KHDAK'de tümör lokalizasyonuna göre diseke edilen lenf bezi istasyonlarında metastaz saptanma oranlarının retrospektif analizi
Retrospective analysis of metastasis determination range in lymph nose stations according to tumor localization in nsclc
Yazar: MEHMET ÜNAL
Danışman: PROF. DR. SONER GÜRSOY
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Dr.Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Akciğer neoplazmları = Lung neoplasms ; Cerrahi = Surgery ; Diseksiyon = Dissection ; Göğüs cerrahisi = Thoracic surgery ; Karsinoma-küçük hücreli olmayan-akciğer = Carcinoma-non small cell-lung ; Lenf nod eksizyonu = Lymph nodes-excision ; Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nüks = Recurrence ; Sağkalım = Survival

Özet:
GİRİŞ:Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde (KHDAK) kabul gören standart cerrahi tedavi yöntemi mediastinal lenf bezi diseksiyonu (MLBD) ile birlikte yapılan lobektomi ya da pnömonektomidir. Ancak anatomik rezeksiyon uygulanan hastalarda lenf bezi diseksiyon genişliğinde bir standart oluşturulamamıştır. 
Bazı araştırmalar, lob-spesifik nodal diseksiyonunun (L-SND) sistematik MLBD ile benzer sağkalım, nüks, metastaz ve daha az komplikasyon oranları ile uygulanabilirliğini göstermişlerdir. 
KONU, AMAÇ VE YÖNTEM:
Bu çalışmada, KHDAK nedeniyle lobektomi ile total (komplet) sistematik mediastinal lenf bezi diseksiyonu (K-LBD) yapılmış hastalarda tümör lokalizasyonuna göre, diseke edilen lenf bezi istasyonlarında metastaz saptanma oranlarının retrospektif analizi amaçlanmış ve sonuçlarımızın L-SND önerileri ile karşılaştırması yapılmıştır. 
Ocak 2010 ile Mayıs 2016 arasında kliniğimizde lobektomi ile opere edilen ve sağ taraf rezeksiyonlarında #2, #4, #7, #8 ve #9. istasyon, sol taraf rezeksiyonlarında ise #5, #6, #7, #8 ve #9. istasyon lenf bezlerinin tamamı diseke edilen hastalar çalışmaya dahil edilmiştir.
Hastaların demografik özellikleri, sağkalım analizleri, loblara göre lenf bezi istasyonları ve zon metastaz oranları incelendi. 
BULGULAR:
Yaş ortalaması 60,9 olan 567 hasta çalışmaya dahil edildi. Yetmişdokuz hastada (%13,9) mediastinal lenf bezi metastazı gözlendi. N2 metastazı saptadığımız hastalarda sağkalım oranlarımız anlamlı derecede düşük olmasına rağmen 5 yıllık sağkalım %24,5 idi. N1 tutulumu olmadan N2 varlığında N1+N2 metastazlarına göre anlamlı bir sağkalım avantajı gözlendi (5 yıllık sağkalım oranları sırası ile %38,8 ve %10,9; p:<0,0005). 
Skip metastaz N2 gözlenme oranımız %6,3 idi. N1 varlığının, N2 saptanma oranını, N1 metastazı olmayan gruba göre %7,8'den %40,2'ye yükselttiği gözlendi.
Sağ üst lobun üst zona, sol üst lobun AP zona, sol alt lobun alt zona, sağ alt lobun ise subkarinal ve alt zonlara en sık metastaz yaptığı saptandı. Herhangi bir zonda metastaz saptanma durumunun diğer zonlarda da metastaz saptanma olasılığını tüm loblar için arttırdığı gözlendi. 
Sağ üst lobda alt zonun, sağ alt lobda üst zonun, sol üst lobda ise alt zonun izole metastazına rastlanmadı. Ancak sol alt lob tümörlerinde, N1 metastazı saptanmayan 70 hastada dahi AP zonun izole metastazı %5,7 oranında gözlendi. 
SONUÇ:
Loblara göre tanımlanan hiler ve mediastinal lenf bezlerinin intraoperatif frozen section incelemesinde metastaz saptanmaması durumunda L-SND'un sol alt lob tümörleri haricinde doğru evreleme için yeterli olduğu saptanmıştır. Sol alt lob tümörlerinde tanımlanan istasyonlar arasına AP zonun dahil edilerek K-LBD gerektiğini düşünüyoruz. Ayrıca sağ alt lob tümörleri için de #4. istasyon, lenf bezi diseksiyonuna dahil edilmeyebilir. Hiler veya mediastinal herhangi bir lenf bezinde metastaz varlığında, doğru bir evreleme için K-LBD yapılmalıdır. 
İzole orta lobektomi vakaları için verimli bilgilerin elde edilebilmesi amacıyla daha geniş çalışmaların yapılması gerekmektedir.

Abstract:
INTRODUCTION:The standard surgical treatment of non-small cell lung cancer (NSCLC) is lobectomy or pneumonectomy combined with mediastinal lymph node dissection (MLND). However, in patients undergoing anatomical resection, any standard for the width of lymph node dissection has been established.
Some research has demonstrated the feasibility of lob-specific nodal dissection (L-SND) with similar survival, relapse, metastasis rates and less complication with systematic MLND.
SUBJECT, PURPOSE AND METHOD:
In this study, it is aimed to retrospectively analyze the rate of metastasis detected in lymph node stations, dissected according to tumour localization in patients who underwent complete systematic MLND via lobectomy due to NSCLC and the results are compared with L-SND offers.
The patients who were operated via lobectomy in our department between January 2010-May 2016 and underwent complete dissection of lymph node stations 2, 4, 7, 8, 9 in right side resections and 5, 6, 7, 8, 9 in left side resections were included in the study.
Patients' demographic characteristics, survival analysis, lymph node stations and zone metastasis rates were examined.
RESULTS:
In the study, 567 patients with a mean age of 60.9 were included. Mediastinal lymph node metastasis were observed in 79 (13,9%) patients. Although the survival rates in patients with N2 metastasis were significantly lower, the 5-year survival rate was 24,5%. There was a significant survival advantage over N1 + N2 metastases in the presence of N2 without N1 involvement (5-year survival rates are respectively 10,9% and 38,8%; p:<0,0005). 
The rate of skip metastasis N2 was 6,3%. It was observed that the presence of N1 increased the detection rate of N2 from 7,8% to 40,2% compared to the group without N1 metastasis.
It was detected that right upper lobe metastasis most frequently to upper zone, left upper lobe to AP zone, left lower lobe to lower zone, and right lower lobe to subcarinal and lower zones. It was observed that detection of metastasis in any zone increased the possibility of metastasis detection for all lobes in other zones, as well.
Isolated metastasis of lower zone in right upper lobe, of upper zone in right lower lobe and of lower zone in left upper lobe was not found. However, in the left lower lobe tumours, the isolated metastasis rate of AP zone was 5,7% even in 70 patients without N1 metastasis.
CONCLUSION: 
L-SND has been found to be sufficient for accurate staging except for the left lower lobe tumours in cases where metastases are not detected in the intraoperative frozen section examination of the hilar and mediastinal lymph nodes identified according to the lobes. We think that complete systematic MLND is required by including the AP zone between the stations identified in the left lower lobe tumours. Also for right lower lobe tumours station 4 may not be included in lymph node dissection. Complete systematic MLND (K-LBD) should be performed for accurate staging in the presence of metastasis in any hilar or mediastinal lymph node.
More extensive studies should be conducted in order to obtain efficient information for isolated middle lobectomy cases.