Çocuk yoğun bakım kliniği'ne sepsis nedeniyle yatan hastaların klinik sonuçları ve mortalite belirteçleri
Clinical outcomes and mortality predictors of patients with sepsis in pediatric intensive care unit
Yazar: ESRA DEMİRTAŞ
Danışman: PROF. DR. AYŞE BERNA ANIL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Tepecik Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Belirti ve semptomlar = Signs and symptoms ; Mortalite = Mortality ; Sepsis = Sepsis ; Yatan hastalar = Inpatients ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units ; Yoğun bakım üniteleri-pediyatrik = Intensive care units-pediatric ; Çocuklar = Children

Özet:
Sepsis çocuklarda sık görülür ve mortalite oranı yüksektir. Çocuk yoğun bakıma girişte hastalık şiddetini ve mortaliteyi öngörmek önemlidir. Bu çalışmanın amacı, çocuk yoğun bakım ünitesinde sepsis tanısı ile izlenen hastalarda mortaliteyi ve morbiditeyi öngörmede kullanılan klinik bulgular, laboratuvar parametreleri ve skorlama sistemlerinin etkinliklerinin araştırılmasıdır. Bu çalışma geriye dönük olarak yürütüldü. 01.Ocak.2010 – 31. Aralık 2016 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Yoğun Bakım Kliniği'nde izlenen ve sepsis tanısı alan 1 ay-18 yaş çocuklar çalışmaya dâhil edildi. Hastaların, demografik bilgileri, çocuk yoğun bakıma giriş sırasında saptanan klinik ve laboratuvar parametreleri değerlendirmeye alındı. Tüm hastaların Pediatrik Mortalite İndeksi (PIM) skoru, Pediatrik Mortalite Riski (PRISM) skoru, Pediatrik Lojistik Organ Yetmezliği (PELOD) skoru ve Vazoaktif İnotrop Skoru (VIS) hesaplandı. Morbidite göstergesi olarak Çocuk Yoğun Bakımda yatış süresi ve mekanik ventilatör süresi kullanıldı. Toplam 219 sepsis tanılı hasta (ortalama yaş 33,7 ± 46,4 ay; maks: 204 ay; min: 1 ay; ortanca: 12 ay; ÇDA: 5-36 ay; %52,5 erkek) çalışmaya dahil edildi. Hastaların 160'ında (%73,1) altta yatan kronik hastalık mevcuttu. Hastaların 123'ünde (%56,2) enfeksiyon odağı saptandı. Solunum sistemi enfeksiyonları (104 olgu; %47,5) en sık saptanan enfeksiyon odağı idi.  Hastaların 44'ünde (%20,1) kan kültüründe üreme saptandı. Koagülaz negatif Staphylococcus aureus (S. aureus) en sık saptanan mikroorganizmaydı. Hastaların 169'u (%77,2) septik şok tanısı alırken, 171'i (%78,1) mekanik ventilatöre bağlandı. Mekanik ventilatör süresinin ortanca değeri 144 saat idi. Olguların 172'sinde (%78,5) solunum, 158'inde (%72,1) kardiyovasküler sistem yetmezliği mevcuttu. 72 olgu (%32,9) kaybedildi. Çocuk yoğun bakımda ortanca yatış süresi 11 gün, hastanede yatış süresi ortancası ise 23 gün idi. Lojistik regresyon analizi sonucunda Glasgow Koma Skoru (GKS), PIM, PELOD, VİS, solunum yetmezliği, nörolojik yetmezlik, hematolojik yetmezlik, kan D-dimer, kalsiyum, bikarbonat ve laktat düzeyleri mortalite ile ilişkili en anlamlı parametrelerdi (p<0,05). ROC analizine göre mortaliteyi öngörü gücü en yüksek parametreler sırasıyla VİS (AUC: 0,820), PIM (AUC: 0,797), PELOD (0,794) ve kan D-dimer (AUC: 0,712) düzeyi idi. İlk kan gazında pCO2 düzeyi yoğun bakımda kalış süresi ile en iyi korelasyon gösteren parametreydi (p<0,05; r: 0,407). PIM skoru mekanik ventilatörde kalış süresi ile en iyi korelasyon gösteren parameter idi (p<0,05; r: 0,516). Kronik hastalığı olanların yoğun bakımda (20 güne karşılık 8 gün) ve mekanik ventilatörde kalış süreleri (120 saate karşılık 20 saat) belirgin derecede daha uzundu (p<0,05) Sonuç olarak sepsis tanılı çocuklarda mortaliteyi öngörmede en etkin skor VIS, en etkin laboratuvar parametresi D-dimerdir. Çocuk yoğun bakımda kalış süresini etkileyen en önemli parametre hiperkapneik solunum yetmezliğidir. Yüksek PIM skoru, uzun mekanik ventilatör süresi ile ilişkilidir. Altta yatan kronik hastalık varlığı, yoğun bakımda kalış süresini ve mekanik ventilatör süresini uzatmaktadır.

Abstract:
Sepsis is common in children and has a high mortality rate. It is important to predict disease severity and rate of mortality at admission of pediatric intensive care unit (PICU). The aim of this study is to investigate the efficacy of clinical findings, laboratory parameters and scoring systems in predicting mortality and morbidity in patients with sepsis in the PICU. The study was conducted retrospectively. Between January 1, 2010 and December 31, 2016, children aged 1 month-18 years who were diagnosed with sepsis in the PICU, University of Health Sciences Tepecik Training and Research Hospital were included in the study. Clinical and laboratory parameters, demographic information were evaluated. Pediatric Index of Mortality (PIM) score, Pediatric Risk of Mortality (PRISM) score, Pediatric Logistic Organ Failure (PELOD) score and Vasoactive Inotrop Score (VIS) were calculated for all patients. The length of stay in PICU and duration of mechanical ventilation was used as morbidity indicators. A total of 219 patients with sepsis were included in the study (mean age 33.7 ± 46.4 months; max: 204 months; min: 1 month; median: 12 months; 52.5% male). 160 (73.1%) of the patients had underlying disease. In 123 (56.2%) of the patients, the infection source was detected. Respiratory system infections (104 cases, 47.5%) were the most common infectious disease. Positive blood cultures were detected in 44 (20.1%) patients. Coagulase negative S. aureus was the most frequently detected microorganism. Of the patients, 169 (77.2%) were diagnosed with septic shock, while 171 (78.1%) were mechanically ventilated. The median duration of the mechanical ventilation support was 144 hours. 172 cases (78.5%) had respiratory and 158 (72.1%) had cardiovascular system insufficiency. 72 cases (32.9%) were lost. The median length of stay in PICU was 11 days, while the median length of stay in hospital was 23 days. Logistic regression analysis revealed that Glasgow Coma Score, hypothermia, PIM, PELOD, VIS, respiratory insufficiency, neurological insufficiency, hematologic insufficiency; blood D-dimer, calcium, bicarbonate and lactate levels were the most significant parameters related to mortality (p <0.05). According to ROC analysis, the most powerful predictors for mortality were VIS (AUC: 0,820), PIM (AUC: 0,797), PELOD (0,794) and blood D-dimer (AUC: 0,712), respectively. The level of pCO2 at admission was the best correlated parameter with length of stay in PICU (p <0.05, r: 0.407). The PIM score was the best correlated parameter with the duration of mechanical ventilation (p <0.05, r: 0.516). The length of PICU stay was longer in patients with chronic disease (8 days versus 20 days) and duration of mechanical ventilation was longer in patients with chronic disease (120 hours versus 20 hours) (p <0.05). The most effective score for predicting mortality in children with sepsis is VIS, and the most effective laboratory parameter is D-dimer. The most effective parameter for the length of stay in PICU is hypercapneic respiratory failure. Higher PIM score is associated with longer mechanical ventilation duration. Presence of underlying disease prolongs the length of PICU stay and the duration of the mechanical ventilation.