Kriptojenik inmeli hastaların sol atriyal apendiksinin iki boyutlu speckle tracking ekokardiyografi ile değerlendirilmesi
Evaluation of left atrial appendage in patients with cryptogenic stroke by two-dimensional speckle tracking echocardiography
Yazar: ÜNAL GÜLER
Danışman: PROF. DR. REZZAN DENİZ ACAR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Amaç: İnme dünya çapında ikinci en sık ölüm nedenidir ve gelişmiş ülkelerde erişkinlerde iş gücü kaybının en sık nedenidir. İskemik inmelerin %20'sinde neden tam olarak aydınlatılamaz ve bu grup kriptojenik inme olarak tanımlanır. Biz bu çalışma ile kriptojenik inmelerin altında patent foramen ovaleden (PFO) daha çok sol atriyal apendiks (LAA) kardiyomiyopatisinin yattığını göstermeyi amaçladık.

Yöntem: Prospektif olarak planlanan çalışmaya Ekim 2022- Kasım 2023 tarihleri arasında hastanemiz ekokardiyografi laboratuvarında transözofageal ekokardiografisi (TEE) yapılan kriptojenik inmeli ve PFO'su olmayan 42 adet, kriptojenik inmeli ve PFO'su olan 32 adet ve kriptojenik inmesi olmayıp PFO'su (kontrol grubu) olan 38 adet olmak üzere toplam 112 hasta dahil edilmiştir. Bu üç hasta grubunun LAA straini, Philips Epiq cihazları ile TEE esnasında alınan kayıtlardan işlem sonrası analizler ile gerçekleştirildi. LAA volümü, LAA EF ve speckle tracking yöntemi ile global strain analizi en uygun görüntünün elde edildiği 45-70 derece ve 135 dereceden değerlendirildi. Ölçümlerin ortalaması alındı.

Bulgular: Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların ortalama yaşı 44 ± 11 yaştır. Hastaların büyük çoğunluğunu kadın hastalar oluşturmaktadır (%58). Tüm hastalara bakıldığında DM oranı % 18 ve HT oranı % 38 olarak değerlendirilmiştir. Tüm popülasyonun BMI ortalaması 26 ± 3.9 bulunmuştur ve CHADSVASc oranı 2.4 ± 1.5 olarak hesaplanmıştır. Kriptojenik inme geçiren hastalarda PFO olan ve olmayan iki grup benzer DM oranlarına sahiptirler. Ancak kriptojenik inme öyküsü olmayan ve sadece PFO'su bulunan hastalarda DM varlığı anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur. (p: 0.037) CHADSVASc skoruna baktığımızda ise kriptojenik inme geçiren hastalarda PFO varlığından bağımsız şekilde daha yüksek olarak bulunmuştur. (p: 0.000)  Tüm grupların LAA fonksiyonları karşılaştırıldığında her 3 grup arasında LA akımları, volümleri veya EF değerleri açısından anlamlı farklılık tespit edilmemiş olup sadece LAA strain değerleri açısından istatistiksel anlamlı fark bulunmuştur. (p: 0.001) LAA strain değerleri, kriptojenik inme geçirmiş olan grupta, anlamlı olarak daha düşük olarak saptanmıştır. . Tüm gruplara bakıldığında CHADSVASc skoru ile LAA strain değerleri arasında anlamlı bir korelasyon saptanmış, CHADSVASc skoru yükseldikçe, LAA strain değerlerinin düştüğü tespit edilmiştir. (r:-0.341, p: 000) TİA gelişimini PFO varlığı mı yoksa LAA strain değeri mi daha fazla etkilemektedir diye bakıldığında, Binary Lojistik Regresyon analizi yapılmış ve bu iki parametreden LAA strain değerinin, PFO varlığından daha önemli derecede TİA gelişiminde rol oynadığı görülmüştür.   LAA strain değerinin %7.5 ve altında olması, %90 sensitivite ve %65 spesifite ile inme gelişimini predikte etmektedir. (AUC:0.724, %95 Cİ; 0.629- 0819, p: 0.000)

Sonuç: Kriptojenik inmenin sebebinin PFO olma olasılığının düşük olduğu, LAA apendiksinde meydana gelen kardiyomiyopati ile ilişkili olabileceği kanaatindeyiz. Yüksek CHADSVASc değeri, LAA kardiyomiyopatisi ile ilişkilidir ve remodellinge sekonder LAA strain değerlerinin düşmesi inmeyi predikte ediyor görünmektedir. 

Anahtar Kelimeler: Kriptojenik inme, Patent foramen ovale, Sol atriyal apendiks

Abstract:
Aim: Stroke is the second most common cause of death worldwide and the most common cause of labor loss in adults in developed countries. In 20% of ischemic strokes, the cause cannot be fully elucidated and this group is defined as cryptogenic stroke. In this study, we aimed to show that left atrial appendage (LAA) cardiomyopathy rather than patent foramen ovale (PFO) underlies cryptogenic strokes.

Methods:  A total of 112 patients, including 42 patients with cryptogenic stroke and no PFO, 32 patients with cryptogenic stroke and PFO, and 38 patients with cryptogenic stroke and PFO (control group), who underwent transesophageal echocardiography (TEE) in the echocardiography laboratory of our hospital between October 2022 and November 2023, were included in this prospective study. The LAA strain of these three patient groups were analyzed by post-procedural analysis of the recordings obtained during TEE with Philips Epiq devices. LAA volume, LAA EF and global strain analysis with the speckle tracking method were evaluated at 45-70 degrees and 135 degrees where the most appropriate image was obtained. Measurements were averaged.

Results:  The mean age of all patients included in the study was 44 ± 11 years. The majority of the patients were female (58%). DM rate was 18% and HT rate was 38% in all patients. The mean BMI of the entire population was 26 ± 3.9 and the CHADSVASc ratio was 2.4 ± 1.5. In patients with cryptogenic stroke, the two groups with and without PFO had similar DM rates. However, the presence of DM was found to be significantly lower in patients with no history of cryptogenic stroke and only PFO. (p: 0.037) When we look at the CHADSVASc score, it was found to be higher in patients with cryptogenic stroke, independent of the presence of PFO (p: 0. 000) When the LAA functions of all groups were compared, no significant difference was found between the 3 groups in terms of LA flows, volumes or EF values, but a statistically significant difference was found only in terms of LAA strain values. (p: 0.001) LAA strain values were found to be significantly lower in the group with cryptogenic stroke. When all groups were analyzed, a significant correlation was found between CHADSVASc score and LAA strain values, and it was determined that LAA strain values decreased as CHADSVASc score increased. (r:-0.341, p: 000) Binary logistic regression analysis was performed to determine whether the presence of PFO or LAA strain value had a more significant effect on the development of TIA and it was found that LAA strain value played a more important role in the development of TIA than the presence of PFO.   The LAA strain value of 7.5% or less predicts the development of stroke with 90% sensitivity and 65% specificity. (AUC: 0.724, 95% CI; 0.629- 0819, p: 0.000)

Conclusion: We believe that the cause of cryptogenic stroke is unlikely to be PFO and may be related to cardiomyopathy occurring in the LAA appendage. A high CHADSVASc value is associated with LAA cardiomyopathy and a decrease in LAA strain values secondary to remodeling seems to predict stroke.

Key Words: Cryptogenic stroke, Patent foramen ovale, Left atrial appendage