Pediatrik hastalarda alt batın cerrahisinde bilateral transversus abdominis plan bloğu ve kaudal bloğun postoperatif analjezi etkilerinin prospektif, randomize karşılaştırılması
The prospective, randomization of the effects of the bilateral transversus abdominis plan block and the postoperative analysis of the kaudal block on the lower abdomen surgery of pediatric patients
Yazar: HACER POLAT
Danışman: PROF. DR. KAMİL MEHMET TUĞRUL
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Abdomen = Abdomen ; Abdominal kaslar = Abdominal muscles ; Analjezi = Analgesia ; Ağrı = Pain ; Ağrı ölçümü = Pain measurement ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Nöromusküler blokaj = Neuromuscular blockade ; Pediatri = Pediatrics ; Prospektif çalışmalar = Prospective studies ; Çocuklar = Children

Özet:
AMAÇ: Bu çalışmadaki hipotezimiz bilateral transversus abdominis plan (TAP) bloğunun erken dönem postoperatif analjezide kaudal blok kadar etkili olacağını ve etki süresinin kaudal bloktan daha uzun olacağını göstermektir. Primer çıktılarımız postoperatif ilk 48 saateki FLACC (face, legs, activity, cry, consolability) ve visuel analog skor (VAS) skorları, sekonder çıktılarımız ise postoperatif opioid tüketimi, ek analjezik ihtiyacı, komplikasyonlar, aile memnuniyeti ve kronik ağrı gelişimidir.
GEREÇ VE YÖNTEM: Alt batın cerrahisi (bilateral inguinal herni) geçiren 1-12 yaş arası 60 hasta bu prospektif, randomize, çift kör çalışmaya dahil edildi. Hastalar kapalı zarf yöntemiyle randomize edildi. Hastalar ve postoperatif ağrı takibi yapan kişiler (HP, BD) çalışma gruplarına kördü. Operasyon odasına alınan hastalara elektrokardiyogram (EKG), pulse oksimetri (SPO2) ve noninvazif kan basıncı (NIKB) monitörizasyonunu takiben maske ile anestezi indüksiyonu yapıldı. Anestezi indüksiyonunu ve entü-basyonu takiben bir gruba TAP blok (Grup T) diğer bir gruba ise kaudal blok (Grup K) uygulandı. Her iki gruba %0,25 bupivakain 1mg/kg uygulandı. Cerrahi insizyona cevap kontrol edilerek kalp tepe atımı (KTA) %20 den fazla artan hastalarda fentanil 1mcg/kg iv uygulandı. Hastaların indüksiyon öncesi, indüksiyon sırasında, cerrahi insizyon ve intraoperatif dönemdeki 15.,30.,45.,60.dk KTA, sistolik ve diyastolik arteryel basıncı (SAB ve DAB), end-tidal CO2 (ETCO2) ve solunum sayısı (SS) kaydedildi (Ek-1). Postoperatif dönemde FLACC skalası ile VAS değerleri 15.,30.,45.dk ve 1.,2.,6.,12.,24.,48.sa kaydedildi (Ek-2). FLACC≥3 ve/veya VAS≥4 ise çocuklara tramadol 1mg/kg intravenöz (iv) yolla uygulandı ve ek analjezi ihtiyacı olarak kaydedildi. Aynı zaman aralıklarında hastaların KTA, ortalama arter basınçları (OAB), SS kaydedildi. Bunun yanında hastaların bulantı-kusma gibi sikayetleri olup olmadığı, hematom, enfeksiyon gibi komplikasyonlar ve aile memnuniyeti kaydedildi. Taburcu olan hastaların ailelere telefon ile ulaşılarak 48.sa ağrı skorları ve 2.ay persistan ağrıları sorgulandı (Ek-2).
BULGULAR: Hastaların demografik verileri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Hastaların indüksiyon öncesi, indüksiyon sırasında, cerrahi insizyon sıra- sında, intraoperatif 15.,30.,45.,60.dk KTA, SAB, DAB, SPO2 ve ETCO2 açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi (p>0,05). Postoperatif dönemde VAS ve FLACC skorları karşılaştırıldığında 15.,30.,45.,60.dk, 1.,12.sa Grup K ve Grup T arasında istatistiksel olarak bir fark görülmedi (p>0,05). 2.sa VAS skoru, 6.,24.sa FLACC ve VAS skorları açısından Grup T Grup K'dan istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu (p<0,05). Postoperatif ek analjezik ihtiyacı Grup T'de Grup
7
K'ya göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (p<0,05). Bulantı-kusma açısından Grup T ve Grup K arasında anlamlı bir fark görülmedi (p>0,05). Postoperatif dönemde Grup K ve Grup T'de yer alan hiçbir hastada kronik ağrı gelişmedi ve komplikasyon görülmedi. Hastaneden çıkış süresi için Grup T Grup K'ya göre daha kısa olduğu görüldü (p<0,05). (Tablo 2)
SONUÇ: Çalışmamızda TAP blok, çocuklarda altın standart olarak kabul edilen kaudal blok kadar etkin bir postoperatif analjezi oluşturmuştur. Ayrıca kaudal blok ile kıyaslandığında ek analjezi ihtiyacının düşük ve hastanede kalış süresini daha kısa olması gibi avantajlar sağlaması açısından çocuklarda bilateral inguinal herni operasyonlarında, multimodal analjezinin bir parçası olarak, TAP bloğun uygulanmasının, iyi bir seçenek olabileceğini düşünmekteyiz.

Abstract:
AİM: The hypothesis of this study is to show that bilateral transversus abdominis plan (TAP) block will be as effective as caudal block in early postoperative analgesia and the duration of action will be longer than the caudal block. Our primary outcomes are FLACC (face, legs, activity, cry, consolability) and visuel analog score (VAS) scores in the first 48 hours, secondary outcomes are postoperative opioid consumption, need for additional analgesics, complications, family satisfaction and chronic pain development. MATERIALS AND METHODS: Sixty patients aged 1-12 years undergoing lower abdominal surgery (bilateral inguinal hernia) were included in this prospective, randomized, double-blind study. Patients were randomized between two groups. Patients and practitioners (HP, BD) who examine postoperative pain score were blinded to the study groups. Electrocardiogram (ECG), pulse oximetry (SPO2) and noninvasive blood pressure (NİBP) monitoring were performed to the patients who were taken to the operation room. Following anesthesia induction and intubation, TAP block (Group T) was applied to the other group and caudal block (Group K) was applied to the other group. Patients in both groups received 0.25% bupivacaine 1mg/kg. The response to the surgical incision was checked and fentanyl 1 mcg/kg iv was applied to the patients whose increased heart rate (HR) more than 20%. Before induction, during induction, in surgical incision and intraoperative period, 15th,30th,45th,60th minutes HR, systolic and diastolic arterial pressure (SAP and DAP), end-tidal CO2 (ETCO2) and respiratory rate (RR) were recorded (Appendix 1). In the postoperative period, the VAC values with FLACC scale were recorded as 15th,30th,45th minutes and 1th,2th,6th,12th,24th and 48th hour (Appendix-2). In patients with FLACC≥3 and / or VAS≥4, tramadol 1 mg/kg administered intravenously (iv) and was recorded as a need for additional analgesia. At the same time intervals, the patients were recorded for KTA, mean arterial pressures (MAP), RR. In addition, the patients' complaints of nausea, vomiting, complications such as hematoma, infection and family satisfaction were recorded. The patients who were discharged were contacted by telephone and 48th hour pain scores and chronic pain were examined (Appendix2).
9
RESULTS: There was no statistically significant difference between the groups in terms of demographic data (p>0.05). There was no statistically significant difference between the groups in terms of intraoperative 15th,30th,45th,60th minutes HR, SAP, DAP, SPO2 and ETCO2 during induction, during surgical incision (p> 0.05). When VAS and FLACC scores were compared in the postoperative period, there was no statistically significant difference between 15th,30th,45th,60th minutes, 1st,12th hour in Group K and Group T (p>0.05). 2th hour VAS score, 6th,24th hour FLACC and VAS scores were significantly lower in Group T than Group K (p<0.05). Postoperative analgesic requirement was significantly lower in Group T compared to Group K (p<0.05). No significant difference was found between in Group T and Group K in terms of nausea and vomiting (p>0.05). None of the patients in Group K and Group T had chronic pain in the postoperative period and no complication was observed. Patients in Group T was discharged earlier than Grup K (p<0.05). (Table 2) CONCLUSION: In our study, TAP block was effective as a caudal block which was accepted as the gold standard in children. In addition, we think that application of TAP block may be a good option in bilateral inguinal hernia operations as part of multimodal analgesia in children in order to provide advantages such as low need for additional analgesia and shorter hospital stay compared to caudal block.