2008-2012 tarihleri arasında Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesinde akut böbrek hasarı tanısı ile takip edilen hastaların değerlendirilmesi
The evaluation of the patients followed with the diagnosis of acute renal injury in Dr. Sami̇ Ulus Gynecology, Obstetrics and Child Health and Diseases Education and Research Hospital between the years 2008-2012
Yazar: FATMA ZEHRA ÖZTEK ÇELEBİ
Danışman: PROF. DR. ÖZLEM AYDOĞ
Sağlık Bakanlığı / Ankara Dr. Sami Ulus Çocuk Sağl. ve Has. Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Giriş: Akut böbrek hasarı (ABH); her yaş grubunda görülebilen, böbrek fonksiyonlarının ani bozulması sonucu üre gibi zararlı metabolitlerin kanda birikimi ile seyreden yıkıcı bir süreçtir. Araştırmacılar ABH'nin erken saptanması ve klinik seyrinin belirlenmesi için çeşitli kriterler oluşturmuşlardır. Bunlardan pRIFLE kriterleri çocuk hastalarda kullanımı en yaygın olandır. 
Amaç: Bu tanımlayıcı çalışma, Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde ABH tanısı ile takip ve tedavi edilen hastaların değerlendirilmesini amaçlamıştır. 
Metot: Ocak 2008 ile Aralık 2012 tarihleri arasındaki 5 yıllık süreçte, hastanemizde yatarak takip ve tedavi edilen, 1 ay-18 yaş arasındaki ABH tanılı hastalar retrospektif olarak incelenmiştir. ABH tanısında pRIFLE kriterleri ile serum kreatinin değerleri kullanılmıştır. Hastaların yaşları, cinsiyetleri, geldikleri yer, altta yatan kronik hastalık varlığı, laboratuvar bulguları, böbrek yetmezliğinin nedeni, tipi ve derecesi, gelişme yeri, hastaların yattıkları servisler, kullanılan tedavi yöntemleri, prognozu ve düzelme süreleri araştırılmıştır. 
Bulgular: Hastaların yaşları 1 ay ile 18 yaş arasında değişmekte olup ort. 6,0±5,6 yıl olarak saptandı. Hastaların büyük çoğunluğu (%40) 1 ay-2 yaş grubunda idi. Hastaların %58'i erkek, %42'si kız idi. Hastaların %22'si ÇYBÜ'de, %29'u Nefroloji Servisi'nde, %49'u diğer servislerde yatırılarak izlendi. Hastaların %60'ında ABH hastanede yatarken gelişti. Yıllara göre ABH'li hasta sayısı dağılımı benzerdi. 2011 ve 2012 yıllarında ABH gelişme yaşı diğer yıllara göre daha küçüktü. Olguların %56,6'sında zeminde kronik bir hastalık mevcuttu. En sık rastlanılan kronik hastalık %26,6 ile kardiyovasküler hastalıklardı. Primer böbrek hastalıkları en sık rastlanılan ABH nedeni oldu. Bunu sırasıyla sepsis, dehidratasyon ve ilaçlara sekonder gelişen ABH'ler takip etti. 1 ay-2 yaş grubunda sepsis en sık görülen neden iken, diğer yaş gruplarında primer renal hastalıklar en sık nedeni oluşturmaktaydı. Olguların vii%47'sinde prerenal, %52'sinde renal ve %1'inde postrenal tipte ABH saptandı. 1 ay-2 yaş grubunda prerenal ABH %61 ile diğer tiplere göre anlamlı derecede daha sıktı. Hastaların %48,3'ü oligürik, %51,7'si non-oligürik olarak değerlendirildi. pRIFLE sınıflamasına göre hastaların %16'sı 'risk', %33'ü 'hasar', %48'i 'yetmezlik' ve %3'ü 'kayıp' grubunda bulundu. 'Son dönem böbrek hastalığı' grubunda hasta yoktu. Yaş gruplarına göre 'yetmezlik' yüzdesi 1 ay-2 yaş grubunda en yüksek, adölesan yaş grubunda en düşüktü. 'Yetmezlik ve kayıp' yüzdesi hastane kaynaklı ABH'lerde %31 iken, toplum kaynaklı ABH'lerde %70 bulundu. Nefroloji servisinde yatan hastalarda 'yetmezlik ve kayıp' yüzdesi ÇYBÜ'de yatan ve diğer servislerde yatan hastalara göre daha yüksekti. Hastaların %31'ine RRT uygulandı. RRT alan hastaların %59'una PD uygulandı. 1 ay-2 yaş grubunda daha sıklıkla PD kullanılırken, adölesan yaş grubunda daha çok HD kullanıldı. Hastaların ortalama RRT süreleri 9,7±7,4 gündü. Gözlem süresi boyunca 219 hastanın 59'u hayatını kaybetti (%26,9). Ölen 59 hastanın 11'i ABH düzeldikten sonra primer hastalıklarına bağlı diğer nedenlerle öldü. 1 ay-2 yaş grubunda ölüm oranı %44 ile diğer gruplara göre fazla idi. Hastane kaynaklı ABH'lerde ölüm oranı, toplum kaynaklı ABH'lere göre daha yüksekti. RRT alan grupta ölüm oranı %44 iken almayan grupta %21 bulundu. Nefroloji Servisi'nde hiç ölen hasta olmazken ÇYBÜ'de ölüm oranı %45, diğer servislerde yatan hastalarıda %27 olarak gerçekleşti. Hayatta kalan 160 hastanın düzelme süresi ort. 10,6±8,8 gün bulundu. Düzelme süresi renal ABH'de ortalama 13,4±9,9 gün ile postrenal ve prerenal ABH'ye göre daha uzun bulundu. En uzun düzelme süresi ortalama 12,9±9,9 gün ile ÇYBÜ'de, en kısa düzelme süresi ise 8,0±8,3 gün ile diğer servislerde gerçekleşti. 
Sonuç: Çocukluk yaş grubunda ABH, mortalitesi yüksek olan, oldukça ciddi bir klinik tablodur. Çalışmamızda, geniş bir hasta sayısı ile retrospektif olarak ABH vakaları incelenmiştir. Çalışmamızda, olguların yarıdan fazlasının altta yatan kronik bir hastalığı mevcut olup bu durum ABH gelişmesine yatkınlık yaratmakta ve gelişen ABH'nin düzelmesini zorlaştırmaktadır. Gelişmiş ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de ABH etiyolojisi, primer böbrek hastalıklarına ve zeminde KKH gibi kronik hastalıkları olan hastalarda gelişen ABH'ye doğru kaymaktadır. Ancak hala sepsis ve dehidratasyona sekonder ABH de ülkemizde sık görülmektedir. Hastaların büyük kısmının 1 ay-2 yaş grubunda olması ve son 2 yılda ABH yaşının düşmesi, infant yaş grubunda ABH açısından daha dikkatli davranılması gerekliliğini ortaya koymaktadır. Ayrıca çalışmamızda hasta yaşı küçüldükçe pRIFLE kriterlerine göre ABH derecesinin daha kötü bulunması da bu sonucu desteklemektedir. Çalışmamızda toplum kaynaklı ABH'ler hastane kaynaklı ABH'lere göre daha ağır durumda, daha fazla yetmezlik ve kayıp oranı ile başvurmalarına rağmen, RRT kullanım oranı iki grup arasında benzer, mortalite ise toplum kaynaklı ABH'de daha düşüktür. Buna göre, toplum kaynaklı ABH'lerin 3. basamak merkezlere daha geç başvurdukları, başvuruda ABH derecelerinin daha ağır olduğu, fakat tedaviye yanıtlarınin daha iyi olduğu söylenebilir. ABH'de mortalite ve morbiditenin azaltılması için riskli hasta grubunun iyi belirlenmesi ve ABH'nin henüz 'risk' derecesinde iken tanı alması çok önemlidir. Hizmet içi eğitimin ve alt basamak sağlık hizmetlerinin kalitesinin artırılması ile 3. basamak merkeze riskli hastaların daha erken dönemde refere edilmeleri ve bu hastaların prognozlarının düzelmesi sağlanabilir. Prognoza etki eden diğer faktörlerin bulunabilmesi için çok merkezli randomize prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. 
Anahtar kelimeler: Akut böbrek hasarı, çocuk, pRIFLE kriterleri

Abstract:
Introduction: Acute kidney injury (AKI); is a critical process that can be seen in all age groups and progresses with the accumulation of harmful metabolites such as urea in the blood as a result of sudden deterioration of kidney functions. Researchers have established various criteria for the early detection and clinical course of AKI. Of these, the pRIFLE criteria are most commonly used in pediatric patients. 
Aim: This descriptive study was aimed to evaluate the patients who were followed up and treated with the diagnosis of AKI in Dr. Sami Ulus Gynecology, Child Health and Diseases Training and Research Hospital. 
Materials and Methods: Patients diagnosed with AKI between 1 month and 18 years of age, who were followed up and treated in our hospital during the 5-year period between January 2008 and December 2012, were retrospectively analyzed. An AKI was diagnosed with the use of pRIFLE criteria and serum creatinine values. The patients' age, gender, place of origin, underlying chronic disease, laboratory findings, and the cause, type degree of renal failure were investigated. Additionally, the data of hospitalization, treatment methods, prognosis and recovery time of the patients were retrieved.
Results: The mean age of the patients was 6.0±5.6 years (min-max: 1 month-18 years). The majority of the patients (40%) were in the 1 month-2 age group. 58% of the patients were boys and 42% were girls. Of the patients, 22% were followed up in the pediatric intensive care unit (PICU), 29% in the Nephrology Service, and 49% in other services. AKI developed in 60% of the patients during their hospitalization. The distribution of the number of patients with AKI by years was similar. AKI development age was lower in 2011 and 2012 compared to other years. There was an underlying chronic disease in 56.6% of the cases. The most common chronic disease was cardiovascular diseases with 26.6%. Primary kidney diseases were the most common cause of AKI. This was followed by sepsis, dehydration and AKIs secondary to drugs, respectively. While sepsis was the most common cause in the 1 month-2 age group, primary renal diseases were the most common cause in other age groups. Prerenal type AKI was detected in 47%, renal type in 52%, and postrenal type in 1% of the cases. Prerenal AKI was more common in the 1 month-2 age group (61%) compared to other types. 48.3% of the patients were evaluated as oliguric and 51.7% as non-oliguric. According to the pRIFLE classification, 16% of the patients were in the 'risk' group, 33% in the 'injury' group, 48% in the 'failure' and 3% in the 'loss' group. There were no patients in the 'end-stage renal disease' group. Compared to age groups, the rate of 'failure' was highest in the 1 month-2 age group and lowest in the adolescent age group. While the percentage of 'failure and loss' was 31% in hospital-acquired AKIs, it was 70% in community-acquired AKIs. The percentage of 'failure and loss' in patients hospitalized in the nephrology service was higher than in patients hospitalized in the PICU and other services. Renal replacement therapy (RRT) was applied to 31% of the patients. Peritoneal dialysis (PD) was performed in 59% of the patients who received RRT. While PD was used more frequently in the 1 month-2 age group, hemodialysis (HD) was used more frequently in the adolescent age group. The mean RRT duration of the patients was 9.7±7.4 days. During the observation period, 59 of 219 patients died (26.9%). Of the 59 patients who died, 11 died of other causes related to their primary disease after AKI resolved. The mortality rate was highest in the 1 month-2 age group (44%), compared to the other age groups. The mortality rate in hospital-acquired AKIs was higher than in community-acquired AKIs. The mortality rate was 44% and 21% in the patients with RRT and without RRT respectively. The mortality rate was 45% in the PICU, 0% in the nephrology service and 27% in other services. The mean recovery time for 160 surviving patients was 10.6±8.8 days. The mean recovery time was longer in renal AKI than postrenal and prerenal AKI with 13.4±9.9 days. The longest recovery time was 12.9±9.9 days in PICU, and the shortest recovery time was 8.0±8.3 days in other services.
Conclusion: AKI in childhood is a very serious clinical condition with high mortality. This study represents pediatric AKI cases with a relatively large cohort. In our study, more than half of the cases had an underlying chronic disease, which predisposes to the development of AKI and complicates the recovery of AKI. As in developed countries, the etiology of AKI in our country is shifting towards primary kidney diseases and AKI that develops in patients with underlying chronic diseases. However, AKI secondary to sepsis and dehydration is still common in our country. Special attention should be paid to the infant age group in terms of AKI due to the fact that most of the patients were in the 1 month-2 age group in this study. In addition, AKI grade was found to be worse as the patient's age decreased in our study also supports this conclusion. In our study, although community-acquired AKIs were more severe than hospital-acquired AKIs and presented with a higher rate of failure and loss, the rate of RRT use was similar between the two groups, and mortality was lower in community-acquired AKIs. It can be concluded that community-acquired AKIs apply to tertiary care centers later, their AKI grades are higher at admission, but their response to treatment is better. In order to reduce mortality and morbidity in AKI, it is very important to determine the risky patient group and to diagnose AKI while it is still at the 'risk' level. By increasing the quality of in-service training and primary/secondary health care services, early referral of risky patients to the tertiary care center and improving the prognosis of these patients can be achieved. Multicenter randomized prospective studies are needed to find other factors affecting prognosis. 
Key words: Acute kidney injury, child, pRIFLE criteria