Pamukkale Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Yoğun Bakım Ünitelerinde kandidemi risk faktörleri ve kandidemiye bağlı mortalite risk faktörlerinin değerlendirilmesi
Evaluation of candidemia risk factors and candidemia-related mortality risk factors in Pamukkale University Health Application and Research Center Intensive Care Units
Yazar: NUREFŞAN AYDENİZ
Danışman: PROF. DR. MURAT KUTLU
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı / Enfeksiyon ve Klinik Mikrobiyoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji = Infectious Diseases and Clinical Microbiology

Özet:
Kandida enfeksiyonları nozokomiyal enfeksiyonlar arasında ilk sıralarda yer almaktadır. Özellikle yoğun bakım ünitelerinde sık görülmektedir ve %50'ye varan mortalite ve ciddi morbidite ile ilişkilidir. Klinik belirtileri net olmaması nedeni ile kandidemide tanı, laboratuvar testleri ile konulabilmektedir. Bu testler zaman alıcı testler olup erken teşhis ve tedavi başlanmasına yardımcı olmamaktadır. Bu nedenle kandidemi ve Gram negatif basil (GNB) bakteriyemisi gelişiminde rol alan risk faktörleri karşılaştırılarak kandidemi öngörücüleri tespit edilmeye çalışılmıştır. Yine değiştirilebilir mortalite risk faktörlerinin saptanması hedeflenmiştir. Ayrıca Candida türlerinin antifungal direnç profilini ortaya koyarak uygun tedavi ve hasta yönetiminin sağlanması amaçlanmıştır.
Ocak 2022-Temmuz 2023 PAÜ YBÜ'de kandidemi ile takip edilen 18 yaşından büyük hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalar prospektif izlenerek verileri toplanmıştır. Veriler SPSS 17.0 paket programına girilmiş ve istatiksel analizleri yapılmıştır. Kültürde ürediği tespit edilen Candida türlerinin antifungal duyarlılığını saptamak için sıvı mikrodilüsyon yöntemi kullanılmıştır.
Çalışmaya kandidemili 82 hasta dahil edilmiştir. Gram negatif basil bakteriyemisi olan 82 hasta ise karşılaştırılacak grup olarak seçilmiştir. Her iki grubun yaş ortalamaları da 65 yaşın üstünde olup hastaların çoğunluğunu erkeklerin (kandidemi grubunda 48'i (%58,5), GNB grubunda 52 (%63.4)'si erkek) oluşturduğu tespit edilmiştir. Candida türleri arasında en fazla C. parapsilosis (33 (%40.2)) saptanmıştır. Bunu azalan sıklıkta C. albicans (24 (%29.3)), C. tropicalis (11 (%13.4)), C. glabrata (9 (%11)), C. kefyr (2 (%2.4)), C. krusei (1 (%1,2)), C. lusitaniae (1 (%1,2)) izlemiştir. Çok değişkenli regresyon analizine göre kandidemi gelişimi için; antipsödomonal karbapenem kullanımı (OR=2.316, CI=1.093-4.909, p=0.028), üriner katater varlığı (OR=2.614, CI=1.214-5.624, p=0.014), entübe takip edilmek (OR=3.076, CI=1.480-6.394, p=0.003) ve eş zamanlı gram pozitif bakteriyemi (OR=4.289, CI=1.797-10.234, p=0.001) risk faktörü olarak bulunmuştur. 
Kandidemi grubunda mortalite oranı %53.65 olarak bulunmuştur. 30 günlük mortaliteyi öngören faktörler; tanı anındaki SOFA skoru (OR=1.210, CI=1.029-1.422, p=0.021), tanı sonrası 100.000 altındaki trombositopeni düzeyi (OR=9.015, CI=1.717-47.332, p=0.009) ve tanıdan 72 saat sonraki CRP değerleri (OR=1.007, CI=1.000-1.013, p=0.035) olarak tespit edilmiştir. Candida türleri arasında antifungal direnç oranları ise; flukonazol için %2.43, vorikonazol için %3.65, kaspofungin için %7.31, amfoterisin B için %2.43 olarak bulunmuştur. C. albicans şuslarının %4.76'sının, C. parapsilosis suşlarının %23.33'ünün flukonazole duyarlılığı azalmıştı. C. tropicalis suşlarının %36.36'sının, C. albicans şuslarının %28.57'sinin kaspofungine duyarlılığı azaldığı tespit edilmiştir.
Sonuç olarak bu çalışmada kandidemi ve GNB bakteriyemi ayrımında antipsödomonal karbapenem kullanımı, üriner katater varlığı, entübe takip edilmek, eş zamanlı gram pozitif bakteriyemi varlığı ayırt edici faktörler olarak bulunmuştur. Tanı anındaki SOFA skoru, tanı sonrası 100.000 altındaki trombositopeni düzeyi ve tanıdan 72 saat sonraki CRP değerleri ise kandidemili hastalarda mortalite ile ilişkili bulunmuştur. Candida türleri arasında flukonazol direnci %2.43, vorikonazol direnci %3.65, kaspofungin direnci %7.31, amfoterisin B direnci %2.43 olarak bulundu. Anidulofungin ve mikafungine direnç izole edilen suşlar arasında saptanmamıştır.

Abstract:
Candida infections are among the most common nosocomial infections. They are especially common in intensive care units and are associated with mortality up to 50% and severe morbidity. Because of the lack of clear clinical symptoms, the diagnosis of candidemia can be made through laboratory tests. These tests are time-consuming and do not contribute to early diagnosis and initiation of treatment. Therefore, by comparing the risk factors involved in the development of candidemia and Gram-negative bacilli (GNB) bacteremia, predictors of candidemia were tried to be identified. The study also aims to identify modifiable mortality risk factors. In addition, it was aimed to provide appropriate treatment and patient management by demonstrating the antifungal resistance profile of Candida species.
Patients older than 18 years of age who were hospitalized with candidemia between January 2022 and July 2023 in the intensive care unit of Pamukkale University were included in the study. Patients were monitored prospectively, and their data were collected. The data were input to the SPSS 17.0 software package and were statistically analyzed. Liquid microdilution method was used to determine the antifungal susceptibility of Candida species grown in culture.
The study included 82 patients with candidemia. The 82 patients with Gram-negative bacilli bacteremia were chosen as the comparison group. The mean age of both groups was above 65 years, and the majority of the patients were male (48 (58.5%) in the candidemia group and 52 (63.4%) in the GNB group). Among Candida species, C. parapsilosis (33 (40.2%)) was the most common. This was followed by C. albicans (24 (29.3%)), C. tropicalis (11 (13.4%)), C. glabrata (9 (11%)), C. kefyr (2 (2.4%)), C. krusei (1 (1.2%)), C. lusitaniae (1 (1.2%)) with decreasing frequency. According to multivariate regression analysis, antipsudomonal carbapenem use (OR=2.316, CI=1.093-4.909, p=0.028), presence of urinary catheter (OR=2.614, CI=1. 214-5.624, p=0.014), intubation (OR=3.076, CI=1.480-6.394, p=0.003) and concurrent gram-positive bacteremia (OR=4.289, CI=1.797-10.234, p=0.001) were found as risk factors. 
The mortality rate in the candidemia group was found to be 53.65%. Factors predicting 30-day mortality were determined to be SOFA score at the time of diagnosis (OR=1.210, CI=1.029-1.422, p=0.021), thrombocytopenia level below 100,000 after diagnosis (OR=9.015, CI=1.717-47.332, p=0.009) and CRP values 72 hours after diagnosis (OR=1.007, CI=1.000-1.013, p=0.035). Antifungal resistance rates among Candida species were 2.43% for fluconazole, 3.65% for voriconazole, 7.31% for caspofungin and 2.43% for amphotericin B. 4.76% of C. albicans and 23.33% of C. parapsilosis strains had decreased susceptibility to fluconazole. It was determined that 36.36% of C. tropicalis strains and 28.57% of C. albicans strains had decreased susceptibility to caspofungin.
In conclusion, in this study, the use of antipsudomonal carbapenem, presence of urinary catheter, intubation, and presence of concurrent gram-positive bacteremia were found to be the distinguishing factors in the differentiation of candidemia and GNB bacteremia. SOFA score at the time of diagnosis, thrombocytopenia level below 100.000 after diagnosis and CRP values 72 hours after diagnosis were found to be associated with mortality in patients with candidemia. Among Candida species, fluconazole resistance was 2.43%, voriconazole resistance was 3.65%, caspofungin resistance was 7.31% and amphotericin B resistance was 2.43%. Resistance to anidulofungin and micafungin was not detected among the isolated strains.