ERCP sonrası kolesistektomi ile standart elektif kolesistektomi operasyonlarının karşılaştırılması
Comparison of cholecystectomy operations after ERCP with standard elective cholecystectomies
Yazar: YASİR MUSA KESGİN
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET KARABULUT
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Kolanjiyopankreatografi-endoskopik retrograd = Cholangiopancreatography-endoscopic retrograde ; Kolesistektomi = Cholecystectomy ; Kolestaz-ekstrahepatik = Cholestasis-extrahepatic ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Safra kesesi hastalıkları = Gallbladder diseases ; Safra taşları = Gallstones

Özet:
Giriş ve Amaç 
ERCP sonrası laparoskopik kolesistektomi hem safra kesesinde hem safra yollarında taş mevcut olan hastalar için yaygın bir tedavi yaklaşımıdır. ERCP sonrası  laparoskopik kolesistektominin daha zor olduğu, daha fazla açığa geçiş riski taşıdığı öne sürülmüştür. Çalışmamızın birincil amacı ERCP sonrası laparoskopik kolesistektomi ve standart elektif kolesistektomi operasyonlarını karşılaştırmaktır. İkincil amaç ERCP ilişkili verilerin çalışmada incelenen sonuçlara etkisini incelemektir. 
Gereç ve Yöntem
 
Bakırköy Dr. Sadi Konuk Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi, Genel Cerrahi Kliniği'nde 1 Ocak 2016 ile - 31 Aralık 2019  arasında ERCP sonrası elektif laparoskopik kolesistektomi yapılan 213 hasta ile aynı zaman dilimindeki standart elektif kolesistektomi olguları arasından randomize seçilen 217, toplam 430 hastanın verileri retrospektif olarak incelenmiştir. 18 yaşından büyük, ERCP sonrası elektif laparoskopik kolesistektomi yapılmış hastalar ve semptomatik kolelitiazis tanısı ile elektif kolesistektomi yapılmış hastalar çalışmaya dahil edildi. Malignite saptanan, perkütan kolesistostomi öyküsü olan, farklı bir operasyon sırasında laparoskopik kolesistektomi yapılan, kolesistoenterik fistül saptananlar çalışma dışı bırakılmıştır. Hastaların yaş ve cinsiyetleri, ASA skorları ve Charlson komorbidite indeksleri, operasyon öyküleri, preoperatif AST, ALT, ALP, GGT, direkt ve total bilirubin düzeyleri kaydedildi. Çalışmamızda intraoperatif adezyon, açığa geçiş ve subtotal kolesistektomi oranları, operasyon süresi, postoperatif komplikasyonlar ve hastanede kalış süreleri incelendi. ERCP grubunda endikasyon, ERCP ile ameliyat arasındaki süre, ERCP sayısı, sfinkterotomi sayıları, mekanik litotripsi kullanımı ve çıkarılan taş sayısı, biliyer ve pankreatik stent kullanımı, işlem sonrası pankreatit gelişimine göre sonuçlar incelenmiştir. 
Bulgular 
ERCP grubunda standart gruba göre açığa geçiş açısından fark saptanmamışken (p> 0,05), adezyon düzeyleri (p=0,001), subtotal kolesistektomi oranı (p=0,027), operasyon süresi (p=0,001) ve hastanede kalış süresinin (p=0,001) arttığı saptanmıştır. ERCP grubuna ait subgrup analizlerinde başlıca bulgular ise 3 kez ve üzeri sayıda ERCP yapılanlarda subtotal kolesistektomi oranının (p=0,004) ve ameliyat süresinin (p=0,011) daha fazla olduğu, birden fazla sfinkterotomi yapılan olgularda açığa geçiş oranının arttığı (p=0,029), iki kez ve üzeri biliyer stent uygulanan olgularda subtotal kolesistektomi oranının (p=0,008) ve operasyon sürelerinin (p=0,007) arttığı, ERCP kolanjit sebebiyle yapılmışsa (p=0,003) ve çıkarılan taş sayısı çoklu olduğunda(p=0,032) ameliyat süresinin uzadığıdır. Erkek cinsiyette adezyon düzeyleri (p=0,001), subtotal kolesistektomi oranları (p=0,001), operasyon süresi (p=0,001) ve hastanede kalış süreleri (p=0,014) daha fazladır.
Sonuç 
ERCP sonrası laparoskopik kolesistektomi standart laparoskopik kolesistektomiye göre daha kompleks, subtotal kolesistektomi oranı daha yüksek bir ameliyattır. ERCP ve sfinkterotomi sayısı, biliyer stent ve işlemde çıkarılan taş sayısının artışı ameliyatı ayrıca güçleştirebilmektedir. Erkek cinsiyet olumsuz sonuçlar açısından risk faktörüdür.  

Anahtar Kelimeler: Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi, Laparoskopik kolesistektomi

Abstract:
Introduction and Aim
Laparoscopic cholecystectomy after ERCP is a widely accepted treatment modality for patients have both cholelithiasis and choledocholithiasis. It's proposed that laparoscopic cholecystectomy is more difficult and carries much more risk to conversion to open after a previous ERCP. First line aim of our study is to compare laparoscopic cholecystectomy operations that practiced after ERCP with the standart elective laparoscopic cholecystectomies. Secondary aim is to investigate how are ERCP related features differentiate the general results analysed in the study.
Patients and Methods
In the study, 213 patiens who underwent elective laparoscopic cholecystectomy after ERCP in Bakırköy Dr. Sadi Konuk Health Practice and Research Center General Surgery Clinic  between 1 January 2016- 31 December 2019 and 217 patients who are selected randomly from patiens that underwent standart elective laparoscopic cholecystectomy in the same interval. Data of totally 430 patiens were retrospectively assessed. Patients that older than 18, underwent elective laparoscopic cholecystectomy after ERCP or underwent elective laparoscopic cholecystectomy with a diagnosis for symptomatic cholelithiasis are included. Patients that diagnosed for malign disease, have history of percutan cholecystostomy, laparoscopic cholecystectomy practiced at the same time with a different operation that planned for a different indication and that seen cholecystoenteric fistulas intraoperatively are excluded. Age and gender of the patients, ASA and Charlson Comorbiditiy Index scores, history of abdominal operations, preoperative  AST, ALT, ALP, GGT , direct and total bilirubin levels were noted. Intraoperative adhesion scores, rates for conversion to open and using subtotal cholecystectomy, operative duration, postoperative complications and lengths of postoperative hospital stay were investigated for all patients. Also, only in ERCP group, results were investigated and analysed according to indication for procedure, numbers of procedure, numbers of sphincterotomy, usage of mechanical lithotripsy, numbers of extracted stones, usage of biliary or pancreatic stents, rates for pancreatitis after procedure.

Results
Despite rates for conversion to open were not statistically different (p> 0,05) in ERCP group according to standart group, adhesion scores (p=0,001) and rates of subtotal cholecystectomy (p=0,027) were higher, operative duration (p=0,001) and length of stay were longer (p=0,001). The main findings in the subgroup analyzes of the ERCP group are that the rate of subtotal cholecystectomy (p=0.004) is higher and operation time (p=0.011) is longer in patients who underwent ERCP for 3 or more times, and the rate of conversion to open is increased in patients who underwent more than one sphincterotomy (p=0.029). Also subtotal cholecystectomy rates (p=0.008) and operation times (p=0.007) increased in cases with biliary stent applied twice or more, and if ERCP was performed for cholangitis (p=0.003) and the number of removed stones (p=0.032) increased the duration of the operation. The main findings in the subgroup analyzes of the ERCP group are the rate of subtotal cholecystectomy (p=0.004) is higher and operation time (p=0.011) is longer in patients who underwent ERCP for 3 or more times, and the rate of conversion to open is increased in patients who underwent more than one sphincterotomy (p=0.029), subtotal cholecystectomy rates (p=0.008) and operation times (p=0.007) increased in cases with biliary stent applied twice or more, and if ERCP was performed for cholangitis (p=0.003) and the number of stones removed (p=0.032) increased the duration of the operation. Adhesion levels (p=0.001) and subtotal cholecystectomy rates (p=0.001) were higher, operation time (p=0.001) and hospital stay (p=0.014) were longer in male gender.
Conclusion
Laparoscopic cholecystectomy after ERCP can become a difficult surgical procedure and includes more risk for subtotal cholecystectomy according to standart elective laparoscopic cholecystectomy. Increasing numbers of ERCP, sphincterotomy, biliary stent usage and extracted stones also increases operative difficulty. Male gender is a risk factor for unfavorable results.

Key words: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, Laparoscopic cholecystectomy