Multiple myelom ilişkili böbrek hasarı olan hastaların tedavisinde plazmaferezin rolü
The role of plasmapheresis in the treatment of patients with multiple myeloma-related kidney injury
Yazar: HASAN SALUR
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ UTKU ILTAR
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Hematoloji = Hematology

Özet:
AMAÇ: Böbrek hasarı, Multiple Myelom (MM)'un sık görülen, ciddi bir komplikasyonudur ve mortalitenin önemli bir sebebidir. MM'da böbrek hasarının ana nedeni, aşırı monoklonal M protein üretimi ile birlikte bunların böbrek tübüllerinde çökelmesi sonucu oluşan kast nefropatisidir. Hafif zincir kast nefropatisinde asıl olan tedavi yaklaşımı antimyelom ajanlar ile böbrek tübülleri için toksik olan bu serbest hafif zincirlerin üretiminin baskılanmasıdır. Ancak antimyelom tedavilerin etkinliği gözlenene kadarki süreçte, hafif zincirler böbrekler için toksisite oluşturmaya devam edecektir. Teorik olarak, bu serbest serum hafif zincirlerinin plazmaferez yöntemiyle uzaklaştırılması böbrekler üzerindeki yükü azaltacak ve böbrek fonksiyonlarındaki düzelmeyi hızlandıracaktır. Bu çalışmadaki amacımız; Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Klinik Aferez Ünitesi'nde hafif zincir kast nefropatisi nedeniyle plazmaferezle birlikte antimyelom tedavi alan hastalar ile plazmaferez uygulanmayıp sadece antimyelom tedavi alan hastaların karşılaştırılarak plazmaferezin kast nefropatisi üzerine olan etkisini incelemektir.
GEREÇ ve YÖNTEM: Akdeniz Üniversitesi Hastanesi'ne 01.01.2014-31.06.2023 tarihleri arasında multiple myelom ve böbrek yetmezliği ile başvurup plazmaferez ve antimyelom tedavi alan 71 hastanın tedavi öncesi ve tedavi sonu verileri; Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Klinik Aferez Ünitesi dosyaları, hasta dosyaları ve hastane veri tabanı incelenerek retrospektif olarak taranmıştır. Çalışmamızda böbrek yanıtı; kreatindeki azalmanın % 50'nin üzerinde olması ve başlangıçta diyaliz alan hastaların tedavi sonunda diyaliz bağımsız hale gelmesi olarak tanımlandı.
BULGULAR: Çalışmaya; antimyelom tedavi ile birlikte plazmaferez tedavisi uygulanan 30 hasta, sadece antimyelom tedavi uygulanan 41 hasta dahil edildi. Hastaların; tanı anı/aferez öncesi, antimyelom tedavinin 1. siklusu sonu ve 4-5-6. siklusu sonu kreatin değerleri karşılaştırıldı. Tedavi/aferez öncesi ve 4-5-6. siklus sonu kreatin değeri karşılaştırıldığında renal yanıt; plazmaferez ve antimyelom tedavi alan 39 hastanın 19'unda (%48,7) ; sadece antimyelom tedavi alan 30 hastanın 18'inde (%60) elde edildi. (Sadece antimyelom tedavi alan 2 hastanın 4-5-6. siklus sonu kreatin değerine; 1 hastanın exitus olması, 1 hastanın da takipten çıkması nedeni ile ulaşılamamıştır.) Tedavi süresi içerisinde exitus durumu; plazmaferez ve antimyelom tedavi alan 30 hastanın 6'sında (%20), sadece antimyelom tedavi alan 41 hastanın 3'ünde (%7,3) gerçekleşmiştir. Sadece antimyelom tedavi alan hastalarda tanı anında hemodiyaliz görülme sıklığı %19,5'tir (41/8). Plazmaferez ve antimyelom tedavi alan hastalarda ise bu oran %3,3 olarak hesaplanmıştır (30/1). Hemodiyaliz görülme oranı tedavi sonunda, sadece antimyelom tedavi alan hastalarda %14,4'e düşerken (41/6), plazmaferez ve antimyelom tedavi alan hastalarda değişmemiştir (30/1).
SONUÇ: Her iki grup ayrı ayrı incelendiğinde anlamlı renal yanıt oranı elde edilse de iki grup karşılaştırıldığında; renal yanıt, tedavi süresi içerisindeki ölüm ve diyaliz bağımlılığı açısından anlamlı farklılık izlenmedi. Böylece çalışmamızda plazmaferezin; renal yanıt, diyaliz bağımlılığı ve tedavi süresi içerisindeki sağ kalım açısından belirgin bir üstünlüğü gösterilemedi. Her iki grupta da anlamlı renal yanıt oranı elde edilmesinin; erken hidrasyon, hiperkalseminin düzeltilmesi, nefrotoksik ajanlardan uzak durulması ve antimyelom tedavinin erken dönemde başlatılması ile ilişkili olduğunu düşünüyoruz.

ANAHTAR KELİMELER: Multiple myelom, plazmaferez, kast nefropatisi, serbest hafif zincir

Abstract:
AIM: Kidney injury is a common, serious complication of multiple myeloma and an important cause of mortality. The main cause of kidney injury in multiple myeloma is cast nephropathy, which occurs as a result of excessive production of monoclonal M proteins and their precipitation in the renal tubules. The main treatment approach in light chain cast nephropathy is to suppress the production of these free light chains, which are toxic to the renal tubules, with antimyeloma agents. However, until the effectiveness of antimyeloma treatments is observed, light chains will continue to cause toxicity to the kidneys. Theoretically, removal of these free serum light chains by plasmapheresis will reduce the burden on the kidneys and accelerate the recovery of kidney functions. Our aim in this study is to examine the effect of plasmapheresis on cast nephropathy by comparing patients who received antimyeloma treatment along with plasmapheresis due to light chain cast nephropathy in Akdeniz University Hospital Clinical Apheresis Unit, and patients who did not receive plasmapheresis and received only antimyeloma treatment. 
MATERIALS and METHODS: Pre-treatment and post-treatment data of 71 patients who applied to Akdeniz University Hospital with multiple myeloma and renal failure between 01.01.2014 and 31.06.2023 and received plasmapheresis and antimyeloma treatment; Akdeniz University Hospital Clinical Apheresis Unit files, patient files and the hospital database were examined and scanned retrospectively. In our study, renal response was defined as a patient experiencing a greater than 50% decrease in creatinine levels and becoming dialysis independent.
RESULTS: 30 patients who received plasmapheresis treatment along with antimyeloma treatment and 41 patients who received only antimyeloma treatment were included in the study. The patients' creatine values were compared at the time of diagnosis/before apheresis, at the end of the 1st cycle of antimyeloma treatment and at the end of the 4-5-6st cycles. When the creatine values were compared before treatment/apheresis and at the end of the 4-5-6st cycles, renal response was observed in 19 of 39 patients (48.7%) who received plasmapheresis and antimyeloma treatment and in 18 of 30 patients (60%) who received only antimyeloma treatment. ( The end of 4-5-6st cycles creatine values of 2 patients who received only antimyeloma treatment could not be reached because one patient exited the study and we were unable to follow up with the order.) Death occurred within the treatment period in 6 of 30 patients (20%) who received plasmapheresis and antimyeloma treatment and in 3 of 41 patients (7.3%) who received only antimyeloma treatment. The incidence of hemodialysis at the time of diagnosis in patients receiving only antimyeloma treatment is 19.5% (41/8). This rate is 3.3% in patients receiving plasmapheresis and antimyeloma treatment (30/1). The incidence of hemodialysis at the end of the treatment decreased to 14.4% (41/6) in patients receiving only antimyeloma treatment, while it did not change in patients receiving plasmapheresis and antimyeloma treatment (30/1).
CONCLUSION: Although a significant renal response rate was obtained when both groups were examined separately, no significant difference was observed in terms of renal response, death during the treatment period, and dialysis dependence when the two groups were compared. Thus, in our study, no significant superiority of plasmapheresis could be demonstrated in terms of renal response, dialysis dependence, and survival during the treatment period. We think that achieving a significant renal response rate in both groups is related to early hydration, correction of hypercalcemia, avoidance of nephrotoxic agents and early initiation of antimyeloma treatment.
KEYWORDS: Multiple myeloma, plasmapheresis, cast nephropathy, free light chain