Travmatik beyin hasarlı çocuklarda klinik, elektrofizyolojik  ve görüntüleme yöntemleri ile prognoz belirlenmesi
Prediction of prognosis by clinical, electrophysiological and imaging techniques in children with traumatic brain injury
Yazar: AHMET YILDIRIM
Danışman: PROF. DR. GÜL SERDAROĞLU
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Beyin yaralanmaları = Brain injury ; Elektroensefalografi = Electroencephalography ; Glasgow koma ölçeği = Glaskow coma scale ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Prognoz = Prognosis ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries

Özet:
Amaç: Travmatik beyin hasarı (TBH) oldukça heterojen bir grubu içeren bir tanıdır. Fokal beyin hasarı ve diffüz aksonal hasarlanma, TBH'nın en önemli iki tipidir. Travma sonrası nörolojik prognozun belirlenmesi önemlidir. Erken MRG bulgularını ve nörolojik prognozu içeren çok az prospektif çalışma vardır. Bu çalışmada, orta ve ağır kafa travması olgularında klinik bulguların, erken MRG ve EEG bulgularının prognozu belirlemede katkılarını araştırmayı amaçladık. 
Materyal ve metod: Hasta populasyonumuz, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatri Anabilim Dalı Pediatrik yoğun bakım ünitesinde, Ocak 2013 ile Aralık 2014 tarihleri arasında orta ve ağır kafa travması ile izlenen ve SWI-DTI yöntemi ile çekilen kraniyal görüntülemelerinde diffüz aksonal hasarlanma saptanan 30 olgudan oluşmaktadır. Bütün olgular, 1.ile 7.gün arasında kraniyal MRG ve EEG ile değerlendirilmiştir. ADAMS'a göre MRG derecelendirmesi, SWI sekanslarında korpus kallozum ve beyin sapında mikrokanama sayısı veDTI sekanslarında internal kapsül, arka bacak, korpus kallozum splenium, korpus kallozum genu bölgeleri ve beyin sapında FA değerleri hesaplanmıştır. EEG'de zemin ritmi değerlendirilerek evrelendirilme yapılmıştır.
Bütün olguların ilk başvuruda pupil ışık refleksi varlığı, yoğun bakım kalış süresi, eşlik eden nöbet ve intrakranial kanama varlığı, Glasgow koma skalası (GKS) ve yoğun bakımdan taburculuğu sırasındaki Glasgow Outcome Skalası skorları kaydedilmiştir. Olgular travma sonrası 3.ve 12.ayda nörolojik bakı ve GOS skorları ile tekrar değerlendirilmiştir. 
Bulgular: Olguların yaş ortalaması 7,77±5,4 yıl, E/K oranı 2/1idi. Trafik kazaları en sık travma nedeniydi. GKS skorlarına göre %23,7 olgu orta (8-13), %76,7 olgu ağır(3-7) kafa travması olarak sınıflandırıldı. Ortalama GKS 7,2 hesaplandı. GKS skoru, PIR varlığı ve yoğun bakım kalış süreleri ileGOS skorları arasında anlamlı ilişki bulundu. Diffüz aksonal hasarlanmanın görüntülenmesi için DTI ve SWI sekansları kullanılmıştır. SWI görüntülemeleri ile konvansiyonel MRG'lerden daha fazla mikrokanama odağı, korpus kallozum, internal kapsül ve beyin sapında kontrol grubuna oranla daha düşük FA değerleri saptanmıştır. Olgularımıza uygulanan MRG teknikler ile anlamlı sonuçlar bulunmuştur. Glasgow outcome skala skorları ile kraniyal MRG ve EEG arasında istatistiksel anlamlı sonuç bulunamamıştır.
Sonuç: Prognozu öngörmede ışık refleksi, GKS skoru ve yoğun bakım kalış süreleri görüntüleme ve EEG bulgularına göre daha değerli olduğu saptanmıştır. Radyolojik tekniklerin tanı ve tedavide önemleri tartışılmaz bir gerçektir. Hastaların tümünde yoğun bakım çıkışında saptanan Glasgow outcome skalası skorları 3. Ay kontrollerinde artış göstermiştir. Örneklem grubumuzun küçük olması ve sadece orta ve ağır kafa travmalı olgulardan oluşması görüntüleme yöntemleri ile prognozun öngörülmesinde dezavantaj sağlamıştır. Bütün olgularımızın patolojik MRG bulgularına sahip olması ve normal MRG bulgusu olabilecek hafif kafa travmalı olguların çalışmaya dahil edilmemesi istatistiksel olarak anlamlı sonuç çıkmamasına neden olduğunu düşünmekteyiz. 

Anahtar kelimeler: Travmatik Beyin Hasarı, Diffüz Aksonal Hasarlanma, SWI, DTI

Abstract:
Purpose: Traumatic brain injury (TBI) is a diagnosis comprising a heterogeneous group of patients. Focal brain injury and diffuse axonal injury are two major types of traumatic brain injury. The prediction of neurologic outcome is a fundamental concern in the resuscitation of patients with severe brain injury. There are few prospective, longitudinal follow-up studies describing early MRI findings and neurologic outcome. The objective was to describe early clinical, MRI and EEG findings as well as the short-term and long-term consequences in cases with moderate and severe head injury. The aim of this study was to evaluate multisequence 3.0-T MRI in the detection of modarete and severe traumatic brain injury (sTBI) and in predicting the outcome.
Materials and Method: Our population included 30 patients who have been followed and treated with moderate and severe head injury at Ege University, Medicine Faculty Pediatrics Department Pediatric ICU between January 2013 and December 2014. All individuals were examined with MRI and EEG within 1 to 7 days.diffuse axonal injury was determined with Susceptibility weighted imaging(SWI) and Diffusion tensor imaging (DTI). All patients' age, gender, pupil reflexes, duration of ICU hospitalization, seizure activity, additional intracranial haemorrhagies, Glasgow Coma Scale scores, MRI and EEG findings and Glasgow outcome Scale scores when discharging from ICU were recorded. And all patients were evaluated in the third month and the first year after injury and GOS scores were evaluated. 
Results: The mean age was 7,77±5,4 years, M/F ratio was 2/1. Traffic accidents were the most common injury mechanism. Diffuse axonal injury was determined in all patients. According to Glasgow Coma Score (GCS), 23,7% was defined as moderate (8-13) and 76,7% was defined as severe (3-7) head injury. The mean GKS is 7,2. We found that the GCS score, presence of pupil reflex and the duration of ICU stay were correlated with outcome. We used DTI and SWI sequence to display the lesions. SWI sequences determined more microhaemorrhagies than the convansionel MRI. We found reduced FA values in the corpus callosum, internal capsule and brainstem. FA values were higher than the patient group in the control group. Statistically significant results were found among the applied MRI techniques, but no statistically significant results were found between GOS scores and MRI and EEG findings.
Conclusion: GCS score, presence of pupil reflex and the duration of ICU stay were more related to outcome than MRI and EEG findings. MRI techniques (SWI, DTI) are very sensitive and important for the diagnosis of brain injury. Clinical improvement and increase of the GOS scores were seen in all of the cases at the third month visits. No statistically significant correlation was found between the MRI and EEG findings and outcome. We concluded that the exclusion of mild TBI patients whom may have normal MRI findings, may cause this result. Also the other disadvantage of the study was the small patient group. 

Keywords: Traumatic Brain İnjury, Diffuse axonal injury, SWI, DTI