Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi yoğun bakım ünitelerinde gelişen santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı infeksiyonu ve bakteriyemi ataklarının hasta demografik özellikleri, risk faktörleri yönünden incelenmesi ve atakların mikrobiyolojik analizi( 01 Ağustos 2010 – 01 Ağustos 2011 prospektif çalışma ) /
Yazar: ADEM KÖSE
Danışman: PROF. DR. LATİFE MAMIKOĞLU
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases

Özet:
Günümüzde klinik uygulamalarda tanı ve tedavi amaçlı çok farklı kateterler yaygın olarak kullanılmaktadır. Kritik hastalığı olanlarda damar içi kateterlerin önemli bir komplikasyonu infeksiyon gelişmesidir. Bu infeksiyonların sağlık bakım maliyetini ciddi şekilde arttırdığından dolayı tanısı, tedavisi ve önlenmesi sıklıkla zordur.
Yoğun bakımlar içerdikleri heasta popülasyonu nedeniyle (özellikle travma hastaları, cerrahi girişim sonrası izlem, yanık hastaları, immünsupresse hastalar, maligniteli hastalar ve nörolojik hastalar vs.) damar içi kateter uygulamalarının en sık yapıldığı ünitelerdir. Bu hastalarda yaşamın idamesi ve hastalığın tedavisi için SVK'ler yaşam desteği ve tedavi anlamında büyük öneme sahip araçlardır. SVK infeksiyon hızı ve risk faktörlerinin belirlenmesi, KDİ'larının önlenmesi ve buna bağlı olarak sıklıklarının azaltılması açısından oldukça önemlidir.
Bu çalışmada 01 Ağustos 2010 – 01 Ağustos 2011 tarihleri arasında 5 YBÜ'sine (Reanimasyon 1, Reanimasyon 2, Dahiliye Yoğun Bakım, Göğüs Cerrahisi Yoğun Bakım ve Kalp Damar Cerrahisi Yoğun Bakım) yatan ve SVK takılan hastalar incelendi. SVK takılan YBÜ hastalarında gelişen KİKDİ ve bakteriyemi ataklarının oluşumunda hasta ile ilişkili risk faktörlerinin YBÜ ve SVK ile ilişkili risk faktörlerinin belirlenmesi ve atakların mikrobiyolojik analizinin yapılması planlandı. YBÜ'sine yatışı yapılan 18 yaş ve üzeri, yatış sürecinde SVK takılarak takip edilen toplam 300 hasta çalışmaya dahil edildi.
Bir yıllık süre sonunda çalışmaya alınan toplam 300 hasta; CDC'nin 2008 yılında yayınlamış olduğu ve halen en güncel olan "Sağlık Bakımı İlişkili İnfeksiyonları Tanımlama Rehberi"ne göre gruplandırıldı. Bu rehber esas alınarak hastalar önce vaka ve kontrol grubu olarak iki gruba ayrıldı.
Kateter ucunun semikantitatif kültüründe etken üremeyen ve kan kültüründe üreme olmayan olgular kontrol grubuna dahil edildi. YBÜ yatış sürecinde SVK takılan ancak takiplerinde bakteriyemi ve KİKDİ açısından hiçbir anlamlı klinik ile uyumlu olmayan ve kan kültürü gönderilmeyen ya da kan kültüründe klinik ile uyumlu anlamlı üremesi olmayan hastalar da kontrol grubuna (176 hasta) alındı. Önce vaka grubuna dahil edilen; ancak CDC tanımlamalarındaki kolonizasyon tanımına tam anlamıyla uymayan ve tüm tanımlama kriterlerini karşılamayan 19 hasta da sonradan kontrol grubuna dahil edilerek kontrol grubu 195 hasta oldu.
Toplam olarak vaka grubundaki 105 hastada 121 KDİ gelişti. Aynı tanımlama rehberi esas alınarak ataklar iki gruba ayrıldı. Postoperatif yara enfeksiyonları, intraabdominal enfeksiyonlar, üriner enfeksiyonlar ve pnömoniye bağlı bakteriyemiler "sekonder bakteriyemi" olarak değerlendirildi. Aynı mikroorganizma ile vücudun başka bir anatomik bölgesinde lokalize enfeksiyon odağı olmaksızın kan kültürü pozitifliğinin olması "primer bakteriyemi" olarak tanımlandı. Klinik bulgulara ilave olarak kateter kateter ucunun semikantitatif kültüründe > 15 cfu/ml etken üreyen, santral venöz kateter kateter ve perifer venden alınan kan kültürlerinin her ikisinde de kateter ucunda üreyen ile aynı antibiyotik direnç paternine sahip mikroorganizma üremesi olan olgular "KİKDİ" olarak değerlendirildi. 18 hastada SVK ile ilişkili KDİ tespit edildi.
KİKDİ ataklarının gelişmesinde; hiperglisemi, asidoz ya da alkaloz ve elektrolit anormallikleri gibi metabolik bozuklukların varlığı, YBÜ yatış süresi, uygulanan üriner kateterizasyon süresi, SVK'nın takılma zamanı ve SVK'nın takılı kalma süresi istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Kateterlerin takılı kalma süreleri ortalama 15,19±5,977 gün olarak hesaplandı.
TPN kullanımının bakteriyemi / KDİ ya da KİKDİ gelişmesinde tek başına bağımsız bir risk faktörü olarak hesaplanmadı, ancak hastaya takılan SVK ne kadar çok amaçlı (CVP ölçülmesi, her türlü İV ilaç uygulanması, HD yapılması, TPN uygulanması gibi…) kullanılırsa KİKDİ gelişme riskinin de o kadar artmış olduğu görüldü.
İleri yaşta olmanın riski arttırmadığı görüldü. SVO öyküsü, nörolojik hastalık / sekel varlığı, KOAH, TPN kullanımı, nötropeni ve HT varlığı, SVK ilişkili komplikasyon öyküsünün bulunması ve daha önceden SVK takılma öyküsünün olması, SVK takılan anatomik bölgenin farklılığı, SVK'lerin takıldığı birim ve kateterlerin elektif ya da acil takılma durumu, YBÜ yatış öyküsü, DM, Kr.KC hastalığı, KAH ve kalp hastalığı varlığı, steroid kullanımı ve cinsiyet; KİKDİ ataklarının gelişmesinde istatistiksel olarak anlamsız bulundu.
Çalışmamızda hastanın yattığı birim, hastada sepsis / septik şok / MODS varlığı, hastaya son 2 hafta içinde cerrahi uygulanması ve uygulanan cerrahi şekli, hastada başka infeksiyon odağının varlığı, hastanın hastaneye esas yatış nedeni, hastada travma varlığı ve travma bölgesi, transplantasyon öyküsünün olması, dekübit yarası / infeksiyonu varlığı ve bölgesi, hastaya KT / RT uygulanmış olması, hastada başka kateter varlığı, YBÜ yatak sayısının fazla olması, hastada malignite varlığı, malignitenin tipi ve romatolojik hastalık varlığı; hiçbir bakteriyemi / KDİ atağının gelişmesinde ki-kare testinin varsayımlarını sağlayamadıklarından istatistiksel olarak anlamlı bir fark oluşturmadı.
KİKDİ gelişen hastalarda SVK ve periferik bir venden eşzamanlı alınan kan kültürlerinin sinyal pozitifleşme zaman farkları duyarlılığı (sensitivity) %88,8, özgüllüğü (specifity) %93,0 olarak bulundu. KİKDİ atak oranı ise %20,9 olarak belirlendi.
Kateterin yapısının değiştirilmesi, aşı denemeleri gibi pek çok çalışmaya rağmen bu enfeksiyonlar önlenememektedir. İnfeksiyon kontrol politikaları ile geliştirilen kontrol önlemleri sayesinde risk faktörlerinin önemli ölçüde önlenebilir olması KİKDİ hızlarında önemli bir oranda azalma sağlayabilecektir.
Sonuç olarak KİKDİ tanımlanması, tedavisi ve korunma ile ilgili olarak yeni bilimsel yaklaşımlara ihtiyaç vardır. Bu konuya verilecek önem sadece KİKDİ sıklığını anlamlı bir biçimde düşürmekle kalmayıp, dolaylı olarak ekonomik kayıpların ve infeksiyona bağlı ölümlerin azalmasına da önemli ölçüde katkıda bulunacaktır.

Abstract:
There has been many types of catheters used extensively. Infections are important complication of venous catheters in critically ill patients. These infections increase treatment costs and are hard to treat, to prevent and to diagnose.
Intensive Care Units are the most central venous catheter using units because of the patient population included in ICUs ( trauma patients, postop patients, malign disease patients, immun deficient patients, burned patients ) .CVCs are important tools in life support and treatment in ICUs. Central venous catheter infection rates and risc factors are important to decrease and prevent bloodstream infections.
In this research the patients that have CVCs in five ICUs (Reanimation 1, Reanimation 2, Internal Medicine Intensive Care Unit, Cardiovascular and Thoracic Surgery Intensive Care Units)  between 01.08.2010 and 01.08.2011 are included. There are 300 patients older then 18 years old included in our research. It is planned to make microbiological analysis, to determine CVC and ICU related factors, and to determine the patient related factors in bacteremia attacks.
Following a one year duration 300 patient were grouped according to CDC's 2008 guideline for healthcare related infections. According to this guideline patients were seperated as two groups; case and control groups.
The control group involves the patients in whose catheter ending semiquantitative cultures and blood cultures, no bacteria grew. The patients from those no blood culture sent, the patients who did not show bacteremia and bloodstream infection clinical findings and the patients whose blood cultures were not related with clinical findings were included to control group (176 patient).The control group was increased to 195 patient by adding 19 more patient who were in case group before and who did not meet CDC's colonisation definitons.
Totally 121 bloodstream infection attack in 105 patients in case group occured. The attacks were seperated into two groups based on CDC's identification guideline. Bacteremia related with post-op surgery infections, intraabdominal infections, urinary infections and pneumonia were classified as 'secondary bacteremia'. The positive blood culture with the same organism without any other anatomic infection focus localisation were defined as primary bacteremia. In addition to clinical findings, the bacterial growth over 15 cfu/ml in catheter endings semiquantitative culture in which same antibiotic refractoriness with the peripheral venous blood culture and central venous catheter blood culture were evaluated as catheter related bloodstream infection (CRBCİ). In 18 patients CVC related BCİ (blood circulation infection) were diagnosed.
In CRBCİ attacks, hyperglicemia, acidosis, alkalozis, electrolite imbalances, urinary catheterization duration, central venous catheter duration and ICU staying duration were found statistically significant. The mean duration of CVCs were 15,9 ± 5,977 days.
TPN usage was not found an independent risc factor in  bacteremias / BCİ for CRBCİs; but it was seen that CRBCİ incidance increase with the increasing usage purposal of CVC (İV drug giving, hemodialysis, TPN giving, CVP measuring,..).
We showed that being elderly did not increase the risc. Neurologic disease or sequel, COPD, TPN usage, neutropenia, HT, CVC related infection history, CVC's anatomic location, chronic renal failure, chronic liver disease, DM, CAD, steroid usage, CVC's applicaiton place and gender were not found statistically significant in CRBCİ attacks.
In our research; the patients staying unit, any surgery procedure done to the patient in the last two weeks, any other infection focus occuring, the main reason of the patients internalisation, trauma history and trauma localization, transplantation history, decubitis ulcer / infection focus occuring, chemotheraphy or radiotheraphy history, any other catheters accompanying, the increasing of ICU's bed number, malignity history of the patient and rheumatologic disease history did not make meaningful difference in any bacteremia attack because of not attributing with chi-square test hypothesis.
In CRBCİ having patients, the signal positive occuring time interval differantiation sensitivity in CVC and peripheral venous cultures is 88,8 %; specificity is 93 %. CRBCİ attack rate was found as 20,9 %.
Although there has been trials about changing catheter structure, wax trials and many other researches, these infections can not be prevented. Developing control precautions with infection control policies can may prevent risc factors and decrease CRBCİ significantly.
Consequently new scientific approaches are needed to define, to protect from and to treat from CRBCİs. The importance given in this issue will not only decrease CRBCİ rate, will also decrease economical loss and will decrease infection related deaths significanty.