Gastroenteropankreatik nöroendokrin tümörlerin primer tümör ve metastazlarının görüntülenmesinde Ga68-DOTA peptid PET-BT ve F18-FDG PET-BT bulgularının değerlendirilmesi
The evaluation of GA68-dota peptide PET-CT and F18-FDG PET-CT findings in imaging of primary tumors and metastases of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors
Yazar: DUYGU HAS ŞİMŞEK
Danışman: PROF. DR. IŞIK ADALET
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Gastrointestinal neoplazmlar = Gastrointestinal neoplasms ; Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nöroendokrin tümörler = Neuroendocrine tumors ; Pankreas neoplazmları = Pancreatic neoplasms ; Pozitron emisyon tomografi = Positron-emission tomography ; Radyografi = Radiography

Özet:
Giriş-Amaç: Farklı oranlarda somatostatin reseptörü içeren gastroenteropankreatik nöroendokrin tümörlerin (GEPNET) klinik seyirleri oldukça değişken olup tümörün biyolojik davranışını etkileyen pek çok faktör bulunmaktadır.Tümör boyutu, lokal yada uzak metastaz varlığı ve  histopatolojik sınıflama GEPNET'lerde tedavi yaklaşımı ve prognoz tahmininde yetersiz kalmaktadır. Gelişen fonksiyonel görüntüleme yöntemleri ile birlikte klinik seyri değişkenlik gösteren bu tümörlerin biyolojisini açıklamaya yönelik araştırmalar yapılmaktadır.Bu çalışmada GEPNET'lerde primer tümör ve metastazlarınınGa68-DOTApeptid ve F18-FDG PET-BT bulgularının,grading sistemi ile ilişkisi, evreleme ve klinik tedavi yaklaşımına etkisi araştırılmıştır.
Materyal-Metod:GEPNET tanılı 10'u pankreas, 3'ü ince barsak, 3'ü mide,1'i kolorektal,1'i karaciğer, 1'i koledok ve 8'i primeri bilinmeyen metastatik  GEPNET olmak üzere toplam 27 hastanın (10 erkek, 17 kadın, ortalama yaş:56) evreleme, yeniden evreleme ve primer odak arama amacı ile yapılan  Ga68-DOTApeptid ve F18-FDG PET-BT görüntüleri incelendi. Her iki PET-BT bulguları, Ki67 indeksleri, radyolojik görüntülemeler ve klinik takip sonuçları ile karşılaştırılarak değerlendirildi. Olgular Ki67 indeksine göre WHO 2010 sınıflamasında belirtilen gradelere ayrıldı. Her iki görüntülemede tüm lezyonlar, her organ için ayrı ayrı sayıldı, SUVmax değerleri ve tümör/background oranları hesaplandı. Duyarlılık ve pozitif prediktif  değer grade'lere ve  lokalizasyonlara göre hesaplandı. Grade1-2 olgularda Ga68-DOTApeptid ve F18-FDG SUVmax değerleri, lezyon sayısı ve lokalizasyonları arasındaki ilişkiWilcoxon ve Mann Whitney U testi ile hesaplandı.  PET-BT yöntemlerinin görüntüleme öncesi ve sonrası bulguların TNM evreleri ve tedavi üzerine etkisi araştırıldı. Her iki görüntüleme sonucu Ga68-DOTA peptid veya F18-FDG dominant olgular belirlenerek klinik ve radyolojik görüntülemeler ile  19 hastanın 3-9 ay arasında takipleri yapıldı. 
BULGULAR:Toplam 27 hastanın 10'u grade 1, 15'i grade 2 ve 2'si grade 3'tü. Tüm olgularda duyarlılık Ga68-DOTApeptid için %95, FDG için %37 olarak hesaplandı. Lokalizasyonlara göre duyarlılık (karaciğer, kemik, infradiyafragmatik LN ve primer) Ga68-DOTApeptid için %93-95, FDG için %28-75 arasında bulundu.Grade 1-2 olgularda Ga68-DOTA peptid SUVmax değeri F18-FDG'ye göre anlamlı yüksek bulundu (p<0,001). Lokalizasyonlara göre karaciğer, infradiyafragmatik lenf nodları ve primer tümörün SUVmax değerleri ve tümör/background oranları Ga68-DOTA peptid ile F18-FDG'ye göre  anlamlı yüksekti.  Kemik lezyonlarında ise anlamlı farklılık saptanmadı. Grade arttıkça SUVmax değerleri Ga68-DOTApeptid ile azalmakta F18-FDG ile artış göstermekteydi (p<0.001). Ancak 8 olguda (%30) Ki67 ile uyumsuz SUVmax değerleri saptandı.  Olguların 11'inde (%41) TNM sınıflaması, 15'inde (%55) tedavi yaklaşımı değişirken, bu etki en çok soğuk/sıcak somatostatin analog tedavisi seçiminde görüldü.
SONUÇ: Grade 1-2 GEPNET'lerde lezyon tespitinde Ga68-DOTA peptid PET-BT'nin duyarlılığı ve SUVmax değerleri F18-FDG'ye göre belirgin yüksektir. Kemik hariç tüm lokalizasyonlarda Ga68-DOTA peptid SUVmax ve tümör/background oranları F18-FDG'ye göre yüksektir.Grade arttıkçaGa68-DOTApeptid SUVmaxdeğerleri azalırken F18-FDG için artmaktadır. Ki67 ile uyumsuz bulguların varlığı, her iki görüntülemenin evreleme ve tedavi seçimine etkisi nedeniyle GEPNET olgularında Ga68-DOTApeptid ve F18-FDG PET-BT'nin birbirini tamamlayıcı olarak kullanılmasında yarar vardır.

Abstract:
The Evaluation of Ga68-DOTA peptide PET-CT and F18-FDG PET-CT Findings in Imaging of Primary Tumors and Metastases of Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Tumors
Object: The clinical outcomes of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors (GEPNET) significantly varycontaining various amounts and types of somatostatin receptors and there are many factors affecting the biological behavior of the tumors. The size of tumor, the existence of local or distal metastasis and histopathologic classification remain incapable for treatment approach and prognosis estimation in GEPNETs. With the developing functional imaging techniques, there are studies carried out for explaining the biology of these tumors which show variability in clinical course. In this study, the relationship between Ga68-DOTA peptide and F18-FDG PET-CT findings of primary tumors and metastases of GEPNETs, and its effects on staging and clinical treatment approach have been investigated.

Material - Method: The Ga68-DOTA peptide and F18-FDG PET-CT imaging results of 27 patients with diagnosis of GEPNET (10 pancreas, 3 small bowel, 3 stomach, 1 colorectal, 1 liver, 1 choledoch, and 8 metastatic GEPNET with unknown primary)which have been done for staging, re-staging and determining primary focus have been evaluated. There are 10 men, 17 women, mean age was 56. Both of  PET-CT findings have been assessed by comparing with Ki67 indexes, radiologic imaging and clinic follow-up results. According to Ki67 index, the cases were divided into grades as stated in WHO Classification, 2010. In both of two imagings, all of the lesions have been counted separately for each organ and their SUVmax values and tumor/background ratios were calculated. The sensitivity and positive predictive value were calculated on lesion basis according to grades and localizations. In Grade1-2 cases, Ga68-DOTA peptide and F18-FDG SUVmax values, the number of lesions and the relationship with their localizations were evaluated with Wilcoxon and Mann Whitney U tests. The effects of pre- and post- imaging results of PET-CT methods on TNM staging of and on the treatment were investigated. As a result of both of the imagings, the follow-up of 19 patients for 3-9 months have been carried out through clinic and radiologic imaging by acorrding to Ga68-DOTA peptide or F18-FDG dominant cases.
Results: Of 27 patients, 10 were grade 1, 15 were grade 2 and 2 were grade 3. In all of the cases, the sensitivity was calculated to be 95% for Ga68-DOTA peptide and 37% for FDG. Sensitivity according to localizations (liver, bone, infradiafragmatic LN, and primary site) was found to be 93-95% for Ga68-DOTA peptide and 28-75% for FDG. In Grade 1-2 cases, the SUVmax value of Ga68-DOTA peptide was found to be significantly higher than F18-FDG (p<0.001).The SUVmax values and tumor/background ratios of liver lesions, infradiafragmatic lymph nodes and primary tumors in terms of localization were significantly higher in Ga68-DOTA peptide than F18-FDG. But no difference was detected in bone lesions. As grade increased, SUVmax values decreased with Ga68-DOTA peptide and increased with F18-FDG (p<0.001). But in 8 cases (30%), the SUVmax valueswere incompatible with Ki67. While there was a change observed in TNM classifications of 11 of the cases (41%) and the treatment approache changes for 15 of the cases (55%), this effect was found to be highest in heat/cold somatostatin analog treatment choice.
Discussion: The sensitivity and SUVmax values of Ga68-DOTA peptidein lesion detection in Grade 1-2 GEPNETs were significantly higher than F18-FDG. Except for bone lesions, the Ga-68-DOTA peptide SUVmax and tumor/background ratios in all of the localizations were higher than F18-FDG. As grade increased, SUVmax values showed decrease with Ga68-DOTA peptide and increase in with F18-FDG. Due to cases which are incompatible with Ki67 also and the effect of both two imaging methods on staging and treatment choice, it would be useful to use Ga68-DOTA peptide and F18-FDG PET-BT complementarily in GEPNETs.