İnme olgularında navigasyonlu repetetif transkraniyal manyetik stimulasyon (rTMS) ve brunnstrom el eğitiminin el fonksiyonlarına etkisi
Effects of navigated repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) and brunnstrom hand training on hand functions in stroke patients
Yazar: MEHMET ÖZKESKİN
Danışman: PROF. DR. VESİLE ÖZTÜRK ; PROF. DR. BİLGE KARA
Dokuz Eylül Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2014
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation ; Fizyoterapi ve Rehabilitasyon = Physiotherapy and Rehabilitation ; Nöroloji = Neurology
Dizin: El = Hand ; Fizik tedavi = Physical therapy ; Hasta eğitimi = Patient education ; Rehabilitasyon = Rehabilitation ; Serebrovasküler bozukluklar = Cerebrovascular disorders ; Transkraniyal manyetik uyarı = Transcranial magnetic stimulation

Özet:
Yaşam süresinin uzaması ile birlikte sıklığı giderek artan inme, erişkinlerde motor disfonksiyonun en önemli nedenidir. İnme olgularının yarısından çoğunda görülen üst ekstremite ve özellikle eldeki fonksiyonel motor yetersizlikler günlük yaşam aktivitelerindeki fonksiyonel bağımsızlığı ve yaşam kalitesini ciddi düzeyde etkilemektedir. Bu olguların rehabilitasyonunda birçok yöntem uygulanmakla birlikte, optimal yaklaşımın nasıl olması gerektiği konusunda görüş birliği yoktur. 
Bu çalışma, inme geçiren ve üst ekstremitesinde etkilenimi olan olgularda navigasyonlu Repetetif Transkraniyal Manyetik Stimulasyon (rTMS) ve Brunnstrom el eğitiminin el fonksiyonlarına olan etkisini incelemek, rTMS'nin Brunnstrom el eğitimine ek katkısının olup olmadığını belirlemek amacıyla planlanmıştır. 
Çalışmaya, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Serebrovasküler Hastalıklar Polikliniği'ne başvuran veya Nöroloji Servisi İnme Ünitesi'nde tedavi gören  olgulardan en az bir ay önce inme geçirmiş, çalışmamıza gönüllü olarak katılmayı kabul eden ve çalışmaya alınma kriterlerini taşıyan 21 inme olgusu alınmıştır. Olgular randomize edilerek tedavi grubundaki 10 olguya navigasyonla gerçek rTMS, kontrol grubundaki 11 olguya ise plasebo rTMS uygulanmıştır. Her iki gruba da Brunnstrom el eğitimi ve evresine göre üst ekstremite egzersizleri verilmiştir. Olguların bilişsel fonksiyonlarının değerlendirilmesi Standardize Mini Mental Test (SMMT), duyu değerlendirmesi Brunnstrom el bileği parmak duyu değerlendirmesi, kas tonusu Modifiye Ashworth Skalası (MAS), üst ekstremite motor fonksiyonları Fugl Meyer Fiziksel Performans Değerlendirmesi (FMD), el becerilerinin değerlendirilmesi Jebsen El Fonksiyon Testi (JEFT) ile test edilmiştir. Değerlendirme testleri rTMS'ye kör ikinci araştırmacı tarafından yapılmış, olgular da rTMS'nin gerçek ya da plasebo olduğu konusunda bilgilendirilmemiştir. Olguların değerlendirilmesi tedavi öncesi, tedavi sonrası 10.gün, tedavi sonrası birinci ay ve tedavi sonrası üçüncü ayda yapılmıştır. Tüm olgulara, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim dalı Klinik Nörofizyoloji Bilim Dalı TMS Laboratuvarı'nda uygulamalar yapılmıştır. Uygulama öncesi, olguların MRG kayıtları, üç boyutlu navigasyon yazılım programına (3D-compatible MRI navigation software) aktarılmış, tedavi grubu olgularına TMS Laboratuvarı'nda, istirahat motor eşik belirlendikten sonra birinci araştırmacı tarafından navigasyonla belirlenen sağlam hemisfer motor korteks el bölgesine rTMS uygulaması yapılmıştır. rTMS uygulaması TMS cihazıyla, 1 Hz, motor eşiğin % 90'ı, toplam 25 dak (1500 atımlı) olarak verilmiştir.  Navigasyonlu rTMS uygulamasına, ardışık beş günden sonra iki gün ara verilerek, ardışık beş gün daha devam edilmiştir. Tedavi grubu olgularına toplam 10 gün gerçek  rTMS uygulaması yapılmıştır. Kontrol grubu olgularına aynı şekilde birinci araştırmacı tarafından plasebo rTMS uygulaması birinci grup olgularına uygulandığı şekilde ve sürede toplam 10 gün plasebo rTMS olarak yapılmıştır. Her iki grup olgularına birinci araştırmacı tarafından, navigasyonlu rTMS uygulaması yapıldıktan hemen sonra 25 dak Brunnstrom el eğitimi ve 20 dak üst ekstremite egzersizleri verilmiştir. 
Her iki grup olguları arasında demografik özellikler ve inme özellikleri açısından aralarında anlamlı fark bulunmamıştır (p≥0.05). Tedavi ve kontrol grubu birbiriyle karşılaştırıldığında dört zaman ölçümünde FMD toplam, FMD üst kol, FMD el bileği puanı ortalamaları arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p≥0.05). Tedavi öncesi FMD el puanı ortalamaları ise kontrol grubunda anlamlı (p≤0.05) olarak daha yüksek bulunmuş, tedavi sonrası 10. günden itibaren aradaki bu fark ortadan kalkmıştır. Tedavi grubu olguları kendi içinde, dört zaman ölçümünde FMD toplam, FMD üst kol, FMD el bileği, FMD el puanı ortalamaları karşılaştırıldığında aralarında anlamlı fark bulunmuştur (p≤0.05). Kontrol grubu olguları kendi içinde değerlendirildiğinde dört zaman ölçümünde FMD toplam, FMD el bileği, FMD el puanı ortalamaları yönünden aralarında anlamlı fark bulunmuştur (p≤0.05). FMD üst kol puan ortalamaları karşılaştırıldığında ise aralarında anlamlı fark bulunmamıştır (p≥0.05). Tedavi ve kontrol grubu birbiriyle dört zaman ölçümünde etkilenmiş el JEFT toplam süre ortalamaları yönünden karşılaştırıldığında aralarında anlamlı fark bulunmamıştır (p≥0.05). Tedavi ve kontrol grubu olguları kendi içinde, dört zaman ölçümünde etkilenmiş el JEFT toplam süre ortalamaları karşılaştırıldığında aralarında anlamlı fark bulunmuştur (p≤0.05). Tekrarlayan ANOVA analizi ile FMD testi üç alt grupta (üst kol, el bileği, el)  dört farklı zaman ölçümüyle test edildiğinde her iki grupta da zamanla iyileşme olduğu izlenmiştir. Tedavi grubunda kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha fazla iyileşme gözlenmiştir. Benzer şekilde etkilenmiş el JEFT sonuçları incelendiğinde yine hem kontrol hem tedavi grubunda zamanla iyileşme olduğu izlenmiş, gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır.
Çalışmamızın sonuçları, inme olgularında navigasyonlu rTMS sonrası Brunnstrom el eğitiminin el fonksiyonlarının iyileşmesinde faydalı olduğunu göstermiştir. Tedavi grubunda iyileşmenin daha fazla olması navigasyonlu rTMS'nin Brunnstrom el eğitimine ek katkısı olduğunu ortaya çıkarmıştır. İnme olgularının el rehabilitasyonu programında rTMS'nin de yer almasıyla tedavinin başarısı artacak ve el fonksiyonlarının daha iyi seviyeye ulaşması sağlanabilecektir.   



Anahtar Kelimeler: İnme, El fonksiyonları, Navigasyonlu Repetetif Transkraniyal Manyetik Stimulasyon, Brunnstrom El Eğitimi

Abstract:
With the increases in life expectancy, stroke whose incidence is on the increase is the major cause of motor dysfunction in adults. Functional motor dysfunction of upper extremities particularly of hands occurring in more than half of stroke patients severely affect functional independence in performing activities of daily living and quality of life. Although many methods are applied in the rehabilitation of these patients, there is no consensus about how the optimal approach should be. 
This study was designed to investigate the effects of navigated repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) and Brunnstrom hand training on hand functions of stroke patients whose upper extremities were involved and to determine whether rTMS contributes to Brunnstrom hand training. 
Of the patients who presented to the cerebrovascular diseases outpatient clinic of the Department of Neurology Faculty of Medicine, Dokuz Eylül University or who were treated in the Neurology Department Stroke Unit of the same hospital, 21 who had a stroke at least one month ago, volunteered to participate in the study and met the inclusion criteria were recruited to the study. The patients were randomly assigned into two groups. While 10 patients in the treatment group received real rTMS, 11 patients in the control group were given placebo rTMS. The patients in both groups had Brunnstrom hand training and upper extremity exercises in accordance with the stage of the therapy. The patients' assessments were performed with the following tools: cognitive functions with the Standardized Mini Mental State Examination, sensory evaluation with the Brunnstrom wrist-finger sensory evaluation, the patient's muscle tone with the Modified Ashworth Scale (MAS), upper extremity motor functions with the Fugl Meyer Physical Performance Assessment (FMA), and hand functions with the Jebsen Hand Function Test (JEFT). The study was conducted by two researchers. Of the two researchers, the second one who was blind to rTMS conducted the assessment tests. The patients were not told they were given real or placebo rTMS. Assessment of the cases was conducted before the treatment, on the 10th day post-treatment and in the first and third months post-treatment. All the cases underwent the applications in Dokuz Eylul University, Faculty of Medicine, Department of Neurology, Clinical Neurophysiology Department, TMS Laboratory. Before the application, the cases' MRI records were transferred to the 3D-compatible MRI navigation software. The patients in the treatment group received rTMS over the hand area of motor cortex in the healthy hemisphere determined with navigation by the first researcher in the TMS Laboratory after their resting motor thresholds were detected. The patients were delivered 1 Hz rTMS at 90% of resting motor threshold for 25 min with the TMS device (1500 pulses). Navigated rTMS application was conducted for five consecutive days and then it was suspended for two days and conducted for another five consecutive days. The cases in the treatment group received real rTMS for 10 days. The patients in the control group underwent the same application provided by the other researcher for ten days except that they were delivered placebo rTMS not real rTMS. The patients in both groups had Brunnstrom hand training (25 min) and upper extremity exercises (20 min) provided by the first researcher right after the navigated rTMS application. 
No significant difference was determined between the two groups in terms of their demographic and stroke characteristics (p≥0.05). No significant differences were determined between the two groups in terms of their FMA total, upper arm and wrist scores at the four measurement times (p≥0.05). The control group's pre-treatment mean FMA hand scores were significantly (p≤0.05) high, but this difference disappeared on the 10th day post-treatment. There were significant differences between the patients in the treatment group in terms of their mean FMA total, upper arm, wrist and hand scores at the four measurement times (p≤0.05). Evaluation of the patients in the control group in terms of their mean FMA total, wrist and hand scores revealed significant differences between them at the four measurement times (p≤0.05). However, there were no significant differences between them in terms of their FMA upper arm scores at the same periods of time (p≥0.05). When the two groups were compared at the same times in terms of JEFT scores of the involved hand, no significant differences were determined (p≥0.05). Inter-group comparisons conducted at the same times revealed significant differences between the patients in each group in terms of JEFT scores of the involved hand (p≤0.05). When the FMA test for the three sub-groups (upper arm, wrist, hand) was checked with the repeated ANOVA test at four different times, an improvement was observed in both groups over time. The improvement in the treatment group was significantly higher than that in the control group. When the JEFT results of the involved hand were analyzed, there was improvement in both groups over time too, but the difference between the groups was not significant.
These findings indicate that Brunnstrom hand training after the navigated rTMS led to improvements in the hand functions of stroke patients. That the improvement in the treatment group was greater revealed that the navigated rTMS enhanced the effect of Brunnstrom hand training. Inclusion of rTMS in the hand rehabilitation program of stroke patients will increase the success of the treatment and hand functions can be achieved better.



Keywords: Stroke, Hand Functions, Navigated Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, Brunnstrom Hand Training