Çocuklarda tromboz ve sebepleri
Thrombosis and ethiology in children
Yazar: ÜLKEM ÇOLAK
Danışman: PROF. DR. DAVUT ALBAYRAK
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Genetik hastalıklar-doğuştan = Genetic diseases-inborn ; Kateterizasyon-periferik = Catheterization-peripheral ; Risk faktörleri = Risk factors ; Tromboz = Thrombosis ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
ÖZET
Amaç: Bu çalışma  hastanemiz Çocuk Hematoloji Bölümü'nde tromboz tanısı ile izlenen çocuk hastalarda yaş, cinsiyet, tromboz lokalizasyonu, atak sayısı, herediter ve akkiz tromboz nedenlerini incelemek amacı ile yapıldı.
Materyal ve metodlar: Çalışma Ocak 2005- Ocak 2015 yılları arasında Çocuk Hematoloji  bölümümüze başvurup tromboz tanısı alan 128 hastanın klinik ve laboratuar bulguları  dosya ve bilgisayar veri sistemi geriye dönük incelenerek yapıldı.
Bulgular:  Ayrıntılı bilgilerine ulaşılan 128 hasta değerlendirildi. Çalışmamızda herhangi bir nedenle hastaneye yatan hastalar arasında tromboz sıklığı 17 /10000 olarak bulundu.  Arteryel tromboz sıklığı 2,5 /10000, venöz tromboz sıklığı 6,2/10000, serebral tromboz sıklığı 6,5 /10000, kardiyak tromboz sıklığı ise 1,7/10000 olarak bulundu.  
Hastalarımızın %14,8'inde arteryel, %36,7'sinde venöz, %38,3'ünde serebral, %10,2'sinde kalp ve büyük damar (kalp, pulmoner arter, vena cava) trombozu mevcuttu. 
Hastaların tanı anındaki yaşları 0-18 yaş arasında (ortalama yaş 7,9, ortanca yaş 8) değişiyordu. Hastalarımızın %20,3'ü 1 yaş altında, %38,3'ü 1-9 yaş arasında, %41,4'ü 10-18 yaş arasındaydı.
Tromboz risk faktörleri açısından incelendiğinde %67,1 oranında herediter risk faktörlerine akkiz risk faktörleri eşlik etmekteydi. En sık saptadığımız akkiz risk faktörü enfeksiyondu. 
Genetik tetkiklerine ulaşılan 73 hastada %37,9 oranında birden fazla trombofilik mutasyon saptandı, %3,2 oranında herhangi bir trombofilik mutasyona rastlanmadı. En yüksek oranda saptanan trombofilik  mutasyon MTHFR C677T'ydi (%45,2 heterozigot, %8,2 homozigot). Faktör V Leiden %20,8, Protrombin G20210A mutasyonu %2,7, MTHFR A1298C için %27,8 oranında heterozigot taşıyıcılık saptandı. MTHFR A1298C için homozigot hastaların oranı %12'ydi, FV Leiden ve protrombin G20210A için homozigot hasta saptanmadı. PAI gen polimorfizmi; çalışılan 56 hasta içinde %42,9 oranında heterozigot, %10,7 oranında homozigot saptandı. 
Homosistein yüksek olan hastalarda tekrarlama riskinin 1,5 kat artmış olduğu bulundu. Faktör XI yüksekliği olan hastalarda serebral arter trombozunun daha sık olduğu saptandı (p:0,035).
Antifosfolipid antikor pozitif saptanan hastalarda periferik venlerde tromboz daha sık görülmekteydi. Renal hastalık öyküsü olan hastalarda kardiyak tromboz sıklığı artmış bulundu. İlaç olarak eritropoietin alfa kullanım öyküsü olan hastalarda da kardiyak tromboz sıklığı yüksekti. Ancak bu hastaların tamamı KBY hastasıydı. Yine santral venöz kateteri olan hastalarda periferik venöz trombozlar diğer risk faktörlerine göre daha sık görülmekteydi.
Sepsis tekrarlayan  tromboz için bir risk faktörüydü. Romatolojik hastalık öyküsü olan hastalarda tromboz 10-18 yaş arasında görülmekteydi 
Çalışmamıza alınan hastalardan 82'si (%86,3) akut dönemde tanı alarak enoxaparine tedavisi aldı. Dört hasta (%4,2) tPA, bir hasta (%1) intravenöz heparin tedavisine ihtiyaç duydu. Kronik dönemde tanı alan 18 hasta (%18,9) oral antikoagülan (varfarin) aldı, 19 hasta (%20) aspirin profilaksisi aldı. Trombozla ilgili mortalitemiz %0, genel mortalitemiz %9 bulundu. Tromboza bağlı extremite kaybı %1 olarak tespit edildi.
Sonuç: Hastanemizde tromboz insidansı, ülkemizdeki literatürle uyumlu olarak yüksek bulundu. Hastalarımızın %67'sinde en az bir herediter risk faktörü mevcuttu ve akkiz risk faktörleri eşlik etmekteydi. Tromboz tanısı alan hastalarda tetikleyici bir faktör bulunsa bile genetik risk faktörlerinin taranmasının yararlı olacağını düşünmekteyiz. Uygun tedavi  ile tromboza bağlı morbidite ve mortalitenin azaltılabileceği düşüncesindeyiz.

Abstract:
Aim: The aim of this study is to analyse the features, risk factors, therapy and clinical results of the children who had been diagnosed with thrombus and followed up in our Pediatric Hematology Departmant. 
Material and method: Clinical and labaratory findings of 128 children who were diagnosed with thrombus between January 2005 and January 2015  in our hospital, retrospectively analysed.  Computer system and archive of our hospital were used for gathering data about our patients.
Results: In our study 128 children were retrospectively analysed. The incidence of thrombus was 17/10000 hospital admission. Arterial  thrombus incidence was  2.5/10000, venous thrombus incidence was 6.2/10000, cerebral thrombus incidence was 6.5 /10000 and cardiac thrombus incidence was 1.7/10000. 
We found 14,8 percent of  arterial thrombus; 36.7 percent of venous thrombosis; 38.3 percent of cerebral thrombosis and 10.2 percent of cardiac thrombosis in our patients.
The mean age of our patients was 7.9  years  (mean 7.9, median 8)  at time of diagnosis; 20.3 percent of patients was under 1 year, 38.3 percent of patients ages were between 1-9 years and 41.4 percent of patients ages were between 10-18 years. 
Majority of our study group had two or more risk factors;  67.1 percent of our patients had both hereditary and acquired risk factors. The most frequent aquired risk factor was infection.
Genetic tests of 72 patients were analysed; 37.9 percent of  this  group had more than one thrombophilic mutation, 3.2 percent had not any.  Mostly founded  thrombophilic mutation was MTHFR C677T  (45.2 percent heterozygous, 8.2 percent homozygous). Factor V Leiden heterozygous cariers were found 20.8, prothrombin G20210A  2.7, MTHFR A1298C 27.8 percent of our study group. MTHFR A1298C homozygous patients were 12 percent of our study group. None of our patients were  homozygous for Factor V Leiden or Prothrombin G20210A. PAI gene polymorphism was found 42.9 percent heterozygous and 10.7 percent homozygous of 56 patients who had been tested for PAI gene polymorphism. 
The patients who were diagnosed with hyperhomocysteinemia had 1.5 fold risk for thrombus recurrence. In patients with elevated Factor XI levels cerebral thrombosis were more frequent (p:0.035).
In the group that had high APA (anti-phospholipid antibody)  levels, mostly have periferic venous thrombus. The group who had history of renal illness was assosiated with greater risk of cardiac thrombosis. History of eritropoietin alfa was related with greater risk of cardiac thrombosis. All our patients using erythropoietin alpha also had history of renal illness. Patients with central venous catheters were likely to have periferic venous thrombosis. Sepsis was an acquired risk factor for recurrent thrombosis. Patients with rheumatic disease were mostly diagnosed with thrombus at the ages between 11-18 years.
In our study group 86 percent of patients  was treated with enoxaparine at acute period. Four percent of our patients required tPA (tissue plasminogen activator), one percent of our patients required intravenous heparine. 18.9 percent of our patients diagnosed at chronic period therefore this group was treated with oral anticoagulant therapy.  20 percent of our study group  used  ASA (acetilsalicylic acid) profilactically. Thrombosis related mortality was not found. General mortality was found  9% and  thrombosis related extremity loss developed in one patient.
Conclusion: The incidence of thrombosis in our population was high like cited literature in our country. 67 percent of our patients had hereditary and acquired risk factors concomitantly. Consequentially all pediatric patients with trombosis should evaluate for hereditary and acquired risk factors. We suggest that thrombus related mortality can be reduced by appropriate therapy.