Koroner arter bypass cerrahisi geçiren hastalarda postoperatif analjezi sedasyon amaçlı kullanılan midazolam deksmedetomidinin hemodinamik etkilerinin karşılaştırması /
Yazar: NEDİM ÖZKAN
Danışman: DOÇ. DR. NURSEL ŞAHİN
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2005
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Bilinçli sedasyon = Conscious sedation ; Deksmedetomidin = Dexmedetomidin ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Koroner arter bypass = Coronary artery bypass ; Midazolam = Midazolam ; Postoperatif dönem = Postoperative period

Özet:
Araştırmamız, Hastane Etik Komite izni alınarak, elektif koroner arter bypass
cerrahisi planlanan ASA fiziksel skoru II-III olan, 18-70 yaş arası, 36 erkek 4
kadın hasta olmak üzere toplam 40 hasta üzerinde yapıldı. Hastalar rastgele olarak
20?şer kişilik Grup 1 (dexmedetomidin) ve Grup 2 (midazolam) olarak iki gruba
ayrıldılar.
Anestezi indüksiyonundan önce, hastalara lokal anestezi eşliğinde sol antekubital
vene 14 G venöz intraket, sol radial artere 20 G radial arter kanülü, sağ jugularis
internaya ise 7 F intradüser yerleştirilerek devamlı CO ölçer termodilüsyonlu
pulmoner arter kateteri (Baxter) takıldı. Saatte ortalama 300 ml olacak şekilde sıvı
replasmanı başlandı. İndüksiyon öncesi hemodinamik ölçümler; kalp hızı (KH),
sistolik-ortalama-diastolik kan basıncı (SAB,OAB,DAB), santral venöz basınç
(CVP), pulmoner arter basıncı (PAP), pulmoner kapiller Vec basıncı (PCWP),
kardiyak output (CO), atım volümü (SV), pulmoner vasküler rezistans (PVR),
sistemik vasküler rezistans (SVR), oksijen satürasyonları (SpO2) kaydedildi. Bu
ölçümler ; preoperatif, infüzyonun 10. dakikasında, entübasyon, cilt insizyonu,
sternotomi sonrası, bypass öncesi, bypass sonrası, yoğun bakım ünitesine varış,
birinci saat, ikinci saat, dördüncü saat, ekstübasyon öncesi ve sonrası, birinci,
ikinci, dördüncü ve yirmidördüncü saatlik dönemlerde tekrarlandı.İndüksiyon
öncesinde tüm hastalar 3 dakika süreyle % 100 O2 ile solutuldu.
Dexmedetomidinnin 2 ml.lik ampullerinde ml.de 100?g olup salin ile dülüe
edilerek ml.de 1g olacak şekilde ayarlanarak, 10 dk 1gr/kg/saat
dexmedetomidine hemodinamik ölçümler alındıktan sonra Ramsey sedasyon
skalası 3 olduğunda infüzyon 11 dk?da 0.2-0.4 gr/kg/saate düşüldü. Fentanil 20-
30 gr/kg dozda 5 dkda infüzyon şeklinde başlandı. Torax rijiditesi kaydedilerek,
entübasyon için 0.15 mg/kg cisatracuryum uygulanacak.%100 O2 ile manuel
ventilasyon uygulandı. Midazolam 0.05-0.07 mg/kg sonrası hemodinamik ölçümler alındıktan sonra
Ramsey sedasyon skalası 3 olduğunda.Fentanil 20-30 ?gr/kg dozda 5 dkda
infüzyon şeklinde başlanarak.toraks rijiditesi kaydedildi ve entübasyon için 0.15
mg/kg cisatracuryum uygulanacak.%100 O2 ile manuel ventilasyon uygulandı.
Birinci gruptaki hastalara (Grup 1) dexmedetomidin + fentanil, ikinci gruptaki
hastalara (Grup 2) midazolam + fentanil verildi. Fentanil 20-30 g/kg yükleme
dozu takiben 0,15 g/kg idame doz olarak verildi, ekstrakorporal dolaşım
sırasında idame infüzyonlara devam edildi ve gerektiğinde ek dozlarda
fentanil ve kas gevşetici puşe olarak pompadan takviye edildi.
Entübasyonu takiben, deksmedetomidin 0.4 g/kg/saat, 0.15 g/kg/saat fentanil
yada midazolam 0.05-0.1mg/kg/saat, 0.15 g/kg/saat fentanil dozunda
infüzyonlara başlandı
Her iki grupta da oksijen + kuru hava ile volatil anestezik ajan olarak sevofluran
(MAC 0.8-1 ) kullanıldı. Kas gevşetici ajan olarak cis-atrakuryum entübasyon
dozu 0,15 mg/kg.dan verilerek infüzyon kullanılmadı, aralıklı bolus dozlarda
kullanıldı. Postoperatif yoğun bakım takibinde infüzyonlar doz titrasyonu
yapılarak 24 saat infüzyon şeklinde sürdürüldü.
Hastalar yoğun bakım ünitesine alındıktan sonra Grup 1e dexmedetomidin 0.2-
0.4 g/kg/saat infüzyon hızından, Grup2?ye midazolam 0.05-0.1 mgr/kg/saat
infüzyon hızından başlandı. Ekstübasyon için weaning kriterleri oluşuncaya kadar
infüzyonlara aynı dozlarda devam edildi. Ek sedasyon ihtiyacı olursa, infüzyon
hızları Ramsay Sedasyon Skoru 3-4 , olacak şekilde titre edildi. Ek analjezi
ihtiyacı olursa 0.05 0.1 mg fentanil verildi
Gruplar arasında yaş, cins, boy, kilo, vücut yüzey alanı ve kros klemp süresi
arasında istatistiksel olarak fark saptanmadı. Yoğun bakımda kalış süreleri her iki
grupta da benzer tespit ettik, hastalar postoperatif ikinci günde mobilize edilerek, oral almaya başladılar, uzun süren mekanik ventilasyon ve yoğun
bakım desteğine ihtiyaçları olmadığını gördük
Çalışmamızda; deksmedetomidin grubundaki hemodinamik verilerimizin gerek
perioperatif gerekse postoperatif yoğun bakım dönemlerinde daha stabil
seyrettiğini gözlemledik.
Midazolam Grubu?nda infüzyon onuncu dakikası, entübasyon sonu, cilt
insizyonu, bypass öncesi ve yoğun bakıma geliş değerleri düşük ; yoğun bakıma
geliş dördüncü saat ve ekstübasyon sonrası birinci saat değerlerinin yüksek
seyrettiğini gözlemledik.
Gruplar arasında yapılan istatistiksel karşılaştırmada ; kalp hızı değerleri
benzer iken, bypass çıkışı kalp hızı değerleri Deksmedetomidin Grubu?nda,
Midazolam Grubu?na göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,05).
Kalp hızındaki bu yükselme ; pompadan çıkış aşamasında kullanılan inotropik
destek tedavisinin neden olabileceğini düşündük
Gruplar arasında yapılan istatistiksel karşılaştırmada, Deksmedetomidin
Grubunda SAB değerleri Midazolam Grubu ile karşılaştırıldığında daha stabil
olup özellikle yoğun bakım ve ekstübasyon sonu değerleri anlamlı derecede
düşük bulunmuştur (p<0,05).
Midazolam Grubu?nda infüzyon onuncu dakikası, entübasyon sonu, cilt
insizyonu, bypass öncesi ve yoğun bakıma geliş SAB, DAB, OAB değerleri
birbirine paralel olup Deksmedetomidin Grubuna göre anlamlı derecede düşük
bulunmuştur. Midazolam grubunda yoğun bakıma geliş dördüncü saat ve
ekstübasyon sonrası birinci saat SAB , DAB , OAP değerleri bir birine paralel
olup; Deksmedetomidin Grubuna göre anlamlı derecede yüksektir.
Gruplar arasında yapılan istatistiksel karşılaştırmada, Midazolam Grubunda
infüzyonun onuncu dakikası, ekstübasyon sunu, ekstübasyon?un birinci, dördüncü ve yirmi dördüncü saatlerindeki CVP değerleri Deksmedetomidin
Grubuna göre anlamlı derecede yüksek iken sternotomi sonrası CVP değerleri
Midazolam Grubunda daha düşük saptandı
Midazolam grubundaki anstabil seyreden hemodinamiye uygun olarak
sternotomi döneminde toraksın açılması ile toraks içi negatif basıncın
ortadan kalkması ve azalmış venöz dönüşe bağlı olarak CVP de azalma
olduğu kanısına vardık.
Midazolam Grubunda preoperatif, ekstübasyon sonu, ekstübasyon sonu birinci
ve dördüncü saatlerdeki MPAP ve WPAP değerleri Deksmedetomidin Grubu?na
göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur
Midazolam Grubunda entübasyon sonrası, bypass sonrası, yoğun bakıma geliş
dördüncü saat, ekstübasyon sonrası, ekstübasyon sonrası dördüncü ve yirmi
dördüncü saatlerdeki ölçülen MPAP ve WPAP değerleri yüksek iken , sternotomi
sonrası değerler düşük olarak gözlendi (p<0,05).
Midazolam grubundaki instabil seyreden hemodinamiye uygun olarak
sternotomi döneminde toraksın açılması ile toraks içi negatif basıncın
ortadan kalkması ve azalmış venöz dönüşe bağlı olarak  MPAP ve WPAP da
da azalma olduğu kanısına vardık.
Deksmedetomidin grubunda; özellikle postoperatif dönemdeki bu yüksek
MPAP , WPAP değerlerinin olmaması, bu ajanın yapmış olduğu sempatolitik,
analjezik ve hemodinamik stabilizasyon yapıcı olumlu özelliklerine bağlı
olabileceği kanısına vardık.
Midazolam Grubunda bypass sonrası, yoğun bakıma geliş, ekstübasyon sonrası,
ekstübasyon sonrası dördüncü ve yirmi dördüncü saatlerdeki ölçülen CO ve CI
değerleri, Deksmedetomidin Grubu?na göre yüksek bulduk. Midazolam Grubunda infüzyonun onuncu dakikası, cilt insizyonu, yoğun
bakıma geliş, yoğun bakıma geliş birinci saat, ekstübasyon sonrası ve
ekstübasyon sonrası dördüncü saatde ölçülen SVR değerleri Deksmedetomidin
Grubu?na göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Bizim
çalışmamızda Deksmedetomidin Grubunda SVR değerleri literatür bilgileri ile
uyumlu olarak yüksek seyretmiştir.
Midazolam Grubuna bypass öncesi ve yoğun bakım birinci saatte SpO2
değerleri deksmedetomidin Grubu?na göre klinik olarak anlamlı olmayan bir
düşme göstermiştir
Midazolam Grubunda ki infüzyonun onuncu dakikası ve ekstübasyon'un
dördüncü saatindeki ölçülen vücut ısısı değerleri, deksmedetomidin Grubu?na
göre istatistiksel olarak anlamlı ancak klinik olarak önemsiz derecede düşük
bulunmuştur.
Yoğun bakımda kalış süreleri her iki grupta da benzerdi, hastalar postoperatif
ikinci günde mobilize edilerek, oral almaya başladılar, uzun süren mekanik
ventilasyon ve yoğun bakım desteğine ihtiyaç olmadı.
Sonuç olarak ; koroner arter bypass cerrahisinde deksmedetomidin + fentanil
uygulanan grupta trakeal entübasyon ve cerrahi uyaranlarla oluşan sempatik yanıtı
midazolam + fentanil uygulanan gruba oranla daha iyi baskıladığını elde edilen
hemodinamik verilerle ortaya konulmuştur.
Deksmedetomidin, koroner arter bypass cerrahisi geçiren hastalarda ; intraoperatif
ve postoperatif analjezi ve sedasyon amacıyla; güvenli olarak kullanılabileceği, ek
doz analjezik ihtiyacını azaltarak, hemodinamik düzenleyici etkisinin olması,
solunum depresyonu yapmaması, erken ekstübasyon, mobilizasyon ve
kooperasyona olanak sağlaması nedeniyle daha avantajlı olduğu yapmış
olduğumuz bu çalışmada da elde edilen hemodinamik verilerle desteklenmiştir

Abstract: