Gastrointestinal sistem tümörlerine sekonder peritoneal karsinomatozis olgularında sitoredüktif cerrahi ve hipertermik intraperitoneal kemoterapinin etkinliği
Efficacy of cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in cases of peritoneal carcinomatosis secondary to gastrointestinal system tumors
Yazar: BURAK DİNÇER
Danışman: PROF. DR. CEMALETTİN ERTEKİN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-sindirim sistemi = Surgery-digestive system ; Gastrointestinal hastalıklar = Gastrointestinal diseases ; Gastrointestinal neoplazmlar = Gastrointestinal neoplasms ; Gastrointestinal sistem = Gastrointestinal system ; Karsinoma = Carcinoma ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; İlaç tedavisi = Drug therapy

Özet:
Amaç
Peritoneal karsinomatozis, viseral ve pariyetal peritonda çeşitli boyutlarda tümör
implantları olması ile karakterize bir durum olup gastrointestinal sistem malignitelerinin ileri
evresinde veya tedavi sonrası nüks şekillerinden birisi olarak ortaya çıkan bir durumdur.
Sistemik kemoterapinin bu durumda etkisi düşük olup lokorejyonel tedavilerin daha etkin
olacağı öngörülmektedir ve 1980'lerden beri çeşitli merkezlerde yapılan çalışmalarda
geliştirilen sitoredüktif cerrahi (SRC) ve hipertermik intraperitoneal kemoterapi (HİPEK)
yönteminin etkinliği birçok vaka serisinde gösterilmiştir. Bu çalışmada birimimizde yapılan
SRC ve HİPEK olgularının retrospektif olarak incelenmesi, progresyonsuz ve genel sağkalım
sürelerinin değerlendirilmesi ve prognostik faktörlerin incelenmesi amaçlandı.
Hastalar ve yöntem
Çalışmamızda İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi kliniğinde Ocak 2011-Eylül 2022
arasında peritoneal karsinomatozis tanısıyla SRC + HİPEK yapılan 89 hasta retrospektif olarak
incelendi. Hastalar yaş, cinsiyet, tümör yerleşim yeri, intraperitoneal kemoterapi için kullanılan
ilaç, sitoredüksiyon skoru (SS), sistemik kemoterapi öyküsü, periton kanser indeksi (PKİ), lenf
nodu metastazı, erken ve geç komplikasyonlar, hastalıksız sağkalım ve genel sağkalım süreleri
üzerinden değerlendirildi. Komplikasyonlar Clavien-Dindo sınıflamasına göre gruplandırıldı.
Grad 3 ve üzeri majör komplikasyon olarak değerlendirildi. Ameliyat sonrası ilk 30 gündeki
ölümler erken postoperatif mortalite olarak değerlendirildi.
İstatistiksel analizler için SPSS sürüm 25.0 kullanıldı. Sağkalım hesapları Kaplan-Meier
analiz yöntemi ile yapıldı. Log-rank testiyle tümör ve hasta özellikleri ile ilgili çeşitli prognostik
faktörlerin progresyonsuz ve genel sağkalıma etkileri araştırıldı. Birden çok prognostik
faktörün aynı anda progresyonsuz ve genel sağkalıma etkilileri çok değişkenli Cox regresyon
testi ile araştırıldı. Gruplar arasındaki kategorik karşılaştırmalar Ki-kare testleri ile hesaplandı.
Sonuçlar %95'lik güven aralığında ve anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
Bulgular
SRC + HİPEK uygulaması yapılan 89 hastanın 50'si kadın, 39'u erkekti. Ortanca yaş
55'ti (18-75 arası). Hastaların 18'inde apendiks neoplazileri, 38'inde kolorektal kanser (KRK),
20'sinde mide kanseri, 13'ünde primer periton tümörü peritoneal karsinomatozise neden
olmuştu. Bütün hastaların ECOG performans skoru 0-1'di. Hastaların 70'i (%79) perioperatif
sistemik kemoterapi aldı. 54 hastada (%61) lenf nodu metastazı saptandı. Hastaların ortanca
2
PKİ skoru 14 (0-30 arası) olarak saptandı. Hastaların 62'sinde (%70) tam sitoredüksiyon (SS0 ve 1) yapılabildi.
Ameliyat sonrası ilk 30 günde ameliyat komplikasyonlarına bağlı mortalite 5 hastada
(%6) görüldü. Cerrahiye veya HİPEK'e bağlı komplikasyonlar 32 hastada (%36) görüldü. On
altı hastada (%18) majör komplikasyon gelişti.
Hastaların ameliyat sonrası takip süreleri 1 ay ile 140 ay (11,5 yıl) arasında değişmekte
olup ortanca takip süresi 23,2 aydı. Tüm grup için (89 hasta) 1 yıllık genel sağkalım (GS) %56,
3 yıllık sağkalım ise %36 olarak saptandı. Progresyonsuz sağkalım (PS) oranlarının 1 yıl için
%80, 3 yıl için %43 olduğu görüldü.
PS alt gruplara göre değerlendirildiğinde apendiks ve periton kaynaklı PK olgularında
PS anlamlı olarak daha uzun bulundu (p=0,004). SS'ye göre yapılan alt grup analizinde ise
SS'nin yükselmesi PS'nin anlamlı olarak kısalması ile sonuçlandı (p<0,001). Çok değişkenli
analizde SS'nin bağımsız faktör olarak PS'yi etkilediği gözlendi.
Apendiks ve periton tümörlerinde ortanca GS'nin (24,1 ay), kolorektal (10,9 ay) ve mide
(7,2 ay) tümörlerine göre daha uzun olduğu saptandı (p<0,001). SS-0 hastalarda ortanca GS
37,9 ay, SS-1 hastalarda 9,2 ay, SS-2 hastalarda 7,8 ay ve SS-3 hastalarda ise 2,2 ay olduğu
saptanırken; SS-0 sağlanan hastaların GS'sinin daha uzun olduğu görüldü (p<0,001). Cox
regresyon analizinde mide tümörlerinin ve SS skorunda artışın genel sağkalımı bağımsız faktör
olarak olumsuz etkilediği saptandı.
Sonuç ve Tartışma
Gastrointestinal sistem malignitelerine bağlı peritoneal karsinomatoziste SRC + HİPEK
tedavisi apendiks ve periton tümörlerinde hastalığın yaygınlığına bakılmaksızın, kolorektal
kanserlerde PKİ 20 ve altındaysa, mide tümörlerinde ise sınırlı karsinomatoziste (PKİ<10) tam
sitoredüksiyon sağlanması durumunda uygulanabilir. SRC + HİPEK bu hastalarda
progresyonsuz ve genel sağkalıma anlamlı katkı sağlamakta, %15-20 kadar hastada da uzun
dönem sağkalım görülmektedir. HİPEK tedavisinin tam sitoredüksiyona ne kadar katkı
sağladığını ve HİPEK yöntemlerinden hangisinin daha etkili olacağını tespit etmek için daha
geniş, prospektif ve randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Background
Peritoneal carcinomatosis is a condition characterized by the presence of tumor implants
of various sizes in the visceral and parietal peritoneum, and is a condition that occurs in the
advanced stage of gastrointestinal system malignancies or as one of the forms of recurrence
after treatment. The effect of systemic chemotherapy in this situation is low, and it is predicted
that locoregional treatments will be more effective, and the effectiveness of cytoreductive
surgery (SRC) and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) method, which has
been developed in studies conducted in various centers since the 1980s, has been demonstrated
in many case series. In this study, it was aimed to retrospectively examine the cases of SRC and
HIPEC performed in our unit, to evaluate the progression-free and overall survival times, and
to examine the prognostic factors.
Material and methods
In our study, 89 patients who underwent CRS + HIPEC with the diagnosis of peritoneal
carcinomatosis between January 2011 and September 2022 in the Istanbul Medical Faculty
General Surgery Clinic were retrospectively analyzed. Patients were evaluated based on age,
gender, tumor location, drug used for intraperitoneal chemotherapy, cytoreduction score (CC),
systemic chemotherapy history, peritoneal cancer index (PCI), lymph node metastasis, early
and late complications, progression-free survival (PFS), and overall survival (OS).
Complications were grouped according to the Clavien-Dindo classification. Grade 3 and above
were considered as major complications. Deaths in the first 30 days after surgery were
considered as early postoperative mortality.
SPSS version 25.0 was used for statistical analysis. Survival calculations were made
using the Kaplan-Meier analysis method. The effects of various prognostic factors related to
tumor and patient characteristics on progression-free and overall survival were investigated by
log-rank test. The effects of multiple prognostic factors on progression-free and overall survival
were investigated using the multivariate Cox regression test. Categorical comparisons between
groups were calculated by Chi-square tests. The results were evaluated at the 95% confidence
interval and the significance level of p<0.05.
Results
The median age of 89 patients who underwent CRS + HIPEC was 55 years (range 18-
75). 50 patients are female, 39 patients are male. Peritoneal carcinomatosis was caused by
4
appendiceal neoplasia in 18 patients, colorectal cancer in 38, gastric cancer in 20, and primary
peritoneal tumor in 13 patients. The ECOG performance score of all patients was 0-1. Seventy
nine (79%) of the patients received perioperative systemic chemotherapy. Lymph node
metastasis was detected in 54 patients (61%). The median PCI score of the patients was 14
(range 0-30). Complete cytoreduction (CC-0 or 1) could be performed in 62 patients (70%).
Mortality due to surgical complications in the first 30 days after surgery was seen in 5
patients (6%). Complications related to surgery or HIPEC were seen in 32 (36%) patients.
Major complications developed in 16 (18%) patients.
The postoperative follow-up period of the patients ranged from 1 month to 140 months
(11.5 years), and the median follow-up period was 23.2 months. For the whole group (89
patients), 1-year overall survival was 56%, and 3-year survival was 36.%. Progression-free
survival (PFS) rates were 80% for 1 year and 43% for 3 years.
When PFS was evaluated according to subgroups, PFS was found to be significantly
longer in cases of appendiceal and peritoneal PC (p=0.004). In the subgroup analysis performed
according to the cytoreduction score, an increase in the CC score resulted in a significantly
shorter progression-free survival (p<0.001). In multivariate analysis, cytoreduction score was
observed to affect PFS as an independent factor.
The median overall survival time (24.1 months) was found to be longer in appendiceal
and peritoneal tumors compared to colorectal (10.9 months) and gastric (7.2 months) tumors
(p<0.001). While the median overall survival time was 37.9 months in CC-0 patients, 9.2
months in CC-1 patients, 7.8 months in CC-2 patients and 2.2 months in CC-3 patients; It was
determined that the patients who received CC-0 had longer overall survival (p<0.001). In the
Cox regression analysis, gastric tumors and an increase in the CC score were found to
negatively affect overall survival as independent factors.
Conclusion
In peritoneal carcinomatosis due to gastrointestinal system malignancies, SRC + HIPEC
treatment can be applied regardless of the extent of the disease in appendiceal and peritoneal
tumors, if the PCI is 20 and below in colorectal cancers, and complete cytoreduction is achieved
in gastric tumors in limited carcinomatosis (PCI<10). SRC + HIPEC contributes significantly
to progression-free and overall survival in these patients, and long-term survival is observed in
15-20% of patients. Larger, prospective and randomized studies are needed to determine how
HIPEC treatment contributes to complete cytoreduction and which of the HIPEC methods will
be more effective.