Ege Üniversitesi HIV kohortu antiretroviral tedavi başlama ve değiştirme yaklaşımları: Zaman içinde değişim
Ege university HIV- cohort antiretroviral treatment initiation and switch strategies: Changes in time
Yazar: GUNEL GULIYEVA
Danışman: PROF. DR. AYŞE DENİZ GÖKENGİN
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Antiretroviral ajanlar = Anti-retroviral agents ; HIV = HIV ; Kohort çalışmaları = Cohort studies ; Sağkalım = Survival

Özet:
Amaç: Çalışmanın birincil amacı, HIV/AIDS olgularının tedavi başlanma kriterlerini ve tedavi seyrinde gelişebilecek tedavi değişikliklerini kılavuzlarda yapılan önerilere uyumluluk açısından incelemektir. İkincil amaçlar ise, olguların epidemiyolojik özelliklerini, klinik ve laboratuvar bulgularını ve HIV/AIDS hastalarının takip süresinde sağkalım sürelerini etkileyen faktörleri irdelemektir. 
Gereç ve Yöntem: Çalışma, Ocak 1986 – Aralık 2015 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı'na başvuran olguları kapsamaktadır. 1986-1995 tarihleri arasındaki hasta bilgilerine ulaşılamadığı için 1996 - 2015 tarihleri arasında takip edilen 431 HIV/AIDS olgusu retrospektif olarak ve iki on yıllık dilimdeki (1995-2005 ve 2006-2015) veriler karşılaştırılarak değerlendirilmiştir. 
Bulgular: Olguların %80'i erkektir; ortanca (min; maks) yaşı 36,43 (17; 77) bulunmuştur. En sık bulaş yolları heteroseksüel cinsel ilişki (%52) ve erkek erkeğe cinsel ilişkidir (%34,1). Başvuru anında olguların %26,8'i (s=113) evre 1, %42,9'u (s=181) evre 2, %30,3'ü (s=128) evre 3 olarak değerlendirilmiştir. İlk on yıllık dilimde ilk başvuruların çoğunlukla 3. evre, ikinci on yıllık dilimde ise 1. veya 2. evrede olduğu görülmüştür (p=0,00). Çalışmanın ilk on yıllık diliminde, başvuru anındaki CD4 T lenfositlerinin ortanca (min; maks) sayısı 160 (3;650) hücre/mm3, 2006-2015 yılları arasında 355 (0;1800) hücre/mm3 bulunmuştur (p=0,00). Olguların %94,2'sine (s=406) tedavi başlanırken, %5,8'i (s=25) tedavisiz izlenmiştir. En sık tedavi başlanma nedeni hastaların %44'ünde CD4 T lenfosit sayısının <350 hücre/mm3 bulunması olmuştur. İlk on yılda en çok tercih edilen rejim zidovudin / lamivudin + nevirapin (%26,5) iken, ikinci on yılda Tenofovir disoproksil fumarat/emtrisitabin+lopinavir/ritonavir (%31,3) olmuştur. Olguların, %70,1'inde 6. ayda ve %78,1'inde toplam takip süresinde HIV RNA ölçümünün saptanabilir düzeyin altına indiği, iki zaman dilimi arasında HIV RNA ölçümünün negatifleşmesi açısından anlamlı (p=0,004) bir fark olduğu tespit edilmiştir. 
Takip süresinde olguların %38,9'unda en sık (%48) yan etki nedeniyle tedavi değişikliği yapılmıştır. Olguların %12,9'unda AIDS tanımlayan hastalık geliştiği görülmüştür. Çalışmanın ilk ve ikinci on yıllık diliminde AIDS tanımlayan hastalığı olan olguların oranı sırasıyla %52,6 ve %11 saptanmıştır (p=0,01). En sık tespit edilen AIDS tanımlayan hastalık %38 oranında Mycobacterium tuberculosis'dir. Olguların %11,6'sının tedaviye uyumsuzluk gösterdiği saptanmıştır. Verilerine ulaşılabilen 384 olgunun %60,8'inde yan etki gelişmiştir. Bunlar arasında en sık görülen %60,2 ile hiperlipidemi olmuştur. Olguların %6,5'i ölmüştür; ölümlerin %35,7'si birinci, %64,3'ü ikinci on yıllık dilimde olmuştur. En sık iki ölüm nedeni lenfoma (%14,3) ve tüberkülozdur (%10,9). Çalışma süresi boyunca takip edilen/verilerine ulaşılabilen 411 olgunun tahmini sağkalım ortalaması 272 ay (%95 güven aralığı 225 ila 320) bulunmuştur. Antiretroviral tedavi ile HIV RNA ölçümünün negatifleşmemesinin, AIDS tanımlayan bir hastalığın bulunmasının ve başlangıçtaki CD4 T lenfosit sayısının <200 hücre/mm3 olmasının, sağkalım süresini olumsuz etkilediği ve kısalttığı saptanmıştır. 
Sonuç: Ege Üniversitesi kohortunda HIV/AIDS ile yaşayan bireylerin izlem ve tedavisi, kılavuz önerileri ile uyumlu bir biçimde yapılmaktadır. Takibe alınan olguların takipte kalma oranları, özellikle son on yıl içinde UNAIDS tarafından öngörülen hedeflere ulaşmış görünmektedir. Tedavi başlanma ve virolojik başarı elde edilme oranları ise ikinci on yıllık dilimde UNAIDS hedefinin üzerindedir. 
Anahtar kelimeler: HIV, antiretroviral tedavi, sağkalım

Abstract:
Background: The main goal of the study was to analyze the treatment initiation criteria of HIV/AIDS patients and changes in the treatment approach with regard to compatibility with the recommendations in the major guidelines. Secondary goals were to analyze the epidemiological features, clinical and laboratory findings and factors affecting survival among HIV/AIDS patients. 
Materials/Methods: The study included patients presenting to the Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Faculty of Medicine, Ege University between January 1986 and December 2015. Only 431 cases followed-up between 1996 and 2015 were included because the medical files of earlier patients were not accessible. The data were analyzed and compared in two time periods (1996-2005 and 2006-2015). 
Results: Overall 80% of the patients were male; median age (min; max) was 36.43 (17; 77) years. The most common routes of transmission were heterosexual (52%) and sex between men (34.1%). At baseline, 26.8% of the cases had stage 1, 42.9% stage 2 and 30.3% stage 3 disease. While a higher number of patients with stage 3 disease presented to the clinic in the first decade of the study, there were more stage 1 or 2 patients in the second decade (p=0.00). The median (min; max) number of CD4 T lymphocytes at baseline was 160 (3; 650) cells/mm3 and 355 (0; 1800) cells/mm3 in the first and second decades, respectively (p=0.00). While 94.2% of the patients initiated treatment, 5.8% were followed up without treatment. In the first and second decades, the most common treatment regimens were zidovudine/lamivudine + nevirapine (26.5%) and tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine + lopinavir/ritonavir (31.3%), respectively. Virologic success at 6 months of treatment and throughout the total follow-up time was achieved in 70.1% and 78.1%, respectively. There was a significant difference (p=0.004) between two time periods in terms of achieving undetectable HIV 
RNA levels. Overall antiretroviral treatment was switched in 38.9% of the cases; the most common reason (48%) was adverse events. AIDS-defining disease developed in 12.9% of the cases; 52.6% and 11% of the patients had AIDS-defining disease in the first and second decades, respectively (p=0.01). The most common AIDS-defining disease was Mycobacterium tuberculosis (38%). Non-adherence to treatment was 11.6%. Overall, 60.8% of 384 cases with available data developed adverse events with hyperlipidemia being the most common (60.2%). The death rate was 6.5%; 35.7% occurred in the first decade and 64.3% in the second decade. The two most common causes of death were lymphoma (14.3%) and tuberculosis (10.9%). The estimated survival time was 272 months (95% confidence interval 225-320). Inability to achieve undetectable HIV RNA levels after antiretroviral treatment, the presence of an AIDS-defining disease and a baseline CD4 T lymphocyte count of <200 cells/mm3 was inversely correlated with survival time. 
Conclusions: The management of HIV–infected patients in the Ege University cohort is in line with the recommendations in major guidelines. In the second decade of the cohort the rate of retention in care seem to have reached the UNAIDS 90-90-90 targets and the rates of treatment initiation and virologic success are above the target. 
Key words: HIV, antiretroviral therapy, survival