Koroner arter bypass greftleme cerrahisinde bispektral indeks monitörizasyonunun intraoperatif anestezik ve analjezik gereksinimi ile postoperatif sonuçlara etkisi
The effect of bis monitorization during coronary artery bypass grafting  surgery on intraoperative anesthetic and analgesic requirement and postoperative outcome
Yazar: EBRU KAVAL
Danışman: PROF. DR. PINAR ZEYNELOĞLU
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestetikler = Anesthetics ; Anestezi = Anesthesia ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Desfluran = Desflurane ; Elektroensefalografi = Electroencephalography ; Koroner arter bypass = Coronary artery bypass ; Koroner hastalık = Coronary disease

Özet:
Anestezi derinliğini etkin olarak ölçmede yeni arayışlar santral sinir sisteminin monitörizasyonu için yeni tekniklerin bulunmasına yardımcı olmuştur. Bu konudaki en güvenilir değişken olarak nitelendirilen bispektral indeks (BİS), kardiyak anestezi pratiğinde en sık kullanılan işlenmiş elektroensefalografi monitörüdür. Desfluran ve sevofluran gibi inhalasyon anesteziklerinin BİS monitorizasyonu kullanılarak titre edilmesinin ilaç kullanımını azalttığı ve anesteziden hızlı uyanmaya katkı sağladığı bildirilmektedir. Bu çalışmanın birincil amacı, koroner arter bypass greftleme (KABG) cerrahisinde BİS monitörizasyonunun anestezik ve analjezik gereksinimine etkisini değerlendirmek; ikincil amacı ise BİS monitörizasyonu ile miktarları belirlenen anestezik/analjezik ajan kullanımının postoperatif ekstübasyon zamanı, 28 günlük mortalite ve morbiditeye etkisini incelemektir.
Başkent Üniversitesi Klinik Araştırma ve Etik Kurulu onayı ile hastaların yazılı onayları alındıktan sonra, elektif KABG cerrahisi planlanan 50 hasta çalışmaya dahil edildi. Çalışma prospektif düzende hazırlandı. Hastalar randomize olarak 2 gruba ayrıldı ve bir gruba BİS monitorizasyonu eşliğinde (Grup BİS, n=25), bir gruba minimum alveolar konsantrasyon (MAK) 0,7-1 arasında tutulacak şekilde (Grup MAK, n=25) desfluran titrasyonu yapıldı. Operasyon boyunca kullanılan desfluran miktarları hesaplanarak kaydedildi. Hastaların intraoperatif ve postoperatif hemodinamik değerleri, santral venöz basınçları (SVB), idrar çıkışları, kullanılan sıvı, kan ve kan ürünleri ve miktarları, pozitif inotrop ve vazodilatör miktarları, intraoperatif kullanılan toplam opioid ve kas gevşetici miktarları, cerrahi ile ilgili özellikler, ekstübasyon zamanı, mekanik ventilasyon, yoğun bakımda kalış ve hospitalizasyon süreleri kaydedildi. Ayrıca postoperatif opioid miktarları, postoperatif komplikasyonlar, revizyon ihtiyacı ve 28 günlük mortalite değerlendirildi. 
Her iki grubun demografik verileri benzerdi. Grupların cerrahi süreleri, cerrahi sırasında verilen maksimum pozitif inotropik ve vazodilatör ilaç dozları, defibrilasyon ve pacemaker ihtiyaçları, intravenöz sıvı, kan ve kan ürünleri ve cerrahi sonundaki idrar miktarları, intraoperatif arteriel kan gazları ve SVB değerleri benzer olarak saptandı (hepsi için, p>0.05). Saatlik kullanılan desfluran tüketiminde BİS grubunda, MAK grubuna kıyasla istatistiksel olarak anlamlı azalma saptandı (Grup BİS:12 ± 1.66 mL, Grup MAK: 13.4 ±  3.20 mL, p=0.031). İntraoperatif hemodinamik değişikliklere bakıldığında kardiyopulmoner bypass sonrası 30., 45. ve 60. dakikada diyastolik kan basıncının BİS grubunda yüksek olması dışında gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla p=0.047, p=0.017, p=0.005). İntraoperatif saatlik ve toplam kullanılan remifentanil miktarları, toplam kas gevşetici ve fentanil miktarları bakımından gruplar benzer idi (hepsi için, p>0.05).Her iki grubun yoğun bakım ünitesinde ilk 24 saatlik takiplerinde sistolik, diyastolik, ortalama kan basınçları, kalp hızları, oksijen saturasyonları arasında anlamlı fark bulunmadı (hepsi için p>0.05). Her iki grup arasında, postoperatif verilen kan, kan ürünleri, ilk 24 saatteki göğüs tüpü drenaj ve idrar miktarları, postoperatif pozitif inotrop ve vazodilatör ilaç ihtiyacı, postoperatif ortalama SVB değerleri, postoperatif analjezik gereksinimi ve postoperatif kreatinin düzeyleri için anlamlı fark bulunmadı (hepsi için p>0.05). Gruplar arasında entübasyon, mekanik ventilasyon, yoğun bakım ve hastanede kalış süresi açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (hepsi için p>0.05). Gruplar postoperatif 28 günlük mortalite ve komplikasyonlar açısından benzer idi.
Sonuç olarak KABG cerrahisi sırasında BİS monitörizasyonu saatlik desfluran tüketimini, MAK grubuna oranla azaltmakta ancak postoperatif ekstübasyon zamanını etkilememektedir. Sadece desfluran tüketiminin azaltılması ile sağlanan maliyet yararı hesaplanırken BİS kullanımının, özellikle elektrod kullanımından kaynaklanan maliyet getirisi de göz önünde bulundurulmalıdır. BİS monitörizasyonunun kardiyak cerrahide rutin kullanım için uygunluğunu belirleme hususunda daha kapsamlı çalışmalar gerekmektedir.

Abstract:
Investigations for evaluation of the depth of anesthesia effectively, induced development of recent techniques for central nerve system monitorization. Bispectral index (BIS) is one of the most reliable monitoring systems of brain and BIS monitoring is the most frequently used processed electroencephalography monitor in cardiac anesthesia practice. Titrating desflurane and sevoflurane with the use of BIS monitoring decreased utilisation of drugs and contributed to faster emergence from anesthesia. The primary end-point of this study is to investigate the effect of BIS monitorization during coronary artery bypass grafting (CABG) surgery to intraoperative anesthetic and analgesic requirement; secondary end-point is to assess the effect of anesthetic and analgesic consumption determined by BIS monitorization, on postoperative time to extubation, 28 day mortality and morbidity. 
This study was approved by Baskent University Institutional Review Board and Ethics Committee (Project No: KA13/294) and supported by Baskent University Research Fund. After approval and written informed consents were obtained, 50 patients undergoing elective on-pump CABG surgery were enrolled into the study. The study was conducted as a prospective-clinical trial. Patients were randomly divided into two groups and desflurane was titrated in one group using BIS monitorization (Group BIS, n=25), in other group according to a minimum alveolar concentration (MAC) within 0.7 to 1.3 (Group MAC, n=25) . The amount of desflurane administered from the start of the anesthesia to the end of surgical procedure was calculated and recorded. Intraoperative and postoperative hemodynamic parameters and drug requirements of patients, amounts of fluid and blood administered, central venous pressure (CVP), urine output, features of the surgery, duration of intubation and mechanical ventilation, lengths of ICU and hospital stay were recorded. Also postoperative opioid requirement, postoperative complications, revision requirement and mortality within 28 days were recorded.
Demographic  features were similar in both groups. Surgical times, intraoperative maximum positive inotropic and vasodilator drug requirements, defibrillation and pacemaker requirements, amounts of intraoperative fluids, blood and blood products used and urine outputs at the end of surgery, intraoperative arterial blood gas results and CVP values were similar between the groups (p>0.05 for all). Hourly desflurane consumption was significantly less for Group BIS as compared with Group MAC (Grup BIS:12 ± 1.66 mL, Grup MAC: 13.4 ±  3.20 mL, p=0.031). When groups were compared regarding hemodynamic parameters, there was no significant difference between the groups except significantly higher diastolic blood pressure 30, 45 and 60 minutes after cardiopulmonary bypass in the BIS group (p=0.047, p=0.017, p=0.005 respectively). Intraoperative hourly and total amounts of remifentanil, muscle relaxant and fentanyl used were similar between the groups (p>0.05 for all). There were no significant differences between the groups regarding systolic, diastolic and mean blood pressure, heart rate, oxygen saturation measurements during the first 24 hours in the ICU (p > 0.05 for all). There were no significant differences between the groups regarding the amounts of blood and blood products administered, chest tube drainage and urine output during the first 24 hours, postoperative mean CVP values, postoperative analgesic, maximum positive inotrop and vasodilator drug requirements, postoperative creatinin levels (p>0.05 for all). There were no significant differences between groups regarding durations of intubation, mechanical ventilation, lengths of ICU and hospital stay (p>0.05 for all). Groups were similar regarding 28 days mortality and postoperative complications.
In conclusion, BIS monitorization during CABG surgery decreases hourly desfluran consumption compared with the MAC group but does not effect postoperative time to extubation. When the cost benefit achieved by reducing desflurane consumption is calculated, the cost return due to especially usage of electrodes during BIS should be considered. However, larger studies are needed to better understand the eligibility for routine usage of  BIS monitorization during cardiac surgery.