Venöz ülserde iliokaval obstrüksiyonun rolü
The role of iliocaval obstruction in venous ulcer
Yazar: İBRAHİM BURAK BAHÇECİOĞLU
Danışman: PROF. DR. CÜNEYT KÖKSOY
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Tromboz = Thrombosis ; Vasküler hastalıklar = Vascular diseases ; Vena cava inferior = Vena cava inferior ; Venler = Veins ; Venöz tromboz = Venous thrombosis ; Venöz yetmezlik = Venous insufficiency ; Ülser = Ulcer

Özet:
Venöz ülser ileri evre venöz yetmezliğin bir belirtisi olarak sık karşılaşılabilen, hastalara, hasta yakınlarına ve topluma önemli ölçüde yük getiren ciddi bir sağlık sorunudur. Yıllarca genel bir kanı olarak derin, perforan ve  yüzeyel venleri ilgilendiren bir konu olarak kabul edilen bu sorunun gelişiminde iliak venler ve vena kava inferiorun rolü ancak son yıllarda anlaşılmaya başlanmıştır. Bu retrospektif çalışmada venöz ülserli hastalarda iliokaval sistemin rolünün araştırılması amaçlanmıştır.
Yöntem:
2010-2016 yılları arasında venöz ülser nedeni ile başvurmuş ve klinik, venöz Doppler ultrasonografi, venografi ve intravasküler ultrasonografinin değerlendirme yapılmış olan hasta kayıtları incelenmiştir.  
Bulgular:
Toplam 59 hastadaki 71 venöz ülserli ekstremite değerlendirilmiştir. Oniki (%20.3)  hastada  bilateral venöz ülser olduğu bu serinin  yaş ortalaması 39.9 ±11.8,  52 si erkek ve ortalama venöz şiddet skoru 15.5±4.1 idi. Aktif venöz ülser 56 (%78.9) ekstremitede ve büyük oranda sol ekstremitede 46 (%64.8) bulunuyordu. Venöz Doppler ultrasonografide yüzeyel venlerde (vena safena magna ve parvada) ve derin venlerde reflü ya da post-trombotik değişiklikler ülserli ekstremitelerin sırasıyla  66 (%93)  ve 55 (%77.5)  inde sında mevcuttu. Infrainguinal derin venlerin normal olduğu ve sadece yüzeyel ven yetmezliği 16 (%22.5) ekstremitede belirlendi. Ülserli ekstremitelerin 66 (%93) ünde değişen derecelerde ve segmentlerde iliokaval obstrüksiyon belirlendi. İliokaval posttrombotik obstrüktif lezyonlar ve bası sırası ile 40 (%56.3) ve 26 (%36.6) ekstremitede saptandı. Sol ekstremitede ülser olan 46 hastanın değerlendirmesinde, iliak ven kompresyon sendromu olarak bilinen May-Thurner sendromu 26 (%56.5) hastada belirlendi. İnfrainguinal  sadece yüzeyel ven yetmezliği ve venöz ülseri olan hastaların %87.5 inde değişik stenoz derecelerinde  iliokaval bası saptandı. Bu grup hastalardaki Dopplerde ölçülen yüzeyel ven çapı 15.1±6.6 mm iken, posttrombotik sendromun eşlik ettiği  hastalardaki yüzeyel ven çapı 7.7±2.6 mm idi (p<0.001).


Sonuç:
Alt ekstremitenin venöz Doppler incelemesi ister salt yüzeyel  ven yetmezliği, ister derin venlerde posttrombotik değişiklikler göstersin, bu hastaların tamama yakınında vena kava inferiyor ve iliak venlerde obstrüksiyon eşlik etmektedir. Bu nedenle venöz ülserli bir hastanın etkin tedavisini planlamada hemen daima iliokaval segmentin incelenmesi gerekmektedir.

Abstract:
Venous ulcers are frequently seen at the end stage of venous insufficiency, and can pose a serious burden to patients, their families and the community. Although deep, perforator and superficial veins were mostly accounted for in this entity, the role of the iliac veins and vena cava inferior has only begun to be understood in the past few years. In this retrospective study, we aimed to investigate the role of the iliocaval system in venous ulcer patients.
Methods:
Patients that presented to the clinic between 2010-2016 for venous ulcers, that were evaluated clinically, with Doppler ultrasonography, venography and intravascular ultrasonography were assessed.
Results:
A total of 71 extremities with venous ulcers on 59 patients were evaluated. Twelve (20.3%) patients had bilateral venous ulcers, and the mean age of the patients was 39.9 ±11.8 years. Fifty two patients were male and the mean venous intensity score was 15.5±4.1. Active venous ulcers were seen in 56 (78.9%) of the extremities and 46 (64.8%) of them were located on the left side. Reflux or post-trombotic changes in venous doppler ultrasonography in the superficial (vena saphena magna or parva) or deep veins were seen in 66 (93%)  ve 55 (77.5%) of the affected limbs, respectively. Isolated superficial vein insufficiency where infrainguinal deep veins were normal was only seen in 16 (22.5%) extremities. Iliocaval obstruction was seen in different segments and severities in 66 (93%) of the extremities with ulcers. Iliocaval posttrombotic obstructive lesions and compression were seen in 40 (56.3%) and 26 (36.6%) extremities, respectively. In the evaluation of the 46 patients with left sided ulcers, iliac vein compression syndrome known as May-Thurner Syndrome was seen in 26 (56.5%) patients. Different severities of iliocaval compression was seen in 87.5% of patients with only infrainguinal superficial vein insufficiency and venous ulcers. In this group of patients, superficial vein diameter was measured as 15.1±6.6 mm with Doppler while this was measured as 7.7±2.6 mm in patients that also had posttrombotic syndrome (p<0.001).


Conclusion:
Whether the lower extremity Doppler evaluation demonstrates only superficial vein insufficiency or posttrombotic changes in the deep veins, nearly all of these patients also have obstruction in iliac veins and vena cava inferior. Therefore, in order to efficiently plan the treatment of venous ulcer patients, the iliocaval segment must always be evaluated.