Premenopozal ve postmenopozal meme kanseri olgularınındemografik ve prognostik faktörler açısındankarşılaştırılması /
Yazar: İLKER KIZILOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. ERCÜMENT TARCAN
Sağlık Bakanlığı / İzmir Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
Amaç
Amacımız premenopozal ve postmenopozal meme kanseri olgularının demografik ve prognostik faktörler açısından karşılaştırılması, ulusal ya da uluslararası ölçekte yapılan çalışmalardan farklı yönler olup olmadığının değerlendirilmesi ve yapılacak olan yeni çalışmalara ışık tutmaktı.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışma, 01.01.2006-31.12.2012 tarihleri arasında İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği'ne meme kanseri nedeniyle başvuran 573 olgunun retrospektif analizini içermektedir. Retrospektif inceleme hastanemizin PROBEL bilgisayar sisteminden yararlanılarak analiz edilmiştir.
Hastalara ait demografik bilgiler dışında saptanan kitlenin taraf ve kadran dağılımı, primer tümör büyüklüğü, aksiller lenf nodlarının durumu, hastalığın evresi, uygulanan cerrahi tedavi, adjuvan radyoterapi, kemoterapi ve hormonoterapi, histopatolojik tanı, menopoz durumu, hormon reseptörleri, cerb B2 geni ve KI-74 proliferasyon indeksi ayrı ayrı kayıt edilmiştir. Bu değişkenlerin her biri için ayrı ayrı, birbirine etkisi olabileceği düşünülenler için de birleşik tablolar ve grafikler hazırlanmıştır.
Verilerin analizinde Statistical Package for the Social Sciences (spss) 21 programı kullanıldı. Kategorik verilerin karşılaştırılmasında Pearson Chi-Square testleri kullanılmıştır. Kategorik cevap değişkenin ikili(diotom) ve çoklu(multinominal) kategorilerde açıklayıcı değişkenlerle sebep – sonuç ilişkisini belirlemek için lojistik regresyon testi kullanılmıştır. Kategorik veriler n(sayı) ve yüzdelerle(%) ifade edilmiştir. Veriler %95 güven düzeyinde incelenmiş olup p değeri 0,05 ten küçük anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular

Çalışmamız toplam 573 meme kanserli örneklemden oluşup bu olguların 199(34,7%)'u Premenopozal 374(65,3%)'ü Postmenopozal şeklinde iki gruba ayrılmıştır. 
Olguların gruplara göre yaş ortalamaları değerlendirdiğinde premenopoz grubunun ortalama yaşı (42,67±5,40) en büyük olgunun yaşı 53, en küçük olgunun yaşı 21 iken
postmenopoz grubunun ortalama yaşı (62,97±9,72) olup en büyük olgunun yaşı 92, en küçük olgunun yaşı 40 idi. 
Bu olguların genel yaş ortalaması (55,92±12,86) olup en büyük olgunun yaşı 92, en küçük olgunun yaşı 21 idi.
Olguların sınıflandırılmış yaş dağılımları incelendiğinde; 21(3,7%)'i 20-35 yaşları arasında, 202(35,3%)'si 36-50 yaşları arasında, 213(37,2%)'ü 51-65 yaşları arasında, 137(23,9%)'si 66 ve üstü yaşlarda idi.
Olgularda meme kanseri sağ memede daha sık görülmekteydi (%49). Kadran dağılımında hastalık en sık üst dış (%63), en az alt iç kadranda (%6,8) saptandı. 
Olguların histopatolojik incelenmesinde 31(5,4%)'i Duktal Karsinoma İnsitu(DCIS), 3(0,5%)'ü Lobüler Karinoma İnsitu (LCIS), 41(7,2%)'i İnvaziv Lobuler Karsinom(ILC), 451(78,7%)'i İnvaziv Duktal Karsinom (IDC), 3(0,5%)'ü Metaplastik Karsinom, 2(0,3%)'si İnflamatuar Karsinom, 3(0,5%)'ü Paget Hastalığı, 1(0,2%)'i Malign Mezenkimal Karsinom, 2(0,3%)'si Filloides Tümör, 34(5,9%)'ü Mix (IDC+ILC ), 2(0,5%)'si Diğer idi.
Olguların tümör çapları incelendiğinde 35(6,2%)'inin Tis, 180(31,8%)'inin T1, 286(50,5%)'sının T2, 31(5,5%)'inin T3, 34(6%)'ünün T4 saptandığı görüldü. Premenopoz ve post menopoz gruplarındaki olguların tümör büyüklüğü analizinde en sık T2 tümör büyüklüğü saptandığı, pre ve postmenopoz gruplarındaki olgularında en büyük farkın ise T4 tümör büyüklüğünde görüldüğü bulunmuştur. Premenopoz grubundaki olgularda T4 %14,7, postmenopoz gruplarındaki olgularda ise %85,3'dür.
Olguların lenf nodu metastazı analizinde premonopoz grubundaki olgularda en sık (%47)NO, 2.sık (%45,4)N1, postmenopoz grubundaki olgularda ise en sık (%47,9)N1, 2.sık (%44,1)NO tutulum saptanmıştır.

573 meme kanserli olgunun TNM evresine göre incelenmesinde 479(83,6%)'u erken evre(Evre 0-I-II), 94(16,4%)'ü geç evre(EvreIII-IV) olduğu saptandı. Premenopozal dönemdeki meme kanserli olguların %87'si erken evrede tanı alırken postmenopozal dönemdeki hastaların %81,8'i erken evrede tanı aldıkları saptandı. 
Evrelere göre operasyonlar incelendiğinde erken evre meme kanseri saptanan olguların 301(62,8%)'ine, geç evre meme kanseri saptanan olguların 26(27,7%)'sına Meme Koruyucu Cerrahi(MKC)(p<0,001), erken evre meme kanseri saptanan olguların 151(31,5%)'ine, geç evre meme kanseri saptanan olguların 52(55,3%)'sine Modifiye Radikal Mastektomi(MRM) (p<0,001) uygulandı.
Olgular steroid reseptör durumuna göre incelendiğinde premenopoz grubunda 47(27,5%) ER&PR-, 124(72,5%) ER&PR+, postmenopoz grubunda ise 81(23,7%) ER&PR-, 261(76,3%) ER&PR+ saptandı.
Olgular Cerb B2 geni durumuna göre incelendiğinde 414(86,3%)'ün de Cerb B2 negatif(-),  66(13,8%)'sın da Cerb B2 pozitif(+)  saptandı.
Olgular KI-67 proliferasyon indeksine göre incelendiğinde KI-67 15 ten küçük olan olguların 27,9%'u Premenopoz olan grupta 72,1%'i Postmenopoz olan grupta gözlendi. KI-67 15 ve 45 arasında olan olguların 47,3%'ü Premenopoz olan grupta 52,7%'si Postmenopoz olan grupta gözlenirken, KI-67 45 ten büyük olan olguların 38%'i Premenopoz olan grupta 62%'si Postmenopoz olan grupta gözlendi.
Sistemik tedavilerin dağılımında kemoterapi %61,6, radyoterapi %78,9, hormonoterapi %76,4 hastaya uygulandı. Evrelere göre dağılım değerlendirildiğinde, ileri evrelerde tedavilerin uygulanma oranının arttığı saptandı.  

Sonuç

Meme kanseri klinik davranışı, radyolojik ve patolojik özellikleri ile biyolojik potansiyeli farklı olan heterojen bir hastalık grubudur. Bu heterojenite, her meme kanseri olgusunun, bu geniş spektrum içindeki uygun ve doğru yerine, ayrı ayrı yerleştirilmesi ihtiyacını beraberinde getirir. Bu da ancak bugüne kadar tanımlanmış, morfolojiye dayalı prognostik parametreler yanı sıra morfolojiye dayalı olmayan prognostik parametreler, yani moleküler belirteçlerin bilinmesi ve değerlendirilmesi, ayrıca her hasta için gerekli bireysel tedavi planının oluşturularak kişiye özel tedavinin sağlanması ile mümkün olabilmektedir.
Birçok yayında prognostik faktör olarak yaş, cinsiyet, tümör büyüklüğü, lenf nodu metastazı, histopatolojik tip, steroid hormon reseptörü, cerb B2 geni, KI-67 proliferatif indeksi incelenmiş fakat bu parametrelerin menopozal durum ile ilişkileri analiz edilmemiştir.
Kişiye özel tedavi planı doğrultusunda prognostik faktörlerin menopoz durumu ile ilişkili çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
AIM
Aims on this study are comparing demographic and prognostic factors for premenopausal and postmenopausal breast cancer cases and searching similarities with or differences from national or international studies and spearheading new studies.

Materıal And Method
This study includes retrospective analyse of 573 cases applied for breast cancer to Izmir Katip Celebi University Ataturk Education and Search Hospital General Surgery Clinic from 01.01.2006 to 31.12.2012. Retrospective search was analysed by using Probel software system in our hospital.

With the demographic datas of patients it was also noted side and quadrant of mass, size of primer tumor, being positive of axillary lymph nodes, stage of illness, surgical treat, adjuvant radiotherapy and chemotherapy, histopathological diagnosis, menopause status, hormone receptors, c-erb B2 gene and KI-74 proliferation index. It was prepared independent tables and graphics and also combined tables and graphics for connected indicators.

Statistical Package for the Social Sciences (spss) 19 programme was used for analysing data. Pearson Chi-Square tests were used to compare categorical data. Logistic regression test was used to specify causal link between categorical answer and explanatory variable in dichotomous or multi variable. Categorical data was told by numbers(n) and percent(%). Data has %95 confidence level and it is meaningful because of p<0,05.

Findings
573 breast cancer cases in this study diveded into two groups, 199(%34,7) of premenopausal and 374(%65,3) of postmenopausal.
When we compare age average of both group, although premenopausal group is (42,67±5,40) years old on average and the oldest patient is 53 and the youngest one is 21, postmenopausal group is  (62,97±9,72) years old on average and the oldest 92 and the youngest one is 21. For whole group average age is (55,92±12,86) and the oldest one 92 and the youngest one 21.
When separated age groups are summed up, 21(3,7%) are 20-35, 202(35,3%) are 36-50, 213(37,2%) are 51-65 and 137(23,9%) are 66 and older years old.
Most of cases have right breast disease(49%). Disease is mostly on upper lateral quadrant(63%) and rarely on lower medial quadrant(6,8%).
Histopathological classes of this group are  31(5,4%) of Ductal Carcinoma In Situ (DCIS), 3(0,5%) of Lobular Carcinoma İnsitu (LCIS), 41(7,2%) of  Invasive Lobular Carcinoma(ILC), 451(78,7%) of Invasive Ductal Carcinoma (IDC), 3(0,5%) of Metaplastic Carcinoma, 2(0,3%) of Inflammatory Carcinoma, 3(0,5%) of  Paget Disease, 1(0,2%)of Malign Mesenchymal Carcinoma, 2(0,3%) of Filloides tumor, 34(5,9%) of Mix Type(IDC+ILC ), 2(0,5%) of others.
On tumor size in group it was separated as  35(6,2%)of Tis, 180(31,8%)of T1, 286(50,5%) of T2, 31(5,5%) of T3, 34(6%) of T4. It was noticed T2 tumor size is the most common group in postmenopausal and premenopausal patients and the most different rates are got on T4 tumor size between groups. T4 tumur size is 14,7% of premenopausal group although 85,3% of postmenopausal group.
On lymph node metastasis  analyse, premenopausal group include mostly (%47)NO and (%45.4)N1 cases and postmenopausal group include mostly (%47.9)N1 and (%44.1)NO.
573 breast cancer cases divided into two groups on TNM classification, 479(83,6%) of early stage(Stage 0-I-II) and 94(16,4%) are late stage(Stage III-IV). it is realized 87% of premenopausal patients were diagnosed on early stage although 81,8% of postmenopausal patients.
According to analyse of operations on stages, 301(62,8%) of early stage breast cancer cases and 26(27,7%) of late stage had breast-conserving surgery(p<0,001) and 151(31,5%) of early stage breast cancer cases and 52(55,3%) of late stage cases had Modified Radical Mastectomy(MRM))(p<0,001).
About the steroid receptor availability; it is showed 47(27,5%) ER&PR- ,124(72,5%) ER&PR+ in premenopausal group and 81(23,7%) ER&PR- , 261(76,3%) ER&PR+ in postmenopausal group.
When cases are searched for Cerb B2 gene, it was seen Cerb B2 gene is negative in 414(86,3%) cases and positive in 66(13,8%.) 
KI-67 proliferation index was also searched for patients and it is noticed patients with lower than 15 KI-67 proliferation index are 27,9% premenopausal and 72,1% postmenopausal. Cases with KI-67 proliferation index between 15 and 45 are 47,3% premenopausal and 52,7% postmenopausal. 45 and more positive KI-67 index patients are 38% premenopausal and 62% postmenopausal.
Chemotheraphy was applied 61,6% of patients, in spite of radiotheraphy 78,9% and hormonetheraphy 76,4. It is showed systemic treatments were applied mostly on late stages.
Result
Breast cancer is a type of heterogenic disease with clinical prognosis, different radiological and pathological potential. This heterogeneity causes necessary of putting whole cases individually to right place in this large spectrum. it is possible with knowing and using moleculer parameters as typical morphological prognostic parameters and planning and making individual treatment protocol for each patient.
In literature many prognostic factors like age, sex, tumor size, lymph node metastasis, histopathological type, steroid hormone availability, Cerb B2 gene and KI-67 proliferation index were searched but relation of menopause with these parameters were never analysed before. 
Focusing on individual treatment plan, it is needed multicentered researches about prognostic factors and menopause relation.