Asemptomatik tip II diabet mellituslu hastalarda koroner arter hastalığının değerlendirilmesinde transtorasik ekokardiyografi ile koroner akım rezerv ölçümü
Measurement of coronary flow reserve by transthorasic echocardiography in the evaluation of coronary artery disease in asymptomatic patients with type II diabetes mellitus
Yazar: ARİF OĞUZHAN ÇİMEN
Danışman: DOÇ. DR. HÜSEYİN OFLAZ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Ateroskleroz = Atherosclerosis ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetes mellitus-tip 2 = Diabetes mellitus-type 2 ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Karotis arterleri = Carotid arteries ; Karotis intima media = Carotid intima media ; Koroner dolaşım = Coronary circulation ; Koroner hastalık = Coronary disease

Özet:
Transtorasik Doppler ekokardiyografi (TTDE) ile koroner akım rezervinin (CFR) ölçümü hem epikardiyal hem de mikrovasküler düzeyde koroner arter dolaşımı hakkında bize oldukça önemli bilgiler verdiği çalışmalarda gösterilmiştir. Karotis arterde intima-media kalınlığı (İMK) ölçümü ise erken aterosklerotik değişikliklerin değerlendirilmesinde kullanılan invazif olmayan bir yöntemdir. Tip 2 diyabetik hastalarda iskemik semptomlar olmamasına rağmen epikardiyal koroner arter fonksiyon bozukluğunun ve mikrovasküler dolaşımdaki bozulmanın transtorasik ekokardiyografiyle CFR ölçümü ile tespit edilmesi ve karotis arter İMK'nın artmış olduğunun gösterilmesi idi.Çalışmaya asemptomatik koroner arter hastalığı 51 adet diabetes mellitus tanısı hastası alınmıştır. Egzersiz testi standart Bruce protokolüne göre maksimal düzeyde yapılmıştır. Diyabetik grupta egzersiz testinde iskemik açıdan anlamlı EKG değişikliği olmayan 26 birey; iskemik açıdan anlamlı EKG değişikliği olan 25 birey tespit edilmiştir. Kontrol grubu olarak daha önce tanı konmuş yapısal kalp hastalığı olmayan; standart Bruce protokolüne göre egzersiz testi yapılan ve egzersiz testinde iskemik açıdan anlamlı EKG değişikliği olmayan 37 birey alınmıştır.Tüm olguların sol ventrikül konvansiyonel ekokardiyografik ölçümleri yapıldı. Sol ventrikül kütle indeksi (LVMI), sol ventrikül diyastolik fonksiyon parametreleri (E/A oranı, DT, IVRT, TDİ E/A oranı) ölçüldü. Karotis arter intima-media kalınlığı (İMK) ölçüldü. TTDE ile LAD distalinden bazal ve dipiridamol sonrası koroner akım hızları ölçüldü ve CFR hesaplandı.Diyabetik grubun diyastolik parametreleri genel olarak bozulmuş olup relaksasyon bozukluğu saptandı. Her iki grup arasında IVRT haricinde diyastolik fonksiyon bozukluğunu gösteren parametreler açısından anlamlı farklılık saptandı. Sol ventrikül kütlesi ve sol ventrikül kütle indeksi diyabetik grupta anlamlı olarak yüksek bulundu.İMK, diyabetik grupta kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulundu. Kontrol grubunun İMK'sı 0.57 ± 0.16 mm ve diyabetik grubun İMK'sı 0.84 ± 0.25 mm idi. CFR, diyabetik grupta kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük bulundu. Kontrol grubunun CFR'si 2.59 ± 0.57 ve diyabetik hasta grubunun 1.81 ± 0.46 idi. Her iki grup arasında CFR yönünden anlamlı farklılık saptandı. Aynı zamanda CFR değeri egzersiz testi pozitif olan diyabetik grupta egzersiz testi negatif olan diyabetik gruba göre istatistiksel olarak anlamlı olmasada düşük tespit edilmiştir. Egzersiz testi negatif olan grubun CFR'si 1.94 ± 0.09 ve egzersiz testi pozitif olan grubun CFR'si 1.68 ± 0.10 idi.Özellikle diabetes mellitus gibi koroner arter hastalığı eş değeri olan bir hastalıkta bazal risk skorlamasının yanında subklinik ateroskeroz göstergesi olan İMK ölçümünün ve endotel fonksiyon bozukluğu göstergesi olan CFR değerinin katılması gerektiğini düşünmekteyiz.

Abstract:
Assessment of coronary flow reserve (CFR) with transthoracic Doppler echocardiography (TDE) gives insight into both epicardial and microvascular coronary circulation. Carotid intima-media thickness (IMT) measurement is another noninvasive technique for evaluation of early atherosclerotic process. Diabetic patients who have coronary dysfunction may present without ischemic symptoms. In our study, we aimed to show both epicardial and microvascular dysfunction and increased intima-media thickness in asymptomatic diabetic patients.51 asymptomatic diabetic patients were included. Patients were exercised maximally with treadmill test according to Bruce protocol. Exercise test was negative in 26 patients and positive in 25. In the control group consisting 37 healthy subjects in whom structural heart disease was excluded, exercise stress tests with standard Bruce were all negative.Conventional echocardiographic measurements were done in all patients. Left ventricular mass index (LVMI), left ventricular diastolic function parameters (E/A ratio, DT, IVRT, TDI E/A ratio) were measured. Carotid intima-media thickness (IMT) measurements were done. Basal and post-dipyridamol infusion coronary flow velocities at distal LAD were measured with TDE and CFR was calculated.As a whole, diastolic parameters were worse in the diabetic group than control group. Between two groups the differences for all parameters, excluding IVRT, were statistically significant. Left ventricular mass and left ventricular mass index was significantly higher in the diabetic group. IMT was, again, significantly higher in diabetic group than control group. Median CFR was lower in the diabetic group than control group, which reached statistical significance. In addition, although it is statistically insignificant, CFR was lower in the diabetic group with positive exercise test result compared with the diabetic group with negative exercise test result.In conclusion, we are advocating use of IMK, as a marker of subclinical atherosclerosis and CFR, as a marker of endothelial dysfunction, in addition to basal risk scoring in patients with diabetes mellitus which is a coronary heart disease equivalent.