Duyarlılık ağırlıklı görüntülemede santral ven bulgusu: Multipl skleroz ve lökoaraiozisin karşılaştırılması
Central vein sign in susceptibility weighted imaging: Comparison of multiple sclerosis and leukoaraiozis
Yazar: HÜSEYİN GÖKHAN YAVAŞ
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ ERGİN SAĞTAŞ
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Multipl skleroz = Multiple sclerosis ; Nörogörüntüleme = Neuroimaging

Özet:
Multipl skleroz (MS), özellikle genç erişkinlerde önemli bir morbidite sebebidir ve bu nedenle doğru tanı konulması önemlidir. Klinik, laboratuvar ve görüntüleme bulgularının birlikte değerlendirilmesiyle tanıya gidilen multipl sklerozda, yanlış pozitiflik ve yanlış negatiflik oranlarının azaltılması için araştırmalar yürütülmektedir. Lökoaraiozis, beyin manyetik rezonans görüntülemede (MRG) multipl skleroz ile benzer beyaz cevher lezyonları oluşturmaktadır. Bu çalışmanın amacı, duyarlılık ağırlıklı görüntüleme (susceptibility weighted imaging, SWI) sekansında tanımlanan santral ven bulgusunun (SVB) multipl skleroz lezyonlarını lökoaraiozis lezyonlarından ayırmadaki gücünü araştırmaktır.
	Çalışmaya yerel etik kurulu onayı alındıktan sonra başlanmış olup 15.02.2019-15.08.2019 tarihleri arasında (6 aylık süreç) beyin MRG çekimi yapılan; bilinen MS dışında nörolojik hastalık, malignite, vaskülit, romatolojik hastalık, geçirilmiş serebrovasküler olay (SVO) ya da kraniyal operasyon öyküsü olmayan 18-65 yaş aralığında toplam 374 hasta dahil edildi. Farklı nedenlerle 205 hasta çalışma dışı bırakıldıktan sonra kalan 169 hastanın 89'u (35 erkek, 54 kadın, ortalama yaş 38, aralık 18-64) MS grubunu ve 80'i (31 erkek, 49 kadın, ortalama yaş 56, aralık 33-65) lökoaraiozis grubunu oluşturdu. Bu hastaların rutin beyin MRG çekimlerine ek olarak aksiyal SWI ve sagittal 3D fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) sekansları eklendi. MRG verileri, hastaların klinik verilerine kör olan iki radyolog tarafından değerlendirildi. Her hastada supratentoriyal beyaz cevherde bulunan MS lezyonlarının veya lökoaraiozise ait lezyonların tanımlanması için aksiyal ve sagittal FLAIR sekanslar kullanıldı. Lezyonlar tanımlandıktan sonra periventriküler, jukstakortikal ve derin beyaz cevher olmak üzere 3 lokasyona ayrıldı. Daha sonra SWI sekansı üzerinden lezyonların santral ven içerip içermediği değerlendirildi. Santral ven bulgusu değerlendirme aşamasında değerlendiren radyologlar arasında konsensüs olması gözetildi.
Çalışmamızda 169 hastada toplam 1908 beyaz cevher lezyonu (1265 MS grubu, 643 lökoaraiozis grubu) incelendi. Lezyonların lokasyonları değerlendirildiğinde MS grubunda en fazla lezyon periventriküler alanda izlenmiş olup (p<0,001), lökoaraiozis grubunda ise en fazla lezyon derin beyaz cevherdeydi (p<0,001). MS grubundaki hastalarda lezyonların 919 tanesinde (%72,6), lökoaraiozis grubundaki lezyonların ise 290 tanesinde (%45,1) SVB pozitif olarak değerlendirildi. Tüm hastalar bazında ve MS grubundaki hastalarda periventriküler beyaz cevher lezyonlarındaki SVB pozitiflik oranı, derin beyaz cevher (p<0,001) ve jukstakortikal (p<0,001) lezyonlara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti. 
MS grubundaki hastalarda bulunan tüm beyaz cevher lezyonlarında SVB pozitiflik oranı, lökoaraiozisli hastalar ile karşılaştırıldığında daha yüksek olup istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,001). Ayrıca her iki grup arasında periventriküler beyaz cevher, derin beyaz cevher ve jukstakortikal alanların her üçünde yapılan karşılaştırmalarda da MS hastalarında lökoaraiozisli hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde SVB daha fazlaydı. Tüm lokasyonlar birlikte değerlendirildiğinde yapılan ROC (Receiver Operating Characteristic) analizinde eğrinin altında kalan alan 0,88 (% 95 güven aralığı 0,83-0,93) hesaplanmıştır. Kesim noktası %59 belirlendiğinde Youden J indeksi en yüksek değerde olup (0,61), bu noktada MS tanısında SVB için duyarlılık %84,2, özgüllük %77,5, pozitif öngörü değeri %80,6, negatif öngörü değeri %81,5 olarak hesaplandı.
Sonuç olarak, MS şüphesi olan hastalarda, tanı koyma sürecinde MS hastalığına ait mevcut görüntüleme bulgu ve kriterleriyle birlikte lezyonlarda "santral ven bulgusu"nun da aranması, tanı doğruluk oranını artıracaktır ve böylelikle yanlış veya gecikmiş tedavinin önüne geçilecektir. Buna ek olarak hastalarda periventriküler beyaz cevher lezyonlarında SVB oranının yüksek olması durumunda MS tanısı ön planda düşünülebilir.

Abstract:
Multiple sclerosis (MS) is an important cause of morbidity, especially in young adults, and therefore accurate diagnosis is important. There are studies to decrease the rate of false positivity and false negativity in multiple sclerosis, which is diagnosed by evaluating clinical, laboratory and imaging findings together. In leukoaraiosis, white matter lesions similar to multiple sclerosis are seen on brain magnetic resonance imaging (MRI). The aim of this study is to investigate the power of "central vein sign" (CVS) defined in susceptibility weighted imaging (SWI) sequence in distinguishing multiple sclerosis lesions from leukoaraiosis lesions.
The study was started after the approval of the local ethics committee and the brain MRI scan was performed between 15.02.2019-15.08.2019 (6-month period); a total of 374 patients between the ages of 18-65 years with no history of neurological disease, malignancy, vasculitis, rheumatological disease, previous cerebrovascular accident (CVA) or cranial operation were included. 205 patients were excluded for different reasons. The remaining 169 patients were divided into two, 89 of whom were the MS group (35 males, 54 females, mean age 38, range 18-64) and 80 of the leukoaraiosis group (31 males, 49 females, mean age 56 years, range 33-65). Axial SWI and sagittal 3D FLAIR sequences were added to the routine brain MRI sequences of these patients. MRI data were evaluated by two radiologists who were blind to the patients' clinical data. Axial and sagittal FLAIR sequences were used for identification of MS lesions or lesions of leukoaraiosis in the supratentorial white matter in each patient. After the lesions were identified, they were divided into 3 locations as periventricular, juxtacortical and deep white matter. Then, it was evaluated whether the lesions contained central vein or not using the SWI sequence. There was consensus among the radiologists who evaluated the central vein sign during the evaluation phase.
In our study, a total of 1908 white matter lesions (1265 MS group, 643 leukoaraiosis group) were examined in 169 patients. When the locations of the lesions were evaluated, the most lesions in the MS group were observed in the periventricular area (p<0,001), while the most lesions were in the deep white matter in the leukoaraiosis group (p<0,001). Central vein sign was positive in 919 (72,6%) of the lesions in the MS group and 290 (45,1%) of the lesions in the leukoaraiosis group. On the basis of all patients and in the MS group, the central vein sign positivity rate in periventricular white matter lesions was statistically significantly higher than deep white matter (p<0,001) and juxtacortical (p<0,001) lesions.
Central vein positivity rate in all white matter lesions in MS group patients was higher compared to patients with leukoaraiosis and was statistically significant (p<0,001). In addition, in the comparisons between both groups in periventricular white matter, deep white matter, and juxtacortical areas, central vein findings were statistically significantly higher in MS patients compared to patients with leukoaraiosis. When all locations were evaluated together, the area under the curve was calculated as 0,88 (95%, confidence interval 0,83-0,93) in the ROC (Receiver Operating Characteristic) analysis. When the cut-off point was determined as 59%, the Youden J index was at the highest value (0,61), at this point, the sensitivity for CVS at diagnosis of MS was 84%, specificity 77%, positive prediction rate 81%, negative prediction rate 82%.
In conclusion, searching for "central vein sign" in lesions together with the present imaging findings and criteria of MS disease during the diagnosis process in patients with suspected MS will increase the diagnostic accuracy rate and thus, false or delayed treatment will be prevented. In addition, MS diagnosis may be considered in the foreground in cases where CVS rate is high in periventricular white matter lesions in patients.