Gergi bandı plak yöntemiyle deformite korreksiyonu yapılan çocuk hastalarda, plak çıkarma sonrası deformite tekrarlama riski
Determination of risk factors for recurrence of the deformity after plate removal in patients WHO had tension band plating for deformity correction.
Yazar: RAFIK RAMAZANOV
Danışman: DOÇ. DR. GÜNEY YILMAZ
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Hemiepifizyodez = Hemiepiphysiodesis ; Kemik defektleri = Bone defects ; Kemik deformasyonu = Bone deformation ; Kemik gelişimi = Bone development ; Kemik plakları = Bone plates ; Ortopedi = Orthopedics ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
Hemiepifizyodez, çocukluk çağı uzun kemik deformitelerinin düzeltilmesinde yaygın kullanılan bir yöntemdir. Ekstremite büyümesinin yönlendirilmesine olanak veren geçici hemiepifizyodez, deformite düzeltme yöntemleri içinde uygulaması oldukça basit, büyüme plağı yaralanması ve implant yetmezliği riski düşük olan bir seçenektir. Geçici hemiepifizyodez için kullanılan implant amaca ulaşıldıktan sonra çıkarılır.  İmplant çıkarıldıktan sonra büyüme plağı normal büyümesine devam edebilmektedir. Bu nedenle hastalar, deformitenin tekrarı açısından yakın takip altında tutulmalıdır. Literatürde gergi bandı plağı çıkarıldıktan sonra eski deformitenin tekrarlayabileceği (rebound fenomeni (RF)) gösterilmiş fakat risk faktörleri detaylı bir şekilde araştırılmamıştır.
Amaç
 Bu çalışmanın amacı uzun kemik deformitelerinin düzeltilmesi amacıyla gergi bandı plak kullanılarak hemiepifizyodez uygulanan hastalarda, plak çıkarıldıktan sonraki dönemde deformite tekrarlama (rebound fenomeni) risklerini araştırmaktır. 
Materyal ve Metod
 2010-2018 seneleri arasında Hacettepe Universitesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalın'nda alt ekstremite koronal plan deformitesi nedeni ile geçici hemiepifizyodez uygulanmış hastalar retrospektif olarak tarandı. Toplam 103 hastanın 217 segmenti değerlendirildi. Çalışmaya implant uygulanmadan hemen önce, implant çıkarılmadan hemen önce ve takip sonunda ayakta alt ekstremite uzunluk grafileri olan ve plak çıkarıldıktan sonra en az bir senelik takibi olan hastalar dahil edildi. Çalışma 43 hastanın 94 segmenti üzerinden yürütüldü. Hastaların deformiteleri etiyolojik açıdan idiopatik ve idiopatik olmayan grup olararak sınflandırıldı. Hastaların implant uygulanmadan önce, implant çıkarılmadan hemen önce ve takip sonundaki standart ayakta anterior-posterior (AP) uzunluk grafileri iki cerrah tarafından değerlendirildi. Ölçümler PACS Centricity Universal Viewer Version 6,0 üzerinden yapıldı. Her bir radyografide mekanik lateral distal femoral açı (mLDFA), mekanik medial proksimal tibial açı (mMPTA), mekanik aks zonu, deformitenin yönü (varus/valgus), segmentin uzunluğu (mm) ölçüldü. İmplantın uygulanma yaşı (ay), implantın hastada kalma süresi (ay), implantların çıkarılma yaşları (ay) not edildi. Eklem oryantasyon açılarının düzelme hızı (derece /ay), implant çıkarıldıktan sonra ilgili kemik segmentinin uzama hızı (mm/ay) hesaplandı. Takipte eklem oryantasyon açılarında (mLDFA, mMPTA) başlangıç deformitesi yönünde 5 ve üzerinde açılaşma artışı olması deformite tekrarı (rebound) olarak kabul edildi. Değerlendirilen hasta parametreleri ve deformite tekrarı arasındaki ilişki incelenerek deformite tekrarı açısından risk faktörleri belirlendi.
 Bulgular 
Toplamda 43 hastanın (15 K, 28 E) 94 segmenti (55 femur, 39 tibia) çalışmaya dahil edildi. Tedavi öncesi segmentlerin %77,7'sinde (n=73) valgus, %23,3'ünde (n=21) varus deformitesi mevcut idi. Ortalama implant uygulama yaşı 88,9 ± 40,5 ay, ortalama implant çıkarma yaşlı ise 106 ± 43,0 ay idi. İmplant çıkarma sonrası eklem oryantasyon açılarının seyri açısından 3 grup belirlendi: Deformite tekrarının 5°'nin altında olduğu ReF(-) grup, (n=39), deformite tekrarının 5° ve üzerinde olduğu ReF(+) grup (n=46) ve plak çıkarılmasına rağmen hemiepifizyodez etkisinin devam ettiği grup  (n=9). Rebound üzerinde etkili olduğu düşünülen parametreler femur/tibia ve valgus/varus deformiteleri için ayrı ayrı değerlendirildi. Tüm valgus deformitelerinin (n=73) %56,2'inde (n=41) rebound fenomeni (RF) görülürken, varus deformitelerinin (n=21) %23,8'inde (n=5) RF görüldü. Tüm femuraların %52,7'sinde RF geliştiği tespit edildi. Başlangıçta valgus deformitesi olan femurların (n=45) %60'ınde (n=27) RF görüldüğü, bu oranın başlangıçta varus deformitesi olan femurlarda (n=10) ise %20 (n=2) olduğu tespit edildi. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edildi (p=0,03). Tüm tibiaların ise %43,6'sında (n=17) RF geliştiği gözlendi. Başlangıçta valgus deformitesi bulunan 28 segmentin %50'sinde (n=14) RF görülürken, varustaki 11 tibianın %27,3'ünde (n=3) RF olduğu görüldü. Başlangıçta valgus deformitesi olan tibialarda daha çok RF görülse de iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p=0,19). Cinsiyet, etiyoloji ve taraf karşılaştırıldığında hem femur hem de tibiada ReF(+) ve ReF(-) segmentler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. İmplant uygulanma yaşı ReF(-) ve ReF(+) femurlarda sırasıyla 101,2 ± 45,3 ve  86,0 ± 40,2 ay (p=0,25) ; tibialarda ise 87,5 ± 30,1 ve 84,5 ± 42,7 (p=0,40) bulundu.  İmplant çıkarma yaşı ReF(-) ve ReF(+) femurlarda sırasıyla 123,6 ± 49,1 ve 102,5 ± 39,5 ay (p=0,09); tibialarda 108,8 ± 37,0 ve 101,7 ± 42,1 ay olduğu bulundu (p=0,60).  ReF(-) ve ReF(+) femurlarda deformite düzelme hızının sırasıyla 0,7 ± 0,4°/ay ve, 1,1±0,3°/ay (p=0,01) olduğu gözlendi.  mMPTA düzelme hızı, ReF(-)  ve ReF(+) tibialarda  sırasıyla 0,6 ± 0,3°/ay ve  0,7 ± 0,3°/ay (p=0,7) bulundu. Valgus deformitesi nedeniyle hemiepifizyodez uygulanan femurların pre-operatif mLDFA şiddeti ile deformite tekrarı arasında anlamlı ilişki gösterilemedi [ReF(-) grup=80,2± 4,1⁰, ReF(+) grup=78,9±4,4⁰ p=0.26]. Aynı segmentlerde implant uygulanma yaşı ReF(-) hasta grubunda 120±40,9 ay, ReF(+) hastalarda  ise 85,7±39,6 ay olarak bulundu (p=0,008).  Cerrahi öncesi valgusta olan femurlarda plak çıkarma yaşları ReF(-) hastalarda 139,5±45,9 ay, ReF(+) hastalarda ise 102,4±38,6 ay olduğu görüldü (p=0,005). Valgus deformitesi nedeniyle hemiepifizyodez uygulanan tibiaların pre-operatif mMPTA şiddeti ile deformite tekrarı arasında ise anlamlı ilişki mevcuttu (ReF(-) grup 102,1±5,4⁰, ReF(+)  grup 96,2±4,5⁰ p=0.004). Mekanik aksı aşırı düzeltilmeyen 34 segmentin %52,9'unda (n=18) RF görülürken, aşırı düzeltme yapılan 39 segmentin %59'unda (n=23) RF görüldü (p=0.60). Eklem oryantasyon açıları üzerinden değerlendirme yapıldığında ise valgus deformitesi nedeniyle tedavi edilen femurlardan (n=45) 35 tanesinde (%77,8) aşırı düzeltme yapıldığı ve bu femurların 25 tanesinde (%71,4) RF ortaya çıktığı tespit edildi.  mLDFA normal sınırlarda tamamlanan 10 femurun ise iki tanesinde  (%20) RF ortaya çıktığı gözlendi (p=0,008). Tibiaların değerlendirmesinde aşırıı düzeltme ve RF arasında anlamlı ilişki saptanmadı.
Çıkarımlar 
Gegi bandı plak tekniği kullanılarak uygulanan büyüme yönlendirici tedavi, pediatrik hastaların uzun kemik deformitelerinde etkin ve güvenilir bir tedavi sağlamaktadır. Plak çıkarma sonrası RF görülme riski yüksektir. Hemiepifizyodez yaşı ve implant çıkarma yaşı daha küçük olan hastalarda RF'nin görülme sıklığının arttığı tespit edilmiştir. Bunun yanında RF'nin özellikle femoral valgus deformitelerinin tedavisi sonrası sık görüldüğü; bu deformitelerde implant uygulama, implant çıkarma yaşının küçük olmasının ve deformite düzelme hızının yüksek olmasının RF riskini arttırdığı saptandı. Eklem oryantasyon açılarında bilinçli olarak yapılan aşırı düzeltme sonrası RF görülme riskinin arttığı saptanmıştır.

Abstract:
Hemiepiphysiodesis is a widely used method in the correction of childhood long bone deformities. Temporary hemiepiphysiodes which allows to guide the growth of an extremity is a very simple surgical method with a low risk of growth plate injury and implant failure. The implant used for temporary hemiepiphysiodesis is removed after the goal is achieved. Once the implant has been removed, the growth plate can continue to grow normally. Therefore, patients should be kept under close follow-up in terms of recurrence of deformity. In the literature, it has been shown that the previous deformity may recur (rebound phenomenon-RP) after removing the tension band plate, but the risk factors for RP have not been investigated in detail
Objective
The aim of this study is to investigate the risk factors of RP in patients who had hemiepiphysiodes using a tension band plate to correct long bone deformities.
Material and Method
 Patients who underwent temporary hemiepiphysiosis in the Department of Orthopedics and Traumatology of Hacettepe University Hospital due to lower extremity coronal plan deformity between 2010 and 2018were retrospectively rewieved. Total of 217 segments of 103 patients were evaluated. Patients who had standart erect leg lower extremity radiographs (before tension band plate application; at the time of implant removal and at the end of follow-up) and patients with at least one year follow-up after plate removal was included in the study. The study was carried out on 94 segments of 43 patients. Patients' radiographs were evaluated by two surgeons. Measurements were made on the PACS (Centricity Universal Viewer Version 6.0) system. Mechanical lateral distal femoral angle (mLDFA), mechanical medial proximal tibial angle (mMPTA), mechanical axis zone, direction of deformity (varus / valgus), length of the segment (mm) were measured in each radiograph. The age of implant application (months), the duration of the implant in the patients (months), the age of implant removal (months) were noted. The rate of correction of the joint orientation angles (degrees / month) and the bone growth (mm / month) after the implant was removed was calculated. Increase of 5⁰ or more in the joint orientation angles (mLDFA, mMPTA) in the direction of the initial deformity was considered as a RP. The relationship between the patient parameters and deformity recurrence was evaluated and risk factors for RP were determined.
Results
In total, 94 segments (55 femurs, 39 tibia) of 43 patients (15 male, 28 female) were included in the study. In pre-operative period, 77.7% (n=73) of the segments had valgus, deformity and 23.3% (n=21) had varus deformity. The mean age at implant application was 88.9 ± 40.5 months and the mean age at implant removal was 106 ± 43.0 months. Three different groups were determined in terms of the course of joint orientation angles after implant removal: Bone segments with joint orientation angle change within 5⁰ (ReP(-) group) (n=39); those with recurrence of deformity 5⁰ and above, (ReP(+) group) (n = 46) and segments in which the hemiepiphysiodesis effect persists despite plate removal (n = 9). Parameters thought to be effective on RP were evaluated separately for femur/tibia and valgus/varus deformities. RP was observed in 56.2% (n = 41) of all valgus deformities (n = 73), and in 23.8% (n = 5) of varus deformities (n = 21). The RP rate was 52,7% in all femurs. RP rate was 60% (n = 27) and 20% (n=2) in femoral segments with preoperative valgus (n=45) and varus (n=10) deformities, respectively. The difference between groups were significant (p=0.03). When all tibias were evaluated together RP rate was 43,6%. Tibial segments with properative valgus deformity had %50 (n=14) of RP; tibias with pre-operative varus deformity had %27,3 (n=3) of RP. Although the RP rate was higher in tibias with valgus deformity the difference was not significant (p=0.19). When gender, etiology and sides were compared, there was no statistically significant difference between ReF(+) and ReP(-) groups both in  femur and tibia. The age at implant application was found to be 101,9 ± 45,3 and 86,0 ± 40,2 months in ReP(-) and ReP(+) femurs respectively (p = 0,25). The age at implant application was found to be 87,5 ± 30,1 and 84,5 ± 42,7 months in ReP(-) and ReP(+) tibias respectively (p=0,40), The age of implant removal was 123.6±49.1 and 102,5±39,5 months, respectively, in ReP(-) and ReP(+) femurs, (p = 0,09) and 108,8 ± 37,0 and 101,7 ± 42,1 months in ReP(-) and ReP(+) tibias (p=0,60).  Correction rate of mLDFA in ReP(-) ve ReP(+) femurs was 0,7±0,4⁰ / month and 1 ± 0,3⁰/month respectively (p = 0,01).  The mMPTA correction rate was 0,6 ± 0.3⁰ / month and 0.7 ± 0.3⁰ / month in ReP(-) ve ReP(+) tibias respectively (p = 0,7) . No significant correlation was found between the preoperative mLDFA severity of femurs undergoing hemiepiphysiodesis due to valgus deformity and recurrence of deformity [ReP(-) group = 80,2±4,1⁰, ReP(+) grup 78,9 ± 4,4⁰ p=0.26)]. The age at implant application in the same patient group was found to be 120±40,9 months in ReP(-) group and 85,7±39,6 months in  ReP(+) group (p=0,008). The age at implant removal was 139,5±45,9 months in ReP(-) group  and 102,4±38,6 months in  ReP(+) group (p=0,005). There was a significant relationship between the preoperative mMPTA severity of the tibia treated with hemiepiphysiodes due to valgus deformity and deformity recurrence (ReP(-) group = 102,1±5,4⁰; ReP(+)  group = 96,2±4,5⁰; p=0.004). The RP rate in 34 segments in which the mechanical axis was not overcorrected was %52,9 (n=18) whereas it was %59 (n=23) in 39 overcorrected segments (p=0.60). When the overcorrection was evaluated based on joint orientation angles it was found that the overcorrection rate was %77,8 (35 in 45 femurs) and %71,4 of those femurs (n=25) developed RP. Overcorrection was not observed in 10 femurs and only two of them (%20) developed RP. There was significant difference between two groups (p=0.008). Overcorrection did not effect the RP rate in tibial segments.
Conclusion
Guided growth treatment of pediatric long bone deformities utilizing tension band plating is effective and safe. The risk of RP after plate removal is high. The risk of RP was found to be higher in patients with younger age at application and removal of the plate. Moreover, the RP rate was especially high in femoral valgus deformities. Younger age at plate application and removal, higher correction rate in deformity was significant risk factors for RP in those patients. It was found that intentional overcorrection also increased the risk of RP.