Anjiyografik olarak orta dereceli sol ana koroner darlıklarının anatomik ve hemodinamik özelliklerinin karşılaştırılması /
Yazar: ZEYNEP GİZEM DEMİRTAKAN
Danışman: PROF. DR. BERRİN UMMAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Amaç:
Sol ana koroner arter (LMCA), sol ventrikülün perfüzyonundan sorumlu esas koroner arterdir. Bu nedenle ciddi LMCA darlığında büyük bir miyokart kitlesinde iskemi gelişir ve bu durum ciddi klinik sonuçlara yol açar. LMCA darlıkları, klinik öneminin yüksek olması yanında tanı ve tedavide de özel zorluklar taşır. Diğer arterlere göre kısa olduğundan darlık tanımı için referans segment bulunmayabilir. Hemen her zaman sol ventrikülün yarıdan fazlasının kanlanmasından sorumlu olduğundan bölgesel perfüzyon dengesizliği ile tanı koyan elektrokardiyografik ve sintigrafik testler bu darlıkları fark etmede yetersiz kalabilir. Anjiyografik darlık derecesine ilişkin gözlemciler arası uyumsuzluk LMCA söz konusu olduğunda artar. Darlığı yanlış olarak gerçekte olduğundan daha önemli tanımlamak gereksiz işlem riskine, yanlış olarak önemsiz tanımlamak ise önemli klinik risklerin tedavisiz bırakılmasına neden olur. Bu nedenlerle darlık derecesi çok az veya çok fazla olanlar dışındaki LMCA darlıklarının tanısında diğer lokalizasyonlara göre anjiyografiye ek olarak arterin yapı ve fonksiyonlarını ortaya koyan invazif yöntemlere daha fazla ihtiyaç duyulur. Sadece revaskülarizasyon kararında değil, perkütan girişimsel tedaviler uygulandığında işlem sonucunun kontrolü için de yine bu ek yöntemlere ihtiyaç vardır.
	Çalışmamızın amacı, orta derecede LMCA darlığı olan hastalarda anjiyografik stenoz derecesi, lezyon yeri, plağın morfolojik ve hemodinamik indeksleri arasındaki ilişkiyi değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem:
Çalışmamıza 2017 ve 2021 yılları arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı'nda koroner anjiyografi yapılmış, anjiyografik olarak sol ana koroner arterlerinde %25-65 arasında darlık saptanmış olup hem intravasküler ultrasonografi (IVUS) ile hem de hemodinamik incelemeler ile değerlendirilmiş olan 34 hasta dahil edildi. Hastalara ait bilgilere, işlem protokollerine ve tedavi kararlarına hasta dosyalarından ulaşıldı.
Anjiyografi raporlarından elde edilen bilgilere göre tüm hastalara kurumumuzdaki rutin uygulamalar doğrultusunda, diyagnostik koroner anjiyografi ardından Doppler ölçümleri yapıldı. Sol koroner arter ostiyumuna yerleştirilen kılavuz kateterden 0,014 inçlik basınç teli (ComboWire XT, Philips Volcano Corporation, San Diego, CA, USA) ilerletildi. Lezyon distalinden ve kateterden eş zamanlı olarak intrakoroner ve aort basınç eğrileri kaydedildi. Ölçümler bazal şartlarda ve uygun dozlarda intrakoroner adenozin ile sağlanan maksimum hiperemi sırasında tekrarlandı. Elde edilen basınç verileri ile distal/proksimal basınç oranları (Pd/Pa), fraksiyonel akım rezerv (FFR), anlık akım rezerv (iFR) değerleri hesaplandı. Sonra 0.014" kılavuz tel üzerinden IVUS kateteri (Eagle Eye Digital IVUS catheter, Philips Volcano Corporation, San Diego, CA, USA) lezyon distaline ilerlerek elde edilen IVUS görüntüleri kaydedildi. IVUS görüntü kayıtlarından plak yükü ve minimal lümen alanı değerleri hesaplandı. Ayrıca lezyon özellikleri ile kalsifikasyon varlığı da kaydedildi.
Bulgular:
	Yirmi hastada darlık LMCA ostiyumda /gövdede, on dört hastada bifurkasyonda idi. On üç lezyon kalsifik idi. Onaltı hastada minimal lümen alanı (MLA) 6 mm2 altındaydı. İskemi varlığı konusunda 11 hastada FFR ve iFR sonuçları çelişik (diskordan) 23 hastada uyumlu (konkordan) idi. Tüm grupta hemodinami ve IVUS parametreleri korele idi. Ortalama anjiyografik darlık %53.3 ±14.2, FFR 0.78±0.08, iFR 0.89 ± 0.06, Pd/Pa 0.87±0.05, plak yükü %55±15, MLA 7.13±2.17 mm2 bulundu.
	Darlık şiddeti iFR (p<0.001; r=-0.507), FFR (p=0.002; r=-0.383) ve MLA (p<0.001; r=-0.742) ile negatif, plak yükü (p=0.017; r=0.298) ile pozitif korelasyon gösterdi. MLA'nın, plak yükü (p<0.001; r=-0.742), FFR (p<0.001; r=0.835) ve iFR (p<0.001; r=0.769) ile arasındaki korelasyon kuvvetli idi. Kalsifik olmayan darlıklarda yapısal ve fonksiyonel parametreler arasında anlamlı korelasyon görülürken kalsifik darlıklarda aynı ilişkiler anlamlı bulunmadı. iFR ve FFR konkordan grupta hemodinamik ve ultrasonografik parametreler anlamlı korelasyon gösterirken diskordan grupta bu ilişkiler kaybolmaktaydı.
	iFR, bifurkasyon darlıklarında MLA (r=0.82), FFR (r=0.88) ve anjiyografik darlık oranı (r=-0.79) ile kuvvetli korele bulundu. Ostiyal ve gövde lezyonlarında iFR, plak yükü (r=-0.67), MLA (r=0.7) ve FFR(r=0.69) arasında kuvvetli korelasyon vardı. ROC analizinde lezyon ciddiyetini (MLA<6mm2) FFR, iFR, plak yükü, Pd/Pa yüksek duyarlılık ve özgüllük ile göstermekteydi.

Sonuç
Sonuçlar orta dereceli LMCA darlıklarında hemodinamik ve intravasküler ultrasonografik parametrelerin birbiriyle korelasyon gösterdiğini ortaya koymaktadır. Lezyon karakteristikleri ve lokalizasyonlarına göre analiz yapıldığında kalsifikasyon varlığı ve lezyonun bifurkasyon dışı yerleşimi bu ilişkiyi zayıflatmaktadır. Kalsifik olmayan lezyonlarda anatomik IVUS parametreleri hemodinamik parametreler korele iken, kalsifiye olanlarda bu ilişkinin köreldiği, sadece plak yükü ile FFR arasında negatif korelasyon devam ettiği görülmektedir.  
Özellikle kalsifik olmayan LMCA lezyonlarında hemodinamik ve IVUS parametreleri iyi bir korelasyon gösterdiğinden bu lezyonların değerlendirilmesinde bu yöntemlerden birinin yeterli olabileceği gözlenmiştir. Ancak kalsifik ve bifürkasyon dışı (ostiyal ve gövde) darlıklarda tanının daha fazla dikkat gerektireceği ve mümkünse birden fazla yöntemin sağladığı objektif veriler ile karar vermenin uygun olacağı sonucuna varılmıştır.

Abstract:
Aim:
The left main coronary artery (LMCA) is the main coronary artery responsible for the left ventricular perfusion. Therefore, in severe LMCA stenosis, ischemia develops in a large myocardial mass and this leads to serious clinical consequences. LMCA stenoses have high clinical importance and present difficulties in its diagnosis and treatment. Since it is shorter than other arteries, there may not be a reference segment for stenosis definition. It is almost always responsible for the blood supply of more than half of the left ventricle, so electrocardiographic and scintigraphic tests that diagnose regional perfusion imbalance may be insufficient to detect these stenoses. Interobserver discordance regarding the degree of angiographic stenosis increases in the case of LMCA. Incorrectly defining the stenosis as more significant than it actually is, brings the risk of unnecessary procedures, and incorrectly defining the stenosis as insignificant causes important clinical risks to be left untreated. For these reasons, in the diagnosis of LMCA stenosis, except for those with very low or high stenosis degree, there is a greater need for methods that reveal the structure and function of the artery using invasive methods, in addition to angiography, compared to other localizations. These additional methods are needed not only in the decision to revascularize, but also to check the outcome of the procedure when interventional methods are applied.
The aim of our study is to evaluate the relationship between angiographic stenosis rate, lesion location, plaque's morphologic and hemodynamic indices in patients with moderate LMCA stenosis.
Material and Methods:
Thirty-four patients, who underwent coronary angiography in the cardiology department of Istanbul University Faculty of Medicine between 2017 and 2021, had angiographically 25-65% stenosis in their LMCA and had both IVUS and hemodynamic studies were included in our study. Information about the patients and treatment decisions were obtained from the patient files.
	According to the information obtained from the angiography reports, Doppler measurements were performed on all patients following diagnostic coronary angiography, in line with routine practices in our institution. A 0.014-inch pressure wire (ComboWire XT, Philips Volcano Corporation, San Diego, CA, USA) was advanced through the guide catheter and placed in the left coronary artery ostium. Intracoronary and aortic pressure curves were recorded simultaneously from the catheter and the wire which was advanced distal to the lesion. Measurements were repeated under basal conditions and during maximum hyperemia provided by appropriate doses of intracoronary adenosine. Distal/proximal pressure ratios (Pd/Pa), fractional flow reserve (FFR), instantaneous flow reserve (iFR) values were calculated with the pressure data obtained. Then, the IVUS catheter (Eagle Eye Digital IVUS catheter, Philips Volcano Corporation, San Diego, CA, USA) was advanced to the distal part of the lesion over a 0.014" guide wire and the resulting IVUS images were recorded. Plaque burden and minimal lumen area values were calculated from IVUS images. In addition, lesion characteristics and the presence of calcification were also recorded.
Results:
The stenosis was at the ostium/shaft in 20 patients and at the bifurcation in 14 patients. Thirteen lesions were calcific. The minimal lumen area (MLA) was < 6 mm2 in 16 patients. Regarding the presence of ischemia, FFR and iFR results were discordant in 11 patients and concordant in the remaining 23. Hemodynamic and IVUS parameters were correlated well in the entire group. Mean angiographic stenosis 53.3±14.2%, FFR 0.78±0.08, iFR 0.89±0.06, Pd/Pa 0.87±0.05, plaque burden 55±15%. MLA was found to be 7.13±2.17 mm2.
	Angiographic stenosis ratio was negatively correlated with iFR (p<0.001; r=-0.507), FFR (p=0.002; r=-0.383), MLA (p<0.001; r=-0.742) and positively correlated with plaque burden (p=0.017; r=0.298). The correlations between MLA, plaque burden (p<0.001; r=-0.742), FFR (p<0.001; r=0.835), and iFR (p<0.001; r=0.769) were strong. While structural and functional parameters were significantly correlating in non-calcific stenosis, in the calcific stenoses that correaletion was not observed. Hemodynamic and IVUS parameters were correlating significantly in the iFR-FFR concordant group, but these relationships disappeared in the discordant group.
	iFR was found to be strongly correlated with MLA(r=0.82), FFR(r=0.88) and angiographic stenosis (r=-0.79) in bifurcation lesions. There was a strong correlation between iFR, plaque burden (r=-0.67), MLA (r=0.7) and FFR (r=0.69) in ostial and trunk lesions. In the ROC analysis, the severity of the lesion (MLA<6mm2) was indicated by FFR, iFR, plaque burden, Pd/Pa with high sensitivity and specificity. 

Conclusion:
The results reveal that hemodynamic and intravascular ultrasonographic parameters correlate with each other in moderate LMCA stenosis. When analyzed according to lesion characteristics and localization, the presence of calcification and the location of the lesion outside the bifurcation weaken this relationship. While anatomical IVUS parameters are correlated with hemodynamic parameters in non-calcified lesions, it is seen that this relationship is blunted in calcified ones, and only a negative correlation between plaque burden and FFR continues.
Since hemodynamics and IVUS parameters show a good correlation, especially in non-calcific LMCA lesions, it has been observed that one of these methods may be sufficient in the evaluation of these lesions. However, it was concluded that the diagnosis of calcific and non-bifurcation (ostial and body) stenoses would require more attention and, if possible, it would be appropriate to make a decision with objective data provided by more than one method.