İzole sol dal bloklu ve sol ventrikül sistolik fonksiyonları korunmuş hastalarda plazma brain natriüretik peptid düzeylerinin değerlendirilmesi
Evaluation of plasma brain natriuretic peptid levels ın patients with ısolated left bundle branch block and preserved left ventricular systolic function
Yazar: HİKMET HAMUR
Danışman: PROF. DR. MAHMUT AÇIKEL
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Kalp iletim sistemi = Heart conduction system ; Natriüretik ajanlar = Natriuretic agents ; Sistol = Systole ; Ventriküler fonksiyon = Ventricular function ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left

Özet:
Giriş ve Amaç: Sol dal bloğu (LBBB) hem sağlıklı bireylerde hem de yapısal kalp hastalığı olanlarda görülebilen elektriksel ileti kusurudur. Diğer taraftan, kalp yetersizliği ve akut koroner olaylarda beyin natriüretik peptid (BNP) düzeyinin yükseldiği ve bu artışın morbidite ve mortaliteyi olumsuz etkilediği birçok çalışmada gösterilmiştir. Literatürde sol ventrikülün sistolik ve diyastolik fonksiyon bozukluğu ile BNP arasındaki ilişki üzerine çok sayıda klinik araştırma olmasına karşın, izole LBBB'li hastalarda BNP düzeyini araştıran klinik çalışmaya rastlamadık. Çalışmamızda hem klinik ve biyokimyasal kriterlere göre kalp yetersizliği bulgusu olmayan hem de ekokardiyografik olarak sol venrikül sistolik fonksiyonları korunmuş izole LBBB'li hastalarda, LBBB'nin plazma BNP düzeyine etkisini araştırdık.Metod: Bu çalışma, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji kliniğinde Ocak 2008 ile Ağustos 2011 tarihleri arasında EKG'de LBBB saptanmış, koroner anjiyografileri normal ve ekokardiyografide sol ventrikül sistolik fonksiyonları korunmuş olup izole LBBB tanısı almış hastalarda plazma BNP düzeyi ölçülerek yapıldı. İzole LBBB tanısı elektrokardiyografik olarak LBBB belirlenen hastalardan klinik öykü, fizik muayene ve ekokardiyografi ile yapısal kalp hastalığı olmayan, DM ve kronik böbrek yetersizliği delili olmayanlar olarak tanımlandı. Sol ventrikül sistolik fonksiyonlar korunmuş olması LV çaplarının normal sınırlarda ve LVEF'nun %50'nin üzerinde olması olarak tanımlandı. Çesitli nedenlerle kliniğimize başvuran 8432 hastanın taraması yapılarak LBBB'lu toplam 378 hasta tespit edildi. Bunlar arasından alınma ve dışlanma kriterlerine uygun 42 izole LBBB'li hasta bu çalışmaya dahil edildi. Ayrıca yaş ve cinsiyet açısından hasta grubuna benzer, koroner risk faktörü olmayan, klinik öykü ve fizik muayene olarak tamamen sağlıklı, elekrokardiyografik ve ekokardiyografik olarak normal 30 kişi kontrol grubu olarak alındı. Hastalardan ve kontrol grubundan plazma BNP düzeyi ölçümü için uygun tüpe kan numuneleri ayrıldı. Çalışmaya alınan tüm denekler (hasta ve kontrol grubu birlikte) için plazma BNP düzeyinin medyan değeri 14,6 pg/mL olarak hesaplandı. Böylece, tüm denekler (n=72) plazma BNP düzeylerine göre düşük BNP grubu (plazma BNP?14,6 pg/mL) ve yüksek BNP grubu (plazma BNP>14,6 pg/mL) olmak üzere sınıflandırıldı. Böylece, izole LBBB hasta grubu (n=42) ile kontrol grubu (n=30) ve düşük BNP grubu (n=36) ile yüksek BNP grubu (n=36) demografik ve klinik özellikleri, elekrokardiyografik ve ekokardiyografik parametrelere göre karşılaştırıldı. Ayrıca, tüm çalışma grubunda ölçülen plazma BNP düzeyini etkileyen bağımsız prediktörler belirlendi.Bulgular: Klinik ve ölçülen ekokardiyografik parametreler açısından; İnterventriküler septum kalınlığı ve LA çapı izole LBBB grubunda kontrol grubuna göre artmış LVEF ise azalmıştı. Plazma BNP düzeyleri izole LBBB olan grupta 30,16±22,04 pg/mL, kontrol grubunda ise 15,81±14,24 pg/mL idi (p=0,003). Yine yüksek BNP grubunda düşük BNP grubuna göre yaş ortalaması daha düşük, QRS süresi ise anlamlı olarak daha yüksekti. Plazma BNP düzeyi yaş ve QRS süresi ile anlamlı olarak pozitif korelasyon gösterdi. Lojistik regresyon analizinde; BNP düzeyini LBBB ve yaş bağımsız olarak etkilemekteydi (sırasıyla OR: 3.9, p= 0,038; OR 1.1 p= 0.001).Sonuç: İzole LBBB'li ve sol ventrikül sistolik fonksiyonları korunmuş hastalarda plazma BNP düzeyi dal bloğu olmayan sağlıklı kişilere göre artmaktadır. Bu artış normal popülasyondaki plazma BNP düzeyi aralığında (0-100 pg/ml) olmaktadır. Bu aralıkta ayrıca QRS süresi ile plazma BNP düzeyi arasında güçlü pozitif korelasyon mevcuttur. Ekokardiyografik olarak sol ventrikül sistolik fonksiyonları korunmuş olsa da LVEF normal sınırlarda kalmasına rağmen sağlıklı kişilere göre düşme eğilimindedir. İVS kalınlığı ve LA çapı izole LBBB'de hafif artış gösterirken plazma BNP düzeyi ile İVS kalınlığı çok zayıf pozitif korelasyon göstermektedir. Ölçülen klinik ve ekokardiyografik parametreler arasında plazma BNP düzeyini bağımsız olarak etkileyen faktörlerin yaş ve izole LBBB olduğu saptandı.Sonuç olarak, izole LBBB'li ve sol ventrikül sistolik fonksiyonları korunmuş hastalarda, LBBB plazma BNP düzeyini bağımsız olarak artırmaktadır. Böylece izole LBBB'li asemptomatik kişilerde plazma BNP düzeyin belirlenmesi subklinik sol ventrikül disfonksiyonlarının önceden saptanmasına katkı sağlayabilir. Ancak, normal plazma BNP düzeyi aralığında olan asemptomatik izole LBBB'li kişilerde sol ventrikül disfonksiyonunun belirlenmesinde BNP'nin cutoff değeri saptanmasına yönelik ek çalışmalara gerek vardır.Anahtar Kelimeler: İzole sol dal bloğu, brain natriüretik peptid

Abstract:
Introduction and Purpose: Left bundle branch block (LBBB) is an electrical conduction defect that can be seen in both healthy individuals and the ones with structural heart disease. On the other hand, many studies demonstrate that brain natriuretic peptid (BNP) level increases and this has negative effects on morbidity and mortality in case of heart failure and acute coronary syndromes. In the Literature, although there are many clinical researches on the relationship of left ventricular (LV) systolic and diastolic dysfunction with plasma BNP levels, no clinical research on BNP level in patients with isolated LBBB is found. We studied the effect of LBBB on plasma BNP level in patients both with having no signs of heart failure according to the clinical and biochemical criteria and with isolated LBBB and echocardiographically preserved LV systolic function.Method: This study was carried out by measuring plasma BNP level in the patients who were detected with LBBB on EKG, had normal coronary angiography and were diagnosed with isolated LBBB and preserved LV systolic function on echocardiography at Ataturk University Medical Faculty Cardiology Clinic between January 2008 and August 2011. The diagnosis of isolated LBBB, among the patients who were diagnosed with LBBB on electrocardiography, are defined as the ones who didn?t have structural heart disease, DM and chronic renal failure by clinical history, physical examination and echocardiography. Preserved LV systolic function define diameter of normal limits for LV and left ventricular ejection fraction (LVEF) over 50%. 8432 patients who applied to our clinic with various reasons were screened, and total 378 patients with LBBB were detected. Among from these 42 patients with isolated LBBB who met inclusion and exclusion criteria were included in the study. 30 individuals similar to the patient group from age and gender, having no coronary risk factor, healthy from clinical history and physical examination, normal on electrocardiography and echocardiography were defined as control group. Blood samples from the patient and control group were divided into appropriate tubes for plasma BNP level measurement. The median value for plasma BNP level was calculated as 14,6 pg/mL for all subjects in the study (patient and control group). So, all subjects (n=72) were classified in regard to the plasma BNP level as low BNP group (plasma BNP?14,6 pg/mL) and high BNP group (plasma BNP>14,6 pg/mL). Thus, isolated LBBB patient group (n=42) with the control group (n=30) and low BNP group (n=36) with high BNP group (n=36) were compared in regard to demographic and clinical characteristics, electrocardiographic and echocardiographic parameters. The independent predictors effecting plasma BNP level measured in all study group were determined.Results: From the clinical and measured echocardiographic parameters interventricular septum thickness and diameter of left atrium (LA) increased in isolated LBBB group in according to the control group, and LVEF decreased. Plasma BNP levels were 30,16±22,04 pg/mL in isolated LBBB group and 15,81±14,24 pg/mL in the control group(p=0,003). The mean age of the patients were lower in high BNP group in according to low BNP group. However, QRS duration was significantly higher. Plasma BNP level showed a significantly positive correlation with age and QRS duration. According to the logistic regression analysis, LBBB and age independently effect BNP level (OR 3.9, p= 0,038; OR 1.1 p= 0.001, respectively).Conclusion: Plasma BNP level increases in patients with isolated LBBB and preserved left ventricular systolic function in proportion to the healthy individuals without bundle branch block. This increase is in the range of plasma BNP level of normal population (0-100 pg/ml). In this range, there is also a strongly positive correlation between QRS duration and plasma BNP level. LVEF tend to fall in according to the healthy individuals despite of its normal limits and echocardiographically preserved LV systolic function. While IVS thickness and diameter of LA show a slight increase in isolated LBBB, plasma BNP level and IVS thickness show a weak positive correlation. It was detected that among measured clinical and echocardiographic parameters the factors independently effecting plasma BNP level were age and isolated LBBB.As a result, plasma BNP level independently increases in patients with isolated LBBB and preserved LV systolic function. Therefore, determining plasma BNP level in asymptomatic individuals with isolated LBBB can contribute to the pre-detection of subclinical LV dysfunctions. However, there is need in additional studies for the detection of cut off value of BNP in diagnosing LV dysfunction in the asymptomatic patients with isolated LBBB and in the range of normal plasma BNP level.Key Words: Isolated left bundle branch block, brain natriuretic peptid