Jinekolojik cerrahilerde trendelenburg pozisyonunda genel anestezi yönetimindeki  farklılıkların serebral monitörizasyon eşliğinde optik sinir çapına etkilerinin değerlendirilmesi: Prospektif randomize kontrollü çalışma /
Yazar: YASİN KARABACAK
Danışman: PROF. DR. ABDULKADİR İSKENDER ; DR. ÖĞR. ÜYESİ SERRA TOPAL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Bursa Şehir Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Laparoskopik jinekolojik vakalar için pnömoperitonyum ve trendelenburg pozisyonu uygulamaları yaygındır. Pnömoperitonyuma sekonder oluşan pozitif intraabdominal basınç nedeniyle intrakraniyal basınç etkilenmektedir. Ameliyat sırasında uygulanan baş aşağı pozisyon beyin omurilik sıvısının basıncını artırır. Bu etkiler serebral ödeme ve intrakraniyal basınçta artışa neden olabilir. Genel anestezi uygulamasından sonra taze gaz akışının hastalara farklı şekillerde uygulanması klinik pratikte mevcuttur.  Düşük akımlı ve yüksek akımlı anestezinin pnömoperitonyum ve trendelenburg pozisyonuna sekonder ortaya çıkabilecek intrakraniyal basınç artışına ve serebral oksijenizasyon değişikliklerine etkilerine yönelik çalışmalar kısıtlıdır. Bu çalışmamızda, trendelenburg pozisyonunda yapılan laparoskopik jinekolojik cerrahi operasyonlarında, non invaziv yöntemler olan serebral oksijenizasyon ile optik sinir kılıf çapının ölçümünü birlikte değerlendirerek arasındaki korelasyonu gözlemlemek ve farklı taze gaz akım yöntemlerinin bu parametrelere etkilerini araştırmak amaçlanmıştır.
Hastalar, Bursa Şehir Hastanesi'nde elektif olarak trendelenburg pozisyonunda yapılan laparoskopik jinekolojik cerrahisi vakalarından basit rastgele örnekleme yöntemiyle seçildi. Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) Skoru I-II olacak şekilde 18-75 yaş aralığındaki 60 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalara operasyon masasına alındıktan sonra standart monitörizasyon (EKG, nabız oksimetre ve non-invaziv kan basıncı) ve serebral oksijenizasyon monitörizasyonu uygulandı. Hastaların USG eşliğinde optik sinir kılıf çapı ölçümü sırasıyla standart monitörizasyondan sonra (T0), entübasyondan sonra (T1), trendelenburg pozisyonu verildikten 10. (T2), 30.dakikasında (T3) ve son olarak operasyon bitiminde ekstübasyondan önce (T4) olmak üzere yapıldı. Bütün hastaların USG'leri aynı anestezist ve aynı USG cihazıyla yapıldı. Optik sinir kılıf çapı Clarius Scanner L7 HD3 marka portable USG lineer probu ile ölçüldü. Ölçümlerle eş zamanlı olarak vital bulgular, serebral oksijenizasyon değerleri, solunumsal ve kan gazı parametreleri kaydedildi.
Demografik değişkenler düşük akım grubuyla yüksek akım grubu karşılaştırıldığında benzer aralıktaydı (p>0,050). Ameliyat sürelerinde düşük akım anestezi grubunda 112,5 dakika, yüksek akım anestezi grubunda ise 110 dakika olduğu görüldü. Her iki grubun trendelenburg derecesi ortalamaları 22'dir. İki grupta da hem sağ hem sol göz optik sinir kılıf çapı T1, T2, T3, T4 değerlerinin T0 değerine oranla anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu görüldü. Sağ ve sol göz optik sinir kılıf çapı ölçümlerinde zamana bağlı T1, T2 ve T3'te gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05). T4 ölçümlerinde ise sol gözde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu görüldü (p=0,019). Buna göre yüksek akım grubunun ortalama optik sinir çapı ölçümünün (4,7), düşük akım grubunun ortalama optik sinir çapı ölçümünden (4,5) daha yüksek bulundu. Sağ ve sol NIRS T1 ölçüm değerlerinin T0 değerlerine oranla anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu belirlendi. Sağ ve sol NIRS ölçümlerinde zamana bağlı tüm ölçümlerde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05).
Sonuç olarak; kafa içi basınç artışı riski olan hastalarda düşük akım anestezinin en az yüksek akım anestezi kadar güvenli olduğunu söyleyebiliriz. Serebral oksijenizasyonun da taze gaz akışından bağımsız olarak iki grup arasında farklı olmaması bulduğumuz diğer önemli sonuçtur. Daha kesin sonuçların ortaya çıkarılması için daha geniş hasta popülasyonu ile çalışılması, optik sinir kılıf ölçümlerinde çoklu ölçümlerin yapılıp ortalama değerlerin alındığı çalışmaların yapılması gerekmektedir. 
Anahtar kelimeler: Düşük Akım Anestezi, Yüksek Akım Anestezi, Ultrasonografi, Optik Sinir Kılıfı Çapı, Jinekolojik Cerrahi

Abstract:
Pneumoperitonium and trendelenburg position applications are common for laparoscopic gynecological cases. Intracranial pressure is affected due to positive intraabdominal pressure secondary to pneumoperitoneum. The upside-down position applied during surgery increases the pressure of the cerebrospinal fluid. These effects may cause an increase in cerebral payload and intracranial pressure. The application of fresh gas flow to patients in different ways after general anesthesia is available in clinical practice. Studies on the effects of low-current and high-current anesthesia on intracranial pressure increase and cerebral oxygenation changes that may occur secondary to pneumoperitoneum and trendelenburg position are limited. In this study, it was aimed to observe the correlation between cerebral oxygenation, which are non-invasive methods, and optic nerve sheath diameter measurement by evaluating them together in decelenburg position laparoscopic gynecological surgery operations, and to investigate the effects of different fresh gas flow methods on these parameters.
The patients were selected by simple random sampling method from the cases of laparoscopic gynecological surgery electively performed in the trendelenburg position at Bursa City Hospital. 60 patients between the ages of 18-75 were included in the study with the American Society of Anesthesiologists (ASA) Score I-II. Standard monitoring (ECG, pulse oximetry and non-invasive blood pressure) and cerebral oxygenation monitoring were applied to the patients after they were taken to the operating table. Measurement of optic nerve sheath diameter of patients accompanied by USG was performed after standard monitoring (T0), after intubation (T1), after trendelenburg position 10, respectively. (T2) was performed at the 30th minute (T3) and finally at the end of the operation, before extubation (T4). USGS of all patients were performed with the same anesthesiologist and the same USG device. The optic nerve sheath diameter was measured with Clarius Scanner L7 HD3 portable USG linear probe. Vital signs, cerebral oxygenation values, respiratory and blood gas parameters were recorded simultaneously with the measurements. 
Demographic variables were December Deciently compared between groups (p>0.050). It was found that the operation duration was 112.5 minutes in the low current anesthesia group and 110 minutes in the high current anesthesia group. The average trendelenburg rating of both groups is 22. It was found that the T1, T2, T3, T4 values of the optic nerve sheath diameter of both right and left eyes were significantly higher in both groups compared to the T0 value. There was no statistically significant difference between the groups in time-dependent T1, T2 and T3 measurements of the optic nerve sheath diameter of the right and left eyes (p>0.05). In T4 measurements, there was a statistically significant difference between the groups (p=0.019). Accordingly, it was found that the average optic nerve diameter measurement of the high current group (4.7) was higher than the average optic nerve diameter measurement of the low current group (4.5). It was determined that the right and left NIRS T1 measurement values were significantly higher than the T0 values. There was no statistically significant difference between the groups in all time-related measurements in right and left Dec measurements (p>0.05). 
As a result, we can say that low-current anesthesia is at least as safe as high-current anesthesia in patients with a risk of intracranial pressure increase. The other important result we found is that cerebral oxygenation is also not different between the two groups, regardless of the fresh gas flow. In order to reveal more precise results, it is necessary to work with a wider patient population, to conduct studies in which multiple measurements are made and average values are taken in optic nerve sheath measurements.
Keywords: Low-Flow Anesthesia, High-Flow Anesthesia, Ultrasonography, Optic Nerve Sheath Diameter, Gynecological Surgery