Tirotoksikozda adrenokortikal rezerv ve bu rezerv ile ilişkili parametreler
Adrenocortical reserve in thyrotoxicosis, and parameters associated with this reserve
Yazar: KEMAL AĞBAHT
Danışman: PROF. SEVİM GÜLLÜ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Adipoz doku = Adipose tissue ; Adrenal korteks fonksiyon testleri = Adrenal cortex function tests ; Adrenal korteks hormonları = Adrenal cortex hormones ; Dehidroepiandrosteron = Dehydroepiandrosterone ; Graves hastalığı = Graves disease ; Hipertiroidizm = Hyperthyroidism ; Kolesterol-HDL = Cholesterol-HDL ; Kolesterol-LDL = Cholesterol-LDL ; Tirotoksikoz = Thyrotoxicosis ; Vücut ağırlığı = Body weight

Özet:
Arka Plan: Tirotoksikoz, sıklıkla hipertiroidilerin (otoimmün nedenle gelişen Graves hastalığı ya da otonomi kazanmış tiroid nodüller) bir sonucu olmakla beraber, düşük uptake'li ve geçici nedenlerle de görülebilir. Ancak, klinik tablo ortaktır. Dolaşımda artan tiroid hormonlar genel metabolizmayı etkiler, birçok proteinin yapım ve yıkımını hızlandırır, hipolipidemiye yol açar, sempatoadrenal sistemi hızlandırır. Ancak, tirotoksikozda adrenokortikal rezervin nasıl etkilendiğine dair net veriler bulunmamaktadır. Tirotoksikoz durumunda 5?/5ß redüktazlar ve 11-beta hidroksisteroid dehidrogenaz enzimlerinin aktivitesi artar ve karaciğerde kortizolün yıkımı hızlanır. Bu nedenlerle, dolaşımdan uzaklaştırılması hızlanmıştır. Öte yandan, salınım hızı da artmıştır. Literatürde az sayıda klinik çalışma mevcuttur.Amaç: Tirotoksikoz durumunda uyarılmış adrenokortikal rezervi değerlendirmek ve bu rezervi etkileyen değişkenleri ortaya koymaktır.Yöntem: 18-75 yaş arasında, çalışmaya dahil edilme kriterlerini karşılayan primer hipertiroidili ya da düşük uptake'li tirotoksikoz olgularına tirotoksikoz döneminde (vaka) ACTH uyarı testi yapıldı. Tirotoksikoz durumları düzelince bu test tekrarlandı (kontrol). Sabah ACTH, kortizol, DHEA-S ve uyarılmış (250 µg ACTH i.v. injeksiyonundan 60 dakika sonra bakılan) kortizol ve DHEA-S düzeyleri için kan örnekleri alındıSonuçlar: Çalışmaya 30 hasta (yaş: 47.3±13.2 yıl, %53.3'ü kadın, 22 Graves, 4 toksik nodüler guatr, 4 düşük uptake'li tirotoksikoz) dahil edildi. Başlangıçta, ortalama 3 ay sonraki (10-14 hafta) ötiroid/hipotiroid dönemdeki değerlendirmeye göre TSH (p<0.001), LDL-K (p<0.001), HDL-K (p=0.002), total kolesterol (p<0.001), serum albümin (p=0.028), kreatinin (p<0.028) ve uyarılmış kortizol (0.042) değerleri daha düşük, sT3 (p<0.001), sT4 (p<0.001) değerleri daha yüksek idi. DHEA-S değerlerinde bir farklılık yoktu. Korelasyon analizinde uyarılmış. kortizol sT4, sT3, yağsız vücut ağırlığı, ACTH ile ters, LDL-K, total kolesterol, yağ kitlesi ile doğru ilişki gösterdi. Vaka grubunun 4'ünde (%13.3) adrenokortikal yetmezlik vardı. Bu olguların sT3, sT4 ve yağsız vücut ağırlıkları daha yüksek, LDL-K, HDL-K ve total kolesterol değerleri daha düşük idi. Etyolojik açıdan ve sürrenal otoantikor müspetliği açısından adrenokortikal yetmezliği olanlarla olmayanlar arasında fark yoktu. Kontrol grubunda hiç adrenokortikal yetmezlik yoktu. Çok değişkenli regresyon analizinde uyarılmış kortizol düzeyi ile sT4 ve yağsız vücut ağırlığı arasında bağımsız (ters yönlü) ilişki saptanırken; hem bazal hem uyarılmış DHEA-S ile yaş, LDL-K (ters yönlü), HDL-K ve serum kreatinin (aynı yönlü) bağımsız bir ilişki saptandı.Tartışma: Tirotoksikoz göreceli adrenokortikal yetersizlik nedenidir ve hastaların yaklaşık %15'ini etkilemektedir. Serum tiroid hormon düzeyleri arttıkça hipokortizolemi riski artmaktadır. Yağsız vücut ağırlığının fazla olması da kortizol eksikliğini bağımsız öngörmektedir. DHEA-S düzeyleri ise tiroid hormon düzeylerinden etkilenmemekte, LDL-K ve yaşla azalmakta, serum kreatinin ve HDL-K düzeylerindeki artışa artışla eşlik etmektedir.

Abstract:
Background: Thyrotoxicosis is mostly associated with hyperthyroidism (Graves disease or autonomously functioning thyroid nodules/adenoma), although thyrotoxicosis without hyperthyroidism is not rare. On the other hand, the clinical picture usually is not different in thyrotoxicosis either with or without hyperthyroidism. Increased serum thyroid hormone levels influence overall metabolism, increase both protein synthesis and degradation, lead to decreased serum cholesterol levels, and exaggerated responses to catecholamines. Explicit data regarding the changes in adrenocortical reserve in thyrotoxicosis does not exist. In thyrotoxicosis, activities of 5?/5ß reductases and 11-ß-hydroxysteroid dehydrogenase increase and hepatic degradation of cortisol accelerates. Therefore, clearance of cortisol is accelerated. On the other hand, production of cortisol is also increased.Aim: To document the capability (response) of adrenal gland to secrete cortisol and DHEA-S (defined as the serum cortisol level at the 60th minute following intravenous ACTH injection), and to document factors associated with these responses.Methods: 18-75 years old patients with thyrotoxicosis (with hyperthyroidism or without hyperthyroidism), who fullfilled the inclusion criteria were involved. ACTH stimulation test (250 µg, i.v) was performed before thyrotoxicosis treatment (case) and after treatment to the same patients, when they were euthyroid/hypothyroid (control).Results: 30 patients (47.3±13.2 years old, 53.3% female, 22 Graves disease, 4 toxic nodular goiter, 4 thyrotoxicosis without hyperthyroidism) were included in the study. Baseline TSH (p<0.001), LDL-C (p<0.001), HDL-C (p=0.002), total cholesterol (p<0.001), serum albumin (p=0.028), creatinine (p<0.028) and stimulated cortisol responses (p=0.042) were lower, whereas fT3 (p<0.001), fT4 (p<0.001) were higher compared to the control group (mean follow-up 12 weeks, 10-14 weeks). DHEA-S measurements did not differ in case and control groups. Correlation analysis revealed an inverse association between stimulated cortisol response and fT4, fT3, FFM, ACTH; while a parallel association between stimulated cortisol response and LDL-C, total cholesterol, and fat mass existed. Four of the 30 cases (13.3%) had adrenal insufficiency at baseline. fT3, fT4 and FFM of these 4 cases were higher, and their LDL-C, HDL-C, total cholesterol levels were lower compared to patients who do not have adrenal insufficiency. The etiology of thyrotoxicosis and adrenal autoantibody positivity did not differ in cortisol sufficient and insufficient patients. All control cases have sufficient cortisol response. In multivariate regression analysis, stimulated cortisol response was independently associated with fT4, FFM (negative association). Both basal and stimulated DHEA-S independently associated with age, LDL-C (negative association), HDL-C and serum creatinine levels (positive association).Discussion: Thyrotoxicosis is a cause of relative adrenal insufficiency and effects about 15% of the patients. As serum thyroid hormone levels increase, risk of hypocortisolemia increases. Increased fat free mass also independently predicts the risk of hypocortisolemia. On the other hand, DHEA-S levels are not influenced by thyroid hormone levels, but are decreasing by age and low LDL-C levels, and are associated with elevated serum creatinine and HDL-C levels.