Acil serviste nazogastrik tüp takılan çocuk hastalarda tüpün yerinin idrar stripi kullanılarak doğrulanması
Emergency service children with nazographic tube installed tube verifying urine using stripe
Yazar: SANİYE ZENGİN ÇOLAK
Danışman: DOÇ. DR. ERDEN EROL ÜNLÜER
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Entübasyon = Intubation ; Entübasyon-gastrointestinal = Intubation-gastrointestinal ; Hidrojen iyon konsantrasyonu = Hydrogen-ion concentration

Özet:
Giriş ve amaç:  Nazogastrik tüp takılması, acil servislerde çok sık yapılan bir uygulamadır. Yanlış tüp yerleşimi, önemli mortalite ve morbiditeye neden olabilir. Nazogastrik tüp yerini doğrulamada kullanılan birkaç yöntem vardır. Bunlardan başlıcaları düz karın grafisi çekilmesi, mide içeriğinin aspire edilip pH, bilirubin, pepsin veya tripsin ölçülmesi, oskültasyon metodu ve karbondioksit ölçümüdür. Mide içeriğinden pH ölçümü, klinik olarak nazogastrik tüpün yerinin doğrulanması için uygun bir yöntem olarak kabul görmektedir. Hatta nazogastrik tüp yerini doğrulamak için en iyi metodun aspirattan pH ölçümü olduğu da kanıtlanmıştır.
Hastabaşında kullanılan idrar stripleri, sıvının pH'ını ölçmektedir. Mide içeriğinin pH'ı normal koşullarda 5,5'in altında olduğundan, yapılacak ölçümün tüpün mide içinde olup olmadığını (pH 5,5'ten az ya da yüksek) göstermede yeterli olması beklenmektedir.
 Çalışmamızın birinci amacı, acil servislerde nazogastrik tüp takılan hastalarda tüp yerinin doğrulanması için idrar striplerinin etkin bir şekilde kullanılıp kullanılamayacağının belirlenmesidir. İkincil amacı ise, yoğun acil servis ünitelerinde nazogastrik tüp takılan hastalarda idrar stripi kullanılarak tüp yerinin hızlı ve etkin bir şekilde doğrulanması, böylece hastalarda tüp yerinin kısa sürede doğrulanmasının sağlanması ve bunun yanında yanlış tüp yerleşimi ve bunun doğuracağı komplikasyonlardan kaçınılmasıdır.
Materyal ve method: Çalışmaya 01.02.2016 - 31.10.2016 tarihleri arasında İzmir Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi ve İzmir Behçet Uz Çocuk Hastanesi'nde ng takılan 47 'si erkek 53 'ü kız çocuk hasta olmak üzere 100 hasta dahil edildi. Girişim öncesi 18 yaş üstü hasta grubu, gebe veya gebelik şüphesi olan hastalar, travma öyküsü ile gelen hastalar, nazogastrik tüpten gelen mayinin makroskopik kan içeren hastalar, H2 blokeri, antiasit veya proton pompa inhibitörü ilaç kullanan hastalar, nazogastrikten mide içeriği elde edilemeyen hastalar çalışma dışı bırakıldı. Bu çalışma, prospektif kesitsel bir çalışma olarak planlandı acil serviste çeşitli nedenlerle nazogastrik tüp takılan ve çalışmaya dahil olma kriterlerini taşıyan hastalara tüp takıldıktan sonra, 20 cc 'lik büyük boy enjektörle mide içeriği aspiratı elde ederek aspiratın pH 'ını hasta başında idrar stribi kullanarak ölçüldü. pH < 5,5 ise tüpün midede olduğu, pH > 5,5 ise tüpün midede olmadığı gösterilecekti nazogastrik tüpü taktıktan sonra yerini oskültasyon metodunu altın standart olarak kabul ederek tüp yeri doğrulandı.
Her hasta için oluşturulan çalışma formu doldurularak ve sonuçlar prospektif olarak toplanarak çalışma sonunda istatistiksel olarak analiz edildi

Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 100 hastanın 47'si erkek ve 53'ü kız çocuğuydu. .  Çalışmadaki hastaların yaş ortalaması 7 (0-17) olarak hesaplandı. Çalışmadaki en genç hasta 2 aylık, en yaşlı hasta ise 17 yaşındadır.  Tablo-9'u incelediğimizde pH'ın 76 (%76) hastada 5,5'un altında  (<5,5) ve 24 (%24) hastada ise 5,5'un üstünde (>5,5) olduğunu gördük. NG tüpün yerinde olduğunu tespit etmek amacıyla kullandığımız oskültasyon yönteminde, NG tüpün 96 (%96) hastada yerinde olduğunu, 4 (%4) hastada ise oskültasyon yönteminin NG tüpünün yerini belirlemede yetersiz kaldığını deneyimledik. pH'ı 5,5'un üzerinde (>5,5) olan ve oskültasyon metodu belirsiz olan hastaların tümünde NG tüpün yerini belirlemek amacıyla çektiğimiz PA AC grafisi sonucunda, NG tüpün 24 (%92.3) hastada yerinde ve 2 (%7.7) hastada özafagusta olduğunu tespit ettik. pH<5,5 olan grupta 74 (%97.4) hastada oskültasyona göre sonda yerindeyken, 2 (%2.6) hastada sonuç belirsizdi. pH>5,5 olan grupta 22 (%91.7) hastada oskültasyona göre sonda yerindeyken, 2 (%8.3) hastada sonuç belirsizdi. pH ile oskültasyon arasında anlamlı uyum bulunamadı (p<0.001).
pH<5,5 olan grupta 2 (%100) hastanın tamamında röntgene göre sonda yerindeydi. pH>5,5 olan grupta 22 (%91.7) hastada röntgene göre sonda yerindeyken, 2 (%8.3) hastada sonda yerinde değildi pH ile röntgen arasında anlamlı uyum bulunamadı (p<0.001).
Litaratüre bakıldığı zaman çalışmanın konusu olan NGT takılan çocuk hastalarda tüpün yerinin idrar stribi kullanılarak doğrulanması ile ilgili belli sayıda çalışmanın olduğu görülmüştür. Çünkü çocuklar kolay incinebilir popülasyon olarak kabul edilir ve incelemek zordur. Buda bize bu çalışmanın daha yeni bir uygulama olduğunu, araştırmaya ve geliştirilmeye açık olduğunu göstermektedir

Sonuç: Ng sonda yerinin en hızlı ve en etkin şekilde doğrulanması acil servis problemlerden biridir. Zamanında ve doğru tanı gereklidir. Bu nedenle kesin tanı için basit, hızlı ve güvenilir testlere ihtiyaç duyulmaktadır. Bizim çalışmamızın bir sonucu olarak, idrar stripi ile ng sonda yerinin doğrulanması bu amaç için değerli bir veridir. Çalışmamızın acil servis uygulamalarında kesin tanı için oluşturulacak yeni protokollere katkı sağlayabileceğini ümit etmekteyiz.

Abstract:
Introduction and Object: Nasogastric tube insertion is a very common practice in emergency departments.Wrong tube placement can cause significant morbidity and mortality. There are several methods that are used in verification of the location of nasogastric tube. Primary ones of these are plain abdominal radiography, aspiring stomach content and measuring pH bilirubin, pepsin or trypsin, auscultation method and carbon dioxide measurement. Measuring pH from stomach content is clinically considered as an appropriate method for verification of the location of nasogastric tube. In fact, it is verified that the best method for verification of the nasogastric tube is pH measurement from aspirate.
Dipstick tests (urine test strips) used at the bedside measures pH of the liquid.Since the the pH of the stomach content is 5,5 under normal circumstances, it is expected that the measurement to be conducted is sufficient to show whether the tube is in the stomach or not (pH is below or above 5,5).
Primary objective of our study is determination of whether dipstick tests can be used effectively for verification of location of the tube for the patients who inserted tubes in the emergency services. Secondary objective is verification of tube location in the patients who were inserted nasogastric tubes in the emergency units by using dipstick tests quickly and effectively, thus enabling verification of tube location in a short time and additionally, avoiding wrong tube placements and the complications that may arise from that.
 
Materials and Methods: 100 patients in total who inserted ng in İzmir Tepecik training and research hospital and İzmir Behçet Uz Children's Hospital between 01.02.2016 and 31.10.2016 included to the study which 47 of them are male and 53 of them are female. The group of 18 years old and older patients, the patients who are pregnant or having suspected pregnancy, the patients with trauma story, the patients with macroscopic blood in their fluid coming from nasogastric tube, patients who use H2 blocker, antacid, or proton-pump inhibitor and the patients who any stomach content cannot be obtained from their nasogastric are remained out of the study.This study was planned as a prospective cross-sectional study, after the tubes inserted to the patients who are nasogastric tubes inserted in the emergency unit and having the criteria for being included to the study, a stomach content aspirate was obtained through 20cc large-size injector and pH of aspirate was measured through dipstick test at the bedside. it would be shown that if the pH<5,5 the tube is in the stomach, and if pH>5,5 the tube is not in the stomach. After the nasogastric tube inserted, its location was confirmed by accepting the auscultation method as a golden standard.
At the end, the study was analyzed statistically by filling out the study form which created for each patient and by collecting the results proactively.

Findings: 100 patients were included to the study and 47 of them were boys and 53 of them were girls. The average age of patients in the Study was calculated as 7 (0-17). While the youngest patient was 2 months old in the study, the oldest patient was 17 years old.  When we examined the Table-9, we saw that pH is under 5,5 (<5,5) in 76 (76%) patients and it is over 5,5 (>5,5) in 24 (24%) patients. In the auscultation method that we have used to determine that the NG tube was in the right location, we experienced that NG tube was in its place in 96 (96%) patients and auscultation method remained incapable for determining the location of NG tube in 4 (4%) patients. As a result of PA AC graphy that we have applied for determining the location of NG tube in the patients whose pH was over 5,5 (>5,5) and auscultation method is unknown, we determined that NG tube is in the right location in 24 patients (92,3%) and itwas in the esophagus in 2 patients (2,6%). While the probe was in the location in 22 patients (91,7%) in the group with pH>5,5, the result was unknown in 2 patients (8,3%). No meaningful accordance has been detected between pH and auscultation (p<0,001).
According to X-Ray, the probes were in the right location in all 2 patients (100%) in the group with pH<5,5. While the probes were in the right location im 22 patients (91,7%) in the group with pH>5,5 according to the X-Ray, the probes were not in the right place in 2 patients (8,3%). No meaningful accordance has been detected between pH and auscultation (p<0,001).
When the literature was reviewed, it was seen that there is a certain number of studies related to confirming the location of the tube by using dipstick tests (urine test strips) in pediatric patients which is the subject of this study. Because children are considered as vulnerable populations and it is not easy to examine them. This shows us that the subject of the study is a new application and it is open to research and development 

Result: Verification of Ng probe location effectively is one the emergency department problems.This requires timely and accurate diagnosis. Therefore, simple, fast and reliable tests are needed for accurate diagnosis. As a result of our study, verification of the location of ng probe with dipstick test is a valuable data for this purpose. We are hoping our study can contribute to new protocols to be created for accurate diagnosis in emergency department practices.