Senkop ile başvuran çocuklarda B12 vitamini düzeyi ile kalp hızı değişkenliği arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi
Evaluation of the relationship between vitamin B12 level and HEART rate variability in children presenting with syncope
Yazar: AYŞE MİNE AVCI
Danışman: DOÇ. DR. KAMİL ŞAHİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Eğitimi Ana Bilim Dalı / Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Kalp hızı = Heart rate ; Kobalamin = Cobalamine ; Senkop = Syncope ; Vitamin B 12 = Vitamin B 12 ; Vitamin B 12 eksikliği = Vitamin B 12 deficiency

Özet:
Senkop ile Başvuran Çocuklarda B12 Vitamini Düzeyi ile Kalp Hızı Değişkenliği Arasındaki İlişkinin Değerlendirilmesi 
GİRİŞ ve AMAÇ: Senkop, geçici serebral hipoperfüzyona bağlı olarak meydana gelen, ani başlangıçlı bilinç kaybı ve postural tonus kaybı ile sonuçlanan bir durumdur. Aileleri de kaygılandırdığı için, çocuk kardiyoloji polikliniklerine sık başvuru nedenidir. Çocuklarda ani ölüm sebebi olan kalp hastalıkları ile karışabildiği için ayırıcı tanıda önemli yer tutar. Bening bir durum olmakla birlikte beklenmedik yer ve zamanda meydana gelmesi ve ani bilinç kaybı sonucu travmaya neden olabileceğinden çocuk ve adölesan yaş grubunda hayat kalitesini etkileyen, ek hastalıklar ve mortalite sebebi olabilen ciddi bir durumdur. Çocuklarda en sık senkop nedeni vazo-vagal veya nöral aracılı senkop olup, olguların %73'ünü oluşturur. Otonomik disfonksiyonu olan kişilerde tetikleyici faktörlerin olmasıyla vazovagal senkop gelişir. Aynı şekilde B12 vitamini eksikliğinde hemodinamik ve otonomik sinir sisteminde bozulma olduğu kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir. Vitamin B12 eksikliğinin kardiyak otonomik disfonksiyona ve kalp ejeksiyon fraksiyonunda azalmaya neden olduğu bilinir hale gelmiştir.
         Elektrokardiyografi monitörizasyonunun 24 saatlik kayıtlarındaki QRS komplekslerinin zaman aralıklarındaki değişimi, kalp hızı değişkenliği olarak isimlendirilmektedir. Kalpteki parasempatik-sempatik fonksiyonların non-invaziv değerlendirilmesi, ritm değişikliklerinin saptanmasında kullanılan kalp hızı değişkenliği güvenilir bir yöntemdir. Kalp hızı değişkenliği ölçümü, 24 saatlik ritm holter kayıtları üzerinden zaman aralıklı (SDNN, SDANN, pNN50, SSDNN-i, RMSSD) ve frekans aralıklı (HF, LF, LF/HF) parametreler kullanılarak yapılabilmektedir. B12 vitamini eksikliği toplumda sık görülen bir nütrisyonel problemdir. Bununla birlikte tespit ve tedavisi kolayca yapılabilmektedir. Biz bu çalışmada senkop geçiren hastalarda B12 vitamininin kardiyak otonomik fonksiyon üzerindeki etkisi göz önüne alınarak B12 vitamininin senkop ile ilişkisini değerlendirmeyi hedefledik
GEREÇ ve YÖNTEM: Çalışmaya 2016-2021 yılları arasında SBÜ Sultangazi Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Çocuk Kardiyoloji polikliniğine bayılma şikayeti ile başvuran 24 saatlik ritim holter takılan ve B12 düzeyi bakılan hastalar alındı. Anemi, D vitamini eksikliği, kardiyak problem ve senkopa sebep olabilecek diğer organik ve metabolik sebepler tespit edilen hastalar çalışmaya alınmadı. Hastaların klinik bilgileriyle birlikte yaş, cinsiyet,  EKG ve kalp hızı değişkenliği verileri hesaplanarak standardize edilmiş bir form ile kayıt altına alındı. Araştırma sonucunda elde edilen veriler SPSS 15.0 programında değerlendirildi.
BULGULAR: 2016-2021 yılları arasında SBÜ Sultangazi Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Çocuk Kardiyoloji polikliniğine başvuran çalışma verilerimize uyan 127 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Bu hastalardan 84' ü kız (%66,1) 43'ü (%33,9) erkektir. Çalışmamızda kız/erkek oranı 1,9 /1 olarak görüldü. Cinsiyet dağılımları istatiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). Hastalarımızın yaş ortalaması 13,7±2,7 yıl (6-17) olarak bulunmuştur. Hastaların senkop şikayetleri ise ortalama 256,6±262,9 gün önce başlamıştır. Senkop atak sayısı ise ortalama 1,93±1,01 (1-6) idi. B12 düzeyi 200 ng/L altında olanlarda atak sayısı ortalama 2,06±1,32 (1-6) atak bulunmuş, 200 ng/L üstünde olanlarda ise ortalama 1,88±0,89 (1-4) atak sayısı bulunmuştur. Hastaların B12 düzeyi ile yaş, senkop atak sayısı ve senkop başlangıcından itibaren geçen süre arasında anlamlı bir fark elde edilemedi. B12 düzeyi normal ve düşük olan iki grup arasında hemogram verilerinde hemoglobin, hematokrit, MCV, WBC ve trombosit değerleri arasında anlamlı bir farklılık elde edilemedi. B12 düzeyi düşük ve normal olan iki grup arasında bakılan ferritin ve D vitamini düzeyleri karşılaştırıldı ve anlamlı bir farklılık gözlenmedi. Gruplar arasında nabız sayısı bakımından anlamlı bir değişiklik gözlenmedi. Kalp hızı değişkenliği parametrelerinden SDNN, SDNN-indexi, SDANN, RMSSD, pNN50, LF, HF, LF/HF parametreleri B12 düzeyi <200 ng/L ve >200 ng/L olan iki grup arasında karşılaştırıldı. B12 vitamin düzeyi <200 ng/L olan hastaların SDNN-indexi düzeyi >200 olanlara göre yüksekliği anlamlı bulundu (p=0,039). SDANN yaş ile SDNN hastalık süresi ve hemoglobin düzeyi arasında pozitif korelasyon görüldü (r=0,017 r=0,018 r=0,007). Hastaların B12 düzeyi yaş ile negatif yönde, D vitamini düzeyi ile zayıf pozitif ve LF/HF oranı ile pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,032 p=0,044 p=0,009). 
SONUÇ: Çalışmamız çocukluk yaş grubu senkop atağı ile gelen B12 vitamin düzeyinde düşüklük olan hastalarda kalp hızı değişkenliği değerlendirmesinde bizi aydınlatabilecek veriler sunmaktadır. Senkop kliniğiyle başvuran hastalarda otonomik disfonksiyon ve parasempatik aktivite artışı olduğu akılda tutulmalıdır. Ve bu klinik karşımıza çıktığında, gerekli olduğu takdirde kardiyolojik ve nörolojik inceleme ile vitamin B12 düzeyinin de ihmal edilmemesi ve eksiklik olduğu takdirde yerine koyma tedavisinin daha dikkatli ve hızlı başlanması gerektiği düşünülmüştür. 
Anahtar kelimeler: Çocuk, senkop, B 12 vitamin eksikliği, kalp hızı değişkenliği

Abstract:
Evaluation of the Relationship between Vitamin B12 Level and Heart Rate Variability in Children Presenting with Syncope
INTRODUCTION and AIM: Syncope is a condition that occurs due to transient cerebral hypoperfusion, resulting in sudden onset of unconsciousness and loss of postural tone. It is a frequent reason for referral to pediatric cardiology outpatient clinics, as it worries families. It has an important place in the differential diagnosis because it can be confused with heart diseases, which are the cause of sudden death in children. Although it is a benign condition, it is a serious condition that affects the quality of life in children and adolescents, can cause additional diseases and mortality, as it may occur in an unexpected place and time and cause trauma as a result of sudden loss of consciousness. The most common cause of syncope in children is vaso-vagal or neural mediated syncope, accounting for 73% of cases. Vasovagal syncope develops in people with autonomic dysfunction due to the presence of triggering factors.  Likewise, controlled studies have shown that there is deterioration in the hemodynamic and autonomic nervous system in vitamin B12 deficiency. It has become known that vitamin B12 deficiency causes cardiac autonomic dysfunction and a decrease in cardiac ejection fraction. 
      The variation of QRS complexes over time intervals in 24-hour recordings of electrocardiography monitoring is called heart rate variability. Heart rate variability is a reliable method used in the non-invasive evaluation of parasympathetic-sympathetic functions in the heart and detecting rhythm changes. Heart rate variability can be measured using time interval (SDNN, SDANN, pNN50, SSDNN-indexi, RMSSD) and frequency interval (HF, LF, LF/HF) parameters over 24-hour rhythm holter recordings. Vitamin B12 deficiency is a common nutritional problem in society. However, detection and treatment can be done easily. In this study, we aimed to evaluate the relationship between vitamin B12 and syncope, considering the effect of vitamin B12 on cardiac autonomic function in patients with syncope.
MATERIALS and METHODS: The patients who applied to SBU Sultangazi Haseki Training and Research Hospital Pediatrics Health and Diseases, Pediatric Cardiology outpatient clinic with the complaint of fainting between 2016 and 2021, who had a 24-hour rhythm holter and had their B12 level checked, were included in the study. Patients with anemia, vitamin D deficiency, cardiac problems and other organic and metabolic causes that could cause syncope were excluded from the study. Age, gender, ECG and heart rate variability data were calculated along with the clinical information of the patients and recorded with a standardized form. The data obtained as a result of the research were evaluated in the SPSS 15.0 program.
RESULTS: Between 2016-2021, 127 patients who applied to SBU Sultangazi Haseki Training and Research Hospital Pediatrics, Pediatric Cardiology outpatient clinic, matching our study data, were handled. Of these patients, 84 (66.1%) were female and 43 (33.9%) were male. In our study, the female/male ratio was found to be 1.9 /1. A significant difference was obtained in terms of gender distributions (p<0.05). The mean age of our patients was found to be 13.7±2.7 age (6-17). The syncope complaints of the patients started an average of 256.6±262.9 days ago. The mean number of syncope attacks was 1.93±1.01 (1-6). The mean number of attacks was found to be 2.06±1.32 (1-6) in those with B12 levels below 200 ng/L, and the mean number of attacks was 1.88±0.89 (1-4) in those with a B12 level above 200 ng/L. There was no significant difference between patients. B12 levels and age, number of syncope attacks, and the time elapsed since the onset of syncope. There was no significant difference in hemoglobin, hematocrit, MCV, WBC, and platelet in hemogram data between the two groups with normal and low B12 levels. Ferritin and vitamin D levels were compared between the two groups with low and normal B12 levels, and no significant difference was observed. The pulse rate was examined between the groups and no significant change was observed. The heart rate variability parameters SDNN,  SDNN-index, SDANN, RMSSD, pNN50, LF, HF, LF/HF parameters were compared between the two groups with B12 levels <200 ng/L and >200 ng/L. Patients with a  vitamin B12 level of <200 ng/L were found to be significantly higher than those with a SDNN-index level of >200 (p=0,039). A positive correlation was found between SDANN age, SDNN disease duration and hemoglobin level (r=0,017 r=0,018 r=0,007). B12 levels of the patients were found to be negative with age, weak with vitamin D levels, and positive with LF/HF ratio. (p=0,032 p=0,044 p=0,009).
CONCLUSION: In childhood, the age group can provide training on the study that can get us closer in the evaluation of what happens at the heart rate in vitamin B12, which comes with syncope attack. It should be kept in mind that autonomic dysfunction and increased parasympathetic activity in patients presenting with syncope clinic. And when this clinic appeared, it was thought that if necessary, cardiological and neurological examination should not be neglected and the vitamin B12 level should not be neglected, and that replacement therapy should be started more carefully and quickly if there is a deficiency.
Key words: Child, syncope, vitamin B 12 deficiency, heart rate variability