Non-varisiyel üst gastrointestinal sistem kanaması tanısıyla yatan hastaların antikoagülan ve proton pompa inhibitörü kullanımlarının ve klinik seyirlerinin incelenmesi
Evaluation of use of anticoagulants and clinical courses of hospitalized patients diagnosed with non-variceal upper gastrointestinal bleeding
Yazar: BRUSK FERHAT TANHAN
Danışman: PROF. DR. LEVENT FİLİK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Antikoagülanlar = Anticoagulants ; Gastrointestinal hemoraji = Gastrointestinal hemorrhage ; Proton pompası inhibitörleri = Proton pump inhibitors ; Varfarin = Warfarin ; Yatan hastalar = Inpatients

Özet:
Giriş ve Amaç: Atrial fibrilasyon(AF), iskemik serebrovasküler hastalıklar ve kalp kapak hastalıklarında antikoagülan ilaçlar kullanılmaktadır. Antikoagulan ilaçlar olarak en sık tercih edilen varfarin ve son zamanlarda kullanım sıklığı klinik pratikte gittikçe artan yeni nesil oral antikoagulanlar (YOAK)'dır. Bu ilaçları kullanan hastalarda ilaç yan etkisi olarak Gastrointestinal Sistem (GİS) kanama oranı artış göstermektedir. Biz de çalışmamızda GİS kanama ile başvuran hastalarda antikoagülan ilaç kullanım sıklığı, proton pompa inhibitörü (PPİ) co-terapisiyle 6 aylık süreçte mortalite ve tekrar kanamanın prognoza etkisini incelemeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Gastrointestinal Hemoraji tanısıyla Gastroenteroloji, Dahiliye ve Genel Dahiliye Yoğun Bakım servisine yatan hastalar dahil edilmiştir. Çalışmamız kesitsel retroprospektif bir çalışmadır. Hastalar kullandığı antikoagülan çeşidi, endoskopik görüntüleme sonucu, hastanede yatış süresi, asetil salisilik asit (ASA) kullanımı, dual terapi, triple terapi, PPİ kullanımı, NSAİİ kullanımı, başvurudaki İNR değeri, altı ay içinde tekrar kanama durumu, altı aylık süreçte mortalite durumu, başvurudaki hemoglobin değeri, başvurdaki trombosit değeri, başvuruda atrial fibrilasyon (AF) tanısı olan ve kalp kapak hastalığı olan hastalar araştırıldı. AF tanısı alan hastalarda da HASBLED skoru ve CHA2DS2-VASc skoru hesaplanarak karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmaya katılan 96 hastanın 51'i (%53,1) kadın, yaş ortancası 76,5'dir. Antikoagülan tedavi kullanan hastalar arasında yapılan tek değişkenli analize göre; antikoagülan ilaç kullanan hastalar arasında (n=96) en sık varfarin (n=57), ikinci en sık olarak apiksaban (n=12) kullanılmaktadır. Erkek cinsiyet dağılımı (p=0,028), aspirin kullanımı (p=0,0015), çoklu antitrombotik tedavi kullanımı (p=0,012), başvurudaki INR düzeyi (p<0,001), başvurudaki HAS-BLED skoru (p<0,001) ve antikoagülan kullanım endikasyonu (p<0,001) istatiksel anlamlı olarak değerlendirildi. Endoskopi sonrası 6 ay içerisinde tekrar kanama gelişen (n=15) ve kanama gelişmeyen hastalar (n=81) arasında yapılan tek değişkenli analize göre; bakılan parametreler arasında yaş (p=0,008) istatiksel olarak anlamlı bulundu. Antikoagülan tedavi grupları karşılaştırılması, PPİ kullanımı, NSAİİ kullanımı ve çoklu antitrombotik tedavi kullanımı parametrelerinde istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi. Endoskopi sonrası altı ay içerisinde mortalite gelişen (n=25) ve gelişmeyen (n=71) hastalar arasında yapılan ve anlamlı bulunan farklı parametreler çok değişkenli lojistik regresyon analizine dahil edildi. Bunlar arasında yaş (CI= (1,008-1,231); p=0,034), PPI kullanımı (CI= (0,010-0,850); p=0,035) ve CHA2DS2VASc skoru (CI= (0,884-2,406); p=0,139) istatiksel olarak anlamlı bulundu.
Tartışma ve Sonuç: Non-varisiyel üst gastrointestinal sistem kanaması tanısı alan hastaların antikoagülan ve PPİ kullanımlarının ve klinik seyirlerinin incelenmesini yaptığımız çalışmamızda elde ettiğimiz önemli veriler sonucunda antikoagülan kullanan üst GİS kanaması kadınlarda daha sık olup altı ay içinde tekrar kanama oranı ise erkeklerde daha sıktır. Antikoagülan kullanan yaşlı bireylerde üst GİS kanaması ve altı aylık mortalite daha sık görülmektedir. Antikoagülanlar içerisinde varfarin kullanan hastalarda üst GİS kanama daha sık görülmekte olup altı ay içinde tekrar kanama ve mortalite açısından YOAK'lar ile karşılaştırıldığında benzer bulgulara sahiptir. PPİ co-terapisi üst GİS kanamalı hastalarda altı ay içinde mortaliteyi azalttığına dair güçlü verilere ulaştık. Altı ay içinde tekrarlayan kanaması olan ve CHADS- VASc skoru yüksek hastalarda mortalite daha sık görülmektedir. Üst GİS kanamalı hastalarda antikoagülan ve PPİ kullanımının klinik seyirlerinin incelenmesi için çalışmamızın sonuçlarının eşliğinde çok sayıda hastanın dahil edildiği, geniş kapsamlı benzer çalışmalara gereksinim vardır.

Anahtar Kelimeler: Gastrointestinal kanama, varfarin,Yeni nesil oral antikoagülan ilaçlar, proton pompa inhibitörü

Abstract:
Introduction and Aim: Anticoagulant drugs are used to manage atrial fibrillation, ischemic cerebrovascular diseaes and valvular heart diseases. As an anticoagulant, warfarin is widely used and recently the prescribiton of new generation oral anticoagulants (DOAC) have increased. Risk of gastrointestinal bleeding is increased as the side effect of these drugs. The present study aims to determine the rate of using oral anticoagulants among patients  admitted to hospital with gastrointestinal bleeding and determine the mortality and effect of rebleeding of patients in six months  who undergo co-therapy with proton-pump inhibitors (PPI).
Material and Method: Our study was carried out on patients hospitalized patients with the diagnosis of gastrointestinal system hemorrhage in Gastroenterology, Internal Medicine and General Internal Medicine Intensive Care Unit in the Ankara Training an Research Hospital of The University of Health Sciences. Our study was a cross-sectional retrospective study. Anticoagulants used by patients, endoscopic imaging result, duration of hospitalization, use of asetil salicylic acid (ASA), dual theraphy, triple therapy, use of PPI, use of Nonsteroidal Anti-inflammatory drugs (NSAID), rebleeding within six months , mortality within six months, INR, thrombocyte  and hemoglobin level during application to the hospital, patients with the diagnosis of atrial fibrillation and valvular heart diseases during the application to hospital are studied. Patients with diagnosed AF are compared according to the HASBELD Score and CHA₂DS₂ Score.
Results: Of the 96 patients who were included the current study, 51 of them were female (53%) and median age was 76.5. According to univariate analysis among patients taking anticoagulant drugs; (n=96), most of them were receiving warfarin (n=57), next to warfarin second most taken anticoagulant by patients was apixaban (n=12). Male gender (p=0.028), use of aspirin (p=0.012), use of multiple antithrombotics, INR level during application (p<0.001), HAS-BLED score during application (p< 0.001) and starting indication of taking oral anticoagulant medication ( p<0.001) were found statistically significant. According to univariate analysis among patients with bleeding (n= 15) and without bleeding (n=81) within 6 months after endoscopy; age (p=0.008) was found statistically significant. Comparison of anticoagulant treatment groups, use of PPI, use of NSAID and use of multiple antithrombotic therapy were not statistically significant.  Within 6 months after endoscopy, among mortality developed group (n=25) and not (n=71)  are included in the multivariate logistic regression analysis. Among them age (CI= (1.008 – 1.231); p= 0.034), use of PPI (CI= ( 0.010- 0.850); p= 0.35) and CHA₂DS₂  score (CI= ( 0.884 – 2.406);  p= 0.139) were found statically significant.
Discussions: According to the important datas we obtained in this study, in which we examined clinical courses among patients diagnosed with non-variceal upper gastrointestinal tract bleeding whom taking anitcoagulants and proton pump inhibitors, we found that upper gastrointestinal system bleeding is more common in women using anticoagulants,  but rate of rebleeding within six months is higher in men. Upper gastrointestineal bleeding and six-month mortality were higher in eldery patients using anticoagulants.  Among anticoagulants upper GI bleeding was more common in patients receiving warfarin and when compared with the patients taking DOACS rebleeding in six months periods and mortality were similar. We obtained strong datas that PPI co-therapy reduces rebleeding in within six months and mortality. Mortality was higher among patients with rebleeding in six months and high CHA₂DS₂ score. Further studies are required including a large number of patients in order to examine the clinical course of use of anticoagulant and PPI in patient with upper gastrointestinal bleeding, accompanied by the results of our study

Key Words: Gastrointestinal bleeding, warfarin, new generation oral anticoagulants, proton- pump inhibitors.