Ameliyat öncesi asa skoru ve yoğun bakım ihtiyacının belirlenmesinde anestezistler arasındaki farklılığın belirlenmesi
Assessment of inter-rater discrepancy of preoperative asa scores and intensive care admission predictions
Yazar: CEMAL YAŞAR
Danışman: PROF. DR. AYŞE PERVİN SUTAŞ BOZKURT
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Tepecik Eğt. ve Arş. Hast. / Anesteziyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Amaç: Bu çalışmanın amacı tüm dünyada anestezi öncesi hasta değerlendirmesinde yaygın kabul gören ASA skorlama (American Society of Anesthesiologists) sisteminin yeterince açık ve kesin olmadığı görüşümüzü ispat etmektir. Ayrıca ameliyat öncesi öngörülen yoğun bakım ihtiyacı ile ameliyat sonrası gerçekleşen yoğun bakım ihtiyacı arasındaki farklılıklar ve olası nedenlerinin incelenmesi hedeflenmiştir. 
Gereç ve Yöntem: Çalışma SBÜ Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesinde etik kurul onayı ve hasta onamları alındıktan çift kör ve prospektif olarak yapılmıştır. Çalışmaya 01.01.2018 – 15.03.2018 tarihleri arasında anestezi polikliniğinde preoperatif muayene olan ve acil, günübirlik cerrahi jinekoloji ve kadın doğum ameliyatları dışında ameliyathane koşullarında elektif opere edilen tüm hastalar (0-92 yaş) dahil edilmiştir. 
Hastalar poliklinik hekimi (DRP) ve ameliyathane (DRA) hekimi tarafında bizzat görülerek, çalışmaya katılan diğer (DRE 10 yıl anestezi deneyimi olan) ve DRC (2 yıl deneyimi olan tez öğrencisi) tarafından ise preoperatif vizit formu üzerindeki bilgilere değerlendirilmiştir. 
ASA skorları değerlendiriciler arası uyum 2'şerli gruplar halinde Cohen'in Kappa istatistik testi ile ek hastalıkların değerlendirmelerde etkileri ki-kare testiyle ile irdelendi. Yaş ve cerrahi grade ile ASA skorları Kruskal-Wallis testi, yoğun bakım öngörüleri her bir hekim için Mc Nemar testi ve yoğun bakım öngörüsünde etken faktörler ki-kare ve çoklu lojistik regresyon analizleri ile tespit edilmeye çalışıldı.
Bulgular: Dört anestezistin birbirleriyle ikişerli kappa uyum değeri 0.725-0.867 arasında bulundu. Sigara kullanımı/kullanılmaması, koroner arter hastalığı ve/veya hipertansiyon birlikteliğinin varlığı/yokluğu ASA skorunun değerlendirilmesinde hekimler arasında farklı ASA skorlarının verilmesine (hekimler arası uyumsuzluğa) neden olduğu tespit edildi. Ek patolojilerden solunum sistemi, kardiak, nörolojik ve endokrin hastalıkların (diabet ve/veya tiroid) varlığında anestezistlerin aynı ASA skorlarını verdiği görüldü. Ameliyathane ASA skoruna göre yaş ve cerrahi grade artışları daha yüksek ASA skorlarıyla uyumlu bulundu. 
Ameliyat sonrası yoğun bakıma sevk öngörüsü gerçekleşen yoğun bakım kabulleri arasındaki ilişki irdelendi. Cerrahi grade büyüklüğü (grade 2 ve 3 grade 1'e göre) ve solunum sistem hastalığı risk artışının (orta ve/veya yüksek risk artışının risk olmamasına göre) yoğun bakıma kabulü arttırdığı görüldü. En anlamlı risk faktörlerini ortaya koymak amacıyla ihtimali en az olan verilerek çıkartılarak yapılan regresyon analizinde cerrahi grade, kardiak hastalıkların varlığı ve solunum sistemi hastalığı riski oluşu anlamlı bulunmuştur.
Sonuç: ASA skorlama sistemi tüm dünya da ameliyat öncesi risk değerlendirmesinde yaygın olarak kullanılsa da yoruma açık olması tutarlılığını azaltmaktadır. ASA skorlama sisteminin revize edilerek hekimler arası tutarlılığı arttırarak yoruma daha az açık hale gelmesi, cerrahi grade ve yaş gibi faktörlerin değerlendirmeye katılması gereği düşüncesindeyiz. Ayrıca ameliyat öncesi yoğun bakım öngörülerinin mevcut sınırlı kaynakların daha verimli kullanılması amacıyla deneyimli hekimler tarafından multidisipliner yaklaşımla belirlenmesi kanaatindeyiz.

Anahtar kelimeler:	 Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) Skorlaması,                                   Yoğun bakım, Değerlendiriciler arası güvenilirlik, Cerrahi grade

Abstract:
Aim: The aim of this study is to prove the inefficiency of the worldwide used ASA scoring (American Society of Anesthesiologists) system which is used in preoperative evaluation due to its unprecise and unclear definitions. Meanwhile the preoperative predictions of intensive care unit (ICU) requirements were also evaluated in order to find out the factors effecting postoperative ICU admissions.
Materials and Methods: Following ethics committee approval from Tepecik Training and Research Hospital and informed consent of patients this prospective and double blinded study was performed. Between 01.01.2018 – 15.03.2018 all patients (0-92 years old, 1400) who had been evaluated in the anesthesiology outpatient clinic preoperatively for elective surgery except emergency, day-case surgery and obstetrics and gynecological surgery included in this study. Anesthesiologist in the outpatient clinic (DR P) and anesthesiologist who is performing anesthesia in the operating room (DR A) had evaluated all patients in real time. DR C ( thesis student ) and DR E ( anesthesiologist who had experience more than 10 years) had made their decisions from the information recorded on the preoperative visit form. 
Inter-rater compliance of ASA scoring between each two evaluator were assessed by Cohen's Kappa statistic test and effects of additional diseases on ASA score decisions were evaluated by the use of chi-square tests. Correlation between ASA score and age, surgical grade was performed by Kruskal-Wallis test. Mc Nemar test used for ICU predictions for each phsycian. Chi square and multiple logistic regression analysis were used to find out possible factors effecting predictions in ICU admissions. 
Results: When the compliance of ASA scoring within between four anesthesologists were analyzed the kappa score varied from 0.725 to 0.867. Smoking, presence of coronary artery disease and hypertension were found significant reasons effecting discrepancy between evaluators. In the presence of additional diseases like respiratory, cardiovascular, neurological and endocrine (diabetes and thyroid) diseases anesthesiologists evaluations of ASA scores were similar. It is found out that as age and surgical grade increases the higher ASA scores were given. 
The compliance between ICU admissions and the prediction of ICU need were assessed. Surgical grade (higher with grade 2 and 3 when compared to grade 1) and high risk of respiratory disease ) were found confounding factors in higher ratio of ICU admission. In the regression analysis with the least possible probability to reveal the most significant risk factors were higher surgical grade, the presence of cardiovascular diseases and the risk of respiratory system disease .
Conclusion: Although the ASA scoring system is used worldwide for preoperative risk assessment, its openness to interpretation decreases its consistency. We think that the ASA scoring system will be revised to increase the consistency between the physicians and become less open to interpretation, and surgical grade and patients' age should be added to definitions. In order to use the ICU resources more efficiently preoperative intensive care predictions should be made by experienced anesthesiologists. 

Key words: 	American Society of Anesthesiologist (ASA), Intensive Care Unit (ICU), Inter-rater realibility, Surgical grade