Sınırda hipotiroidi özelliği gösteren yenidoğan ve süt çocuklarında başvurudaki klinik özellikler 1.yaş 2.yaş ve 3.yaş izlem sonuçları
Clinical features of newborns and infants with borderline hypothyroidism at admission; 1ST year, 2nd year and 3RD year follow up results
Yazar: HÜLYA ÖZER ŞAHİN
Danışman: PROF. DR. MERİH BERBEROĞLU
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Bebekler = Infant ; Hipotiroidizm = Hypothyroidism ; Konjenital hipotiroidizm = Congenital hypothyroidism ; Tiroid bezi = Thyroid gland ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; İlaç kullanımı = Drug utilization ; İyot = Iodine ; İyot eksikliği = Iodine deficiency

Özet:
Sınırda hipotiroidi tanısı ile izleme alınan hastaların ilk 3 yaşını içeren dönemlerinde, klinik özelliklerinin belirlenerek mevcut durumlarının seyrinin ortaya konması, geçici ve kalıcı hipotiroidizmin öngörülmesinde yardımcı olabilecek klinik ve laboratuar parametrelerinin saptanması; ayrıca ilaç endikasyonu için standart oluşturmaya yönelik ipuçları aranması amaçlanmıştır.  
Gereç ve Yöntem: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı'nda Haziran 2005 - Ocak 2016 yılları arasında sınırda hipotiroidi tanısı alan 49 olgunun dosyaları çalışmaya dahil edilerek retrospektif olarak incelendi.  
Bulgular: Başvuru değerlendirmesine dahil edilen 49 olgu vardı. Olguların 26'ı (%53,1) kız, 23'ü (%46,9) erkekti. Başvuruda ortanca yaş 43 gündü. Tüm hastaların ağırlık, VKİ SDS, boy, boy SDS ve baş çevresi normal sınırlar içerisindeydi. Tanı anında 49 olgunun 21'i (%42,8) topuk kanı TSH taramasından geri çağrılma, 17'i (%34,7) uzamış sarılık tetkikleri sonucu, 11',i (%22,5) rastlantısal tetkikler sonucunda TSH yüksekliği saptanması nedeni ile başvurmuştu. Tanı anında hipotiroidiye ait herhangi bir bulgu ve yakınması olmayan 18 (%36,7) olgu mevcuttu. Öyküde anneye ait tiroid hastalığı öyküsü %18,3'tü. Tanıda hipotiroidi 
ayırıcı tanısına yönelik yapılan testlerden ortalama tiroglobulin düzeyi 72,8±73,4 ng/ml (n=45) idi. Olguların 20'sinde hTg>50 ng/ml idi ve tiroglobulin düzeyi 0 ng/ml olan olgu yoktu. Ortanca idrar iyot düzeyi 150 (1-450) µg/l idi. 11 (%25,7) olgunun iyot düzeyi normal sınırlarda iken; 20 (%46,6) olguda iyot yüklenmesi, 12 (%27,7) olguda iyot eksikliği vardı. Tiroid USG yapılan tüm hastaların (n=33) tiroid dokusu yerinde idi, ektopik tiroid dokusu olan olgu yoktu, 2 olguda guatr saptandı. 
İzlemde tedavi alan ve tedavisiz izlenen olguların başvuru verileri karşılaştırıldığında; ağırlık, %VKİ, boy, boy SDS, sT4, TSH ve hTg açısından anlamlı fark yoktu.  
İzlemde 23 olguya tedavi başlandı. Tedavi başlangıcı ortanca 3 (1-24) aydı. Ortalama sT4 12,3±3,3 pmol/lt, ort. TSH 10,2±2,7 µıU/ml, ort. LT4 dozu 3,4±1,8 mcg/kg/g idi.   
Birinci yaşta izlemde kalan 34 olgu, 2.yaşta 28 olgu ve 3.yaşta 25 olgu vardı. Tedavi alan ve almayan olguların değerlendirilmesinde tüm yaşlarda ağırlık, %VKİ, boy, boy SDS, sT4 açısından tedavi alan ve almayanlar arasında anlamlı fark yoktu. TSH düzeyi açısından bakıldığında ise 1. ve 2. yaşta tedavi almayanların TSH düzeyi alanlara göre anlamlı yüksek iken (sırasıyla 0.023, 0.025) 3. yaş değerlendirmesinde her iki grup arasında anlamlı fark yoktu (p>0,05)  
LT4 tedavisi alan olguların tedavi başlangıcında ort. sT4 düzeyi 11,8±3,10 pmol/lt iken yaşlara göre artarak 3.yaşta 13,5±1,87 pmol/lt düzeyine ulaşmıştı ve aradaki fark anlamlı yüksek idi. Ortalama TSH düzeyi tedavi başlangıcında 10,1±2,79 µıU/ml idi ve tedavi ile kademeli olarak düşerek 3.yaşta 4,1±1,16 µıU/ml düzeyine gerilemişti, aradaki fark bariz anlamlı idi (p=0,000). Tedavi başlangıcında 3,4±1,83 mcg/kg/g olan LT4 dozu kademeli düşerek 3.yaşta 1,9±0,5 mcg/kg/g'e geriledi ve aradaki fark bariz anlamlı idi (p=0,000).  
LT4 tedavisi alan 23 olgunun izlemi değerlendirildiğinde 1 olgunun 24. ayında ve 7 olgunun da 36.ayında olmak üzere toplam 8 olgunun tedavisinin ilk 3 yaş içerisinde kesildiği görüldü. Tedavi kesiminde ort. LT4 dozu 1,5±0,29 mcg/kg/g idi.  
Tüm olgular yaşlara göre değerlendirildiğinde izlemlerine devam eden ve 3.yaşını tamamlayan 25 olgu var idi. Başvuru, 1.yaş, 2.yaş ve 3.yaş karşılaştırıldığında %VKİ, BSDS, sT4 açısından anlamlı fark yoktu. Sadece ortalama 
88 
TSH düzeyi 3.yaşta 4,3±1,17 µıU/ml idi ve başvuruya göre (ort TSH 9,32±2,61 µıU/ml) bariz anlamlı düşük idi (p=0,000).  
  İzlemde kabaca motor ve mental gelişim sorgulaması açısından anamnez bilgilerinden edinildiği kadarıyla gelişimsel gerilik öyküsü olan olgu yoktu. 
Sonuç: Sınırda hipotiroidi olarak yorumlanan yenidoğan ve süt çocuğu olgularının ilk 3 yaş takip sonuçlarını değerlendirdiğimiz tez çalışmamızda; iyot ile ilgili durumların bu grup hastalarda en belirgin etyolojik etkilenmeyi gösterdiği saptandı. İzlemde 2 mcg/kg/g LT4 dozu ötiroidiyi sağlamada yeterli oldu. Ayrıca hafif tiroid disfonksiyonu, sınırda hipotiroidi, hipertirotropinemi gibi aynı anlama gelen tanıların yer aldığı bu hasta grubunda LT4 tedavisi gereksiniminin güçlü kanıt bulgusu saptanmadı. Bu olgularda gereksiz tedaviden kaçınılarak klinik izlemin sürdürülmesi gereklidir.

Abstract:
Objective : In this study we aimed to identify clinical properties of patients with borderline hypothyroidism in first 3 years of life; to investigate their follow up ; to identify clinical and laboratory parameters that may be helpfull in prediction of transient or perminant hypothyroidism progression and finally to find out clues for establishing standarts for treatment/medication indication. 
Material and Method: 49 cases with diagnosis of borderline hypothroidism in pediatric endocrinology department of our clinic between June 2005 and January 2016 were enrolled in this study. Their medical files were retrospectively investigated.
Results: 49 cases were included on admission assesment. 26 (%53,1) cases were female and 23 (%46,9) were male. Median was 43 days on admission. Weight, body mass index (BMI)SDS and head circumferance of patients were in normal standarts. 21 (%42.8) patients recalled from heel lance TSH surveilance, 17 (%34.7) patients were diagnosed with prolonged jaundice and in 11 (%22.5) of cases TSH levels detected high incidentally. 18 (%36,7) of patients had no complaint or symptoms of hypothyroidism on admission. Maternal thyroidal disease history was obtained from %18.3 of cases. On admission mean thyroglobulin level was 72,8±73,4 ng/ml (n=45), hTg>50 ng/ml in 20 patients, no cases' thyroglobulin level
was 0 ng/ml. Median urine iodine level was 150 (1-450) µg/l. 11 (%25,7) of patients had normal iodine levels, 20 (%46,6) had iodine overload and 12 (%27,7) of cases had iodine deficiency. Thyroid usg was performed in 33 of patients, none of them had ectopic thyroid tissue, only 2 of them had goiter. No statistically significance difference was found in weight, %BMI, height, height SDS, fT4, TSH and hTg levels between patients receving treatment and with no treatment on admittance.  
The wasn't any statistically significant difference in weight, %BMI, height, height SDS, fT4, TSH and hTg between treatment receiving patiens and treatment nonreceiving group on admission.  
23 of cases received treatment. Staring time of medical treatment median was 3 (1-24) months. Mean fT4 level was 12,3±3,3 pmol/lt, mean TSH was 10,2±2,7 µıU/ml and mean LT4 dose was 3,4±1,8 mcg/kg/g. 
34 cases were followed for 1 year, 28 of cases were followed for 2 years and 25 cases were followed for 3 years. There wasn't any significant difference in %BMI, height, height SDS, fT4 between treatment receiving patients and patients with no treatment in all age groups. On 1st and 2nd years, TSH levels of treatment nonreceiving patients were higher than treatment receiving patients (0.023, 0.025 respectively) and in 3rd year follow up there wasn't any difference between two groups regarding the TSH levels (p>0,05). 
On admission, mean fT4 level was 11,8±3,10 pmol/lt in LT4 treatment receiving patients, but we found out that fT4 levels gradually increased to 13,5±1,87 pmol/lt levels at age of 3 (p<0,05). On admission, mean TSH level was 10,1±2,79 µıU/ml, with LT4 treatment TSH levels gradually decreased to 4,1±1,16 µıU/ml levels at age of 3 (p=0,000). At the beginning of treatment, LT4 was given at dose of 3,4±1,83 mcg/kg/g and treatment dosage gradually decreased to 1,9±0,5 mcg/kg/g at age of 3 (p=0,000). 
During follow up of 23 cases receiving LT4, treatment was ceased at 24th month in 1 case and at 36th month in 7 cases in first 3 years of life. LT4 dose was 1,5±0,29 mcg/kg/g at cessation.  
Only 25 cases completed 3 year follow up. No significant difference in %BMI, height SDS and fT4 between admission, 1st,2nd and 3rd year evaluation was 
91 
detected. Mean TSH level at 3 years of age was 4,3±1,17 µıU/ml and significanty lower than admission (9,32±2,61 µıU/ml) (p=0,000). 
On follow up, no mental or motor retardation was detected in patients accoarding to developmental history.  
Conclusion: In this study; we found out that iodine status of newborns and infants with borderline hypothyroidism was the most relevant influenced etiologic factor. On follow up, 2 mcg/kg/g was detected as the LT4 dose required for maintaining euthyroidism. There wasn't any strong evidence for LT4 treatment requirement in patients with mild thyroid dysfunction, borderline hypothyroidism or hyperthyrotiropinism. Clinicians should avoid unnecassary treatment during follow up of these cases.