Tiroid hastalıklarında erken dönem ventrikül disfonksiyonlarının belirlenmesinde doku doppler görüntüleme yöntemlerinin yeri ve kullanımı
The usage of tissue doppler imaging  studies  in determining early ventricular dysfunction in thyroid diseases
Yazar: SELMA KENAR TİRYAKİOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. TAHSİN BOZAT
Sağlık Bakanlığı / Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2005
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Tiroid hastalıklarında  kardiyovasküler sistem en sıklıkla etkilenen sistemdir.Tiroid  hormonları birçok metabolik proçesi ve sistemi etkiler ,bunların içinde özellikle kardiyovasküler sistem  tiroid hormonlarının etkilerine duyarlıdır.Buna paralel olarak bu grup hastalarda ilk yakınma çoğunlukla kardiyak yakınmalar şeklinde ortaya çıkmaktadır.Birçok çalışmada ortaya konduğu üzere; hem kardiyok miyosit üzerine direkt etkileri hem de katekolamin benzeri etkileri ve periferdeki ekstraseküler sıvı hacmi ve dağılımı üzerine etkileri klinik olarak aşikar kardiyovasküler tutulumun ortaya çıkmasını sağlar.Hem hipertiroidi hem de hipotiroidi hastalarında klinik olarak sıklıkla kalp yetmezliği semptomlarının ortaya çıkması yanında  ekokardiyografik olarak konjestif kalp yetmezliği tabloları oluşturabilmektedir.Bu  çalışmanın amacı;aşikar hipotiroidili olgularda miyokardiyal bölgesel      anormalliklerinin değerlendirilmesinde doku doppler görüntüleme yöntemlerinin kullanılabilirliğini araştırmak ve bu parametreleri hormon profili ve standart ekokardiyografik parametrelerle karşılaştırmaktır. 


   Çalışmaya  yeni tanı konmuş, tedavi almayan ve daha öncesinden hiç tirotoksikoz öyküsü olmayan   25 hipotiroidik hasta, yeni tanı konmuş, hiç tedavi edilmemiş  toplam 30   hipertiroidik hasta alındı  ve  bu gruplara benzer demografik özelliklere sahip toplam 30 ötiroidik hastada kontrol grubu olarak  belirlendi. Tüm hastalara standart ekokardiyografi yapıldı. Apikal 2 ve 4 boşluk görüntülerden elde edilen bazal,mid ve apikal segmentlerde  doku doppler parametrelerine (pulsed doku doppler, TDI hızları, strain ve strain rate) bakıldı. 


   Standart ekokardiyografik değerlendirmede  hipertiroidi ,hipotiroidi ve ötiroidi grupları arasında  sistolik zaman intervalleri arasında  anlamlı fraklılık mevcuttu.Hipotiroidi grubunda izovolemik kontraksiyon (83,18±13,86 vs 73,2±11,254 p<0,05), izovolemik relaksasyon (90±14,6 vs 77,7±11,4 p<0,01) ve deselerasyon zamanları (196,2±34,1 vs 167,2±35 p<0,05) anlamlı olarak  yüksek bulundu.Doppler parametrelerinde mitral E, mitral A,E/A,IVCT değerleri arasında fark yoktu. Global LV fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılan miyokard performans indeksleri (MPI) hipotiroidide  anlamlı olarak artmıştı (0,55±0,2   vs 0,36±0,08  p=0,025 ). Pulsed doku doppler analizlerinde   septum mitral annuler  ve lateral mitral annuler seviyelerden elde edilmiş görüntülerde hipotiroidide yine zaman intervalleri standart ekokardiyografi parametrelerine uygun olarak artmışken, farklı olarak  miyokardiyal sistolik velosite (Sm) anlamlı olarak azalmıştı.(0,07±0,01 ve 0,082±0,006 p<0,05) Apikal 2 ve 4 boşluk görüntülerde  bazal, mid ve apikal segmentlerden ortalama 4 değer alınarak segmentlerin ortalama    strain (SI), strain rate (SSR) parametreleri analiz edildi. Olguların ortalama  bazal septum seviyesinden alınan  SI , SSR  ve SSRe parametreleri arasında anlamlı farklılık mevcuttu [(16,47±1,45 ve 20,63±1,51 p=0,007 ) ,(1,05±0,13 vs 1,44±0,11  <0,001) ve(1,72±0,38ve 2,03±0,25 p<0,01] ]. 


  Olguların strain ve strain rate parametreleri ile fT3 ve fT4 arasında pozitif, TSH ile negatif bir korelasyon mevcuttu. 


Hipertioridili olgularda ise ;standart ekokardiyografik parametrelerle izovolemik kontraksiyon zamanı (64,4±14,3 ve 75,1±8,3 p<0,05)  ve ejeksiyon zamanı (269,7±34,9 ve292,1±35,6 p<0,05 ) , hipertiroidi grubunda anlamlı olarak daha kısa bulunurken, ızovolemik relaksasyon ve deselerasyon zamanlarında ise   hipertiroidi ve kontrol grupları arasında anlamlı fark olmadığı görüldü. Transmitral Doppler  akımları incelendiğinde ise;hem mitral  E dalgası ve mitral A dalgası hipertiroidi grubunda ötiroidi grubuna kıyasla anlamlı olarak yüksek bulundu.(sırasıyla,p=0,03 ve p=0,001).Mitral E/A oranı ise anlamlı değildi.Pulsed dalga doku Doppler parametrelerinde   sistolik zaman intervalleri dışında anlamlı farklılık saptanmazken olgular sol ventrikül kitlesinin durumuna  göre iki gruba ayrılığında  sol ventrikül kitlesi  artmış olduğu grupta  kontrol grubuna göre belirgin ekokardiyografik farklılıklar incelendi.Sol ventrikül kitlesi artmış olan grupta   IVRT (81,32±10,23 ve 78,56±10,46  p<0,05) ve DT (198,36±56,59 ve 173,98±38,26  p<0,05) zamanları uzamış olarak bulundu. Yine bu grupta ortalama  strain,strain rate ve erken diyastolik strain rate dalgası anlamlı olarak kontrol grubundan düşük bulundu. [(17,99±1,55  ve 20,63±1,51 p<0,05),(1,28 ±0,17 ve 1,44±0,11 p<0,05) ve (1,63± 0,46 ve 2,03±0,25  p<0,05)] 


   Bu çalışmada,  standart ekokardiyografik  yöntemlere göre normal  sol ventrikül sistolik fonksiyonlu hipotiroidik ve hipertiroidik olgularda  erken dönemde  miyokardiyal longitudinal fonksiyonlarında  global bozulma olduğu gösterilmiştir.Fakat hastalığın çok farklı iki statusundaki hasta grubunda (yani hipertiroidi ve hipotiroidi)  kardiyak tutulum farklı mekanizmlarla olmaktadır.Hipotiroidizmde daha ziyade miyokardiyal tutulum sözkonusu iken hipertiroidizmdeki primer kardiyak tutulum sol  ventrikül kitlesinin artması ve diyastolik disfonksiyonunun gelişmesidir.Strain ve strain rate parametreleri  hastalığın derecelendirilmesinde ,sistolik  ve diyastolik fonksiyonlardaki değişimlerin erken tespitinde  güvenilerek kullanılabilir.

Abstract:
Cardiovascular system is the most commonly affected system in thyroid diseases. Cardiovascular system is particularly susceptible to effects of thyroid hormones, although they influence many metabolic processes and systems. Concordantly, initial complaints are mostly related with cardiac system in this group of patients. As it has been already demonstrated by numerous studies, clinically evident cardiovascular involvement originates from both direct influences on cardiac myocyte and catecholamine-like effects and peripheral effects on extra-cellular fluid volume and distribution. Along with echocardiographic picture of congestive heart failure, clinical symptoms of heart failure emerge not only in patients with hyperthyroidism but also in patients with hypothyroidism. This study aims to investigate availability of tissue Doppler imaging methods in evaluation of regional myocardial anomalies in patients with evident hypothyroidism and to compare those parameters to hormone profiles and standard echocardiographic parameters. 


This study enrolled 25 patients, who are recently diagnosed with hypothyroidism, are naïve to treatment and have no past medical history of thyrotoxicosis, and control group included 30 euthyroid patients who have demographics similar to that of patient group. Standard echocardiographic assessment is made for all patients. Tissue Doppler parameters (pulsed tissue doppler, TDI rates, strain and strain rate) of basal, mid and apical segments are evaluated on apical 2-and 4-chamber images. 


 In standard echocardiographic evaluations, a significant difference is found between hypothyroid and euthyroid groups regarding systolic time intervals. Isovolemic contraction (83,18±13,86 vs 73,2±11,254 p<0,05), isovolemic relaxation (90±14,6 vs 77,7±11,4 p<0,01) and deceleration times (196,2±34,1 vs 167,2±35 p<0,05) were significantly high in hypothyroidism group. There was no difference between Doppler Parameters, namely mitral E, mitral A, E/A and IVCT values. Myocardial performance indexes (MPIs), which were used in evaluation of global LV functions, were significantly increased in hypothyroidism (0,55±0,2 vs 0,36±0,08 p=0,025 ). In pulsed tissue Doppler analyses, time intervals were again high in hypothyroidism on images obtained at level septum, mitral annulus and lateral mitral annulus – findings were consistent with standard echocardiography parameters, while myocardial systolic velocity (Sm) was significantly decreased on the contrary (0,07±0,01 ve 0,082±0,006 p<0,05). On apical 2- and 4-chamber images, 4 values in average were obtained from basal, mid and apical segments, and average strain (SI) and strain rate (SSR) parameters were analyzed for each segment. There was significant difference between cases regarding average SI, SSR and SSRe parameters obtained at level of basal septum [(16,47±1,45 and 20,63±1,51 p=0,007 ), (1,05±0,13 vs 1,44±0,11  <0,001) and (1,72±0,38 and 2,03±0,25 p<0,01] ]. 


There was a positive correlation between strain and strain rate parameters and fT3 and fT4, while there was a negative correlation with TSH. 


Isovolemic contraction time (64,4±14,3 and 75,1±8,3 p<0,05) and ejection time (269,7±34,9 and 292,1±35,6 p<0,05 ) were significantly short in hyperthyroid cases, while no significant difference was observed between hyperthyroidism group and control group in terms of isovolemic relaxation and deceleration times. When transmitral Doppler flows were evaluated, both mitral E wave and mitral A wave were significantly high in hyperthyroid group in comparison with euthyroid group (respectively, p=0,03 and p=0,001). Mitral E/A ratio was not significant. While no significant difference was found in pulsed wave tissue Doppler imaging parameters except systolic time intervals, remarkable echocardiographic differences were observed in group of increased left ventricular mass (left ventricular hypertrophy) in comparison with control group, when patients were divided into two groups in terms of left ventricular masses. In group of left ventricular hypertrophy, IVRT (81,32±10,23 and 78,56±10,46 p<0,05) and DT (198,36±56,59 and 173,98±38,26 p<0,05) times were prolonged. Again, strain, strain rate and early diastolic strain rate were significantly low in this group in comparison with control group [(17,99±1,55 and 20,63±1,51 p<0,05),(1,28 ±0,17 and 1,44±0,11 p<0,05) and (1,63± 0,46 and 2,03±0,25 p<0,05)]. 


 


In this study, global deterioration of early myocardial longitudinal function in hypothyroid and hyperthyroid patients with normal left ventricular systolic function in comparison with standard echocardiographic methods. However, cardiac involvement is based on different mechanisms in the patient groups that are characterized with two very different statuses (in other words, hyperthyroidism and hypothyroidism). While myocardial involvement is more common in hypothyroidism, primary cardiac involvement is characterized by increased left ventricular mass and diastolic dysfunction in hyperthyroidism. Strain and strain rate parameters can be reliably used in staging and detecting early alterations in systolic and diastolic functions.