Yüksek riskli endometrium kanserinde lenfadenektominin üst sınırı inferior mezenterik arter mi sol renal ven mi olmalıdır? /
Yazar: İSMAİL ALAY
Danışman: PROF. DR. HAKKI GÖKHAN TULUNAY ; PROF. DR. AHMET TANER TURAN
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Amaç: Endometrium kanseri nedeniyle hastanemizde evrelendirici cerrahi yapılan olguların pelvik ve paraaortik lenf nodu metastaz durumları, paraaortik lenf nodu metastazlarının inferior mezenterik artere göre bölgesi ve lenf nodu metastaz bölgesine göre sağ kalımın etkilenip etkilenmediğinin değerlendirilmesi.
Hastalar ve Yöntem: Çalışmaya Ocak 2007 ile Ağustos 2013 tarihleri arasında hastanemizin jinekolojik onkoloji cerrahisi kliniğinde frozen/section değerlendirmesinde non-endometrioid tip adenokanser, yüksek grade (grade 2 ve 3), derin myometrial invazyon (invazyon derinliği ≥1/2), servikal invazyon ve 2cm'den büyük tümör nedeniyle evrelendirilen 204 endometrium kanseri olgusu dahil edilmiştir. Total abdominal histerektomi + bilateral salpingo-ooforektomi + sistematik pelvik ve paraaortik lenfadenektomi + omental örnekleme standart evreleme prosedürü olarak uygulanmıştır. İntraoperatif gözlemde makroskopik tümör varlığında sitoredüktif cerrahi teknikleri kullanılmıştır. Parafin blok tanısı sarkom olan veya sarkom komponenti olan olgular, herhangi bir bölgede ikinci primer tümör saptanan olgular çalışma dışında tutulmuştur.
Çalışmaya alınan hastaların pelvik, alt paraaortik ve üst paraaortik bölge metastaz durumları değerlendirildi. Paraaortik bölgedeki metastaz yeri ile tümör tipi, grade, myometrial invazyon derinliği, servikal invazyon, lenfovasküler alan invazyonu, adneksiyel metastaz durumu, peritoneal sitoloji ve omental metastaz durumu arasındaki ilişki araştırıldı. Tüm olgular izlenerek rekkürens olan olgular kaydedildi. Ayrıca rekürrens olan hastalar ile rekürrens olmayan hastalar lenf nodu metastaz durumu, metastatik lenf nodu varlığı ve metastatik pararaortik lenf nodu bölgesi açısından karşılaştırıldı.
Bulgular: Hastaların yaşı ortalama 60±9.5 yıldı. Total çıkarılan lenf nodu sayısı ortalama 69.1±19.2 idi. Bu sayı paraaortik bölge için 24.9 ve pelvik bölge için 44.1'di. Üst paraaortik bölgeden çıkarılan ortalama lenf nodu sayısı 15.2, alt paraaortik bölgeden çıkarılan lenf nodu sayısı ortalama 9.8'di. Hastaların 44'ünde (%21.6) lenf nodu metastazı saptandı. Metastaz bunların 8'inde (%3.9) izole paraaortik lenf nodu metastazı ve 17'sinde (%8.3) izole pelvik lenf nodu metastazı şeklindeydi. Hastaların 19'undaysa (%9.3) tümör her iki bölgeye yayılmıştı. Paraaortik bölgeye tümörün yayıldığı 27 hastanın 11'inde (%40.7) metastaz sadece üst paraaortik bölgede, 4'ünde (%14.8) sadece alt paraaortik bölgede ve 12'sinde (%44.4) her iki paraaortik bölgedeydi. İzole paraarotik bölge metastazı olan 8 hastanın 5'inde (%2.5) metastaz sadece üst paraaortik bölgede, 2'sinde (%1) sadece alt paraaortik bölgede ve 1'inde (%0.5) her iki paraaortik bölgedeydi. Sonuçta paraaortik bölgede metastazı olanların %40.7'sinde (n=11/27), lenf nodunda tümörü olanların %11.4'ünde (n=5/44) ve tüm hastaların %2.5'inde (n=5/204) tümörün sadece üst paraaortik bölgeye yayıldığı saptandı.
Cerrahi sonrası veya adjuvant tedavi sonrası takibe gelmeyen 25 hasta sağ kalım analizinden çıkarıldı. Sağ kalım analizine alınan 179 hastanın median takip süresi 17 aydı. Bu hastaların 18'inde (%10.1) rekürrens gelişti. Bunlarda cerrahiden rekürrense kadar geçen süre ortalama 12.6 aydı. Rekürrens 8 hastada sadece pelvik, 5 hastada sadece ekstra abdominal, 1 hastada sadece üst abdominal, 1 hastada pelvik ve ekstra abdominal, 2 hastada üst abdominal ve ekstra abdominal rekürrens şeklindeydi. 1 hastadaysa rekürrens her üç bölgede gelişti. Lenf nodu pozitifliği rekürrens gelişimini belirlemekteydi. Hastalık lenf noduna yayıldığında rekürrens oranı %6.3'den %24.3'e çıkmaktaydı (p=0.001). Buna karşın subgrup analizde, lenf nodu metastazı olan grup değerlendirildiğinde metastazın olduğu yer ile rekürrens arası ilişki bulunamadı.
Sonuç: Yüksek riskli endometrium kanserinde lenfadenektomi yapılırken inferior mezenterik arterin yukarısındaki üst paraaortik bölge lenf nodları çıkarılmalıdır. Aksi takdirde paraaortik bölgede metastazı olanların %40.7'si, lenf nodunda tümörü olanların %11.4'ü ve tüm hastaların %2.5'i atlanmış olacaktır.

Abstract:
Objective: The aim of the study was to determine the status of the pelvic and para-aortic lymph nodes in patients who had pelvic and para-aortic lymphadenectomy for endometrial cancer. Second aim was to determine the impact of presence of para-aortic lymph nodes according to the inferior mesenteric artery on survival in patients with endometrial cancer.
Materials and methods: A total of 204 consecutive patients who had systematic pelvic and para-aortic lymphadenectomy for endometrial cancer between January 2007 and August 2013, were eligible for this study. Bilateral pelvic and paraaortic lymph node dissections and subsequent frozen-section were performed in those patients who had one of the following criterias; grade 2 and grade 3 tumors, histology of non-endometrioid type adenocancer, tumors greater than 2 cm,  presence of ½ myometrial invasion and cervical involvement.  The standart staging procedure for endometrial cancer consisted of total abdominal hysterectomy, bilateral salphingo-oopherectomy, systematic pelvic & para-aortic lymphadenectomy and omental biopsy. When a macroscopic tumor was identified during surgery, cytoreductive surgery was done in addition to staging. Patients who had the diagnosis of uterosarcoma or were detected to have any components of sarcoma following the pathologic examination of paraffin blocks and who had second primary tumors were excluded from this study.
The lymph node involvement in pelvic, lower paraaortic and upper paraaortic regions of the included patients was evaluated. The relation between region of metastasis in the paraaortic region and tumor type, grade, depth of myometrial invasion, cervical invasion, lymphovascular space invasion, adnexial involvement, peritoneal cytology and omental involvement was analyzed. The patients with recurrence were recorded. Additionally, patients with and without recurrence were compared in terms of lymph node involvement, the presence of metastatic lymph nodes and the region of metastatic lymph nodes.
Results: The mean age of the patients was 60 years. The mean number of total lymph nodes removed was 69.1. The mean number of paraaortic, pelvic, supramesenteric and inframesenteric lymph nodes were 24.9, 44.1, 15.2 and 9.8 nodes respectively.  Of all, 44 patients (%21.6) had lymph node metastasis. Eight patients (%3.9) had only paraaortic lymph node metastasis, 17 (%8.3) had only pelvic lymph node metastasis and 19 (%9.3) had both pelvic & paraaortic lymph node metastasis. Among 27 patients with paraaortic lymph node metastasis, 11 (%40.7) had only supramesenteric, 4 (%14.8) had only inframesenteric and 12 (%44.4) had supramesenteric together with inframesenteric lymph node metastases.  The location of metastatic para-aortic nodes were as follows: in 5 patients (%2.5) metastasis was only in the supramesenteric region, in 2 patients (%1) metastasis was only in the inframesenteric region and in one patient (%0.5) metastasis was both in supramesenteric and inframesenteric region.  Supramesenteric metastatic lymph nodes were present in 40.7% (n=11/27)  of the patients with paraaortic lymph node metastasis, in 11% (n=5/44) of the patients with lymph node metastasis and 2% (n=5/204) of all patients who had lymph node metastasis only in supramesenteric region.
A total of 25 patients who were lost from follow-up after surgery or adjuvant treatment were excluded from survival analysis. For survival analysis, median follow-up was estimated as 17 months for 179 patients. In 18 of 179 patients (10.1%) developed recurrence.  The median/ time from surgery to recurrence was 12.6 months. The sites of recurrence were as follows: 8 patients in pelvic region, 5 patients in extraabdominal region, 1 in upper abdomen, 1 in pelvic and extraadominal region and one in all three regions. On the other hand, the lymph node positivity was positively correlated with the development of recurrence. While the recurrence rate was 6.3% in patients with negative nodes, it increased to 24.3% in those with positive nodes (p=0.001). However, there was no significant correlation between the site of lymph node metastasis and the rate of recurrence in the subgroup analysis.
 Conclusion: The lymph nodes located superior to inferior mesenteric artery should be removed in addition to the complete lymphadenectomy for high-risk endometrial cancer.  Otherwise, 40.7% of patients who had paraaortic lymph node metastasis, %11.4 of patients who had lymph node metastasis and %2.5 of the all patients were under-diagnosed.