Uzun süreli topikal kortikosteroid kullanan psoriasis hastalarının sürrenal yetmezlik, cushing sendromu ve osteoporoz gelişme riski açısından değerlendirilmesi
Evaluation of psoriasis patients with long-term topical corticosteroids for their risk of developing surrenal insufficiency, cushing's syndrome and osteoporosis
Yazar: BETÜL ERDEM
Danışman: DOÇ. DR. MÜZEYYEN GÖNÜL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Adrenal bez hastalıkları = Adrenal gland diseases ; Adrenal korteks hormonları = Adrenal cortex hormones ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Cushing sendromu = Cushing syndrome ; Osteoporoz = Osteoporosis ; Psoriyazis = Psoriasis ; Psoriyazis = Psoriasis

Özet:
Amaç
Psoriasis kronik eritemli, skuamlı plaklarla seyreden, pek çok komorbiditenin de eşlik ettiği, yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen kronik enflamatuar bir hastalıktır. Topikal kortikosteroidler (TKS) hafif psoriasis formlarında ilk seçenek, orta/şiddetli formlarında ise asıl tedaviye ek olarak en sık kullanılan ilaçlardır. Topikal steroidler uygun doz ve miktarda kullanıldıklarında oldukça etkili ajanlardır ancak psoriasisin kronik seyri, tedavi kesiminden sonra nüks gelişmesi ve hastaların bilinçsizce kullanması nedeniyle fazla miktarda ve uzun süreli kullanılabilmektedir. Topikal kortikosteroidlerin sistemik yan etkilere neden olabileceği çok iyi bilinse de bu hastalarda sistemik yan etki gelişimine etki eden faktörlerin araştırıldığı çalışma sayısı kısıtlıdır.
Bu çalışmayla uzun süreli TKS kullanan psoriasis hastalarında gelişebilecek olan yan etkilerden sürrenal yetmezlik, Cushing Sendromu (CS) ve osteoporoz araştırılacak ve bu yan etkilerin ne şartlar altında geliştiği ortaya konulmaya çalışılacaktır.

Gereç ve Yöntem
Psoriasis polikliniğimizde takipli, başvuru öncesinde hastadan alınan bilgiye göre monoterapi olarak haftada en az 50 gr süperpotent veya potent topikal kortikosteroid tedavisini en az 1 ay süreyle kullanımı tespit edilmiş hastaların dosyaları retrospektif incelenerek toplam 49 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar aldıkları topikal steroidin potensine göre iki gruba ayrıldı ve ACTH, kortizol ve kemik dansitometre değerlerine bakıldı. Hastaların yaş, cinsiyet, öz ve soygeçmişleri, ek sistemik hastalıkları, psoriasisin süresi, kullandıkları topikal kortikosteroidin adı, kullanma şekli, kullanım süresi ve miktarı, dermatolojik ve sistemik muayene bulguları kaydedildi. Endokrinolog tarafından istenen tetkik sonuçları ile yapılan tetkikler ve hekimin yorumları kaydedildi.

Bulgular
Çalışmaya 49 hasta dahil edilmiş olup potent topikal steroid kullanan grup 1'de 24, süperpotent topikal steroid kullanan grup 2'de ise 25 hasta yer almaktaydı. Her iki grup arasında sürrenal yetmezlik, CS ve osteoporoz gelişimi açısından anlamlı bir fark bulunmadı.
Grup 1 de yer alan 1 hasta, grup 2 de yer alan 4 hasta iatrojenik CS olarak değerlendirildi. Grup 2'de yer alan hastaların ACTH stimülasyon testleri sürrenal yetmezlikle uyumlu sonuç verdi, grup 1'de yer alan hastada sürrenal yetmezlik saptanmadı. Hipotalamik-pituiter-adrenal (HPA) aksın geri dönme zamanı ortalama 2±0,81 ay olarak hesaplandı. Grup 2'deki hastaların ACTH değerleri, grup 1'deki hastalara göre anlamlı olarak daha düşük bulundu. Haftada 50 gr'dan daha fazla süperpotent steroid kullanan hastalar, haftada 50 gr süperpotent topikal steroid kullanan hastalardan anlamlı olarak daha düşük kortizol düzeyine sahiplerdi, kortizol düzeyi ile süperpotent TKS kullanım miktarı arasında negatif yönde anlamlı bir ilişki olduğu (p<.01) tespit edildi. Kortizol düzeyi ile topikal süperpotent steroidlerin kullanım süresi arasında anlamlı bir ilişki yoktu.

Grup 1'de 3 hastada, grup 2'de ise 8 hastada osteoporoz tespit edildi. Her iki grup arasında hasta sayısının az olması nedeniyle risk faktörlerinin belirlenmesi için istatistiksel analiz yapılamadı. 11 hastanın 9'unda sadece L1-L4 vertebra etkilenmişti.

Sonuç
Sonuçlarımız haftalık kullanılan süperpotent steroid miktarı arttıkça kortizol seviyesinin daha fazla baskılandığını destekler niteliktedir. Ayrıca süperpotent steroidlerin potent topikal steroidlere göre sayıca daha fazla sürrenal yetmezlik, CS ve osteoporoza neden oldukları gösterilmiştir. Ancak sürrenal yetmezlik, cushing sendromu ve osteoporoz gelişimi için belirgin bir süre ya da miktar tespit edilememiştir, bunun daha çok bireysel farklılıklara bağlı olduğu düşünülmüştür. Cushingoid bulgu gelişen hastalar sürrenal supresyon ve osteoporoz açısından dikkatle değerlendirilmelidir.

Kısa Özet
Uzun süreli topikal kortikosteroid kullanan psoriasis hastalarında sürrenal yetmezlik, Cushing Sendromu ve osteoporoz gelişimine topikal steroidin potensi miktarı ve kullanım süresinin etkisi araştırıldı. Cushingoid görünüm sürrenal baskılanmanın göstergesi olabilir. Haftalık topikal steroid kullanım miktarı arttıkça kortizol seviyesinin daha çok baskılandığı gösterilmiştir. İstatistiksel olarak anlamlı olmasa da sayı olarak osteoporoz; süperpotent steroid kullananlar hastalarda daha fazladır.
Anahtar kelimeler: adrenal yetmezlik, iatrojenik cushing sendromu, osteoporoz, psoriasis, sürrenal yetmezlik, topikal kortikosteroid

Abstract:
Aim
Psoriasis is a chronic inflammatory disease with chronic erythema, squamous plaques, accompanied by many comorbidities, which significantly affects the quality of life. Topical corticosteroids are the first option in mild forms of psoriasis, and in the moderate/severe forms they are the most commonly used drugs in addition to the main treatment. Topical steroids are highly effective agents when used in appropriate doses and amounts, but they can be used in large amounts and for a long time due to the chronic course of psoriasis, recurrence after treatment break and the unconsciously used by patients. Although it is well known that corticosteroids can cause systemic side effects, the number of studies investigating the factors affecting systemic side effect development in these patients is limited.

In this study, we will investigate the possible side effects of psoriasis patients using long-term topical corticosteroids such as surrenal insufficiency, Cushing's Syndrome and osteoporosis and try to determine the conditions which these side effects develop.

Materials and Methods
The files of the patients who were followed up in our psoriasis outpatient clinic and who were found to use at least 50 g of superpotent or potent topical corticosteroid therapy as a monotherapy for at least 1 month before the application were investigated retrospectively and 49 patients were included in the study.
The patients were divided into two groups based on the potency of the topical steroid they took, and the patients' ACTH, cortisol and bone densitometer values were evaluated. Age, gender, self and family history, additional systemic disease, duration of psoriasis, the name, form of use, duration and amount of topical corticosteroids, dermatological and systemic examination findings were recorded, The results of the examination requested by the endocrinologist and the examinations performed and the comments of the physician were recorded.

Results
49 patients were included in the study, including 24 in Group 1 who used potent topical steroids and 25 in Group 2 who used superpotent topical steroids. There was no significant difference between the two groups in terms of the development of surrenal insufficiency, CS and osteoporosis.
One patient in Group 1 and 4 patients in Group 2 were evaluated as iatrogenic CS. ACTH stimulation tests of patients in Group 2 showed consistent results with adrenal insufficiency, while no adrenal insufficiency was detected in the patient in Group 1. The recovery period of HPA axis suppression was 2±0.81 months. ACTH values of patients in Group 2 were significantly lower than patients in Group 1. Patients using more than 50g of superpotent topical steroids per week compared to patients using 50g of superpotent topical steroids per week. It was identified that they had significantly lower cortisol levels, with a negatively significant correlation between cortisol level and the amount of topical steroid use (p<.01). There was no significant relation between serum cortisol levels and duration of topical steroids usage.
Osteoporosis was detected in 3 patients in Group 1 and 8 patients in Group 2. Because of the low number of patients between two groups, statistical analysis could not be performed to determine the risk factors. In 9 of 11 patients only L1-L4 vertebrae were affected.

Conclusion
Our results suggest that as the amount of superpotent steroids used increases, the level of cortisol is more suppressed. In addition, superpotent steroids have been shown to cause greater surrenal insufficiency, CS and osteoporosis than potent topical steroids. However, no significant duration or amount was determined for the development of surrenal insufficiency, Cushing's syndrome, and osteoporosis and this was thought to be more dependent on individual differences. Patients who develop cushingoid findings should be carefully evaluated for surrenal suppression and osteoporosis.

Short Summary
The effects of steroid potency and duration of use on the development of surrenal insufficiency, Cushing's Syndrome and osteoporosis were investigated in patients with psoriasis who used long-term topical corticosteroids. Cushingoid appearance may be indicative of surrenal suppression. Cortisol levels have been shown to be more suppressed as the amount of topical steroid use per week increases. Although not statistically significant, the number is higher in patients who use superpotent steroids in osteoporosis.
Keywords: adrenal insufficiency, iatrogenic cushing's syndrome, osteoporosis, psoriasis, surrenal insufficiency, topical corticosteroid