Hemodiyaliz hastalarında kalıcı kateter ve arteriyovenöz fistülün mortalite, hospitalizasyon ve biyokimyasal veriler üzerine etkilerinin retrospektif değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of the effects on mortality, hospitalization and biochemical data of the tunneled catheter and arteriovenosis fistulas in hemodialysis patients
Yazar: SERHAT ÇELİK
Danışman: PROF. DR. MEHMET DENİZ AYLI
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Arteriovenöz fistül = Arteriovenous fistula ; Hastaneye yatırma = Hospitalization ; Kateterizasyon = Catheterization ; Kateterler-kalıcı = Catheters-indwelling ; Mortalite = Mortality ; Renal diyaliz = Renal dialysis ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Giriş: Kronik böbrek yetmezliği (KBY) hastalarının yaşamını sürdürebilmesi için Renal Replasman Tedavisi (RRT) olarak adlandırılan diyaliz ya da böbrek transplantasyonu tedavilerinin uygulanması gerekmektedir. Ülkeler arasında bazı farklılıklar olmakla beraber, tüm dünyada baskın olan diyaliz yöntemi yaklaşık %90'lık oran ile Hemodiyaliz (HD)'dir. HD için vasküler erişim yolu çok önemlidir. Bu önemi belirtmek amacı ile "yaşam yolu", "hemodiyalizin olmazsa olmazı" ve "aşil tendonu" gibi benzetmeler yapılmaktadır. Hemodiyaliz için kronik damar yolunun üç temel formu vardır; nativ arteriovenöz fistüller (nativAVF'ler), greft malzeme kullanılarak açılan arteriovenöz şant (AV greft) ile tünelli(kalıcı) santral venöz kateterlerdir. Ülkemizde Prevalan HD hastalarında damar erişim yolunu 2015 yılında en sık AVF (%80.4), daha sonra Kateter (%18.1) ve Arteriyovenöz Greft (%1.5) oluşturmaktadır.
Amaç: AVF'lerin ve kateterlerin birbirlerine göre üstünlükleri ve dezavantajları vardır. Son dönem böbrek yetmezliği(SDBY) hastalarının HD'ye hangi damar yolundan alınacağı; hastaların mortalite, morbidite ve yaşam kalitesini etkilemektedir. Ancak bu faktörlerin değerlendirilmesi daha çok gözlemsel çalışmalara dayanmaktadır. Ayrıca sağlık harcamaları açısından uygun mu ? sorusunu da gündeme getirmektedir. Biz bu çalışmamızda HD hastalarında AVF ve Kalıcı kateterlerin mortalite, hospitalizasyon ve biyokimyasal veriler üzerine etkilerini araştırmayı amaçladık. 
Gereç-Yöntem: Çalışmaya Ocak 2015 - Mart 2017 tarihleri arasında en az 6 ay süreyle Hemodiyaliz Ünitesinde rutin programda takipli 55 AVF'li ve 55 kalıcı kateterli 110 hasta dahil edilmiştir. Bu hastaların 16'sı kalıcı kateterli ve 7'si ise AVF'li olmak üzere 23'ünü rutin takip sırasında exitus olan hastalar oluşturmaktadır. Hastaların hospitalizasyon sayısı, sebepleri, demografik verileri ve bu süreçteki altışar ay aralıklarla laboratuvar ve KT/V değerleri incelenmiştir.
Bulgular: Kalıcı kateterli hastaların yaşları ortalaması 63 (±14), AVF'lihastaların yaşları ortalaması 58 (±14);kalıcı kateterli hastaların 17 (%30,9) 'si erkek iken AVF'li hastaların 25 (%45,5) 'si erkektir. Kalıcı kateterli ve AVF'li hastaların primer tanıları değerlendirilmiştir. Kalıcı kateterli hastalarda en sık sebep %41.8 (n=23)  DM iken bunu sırasıyla HT %20 (n=11) ve glomerülonefritler %7.3 (n=4) seyretmiştir. AVF'li hastalarda ise en sık sebep HT %30.9 (n=17) iken DM %27.3 (n=15) ikinci en sık sebeptir. Sonrasında Polikistik böbrek hastalıkları ve Piyelonefrit %3.6 (n=2) gelmektedir. AVF'li ve kalıcı kateterli hastalar hospitalizasyon açısından karşılaştırılmış; AVF'li hastalarda hospitalizasyon sayısı 1 (±1,01) iken kalıcı kateterli hastalarda 2 (±1,5) saptanmış olup istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmuştur (p <0,001). AVF'li hastalarda en sık hospitalizasyon sebebi %36 (n=16) ile Lomber disk hernisi iken bunu sırasıyla katarakt %24 (n=10), akut koroner sendrom %14 (n=7), hipervolemi ve hiperkalemi %8 (n=4) takip etmektedir. Kalıcı kateterli hastalarda ise hospitalizasyonun en sık sebebi %25 (n=29) Kateter ilişkili enfeksiyonlar iken bunu sırasıyla %18 (n=20) Lomber disk hernisi, %11 (n=14) hiperkalemi, %8 (n=9) Katarakt, %6 (n=7) Pnömoni ve %4 (n=4) ile akut koroner sendrom ve hipervolemi takip etmiştir. Exitus olan hastaların %69.6'sı (n=16)'sı  Kalıcı kateterli hastalar olup %30.4'ü (n=7)'si ise AVF'lidir (p:0.035). Albumin değeri de yaşayan hastalarda 3,69 (±0,41) iken exitus olanlarda ise 3,40 (±0,49) saptanmış olup istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p:0.005).
Sonuç: Tüm kılavuzlar ve rehberler HD'de kateterler üzerine AVF'leri önermektedir. Bizde çalışmamızın sonuçlarına göre AVF'lerin kalıcı kateterlerden daha üstün olduğunu saptamış olmakta ve AVF'leri önermekteyiz. Ancak bu sonuçlara ulaşmada hasta seçimi noktasında biaslar olabileceğinden (komorbiditesi fazla olan ve AVF maturasyonunun oluşamayacağı düşünülen hastaların daha fazla kateter grubuna yönlendirilebileceğinden) bu konudaki gözlemsel araştırmalardan ziyade randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Abstract:
Introduction: Renal Replacement Therapy (RRT) also known as dialysis and renal transplantation is required for survival of patients with chronic renal failure(CRF). Hemodialysis (HD) is the most prevalent dialysis method in the World with an average rate of 90%, despite some minor variences between countries. The vascular access path for HD is very important. To emphasize this proposition, analogies such as "way of life", "hemodialysis is a must" and "Achilles tendon" are made. There are three basic forms of the chronic vascular access for hemodialysis; nativ arteriovenous fistulas (nativAVFs), arteriovenous shunt using graft material(AV graft), and tunneled(permanent) central venous catheters. As of 2015, in Turkey, the most commonly used vascular Access routes are AVF , Catheter and Arteriovenous Graft  with a rate of %80.4, %18.1 and %1.5, respectively.
Aim: AVFs and catheters have their own distinct advantages and disadvantages. However, comparison of these factors is mostly based on observational studies. The type of vasculer access path ESRD patients receive affects mortality, morbidity and quality of life. Health expenditures required for different kinds of vascular access is also an issue that remains to be investigated thoroughly. In this study, the effects of AVF and tunneled catheter on mortality, hospitalization and biochemical data in HD patients are investigated.
Materials and Methods: A total of 110 patients with 55 AVFs and 55 tunneled catheters who were followed up routinely in the Hemodialysis Unit for at least 6 months between January 2015 and March 2017 were included in the study. Of these patients, 16 patients with tunneled catheter and 7 patients with AVF, a total of 23 patients died during routine follow-up. The number of hospitalizations, causes of those hospitalizations and demographic data, as well as general laboratory results and KT / V values taken every six months were analyzed. 
Results: The mean age of the patients with tunneled catheter was 63 (± 14), the mean age of the patients with AVF was 58 (± 14), 17 (30.9%) of the patients with tunneled catheter were male while 25 (45.5%) of the patients with AVF were male. Primary diagnoses of patients with tunneled catheters and AVFs were evaluated. The most common cause of tunneled catheterization was 41.8% (n = 23) Diaebetes mellitus (DM), followed by Hypertension (HT) 20% (n = 11) and glomerulonephritis 7.3% (n = 4). The most frequent cause in patients with AVF was HT 30.9% (n = 17) while DM 27.3% (n = 15) was the second most common cause. Polycystic kidney diseases and pyelonephritis were followed by 3.6% (n = 2). Patients with AVFs and tunneled catheters were compared for hospitalization; The average number of hospitalizations was found to be 1 (± 1.01) in patients with AVF and 2 (± 1.5) in patients with tunneled catheter, and the difference was found to be statistically significant (p <0.001). Among the patients with AVF, the most common hospitalization cause was lomber disc hernia with 36% (n = 16), followed by cataract 24% (n = 10), acute coronary syndrome 14% (n = 7), hypervolemia and hyperkalemia 8%(n=4). As for the patients with tunneled catheters, the most common cause was 25%(n=29) catheter-related infections with a rate of %25(n=29), followed by 18%(n=20) Lomber's disc hernia, 11%(n=14) Hyperkalemia, 8% Cataract, 6% Pneumonia and 4% acute coronary syndrome and hypervolemia. Among the patients who died during the follow up, 69.6% (n=16) had tunneled catheters while the rest 30.4% (n=7) had AVF (p: 0.035). The albumin value was found to be 3.69 (± 0.41) in alive patients and 3.40 (± 0.49) in died patients and a statistically significant difference was present between them (p: 0.005).
Conclusion: All current guides recommend AVFs instead of catheters in HD. In our study, AVFs results regarding patients' well being were found to be superior to tunneled catheters, hence we too recommend AVFs. However, randomized controlled studies are required instead of observational studies in this area, as there may be bias in the selection of patients(since patients with more comorbidities and who are thought to be unable to develop AVF maturation can be directed to more catheter groups, altering the results in the favor of AVF groups).