Koledokolitiazis nedeniyle endoskopik retrograd  kolanjiopankreatikografi yapılan kolelitiazisli hastalarda laparoskopik kolesistektominin zamanlaması
Timing of laparoscopic cholecystectomy after endoscopic retrograde cholangiopancreaticography in patients with cholelithiasis coexisting with choledocholithiasis
Yazar: HAMZA ÇINAR
Danışman: PROF. DR. KENAN ERZURUMLU
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümü / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Kolanjiyopankreatografi-endoskopik retrograd = Cholangiopancreatography-endoscopic retrograde ; Koledok hastalıkları = Common bile duct diseases ; Kolelityaz = Cholelithiasis ; Kolesistektomi = Cholecystectomy ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications

Özet:
Amaç
Kolelitiazis gastrointestinal sistemin en yaygın rahatsızlıklardan biridir. Erişkin nüfusun yaklaşık % 10? unda görülür. Safra kesesinde taş bulunan olguların %4-15?inde koledok taşı da mevcuttur. Koledokta taş bulunan kolelitiazisli hastalarda günümüzde en çok kabul gören tedavi yaklaşımı öncelikle kanalı tıkayan taşın Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatikografi (ERKP) ile temizlenmesi ve sonrasında laparoskopik kolesistektomi yapılmasıdır. ERKP sonrası laparoskopik kolesistektomilerde açığa dönüş oranı yüksektir. ERKP ile laparoskopik kolesistektomi arasında ne kadar beklemek gerektiği konusunda ise halen tam bir fikir birliği yoktur. Çalışmamızın amacı; koledokolitiazis nedeniyle ERKP yapılan kolelitiazisli hastalarda ERKP sonrası laparoskopik kolesistektomi için beklenmesi gereken optimum zamanı ortaya koyarak açığa dönüş oranını en aza indirmektir.

Materyal ve Metod
Ocak 2002 ve Aralık 2012 tarihleri arasında kolelitiazis ve koledokolitiazis nedeniyle Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi?ne başvuran ve ERKP sonrası laparoskopik kolesistektomi uygulanan 157 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastaların 57?si erkek ve 100?ü kadındı. Yaş ortalaması 54.5 (19-87 ) yıldı. Hastalar ERKP ile laparoskopik kolesistektomi arasında geçen zamana göre grup I (kısa aralıklı:7 gün veya daha az) 53 hasta, grup II (orta aralıklı: 8-42 gün) 70 hasta ve grup III ( uzun aralıklı: 43 gün ve sonrası) 34 hasta olmak üzere üç gruba ayrıldı. Gruplar kendi aralarında; yaş, cinsiyet, ASA  (American Society of Anesthesiology) skoru, ERKP ile ameliyat arasında geçen süre, ERKP sayısı, stent kullanımı, ameliyatı beklerken oluşan komplikasyonlar, ameliyat sırasında ve sonrasında gelişen komplikasyonlar, açığa dönüş oranı, açığa dönüşe etki eden faktörler ve hastanede kalma süreleri açısından karşılaştırıldı.
 Bulgular
ERKP sonrası laparoskopik kolesistektomi uygulanan 157 hastanın 22?sinde (% 14) açık cerrahiye dönüldü. Gruplara göre dağıttığımızda ise grup I de 7 (% 13.2), grup II de 8 (% 11.4) ve grup 3 de 7 (% 20.6) hasta olduğu görüldü. Açık cerrahiye dönüş oranı açısından gruplar                        arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p=0.406). Bir kez ERKP yapılan 133 hastanın 15?inde (% 11.3)  iki veya daha fazla ERKP yapılan 24 hastanın ise 7?sinde (% 29.2) açık cerrahiye dönüldüğü gözlendi (p=0.048). ERKP sonrası laparoskopik kolesistektomilerde açık cerrahiye dönüşü etkileyen en önemli faktörün tekrarlanan ERKP?ler olduğu tespit edildi. ERKP sırasında koledoktan taş ekstraksiyonu ve koledoğa stent konulmasının açık cerrahiye dönüş üzerine etki etmediği görüldü (sırasıyla p=454 ve p=0.058). ERKP sonrası ameliyatı beklerken hastaların bazılarında akut kolesistit, koledokolitiazis, biliyer pankreatit ve kolanjit gibi komplikasyonlar geliştiği saptandı. Gruplar incelendiğinde ameliyat için beklenen süre arttıkça bekleme sırasında görülen komplikasyon oranının da arttığı (p:0.018) gözlendi. İntraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar açısından ise her üç grubun benzer özellikler gösterdiği ve aralarında istatiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı tespit edildi (Sırasıyla p=0.709; p=0.689).
Sonuç
Çalışmamızın sonucunda,  ERKP sonrası laparoskopik kolesistektominin zamanlamasının açığa dönüş üzerine etki etmediği; fakat ERKP ile ameliyat arasında ne kadar az zaman geçerse ameliyatı beklerken oluşan biliyer komplikasyonların da o kadar az geliştiğini tespit ettik.

Abstract:
Background
Cholelithiasis is one of most common diseases of gastrointestinal system. It is seen in 10% of the adult population. In nearly 4-15% of cases who have gallbladder stones, have also common bile duct stones. The most common and acceptable treatment approach in patients who have cholelit- hiasis and choledocholitiasis is that firstly stones which obstruct the duct, are removed by means of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreaticography (ERCP) and then laparoscopic cholecyst
ectomy is made. The rate of conversion is high in laparoscopic cholecystectomy after ERCP. There is no consensus on how long has to wait between ERCP and laparoscopic cholecystec-
tomy. The objective of our study is to reveal the optimum time of waiting for a laparoscopic cholecystectomy after ERCP in patients with cholelithiasis to whom ERCP has been made due to choledocholitiasis and to minimize the rate of conversion to open surgery. 
Material And Method 
157 patients admitted to Ondokuz Mayıs University Medical Faculty Hospital due to cholelithiasis and choledocholitiasis between January 2002 and December 2012 and to whom laparoscopic cholecystectomy had been performed. The patients were analyzed retrospectively.  57 of patients were male and 100 patients were female. The average of age was 54.5 (19-87) years. Patients were divided into 3 groups according to the time passing between ERCP and laparoscopic cholecystectomy as group I (short time intervals: 7 days or less) 53 patients, group II (medium time intervals: 8-42 days) 70 patients and group III (long time intervals: 43 days and more) 34 patients. Groups were compared between each other in terms of age, gender, ASA (American Society of Anesthesiology) score, time passing from ERCP to operation, number of ERCP, stent usage, complications occurred when waiting the operation, complications during and after the surgery, rate of conversion to open surgery, factors effecting the conversion and period of hospitalization. 
Results 
In our study,  22(14%) of 157 patients to whom laparoscopic cholecystectomy was applied after ERCP and converted to open surgery. Conversion was distributed to groups such as 7 (13,2%) patients in group I, 8(11,4%) patients in group II and 7 (20,6%) patients in group III. When looking at rates of conversion rate to open surgery between groups, there was no statistically reasonable difference (p=0.406). The laparoscopic operations were converted to open surgery in 15 (11.3%) of 133 patients who underwent single ERCP and 7 (29,2%) of  24 patients who underwent two or more ERCP before operation (p=0.048). It was determined that the most important factor effecting the conversion to open surgery in laparoscopic cholecystectomies after ERCP was the number of ERCP. The common bile duct stone extraction and stent placement to common bile duct during ERCP have no effect on conversion to open surgery (respectively p=454 and p=0.058). Some complications such as acute cholecystitis, choledocolitiasis, biliary pancreatitis and cholangitis were occurred in some patients when they were waiting for the surgery after ERCP. When groups were analyzed; it was observed that the rate of complications increases as the waiting period for surgery increases (p:0.018). All three groups shows similar features in terms of intraoperative and postoperative complications and there was no statistically reasonable difference between them (respectively, p=0.709; p=0.689).
Conclusions
As a result of our study, timing of laparoscopic cholecystectomy after ERCP have no affect on the rate of conversion to open surgery but we determined that lesser time for waiting for the operation after ERCP results with the lesser biliary complications occurred waiting the operation.