Erken ergenlik nedeniyle takip edilen kız hastaların değerlendirilmesi
Evaluation of female patients followed due to puberte precox
Yazar: HASAN SERDAR KIHTIR
Danışman: DOÇ. DR. TEOMAN AKÇAY
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Puberte dönemi hem psikososyal değişimler hemde fizyoljik değişimlerle insan hayatında oldukça önemli bir dönemdir. Adolesanlar için olduğu kadar ebeveynler içinde oldukça karmaşık ve sorunlarla dolu bir dönemdir. Ebeveynlerin  kendileride benzer aşamalardan geçmiş olmasına rağmen çocuklarındaki bu değişimleri 'anormal' olarak değerlendirip aile hekimi, çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı veya bir çocuk endokrinolojisi merkezine başvuruları sıklıkla gözlenmektedir. Pubertal değişimlerle ilgili ebeveynlerin kıstasları 10 yıl öncesine kadar çoğunlukla kendi ergenlik deneyimleri ve yakın çevrelerindeki insanların ergenlik deneyimlerinden  ibaretken günümüzde internetin yaygın kullanımı ve bilgiye ulaşmanın kolay ve 'gizli' olması ebeveynlerin ve adolesanların ergenlikle ilgili bilgi düzeylerini arttırmış görünmektedir. Artmış bilgiye rağmen sağlık kurumlarına yapılan başvurularda ciddi bir azalma olmamış olup   bu durum sağlık hizmetlerinin yaygınlaşması ve sağlık hizmetlerine ulaşmanın kolaylaşmasıya ilgili olabilmekle birlikte yaygınlaşmış olan medyanın toplum üzerinde oluşturduğu  'geç kalınırsa' korkusununda bu durumda ciddi katkısı olabilir. 
Puberte kızlarda 8 ile 13 yaş erkeklerde ise 9 ile 14 yaşlar arasında başlayarak 16-18 yaşlarına kadar devam edebilen bir süreçtir. Kızlarda telarş erkeklerde ise testis büyümesi(>4ml) pubertenin başlangıç bulguları olarak kabul edilmektedir. Kızlarda 8 yaş erkeklerde ise 9 yaş öncesi pubertal bulguların gelişmesi erken ergenlik (puberte prekoks) olarak kabul edilmekteyken 8 yaş sonrası ergenlik bulguları geliştiren kız çocuklarında kemik yaşının takvim yaşından büyük olması ve meme Tanner evresinin 6 ayda 2 basamak atlaması hızlı ilerleyen ergenlik olarak değerlendirilir. 
Çalışmamızda Bakırköy Dr. Sadi KONUK eğitim ve araştırma hastanesi çocuk endokrinoloji polikliniğine 01.01.2011- 31.12.2011 tarihleri arasında erken ergenlik şikayetiyle başvuran hastalar değerlendirildi. Erken ergenlik şikayetleriyle başvuran 650 hasta aşağıdaki kriterlere göre değerlendirmeye alındı. 2 yaş altı kız çocukları ve erkek çocuklar çalışmaya dahil edilmedi.

1. 8 yaşından önce sekonder seks karakterleri (meme gelişimi başlamış
veya aksiller ve/veya pubik kıllanma başlamış kız çocukları)
2. 8 yaşından sonra sekonder seks karakterleri başlamış , ancak hızlı
ilerleme gösteren kız çocuklar(kemik yaşı>takvim yaşı, meme tanner
evresinin 6 ayda 2 basamak atlaması)
3. 10.5 yalından önce mens görmüş kız çocukları
Yapılan değerlendirmede kriterlere uyan 184 hasta çalışmaya dahil edildi. Çalışmadaki hastalar 4 grupta incelendi. Grup I'e erken meme gelişimi tespit edilenler ; Grup II' ye   erken genital ve/veya koltuk altı kıllanma şikayeti olan hastalar ; Grup III' e erken meme gelişimi ile beraber genital ve/veya koltuk altı kıllanması olan hastalar ve Grup IV'e  ise erken menarş nedeniyle takip edilen hastalar dahil edildi. 
Grup I deki hastalarda(erken meme gelişimi) Boy SDS 0.73 ± 1.0, Ağırlık SDS 1.02 ± 0.90, VKİ SDS 0.87 ± 0.97, Boya göre kilo% 113.4 ± 15.3 ve  vücut yağı% 18.1 ± 5.1 olarak ölçüldü. Radyoloji tetkikleri incelendiğinde kemik yaşı ile takvim yaşı farkı 0.38 ± 0.99,  uterus volümü(cm3) 3.0 ± 6.1 ve toplam over volümü(cm3)  ise 2.2 ± 1.47 olarak hesaplandı. Hastaların laboratuvar verileri incelendiğinde  bazal LH değerleri 0.29 ± 0.79 , bazal FSH değerleri 1.70 ± 1.21 ve  bazal E2 değerleri 18.2 ± 14.0 olarak bulundu. 
Grup II deki hastalarda(erken genital ve/veya koltuk altı kıllanma) Boy SDS 0.4 ± 0.8(-2.0-1.7), Kilo SDS 0,6 ± 0.3(-1.8-2.2) ve VKİ SDS 0.4 ± 0.6(-1.5-1.7) olarak hesaplanırken laboratuvar değerlerinde 17 OHP 1.2 ± 0.6(0.2-6.2), DHEAS 44.2 ± 12.0(15-400) ve Total testosteron 0.4±0.2(0.0-0.5) olarak tespit edildi. Grup II hastaların radyolojik incelemelerinde kemik yaşı ile takvim yaşı farkı 0.2 ± 0.6 (-2.5-2.2) olarak hesaplandı. 
Grup III deki hastalarda(erken meme gelişimi ile beraber genital ve/veya koltuk altı kıllanma) ortalama yaş 7.35 ± 1.22 (6.9-8.25) iken şikayetlerin başlama yaşı 6.9 ± 1.4 , hedef boy ile öngörülen boy farkı ise(cm)  -3.2 ± 1.2 (-9.2 – 5.3) olarak tespit edildi. Hastaların laboratuvar sonuçları değerlendirildiğinde LH 0.4 ± 0.3(0.1-3.2), FSH 2.2 ± 1.3(1.8-5.3), E2 12.0 ± 3.4 (0-35) olarak tespit edildi. Hastaların radyolojik bulguları değerlendirildiğinde ise kemik yaşı ile takvim yaşı farkı 0.8 ± 0.3 (-1.2-2.2), uterus volümü (cm3) 5.2 ± 2.2 (2.0- 7.7) ve  toplam over volümü(cm3) de 3.3 ± 1.8 (1.2 – 6.6)  olarak tespit edildi.
 Grup IV(erken menarş) deki hastalarda ise ortalama yaş 9.8 ± 0.3 (9.3-10.5) iken şikayetlerin başlama yaşı 9.3 ± 0.8 (8.8 – 10.2) anne adet yaşı ile kendi adet yaşı farkı ise 1.8 ±  1.1 (0 – 3.5) olarak tespit edildi. Hastaların antropometrik ölçümlerinde boy SDS 1.1 ± 1.2 (-1.1 – 3.3) , kilo SDS 1.3 ± 1.4 (0.2 – 3.1)  ve VKİ SDS 1.0 ± 0.9 (-0.1 – 2.2) olarak tespit edildi. Hastaların radyolojik tetkikleri dikkate alındığında kemik yaşı ile takvim yaşı farkı 1.8 ± 1.1 (0 – 3.5) olarak tespit edildi.

Abstract:
Puberty is a very important period in human life with both psychosocial changes and physiological changes. It is a very complex and problematic period for parents as well as for adolescents. Although parents themselves have gone through similar stages, it is observed that these changes in their children are evaluated as "abnormal" and they apply to a family doctor, pediatrician or a pediatric endocrinology center. While the criteria of parents regarding pubertal changes were mostly their own adolescence experiences and the adolescence experiences of the people around them until 10 years ago, today the widespread use of the internet and the easy and 'confidential' access to information seem to have increased the level of knowledge of parents and adolescents about adolescence. Despite the increased information, there has not been a serious decrease in the applications made to health institutions, and this may be related to the spread of health services and the facilitation of access to health services, but this may have a serious contribution to the fear of 'if it is late' created by the widespread media on the society.
Puberty is a process that starts between the ages of 8 and 13 in girls and between the ages of 9 and 14 in boys and can continue until the ages of 16-18. Thelarche in girls and testicular enlargement (>4 ml) in boys are accepted as the initial signs of puberty. While the development of pubertal findings before the age of 8 in girls and before the age of 9 in boys is accepted as precocious puberty (precocious puberty), in girls who develop signs of puberty after the age of 8, the bone age is greater than the calendar age and the breast Tanner stage jumps 2 steps in 6 months is considered as rapidly advancing adolescence.
In our study, Bakırköy Dr. Patients who applied to the pediatric endocrinology polyclinic of Sadi KONUK training and research hospital between 01.01.2011 and 31.12.2011 with the complaint of precocious puberty were evaluated. 650 patients who applied with the complaints of early puberty were evaluated according to the following criteria. Girls and boys under the age of 2 were not included in the study.

1. Secondary sex characters before age 8 (breast development has begun)
or girls with axillary and/or pubic hair growth)
2. After the age of 8, secondary sex characters started, but rapidly
progressing girls (bone age> calendar age, breast tanner
2 steps in 6 months)
3. Girls who had menstruation before age 10.5
In the evaluation, 184 patients who met the criteria were included in the study. The patients in the study were examined in 4 groups. Those with early breast development in Group I; Patients with early genital and/or armpit hair growth in Group II; Patients with genital and/or armpit hair growth with early breast development were included in Group III and patients followed up for early menarche were included in Group IV.
The patients in Group I (early breast development) were measured as Height SDS 0.73 ± 1.0, Weight SDS 1.02 ± 0.90, BMI SDS 0.87 ± 0.97, Weight for height 113.4 ± 15.3% and body fat 18.1 ± 5.1%. When radiological examinations were examined, the difference between bone age and calendar age was 0.38 ± 0.99, uterine volume (cm3) was 3.0 ± 6.1, and total ovarian volume (cm3) was 2.2 ± 1.47. When the laboratory data of the patients were examined, basal LH values ​​were found to be 0.29 ± 0.79, basal FSH values ​​were 1.70 ± 1.21, and basal E2 values ​​were 18.2 ± 14.0.
In group II patients (early genital and/or axillary hair growth) Height SDS 0.4 ± 0.8 (-2.0-1.7), Weight SDS 0.6 ± 0.3 (-1.8-2.2) and BMI SDS 0.4 ± 0.6 (-1.5-1.7) ) were calculated as 17 OHP 1.2 ± 0.6 (0.2-6.2), DHEAS 44.2 ± 12.0(15-400) and Total testosterone 0.4±0.2 (0.0-0.5) in laboratory values. In the radiological examinations of group II patients, the difference between bone age and calendar age was calculated as 0.2 ± 0.6 (-2.5-2.2).
While the mean age of the patients in Group III (genital and/or armpit hair growth with early breast development) was 7.35 ± 1.22 (6.9-8.25), the age of onset of the complaints was 6.9 ± 1.4, the predicted height difference with the target height (cm) was -3.2 ± 1.2. (-9.2 – 5.3) was detected. When the laboratory results of the patients were evaluated, LH was 0.4 ± 0.3 (0.1-3.2), FSH 2.2 ± 1.3 (1.8-5.3), E2 12.0 ± 3.4 (0-35). When the radiological findings of the patients were evaluated, the difference between bone age and calendar age was 0.8 ± 0.3 (-1.2-2.2), uterus volume (cm3) was 5.2 ± 2.2 (2.0- 7.7), and total ovarian volume (cm3) was 3.3 ± 1.8 (1.2-6.6). was detected.
 In patients in Group IV (early menarche), the mean age was 9.8 ± 0.3 (9.3-10.5), while the age of onset of complaints was 9.3 ± 0.8 (8.8 - 10.2), the difference between maternal menstrual age and own menstrual age was 1.8 ± 1.1 (0 - 3.5). was done. In the anthropometric measurements of the patients, height SDS was 1.1 ± 1.2 (-1.1 - 3.3), weight SDS was 1.3 ± 1.4 (0.2 - 3.1) and BMI SDS was 1.0 ± 0.9 (-0.1 - 2.2). Considering the radiological examinations of the patients, the difference between bone age and calendar age was 1.8 ± 1.1 (0 – 3.5).