Renal kitle değerlendirilmesinde  TC-99M MİBİ tümör sintigrafisinin rolü: Gerçek fayda var mı?
The role of  TC-99M MİBİ tumor scintigraphy in the assessment of renal mass
Yazar: TARIQ JAMAL ASI
Danışman: PROF. DR. BÜLENT AKDOĞAN
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek neoplazmları = Kidney neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Radyonüklid görüntüleme = Radionuclide imaging ; Teknesyum Tc-99m = Technetium Tc-99m

Özet:
Amaç: Renal kitlelerin benign vs malign ayırımında Tc-99m methoxy- isobutyl-isonitrile (MİBİ) tümör sintigrafisinin klinik karar vermede rolü olabileceği tartışılmaktadır. Bu çalışmada renal kitle nedeniyle ameliyat edilen hastaların ameliyat öncesi Tc-99m MİBİ tümör sintigrafisi bulguları ile ameliyat sonrası patolojileri karşılaştırılarak Tc-99m MİBİ tümör sintigrafisinin klinik karar vermede etkinliğini göstermek amaçlanmıştır.

Materyal-Metod: Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı'nda Temmuz 2017 ile Mart 2019 tarihleri arasında < 7 cm renal kitle nedeniyle ameliyat edilen 86 hastaya ameliyat öncesi Tc-99m MİBİ tümör sintigrafisi çekilmiştir. Görüntüler renal kitlelerdeki radyoaktif madde tutulumu ilgi alanı çizilerek ve normal böbrek parankimine oranlanarak lezyon/normal böbrek parankimi oranları hesaplanmıştır. Hastaların ameliyat öncesi Tc-99m MİBİ tümör sintigrafisi bulguları ile patoloji sonuçları karşılaştırılmıştır.

Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 55,5 ± 11,2 yıl, E/K oranı 67/23, ve ortalama kitle boyutu 4.1± 1.4 cm olarak bulunmuştur. 90 hastanın 42'si (%46.7) 4 cm den büyük kitleye sahipti. Hastaların %77.8'ine parsiyel nefrektomi %22.2'sine radikal nefrektomi yapılmıştır. Patolojik değerlendirmede eksize edilen 90 renal kitlenin 18'i (%20.0) benign (10 onkositom, 4 anjiomiyolipom (AML), 2 kronik sklerozis, 1 fibrom ve 1 hidatik kist) olarak rapor edilmiştir.

Benign olarak rapor edilen 18 kitlenin ortalama Tc-99m MİBİ lezyon/normal böbrek parankim oranı 0.6 olarak bulunmuştur. ROC eğrilerinden hesaplanarak tespit edilen ideal eşik değer olan 0.49 kullanılarak yapılan analizde testin duyarlılığı %90 bulunmuştur. Onkositom olarak rapor edilen lezyonların hepsinde Tc-99m MİBİ tutulumu pozitif olarak saptanırken, benign renal kitlelere sahip olduğu halde Tc-99m MİBİ tutulumu olmayan 6 hastada fibrom, kronik sklerozis, hidatik kist ve anjiomiyolipom tespit edilmiştir.
 
Malign olarak rapor edilen 72 lezyonda Tc-99m MİBİ lezyon/normal böbrek parankim oranı 0.37 olarak hesaplanmıştır. Ideal eşik değeri kullanılarak yapılan analizde spesifite %80 olarak tespit edilmiştir. Malign renal kitleye sahip olduğu halde pozitif Tc-99m MİBİ tutulumu izlenen (lezyon/böbrek oranı 0.6) 8 hastanın patolojileri kromofob hücreli RCC (5 hasta) ve onkositik papiller RCC (3 hasta) olarak rapor edilmiştir.

Bu sonuçlar incelendiğinde renal kitleye sahip hastalarda Tc-99m MİBİ tümör sintigrafisinin pozitif prediktif değeri %60, negatif prediktif değeri %91.3 olarak hesaplanmıştır.

Sonuç: Renal kitlelerde benign/malign ayırımının yapılmasında 99mTc- sestamibi SPECT/BT, klinik ve radyolojik değerlendirmeye katkıda bulunan bir testtir. Ancak tutulum izlenmeyen lezyonlarda malign tümör dışındaki patolojiler ekarte edilemez. Pozitif tutulum gösteren kitleleri genellikle benign karakterli olmakla birlikte göreceli olarak daha iyi seyirli malign tümörlerde de MİBİ tutulumu görülebileceği göz ardı edilmemelidir.

Abstract:
Objective: The role of Tc-99m methoxy isobutyl-isonitrile (MİBİ) tumor scintigraphy in the differentiation of benign and malignant renal masses is still controversial. We sought to demonstrate the efficacy of Tc-99m MİBİ tumor scintigraphy in clinical decision making by comparing preoperative Tc-99m MİBİ tumor scintigraphy findings with postoperative pathologic results.

Method and Material: Between July 2017 and March 2019, 86 patients presenting with clinical T1 renal mass underwent preoperative 99mTc-sestamibi tumor scintigraphy. Images were evaluated by plotting the area of interest of radioactive material in renal masses and proportioning it to normal renal parenchyma. Lesion-to- normal kidney ratios (L/K) were calculated to determine the relative uptake of the lesion. Immunohistochemical studies were conducted to determine MDR1 pump expression in the excised lesions. The preoperative Tc-99m sestamibi tumor scintigraphy findings were compared with the postoperative pathology results.

Results: A total of 86 patients with 90 renal masses were included in the study. Male to female ratio was 67/23. The mean age and tumor size were 55.5 ± 11.2 years and 4.1 ± 1.4 cm, respectively. 46.7% of all masses were larger than 4 cm. 77.8% and 22.2% of patients underwent partial and radical nephrectomy, respectively. In pathological evaluation, 18 (20.0%) of the 90 excised masses were reported as benign (10 oncocytomas, 4 angiomyolipomas (AML), 2 chronic sclerosis, 1 fibroma and 1 hydatid cyst).

The mean Tc-99m MİBİ lesion / normal renal parenchyma ratio of benign lesions was 0.6. Using the ideal threshold value of 0.49 which was calculated using ROC curves, the sensitivity was 90%. While Tc-99m sestamibi uptake was positive in all oncocytomas; 6 patients with chronic sclerosis, fibroma, hydatid cyst and anjiomyolipoma pathologies had no uptake.

The mean Tc-99m MİBİ lesion / normal renal parenchyma ratio of the 72 malign lesions was 0.37. Using the ideal threshold value, the specifity was 80%. 5
 
chromophobe cell RCC and 3 oncocytic papillary RCC masses had positive Tc-99m sestamibi uptake (lesion / normal renal parenchyma 0.6).

In predicting benign pathology, Tc-99m sestamibi tumor scintigraphy had positive and negative predictive value of 60% and 91.3%, respectively. Average relative uptake of 0.5 was an acceptable cutoff point to discriminate oncocytomas from all other pathologies. MDR1 pomp expression was less in benign lesions.

Conclusion: In the assessment of renal mass, Tc-99m sestamibi tumor scintigraphy has clear benefits in clinical decision making. Masses with negative uptake harbor high probability of being malignant. While evaluating masses with positive uptake, it should be kept in mind that some malignant pathologies may demonstrate similar results. Fortunately, these malignant pathologies have relatively better prognosis.