Subklinik tirotoksikoz nedenleri ve tedavi yöntemlerinin değerlendirilmesi
Causes of Subclinical thyrotoxicosis and evaluation of treatment methods
Yazar: EBRU DEMİR ÜLGEN
Danışman: UZMAN NİSBET YILMAZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Tedavi = Treatment ; Tiroid bezi = Thyroid gland ; Tiroid hormonları = Thyroid hormones ; Tirotoksikoz = Thyrotoxicosis

Özet:
Amaç: Subklinik tirotoksikoz (SKT), baskılanmış TSH ve normal referans aralığında sT3 ve sT4 düzeyini belirten bir biyokimyasal anormalliktir, fakat klinik olarak hastalarda bazen tirotoksikoz semptomları olabilmekte ve baskılanmış TSH sebebiyle bazı komplikasyonlar görülebilmektedir. SKT sıklığı ve nedenleri ülkeler arasında farklılıklar göstermektedir. Literatürde SKT tanısına göre verilen tedavi yöntemi hakkında çalışmaya rastlanmamıştır. Ayrıca ülkemizde bu konularda yapılmış kapsamlı çalışmaların olmadığını düşünüyoruz. Bu çalışmada biz, kendi verilerimizdeki SKT nedenleri ve tedavi yöntemlerini değerlendirme amaçladık.
Gereç ve yöntem: Çalışmamızda, Ocak 2014 – Mart 2018 yılları arası genel dahiliye veya endokrinoloji kliniklerine herhangi bir nedenle başvuran, >18 yaş ve subklinik tirotoksikozu olan 3115 hasta incelenmiştir.
Hastaların subklinik tirotoksikoza yol açan hastalıkları, laboratuvar sonuçları ve kullanılan tedavileri istatiksel olarak karşılaştırılmıştır.
Bulgular: SKT nedenleri arasında en sık olarak tüm popülasyonun %49,34 (1537 hasta)'ünde overdoze tiroid hormon replasmanı (OTHR) nedenli SKT bulunmuştur. OTHR'nin dışında Graves hastalığı (GH) tanılı 87 (%2,79) hasta, Toksik multindoüler guatr (TMNG) tanılı 546 (%17,53) hasta, Toksik Adenom (TA) tanılı 49 (%1,57) hasta, koryonik gonodotropin artışı (KGA) nedeniyle SKT tanılı 136 (%4,37) hasta, sessiz tiroidit (ST) tanılı 124 (%3,98) hasta, haşitoksikoz (HTZ) tanılı 6 (%0,19) hasta, subakut tiroidit (SAT) tanılı 31 (%1,0) hasta, ilaca bağlı tiroidit (İBT) tanılı 4 (%0,13) hasta, toksik diffüz multinodüler guatr (TDMNG) tanılı 88 (%2,83) hasta, tiroid malignitesi (TM) tanılı 16 (%0,51) hasta, postpartum tiroidit (PPT) tanılı 5 (%0,16) hasta, TSH düşüren ilaç (TSH-Dİ) nedenli subklinik tirotoksikoz tanılı 11 hasta (%0,35), iyot fazlalığı (İF) nedenli subklinik tirotoksikoz tanılı 12 hasta (%0,39) ve aşikar hipertiroidi (AH-ATİ) için ATİ kullanımı sonrası ilk döneminde subklinik tirotoksikoz saptanan 411 hasta (%13,19) ve tanı konulmamış 52 (%1,67) hasta bulunmuştur. Hastaları SKT nedenlerine göre tanı gruplarına ayırdığımızda, endojen nedenlere bağlı (TA, TMNG, GH, KGA, TDMNG, TM) 922 hasta (%29,6), ekzojen nedenlere bağlı (OTHR, İBT, TSH-Dİ, İF) 1564 hasta (%50,2) ve geçici subklinik tirotoksikoz nedenlerine bağlı (ST, PPT, SAT, HTZ, AH-ATİ) 577 hasta (%18,5) saptanmıştır. Endojen nedenli tanılarda en sık TMNG (%59,22), ekzojen nedenli tanılarda en sık OTHR (%98,27), geçici nedenli tanılarda AH-ATİ (%71,23) olduğu bulunmuştur. Endojen nedenli tanı grubunda TSH reseptör antikor (TRAb) pozitifliği en yüksek GH'nda saptanmıştır. Anti Tiyoperoksidaz(TPO) pozitifliği endojen nedenli tanı grubunda GH, geçici nedenli tanı grubunda HTZ, ST ve PPT'te saptanmıştır. Tedavi dağılımına baktığımızda endojen subklinik tirotoksikoz hastaların %41,9'unun ilaçsız takip edildiği, %14,3'üne medikal tedavi, %13,8'ine cerrahi tedavi, %13'üne iyotsuz tuz tedavisi, %4,2'sine RAİ ve %1,7'sine medikal ve iyotsuz tuz tedavi verildiği gözlenmiştir. GH tanılı hastaların en sık medikal tedavi, TMNG hastalarının en sık ilaçsız takip edildiği, TA tanılı hastaların en sık RAİ tedavisi aldığı, KGA bağlı SKT hastalarının en sık ilaçsız takip, TM tanılı hastaların en sık cerrahi tedavi edildiği saptanmıştır. OTHR nedenli SKT hastalarında levotiron doz titrasyonu yapıldığı saptanmıştır. ATİ başlanan hastalarda en sık metimazol tercih edildiği saptanmıştır. 
Sonuç: Literatürde subklinik tirotoksikoz nedenlerini değerlendiren çalışmalar olmasına rağmen, ülkemizde bu konuda yapılan kapsamlı bir çalışmaya rastlanılmamıştır. Pratikte kullandığımız subklinik tirotoksikoz verileri Avrupa ülkelerine ve ABD' ne ait verilerdir. Bununla birlikte; literatür taramasında ülkemizde overdoze tiroid hormon replasmanıyla olan subklinik tirotoksikozu ele alan bir çalışmaya da rastlanılmamıştır. Çalışmamızda ise; OTHR nedenli SKT ülkemizde subklinik tirotoksik vakaların en sık nedenini oluşturmaktadır. Bu durum, aşikâr hipotiroidi nedeniyle tiroid hormonu kullanan hastaların ilaç kullanımı sırasında periyodik TSH takibi, tedavi uyumu ve ilacın yanlış kullanımının önemine dikkat çekebilir. Çalışmamız hem ülkemiz için subklinik tirotoksikoz nedenleri ve tedavi yöntemlerini değerlendiren bir çalışma olduğu için hem de overdoze tiroid hormon replasmanı nedenli subklinik tirotoksikoz sıklığına dikkat çeken bir çalışma olduğu için önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Subklinik Tirotoksikoz, Subklinik Tirotoksikoz nedenleri, Tedavi yöntemleri, Overdoze tiroid hormon replasmanı

Abstract:
Aim: Subclinical thyrotoxicosis (SCT) is a biochemical abnormality indicating suppressed TSH and normal fT3 and fT4 levels, however sometimes patients may have clinically symptoms of thyrotoxicosis and some complications may be seen due to suppressed TSH. The incidence and causes of SCT vary between countries. In the literature, we did not find any study about the treatment method based on the diagnosis of SC. In addition, there aren't comprehensive studies on these subjects in our country. In this study, we aimed to evaluate the causes and treatment methods of SCT in our own data.
Material and Method: In this study, 3115 patients above 18 years of age with subclinic thyrotoxicosis applying to general internal medicine or endocrinology clinics for any reason between January 2014 and March 2018 were analyzed. Diseases leading to subclinical thyrotoxicosis, laboratory results and treatments used were compared statistically.
Findings: Among the causes of SCT, SCT due to overdose of thyroid hormone replacement (OTHR) was found most frequently in 49,34% (1537 patients) of the whole population. Apart from OTHR, 87 (2,79%) patients with Graves Disease (GD), 546 (17,53%) patients with Toxic Multinodular Guatr (TMNG), 49 (1,57%) patients with toxic adenoma (TA), 136 (4,37%) with SCT due to chorionic gonodotropin increase (CGI)), 124 (3,98%) patients with silent thyroiditis (ST), 6 (0.19%) patients with hatchitoxicosis (HTS), 31 (1,0%) patients with subacute thyroiditis (SAT), drug-induced thyroiditis (DIT) diagnosed 4 (0,13%) patients, toxic diffuse multinodular goiter (TDMNG) diagnosed 88 (2,83%) patients, thyroid malignancy (TM) diagnosed 16 (0,51%) patients, postpartum thyroiditis (PPT) (0,16%) patients, 11 patients (0,35%) with SCT due to TSH-lowering drug (TSH-LD), 12 patients (0,39%) with SCT due to iodine excess (IE) 411 patients (13,19%) with subclinical thyrotoxicosis in the first period after ATD use for hyperthyroidism (AH-ATD) and 52 undiaognosed patients (1,67%) were found.When we classified patients according to the causes of SCT, 922 patients (29,6%) due to endogenous causes (GD, TMNG, CGI, TA, TDMNG, TM) 1564 patients (50,2%) due to exogenous causes (OTHR, IE, TSH-LD, DIT) and 577 patients (18,5%) due to transient subclinical thyrotoxicosis (ST, AH-ATD, HTS,PPT, SAT) were identified.The most common diagnosises were TMNG (59,22%) in endogenous diagnoses, OTHR (98,27%) in exogenous diagnosis and AH-ATD (71,23%) in transient diagnosis. In the endogenous diagnosis group, TSH receptor antibody (TRAb) positivity was highest in GD. Anti TPO positivity was detected in GD in endogenous diagnosis group and in HTS, ST and PPT in transient diagnosis group. When the treatment options were evaluated, it was revealed that 41,9% of endogenous subclinical thyrotoxicosis patients were followed without medication, 14,3% were given medical treatment, 13,8% were performed surgical treatment, 13% were given iodine-free salt treatment, 4,2% were performed RAI and 1,7% were given medical and iodine-free salt treatment. It was found that GD patients were given medications most frequently, TMNG patients were followed without medication most frequently, TA patients received RAI treatment most frequently, CGI induced SCT patients had the most frequent drug-free follow-up and TM patients were performed surgery treatment most frequently. Levothyroxine dose titration was performed in SCT patients due to OTHR. Methimazole was found to be the most common choice in patients receiving ATD.
Results: Although there are studies evaluating the causes of SCT in the literature, no comprehensive study on this subject has been found in our country. The SCT data we used in practice are data from European countries and the USA. However; In the literature review, in our country there was no study on SCT by overdose of thyroid hormone replacement. In our study, however, OTHR-induced SCT is the most common cause of SCT cases in our country. This may draw attention to the importance of periodic monitoring of TSH, compliance of treatment, and misuse of the drug in patients taking thyroid hormone due to overt hypothyroidism. Our study is important because it both evaluates the causes and treatment methods of SCT for our country, and is a study that draws attention to the prevalence of SCT due overdose of thyroid hormone replacement.
Keywords: Subclinical Thyrotoxicosis, Causes of Subclinical Thyrotoxicosis, Treatment methods, Overdose of thyroid hormone replacement