Acil serviste kan amonyak yüksekliği tespit edilen vakalarda prognozun değerlendirilmesi
Evaluation of prognosis in cases of elevated blood serum ammonia in emergency service
Yazar: RABİA BİRSEN TAPKAN
Danışman: PROF. DR. DOĞAÇ NİYAZİ ÖZÜÇELİK ; UZMAN UTKU MURAT KALAFAT
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma  Hastanesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Acil tıp servisleri = Emergency medical services ; Amonyak = Ammonia ; Karaciğer fonksiyon testleri = Liver function tests ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Mortalite = Mortality ; Prognoz = Prognosis

Özet:
Giriş ve Amaç:Kan amonyak düzey artışı, daha çok ileri karaciğer hastalıklarında bozulan karaciğer fonksiyonlarının göstergesi olarak,beyin fonksiyonlarında konfüzyondan komaya kadar değişen klinik bulgularla karşımıza çıkmaktadır.Amonyak düzeyi ile prognoz arasında ilişkiyi gösteren çok az çalışma vardır. Çalışmamızda acil serviste kan amonyak düzeyi yüksekliği ile hastaların prognozu arasındaki ilişki araştrılmıştır. 
Materyal ve Metod: Bu retrospektif, kesitsel ve tanımlayıcı çalışma Sağlık Bilimleri Üniversitesi Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi erişkin acil tıp kliniğine 01 Ocak 2016 ve 01 Ocak 2017 tarihleri arasında başvuran ve rutin laboratuar tetkiklerinde amonyak yüksekliği saptanan hastalardan dahil olma kriterlerini karşılayan tüm hastalar değerlendirilmeye alındı. Ulaşılan dosyalar incelenerek hasta cinsiyeti, yaşı, başvuru saati, başvuru poliklinik numarası, sistolik ve diastolik kan basıncı, nabızı, parmak ucu saturasyonu, solunum sayısı,  karaciğer hastalığı ve ek hastalığı, parmak ucu kan şekeri, Glasgow Koma Skoru, istenilen direkt radyografik görüntüleme, bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi, kan amonyak düzeyi, istenilen konsültasyonlar, servise yatışı, dış merkeze sevki, taburculuğu yada eksitusitus olup olmadığı ilgili bilgiler elde edildi. İstatistiksel analizler için NCSS (NumberCruncher Statistical System) 2007 (Kaysville, Utah, USA) programı kullanıldı. Anlamlılık p<0,05 düzeylerinde değerlendirildi.
Bulgular: Çalışma 01.01.2016-01.01.2017 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde %42'si (n=37) kadın, %58'i (n=51) erkek toplam 88 olgu ile yapılmıştır. Çalışmaya katılan olguların yaşları 18 ile 89 yaş arasında değişmekte olup, ortalama 61,42±15,69 yaş olarak saptanmıştır. Olguların %70,5'inde (n=62) siroz olduğu gözlenirken, %23,9'unda (n=21) karaciğerde malignite bulguları ve %26,1'inde (n=23) diğer kronik hastalıkların olduğu gözlenmiştir. Çalışmamızda olguların ortalama kan amonyak değeri 194± 113,4 olarak saptanmıştır. Olguların %61,4'ünün (n=54) altı ay içinde kaybedildiği gözlenirken, %38,6'sının (n=34) altı ay içinde ölmediği gözlemlenmiştir. Altı ay içinde eksitus olmayanların (34 hasta) %61,7'sı taburcu olurken, eksitus olanların (54 hasta) %22,2'si taburcu olmuştu. Taburcu olan hastaların (33 hasta) %36,4'ü 6 ay içinde eksitus olurken, yatışı yapılanların (48 hasta; sevk edilenler ve hastaneye yatırılanlar dahil) %72,9'u eksitus olmuştu. Sevk olan olgularda 6 ay içinde eksitusitus olma oranı, taburcu olan (p=0,001) ve yatış yapan (p=0,007) olgulardan anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p<0,01). Hem taburcu hem yatış yapılan hastalara arasında 6 ay içinde eksitus olanlar ve olmayanlar açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu.  (p=0,001). Acil servisten taburcu olanların ortalama NH3 düzeyi 170 ± 85,699 bulunurken, yatış ya da acil serviste eksitus olanları ortalama NH3düzeyi 208,75 ± 107,89 arasında istetistiksel olarak fark bulunmadı (p>0,05). 6 ay içinde eksitus olan hastaların ortalama amonyak düzeyleri (197,54±119,18), 6 ay içinde eksitus olmayan hastaların ortalama amonyak düzeylerinden (188,88±105,15) yüksek olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.  Malignitesi olanların %95,2'si 6 ay içinde eksitus olurken, yalnız bir hasta bu zaman içinde ölmemişti (p=0,001).

Sonuç:Kan amonyak düzeyinin primer ya da metastatik karaciğer malignitesi olan hastalar dışında 6 aylık prognoz göstergesi olarak kullanılabilcek bir parametre olduğu gösterilememiştir. 

Anahtar Kelimeler:amonyak, karaciğer yetmezliği, mortalite, prognoz

Abstract:
Introduction and Objective: Increased blood ammonia levels are seen as an indicator of impaired liver function primarily in advanced hepatic diseases, with clinical manifestations varying from confusion to coma in brain function. There are very few studies demonstrating the association between ammonia levels and prognosis. In our study, we investigated the association between increased blood ammonia levels and the patients' prognosis at the emergency room. 

Material and Method: For this retrospective, cross-sectional and descriptive study, all patients who had been admitted to the Adult Emergency Clinic of the Health Sciences University Kanuni Sultan Suleyman Training and Research Hospital between 01st January 2016 and 01st January 2017 in whom increased ammonia levels had been found in routine laboratory tests were evaluated and among them, all of those who met the inclusion criteria were included. The files accessed were examined and information about the patients' gender, age, time at admission, outpatient clinic number, systolic and diastolic blood pressure, pulse rate, fingertip oxygen saturation, respiratory rate,  hepatic disease and accompanying diseases, fingertip blood glucose, Glasgow Coma Score, ordered direct radiographic imaging, computerized tomography, ultrasonography, blood ammonia levels, requested consultations, hospitalization at the ward, referral to other centers, discharge or death were obtained. The NCSS (NumberCruncher Statistical System) 2007 (Kaysville, Utah, USA) software was use for statistical analyses. Levels of p<0.05 were considered significant. 

Results: those who had been hospitalized (p=0.007). Between both those who had been discharged and who had been hospitalized, statistically significant difference was found in terms of the patients who had and had not died within 6 months (p=0.001). The mean NH3 level was 170 ± 85.699 for those who had been discharged from the emergency room, and 208.75 ± 107.89 for those who had been hospitalized or who had died at the emergency room, showing no statistically significant difference (p>0.05). Although the mean ammonia level for the patients who had died within 6 months (197.54±119.18) was higher than that for the patients who had not died within 6 months (188.88±105.15), this was not considered statistically significant. 95.2% of those who had malignancies had died within 6 months; only one patient had not died within this period (p=0.001).

Conclusion: Blood ammonia levels could not be demonstrated to be a parameter that can be used as an indicator of prognosis for a period of 6 months except for the patients who had primary or metastatic liver malignancies. 
 Keywords: ammonia, hepatic failure, mortality, prognosis