Çocuk yoğun bakım ünitesinde mortalitesi olan hastalarda kan fosfor düzeyi değerlendirilmesi
Evaluation of phosphorus levels in pediatric intensive care unit patients with mortality
Yazar: NURGÜL PARLAK
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ SEVCAN İPEK
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Fosfor = Phosphorus ; Hipofosfatemi = Hypophosphatemia ; Kan = Blood ; Mortalite = Mortality ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units ; Yoğun bakım üniteleri-pediyatrik = Intensive care units-pediatric

Özet:
Amaç: Hipofosfatemi yoğun bakım ünitelerine yatan hastalarda sık karşılaşılan elektrolit bozukluklarından biridir. Hastalarda hipofosfatemiye neden olan faktörlerin çokluğu nedeniyle hipofosfatemi gelişme riski fazladır. Hipofosfatemi hastaneye yatan hastaların % 1-5 inde, yoğun bakım ünitelerine (YBÜ) yatırılan hastaların %80' inde görülmektedir. Fosfor (P) kan hücrelerinin, kasların ve sinirlerin çalışması için hayati önem taşır. Hipofosfatemi tipik olarak hafif (serum P konsantrasyonu 2,5-2,9 mg/dl), orta (1,2-2,0 mg / dl) ve şiddetli (<1 mg/dl) olarak sınıflandırılır. Hafif ile orta şiddette hipofosfatemi genellikle asemptomatik olsa da, şiddetli hipofosfatemi potansiyel olarak önemli morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Çalışmamızda kan fosfor düzeyinin mortalite üzerindeki etkisini değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza KSÜ Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi'nde (ÇYBÜ) Ocak 2015- Mart 2019 tarihleri arasında mortalitesi olan 108 hasta ve aynı zaman aralığında ÇYBÜ'de taburcu olmuş rastgele seçilmiş aynı cinsiyette 108 hasta ve poliklinikte takipli sağlıklı 108 hasta alındı. Hastaların bilgilerinin retrospektif değerlendirilmesi yapıldı. Hastaların sosyodemografik özellikleri, hastaların yatış sırasında, takipteki ve eksitus olmadan en az 6 saat önceki fosfor düzeyleri, PRISM-III (pediatrik risk of mortalite), PİM-II (pediatrik indeks of mortalite) skorları, hastanede yoğun bakım ünitesinde yatış süresi, mekanik ventilasyonda kalış süreleri, risk faktörleri, hemogram, biyokimya, CRP, sepsis durumu, total parenteral nutrisyonla (TPN) ya da oral beslenmeleri kayıt edilmiştir.
Bulgular: Yoğun bakımda yatış süresi, PRISM-III ve PIM-II çocuk yoğun bakım mortalite skorları eksitus olan grupta istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksektir. Yaş ve vücut ağırlığı gruplar arasında anlamlı fark yoktur.
Mortalitesi olan grupta yatış periyodu %40,7 ile 1-7 gün, %59,3 ile 7 ve üzeri gündür. Buna karşın, taburcu olan grupta %62 ile 1-7 gün, %38 ile 7 ve üzeri gündür. Mortalitesi olan grupta 7 günden daha uzun yoğun bakımda kalma anlamlı şekilde daha sıktır. Mortal olan grupta en sık primer tanı %30,6 ile solunum yetmezliği, %16,7 ile sepsis-septik şok, %14,8 ile SSS hastalıkları olurken; taburcu olan grupta %39,8 ile solunum yetmezliği, %12 ile SSS hastalıkları olmuştur. Yoğun bakımda mekanik ventilatör alma sıklığı eksitus olanlarda (%95,4), taburcu olanlardan (%26,9) anlamlı şekilde daha fazladır (p<0,001). Mortal olan grupta ilk ölçülen fosfor durumuna göre normofosfatemi %52,8 iken, hipofosfatemi %32,4'tür. Takipte normofosfatemi %33,3, hipofosfatemi %66,7'dir. Eksitus olmadan önce son duruma göre ise normofosfatemi %54,6 iken, hipofosfatemi %24,1'dir. Mortalitesi olan grupta takipte hipofosfatemi sıklıkları; kızlarda %72,9, erkeklerde %59,2'dir. Mortal olan grupta ilk ölçülen fosfor durumuna göre hipofosfatemi; kızlarda %40,7, erkeklerde %22,4'tür; mortalitesi olanlarda ilk durumda %32,4 olan hipofosfatemi sıklığı takipte %66,7'ye yükselmiştir (p<0,001). Taburcu olanlarda ilk durumda %16,7 olan hipofosfatemi sıklığı takipte %22,2'ye yükselmiştir. Değişim anlamlı değildir (p=0,109). Farklı prediktörlerin yoğun bakımda eksitus olma durumunun öngörülerinin lojistik regresyon analizi ile incelenmesinde kurulan model anlamlı olup (Hosmer Lemeshow p=1,000), açıklayıcılık yüzdesi %68'dir. Buna göre yoğun bakımda eksitus olma durumunu sadece takipteki fosfor düzeyi anlamlı şekilde etkilemektedir (p=0,015). Takipteki fosfor düzeyinde 1 birim artış yoğun bakımda ölüm riskini 0,340 kat artırmaktadır. Başka bir ifade ile fosfor düzeyindeki 1 birim azalma yoğun bakımda ölüm riskini 1/0,340= 2,941 kat artırmaktadır. Hastaların takiplerinde fosfor düzeyi ölçümlerine göre hipofosfatemi olanlarda olmayanlara göre hemoglobin, hemotokrit, platelet, albümin, kalsiyum, magnezyum, potasyum, ürik asit, anlamlı şekilde daha düşüktür (p<0,05). MCV, ALT, LDH, Na, CRP, PRISM-III skoru ve PIM-II skoru ise hipofosfatemi olanlarda olmayanlara göre anlamlı şekilde daha yüksektir (p=0,001).
v
Yoğun bakımda kalma süresi fazla olanlarda hipofosfatemi sıklığı daha fazladır. Parenteral beslenenlerde, enteral beslenenlere göre hipofosfatemi daha sıktır. Kan kültüründe üreme olanlarda olmayanlara göre, transfüzyon alanlarda almayanlara göre, sepsis olanlarda olmayanlara göre anlamlı şekilde daha sık hipofosfatemi vardır. Sonuç: Hipofosfatemi yoğun bakımda kalış süresini uzatmaktadır. Mortalitesi olan hastalarda hipofosfatemi sıklığı artmaktadır. Hipofosfatemi tedavisi ile kan fosfor düzeyi normal olmasına rağmen hastalarda mortalite değişmemektedir. Yoğun bakım ünitelerinde hipofosfatemi ve bununla ilişkili faktörlerin değerlendirilmesi için prospektif ve daha geniş çaplı araştırmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Fosfor, Hipofosfatemi, Mortalite, Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi

Abstract:
Objective: Hypophosphatemia is one of the common electrolyte disorders in patients admitted to intensive care units. The risk of developing hypophosphatemia is high due to the large number of factors that cause hypophosphatemia in patients. Prevalance of hypophosphatemia is 1 to 5% in hospitalized patients and 80% in patients admitted to intensive care units (ICU). Phosphorus is vital for the functioning of blood cells, muscles, and nerves. Hypophosphatemia is typically classified as mild (serum P concentration of (2.5-2.9 mg / dl), moderate (1.2-2.0 mg / dl) and severe (>1 mg/dl). While mild to moderate hypophosphatemia is generally asymptomatic, severe hypophosphatemia is potentially associated with significant morbidity. In our study, we aimed to evaluate the effect of blood phosphorus level on mortality. Material and Method: In our study, 108 exitus patients who died at the Pediatric Intensive Care Unit (PICU) of KSU Faculty of Medicine between January 2015 and March 2019, and 108 randomly selected same-sex patients who were discharged from the PICU at the same time interval, and 108 healthy outpatient clinic patients under follow-up was chosen. Retrospective evaluation of patients' information was performed. The sociodemographic characteristics of the patients, the phosphorus levels of the patients at the time of admission, during the follow-up period and at least 6 hours before exitus; PRISM-III (pediatric mortality risk score), PIM-II (pediatric index of mortality score) scores; duration of stay in hospital at intensive care unit and mechanical ventilation; risk factors, hemorrhage, biochemistry, CRP, sepsis status, total parenteral nutrition (TPN) or oral feeding data were recorded.
Results: The duration of hospitalization in intensive care, and PRISM-III and PIM-II pediatric intensive care mortality scores were statistically significantly higher in the group with exitus. There is no significant difference between the groups in terms of age and body weight.
In the group with exitus, the stay period is 1-7 days with 40.7%, 7 and above with 59.3%. However, in the discharged group, it is 1-7 days with 62%, 7 and more days with 38%. In the excitus group, staying in intensive care for more than 7 days is significantly more frequent. The most frequent primary diagnosis in the exitus group was respiratory failure with 30.6%, sepsis-septic shock with 16.7%, and CNS diseases with 14.8% and the most frequent diagnosis in the discharged group was respiratory failure with 39.8% and CNS with 12%. In intensive care unit, the frequency of receiving mechanical ventilators is significantly higher in those who died (95.4%) than those discharged (26.9%) (p<0.001).
In the group with exitus, normophosphatemia was 52.8% in the beginning, while hypophosphatemia was 32.4%. Normophosphatemia at follow-up is 33.3% and hypophosphatemia is 66.7%. According to the last situation before exitus, normophosphatemia was 54.6%, while hypophosphatemia was 24.1%. The frequency of hypophosphatemia in follow-up in the group with exsitus is 72.9% for women and 59.2% for men. Hypophosphatemia in the exitus group according to the first measured phosphorus was 40.7% for women and 22.4% for men and the frequency of hypophosphatemia, which was 32.4% in the first case, increased significantly in the follow-up to 66.7% (p<0.001). The frequency of hypophosphatemia in discharged patients, which was 16.7% in the first case, increased to 22.2% in follow-up (p=0,109).
The logistic regression analysis of the predictions of the different predictors of exitus in intensive care is presented. The established model is meaningful (Hosmer Lemeshow p = 1,000) and the percentage of explanation is 68%. Accordingly, only the level of phosphorus in follow-up significantly affects the likelihood of exitus in intensive care (p = 0.015). 1 unit increase in the follow up phosphorus level increases the risk of death in intensive care by 0.340 times. In other words, 1 unit decrease in phosphorus level increases the risk of death in intensive care 1 / 0.340 = 2.941 times.
Hemoglobin, hemotocrit, platelet, albumin, calcium, magnesium, potassium, uric acid are significantly lower in patients with hypophosphatemia than those who do not
have hypophosphatemia according to the phosphorus level measurements in follow-ups (p <0.05). MCV, ALT, LDH, Na, CRP, PRISM-III and PIM-II are significantly higher in patients with hypophosphatemia than those without (p=0,001).
The frequency of hypophosphatemia is also significantly higher in those whose duration of stay in intensive care unit. Hypophosphatemia is more common in parenteral feeding than enteral feeding. There is significantly more frequent hypophosphatemia in those who have reproduction in blood culture than those who do not, in those who receive in transfusion than those who do not, in those who have sepsis than those who do not.
Conclusion: Hypophosfatemia extends the duration of staying in intensive care ünit. Hypophosfatemia frequency increases in patients who has mortality. Although blood phosphorus level is normal with hypopohosfatemia treatment, mortality does not change in patients. In Pediatric Intensive Care Unit, it needs prospective and wider research about hypophosfatemia and to evaluate related factors.
Keywords: Phosphorus, Hypophosfatemia, Mortality, Pediatric Intensive Care Unit