Planlanmamış hemodiyalize yol açan nedenler ve olguların seyri
Causes of unplanned heamodialysis and prognosis of the cases
Yazar: KORAY UZUN
Danışman: PROF. DR. SERAP DEMİR
Mersin Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek = Kidney ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek yetmezliği = Kidney failure ; Böbrek yetmezliği-akut = Kidney failure-acute ; Mortalite = Mortality ; Renal diyaliz = Renal dialysis

Özet:
Türkiye'de ve dünyada kronik böbrek hastalığı (KBH) ve ilişkili morbidite ve mortalite her geçen yıl artmaktadır. Bu konu ile ilgili yapılan çalışmalar planlanmamış hemodiyalize (HD) başlamanın prognozu olumsuz etkileyen faktörlerden biri olduğunu ortaya koymaktadır. Son dönem böbrek hastalığının sorunsuz kontrolünü sağlamak için HD'e plansız bir şekilde başlanmasının önüne geçebilmek ve bu hedefe ulaşabilmek için de öncelikle planlanmamış HD için risk faktörlerini tanımak gerekir. RRT gerektiren akut böbrek hasarı (ABH) da hem yüksek mortalitesi hem de KBH ile ilişkisi nedeniyle önemli bir sağlık sorunudur. Bu çalışmanın amacı kronik ve akut böbrek hastalarında planlanmamış ya da acil diyaliz tedavisine neden olan faktörleri ve bu olgulardaki prognozu tanımlamaktadır.
Çalışmamızda; merkezimizde son 3 yıllık süre içinde acil HD'e alınan 148 ABH, planlanmamış HD uygulanan 136 KBH ve kontrol grubu olarak planlanmış HD'e alınan 46 KBH olgusunun özellikleri ve prognozları değerlendirildi. Hastaların demografik özellikleri, eşlik eden hastalıkları, laboratuar değerleri ve prognozları retrospektif olarak incelendi ve karşılaştırıldı.
ABH grubu değerlendirildiğinde en sık ABH sebebinin sepsis (%23,6) ve dehidratasyon (%23,6), ve en sık HD endikasyonunun ise akciğer (AC) ödemi olduğu saptandı. KBH olgularında planlanmamış HD ihtiyacı olan olgularda en sık KBH nedeni diyabet iken, planlanmış HD uygulanan hastalarda hipertansiyon (HT) idi. KBH olgularında planlanmamış HD'e yol açan en sık nedenin hipervolemi (%43,4) olduğu, bunu üremik semptomların takip ettiği (%23,5) saptandı. KBH olgularının ancak %50'si Nefrolog takibindeydi. Planlanmış HD tedavisi uygulanan hastaların %84,8'i Nefrolog takibindeyken, bu oran planlanmamış HD grubunda %38,5'ti (p<0,05). Planlanmamış HD ile ilişkili faktörler albümin düşüklüğü ve potasyum (K+) yüksekliğiydi.
Acil/planlanmamış HD'in 6 aylık mortalitesi %54,2 olarak saptandı. ABH grubunda mortalite ile ilişkili faktörler kreatinin yüksekliği, albümin düşüklüğü, asidoz, nötrofil/lenfosit (N/L) oranı, eritrosit dağılım genişliği (RDW) ve C-reaktif protein (CRP) yüksekliğiydi. KBH grubunda mortalite ile ilişkili faktörler ise ileri yaş (>57); kalp yetmezliği, karaciğer sirozu, malignensi ve kronik obstruktif AC hastalığı bulunması; ejeksiyon fraksiyonu düşüklüğü, 2 veya daha yüksek derecede triküspit yetmezliği, pulmoner arter basıncı yüksekliği, albümin düşüklüğü, hiponatremi, asidoz, N/L oranı, RDW, CRP ve glomerüler filtrasyon hızı yüksekliğiydi.
Sonuç olarak; hem ABH, hem KBH olgularında hipervoleminin en sık HD endikasyonunu oluşturması, bu olgularda volüm dengesinin takibinin dikkatlice yapılması gerektiğini gösterir. Yaşlı, kardiyak problemi olan ve inflamatuar bozuklukları olan hastalar yakın takip edilmelidir. KBH olgularında Nefrolog takibinde olanların oranının %50 olup, hipervolemi ve üremik semptomlar nedeniyle HD'e plansız başlanması, hastaların Nefroloji kliniklerinden gerektiğince faydalanamadığına işaret etmektedir.

Abstract:
Chronic kidney disease (CKD) and related morbidity and mortality are increasing worldwide. It has been shown that unplanned heamodialysis (HD) affects the outcome negatively. It should be avoided to provide smooth control of end-stage renal disease (ESRD). In order to achieve this goal risk factors for unplanned HD should be defined. Acute kidney injury (AKI) requiring urgent HD is also an important health issue because of its high mortality rate and relation with CKD. The aim of this study is to define the prognosis of AKI and CKD patients who require unplanned or urgent HD and factors associated with these conditions.
Characteristics and prognosis of 148 AKI patients who recieved acute HD treatment (group 1), 136 CKD patients who had unplanned HD (group 2) and 46 CKD patients who had planned HD (group 3) at our center during the last 3 years were studied. Demographic data, comorbid conditions, biochemical parameters and prognosis of these patients were screened retrospectively and analyzed.
In the AKI group; the most common causes of AKI were sepsis (23,6 %) and dehydration (23,6%) and most common indication for urgent HD was pulmonary edema. Diabetes was the most common etiology for CKD in group 2 whereas hypertension in group 3. Unplanned HD indication was pulmonary edema/hypervolemia in most of the CKD patients (43,4%), and uremic symptoms were the second reason (23,5%). It is found that only 50% of CKD patients received care by a nephrologist in the predialysis period. This ratio was 84,8% in group 3 whereas 38,5% in group 2 (p<0,05). Lower serum albumin and higher potassium (K+) levels were found as the major risk factors for unplanned HD.
The 6 month mortality of unplanned/urgent HD was 54,2%. Factors associated with mortality in AKI patients were acidosis, lower serum albümin, higher creatinin, neutrophil/lympocyte ratio (NLR), red blood cell distribition width (RDW) and C-reactive protein (CRP) levels. In CKD patients, these factors were older age (>57), having liver cirrhosis, malignancy, heart failure, chronic obstructive lung disease; an ejection fraction lower than 45%, moderate and severe tricuspid regurgitation, high pulmonary artery pressure, hyponatremia, hypoalbuminemia, acidosis, higher GFR, NLR, CRP and RDW levels.
In conclusion; as hypervolemia is the most frequent indication in both AKI and CKD patients, close monitorization of volume status should be performed. Patients with older age, heart disease and inflammatory disorders should be followed closely. Because the ratio of CKD patients who were followed by a Nephrologist in the predialysis period was only 50% and HD treatment, started in an unplanned manner just because of hypervolemia and uremic symptoms suggested that the patients did not get benefit enough from Nephrology clinics.