Rejyonel blok ile üst ekstremite cerrahi operasyonu geçirecek hastalarda kan methemoglobin düzeylerinin karşılaştırılması
Comparison of blood methemoglobin levels i̇n the patients who had upper extremity operation with regional block
Yazar: GÖKHAN ASAN
Danışman: DOÇ. DR. AHMET CEMİL İSBİR
Cumhuriyet Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Aksilla = Axilla ; Aksilla = Axilla ; Anestetikler-lokal = Anesthetics-local ; Anestezi-intravenöz = Anesthesia-intravenous ; Anestezi-kondüksiyon = Anesthesia-conduction ; Komplikasyonlar = Complications ; Methemoglobinemi = Methemoglobinemia ; Methemoglobinemi = Methemoglobinemia ; Oksimetri = Oxymetry ; Toksisite = Toxicity

Özet:
RİVA (rejyonel intravenöz anestezi) ve aksiller blok üst ekstremite cerrahisinde yaygın olarak kullanılan rejyonel anestezi yöntemleridir. Bu yöntemler sırasında kullanılan lokal anestezik ilaçlar methemoglobinemiye neden olabilmektedir Çalışmamızda RİVA ve aksiller blok uygulanan üst ekstremite cerrahilerinde pulse ko-oksimetre (Radical 7 Masimo, USA) ile methemoglobin düzeylerinin noninvaziv olarak ölçülmesi, lokal anestezik maddeye bağlı olarak gelişebilecek methemoglobineminin erken tanısı ve buna bağlı gelişebilecek komplikasyonların önlenebilmesini amaçladık.
Bu çalışma etik kurul onayı ve hastaların yazılı onamı alındıktan sonra Cumhuriyet Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı tarafından 2014 Ocak-Aralık döneminde el, el bileği, ön kol bölgesinden ameliyat edilen, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı tarafından anestezi yöntemi olarak aksiller blok veya RİVA (rejyonel intravenöz anestezi) uygulanmış ASA ("American Society of Anesthesiologists") I-III grubu 18-70 yaş arası 48 hastada onayları  alındıktan ve gerekli bilgi verildikten sonra yapıldı. Hastalarda rejyonel anestezi yöntemi yapılacak ameliyatın süresine göre seçildi. I. gruba (n=24) % 2 lik prilokainden 5 mg/kg dozda uygulanarak ultrason ve nörostimülasyon tekniği ile aksiller blok yapıldı. II. gruba (n=24) % 2 lik prilokainden 3 mg/kg dozda uygulanarak RİVA (rejyonel intravenöz anestezi) yapıldı. Ameliyat öncesi ve sırasında anestezi monitörü ile kalp atım hızı (KAH),  DII derivasyonunda elektrokardiografileri (EKG), noninvaziv sistolik kan basıncı (SKB), diyastolik kan basıncı (DKB) ve ortalama arteryal kan basınçları (OAB) ve periferik oksijen saturasyonları (SpO2) takip edildi. Tüm hastalara ayrıca pulse ko-oksimetre ile bazal methemoglobin değerleri ölçülerek kaydedildi.Bu ölçümler I.gruptaki hastalarda 0., 30., 60., 90., dakikalarda yapıldı. II.gruptaki hastalardaki ölçümler 0., 30., 60., 90., dakikalarda ve turnike çıkarıldıktan sonra 30. dk yapıldı. Tüm hastalar operasyon süresince ve post-operatif dönemde lokal anestezik toksitesi (bulantı, kusma, kulak çınlaması, ağızda metalik tat, ağız çevresinde karıncalanma, dilde uyuşma hissi, baş dönmesi, bilinç değişiklikleri) ve methemoglobinemi (siyanoz, taşikardi, bulantı-kusma, solunum sıkıntısı, bilinç değişikliği) bulguları açısından takip edildi. Çalışmaya alınacak hastalardan ayrılmak isteyenler,  ek cerrahi veya anestezik işlem yapılanlar, komplikasyon gelişen hastalar ve koopere olmayan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Çalışmamızdan elde edilen veriler SPSS (ver: 22.0) programına yüklendi. Verilerin değerlendirilmesinde parametrik test varsayımları yerine getirildiğinde (Kolmogorof–Simirnov) bağımsız gruplarda iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi ve khi-kare testi uygulandı. Verilerin grup içi değerlendirilmesinde parametrik test varsayımları yerine getirildiğinde tekrarlı ölçümlerde varyans analizi ve Bonferoni testi uygulandı ve yanılma düzeyi 0,05 olarak alındı.
Hastaların değişik zamanlarda ölçülen SKB, DKB, OAB değerleri karşılaştırıldığında gruplar arası farklılık önemli bulundu. (p<0,05) Hastaların değişik zamanlarda ölçülen KAH ve SpO2 değerleri karşılaştırıldığında gruplar arası farklılık önemsiz bulundu. Gruplarda değişik zamanlarda ölçülen SKB, DKB, OAB, KAH değerleri grup içi karşılatırıldığında her iki grupta klinik olarak anlamlı olmayan düşme tespit edildi. Hiçbir hastada SpO2 değeri % 95 in altına düşmedi. Hastaların hiçbirinde lokal anesteziğe bağlı toksisite ve methemoglobinemi bulgusu saptanmadı. Hastaların değişik zamanlarda ölçülen methemoglobin düzeyleri gruplar arası ve grup içi karşılaştırıldığında farklılık önemli bulunmuştur. (p<0,05) I.grupta hastalar grup içi karşılaştırıldığında en yüksek ortalama methemoglobin düzeyi % 6.52 idi ve 90. dk da tespit edilmiştir. II. grupta en yüksek ortalama methemoglobin düzeyi %2.02 idi ve bu değer turnike çözüldükten sonra 30.daki tespit edilmiştir.
Sonuç olarak aksiller blok yapılan hastalarda RİVA uygulanan hastalara göre methemoglobin düzeyi tüm ölçüm zamanlarında daha yüksek tespit edilmiştir. Çalışmamızda prilokain, hiçbir hastanın hemodinamisinde klinik olarak anlamlı bir değişiklik oluşturmamıştır.

Abstract:
RİVA(regional intravenous anesthesia) and axillary block are the commonly used regional anesteshia technics in upper extremity surgery. Local anesthesic drugs which are used in these technics may cause methemoglobinemia. In this research, our targets are the noninvasively measurement of blood methemoglobin levels by using pulse co-oximeter (Radical 7 Masimo, USA) in between patients had upper extremity surgery with RİVA and axillary block, early diagnosis of methemoglobinemia which is based on usage of local anesthesic drug and preventing the complications of this situation.
This research is done on 48 patients which are ASA (American Society of Anesthesiologists) group I-III and 18-70 years old had hand, wrist, forearm surgery by using axillary block or RİVA as anesthesia technic by Anesthesiology and Reanimation Department at Cumhuriyet University Training and Research Hospital Orthopedics and Traumatology Department at the season of  January- December 2014 by receiving the written approval of ethics committee and patients' written confirmation of informed consent. Regional anesthesia technic which will perform to the patients was choosen according to the duration of the surgery. Axillary block with neurostimulation technic by using ultrasound was performed to the group I (n=24) by administrating prilocaine %2 (5 mg/kg). RİVA was performed to the group II (n=24) by administrating prilocaine %2 (3 mg/kg). Heart rate (HR), electrocardiography on DII derivation, noninvasive systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP),  mean arterial pressure (MAP) and peripheral oxygen saturation (SpO2) values were watched by using the anesthesia monitor before and during the surgery. Also, basal methemoglobin values were measured with pulse co-oximeter in all patients. These measurements were performed at 0th, 30th, 60th, 90th minutes in group I patients. The measurements on group II patients were performed at 0th, 30th, 60th, 90th minutes, and 30 minutes after taking off tourniquet. All the patients were watched during the operation and in post-operative term for findings about local anesthesia toxicity (nausea, vomitting, tinnitus, methalic taste, vertigo, conscious changes, perioral tingling, pins and needles sensation on tongue) and methemoglobinemia (cyanosis, tachycardia, nausea-vomitting,  respiratory distress,  conscious changes). Patients that wanted to leave the research, had additional surgery or anesthesic operation, had complications and patients that are not cooperative were out of the research. 
Data that were gained from our research were loaded to SPSS (ver: 22.0) programme. During analyzing the data, if parametric test assumptions were performed, (Kolmogorof-Simirnov) significance test of the difference between two means and qhi-square test were used in independent samples. During analyzing the data in-groups, if parametric test assumptions were performed variance analyse and Bonferoni test were used and error level was taken as 0,05. 
In this research, pulse co-oximeter for measuring methemoglobin values and pulse oximeter which is the routine monitarization process were used. When SBP, DBP,  MAP values at different times are compared, difference between groups were significant. (p<0,05)  When measured HR and SpO2 values at different times are compared, difference between groups were not significant. When measured SBP, DBP, HR values at different times in-groups are compared, clinically insignificant decrease in both groups were noticed. Non of the SpO2 values were below 95%. There were no finding about local anesthesia toxicity and methemoglobinemia. When measured methemoglobin levels between groups and in-groups at different times are compared, the difference were significant. (p<0,05)  When patients in group-I are compared in-group, the highest mean methemoglobin level were 6,52% and it was noticed at 90th minute. In group-II, the highest mean methemoglobin level were 2,02% and this value was noticed at 30th minute after the tourniquet was released
As a result, methemoglobin level was higher in patients had axillary block than patients had RİVA. In our research, prilocaine made no clinically significant changes about hemodynamia of the patients.