Çocukluk çağı vazovagal senkop etyopatogenezinde nöron spesifik enolaz, S100 beta protein ve eritropoietinin rolü
.
Yazar: AHMET KÖSE
Danışman: DOÇ. DR. ŞEREF OLĞAR
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2013
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Eritropoietin = Erythropoietin ; Etyopatogenez = Etiopathogenesis ; Nöron spesifik enolaz = Neuron specific enolase ; Protein S = Protein S ; Senkop = Syncope ; Serebrovasküler bozukluklar = Cerebrovascular disorders ; Serebrovasküler dolaşım = Cerebrovascular circulation ; Çocuklar = Children

Özet:
ÖZET
Amaç: Senkop, serebral perfüzyon yetersizliği sonucu oluşan, kendiliğinden kısa sürede düzelen, ani şuur  ve postüral tonus kaybı ile karakterize klinik bir tablodur. Çocukluk çağı senkoplarının çoğunluğunu iyi prognozlu vazovagal senkop oluşturmaktadır. Çocukluk çağında senkop sonrası oluşan beyin dokusu hipoperfüzyonunun nöronal hasarlanma yapıp yapmadığı ile ilgili çalışma bulunmamaktadır. Hipoksiye ve iskemik olaylara cevap olarak sekrete edilen eritropoietin (EPO)?nun tansiyon etyopatogenezindeki rolünden  şüphelenilmektedir. Bu çalışmada EPO?in senkop etyopatogenezindeki rolü ve nöronal hasarlanmanın biyokimyasal göstergeleri olan nöron spesifik enolaz (NSE) ve S100 beta proteini (S100B) düzeyi çalışıldı. Bu amaçla senkop geçiren hastalardan head-up tilt testi (HUTT)?den önce ve sonra, kontrol vakalarından ise başvuru sırasında serum örneği elde edildi.
Gereç Ve Yöntem: Çalışmaya Sütçü İmam Üniversitesi Pediatrik Kardiyoloji Ünitesi?ne bayılma ve baş dönmesi nedeniyle başvuran ve senkop nedeni açıklanamadığı için HUTT yapılan 7-18 yaş arası 76?sı kız, 62?si erkek toplam 138 çocuk ve ergen hasta ile senkop yakınması olmayan, kardiyolojik ve nörolojik yönden sağlıklı 40 kontrol vakası dahil edildi. Vakaların dosya kayıtları retrospektif olarak değerlendirildi. Vakalar HUTT yapılanlar ve kontrol grubu olarak 2 gruba ayrıldı. Vakaların yaşı, boyu, vücut ağırlığı, elektrokardiyografi (EKG) kayıtlarından QTc, PR süreleri, ekokardiyografik değerlendirme sonucu, senkop sayısı, başvuru şikayeti, HUTT öncesi başlangıç nabzı ile sistolik ve diyastolik kan basınçları, HUTT sonucu, pozitiflik var ise senkop tipi, senkop evresi, senkopun oluştuğu dakika ve nabız ile senkop sırasındaki kan basınçları kaydedildi.
Bulgular: Vakaların yaş ortalaması HUTT yapılanlarda 12.64±2.46, kontrol grubunda ise 11.32±2,46 yıl olarak tespit edildi. Çalışmaya alınan senkoplu vakalar ve kontrol grubu arasında cinsiyet ve vücut ağırlığı yönünden istatistiki fark olmamakla birlikte (p>0.05), kontrol grubunun yaşları daha küçük (p<0.05), boyları daha kısa idi (p<0.05). Ayrıca hasta grubunun başlangıç sistolik (p<0.05) ve diyastolik (p<0.05) kan basınçları kontrol grubundan daha yüksekti. Bununla birlikte kontrol grubu daha anemikti (p<0.05). Kontrol grubundaki bu hemoglobin düşüklüğü bu grubun yaşlarının senkoplu gruptan yaklaşık bir yaş küçük olması ve senkoplu grubun EPO değerlerinin yüksekliğiyle ilişkilendirildi. Başvuru sırasında alınan EKG kayıtlarından yapılan değerlendirmede ise nabız (p>0.05), PR suresi (p>0.05), QTc (p>0.05) arasında farklılık olmadığı görüldü.
HUTT yapılan bütün vakaların test öncesi ve sonrası EPO, NSE ve S100B değerleri açısından farklılık saptanmadı (p>0.05). Bu farklılığın olmaması; ilk muayene ile HUTT yapılana kadar geçen sürenin fazla olmasına, örneklerin erken alınmasına  bağlandı. Ayrıca test öncesi S100B düzeyleri HUTT pozitif olan vakalarda negatif olan vakalardan daha yüksek bulundu (p<0.05). Bu farklılık pozitif vakaların nöral dokularının aralıklı olarak hipoperfüzyona maruz kalmasına bağlandı. Test öncesi EPO düzeyi HUTT pozitif olan vakalarda negatif olan vakalardan daha yüksek saptandı (p;0.05). Bunun nedeni EPO'in tansiyonu yükseltmek için kompansantris mekanizma olarak salınmasına bağlı olabilir. Vazodepressör senkoplu vakaların test öncesi EPO değerleri mikst tip senkoplu vakalara göre daha yüksekti (p<0.05). EPO'in bu vakalardaki yüksekliği kan basıncının düşmesine bağlı hipoperfüzyona cevap olabilir. İlaçla provakasyon sonrası HUTT pozitif olan hastaların test öncesi S100B seviyeleri pasif evrede bayılanlardan daha yüksekti (p<0.05). Bu farklılık provakasyona maruz kalanların daha uzun süre ayakta kalması ve hipoperfüzyon sürelerinin uzaması ile ilgili olabilir. Ayrıca HUTT sırasında kan basıncı  ölçülebilenlerle ölçülemeyenler, asistoli gelişenlerle gelişmeyenler arasında EPO, NSE, S100B değerleri açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Farklılığın olmaması kan numunelerinin HUTT sonlandırıldıktan hemen sonra alınması ve bu sitokinlerin yarılanma ömürlerinin uzun olması ile ilgili olabilir. 
Sonuç: Senkop şikayeti olan çocuklarda EPO artarak kan basıncını yükseltmekte ve koruyucu rol oynamaktadır. HUTT ile oluşturulan senkop atakları sırasında oluşan serebral hipoperfüzyonun ciddi beyin hasarına yol açmadığı düşünülmektedir. EPO?in artması ve oluşan atonik durum senkop sırasında beyin için muhtemelen koruyucu rol oynamaktadır.

Anahtar Kelimeler: Vazovagal senkop, nöron spesifik enolaz, S-100 beta protein, eritropoietin, serebral hipoperfüzyon

Abstract:
ABSTRACT
Aim: Syncope is a clinical condition characterized by a sudden loss of consciousness and postural tone for a short time due to failure of cerebral perfusion. Vasovagal syncope with good prognosis constitute the majority of childhood syncopes. There is no study about neuronal damage caused by the brain tissue hypoperfusion after syncope in childhood.  Erythropoietin (EPO) that is secreted in response to hypoxia and ischemic events believed to be involved in the etiopathogenesis of the blood pressure. In this study, the role of EPO in the etiopathogenesis of syncope and biochemical markers of neuronal injury, neuron-specific enolase (NSE) and S100 beta protein (S100B) levels were studied. Serum samples were obtained before and after head up tilt table test (HUTT) from patients with syncope and at time of admission from control cases for this purpose.  
Materials And Methods: 76 girls, 62 male with a total of 138 children and adolescents  patients between the ages of 7-18 admitted to the Pediatric Cardiology Unit of Kahramanmaraş Sütçü İmam University with fainting and dizziness without an obvious causes and healthy control group without syncope of 40 cases were included. The records of the patients were evaluated retrospectively. The patients were evaluated into 2 groups as a control and HUTT done group. Age, height, body weight of the patients, QTc, PR times from electrocardiogram (ECG) recordings, echocardiographic evaluation, the number of syncope, complaint, pulse rate, systolic and diastolic blood pressures of the pre-HUTT were recorded. If there was positivity as a result of HUTT, type of syncope, the phase of syncope, the time when syncope occurred, blood pressures and pulse rates during syncope were recorded.
Results: The mean age of patients in HUTT done group and control group were 12.64 ± 2.46 years and 11.32± 2.46 years respectively. There was no statistically significant difference between the two groups in terms of gender, and body weight (p> 0.05) but the mean age of the control group was smaller (p <0.05), and the mean length was shorter (p <0.05). Also the patient's initial systolic (p <0.05) and diastolic (p <0.05) blood pressures were higher than the control group. However, in the control group, the anemic cases were higher (<0.05). Decreased hemoglobin in the control group might be related to the younger age of this group and height EPO values in group with syncope. There was no statistically significant difference between two groups regarding the heart rate (p> 0.05), PR duration (p> 0.05) and QTc interval (p> 0.05) from ECG recordings obtained during the evaluation. There was no statistically significant differences in EPO, NSE and S100B values before and after HUTT (p>0.05). The absence of this difference might be due to the long period between the first examination to performing HUTT and taking of samples early. Also the levels of S100B before the test were significantly higher in HUTT positive cases than negative cases (p <0.05). This difference is attributed to positive cases of neural tissues exposed to intermittent hypoperfusion. The EPO levels before the test were significantly higher in cases with positive HUTT (p, 0.05). The reason for this may be due to release of EPO to raise blood pressure. The EPO values of vasodepressor type syncope cases were higher than the mixed type syncope cases before the test (p <0.05). In these cases, the high level of EPO might be due to decrease of blood pressure in response to hypoperfusion. Patients with positive HUTT after drug provocation had higher S100B levels before test than patients who had syncope at a passive stage (p <0.05). This difference may be associated with longer standing  time and prolongation of hypoperfusion time of cases those exposed to provocations. There was no statistically significant difference in EPO,NSE,S100B values between patients with measurable-unmeasurable blood pressure and with asystole developed-asystole non-developed ones during HUTT (p> 0.05). Testing of blood samples taken immediately after termination of HUTT and the long half-life of these cytokines may cause the absence of difference.
Conclusion: In children who are suffering from syncope, blood pressure rise as a result of increased EPO  and play a protective role. Cerebral hypoperfusion created with syncope during HUTT is thought to not cause serious brain damage. Increase in level of EPO and atonic state of the brain during syncope are likely to play a protective role.

Key Words: Vasovagal syncope, neuron specific enolase, S100B protein, erythropoietin, cerebral hypoperfusion