İnvazif pulmoner aspergilloz (İPA) tanılı hastalarda sınıflandırma, altta yatan hastalıklar, görüntüleme bulguları, antifungal rejimler, tedavi değişiklikleri ve mortalite
Classification, underlying diseases, imaging findings, antifungal regimes, treatment changes and mortality of patients with invasive pulmonary aspergillosis (iPA)
Yazar: EDA ALP GÖKER
Danışman: PROF. DR. ÖMER HALUK ERAKSOY
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Aspergilloz = Aspergillosis

Özet:
Amaç: Bu çalışmada, invazif pulmoner aspergilloz (İPA) tanısı konulan hastaların
sınıflandırılması, genel özellikleri, altta yatan hastalıkları, alınan örneklerin inceleme sonuçlarınındağılımı, toraks bilgisayarlı tomografi (BT) bulgularına göre tutulum formları (anjiyo-invazif form ya da hava yoluna invazif form), antifungal rejimler, tedavi değişimleri ve nedenleri, tedaviye yanıt alınamayanlarda ölüm zamanı ve nedenlerinin incelenerek lokal epidemiyolojik verilerin belirlenmesi amaçlandı.
Gereç ve Yöntemler: Çalışmamız retrospektif bir kohort çalışması olarak tasarlandı. İstanbul
Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesinde 2018 yılının Ocak ayından, 2020 yılının Haziran ayına kadar
infeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji konsültasyonu sonucunda antifungal tedavi başlanan
hastalar arasında 18 yaşından büyük, toraks BT görüntülemesi olan, klinik ve BT bulguları İPA
dışında bir etyolojiyle açıklanamayan 160 hasta çalışma kapsamına alındı. Hastalar EORTC/MSG
ölçütlerine göre düşük olasılıklı (possible), yüksek olasılıklı (probable), kanıtlanmış (proven) İPA
olarak sınıflandırıldı. Ölçütlere uymayan hastalar 'sınıflandırılamayan' grup olarak tanımlandı. Kaydedilen veriler İPA sınıfına göre, mikolojik kanıt durumuna göre, klinik (radyolojik) kanıt durumuna göre, mortalite durumlarına göre gruplar arasında karşılaştırıldı.
Bulgular: Araştırmaya dahil edilen 160 hastanın 97 (%60.6)'si erkek ve 63 (%39.4)'ü
kadındı. Yaş ortalaması 51.39 ± 14.27 yıl ve ortancası 54 (aralık 19 - 82) yıl olarak saptandı. EORTC/MSG ölçütlerine göre, 1 (%0.6) hastada kanıtlanmış İPA, 51 (%31.9) hastada yüksek olasılıklı İPA, 87 (%54.4) hastada düşük olasılıklı İPA ve 21 (%13.1) hastada sınıflandırılamayan İPA vardı. Hematolojik tanılı 120 (%75) hastanın 38 (%23.8)'i alojenik, 25 (%15.6)'i otolog hematopoetik kök hücre nakilliydi. Hematolojik tanısı olanlar dışında, T ya da B hücresi baskılayıcı ajanla tedavi alan 5 (%3.1), uzamış kortikosteroid kullanımı öyküsü olan 9 (%5.6), solid organ tümörü olan 9 (%5.6), solid organ transplantasyonu olan 8 (%5.1) hasta vardı. Graft versus host hastalığı oranı kanıtlanmış ve yüksek olasılıklı İPA grubunda, düşük olasılıklı İPA grubundan daha yüksekti (p=0.042). Antifungal tedavi değişimi yapılan hastaların oranı kanıtlanmış ve yüksek olasılıklı İPA grubunda yüksek bulundu (p<0.001). Sadece kanıtlanmış ve yüksek olasılıklı İPA grubunda kombinasyon tedavisi kullanıldığı saptandı. Anjiyo-invazif tutulum 144 (%90) hastada saptandı. Kavite saptanma oranı mikolojik kanıt olanlarda daha yüksekti (p=0.037). Hava yoluna invazif tutulumu olan hastalarda, uzamış kortikosteroid kullanımı oranı yüksekti (p=0.048). Klinik kanıt olan hastalarda ilk tedavide vorikonazol başlanma oranı, klinik kanıt olmayan hastalardan daha yüksekti (p=0.034). Fatal seyreden olgularda yaş daha yüksekti (p=0.029). Toraks BT'de plevral efüzyon saptanma oranı fatal seyreden olgularda, diğer hastalardan daha yüksek olarak saptandı (p=0.018). Toplam 107 (%66.9) olgunun fatal seyrettiği, 76 (%47.5)'sının ilk 6 ay, 14 (%8.8)'ünün 6 ay-1 yıl aralığında, 17 (%10.6)'sinin 1 yıldan sonra yaşamını yitirdiği görüldü.
Tartışma ve Sonuç: İPA, tanısı ve tedavisi zor, prognozu kötü bir hastalıktır. Çalışmamızda saptanan yüksek fatalite hızları, hastalarda tarama yöntemlerinin, erken tanı ve tedavinin önemini gözler önüne sermektedir. Özellikle uzamış kortikosteroid tedavisi alan hastalarda, toraks BT'de anjiyo-invazyon görülemeyeceği; plevral efüzyon saptanan hastalarda mortalitenin yüksek olabileceği bilinmelidir. İnvazif işlemlerin hastalarda uygulanabilirliğinin zorluğundan dolayı, non-invazif yöntemlerin geliştirilmesine; EORTC/MSG ölçütlerinin yalnızca immünosüprese hastalarda değil, düşük riskli hasta gruplarında da uygulanabilir şekilde düzenlenmesine; tanıda hızlı, güvenilir, kolay ulaşılır testlere acilen gereksinim vardır.

Abstract:
Aim: In this study, the classification of patients diagnosed with invasive pulmonary
aspergillosis (IPA), general characteristics, underlying diseases, the distribution of the examination results of the samples, and the forms of involvement (angio-invasive form or airway invasive form) according to the thoracic computed tomography (CT) findings were evaluated, antifungal regimens, treatment changes and causes, duration and causes of mortality, it was aimed to determine local epidemiological data.
Material and Methods: Our study was designed as a retrospective cohort study. Among the patients who started antifungal treatment from January 2018 to June 2020 at Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine, 160 patients older than 18 years of age, with thoracic CT imaging and whose clinical and CT findings could not be explained by any etiology other than IPA were included in the study. The patients were classified as low probability (possible), probable (proven) IPA according to EORTC/MSG criteria. Patients who did not meet the criteria were defined as the 'unclassified' group. The recorded data were compared between the groups according to the diagnosis of IPA, according to the mycological evidence status, according to the clinical (radiological) evidence status, and according to the mortality status.
Results: Of the 160 patients included in the study, 97 (60.6%) were male and 63 (39.4%) were female. The mean age was 51.39 ± 14.27 years and the median was 54 (range 19 - 82) years. According to EORTC/MSG criteria, there was proven IPA in 1 (0.6%) patient, probable IPA in 51 (31.9%) patients, possible IPA in 87 (54.4%) patients, and unclassified IPA in 21 (13.1%) patients. Of 120 (75%) patients with hematological diagnosis, 38 (23.8%) had a history of allogeneic and 25 (15.6%) autologous transplants. Except for those with hematological diagnosis, there were 5 (3.1%) patients treated with T or B cell suppressive agents, 9 (5.6%) patients with long term corticosteroid use, 9 (5.6%) solid organ tumors, and 8 (5.1%) patients with solid organ transplantation. The rate of graft versus host disease was found to be higher in the proven and probable IPA group than the low possible IPA group (p=0.042). The proportion of patients who changed their antifungal therapy was
higher in the proven and probable IPA group (p<0.001). Combination therapy was found to be used
only in the proven and probable IPA group. Angio-invasive involvement was detected in 144 (90%) patients. The rate of cavity detection was higher in those with mycological evidence (p=0.037). The rate of long term corticosteroid use was found to be high in patients with invasive airway involvement (p=0.048). The rate of starting voriconazole in the first treatment in patients with clinical evidence was found to be higher than in patients without clinical evidence (p=0.034). Age was found to be higher in mortal patients (p=0.029). The rate of pleural effusion detection in thorax CT was found to be higher in patients with mortality than in other patients (p=0.018). It was observed that a total of 107 (66.9%) cases were mortal, 76 (47.5%) died within the first 6 months, 14 (8.8%) died between 6 months and 1 year and 17 (10.6%) died after 1 year.
Discussion and Conclusion: IPA is a disease with high mortality and difficult to treat and diagnose. The high mortality rates seen in our study reveal the importance of screening methods, early diagnosis and treatment in patients. It should be known that angio-invasion is seen less in thorax CT, especially in patients receiving prolonged corticosteroid therapy, and mortality may be high in patients with pleural effusion. Due to the difficulty of invasive procedures, non-invasive methods should be developed urgently, EORTC/MSG criteria should be regulated not only in immunosuppressive patients but also in low-risk patient groups. There is a need for rapid, reliable and easily accessible tests for diagnosis.