Kas gevşetici kullanmadan yapılacak endotrakeal entübasyonlar sırasında, propofol indüksiyonu ile birlikte kullanılan remifentanilin optimal entübasyon dozunun belirlenmesi.
The optimal dose of remifentanil using with induction of propofol during intubation without neuromuscular blocking.
Yazar: MUSTAFA DEMİRKAYA
Danışman: PROF. DR. BİNNUR SARIHASAN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Amaç: Çalışmamızın amacı, erişkin hastalarda nöromusküler blok ilaçları kullanmaksızın propofol indüksiyonunu takiben başarılı entübasyon koşullarını sağlamak için optimum remifentanil dozunu tespit etmektir.Gereç ve yöntem: Bu çalışmaya genel anestezi altında cerrahi planlanan ASA (American Society of Anesthesiologist) I risk grubunda, 20-40 yaşları arasında toplam 50 erkek hasta alındı. Reaktif hava yolu hastalığı olanlar, zor hava yolu hikayesi ve şüphesi olanlar, propofol'e ve opioidlere karşı alerjisi olanlar, vücut kitle indeksi 18.52 ` den küçük ve 25' den büyük olanlar, ileri derecede kardiyovasküler, respiratuvar, renal, hematolojik veya hepatik hastalığı olanlar, nörolojik veya psikiyatrik hastalığı olanlar, kooperasyon güçlüğü olanlar, kronik ağrı sendromu olanlar, alkol ve ilaç yoksunluğu bulunanlar çalışma dışı bırakıldı. Tüm hastalar saat 2200' de oral 1 mg diazepam, 40mg famotidin ile premedike edildi. Ameliyat odasına alınan hastalara; elektrokardiyografi (EKG), pulse oksimetri ile periferik oksijen satürasyonu (SpO2) ve noninvaziv kan basıncı monitörizasyonları uygulandı. Sıvı idamesinin sağlanması ve ilaçların verilmesi için tüm hastalara bir adet 18G iv kanül ile damar yolu açıldı. Anestezi indüksiyonundan önce tüm hastalar 6L/dk O2 ile 3 dakika preoksijenize edildi. İndüksiyonda; 2mg/kg i.v bolus doz propofol 30 saniye sürede verildikten sonra, maske ventilasyonu başarılı ise belirlenen remifentanil dozu i.v yoldan 30 saniyede yapıldı ve remifentanil bitiminden 90 saniye sonra hastalar entübe edildi. Her hastaya verilecek remifentanil dozu Dixon'un yukarı-aşağı metoduyla belirlendi (0.2µg/kg arttır-azalt). İlk hastaya 1µg/kg remifentanil ile başlandı, entübasyon başarılı olmadığında remifentanil dozu 0.2µg/kg artırıldı, başarılı olduğunda ise 0.2µg/kg azaltıldı. Vigy-Mogenson'un oluşturduğu skorlama sistemi ile entübasyon koşulları değerlendirildi. Başarılı entübasyon, mükemmel veya iyi olarak tanımlandı. Eğer vokal kordların kapalı olması, yetersiz çene gevşemesi ve hastanın hareket etmesinden dolayı entübasyon gerçekleşmediğinde hastaya vekuronyum 0,1mg/kg yapılmasını takiben entübasyon yapıldı ve hastalar başarısız entübasyon olarak kabul edildi. Ayrıca entübasyondan sonra ısrarlı (> 10 saniye) havayolu reaksiyonu (ıkınma) olan hastalarda başarısız entübasyon olarak kabul edildi. Entübasyonu yapan ve koşulları değerlendiren anestezist, kullanılan remifentanil dozundan habersizdi. Ortalama arteriyel basınç, kalp hızı ve oksijen satürasyonu değerleri; indüksiyon öncesi, indüksiyon sonrası, entübasyondan önce ve entübasyondan 1 dakika sonra kaydedildi.Bulgular: 50 hastanın 25 tanesinde entübasyon başarısız olmuştur. 25 hastada entübasyon başarılı olmuştur. 5 hastada mükemmel entübasyon şartları ve 20 hastada iyi entübasyon şartları elde edilmiştir. 2mg/kg propofol kullanarak, intravenöz indüksiyon sırasında hastaların yarısında başarılı trakeal entübasyon için remifentanilin bolus dozu: 1.40µg/kg olarak bulunmuştur. Probit analizi kullanılarak, remifentanilin hastaların yarısında etkin olan dozu (ED50): 1.40µg/kg ve hastaların %95' inde etkin olan dozu (ED95): 2.40µg/kg olarak bulunmuştur. Kalp hızları ve ortalama arteriyel basınçlar, indüksiyon öncesi değerlerden, ölçülen tüm zamanlarda anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur, ancak entübasyondan önceki dönemde bu değerler en düşüktü (p?0.05). İndüksiyondan önceki oksijen satürasyonu; indüksiyondan sonraki, entübasyondan önceki ve entübasyondan 1 dakika sonraki oksijen satürasyonlarından anlamlı olarak daha düşüktü (p?0.05).Sonuç: Çalışmamızda, kas gevşetici kullanılmadan yapılacak endotrakeal entübasyonlar sırasında, 2mg/kg propofol indüksiyonu ile birlikte kullanılan remifentanilin hastaların yarısında başarılı entübasyon şartları sağlayan optimal bolus dozu 1.40µg/kg olarak bulunmuştur.Anahtar kelimeler: Trakeal entübasyon, remifentanil, propofol.

Abstract:
Purpose: The purpose of this study was to determine the optimal remifentanil dose required to provide successful intubating conditions following induction of propofol without neuromuscular blocking drugs in adult patients.Methods: Undergoing general anaesthesia, ASA physical status I, aged 20-40 years, fifty men enrolled into this study. Patients with reactive airway disease and a history of and suspected difficult airways, cooperation difficulty, cronic pain sendrom, alcohol and drug deprivation, patients who has allergy of propofol and opioids, serious cardiovascular, respiratory, renal, hematologic and hepatic, neurological and psychological diseases and patients whose body mass indexes are less than 18.52 and more than 25 were not included in the study.All patients were premedicated with 1 mg diazepam and 40 mg famotidine orally at 22.00. Once in the operating theatre, all patients were monitored using an electrocardiogram, pulse oximeter and non-invasive blood pressure. 18 gauge venous cannula was inserted for liquid and drug maintenance. Prior to induction of anaesthesia, all patients preoxygenazed with 6L/min for 3 min. In induction, after 2mg/kg iv bolus dose of propofol was injected over 30s, if the mask ventilation was successful, a predetermined iv dose of remifentanil was injected over 30s, and the patients were entubeted after 90s at the end of remifentanil. The dose of remifentanil used for each patients was determined by the response of the previously tested patients using the modified Dixon?s up-and-down method (using 0.2 µg/kg as a step size). The first patient was tested at 1.0 µg/kg remifentanil. If intubation failed, the remifentanil dose was increased by 0.2 µg/kg and if it was successful, it was decreased by 0.2 µg/kg. Intubating conditions were evaluated according to a scoring system described by Viby-Mogensen. Successful intubation was defined as excellent or good intubating conditions. If intubation failed due to movement, inadequate jaw relaxation or closed vocal cords, vecuronyum 0.1mg/kg was administered and intubation was performed. Those patients was defined unsuccessful intubation. Besides after intubation, if there was an airway reaction as straining (more than 10s), patients was defined unsuccessful intubation, too. The anaesthetist who performed and assessed the intubating conditions was unaware of the dose of remifentanil used. Mean arterial pressure(MAP), heart rate, SpO2 were recorded at anaesthetic induction, before and 1 min following intubation.Results: Twenty-five of fifty patients was defined as unsuccessful intubation. The intubation was successful for twenty-five patients. Five patients were defined as excellent and twenty patients were good. The bolus dose of remifentanil required for successful tracheal intubation during induction using 2mg/kg propofol was 1.40µg/kg. From Probit analysis, ED50 and ED95 of remifentanil were 1.40mg/kg and 2.40mg/kg respectively. Prior to induction, heart rate of all patients and MAP were significantly decreased compared with baseline value, but heart rate and MAP were decreased following tracheal intubation mostly compare with baseline value. SpO2 prior to induction was significantly decreased compered with the values after induction, before and 1 min following intubation.Conclution: In conclusion, the optimal bolus dose of remifentanil for successful endotracheal intubation was 1.40 µg/kg in 50% of patients during induction using 2mg/kg propofol without the use of neuromuscular blocking agents.Key words: Tracheal intubation, remifentanil, propofol