Endoskopik üçüncü ventrikülostominin başarısını etkileyen faktörler
Factors which affecting the success of endoscopic third ventriculostomy
Yazar: KADRİ EMRE ÇALIŞKAN
Danışman: DOÇ. DR. TUNCER TURHAN
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: Endoskopi = Endoscopy ; Hidrosefali = Hydrocephalus ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Serebral ventriküller = Cerebral ventricles ; Serebral ventrikülografi = Cerebral ventriculography ; Serebrospinal sıvı basıncı = Cerebrospinal fluid pressure ; Ventrikülostomi = Ventriculostomy

Özet:
Amaç: Obstrüktif hidrosefali tedavisinde E3V, kliniğimizde son 17 yıldır giderek daha fazla kullanılmaktadır. Bu çalışmanın amacı, düşük E3V başarı oranı ile demografik, etyolojik, radyolojik ve operasyon ile ilgili faktörler ile ilişkilendirmektir.
Materyal ve Metod: Ege üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi kliniğinde, Ocak 2010 ile Şubat 2015 tarihleri arasında endoskopik üçüncü ventrikülostomi (E3V) uygulanan 88 olgu retrospektif olarak incelenmiştir. Bu çalışmada hasta seçimi konusunda titiz olundu, buna bağlı olarak daha önce eksternal ventriküler drenaj ya da ventriküloperitoneal şant takılan, daha önce E3V yapılan olgular dahil, kranial herhangi bir cerrahi uygulanan olgular ile intrakranial kitlesi olan olgular çalışma dışında bırakılmıştır. Olgular ile ilgili veriler, klinik veri tabanı, radyolojik veri tabanı [Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)], operasyon notları ve operasyon video kayıtları kullanılarak toplanmıştır. E3V başarısını etkileyen aşağıdaki veriler analiz edilmiştir; yaş ( 5 gruba ayrılmıştır: 0-1 ay, 1-6 ay, 6-12 ay, 1-18 yaş, erişkin), semptom, hidrosefaliye neden olan obstrüksiyonun etyolojisi (saf mekanik ve inflamatuar nedenler), preoperatif beyin MRG ( tüber sinerum çöküklüğü, akım artefaktı, ideal burr-hole noktası ve ventriküle giriş açıları), postoperatif beyin MRG ( tüber sinerum çöküklüğü, akım artefaktı, cerrah tarafından kullanılan burr-hole noktası ve ventriküle giriş açıları), operasyon video kaydı ( köşelerini korpus mamillareler ve infundibulumun oluşturduğu üçgen ile ostiumun alan oranı, hemoraji, venöz açı hasarı, forniks hasarı), peroperatif komplikasyon (minör ve majör kanamalar), postoperatif komplikasyon ( BOS fistülü, enfeksiyon, hematom). Başarılı E3V, olgunun şikayetlerinin düzelmesi, BOS akım MRG, 3 boyutlu T2 ağırlıklı beyin MRG (CISS)'da ostium seviyesinde akım artefaktının görülmesi ve izlemde uzun süre ventriküloperitoneal şant gereksiniminin olmaması olarak tanımlanmıştır. Veri analizleri, Ki-kare testi, Eşli gruplar T testi (Paired samples T test) ve Bağımsız gruplar T testi (Independent samples T test) kullanılmıştır.
Sonuçlar: Bu seride en az 3 ay takip edilen 88 olgu bulunmaktadır. Ortalama takip süresi 20.9 aydır (3 ay - 4.5 yıl). Çalışmada 48 (% 54.5) kadın, 40 (% 45.5) erkek olgu bulunmaktadır. Operasyon sırasında olguların ortalama yaşı, 17,8'dir. 28 olgu (% 31.8), 18 yaş üzerinde iken; en fazla olgunun olduğu 1-18 yaş grubunda ise 60 olgu (% 68.2) bulunmaktadır. Bu grupta ortalama yaş 66 ay olarak bulunmuştur. en sık semptom baş ağrısı (% 48.9), en sık etyoloji ise saf mekanik nedenler (% 93.2), en sık komplikasyon ise hemoraji (% 33)'dir. İdeal burr-hole noktasının koroner süture uzaklığı, ortalama 10.9 mm.; orta hatta uzaklığı, 24.3 mm. olarak; operasyonda kullanılan burr-hole noktasının koroner süture uzaklığı, ortalama 11.5 mm.; orta hatta uzaklığı, 29 mm. olarak bulunmuştur. İdeal ventriküle giriş açısı anterior-posterior doğrultuda, 87.8°; lateral doğrultuda 88.0; operasyonda kullanılan ventriküle giriş açısı anterior-posterior doğrultuda, 90°; lateral doğrultuda 88.1° şeklinde hesaplanmıştır. Ortalama ostium alan oranı, % 13.8 (% 2 - % 49) olarak bulunmuştur. E3V başarı oranı, 0-1 ay grubunda % 0; 1-6 ay grubunda % 28.6, 6-12 ay grubunda % 28.6, 1-18 yaş grubunda % 73.9, erişkin yaş grubunda % 85.8, tüm çalışma grubunda ise % 70.5 bulunmuştur. E3V başarısızlığı ortalama 85 günde (1 gün - 396 gün) gerçekleşmiştir. İstatistiksel olarak ideal burr-hole noktası ile operasyonda kullanılan burr-hole noktası arasında ve ideal ventriküle giriş açıları ile operasyonda kullanılan ventriküle giriş açıları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p: 0.69, p: 0.59).  BOS fistülü, 0-1 ay ile 0-1 yaş grubu istatistiksel olarak yüksek derecede anlamlı bulunmuş ve E3V başarısızlığı için yüksek risk oluşturmuşlardır  (p: 0.001, p: 0.002, p: 0.003). İlginç olarak, ortalama ostium alanı, peroperatif gelişen hemoraji ve tüber sinerum çöküklüğünün düzelmemesi ile E3V başarısızlığı arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.(p: 0.83, p: 0.32, p: 0.24)
Tartışma: E3V, son 20 yılda ventriküloperitoneal şantın alternatifi olmuştur. Bunun nedeni ventrikloperitoneal şantın getirdiği disfonksiyon ve komplikasyon oranlarıdır (59, 60). Küçük çocuklarda, E3V'nin yüksek başarısızlık oranları göstermesinden ve yaşın E3V başarısını etkilediğinden sıkça bahsedilmiştir (61, 62, 63, 64, 64, 65). Bu çalışmada çocuk yaş grubunda inflamatuar nedenlerden dolayı E3V başarı oranları düşük bulunmuştur. Bu sonuç literatür verileri ile benzerlik gösterse de istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (65). Çalışmamızda tüber sinerum çöküklüğünde düzelme ile E3V başarısı arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır ve bu bilgi, literatür ile benzerlik göstermemektedir (72, 73, 74). Postoperatif MRG'nin erken dönemde çekilmesinin bu duruma neden olabileceği düşünülmüştür. İstatistiksel olarak ideal burr-hole noktası ile operasyonda kullanılan burr-hole noktası arasında ( koronal süture olan ortalama uzaklık hariç; fark: 4.7 mm.) ve ideal ventriküle giriş açıları ile operasyonda kullanılan ventriküle giriş açıları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır ancak bu sonuçlar, cerrahi deneyimin önemli olduğunu göstermektedir. BOS fistülünün, ostiumun kapanması sonucunda oluşan basınç farkı nedeni ile geliştiği düşünülmekte olup BOS fistülü gelişimi ile E3V başarısızlığı arasında yüksek derecede anlamlı bir ilişki bulunmaktadır ve bu veri literatür ile benzerdir (84, 85, 86). Tüm bunlardan farklı olarak, ostium alan oranı ile E3V başarısı arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Bu ilginç sonuç, literatürdeki bu konu ile ilgili yapılmış tek çalışma ile paralellik göstermektedir (81). Bu çalışmaya göre, E3V hidrosefali tedavisinde güvenli ve efektif bir yöntemdir. Buna karşın gelişen E3V başarısızlığı; her tedavi protokolünde beklenebilecek, doğal bir sonuçtur. Tüm bunların ışığında, doğru hasta seçimi ve cerrahi deneyim ile E3V başarı oranlarının arttırılabileceğini düşünüyoruz.

Abstract:
Objective: Endoscopic third ventriculostomy (ETV) has been increasingly used for the treatment of obstructive hydrocephalus over the last 17 years in our departmant. The objective of this study is to determine if demographic, etiologic, radiologic and operative factors correlate with low success rate of ETV in the treatment of hydrocephalus.
Materials and Methods: A retrospective review was performed of 88 patients undergoing ETV between January 2010 and February 2015 at Ege University School of Medicine, Department of Neurosurgery. In this study, we were careful when selecting patients. According to this, patients were exculuded from the study if they had cranial surgery, including external ventricular drainage, ventriculoperitoneal shunt insertion,  previusly performed ETV and they had intracranial lesion. Information was obtained from patients' medical records, radiological records [Magnetic Resonance Imaging (MRI)], operative reports and ETV procedure videos. We analysed the influence of the following factors on the success rate of ETV; patient, age (divided into five groups: 0-1 month, 1-6 months, 6-12 months, 1-18 years, adult), symptom, etiology of hydrocephalus (inflammatory and mechanical), preopeative MRI ( tuber cinerum depression, flow artifact, optimal entry point and trajectory for ETV), postoperative MRI (tuber cinerum depression, flow artifact, entry point and trajectory for ETV used by surgeon, parenchymal hemorrhage), ETV procedure video (relative size of ostium as the percentage of ostium area to the triangular area between corpus mamillares and infundibulum, hemorrhage, venous angle and forniks damage), peroperative complication (minör and majör hemorrhage), postoperative complications (CSF leak, infection, hematoma). Successful ETV was defined as resolution of the patient's symptoms, no need for shunt in a long term, in the presence of CSF flow through the stoma on cerebrospinal fluid (CSF) flow MRI and Three-dimensional (3D) constructive interference in steady state (CISS) MRI. Analysis was performed using Chi-Squared test, Paired samples T test, Independent samples T test.
Results: In our series of 88 ETV procedures with a follow-up of at least 3 months. The mean follow-up was 20.9 months (range 3 months – 4.5 years). There were 48 (54.5 %) females and 40 (45.5 %) males. The mean age at operation was 17.8 years (range: 11 days – 71 years). 28 patients were above age of 18 years (31.8 %) (mean age: 44.8 years) and In the large group of patients (60 patients, 68.2 %) who were between age of 1 year and 18 years, the mean age was 66 months. Most commonly symptom was headache (48.9 %), etiology was aqueduct stenosis (85.2 %).complication was hemorrhage (33 %). The mean perpendicular distance from the ideal entry point to the midline was 24.3 mm. and the mean perpendicular distance to the coronal suture was 10.9 mm. The mean perpendicular distance from the surgen's entry point to the midline was 29 mm. and the mean perpendicular distance to the coronal suture was 11.5 mm. The optimal entry angle according to the anterior-posterior plane was 87.8°, According to the lateral plane was 88°.The values used in the operation were according to the anterior-posterior plane was 90° and 88.1°. Mean relative size of ostium was 13,8 % (range: %2 - %49). Success rate of ETV was 0 % in 0-1 month group, 28.6 % in 1-6 months group, 28.6 % in 6-12 months, 73.9 % in 1-18 years group, 85.8 % in adult group, 70.5 % in over all. ETV failure time was mean: 85 days (range: 1 day - 396 days). There was no significant difference in the location of the optimal entry point and surgen's entry point (p: 0.69) and there was no significant difference in optimal entry angle and The values used in the operation (p: 0.59, p: 0.18). CSF leak, 0-1 month and 0-6 months age groups had a statistically significant higher risk of ETV failure (p: 0.001, p: 0.002, p: 0.003). Interestingly, we were unable to demostrate a correlation between ETV failure and mean relative size of ostium (p: 083), peroperative hemorrhage (p: 0.32), tuber cinerum depression (p: 0.24).
Discussion: ETV as an alternative to ventriculoperitoneal(vp) shunting has become more important over the last 20 years, as long-term reliability of a vp-shunt is disappointing due to multiple malfunctions, such as mechanical failure and infection (59, 60). It is well-described in the literature that age is an important factor in the failure and long-term reliability of ETV, with reliability being lower in very young children (61, 62, 63, 64, 64, 65). We also recorded a higher failure rate. The fact that Our patients show the higher failure rate in children with inflammatory etiology. These results are identical to the literature (65). In our study, there was no significant difference between ETV failure and regression in tuber cinerum depression. This information is inconsistent with the literature (72, 73, 74). There was no significant difference in the location of the optimal entry point and surgen's entry point ( except, the distance to coronal suture; 4.7 mm.) and there was no significant difference in optimal entry angle and the values used in the operation. These results indicate that surgical experience is important and  navigation methods are not absolutely necessary. CSF leak developed due to the difference in pressure causes ETV failure. These results are identical to the literatüre (84, 85, 86). In contrast, we were unable to find a correlation between mean relative size of ostium and ETV success. This interensitng result is parallel with single study in the literature data (81). From our data, ETV appears to be a safe and effective means of managing hydrocephalus. ETV failure is an expected result as an ETV success and we are trying to make it perfect. We think that patient selection and surgical experience are increase the success rate of ETV.