Komplike akciğer hidatik kistlerinin cerrahi tedavisinde drenaj bronşunun etkinliği
The effectiveness of drainage bronchus in the surgical management of complicated hydatid cysts
Yazar: ERHAN BULUT
Danışman: DOÇ. DR. CABİR YÜKSEL
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Akciğer = Lung ; Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Bronşlar = Bronchi ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Cerrahi-akciğer = Surgery-lung ; Drenaj = Drainage ; Echinococcosis = Echinococcosis ; Hidatik kistler =

Özet:
Akciğer hidatik kisti (AHK); Echinococcus granulosus kistlerinin akciğere yerleşmesi sonucu oluşan paraziter enfeksiyondur. Ülkemizde sık görülmektedir. AHK'nin temel tedavisi cerrahidir. Farklı cerrahi yöntemler olmakla birlikte en sık uygulanan cerrahi yöntem kistotomi ve kapitonajdır.
Bu çalışmada temel amacımız; özellikle komplike kistlerde drenaj bronşu bırakılması halinde kapitonaj yapılmasına gerek olmadığının ortaya konmasıdır. Bununla birlikte postoperatif komplikasyonlar, dren çekilme ve yatış süreleri, radyolojik olarak düzelme oranı ve süresi araştırılmıştır.
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı'nda Ocak 2001- Haziran 2014 tarihleri arasında AHK ön tanısı alan, cerrahi operasyon yapılan, patolojik olarak hidatik kist olduğu kanıtlanan ve düzenli radyolojik takip yapılan 183 olgu retrospektif olarak incelendi. Hastaların 92'sinin  (%50,3) erkek, 91'inin (%49,7) kadın olduğu, yaş ortalamasının 37 (6-78) olduğu görüldü. Hastaların %13'ü asemptomatiktir. En sık görülen semptom öksürüktü (%27). 183 hastada; radyolojik olarak toplam 322 tane kist tespit edilmiştir. Kist sayısı ortalaması 1, kist boyutu ortalama 43 mm olarak bulundu. 25 hastada dev kist (>100 mm) saptandı. 123 (%67) hastada tek kist saptanmış. 142 (%78) hastada unilateral kist, 41 (% 22) hastada da bilateral kist saptandı. 
 183 hastanın 111'inde (%61) izole AHK, 70 (%38) hastada KHK görüldü. 6 hastada da dalakta, 1 hastada da cilt altında HK tespit edildi. Nörolojik semptomlar nedeni ile tarama yapılan 1 hastada kranial HK saptandı.
183 hastaya toplam 213 operasyon yapılmıştır. 213 operasyonun 198'i torakotomi, 13'ü torakofrenotomi, 1'i median sternotomi ve 1'i VATS (maligite şüphesi nedeni ile wedge) ile yapılmıştır. Operasyon süresi ortalama sırası ile: 141dk, 207dk, 240dk ve 135dk olarak saptandı. 152 hastaya tek taraflı cerrahi girişim uygulanırken, 30 hastaya bilateral torakatomi, 1 hastaya da median sternotomi uygulanmıştır. 4 hastaya eş zamanlı ardışık bilateral torakotomi uygulanırken, 26 hastaya ortalama 2 ay (1-4 ay) sonra kontralateral torakotomi uygulanmıştır.
Hastaların; 178'sine sadece kistotomi, 15'ine kistotomi ve wedge, 3'üne kistotomi ve dekortikasyon, 14' üne sadece wedge, 2'sine lobektomi ve 1'ine pnömonektomi uygulandı. Akciğer rezeksiyon oranı %14,5 olarak saptandı.
213 operasyonun 162'sinde (%76) komplikasyon saptanmadı. Komlikasyon izlenen operasyonların 43'ü (%20) sadece minör, 2'si (%1) sadece majör ve 6'sı (%3) minör+majör komplikasyondu. Mortalite izlenmedi. 213 operasyondan sadece 6'sında (%2,8) nüks saptandı.
 213 operasyondan sadece kistotomi uygulanan (kapitonaj var ya da yok) 165 operasyon (139 hasta) çalışmaya dahil edildi. Akciğer rezeksiyonu (pnömonektomi, lobektomi ve wedge), dekortikasyon yapılan ve torakofrenotomi uygulanan hastalar çalışmadan çıkartıldı.
165 operasyon önce kapitonaj yapılıp yapılmamasına göre iki gruba ayrıldı: Grup 1: Kapitonaj yapılan ve Grup 2: Kapitonaj yapılmayan. Bu iki grup arasında; süpüre kist oranları, ortalama operasyon süreleri, komplikasyon görülmeyen operasyon, minör ve majör komplikasyon oranları açısından fark saptanmadı. Kapitonaj yapılmayan grupta (Grup 2) ortalama dren çekilme süresi 3 gün iken, kapitonaj yapılan grupta (Grup 1) bu süre 4 gün olarak saptandı ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p: 0,013). Bununla orantılı olarak kapitonaj yapılmayan grupta (Grup 2)  postoperatif hastanede yatış süresi ortalama 6 gün iken, kapitonaj yapılan grupta (Grup 1) bu süre 7 gün olarak saptandı ve aradaki fark istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde kısa bulundu (p: 0,008).
İki grup karşılaştırıldıktan sonra bu gruplar, drenaj bronşu bırakılıp bırakılmamasına göre 4 alt gruba ayrıldı: Grup 1A: Kapitonaj yapılan ve drenaj bronşu bırakılan, Grup 1B: Kapitonaj yapılan ve drenaj bronşu bırakılmayan, Grup 2A: Kapitonaj yapılamayan ve drenaj bronşu bırakılan, Grup 2B: Kapitonaj yapılmayan ve drenaj bronşu bırakılmayan.  Bu grupların karşılaştırması sonucunda; süpüre kistlerin tüm alt gruplara eşit dağıldığı, postoperatif yatış süresi, komplikasyon görülmeme ve minor komplikasyon oranlarında gruplar arasında istatistiksel açıdan fark olmadığı saptandı. Dren çekilme sürelerine bakıldığında ise kapitonaj yapılan ve drenaj bronşu bırakılmayan grupta (Grup 1B) ortalama dren çekilme süresinin 4 gün, diğer gruplarda ise bu sürenin 3 gün olduğu ancak aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü. Yine istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte komplikasyon görülmeyen hasta oranı; kapitonaj yapılmayan ve drenaj bronşu bırakılan grupta (Grup 2A) en yüksek saptandı (%82). 
Geç dönemde (ilk 6 ay); en iyi radyolojik düzelme oranı kapitonaj yapılmayıp drenaj bronşu bırakılan Grup 2A'da (% 68) saptanırken, bunu kapitonaj yapılıp drenaj bronşu bırakılan Grup 1A'nın (%63), ardından da Grup 1B (%28) ve Grup 2B' nin (%13) takip ettiği izlendi (p: 0,001).
Uzun dönemde ise (12 ay); en iyi radyolojik düzelme oranı kapitonaj yapılıp drenaj bronşu bırakılan Grup 1A'da (%95) saptanırken, bunu kapitonaj yapılmadan drenaj bronşu bırakılan Grup 2A'nın (%93), ardından da Grup 1B (%60) ve Grup 2B'nin (%50) takip ettiği izlendi (p: 0,001).
Erken, geç ve uzun dönemde en kötü radyolojik düzelmenin ise drenaj bronşu bırakılmayan gruplarda (Grup 1B ve 2B) olduğu dikkat çekmekteydi. Drenaj bronşu bırakılan olgularda, bırakılmayanlara göre radyolojik olarak daha fazla oranda düzeldiği ve daha kısa sürede iyileştiğini söyleyebiliriz.
Bu çalışmada; akciğer hidatik kistlerinin cerrahi tedavisinde kistotomi ve membranın çıkarılması sonrasında kapitonaj yapılmasına gerek olmadığını, özellikle kapitonaj yapılmayan hastalarda kavitenin drene olması ve akciğerin sağlıklı ekspansiyonu için kistin en kaudalindeki bronş ağzının açık bırakılmasının daha uygun olacağını ortaya koymaktadır.
Belki de yakın gelecekte bronş ağızlarının tamamının açık bırakılması sadece kistotomi açıklığının kapatılarak "SPONTAN ŞİFA" nın taklit edilmesi akciğer hidatik kistlerinin tedavisinde en ideal yöntem olarak kendine yer bulacaktır.

Abstract:
Pulmonary hydatid cyst (PHC) caused by Echinococcus granulosus is  parasitic infection of the lung. It is commonly seen in our country. The main treatment of pulmonary hydatid cyst is surgery. Although there are many surgical options, the most common used method is cystotomy and capitonnage.
        In this study we aimed to demonstrate, especially in complicated cysts in case of leaving drainage bronchus there is no need to capitonnage. Also we examine postoperative complication ratio, chest tube removal time (duration of air leak), hospitalization time and radiological improvement. 
We analysed retrospectively 183 patients which were diagnosed pulmonary hydatid cyst, underwent surgery and followed radiologically in Ankara University Thoracic Surgery Department from January 2001 to June 2014. There were 92 male (50.3%) and 91 (49.7%) female patients with a mean age 37 (6-78). 13% of the patients were asymptomatic. The most frequent complaint was cough (27%). In the 183 patients we identified totally 322 cysts radiologically. The mean cyst number was 1 and the mean cyst dimension was 43mm. There were 25 giant cysts (>100 mm). In the 123 (67%) of the patients there was only single cyst. In the 142 (78%) of patients there were unilateral cysts. In the 41 (22%) of patients there were bilateral cysts.
Among 183 patients in the 111 (61%) patients there were isolated pulmonary hydatid cysts, in the 70 (38%) patients there were liver hydatid cysts. In the 6 patients hydatid cysts were seen in spleen and 1 patient had intracranial hydatid cyst.
Total 213 operations were done to 183 patients. 198 of these operations were thoracotomy. 13 of them were thoracophrenotomy. There was one sternotomy and one VATS. The mean operation time respectively was 141 min, 207 min, 240 min and 135 min. 152 patients underwent unilateral surgery, 30 patients underwent bilateral thoracotomy and 1 patient was done median sternotomy. 4 patients were performed bilateral thoracotomy at the same session, 26 patients were performed contralateral thoracotomy at different session average 2 months (1-4 months).
Among the surgeries there were 178 cystotomy, 15 cystotomy and wedge resection, 3 cystotomy and decortications, 14 only wedge resection, 2 lobectomy and 1 pneumonectomy. The parenchymal resection rate was 14.5%.
There was no complication in the 162 of operations (76%). There were minor complications in 43 operations (20%), major complication in 2 operations (1%), minor+major complication in 6 (3%) operations. Mortality was not seen. Relapse was seen only 6 of the operations (2.8%).
From cystotomy used 213 operations (with or without capitonnage) 165 surgical operations (139 patients) were included to our study. Lung resections (pneumonectomy, lobectomy, wedge resection), decortications and thoracophrenotomies were excluded from the study.
165 operations were divided into 2 groups according to capitonnage: Group 1 Capitonnage, Group 2 Non-Capitonnage. Among these two groups there was no difference in the suppurated cyst ratio, mean operation time, minor and major complication ratio. In the Group 2 chest tube removal time was 3 days, whereas in the Group 1 it was 4 days. The difference of tube removal time between two groups was statistically significant (p:0.013). In the Group 2 postoperative hospital stay time was 6 days, whereas in the Group 1 the time was 7 days. The difference of hospital stay time between two groups was statistically significant (p: 0.008).
After the two groups were compared, new groups were generated according to leaving drainage bronchus: Group 1A: Drainage bronchus with capitonnage, Group 1B:  Non-Drainage bronchus with capitonnage, Group 2A: Drainage bronchus without capitonnage, Group 2B: Non-Drainage bronchus without capitonnage. With comparing these groups we did not find any statistical difference in postoperative hospital stay, suppurative cyst ratio, minor complication rate and non-complication rate. We found chest tube removal time was longer in the Group 1B but it was not statistically significant. Non complication ratio was highest in the Group 2A (%82) but it was not statistically significant.
In the late period (first 6 months), the best radiological healing was seen in the Group 2A (68%), secondly in the Group 1A (63%), then in the Group 1B (28%) and the worst was Group 2B (13%) (p: 0.001).
In the long period (12 months), the best radiological healing was seen in the Group 1A (95%), secondly in the Group 2A (93%), then in the Group 1B (60%) and the worst was Group 2B (50%) (p: 0.001).
Bad radiologic healing was seen in the non-drainage bronchus groups (Group 1B, Group 2B).
In the drainage bronchus group (Group 1A, Group 2A) we observed rapid radiological improvement, less air leakage, decreased minor complication ratio. We found similar hospital stay and major complication ratio.
In this study we concluded that in the surgical treatment of the pulmonary hydatic cysts cystotomy and removal of germinative membrane is effective without capitonnage. Especially in the non-capitonnage groups for the expansion of the lung and drainage of the cavity, not closure of bronchial openings is more suitable. 
In the drainage bronchus groups radiological healing time was shorter and radiological healing ratio was better than non-drainage groups.
In the future, we hope that the optimal surgical treatment of pulmonary hydatid cyst will be cystotomy and not closure of bronchial openings without capitonnage, just like 'SPONTANEOUS CURE'.