Miksomalarda preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönemde gelişen istenmeyen klinik olayların, iki boyutlu ekokardiyografi ile ölçülen kitle boyut, atriyum boyut ve atriyum-kitle boyut farkı değişkenleri ile ilişkisi-miksomalarda patolojik sekonder değişikliklerin kitle boyutuna ve preoperatif veya postoperatif dönem serebrovasküler olaya etkisi
With the unwanted clinical events that developed in the preoperative, intraoperative and postoperative period in mixomas; the relationship of mass size, atrium size and atrium-mass size difference variables measured by two-dimensional echocardiography-effect of pathologic secondary changes in mixomas on mass size and preoperative or postoperative period cerebrovascular event
Yazar: HÜSNİYE SARIYILDIZ
Danışman: DOÇ. DR. ERDAL ŞİMŞEK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Türkiye Yüksek İhtisas Eğt. ve Arş. Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Atriyal fonksiyon = Atrial function ; Atriyum = Atrium ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Miksoma = Myxoma ; Perioperatif dönem = Perioperative period ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Serebrovasküler dolaşım = Cerebrovascular circulation ; İntraoperatif dönem = Intraoperative period

Özet:
Kalp tümörleri nadir olarak ortaya çıkmasına rağmen on yedinci yüzyıldan beri hekimlerin büyük ilgisini çekmiştir. Miksoma en sık rastlanan primer kalp tümörüdür ve otopsi ile insidansın %0,03 olduğu tahmin edilmektedir. Miksoma erişkinlerde tüm benign kardiyak tümörlerin %50'sini ve çocuklarda %15'ini oluşturmaktadır. Yaklaşık %75'inin sol atriyumda bulunduğu görülmektedir; geri kalanların %18'i sağ atriumda ve ventriküllerde oldukça az oranda olduğu (sağ ve sol ventrikül toplam yaklaşık %6), sol ventrikül miksomalarının tüm kardiyak miksoma olgularının %2,5'ini oluşturduğu gözlenmektedir. Karakteristik olarak, bir kalp odasına çıkıntı yapan polipoid ve pedinküle kitlelerdir. Uzun bir klinik seyir sonucunda miksoma kitlesinin yapısında irregüler yüzey, fibroz, tromboz, kalsifikasyon, ossifikasyon, mitoz, sellüler alan, glandüler alan veya gamma cisimciği oluşumu (kalsifik / siderotik elastik lif dejenerasyonu) gibi sekonder, dejeneratif değişiklikler tanımlanabilir. Kardiyak miksomalar; kitle etkisi, embolizasyon ve konstitüsyonel etkiler yoluyla semptomlara neden olabilir. Bu çalışmanın amacı; miksoma hastalarında ekokardiyografi (EKO) ile kaydedilen kitle boyutu, atriyum boyutu ve atriyum-kitle boyut farkının; preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönemlerde kaydedilen klinik veriler ve olumsuzluklara olan etkisine bakmaktır. Ayrıca patolojik sekonder değişikliklerin kitle boyutuna ve preoperatif dönem veya postoperatif döneme etkisini sorgulamaktır.
Gereç ve Yöntem
Bu amaçla çalışmamızda özgeçmiş, klinik takip verileri ve EKO verileri kaydedilmiştir. Preoperatif dönemde ejeksiyon fraksiyonu (%) (EF), ritmin atriyal fibrilasyon (AF) ya da normal sinüs ritmi (NSR) oluşu, serebrovasküler olay (SVO), pulmoner emboli (PE), triküspit yetmezliği (TY), sistolik pulmoner arteriyel basınç (SPAB), pulmoner hipertansiyon (PHT) kaydedilmiştir. İntraoperatif dönemde kross-klemp süresi ve kardiyopulmoner baypas süresi kaydedilmiştir. Postoperatif dönemde hastane kalış süresi (gün), yoğun bakımda kalış süresi (gün), entübasyon süresi (saat), pozitif inotropik ilaç kullanıp kullanmadığı, drenaj miktarı (ml), SVO geçirip geçirmediği, ritmin NSR, AF oluşu ya da bradikardi veya blok sebebiyle pacemaker (PACE) kullanıp kullanmadığı kaydedilmiştir. EKO ile sol atriyuma tutunan miksoma kitlelerinin boyutları hesaplanırken kitlenin en uzun çapı ve ikinci en uzun çapı ölçülerek kaydedilmiştir. Bu iki değer birbiri ile çarpılarak kitlelerin yüzey alanları cm² cinsinden iki boyutlu olarak hesaplanmıştır. Aynı durum sol atriyum boyutları hesaplanırken de kullanılmış, sol atriyumun en geniş ve ikinci en geniş çapı ölçülerek kaydedilmiştir. Bu iki değer birbiri ile çarpılarak sol atriyumun iki boyutlu alanı hesaplanmıştır. Appendiks boyutları hesaba dahil edilmemiştir. Sonrasında sol atriyum en geniş çap ile kitle en geniş çap arası fark ve sol atriyum yüzey alanı ile kitle yüzey alanı arası farklar hesaplanmış kitle dışında sol atriyum içinde kalan boşluk hesaplanmaya çalışılmıştır. Çalışmamızda aynı hesaplama biçimi sağ atriyum yerleşimi miksomalar için de yapılmıştır. Ancak sağ ve sol ventrikül yerleşimli miksomalar ve bilateral (sağ ve sol atriyum) yerleşimli miksomalar için sadece kitle boyut (en uzun çap ve yüzey alanı) hesaplaması yapılmış, içinde bulunduğu kalp odacığının boyutu ve boyut farkı çalışmamızda kullanılmamıştır.
Çalışmamızda kaydedilen klinik verilere EKO ile ölçülen kitle boyutu, atriyum boyutu ve atriyum-kitle boyut farkının etkisine bakılmıştır. Ayrıca patolojik olarak sekonder ve dejeneratif değişikliklerin (irregüler yüzey, fibrosis, gamma cisimciği, miksomatöz alanın %50'den fazla oluşu, trombüs, ossifikasyon, kalsifikasyon, mitoz, sellüler alan ya da glandüler alan varlığı) kitle boyutu ile ilişkisine, preoperatif dönemde ve postoperatif dönemde SVO ile ilişkisine bakılmıştır.
Bulgular
AF'ye giren hastalarda kitle en uzun çap ve kitle yüzey alanı NSR hastalara göre istatistiksel olarak daha büyük bulunmuştur (p=0.023, p=0.026). Sol atriyum-kitle en uzun çap farkı AF hastalarda NSR hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı daha küçüktür (p=0,022). sol atriyum-kitle yüzey alanı farkları AF ve NSR hastaları ortalamalarına bakıldığında AF hastalarının ortalaması NSR'den az olmasına rağmen istatistiksel olarak farklı bulunmamıştır (p=0.330). Buna göre hastaların sol atriyum içi kitle boyutları arttıkça preoperatif dönemde AF'ye girme olasılıkları artmaktadır, ancak boyut farkları azaldıkça AF'ye girme olasılıkları artmaktadır yorumu tam olarak yapılamamaktadır; çünkü yüzey alan farkları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır. Çıkan sonuçların karşılaştırmasından görüldüğü üzere sağ atriyum içindeki kitlenin boyutunun ve sağ atriyum-kitle arası boyut farklarının preoperatif kardiyak ritme etkisi yoktur. Ancak SVO geçiren hastaların geçirmeyenlere göre ortalama kitle en uzun çapı ve yüzey alanları büyük olmasına rağmen istatistiksel olarak güçlü bir fark bulunamamıştır (p=0.084, p=0.084). Kitlenin boyutu ile SVO arasında güçlü bir bağ kurulamamıştır. Fark değişkenlerine bakıldığında sol atriyum-kitle en uzun çap ve yüzey alanı farkları ne kadar azalırsa hastaların SVO geçirme olasılığı o kadar artmaktadır. (p=0.009, p=0.002) Sağ atriyum içindeki miksoma kitlesinin en uzun çapı ve yüzey alanı boyutu PE geçiren ve geçirmeyen hastalar arasında anlamlı olarak farklı çıkmamıştır (p= 0.805, p=0.805). Sağ atriyum-kitle en uzun çap farkına bakıldığında PE geçiren ve geçirmeyen arasında anlamlı farklılık olmadığı görülmüştür (p=1.000). Ancak yüzey alanı farkı PE geçiren ve geçirmeyen hastalarda karşılaştırıldığında istatistiksel olarak güçlü anlamlı farklılık görülmüştür (p=0.001). Daha doğru sonucu yansıttığını düşündüğümüz yüzey alanı farkının istatistiksel anlamlı çıkması önemlidir. Sol atriyum içi kitle en uzun çapı ve yüzey alanı ne kadar artarsa TY'nin derecesi beklediğimiz üzere o kadar artmaktadır (p<0.001, p<0,001). Kitle yüzey alanı annuloplasti yapılan (3. derece TY) ve annoluplasti yapılmayan (1. derece TY ve 2. derece TY) hastalar arasında bakıldığında anlamlı olarak büyük bulunmuştur. Burada TY'si olan sol atriyal miksoma hastalarının kitle yüzey alanı ile annuloplasti ihtiyacı arasında anlamlı bir ilişki vardır. Ayrıca sol atriyumda miksoması olan hastalarda sol atriyum en uzun çap boyutu ve yüzey alanı boyutu ile TY arasında da güçlü bir ilişki saptanmıştır, çap ve yüzey alanı ne kadar artarsa TY'nin derecesi o kadar artmaktadır (p<0,001). Sol atriyum en uzun çap ve yüzey alanı boyutu annuloplasti yapılan (3. derece TY) ve annoluplasti yapılmayan (1. derece TY ve 2. derece TY) hastaları arasında bakıldığında anlamlı olarak büyük bulunmuştur. Burada TY'si olan sol atriyal miksoma hastalarının sol atriyum en uzun çap ve yüzey alanı boyutu ile annuloplasti ihtiyacı arasında anlamlı bir ilişki vardır. Çalışmamızda TY olan ve olmayan hastaların sol atriyum-kitle en uzun çap farkı değişkeni ve sol atriyum-kitle yüzey alanı fark değişkenleri karşılaştırılmış ve anlamlı olarak farklı bulunmuştur (p=0,003, p=001). Farklar azaldıkça TY'nin derecesi bir o kadar artmaktadır. Sol atriyum miksoması olan hastalarda kitle boyutu, sol atriyum boyutu ve sol atriyum-kitle boyut farkları ile SPAB arasında güçlü korelasyonlar saptanmıştır. Kitle en uzun çap ve yüzey alanı ile pozitif korelasyon (r=0.687, r=0.686), sol atriyum en uzun çap ve yüzey alanı ile pozitif korelasyon (r=0,624, r=0.573), sol atriyum-kitle en uzun çap fark ve yüzey alanı fark ile negatif korelasyon (r=-0.458, r=-0.434) saptanmıştır. Sol atriyum miksoması olan hastalarda PHT olmayan, hafif PHT olan, orta PHT olan ve şiddetli PHT olan gruplar birbiri ile karşılaştırıldığında kitle en uzun çap ve yüzey alanı boyutunun giderek arttığı gözlenmiştir, bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.001, p<0.001). Sol atriyum-kitle en uzun çap fark ve yüzey alanı fark değeri ile PHT şiddeti arasındaki ilişkiye bakılmış, tüm gruba bakıldığında fark değerleri azaldıkça PHT şiddetinin arttığı gözlenmiştir. Bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.001, p<0.001). Miksoma hastalarında EKO ile saptanan kitle en uzun çap, sol ve sağ atriyum en uzun çap, kitle yüzey alanı, sol ve sağ atriyum yüzey alanındaki artış hastanın EF' sini etkilememektedir (p=0.753, p=0.444, p=0.964, p=0.643). Ayrıca atriyum-kitle yüzey alanı farkı ve atriyum-kitle en uzun çap farkındaki azalma da hastanın EF' sinde herhangi bir etkiye sebep olmamaktadır (p=0.156, p=0.151).
Miksoma hastalarının operasyon esnasında kross klemp süresi ve kardiyopulmoner baypas süresi, kitle boyutu ve atriyum boyutu ile değişmemektedir. Kitle en uzun çap, atriyum en uzun çap, kitle yüzey alan, atriyum yüzey alanındaki artış hastanın operasyon sürelerini (kross klemp süresi ve kardiyopulmoner baypas süresi) etkilememektedir (kross klemp süresi: p=0.434, p=684, p=0.933, p=0.990; kardiyopulmoner baypas süresi: p=0.275, p=0.465, p=0.640, p=0.773). Ayrıca atriyum-kitle en uzun çap fark ve atriyum-kitle yüzey alanı farkında azalma operasyon sürelerini etkilememektedir (kross klemp süresi: p=0.144, p=0.811; kardiyopulmoner baypas süresi: p=0.105, p=0.572). Miksoma hastalarının operasyondan sonraki dönemde entübasyon süresi, yoğun bakım süresi ve hastanede kalış süresi yine kitle boyutu ve sol atriyum boyutu ile değişmemektedir. Kitle en uzun çap, atriyum en uzun çap, kitle yüzey alan, atriyum yüzey alanındaki artış hastanın operasyon sonrası sürelerini (entübasyon süresi, yoğun bakım süresi ve hastanede kalış süresi) etkilememektedir (entübasyon süresi: p=0.956, p=0.762, p=0.853, p=0.723; yoğun bakım süresi: p=0.476, p=0.415, p=0.367, p=0.464; hastanede kalış süresi: p=0.536, p=0.540, p=0.632, p=0.706). Ayrıca atriyum-kitle en uzun çap fark ve atriyum-kitle yüzey alanı farkta azalma operasyon sonrası süreleri etkilememektedir (entübasyon süresi: p=0.381, p=0.612; yoğun bakımda kalış süresi: p=0.804, p=0.636; hastanede kalış süresi: p=0.788, p=0.748). 
Postoperatif dönemde sol atriyum miksoması olan hastalarda kitle boyutunun ritme etkisine bakılmıştır. Kitle en uzun çap ortalamaları (NSR 3.41 ± 1.54a cm, AF 4.49 ± 1.63b cm, PACE 3.60 ± 1.78ab cm) birbirinden farklı bulunmuştur ve istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.025), kitle yüzey alanı ortalamaları (NSR 11.02 ± 11.17a cm², AF 18.99 ± 16.03b cm², PACE 13.72 ± 12.65ab cm²) birbirinden farklı bulunmuştur ve istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.048). Kitle en uzun çapı ve yüzey alanı AF grubu NSR grubu ile karşılaştırıldığın istatistiksel olarak daha büyüktür. NSR grubu kitle en uzun çapları ve yüzey alanı PACE grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak fark bulunamamıştır. Yine AF grubu kitle en uzun çapı ve yüzey alanı PACE grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak aynı bulunmuştur. Tüm ritm gruplarında sol atriyum-kitle en uzun çap ve yüzey alanı fark değişkenlerine bakıldığında sol atriyal miksoması olan hastalarda fark değişkenlerinin postoperatif dönemde hastanın ritmine etki etmediği gözlenmiştir (p=0.063, p=0.336).
Postoperatif dönemde sağ atriyum miksoması olan hastalarda kitle boyutunun ritme etkisine bakılmıştır. Kitle en uzun çap ortalamaları (NSR 4.02 ± 1.24a cm, AF 3.55 ± 2.33a cm, PACE 6.50 ± 0.50b cm) birbirinden farklı bulunmuştur ve istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.033), kitle yüzey alanı ortalamaları (NSR 14.42 ± 8.64a cm², AF 11.59 ± 11.55a cm², PACE 34.70 ± 12.23b cm²) birbirinden farklı bulunmuştur ve istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.022). Sağ atriyal kitlesi olan hastaların kitle boyu ile PACE ihtiyacı arasında anlamlı bir ilişki vardır, kitle en uzun çapı ve yüzey alanı arttıkça PACE ihtiyacı artmaktadır yorumu yapılabilir. Tüm ritm gruplarında sağ atriyum-kitle en uzun çap ve yüzey alanı fark değişkenlerine bakıldığında sağ atriyal miksoması olan hastalarda fark değişkenlerinin postoperatif dönemde hastanın ritmine etki etmediği gözlenmiştir (p=0.686, p=0.405). 
Atriyum miksoması olan hastalarda postoperatif dönemde inotrop kullanan hastaların kitle en uzun çapları, kitle yüzey alanları, atriyum en uzun çapları, atriyum yüzey alanları kullanmayanlara göre daha büyüktür ve istatistiksel olarak da anlamlıdır (p<0.001, p<0.001, p<0.001, p<0.001). Atriyum-kitle en uzun çap fark ve yüzey alanı fark ortalaması inotrop kullanan hastalarda kullanmayanlara göre daha az olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0.066, p=0.294).
Miksoma hastalarında postoperatif dönem takiplerinde drenaj miktarı kitle en uzun çap ve kitle yüzey alanı etkilenmemektedir (p=0.529, p=0.639). Ayrıca atriyum en uzun çap ve atriyum yüzey alanı ile postoperatif dönemde drenaj miktari arasında anlamlı korelasyon saptanmamıştır (p=0.238, p=0.284). Atriyum -kitle yüzey alanı farkı ve atriyum-kitle en uzun çap farkındaki azalma da hastanın drenajına herhangi bir etkiye sebep olmamaktadır (p=0.657, p=0.192). 
Postoperatif dönemde yeni gelişen SVO kitle en uzun çapı, kitle yüzey alanı, sol atriyum-kitle en uzun çap farkı ve yüzey alanından etkilenmemektedir (p=0.323, p=0.308, p=0.522, p=0.198). 
Patolojik olarak miksomada meydana gelen sekonder değişikliklerin kitle boyutu ile ilişkisine bakılmıştır. İrregüler yüzey olmayan kitlelerde kitle yüzey alanı istatistiksel olarak anlamlı daha büyük bulunmuştur (p=0.040). Trombüs olan miksoma kitleleri en uzun çapları ve yüzey alanları istatistiksel olarak daha büyük bulunmuştur (p=0.001, p<0.001). Ossifikasyon olmayan miksoma kitlelerinin en uzun çapları ve yüzey alanları istatistiksel olarak daha büyüktür (p=0.010, p=0.012). Sekonder dejeneratif değişiklikler ile preoperatif ve postoperatif dönem SVO arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır. 
Sonuç 
Yukarıda bahsedilen sonuçlar neticesinde miksoma tanısı için altın standart yöntem olan EKO'nun, sadece miksomanın en uzun çap boyutu ve lokalizasyonun belirlenmesinde kullanılmaması gerektiği ortaya çıkmıştır. Kitle ve atriyum boyutunun en uzun iki çapının birbiriyle çarpılması ile cm² cinsinden alanının hesaplanması daha iyi sonuçlar vermektedir. Ayrıca daha önce literatürde hesaplanmayan atriyum-kitle boyut farkı değişkeni miksoma hastalarında iki boyutlu EKO'da önemlidir. Boyut farkı değişkeninin tek çap ölçümü farkından hesaplanmasının tam olarak doğru sonuçları vermediği preoperatif AF gelişimi, PE gelişimi ile ilişkisine bakıldığında görülmüştür. En doğru sonucun cm² cinsinden hesaplanan alan hesabı olduğunu göstermiştir. Preoperatif ve postoperatif dönemde istenmeyen bazı olayların bu boyut değişkenlerinden etkilendiği aşikardır. Preoperatif AF'nin sol atriyum kitle boyutundan etkilenmesi önemlidir, kitle boyutu AF hastalarında anlamlı daha büyük bulunmuştur. Özellikle preoperatif embolik olayların (SVO, PE) kitle boyutundan etkilenmezken, atriyum-kitle boyut farkından etkileniyor oluşu hastaların takiplerinde önemlidir. Ayrıca preoperatif TY ve PHT hem kitle boyutundan hem sol atriyum boyutundan etkilenmiştir, ancak sol atriyum-kitle boyut farkından da etkilenmesi önemlidir. Bu sadece büyük kitlesi olanlarda PHT gelişir yorumu yaptırmaz, kitle boyutu ne olursa olsun aynı zamanda alan farkı küçük olan hastalarda da dikkatli olunması gerektiğini gösterir. Ayrıca SPAB ile sol atriyum-kitle boyut farkı arasında negatif güçlü korelasyonlar saptanmıştır. Kitle boyutu ile preoperatif ve postoperatif dönemde aritmi arasında ilişki saptanmıştır. Kitle boyutu ve atriyum boyutu ne kadar büyürse postoperatif dönemde inotrop ihtiyacı doğabileceği görülmüştür. İrregüler yüzeyi ve ossifikasyonu olan miksoma kitlelerinin daha küçük olduğu, trombüs olanların ise daha büyük olduğu görülmüştür. Preoperatif ve postoperatif dönemde SVO ile patolojik sekonder değişiklikler arasında herhangi bir ilişki kurulamamıştır. Tüm bunların ışığında iki boyutlu EKO ile miksoma kitle boyut ölçümünün önemli olduğu ortaya çıkmıştır. Kitle boyutunun sadece tek en uzun çapın ölçülmesi değil, iki çapın ölçülmesi ile elde edilen alan değeri ile daha doğru sonuçlar verdiği düşünülmektedir. Her ne kadar yapılan karşılaştırmalarda en uzun çap ölçümü ile alan değişkeni çoğu yerde benzer sonuçlar verse de en doğru sonucun alan ölçümü olduğu özellikle preoperatif PE ve ritm problemleri karşılaştırıldığında görülmüştür. İleride gelişecek 3D teknoloji ile EKO ile miksoma hastalarında üç boyutlu hacim hesaplamaları yapılabilecektir. Yapılacak ileri 3D EKO çalışmaları daha doğru sonuçları yansıtabilir.

Abstract:
Although heart tumors occur rarely, they have attracted the attention of physicians since the seventeenth century. Myxoma is the most common primary heart tumor and the incidence is estimated to be 0.03% by autopsy. Myxoma accounts for 50% of all benign cardiac tumors in adults and 15% in children. Approximately 75% of them appear to be in the left atrium; 18% of them are in the right atrium, it is observed that it is quite less in the ventricles (right and left ventricle total about 6%), left ventricular myxomas constitute 2.5% of all cardiac myxoma cases. Characteristically, they are polypoid and peduncle masses protruding into a heart chamber. As a result of a long clinical course, secondary and degenerative changes such as irregular surface, fibrosis, thrombosis, calcification, ossification, mitosis, cellular area, glandular area or gamma body formation (calcific / siderotic elastic fiber degeneration) can be identified in the structure of the myxoma mass. Cardiac myxomas; May cause symptoms through mass effect, embolization and constitutional effects.
The aim of this study is; To examine the effects of mass size, atrium size and atrium-mass size difference recorded by echocardiography (ECHO) on clinical data and negativities recorded in the preoperative, intraoperative and postoperative periods in patients with myxoma. In addition, it is to question the effect of pathological secondary changes on the size of the mass and the preoperative or postoperative period.
Materials and Methods
For this purpose, the medical history, clinical follow-up data and ECHO data of the patients were recorded in our study. Preoperative ejection fraction (%) (EF), atrial fibrillation (AF) or normal sinus rhythm (NSR), cerebrovascular event (CV), pulmonary embolism (PE), tricuspid regurgitation (TR), systolic pulmonary arterial pressure (SPAP) Pulmonary hypertension (PHT) has been noted. Cross-clamp time and cardiopulmonary bypass time were recorded in the intraoperative period. Postoperative hospital stay (days), duration in intensive care unit (days), intubation time (hours), use of positive inotropic drugs, amount of drainage (ml), development of SVO, NSR, AF or pacemaker (PACE) use has been recorded. While the dimensions of the left atrial myxoma masses were calculated by ECHO, the longest diameter and the second longest diameter of the mass were measured and recorded. By multiplying these two values with each other, the surface areas of the masses are calculated in two dimensions in cm². The same situation was used when calculating the dimensions of the left atrium, and it was recorded by measuring the longest and second longest diameter of the left atrium. The two-dimensional area of the left atrium was calculated by multiplying these two values with each other. Appendix sizes are not included. Afterwards, the difference between the longest diameter of the left atrium and the longest diameter of the mass and the difference between the left atrium surface area and the mass surface area were calculated, and the space where the blood passes in the left atrium outside the area covered by the mass was tried to be found. In our study, the same calculation method was used for right atrium location for myxomas. However, only mass size (longest diameter and surface area) was calculated for right and left ventricular myxomas and bilateral (right and left atrium) located myxomas, and the size and size difference of the heart chamber in which it is located was not used in our study. The effect of size variables on preoperative, intraoperative and postoperative periodic clinical data was examined. In addition, the relationship between pathological secondary and degenerative changes (irregular surface, fibrosis, gamma body, more than 50% of myxomatous area, thrombus, ossification, calcification, mitosis, cellular area or glandular area) with mass size was examined. The relationship of pathological changes with CVE developing in the preoperative and postoperative period was examined.
Results 
The longest diameter of the mass and the mass surface area were found to be statistically larger in patients with left atium moxima who had AF in the preoperative period compared to NSR patients (p = 0.023, p = 0.026). Left atrium-mass longest diameter difference was statistically significantly smaller in patients with AF than in NSR patients (p = 0.022). Considering the mean left atrium-mass surface area differences, although the average of AF patients was less than NSR, it was not found statistically different (p = 0.330). Accordingly, as the size of the mass in the left atrium increases, the possibility of AF in the preoperative period increases. However, according to the results, it cannot be said that as the size differences decrease, the probability of entering AF increases. Because no statistically significant difference was found between the surface area differences. Preoperative ejection fraction (%) (EF), atrial fibrillation (AF) or normal sinus rhythm (NSR), cerebrovascular event (CV), pulmonary embolism (PE), tricuspid regurgitation (TR), systolic pulmonary arterial pressure (SPAP) Pulmonary hypertension (PHT) has been noted. Cross-clamp time and cardiopulmonary bypass time were recorded in the intraoperative period. Postoperative hospital stay (days), duration in intensive care unit (days), intubation time (hours), use of positive inotropic drugs, amount of drainage (ml), development of SVO, NSR, AF or pacemaker (PACE) use has been recorded.
As can be seen from the comparison of the results, the size of the mass in the right atrium and the size differences between the right atrium and the mass have no effect on preoperative cardiac rhythm.
Despite the fact that the patients with cerebrovascular events in the preoperative period had the longest diameter of the mass and the larger surface areas compared to those who did not develop, there was no statistically significant difference (p = 0.084, p = 0.084). A strong relationship could not be established between the size of the population and CVE. However, when the difference variables are compared, the lower the difference in the longest diameter and surface area of the left atrium-mass, the more likely it is to develop CVE in patients. (p = 0.009, p = 0.002).
The longest diameter and surface area size of the myxoma mass in the right atrium were not significantly different between patients with and without PE (p = 0.805, p = 0.805). When the longest diameter difference between the right atrium and mass was examined, it was seen that there was no significant difference between those with and without PE (p = 1.000). However, when the difference in surface area was compared in patients with and without PE, a statistically significant difference was found (p = 0.001). It is important that the surface area difference, which we think reflects a more accurate result, is statistically significant.
As we expected, when the longest diameter and surface area of the left atrial mass increase, the degree of TR increases (p <0.001, p <0.001). The mass surface area was found to be significantly larger between patients who underwent annuloplasty (3rd degree TR) and those who did not (1st degree TR and 2nd degree TR). There is a significant relationship between the mass surface area and the need for annuloplasty in left atrial myxoma patients with TR. In addition, in patients with left atrium myxoma, a strong relationship was found between the longest diameter size and surface area of the left atrium and TR. When the longest diameter and surface area increase, the degree of TY increases so much (p <0.001). The longest diameter of the left atrium and the size of the surface area were found to be significantly larger among patients who underwent annuloplasty (3rd degree TR) and those who did not (1st degree TR and 2nd degree TR). There is a significant relationship between the atrium surface area and the need for annuloplasty in left atrial myxoma patients with TR. In our study, the difference in left atrium-mass longest diameter and surface area difference variables were found to be significantly different (p = 0.003, p = 001) in patients with and without TR. As the differences decrease, the degree of TY increases as much. 
In patients with left atrial myxoma, strong correlations were found between SPAP and mass size, left atrial size, and left atrium-mass size differences. Positive correlation with the longest diameter and surface area of the mass (r = 0.687, r = 0.686), positive correlation with the longest diameter and surface area of the left atrium (r = 0.624, r = 0.573), negative correlation with the longest diameter and the surface area difference between the left atrium-mass (r = -0.458, r = -0.434) was determined. In patients with left atrial myxoma, when the groups without PHT, mild PHT, moderate PHT, and severe PHT were compared with each other, it was observed that the longest diameter and the size of the surface area of the mass gradually increased, this increase was statistically significant (p <0.001, p <0.001 ). The relationship between the left atrium-mass longest diameter difference and surface area difference value and PHT intensity was examined, and it was observed that the severity of PHT increased as the difference values decreased. This decrease was found to be statistically significant (p <0.001, p <0.001). 
In myxoma patients, the increase in the longest diameter of the mass ,the longest diameter of the left and right atrium, the mass surface area, and the left and right atrial surface area values which measured in the preoperative period using ECHO, did not affect the patient's EF (p = 0.753, p = 0.444, p = 0.964, p = 0.643). In addition, the reduction in the atrium-mass surface area and the longest diameter difference values does not cause any effect on the patient's EF (p = 0.156, p = 0.151).
Cross-clamp time and cardiopulmonary bypass time do not change with the size of the mass and the size of the atrium during the operation of myxoma patients. The increase in the longest diameter of the mass, the longest diameter of the atrium, the mass surface area, the atrial surface area did not affect the operation times of the patient (cross clamp time and cardiopulmonary bypass time) (cross clamp time: p = 0.434, p = 684, p = 0.933, p = 0.990; cardiopulmonary bypass time: p = 0.275, p = 0.465, p = 0.640, p = 0.773). In addition, the decrease in the longest diameter and the surface area difference between the atrium-mass did not affect the operation times (cross-clamp time: p = 0.144, p = 0.811; cardiopulmonary bypass time: p = 0.105, p = 0.572). The duration of intubation, intensive care and hospital stay in the postoperative period of myxoma patients do not change with the size of the mass and the size of the left atrium. The increase in the longest diameter of the mass, the longest diameter of the atrium, the mass surface area, the atrial surface area did not affect the patient's postoperative duration (intubation time, intensive care period and hospital stay) (intubation time: p = 0.956, p = 0.762, p = 0.853 , p = 0.723; duration of intensive care: p = 0.476, p = 0.415, p = 0.367, p = 0.464; length of hospital stay: p = 0.536, p = 0.540, p = 0.632, p = 0.706) In addition, the reduction in the longest diameter and the surface area difference between the atrium-mass did not affect the postoperative durations (intubation time: p = 0.381, p = 0.612; length of stay in intensive care: p = 0.804, p = 0.636; length of hospital stay: p = 0.788, p = 0.748).
The effect of mass size on rhythm was investigated in patients with left atrial myxoma in the postoperative period. The longest mean diameter of the mass (NSR: 3.41 ± 1.54a cm, AF: 4.49 ± 1.63b cm, PACE: 3.60 ± 1.78ab cm) were found to be different from each other and were statistically significant (p = 0.025), mass surface area averages (NSR: 11.02 ± 11.17a cm², AF: 18.99 ± 16.03b cm², PACE: 13.72 ± 12.65ab cm²) were found to be different from each other and were statistically significant (p = 0.048). The longest diameter and surface area of the mass are statistically greater than the AF group compared between the NSR group. Despite the longest diameters and surface area of the NSR group mass were compared with the PACE group, no statistical difference was found. Again, the longest diameter and surface area of the AF group mass were found to be statistically the same when compared with the PACE group. Considering the variables of left atrium-mass longest diameter difference and surface area difference in all rhythm groups in patients with left atrial myxoma, it was observed that it did not affect the rhythm of the patient in the postoperative period (p = 0.063, p = 0.336).
The effect of mass size on rhythm was examined in patients with right atrial myxoma in the postoperative period. The longest mean diameter of the mass (NSR:4.02 ± 1.24a cm, AF:3.55 ± 2.33a cm, PACE:6.50 ± 0.50b cm) were found to be different from each other and were statistically significant (p = 0.033), the mean mass surface area (NSR:14.42 ± 8.64a cm², AF:11.59 ± 11.55a cm², PACE:34.70 ± 12.23b cm²) were found to be different from each other and were statistically significant (p = 0.022). There is a significant relationship between the mass size of patients with right atrial mass and the need for PACE. It can be interpreted that as the longest diameter and surface area of the mass increase, the need for PACE increases. When the difference variables of the right atrium-mass longest diameter and surface area were examined in all rhythm groups, it was observed that the difference variables did not affect the right atrial myxoma patient's rhythm in the postoperative period (p = 0.686, p = 0.405).
In the postoperative period patients with atrial myxoma who using inotropes; the longest diameters of the mass, the mass surface areas, the longest diameters of the atrium, and the atrial surface areas are larger than those who did not, and it is statistically significant (p <0.001, p <0.001, p <0.001, p <0.001). Although the mean of the longest diameter difference and surface area difference between the atrium-mass was less in patients using inotrope than those who did not, it was not statistically significant (p = 0.066, p = 0.294).
In the postoperative period in myxoma patients, the amount of drainage are not affected by the longest diameter of the mass, and the mass surface area (p = 0.529, p = 0.639). In addition, there was no significant correlation between the amount of drainage and the longest diameter and the surface area of the atrium in the postoperative period (p = 0.238, p = 0.284). The reduction in the difference in the atrium-mass surface area and the longest diameter difference between the atrium-mass also did not cause any effect on the drainage of the patient (p = 0.657, p = 0.192). 
In the postoperative period, the newly developed CVE is not affected by the longest diameter of the mass, the mass surface area, the longest diameter and the surface area difference of the left atrium-mass (p = 0.323, p = 0.308, p = 0.522, p = 0.198).
The relation of secondary pathological changes occurring in myxoma with the size of the mass was examined. The mass surface area was statistically significantly larger in myxomas without irregular surface (p = 0.040). The longest diameters and surface areas of the thrombus-containing myxoma masses were found to be statistically greater (p = 0.001, p <0.001). The longest diameters and surface areas of non-ossified myxoma masses were statistically larger (p = 0.010, p = 0.012). No significant relationship was found between secondary degenerative changes and preoperative and postoperative CVE.
Conclusions
As a result of the findings mentioned above, it has been revealed that ECO, which is the gold standard method for the diagnosis of myxoma, should not be used only in determining the longest diameter size and localization of myxoma. Calculating the area in cm² by multiplying the two longest diameters of the mass and the atrium gives better results. In addition, the atrium-mass size difference variable, which was not previously calculated in the literature, is important in two-dimensional ECHO in patients with myxoma. When we look at the relationship between the development of preoperative AF and PE, it was seen that the calculation of the size difference variable from the difference in a single diameter measurement did not give exactly the correct results. It showed that the most accurate result is the area calculated in cm². It is obvious that some undesirable events in the preoperative and postoperative period are affected by these dimension variables. It is important that preoperative AF is affected by the left atrial mass size, the mass size was found to be significantly larger in AF patients. In particular, preoperative embolic events (CVE, PE) are not affected by the size of the mass, but the fact that they are affected by the atrium-mass size difference is important in the follow-up of patients. In addition, preoperative TR and PHT were affected by both mass size and left atrial size, but it is important that they are also affected by the left atrium-mass size difference. This result not only interprets that patients with large masses develop PHT, but also indicates that care should be taken in patients with small area difference regardless of the size of the mass. In addition, strong negative correlations were found between SPAP and left atrium-mass size difference. There was a relationship between mass size and arrhythmia in the preoperative and postoperative periods. It has been observed that the larger the size of the mass and the greater the size of the atrium, the need for inotrope may arise in the postoperative period. It was observed that the myxoma masses with irregular surface and ossification were smaller, while those with thrombus were larger. There was no relationship between CVE and pathological secondary changes in the preoperative and postoperative period. 
In the light of all these results, it has been revealed that measurement of mass size with two-dimensional ECHO is important. It is believed that the mass size gives more accurate results with the area value obtained by measuring the two diameters, not just the single longest diameter.  Although the longest diameter measurement and the area variable gave similar results in many places in the comparisons, it was seen that the most accurate result was the area measurement, especially when preoperative PE and rhythm problems were compared. With 3D technology that will develop and become widespread in the future, three-dimensional volume calculations can be made in myxoma patients with EKO. Further 3D ECO studies may reflect more accurate results.