Acil servis hekimince yapılan ejeksiyon fraksiyonu ve "caval ındex" değerlendirilmesinin akut kalp yetmezliğitanısında klinik kanı üzerine etkisi
Impact of ejection fraction and "caval index" evaluation by emergency physician on clinical judgement for the diagnosis of acute heart failure
Yazar: MURAT DUYAN
Danışman: DOÇ. DR. ASLIHAN ÜNAL
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Dispnea = Dyspnea ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Solunum = Respiration ; Solunum yetmezliği = Respiratory insufficiency ; Teşhis = Diagnosis ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Dispne sık acil servis baĢvuru nedenlerinden biridir. Dispneye neden olan
kardiyak patolojilerden akut kalp yetmezliği, acil serviste belli grup hastalarda
zaman zaman klinik ayırıcı tanısı güç bir hastalık olup, progresif bir seyir
izleyerek yüksek mortalite ve morbiditeye neden olabilen bir hastalıktır.
ÇalıĢmamızın amacı acil servise nefes darlığı yakınmasıyla gelen hastalarda,
FOCUS ile yapılan ejeksiyon fraksiyonu ve CI değerlendirilmesinin, akut kalp
yetmezliği tanısını koymadaki klinik katkısını belirlemektir.
Bu ileriye yönelik, kesitsel çalıĢmada birincil yakınması dispne olup yaĢı 18
ve üzeri, triaj grubu 1-2-3 olan hastalar çalıĢmaya dahil edildi. Gebe, dıĢ
merkezden sevkli ve tanısı belli hastalar, penetran veya künt toraks travması olan
ve akut myokard enfarktüsü, astım, pnömotoraks gibi solunum sıkıntısı nedeni
aĢikar hastalar dıĢlandı. ÇalıĢma öncesi 10 araĢtırma görevlisi 1) Ejeksiyon
fraksiyonu (EF) değerlendirmesinde mitral kapak EPSS (E-Point to Septal
Separation) yöntemi ve, 2) "caval index (CI)" ölçümü ile volüm durum
değerlendirmesine ve araĢtırmanın iĢleyiĢine iliĢkin eğitime tabi tutuldu.
Sonografik değerlendirme öncesi hastaların verileri, birincil hekim
tarafından kaydedildi. Ardından bağımsız araĢtırmacı tarafından EF ve CI
ölçümleri yapılarak kaydedildi. Her bir aĢama sonunda; (1) ilk bakı sonrası ve (2)
sol ventrikül EF ve CI değerlendirmesi sonrasında klinik kanı için "akut kalp
yetmezliği değildir", "emin değilim" veya "akut kalp yetmezliğidir"
seçeneklerinden biri birincil hekimi tarafından iĢaretlendi. Tüm dahil edilen
hastaların görüntü kayıtları ve formları çalıĢmadan bağımsız konuyla ilgili eğitim
ve uygulama tecrübesi olan bir kardiyolog ve acil tıp uzmanı tarafından olgu alımı
tamamlandıktan sonra tekrar değerlendirildi. Ek olarak hastalara acil servis
baĢvurusundan 15 gün sonra hastane kayıtlarından ve telefonla ulaĢılıp; yatıĢ veya
poliklinik akıbeti ve sonuç tanısı kaydedildi.
47
ÇalıĢmamızda, 213 (iki yüz on üç) olgu prospektif olarak incelendi. Bu
hastaların 26‟sı çalıĢmadan dıĢlandı. Dahil olan hastaların 91‟i kadın, genel yaĢ
ortalaması 69,36 (standart sapma 12,03) idi. Kardiyoloji uzmanının EF
değerlendirmesi ile çok iyi hemfikirlik (kappa: 0,845) düzeyine sahip acil servis
hekimlerince gerçekleĢtirilen EF ölçüm gruplandırmasının akut kalp yetmezliği
kesin tanısı açısından duyarlılık 0,809, özgüllük 0,781, PLR 3,694 ve NLR 0,244
olarak saptandı. Acil hekimince yapılan CI değerlendirmesi için bu değerler
duyarlılık 0,811, özgüllük 0,320, NLR 0,425 ve PLR 1,192 bulundu.
Akut kalp yetmezliği tanısı koymada sonografik değerlendirme sonrası
klinik kararın öncesine göre daha güvenilir olduğu saptandı (sırası ile duyarlılık
0,558-0,776, özgüllük 0.845-0.835, NLR 0,487-0,268 ve PLR 3,743-4,703).
Bu bilgiler ıĢığında, acil tıp hekimlerinin sonografik olarak EPSS yöntemi
ile yaptığı EF ve CI değerlendirmesi kombinasyonun acil servise nefes darlığı ile
baĢvuran hastalarda kalp yetmezliği tanısında öykü, fizik bakı, EKG, akciğer
filmini kapsayan ilk bakı ile ortaya çıkan klinik algısına katkı sağlayacağını
düĢünmekteyiz.

Abstract:
Acute dyspnea is among the most frequent reasons to apply to emergency
service. Dyspnea may result from both cardiac-related situations such as acute
coronary syndrome, heart failure, massive pericardial effusion, and extracardiac
(pulmonary etc.) pathologies. Acute heart failure lists on top of these differential
diagnoses. In all dyspnea cases, either cardiac or extracardiac origin, rapid
diagnosis and early treatment are essential in order to reduce patient mortality and
morbidity. Acute heart failure (AHF), which is one of dyspnea causing cardiac
pathologies, can often be difficult to clinically evaluate in a group of patients. It is
a progressive disease that can cause high mortality and morbidity. Due to its
rapidly progressing nature, early detection and treatment is crucial to minimise
mortality and morbidity. The aim of our study is to specify the clinical
contribution, of FOCUS-determined ejection fraction and CI evaluation in
emergency patients with complaints of dyspnea, to the diagnosis of acute heart
failure.
18 years old or older patients whose primary complaint was dyspnea and
whose triage group was 1-2-3, were included in this prospective, cross-sectional
study. Patients who were pregnant, dispatched from other hospitals, already
diagnosed ones, whom had penetrative and blunt thoracic trauma, and patients
with acute myocard infarctus, asthma, pneumothorax, whose cause of dyspnea
were obvious, were excluded from the study. Before the study, 10 research
assistants received training on 1) mitral valve EPSS (E-Point to Septal Separation)
method for Ejection Fraction (EF) evaluation, and 2) volume evaluation with
"caval index" (CI) measurement.
Before sonographic evaluation, patients‟ data were recorded by primary
physician. Then, EF and CI measurements were performed and recorded by an
independent researcher. After each step; 1) following primary examination, 2)
following left ventricle EF and CI evaluation, primary physician checked one of
49
the boxes of "not acute heart failure", "not sure", and "acute heart failure".
Records and forms of every included patient were reevaluated by an independent
cardiologist and emergency specialist after case reception. In addition, patients
were called 15 days after application, in order to record their final diagnosis.
In our study, 213 patients were prospectively investigated. 26 of them were
excluded, 91 of included patients were female, and overall average age was 69.36
(12.03 sd). EF evaluation of emergency physician, whose has a high agreement
with cardiology consultant‟s EF evaluation (kappa: 0.845), was 0.809 sensitive,
0.781 specific for definitive diagnosis of acute heart failure. PLR and NLR values
were determined as 3.694 and 0.244 respectively. These values for CI evaluation
by emergency physician were as follows: 0.811 sensitivity, 0.32 specificity, 0.425
NLR, and 1.192 PLR.
For diagnosing acute heart failure, decision following sonographic
evaluation was found to be more confident, compared to before sonographic
evaluation (sensitivity: 0.558-0.776, specificity: 0.845-0.835, NLR: 0.487-0.268
and PLR: 3.743-4.703 respectively).
In light of our data, we think that EF and CI evaluations performed with the
EPSS method will, for the ultimate purpose of differentially diagnosing dyspnea
patients with acute heart failure, contribute to clinical judgement generated by
first examination which contains history, physical examination, EKG, and chest xray.