İnme sonrası spastisitede spinal refleksler ve botulinum a toksin uygulamasının etkileri
The effects of spinal reflexes and application of botulinum a toxin in post-stroke spasticity
Yazar: EDİP GÜLTEKİN
Danışman: DOÇ. DR. ŞULE AYDIN TÜRKOĞLU
Bolu Abant İzzet Baysal Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Botulinum toksinleri = Botulinum toxins ; Depresyon = Depression ; Kas spastisitesi = Muscle spasticity ; Refleksler = Reflex ; İnhibisyon = Inhibition ; İnme = Stroke

Özet:
Bu çalışma, İnme sonrası spastisite gelişen hastalarda spastisiteli alt ekstremitede spinal refleks değişimlerini incelemek, inmeli hastaların spastik alt ekstremitesinde olan spinal refleks değişimlerini inmeli hastaların sağlam alt ekstremitesi ve sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırmak amacı ile gerçekleştirildi. Bir başka amacı ise inme sonrası spastisite gelişen alt ekstremiye uygulanan Botulinum A Toksin (BoNT) uygulamasının hem spastik alt ekstremitede hemde sağlam alt ekstremitede ki spinal refleks değişimine etkisini ve bu sayede BoNT uygulamasının santral ve periferik etkisini incelemeyi amaçladık.
Çalışmaya yaş ortalaması 56 (±12) yıl olan 14 inmeli, yaş ve cinsiyet olarak eşleştirilmiş yaş ortalaması 61 (±16) yıl olan 14 sağlıklı birey alındı.Çalışmaya katılan tüm bireylerin sosyo-demografik özellikleri kaydedildikten sonra çalışma grubunun tüm bireylerine BoNT uygulama öncesi ve uygulama sonrası 1. ay ve 3. ayda Modifiye Rankin Skalası(MRS), Modifiye Ashwort Skalası (MAS)değerleri not edilerek, disinaptik inihibisyon, presinaptik inhibisyon ve postaktivasyon depresyonyüzdesi ölçümü yapıldı. Kontrol grubunun çalışılan alt ekstremitesine tek bir defa disinaptik inhibisyon, presinaptik inhibisyon ve postaktivasyon depresyon yüzdesi ölçümü yapıldı.
İnme sonrası spastisite gelişençalışma grubunun alt ekstremitesinde;sağlam alt ekstremite ve kontrol grubuna göre disinaptik inihibisyon, presinaptik inhibisyon ve postaktivasyon depresyon yüzdesi azalmış olarak tespit edildi. Bu azalma disinaptk inhibisyon için özellikle 2 ve 5 ms interstimulus intervalde iken presinaptik inhibisyon için 20, 80, 100, 150 ms interstimülüs intervalde idi.BoNT uygulama sonrası 1.ay ve 3.ayda yapılan incelemelerde çalışma grubunun spastik alt ekstremitesinde azalmış olan disinaptik ve presinaptik inhibisyonun artarak çalışma grubunun sağlam alt ekstremitesi ve kontrol grubunun çalışılan alt ekstremitesi ile benzer düzeylere ulaştığı tespit edildi.BoNT uygulama öncesi çalışma grubunun spastik alt ekstremitesinde azalmış olan postaktivasyon depresyon yüzdesi BoNT uygulama sonrası 1. ayda çalışma grubunun sağlam alt ekstremitesi ve kontrol grubunun çalışılan alt ekstremitesi ile benzer düzeylere ulaştığı, BoNT uygulama sonrası 3. ayda ise çalışma grubunun sağlam alt ekstremitesi ve kontrol grubunun çalışılan alt ekstremitesine göre azalmış olarak tespit edildi. BoNT uygulama öncesiçalışma grubunun sağlam alt ekstremitesi ile kontrol grubunun disinaptik inhibisyon düzeyi normal sınırlarda iken BoNT uygulama sonrası 1.ayda çalışma grubunun sağlam alt ekstremitesinde disinaptik inhibisyonun azaldığı tespit edildi. 
Bu çalışma ile spastisiteli hastalarda presinaptik inhibisyonun, disinaptik inhibisyonun ve postaktivasyon depresyon yüzdesinin azaldığı tespit edilmiştir. BoNT uygulamasının hastaların klinik değerlendirme olan MRS ve MAS değerlerinde bir düzelme sağladığı gibi; presinaptik, disinaptik ve postaktivasyon depresyon yüzdesini arttırıcı etkisiyle elektrofizyolojık olarak da düzeltmektedir.BoNT uygulamasının sağlam ekstremitede ki spinal refleks değişimi yapması BoNT'un santral etkimekanizmasını desteklemektedir.
Anahtar Kelimeler:Botulinum A toksin, disinaptik inhibisyon, postaktivasyon depresyon, presinaptik inhibisyon, spastisite

Abstract:
The aim of this study is to investigate the spinal reflex changes in the spastic lower extremity of the patients having spasticity after stroke, and to compare spinal reflex changes in the spastic lower extremity of stroke patients with their own contralateral healthy lower extremity and with healthy control group. 
Another aim of the present study was to examine the effect of Botulinum A Toxin (BoNT) on the spinal reflex change in both the spastic and healthy lower extremities, thus, to investigate the central and peripheral effect of BoNT administration.
Fourteen stroke patients with an average age of 56 (± 12) years, and age-sex matched 14 healthy individuals with an average age of 61 (± 16) years were included in the study. The socio-demographic characteristics of all participants in the study were recorded. Before and at the 1st and 3rd months of the BoNT injection, the Modified Rankin Scale (MRS) and Modified Ashwort Scale (MAS) values of all patients in the study group were recorded. Dysinaptic inhibition, presynaptic inhibition, and percent of post-activation depression were measured. 
In the control group, the percentage of dysinaptic inhibition, presynaptic inhibition and post-activation depression in the examined lower limb were measured only once.

The percentage of dysinaptic inhibition, presynaptic inhibition and post-activation depression was decreased in the spastic lower limb of the study group, compared to the intact lower limb and the control group. While this decrease was espicially in 2 and 5 ms interstimulus interval for disinaptic inhibition, in 20, 80, 100, 150 ms interstimulus interval for presynaptic inhibition. In the examinations performed at the 1st and 3rd months after the BoNT injection, it was found that the disinaptic and presynaptic inhibition of the study group, which decreased in the spastic lower limb of the study group, increased and reached similar levels with the lower limb of the control group and the intact lower limb. The percentage of post-activation depression, which decreased in the spastic lower limb of the study group before the BoNT application, reached similar levels with the intact lower limb of the study group and the lower limb of the control group at the 1st month after BoNT application. The percentage of post-activation depression in the 3rd month after the BoNT application, the intact lower extremity of the study group and the lower extremity of the control group were found to be decreased. While the dysinaptic inhibition level of the control group and the intact lower extremity of the study group were within normal limits before the BoNT administration, it was found that the disinaptic inhibition decreased in the intact lower extremity of the study group after the first month of BoNT administration.

In the present study, it was found that presynaptic inhibition, dysinaptic inhibition and the percentage of postactivation depression decreased in patients with spasticity. BoNT administration provides both clinically, MRS and MAS values, and electrophysiologically improvement, with the effect of increasing the percentage of presynaptic, dysinaptic and post-activation depression. The spinal reflex change in the intact extremity after BoNT administration supports the central mechanism of action of BoNT.
Keywords:Botulinum A toxsin, dysinaptic inhibition, post-activation depression, presynaptic inhibition, spasticity