2014-2021 yılları arasında, akut romatizmal ateş tanısı alan olguların, revize edilmiş jones kriterlerine göre kliniklerinin değerlendirilmesi
Clinical evaluation of acute rheumatic fever patients between 2014-2021 using the revised jones criteria
Yazar: MURAT KOÇKAR
Danışman: DOÇ. DR. SERTAÇ HANEDAN ONAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Romatizmal ateş = Rheumatic fever ; Romatizmal hastalıklar = Rheumatic diseases ; Romatizmal kalp hastalıkları = Rheumatic heart disease ; Çocuk hastalıkları = Child diseases

Özet:
Giriş ve Amaç: Akut romatizmal ateş (ARA), sıklığı gelişmiş ülkelerde azalmış olsa da, gelişmekte olan ülkelerin en sık edinsel kalp hastalığı olarak önemini korumaktadır. ARA'nın neden olduğu romatizmal kalp hastalığı; çocukluk döneminde başlayan yetişkinlik döneminde devam eden önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Bu çalışmada; ARA tanısı alarak izlenmiş olguların 2015 yılında revize edilmiş Jones kriterleri bağlamında klinik özellikleri ve seyirlerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: 2014-2021 yılları arasında; Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kardiyoloji Kliniğinde; ARA tanısı almış olan 100  hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi. Her hasta için oluşturulan çalışma formuna; yaş, cinsiyet, başvuru tarihi, yatış süresi, aile öyküsü, son muayene tarihi, takip süresi kayıt edildi. Başvuru sırasında saptanan klinik bulgular, major, minör kriterler ve laboratuar sonuçları kayıt edildi. Ekokardiyografi bulguları, uygulanan antiinflamatuar tedavi, kalp yetersizliği tedavisi,  deposilin profilaksisi, tedaviyle izlenen düzelme ve reaktivasyon durumu kayıt edildi. Hastalar klinik olarak alt gruplara ayrılarak, klinik bulgular, tedavi ve izlem sonuçları karşılaştırıldı.
Bulgular:  Olguların tanı aldıkları yıllar;15'i 2014, 18'i 2015, 18'i 2016, 15'i 2017, 11'i 2018, 18' i 2019, 5'i (1'i reaktivasyon olgusu) 2020 şeklinde idi. 2021'de yeni tanı alan hiç hasta olmamıştı. Hastaların 59'u erkek, 41'i kız idi. Ortalama yaş ise 11.4±2.8 yaş idi. Hastaların %89'u 5-15 yaş arasında idi. En sık başvuru; %39 oranı ile ilkbaharda gerçekleşmişti. 
Minör kriter olarak 38 °C'nin üzerinde ateş 20, PR mesafesinde 0,16 sn'nin üzerinde uzama 20 olguda görüldü. Monoartralji saptanmadı. C- reaktif protein ortalama 84.2±66.1 mg/dl, eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) ortalama 55.8±22.6 mm/saat, antistreptolizin O seviyesi ortalama 1034±1409 IU/ml bulundu. ESH düzeyi ≥60 mm/saat olan olgularda PR mesafesi ESH düzeyi 30-59 mm/saat arasında olanlara göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde uzamış bulundu. Majör kriterlerin oranı artrit %88, kardit %86, kore %3 şeklinde oldu. Eritema marginatum ve subkutan nodül izlenmedi. Artrit ve kardit birlikteliği 74 olguda, kardit ve kore birlikteliği 3 olguda görüldü. En sık izlenen eklem bulgusu poliartrit (43 olgu) iken, monoartrit 29, poliartralji 16 hastada görüldü. Kalça eklemi tutulumu kızlarda (%17) erkeklerden (%3,4)  istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha sık görüldü. 
86 kardit olgusunun 36'sına klinik kardit, 50'sine sessiz kardit tanısı kondu. Cinsiyete göre kardiak bulgular arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. 81 olguda mitral kapak yetmezliği, 56 olguda aort kapak yetmezliği görüldü. Mitral yetmezliği düzeyine göre olguların dağılımı sırasıyla hafif %57, orta %33, ağır %10 idi. Aort yetmezliğinin düzeyine göre olguların dağılımı sırasıyla hafif %84, orta %16, ağır %0 idi. Son kontrolde mitral kapak hastalığının tümüyle düzelme oranı % 22, aort kapak hastalığının tümüyle düzelme oranı%32 olarak bulundu. Yatış süresi izole artrit grubunda 9.8±5.9 gün, artrit±kardit grubunda 10.3±5,6 gün, koreli olgularda  4±3,6 gün idi. Hastaların izlem süreleri yaklaşık beş yıl idi. Reaktivasyon 7 olguda görüldü. Tüm hastalar yaşamakta olup, reaktivasyon geçiren bir olguya kapak tamir cerrahisi uygulanmıştır. 
Sonuç: Bu çalışmada ARA tanı kriterleri doldurularak tanı almış hastalarda antiinflamatuar tedaviye iyi yanıt alındığı, sekonder profilaksiye uyum sağlamış olgularda kapak tutulumlarındaki düzelme oranlarının yüksek olduğu görülmüştür. Revize edilmiş kriterlerde kabul edildiği şekli ile özellikle sıkça görülen monoartrit ve poliartraljinin major kriter olmasının hastaların doğru tanı almasına katkı sağlayabileceğini düşünüyoruz. Sekonder profilaksinin önemi konusunda eğitim ile reaktivasyonları önleyebiliriz. Ayrıca pandemi sürecinde görüldüğü gibi sosyal izolasyon ve hijyen önlemleri ile ARA sıklığının ülkemizde azalması mümkün olacaktır.

Abstract:
Introduction and Purpose: Acute Rheumatic Fever (ARF) is still the most common acquired heart disease in developing countries even though its frequency has decreased in developed countries. Rheumatic heart disease caused by ARF is an important morbidity and mortality cause starting from early childhood to adulthood. In this study, we aimed to evaluate clinical features and follow up periods of patients diagnosed with ARF, based on Jones Criteria modified in 2015. 
Materials and Method:  Files of 100 patients diagnosed with ARF between 2014-2021 at Health Sciences University Bagcilar Education and Research Hospital Pediatric Cardiology Clinic were evaluated retrospectively. The study form created for each patient included age, gender, application date, hospitalization time, family history, last examination date and follow up period. Clinical findings, major and minor criteria and laboratory findings were also noted. Echocardiography findings, anti-inflammatory treatment, heart failure treatment, penicillin prophylaxis as well as clinical improvement and reactivation status were also recorded. Patients were then divided into clinical subgroups and clinical findings, treatment and follow up results were compared. 
Findings: 15 patients were diagnosed in 2014, 18 in 2015, 18 in 2016, 15 in 2017, 11 in 2018, 18 in 2019 and 5 (1 reactivation case) in 2020. There were no new patients in 2021. 59 of patients were male and 41 were female. Average age was 11.4±2.8. 89% of all patients were between the ages 5-15. Most common application was seen in spring with a rate of 39%. As minor criteria, fever higher than 38°C was seen in 20 patients and PR distance longer than 0.16 seconds was seen in 20 patients. No monoarthralgia was seen. Average C-reactive protein level was 84.2±66.1mg/dl, erythrocyte sedimentation rate (ESR) was 55.8±22.6mm/hour and anti-streptolysin O level was 1034±1409IU/ml. PR distance in patients with ESR level of ≥60mm/h was found statistically significantly longer compared to patients with ESR levels of 30-59mm/hour. Ratio of major criteria was; arthritis in 88% of patients, carditis in 86% and chorea in 3%. There were no reported cases of erythema marginatum or subcutaneous nodules. 74 cases had both arthritis and carditis and 3 cases had both carditis and chorea. Polyarthritis was the most common joint symptom with 43 cases, whereas monoarthritis was seen in 29 and polyarthralgia was seen in 16 patients. Hip joint involvement was statistically significantly more common in female patients (17%) compared to male patients (3.4%).
36 of 86 carditis cases were diagnosed with clinical carditis and 50 were diagnosed as silent carditis. There was no statistically meaningful difference in cardiac findings based on gender. 81 cases had mitral valve insufficiency and 56 cases had aortic valve insufficiency. 57% of cases with mitral valve insufficiency were mild, 33% was moderate and 10% was severe. 84% of cases with aortic valve insufficiency were mild, 16% were moderate and 0% were severe. In the last cardiac examination, it was seen that 22% of mitral valve disease were completely healed and 32% of aortic valve disease were completely healed. Hospitalization in arthritis group was 9.8±5.9 days, 10.3±5.6days in arthritis±carditis group and 4±3.6 days in chorea group. Follow up period of all patients were approximately 5 years. Reactivation was reported in 7 vases. All patients are still alive, on patient who had a reactivation underwent a valve repair surgery. 
Conclusion: In this study, it is seen that patients diagnosed based on ARF diagnosis criteria, had positive outcomes in regards to anti-inflammatory treatment and patients in coherence with secondary prophylaxis have high rates of improvement in valvular involvement. We believe that as it is accepted in revised criteria, monothritis and polyarthralgia being major criteria helps correct diagnosis as they are seen most commonly. We also believe that by proper education on the importance of secondary prophylaxis, we may prevent reactivations. Moreover, as seen during pandemic, by social isolation and hygiene precautions, we may lower ARF frequency in our country.