Major ürolojik cerrahilerde, perioperatif dönemde liberal ve restriktif sıvı yönetimlerinin endotelyal glikokaliks tabakası üzerine etkilerinin karşılaştırılması
Comparison of the effects of liberal and restrictive fluid management on the endothelial glycocalyx layer during the perioperative period in major urological surgeries
Yazar: BURCU KULAKSIZ
Danışman: DOÇ. DR. MELTEM SAVRAN KARADENİZ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-ürolojik = Surgery-urologic ; Endotelyal hücreler = Endothelial cells ; Endotelyum = Endothelium ; Perioperatif dönem = Perioperative period ; Sıvı tedavisi = Fluid therapy ; Ürolojik hastalıklar = Urologic diseases

Özet:
Amaç: Major ürolojik cerrahilerde, intraoperatif dönemde uygulanan liberal ve restriktif sıvı tedavilerinin ANP salınımı ve endotelyal glikokaliks tabakası üzerine olan etkilerini karşılaştırmaktır. Bu çalışmadaki primer hipotezimiz liberal sıvı tedavisi uyguladığımız grupta ANP ve endotel hasar belirteçlerinin (heparan sülfat, hyaluronan ve syndecan 1) anlamlı derecede yüksek olacağı yönündedir.
Gereç ve Yöntem: Etik Kurul onayı ve hasta onamlarının alınmasını takiben, radikal sistektomi ileal loop /ortotopik mesane operasyonu geçiren, 18 yaş üzeri, ASA II-III toplam 39 hasta ile çalışma tamamlandı. Hastalar kapalı zarf yöntemiyle randomize edilerek liberal ve restriktif sıvı tedavisi alacak şekilde iki gruba ayrıldı. Hastaların tümüne EKG, puls oksimetre, invaziv arter monitorizasyonu ve santral venöz kanülasyon işlemi yapıldı. Arter kanülleri, özel transdüser ile hemodinamik monitorizasyon sistemine entegre edilerek ileri kardiyak hemodinamik değerler operasyon boyunca kaydedildi. Restriktif grupta hastalara 2 ml/kg/sa Laktatlı Ringer ve 2 mcg/kg/sa dozunda norepinefrin infüzyonuna başlanıldı. Hipotansiyon olması durumunda norepinefrin dozu 8 mcg/kg/saat'e kadar çıkıldı. Norepinefrin dozu 8 mcg/kg/sa olmasına rağmen ortalama arter basıncı 65 mmHg altında kalan hastalara 250 ml bolus Laktatlı Ringer verildi. Liberal grupta ise 10 ml/kg/sa dozunda Laktatlı Ringer ile sıvı resusitasyonuna başlanıldı. Ortalama arteryal basıncı 65 mmHg altında olan hastalara 250 ml Laktatlı Ringer bolus olarak verildi. Hipotansiyonun sebat etmesi durumunda 250 ml sıvı bolusları 10 keze kadar tekrar edildi. ANP ve glikokaliks yıkım ürünleri olan, heparan sülfat, hyaluronan ve syndecan 1 düzeylerini değerlendirmek üzere, preoperatif ve postoperatif dönemde iki kez kan örneği alındı.
Bulgular: Hastaların demografik ve intraoperatif hemodinamik parametrelerinde iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05). İntraoperatif dönemde replase edilen kristalloid ve kolloid miktarları ile postoperatif 1. ve 2. gündeki idrar çıkışı miktarları Liberal grupta, Restriktif gruba göre anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0.0001, p=0.013, p=0.002, p<0.0001). Vazopressör kullanılan hasta sayısı Restriktif grupta, Liberal gruba göre anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0.0001). Liberal grupta postoperatif ANP, hyaluronan ve syndecan 1 düzeyleri, preoperatif döneme göre anlamlı yüksek bulunmuştur (p=0.004, p=0.034, p=0.046). Postoperatif ANP, hyaluronan ve syndecan 1 düzeyleri Liberal grupta, Restriktif gruba göre anlamlı yüksek bulunmuştur (p=0.003, p=0.047, p=0.048). 
Sonuç: Serum ANP, hyaluronan ve syndecan 1 düzeylerinin ölçülmesi, major ürolojik cerrahilerde endotelyal glikokaliks hasarını ve intraoperatif hipervolemiyi göstermede indirekt bir ölçüm yöntemi olarak kullanılabilir. Liberal sıvı tedavisi, major ürolojik cerrahi geçiren hastalarda ANP artışı oluşturarak endotelyal glikokaliks tabakasında hasarlanmaya sebep olmaktadır. Major cerrahilerde preemptif norepinefrin infüzyonu eşliğinde uygulanan restriktif sıvı tedavisi makro dolaşımda gözle görülür bir bozulma oluşturmadığı gibi damar endotel bütünlüğünü bozmadan mikrosirkülasyonu da korumaktadır.

Abstract:
Objective: To compare the effects of liberal and restrictive fluid therapies applied during the intraoperative period on ANP release and endothelial glycocalyx layer in major urological surgeries. Our primary hypothesis in this study is that ANP and the endothelial damage markers (heparan sulfate, hyaluronan and syndecan 1) will be significantly higher in the group which we applied liberal fluid therapy.
Materials and Methods: The study is completed with 39 ASA II-III patients, over the age of 18 who underwent radical cystectomy ileal loop/orthotopic bladder operation, following the approval of the ethics committee and patient consents. The patients were randomized by the closed envelope method and divided into two groups, liberal and restrictive fluid therapy. ECG, pulse oximetry, invasive artery monitoring and central venous cannulation were performed in all patients. Arterial cannulas were integrated into the hemodynamic monitoring system with a special transducer and advanced cardiac hemodynamic values were recorded throughout the operation. In the Restrictive group, 2ml/kg/hour Ringer's lactate infusion and 2 mcg/kg/hour norepinephrine infusion were initiated. In case of hypotension, the norepinephrine dose was increased up to 8mcg/kg/hour. 250 ml Ringer's lactate bolus was administered to patients whose mean arterial pressure was below 65 mmHg although the norepinephrine dose was 8 mcg/kg/hour. In the Liberal group, fluid resuscitation was intiated with Ringer's lactate at a dose of 10ml/kg/hour. 250 ml Ringer's lactate bolus was administered to patients whose mean arterial pressure was below 65 mmHg. If hypotension persists, 250 ml fluid boluses were repeated up to 10 times. Blood samples were taken twice, preoperatively and postoperatively to evaluate the levels of ANP and glycocalyx degredation products, heparan sulfate, hyaluronan and syndecan 1.
Results: There was no significant difference between the two groups in terms of demographic and intraoperative hemodynamic parameters of the patients (p>0.05). The amount of crystalloid and colloid replaced in the intraoperative period and the urine output on the 1st and 2nd day postoperatively were significantly higher in the Liberal group, compared to the Restrictive group (p<0.0001, p=0.013, p=0.002, p<0.0001). The number of patients using vasopressor was found  significantly higher in the Restrictive group, compared to the Liberal group (p<0.0001). In the Liberal group, postoperative ANP, hyaluronan and syndecan 1 levels were found significantly higher than in the preoperative period (p=0.004, p=0.034). Postoperative ANP, hyaluronan and syndecan 1 levels were significantly higher in the Liberal group compared to the Restrictive group (p=0.003, p=0.047, p=0.048).     
Conclusions: Measurement of serum ANP, hyaluronan and syndecan 1 levels can be used as an indirect measurement method to show endothelial glycocalyx damage and intraoperative hypervolemia in major urological surgeries. Liberal fluid therapy may cause damage to the endothelial glycocalyx layer by increasing ANP in patients undergoing major urological surgery. Restrictive fluid therapy applied with preemptive norepinephrine infusion in major surgeries does not cause any visible impairment in the macrocirculation and preserves the microcirculation without disturbing the integrity of the vessel endothelium.