Thiol/disülfid hemostazı ve iskemi modifiye albümin'in safra kesesi perforasyonu olgularında klinik etkinliğinin araştırılması
Investigation of the clinical effectiveness of thiol / disulfide hemostasis and ischemia modified albumine in cases of gallbladder perforation
Yazar: SERDAR ÇOBAN
Danışman: PROF. MUTLU DOĞANAY ; DR. GÖKHAN AKKURT
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Disülfitler = Disulfides ; Hemostaz = Hemostasis ; Kolesistektomi = Cholecystectomy ; Kolesistit = Cholecystitis ; Perforasyon = Perforation ; Safra kesesi = Gallbladder ; Tiyoller = Thiols ; İskemi modifiye albumin = Ischemia-modified albumin

Özet:
Giriş: Dünya genelinde toplumun yaklaşık % 15 'inde safra kesesinde taş görülmekte ve neredeyse her yıl bu vakaların % 3'ü semptomatik hale dönüşmektedir. Safra kesesi taşına bağlı semptomları olan özellikte ileri yaş ve ek hastalığa sahip hastalar takiplerinde gangrenöz ve perfore kolesistit tablosu ile karşı karşıya kalabilmektedir. Günümüzde semptomatik kolelitiazisin tedavisi sıklıkla cerrahidir (1-3). Bu tür vakalarda laparoskopik kolesistektomi operasyonu altın standart yaklaşım olarak kabul görmüştür. Laparoskopik kolesistektomi esnasında safra kesesinin komşu organlara yapışıklığı, safra yolu yaralanması, kanama gibi durumlarda açığa geçiş sözkonusudur. Operasyon öncesi intraoperatif gelişebilecek komplikasyonları ve karşılaşılabilecek güçlükleri tespit etmek oldukça zordur (15-19) Thiol grupları enzimatik ve non-enzimatik yollar ile ortaya çıkan reaktif oksijen molekülleri ile diğer serbest radikalleri yok ettiğinden dolayı antioksidan kaskadın önemli bir üyesidir. (114). Thioller SOR ile oksidasyon reaksiyonuna uğrayarak disülfid bağlarını oluşturur. Dinamik thiol/disülfid homeostezisinin; detoksifikasyonda, antioksidan korumada, enzimatik reaksiyonların düzenlemesinde, apoptoziste ve hücresel sinyal mekanizmalarında önemli rol oynadığı gösterilmiştir (113,115). Oksidatif stres koşullarında redükte thiol konsantrasyonunun arttığı, native (non-redükte) thiol (SH) konsantrasyonunun azaldığı ve disülfid (SS) değerlerinin korole bir şekilde arttığı Erel ve Neşelioğlu tarafından rapor edilmiştir (112,116). 
Çalışmamızda; kolelityazis, akut/kronik kolesistit ve perfore kolesistit olgularında iskemi modifiye albüminin ve thiol disülfit homeostazının operasyon öncesi tanı koymadaki etkinliğini değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve yöntemler: Çalışmaya Şubat 2019 – Mayıs 2020 tarihleri arasında kolelityazis, akut/kronik kolesistit ve perfore safra kesesi ön tanıları ile kolesistektomi operasyonu amaçlı Ankara Şehir Hastanesi Genel Cerrahi Kliniğine başvuran ve aydınlatılmış onam formu alınan 20-90 yaş aralığında 66 hasta dahil edildi.  Hastalar, kolelityazis nedeniyle opere olan (Grup 1), kolesistit nedeniyle opere olan (Grup 2) ve perfore safra kesesi nedeniyle opere olan (Grup 3) olmak üzere üç gruba ayrıldı. Hastaların demografik veriler, kolesistit öyküsü, kronik hastalık öyküsü, operasyon öncesi ve sonrası  çalışılan wbc, amilaz, lipaz ve karaciğer fonksiyon testleri (AST, ALT)  kayıt edildi. Hepatobiliyer ultrasonografide safra kesesi görünümü değerlendirildi. Ameliyat süresi, perikolesistik yapışıklıklar, hastanede kalış süresi, vücut kitle indeksi, postoperatif komplikasyonlar, spesimen patoloji sonuçları kayıt edildi. Ek olarak hastalardan ameliyattan bir gün önce biyokimya tüpüne alınan (ek kan işlemi olmadan)  kandan, santrüfüj sonrası  2 cc serum ependorf tüpüne konarak – 80 derecede muhafaza edildi. Thiol Disülfid ve IMA değerleri Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Biyokimya Anabilim dalınca bedelsiz olarak çalıştırıldı. 
Bulgular: Adezyon değeri 0 olanların native thiol ve total thiol ortalamaları diğerlerine göre ve adezyon değeri 1 olanların native thiol ve total thiol ortalamaları adezyon değeri 2 ya da 3 olanlara göre anlamlı derecede daha yüksektir. Adezyon değeri 2 ya da 3 olanların disülfid, disülfid/native thiol oranı ortalamaları adezyon değeri 0 olanlara göre anlamlı derecede daha yüksektir. Adezyon değeri 2 ya da 3 olanların native thiol/total thiol oranı ve IMA ortalamaları adezyon değeri 0 ya da 1 olanlara göre anlamlı derecede daha yüksektir. normal kolesistektomi olanların native thiol ve total thiol ortalamaları diğerlerine göre ve kolesistit kolesistektomi olanların native thiol ve total thiol ortalamaları perfore kolesistektomi olanlara göre anlamlı derecede daha yüksektir. Perfore kolesistektomi olanların disülfid, native thiol/total thiol oranı ve IMA ortalamaları diğerlerine göre ve kolesistit kolesistektomi olanların disülfid native thiol/total thiol oranı ve IMA ortalamaları normal kolesistektomi olanlara göre anlamlı derecede daha yüksektir. Perfore kolesistektomi olanların preoperatif wbc ortalaması diğerlerine göre ve kolesistit nedeniyle kolesistektomi olanların preoperatif wbc ortalaması normal kolesistektomi olanlara göre anlamlı derecede daha yüksektir. Native thiol ve total thiol değerleri ile yaş, ameliyat süresi ve hastanede kalış süresi arasında negatif yönde, VKI ile arasında pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı derecede bir ilişki bulunmaktadır.
Sonuç: Preoperatif olarak perfore safra kesesi tanısı koymada  Thiol Disülfid Hemostazı ve IMA paremetrelerinin değerlendirilmesinin intraoperatif olarak karşılaşılabilecek zorlukları önceden tahmin etmede etkin ve güvenilir bir yöntem olarak kullanılabileceği düşüncesindeyiz.

Abstract:
Introduction: Gallbladder stones have been approximately %15 of the population in the world and %3 of these cases has become symptomatic almost every year. Patients with symptoms related to gall stones, especially those with advanced age and additional disases, may face gangrenous and perforated cholecystitis during their follow up. Today, the treatment of symptomatic cholelithiazis is often surgical (1-3). In such cases, operation of laparoscopic cholecystectomi has been accepted as the gold standard approach. There is a transition to open surgery in cases such as bleeding, biliary truct injury, adhesion of gallbladder to neighbouring organs etc. during laparoscopic cholecystectomi. It is very difficult to determine to complications and difficulties that may develop before the operation (15-19). Thiol groups are an important member of the antioxidant cascade, as they destroyother free radicals and reactive oxygen molecules that emerge by enzymatic and non-enzymatic (115). Thiols form disulfide bands as an oxidation reacting with SOR. Dynamic thiol/disulfide homeostasis has been shown to play an important role in detoxification, antioxidant protection, regulation of enzymatic reactions, apoptosis and cellular signaling mechanisms (114-116). It was reported by Erel and Neselioglu that disulfide (SS) values increased in a corole, native (non-reduced) thiol (SH) concentration decreased, and the reduced thiol concentration increased under oxidative stres conditions (113-117).
In our study, we aimed to evaluate the efficacy of diagnosis in thiol disulfide homeostasis and ischemia-modified albumin in cases of perforated cholecystitis, cholelithiazis, acute/chronic cholecystitis. 
Materials and metods: Sixty-six patients between the ages of 20-90 wh applied to Ankara City Hospital General Surgery Clinic for cholecystectomy operation with pre-diagnosis of cholelithiazis, acute/chronic cholecystitis and perforated gallbladder between January 2019-May 2020 dates and received an informed consent from, were included in the study. The patients were divided into three groups as operated for cholelithiazis (Group 1), operated for cholecystitis (Group 2) and operated for perforated gallbladder (Group 3). Demographic data, history of cholecystitis and chronic disase, pre and post operation WBC, amylase, lipase and live function tests  (ALT,AST) of patients were recorded. Gallbladder appearance was evaluated in hepatobilliary ultrasonography. The duration of surgery, pericholecystic adhesions and specimen pathology results were recorded. In addition, the blood taken from the patients in a biochemistry tube one day before the surgery (without additional blood procedure) to be placed in a 2cc serum eppendorf tube after centrifugation, was kept at -80 degrees. Thiol Disulfide and IMA values were studied free of charge by Yıldırım Beyazıt University Department of Biochemistry.
Results: The native thiol and total thiol averages of those with an adhesion value of 0 are significantly higher than the others, and the native thiol and total thiol averages of those with an adhesion value of 2 or 3. The average disulfide, disulfide/native thiol ratio of those with an adhesion value of 2 or 3 is significantly higher than those with an adhesion value of 0. Native thiol/total thiol ratio and IMA averages of these with an adhesion value of 2 or 3 are significantly higher than those with an adhesion value of 0 or 1. The native thiol and total thiol averages of those with normal cholecystectomy are significantly higher than others, and the natie thiol and total thiol averages of those with cholecystitis cholecystectomy are significantly higher than those with perforated cholecystectomy. Disulfide, native thiol/total thiol ratio and IMA averages of those with perforated cholecystectomy are significantly higher than the others, and the disulfide, native thiol/total thiol  ratio and IMA averages of those with cholecystitis cholecystectomy are significantly higher than those with normal cholecystectomy. The pre-operative WBC average of those with perforated cholecystectomy is significantly higher than the others, and the pre-operative WBC average  of those who has cholecystectomy due to cholecystitis is significantly higher than those with normal cholecystectomy. There is a statistically significant negative correlation between age, operation time and hospital stay with native thiol and total thiol values, but a statistically significant positive correlation with BMI.
Conclusion: We believe that evaluation of Thiol Disülfid Hemosts and IMA paremeters in diagnosis of perforated gallbladder as a preoperative basis can be used as an effective and reliable method in predicting intraoperative difficulties.