Akut pulmoner tromboembolide trombüs lokalizasyonunun prognoz ve kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon ile ilişkisi
The relationship of thrombus localization with prognosis andchronic tromboembolic pulmonary hypertension in acute pulmonarythromboembolia
Yazar: BİRAY HARBİYELİ
Danışman: DOÇ. DR. EYLEM SERCAN ÖZGÜR
Mersin Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Ekokardiyografi = Echocardiography ; Emboli ve tromboz = Embolism and thrombosis ; Hipertansiyon-pulmoner = Hypertension-pulmonary ; Natriüretik ajanlar = Natriuretic agents ; Prognoz = Prognosis ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; Tromboembolizm = Thromboembolism

Özet:
Amaç: Akut pulmoner tromboembolide (PTE) trombüs lokalizasyonunun kronik
tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) gelişimi ile ilişkisini saptamak ve
prognoza etkisini araştırmaktır. Ayrıca KTEPH ve kronik tromboembolik hastalık
(KTEH) gelişimi üzerine etkili risk faktörlerinin saptanması amaçlanmaktadır.
Gereç ve Yöntem: Aralık 2014 ile Eylül 2018 tarihleri arasında Bilgisayarlı
Toraks Pulmoner Anjiyografi (BTPA) ile PTE tanısı konulan veya sintigrafi ile tanı
konulmuş olsa bile tanı anında BTPA mevcut olan, en az 3 aylık antikoagülan
tedavisini tamamlamış 91 hasta prospektif olarak değerlendirildi. Ayrıca daha önce
PTE tanısı almış ve tedavisi tamamlanmış 35 ölen hasta da retrospektif olarak
incelendi. Olguların, tıbbi öyküleri, komorbid hastalıkları, risk faktörleri, tanı anındaki
semptomları, bulguları ve BTPA'daki pıhtı lokalizasyonu, PTE için aldıkları medikal
tedaviler, alt ekstremite venöz doppler ve ekokardiyografi sonuçları kaydedildi.
Tedavi sonrası semptomları, bulguları, Troponin-I, NT-proBNP, D-dimer, CRP
değerleri, akciğer grafisi, alt ekstremite venöz doppler ultrasonografi, akciğer V/Q
sintigrafi, EKO'ları kaydedildi. Bu sonuçlara göre gerekli görülen olgulara sağ kalp
kataterizasyonu planlandı. KTEPH tanılı hastalarda ise bu tetkikler daha önceki
başvurularında yapıldığı için; olgular 6 dakika yürüme testi ve ekokardiyografi
yapılarak değerlendirildi. Bu veriler KTEPH/KTEH gelişimi ve sağ kalım açısından
analiz edildi.
Bulgular: Çalışmaya katılan hastaların 56'sı kadın (%61,5), 35'i erkek (%38,5) idi.
Ortalama yaş 56,39 yıl (SD ±14.39) olarak saptandı. 91 hastanın 5'i KTEPH tanılı
hastalardı ve 2 hastaya da çalışma sırasında KTEPH tanısı konuldu.
Pıhtı lokalizasyonu ile KTEPH gelişimi arasındaki ilişki incelendiğinde,
BTPA'da pıhtı görülmeyip V/Q sintigrafi ile tanı alan hastalarda, ana dallarda ve distal
dallarda pıhtısı olan hasta gruplarına göre KTEPH gelişim riski anlamlı olarak yüksek
bulundu (p <0,0001). Tanı anında EKO'da sağ ventrikül/ sol ventrikül (RV/LV)
oranının 0,9'dan yüksek olması, 3. Derece triküspit yetmezlik (TY) bulunması,
pulmoner arter basıncının (PAB) 36 mmHg'nin üstünde olması KTEPH gelişimi ile
ilişkili bulundu (p=0,011, p=0,07, p=0,0001). Tedavi sonrası değerlendirilen
parametrelerde ise; patolojik akciğer grafisi bulgusu olması, troponin I yüksekliği,
5 
NT-proBNP yüksekliği, CRP yüksekliği, EKO'da RV/LV oranının 0,9'dan yüksek
olması, 3. derece triküspit yetmezlik bulunması, PAB 36 mmHg'nin üstünde olması,
triküspit velosite yüksekliği ve sağ ventrikül bazal çapının 3 cm'nin üstünde olması ile
KTEPH gelişimi arasında anlamlı ilişki saptandı (p=0,026, p<0,0001, p=0,034,
p=0,024, p<0,0001, p<0,0001, p<0,0001, p<0,0001, p=0,025). BTPA'da pıhtı
lokalizasyonun sağ kalım ve KTEH gelişimi üzerine etkisi saptanmadı. Genetik riske
sahip olgular, tanı anında bakılan EKO'da RV/LV oranının 0,9'dan yüksek olması,
tedavi sonrası bakılan EKO'da 2.derece TY bulunması, NT-proBNP yüksekliği, akut
ÖZET
PTE tedavisi sonrası akciğer grafide anormal bulgular olması KTEH açısından
anlamlı bulundu (p=0,012, p=0,021, p=0,009, p<0,0001, p=0,05).
Sonuç: Akut PTE geçiren olgular tedavi sonrası takip süresince KTEPH ve KTEH
gelişimi açılarından yakın takip altında tutulmalıdır. Bu olguların takip muayenelerinde
anamnez ve temel fizik muayenenin yanı sıra ilgili laboratuvar tetkiklerinin, EKO ve
PAAG'nin düzenli aralıklarla yapılması, yüksek morbiditeye sahip bu hastalıkların tanı
alabilmesi açısından önem arz etmektedir.
Anahtar kelimeler: Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH), Kronik
tromboembolik hastalık (KTEH), Ekokardiyografi, N-terminal pro-brain natriüretik
peptit (NT-proBNP)

Abstract:
Aim: To investigate the relationship between thrombus localization and the
development of chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) in
patients with acute pulmonary thromboembolism (PTE) and to determine the risk
factors on the development of CTEPH and chronic thromboembolic disease (CTED).
Materials and Methods: Ninety-one patients who had been diagnosed with PTE with
computerized thorax pulmonary angiography (CTPA) or who underwent CTPA at the
time of diagnosis even if the diagnosis was made by scintigraphy and who received
anticoagulant therapy for at least 3 months were prospectively evaluated between
December 2014 and September 2018. In addition, 35 patients who were previously
diagnosed with PTE and completed treatment were retrospectively examined.
Medical histories, comorbidities, risk factors, symptoms, findings and thrombus
localization in CTPA at the time of diagnosis, medical treatments for PTE, results of
venous doppler and echocardiographic examinations were recorded. Post-treatment
symptoms and signs, Troponin-I, NT-proBNP, D-dimer, CRP values, results of chest
X-ray, lower extremity venous doppler ultrasonography, lung V / Q scintigraphy and
echocardiograpic examinations were also recorded. Right heart catheterization was
planned according to these results. Since these tests were performed in previous
examinations in patients diagnosed with CTEPH; cases were evaluated by 6 minute
walk test and echocardiography. These data were analyzed for development of
CTEPH/CTED and survival.
Results: Fifty six (61.5%) of the patients were female and 35 (38.5%) were male.
The mean age was 56.39 years (SD ± 14.39). Five out of 91 patients were previously
diagnosed with CTEPH and 2 patients were diagnosed with CTEPH during the study.
When the relationship between thrombus localization and CTEPH was examined, the
development of CTEPH was found to be significantly higher in patients who were
diagnosed with V / Q scintigraphy after the absence of thrombus in the CTPA than
patients with thrombus in the main and distal branches (p <0,0001).
Echocardiographic right/left ventricular diameter ratio > 0.9, 3rd degree tricuspid
insufficiency and pulmonary artery pressure (PAP) > 36 mmHg has been statistically
7
associated with development of CTEPH within the parameters evaluated at the time
of diagnosis (p=0,011, p=0,007, p=0,0001). In the parameters evaluated after the
treatment; any pathologic sign in chest x-ray, elevation in troponin I NT-PROBNP or
CRP, echocardiographic right/left ventricular diameter ratio > 0.9, 3rd degree
tricuspid insufficiency, PAP > 36 mmHg, elevation of tricuspid velocity and right
ventricular basal diameter > 3 cm were found to be significantly correlated with
CTEPH development. (p=0,026, p<0,0001, p=0,034, p=0,024, p<0,0001, p<0,0001,
p<0,0001, p<0,0001, p=0,025). The thrombus localization in CTPA did not have any
effect on survival and development of CTED. Cases with genetic risk,
echocardiographic right/left ventricular diameter ratio > 0.9 ( at the time of diagnosis),
2nd degree tricuspid insufficiency in ECO after treatment, NT-proBNP elevation,
abnormal findings on chest x-ray after treatment were found statistically significant in
terms of development of CTED((p=0,012, p=0,021, p=0,009, p<0,0001, p=0,05).
Conclusions: Patients with acute PTE should be closely monitored for development
of CTEPH and CTED within the follow-up period after treatment. Necessary
laboratory tests, ECO and chest x-ray at regular intervals as well as anamnesis and
basic physical examination, are important for early diagnosis of these diseases with
high morbidity in the follow-up examinations of these cases.
Keywords: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH), Chronic
thromboembolic disease (CTED), Echocardiography, N-terminal pro-brain natriuretic
peptide (NT-proBNP).