Yaşlılarda farklı glomerüler filtrasyon ölçüm yöntemlerinin karşılaştırılması
The comparison of different glomerular filtration rate measurement methods in elderly
Yazar: SEVGİ ARAS
Danışman: PROF.DR. MURAT TURGAY
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Geriatri Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2006
Konu: Geriatri = Geriatrics

Özet:
"Yaşlılarda farklı glomerüler filtrasyon hızı ölçüm yöntemlerinin karşılaştırılması" Yaşlılarda Glomerüler filtrasyon hızının (GFR) bilinmesi önemlidir. Çünkü böbrek yetmezliğine bağlı özellikle kardiyovasküler mortalite ve morbidite artmaktadır. Yaşlılarda serum kreatinini (Skr) azalmış GFR de bile normal olabilmektedir. Bu yüzden GFR tahmini için değişik formüller üretilmiştir. Yaşlı ve malnütrisyonu olan hastalar normal Skr, azalmış GFR'ye sahip oldukları için özel risk grubunu oluşturmaktadırlar. Akut bakım için hospitalize edilmiş yaşlı hastalarda, akut hastalığın etkisinin kronik tabloya eklenmesi ile birilikte böbrek yetmezliği için yüksek risk taşırlar. Bu tür hastaların bilinmesi önemlidir, çünkü azalmış GFR, böbrek yolu ile atılan ilaçların dozlarının ayarlanmasını ve nefrotoksik ilaçlardan kaçınmayı gerektirir. Inülin klirensi ile GFR ölçümü "altın standart" olarak kabul edilmektedir. Fakat elde edilmesinin zor olması, enjektable formlarının olması, serum ve idrarda örnekleme yapılmasının zor olması bu yöntemin rutinde kullanılmasını kısıtlamaktadır. Bu yüzden endojen kreatinin klirensi (KrKI) ile GFR hesaplanması hala en popüler metottur. Fakat özellikle yaşlılarda 24 saat idrar biriktirilmesinin yarattığı zorluklar bu yöntemin sensitivitesini azaltmaktadır. Yapılan çalışmalar ile en sık kullanılan Cockcroft- Gault (CG) ve Modification of Diet in Renal Disease(MDRD) formülleri arasında 65 yaş ve üstü kişilerde önemli farklılıklar olduğu dikkati çekmiştir. Radyoizotopik tekniklerinin uygulanması kolay ve sensitivitesi yüksek olduğu için GFR ölçümünde kullanılması önerilmektedir. Biz çalışmamızda Geriatri Servisinde yatarak tedavi edilen hastalarda 24 saatlik idrarda KrKI, CG ve MDRD formüllerinin "mTc- DTPA metodu ile korelasyonunu değerlendirdik. Çalışmamıza yaşlan 65 ve 90 arasında değişen toplam 63 hasta (46'sı kadın, 17'si erkek ) alınmıştır. Birinci metot olan KrKI metodu 24 saatlik idrar volümü (V), 24 saatlik idrarda kreatinin (İkr), Skr değerleri ile hesaplanmaktadır(KrKI= Ikr *V7 Skrx 1440). ikinci metot olan CG formülü [ CG= (140-yaş)xVA/Skrx72x(0,85 kadınsa)] aktüel ağırlık (CGa) ve ideal ağırlığa (CGi) göre ayrı hesaplanabilir. İdeal kilo erkeklerde 50 kg+2.3 x [boy(cm)-1 52.4/2.54], kadınlarda 45.5 kg+2.3x[ boy(cm)-1 52.4/2.54 ] olarak hesaplanır. Üçüncü formül olan MDRD, Skr, serum üre(Su), serum albumin (Alb) değerlerini kullanılarak hesaplanır [MDRD1 = 170 x Skr"°"9 x yaş"0176 x(0, 762 kadınsa) x (1,180 siyahsa) x Su"0,170 x Alb+0,31 ]; [MDRD2 = 186x Skr"1,154 x yaş-0203 x(0, 742 kadınsa) x (1,212 siyahsa)]. 99mTc- DTPA prosedürü ile GFR hesaplandı. Hastaların ortalama yaşları 73.02±5.47 (65-90 yaş arası)idi. Ortalama Skr değeni. 1± 0.52 mg/dl. KrKI ile hesaplanan ortalama GFR değeri 56.6±25.98 ml/dak olarak bulunmuştur. CGa, CGi, MDRD1 ve MDRD2 için bulunan GFR değerleri sırası ile 59.46±20.74 ml/dak, 56.39±10.39 ml/dak, 62.48±18.3ml/dak ve 54±16.86ml/dak'dır. 99mTc- DTPA yöntemi ile GFR değeri 56.39±18.33ml/dak olarak bulunmuştur. 99mTc- DTPA ile en anlamlı korelasyon CGi ile saptanmıştır(r=+0.60, p<0.001). Ayrıca 99mTc-DTPA ile MDRD1, MDRD2, KrKI ile saptanan GFR değerleri arasında anlamlı korelasyon saptanmıştır (Sırası ile r=+0.53, r=+0.52, r=+0.51 ve sırası ile p=0.001,p=0.001,p=0.005). Sonuç olarak yaşlıları ilaçların toksik etkilerinden korumak, ilaç dozlarını ayarlamak için GFR'yi bilmek önemlidir. 99mTc-DTPA GFR tahmini için standart, referans bir metottur, fakat pahalı olduğu ve her merkezde yapılamadığı için yaşlılarda GFR tahmininde ucuz, kolay bir yöntem olan CGi formülü önerilir. 99mTc- DTPA ile CGi'ye göre daha zayıf korelasyona sahip, 24 saat idrar biriktirme gibi zorluğu olan KrKI'nin yaşlıda kullanılması uygun görünmemektedir. Yaşlılarda, güvenilir sonuçlar için daha büyük hasta gruplarına sahip çalışmaların yapılmasına ihtiyaç vardır. Anahtar sözcükler: Glomerüler filtrasyon hızı, izotopik klirens metotları, Cockcroft- Gault, Modification of Diet in Renal Disease, kreatinin klirensi

Abstract:
"The comparison of different glomerular filtration rate measurement methods in elderly." Estimation of glomerular filtration rate (GFR) is important because renal insufficiency is related to increased mortality, risk of cardiovascular events and morbiditiy in elderly. Several formulas have been developed to estimate the GFR, because serum creatinine (Scr) alone is frequently normal also in people with reduced GFR. Older and malnourished patients are at special risk of having depressed GFR but normal Scr and older patients in the acute care hospital are a population at special risk of having concealed renal failure, because the effects of an acute illness are added to those chronic conditions. Recognising these patients is important because depressed GFR requires that the doses of drugs cleared by the kidney be proportionally reduced to prevent adverse drug reactions and nephrotoxic drugs be avoided. The measurement made by inulin is considered as the "gold standart" for the measurement of GFR. The routine clinical use of inulin is limited because it is not easy to obtain and use the injectable form, it is time consuming and also it is hard to measure the amount of inulin in blood and urine samples. For this reason endogenous creatinine clearance is the most popular method used for the calculation of GFR. The sensitivity and reproducibility of creatinine clearance test is markedly reduced because of the difficulties in complete collection of urine (especially old patients). Furthermore, a noticeable discrepancy between the Cockroft- Gault (CG) and the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formulas, the most widely used, has been observed in large population over 65 living in long- term facilities. Thus nuclear medicine techniques are preferred due to easier and more sensitive measurement of GFR. We aimed to compare 24 hour urine method, CG and MDRD formulas with 99mTc- DTPA clearance method in hospitalized geriatric patients In the study, 63 inpatient geriatric patients (46 female, 17 male) ages varying between 65 and 90 years were evaluated. As the first method CrCI calculated by using 24hour urine volume (V), urine creatinine concentration (U) and serum creatinine (Scr) values (CrCI= UxV/Scr x 1440). Second method was CG formula [(140-age) x weight/Scrx72]. The calculated value was multiplied by 0.85 for women. CG formula calculated for actual body weight (CGa) and ideal body weight (CGi) separately. For ideal body weight 50 kg +2.3x [height (cm )-1 52.4/2.54] (for men) and 45.5kg + 2.3x [height (cm )-1 52.4/2.54] (for women) formulas were used. Third formula MDRD calculated by using Scr, serum urea (Su), serum albumine (Alb) values [MDRD1= 170 x SCr"°'999x age-°'176x(0, 762 if female) x (1,180 if black) x Su-0,170 x Alb+0'318], [MDRD2 = 186x Scr-1'154 x age-0,203 x(0, 742 if female) x (1,212 if black)]. GFR also measured by the clearance of plasma 99m Tc-DTPA. The mean age of the patients was 73.02±5.47 years (between 65-90 years). Mean value of serum creatinine was 1.1± 0.52 mg/dl, mean CrCI value for 24 hour urine collection method was 56.6±25.98 ml/min, for CG formula calculated with actual body weight was 59.46±20.74 ml/min and with ideal body weight was 56.39± 10.39 ml/min and mean GFR value for MDRD1 and MDRD2 formulas was respectively 62.48±18.31, 54.77±16.86. GFR value with 99m Tc-DTPA clearance method was 56.39± 18.33 ml/min. There was a significant positive correlation between 99m Tc-DTPA clearance and CGi formula (p<0.001, r=+0.60). Also, there was a positive correlation betwen 99mTc- DTPA clerance and MDRD1, MDRD2, CrCI formulas (Respectively r=+0.53, r=+0.52, r=+0.51 and respectively p=0.001, p=0.001, p=0.005). The formulas showed a modarete agreement in diagnosing moderate renal insufficiency. In conclusion; to prevent drug toxicities in older patients, it's important to know GFR and calculate the drug dosage according to these values. "m Tc- DTPA clearance method is the reference standard method for GFR measurement also for elderly patients. But because of high cost and less availability in medical centers, it is advised to calculate Cockcroft- Gault 46formula with ideal weight, as more easy and practical method. It may give false results when we use 24 hours urine collection method in old patients because it may be difficult to collect 24 hours urine. It will be better to increase the number of cases to have more accurate. Key words: Glomerular filtration rate, elderly, isotopic clearance methods, Cockcroft- Gault, Modification of Diet in Renal Disease, creatinine clearance.