Relapsing remitting multipl skleroz ve klinik izole sendrom gruplarında 25 (OH) D vitamin düzeyi
25 (OH) vitamin D levels in groups of relapsing remitting multiple sclerosis and clinically isolated syndrome
Yazar: AHMET KÜÇÜK
Danışman: PROF. DR. LEVENT SİNAN BİR
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Merkez sinir sistemi hastalıkları = Central nervous system diseases ; Multipl skleroz = Multiple sclerosis ; Vitamin D = Vitamin D ; Vitamin D eksikliği = Vitamin D deficiency

Özet:
Multipl skleroz (MS) merkezi sinir sistemi (MSS)'nin ağırlıklı olarak inflamatuvar ve demyelinizan ancak dejeneratif yönleri de olan kompleks bir hastalığıdır. Beyin sapı sendromu, izole optik nörit, parsiyel transvers miyelit gibi tablolar biçiminde ortaya çıkabilen bazen de duyusal ve motor alt sistem tutulumu başta olmak üzere farklı alt sistemlerin bir arada tutulduğu çoğul belirtilerle karakterize ilk nörolojik tablo klinik izole sendrom (KİS) olarak adlandırılmaktadır.
Yılın büyük bir bölümünde güneş ışınlarının yüksek açılarla ulaştığı ekvator bölgelerinde MS sıklığı çok azken, yılın çoğu zamanını güneş ışınlarından mahrum geçiren Kuzey Amerika ve İskandinav ülkerinde sıklığın yüksek oluşu, ultraviyole B (UVB) ile sentezi uyarılan D vitamininin MS etiyolojisinde önemli rolü olabileceğini düşündürmüştür.
D vitamini, önemli bir immünsistem regülatörüdür. D vitamininin, immun mekanizmaların eşlik ettiği bir çok hastalığın gelişimini önlediği çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Biz bu çalışmada RR-MS (Relapsing-Remitting  Multipl skleroz), KİS ve kontrol gruplarında serum 25(OH) D vitamin düzeyi ortalamalarını karşılaştırdık.
Çalışmamıza Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nöroloji polikliniğinde takipli 18-45 yaşları arasında, klinik izole sendrom ve relapsing remitting multipl skleroz tanılarını almış sırayla 40 ve 60'ar hasta ile birlikte 60 kişilik sağlıklı birey dahil edildi.
Her üç grubun serum 25(OH) D vitamin, kalsiyum, fosfor, ALP, PTH, İnsülin ve glukoz düzeyleri çalışıldı. Her üç grupta 25(OH)D vitamin ve diğer biyokimsal parametre düzeyleri karşılaştırıldı.
RR-MS, KİS ve kontrol grupları için yaş ve cinsiyet, demografik özellikler olarak belirlendi. Her üç grup ile ilişkili değişkenler, 25 (OH) D vitamini, Ca, P, ALP, PTH, insülin, açlık kan glukozu düzeyleri, insülin direnci göstergesi olan HOMA-IR indeksi, boy, kilo, BMI olarak belirlendi. RR-MS grubu ilişkili değişkenler  hastalık süresi, atak sayısı, en son atak üzerinden kaç yıl geçtiği, kranial magnetik rezonans görüntülemelerilerinin (MRG) T2 hiperintens lezyon sayısı grupları (1-5, 6-10, 11-15, 16-20, 21-25, 26-↑ adet) ve servikal MRG'de T2 hiperintens lezyon var olan ve lezyon olmayanlar olarak belirlendi. KİS grubu ilişkili değişkenler hastalık başlangıcından itibaren geçen süre, kranial MRG'de T2 hiperintens lezyon sayısı grupları (1-5, 6-10, 11-15, 16-20, 21-25, 26 ve ↑ adet), servikal MRG'de T2 hiperintens lezyon var olan ve lezyon olmayanlar, KİS atak türü (Ataklar beyin sapı, duysal ve motor tutulumun eşlik ettiği atak, optik nörit, spinal ve multifokal olarak gruplandırıldı.) olarak belirlendi.
25 (OH) D düzeyleri ortalamaları±SD kontrol grubunda 18,54±11,61 ng/ml, RR-MS grubunda 14±11,31 ng/ml, KİS grubunda ise 13,51±9,46 ng/ml olarak saptandı. Her üç grup 25(OH) D vitamin düzey ortalaması karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı. 25 (OH) D vitamin düzey ortalamasının gruplar arası karşılaştırılmasına bakıldığında ise; 25 (OH) D vitamin düzeyi ortalaması hem RR-MS hem de KİS grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük saptandı. KİS ile MS grupları arasında ise 25 (OH) D vitamin düzeyi ortalaması istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. D vitamini metabolizması ile ilgili diğer biyokimyasal parametrelerle ilgili olarak RR-MS ve KİS grupları ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. 25 (OH) D düzeyi ile kranial MRG lezyon sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı. KİS ve RR-MS gruplarında, servikal MRG'de lezyonu var olanlarla, yok olanlar arasında 25(OH)D vitamini düzeyleri ortalaması, istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.
RR-MS grubunda 25 (OH) D vitamini düzeyi ile yaş, hastalık süresi, atak sayısı, en son ataktan itibaren geçen süre, EDSS skoru, insülin, açlık kan şekeri, kalsiyum, fosfor, PTH, ALP, HOMA-IR, BMI ve kranial MRG T2 hiperintens lezyon sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı.
KİS grubunda 25 (OH) D vitamin düzeyi ile yaş, hastalık süresi, insülin, açlık kan şekeri, kalsiyum, fosfor, PTH, ALP, HOMA-IR ve BMI parametreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı. Kranial MRG T2 hiperintens lezyon sayısı ile 25 (OH) D vitamin düzeyi pozitif yönde zayıf düzeyde istatistiksel olarak anlamlı derecede ilişki olduğu saptandı (p=0,021, r=0,363).
Kontrol grubunda 25 (OH) D vitamin düzeyleri ile yaş, insülin, açlık kan şekeri, kalsiyum, fosfor, ALP, HOMA-IR ve BMI parametreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı. Kontrol grubunda 25 (OH) D vitamin düzeyi ile PTH arasında negatif yönde zayıf derecede ilişki olduğu saptandı (r= -0.376,  p<0.003).
Bu bulgularla, vitamin D eksikliğinin demiyelinizan süreçlerde erken evreden itibaren var olduğu saptandı. Bu nedenle etyopatogenezde önemli rolü olabileceği düşünüldü. D vitamin düzey tayininin her KİS ve MS olgusunda bakılması ve gerekirse replasmanı olumlu olacaktır. 

Anahtar kelimeler: Multipl Skleroz, Klinik İzole Sendrom, 25(OH)D vitamini.

Abstract:
Multiple sclerosis (MS) is a complex disease of the central nervous system (CNS) whichpredominantly has demyelinating and inflammatory aspects but also has degenerative aspects. The first neurologic table is named as clinically isolated syndrome (CIS) whichcan emerge as brainstem syndrome, isolated optic neuritis, and partial transvers myelitis; and it is sometimes characterized with the involvement of different subsystems especially sensorial and motor subsystems.
MS prevalence in the region of equator where the sun's rays reach perpendicularly in most of the year is very low but its frequency is increasing in North America and the Scandinavian countries thatare deprived of sunlight for most of the year.  So, this made us to think about the importance of the UVB-ultraviolet B induced vitamin D in the MS etiology.
Vitamin D is an important regulator of the immune system. It has been shown in various studies thatVitamin D prevents the progression of many diseases to which autoimmune mechanisms accompany. In this study, we compared serum 25 (OH) vitamin D levels in the groups of RR-MS (Relapsing Remitting Multiple Sclerosis), CIS and control group.
In our study, patients between 18-45 years of age were included who is followed in the Pamukkale University Faculty of Medicine Hospital neurology clinic. Clinically isolated syndrome and relapsing remitting multiple sclerosis groups consist of 40 and 60 patients, respectively and control group consist of 60 healthy participants.
Serum 25(OH) vitamin D, calcium, phosphorus, ALP, PTH, insulin and glucose levels were determined in all groups.25(OH) Vitamin D and other biochemical parameters compared among the three groups.
Age and gender have been identified as the demographic characteristics for RR-MS, CIS and control groups.Variables associated with each of the three groups are determined as 25 (OH) vitamin D, Ca, P, ALP, PTH, insulin, fasting blood glucose levels, HOMA-IR index (insulin resistance index), height, weight, BMI.RR-MS group related variables was defined as disease duration, number of relapses, number of years since the most recent episode, T2-hyperintense lesion number groups on cranial magnetic resonance imaging (MRI) (1-5, 6-10, 11-15, 16- 20, 21-25, 26-30) and the presence or absence of T2-hyperintense lesion on cervical MRI.CIS group related variables were determined as duration of disease, T2-hyperintense lesion number groups on cranial MRI(1-5, 6-10, 11-15, 16-20, 21-25, 26-30), presence or absence of T2-hyperintense lesion on cervical MRI, CIS attack type (attacks were classified as the attack with brain stem, sensorial and motor involvement; optic neuritis, spinal and multifocal.)
The average 25 (OH) D levels±SD were observed as 18.54 ± 11.61 ng / mL in the control group, 14 ± 11.31 ng / ml in RR-MS group, 13.51 ± 9.46 ng / ml in the CIS group.25 (OH) vitamin D levels were significantly lower in RR-MS and CIS groups compared with the control group (p=0,012).Among MS and CIS groups, 25 (OH) vitamin D levels showed no statistically significant difference.No statistically significant difference between the patient groups and control groups was observed about other biochemical parameters related to vitamin D metabolism.No statistically significant relation was observed between the number of lesions on cranial MRI and 25 (OH)D levels.Any correlation between 25 (OH) D levels and presence of T2-hyperintense lesion on cervical MRI was not determined.
In RR-MS group, there was no statistically significant correlation between 25(OH) vitamin Dlevels and age, disease duration, number of attacks, time since the last episode, EDSS score, insulin, fasting blood glucose levels, Ca, P, PTH, ALP, HOMA-IR, BMI and cranial MRG T2 hyperintenselesion numbers.
In CIS group, there was no statistically significant correlation between 25(OH) vitamin D levels and age, disease duration, insulin, fasting blood glucose levels, Ca, P, PTH, ALP, HOMA-IR and BMI. There was a weak positive statistical correlation between cranial MRI T2 hyperintense lesion numbers and 25(OH) vitamin D levels. (p=0,021, r=0,363).
In the control group, there was no statistically significant correlation between 25(OH) vitamin levels D and age, insulin, fasting blood glucose levels, Ca, ALP, HOMA-IR and BMI. There was a weak negative correlation between 25(OH) vitamin D levels and PTH.(r= -0.376,  p<0.003)

With these findings, it is found that there was vitamin D deficiency since early stages of demyelinating processes. For this reason, it is thought thatit may have an important role in immunopathogenesis. Testing the vitamin D levels in CIS and MS patients and replacing it, if needed, would have a positive impact.

Keywords: Multiple Sclerosis, Clinically Isolated Syndrome, 25 (OH) vitamin D.