Gestasyonel diabetes mellitus (GDM) öyküsü olan kadınların metabolik durumlarının değerlendirilmesi
The evaluation of the current metabolic status of women with a history of gestational diabetes mellitus
Yazar: BÜLENT CANBAZ
Danışman: PROF. DR. NEVİN DİNÇÇAĞ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2013
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Ateroskleroz = Atherosclerosis ; Diabet-gebelik sırasında = Diabetes-gestational ; Kadınlar = Women ; Karbonhidratlar = Carbohydrates ; Metabolizma = Metabolism ; İnsülin direnci = Insulin resistance

Özet:
ÖZETBu çalısmada Gestasyonel Diabetes Mellitus (GDM)'un tip 2 diyabet (T2DM) ve kardiyovaskülerhastalık (KVH) gelisiminde bağımsız bir risk faktörü olduğu bilgisinden hareketle;özgeçmisinde en az 10 yıl öncesinde GDM hikâyesi olan kadınların günümüzdeki metabolikdurumlarının değerlendirilmesi amaçlanarak, Karbonhidrat ntoleransı (K), nsülin DirenciSendromu (IRS) ve ateroskleroz gelisme riski açısından klinik ve laboratuvar verileri incelenmistir.GDM, gebelik ile baslayan, doğumla birlikte sonlanan değisik derecelerdeki karbonhidratbozukluğu durumudur. Normal gebelik hızlandırılmıs açlık halidir. Fetüse yeterli besin ve enerjidesteğini sağlamak amacıyla anne adayındaki karbonhidrat ve yağ kaynakları kullanılır. Artanglukozun hücre içine girisini sağlayan insülinin pankreastan sekresyonu stimüle edilir; öte yandanplasental kaynaklı hormonların artısına paralel fizyolojik olarak gelisen periferik insülin direnci (IR)pankreasın çalısmasını artırır. Metabolizması normal anne adaylarında pankreas bu tablo ile basedebilir ve hiperinsülinemi gelisir. Ancak genetik olarak diyabet yatkınlığı olanlarda karbonhidratintoleransı ortaya çıkar.GDM çoğunlukla doğumla birlikte kaybolur ve kan glukozu normal sınırlar içine iner; fakatdaha sonraki gebeliklerde GDM gelisme riski yüksektir. Doğumdan sonra diyabetin kalıcı olmaihtimali ise %5 civarındadır. 5 yıl içinde Diabetes Mellitus (DM) gelismesinin kümülatif insidansı da%50'dir. Doğumdan sonraki 6 ay içinde oral glukoz tolerans testi (OGTT) yapılarak glukozmetabolizması incelenmelidir çünkü birçok GDM'li kadında yıllar içinde T2DM, bozulmus açlıkglukozu (IFG), bozulmus glukoz toleransı (IGT) ve lipid metabolizma bozuklukları gelismektedir.Yani GDM, T2DM gelisimi için yatkınlık olusturmaktadır.Biz, çalısmamızda Diyabet Polikliniğimizde en az 10 yıl önceki tarihlerde mevcut gebeliğindeGDM tanısı ile takip edilen kadınların, günümüzdeki metabolik durumlarını incelemek istedik. Buamaca yönelik klinik (fenotip, sistemik fizik muayene) ve laboratuvar tetkikleri (HOMA-IR, hsCRP,nterlökin-6 IL-6, Tümör Nekroz Faktörü- TNF-, Visfatin, Plazminojen Aktivatör nhibitör-IPAI-1, Asimetrik Dimetil Arginin ADMA, adiponektin) planladık. Böylelikle GDM hikayesiolan kadınlarda postpartum 10 yıl sonrasındaki mevcut karbonhidrat (KH) tolerans düzeylerini veIRS komponentlerini ve ateroskleroz gelisimi açısından risklerini ortaya koymak istedik.ncelediğimiz parametreler ile gebelik dönemlerindeki KH metabolizması arasında iliski olupolmadığını, IRS ve KVH riski açısından olası belirleyici faktörleri göstermeyi hedefledik.Çalısmamızda 10 yıl önceki gebeliğinde GDM tanısıyla izlenen 67 kadından 27'sinde (%40,3)T2DM, 13'ünde (%19,4) IFG ve/veya IGT, 35'inde (%52,2) ise IRS gelistiği saptandı. Postpartumdönemde T2DM tanısının yaklasık 4,8 yıl sonra konulduğu görüldü. Günümüzde T2DM gelisenlerde,gebelikte insülin tedavisi ihtiyacı olması oranının ve gebelikteki açlık glukoz düzeylerinin, normalglukoz toleranslılara göre anlamlı olarak yüksek olduğu tespit edildi (sırasıyla p<0,001, p=0,033). Buiki grup arasında çalısmamızda incelediğimiz inflamatuvar belirteçler açısından anlamlı bir farkizlenmezken; IRS gelisenlerde CRP, ürik asit, IL-6, PAI-1 düzeyleri ile C-peptid, HbA1c'nin IRSgelismeyenlere göre anlamlı olarak yüksek olduğu saptandı. IRS gelisenlerin gebelik öncesi vücutkitle indeksi (VK)'nin de anlamlı olarak yüksek olduğu görüldü. Bu bulgulardan hareketlegebeliğinde insülin ihtiyacı olan, gebelikteki OGTT'de açlık plazma glukozu yüksek bulunan,gebelik öncesi VK yüksek olan GDM vakalarının ileride T2DM veya IRS gelisimi, dolayısıyla daKVH açısından yüksek risk altında olabilecekleri öngörüsüyle, postpartum dönemde daha yakındantakip edilmeleri gerektiği düsünülebilir.

Abstract:
ABSTRACTIn this study, we aimed to evaluate the current metabolic status of women with a historyof gestational diabetes (GDM). GDM is an independent risk factor in the development of type 2diabetes and cardiovascular disease. We planned to use clinical and laboratory data (e.g. CRP,IL-6, TNF-alpha, visfatin, PAI-1, ADMA, adiponectin) to evaluate the risk of atherosclerosis,carbohydrate intolerance (CI), and Insulin Resistance Syndrome (IRS).Gestational diabetes is a state of carbohydrate intolerance during pregnancy. In order toprovide adequate nutrition and energy support to the fetus, a physiologic insulin resistance andhyperinsulinemia develops during pregnancy. GDM usually recovers after delivery. But the riskof developing GDM in subsequent pregnancies remains high. Diabetes mellitus (DM) is likely tobe permanent after delivery in approximately 5% of the cases. The cumulative incidence ofdeveloping type 2 diabetes mellitus (T2DM) within 5 years is 50%. Thus it is important toevaluate postpartum oral glucose tolerance within 6 months after delivery in women with GDM.In our study, we aimed to evaluate the current metabolic status of women who werediagnosed as GDM 10 years ago. We analyzed current clinical (phenotype, systemic physicalexamination) and laboratory data (HOMA-IR, inflammatory markers: eg. interleukin-6 IL-6,tumor necrosis factor- TNF-, hsCRP, visfatin, plasminogen activator inhibitor-I PAI-1,asymmetric dimethylarginine ADMA, adiponectin).With this study we aimed to examine the CI, current atherosclerotic risk factors, and theircorrelation with the degree of CI during pregnancy. We planned to evaluate whether thehemodynamic and biochemical markers of cardiovascular risk were affected by the patients'current IR levels.In this study, it is revealed that currently 27 cases of the 67 GDM patients who werediagnosed 10 years ago, developed T2DM (40,3%), 13 cases developed IFG/IGT (19,4%) and 35cases developed IRS (52,2%). And it is revealed that the time of T2DM diagnosis wasapproximately 4,8 years after delivery. It is determined that, rate of cases with insulinrequirement during pregnancy and the level of fasting glucose during pregnancy wassignificantly higher in the currently T2DM group compared to the normal glucose tolerancegroup (p<0,001 and p=0,033, respectively). While no significant difference was found betweentwo groups in terms of inflammatory markers, the levels of CRP, uric acid, IL-6, PAI-1, Cpeptide,HbA1c were found to be significantly higher in the currently IRS group compared to thenormal group. Patients who developed IRS were also found to have a significantly higher BMIbefore pregnancy. In the light of these findings, GDM patients who require insulin therapy andhave high fasting plasma glucose levels in OGTT during pregnancy, as well as patients who havea high BMI before pregnancy, should be monitored closely postpartum, based on their increasedrisk for developing T2DM or IRS, and therefore CVD.