Preterm erken membran rüptürünün fetal kalbe etkisinin doku doppleri ile değerlendirilmesi /
Yazar: AYŞEGÜL BESTEL
Danışman: DOÇ. DR. ALİ GEDİKBAŞI ; UZMAN ALİ EKİZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma  Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Doğum = Delivery ; Doğum-prematür = Labor-premature ; Fetal kalp = Fetal heart ; Fetal membranlar-prematür rüptür = Fetal membranes-premature-rupture ; Fetal monitoring = Fetal monitoring ; Fetüs = Fetus ; Miyokard = Myocardium ; Ultrasonografi-doppler = Ultrasonography-doppler

Özet:
Amaç: Prematür preterm membran rüptürü anne fetüslerinde,  kardiyak fonksiyonun etkilenip etkilenmediğini fetal myokardiyal doku Doppler görüntüleme   (TDI) ile saptamak. 
       Gereç ve yöntem: Çalışmaya,  Temmuz 2016 ile Mart 2017 tarihleri arasında Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştırma Hastanesi Perinatoloji Kliniği' nde yatan prematür preterm membran rüptürü tanılı gebeler ile gebe polikliniğine antenatal takip için başvuran toplam 63 gebe dahil edildi.  Gebeler demografik veriler ve sonografik incelemeleri yapılarak karşılaştırıldı.  Çoğul gebeler,  viabilite sınırının altında PEMR tanısı olan gebeler,  bilinen kromozomal veya yapısal fetal anomalisi olan gebeler,  fetal enfeksiyon lehine bulgusu olan gebeler,  fetal kalbi etkileyecek diyabet,  kolestaz gibi ek medikal hastalığı olan gebeler çalışma dışı tutuldu.  Bu hastalar,  PEMR grubu ve kontrol grubu olmak üzere iki gruba ayrıldı.  Çalışmaya alınan tüm hastaların yaşları,  obstetrik ve jinekolojik anamnezleri,  vücut kitle indeksleri,    ilk trimester ultrasonlarına göre gestasyonel yaşları kaydedildi.  Bütün gebeler sonografik olarak değerlendirilerek,  Hadlock metodu ile hesaplanan tahmini fetal ağırlıkları,  karın çevreleri,  umbilikal arter Doppleri pulsatilite indeksi değerleri kaydedildi.  Fetal kardiyak inceleme tüm gebelerde pulse Doppler ve doku Doppler görüntüleme ile yapıldı.  Fetal kalp apikal veya bazal dört oda görünümünde değerlendirildi.  Pulse Doppler ile triküspit kapağın erken   (E) ve geç   (A) transvalvuler dolum hızları ölçülerek kaydedildi.  E/A oranı hesaplandı.  Myokard dokusunun doku Doppleri ile analizinde,  triküspit kapak anülüsünün sağ ventrikülle birleştiği yerden elde edilen trasede,  izovolümetrik kontraksiyon dalgasının süresi  (IVK),  ejeksiyon zamanı   (ET),  ve izovolümetrik gevşeme süresi   (IVR) ölçülerek kaydedildi.  Myokardiyal performans indeksi hesaplandı.  Erken diyastolik annüler hız   (E' ) ölçülerek kaydedildi.  E değerinin E'  değerine oranı   (E/E' ) hesaplandı.  Vaka ve kontrol grubu kaydedilen veriler açısından karşılaştırıldı. 
Bulgular: Bu prospektif çalışmaya,  Temmuz 2016- Mart 2017 tarihleri arasında Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştırma Hastanesi' nde,  yaşları  19 ile 39 yıl arasında değişmekte olup,  ortalama 29, 35±6, 73 yıl olan toplam 63 gebe olgu dahil edilmiştir.  Çalışmaya katılan olguların %73, 01' i    (n=46) kontrol,  %26, 98' i   (n=17) vaka grubu olarak saptanmıştır. 
 Gruplar yaş,  gravida,  spontan ve indüklenmiş abort sayıları ve gestasyon süreleri açısından karşılaştırıldığında 2 grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmemiştir.  VKİ çalışma grubunda ortalama 31. 8±6. 79 kg/m²,  kontrol grubunda ise ortalama 27, 15±3. 98  kg/m² saptanmış olup çalışma grubunda anlamlı olarak yüksek olarak saptanmıştır   (p=0, 001).  Parite çalışma grubunda ortalama  1, 47±1, 12,  kontrol grubunda ise ortalama 0, 79±0, 74 saptanmış olup istatistiksel anlamlı olarak yüksek  bulunmuştur  (p=0. 015)  .  Hastaların ortalama AC  persantil ölçümleri çalışma grubunda ortalama 39, 15±24, 58 ve kontrol grubunda ortalama 50, 71±22, 05 olarak ölçülmüş olup çalışma grubunda istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmemiştir.    (p=0, 161).  Yine EFW persantil ölçümleri çalışma grubunda ortalama 29, 14±15, 52 ,  kontrol grubunda ise 45, 82±21, 55 olarak saptanmış olup yine çalışma grubunda anlamlı olarak düşük bulunmuştur   (p=0, 010).  Gruplar pulse Doppler incelemesinde  E/A  değerleri açısından karşılaştırıldığında iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır   ( p=0, 097).  Ancak E ve A değerleri  çalışma grubunda kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük bulunmuştur  (sırasıyla p=0, 001,  p=0, 005).   TDI incelemelerinde ortalama IVK değerleri çalışma grubunda 48, 55±12, 35 ms,  kontrol grubunda ise 37, 29±7, 13 ms olarak ölçülmüş olup çalışma grubunda istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha uzun olarak bulunmuştur   (p=0, 001).  IVR değerleri çalışma ve kontrol grubunda sırasıyla ortalama 50, 44±10, 48 ms ve 29, 93±6, 69  ms olarak ölçülmüş olup yine çalışma grubunda anlamlı olarak daha uzun bulunmuştur   (p=0, 001).   ET'  değerleri çalışma grubunda ortalama 157, 25±15, 94 ms ve kontrol grubunda ortalama 194, 69±14, 62 ms olarak ölçülmüştür ve çalışma grubunda anlamlı olarak kısa izlenmiştir   (p=0, 001).    MPI'  ölçümleri çalışma ve kontrol grubunda sırasıyla 0, 63±0, 11  ve 0, 34±0, 07 olarak saptanmış olup çalışma grubunda anlamlı olarak yüksek bulunmuştur   (p=0, 001).  Yine TDI incelemelerinde ortalama E'  değerleri çalışma grubunda ortalama 17, 25±5, 77  cm/s,  kontrol grubunda ise ortalama 9, 52±1, 4cm/sn olarak ölçülmüş olup çalışma grubunda anlamlı olarak kısalmıştır   (p=0, 001).  E/E'  oranları çalışma grubunda 2, 04±0, 82 ,  kontrol grubunda 4, 12±0, 91 olarak saptanmış olup çalışma grubunda bu oran anlamlı olarak düşük izlenmiştir   (p=0, 001).   Pulsatilite indeksi   (PI) açısından iki grup karşılaştırıldığında  çalışma grubunda yüksek PI değerleri anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur   (p=0, 011).  
         Sonuçlar: PERM  gebe fetüslerinde myokardiyal doku Doppler görüntüleme ile saptanan sistolik ve diyastolik fonksiyonlarda bozulma saptanmıştır.  TDI,  pulse Doppler ile kardiyak değerlendirmeye oranla daha hassas bir araçtır bu nedenle doku Doppler parametreleri kardiyak disfonksiyonu erken evrede belirleyerek erken monitörizasyona olanak sağlar. 
       Anahtar kelimeler:Preterm erken membran rüptürü,  fetal kardiyak fonksiyon,  doku Doppler görüntüleme,  Myokardiyal performans indeksi

Abstract:
Objective: To identify the presence of ventricular diastolic disfunction by tissue Doppler imaging vs conventional echocardiography in preterm premature rupture of fetal membranes  (PPROM). 
Methods: A prospective study in 17 preterm premature rupture of fetal membranes,  and in 46 normally grown fetuses between 28 and 34 weeks.  Pregnancies with multiple gestation,  fetal distress,  fetuses that were small for gestational age,  and major congenital anomalies were excluded.  Fetal echocardiography studies were performed with two-dimensional ultrasound,  color Doppler imaging and pulsed Doppler ultrasound.  Conventional echocardiography   (E/A ratios,  outflow tract velocities and myocardial performance index),  and tissue Doppler  ( myocardial peak velocities,  E' /A'  ratios and myocardial performance index' ) measurements were performed. Non-parametric statistics were used for comparisons.   p value of 0, 05 was considered signiﬁcant. 
Results:  With conventional echocardiography,  fetuses in preterm premature rupture of fetal membranes showed an increase in myocardial performance index but similar values of E/A ratios as compared with controls.   Fetuses with preterm PROM had  a lower delta A peak velocity,  a lower delta E peak velocity in the tricuspid valve compared to those with uncomplicated pregnancies.  The delta E/A peak velocity ratio was not signiﬁcantly different.  The main ratio between the E and E'  of tricuspid waves in the control fetuses was significantly higher than in fetuses of PPROM.  
Conclusions:  Preterm PROM is associated with changes in fetal cardiac function consistent with increased  ventricular compliance.  Our ﬁndings suggest that fetal cardiac function is altered in preterm PROM.  Tissue Doppler imaging demonstrated the presence of cardiac disfunction in PPROM. 
        Key words: diastolic dysfunction; preterm prom; fetal echocardiography; color doppler; tissue doppler imaging; myocardial performance index