Baş boyun mukozal kanserlerinde N0 boyuna sentinel lenf nodu biopsisi yöntemi ile yaklaşım
Menagment of N0 neck in head and neck mucosal carcinomas by sentinel lymph node biopsy
Yazar: ARAZ ALIYEV
Danışman: PROF. DR. ÜMİT ULUÖZ
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Kulak Burun ve Boğaz = Otorhinolaryngology (Ear-Nose-Throat)

Özet:
Amaç: Bu çalışma ile baş-boyun kanserlerinde sentinel lenf nodu biyopsisinin N0 boyunlarda metastazı belirlemedeki etkinliğinin ortaya konması amaçlanmıştır.Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada kasım 2007 ile hazıran 2008 arasında öğrenim eğrisi oluşturmak amacı ile yapılmış olan 24 primer baş boyun mukozal skuamoz hücreli karsinomu olgusunun sentinel lenf nodu biopsisi sonucu retrospektif olarak değerlendirilmiştir. İlk 2 hasta protokol oluşturma olgusu olduğu için çalışma dışı bırakılmıştır. Çalışmaya alınma kriteri olarak olguların klinik palpasyonla palpabl lenf nodu saptanmaması Tc99 nanokolloid uygulanmasına engel durum olmaması kabul edildi. Hastalar 2 grupta değerlendirildi. Birinci grup oral kavite ve orafarinks lezyonları, ikinci grupta larinks ve hipofarinks lezyonları ele alındı. Oral kavite kanseri olan hastalara operasyondan 24 saat önce ve larinks kanseri olan hastalara operasyon günü preoperatif suspansiyon larinks mikroskopisi yapılarak Tc99 nanokolloid tümör çevresine 4 noktaya enjekte edilmiştir. Oral kavite lezyonlarına injeksiyon sonrası preoperatif lenfosintigrafi yapılmıştır, Larinks olgularına ise lenfosintigrafi uygulanmadan sentinel lenf nodu biopsisi uygulanmıştır. İntraoperatif gama probu kullanılarak larinks olgularında en çok parlayan 3 lenf nodu, oral kavite orafarinks kanserinde sentinel lenf nodu arka fon oranın 1/10 olan ve en az 10 saniyede 400 ateşleme saptanan lenf nodları sentinel lenf nodu kabul ettik. Sentinel lenf nodları eksize edilerek frozen biyopsiye gönderildi. Daha sonra önceden planlanmış olan ve klinik rutin protokoluna uygun olarak tipi belirlenen boyun diseksiyonu tamamlanarak çıkarılan materyal patolojiye gönderildi. Sentinel lenf nodu olarak tespit edilen lenf nodlarının frozen sonucu, kesin patoloji sonucu ve boyun piyesinin kesin sonucu kıyaslanarak yöntemin etkinliği değerlendirildi.Sonuçlar: Çalışmaya toplam 22 hasta dahil edildi. 22 hastaya 24 boyun diseksiyonu (2 hastaya bilateral boyun diseksiyonu uygulandı.) Statiksel tahlil karmaşaya neden olmamak için boyun diseksiyonları üzerinden yapıldı. Böylece 24 olgulu çalışma yapılmış oldu. Çalışmada alınan verilerin SPSS 15.0 programı kullanılarak statiksel analizi yapıldı. Hastaların erkek/kadın oranı 17/7 yaş ortalaması 56.54 (min 28, maks76) standart deviyasyon 13.032 olarak bulundu. Kanserlerin primeri dil (n=3), alt dudak (n=6), ağız tabanı (n=4) ve larinks (n=11) olarak belirlendi. Çalışmaya dahil edilen tüm olgularda peroperatif sentinel lenf nodu saptandı. 18 olgu patolojik olarak N0, 6 olgu ise patolojik olarak N pozitif olarak klasifiye edildi. 18 patolojik N0 olgulardan 2 si ağız tabaını 6 sı alt dudak kanseri 7 si larinks üçü dil kanseri idi. 1 ağız tabanı kanserinde orta hatt lokalizasyonu nedeni ile aynı seansta bilateral selektif 1.2.3. boyun diseksiyonu uygulandı. 6 alt dudak kanseri olgusuna tektaraflı selektif 1.2.3 boyun diseksiyonu yapılmıştır. 3 dil kanseri ve 2 ağız tabanı kanseri olgusuna selektif 1.2.3.4. boyun diseksiyonu uygulanmıştır.10 larinks olgusuna toplam 11 boyun diseksiyonu (bir olguya bileteral 2.3.4 selektif boyun diseksiyonu) uygulanmıştır. Diger 9 olgudan altısına 2.3.4 selektif boyun diseksiyonu, 3 olguya fonksiyonel boyun diseksiyonu uygulanmıştır Patolojik N pozitif saptanan olgulardan dördü larinks kanseri ikisi dil kanseri idi. Tüm boyun diseksiyonlarında (sentinel lenf nodları hesaba alınmazsa) minimum 2 maksimum 36, toplam 347 ortalama 14.46 lenf nodu ayrıklanarak patolojik inceleme yapılmıştır. Bunlardan altısı malign olarak değerlendirilmiştir. Toplam diseke edilmiş lenf nodları arasında malignans oranı %1.73 olarak saptanmıitır..24 boyundan toplam 77 sentinel lenf nodu tespit edilerek eksize edilmiştir. Her olguda minimum 1 maksimum 5 sentinel lenf nodu saptanmıştır, ortalama her vakada 3.2 sentinel lenf nodu saptanmıştır. Bu sentinel lenf nodlarından 7 si malign olarak değerlendirilmiştir diğer 70 benign saptanmıştır. Sentinel lenf nodu içerisinde malignite %9.1 oranında tespit edilmiştir. Klinik olarak N0 negatif olarak değerlendirilen olgulardan %25 patolojik olarak N pozitif olarak klasifiye edilmiştir. Sadece sentinel lenf nodu yöntemi kullanılarak %20.83 olguda bu evrelemeye sağlamak mümkün olmuştur.Tartışma; Bu çalışmada sentinel lenf nodu biypsisin negatif prediktif değeri %94, pozitif prediktif değeri %100 olarak saptandı. Frozen doğruluk oranı %100 saptandı. Alınan sonuçlar literatürle uyumlu idi (ikinci uluslararası Baş boyun mukozal kanserlerinde sentinel lenf nodu kavralı konferansi sonucları referans olarak kabul edilirse) Sentinel lenf nodu frozen sonucu ve kesin patoloji sonucunun %100 oranda doğru saptanması intraoperatif frozen çalışma sonucuna güvenerek boyun diseksiyonuna karar verilmesine olanak sağladığı saptandı. Negatif prediktif değerin %94 olarak tespit edilmesi negatif olarak değerlendirilmiş sentinel lenf nodu biopsisi uygulanan olguların sadece % 6 kısmında metastatik hastalık gözden kaçmış olduğunu göstermektedir ki buda evre 1-2 glottik kanserin boyun metastazı riski kadar bir riski oluşturmaktadır. Sonuç olarak baş boyun mukozal kanserlerinde sentinel lenf nodu biopsisi yöntemi boyun evrelemesi için kullanılabilir bir yöntem olarak değerlendirildi. İleride boyuna yaklaşımda altın standart oluşturacağı düşünüldü.

Abstract:
Purpose;The purpose of this investigation assessment of effectiveness SLDB method in patient with clinic N0 neck.Material and method; this research was conducted between November 2007 and June 2008 with 24 head neck carcinoma in Medical faculty of ENT of Ege University. The criteria of research in head neck carcinoma were included non palpated lymph node and not contraindication for injection of Tc99 alkaloid. The patients were divided in two groups (patients with oral and oro-pharyngeal carcinoma in first group, laryngeal carcinoma in second groups). Patients with oral and oro-pharyngeal in 4 points around tumor were injected Tc99 nonalkoloid 24 hours before operation. The lymphocyntigraphy was performed 30-120 minutes after injection and SLD was marked on the skin. Otherwise, patients with larynx cancer Tc99 nonalkoloid injection was performed under general anesthesia at procedure day. Hence, preoperative limphasyntigraphy was not performed. The gamma prob was used in both groups during operation and SLD was found and immediately sent to lab for histology analysis. The patients with negative result in urgent histology analysis were performed neck dissection; the patients with positive result were performed curative neck dissection. The material paraffin results of neck dissection, SLDB urgent histology results, SLDL finding and revealing frequencies were calculated and effectiveness SDLB method was discovered.Results; The research was implemented with 22 patients. Statistic calculation in 24 SLDB was done due to two patients was performed bilateral SLDB. There were 17 male, 7 female patients. Mean age was 56,54 (min28, max 76). This research was included 3 tongue, 6 lower lip, 4 oral floor and 11 larynx carcinomas. All patients who added to research were found SLD. 18 patient with N0 pathology, 6 patients with N positive pathology were identified. The patients with 2 oral floor, 6 lower lip, 7 larynx had N0 pathology. One oral floor carcinoma was performed bilateral selective 1,2,3, regional neck dissection due to midline location of carcinoma, 6 lower lip patients were performed selective 1,2,3 regional unilateral neck dissection, 3 tongue and 2 oral floor carcinomas were performed selective 1,2,3,4 regional neck dissection. 10 larynx carcinomas were operated by 11 neck dissection (bilateral selective 2,3,4 neck dissection was performed due to one midline larynx carcinoma location). 6 larynx carcinomas were performed selective 2,3,4 regional neck dissection, 3 larynx carcinomas were performed functional neck dissection (due to positive SLDB).The SLDB of 2 tongue and 3 larynx carcinomas revealed true positive, the SLDB of 1 larynx carcinoma identified false negative. The results of SLDB in rest patient were true negative. So the SLDB method which used in head neck carcinomas showed negative predictive value 94,76%, positive predictive value 100%, the accuracy 100% and the accuracy of histology.The discussion of results; These research results were equal medical literature results. (The second international conference about SLDB in head neck mucosa carcinomas). The SLDB 100% of finding frequency showed the rightness of used method. The SLBD methods. showed 100% histology result and 94% negative predictive value and give us clue to choose neck operation tactics. The 94,76% negative predictive value in SLBD method showed only in 6% we can miss latent metastasis and this risk is as small as T1-T2 glottis carcinomas risk. Ultimately, the SLDB method is the most perspective method in clinic N0 neck interfere and in the future may become gold standard in clinic N0 neck.