İdiopatik intrakranial hipertansiyon hastalarında servikal VEMP (Vestibüler evoked miyojenik potansiyeller) analizi
Analysis of cervical VEMP (Vestibular evoked myogenic potentials) in intracranial hypertension patients
Yazar: FERAY GÜLEÇ UYAROĞLU
Danışman: PROF. DR. GÜLGÜN ŞENGÜL
Ege Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Sinir Bilimi Ana Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2019
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Hipertansiyon = Hypertension ; Refleks-vestibülo oküler = Reflex-vestibulo ocular ; Uyarılmış potansiyeller = Evoked potentials ; Vestibül = Vestibule ; Vestibüler fonksiyon testleri = Vestibular function tests ; Vestibüler hastalıklar = Vestibular diseases ; İntraoküler basınç = Intraocular pressure

Özet:
Amaç: İdiopatik İntrakranial Hipertansiyon (İİH), kafa içi basınç artışı (KİBA) nedenlerinden biridir ve etyopatogenezi henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Hastalığın tanı ve takibi büyük ölçüde kliniğe dayanır ve bu alanda kullanılacak objektif testlerin sayısı azdır. Beyin omurilik sıvısı (BOS) iç kulakta yerleşik endo/perilenf sıvı sistemi ile ilişkilidir. Bu ilişki KİBA'nın iç kulak fonksiyonunu etkilemesine yol açar. Ses uyaranı endolenf üzerinde yarattığı etkiyle yalnız akustik değil, aynı zamanda vestibüler reseptörleri de uyarma potansiyeline sahiptir. Servikal vestibüler evoked myojenik potansiyel (sVEMP) testi bu esasa dayanır. Bu tez çalışmasında KİBA nedenlerinden biri olan İİH varlığında sVEMP değişikliklerinin saptanması amaçlanmıştır. 
Yöntem: Çalışmaya 2017-2018 yıllarında, İİH tanısıyla EÜTF Nöroloji Kliniği Nörosensöryel Birimi'nde takip edilen 28'i kadın ve yaş ortalaması 33±8.8 (min. 21- maks. 55) olan 30 olgu dahil edildi. Olguların papilödem şiddeti Modifiye Frisen Skalası (MFS) ile değerlendirildi. Kontrol grubu 23'ü kadın ve yaş ortalaması 28±13.2 (min. 21-maks. 65) olan 30 sağlıklı gönüllüden oluşturuldu. Tüm bireyler için sVEMP testini etkileyecek sistemik/nörootolojik hastalık ve/veya medikasyon öyküsü dışlama kriteri sayıldı. Testler Synergy EMG ve EP sistemi (Medelec; Viasys Healthcare UK Ltd 2009) ile yapıldı. 110 dB şiddetinde 5 Hz frekanslı ses uyaranı kullanıldı ve bandpass filtre (30Hz-2KHz), averaj sayısı 250 olarak ayarlandı. Her gruptaki 30'ar bireyden sağ/sol olmak üzere 60'ar ve toplamda da 120 trase değerlendirmeye alındı. Kaydedilen traselerde p13, n23 dalgası varlığı, latansı ve amplitüdü kaydedilerek analiz edildi.   
Bulgular: Kontrol grubunun testlerinde sağ/sol taraf karşılaştırıldığında (p13, n23) dalgası latans ve amplitüdleri arasında fark yokken, İİH grubunda latanslar bakımından fark olmadığı ancak amplitüdün solda anlamlı biçimde büyük olduğu görüldü (p<0.05, p=0.037).  Yanıtlar kontrol grubuna uygulanan 60 testin tümünde bilateral olarak (% 100) alınabilirken İİH grubunda 60 testin 49'unda (% 81.7) elde edilebildi. İİH grubunda yanıt persistansı anlamlı biçimde azalmış bulundu (p<0.001).  MFS'na göre hastaların 3 tanesinde (%10) Evre I, 19 tanesinde (%63) Evre II ve 8 tanesinde (%27) Evre III papilödem vardı.  Yanıt alınamayan testlerin tümünün sahiplerinde Evre III papilödem saptandı.  Evre III papilödemi olan 8 olguya ait toplam 16 testten 11'inde yanıt alınamazken, 5 tanesinde yanıt alınabildi.  İİH grubunun yanıt alınabilen testlerinde latans ve amplitüdler kontrol grubuyla karşılaştırıldığında anlamlı fark yoktu.  
Sonuçlar: Yanıt alınamayan testlerin tümünün sahiplerinin Evre III papilödem grubunda olması kafa içi basınç artışı şiddetinin nöro-otolojik testlerin etkilenebilirlik olasılığının arttığını düşündürdü. Sahipleri Evre III papilödem grubunda olsa da yanıt alınabilen testler bazı hastalarda artan basıncın daha iyi kompanse edilebildiği şeklinde yorumlandı. İİH grubunda saptanan sol lehine amplitüd farkı, serebral venöz varyasyonlar gibi bazı anatomik değişikliklerin artan basınca verilen yanıtta etkili olabileceği şeklinde değerlendirildi. Yine de bu varsayımımızın daha geniş araştırmalarla değerlendirilmesi gerektiği düşüncesine varıldı.
Tartışma:  Sonuçlarımız İİH hastalarında sVEMP testinin etkilediğini ve kafa içi basınç artışının sVEMP inpersistansıyla ilişkili olduğunu göstermiştir. Ulaştığımız sonuçların bir kısmı serebral venöz varyasyonlar gibi bazı anatomik değişikliklerin artan basınca verilen yanıtta etkili olabileceğini düşündürmüştür. Yine de bu varsayımımızın farklı dizayn edilmiş, daha geniş araştırmalar ile sınanması gerekir. Kafa içi basınç artışının nöro-otolojik testlere olan etkisinin daha geniş çalışmalar ile incelenmesinin önemli sonuçlar sağlayacağı kanısındayız. Günlük tıp pratiğinde de, İİH gibi artan kafa içi basınçla ilişkili hastalıklarda nörootolojik incelemeler ek bilgiler sağlayacak yardımcı testler olarak kullanım alanı bulabilir.


Anahtar Sözcükler: İdiopatik intrakranial hipertansiyon; servikal vemp;
vestibulokollik refleks; vestibüler sistem; kafa içi basınç

Abstract:
Aim: Idiopathic intracranial hypertension (IIH) is a condition with an increase in intracranial pressure (IPI) without an underlying cause. The diagnosis and follow-up of the disease is largely based on clinical findings and the number of objective tests is small.  Cerebrospinal fluid (CSF) is closely related with the inner ear endo/periliymph system. Because of this relationship, intracranial pressure affects the inner ear function. The effect of the sound stimulus on the endolymph can stimulate not only acoustic receptors, but also vestibular receptors. The electrophysiological basis of the sVEMP test is based on this principle. The aim of this study was to reveal sVEMP changes in the presence of IIH.
Method: A total of 30 patients with a mean age 33±8.8 (min. 21- max. 55) and 28 females who were followed-up in 2017-2018 with the diagnosis of IIH were included in the study. The severity of papilledema was evaluated with MFS. The control group consisted of 30 healthy volunteers with 23 women with a mean age of 28 ± 13.2 (min. 21 - max. 65). Subjects with neuro-otologic, psychiatric and systemic diseases or on medications which may interfere with the results were excluded from the study.  The tests were performed with Synergy EMG and EP system (Medelec; Viasys Healthcare UK Ltd, 2009). A 110 dB, 5 Hz sound stimulus was used and the bandpass filter (30Hz-2KHz) was set to averaged 250. By stimulating the right end left ears, 120 traces were recorded from each individual, and the presence of  (p13, n23) latencies and amplitudes were taken into consideration and compared.
Findings: In the control group, the latency and amplitudes of the p13, n23 waves recorded from the right and left sides did not show statistically significant differences (p <0.05). In the patients group, although the right and left sided latencies did not differ significantly, left sided amplitudes were found to be higher than the amplitudes recorded from the right side (p<0.05, p=0.037). Responses were gathered from all of the 60 tests (100%) bilaterally in the healty control group, but in only 49 of the 60 tests (81.7%) in the IIH group. The persistence of response was significantly low in the IIH group (p<0.001). According to the MFS, 3 of 30 (10%) patients had Grade I, 19 patients (63%) had Grade II, and 8 patients (27%) had Grade III papilledema. All patients with absent responses had Grade III papilledema. Although there was no response in 11 out of 16 tests of 8 patients with Grade III papiledema, the response could be obtained in the remaining 5 measurements. In the response positive tests of the IIH group, latency and amplitude values were not significantly different when compared with the control group.
Results: The decrease in the persistence of sVEMP response in the IIH group was interpreted as the increase in intracranial pressure affecting the neuro-otological tests. The patients with absent responses unresponsive had Grade III papilledema suggesting an inhibition caused by increased intracranial pressure. Acquisition of the responses in some of the Grade III papilledema patients were interpreted as better compensation of the increased pressure in those. The difference in amplitude on the left favored in the IIH group was accepted to be due to some anatomical changes such as cerebral venous variations which may change the response given to increased intracranial pressure. Nevertheless, it was concluded that this assumption should be evaluated with larger studies.
Conclusion: Our results showed that sVEMP test was affected in IIH patients and increased intracranial pressure was associated with sVEMP impersistance. Some of the results we have obtained suggest that some anatomical changes, such as cerebral venous variations, may be effective in response to increased intracranial pressure. However,, this assumption has to be tested with differently designed broader studies. We believe that the investigation of the effect of increased intracranial pressure on neuro-otologic tests with larger studies will provide beneficial results.


Keywords: idiopathic intracranial hypertension; cervical VEMP; vestibular system;
intracranial pressure