Üreteral darlıkların minimal invaziv tedavisinde kendiliğinden genişleyebilen üreteral stentlerin etkinliğinin değerlendirilmesi
Evoluotion of the self-expandeble ureteral stents for minimally i̇nvasive treatment of ureteral strictures
Yazar: TUGAY AKSAKALLI
Danışman: PROF. DR. ÖZKAN POLAT
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Stentler = Stents ; Üretra darlıkları = Urethral stricture ; Üretra hastalıkları = Urethral diseases ; Üretra tıkanmaları = Urethral obstruction

Özet:
Amaç: Bu çalışmada üreter darlığı tanısı konulan hastaların tedavisinde minimal invaziv yöntem olarak kendiliğinden genişleyebilen üreteral stentlerin kısa-orta dönem etkinlik sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Materyal ve Metot: Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Cerrahi Bilimler Bölüm Kurulu ve Etik Kurulu onayı alındıktan sonra Mayıs 2017'den başlayarak Ocak 2021 ayına kadar olgular prospektif olarak çalışıldı. Polikliniğimize başvuran hastaların aydınlatılmış onamı alındıktan sonra hastalara genel anestezi altında üreterorenoskopi(URS) yapılarak darlık seviyesi belirlendi. Belirlenen seviyeden ıohexol içeren kontrast madde ile floroskopi altında retrograd pyelografi(RGP) çekildi. RGP ile darlık lokalizasyonu ve darlığın uzunluğu belirlendi. Darlık belirlendikten sonra üretere kılavuz tel konuldu. Kılavuz tel üzerinden üreteral balon dilatatör darlığın belirlenmiş olduğu lokalizasyona floroskopi altında gönderildi. Ardından üretici firmanın önerisi ile 20 atm basınçla üreter dilatasyonu sağlandıktan sonra Allium® üreteral stent darlığa yerleştirildi. Son olarak kontrast madde ile çekilen retrograd pyelografi ile Allium® üreteral stentin lokalizasyonu doğrulandı.    
Çalışmamızda operasyon gerçekleştirilen hastalar 24 saat sonra hastaneden eksterne edildi. Operasyondan 4 hafta sonra hastada idrar kültürü, kreatinin, hemogram testleri yapıldı. Ardından intravenöz ürografi(IVU) çekildi. Takibe alınan hastalar 6 ay ve 12 ay sonra idrar analizi, idrar kültürü, kreatinin, hemogram testleri yenilendi. Üriner sistem ultrasonografisi(ÜsUSG) ile pelvikalisiyel sistem, renal parankim kalınlığı ve gelişen komplikasyonlar ile komplikasyonların yönetimi değerlendirildi.
 Bulgular: Çalışmaya katılan 20 hastanın 11'i erkek 9' u kadındı. Hastaların ortalama yaşı 56 yıl olarak saptandı. Tüm hastalarda operasyonla üreter açıklığı sağlandı ve operasyon esnasında herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Etiyolojik faktörler açısından değerlendirildiğinde; 16 hastada(%80) taş hastalığı nedeniyle, 3 hastada(%15) maligniteye sekonder olarak ve 1 hastada(%5) geçirilmiş jinekolojik operasyona bağlı olarak üreter darlığı gelişmişti. Bir hastada kronik renal yetmezlik mevcuttu. Ortalama 28 aylık takip sürecinde 2 hastada stent  migrasyonu görüldü. 3 hastada stent obstrüksiyonu gelişti. Etiyolojik faktör olarak malignite bulunan 3 hastadan 2 si primer maligniteye sekonder olarak kaybedildiği için takipten çıkarıldı. Uzun dönem takiplerde 1 hasta renal kolik ile kliniğimize başvurdu. Yapılan değerlendirmelerde bu hastada total stent enkrüstasyonu bulunduğu saptandı. Bu hastaların üreter darlığı etiyolojisinin taş müdahale öyküsü olduğu gözlendi. 38. ay takibinde olan bu hastaya endoürolojik olarak müdahale edildi. 
Şu anki klinik takiplerimizde çeşitli nedenlerle takipten çıkarılan hastalar dışında 15 hastanın periyodik takiplerine devam edilmektedir. Hiçbir hastada yeni gelişen hidronefroz ve üriner enfeksiyon saptanmamıştır. Periyodik takiplerde sorgulanan dizüri, sık idrara çıkma, idrara sıkışma gibi alt üriner sistem semptomları bulunmamaktadır.
Sonuç: Üreter darlığının tedavisinde gün geçtikçe gelişen stent teknolojisi ve endoürolojik girişim yöntemleri minimal invaziv tedavide oldukça umut vaat etmektedir. Çalışmamızda kullandığımız Allium® üreteral stent uygulamasının çeşitli ve genişletilebilir endikasyonlarda etkin ve güvenilir sonuçlarla, düşük ve yönetilebilir komplikasyon oranları ile birlikte kullanılabileceğini göstermiştir. Sürekli DJ stentli takip edilmesi gereken hastalarda yaşam kalitesini artırdığı anlaşılmıştır. Daha geniş hasta örneklemleriyle yapılacak çalışmalar literatüre katkı sağlayacaktır.
Anahtar Kelimeler: Üreter darlığı, Kendiliğinden genişleyebilen Allium® üreteral stent, Stent Obstrüksiyonu, Stent Migrasyonu

Abstract:
Purpose: The aim of this study was to evaluate the short-term efficacy of self-expandable ureteral stents as a minimally invasive method in the treatment of patients with ureteral stricture.
Materials and Methods: In this study, after the approval of the Department of Surgical Sciences and Ethics Committee of Atatürk University Faculty of Medicine, patients were prospectively studied starting from May 2017 until January 2021. After obtaining informed consent of the patients admitted to our outpatient clinic, ureterorenoscopy was performed under general anesthesia and the level of stenosis was determined. Retrograde pyelography was performed under fluoroscopy with contrast containing ıohexol at the specified level. Stricture localization and length of stenosis were determined by retrograde pyelography. After the stenosis was determined, guide wire was placed to the ureter. The ureteral balloon dilator was sent over the guide wire to the location where the stenosis was determined under fluoroscopy. Subsequently, ureteral dilation was performed at 20 atm pressure and the allium ureteral stent was placed into the stenosis. Finally, the localization of the Allium® ureteral stent was confirmed by retrograde pyelography with contrast.
The patients who were operated in our study were externed 24 hours later from the hospital. Four weeks after the operation, urine culture, creatinine and hemogram tests were performed. Subsequently, intravenous pyelography was performed. After 6 months and 12 months urine culture, creatinine and hemogram tests were renewed. Pelvicaliceal system and renal parenchyma thickness were evaluated by urinary ultrasonography.
Results:  Of the 20 patients participating in the study, 11 were male and 9 were female. The average age of the patients was 56 years old. Ureteral patency was achieved in all patients, and no complications developed during the operation. Stenosis etiology developed in 16 (80%) patients after stone surgery, ureteral stenosis secondary to malignancy in 3 (15%) patients, and stenosis developed in 1 (5%) due to previous gynecological operation. Only 1 patient had chronic renal failure. Stent migration was observed in only 2 patients during a mean follow-up of 28 months. Stent obstruction developed in 3 patient. 2 of 3 patients with malignancy as an etiological factor were excluded from follow-up because they died secondary to primary malignancy. One of the patients was in the 38th month follow-up and the stone was intervened endourologically. 
In our current clinical follow-ups, periodic follow-up of 15 patients are continuing, except for those who are excluded from follow-up for various reasons. New hydronephrosis and urinary infection were not detected in any of the patients. There are no lower urinary tract symptoms questioned.
Conclusion: Stent technology and endourological intervention methods, which are developing day by day in the treatment of ureteral stricture, are very promising in minimally invasive treatment. We have shown that the Allium® ureteral stent application we used in our study can be used in various and expandable indications with effective and reliable results, with low and manageable complication rates. It has been found that it increases the quality of life in patients who need to be followed up with continuous DJ stents. Studies to be conducted in the coming years with larger patient samples will contribute to the literature.
Key Words: Ureter stenosis, Self-expandable allium ureteral stent, Stent Obstruction, Stent Migration