Hematopoetik kök hücre transplantasyonu yapılan akut lösemi hastalarının uzun dönem takipleri
Long-term follow-up of acute leukemia patients with hematopoietic stem cell transplantation
Yazar: ELSHAD SHIKHALIYEV
Danışman: PROF. DR. MUSA KARAKÜKCÜ
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Onkolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Hematoloji = Hematology ; Onkoloji = Oncology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Hematopoetik kök hücre transplantasyonu = Hematopoietic stem cell transplantation ; Hematopoetik kök hücreler = Hematopoietic stem cells ; Lösemi = Leukemia ; Lösemi-miyeloid-akut = Leukemia-myeloid-acute ; Prekürsör hücreli lenfoblastik lösemi-lenfoma = Precursor cell lymphoblastic leukemia-lymphoma

Özet:
Amaç: Akut lösemi tedavisinde önemli gelişmeler olmasına rağmen, Hematopoetik Kök Hücre Nakli (HKHN) özellikle yüksek riskli, refrakter ve relaps vakaları için halen küratif bir tedavi seçeneğidir. Bu hastaların sonuçlarının değerlendirilmesi günlük pratiğimize ve yeni tedavilere yön verecektir. Bu çalışmada HKHN yapılan Akut Lösemi hastalarının demografik verileri, nakil özellikleri, nakil sonuçları ve nakil ile ilişkili gelişen komplikasyonlar değerlendirilmiştir.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya Nisan 2011-Ocak 2020 tarihleri arasında Erciyes Çocuk Kemik İliği Nakli Merkezi'nde hematopoetik kök hücre nakli uygulanan 75 akut lösemi hastası dahil edildi. Bu hastalara yapılan 101 HKHN'e ait veriler hasta dosyalarından, hemşire gözlemlerinden, bilgisayar bilgi sisteminden geriye dönük olarak toplandı. Akut lösemi grubuna akut lenfoblastik lösemi ve akut miyoleblastik lösemi hastaları dahil edildi.
Bulgular: Akut Lösemili 75 hastanın %61.3'ü (n:46) erkek, %38.7'i (n:29) kızdı ve erkek/kız oranı 1,58 idi. Hastaların 44 (%58.7)'ü Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL), 31 (%41.3)'i Akut Miyeloblastik Lösemi (AML) hastası idi. Tüm akut lösemi hastaların tanı yaşı ortalaması 7.05±4.5 yaş (ALL:6.26±4 yaş, AML:8.2±5 yaş) idi. Akut lösemi için HKHN yapılan hastaların 24 (%32)'ne ikinci nakil, 2 hastaya da üçüncü nakil ihtiyacı olmuştur. İkinci nakil olan hastaların 6 (%8)'sına graft kaybı, 18 (%24)'ine ise relaps nedeniyle tekrar ihtiyaç olmuştur. Kök hücre kaynaklarına bakıldığında 39 (%52.0) hastaya periferik kan, 31 (%41.3) hastaya kemik iliği, 1 (%1.3) hastaya kordon kanı, 4 (%5.3) hastaya ise kemik iliği+kordon kanı kullanılmıştır. Olgulara yapılan nakil tipleri 37 (%49.3) hastada MSD+MFD, 9 (%12) hastada MUD, 29 (%38.7) hastada haploidentik HKHN idi. Yüz bir HKHN'in 91 (%90.1)'i miyeloablatif rejim, 10 (%9.9)'u azaltılmış yoğunlukta hazırlama rejimi (RIC) idi. Yetmiş beş hastanın ilk naklinden sonra 6 hasta greft yetmezliği nedeni ile engraft olmadı geriye kalan 69 hastada engraftman süreleri değerlendirildi. Ortalama nötrofil engrafman süresi 18.7±5.5 gün, trombosit ortalaması 20.1±7.8gündü. Haplo nakillerde ise nötrofil engraftmanı 16±11.7, trombosit engraftmanı ise 17.5±18.6 idi. Kimerizm kontrollerinde 63 (%84) hasta tam kimerik, 8 (%10.7) hasta miks kimerik, 4 (%5.3) hasta kimerizm kaybı olarak ölçüldü. Miyeloablatif rejim alan hastaların 78 (%85.7)'i tam kimerik olurken RIC alan hastaların 5 (%50)'i tam kimerik olmuştur (p=0.011). HKHN yapılan 75 hastanın 11 (%14.7)'inde akut GVHH geliştiği görülürken kronik GVHH sadece 4 (%5.3) hastada görülmüştür. Toplam 75 hastaya yapılan HKHN'de 8 (%10.7) hemorajik sistit görülmüştür. Nakil yapılan hastaların 5 (%6.7)'de çeşitli derecelerde VOD görülmüştür. İlk HKHT yapılan 75 hastanın 27 (%36.0)'inde relaps görülmüş olup ALL hastalarının 17 (%38.6)'si, AML hastalarının 10 (%32.3)'u relaps olmuştur (p=0,57). İlk HKHT yapılan 75 hastanın 3 (%4)'de TRM görülmüş olup ex olan hastalarının hepsi ALL hastası idi. Akut lösemi hastalarında OS %82.7 ve beklenen yaşam süresi 83.8 ay, EFS %56 ve beklenen yaşam süresi de 57.5 ay olarak belirlendi. ALL'de OS %84.1, AML'de %80.6 idi. Yine bu hastaların EFS'si ALL'de %56.8 AML'de %54.8 arasında idi (p=0.5). Nakil tiplerine göre MSD nakillerde sağ kalım %86.1, MUD nakillerde %77.8, haplo nakillerde %79.3 idi. EFS verileri ise sırasıyla; MSD %55.6, MUD %55.6 ve haplo %55.2 (p=0.8, p=0.84) olarak bulundu. Tüm nakillerin 2 yıllık ve 5 yıllık sağ kalımı değerlendirildi. İki yıllık sağ kalım oranı %66, beş yıllık sağ kalım ise %63 idi. 
Sonuçlar: Hematopoetik kök hücre nakli birçok hastalıkta standart tedavi yöntemi olarak kullanıldığı gibi ALL ve AML'de de kullanımı yaygındır. Ancak morbidite ve mortalite oranı yüksektir. Bu sebeple nakil başarısında etkili ola bilecek faktörler incelenmeli, profilaktik ve tedavi amaçlı kullanılan yöntemlerin nakil ve komplikasyonla ilişkili sonuçları değerlendirilmeli ve nakil sonuçlarının gün geçtikçe iyileştirilmesi hedeflenmelidir.
Anahtar Kelimeler: HKHN, Akut Lösemi, ALL, AML komplikasyonları

Abstract:
Aim: Despite significant improvements in the treatment of acute leukemia, HSCT is still a curative treatment option, especially for high-risk, refractory and relapse cases. Evaluation of the results of these patients will guide our daily practice and new treatments. In this study, demographic data, transplant characteristics, transplant results and transplant-related complications of acute leukemia patients with HSCT were evaluated.
Materials and Methods: This study included 75 acute leukemia patients who underwent hematopoietic stem cell transplantation at Erciyes Children's Bone Marrow Transplant Center between April 2011 and January 2020. The data of 101 HSCT made for these patients were evaluated retrospectively from patient files, nurse follow ups and computer information system. Acute lymphoblastic leukemia and acute myoleblastic leukemia patients were included in the acute leukemia group.
Results: Of 75 Acute Leukemia patients 61.3% (n: 46) were male, 38.7% (n: 29) were female and the male / female was 1.58. 44 (58.7%). 44 (58.7%) of the patients were ALL, 31 (41.3%) were AML patients. The mean age of diagnosis of all acute leukemia patients was 7.05 ± 4.5 years (ALL: 6.26 ± 4 years, AML: 8.2 ± 5 years). Patients who underwent HSCT for acute leukemia needed a second transplant to 24 (32%) and a third transplant to 2 patients. 6 (8%) of the patients with the second transplant were needed again due to graft loss and 18 (24%) due to relapse. Considering stem cell sources, peripheral blood was used in 39 (52.0 %) patients, bone marrow in 30 (41.3%) patients, cord blood in 1 (1.3%) patient, and bone marrow + cord blood in 4 (5.3%) patients. The types of transplantation performed to the cases were MSD+MFD in 37 (49.3%) patients, MUD in 9 (12%) patients, and haploidentic HSCT in 29 (38.7%) patients. Of the 101 HSCT, 91 (90.1%) were the myeloablative regimen and 10 (9.9%) were with reduced intensity conditioning regimen (RIC). After the first transplantation of 75 patients, 6 patients did not engraft due to graft failure, and the engraft periods were evaluated in the remaining 69 patients. The mean neutrophil engraftment time was 18.7 ± 5.5 days, and the mean platelet engraftment 20.1±7.8 days. In haplo transplants, the neutrophil engraftment was 16±11.7 and the platelet engraftment was 17.5±18.6. In chimerism controls, 63(84%) patients were full chimeric, 8 (10.7%) patients were mixed chimeric, and 4 (5.3%) patients were chimerism failure. While 78 (85.7%) of patients conditioned with myeloablative regimens were full chimeric, 5 (50%) of patients with RIC became full chimeric (p=0.011). While acute GVHD was developed in 11 (14.7%) of 75 patients, chronic GVHD was seen only in 4 (5.3%) patients. 8 (10.7%) hemorrhagic cystitis was observed in 75 patients. Various degrees of VOD were observed in 5 (6.7%) of transplanted patients. Twenty-seven (37.3%) of 75 patients who had undergone first HSCT were relapsed, 17 (38.6%) of ALL patients and 10 (32.3%) of AML patients (p = 0.57). TRM was seen in 3 (4%) of the first 75 patients who underwent HSCT, and all patients which died were ALL patients. In acute leukemia patients, OS was 82.7% and estimated life was 83.8 months, EFS 56% and estimated life was 57.5 months. OS was 84.1% in ALL and 80.6% in AML. Again, the EFS of these patients was 56.8% in ALL and 54.8% in AML (p=0.5). According to transplant types, survival in MSD transplants was 86.1%, 77.8% in MUD transplants and 79.3% in haplo transplants. EFS data is respectively; MSD was 55.6%, MUD was 55.6% and haplo was 55.2% (p=0.8, p=0.84). All transplants were evaluated for 2-year and 5-year survival. The two-year survival rate was %66, and the five-year survival was %63. 
Conclusion: Hematopoietic stem cell transplantation is used as a standard treatment method in many diseases, as well as its use in ALL and AML. However, the morbidity and mortality rate is high. For this reason, the factors that may be effective in the success of the transplant should be examined, the transplant and complication-related results of the methods used for prophylactic and therapeutic purposes should be evaluated and the transplant results should be improved day by day.

Key words: HSCT, Acute Leukemia, ALL, AML complications