İşlem sırasında elektrokardiyografi kılavuzluğunda sol ventrikül leadi için uygun koroner sinüs yan dal seçiminin kardiyak resenkronizasyon tedavisine yanıta etkisinin araştırılması
Investigation of effect  of coronary sinus side branch choice guided by intraoperative electrocardiography on cardiac resynchronizatoin therapy response
Yazar: ABDULCEBBAR ŞİPAL
Danışman: PROF. DR. AHMET VURAL
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Amaç: Kardiyak resenkronizasyon tedavisinin kalp yetersizliği hastalarında klinik iyileşme sağladığı, sol ventrikül sistolik fonksiyonunu düzelttiği ve sol ventrikül tersine yeniden şekillenme ile hastalığın ilerlemesini önlediği veya yavaşlattığı saptanmıştır. Fakat kardiyak resenkronizasyon tedavisinin umut verici etkilerine rağmen hastaların yaklaşık %30'u bu tedaviden klinik olarak fayda görmemektedir. Bunun önemli nedenlerinden biri sol ventrikül lead implantasyonu için uygun sol ventrikül segmentinin seçilememesidir. Çalışmamızda sol ventrikül leadinin implante edileceği yan dalın, işlem sırasında on iki derivasyonlu yüzeyel elektrokardiyografide QRS süresi göz önüne alınarak seçilmesinin klinik ve ekokardiyografik yararını araştırmayı amaçladık.
Gereç ve yöntem:  Çalışmamıza Kasım 2014 ile Eylül 2015 tarihleri arasında Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, aritmi polikliniğine başvuran ve güncel kılavuzlara uygun olarak KRT-D uygulanması kararı alınan, 42'si erkek (%52.5), 38'i kadın (%47.5) toplam 80 kalp yetersizliği hastası dahil edilmiştir. Koroner sinüs yan dal seçimi, KRT-D implantasyonu işlemi sırasında koroner sinüs yan dallarına sırasıyla sol leadin bırakılması sonrası çekilen yüzeyel elektrokardiyografideki QRS süresi göz önüne alınarak, en kısa QRS süresi saptanan yan dalda bırakılmasına göre yapılan hastalar ve standart KRT-D implantasyonu yapılan hastalar olarak iki guba ayrıldı. Hastaların implantasyon öncesi ve implantasyon sonrası 6. ayda transtorasik ekokardiyografik ölçümleri alındı, elektrokardiyografileri çekildi, rutin fizik muayeneleri yapıldı ve fonksiyonel kapasiteleri değerlendirildi. Kardiyak resenkronizasyon tedavisine yanıt; NYHA fonksiyonel sınıfta ≥1 iyileşme ve sol ventrikül sistol sonu volümünde  >%15 azalma olarak kabul edildi.  
Bulgular: Çalışmaya alınan iki gruptaki 80 hastanın 62' sinde (%77,5) resenkronizasyon tedavisine klinik (NYHA fonksiyonel sınıfında ≥1 iyileşme) ve ekokardiyografik yanıt (sol ventrikül sistol sonu volümünde >%15 azalma) alındı. Birinci grupta 34 (%85) ve ikinci grupta ise 28 (%70) hastada resenkronizasyon tedavisine cevap alındı. İki grubun işlem sonrası 6. aydaki ortalama QRS süreleri karşılaştırıldığında, işlem sırasında çekilen yüzeyel elektrokardiyografideki QRS süresi dikkate alınarak sol laed için koroner sinüs yan dal seçimi yapılan çalışma grubunda, istatistiksel olarak anlamlı derecede QRS süresinde kısalma gözlendi (p<0,001). Birinci grubun işlem öncesi ortalama QRS süresi 158.85±13.93 msn. iken, işlem sonrası 6. ayda ortalama QRS süresi 139.45±10.25 msn. olarak saptandı. İki grubun işlem sonrası altıncı ay trantorasik ekokardiyografi bulguları karşılaştırıldığında çalışma grubunda sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda anlamlı olarak daha fazla düzelme vardı (sırasıyla %33.70±10.6 ve %26.35±7.47, p=0,005 ). İki grubun işlem sonrası altıncı ayda sol ventrikül sistol sonu volüm ortalaması karşılaştırıldığında çalışma grubunda anlamlı olarak daha fazla azalma vardı (sırasıyla 132 (67-168) ml ve 142.5 (127-194) ml, p=0,018 ). İki grubun işlem sonrası altıncı aydaki sol atriyal volüm indeksi karşılaştırıldığında, çalışma grubunda anlamlı olarak daha fazla azalma vardı (sırasıyla 39.75±12 ml/m² ve 53.5±19.4 ml/m², p=0,001 ). Sol lead implantasyonu için güncel kılavuzların önerdiği yan dalların, intraoperatif on iki derivasyonlu yüzeyel elektrokardiyografide QRS süresi göz önüne alınarak seçilmesinin, standart KRT-D implantasyonuna kıyasla daha iyi klinik ve ekokardiyografik yanıtla ilişkili bulundu.
Sonuç: Çalışmamızda standart  sol ventrikül lead implantasyonu ile karşılaştırıldığında, intraoperatif elektrokardiyografi kılavuzluğunda koroner sinüs yan dal seçimi yapılması ile, işlem sonrası 6. ayda hastalarda klinik ve ekokardiyografik olarak istatistiksel açıdan anlamlı iyileşme sağlandı.

Abstract:
Background: Cardiac resynchronization therapy provides clinical improvement, improves left ventricular systolic function and slows or prevent the progression of the disease due to reverse remodelling in heart failure patients. Despite the promising effects of cardiac resynchronization therapy, approximately 30% of patients do not benefit from this therapy clinically. Failure to select optimal left ventricle segment for lead implantation is one of the most important causes of unresponsiveness. In our study, we aimed to investigate the clinical and echocardiographic benefits of left ventricular lead implantation guided by intraoperative 12-lead surface electrocardiography.
Methods: We included 80 [42 male (52.5%)] heart failure patients who successfully underwent CRT-D device implantation according to current guidelines, from November 2014 to September 2015. Patients were divided into two groups. In group 1, left ventricular lead placement was implanted within coronary sinus side branches using 12-lead electrocardiography and left ventricular pacing lead was implanted in areas with the shortest QRS duration. In group 2, patients underwent standard CRT-D procedure. Electrocardiography, echocardiography and functional status were evaluated and physical examination was performed before and 6 months after CRT implantation.  Response to CRT-D was defined as a reduction of leftventricular end-systolic volume of >15 % and an improvement in NYHA class by ≥1.
Results: 62 (77.5%) patients showed clinical (improvement in NYHA class by ≥1) and echocardiographic (reduction of LV end-systolic volume of ≥15 %) response to CRT. After six  months of CRT, 34 (85%) and 28 patients (70%) were responders in group 1 and 2, respectively. When mean QRS duration of two groups were compared at 6 months after the procedure, shortening of the QRS duration was statistically significant in thestudy group than in the control group (p<0,001). Mean QRS duration was 158.85±13.93 ms before the implantation and was 139.45±10.25 ms after the procedure at 6 months in group 1. Comparison of transthoracic echocardiography findings showed that there was a significantly greater improvement in left ventricular ejection fraction in group 1 (33.70%± 10.6 and 26.35% ± 7.47 respectively, p = 0.005). In addition, study group  had a significantly greater reduction in mean left ventricular end-systolic volume at 6 months compared to control group [132 (67-168) mL and 142.5 (127-194) mL respectively, p = 0.018]. When we analyzed the postprocedural left atrial volume index at 6 months, we have detected a significantly greater reduction in the study group (39.75±12 ml/m² and 53.5 ± 19.4 mL/m² respectively, p = 0.001). Selection of the coronary sinus side branches proposed by the current guidelines  for left venticular lead implantation according to the surface 12-lead electrocardiography during the procedure was associated with better clinical and echocardiographic responses compared to standard CRT-D implantation procedure. 
Conclusion: In our study, when compared with standard LV lead implantation, selection of coronary sinus side branches using intraoperative electrocardiography guidance, provided statistically significant improvement in terms of clinical and echocardiographic variables at 6 months after the procedure.