Büllöz pemfigoid hastalarında prognoz ve prognozu etkileyen faktörler
Prognosis in patients with bullous pemphigoid and factors affecting prognosis
Yazar: GÖKTUĞ EREN ASLANKOÇ
Danışman: PROF. DR. REBİAY KIRAN
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Dermatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Dermatoloji = Dermatology

Özet:
8. ÖZET
Büllöz Pemfigoid Hastalarında Prognoz Ve Prognozu Etkileyen Faktörler
Giriş ve amaç: Pemfigoid terimi, subepidermal bül oluşumu ile karakterize bir grup otoimmün büllöz hastalığı içermektedir. Büllöz pemfigoid (BP), pemfigoid grubu içinde en sık görülen hastalık olmasının yanısıra genel olarak otoimmün büllöz hastalıklar arasında da en sık görülenidir. Hastalık özellikle ileri yaş grubunda görülmekte olup 70 yaş üstünde sıklığı artmaktadır. Literatürde BP ile başta nörolojik olmak üzere psikiyatrik, immünolojik, hematolojik, otoimmün hastalıklar ve maligniteler arasında ilişki bildirilen çalışmalar olmakla birlikte hastaların BP tanı ve tedavisi sonrasında yeni başlayan hastalıkları ile ilgili çalışmaya rastlamadık, mortalite ile ilgili az sayıda çalışma vardı. Çalışmamızda kliğinimizde tedavi ve takip edilen BP hastalarının prognozunun ve bunu etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 
Gereç ve yöntem: Çalışma grubu, 2012-2021 yılları arasında Kocaeli Üniversitesi Dermatoloji Kliniğinde yatarak tedavi ve takip edilen klinik ve histopatolojik olarak BP tanılı, çalışmaya katılmayı (kendisi ve/veya ailesi tarafından)  kabul eden 84  hasta ile oluşturuldu. Hasta verileri hastanemiz veri tabanından ve hasta/hasta yakınları ile yüzyüze ve telefon görüşmeleri yapılarak geriye dönük incelendi. Hasta ve hasta yakınlarından elde edilen bilgiler ayrı formlara kaydedildi. 
Bulgular: Çalışma kapsamında değerlendirmeye alınan toplam 84  hastanın 33(%39,29)'ü erkek, 51(%60,71)'i kadındı. Tanı esnasında hastalarımızın yaşları 50 ile 91 arasında değişmekteydi, yaş ortalamaları 74,82 idi. Tüm hastalar yaş ve cinsiyete göre gruplandığında en sık 71-80 yaş aralığında 12'si erkek, 19'u kadın toplam 31 (%37,2) hasta, 81-90 yaş aralığında 13'ü erkek, 16'sı kadın toplam 29 (%34,8) hasta olduğu görüldü. Tüm hastalarda BP'nin ortalama başlangıç yaşı 74,69 ± 9,05 iken erkek hastalarda 73,97±7,46, kadın hastalarda 75,16±9,98 idi. Şikayetlerin başlamasından tanı konulmasına geçen süre ortalama 2,4 ay olarak saptandı. Tüm hastalarımızda BP öncesinde bir veya daha fazla sistemik hastalık vardı. BP tanısından önce 43(%51,2) hastada diyabetes mellitus (DM), 52(%61,9) hastada hipertansiyon (HT) tanısı mevcuttu. Hastaların 32(%38,1)'si BP tanısından önce bir veya birden fazla nörolojik hastalık tanısı almıştı. Malignite öyküsü yalnızca 3 (%3,6) hastada vardı. Tanı anında DM nedeniyle 19'u gliptin grubu olmak üzere 35 hasta antidiyabetik ilaç kullanıyordu. HT nedeniyle ilaç kullanan hasta sayısı 50 olup bu hastalardan 14'ü sadece anjiyotensin reseptör blokeri (ARB) grubu ilaç kullanırken, 16'sı tiazid grubu ile kombine veya tek ilaç olarak tiazid grubu kullanmaktaydı. Hastalardan 17'si nörolojik ve psikiyatrik ilaç, 5'i furosemid kullanmaktaydı. Hastaların 80(%95,2)'inde tanı anında üst ve alt ekstremitede lezyon izlendi. Hastaların 68(%81)'inde gövde ön yüz tutulumu, 69(%82,1)'unda gövde arka yüz tutulumu vardı. Baş-boyun tutulumu olan hasta sayısı 16(%19) iken 20(%23,8) hastada oral ve/veya genital mukoza tutulumu izlendi. Histopatolojik inceleme yapılan 73 hastanın biyopsi örneklerinin %98,6'sında subepidermal bül, %91,8'inde eozinofilik infiltrat, DİF incelemesi yapılan 70 hastadan 53(%74,6)'ünde BP ile uyumlu olarak bazal membranda (BM) birikim saptandı. Hastalarımızda BP tedavisi için en yaygın kullanılan ajanlar topikal (%70,2) ve sistemik (%72,6) kortikosteroidlerdi. Topikal steroid kullanan hastaların 40(%67,8)'ında tam yanıt, 19(%32,2)'unda kısmi yanıt izlendi. Sistemik ve topikal kortikosteroidi birlikte kullanan 45 hastanın 32(%71,1)'sinde tam yanıt, 11(%24,4)'sında kısmi yanıt izlenirken 2(%4,4)  hastada yanıt alınamadı. Sadece sistemik kortikosteroid kullanan 16 hastanın 13(%81,2)'ünde tam yanıt, 3(18,7)'ünde kısmi yanıt izlendi. BP'den sonra hastalarımızın 1'inde serebrovasküler olay (SVO),  3'ünde demans, 2'sinde DM, 3'ünde osteoporoz, 1'inde koroner arter hastalığı, 3'ünde kalp yetmezliği, 2'sinde akut böbrek yetmezliği (ABY), 8'inde kronik böbrek yetmezliği (KBY) (%9,5), 1'inde psoriasis gelişti. Hastaların 3'ünde BP sonrası malignite ortaya çıktı (bazal hücreli karsinom n:1, hepatosellüler karsinom n:1, pankreas kanseri n:1). BP'den sonra yeni Alzheimer ve Parkinson hastalığı tanısı alan hastamız yoktu. Çalışma esnasında hastalardan 39(%46,4)'unun öldüğü  saptandı ve ortalama ölüm yaşları 78,6 idi. Tanıdan mortaliteye kadar geçen süre değerlendirildiğinde 16 ile 96 ay arasında olup ortalama 29,7 aydı. Yaşayan 45 hastamızın 32(%71,1)'sinde HT, 25(%55,6)'inde DM, 13(%28,9)'ünde nörolojik hastalık varken ölen 39 hastamızın 20(%51,28)'sinde HT, 18(%46,1)'inde DM, 19(%48,7)'unda nörolojik hastalık tanısı mevcuttu. Hastaların 8'i öldüğünde BP ve/veya diğer sebeplerle sistemik kortikosteroid kullanıyordu. Süre açısından öldüğünde sistemik kortikosteroid kullanan hastalar ile kullanmayan hastalar arasında anlamlı bir farklılık yoktu.
Sonuç: Çalışmamızda BP tanılı hastalarda DM, HT'nin normal populasyona göre artmış olduğu görülürken Alzheimer hastalığı normal populasyona benzer, demansın ise normal populasyondan az sıklıkta olduğu görüldü. Parkinson hastalığı ve SVO oranının ise ülkemizin toplum bazlı verilerine göre daha yüksek olduğu saptandı. Baş-boyun tutulumu ve mukozal tutulum literatürlere göre BP'de az görülse de çalışmamızdaki verilere baktığımızda bu bulguların varlığında BP tanısından uzaklaşılmaması gerektiği saptandı. BP tedavisinde kortikosteroid kullanımının uzatılmasının nüks oranını azalttığı görüldü. Bununla birlikte BP hastalarının takibinde BP'nin tetiklemiş olabileceği bir hastalık saptanamazken tedavi amacıyla kullanılan sistemik kortikosteroidlerin ilerleyen dönemde HT, endokrinolojik hastalıklar ve osteoporoza sebep olabileceği öngörüldü ancak çalışma grubumuzda sistemik kortikosteroid kullanımının yaşam süresini kısaltmadığı saptandı. Çalışmamızda kadın hastalarda tanıdan mortaliteye kadar geçen sürenin erkek hastalardan 1,7 kat daha uzun olduğunu, hastaların BP öncesinde tanı aldıkları hastalıklara göre mortalite süreleri değerlendirildiğinde nörolojik hastalık ve/veya KAH olanlarda olmayanlara göre yaşam süresinin istatistiksel olarak anlamlı olmasa da kısaldığını saptadık. Yaşayan ve ölen hastaları sistemik hastalık açısından karşılaştırdığımızda ölen hastalarda nörolojik hastalık oranının daha fazla olması dikkat çekiciydi. Maligniteler ve BP arasında ilişki saptanamadı. Literatürde özellikle BP sonrasında yeni başlayan sistemik hastalıklar ile ilgili araştırmaya rastlamadık. Bu konuda uzun dönem prospektif çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz. 
Anahtar sözcükler: Büllöz, Pemfigoid, Yaşlı, Hipertansiyon, Diyabet, Nörolojik, İlaç, Kortikosteroid, Mortalite.

Abstract:
9. ABSTRACT
Prognosis In Patients With Bullous Pemphigoid And Factors Affecting Prognosis
Introduction and aim: The term pemphigoid includes a group of autoimmune bullous diseases characterized by the formation of subepidermal blisters. Bullous pemphigoid (BP) is not only the most common disease in the pemphigoid group, but also the most common among autoimmune bullous diseases in general. The disease is especially seen in the older age group and its frequency increases over the age of 70. Although there are studies in the literature reporting a relationship between BP and neurological, psychiatric, immunological, hematological, autoimmune diseases and malignancies, we did not find any studies on new onset diseases of patients after BP diagnosis and treatment, and there were few studies on mortality. Our study aimed to evaluate the prognosis of BP patients treated and followed in our department and the factors affecting it.
Materials and methods: The study group was formed with 84 patients who were clinically and histopathologically diagnosed with BP, who were treated and followed up in the inpatient service of Kocaeli University Dermatology Department between 2012 and 2021, and who agreed to participate in the study (by themselves and/or their family). Patient data were examined retrospectively from our hospital database and by face-to-face and telephone interviews with the patient/patient's relatives. Information obtained from the patient and their relatives was recorded on separate forms.
Results: Of the 84 patients evaluated within the scope of the study, 33 (39.29%) were male and 51 (60.71%) were female. At the time of diagnosis, the ages of our patients ranged between 50 and 91, and the average age was 74.82. When all patients are grouped according to age and gender, a total of 31 patients (37.2%), 12 of whom are men and 19 of whom are women, are most frequently in the 71-80 age range, and a total of 29 patients (13 men and 16 women) are in the 81-90 age range. 34.8%) were found to be sick. While the average age of onset of BP in all patients was 74.69 ± 9.05, it was 73.97 ± 7.46 in male patients and 75.16 ± 9.98 in female patients. The average time from the onset of complaints to diagnosis was 2.4 months. All our patients had one or more systemic diseases before BP. Before the diagnosis of BP, 43 (51.2%) patients were diagnosed with diabetes mellitus (DM) and 52 (61.9%) patients were diagnosed with hypertension (HT). 32 (38.1%) of the patients were diagnosed with one or more neurological diseases before the diagnosis of BP. There was a history of malignancy in only 3 (3.6%) patients. At the time of diagnosis, 35 patients, 19 of whom were in the gliptin group, were using antidiabetic drugs due to DM. The number of patients using medication due to hypertension was 50, 14 of these patients were using only angiotensin receptor blocker (ARB) group medication, while 16 were using thiazide group in combination with the thiazide group or as a single drug. 17 of the patients were using neurological and psychiatric medications, and 5 were using furosemide. Lesions were observed in the upper and lower extremities at the time of diagnosis in 80 (95.2%) of the patients. 68 (81%) of the patients had anterior trunk involvement, and 69 (82.1%) had posterior trunk involvement. While the number of patients with head and neck involvement was 16 (19%), oral and/or genital mucosa involvement was observed in 20 (23.8%) patients. Subepidermal bullae were detected in 98.6% of the biopsy samples of 73 patients who underwent histopathological examination, eosinophilic infiltrate was detected in 91.8%, and accumulation in the basement membrane (BM) consistent with BP was detected in 53 (74.6%) of 70 patients who underwent DIF examination. . The most commonly used agents for the treatment of BP in our patients were topical (70.2%) and systemic (72.6%) corticosteroids. Complete response was observed in 40 (67.8%) of the patients using topical steroids and partial response was observed in 19 (32.2%). Of the 45 patients who used systemic and topical corticosteroids together, a complete response was observed in 32 (71.1%), a partial response was observed in 11 (24.4%), and no response was obtained in 2 (4.4%) patients. Complete response was observed in 13 (81.2%) of 16 patients who used only systemic corticosteroids, and partial response was observed in 3 (18.7%). After BP, 1 of our patients had cerebrovascular accident (CVA), 3 had dementia, 2 had DM, 3 had osteoporosis, 1 had coronary artery disease, 3 had heart failure, and 2 had acute renal failure (ARF). ), 8 developed chronic renal failure (CRF) (9.5%), and 1 developed psoriasis. Malignancy occurred after BP in 3 of the patients (basal cell carcinoma n:1, hepatocellular carcinoma n:1, pancreatic cancer n:1). We had no patients newly diagnosed with Alzheimer's or Parkinson's disease after BP. It was determined that 39 (46.4%) of the patients died during the study and the average age of death was 78.6 years. When evaluated, the time from diagnosis to mortality was between 16 and 96 months, with an average of 29.7 months. While 32 (71.1%) of our 45 living patients had HT, 25 (55.6%) had DM, 13 (28.9%) had neurological disease, and 20 (51.28%) of our 39 deceased patients had HT. 18(46.1%) were diagnosed with DM and 19(48.7%) were diagnosed with neurological disease. Eight of the patients were using systemic corticosteroids for BP and/or other reasons when they died. There was no significant difference in time between patients using systemic corticosteroids and patients not using systemic corticosteroids at death.
Conclusion: In our study, it was observed that DM and HT were increased in patients diagnosed with BP compared to the normal population, while Alzheimer's disease was similar to the normal population and dementia was less common than the normal population. The rate of Parkinson's disease and CVA was found to be higher than our country's population-based data. Although head and neck involvement and mucosal involvement are rarely seen in BP according to the literature, when we look at the data in our study, it was determined that the diagnosis of BP should not be deviated from in the presence of these findings. It was observed that prolonging the use of corticosteroids in BP treatment reduced the relapse rate. However, while no disease that might have been triggered by BP could be detected in the follow-up of BP patients, it was predicted that systemic corticosteroids used for treatment may cause HT, endocrinological diseases and osteoporosis in the future, but it was determined that systemic corticosteroid use did not shorten life expectancy in our study group. In our study, we found that the time from diagnosis to mortality in female patients was 1.7 times longer than in male patients, and when the mortality times of the patients were evaluated according to the diseases they were diagnosed with before BD, we found that the life expectancy was shorter in those with neurological disease and/or CAD compared to those without, although not statistically significant. When we compared the living and deceased patients in terms of systemic disease, it was striking that the rate of neurological disease was higher in the deceased patients. No relationship was detected between malignancies and BP. We could not find any research in the literature regarding new-onset systemic diseases, especially after BP. We think that long-term prospective studies are needed on this subject.
Key words: Bullous, Pemphigoid, Elderly, Hypertension, Diabetes, Neurological, Drug, Corticosteroid, Mortality.