Laparoskopik kolesistektomide açığa dönülen olgularda hastaya ait faktörlerin belirlenmesi ve tokyo kılavuzu ile beraber bu faktörlerin preoperatif belirteç olabilme özelliklerinin araştırılması
Determination of the patient-related factors in converted laparoscopic cholecystectomies and find out whether these factors can be used as a preoperative indicator togehter with tokyo guidelines
Yazar: ALKAN KÜÇÜK
Danışman: DOÇ. DR. MÜNEVVER MORAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Kolesistektomi = Cholecystectomy ; Kolesistit = Cholecystitis ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Preoperatif dönem = Preoperative period ; Risk faktörleri = Risk factors ; Safra kesesi = Gallbladder ; Safra kesesi hastalıkları = Gallbladder diseases

Özet:
Amaç: Laparoskopik kolesistektomi semptomatik safra kesesi hastalıklarında en sık uygulanan altın standart olarak kabul edilmiş ameliyat yöntemidir. Açığa konversiyon çok çeşitli nedenler sonucunda gerekli hale gelebilir. Çalışmamızda üçüncü basamak bir eğitim hastanesinde laparoskopik kolesistektomiden açığa konversiyonda bizim popülasyonumuzdaki hastaya ait faktörleri belirlemek ve Tokyo Kılavuzu göz önüne alınarak akut kolesistit veya akut kolanjit varlığının ve şiddetinin açığa konversiyona etkisini saptamak amaçlandı. Bu verilere dayanılarak sonuçta pre-operatif optimal ve güvenilir tekniği öngörebilmek için risk değerlendirmesi yapabilmek hedeflenmiştir.
Materyal-Metod: 2010-2015 yılları arasında Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde laparoskopik kolesistektomi için operasyona alınan 5099 hastanın verileri geriye dönük olarak değerlendirildi. Laparoskopik kolesistektomi sırasında açığa dönülen 164 hasta (Grup2) ile kontrol grubu olarak randomize edilen laparoskopik sonlanan 186 hastanın (Grup1) verileri karşılaştırıldı. Değerlendirmelerde; x2-Kare testi ve tek değişkenli ve çoklu Lojistik Regresyon Analizi uygulandı. Tanımlayıcı değer olarak nicel veriler için aritmetik ortalama ± standart sapma, nitel veriler için frekans ve yüzdelikler kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık sınırı 0.05 olarak kabul edildi, ancak çoklu lojistik regresyon analizinde, modelde anlamlı olabilecek değişkenlerin model dışı kalmasını önlemek için alım kriteri 0,10, dışlama kriteri ise 0,20 olarak kabul edildi.
Bulgular: Toplamda 350 hasta değerlendirilmeye alındı. Hastaların 190 (% 54,3)'ı kadın, 160 (%45,7)'ı erkekti, açığa dönülen hastalarda laparoskopik tamamlanan hastalara göre erkek cinsiyetin anlamlı olarak yüksek olduğu saptandı (sırasıyla %52,4, %39,8, p=0,018). Yaş ortalaması 53,50±14,80 (22-87)'di. Grup 1'deki hastaların yaş ortalaması 50,22±15,37 iken Grup 2'deki hastaların yaş ortalaması 57,22±13,20'di (p=0,001). Son 2 ay içerisinde safra kesesi hastalığı sebebiyle medikal tedavi öyküsü (atak hikayesi) (p=0.001), kardiyovasküler, nörolojik hastalık ve diabetes mellitus varlığı (p=0,002, p=0,010, p=0,04), preoperatif son 24 saat içerisinde kan tetkiklerinde; albümin değerlerinde >1mg/dL düşüş tespit edilmesi (p<0.001), ALT ve AST'nin >60 U/L olması (p=0.039, p=0.008), ALP değerlerinin >200 U/L olması (p=0.006), GGT değerlerinin >90 U/L (p=0,003), bilirübin değerinin 2mg/dl yüksek olması (p<0.001), beyaz küre değerlerinin <4 x103/μL ve >12 x103/μL olması (p<0.001), nötrofil sayısının <1,8 x103/μL ve > 7,8 x103/μL olması (p<0.001) ve safra kesesinin radyolojik olarak duvar kalınlığının 3,5mm'den kalın olması (p<0,001), safra kesesindeki taş boyurunun >3cm olması (p<0,001), safra yollarında dilatasyon olması (p=0,015), akut kese bulgularının olması (p<0,001) ve ameliyat öncesi ERCP yapılmış olması (p<0.001) laparoskopik başlanan kolesistektomi operasyonlarında açığa dönme açısından anlamlı saptandı. Açığa dönüş açısından Tokyo Kılavuzuna göre akut kolesistit tanısının anlamlı olduğu istatistiksel olarak gösterildi. (p<0,001) ancak açığa dönüşte akut kolanjit tanısının anlamlı olduğu istatistiksel olarak gösterilemedi (p=0,263). Tokyo Kılavuzuna göre evreleme yapıldıktan sonra evre 2 ve 3 yüksek evreli akut kolesistit veya akut kolanjit varlığında açığa dönüş riskinin 36,46 kat arttığı gözlendi. Çoklu lojistik regresyon analizinde bağımsız prediktif faktörler atak hikayesi, albümin düzeyinde azalma, ALT, AST, ALP, bilirübin, nötrofil, beyaz küre yüksekliği ve safra kesesi duvar kalınlığının artmış olması şeklinde değerlendirildi.
Sonuç: Laparoskopiden açık kolesistektomiye konversiyonda atak hikayesi, albümin düzeyinde azalma, ALT, AST, ALP, bilirübin, nötrofil, beyaz küre yüksekliği ve safra kesesi duvar kalınlığının artmış olmasının etkili olabileceği saptanmıştır. Tokyo Kılavuzunun açığa dönüşte tek başına bağımsız bir belirteç olmadığı gösterilmiştir. Açığa dönüşte etkili faktörlerin belirlenebilmesi ve risk skorlaması veya kılavuzların oluşturulabilmesi için daha geniş çaplı ve prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar kelime: laparoskopik kolesistektomi, açığa dönüş, Tokyo kılavuzu 13,

Abstract:
Aim: Laparoscopic cholecystectomy is the gold standard surgical procedure in the treatment of symptomatic gall bladder diseases. Conversion to open may be necessary because of many reasons. The aim of this study is to find out the factors related to the patients in our population for conversions of laparoscopic cholecystectomies performed in a third-level educational hospital and to assess the effect of presence and severity of acute cholecystitis or acute cholangitis on conversion by considering Tokyo Guidelines Materials and Methods: The data of 5099 patients who were undergone laparoscopic cholecystectomy between 2010 and 2015 in Ankara Numune Educational and Research Hospital were retrospectively evaluated. The data of 164 patients who were converted to open (group 2) were compared with the data of 186 patients who were randomly chosen among the laparoscopic cholecystectomy patients without conversion to open (group 1). Chi-square test and univariate and multivariate logistic regression analysis were used as statistical analysis. Quantitative data were expressed as mean ± standard deviation. Frequencies and percentages were utilized for qualitative data. The significance level was set at p value < 0.05. However for multivariate logistic regression analysis, the significance was kept at 0.10 in order to prevent false exclusions that could be significant and exclusion criteria was accepted as 0.20
Results: A total of 350 patients were evaluated. 190 of patients were female (54.3%) and 160 were male (45.7%). Conversion was higher in male patients (M=52,4%, F=39,8%, p=0.018). Mean age was 53.50 ± 14.80 (22-87). Mean age of patients in group 1 was 50.22 ± 15.37 and in group 2 was 57.22 ± 13.20 (P=0.001). Having a medical treatment history for gall bladder disease in last 2 months (attack history) (p=0.001), presence of cardiovascular, neurological disease and diabetes mellitus (p=0,002, p=0,010, p=0,04), a decrease of >1g/dl in albumin level (p=0.001), ALT and AST levels >60U/L (p=0.039, p=0.008), ALP levels >200U/L (p=0.006), bilirubin levels >2mg/dl (p<0.001), GGT levels >90 U/L (p=0,003), LDH levels >340 U/L (p=0,001), white blood cell counts <4 x103/μL and >12 x103/μL (p<0.001), neutrophil counts <1,8 x103/μL and >7,8 x103/μL (p<0,001), gall bladder wall thickness >3.5mm (p<0,001), stones in gall blader >3cm (p<0,001), dilatation of bile ducts (p=0,015), acute inflamtion of gall blader in radiological evaluations (p<0,001) and presence of preoperative ERCP (Endoscopic retrograd cholangiopancreaticography) (p<0.001) were all statistically significant for conversion to open cholcystectomy. According to Tokyo Guidelines diagnosis of acute cholecystitis was statistically significant for conversion (p<0.001) however diagnosis of acute cholangitis according to Tokyo Guidelines was not statistically significant (p=0.263). According to Grading System in Tokyo Guidelines presence of grade 2 and 3 (high grade) acute cholecystitis or acute cholangitis increases the risk of conversion by 36.46 times. Multivariate logistic regression analysis revealed that independent predictive factors are attack history, decrease in albumin level, increase in ALT, AST, ALP, bilirubin, neutrophil counts, white blood cell counts and gall bladder wall thickness.
Conclusion: Attack history, decrease in albumin level, increasae in ALT, AST, ALP, bilirubin, neutrophil and white blood cell counts and gall bladder wall thickness can be the effective factors in conversion to open during laparoscopic cholecystectomy. According to this study, Tokyo Guideline is not an independent indicator for conversion. Broad and prospective studies are required to create guidelines, to determine the factors effective on conversion and to calculate risk scoring.
Keywords: laparoscopic cholecystectomy, conversion, Tokyo Guideline 13