Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde intraalveolar yayılım (STAS) ve lenfovasküler invazyonun prognoza etkisi
Küçük hücreli dişi akciğer kanserinde intraalveolar yayilim (STAS) ve lenfovasküler invazyonun prognoza etkisi
Yazar: CAN KUTLAY
Danışman: DOÇ. DR. SELİM ŞAKİR ERKMEN GÜLHAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Akciğer neoplazmları = Lung neoplasms ; Karsinoma-küçük hücreli olmayan-akciğer = Carcinoma-non small cell-lung ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prognoz = Prognosis

Özet:
Amaç
Akciğer kanseri, kanserler içinde ölümün en sık sebebidir (1). Akciğer kanserinde prognozu belirleyen en önemli faktör tümör (T) lenf nodu (N) metastaz (M) evresidir. Tümörün intraalveolar hava boşluklarında yayılımı (STAS) 2015 yılında tanımlanmış, Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) akciğer kanseri sınıflamasında yer alan kanserin nüks etmesiyle ilişkilendirilen yeni bir invazyon paternidir (2). T evresinin değerlendirilmesinde tümör boyutu, sayısı, çevre doku ve organların invazyonu dikkate alınırken STAS ve lenfovasküler invazyon (LVİ) T evresinin kriterleri arasında yer almamaktadır.
 
Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) nedeniyle opere olmuş STAS (+) olgularda onkolojik yaklaşımı belirlemek ve LVİ'nin metastaz riskinin artırdığını göstermek amacıyla hastaları bu parametrelere göre gruplayarak olguların nüks ve sağkalım verilerini literatür eşliğinde tartışıldı.

Gereç ve Yöntem
2012 ve 2016 yılları arasında T.C. Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Atatürk Sanatoryum Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde skuamoz hücreli karsinom, adenokarsinom ve adenoskuamoz karsinom tanıları ile opere olmuş çalışma kriterlerini sağlayan hastalar çalışmaya dahil edildi.

Hastaların sosyodemografik ve klinik özellikleri, adjuvan tedavileri, nüks ve sağkalım süreleri kayıt edildi. Tümörler, 2015 DSÖ sınıflamasına göre sınıflandırıldı. Patolojik evrelemede 8. TNM evreleme sistemi kullanıldı. Hastalar 60 ay süreyle takip edildi. 

Olgulara ait tümörü temsil eden 3.5 µ kalınlığında kesilmiş dokular Hematoksilen-Eozin boyası ile boyanarak ışık mikroskobu altında (Olympus BX53) bir patolog tarafından histopatolojik olarak tekrar incelemeye alındı. Tümörü temsil eden tüm kesitlerde lenfovasküler invazyon arandı. STAS, tümöre bitişik akciğer dokusunda x100, x200 ve x400 büyütmelerde Kadota ve arkadaşlarının(2), Warth ve arkadaşlarının (3), Ohe ve arkadaşlarının (4) kriterleri doğrultusunda arandı. Tümör dışı parankimde, stromada, lenfatik ve vasküler boşluklar içerisinde bulunan tümör hücreleri STAS olarak kabul edilmedi. Olgular STAS ve LVİ saptanma durumlarına göre gruplandırıldı.

Bulgular
Çalışmaya 48'i (%13.7) kadın 352 hasta dahil edildi, yaş ortalamaları 59.9 idi. Hastalara %54 oranında en sık üst lobektomi uygulandı. 175 hasta skuamoz hücreli karsinom, 165 hasta adenokarsinom, 12 hasta adenoskuamoz karsinom tanısı aldı.

Yaş, lenf nodu metastazı, evre parametreleri ile hastalıksız sağkalım (HS) ve genel sağkalım (GS) arasında ilişki saptandı. STAS'ın tüm histolojik tiplerde ve evrelerde HS ve GS'yi azalttığı izlendi. STAS, HS'yi 5.8 kat GS'yi 4.6 azaltarak çalışmada prognozu en kötü etkileyen parametre oldu. STAS'ın solid ve tek hücre tiplerinin ikisinin de HS ve GS'yi azalttığı görüldü. Solid tipin HS'yi tek hücre tipine göre 4 kat azalttığı saptandı. STAS ile plevral invazyon ve evre arasında korelasyon saptandı. STAS'ın lokal nüksü ve uzak metastazı artırdığı izlendi.

LVİ'nin genel hasta popülasyonunda HS'yi azalttığı izlenirken GS'yi istatistiksel düzeyde etkilemediği görüldü. Olgular histolojik tanılarına göre gruplandığında sadece adenokarsinom tanılı hastalarda HS ve GS'yi azalttığı izlendi. LVİ saptanan olgularda daha çok lenf nodu metastazı izlendi ve evrenin daha yüksek olduğu görüldü.

Sonuç
Opere edilmiş KHDAK'lerde STAS, her evrede hastalığın nüks etmesine sebep olarak prognozu olumsuz etkileyen yakın zamanda tanımlanmış bir invazyon paternidir. STAS'ın preoperatif ve peroperatif tespit edilebilmesiyle, cerrahi plan revize edilerek rezidü tümör adalarının bırakılmasının önüne geçilebilir. STAS'ın tümör sınırına uzaklığı, tipleri, kaç alanda taranması gerektiği gibi kriterler standardize edilmeli ve frozen incelemesine uyarlanarak rutin klinik uygulamada STAS aranmalıdır. Lenfovasküler invazyon lenf nodu metastazlarını ve evreyi artıran bir parametredir, STAS ve lenfovasküler invazyon TNM evrelemesine dahil edilmelidir.

Abstract:
Purpose
Lung cancer is the most common cause of death among all cancers. Tumor (T) node (N) metastasis (M) staging is the most significant prognostic factor in lung cancer. Spread through air spaces (STAS) is a recently established invasion pattern defined in 2015 and associated with cancer recurrence in the World Health Organization's (WHO) classification of lung cancer. Tumor size, number, and invasion of surrounding tissues and organs are considered in evaluating the T stage, while STAS and lymphovascular invasion (LVI) are not among the T stage criteria.

We divided operated non-small cell lung cancer (NSCLC) patients into groups according to STAS and LVİ findings and their recurrence and survival times recorded to discuss with the literature to demonstrate a high risk of metastasis in patients with LVI and to determine the oncological approach in STAS (+) cases.

Materials and Methods
Patients diagnosed and operated with squamous cell carcinoma, adenocarcinoma, and adenosquamous carcinoma between 2012 and 2016 at the Ankara Atatürk Chest Diseases and Thoracic Surgery Health Practice and Research Center, University of Health Sciences and who met the study criteria included in this research.

Sociodemographic and clinical characteristics, adjuvant treatments, recurrence, and survival records of the patients were noted. We classified tumors according to the 2015 WHO classification, used the 8th TNM staging system, and followed the patients for 60 months.

Tissues cut with a thickness of 3.5 µm representing the tumor of the cases were stained with Hematoxylin-Eosin dye and re-examined histopathologically by a pathologist under the light microscope (Olympus BX53). Lymphovascular invasion was searched in all sections representing the tumor. In addition, we searched STAS in lung tissue adjacent to the tumor at ×100, ×200, and ×400 magnifications according to the criteria of Kadota et al., Warth et al., Ohe et al. Tumor cells in the parenchyma, stroma, lymphatic and vascular spaces outside the tumor were not considered as STAS. Finally, we grouped the cases according to the detection status of STAS and LVI.

Findings
A total of 352 patients, 48 (13.7%) women, were included in the study, and their mean age was 59.9 years. Upper lobectomy was performed most frequently in 54% of the patients. 175 patients were diagnosed with squamous cell carcinoma, 165 with adenocarcinoma, and 12 with adenosquamous carcinoma.

We found a relationship between age, lymph node metastasis, stage, and disease-free survival (DFS) and overall survival (OS). STAS decreased DFS and GS in all histological types and stages. STAS was the parameter that had the worst prognosis in the study, reducing DFS by 5.8 times and GS by 4.6. Both solid and single-cell types of STAS reduced DFS and GS. However, the solid type reduced DFS 4 times then the single cell type. A correlation was found between STAS and pleural invasion and stage. W observed that STAS increased local recurrence and distant metastasis.

While we observed that LVI decreased DFS in the general patient population, it did not affect GS at a statistical level. When we grouped according to their histological diagnoses, we observed that HS and GS were reduced only in patients with adenocarcinoma. Lymph node metastases were more common in patients with LVI, and the stage was higher than without LVI.

Conclusion
STAS in operated NSCLC is a recently defined invasion pattern that negatively affects prognosis by causing disease recurrence at all stages. So, with the preoperative and perioperative detection of STAS, the surgical plan can be revised to prevent leaving residual tumor islands behind. Criteria such as the distance of STAS to the tumor margin, its types, and how many areas should be scanned should be standardized, and STAS should be sought in routine clinical practice by adapting it to frozen examination. Lymphovascular invasion is a parameter that increases lymph node metastases and staging, so we think STAS and LVI should be included in TNM staging.