Marjinal donörlerden yapılan kadaverik böbrek nakilli hastalarda böbrek ve hasta sağ kalımını etkileyen faktörlerin araştırılması
Investigation of factors affecting kidney and patient survival in patients with cadaveric kidney transplantation from marginal donors
Yazar: AYŞEGÜL ERBAYRAKTAR
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ SERKAN BAKIRDÖĞEN
Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Son dönem böbrek hastalığı ciddi morbidite ve mortaliteye neden olmaktadır. Böbrek yerine koyma tedavileri ile kısmen böbrek fonksiyonları yerine getirilip morbidite ve mortalite en aza indirilmeye çalışılmaktadır. Diyaliz tedavileri ile karşılaştırıldığında böbrek nakli hem hastaların yaşam kalitesini arttırmakta hem de morbidite ve mortalitede azalma sağlamaktadır. Tüm dünya gibi ülkemizde de organ bağışının yetersizliği organ naklinin önündeki en kısıtlayıcı engeldir. Böbreğin nakledilebilmesi için donör, alıcı ve nakledilecek böbreğin belli kriterlere uyması gerekmektedir. Bu durum zaten kısıtlı olan nakil şansını daha da azaltmaktadır. Böbrek naklindeki bu kısıtlılık marjinal yani genişletilmiş kriterli donör kavramını gündeme getirmiş, bu sayede nakil sayısını arttırmak hedeflenmiştir. Çalışmamızda, marjinal donörlerden yapılan kadaverik böbrek nakilli hastalarda böbrek ve hasta sağ kalımını etkileyen faktörlerin araştırılmasını amaçladık.
Yöntem: Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesinde 2015-2023 yılları arasında böbrek nakli yapılan 98 hasta çalışmamıza dahil edildi. Hasta grubunu marjinal donörden böbrek nakli yapılan kadın ve erkek toplam 60 hasta oluşturdu. Marjinal olmayan donörden böbrek nakli yapılan kadın ve erkek toplamda 38 hasta da kontrol grubu olarak belirlendi. Canlı donörden yapılan böbrek nakli, yaşın 18'in altında ya da 80'in üzerinde olması, çalışmaya katılmak istememek, dış merkezde böbrek nakli operasyonu yapılması, primer nonfonksiyon olan nakiller çalışmanın dışında tutuldu. Çalışmamız retrospektif bir çalışma olup hastaların geriye dönük olarak anamnez, fizik muayene, servis epikrizi, ameliyat notu, konsültasyon bilgileri ve labaratuvar verilerine hastanenin otomasyon sistemi üzerinden ulaşıldı. Her bir hasta farklı bir numara verilerek temsil edildi. Hastaların demografik, klinik ve labaratuvar verileri IBM SPSS 22.0 programı içerisinde kayıt edildi ve istatistiği yapıldı.
Bulgular: Çalışmaya marjinal donörden böbrek nakli yapılan 60 hasta (hasta grubu) ve marjinal olmayan (standart) donörden böbrek nakli yapılan 38 hasta (kontrol grubu) dahil edildi. Hastaların 29'u(%29,5) kadın, 69'u(%70,5) erkekti. Nakil oldukları yaşa göre dağılımları Mann-Whitney U Testi ile incelendiğinde tüm hastaların nakil yaş ortalaması 52,5, marjinal grubun 51,4, marjinal olmayan grubun 54,3 bulunmuş olup iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,297). Postoperatif ilk 1 hafta içinde diyaliz ihtiyacının olması şeklinde açıkladığımız gecikmiş greft fonksiyonuna (delayed graft function-DGF) göre ki-kare testi ile karşılaştırma yapıldığında marjinal grupta 39 (%65) hastada, marjinal olmayan grupta 23 (%60,5) hastada DGF görülmüş olup iki grup arasında istatistiksel olarak fark saptanmadı (p=0,654). Akut rejeksiyon açısından da ki-kare testi ile karşılaştırıldıklarında marjinal grupta 8 (%13,3), marjinal olmayan grupta 2 (5,3) akut rejeksiyonla karşılaşılmış olup bu açıdan da iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,308). Hastalarda nakil sonrası Diabetes Mellitus gelişme oranları marjinal grupta 8 (13,3), marjinal olmayan grupta 7 (18,4) bulundu iki grup arasında ki-kare testi ile istatistiksel olarak fark saptanmadı (p=0,496). Marjinal grupta taburculukta serum albumin seviyesi ortalama (SD) 3,3 (0,4), ortanca (min-max) 3,3 (2,2-4,1), 12.ayda ortalama 4,3 (0,5), ortanca 4,4 (2,1-5,2), 36.ayda ortalama 4,3 (0,5), ortanca 4,4 (2,9-5,0) olup marjinal grupta postop dönemde hipoalbuminemide Friedman testi ile istatistiksel olarak anlamlı iyileşme olduğu saptandı (p=0,0001). Aynı şekilde marjinal olmayan gruptaki veriler de Friedman testi ile incelendiğinde taburculukta ortalama albumin seviyesi 3,4 (0,4), ortanca 3,5 (2,6-4,7), 12.ayda ortalama 4,6 (0,3), ortanca 4,6 (3,8-5,4), 36.ayda ortalama 4,3 (0,4), ortanca 4,3 (2,9-4,9) bulunmuş olup bu grupta da hipoalbuminemide istatistiksel olarak anlamlı iyileşme görülmüştür (p=0,0001). Marjinal ve marjinal olmayan grup taburculuk,12.ay ve 36.aydaki albumin seviyelerindeki iyileşme açısından Bağımsız Gruplarda T Testi ile karşılaştırıldı. Taburculuktaki albumin seviyeleri marjinal grupta ortalama (SD) 3,33 (0,43), marjinal olmayan grupta ortalama 3,42 (0,41) bulundu (t=0,990 p=0,325). 12.aydaki albumin seviyeleri marjinal grupta ortalama 4,35 (0,08), marjinal olmayan grupta 4,60 (0,07) bulundu (t=1,962  p=0,054), 36.aydaki albumin seviyeleri marjinal grupta ortalama 4,32 (0,59), marjinal olmayan grupta 4,34 (0,48) bulundu (t=0,173  p=0,864).Sonuçlar incelendiğinde her üç zamanda da hipoalbuminemi iyileşmesinde marjinal ve marjinal olmayan grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. İki grup arasında postop hastaneye yatış sayıları açısından Mann-Whitney U testi ile kıyaslama yapıldığında marjinal gruptaki hastalar ortalama (SD) 5,8 (5,0) defa, marjinal olmayan grup ise ortalama 3,5 (3,0) defa olmak üzere, marjinal grubun istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla hastaneye yattığı saptandı (p=0,025). Her iki hasta grubu pnömoni, iye, sepsis, diğer enfeksiyonlar ve hiç enfeksiyon geçirmeyenler olarak postop enfeksiyonlar açısından ki-kare testi ile kıyaslandığında marjinal grububun marjinal olmayan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla enfeksiyon hastalığı geçirdiği ve her iki grubun da en fazla idrar yolu enfeksiyonuna yakalandığı saptandı (p=0,014). İki grup nakil sonrası diyalize dönüş açısından ki-kare testiyle incelendiğinde marjinal grupta 16 (%29,6) kişinin, marjinal olmayan grupta ise 2 (%5,4) kişinin diyalize dönüş yaptığı, marjinal grupta istatistiksel olarak anlamlı derecede diyalize dönüşlerin olduğu saptandı (p=0,004). Hastalar postop sağkalım açısından ki-kare tekniği ile incelendi marjinal gruptaki 60 hastanın 32'sinin (%53,3) hayatta, 28'inin (%46,7) exitus olduğu, marjinal olmayan gruptaki 38 hastadan 27'sinin (%71,1) hayatta olup, 11'inin (%28,9) exitus olduğu ve iki grup arasında sağkalım açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadığı saptandı (p=0,081). Hastalar postop dönemde periyodik takiplerinde, taburculuk,12.ay ve 36.aylardaki PTH düzeyleri açışından Friedmann Testi ile incelendi. Marjinal gruptaki PTH seviyeleri taburculukta ortalama (SD) 390 (473), ortanca (min-max) 240 (24-2558), 12.ayda ortalama 189 (123), ortanca 171 (33-588), 36.ayda 242 (184) ortanca 207 (8-715) değerleri saptandı ve postop dönemde PTH seviyelerinde  istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüş yani iyileşme olduğu tespit edildi (p=0,002). Aynı şekilde marjinal olmayan grup da incelendiğinde PTH seviyeleri taburculukta ortalama 336 (352), ortanca 234 (30-1337), 12.ayda ortalama 174 (161), ortanca 120 (8-658), 36.ayda ortalama 135 (107), ortanca 124 (15-470) olduğu görülüp ölçümler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandığı yani PTH seviyelerinde bu grupta da iyileşme olduğu görüldü (p=0,002). Postop dönemde, marjinal grupta 24 (%40,0) kişide, marjinal olmayan grupta 13 (%34,2) kişide ürolojik sorun geliştiği saptanmış olup ki-kare testi ile karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,522). Marjinal ve marjinal olmayan gruptaki hastaların PRA sınıf 1 ve PRA sınıf 2 pozitifliği olan ve olmayan hasta sayıları ki-kare testi ile kıyaslandığında PRA sınıf 1'de de PRA sınıf 2'de de istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı(PRA sınıf 1 için p=0,470 PRA sınıf 2 için de p=0,470). Bu sonuçla, PRA'nın nakil başarısında ve/veya başarısızlığındaki etkisinin her iki grup için benzer olduğu saptanmış olup çalışmanın güvenilirliğini arttırdığını düşünmekteyiz. Her iki gruptaki hastaların postop taburculukta, 12.ayda ve 36.aydaki hemoglobin değerlerini inceledik. Marjinal gruptaki hastalarda hemoglobin seviyeleri taburculukta ortalama (SD) 8,76 (1,17), ortanca (min-max) 8,70 (5,60-12,40), 12.ayda ortalama 12,14 (2,1), ortanca 11,50 (8,40-17,0), 36.ayda ortalama 12,25 (2,4), ortanca 12,20 (7,80-17,0) bulundu ve Friedman testi ile karşılaştırması yapılan sonuçların istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklı olduğu yani postop dönemde hastaların hemoglobin düzeylerinde iyileşme olduğu saptandı (p=0,0001). Marjinal olmayan gruptaki hemoglobin seviyeleri ise taburculukta ortalama 8,92 (1,0), ortanca 8,90 (7,50-11,50), 12.ayda ortalama 14,08 (1,75), ortanca 13,95 (9,60-16,90), 36.ayda  13,74 (1,6), ortanca 14,00 (8,30-15,60) olduğu görüldü bu grupta da Friedman testi ile yapılan istatistikte sonuçlar arasında anlamlı fark olduğu yani postop dönemde hemoglobin seviyelerinde anlamlı iyileşme olduğu saptandı (p=0,0001).
Tartışma ve Sonuç: Çalışmamızda marjinal kadaverik donörden böbrek nakli olan hastaları, greft ve hasta sağ kalımını etkileyebilecek bir çok faktör açısından araştırdık ve verileri marjinal olmayan (standart) kadaverik donörden nakil olan hastarın sonuçlarıyla karşılaştırdık ve sonuçlarda istatistiksel olarak anlamlı fark olanları ve olmayanları saptadık. Marjinal gruptaki hastalarla marjinal olmayan gruptaki hastaların nakil yaşları, PRA sınıf 1 pozitifliğ ve PRA sınıf 2 pozitifliği arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Bu durum çalışmanın objektifliğini ve güvenilirliğini arttıran bir durumdu. İki hasta grubu arasında  postop ilk hafta diyalize ihtiyaç duyma oranları (DGF), postop akut rejeksiyon gelişme oranları, post transplant diabetes mellitus gelişme oranı, postop anti-HCV pozitifliği, postop ürolojik komplikasyon gelişme oranları arasında da istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Diğer yandan KBH hastalarının mortalitesi, morbiditesi ve yaşam kalitesi açısından çok önemli iki faktör olan hipoalbuminemi ve anemi konusunu inceledik, postop dönemde her iki gruo hastanın da hemoglobin düzeylerinde ve albumin düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı iyileşme saptadık. Ayrıca marjinal ve marjinal olmayan hasta grubunu, taburculuk, 12.ay ve 36.aylardaki albumin seviyelerindeki yükselme açısından karşılaştırdığımızda her üç zamada da hipoalbuminemi iyileşmesi konusunda iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığını gördük. Bu sonuçlar marjinal donör kavramına daha sıcak bakmamızı sağladı. Son olarak postop dönemde hastaneye yatış sayıları, postop enfeksiyon geçirme sayıları ve postop diyalize dönüşler açısından iki hasta grubu karşılaştırıldığında sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı şekilde marjinal donör aleyhineydi. Çalışmamızda, marjinal olmayan yani standart nakillerin en uygun renal replasman tedavisi olduğu, ideal donör bulunamıyorsa marjinal donörden yapılan böbrek naklinin de iyi bir alternatif olacağı sonucına vardık. Kriterler birbirine çok yakın olsa da her merkezin 'marjinal donör' kavramında küçük farklar mevcut ve kbh hastalarının ko-morbiditeleri de düşünüldüğünde büyük ve heterojen bir hasta grubu oluşmaktadır. Bu nedenle aynı çalışmalar farklı merkezlerde farklı sonuçlanmaktadır. En doğru sonuçlara ulaşılması ve en ideal 'marjinal donör kriterleri'nin oluşturulması ve nihayetinde daha çok kbh hastasına böbrek naklinin yapılmasının sağlanması hedeflenmelidir.

Abstract:
Purpose: End-stage renal disease causes serious morbidity and mortality. Kidney replacement therapies attempt to partially restore kidney functions and minimize morbidity and mortality. Compared to dialysis treatments, kidney transplantation both improves the quality of life of patients and reduces morbidity and mortality. In our country, as in the rest of the world, insufficient organ donations are the most restrictive obstacle to organ transplantation. In order for a kidney to be transplanted, the donor, recipient and the kidney to be transplanted must meet certain criteria. This situation further reduces the already limited chance of transplantation. This limitation in kidney transplantation has brought the concept of marginal, that is, expanded criteria donor, to the agenda, and thus, it is aimed to increase the number of transplants. In our study, we aimed to investigate the factors affecting kidney and patient survival in patients with cadaveric kidney transplantation from marginal donors. 
Method: 98 patients who underwent kidney transplantation at Çanakkale Onsekiz Mart University Application and Research Hospital between 2015 and 2023 were included in our study. The patient group consisted of 60 male and female patients who received kidney transplantation from marginal donors. A total of 38 patients, male and female, who received kidney transplantation from non-marginal donors were determined as the control group. Kidney transplantation from a living donor, age under 18 or over 80, unwillingness to participate in the study, kidney transplantation performed at an external center, and transplantation with primary nonfunction were excluded from the study. Our study is a retrospective study, and the patients' anamnesis, physical examination, service epicrisis, surgery notes, consultation information and laboratory data were accessed retrospectively through the hospital's automation system. Each patient was represented by a different number. Demographic, clinical and laboratory data of the patients were recorded and statistics were made in IBM SPSS 22.0 program.
Results: 60 patients (patient group) who underwent kidney transplantation from marginal donors and 38 patients (control group) who received kidney transplantation from non-marginal (standard) donors were included in the study. 29 (29.5%) of the patients were women and 69 (70.5%) were men. When the distribution according to the age at which they were transplanted was examined with the Mann-Whitney U Test, the average age at transplantation of all patients was 52.5, the marginal group was 51.4, the non-marginal group was 54.3, and there was no statistically significant difference between the two groups (p = 0.297). When compared with the chi-square test according to delayed graft function (DGF), which we explained as the need for dialysis within the first postoperative week, DGF was observed in 39 (65%) patients in the marginal group and in 23 (60.5%) patients in the non-marginal group. and there was no statistical difference between the two groups (p = 0.654). When compared with the chi-square test in terms of acute rejection, there were 8 (13.3) acute rejections in the marginal group and 2 (5.3) acute rejections in the non-marginal group, and there was no statistically significant difference between the two groups in this respect (p = 0.308). Post-transplant Diabetes Mellitus development rates in the patients were found to be 8 (13.3) in the marginal group and 7 (18.4) in the non-marginal group. No statistical difference was detected between the two groups with the chi-square test (p = 0.496). In the marginal group, serum albumin level at discharge was mean (SD) 3.3 (0.4), median (min-max) was 3.3 (2.2-4.1), and mean was 4.3 (0.5) at 12 months. , the median was 4.4 (2.1-5.2), the median was 4.3 (0.5) at the 36th month, the median was 4.4 (2.9-5.0), and in the marginal group, hypoalbuminemia was detected by the Friedman test in the postoperative period. A statistically significant improvement was found (p=0.0001). Likewise, when the data in the non-marginal group was examined with the Friedman test, the average albumin level at discharge was 3.4 (0.4), the median was 3.5 (2.6-4.7), and the average was 4.6 (0.3) at the 12th month. , the median was 4.6 (3.8-5.4), at the 36th month the median was 4.3 (0.4), the median was 4.3 (2.9-4.9), and hypoalbuminemia was statistically significant in this group. improvement was observed (p=0.0001). Marginal and non-marginal groups were compared with Independent Groups T Test in terms of improvement in albumin levels at discharge, 12th month and 36th month. The mean (SD) albumin levels at discharge were 3.33 (0.43) in the marginal group and 3.42 (0.41) in the non-marginal group (t=0.990 p=0.325). The average albumin levels at the 12th month were 4.35 (0.08) in the marginal group, 4.60 (0.07) in the non-marginal group (t=1.962 p=0.054), the average albumin levels at the 36th month were 4.32 (0.08) in the marginal group (t=1.962 p=0.054). 0.59), 4.34 (0.48) in the non-marginal group (t=0.173 p=0.864). When the results were examined, no statistically significant difference was found between the marginal and non-marginal groups in hypoalbuminemia recovery at all three times. When compared with the Mann-Whitney U test in terms of the number of postoperative hospitalizations between the two groups, the patients in the marginal group were on average (SD) 5.8 (5.0) times, and the non-marginal group was on average 3.5 (3.0) times. It was determined that the marginal group was hospitalized significantly more frequently (p=0.025). When both patient groups were compared with the chi-square test in terms of pneumonia, UTI, sepsis, other infections and postoperative infections as those who had no infection, the marginal group had statistically significantly more infectious diseases than the non-marginal group and both groups had the most urinary tract infections. It was determined that he had an infection (p = 0.014). When the two groups were examined with the chi-square test in terms of return to dialysis after transplantation, it was determined that 16 (29.6%) people in the marginal group and 2 (5.4%) people in the non-marginal group returned to dialysis, and there were statistically significant returns to dialysis in the marginal group ( p=0.004). The patients were examined with the chi-square technique for postoperative survival. 32 (53.3%) of 60 patients in the marginal group were alive, 28 (46.7%) were exitus, and 27 (71.1%) of 38 patients in the non-marginal group were found to be alive. ) were alive, 11 of them (28.9%) were found to be dead and there was no statistically significant difference in survival between the two groups (p=0.081). The patients were examined with the Friedmann Test in terms of PTH levels at discharge, 12th and 36th months during their periodic follow-up in the postoperative period. PTH levels in the marginal group were mean (SD) 390 (473) at discharge, median (min-max) 240 (24-2558), mean 189 (123) at 12 months, median 171 (33-588), 242 (184) at 36 months. ) median values of 207 (8-715) were determined and a statistically significant decrease, i.e. improvement, in PTH levels was detected in the postoperative period (p = 0.002). Likewise, when the non-marginal group is examined, PTH levels are on average 336 (352) at discharge, median 234 (30-1337), average 174 (161) at 12 months, median 120 (8-658), average 135 (107) at 36 months. It was observed that the median was 124 (15-470) and a statistically significant difference was detected between the measurements, that is, there was an improvement in PTH levels in this group (p = 0.002). In the postoperative period, 24 (40.0%) people in the marginal group and 13 (34.2%) people in the non-marginal group were found to have urological problems, and when compared with the chi-square test, no statistically significant difference was found between the two groups (p = 0.522). . When the numbers of patients in the marginal and non-marginal groups with and without PRA class 1 and PRA class 2 positivity were compared using the chi-square test, no statistically significant difference was detected in either PRA class 1 or PRA class 2 (p=0.470 for PRA class 1). p=0.470 for PRA class 2). With this result, it was determined that the effect of PRA on transplant success and/or failure was similar for both groups, and we think that it increased the reliability of the study. We examined the hemoglobin values of the patients in both groups at postoperative discharge, 12th month and 36th month. In patients in the marginal group, hemoglobin levels at discharge were mean (SD) 8.76 (1.17), median (min-max) 8.70 (5.60-12.40), mean 12.14 (2.1) at 12 months. , the median was 11.50 (8.40-17.0), at the 36th month the median was 12.25 (2.4), the median was 12.20 (7.80-17.0) and the results were compared with the Friedman test. It was found to be significantly different, that is, there was an improvement in the hemoglobin levels of the patients in the postoperative period (p = 0.0001). Hemoglobin levels in the non-marginal group were on average 8.92 (1.0) at discharge, median 8.90 (7.50-11.50), average 14.08 (1.75) at 12 months, median 13.95 (9). .60-16.90), at the 36th month, it was 13.74 (1.6), and the median was 14.00 (8.30-15.60). In this group, there was a significant difference between the results in the statistics made with the Friedman test, that is, postoperative It was determined that there was a significant improvement in hemoglobin levels during the period (p = 0.0001).
Discussion and Conclusion: In our study, we investigated patients who received kidney transplantation from marginal cadaveric donors in terms of many factors that may affect graft and patient survival, and compared the data with the results of patients transplanted from non-marginal (standard) cadaveric donors and determined those with and without statistically significant differences in the results. There was no statistically significant difference between the transplantation ages, PRA class 1 positivity and PRA class 2 positivity of the patients in the marginal group and the non-marginal group. This was a situation that increased the objectivity and reliability of the study. There was no statistically significant difference between the two patient groups between the rates of needing dialysis in the first postoperative week (DGF), postoperative acute rejection development rates, postoperative diabetes mellitus development rate, postoperative anti-HCV positivity, and postoperative urological complication development rates. On the other hand, we examined hypoalbuminemia and anemia, which are two very important factors in terms of mortality, morbidity and quality of life of CKD patients, and we found a statistically significant improvement in the hemoglobin levels and albumin levels of both groups of patients in the postoperative period. Additionally, when we compared the marginal and non-marginal patient groups in terms of the increase in albumin levels at discharge, 12th and 36th months, we saw that there was no statistically significant difference between the two groups in terms of hypoalbuminemia recovery at all three times. These results made us look more favorably at the concept of marginal donor. Finally, when the two patient groups were compared in terms of the number of hospitalizations in the postoperative period, the number of postoperative infections and returns to postoperative dialysis, the results were statistically significantly against the marginal donor. In our study, we concluded that non-marginal, that is, standard transplants, are the most appropriate renal replacement therapy, and if the ideal donor cannot be found, kidney transplantation from a marginal donor would be a good alternative. Although the criteria are very close to each other, there are small differences in the 'marginal donor' concept of each center, and when the co-morbidities of CKD patients are considered, a large and heterogeneous patient group is formed. For this reason, the same studies yield different results in different centers. The aim should be to achieve the most accurate results, establish the most ideal 'marginal donor criteria', and ultimately ensure kidney transplantation to more CKD patients.