Elektif laparoskopik kolesistektomi operasyonlarında iki farklı anestezi yönteminin optik sinir kılıf çapı ve intrakranial basınç üzerine etkilerinin karşılaştırılması
A randomised trial to compare two different types of anaesthesiology methods effects on optic nerve sheat diameter and intracranial pressure in elective laparoscopic cholecystectomy surgery
Yazar: SELİN SAĞLAM
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ TAMER KUZUCUOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation ; Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Anestetikler = Anesthetics ; Anestezi = Anesthesia ; Anesteziyoloji = Anesthesiology ; Kolesistektomi = Cholecystectomy ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Optik sinir = Optic nerve ; Pnömoperitonyum = Pneumoperitoneum ; İntrakraniyal basınç = Intracranial pressure

Özet:
Amaç: 
Son yıllarda optik sinir kılıf çapının (OSKÇ) 5 mm'nin üzerinde olduğunda intrakranial basıncın (İKB) 20mmHg üzerine çıktığı ve bu ölçümün yakın monitorizasyonda özellikle intrakraniyal basınç takibi gereken elektif ve acil vakalarda kullanılabileceğini öneren çalışmalar giderek artış göstermektedir. 
Bu çalışmada iki farklı anestezi yöntemi olan dengeli genel anestezi (Desfluran+Remifentanil) ve total intravenöz anestezi (TİVA) (remifentanil+propofol) uygulamasının optik sinir kılıf çapı ve intrakraniyal basınç üzerine etkilerini karşılaştırmalı olarak incelemeyi amaçlamaktayız. 

Gereç ve yöntem:
Çalışmamıza Yerel Etik Komite ve yazılı hasta onamları alınarak elektif laparoskopik ameliyatı planlanan ASA I-II 80 hasta dahil edildi. Hastalar dengeli anestezi grubu (Grup 1) ve TİVA grubu (Grup 2) olarak 40 kişilik iki gruba ayrıldı. Premedikasyon uygulanmayan hastalara EKG, kalp atım hızı (KAH), sistolik arteryel basınç (SAB), diyastolik arteryel basınç (DAB), ortalama arteryel basınç (OAB), periferik oksijen satürasyonu (SpO2), peak inspiratuvar basınç (PİB), pozitif soluk sonu basıncı (PEEP), intraabdominal basınç (İAB), bispectral index (BİS) monitorizasyonu sağlandı. Operasyon süreleri kaydedildi. Anestezi indüksiyonunda; propofol (2-3mg/kg), rokuronyum (0,6mg/kg), fentanil (1 mcq/kg), lidokain (1 mg/kg) kullanıldı. Tüm hastalara TV: 6-8 ml/kg, f: 12/dakika, PİB:25cm H2O, PEEP:0-5 cm H2O olacak şekilde CMV modunda mekanik ventilasyon desteği sağlandı. Anestezi idamesinde; Grup 1'deki hastalara dengeli genel anestezi (Desfluran+Remifentanil) 1.0 MAK desfluran ve remifentanil (0,05-2 mcg/kg/dk), Grup 2 TİVA (remifentanil+ propofol) infüzyonu remifentanil (0,05- 2 mcg/kg/dk) ve propofol (50-200 μg/kg/dk ) kullanıldı. Tüm hastalarda BİS %40-65 aralığında olacak şekilde anestezi derinliği sağlandı. Hastaların optik sinir çapı ölçümleri ultrasonografi yardımı ile anestezi indüksiyonundan önce (T0/bazal), pnömoperitonyumdan sonra (T1), pnömoperitonyum sonlandırıldıktan sonra (T2) ve ekstübasyondan sonra (T3) olmak üzere 4 farklı zaman noktasında kaydedildi. Bu zaman dilimlerinde monitorizasyon ölçümleri alındı. İki grup karşılaştırılması yapıldı.
Bulgular:
Demografik olarak gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Operasyon boyunca sistolik arteriyal basınç, diyastolik arteriyal basınç, ortalama arteriyal basınçlarında gruplar arasında anlamlı farklar olmadığı gözlendi (p>0,05). Benzer şekilde solunumsal parametrelerin değerlendirilmesinde her iki grup arasında soluk sonu CO2, pozitif soluk sonu basıncı ve peak inspiratuvar basınç arasında anlamlı farklılık görülmedi (p>0,05).  Her iki grupta gaz insuflasyonu sonucu oluşan intraabdominal basınç değerlerinde istatiksel olarak anlamlı bir farka rastlanmadı (p>0,05). 
Gruplar arasında T0, T1, T2, T3 zamanlarında ölçülen optik sinir kılıf çapı değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0,05). Bununla birlikte her iki grubun ölçülen değerlerinin kendi aralarında yapılan karşılaştırmalarında; iki grupta da OSKÇ T1 ölçümlerinde T0'a göre anlamlı artma (p<0,05); bunun tersine T2'de T1 değerlerine göre azalma (p<0,05) ve T3 değerlerinde T1'e göre anlamlı azalma olduğu görüldü (p<0,05). 

Sonuç: 
Laparoskopik kolesistektomi olgularında kullanılan farklı iki anestezi yöntemi optik sinir kılıf çapı değerlerinde anlamlı farklılıklara neden olmamakla birlikte, intraabdominal insuflasyonun optik sinir çapını artırdığı ortaya konulmuştur. Ancak bu durumun klinik olarak anlamlı bir intrakraniyal basınç artışı oluşturmadığı belirlenmiştir. Sonuç olarak optik sinir kılıf çapı ölçümünün perioperatif monitorizasyon yöntemlerine ek olarak kullanılabileceği kanısına varılmıştır.

Anahtar Kelimeler: laparoskopik kolesistektomi; pnömoperitonyum; optik sinir kılıf çapı.

Abstract:
Objectives:
In recent years there have been studies which show  a link between measurement of ONSD above 5 mm with the increase of intracranial pressure (ICP) above 20 mmHg, and other studies indicated that the measurement of OSKÇ can be used for comprehensive evaluation of ICP in elective and emergent surgical procedures.
In this study, we aimed to compare the effects of TIVA and desflurane-maintained general anesthesia on optic nerve sheat diameter (ONSD) and intracranial pressure (ICP) in ASA I-II patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy.

Material and Methods
Following the Ethics Committee approval, written informed consents were taken from all patients. The data of 80 ASA I-II patients undergoing laparoscopic cholecystectomy were recorded. Patients were randomised into two groups (n=40, each). Patients did not receive premedication, and following routine monitorization (ECG, SpO2, non-invasive blood pressure), anesthesia induction was performed using propofol (2-3 mg/kg), fentanyl (1 mcg/kg), rocuronium (0.6 mg/kg) and lidocain (1mg/kg) intravenously. Orotracheal intubation was performed and mechanical ventilaton was initiated in controlled mechanical ventilaton (CMV) mode  ( TV: 6-8 ml/kg, f: 12/dakika, PİB: 25cm H2O, PEEP:0-5 cm H2O). In Group 1 desflurane (1.0 MAC) and remifentanil (0,05-2 mcg/kg/dk), and  in Group 2 propofol  (50-200 μg/kg/dk)  and remifentanil (0,05-2 mcg/kg/dk) were used for mainteinance of anaesthesia. After induction of CO2 pneumoperitonium (12-15 mmHg) was applied, patients were put into reverse-Trendelenburg position in order to provide optimal surgical vision. ECG, heart rate (HR), sistolic arteriel pressure (SAP), diastolic arterial pressure (DAP), mean arterial (MAP), periferal oxygen saturation (SpO2 ), peak inspiratory pressure (PIP), positive end expiratory pressure (PEEP), intraabdominal pressure (IAP), and bispectral index(BIS) monitorizations were recorded during operation . Maintenance of anaesthesia was adjusted to keep BIS values between 40-65 %, and ventilator was set according to pulse oxymetry and ETCO2 measurements. Extubation was performed following adequate pain control with medications. Patients' ONSDs were measured using ocular USG before anesthesia induction (T0), following pnemoperitoneum administration (T1), after desuflation (T2) and after the end of anaesthesia (T3).

Results
The patient demographic parameters were similar (p>0.05). There was no statistically difference in hemodinamic parameters (SAP,DAP,MAP), and respiratory parameters (ETCO2, PEEP, PIP, SpO2)  between two groups (p>0.05). There was no statistically significant difference between groups in terms of mean optic nerve diameters (p>0.05). In contrast, there was a statistically significant increase in ONSD value from T0 to T1 (p<0.05) in both groups. Furthermore, a statistically significant decrease was found in ONSD values from T1 to T2 and from T1 to T3 (p<0.05).

Conclusion
While there was no significant effect of desflurane and total intravenous anaesthesia, intraabdominal insufflation caused a rise in ONSD measurements in both methods. However, in our study this rise did not lead to any significant increase in ICP. This result might be changed in patients with slightly increased ICP during pneumoperitoneum. We are in the opinion that optic sheath diameter measurements can be used as an addition to routine monitorization methods.

Key Words: Laparoscopic cholecsytectomy, pnemoperitoneum, optic nerve shead diameter.