Aile hekimliği çekirdek yeterlilikleri bakış  açısıyla birinci basamakta epilepsi yönetimi konusundaki ihtiyaçların belirlenmesi
Identifying the needs for epilepsy management in primary care with the perspective of family medicine core competencies.
Yazar: ÖZLA ÇELİK
Danışman: DOÇ. DR. MEMNUNE ÇİĞDEM APAYDIN KAYA
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine
Dizin: Aile hekimliği = Family practice ; Bilgi = Knowledge ; Birinci basamak sağlık hizmetleri = Primary health care ; Doktorlar = Physicians ; Doktorlar-aile = Physicians-family ; Epilepsi = Epilepsy ; Nöbetler = Seizures

Özet:
Giriş ve Amaç:Epileptik nöbet beyindeki nöronların aşırı ve eş zamanlı aktivitesine bağlı geçici belirti ve/veya bulgulardır. Epilepsi bu durumun; nörobiyolojik, bilişsel, psikolojik ve sosyal sonuçları ile birlikte epileptik nöbetlere neden olduğu bir beyinsel bozukluktur. Kavramsal olarak epilepsi en az bir tetiklenmemiş epileptik nöbetten sonra oluşur. Bu tanım pratikte birbirinden en az 24 saatten fazla aralıkla oluşan 2 adet tetiklenmemiş nöbet olarak kullanılır. Epilepsi dünya çapında yaklaşık 70 milyon kişiyi etkileyen, en yaygın kronik nörolojik bozukluklardan biridir.Coğrafi konum gözetilmeksizin, epilepsi prevalansı 1000'de 4 ile 12 arasındadır.Yüksek gelirli ülkelerde de epilepsi insidansı her yıl yaklaşık, 100 000'de 30-50 arasında gösterilmiştir.Düşük ve orta gelirli ülkelerde ise insidans 2 kat daha yüksek-tir.Türkiye'de Silivri'de yapılan bir çalışmada epilepsi prevalansı yaklaşık 1000'de 10 olarak bildirilmiştir.Türkiye'de Adana ilinde sosyakültürel ve ekonomik yönden farklı üç grupta yapılan bir çalışmada ise taranan nüfus içerisinde aktif epilepsi prevalansı 1000'de 7 olarak bulunmuştur.Türkiye'de bir aile hekimine yaklaşık 3700 hasta kayıtlıdır.Epilepsi sıklığının ortalama 1000'de 7 olduğu düşünüldüğünde, her hekimin takip ettiği yaklaşık 25 hastası vardır.Bunun yanısıra aile hekimleri nöbet, senkop ve yeni epilepsi veya kontrolsüz epilepsi gibi durumları yönetmek durumundadır.Ayrıca Epilepsinin ayırıcı tanısı, ilaç kullanımının takibi, askerlik ve ehliyet raporları gibi belgeleri vermekle de yükümlüdür.Antiepileptik ilaç (AEİ) kullanan hastalarda prekonsepsiyonel ve aile planlaması danışmanlığı vermekle yükümlüdür.Epilepsinin psikososyal yükü de göz önünde bulundurulduğunda, aile hekimlerine düşen sorumluluk oldukça fazladır.Bu nedenle epilepsi hastasının birinci basamak yönetiminde, Aile hekimlerinin epilepsi hakkındaki bilgi düzeyi ve eğitim ihtiyacı önem kazanmaktadır.Bu çalışmada; Aile Hekimlerinin birinci basamakta epilepsi yönetimi ile ilgili ihtiyaçlarının belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Araştırma; İstanbul ilinin Anadolu yakasında Pendik, Maltepe, Kartal ve Tuzla ilçelerini temsil eden Aile Sağlığı Merkezlerinde gerçekleştirilmiştir. Tanımlayıcıve kesitsel tiptedir.Çalışma; 01.03.20- 30.10.20 tarihlerinde ASM'lerde hizmet veren doktorlarla yürütülmüştür.Çalışmada %95  güven düzeyi, %5 güven aralığı ile minimum 228 Aile Hekimine ulaşılması hedeflenmiştir. Veri toplama gereçleri; sosyodemografik özellikler ve doktorların epilepsi yönetiminde bilgi düzeylerinin ve eğitim ihtiyaçlarının sorgulandığı soruları içeren anketten oluşmaktaydı.Anket hekimler tarafından kendi kendilerine doldurulmuştur.Anket formunun ilk kısmında, sosyodemografik özelliklerini sorgulayan sorular; ikinci kısmında da hekimlerin epilepsi yönetiminde bilgi düzeylerinin ve eğitim ihtiyaçlarının sorgulandığı sorulara yer verilmiştir.Verilerin istatistiksel analizinde Mann-Whitney U testi ve Kruskall Wallis testi kullanılmıştır.Normal dağılım göstermeyen (nonparametrik) iki nicel değişken arasındaki ilişki için ise Spearman testi kullanıldı.Beşli Likert tipi ölçekte bilgi ve özyeterlilik algılarınin değerlendirdiği 1.sorudan 29. soruya kadar olan bölüm için anketin iç tutarlılığını için cronbach alpha hesaplandı ve faktör analizi yapıldı.Bu 29 ifadeden alınabilecek en fazla 145, en düşük 29 puan ile 'epilepsi bilgi özyeterlilik (EBÖY) skoru' değişkeni oluşturuldu. Elde edilen veriler ile tanımlayıcı ve karşılaştırmalı analizler yapılarak p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular:Araştırmamıza 228 aile hekimi katılmıştır. Bunların 111'i kadın (% 48, 7) ve 117'si erkektir (% 51,3).Hekimlerin 31'i aile hekimliği uzmanı, 187'si  pratisyen hekim ve 8'i ise aile hekimliği asistanıdır.Katılımcıların ortalama yaşı 43,06 ± 8,82 ve ortanca yaş 43'tür (min: 26, max: 69). Hekimlerin tıp fakültesinden ortalama mezun olma süreleri 18,63 ± 8,84 yıl ve ortanca mezun olma süreleri 19 yıldır (min: 3, max:43). Katılımcıların aile hekimi olarak çalışm süreleri ortalama 8,50 ± 3,7 yıldır (ortanca 10 yıl min: 1, max: 21).Hekimlerin geçmişte en uzun süre çalıştıkları kurum olarak %82,4 sıklığıyla ASM'ler ve bunun ardından da % 14,0 sıklığıylahastaneler gelmektedir. Hekimlerin aile hekimliği bilgi sistemlerinde kesin kayıtlı olan kişi sayısı; 3686,7 ± 572.7 ortanca 3925 (min:200, max:4002) ve kendi birimlerine epilepsi tanısı ile kayıtlı hasta sayısı; 19,9 ± 16,4  ortanca 15 (min:0, max: 89) olarak saptanmştır. Katılımcıların tıp fakültesinden mezuniyetlesonrasında, epilepsi hakkında eğitim alma sıklığı %10,9'dur. Pratisyen hekimlerin %10,0' u, uzman hekimlerin ise %19,4' ü bu eğitimi almışken, aile hekimliği asistanları henüz eğitim almadıklarını ifade etmişlerdir (%0). Hekimlerin tıp fakültesinden mezuniyetleri sonrasında epilepsi hakkında eğitim almış olmadurumları ile uzmanlık durumları arasında ilişki bulunmamıştır (p>0,05). Katılımcıların %79,8' i (n: 182) epilepsi nöbeti geçiren biriyle karşılaşmışken %20,2' si (n: 46) karşılaşmamıştır. Aynı zamanda  katılımcıların %13,6'sı (n: 31) epilepsi tanılı bir yakına sahipken %86,4'ü (n: 197) epilepsi tanılı bir yakına sahip değildir. Hekimlerin epilepsi tanılı yakına sahip olanların, daha fazla epilepsi nöbetiyle karşılaştğını beyan ettiği saptanmıştır (p<0,011).Epilepsi hastalarının rapor çıkarma konusunda güçlük yaşadıklarını belirten hekimlere, açık uçlu olarak sorduğumuz "varsa açıklayınız" sorusuna hekimlerin çoğunluğu, % 70,4 sıklığıyla (n:31), hastalarınnöroloji hekiminden randevu alma konusunda güçlük yaşadıklarını belirtmişlerdir. Hekimlerin % 10,5'i epilepsi tanılı hastaların AEİ' lerini tekrar yazdırma/temini konusunda güçlük yaşadıklarını ve % 89,5'i ise güçlük yaşamadıklarını belirtmişlerdir.Epilepsi tanılı hastaların AEİ' lerini tekrar yazdırma/temini konusunda güçlük yaşadıklarını belirten hekimlere, açık uçlu olarak sorduğumuz "varsa açıklayınız" sorusunu ise hekimlerin 15' iyanıtlamış olup 7' si,hastaların AEİ' lere ait ilaç raporları bittiğinde ilaçlarını alabilmeleri konusunda güçlük yaşadıklarını belirtmişlerdir.Hekimlerin; EBÖY skoru ortalaması 90,54 ± 12,7, ortanca 91 (min:57, max:128) olarak saptanmıştır. Aile hekimlerinin epilepsi ile ilgili EBÖY skorlarının konuyla ilgili daha önceden eğitim alanlarda, eğitim almamış olanlara göre yüksek bulunmuştur (p< 0,001).Hekimlere sorduğumuz "Aile hekimi olarak epilepsili hastaların takibinde yaşadığınız zorluklar nelerdir?" sorusuna hekimlerin verdiği yanıtlardan % 31,9' unun epilepsiye özgü zorluklar olduğu saptanmıştır. Hekimlere sorduğumuz epilepsi ile ilgili eğitim almak isteyip isteme-dikleri ile ilgili soruya, hekimlerin % 82,6'sı kadar çoğunluğu, eğitim almak istedik-lerini, % 17,4'ü ise eğitim almak istemediklerini belirtmişlerdir.
Sonuç:Çalışmamızda aile hekimlerinin özellikle kapsayıcı yaklaşım çekirdek yeterliliğikapsamında olmak üzere aile hekimliğinin tüm çekirdek yeterliliklerindee-pilepsi yönetimi ile ilgili eğitim ihtiyaçlarının olduğu açıktır. Bu çalışmanın, bu ko-nuda geliştirilebilecek diğer projelere alt yapı oluşturacağı düşünülmektedir.
Anahtar Kelimeler: Aile hekimliği, aile hekimi uzmanı, bilgi, birinci basamak, epi-lepsi, nöbet, pratisyen hekim

Abstract:
Identifying the needs for epilepsy management in primary care with the perspective of family medicine core competencies.

Introduction and Aim:An epileptic seizure is a transient occurrence of signs and/or symptoms due to abnormal excessive or synchronous neuronal activity in the brain.  Epilepsy is a  disorder of the brain characterized by an enduring predisposition to generate epileptic seizures and by the neurobiologic, cognitive, psychological, and social consequences of this condition.  The definition of epilepsy requires the occurrence of at least one epileptic seizure. This definition is usually practically applied as having two unprovoked seizures  > 24 hour apart. Epilepsy is one of the most common serious brain conditions, affecting over 70 million people worldwide. Regardless of he geographical location, the prevalence of active epilepsy is usually between four and 12 of 1000. In high-income countries, annual new cases are between 30 and 50 of 100,000 people in the general population. In low-income and middle-income countries, this figure can be up to 2 times higher. The prevalence of epilepsy in a study conducted in rural areas in Silivri in Turkey was reported 10 of 1000.In a study conducted in three groups that differ in socio-cultural and economic aspects in Adana province, the prevalence of epilepsy was found to be 7 per 1000. Approximately 3700 patients are registered to a family physician in Turkey. If epilepsy incidence is accepted as 7 of1000, there are approximately 25 patients with a diagnosis of epilepsy followed by each physician. In addition, family physicians have to manage conditions such as seizures, syncope and new epilepsy or uncontrolled epilepsy.In addition, the family physician is obliged to be able to make the differential diagnosis of epilepsy and to follow the drug use of patients with epilepsy, and to provide documents such as military service and driver's license reports.Family physician is obliged to provide preconceptional and family planning counseling in patients using antiepileptic drugs. Considering the psychosocial burden of epilepsy, the responsibility of family physicians is quite high. For this reason, the level of knowledge and training need of family physicians about epilepsy gain importance in the primary care management of epilepsy patients.
Therefore, in this study, it was aimed to determine the needs of family physicians working in family health centers (FHC) regarding the management of epilepsy in primary care centers.
Materials and Methods: Our study; It was carried out in Family Health Centers representing Pendik, Maltepe, Kartal and Tuzla districts on the Anatolian side of Istanbul. it is a descriptive study. The data collection process was carried out between March 1, 2020 - October 1, 2020, with family physicians who were included in the sample group and had been working in FHC.It is aimed to reach at least 228 family physicians with 95% confidence level and 5% confidence interval.
As Data collection tool; It consisted of a questionnaire containing questions on sociodemographic characteristics and physicians' knowledge levels and training needs in epilepsy management .The questionnaire was filled out by the physicians themselves.In the first part of the questionnaire form, questions about sociodemographic characteristics were included, and in the second part, questions about the knowledge levels and training needs of physicians in the management of epilepsy were included.Mann-Whitney U test and Kruskall Wallis test was used in the statistical analysis of the data.Spearman test was used for the relationship between two nonparametric quantitative variables. Cronbach alpha was calculated and factor analysis was performed to share the inside of the questionnaire for the part from the 1st to the 29th question. The "epilepsy self-efficacy score" variable was formed with a maximum score of 145 and the lowest score of 29 from these 29 statements.Descriptive and comparative analyses were performed with the data obtained and p <0.05 was considered statistically significant.
Results:228 family physicians participated in our study. 111 of them are women (48.7%) and 117 is male (51.3%). 31 of the physicians are family medicine specialists, 187 are general practitioners and 8 of them are family medicine residents. The mean age of the participants is 43.06 ± 8.82 (median age: 43 years, min: 26, max: 69). Physicians' average graduation time from medical school is 18.63 ± 8.84 years (median graduation time is:19 years, min: 3, max: 43). Participants' average working time as a family physician is 8.50 ± 3.7 years (median:10 years, min: 1 and max: 21). As the institution where physicians worked for the longest time in the past, FHCs are a frequency of 82.4%, followed by hospitals with a frequency of 14.0%.The number of people who is definitely registered in family medicine information systems of physicians is 3686.7 ± 572.7(median 3925, min: 200 andmax: 4002).The median number of patients registered in their own units with a diagnosis of epilepsy was 19,9 ± 16,4 (median: 17, min: 0 and max: 89).The frequency of the participants receiving education about epilepsy after graduation from medical school is 10.9%. While 10.0% of general practitioners and 19.4% of specialist physicians have received this training, family medicine residents stated that they have not received training yet (0%). There isn't any relationship was found between the physicians' education about epilepsy after graduation from medical school, and their specialty status (p> 0.05). 79.8% (n: 182) of the participants have met a patient with epileptic seizure, 20.2% (n: 46) of them did not.At the same time, while 13.6% (n: 31) of the participants had a relative with who is a diagnosis of epilepsy, 86.4% (n: 197) did not have a relative with who is a diagnosis of epilepsy.It was found that physicians with relatives diagnosed with epilepsy encountered more epileptic seizures (p <0.011).To the open-ended question "please explain if there is" to the physicians who stated that epilepsy patients had difficulty in preparing reports, most of the physicians, with a frequency of 70.4% (n: 31), stated that the patients had difficulty in getting an appointment with a neurologist.10.5% of physicians, taking anti-epileptic drugs for patients with epilepsy,they stated that they have difficulty in obtaining them and 89.5% of them stated that they do not have any difficulties.To the physicians who stated that patients with epilepsy had difficulties in represcribing / obtaining their AEDs, 15 of the physicians answered the open-ended question "please explain if there is", and 7 of them stated that the patients had difficulties in taking their AEDs when their drug reports were finished. The average EKSE (Epilepsy Knowledge Self-Efficacy) score of the physicians was 90.54 ± 12.7 (median:91, min: 57 and max: 128). When the EKSE scores of family physicians on epilepsy were examined, it was found that the family physicians who had previously received training on the subject had higher EKSE scores compared to those who had not received training (p <0.001).We asked the physicians "What are the difficulties you face in the follow-up of patients with epilepsy as a family doctor?" It was determined that 31.9% of the answers given by the physicians to the question were epilepsy-specific difficulties.To the question we asked the physicians about whether they would like to get an education about epilepsy, 82.6% of the physicians stated that they wanted to get an education and 17.4% of them stated that they did not want to get an education.

Discussion and Conclusion:In our study, it is clear that family physicians have training needs on epilepsy management in all core competencies of family medicine, especially within the scope of the core competence of the comprehensive approach. It is thought that this study will constitute the infrastructure for other projects that can be developed in this regard.
Keywords:Epilepsy, family medicine, family physician specialist, general practitioner, knowledge, primary care, seizure