Obez hastalarda laparoskopik cerrahilerde farklı peep uygulamalarının optik sinir kılıf çapına etkisinin değerlendirilmesi
Evaluation of the effect of different peep applications on optic nerve diameter in obese patients undergoing laparoscopic surgeries
Yazar: ÖMER SERT
Danışman: PROF. DR. ELİF DOĞAN BAKI
Afyonkarahisar Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Obezite = Obesity ; Optik sinir = Optic nerve ; Pozitif basınç solunumu = Positive pressure respiration

Özet:
Obez hastalarda laparoskopik cerrahilerde farklı PEEP uygulamalarının optik sinir çapına etkisinin değerlendirilmesi
Giriş amaç: 
Alveollerin açık kalmasını sağlayarak oksijenasyonu düzeltmek amacıyla kullanılan positive end-expiratory pressure (PEEP) uygulaması laparoskopik cerrahi uygulanan obez hastalarda pnömoperitonum sırasında serebrospinal akım çıkışı ve serebral venöz drenajı sıkıştırarak intrakranial basınçta (İKB) ek bir artışa neden olabilir. Ultrasonografi ile noninvaziv optik sinir kılıfı çapının (OSKÇ) ölçülmesi, artan İKB'nin belirlenmesinde kullanılmaktadır. Biz de bu çalışmada  laparoskopik cerrahi yapılacak obez hastalarda  farklı PEEP uygulamalarının optik sinir çapına etkisini değerlendirilmeyi amaçladık..
Materyal metod: Çalışmamıza ters trendelenburg pozisyonunda laparoskopik cerrahi uygulanacak ASA 1-2 grubunda 18- 65 yaş arası Vücut Kitle İndeksi (BMI) 30 ve üzeri obez 26 hasta dahil edildi. Anestezi indüksiyonu sonrası hastalar  kapalı zarf yöntemiyle PEEP 5 grubu  ve PEEP 8 grubuna  ayrıldı. Hastaların cinsiyet, yaş, kilo, vücut kitle indeksleri (BMI), Amerikan Anesteziyologlar Derneği Fiziksel Statü Sınıflandırmaları (ASA sınıfı), yapılan ameliyatlar, vaka sırasındaki hemodinamik verileri (sistolik-diyastolik-ortalama arter basınçları, nabız, saturasyon) ve OSKÇ'ları belirli aralıklarla kaydedilmiştir.
Hastaların OSKÇ ölçümü, anestezi induksiyonu sonrası gözler kapalı halde lineer ultrason probu ile göz kapağı üzerinden horizontal olarak 5.dakika (T1), pnömoperitonium 5. dakika (T2), pnömoperitonium 30. dakika (T3), cerrahi bitiş (T4), sırasında her iki gözden yapılarak ortalamaları alındı. Optik sinir kılıfı çapı 5.5 mm üzeri anlamlı kabul edildi.
İstatistiksel analizde IBM SPSS Statistics 20 sürümü kullanıldı, p<0,05 değerleri istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Sonuçlar: 
PEEP 5 grupta 12 hasta, PEEP 8 grupta 10 hasta çalışmayı tamamladı. Toplamda 17 kadın (%77,3), 5 erkek (22,7) katılmış olup iki grup arasında istatiksel olarak anlamlıydı (p=0,020). Gruplar arası demografik (yaş, VKİ, ek hastalık, ASA) ve hemodinamik verilerde farklılık yoktu. Hastaların vaka sırasında optik sinir kılıfı çapları ölçülen tüm zamanlarda iki grup arasında farklılık gözlenmemiştir. OSKÇ'larını grup içi karşılaştırdığımızda, PEEP 5 grubunda grup içi farklılık gözlenmezken PEEP 8 grubunda pnomoperitonyum sonrası 5.dk (T2), 30.dk (T3) ve cerrahi bitişteki (T4) ölçümler bazal ölçüm kabul ettiğimiz T1 ölçümlerinden anlamlı bir şekilde yüksek bulunmuştur. Hastaları VKİ'lerine göre 3 gruba ayırarak (VKİ 30-30,4 arası, VKİ 35-39,9 arası, VKİ≥ 40) OSKÇ değerlendirdiğimizde gruplar arası istatiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmezken, VKİ≥40 ve üzeri olanlarda T2, T3 ve T4'de bazal ölçüme göre artış diğer gruplardan fazla olmuştur.
Tartışma ve sonuç: 
Obezite, hayatı tehdit eden çoklu durumlar ile ilişkilidir. Literatürde obezite ve ICP ilişkisini araştıran laparoskopik obezite cerrahisinde yapılan çalışmalar olmakla birlikte PEEP karşılaştırmasının yapıldığı çalışmalar sınırlı sayıdadır. Çalışmamız da laparoskopik cerrahi yapılan obez hastalarda 8 PEEP uygulamasının optik sinir çapına  etkisinin PEEP 5 uygulanan grupla benzer olduğu dolayısıyla akciğer koruyucu ventilasyon uygulanan obez hastalarda PEEP 8'inde kullanılabileceği kanaatindeyiz. Ancak pnomoperitonyum süresi ve  VKİ artıkça PEEP artışlarının OSKÇ'nı yükseltebildiği bu yüzden PEEP artışlarının us ile OSKÇ ölçülerek yapılmasının daha güvenli olacağı düşünmekteyiz.
Anahtar kelimeler: obezite, laparoskopi, OSKÇ, PEEP

Abstract:
Evaluation of the effect of different PEEP applications on optic nerve diameter in obese patients undergoing laparoscopic surgeries
Background and purpose
Positive end-expiratory pressure (PEEP) application, which is used to improve oxygenation by keeping the alveoli open, may cause an additional increase in intracranial pressure (ICP) by compressing cerebrospinal flow outflow and cerebral venous drainage during pneumoperitoneum in obese patients who undergo laparoscopic surgery. Measurement of noninvasive optic nerve sheath diameter (ONSD) via ultrasonography is used to determine increasing ICP. In this study, we aimed to evaluate the effect of different PEEP applications on optic nerve diameter in obese patients undergoing laparoscopic surgery.
Materials and Methods
In our study, 26 patients with a Body Mass Index (BMI)  of 30 and above and  with ), American Society of Anesthesiologists Physical Status Classifications (ASA ) I-II status undergoing laparoscopic surgery in the reverse Trendelenburg position were included. After anesthesia induction, the patients were divided into PEEP 5 group and PEEP 8 group by the closed envelope method. Patients' gender, age, weight, BMI, ASA status, operations performed, hemodynamic data during the case (systolic-diastolic-mean arterial pressures, pulse, saturation) and ONSD were recorded intraoperatively at regular intervals. After anesthesia induction, ONSD measurement of patients were performed  with linear ultrasound probe over the closed eyes eyelid horizontally at 5th minute (T1),  5th minute (T2) and 30th minute (T3) of the pneumoperitoneum and  at the end of surgery (T4), and averaged. Optic nerve sheath diameter over 5.5 mm was considered significant. IBM SPSS Statistics 20 version was used for statistical analysis, p <0.05 values were considered statistically significant.
Results:
12 patients in PEEP 5 groups and 10 patients in PEEP 8 groups completed the study. In total, 17 women (77.3%) and 5 men (22.7) participated and it was statistically significant between the two groups (p = 0.020). There was no difference in demographic (age, BMI, comorbidity, ASA) and hemodynamic data between the groups. No difference was observed in the patients of ONSD at all times measured between the two groups intraoperatively. When we compared the ONSDs within the groups, there was no difference within the group of PEEP 5 , wheras the measurements at 5 minutes (T2)and 30 minutes (T3) after pneumoperitoneum , and at the end of surgery (T3) in the PEEP 8 group were significantly higher than the T1 measurements acceptedas basal measurement. When we evaluated ONSD by dividing the patients into 3 groups according to their BMI indexes (BMI between 30-30.4, BMI between 35-39.9, BMI≥ 40), no statistically significant difference was observed between the groups, while the increase in  T2, T3 and T4 measurements according to the basal measurements were higher in BMI of 40 and above than other groups .
Discussion and Conclusion
Obesity is associated with multipl life threatening conditions. Although there are studies in laparoscopic obesity surgery investigating the relationship between obesity and ICP in the literature, there are a limited number of studies comparing PEEP. In our study, we believe that the effect of 8 PEEP application on the optic nerve diameter in obese patients who underwent laparoscopic surgery is similar to the group in which PEEP 5 was applied, therefore PEEP 8 can be used in obese patients who underwent lung protective ventilation. As the PEEP increments may increase ONSD becouse of the   duration of pneumoperitoneum and BMI risings, we thoght that PEEP increasings would be safer by measuring ONSD with US.
Key words: obesity, laparoscopy, ONSD,  PEEP