Periferik sinir defektlerinin ortak perinöryuma sahip kablo grefti ile onarımı
Repair of peripheral nerve defect usi̇ng cable nerve graft which has common perineurium
Yazar: FURKAN KURDAL
Danışman: DOÇ. DR. OĞUZ KAYIRAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Sultan Abdülhamid Eğt. ve Arş. Hast. / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Hayvan deneyleri = Animal experimentation ; Periferik sinir hasarları = Peripheral nerve injuries ; Periferik sinirler = Peripheral nerves ; Sinir nakli = Nerve transfer ; Skar = Cicatrix ; Transplantlar = Transplants

Özet:
Periferik Sinir Defektlerinin Ortak Perinöryuma Sahip Kablo Sinir Grefti ile Onarımı 
     Mevcut literatür araştırmalarına gore periferik sinir defektlerinde altın standart tedavi yöntemi olarak otolog sinir grefti ile onarım kabul görmüştür. Bu prosedür sırasında sinir defeketinin çapı ile elde edilen sinir grefti arasında  genellikle uyumsuzluk ortaya çıkar. Bu durumda daha ince çaplı birkaç sinir grefti birbirine paralel olacak şekilde birleştirilerek greftin çapı defektin çapına benzetilmeye çalışılmaktadır. Kablo greftlerin herhangi birinde skar oluşumuna bağlı sinir iyileşmesi problemi yaşandığında kablo greftin tamamında rejenerasyon başarısız  olmakta, istenilen iyileşme elde edilememektedir. Skar oluşumu durumunda aksonal ilerlemenin kesintiye uğraması durumunda aksonların ortak perinöryuma sahip komşu kablo greftini kullanarak ilerleyeceği öngörülerek bu çalışma yapılmıştır. 
          Son dönemlerde yayınlanmış deneysel makalelerde sinir defektlerine çözüm bulma konusunda onarım tekniklerinden ziyade donör saha morbiditesi oluşturmamak adına otolog sinir grefti yerine geçebilecek alternatif yeni bir ürün ortaya çıkarılmaya çalışılmakta; bununla birlikte en iyi sonuçlar hala otolog sinir greftlerinde elde edilmektedir. Bu yüzden çalışmamızı, altın standart olan yöntemi daha iyi hale getirebilmek üzere, literatüre göre daha önce denenmemiş bir onarım yöntemi geliştirerek sinir iyileşmesindeki en önemli sorun olan skar formasyonu ve yetersiz rejenerasyonun önüne geçmeyi amaçlayarak  çalışmamızı şekillendirdik. 
         Çalışmada Sprague-Dawley türü erkek sıçanlar (n=18) kullanıldı. Sıçanlardan kontrol grubu (n=6), ayrı perinöryumlu kablo greft grubu (n=6) ve ortak perinöryumlu kablo greft grubu (n=6) şeklinde 3 eşit grup oluşturuldu. Deneklerin sol siyatik sinirlerinde trifurkasyon proksimalinde 15 mm sinir defekti oluşturuldu. İlk grupta çıkarılan sinir segmenti ters çevrilerek uç uca pimer sütüre edilerek kontrol grubu oluşturuldu. İkinci grupta siyatik sinirden kesilip çıkarılmış olan 15 mm'lik sinir segmenti disseke edilerek fasiküllerine ayrıldı, tibial ve peroneal fasikül, iki adet kablo greft olarak ayrı perinöryumlu olacak şekilde defekte uç uca primer suture edildi. Üçüncü grupta ise siyatik sinirden kesilip çıkarılmış olan 15 mm'lik sinir segmenti disseke edilerek fasiküllerine ayrıldı, tibial ve peroneal fasikül, iki adet kablo greft şeklinde defekte primer uç uca suture edildikten sonra perinöriumları longitudinal olarak kesildi ve her iki sinirin perinöriumunun birbirine bakan yüzleri kontinü onarım tekniği ile yan yana suture edildi. Böylece tek perinörium içinde iki adet kablo greft elde edildi. Sekiz haftalık iyileşme dönemi sonrasında tüm deneklere, prosedürün fonksiyonel etkilerinin gösterilmesi için elektromiyografi (EMG) yapıldı. EMG sonrasında sadece koapte edilmiş sinir greftleri cerrahi olarak çıkarılarak histomorfolojik örnekler hazırlandı. Örneklerden akson sayımı yapıldı.  
        Histomorfolojik değerlendirmede; ayrı perinöral kılıf onarım grubunun bir deneğinde aksonal ilerleyişin bir seviyede sekteye uğradığı ve yoğun skar formasyonunun kesitlere hakim olduğu izlenirken, ortak perinöral kılıf grubunda tüm deneklerde total aksonal ilerleme gözlenmiş ancak bir deneğin sinir greftinin bazı kesitlerinde önemli miktarda skar formasyonu oluştuğu gözlenmiştir. Kontrol grubunda gözlenen sağlıklı miyelinli akson morfolojisi ve sayılarının normal bir sinir ile karşılaştırılabilecek düzeyde kaliteli oldukları değerlendirildi. Diğer taraftan ayrı perinöaral kılıf onarım grubundaki bir deneğin sinir grefti, kontrol grubundaki sonuçları aratmayacak düzeyde başarılıydı. Ancak grubun diğer deneklerinde benzer sonuçlar gözlenmedi. 
        Grupların ortalama akson sayılarına bakıldığında; kontrol grubundaki sinir greftlerinde en az 1,5 kat fazla akson var olduğu; ortak perinöral kılıf ve  ayrı perinöral kılıf onarım grubundaki ortalama akson sayılarının yakın oldukları bulundu. İstatistiksel olarak bakıldığında ise üç grubun akson sayıları arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Ortak epinöral onarım grubundaki deneklerin ortalama akson sayılarının, klinik uygulamalarda rutin teknik olarak kabul edilen ayrı epinöral kablo greft onarım tekniğinden daha düşük olmaması hatta az farkla da olsa daha üstün değerlerde olması önerdiğimiz sinir onarım tekniğinin klinik uygulamalarda faydalı olabileceğini düşündürmektedir. Ortak epinöral onarım tekniği sayesinde skar formasyonunun azaltılabileceği sonucu çıkarılabilir. Yine de istatiksel olarak anlamlı sonuçların çıkması için daha geniş denek gruplarında ortak epinöral kablo greft onarım tekniğinin araştırılması gerekmektedir. Kısıtlı sayıda denekle gerçekleştirdiğimiz deneyimizde literatürde daha öncesinde hiç tanımlanmamış ve skar formasyonu oluşumunu azalttığını düşündüğümüz yeni bir sinir onarım tekniği tanımlamış olduk.

Abstract:
Repair of peripheral nerve defect using cable nerve graft which has common perineurium
     Current literature suggest that repair with autologous nerve graft is the gold standard treatment method for the segmental peripheral nerve defect repair. While this procedure; by a majority; there is diameter mismatch between the harvested nerve grafts and proximal and distal stump of defective nerve. In such a case two or more thinner nerve grafts align like cables in a parallel fashion and try to equalize diameter of graft and nerve defect. In case of scar formation at any part of the cable graft, rejeneration stops which results in inadequate nerve healing. Detoriated axonal rejeneration by scar formation may proceed with adjacent cable graft by means of common perinerium, we have developed our experimental study accordingly.  
      Recent experimental studies in the literature about nerve defect repairing  have been focused on finding a new material which can be replaced with nerve grafts for preventing donor site morbidity instead of inventing new repair technique. Despite that still autolog nerve grafts are showing best results.  For this reason in our study; with this promising technique we managed to improve gold standard autologous nerve grafting to prevent scar formation to obtain even better results.
      In our study we used Sprague-Dawley male rats (n=18). Animals were divided into 3 groups in equal quantities: control group (n=6), separated perineurium cable graft group (n=6) and common perineurium cable graft group (n=6). Between the notch and trifurcation on the left sciatic nerves of the subjects with intervals of 15mm, the nerve defect has been created. In the first group, harvested nerve graft  reversed and coaptated to defect end to end fashion. In the second group, harvested nerve graft dissected into fasiculus, tibial and peroneal fasiculus coaptated to defect site as cable grafts seperated perineurium fashion. And in the third group, harvested nerve graft dissected into fasiculus, tibial and peroneal fasiculus coaptated to defect site as cable grafts with side to side neurorrhaphy which is forming common perineurial technique. Following the recovery period of eight weeks, electromyography (EMG) was performed on all subjects to demonstrate the functional impacts of the procedure. After this EMG procedure, nerve grafts were removed surgically and histomorphologic samples were prepared. Based on these samples, axon counting and evaluation of the newly regenerated axon characters were performed. 
In all subject groups, we managed to regenerate  nerve grafts which can not be distinguished macroscopically from a normal nerve. Statistical analysis of the axon counting results showed no significant different between the groups (p>0,05),. Considering the mean values of the axon counting, we concluded that in control group, axon formation was at least 1,5 times more than the other groups; and the histomorphological studies showed that again in this group, axon regeneration was much more of good quality. In other two groups, mean axon counts were close; however, in histomorphological studies, we detected that axon progression in one subject in the separated perineurium group was interrupted due to intense scar cell source. Whereas in common perineurium group in all we observed axon progression in all section except of one subject which has some scar formation in different sections. Axon morphology and quantity which has been observed in control group was successful as a normal nerve cable.  On the other hand in common perineurium group one subject's axon morphology and and axonal counting values higher than control group. Statiticaly we could not obtained significant difference between experimental groups. Average axonal counting values was higher from classical separated perineurium technique that has been claimed as gold standart. We interpreted that proposed technique would be useful against scar formation as a matter of fact this technique could improve gold standart. Even so larger experimental groups and further researchs needed to obtain statistically significant results and identifying as a new technique.