Akut üst gastrointestinal sistem kanamalarinda nötrofil lenfosit oraninin prognostik öneminin retrospektif araştirilmasi
Retrospective study of the prognostic importance of neutrophil lymphocyte ratio in acute upper gastrointestinal system bleeding
Yazar: HALİL İBRAHİM ONMAZ
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET KÜÇÜK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Okmeydanı Eğitim. ve Araştırma. Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Gastrointestinal hastalıklar = Gastrointestinal diseases ; Gastrointestinal hemoraji = Gastrointestinal hemorrhage ; Lenfositler = Lymphocytes ; Mortalite = Mortality ; Nötrofiller = Neutrophils ; Prognoz = Prognosis ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Amaç: Akut üst gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları önemli bir morbidite, mortalite ve hastanede yatış sebebidir. Acil servise başvuran GİS kanamalı hastalarda mortaliteyi, yeniden kanamayı ve yüksek riskli hastaların erken dönemde ayırımı için çok çeşitli skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Dolaşımdaki lökositlerin strese karşı verdikleri yanıt nötrofillerde artış ve lenfositlerde düşüşe neden olduğundan bu iki grubun birbirine oranı birçok inflamatuar hastalıkta kullanılmaktadır. Literatürde üst GİS kanamalarında nötrofil lenfosit oranı (NLO) ile ilgili çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmada NLO'nın düşük ve yüksek riskli hastaların erken dönemde ayrımında kullanılıp kullanılamayacağını, kanama etyoloji ve kullanılan diğer klinik ve laboratuvar parametreleri ile olan ilişkisini incelendi.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya Eylül 2016 ve Ekim 2017 tarihleri arasında acil servisten iç hastalıkları servisine yatırılan varis dışı üst GİS kanamalı 309 hasta ve yaş ve cinsiyetle uyumlu 134 sağlıklı bireyden oluşan kontrol grubu alındı. Hastane otomasyon sisteminden hastaların dosyaları geriye dönük olarak tarandı. Hastaların ilk başvuru anındaki hemogramlarından NLO değerleri hesaplandı. NLO değerleri ile kanama etyolojisi, Forrest sınıflaması, Rockall skorları, hastane içi mortalite, yeniden kanama ve diğer laboratuvar parametleri arasındaki ilişki araştırıldı.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilme kriterlerine uyan 309 üst GİS kanamalı hasta ve 134 sağlıklı bireyden oluşan kontrol grubu alındı. 309 hastanın 95'i (%30.7) kadın, 214'ü (%69.3) erkek idi. Hastaların yaş ortalaması 60.2 ± 19.2 ile kontrol grubunun yaş ortalaması 59.1 ± 17.2 idi. Her iki grup arasında yaş ve cinsiyet bakımından anlamlı farklılık bulunmadı (p>0.05). Akut üst GİS kanamalı hastaların NLO ortalaması 6 ± 6.9 iken, kontrol grubunda 1.9 ± 0.6 olarak saptandı. Üst GİS kanamalı grubun NLO ortalaması kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.01). Üst GİS kanamalı hastaların NLO değeri ile yaşları, yatış süreleri, transfüzyon sayıları ve eşlik eden hastalık sayıları arasında da pozitif yönde anlamlı ilişki bulundu (p<0.01). Ülser kanamalı hastalardan Forrest 1(a+b) ve Forrest 2(a+b+c) grubu olanların NLO ortalamaları, Forrest 3 grubu hastaların NLO ortalamasından anlamlı olarak yüksek saptandı (p<0.01). Hastaların Rockall risk skoru arttıkça NLO ortalamalarının da arttığı izlendi ve aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0.01). Mortalite gözlenen üst GİS kanamalı hastaların NLO ortalamaları, serviste takip edilen hastaların NLO ortalamalarından anlamlı düzeyde yüksek idi (p<0.05). Mortalite gözlenen ve gözlenmeyen hastalarda NLO için yapılan ROC analizine göre, NLO'nun kesme değeri 9.6, bu değere ait duyarlılık %85, özgüllük % 83, pozitif olabilirlik oranı 5, negatif olabilirlik oranı 0.18 olarak saptandı. Yeniden kanaması olan ve olmayan hastalarda NLO için yapılan ROC eğrisi analizine göre, NLO'nın kesme değeri 5.9, bu değere ait duyarlılık %25, özgüllük %36  olarak saptandı.
Sonuç: Bu çalışmada üst GİS kanamalı hastaların NLO ortalamalarının, kontrol grubu bireylerin NLO ortalamalarından anlamlı olarak yüksek olduğu gösterildi. NLO üst GİS kanamalı hastalarda kanama şiddetini belirlemede Rockall risk skorlaması ve Forrest sınıflamasını destekleyici bir parametre olarak kullanılabilir. Ayrıca hastane içi mortaliteyi öngörmede faydalı bir parametre olarak kullanılabileceği gösterildi. NLO'nın yeniden kanamayı öngörüsü zayıf olarak saptandı.
Anahtar kelimeler: NLO, mortalite, üst GİS kanama

Abstract:
Aims: Acute upper gastrointestinal system (GIS) bleeding is an important cause of morbidity, mortality and hospitalization. A variety of scoring systems have been developed for the early differential diagnosis of mortality, rebleeding and high-risk patients in GI hemorrhagic patients presenting to emergency services. The ratio of these two groups to each other is used in many inflammatory diseases since the response of the leukocytes in the circulation to the strase causes an increase in the neutrophils and a decrease in the lymphocytes. There is no literature on neutrophil lymphocyte ratio (NLO) in upper GI bleeding. In this study, the relationship between bleeding etiology and other clinical and laboratory parameters used was investigated to determine whether NLO could be used in the early segregation of low and high risk patients.
Methods: This study was conducted between September 2016 and October 2017 with 309 patients with non-variceal upper GI hemorrhage who were admitted to the emergency services of internal medicine and 134 healthy individuals matched with age and gender. Patient files from the hospital automation system were scanned retrospectively. The NLO values were calculated from the hemograms of patients at the time of initial application. The relationship between NLO values and bleeding etiology, Forrest classification, Rockall scores, in-hospital mortality, rebleeding and other laboratory parameters were investigated.
Results: A control group consisting of 309 patients with upper GI hemorrhage and 134 healthy subjects were included in the study. 95 (30.7%) of the 309 patients were female and 214 (69.3%) were male. The mean age of the patients was 60.2 ± 19.2 and the mean age of the control group was 59.1 ± 17.2. There were no significant age and gender differences between the two groups (p> 0.05). The mean NLO of acute upper GI hemorrhagic patients was 6 ± 6.9, while it was 1.9 ± 0.6 in the control group. The NLO mean of the upper GIS bleeding group was significantly higher than the control group (p <0.01). There was a significant positive correlation between NLO value and age, hospital stay, transfusion numbers, and accompanying diseases in the upper gastrointestinal bleeding patients (p <0.01). NLO averages of Forrest 1 (a + b) and Forrest 2 (a + b + c) groups in ulcer hemiplegic patients were significantly higher than those of Forrest 3 group (p <0.01). As the Rockall risk score of the patients increased, the NLO averages increased and the difference was statistically significant (p <0.01). NLO averages of patients with upper gastrointestinal bleeding in which mortality was observed were significantly higher than the NLO averages of patients who were followed up for servicing (p <0.05). According to the ROC analysis for NLO in patients with and without mortality, the cut-off value of NLO was 9.6, sensitivity 85%, specificity 83%, positive likelihood ratio 5, negative likelihood ratio 0.18. According to the ROC curve analysis for NLO in patients with and without rebleeding, the cut-off value for NLO was 5.9, the sensitivity for this value was 25%, and the specificity was 36%.
Conclusion: In this study, it was shown that the mean NLO of upper gastrointestinal bleeding patients was significantly higher than the NLO mean of control group. NLO can be used as a parameter to support the Rockall risk scoring and Forrest classification in determining bleeding severity in patients with upper GI hemorrhage. It was also shown that in-hospital mortality could be used as a useful parameter for predicting. The prediction of NLO re-bleeding was weak.
Key words: mortality, NLO, upper GI bleeding