Başvuruda hepatobiliyer ultrasonu negatif sonuçlanan akut pankreatit olgularında biliyer patolojileri öngörmede biyokimyasal belirteçlerin rolü
The role of biochemical markers in predicting biliary pathologies in acute pancreatitis cases with negative hepatobiliary ultrasound results at administration
Yazar: FURKAN DEREBAŞI
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET EMİN PİŞKİNPAŞA
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Amaç: Akut pankreatit (AP) dünya genelinde sık görülen ve hastaneye yatış
gerektiren bir durumdur. Bu çalışmada amacımız akut pankreatit tanısı alan hastalarda hastaneye başvurusunda çekilen abdominal ultrasonografide (AUS) biliyer
patoloji saptanmayan hastalarda akut biliyer patolojiyi öngörmede biyokimyasal
belirteçlerin rolünü araştırmaktı. Bu çalışma ile hastaneye başvurusunda AUS'da
biliyer patoloji izlenmeyen hastaların biyokimyasal belirteçlerle biliyer patolojinin
önceden tahmin edilmesi ve buna uygun tedavi düzenlemeleri ile morbidite ve
mortalitenin azaltılması ve çalışma sonucu elde edilen verilerle literatüre katkıda
bulunulması hedeflenmiştir.
Materyal ve Metod: Hastanemiz İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi tabanlı,
tek merkezli ve retrospektif olan çalışmamıza Mart 2023 ve Mart 2024 tarihleri
arasında hastanemize başvuran, AP tanısı alan, çalışmaya dahil edilme kriterlerini
karşılayan ve hariç tutma kriterlerine uyan 18-65 yaş arası hastalar dahil edildi. Hasta
verileri hasta dosyaları ve hastane veri tabanı taranması ile retrospektif olarak elde
edildi. Bu hastalara tipik karın ağrısı ile başvurması, laboratuvarda 3-5 kat amilaz ve
lipaz enzim yüksekliğinin saptanması ve radyolojik görüntülemelerde pankreatit ile
uyumlu bulgular izlenmesi halinde 3 kriterden ikisinin sağlanması halinde AP tanısı
konuldu.
Çalışmaya dahil edilen hastaların demografik özellikleri (yaş, cinsiyet),
komorbiditeleri, hastaneye başvurusundaki görüntüleme bulguları, laboratuvar
değerleri değerlendirildi. Laboratuvar parametreleri olarak hemogram [beyaz kan
hücresi (Wbc), hemoglobin (Hb)], böbrek fonksiyon testleri (üre, kreatinin),
transaminazlar [aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT)],
kolestaz markerları [gama glutamil transferaz (GGT), alkalen fostataz (ALP), direkt
bilirubin, total bilirubin), glukoz, amilaz, lipaz, laktat dehidrogenaz (LDH), kan gazı
parametreleri (pH, laktat), kullanıldı. Ayrıca hepatoselüler hasarın karakterini
belirlemede kullanılan R değeri ve De Ritis oranı çalışmada kullanıldı. Radyolojik
olarak AUS, BT (bilgisayarlı tomografi) ve MR (manyetik rezonans) görüntüleri ve
raporları incelendi. İncelemeler sonucunda hastalar etiyolojik olarak biliyer ve non-
biliyer olarak gruplandırıldı. Biliyer ve non-biliyer olgu grupları arasında laboratuvar
parametreleri karşılaştırıldı. Biliyer AP tanısı alan hastaların başvurusunda yapılan
AUS'larda bulgu saptanması durumuna göre negatif ve pozitif olarak değerlendirildi. Başvurudaki ultrasonu negatif ve pozitif olan hasta grupları arasında laboratuvar
parametreleri karşılaştırıldı. Analizlerde SPSS 27.0 programı kullanıldı.
Bulgular: Çalışmaya alınan hastaların ortalama yaşı 49.4 ± 13.1olarak
hesaplandı. Çalışmaya dahil edilen hastalardın 78'i (%55.7) erkek, 62'si (%44.3)
kadındı.
Hastaların %47.9'una (n=67) eşlik eden komorbid hastalık mevcutken %52.1'ine
(n=73) eşlik eden komorbid hastalık yoktu. Komorbid hastalıkları incelendiğinde
%31.7'sinde hipertansiyon (HT) görülürken, %30.7'sinde diyabetes mellitus (DM),
%6.4'ünde (n=9) hipertrigliseridemi (HTG) mevcuttu.
Hastalara AP tanısı konulurken görüntüleme olarak AUS, BT, MR kullanıldı.
Hastaların %53.6'sında (n=75) AUS'da, %67.1'inde (n=94) BT'de, %52.8'inde
(n=74) MR'da AP bulgusu saptanmıştır. Hastaların %9.3'ünde (n=13) herhangi bir
görüntüleme bulgusu saptanmamıştır.
Hastalar etiyolojik olarak %50 (n=70) biliyer ve %50 (n=70) non-biliyer olmak
üzere çalışmaya dahil edildi.
 Çalışmamızdaki katılan olguların AP atak rekürrensleri incelediğinde %84.2 ile
ilk atağın en sık olduğu görüldü. %9.2 ile öncesinde 1 atak, %6.4 oranında ise
öncesinde 2 veya daha fazla atak geçirdiği saptandı.
Biliyer AP hastalarında yapılan AUS görüntülemelerinde tıkanıklığa sebep olacak
safra taşı, safra çamuru, koledokta safra taşı saptananlar pozitif, herhangi bir
mekanik tıkanıklık saptanmayan hastalar negatif olarak kabul edildi. Biliyer AP
hastalarının %48.6'sında (n=34) başvuru anındaki AUS bulgusu pozitif, %51.4'ünde
(n=36) başvuru anındaki AUS bulgusu negatif saptanmıştır.
Çalışmaya alınan tüm hastaların laboratuvar verileri incelendiğinde ortalama AST
değeri 142.6 ± 146.5 U/L, ortalama ALT değeri 162.5 ± 173.2 U/L, ortalama ALP
değeri 168.7 ± 146.3 U/L, ortalama GGT değeri ise 275.5 ± 319.3 U/L, ortalama
amilaz değeri 1198.9 ± 1121.5 U/L, ortalama lipaz değeri ise 2407.1 ± 2316.1 U/L
bulunmuştur. Biliyer AP olgularının olduğu grupta hastaların yaşı non-biliyer AP olgularının
olduğu gruptan anlamlı (p<0.05) olarak daha yüksek bulundu. Biliyer AP olgularının
olduğu grupta kadın hastaların oranı non-biliyer AP olgularının olduğu gruptan
anlamlı (p<0.05) olarak daha yüksekti.
     Biliyer ve non-biliyer AP grupları arasında komorbid hastalık oranı anlamlı
farklılık göstermemiştir. Biliyer ve non-biliyer AP grupları arasında HT, DM, HTG
oranı anlamlı farklılık göstermemiştir.
Biliyer ve non-biliyer akut pankreatit olgu grupları arasında glikoz, üre,
kreatinin, WBC, Hb, Ph, laktat değeri anlamlı farklılık göstermemiştir.
Biliyer akut pankreatit olgularının olduğu grupta AST, ALT, ALP, GGT, LDH,
amilaz, lipaz, direkt bilirubin, total bilirubin değeri non-biliyer akut pankreatit
olgularının olduğu gruptan anlamlı (p<0.05) olarak daha yüksek bulundu.
Biliyer akut pankreatit olgularının olduğu grupta R değeri non-biliyer akut
pankreatit olgularının olduğu gruptan anlamlı (p<0.05) olarak daha yüksekti.
     Biliyer akut pankreatit olgularının olduğu grupta De Ritis Oranı (AST/ALT) non-
biliyer akut pankreatit olgularının olduğu gruptan anlamlı (p<0.05) olarak daha
düşüktü. 
  Akut biliyer pankreatit olguları başvuru anındaki ultrasonu pozitif ve negatif olarak
iki gruba ayrıldı. Başvuruda ultrasonu negatif ve pozitif olanlar arasında hastaların
yaşı, cinsiyet dağılımı arasında anlamlı (p>0.05) farklılık göstermemiştir.
     Başvuruda ultrasonu negatif ve pozitif olan gruplar arasında komorbid hastalık
oranı anlamlı farklılık göstermemiştir.
     Başvuruda ultrasonu negatif ve pozitif olan gruplar arasında HT, DM, HTG oranı
anlamlı farklılık göstermemiştir. Başvuruda ultrasonu pozitif olan grupta HTG oranı
başvuruda ultrasonu negatif olan gruptan anlamlı (p<0.05) olarak daha düşüktü.
Başvuruda ultrasonu negatif ve pozitif olan olgu grupları arasında glikoz, üre,
kreatinin, AST, ALT, ALP, GGT, amilaz, lipaz, direkt bilirubin, total bilirubin,
WBC, Hb, Ph, laktat değeri anlamlı farklılık göstermemiştir. Başvuruda ultrasonu
pozitif olan olgu grubunda LDH değeri başvuruda ultrasonu negatif olan gruptan
anlamlı (p<0.05) olarak daha yüksekti. Başvuruda ultrasonu negatif ve pozitif olan
gruplar arasında De Ritis oranı ve R değeri anlamlı (p>0.05) farklılık
göstermemiştir.
Sonuç: Çalışmamızda biliyer ve non-biliyer AP olgu grupları arasındaki AST,
ALT, ALP, GGT, LDH, amilaz, lipaz, direkt ve total bilirubin, R değeri yüksekliği
ile biliyer etiyoloji arasında pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı ilişki
bulunmuştur. Ayrıca De Ritis oranının düşüklüğü ile biliyer etiyoloji arasında pozitif
yönde istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmuştur. Başvuru esnasında AUS
bulgusu saptanmasıyla LDH değeri arasında pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı
ilişki bulunmuştur.
Bu laboratuvar parametreleri hastaneye başvurusunda AP düşünülen olgularda sık
bakılan ve hızlı sonuçlanan tetkiklerdir ve biliyer etiyolojiyi öngörmede amilaz ve
lipazın yanında kullanılabileceğini düşündürmektedir. Ayrıca tanıya gitmek ve
etiyolojiyi bulmak için kullanılan görüntüleme yöntemlerinde bulgu saptanmaması
veya görüntülemelerin yapılamaması durumunda hastalığın etiyolojisini tespit
etmede ve etkin tedavisinin erken başlamasında fayda sağlayabilir. Bu durum AST,
ALT, R değeri yüksekliğinin ve De Ritis oranının düşüklüğünün etiyolojiyi
belirlemede görüntüleme yöntemlerine ek olarak katkı sağlayabileceği konusunda
umut vericidir.
Anahtar kelimeler: Akut pankreatit, biliyer pankreatit, abdominal ultrasonografi,
AST, ALT

Abstract:
Objective: Acute pancreatitis (AP) is a common condition worldwide that often
requires hospitalization. The aim of this study was to investigate the role of
biochemical markers in predicting acute biliary pathology in patients diagnosed with
AP who showed no biliary pathology on abdominal ultrasonography (AUS) at the
time of hospital admission. This study aims to predict biliary pathology using
biochemical markers in patients without biliary findings on AUS, allowing for
appropriate treatment adjustments to reduce morbidity and mortality, and to
contribute to the literature with the data obtained from the study.
Materials and Methods: This single-center, retrospective study was conducted at
Istanbul Training and Research Hospital. Patients aged 18-65, diagnosed with AP,
who met the inclusion criteria and complied with the exclusion criteria, and were
admitted between March 2023 and March 2024, were included. Patient data were
collected retrospectively from patient files and the hospital database. AP diagnosis
was confirmed if two out of three criteria were met: typical abdominal pain,
laboratory findings of 3-5 times elevated amylase and lipase enzymes, and
radiological findings consistent with pancreatitis.
The demographic characteristics (age, gender), comorbidities, imaging findings at
admission, and laboratory values of the included patients were analyzed. Laboratory
parameters included complete blood count [white blood cell (WBC), hemoglobin
(Hb)], renal function tests (urea, creatinine), transaminases [aspartate
aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT)], cholestasis markers
[gamma-glutamyl transferase (GGT), alkaline phosphatase (ALP), direct bilirubin,
total bilirubin], glucose, amylase, lipase, lactate dehydrogenase (LDH), and blood
gas parameters (pH, lactate). The R-value and De Ritis ratio (AST/ALT), commonly
used to characterize hepatocellular damage, were also included in the analysis.
Imaging techniques such as AUS, computed tomography (CT), and magnetic
resonance imaging (MRI) were evaluated, and patients were categorized etiologically
into biliary and non-biliary groups. Laboratory parameters were compared between the biliary and non-biliary groups. Biliary AP patients were further categorized based
on the presence of biliary obstruction detected on AUS as positive or negative.
Statistical analyses were performed using SPSS version 27.0.
Results: The mean age of the study population was 49.4 ± 13.1 years. Of the
patients, 55.7% (n=78) were male, and 44.3% (n=62) were female. Comorbid
conditions were present in 47.9% (n=67) of patients, while 52.1% (n=73) had no
comorbidities. Hypertension (HT) was present in 31.7%, diabetes mellitus (DM) in
30.7%, and hypertriglyceridemia (HTG) in 6.4% (n=9).
Imaging techniques used to diagnose AP included AUS, CT, and MRI. AUS revealed
AP findings in 53.6% (n=75) of patients, CT in 67.1% (n=94), and MRI in 52.8%
(n=74). No imaging findings were detected in 9.3% (n=13) of patients. The patients
were divided equally into biliary (50%, n=70) and non-biliary (50%, n=70) groups.
Analysis of AP recurrence showed that the first attack was most common in 84.2%
of cases, while 9.2% had one prior attack, and 6.4% had experienced two or more
prior attacks. Among biliary AP patients, AUS findings were positive for biliary
obstruction (such as gallstones, biliary sludge, or bile duct stones) in 48.6% (n=34)
of patients, while 51.4% (n=36) had negative AUS findings.
When all patients' laboratory data were analyzed, the mean AST value was 142.6 ±
146.5 U/L, ALT was 162.5 ± 173.2 U/L, ALP was 168.7 ± 146.3 U/L, GGT was
275.5 ± 319.3 U/L, amylase was 1198.9 ± 1121.5 U/L, and lipase was 2407.1 ±
2316.1 U/L.
In the biliary AP group, patients were significantly older (p<0.05) compared to the
non-biliary group, and the proportion of female patients was significantly higher
(p<0.05). The rates of comorbid conditions did not differ significantly between the
biliary and non-biliary groups. Similarly, there were no significant differences in the
prevalence of HT, DM or HTG between the two groups.
No significant differences in glucose, urea, creatinine, WBC, Hb, pH, or lactate
levels were observed between the biliary and non-biliary AP groups. However, AST,
ALT, ALP, GGT, LDH, amylase, lipase, direct bilirubin, and total bilirubin levels were significantly higher (p<0.05) in the biliary AP group. Additionally, the
R-value was significantly higher (p<0.05) in the biliary group, while the De Ritis
ratio (AST/ALT) was significantly lower (p<0.05).
Patients with positive and negative AUS findings at admission showed no significant
differences in terms of age, gender distribution, or comorbidity rates. However, the
LDH levels were significantly higher (p<0.05) in the positive AUS group, while no
significant differences were observed in other laboratory parameters. The De Ritis
ratio and R-value did not differ significantly between the positive and negative AUS
groups.
Conclusion: This study found a statistically significant positive correlation between
elevated levels of AST, ALT, ALP, GGT, LDH, amylase, lipase, direct and total
bilirubin, R-value, and biliary etiology in AP patients. Additionally, a significant
positive correlation was found between lower De Ritis ratios and biliary etiology. A
positive association was also observed between LDH levels and AUS findings at
admission. These commonly measured, rapid laboratory tests could be used
alongside amylase and lipase levels to predict biliary etiology in AP patients at
hospital admission. In cases where imaging results are unavailable or non-diagnostic,
these biochemical markers may help determine the underlying etiology and enable
early initiation of appropriate treatment. The elevation of AST, ALT, R-value, and
the reduction in the De Ritis ratio show promise as adjuncts to imaging methods in
determining AP etiology.
Keywords: Acute pancreatitis, biliary pancreatitis, abdominal ultrasonography, AST,
ALT