Ventriküler septal defektlerin cerrahi kapatma sonuçları ve postoperatif komplikasyonları etkileyen faktörlerin belirlenmesi
Results of surgical closure of ventricular septal defects and determination of factors affecting postoperative complications
Yazar: CEMİLE KÜBRA ZEYBEK
Danışman: DOÇ. DR. MUSTAFA KIR
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp septum defektleri-ventriküler = Heart septal defects-ventricular ; Komplikasyonlar = Complications ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Risk faktörleri = Risk factors ; Çocuk hastalıkları = Child diseases

Özet:
Giriş ve amaç: Ventriküler septal defekt (VSD), en sık görülen doğumsal kalp defekti olup çocuk kardiyoloji pratiğinde VSD onarımı yapılmış hastalar önemli bir yer tutar. Son yıllarda gelişen cerrahi teknik ve postoperatif hasta bakımındaki ilerlemeler ile komplikasyon gelişimi azalmakla birlikte hala görülebilmektedir. Bu nedenle ilişkili risk faktörlerini tanımlamak, iyi hasta seçimi, uygun cerrahi tekniğin planlanması ve düzeltici operasyonun optimal zamanlanması, dolayısıyla sonuçların iyileştirilmesi açısından önemlidir. Bu çalışmada VSD onarımı yapılan çocuk hastaların cerrahi sonuçlarını ve komplikasyonları etkileyen risk faktörlerini değerlendirdik.
Gereç ve yöntem: Çalışmaya Ocak 2008 ile Mart 2017 tarihleri arasında cerrahi olarak VSD onarımı yapılmış 141 çocuk hasta alındı. Hastaların tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelendi. Hastaların demografik özellikleri, eşlik eden hastalıklar, preoperatif ekokardiyografik bulgular, cerrahi özellikleri değerlendirilerek bağımsız risk faktörleri belirlendi. Bu bağımsız belirleyicilerin postoperatif komplikasyonlar (uzamış yoğun bakım ve entübasyon süreleri, aritmi, triküspit yetmezliği, rezidü defekt, reoperasyon, ölüm gibi) üzerindeki etkileri analiz edildi.
Bulgular: Hastaların operasyon sırasında ortalama yaş 20,1 (1-195) ay, ortalama vücut ağırlığı ise 8,3 (2,7-55) kg olarak belirlendi. Ortalama izlem süresi 29,2 (1-122) ay idi. Postoperatif dönemde komplikasyon oranı %63,8 olmakla birlikte hemodinamik olarak önemsiz olan rezidü defektler ve hafif/1. derece triküspit yetmezlikleri dışlandığında %40,4 olarak bulundu. Dört hastaya rezidü defekt ve subaortik ridge oluşumu nedeniyle ilerleyen dönemde yeniden operasyon yapıldı. Mortalite 13 hastada görüldü ancak 3 tanesi operasyonla ilişkisiz kabul edildi.  Operasyona bağlı mortalite oranı %7 olarak belirlendi. Tek değişkenli analizler sonucunda mortaliteyi etkileyen tek risk faktörü preoperatif inotrop desteği almak olarak belirlendi (p<0,001). Düzeltici operasyon öncesi pulmoner arter banding yapılan hastalarda rezidü oranı anlamlı olarak artmış bulundu(p=0,021). Postoperatif yoğun bakım ve entübasyon sürelerini etkileyen tek değişken uzun aortik cross clamp süresi olarak belirlendi (p=0,034 ve p=0,021). Düşük operasyon kilosunun ve postoperatif dönemde enfeksiyon gelişiminin reentübasyon insidansını arttırdığı bulundu (p=0,013 ve p=0,009). Genetik hastalık varlığı ve ventrikül hipertrofisi durumlarında da komplikasyon gelişim sıklığı anlamlı olarak artmış bulundu.  Postoperatif perikardial efüzyon gelişimi, nörolojik defisit, triküspit yetmezliği ve reoperasyon için anlamlı bir risk faktörü bulunmadı. Cinsiyet, VSD tipi, şant miktarı (Qp/Qs), cerrahi tipi (primer kapatma veya yama konması), yama seçimi, cerrahi yaklaşım yeri ve kardiyopulmoner by-pass süresi ise hiçbir değişkeni anlamlı olarak etkilemedi. 
Sonuçlar: Çalışmamızda cerrahi yolla VSD onarımı yapılan hastalarda düşük operasyon kilosu, genetik hastalık varlığı, ventrikül hipertrofisi, aortik cross clamp süresi ve enfeksiyonun postoperatif komplikasyon gelişmesinde önemli risk faktörleri olduğu bulundu.  Bu operasyonel teknikler ve hastaya ait özellikler dikkate alınarak yapılacak düzeltme operasyonunun daha az komplikasyon yaratacağı öngörülebilir.

Abstract:
Background and Aims: Ventricular septal defect (VSD) is the most common congenital heart defect and patients undergoing VSD repair play an important role in pediatric cardiology practice. Although the development of surgical techniques and progression of postoperative patient care in recent years, complications are still being seen. Therefore, to identify the associated rick factors is important for good patient selection, planning the appropriate surgical technique and optimal timing of corrective operation, thus improving outcomes. In this study, we evaluated the surgical outcomes in pediatric patients undergoing VSD repair and the risk factors affecting complications. 
Materials and methods: A total of 141 pediatric patients who underwent VSD repair between January 2008 and March 2017 were included in the study. The medical records of the patients were analyzed retrospectively. Demographic characteristics, concomitant diseases, preoperative echocardiographic findings and surgical characteristics were evaluated and independent risk factors were determined. The effects of these independent markers on postoperative complications (prolonged intensive care and intubation times, arrhytmia, tricuspit regurgitation, residual defect, reoperation, death) were analyzed.
Results: The mean age of the patients was 20,1 (1-195) months and the mean body weight was 8,3 (2,7-55) kilogram. The mean follow-up duration was 29,2 (1-122) months. Postoperative complication rate was 63,8% but when the patients with hemodynamically insignificant residual defects and mild/ grade 1 tricuspid regurgitation excluded, the complication rate was 40,4%. Four patients underwent re-operation due to residual defect and subaortic ridge formation. Mortality was seen in 13 patients, but 3 were considered unrelated to the operation. The mortality rate with associated to the operation was 7%. As results of univariate analyzes, the only risk factor affecting mortality was preoperative inotropic support(p<0,001). Residual rate was significantly increasedin patients who underwent pulmonary artery banding prior to corrective surgery(p=0,021). The only variable affecting postoperative intensive care and intubation times was long aortic cross clamp duration (p=0,034 ve p=0,021). It was found that low operating weight and postoperative infection development increased the incidence of reentubation (p=0,013 ve p=0,009). In the presence of genetic disease and ventricular hypertrophy, the incidence of complication was significantly increased. There was no significant risk factor for postoperative pericardial effusion, neurological deficit, tricuspid regurgitation and reoperation. Gender, VSD type, shunt amount (Qp/Qs), surgical type (primary closure or patch placement), patch selection, surgical approach and cardiopulmonary bypass time did not significantly affect any variables. 
Conclusion: In our study, it was found that low operative weight, presence of genetic disease, ventricular hypertrophy, aortic cross clamp duration and infection were important risk factors for postoperative complications in patients who underwent surgical repair of VSD. Considering these operational techniques and patient characteristics, it can be predicted that the correction operation will cause less complications.