Major üst batın cerrahisinde genel anestezi ve genel anestezi ile torakal epidural analjezi uygulamasının stres yanıt,  albumin ve homosistein   düzeylerine etkisinin araştırılması
The effect of  general anesthesia and general anesthesia with thoracic epidural analgesia on stress response, albumin and homocysteine levels on major upper abdomen surgery
Yazar: SİNAN ÇELİK
Danışman: DOÇ. DR. CANAN ATALAY
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Akut faz reaksiyonu = Acute phase reaction ; Albüminler = Albumins ; Analjezi-epidural = Analgesia-epidural ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Cerrahi-abdominal = Surgery-abdominal ; Homosistein = Homocysteine ; Nötrofiller = Neutrophils ; Serum albümin-insan = Serum albumin-human

Özet:
Amaç: Çalışmamızda major batın cerrahisi geçiren hastalarda genel anestezi ve genel anestezi ile birlikte uygulanan torakal epidural analjezinin nöroendokrin stres yanıt, inflamatuar yanıt (nötrofil ve akut faz reaktanları), postoperatif ağrı düzeyi ve homosistein seviyelerine etkisinin karşılaştırılması amaçlanmaktadır. 
Yöntem: Çalışmaya etik kurul izni alındıktan sonra, major batın cerrahisi uygulanacak ASA I-II, 18-65 yaş arası hastalar dahil edildi. Hastalar rastgele genel anestezi (Grup GA, n=30) ve genel anestezi + epidural analjezi (Grup GA+EA, n=30) olarak  iki gruba ayrıldı. Grup GA+EA'daki hastalara anestezi indüksiyonu öncesi, T6-T7 veya T7-T8  intervertebral aralıktan epidural kateter takılarak 10 ml bolus şeklinde % 0,1'lik bupivakain  verildi. Daha sonra her iki grupta da 2 mg/kg propofol, 1-1,5 mcg/kg fentanil ve 0.6 mg/kg rokuronyum ile anestezi indüksiyonu yapıldı. Grup GA'da anestezi idamesi % 50 N2O ve % 50 O2 içinde % 1,5 sevofluran uygulanarak sağlandı. İntraoperatif analjezi için ek olarak 50 mcg fentanil bir saat aralıklarla yapıldı.  Grup GA+EA'da ise anestezi idamesi %50 O2 ve % 50 hava içinde % 1,5 sevofluran verilerek yapıldı. İntraoperatif analjezi için epidural kataterden saatte bir 10 ml % 0,1'lik bupivakain yapıldı. Postoperatif analjezi; GA grubunda intravenöz hasta kontrollü analjezi yöntemiyle (50 mcg bolus, 20 mcg/st bazal infüzyon, 15 mcg hasta kontrollü bolus ve 15 dakika kilit süresi) fentanil kullanılarak,  GA+EA grubunda ise; operasyon bitiminde 3 mg morfin sülfat + 50 mcg fentanil  15 ml %0,9 NaCl içinde  epidural kataterden uygulanarak sağlandı. Her iki grupta da olguların kan basınçları, kalp atım hızları, oksijen saturasyonları anestezi öncesi bazal değer olarak (T0) ve cerrahi insizyon sonrası 1. (T1), 5. (T2), 10. (T3), 15. (T4), 30. (T5), 60. (T6) ve 120. (T7) dakikalarda kaydedildi. İndüksiyon öncesi (M0), cerrahi bitiminde (M1), postoperatif 8. saat (M2) ve postoperatif 24. saatte (M3) kan örnekleri alınarak kortizol, glukoz, nötrofil sayısı, C-reaktif protein, eritrosit sedimantasyon hızı, prealbumin, seruloplazmin, albumin ve homosistein değerleri çalışıldı. Postoperatif dönemde hastaların 1., 2., 4., 8., 12. ve 24. saatlerde VAS skorları kaydedildi. 
Bulgular: Demografik veriler, anestezi ve cerrahi süreleri, kan kaybı ve transfüzyon gereksinimi, CRP, ESR, prealbumin, seruloplazmin, nötrofil sayısı ve kortizol konsantrasyonları bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05). Grup GA+EA'da sistolik arter basıncı (SAB) T2, T4, T5 ve T6 ölçüm zamanlarında, diastolik arter basıncı (DAB) T2, T3, T4 ve T5 ölçüm zamanlarında, ortalama arter basıncı (OAB) T2, T3, T4 ve T5 ölçüm zamanlarında ve kalp atım hızı  T3, T4, T5 ve T6 ölçümlerinde istatistiksel anlamlı olarak daha düşük saptandı (p<0.05). M1 ölçümünde glukoz konsantrasyonu grup GA+EA'da anlamlı olarak yüksek (p=0.03) iken diğer zamanlarda istatistiksel anlamlı farklılık yoktu (p>0.05). M3 ölçümünde albumin konsantrasyonu grup GA+EA'da istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı (p=0.031), diğer ölçüm zamanlarında anlamlı farlılık yoktu. M1 ölçüm zamanında çalışılan homosistein konsantrasyonu grup GA'da grup GA+EA'ya göre istatistiksel anlamlı olarak yüksekken (p=0.049) diğer ölçüm zamanlarında anlamlı farklılık yoktu. VAS skorları grup GA+EA'da postoperatif 1., 2., 4. ve 8. saatlerde anlamlı olarak düşükken (p<0.05), 12. ve 24. saatte anlamlı farklılık yoktu (p>0.05).
Sonuç olarak, major batın cerrahisi geçiren olgularda genel anesteziye eklenen torakal epidural analjezinin inflamatuar yanıta anlamlı bir etkisinin olmamakla birlikte daha iyi hemodinamik parametreler, daha düşük intraoperatif homosistein düzeyi ve postoperatif dönemde daha düşük ağrı düzeyi sağladığını bulduk.

Abstract:
Aim: This study aims to evaluate the effects of general anesthesia and thoracic epidural analgesia which is applied along with general anesthesia on neuroendocrine stress respond, inflammatory respond (neutrophil and acute phase reactants), post-operative pain level and homocysteine levels in patients who have undergone major abdominal surgery.
Method: Having obtained ethical committee approval, ASA I-II patients between the ages of 18 and 65 who were going to be applied major abdominal surgery were included in the study. Patients were seperated into two groups randomly as general anesthesia (The group GA, n=30) and general anesthesia + epidural analgesia (The group GA+EA, n=30). Before the anesthesia induction, the patients in the group GA+EA were given bupivacaine of 0,1 % in the shape of 10 ml bolus by placing epidural catheter through T6-T7 or T7-T8 intervebral space. Afterwards, within the both groups, anesthesia induction was performed with 2 mg/kg propofol, 1-1,5 mcg/kg fentanyl and 0.6 mg/kg rocuronium. Anesthesia continuation in the group GA was achieved by applying 1,5 % sevofluran within 50% N2O and 50 % O2. For intra-operative analgesy, additional 50 mcg fetanil was given once every hour. Anesthesia continuation in the group GA+EA, on the other hand, was achieved by giving 1,5 % sevoflurane within 50% O2 and 50 % air. For intra-operative analgesia, 10 ml of 0,1 % bupivacarine was given through epidural catheter once every hour. Post-operative analgesia in the group GA was achieved by using fentanyl through analgesia method with intravenous patient control (50 mcg bolus, 20 mcg/St basal infusion, 15 mcg bolus with patient control and 15 minutes of locking duration). In the group GA+EA, however, it was achieved by applying 3 mg morphine sulphate + 50 mcg fetanyl within 15 ml 0,9 % NaCl through epidural catheter. Within the both groups, blood pressures, hearth rates and oxygen saturations of the cases were recorded as pre-anesthesia basal values (T0), and after the surgical incision, they were recorded again in the 1st (T1), 5th (T2), 10th (T3), 15th (T4), 30th (T5), 60th (T6) and 120th (T7) minutes. Of the Blood samples taken before the induction (M0), after the surgery (M1) and at the 8th (M2) and 24th (M3) hours of post-operation, cortisol, glucose, neutrophile number, CRP, ESR, prealbumin, ceruloplasmine, albumin and homocystein values were studied. VAS scores of the patients were recorded at the 1st, 2nd, 4th, 8th, 12th and 24th hours within the post-operation period. 
Results: In this study that was carried out by applying general anesthesia and thoracic epidural analgesia along with general anesthesia to the patients who had undergone major abdominal surgery, no statistically significant differences were found between the groups in terms of demographic data, the duration of anesthesia and surgery, blood loss and transfusion need, CRP, ESR, prealbumin, ceruloplasmine, neutrophil number and cortisol concentrations (p>0,05). Systolic blood pressures at the T2, T4, T5 and T6 measurement times , diastolic blood pressures at the T2, T3, T4 and T5 measurement times, average artery pressures at the T2, T3, T4 and T5 measurement times and heart rates at the T3, T4, T5 and T6 measurement times were found to be statistically significantly lower in the Group GA+EA (p<0.05). While the glucose concentration after the surgery (M1) was significantly higher in the group GA+EA (p=0.03), in other phases, there were no differences between the groups in terms of glucose concentrations (p>0.05). Albumin concentration at the post-operative 24th hour (M3) was found to be statistically higher in the group GA+EA (p=0.031). The homocysteine concentration studied at the end of the surgery (M1) was statistically significantly higher in the group GA compared with the group GA+EA (p=0.049). VAS scores in the group GA+EA were significantly lower at the post-operative 1st, 2nd, 4th and 8th hours (p<0.05) while there were no significant differences at the 12th and 24th hours. 

In conclusion, it has been concluded in this study that thoracic epidural analgesia attached to the general anesthesia does not have a significant effect on inflammatory respond in the cases who have undergone major abdominal surgery, however, it provides better hemodynamic parameters, lower intraoperative homocysteine level and lower pain level in the post-operative period.