Travmatik torakal omurilik hasarlı hastalarda ürodinamik bulgular
Urodynamic findings in traumatic thoracic spinal cord injured patients
Yazar: EBRU ERDEN
Danışman: PROF. DR. MURAT ERSÖZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Mesane = Urinary bladder ; Mesane-nörojenik = Urinary bladder-neurogenic ; Nörojenik inflamasyon = Neurogenic inflammation ; Omurga = Spine ; Spinal kord yaralanmaları = Spinal cord injuries ; Spinal kord yaralanmaları = Spinal cord injuries ; Spinal yaralanmalar = Spinal injuries ; Travmatoloji = Traumatology ; Ürodinami = Urodynamics ; Ürodinami = Urodynamics

Özet:
Amaç: Bu çalışmada travmatik torakal omurilik hasarı tanısıyla hastanemizde ayaktan veya yatarak tedavi alan, nörojenik mesane teşhisiyle sistometri-üroflovmetri çalışması yapılan hastaların nörojenik mesane özelliklerinin ve tedaviye yönelik yaklaşımlarının, ürodinami laboratuvarındaki kayıtlardan yararlanılarak retrospektif olarak incelenmesi amaçlandı. Ortaya çıkan sonuçlar doğrultusunda bu hastalarda nörojenik mesaneye yönelik yaklaşımlarda daha doğru ve uygun kararlar alınarak, üst ve alt üriner sistemde gelişebilecek komplikasyonların önlenebileceği düşünüldü. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 2013-2016 yılları arasında, hastanemizde travmatik torakal omurilik hasarı sonrası nörojenik mesane tanısıyla sistometri-üroflovmetri çalışması yapılan 91 erişkin hasta dahil edildi. Hastaların demografik ve klinik özellikleri, laboratuvar ve görüntüleme sonuçları, kliniğe yatış sırasındaki boşaltma yöntemleri, ürodinamik inceleme sonuçları, önerilen boşaltma yöntemleri ile medikal tedavileri retrospektif olarak incelendi. Hastalar ayrıca cinsiyet, yaralanma seviyesi (T6 ve üstü/T6 altı) (T1-10/T11-12), komplet/inkomplet yaralanma, hastalık süresi (<6 ay/≥6 ay) ve yaşa (<50 yaş/≥50 yaş)  göre alt gruplara ayrılarak ileri analiz yapıldı. 
Bulgular: Hastaların %75,8'i erkek, %24,2'si kadın, yaralanma anındaki yaş ortalaması 33±12 yıl (aralık= 11-73), hastalık süreleri ortalaması 47±60 ay (aralık= 1-320) olarak bulundu. Hastaların kliniğe yatış sırasında %12,1'inin spontan-katatersiz işeme, %63,7'sinin aralıklı kataterizasyon, %24,2'sinin kalıcı katater ile idrarını boşalttığı; ürodinamik inceleme sonrası ise hastaların %7,7'sine spontan-katatersiz işeme, %79,1'ine aralıklı kataterizasyon, %13,2'sine kalıcı katater önerildiği belirlendi. Hastaların mesane doluluk duyusunun %1,1'inde korunmuş, %61,5'inde kısmen korunmuş, %37,4'ünde tam kayıp olduğu saptandı. Hastaların detrüsör tipi %70,3'ünde hiperaktif, %29,7'sinde hipoaktif olarak belirlendi. Hipokompliyans sıklığı %83,5 olarak tespit edildi. Hastaların %89'una antikolinerjik, %9,9'una alfa bloker, %3,3'üne hem antikolinerjik hem de alfa bloker ilaç önerildiği, %4,4'üne herhangi bir ilaç önerilmediği saptandı. Ürodinamik inceleme sonucunda maksimum sistometrik kapasite ortalama 371±231 ml (aralık= 11-917), işenen idrar hacmi ortalama 81±138 ml (aralık= 0-688), işeme sonrası rezidüel idrar hacmi ortalama 293±223 ml (aralık= 0-852) olarak saptandı. Üriner sistem ultrasonografisi hastaların %31,1'inde anormal tespit edildi. Hastaların %61,4'ünde idrar kültüründe 105 CFU/ml bakteri üremesi ve %58'inde lökositüri anlamlı olarak anormal bulundu.
T6 ve üstü/T6 altı alt gruplarında cinsiyet (p= 0,01) ve mesane doluluk duyusu (p=0,02) arasında; T1-10/T11-12 alt gruplarında maksimum sistometrik kapasitedeki detrüsör basıncı (p= 0,02), ürodinami sırasında otonomik disrefleksi gelişmesi (p= 0,03) ve mesane doluluk duyusu (p= <0,01) arasında; kadın/erkek alt gruplarında maksimum akım hızı (p= 0,02), kliniğe yatış sırasında boşaltma yöntemi (p=0,02) ve kliniğe yatış sırasında eksternal kollektör sistem kullanımı (p= 0,03) arasında; komplet/inkomplet yaralanma alt gruplarında maksimum akım hızı (p= 0,02), depolama sorunu (p= 0,04), mesane doluluk duyusu (p= <0,01), kliniğe yatış sırasında boşaltma yöntemi (p= 0,02), ürodinamik inceleme sonrası önerilen mesane boşaltma yöntemi (p= <0,01), antikolinerjik ilaç önerisi (p= 0,02), alfa bloker ilaç önerisi (p= <0,01) ve idrar kültüründe 105 CFU/ml bakteri üremesi (p= <0,01) arasında; <6 ay/≥6 ay alt gruplarında maksimum akım hızı (p= 0,02), işenen idrar hacmi (p= 0,01), kliniğe yatış sırasında boşaltma yöntemi (p= <0,01), idrar kültüründe 105 CFU/ml bakteri üremesi (p= <0,01) ve lökositüri (p= <0,01) arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmiş olup, değerlendirilen diğer parametlerde alt gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmemiştir  (p= >0,05).
Sonuç: Torakal travmatik omurilik hasarlı hastaların büyük kısmında aşırı aktif detrüsör ve hipokompliyans gözlenmektedir. Ürodinamik inceleme öncesi hastalarda işeme yöntemi olarak kalıcı katater kullanımı oldukça sık görülmektedir. OD sadece T6 ve üstü seviyelerde değil T6 seviyesine komşu alt seviyelerde de görülebilmektedir. Alt torakal omurilik hasarlı hastalarda (T11-12) mesane doluluk duyusu normal olmamakla birlikte kısmen korunmaktadır. İnkomplet grupta mesane doluluk duyusu çok yüksek oranda korunmaktadır. İnkomplet gruptaki hastalara detrüsörü baskılayan ve spontan-katatersiz işemeyi zorlaştıran antikolinerjik ilaç daha az; spontan-katatersiz işenen idrar miktarını arttırmak için alfa bloker ilaç daha fazla önerilmektedir. Komplet ve akut-subakut OH olgularında üriner sistem enfeksiyon sıklığı artmaktadır.  
Torakal omurilik hasarlı olgular rehabilitasyon programına alınırken, mutlaka üriner sistem açısından da değerlendirilmeli ve ürodinamik incelemeler yapılmalıdır. Üst ve alt üriner sistemi korumak için hastalarda uygun idrar boşaltma yöntemi belirlenmeli, gerekli hastalarda üriner disfonksiyonu düzeltmeye yönelik medikal tedavi başlanmalı, enfeksiyon gelişimini önlemeye yönelik hasta ve hasta yakını eğitimleri verilmeli, mesane disfonksiyonu zaman içinde değişkenlik gösterebileceğinden hastalar üriner sistem açısından uygun aralıklarla değerlendirilmeli ve tedavide gerekli değişiklikler yapılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Travmatik torakal omurilik hasarı, nörojenik mesane, ürodinamik inceleme

Abstract:
Objective: The goal of this study was to evaluate the neurogenic bladder characteristics and treatment approaches of patients with diagnosis of traumatic thoracic spinal cord injury who were treated in outpatient and inpatient clinics of our hospital who underwent cystometry-uroflowmetry study with the diagnosis of neurogenic bladder. For this purpose, we examined the urodynamic test laboratory records retrospectively.
Materials and Methods: Between 2013 and 2016, 91 adult patients who underwent cystometry-uroflowmetry study with the diagnosis of the neurogenic bladder after traumatic thoracic spinal cord injury in our hospital were included. Patients' demographic and clinical characteristics, laboratory and imaging results, urination methods during hospitalization, urodynamic examination results, recommended urination methods and medical treatments were reviewed retrospectively. Patients were also analyzed according to gender, neurological level (T6 and above/below T6) (T1-10/T11-12), complete/incomplete injury, duration of disease (<6 months/≥6 months) and age (<50 years/≥50 years). 
Findings: It was found as 75.8% of the patients were male, 24.2% were female, average age at the time of injury was 33±12 years (range= 11-73) and the mean duration of disease was 47±60 months (range= 1-320). During the hospitalization 12.1% of the patients had spontaneous-catheter-free voiding, 63.7% had intermittent catheterization and 24.2% had urinated with an indwelling catheter; after urodynamic examination spontaneous-catheter-free voiding was recommended in 7.7%, intermittent catheterization in 79.1% and indwelling catheter in 13.2%. It was found that 1.1% of the patients' bladder fullness sense was preserved, 61.5% was partially preserved and 37.4% had complete loss. Detrusor type was determined as hyperactive in 70.3% and hypoactive in 29.7% of the patients. The frequency of hypocompliance was detected as 83.5%. It was detected that 89% of the patients were suggested anticholinergic, 9.9% alpha-blockers, 3.3% both anticholinergic and alpha-blockers and 4.4% were not suggested any drugs. As the results of the urodynamic examination; average maximum cystometric capacity was 371±231 ml (range= 11-917), average voided urine volume was 81±138 ml (range= 0-688) and average postvoid residual urine volume was 293±223 ml (range= 0-852). Urinary system ultrasonography was found to be abnormal in 31.1% of the patients. Bacterial growth of 105 CFU/ml in urine culture in 61.4% and leukocyturia in 58% of the patients was found. Gender (p= 0.01) and bladder fullness sensation (p= 0.02) between T6 and above/T6 subgroups; detrusor pressure at maximum cystometric capacity (p= 0.02), development of autonomic dysreflexia during urodynamics (p= 0.03) and bladder fullness sensation (p= <0.01) between T1-10/T11-12 subgroups; maximum flow velocity (p= 0.02), urination method during hospitalization (p= 0.02) and use of external collector system during hospitalization (p= 0.03) between female/male subgrups; maximum flow velocity (p= 0.02), storage problem (p= 0.04), bladder fullness sensation (p= <0.01), urination method during hospitalization (p= 0.02), bladder emptying method after urodynamic examination (p= <0.01), anticholinergic drug recommendation (p= 0.02), alpha blocker drug recommendation (p= <0.01) and 105 CFU/ml bacterial growth in urine culture (p= <0.01) between complete/incomplete injury subgroups; maximum flow rate (p= 0,02), voided urine volume (p= 0,01), discharge during hospitalization (p= <0,01), 105 CFU/ml bacterial growth in urine culture (p= <0.01) and leukocyturia (p= <0.01) between duration of disease <6 months/≥6 months subgrups; were  found to be statistically significant difference; but no statistically significant difference was found between the subgroups in the other evaluated parameters (p= >0.05).
Result: Overactive detrusor and hypocompliance were observed in most of the patients with thoracic traumatic spinal cord injury. The use of indwelling catheters as a urination method in patients before the urodynamic examination was observed quite commonly. As we observed in our study, OD can be seen not only at T6 and above levels but also at lower levels adjacent to T6. In patients with lower thoracic spinal cord injury (T11-12), the sense of bladder fullness was partially preserved. In the incomplete group the sense of bladder fullness is also highly conserved. It was found that anticholinergic drugs that suppress the detrusor and make it difficult to urinate spontaneously and without catheterization were less recommended to patients in the incomplete group; alpha-blocker medication was recommended more to increase the amount of urination spontaneous-without catheter. Urinary tract infection is observed more commonly in patients of complete group because the urine volume is less, residual volume is more and indwelling catheter use is more. The frequency of urinary tract infection increases in the acute-subacute patients.
When patients with thoracic spinal cord injury are taken to rehabilitation program, they should be evaluated for the urinary system and urodynamic examinations should be performed in high-risk patients. In order to protect the upper and lower urinary tract, appropriate urinary emptying methods should be determined in patients and medical treatment should be initiated to correct urinary dysfunction in required patients. In order to prevent infection, patient and relatives training should be given. It shouldn't be forgotten that bladder dysfunction may vary over time in patients with spinal cord injury. All patients should be evaluated periodically for the urinary system and necessary changes should be made in the treatment. 
Keywords: Traumatic thoracic spinal cord injury, neurogenic bladder, urodynamic examination