Sezaryen için uygulanan spinal anestezide optimal intratekal morfin dozunun belirlenmesi
Determination of optimal intratecal morphine dose in spinal anesthesia applied for caesarian
Yazar: İLKE TAMDOĞAN
Danışman: PROF. DR. İSMAİL SERHAT KOCAMANOĞLU
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-spinal = Anesthesia-spinal ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Doz tayini = Dose determination ; Kaşıntı = Pruritus ; Morfin = Morphine ; Sezaryen operasyonu = Cesarean section

Özet:
Çalışmamızda sezaryenlerde intratekal olarak verilen morfinin 80, 120 ve 160 mikrogramlık dozların postoperatif analjezik etkinliği, ek analjezik kullanımı ve morfine bağlı yan etkiler açısından karşılaştırıldı. Operasyon sonrası dönemde yan etki insidansının en az görüldüğü en etkin analjezi sağlayan morfin dozunun saptanması amaçlandı. 
Ondokuz Mayıs  Üniversitesi Tıp Fakültesi yerel Etik Kurul izni alınarak 2017 Ekim-2019 Ocak tarihleri arasında  sezaryen operasyonu planlanan 18-40 yaş arası,  ASA II, gestasyonel hafta > 36 olan toplam 150 hasta çalışmaya dahil edildi. 
Üç çalışma grubu oluşturuldu. Her gruba intratekal 10 mg hiperbarik bupivakain + 20 mcg fentanil rutin uygulanırken Grup 1'e 80 mcg, Grup 2'ye 120 mcg, Grup 3'e 160 mcg morfin eklendi. Tüm hastalara intramüsküler (im) diclofenak sodyum 2×75 mg/gün uygulandı. Tüm hastalara postoperatif fentanil ile hazırlanan intravenöz (iv) Hasta Kontrollü Analjezi (HKA) uygulandı. Ağrı VAS  skoru 5 ve üstünde olan hastalara meperidin her seferinde 25 mg intramüsküler olmak üzere ve günlük total doz 200 mg' ı  geçmemek şartıyla uygulandı. 
Hastalar postoperatif 48 saat izlendi. İstirahatte,  harekette ve öksürürken ağrı VAS skoru, postoperatif toplam iv fentanil tüketim miktarı saptandı. Morfine bağlı yan etkiler; solunum depresyonu, bulantı-kusma, kaşıntı değerlendirildi. Her grubun yarısına iv metilprednisolon uygulandı. Metilprednisolon alan ve almayan hastalar arasındaki kaşıntı durumu değerlendirildi. Ayrıca hastaların yarısına sakız çiğnetildi. Çiğneyen ve çiğnemeyen gruplar arasında postoperatif ilk gaz çıkarma süreleri karşılaştırıldı.
Operasyon sonrası dönemde  yürürken ve öksürürken  ağrı VAS skorları; Grup 2'de Grup 1'e göre anlamlı olarak düşük , Grup 2'de Grup 3' e göre bir miktar daha yüksek bulundu. Postoperatif iv fentanil tüketimi Grup 1'de Grup 2 ve 3'e göre yüksek bulundu (p0,006). Çalışmamızda bulantı-kusma insidansında gruplar arasında anlamlı fark bulamadık. Postoperatif ilk  24 saatte metilprednisolon alan grupta istatistiksel olarak kaşıntının daha az olduğunu tespit ettik. Solunum depresyonuna rastlamadık. Hemodinamik parametreler açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktu.
Sonuç olarak sezaryen operasyonları için intratekal 120 mcg' lik  morfin dozunun postoperatif dönemdeki analjezi için yan etkisi minimal, optimal doz olabileceği sonucuna vardık. 
Anahtar Sözcükler: Sezaryen, Spinal anestezi, İntratekal morfin, Postoperatif analjezi, Postoperatif kaşıntı

Abstract:
In our study, 80, 120 and 160 microgram doses of morphine intrathecally in cesarean sections were compared in terms of postoperative analgesic efficacy, additional analgesic use and morphine related side effects. It was aimed to determine the dose of morphine that provides the most effective analgesia with the least incidence of side effects in the postoperative period.
A total of 150 patients between the ages of 18-40, ASA II, gestational week > 36, who underwent cesarean section between October 2017 and January 2019 at Ondokuz Mayıs University Faculty of Medicine were included in our study.
Three working groups were formed. While 10 mg hyperbaric bupivacaine + 20 mcg fentanyl was applied to all groups, 80 mcg, 120 mcg and 160 mcg morphine were added to Groups 1, 2 and 3 respectively. Diclofenac sodium 2 × 75 mg was administered intramuscularly to all patients. All patients received iv Patient Controlled Analgesia (PCA) prepared with fentanyl postoperatively. For patients with pain VAS score of 5 or more, meperidine was administered at a rate of 25 mg each time and with a total daily dose of 200 mg.
Patients were monitored for 48 hours postoperatively. VAS and total postoperative analgesic dose were determined at rest and movement and coughing. Nausea-vomiting, pruritus and morphine-related side effects were evaluated. Half of each group was administered iv methylprednisolone. Pruritus was evaluated between patients who took methylprednisolone and those who did not. In addition, half of the patients were chewed. Postoperative first burping times were compared between chewing and non-chewing groups.
In the postoperative period, while walking and coughing, pain VAS scores; It was found to be significantly lower in Group 2 than Group 1, and slightly higher in Group 2 than Group 3 (p0,006). Postoperative iv fentanyl consumption was higher in Group 1 compared to Groups 2 and 3. In our study, we could not find statistically significant difference in the incidence of nausea and vomiting. We found that itching was less in the group that received methylprednisolone in the first 24 hours postoperatively. We could not find any significant difference between the groups in hemodynamic parameters. We did not find any respiratory depression.
In conclusion we believe that an intrathecal 120 mcg dose of morphine is the ideal dose for the analgesia with minimal side effects in the postoperative period for caesarean operations. 
Key Word: Cesarean section, Spinal anesthesia, Intrathecal morphine, Postoperative analgesia, Postoperative itching