Multipl miyelom tanılı hastalarda serum CTX düzeyi ve kullanılan bifosfonat tedavisi sonrası oluşan çene nekrozu insidansı ile serum CTX düzeyinin ilişkisi
Relation between the incidence of osteonecrosis of the jaw and serum CTX levels in patients with multiple miyeloma on biphosphonate treatment.
Yazar: MUNKHTSETSEG BANZRAGCH
Danışman: PROF. DR. MELİHA NALÇACI
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Hematoloji = Hematology
Dizin: C terminal telopeptid = C-terminal telopeptide ; Fosfonat = Phosphonate ; Kemik neoplazmları = Bone neoplasms ; Kemik ve kemikler = Bone and bones ; Multipl miyelom = Multiple myeloma ; Nekroz = Necrosis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Çene = Jaw

Özet:
Bifosfonatların kullanılması multipl miyelomda kemik hastalığının tedavisinde standart ve etkin bir tedavi yöntemidir. Bifosfonatlar etkisini osteoklast hücresini hedef alarak gösterir ve kemik rezorpsiyonunu baskılar. Son yıllarda bifosfonat tedavisi alan hasta sayısı arttıkça bu hastalarda çene nekrozu geliştiği daha sık olarak saptanmaya başlanmıştır. Bifosfonat tedavisine bağlanan bu yan etkinin tam insidansı bilinmemekle beraber özellikle miyelom hastalarında insidans daha yüksek gibi görünmektedir. Bifosfonat kullanımı ile ilişkili çene nekrozu tam tedavisi olmayan, çoğu vakada ameliyat gerektiren ve kemik kaybına neden olabilen ağır bir yan etkidir. Çene nekrozu riskini belirleyen spesifik bir test bulunmamaktadır. Serum CTX (C terminal telopeptid) düzeyi kemik rezorpsiyonu yapan hastalıklarda ve antirezorptif tedavide ölçülebilir. Marx ve ark.2007 çene nekrozu gelişimi ile düşük CTX düzeyinin ilişkili olabileceğini gösterse de henüz çene nekrozu riskini belirleyen standart tanı yöntemi yoktur. Kemik yapısında bulunan tip 1 kolajen osteoklastlar tarafından yıkıldıkça seruma CTX beta izomerleri karışır. Serum CTX, Elecsys B-CrossLaps yöntemi ile saptanabilir. Bu prospektif çalışmada Şubat 2009-Şubat 2010 tarihleri arasında kliniğimizde izlenen 25 yeni tanılı (çalışma sırasında tanı konulan ve tedavisi başlanan) ve 25 eski (çalışmadan önce multipl miyelom tanısı konmuş ve bifosfonat tedavisi almakta olan) toplam 50 miyelom hastası değerlendirildi. Bifosfonat kullanan multipl miyelomlu hastalarda çene nekrozu insidansi ile bifosfonat tedavisi başlanan hastalarda serum CTX düzeyinin çene nekrozu gelişme riskini belirlemedeki yeri araştırıldı. Özellikle yeni tanılı miyelom hastalarında bifosfonat tedavisinden önce serum CTX düzeyi bakıldı ve eşzamanlı olarak ayrıntılı diş muayenesi yapıldı. Riskli durumlarda bifosfonat tedavisi ertelendi ve gereken diş tedavileri bifosfonat tedavisinden önce yapıldı. Bu şekilde yeni tanı grubunda önleyici tedaviler ile çene nekrozu riski azaltılmaya çalışıldı. Yeni tanılı hasta grubunda çalışma süresi içinde çene nekrozu saptanmaz iken miyelom tanısı ile tedavisine başlanmış ancak bifosfonat kullanımı öncesi diş muayenesi ve gerekebilecek tedavilerin yapılmadığı eski tanılı hasta grubunda 6 hastada çene nekrozu saptandı. Bu hastalar ortalama 21 ay (7-36) bifosfonat tedavisi kullanmıştı. Bu hastalarda serum CTX düzeyi düşük (ortalama 0.234 ng/ml) bulundu. Sonuç olarak, bifosfonatın olası ciddi bir yan etkisi olan çene nekrozu gelişimini azaltmak için en önemli işlem koruyucu tedbirlerin alınmasıdır. Düşük CTX düzeyi ise tedavi altındaki hastalarda gelişmekte olan çene nekrozunun habercisi olabilir.Anahtar Kelimeler : Multipl miyelom, bifosfonat, çene nekrozu, CTX

Abstract:
The bisphosphonates (BP) is the standard and effective therapy for BONJe disease in patients with miyeloma. The incidence BP-related osteonecrosis is unknown, but it seems to be increased particularly in miyeloma patients. BP-related osteonecrosis is a rare, but serious side effect which can lead the loss of the BONJe. In some patients, surgery is needed and could not be cured. A standard test is not available showing the risk of jaw osteonecrosis in routine use. The measurement of serum CTX (C-terminal telopeptide) levels has been used in the diseases of BONJe resorption and antiresorptive therapy. Type I CTXs degrading by osteoclasts as CTX beta isomers enter into the blood stream and can be showed by Elecsys ß-CrossLaps methods.In this prospective study, we evaluated 50 miyeloma patients followed in our outpatient clinic between February 2009 and February 2010. Half of them were newly diagnosed patients, others 25 had been diagnosed before and on BP treatment already. We investigated the incidence of jaw osteonecrosis and whether serum CTX levels predict those of patients who are at risk for developing osteonecrosis. In all newly diagnosed patients serum CTX levels were measured and full dental examination were done before staring BP treatment. When the risk is apparent BP treatment was delayed and treatment for dental lesion was started by the dentist before BP. In this way we tried to reduce the incidence of jaw osteonecrosis in this group of patients.We noticed no evidence of jaw osteonecrosis in the newly diagnosed group, but six events in the previously diagnosed patients who had not gotten dental examining before getting BP. Median duration of BP treatment was 21(7-36) months in patients with osteonecrosis. Serum CTX level was also found to be lower (mean level was 0.234 ng/ml) than the patients without osteonecrosis. As a result, most of the newly diagnosed miyeloma patients need BP to improve the response to therapy. Most important approach to preventing BP related jaw necrosis risk is the protective procedure.We concluded that low levels of serum CTX may be a marker for development jaw osteonecrosis in patients undergoing BP treatment. Such patients should be fully evaluated by an expert dentist before staring BP treatment.Key words: Multiple myeloma, bisphosphonate, jaw osteonecrosis, CTX