Anal fistül tedavisinde noninvaziv laft girişiminin invaziv cerrahi girişimlerle  etkinlik açısından karşılaştırılması
To compare efficiency of treatment of anal fistula:noninvasive surgery method laft treatment and invasive surgycal treatments
Yazar: HABİP SARI
Danışman: PROF. DR. MEHMET ALİ KOÇDOR
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Ablasyon = Ablation ; Fekal inkontinans = Fecal incontinence ; Fistül = Fistula ; Lazer tedavisi = Laser therapy ; Rektal fistül = Rectal fistula ; Yaşam kalitesi = Quality of life

Özet:
Amaç: Fistül traktüsünün lazer (LAFT) ile ablasyonu perianal fistula tedavisinde yeni bir yöntemdir. Lazer enerjisi kullanularak fiber diot lazer uçlarıyla fistül traktusu kapatılır. Bu çalışmanın amacı klasik cerrahi yöntemlerle LAFT yönteminin cerrahi etkinlik ve oluşabilecek komplikasyonlar açısından karşılaştırılmasıdır.
Hastalar ve Yöntem : Temmuz 2010- Ağustos 2013  yılları arasında  Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Kliniğinde perianal fistül hastalığı nedeniyle klasik invaziv cerrahi girişimlerle opere edilen  52 perianal fistül hastası ile LAFT yöntemiyle opere edilen 45 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastalarin 28'i (% 29 ) kadin, 69'u (% 71) erkekti. LAFT grubunda ortalama yaş 42 (18-74) ve izlem süresi 3.5 ay -1.5 yıldı (ort: 9.6 ay). Klasik yöntemlerle opere edilen hastaların ortalama yaşı 48 (34-68 yaş) ve izlem süresi 3.5 ay -3 yıldı (ort:2 yıl). Fistül tipi belirlenmesinde operasyon bilgileri ve preoperatif MR görüntüleri kullanılarak Park's sınıflaması kullanıldı. 8 hastada basit, 44 hastada intersfinkterik, 40 hastada transsifinkterik, 3 hastada ekstrasfinkterik ve 2 hastada suprasfinkterik anal fistül vardı. Hastaların 45'inde (%46) yüksek, 52'sinde (%54) alçak fistül vardı.
Sonuçlar : İntra operatif hiçbir komplikasyon gözlenmedi. Çalışmaya alınan klasik cerrahi girişimlerle (İS+ESGS,fistülotomi)  opere edilen 52 anal fistül hastasından 36'sında iyileşme (%69.1) sağlandığı, 16'sında ise nüks (%30.9)  olduğu görüldü. LAFT Grubunda Tam iyileşme 16 hastada (%36), Minimal semptomlar hafif akıntı ile birlikte 13 hastada (%29), Persistan semptomatik drenaj 14 hastada (%31), Ağrılı semptomatik drenaj 2  hastada  (%4) gözlendi.Klasik cerrahi uygulanan hastalarda ortamla Wexner skoru 1.8, FQIL skoru 115.7 olarak bulundu. Fistülotomi uygulanan hastalarda ortalama Wexner skoru 2.33, FQIL skoru  103.5 olarak bulundu. Her iki alt grup invaziv girişim grubu altında değerlendirildiğinde: Wexner skoru: 2.03, FQIL:105.26 olarak bulundu. LAFT grubunda ise ortalama Wexner skoru 0.2 ve FQIL skoru:111.91 olarak bulundu.İşe dönme ve iyileşme süreleri açısından her iki grup karşılaştırıldığında LAFT grubunda ortalama 1 gün sonra işe dönebilirken, klasik cerrahi grubunda ortalama 6,5 günde işe dönebilmekteydi. İyileşme LAFT grubunda ortalama 20,8 gün; klasik grupta 38,4 gün sürmektedir.
Tartışma : Perianal fistüllerde yapılan girişim invazivse iyileşme ve inkontinens oranları daha yüksek ,yaşam kalitesi daha düşüktür.Klasik cerrahi girişimlerdeki yüksek inkontinans oranları alternatif tedavi arayışlarıyla sonuçlanmıştır.LAFT anal fistül tedavisinde ülkemizde yeni kullanılmaya başlanan noninvaziv girişim olup nüks oranları diğer yöntemlere göre daha yüksek olmasına rağmen düşük işe dönme ve iyileşme süreleri, düşük inkontinens oranları ve yüksek yaşam kalitesi skorları sağlamasıyla perianal  fistül tedavisinde alternatiftir.  Hastalarda LAFT girişimi sonrası semptomların şiddeti zaman içinde anlamlı bir şekilde(2/3 oranında) gerilemektedir.Daha büyük serilerde çalışma gruplarına ihtiyaç vardır.

Abstract:
Purpose: Fistula laser closure (LAFT) is a novel non-invasive procedure for the treatment of perianal fistula. Primary closure of the fistula tractus is obtained using laser energy emitted by a radial fiber connected to a diode laser. The aim of this study is to determine the effectiveness of this new technique in the treatment of anal fistula and compare with classic surgical treatment. 
Patients  And Method: Between July 2010 and August 2013  97 consecutive patients with primary or recurrent perianal fistula underwent 52 patients  classic surgical treatment and 45 patients LAFT  procedure. The surgical procedure was sealing of the fistula tractus by laser energy and classic surgical treatments were fistulotomy and  internal sphincterotomy added external sphincteric loose seton. 28 patients (29%) female, 69 patients (71%) were men. LAFT  procedure group, mean age 42 (18-74) and the follow-up period was 3.5 months and 1.5 years (mean: 9.6 months). Patients who were operated with conventional methods mean age was 48 years (34-68 years) and follow-up time was 3.5 months -3 years (mean: 2 years). In determining the type of fistula surgery we used preoperative MR images and Park's classification . The types of the fistulas: Simple fistula in 8 patients, intersphincteric fistula in 44 patients, trassphincteric fistula in 40 patients  , extrasphincteric fistula in 3 patients and suprasphincteric fistula in 2 patients . 45 patients (46%) higher in 52 (54%) had low type fistula.The primary outcome was cure of the disease. 
Results: No intraoperative complication was seen. Complete healing was observed in 36 patients(69.1%)   and 16 recurrences (30.9%) was observed in classic surgical group. İn LAFT  procedure group complete healing was observed in  16 patients (36%),  29 patients had recurrences (65%) were detected. 13 (29%)  patients had slight drainage with minimal symptoms , 14 (31%) patients had persistent symptomatic drainage , 2 (4%) patients had painful symptomatic drainage . In classic surgical group Wexner score was: 2.03, Fecal İncontenence Quality of Life score was: 105.26 . LAFT  procedure group  the scores respectively 0.2 and 111.91. Return to work and recovery times compared in both groups. LAFT   procedure group patients can return to work after one day and the average recovery time was 20.8 days. In classic surgical group patients can return to work after 6.5 days and the average recovery time was 38.4 days
Conclusion: Perianal fistula surgery by invasive procedure causes higher rates of incontinence, lower quality of life. Because of this alternative treatments are trying to develop. This new approach for perianal fistula is a non-invasive, safe and simple procedure. Regarding half of the patients had recurrent fistulas, a cure rate of 36% was reasonable. Moreover we achieved significant symptomatic control in 2/3 of the patients. Also the low return to work and recovery time, low incontinence rates and higher quality of life scores  in treatment of perianal fistulas FiLaCTM  procedure is an alternative.Despite the relatively good results of our study, larger series and randomized trials are needed to have a final decision on the effectiveness of this procedure.