Supraklavikular yaklaşımla uygulanan üst ekstremite bloklarının retrospektif olarak incelenmesi
A retrospective examination of the upper extremity blocks in approach supraclavicular
Yazar: İLHAN BAHAR
Danışman: YRD. DOÇ. DR. HAKTAN KARAMAN
Dicle Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestetikler-lokal = Anesthetics-local ; Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-kondüksiyon = Anesthesia-conduction ; Brakiyal pleksus = Brachial plexus ; Bupivakain = Bupivacaine ; Levobupivakain = Levobupivacaine ; Periferik sinirler = Peripheral nerves

Özet:
Çalışmamızda retrospektif olarak 2009 haziran - 2010 haziran arasında acil ya da elektif, tek taraflı el, ön kol veya kol cerrahisi uygulanacak ASA I-II grubu, 18-65 yaş arası 50 olgu çalışmaya dahil edildi.Çalışmaya alınan olgular rasgele 25 kişilik 2 gruba ayrıldı. Grup B'ye (bupivakain grubu) 40ml (% 0,5; 5mg/ml) bupivakain, Grup L'ye (levobupivakain grubu) 40 ml (% 0,5; 5mg/ml) levobupivakain uygulandı.Hastalar supin pozisyonunda olacak şekilde yatırıldı ve baş blok yerinin aksi yönüne çevrildi. Periferik blok uygulanacak ekstremitenin klavikulasının orta noktasının hemen üst kısmı, subklavyen arter, eksternal juguler ven ve sternokleidomastoid kasın lateral başının dış kısmı belirlenerek blok noktası saptandı. Blok yapılacak kolun deltoid kasının üzerine bir adet EKG elektrodu yapıştırıldı.Blok uygulanacak bölgenin cilt temizliği povidon iyot ile yapılmış, 1-2 ml %2'lik lidokain (adrenalinli) ile lokal anestezi uygulandı. Sinir stimülatörü başlangıçta 1.0 mA, 2Hz, 0.1 ms parametrelere ayarlandı. İşaretlenen girişim noktasından, lokal anestezi yapıldı yerden stimülatör iğnesi kaudale, hafif mediale ve hafif sırta doğru yavaş yavaş ilerletildi. Sinirlere ait uygun kas hareketleri gözlendiğinde ilaçlar (bupivakain ve levobupivakain) 10 ya da 15'er ml, her 5 ml'de bir aspire edilerek sinirlere eşit oranda verildi.Uygulama yapıldıktan 5 dakika sonra ameliyat bölgesi 5 dakikalık aralıklarla "pin¬prick" testi ile kontrol edilmeye başlandı. Anestezinin yerleşme süresi "pin-prick" ve dokunma testi ile, motor blok kalitesi ise modifiye Bromage skalası ile değerlendirilerek kaydedildi.Motor blok başlama zamanı; lokal anestezik enjeksiyonundan motor blok (omuz kaldıramama) oluşmasına kadar geçen süre, sensoryel blok başlama zamanı ise lokal anestezik enjeksiyonundan girişim bölgesinde "pin-prick" testinde ağrı duyusu kayboluncaya kadar geçen süre olarak kaydedildi. "Pin-prick" testi ameliyat bölgesinde pozitifleşince ameliyata izin verildi.Hastalarda duysal blok süresi, duysal blok başlangıcından ağrı duyusu başlayıncaya kadar olan süre olarak kaydedildi. Motor blok süresi ise, motor blok başlangıcından kolun tamamen hareket kabiliyetini tekrar kazanmasına kadar geçen süre olarak kaydedildi. Bu süreler hastaların verdiği bilgilere göre 4., 8. ve 24. saatlerde yapılan ziyaretlerde tespit edildi.Ayrıca ameliyat sırasında oluşan ağrı ya da stres durumlarında ek analjezik ilaç yapıldı. Bu amaçla fentanil verildi, verilen toplam dozlar kaydedildi.Hastaların blok sırasında ve sonrasındaki tüm şikayetleri, bloğa bağlı komplikasyonlar ve kullanılan ilaçlara bağlı yan etkiler her hasta için ayrı ayrı kaydedildi.Olguların postoperatif ağrı şikayeti "verbal rating skala (VRS)" ile, hasta memnuniyeti ise "memnun değil, az memnun ve memnun" olarak postoperatif 24.saatinde değerlendirildi. VRS 2 olunca ilk analjezik ( contromal iv ) verildi, servis doktorlarının kişisel kararı ile hastanın şikayeti sonrasında verildi. Hastalar servislerinde 4.-8. saatlerinde ve 24.saatinde ziyaret edilerek blok geri dönme süreleri, ağrı şikayetleri ve aldıkları total analjezik miktarları kaydedildi.Tamamlayıcı istatistiklerin, sıklık tablolarının, grup içi ve gruplar arası farklılıkların sınanmasında SPSS 15 istatistik paket programı kullanılacak. Yaş, boy, kg, yeterli duysal bloğa erişim süresi, total motor blok gelişim süresi, motor blok süresi, postoperatif ilk analjezik gereksinim zamanı, postoperatif 24 saatlik analjezik tüketim miktarı, intraop ek analjezik gereksinim süresi, cerrahi konfor, hasta memnuniyeti gruplar arası karşılaştırmalarda ortalamaları ve oranları test eden Student's t testi kullanıldı. Kategorik değişkenler için Khi-Kare testi veya Fisher's exact testi kullanılacak. P ? 0.05 olduğunda farklılık istatistiksel olarak anlamlı kabul edilecekÇalışmamızda; demografik özellikler (yaş, kilo, boy, cinsiyet), ASA değerleri, ameliyat bölgeleri, intraop opioid ihtiyacı ve postoperatif memnuniyet açısından gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı.Duysal ve motor blok başlama sürelerine bakıldığında, bupivakain grubunun levobupivakain grubuna göre anlamlı olarak daha kısa sürede blok oluşturduğunu bulduk. Total duysal ve motor blok süreleri ise, her iki grupta da benzer olarak değerlendirildi.Postoperatif VRS değerlerinde ise bupivakain grubu levobupivakain grubuna göre daha iyi değerlere sahipti. Her iki grupta postoperatif ilk analjezik alma süresi ve analjezik alan hasta sayıları arasında anlamlı farklılık yoktu.Grup B'de Grup L'ye göre komplikasyonların belirgin olarak fazla olduğu gözlendi. Grup B'de 4 olguda komplikasyon gözlenirken, Grup L'de komplikasyon 3hastada gözlendi. Grup B'de 2 hastada Horner sendromu (pitosis, myosis), 2 hastada uzamış blokaj (24 saatten fazla) oldu... Grup L'de ise 2 hastada horner sendromu ve 1 hastada uzamış blokaj gözlendi.Komplikasyon gelişen hastalarda takiplerinde hiçbir kalıcı nörolojik bozukluğa rastlanmadı.Genel olarak baktığımızda, çalışmamızda duysal ve motor blok sürelerinin, ayrıca da postoperatif analjezi süresinin her iki grupta da yeterli olduğunu saptadık.Sonuç olarak; brakiyal pleksus bloğu için kullanılan levobupivakain ve bupivakainin motor ve sensoryal blok sağlamada %0,5'lik konsantrasyonunun yeterli olduğunu düşünüyoruz. Bupivakainin nörotoksik yan etkileri (Horner sendromu, uzamış blokaj v.b) levobupivakaine göre daha belirgindi. Ayrıca bupivakainin potansiyel kardiyotoksik yan etkileri göz önüne alındığında levobupivakainin daha güvenli olduğu kanaatine vardık.

Abstract:
A retrospective study between 2009 June and 2010 June, emergency or elective, one-sided hand, forearm or arm surgery to be applied in ASA I-II group, 50 patients were enrolled between the ages of 18-65.The study subjects were divided randomly into 2 groups of 25 persons. Group B (bupivacaine group), 40ml (0.5%; 5mg/ml), bupivacaine, Group L (levobupivacaine group) 40 ml (0.5%; 5mg/ml) levobupivacaine was performed.Patients to be admitted to the supine position and head turned away from the location of the block. Immediately applied to the upper part of the center point of klavikulasının extremity peripheral block, subclavian artery, external jugular vein and sternocleidomastoid muscle to the outer part of the lateral head was found by determining the block point. The deltoid muscle in the arm on the block will be pasted in a two ECG electrodes.Skin cleansing with povidone iodine in the region has been applied to the block, 1-2 mL of 2% lidocaine (epinephrine) was performed with local anesthesia. The nerve stimulator initially 1.0 mA, 2 Hz, 0.1 ms, set the parameters. Initiative from the marked, from the stimulator needle was performed under local anesthesia caudal, medial and slightly back slightly slowly advanced to the right. Appropriate muscle movements of the nerves was observed, medications (bupivacaine and levobupivacaine) 10 or 15 each ml, 5 ml each were given an equal proportion to the nerves were aspirated.Application has been made a 5-minute intervals of 5 minutes, then the operation zone "¬ pin prick test was to be controlled.Anaesthesia settlement period "pin-prick" and the touch test and the modified Bromage scale motor block quality were evaluated.Motor block onset time, local anesthetic injection of the engine block (shoulder kaldıramama) the formation period, the local anesthetic injection, sensory block onset time of intervention in "pin-prick test were recorded as the time off until the pain sensation. "Pin-prick" test pozitifleşince surgery was allowed in the surgery.Patients with duration of sensory block, onset of sensory block was recorded as the time until the pain sensation. The duration of the engine block, engine block completely the beginning of the movement of the arm were recorded as the time to win again.According to these periods, patients 4, 8 and 24 hours visits were made.Also during the operation of additional analgesic medication was performed in cases of pain or stress. Fentanyl was given for this purpose, the total doses given were recorded.All the complaints of the patients during and after the block, the block-related complications and side effects of drugs used were recorded for each patient individually.The postoperative pain "verbal rating scale (VRS), with patient satisfaction is" not satisfied, less happy and satisfied "were evaluated as a postoperative 24.saatinde. VRS 2 when the first analgesic (contromal iv) was given to the service after complaints of doctors and the patient was given a personal decision. Patients wards 4-8. 24.saatinde were visited during the block and return periods, pain complaints and their total recorded in all patients.Supplementary statistics, frequency tables, intra-group and intergroup differences sınanmasında SPSS 15 statistical software package used. Age, height, kg, adequate sensory block access time, total development time of the engine block, motor block, duration, time to first analgesic requirement, postoperative 24-hour analgesic consumption, duration of need for intraoperative additional analgesia, surgical comfort, patient satisfaction comparisons between the groups in mean Student's t test was used to test and rate. Chi-square test for categorical variables or Fisher's exact test was used. P ? 0.05 considered statistically significant difference will be whenIn our study, demographic characteristics (age, weight, height, sex), ASA values, areas of operation, intraoperative and postoperative opioid requirements were no significant differences between groups in terms of satisfaction.When sensory and motor block onset times, bupivacaine, levobupivacaine group was significantly less than the block formed by the group found. Total duration of sensory and motor block, were similar in both groups.Postoperative values of VRS in the bupivacaine group had values greater than in the levobupivacaine group. In both groups, postoperative time to first pain and analgesics did not differ significantly between the number of patients.Complications in Group L than in group B were significantly greater. Complications occurred in 4 patients in Group B, Group L also 3hastada complications were observed. Horner's syndrome in 2 patients in group B (pitosis, myosis), 2 had prolonged blockade (24 hours) was ... Horner's syndrome in 2 patients in Group L, and 1 patient had prolonged blockade.There were no permanent neurological impairment in patients who developed complications in the follow up.In general, our study, the duration of sensory and motor block, but also adequate in both groups found that the duration of postoperative analgesia.In conclusion, levobupivacaine and bupivacaine in brachial plexus block is used for providing the motor and sensory block of 0.5% believe that the concentration is sufficient. Neurotoxic side effects of bupivacaine (Horner's syndrome, prolonged blockade, etc.) than levobupivacaine was evident. In addition, the potential cardiotoxic side effects of bupivacaine Given concluded that levobupivacaine is more secure.