İnsülin kullanımına rağmen glisemik kontrolü kötü olan tip 2 diyabet hastalarında cushing sendromu sıklığı
The prevalence of cushıng's syndrome ın type 2 dıabetıc patıents wıth poor glycemıc regulatıon despıte the use of ınsulın
Yazar: AŞKIN GÜNGÜNEŞ
Danışman: PROF. DR. TUNCAY DELİBAŞI ; PROF. DR. MUSTAFA ŞAHİN
Sağlık Bakanlığı / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2013
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Cushing sendromu = Cushing syndrome ; Diabetes mellitus-tip 2 = Diabetes mellitus-type 2 ; Glisemik indeks = Glycemic index ; İnsülin = Insulin

Özet:
Mevcut çalışmalar tip 2 diyabetik hastalarda Cushing sendromu sıklığının % 0 ile 9,4 arasında olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, literatürde insulin kullanımına rağmen glisemik regülasyonu kötü olan tip 2 diyabetik hastalarda Cushing sendromu sıklığının araştırıldığı bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmanın amacı insülin tedavisi almasına rağmen glisemik kontrolü kötü olan, poliklinikte takibi yapılan tip 2 diyabetliler arasında okült Cushing sendromu sıklığını araştırmak ve labaratuvar ve klinik parametrelerle ilişkisini incelemektir. 

Gereç ve Yöntem                                                                                                                     
Tip 2 diyabet tanısı ile poliklinikte izlenen, en az 3 ay sure ile insulin kullanan ( tek başına insulin veya oral antidiyabetik ile birlikte insulin kullanımı) buna karşın glisemik kontrolü iyi olmayan ( HbA1c > %7)  hastalar çalışmaya dahil edildi. Diğer taraftan,  klasik Cushing sendromu özelliklerine sahip hastalar çalışmaya alınmadı. Tarama testi olarak bir gecelik 1 mg DST uygulandı. Test sonucu pozitif olan hastalara (serum kortizol değeri ≥1,8 µg/dL) klasik 2 gün 2 mg deksametazon supresyon testi yapıldı. Bu test ile de serum kortizolünde yeterli supresyon olmaması halinde (>1,8 µg/dL) hastalara endojen hiperkortizolemi tanısı konuldu.  Takiben, Cushing sendromu ayırıcı tanısı için daha ileri testlere geçildi.

Bulgular                                                                                                                                
Çalışmamıza yaş ortalaması 55.5 ± 9.2 olan toplam 277 hasta dahil edildi. Bu hastaların %79.4'ü (n= 220) kadın, %20.6'sı (n=57) erkek olup ortalama Hb A1c değeri % 9.1, BKI değeri 35,4±6,8 kg/m2, ortalama diyabet süresi 10 yıl, ortalama insulin dozu 54 IU/gün idi. 70 hasta (%25.3) intensif insulin tedavisi almaktaydı. Hastaların % 53.1'inde hipertansiyon, %80.5'inde dislipidemi mevcuttu.  277 hastanın 15 tanesinde birgecelik 1mg DST sonucu pozitif saptandı. Takiben yapılan 2 gün 2mg DST ile sonucu pozitif olan hasta sayısı ikiye düştü.  Bu iki hastadan 1 tanesinde Cushing sendromu tanısı BIPSS ile konfirme edildi (%0.36).  Diğer hastaya ise subklinik Cushing sendromu tanısı konuldu. Bir gecelik 1 mg DST sonrası kortizol değeri 1.8 µg/dL ve daha yüksek olan hastalarda hipertansiyon prevelansı istatistiksel anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p=0,041).  Diğer taraftan hipertansiyonu olan hastaların medyan kortizol düzeyi hipertansiyonu olmayan hastalara kıyasla istatistiksel anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p<0,001).  1mg DST sonrası kortizol düzeyleri ile yaş ve toplam insulin dozu arasında aynı yönlü istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptandı (r=0,266 ve p<0,001, r=0,163 ve p=0,008, sırasıyla).  

Sonuçlar                                                                                                                             
Çalışmamızın sonuçlarına göre, insulin kulanımına rağmen glisemik kontrolü iyi olamayan, poliklinik şartlarında takip edilen tip 2 diyabetik hastalarda Cushing sendromu genel topluma kıyasla daha sıkdır (%0.36). Bununla birlikte bu hastaları rutin taramak mantıklı değildir. Hipertansiyonu olan ve günlük insülin gereksinimi fazla olan hastaların Cushing sendromu açısından taranması daha uygun bir yaklaşım olabilir.
Anahtar Kelimeler: Tip 2 Diyabet, Cushing sendromu, İnsülin Kullanımı

Abstract:
Previous studies have shown a prevalence of Cushing's syndrome in patients with type 2 dibates ranging from 0 to 9.4%. However, There are no studies in the literature which investigating the prevalence of Cushing's syndrome in type 2 diabetic patients with poor glycemic regulation despite the use of insulin. The aim of this study was to investigate the prevalence of unsuspected Cushing's syndrome in outpatient setting type 2 diabetic patients with poor glycemic control despite the use of insulin and  examined the relationship between laboratory and clinical parameters.

Materials and Methods
The patients were included in the study who follow in the outpatient clinic with a diagnosis of Type 2 diabetes and using insulin (insulin alone or insulin combined with oral antidiabetic drug use) for a period of at least 3 months whereas poor glycemic control (HbA1c> 7%). On the other hand, patients with classic features of Cushing's syndrome were excluded.
Overnight 1 mg DST performed as a screening test. Patients with a positive test result (serum cortisol ≥1.8 µg/dL) underwent a standard 2 day, 2 mg DST. Patients were diagnosed with endogenous hypercortisolemia in the absence of adequate suppression of serum cortisol (≥ 1.8 µg/dL) after 2 day, 2 mg DST. Subsequently, further tests was performed for the differential diagnosis of Cushing's syndrome. 

Results
A total of 277 patients with mean age 55.5 ± 9.2 years were included in the study. Of these patients 79.4% (n = 220) were female, 20.6% (n = 57) were male and mean Hb A1c value was 9.1%, mean BMI was 35.4 ± 6.8 kg/m2, mean duration of diabetes was 10 years, mean insulin dose was  54 IU/day. 70 patients had been treated by intensive insulin (%25.3). Overall, 53.1% of patients had hypertension, 80.5 % of patients had dyslipidemia.
Fifteen of 277 patients had a positive result from the overnight 1 mg DST. Follow-up testing with 2 day 2mg DST reduced the number of patients with positive results to 2. One of them, the diagnosis of Cushing's syndrome was confirmed (0.36% of the whole series) by BIPSS. In the other patient was diagnosed with subclinical Cushing syndrome.
The prevalence of hypertension was significantly higher (p = 0.041) in patients with non-suppressible cortisol levels ( ≥ 1.8 µg/dL) after overnight 1mg DST. On the other hand, the median cortisol levels were significantly higher in patients with hypertension compared to patients without hypertension (p<0,001). Statistically significant correlation was found between age, total insulin dose and cortisol levels after overnight 1mg DST (r = 0.266 and p <0.001, r = 0.163 and p = 0.008, respectively).

Conclusions                                                                                                                                   
Based on the results of our study, Cushing syndrome more frequent than general population in outpatient setting type 2 diabetic patients with poor glycemic control despite the use of insulin (%0.36). However, routine screening for these patients does not logical. Screening for Cushing's syndrome may be more appropriate in patients with daily insulin requirement were higher or had hypertension.
Key words: Type 2 diabetes, Cushing syndrome, Use of Insulin