Ciddi intrauterin gelişme kısıtlılığı olan fetuslar ile gelişimi normal olan fetusların beyin difüzyon MR ile değerlendirilmesi ve sonuçlarının karşılaştırılması
Evaluation of severe intrauterine growth restricted and normal fetuses with brain diffusion weighted magnetic resonance imaging and comparison of results
Yazar: BİRCAN BAYDEMİR
Danışman: PROF. ACAR KOÇ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Beyin = Brain ; Difüzyon manyetik rezonans görüntüleme = Diffusion magnetic resonance imaging ; Fetal gelişim = Fetal development ; Fetal gelişme geriliği = Fetal growth retardation ; Fetüs = Fetus ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Ultrasonografi-doppler = Ultrasonography-doppler

Özet:
Perinatoloji ve neonatoloji konusundaki gelişmelere rağmen tüm gebeliklerin yaklaşık %10-15'inde intrauterin büyüme kısıtlılığı görülmektedir. İntrauterin büyüme kısıtlılığı nedeni ile gelişebilecek hipoksemi ve asfiksi, fetal morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerindendir. Bu patolojik durumun kökeninde maternal, fetal ve plasental sebepler rol oynamaktadır. Fetusun büyüyebilmesi, plasental kapasitenin yeterliliğine bağlı olarak değişmektedir. 

Anormal plasentasyon, birinci trimesterde spiral arteriollerin trofoblastik invazyonunda gelişen sorundur. Bu patolojik durum, büyüme kısıtlılığının temel patofizyolojisidir. Ciddi uteroplasental yetersizlik, metabolik ve hemodinamik kompansatuvar mekanizmaların çalışmasına, fetal ventriküler fonksiyon değişiklikleri ile kardiyak outputun azalmasına, beyin koruyucu yönde dolaşımın tekrar değişmesine yol açacaktır. Bütün bu değişikliklerin takibinde Doppler ultrasonografi çalışmaları önemli bilgiler sağlamaktadır.

Kronik hipoksik fetuslarda beyin koruma amacıyla beyne giden kan akımı artmaktadır. Beyin koruma mekanizmasının (brain sparing effect) amacı beyin oksijenizasyonunu sağlayıp olabildiğince beyin gelişimini sağlamaktır. Beyin koruma mekanizmasının yetersiz olduğu noktada geri dönüşümsüz beyin hasarı meydana gelmektedir ve bu aşamaya gelmeden doğum kararı vermek gerekir. Hasarın ne zaman geri dönüşümsüz olduğu net bilinmemektedir. Bu amaçla MRG çalışmaları yapılmaya başlanmıştır. Difüzyon MRG beyin gelişimini görmek, kraniyal oluşumları değerlendirmek, beyin hasarını belirlemek için kullanılan sensitif bir yöntemdir. Öte yandan iskemik beyin bölgesini ve akut ya da kronik hipoksiyi belirlemek amacıyla kullanılabilir. 

Bu amaçla İUBK ve SGA fetuslarda Doppler ultrasonografi parametreleri ile difüzyon kranial MRG verileri karşılaştırılmış ve  doğum verileriyle ilişkilendirilmiştir.

Çalışma grubu olarak 30 İUBK olan fetus, kontrol grubu olarak da 14 SGA fetus değerlendirilmiştir. Tüm fetusların Doppler ölçümleri ve MRG'leri değerlendirilmiştir. Tüm fetuslardan doğumda umblikal venden kan gazı örneklemesi yapılmıştır ve bu veriler taranmıştır, doğum sonu verileri (doğum haftası, kilosu, APGAR skorları, yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı, resisütasyon ihtiyacı vb.) ile karşılaştırılmıştır.

Çalışmamızda İUBK olan fetusların doğum kilosunun, doğum haftasının, 1. dakika APGAR skorunun , kan gazı PH'ının ve HCO3 değerinin SGA olan fetuslara göre istatistiksel anlamlı olarak daha düşük olduğunu tespit edilmiştir. İUBK olan fetusların yenidoğan yoğun bakım ihtiyacının daha fazla olduğu tespit edilmiştir. İUBK fetus grubumuzda ağır gelişme geriliği olmamasına rağmen difüzyon MRG sonucunda frontal bölgede ADC değerinin daha düşük olduğu tespit edilmiştir. Bu da bize hipoksinin erken dönem bulgularını difüzyon MRG ile tespit edilebileceğini göstermiştir.

Çalışma sonunda elde ettiğimiz bilgiler ışığında, intrauterin büyüme kısıtlılığı olan fetuslarda nöronal hasarın erken tespitinde kraniyal difüzyon MRG'nin   kullanılabilecek belirteçlerden olduğu saptanmıştır. Literatür tarandığında çeşitli çalışmalarda MRG'nin bu amaçla kullanıldığını görmekteyiz. Neonatal dönemde prognozun değerlendirilmesi için daha geniş kapsamlı ve karşılaştırmalı sonuçların verildiği çalışmaların yapılmasının konuyu daha da aydınlatacağını düşünmekteyiz




Anahtar sözcükler : İntrauterin büyüme kısıtlılığı , difüzyon MRG , Doppler USG

Abstract:
Intrauterine growth restriction is observed in %10-15 of all pregnancy, despite the developments about the perinatology and neonatology. Hypoxemia and asphyxia, which are caused by intrauterine growth restriction, are the primary cause of fetal morbidity and mortality. This pathological condition roots from maternal, fetal and placental reasons. The growth rate of fetus is dependent on efficiency of placental capacity.

Abnormal placentation, is a problem which occurs in the first trimester with the trophoblastic invasion of spiral arterioles. This pathologic condition is the basic pathophysiology of the growth restriction. Serious uteroplacental inefficiency causes metabolic and hemodynamic compensatory mechanisms to work, decrease in cardiac output with fetal ventricular function changes, and a change in circulation again to protect the brain. Working with Doppler ultrasonography to follow all these changes provides important information.

In chronic hypoxic fetuses, blood flow to the brain increases for the purpose of brain protection. The aim of the brain sparing effect is to provide brain oxygenation and brain development as much as possible. It is not clear when the damage is irreversible. For this purpose, MRI studies have begun. Diffusion MRI is a sensitive method used to see brain development, evaluate cranial formations, and determine brain damage. On the other hand, it can be used to determine the ischemic brain region and acute or chronic hypoxia.

For this purpose, we compared Doppler parameters and diffusion cranial MRI in IUBK and SGA fetuses and correlated them with birth data.

We evaluated 30 fetuses with IUBK as the study group and 14 SGA fetuses as the control group. We evaluated Doppler measurements and MRI of all fetuses. We performed blood gas sampling from umbilical vein at birth from all fetuses and compared postpartum data (week of birth, weight, Apgar scores, neonatal intensive care need, need for resuscitation etc.).

In our study, we found that birth weight, birth week, 1st minute Apgar score, blood gas PH and HCO3 values were lower in fetuses with IUBC compared to fetuses with SGA. We found that fetuses with IUBK needed more neonatal intensive care. Although there was no severe growth retardation in our IUBK fetus group, we found that the ADC value in the frontal region was lower as a result of diffusion MRI. This suggests that early signs of hypoxia can be detected by diffusion MRI.

At the end of the study, we determined that cranial diffusion MRI is one of the markers that can be used in early detection of neuronal damage in fetuses with intrauterine growth restriction. When the literature is searched, we see that MRI is used for this purpose in various studies. We think that the studies that provide comprehensive and comparative results for the evaluation of prognosis in the neonatal period will further clarify the issue.

















Keywords: Intrauterine growth restriction, Diffusion MRI, Doppler USG