Spinal kord yaralanmalı hastalarda nöropatik ağrı tedavisinde aralıklı teta burst ve 10 hz tekrarlayan transkraniyal manyetik stimülasyonun etkinliklerinin karşılaştırılması
Comparison of the efficacies of intermittent teta burst and 10 hz repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of neuropathic pain in patients with spinal cord injury
Yazar: ÖZGE BÜŞRA ARAR BATUR
Danışman: PROF. DR. MÜFİT AKYÜZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation

Özet:
Amaç: Nöropatik ağrı, spinal kord yaralanmasından (SKY) sonra sık görülen, hastanın yaşam kalitesini önemli derecede etkileyen ve farmakolojik tedaviye dirençli olabilen bir klinik tablodur. Çalışmamızda, SKY'li hastalarda farmakolojik tedaviye dirençli nöropatik ağrı tedavisinde; aralıklı teta burst (iTBS) ve yüksek frekans (10 Hz) repetitif transkraniyal manyetik stimülasyon (rTMS) etkinliklerini, birbirleriyle ve taklit (sham) uyarımla karşılaştırarak değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 26 SKY'li hasta dahil edildi. Hastalar 3 gruba ayrıldı. Yüksek frekans(10 Hz) rTMS grubunda (n:9) yer alan hastalara istirahat motor eşiğin (rMT) %110'u ile 1500 atım, iTBS grubundaki (n:9) hastalara rMT'un %90'ı ile 600 atım uyarım, alt ekstremite motor alan hedeflenerek uygulandı. Taklit uyarım grubunda (n:8) yer alan hastalara ise taklit koille uyarım verildi. Hastalar tedavi öncesi, tedavi bitimi ve tedavi bitiminden 4 hafta sonra değerlendirildi. En kötü ağrı, ortalama ağrı, en hafif ağrı ve anlık ağrı şiddeti ölçümü için Kısa Ağrı Envanteri (KAE)-Özet Form birinci bölüm; ağrının fiziksel, emosyonel ve sosyal fonksiyonlara etkisi için ise KAE ikinci bölüm kullanıldı. Depresyon, Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) ile değerlendirildi. Hastaların tedaviden memnuniyeti, 5'li Likert Ölçeği ile; tedavinin verdiği rahatsızlık düzeyi ise VAS (Vizüel Analog Skala) ile değerlendirildi. Bulgular: Yüksek frekans (10 Hz) rTMS grubunda, tedavi bitimi ve tedavi bitiminden 4 hafta sonra; ortalama ağrı, anlık ağrı, en kötü ağrı şiddeti (p<0,001); ağrının duygusal durum, genel aktivite, uyku, çalışma, yaşam zevki üzerine etkileri ve KAE toplam skorunda; istatistiksel olarak anlamlı azalma bulundu (sırasıyla p=0,001; <0,001; 0,003; <0,001; 0,001; <0,001). Tedavi bitiminde rTMS grubunda, KAE skorlarındaki bu azalmalar; hem iTBS (uyku hariç) hem de taklit uyarım grubundan daha yüksekti (p<0,017). iTBS grubunda, ağrının genel aktivite, yaşam zevki üzerine etkisi ve KAE toplam skorları; tedavi öncesine göre anlamlı olarak düşük bulunmuş olup (sırasıyla p=0,003; 0,001; 0,001) ağrı şiddeti ölçümlerinde ise azalma izlenmesine rağmen istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,017). KAE ölçümlerinde, iTBS ile taklit uyarım grupları arası anlamlı fark saptanmadı (p>0,017). Taklit uyarım grubunda ise tedavi sonrası, KAE ölçümlerinde anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). rTMS ve iTBS gruplarında, tedavi bitimi ve tedavi bitiminden 4 hafta sonra; BDÖ skorları tedavi öncesine göre anlamlı olarak düşüktü (p<0,001). Tedavi bitiminde, rTMS grubunda BDÖ skorlarındaki azalma; hem iTBS hem de taklit uyarım grubundan daha yüksekti (p=0,012; 0,001). Tedavi bitiminde, rTMS grubundaki memnuniyet; taklit uyarım grubuna göre yüksek bulunurken (p=0,01) iTBS grubunda ise rahatsızlık düzeyi, taklit uyarım grubuna göre yüksek saptandı (p=0,001). Sonuç: Çalışmamızdan elde edilen veriler, SKY'li hastalarda nöropatik ağrı tedavisinde, yüksek frekans (10 Hz) rTMS'nin; ağrı şiddeti ve ağrının fiziksel, emosyonel ve sosyal fonksiyonlara etkisi üzerinde faydalı olduğunu düşündürmektedir. iTBS tedavisi sonrası, ağrı şiddeti ve ağrının günlük fonksiyonlara etkisinde iyileşmeler gözlenmekle birlikte; rTMS kadar etkin görünmemektedir. SKY'li hastalarda nöropatik ağrı tedavisinde TMS'nin etkinliğinin belirlenmesi ve uygulama metodolojisinin geliştirilmesi açısından daha geniş hasta popülasyonlarında, daha uzun takip süreli, farklı protokollerin karşılaştırıldığı yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar Kelimeler: Repetitif Transkraniyal Manyetik Stimülasyon, Aralıklı Teta Burst Stimülasyon, Spinal Kord Yaralanması, Nöropatik Ağrı, Depresyon

Abstract:
Aim: Neuropathic pain is a common complication after spinal cord injury (SCI), which significantly affects the patient's quality of life and may be resistant to pharmacological treatment. In our study, we aimed to evaluate the efficacies of intermittent theta burst (iTBS) and high frequency (10 Hz) repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) by comparing them with each other and with sham stimulation, in the treatment of neuropathic pain resistant to pharmacological treatment in patients with SCI. Materials and Methods: 26 SCI patients were included in the study and were divided into 3 groups. To the patients in the high frequency (10 Hz) rTMS (n:9) group 1500 pulse stimulation with 110% of resting motor threshold (rMT), and to the patients in iTBS group (n:9) 600 pulse stimulation with 90% of resting motor threshold (rMT) was applied while targeting the lower extremity motor area. The patients in the sham group (n:8) were given sham stimulation with a sham coil. Patients were evaluated before the treatment, at the end of the treatment and 4 weeks after the end of the treatment. For the worst pain, the least pain, average pain and current pain intensity, the first part of the Brief Pain Inventory (BPI)–Short Form; for the effect of pain on physical, emotional and social functions, the second part of the BPI was used. Depression was assessed with the Beck Depression Inventory (BDI). The satisfaction of the patients with the treatment was evaluated with a 5-point Likert Scale; the level of discomfort caused by the treatment was assessed with the VAS (Visual Analogue Scale). Results: In the high frequency (10 Hz) rTMS group, at the end of the treatment and 4 weeks after the end of the treatment; in average pain, current pain, and the worst pain intensities (p<0.001); in the effects of pain on mood, general activity, sleep, normal work, enjoyment of life, and in the total BPI score; statistically significant reduction was found (p=0.001; <0.001; 0.003; <0.001; 0.001; <0.001, respectively). At the end of treatment, these reductions in BPI scores in the rTMS group; were higher than both the iTBS (except sleep) and sham stimulation group (p<0.017). Although a decrease was observed in pain intensity measurements in iTBS group, statistically significant difference was not found (p>0.017). On the other hand, in the iTBS group, the effect of pain on general activity and enjoyment of life and BPI total scores; were significantly lower than the values before treatment (p=0.003; 0.001; 0.001, respectively). There was no significant difference between iTBS and sham stimulation groups in BPI measurements (p>0.017). In the sham stimulation group, there was no significant difference in BPI measurements after treatment (p>0.05). In the rTMS and iTBS groups, at the end of the treatment and 4 weeks after the end of the treatment; BDI scores were significantly lower than the values before treatment (p<0.001). At the end of the treatment, the decrease in BDI scores in the rTMS group; was higher than both the iTBS and the sham stimulation group (p=0.012; 0.001). At the end of the treatment, the satisfaction in the rTMS group was higher than the sham stimulation group (p=0.01), while the discomfort level in the iTBS group was higher than the sham stimulation group (p=0.001). Conclusion: The results of our study suggest that, in the treatment of neuropathic pain in SCI; high frequency rTMS provided improvements in pain severity and the effect of pain on physical, emotional, and social functions. After iTBS treatment, improvements in pain severity and the effect of pain on daily functions were observed, but it did not seem as effective as rTMS. In order to determine the efficacy of TMS in the treatment of neuropathic pain in SCI patient and to develop treatment methodology; further studies with a larger population with different protocols and longer follow-up periods are required. Keywords: Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, Intermittent Teta Burst Stimulation, Spinal cord injury, Neuropathic pain, Depression