Pediatrik hastalarda ultrasonografi eşliğinde supraklavikuler ve kostoklavikuler brakial pleksus blok uygulamalarının karşılaştırılması
Comparison of supraclavicular and costoclavicular brachial plexus blocks in pediatrics
Yazar: MEHMET GÜZEL
Danışman: DOÇ. DR. MELTEM SAVRAN KARADENİZ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Anestezi ve analjezi = Anesthesia and analgesia ; Hasta memnuniyeti = Patient satisfaction ; Klavikula = Clavicle ; Nöromusküler blokaj = Neuromuscular blockade ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Sinir blokajı = Nerve block ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Çocuk hastalıkları = Child diseases

Özet:
Amaç:  Çocuklarda unilateral mid humerus distali üst ekstremite cerrahilerinde postoperatif multimodal ağrı tedavisinin bir parçası olarak USG eşliğinde uygulanan periferik blok yöntemlerinden; daha yaygın kullanılan supraklavikuler (SK) brakiyal pleksus bloğu ile yeni bir yaklaşım olan kostoklavikuler (KK) bloğunu primer olarak blok uygulama süresi, sekonder olarak prosedürel zorluk parametreleri, postoperatif analjezik etkinlik, başta frenik sinir blokajına bağlı hemidiyafragmatik paralizi insidansı olmak üzere komplikasyonlar ile hasta/ebeveyn ve cerrah memnuniyeti açısından karşılaştırmayı hedefledik.
Gereç ve yöntem: Etik kurul onayı sonrası ebeveyn onamı alınmış 2-10 yaş arası 60 çocuk bu prospektif, randomize, çift kör çalışmaya dahil edildi. Toplam 4 hasta çalışma dışı bırakıldıktan sonra 56 hasta SK ve KK olarak 2 gruba ayrıldı. İnsizyon öncesi hastalara randomize edildikleri gruba göre 1 mg/kg dozda %0,25 bupivakain kullanılarak blok uygulaması yapıldı. Blok uygulaması sırasında ideal USG görüntü elde etme süresi, blok uygulama süresi, iğne ucu ve gövdesi görüntüleme zorluk derecesi, iğnenin yönlendirilmesi için ek manevra ihtiyacı, LA dağılımı için ek manevra ihtiyacı, anestezi ve toplam cerrahi süreleri kaydedildi. Operasyon süresince ilk monitorizasyonda, indüksiyonda, sonrasında her yarım saatte bir ve ekstübasyon sırasında olmak üzere OAB, KTA kaydedildi. Ekstübasyon sonrası hastalara USG M-mod ile diyafram hareket amplitüdü; B-mod ile diyafram kalınlık ölçümleri yapılıp kaydedildi. Postoperatif ilk 24 saat muskulokutan, median, ulnar ve radial sinirler için motor ve duysal blok dereceleri, Wong-Baker ve FLACC skalası değerleri, ilk ağrı hissettikleri zaman, ek analjezik ihtiyaçları, olası komplikasyonlar ile hasta ve cerrah memnuniyeti kaydedildi.
Bulgular: Çalışma 56 hasta ile tamamlandı. Gruplar arasında blok başarısı parametreleri açısından anlamlı fark olmamasına rağmen KK grubunda SK'e göre blok süresi [70 (47-97), 115 (75-180)] anlamlı olarak düşük saptandı (p<0.01). Ayrıca SK grubunda işleme bağlı ipsilateral hemidiyafram paralizi insidansı %44 oranında görüldü ve bu grupta hem inspiratuar diyafram kalınlığı anlamlı olarak daha düşük ve paralizi insidansı anlamlı olarak yüksek saptandı (p<0.001). 
Sonuç: Pediatrik hastalarda, KK brakial pleksus bloğunda lateral yaklaşımın SK bloğa göre postoperatif ağrı kontrolü, iğne manevra sayıları, işlem zorluğu, hasta cerrah memnuniyetleri açısından önemli bir avantaj oluşturmadığı halde blok uygulama sürelerinin kısalığı ve özellikle azalmış ipsilateral diyafram paralizisi riski avantajlarıyla üst ektremite cerrahilerinde iyi bir seçenek olduğunu düşünmekteyiz.

Abstract:
Objective: USG-guided regional nerve blocks are used as a part of postoperative multimodal pain management in unilateral mid-humerus distal upper extremity surgeries in children. We aimed to compare two of these brachial plexus block methods are with the more common used supraclavicular (SC) and the costoclavicular (CC) method, which is a new approach, primarily block performance time, secondary procedural difficulty parameters, postoperative analgesic effectiveness, complications especially the incidence of hemidiaphragmatic paralysis (HDP) due to possible phrenic nerve blockade, parents/patient and surgeon satisfaction.
Materials and methods: 60 children aged 2-10 years, with parental consent after ethics committee approval, were included in this prospective, randomized, double-blind study. After dropouts the patients were divided into 2 groups as SC and CC. The related block was applied to the patients before the incision using 0.25% bupivacaine at a dose of 1 mg/kg. During the block application, ideal USG visualization time, block performance time, the difficulty of imaging the needle tip and shaft, number of needle maneuvers to reach target, requirement of additional maneuvers due to insufficient local anesthetic distrubution, anesthesia and total surgery times were recorded. During the operation, MAP, HR were recorded at the first monitorization, induction, then every half hour and during extubation. Diaphragm movement amplitude with USG M-mode; Diaphragm thickness measurements were made with B-mode and recorded. Motor and sensory block degrees for musculocutaneous, median, ulnar and radial nerves, Wong-Baker and FLACC scale values in the first 24 hours postoperatively, time to first pain, additional analgesic requirement, complications, and patient and surgeon satisfaction were recorded.
Results: The study was completed with 56 patients. Although there was no significant difference between the groups in terms of block success, the duration of block [70 (47-97), 115 (75-180)] was significantly lower in the CC group compared to SC group (p<0.01). The incidence of HDP was found 44% in the SC group (p<0.001), and inspiratory diaphragm thickness was significantly lower (p<0.01).
Conclusion: In pediatric patients, although the lateral approach in CC block does not provide a significant advantage in terms of postoperative pain control, number of needle maneuvers, procedure difficulty, patient-surgeon satisfaction compared to SC block, we think that it is a good option in upper extremity surgeries with the advantages of short block performance time and especially reduced ipsilateral HDP risk.