Çocukluk çağı nefrotik sendromlu hastalarda vücut sıvı hacminin belirlenmesinde biyoelektrik impedans analizi, NT-probnp ve vena kava inferior sonografi incelemesinin rolü
The role of bioelectrical impedance analysis, NT-probnp and inferior vena cava sonography in the assessment of body fluid volume in children with nephrotic syndrome
Yazar: HÜLYA NALÇACIOĞLU
Danışman: PROF. DR. OZAN ÖZKAYA
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2014
Konu: Nefroloji = Nephrology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Empedans = Impedance ; Natriüretik ajanlar = Natriuretic agents ; Nefrotik sendrom = Nephrotic syndrome ; Vena cava inferior = Vena cava inferior ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
Giriş ve Amaç:Nefrotiksendromun başlıca temel klinik bulgusu olan ödemin oluşum mekanizması yıllardır önemli bir araştırma konusu olmuştur. Sodyum birikim mekanizmalarına ve intravasküler hacim durumlarına göre iki farklı teori öne çıkmıştır. Underfill teorisi, NS'da azalmış efektif kan hacmini savunurken, overfill teorisi ise artmış intravasküler hacim varlığını öne sürmektedir.Ödem tedavisi bu iki teoriden hangisinin olduğuna göre farklılık göstermesi nedeniyle önemlidir Bu nedenle ödem patogenezini açıklayabilmek için birçok deneysel çalışma ile birlikte hastaların hacim durumunu tespit etmeye yönelik klinik çalışmalar yapılmıştır. Biz de bu çalışmada NS hastalarının hacim durumlarını farklı yöntemler kullanarak belirlemeyi ve farklı hastalık gruplarında hacim durumunu belirlemek için kullanılan BİA'nınNS'lu hastalarda kullanılabilir olup olmadığını araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem:Çalışmaya, Eylül 2012 ile Ekim 2013 tarihleri arasında Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesine başvuran yeni tanı ya da relaps NS tanısı konulan 19 hasta, kontrol grubu olarak hasta grubu ile yaş, cinsiyet açısından istatistiksel olarak farklı olmayan 25 sağlıklı çocuk alındı.Çalışmaya alınan tüm olguların fizik muayene bulgularıkaydedildikten sonra vücut sıvılarını değerlendirmek için BİA, Ekokardiyografi ile İVKÇ ve sol atriyum çapı ölçümleri, NT-proBNP ve laboratuvar değerleri (serum sodyum, kreatinin, albumin, spot idrar sodyum, kreatinin, protein, serum aldosteronu ve plazma renin aktivitesi) çalışıldı.Hastalara ilk değerlendirmenin ardından prednisolon tedavisi başlandı. Remisyon döneminde, fizik muayene, laboratuvar, BİA, Ekokardiyografik değerlendirme ve NT- proBNP düzeyleri tekrarlandı. Buna göre çalışma grubu Grup I: Yeni tanı NS ya da relaps NS tanılı hasta grubu ( Ia: İlk başvuru, atak dönemi, Ib: Tedavi başlandıktan sonra ki remisyon dönemi) ,Grup II: Sağlıklı gönüllüler (kontrol) olarak değerlendirildi.
Bulgular:
Çalısmaya 19 nefrotiksendromlu hasta (11'i erkek, yaşortalaması5,1±2,53 yıl) ve 25 sağlıklı kontrol grubu (9'u erkek, yaş ortalaması 5,98 ± 2,84 yıl) alındı.Hasta ve kontrol grup arasında yaş ortalaması ve cinsiyet dağılımı açısından anlamlı bir fark bulunmadı. 
NS hastalarımızda başvuru anında klinik olarak taşikardi, periferik dolaşım bozukluğu, karın ağrısı ve hipotansiyon gibi hipovolemi bulguları saptanmadı. Grup Ia hastalarının % 42'sinde hipertansiyon tespit edildi ve grup II'ye göre anlamlı yüksek saptandı. NS hastalarımızda atakta ölçülen renin, aldosteron, VKİ indeksi ve sol atriyum çapları kontrol grupla arasında anlamlı fark saptanmadı. VKİ inspiryum çapı ve VKKİ'i atak döneminde kontrol gruba göre anlamlı düşük saptanırken,  remisyon döneminde değişmediği görüldü. Vücut sıvı hacmini gösteren BİA parametrelerine göre; NS hasta grubunda HİS'da değişiklik olmadan HDS'nın artışına bağlı TVS'nun kontrol gruba göre anlamlı yüksek saptandı. NT-proBNP değerleri atakta başvuran hastalarımızda yüksek olup remisyon döneminde anlamlı azalma tespit edildi
Sonuç olarak, bulgularımız NS'lu çocuk hastalarda TVS artmış olmasına rağmen intravasküler hacmin normal olduğunu göstermektedir. NS hastalarının ödem tedavisinde bu durumun göz önüne alınarak tedavinin planlanmasının daha uygun olacağı görüşündeyiz. Ayrıca farklı hastalık gruplarında hidrasyon durumunun tespitinde kullanılan BİA, NS'lu çocuk hastalarda da kolay uygulanabilir, pratik bir yöntem olması nedeniyle rutin klinik kullanım için uygun bir yöntem olabilir. Bu anlamda BİA'nın çocuklardaki normal verilerini belirleyen geniş sağlıklı çocuk popülasyonçalışmaları, nefrotik sendromlu çocukların hacim durumlarını değerlendirmek için BİA'nın güvenilir bir belirteç olarak da kullanımını sağlayacaktır.

Anahtar Kelimeler: Nefrotiksendrom, BİA, NT-proBNP, Vena kava inferior çapı

Abstract:
Purpose: Edema which is a major clinical symptom of nephritic syndrome has been an important research topic for years. There are two different edema formation theories according to sodium accumulation and intravascular volume mechanisms. While the underfill theory; defending the diminished effective blood volume, overfill theory is suggesting increased intravascular volume. Since the treatment plan differ according to the mechanism it is important to determine the mechanism of edema. To explain the mechanism of edema, various experimental and clinical researchs to enlighten the patient's volume had been designed. 
In this study, we aimed to determine the volume situations of children with nephrotic syndrome by using different techniques and to evaluate the utility of BİA, applied in many different diseasesin children with NS 
Methods:19 patients referred to Pediatric Nephrology Department between September 2012 and October 2013 who were diagnosed as NS recently or followed as relapsed NS were enrolled into the study. The control group was composed of 25 aged and sex matched children. All patients' physical examination datas were recorded, BİA, echocardiography, İVK diameter, left atrium diameter, NT-proBNP and laboratory values of blood sodium, creatinine, albumin, spot urine sodium, creatinine, protein, blood aldosterone and plasma renin activity were studied. Patients were treated with prednisolone after the first evaluation. In the remission period, physical examination, laboratory testing, BİA, echocardiography and NT proBNP were repeated. Two groups were determined; group 1; newly diagnosed or relapsed NS patients (1a: first appeal, attack phase, 1b: remission phase after treatment was started), group 2; healthy volunteers (control). 
Results:  Nineteen patientswith nephrotic syndrome (11 male, mean age: 7.0±2,5 years) and 25 healthy controls (9 male, mean age: 6.4±3,5 years) were enrolled in the study. There was no difference in the age and gender between the patient groups and the controls.
At the first examination in NS patients, there were no clinical findings of hypovolemia such as; tachycardia, abdominal pain, hypotension or peripheral circulatory disorder signs. Hypertension was identified %42 of group 1a patients compared to group 2 which was statistically significant. The values of renin, aldosterone, VKİ index and left atrium diameter between NS patients in attack and control group were not statistically different. VKİ inspiratory diameter and VKKİ were significantly lower in the attack period patients while remains same in the remission period. According to the BİA parameters demonstrating body fluid volume; in NS patients, TBW was significantly higher than the control group related to increased ECW without ICW change. NT proBNP values were increased in the attack period and significant decrease was determined in remission period. 
As a result; our findings revealed that although TBW is increased, intravascular volume remains normal in pediatric NS cases. We think that these findings should be considered while planning the treatment of edema in NS patients. Further studies with large patient population using different methods are needed to clarify the edema mechanism in children with NS. BIA, used for evaluation of hydration status of patients in several diseases, seems to be reliable, easy and practical tool in children with NS.  In this regard, studies with large healthy children population determining the normative data of BİA in children will help to determine the extent to which BIA used as a reliable marker for volume status in children with NS.

Keywords: Nephroticsyndrome, BİA, NT-proBNP, Inferior vena cava diameter