Tiroid karsinomlarının dünya sağlık örgütü 5. edisyonuna göre yeniden değerlendirilmesi ile tiroid papiller ve anaplastik karsinomlarında nörotrofik reseptör tirozin kinaz (NTRK) ekspresyonunun immünohistokimyasal olarak araştırılması ve floresan in situ hibridizasyon (FISH) yöntemiyle korelasyonu
Reevaluation of thyroid carcinomas according to the 5th edition of the world health organization and immunohistochemical investigation of neurotropic receptor tyrosine kinase (NTRK) expression in thyroid papillary and anaplastic carcinomas and its correlation with fluorescent in situ hybridization (FISH) method
Yazar: ZELİHA YILDIZ
Danışman: PROF. DR. ÖNDER BOZDOĞAN ; PROF. DR. NAZAN BOZDOĞAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Gülhane Tıp Fakültesi / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Patoloji = Pathology

Özet:
Giriş ve Amaç:  Tiroidin malign neoplazileri, endokrin organlarda en sık görülen malignitedir. Dünya sağlık örgütü (DSÖ) 2022 yılı endokrin tümörler sınıflandırmasında tiroid neoplazilerine yeni bir yaklaşım gerçekleştirmiştir. Bu çalışmada yeni sınıflandırmaya göre tiroid tümörlerinin yeniden değerlendirilmesi, onkogenez mekanizmalarından bir tanesi olan Nörotrofik Reseptör Tirozin Kinaz (NTRK) yolağı üzerinden gelişenlerin saptanması ve bu moleküler alt grup tiroid karsinomlarının diğer tiroid tümörleriyle histopatolojik, klinik ve prognostik farklılıklarının araştırılması amaçlanmıştır. 
Gereç ve Yöntemler: Çalışmaya Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gülhane Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Kliniği'nde Kasım 2016- Mart 2023 yılları arasında tanı almış 628 olguya ait 658 düşük riskli ve malign tiroid tümörü (539 PTK, 37 NİFTP, 19 MTK, 15 FTK, 15 İEFVPTK, 1YDDTK, 12 UMP, 8 OTK, 5 PDTK, 4 ATK, 1 Skuamöz hücreli karsinom, 2 EFVPTK) olgusu dahil edildi. Olguların parafin blok preperatlarından hazırlanan H&E boyalı kesitler, tanı doğrulanması açısından 2 patolog tarafından değerlendirildi ve tanılar DSÖ 2022 yılı son tiroid tümörleri sınıflandırmasına göre tekrar güncellendi. Tanı değişiklikleri ve sebepleri kaydedildi. İnceleme kolaylığı ve maliyeti düşürmek amacıyla, papiller tiroid karsinomu olgularından dışlama kriterlerini taşımayan 256 olguya ait materyallerden doku mikroarray yöntemiyle 3 mm çapında tümör dokuları içeren parafin bloklar oluşturuldu.  256 papiller tiroid karsinomu olgusu, 3 az diferansiye tiroid karsinomu olgusu, 4 adet anaplastik tiroid karsinomu olgusu ve 7 yüksek dereceli diferansiye tiroid karsinomu olgusuna ait parafin bloklardan hazırlanan kesitlere pan-TRK immünohistokimyasal çalışması uygulandı. İmmünohistokimyasal olarak pan-TRK pozitif olan olgulardan HSCORE değeri yüksek olan 34 olguya  FISH yöntemi uygulandı. FISH yöntemi ile sağlıklı sonuç alınan olgular incelenerek ve bu yöntemlerin birbirleriyle korelasyonu araştırıldı. Her iki yöntemle de pozitiflik oranları belirlenip, literatürdeki verilerle karşılaştırıldı ve istatiksel olarak pozitif vakaların yaş, cinsiyet, tümör subtipi, evre, lenfovasküler ve tiroid dışı invazyon, mortalite ve morbidite açısından pan-TRK negatif tümörler ile benzerlik ve farklılıkları ortaya konuldu. 
Bulgular: Yeniden değerlendirme  sonrasında tümörlerin % 83,9'u (n=527) PTK, %6.7'si (n=42) NİFTP, %3'ü (n=19) MTK, %2.5'i FTK (n=16), %2.5'i İEFVPTK (n=16), %1.9'u (n=12) YDDTK, %1.6'sı (n=10) UMP, %0.1'i OTK (n=6), %0.8'i PDTK (n=5) ve %0.8'i (n=5) ATK olarak sınıflandırıldı. Olgularımız arasında HTT, mikst medüller ve foliküler hücre kaynaklı karsinom, histogenezi belirsiz tiroid tümörleri, tükrük bezi tipi tiroid karsinomları, tiroidin timik tümörleri ve embriyonel tiroid neoplazileri gruplarına dahil olgu gözlenmedi. Yeniden sınıflandırmayla birlikte 628 olgunun 25'inde tanı değişikliği gerçekleştirildi ve sebepleri ortaya konuldu. Tanı değişikliğinin önemli kısmını mitoz ve/veya nekroz varlığı nedeniyle YDDTK tanısı alan olgular oluştururken, foliküler lezyonların ayrımı da dikkati çekti. İmmühositokimyasal inceleme ve FISH incelemenin birlikte kullanımı ile 5 PTK olgusunda NTRK füzyonu tespit edildi. Füzyon saptanan olguların benzerlik ve farklılıkları değerlendirildi.  
Sonuç: DSÖ'nün 2022 yılındaki son sınıflandırmasında birçok değişiklik mevcuttur ve mitoz/ nekroz varlığının önemi ön plana çıkmıştır. Tiroid patolojisi pratiğinde foliküler lezyonların ayrımında patologlar arasında tanı uyumsuzluğunun belirgindir ve bu konuda dikkatli olunmalıdır. Çalışmamızda literatürdeki verilerle uyumlu olarak,  256 PTK olgusunun 5'inde (%1.95) FISH yöntemiyle NTRK füzyonu saptanmıştır. NTRK füzyonu gösteren olguların 3'ünde NTRK1 füzyonu, 2'sinde NTRK3 füzyonu gözlenmiştir. Tanı yöntemlerinden immünohistokimyasal incelemenin sensitivitesi tek başına düşük olmakla birlikte, moleküler yöntemle birlikte  kullanımıyla NTRK füzyonunlarının tanısında faydalı olduğu düşünülmektedir. İki yöntemin birlikte kullanılması daha ulaşılabilir, pratik ve maliyet açısından daha uygundur. NTRK füzyonuna spesifik hedefe yönelik tedavi ajanları bulunduğundan, NTRK pozitif tümörlerin tespiti çok önemlidir. Özellikle dirençli ve nüks görülen PTK olgularında alternatif tedavi olabileceğini, morbidite ve mortaliteyi azaltacağını düşünmekteyiz.

Abstract:
Objective: Thyroid malignancies constitute the most common malignancy among endocrine organs. In its 2022 classification of endocrine tumors, the World Health Organization (WHO) adopted a new approach to thyroid neoplasms. This study aims to reassess thyroid tumors according to the new classification, identify cases evolving through the Neurotrophic Tyrosine Kinase (NTRK) pathway, and investigate histopathological, clinical, and prognostic differences between this molecular subgroup of thyroid carcinomas and other thyroid tumors.

Materials and Methods: Between November 2016 and March 2023, 658 tumors from 628 cases of low-risk and malignant thyroid tumors  (539 PTC, 37 NIFTP, 19 MTC, 15 FTC, 15 IEFVPTC, 1HGDTC, 12 UMP, 8 OTC, 5 PDTC, 4 ATC, 1 SCC, 2 EFVPTC) diagnosed at the Department of Medical Pathology, Gülhane Medical Faculty, Health Sciences University, were included in the study. H&E-stained sections from paraffin blocks of these cases were evaluated by two pathologists for diagnostic confirmation and were reclassified based on the 2022 WHO classification of thyroid tumors. Recorded were the changes in diagnosis and their reasons. To streamline examination procedures and reduce costs, paraffin blocks containing tumor tissues measuring 3 mm in diameter were generated from materials of 256 cases that did not meet exclusion criteria for papillary thyroid carcinoma. Pan-TRK immunohistochemical study was performed on sections prepared from paraffin blocks of 256 papillary thyroid carcinoma cases, 3 poorly differentiated thyroid carcinoma cases, 4 anaplastic thyroid carcinoma cases and 7 high-grade differentiated thyroid carcinoma cases. Among cases positive for pan-TRK immunohistochemistry, 34 cases with high HSCORE values underwent further analysis using the FISH method. Cases yielding reliable results via the FISH method were examined, and the correlation between these methodologies was investigated. Positivity rates were determined using both methods, compared with existing literature data, and statistically analyzed to delineate similarities and differences between pan-TRK-negative tumors and positive cases regarding age, gender, tumor subtype, stage, lymphovascular and extrathyroidal invasion, mortality, and morbidity.

Results: Following the reevaluation, tumors were classified as follows: 83.9% (n=527) as PTC, 6.7% (n=42) as NIFTP, 3% (n=19) as FTC, 2.5% (n=16) as HTC, 2.5% (n=16) as IEFVPTC, 1.9% (n=12) as WDTC, 1.6% (n=10) as UMP, 0.1% (n=6) as OTC, 0.8% (n=5) as PDTC, and 0.8% (n=5) as ATC. Among our cases, there were no instances classified as HTT, mixed medullary and follicular-derived carcinoma, uncertain histogenesis thyroid tumors, salivary gland-type thyroid carcinomas, thymic tumors of the thyroid, and embryonal thyroid neoplasms. Reassessment led to diagnostic changes in 25 out of 628 cases, revealing the reasons behind these alterations. The majority of diagnostic changes were attributed to cases previously diagnosed as DHGTC due to the presence of mitosis and/or necrosis, highlighting the distinction of follicular lesions. Through the combined use of immunohistochemical examination and FISH analysis, NTRK fusion was detected in 5 cases of PTC. The similarities and differences among cases with identified fusions were assessed.

Conclusion: In the WHO's 2022 latest classification, there are several changes, emphasizing the significance of mitosis/necrosis presence. Within thyroid pathology practice, there's notable diagnostic discrepancy among pathologists in distinguishing follicular lesions, requiring careful attention. In line with existing literature, our study detected NTRK fusion in 5 out of 256 PTC cases (1.95%) using the FISH method. Among cases with NTRK fusion, 3 exhibited NTRK1 fusion, while 2 showed NTRK3 fusion. While immunohistochemical examination sensitivity alone is low, its combined use with molecular methods is believed to be beneficial in diagnosing NTRK fusions. The combined application of both methods is more accessible, practical, and cost-effective. Given the availability of target-specific therapeutic agents for NTRK fusions, identifying NTRK-positive tumors is crucial. We believe this detection could offer an alternative treatment in resistant and recurrent PTC cases, potentially reducing morbidity and mortality.