Alk rearanjmanı gösteren renal hücreli karsinom: Histomorfolojik ve epidemiyolojik değerlendirme /
Yazar: KUTSAL DOĞAN
Danışman: DOÇ. DR. EVRİM ÖNDER
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Aranjman = Arrangement ; Böbrek = Kidney ; Karsinoma = Carcinoma ; Karsinoma-renal hücreli = Carcinoma-renal cell ; Neoplazmlar = Neoplasms ; İmmünohistokimya = Immunohistochemistry

Özet:
Amaç:ALK rearanjmanı gösteren renal hücreli karsinom (ALK-RHK), Dünya Sağlık Örgütünün 2016 yılında yayımladığı "Üriner Sistem ve Erkek Genital Organları Tümörleri Sınıflandırması" kitabında yer alanprovizyonel bir antitedir. Bu antite içerisinde, ALK geninin farklı genlerle translokasyonlarını gösteren renal hücreli karsinomlar yer almaktadır. ALK, son zamanlarda geliştirilen hedefe yönelik tedavi yöntemleri için odaklanılmış genler arasında yer almaktadır. ALK inhibitörleri, anaplastik büyük hücreli lenfoma, akciğerin küçük hücreli dışı karsinomları ve diğer bazı solid tümörlerde kullanılmaktadır. ALK inhibitörleri, özellikle akciğer adenokarsinomlarında hedefe yönelik ajan olarak tedavi sürecinde rutin olarak kullanılmaktadır. ALK inhibitörlerine klinik yanıt veren ALK rearanjmanı gösteren renal hücreli karsinomların bildirilmesi bu olgulara yönelik hedeflenebilir terapötik seçenek sunmaktadır. Son zamanlarda artan çalışmalarla birlikte ALK rearanjmanı gösteren renal karsinomların sayısında artış bildirilmiştir. Önceki çalışmalarda ALK-RHK;Afrikalı-Amerikalı, beyaz ve Asya kökenli insanlarda tanımlanmış olup geniş toplumsal dağılım göstermekte olduğu belirtilmektedir. ALK-RHK'ların toplumlar arası insidansının farklılık gösterbileceğini belirten çalışmalar mevcuttur. Türkiye'de ALK-RHK'lara yönelik ulaşabildiğimiz bir çalışma mevcut değildir. ALK-RHK'lar çok değişken morfolojik ve immunohistokimyasal özellikler sergileyebilmektedir. Bu çalışmada renal hücreli karsinomlar içerisinde farklı histomorfolojik özellikler gösteren ALK rearanjmanı gösteren renal hücreli karsinon olgularının belirgin ve yaygın morfolojik özelliklerini ortaya koymayı, insidans açısından toplumsal farklılık gösterebilen bu tümörün Türkiye'deki sıklığını immunohistokimya ve FISH yöntemini kullanarak belirlemeyi amaçladık. 
Gereç ve yöntem:Bu çalışmada; Sağlık Bakanlığı Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Patoloji kliniğinde Ocak 2010- Haziran 2020 yılları arasında "renal hücreli karsinom" tanısı almış276 olguya ait nefrektomi materyaline ait Hematoksilen&Eozin (H&E) boyalı arşiv preparatları iki gözlemci tarafından ışık mikroskobu ile yeniden incelenmiştir. Olgular nekroz, lenfovasküler invazyon, perirenal yağ doku invazyonu varlığı, rabdoid/sarkomatöz transformasyon açısından yeniden değerlendirilmiştir. Tümör alttipi ve DSÖ/UÜPDnükleer derecesi Üriner Sistem ve Erkek Genital Organları Tümörleri Sınıflandırmasına uygun olarak yeniden düzenlenmiştir. Olguların farklı tümör paterni gösteren nekroz alanlarının en az olduğu blokları seçilerek ALK immunohistokimyası uygulanmıştır. ALK ile pozitif boyanan olgular ile TMA bloğu hazırlanarak FISH çalışılmıştır. 
Bulgular:Olguların 170 (%62) 'i erkek, 106'sı (%38) kadındır. Tüm hastaların yaş ortalaması 61.3 (29-92) 'tür. Olguların 195 (%70.7) 'i BHRHK, 21(%7.6) 'i KRHK, 1 (%0.4) 'i PBHRHK, 34 (%12.3) 'ü PRHK-1, 9 (%3.3) ' u PRHK-2, 3 (%1.1) 'ü OPRHK ve 12 (%4.7) 'si sınıflandırılamayan RHK'dan oluşmaktadır. DSÖ/UÜPD derecelendirme sistemine göre olguların 126 (%49) 'sı derece 2, 89 (%35) 'u derece 3 26 (%10) 'sı derece 1 ve 14 (%5) 'ü derece 4'tür. Olguların 83 (%30) ' ünde perirenal invazyon, 22 (%8) 'sinde lenfovasküler invazyon mevcuttur. Olguların 58 (%21) 'inde tümör nekrozu izlenmiştir. Olgulardan sağ olan 218 kişinin 127'si erkek, 91 kadın; ölen 58 kişinin 43'ü erkek, 15'i kadındır. Ölen hastaların ortalama yaşam süresi 22 (1-102) aydır. Ölen hastaların 43 (%74)'ü erkek, 15 (%26)'i kadındır. Ölen hastalara ait tümörlerin 41 (%71) i BHRHK, 7 (%12) 'si RHK, sınıflandırılamayan, 5 (%9)'i PRHK-2, 4 (%7)'ü PRHK-1 ve 1 (%2)'i KRHK, ven morfolojisindedir. Ölen hastalara ait tümörlerin 26 (%48)'si derece 3, 14 (%26)'ü derece 2, 10 (%19) 'u derece 4 ve 4 (%7)'ü derece 1'dir. Ölen hastalara ait tümörlerin 27 (%47)'sinde perirenal invazyon, 11 (%19)'inde lenfovasküler invazyon izlenmiştir. 22 (%38) olguda nekroz mevcuttur. Sağkalım açısından tümör subtipleri, nükleer derece, perirenal invazyon, lenfovasküler invazyon ve nekroz varlığı açısından anlamlı fark bulunmuştur. Olguların 8 (%2.9)'i ALK immunohistokimyası ile pozitif, 268 (%97.1)'i negatif boyanmıştır. ALK ile boyanan tümörlerin 4'ü erkek, 4'ü kadındır. ALK ile boyanma gösteren olguların ortalama yaşı59.3 (38-78)'tür. ALK ile boyanma gösteren olgulardan 2 (%25)'i ölü, 6 (%75)'sı sağdır. ALK pozitif olgularda ortalama sağkalım 34 (4-69) ay iken negatif olgularda ortalama sağkalım 48.7 (1-114) aydır. ALK ile pozitif boyanan olguların 4 (%50) 'ü perinükleer, 3 (%37.5) 'ü sitoplazmik, 1 (%12. 5) 'i membranöz paternde boyanmıştır. ALK ile boyanan olguların 3 (%37.5) 'i KRHK, 2 (%25) 'i BHRHK, 2 (%25) 'si RHK, sınıflandırılamayan ve 1 (%12.5) 'i PRHK-2 morfolojisindedir. KRHK morfolojisi dışındaki ALK pozitif RHK'lardan 3'ü nükleer derece 3, 1'i nükleer derece 2 ve 1'i derece 4'tür. ALK pozitif olguların 3'ünde perirenal invazyon, 2'sinde lenfovasküler invazyon izlenmiş olup 3 olguda nekroz mevcuttur. Olgulardan 1'i perirenal invazyon ve nekroz göstermektedir. 2 olgu da perirenal, lenfovasküler invazyon ve nekroz mevcuttur. İmmunohistokimyasal olarak ALK ile pozitif boyanan olgulara uygulanan FISH çalışmada 3 olguda %15'in üzerinde (%21, %20 ve %18 oranlarında) ayırlma (break apart) izlenmiştir. Olgular BHRHK (Olgu 1), KRHK (Olgu 2) ve kistik PRHK (Olgu 3) morfolojisindedir. Tümörlerden KRHK olgusu dışındaki diğer iki olgu nükleer derece 3'tür. Ortalama tümör çapı 6, 2 (3, 2-11) cm'dir. Sadece bir tümörde (Olgu 1) perirenal invazyon, lenfovasküler invazyon ve nekroz izlenmiştir. 
Sonuç: Çalışmamızda 276 olguiçinde ALK ile immunohistokimyasal olarak pozitif boyanan 8 olgu izlenmiştir. Bu pozitif olgulara TMA bloğu hazırlanarak çalışılan FISH sonucunda, 3 olguda %15'in üzerinde ayrılma (break apart) izlenmiştir. Olgulardan 1'i BHRHK, 1'i PRHK-2, 1'i KRHK morfolojisindedir. Bu çalışma ALK-RHK üzerine Türkiye'de yapılan ilk çalışmadır. Olgu 1'de tümör içerisinde izlenen nonneoplastik glomerüllerin yer alması daha önceki ALK-RHK'larda tanımlanmamış bir morfolojidir. ALK-RHK'ların toplumsal olarak farklı insidans gösterebileceği düşünülen çalışmalar mevcuttur. Çalışmamızın tümörün Türkiye'deki sıklığı hakkında fikir verebileceği düşünülmektedir. Benzer geniş örneklemli çalışmalarla bulguların tekrarlanması faydalı olacaktır. Bunun yanında ALK inhibitörleri ile tedavi edilen ALK-RHK'larda tedaviye olumlu yanıt aldındığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Bu durum küçük hücreli dışı akciğer adenokarsinomlarında rutin bir tedavi seçeneği haline gelene ALK inhibitörlerinin ALK-RHK'larda da hedefe yönelik tedavi seçeneği olarak kullanılmasına olanak sağlamaktadır.

Abstract:
Aim: Anaplastic lymphoma kinase (ALK) rearrangement-associated renal cell carcinoma (ALK-RCC) has recently been listed in the 2016 World Health Organization (WHO) classification as an emerging/provisional entityThe ALK gene is the one of the main focus for the recently developed targeted therapy methods. ALK gene rearrangements with several partner genes have been identified in other tumors including anaplastic large cell lymphoma, diffuse large B-cell lymphoma, non-small-cell lung carcinoma, breast carcinoma, colon carcinoma, serous ovarian carcinoma, squamous esophageal carcinoma, neuroblastoma, anaplastic thyroid carcinoma, inflammatory myofibroblastic tumor and epithelioid inflammatory myofibroblastic sarcoma. Especially in the lung adenocarcinomas, ALK inhibitors are routinely used as targeted agents in the treatment proccess. The use of ALK inhibitors in the treatment of other tumors showing ALK rearrangement also makes ALK-RCCs clinically relevant. Clinical response to ALK inhibitors has been reported in patients with ALK rearranged tumors, revealing that ALK inhibitors may be a targetable opion for ALK-RCCs. 
Material And Methods: In this study; Hematoxylin&Eosin (H&E) stained slidesofnephrectomy material belonged to 276 cases diagnosed with "renal cell carcinoma" between January 2010 and June 2020 at the Ministry of Health Dışkapı Yıldırım Beyazıt Training and Research Hospital Medical Pathology Clinic werere-evaluated with a light microscope by two observers in the presence of necrosis, lymphovascular invasion, presence of perirenal adipose tissue invasion, and rhabdoid/sarcomatous transformation. Tumor subtype and WHO/ISUP nuclear grade were reassessed by the Classification of Tumors of the Urinary System and Male Genital Organs. ALK immunohistochemistry was performed by selecting the blocks with the least areas of necrosis showing different tumor patterns. FISH was studied by preparing TMA block with the cases stained positive with ALK. 
Results:Of the cases, 170 (62%) were male, 106 (38%) were female. The mean age of all patients were 61.3 (29-92). Cases consisted of 195 (70. 7%) clear cell carcinoma (CCRCC), 34 (12.3%) papillary RCC type 1 (PRCC-1), 21 (7.6%) chromophobe RCC (ChRCC), 12 (4.7%) RCC, unclassified, 9 (3.3%) papillary RCC type 2 (PRCC-2), 3 (1.1%) oncocytic papillary RCC (OPRCC), 1 (0.4%) papillary clear cell RCC (PCCRCC). 126 (49%) of the cases were grade 2, 89 (35%) were grade 326 (10%) were grade 1, 14 (5%) were grade 4 based on the WHO/ISUP grading system. The perirenal invasion was present in 83 (30%) of the cases. The lymphovascular invasion was present in 22 (8%) of the cases. Tumor necrosis was observed in 58 (21%) of the cases. Of the 218 survivors, 127 were male and 91 were female. Of the 58 people who died, 43 were men and 15 were women. The average life expectancy of deceased patients was 22 (1-102) months. Of the deceased patients, 43 (74%) were male, 15 (26%) were female. The tumors of the deceased patients consist of 41 (71%) CCRCC, 7 (12%) RCC, unclassified, 5 (9%) PRCC-2, 4 (7%) PRCC-1, 1 (2%) ChRCC. 26 (48%) of the tumors of deceased patients were grade 3, 14 (26%) were grade 2, 10 (19%) were grade 4, 4 (7%) were grade 1. The perirenal invasion was observed in 27 (47%) of the tumors of the deceased patients. The lymphovascular invasion was observed in 11 (19%) of the deceased patients. 
8 (2. 9%) of the cases stained positive by ALK immunohistochemistry, 268 (97.1%) were negative. Of the ALK positive cases 4 of the cases were male, 4 of the cases were female. The mean age of the cases positive with ALK were 59.3 (38-78). 2 (25%) of the ALK positive caseswere dead, 6 (75%) were alive. The mean survival in ALK-positive cases was 34 (4-69) months, while the mean survival in negative cases was 48. 7(1-114) months. 4 (50%) of the cases stained positive with ALK were perinuclear, 3 (37.5%) were cytoplasmic, 1 (12.5%) were membranous. The ALK positive cases consisted of 3 (37.5%) ChRCC, 2 (25%) CCRCC, 2 (25%) RCC, unclassified, 1 (12.5%) PRCC-2. Except for the ChRCC subtype, 1 of the ALK-positive RCCs was nuclear grade 2, 3 were nuclear grade 3, and 1 was grade 4. The perirenal invasion was observed in 3, lymphovascular invasion in 2 of ALK-positive cases, and necrosis was present in 3 cases. One of the cases showed both perirenal invasion and necrosis. Perirenal, lymphovascular invasion, and necrosis were present in 2 cases. In the FISH study, which was applied to the cases with immunohistochemically positive for ALK, break apart was observed in more than 15% of tumor cells in 3 cases (21%, 20%, and 18%). The cases were in the morphology of CCRCC (Case 1), ChRCC (Case 2), and PRCC (Case 3). Except for the ChRCC, the other two tumors were nuclear grade 3. The mean tumor diameter was 6.2 (3.2-11) cm. Perirenal invasion, lymphovascular invasion, and necrosis were observed in only one tumor (Case 1). 
Conclusion:In our study, 8 cases stained positive by ALK immunohistochemistry were observed in 276 cases. As a result of FISH, which was studied by preparing a TMA block for these positive cases, more than 15% break apart was observed in 3 cases. Cases have CCRCC (Case 1), PRHK-2 (Case 2), and ChRCC (Case 3) morphology. This is the first study on ALK-RCC in Turkey. There are studies that are thought to show a socially different incidence of ALK-RCC. It is thought that our study can give an idea about the frequency of ALK-RCC in Turkey. It would be useful to repeat the findings with studies with similar large samples. In addition, there are studies showing a positive response to treatment in ALK-RCCs treated with ALK inhibitors. This allows ALK inhibitors that are used for the treatment of lung adenocarcinomas to be used as a targeted treatment option in ALK-RCCs.