Superior hipogastrik pleksusun promontoryum hizasındaki güvenli bölge aralığının belirlenmesi
Determination of the safe zone between the superior hypogastric plexus and promontorium in human cadavers
Yazar: BURAK KUTLU
Danışman: PROF. DR. MEHMET AYHAN KUZU
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Hipogastrik pleksus = Hypogastric plexus ; Pelvis = Pelvis ; Promontoryum = Promontorium

Özet:
Pelvik cerrahi, üriner ve cinsel fonksiyonlarla ilgili organlarla ve organları ilgilendiren otonom sinir ağları ile yakın ilişki içerisindedir. Bunun yanında mesh rektopeksi gibi benign nedenlerle yapılan ameliyatlarda greft fiksasyonu sırasında sinir yaralanması meydana gelebilmektedir. Çalışmamızın amacı, SHP pleksus nöroanatomisini pelvik yapılara göre ortaya koymak ve promontoryum çevresinde güvenli bir alan tanımlamaktır.
45 taze kadavra (39 erkek) kadavra üzerinde pelvik diseksiyon yapılmıştır. TME tekniği kullanılarak diseksiyonlar yapılmıştır. Superior hipogastrik pleksus bifurkasyonu ve promontoryum orta noktası tespit edildi. Bu anatomik oluşumlara göre üreterler, otonom sinirler, aort ve vena cava inferior bifurkasyonları, iliak damarların bifurkasyonlarının uzaklıkları ölçülmüştür. Diseksiyon yapılırken her vaka ile ilgili veriler ekibimiz tarafından oluşturulan forma kaydedildi.
SHP morfolojik olarak değerlendirildiğinde; %64,8 (n=24) vakada ağ (mesh), %24,3 (n=9) vakada ip, %10,8 (n=4) vakada fiber şeklinde morfoloji tespit edildi. SHP vakaların tamamında aort bifurkasyonun kaudalinde, %80 vakada promontoryumun kranialinde olduğu görüldü. SHP bifurkasyonuna solda en yakın damar %86,2 (n=25) sol common iliak ven (LCİV) ve ortalama uzaklık 8,49 mm olarak ölçüldü; sağda en yakın damar %48,2 (n=14) sağ internal iliak arter ve ortalama uzaklık 13,4 mm ölçüldü. Bu seviyede 22 vakada SHP LCIV üzerinde tespit edilmiştir. 10 vakada ise sağda RİİA üzerinde bulunmuştur. SHP bifurkasyonunun üreterlere uzaklıkları sağda ortalama 27,9 mm; solda 24,2 mm ölçüldü. SHP bifurkasyonunun 2 cm altında sol hipogastrik sinir ve sağ hipogastrik sinir kalınlıkları ölçüldü. Sağda ortalama 4,62mm ve solda ortalama 4,35 mm ölçüldü. LHN, 13 vakada; RHN ise 1 vakada vasküler yapıların üzerinde idi. 6 (%13,3) vakada median sakral arter, 3 (%7,6) vakada median sakral venin promontoryum üzerinde tespit edilmiştir.
Çalışmamızda 45 kadavra üzerinde yapılan değerlendirme ile otonom sinirlerin ve vasküler yapıların pelviste yakın komşulukları belirlenmiştir. Pelvik cerrahi sonucu oluşan komplikasyonların minimalize edilebilmesi için bu anatomik komşulukların cerrah tarafından iyi bilinmesi gerekmektedir. Literatürde bu kadar fazla kadavra sayısı ile yapılan ve bu kadar kapsamlı bir çalışma olmaması nedeniyle çalışmamızın anatomik açıdan önemli bir çalışma olduğunu düşünmekteyiz.

Abstract:
Comprehensive anatomical review of the superior hypogastric plexus and its relationship with pelvic surgical landmarks: Defining the safe zone around the promontorium
Pelvic surgery have the inherent risk of autonomic nerve injury that leads to urinary and sexual dysfunction due to close proximity of the superior hypogastric plexus (SHP). In addition to this, mesh fixation to the promontory may also increases the morbidity. The aim of this study is to define the neuroanatomy of the superior hypogastric plexus (SHP) and identify its location and relation to vascular landmarks and ureters for pelvic autonomic nerve-preserving surgery.
A total of 45 adult fresh cadavers (39 male) were dissected with emphasis on the SHP. Dissections were carried out in accordance with mesorectal excision technique. The SHP, hypogastric nerves, ureter, aortic, vena cava inferior and iliac bifurcations, and median sacral vessels around the promontorium were demonstrated. The distances between the SHP bifurcation and other anatomical landmarks were measured. The prominent midpoint of the anterior edge of the S1 was defined as promontorium. All measurements were done with a fine caliper accurate to 0.1 mm. The whole surgical techniques were recorded with video clips.
Three different morphologies of SHP were observed in the present study: mesh (64.8%), single nerve (24.4%) and fiber (10.8%). SHP was located inferior to the aortic bifurcation for all the cases however, it was observed cranial to the promontorium for 80% of the cases whereas 18% of them were located caudal and only one case was located on the promontorium. While the closest vessel on the left to the SHP bifurcation was the left common iliac vein (LCIV) (86.2%, N=25) and the mean distance was 8.49 mm, on the right side it was the right internal iliac artery (RIIA) (48.2%, N=14) and the mean distance was 13.4 mm. At SHP bifurcation level, SHP was detected on the LCIV in 22 cases and on the RIIA for 10 cases for the left and right side, respectively. The distance between the SHP bifurcation and the ureters was 27.9 mm on the right; 24.2 mm on the left. The thickness of the left (LHN) and right hypogastric nerves (RHN) were 4.35 mm and 4.62 mm at 2 cm below the SHP bifurcation, respectively. LHN was on the vascular structures in 13 cases whereas RHN only in one case. The median sacral artery was located on the promontorium in 6 (13.3%) cases while 26 (57.7%) cases on the left side and 12 (26.6%) on the right side of the promontorium. The median sacral vein in 3 (7.6%) cases on the promontorium.
An understanding of the location of the SHP, including its relationship with the important anatomical landmarks, might prevent iatrogenic injury and reduce postoperative morbidity in the setting of pelvic surgery.