Pediatrik lenfoma grubunda tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde F-18 FDG pet-BT'nin rolü: Retrospektif ön sonuçlar
Role of F-18 FDG pet-CT in assessment of therapy response in pediatric lymphoma group- Retrospective first results
Yazar: NESLİHAN ÇETİN
Danışman: PROF. DR. ZEYNEP BURAK
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Onkoloji = Oncology ; Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Lenfoma = Lymphoma ; Pediatri = Pediatrics ; Pozitron emisyon tomografi = Positron-emission tomography ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Tedavi = Treatment ; Tomografi-emisyon-bilgisayarlı = Tomography-emission-computed

Özet:
Lenfomalar çocukluk çağı kanserleri arasında ilk sıralarda yer almaktadır. Çocukluk çağında sık görülmesine karşın tedavi şansı yüksek olan lenfomada, hastalığın tanısı ve takibinde kullanılacak görüntüleme yöntemleri oldukça önem arz etmektedir. PET-BT ise bu yöntemlerin başında gelmektedir. Pediatrik lenfomada evreleme, yeniden evreleme, tedaviye yanıtın değerlendirilmesi gibi birçok endikasyonda PET-BT tetkiki önerilmektedir.
Biz bu çalışmada, pediatrik lenfoma olgularında F-18 FDG PET-BT görüntülemenin, interim değerlendirme ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesindeki rolünü araştırmayı amaçladık. 
Bu amaçla Temmuz 2009- Kasım 2013 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatri polikliniğine başvuran ve Kasım 2011- Ekim 2014 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı'nda interim değerlendirme ve/veya tedaviye yanıtın değerlendirilmesi endikasyonuyla PET-BT tetkiki yapılan 30 pediatrik hasta verileri retrospektif değerlendirildi. Toplam 88 PET-BT görüntülemenin verileri incelenerek, kemosensitivite değerlendirme endikasyonuyla (interim değerlendirme) uygulanan 15 tetkik ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesi amacıyla çekilen 34 tetkik çalışmaya dahil edildi. İnterim değerlendirme ve tedaviye yanıt belirleme açısından tetkikin BT komponenti, Deauville kriterleri ve SUVmax değerleri ile elde edilen bilgi, olguların klinik gidişleri ile korele edilerek karşılaştırıldı. Ekstranodal tutulum alanları ayrıca değerlendirilerek, FDG PET-BT tutulum paternleri konvansiyonel görüntüleme yöntemleri ile karşılaştırıldı ve fizyolojik tutulumun ayırt edilebilmesi için uptake oranları araştırıldı. Son olarak takip sürecinde FDG PET-BT görüntülemenin etkinliği değerlendirildi.
Çalışmaya dahil edilen lenfoma tanılı 30 pediatrik hastanın (19 HL, 11 NHL) 11'ü kız, 19'sı erkekti.  Çalışma grubu yaşı 3 ve 17 arasında değişmekteydi (11.6 ± 4). 2 kür kemoterapi sonrası interim değerlendirme endikasyonuyla yapılan 15 PET-BT tetkikinde BT görüntüleri baz alınarak yapılan değerlendirmede toplam 23, SUVmax değerine ve Deauville kriterlerine göre 12 nodal hastalık bölgesi saptandı. Tedavinin bitiminde yanıtın değerlendirilmesi amacıyla yapılan 34 tetkikte ise BT görüntülerine göre 36, SUVmax değeri ve Deauville kriterlerine göre 31 nodal hastalık alanı saptandı. 
HL hastalarında interim; HL ve NHL hastalarında tedavi sonu yanıt değerlendirmede  SUVmax ve Deauville kriterlerine göre yapılan değerlendirme PET-BT'nin BT komponentine göre üstün bulundu. NHL hastalarında ara değerlendirmede yapılan PET-BT tetkikinde BT, metabolik değerlendirmeye göre daha sensitif olarak saptandı. Ancak doğruluk ve PPD'de metabolik değerlendirmede BT'ye oranla daha yüksek sonuçlar hesaplandı.
Extranodal tutulumlar değerlendirildiğinde 7 olguda splenik, 4 olguda pulmoner tutuluş, 5 olguda kemik tutuluşu saptandı. 7 olguda belirgin waldeyer tutulumu saptandıysa da, hiçbirinde bu bulgu lenfoma tutuluşuyla uyumlu değildi. Remisyonda olduğu bilinen 19 hastanın waldeyer dokusuna ait SUVmax değerleri 5.0-15.0 gr/ml arasında değişmekteyken, dalak/karaciğer SUVmax oranları 0.5-1.6 gr/ml arasındaydı.
Tüm bu bulgular ışığında metabolik yanıt değerlendirmenin hem interim hem de tedavi sonu değerlendirmede BT'ye üstün olduğunu gösterdik. FDG PET görüntüleri yorumlanırken yarı-nicel (SUVmax) ve görsel (Deauville kriterleri) değerlendirme kriterlerinin birbiriyle benzer sonuçlar verdiğini, her iki metodun da pediatrik lenfomanın ara (interim) ve tedavi sonu değerlendirilmesinde güvenle kullanılabilirliğini saptadık. Pediatrik olgularda lenfomanın akciğer ve kemik tutuluşunun değerlendirilmesinde PET-BT'nin tek başına diagnostik BT'den daha güvenilir sonuçlar verdiğini; ancak her iki yöntemin de birbirini tamamlayıcı nitelikleri olduğunu, PET-BT'nin splenik infiltrasyonu saptamada konvansiyonel tetkiklere üstünlüğünü, dalak tutuluşunun değerlendirilmesinde görsel yoruma ek olarak dalak/karaciğer SUVmax oranının yoruma katkısı olduğunu, Waldeyer halkası, timik rebound gibi pediatrik olgularda daha sık karşılaşılan tuzak noktalarda morfolojik ve metabolik değerlendirmenin birbirinden ayrılamaz bir bütün olduğunu güncel çalışmamızla desteklemiş olduk. İnterim yanıt değerlendirmeye katkı amacıyla hazırlanmış olan Deauville kriterleri çalışmamızda tedavi sonu değerlendirmede de kullanılmış ve yarı-nicel değerlendirme ile korele sonuçlar elde edilmiştir. Araştırmamız bu açıdan literatüre farklı bir bakış açısı getirmektedir.

Abstract:
One of the most common childhood malignancy is lymphoma. İmaging methods which will be used in the diagnosis and disease surveillance has great importance because most of the subtypes have high chances to be cured. For staging, evaluation of response to treatment and for many other indications, PET-CT is strongly recommended.
In this study we aimed to investigate the role of FDG PET-CT in pediatric lymphoma patients to predict therapy response during interim assesment and in posttherapy period.  
The data of 30 pediatric patients who referred to Ege University Department of Nuclear Medicine for PET-CT imaging between November 2011 and September 2014 were retrospectively enrolled. A total of 88 FDG PET-CT datas; 15 in midtreatment (interim), 34 after the completion of therapy were included. The information achieved by the unenhanced nondiagnostic CT component of PET-CT, the assesment of data with SUVmax value and Deauville Criteria has been compared and all were correlated with the clinical follow-up. Extranodal sites were also evaluated separately;  patterns of FDG PET-CT findings were compared with the conventional imaging modalities and uptake rates were investigated to distinguish the physiological involvement. Finally the effectiveness of FDG PET-CT in follow-up of pediatric lymphoma were evaluated.
In 30 pediatric patients (19 HL, 11NHL), there were 11 girls and 19 boys. Their age ranged from 3 years to 17 years(11.6 ± 4). 23 nodal disease sites were detected by the CT component and 12 were detected by SUVmax and Deauville criteria assessment in 15 PET-CT scans performed after 2 cycles of chemotherapy. In 34 PET-CT scans performed at the end of therapy, 36 nodal disease sites were detected with CT and 31 with metabolic evaluation. 
Assesment with SUVmax and Deauville criteria was superior to those of with CT component in interim PET-CT in HL patients and endtherapy PET-CT in HL and NHL patients. CT was more sensitive than metabolic evaluation for the interim PET-CT in NHL. However accuracy and PPV was found higher for metabolic assesment than for CT.
7 splenic, 4 pulmonary and 5 bone involvement were detected as extranodal sites of lymphoma. 7 patient has prominent waldeyer ring uptake, but none of those were compatible the lymphoma involvement. SUVmax values of waldeyer ring in the patients with known clinical remission ranged from 5.0 to 15.0 g/ml and SLR (splenic/liver SUVmax ratio) ranged from 0.5 to 1.6 g/ml.
In the light of all these findings we have shown that metabolic assessment is superior to CT in predicting therapy response during both interim and endtherapy evaluation. We have detected that semiquantitative (SUVmax) and visual (Deauville Criteria) assessments lead to similar results and also both methods may be used confidently in midtheraphy and endtreatment assesment of pediatric lymphoma.  According to our results, PET-CT is found superior to diagnostic CT in detection of pulmonary and bone involvement in pediatric lymphoma though both imaging modalities are complementary to each other. PET-CT is also superior to conventional imaging modalities in detecting the splenic involvement and SLR also helps when correlated with visual interpretation. The pitfalls in pediatric lymhoma like waldeyer ring and thymic rebound requires combined evaluation with morphological and metabolic assesment. And finally Deauville criteria which is created mainly for interim assesment of lymphoma is used for posttherapy response evaluation and showed concordant results compared with SUV max results.  In this point we had the literature gained a new point of view.