Gestasyonel diyabetes mellituslu gebelerde, fetal aortik isthmus doppler incelemesi
Fetal aortic isthmus doppler examination in pregnancy with gestational diabetes mellitus
Yazar: SARPER SAPCI
Danışman: DOÇ. DR. ZEHRA VURAL YILMAZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dr. Sami Ulus Çocuk Sağl. ve Has. Eğt. ve Arş. Hast. / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Aort = Aorta ; Diabet-gebelik sırasında = Diabetes-gestational ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Gebelik = Pregnancy ; Ultrasonografi-doppler = Ultrasonography-doppler ; İsthmus = İsthmus

Özet:
Amaç: Gestasyonel diabetes mellitus (GDM), hastanın gebe kalması ile başlayan veya ilk teşhisi gebeliğin devamı sürecinde koyulan bir karbonhidrat intoleransı durumudur. Fetomaternal açıdan GDM, bir veya birden fazla komplikasyona neden olabilir. İntrauterin gelişim geriliği (IUGG) yönetiminin ve prognozunun belirlenmesi açısından için aortik isthmus (AoI) değerlendirilmesinin potansiyel bir rolü vardır. Bu çalışmadaki amacımız; GDM saptanmış gebelerde, IUGG beklenmemesine rağmen, AoI doppler değerinin nasıl değiştiğini ortaya koymaktır. Yapmış olduğumuz literatür araştırmamızda GDM bulunan gebeliklerde; AoI doppler sonuçlarıyla ilgili yeterli veri bulunmadığından bu tez çalışmasını gerçekleştirme ihtiyacı doğmuştur.

Gereç ve Yöntem: Hasta grubu, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine başvuran hastalardan oluşturulmuştur. Araştırmamız prospektif tanımlayıcı kesitsel türde bir çalışmadır. Bir kontrol grubu ve iki hasta grubu oluşturulmuştur. Hasta grupları diyet ve egzersiz programlarıyla kan şekeri regülasyonunu sağlanan hastalar ve insülin tedavisi ile kan şekeri regülasyonu sağlanan hastalar olmak üzere iki gruptan oluşmuştur. Araştırmamız kapsamına alınan hastaların gruplar arasındaki tanımlayıcı verileri ile sosyodemografik bilgileri eşleştirilmiştir. Ultrason (USG) değerlendirmesi fetus midsagittal plandayken sol subklavian arterin aortik arktan çıktığı bölgenin hemen distalinden, tüm hastalar için aynı araştırmacı tarafından aynı teknik ile insonasyon açısı kullanılmadan gerçekleştirilmiştir. Hastaların tanımlayıcı verileri, AoI doppler bulguları, doğuma ilişkin obstetrik verileri ve aktif travay sürecine ait verileri, postpartum dönemde gerçekleşen maternal ve neonatal sonuçları, takip sürecinde ölçülen glikozile hemoglobin (HbA1c) düzeyleri, kord kan gazı pH düzeyleri, oral glukoz tolerans testi (OGTT) sonuçlarına ait laboratuvar verileri kaydedilmiştir. 

Bulgular: Araştırmamızda kontrol grubu ile hasta gruplarının bulunduğu gebelerin doppler bulguları kıyaslandığında, fetal AoI'ya ait peak systolic velocity (PSV), diyastol sonu akım (EDV: end-diastolic velocity), Pulsatilite indeksi (PI), Rezistif indeks (RI) ve S/D değerlerinin, değerlendirilen gebelerin bulunduğu gebelik haftasına ait referans aralıklarına göre normal aralıklarda veya anormal değere sahip olma sıklıkları incelendiğinde 3 grup arasında da anlamlı farklılığa rastlanmamıştır. PSV, PI, RI, S/D ve time averaged mean velocity (TAMEAN) değerleri incelendiğinde de 3 grup arasında da anlamlı farklılığa rastlanmamıştır.  Ancak; GDM bulunan hasta gruplarındaki gebelerde EDV değerleri anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur. GDM tanısı bulunan gebelerde doğumdan önce bakılan maternal serum Hb1Ac düzeyleri ile AoI PSV düzeyleri arasında ise de pozitif yönde anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Çalışmamızda GDM tanısı bulunan gebelerdeki neonatal sonuçlara ait APGAR skorları ile OGTT 1. saat kan glukoz düzeyleri arasındaki ilişki düzeyi incelendiğinde; OGTT 1. saat kan glukoz düzeyleri ile 1. dk'daki APGAR skorları ve 5. dk'daki APGAR skorları arasında negatif yönde anlamlı bir ilişki görülmüştür. Araştırmamızda GDM tanısı bulunan gebelerde 24-28. gebelik haftalarında tarama ve tanı dönemindeki Hb1Ac düzeyleri ile 1. dk'daki APGAR skorları ve 5. dk'daki APGAR skorları arasında negatif yönde anlamlı bir ilişki bulunmuştur. GDM tanılı gebelerde doğumdan hemen önce bakılan maternal serum Hb1Ac düzeyleri ile 5. dk'daki APGAR skorları arasında negatif yönde anlamlı bir ilişki bulunmuştur. GDM tanısı bulunan gebelerde doğumdan hemen önce bakılan maternal serum Hb1Ac düzeyleri ile AoI PSV düzeyleri arasında pozitif yönde anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Elde ettiğimiz diğer bulgular literatürdeki verileri doğrular nitelikte elde ettiğimiz anlamlı sonuçlardan oluşmaktadır.

Sonuç: Aol doppler bulgularının faydalı sonuçlarının araştırılması amacıyla yapılan çalışmalarda AoI'da EDV kaybı bulunmasının obstetrik açıdan olumsuz sonuçları öngörmede önemli bir indikatör olduğu vurgulanmıştır. Araştırmamızda GDM'nin intrauterin dönemin erken haftalarında maternal diyabet oluşturmadığı için fetal hemodinamikler açısından AoI doppler parametreleri üzerinde belirgin bir etkisinin olmadığını tespit etsek de hasta gruplarına ait bebeklerde neonatal sonuçlar açısından anlamlı farklılıklar elde ettiğimizden GDM kliniğinde izlenen EDV düşüklüğünün neonatal sonuçlar üzerinde potansiyel bir indikatör olduğunu düşünmekteyiz. Araştırmamızda GDM tanısı bulunan gebelerde doğumdan önce bakılan maternal serum Hb1Ac düzeyleri ile AoI PSV düzeyleri arasında pozitif yönde anlamlı bir ilişki görülmüştür. Bu durum PSV değerinin yüksek seyretmesinin kötü glisemik kontrol indikatörü olabileceğini düşündürmektedir. Sonuç olarak, GDM'nin intrauterin dönemin erken haftalarında maternal diyabet oluşturmadığı için fetal hemodinamikler açısından AoI doppler parametleri üzerinde belirgin bir etkisinin olmadığını tespit etsek de hasta gruplarında anlamlı neonatal sonuçlar elde ettiğimizden GDM kliniğinde izlenen EDV düşüklüğünün neonatal sonuçlar üzerinde etkisinin olduğunu ve kötü glisemik kontrol belirteci olarak da laboratuvar verilerine ek olarak PSV takibinin de yapılabileceğini düşünmekteyiz. Çalışmamızda GDM'si bulunan gebelerin OGTT 1. saat kan glukoz düzeyleri ile bebeklerinin 1. dk'daki APGAR skorları ve 5. dk'daki APGAR skorları arasında negatif yönde anlamlı bir ilişki görülmüştür. Bu nedenle OGTT sonuçları ne kadar yüksek değerde olursa GDM kliniğinin daha ciddi seyredeceğini, postpartum fetal komplikasyonların daha sık yaşanacağını ve postpartum dönemde neonatal sonuçların da fetal iyilik hali açısından olumsuz yöne gideceğini düşünmekteyiz. Çalışmamızda GDM tanısı esnasındaki HbA1c düzeyleri ile 1. dk'daki APGAR skorları ve 5. dk'daki APGAR skorları arasında negatif yönde anlamlı bir ilişki görülmüştür. Kan glukoz düzeyindeki regülasyon ne düzeyde bozulursa, HbA1c düzeyleri de bir o kadar etkileneceğinden, tespit edilen negatif yönlü ilişkinin OGTT 1. saat kan glukoz düzeyi sonuçları ile aynı paralellikte olması bize HbA1c'nin de diagnostik aşamadaki yüksekliğinin APGAR sonuçları üzerinde etkisi olacağını düşündürmektedir. Bu nedenle HbA1c yüksekliği seviyesinin GDM kliniğinin seyri açısından tanı ve takipteki yeri literatür tarafından belirlenmiş olsa da APGAR skorları ile de ilişkisi açısından anlamlı bir prekürsör olarak rol alabileceğini düşünmekteyiz. Literatürde bu veriyi destekleyen az sayıda çalışma bulunmaktadır. Yapılan az sayıda çalışmada neonatal dönemdeki kalp sorunlarında ve pregestasyonel diyabetes mellitus bulunan gebeliklerde N-terminal atrial natriuretic peptide ve N-terminal brain natriuretic peptide düzeylerinin artmış olduğunun yanısıra ve GDM'li gebelerde maternal serumda atrial natriuretic peptide ve brain natriuretic peptide düzeylerinde de artış olduğu gösterilse de; hayatın intrauterin evresindeki dönemde GDM bulunan gebeliklerdeki fetal natriüretik peptit düzeyleri ile ilgili postpartum erken dönemde yapılan çalışmalar ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadır.  Bu nedenle T1DM ve GDM'li hasta gruplarının oluşturularak fetal natriüretik peptit düzeylerinin de eklenmesiyle birlikte AoI doppler sonuçlarının karşılaştırılması metodolojisine yönelik ileri çalışmaların yapılmasını önermekteyiz. Çalışmamızda tespit edilen diğer obstetrik, fetal ve neonatal verilerin değerlendirmesi sonucu elde ettiğimiz sonuçlar da literatürdeki veriler ile uyuşmaktadır. Hasta gruplarındaki hastaların önceki gebelikleri arasındaki geçen sürenin kısa olması ve bu süreçte hastaların metabolik kontrolünün yeterince kontrol altında tutulmaması nedeniyle uygun hedef kiloya ulaşamadan yeniden gebeliğin oluşmasıyla hastaların VKİ ortalaması yükseldiğinden hem gebelik yaşı hem de VKİ'ye bağlı insülin direnci yükselir. Bu nedenlerle, postpartum süreçte tip 2 diyabetes mellitus (T2DM) gelişmesi riski taşıyan ve sonraki gebeliklerinde GDM oluşması için komorbiditeleri bulunan tüm hastaların aile planlamasına yönlendirilmesi, gerekirse kontrasepsiyon metodları hakkında bilgilendirilmesi ve yaşam tarzı değişikliğine yönelik uygulamalara devam etmesi sağlanmalıdır. Sonuç olarak GDM tanısı almış olan gebelere sonraki hamilelik süreçlerinde veya obstetrik dışı hayatlarının ilerleyen yıllarında T2DM ortaya çıkma riskinin artacak olduğu bilgisi verilmeli; egzersiz yapma, doğru beslenme, kilo kontrolü ve uzun dönemde metabolik takip yaptırmanın önemi vurgulanmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Gestasyonel diyabetes mellitus, aortik isthmus, ultrason, doppler

Abstract:
Objective: Gestational diabetes mellitus (GDM) is defined as glucose intolerance with onset or first recognition during pregnancy. GDM may lead to various fetomaternal complications. Evaluation of the aortic isthmus (AoI) parameters has a potential role in determining the prognosis and management of intrauterine growth restriction (IUGR). The present study aims to reveal the AoI doppler changes in pregnant women with GDM, although no IUGR is expected. Upon our review of the literature, the lack of sufficient data on AoI doppler parameters in pregnant women with GDM has given rise to the need to carry out this thesis.

Material and Method: The patient group consisted of pregnant women who applied to the Health Sciences University, Dr. Sami Ulus Obstetrics, Gynecology, and Pediatrics Training and Research Hospital, Gynecology and Obstetrics Clinic. Our study was designed as a prospective descriptive cross-sectional study. One control group and two patient groups were formed for the study. The patient groups were divided into two groups: the patients whose blood sugar was regulated by diet and exercise programs and the patients whose blood sugar was regulated by insulin therapy. Descriptive patient data and sociodemographic information were matched between the groups. Ultrasound (USG) evaluation was performed by the same investigator for all patients with the same technique, without using the insonation angle, while the fetus was located in the midsagittal plane, just distal to the region where the left subclavian artery emerges from the aortic arch. Descriptive patient data, AoI doppler findings, obstetric and active labor features, maternal and neonatal outcomes in the postpartum period, glycated hemoglobin (HbA1c) levels during follow-up, cord blood gas pH, and laboratory results of oral glucose tolerance test (OGTT) were recorded. 

Results: In our study, a comparison of the Doppler findings among pregnant women in the control and patient groups revealed no significant difference between the 3 groups in terms of the fetal AoI Doppler parameters such as peak systolic velocity (PSV), end-diastolic velocity (EDV), pulsatility index (PI), resistive index (RI) and S/D values based on the evaluation of the frequency of abnormal values or normal ranges according to gestational age-specific reference intervals. Comparison of PSV, PI, RI, S/D and time-averaged mean velocity (TAMEAN) values also revealed no significant difference between the 3 groups.  However, EDV was significantly lower among pregnant women in the patient groups with GDM. On the other hand, a positive significant relationship was found between maternal serum HbA1c levels and AoI PSV levels before delivery in pregnant women with GDM. In our study, pregnant women with GDM were compared in terms of the correlation between neonatal APGAR scores and 1-hour OGTT blood glucose, and a negative significant correlation was found between 1-hour OGTT blood glucose levels and 1-minute and 5-minute APGAR scores. The results of our study revealed a negative significant correlation between baseline HbA1c levels at 24-28 weeks of gestation, and 1-minute and 5-minute APGAR scores in pregnant women diagnosed with GDM. A negative significant correlation was found between maternal serum HbA1c levels and 5-minute APGAR scores before delivery in pregnant women with GDM. A positive significant relationship was found between maternal serum HbA1c levels and AoI PSV levels before delivery in pregnant women with GDM. Other findings we obtained consist of significant results that confirm the data in the literature.

Conclusion: Available studies in which the beneficial effects of AoI doppler parameters were studied emphasized that the presence of EDV loss in AoI is an important indicator for predicting adverse obstetrics outcomes. In our study, although we found that GDM did not have a significant effect on AoI doppler parameters in terms of fetal hemodynamics as it did not induce maternal diabetes in the early weeks of the intrauterine period, we are of the opinion that low EDV observed in GDM patients is a potential indicator for neonatal outcomes since we obtained significant differences in neonatal outcomes among infants in the patient groups. In our study, a positive significant relationship was found between maternal serum HbA1c levels and AoI PSV levels before delivery in pregnant women with GDM. This suggests that elevated PSV levels may be an indicator of poor glycemic control. In conclusion, although we found that GDM did not have a significant effect on AoI doppler parameters in terms of fetal hemodynamics as it did not induce maternal diabetes in the early weeks of the intrauterine period, we are of the opinion that low EDV may be an indicator for GDM prognosis since we obtained significant differences in neonatal outcomes among infants in the patient groups and that PSV should be monitored in addition to laboratory data as an indicator of poor glycemic control. In our study, a negative significant correlation was found between the 1-hour OGTT blood glucose levels of the pregnant women with GDM and neonatal 1-minute and 5-minute APGAR scores. Therefore, we believe that higher OGTT levels are associated with increased severity in the clinical course of GDM, increased frequency of postpartum fetal complications, and negative neonatal outcomes in terms of fetal well-being in the postpartum period. In our study, a negative significant correlation was found between baseline HbA1c levels at diagnosis and 1-minute and 5-minute APGAR scores. As an impaired regulation of blood glucose parallelly affects HbA1c levels, the presence of a negative relationship in parallel with the 1-hour OGTT blood glucose indicates that high levels of baseline HbA1c will also have an effect on APGAR scores. Therefore, although the importance of HbA1c elevation in diagnosis and follow-up of GDM is outlined by the literature, we think that it may play a role as a significant precursor in terms of its relationship with APGAR scores. There are few studies on this subject in the literature. Although a limited number of studies reported elevated levels of N-terminal atrial natriuretic peptide and N-terminal brain natriuretic peptide in the neonatal period in pregnant women with heart problems and pregestational diabetes mellitus, as well as elevated levels of atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide in maternal serum in pregnant women with GDM, available studies conducted in the early postpartum period do not provide sufficient data on fetal natriuretic peptide levels in the intrauterine period in GDM patients.  In this regard, we suggest that further studies be conducted on the methodology of AoI doppler parameters with the addition of fetal natriuretic peptide levels in patient groups with T1DM and GDM. The evaluation of other obstetric, fetal and neonatal outcomes determined in our study revealed consistent results with the data in the literature. Short intervals between previous pregnancies among the patients in the patient groups and the absence of adequate metabolic control in this process lead to higher average BMI with the occurrence of pregnancy again before reaching the appropriate target weight, which results in increased insulin resistance due to both gestational age and BMI. Consequently, it is suggested that patients who are at risk of developing type 2 diabetes mellitus (T2DM) in the postpartum period and who have comorbidities indicated for GDM in future pregnancies should be directed to family planning, informed about contraception methods if necessary, and ensured to maintain practices for lifestyle changes. In conclusion, pregnant women diagnosed with GDM should be informed about the increased risk of T2DM in future pregnancies or in later stages of life; and the importance of exercise, proper nutrition, weight control and long-term metabolic monitoring should be emphasized.

Keywords: Gestational diabetes mellitus, aortic isthmus, ultrasound, doppler