Dil mobil kısım ve ağız tabanı kanser cerrahisinde cerrahi rezeksiyon ve rekonstrüksiyon tekniklerinin onkolojik, fonksiyonel, klinik ve kozmetik yönden karşılaştırılması
The comparison of resection and reconstruction surgery of mobile part of tongue and floor mouth cancers in points of oncological, functional, clinical, and cosmetic.
Yazar: MURAT DAMAR
Danışman: PROF. DR. NEMİN BAŞARER
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Kulak Burun ve Boğaz = Otorhinolaryngology (Ear-Nose-Throat)
Dizin: Ağız hastalıkları = Mouth diseases ; Ağız neoplazmları = Mouth neoplasms ; Cerrahi = Surgery ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Cerrahi-oral = Surgery-oral ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
ÖZETBu çalışmada 1998- 2008 yılları arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi'nde dil mobil kısım ve ağız tabanı tümörü nedeniyle teşhis ve tedavileri yapılan, 84 hasta retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya alınan 84 hastanın yaş ortalaması 55,48±12,57(Min:21, Max: 87) idi. Bu hastaların 38'i kadın, 46'sı erkekti. Hastaların 68'ne dil tümörü, 16'sına ağız tabanı tümörü nedeniyle cerrahi tedavi uygulandı.Çalışmadaki 84 hastadan 8'inde(%9) takiplerde sistemik metastaz saptanmış olup en sık akciğere ve kemiğe metastaz görülmüştür. Yedi hastada rejyonel rekürrens, on bir hastada lokal rekürrens gelişmiştir. Dört hastada hem lokorejyonel rekürrens hem sistemik metastaz saptanmış olup ortalama nüks oranı %26,2 bulunmuştur. Ortalama sağ kalım süresi 67 ay olarak saptandı.Hastalara tümörün yerleşim yeri ve evresine göre, ağız tabanı boşaltılması, marjinal mandibulektomi, kompozit mandibula rezeksiyonu, hemiglosektomi, parsiyel ağız tabanı rezeksiyonu, parsiyel glosektomi, subtotal glosektomi ve total glosektomi gibi cerrahi teknikler tek başına veya kombine edilerek kullanıldı. Klinik veya radyolojik boyun metastazı saptanan hastalara radikal veya modifiye radikal boyun diseksiyonu yapıldı. N0 boyunlarda elektif-selektif boyun diseksiyonu rutin olarak uygulandı. Hastaların 37'si herhangi bir rekonstrüksiyon yöntemi kullanılmadan primer kapatılmışken, 30 hasta PMMCF, 1 hasta latissimus dorsi myokutan flep, 5 hasta serbest flep, 10 hasta SKM flep ve 1 hastada da plak vida ile rekonstrüksiyon yapıldı. Hastaları T evresine göre sınıfladığımızda 20 hasta T1, 27 hasta T2, 16 hasta T3 ve 24 hasta T4 evresindeydi. Boyun metastazı bakımından değerlendirildiğinde %54,8 hastada metastaz saptanmazken, boyun hastalığının derecesi artıkça lokorejyonel ve sistemik metastaz riski belirgin şekilde artmaktaydı. En sık metastaz 2. boyun bölgesine olup, bir hastada sadece 3. bölgede metastaz saptanırken; 1, 2, 3, 4 bölgenin hepsinde metastaz olan hasta bir taneydi. Hiçbir hastada 5. bölge tutulumu saptanmadı. Histopatolojik olarak tümörlerin çoğunluğunu orta derecede differansiye(%61,9) tümörler oluşturmaktaydı.Postoperatif dönemde 65 hastada(%77,4) herhangi bir komplikasyon saptanmazken en sık oroservikal fistül(%14,3) gelişmiş olup bunların çoğunluğunu ileri evre tümör nedeniyle cerrahi yapılan hastalar oluşturmaktaydı. Rekonstrüksiyon yöntemine göre en sık komplikasyon PMMCF ile rekonstrüksiyon yapılan hastalarda saptandı. Rekonstrüksiyon yöntemine göre hastanede kalma süreleri, dekanülasyon süreleri, NGS ile beslenme süreleri, hasta memnuniyeti, kozmetik görünüm, yeme-içme fonksiyonları, konuşma fonksiyonları, dil hareketleri karşılaştırıldığında grublar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptadık. Primer kapatılan hastalar en kısa süre hastanede kalan grubu oluştururken serbest flep ile PMMCF yapılan hastalar arasında ististiksel fark saptamadık. Trakeostomi açılıp dekanüle edilen veya dekanüle olamayan hastalar arasında PMMCF ile rekonstrüksiyon yapılan hastalar en uzun süre trakeostomize kalmış olup bunu ileri evreli tümörlerde yapılan total glosektomi, subtotal glosektomi gibi geniş rezeksiyonların rekonstrüksiyonunda en sık PMMCF ile rekonstrüksiyon yapmamıza bağladık. SKM flep ile rekonstrükte edilen hastalarla primer kapatılan hastalardaki trakeotomi açılmayan veya açılıp dekanüle edilen hastalar hastalar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı. PMMCF ile rekonstrüksiyon yapılan hastalar NGS ile en uzun süre beslenme süresine sahip olup yine bu grubtaki hastaların büyük kısmına ileri evre tümör nedeniyle geniş rezeksiyon yapılmıştı. Primer kapatılan grubtaki hastalar en iyi memnuniyet derecesi, en iyi kozmetik görünüm, en iyi yeme-içme fonksiyonuna sahipken, PMMCF ile rekonstrüksiyon yapılan hastalarda en kötü sonuçları saptadık. Aynı zamanda serbest flep ile rekonstrüksiyon yapılan hastalardaki memnuniyet derecesi, kozmetik görünüm ve yeme-içme fonksiyonu istatistiksel olarak PMMCF ile rekonstrüksiyon yapılan hastalardan daha anlamlı saptandı. Konuşma fonksiyonu bakımından en iyi sonuçları SKM flep ile rekonstrüksiyon yapılan hastalarda saptarken, serbest flebin konuşma fonksiyonu üzerine PMMCF'den daha üstün olduğunu saptadık. Hastalardaki dil hareketleri hastaya yapılan rezeksiyonun genişliği, kullanılan flebin büyüklüğüyle ilişkili bulundu.Dil ve ağız tabanı kaynaklı erken evre(T1 veT2 ) tümör nedeniyle peroral veya pull-through rezeksiyon yapılan hastalar onkolojik, fonksiyonel, klinik ve kozmetik yönden karşılaştırıldı. Onkolojik açıdan bakıldığında T1 tümörlerde peroral veya pull-through rezeksiyon yapılan hastalarda hiç nüks saptanmadı. Bunu hastaların yeterli süre takip etmememize veya hastaların takibe gelmemesine bağladık. T2 tümörlerde peroral rezeksiyona karşı, pull-through rezeksiyonda nüks oranının daha düşük olduğunu istatistiksel olarak saptadık. T2 tümörlerde pull-through rezeksiyon yapılan hastalardaki nüks oranını %6, peroral rezeksiyonda ise %36 olarak saptadık. Klinik olarak postoperatif komplikasyon gelişimi açısından her iki rezeksiyon tekniği arasında istatistiksel olarak fark saptanmazken, hastanede kalma süreleri üzerinde T1 tümörlerde peroral üstünlüğü mevcutken T2 tümörlerde peroral ve pull-through rezeksiyon arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Hem T1 hem T2 tümörlerde NGS takılması, takılmaması veya süresi, aynı zamanda trakeotomi açılan, açılmayan veya süresi üzerinde pull-through rezeksiyona karşı peroral rezeksiyonun istatistiksel olarak anlamlı üstünlüğü mevcuttu. Hasta memnuniyeti, kozmetik görünüm, yeme-içme fonksiyonları üzerinde her iki rezeksiyon tekniğinin birbirine istatistiksel üstünlüğü saptanmadı.Dil ve ağız tabanından kaynaklanan tümörlerin cerrahi tedavisinde peroral rezeksiyona karşı pull-through rezeksiyonun onkolojik prensiblere daha uygun bir prosedür olduğu vurgulandı. Pull-through rezeksiyon sonrası mevcut defektin sternokleidomastoid kas, PMMCF veya serbest fleb ile rekonstrüksiyonun fonksiyonel etkileri incelendi. Rekonstrüksiyonun yöntemini seçerken hastanın yaşı, hayat beklentisi, medikal durumu, tedavi merkezine olan yakınlığı, sosyoekonomik durum gibi parametrelerin dikkate alınarak her hasta için en uygun rekonstrüksiyon metodunun seçilmesi gerektiği vurgulandı.Çalışmamızda kullanılan rekonstrüksiyon teknikleri olan pektoralis major myokutan fleb, radyal ön kol fasyakutanöz serbest fleb ve fibula osteomyokutanöz serbest flebin fonksiyonel etkileri, kozmetik yönleri ve klinik özellikleri güncel literatürle karşılaştırılarak incelendi. Anterior mandibula defektlerinde fibula serbest flebinin en iyi fonksiyonel ve kozmetik görünümü sağladığı, dil ve ağız tabanı tümör rezeksiyonu sonrası SKM, PMMCF, radyal ön kol serbest flebinin fonksiyonel, klinik ve kozmetik bağlamda özellikleri literatürle karşılaştırılarak değerlendirildi.

Abstract:
Summaryİn this study we retrospectivelly analysed anterior tongue and floor mouth cancer in 84 patients who accepted to İstanbul Medical Faculty Otolaryngology Clinic between 1998-2008 years. The mean age of 84 patients were 55,48±12,57(Min:21, Max: 87). 38 of these were women and 46 were men. while 68 patients were operated because of tonge cancer, 16 were operated for floor mouth cancer.8 of 84 patients(9%) developed systemic metastasis more often to lungs or bone. 7 patients had regional recurrence and 11 patients had local recurrence. 4 patients developed locoregional recurrence and systemic metastasis. Mean recurrence ratio was 26,2%. Mean survey was 67 months.According to the location and stage of tumors patients were operated by using one or more combined technics such as floor mouth resection, marginal mandibulectomy, composite mandibulectomy, hemiglossectomy, partial floor mouth resection, partial glossectomy, subtotal glossectomy and total glossectomy. We used radical and modified radical neck dissection for patients who had clinically or radiologically neck metastasis. We used elective-selectine neck dissection rutinelly for N0 necks. 37 patients operated without using any reconstruction technics, for 30 patients PMMCF technics used, for 1 patient latissimus dorsi myocutanous flap used, for 5 patients free flaps used, for 10 patients SKM flap used, for 1 patient AO disc screw used as reconstruction technics. When we classified patients using T stage; 20 patients were T1, 27 patients were T2, 16 patients were T3, 24 patients were T4. while 54,8% of patients had no neck metastasis, locoregional and systemic metastasis risk significantly was elevated as the degree of neck involvoment increased. Cancer commonly invaded to second neck region. Only in 1 patient metastasis to third neck region was detected while metastasis to neck regions 1, 2, 3, 4 was detected in 1 patient. None of the patients had metastasis to fifth neck region. The tumors had commonly moderate differanciation histopatologically(61,9%).65 patients(77,4%) had no postoperative complications. Patients had advance stage cancers developed more frequently oroservical fistula(14,3%) as postoperative complication.According to reconstruction technics postoperative complications found more commonly in PMMCF. We found out statistically significant differences between groups when we compare hospitalization time, decanulation times, nutrition times with NGT, patients satisfactory, cosmetic apperances, eat-drink functions, speech functions, tongue mobilisation according to reconstruction technics. The hospitalization time was the shortes in patients who were closed primarely intraoperative. There was no significant difference statistically between PMMCF and Free flap. The tracheostomized time was found the longest in PMMCF reconstruction technic as this technic was used for advance stage cancers and total glossectomy or subtotal glossectomy performed for these patients. There was no significant difference statistically in performing tracheostomy between SKM flap and primary closure. nutrition times with NGT was the longest in PMMCF reconstruction technic as wide resection was perfomed for these who had advanced stage cancers. While the patients who were closed primarilly had the most satisfactory, the best cosmetic appearance, the best eat-drink functions, the patients who reconstructed by using PMMCF technic had the worst results. . we found out that reconstruction by using SKM flap resulted the best speech function, while free flap was better than PMMCF. We found negatif correlation between tongue mobilization and resection width, flap size.We compare early stage(T1,T2) floor mouth and tongue cancer patients who were operated using peroral or pull-through resection in points of oncological, functional, clinical, and cosmetic. İn point of oncological we found no recurrence in T1 tumor patients operated using peroral or pull-through resection technics. This was because of insufficient follow-up the patients. We found out statistically significant difference between peroral and pull-through resection technics in the T2 tumors. The patients operated by using pull-through resection technic had lower recurence rate. We found a 6% recurrence ratio in pull-through resection and a 36% recurrence ratio in peroral resection technics in T2 tumors. İn the point of clinical there was no statistically significant difference in developing postoperative complications betweeen the two resection technics. İn T1 tumors peroral resection technic had shorter hospitilization time while there was no difference between the two technics in T2 tumors. İn both T1 and T2 stage tumors peroral resection technic statistically had better results in the points of NGT time, performing or not performing tracheostomy and tracheostomised time. There was no difference statistically between the two resection technics in the points of satisfaction, cosmetic appearance, eat-drink function, and speech function.It was emphasized that in the surgical treatment of tongue and floor mouth cancers pull-through resection technic was more agreeable procedure when considering oncological principles compare to peroral resection technic. It was emphasized that when prefering reconstruction technics, the patient age, life expectation, medical situation, proximity to treatment center, socioeconomic situation should be considered.The reconstruction technics which were pectoralis major myocutanous flap, radial forearm faciacutanous free flap, fibula osteomyocutanous free flap, SKM flap used in our study were compared in the points of functional effects, cosmetic perspectation, clinical feature, using recent literatures.