Orta ciddi Graves orbitopatisinin seyrinde erken total tiroidektominin medikal tedavi ile karşılaştırılması
Comparison of early total thyroidectomy with the anti-thyroid treatment regimens, in patients with moderate to severely active Graves orbitopathy
Yazar: ÖZGÜR DEMİR
Danışman: PROF. DR. MURAT FAİK ERDOĞAN
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2010
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Antiinflamatuar ajanlar-steroid = Anti inflammatory agents-steroidal ; Antikorlar = Antibodies ; Graves hastalığı = Graves disease ; Hashimoto hastalığı = Hashimoto disease ; Reseptörler-tirotropin = Receptors-thyrotropin ; Tiroid bezi = Thyroid gland ; Tiroid fonksiyon testleri = Thyroid function tests ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Tiroidektomi = Thyroidectomy

Özet:
Amaç: Orta-ciddi şiddette aktif orbitopatisi olan Graves hastalarında erken total tiroidektominin medikal tedavi ile karşılaştırıldığında orbitopati seyrinde rolünün değerlendirilmesi amaçlanmıştır.Hastalar-Yöntem: Orta-ciddi şiddette aktif orbitopatisi olan Graves hastalarından, hipertiroidizmi ve Graves orbitopatisi (GO) son 6 ay içerisinde ortaya çıkanlar, tiroid hacimleri ?15 ml olanlar ve GO için lokal önlemler dışında tedavi almamış olanlar çalışmaya dahil edilmiştir. GO aktivitesi, klinik aktivite skorunun (KAS) ?3/7 ile proptozisin en az bir gözde ?21 mm olması veya iki göz arasında ?2 mm fark olması, diplopi varlığı veya göz kapak açıklığının ?9 mm olması kriterlerinden en az birinin varlığıyla belirlenmiştir. Hastalar antitiroid tedavi ile ötiroid hale getirilerek TSH 0.4-1 mIU/L düzeyinde tutulmuştur. Bu dönemde tüm hastalara toplam 4.5 gr İV puls metil prednizolon tedavisi verilmiştir. Puls steroid tedavisi sonrası hastalar, iki gruba randomize edilmiştir. Birinci grup, total tiroidektomi için cerrahiye yönlendirilmiştir. Cerrahi sonrasında levotiroksin tedavisi ile hastaların TSH'sı 0.4-1 mIU/L aralığında tutulmuştur. İkinci grup, antitiroid tedavi (Thyramazol veya Propylthiouracil) ve gereğinde bu tedaviye levotiroksin eklenmesi ile TSH'sı 0.4-1 mIU/L aralığında tutulacak şekilde izlenmiştir. Hastalar, sigara içimi açısından sorgulanmış ve tiroid hacmini belirlemek için tiroid USG yapılmıştır. Takipte ayda bir TSH, sT4; üç ayda bir TSH reseptör antikoru (TRAb), anti-Tg, anti-TPO serum düzeyleri ölçülmüş, postoperatif dönemde tiroglobulin değerlerine bakılarak ve tiroid USG ile rezidü tiroid dokusu değerlendirmesi yapılmıştır. Hastalar ayda bir propitozis açısından hertelmetre ölçümü ile, GO aktivite değerlendirmesi için KAS ile, kapak açıklığı ve diplopi açısından incelenmiştir. Tüm hastalar 1 yıl süresince takip edilmiştir.Bulgular: Cerrahi tedavi grubuna alınan 12 hastanın (5 erkek, 7 kadın) yaş ortalaması±SD 45.8±10.8, medikal tedavi grubuna alınan 11 hastanın (7 erkek, 4 kadın) yaş ortalaması±SD 36±12.5 idi. Cerrahi ve Medikal tedavi grupları karşılaştırıldığında, başlangıçta her iki grup arasında yaş, cinsiyet, sigara içimi, hipertiroidizm ve orbitopati süreleri, tiroid hacimleri, TSH, sT4, anti-TPO, anti-Tg ve TRAb değerleri açısından fark yoktu. Cerrahi tedavi grubunda, bazale göre anti-TPO, anti-Tg'de altıncı ayda ve TRAb'da on ikinci ayda istatistiksel olarak anlamlı bir düşme kaydedildi. Medikal tedavi grubunda ise takip süresince anti-TPO, anti-Tg ve TRAb'da anlamlı bir azalma olmadı. Cerrahi grubunda egzoftalmus ölçümü, kapak açıklığı ve KAS açısından anlamlı düzelme gözlenirken diplopi açısından fark saptanmadı. Medikal tedavi grubunda ise egzoftalmus ölçümü ve KAS'da anlamlı düzelme izlenirken kapak açıklığı ve diplopi açısından fark tespit edilmedi. Cerrahi grubu medikal tedavi grubu ile karşılaştırıldığında, tiroid otoantikor azalma cerrahi grubunda istatistiksel olarak daha anlamlı iken egzoftalmus ölçümü, kapak açıklığı ve KAS'daki düzelme her iki grupta benzer şekilde izlendi. Cerrahi kolundaki dört hastaya ek tedaviler gerekti: Üç hastada üçüncü ayda GO'da aktivasyon olması nedeniyle puls metilprednizolon tedavisi 12 gr'a tamamlandı. Daha sonra bu hastaların ikisinde görme sorunları ve optik nöropati gelişimi nedeniyle dekompresyon cerrahisi yapıldı. Bir hastada ise patolojide papiller tiroid karsinomu saptanması üzerine hastaya 100 mCi radyoaktif iyot tedavisi verilmişdi.Sonuç: Tiroid otoantikorları, cerrahi tedavi ile anlamlı olarak düşürülmesine rağmen bu, 12 aylık takip süresinde, GO seyrine olumlu bir biçimde yansımamıştır. Aksine, cerrahi grubunda 3/12 (%25) hastada 3. ayda GO aktivasyonu nedeniyle ek doz metilprednisolon ve 2/12 (%17) hastada orbital dekompresyon tedavisine gereksinim olmuştur. Konuda benzer yapıda, çok merkezli, hasta sayısı yüksek, uzun süreli, randomize çalışmalara ihtiyaç devam etmektedir.

Abstract:
Aim: We aimed to compare early total thyroidectomy performed within six months of Graves? orbitopathy (GO) with the anti-thyroid treatment regimens, in patients with moderate to severely active GO prospectively and evaluated the clinical course of eye disease.Materials and Methods: The patients with moderate to severely active GO were enrolled in the study fulfilling the following criteria: Hyperthyroidism and GO developed in the last six months, thyroid volume ?15 mL, no previous treatment except local interventions for GO. GO activity has been defined as clinical activity score (CAS) ?3 and carrying at least one of the following criteria; Proptosis ?21 mm in one eye, ?2 mm difference between two eyes, presence of diplopia , lid aperture ?9 mm. Initially, all the patients were made euthyroid with anti-thyroid drugs and TSH levels were kept within the range 0.4-1 mIU/L. Pulse methylprednisolone of total 4.5 gr were given intravenously to all patients before randomization to two groups. In the first group, patients were sent to total thyroidectomy and their TSH levels were kept within the range 0.4-1 mIU/L with levothyroxine treatment starting levothyroxine early after surgery. Second group of patients were followed with anti-thyroid drugs and with the addition of levothyroxine, when necessary, to keep TSH within the range 0.4-1 mIU/L. Patients were asked for smoking habits, family history of GO. Thyroid USG was performed for the determination of thyroid volume. CAS, proptosis with hertelmeter, lid aperture and diplopia were evaluated. TSH, freeT4, TSH receptor antibody (TRAb), anti-TPO and anti-Tg levels were measuredResults: 12 patients with a mean age of 45.8±10.8 years were randomized to the total thyroidectomy (TT) group and 11 patients with a mean age of 36±12.5 years were randomized to the medical antihyroid treatment (AT) group. There were no difference between the two groups with respect to age, gender, smoking habit, duration of hyperthyroidism and GO, thyroid volume, TSH, free T4, anti-TPO, anti-Tg and TRAb levels initially. In TT group, thyroid autoantibodies (anti-TPO, anti-Tg in the sixth month and TRAb in the twelveth month) decreased significantly and there were statistically significant improvements in proptosis, lid aperture and CAS while there was no improvement in diplopia. In AT group the decreases in thyroid antibodies were not significant, but there were statistically significant improvements in proptosis and CAS while there was no improvement in lid aperture and diplopia. When the TT group was compared with AT group, thyroid antibodies were significantly decreased in TT group while there was no significant difference with respect to proptosis, lid aperture, CAS and diplopia between groups. However in TT group four patients required additional interventions; Additional pulse methylprednisolone treatment was given to three patients because of the activation of GO, approximately after three months after surgery. Urgent orbital decompression was applied to two of those patients due to optic neuropathy and visual disturbances. Papillary thyroid carcinoma was detected in one patient and 100 mCi radioiodine treatment was given.Conclusion: Although the significant decrease of thyroid autoantibodies were achieved in TT group, this was not reflected as an beneficial effect on the course of GO during the 12 months follow-up period. However it is important to note that additional pulse methylprednisolone treatment was given to 3 (25%) patients and urgent orbital decompression was applied to 2 (17%) of those patients in TT group. In this subject, studies with similar design, done in multicenters, including large numbers of patients, long lasting, randomized trials are needed.