Perkütan nefrolitotomi (PNL) ameliyatında postoperatif sistemik immun yanıt sendromu (SIRS) ve ateşe etki eden risk faktörlerinin araştırılması
Investigation of risk factors affecting postoperative systemic immune response syndrome (SIRS) and fever in percutaneous nephrolithotomy (PNL) surgery
Yazar: YUSUF BUĞRA ARSLANTAŞ
Danışman: DOÇ. DR. EMRE CAN AKINSAL
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Üroloji = Urology

Özet:
Amaç: Üriner sistem taş hastalıkları günlük üroloji pratiğinde sık karşılaşılan hastalıklardan birisidir. Perkütan Nefrolitotomi (PNL) 2 cm'den büyük taşların tedavisi için ilk seçenek olarak gösterilmektedir. PNL etkili ve güvenli bir tedavi yöntemi olmasına rağmen bazen ciddi ve ölümcül komplikasyonlara da neden olabilecek bir tedavi seçeneğidir. Bu çalışmanın amacı; PNL sonrası gelişebilecek Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS) ve ateş oluşumuna etki eden risk faktörlerini araştırmak ve SIRS oluşumunu öngörmede kullanılabilecek parametreleri tanımlamaktır.
Gereç ve Yöntem: Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Üroloji Kliniğinde 15/12/2022 – 15/06/2024 tarihleri arasında böbrek taşına yönelik PNL operasyonu planlanan hastalardan dahil edilme kriterlerine uyan 233 hasta çalışmaya alındı. Etik onay alındı (ID: 2022/438). Hastaların preoperatif olarak detaylı anamnezi, fizik muayenesi, ailede taş öyküsü, vital bulguları, yaşı, vücut kitle indeksi (VKİ), diyabet öyküsü, operasyon tarafı, daha önce geçirmiş oldukları böbrek taşına yönelik operasyonlarının olup olmadığı kaydedildi. Görüntüleme için Direk Üriner Sistem Grafisi (DÜSG) ve Bilgisayarlı Tomografi (BT) kullanıldı. Hastaların preoperatif ve postoperatif Beyaz Kan Hücresi (WBC) , C Reaktif Protein (CRP) ve kreatinin düzeyleri kaydedildi. Peroperatif veriler (cerrahi süre, kullanılan irrigasyon sıvısı miktarı, skopi süresi, ameliyatta kullanılan enstrümanlar ve çeşitleri ve diğer veriler) kaydedildi. Postoperatif rezidü taş varlığı DÜSG ile belirlendi. Operatif Bulgular Operasyon sırasında taş konumu ile SIRS gelişimi arasında anlamlı bir ilişki gözlenmedi (p=0.173). Ancak, bilateral taş bulunan hastalarda SIRS gelişme oranı %47.1 iken, bilateral olmayanlarda bu oran %25.6 olarak tespit edildi ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.011). Laboratuvar bulguları açısından, preoperatif WBC değeri SIRS gelişen grupta anlamlı şekilde daha yüksekti (8650.0 vs 7450.0, p<0.001). Sistemik inflamatuvar yanıt indeksleri
(SII, SIRI, AISI) de SIRS gelişen grupta daha yüksek bulundu (SII: p=0.011; SIRI: p=0.029; AISI: p=0.001). Operasyon süresi SIRS gelişen grupta anlamlı olarak daha uzun bulundu (120 dk vs 90 dk, p=0.003). Kullanılan irrigasyon sıvısı miktarı da SIRS gelişen grupta daha fazla idi (18.0 litre vs 14.5 litre, p<0.001). Ayrıca, hemoglobin düşüşü SIRS gelişen grupta daha belirgindi (2.35 g/dL vs 1.5 g/dL, p<0.001). Postoperatif olarak rezidü taş varlığı SIRS gelişen grupta anlamlı derecede yüksekti (p=0.001). Ayrıca, klinik olarak anlamlı rezidü taş (>4 mm) bulunan hastalarda SIRS gelişme oranı %48 iken, rezidü taş bulunmayanlarda bu oran %26.9 olarak belirlendi (p=0.029). Hastanede kalış süresi SIRS gelişen hastalarda daha uzun bulundu (40 gün vs 30 gün, p<0.001). Pelvis idrar kültüründe üreme olan hastalarda SIRS gelişme oranı %76.9 iken, kültür negatif olanlarda bu oran %25.9 idi (p<0.001). ROC Eğrisi Analizi Bulguları SIRS gelişimini öngörmede kullanılan çeşitli parametreler ROC eğrisi ile değerlendirildi. Preoperatif WBC seviyesi, %52.94 duyarlılık ve %75.76 özgüllük ile SIRS öngörmede önemli bir faktör olarak belirlendi (AUC: 0.680, p<0.0001). Kesim noktası >8630 olarak bulundu. Kullanılan irrigasyon sıvısı miktarı (>16 litre) SIRS öngörmede %63.24 duyarlılık ve %63.64 özgüllük ile anlamlı bulundu (AUC: 0.667, p<0.001). Hemoglobin düşüşü (>1.6 g/dL), SIRS gelişimi açısından %79.41 duyarlılık ve %53.33 özgüllük gösterdi (AUC: 0.657, p<0.001). Sistemik İnflamatuvar Total İndeksi (AISI) >271 kesim noktası ile %69.12 duyarlılık ve %53.33 özgüllük ile SIRS gelişimini öngördü (AUC: 0.639, p<0.001). Operasyon süresi (>120 dakika) SIRS öngörmede %41.18 duyarlılık ve %82.42 özgüllük ile anlamlı bulundu (AUC: 0.621, p=0.004). Sistemik İmmün İnflamatuvar İndeksi (SII) >600 kesim noktası ile %51.47 duyarlılık ve %67.27 özgüllük gösterdi (AUC: 0.607, p=0.0109). Sistemik İnflamatuvar Yanıt İndeksi (SIRI) >755 kesim noktasında %88.24 duyarlılık ve %29.7 özgüllük ile SIRS gelişimini öngördü (AUC: 0.591, p=0.0227).
Çoklu İkili Lojistik Regresyon Bulguları Postoperatif SIRS gelişimini öngören bağımsız risk faktörleri çoklu lojistik regresyon analizi ile değerlendirildi. Analiz sonucunda ameliyat pozisyonu, postoperatif rezidü taş varlığı, WBC seviyesi, hemoglobin düşüşü ve kullanılan irrigasyon sıvısı miktarının SIRS gelişiminde bağımsız risk faktörleri olduğu belirlendi. Prone pozisyonda ameliyat edilen hastalarda SIRS gelişme olasılığı, supin pozisyonda ameliyat edilenlere göre 2.134 kat daha fazla bulundu (OR: 2.134, %95 GA: 1.018-4.473, p=0.045). Postoperatif rezidü taş varlığı, SIRS gelişimi riskini 2.286 kat artırdı (OR: 2.286, %95 GA: 1.075-4.863, p=0.032). Preoperatif WBC seviyesi arttıkça, SIRS gelişme riski de arttı (OR: 3.628, %95 GA: 1.853-7.101, p<0.001). Hemoglobin düşüşü (>1.6 g/dL), SIRS gelişiminde önemli bir belirleyici olarak bulundu (OR: 2.222, %95 GA: 1.639-6.774, p=0.001). Ayrıca, kullanılan irrigasyon sıvısı miktarı >16 litre olduğunda SIRS gelişme riski 2.339 kat arttı (OR: 2.339, %95 GA: 1.237-4.638, p=0.010).
Sonuç: Çalışmamızın sonuçlarına göre cerrahi pozisyon, kullanılan irrigasyon sıvısı miktarı, cerrahi süre ve operasyon sırasında kanamaya bağlı oluşan hemoglobin düşüşü gibi operasyon verileri postop SIRS gelişiminde etkili bulunmuştur. Ayrıca preoperatif tam kan sayımından belirlenebilecek parametrelerin (WBC, SII, SIRI ve AISI) SIRS gelişimini öngörebileceği izlenmiştir.
Anahtar Kelimeler: PNL, SIRS, Ateş, Böbrek Taşı

Abstract:
Objective: Urinary system stone diseases are among the common conditions encountered in daily urological practice. Percutaneous Nephrolithotomy (PNL) is considered the first-line treatment for stones larger than 2 cm. Although PNL is an effective and safe treatment method, it can occasionally lead to serious and life-threatening complications. The aim of this study is to investigate the risk factors affecting the development of Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) and fever following PNL, and to identify parameters that could predict the occurrence of SIRS.
Materials and Methods: A total of 233 patients who underwent percutaneous nephrolithotomy (PCNL) at Erciyes University Medical Faculty Hospital between December 15, 2022, and June 15, 2024, were included based on inclusion criteria. Ethical approval was obtained (ID: 2022/438). Detailed preoperative data were recorded, including medical history, physical examination, family history of stones, vital signs, age, body mass index (BMI), diabetes history, side of operation, and any previous surgeries for kidney stones. Direct Urinary System Graphy (DUSG) and Computed Tomography (CT) were used for imaging. Preoperative and postoperative white blood cell (WBC), C-reactive protein (CRP), and creatinine levels were recorded. Operative data such as surgical duration, volume of irrigation fluid used, fluoroscopy time, and types of instruments utilized were documented. Postoperative residual stone presence was determined via DUSG.
Operative Findings: No significant relationship was observed between stone location and the development of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) (p=0.173). However, the SIRS development rate was 47.1% in patients with bilateral stones, compared to 25.6% in those without, which was statistically significant (p=0.011).
In terms of laboratory findings, preoperative WBC levels were significantly higher in the SIRS group (8650.0 vs 7450.0, p<0.001). Systemic inflammatory response indices (SII,
SIRI, AISI) were also found to be higher in the SIRS group (SII: p=0.011; SIRI: p=0.029; AISI: p=0.001).
The surgical duration was significantly longer in the SIRS group (120 minutes vs 90 minutes, p=0.003). The volume of irrigation fluid used was also greater in the SIRS group (18.0 liters vs 14.5 liters, p<0.001). Additionally, the decrease in hemoglobin was more pronounced in the SIRS group (2.35 g/dL vs 1.5 g/dL, p<0.001).
Postoperatively, the presence of residual stones was significantly higher in the SIRS group (p=0.001). Among patients with clinically significant residual stones (>4 mm), the SIRS development rate was 48%, whereas it was 26.9% in those without residual stones (p=0.029).
The length of hospital stay was longer for patients who developed SIRS (40 days vs 30 days, p<0.001). The SIRS development rate was 76.9% in patients with positive urine cultures, compared to 25.9% in those with negative cultures (p<0.001).
ROC Curve Analysis Findings: Various parameters used to predict SIRS development were evaluated using ROC curves. The preoperative WBC level was identified as a significant predictor of SIRS, with a sensitivity of 52.94% and specificity of 75.76% (AUC: 0.680, p<0.0001), with a cutoff point >8630.
The volume of irrigation fluid used (>16 liters) had a sensitivity of 63.24% and specificity of 63.64% for predicting SIRS (AUC: 0.667, p<0.001). Hemoglobin decrease (>1.6 g/dL) showed a sensitivity of 79.41% and specificity of 53.33% for SIRS development (AUC: 0.657, p<0.001).
The systemic inflammatory total index (AISI) predicted SIRS with a sensitivity of 69.12% and specificity of 53.33% at a cutoff point of >271 (AUC: 0.639, p<0.001). Surgical duration (>120 minutes) was significant in predicting SIRS with a sensitivity of 41.18% and specificity of 82.42% (AUC: 0.621, p=0.004).
The systemic immune-inflammatory index (SII) at a cutoff point of >600 showed a sensitivity of 51.47% and specificity of 67.27% (AUC: 0.607, p=0.0109). The systemic inflammatory response index (SIRI) predicted SIRS development with a sensitivity of 88.24% and specificity of 29.7% at a cutoff point of >755 (AUC: 0.591, p=0.0227).
xiii
Multiple Binary Logistic Regression Findings: Independent risk factors predicting postoperative SIRS development were evaluated using multiple logistic regression analysis. The analysis revealed that surgical position, postoperative residual stone presence, WBC level, hemoglobin decrease, and the volume of irrigation fluid used were independent risk factors for SIRS development. The odds of developing SIRS in patients operated in the prone position were found to be 2.134 times higher compared to those in the supine position (OR: 2.134, 95% CI: 1.018-4.473, p=0.045). Postoperative residual stone presence increased the risk of SIRS by 2.286 times (OR: 2.286, 95% CI: 1.075-4.863, p=0.032). As preoperative WBC levels increased, the risk of SIRS development also rose (OR: 3.628, 95% CI: 1.853-7.101, p<0.001). A hemoglobin decrease (>1.6 g/dL) was identified as a significant determinant of SIRS development (OR: 2.222, 95% CI: 1.639-6.774, p=0.001). Additionally, when the volume of irrigation fluid used exceeded 16 liters, the risk of SIRS increased by 2.339 times (OR: 2.339, 95% CI: 1.237-4.638, p=0.010).
Conclusion: According to the results of our study, operational data such as surgical position, amount of irrigation fluid used, surgical duration, and the decrease in hemoglobin due to bleeding during the operation were found to be effective in the development of postoperative SIRS. Furthermore, parameters that can be determined from preoperative complete blood counts (WBC, SII, SIRI, and AISI) appear to have the potential to predict the development of SIRS.
Keywords: PNL, SIRS, Fever, Kidney Stone