Tiroidektomide kapsüler diseksiyon tekniği ve inferior laringeal sinir arama yöntemlerinin karşılaştırması
Comparison of capsular dissection technique and inferior laryngeal nerve search methods in thyroidectomy
Yazar: MEHMET İLHAN YILDIZ
Danışman: DOÇ. DR. HÜSEYİN AYHAN KAYAOĞLU
Gaziosmanpaşa Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Hipokalsemi = Hypocalcemia ; Kapsüller = Capsules ; Laringeal sinirler = Laryngeal nerves ; Sinir dokusu = Nerve tissue ; Tiroid bezi = Thyroid gland ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Tiroidektomi = Thyroidectomy ; Vokal kord paralizisi = Vocal cord paralysis

Özet:
Tiroid bezi kaynaklı hastalıklar günümüzde sık karşılaştığımız önemli endokrin sorunların başında gelir ve Genel Cerrahi kliniklerinde en sık yapılan ameliyatlardan biridir. Tiroid bezi cerrahisi ön ve lateral boyun anatomisinin, faringolaringeal yapıların ve anatomik varyasyonların iyi bilinmesini gerektirir. Diğer komplikasyonların yanı sıra nervus laringeus superior (NLS) ve inferior (NLİ) hasarına bağlı ses ve konuşma bozuklukları, yutma problemleri ve postoperatif hipokalsemi ameliyat sonrası gelişebilecek önemli problemlerdir.Ameliyat sırasında NLİ'un diseke edilerek ortaya konmasının, sinirin korunması açısından önemli olduğunu söyleyen pek çok yayın vardır. Sinirin ortaya konması için uygulanan en sık yaklaşım inferior tiroid arter (İTA) düzeyinde diseke edilmesidir. Diğer bir yöntem ise sinirin Berry ligamanı seviyesinde aranmasıdır (superior yaklaşım/distal segment identifikasyonu). Bunu savunanlar sinirin anatomik varyasyon göstermediği bu noktada aranmasının daha iyi sonuçlar verdiğini iddia etmektedir. Ancak bu alanda yapılan diseksiyon kanamalara sebep olabilmekte ve sonrasında yapılan hemostaz nöropraksilere sebep olabilmektedir. Tiroidektominin en zor kısmı, aynı zamanda sinir zedelenmelerinin en sık görüldüğü yer Berry ligamanı düzeyindeki doku diseksiyonudur.Bu çalışmada biz sinirin İTA ve Berry ligamanı düzeyinde arandığı ve sinirin aranmadan kapsüler diseksiyon tekniğinin uygulandığı vakalarda ameliyat sonrası komplikasyon oranlarını karşılaştırmayı amaçladık.Hastaların 313'ü kadın, 67'si erkekti. Kadınların ortalama yaşı 45.83±11.84, erkeklerin ortalama yaşı ise 48.23±13.39 idi. Yaş dağılımları arasında anlamlı fark yoktu (p=0.142). Ameliyat sonrası 6. saatte bakılan kalsiyum düzeyi sinirin İTA düzeyinde arandığı hastalarda ortalama 8.14±0.66, Berry ligament diseksiyonu yapılan hastalarda 8.21±0.57, sinirin aranmadığı hastalarda 8.12±0.69 olarak bulundu. Arada anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.732).Ameliyat sonrası gelişen komplikasyon oranlarına, yapılan ameliyatın tipinin bir etkisinin olup olmadığına bakıldığında ise; 380 hastanın 219'una bilateral total tiroidektomi, 69'una Dunhill prosedürü , 52'sine tek taraflı tiroidektomi, 10'una bilateral subtotal tiroidektomi, 4'üne bilateral total tiroidektomi ve fonksiyonel boyun diseksiyonu, 26'sına tamamlayıcı tiroidektomi yapıldığı saptandı. Bilateral total tiroidektomi yapılan hastaların 144'ünde hiçbir komplikasyon saptanmazken, 4' ünde kalıcı, 1'inde geçici sinir paralizisi ve 2'sinde kalıcı hipokalsemi saptandı. Diğer ameliyat tiplerinin uygulandığı hastalarda kalıcı ya da geçici sinir hasarı ile kalıcı hipokalsemi gelişmedi. Komplikasyon saptanan hastaların tamamı total tiroidektomi uygulanan grupta olmasına rağmen arada istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0.179).Sinirin İTA düzeyinde veya Berry Ligament düzeyinde aranıp yada aranmamasının ameliyat sonrası komplikasyon oranlarına anlamlı düzeyde etkisinin olduğu saptandı (p=0.044). Kalıcı sinir paralizisi saptanan 4 hastanın tamamı, geçici sinir paralizisi saptanan 1 hasta, kalıcı hipokalsemi saptanan 2 hasta, geçici hipokalsemi saptanan 87 hastanın 53 tanesi ve ses kalitesinde bozulma saptanan 2 hasta sinirin İTA düzeyinde arandığı grupta görüldü.Serimizdeki vakaların tamamına yakını 4 farklı cerrah tarafından yapıldı. Berry ligament diseksiyonu yapılan ve sinirin aranmadığı gruptaki ameliyatları yalnızca 1 cerrah yaparken, İTA düzeyinde sinirin ortaya konduğu grupta her 4 cerrahta ameliyat yaptı. En yüksek morbiditeye sinirin İTA düzeyinde arandığı hastalarda rastlandı. Bu durum sinirin daha distal segmentinde Berry ligament düzeyinde hasarlanmış olabileceğini ya da bu seviyede gösterdiği varyasyonlar nedeniyle başka bir yapının yanlışlıkla sinir diye tanılanarak korunduğunu veya termal hasar olasılığını düşündürmektedir.Sonuç olarak serinin geneline bakıldığında her üç yaklaşımda kabul edilebilir komplikasyon oranlarına sahip ve güvenle uygulanabilir. Burda cerrahın tecrübesi yol gösterici olacaktır. Ancak sinirin mutlaka görünmesi gerektiği savı belirli cerrahi prensiplere uymak kaydıyla geçersiz gibi görünmektedir.

Abstract:
Thyroid diseases are one of the most frequent parts of endocrine diseases and also one of the most performed operations in general surgery practice. It is necessary to well know front and lateral neck anatomy, pharyngolaryngeal structures and anatomical variations for thyroid surgery. Beside the other complications, voice and speak problems due to superior and inferior laryngeal nerve injuries, swallowing problems and hypocalcaemia are important postoperative complications.There are a lot of publications suggesting dissection of inferior laryngeal nerve to protect during thyroid surgery. The most frequent approach is the dissection of the nerve at the inferior thyroid artery level. The other one is Berry ligament dissection (superior approach, distal segment identification). The defenders of superior approach say that it is possible to obtain better results, because nerve does not show any anatomical variations at this level. On the other hand, dissections at this level sometimes cause bleeding and following hemostasis attempts may cause neurapraxia. The most difficult part of the thyroidectomy and the most seen part of the nerve injuries are the tissue dissection section at the level of the Berry ligament.The purpose of the study was the compare the complication rates between the 3 groups: group 1; inferior laryngeal nerves dissected at the level of inferior thyroidal artery, group 2; inferior laryngeal nerves dissected at the Berry ligament level and group 3; nerves did not dissected and were not seen.313 patients of 380 were female and 67 were male. Mean age of females was 45.83±11.84 and of males were 48.23±13.39. There was not statistically significant difference (p=0.142). The detected mean calcium levels at the postoperative 6th hour were 8.14±0.66 in group 1, 8.21±0.57 in group 2, and 8.12±0.69 in group 3. There was not statistically significant difference (p=0.732).There was not statistically significant correlation between the performed operation types and the complication rates (p=0.179). Total thyroidectomy was performed to 219, Dunhill procedure to 69, unilateral total lobectomy to 52, bilateral subtotal thyroidectomy to 10 and functional neck dissection with total thyroidectomy to 4 of 380 patients. Permanent cord paralyses were detected in 4, temporary cord paralyses was detected 1 patient. Permanent hypocalcaemia was detected in 2 patients. All these complications were seen in the total thyroidectomy performed patients.On the other hand the complications rates were significantly different among groups (p=0.044). All serious complications of four permanent cord paralyses, 1 temporary cord paralyses and 2 permanent hypocalcaemia were all in the group 1. In addition 53 of 87 patients with temporary hypocalcaemia and 2 patients suffering from voice quality changes were in the same group.Nearly all patients in this study were operated by the 4 surgeons. Group 2 and 3 patients were all operated with the same surgeon. On the other hand group 1 patients consisted of all these 4 surgeons? patients. The highest morbidity was detected in which the patients of inferior laryngeal nerves were dissected at the level of the inferior thyroidal artery. The possible causes are the nerve injuries was happened in the distal part at the level of Berry ligament, or wrong thing was saved by mistake as nerve because of anatomical variations at this level or due to the thermal injury. We think that all these procedures have acceptable complications rates and can be performed safely. The surgeon?s experience is important to choice. However, the argument of recurrent nerve must be seen during thyroid surgery is not true, if the surgeon follows certain surgical principles