Travay takibinde güven vermeyen kardiyotokografi olgularında yakın kızılötesi spektroskopisi kullanılabilir mi?
Could near infrared spectroscopy be used during labor in pregnant women with non reassuring cardiotocography tracings?
Yazar: ESMA CANSU ÇEVİK BAŞCI
Danışman: PROF. DR. ESRA ESİM BÜYÜKBAYRAK
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Doğum ağrıları = Labor pain ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Fetal kalp = Fetal heart ; Fetüs = Fetus ; Kalp hızı = Heart rate ; Kızılötesi spektroskopi = Infrared spectroscopy ; Oksijen satürasyonları = Oxygen saturation ; Plasenta = Placenta ; İyilik hali = Well-being

Özet:
Amaç: Kardiyotokografi (CTG) doğumun ikinci evresinde fetal iyilik halinin takibinde altın standard olarak kullanılmaktadır, ancak prediktif değeri düşük ve yanlış pozitiflik değeri yüksektir. Bu nedenle, fetal iyilik halinin değerlendirilmesinde non-invazif ve klinikte kardiyokografi ile eş zamanlı ya da ona alternatif olarak kullanılabilecek yönteme ihtiyaç duyulmaktadır. Çalışmamızda, canlı dokunun oksijenlenmesinin ölçülmesinde kullanılan Near-Infrared Spectroscopy (NIRS) cihazı ile plasental oksijen satürasyonunun ölçülmesinin CTG'nin fetal iyilik halini öngörme gücününe katkısı ve özellikle klinisyenleri yönetim açısından en çok zorlayan güven vermeyen CTG trasesi varlığında klinik yönetime katkısının olup olmayacağını değerlendirmek amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Doğum eyleminin aktif fazında olup (doğumhaneye takip edilmek üzere yatışı yapılan, plasentası fundal, anterior, fundo-anterior veya anterolateral yerleşimli olan, ultrasonografi ile tespit edilen subkutan yağ doku derinliği  4,5 cm veya altında olan, 37+0 hafta ve üzeri tekil gebeliklerin dahil edildiği çalışmada travay süresince devamlı kardiyokografi takibiyle eş zamanlı NIRS cihazı ile plasental oksijen satürasyonu ölçülmüştür. İstatistiksel analiz için SPSS 23.0 programı kullanılmıştır. Sayısal değişkenleri CTG kategorileri arasında karşılaştırmak için Kruskal-Wallis testi yapılmıştır. Kategorik değişkenlerin ilişkisine ki-kare testi ile bakılmıştır. Etkinin büyüklüğü Cramer's V ile verilmiştir. Ayrı ayrı pH değeri, APGAR 5.dakika skoru ve doğum şekli bağımsız değişken olarak alınarak CTG ve CTG+NIRS değerleri ile lojistik regresyon analizi yapılmıştır. Duyarlılık ve özgünlük değerleri, pozitif prediktif value (PPV) ve negatif prediktif value (NPV) değerleri verilmiştir.

Bulgular: 53 hastadan edinilen 500 kayıt değerlendirildiğinde CTG kategorileri ile sırasıyla pH değeri, 5. Dakika Apgar skoru ve doğum şekli arasında istatistiksel anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p=0,208) (p=0,547) (p=0,103). NIRS ortalama oksijen satürasyonu ile sırasıyla pH değeri, 5. Dakika Apgar skoru ve doğum şekli arasında istatistiksel anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p=0,850) (p=0,514) (p=0,253). NIRS deoksijenlenme sayısı ile sırasıyla pH değeri, 5. Dakika Apgar skoru ve doğum şekli arasında istatistiksel anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p=0,805) (p=0,393) (p=0,257). CTG kategorileri ile NIRS ortalama oksijen satürasyonları ve CTG kategorileri ile NIRS deoksijenlenme sayısında arasında bir ilişki bulunmamıştır (p=0,354) (p=0,064). 

Sonuçlar: Doğum eyleminin aktif fazında, fetal iyilik halinin takibinde güncel pratikte en çok kullanılan yöntem olan kardiyotokografi ile fetal kalp atım hızının takibinin fetal sonucu öngörmede gücünün zayıf olduğu literatürle uyumlu olarak çalışmamızda kanıtlanmıştır. CTG takibinin prediktif öngörüsünü artırmak veya CTG takibine alternatif non-invazif method olarak NIRS ile plasental oksijen satürasyonu ölçümünün tek başına ve/ya CTG ile birlikte fetal iyilik halinin değerlendirilmesinde ve fetal sonucun öngörülmesinde (umbilikal kan gazı pH değeri, 5. Dakika Apgar skoru ve sezaryen ile doğumun gerçekleştirilmesi parametreleri değerlendirmeye alınarak) prediktif öngörüyü artırıcı bir yöntem olmadığı saptanmıştır. Daha etkin olabilecek, maliyeti daha düşük, daha büyük hasta popülasyonlarında uygulanarak etkinliği gösterilecek alternatif yöntemlerin araştırılması önerilmektedir.

Anahtar Kelimeler: Fetal iyilik hali, Fetal kalp atım hızı, Kardiyotokografi, Near-Infrared Spectroscopy (NIRS), Plasenta, Oksijenlenme, Transabdominal monitorizasyon, Uteroplasental dolaşım

Abstract:
Objective: Cardiotocography (CTG) is used as the gold standard in the follow-up of fetal well-being during the second stage of labor, but it has a low predictive value and a high false positive rate. Since it is not effective in the evaluation of fetal well-being, there is a need for an alternative non-invasive method, which could be used either concomitantly with CTG or by itself. In our study, it has been aimed to find out any contribution placental oxygen saturation measurement obtained via Near-Infrared Spectroscopy (NIRS) device, which is already in use of the measurement of oxygen saturation of biological tissues, might have on CTG's prediction on fetal well-being and whether or not this measurement might contribute to non-reassuring CTG tracing, the most challenging CTG tracing for management.

Materials and Method: Term singleton pregnant women, who are in their active stages of labor and hospitalized, with placental locations other than posterior, whose subcutaneous fat tissue depth, measured by ultrasound, is <4.5 cm have been included in the study. During active stage of labor, placental oxygen saturations were measured via NIRS device concomitantly with continuous cardiotocographic evaluation. SPSS 23.0 program was used for statistical analysis. The Kruskal-Wallis test was performed to compare numerical variables between CTG categories. The relationship of categorical variables was examined with the chi-square test. The magnitude of the effect is given by Cramer's V. Logistic regression analysis was performed with CTG and CTG and NIRS values combined, separately taking the pH value, Apgar 5th minute score and delivery type as independent variables. Sensitivity and specificity values, PPVs and NPVs are given.

Results: When the results obtained from 53 patients and 500 recordings were evaluated, no statistically significant correlation was found between CTG categories and pH values, 5th minute Apgar scores, and delivery types, respectively (p=0.208) (p=0.547) (p=0.103). No statistically significant correlation was found between NIRS mean oxygen saturation values and pH values, 5th minute Apgar scores, and delivery types, respectively (p=0.850) (p=0.514) (p=0.253). No statistically significant correlation was found between the number of NIRS placental deoxygenation events and pH values, 5th minute Apgar scores, and delivery types, respectively (p=0.805) (p=0.393) (p=0.257). Yet again, there was no correlation between CTG categories and the NIRS mean oxygen saturations and between CTG categories and the number of NIRS placental deoxygenation events (p=0.354) (p=0.064).

Conclusion: It was proven in our study, in accordance with the literature, that the monitorization of fetal well-being through continuous cardiotocographic evaluation of fetal heart rate, which is the most used method in the current practice, during the second stage of labor is weak in predicting fetal outcome. It was being determined that NIRS oxygen saturation measurement, which is being designed to increase the predictive prediction of CTG follow-up or to be an alternative non-invasive method to CTG follow-up, is not a method that increases the predictive prediction, whether it is used alone or in combination with CTG in the evaluation of fetal well-being and prediction of fetal outcome (umbilical blood gas pH value, Apgar 5th minute score and cesarean delivery parameters were taken into account) It is, therefore recommended to continue searching for alternative methods that may be more effective, have lower costs, and whose effectiveness are demonstrated through their application in larger patient populations.

Keywords: Cardiotocography, Fetal distress, Fetal heart rate, Near-Infrared Spectroscopy (NIRS), Oxygenation, Placenta, Transabdominal monitoring, Uteroplacental circulation