Lokal ileri rektum kanserli hastalarda tümör regresyon derecesi ile neoadjuvan tedaviye yanıt ve karsinoembriyonik antijen düzeyleri arasindaki ilişkinin değerlendirilmesi
Evaluating the relationship between carcinoembryonic antigen levels and response to neoadjuvant therapy and tumor regression degree in patients with localy advanced rectal cancer
Yazar: TOLGA ÖNDER
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA CEM TERZİ
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Bağırsak-kalın = Intestine-large ; Karsinoembriyonik antijen = Carcinoembryonic antigen ; Karsinoma = Carcinoma ; Kemoterapi-adjüvant = Chemotherapy-adjuvant ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Rektal neoplazmlar = Rectal neoplasms ; Rektum = Rectum

Özet:
AMAÇÇalışmamızda klinik olarak lokal ileri evre rektum kanseri tanısı alıp, neoadjuvan kemoradyoterapi almasına karar verilen hastaların, neoadjuvan tedavi öncesi CEA düzeyleri ile neoadjuvan tedaviye yanıt ölçütleri ve histopatolojik incelemede saptanan tümör regresyon dereceleri arasındaki ilişkiyi değerlendirmek ve neoadjuvan tedaviye yanıtı öngörmede kullanılabilecek faktörleri ortaya çıkarmak amaçlanmıştır.GEREÇ VE YÖNTEM1993-2009 yılları arasında lokal ileri rektum kanseri tanısı alıp tedavi ve takipleri Dokuz Eylül Üniversite Hastanesi'nde yapılan ve bilgileri prospektif olarak tutulan hastalar retrospektif olarak Kolorektal Kanser veri tabanından tarandı. Bilgilerine eksiksiz olarak ulaşılabilen 138 hasta çalışmaya dahil edildi.Hastaların patolojik evrelemeleri `'Collage of American Pathologist'' kriterlerine uygun olarak incelendi. Tümör regresyon derecelendirmesi için Wheeler skorlama sistemi kullanıldı.Preoperatif radyoterapi, toplam 45-50 Gy doz, 20-25 günde uygulandı. Hastalara eş zamanlı 5FU 225mg/m2/gün kemoterapi santral venöz katater yolu ile uygulandı.Neoadjuvan tedavi sonrası 6-8 hafta süre içinde tüm hastalara total mezorektal eksizyon tekniği ile operasyon uygulandı. Distalde 2cm temiz cerrahi sınır sağlanabilen hastalara sfinkter koruyucu cerrahi, sağlanamayanlara ise abdominoperineal rezeksiyon uygulandı.İstatistiksel analiz için SPSS for Windows 15.0 kullanıldı.BULGULARÇalışmada yer alan 138 hastanın 89 (%64.5)'u erkek, 49 (%35.5)'u kadın olup ortalama yaşları 58±13 (dağılım; 21-87) idi. Tümör, 92 (%66.7) hastada alt rektum, 31 (%22.5) hastada orta rektum ve 15 (%10.8) hastada üst rektum yerleşimli idi. Preoperatif evrelerine bakıldığında, 24 (%17.4)'ü evre II, 114 (%82.6)'ü evre III olarak bulundu. Hastaların 83 (%60.1) tanesine sfinkter koruyucu cerrahi, 55 (%39.9) hastaya abdominoperineal rezeksiyon yapıldı.Postoperatif 8 (%5.8) hastada patolojik tam yanıt saptandı. Hastaların %62.3 (86)'ünde neoadjuvan tedavi sonrası evre gerilemesi saptandı. Seride TRG1 olan 39 (%28.2) hasta, TRG2 olan 70 (%50.7) hasta ve TRG3 olan 29 (%21.1) hasta saptandı. TRG1 hastaların 27 (%69.2)'sinde neoadjuvan tedaviye yanıt saptandı (p>0.05).Hastaların ortalama CEA değeri 11.1±23.6 ng/ml (dağılım; 0.32-202ng/ml) idi. Hastaların %53.6 (74 hasta)'sının CEA düzeyi ?5 ng/ml, %46.4 (64 hasta)'ü CEA>5 ng/ml idi. CEA?5 ng/ml grubunda T evresindeki gerileme , CEA>5 grubuna göre anlamlı olarak fazlaydı (p=0.004). Evre gerilemesi de CEA?5 ng/ml grubunda anlamlı olarak fazla idi (p=0.002). CEA düzeyleri ve TRG grupları arasında anlamlı ilişki saptanmadı.Ortalama izlem süresi 42 ay idi. Çevresel rezeksiyon sınırı pozitif olan hastalar çıkarıldığında 11 (%8.1) hastada lokorejyonel nüks saptandı. Neoadjuvan tedaviye yanıt ile lokorejyonel nüks arasında anlamlı bir ilişki saptandı. Neoadjuvan tedaviye yanıtı olan hastalarda lokorejyonel nüks anlamlı olarak daha az görüldü (p=0.025). TRG ile lokorejyonel nüks arasında ilişki saptanmadı.Neoadjuvan tedaviye yanıt verenlerde genel sağ kalım 127±13 ay bulundu (p<0.001). Hastalıksız sağ kalım aynı grupta 99.9±11.2 ay idi (p<0.001). TRG ile genel sağ kalım ve hastalıksız sağ kalım arasında ilişki saptanmadı. Benzer şekilde CEA düzeyleri ve sağkalım arasında ilişki saptanmadı.TARTIŞMA VE SONUÇNeoadjuvan tedavi alan hastaların bir kısmında patolojik tam yanıt görülürken bir kısmında kemoradyoterapiye direnç saptanmaktadır. Hastaların Kemoradyoterapi yanıtını öngörmek tedavi planında değişikliklere yol açacak ve dirençli hastaların gereksiz yere kemoradyoterapi almalarının önüne geçilecektir.Çalışmamızda tedavi öncesi ölçülen CEA düzeylerinin (cut off 5ng/ml) lokal ileri rektum kanserli hastalarda tümörün T evre gerilemesini öngörmede faydalı olduğunu belirledikWheeler regresyon skorlaması ise tedaviye yanıtı değerlendirmede etkili bir faktör olarak görülmemektedir. Farklı regresyon skorlamaları daha faydalı olabilir.Sonuç olarak tedavi öncesi ?5 ng/ml CEA değeri neoadjuvan tedaviye yanıt verme olasılığının daha yüksek olduğu konusunda fikir verebilir.

Abstract:
OBJECTIVEIn our study we, in patients who received the diagnose of advanced-stage local cancer and were decided to undergo neoadjuvant chemoradiotherapy, aimed to assess the relationship between pre-neoadjuvant therapy CEA levels and response measures to neoadjuvant therapy and tumor regression degrees established in histopathologic examination and to reveal those factors which can be used in predictting the response to neoadjuvant therapy.MATERIALS AND METHODSPatients who received the diagnose of advanced-phase local cancer and were followed up in Dokuz Eylül University Hospital between 1993 and 2009 and whose data were recorded prospectively, have been screened in Colorectal Cancer database retrospectively. A total of 138 patients whose data were accessed completely were enrolled in study.Pathologic stages of patients were scrutinized in accordance with `?Collage of American Pathologist?? criteria. Wheeler scoring system was used for tumor regression rating.Preoperative radiotherapy was applied as a dose of 45-50 Gy for 20-25 days. A concurrent chemotherapy of 5FU 225/m2/day was applied through central venous catheter.All the patients underwent an operation by a total mezorectal excision technique for a period of 6-8 weeks post-neoadjuvant therapy. A sphincter protective surgery was applied for patients for whom a clear surgical border of 2 cm was provided at distal and abdominoperineal resection was applied for others. In statistical analysis SPSS for Windows version 15.0 was used.FINDINGSOf the patients included in study 89 (64.5 %) were males, 49 (35.5 %) were women, their mean age was 58 ±13 years (ranging; 21-87 years). Tumor was localized at lower rectum at 92 (66.7 %) patients, middle rectum at 31 (22.5 %) and upper rectum at 15 (10.8 %). When preoperative stages were examined 24 (17.4 %) were at stage II and 114 (82.6 %) at stage III. 83 (60.1 %) patients underwent sphincter protective surgery and 55 (39.9 %) abdominoperineal resection.A complete pathological response observed in 8 patients (5.8 %) postoperatively. A regression in stage was detected in 86 patients (62.3 %) after neoadjuvant therapy. In series, 39 (28.2 %) patients with TRG1, 70 (50.7 %) with TRG2 and 29 (21.1 %) with TRG3 were detected. A response to adjuvant therapy was observed in 27 (69.2 %) patients with TRG1 (p>0.05).Patients? mean CEA value was 11.1 ± 23.6 ng/ml (ranging; 0.32-202ng/ml). CEA level was ?5 ng/ml in 53.6 % (74 patients) and >5 ng/ml in 46.4 % (64 patients). The regression in T stage was significantly higher in patients with CEA ?5 ng/ml, compared to the group with CEA>5 (p=0.004). Regression in stage was also significantly higher in the CEA ?5 ng/ml-group (p=0.002). A significant relationship was found between CEA levels ve TRG groups.The mean duration of follow-up was 42 months. When the patients with positive peripheral resection limit were excluded in 11 (8.1 %) patients a locoregional relapse was detected. A significant relationship was established between response to neoadjuvant therapy and locoregional relapse. Locoregional relapse was observed significantly infrequent in patients who respond to neoadjuvant therapy (p=0.025). There was no relationship between TRG and locoregional relapse.The overall survival rate in patients who respond to neoadjuvant therapy was found as 127 ± 13 months. In the same group disease-free survival was 99.9 ± 11.2 months (p<0.001). Any relationship between disease-free survival and TRG could not be found.DISCUSSION AND CONCLUSIONWhile a complete pathological response was seen in some of the patients who received neoadjuvant therapy, resistance to chemoradiotherapy was observed in others. To predict the responses of patients to chemoradiotherapy will lead to changes in treatment plan and prevent resistant patients to undergo chemoradiotherapy unnecessarily.In our study we determined that the CEA levels measured before therapy (cut off 5ng/ml) were effective in predicting the regression in T-sage of tumor in patients with advanced local rectum cancer.Wheeler regression scoring is not considered as an influential factor in evaluation of therapy-response. Distinct regression scorings may be more helpful.Consequently, pretreatment CEA value of ?5 ng/ml may provide insight into the increased possibility to respond to neoadjuvant therapy.