Tıkanma sarılığı ile başvuran pankreas kanseri hastalarında endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP), perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK) ve cerrahinin morbidite, mortalite ve sağkalım üzerine etkisi
Comparision of the effectiveness for morbidity, mortality and survival between endoscopic retrograde cholangiopancreatography ERCP), percutaneous transhepatic cholangiography (PTC) and surgery in pancreatic cancer patients admitted with obstructive jaundice
Yazar: ABBAS FARUK AKKURT
Danışman: DOÇ. DR. YAŞAR TUNA
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology

Özet:
Amaç: Çalışmamızın amacı tıkanma sarılığı ile prezente olan pankreas kanseri hastalarında pankreatikoduodenektomi sonuçlarını değerlendirmek, biliyer drenaj yöntemlerini (EBD, PTHBD, palyatif cerrahi drenaj) birbiri ile karşılaştırmak ve sağkalım üzerine etkili olan prognostik faktörleri araştırmaktır. 
Gereç ve yöntem: Ocak 2010- Mart 2015 arası 5 yıllık dönemde tıkanma sarılığı ile prezente olan 101 pankreas kanseri hastası (66'sı erkek) çalışmaya alındı. Hastalar cerrahi rezeksiyon uygulanan (n=25) ve cerrahi rezeksiyon uygulanmayan (inoperabl olanlar, n=76) olarak iki ana gruba ayrıldı. Cerrahi rezeksiyon uygulanan 25 hasta ERCP+Cerrahi (n=18), PTK+Cerahhi (n=4) ve direk cerrahi (n=3) olarak 3 subgruba ayrıldı. Cerrahi rezeksiyon uygulanmayan 76 hasta EBD grubu (n=49), PTHBD grubu (n=14) ve palyatif cerrahi grubu (n=13) olarak 3 subgruba ayrıldı. Hastaların demografik verileri, klinik bulguları, laboratuvar sonuçları, görüntüleme sonuçları, rezektable olanlarda cerrahi sonuçları, uygulanan biliyer drenaj yöntemlerinin (EBD, PTHBD, palyatif cerrahi drenaj) sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. ERCP ile PTK arası terapötik başarı, komplikasyon, işleme bağlı mortalite oranları karşılaştırıldı. Bir hasta için çalışmanın sonlanım kriteri hastanın ölmesi ya da çalışmanın sona ermesi olarak kabul edildi. Çalışmamızda toplam sağkalım süresi hesaplandı ve median olarak verildi. Sağkalım analizleri için Kaplan-Meier ve Log-Rank testleri kullanıldı. Sağkalım üzerine etkili prognostik faktörler t testi ile değerlendirildi. p<0.05 anlamlı olarak kabul edildi. 
Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 66.79, erkek hasta oranı %65.3'dü. 9 hasta evre 1, 26 hasta evre 2, 29 hasta evre 3, 34 hasta ise evre 4 hastalığa sahipti. 3 hastanın evresi belirlenemedi. Klinik ve radyolojik değerlendirme sonrası 25 hasta operable, 76 hasta ise operable idi. En sık semptom sarılık idi (%91.1). En sık eşlik eden komorbidite diyabetti (%22.8). Ortalama total bilirubin düzeyi 12.88 mg/dl idi. En sık kullanılan tanısal yöntemler ERCP ve BT idi (%99 ve %90). Primer kitleyi görüntülemede en başarılı yöntem BT idi (%88.9). Görüntüleme yöntemlerine göre hastaların %48.5'i inoperable idi. En sık inoperabilite nedeni uzak metastazdı (%34.5). Cerrahiye verilen hastaların %40.5'i cerrahi esnasında inoperabl idi. Opere edilen 25 hastada (23 pankreatikoduodenektomi, 2 total pankreatektomi) toplam komplikasyon oranı %72 idi. 4 hastaya postoperatif komplikasyonlar nedeinyle re-laparotomi uygulandı (%16). 5 hasta postoperatif komplikasyonlar nedeniyle kaybedildi (%20). ERCP başarı oranı %79.2 idi. ERCP yapılan hastalarda total bilirubin düzeyleri işlem öncesi 11.89 mg/dl, işlem sonrası 3.71 mg/dl, bilirubin gerileme oranı ise %68.7 idi. ERCP ye bağlı komplikasyon oranı %21'di. En sık komplikasyon ise biliyer stent obstrüksiyonuydu (%15). PTK başarı oranı %100'dü. PTK yapılan hastalarda total bilirubin düzeyleri işlem öncesi 17.18 mg/dl, işlem sonrası 10.74 mg/dl, bilirubin gerileme oranı %37.4 idi. PTK'ya bağlı 3 hastada (%13.6) komplikasyon görüldü, tamamı biliyer drenaj kateteri obstrüksiyonuydu. ERCP ile PTK arası işlem ilişkili komplikasyon oranları karşılaştırıldı, anlamlı bir fark bulunamadı (p=0.09). Palyatif cerrahi yapılanlarda 3 hastada komplikasyon (%23) görüldü. 1 hasta intraabdominal kanama nedeniyle re-opere edildi (%7.6). Palyatif cerrahi yapılanlarda total bilirubin düzeyleri cerrahi öncesi 11.89 mg/dl, cerrahi sonrası 7.26 mg/dl, bilirubin gerileme oranı %38.9 idi. Cerrahi rezeksiyon yapılanlar ile yapılmayanların median sağkalımı karşılaştırıldı, anlamlı bir fark bulunamadı (4.5 vs. 2.66 ay, p=0.448). Sadece EBD ile sadece PTHBD gruplarının median sağkalımı karşılaştırıldı, anlamlı bir fark bulunamadı (2.66 vs. 2.33 ay, p=0.160). Sadece EBD ile paylatif cerrahi gruplarının median sağkalımı karşılaştırıdı, anlamlı bir fark bulunamadı (2.66 vs. 5.26 ay, p=0.645). Sadece PTHBD ile palyatif cerrahi gruplarının median sağkalımı karşılaştırıldı, palyatif cerrahi grubunda sağkalım anlamlı derecede uzundu (2.33 vs. 5.26 ay, p=0.023). Hastalarda tanı anından çalışma sonlanıncaya kadarki süre zarfında en sık gözlenen sağlık sorunu akut kolanjitti (%37.6). Pankreas kanserinde sağkalım üzerine etkili prognostif faktörler, 65 ve üzeri yaş, ileri evre hastalık (evre 3-4), 100 IU/ml ve üzeri serum CA 19-9 düzeyi, 4 ng/ml ve üzeri serum CEA düzeyi, kemoterapi almış olma idi. 
Sonuç: Pankreas kanseri ve buna bağlı gelişen tıkanma sarılığı önemli bir sağlık sorunudur. Biliyer drenaj yöntemlerinin birbirine belirgin bir üstünlüğü yoktur. Tanı anında hastanın kliniği, laboratuvar sonuçları, görüntüleme sonuçları, biliyer obstrüksiyonun düzeyi, cerrahi riski iyi değerlendirilmeli ve hastaya en uygun biliyer drenaj yöntemi uygulanmalıdır. Yüksek morbidite ve mortalite oranına rağmen pankreas kanserinin tek küratif tedavisi cerrahidir. Cerrahi öncesi rezektabilite, risk faktörleri iyi değerlendirilip uygun hastalar cerrahiye alınmalı, bu şekilde cerrahi ilişkili morbidite ve mortalite oranları en aza indirilmelidir. Pankreas kanserinde birçok faktör, sağkalım belirleyicisi olarak kullanılabilir. Pankreas kanserinin tanı, tedavi, takip sürecinin yönetimi multidispliner olarak yürütülmelidir.

Abstract:
Purpose: The aim of this study evaluate the pancreaticoduodenectomy results, comparision the biliary drainage methods (EBD, PTHBD and palliative surgical drainage) each other and analyze the prognostic factors may affect the survival in pancreatic cancer patients presented with obstructive jaundice.
Material and Methods: 101 patients (66 male) who has pancreatic cancer, presented with obstructive jaundice has admitted in 5 years period between January 2010 and March 2015 was enrolled the study. Patients divided into two main groups as performed surgical resection (n=25) and not candidate for surgery (accept as inoperable) (n=76). The surgical resection group divided into 3 subgroup as ERCP + Surgery (n=18), PTC + Surgery (n=4) and only surgical resection (n=3). The patients demographic datas, clinical findings, laboratory findings, imaging results, surgery results on candidates, performed biliary drainage methods (EBD, PTHBD, palliative surgical drainage) results evaluate retrospectively. Therapeotic success, complications and mortality compared between ERCP and PTC. The end point of the study accepted as mortality for one patient. Median survival time calculated. Kaplan-Meier and Log-Rank test used for survival analysis. The prognostic factors about survival evaluated with t test and p<0,05 accepted as statistically significant.
Findings: Mean age of all patients was 66,79 and male patients rate was 65,3%. 9 patients was Grade I, 26 patients was Grade II, 29 patients was grade III and 34 patients was Grade IV, 3 patients grade was not determined. According to clinical and radiological assessment 25 patients has candidate for surgery and 76 patients has not candidate for surgery which means accept as inoperable. In all patient groups most frequent symptom is jaundice (91,1%), most frequent co-morbidity was diabetes (22,8%), mean total bilurubin level was 12,88mg/dl. Most used diagnostic tools were ERCP and CT (99% and 90%) and most successful diagnostic method for imaging the primary mass was CT (88,9%). 48,5% patient was inoperable according to imaging methods and most frequent inoperability reason was far metastasis (34,5%). 40,5% of all patients who performed surgery accept as inoperabl during surgery. 25 patients who performed surgery (23 pacreaticoduodenectomy, 2 total pancreatectomy) total complication rate was 72%. 4 patients has needed re-laparotomy due to postoperatively complications (n=4). 5 patients had lost for postoperatively complications (20%). ERCP success rate was 79,2%. Total bilurubin levels was 11,89 mg/dl in preoperatively period and 3,71 mg/dl in postoperatively period in patient who performed ERCP and bilurubin decreasing rate was 68,7%. The complication rate depending to the ERCP was 21%. Most frequent complication in ERCP was biliary stent obstruction (15%). PTC successful rate was 100%. Total bilurubin levels was 17,18 mg/dl in preoperatively period and 10,74 mg/dl in postoperatively period in patient who performed PTC and bilurubin decreasing rate was 37,4%. PTC depended complications has seen 3 patients and it was all biliary drainage catheter obstruction. There was no statistically difference about operation related complications between ERCP and PTC (0,09%). 3 patients who was performed palliative surgery, complication rate was 23% and in 1 patient has need re-operation intraabdominally bleeding (7,6%). Total bilurubin levels was 11,89 mg/dl in preoperatively period and 7,26 mg/dl in postoperatively period in patient who performed palliative surgery and bilurubin decreasing rate was 38,9%. Median survival time was compared between patients who has performed and nor performed surgical resection has no statistical difference (4,5 vs 2,66 month, p=0448). There were no statistical difference between only EBD and PTHBD groups on median survivals (2,66 vs 2,33 months, p=0,160). There were no statistical difference between only EBD and palliative surgery groups on median survivals (2,66 vs 5,26 months, p=645). The median survival time of palliative surgery group was statistically long than only PTHBD group (2,33 vs 5,26 months, p=0,023). Most frequent problem in all patients from diagnosis to end of the study was acute cholangitis (37,6%). The prognostic factors which effect the survival in pancreatic cancer was age above 65, high grade disease (Grade III-IV), 100 IU/ml or upper serum CA-19-9 levels and 4 ng/ml or upper serum CEA levels and chemotherapeutic drug history.
Results: Pancreatic cancer and pancreatic cancer depended obstructive jaundice is an important health problem. Biliary drainage methods has no superiority between each others. The clinical findings when diagnosis period, imaging results, levels of biliary obstruction, surgical risk must be evaluate carefully and appropriate drainage method should be perform. In spite of the higher mortality or morbidity risks, only curative treatment option of pancreatic cancer is surgical operation. Preoperatively respectability and risk factors should evaluate carefully and surgical operations must perform only chosen patients. In this way surgery depended mortality and morbidity decrease as possible as. There are many factors can use as survival marker. Pancreatic cancer diagnosis, treatment and follow up periods must be multidisciplinary.