Çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğan bebeklerin süt çocukluğu döneminde sağlık izlemlerinde 'Bütüncül İzlem' modeli ile 'Birinci Basamak İzlem' modelinin karşılaştırılması
Comparison of two models for the follow-up of very low birth weigth infants: ?The Medical Home Model? and ?Follow-up in Primary Care?
Yazar: ZEYNEP ERAS
Danışman: PROF. DR. İLGİ ERTEM
Ankara Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Yüksek Lisans, 2010
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bebek bakımı = Infant care ; Bebek-düşük doğum ağırlığı = Infant-low birth weight ; Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Bebekler = Infant ; Neonatoloji = Neonatology ; Yoğun bakım üniteleri-neonatal = Intensive care units-neonatal

Özet:
Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Yenidoğan Bebeklerin Süt Çocukluğu Döneminde Bütüncül İzlem Modeli ile Birinci Basamak İzlem Modelinin KarşılaştırılmasıYenidoğan yoğun bakım bilimindeki ilerlemelere paralel olarak çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) bebekler büyük oranda yaşamda kalabilmekte, buna karşılık yaşam niteliğini etkileyen gelişimsel sorunlar açısından yüksek risk taşımaktadırlar. ÇDDA bebekler ülkemizde ve pek çok düşük ve orta gelirli ülkede (DOGÜ) birinci basamak sağlık hizmetleri içinde farklı pratisyen hekimler tarafından izlenmektedirler. Buna karşılık yüksek gelirli ülkelerde ÇDDA ve diğer özel sağlık gereksinimi olan çocukların Bütüncül İzlem Modeli (BİM) ile izlenmesi önerilmektedir. BİM çocukların sağlık ve gelişimsel durumlarının izlenmesi, desteklenmesi ve uygun tedavilerin sağlanması için gereken tüm koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin aynı ekip tarafından, aynı mekanda, aynı ?çatı altında? verilmesini sağlayan sağlık hizmeti modelidir.Bu araştırmada çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) bebeklerin sağlık ve gelişimsel izleminde ?bütüncül izlem modelinin? ?uygulanabilirliğinin? ve ?birinci basamak izlem modeli? ne göre bebeğin düzeltilmiş 3.ayına kadar ?sağlık ve gelişim göstergeleri? üzerine ?yararlılığının? belirlenmesi amaçlanmıştır. Araştırma deseni zaman farklı kontrol grubu kullanılan deneysel, uzunlamasına izlemli ?kör? değerlendirmeli araştırmadır. Örneklem, Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde (ZTBH) doğan ve yenidoğan yoğun bakım ünitesinde en az on gün süreyle yatarak tedavi görmüş, doğum ağırlığı 1500 gram ve altında olan ve Ankara ili sınırları içinde yaşayan bebeklerden oluşmuştur. Kontrol grubu (n=66) birinci basamakta verilen standart sağlık hizmetini almak üzere taburcu edilmiştir. ZTBH'de bütüncül izlem modelinin kurulmasının ardından, girişim grubu (n=40), tek bir hekim tarafından BİM ile izlenmiştir. Düzeltilmiş üçüncü ayda yapılan değerlendirmede her iki grupta yer alan bebeklerin yenidoğan riskleri ve sosyodemografik özellikleri benzerdir. ?Uygulanabilirlik? 4 değişkenle değerlendirilmiştir: 1. bütüncül izlem modelinin uygulanması için yapılanan mekan, araştırma boyunca aynı düzende kullanılmıştır. 2. girişim grubundakilerin % 93'ü aileleri tarafından düzenli olarak randevularına getirilmiştir. 3. girişim grubundakilerin %93'ü aynı hekim tarafından izlenmiştir. 4. girişim grubundaki bebekler için istenen tüm konsültasyonların %61'i aynı gün; geri kalanlar ise en geç iki hafta içinde sonuçlandırılmıştır. Yararlılık hipotezi 9 değişkenle değerlendirilmiştir. Ayaktan tedavi için hastane başvurusu, hastaneye tekrar yatış, aşılanma oranları, önerilen vitamin ve demir eksikliği koruyucu tedavisini düzenli kullanımı, anne sütüne devamlılık ve büyüme geriliği olmama oranları açısından her iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Sağlık göstergeleri içinde acil polikliniklere hekimler tarafından tedavi gerektirmeyen bir durum olduğu saptanan nedenler ile başvuru kontrol grubundaki bebeklerde anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (%34.8 - %7.5, p<0.05). Kontrol grubundaki bebeklerde girişim grubundaki bebeklere göre, sürekli izlem doktorlarının olması (%25.0 - %100, p<0.001), izlemler sırasında gelişimin desteklenmesi ve öneri alınması (%10.0 - %100, p<0.001), düzeltilmiş 3aylık olduğunda yapılan değerlendirmede saptanan gelişimsel gecikmelerin erken fark edilmesi ve hizmetlere yönlendirilmesi (%40.7 - %87.5, p<0.05) oranları anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Kontrol grubundaki bebeklerde girişim grubundaki bebeklere göre düzeltilmiş 3.ayında en az bir alanda gelişimsel gecikmenin olması oranı (%40.9 - %20.0, p<0.05) anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır. Araştırmanın sonuçları bütüncül izlem modelinin birinci basamakta izlem modeline kıyasla bazı önemli yararlılıkları olduğunu göstermekte olup ülkemizde ve DOGÜ gerek birinci basamak sağlık çalışanlarının eğitimi gerekse bulgular ışığında ülke sağlık sistemleri için geliştirilecek modellerin maliyet: yararlılık analizi ile ilgili ileri araştırmalara ışık tutması beklenmektedir.

Abstract:
Comparison of two models for the follow-up of Very Low Birth Weigth Infants: ?The Medical Home Model? and ?Follow-up in Primary Care?As in many countries, in Turkey, advances in neonatology have improved the survival of very low birth weight (VLBW) infants whereas their risk for developmental difficulties and needs for specialised health care have not decreased. The follow-up of VLBW infants in Turkey as in other low and middle income (LAMI) countries is conducted in primary health care clinics and not necessarily by the same physician or health care team. The ?medical home model? has been introduced in high income countries as a health care model that provides all preventive and curative care for children with special needs under one roof. The aim of this study is to determine the applicability of the medical home model in a tertiary health center in Turkey and to examine its efficacy compared to the ?primary care model? for the health care needs of VLBW infants at 3-months corrected age. We used a quasi-experimental longitudinal study design with blinded outcome evaluations. Infants who were born with birth weigth under 1500 grams at Zekai Tahir Burak (ZTB) Maternity Teaching Hospital; who were treated in the neonatal intensive care unit for at least ten days; and who lived in Ankara were enrolled. . After the control group (n=66) was enrolled and discharged to standard primary care follow-up in the community, ZTB hospital developed an outpatient follow-up clinic based on the ?medical home model.? After this model was instituted, the intervention group (n=40) was enrolled. The intervention group received follow-up at ZTB hospital within the medical home model. At 3-months corrected age, both groups were seen in the clinic for the outcome evaluation. Baseline perinatal risks and sociodemographic characteristics were found to be similar between the two groups. ?Applicability? was assessed with four variables: 1) The ?medical home? fascilities were sustained throughout 3 months; 2) Most families (%93) in the intervention group kept all follow-up appointments and received the intervention3) The majority of medical consultations (61%) were concluded the same day, the remaining were concluded within two weeks. Efficacy was assessed with nine variables. Rates of rehospitalization (12.1% control versus 22.5% intervention group); emergency care visits (25.8% control versus 25.0% intervention group); vaccination (100% control versus 100% intervention group); appropriate use of vitamin D (98.5% control versus 97.5% intervention group) and iron prophylaxis (95.5% control versus 92.5% intervention group); breastfeeding (69.7% control versus 72.5% intervention group) and adequate growth (87.9% control versus 90.0% intervention group) was not statistically significant between groups. Rates of unneccessary emergency visits for disorders such as sleep problems, colic or feding difficulties was significantly higher in the control versus intervention group (34.8% vs 7.5%, p<0.05). Rates of continuity of care (25.0% vs 100%, p<0.001), receiving developmental monitoring and support during health visits (10.0% vs 100%, p<0.001), early identification and referral for developmental delays (40.7% vs 87.5%, p<0.05) were significantly lower in the control versus the intervention group. Rates of developmental delay in at least one domain was significantly higher in the control group (40.9% vs 20.0%, p<0.05). .This study has demonstrated the applicability and efficacy of the ?medical home model? in the short term follow-up of VLBW infants in a tertiary health care center in Ankara. The findings are hoped to enlighten studies that will examine further the applicability and effectiveness and the cost:benefit of this model in Turkey and other countries.