Febril nötropenik hastalarda gelişen kan dolaşımı enfeksiyonlarının epidemiyolojisi ve mortalite üzerine etkili prognostik faktörler
Epidemiology of bloodstream infections in patients febrile neutropenic and prognostic factors affecting mortality
Yazar: RIDVAN KARAALİ
Danışman: PROF. DR. NEŞE SALTOĞLU
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji = Infectious Diseases and Clinical Microbiology

Özet:
Hematolojik maligniteli olgularda enfeksiyon, en önemli mortalite nedenlerinden biridir. Bu hasta grubunda gelişen kan dolaşımı enfeksiyonu mortalitedeki artışın ana nedenidir. Kan dolaşımı enfeksiyonu gelişen hastaların epidemiyolojisi ampirik antibiyotik tedavi seçiminin temelini oluşturmaktadır. Çalışmamızın amacı; febril nötropeni atağı sırasında alınan kan kültürlerinde üreyen etkenleri, antimikrobiyal ajanlara duyarlılıklarını, antimikrobiyal tedavinin prognoza olan katkısını ve mortaliteyi etkileyen prognostik faktörleri değerlendirmektir.Bu çalışmada Ocak 2005 - Temmuz 2011 tarihleri arasında İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı'nda yatan, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı tarafından günlük vizitlerle izlenen hastalarda gelişen 553 kan dolaşımı enfeksiyonu (KDE) atağı geriye dönük olarak incelendi.Kan dolaşımı enfeksiyonu gelişen hastaların ortanca yaşları 41 (sınırlar 15-85) olup, 365 (% 58,3)'ni erkek hastalar oluşturmakta idi. En sık altta yatan hastalık olarak 341 (%54,5) hastada akut lösemiler olarak belirlendi. Atakların 307 (%55,5)'sinde santral venöz kateteri mevcut olup 290 (%46,3)'ı kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu idi. 553 atağın 66 (%12)'sı kemik iliği transplantasyonu yapılan hastalarda saptandı.Yaptığımız çalışmada, KDE ataklarının % 51,7'sinde Gram pozitif bakteriler, %42,2'sinde Gram negatif bakteriler izole edildi. Atakların %3,1'i polimikrobiyaldi ve %3'ünden ise fungal etkenler izole edildi. Son yıllarda Gram negatif bakteri ve dirençli bakteri kaynaklı KDE oranının arttığı gözlendi. Koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) %38,4 oranla ilk sırada yer alırken, E. coli (%19,8) ikinci sırada izole edilen patojendi.Gram negatif bakteriler arasında, E. coli (%43,4) ilk sırada, Klebsiella spp. (%23,7) ikinci, Pseudomonas spp.(%9,2) üçüncü olarak saptandı. E. coli'de %32 olan genişlemiş spektrumlu beta laktamaz (GSBL) yapma oranı, Klebsiella spp.'de %38,6 olarak saptandı ve ayrıca 7 adet karbapenemaz üreten Klebsiella spp. kökeni izole edildi.Gram pozitif bakterilerin dağılımında KNS (%74,7)'ler ilk sırada, enterokoklar (%9,3) ikinci, alfa-hemolitik streptokoklar (%8,1) üçüncü ve S. aureus (%6,3) dördüncü sırada yer aldı. KNS'lerin %87,4'ü, S. aureus'ların %19'u metisiline dirençli idi. Enterokok'ların %83,9'u ampisiline, %6,5'i vankomisine dirençli idi. En sık başlanan ampirik antibiyoterapi piperasilin/tazobaktam 160 (% 30) ve karbapenemler 157 (% 28,3) olduğu gözlendi.Kandidalar en sık izole edilen fungal etken (n:17) olup, %82,4'ü non-albicans idi. Fungal etkenler arasında C. parapsilosis (%31,6) birinci, C. tropicalis (%21) ikinci ve C. albicans (%15,8) üçüncü sıklıkta yer aldı. Polimikrobiyal üreme saptanan 20 atağın 17'sinde en az bir Gram negatif etken saptandı.Genel mortalite %15,5 olarak saptanırken sırasıyla Gram pozitif, Gram negatif bakteriler, mantarlar ve polimikrobiyal etiyolojide mortalite oranları % 9,3, % 20,5, % 36,8 , % 30 olarak bulundu. Gram negatif bakteri (p:<0,001), mantar (p:<0,001) ve polimikrobiyal etkenlerin (p:0,003) varlığında mortalite Gram pozitif bakterilerin neden olduğu KDE'lere göre anlamlı olarak yüksekti. Yaş, cinsiyet ve altta yatan hastalık ile mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunamadı.Kateter ilişkili KDE'lerde mortalite anlamlı olarak düşük (p:<0,001) saptanırken, saptanabilen kateter dışı odağı olan (p:0,032), ağır sepsis bulguları gelişen (p<0.001), uygun olmayan ampirik antibiyoterapi başlanan Gram negatif bakteri kaynaklı KDE'lerde (p<0.001) mortalite anlamlı olarak yüksek saptandı.

Abstract:
Infection in patients with hematologic malignancies is one of the most important causes of mortality. Bloodstream infections (BSI) are the main cause of increase in mortality in this group of patients. The epidemiological features of patients developing BSI is one of the most important factors determining the choice of empirical antibiotics. The aim of our study is to evaluate the classification and susceptibility profile of microorganism isolated from blood cultures of the patients during febrile neutropenic episode, contribution of antibiotics to the prognosis, and the prognostic factors affecting mortality.In this study, we analyzed retrospectively 553 episodes of BSI that have followed up by Infectious Diseases and Clinical Microbiology Department in collaboration with Hematology Department of Internal Medicine of Cerrahpasa Medical Faculty between January 2006 and July 2011.The median age of the patients was 41 years (range 15-85 years) and 58.3% of the patients were male. The most frequent underlying disease was acute leukemia (54.5%). Central venous catheter was present in 307 (55.5%) episodes and 290 (46.3%) of them were catheter-related. Sixty six (12%) episodes were in bone marrow transplantation recipients. Piperacillin/tazobactam (30%) and carbapenems (28.3%) were found to be the most commonly initiated antibiotics empirically.The etiological agents leading to BSI were Gram-positive organisms in 51.7% and Gram-negative organisms in 42.2% of the episodes. The remaining BSI were polymicrobial and fungal in 3.1% and 3% of the episodes respectively. In recent years, the rate of BSI?s developing due to Gram-negative and resistant bacteria has increased. In our study, coagulase negative staphylococci (CoNS) was the most common (38.6%) followed by E. coli (19.8%) among the bacteria isolated.Among Gram-negative bacteria E. coli (43.4%) is the most common followed by Klebsiella spp. (23.7) and Pseudomonas spp. (9.2%). Extended spectrum beta lactamase (ESBL) production was present in 32% of E. coli, 38.6% of Klebsiella spp., and 7 of these Klebsiella spp. had carbapenemase activity as well.The distribution of Gram-positive bacteria, CoNS (74.7%) is the most common followed by enterococci (9.3%), alpha hemolytic streptococci (8.1%) and S. aureus (6.3%). Methicillin resistance was present in 87.4% of CoNS and 19% of S. aureus; 83.9% of enterococci were resistant to ampicillin and 6.5% were classified as vancomycin-resistant enterococci.Candida spp. were the most frequently isolated fungal pathogens leading to BSI and 82.4% of them were identified as non-albicans Candida. C. parapsilosis (31.6%) is the most common followed by C. tropicalis (21%) and C. albicans (15.8%). At least one Gram-negative bacterium was the etiological agent in 17 of 20 polymicrobial BSI.Overall mortality rate was 15.5%. The mortality rates were 9.3%, 20.5%, 36.8% and 30.5% in BSI due to Gram-positive, Gram-negative bacteria, fungi and polymicrobial etiology respectively. Mortality rate in Gram-negative bacterial (p<0.001), fungal (p<0.001) and polymicrobial BSI?s (p:0.003) was significantly higher compared to Gram-positive bacteremias. It was demonstrated that age, gender and underlying diseases did not have any significant affect on the mortality.Although mortality in catheter-related BSI?s was significantly lower (p<0.001), the mortality was significantly higher in patients developing severe sepsis (p<0.001) or Gram-negative bacteremic patients given inappropriate empirical antibiotics or patients with non catheter-related BSIs.