Stres üriner inkontinanslı hastalarda midüretra vasküler perfüzyonunun endovajinal doppler ultrasonografi ile değerlendirilmesi
Evaluation of myduretra vascular perfusion in endovaginally doppler ultrasonography in stress urinary incontinated patients
Yazar: GİZEM KOCAOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. AHMET ÖZGÜR YENİEL
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Giriş  : Üriner inkontinans sık görülen bir patolojidir. Bildirilen prevelansı yaş, parite ve çalışmalardaki metodolojik farklılıklara bağlı olarak %8,5-38 arasında değişmektedir. Stress üriner inkontinans (SUI) en sık üriner inkontinans tipi olup artan intraabdominal basıncın üretra içi basıncı aşması durumunda istemsiz idrar kaçırma ile karekterizedir. Tanıda ultrason kolay ugulanır, Düşük maliyetli ,noninvaziv bir  yöntem olarak  öne çıkmaktadır. Ultrason ile üretral kapanma basıncını oluşturan parametreler: midüretral mukozal-submukozal vasküler yapılar değerlendirilmektedir. 
Amaç : Çalışmanın ana amacı midüretra vasküler yapılanmasının Doppler ultrasonografi ile değerlendirilmesi ve stres üriner inkontinanslı ve kontinan vakaların bulgularının karşılaştırılmasıdır. 
Metod: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anbilim  Dalı'nda  Mayıs 2016-  Mayıs 2017  Etik onay sonrası daha önceden tanımlanmış güç analizine göre 21 semptomatik stres üriner inkontinans (SUI) olan ve asemptomatik 21  kontrol olgusu, bilgilendirilmiş gönüllü onayı alınarak, çalışmaya dahil edildi.Grup eşleştirmesinin olduğu vaka-kontrol çalışması olarak düzenlendi. Asemptomatik kontinan olguların seçimi Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniğine başka şikayetlerle ya da kontrol amacıyla başvuran hastalardan dahil etme ve dışlama kriterlerine göre seçilerek   rutin ürojinekolojik bakı usülleri ile değerlendiridi. Stres üriner inkontinans için dahil edilme kriterleri UDI-6 (Urogenital Distress Inventory-6 ) da stres halinde inkontinansın mevcut olması, 3 günlük mesane günlüğünde en az 2 kez stres inkontinansın olmasıydı. Kontinan vakalarda  UDI-6 da stres ile inkontinansın bulunmaması,son 12 ayda 6 dan daha az idrar kaçırmış olma kriterleri arandı. Çalışmadan dışlama kriterleri ileri evre pelvik organ prolapsusu( evre 2 ve üstü) , kontrolsuz diabet ,inme ,alzheimer odu. Bu çalışmada Doppler  Ultrason,  ürodinamik testlerin, mesane günlüğü, genel hayat kalitesi formu(HRQOL, Health Quality of Life), üriner inkontinans cinsel fonksiyon soru formu(FSFI,Female Sexual Function Index),UDI-6, IIQ-7(Incontinence Impact Questionnaire-7)formları  kullanıldı.Katılımcılara pelvik taban kas gücü ,perinometre , Q tip test ve 3 boyutlu yüksek frekanslı Doppler endovaginal ultrasonografi uygulandı. Çalışmada belirlenen stres üriner inkontinansı olan hastalar ile kontrol grupları yaş, doğum sayısı, menapoz ve histerektomi öyküsü durumu birebir eşleştirilerek seçildi.Midüretral kan akımı  12 MHz frekanslı biplane transduserler (tip 8838 ve 8848, B–K Medical, Herlev, Denmark) ile dorsolitotomi pozisyonunda üretral ve periüretral yapıları görüntülenerek , bu görüntüler bilgisayar ortamında kayıt altına alınıp ultrasonografi cihazının software programı ile bilgisayar ortamında özel bir software programı ile (PixelFluks Chamelon Software)  doppler akım  ölçümleri hesaplandı.Renkli Doppler ultrasonografide perfüzyon belli bir alanı tanımlayarak değerlendirilir.Bu alana (ROI) region of interest denir. Perfüzyon, belli bir zaman dilimi içinde tanımlanmış bir ilgi alanı üzerinden geçen kan miktarıdır. Bunu hesaplamak için iki parametre gereklidir. ROI daki tüm damarların trans kesitlerinin alanı ve ROI daki tüm damarların akım hızı.PixelFlux Chamelon renk skalasını kullanır. Üretra içindeki piksellerin renk tonuna karşılık gelen hız (velocity,V); Üretra  içindeki perfüze piksellerin sayısıyla verilen perfüze alan (area,A);  Üretra içindeki perfüzyon yoğunluğu (intensity,I) olarak tanımlanır.  
I (cm/sn)= V(cm/sn) *A (cm2) / A ROI( CM2) 
ROI saptandıktan sonra program otomatik olarak 300 görüntüyü,15 saniyelik kayıtta analiz eder ve formunu görüntüler.Analiz formunda üç parametrenin (V,I,A) :red,blue ,mix  olarak tanımlanan verilerin average değerleri ve grafikleri bulunur.Red( proba yaklaşan kan,kırmızı) , blue(probdan uzaklaşan kan ,mavi) ,mix( her ikisinin ortalaması) 'in average değerleri olarak tanımlıdır. Kan akımı hızını ifade eden velocity için red ve blue değerlerinin tamamını kapsayan Vmix  kullanılmıştır. 
Çalışmada bu  değerlerin   Rezistans İndeks (RI) , Pulsatil İndeks (PI)  ve ortalama indeksleri kullanılmıştır. Her parameter için hesaplanmıştır.RI ve PI kardiak ritimde kan akım hızına göre hesaplanır. 
 Direnç indeksi(RI)=( Pik sistolik hız- end diastolik hız)/ pik sistolik hız  
Pulsatilite indeksi(PI)= (Pik sistolik hız- end diastolik hız) / ortalama hız 
        RI=(X max – X min) / X max 
            PI=( Xmax  - X min) / X average 
  SUI tanısı alan ve kontinan olgular mevcut veriler  ile değerlendirildi. Tüm değişkenler için 0.05 altındaki p değerleri (p<0.05) istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 
Bulgular : Çalışmaya katılan SIU olguların yaş ortalaması 50.6 ± 4.39  iken ,kontrol grubun 49.38 ±5.32 belirlendi. (p=0.416). Çalışmaya alınan olguların VKİ (Vücut Kitle İndeksi), parite, menopoz durumu, HRT (Hormon Replasman Tedavisi) ve  sigara kullanımı ,histerektomi öyküsüne bakıldığında ,çalışma planında birebir eşleştirmeye dayandığından her iki grup arasında fark saptanmamıştır. Üriner inkontinanslı gruptaki olguların 3 günlük mesane günlüğü değerlendirmesi formundaki gündüz idrara çıkma sayısı  ,urge ve inkontinans sayısı sağlıklı kontrol grubuna göre artmış saptandı. Hasta olgularda mesane günlüğü gündüz  idrara çıkma 10±3.9 ,kontrol grupta ise 7±2.6  saptanmıştır  (p=0.001) . Mesane günlüğünde gece idrara gitme oranları hasta grupta 2±1.2   , kontrol grupta 1±1.2  bulundu  (p=0.101). SUI grubunda ped testi ölçümleri anlamlı olarak yüksek saptanmıştır (p<0.05). UDI-6 ,IIQ-7 , Ped testi ,POP-Q ,Q tip testinde anlamlı farklar bulunmuştur her iki grup arasında (p < 0.005 ). FSFI ,Perinometri , Pelvik Taban kas gücü karşılaştırılmalarında hasta ve kontrol grubu arasında anlamlı fark saptanmadı.  
3 boyutlu yüksek frekanslı Doppler endovaginal ultrasonografi sonuçlarında Transvers(aksiyal) planda yapılan ölçümlerden V( velocity=hız)  mix RI (rezistans  indeks) , A(area of vessels) mix RI ve PI (pulsatil indeksi)  ile I( intensity of vascularity) mix RI değerlerinde anlamlı fark saptandı (p< 0.05). Longitudinal (midsagittal) planda yapılan ölçüm sonuçları: Vmix average, Amix average istatistiksel anlamlı fark saptandı. Diğer Doppler parametrelerinde anlamlı fark saptanmamakla beraber inkontinan olgularda RI ve PI oranları yüksekti. 
Sonuç: Sağlıklı grup ile stress üriner inkontinanslı grup karşılaştırıldığında  Doppler akım parametreleri V mix , A mix , I mix değerlerinin RI ve PI hesaplamalarında  anlamlı fark saptanmıştır. Bu fark özellikle aksiyal planda alınan ölçümlerde mevcuttu. Pelvik kas gücünü değerlendiren parametrelerin hasta ve kontrol grupta benzer olması   ile SUI olgularının pelvik taban kas gücünden ziyade midüretral kan akımında azalma ile kontinan olgulardan ayrıştığı saptanmıştır. 
Anahtar kelimeler: Midüretra perfüzyonu, Doppler endovajinal ultrasonografi, Stres Üriner İnkontinans

Abstract:
Prevalence Urinary incontinence is a frequent pathogen. Its reported prevalence varies between 8.5 and 38 % depending on the age, parity and methodological differences in studies. Stress urinary incontinence (SUI) is the most frequent type of urinary incontinence and it is characterized by involuntary urinary incontinence that occurs when increased intraabdominal pressure exceeds intra-urethral pressure. During diagnosis ultrasound appears as an easily applicable, cost-effective, noninvasive method. Parameters that constitutes urethral closure pressure by ultrasound; mid-urethral mucosal-sub-mucosal vascular structures are assessed.  
Key Words : Midürethra perfusion, Doppler endovaginally ultrasonography , Stress urinary incontinence