Romatoloji kliniğinde takipli biyolojik tedavi alan romatoid artrit hastalarının tedavi yanıt oranlarının değerlendirilmesi
Evaluation of treatment response ratios of rheumatoid arthritis patients receiving follow-up biological treatment in rheumatology clinic
Yazar: BELİZ ÇAMUR
Danışman: DOÇ. DR. BARIŞ YILMAZER
Trakya Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Romatoloji = Rheumatology
Dizin: Antiromatizmal ajanlar = Antirheumatic agents ; Artrit-romatoid = Arthritis-rheumatoid ; Ağrı = Pain ; Ağrı ölçümü = Pain measurement ; Biyolojik tedavi = Biological therapy ; C reaktif protein = C reactive protein ; Hemoglobin A-glikolize = Hemoglobin A-glycosylated ; Romatoloji = Rheumatology ; Tümör nekroz faktörleri = Tumor necrosis factors

Özet:
Romatoid artrit; otoimmun aracılı persistan sinovit, sistemik inflamasyon ve oto antikor varlığı (özellikle romatoid faktör ve sitrulinlenmiş peptidlere karşı) ile karakterize bir hastalıktır. (1,2) Kontrol altına alınmadığı takdirde eklem hasarı, iş gücü kaybı, azalmış yaşam kalitesi ile özellikle kardiyovaskuler hastalıklar gibi diğer komorbiditeler ile sonuçlanır. (2) Tedavide ise sentetik hastalık modifiye edici ajanlar (Disease-modifying anti rheumatic drugs (DMARDs)) anahtar konumundadır. (2)
Biyolojik ajanlar ise sentetik DMARD'lar ile kontrol altına alınamayan artritlerde ya da sentetik DMARD grubu ilaçlara bağlı toksisite geliştiğinde devreye girerler. (2) Tümör nekroz faktör inhibitörleri ilk biyolojik ajanlar olup bunu abatacept, rituksimab ve tocilizumab takip eder. (2) Çalışmadaki amacımız; bu biyolojik ajanlarda kalım sürelerini etkileyen faktörler ile biyolojik ajanlara karşı tedavi yanıt oranlarının değerlendirilmesidir.
Çalışmamıza, 2013-2016 yılları arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Kliniği'ne başvurmuş ve romatoid artrit tanısı ile ayaktan yada yatırılarak takip edilmiş hastalar dahil edilmiştir. Toplam 208 hastanın verileri retrospektif olarak elde edilmiştir.
Hastaların 158'si kadın (%76), 50'si erkek (%24) tir. Yaş, tanı yaşı ve semptom başlangıç yaşı normal dağılım göstermediği için ortanca ve 25-75 percentiller hesaplandı. Olguların çalışma anındaki yaşı 59 yıl olarak saptandı, tanı aldıkları yaş ise 52 yıl olup; semptom başlangıç yaşı 52 yıldır. Vakalar, hastalık süresi ve tanı sonrası genel takip süresi açısından incelendiğinde; hastalık süresi 72 ay, tanı sonrası genel takip ise 72 aydır. Hastaların DAS-28 değeri 3,8 iken, CDAI değeri 11'dir.
51
En sık kullanılan sentetik DMARD grubu ilacın, 130 hastadaki varlığı nedenli metotreksat olduğu saptandı. Steroid kullanımı 155 hastada mevcuttu. 73 hasta ise NSAİİ kullanmaktaydı. Biyolojik ajanlar arasında ilk başlanan ajan açısından bakılan sıklık tablosunda; en sık adalimumab (%21,2) ile başlandığı görüldü. Bunu %18,8 ile abatacept takip etti. Bir biyolojik ajanın başlanmasıyla, başka bir biyolojik ajana değiştirilmesine kadar geçen süre ve bu süreye etki eden faktörlerin varlığına dair istatistiksel analizler yapıldı. Bu sürelerin tayininde, her ilaç için başlandıkları andan, ilk değiştirildikleri ana kadar geçen süre referans alındı. Öncelikle hastalar arasında kaç kişinin ilaçlarının değiştirilmiş olduğuna bakıldı. 208 hasta içinde, takip edildikleri süre boyunca, 142 hastanın (%68,3) ilacının hiç değiştirilmemiş olduğu görüldü. İlacının en az 1 kez değiştirildiği hasta sayısı 66 olarak saptandı. İlaçlarının 1 kez değiştirildiği hasta sayısı 54 idi. İlacı değiştirilen hastalarda değişim nedenine bakıldığında %83,3'ünde tedavi uyumsuzluğu görülürken; %16,7'sinde RA primer yanıtsızlık saptandı. Takip süreleri içinde yan etki gelişmemiş olduğu gözlendi. Bu incelemede 50±20,5 ay kullanım ile infliksimab en uzun süre kullanılan biyolojik ajan olmuştur. İkinci sırada ise 46±24,2 ay kullanım süresiyle etanercept bulunmaktadır. Hastalar arasında en çok kullanılan adalimumab, 43±29,2 ay kullanım süresiyle üçüncü sırada yer almıştır. Bunu, 39±18,2 ay ile rituksimab takip etmekte olup; sertolizumab 36±14,6 ay, golimumab 34±12,8 ay, abatacept 31±16,3 ay, tocilizumab 29±17,8 ay, tofasitinib ise 24±3,5 ay olarak sıralandı. İnfliksimab, etanercept, adalimumab ilaçta kalma süresine göre karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.
Biyolojik ajanların değiştirilmesine kadar geçen süreye etki eden faktörler görülmekte olup; özellikle cinsiyet ve hiperlipidemi dikkat çekmektedir. Hiperlipidemi olan hasta grubuna, düşük dansiteli lipoprotein düzeyi 160 mg/dl ve üzeri olan hastalar ile trigliserid düzeyi 200 mg/dl ve üzeri olan hastalar dahil edildi. Hiperlipidemi tanısı olan hastalarda ilaçta kalım süresinin 8 kat azalmakta olduğu ortaya çıkmıştır. Ayrıca kadın cinsiyetin ilaçta kalma süresini 3 kat azaltmış olduğu saptanmıştır. Buna karşın; kronik böbrek hasarı olan (3 ay boyunca MDRD 6 variable ile hesaplanmış EGFR değerinin 60 ml/dk/1,73 m² ve altında olduğu hastalar) hastalarda ilaçta kalma süresinin 0,18 kat uzadığı gözlemlenmiştir.
Sonuç olarak; çalışmamızda romatoid artrit tedavisinde kullanılan biyolojik ajanlara yanıta ve ilaçta kalma süresine etki eden faktörlerin varlığı gösterilmiştir. Bu faktörler; cinsiyet, tanı yaşı, hiperlipidemi varlığı, kronik böbrek hasarı, steroid kullanımı, tedavi öncesi ESH değeri, HbsAg pozitifliği, VAS hekim değeri, tedavi öncesi CRP değeri, Anti-CCP pozitifliği ve biyolojik tedavi altında takip süresidir.

Abstract:
Rheumatoid arthritis; autoimmune-mediated persistent synovitis is a disease characterized by systemic inflammation and the presence of auto-antibodies (especially against rheumatoid factor and citrulled peptides). (1,2) Failure to control it results in joint damage, loss of labor, reduced quality of life, and other comorbidities, particularly cardiovascular diseases. (2) In the treatment, synthetic disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) are key. Biological agents are used when the synthetic DMARD group develops toxicity due to drugs that cannot be controlled by synthetic DMARDs. (2) Tumor necrosis factor inhibitors are the first biological agents followed by abatacept, rituximab and tocilizumab. (2) Our aim in the study; the factors affecting survival times in these biological agents and the evaluation of treatment response rates against biological agents.
In our study, we applied to the Department of Rheumatology, Department of Internal Medicine, Trakya University, Faculty of Medicine, between 2013-2016. The data of a total of 208 patients were obtained retrospectively. Of the patients, 158 were female (76%) and 50 were male (24%). The median and 25-75 percentiles were calculated because the age, age of diagnosis and the age at onset of the symptoms did not show normal distribution. The age at the time of study was 59 years, and
53
the age at which they were diagnosed was 52 years. The age of onset of symptoms is 52 years. When the patients were examined in terms of duration of disease and general follow-up period after diagnosis; The duration of the disease is 72 months and the general follow-up period is 72 months. The DAS-28 value of the patients was 3.8 while the CDAI value was 11. Methotrexate was the most commonly used synthetic DMARD drug in 130 patients. Steroid use was present in 155 patients. 73 patients were using NSAIDs. In terms of the frequency of the first agent in terms of the agent in terms of the first agent; most frequently adalimumab (21.2%) was observed. This was followed by abatacept with 18.8%. Statistical analysis was performed on the time to start of a biological agent, the time it took to change to another biological agent, and the factors affecting it. The determination of these periods was taken from the beginning of each medication and from the time they were first changed. First of all, it was examined how many people had changed their drugs. In 208 patients, 142 patients (68.3%) had no change in their medications during the follow-up period. The number of patients whose drug was changed at least 1 time was 66. The number of patients whose drugs were changed 1 time was 54. When the reason of change in drug-altered patients was seen, 83.3% of the patients had non-compliance; In 16.7% of the patients, non-primary response to RA was detected. There were no side effects in follow-up periods. In this study, infliximab was the biological agent used for the longest period with the use of 50 ± 20.5 months. Etanercept is the second with 46 ± 24.2 months. Adalimumab, which is the most widely used among patients, ranked third with 43 ± 29.2 months of use. This was followed by rituximab with 39 ± 18.2 months; rigidity was 36 ± 14.6 months, golimumab 34 ± 12.8 months, abatacept 31 ± 16.3 months, tocilizumab 29 ± 17.8 months, and tofasitinib 24 ± 3.5 months. There was no statistically significant difference between infliximab, etanercept and adalimumab drug duration. Factors affecting the time to change of biological agents are seen; especially gender and hyperlipidemia are noteworthy. Patients with hyperlipidemia, patients with low-density lipoprotein levels of 160 mg / dl, and patients with triglyceride levels of 200 mg / dl or more were included. In patients with a diagnosis of hyperlipidemia, the duration of drug survival was reduced by eight times. In addition, it was found that female gender decreased the duration of drug stay 3 times. However; In patients with chronic kidney damage (MDF 6 variable calculated for 6 months with EGFR value of 60 ml / min / 1.73 m² and below), the duration of drug stay was 0.18 fold.