İntrakranial anevrizmaların tedavisinde akım yönlendirici stentlerin erken-uzun dönem klinik ve radyolojik sonuçları
EARLY-LONG-TERM clinical and radiological results of FLOW diverter stents in the treatment of intracranial aneurysms
Yazar: İBRAHİM HALİL AKDEMİR
Danışman: PROF. DR. HALİL DÖNMEZ
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Akım yönlendirici = Flow diverter ; Anevrizma = Aneurysm ; Embolizasyon = Embolization ; Endovasküler tedavi = Endovascular treatment ; Radyografi = Radiography ; Stentler = Stents ; Tedavi = Treatment ; İntrakraniyal anevrizma = Intracranial aneurysm

Özet:
İntrakranial anevrizmaların tedavisinde kullanılan akım yönlendirici stentler akımı ana artere yönlendirerek  yan dal ve perforan dallardaki akımı koruyan, patolojik damar segmentinde neointimal yenilenmeyi sağlayan, anevrizma kesesinde akımın yavaşlamasına ve trombozuna neden olan yeni nesil stentlerdir. Bu çalışmadaki amacımız merkezimizde Pipeline™ Embolization Device (PED);(Medtronic Neurovascular, Irvine, California, USA) akım yönlendirici stent ile tedavi edilen olgularda işlem sırasında ve sonrasında oluşan komplikasyonları, tedavinin etkinliğini ve güvenirliğini klinik ve radyolojik sonuçlarıyla değerlendirmektir.
Materyal ve Metod: Bu çalışma Haziran 2011 ve Nisan 2022 tarihleri arasında Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nörogirişimsel Radyoloji ünitesine çeşitli nedenlerle başvuran PED akım yönlendirici stent ile endovasküler olarak tedavi edilen intrakranial anevrizması olan 109 hastanın tedavi edilen 127 anevrizma vakasından oluşmaktadır. Tüm olguların işlem öncesi, işleme ait ve işlem sonrası verileri retrospektif olarak tarandı. Tedavinin etkinliği en az 24 aylık takipte ve en son takibe göre stabil oklüzyon oranı, tedavinin güvenirliği ise tedavi anından en son takibe kadar olan anjiyografik olarak izlenen veya klinik olarak görülen tüm problemlerin insidansı olarak belirlendi.
Bulgular:  Bu çalışmada hastaların 72/109 (%66)'sı kadın olup yaş ortalaması 49,2 (±14,5) idi. Anevrizmaların 7/127 (%5,5)'i dev, 38/127 (%29,9)'u büyük anevrizmaydı ve ortalama anevrizma çapı 8,52 mm idi. Tedavi edilen anevrizmaların 113/127(%89)'u yan duvar anevrizması, 11/127 (%8,7) anevrizmanın daha önce yapılmış cerrahi veya endovasküler tedavi öyküsü vardı. 12/127 (%9,5) anevrizmada stente ek olarak koil kullanılmıştı. Tek stent ile teknik başarı oranı %98  iki stentle teknik başarı oranı %100'dür. Periprosedürel komplikasyon (<24 saat) 7/109 (%6,4) hastada, perioperatif komplikasyon (<1 ay) 12/109 (%11) hastada izlendi. Hem periprosedürel hem de gecikmiş iskemik olaylarla birlikte toplam iskemik strok 13/109 (%11,9) hastada görüldü. Tedaviye bağlı nörolojik morbidite 15/109 (%13,8), nörolojik mortalite ise 1/109 (%0,9) olarak görüldü. Parent arter oklüzyonu 5/109 (%4,6), anlamlı stent içi darlık 3/109 (%2,8), parankimal kanama 2/109 (%1,8) ve jail edilen dal oklüzyonu 8/109 (%7,3) hastada gelişti. Hiçbir hastada intraprosedüral anevrizmal rüptür ve SAK yaşanmadı. PED migrasyonu ve buna bağlı komplikasyon görülmedi.
   Hastaların 3 aydan 84 aya kadar (ortalama 26,5 ay) değişen sürelerde anjiyografik kontrolleri vardı ve anevrizmaların kontrolünde DSA kullanım oranı 280/288 (%97,2) idi. En az bir kere 95/125 (%76) anevrizmanın ilk 6 ay kontrolü ve 117/125 (%93,6) anevrizmanın 12. aya kadar en az bir kere kontrol görüntülemesi yapıldı. 12. aydan sonra 93/125 (%74,4) anevrizmanın kontrolü vardı ve ortalama takip süresi 29,3 aydı. 24. aydan sonra takibi olan anevrizmaların ortalama takip süresi ise 42,7 ay olarak izlendi. En son kontrollere göre anevrizmalarda genel stabil oklüzyon oranı %91,2'ydi. 2/127 (%1,6) anevrizmada tekrar tedavi gereksinimi oldu. Hiçbir hastada tedavi sonrası nüks görülmedi. 

Sonuç:  İntrakraniyal anevrizmaların tedavisinde endovasküler tedavi seçeneği olarak pipeline akım yönlendirici stent kullanımı uzun dönemde elde edilen sonuçlarda yüksek total anevrizmal oklüzyon ve düşük morbidite-mortalite oranları ile etkin ve güvenilir bir tedavidir. Bu tedavi yöntemi özellikle geniş boyunlu ve rekanalize anevrizmalarda güvenle tercih edilebilir. Ayrıca içinden dal çıkan diğer tedavi yöntemleri ile tedavisi mümkün olmayan kompleks anevrizmalarda pipeline ile tedavinin anevrizma oklüzyonunda etkin olduğunu ve dal açıklığınının yüksek oranda korunduğunu söyleyebiliriz.

Anahtar Kelimeler: İntrakraniyal anevrizma, Endovasküler, Pipeline, Pipeline embolizasyon cihazı, Akım yönlendirici, Stentler

Abstract:
Flow-directing stents used in the treatment of intracranial aneurysms are new generation stents that direct the flow to the main artery, preserve the flow in the lateral and perforating branches, provide neointimal regeneration in the pathological vessel segment, and cause slowing of the flow and thrombosis in the aneurysm sac. Our aim in this study was to evaluate the complications that occurred during and after the procedure, the efficacy and safety of the treatment with clinical and radiological results in patients treated with a Pipeline™ Embolization Device (PED) (Medtronic Neurovascular, Irvine, California, USA) flow-guiding stent in our center.
Materıal And Method: This study consists of 127 aneurysm cases treated in 109 patients with intracranial aneurysm treated endovascularly with a PED flow diverter stent, who applied to the Neurointerventional Radiology unit of Erciyes University Medical Faculty Hospital between June 2011 and April 2022. Pre-procedure, procedural and post-procedure data of all cases were scanned retrospectively. The efficacy of the treatment was determined as the rate of stable occlusion according to the last follow-up and at least 24 months of follow-up, and the safety of the treatment was determined as the incidence of all angiographically observed or clinically observed problems from the time of treatment to the last follow-up.
Results: In this study, 72/109 (66%) of the patients were female and the mean age was 49.2 (±14.5). 7/127 (5.5%) of the aneurysms were giant aneurysms, 38/127 (29.9%) were large aneurysms, and the mean aneurysm diameter was 8.52 mm. Of the treated aneurysms, 113/127 (89%) had lateral wall aneurysms, 11/127 (8.7%) had a history of previous surgery or endovascular treatment of the aneurysm. A coil was used in addition to the stent in 12/127(9.5%) aneurysms. The technical success rate with a single stent is 98%, the technical success rate with two stents is 100%. Periprocedural complication (<24 hours) was observed in 7/109 (6.4%) patients, and perioperative complication (<1 month) was observed in 12/109 (11%) patients. Total ischemic stroke with both periprocedural and delayed ischemic events was seen in 13/109 (11.9%) patients. Treatment-related neurological morbidity was 15/109(13.8%), and neurological mortality was 1/109 (0.9%). Parent artery occlusion 5/109 (4.6%), significant intra-stent stenosis 3/109 (2.8%), parenchymal hemorrhage 2/109 (1.8%), and jailed branch occlusion 8/109 (7%, 3) developed in the patient. No patient experienced intraprocedural aneurysmal rupture or SAH. PED migration and related complications were not observed.
   The patients had angiographic controls ranging from 3 months to 84 months (mean 26.5 months), and the rate of use of DSA in the control of aneurysms was 280/288 (97.2%). At least one control imaging of 95/125 (76%) aneurysms in the first 6 months and at least one control imaging of 117/125 (93.6%) aneurysms until the 12th month was performed. After 12 months, 93/125 (74.4%) aneurysms were in control and the mean follow-up was 29.3 months. The mean follow-up period of aneurysms that were followed up after 24 months was 42.7 months. The overall stable occlusion rate for aneurysms was 91.2% according to the most recent controls. Retreatment was required in 2/127 (1.6%) aneurysms. No recurrence was observed in any patient after treatment.
Conclusıon: The use of pipeline flow guide stent as an endovascular treatment option in the treatment of intracranial aneurysms is an effective and safe treatment with high total aneurysmal occlusion and low morbidity-mortality rates in long-term results. This treatment method can be safely preferred especially in wide-necked and recanalized aneurysms. In addition, we can say that in complex aneurysms that cannot be treated with other treatment methods that have branches, the treatment with pipeline is effective in aneurysm occlusion and the branch opening is highly preserved.

Keywords: Intracranial aneurysm, Endovascular, Pipeline, Pipeline embolization device, Flow diverter, Stents