Multiple miyelom hastalarında kemik komplikasyonu, tromboz ve enfeksiyona yönelik uygulanan profilaksilerin etkinliğinin araştırılması
Investigation of the effectiveness of prophylaxis applied against bone complications, thrombosis and infection in multiple myeloma patients
Yazar: SEMİH ÖZEROL
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ UTKU ILTAR
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Amaç: Genel popülasyonla karşılaştırıldığında, Multipl Myelom hastaları 9 kat artmış venöz tromboembolizm riski, sırasıyla 7 ile 10 kat bakteriyel ve viral enfeksiyon görülme riski ayrıca tanı anında hastaların %60'ında litik kemik lezyonları ile karşı karşıyadır. Bu çalışmada amacımız; Multipl Myelom tanısıyla takip edilen hastalarda morbidite ve mortalitenin önemli bir kısmını oluşturan VTE, enfeksiyöz ve kemik ilişkili komplikasyonlara yönelik uygulanan antikoagülan, antibakteriyel, antiviral, antifungal ve kemik koruyucu ajan etkinliğini araştırmaktır.
Yöntem: Çalışmamız retrospektif kesitsel bir çalışmadır. Ocak 2014- Aralık 2022 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde Multipl Myelom tanısıyla takip edilen 100 hastanın demografik özellikleri (yaş,cinsiyet) , VTE risk faktörleri , proflaksi uygulanıp uygulanmadığı uygulandıysa proflaktik ajanın türü , VTE gelişip gelişmediği , enfeksiyon risk faktörleri , antimikrobiyal proflaksi uygulanıp uygulanmadığı uygulandıysa antimikrobiyal ajanın türü , geçirilen enfeksiyon ajanı, enfeksiyon odağı , kemik proflaksisi uygulanıp uygulanmaması ve gelişen patolojik fraktürleri retrospektif olarak inceledik ve verileri hastanemiz MİAMED bilgi sisteminden taradık.
Bulgular: Çalışmamızda tedaviden sonraki ilk 6 aylık dönemde enfeksiyon görülme sıklığı %50, ilk 6 ayda kinolon proflaksisi alan ve almayan grupta enfeksiyon sıklığı benzer bulunmuştur (%54' karşı %43). Hastaların nerdeyse tamamı (n=97) TMP-SMX profilaksisi almaktaydı. Çalışmamızda en sık gördüğümüz enfeksiyon odağı %66 ile solunum yolları, en sık görülen bakteriyel ajan %34'lük oran ile E.Coli'dir. İlk 6 ayda fungal enfeksiyon görülme sıklığı %6 olarak saptandı. Proflaksi kullanmayan hastalarda %10 olarak görülen fungal enfeksiyon oranı proflaksi kullanan hastalarda %5 olarak saptandı. PI, IMID ve her ikisinin beraber kullanıldığı gruplarda ilk 6 ayda enfeksiyon oranında anlamlı fark izlenmemiştir.
Çalışmamızda ilk 6 ayda tromboemboli görülme oranı %13 olarak saptanmıştır.Tromboprofilaksi amaçlı olarak çalışmamızda antiagreganlar, antikoagulanlara kıyasla 4 kat daha fazla tercih edilmiştir. Impede skoru 4-7 aralığında olan hastaların oranı %19 iken skor >8 olan hasta oranı %81 dir. Impede skoru 4-7 arasında olan hastalarda tromboemboli oranı %15,8 iken skor >8 olan hastalarda %12,3'tür. Çalışmamızda tromboemboli gelişmiş olan 13 hastanın 9'u tromboproflaksisi almıyorken 3'ü antiagregan ve biri DMAH ile proflaksi alıyordu.Bu hastaların 10'unun Impede skoru 8 ve üzerindeyken 3'ünün Impede skoru 4-7 aralığındaydı. Çalışmamızda düşük doz deksametazon tüm hastalara uygulanmıştır. İMİD (%94), Çok Ajan KT (%93) ve PI (%93) kullanım oranları %90'ın üzerinde olan tedaviler olmuştur. PI ve İMİD'in birlikte kullanımı ise %88'lik bir orana sahiptir. Epo yalnızca %9'luk bir kullanım oranına ulaşmıştır. VTE geçiren 13 hastayı kullanılan miyelom tedavileri ve VTE proflaksileri açısından incelediğimizde hastaların 9'u VTE proflaksisi almıyorken 3'ü antiagregan 1'i ise DMAH proflaksisi almaktaydı. Hastaların VTE geliştiği esnada aldıkları miyelom tedavi rejimleri: 7 hastada VCd, 1 hastada VRd, 3 hastada Rd, 1 hastada bortezomib+doksorubisin+düşük doz deksametazon ve 1 hastada bortezomib+ düşük doz deksametazon kullanılmıştı. 2 hasta ise EPO kullanan KBH hastasıydı. Bu hastalardan tedavi rejiminde IMID olan 4 hasta VTE proflaksisi alıyorken tedavi rejiminde Bortezomib olan 9 hasta VTE proflaksisi almıyordu. IMID harici Multipl Myelom tedavisi alan hastalarda VTE proflaksisinin gözden kaçmaması konusunda daha dikkatli olunmalıdır.
Hastaların %95'i bisfosfanat, %4'ü denosumab kemik koruyucu ajan olarak almaktaydı.Gelişen fraktürlerin %42'si ilk 3 ayda %40 ı 12 ay ve üzerinde gerçekleşmiş, spinal kord fraktürü %66 ve kot fraktürü %52 ile en sık görülen iki fraktür bölgesi olmuştur. Meydana gelen fraktürlerin önemli bir kısmı ilk 3 ayda gerçekleşmiştir. Bu hastaların önemli bir kısmı spinal kord fraktürü olup hastaların takibinde kırık riskinin önceden öngörülerek seçilen hastaların kırık riski yüksek kemiklerine cerrahi stabilizasyon (kifoplasti,vertebroplasti gibi) uygulanması önem arz etmektedir. İlk 3 ay ve 12. aydan sonra kırık oranının artışının tümör yükü ve hastalık progresyonuna bağlı olduğunu düşündük.
Sonuç: Multipl Myelom hastalarında enfeksiyon açısından proflaksiye reğmen enfeksiyon riski yüksektir. Tromboproflaksi açısından hastalar iyi değerlendirilmelidir tromboproflaksi ihtiyacının gözden kaçırılması halinde tromboemboli riski yüksektir. Miyelom ilişkili patolojik fraktürler özellikle indüksiyon tedavisinin uygulandığı ilk 3 aylık süreçte daha yüksektir. Hastalar bu açıdan bilgilendirilmeli, kırık riski skorlamalarla belirlenmeli ve gerekli önlemler alınmalıdır. 
Anahtar kelimeler: Multipl Myelom, Antimikrobiyal Proflaksi, VTE Proflaksi, Kemik koruyucu ajan kullanımı

Abstract:
Objective: In comparison to the general population, Multiple Myeloma patients face a 9-fold increased risk of venous thromboembolism (VTE), 7 to 10 times higher risk of bacterial and viral infections, and encounter lytic bone lesions in 60% of cases at diagnosis. This study aims to investigate the effectiveness of anticoagulant, antibacterial, antiviral, antifungal, and bone-preserving agents applied for VTE, infectious, and bone-related complications in patients diagnosed with Multiple Myeloma.
Method: Our study is a retrospective cross-sectional analysis. We examined the demographic characteristics (age, gender), VTE risk factors, prophylaxis application and type, occurrence of VTE, infection risk factors, antimicrobial prophylaxis application and type, infectious agent, infection focus, bone prophylaxis application, and the occurrence of pathological fractures in 100 patients monitored for Multiple Myeloma at the Akdeniz University Faculty of Medicine Hospital between January 2014 and December 2022. We retrospectively reviewed and scanned the data from our hospital's MIAMED information system.
Findings: In the first 6 months post-treatment, the infection frequency was 50%, and there was a similar infection frequency (54% vs. 43%) between groups receiving and not receiving quinolone prophylaxis. Almost all patients (n=97) received TMP-SMX prophylaxis. The most common infection focus in our study was respiratory tract (66%), and the most common bacterial agent was E. Coli (34%). The fungal infection frequency in the first 6 months was 6%, with a rate of 10% in patients not using prophylaxis compared to 5% in those using prophylaxis. There was no significant difference in infection rates in groups using PI, IMID, or both. 
The thromboembolism rate in the first 6 months of our study was 13%, and antiplatelets were preferred 4 times more than anticoagulants for thromboprophylaxis. Patients with an Impede score >8 had an 81% rate, while those with a score of 4-7 had a 19% rate. The use of low-dose dexamethasone was universal, and the rates of PI, IMID, and both were over 90%. Epo had a usage rate of only 9%. In 13 patients who experienced VTE, 9 did not receive VTE prophylaxis, 3 received antiplatelets, and 1 received DMAH prophylaxis. Treatment regimens during VTE development were VCd (7 patients) ,VRd (1 patient), Rd (3 patients), bortezomib+doxorubicin+low dose dexametasone (1patient) and bortezomib+low dose dexametasone(1 patient). 2 of 13 patients were using EPO which had chronical renal failure. In this regimen, 4 patients with IMID in the treatment regimen received VTE prophylaxis, while 9 patients with Bortezomib in the treatment regimen did not receive VTE prophylaxis. More care should be taken to ensure that VTE prophylaxis reserved for those receiving non-IMID Multiple Myeloma treatment is not overlooked.
95 percent of patients received bisphosphonates and 4 percent of patients received denosumab as bone-preserving agents. Fractures occurred within the first 3 months in 42% and after 12 months in 40%, with spinal cord (66%) and vertebral (52%) fractures being the most common. The increase in fracture rate after the 3rd month and 12th month is believed to be related to tumor burden and disease progression. A significant portion of the fractures occurred in the first 3 months. A significant number of these patients have spinal cord fractures, and it is important to predict the fracture risk in the follow-up of the patients and apply surgical stabilization (such as kyphoplasty, vertebroplasty) to the bones of selected patients with high fracture risk.
Conclusion: Despite prophylaxis, Multiple Myeloma patients have a high risk of infection. Thorough evaluation is crucial for thromboprophylaxis, as overlooking the need may lead to a high risk of thromboembolism. Myeloma-related pathological fractures, especially during the first 3 months of induction therapy, are higher. Patients should be informed, fracture risk should be assessed through scoring, and necessary precautions should be taken.
Keywords: Multiple Myeloma, Antimicrobial Prophylaxis, VTE Prophylaxis, Bone-preserving Agent Use