İzole lad darlığı olan hastalarda yapılan FFR'ın anlamlılığının elektriksel açı-zaman indeksi ile ilişkisi
The significance of fractional flow reserve in patients with isolated lad stenosis about the parla index (prediction of ischemia via angle of QRS-T and corrected QT length assessment)
Yazar: ATİK AKSOY
Danışman: DOÇ. DR. SERKAN DUYULER
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Giriş: Stabil koroner arter hastalığında iskemi varlığını saptamak, morbidite ve mortaliteyi yönetmek açısından çok önemlidir. Günümüzde, invaziv anjiyografide orta dereceli koroner darlıkların klinik açıdan anlamlı lezyon olup olmadığını belirlemek için ikinci bir invaziv ya da non-invaziv teste ihtiyaç duyulmaktadır. Miyokardiyal iskemi varlığının değerlendirilmesinde fraksiyonel akış rezervi (FFR) ölçülmesinin, non-invaziv stres testlerine göre tanısal doğruluğu, sensitivitesi ve spesifitesinin üstünlüğü önceki çalışmalarda belirtilmiştir. Frontal QRS-T açısı (QRSTa) ve QTc, miyokardiyal repolarizasyon anormalliğinin göstergeleridir ve obstrüktif koroner arter hastalığı ile ilişkileri birçok çalışmada gösterilmiştir. Ayrıca, miyokardiyal iskemi hakkında bağımsız prediktörlerdir.

Amaç: Frontal QRSTa ve QTc  parametrelerinin toplamı olarak ifade ettiğimiz yeni bir belirteç olan "elektriksel açı-zaman indeksi" ile bu iki bağımsız prediktörden birinin etkilenebileceği kalp hızı, obezite gibi faktörlerin etkisini minimalize etmeyi ve sonuçta "elektriksel açı-zaman indeksi" ile "miyokardiyal iskemi" hakkındaki prediktif değerini güçlendirmeyi amaçladık. Bu çalışmanın amacı, izole orta dereceli LAD darlıklarının hemodinamik fonksiyonel değerlendirilmesinde FFR ≤0.8 değerini öngörmede "elektriksel açı-zaman indeksi"nin prediktif olup olmadığını değerlendirmektir.

Gereç ve yöntem: 7 Ocak 2019 - 31 Ocak 2024 tarihleri arasında Ankara Şehir Hastanesi Kardiyoloji kliniğinde ayaktan değerlendirilen ve koroner arter hastalığı (KAH) ön tanısı ile koroner anjiyografi (KAG) yapılan hastalar arasından izole orta dereceli LAD darlığının fonksiyonel değerlendirilmesinde FFR ölçümü yapılan olgular çalışmaya dahil edilmiştir. Toplamda 241 hasta çalışmaya alınmıştır: 61 hasta düşük FFR (≤0.8-hasta grubu) ve 180 hasta normal FFR (>0.8 -kontrol grubu) olarak gruplandırılmıştır. Katılımcıların KAG öncesinde kaydedilmiş 12 derivasyonlu yüzey elektrokardiyografileri incelenmiş ve elektriksel açı-zaman indeksi, frontal QRSTa ve düzeltilmiş QT intervali ölçülmüştür. Ayrıca, başlangıç demografik ve klinik değişkenler de değerlendirilmiştir.

Bulgular: 241 hastadan 154'ü erkek, 87'si kadındır. Hastaların yaş aralığı 31 ile 80 yıl arasında olup, ortalama yaş 58.43±9.56 olarak bulunmuştur. Bazal FFR değeri ortalaması 0.89±0.06, son FFR değeri ortalaması ise 0.85±0.07 olarak ölçülmüştür. Ortalama kalp hızı 73.97±14.12 atım/dk olarak bulunmuştur. Yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, diyabet, hipertansiyon, sigara içme öyküsü ve tüm kan parametrelerinde iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir (p>0.05). Ancak, kontrol grubunda hiperlipidemisi olan hasta oranı %22.2 iken, hasta grubunda bu oran %47.5 olarak bulunmuş ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.001). EKG parametrelerinden kalp hızı [71(64-78) ve 75(67-82), p=0.045], PARLA indeksi (418.2±26.31 ve 469.55±34.52, p<0.001), frontal QRSTa [16.5(6-31)° ve 30(18.5-46.5)°, p<0.001] ve QTc intervali (397.7±21.78 ve 432.5±22.28, p<0.001) düşük FFR grubunda daha yüksek bulunmuştur. Diğer EKG parametreleri,  PR mesafesi, QRS aralığı süresi, QRS açısı ve T açısı için iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir (p>0.05). PARLA indeksi, çok değişkenli lojistik regresyon analizinde düşük FFR değerinin bağımsız bir belirleyicisi olarak bulunmuştur (odds oranı=1.061, %95 güven aralığı=1.044-1.079, p<0.001). ROC eğrisinde PARLA indeksinin en yüksek birleşik duyarlılık ve özgüllük değerleri 444'te kesişmiştir (duyarlılık %80.33 ve özgüllük %84.44). ROC eğrisi analizi, PARLA indeksinin (AUC=0.897), QTc (AUC=0.873) ve frontal QRSTa'ya (AUC=0.704) kıyasla düşük FFR'ı daha iyi öngördüğünü göstermiştir.

Sonuç: Çalışmamızda, FFR ölçümünün geniş frontal QRSTa, uzun QTc intervali ve PARLA indeksi ile korele olduğunu saptandı. PARLA indeksinin, izole orta dereceli LAD darlıklarının FFR ile hemodinamik fonksiyonel değerlendirmesinde FFR ≤0.8 iskemi kesme değerini öngördüğünü bulundu. Ayrıca, PARLA indeksinin frontal QRSTa ve QTc intervali değerlerine kıyasla koroner darlığın ciddiyetini daha iyi öngördüğünü bulduk.

Anahtar kelimeler: fraksiyonel akış rezervi, frontal QRS-T açısı, izole LAD darlığı, PARLA indeksi, stabil angina pektoris

Abstract:
Introduction: It is essential to detect ischemia in stable coronary artery disease in order to manage morbidity and mortality effectively. Currently, determining the clinical significance of moderate coronary stenoses observed during invasive angiography requires additional invasive or non-invasive testing. Previous studies have shown that fractional flow reserve (FFR) measurement has better diagnostic accuracy, sensitivity, and specificity compared to non-invasive stress tests for assessing myocardial ischemia. The frontal QRS-T angle (QRSTa) and QTc are indicators of myocardial repolarization abnormalities and have been associated with obstructive coronary artery disease in multiple studies. Furthermore, these parameters are independent predictors of myocardial ischemia.

Aims: We aimed to develop a new marker, the "Prediction of Ischemia via Angle of QRS-T and Corrected QT Length Assessment (PARLA) index," by combining these two parameters to minimize the influence of factors such as heart rate and obesity, which could affect either predictor independently. Our objective was to enhance the predictive value of this index for myocardial ischemia. The study aims to determine if the PARLA index can predict an FFR ≤0.8 in the hemodynamic functional assessment of isolated moderate LAD stenoses.

Materials and Methods: Between January 7, 2019, and January 31, 2024, patients who were evaluated on an outpatient basis at the Cardiology Department of Ankara City Hospital and underwent coronary angiography (CAG) with a preliminary diagnosis of coronary artery disease (CAD) were included in the study. They were eligible if they had isolated moderate stenosis of the left anterior descending (LAD) artery and underwent functional assessment with fractional flow reserve (FFR) measurement. The study comprised a total of 241 patients: 61 patients with low FFR (≤0.8, patient group) and 180 patients with normal FFR (>0.8, control group). The pre-procedural 12-lead surface electrocardiograms of all participants were reviewed, and the electrical angle-time index, frontal QRSTa, and corrected QT interval were measured. Additionally, baseline demographic and clinical variables were assessed.

Results: In a study comprising 241 patients, 154 were male and 87 were female. The age range of the patients was 31 to 80 years, with an average age of 58.43±9.56 years. The mean basal FFR value was 0.89±0.06, and the mean final FFR value was 0.85±0.07. The mean heart rate was 73.97±14.12 beats per minute. There were no statistically significant differences between the two groups in terms of age, sex, body mass index, diabetes, hypertension, smoking history, or any of the blood parameters (p>0.05). However, the proportion of patients with hyperlipidemia was significantly higher in the patient group (47.5%) compared to the control group (22.2%) (p<0.001). Among the electrocardiographic (ECG) parameters, heart rate [71(64-78) vs. 75(67-82), p=0.045], PARLA index (418.2±26.31 vs. 469.55±34.52, p<0.001), frontal QRSTa [16.5(6-31)° vs. 30(18.5-46.5)°, p<0.001], and QTc interval (397.7±21.78 ms vs. 432.5±22.28 ms, p<0.001) were significantly higher in the low FFR group. No statistically significant differences were observed between the two groups regarding the PR interval, QRS duration, QRS axis, or T axis (p>0.05). In multivariate logistic regression analysis, the PARLA index was identified as an independent predictor of low FFR values (odds ratio = 1.061, 95% confidence interval = 1.044-1.079, p<0.001). ROC (Receiver Operating Characteristic) analysis revealed that the PARLA index had the highest combined sensitivity and specificity values at a cut-off of 444 (sensitivity 80.33% and specificity 84.44%). The ROC analysis demonstrated that the PARLA index [area under the curve (AUC) = 0.897] was more predictive of low FFR compared to QTc (AUC = 0.873) and frontal QRSTa (AUC = 0.704).

Conclusion: Our study showed that FFR measurement was associated with a wider frontal QRSTa, prolonged QTc interval, and the PARLA index. We found that the PARLA index can predict the hemodynamic functional assessment of isolated moderate LAD stenosis, specifically indicating an FFR ≤0.8, which suggests ischemia. Furthermore, the PARLA index was found to be more effective in predicting the severity of coronary stenosis compared to frontal QRSTa and QTc interval values.

Keywords: fractional flow reserve, frontal QRS-T angle, isolated LAD stenosis, PARLA index, stable angina pectoris