Kostaklavikular brakial pleksus bloğu uygulamalarında nörostimülatör kullanımının blok başarısındaki etkinliğinin ultrason ve basınç sensörü ile karşılaştırılması
Comparison of the usage of ultrasound and pressure monitoring sensor with neurostimulator in the costoclavicular brachial plexus blocks in terms of successful block
Yazar: SERHAT SOYLU
Danışman: UZMAN DÖNDÜ GENÇ MORALAR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Gaziosmanpaşa Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Brakiyal pleksus = Brachial plexus ; Diyafram = Diaphragm ; Nöromusküler blokaj = Neuromuscular blockade ; Sinir blokajı = Nerve block ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Amaç: Ultrason (US) günümüzde periferik sinir bloğu (PSB) uygulamalarında standart hale gelmiştir. Ultrasonun yaygın kullanımı ile birlikte PSB' de başarılı blok oranının arttığı gözlenmiş ve bundan dolayı başarılı bir blok için nörostimülatör (NS) ihtiyacı sorgulanır hale gelmiştir. Bu randomize prospektif klinik çalışmada üst ekstremite dirsek altı ortopedik cerrahi operasyon geçirecek hastalarda US ve basınç sensörü (BS) kullanılarak yapılan kostoklavikular brakial pleksus bloğu (KKBPB), US ve BS' ye NS eklenerek yapılan KKBPB ile blok başarısı açısından karşılaştırılmıştır. Nörostimülatör kullanımının blok başarısına etkisinin olup olmadığını tespit etmek amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya ASA (American Society of Anesthesiologists) sınıflaması I-III, 18-80 yaşları arasında 60 olgu dahil edildi. Hastalar kapalı zarf usulü ile randomize edildikten sonra US ve BS kullanılanlar Grup USB olarak, US, BS ve NS kullanılanlar ise Grup USNB olarak ayrıldı. Her iki gruba da 30 ml bupivakain-lidokain karışımı (14.5 ml %2' lik lidokain -14.5 ml %0,5' lik bupivakain karışımına 150 mcg/1 ml adrenalin eklendi) verildi. USB grubunda lokal anestezik 15 psi altındaki basınçlarda uygulanırken USNB grubunda 15 psi altı basınçlara ek olarak NS' de 0.3 mA altında elektriksel uyarı olmaması şartı arandı. Blok uygulandıktan sonra median, ulnar, radial ve muskulokutanöz sinirin duyusal ve motor blok seviyesine bakıldı. Duyusal blok değerlendirmesinde 0: tamamen hissediyor, 1: dokunma hissi var soğuk algısı yok, 2: dokunma hissi yok olarak skorlandırıldı. Motor blok değerlendirilmesinde ise 0: tam hareket, 1: parezi, 2: tam blok şeklinde skorlama yapıldı. 5 dakika (dk) aralıklarla 30. dakikaya kadar dört sinirin motor ve duyusal skorları ölçüldü. Her 5 dk sonunda hem motor skor toplamı hem duyusal skor toplamı hem de genel toplam skor kaydedildi. Duyusal skor en az 7 olacak şekilde 14 ve üstü toplam skora ulaşılması ya da ameliyatta sedasyon ve analjezi ihtiyacı olmaması durumu başarılı blok olarak değerlendirildi. Blok uygulandıktan sonra hedeflenen skora ulaşılan zaman ameliyata hazır olma zamanı olarak belirlendi. Başarılı blok oranı birincil amaç olarak karşılaştırıldı. Blok uygulama süresi, ameliyata hazır olma zamanı, iğne giriş sayısı ve komplikasyonlar ikincil amaç olarak kıyaslandı. Bütün hastaların blok öncesi ve blok uygulandıktan sonra derin inspiryum ve ekspiryum sırasında diyafram kalınlaşma fraksiyonları (DKF) US ile ölçülerek blok uygulanan tüm hastalardaki diyafram paralizi oranı hesaplandı.

Bulgular: Blok başarısı her iki grupta da %90 üzerinde sonuçlandı ve gruplar arasında istatistiksel olarak fark bulunmadı. Blok uygulama zamanı Grup USB 'de (207.2±32.7 sn) Grup USNB' ye göre (280.9±70.1 sn) anlamlı derecede kısa oldu (p<0,0001). Ameliyata hazır olma zamanı Grup USB' de 21.6±7.3 dk iken Grup USNB' de 19.4±6.5 dk idi, her iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmadı. İğne giriş sayısı Grup USB' de 2.5±0.8 ve Grup USNB' de 2.7±1.0 olarak saptandı (p>0,05). Komplikasyon oranları her iki grupta da benzerdi (p>0,05). Çalışmada 56 hastada DKF ölçüldü ve 6 hastada (%10,7) blok sonrası diyafram paralizi tespit edildi.

Sonuç: Bu çalışma bize başarılı bir KKBPB için NS kullanımına ihtiyaç olmadığını gösterdi. Nörostimülatör kullanımı ile blok uygulama süreleri de uzadı. Kostaklavikular brakial pleksus bloğunda kısa uygulama süresi ile başarılı blok elde etmek için US ve BS' nin yeterli olacağı sonucuna vardık.

Abstract:
Purpose: Ultrasound (US) has become standardized nowadays during peripheral nerve block (PNB) procedure. Increased block success rate during PNB has been observed with the widespread use of US and thus requirement of the neurostimulator (NS) for a successful block has been questioned. In this randomised prospective clinical study we compared US and injection pressure monitor (IPM) guided costoclavicular brachial plexus block (CCBPB) with US, IPM and NS guided CCBPB on the patients undergo orthopedic upper extremity surgery below the elbow. The aim of the study is to evaluate the effectiveness of the NS for a successful block.

Materials and Methods: 60 patients aged between18-80 and ASA (American Society of Anesthesiologists) classification I-III enrolled in the study.  After randomized the patients by sealed envelope technique, US and IPM guided group called USP and US, IPM and NS guided group called USPN. 30 ml bupivacaine-lidocaine mixture (150 mcg/1 ml adrenaline added to 14.5 ml 2% lidocaine - 14.5 ml 0.5% bupivacaine mixture) was used for both groups. In both groups, local anaesthetic mixture was injected when the IPM measures pressure below 15 psi. In Group USPN, local anaesthetic was injected after visualising the disappearance of motor movement under 0.3 mA on NS. Motor and sensorial block level of the radial, ulnar, median and musculocutaneous nerves were measured after the procedure. Sensory block was graded as 0: no block, 1: can feel touch, not cold, 2: can not feel touch, anesthesia and motor block was also graded as 0: no block, full motion, 1: paresis, 2: can not move, paralysis. Motor and sensorial scores of all 4 nerves were calculated each 5 minute (min) until 30th min. Summation of motor score, sensorial score and general total score were recorded during each 5 min follow-ups. The block was called successful when the total score is above 14 with at least 7 point of sensory score or patient did not need additional sedative or analgesic drug intraoperatively. Time to readiness for surgery was determined as the time reached to the aimed score after the block was performed. Block success rate compared as primary objective of the study. Block performance time, time to readiness for surgery, number of needle pass and postoperative complications were also compared. Diaphragm thickening fraction (DTF) during deep inspiration and expiration was measured with US guidence, before and after the CCBPB and diaphragm paralysis rate was calculated for all the patients enrolled in this study.

Results: Block success rates were above 90% in both groups and the result was statistically insignificant. Block performance time was much shorter in Group USP (207.2±32.7 sec) compared to the Group USPN (280.9±70.1 sec) (p<0.0001). Time to readiness for surgery was 21.6±7.3 min in the Group USP vs 19.4±6.5 min in the Group USPN and it was statistically insignificant. Number of needle passes were 2.5±0.8 in Group USP and 2.7±1.0 in Group USPN (p>0.05). Complication rate was similar in both groups (p>0.05).  Diaphragm thickening fraction was calculated for 56 patients and 6 patients (10.7%) developed diaphragm paralysis. 

Conclusion: This study showed us that NS is not necessary for a successful CCBPB. Block perfomce time was longer in the USPN group. We concluded that US and IPM are enough for a successful block with shorter procedure time in CCBPB.