Stereotaktik radyoterapi uygulanmış beyin metastazlı hastaların tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi
Evaluation of treatment outcome of patients with brain metastases performed with stereotactic radiotherapy
Yazar: EYÜB YAŞAR AKDEMİR
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA CENGİZ
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyasyon Onkolojisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Onkoloji = Oncology
Dizin: Beyin neoplazmları = Brain neoplasms ; Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prognoz = Prognosis ; Radyocerrahi = Radiosurgery ; Radyoterapi = Radiotherapy ; Stereotaksik teknikler = Stereotaxic techniques ; Tedavi = Treatment

Özet:
Amaç: Beyin metastazlarına yönelik stereotaktik radyocerrahi (SRC) uyguladığımız hastalarımızın tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi ve prognostik faktörlerin saptanması amaçlanmıştır.
Hastalar ve Metod: Kliniğimizde 2007-2016 yılları arasında ilk seri, kurtarma ya da tüm beyin radyoterapisi (WBRT) ile eş zamanlı SRC uyguladığımız 457 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastalarımızın tamamı Cyberknife cihazıyla tedavi edilmiştir. Hiçbir hastamızda stereotaktik frame kullanılmamıştır. Stereotaktik radyocerrahi uygulanan 457 hastanın 754 lezyonu ortanca 1 fraksiyonda (1-5), ortanca 20 Gy (8-36) reçetelendirilerek tedavi edilmiştir. Hastaların primer tümör bölgeleri dağılımı; akciğer (%55,4), meme (%23,4), GİS (%4,9), melanom (%4,1), böbrek (%3,7) ve diğer (%8,5) şeklindedir. Hastaların ortanca yaşı 57 (25-86)'dir. Hastaların ilk SRC'de ışınlanan ortanca tümör sayısı 1 (1-15) olmakla birlikte hastaların %83,2'sinde 1-3, %16,8'sinde 4 ve üzeri metastaz mevcuttur. Analiz edilen hasta grubunun %28'i kombine WBRT + SRC, %26,1'i tek başına SRC, %37,8'si ise WBRT sonrası kurtarma SRC'si almış, %8'inin ise tedavi kombinasyonu bilinmemektedir. Hastalar genel sağ kalım, beyin uzak relapssız sağ kalım; lezyonlar ise lokal kontrol üzerine etkili faktörler açısından incelenmiştir.
Bulgular: Hasta grubumuzun ortanca genel sağ kalım (GS) süresi 9,6 ay bulunmuştur. Hastalardan kurtarma SRC'si uygulananlarla kombine WBRT +SRC ya da tek başına SRC ile tedavi edilenler arasında sağkalım açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır (p: 0,345). Tek değişkenli analizde karnofsky performans skoru (KPS), yaş, malign tanıdan beyin metastazına kadar geçen süre, WBRT ve SRC arasında geçen süre, beyindeki metastaz sayısı, kümülatif intrakranyal tümör hacmi (CITV), nötrofil lenfosit oranı (NLR), platelet lenfosit oranı (PLR), hemoglobin (hb) sağ kalım için anlamlı değişkenler olarak saptanıp çok değişkenli analize dahil edilmiştir. Çok değişkenli analizde KPS skoru 70 ve üzeri (HR =4,64; 95 % CI 1,48-14,6; p=0,009), malign tanıdan beyin metastazına geçen süre 12 ay ve üzerinde (HR =2,25; 95 % CI 1,06-4,8; p=0,035), wbrt ve src (primer tedavi ve kurtarma tedavisi) arasında geçen süre 10 ay ve üzerinde (HR =6,06; 95 % CI 2,18-16,8; p=0,001) ve CITV 3 cm3 ve altında olmasının (HR =2,42; 95 % CI 1,01-5,78; p=0,046) sağ kalımı anlamlı olarak olumlu etkilediği saptanmıştır. Beyin uzak relapssız sağ kalım üzerinde ise kombine tedavi uygulanması çok değişkenli analizde anlamlı bulunmuştur (HR =3,946; 95% CI 1,632-9,541; p=0,002). Lokal kontrol üzerine etkili faktörlere bakıldığında ise melanom histopatoloji (HR = 4,482; 95% CI 2,211-9,087; p <0,001), kümülatif BED10 <60 (HR =1,949; 95% CI 1,285-2,956; p=0,002), Lezyon hacmi >3cm3 (HR =2,601; 95% CI 1,708-3,960; p<0,001) olması anlamlı olarak lokal kontrole olumsuz etkili olduğu gösterilmiştir.
Sonuç: SRC, beyin metastazlı hastalarda primer tedavi yaklaşımıdır. Hasta seçimi yapılırken hastaların performans durumu ve diğer prognostik faktörlerin yanı sıra beyindeki lezyon sayısından ziyade CITV dikkate alınmalıdır. Lokal kontrol başarısını artırma hedefi için primer histopatoloji, lezyon boyutu ve kümülatif BED10 değerleri dikkate alınmalıdır.

Abstract:
Eyüb Yaşar Akdemir, Assesment of Results of Patients with Brain Metastases that Recieved Stereotactic Radiotherapy, Hacettepe University Faculty of Medicine, Thesis in Radiation Oncology, Ankara, 2017
Purpose: In this study we aimed to assess the treatment results and prognostic factors in the patients that recieved stereotactic radiosurgery for their brain metastases.
Patients and Methods: Patients that recieved primary, salvage or combine with whole brain radiotherapy and stereotactic radiosurgery (SRS) between years 2007-2016 in your clinic were assessed retrospectively. All of our patients were treated with Cyberknife. Stereotactic frame hasn't been used on any of our patients. Of the patients that recieved stereotactic radiosurgery (n=457), 754 lesions were treated with median 1 fraction (1-5), median 20 Gy(8-36) radiotherapy.Distribution of primary tumoral lesions in the patients is as follows: Lung (55.4%), breast (23.4%), GIS (4.9%), melanoma (4.1%), kidney (3.7%) and other (8.5%). Median age of our patients is 57 (25-86). While median number of tumors that were treated in the first SRS in the patients is 1(1-15), 83.2% of the patients have 1-3, 16.8% of them have 4 or more metastases.Of the patients that were analysed, 28% recieved combined WBRT + SRS, 26.1% only SRS, 37.8% recieved salvage SRS after WBRT and 8% recieved an unknown combination. Patients were assessed for overall survival, distant brain failure free survival; and the lesions were assessed for factors affecting local control.
Findings: Median overall survival of our sample patients was found to be 9.6 months. No significant difference for the survival was found between patients that recieved salvage SRS, combined WBRT + SRS or only SRS (p= 0.345). In single variant analysis, Karnofsky performance score (KPS), age, time passed between diagnosis of malignity and brain metastasis, time between WBRT and SRS, number of brain metastases, cumulative intracranial tumor volume (CITV), neutrophile lymphocyte ratio (NLR), platelet lymphocyte ration (PLR), hemogloubin (hb) were found to be significant variables for the survival and were included in multi-variant analysis. In multi-variant analysis, KPS score 70 and higher (HR =4,64; 95 % CI 1,48-14,6; p=0,009),  time passed between diagnosis of malignity and brain metastasis 12 months or more (HR =2,25; 95 % CI 1,06-4,8; p=0,035),  time between WBRT and SRS 10 months or more (HR =6,06; 95 % CI 2,18-16,8; p=0,001) and CITV 3cm3 or less (HR =2,42; 95 % CI 1,01-5,78; p=0,046) were found to be statistically associated with survival. Combined treatment (WBRT+SRS) was found to be stastictically significant in multi-variant analysis for  distant brain failure free survival (HR =3,946; 95% CI 1,632-9,541; p=0,002). For local control, there was a significant negative correlation between melanoma histopathology (HR = 4,482; 95% CI 2,211-9,087; p <0,001), cumulative BED10 <10 (HR =1,949; 95% CI 1,285-2,956; p=0,002), lesion volume more than 3cm3 (HR =2,601; 95% CI 1,708-3,960; p<0,001), and local control.
Conclusion: SRS is the primary treatment approach for patients with brain metastases. When choosing patients, on top of performance rating of patients and other prognostic factors, CITV should take precedence over number of lesions in the brain. To increase to local control success, primary histopathology, lesion volume and cumulative BED10 should be taken into consideration.