İn Vitro Fertilizasyonda intravenöz genel anestezinin transvajinal ponksiyonla alınan oositler üzerine etkilerinin paraservikal lokal anestezik blokla (Vaka kontrollü) karşılaştırılması
Comparison of in Vitro Fertilization performance after oocyte retrieval under intravenous general anaesthesia versus paracervical local anaesthetic block (A case-controlled study)
Yazar: SEVİL BÜMEN
Danışman: PROF. VİCDAN FIRAT
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Anestezi-intravenöz = Anesthesia-intravenous ; Anestezi-lokal = Anesthesia-local ; Fertilizasyon-in vitro = Fertilization-in vitro ; Oositler = Oocytes

Özet:
Elektif koşullarda TVUSGFP (Transvaginal ultrasonografi eşliğinde follikül ponksiyonu) yöntemi ile oosit toplama işlemi uygulanan ASA (American Society of Anesthesiologist) I sınıfına dahil, 25-40 yaş arası, BMI (vücut kitle indeksi) 19-24 kg/m2, menstrüasyonu düzenli ve 23-35 gün arası olan, FSH (Folikül Stimülan Hormon) <10 mIU/ml, LH (Lüteinizan Hormon)< 10 mIU/ml, E2 (Östradiol) <60 mIU/ml ve ejakulat sıvısındaki spermle fertilizasyon sağlanan 70 kişi dahil edildi. Yandaş hastalığı olan (endokrin, kardiyak, hepatik, solunumsal, renal vb) kişiler, allerji öyküsü bulunanlar, myom ve endometrioma saptanan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Kapalı zarf yöntemiyle randomize olarak Grup L (lokal anestezi) ve Grup G (genel anestezi ) şeklinde iki gruba ayrılan hastaların demografik verileri (yaş, kilo, boy, vücut kitle indeksi) kaydedildi. Randomize olarak seçilen anestezi yöntemini istemeyen ya da diğer yöntemi tercih eden hastalar çalışma kapsamı dışında tutuldu. Sonuç olarak Grup L de: 38 hasta, Grup G de ise : 32 hasta değerlendirmeye alındı. Premedikasyon uygulanmadan operasyon salonuna alınan hastalara 20 G (gauge) branül ile intravenöz periferik damar yolu açılarak dengeli elektrolit solüsyonu başlandı. Standart anestezi monitörizasyonu (EKG, noninvaziv kan basıncı, puls oksimetre) uygulanan hastaların kalp atım hızı (KAH), sistolik kan basıncı (SAB), diyastolik kan basıncı (DAB), ortalama arter basıncı(OAB) ve periferik arteriyel oksijen satürasyonu (SpO2) bazal değerleri ile operasyon sırasındaki değerleri kaydedildi. Lokal anestezi grubuna 100mg %2 lik prilokain ile paraservikal blok ve 0.75 mg kg-1 petidine HCl intramüsküler uygulandı. Genel anestezi grubuna indüksiyonda 10 µg kg-1 atropin, 1 µg kg-1 remifentanil ve 2.5 mg kg-1 propofol uygulandı. İşlem sırasında KAH ve OAB değerleri bazal değerin %20'nin üzerine çıktığı durumlarda yetersiz analjezi kabul edilerek 0.5 µg kg-1 remifentanil ilave edildi. Postoperatif dönemde hastaların Aldrete derlenme skoru (?9 olma süresi), cerrahi memnuniyet ve yan etkiler (solunum depresyonu, kaşıntı, bulantı-kusma vb) değerlendirildi. Cerrahi memnuniyet hastanın cerrahi sırasında hareket edip etmemesine göre değerlendirildi ve `'Hasta cerrahi işlem sırasında hareket ederek follikül ponksiyonuna engel oldu mu? sorusuna yanıt arandı.Hastaların demografik verileri (yaş, kilo, boy, vücut kitle indeksi), operasyon süreleri t- testi ile değerlendirildi ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Hastaların peroperatif dönemdeki hemodinamik parametreleri (sistolik, diyastolik, ortalama kan basınçları ve kalp atım hızı) t-testi ile değerlendirildi. Grup G'de bazal ölçümlere göre de sonraki ölçümler istatistiksel olarak daha düşük saptandı ( *p<0.05). Gruplar arasında bazal kalp atım hızı, sistolik, diyastolik ve ortalama arter basınçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Gruplar arası değerlendirmede indüksiyon sonrası ve operasyon sırasındaki KAH, SAB, DAB ve OAB değerleri ise genel anestezi grubunda daha düşük bulundu.Genel anestezi uygulanan grupta Alderete derlenme skoru? 9 olma süresi sadece 1 hastada 4 dk bulunurken, 5 hasta da 3 dk diğerlerinde ise 1-2 dk da oldu. Cerrahi memnuniyet açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p= 0.358). Yan etki açısından her iki grupta da bir bulgu saptanmadı. Propofol ve remifentanil ile intra venöz genel anestezi uygulanan grupta hemodinaminin klinik olarak stabil seyretmesi, derlenme süresinin kısa olması, cerrahi memnuniyetin sağlanması, bulantı ve kusma gibi yan etkilerin görülmemesi nedeni ile genel anestezi gereken olgularda propofol/remifentanil uygulamasının iyi bir alternatif olabileceği kanısına varılmıştır.Hastaların over rezervi hakkında fikir veren bazal hormon parametreleri (siklusun 3.günü FSH, LH, estradiol hormon seviyeleri) arasında fark yoktu. Genel anestezi grubunda ortalama toplam 11.6±8.4 oosit aspire edilirken lokal anestezi grubunda sayı 8.1±7 idi. İstatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemekle ve genel anestezi grubunda toplam oosit sayısı ve metafaz-II (m2) oosit sayısı da toplam oosit sayısına paralel olarak genel anestezi grubunda daha fazla olmakla birlikte istatistiksel olarak gruplar arasında farklılık saptanmadı. Fertilize olan oosit sayısı ve toplam fertilizasyon oranı her iki grupta benzerdi. Fertilizasyon oranlarının benzer oluşu oositlerin genel anesteziye bağlı olumsuz bir etkilenmenin dışında olduğunu desteklemiştir. Transfer edilen embrio sayısı genel anestezi grubunda istatistiksel olarak sınırda bir anlamlılıkta fazla olmakla birlikte ( 2.7±0.6 vs. 2.4±0.8, p=0.045) her iki grubun implantasyon oranları benzer saptandı ( %29.6±30.4 vs. %26.7±31, p= NS). Çalışmanın sonunda genel anestezi grubunda gebelik oranı %56.3 iken paraservikal blok uygulanan grupta oran % 44.7 olarak saptandı.Sonuç olarak bulgularımız IVF tedavisinde oosit aspirasyonu sırasında propofol/ remifentanil ile uygulanan intravenöz genel anestezi uygulanmasının oositler ve gebelik oranları üzerine olumsuz bir etki göstermediği yönündedir. Elde edilen verilere dayanarak propofol/ remifentanil ile uygulanan intravenöz genel anestezinin IVF'de oositler ve gebelik oranları üzerinde olumsuz bir etki göstermediği; genel anestezi gereken IVF olgularında iyi bir alternatif olabileceği kanısına varılmıştır.

Abstract:
This study included 70 patients aged 25-40 years, with ASA I score and BMI level 19-24 kg/m2, who are regulary menstruating between 23-35 days with FSH level < 10 mIU/L , LH level <10 mIU/L, E2 level <60 mIU/L and fertilized with sperms in ejeculate after oocyte retrieval by means of tranvaginal ultrasound guided follicle punction under elective conditions. The patients with comorbidities (endocrine, cardiac, hepatic, pulmonary, renal, etc), allergic history and diagnosis of myoma or endometrioma were excluded from the study. By using closed envelope method, the patients were randomized into Group L (local anesthesia) and Group G (general anesthesia) and demographical data (age, weight, height, body mass index) were recorded. The patients rejecting randomized anesthesia method or requesting another method were excluded from the study. As a result, 38 patients in Group L and 32 patients in Group G were included for evaluation. The patients in operating room had 20 G intravenous access for balanced electrolyte solution without prior premedication. The patients had standart monitorization for anesthesia (ECG, noninvasive BP, pulse oxymeter) and both basal and procedural data including heart rate (HR), systolic BP (SBP), diastolic BP (DBP), average BP (ABP) and SpO2 values were recorded. Local anesthesia group received paracervical block with 100 mg prilocain 2% and intramuscular administration of petidine 0.75 mg/kg. The patients in general anesthesia group received atropin 10 µg/kg, remifentanil 1 µg/kg and propofol 2.5 mg/kg for induction. During procedure, when the HR and ABP levels exceed 20% of basal levels, analgesia was regarded as in sufficient and remifentanil 0.5 µg/kg was added. Aldrete?s recovery score (time for > 9 score), surgical stasfaction and adverse effects (pulmonary depression, itching, nausea-vomiting) were evaluated in postoperative period. Surgical satisfaction was evaluated by unintentional movements during procedure and question was asked as ?Does the patient prevent follicle punction by movements during procedure??.Demographical data (age, weight, height, body mass index) and operative time had shown no statistically significance with t-test. Peroperative hemodynamic parameters were also compared with t-test. The data in Group G was found to be statistically lower than basal values (*p<0.05). Basal HR, systolic, diastolic and average arterial BP showed no statistical difference between groups. In general anesthesia group, HR, SBP, DBP and ABP levels were found to be lower after induction and during procedure.The duration to achieve Alderte?s recovery score over 9 was 1-2 minutes in all patients but 3 minutes in 5 patients and 4 minutes in one patient. There was no significant difference in surgical satisfaction between groups (p>0.358). There was no adverse effect in both groups. Hemodynamic stability, short recovery duration, enough surgical satisfaction and no adverse effect by using intravenous anesthesia with propofol and remifentanil make this combination a favorable choice in patients requiring general anesthesia.There was no significant difference between basal hormon levels (FSH, LH, E2 at 3rd day of menstrual cycle) indicating overial reserve. In average 11.6±8.4 oocytes were retrieved in general anesthesia group and only 8.1±7 oocytes in local anesthesia group. The total number of oocytes was higher in general anesthesia group as well as the number of oocytes at metaphase-II stage but it was found to be statistically insignificant. The number of fertilized oocytes and fertilization rate were similiar in both groups. The similar fertilization rates excluded negative effect of general anesthesia on oocytes. Although, the number of transferred embryo in general anesthesia group seemed to be significantly higher (2.7±0.6 vs 2.4±0.8, p=0.045), the fertilization rates in both group were similiar (29.6±30.4 %vs. 26.7±31%, p= NS). As a result, the pregnancy rate in general anesthesia group was 56.3% whereas in local anesthesia group was it was 44.7%.In conclusion, administration of intravenous general anesthesia with propofol/remifentanil during oocyte aspiration in IVF treatment supported to have no negative effect on oocytes and pregnancy rates.