Koroner anjiografi uygulanacak hastalarda kontrast madde nefropatisini önlemede anjiotensin reseptör blokörü ile kalsiyum kanal blokörü kombine kullanımının profilaktik etkisi
The prophylactic effect of angiotensin receptor blocker and calcium channel blocker combination for the of contrast-induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography
Yazar: NİLÜFER OĞUZHAN
Danışman: PROF. DR. OKTAY OYMAK
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Nefroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Anjiyotensin konverting enzim inhibitörleri = Angiotensin converting enzyme inhibitors ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Kalsiyum kanal blokerleri = Calcium channel blockers ; Kontrast maddeler = Contrast media

Özet:
Amaç: Kontrast madde nefropatisi (KMN), akut böbrek hasarlanması açısından risk altındaki hastalara kontrast madde uygulanması sonrası ortaya çıkan, nisbeten sık görülen, ciddi bir komplikasyondur. KMN gelişen hastalarda morbidite ve mortalite insidansı yüksek olduğu için bu komplikasyonu önlemek amacıyla pek çok tedavi denenmiştir. Bununla birlikte bugüne kadar KMN riskini azalttığı kabul edilmiş tek yaklaşım hidrasyondur. KMN'nin patofizyolojisi kesin olarak anlaşılamadığı halde, medulla iskemisi, oksidatif stres, kontrast maddenin direk toksik etkisi KMN'nin patogenezinde suçlanan faktörlerden bazılarıdır. Amlodipin, uzun etkili dihidropiridin grubu bir kalsiyum kanal antagonistidir, öncelikli olarak afferent arteriolü dilate eder ve glomerüler kapiller basıncı artırır. Angiotensin reseptör blokörleri (ARB) ise angiotensin reseptör yoğunluğunun afferent arteriole göre daha baskın olduğu böbrek efferent arteriolde etki gösterir ve dilatasyon yaparlar ve böylece glomerüler kapiller basıncı azaltırlar. ARB'lerin ve kalsiyum kanal blokörlerinin, KMN'deki rolleri ile ilgili yapılmış çalışmalarda sonuçlar çelişkilidir.Bu nedenle, bu çalışmanın amacı koroner anjiografi sonrası KMN gelişimini önlemede profilaktik Amlodipin+ Valsartan+ hidrasyon kullanımının etkinliğinin yalnız hidrasyon uygulanan grup ile karşılaştırmaktı.Hastalar ve yöntem: Elektif koroner anjiografi plânlanan, bazal Scre düzeyi 2,1 mg/dl altında olan 90 hastayı prospektif olarak çalışmaya aldık. Hastalar iki gruba ayrıldı. Grup 1 (n=45), amlodipin + valsartan verilen ve birlikte hidrasyon uygulanan hastalardan (AVH) ve grup II (n=45), ise sadece hidrasyon uygulanan hastalardan (H grubu) oluşuyordu. Koroner anjiyografiden önce, AVH grubundaki hastalara anjiyografiden 1 gün önce başlanarak ve anjiyografi gününden sonraki gün de devam edilmek üzere günde bir kez olacak şekilde toplam 3 doz 5/160mg amlodipin + valsartan verildi. 1ml/kg/saat'den sodyum klorür infüzyonu işlemden 12 saat önce başlanarak ve işlemden sonra devam edilerek toplam 24 saat olacak şekilde AVH grubu ve H grubundaki tüm hastalara uygulandı. Bazal Scre düzeyine işlemden önce bakıldı, işlemden iki gün sonra ölçümler tekrarlandı. KMN tanımlanmasında iki farklı tanımlama kullanıldı. Birinci tanımlamaya göre KMN'si bazal değere göre işlem sonrası 2. gün Scre'de ?0.5 mg/dl veya >%25 artış olarak belirlendi. İkinci tanımlamaya göre ise KMN Scre'de 2. gün yalnızca ?0.5 mg/dl artış olarak tanımlandı.Bulgular: Tedavi gruplarının bazal klinik karakteristik özellikleri birbirine benzerdi. Bazal Scre düzeyi AVH grubunda 1.13 ± 0.33 ve H grubunda 1.07 ± 0.23 olarak bulundu (p=0.31). İkinci gün Scre düzeyleri arasında iki grup arasında anlamlı fark vardı (p=0.03), bu farkın nedeni AVH grubunun Scre değerlerinde artış olmasıydı. İlk tanımlamaya göre KMN, AVH grubunda %17.8 (8/11), H grubunda %6.7 (3/11) olarak bulundu (p=0.197). İkinci tanımlamaya göre de KMN'si AVH grubunda 1 hastada gelişti, diğer grupta KMN gözlenmedi. Birinci tanımlamaya göre diyabetik hastalarda AVH grubunda 2 hastada KMN gelişti, H grubunda ise hiçbir hastada KMN gelişmedi, iki grup arasında fark yoktu (p=0.486). Diyabetik alt grupta da ikinci tanımlamaya göre hiçbir hastada KMN gelişmedi. KMN gelişen hastaların GFH değerleri beklenenin aksine, gelişmeyen hastaların değerlerinden anlamlı olarak daha yüksek olup, Hemoglobin değerleri anlamlı daha düşüktü, Mehran skorları ise anlamlı olarak daha yüksekti.Sonuç: Hidrasyon tedavisine ilave olarak kullanılan amlodipin + valsartan kombine tedavisi elektif koroner anjiografi uygulanan Evre 2 böbrek yetmezliği olan hastalarda KMN riskini azaltmadı. AVH grubunda işlem sonrası MDRD'ye göre GFH'da düşüş olması ve ayrıca KMN'nin bu grupta daha fazla sayıda gözlenmiş olması nedeniyle, ARB ve KKB'lerinin kombinasyon tedavisinin KAG öncesi özellikle riskli hastalarda kesilmesi düşünülebilir.

Abstract:
Aim: Contrast-induced nephropathy (CIN) is a relatively common and a serious complication which occurs after the administration of contrast materials to the patients who are under the risk of acute renal injury. Numerous therapies have been tried to avoid this complication because of the high incidence of morbidity and mortality of the patients who develop CIN. However, to date, the only therapy that reduces the risk of CIN is volume expansion. Although the pathophysiology of CIN is not exactly understood, the ischemia of the medulla, oxidative stress and the toxicity of the contrast material are some of the factors that are accused for the pathogenesis of CIN.Amlodipine is a long-acting dihydropyridine type calcium channel blocker and primary dilates the afferent arteriole and increases the glomerular capillary pressure. Valsartan is an angiotensin II receptor blocker and dilates the renal efferent arteriole which has more angiotensin receptors than afferent arteriole, so it decreases the glomerular capillary pressure.There are conflicting results about the roles of ARBs and CCBs regarding the studies about CIN. Because of that the aim of this study was to compare the efficiency of the prophylactic use of Amlodipine/Valsartan plus hydration versus only hydration for the prevention of CIN in patients undergoing CAG.Patients and methods: We prospectively enrolled 90 patients whose baseline serum creatinine levels were under 2,1 mg/dL and who were scheduled for elective coronary angiography procedure. Patients were divided into three groups. Group I (n=45), consisted of the patients who received Amlodipine/Valsartan plus hydration, group II (n=45) consisted of the patients who received only hydration. The patients in group I were given Amlodipin/Valsartan 5/160 mg once a day for a total of 3 days, starting one day before CAG and continuing on the day and after the day of the procedure. 1 ml/kg/h sodium chloride infusion was administered for a total of 24 hours, starting 12 hours before the procedure and following 12 hours after in all patients in group I and II. Baseline creatinine level was obtained before the procedure and repeated 2 days later. Two different definitions were used for CIN. CIN was defined as an increase of ?0.5 mg/dl or an increase of >25% in baseline serum creatinine on the 2nd day after CAG according to the first definition. And according to the second definition, CIN was defined as an increase of ?0.5 mg/dl in baseline serum creatinine on the 2nd day after the procedure.Results: The baseline clinical characteristics of the treatment groups were similar. Baseline creatinin was 1.13 ± 0.33 in group I (Amlodipine/Valsartan group), 1.07 ± 0.23 mg/dL in group II (hydration group) (p=0.31). There was a significant difference between the serum creatinine levels 48 hours after the CAG between the two groups (p=0.03). The reason of it was the increase of Scre in group I and the decreaseof the Scre in group II. According to the first definition, CIN occurred in 17.8% (8/45) of patients in group I and 6.7% (3/45) of patients in group II (p=0.197). According to the second definition the incidence of CIN was one patient in group I but no patient developed CIN in group II. In the diabetic subgroup, CIN occurred in 10.5% (2/19) of patients taking Amlodipine/Valsartan and none of the patients administered only hydration accoding to the first definition (p=0.486). CIN occurred in none of the groups in the diabetic subgroup according to the second definition. The GFR of the patients who developed CIN was significantly higher than the patients who did not, on the contrary. The Mehran scores of the patients who developed CIN was significantly more than the patients who did not developed CIN.Conclusion: Amlodipine/Valsartan therapy that was added to hydration did not reduce the risk of CIN in Stage 2 renal failure patients who has undergone elective CAG. The GFRs reduced in Amlodipine/Valsartan group according to MDRD and moreover CIN occurred at a higher frequency in this group; because of that in high risk patients ARB and CCB combination may be withdrawn before CAG.