Bariatrik cerrahi sonrası subklinik ateroskleroz belirteçlerinin değişimi ve kardiyovasküler olay riskinin belirlenmesi
Change of subclinic aterosclerosis markers after barriatric surgery and determination of cardiovascular event risk
Yazar: SAMET YILMAZ
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ KAYIHAN KARAMAN
Gaziosmanpaşa Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Ateroskleroz = Atherosclerosis ; Ayak bileği = Ankle ; Biyobelirteçler = Biomarkers ; Kan akış hızı = Blood flow velocity ; Kardiyovasküler fizyolojik fenomen = Cardiovascular physiological phenomena ; Karotis intima media = Carotid intima media ; Obezite = Obesity ; Obezite cerrahisi = Bariatric surgery ; Ölçekler = Scales

Özet:
Amaç: Kardiyovasküler hastalıklar (KVH) ülkemizde ve dünyada halen en büyük mortalite ve morbidite nedenleri arasındadır. İleri yaş, obezite, sigara kullanımı, hipertansiyon (HT), hiperlipidemi (HL), diyabetes mellitus (DM) gibi risk faktörleri varlığında KVH gelişme riski daha da artmaktadır. Obezite; HT, HL, Tip 2 DM gibi diğer kardiyovasküler risk faktörlerini de hızlandıran bağımsız bir kardiyovasküler risk faktörüdür. Obeziteye karşı farmakolojik ve ilaç-dışı tedavi yaklaşımlarının uzun dönem sonuçları tatmin edici değildir. Tüm bu yaklaşımlar istenen sonuçları sağlamada yetersiz kaldığında bariatrik cerrahi bir seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır. Obezite cerrahisi komorbidite ve obezite ilişkili kardiyovasküler olay gelişme insidansının azalmasını sağlar. Birçok çalışma obez hastalarda obezite cerrahisi sonrası hemodinamik ve hormonal değişiklikleri ve bu değişimlerin uzun dönem sağkalım üzerine olumlu etkilerini göstermiştir. Çalışmamızda, tüm dünyada ve ülkemizde global bir sağlık sorunu oluşturan ve son zamanlarda modern dünyanın beslenme alışkanlıkları sonucu prevalansı giderek artan obez hastalarda bariatrik cerrahi sonrası aterosklerotik belirteçlerdeki değişimi incelemeyi amaçladık. Bu amaçla ateroskleroz öngördürücüleri olarak karotis intima media kalınlığı (KIMK), aortik akım ilerleme hızı (AAİH), ayak bileği-kol basınç indeksi (AKBİ) ile ekokardiyografik veriler ve Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) koroner arter hastalığı mortalite risk değerlendirmesi için önerdiği SCORE risk skorlama sistemini kullandık.
Çalışma planı: Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Genel Cerrahi polikliniğine obezite cerrahisi için başvuran ve metabolik cerrahi kararı alınan hastalar tarafımızca değerlendirildi. Bu kişiler içinden çalışma kriterlerine uyan 30 hasta (17'si kadın) çalışmaya dahil edildi. Çalışma için uygun kriterleri taşıyan hastaların, preoperatif kardiyak değerlendirmeleri, rutin biyokimyasal test sonuçları ve ekokardiyografi ölçümleri, AAİH, AKBİ, KIMK değerleri tespit edildi ve preoperatif SCORE risk skorları hesaplandı. Postoperatif 6. ayda ise aynı tetkik ve ölçümlerle hastalar tekrar değerlendirildi. 
Bulgular: Subklinik aterosklerotik belirteçler değerlendirildiğinde KIMK değeri preoperatif 0.76 (0.70-0.85)'dan istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde postoperatif 0.65 (0.64-0.66)'e gerilemiştir (p<0,001). AKBİ incelendiğinde preoperatif 1.02±0.15 olarak ölçülmüş ve postoperatif 1.09±0.06 saptanmış bu fark istatistiksel olarak anlamlı olarak değerlendirilmiştir (p=0,008). AAİH preoperatif ve postoperatif sırası ile 52.0±10.1 ve 67.4±10.8 olarak ölçülmüş ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.001). SCORE risk skoru değerlendirildiğinde preoperatif 1 (1-3) saptanan skor postoperatif 1 (0-1) olarak hesaplanmış ve istatistiksel olarak anlamlı bir iyileşme izlenmiştir (p<0.001). Takiplerde SCORE risk skorundaki değişikliğin, interventriküler septum (r = 0.387, P = 0.035), ve trigliserid (r = 398, P = 0.029) değeri ile anlamlı derecede korele olduğu saptanmıştır. Ayrıca KIMK değişimi ile TG/HDL oranı değişimi arasında korelasyon olduğu gösterilmiştir (r = 0.380, P = 0.038). Lineer regresyon analizinde ise VKİ (OR:-0.251, % 95 CI: -0.473-0.0029, p=0.029) 10 yıllık kardiyovasküler mortalitenin bağımsız birer öngördürücüsü olarak tespit edildi .VKİ için kesme değeri %86.2 spesifite ve %76.7 sensitivite ile 37.7 olarak saptandı (EAA: 0.933, %95 CI: 0.875-0.991, p<0.001).
Sonuç: Obezite cerrahisi öncesi ve sonrası hastaların takiplerinde ve kardiyovasküler risk belirlenmesinde SCORE risk değerlendirmesi ile birlikte kardiyovasküler hastalıklardan korunmada önemli avantajlar sağlayabilir. SCORE değişimi ile TG ve IVS değişimi arasında ve TG/HDL oranı ile KIMK arasında korelasyon olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda BMI ve kilo kaybı ile subklinik ateroskleroz belirteçleri ve SCORE risk skoru arasında anlamlı korelasyon saptanmamıştır. Bu nedenle daha kapsamlı ve uzun takip süreli çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Anahtar sözcükler: Karotis intima-media kalınlığı, Ayak bileği-kol basınç indeksi, Aortik akım ilerleme hızı, SCORE, Bariatrik cerrahi

Abstract:
Purpose: Cardiovascular diseases (CVD) are still among the biggest causes of mortality and morbidity in our country and in the world. In the presence of risk factors such as advanced age, obesity, smoking, hypertension (HT), hyperlipidemia (HL), diabetes mellitus (DM), the risk of developing CVD increases even more.Obesity is an independent cardiovascular risk factor that speeds up other cardiovascular risk factors such as HT, HL, and Type 2 DM. Long-term results of pharmacological and non-drug treatment approaches to obesity are not satisfactory. When all these approaches are insufficient to provide the desired results, bariatric surgery appears as an option. Obesity surgery provides a reduction in the incidence of comorbidity and obesity related cardiovascular events. Many studies have shown that hemodynamic and hormonal changes in obese patients after the obesity surgery and the positive effects of these changes in the long term survival. 
In our study, we aimed to investigate the change in atherosclerosis markers after the bariatric surgery in obese patients whose prevalence increases due to the nutrition facts which is a global health problem in the modern world and our country. For this purpose, we used as predictors of atherosclerosis carotid intima media thickness (CIMT), aortic flow rate (AFR), ankle-brachial pressure index (ABI), echocardiographic data and SCORE risk scoring system which is recommended by European Society of Cardiology (ESC) for the coronary artery disease mortality risk evaluation.
Study plan: We evaluated the patients who applied to the Gaziosmanpaşa uni faculty of medicine hospital general surgery outpatient clinic for obesity surgery and whose metabolic surgery decision was taken. Among these individuals, 30 patients (17 women) were included in the study. Preoperative cardiac evaluations, routine biochemical test results and echocardiography measurements, AFR, BI, CIMT values were determined and preoperative SCORE risk scores were calculated. In the 6th postoperative month, patients were re-evaluated with the same tests and measurements.
Findings: When subclinical atherosclerotic markers were evaluated, the CIMT value declined from 0.76 (0.70-0.85) preoperatively to postoperatively 0.65 (0.64-0.66) (p <0.001).When ABI was examined, it was measured as 1.02 ± 0.15 preoperatively and 1.09 ± 0.06 was detected postoperatively. This difference was statistically significant (p = 0.008). AFR was measured as 52.0 ± 10.1 and 67.4 ± 10.8, preoperatively and postoperatively, and this difference was statistically significant (p <0.001).When the SCORE risk score was evaluated, the preoperative 1 (1-3) score was calculated as postoperative 1 (0-1) and a statistically significant improvement was observed (p <0.001). In follow-up, the change in SCORE risk score was found to be significantly correlated with the interventricular septum (r = 0.387, P = 0.035) and triglyceride (r = 398, P = 0.029). In addition, a correlation has been shown between the change of postoperative CIMT and TG / HDL ratio change (r = 0.380, P = 0.038). In the linear regression analysis, BMI (OR: -0.251, 95% CI: -0.473-0.0029, p = 0.029) was determined as an independent predictor of 10-year cardiovascular mortality. The cut-off value for BMI was determined as 37.7 with 86.2% specificity and 76.7% sensitivity. (AUC: 0.933, 95% CI: 0.875-0.991, p <0.001).
Conclusion: Subclinical atherosclerosis markers together with SCORE risk assessment can provide important advantages from preventing cardiovascular diseases in the following up the patients before and after the obesity surgery There was a correlation between both postoperative SCORE change and TG- IVS change, and between TG / HDL ratio and  CIMT. In our study, no significant correlation was found between BMI and weight loss and subclinical atherosclerosis markers and SCORE risk score. Therefore, more comprehensive and long-term studies are needed.
Keywords: Carotid intima-media thickness, Ankle-arm pressure index, Aortic flow rate, SCORE, Bariatric surgery