Ramsay ve rıchmond sedasyon skalaları kullanımında hemşire ve doktor arasındaki uyumun karşılaştırılması
The comparison of compatibility between nurse and doctor at the usage of ramsay and richmond sedation scales
Yazar: ASLI HEPKARŞI
Danışman: PROF. DR. MEHMET UYAR
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Bilinçli sedasyon = Conscious sedation ; Doktorlar = Physicians ; Hemşireler = Nurses ; Hemşirelik = Nursing ; Hemşirelik araştırmaları = Nursing research ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units ; Ölçekler = Scales

Özet:
ÖZET
Yoğun bakım hastalarında sedasyon uygulanmasında; sedasyon skalası ile sürekli olarak değerlendirilerek titrasyon yapılması ve en kısa sürede sedasyona ara verilerek uyandırılması önerilmektedir. Bu amaçla Ramsay Sedasyon Skalası ve Richmond Ajitasyon-Sedasyon Skalası (RASS) gibi skalalar sık olarak kullanılmaktadır. Sedasyon skalalarında sedasyon düzeylerinin iyi bir şekilde tanımlanmış olmalarına rağmen uygulayıcılar tarafından farklı algılamalar ve sonuçlar oluşabilmektedir. Hemşire, asistan doktor ve uzman doktor düzeyinde subjektif olan bu değerlerin aralarındaki uyumu saptamak, rutin kullanımda en uygun skalayı belirlemek amacıyla EÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım Kliniğinde prospektif gözlemsel çalışma planlandı. 
Etik kurul onayı alındıktan sonra Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım Kliniğinde yapılan tek merkezli prospektif gözlemsel çalışmada; bilinç açık, motor ve duyu kusuru olamayan erişkin 128 hasta çalışmaya dahil edildi. Her hastada RASS ve Ramsay sedasyon skalası asistan, hemşire ve uzman doktor tarafından eşzamanlı uygulandı, hastaya uygun skala puanı ve kolaylık derecesi değerlendirenlerin diğerini göremeyeceği şekilde kaydedildi. Veriler EÜTF Tıbbi Bilişim ve İstatistik AD tarafından değerlendirildi ve uygulayıcılar arasında Weighted Kappa değerlerine bakıldı. 
Çalışmamızda 128 hastadan toplam 482 gözlem yapıldı. Uygulayıcılar her iki skalayı değerlendirmiş olup her uygulayıcının puanladığı skalalar diğer uygulayıcıların skala değerleri ile karşılaştırıldığında eşleşen gözlem sayıları Weighted Kappa değerleri olarak belirlendi ve bu değerler istatistiksel olarak anlamlı olup uyumluluk ?iyi? derecede olarak sonuçlandı. Hesaplanan Weighted Kappa değerleri en düşük 0,715 ve en yüksek 0,774 arasında değiştiği saptandı. Uzman doktor, asistan doktor ve hemşire tarafından aynı anda birbirlerinden bağımsız olarak yaptıkları gözlemlerin çoğunda her iki skala için birebir aynı değerlerin verildiği görüldü. 
Ramsay Sedasyon Skalası sayısal olarak ?1?den ?6?ya kadar sınıflandırılmış 6 basamaktan oluşurken RASS ise sayısal olarak ?-5?ten ?+4?e kadar sınıflandırılmış 10 basamaktan oluşmaktadır. Hastaların sedasyon-ajitasyon düzeyi RASS da daha ayrıntılı olarak verilirken Ramsay Sedasyon Skalası?nda daha az ayrıntı verilmiştir. Bu durum uygulayıcılar arasında az da olsa farklılıklara neden olabilmektedir. Bu nedenle Ramsay Sedasyon Skalası ve RASS birbiri ile eşleştirildi. İki skalanın birbiriyle eşleştirilmesin sonucunda hemşire, asistan ve uzman doktorun RASS ve Ramsay Sedasyon Skalasının gözlem değerleri karşılaştırıldığında eşleşen gözlem sayılarında artış saptanmıştır.
Skalalar birbirleriyle eşleştirildikten sonra gözlemler arasındaki uyum uzman doktor gözlemlerinin %94,19 (454) aynı olduğu ve Weighted Kappa değerinin 0,925 olarak bulunduğu; bu değerlerin de istatistiksel olarak ?çok iyi? olduğu saptandı. Aynı değerler asistan doktor için %85.89 (414) ve Weighted Kappa değeri 0,834; hemşire için %89(429) ve Weighted Kappa değeri 0,873 olarak bulunmuş ve bu değerlerin de istatistiksel olarak ?çok iyi? olduğu saptandı. Bu değerler her iki skala ile de yapılan değerlendirmelerde hastanın ajite, sakin-koopere ve sedatize olduğu durumlarda uygulayıcılar tarafından aynı değerin verildiğini göstermektedir. 
Hemşire, asistan ve uzman doktor tarafından her iki sedasyon skalasının kullanım kolaylığı değerlendiridi. Bu değerlendirmeye ait veriler arasında istatistiksel olarak anlamlılık saptanmamış olup, her iki skalanın kullanımı büyük oranda çok kolay olarak değerlendirilmişti. Uygulayıcılar tarafından RASS?ın uygulanmasında kolaylık derecesi ?çok kolay? olarak uzman, asistan ve hemşire tarafından sırasıyla  %71, %68, %77 olarak bulunurken bu oran Ramsay Skalasında %70, %64, %78 olarak saptandı.
Sonuç olarak çalışmamız ve yapılan birçok çalışmada olduğu gibi RASS ve Ramsay Skalaları arasında korelasyon olduğunu ortaya koymaktadır. Skalayı değerlendirenlerin eğitim düzeyinden (uzman, asistan doktor, hemşire) bağımsız olarak hastalara ait sedasyon düzeyini göstermede her skalada aynı düzeyi gösterdiği belirlendi. Uygulayıcıların değerlendirmelerinde sedasyon düzeyi değerleri arasında fark olmadığı her üçünün de aynı değerlendirmeyi yaptığı görüldü.  Belirlenen sedasyon düzeyinin her iki skalada da benzer şekilde olduğu görüldü. Her iki skalanın da uygulanışı ?çok kolay? olarak belirtilmiş olup yoğun bakım izleminde hasta başında değerlendirilerek sedasyon düzeyinin ayarlanması uygun bulundu. RASS ve Ramsay Skalalarının uygulayıcıdan bağımsız olarak hasta sedasyon düzeyini belirlemede güvenle kullanılabilir olduğu sonucuna varıldı.

Abstract:
SUMMARY

At the usage of sedation of intensive care patients is suggested to titrate by constant evaluating with sedation scale and to wake up by promptly interrupting the sedation. For that purpose scales such as Ramsay Sedation Scale ( RSS ) and Richmond Agitation- Sedation Scale ( RASS ) are often used. Despite well defined sedation degrees at sedation scales, different perceptions by the operators and different conclusions can ocur. A prospective observational trial in Ege University, Department of Anesthesiology and Reanimation, Intensive Care was planned so as to determine the verities that are subjektive for nurse, assistant doctor and specialist and to specify the best scale at routine usage.

After ethics committee approval, 128 adult conscious, having no motor and sensation disorder patients are included in the unicentral prospective observational trial in Ege University, Department of Anesthesiology and Reanimation, Intensive Care. RASS and Ramsay Sedation Scale were simultaneously performed by the nurse, specialist and assistant doctor. The expedient scale point to the patient and easiness degree were noted down in the manner that evaulatee can not see others. Data were evaluated by the EUTF Medical Informatics and Statistics Department and Weighted Kappa verities were viewed between operators. 

In our trial from 128 patients total 482 observation were made. The operators evaluated both scales. When the scales that each operator graded, were compared with the verities of other operators, matching observation numbers were determined as Weighted Kappa verities. These verities were statistically significant and compatibility resulted in ?well? degree. It was determined that calculated Weighted  Kappa verities changed between minimal  0, 715 and maximal 0, 774. In most of observations that were made simultaneous free from each other by the specialist, assistant doctor and the nurse  exact same verities were seen for both scales. 
While Ramsay Sedation Scale computationally consists of from 1 to 6 classified 6 digits, RASS consists computationally of from ?-5? to ?+4? classified 10 digits. Sedation- Agitation degrees of patients are given at Ramsay Sedation Scale the least details, while they are given at RASS the most details. This situation can cause just a bit difference between the operators. Therefore Ramsay Sedation Scale and RASS were matched. In consequence of matching of these two scales an increase was determined in the matching numbers of observations, when the RASS and Ramsay Sedation Scale observation verities of the specialist, assistant doctor and the nurse were compared.
After being matched of scales the compatibility between the observations was so determined: The specialists? observations were % 94,19 (454) the same. The Weighted Kappa verity was 0,925. And this verity was determined as statistically ?very well?. These verities were for assistant doctor %85,89 (414) and Weighted Kappa verity 0, 834. For nurse %89 (429) and Weighted Kappa verity 0,873. And this verity was also determined statistically ?very well?. In the usage of both scale evaluations these verities indicate that the operators give the same verity in the situations, in which the patient is agitated, calm- cooperative and sedated.
The usage convenience of both sedation scales were evaluated by the specialist, assistant doctor and the nurse. Statistically significance between the verities belonging to this evaluation was not determined. The usage of both scale was evaluated to a large extent as ?too easy?. While the convenience degree of RASS usage by the operators was specified as ?too easy? by the doctor, assistant doctor and the nurse respectively as % 71, % 68, % 77, these degree were determined at Ramsay Sedation Scale as % 70, % 64, % 78. 

In conclusion our trial such as many committed trials proves that there is a correlation between RASS and Ramsay Sedation Scale. Independently from the education level of evaluative people ( doctor, assistant doctor, nurse) it was determined that in each scale it indicates same degree at the indicating sedation degree belonging to patients. In the evaluation of the operators was seen that there was no difference between sedation verities and three of them made the same evaluation. It was seen that evaluated sedation degree was similar at both scales. The usage of both scale was indicated as ?too easy?. And it was approved that the degree of sedation should be arranged by the evaluating at the bedside of patient in intensive care follow-up. It was concluded that RASS and Ramsay Sedation Scale can be used securely in specifying the sedation degree free from the operator.