfatemi ve hipomagnezemi saptanmıştır. Aynızamanda subklinik tubüler toksisitenin belirlemesinde idrar NAG enzim aktivitesinin düşükduyarlılığa sahip olduğu belirlenmiştir. CrCI'ne göre GFH 80 ml/dk/1.73 m2'nin altındabulunan 18 (%27,7) hastada glomerüler toksisite saptanmıştır. Glomerüler fonksiyonlarındeğerlendirilmesinde kullanılan diğer parametrelere göre, hasta grubundaki dört (%6,2)hastanın serum sistatin-C, iki (%3,1) hastanın serum Cr düzeylerinde yükselme, iki (%3,1)hastanın da Schwartz'a göre GFH'nda düşüklük bulunmuştur. Hasta grubunda glomerülerfonksiyon bozukluğunun saptanmasında CrCI'ne göre diğer parametrelerin tanısal etkinliğideğerlendirildiğinde serum sistatin-C düzeyinin ve Schwartz'a göre GFH ölçümünün tanısaletkinlik açısından serum Cr düzeyine göre anlamlı olacak şekilde iyi olduğunu belirlenmiştir.Glomerüler ve proksimal tubüler toksisite saptanan hastalar arasında anlamlı bir birlikteliksaptanmıştır ve glomeruler toksisite saptanan hastaların %66,7'sinde aynı zamanda proksimaltubüler toksisitenin geliştiği gösterilmiştir.Nefrotoksisite gelişimi ile nefrektomi, yaş ya da diğer nefrotoksik ilaç kullanımları(amikasin, vankomisin, amfoteresin-B, asiklovir) arasında anlamlı bir bağıntıgösterilememiştir. RT ile nefrotoksite gelişimi arasında ise sınırda anlamlı bir bağıntıbelirlenmiştir. Hastaların tedavilerinde aldıkları kümülatif nefrotoksik ilaç dozlarınınnefrotoksisite gelişimdeki etkileri değerlendirildiğinde, sadece ifosfamidin kümülatif ortancadozu ile nefrotoksisite gelişimi arasında anlamlı bir bağıntı gösterilmiştir. Ayrıca,nefrotoksisite varlığı ile tedavi sonrasında geçen süre arasında anlamlı negatif yönlü birbağıntı saptanmıştır. Nefrotoksisite gelişen 39 hastada çalışma anına kadar geçen ortanca süre10,25 ay iken, nefrotoksisite gelişmeyen 26 hastada çalışma anına kadar geçen ortanca süre26,5 ay olarak bulunmuştur.Hasta ve kontrol gruplarında CrCI'ne göre GFH ölçümü esas alındığında, glomerülerfonksiyonlardaki bozulmanın saptanması amacıyla serum sistatin-C, serum Cr düzeyleri veSchwartz'a göre GFH ölçümünün tanısal etkinliği değerlendirildiğinde CrCI'nin her üçparametreye göre tanısal etkinliğinin anlamlı düzeyde iyi olduğu gösterilmiştir. Aynı zamandaglomerüler fonksiyonlardaki bozulmanın belirlenmesinde serum sistatin-C düzeyinin serumCr düzeyine göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde tanısal etkinliğinin daha iyi olduğusaptanmıştır.

Abstract:
ABSTRACTIn this study, late phase nephrotoxicity findings of 65 patients (37 boys, 28 girls) stillbeing monitored in remission and whose childhood solid tumor treatments had beencompleted between 1993-2005, were examinedMild and moderate nephrotoxicity was found in 36 patients (%55,4) and in threepatients (%4,6), respectively, according to nephrotoxicity grading system being used.Proximal tubular nephrotoxicity found in thirty patients (%46,1) was determined to be themost common nephrotoxicity finding. Decreased Tmp/GFR and hypophosphatemiadeveloped secondary to this were determined to be the most common proximal tubulartoxicity finding. Moreover, it has been found in determining proximal subclinic tubulartoxicity that urine B2-MG and Î±1-MG levels are highly sensitive determinants. In 18 patients(%27,7) distal tubular toxicity was found. Hypomagnesemia which was seen in fourteenpatients (%21,5) was found to be the most common distal tubular toxicity finding. It has alsobeen found out significantly that all patients who developed hypomagnesemia turned out tohave received KT protocols including platinum. Meaningful linkage was assessed betweenincreased FeMg level and hypomagnesemia and between hypophosphatemia and decreasedTmp/GFR. Moreover, patients who developed nefrotoxicity had hypophosphatemia,hypomagnesemia and significantly low Tmp/GFR, compared to non-nephrotoxic patients.Also, it has been found that in determining subclinic tubular toxicty, urine NAG enzymeactivity has low sensitivity. Glomerular toxicity was found in 18 (%27,7) patients with <80ml/min./1.73 m2 GFR according to CrCI. Four patients (%6,2) had increased serum cystatin-C, two (%3,1) had increased serum Cr levels according to other parameters used in assessingglomerular function and two (%3,1) patients had decreased GFR according to Schwartzformula. To determine glomerular dysfunctioning in patient group, when other parameters?diagnostic efficiency were assessed compared to CrCI; serum cystatin-C level and GFRmeasurement based on Schwartz formula are obtained to be significantly better for diagnosticefficiency. Glomerular and proximal tubular toxicity were significantly common in patients,%66,7 of patients with glomerular toxicity also developed proximal tubular toxicity.There was no meaningful link between development of nephrotoxicity andnephroctomy, age or other medical management (amicasin, vancomycin, amphotericin-B,aciclovir). But, there was a relation between RT and nephrotoxicity at limit. When the effectsof cumulative nephrotoxic drug dosages on nephrotoxicity development were assessed, onlyifosfamide?s cumulative mean dosage and development of nephrotoxicity had a meaningfulrelation. Besides, there was a negative correlation between nephrotoxicity and the periodafter treatment. Mean time passed before the start of study was 10,25 months in 39 patientswho developed nephrotoxicity, while the period was 26,5 months in 26 non-nephrotoxicpatients.When GFR measurement was predicated according to CrCI in patients and controlgroups, diagnostic efficiency of CrCI is seen to be significantly high compared to all threeparameters if we assess diagnostic efficiencies of serum cystatin-C, serum Cr levels and GFRmeasurement based on Schwartz formula to determine glomerular dysfunctioning. Alsodiagnostic efficiency of serum cystsatin-C level, compared to serum Cr level is statisticallyhigher in determining glomerular dysfunction.