Erişkin yoğun bakım hastalarında beslenme yetersizliğine yol açan faktörler ve zamanında yeterli beslenme desteğinin hasta sonuçları üzerine etkisi
Factors impact on insufficient nutrition and effects of timely adequate nutrition support on patient outcomes in adult intensive care unit patients
Yazar: MUHAMMET LİMON
Danışman: PROF. DR. BİLGİN CÖMERT
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Beslenme ve Diyetetik = Nutrition and Dietetics
Dizin: Beslenme = Nutrition ; Beslenme durumu = Nutritional status ; Beslenme incelemeleri = Nutrition surveys ; Kalori testleri = Caloric tests ; Morbidite = Morbidity ; Mortalite = Mortality ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Amaç: Yoğun bakım ünitelerinde enteral ve parenteral beslenmenin mortalite ve morbidite üzerine etkilerinin karşılaştırıldığı çalışmaların büyük çoğunluğu cerrahi grup hastalarda ya da miks yoğun bakım hastalarında yapılmıştır. Dahili yoğun bakım hastalarında yapılmış çalışma sayısı çok az olup az sayıda hastayı içermektedir. Bu çalışmada iç hastalıkları yoğun bakım ünitesinde yatan hastalarda yeterli beslenme desteği sağlanması ile enfeksiyöz komplikasyonlar, yoğun bakımda kalma süresi, hastanede kalma süresi ve mortalite arasındaki ilişki ile yeterli beslenme desteğinin sağlanamadığı (günlük hedef kaloriye ulaşılamadığı) hastalarda bunun nedenlerini araştırmayı amaçladık.
Yöntem: Ocak 2012 – Aralık 2013 arasında iç hastalıkları yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların kayıtları retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya 18 yaş üstü, en az 3 gün mekanik ventilatörde kalan hastalar dahil edildi. Kayıtlarına ulaşılabilen 220 hastanın dosya, laboratuvar testleri ve görüntülemeleri retrospektif olarak incelendi.
Bulgular: 220 hastanın 133'ü erkek, 87'si kadındı. 151 hastanın hedef kaloriye ulaştığı, 69 hastanın ise hedef kaloriye ulaşamadığı saptandı. Hastalık şiddeti açısından değerlendirildiğinde, hedef kaloriye ulaşılan grubun ortalama APACHE II skoru 23,6±7,7, hedef kaloriye ulaşılamayan grupta ise 25,6±8,7 olarak tespit edildi. APACHE II skorları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değil idi (p>0,05). Hedef kaloriye ulaşan hastaların ortalama hedef kalorisi 1579 kcal/gün, hedef kaloriye ulaşamayan hastaların hedef kalorisi ise 1739 kcal/gün idi (p<0,001). Yaş, cinsiyet, APACHE II skoru ve diğer komorbiditelerin dahil edildiği lojistik regresyon modelinde parenteral beslenme ve lenfoma varlığının hedef kaloriye ulaşamama konusunda bağımsız risk faktörleri olduğu tespit edildi. Hedef kaloriye ulaşan ve ulaşamayan hastaların komorbidite sayısı benzer saptandı( (1,91±1,07'e karşı 1,87±1,00, p>0,05). Beslenme desteğinde kesintinin en sık nedeni rezidü olarak saptandı. Hedef kaloriye ulaşan ve ulaşamayan hastaların nozokomial enfeksiyon sıklığı benzer saptandı (p>0,05). Hedef kaloriye ulaşan hastalarda enteral beslenme en sık beslenme yolu olarak tespit edildi (p<0,002). Yaş, cinsiyet, APACHE II skoru ve diğer komorbiditelerin dahil edildiği lojistik regresyon modelinde parenteral beslenme ve immünsüpresif tedavinin mortalite için bağımsız risk faktörleri olduğu tespit edildi. Yeterli kalori desteği alan hastalarda mortalite %53, hedef kaloriye ulaşamayan hastalarda %76 saptanmıştır (p<0,002). 
Sonuç:
Enteral beslenme yoğun bakım hastalarında etkin ve güvenlidir. Enteral yoldan beslenen hastaların daha fazla hedef kaloriye ulaştığı görüldü. Komorbidite sayısı ve APACHE II skorunun hastaların hedef kaloriye ulaşma ile ilişkili olmadığı tespit edildi. Lojistik regresyon analizinde lenfoma ve parenteral beslenmenin hedef kaloriye ulaşamamada bağımsız risk faktörleri olduğu gösterildi. Mortaliteyi etkileyen faktörlerin belirlenmesi için yapılan lojistik regresyon analizinde ise parenteral beslenme ve immünsüpresif tedavinin bağımsız risk faktörleri olduğu saptandı. Yeterli kalori desteği alan hastalarda mortalite %53, hedef kaloriye ulaşamayan hastalarda %76 olarak belirlenmiştir (p<0,002). 

Anahtar kelimeler: Beslenme, Kalori, Morbidite ve mortalite

Abstract:
Objective: Most of the studies comparing effects of enteral and parenteral nutrition on morbidity and mortality have been performed on surgery patient groups or in mixed intensive care unit (ICU) patients. Numbers of studies performed in medical ICUs are limited and they all have small number of patients. In the present study we aimed to analyze association of adequacy of nutrition support with infectious complications, length of stay in ICU and hospital, and mortality in medical ICU patients and causes of insufficient nutrition in patients who are not met target daily caloric intake. 
Methods: Data of patients who were hospitalized in medical ICU between January 2012 and December 2013 were reviewed retrospectively. Patients older than 18 years of age and who had been dependent to mechanical ventilation for at least 3 days were included. 220 patients were determined after retrospective review of patient files with laboratory and imaging results. 
Results: 133 of 220 patients were male and 87 of them were female. 151 patients reached the target caloric intake while 69 patients did not. When assessed based on severity of disease, in the adequate caloric intake group APACHE-II score was 23,6±7,7 while it was 25,6±8,7 in the insufficient caloric intake group. Difference between APACHE-II scores was not statistically significant (p>0,05). Mean target calorie was 1579 kcal/d in the adequate caloric intake group, and 1739 kcal/d in insufficient caloric intake group (p<0,001). According to logistic regression analysis which included age, gender, APACHE II score and other comorbidities parenteral nutrition and lymphoma were found to be major independent risk factors for insufficient calorie intake. The number of comorbidity in the adequate caloric intake group and in insufficient caloric intake group was similar (1,91±1,07/1,87±1,00; p>0,05). The most common cause for cessation of nutrition was detection of a residual. Nosocomial infection frequency in adequate and insufficient caloric intake groups were similar, respectively. Enteral nutrition was the most effective feeding way in adequate caloric intake group (p<0,002). Parenteral nutrition and immunosupressive treatment were major independent risks for mortality based on logistic regression analysis which included age, gender, APACHE II score and other comorbidities. Mortality of patients in adequate and insufficient caloric intake groups was 53% and 76%, respectively (p<0,002).
Conclusion: 
Enteral nutrition in critical care patients is safe and effective. Patients who were feeded enterally were more associated with reaching the target caloric intake. Quantity of comorbodities and APACHE II score were not associated with reaching the target calorie intake. Lymphoma and parenteral nutritıon were independent risk factors of mortality. The major independent risks of mortality were parenteral nutrition and immunosupressive treatment in the logistic regression analysis. Mortality of patients in groups of adequate and insufficient calorie intake was 53% and 76%, respectively (p<0,002).

Keywords: Nutrition, calorie, morbidity and mortality,