Sigaranın kulak burun boğaz cerrahisinde uygulanan kontrollü hipotansiyon üzerine etkileri
Effect of smoking on controlled hypotension during ear nose throat surgery
Yazar: BETÜL SİNOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. AYŞIN ERSOY
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Okmeydanı Eğitim. ve Araştırma. Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-intravenöz = Anesthesia-intravenous ; Cerrahi-kulak-burun-boğaz = Surgery-otorhinolaryngologic ; Hipotansiyon = Hypotension ; Hipotansiyon-kontrollü = Hypotension-controlled ; Kalp septum defektleri-ventriküler = Heart septal defects-ventricular ; Nazal septum = Nasal septum ; Nikotin = Nicotine ; Nitrogliserin = Nitroglycerin ; Sigara içme = Smoking

Özet:
Amaç: Kontrollü hipotansiyon; hipertansiyonu olmayan hastalarda ortalama arteriyel basıncın (OAB) 50-70mmHg arasında tutularak veya hipertansiyonu olan hastalarda bazal OAB'de %30'luk düşüş sağlayarak kansız bir ameliyat sahası yaratan, bu sayede operasyon başarısını artıran ve kan transfüzyon ihtiyacını azaltan bir anestezi tekniğidir. Bu yöntem kulak burun boğaz cerrahisi ve kanama potansiyeli yüksek olan diğer tüm cerrahi girişimlerde sıklıkla kullanılır. Bu çalışmada sigara kullanımının kulak burun boğaz cerrahisinde nitrogliserin ile uygulanan kontrollü hipotansiyon üzerine etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Bu prospektif ve gözlemsel olarak tasarlanan çalışma için etik kurul izni alındıktan sonra total intravenöz anestezi (TİVA) ve nitrogliserin ile kontrollü hipotansiyon uygulanarak septoplasti operasyonu geçiren, 40'ı sigara kullanmayan (Grup 1) ve 40'ı sigara kullanan (Grup 2) toplam 80 hasta çalışmaya dahil edildi. Anestezi idamesinde intravenöz propofol infüzyonu kullanıldı, kontrollü hipotansiyon sağlamak amacıyla nitrogliserin 0.25-1 μg/kg/dk doz aralığında titre edildi. Bu süreçte hastaların hemodinamik parametreleri, operasyon sonunda kullanılan toplam propofol ve nitrogliserin miktarı, operasyon süresi, kontrollü hipotansiyon süresi kaydedilerek operasyon sonunda cerrahtan cerrahi alan kansızlığının 0-5 arasındaki bir skorlama (Fromme Skalası) ile değerlendirmesi istendi.
Bulgular: Gruplar arasında demografik veriler, BMI (Body Mass Index – Vücut Kitle İndeksi) değerleri, ASA (American Society of Anesthesiologists – Amerika Anestezistler Cemiyeti) sınıflandırmaları, operasyon süreleri, kontrollü hipotansiyon süreleri, kullanılan toplam propofol ve nitrogliserin miktarları arasında anlamlı bir fark bulunmazken (p>0.05) sigara kullanan hasta grubunda (Grup 2), kullanmayan hasta grubuna göre (Grup 1) Fromme skalası değerleri istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (P<0.05). Ayrıca Grup 2'de Grup 1'e kıyasla 10. dk, 20. dk, 30 dk ve operasyon sonu OAB değerleri daha düşük; 10. dk ve 20. dk kalp atım hızı değerleri daha yüksekti (p<0.05).
Sonuç: Burun cerrahisinde cerrahi sahada kanamayı azaltmak amacıyla uygulanan kontrollü hipotansiyon için tercih edilen nitrogliserinin, sigara kullanan hastalarda nikotine bağlı endotel disfonksiyonu sebebiyle daha belirgin hipotansiyon ve refleks taşikardi oluşturduğu görüldü. Sigara kullanan grupta daha düşük tansiyon değerlerine rağmen nikotinin trombosit fonksiyonları üzerine olan olumsuz etkilerinin nitrogliserinin benzer etkileri ile birleşerek kanama miktarını artırdığı, bu yüzden sigara kullanan hastalarda kontrollü hipotansiyon uygulamak amacıyla nitrogliserinin tercih edilmemesinin daha uygun olacağı kanaatine varılmıştır.

Anahtar Kelimeler: Kontrollü hipotansiyon, sigara, septoplasti, TİVA, nitrogliserin, nikotin

Abstract:
Aim: Controlled hypotension is an anesthesia technique that keeps mean arterial pressure (MAP) from 50-70 mmHg in patients without hypertension or ensures a 30% fall in basal MAP for patients with hypertension. This ensures a blood-free surgical field and hence increases operation success and reduces the need for blood transfusions. This method is frequently used for ear-nose-throat surgery and all other surgical interventions with high hemorrhage potential. In this study, the aim was to research the effects of smoking habit on controlled hypotension administered with nitroglycerin during ear-nose-throat surgery.
Material and Method: This prospective and observational study administered controlled hypotension with nitroglycerin and total intravenous anesthesia to a total of 80 patients undergoing septoplasty operation, after receiving ethics committee permission. The patients were divided into two groups of 40 non-smokers (Group 1) and 40 smokers (Group 2). Intravenous propofol infusion was used for anesthesia maintenance. Nitroglycerin with 0.25-1 μg/kg/min dose was titrated with the aim of providing controlled hypotension. During this process the hemodynamic parameters of patients and at the end of the operation total propofol and nitroglycerin amounts used, operation duration, and duration of controlled hypotension were recorded. At the end of the operation the surgeon assessed the lack of blood in the surgical field with a score from 0-5 (Fromme scale).
Results: There were no significant differences between the groups in terms of demographic data, body mass index (BMI), American Society of Anesthesiologists (ASA) classification, operation duration, controlled hypotension duration and total propofol and nitroglycerin amounts used (p>0.05). However, Fromme scale values were statistically significantly high in the smoking patient group (Group 2) compared to the non-smoking group (Group 1) (p<0.05). Additionally, the MAP values at 10 min, 20 min, 30 min and end of operation were lower, while 10 min and 20 min heart rate values were higher in Group 2 compared to Group 1 (p<0.05).

Conclusion: Nitroglycerin, chosen for controlled hypotension with the aim of reducing hemorrhage in the surgical field during nasal surgery, was shown to cause more pronounced hypotension and reflex tachycardia due to endothelial dysfunction linked to nicotine in patients who smoke. In spite of lower pressure values in the smoking group, the negative effects of nicotine on platelet functions combine with similar effects of nitroglycerin to increase bleeding amounts. As a result, it was concluded that it is more appropriate to avoid choosing nitroglycerine with the aim of administering controlled hypotension to patients who smoke. 

Key words: controlled hypotension, smoking, septoplasty, TIVA, nitroglycerin, nicotine