Transkateter aortik kapak implantasyonu uygulanmış hastalarda, işlem öncesi hematolojik ve biyokimyasal parametrelerin 1 yıllık, 1 aylık ve hastane içi total mortalite üzerindeki etkisi
The effect of preprocedural hematological and biochemical parameters on in-hospital, 1-month and 1-year total mortality in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation
Yazar: BAYRAM ARSLAN
Danışman: DOÇ. DR. FARUK ERTAŞ
Dicle Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Aort hastalıkları = Aortic diseases ; Aort kapak stenozu = Aortic valve stenosis ; Aort kapağı = Aortic valve ; Kreatinin = Creatinine ; Mortalite = Mortality ; Protezler ve implantlar = Prostheses and implants ; Serum albümin-insan = Serum albumin-human ; İmplantasyon = Implantation

Özet:
Amaç: Transkateter aort kapak implantasyonu (TAVİ), cerrahi riski yüksek olan hastalarda cerrahiye alternatif bir tedavi yöntemidir. Cerrahi risk, klasik cerrahi risk skorlama sistemleri ile belirlenmektedir. Bu çalışmadaki amacımız TAVİ işlemi uygulanmadan önce hastalardan alınan kanlardan, tüm merkezlerde pratik bir şekilde ölçülebilen hematolojik, biyokimyasal ve serum albümin/kreatinin oranı gibi parametreleri çalışarak, bu parametrelerin işlemden sonraki hastane içi, 1 aylık ve 1 yıllık sağkalım üzerine olan öngördürücülüğü araştırmak. Ayrıca mortalite üzerine etkili olabilecek bağımsız risk faktörlerini belirleyip, bu denli cerrahi riski yüksek olan kırılgan, yaşlı hasta grubunda TAVİ sonrası mortaliteyi azaltabilecek prediktör biyobelirteçler ile risk skorlama sistemlerinin gelişiminde katkıda bulunabilmektir.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza 01.04.2013-31.12.2018 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Kliniği'nde gerçekleştirilen, semptomatik ciddi aort darlığı (AD) olan ve cerrahi riski yüksek kabul edilen toplam 135 hasta alındı. Tüm hastalara transfemoral yoldan işlem uygulandı. Ciddi AD'nin ekokardiyografi ölçütleri kılavuzlara dayanarak belirlendi. Hastalar iki kardiyolog, iki kalp damar cerrahı ve bir anestezistten oluşan kalp takımı tarafından değerlendirilip karar verildi Çalışmaya alınma şartları temel olarak; hastalarda semptom bulunması,  aort kapak alanının <1 cm2, ortalama aort kapak gradiyentinin>40 mmHg, STS skor ≥8 ve EuroSCORE II ≥8,  fonksiyonel kapasitesinin ≥II veya SAVR için cerrahi kontrendikasyon bulunması yer almıştır. TAVİ uygulanan hastaların işlem öncesi klinik, labaratuvar ve ekokardiyografi verileri geriye dönük olarak incelendi.
Bulgular: Çalışmaya dâhil edilen 135 hastanın (ortalama yaş 79,1±6,99 hastaların %58,5'i kadın) 16'sı hastane içinde, 15 hasta ilk 1 aylık süre içerisinde ve ilk 1 yıllık süre içerisinde 37 hasta öldü. Serum albümin/kreatinin oranı düşüklüğü hastane içi, 1 aylık ve 1 yıllık tüm nedenlere bağlı total mortalitenin bağımsız öngördürücüsü olduğu görüldü. Aynı şekilde albümin düşüklüğü, hastane içi ve 1 yıllık tüm nedenlere bağlı total mortalitenin bağımsız prediktörü olarak izlendi. Çalışmamızda TAVİ sonrası univarite analizlere göre hastane içi mortalitede, üre yüksekliği (p:0,01), serum albümin düşüklüğü (p:0,001), serum albümin/kreatinin oranı düşüklüğü (p<0,001), hematokrit düşüklüğü (p:0,05) ve nötrofil yüksekliği (p:0,05)'nin etkili olduğu görüldü. TAVİ sonrası 1 aylık mortalitede de serum albümin düşüklüğü (p:0,01), serum albümin/kreatinin oranı düşüklüğü (p:0,005) ve RBC düşüklüğünün (p:0,04) etkili olduğu izlendi. 1 yıllık mortalitede ise hemoglobin düşüklüğü (p<0,001), hematokrit düşüklüğü (p<0,001), üre yüksekliği (p<0,001), serum albümin düşüklüğü (p<0,001), serum albümin/kreatinin oranı düşüklüğü (p<0,001), kreatinin yüksekliği (p:0,03), lenfosit düşüklüğü (p:0,01), RBC düşüklüğü (p:0,03) ve STS skor yüksekliğinin etkili olduğu görüldü.
Sonuç: Çalışmamızda TAVİ sonrası erken ve geç dönem mortalitenin bağımsız değişkenleri, serum albümin düşüklüğü ve düşük serum albümin/kreatinin oranıdır. TAVİ yapılacak hastalarda düşük serum albümini ve düşük serum albümin/kreatinin oranı erken ve geç dönem mortalitenin bağımsız prediktörü olması bu hasta grubunda malnutrisyonun, kırılganlığın ve kronik böbrek hasarının dikkat edilmesi gereken parametreler olduğunu göstermektedir.

Anahtar Kelimeler: Aort darlığı, transkateter aort kapak implantasyonu, serum albümin/kreatinin oranı, mortalite

Abstract:
Objective: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is an alternative treatment modality to surgery in patients with high surgical risk. Surgical risk is determined by means of classic surgical risk scoring systems. The present study aims to assess parameters practically measured in blood samples collected from patients prior to TAVI procedure at all centers such as hematological and biochemical parameters and serum albumin/creatinine ratio, and investigate the predictive value of these parameters for postprocedural in-hospital, 1-month and 1-year survival. Furthermore, this study also aims to determine standalone risk factors likely to affect mortality, thereby contribute to improvement of risk scoring systems with predictive biomarkers that may decrease post-TAVI mortality in fragile and elderly patients at high surgical risk.
Materials and Method: The present study included a total of 135 patients with symptomatic severe aortic stenosis (AS) considered to have high surgical risk and underwent TAVI at Dicle University Faculty of Medicine, Cardiology Clinic during 01.04.2013-31.12.2018. Transfemoral access was utilized for all patients. Echocardiographic measures of severe AS were determined based on relevant guidelines. Patients were evaluated for surgery by a cardiac team consisting of two cardiologists, two cardiovascular surgeons and an anesthetist. Key inclusion criteria included symptom presence, aortic valve area <1 cm2, mean aortic valve gradient >40 mmHg, STS (Society of Thoracic Surgeons) score ≥8 and EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) II ≥8, functional capacity ≥II or contraindication for surgical aortic valve replacement (SAVR). Preprocedural clinical, laboratory and echocardiography data of patients undergoing TAVI were assessed retrospectively.
Results: Of the 135 patients (mean age: 79.1±6.99 years, 58.5% females) included in the study, in-hospital death occurred in 16 patients while 15 patients died within the first 1 month and 37 patients died within 1 year from the procedure. Low serum albumin/creatinine ratio was found to be a standalone predictor of total all-cause mortality including in-hospital death and mortality at 1 month and 1 year. Similarly, low albumin level was a standalone predictor of total all-cause mortality for in-hospital death and 1-year mortality. Based on post-TAVI univariate analyses of the present study, elevated urea (p:0.01), low albumin (p:0.001), low serum albumin/creatinine ratio (p<0.001), low hematocrit (p:0.05) and increased neutrophils (p:0.05) were found to affect in-hospital mortality. Low serum albumin (p:0.01), low serum albumin/creatinine ratio (p:0.005) and decreased RBCs (p:0.04) were associated with mortality at 1 month from the TAVI procedure. Mortality within 1 year from TAVI was associated with low hemoglobin (p<0.001), low hematocrit (p<0.001), elevated urea (p<0.001), low serum albumin (p<0.001), low serum albumin/creatinine ratio (p<0.001), elevated creatinine (p:0.03), decreased lymphocytes (p:0.01), decreased RBCs (p:0.03) and high STS scores.
Conclusion: In the present study, low serum albumin levels and low serum albumin/creatinine ratio were found to be independent variables of early and late mortality following TAVI. The finding that low serum albumin levels and low serum albumin/creatinine ratio in patients planned to undergo TAVI are standalone predictors of early and late mortality shows that malnutrition, fragility and chronic renal damage are parameters to take into consideration in this patient group.

Keywords: Aortic stenosis, transcatheter aortic valve implantation, serum albumin/creatinine ratio, mortality