COVID-19 ilişkili ARDS gelişen hastalarda APRV modu prone pozisyonuna alternatif olabilir mi?
APRV mode could be an alternative way to prone position in patients with COVID-19 related ARDS
Yazar: EZGİ GÜNGÖRDÜ
Danışman: DOÇ. DR. ZAFER ÇUKUROVA ; DOÇ. DR. SÜLEYMAN SABAZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: COVID 19 = COVID 19 ; Pozitif basınç solunumu = Positive pressure respiration ; Prone pozisyonu = Prone position ; Solunum sıkıntı sendromu = Respiratory distress syndrome ; Ventilasyon = Ventilation ; Ventilatörler-mekanik = Ventilators-mechanical

Özet:
Amaç: C-ARDS yönetiminde akciğer koruyucu ventilasyon stratejileri ile hipokseminin düzeltilmesi hedeflenmelidir. Prone pozisyonda derin sedasyon gerekliliği, pozisyonlama zorlukları gibi sorunlar APRV modunun kullanımını alternatif olarak düşündürmektedir. Bu araştırmada C-ARDS gelişen hastalarda refrakter hipoksemi yönetiminde APRV modu ile prone pozisyonda PRVC modunun PaO2, FiO2, P/F oranındaki değişim, EtCO2, vazopressör miktarı, sedasyon düzeyi ve NMB ihtiyacı üzerinden karşılaştırılması amaçlanmaktadır.
Gereç ve Yöntem: Prospektif olarak planlanan bu çalışmaya; COVID-19 rehberine göre orta-ağır ARDS tanısı almış, PRVC modu ile ventile edilen 40 hasta dahil edilmiştir. Hastalar randomize iki gruba ayrılmış, ilk grupta ventilasyon modu APRV olarak değiştirilirken ikinci grupta prone pozisyonunda PRVC(PP-PRVC) ile ventilasyona devam edilmiştir. Hastaların demografik ve biyokimyasal verileri, APACHE II ve CCI skorları elektronik kayıt sisteminden elde edilmiştir. APRV modu değişikliğini takiben 4, 10, ve 16. saatlerinde arteriyel kan gazı değerlerine göre hastaların mekanik ventilasyon parametreleri koruyucu ventilasyon stratejileri (Pplato<30cmH20, TV:5-8ml/kg, DP:16-17mmHg) ve APRVnetwork önerileri doğrultusunda optimize edilmiştir. Hastaların solunum mekanikleri, sedasyon skorları, vazopressör ve nöromüsküler blokör kullanım miktarları kaydedilmiştir. 
Bulgular: Demografik ve laboratuvar veriler, CCI, APACHE II, başlangıç P/F oranları, PAAG'deki tutulum açısından gruplar arasında anlamlı farklılık görülmemiştir. Her iki grupta 4. saatten başlayarak PaO2'de artış, FiO2'de azalma, kompliyans ve P/F oranında artış (APRV %53, prone %66) gözlenirken (p<0.05) iki grup arasında bu değişimler açısından anlamlı bir fark tespit edilememiştir. Her iki grupta da 16 saat sonunda Ptepe, TV, DP, EtCO2 değişimi, dissenkronizasyon ve vazopressör miktarı açısından anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir. Sedasyon gereksinimi PP-PRVC grubunda APRV grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur (p<0.05). PP-PRVC grubunda ortalama NMB kullanımı 210,7 mg iken APRV grubunda NMB kullanım ihtiyacı olmamıştır. 
Sonuç: IMV gerektiren orta- ağır C-ARDS'de prone pozisyonlamanın mümkün olamadığı durumlarda APRV modu ile koruyucu IMV stratejileri kullanarak sedatif ve NMB ihtiyacı minimalize edilerek yeterli oksijenizasyon sağlanabilmektedir. APRV'nin oksijenizasyon ve solunum mekaniklerine etkisini kapsamlı araştıran çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.

Abstract:
Purpose: It is important to correction of hypoxemia with lung protective ventilation strategies in the management of C-ARDS. Problems such as the need of deep sedation in the prone position and difficulties in positioning suggest the use of the APRV mode as an alternative choice. In this study, it is aimed to compare APRV mode and prone position for improvement of refractory hypoxemia in patients with C-ARDS based on the change in PaO2, FiO2, P/F ratio, EtCO2, sedation level, vasopressor and NMB requirement.
Material and Methods: In this prospective study; 40 patients with moderate to severe ARDS related to COVID-19 ventilated with PRVC mode were included. The patients were randomly divided into two groups, the ventilator mode was changed to APRV in the first group, while the second group was placed in the prone position (PP-PRVC). Demographic data, laboratory results, APACHE II scores, CCI, PAAG severity of the patients were obtained through the electronic recording system. The mechanical ventilation parameters of the patients were optimized based on arterial blood gas analysis at the 4th, 10th, and 16th hours following the APRV mode change in accordance with protective ventilation strategies (Pplato<30cmH20, TV:5-8ml/kg, DP:16-17mmHg) and APRVnetwork recommendations.  Respiratory parameters, RASS scores, vasopressor and neuromuscular blocking agent amounts of the patients were recorded.
Results: There was no significant difference between the groups in terms of demographic data, CCI, APACHE II, laboratory parameters, initial P/F rates, and involvement in CXR. While an increase in PaO2 and compliance, a decrease in FiO2, and an increase in P/F ratio (APRV 53%, prone 66%) were observed in both groups (p< 0.05), no significant difference was found between the two groups in terms of these changes. No significant difference was observed between the two groups in terms of Ppeak, TV, DP, EtCO2 change and dyssynchrony at 16 hours. Sedation requirement was found to be significantly higher in the PP-PRVC group than in the APRV group (p<0.05). While the average total NMB use in the PP-PRVC group was 210,7 mg, there was no need for NMB use in the APRV group.
Conclusion: Improvment of oxygenation can be achieved with the APRV mode in accordance with protective MV strategies and by minimizing the need for sedatives and NMB agents for invasively ventilated moderate to severe C-ARDS patients who are not suitable for the prone position. Comprehensive studies investigating the effect of APRV on oxygenation and respiratory mechanics are needed.