Orta yüksek riskli akut pulmoner tromboembolide yarı doz sistemik trombolizisin üçüncü ayda genel sağlık algısı ve fiziksel fonksiyon üzerine etkisi /
Yazar: ÖMER EMRE AŞKIN
Danışman: DOÇ. EBRU ŞENGÜL ŞEREF PARLAK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases

Özet:
Amaç: Akut pulmoner emboli (PE) tüm dünyada 3. en sık mortaliteye sahip kardiyovasküler hastalıktır. Avrupa Solunum Derneği (ERS) ve Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) akut PE'de erken mortalite riski için, hemodinamik duruma, sağ ventrikül disfonksiyonu veya miyokard hasarına dayanan üç seviyeli (hafif, orta, ağır) bir risk sınıflandırma şeması önermiştir. Mevcut kılavuzlar, yüksek riskli PE'li hastalarda sistemik tromboliz(rt-PA) önermektedir; ancak orta riskli PE'si olan hastalarda yakın takip ile hemodinamik dekompanzasyon durumunda önerilmektedir. Bu hasta grubunda erken dönemde uygulanmış sistemik tromboliz tedavinin yaşam kalitesi üzerine etkilerine ait yeterli veri mevcut değildir. Bu çalışmadaki amaç ERS ve ESC'nin 2019 yayınladığı akut PE tanı ve tedavi kılavuzuna göre orta yüksek riskli akut PE olgularında, başvuru sonrası ilk 24 saatte uygulanan yarı doz sistemik trombolizisin tedaviden en az 3 ay sonra hastaların yaşam kalitesi üzerine etkisini değerlendirmektir.

Materyal ve Metod: Çalışmaya Ocak 2023 ve Aralık 2023 tarihleri arasında Ankara Bilkent Şehir Hastanesi Göğüs Hastalıkları servis veya yoğun bakımda akut pulmoner emboli nedenli yatarak tedavi almış olan, tanı sırasında ERS/ESC 2019 Akut PE tanı ve tedavi kılavuzu, 30 günlük erken mortalite risk sınıflamasına göre toplam 81 orta-yüksek riskli PE hastası dahil edildi. Hastane yatışında uygulanan tedaviye göre hastalar ikiye ayrıldı. Grup 1'e düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) ile antikoagülan tedavi uygulanan hastalar, Grup 2'ye yatışın ilk 24 saatinde yarı doz rt-PA (50 mg Alteplaz) uygulanan ve DMAH ile devam edilen hastalar dahil edildi. Hastaların tedavinin 3. ayındaki genel sağlık algısı ve fiziksel fonksiyon durumu Kısa form (SF-36) yaşam kalitesi ölçeği ile sorgulandı. Hastaların demografik verileri, laboratuvar bulguları, ekokardiyografik değerlendirmesi, eşlik eden derin ven trombozu varlığı, SF-36 yaşam kalitesi ölçeği puanı (fiziksel fonksiyon ve genel sağlık algısı) analiz edildikten sonra iki grup arasında karşılaştırıldı.

Bulgular: Grup 1 'e 43, Grup 2'ye 38 hasta dahil edildi. Hastaların %50.6'sı (n=41) kadın, %49.4'ü (n=40) erkekti. Yaş ortalaması 66.37±14.59'du (min27-max88).
Her iki grup arasında yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).
Vital bulgulardan nabız ve sistolik tansiyon arteriyal değerleri her iki grupta benzer bulunurken (p>0.05) oksijen saturasyonu (SpO2) Grup 2'de daha düşük bulundu (p=0.028).
Hastaların %86.7'sine (n=68) tanı sırasında transtorasik ekokardiyografi (TTE) yapıldı. Grup 1 ve Grup 2 hastaların TTE ile ölçümde ejeksiyon fraksiyonu ve sistolik pulmoner arter basıncı arasında anlamlı farklılık bulunmadı (p>0.05).
Grup 1 hastaların %53.5'inde (n=23), Grup 2 hastaların %65.8'inde (n=25) kompresyon Doppler ultrasonografi ile alt ekstremite derin ven trombozu (DVT) saptandı. Her iki grup arasında DVT varlığı açısından istatistiksel fark saptanmadı (p>0.05).
Grup 2'de Grup 1'e kıyasla; lökosit, nötrofil, LDH, D-dimer ve NT-proBNP değerleri anlamlı yüksek bulundu (sırasıyla; p=0.037, p=0.030, p=0.002, p<0.001, p=0.035).
Grup 2 hastaların Grup 1'e kıyasla yatış süresinin daha uzun olduğu görüldü (p=0,011). Grup 2 hastaların daha yüksek yoğun bakım yatışı olduğu görüldü (p=0.03).
Grup 1 ve Grup 2 hastalar arasında taburculuğun 3. ayında SF-36 yaşam kalitesi ölçeğinin fiziksel fonksiyon ve genel sağlık algısı alt başlıkları puanları arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05).

Sonuç: Akut dönemde yarı doz rt-PA uygulanmış orta yüksek riskli akut PE olgularının SpO2 değerlerinin daha düşük olduğu saptandı. Bu olgularda uygulanmış sistemik yarı doz trombolizin 3.ay tedavi sonunda SF-36 yaşam kalitesi anketinin genel sağlık algısı ve fiziksel fonksiyon değeri üzerinde anlamlı fark oluşturmadığı saptandı. Bu sonuçla akut PE'de ilk 24 saatte yarı doz uygulanan sistemik trombolizisin uzun dönemde hastaların yaşam kalitesi üzerine fayda sağlamadığı görüldü. Sistemik tromboliz uygulanan grupta hastane yatış süresinin daha uzun olduğu görüldü.

Abstract:
Introduction: Acute pulmonary embolism (PE) is the third most common cause of mortality resulting from cardiovascular diseases worldwide. The European Respiratory Society (ERS) and the European Society of Cardiology (ESC) have proposed a three-level risk classification scheme for early mortality risk in acute PE, based on hemodynamic status, right ventricular dysfunction, and myocardial injury. Current guidelines recommend systemic thrombolysis (rt-PA) in high-risk PE patients; however, it is suggested to consider, with close monitoring, systemic thrombolysis in cases of hemodynamic decompensation in patients with intermediate-risk PE. There is insufficient data on the effects of early systemic thrombolysis on the quality of life in this patient group. The aim of this study is to evaluate the impact of half-dose systemic thrombolysis, administered with in the first 24 hours of hospital admission, on the quality of life of patients with intermediate-high-risk acute PE according to the acute PE diagnosis and treatment guidelines published by the ERS and ESC in 2019.

Materials and Methods: Between January 2023 and December 2023, a total of 81 patients with intermediate-high risk pulmonary embolism (PE), admitted for inpatient treatment at the Ankara City Hospital Pulmonary Diseases Service or Intensive Care Unit due to acute PE, were included based on the ERS/ESC 2019 Acute Pulmonary Embolism diagnosis and treatment guidelines and classified according to the 30 day early mortality risk. Patients were divided based on the treatment administered during hospitalization. Group 1 included patients treated with low molecular weight heparin (LMWH) anticoagulation only, while Group 2 comprised patients who received half-dose recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) (50 mg Alteplase) within the first 24 hours of admission followed by LMWH. At the third month of treatment, patients' general health and physical functioning status were assessed using the Short Form (SF-36) quality of life scale. Demographic data, laboratory findings, echocardiographic evaluation, presence of concomitant deep vein thrombosis, and SF-36 quality of life scale scores (physical functionand general health perception) were analyzed and compared between the two groups.

Results: 43 patients were included in Group 1, while 38 patients were included in Group 2. 50.6% of the patients (n=41) were female, and 49.4% (n=40) were male. The mean age was 66.37±14.59 years (min 27-max 88).
There were no statistically significant differences between the two groups in terms of age, gender, or body massindex (p>0.05). 
While pulse rate and systolic blood pressure values were similar in both groups (p>0.05), oxygen saturation (SpO2) was lower in Group 2 (p=0.028).
Transthoracic echocardiography (TTE) was performed in 86.7% of the patients (n=68) at the time of diagnosis. There was no significant difference between Group 1 and Group 2 patients in echocardiographic measurements of ejection fraction and systolic pulmonary artery pressure (p>0.05). 
Deep vein thrombosis (DVT) was detected in 53.5% of Group 1 patients (n=23) and 65.8% of Group 2 patients (n=25) by compression Doppler ultrasonography. There was no statistical difference in the presence of DVT between the two groups (p>0.05). 
In Group 2, compared to Group 1, leukocyte, neutrophil, LDH, D-dimer, and NT-proBNP values were significantly higher (respectively; p=0.037, p=0.030, p=0.002, p<0.001, p=0.035). 
Group 2 patients had a longer length of hospital stay compared to Group 1 (p=0.011). Group 2 patients also had a higher rate of intensive care unit admissions (p=0.03). 
There was no statistically significant difference between Group 1 and Group 2 patients in the SF-36 quality of life scale subdomain scores for physical function and general health perception at discharge (p>0.05).

Conclusion: It was observed that patients with intermediate-high risk acute PE who received half-dose rt-PA during the acute phase had lower SpO2 values. However, the application of systemic half-dose thrombolysis did not result in a significant difference in the SF-36 quality of life questionnaire's general health and physical function values at the third month of treatment. This suggests that the administration of half-dose systemic thrombolysis with in the first 24 hours of acute PE does not provide long-term benefits for the patients' quality of life. Additionally, it was noted that the group receiving systemic thrombolysis had a longer length of hospital stay.