Yoğun bakım ünitesinde konvansiyonel yöntemle, fiberoptik bronkoskopi kılavuzluğunda ve ultrason kılavuzluğunda elektif perkütan dilatasyonel trakeostomi açılan hastaların prospektif olarak karşılaştırılması
Prospective comparison of patients undergoing elective percutaneous dilatational tracheostomy with conventional, fiberoptic bronchoscopy-guided and ultrasound-guided method in the intensive care unit
Yazar: SALİHA ERKAN
Danışman: DOÇ. DR. SÜHEYLA ABİTAĞAOĞLU ; DR. FATİH KILIÇ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Amaç: Perkütan dilatasyonel trakeostomi (PDT), yoğun bakım ünitesinde
(YBÜ) uzun süreli solunum desteği tedavisi için yaygın olarak uygulanan invaziv bir
işlemdir. PDT işlem süresini azaltmak ve gelişebilecek komplikasyonları önlemek
için fiberoptik bronkoskopi (FOB) veya ultrasonografi (USG) eşliğinde PDT
günümüzde öncelikle tercih edilmektedir. Bu çalışmanın amacı Konvansiyonel (kör)
yöntem, FOB veya USG eşliğinde PDT'nin etkinliği ve güvenilirliğinin
karşılaştırılmasıdır.
Gereç ve Yöntem: Tek merkezli, hastane tabanlı, randomize kontrollü bir klinik
müdahale tasarımına sahip bu tez çalışması, SBÜ İstanbul Fatih Sultan Mehmet
Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde yoğun bakım ünitesinde Aralık 2022 ve Ekim
2023 tarihleri arasında yatışı olan ve trakeostomi ihtiyacı gelişen hastalar ile
yürütüldü. Etik kurul onayı ve hasta yakınlarından gönüllü olur formu alındıktan
sonra, araştırmanın dahil edilme kriterlerine uyan 35'er hasta, Konvansiyonel (kör),
USG eşliğinde ve FOB eşliğinde PDT uygulanmak üzere randomize olarak 3 gruba
ayrıldı. FOB ve kör gruplarında ikişer hasta eksik veri nedeniyle çalışma dışında
bırakıldı. Böylelikle, FOB grubunda 33 hasta, USG grubunda 35 hasta ve Kör
grubunda 33 hastanın verileri çalışmaya dahil edildi. Hastaların demografik ve
antropometrik özellikleri, antropometrik boyun ölçümleri, yatış tanıları, komorbid
hastalıkları, yatış anındaki APACHE II VE SAPS 3 skorları, prosedür öncesi zor
havayolu düşündürebilecek bulguları, prosedür süresi, toplam ponksiyon sayısı,
trakeostomi girişinin anatomik olarak orta hatta olup olmadığı, işleme bağlı gelişen
majör ve minör komplikasyonlar, hastaların prognostik özellikleri ve yoğun bakımda
ve hastanede toplam yatış süreleri kaydedildi ve veriler analiz edildi.
Bulgular: Hastaların yaş dağılımları, cinsiyetleri ve beden kitle indeksi (BKİ)
dağılımları gruplar arasında istatistiksel olarak benzer iken, hastaların medyan yaşları
73,0 yıl, 52'si (%51,5) kadın ve 49'u (%48,5) erkek ve medyan BKİ değeri ise 25,7 kg/m 2 idi. Hastalarda saptanan en sık entübasyon endikasyonu havayolunu koruyamama iken, entübasyon endikasyonları gruplar arasında benzerdir. Anatomik lokalizasyon FOB ve USG grubunda büyük oranda saat 12 hizasında iken, bu oran Kör grubunda %45,5 olarak bulundu ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü(p< 0,001). Anatomik zorluk ve uygulayıcı değerlendirmesine göre ölçülen
prosedür zorluğu her 3 prosedür için de benzerdi. USG kılavuzluğunda trakeostomi
yönteminin prosedür süresi (243,5±75,6 sn), FOB eşliğinde trakeostomi
(375,6±197,1 sn) ve kör trakeostomiye (436,5±169,1 sn) göre daha kısaydı (sırasıyla,
p=0,005 ve (p< 0,001). Girişim sayısı ise kör trakeostomi yönteminde (1,6±0,6) diğer
iki yönteme göre (1,2±0,4 ve 1,2±0,4) daha fazlaydı (sırasıyla, p=0,038 ve p=0,005).
Hem majör komplikasyon hem minör komplikasyon hem de herhangi bir
komplikasyon gelişme sıklığı en yüksek kör grubunda en düşük ise USG grubundadır
(sırasıyla, p=0,001, p=0,001 ve p=0,004). Hastalarda en sık görülen majör
komplikasyon persistan arteriyel hipotansiyon iken, USG grubunda hiç saptanmadı.
SpO 2 'nin %85 altında olduğu akut desatürasyon kör grubunda daha fazla sıklıkta
görüldü (p=0,015). Hastalarda en sık görülen minör komplikasyon teknik problemler
iken, sıklığı gruplar arasında benzerdi. İkinci sırada görülen minör komplikasyon
olan trakeal ring rüptürü USG grubunda hiç saptanmamışken, kör grubunda daha
fazla sıklıkta görüldü (p=0,007). Hastaların prognostik özellikleri çalışma
gruplarında benzer iken, hastaların 2'sinde (%2,0) dekanülasyon, 6'sında easy-breath
ihtiyacı, 56'sında homevent ihtiyacı, 39'unda mekanik ventilasyon ihtiyacı gelişmiş
ve 56 hasta (%55,4) ex olmuştur. Çalışma grupları hastaların YBÜ kalış süresi ve
toplam yatış süresi açısından istatistiksel olarak benzer iken, medyan YBÜ kalış
süresi 53 gün ve medyan toplam yatış süresi 60 gündü.
Sonuç: USG ve FOB eşliğinde PDT benzer prognostik özellikler ve mortalite
oranları göstermektedir. Uygulama pratikliği, prosedür süre avantajı ve daha düşük
komplikasyon oranları USG kılavuzluğunda PDT'yi bir adım öne çıkarmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Perkütan dilatasyonel trakeostomi, fiberoptik
bronkoskopi, ultrasonografi, yoğun bakım ünitesi, komplikasyon

Abstract:
Aim: Percutaneous dilatational tracheostomy (PDT) is an invasive procedure
commonly performed in intensive care units (ICUs) for prolonged respiratory
support. To reduce procedure time and prevent potential complications, PDT is
increasingly being performed with the guidance of fiberoptic bronchoscopy (FOB) or
ultrasonography (USG). This study aimed to compare the efficacy and safety of
FOB-guided PDT and USG-guided PDT methods.
Materials and Methods: This single-center, hospital-based, randomized
controlled clinical trial was performed with patients hospitalized and needing
tracheostomy in the ICU of SBÜ İstanbul Fatih Sultan Mehmet Training and
Research Hospital between December 2022 and October 2023. The demographics
and clinical characteristics of the patients who underwent conventional (blind), USG-
guided, and FOB-guided PDT were compared. During the study period, 35 patients
who met the inclusion and exclusion criteria were randomized into three groups. Due
to missing data, two patients from the FOB and blind groups were excluded. Finally,
33 patients in the FOB group, 35 in the USG group, and 33 in the blind group were
included in the analysis. Demographic and anthropometric characteristics of the
patients, anthropometric neck measurements, hospitalization diagnoses, comorbid
diseases, APACHE II and SAPS 3 scores at the time of admission, intubation and
tracheostomy indications, whether there were any findings that might suggest a
difficult airway detected before the procedure, procedure duration, total number of
punctures performed until successful intervention. whether the tracheostomy entry is
anatomically midline or not, major and minor complications arising from the
procedure, prognostic features of the patients, and whether they are in the intensive
care unit or hospital and total hospitalization times were recorded by the physician
and the data were analyzed.
Results: The age, gender, and body mass index (BMI) distributions of the
patients were statistically similar among the groups, with a median age of 73 years.
Of the patients, 52 (51.5%) were female, 49 (48.5%) were male, and the median BMI
was 25.7 kg/m². The most prevalent indication for intubation among all patients was
airway protection failure. The most frequent indication for tracheostomy was
prolonged ventilation, although difficult weaning was more common as an indication
for tracheostomy in the FOB group (p=0.014). The anatomical localization was
predominantly at the 12 o'clock position in the FOB and USG groups, whereas this
rate was 45.5% in the blind group (p<0.001). Procedure difficulty, as assessed by
anatomical challenges and operator evaluation, was similar between the three
methods. The procedure time for USG-guided tracheostomy (243.5±75.6 seconds)
was shorter than FOB-guided tracheostomy (375.6±197.1 seconds) and blind
tracheostomy (436.5±169.1 seconds) (p=0.005 and p<0.001, respectively). The
number of attempts was higher in the blind tracheostomy group (1.6±0.6) than in the
other two groups (1.2±0.4 for both) (p=0.038 and p=0.005, respectively). Major,
minor, and overall complication rates were the highest in the blind group and the
lowest in the USG group (p=0.001, p=0.001, and p=0.004, respectively). The most
common major complication was persistent arterial hypotension, which was not
observed in the USG group. Acute desaturation with SpO₂ below 85% occurred
more frequently in the blind group (p=0.015). The most common minor complication
was technical difficulties, with similar frequencies between the study groups.
However, tracheal ring rupture, the second most common minor complication, was
not observed in the USG group and occurred more commonly in the blind group
(p=0.007). Prognostic features were similar among the study groups, with
decanulation in 2 patients (2.0%), an easy-breath requirement in 6, home ventilation
in 56, mechanical ventilation in 39, and 56 patients (55.4%) dead. ICU stay duration
and total hospital stay were statistically similar between the groups, with a median
ICU stay of 53 days and a median total hospital stay of 60 days.
Conclusion: USG-guided and FOB-guided PDT showed similar prognostic
characteristics and mortality rates. The advantages of USG-guided PDT, including
ease of use, shorter procedure times, and lower complication rates, make it a
preferable option.
Keywords: Percutaneous dilatational tracheostomy, fiberoptic bronchoscopy,
ultrasonography, intensive care unit, complications.