Etlik Zübeyde Hanım  Eah aile  planlaması polikliniğine istemli gebelik sonlandırması amacıyla  Mva (manuel vakum aspirasyonu) istemi olan hastalarda Mva sonrasındaki ultrasonografinin rest plasenta tanısındaki prognostik değerini belirlemek
To determine the prognostic value of ultrasonography after mva (manual vacuum aspiration) in the diagnosis of rest placenta in patients with voluntary pregnancy termination request at The Etlik Zübeyde Hanim Teaching and Research Hospital family planning outpatient clinic
Yazar: YUSUF AYTAÇ TOHMA
Danışman: PROF. DR. BERNA DİLBAZ ; PROF. DR. ÖZLEM EVLİYAOĞLU
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Dünya çapında her yıl yaklaşık olarak 26-31 milyon yasal gebelik terminasyonu yapılmaktadır ve bu amaçla manuel vakum aspirasyonu (MVA) en sık kulanılan yöntemdir.  Bu prosedür kör bir şekilde yapılan cerrahi işlemdir ve sonrasında  %0,4-3,8 ile rest plasenta gelişme ihtimali bulunmaktadır. Rest plasenta öntanısı jinekologlar için klinik bir problemdir. Rest plasenta öntanısında transvajinal ultrasonografi (TVUSG) önemli  biryer tutmaktadır. Fakat bazı çalışmalarda rest plasenta öntanısında klinik bulgu ve semptomların TVUSG ile desteklenmesi gerektiği belirtilmiştir.  Yaptığımız bu çalışmada amacımız istemli gebelik sonlandırması amacıyla MVA uygulanan hastalarda hangi semptom,  endometrial kalınlık ve ekojenitede rest plasenta öntanısıyla tekrardan MVA uygulanmasının gerekli olduğunu belirlemek idi. Çalışmada 2012 yılında nisan- ağustos aylarında T.C.S.B Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Planlaması Polikliniği'ne yasal gebelik tahliyesi istemiyle başvuran, 10 hafta ve altında gebeliği olan 500 olguya MVA uygulandı. Hastalara kanama miktarlarını takip edebilmeleri için Resimli kanama değerlendirme kartı (Reid,2000) verildi ve 7. Gün kontrole çağırıldılar.  Çalışmaya 7. Gün kontrole gelen 466 hasta ile devam edildi. Kontrole gelen hastalara semptom sorgulaması,fizik muayane  yapıldı ve TVUSG uygulandı. Semptom olarak hastalara öncelikle vajinal kanamaları olup olmadığı soruldu, vajinal kanaması var ise kanamalarının miktarı daha önce hastalara verilen Resimli kanama değerlendirme kartlarına (Reid,2000) göre değerlendirildi.  Orta veya ağır vajinal kanaması olan 15 hastaya tekrar MVA uygulandı. Tekrar MVA uygulanan 15 hastanın 9'unun (%60) endometrial ekojenitesi  mikst patern ile, 2 hastanın (%13,3) ise endometrial ekojenitesi hiperekoik paterndi ve geriye kalan 4 hastanın (%26,7) ise  endometrial ekojenitesi normaldi. Literatürle uyumlu olarak, tekrar MVA uyguladığımız hastaların %80'nin patolojisi rest plasentayla uyumlu olarak rapor edildi. Tekrar MVA uygulanmayan 451 hastaya TVUSG uygulandı, endometrium morfolojik ve kalınlık açısından değerlendirildi. Endometrium morfolojik olarak değerlendirilirken 4 gruba ayrıldı. Normal endometrial kavite Grup 1 olarak, hipoekoik patern grup 2, mixed patern grup 3, hiperekoik patern grup 4 olarak adlandırıldı. TVUSG de endometrium paterni grup 3 veya 4 ve endometrium kalınlığı 8mm'den kalın olması durumunda anormal usg olarak değerlendirildi. Anormal USG bulgusu olan hastalar ultrasonografik bulgularını normalleşene kadar 14. , 21. gün ve bir sonraki menstruasyondan sonra kontrole çağırıldı. Hastalar içerisinde 7. gün endometrial ekojenitesi hipoekoik patern olanların %81' inin ultrasonorafik bulguları 14. gün de normale dönerken, %19'unun 21. gün normale dönmüştür. 7. Gün endometrial ekojenitesi mikst patern olan hastaların %40,2'inin 14. Gün ,  %40,4'sının 21. Gün, geriye kalan %20,2'sının ise menstruasyon sonrası yapılan kontrollerde endometrial ekojeniteleri normale dönmüştür. 7. Gün endometrial ekojenitesi hiperekoik patern olanların hiçbirinde 14. Günde normal ultrasonografik bulgular izlenmedi , %33,3'inde 21. gün kontrollerinde normal patern izlenirken geriye kalan  %66,6' inin ise menstruasyon sonrası ultrasonografik bulguları normale dönmüştür (χ2= 372.561; p<0.001). Sonuç olarak, semptomatik olmayan hastalara MVA sonrası yapılan TVUSG'de saptanan hiperekojenite, mikst yada hipoekojen patern gibi anormallikler  ve endometrial kalınlık  zamanla  normale  dönmektedir. Orta ve ağır vajinal  kanama gibi semptomu olmadıkça anormal TVUSG bulguları rest plasenta kesin bulgusu  olarak  değerlendirilmemeli  ve gereksiz müdahalelerden kaçınılmalıdır.

Abstract:
Worldwide, approximately 26 to 31 millions induced abortion are performed every year and manual vacuum aspiration (MVA) is the most common method used for this purpose.  The procedure is a blind surgical procedure and postoperative risk of rest placenta is about 0.4 to 3.8 percent. Preliminary diagnosis of rest placenta is a clinical problem for gynecologists. Transvaginal ultrasonography has a significant role in preliminary diagnosis of rest placenta. However, some studies reported that clinical symptoms and findings should be supported by TVUSG in preliminary diagnosis of rest placenta.  In the current study, we aimed to determine which patients, who underwent MVA for terminating pregnancy, require repeat MVA due to the preliminary diagnosis of rest placenta in the light of symptoms, endometrial thickness and echogenicity. In the current study, MVA was performed in 500 patients, who had pregnancy at gestational age of ≤10 weeks and applied to Family Planning Outpatient clinic of Etlik Zübeyde Hanım Gynecology and Obstetrics Training and Research Hospital of Ministry of Health, Republic of Turkey, on April to August of 2012. Picture Bleeding Evaluation Card (Reid,2000) was given to patients in advance to follow up volume of bleeding and patients were called for visit on Day 7. Symptomatic examination and phyicial examination was made, TVUSG was performed in patients who returned for control visit.  First, vaginal bleeding was questioned. If vaginal bleeding was present, volume of bleeding was assessed with Picture Bleeding Evaluation Card (Reid, 2000), which was given to patients in advance. Repeat MVA was performed in 15 patients who had moderate or severe vaginal bleeding. Of 15 patients who underwent repeat MVA, 9 subjects (60%) had mixed pattern endometrial echogenicity, while 2 patients (13.3%) had hyperechoic endometrial echogenic pattern. Remaining 4 patients (26.7%) had normal endometrial echogenicity. In concordance with the literature, 80% of all patients, who underwent repeat MVA, had pathology report consistent with rest placenta. TVUSG was not scanned in 451 patients who did not undergo repeat MVA and they were assessed with respect to endometrial morphology and thickness. Result of endometrium morphology assessment was divided into 4 groups. Normal endometrial cavity was referred as Group 1 and hypoechoic pattern was referred as Group 2, while mixed pattern and hyperechoic pattern were designated as Group 3 and Group 4, respectively. Group 3 or 4 endometrial pattern on TVUSG and endometrial thickness >8 mm are considered as abnormal USG findings. Patients with abnormal ultrasonographic findings were asked to return for control visit on Day 14, Day 21 and after next menstrual cycle until ultrasonographic findings normalize.  Of all patients, 81 % of subjects with hypoechoic pattern of endometrial echogenicity on Day 7 had normalized ultrasonographic findings on Day 14, while 19% achieved normal findings on Day 21. For patients with mixed pattern of endometrial echogenicity on Day 7, findings normalized on Day 14, Day 21 and post-menstrual control visit in 40.2%, 40.4%, and 20.2% of patients, respectively. Similarly, for patients with hyperechoic pattern of endometrial echogenicity on Day 7, normal ultrasonographic finding was not observed on Day 14 in none of patients, while 33.3% showed normal pattern on Day-21 visit and remaining 66.6% had normalized ultrasonographic findings in postmenstrual control visit (c2= 372.561; p<0.001). In conclusion, endometrial thickness and abnormalities such as hyperechogenicity, mixed or hypoechoic pattern, which are imaged on TVUSG, normalize in asymptomatic patients over time in postoperative period of MVA. Unless moderate or severe vaginal bleeding is found, abnormal findings of TVUSG should not be considered as definitive finding of rest placenta and they should avoid unnecessary interventions.