Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) yapılacak hastalarda sedasyon amaçlı uygulanan ketofol (propofol-ketamin) ile propofol-remifentanil infüzyonlarının intraoperatif hemodinami ve postoperatif kognitif fonksiyonlar üzerine olan etkisinin karşılaştırılması
Comparison of the effects of infusions of ketofol (propofol-ketamin) and propofol-remifentanil administered as sedation in patients to undergo endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) on intraoperative hemodynamics and postoperative cognitive functions
Yazar: SELÇUK KÖKER
Danışman: DOÇ. DR. ATİLLA EROL
Necmettin Erbakan Üniversitesi / Meram Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Bilinçli sedasyon = Conscious sedation ; Biliş = Cognition ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Ketamin = Ketamine ; Kolanjiyopankreatografi-endoskopik retrograd = Cholangiopancreatography-endoscopic retrograde ; Propofol = Propofol ; Remifentanil = Remifentanil ; Solunum fonksiyon testleri = Respiratory function tests

Özet:
Amaç: Bu çalışmada; endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) işlemi sırasında bilinçli sedasyon için rutin kullanılan propofol-ketamin (ketofol) ile propofol-remifentanil karışımlarının intravenöz infüzyonlarının, hemodinami, solunum, sedasyon düzeyi, yan etkiler, hasta-cerrah memnuniyeti, safra yolu (koledok) kanülasyon süresi ve girişim sonrası kognitif fonksiyonlara etkilerini gözlemsel olarak karşılaştırmayı amaçladık.
Yöntem: 18-65 yaşları arasında, Amerikan Anestezistler Birliği'nin (ASA) sınıflamasına göre I, II ve III anestezi risk grubuna giren 80 olgu çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalara ERCP işleminden 1 saat önce servisteki hasta odasında, yapılacak işlem anlatılarak onam belgesi alındı ve standardize mini mental test (SMMT) uygulandı. Hastalara kognitif fonksiyonları etkilememesi için işlem öncesi premedikasyon amaçlı herhangi bir ilaç yapılmadı. Girişim masasında non-invazif kan basıncı, 3 yollu EKG, pulsoksimetri monitörizasyonu uygulanan olguların, başlangıç kalp atım hızı (KAH), sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB), periferik oksijen satürasyonları (SpO2) değerleri kaydedildi. Sedasyon skorları takibinde Ramsay sedasyon skoru (RSS) kullanıldı. Hastalar randomize olarak iki gruba ayrıldı. Grup K'daki olgulara propofol-ketamin (ketofol), Grup R'deki olgulara ise yine aynı büyüklükte enjektörde hazırlanmış propofol- remifentanil karışımı infüzyonları intravenöz olarak uygulandı. Tüm hastalara 0,3-0,5 mg/kg-1 propofol intravenöz bolus verildi ve ardından 100 µg/kg/dk hızında ketofol veya propofol-remifentanil infüzyonları başlandı. RSS 4-5 olacak şekilde infüzyon hızları ayarlandı. Olguların işlem süresince vital bulguları ve ramsey sedasyon skoru her beş dakikada bir kaydedildi. İşlem esnasında koledok kanülasyon süresi kaydedildi. İşlem sonrasında hastaların ilk göz açma süreleri ve Modifiye Aldrete Skoru (MAS) ile derlenme süreleri kaydedildi. Girişim bitiminde cerrah memnuniyeti sorgulanarak kaydedildi. Girişimden sonra birinci ve üçüncü saatlerde hastalara SMMT uygulandı ve hasta memnuniyeti sorgulanarak kaydedildi.
Bulgular: Her iki grubun demografik özellikleri istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermedi (p>0.05). Gruplar arası girişim süreleri bakımından anlamlı farklılık yoktu (p>0.05). Toplam tüketilen propofol miktarı Grup K'da, Grup R'ye göre anlamlı düzeyde fazla bulundu (p<0.05). İntraoperatif ölçülen hemodinamik ve solunumsal değerler Grup R'de, Grup K'ya göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük seyretti. RSS değerleri açısından karşılaştırıldığında tüm işlem süresince gruplar benzer bulundu (p>0.05). Her iki grup SMMT puanları açısından karşılaştırıldığında; girişim öncesi, girişim sonrası 1. ve 3. saatteki değerler her iki grupta da benzerdi (p>0.05). SMMT puanları grup içi kıyaslandığında girişim öncesi ile girişim sonrası 1. saat değerleri ve girişim sonrası 1.saat ile girişim sonrası 3. saat değerleri arasında her iki grupta da istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0.05). Uyanma ve derlenme süreleri Grup R'de Grup K'ya göre daha kısa bulundu (p<0,001). Kanülasyon süreleri her iki grupta da benzerdi (p>0.05). Hasta ve cerrah memnuniyeti açısından her iki grupta da benzer sonuçlar elde edildi.
Sonuç: Uyanma ve derlenme süresinin kısa olup hasta sirkülasyonunun hızlı olmasının istendiği ERCP gibi günübirlik cerrahilerde, propofol-remifentanil infüzyonunun daha tercih edilebilir olduğu kanaatindeyiz.

Anahtar Kelimeler: ERCP, kognitif fonksiyon, ketofol, sedoanaljezi, remifentanil.

Abstract:
Aim: In this study, we aim to compare the effects of intravenous infusions of propofol-ketamin (ketofol) and propofol-remifentanil mixtures routinely used for conscious sedation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) procedure on hemodynamics, respiration, sedation level, adverse effects, patient-surgeon satisfaction, bile duct (choledochus) cannulation time and postprocedural cognitive functions observationally.
Method: 80 cases aged 18-65 who, according to the classification of American Society of Anesthesiologists (ASA) fall into anaesthetic risk groups I, II and III were included in the study. 1 hour before ERCP procedure, the procedure was explained to all patients included in the study in their sickroom, and consent forms were taken from all, and standardised mini mental state examination (SMMSE) was applied to all of them. Patients were not given any premedication drugs before the procedure to avoid their effects on cognitive functions. Initial heart rate (HR), systolic arterial pressure (SAP), diastolic arterial pressure (DAP), mean arterial pressure (MAP), peripheral oxygen saturation (SpO2) values of cases who were applied non-invasive blood pressure, 3-way EKG, pulse oximetry monitorisation on procedure table were recorded. Ramsay Sedation Scale (RSS) was used in monitoring sedation scores. Patients were divided into two randomised groups. Cases in Group K were administered propofol-ketamin (ketofol), and cases in Group R were administered propofol-remifentanil mixture infusions, prepared in a syringe of same size, intravenously. All patients were administered 0.3-0.5 mg/kg-1 propofol intravenous bolus, and ketofol or propofol-remifentanil infusions were started at a rate of 100 µg/kg/min. Infusion rate was adjusted such that RSS would be 4-5. Vital findings and Ramsay sedation scores of cases were recorded in every five minutes throughout the procedure. Choledochus cannulation time was recorded during the procedure. First eye opening durations, and recovery periods with Modified Aldrete Score (MAS) were recorded. At the end of the procedure, surgeon satisfaction was questioned and recorded. On the first and third hours after the procedure, patients were applied SMMSE, and patient satisfaction was questioned and recorded. 
Results: Demographic characteristics of both groups did not indicate any statistically significant differences (p>0.05). There were no significant difference in terms of procedure durations between groups (p>0.05). Total amount of propofol consumed by Group K was significantly higher than Group R (p<0.05). Progress of hemodynamics and respiratory values measured intraoperatively was statistically significantly slower in Group R than Group K. Groups were similar when compared in terms of RSS values throughout the procedure (p>0.05). When groups were compared in terms of SMMSE scores, values from before the procedure, on the first and third hours after the procedure were similar in both groups (p>0.05). When SMMSE scores were compared within the group, there were statistically significant differences between values from before the procedure and from the 1st hour after the procedure, and values from the 1st hour after the procedure and from the 3rd hour after the procedure for both groups (p<0.05). Awakening and recovery periods were shorter for Group R than Group K (p<0.001). Cannulation times were similar for both groups (p>0.05). Similar results were obtained in both groups in terms of patient and surgeon satisfaction. 
Conclusion: We believe that in outpatient surgeries such as ERCP, where short awakening and recovery periods and rapid patient circulation are desired, propofol-remifentanil infusion is more preferable.

Keywords: ERCP, cognitive function, ketofol, sedoanalgesia, remifentanil.