Renal replasman tedavisi alan hastalarda volüm durumunun değerlendirilmesinde akciğer ultrasonografisi, transtorasik ekokardiyografi ve klinik bulguların karşılaştırılması
Comparison of LUNG ultrasonography, transtoracic echocardiography and clinical findings in the evaluation of volume status in patients requesting renal replacement treatment
Yazar: GİZEM BAŞTÜRK
Danışman: DOÇ. DR. SERKAN BAKIRDÖĞEN
Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Nefroloji = Nephrology ; İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Akciğer = Lung ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Ekokardiyografi-doppler = Echocardiography-doppler ; Hipervolemi = Hypervolemia ; Renal diyaliz = Renal dialysis ; Renal replasman tedavisi = Renal replacement therapy ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Amaç: Hipervolemi, kalp ve böbrek hastalığı olan hastalarda sık görülmektedir. Buna bağlı olarak hipertansiyon, sol ventrikül hipertrofisi ve kalp yetmezliği gelişebilmektedir. Hipervolemi görülen hastalarda morbidite ve mortalitenin artmaması için; vücudun volüm durumunun normal seviyede tutulması gereklidir.  Vücut volüm durumu transtorasik ekokardiyografi ve klinik bulgular ile değerlendirilmekteyken; son yıllarda non-invaziv bir metod olan akciğer ultrasonografisi (LUS) hipervolemiyi değerlendirmede kullanılmaya başlanmıştır. Çalışmamızın amacı, renal replasman tedavisi alan hastalarda vücudun volüm durumunun değerlendirilmesinde LUS, transtorasik ekokardiyografi ve klinik bulguları birbiriyle karşılaştırmaktır.
Yöntem: Çalışmaya Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesinde takip ve tedavisi yapılan gönüllü 99 renal replasman tedavisi alan hasta dahil edildi. Hastalar en az son 3 aydır periton diyalizi, hemodiyaliz tedavisi alan hastalar ve böbrek nakli hastaları arasından rastgele seçildi. Ayrıca 52 kişilik sağlıklı gönüllülerden oluşan bir kontrol grubu da oluşturuldu. Veri kayıt sisteminden retrospektif olarak son 3 ay içerisindeki laboratuar değerleri bakıldı. Fizik muayeneleri, (LUS) ve transtorasik ekokardiyografi (TTE) eş zamanlı olarak (24 saat içinde) yapıldı.
Bulgular: Çalışmaya 99 renal replasman tedavisi alan hasta (hasta grubu) ve 52 sağlıklı gönüllü (kontrol grubu) dahil edildi. Deneklerin 80'i (%53) kadın, 71'i (%47) erkek olup yaş ortalaması periton diyalizi (PD) hastalarında 61,2 ± 13,6, böbrek naklinde 51,4 ± 13,8, hemodiyaliz (HD) hastalarında 58,2 ± 15,1 ve kontrol grubunda 47,8 ± 8,7 yıl bulundu. Her bir deneğin fizik muayenesi yapıldı. Pretibial ödem ve akciğerler oskultasyonunda ral olup olmadığına bakıldı. 127 kişide (%84,1) pulmoner ral duyuldu. Hasta grubunda kontrol grubuna göre pulmoner ral duyulma oranı daha yüksekti (p=0,0001). Pretibial ödem mevcudiyetine hemodiyaliz ve periton diyaliz hastalarında, kontrol grubu ve böbrek nakil hastalarına göre daha sık rastlandı (p=0,0001). Deneklerin transtorasik ekokardiyografik ölçümleri yapıldı. Sol atriyum çapı ölçümlerinin ortalaması PD hastalarında 37,8 ± 2,7 mm, böbrek nakli hastalarında 37,9 ± 3,4 mm, HD hastalarında 38,6 ± 3,5 mm, kontrol grubunda 29 ± 4,4 mm saptandı. Sol ventrikül diastol sonu çap (LVEDD) ortalaması PD hastalarında 44 ± 2,8, böbrek nakli 44 ± 2,5 ve HD hastalarında 43,7 ± 3,0 mm ve kontrol grubunda 40,5 ± 2,1 mm ölçüldü.  Akciğer ultrasonografisinde (LUS) hasta grubunda 137 ve kontrol grubunda 24 adet B çizgisi görüldü. TTE ölçümler ile B çizgilerinin (TSCORE) korelasyon analizi yapıldı. Hasta ve kontrol grubunun bir bütün teşkil ettiği birleşik grup içerisinde total B çizgisi sayısı ve LA çapı (mm) arasında pozitif yönlü orta derecede korelasyon saptandı (p=0,0001, r=0,286). Hasta grupları içerisinde total B çizgisi sayısı ve LA çapı (mm) arasında korelasyon analizi yapıldı (p=0,381, r=0,101). Sol atriyum çapı değerinin hipervolemiyi öngördüren sınır (cut- off) değerinin belirlenmesi amacıyla roc curve analizi yapıldı. LA çapı ≥ 42,5 mm olan hastalarda spesifite %97,58 olarak bulundu.
Tartışma ve Sonuç: Çalışmamızda renal replasman tedavisi alan hastalar hipervolemi etkisi nedeniyle kontrol grubu ile karşılaştırıldığında LUS B çizgilerinin sayısının daha fazla olduğu saptandı fakat B çizgileri ile ekokardiyografide LA çapı arasında istatistiksel anlamlı bir farklılık bulunmadı. Kontrol grubunun da hasta grubuna dahil edildiği birleşik grupta bu iki belirteç arasında pozitif yönlü bir korelasyonun mevcut olduğu görüldü. Bu durum hasta grubunun kendi içindeki heterojeniteden kaynaklanıyor olabilir. Bu konuda daha fazla diyaliz ve böbrek nakli hastası içeren gruplar ile yapılacak karşılaştırılmalı ve prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Hipervolemi, Renal replasman tedavisi, LUS, transtorasik ekokardiyografi

Abstract:
Introduction and purpose: Hypervolemia is common in patients with heart and kidney disease. As a result, hypertension, left ventricular hypertrophy and heart failure may develop. In order not to increase morbidity and mortality in patients with hypervolemia; It is necessary to keep the volume status of the body at a normal level. While body volume status is evaluated by transthoracic echocardiography and clinical findings; In recent years, lung ultrasonography (LUS), a non-invasive method, has been used to evaluate hypervolemia. The aim of our study is to compare LUS, transthoracic echocardiography and clinical findings in the evaluation of body volume status in patients receiving renal replacement therapy.
 Materials and Methods: The study included 99 voluntary renal replacement therapy patients who were followed up and treated at Çanakkale Onsekiz Mart University Practice and Research Hospital. Patients were randomly selected from patients receiving peritoneal dialysis, hemodialysis, and kidney transplant patients for at least the last 3 months. In addition, a control group consisting of 52 healthy volunteers was formed. Laboratory values in the last 3 months were analyzed retrospectively from the data recording system. Physical examinations, (LUS) and transthoracic echocardiography (TTE) were performed simultaneously (within 24 hours).
 Results: 99 patients receiving renal replacement therapy (patient group) and 52 healthy volunteers (control group) were included in the study. Eighty (53%) of the subjects were female and 71 (47%) were male. The mean age was 61,2 ± 13,6 in peritoneal dialysis (PD) patients, 51,4 ± 13,8 in kidney transplant, and hemodialysis (HD) patients 58,2 ± 15,1 years and 47,8 ± 8,7 years in the control group. Physical examination of each subject was performed. Pretibial edema and lung auscultation were examined for hypervolemia. Pulmonary ral was heard in 127 patients (84,1%). The rate of hearing pulmonary ral was higher in the patient group than in the control group (p=0,0001). Presence of pretibial edema was more common in hemodialysis and peritoneal dialysis patients compared to control group and kidney transplant patients (p=0,0001). Transthoracic echocardiographic measurements of the subjects were performed. The mean left atrial diameter measurements were 37,8 ± 2,7 mm in PD patients, 37,9 ± 3,4 mm in kidney transplant patients, 38,6 ± 3,5 mm in HD patients, and 29 ± 4,4 mm in the control group. The mean left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD) was 44 ± 2,8 mm in PD patients, 44 ± 2,5 mm in kidney transplantation, 43,7 ± 3,0 mm in HD patients and 40,5 ± 2,1 mm in the control group. In the lung ultrasonography (LUS), 137 B lines were seen in the patient group and 24 in the control group. Correlation analysis of TTE measurements and B lines (TSCORE) was performed. There was a moderate positive correlation between the total number of B lines and the LA diameter (mm) in the combined group consisting of the patient and control groups (p=0,0001, r=0.286). Correlation analysis was performed between the total number of B lines and the LA diameter (mm) within the patient groups (p=0.381, r=0.11). Roc curve analysis was performed to determine the cut-off value of the left atrial diameter value predicting hypervolemia. Specificity was found to be 97.58% in patients with LA diameter ≥ 42,5 mm.
Conclusion: In our study, the number of LUS B lines was found to be higher in patients receiving renal replacement therapy compared to the control group due to the effect of hypervolemia, but no statistically significant difference was found between B lines and LA diameter in echocardiography. It was observed that there was a positive correlation between these two markers in the combined group in which the control group was also included in the patient group. There is a need for comparative and prospective studies to be conducted with groups containing more dialysis and kidney transplant patients.
 Keywords: Hypervolemia, Renal replacement therapy, LUS, transthoracic echocardiography