Alt solunum yolu enfeksiyonlarında prokalsitoninin rehberliğinde antibiyotik kullanımı
Procalcitonin guided antibiotic management in lower respiratory tract infections
Yazar: NİHAL YILDIZ
Danışman: DOÇ. DR. MUTLU YÜKSEK
Bülent Ecevit Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Antibiyotikler = Antibiotics ; C reaktif protein = C reactive protein ; Kalsitonin = Calcitonin ; Kalsitonin = Calcitonin ; Solunum yolları enfeksiyonları = Respiratory tract infections ; Solunum yolları hastalıkları = Respiratory tract diseases

Özet:
Alt Solunum yolu enfeksiyonları (ASYE) tüm dünyada özellikle gelişmekte olan ülkelerde en önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Biz de, ASYE tanısı ile hastaneye yatırılan ya da ayaktan tedavi edilen çocuklarda prokalsitonin (PCT) cut off değerine göre bir algoritmayı antibiyotik tedavisi yönetiminde bir araç olarak kullanarak prokalsitoninin tanı ve prognozu belirlemedeki ilişkisini değerlendirmeyi amaçladık.
Bu amaçla çalışmaya ASYE tanısı alan 195 hasta alındı. Dosyaları retrospektif incelendi. Dosyadaki veriler ışığında bu hastalardan prokalsitonin düzeyi bakılan ve cut off değerinden (0.5 ng/ml) yüksek olup antibiyotik başlanarak tedavi edilen hastalar bir grupta toplandı. Diğer bir grup ise cut off değeri düşük olup antibiyotiksiz tedavi edilen ve antibiyotik ile tedavi edilen hastalardan oluşturuldu. Hastalar kontrol muayenesi için polikliniğe geldiklerinde tekrar değerlendirildi. ASYE bulgularının düzelip düzelmediği değerlendirildi. Bu gruplar içinde olup çalışmaya dahil edilen hastaların dosyalarından tanı ve tedavi için serviste ya da poliklinikte rutin olarak bakılan veriler kaydedildi. Klinik durum, fizik muayenede iyileşme günleri ile PCT ve CRP değerleri arasındaki ilişki değerlendirildi.
Çalışmaya yaşları 1 ile 180 ay arasında değişen, 88 (% 45,1) kız, 107 (% 54,9) erkek olmak üzere toplam 195 hasta alındı. Hastalar arasında demografik, klinik ve radyolojik tetkikleri arasında karşılaştırma yapıldı. Tüm hastalardan tedavi öncesi etkenlerin saptanması için nazal PCR sonuçları değerlendirildi. Çalışmamıza baktığımızda tüm gruplarda etken olarak viral etiyolojiler ön plandaydı.
Literatürden farklı olarak PCT cut off değeri 0,5 ng/ml alındı ve hastalar retrospektif olarak gruplandırıldı. Hastalarımızın 133 (% 68)'ünün antibiyotik tedavisi aldığı 62 (% 32)'sinin antibiyotik ile tedavi edilmediği saptandı. Antibiyotik tedavisi alan 60 (% 45) hastanın PCT değeri 0,5 ng/ml üzerindeydi. Çalışmamızda hastaların 3. , 7. ve tedavi bitiminde tetkik edilen PCT seviyeleri sistemde varsa kayıt edildi; çünkü hastalar literatürenden farklı olarak retrospektif olarak toplandı. Çalışmamızda PCT düzeyi yüksek olan hastalarda antibiyotik kesilme süresi diğer antibiyotik alan grupla karşılaştırıldığında, tedavi süresinin daha uzun olduğu gösterildi. A grubundaki hastalarda tedavi süresi 10± 3 gün iken B grubundaki hastaların tedavi süreleri ortalama 10± 4 gün olarak saptandı. Bu veriler literatürle uyumlu değildi. 
Çoğu hastanın akut faz reaktanları düşük olsa da klinik açıdan olasılıkla solunum sıkıntısının olması bizi yanlış olarak antibiyotik kullanmaya götürmüştü. Oysaki hastaların klinik durumları göz önüne alınıp, hastaları antibiyotik tedavisi vermeden izleme alabilmiş olsaydık belki de çalışmada antibiyotik kullanımına maruz kalmış hastalar korunup ve antibiyotik ilişkili yan etkilere ve gereksiz antibiyotik kullanımına maruziyetleri engellenebilirdi.
Çalışmamızın retrospektif bir çalışma olması nedeniyle çıkan sonuçlar birbiriyle ve literatürle uyumlu bulunmadı. Bu durum tanı ve tedavi algoritmalarının olmaması, her hekimin değerlendirmesinin farklı olmasıyla açıklanabilinir ve düzeltilmesi gereken bir sorun olarak karşımızda durmaktadır.
ASYE tanı ve tedavisinde rehberlerin algoritmalarının kullanımının yaygınlaştırılması ve sadece çocuk enfeksiyon/çocuk yoğun bakım uzmanlarına değil tüm çocuk doktorlarına mümkün olan her toplantıda öneminin anlatılmasını gerektirmektedir.

Abstract:
Lower respiratory tract infections are the most important cause of morbiditiy and mortality in all the world expecially within improving countries. We aimed to determine procalcitonine levels' relationship between diagnose and prognose by using an algorithm that arranged to PCT cut off values for hospitalized children and outpatients that  diagnosed LRTI to antibiotherapy management. 
Our study included 195 patients with LRTI. Documents evaluated retrospectively. We determined one group with procalcitone levels cut-off 0.5 ng/dL and given antibiotherapy for LRTI. The other group with low PCT levels treated with antibiotics or not. Patients evaluated again when they went to clinics for control. It was evaluated that whether their sypmtomes and signs decreased or not. Patients' informations for diagnosis or treatment were recorded from their logs. We evaluated relationship between clinical states, recovery days that detected with physical examination; and PCT, CRP values.
In our study, ages were varied between 1 to 180 months (88 female 107 male, total 195 patients included). We made comparison between patients for their demographic differences, clinic and radiologic findings. Before treatment was started, all patients' nasal PCR results are evaluated for potential factors. Viral etiologies were the most common cause in our study group. 
As distinct from the literature PCT cut-off value is accepted 0.5 ng/ml and patients are groupped retrospectively. It is obtained that 133 patients (% 68) was treated with antibiotics and 62 patients (% 32) was treated without any antibiotics. PCT value is found higher than 0.5 ng/ml in 60 patients (% 45) that was treated with antibiotics.
PCT values were recorded at 3th day, 7th day and  at the end of the treatment if they were available in our logs, because patients are groupped retrospectively as distinct from the literature. In the study it is showed that antibiotherapy lasted longer in the patients who had high PCT values than other group. It is obtained that the treatment duraation in group A was 10±3 days whereas in group B was 10±4 days.
Although most of the patients' acute phase reactants' values are at lower rates, availability of clinically potential respiratory disstress leaded us to use antibiotics unnecessarily. If we had observed the patients without treating without antibiotics with considering their clinical states, they could be protected from antibiotics' side effects and prevented from unnecessarily using of antibiotics.
Because of our study was retrospective, obtained results were incompatible with each other and literature. This can be explained with the absent of diagnose and treatment algorithm and the differences between every clinicians' considerations therefore it should be corrected.
Using LRTI diagnose and treatment algorithms should be widely accepted and its importance should be voiced in every meetings to not only pediatric infection disease or intensitive care unit specialist but also to all pediatricians.