Perkütan nefrolititomi yapılacak hastalarda peritubal infiltrasyon ile ultrasound eşliğinde alt torakal paravertebral bloğun postoperatif opioid tüketimine etkisinin araştırılması
The comparison of ultrasound guided low thoracic paravertebral block versus peritubal infilration in percutaneous nephrolithotomy
Yazar: AHMET MURAT YAYIK
Danışman: PROF. DR. HÜSNÜ KÜRŞAD
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Anestezi = Anesthesia ; Nefrolitotomi = Nephrolithotomy ; Opioidler = Opioids ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Sinir blokajı = Nerve block ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; İnfiltrasyon = Infiltration

Özet:
Amaç: Bu çalışmadaki amacımız; perkütan nefrolitotomi (PCNL) yapılacak hastalarda bupivacain ile uygulanan peritubal infiltrasyon ile alt torakal paravertebral bloğun postoperatif opioid tüketimine etkisini araştırmaktır. 
Materyal ve Metod: Fakülte etik kurul onayı alındıktan sonra elektif koşullarda üroloji kliniğince opere edilmesi planlanan, tek taraflı PCNL yapılacak, preanestezik değerlendirmede ASA (American Society of Anesthesiologists) risk sınıflaması I-II olan, 18-60 yaş arası 60 olgu, bilgilendirilmiş gönüllü olur formunun okutulup onay alınması ardından çalışmamıza dahil edildi. 
Hastalar üç gruba ayrıldı. Her üç gruba aynı anestezi protokolü uygulandı. Grup Peritubal İnfiltrasyon (Grup Pi) (n=20): Cerrahi işlem bittikten sonra prone pozisyonda renal kapsül, kas, subkutan doku ve cilt boyunca 20 ml % 0.25 lik bupivakain ile infiltrasyon yapıldı. Grup Paravertebral Blok (Grup Pv) (n=20): Cerrahi işlem bittikten sonra prone pozisyonda T8-T9 seviyesinde 20 ml % 0.25'lik bupivakainle USG eşliğinde in-plane teknikle paravertebral blok yapıldı. Grup Kontrol (Grup K) (n=20): Herhangi bir müdahalede bulunulmadı. Postoperatif analjezi intravenöz PCA ile sağlandı. Olguların postoperatif takip ve değerlendirmeleri çalışma grubu hakkında bilgisi olmayan bir araştırmacı tarafından yapıldı. 
Bulgular: Gruplar arası demografik verilerde, cerrahi ve anestezi sürelerinde fark yoktu. Postoperatif fentanil tüketimi 0-4 saatte paravertebral blok grubunda; kontrol grubu ve peritubal infiltrasyon grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha az fentanil tüketimi mevcutken (p<0.05), paritubal infitrasyon grubunda da kontrol grubuna göre fentanil tüketim miktarı istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktü (p<0.05). 4-8 saatte ve 8-24 saatte peritubal infiltrasyon grubu ile kontrol grubu arasında fentanil tüketim miktarı açısında fark yokken (p>0.05), paravertebral blok grubu kontrol grubu ile karşılaştırıldığında fentanil tüketimi istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktü. 24 saatlik toplam fentanil tüketimi kontrol grubuna göre paravertebral blok grubunda ve peritubal infiltrasyon grubunda istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşükken; paravertebral blok grubunda da peritubal infiltrasyon grubuna göre daha düşüktü(p<0.05).
VAS skorları istirahatte ve aktif hareketle değerlendirildi (öksürme ve derin nefes alma). Paravertebral blok grubu ile peritubal infiltrasyon grubu arasında tüm zamanlarda istirahat VAS skorlarında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu(p>0.05). Kontrol grubunda 8 hastada, peritubal infiltrasyon grubunda 2 hastada ve paravertebral blok grubunda 1 hastada ek analjezik ihtiyacı olup istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttu (p<0.05).
Sonuç: Biz bu çalışmamızda PCNL'de paravertebral bloğun peritubal infiltrasyona göre postoperatif opioid tüketimini azalttığını ve daha etkin analjezi sağladığını tesbit ettik. Bunun yanında peritubal infitrasyon da; uygulamasının kolay olması, uygun maliyetli olması ve özellikle erken postoperatif dönemde etkin analjezi sağlaması ile ön plana çıkmaktadır.

Abstract:
Purpose: Our aim in this paper is to examine the effects of bupivacaine, peritubal infiltration and low thoracic paravertebral block to postoperative opioid consumption of patients to whom percutaneous nephrolithotomy (PCNL)is implemented.
Material and Method: After ethical board approval, 60 patients who are planned to be operated by the urology clinic under elective unilateral PCNL, are classified as 1 and 2 risk levels in ASA pre anesthetic evaluation and are between ages 18-60 were included in our study after their conformation of voluntariness. 
Patients are diveded to three groups. Same anesthetic protocol is applied to each group. Group Peritubal Infiltration (n=20): After the surgical operation, infiltration was applied with 20 ml 0.25 % bupivacaine through renal capsule, muscle, subcutaneous tissue and skin in prone position. Group Paravertebral Block (n=20): After the surgical operation, paravertebral block was applied by in-plane technique in T8-T9 levels with 20 ml 0.25 % bupivacaine and USG in prone position. Control group (n=20): No intervention. Intravenous PCA was used to generate postoperative analgesia. Postoperative patient follow-up and evaluation was carried out by a researcher that had no information about the research group. 
Results: There were no difference in demographic data and surgery and anesthetic times of the groups. Postoperative fentanyl consumption in 0-4 hours was significantly less in paravertebral block group than in control group and peritubal infiltration group (p<0.05). Postoperative fentanyl consumption in 0-4 hours was significantly less in peritubal infiltration group than in control group (p<0.05). In 4-8 and 8-24 hours there were no significant difference in fentanyl consumption amount between peritubal infiltration group and control group (p>0.05) whereas in paravertebral block group fentanyl consumption amount was significantly less than in control group (p<0.05). Total fentanyl consumption in 24 hours was significantly less in paravertebral block group and peritubal infiltration group than in control group whereas it was significantly less in paravertebral block group than in peritubal infiltration group (p<0.05). 
VAS scores were evaluated in rest and active motion (cough and deep breath). There were no significant differences between paravertebral block group and peritubal infiltration group in rest VAS scores (p>0.05). In 8 patients in control group, in 2 patients in peritubal infiltration group and in 1 patient in paravertebral block group additional analgesia was needed and there were significant differences (p<0.05).
Conclusion: In this research we determined that in PCNL, paravertebral block decreases postoperative opioid consumption and provides more efficient analgesia than peritubal infiltration. Peritubal infiltration is easy to implement, cost-effective and provides efficient analgesia in especially early postoperative period.