Tiroid cerrahisi uygulanan hastalarda nodül boyutunun ve nodül yerleşiminin intraoperatif nöromonitörizasyon parametreleri ve postoperatif vokal fonksiyon üzerine etkisi
The effect of nodule size and nodule location on intraoperative neuromonitoring parameters and postoperative vocal function in patients undergoing thyroid surgery
Yazar: MEHMET KULUS
Danışman: DOÇ. DR. AHMET CEM DURAL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Laringeal sinirler = Laryngeal nerves ; Monitörizasyon-intraoperatif = Monitoring-intraoperative ; Nodül = Nodüle ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Tiroid nodülleri = Thyroid nodule ; Tiroidektomi = Thyroidectomy

Özet:
Giriş ve Amaç
Tiroid nodülleri toplumda sık karşılaşılan patolojiler arasında yer almaktadır ve sıklığı ultrasonografi (USG) ve gelişen diğer görüntüleme yöntemlerinin yaygınlaşması ile daha da artmaktadır. Cerrahi sonrası hastanın ses ve solunum problemlerini minimalize edebilmek için hem reküren laringeal sinirin (RLS) hem de süperior laringeal sinirin eksternal dalının (SLSED) korunması gerekir. İntraoperatif sinir monitörizasyonu (İOSM) sinirin gözle görülmesine ek olarak ameliyat sırasında sinirin motor fonksiyonlarının dinamik olarak değerlendirilmesi temeline dayanan bir yöntemdir. Bu çalışmada anatomik / patolojik faktörlerden olan tiroid nodülün boyutu ve yerleşimi ile geçici ya da kalıcı rekürren sinir fonksiyon kaybı arasında ilişkinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem
Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk SUAM, Genel Cerrahi Kliniği'nde tiroid cerrahisi uygulanmış olan hastalara ait preoperatif görüntüleme yöntemleri, peroperatif klinik bulgular, İOSM verileri ve postoperatif muayene verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışmaya Ocak 2016 - Eylül 2019 tarihlerini kapsayacak şekilde 18-80 yaş arası multinodüler guatr (MNG), toksik multinodüler guatr (TMNG), önemi belirsiz atipi (ÖBA)/önemi belirsiz foliküler lezyon (ÖBFL), foliküler neoplazi/şüphesi, malignite/malignite şüphesi nedeniyle total tiroidektomi (TT), TT ± santral lenf nodu diseksiyonu (SLND) ya da TT ± lateral lenf nodu diseksiyonu (LLND) uygulanan toplam 258 hasta dahil edildi. Hastalar geçici ses kısıklığı gelişmeyen (Grup 1) ve geçici ses kısıklığı gelişen (Grup 2) olarak gruplandırılıp veriler karşılaştırıldı. 

Bulgular
Grup 1 ve 2'ye ait demografik veriler, preoperatif hormonal durum, preoperatif ve postoperatif tanı, ameliyat genişliği, hastanede ve yoğun bakım ünitesinde kalış süresi, acil re-operasyon gereksinimi açısından karşılaştırıldı ve anlamlı fark saptanmadı. Grup 2'de peroperatif komplikasyon, ameliyat süresi daha yüksekti (sırasıyla p=0,003 ve p=0,0447). Gruplar arasında dominant/şüpheli nodül yerleşimi (sağ lob alt pol yerleşimi) ve İOSM'nda sinyal kaybı gerçekleşmesi bakımından anlamlı farklılık saptandı (sırasıyla p=0,0273 ve p=0,0022).

Sonuç
Tiroid cerrahisi uygulanacak hastalarda nodül boyutu ve yerleşiminin, rekürren laringeal sinir hasarı, intraoperatif sinir monitörizasyonu verileri ve postoperatif ses kalitesi üzerine etkili olduğunu düşünmekteyiz. Ancak bu konuyla ilgili daha geniş seriler ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır. 

Anahtar Kelimeler: İntraoperatif sinir monitörizasyonu, Tiroid nodülü, Total tiroidektomi, Vokal fonksiyon

Abstract:
Introduction
Thyroid nodules are among the common pathologies in the society and their frequency increases with the proliferation of ultrasonography and other developing imaging methods. Both the recurrent laryngeal nerve (RLN) and the external branch of the superior laryngeal nerve (SLNEB) must be preserved to minimize the patient's voice and respiratory problems after surgery. Intraoperative neuromonitoring (IONM) is a method based on the dynamic evaluation of the motor functions of the nerve during surgery in addition to the visualization of the nerve. In this study, it was aimed to evaluate the relationship between size and location of thyroid nodule, which is one of the anatomical / pathological factors, and transient or permanent recurrent nerve palsy.

Material and Methods
Preoperative imaging methods, peroperative clinical findings, intraoperative neuromonitoring data and postoperative examination data of patients who underwent thyroid surgery in the Department of General Surgery University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Health Practice and Research Center were evaluated retrospectively. 18-80 years old, total of 258 patients who underwent total thyroidectomy, total thyroidectomy ± central neck dissection or total thyroidectomy ± lateral neck dissection due to multinodular goiter, toxic multinodular goiter, follicular neoplasia / suspicion, suspicion of malignancy / malignancy between January 2016 - September 2019 were included. Patients were grouped as no temporary hoarseness (Group 1) and temporary hoarseness (Group 2) and the data were compared.

Results
The demographic data, preoperative hormonal status, preoperative and postoperative diagnosis, extent of surgery, length of hospital stay and intensive care unit stay, the need for re-operation of Group 1 and 2 were compared and no significant difference was found. In Group 2, the peroperative complication and operation time were higher (p=0.003 and p=0.0447, respectively). There was a significant difference between the groups in terms of dominant / suspected nodule location (right lobe lower pole location) and loss of signal in IONM (p=0.0273 and p=0.0022, respectively).

Discussion
We think that nodule size and placement are effective on recurrent laryngeal nerve injury, intraoperative nerve monitoring data and postoperative voice quality in patients undergoing thyroid surgery. However, there is a need for studies to be conducted with larger series on this subject.

Keywords:  Intraoperative nerve monitoring, Thyroid nodule, Total thyroidectomy, Vocal function