Sol ventrikül disfonksiyonunda aspartat ve glutamatla zenginleştirilmiş kardiyopleji kullanımı
Use of aspartate and glutamate enriched cardioplegia in left ventricular dysfunction.
Yazar: İBRAHİM UYAR
Danışman: PROF. DR. MEHMET KAAN KIRALİ
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2002
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Bu çalışmamızda, ventrikül fonksiyonu bozulmuş CABG uygulanan hastalarımızda aspartat ve glutamatla zenginleştirilmiş kardiyoplejinin, postoperatif  sol ventrikül fonksiyonları üzerindeki etkilerini incelemek istedik. Bu amaçla, aspartat ve glutamat solüsyonunu 13 mmol/lt dozunda kardiyopleji bileşeni olarak kullandık.
İskemik bir olaydan sonra, glutamat ve aspartat gibi krebs siklusu ara ürünlerinin tükendiği ve bunların yerine konmasıyla yüksek enerjili fosfatların postoperatif düzeyinin yeterli olabileceği düşünülerek, bu maddeler kardiyoplejik ek maddeler olarak kullanılmaya başlanmıştır. Aspartat ve glutamat, krebs siklusunda miyositlerin anaerobik  enerji üretiminde etkili olarak, iskemik dönemlerde de dokunun enerji seviyelerinin makul seviyelerde kalmasını sağlarlar. Kardiyoplejik solusyonlara aspartat ve glutamat eklenmesi, miyokerdiyal oksijen alınımını indüksiyonda artırırken, postiskemik miyokardiyal performansı  ve oksijen kullanımını da artırır. Bu artış, enerji ihtiyacı olan kalplerde normal olanlara göre daha belirgindir. Çünkü aminoasitle zenginleştirme esas olarak kaybolan ya da eksilen krebs siklusu ara maddelerini  ( oksoloasetat ve ∝ ketogluterat ) yerine koyar ve enerji üretimine elverişli zemin hazırlar. Uzamış iskemi ve krossklemp sürelerinde, ventrikül disfonksiyonunda, reperfüzyon injürisinde , iskemik immatür kalplerden kardiyak transplantasyonda ve donör kalplerin saklanmasında bu etkiler özellikle önem taşır.
Çalışmaya Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma Hastanesinde, elektif koroner bypass uygulanan 24 hasta dahil edilmiştir. Hastalar randomize olarak seçilmiştir.  12 hastada aspartat ve glutamatla zenginleştirilmiş izotermik kan kardiyoplejisi kullanılırken ( A-G grubu), diğer 12 hastaya sadece izotermik kan kardiyoplejisi kullanılmıştır ( Kontrol grubu). Çalışma ve kontrol grubunda, Troponin-T, LDH, CK, CK-MB, miyokardiyal laktat salınımı yanında hemodinamik olarak; kalp hızı (HR), ortalama arterial basınç (MAP), ortalama pulmoner arter basıncı (MPAP), pulmoner kapiller wedge basıncı (PCWP), kardiyk output (CO),  kardiyak index (CI), sol ventrikül stroke work indeksi (LVSWI), sağ ventrikül stroke work indeksi (RVSWI), sistemik vasküler rezistans (SVR), pulmoner vasküler rezistans (PVR) ölçümleri yapıldı.
Hastaların preoperatif demografik özellikleri benzerlik içindeydi. Operasyonlarda TPZ ( total perfüzyon zamanı) , KKZ ( krossklemp zamanı ), total kardiyopleji miktarı ve ortalama distal anostomoz sayıları açısından gruplar arasında fark oluşmadı.
Ölçülen hemodinamik parametrelerden hiçbirinde anlamlı fark tespit edilmedi.
Koroner sinüz kan gazı ölçümlerinde, kontrol grubunda miyokardiyal asidozun çalışma grubuna göre daha fazla arttığı gözlendi.
Enzim ölçümlerinde gruplar arasında fark yoktu. Yalnız Troponin-T kontrol grubunda daha fazla yükselmişti.
Reaktif oksijen türlerinin ölçümünde, aspartat ve glutamat kullanılan grupta serbest oksijen radikallerinin daha az oluştuğu gözlendi.
Postoperatif hasta özellikleri açısından da gruplar arasında fark göstermiyordu. Fakat, kontrol grubunda 2 hastanın erken postoperatif dönemde kaybedilmesi dikkat çekicidir.
 Tüm bu bulgular bize, aspartat ve glutamatın miyokardın metabolik fonksiyonlarını olumlu yönde etkilediğini ancak fonksiyonel düzelmesine katkısı olmadığını işaret etmektedir. Aspartat ve glutamatın etkilerini net olarak ortaya koyabilmek için, daha büyük hasta gruplarında ve belki de daha düşük EF'ye sahip hastalarda çalışılması gerektiği kanısındayız.

Abstract:
In this study, we wanted to examine the effects of aspartate and glutamate enriched cardioplegia on postoperative left ventricular functions in our patients who underwent CABG with impaired ventricular function. For this purpose, we used aspartate and glutamate solution at a dose of 13 mmol / lt as cardioplegia component.
After an ischemic event, it was thought that crebs cycle intermediates such as glutamate and aspartate were exhausted and the postoperative level of high-energy phosphates could be sufficient with their replacement, and these substances were started to be used as cardioplegic supplements. Aspartate and glutamate are effective in the production of anaerobic energy of myocytes in the crebs cycle and ensure that the energy levels of the tissue remain at reasonable levels during ischemic periods. The addition of aspartate and glutamate to cardioplegic solutions increases myocardial oxygen uptake in induction while increasing postischemic myocardial performance and oxygen utilization. This increase is more pronounced in hearts that need energy than in normal ones. Because enrichment with amino acids essentially replaces the lost or diminished crebs cycle intermediates (oxoloacetate and ∝ ketogluterate) and prepares a suitable ground for energy production. These effects are particularly important in prolonged ischemia and cross-clamping times, ventricular dysfunction, reperfusion injury, cardiac transplantation from ischemic immature hearts, and preservation of donor hearts.
Twenty-four patients who underwent elective coronary bypass at the Koşuyolu Heart Training and Research Hospital were included in the study. Patients were chosen randomly. While isothermal blood cardioplegia enriched with aspartate and glutamate was used in 12 patients (A-G group), only isothermal blood cardioplegia was used in the other 12 patients (control group). In the study and control groups, besides the release of Troponin-T, LDH, CK, CK-MB, myocardial lactate, hemodynamically; heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), mean pulmonary artery pressure (MPAP), pulmonary capillary wedge pressure (PCWP), cardiac output (CO), cardiac index (CI), left ventricular stroke work index (LVSWI), right ventricular stroke work index (RVSWI), systemic vascular resistance (SVR), and pulmonary vascular resistance (PVR) were measured.
Preoperative demographic characteristics of the patients were similar. There was no difference between the groups in terms of TPZ (total perfusion time), KKZ (cross-clamping time), total cardioplegia amount and mean number of distal anostomosis during operations.
No significant difference was detected in any of the measured hemodynamic parameters.
In coronary sinus blood gas measurements, it was observed that myocardial acidosis increased more in the control group compared to the study group.
There was no difference in enzyme measurements between the groups. Only Troponin-T increased more in the control group.
In the measurement of reactive oxygen species, less free oxygen radicals were observed in the aspartate and glutamate group.
There was no difference between the groups in terms of postoperative patient characteristics. However, it is striking that 2 patients in the control group died in the early postoperative period.
 All these findings indicate that aspartate and glutamate positively affect the metabolic functions of the myocardium, but do not contribute to its functional recovery. We think that in order to clearly reveal the effects of aspartate and glutamate, it should be studied in larger patient groups and perhaps in patients with lower EF.