Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda farklı ventilasyon modlarının diyafragma atrofisi üzerine etkisi
Different modes of mechanical ventilation effects on diaphragma disfunction
Yazar: GAMZE ATÇEKEN
Danışman: DOÇ. DR. IŞIL KÖSE GÜLDOĞAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Tepecik Eğt. ve Arş. Hast. / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Atrofi = Atrophy ; Diyafram = Diaphragm ; Pozitif basınç solunumu = Positive pressure respiration ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Ventilasyon = Ventilation ; Ventilatörler-mekanik = Ventilators-mechanical

Özet:
Amaç: Solunum yetmezliği nedeni ile invaziv mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda farklı ventilasyon modlarının diyafram atrofisi üzerine etkisinin ultrasonogrofik olarak değerlendirilmesi ve ultrasonografinin ekstubasyon için kullanılabilirliğinin değerlendirilmesi.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız Etik Kurul onaylı (11.12.2017/ 42), prospektif gözlemsel bir çalışmadır. Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi'nde Ocak 2018 ve Temmuz 2018 tarihleri arasında, solunum yetmezliği nedeni ile invaziv mekanik ventilasyon desteğine alınan hastalar çalışmaya alındı. Ekstube edilinceye kadar, 0-3-5-7-15. günlerde ultrasonografik olarak diyafram kalınlığı ve kuadriceps kalınlığı ölçülerek kaydedildi. Yaş, cinsiyet, yoğun bakıma yatış nedeni, mekanik ventilasyon parametreleri, sepsis ve vazoaktif ilaç kullanımı, steroid kullanımı, balans ve kalori ortalamaları kaydedildi. Verilerin istatistiksel analizinde SPSS yazılımı 21.0 sürümü (SPSS Inc., Chicago, IL) kullanıldı.
Bulgular: Çalışmaya 13 (%36,1) kadın, 23 (%63,9) erkek olmak üzere 36 hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 68.40±16,1 yıl olarak saptandı. 13 hasta optimal kontrollü (OK), 23 hasta dual kontrollü (DK) mod ile ventile edildi. 15 hastada (%41,7) başarılı weaning sağlandığı gözlenirken, 21 hastada (%58,3) weaning başarısızlıkla sonuçlandı. OK grubunda 7 hastada (%53,8) DK grubunda 8 hastada (%34,8) weaning başarısı sağlandı. Weaning başarısı ile ventilasyon modları arasında anlamlı ilişki bulunmadı. (p =0.265) Başlangıç DKF değerleri DK grubunda OK grubuna göre anlamlı yüksek bulundu. DKins, DKeks ve KK değerleri gruplar arası farklılık göstermedi. Ekspiryum sonu kalınlıklarda azalmanın genel kas atrofisinden ayırt edilebilmesi için yapılan korelasyon testinde ΔKK ile ΔDKeks ve ΔDKF arasında anlamlı korelasyon saptanmadı. Spearman's rho katsayısı ΔDKeks için- 0.082 (P=0.655) ve ΔDKF için-0.013 (P=0.655) idi. 
Benzer şeklide yaş, başlangıç albumin düzeyi ve verilen kalori miktarı da diyafram ölçümlerinde değişimle korelasyon göstermedi. Yapılan son ölçümlerin başlangıç değerlerine göre hesaplanan değişim oranları (ΔDKeks, ΔDKF ve ΔKK) ise modlar arasında istatistiksel fark göstermedi. Hem OK hem DK modlarda ekspiryum sonu diyafram kalınlıkları azalırken diyafram kasılma fonksiyonlarında başlangıca göre artış saptandı. Ancak OK ve DK modların diyafram kalınlık ve kasılma fonksiyonuna etkisinde anlamlı farklılık bulunmadı. Çalışma süresince ölçülen Vt, PEEP, frekans, FiO2 ve Psürücü ortalama değerlerinin diyafram ölçümlerindeki değişimle korelasyonu yapıldığında uygulanan PEEP düzeyinin ΔDKeks ile negatif korelasyon gösterdiği saptandı.  Spearman's rho katsayısı- 0.380 (P=0.029) idi.  Bunun dışında anlamlı bir korelasyon saptanmadı. Başarılı ve başarısız weaning grupları arasında sepsis gelişimi, vazoaktif ilaç ve steroid kullanımı açısından fark saptanmadı. Başarılı weaning grubunda DKF başarısız weaning grubuna göre anlamlı yüksek bulundu. (p=0.001) 
KK ve statik DK (DKeks) ölçümlerinde her iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı. 
Gruplar arası anlamlı istatistiksel farklılık gösteren bağımsız değişkenler için oluşturulan ROC eğrilerinde AUC değeri DKF için sırasıyla 0.805 olarak saptandı. Buna göre DKF'nin ayırt etme gücü çok iyi olarak belirlendi. DKF için eşik değeri %30 alındığında weaning başarısını belirlemede duyarlılığı %60 ve özgüllüğü %86 olarak saptandı. Bu eşik değere göre DKF kategorik veriye dönüştürüldüğünde; %30 dan küçük DKF olan hastaların başarısız weaning açısından rölatif risk oranı 4.2 (%95 GA: 1.362-12.952) olarak saptandı.
Sonuç: Ekspiryum sonu diyafram kalınlığı ve diyafram kalınlaşma fraksiyonu açısından optimal ve dual kontrollü modların birbirine üstünlüğü bulunamadı.  Genel kas zayıflığının weaning başarısızlığında risk faktörü olmadığı düşünüldü. Weaning başarılı ve başarısız iki grup arasında DKF istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. Hızlı, tekrarlanabilir, noninvaziv, ekonomik bir değerlendirme yöntemi olan DKF'nin weaning başarısını öngörmede kullanılabilir bir yöntem olduğu kanaatindeyiz.

Anahtar Kelimeler: Mekanik ventilasyon, diyafram kalınlaşma fraksiyonu, weaning

Abstract:
Purpose: The aim of this study was to evaluate the effect of different ventilation modes on diaphragm atrophy in patients undergoing invasive mechanical ventilation due to respiratory failure and to evaluate the usability of ultrasonography for extubation.
Material and Method: Our study is a prospective observational study approved by the Ethics Committee (11.12.2017/ 42) Patients were included in the study who were admitted to the Anesthesia Intensive Care Unit of Tepecik Training and Research Hospital between January 2018 and July 2018. Until the day of extubation, 0-3-5-7-14. The diaphragm thickness and quadriceps thickness were recorded by ultrasonographic examination. Age, gender, reason for admission to intensive care unit, mechanical ventilation parameters, sepsis and vasoactive drug use, steroid use, balance and calorie mean were recorded. SPSS software version 21.0 (SPSS Inc., Chicago, IL) was used for statistical analysis of the data.
Results: 13 patients (36.1%) and 23 (63.9%) men were included in the study. The mean age of the patients was 68.40 ± 16.1 years. Thirteen patients were optimally controlled (OC) and 23 patients were ventilated with dual control (DK) mode. Successful weaning was achieved in 15 patients (41.7%) and weaning failed in 21 patients (58.3%). Weaning success was achieved in 7 patients (53.8%) in the OC group and in 8 patients (34.8%) in the DK group. No significant correlation was found between the success of Weaning and ventilation modes.  (p =0.265)  Initial DKF values were significantly higher in the DK group compared to the OC group. DKins, DKeks and KK values are not different between groups. In the correlation test to distinguish the decrease in end-expiratory thickness from the general muscle atrophy, no significant correlation was found between ΔKK and ΔDKeks and ΔDKF. The Spearman's rho coefficient was -082 (P = 0.655) for ΔDKeks and-0.013 (P = 0.655) for ΔDKF. Similarly, age, baseline albumin level, and calorie intake did not correlate with changes in diaphragm measurements. The change rates calculated according to the initial values of the last measurements (ΔDKeks, ΔDKF ve ΔKK) showed no statistical difference between the modes. In both the OK and DK modes, the end-expiratory diaphragm thickness was decreased while the diaphragm contraction functions increased compared to the baseline. However, there were no significant differences in the effect of OK and DK modes on the diaphragm thickness and contraction function. The Spearman's rho coefficient was 0.380 (P = 0.029). No significant correlation was found. There was no difference between the successful and unsuccessful weaning groups in terms of sepsis development, vasoactive drug and steroid use. In the successful weaning group, DKF was significantly higher than the unsuccessful weaning group. (P = 0.001) There was no significant difference between the two groups in the KK and static DK (DKeks) measurements. In the ROC curves for the independent variables with significant statistical difference between the groups, the AUC value was found to be 0.805 for DKF. Accordingly, the power of DKF was determined to be very good. When the threshold value for DCF was 30%, the sensitivity and specificity were determined as 60% and 86%. According to this threshold value, when DKF is converted to categorical data; The rate of relative risk was found to be 4.2 (95% CI: 1.362-12.952) for the failed weaning of patients with DKF less than 30%.
Conclusion: In terms of expiratory end diaphragm thickness and diaphragm thickening fraction, there was no superiority of optimal and dual controlled modes. Overall muscle weakness was not considered to be a risk factor for weaning failure. The difference of DKF was statistically significant between the successful and failed weaning groups. We believe that DKF, a rapid, reproducible, noninvasive, economic evaluation method, can be used as a method for predicting weaning success.

Key words: Mechanical ventilation, diaphragm thickening fraction, weaning