Akut lenfoblastik lösemi tedavisi almış çocuklarda kemik mineral yoğunluğunun değerlendirilmesi
Evaluation of bone minerals density in children treated for acute lymphoblastic leukemia
Yazar: CİHAN ÖNDER
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ VEYSİYE HÜLYA ÜZEL
Dicle Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Kemik dansitesi = Bone density ; Kemik ve kemikler = Bone and bones ; Lösemi = Leukemia ; Prekürsör hücreli lenfoblastik lösemi-lenfoma = Precursor cell lymphoblastic leukemia-lymphoma ; Çocuklar = Children

Özet:
Giriş ve Amaç: Akut lenfoblastik lösemi (ALL) çocukluk çağının en sık görülen malignitesidir. Son yıllarda lösemiden sağ kalım oranları çok artmıştır. Sağkalım arttığı için uzun dönem yan etkilerin görülme oranı da artmıştır.  Kemik mineral yoğunluğunda (BMD) azalma sık görülen etkilerden olup kemik ağrısı ve patolojik kırıklara yol açmaktadır. Tedavide kullanılan kemoterapotiklerin kemik yoğunluğu üzerine yaptığı etkiler direkt X-Ray grafilerde değerlendirilemediğinden hasta takiplerinde Dual energy x-ray absorptiometri (DEXA )kullanılmaktadır. Bu çalışmada; lösemi tedavisi bitmiş hastaların kemik mineral yoğunluğunun değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve yöntem: Çalışmaya Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalında 1 Ocak 2010-31 Aralık 2020 yılları arasında lösemi tanısı alıp, aktif kemoterapi tedavisi son bir yıl içinde biten çocuk yaş grubunda 50 hasta dahil edilmiştir. Hastaların hastaneye başvuru şikayetleri, tanı anında laboratuvar değerleri, hastaların risk grubu, tedavi sonrası labaratuvar değerleri ve kemik mineral yoğunlukları DEXA ile değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmaya ALL tedavisi en az bir yıl önce biten 50 hasta (26 erkek, 24 kız) dahil edildi. Hastaların ortalama tanı yaşı 70,94 ± 38,84 ay olarak bulundu. Hastaneye başvuru şikayetleri arasında halsizlik (n=14 hasta, %28) ilk sırada olup osteoartralji şikayeti (n=10 hasta, %20) ikinci sırada tespit edildi. Osteoartralji şikayeti olan hastaların %90'ı (n=9 hasta) kız cinsiyetteydi. 
 Hastalar Z skoruna göre -1'in altında osteopeni olarak kabul edildi (n= 24). Osteopenisi olan hastaların tedavi süreleri 25,94 ± 2,5 ay, osteopenisi olmayan 26 hastanın tedavi süresi 26,26  ± 2,83 ay olarak tespit edilerek anlamlı bir farklılık görülmedi (p: 0,700).
Çalışmaya dahil edilen hastalarımız; tanı anı laboratuvar parametreleri, 8.gün bakılan periferik yaymadaki blast yüzdeleri,15.gün ve 33.gün kemik iliği blast oranına göre düşük, orta ve yüksek risk grubu olarak sınıflandırıldı. En fazla hasta yoğunluğu %58 (n=29) hasta oranı ile MRG grubunda saptandı. Hastaların risk grubuna göre tedavi sonrası DEXA'da Z skoru karşılaştırıldığında SRG-MRG ve HRG arasında anlamlı bir değişiklik saptanmadı (p=,239).
Osteoartralji şikayeti ile başvuran hastalar ile diğer şikayetlerle başvuran hastalar arasında biyokimyasal parametrelerden Ca, Fosfor, Mg, PTH, ALP, BKİ ve tedavi sonrası bakılan DEXA Z skorları karşılaştırıldı. Tanı anında osteoartralji şikâyeti olan 



hastalar ile osteoartralji şikâyeti olmayan hastaların tedavi sonrası bakılan PTH değerlerinde anlamlı fark tespit edildi. (p=,020 ).Ayrıca tedavi sonrası bakılan kalsiyum 
değerlerinde anlamlı farklılık tespit edildi(p=,036 ). Ancak tedavi sonrası bakılan kemik mineral yoğunlukları arasında bir fark tespit edilmedi (p= ,497).Hastaların % 80'inde (n=40 hasta) vitamin D eksikliği tespit edildi. Vitamin D ortalama değeri 18,91 µg/L tespit edildi. Tedavi risk grupları arasında vit. D seviyeleri karşılaştırıldığında, HRG grubundaki hastalarda D vitamin düzeyi daha düşük olup anlamlı farklılık saptandı (p=,001).
Tartışma ve Sonuç: Bazı çalışmalarda ALL'li hastalarda tedavi sonrası kemik mineral yoğunluğunda (KMY) düşüklük olduğu ve kırık riski arttığı bildirilmektedir. Biz çalışmamızda hastalarımızda tedavi sonunda kırık ve KMY'de azalma gözlemlemedik. Ancak tedavide kullanılan ilaçların uzun dönemde yan etkileri, D vitamin eksikliği yönünden hastaların yakın takip edilmeleri çok önemlidir. Hastalara D vitamini desteği ve kalsiyumdan zengin beslenme önerilmelidir. Tedavi sonrası kemik mineral yoğunluğu açısından değerlendirilmeleri hastaların morbiditelerini engelleyecektir.

Abstract:
Introduction and purpose: Acute lymphoblastic leukemia (ALL) is the most common malignancy of childhood. Survival rates from leukemia have increased tremendously in recent years. As survival increased, the incidence of long-term side effects increased as well. Decrease in bone mineral density (BMD) is a common effect, leading to bone pain and pathological fractures. Dual energy x-ray absorptiometry (DEXA) is used in patient follow-up, since the effects of chemotherapeutics used in the treatment on bone density cannot be evaluated in direct X-rays. In this study; The aim of this study was to evaluate the bone mineral density of patients whose leukemia treatment was completed.
Materials and Methods: The study included 50 patients in the pediatric age group who were diagnosed with leukemia in Dicle University Faculty of Medicine, Department of Pediatric Hematology and Oncology between January 1, 2010 and December 31, 2020 and whose active chemotherapy treatment was completed within the last year. The complaints of the patients at admission to the hospital, laboratory values at the time of diagnosis, risk group of the patients, laboratory values after treatment and bone mineral densities were evaluated with DEXA.

Results: Fifty patients (26 boys, 24 girls) who finished ALL treatment at least one year ago were included in the study. The mean age at diagnosis of the patients was found to be 70.94 ± 38.84 months. Fatigue (n=14 patients, 28%) was the first among the complaints at admission to the hospital, and osteoarthralgia (n=10 patients, 20%) was the second. Ninety percent (n=9 patients) of the patients with osteoarthralgia were female.
Patients were considered to have osteopenia below -1 according to the Z score (n= 24). The duration of treatment for patients with osteopenia was 25.94 ± 2.5 months, and the 


duration of treatment for 26 patients without osteopenia was 26.26 ± 2.83 months, and no significant difference was observed (p: 0.700).
Our patients included in the study; They were classified as low, medium and high risk groups according to the laboratory parameters at the time of diagnosis, the percentage of blasts in the peripheral smear on the 8th day, and the bone marrow blast rate on the 15th and 33rd days. The highest patient density was found in the MRI group, with a rate of 58% (n=29). When the Z score in DEXA was compared according to the risk group of the patients, no significant difference was found between SRG-MRI and HRG (p=.239).
Biochemical parameters Ca, Phosphorus, Mg, PTH, ALP, BMI, and DEXA Z scores after treatment were compared between patients who applied with the complaint of osteoarthralgia and those who applied with other complaints. Complaining of osteoarthralgia at the time of diagnosis
A significant difference was found in the PTH values of the patients who did not have osteoarthralgia complaints after the treatment (p=.020). In addition, post-treatment calcium significant difference was found in the values (p=,036). However, no difference was found between the bone mineral densities measured after the treatment (p= ,497). Vitamin D deficiency was detected in 80% of the patients (n=40 patients). The mean vitamin D value was determined as 18.91 µg/L. Among the treatment risk groups, vit. D levels were compared, vitamin D levels were lower in patients in the HRG group and a significant difference was found (p=.001).
Discussion and Conclusion: In some studies, it has been reported that patients with ALL have low bone mineral density (BMD) after treatment and an increased risk of fracture. In our study, we did not observe a decrease in fractures and BMD at the end of the treatment in our patients. However, it is very important to follow the patients closely in terms of long-term side effects of the drugs used in the treatment and vitamin D 


deficiency. Patients should be offered vitamin D support and a calcium-rich diet. Evaluation in terms of bone mineral density after treatment will prevent the morbidity of the patients.