Sporadik primer hiperparatiroidi operasyonu sonrası ökalsemik pth yüksekliğinin nedenleri
The reasons of  eucalcemic parathyroid hormone elevation after parathyroidectomy for sporadic  primary hyperparathyroidism
Yazar: ÖZCAN DERE
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET HACIYANLI
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
Amaç: SPHPT'de başarılı bir paratiroidektominin kriteri parathormon (PTH) düzeyinden bağımsız olarak biyokimyasal kür yani ameliyat sonrası  dönemde ökalseminin sağlanmasıdır. Ancak biyokimyasal kür sağlansa dahi hastaların % 7-40'ında serum PTH düzeyleri yüksek seyretmektedir. Bu fenomenin nedenleri net olarak ortaya konamamıştır. Ancak genel kabul nüksün/persistansın bir göstergesi olmadığı yönündedir. Bu çalışmada postoperatif PTH yüksekliğinin bakılma zamanına bağlı olarak değiştiğinin ortaya konulması amaçlanmış olup; bu yüksekliğin operasyon tipi, vitamin D düzeyi ve operasyon zamanı (vücut vitamin D depolarının dolu olacağı düşünülen mevsimlerde yapılan ameliyatlarla diğer zamanlarda yapılan ameliyatlar) ile ilişkisi araştırıldı.   
Gereç ve Yöntem: İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği'nde Ocak 2007-Mayıs 2012  yılları arasında tanı almış ve aynı cerrahi ekip tarafından ilk kez opere edilmiş toplam 119  SPHPT hastasının hastane kayıtları retrospektif olarak incelendi (nüks/persistan hastalık nedeni ile opere edilenler dışarda tutuldu). Bu hastalardan 20'si takipten çıkan veya izlemi 6 aydan az olanlardı ve incelemeden çıkarıldı.  Bunlar dışlandıktan sonra  çalışmanın amacına uygun geriye 99 hasta kaldı. Bir hastada 1. yılda rekürrens (%1) ve 3 hastada persistans hastalık (%3) mevcuttu. Kür oranı %96 saptandı. EPTH ameliyattan sonraki dönemde normal kalsiyum düzeyi (8,4-10,2 mg/dl) ile birlikte serum  PTH düzeyinin yükselmesi  (>74,9 pg/ml) olarak tanımlandı. Çalışma İzmir (38°Kuzey Paraleli) ve etrafındaki bölgelerden hastanemize başvuran hastalarda  yapılmıştır. Güneş ışığının fazla olduğu aylar ilkbahar ve  yaz ayları, güneş ışığının az olduğu aylar ise sonbahar ve kış ayları  olarak değerlendirildi ve hastalar gruplandırıldı. 
Bulgular: 1. gün, 1. hafta, 3. ay, 6. ay ve 1.yılda düşük, normal ve yüksek PTH gruplarına göre olguların yaşları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Ancak oranlara bakacak olursak 1.yıl PTH seviyesi yüksek seyreden hastaların ortalama yaşı 57,8 iken normal seyreden hastalarda ise 48,9 olarak saptanmıştır. Ameliyat sonrası 1. gün düşük PTH değeri saptanan hastalarda anlamlı bir şekilde ilk 6 ay içinde PTH değeri yüksek seyretmektedir (p<0,05). Olguların ameliyat tipleri, ameliyat olma zamanları ve ameliyat öncesi  vitamin D  değerleri ile  PTH düzeyleri  karşılaştırıldığında anlamlı bir sonuç bulunamadı. Hastaların takibinde 3 aylık dönem içinde ePTH saptanma oranları %66,7, 6. Ayda %53,1  oranlarında seyretmiş ancak ameliyat sonrası 1. yılda ePTH oranları %26'ya düşmüştür. 
Sonuç: EPTH saptanma oranları açısından yaş, ameliyat öncesi vitamin D düzeyi, ameliyat yaklaşım şekli, ameliyat edilme zamanı tek başına etkin değildir. EPTH saptanan hastalarda rekürrens için risk faktörü olmasından ziyade klinik takip ve gereğinde uygun replasman tedavileri ile büyük bir hasta oranının normal PTH seviyelerine geleceğini düşünmekteyiz .

Abstract:
Aim : The success of SPHPT treatment is to provide biochemical cure that  means normocalcemia independently of the PTH levels after parathyroidectomy. However, even if the biochemical cure is achieved, 7-40% of the patients' serum PTH levels remain elevated. The reasons of this phenomenon is unclear. The general consideration is that this phenomenon is not an indication of th recurrence or persistence. In this study; we aimed to reveal the time periods of the post-operative elevation of the PTH level, and investigate the relationship with type of the operation, pre-operative vitamin D levels, the season of the operation time (operation performed in  the seasons that vitamin D stores of the body is expected to be full, and other seasons).
Materials and Method:  We reviewed retrospectively the medical records of the119 SPHPT patients diagnosed between January 2007 –May 2012  and operated by the same surgical team at Izmir Katip Çelebi University Ataturk Training and Research Hospital General Surgery Clinic (recurrence /persistant disease excluded). Twenty of the patients (14%) had less than 6 months follow up, so they were excluded . For the purpose of the study, 99 patients were included. Three of the patients had persistant disease (3%) and one of the patients  had recurrent disease (1%). EPTH is defined as the elevation of PTH level (>74,9 pg/ml) after parathyroidectomy with normocalcemia (8,4-10,2 mg/dl). The study is performed in Izmir (38° north lattitude ) and surrounding regions. The patients are grouped as operated in the summer and spring months that expected sun expsore highly and in the autumn and winter that expected sun exposure less . 
Discussion: There is no statistically significant difference between the age groups of the patients and the examined time periods of PTH levels as normal, high and low (p<0,05). However, average age of the patients with elevated PTH levels is 57,8 years while patients with normal PTH level is observed to be 48,9 yerars. Postoperatively, first day in patients with low PTH level  had a statistically significant difference with PTH levels remain elevated in the first 6 months (p <0.05). There is no statistically significant difference between the seasons of operation time, preoperative vitamin D levels and operation type (p>0,05). Among patients with 6 months follow up, ePTH ratio remained 53%, but with 12 months follow up the ratio declines to 26 %. We observed that on the third month of the postoperative progress ePTH reached the top shot and declined 53% and 26% in month 6 and 12, respectively. We determined that ePTH has a high ratio to decline on the long follow up periods . 
Conclusion: The estimation of the ePTH devolopment is determined to show no relation with vitamin D levels, the age of the patient, operation type and operation season. EPTH is not an indicator of the recurrence, at least on the early follow up of the patients with appropriate medical supplementation.