Spontan intraserebral kanaması hastalarda hematom genişleme skorlamalarının etkinliklerinin karşılaştırılması
Comparison of the efficiency of hematoma expansion scoring in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage
Yazar: RECEP MURAT MERT
Danışman: PROF. DR. FİGEN ÇOŞKUN
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Acil Tıp = Emergency Medicine ; Nöroloji = Neurology ; Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: Hematoma = Hematoma ; Hemorajiler = Hemorrhage ; Serebral hemoraji = Cerebral hemorrhage ; Tomografi-x ışınlı-bilgisayarlı = Tomography-x ray-computed ; Ölçekler = Scales

Özet:
Giriş ve Amaç:  Spontan intraserebral kanama (İSK) tüm inmelerin %10-20 sini oluşturur ve iskemik inmeye göre daha yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir. Kontrastsız beyin BT ile yapılan ilk tanılama sonrasında kanamanın genişlemesinin öngörülmesi ve prognozun belirlenmesi için nörobelirteçler araştırılmış ve çeşitli skorlar geliştirilmiştir. Çalışmamızda acil servise spontan intraserebral kanama ile başvuran olgularda, intraserebral kanama genişlemesini ön görmede kullanılan BRAIN, BAT, HEP, Brouwers skorlamalarının hematom genişlemesini öngörme başarısını, acil servis sonlanımı ve hastaların 28 günlük mortalitesini belirlemedeki etkinliklerini karşılaştırmayı amaçladık. 
Gereç ve Yöntem: Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi Erişkin Acil Servisine 15.04.2017 - 15.04.2022 tarihleri arasında başvuran ve spontan intraserebral kanama tanısı almış, beyin BT anjiografi (BTA) ve kontrol BBT çekilmiş olan tüm hastaların çalışmaya alındı. Hastaların demografik verileri, klinik değerlendirmeleri ve laboratuvar incelemeleri çalışma formuna kaydedildi. Radyolojik görüntüler çalışma ekibindeki nöroradyologlar tarafından değerlendirildi ve BT'lerde kanamada değişimler ve nörobelirteçler belirlendi. İntraserebral kanama genişlemesini ön görmede kullanılan dört skorlama yönteminin hematom genişlemesini öngörme başarısını, acil servis sonlanımları (servis yatış, yoğun bakım yatış, girişimsel müdahale, cerrahi, exitus) ve hastaların 28 günlük mortalitesini belirlemedeki etkinlikleri karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmamıza toplam 43 hasta dahil edildi ve hastaların 23'ünde (%53,5) hematom hacmi artışı görüldü. Hacim artışını öngörme için yapılan ROC analizlerinde eğri altında kalan alan (AUC), BRAIN için 0,510, BAT için 0,607, Brouwers için 0,538 ve HEP için 0,648 idi. İlk 28 günde 10 hastanın (%23,3) exitus olduğu belirlendi. Mortaliteyi öngörmede HEP skorunun daha başarılı olduğu saptandı (AUC: 0,726 p<0,032). Mortaliteyi öngörme açısından HEP skorunun 3'ün üzerinde olması %70 duyarlı %49,5 seçici olduğu görüldü. Nörobelirteçler açısından yapılan analizlerde ise hematom sınır düzensizliği GKS'de en az iki puanlık düşüşü öngörme, kanama hacim artışını öngörme ve mortaliteyi öngörme açısından değerli bir bulgu olarak saptandı (OR: 10,292 [%95 GA: ] p=0,001, OR: 6,857 p=0,004, OR: 6,154 p=0,034). Klinik kötüleşmeyi öngörmede (GKS düşüşü ≥2 puan), Blackhole bulgusu hematom içinde hipodansite saptanması istatistiksel düzeyde anlamlı saptandı (OR: 7,333 p=0,003, OR: 5,657 p=0,011).

Sonuç: HEP skoru, kabul edilebilir bir farkla hematom hacmi artışını öngörebilir ve istatistiksel anlamlılıkla mortaliteyi öngörebilir. Hematom sınır düzensizliği, Blackhole bulgusu ve hematom içinde hipodansite gibi nörobelirteçler gerek hematom genişlemesini öngörmede gerekse de klinik kötüleşmeyi öngörmede yol gösterici olabilirler. Hematom genişleme skorlamaları ve kontrastsız BT nörobelirteçleri daha büyük hasta grupları ve çok merkezli çalışmalar ile araştırılmaya devam edilmelidir. Skorlamalarda yer almayan nörobelirteçler ile değerli klinik veriler birleştirilerek ilerleyen çalışmalarda daha güçlü skorlamalar yapılabilir.

Anahtar Kelimeler: Spontan intraserebral kanama, BRAIN skoru, BAT skoru, HEP skoru, Brouwers skoru, bilgisayarlı beyin tomografisi, kafa içi kanama, hematom genişlemesi, hematom sınır düzensizliği, hipodansite, Blackhole bulgusu.

Abstract:
Introduction: Spontaneous intracerebral hemorrhage (ISC) constitutes 10-20% of all strokes and has a higher mortality and morbidity than ischemic stroke. After the initial diagnosis with non-contrast brain CT, neuromarkers were investigated and various scores were developed to predict the expansion of bleeding and to determine the prognosis. In our study, we aimed to compare the effectiveness of BRAIN, BAT, HEP, Brouwers scores used to predict intracerebral hemorrhage enlargement in predicting hematoma enlargement, emergency service outcome and 28-day mortality in patients who presented to the emergency department with spontaneous intracerebral hemorrhage.
Materials and Methods: All patients who applied to Dokuz Eylül University Hospital Adult Emergency Service between 15.04.2017 and 15.04.2022 and were diagnosed with spontaneous intracerebral hemorrhage and had CTA and control CCT were included in the study. Demographic data, clinical evaluations and laboratory examinations of the patients were learned from the electronic files in HBYS and recorded in the study form. Radiological images were evaluated by neuroradiologists in the study team, and changes in bleeding and neuromarkers were determined on CTs. The effectiveness of four scoring methods used to predict intracerebral hemorrhage enlargement in predicting hematoma enlargement, emergency department outcomes (service hospitalization, intensive care hospitalization, interventional intervention, surgery, death) and 28-day mortality of patients were compared.
Results: A total of 43 patients were included in our study, and an increase in hematoma volume was observed in 23 (53.5%) of the patients. The area under the curve (AUC) for predicting volume increase was 0.510 for BRAIN, 0.607 for BAT, 0.538 for Brouwers, and 0.648 for HEP. It was determined that 10 patients (23.3%) died in the first 28 days. HEP score was found to be more successful in predicting mortality (AUC: 0.726 p<0.032). It was observed that a HEP score above 3 was 70% sensitive and 49.5% specific in terms of predicting mortality. In analyzes performed on neuromarkers, hematoma border irregularity was found to be a valuable finding in terms of predicting a decrease of at least two points in GCS, predicting hematoma volume increase, and predicting mortality (OR: 10.292 p=0.001, OR: 6.857 p=0.004, OR: 6.154 p. =0.034). Both Blackhole sign and hypodensity in hematoma were statistically significant in predicting clinical worsening (GCS decrease ≥2 points) (OR: 7.333 p=0.003, OR: 5.657 p=0.011).

Conclusion: The HEP score can predict bleeding volume increase by an acceptable margin and predict mortality with statistical significance. Neuromarkers such as hematoma border irregularity, Blackhole sign, and hypodensity in hematoma can be helpful in predicting hematoma expansion and clinical worsening. Hematoma expansion scoring and non-contrast CT neuromarkers should continue to be investigated with larger patient groups and multicenter studies. More powerful prediction score can be done in future studies by combining valuable clinical data with neuromarkers that are not included in the other scores.

Keywords: Spontaneous intracerebral hemorrhage, BRAIN score, BAT score, HEP score, Brouwers score, computed tomography of the brain, intracerebral hemorrhage, hematoma expansion, hemorrhage border irregularity, hypodensity, Blackhole sign.