Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde cerrahi yapılan hastalarda N2 lenf nodu pozitifliğinin sağkalıma etkisi /
Yazar: İSMAİL CAN KARACAOĞLU
Danışman: PROF. DR. CEMAL ÖZÇELİK
Çukurova Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Cerrahi-akciğer = Surgery-lung ; Karsinoma-küçük hücreli olmayan-akciğer = Carcinoma-non small cell-lung ; Lenf nod eksizyonu = Lymph nodes-excision ; Lenf nodları = Lymph nodes ; Lenfatik metastazlar = Lymphatic metastasis ; Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis ; Sağkalım = Survival

Özet:
Amaç: Çalışmamızda, küçük hücreli dışı akciğer kanseri tanısı olan ve akciğer rezeksiyonu yapılan hastalar arasından ipsilateral mediastinal metastatik lenf nodu (N2) olanlar belirlenerek, saptanan N2 lenf nodunun yerinin, sayısının, büyüklüğünün, N1 lenf nodu metastazı olmaksızın N2 lenf nodu pozitifliğinin (skip N2) ve N2'ye yaklaşıma göre oluşturulan sürpriz N2 ile olası rezektabl N2 gruplarının sağkalıma etkisini araştırmak amaçlanmıştır.
Materyal ve Metod: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı'na başvuran, preoperatif veya intraoperatif küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) tanısı konulan ve akciğer rezeksiyonu uygulanan hastalar retrospektif taranarak içlerinden patolojik N2 (pN2) pozitif olanlar çalışmaya dahil edildi. Çalışmamızda hastaları önce iki gruba ayırdık; preoperatif N2 pozitifliği saptanmayan, intra/postoperatif pN2 gösterilen "sürpriz N2" grubu ile preoperatif patolojik veya klinik N2 (kN2) pozitif olduğu bilinen ve rezektabl olarak değerlendirilen "olası rezektabl N2" grubu. Olası rezektabl N2 grubunu kendi arasında ikiye ayırdık; neoadjuvan kemoterapi (KT) veya kemoradyoterapi (KRT) uygulanan ve tedavi sonrası pN2'lerinde kısmi veya tam regresyon gözlenen "persistan N2" grubu ile neoadjuvan tedavi uygulanmayan, öncelikle cerrahiye alınan "bilinen tek N2" grubu. Klinik veya patolojik N2 pozitif olup neoadjuvan KT veya KRT alan hastalardan cerrahi sonrası N2 lenf nodu tamamen kaybolan, patolojik N2 saptanmayan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Saptanan N2 lenf nodunun yerinin, sayısının, büyüklüğünün, skip N2 durumunun, sürpriz N2, ve olası rezektabl N2 gruplarının (persistan N2 ve bilinen tek N2) sağkalıma etkisi araştılmıştır. Hastalarda; yaş, cinsiyet, tümörün histopatolojik özellikleri, neoadjuvan ve adjuvan tedavi uygulanıp uygulanmaması, kitle yeri, rezeksiyon tipi, insizyon tipi, rezeksiyon sınırları, tümör boyutu ile bunların sağkalıma etkisi analiz edilmiştir. Genel sağkalım sürelerinin incelenmesinde Kaplan-Meier analizi altında Log-Rank testi yapıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi (p) 0.05 olarak alındı.
Bulgular: Araştırma kapsamında Ocak 2011 ile Aralık 2017 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı'na başvurmuş, KHDAK tanısı preoperatif veya intraoperatif konulmuş, rezeksiyon uygulanmış 953 hasta retrospektif olarak incelendi. Bunlardan, postoperatif patolojik N2 pozitifliği bulunan 99 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların ortalama yaşı 59  9 (37- 82) olarak hesaplandı. Hastaların tümör histolojisi incelendiğinde %51,5'i adenokarsinom, %40,4'ü squamöz hücreli karsinom, %8,1'i ise diğerleri olarak tespit edildi. 8. Tümör-Nod-Metastaz (TNM) sınıflamasında T faktörüne göre; hastaların %2'si T0, %1'i pT1a, %10,1'i pT1b, %14,1'i pT1c, %18,2'si pT2a, %14,1'i pT2b, %24,2'si pT3, %16,2'si pT4 olarak tespit edildi.  Hastaların %34,4'ü (n=34) bilinen tek N2, %17,1'i (n=17) persistan N2, %48,5'i (n=48) sürpriz N2 olarak değerlendirildi. N2 pozitifliği; 78 hastada tek istasyon, 21 hastada çok istasyon olarak mevcuttu. Hastaların %40,4'ünde N1 pozitifliği olmadan N2 pozitifliği (skip N2) mevcuttu. Kadın hastalar istatistiksel olarak erkek hastalardan daha iyi prognoza sahiptiler (p:0.025). Adjuvan KT uygulanan hastalar uygulanmayanlara göre istatistiksel olarak daha iyi prognoza sahiptiler (p:0.014). Hastaların genel ve 5 yıllık sağkalımı sırasıyla 38.3 ay  3.9 (30.66- 46.06) ve %24,8 olarak tespit edildi. Sürpriz N2, persistan N2, bilinen tek N2 gruplarının sağkalım kıyaslamasında istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı (p: >0.05).
Sonuç: Mediasten lenf nodu metastazı olan KHDAK hastalarının tedavisinde cerrahi tedavinin yeri konusunda görüş birliği bulunmamaktadır. Çalışmamızda cerrahi uygulanmış hastalarda "sürpriz N2" ve "olası rezektabl N2" alt gruplarının sağkalıma etkisi istatistiksel olarak anlamlı saptanmamıştır. Kadınlar erkeklere göre, adjuvan KT uygulananlar uygulanmayanlara göre daha iyi prognoza sahiptiler. N2 alt gruplarının incelenmesi için daha geniş hasta gruplarıyla çalışmaların gerekliliği ortaya konmuştur.


Anahtar Kelimeler: Küçük hücreli dışı akciğer kanseri, N2, mediastinal lenf nodu, sürpriz N2, skip N2, tek N2, multipl N2.

Abstract:
Purpose: The aim of the study is to identify the patients displaying preoperative or postoperative pathology of ipsilateral mediastinal metastatic lymph node (N2) among the patients who were diagnosed with non-small cell lung cancer and subjected to lung resection and to examine the heterogeneous characteristics of the identified N2 lymph node, such as its presence in the absence of N1 lymph node metastasis (skip N2), its location, amount and size with respect to their impact on survival.  
Material and Method: Patients who applied to Çukurova University Medical Faculty Thoracic Surgery Department with the diagnosis of non-small cell lung cancer (NSCLC) and who were subjected to lung resection were retrospectively scanned to identify the patients with pathological positive N2. Some of these were pre-operative clinical N0 or N1 with intra-operative or post-operative N2 positivity and were categorized as the surprise N2 group. Some others were those who were categorized as potentially resectable N2 as they were known to have pre-operative N2 positive and were subjected to surgery.  Patients categorized as potentially resectable N2 were divided into two as those who were subjected to neo-adjuvant chemotherapy and those who were subjected to lung resection without receiving neo-adjuvant treatment. Patients with stabile lymph node, who received neo-adjuvant chemotherapy or chemo-radiotherapy and who exhibited regression in N2 lymph node after treatment, were categorized as persistent N2 group. Patients who were not subjected to neo-adjuvant treatment but to surgical operation were categorized as the single-N2. The location, number and size of the N2 lymph node and the presence of N2 lymph node positivity in the absence of N1 lymph node metastasis (skip N2) and pathological N2 groups were statistically analysed with respect to their effect on survival. Patients were analysed with respect to age, gender, cell type, the presence or absence of neo-adjuvant and adjuvant treatment, location of mass, resection type, incision type, resection borders, tumour size, histopathological features of the tumour and their effect on survival. 
Results: Patients who applied to Çukurova Unviersity Medical Faculty Thoracic Surgery Department between January 2011 and December 2017 with lung mass diagnosed with NSCLC and who were subjected to resection were examined retrospectively and 953 patients were identified. Among these, 99 patients with post-operative pathological N2 positivity were included in the study. Age average of the patients was found to be 59. Tumour histology of the patients revealed adenocarcinoma in 51.5% (n=51), squamous cell carcinoma in 40.4% (n=40) and other in 8.1% (n=8). In consideration of the T factor, 2% (n=2) of the patients were diagnosed with T0, 1% (n=1) of them were diagnosed with pT1a,  10.1% (n=10) of them were diagnosed with pT1b, 14.1% (n=14) of them were diagnosed with pT1c, 18.2% (n=18) of them were diagnosed with pT2a, 14.1% (n=14) of them were diagnosed with pT2b, 24.2% (n=24) of them were diagnosed with pT3 and 16.2% (n=16) of them were diagnosed with pT4. 34.4% (n=34) of the patients were diagnosed with single N2, 17.1% (n=17) of them were diagnosed with persistent N2 and 48.5% (n=48) of them were diagnosed with surprise N2. The patient group consisted of 78 patients with single-station N2 positivity and 21 patients with multiple-station N2 positivity. The survival rate of male patients was statistically lower than female patients (p: 0.025). Patients who received adjuvant chemotherapy had a statistically higher survival rate (p: 0.014). Overall and 5 year survival rate of the patients was respectively estimated to be 38.3 months  3.9 (30.66- 46.06) ve %24,8. Comparison of the heterogeneous N2 sub-groups did not reveal any statistically significant difference with respect to their impact on survival (p: >0.05).
Conclusion: There is no consensus on the role of surgery in the treatment of NSCLC patients with mediastinal lymph node metastasis. Our results have revealed no statistically significant impact of heterogeneous N2 sub-groups on survival of patients who went through a surgical operation. It is necessary to conduct further studies with larger groups of patients for the analysis of the sub-groups of N2.
Keywords: Non-small cell lung cancer, N2 disease