Behçet hastalarında ADAMTS-13 metalloproteaz ve von willebrand faktör düzeylerinin hastalık aktivitesi ile ilişkisi var mı?
Is the relationship of ADAMTS13 metalloproteinase and von willerbrand factor levels with the disease activity in behçet patients?
Yazar: MERVE ERKEK TÜFEK
Danışman: ÖĞR. GÖR. UĞUR KARASU
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Romatoloji = Rheumatology
Dizin: Behçet sendromu = Behcet syndrome ; Genler-ADAMTS = Genes-ADAMTS ; Hastalık şiddeti indeksi = Severity of illness index ; Metalloproteinazlar = Metalloproteinases ; Tromboz = Thrombosis ; Von willebrand faktörü = Von willebrand factor

Özet:
Amaç: Behçet hastalığı (BH) her çapta arter ve veni etkileyebilen sistemik vaskülitik bir hastalıktır. Vasküler tutulum daha sıklıkla venöz trombozlar olarak karşımıza çıkar. Tromboz mekanizmasında pek çok basamak yer almakta olup bunlardan biri VWF (Von Willebrand Faktör) ve ADAMTS-13 (a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin type 1 motif, member 13) arasındaki kombinasyonun bozulması sonucu trombüs oluşabilmesidir. İşte bu ikili arasındaki dengenin bozulması hemostaz mekanizmasını etkilemektedir. Biz de bu çalışmamızda VWF ve ADAMTS-13 düzeylerinin BH'nin aktivitesi ve BH'de ortaya çıkan tromboz ile ilişkili olup olmadığını inceledik.
Materyal Metod: Bu çalışma Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı'nda 02.08.2018 tarihli ve 60116787-020/51912 numaralı etik kurul onayı ile prospektif olarak yürütülmüştür. Klinik bulgular, eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) ve C-reaktif protein (CRP) gibi laboratuvar tetkikleri, VWF, ADAMTS-13 antijen, inhibitör, aktivite, ADAMTS-13 gen polimorfizmi incelendi. VWF, ELİSA yöntemi (elabscience) ile incelendi. ADAMTS-13 antijeni, inhibitörü ve aktivitesi ELİSA yöntemiyle (technozym) incelendi. ADAMTS-13 gen polimorfizmi, DNA izolasyon kiti ile incelendi. Behçet hastalarına yaşam kalitesi ölçekleri uygulandı.
Bulgular: Çalışmamıza dahil edilen toplam 83 katılımcının 42'si BH tanılı hastalar, 41'i ise sağlıklı kontrol grubundan oluşmaktadır. Toplam yaş ortalaması 36,62 olan katılımcıların 48'i kadın (%57,8), 35'i erkek (%42,2) olarak belirlendi. Çalışmamızda Behçet tanılı olan 42 hastanın yaş ortalaması 37,73 olup bu hastaların 17'si (%40,5) kadın, 25'i (%59,5) erkek olarak belirlendi. Kontrol grubunda yer alan 41 hastanın yaş ortalaması 35,48 olarak belirlendi. Kontrol grubunda ise 31 kadın (%75,6), 10 erkek  (%24,4) mevcut idi. Çalışmamızda yer alan BH'ların tamamında tanı anında oral aft mevcut iken beraberinde genital aft, göz tutulumu, cilt bulgusu veya paterji testi pozitifliği bulgularından en az iki tanesi oral afta eşlik etmekteydi. 17 hastada (%40,5) vasküler tutulum mevcuttu. Behçet hastalarına yaşam kalitesi ölçekleri tarafımızca uygulanmış olup uygulanan bütün ölçekler cinsiyet, yaş, ESH, CRP ile karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı fark görülmemiştir.
ADAMTS-13 antijeni, BH grubunda ortanca (ortanca 0.57 IU/mL), kontrol grubuna kıyasla daha düşük (ortanca 0.68 IU/mL) belirlenmiştir (p=0,004). ADAMTS-13 inhibitörü, BH grubunda ortanca 18,92 U/mL, kontrol grubunda ortanca 31,99 U/mL olarak belirlenmiştir. Kontrol grubunda daha yüksek inhibitör seviyesi mevcut olup gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,004). ADAMTS-13 aktivite (%) BH grubunda ortanca 116, kontrol grubunda 121 olarak belirlenmiştir. Behçet hasta ve kontrol grubu karşılaştırıldığında; hasta grubunda aktivite düşüklüğü mevcut olup,  gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,042). ADAMTS13 aktivite (%) için vasküler grupta ortanca 110, nonvasküler grupta ortanca 120 bulunmuştur. Behçet hastalarında vasküler olanlarda aktivite yüzdesi daha düşük çıkmıştır ve gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,012).
Behçet hasta grubunda VWF değerleri ortanca 18,71 (ng/ml), kontrol grubunda ise ortanca 10,96 (ng/ml) olarak belirlenmiştir. Behçet hastalarında VWF değeri önemli ölçüde yüksek çıkmıştır. Vasküler tutulumlu Behçet hastalarında VWF ortanca 18,46 (ng/ml), nonvasküler tutulumlu Behçet hastalarında 19,55 (ng/ml) olarak bulunmuştur. Her iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark görülmemiştir (p=0,990).
ADAMTS13 rs685523 tek nükleotid gen polimorfizmi için yapılan çalışmada Behçet hastalarında 26 wild tip ve 16 het/mut, kontrol grubunda 20 wild tip ve 21 het/mut saptandı. İki grup arasında fark yoktu. ADAMTS13 rs11575933 tek nükleotid gen polimorfizmi üzerinde yapılan çalışmada Behçet hastalarında 26 wild tip ve 16 het/mut tipi, kontrol grubunda 40 wild tip 1 het/mut saptandı. Bu polimorfizmde mutasyonel form Behçet hastalarında anlamlı derecede yüksekti (0.000)
Tartışma: Çalışmamızda Behçet hastalarında sağlıklı gruba göre daha düşük ADAMTS-13 antijeni ve aktivitesi bulunmuşken, daha yüksek VWF düzeyleri bulunmuştur. 
Bilindiği üzere VWF ADAMTS-13 tarafından parçalanır. Behçet hastalarında daha yüksek mutasyona uğramış ADAMTS-13 rs11575933 geni bulundu. Mutasyona uğramış ADAMTS-13 rs11575933 geni, ADAMTS-13'te aktivitenin düşük olmasına neden olabilir ve bu da VWF' nin parçalanmasını azaltabilir. VWF'nin daha küçük moleküllere parçalanmasının bozulması, Behçet hastalarında tromboza yol açan endotel hasarına neden olabilir.
Bu çalışma ile ADAMTS-13 Behçet hastalığında ilk kez bakılmıştır. Behçet hastalığı trombozun görüldüğü bir hastalık olup bizde bu çalışmamızda trombozun erken belirlenmesinde VWF ve ADAMTS-13'ün yol gösterici olabileceğini bazı noktalarda belirleyebildik. Bu nedenle ilerleyen dönemlerde çalışmamızın daha geniş örneklem grupları ile daha kapsamlı yapılacak olan araştırmalar ile bulgularımız karşılaştırılarak Behçet hastalığında trombozun tanısında ve tedavisine yeni yaklaşımlara yol gösterici olacağının kanaatindeyiz. Ayrıca kronik hastalık demek yaşam kalitesinin düşük olması demek olmadığını biz bu çalışmamızda göstermiş olduk. Behçet hastalığı kronik bir hastalık olmasına rağmen eğer hastaların takipleri düzenli yapılabilir hastalar remisyonda seyredebilirse veya en azından verilen tedavilerle hastaların şikayetlerinde azalmayı sağlayabilirsek hastaların yaşam kaliteleri bir o kadar daha iyi olacaktır.
Anahtar kelimeler: Behçet hastalığı; ADAMTS-13; VWF; Tromboz.

Abstract:
Behcet's Disease is a systemic vasculitic disease that can affect arteries and veins of any diameter. Vascular involvement is more often encountered as venous thrombosis. There are many steps in the mechanism of thrombosis, one of which is the disruption of the combination between VWF (Von Willebrand Factor) and ADAMTS-13 (a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin type 1 motif, member 13). The disruption of the balance between these two affects the mechanism of hemostasis. In this study, we examined the levels of VWF and ADAMTS-13 and searched the relation of these molecules with Behcet's disease activity and the thrombosis in Behcet's Disease.
Material Methods: This study was carried out prospectively in Pamukkale University Faculty of Medicine, Department of Internal Medicine with the approval of the ethical committee dated 02.08.2018 and numbered 60116787-020 / 51912.
Clinical findings, laboratory tests such as erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-Reactive Protein (CRP), VWF, ADAMTS-13 antigen, inhibitor, activity and ADAMTS-13 gene polymorphism were examined.
VWF was examined with ELİSA method (elabscience). ADAMTS-13 antigen, inhibitor, activity were examined with ELİSA method (technozym). ADAMTS-13 gene polymorphism was examined with DNA isolation kit. Quality of life scales were applied to Behcet patients.
Results: The 83 participants included in our study consist of 42 patients with Behcet's Disease and 41 participants from the healthy control group. Of the participants with a mean age of 36.62, 48 were female (57.8%) and 35 were male (42.2%). In our study, the average age of 42 patients diagnosed with Behcet was 37.73, of which 17 (40.5%) were female and 25 (59.5%) were male. The mean age of 41 patients in the control group was determined to be 35.48. In the control group, there were 31 women (75.6%) and 10 men (24.4%). While all of the Behcet's Disease included in our study had oral aphthae at the time of diagnosis, one or more of the findings of genital aphthae, ocular involvement, skin finding or pathergy test were accompanied by oral amnesty. Seventeen pateints (40.5 %) had vascular involvement at the time of study. Quality of life scales in were Behcet patients were not related to gender, age, ESR, CRP.
The ADAMTS-13 antigen was lower median 0.57 IU/mL in the Behcet's Disease group, compared to control group median 0.68 IU/mL (p = 0.004). ADAMTS-13 inhibitor level was determined as median 18.92 (U/ml) in the Behcet's Disease group and median 31.99 (U/ml) in the control group. In the control group, there was a higher inhibitory and a statistically significant difference was found between the groups (p = 0.004). The ADAMTS-13 activity (%) was determined as median 116 percent in the Behcet's Disease group, 121 percent in the control group. When Behcet patient and control groups are compared; There was a low activity in the patient group and a statistically significant difference was found between the groups (p = 0.042). The median of ADAMTS13 activity was 110 percent in the vascular group, and 120 percent in the nonvascular group. The percentage of ADAMTS13 activity in the vascular involved Behçet patients was lower. A statistically significant difference was found between the groups (p = 0.012).
In the Behcet patient group, the median VWF values were determined as 18.71 (ng/ml) and the median values in the control group were 10.96 (ng/ml). The VWF value was statistically significantly higher in Behcet patients (p = 0,000). The median of VWF was 18.46 (ng/ml) in Behcet patients with vascular involvement and 19.55 (ng/ml) in Behcet patients with nonvascular involvement There was no statistically significant difference between the two groups (p = 0.990).
Study for ADAMTS13 rs685523 single nucleotide gene polymorphism revealed 26 wild type and 16 het/mut in Behçet patients, 20 wild type and 21 het/mut in control group. There was not any difference between two groups. Study for ADAMTS13 rs11575933 single nucleotide gene polymorphism revealed 26 wild type and 16 het/mut type in Behçet patients, 40 wild 1 het/mut in control group. Mutated form was significantly higher in Behçet patients (0.000)
Discussion: In our study we found low ADAMTS-13 activity and gene level in Behçet disease patient especially with vascular involvement. In contrast to this the level of VWF was higher in patients with Behçets disease. As we know VWF is degraded by ADAMTS-13. We found higher mutated ADAMTS-13 rs11575933 gene in behçet patients. Mutated ADAMTS-13 rs11575933 gene may cause low activity of ADAMTS-13 which may decrease degradation of VWF. Impairment of degradation of VWF may cause endothelial injury which lead to thrombosis in patients with Behçet disease. This is the first study which showed low ADAMTS-13 activity and gene level. We believe that our study will guide new approaches in the diagnosis and treatment of thrombosis in Behcet's Disease by comparing our findings with larger sample groups and our findings in the future. In addition, we showed in our study that chronic disease does not mean low quality of life. Although Behcet's Disease is a chronic disease, if patients can be followed up regularly, if patients can progress in remission or at least reduce the complaints of patients with the treatments given, the quality of life of patients will be better. 
Key Words: Behcet's Disease; ADAMTS-13; VWF; Thrombosis.