Çömelme yürüyüşü olan serebral palsi hastalarında çoklu cerrahi yaklaşım
Serebral palsy patıents wıth crouch gait multıple surgıcal approach
Yazar: YASİN ŞAHİN
Danışman: UZMAN KUBİLAY BENG
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Metin Sabancı Baltalimanı Kemik Hastalıkları Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi işlemler-operatif = Surgical procedures-operative ; Kemik defektleri = Bone defects ; Kemik ve kemikler = Bone and bones ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Serebral palsi = Cerebral palsy ; Yürüme = Walking

Özet:
ÖZET
 Giriş
 Serebral Palsi, çocukluk çağında sık görülen nöromuskuler hastalıklar
grubundandır.
 Doğum öncesi, doğum sırasında ve doğum sonrası asfiksi başta olmak üzere
çeşitli etyolojik faktörlerin etkisiyle primer beyin lezyonu oluşmaktadır. Beyindeki
lezyon statik olmasına rağmen ilerleyici kas iskelet sistemi bulguları gelişmektedir.
Serebral Palsi klinikte en sık spastisite ile kendini göstermektedir. Spastisitenin
devamı sekonder olarak kontraktürlere ve tersiyer olarak kemik deformitelerine yol
açmaktadır.
 Çömelme yürüyüşü paterni, Serebral Palsi hastalarında sık görülen yürüme
bozukluklarındandır. Hastalarda uzun dönem devam eden diz fleksör kaslarının
spastisitesi ve eklem kontraktürü sonrası diz fleksiyon deformitesi gelişmektedir. Diz
fleksiyon deformitesi ile beraber gelişen kuadriceps kas spastisitesi sonucunda
patella alta oluşmakta ve diz ekstansör kas kuvvetinde azalma görülmektedir. Diz
fleksiyon deformitesi ile beraber gelişen kalça ekstansör, diz ekstansör ve plantar
fleksör kaslarda gelişen zayıflık sonucu çömelme yürüyüşü meydana gelmektedir.
 Bu çalışmada, çömelme yürüyüşü olan Serebral Palsi hastalarında, distal
femur ekstansiyon osteotomisi (DFEO), patellar tendon ilerletme (PTİ) ve rektus
transferi (RT) yapılanlar ile distal femur ekstansiyon osteotomisi (DFEO) ve patellar
tendon ilerletme (PTİ) yapılanların retrospektif olarak ameliyat öncesi ve sonrası
verileri incelenerek bu cerrahi prosedürün etkin olup olmadığı araştırılmıştır.
Materyal ve Metot
 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Metin Sabancı Kemik Hastalıkları Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde, 2013-2015 tarihleri
arasında toplam 19 (11 erkek, 8 kız) Serebral Palsili çömelme yürüyüşü olan hastanın 
ix
34 ekstremitesine cerrahi uygulandı. Bu hastaların 14 (7 erkek, 7 kız ) tanesinin 24
ekstremitesine DFEO/PTİ/RT uygulanırken, 5 hastanın (4 erkek, 1 kız) 10
ekstremitesine DFEO/PTİ uygulanmıştır. Geçmişte, rektus cerrahisi geçiren ve/veya
rektus spastisitesi olmayan hastalara ameliyatta rektus transferi uygulanmamıştır.
Hastaların ameliyat sonrası yapılan son kontrollerine kadar geçen takip süresi 29,5 ±
3,3 aydı.
 Çalışmaya dahil edilen hastaların, ameliyat öncesi ve sonrası; klinik fizik
muayene verileri, radyolojik olarak patella seviyesi ölçümü için Koshino indeksleri,
fonksiyonel durumu değerlendirmek için PODCI (Pediatrik Outcome Data
Collection Instrument) skorları, video bazlı görsel yürüme analizi (Edinburgh Visual
Gait Score) verileri, desteksiz yürüyebilen hastaların üç boyutlu bilgisayarlı yürüme
analizi (Vicon Bonita Hareket Analiz Sistemi) kinetik, kinematik ve zaman-mesafe
verileri kaydedilerek istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
 Bulgular
 Klinik bulguları değerlendirdiğimizde, diz fleksiyon kontraktürü ameliyat
öncesi 21,6° ± 9,4° iken ameliyat sonrası 12,0° ± 9,7° olduğu ve ekstansiyon lag
değerinde ameliyat sonrası 25°'den 10°'ye azalma olduğu görülmüştür. Kalça
fleksiyon derecesinde de 115,7° ± 9,6°'dan 107,6° ± 11,8°'e anlamlı azalma
saptanmıştır. Hamstring kas spastisitesi için baktığımız Modifiye Ashword skalasına
göre spastisitede anlamlı azalma görülmüştür.
 Görsel yürüme analizi verilerine bakacak olursak Edinburgh Visual Gait
skorlamasında ameliyat sonrası anlamlı düşüş gözlenmiştir. Bu durum hastaların
daha normale yakın yürüdüğünü bize göstermiştir. Desteksiz yürüyebilen hastalara
yaptığımız üç boyutlu bilgisayarlı yürüme analizi kinematik verilerine göre, ilk temas
ve maksimum kalça fleksiyonu derecelerinde anlamlı düşüş, ilk temas ve
yüklenmenin kabulü sırasındaki diz fleksiyonu derecelerinde anlamlı azalma
görülmüştür. Aynı zamanda basma fazındaki minimum diz fleksiyonunda azalma
gözlenmiştir. Maksimum anterior pelvik tilt derecesinde ameliyat sonrası artış
saptanmış ancak istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görülmüştür.
x
 Fonksiyonel sonuçlar verilerine göre PODCI skorlamasının bütün alt
parametrelerinde anlamlı artış saptanmış, aynı zamanda KMFSS (Kaba Motor
Fonksiyonel Sınıflama Sistemi) skorlamasında anlamlı düşüş görülmüştür. Bu durum
ameliyat sonrası hastaların daha fonksiyonel bir duruma ulaştığını bize
göstermektedir.
 Çıkarımlar
 Sonuçlarımıza göre; diz fleksiyon kontraktür derecesi ve ekstansiyon lag
değerlerindeki anlamlı azalma dizdeki fleksiyon deformitesini düzeltip, diz
ekstansiyon kuvvetini arttırdığımızı, aynı zamanda hamstring kas spastisitesinde
anlamlı azalma görülmesi eş zamanlı olarak hamstring cerrahisine gerek olmadığını
bize göstermiştir. Yürüme analizi verilerine göre yürümenin normale yaklaştığı
görülebilmektedir. Çömelme yürüyüşü olan hastalarda, ameliyat sonrası pelvik tilt
artışı önem arzetmektedir çünkü ameliyat sonrası anterior pelvik tiltteki artış sonucu
gövde öne doğru eğilmekte ve hastalar yardımcı yürüme cihazları kullanmak zorunda
kalmaktadır. Literatürden farklı olarak, anterior pelvik tiltte anlamlı artış
gözlenmemesi ve kalça fleksiyonunda anlamlı azalma görülmesi rektus transferinin,
çömelme yürüyüşü olan hastalarda yapılan cerrahi prosedürde kritik öneme sahip
olduğunu düşündürmektedir.
 Sonuç olarak; çömelme yürüyüşü olan Serebral Palsi hastalarında distal
femur ekstansiyon osteotomisi, patellar tendon ilerletme ve rektus transferi güvenilir
ve etkin bir cerrahi yöntemdir.

Abstract:
Objectives
 Cerebral Palsy is in a group of neuromuscular diseases that are common in
childhood.
 Primary brain lesions are formed by various etiological factors including
prenatal, intrauterine and postnatal asphyxia. Progressive musculoskeletal findings
develop although brain lesion is static. Cerebral Palsy is most commonly seen with
spasticity in clinic. The continuation of the spasticity leads to secondary contractures
and tertiary bone deformities.
 Crouch gait patern is a common walking disorder in Cerebral Palsy patients.
After long lasting spasticity of knee flexor muscles and joint contracture, knee
flexion deformity develop in patients. As a result of knee flexion deformity with
quadriceps muscle spasticity, patella alta is formed and decreased knee extensor
muscle strength is seen. Crouch gait develop as a result of hip extensor, knee
extensor and plantar flexor muscles weakness with knee flexion deformity.
 In this study, preop and postop data from Cerebral Palsy patients with crouch
gait who had distal femoral extensor osteotomy (DFEO), patellar tendon
advancement (PTI), rectus transfer (RT) and Cerebral Palsy patients with crouch gait
who had distal femur extensor osteotomy (DFEO) and patellar tendon advancement
(PTI) was examined retrospectively to determine whether this surgical procedure was
effective.
Methods
 Between 2013-2015, 34 extremities of 19 (11 male, 8 female) Cerebral Palsy
patients with crouch gait were performed surgery at Metin Sabancı Bone Disease
Training and Research Hospital Orthopedics and Traumatology Clinic of Health
Sciences University. DFEO / PTI / RT was applied to 24 extremities of 14 of these 
xii
patients (7 boys, 7 girls) while 5 patients (4 boys, 1 girl) were given DFEO/PTI in 10
extremities. Rectus transfer was not performed in patients who had undergone rectus
surgery before and/or had no rectus spasticity. The duration of follow-up until last
post-operative follow-up of patients was 29,5 ± 3,3 months.
 Clinical physical examination data, Koshino index to measure patellar level
radiologically, PODCI (Pediatrik Outcome Data Collection Instrument) scores to
asses functional status, three-dimensional computerized gait analysis (Vicon Bonita
Motion Analysis System) of patients who could walk without support, video-based
visual gait analysis (Edinburgh Visual Gait Score) of patients included in this study
pre and postoperatively were compared statistically by recording kinetic, kinematic
and time-distance data.
 Results
 When we evaluated clinical findings, we found that knee flexion contracture
was 21,6° ± 9,4 ° before surgery and 12,0 ° ± 9,7 ° after surgery and decreased from
25 ° to 10 ° postoperatively in extremity lag scores. A significant decrease was also
observed in hip flexion level from 115,7 ° ± 9,6 ° to 107,6 ° ± 11,8 °. We found a
significant decrease in spasticity according to the Modify Ashword Scale for
hamstring muscle spasticity.
 A statistically significant decrease was observed in Edinburgh Visual Gait
score after surgery. This showed us that patients walked closer to normal. Significant
decrease in first contact and maximum hip flexion scores and significant decrease in
first contact and knee flexion scores at the acceptance of loader were observed
according to kinematic data of three-dimensional computerized gait analysis in
patients who could walk without support. At the same time, a decrease in minimum
knee flexion at step phase was observed. A postoperative increase was noted in
maximal anterior pelvic tilt, but it was not statistically significant.
 Significant increases were found in all subparameters of PODCI scoring
according to functional results and at the same time a significant decrease in GMFCS
xiii
(Gross Motor Functional Classification System) score was observed. This shows us
that post-operative patients have reached a more functional state.
 Conclusion
 According to our results; significant decrease in knee flexion contracture
grade and extension lag values has been shown to adjust knee flexion deformity and
improve knee extensor strength, while at the same time significant decrease in
hamstring muscle spasticity has shown that a concurrent hamstring surgery is not
required. According to the data of walking analysis, it could be seen that walking is
approaching to normal. Increased postoperative pelvic tilt is important in patients
with crouch gait because postoperative increase in anterior pelvic tilt is resultant
tendon leaning forward and patients have to use assistive walking devices. Unlike in
literature, no significant increase in anterior pelvic tilt and significant decrease in hip
flexion suggest that rectus transfer has a critical importance at surgical procedure in
patients with crouch gait.
 As a result; distal femur extensor osteotomy, patellar tendon advancement
and rectus transfer in Cerebral Palsy patients with crouch gait are reliable and
effective surgical methods.