Ventriküler septal defekt onarımı sonrası sağ dal bloğu gelişen hastalarda kardiyak fonksiyonların ekokardiyografi ile değerlendirilmesi
Echocardiographic evaluation of ventricular functions in patients with right bundle branch block after closure of ventricular septal defects
Yazar: CEM KARADENİZ
Danışman: PROF. DR. SEMRA ATALAY
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Ekokardiyografi = Echocardiography ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp septum defektleri-ventriküler = Heart septal defects-ventricular ; Miyokard = Myocardium ; Ultrasonografi-doppler = Ultrasonography-doppler ; Ventriküler fonksiyon = Ventricular function ; Ventriküler fonksiyon-sağ = Ventricular function-right

Özet:
Amaç: VSD ameliyatı sonrası sağ dal bloğu (RBBB) gelişen hastaların sağ atriyum ve sol atriyum ölçümlerinin, sağ ve sol ventrikül fonksiyonlarının konvansiyonel ve doku Doppler ekokardiyografik yöntemler ile araştırıp, dal bloğu olmayan opere VSD'li hastalar ve sağlıklı çocuklar ile karşılaştırarak ventrikül fonksiyon bozukluklarının erken dönemde saptanmasında PWD ve doku Doppler ekokardiyografinin etkinliklerinin ve hastaların ventrikül fonksiyonlarının ekokardiyografik olarak belirli aralıklarla izlenmesinin öneminin ortaya konması amaçlanmıştır.Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı polikliniğine Ekim 2011-Mayıs 2012 tarihleri arasında başvuran ve VSD onarımı sonrası en az bir yıldır tedavisiz izlenmekte olan 53 hasta alındı. Kontrol grubu olarak, üfürüm nedeniyle yönlendirilen ve fizik muayenelerinde, elektrokardiyografik ve ekokardiyografik incelemelerinde patolojik bulgu olmayan 52 sağlıklı çocuk alındı. Hastalar EKG'lerinde sağ dal bloğu olup olmamasına göre iki gruba ayrıldı. Hastaların dosya kayıtlarından cerrahi yaklaşım şekli ve ameliyat zamanı kaydedildi. Tüm hastalara, standart ve doku Doppler ekokardiyografi yapıldı. RBBB (+) ve RBBB (-) hastaların ekokardiyografik ölçümleri kendi aralarında ve sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırıldı. p<0.05 olan sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.Bulgular: Çalışmaya dahil edilen hastaların, 28'i erkek (%52.8), 25'i kız (%47.2) ve yaş ortalamaları:7.5±5.0 yıl idi. Hastaların 20'sinde (%37.7) EKG'de sağ dal bloğu (RBBB) saptandı. RBBB'li hastalarda cerrahi yaş ortalama: 25.2±24.7 ay, izlem süresi ortalama: 5.3±3.8 yıl iken, RBBB (-) grupta cerrahi yaş ortalama: 33.4±39.3 ay, izlem süresi ortalama: 4.7±3.5 yıl olarak bulundu. İki grup arasında cerrahi yaş ve izlem süresi açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p>0.05), ancak dal bloğu gelişen hastalarda cerrahi yaş ortalamasının daha düşük olduğu izlendi. Hasta grubu ile kontrol grubu arasında, cinsiyet dağılımı, yaş, ağırlık, boy, KH, sistolik ve diyastolik kan basınçları ile VYA arasında anlamlı fark saptanmadı.VSD tamiri yapılan, 44 hastada (%83) perimembranöz, 8 hastada (%15) doubly-commited ve 1 hastada (%2) apikal musküler VSD vardı. Hastaların 6'sında (%11.3) ameliyat sonrası hemodinamik olarak anlamı olmayan küçük rezidüel VSD mevcut idi.VSD, 44 hastada (%83) sağ atriyotomi, 5 hastada transpulmoner (%9.4), 1 hastada (%1.9) ise sağ ventrikülotomi yoluyla ve dacron yama ile kapatılmıştı. 3 hastanın (%3.8) ameliyat raporlarına ulaşılamadığından cerrahi yaklaşım şekli belirlenemedi. Sağ atriyotomi yapılan 44 hastanın 16'sında (%36.3), transpulmoner kapatılan 5 hastanın 1'inde (%20) RBBB mevcut idi. RBBB'li diğer 3 hastanın ameliyat raporuna ulaşılamadı.Hastaların LA ölçümlerinde hasta grupları kendi aralarında ve kontrol grubuyla karşılaştırıldıklarında anlamlı fark saptanmadı.Sağ atriyum ölçümleri incelendiğinde, RBBB (+) grupta RA alan ve alan indeksi kontrol grubuna göre daha yüksek iken, RBBB (-) grupla arasında anlamlı fark saptanmadı.Konvansiyonel ekokardiyografik olarak yapılan LV ölçümlerinde; RBBB (+) grupta EDA ve ESA ölçümleri kontrol grubuna göre yüksek bulunurken, diğer parametreler açısından gruplar arasında fark saptanmadı. RV ölçümlerinde ise; opere VSD'li hasta grubunda TAPSE değerleri kontrol grubuna göre daha düşük bulunurken, RV-FAD değeri RBBB (+) hasta grubunda daha düşük saptandı.Sol ve sağ ventrikülün PW Doppler ekokardiyografi incelemelerinde; opere VSD'li hasta grubunda kontrol grubuna göre IVCT, IVRT ve MPİ değerleri daha yüksek, ET değerleri daha düşük saptandı. Mitral E/A değerleri arasında anlamlı fark saptanmazken, triküspit E/A değeri RBBB (+) grupta daha düşük bulundu.Sol ve sağ ventrikülün doku Doppler ekokardiyografi incelemelerinde; Opere VSD'li hasta grubunda kontrol grubuna göre MLA, TLA ve septumdan elde edilen E?, A?, S? ve ET değerleri daha düşük, E/E? ve MPİ değerleri daha yüksek saptanırken, E?/A? oranları arasında fark saptanmadı.Sonuç: Ventriküler septal defektlerin onarımı sonrası gelişen sağ dal bloğunun kardiyak fonksiyonlara tek başına etkisi kısıtlıdır. Operasyon sonrası dal bloğu olan ve olmayan hastalarda ventriküllerin sistolik ve diyastolik fonksiyonları zaman içinde azalmaktadır. Çalışmamız sonucunda, PWD ve DTI ile hesaplanan miyokard performans indeksinin, postoperatif hastalarda ventrikül fonksiyonlarındaki azalmanın erken dönemde saptanmasında kullanılabilecek kolay uygulanabilen yararlı bir yöntem olduğunu ve bu hastaların zamanla artan sistolik ve diyastolik fonksiyon bozukluğu nedeni ile belirli aralıklarla ekokardiyografik olarak izlenmesi gerektiğini düşünmekteyiz.

Abstract:
Objective: The aim of the study is to evaluate right and left atrial measurements, left and right ventricular functions by conventional and tissue Doppler echocardiographic methods and by comparing this with patients without right bundle branch block and healthy subjects for determine the efficacy of pulsed-wave Doppler and tissue Doppler echocardiography to detect the ventricular dysfunction in early period and to reveal the importance of monitoring of the ventricular functions at regular intervals.Materials and Methods: 53 patients that follow up at least one year without any treatment after closure of ventricular septal defect and 52 healthy subject that referred to our outpatient clinic for innocent murmur with normal physical, electrocardiographic and echocardiographic evaluation as control group between October 2011 and may 2012 enrolled into study. Type of surgical approach and age of surgery were recorded from patients? files. All the participants underwent conventional and tissue Doppler echocardiographic examination. The echocardiographic measurements of patients with and without right bundle branch block were compared with each other and healty control subjects. P value of < 0.05 was considered as statistically significant.Results: Of the patients 28 were male (52.8%), 25 were female (47.2%) and mean age was 7.5±5.0. In 20 patients (37.7%) right bundle branch block (RBBB) was detected in ECG. In RBBB(+) patients age of surgery mean: 25.2±24.7 months, follow up duration mean: 5.3±3.8 years, while in RBBB (-) group age of surgery mean: 33.4±39.3 months, follow up duration mean: 4.7±3.5 years. There were not significant statistical differences between two groups for surgical age and follow up duration (p>0.05), however, in the patients with branch block mean ages were detected to be lower. Between patient group and control group, no significant difference was detected for gender, age, weight, height, heart rate, systolic and diastolic blood pressures and BSA.Of the patients undergoing VSD repair 44 (83%) presented with perimembranous, 8 (15%) doubly committed and 1 patient (2%) with apical muscular VSD. In 6 patients (11.3%) hemodynamically insignificant small residual VSD was detected.VSD was closed with right atriotomy in 44 patients (83%) and with transpulmonary in 5 patients (9.4%) and with right ventriculotomy in 1 patient (1.9%) as well as dacron patch. Due to the fact that operation notes of 3 patients (3.8%) were not acquired, surgical approach was not detected. In 16 (36.3%) of 44 patients undergoing right atriotomy, and in 1 patient (20%) of 5 patients with closed transpulmonary RBBB was detected. Operation notes of other 3 patients with RBBB were not acquired.No significant difference was detected in the LA measurements of the patients when compared with patient group and control group. When examining the right atrium measurements, it was detected that in the group of RBBB (+), RA area and area index were higher than control group, no significant difference was detected when compared with RBBB(-) group.In LV measurement performed as conventional echocardiography, in RBBB (+) group EDA and ESA measurements were detected to be higher than control group, no significant differences were detected for other parameters. In RV measurements, TAPSE values were detected to be lower than operated patients with VSD, RV-FAD value was detected to be lower in RBBB (+) patient group. While no significant differences were detected between Mitral E/A values, tricuspid E/A value was detected to be lower in RBBB (+) group.In the tissue Doppler examinations of left and right ventricle in operated patients with VSD, E?, A?, S? and ET values acquired from MLA, TLA and septum were detected to be lower, E/E? and MPI values were detected to be higher and no differences were detected between E?/A? ratios.Conclusion: Effects of right branch block on cardiac functions following the ventricular septal defects repair are very limited. Systolic and diastolic functions of the ventricles in the patients with and without branch block are decreased in time. We consider that myocardial performance index calculated with pulsed-wave Doppler and tissue Doppler echocardiography is a beneficial and easy method in postoperative cardiac patients for detecting ventricular dysfunction in early period and that such patients are required to be periodically controlled.