Preoperatif rinoplasti simülasyonunda nazion ve pronazale noktalarının belirlenmesinde yeni bir yöntem: Altın üçgen
A novel method for determining nasion and pronasale points in preoperative rhinoplasty simulation: Golden triangle
Yazar: YUSUF ERBAYAT
Danışman: PROF. DR. KEMALETTİN YILDIZ
Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery

Özet:
Burun, yüzün ortasında yer alan ve yüz karakteristiği üzerinde büyük etkisi en belirgin olan yüz yapılarından biridir. Burnun şekillendirilmesi süreci olan rinoplasti, yüz algısı üzerindeki önemli etkisinden dolayı estetik cerrahide en sık yapılan işlemler arasında öne çıkmaktadır. Rinoplasti planlamasında kimin tercihleri dikkate alınmalıdır, hangi noktalara dikkat edilmelidir, planlama ve işlem sırasında hangi yöntemler uygulanmalıdır? Bu sorular rinoplastinin tarihsel gelişim sürecine ve rinoplasti literatürünün olgunlaşmasına yön vermiştir. Bu tez çalışmasında; geometrik altın üçgenin rinoplasti planlamasında kullanılarak sistematik, kapsamlı yeni bir planlama yöntemi oluşturulması ve bu yöntemin estetik açı, oranlara uyum ve geçerliliğinin incelenmesi  ve bu yöntemle oluşturulmuş simülasyon görsellerinin  estetik beğeni düzeylerinin belirlenmesi amaçlanmıştır. 
Gereç ve Yöntem
18-30 yaş arası rinoplasti adayı 49 hasta çalışmaya davet edilmiş, dışlanma kriterlerine sahip olanların çalışma dışı bırakılması sonrası 30 kadın hasta çalışmaya dahil edilmiş olup siyah arka fondan 30 cm mesafede, sağ profilden, objektif-yüz mesafesi 2 metre olacak şekilde iPhone 15 ProMax (Apple Inc. Kaliforniya, ABD) 35 mm lensi ile kamera flaşı kullanılarak RAW (ham) formatta fotoğrafları çekilmiştir.  Çekilen görseller GeoGebra Geometri (sürüm 6.0.840, International GeoGebra Institute) programında altın üçgen yöntemiyle analiz edilerek temelde nazofasial açı manipülasyonu ile pronazale ve nazion noktalarının tespiti sayesinde kılavuz noktalar belirlenmiştir.  Bu görsellerdeki kılavuz noktalara uyularak Adobe Photoshop 2024 (25.7.0 sürümü, Adobe Inc., Kaliforniya, ABD) programında rinoplasti simülasyonu gerçekleştirilmiştir. 
Yöntem başarısını test etmek için; SurveyMonkey online anket sistemi (https://tr.surveymonkey.com)  üzerinden fotoğrafları çekilen 30 hastanın ve anketi tamamlamış (yıllık rinoplasti vaka sayısı 50 ve üzeri olan)  20 cerrahın simülasyon öncesi ve sonrası görsellerdeki burunları beğeni düzeyleri, hastaların rinoplasti ve planlamaya bakış açısını sorgulayan anket soruları, cerrahların görsellerdeki vertikal radiks seviyesi, radiks yükseliği, tip rotasyonu ve projeksiyonu ile ilgili teknik değerlendirmelerini içeren anket soruları sorgulanmıştır ve Geogebra uygulamasında simülasyon öncesi ve sonrası görsellerde yüz estetik açı ve oranlarını kapsayan ölçümleri gerçekleştirilmiştir. Bunlar: total fasial konveksite açısı, fasial konveksite açısı, nazofrontal açı, nazofasial açı, nazomental açı, nazolabial açı, nazal taban açılanması, nazal tip (septodorsal) açı, kolumella-lobular açı; nazal/orta yüz uzunluğu oranı, nazal projeksiyon/nazal uzunluk oranı, Powell-Humphrey oranı, Goode oranı, Crumley-Lanser 1 oranı, Crumley-Lanser 2 oranıdır.	
Toplanan verilerin analizleri R istatistiksel yazılımı (Wenables, Simith ve R Development Core Team, 2002) kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Araştırma sürecinde, istatistiksel anlamlılık düzeyi olarak p < .05 değeri benimsenmiştir. Bu, elde edilen sonuçların %95 güvenilirlikle istatistiksel olarak anlamlı kabul edildiği anlamına gelmektedir.
Bulgular
Yapılan çalışma sonucunda, hasta(n:30) ve cerrah(n:20) değerlendiricilerin 100 birimlik VAS beğeni düzeyi ortalaması sırasıyla 41.3 (22.6-64.1) ve 32.8 (19.4-45.8) olan presimülasyon görsellerinin(n:30) Altın Üçgen yöntemiyle rinoplasti simülasyonu sonucunda hasta ve cerrah beğeni düzeyi ortalamaları sırasıyla 81.9 (76.3-89) ve 73.2 (63.2-78.6) olarak değerlendirilmiştir. Cerrah ve hasta beğeni uyumları incelendiğinde presimülasyon (r:0.86) ve simülasyon(r:0.80) durumlarında yüksek düzeyde korelasyon göstermiştir, fakat cerrahların hastalara göre hem presimülasyon hem de simülasyon görsellerinde 100 üzerinden sırasıyla 8.7 ve 8.5 puan daha düşük puan verdikleri saptanmıştır. Hasta ve cerrah değerlendiricilerin kendi içerisindeki uyumu incelendiğinde hasta grubu için presimülasyon ve simülasyon korelasyon ICC değeri sırasıyla 0.48 ve 0.45; cerrah grubu için 0.54 ve 0.72 olarak saptanmıştır. Beğeni düzeyinlerinde her iki değerlendirici grubunda simülasyon sonrası değerler öncesine göre 100 üzerinden 40 puan artış gözlenmiştir. 
Cerrah teknik değerlendirmelerinde 20 cerrahın görüşlerinin mod değeri alınarak tespit edilen ortak görüşlerde vertikal radiks seviyesi 29/30, radiks yükseliği 28/30, projeksiyon 29/30, rotasyon 29/30 hastada ideal olarak gözlenmiştir. Bu teknik değendirmelerde ideal cevapları ile cerrah simülasyon VAS değerlendirmeleri arasındaki ilişki incelendiğinde korelasyon katsayıları sırasıyla 0.44, 0.67, 0.51, 0.49 saptanmıştır (p < .0001).
Simülasyon öncesi ve sonrası hasta görsellerinin açı ve oran ölçümleri karşılaştırıldığında nasofasial açı (29°-32°), nazal taban açılanması (99°-106°), nazal projeksiyon/nazal uzunluk oranı (0.61-0.64), ve Goode oranında (0.59-0.61) simülasyon öncesi duruma göre ortalamalarda artış saptanmıştır (p<0.05). Nazofrontal açı (147°-142°), nazal uzunluk/orta yüz uzunluğu oranı (0.69-0.66), Powell Humphrey oranı (3-2.8), Crumley Lanser 1 (3.64-3.45) ortalamalarında azalma saptanmıştır (p<0.05).  
Cerrah simülasyon değerlendirmesi beğeni düzeyi (VAS-B) puanlarında daha düşük (%27 alt limit) ve daha yüksek (%27 üst limit) puan ortalamasına sahip 9 hastanın ölçümleri incelendiğinde sadece nazal tip açısı ortalamasında (79.5°'den 82.2°'ye) anlamlı artış gözlenmiştir (p<0.05). 
 Korelasyon analizi sonuçlarına göre, cerrah simülasyon öncesi değerlendirme beğeni düzeyi (VAS-A) puanları ile Crumley Lanser 2 (r: 0.38, p: 0.038) ve total fasial konveksite açısı (r: 0.37, p: 0.041) arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyonlar sergilemiştir. Nazolabial açı ile VAS-A arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü korelasyon tespit edilmiştir (r:-0.38, p: 0.037). Cerrah simülasyon beğeni düzeyi (VAS-B) değerlendirmeleri ile açı ve oran ölçümlerinin ilişkisi incelendiğinde anlamlı korelasyon gösteren sonuç saptanmamıştır. 
Simülasyon öncesi ve sonrası görsellerden (n:60) oluşan grubun cerrah VAS puanları ve ölçüm değerleri incelendiğinde nazofasial açı (r: 0.58, p: 0.0001), nazal taban açılanması (r: 0.38, p: 0.003), Goode Oranı (r: 0.37, p: 0.003)   nazal projeksiyon/nazal uzunluk  (r: 0.31, p: 0.015) ölçümleri VAS ile istatistiksel anlamlı ve pozitif korelasyon gösterirken, nazofrontal açı (r: -0.61, p: 0.000), Powell Humphrey (r: -0.39, p: 0.002,) nazal uzunluk/orta yüz uzunluğu (r: -0.36, p: 0.004) ölçümleri VAS ile istatistiksel olarak anlamlı ve negatif korelasyon göstermektedir. 
Hasta anket verileri incelendiğinde katılımcıların yaş ortalaması 26 (21-30) saptanmış, eğitim düzeyi %73 lisans-%23 yüksek lisans seviyesinde gözlenmiştir. Hastaların %53'ü "çok sık'', %17'si ise "sık'' oranda cerrahların rinoplasti ameliyat sonrası hasta sonucu paylaşımlarını incelemektedir. Burun ameliyatından beklentilerinde "Estetik görünümü ön plandadır'' görüşü %90 oranında katılıyorum cevabı alırken, "Burnumun fonksiyonelliği (rahat koku ve nefes almam) ön plandadır'' görüşü %92 katılıyorum cevabı almıştır. "Planlamada doktor beğeni algısına güvenirim.'' görüşü %73,3 oranında katılıyorum cevabı alırken, "Planlamada kendi beğeni algım ön plandadır.'' görüşü %90 oranında katılıyorum cevapları almıştır. Hastaların tamamı simülasyonun hasta-hekim iletişimini artırdığı görüşüne katılıyorum cevabı vermiştir. Hastaların %90'ı simülasyon görselinin sonucu büyük oranda vadetmesini beklemektedir. Kalan %10 ise tam sonucu vadetmesini beklemektedir. 
Anket soruları ve simülasyon öncesi hasta burun beğeni düzeyi (VAS-A) değerlendirmeleri arasındaki ilişki lojistik regresyon analizi ile incelendiğinde, "Burun Estetiği olma düşüncesiyle doktorların ameliyat sonrası hasta paylaşımlarını incelerim."  sorusu için "Nadiren" (β : 3.354, p < 0.001), "Bazen" (β : 3.474, p < 0.001), "Sık" (β : 4.063, p < 0.001) yanıtları arasında VAS skorları üzerindeki etkiler artarak devam etmiş ve en yüksek etki "Sık" yanıtlarında anlamı ve pozitif  gözlemlenmiştir.  "Çok Sık" (β: 1.024, p: 0.028)  kategorisinde pozitif etki azalma göstermiştir.  "Ameliyat öncesi simülasyonla oluşturulmuş sonuç ameliyat sonrası sonucumla alakalı:'' sorusu için "Kesin sonucu vadetmesini beklerim" yanıtı (β: -1.8761, p < 0.001) ise VAS üzerinde negatif ve anlamlı bir etki göstermiştir.

Tartışma
Cerrah ve hasta gruplarının kendi içerisindeki korelasyon düzeyi farkları ve aralarındaki beğeni düzeyi farkları incelendiğinde cerrahların eğitimleri ve rinoplasti ilkelerine hakimiyetleri nedenli kendi gruplarıyla daha uyumlu puanlama yaptıkları düşünülmüştür. Cerrahların presimülasyon yani doğal görsellerdeki deformiteleri mesleki tecrübeleri ve eğitimli gözleriyle daha iyi tespit edip daha düşük beğeni düzeyi göstermesi, simülasyon görsellerinde ise var olan görselin daha iyi olabileceği kanısıyla tatminin düzeylerinin daha düşük kalması beğeni düzeyinin hastalara göre daha düşük kalmasına yol açıyor olabilir. Simülasyon öncesi ve sonrası beğeni düzeyleri, simülasyon sonrası beğeni düzeylerindeki artış miktarı ve değerlendirici gruplarının uyum düzeyleri literatür verilerini destekler niteliktedir. Cerrah grubu beğeni düzeyi literatürdeki bazı çalışmalarda çalışmamızdakinin aksine hasta grubuna göre daha yüksek saptanmıştır. Bu durum cerrahların çok daha kötü görünümlü burunlarla aşina olmasına bağlanmıştır.
Cerrah anketinde sorgulanan ortak görüşlerinden yola çıkarak bu tekniğin 100 hastanın en az 93'ünde dört parametrenin herhangi birinde (vertikal radiks seviyesi, radiks yüksekliği, tip rotasyonu ve projeksiyonu) ideal düzeyi sağladığı söylenebilir. Altın Üçgen simülasyon yöntemi beğeni düzeyi artışı sağlarken, teknik parametrelerde de ideal düzeyleri sağlamaktadır. Simülasyon sonrası görsellerde estetik açı ve oranların literatürdeki referans aralıklarına uyumu artmış ve simülasyon öncesine göre ölçüm aralıklarının azaldığı gözlenmiştir. Bu uyum artışı , varyasyonların azalması ve ölçümlerin ideal değerlere yaklaşması yöntemin farklı yüz açı ve oranlarına sahip kişilerde benzer başarı gösterdiğini düşündürmektedir.  
Çalışmamızda nazal tip açısının daha yüksek VAS-B skoru (%27 üst limit) alan simülasyon görsellerinde 82° düzeyinde yer aldığı ve minimum 78° maksimum 85° olduğu gözlenmiştir. Buradan yola çıkarak rinoplasti planlamasında nazal tip açısının Farkas tarafından belirlenmiş referans aralığı (73°-81°) üst sınırlarında yani yaklaşık 82°'de oluşturularak beğeni düzeyine katkı sağlayacağı düşünülebilir.
 Cerrah simülasyon önce beğeni düzeyi (VAS-A) değerlendirmelerinde nazolabial açı referans aralığına (95°-115°) göre üst sınıra yakın ve daha yüksek açıya sahip burunların daha düşük VAS-A puanları ile değerlendirmesi cerrahların hasta değerlendirmelerinde ön planda rotate ve aşırı rotate bulduğu burunları daha düşük beğeniyle puanladıklarını göstermektedir. Total yüz konveksitesi değerlendirmesinde ideal referans aralığında (134.5°-143.5°) üst sınıra daha yakın olan görsellerin ise daha yüksek VAS puanları ile ilişkili olduğunun gözlenmesi, burun projeksiyonu glabella ve pogonion düzlemine göre arttıkça total yüz konveksitesi açısı azalacağı için ön planda projekte ve aşırı projekte olan burunların cerrah hasta değerlendirmelerinde daha düşük beğeniyle değerlendirildiğini göstermektedir.  Crumley Lanser 2 ile VAS-A arasında pozitif yönlü ve istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon tespit edilmiştir, bu da cerrahların preoperatif hasta değerlendirmesinde; orta yüz ve alt yüz uzunluğuna ve alar kıvrımın vertikal yerleşim hattına göre (yani orta yüz projeksiyonuna göre), burun over projeksiyonunun daha az olduğu görselleri ön planda daha yüksek beğeni düzeyiyle puanladığını göstermektedir. Bu analizler göstermiştir ki araştırma grubumuzda yer alan presimülasyon görsellerinde ön planda rotasyon ve projeksiyon ideal değer üst sınırlarından artış gösterdikçe alt sınırda ve daha düşük olan değerlere göre cerrah beğeni düzeyi azalmaktadır. 
Presimülasyon ve simülasyon görsellerinin birleştirilmesiyle oluşturulan 60 görsellik grupta açı ve ölçümlerinin cerrah VAS skorlarıyla ilişkileri incelendiğinde; nazofasial açı (32°-35°), nazal taban açılanması(105°-110°), Goode oranı üst referans değerlerinde (0.6-0.63 aralığında) VAS puanlarının daha yüksek saptanması daha olası gözlenmiştir. Nazofrontal Açı 140° değerine, Powell Humphrey oranı ise 2.8-2.7'e doğru azalma gösterdikçe yüksek VAS puanlarına ulaşılmasına katkı sağlamaktadır. Nazofrotal açı alt sınırı literatürde Türk toplumunda 136°- 149 derece gözlenmiş, buna göre radiks derinliği daha belirgin yani orta yüz derinliğini belirginleştiren, yüksek rampa (high ramp) konseptine uygun olarak nitelendirilebilecek burunların daha yüksek beğeni düzeylerine sahip olduğu düşünülebilir. Powell-Humphrey verisi incelendiğinde literatürde 2.8-3 düzeylerinde ideal değerler gösterilmişse de araştırma grubumuzda üst dudağa göre burun projeksiyonu oranın daha az olduğu Powell Humphrey'nin önerdiği 2,8 düzeyi ve yakın alt değerlerindeki  burunlar daha yüksek beğeniyle değerlendirilmektedir. 
Doktor paylaşımlarını inceleme sıklığı hasta simülasyon öncesi beğeni düzeyi (VAS-A) ilişkisine bakıldığında "nadiren''-"sık''-"bazen'' cevaplarında sırasıyla beğeni düzeyleri artarken "çok sık'' takip eden kişilerde ise akut bir düşüşle beğeni düzeyi diğer kategorilere göre azalmıştır.  Buradan yola çıkarak paylaşımları takip etmede belirli bir düzeyden sonraki görsel maruziyetinin algıda seçiciliği ve detaycılığı artırarak doğal burun beğeni düzeyinde olumsuz etkiler oluşturduğu söylenebilir. Simülasyon görselinin tam sonucu vermesini isteyen katılımcıların VAS puanlarının diğerlerine göre daha düşük olduğu gözlenmiştir. Bu katılımcılar beklentisi daha yüksek mükemmeliyetçi kişiler olması sebebiyle burun presimülasyon görsellerini daha düşük puanlıyor olabilirler.  
Sonuç
Altın üçgen yöntemiyle rinoplasti simülasyonu, farklı yüz tipleri ve yüz açı-oranlarına sahip rinoplasti adayı genç kadın hastalarda simülasyon öncesi ve sonrası görsellerde literatürle uyumlu düzeyde yüksek beğeni artışı elde edilmesini sağlar. Cerrah değerlendirici grubunda da uyumlu olarak yüksek beğeni artışı gözlenmektedir. Literatürde tanımlanmış yüz ve burun açı-oranlarının ideal referans değerlerini ve radiks-tiple ilgili cerrah teknik değerlendirmelerinde ortak ideal görüşünü sağlayan rinoplasti ameliyatı planlamasında kullanılabilecek düşük maliyetli, tutarlı ve güvenilir bir yöntemdir. Bu tez çalışması, tecrübesi kısıtlı genç cerrahlara kolay ve geniş kapsamlı bir rinoplasti planlama yöntemi sağlamaktadır. Yüze bütünsel yaklaşımıyla rinoplasti teknik değerlendirmesi ve planlanlamasında öne çıkan uyum ve oranların derlenip yorumlanmasında değerli bir literatür katkısı sunmaktadır. 
Anahtar Kelimeler: Rinoplasti Planlaması; Nazion, Pronazale; Altın Üçgen; Preoperatif Rinoplasti Simülasyonu; Görsel Analog Skala; VAS; Burun Güzelliği; İdeal Burun.

Abstract:
The nose, situated centrally on the face and one of the most prominent facial features, has a significant impact on facial characteristics. Rhinoplasty, the process of reshaping the nose, stands out as one of the most commonly performed procedures in aesthetic surgery due to its substantial effect on facial perception. In rhinoplasty planning, whose preferences should be considered, which points should be focused on, and what methods should be applied during planning and the procedure? These questions have guided the historical development of rhinoplasty and the maturation of rhinoplasty literature. This thesis aims to use the geometric golden triangle in rhinoplasty planning to systematically and comprehensively create a new method primarily through the manipulation of the nasofacial angle. It also seeks to prove the method's compliance with and validity against aesthetic angles and proportions, as well as determine the level of aesthetic appreciation in simulation images.
Material and Methods
A total of 49 rhinoplasty candidates aged between 18-30 were invited to the study, and after excluding those who met the exclusion criteria, 30 female patients were included in the study. The images were captured in RAW format using an iPhone 15 ProMax (Apple Inc., California, USA) with a 35mm lens and camera flash, positioned at a distance of 30 cm against a black background, with the objective-face distance set at 2 meters from the right profile. The captured images were analyzed using the golden triangle method in the GeoGebra Geometry software (version 6.0.840, International GeoGebra Institute) to determine guide points through manipulation of the nasofacial angle primarily, enabling the identification of pronasale and nasion points. Rhinoplasty simulations were then performed in Adobe Photoshop 2024 (version 25.7.0, Adobe Inc., California, USA) based on these guide points. 
To assess the success of the method, the pre- and post-simulation satisfaction levels of 30 patients whose images were taken and 20 surgeons who completed the survey (with an annual rhinoplasty case load of 50 or more) were evaluated through survey questions regarding the patients' perspectives on rhinoplasty and planning, as well as technical assessments by the surgeons on vertical radix level, radix height, rotation, and projection in the images. Measurement data covering facial aesthetic angles and ratios in the pre- and post-simulation images were determined using the Geogebra application. These include: total facial convexity angle, facial convexity angle, nasofrontal angle, nasofacial angle, nasomental angle, nazolabial angle, nasal base widening, nasal tip (septodorsal) angle, columella-lobular angle, nasal/midface length ratio, nasal projection/nasal length ratio, Powell-Humphrey ratio, Goode ratio, Crumley-Lanser 1 ratio, and Crumley-Lanser 2 ratio.
The collected data were analyzed using the R statistical software (Wenables, Simith, and R Development Core Team, 2002). Throughout the research process, a significance level of p < .05 was adopted. This means that the results obtained were statistically significant with 95% confidence.
Results
As a result of the study, the average VAS rating scores of patients (n:30) and surgeons (n:20) for pre-simulation images (n:30) with Golden Triangle method in rhinoplasty simulation were evaluated as 41.3 (22.6-64.1) and 32.8 (19.4-45.8) out of 100, respectively. The average VAS rating scores of patients and surgeons for simulation images were evaluated as 81.9 (76.3-89) and 73.2 (63.2 and 78.6) out of 100, respectively. When comparing the rating scores of surgeons and patients, high correlations were observed in both pre-simulation (r:0.86) and simulation (r:0.80) situations. However, it was found that surgeons rated both pre-simulation and simulation images 8.7 and 8.5 points lower out of 100 compared to patients. When the internal consistency of patient and surgeon evaluators was examined, the ICC value for patients was 0.48 and 0.45 for pre-simulation and simulation, respectively; for surgeons, it was determined as 0.54 and 0.72. An increase of 40 points was observed in average rating scores in both evaluator groups after simulation. 
In technical evaluations by surgeons, common opinions were determined by taking the mode value of the views of 20 surgeons, where vertical radix level 29 out of 30, radix height 28/30, projection 29/30, and rotation 29/30 were observed ideally in simlution images  of the patients. When the relationship between the ideal responses and surgeon simulation VAS evaluations was examined in these technical assessments, correlation coefficients of 0.44, 0.67, 0.51, 0.49 were determined respectively (p < .0001).
When comparing average values of the angle and ratio measurements of patient images before and after simulation, increases were found in nasofacial angle (29°-32°), nasal base angle (99°-106°), nasal projection/nasal length ratio (0.61-0.64), and Goode ratio (0.59-0.61) compared to pre-simulation, which were statistically significant (p<0.05). Decreases were observed in nasofrontal angle (147°-142°), nasal length/midface length ratio (0.69-0.66), Powell Humphrey ratio (3-2.8), Crumley Lanser 1 (3.64-3.45), which were statistically significant (p<0.05). 
Significant increase was only observed in nasal tip angle (79.5°-82.2°) when examining measurements of 9 patients with the lower and higher average scores in surgeon VAS ratings for simulation images  (p<0.05). 
According to correlation analysis results, Crumley Lanser 2 (r: 0.38, p: 0.038) and total facial convexity angle (r: 0.37, p: 0.041) showed statistically significant positive correlations. A negative and statistically significant correlation was found between nasolabial angle and VAS-A (r: -0.38, p: 0.037). No significant correlations were found in surgeon simulation VAS evaluations. 
When the surgeon VAS scores and measurement values of the group consisting of 60 images (before and after simulation) were examined, nasofacial angle (r: 0.58, p: 0.000), nasal base angle (r: 0.38, p: 0.003), Goode Ratio (r: 0.37, p: 0.003), nasal projection/nasal length (r: 0.31, p: 0.015) measurements showed statistically significant and positive correlations with VAS, while nasofrontal angle (r: -0.61, p: 0.000), Powell Humphrey (r: -0.39, p: 0.002), nasal length/midface length (r: -0.36, p: 0.004) measurements showed statistically significant and negative correlations with VAS. 
When examining patient survey data, the average age of participants was 26 (21-30), with an education level of 73% graduate and 23% postgraduate. 53% of patients examine rhinoplasty outcomes very frequently, while 17% do so frequently. They have expectations for both aesthetic appearance (90%) and functionality (92%) from nose surgery. 73.3% agree with the statement "I trust the doctor's sense of aesthetics in planning." and 90% agree with "My own sense of aesthetics is paramount." All patients agree that simulation enhances patient-doctor communication. 90% of patients expect the simulation image to promise a nearly result, while the remaining 10% expect it to promise the exactly same result.
When the relationship between survey questions and pre-simulation patient nasal aesthetic satisfaction level (VAS-A) evaluations was examined with logistic regression analysis, for the question "I examine doctors' post-operative results sharing with the idea of having a nose aesthetic surgery" , the effects on VAS scores among the responses "Rarely" (β: 3.354, p < 0.001), "Sometimes" (β: 3.474, p < 0.001), "Often" (β : 4.063, p < 0.001) have continued to increase, and the highest effect was observed in the "Often" responses. In the category "Very Often" (β: 1.024, p: 0.028), a positive effect has shown a decrease. The response "I expect it promises the exactly same result" (β: -1.8761, p < 0.001) for the statement "The result created with pre-surgery simulation is related to my post-surgery result" has shown a negative and significant effect on VAS.
Discussion
When the differences in correlation levels within the surgeon and patient groups and the differences in VAS ratings between them are examined, it is thought that surgeons give more compatible ratings with their own groups due to their mastery of training and rhinoplasty principles. Surgeons may show lower satisfaction levels in pre-simulation conditions, i.e., in natural images, by detecting deformities better with their professional experience and trained eyes, which may lead to a lower level of satisfaction compared to patients, as they may think that the existing image could be better in simulation images, resulting in lower satisfaction levels. 
Pre- and post-simulation VAS scores, the increase in VAS scores after simulation, and the level of harmony in the evaluator group support the literature data. In some studies in the literature, unlike our study, the satisfaction level of the surgeon group was found to be higher compared to the patient group. 
Based on the common views questioned in the surgeon survey, it can be said that this technique provides the ideal level in four parameters (rotation, projection, radix height, and vertical radix level) in at least 93 out of 100 patients in rhinoplasty planning. The Golden Triangle simulation method increases the level of satisfaction and also provides ideal levels in technical parameters. It has been observed that aesthetic perspective and proportions in post-simulation images conform more to the reference ranges in the literature, and the measurement intervals have decreased compared to pre-simulation. This increase in conformity and decrease in variations and approaching ideal values suggest that the method shows similar success in individuals with different facial angles and proportions. 
The Nasolabial Angle close to or exceeding the upper limit of the reference range of 95°-115° indicates that noses with excessive rotation receive lower VAS-A scores, while images closer to the upper limit in the evaluation of total facial convexity (134.5°-143.5°) are associated with higher VAS scores. As Nose Projection increases relative to glabella and pogonion, the Total Facial Convexity Angle decreases, so it can be assumed that noses that are closer to or excessively projected towards the upper limit are evaluated with lower satisfaction. A positive and statistically significant correlation was found between Crumley Lanser 2 and VAS-A, indicating that surgeons rate images with less nasal over-projection based on preoperative patient assessment of midface and lower face length and the vertical position of the alar crease (i.e., based on midface projection) with higher satisfaction levels. These analyses have shown that in the pre-simulation images in our research group, as rotation and projection ideal values approach the upper limits, the surgeon's satisfaction level naturally decreases. 
In our research, we found that the Nasal Tip Angle was approximately 82° in simulated images with higher VAS-B scores, ranging from 78° to 85°. Therefore, it may be beneficial to set the Nasal Tip Angle during rhinoplasty planning closer to the upper end of the Farkas reference range (73°-81°), around 82°, to potentially enhance pleasantness.
When the relationships between 60 images (pre-simulation and simulation images together) and surgeon VAS scores were examined; it was more likely to observe higher VAS scores for nasofacial angle (32°-35°), nasal base inclination angle (105°-110°), and Goode ratio at upper reference values (in the range of 0.6-0.63). As the Nasofrontal Angle approaches 140° and the Powell Humphrey ratio decreases towards 2.8-2.7, it contributes to achieving high VAS scores. The lower limit of the nasofrontal angle observed in the literature in the Turkish population is 136°-149 degrees, accordingly, noses characterized by a clear radix depth, which enhances midface depth like in "High Ramp Concept ",  are considered to have higher levels of attractiveness. Although ideal values of 2.8-3 levels have been shown in the literature when examining Powell-Humphrey data, noses with projection ratios lower than the upper lip, such as the suggested 2.8 level by Powell Humphrey and noses with values close to the lower end, are evaluated with higher levels of attractiveness.
 When looking at the relationship between the frequency of following rhinoplasty surgeons after surgery shares, it was observed that while the VAS rating scores increased in the 'rarely'-'often'-'sometimes' responses, in individuals who follow 'very often', the rating score levels decreased acutely compared to other categories Based on this, it can be said that the visual exposure beyond a certain level in following shares increases selectivity and detail in perception, creating negative effects on the pleasantness. Participants who expect the exactly same result of the simulation image from the surgeon were observed to be lower VAS raters than others. These participants may score the pre-simulation images lower due to being more perfectionist with higher expectations.
Conclusion
       The rhinoplasty simulation using the "Golden Triangle" method ensures a significant increase in pre- and post-simulation visual appeal for young female rhinoplasty candidates with different facial types and facial angles-proportions, consistent with the literature. Similarly, a high increase in appeal is observed in the surgeon evaluator group.It is a low-cost, consistent, and reliable method for planning rhinoplasty surgeries that achieves the ideal reference values of facial and nasal angles-proportions defined in the literature and provides the common ideal perspective of surgical technical evaluations regarding the radix-tip. This method offers an easy and comprehensive rhinoplasty planning technique for inexperienced young surgeons.
By adopting a holistic approach to the face, this study provides a valuable contribution to the literature in compiling and interpreting the harmony and proportions that are prominent in the technical assessment and planning of rhinoplasty.
Keywords: 
Rhinoplasty Planning; Nasion; Pronasale; Golden Triangle; Preoperative Rhinoplasty Simulation; Visual Analog Scale; Nose Beauty İdeal Nose.