Başarılı koroner stent işlemi sonrası klopidogrel tedavisini erken bırakma prevalansı ve öngördürücüleri
The prevalence and predictors of early clopidogrel withdrawal after successful coronary stent implantation
Yazar: ÇAYAN ÇAKIR
Danışman: PROF. ASIM OKTAY ERGENE
Sağlık Bakanlığı / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı / Kardiyoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Giriş ve Amaç:  Perkutan koroner girişim (PKG) alanındaki gelişmelere rağmen erken koroner stent trombozu %1-2'ler seviyesindedir. Son yıllarda ilaç salınımlı stentler ile geç ve çok geç tromboz riskinin arttığı yönündeki yayınlar ile stent trombozu yeniden yoğun bir şekilde tartışılmaya başlandı. Stent trombozu ile ilişkili bir çok faktör tanımlanmıştır. Bu faktörlerden en önemlisi de klopidogrelin erken bırakılmasıdır. Klopidogrelin erken bırakılması ile ilişkili faktörler hakkında çalışma gerek dünyada gerekse de ülkemizde yok denecek kadar azdır. Bu çalışmamızda kliniğimizde başarılı koroner stent işlemi uygulanan hastaların 30 günlük takip sırasında klopidogrel tedavisini erken bırakma prevalansını ve bununla ilişkili öngördürücüleri saptamayı amaçladık.
Materyal Metod: Aralık 2007 ve Aralık 2007 tarihleri arasında İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Kardiyoloji kliniğinde koroner stent uygulanan hastalar çalışmaya dahil edilme açısından değerlendirildi. Çalışmaya başarılı koroner stent işlemi yapılan hastalar dahil edildi. PKG işleminin başarılı olduğu ancak mevcut yatış sırasında stent trombozu dışında bir nedenle ölen hastalar, kendisine ulaşmamız için en az bir telefon numarası sağlayamayan hastalar ve çalışmaya katılmak istemeyen hastalar çalışmadan dışlandı. hstaların demografik, sosyoekonomik ve klinik verileri kaydedildi. takip verileri 30 günün sonunda hastalarla veya hasta yakınlarıyla telefon görüşmesi yapılarak elde edildi. Bu görüşmede sağkalım, klopidogrel ve diğer ilaçların kullanımı ve tekrar hastaneye yatışlar konusunda bilgi alındı. Klopidogrel tedavisini erken bırakma iki şekilde tanımlandı. Klopidogrelin taburculuk sonrası hiç kullanılmaması: hiç kullanmama, klopidogrelin taburculuk sonrası toplamda 20 günün altında kullanılması veya tedaviye en az 5 gün üst üste ara verilmesi: kısmi kullanma olarak tanımlandı.
Bulgular: Çalışmaya dahil etmek üzere değerlendirilen 398 hastanın 13'ü (%3,2) hakkında telefonla ulaşılamadığından veya hastaneye yeniden başvurmamaları nedeniyle takip verisi alınamadı ve çalışma dışında bırakıldı. Ayrıca stent işlemi sonrası 30 gün içerisinde ölen altı hastanın dördünde klopidogrel kullanımı hakkında sağlıklı veri alınamadığından çalışma dışında bırakıldı. Çalışmaya alınan hastaların 103'ü (%27) kadın 278'i (%73) erkek idi. Tüm hastaların ortalama yaşı 57,8 ±10,6 idi. Hastaların 323'ünün (%84,8) klopidogrel tedavisine düzgün olarak devam ederken, 58'inin (%15,2) klopidogrel tedavisini erken bıraktığını saptadık. Tüm hastaların 19'u (%4,8) klopidogreli taburculuk sonrası hiç kullanmamışken, 39'u (%16,7) kısmen kullanmış idi. Kesin stent trombozu 6 hastada gelişirkenbu hastalardan biri (%16,7) öldü. Kesin stent trombozu gelişen 6 hastanın 5'i (%83,3) klopidogrel tedavisini erken bırakmıştı. Klopidogrel tedavisini erken bırakan hastalarda klopidogreli kullanan hastalara göre daha fazla oranda kronik hastalık (p=0,04) ve daha az oranda stent hikayesi (p=0,01) mevcut idi. Klopidogrel tedavisini erken bırakan hastalar klopidogreli kullanan hastalara göredaha yaşlı (p=0,02), kadın cinsiyette olma eğiliminde (p=0,02), daha düşük ekonomik düzeye sahip (p<0,05), daha düşük öğrenim düzeyine sahip (p<0,05) ve daha fazla oranda bekar idi (p=0.03). Klopidogrel tedavisini erken bırakan hastaların toplam kullandığı ilaç sayısıortalaması klopidogreli kullananlara göre daha yüksek idi (p<0.05). Çok değişkenli regresyon analizinde ise ekonomik durum, stent hikayesi ve toplam kullanılan ilaç sayısı klopidogrel tedavisini erken bırakma ile ilgili bağımsız öngördürücüler olarak saptadık. Alt grup analizinde ise klopidgreli erken bırakan hastaları inceledik. Klopidogreli  hiç kullanmayan hastaların ortalama yaşı kısmi kullananlara göre daha düşük idi (p<0,05), KV hastalık öyküsü ve HT daha az idi (p=0,04, p=0,01) ve kullandıkları ilaç sayısı daha azdı (p<0,05).
Sonuç: Bu çalışma Türkiye'de başarılı koroner stent yerleştirilmesi sonrası klopidogrel tedavisinin erken bırakılmasının prevalansı ve öngördürücüleri ile ilgili ilk verileri sağlamaktadır. Bulgularımız literatürdeki kısıtlı verilerle uyumludur. Stent yerleştirilmesini takiben klopidogrel kullanılması oldukça önemli olmasına rağmen yaklaşık her 6 hastadan 1'i 30 gün içerisinde klopidogrel tedavisini erken bırakmaktadır. Hekimlerin klopidogrel tedavisini erken bırakma ile ilgili öngördürücüleri bilmelerive risk altındaki hastalara ve hasta yakınlarına taburculuk öncesi gerekli sözlü ve yazılı yönlendirmelerde bulunmaları hastaların ilaca uyumunu artıracağını düşünmekteyiz. Bulgularımızın daha fazla hastayı kapsayan ve çok merkezli çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir.

Abstract:
Background and Aim: Despite improvements of percutaneous coronary intervention techniques and adjunctive medical therapies prevalence of early stent thrombosis is still 1-2%. Many factors that are associated with stent thrombosis have been identified. Early clopidogrel withdrawal is the most important factor for stent thrombosis. No data is reported about clopidogrel withdrawal in Turkey up to now. In this study we aimed to determine the prevalence and predictors of early clopidogrel withdrawal following successful coronary stent implantation.
Methods: Between December 2006 and December 2007 398 consecutive patients who underwent successful coronary stent implantation at our hospital included in this study. Patients who died due to reason other than stent thrombosis during same hospitalisation, patients who cannot provide at least one telephone number for contact and patients who refused to participate were excluded. Patients were interviewed by a telephone call 30 days after stent implantation. Detailed data about the maintenance on prescribed drugs and rehospitalisations were obtained. Early clopidogrel withdrawal was defined as follows. Patients who did not take clopidogrel after discharge were defined as 'never used' and patients who took clopidogrel less than 20 days and patients who interrupted therapy at least 5 successive days were defined as 'partially used'.
Results: We included 398 patients in this study. Thirteen patients were lost to follow-up. Six patients (1.5%) died within 30 days. We could not have obtained data about clopidogrel withdrawal in patients who died. Therefore 30 days follow-up data were available for 381 patients. Of these 381 patients 103 (27%) were women and 278 (73%) were men. Mean age was 57.8±10.6 years. Of 381 patients 323 (84.8%) reported that they were still taking clopidogrel whereas 58 (15.2%) reported that they early stopped to take clopidgrel. Those who stopped clopidogrel were older (p= 0.02), more likely to be woman (p=0.02) or single (p=0.03), had lower economic status (p<0.05) and lower educational status (p<0.05), were more likely having a chronic disease (p=0.04), less likely with a previous stent (p=0.01), and more likely taking higher number of drugs (p<0,05). In multivariate analysis economic status, history of previous stent implantation and total number of the drugs that patient is taking were factors independently associated with early clopidogrel withdrawal. In the subgroup analysis we compared the patients who never took clopidogrel and those who took clopidogrel partially. The mean age of patients who took clopidogrel partially was higher than who never took clopidogrel (p<0.05), they were more likely of having a history of CV disease (p=0.04) and were more likely of having hypertension (p=0.01), were more likely taking higher number of drugs (p<0.05).
Conclusions: This is the first data about early clopidogrel withdrawal following coronary stent implantation in Turkey. Our results are similar to previous reports in the literature.Prevalence of early clopidogrel withdrawal has been previously reported to be 13.6-20%. We suggest that patients and their families, especially those are assumed to be at high risk of early clopidogrel withdrawal should be educated before discharge about the significance of clopidogrel maintaining following stent implantation.