Reanimasyon ünitemizde uygulanan sürekli renal replasman tedavileri uygulamalarının retrospektif değerlendirilmesi
The retrospecti̇ve evaluati̇on of conti̇nuous renal replacement therapi̇es i̇n our reani̇mati̇on uni̇t
Yazar: SERKAN TULGAR
Danışman: DR. BANU ELER ÇEVİK
Sağlık Bakanlığı / Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Bu çalışma,  Ocak 2010-Aralık 2011 tarihleri arasında Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Ünitelerinde takip edilen ve tedavi sürecinde Sürekli Renal Replasman Tedavisi uygulanan 114 hastanın tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelenerek gerçekleştirildi.
	Hastaların verileri retrospektif olarak dosya bilgilerinden tarandı. Bu kapsamda hastaların tanı, mortalite, yaş, cinsiyet, yoğun bakım yatış süresi, kronik hastalık öyküsü, APACHE II skoru, BÖO, DBÖO, Glaskow Koma Skalası değerleri, Sürekli Renal Replasman tedavisinin neden uygulandığı (ABY, KBY, Sepsis),  toplam kaç kez SRRT uygulandığı, her bir SRRT uygulama süresi, SRRT sonlanma sebebi, hemodiyaliz kateterinin yeri, vazoaktif ilaç kullanımı (dopamin infüzyon değeri 5 mcg/kg/dk olan hastalar ve dopamine ek olarak dobutamin, adrenalin, noradrenalin infüzyonu başlanmış hastalar dikkate alındı), yatış anındaki kreatinin değerleri, yatışı süresince en yüksek kreatinin değeri ve kaçıncı gün olduğu, ilk SRRT uygulaması öncesi kreatinin değeri, yatıştan itibaren ilk SRRT uygulanımına kadar geçen süre, her bir SRRT uygulaması sonrası 24. saat itibariyle kreatinin seviyesinde başlangıç değerine göre yüzde olarak düşme oranı hastaların dosya bilgilerinden retrospektif olarak elde edildi. SRRT uygulamalarından herhangi bir nedenle 24 saat tamamlanmadan durdurulanlarda bu oran değerlendirilmeye alınmadı. Renal dışı nedenlerle SRRT uygulanan hastaların kreatinin değerleri dikkate alınmadı. 
	ABY nedeniyle SRRT uygulanan hastalar, yoğun bakım ünitesinde kaldıkları süre içinde ulaştıkları en yüksek RIFLE ve AKIN derecelerine göre sınıflandırıldı. RIFLE ve AKIN sınıfı, glomerüler filtrasyon hızı (GFR) kriterleri veya idrar çıkışı kriterlerinin en kötü derecesine göre belirlendi.
	KBY nedeniyle SRRT uygulanan hastaların düzenli Hemodiyaliz programında olup olmadıkları hastaların dosya bilgileri incelenerek belirlendi.
	ABY tanılı hastaların SRRT başlanması kararları; azalan idrar çıkışları, üre ve kreatinin değerleri, organ fonksiyonlarını bozacak miktarda ödem mevcudiyeti gözönünde bulundurularak alındı. KBY tanılı hastalarda ise ek olarak diyaliz programları gözetildi. Sepsis nedeniyle SRRT uygulanan hastalar ise Yanık yoğun bakımda takip edilen ve sepsis ve septik şok tanısı alan hastalardı.
	Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, frekans) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Kruskal Wallis testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Mann Whitney U test kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Student t test, normal dağılım göstermeyen parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher's Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
Sonuç olarak; çalışmamız yoğun bakım ünitelerinde akut böbrek hasarı gelişen hastalarda sürekli renal replasman tedavilerine erken başlanması ile böbrek hasarına bağlı mortalitenin azaltılabileceğini düşündürmektedir. Ancak; akut böbrek hasarı nedeniyle sürekli renal replasman tedavisi uygulanan hastalarda hastanın yaşının ve APACHE II skorunun yüksekliği, asidoz mevcudiyeti ve derinliği, renal hasara ek olarak 2 veya daha fazla organ yetmezliği oluşu mortalite ile doğrudan ilişkilidir ve sağkalımı azaltmaktadır. Yine aynı şekilde yoğun bakım takip sürecinde (+) inotrop kullanımını gerektirecek hipotansiyon mevcudiyeti sağkalımı azaltan diğer bir etkendir.
 Hemodinamik açıdan stabil olmayan kronik böbrek yetmezliği tanılı hastalarda sürekli renal replasman tedavisi daha akılcı bir seçenektir.  Bu hasta grubunda yaş ve APACHE II değerinin yüksekliği, asidozun mevcudiyeti ve derinliği, (+) inotrop kullanımı gerektirecek hipotansiyon gelişmesinin sağkalımı azaltan etkenler olduğu görülmüştür.
Sürekli renal replasman tedavilerinde antikoagülan olarak sitrat kullanımının filtre ömrünü uzattığı, daha az kanama ve kaogülasyon bozukluğuna neden olduğu görülmüştür.
Yoğun bakım ünitelerinde takip edilen hastaların çoğunda 2 veya daha fazla organ sistemi yetmezliği olduğundan sürekli venövenöz hemodiyafiltrasyon en uygun renal replasman tedavisi tekniğidir.
	Sürekli renal replasman tedavilerinde venöz yol olarak femoral ven kullanımı ile resirkülasyon arasında bir bağlantı vardır. Ancak çalışmamız; resirkülasyonun sadece ven seçimi ile ilgili değil, hastada hipotansiyon mevcudiyeti ve kateterin takıldığı vendeki kan akım hızıylada ilgili olduğunu düşündürmektedir.

Abstract:
This study was carried out retrospectively by reviewing the medical records of 114 patients who underwent continuous Renal Replacement Therapy during the period of treatment between January 2010 and December 2011 in the Department of Intensive Care Unit of Kartal Training and Research Hospital of Kartal.
Patients' data were retrospectively scanned from file information. In this context, the patients were evaluated on the basis of diagnosis, mortality, age, gender, duration of intensive care unit stay, chronic disease history, APACHE II score, PON, DBOO, Glaskow Coma Scale values, total number of times (ABY, CRF, Sepsis) The duration of each SRRT application, the duration of SRRT, the place of the hemodialysis catheter, the use of vasoactive medication (patients with dopamine infusion values of 5 mcg / kg / min and dobutamine, adrenaline, noradrenaline infusion started) creatinine values, the highest creatinine value and number of days during admission, the creatinine value before the first SRRT application, the time from the admission to the first SRRT application, the percent reduction in creatinine level by 24 hours after each SRRT application retrospectively. This rate was not taken into consideration when SRRT applications were stopped for 24 hours before being completed for any reason. The creatinine values of patients who received SRRT for non-renal reasons were not considered.
Patients who underwent SRRT for ARF were classified according to the highest RIFLE and AKIN grades they reached during their stay in intensive care unit. RIFLE and AKIN class were determined according to the worst grade of glomerular filtration rate (GFR) criteria or urine output criteria.
Whether or not SRRT-treated patients were on a regular hemodialysis program due to CRF was determined by examining the patient's file information.
SRRT initiation decisions of patients with ARF; decreasing urine output, urea and creatinine values, and the presence of edema in the amount to disrupt organ function. In patients with CRF, additional dialysis programs were followed. Patients who underwent SRRT due to sepsis were followed up in burn intensive care unit and had sepsis and septic shock.
For the statistical analyzes, SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 program was used. Kruskal Wallis test was used for comparison of the non-normal distribution of parameters in the comparison of descriptive statistical methods (mean, standard deviation, frequency), and Mann Whitney U test was used in determining the group that caused the difference. Student t-test was used for comparison of the normal distribution of two groups, Mann Whitney U test was used for comparison of two groups of non-normal distribution parameters. Chi-square test and Fisher's Exact Chi-square test were used for comparison of qualitative data. Significance was assessed at p <0.05 level.
As a result; it is suggested that mortality due to renal injury may be reduced by early onset of continuous renal replacement therapy in patients with acute renal failure in our study intensive care units. But; in patients undergoing continuous renal replacement therapy due to acute renal injury, the age of the patient and the high APACHE II score, acidosis presence and depth, renal insufficiency, and the presence of 2 or more organ failures are directly related to mortality and reduce survival. In the same way, the presence of hypotension requiring the use of (+) inotropic intensive care follow-up is another effect that reduces survival.
 Continuous renal replacement therapy is a more rational choice in patients with chronic renal insufficiency who are not stable in terms of hemodynamics. In this patient group, it was seen that the development of hypotension necessitating the use of age and APACHE II value, the presence and depth of acidosis, and (+) inotropic use were the factors decreasing the survival.
It has been shown that the use of citrate as the anticoagulant in prolonged renal replacement therapy prolongs the filter life, causes less bleeding and impaired chaos.
Continuous venovenous hemodiafiltration is the most appropriate renal replacement therapy technique since 2 or more organ system failures in the majority of patients followed in intensive care units.
There is a link between femoral venous use and recirculation as a venous route in continuous renal replacement therapy. But we do not work; suggests that recirculation is related not only to ven selection but also to the presence of hypotension in the patient and the blood flow velocity of the venous catheter.