Nstemı tanısının konması ve dışlanmasında yüksek duyarlıklı kardiyak troponin T ile hızlandırılmış algoritmanın kullanımı
Use of HİGH-sensitivite cardiac troponin T-accelerated algorithm in diagnosing and excluding nstemi
Yazar: AHMET ENES KÜÇÜKARDALI
Danışman: DOÇ. DR. ERKMAN SANRI ; DR. EMRE KUDU
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Acil Tıp = Emergency Medicine
Dizin: Akut koroner sendrom = Acute coronary syndrome ; ST segmenti = ST segment

Özet:
Giriş ve Amaç: Göğüs ağrısı, dünyada ve ülkemizde acil servise başvuruların en sık ve en önemli sebepleri arasındadır. Acil servise göğüs ağrısı ile başvuran hastaların yaklaşık %15'i (%13-25) akut koroner sendrom (AKS) tanısı almaktadır. AKS şüpheli hastalara bir yandan ekartasyon için birçok tetkik yapılmakta ve bu durum acil servis yoğunluğunu arttırmaktayken diğer yandan geç tanı koyulması sebebiyle ilgili tedavi daha geç başlanabilmekte ve daha yüksek mortalite ile karşılaşılmaktadır. Gelişen teknoloji sayesinde yeni kardiyak biyomarkerlar ile yeni tanısal algoritmalar geliştirilmiştir. ESC'nin 2020 yılında yayınladığı kılavuzda 0. saat – 1. saat algoritmasının kullanımını önerirken; son yıllarda yapılan çalışmalar yüksek duyarlıklı kardiyak troponinlerinin (hs-cTn) miyokard iskemisini daha erken zamanda tetkik edilebileceğini göstermektedir. Bu çalışmalar hızlandırılmış algoritmaların kullanılabilirliğine dair yeni ipuçları vermiştir. 
Çalışmamızda ST segment yükselmesiz miyokard enfarktüsü (NSTEMI) tanı konması ve dışlamasında 0. Saat – 30 dakika hızlandırılmış algoritmanın tanısal değerliğini hesaplamak amaçlanmıştır. Bu hızlandırılmış algoritmanın değerliliği ile güncel kılavuzun önerdiği 0. Saat – 1. Saat algoritmasının tanısal değerliliğinin karşılaştırılması planlanmıştır. 

Gereç ve Yöntem: Çalışma tek merkezli, prospektif bir kohort içinde, gözlemsel tanısal değerlilik çalışmasıdır. Etik kurul onayı alındıktan sonra Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniğine 18 yaş üzerindeki travma dışı göğüs ağrısı şikâyeti ile başvuran tüm hastalar dahil edilmiştir. Hastalara güncel kılavuzların önerileri doğrultusunda ilk 10 dakika içerisinde EKG çekilmiş olup EKG'sinde ST segment yükselmesi görülen hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. ST segment yükselmesi görülmeyen hastalar ise diğer AKS nedenlerinin tanısı açısından EKG takibi, klinik takip ve troponin takibine alınmıştır. Çalışmaya dahil edilen hastalardan başvuru anında, 30. dakikada, 1. Saatte ve gerekli görülmesi halinde 3. saatte hs-cTn T [Elecsys; Roche] ölçümü yapılmıştır. Dahil edilen hastalar güncel kılavuz bilgileri eşliğinde primer hekimi tarafından tedavi edilmiştir, dışarıdan hiçbir müdahale edilmemiştir. Çalışmamızda toplanan veriler ışığında hızlandırılmış 0. saat - 30. dakika NSTEMI algoritması, dışlama grubu için en az %99 sensitivite ve negatif prediktif değer; dahil etme grubu için ise %70'in üzerinde pozitif prediktif değer hedeflenerek optimal eşik değerler ve delta değerleri belirlenmiştir. Hızlandırılmış NSTEMI algoritmasının dışlama gücünün ölçütü olarak sensitivite ve negatif prediktif değer kullanılırken bu aynı zamanda çalışmanın primer sonlanım noktasıdır. Spesifite ve pozitif prediktif değerleri ise çalışmamızın NSTEMI'ye dahil etme gücünün ölçütü olup, bu değerler çalışmanın sekonder sonlanım noktası olarak belirlenmiştir. 

Bulgular: Çalışmamızda toplam 809 hasta analiz edilmiş olup %15,6'sına (n=127) NSTEMI tanısı konmuştur. Hastaların %36,1'i (n=292) kadın ve hastaların yaş ortalaması 52,6 ± 15,9 yıl idi. 0. saat – 30. dakika algoritması incelendiğinde; 457 hasta dışlama grubuna, 222 hasta izlem grubuna, 188 hasta da miyokardiyal enfarktüs dahil etme grubuna girmiştir. Bu hastaların nihai sonuçlarına göre 0. saat – 30. dakika algoritmasının tanısal değerliliği incelendiğinde dışlama grubunun sensitivitesi %100,00 (%95 GA: %96,11-100,00), negatif prediktif değeri %100,00, dahil etme grubunun spesifitesi %94,83 (%95 GA: %92,95-%96,34), pozitif prediktif değeri %71,54 (%95 GA: %33,65-38,58) olarak bulunmuştur.

Sonuç: 0. saat – 30. dakika hızlandırılmış hs-cTn algoritması NSTEMI tanısını dışlamakta yüksek duyarlılığa sahiptir. Ayrıca NSTEMI tanısının konulmasında ise 0.saat – 1. saat algoritmasına göre kıyaslanabilir düzeyde iyi olduğu görülmüştür Klinik pratikte kullanılabilmesi için validasyon çalışmalarına ihtiyaç vardır.

Abstract:
Introduction and Aim: Chest pain is among the most common and important reasons for admission to the emergency department worldwide and in our country. Approximately 15% (13-25%) of patients presenting to the emergency department with chest pain are diagnosed with acute coronary syndrome (ACS). Many tests are performed to exclude patients with suspected ACS, and this situation increases the intensity of the emergency department, while on the other hand, due to the late diagnosis, the appropriate treatment can be started later and higher mortality is encountered. With the developing technology, new diagnostic algorithms have been determined together with new biomarkers. In the guide published by the ESC in 2020, while recommending the use of the 0. hr – 1. hr algorithm, Recent studies show that high-sensitivity cardiac troponins (hs-cTn) can detect myocardial ischemia earlier. These studies gave new clues about the usability of accelerated algorithms.
Our study aimed to calculate the diagnostic value of 0. hr – 30 min accelerated algorithm in the diagnosis and exclusion of NSTEMI. It is planned to compare the valency of this accelerated algorithm with the diagnostic valency of 0. hr – 1. hr algorithm suggested by the current guideline.
Materials and Methods: The study is an observational diagnostic valence study in a single-center, prospective cohort. All patients over 18 who applied to the Marmara University Pendik Training and Research Hospital Emergency Medicine Clinic with a complaint of non-traumatic chest pain were included after the ethics committee's approval. ECGs were taken within the first 10 minutes in the presence of current guidelines, and patients with ST-segment elevation in their ECG were not included in the study. Patients without ST-segment elevation were included in ECG, clinical, and troponin follow-up for the diagnosis of other ACS causes. High-sensitivity cardiac troponin T (hs-cTn T [Elecsys; Roche]) was measured at admission, at the 30th minute, at the 1st hour, and, if necessary, at the 3rd hour of the patients included in the study. Included patients were treated by their primary physician as recommended by current guidelines, with no outside intervention. As a result of the data collected in our study, the accelerated 0. hr - 30. min NSTEMI algorithm, at least 99% sensitivity and negative predictive value for the exclusion group; For the inclusion group, optimal threshold values and delta values were determined by targeting a positive predictive value of over 70%. While sensitivity and negative predictive value were used as measures of exclusion power of the accelerated NSTEMI algorithm, this was also the primary endpoint of the study. Specificity and positive predictive values were the measures of the inclusion power of our study in NSTEMI, and these values were determined as the study's secondary endpoint.

Results: A total of 809 patients were analyzed in our study, and 15.6% (n=127) of them were diagnosed with NSTEMI. 36.1% (n=292) of the patients were female, and the mean age of the patients was 52.6 ± 15.9 years. When the 0. hr – 30. min algorithm is examined; 457 patients were included in the exclusion group, 222 patients in the follow-up group, and 188 patients in the myocardial infarction diagnosis group. According to the final results of these patients, when the diagnostic value of the 0. hr – 30. min algorithm was examined, the sensitivity of the Exclusion group was 100.00% (95% CI: 96.11-100.00%), and the negative predictive value was 100.00%. The specificity of the inclusion group was 94.83% (95% CI: 92.95%-96.34%), and the positive predictive value was 71.54% (95% CI: 33.65%-38.58%).

Conclusion: The 0. h – 30. min accelerated hs-cTn algorithm has high sensitivity in excluding the diagnosis of NSTEMI. In addition, it was comparable to the 0.hr-1hr algorithm in diagnosing NSTEMI. Validation studies are needed for its use in clinical practice.