Subakut ve kronik dönem inmeli hastalarda yerçekimsiz ortamda yürüyüş bandı üzerinde yürüme egzersizleri ile su içi yürüme egzersizleerinin kardiyak fonksiyonlar üzerine etkisi
The effects of walking exercises on west water exercises on cardiac functions on walking band on subakut and chronic periods
Yazar: ÜMMÜGÜLSÜM DOĞAN DURAN
Danışman: DOÇ. KORAY AYDEMİR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Gülhane Tıp Fakültesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Aerobik güç = Aerobic power ; Egzersiz = Exercise ; Fizik tedavi = Physical therapy ; Havuzlar = Ponds ; Hemipleji = Hemiplegia ; Kalp fonksiyon testleri = Heart function tests ; Koşu bandı = Treadmill ; Rehabilitasyon = Rehabilitation ; Yürüme = Walking ; İnme = Stroke

Özet:
İnme; serebral enfarkt, intraserebral kanama ve subaraknoid kanama gibi
santral sinir sisteminin vasküler kaynaklı akut fokal bir defisitidir ve dünyada
özürlülük ve ölümün majör sebeplerindendir. Dünyada 60 yaş üzerindeki
mortalitenin ikinci sıradaki sebebidir. Gelişmiş ülkelerde ise kardiyovasküler
hastalıklar ve malignitelerden sonra üçüncü sıradaki ölüm nedenidir. Ülkemizde tüm
yaş gruplarına bakıldığında ölüme neden olan hastalıklar içinde iskemik kalp
hastalıklarından sonra ikinci sırada gelmekte olup, tüm ölümlerin %15'inden
sorumludur.
İnme sonrası mobilizasyonun azalması beraberinde kardiyak enduransta hızlı
bir düşüşe sebep olmaktadır. Bu düşüşün inmeden sonraki ilk 6 ayda sağlıklı
kontrollere göre %55 ila %75 arasında olduğu bildirilmiştir. Özellikle ilk aylarda
%60'lara varan oranlardadır. Aerobik kapasitenin düşmesi bu hasta grubunda
aterosklerotik morbidite ve mortalite artışını da beraberinde getireceğinden aerobik
egzersiz planlaması önem kazanmaktadır. Bizim çalışmamızın da amacı aerobik
egzersizin kardiyak endurans, fonksiyonellik ve denge parametrelerine katkı sağlayıp
sağlamayacağı ve hangi tür aerobik egzersizin bu parametreler üzerine daha fazla
katkısının olacağını araştırmaktır.
Çalışmaya; hastalık süresi 3 ay ve daha uzun olan; cihazlı veya cihazsız, 10
metre bağımsız yürüyebilen; kognitif ve ortopedik olarak uygun durumda olan
hastalar alındı. Hastalar anti gravite grubu (n=13), havuz grubu (n=13) ve kontrol
grubu (n=13) olarak dağıtıldı. Hastaların tamamına 20 seans, 4 hafta boyunca
konvansiyonel tedavi verildi. Havuz ve anti gravite tedavileri planlanan hastalara
haftada 3 defa 45'er dakika aerobik egzersiz yaptırıldı. Hastaların tamamının tedavi
öncesinde (0. hafta) ve tedavi sonrasında (4. hafta) Berg testi ile denge fonksiyonları,
Barthel testi ile fonksiyonellik durumları; egzersiz tolerans testi ve 6 dakika yürüme
testleri ile aerobik kapasite ölçümleri yapıldı. Çalışmayı 39 hasta tamamladı ve analiz
edildi.
Çalışmaya katılan hastaların yaş ortalaması 56,08; inme sonrası ortalama
geçen süre 12,5 aydı. Hastaların tedavi öncesi değerlendirmelerinde üç grup arasında
Barthel ve Berg skorları ile 6 dakika yürüme testi parametrelerinden istirahat kalp
hızı, maksimum kalp hızı, Borg skoru ile egzersiz tolerans testi parametrelerinden
istirahat kalp hızı, maksimum kalp hızı, test süresi, Borg skoru ve VO2 maksimum
(max VO2) değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Tedavi
öncesi 6 dakika yürüme testinde yürünen mesafe (p=0,048) ve egzersiz tolerans
testinde elde edilen MET (p=0,01) değerlerinde gruplar arası fark vardı.
Tedavi öncesi ve sonrası grup içi karşılaştırmalarda; havuz grubunda Barthel
fonksiyonellik skorunda (p=0,016) ve 6 dakika yürüyüş testinde ulaşılan maksimum
kalp hızı değerinde (p=0,025) anlamlı fark vardı. Anti gravite grubunun grup içi
tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırmasında ise 6 dakika yürüme testinde yürünen
mesafe (p=0,004) ve egzersiz tolerans testinde ulaşılan maksimum kalp hızı
(p=0,016), testi tamamlama süresi (p=0,007), MET (p=0,001) ve max VO2 (p=0,002)
değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark vardı. Kontrol grubunda ise istatistiksel
olarak anlamlı değişiklik olan tek parametre egzersiz tolerans testi Borg zorlanma
derecesi idi (p=0,006).
Berg denge skalasında tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırmalarda hiçbir
grupta anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).
Tedavi sonrası gruplar arası karşılaştırmada, 6 dakika yürüme testinde
istirahat kalp hızında (p=0,037) ve kardiyopulmoner egzersiz testi MET değerinde
(p=0,16) istatistiksel olarak anlamlı fark vardı.
Sonuç parametrelerinin hastaların ne tür özelliklerinden etkilenmiş
olabileceği ile ilgili yapılan çalışmada spastisite varlığında hastaların Berg denge
skorlarındaki iyileşmenin daha iyi olduğu (p=0,009) ve iskemik inme geçirmiş olan
hastalarda elde edilen max VO2 değerinin hemorajik inme tanılı hastalara göre daha
yüksek olduğu (p=0,007) sonucuna vardık.
Bu çalışma inme rehabilitasyonuna eklenecek olan aerobik egzersizin türü ve
bu egzersizin yararlılığı ile ilgilidir. Mevcut bulgularımız ışığında hem anti gravite
yürüme egzersizleri hem de su içi yürüme egzersizleri sonrası hastaların aerobik
kapasitesinde artış olduğunu gösteren sonuçlar elde edilmiştir. Anti gravite grubunda
birden çok parametrede istatistiksel olarak anlamlı iyileşmeler görülmüş olması anti
gravite egzersizlerinin bu amaçla daha aktif olarak kullanılabileceği sonucuna vardırabilir. Ayrıca fonksiyonellik ölçütünde havuz grubunda anlamlı sonuçların elde
edilmiş olması, rehabilitasyon hedeflerinin başında gelen fonksiyonelliğin
artırılabilmesi için su içi egzersizlere önem verilmesi gerektiğini düşündürebilir.

Abstract:
Stroke is characterized by the sudden loss of blood circulation to an area of
the brain which results in focal or global neurologic deficit. Ischemia and primary
hemorrhage are major reasons of stroke after subarachnoid hemorrhage has been
excluded. This condition is primary cause of disability worldwide and second leading
cause of death among ages of patients 60 years and older. Stroke is also the third
leading cause of mortality in developed countries. In our country it is the second
leading cause of death after cardiovascular diseases and accounts for 15% of overall
mortality.
It is well known that restricted capacity of mobilization as a result of stroke
results in dramatic decrease in cardiorespiratory fitness. According to recent studies
this decline reach nearly to 60% after one month and between 55% to 75% after six
months in patients with stroke comparing to healthy subjects. Due to the strong
association between cardiorespiratory fitness and cardiovascular morbidity and
mortality, aerobic exercise training is mandatory in these patients. In this study, we
aimed to evaluate the effects of aerobic exercise training on cardiorespiratory fitness,
functional capacity and balance. We also investigated which type of aerobic exercise
training has more beneficial of effect on these parameters.
The study enrollment criteria included; (1) patients diagnosed with stroke and
time from stroke onset to admission was longer than three months (2) independent
walking ability more than 10 meters with or without assistance (3) patients whose
cognitive and functional status were suitable for training programme. Of the total
number of participants enrolled in this study, 13 patients were randomized into anti-
gravity treadmil training group, 13 patients were randomized into underwater
walking group and 13 paients were randomized into control group. All groups
received twenty sessions of conventional therapy for four weeks. Patients assigned to
anti gravity treadmill training and underwater walking group received three sessions
of aerobic exercise treatment of 45 minutes per week. All patients underwent
exercise tolerance test and six minute walk test. The Berg Balance Scale (BBS) was
used to measure balance parameters of patients and Barthel Index was used to
measure their functional status. We also examined aerobic capacity of participants.
All of these procedures performed not only during commencement of the study but
during termination of the study.
Mean age of patients enrolled in this study was 56.08 and estimated time
interval from occurance of stroke to study participation was 12.5 month. There were
statistically no significant differance in three groups in terms of Berg Balance Scale
score, Barthel Index, aerobic capacity, resting and maximum heart rate, six minute
walk test, duration of exercise tests and rates of Borg and VO2 max (p>0,05) before
treatment. However, length of walking distance during 6 minute walk tests (p=0,048)
and MET levels obtained from exercise tolerance tests (p=0,01) were found to be
different.
Assessments of before and after treatment of underwater walking training
showed statistically significant differences both in Barthel Index scores (p=0,016)
and maximum heart rate during six minute walk test (p=0,025). Results of anti-
gravity treadmill training showed statistically significant differences before and after
treatment in terms of length of walking distance during 6 minute walk test (p=0,004),
maximum heart rate attained during exercise stress testing (p=0,016), period of
completion of test (p=0,007), rates of MET scores (p=0,001) and VO2 max
(p=0,002).The only statistically different parameter observed in control group was
Borg Scale of Perceived Exertion scale (p=0,006).
The Berg Balance Scale parameters showed statistically no significant
difference before and after treatment between three groups(p>0,05). Intergroup
comparisions revealed statistically significant differences both in resting heart rate of
six minute walk test (p=0,037) and MET scores of exercise tolerance test (p=0,16).
This study also showed that there were higher rates of improvement in Berg
Balance scales during the existance of spacity (p=0,009) and there were higher rates
of obtained VO2 max in patients with ischemic stroke comparing to patients with
hemorrhagic stroke (p=0,007).
The aim of this study was to characterize type of aerobic exercises used in
treatment of stroke rehabilitation. In addition, we investigated benefits of these
treatment protocols. Our results revealed that both anti gravity treadmill training and
underwater walking training has positive effects on patients aerobic capacity. Due to
favorable effects of anti-gravity treadmill training on several parameters as we have
shown in our study, this method may be used more frequently in daily practice.
Furthermore, as a result of strong association between improvement in functional
capacity and underwater walking training, this treatment protocol may be prior
theraphy in patients with low functional capacity.