Genel anestezi ile kombine edilen epidural analjezinin elektroensefalografi temelli anestezi uygulamalarında burst supresyon oranı üzerindeki etkisinin incelenmesi
The effect of epidural analgesia combined with general anaesthesia on burst suppression in electroencephalography based anesthesia management
Yazar: MUSTAFA GÜNAY
Danışman: PROF. DR. AYDA TÜRKÖZ
Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Burst supresyon (BS) serebral hipoperfüzyonda, hipotermide ve derin anestezi altında ortaya çıkmaktadır. Bu çalışma genel anestezi uygulanan hastalarda epidural analjezi kombinasyonunun BS ve deliryum üzerine etkisini incelemeyi amaçlamıştır.
Randomize kontrollü çift kör olarak planlanan çalışmamıza, etik kurul onayı alındıktan sonra 02/09/2022-25/05/2023 tarihleri arasında total diz ve kalça operasyonu geçiren 60 yaş ve üzeri ASA I-III 64 hasta dahil edilmiştir. Tüm hastalar; çalışma hakkında bilgilendirilmiş ve yazılı onamları alınmıştır. Olgular kapalı zarf yöntemi ile iki eşit gruba ayrıldı. Çalışma grubuna (Grup A) epidural kateterden 20ml 2mcg/ml fentanil+ %0.125 bupivakain ve entübasyon sonrası 5ml/saat 2mcg/ml fentanil+%0.125 bupivakain infüzyonu, kontrol grubuna ise (Grup K) epidural kateterden 20ml %0,9 salin ve entübasyon sonrası 5ml/saat %0,9 salin infüzyonu uygulandı. Her iki gruba cerrahi bitişinden 15 dk önce 2mcg/ml fentanil+%0.125 bupivakain başlandı. Olgulara epidural kateter öncesi 5 dk, epidural ilaç uygulama ile indüksiyon arası 30 dk, postoperatif 5 dk ve intraoperatif olmak üzere 4 farklı zaman diliminde 4 kanallı elektroansefalogram (EEG) kaydı Sedline monitörü ile alındı. Bu zaman dilimlerinde 5 dk ara ile olguların ortalama arter basıncı (OAB), kalp atım hızı (KAH) ve sedline monitör, patient safety index (PSI) değerleri kaydedildi. Anestezi idamesi, total intravenöz anestezi (TİVA) (propofol:0,05-0,2mcg/kg/dk, remifentanil: 0,2 mcg/kg/dk) infüzyonu ile PSI değeri 25-50 olacak şekilde uygulandı. İntraoperatif propofol, remifentanil, sıvı, inotropik ajan ve antihipertansif ilaç tüketimi kaydedildi.  Preoperatif 1. gün, postoperatif 1. gün ve 2. gün tüm olgulara konfüzyon değerlendirme ölçeği (CAM), mini mental test (MMSE) ve Montreal bilişsel değerlendirme ölçeği (MOBİD) uygulandı. Postoperatif 3. ay telefon MOBİD ve derlenme kalitesi-15 (Quality of recovery-15/QoR-15) anketi uygulandı. Kaydedilen EEG verileri Mathlab r2020 programı ile dalga formu ve BS süresi bakımından değerlendirildi. 
İki grup arasında BSR ve süresi arasında istatiksel anlamlı fark görülmedi. Postoperatif delirium görülme insidansı benzerdi. İki grup arasında MMSE, MOBİD ve QoR-15 skorları arasında istatistiksel anlamlı fark görülmedi. Epidural ilaç uygulaması sonrası iki grup arasında beta dalga formunun gücünde istatistiksel olarak anlamlı fark görüldü (p=0,036). İki grup arasında kaydedilen SPI değerleri açısından istatistiksel anlamlı fark görülmedi. Grup A'da Grup K'ye göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha az miktarda propofol (p=0,028) ve remifentanil (p<0,001) tüketimi görüldü. 
Epidural analjezinin azalan anestezik ajan tüketimine rağmen benzer anestezi derinliği sağladığı fakat azalan anestezik tüketiminin BS üzerine etkisi olmadığını düşünmekteyiz.

Abstract:
Burst supression occurs at cerebral hypoperfusion, hypotermia and deep anesthesia situtations. This study aims to examine the effect of epidural analgesia on burst suppression and delirium caused by general anesthesia.
Our study, planned as a randomized controlled double-blinded study, included 64 ASA I-III patients aged 60 and over who underwent total knee and hip surgery at Bezmialem Vakıf University Orthopedics and Traumatology clinic between 02/09/2022-25/05/2023. All patients were informed about the study and written consent was obtained. The cases were divided into two equal groups using the sealed envelope method. Group 1 (Group A) received 20ml 2mcg/ml fentanyl + 0.125% bupivacaine through the epidural catheter and 5ml/h 2mcg/ml fentanyl + 0.125% bupivacaine infusion after intubation, Group 2 (Group K) received 20ml 0.9% saline through the epidural catheter and, 5ml/h 0.9% saline infusion after intubation was administered. Last 15 minutes of surgery both groups were started on 2mcg/ml fentanyl + 0.125% bupivacaine for postoperative analgesia. 4-channel electroencephalogram (EEG) recordings were noted in 4 different time periods: before the epidural catheter for 5 minutes, between epidural drug application and induction for 30 minutes, postoperative 5 minutes and intraoperative. During these time periods, mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), and patient safety index (PSI) values were recorded at 5-minute intervals. For anesthesia maintenance, total intravenous anesthesia (TIVA) (propofol: 0.05-0.2mcg/kg/min, remifentanil: 0.2 mcg/kg/min) infusion was applied to the patient, keeping PSI value at 25-50. Intraoperative propofol, remifentanil, IV fluid consumption and, inotropic agent and antihypertensive drug consumption (if needed) was recorded. Confusion Assessment Scale (CAM), mini mental test (MMSE) and Montreal Cognitive Assessment Scale (MOCA) were applied to all cases on preoperative day 1, postoperative day 1 and day 2. Telephone MOCA and quality of recovery-15(QoR-15) survey were administered at postoperative 3rd month. The recorded EEG data were evaluated in terms of waveform and burst suppression duration with the Mathlab program.
There was no statistically significant difference in burst suppression rate and duration between the two groups. The incidence of postoperative delirium was similar. There was no statistically significant difference in MMSE, MOCA and QoR-15 scores between the two groups. After epidural drug administration, a statistically significant difference was observed in the power of the beta waveform between the groups (p = 0.036). There was no statistically significant difference in SPI values recorded between the groups. Propofol (p=0.028) and remifentanil (p<0.001) consumption was statistically significantly low in Group A compared to Group K.
We think that epidural analgesia provides a similar depth of anesthesia despite the reduced anesthetic agent consumption, but the reduced anesthetic consumption has no effect on burst suppression.