Manisa kent merkezinde yaşayan diyabetli hastalarda izlem ve bakım niteliğinin değerlendirilmesi
The assesment of the quality of care and monitoring of patients with diabetes mellitus living Manisa city center
Yazar: BAHADIR DEDE
Danışman: PROF. DR. ERHAN ESER
Celal Bayar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Halk Sağlığı = Public Health
Dizin: Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Hasta bakımı = Patient care ; Kronik hastalık = Chronic disease ; Manisa = Manisa ; Metabolizma = Metabolism ; Sağlık kayıtları = Health records

Özet:
Amaç:  Manisa merkez ilçede yaşayan tip 2 diyabetlilerde izlem ve bakım hizmetlerinin niceliksel ve niteliksel açıdan değerlendirmesidir. 
Gereç ve yöntem: Bu kesitsel tipteki araştırmanın evrenini Manisa merkez ilçede yaşayan, toplam 98 aile hekimliği birimine (AHB) kayıtlı 20 yaş üstü 30.518 tip 2 diyabetli hasta oluşturmaktadır. Bu evren büyüklüğü, bölgede ikamet eden 222.766 kişiden yaklaşık olarak diyabetli olması beklenen (Tip 2 Diabetes Mellitus'un Türk toplumundaki 20 yaş üstü beklenen) %13.7 standardize prevalans hızına göre belirlenmiştir. Minimum örnek büyüklüğü, %95 güven, %35 kötü metabolik kontrol (HbA1c>6.5) prevalansı ve %5 sapma 384 olarak hesaplanmıştır. Örnek seçimi 98 Aile Sağlığı Birimi (58'i kentsel; 28'i yarı-kentsel; ve 12'si kırsal) için çok aşamalı, tabakalı, basit rasgele örnekleme yöntemi ile yapılmıştır. 98 Aile Hekimliği Birimi (AHB) içinden 24 AHB rasgele seçilmiş, her bir AHB 'den yine basit rasgele yöntemle 20'şer hasta seçilmiştir. Örneğe seçilecek bu 24 AHB, Manisa merkez ilçenin kensel, yarı-kentsel ve kırsal nüfus tabakalarının ilçe nüfusu içindeki payına orantılı olarak seçilmişlerdir. Buna göre çalışmaya 24 AHB'den (14 kentsel, 7 yarı kentsel, 3 kır) oluşan ve her bir AHB'ne kayıtlı 20 diyabetliden oluşan 480 diyabetli çalışmaya alınmıştır. Sahada anket uygulamayı reddetme, adreste bulunmama, ölüm vb. gibi nedenlerle katılmama olasılığı göz önüne alınarak örneğe çıkan ASB'lerine orantılı olarak %50 oranında (n=240) yedek hasta daha seçilmiştir. 
Niceliksel değerlendirme, diyabetin glisemik kontrol göstergesi olan  (HbA1c ); niteliksel değerlendirme ise daha önceden Türk topluma uyarlanmış ve geçerliliği gösterilmiş olan Kronik Hastalık Bakımı Değerlendirme Ölçeğinin (Patient Assessment of Chronic Illness Care- PACIC)  hastalar için Türkçe sürümü (KBDh ) kullanılarak yapılmıştır. KBDh, sosyodemografik veriler ile risk faktörlerine ait bulgular ve risk grubuna ait biyokimyasal parametrelerden oluşan anket formu yüz yüze uygulanarak veri toplanmıştır. Bağımlı değişken olan KBDh 'nin toplam skor ve alt boyut puanları dağılımın ortanca değerinden kesilerek iki gruba kategorize edilmiş, ardından (eksiltmeli - backward) lojistik regresyon analizi uygulanmıştır. Lojistik regresyon modelinde HbA1c 7.0 mg/dl kesme değeri ile dikotomize edilmiştir. 
Elde edilen verilerin analizi için SPSS 15.0 programı kullanılmıştır. Parametrik dağılımlarda Student's t-testi ve tek yönlü varyans analizi (One Way ANOVA ), non parametrik dağılımlarda ise Kruskal Wallis ve Mann Whitney U testi, oranlar arası farklılıkları ölçmede Ki kare testi kullanılmıştır. 
Bulgular: Araştırmaya katılanların % 56.4'ü kentsel bölgede, % 30.9'u yarı kentsel bölgede, % 12.7'si kırsal bölgede yaşamaktadır. Araştırmaya katılanların %34.3' ü erkek % 65.7' si kadın, yaş ortalaması 57.9±12.3'dür. Diyabet süresi ortalaması 7.9±6.7'yıldır. Diyabetlilerin ilk tanı aldıkları yaş ortalaması 49.9±12.0 yıldır. Katılımcıların % 84.6'sı fazla kiloludur veya obezdir. Hastaların HbA1c değeri ortalaması 6.94±1.76 mg/dl'dır. %56.8'inin herhangi bir HbA1c değerine ulaşılmıştır bu olguların %61,7'sinde diyabetin kontrol altındadır (HbA1c ≤ 6.9). Hastaların %86.5'i diyabetlerini izleyen bir hekimleri olduğunu; % 65.8'i diyabet hekimine 3 ayda bir düzenli olarak başvurduklarını; % 15.8'i bir yıldan daha uzun süredir hekime başvurmadıklarını belirtmişlerdir. Diyabetlilerin % 73.9'u hekime ihtiyaç duyduğu her zaman ulaşabilmesine rağmen % 7,9'u ise hiçbir zaman ulaşamamıştır.
Hastaların %43.6'ı haftada 7 gün sebze ve meyve tüketmekte, %80.4'ünün günlük öğün sayısı 3 ve daha fazladır.  Araştırma grubundaki diyabetlilerin %35.6'sı sadece tanı konulduğunda, %11.9'u ise doktora gittiğinde birden fazla kez özel eğitim almıştır. Araştırma grubunun % 69.5 evde kendi kendine kan şeker ölçümlerini yapmaktadır. Katılımcıların her yıl düzenli %13.9'u grip aşısı ile korunurken; %76.8'i hiç grip aşısı, %93.1'i yaşamında hiç grip aşısı olmamıştır. EKG çektirme oranı % 63.8,  göz dibi bakısı %58.4,  nörolojik muayene oranı %21.3, idrarda şeker bakısı oranı %67.9, idrarda keton bakısı oranı % 32.5'dır. Hastaların %14.1'inde mikroalbüminüri bakısı yapılmıştır. Hastaların %51.5'inde hipertansiyon, %12.1'inde kalp hastalığı, %27.5'inde retinopati, katarakt oranı %18.8, ayakta duyu kaybı oranı %29.5, ayakta yara oranı %9.7, %1.2'sinde ayak veya parmak kesilmesi, %2.4'ünde böbrek yetmezliği, %41.0'inde yüksek kolesterol vardır. Diyabetlilerin %49.7'sinde en az bir komplikasyon bulunmuştur. 
KBDh boyut skorları: Hasta katılımı (1–3.maddeler) alt boyutunun ortalaması 2.60±0.89, karar verme (4–6.maddeler) alt boyutunun ortalaması 2.58±0.91, amaç belirleme (7–11.maddeler) alt boyutunun ortalaması 2.59±0.77, problem çözme (12–15.maddeler) alt boyutunun ortalaması 2.58±0.75, izlem\koordinasyon (16–20.maddeler) alt boyutunun ortalaması 2.59±0.77 ve toplam ölçek puan ortalaması 2.59±0.62 olup minimum puan:1.24 ve maximum puan:4.36'dır. KBDh  boyutlarının tavan ve taban yüzdeleri değerlendirildiğinde, taban yüzdesi (%0.2 – %8.1) ve tavan yüzdesi (%0.0 -% 1.2) olup tüm alt boyutlar ve toplam ölçek için çok iyi olarak gözlenmiştir. Toplam KBDh üzerinde etkili olan değişkenler; yaş, öğün sayısı, diyabet eğitimi alma, eğitim düzeyi, diyabet hekimine ihtiyaç duyduğu zamanlarda ulaşabilme, her yıl grip aşısı olmadır. Hba1c üzerinde etkili olan değişkenler; gelir, EKŞİ, İnsulin kullanımı (riski ++) , KBDh  ölçeğinin karar verme ve problem çözme alt boyut skorlarıdır. 
Sonuç: Manisa merkez ilçede yaşayan erişkinlerin diyabet farkındalığı Batı bölgeleri düzeyindedir ve henüz daha istenilen düzeyde değildir. Tanı almış olan Tip 2 diyabetlilerin önemli bir çoğunluğu sürekli bir hekim izlemi altındadır. Birinci basamağın diyabet izleminde yerinin çok sınırlı kaldığı söylenebilir. Türkiye için en gelişmiş bölgelerden biri olan Manisa kent merkezi için metabolik kontrol düzeyi (HbA1c açısından) yetersizdir. Tip 2 diyabet izlem ve kontrol rehberlerinde önerilen düzenli izlem oranları hastaların çoğunluğu için son derecede yetersiz düzeydedir. Kendi kendine evde düzenli kan şekeri izlemi (EKŞİ) HbA1c düzeyini etileyen temel değişkenlerden biri olduğu ortaya çıkmıştır. Metabolik kontrol değişkenlerinden HbA1c ve KBDh ile elde edilen bulgular; sağlık hizmetine daha fazla ulaşan ve hastalık yönetimlerine daha fazla katılanların genel olarak toplumun daha avantajlı kesimleri olduğunu ortaya koymuştur. Hasta izleminde hastaların "karar verme" ve "problem çözme" becerilerinin geliştirilmesi hastaların izlem ve sağaltıma uyum sağlamalarına katkıda bulunabilir. KBDh  (PACİC) ölçeği ile ülkemizde kronik hastalıklara yönelik verilen bakımı ve sağlık hizmetini değerlendirmede yardımcı bir araç olarak kullanılabilir. 
Anahtar kelimeler: Diyabet, Kronik hastalık bakım modeli, Metabolik kontrol

Abstract:
Purpose:
The purose of this thesis is to assess the quality of care and monitoring of patients with diabetes mellitus living Manisa city center, Turkey. 
Methods:
The results of this cross sectional study represents about 30.518 patients with type 2 diabetes mellitus who are living in central town of Manisa province. This study universe (30.518 patients) is an estimated figure that was calculated, based on the Turkey's crude 13.7% prevalance of diabetes mellitus in 222.766 census over 20 years of age in Manisa. Minimum study sample size were calculated as 384 patients with type 2 diabetes mellitus by 95% confidence, 5% standard deviation and poor metabolic control (HbA1c>6.5) rate as 35%. Sample selection was done by a multistage, stratified simple random sampling techique in 98 Family Physician Units (AHB) that were stratified into three strata: urban (n=58), periurban (n=28) and rural (n=12). Twenty four AHBs were randomly identified among the 98 AHBs and 20 patients were randomly identified form each of the selected AHBs. The distribution of the selected 24 AHBs to the three residential strata (urban=14, periurban=7 & rural=3) were done proportinal to their census weights in 98 AHBs. In case of refusals and missing addresses, an additional 50% sample size of diabetics were randomly identified according the weights of three strata as well.
The objective assesment of monitoring and care were done by menas of HbA1c and the Turkish version of the Patient Assessment of Chronic Illness Care- PACIC was used for the purpose of qualitative evaluation of care and monitoring of patients. The questionnaire battery that consists of PACIC, sociodemographic, clinical and health service utility variables were applied to the patients via face to face interviews. Ciritical HbA1c value as an indicator of objective metabolic control was taken as 7.0 mg/dl and PACIC scales were dicotomised by median value in the logistic regression analyses. 

SPSS 15.0 package was used during the data analyses. Student's t-test and One Way ANOVA tests and Chi Square test were run in parametric distributions and Kruskal Wallis ve Mann Whitney U tests in case of non-parametric test assumtions.

Results: 
Of the study sample, % 56.4% was living is urban neighbourhoods, 30.9% in periurban and 12.7% in rural neighbourhoods; 34.3%were male with a mean age of 57.9±12.3 years. The mean first age of diagnosis was 49.9±12.0 years. The rate of overweight or obesity (BMI>25.0) was 84.6% and the mean HbA1c value was found as 6.94±1.76 mg/dl. At least one HbA1c value could be obtained in only 56.8% of the patients and of these patients, metabolic control success rate (i.e. HbA1c ≤ 6.9) was 61,7%. 86.5 percent of the patients reported that they have had a regular physician for the monitoring of their diabetes with a regular rate of monitoring in every 3 months was 65.8%. On the other hand 15.8% of the patients reported that the last physician visits waslonger than1 year. The rate of free accessibility of their physician was 73.9% whereas 7,9% reported that it could never be possible to have access to the physician.
Of the patients 43,6% reported that they utilised vegetables and fruits regulary in 7 days a week and the number of the meals was three and over in 80.4% of the patients. The diabetes education rates are quite poor among patients so that, just 11,9% reported that they have been exposed to any education session more than once in their life. Ever self-glocose monitoring rate was 69.5%; regular influenza vaccination rate was 13,9% whereas 76,8% were never vaccinated with influenza and 93,1 with pneumococus vaccine. The rates of ECG control, dilated eye examination and neurological examination were 63.8%, 58.4% and 21.3% respectively. Urine glucose, ketone and microalbuminuria examination rates at least one were 67.9%, 32.5% and 14,1% respectively. The rate of hypertension was 51,5%; diagnosed coronary heart disease 12,1%; retionpathy 27,5; cataract 18,8;  peripheric neuropathy 29,5%; foot ulcer 9,7%, food/finger amputation 1,2%; renal insufficiency 2,4 and hypercholesterolemia 41,0. At least one diabetic complication were present in 49,7% of the sample.

The mean PACIC scale scores were as follows: Patient activation 2.60±0.89;  Delivery system design/decision support 2.58±0.91;  Goal setting/tailoring 2.59±0.77; Problem solving/contextual 2.58±0.75; Follow-up/coordination 2.59±0.77 and overall score 2.59±0.62. The range of the ceiling and floor effects of the scales of PACIC were satisfactory with 0.2 – 8.1% and 0.0 - 1.2% respectively. Age, number of meals, exposure to a diabetes education, accessbility ot the physician and pneumococcus vaccination variables were found significantly related with PACIC; whereas level of income, self-blood glucose monitoring, insulin treatment, PACIC Delivery system design/decision support and Problem solving/contextual were significantly related to the variance of  HbA1c . 
Conclusion: 
The rate of awareness of diabetes in Manisa was similar to the rate observed in Western regiond of Turkey even under the desired level. The majority of the diagnosed diabetics are under control of a physician but primary care services are rather poor fort his monitoring. On the other han deven as a developed region, the rate of metabolic control that was assessed by HbA1c levels was quite low. The rates of the requirements (regular monitoring itmes) that were listed in the quidelines of diabetes control were also insufficient. The self-glucore monitoring rate was found to be one of the major determinants of HbA1c. 
Patients who have a better access to health services and who have any role of decision setting are also more advantageous groups of the community. The development of the patients' decision-making and problem solving skills would help to increase patients' compliance on their regular monitoring and treatment. As a final conclusion, PACIC is a promising supportive tool for the evaluation of the quality of care and health services fort he diabetic patients.

Key words: Diabetes mellitus, Chronic Care Model, Metabolic Control