Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde izlenen ve intravenöz sıvı tedavisi uygulanan preterm yenidoğan bebeklerde kullanılan farklı sodyum derişimlerinin klinik ve laboratuvar değişkenlere etkilerinin değerlendirilmesi, hiponatremi ve hipernatremi sıklığı
Evaluation of the effects on clinical and laboratory variables, hyponatremia and hypernatremia frequency of different sodium consentrations used in preterm newborn infants who were followed and treated with intravenous fluid therapy in newborn intensive care unit
Yazar: MELEK NUR ŞAHBAZ
Danışman: DOÇ. DR. AHMET ÖZDEMİR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Giriş: Son yirmi yılda artan bilgi ve deneyimlerle birlikte prematüre bebek bakımındaki iyileşme, yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde izlenen bebeklerin çoğunluğunu prematüre bebeklerin oluşturmasına neden olmuştur. Prematüre bebeklerin fizyolojik farklılıkları gereği diğer sistemleri olduğu gibi sıvı ve elektrolit dengesini yönetmek de hassas ve zorludur. Prenatal dönemde sıvı ve elektrolit dengesi plasenta tarafından düzenlenirken, prematüre bebeklerde bu düzenleyici sistemlerin eksik olması, sıvı elektrolit tedavisini karmaşık hale getirir. Sıvı ve elektrolit dengesinin korunması hem intrauterin hem de postnatal gelişim sürecinde hücre fonksiyonu ve organ işlevselliği için kritiktir. 
Yenidoğanlara uygulanan sıvı tedavileri konusunda literatürde net bir öneri bulunmamakla birlikte, geleneksel tedaviler genellikle hipotonik sıvıları içermektedir. İngiltere Ulusal Sağlık ve Bakımda Kalite Enstitüsü tarafından yapılan kılavuz, izotonik sıvıların kullanımını önerirken, bu konudaki kanıtlar hala yetersizdir. Yapılan çalışmalar, hipotonik sıvıların hiponatremiye yol açabileceğini, ancak izotonik sıvı kullanımının da hipernatremi riskini artırabileceğini göstermektedir. Bu nedenle, yenidoğanlarda sıvı tedavisi için doğum haftasına göre farklı sodyum derişimleri içeren sıvı kullanımının gerekliliği konusunda daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir. Biz bu çalışmamızda yenidoğan yoğun bakım ünitesinde izlenen ve intravenöz sıvı tedavisi alan preterm bebeklerde uygulanan sıvı tedavilerinin hiponatremi veya hipernatremi geliştirme sıklığını ve sodyum dengesizliği üzerine etkili olabilecek klinik ve laboratuvar değişiklikleri retrospektif olarak değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Kayseri Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Ocak 2018- Haziran 2023 tarihleri arasında izlenen, gestasyon yaşı 28+0 ile 37+6 hafta arasında olan 365 yenidoğan retrospektif olarak çalışmaya alınmıştır. Doğumu takiben hastaneye yatmış olan ve en az 7 gün boyunca hastanede izlenmiş olan, başvuru sırasında normonatremik olup izleminde idame sıvısının en az %50'sini intravenöz olarak almış olanlar çalışmaya dahil edilmiştir. Gestasyonel yaşı 28 haftadan az veya 37+6 haftadan fazla olanlar, başvurusunda hiponatremi veya hipernatremisi bulunanlar, dehidratasyon, metabolik hastalık, konjenital anomali, kalp veya böbrek yetmezliği, uygunsuz ADH sendromu, diyabetes mellitus veya diabetes insipitus varlığı, diüretik tedavisi almış olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. 365 hasta izleminde hiponatremi gelişen ve gelişmeyenler olarak iki gruba ayrılmıştır. Gestasyonel haftalarına göre aşırı preterm (<32 hafta), orta preterm (32-33+6 hafta), geç preterm (34-36+6 hafta) ve erken term (≥37 hafta) şeklinde gruplandırılan hastalarda hiponatremiye giren ve girmeyen hastaların demografik bilgileri, klinik verilerinin, laboratuvar sonuçlarının ve intravenöz sıvı alım miktarları ve içerikleri açısından karşılaştırılmıştır. Çalışmadan elde edilen verilerin istatistiksel analizi SPSS versiyon 29 istatistik paket programı ile yapılmıştır. Bebeklerde yatış süresi içinde hiponatremi gelişme durumu ile bireysel ve tıbbi özellikler, laboratuvar değerleri ve sodyum ve sıvı alımları arasındaki ilişkiler sayısal değişkenlerde Mann-Whitney U ve Kruskal-Wallis testleri, kategorik verilerde Ki-kare ve Fisher'in kesin testi kullanılarak araştırılmıştır. Ek olarak, bebek ve anne ile ilgili bireysel ve tıbbi özelliklerin hiponatremi gelişimi üzerindeki etkisi çok değişkenli lojistik regresyon analizi ile incelenmiştir. Gestasyonel yaş grupları içerisinde yatış günleri ile toplam sıvı alımı düzeyleri arasındaki ilişkiler Friedman'ın iki yönlü varyans analizi, post-hoc ikili karşılaştırmalar Wilcoxon testi ile incelenmiştir. Analizlerde istatistiksel anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edilmiştir. 
Bulgular: Çalışmada yer alan bebeklerin 56,7' si erkektir ve tüm bebeklerin %73,7'si sezaryen ile doğmuştur. Annelerin yaş ortalaması 27,5 yıl olup, %21,4'ünde hastalık, %19,7'sinde ilaç kullanımı, %6,0'sında gebelikte enfeksiyon görülmüştür. Gebelik haftalarına göre bebeklerin %23,3'ü (n=85) aşırı preterm, %27,1'i (n=99) orta preterm, %37,5'i (n=137) geç preterm ve %12,1'i (n=44) erken term grubundadır. Bebeklerin gestasyonel yaş gruplarına göre dağılımında cinsiyet, doğum şekli, anne yaşı, annede hastalık varlığı, ilaç kullanımı ve gebelikte enfeksiyon açısından istatistiksel fark bulunmamıştır. 
Hiponatremi sıklığı tüm hastalarda %40,8, gestasyonel yaşlara göre hiponatremi sıklığı açısından farklılık bulunmamıştır. Analiz sonuçlarına göre, hiponatremi gelişen bebeklerde %33,6 oranında respiratuvar distres sendromu saptanırken, gelişmeyenlerde bu oran %22,8'dir. Erken membran rüptürü tanısı olan annelerde hiponatremi gelişme sıklığı istatistiksel olarak daha yüksektir. Gestasyonel haftalara göre gruplandırıldığında ortalama hiponatremiye girme günleri; aşırı preterm bebeklerde 5,8 gün, orta preterm bebeklerde 4,8 gün, geç preterm bebeklerde 2,5 gün ve erken term bebeklerde 1,8 gün olarak bulunmuştur. Bebeklerin matüritesi arttıkça hiponatremiye giriş günlerinin kısalmaktadır ancak fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0,051). Çok değişkenli lojistik regresyon analizinin sonuçlarına göre annede erken membran rüptürü görülmesi bebekte hiponatremi görülme riskini 2,24 katına (%95,0 GA=1,076-4,597) çıkarmaktadır (p=0,031). Ayrıca oral beslenmeye (toplam sıvının %80'i) geçiş zamanındaki her bir günlük gecikmenin bir önceki güne göre hiponatremi gelişimi riskini 1,09 kat (%95,0 GA=1,043-1,137) artırdığı görülmüştür (p<0,001).  
Sonuç: Hiponatremi insidansı %40,8 ile nispeten yüksek tespit edilmiştir. Özellikle yoğun bakım ünitelerinde multifaktöriyel problemler ile takip edilen hastalarda serum sodyum değerini etkileyebilecek birçok faktör mevcuttur. Günlük total sodyum ihtiyacı intravenöz yolla verilen grupta ve günlük sıvı ihtiyacının %80'ini oral yolla alıma geç ulaşan bebeklerde istatistiksel anlamlı şekilde daha sık hiponatremi gelişmiştir. Çalışmamızdan elde ettiğimiz mevcut bulgularımız doğrultusunda oral alıma erken geçilmesinin ve sodyum desteği verilirken oral yolun tercih edilmesinin hiponatremiyi önlemedeki önemini vurgulamaktayız. Ancak bu alanda yenidoğanlarda daha standardize hasta gruplarında mevcut mayi tedavilerinin karşılaştırıldığı prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
 Anahtar Kelimeler: Hiponatremi, Neonatoloji, Preterm Yenidoğan, Risk Faktörleri, Sodyum

Abstract:
Introduction: With the increasing knowledge and experience over the past two decades, improvements in the care of premature infants have led to a majority of the infants monitored in neonatal intensive care units being preterm. The management of fluid and electrolyte balance in premature infants is delicate and challenging due to their physiological differences, just like other systems. While the fluid and electrolyte balance during the prenatal period is regulated by the placenta, the lack of these regulatory systems in premature infants complicates fluid electrolyte therapy. The maintenance of fluid and electrolyte balance is critical for cell function and organ functionality during both intrauterine and postnatal development processes.
Although there is no clear recommendation in the literature regarding fluid therapies applied to neonates, traditional treatments generally include hypotonic fluids. The guidelines by the National Institute for Health and Care Excellence in the United Kingdom recommend the use of isotonic fluids, yet the evidence on this matter remains insufficient. Studies have shown that hypotonic fluids can lead to hyponatremia, but the use of isotonic fluids may also increase the risk of hypernatremia. Therefore, more research is needed on the necessity of using fluids with different sodium concentrations according to gestational weeks for fluid therapy in neonates. In our study, we aimed to retrospectively evaluate the frequency of developing hyponatremia or hypernatremia and the clinical and laboratory changes that might affect sodium imbalance in preterm infants monitored in the neonatal intensive care unit and receiving intravenous fluid therapy.
Materials and Methods: A total of 365 newborns with a gestational age between 28+0 and 37+6 weeks who were followed up in the Neonatal Intensive Care Unit of Health Sciences University Kayseri City Training and Research Hospital between January 2018 and June 2023 were retrospectively included in the study. Those who were hospitalized following delivery and followed up in the hospital for at least 7 days, who were normonatremic at admission and received at least 50% of the maintenance fluid intravenously during follow-up were included in the study. Patients with a gestational age of less than 28 weeks or more than 37+6 weeks, hyponatremia or hypernatremia at admission, dehydration, metabolic disease, congenital anomaly, cardiac or renal failure, inappropriate ADH syndrome, diabetes mellitus or diabetes insipitus, and diuretic treatment were excluded. The study divided the 365 patients into two groups: those who developed hyponatremia during follow-up and those who did not. The demographic data, clinical data, laboratory results, and the amount and content of intravenous fluid intake were compared in terms of demographic information, clinical data, laboratory results, and intravenous fluid intake of patients who developed hyponatremia and those who did not develop hyponatremia in patients who were grouped as extremely preterm (<32 weeks), middle preterm (32-33+6 weeks), late preterm (34-36+6 weeks), and early term (≥37 weeks) according to their gestational weeks. Statistical analysis of the data obtained from the study was performed with SPSS version 29 statistical package program. The relationships between the development of hyponatremia in infants during hospitalization and individual and medical characteristics, laboratory values and sodium and fluid intake were investigated using Mann-Whitney U and Kruskal-Wallis tests for numerical variables and Chi-square and Fisher's exact test for categorical data. In addition, the effect of individual and medical characteristics of the infant and mother on the development of hyponatremia was examined by multivariate logistic regression analysis. The relationships between days of hospitalization and total fluid intake levels in gestational age groups were analyzed by Friedman's two-way analysis of variance and post-hoc pairwise comparisons were analyzed by Wilcoxon test. Statistical significance level was accepted as p<0.05 in the analyses.
Results: Of the babies in the study, 56.7% were male and 73.7% of all babies were born by cesarean section. The mean age of the mothers was 27.5 years, 21.4% had disease, 19.7% used medication, and 6.0% had infection during pregnancy. According to gestational weeks, 23.3% (n=85) of the babies were in the extremely preterm group, 27.1% (n=99) in the intermediate preterm group, 37.5% (n=137) in the late preterm group and 12.1% (n=44) in the preterm group. There was no statistical difference in the distribution of infants according to gestational age groups in terms of gender, mode of delivery, maternal age, presence of maternal disease, drug use and infection during pregnancy. 
The prevalence of hyponatremia was 40.8% in all patients and there was no difference in the prevalence of hyponatremia according to gestational age. According to the results of the analysis, respiratory distress syndrome was detected in 33.6% of the infants who developed hyponatremia, while this rate was 22.8% in those who did not. The frequency of hyponatremia was statistically higher in mothers with a diagnosis of premature rupture of membranes. When grouped according to gestational weeks, the mean days to hyponatremia were found to be 5.8 days in extremely preterm infants, 4.8 days in middle preterm infants, 2.5 days in late preterm infants and 1.8 days in early term infants. As the maturity of the babies increased, the days to hyponatremia shortened, but the difference was not statistically significant (p=0.051). According to the results of multivariate logistic regression analysis, early rupture of membranes in the mother increased the risk of hyponatremia in the infant by 2.24 times (95.0% CI=1.076-4.597) (p=0.031). In addition, each one-day delay in the time of transition to oral feeding (80% of total fluid) increased the risk of hyponatremia development by 1.09 times (95.0% CI=1.043-1.137) compared to the previous day (p<0.001).
Conclusion: The incidence of hyponatremia was relatively high with 40.8%. There are many factors that may affect serum sodium levels, especially in patients with multifactorial problems in intensive care units. Hyponatremia developed statistically significantly more frequently in the group whose total daily sodium requirement was given intravenously and in infants whose oral intake reached 80% of the daily fluid requirement late In line with the current findings of our study, we emphasize the importance of early transition to oral intake and preference of oral route for sodium supplementation in preventing hyponatremia. However, there is a need for prospective studies in this field in newborns in more standardized patient groups comparing the current fluid therapies. However, there is a need for prospective studies in this field in which the current fluid therapies are compared in more standardized patient groups in newborns.
Keywords: Hyponatremia, Neonatology, Preterm Newborn, Risk Factors, Sodium