Acil servise başvuran kritik malignite hastalarında laktat ve diğer kan gazı parametrelerinin mortaliteyi öngörmede prognostik önemi
Prognostic importance of lactate and other blood gas parameters in predicting mortality in critically ill patients admitted to the emergency department
Yazar: AHMET ERDUR
Danışman: DOÇ. DR. RAMAZAN GÜVEN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma  Hastanesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation ; Onkoloji = Oncology ; İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Kan gaz analizi = Blood gas analysis ; Kanser hastaları = Cancer patients ; L-laktat dehidrogenaz = L-lactate dehydrogenase ; Laktatlar = Lactates ; Mortalite = Mortality ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prognoz = Prognosis ; Sodyum bikarbonat = Sodium bicarbonate

Özet:
Giriş ve Amaç: 
Dünya üzerinde her geçen gün kanser tanısı artmaktadır. İlerleyen teknoloji ile birlikte kanser tanısı ve tedavisi ile ilgili yeni gelişmeler yaşanmaktadır. Gelişmemiş ülkelerdeki acil servisler acil olmayan vakalar ile dolmaktadır. Acil servislere başvuran hastalarda basit kas ağrısından onkolojik acillere kadar değişen klinikler gözlenmektedir. Bu durum kritik hastaları diğerlerinden ayırma ihtiyacı doğurmaktadır. Özellikle hızlı tanı ve tedavi ihtiyacı bulunan hastaların çabucak tanınması için skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Bunun yanında acil laboratuarında çalışılan kanlar doktorlara yardımcı olmaktadır. 
Acil serviste dakikalar içerisinde sonucunu görebildiğimiz kan gazı parametrelerinin mortaliteyi öngörmede etkisini saptamak istedik. Genel durumu kötü, malignite hastalarının kan gazı değerlerinin bozulmasının mortalitede etkili olacağını öngördük. Özellikle laktat değerindeki artışın mortalite riskini yükselteceğini düşündük. 
Materyal ve Metot: 
Çalışmamız, prospektif gözlemsel kohort şeklinde dizayn edildi. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştırma ve Sağlık Bakanlığı Başakşehir Çam ve Sakura Şehir Hastanelerine, 20/07/2020 – 20/02/2021 tarihleri arasında acil servise başvuran kritik malignite hastaları çalışmaya dahil edildi. 
Kritik hasta seçilimi için qSofa skoru kullanıldı. qSofa skoru iki ve üzerindeki değerler esas alındı. Dahil edilme kriterlerine uyan 1157 hasta toplandı, veri eksikliği ve kan sonuçları olmayan 113 hasta çıkartıldı. 1044 hasta çalışma evrenini oluşturdu. 
Hastaların klinik sonuçları ve otuz günlük mortaliteleri takip edildi. Hastalar mortalite olan ve sağ kalan olmak üzere iki gruba ayrıldı. Mortalite gerçekleşen 417 hasta ve sağ kalan 627 hastadan oldu. Kan gazı parametreleri mortalite ile karşılaştırıldı. 
Bulgular: 
Mortalite gözlenen ve sağ kalan hastalar arasında laktat, pH, bikarbonat ve baz fazlalığı (BE) anlamlı farklılık oluşturdu. Laktat değerindeki artış ile mortalite riskindeki artış anlamlı bulundu. Laktat için, ROC analizi sonucu 2,95 mmol/L kestirim değeri saptandı. Duyarlılığı %35,0, özgüllüğü %86,1 olarak hesaplandı. 
pH değerindeki düşme ile mortalite riskinde artış olduğu gözlendi (p=0,001). Kandaki asit baz oranında etkili bikarbonat miktarındaki düşüşün mortaliteyi arttırdığı saptandı (p<0,001). BE değerindeki düşüş ile mortalite riski arttığı gözlendi (p<0,001). Anyon Gap sağ kalanlar ile mortalite gözlenen grup arasında anlamlı fark oluşturmadı (p=0,933). 
qSofa skorundaki yüksek değerler ile mortalite riski arasında anlamlı sonuçlar gözlendi (p<0,001). Vital bulgulardan sistolik ve diyastolik tansiyon, solunum sayısı, oksijen saturasyonu ve GKS her iki grup arasında anlamlı farklar oluşturdu (p<0,001). Ateş ve nabızda istatistiksel anlamlı fark görülmedi. 
Tartışma ve Sonuç: 
Acil servise başvuran ve malignitesi bulunan hastalarda onkolojik aciller akılda tutulmalı ve bunlara yönelik tedaviler hızlıca başlanmalıdır. 
Kan gazı parametrelerinden pH'ın düşük seyretmesi mortalite riskini arttıran anlamlı bir faktördür. Bikarbonat değerindeki düşüklük aynı şekilde mortalite riskini arttırır. 
Acil serviste qSofa skorlama sisteminin pratikliğini ve mortalite riskini öngörebilmesini değerlendirdik, iki ve üzeri değerlerde mortalitede anlamlı yükseklik saptandı. Acil servisteki takiplerinde kliniği ve durumu değişen hastanın tekrar qSofa skoru hesaplanmalı ve riskler gözden geçirilmelidir. 
Başvuru anındaki kan laktat değeri yükseldikçe mortalite oranlarında yükselme gözlendi. Maligniteye sahip hastalarda bazal laktat değerinin daha yüksek seyrettiği görüldü. ROC analizi ile bulunan 2,95 kestirim değeri %35,0 duyarlılık ve %86,1 özgüllük değeri ile, mortalite riski düşük hastaları yüksek oranda tanıyabilme ihtimaline sahiptir. Kan laktat değeri 2,95 mmol/L'den düşük izlenen hastalarda 30 günlük mortaliteyi düşük bekleriz. Acil servislerde hızlı ve güvenilir bir test olan kan gazı ile kritik hastaların takibinde laktat değerini göz önünde bulundurabiliriz.

Abstract:
Introduction and Objective: 
Cancer diagnosis is increasing every day in the world. With the advancing technology, there are new developments in cancer diagnosis and treatment. Emergency services in underdeveloped countries are filled with non-emergency cases. Clinics ranging from simple muscle pain to oncological emergencies are observed in patients admitted to emergency services. This situation has created the need to distinguish critically ill patients from others. Scoring systems have been developed to quickly identify patients who need rapid diagnosis and treatment. In addition, the blood studied in the emergency laboratory helps doctors. 
We wanted to determine the effect of blood gas parameters, which we can see in minutes in the emergency department, in predicting mortality. We predicted that the deterioration of blood gas values of malignant patients with poor general conditions would be effective in mortality. We thought that especially the increase in lactate value would increase the risk of mortality. 
Materials and method: 
Our study was designed as a prospective observational cohort. Critical malignancy patients who applied to Health Sciences University Kanuni Sultan Süleyman Training and Research and Ministry of Health Başakşehir Çam and Sakura City Hospitals between 20/07/2020 - 20/02/2021 to the emergency department were included in the study. 
The qSofa score was used for critical patient selection. The values of qSofa score of two and above were taken as a basis. 1157 patients meeting the inclusion criteria were collected, 113 patients without data deficiency and blood results were excluded. 1044 patients constituted the study population. 
Clinical results and thirty-day mortality of the patients were followed. Patients were divided into two groups as mortality and survivor. It was among 417 patients who had mortality and 627 patients who survived. Blood gas parameters were compared with mortality. 
Results: 
Lactate, pH, bicarbonate, and base excess (BE) were significantly different between patients with mortality and those who survived. The increase in the mortality risk was found to be significant with the increase in lactate value. For lactate, a cut-off value of 2.95 mmol/L was determined by ROC analysis. Its sensitivity was calculated as 35.0% and specificity as 86.1%. 
It was observed that the risk of mortality increased with the decrease in pH value (p=0,001). It was determined that the decrease in the effective amount of bicarbonate in the acid-base ratio in the blood increased mortality (p<0,001). Mortality risk increased with the decrease in BE value (p<0,001). Anion Gap did not make a significant difference between the survivors and the group with mortality (p=0,933). 
Significant results were observed between high values in the qSofa score and the risk of mortality (p<0,001). Among the vital signs, systolic and diastolic blood pressure, respiratory rate, oxygen saturation and GCS created significant differences between both groups (p<0,001). There was no statistically significant difference in fever and heart rate. 
Discussion and Conclusion: 
Oncological emergencies should be kept in mind in patients who are admitted to the emergency department and have malignancy, and treatments for them should be initiated quickly. 
Low pH, one of the blood gas parameters, is a significant factor that increases the risk of mortality. A low bicarbonate value also increases the risk of mortality. 
We evaluated the practicality of the qSofa scoring system in the emergency department and its ability to predict mortality risk, and a significant increase in mortality was found with values of two and above. The qSofa score of the patient whose clinic and condition changed during the follow-up in the emergency department should be calculated again and the risks should be reviewed. 
The higher the blood lactate level at the time of admission, the higher the mortality rates were observed. Basal lactate levels were observed to be higher in patients with malignancy. With a predictive value of 2.95 found by ROC analysis, 35.0% sensitivity and 86.1% specificity value, it has a high probability of identifying patients with low mortality risk. We expect 30-day mortality to be low in patients whose blood lactate value is lower than 2.95 mmol/L. We can consider the lactate value in the follow-up of critical patients with blood gas, which is a fast and reliable test in emergency services.