Kresentik glomerülonefritli hastalarda progresyona etki eden faktörler
Factors affecting progression in patients with crescentic glomerulonephritis
Yazar: MERVE SAĞANAK
Danışman: PROF. DR. EBRU AŞICIOĞLU
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: ANCA = ANCA ; Biyopsi = Biopsy ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Glomerülonefrit = Glomerulonephritis ; Kresent = Crescent ; Remisyon = Remission

Özet:
Giriş: Hızlı ilerleyen glomerülonefritler, kresent oluşumu ile karakterize böbrek fonksiyonlarının aniden kötüleştiği, tedavi verilmediği takdirde günler, haftalar, aylar içerisinde son dönem böbrek hastalığına (SDBH) ilerleyen, farklı etiyolojik sebeplerle ortaya çıkan klinik bir sendromdur. Çalışmamızda böbrek biyopsisinde kresent saptanan ANCA pozitif ve negatif glomerülonefritlerin demografik özellikleri, laboratuvar bulguları, histopatolojik bulguları, tedavilerini ve bunların progresyona etkisini retrospektif tarama ile incelemeyi amaçladık.
Yöntem: Çalışmamıza Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji Bölümünde Aralık 1999 ile Mayıs 2021 arasında takip edilmiş veya edilen, yapılan böbrek biyopsisinde %10' dan fazla kresent saptanmış olan 18 yaş üzeri 58 hasta dahil edilmiştir. Hastaların demografik verileri, laboratuvar değerleri, histopatolojik bulguları, kullandıkları immünsüpresif ilaçlar değerlendirildi.
Bulgular: Hastaların 30 (%51,7)'u kadın, 28 (%48,3)'i erkekti. Yaş ortalaması 51,8 ± 16,9 (23-81) yıl, tanı yaşı ortalaması 44,1 ± 17,0 (13-77) yıl olarak bulundu. Yirmidokuz hastada ANCA pozitif, 29 hastada ANCA negatif saptandı. ANCA pozitif hasta grubunda yaş ortalaması 59,0 ± 14,6 yıl iken ANCA negatif hastalarda 44,7 ± 16,3 yıldı (p<0,001). ANCA pozitif hastalarda, ANCA negatif hastalara kıyasla başvuru sırasındaki kreatinin (4,1 ± 2,84 vs 2,29 ± 1,62 mg/dL; p=0,004) ve CRP (30 (7-191) vs 8,2 (4-123) mg/L; p=0,009) değerleri anlamlı olarak daha yüksek, hemoglobin (8,6 (6,2-13,9) vs 11 (7,4-15) g/dL; p<0,001) ve 24 saatlik idrarda protein miktarı (1600 (260-8300) vs 5110 (1079-15000) mg; p<0,001) daha düşük bulunmuştur. İki grup arasında kresent yüzdesi, glomerüler skleroz, tübülointerstisyel fibröz ve tübüler atrofi açısından fark saptanmamıştır. ANCA negatif grupta kümülatif immünsüpresif ilaç dozu daha düşük olsa da anlamlı istatiksel fark bulunmamıştır. ANCA pozitif grupta 13 (%44) hastada tam remisyon, 6 (%20) hastada kısmi remisyon; ANCA negatif grupta ise 14 (%48) hastada tam remisyon, 7 (%24) hastada ise kısmi remisyon saptanmıştır. Remisyon oranları açısından iki grup arasında anlamlı fark yoktur. Onüç hastada SDBH gelişti. SDBH gelişen grupta başlangıç eGFR değeri, SDBH gelişmeyen gruptan anlamlı olarak düşük bulunmuştur (22 (8-42) vs 38 (4-143) ml/min/1.73m2; p=0,041). Kresent oranı SDBH gelişen grupta %78 (%37-100) iken, SDBH gelişmeyen grupta %40 (%11-100) olarak bulunmuştur (p<0,001). Siklofosfamid kümülatif dozu SDBH gelişen grupta daha düşük saptandı (1875 (1250-7500) vs 4500 (500-13500) mg; p=0,031). Diğer immünsüpresiflerin kümülatif dozu SDBH gelişen ve gelişmeyen gruplarda benzerdi. Takipleri sırasında 40 (%68) hasta remisyona girerken, 18 hastada remisyon sağlanamamıştır. Remisyona giren grupta başvuru esnasında kreatinin değeri remisyona girmeyen gruptan anlamlı olarak daha düşük saptanmıştır (3,09 ± 2,83 vs 3,62 ± 1,34 mg/dL; p=0,038). Biyopside kresent oranı remisyona giren grupta %38 (%11-100), girmeyen grupta %71 (%33-100) olarak saptanmış olup, remisyon grubunda anlamlı olarak daha düşüktür (<0,001).
Sonuç: Böbrek biyopsisinde kresentik glomerülonefrit tespit edilen hastalarda, altta yatan etiyolojiden bağımsız olarak, ANCA pozitifliği remisyon, son dönem böbrek hastalığı ve mortaliteyi etkilememektedir. Tüm kresentik glomerulonefrit hasta grubu için başvuru anındaki böbrek fonksiyonları ve böbrek biyopsisindeki kresent oranı renal sağkalım açısından prognostik bir faktördür.

Anahtar Kelimeler: Kresentik Glomerülonefrit, ANCA, Remisyon

Abstract:
Introduction: Rapidly progressive glomerulonephritis is a clinical syndrome characterized by crescent formation and worsening kidney function, progressing to end-stage renal disease (ESRD) within days, weeks, or months if not diagnosed and managed in a timely fashion. In our study, we aimed to analyze the demographic characteristics, laboratory and histopathological findings as well as treatment and their effects on the progression of ANCA positive and negative crescentic glomerulonephritis by retrospective screening.
Method: Fiftyeight patients over the age of 18 years, who were followed in Marmara University Nephrology Department between December 1999 and May 2021, with more than 10% crescent in renal biopsy, were included in the study. Demographic and laboratory data, histopathological findings and immunosuppressive drug use were evaluated.
Results: Thirty (51.7%) patients were female and 28 (48.3%) were male. The mean age was 51.8 ± 16.9 (23-81) years and the mean age at diagnosis was 44.1 ± 17.0 (13-77) years. ANCA positivity was evenly distrubuted, with 29 patients in each group. The mean age in ANCA-positive patients was 59.0 ± 14.6 years, while it was 44.7 ± 16.3 years in ANCA-negative patients (p<0.001). In ANCA-positive patients, creatinine (4,1 ± 2,84 vs 2,29 ± 1,62 mg/dL; p=0,004) and CRP (30 (7-191) vs 8,2 (4-123) mg/L; p=0,009)  were significantly higher at admission, and hemoglobin (8,6 (6,2-13,9) vs 11 (7,4-15) g/dL; p<0,001) and 24-hour urine proteinuria (1600 (260-8300) vs 5110 (1079-15000) mg; p<0,001) were lower compared to ANCA-negative patients. There was no difference between the two groups in terms of percentage of crescents, glomerular sclerosis, tubulointerstitial fibrosis and tubular atrophy. Although the cumulative immunosuppressive drug dose was lower in the ANCA negative group, no significant statistical difference was found. In the ANCA positive group, 13 (44%) patients had complete remission whereas 6 (20%) patients had partial remission. In the ANCA negative group, 14 (48%) patients had complete remission and 7 (24%) patients had partial remission. There was no significant difference between the two groups regarding remission rates. ESRD developed in 13 patients. The initial eGFR value in the ESRD group was significantly lower (22 (8-42) vs 38 (4-143) ml/min/1.73m2; p=0,041). While the crescent ratio was 78% (37-100%) in the group with ESRD, it was 40% (11-100%) in the group without ESRD (p<0.001). The cumulative dose of cyclophosphamide was found to be lower in the ESRD group (1875 (1250-7500) vs 4500 (500-13500) mg; p=0,031). The cumulative dose of other immunosuppressives was similar in both groups with and without ESRD. During the follow-up, 40 (68%) patients entered remission, while 18 patients did not achieve remission. The creatinine value at the time of admission was found to be significantly lower in the group that achieved remission (3,09 ± 2,83 vs 3,62 ± 1,34 mg/dL; p=0,038). In renal biopsy, the crescent ratio was 38% (11-100%) in the remission group and 71% (33-100%) in the non-remission group (p<0,001).
Conclusion: ANCA positivity does not affect remission, end-stage renal disease and mortality rates in crescentic glomerulonephritis patients and thus occurs regardless of the underlying etiology. For the entire crescentic glomerulonephritis patient group, renal function at admission and the crescent ratio in the kidney biopsy are prognostic factors in terms of renal survival.

Keywords: Crescentic Glomerulonephritis, ANCA, Remission