Akut ürtikerli çocuklarda klinik izlem ve etiyolojik nedenlerin belirlenmesi
Determination of clinical follow-up and etiologic factors in children with acute urticaria
Yazar: GÜLÇİN NİMET ÖZDEMİR
Danışman: DOÇ. DR. MUSTAFA ARGA
İstanbul Medeniyet Üniversitesi / Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Allerji ve İmmünoloji = Allergy and Immunology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Etyoloji = Etiology ; Risk faktörleri = Risk factors ; Tedavi = Treatment ; Çocuklar = Children ; Ürtiker = Urticaria

Özet:
GİRİŞ-AMAÇ: Akut ürtiker pediatristlerin klinik pratikte çok sık karşılaştığı ve çoğu zaman hastaları ve aileleri oldukça tedirgin eden bir klinik tablodur. Çoğunlukla tetikleyici nedenden kaçınma ve/veya semptomatik tedavi ile düzelmesine rağmen günümüzde hangi hastada kliniğin kronikleşeceği öngörülememektedir. Akut ürtikerde tetikleyici nedenler hastaların ancak yarısında tespit edilebilmektedir. Aynı zamanda detaylı tanısal değerlendirmelerin etyolojiyi belirlemede bir fayda sağlamadığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Güncel ürtiker tanı ve tedavi rehberleri klinik öykü ve fizik muayene ile şüpheli tetikleyici neden belirlenmeyen olgularda herhangi bir tanısal değerlendirme yapılmasını önermemektedir. Bu çalışmanın amacı akut ürtikerli çocuklarda uluslararası ve ulusal ürtiker tanı ve tedavi rehber önerilerine uygun olarak hastaların izlemini yapmak ve ürtiker gelişimindeki tetikleyici nedenleri, kronik ürtiker gelişim sıklığını ve risk faktörlerini belirlemektir. 
METOT: Bu prospektif çalışmaya İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Alerji Bilim Dalına altı aylık çalışma döneminde ürtiker şikayeti ile başvuran çocuklardan çalışma kriterleri uygun ve çalışmayı katılmayı kabul eden hastalar dahil edilmiştir. Kronik ürtiker sahip ve/veya daha önce akut ürtiker atağı geçirmiş ve kronik hastalığı bulunan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Başvuru anında tüm hastaların demografik, özgeçmiş, soygeçmiş ve klinik özellikleri (ürtiker semptom süresi, ürtiker şiddeti, anjioödem varlığı ve dağılım özellikleri, tedaviler), olası tetikleyici faktörler ile  fizik muayene bulguları Akut Ürtiker Başvuru ve Takip Formuna kaydedilmiştir. Tüm hastalarda rehber önerilerine göre tanısal değerlendirme ve tedavi yaklaşımı uygulanmış olup olası tetikleyici olarak besin, ilaç, arı sokması ve/veya lateks gibi tip 1 reaksiyon düşünülen hastalarda şüpheli alerjenle serum spesifik IgE (sIgE) ölçümü,  deri prik test (DPT) ve/veya intradermal test (IDT) ve provokasyon testleri yapılmıştır. Başvuru anında herhangi bir tetikleyiciden şüphe edilemeyen hastalara güncel ürtiker tanı ve tedavi rehber önerilerine göre tanısal inceleme yapılmamıştır. Çalışma sürecinde hastalar 1.2.4. ve 6. haftalarda klinik ve telefon vizitleri ile sonraki dönemde ise telefon vizitleri ile izlenmiştir. 
BULGULAR: Çalışmamıza ortanca yaşları 5,41 yıl olan 95'i kız toplam 210 akut ürtikerli hasta dahil edilmiştir. Bunların %86'sında akut, %9'unda akut rekürren ve %5'inde kronik ürtiker geliştiği saptanmıştır.  Başvuru anındaki ve izlemde rehber önerilerine göre yapılan tanısal değerlendirme sonuçlarına göre uyarılabilir ürtiker oranları (sırasıyla %63,3 ve %61) arasında anlamlı bir farklık olmasa da tetikleyici uyaranların sıklığında önemli farklılıklar saptanmıştır. Tanısal değerlendirme sonrasında hastaların %55,2'sinde enfeksiyon, %5,2'sinde fiziksel uyaran %0,5'inde besin tetikleyici uyaran olarak tespit edilmiştir. Başvuru anında tetikleyici faktör olarak ilaçtan şüphe edilen 24 (%12,4) hastanın hiçbirinde tanısal değerlendirme sonrasında ilaç alerjisi saptanmamıştır. Adölesan yaş grubunda en sık uyarılabilir ürtiker nedeni fiziksel ürtikerken (%31,6), diğer tüm yaş gruplarında enfeksiyon (%22,4 infant, %30,2 okul öncesi, %43,1 okul çağı, %26,3 adölesan grupta) en sık neden olarak belirlenmiştir. Kronik ürtikerli hastaların başvuru sırasındaki ÜAS'u akut ürtikerli hastalara kıyasla daha düşük saptanmıştır (p=0,036). Ailede atopik hastalık veya ürtiker öyküsü, hastada anjioödem  veya atopik hastalık varlığı açısından kronik ve akut (tek atak/rekürren)  ürtikerli hastalar arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (sırasıyla; p=0,794, p=0,268, p=0,863, p=0,825). Başvuru anında yedi günden uzun ürtiker süresine ve fiziksel ürtikere sahip olmak kronik ürtiker gelişimi için bağımsız risk faktörleri olarak tespit edilmiştir (sırasıyla; OR:14,109, 95% GA:2,629-75,730, p=0,002 ve OR:22,862, 95% GA:2,950-177,196, p:0,003). 

SONUÇLAR: 
Çalışmamız çocukluk çağında görülen akut ürtiker kliniğinin çoğunlukla kendi sınırlayan bir hastalık olduğunu, yirmi hastadan birinde kronik ürtiker gelişebileceğini ve bu riskin ürtiker semptom süresi yedi günden uzun olan veya fiziksel ürtikerli hastalarda yaklaşık 14 ve 22 kat arttığını göstermiştir. Aynı zamanda çalışmamız akut ürtikerli çocuklarda güncel rehber önerilerine göre tanısal değerlendirmelerin özellikle şüpheli besin ve ilaç ilişkili olgularda yapılmasının son derece önemli olduğunu ortaya koymuştur. Tetikleyici olarak ilaçtan şüphe edilen ve eş zamanlı enfeksiyon kliniğine sahip hiçbir olguda ilaç alerjisi varlığı gösterilememiştir. Böylece yanlış ilaç alerjisi tanısı sonucu hastalara gereksiz yere pahalı ve başarısız tedaviler uygulanmasının önüne geçilebilir.

Abstract:
INTRODUCTİON-BACKROUND: Acute urticaria is a clinical condition that pediatricians encounter very often in clinical practice and often makes patients and families quite anxious. Although it usually improves with avoidance of triggering and / or symptomatic treatment, it is not possible to predict which patient will become chronic. Trigger causes in acute urticaria can be detected in only half of the patients. At the same time, it has been shown in the studies that detailed diagnostic evaluations do not help in determining the etiology. Current urticaria diagnosis and treatment guidelines do not recommend any diagnostic evaluation in cases with suspected triggering cause not determined by clinical history and physical examination. The aim of this study was to follow up the patients in acute urticaria in accordance with international and national guidelines for diagnosis and treatment of urticaria and to determine the triggering causes, the incidence of chronic urticaria.

METHOD: In this prospective study, the patients who applied to İstanbul Medeniyet University Göztepe Training and Research Hospital Pediatric Allergy Department with urticaria complaints in the six-month study period are suitable for working criteria and agreed to participate in the study were included. Patients with chronic urticaria and / or previous episodes of acute urticaria and chronic disease were excluded from the study. Demographic, personal history, family history, clinical characteristics (urticaria symptom duration, urticaria severity, presence and distribution of angioedema, treatments), possible triggering factors and physical examination findings of all patients were recorded in the Acute Urticaria Application and Follow-up Form. In all patients, diagnostic evaluation and treatment approach was applied according to the guideline recommendations and serum specific IgE (sIgE) measurement with suspected allergen, skin prick test (DPT) and / or intradermal test (IDT) and provocation tests in patients with suspected type 1 reaction such as food, medication, bee sting and / or latex as a possible trigger. According to the current recommendations for the diagnosis and treatment of urticaria, no diagnostic examination was performed in  the patients who could not be suspected of any triggers at the time of admission. The patients were followed up by clinical and telephone visits at 1, 2, 4, and 6 weeks, and by telephone visits in the following period.

RESULTS: A total of 210 patients (95 girls) with a median age of 5.41 years were included in the study. Acute urticaria was detected in 86%, acute recurrence in 9% and chronic urticaria in 5% of the patients. Although there was no significant difference between the rates of inducible urticaria (63.3% and 61%, respectively) at the time of admission and at the follow-up, according to the guideline recommendations, significant differences were found in the frequency of triggers. After the diagnostic evaluation, 55.2% of the patients had infection, 5.2% had physical stimulus and 0.5% had food-triggering stimulus. None of the 24 (12.4%) patients suspected of drug as a triggering factor at the time of admission had drug allergy. While the most common cause of excitable urticaria in adolescents was physical urticaria (31.6%), infection in all other age groups (22.4% infant, 30.2% preschool, 43.1% school age, 26.3% in adolescent group) as the most common cause. Patients with chronic urticaria had low UAS at admission (p = 0.036).  No significant difference was found between chronic and acute (single episode / recurrent) urticaria in terms of family history of atopic disease or urticaria, presence of angioedema or atopic disease in the patient (p=0,794, p=0,268, p=0,863, p=0,825, respectively).  Having urticaria more than seven days and physical urticaria at the time of admission were identified as independent risk factors for the development of chronic urticaria (OR:14,109, 95% GA:2,629-75,730, p=0,002 and OR:22,862, 95% GA:2,950-177,196, p:0,003, respectively).

CONCLUSION: Our study showed that childhood acute urticaria is mostly self-limiting, one in twenty patients may develop chronic urticaria, and this risk increases by approximately 14 and 22 times in patients with urticaria symptoms longer than seven days or with physical urticaria. At the same time, our study revealed that it is very important to make diagnostic evaluations especially in suspicious food and drug related cases in children with acute urticaria. No drug allergy was shown in any patient with suspected drug as a trigger and having a coexisting infection clinic. Thus, unnecessary expensive and unsuccessful treatments can be prevented as a result of wrong drug allergy diagnosis.