Travma hastalarında ilk iyonize kalsiyum düzeyinin hastane içi mortalite ve çoklu kan transfüzyon ihtiyacını öngörmedeki tanısal değerliliği
The diagnostic value of ionized calcium level at admission in trauma patients in predicting in-hospital mortality and the need for massive blood transfusions.
Yazar: CEMRENUR UYGUN
Danışman: PROF. DR. SERKAN EMRE EROĞLU ; DR. MEHMET MUZAFFER İSLAM
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Acil Tıp = Emergency Medicine

Özet:
Giriş ve Amaç: Travmaya bağlı hemorajiden kaynaklanan ölümler en yaygın ölüm nedenlerinden biri olmakla birlikte aynı zamanda önlenebilir ölüm nedenlerinin başında gelmektedir. Travmatik majör hemorajinin hızlı tanınması ve doğru şekilde tedavi edilmesi mortaliteyi en aza indirecektir. Bu yüzden travmatik hemorajik şokda olan ve transfüzyon ihtiyacı olan hastaların erken belirlenip hızlı resüsite edilmesi önemlidir. Hem travmanın neden olduğu hemorajik şok hem de transfüzyon prosedürleri hipokalseminin kötüleşmesine neden olur. Bu sebepten travma hastalarında hipokalseminin rolü, resüsitasyonu optimize etmek, mortalite ve kan transfüzyon ihtiyacı arasındaki bağlantıyı anlamak amacıyla yeni bir çalışma alanı olmuştur. Biz bu çalışmamızda, yetişkin travma hastalarında, başvuru anındaki iyonize kalsiyum düzeyinin hastane içi mortalite ve çoklu (masif) kan transfüzyon ihtiyacını öngörmedeki tanısal değerini belirlemeyi hedefledik. 

Gereç ve Yöntem: Çalışmamız, tek merkezli prospektif gözlemsel bir tanısal değerlilik çalışması olarak tasarlanmıştır. Hastanemiz acil servisine akut travma şikayeti ile başvuran 18 yaş ve üzerindeki hastalar, dahil etme ve dışlama kriterlerine göre çalışmaya alınmıştır. Travma hastalarında travma şiddeti minör, moderate ve majör travma olarak kategorize edilerek ifade edilerek bu kategorizasyon Injury Severity Score (ISS) 0-8 puan aralığında ise minör travma, 9-15 puan aralığında ise moderate travma ve >15 puan ise majör (severe /ciddi) travma olarak yapılır. Biz çalışmamıza, dahil etme kriterlerinde hastaların travma şiddetini standardize edebilmek için moderate ve majör travma hastaları alarak minör travmaları dışladık ve ISS>8 noktasını eşik değer kabul ettik. Hastaların kan gazı parametrelerinden biri olan iyonize kalsiyum düzeyleri, 24 saat içinde almış oldukları eritrosit süspansiyonu (ES) transfüzyon miktarları, acil serviste ölüm ve hastane içinde ölüm gibi sonlanımları her bir hasta için kayıt altına alındı.  Gözlemsel olarak kaydedilen veriler, uygun istatistiksel analizler ile karşılaştırıldı.

Bulgular: Çalışmada acil servise akut travma şikayetiyle gelen 312 hastanın 86'sı dışlandıktan sonra istatistiksel analize alınan 226 hastanın yaşlarının ortancası 36 (25 – 52) olarak hesaplandı ve 184 (%81.4) hasta erkek idi. Hastaların ISS ortancası 18 (13- 27) olarak hesaplandı ve 28 (%12.4) hastada hastane içi mortalite gelişti. İyonize kalsiyum düzeyi ortancası 1.1 mmol/L (1.05 – 1.14) idi ve 5 (%2.2) hastaya çoklu transfüzyon protokolü başlandı. Çoklu transfüzyon grupları arasında iyonize kalsiyum değerleri karşılaştırıldı. Çoklu transfüzyon yapılan hastaların iyonize kalsiyum ortancası 0.95 (0.94 – 1.03), çoklu transfüzyon yapılmayan hastaların iyonize kalsiyum ortancası ise 1.1 (1.05 – 1.14) olarak hesaplandı ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.002). Receiver operating characteristics (ROC) analizinde iyonize kalsiyum düzeyinin çoklu transfüzyonu öngörme performansı incelendi ve eğri altında kalan alan (AUC) 0.900 (%95GA= 0.837 – 0.964) olarak hesaplandı. İyonize kalsiyum düzeyinin çoklu transfüzyonu öngörme gücü, lojistik regresyon ile analiz edildi. İyonize kalsiyum düzeyi ile birlikte, GKS, solunum sayısı ve HCO3 değişkenlerinin bağımsız prediktör olduğu görüldü. Hastane içi mortalite grupları arasında iyonize kalsiyum değerleri karşılaştırıldı. Hastane içinde ölen hastaların iyonize kalsiyum ortancası 1.07 (1.01 – 1.13), sağ kalan hastaların iyonize kalsiyum ortancası ise 1.1 (1.05 – 1.14) olarak hesaplandı ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.087).

Sonuç: Çalışmamızda iyonize kalsiyum düzeyinin, çoklu transfüzyonunu öngörmede tanısal performansı iyi düzeyde olduğu görülmüştür. Bu çalışma geliş iyonize kalsiyum seviyelerinin çoklu transfüzyon gerektiren travma hastalarının daha hızlı tanınmasını sağlayarak uygun kan ürünlerinin erken hazırlanması ile başarılı bir travma resüsitasyona olanak verebilir. Her ne kadar iyonize kalsiyum düzeyinin hastane içi mortaliteyi öngörme performansını anlamlı bulmamış olsak da bu sonlanımın daha büyük kohortlarda yeniden test edilmesi gerektiğini düşünmekteyiz.

Anahtar kelimeler: İyonize kalsiyum, hemorajik şok, travma, transfüzyon

Abstract:
Background: Death due to traumatic hemorrhage is one of the most common causes of death, but it is also one of the leading preventable causes of death. Rapid recognition and correct treatment of traumatic major hemorrhage will minimize mortality. Therefore, it is important to identify patients in traumatic hemorrhagic shock and need transfusion early and resuscitate them quickly. Both trauma-induced hemorrhagic shock and transfusion procedures cause worsening hypocalcemia. For this reason, the role of hypocalcemia in trauma patients has become a new field of study in order to optimize resuscitation and understand the connection between mortality and blood transfusion needs. In this study, we aimed to determine the diagnostic value of ionized calcium level at admission in predicting in-hospital mortality and the need for massive blood transfusions in adult trauma patients.

Material and Method: Our study was designed as a single-center prospective observational diagnostic study. Patients aged 18 and over who applied to our hospital's emergency department with complaints of acute trauma were included in the study according to the inclusion and exclusion criteria. In trauma patients, trauma severity is categorized as minor, moderate and major trauma, and this categorization is made as minor trauma if the Injury Severity Score (ISS) is in the range of 0-8 points, as moderate trauma if it is in the range of 9-15 points, and as major (severe) trauma if it is >15 points. In order to standardize the trauma severity of the patients in our study, we excluded minor traumas by including moderate and major trauma patients and accepted ISS>8 as the threshold value. Outcomes such as ionized calcium levels, one of the blood gas parameters of the patients, the amount of erythrocyte suspension (ES) transfusion they received within 24 hours, death in the emergency room and death in the hospital were recorded for each patient. Observationally recorded data were compared with appropriate statistical analyses.

Results: In the study, after excluding 86 of the 312 patients who came to the emergency department with complaints of acute trauma, the median age of the 226 patients included in the statistical analysis was calculated as 36 (25 - 52) and 184 (81.4%) patients were male. The median ISS of the patients was calculated as 18 (13-27) and in-hospital mortality occurred in 28 (12.4%) patients. The median ionized calcium level was 1.1 mmol/L (1.05 – 1.14) and a massive transfusion protocol was started in 5 (2.2%) patients. Ionized calcium values were compared between massive transfusion groups. The ionized calcium median of patients who received massive transfusions was calculated as 0.95 (0.94 - 1.03), and the ionized calcium median of patients who did not receive massive transfusions was calculated as 1.1 (1.05 - 1.14), and the difference was found to be statistically significant (p = 0.002). In the receiver operating characteristics (ROC) analysis, the predictive performance of the ionized calcium level for massive transfusions was examined and the area under the curve (AUC) was calculated as 0.900 (95%CI = 0.837 – 0.964). The predictive power of ionized calcium level for massive transfusion was analyzed by logistic regression. Along with the ionized calcium level, GCS, respiratory rate and HCO3 variables were found to be independent predictors. Ionized calcium values were compared between in-hospital mortality groups. The ionized calcium median of patients who died in the hospital was calculated as 1.07 (1.01 – 1.13), while the ionized calcium median of surviving patients was calculated as 1.1 (1.05 – 1.14), and the difference was not statistically significant (p = 0.087).

Conclusion: In our study, it was observed that the ionized calcium level had a good diagnostic performance in predicting massive transfusion. This study may enable successful trauma resuscitation with early preparation of appropriate blood products by enabling faster recognition of trauma patients requiring massive transfusion at admission ionized calcium levels. Although we did not find the performance of the ionized calcium level in predicting in-hospital mortality to be significant, we think that this outcome should be retested in larger cohorts.

Keywords: İonized calcium, trauma, hemorrhagic shock, transfusion