Spinal anestezi ile sezaryen ameliyatı yapılan hastalarda postoperatif analjezide epidural analjezi ile transversus abdominis plan (TAP) bloğunun analjezik etkinliklerinin karşılaştırılması
The comparison of postoperative analgesic effects of epidural analgesia and transversus abdominis plan (TAP) block in patients who underwent sectio cesarean with spinal anesthesia
Yazar: CEM ÖGER
Danışman: PROF. DR. MEHMET EMİN ORHAN
GATA / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Abdomen = Abdomen ; Analjezi = Analgesia ; Analjezi-epidural = Analgesia-epidural ; Analjezikler = Analgesics ; Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-epidural = Anesthesia-epidural ; Anestezi-spinal = Anesthesia-spinal ; Postoperatif dönem = Postoperative period

Özet:
Spinal anestezi ile sezaryen ameliyatı olan hastalarda postoperatif analjezide epidural analjezi ile transversus abdominis plan (TAP) bloğunun analjezik etkinliklerinin karşılaştırılmasıÇalışmamızda spinal anestezi ile sezaryen ameliyatı yapılan hastalarda postoperatif analjezide epidural analjezi ile transversus abdominis plan (TAP) bloğunun analjezik etkinlikleri, ek analjezik tüketim miktarları, bulantı-kusma, hipotansiyon, kaşıntı gibi yan etkileri ile hasta memnuniyetini karşılaştırmayı planladık.Sağlık bakanlığından etik kurul onayı alarak, elektif şartlarda spinal anestezi ile sezaryen ameliyatı planlanan ASA I-II, 64 gönüllü hasta üzerinde randomize klinik bir çalışma planlandı. Hastalar randomize olarak Transversus Abdominis Plan (TAP) bloğu grubu (n = 32) ve epidural katater grubu (n = 32) olarak iki gruba ayrıldı. Hasta operasyon salonunda monitörize edildi. Hastalara 18 veya 20 gauge anjioket kullanılarak periferik intravenöz damar yolu ile 500 mililitre (mL) Ringer Laktat solüsyonu 15-20 dk içinde verilip, infüzyona 15 mL.kg.s-1 hızında devam edildi.Kombine spinal ? epidural kateter grubuHastaya oturur pozisyon verilip, gerekli hazırlık yapıldıktan sonra, L3-L4, L4-L5 aralığı hizasında cilt ve cilt altı dokulara infiltrasyon anestezisi uygulandı. Epidural aralık 18 gauge Tuohy iğnesi ile serum fizyolojik kullanılarak ?direnç kaybı? yöntemi ile tesbit edildikten sonra iğne içinden iğne tekniği kullanılarak 2 mL % 0,5 bupivakain (10 mg) ile spinal anestezi yapıldı. Katater epidural boşlukta 3-5 cm kalacak şekilde ilerletilip cilde tespit edildi. Duyusal muayenede T5 ve üzerinde duyusal blok sağlandığında operasyona izin verildi. Operasyon bitiminde ASBÜ' ye alınan hastalar değerledirilip standart test dozu yapılıp kataterin yeri doğrulanınca 4 mL % 0,5'lik bupivakain, 1 mL (50 µg) fentanil ve 5 mL serum fizyolojik olacak şekilde toplam 10 ml bolus doz uygulandı. Daha sonra hastaya HKEA cihazı ile bolus dozu: 5 mL ve kilitli kalma süresi: 30 dk ve 4 saatlik limit: 20 mL olacak şekilde ağrı tedavisine başlandı.Spinal + TAP Blok GrubuHastaya oturur pozisyon verilip gerekli hazırlık yapıldıktan sonra L3-L4, L4-L5 aralığı hizasında infiltrasyon anestezisi uyguladıktan sonra 25-27 gauge spinal iğne kullanılarak 2 ml (10 mg) % 0,5 bupivakain ile spinal anestezi gerçekleştirildi. Duyusal muayenede T5 ve üzerinde duyusal blok sağlandığında operasyona izin verildi. Operasyon bitiminde gerekli hazırlık yapıldıktan sonra ultrason eşliğinde 0,3 ml/kg %0,25 bupivakain solüsyonu kullanılarak TAP blok yapıldı.Postoperatif olarak anestezi sonrası bakım ünitesi (ASBÜ)' de visüel ağrı skalası (VAS) ve bromage motor skalası ile hastalar değerlendirildi. Hastalara analjezik olarak standart 4*1 gr parasetamol oral olarak verildi. VAS skoru 4 ve üzerinde olanlara kurtarıcı analjezik olarak 0,05 mg/kg morfin i.v. olarak uygulandı. Hastanın ASBÜ'de visüel ağrı skoru 5, 10, 15, 20, 30. ve 60. dakikalarda; kliniğinde visüel ağrı skoru 2, 6, 12. ve 24. saatlerde değerlendirildi.Epidural analjezi VAS istirahat 1. ve 24. saatler, VAS diz çekme 24. saat ve VAS ilk mobilizasyon değerlerinde ağrı skorlarını tap blok grubuna göre anlamlı olarak azaltmıştır. Bulantı?kusma, kaşıntı, hipotansiyon skorlarında ve morfin tüketimlerinde fark bulamadık. Her iki grupta hasta memnuniyetlerini yüksek olarak saptadık. Biz ultrason eşliğinde TAP bloğun sezaryen olacak hastalarda, postoperatif ağrıyı gidermek için altın standart bir analjezi yöntemi olan epidural analjeziye alternatif güvenli ve etkili bir yöntem olabileceği kanısındayız.Anahtar Kelimeler : Transversus abdominis plan bloğu, postoperatif analjezi, epidural analjezi, spinal anestezi

Abstract:
The comparison of postoperative analgesic effects of epidural analgesia and transversus abdominis plan (TAP) block in patients who underwent sectio cesarean with spinal anesthesiaIn our study, we planned to compare the effects of epidural analgesia and transversus abdominis plan (TAP) block on sectio patients having spinal anesthesia by determining analgesia quality, supplemental analgesic requirements, morphine consumption, patient satisfaction and complications such as noise, vomiting, hypotension, itching. Following the approval of the ethics committee of Ministry of Health and getting informed consent, we included 64 ASA I-II sectio cesarean patients having epidural anesthesia in elective conditions. The patients were divided into 2 groups as a Transversus abdominis plan (TAP) block group (n = 32) and epidural catheter group (n = 32). Patients were monitored in the operating room. Ringer lactate solution (500 milliliter) was administered to the patients intravenously from the peripheral veins in 15-20 minute and maintained as 15 mL.kg.h-1 with 18 or 20 gauge cannula.Combined spinal-epidural catheter groupInfiltration anesthesia was performed through cutaneous and subcutaneous tissues between L3-L4 and L4-L5 levels in sitting position after cleaning and draping the area. The spinal anesthesia was performed after the determination of epidural space by 18 gauge Tuohy needle with ?loss of resistance? method using serum physiologic. 2 (ml) 0.5% bupivacain (10 milligram) was administered using needle-through-needle technique during the spinal anesthesia. The catheter was fixed to the skin after pushing forward 3-5 cm into the epidural space. Once adequate anesthesia to T5 dermatome (tested by pinprick) was achieved, the operation was allowed to begin. The patients were transferred to the postoperative recovery unit after the operation. 4 mL 0.5% bupivacain, 1 mL (50 µg) fentanil and 5 mL serum physiologic were administered as bolus 10 mL total dose after the confirmation of the right catheter site with replacement test dose. Then, for analgesic treatment was administered with PCA (5 mL bolus dose; 30 minute lock out time; 20 mL 4 hour limit).Spinal+TAP block group:Spinal anesthesia was performed by 2 mL 0.5% bupivakain (10 mg) using 25-27 gauge spinal needle after local anesthesia in sitting position to the patients. Once adequate anesthesia to T5 dermatome (tested by pinprick) was achieved, the operation was allowed to begin. At the end of the operation, TAP block was performed using the ultrasound guidance technic and giving 0.3 mL/kg 0.25% bupivacain solution.Postoperatively, the patients were assessed in the postoperative recovery unit using visual analogue scale (VAS) and bromage motor scale. Analgesia protocol as 4x1 gr paracetamol was administered orally to all patients. Supplemental analgesia with intravenous 0.05 mg/kg morphine was performed in patients who had VAS score 4 or high. The resting VAS during immobilization period, VAS during knee movement and VAS during first mobilization were determined at the 5, 10, 15, 20, 30 and 60 minute in the postoperative recovery unit and at the 2, 6, 12 and 24 hour in the patient room.In epidural group, resting VAS was decreased at the first and 24th hours; knee movement VAS was decreased at 24th hour and first mobilization VAS was decreased. We could not find any difference between the groups for nausea-vomiting, itching, hypotension scores and morphine consumption. Patient?s satisfaction was high in both groups. We suggested that TAP bloc under ultrasound guidance is an alternative, safe and effective method for the improvement of postoperative analgesia in patients who underwent sectio cesarean operation, although epidural analgesia is known as a gold standard method for analgesia in these patients.Key words: Transversus abdominis plan block, postoperative analgesia, epidural analgesia, spinal anesthesia