COVİD-19 pandemisi döneminde yoğun bakım enfeksiyonlarının değerlendirilmesi
Evaluation of intensive care infections during the COVİD-19 pandemic
Yazar: ÖZLEM KURKAL
Danışman: PROF. DR. GÖNÜL TEZCAN KELEŞ
Manisa Celal Bayar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Giriş ve Amaç: Hastane ilişkili enfeksiyonlar (HİE) tipik olarak başvuru sırasında olmayan veya inkübasyon halinde olmayan ve hastane yatışından sonra kazanılıp 48 saat sonra belirti veren enfeksiyonlardır. Covid-19 2019 yılında başlayan ve dünya çapında pandemiye neden olan bir solunum yolu hastalığıdır. COVID-19 hastalarında; uzamış YBÜ yatışları, mekanik ventilatör kullanımı, steroid kullanımı gibi faktörler HİE için predispozan faktörlerdir. Yapılan çeşitli çalışmalar olmasına rağmen Covid-19 hastalığının YBÜ'lerde HİE etkisi ve dirençli suşların dağılımını inceleyen kapsamlı bir çalışma bulunmamaktadır ve pandeminin yoğun bakım ünitesi enfeksiyonları üzerine net etkisi ortaya konulmamıştır. Bu çalışmada COVID-19 pandemi döneminde Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi (CBÜTF) Hafsa Sultan Hastanesi Anestezi ve Cerrahi Yoğun Bakım Ünitelerinde yatan hastalarda izole edilen hastane ilişkili enfeksiyon oranlarında, etken tiplerinde ve antibiyotik direnç ve duyarlılıklarında pandemi öncesi döneme göre meydana gelen değişikliklerin tespit edilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Araştırma retrospektif kohort çalışması olarak tasarlanmıştır. CBÜTF Hafsa Sultan Hastanesi Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi ve Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi'nde 1 Mart 2018- 1 Mart 2022 tarihleri arasında görülen HİE'ler çalışma grubunu oluşturmaktadır. Mart 2020 tarihi öncesi (pandemi öncesi) ve sonrası (pandemi dönemi) olmak üzere iki grup halinde değerlendirilmiştir. Veriler hastane bilgi sistemi (probel) hasta dosyalarından ve enfeksiyon komitesi hasta takip dosyalarından Ağustos 2022 ve Mart 2023 ayları arasında toplanmıştır. Toplam 342 hasta ve 430 enfeksiyon verisine ulaşılmış ve hastaların tamamı analizlere alınmıştır. Bağımsız değişkenler; demografik veriler, sigara/alkol/madde kullanımı komorbid hastalıklar, yoğun bakım yatış tanısı, Covid-19 durumu, hastane yatış ve mekanik ventilasyon süresi, APACHE ve SOFA skorları, hastanın son durumu, santral venöz ve üriner katater tipi, HİE türü, enfeksiyon sayısı, enfeksiyon günü, enfeksiyon etkeni, kültür üremesi olan örnek türü, HİE risk faktörleri ve antibiyogram sonuçlarıdır. Araştırma için etik kurul onayı alınmıştır. İstatistik anlamlılık düzeyi p değerinin 0,05'ten küçük olması kabul edilmiştir. Analizlerde kikare, Fisher ve Mann-Whitney U testi kullanılmıştır.
Bulgular: Pandemi öncesi dönemde çalışmaya alınan üç YBÜ'ne yatan 2456 hastanın 174, pandemi döneminde yatan 2703 hastanın ise 168'i HİE tanısı almıştır. Pandemi öncesi HİE insidansı binde 70,8, pandemi döneminde 62,2'dir (p=0,210). Pandemi öncesi dönemde hastaların %56,3'ünde komorbid hastalık saptanmışken, pandemi döneminde bu sıklık %77,4'e yükselmiştir (p<0,001). Pandemi öncesi dönemde 42,4±31,5 olan yatış gün sayısı pandemi döneminde 35,6±42,1 güne; mekanik ventilasyon süresi de 28,2±27,9 günden 23,1±35,4 güne düşmüştür (sırasıyla p; <0,001 ve 0,013). Pandemi döneminde öncesine göre katater ilişkili kan dolaşımı enfeksiyon (KİKDE) sıklığı artmış (%23,2 ve%38,2), üriner sistem enfeksiyonları (%19,5 ve %9i5), ventilatör ilişkili pnömoni sıklığı (%6,4 ve%3,3) azalmıştır (p<0,001). En sık saptanan mikroorganizmalar Acinetobacter spp. (%39,5), Enterococcus spp. (%20,7) ve Klebsiella spp.'dir (%18,6). Acinetobacter baumannii antibiyotik dirençleri açısından dönemler arası fark saptanamamıştır ancak karbapenem direnci %97,0, florokinolon direnci %100, aminoglikozid direnci %83,9 ve çoklu ilaç direnci %86,9 saptanmıştır. Enterococcus faecium vankomisin direnci pandemi döneminde %556,6'dan %22,7'ye düşmüştür (p=0,033). Klebsiella pneumoniae direncinde dönemler arası fark yoktur. Üçüncü kuşak sefalosporisnlere %94,5, karbapenemlere %95,0, florokinolonlara %100, gentamisine %58,8 direnç saptanmıştır. Pandemi döneminde YBÜ yatışı yapılıp HİE tespit edilen ve Covid-19 pozitif saptanan hastaların APACHE ve SOFA skorları negatif hastalardan yüksek saptanmıştır.
Sonuç: Pandemi öncesi ve pandemi dönemi arasına HİE insidansı, HİE etkenleri ve antibiyotik duyarlılıkları açısından belirgin bir farklılık saptanmamıştır. Komorbid hastalığı olan hasta sayısı ve KİKDE sıklığı artmış, hastane kalış ve mekanik ventilatör süreleri kısalmıştır. Personelin enfeksiyon kontrolü açısından daha hassas olduğu pandemi döneminde HİE insidansının sabit kalması mevcut düzene farklı bir bakış açısı ile bakılması gerekliliğini göstermektedir. Personel eğitim ve denetimlerinin arttırılması, YBÜ hasta yatış düzeninin gözden geçirilmesi, riskli hastalarda kullanılan ekipmanların kullanımı ve seçiminde özen gösterilmesi, HİE saptanan hastaların enfeksiyon kontrol komitesinde detaylıca incelenerek hastalığa neden oluşturabilecek detayların tespit edilmesi ve insidansların yakından takip edilmesi HİE insidansının düşürülmesi için faydalı olabilir.

Abstract:
Introduction and Objective: Hospital-associated infections (HAI) are infections that are typically not present at admission or in an incubation period, emerging 48 hours after hospitalization. COVID-19, which began in 2019, is a respiratory disease that led to a global pandemic. Predisposing factors for HAIs in COVID-19 patients include prolonged ICU stays, mechanical ventilation use, and steroid administration. Despite various studies, there is no comprehensive research examining the impact of COVID-19 on HAIs and the distribution of resistant strains in ICU settings. This study aims to identify changes in the rates of isolated hospital-associated infections, the types of pathogens, and antibiotic resistance/sensitivity in patients admitted to the Intensive Care Units (ICUs) of Celal Bayar University Faculty of Medicine (CBUFM) Hafsa Sultan Hospital during the COVID-19 pandemic compared to the pre-pandemic period.
Materials and Methods: This research was designed as a retrospective cohort study. HAIs observed in the Anesthesia Intensive Care Unit and Surgical Intensive Care Unit of CBUFM Hafsa Sultan Hospital between March 1, 2018, and March 1, 2022, constituted the study group. The data were collected from the hospital information system (probel) patient records and infection committee patient follow-up records between August 2022 and March 2023. A total of 342 patients and 430 infection records were analyzed. Independent variables included demographic data, smoking/alcohol/drug use, comorbid diseases, ICU admission diagnosis, COVID-19 status, duration of hospital and mechanical ventilation stay, APACHE and SOFA scores, patient outcomes, central venous and urinary catheter type, type of HAI, number of infections, day of infection, causative agent, type of cultured sample, HAI risk factors, and antibiotic susceptibility results. Ethical approval was obtained for the study. A significance level of p < 0.05 was considered. Chi-square, Fisher, and Mann-Whitney U tests were used for the analyses.
Results: In the pre-pandemic period, out of 2,456 patients admitted to three ICUs included in the study, 174 had HAIs, while in the pandemic period, out of 2,703 patients, 168 were diagnosed with HAIs. The pre-pandemic HAI incidence was 70.8 per thousand, while during the pandemic, it was 62.2 (p=0.210). The prevalence of comorbidities increased from 56.3% in the pre-pandemic period to 77.4% during the pandemic (p < 0.001). The length of stay decreased from 42.4±31.5 days in the pre-pandemic period to 35.6±42.1 days during the pandemic; mechanical ventilation duration decreased from 28.2±27.9 days to 23.1±35.4 days (both p < 0.001 and 0.013, respectively). Catheter-related bloodstream infection (CRBSI) frequency increased (23.2% to 38.2%), urinary system infections decreased (19.5% to 9.5%), and ventilator-associated pneumonia frequency decreased (6.4% to 3.3%) during the pandemic compared to the pre-pandemic period (p < 0.001). The most commonly isolated microorganisms were Acinetobacter spp. (39.5%), Enterococcus spp. (20.7%), and Klebsiella spp. (18.6%). Acinetobacter baumannii did not show a significant difference in resistance rates between periods, but carbapenem resistance was 97.0%, fluoroquinolone resistance was 100%, aminoglycoside resistance was 83.9%, and multidrug resistance was 86.9%. Vancomycin resistance in Enterococcus faecium decreased from 556.6% to 22.7% during the pandemic (p=0.033). There was no significant difference in resistance in Klebsiella pneumoniae. Resistance rates were 94.5% for third-generation cephalosporins, 95.0% for carbapenems, 100% for fluoroquinolones, and 58.8% for gentamicin. APACHE and SOFA scores were higher in patients with HAIs in the pandemic period who were admitted to the ICU and tested positive for COVID-19 compared to negative patients.

Conclusion: There was no significant difference in HAI incidence, causative agents, and antibiotic sensitivities between the pre-pandemic and pandemic periods. The number of patients with comorbid diseases and the frequency of CRBSIs increased, while the lengths of hospital stay and mechanical ventilation decreased. The constant HAI incidence during the pandemic, a period when healthcare personnel were more sensitive to infection control, suggests a need for a different perspective on the existing order. Increasing staff training and inspections, reviewing ICU patient admission policies, taking care in using and selecting equipment for high-risk patients, detailed examination of patients with HAIs by the infection control committee to identify details that could cause the disease, and close monitoring of incidences might be beneficial in reducing HAI rates.