Periprostatik sinir bloğunda lidokain ve lidokain+bupivakain kombinasyonunun karşılaştırılması
Comparation of lidocaine and lidocaine+bupivacaine combination in periprostatic nerve block
Yazar: ALİ HAYDAR YILMAZ
Danışman: YRD. DOÇ. DR. TEVFİK ZİYPAK
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Anestetikler = Anesthetics ; Anestezi = Anesthesia ; Biyopsi = Biopsy ; Bupivakain = Bupivacaine ; Lidocaine = Lidocaine ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prostat = Prostate ; Prostat hastalıkları = Prostatic diseases ; Prostat neoplazmları = Prostatic neoplasms ; Sinir blokajı = Nerve block

Özet:
Prostat kanseri (PCa) batılı toplumlarda erkek cinste en sık görülen kanser türüdür. Kansere bağlı ölümlerde akciğer ve kolon kanserinden sonra 3. sıradadır ve kansere bağlı ölümlerin %9'undan sorumludur. Ülkemizde ise 3. en sık görülen kanser türüdür ve görülme sıklığı %5,4 olarak saptanmıştır. Transrektal ultrasonografi (TRUS) eşliğinde yapılan prostat biyopsisi prostat kanseri tanısında kullanılan altın standart yöntemdir. Son yıllarda daha etkili biyopsi şemaları üzerinde çok sayıda çalışma yapılmış ve daha fazla sayıda örnekleme yapılması ve sekstant biyopside örneklenmeyen alanlardan biyopsi alınması üzerine yoğunlaşılmıştır. Bununla birlikte daha fazla sayıda örnekleme yapılması, biyopsinin ağrı ve rahatsızlıklarını arttırmış ve daha etkili anestezi yöntemlerinin seçilmesini gerektirmiştir. Günümüzde prostat biyopsisi sırasında anestezi uygulaması zorunlu olarak kabul edilmektedir. Prostat biyopsi işleminde ağrıya neden olan faktörler arasında TRUS probunun rektuma girişi ve içerideki hareketleri, USG probunun büyüklüğü ve geometrik şekli, trucut iğnesinin rektal duvardan ve prostat kapsülünden geçişi ve kor biyopsiler alınırken oluşan ağrı bulunmaktadır. 
TRUS eşliğinde prostat biyopsisi öncesinde kullanılması önerilen anestezi tipi konusunda literatürde çok sayıda çalışma mevcuttur. Ancak bu çalışmaların çoğu işlem esnasındaki ağrıya odaklanmıştır. Periprostatik sinir bloğu (PPSB) prostat biyopsisinde en sık uygulanan ve neredeyse standart teknik haline gelmiş anestezi yöntemidir. Periprostatik sinir blokajı, hasta yaşından ve biyopsi kor sayısından bağımsız olarak, neden olduğu ağrı kontrolü ve konfor nedeniyle altın standart yöntemdir. Ayrıca işlemin kısa sürmesi ve anestezist gerektirmemesi, işlem sonrası hastaların kısa sürede eksterne edilebilmesi ve mönitörizasyon gerektirmemesi ve düşük komplikasyon oranları ile daha uzun yıllar geçerliliğini yitirmeyecek gibi gözükmektedir. PBSB'de en sık kullanılan lokal anestezik kısa etkili bir ajan olan lidokaindir. Yapılan bazı çalışmalar ve klinik gözlemlerimiz prostat biyopsisinde ağrının işlemden sonra da devam ettiğini göstermektedir. Biz bu çalışmada, lidokaine uzun etkili lokal anestezik olan bupivakain ilave etmenin uzun dönem ağrı kontrolünde fayda sağlayıp sağlamayacağını araştırmayı amaçladık. 
Çalışmaya TRUS kılavuzluğunda biyopsi alınan toplam 200 hasta dahil edildi. Hastalar randomize olarak iki guruba ayrıldı. Periprostatik blok, grup I'de her iki nörovasküler bölgeye 5 cc %2'lik lidokain 10 cc'ye izotonik ile tamamlanarak uygulandı. Grup II'de ise blokaj için 5 cc %2'lik lidokain ile 5 cc 5 mg/ml'lik bupivakain kombinasyonu kullanıldı. Çalışmada kullanılan anestetik solüsyonlar aynı renkte olup 10 ml olarak uygulanmakta, biyopsi alan kişi ve hasta tarafından içeriği bilinmemektedir (çift kör). 
Grup I'de (lidokain) toplam 91 hasta bulunuyordu. Bu hastaların yaş ortalaması 68,8 ± 1,1 idi. Grup II'de (lidokain+bupivakain) 109 hasta bulunuyordu ve bu hastaların yaş ortalaması 68,1 ± 0,9 yıl idi. Probun ilk yerleştirilme anında 1. gruptaki ve 2. gruptaki hastaların VAS ortalamaları sırası ile 3,05±0,2, 2,7±0,2 idi. Biyopsi esnasında ortalama VAS skorları sırası ile I. grupta 2,6±0,2, II. grupta 2,3±0,3 idi. Biyopsi esnasında ve prob ilk yerleştirilirken VAS skorları bakımından gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark yoktu (p>0,05). Ancak yarım saatte (p 0,002), bir saatte (p 0,001), iki saatte (p <0,001), dört saatte (p <0,001), altı saatte (p 0,001), sekiz saatte (p 0,004) VAS skorları istatiksel olarak anlamlı derecede kombinasyon grubunda daha düşüktü. 
Sonuç olarak, PPSB uygularken geç dönem ağrı kontrolünde bupivakain gibi uzun etkili bir lokal anestezikle kombinasyon uygulanmasının, geç dönem ağrı kontrolü ve hasta konforu açısından etkili olduğu bu çalışmada gösterilmiştir

Abstract:
Prostate cancer (PCa) is the most frequent type of cancer in males in the western societies. It ranks 3rd after lung and colon cancer in cancer induced deaths and it is responsible for 9% of cancer induced deaths. It is the 3rd most frequent type of cancer in our country and its prevalence was determined as 5.4%.  The prostate biopsy which is made in company with transrectal ultrasonography (TRUS) is the gold standard method which is used in the diagnosis of prostate cancer. In the recent years, a great number of studies have been done on more effective biopsy schemes and they have focussed on more samplings and taking biopsy from areas which cannot be sampled in sextant biopsy. Besides, making more samplings increased the pains and disturbances of biopsy and required choosing more effective anaesthesia methods. Today, it is regarded obligatory to apply anaesthesia during prostate biopsy. TRUS probe's entrance to the rectum and its movements inside, USG probe's size and geometric shape, trucut needle's transition from the rectal wall and prostate capsule and pain which occurs while taking core biopsies can be listed among the factors which lead to pain in prostate biopsy process. 
There are a great number of studies in literature about the anaesthesia type which is recommended to be used before prostate biopsy in company with TRUS. However, most of these studies focussed on the pain during the process. Periprostatic nerve block (PPNB) is the anaesthesia method which is most frequently applied in prostate biopsy and has almost become a standard technique. Periprostatic nerve blockage is the gold standard method due to the pain control and comfort it causes independent from the age of the patient and biopsy core number.  Moreover, with short operation and no need for anaesthetist, externalization of the patients within a short time postoperatively and no need for monitoring and low complication rates, it seems it will not lose its validity for longer years.  Lidocaine is the most frequently used local anaesthetic agent with short effect in PBSB. Some studies and our clinical observations show that pain continues after the operation in prostate biopsy. And, in our study, we aimed to research whether adding long effect local anaesthetic bupivacaine to lidocaine can provide advantage in long term pain control. 
The study involved total 200 patients from whom biopsy was taken under the guidance TRUS. Patients were divided randomized into two groups. Periprostatic blockage was applied in Group I to both neurovascular region to 5 cc 2% lidocaine 10 cc isotonic. In Group II, for blockage, 5 cc 2% lidocaine and 5 cc 5 mg/ml bupivacaine combination was used. Anaesthetic solutions which were used in the study are in the same colour and applied in 10 ml, its content is not known by the person from whom biopsy was taken and the patient (double blind). 
In Group II (lidokain), there were total 91 patients. The average age of these patients were 68,8 ± 1,1. In Group II (lidocaine+bupivacaine), there were 109 patients and the age average of these patients was 68,1 ± 0,9. At the first placement of the probe, VAS averages of the patients in group I and group II was 3,05±0,2, 2,7±0,2 respectively. During biopsy, average VAS scores were 2,6±0,2 in group I and 2,3±0,3 in group II respectively. During biopsy and while placing probe for the first time, there was no statistically significant difference between the groups in terms of VAS scores (p>0,05). However, VAS scores in half an hour (p 0,002), one hour (p 0,001), two hours (p <0,001), four hours (p <0,001), six hours (p 0,001), eight hours (p 0,004) were significantly lower in statistical terms in the combination group. 
As a result, it was shown in this study that applying combination with a long term local anaesthetics such as bupivacaine in later period pain control is effective in terms of later period pain control and patient comfort while applying PPSB.