Hemiplejik omuz ağrılı olgularda santral hipersensitivitenin varlığı, depresyon ve fiziksel fonksiyon ile ilişkisi
Central hypersensitivity in hemiplegic shoulder pain patients and association with depression and physical function
Yazar: NİLAY YALÇIN
Danışman: PROF. DR. HALİL KOYUNCU
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Depresyon = Depression ; Hemipleji = Hemiplegia ; Hipersensitivite = Hypersensitivity ; Nöropatiler = Neuropathies ; Omuz = Shoulder ; Omuz ağrısı = Shoulder pain ; Omuz eklemi = Shoulder joint ; İnme = Stroke

Özet:
Amaç : İnme erişkin yaşamı boyunca en sık görülen nörolojik hastalıktır. İnme sonrası birçok komplikasyonla karşılaşılmaktadır ve bu komplikasyonlar rehabilitasyon sonuçlarını kötü etkilemektedir. Hemiplejik omuz ağrısı inme sonrasında en çok özürlülüğe yol açan kas iskelet sistemi problemidir. Ağrının saf olarak nosiseptif kaynaklı olduğu düşünülse de yeni çalışmalarda ağrı mekanizmasında nöropatik faktörlerin varlığı gösterilmiştir. Amacımız hemiplejik omuz ağrılı olgularda yaygın basınç ağrı hassassiyetini saptayarak eşlik eden santral hipersensitiviteyi bulmak, depresyon ve fiziksel fonksiyon ile santral hipersensitivitenin ilişkisini belirlemektir.
Gereç ve yöntem : Kırk altı hemiplejik olgu çalışmaya alınmıştır. Olgular sayısal derecelendirme ölçeğine (NRS) göre hemiplejik omuz ağrılı (HOA'lı) ve hemiplejik omuz ağrısız (HOA'sız) olarak gruplara ayrılmıştır. Sosyodemografik özellikler, omuz ağrısı süresi, hemiplejik taraf, inme tipi ve inmenin üzerinden geçen süre kaydedilmiştir. Modifiye Barthel indeksi, Beck depresyon skalası, Brunnstrom el ve üst ekstremite motor iyileşme evresi, Modifiye Ashworth spastisite skalası değerlendirilmesi yapılmıştır.  Basınç ağrı eşiği değerlendirmesi etkilenmiş (plejik) ve etkilenmemiş (fonksiyonel) ekstremitede deltoidin orta alanı , anteromedial ön kol ve tibialis anterior kasının orta bölgesinden basınç algometresi yardımıyla yapılmıştır.
Bulgular : Yirmi iki olgu hemiplejik omuz ağrılı (HOA) , yirmi dört olgu hemiplejik omuz ağrısız (HOA'sız) olarak gruplanmıştır. Hemiplejik omuz ağrılı olgularda daha yüksek Beck depresyon skoru ortalaması bulunmuştur (15,1±7,9'a karşın 8,2±4,3, p=0,01). Brunnstrom motor iyileşme evresi hemiplejik omuz ağrılı grupta daha düşük saptanmıştır (El Brunnstrom 2,90±1,71'e karşın 4,20±1,53, p=0,012, üst ekstremite Brunnstrom 2,72±1,38'e karşın 4,00±1,28, p=0,004).  HOA'lı olgularda  HOA'sız olgulara göre ortalama basınç ağrı eşiği etkilenmiş ekstremite tarafındaki omuzda, ön kolda, bacakta ve fonksiyonel taraftaki omuzda  istatistiksel olarak anlamlı oranda düşük bulunmuştur (sırasıyla p=0,01, p=0,01, p=0,006, p=0,02). Fonksiyonel taraftaki ön kol ve bacak bölgesinde düşük ağrı eşiği saptansa da istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (sırasıyla p=0,08, p=0,20). Genel vücut basınç ağrı eşiği ortalamaları hemiplejik omuz ağrılı olgularda anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur (p=0,008). 
Sonuç: HOA'lı olgularda ağrılı dokuya uzak alanlarda düşük basınç ağrı eşiği varlığı santral hipersensitivitenin hemiplejik omuz ağrısına eşlik eden bir faktör olduğunu dolaylı olarak göstermiştir. HOA'lı olgularda motor iyileşme daha geri ve depresyon skorları daha yüksek saptanmıştır. Çalışmamızda santral hipersensitivite ile depresyon ve fiziksel fonksiyon arasında herhangi bir ilişki bulunamamıştır. 

Anahtar kelimeler: Santral hipersensitivite, Hemipleji, Omuz ağrısı

Abstract:
Objective: Stroke is the most prevalant neurological disease in adult life. After stroke, multifactorial complications can be seen and these complications can impede rehabilitation outcomes. Hemiplegic shoulder pain is one of the most disabling musculoskeletal conditions after stroke. Although it is assumed that the pain is purely nociceptive, new studies show that neuropathic factors can be present on pain mechanisms. Our aim is to assess central hypersensitivity in hemiplegic shoulder pain patients by finding generalised pressure pain hypersensitivity and its association with depression and physical function.
Material and method: Forty-six hemiplegic patients were included in the research. Patients with hemiplegic shoulder pain and without shoulder pain were grouped as their pain severity according to numeric rating scale (NRS). Sociodemographic characteristics, shoulder pain duration, hemiplegic side, stroke type, time after stroke were recorded. Modified Barthel index, Beck depression scale, Brunnstrom hand and upper extremity motor recovery stage, Modified Ashworth spasticity scale were evaluated. Pressure pain threshold  evaluation of  affected (plegic)  and unaffected (functional) body sides were  made by pressure algometry in middle part of deltoid muscle, anteromedial side of forearm and middle part of tibialis anterior muscle.
Results: Twenty-two patients were grouped as hemiplegic with shoulder pain (HSP), twenty-four patients were grouped as hemiplegic without shoulder pain (HwSP). Beck depression scale was higher (15,1±7,9 vs 8,2±4,3, p=0,01) and Brunnstrom recovery stage was lower (Hand stage 2,90±1,71vs 4,20±1,53, p=0,012, upper extremity stage 2,72±1,38 vs 4,00±1,28, p=0,004) in HSP than HwSP group. It was found statisticaly significant that mean pressure pain thresholds of patients with HSP is lower than HwSP patients in affected side of shoulder, forearm and leg and unaffected side of shoulder region (p=0,01, p=0,01, p=0,006, p=0,02, respectively). Lower main pressure pain thresholds were also recorded in functional forearm and leg area but it was not statistically significant (p=0,08, p=0,20, respectively). Mean general body pain thresholds were significantly lower in HSP patients (p=0,008). 
Conclusion: Low pain thresholds far from the painful areas in HSP patients indirectly show that central hypersensitivity is associated factor in hemiplegic shoulder pain. Poor recovery stage and depression was more prevelant in HSP patients. We couldn't find any association with central hypersensitivity and depression, physical function. 

Keywords: Central hypersensitivity, Hemiplegia, Shoulder pain