Random flep modelinde meydana gelen biyokimyasal ve histolojik değişikliklerin indosiyanin yeşili floresan anjiografi değişiklikleri ile karşılaştırılması ve korelasyonu
Comparison and correlation of biochemical and histological changes in the random flap model with indocyanine green fluorescent angiography changes
Yazar: ERKAN DENİZ
Danışman: PROF. DR. KEMAL FINDIKÇIOĞLU
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery

Özet:
Günümüzde flep takibinde kullanılan invaziv ve non-invaziv pek çok yöntem bulunmaktadır. Hala daha en güvenilir olan yöntem fizik muayene olsa da daha objektif bir değerlendirme için teknolojik gelişmeler ışığında her geçen gün yeni yöntemler karşımıza çıkmaktadır. Literatürde flep takibinde biyokimyasal yöntemler ve indosiyanin yeşili anjiografisi ile ilgili çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Ancak bu iki yöntemin flep takibinde iyi ve kötü perfüzyona sahip flep alanlarında nasıl bir yol gösterdiğiyle ilgili çalışma bulunmamaktadır. Bu amaçla flep takibinde kullanılan bu iki yöntemin klinik pratikte bize yol gösterici olması açısında flep modeli üzerindeki sonuçlarını ve bu sonuçların korelasyonunu değerlendirdik.
       Çalışmada 30 adet erkek cinsiyette Wistar Albino türü rat kullanıldı. Her grupta 6 adet rat olacak şekilde 5 ana deney grubu oluşturuldu.  Her guruba kaudal bazlı olacak şekilde 4x12 cm'lik modifiye McFarlane flep tasarlandı. Panniculus carnosus dahil olacak şekilde flep kaldırıldıktan sonra hemen geri yerine dikildi. Ardından tüm gruplardaki flepler belirli saatlerde İndosiyanin Yeşili Anjiografi ile perfüzyon açısından değerlendirildi ve daha sonra fleplerin proksimal, orta ve distal zonlarından doku biyopsileri alınarak biyokimyasal ve hisyolojik açıcan incelendir. Bu işlemeler Grup 1'de kaldırıldıktan hemen sonra yani 0. Saatte, Grup 2'de 1. Saatte, Grup 3'te 3. Saatte, Grup 4'te 6. Saatte ve Grup 5'te 24. Saatte yapıldı. Biyokimyasal olarak tüm flep zonlarında glukoz, laktat, IL-6, IFN-gamma, Glutatyon, Malondialdehit ve VEGF düzeyleri ölçüldü. Histolojik kesitlerde ise inflamatuvar hücre infiltrasyonu, kollajen lif yoğunluğu, nekroz, dermal ödem, dermis içine kanama (hemoraji),  kan damarı içinde pıhtılaşma (tromboz) ve anti-LDH antikor reaksiyon şiddeti değerlendirildi.
        Fleplerin proksimal ve orta zon gibi iyi perfüze olan alanlarında glukoz seviyesinin hızlı flep metabolizmasına bağlı olarak yanıltıcı olabileceği İndosiyanin Yeşili floresan anjiografi ile bu iki zonun 1. Saatten itibaren iyi perfüzyon sergilediği görüldü. Distal zon ise İndosiyanin Yeşili floresan anjiografi cihazı ile incelendiğinde 0. Saatten itibaren proksimal zondan belirgin derecede düşük perfüzyon gösterirken orta zon ile ilk 3 saat boyunca belirgin bir fark göstermemektedir. Tam 6. Saatte distal zon ile orta zon arasında anlamlı derecede perfüzyon farkı oluşarak nekroza gidecek olan distal zon İndosiyanin Yeşili floresan anjiografi ile net olarak tespit ediliyor ve 24. Saatte ise en düşük perfüzyon yüzdesine ulaşıyor. Glukoz seviyeleri açısından ise distal zon proksimal zondan 1. Saat itibariyle anlamlı derecede düşük seviyeye ulaşırken orta zondan 3. Saatten itibaren anlamlı derecede düşük seviyelere ulaşıyor. Burada en önemli nokta sınırda perfüzyon gösteren orta zonla nekroza gitmesi beklenen distal zonun hangi yöntemle daha erken ortaya konduğudur. Bu sonuçlara bakarak nekroza gidecek olan distal zonun biyokimyasal değişiklikler ile daha 3. Saatte kötüye gideceği anlaşılırken SPY floresan anjiografi cihazı ile 6. Saatten itibaren anlaşıldığı görülmüştür. Yani olarak nekroza gitmesi beklenen distal zonda biyokimyasal belirteçlerden olan glukoz, İndosiyanin Yeşili anjiografiye göre daha erken bulgu vermiştir. 
Sonuç olarak perfüzyonun iyi olduğunu düşündüğümüz proksimal ve orta zonlarda İndosiyanin Yeşili floresan anjiografi cihazı daha güvenilir sonuçlar verirken nekroza gidecek olan distal zonun tespitini biyokimyasal belirteçlerden olan glukoz daha erken göstermiştir. Bu sonucun klinik çalışmalarla daha uzun takip sürelerinde araştırılması flep takibinde yol gösterici olabilecek önemli değişiklikleri sağlayacaktır.

Abstract:
Today, there are many invasive and non-invasive methods used in flap follow-up. Although the most reliable method is still physical examination, new methods are emerging every day in the light of technological developments for a more objective evaluation. In the literature, there are many studies on biochemical methods and indocyanine green angiography in flap follow-up. However, there is no study on how these two methods lead in flap follow-up in flap areas with good and poor perfusion. For this purpose, we evaluated the results of these two methods used in flap follow-up on the flap model and the correlation of these results in order to guide us in clinical practice.
       Thirty male Wistar Albino rats were used in the study. 5 main experimental groups were formed with 6 rats in each group. A modified McFarlane flap of 4x12 cm was designed to be caudal-based for each group. After the flap was elevated, including the panniculus carnosus, it was immediately sutured back. Then, the flaps in all groups were evaluated for perfusion with Indocyanine Green Angiography at certain times, and then tissue biopsies were taken from the proximal, middle and distal zones of the flaps and examined biochemically and hisiologically. This method was performed immediately after flap removal in Group 1 at 0 hour, in Group 2 at 1 hour, in Group 3 at 3 hours, in Group 4 at 6 hours, and in Group 5 at 24 hours. Biochemically, glucose, lactate, IL-6, IFN-gamma, Glutathione, Malondialdehyde and VEGF levels were measured in all flap zones. In histological sections, inflammatory cell infiltration, collagen fiber density, necrosis, dermal edema, bleeding into the dermis (hemorrhage), coagulation in the blood vessel (thrombosis) and anti-LDH antibody reaction severity were evaluated.
        In the well-perfused areas of the flaps such as the proximal and middle zone, glucose level may be misleading due to rapid flap metabolism. Indocyanine Green fluorescence angiography showed that these two zones exhibit good perfusion from the 1st hour. When the distal zone is examined with the Indocyanine Green fluorescent angiography device, it shows a significantly lower perfusion from the proximal zone from the 0th hour, while it does not show a significant difference with the middle zone during the first 3 hours. Exactly at the 6th hour, a significant difference in perfusion occurs between the distal zone and the middle zone, and the distal zone Indocyanine Green, which will lead to necrosis, is clearly detected by fluorescent angiography and reaches the lowest perfusion percentage at the 24th hour. In terms of glucose levels, while the distal zone reaches a significantly lower level from the proximal zone as of the 1st hour, it reaches significantly lower levels from the middle zone as of the 3rd hour. The most important point here is the method that reveals the middle zone with border perfusion and the distal zone, which is expected to go into necrosis, earlier. By looking at these results, it was understood that the distal zone, which will go into necrosis, will deteriorate at the 3rd hour with biochemical changes, while it has been seen that it can be understood from the 6th hour with the SPY fluorescent angiography device. In other words, glucose, which is one of the biochemical markers in the distal zone, which is expected to go into necrosis, showed earlier findings than Indocyanine Green angiography.
As a result, while the Indocyanine Green fluorescent angiography device gave more reliable results in the proximal and middle zones, which we thought to have good perfusion, the glucose, one of the biochemical markers, showed the detection of the distal zone, which will lead to necrosis, earlier. Investigation of this result in clinical studies with longer follow-up periods will provide important changes that can guide flap follow-up.