Cerrahi ve antibiyotik ile tedavi edilen akut apandisit olgularının BT bulgularının karşılaştırılması
Comparison of CT findings in acute appendicitis cases treatedwith antibiotic and surgically
Yazar: CEYDA CİVAN KUŞ
Danışman: PROF. DR. DAVUT TÜNEY
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Antibiyotikler = Antibiotics ; Antienfektif ajanlar = Anti infective agents ; Apandisit = Appendicitis ; Apendektomi = Appendectomy ; Cerrahi = Surgery ; Tomografi-x ışınlı-bilgisayarlı = Tomography-x ray-computed

Özet:
Giriş ve amaç: Akut apandisit cerrahi tedavi gerektiren en sık akut batın nedenidir. Prevelansı %7'dir. Tüm yaşlarda görülebilmesine rağmen en sık adölesan ve genç erişkinlerde görülür. Tanısı öyü, fizik muayene ve laboratuvar bulgularıyla koyulabilir. Arada kalınan durumlarda USG, BT ve MR günümüzde sıkça kullanılmaktadır. Standart tedavi cerrahi olarak geçmekle birlikte son yıllarda antibiyotik ve non-operatif gözlem ile de tedavinin mümkün olduğu görülmüştür. Bu çalışmada amacımız akut apandisit tanısı alan olgularda gözlemlenen BT bulgularının, tedaviye yön vermede kullanılıp kullanılmayacağını belirlemektir.

Materyal metod: Hastanemize 2015-2019 yıllarında başvuran, batın BT çekilen ve akut apandisit tanısı alan toplam 138 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Bu hastaların 60 tanesi medikal, 78 tanesi cerrahi tedavi almıştır. Medikal tedavi alan hastalar en az 6 ay takip edilerek başarılı ve başarısız medikal tedavi grupları oluşturulmuştur. Medikal ve cerrahi ile başarılı ve başarısız medikal tedavi gruplarının BT'sinde apendiks duvar kalınlığı, apendiks duvar kalınlığı skoru, çap, çap skoru, duvar kontrast tutulum şiddeti, batın içi serbest sıvı, periçekal yağlı plan yoğunluk artışı şiddeti, periçekal lenf nodu maksimum boyutu, apendikolit varlığı, komşu organ bulgusu, apandisit skoru değerlendirilerek ki kare ve Mann Whitney U testleri ile karşılaştırılmıştır. Cerrahi veya medikal tedavi çıktılarının bağımlı değişken olduğu, BT'den elde edilen değişkenlerin bağımsız değişken olduğu backwards binary logistic regresyon uygulanmıştır.

Bulgular: 101 erkek ve 37 kadın olmak üzere toplam 138 hasta değerlendirildi. Yaş ortanca değeri 30'dur (Çeyrekler arası dağılım aralığı=10). 78 hasta cerrahi ve 60 hasta medikal tedavi almıştır. İki grup arasında değerlendirilen parametrelerden çap (p=0,0001), çap skoru (p<0,0001), komşu organ bulgusu (p=0,041), çevre yağlı plan yoğunluk artışı (p=0,002), apendikolit varlığı (p=0,001), batın içi serbest sıvı varlığı(p<0,001) ve apandisit skoru (p<0.0001) istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermiştir.
Apendiks çapının cerrahi tedavi seçimindeki etkisini değerlendirmek için uygulanan ROC analizinde, tanı değerinin iyi olduğu görülmüştür (AUC=0.6994, 95% CI 0,61317-0,78555). Apendiks çapı ≥13 mm olması, %39.74 sensivite, %93.33 spesifiteyle (Doğru sınıflandırma %63.04, Pozitif likelihood ratio:5.96; Negatif likelihood ratio=0.65) cerrahi tedaviye yönlendirmektedir.
Apandisit skorunun cerrahi tedavi seçimindeki etkisini değerlendirmek için uygulanan ROC analizinde, tanı değerinin iyi olduğu görülmüştür (AUC=0.741795% CI 0,65907-0,82427). Apandisit skorunun ≥8 olması, %78.21 sensivite, %63.33 spesifiteyle (Doğru sınıflandırma %71.74, Pozitif likelihood ratio= 2.13; Negatif likelihood ratio= 0.34) cerrahi tedaviye yönlendirmektedir.
Logistik regresyon testine göre çap ≥13 mm olduğunda (çapın ≤9 mm olmasına göre OR=6.54 %95 Güven aralığı ile 1.83-23.35, p=0.004), apandikolit (OR=4.07, %95 Güven aralığı ile 1.19-13.99, p=0.026) ve batın içi serbest sıvı(OR=2.91, %95 Güven aralığı ile 1.22-6.93, p=0.016) varlığında hekimler cerrahi tedaviye yönelmelidir (Psödo R² = 0.18 p<0.001). Bu üç bulguyla oluşturulan modelin cerrahi tedavi seçimindeki etkisini değerlendirmek için uygulanan ROC analizinde, tanı değerinin iyi olduğu görülmüştür (AUC=0.7578 95% Güven aralığı ile 0,65907-0,82427) (Şekil 4.11). Modeldeki her üç bulgununda pozitif olması durumunda, hekimlerin %69.23 sensivite, %71.67 spesifiteyle (Doğru sınıflandırma %70.29) cerrahi tedaviyi seçeceğini göstermektedir. Modelin pozitif prediktif değeri %76.06, negatif prediktif değeri %64.18'dir. Başarılı ve başarısız medikal tedavi grupları karşılaştırıldığında sadece apendiks duvar kontrastlanma şiddeti istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermiştir (p=0.005).

Sonuç: Çalışmamızda medikal ve cerrahi ile tedavi edilen hastalarda, akut apandisit BT bulgularından apendiks çapı, batın içi serbest sıvı ve apendikolit varlığında anlamlı farklılık olduğu saptanmıştır. Bu sonuçlara göre cerrahların apendiks çapı≥13 mm, batın içi serbest sıvı ve apendikoliti olan hastaları opere etmeleri yönünde öneride bulunabiliriz. Ayrıca medikal tedavi ile tedavi edilen olgularda apendiks duvar kontrast tutulum şiddeti belirgin olduğunda tedavinin başarısız sonuçlanma olasılığı artmaktadır. Akut apandisit hastalarında BT apandisit skoru arttıkça cerrahi tedavi olasılığı da artmaktadır. Sonuç olarak akut apandisit tedavisinde arada kalınan olgularda, BT bulguları yardımcı olabilir.

Anahtar kelimeler: Akut apandisit, antibiyotik tedavisi, apendektomi, bilgisayarlı tomografi

Abstract:
Background and aim: Acute appendicitis is the most common cause of acute abdomen requiring surgical treatment. The prevalence is 7%. Although it can be seen at all ages, it is mostly seen in adolescents and young adults. The diagnosis can be made by physical examination and laboratory findings. Nowadays, USG, CT and MR are frequently used in acute appendicitis. Although standard treatment has been performed surgically, it has been seen that treatment is possible with antibiotic and non-operative observation in recent years. In this study, our aim was to determine whether CT findings in patients diagnosed with acute appendicitis should be used for directing treatment.

Materials and Methods: A total of 138 patients who were admitted to our hospital between 2015-2019 and who underwent abdominal CT and were diagnosed with acute appendicitis were evaluated retrospectively. 60 of these patients were received medical treatment and 78 of them received surgical treatment. Appendiceal wall thickness, appendiceal wall thickness score, appendix diameter, diameter score, wall contrast enhancement severity, intraabdominal free fluid, periappendiceal fat stranding severity, pericecal lymph node maximum size, appendicolith, adjacent organ findings and appendicitis score in CT of medical and surgical groups were compared with chi-square and Mann Whitney U tests. Backwards binary logistic regression was applied in which the outcome of surgical or medical treatment was dependent variable and variables obtained from CT were independent variables. Appendiceal diameter and appendicitis score values were evaluated with nonparametric ROC curves to determine the way of treatment.

Results: A total of 138 patients (101 male and 37 female) were evaluated. The median age is 30 years (iqr=10). 78 patients received surgery and 60 patients received medical treatment. Appendix diameter (p=0.0001), diameter score (p<0.0001), adjacent organ findings (p=0.041), periappendiceal fat stranding severity (p=0.002), presence of appendicolite (p=0.001), presence of intraabdominal free
fluid (p<0.001) and the appendicitis score (p<0.0001) showed statistically significant differences.
The diagnostic value was found to be good in the ROC analysis to evaluate the effect of appendix diameter on surgical treatment (AUC=0.6994, 95%CI 0.61317-0.78555). If the diameter of the appendix is ≥13 mm, it leads to surgical treatment with 39.74% sensitivity, 93.33% specificity (correctly classified 63.04%, Positive likelihood ratio=5.96; Negative likelihood ratio=0.65)
The diagnostic value was found to be good in the ROC analysis to evaluate the effect of appendicitis score on surgical treatment (AUC=0.7417, 95%CI 0,65907-0,82427). If the appendicitis score is ≥8, it leads to surgical treatment with 78.21% sensitivity, 63.33% specificity (correctly classified 71.74%, positive likelihood ratio=2.13; negative likelihood ratio=0.34). According to the logistic regression test, when the diameter is ≥13 mm (According to the diameter≤9 mm OR=6.54, 95%CI 1.83-23.35, p=0.004), in the presence of the appendicolith (OR=4.07, 95%CI 1.19-13.99, p=0.026) and intraabdominal free fluid (OR=2.91, 95%CI 1.22-6.93, p=0.016), physicians should be directed to surgical treatment (Pseudo R²=0.18, p<0.001). When the successful and unsuccessful medical treatment groups were compared, only the appendix wall enhancement intensity was statistically significant (p=0.005). 

Conclusion: Acute appendicitis CT findings showed a significant difference in appendix diameter, intraabdominal free fluid and appendicolitis in patients treated with medical and surgical treatment. According to these results, we can recommend surgeons to operate on patients with appendix diameter ≥13 mm, intraabdominal free fluid and appendicolitis. In addition, the likelihood of unsuccessful treatment increases when the severity of appendix wall contrast enhancement is evident in patients treated with medical therapy. As the CT appendicitis score increases in patients with acute appendicitis, the likelihood of surgical treatment increases. In conclusion, CT findings may be helpful in cases of acute appendicitis. 
Keywords: Acute appendicitis, antibiotic therapy, appendectomy, computed tomography