Doğumsal posterolateral diyafragma hernisi onarımında açık ve torakoskopik cerrahinin nüks gelişimi üzerine etkileri
The effects of open and thoracoscopic surgery on recurrence development in congenital posterolateral diaphragmatic hernia repair
Yazar: COŞKUN ÖZBİÇER
Danışman: PROF. DR. EMİN AYDIN YAĞMURLU
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Cerrahisi = Pediatric Surgery
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Doğum = Delivery ; Göğüs cerrahisi = Thoracic surgery ; Herni-diafragmatik = Hernia-diaphragmatic ; Herniler = Hernia ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Nüks = Recurrence ; Torakoskopi = Thoracoscopy

Özet:
Amaç: Doğumsal diyafragma hernisi (DDH), yaklaşık 3300 canlı doğumda bir görülen doğumsal bir anomalidir  (1-4). DDH yaklaşık %90'nını posterolateral diyafragma hernisi oluşturur ve tedavisi cerrahidir. Defekt onarımı sonrası morbidite açısından çok önemli olan komplikasyon defektin nüks etmesidir (62). Nüks oranı genel anlamda açık cerrahi de %2-10 arasında iken torakoskopik cerrahide bu oran %5-40 arasındadır (2, 54). Bu tez çalışmasında, açık ve torakoskopik teknik ile onarılan DDH'li olgulardaki nüks oranları araştırıldı. 
Gereç ve yöntem: Çalışmaya DDH nedeniyle Mart 2008 ve Mart 2018 tarihleri arasında ameliyat edilen ve yasal vasilerinden onam alınan 35 çocuk dahil edildi. Dahil edilen hastaların verileri geriye dönük olarak dosya taraması ile elde edildi. İstatistiksel analiz için kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında Ki-Kare Test kullanıldı. Sürekli değişkenler için grup karşılaştırmaları, T test veya Mann-Whitney U testi ile yapıldı.
Bulgular: Açık onarım yapılan 20 olgunun birinde (%5), torakoskopik onarım yapılan 15 olgunun altısında (%40) nüks gelişti. Cerrahi tekniğe göre nüks görülmesi istatistiksel açıdan anlamlıydı (p<0,05). Nüks görülen yedi olgunun tümü, sol taraflı defekt olup, sadece biri kız cinsiyete sahipti. Nüks görülen kız olgu torakoskopik onarım yapılan gruptaydı. Nüks görülmesi ile cinsiyet arasında istatistiksel anlam yoktu (p>0,05). Açık onarım tekniği ile nüks eden bir olgunun ameliyat süresi 165 dakika, torakoskopik teknikle onarılıp nüks gelişen altı olguda ise ameliyat süre ortalaması 98,3 dakika idi. Ameliyat süreleri ile nüks gelişmesi arasında istatistiksel açıdan anlamlılık yoktu (p>0,05). Emilebilir dikiş materyali kullanılan 12 olgunun birinde (%8,3) nüks gelişti, emilemez dikiş materyali kullanılan 25 (%67,5) olgunun altısında (%24) ise nüks gelişti. Nüks gelişmesi ile kullanılan dikiş materyalinin özelliği arasında istatistiksel açıdan anlamlılık saptanmadı (p>0,05). ECMO'ya giren yedi hastanın beşi (%71,4) ilk ameliyatından sonra öldü. Hayatta kalan iki ECMO'lu olgunun her ikisine de ECMO, ilk ameliyattan sonra kurulmuş olup, birinde iki kez nüks gelişti. ECMO uygulaması ile nüks gelişmesi arasında istatistiksel anlam bulunmadı (p>0,05). Toraks içine herniye olmuş organlara bakıldığında, 35 olgunun 18'inde (%51,4) mide ve bu 18 olgunun üçü nüks eden grupta olmak üzere, 13 (%37,1) olgu da yine bunun üçü nüks eden grupta olmak üzere karaciğer toraks yerleşimliydi. Dokuz (%24,3) olgu da ise hem karaciğer hem de mide toraks yerleşimliydi ve dokuz olgunun biri (%11,1) nüks eden gruptaydı. Toraks içine herniye olan organlar ameliyat teknikleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı olsa da nüks gelişmesi açısından anlamlı bulunmadı (p>0,05). Nüks gelişmesi açısından sadece cerrahi onarımın açık veya torakoskopik yapılması istatistiksel açıdan anlamlı bulundu (p<0,05). 
Sonuç: Sonuç olarak, DDH onarımı sonrası nüks gelişmesi morbidite açısından çok önemli ve beklenen bir komplikasyondur. Nüks gelişmesinin ise istatistiksel açıdan tek anlamlı bulduğumuz risk faktörü ameliyat tekniğidir. Nüks sebebinin ise bu tekniğe bağlı olarak cerrahın düğüm gerginliğini hissedememesi olabilir.

Abstract:
Aim: Congenital diaphragmatic hernia (DDH) is a congenital anomaly seen about one in 3300 live births (1-4). Posterolateral diaphragmatic hernia comprises the 90%of cases and its treatment is surgery. Recurrence of the defect is the most important complication of the surgery in terms of morbidity (62). The recurrence rate is generally 2-10%in open surgery and 5-40%in thoracoscopic surgery (2, 54). In this thesis study recurrence rates of open and thoracoscopic technique were investigated. 
Methods: Thirty five children who had been operated due to DDH between March 2008 and March 2018 were enrolled in the study. Informed consent was obtained from the legal guardians of the children. Data of patients were obtained retrospectively by file scanning.Chi square test was used for group comparisons of cathegorical variables, T test and Mann-Whitney U test for continuous variables.
Results: Recurrence developed in 1 (5%) out of 20 open repair patients and in 6 (40%) out of 15 patients undergoing thoracoscopic repair. Recurrence rate was significantly different between surgical technique groups (p<0,05). All of the seven cases with recurrence were left-sided defects and only one of them was a girl. The girl with recurrence was in the thoracoscopic repair group. There was not any statistically significant relationship between gender and recurrence (p>0.05). The operation time was 165.3 minutes in one case of recurrence with open repair technique, and the average operation time was 98.3 minutes in six cases of recurrence with thoracoscopic technique. There was no statistically significant difference between operation time and recurrence (p> 0,05).Recurrence developed in 1 (8.3%) out of 12 patients operated with absorbable suture and in 6 (24%) out of 25 patients with non-absorbable suture. There was no statistically significant relationship between the suture material used and the recurrence development (p> 0,05). Five (71.4%) of the 7 patients who had undergone ECMO died after the first operation. ECMO was applied after the operation in both of the two patients who survived and one of the survivors had developed recurrence two times. There was no statistical significance between ECMO application and recurrence development (p> 0.05).In 18 out of 35 patients, stomach was located in thorax and in 13 patients liver and in 9 patients both stomach and liver were located in the thorax. Three patients in stomach and liver groups and one in both stomach and liver group developed recurrence after the operation. However, the organs in the thorax were statistically significant between the surgical techniques, there was not any statistically significant diffence in terms of recurrence (p> 0,05). In terms of recurrence, only open or thoracoscopic repair of the surgical repair was statistically significant (p <0,05).
Conclusion: Recurrence after DDH repair is a very important and expected complication of surgery in terms of morbidity. We found that the only statistically significant risk factor for the development of recurrence is the surgical technique used for the repair. The reason for the higher recurrence rate in open surgery compared with thoracoscopic technique might be surgeon's not feeling the tension of the knot properly.