Prostat adenokanserinde GA-68 PSMA PET/BT pozitifliğinin gleason skorları ve serum PSA değeri ile korelasyonu, PET/BT incelemesinin hasta yönetimine katkısı /
Yazar: İPEK ÖZTÜRK
Danışman: PROF. DR. GÜLİN UÇMAK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Adenokarsinom = Adenocarcinoma ; Neoplazm evreleri = Neoplasm staging ; Pozitron emisyon tomografi = Positron-emission tomography ; Pozitron emisyon tomografi = Positron-emission tomography ; Prostat hastalıkları = Prostatic diseases ; Prostat neoplazmları = Prostatic neoplasms ; Prostat spesifik antijeni = Prostate specific antigen

Özet:
Prostat kanseri tüm dünyada ikinci en sık görülen kanser türü olup, kanser ile ilişkili ölümler listesinde beşinci sırada yer almaktadır. Serum PSA yüksekliği ve/veya şüpheli DRM bulguları biyopsi endikasyonu oluşturmakta ve prostat kanseri tanısında ultrason eşliğinde iğne biyopsisi standard yöntem olarak kullanılmaktadır. Prostat kanserinin doğru şekilde evrelemesi ve rekürren hastalıkta mümkün olan en erken sürede hastalığın tespit edilmesi tedavi planı açısından oldukça önemlidir. Morfolojik yöntemler bu aşamada yetersiz kalmakta olup, fonksiyonel görüntüleme olan Ga-68 PSMA PET/BT incelemesinin özellikle son dönemde yapılan çalışmalarda hastalık yönetimine olan katkısı ve önemi vurgulanmaktadır.
PSMA primer olarak prostat dokusunda bulunan bir transmembran proteindir. Prostat bezinin adenokarsinomlarının hemen tümünde primer ve metastatik lezyonlarda PSMA ekspresyonu mevcuttur. Ge-68/Ga- 68 jeneratöründen üretilen bir pozitron yayıcı olan Ga-68 ile PSMA radyoligandları bağlanıp, PET ile Ga-68 PSMA nın üç boyutlu dağılımı ölçülmekte ve oluşan kantitatif görüntülerle PSMA ekspresyonu non-invazif bir şekilde görüntülenebilmektedir. Yapılan çalışmalarda PSMA PET/BT ile primer hastalığın yüksek tanısal doğruluk ile evrelendirildiği, rekürren hastalıkta ise oldukça düşük PSA düzeylerinde bile hastalığın tespit edilebilmesi nedeniyle tedavi planına oluşturduğu olumlu etkiler vurgulanmaktadır.
Çalışmamızda primer tanı aşamasında, evreleme amacıyla PET/BT incelemesi yapılan prostat adenokanseri tanılı toplam 37 hasta dahil edilmiş olup, bulgular retrospektif olarak incelenmiştir.
Otuz yedi kişilik evreleme hasta grubunda primer lezyona ait SUV maks değerlerinin serum PSA düzeyleri ve Gleason grade grup ile korelasyonuna bakılmış, ayrıca primer tümöre ait PSMA ekspresyon düzeyinin prostat dışı yayılımı öngörebilirliği araştırılmıştır. Ayrıca serum PSA düzeyleri ve Gleason grade'lerin ekstraprostatik tutulumlar ile olan ilişkileri de incelenmiştir.
Ayrıca PET/BT incelemesi ile eş zamanlı olarak TVKS yapılmış olan 33 hastanın TVKS bulguları ile PET/BT bulguları kıyaslanmıştır. 27 kişilik seçilmiş hasta grubunda ise yapılan dual faz incelemenin kliniğe katkısı, serum PSA ve Gleason grade grupların geç görüntülerdeki SUV maks değerlerinin gösterdiği değişiklik ile korelasyonu araştırılmıştır. Bulgular incelendiğinde 37 kişilik evreleme hasta grubunda tüm hastalarda prostatta primer tümör ile uyumlu artmış PSMA tutulumu izlenmiş olup, serum PSA ve Gleason grade'lerin primer tümöre ait SUV maks değerleri ile korele olduğu gözlenmiştir (sırasıyla p<0,001, p=0,005). Gleason grade'in lenf metastazı ile istatistiksel olarak korele olduğu (p=0,04) saptanmış olup, kemik metastazı saptanması ile korele olmadığı ve ayrıca serum PSA düzeylerinin lenf ve kemik metastazı saptanması ile arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon olmadığı tespit edilmiştir. Ayrıca prostattaki primer tümöre ait SUV maks değerleri ile prostat dışı yayılım arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmış olup, SUV maks düzeyi 8.97 nin üzerindeyken %81,25 sensitivite ve %66,67 spesifite ile prostat dışı yayılım öngörülebilmektedir. Ayrıca TVKS'de metastaz açısından şüpheli bulgular saptanan hastaların %76' sında PET/BT incelemesinin lezyonların ayrımında başarılı olduğu, hastalığın evresi ve tedavi planı değişikliği açısından önemli klinik katkı sağladığı gösterilmiştir.
Dual faz çalışmada geç görüntülerde PSMA pozitifliği gösteren ek lezyon saptanmamıştır. Serum PSA ve Gleason grade ile SUVmaks değerlerinin geç görüntülerde gösterdiği değişim arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon bulunmamakla birlikte, serum PSA değerleri ile anlamlı düzeye yakın sonuç elde edilmiştir (p=0,06). Serum PSA ve Gleason grade grup ile geç SUV maks değerleri ile arasında erken görüntülerde olduğu gibi istatistiksel olarak anlamlı korelasyon bulunmuştur (sırasıyla p=0,002, p=0,013). Sonuç olarak çalışmamızda dual faz görüntülerin belirgin katkısı ortaya konamamış olmakla birlikte, şüpheli milimetrik lenf bezi varlığında, serum PSA düzeyi ile korele olarak geç görüntülerin klinik katkı sağlayabileceği akla gelmektedir.
Bütün sonuçlar değerlendirildiğinde, Ga-68 PSMA PET/BT primer ve metastatik hastalığı yüksek doğrulukta tespit edebilmektedir. Primer evrelemede PSMA ekspresyonunun serum PSA seviyeleri ve Gleason grade grup ile korele olduğu ve metastatik hastalık saptanması ile ilişkili olduğu sonuçlarına varılmış olup, Ga-68 PSMA PET/BT incelemesinin hasta yönetimine belirgin katkı sağlayabileceği öngörülmüştür. Ancak bulguların daha geniş serilerde prospektif çalışmalar ile desteklenmeye ihtiyacı vardır.

Abstract:
Prostate cancer is the second most common type of cancer in the world and is the fifth leading cause of cancer related deaths. The standard method for diagnosing prostate cancer is ultrasonography guided transrectal biopsy. Serum PSA value above normal range and/or suspicious digital rectal examination findings are indicative of biopsy. Primary staging of the disease and re-staging at the time of biochemical recurrence with high diagnostic accuracy are very important in terms of treatment plan. As morphological imaging methods are insufficient at this stage, functional imaging methods, especially Ga-68 PSMA PET/CT examination is known to have significant contribution to the disease management as its importance is emphasized in the studies carried out during the recent period. PSMA is a transmembrane protein located mainly in the prostate tissue. PSMA expression is highly increased in nearly all primary and metastatic lesions of the prostatic adenocarcinomas. Ga-68, a positron emitter produced from the Ge-68/Ga-68 generator is linked with PSMA radioligands and the three-dimensional distribution of PSMA expression is detected non-invasively with Ga-68 PSMA PET/CT imaging. Ga-68 PSMA PET/CT shows primary disease and metastatic lesions with high diagnostic accuracy, and at the time of biochemical recurrence, location and extend of the disease can be detected with high sensitivity and specifity even at very low PSA values, causing a significant effect in treatment plan and prognosis. A total of 37 patients with prostate adenocarcinoma who underwent Ga-68 PSMA PET/CT examination for initial staging were included in our study. The findings were retrospectively analysed. The correlation of the serum PSA levels and the Gleason grade groups with the SUV max values of the primary lesion were analysed and the PSMA expression level of the primary tumor was investigated for predictability of extraprostatic (metastatic) involvement. In addition, the association of serum PSA levels and Gleason grade groups with extraprostatic involvement were also examined. In addition, PET/CT findings were compared with bone scan findings in 33 patients who had concurrent bone scan and Ga-68 PSMA PET/CT examinations. In a selected patient group, the clinical contrubition of performing dual phase examination was investigated. In this group, also the association of the changes in SUVmax values of the lesions in the late images with Gleason grade and serum PSA values were analysed. When the findings were examined, it was observed that serum PSA values and Gleason grade groups were statistically significantly correlated with the SUV max values of the primary tumor (p<0.001, p=0.005, respectively). Gleason grade groups were found to be statistically significantly correlated with lymphatic metastasis (p= 0.04), and it was found that there was no correlation between Gleason grade group and detection of bone metastasis. Also there was no statistically significant correlation between serum PSA levels and detection of lymphatic and bone metastasis. In addition, a statistically significant correlation was found between SUV max values of the primary prostatic tumor and detection of metastasis, with an optimal SUV max cut off value of 8.97, extraprostatic involvement can be predicted with 81.25% sensitivity and 66.67% specificity. Also, in 76% of patients with suspicious findings of metastasis in bone scan, we have have shown that Ga-68 PSMA PET/CT examination is successful in distinguishing lesions, providing significant clinical contribution in terms of treatment plan change. No additional lesion showing PSMA positivity were detected in late images of dual phase studies. Although there was no statistically significant correlation of serum PSA values, and Gleason grades with SUVmax values in late images, there was a correlation close to statistically significant level between PSA levels and detection of increase in SUV max value in late images (p=0.06). Similar to the findings in early images, there was statistically significant correlation between serum PSA and Gleason grade group and late SUV max values of the primary prostatic tumor (p=0.002, p=0.013, respectively). In conclusion, although our study did not reveal any significant contribution of dual-phase images, it can be said that in the presence of suspicious lesions late images may contribute clinically with higher serum PSA level. When all the results are evaluated, Ga-68 PSMA PET/CT can detect primary and metastatic disease in high number of patients, it is concluded that PSMA expression is associated with serum PSA levels and Gleason scores detection of metastasis in primary staging. Ga-68 PSMA PET/CT study can highly contribute to disease management, the findings are need to be supported by prospective studies in larger series.