Retronişi hastalarında epidemiyolojik özellikler, risk faktörleri ve klinik varyantların değerlendirilmesi
Evaluation of epidemiological characteristics, risk factors, and clinical variants in retronychia patients
Yazar: GÖZDE LADEN ERKANOĞLU
Danışman: PROF. DR. PELİN KOÇYİĞİT
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Dermatoloji = Dermatology

Özet:
Amaç: Retronişi; tırnak plağının geriye doğru itilmesi ve proksimal tırnak kıvrımı ve matriks boşluğunun lateral boynuzlarına gömülmesi sonucu ortaya çıkan, inflamasyonun eşlik edebildiği ve ciddi tırnak distrofileri ile sonuçlanan bir tablodur. Hekimlerin retronişi konusundaki farkındalığının düşük olması nedeniyle aslında yaygın olmasına rağmen sınırlı sayıda vaka bildirimi bulunmaktadır. Tekrarlayan hastane başvurularında alınan yanlış tedaviler, komplikasyon riskini artırarak morbiditeyi, kozmetik ve psikososyal sorunları artırmaktadır. 
Bu çalışmada, retronişinin daha önce yeterince tanımlanmamış olan klinik özellikleri ve hastalığa yatkınlık oluşturabilecek veya tetikleyebilecek faktörlerin ayrıntılı bir biçimde tanımlanması ve bunların ışığında hastalığın olası patogenetik mekanizmalarının daha iyi değerlendirilmesi amaçlanmaktadır. Bu veriler, hastalığın tanınabilirliğini ve doğru tedavi edilmesini artıracaktır.
Gereç ve Yöntem: Mart 2023-Mart 2024 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalına başvuran hastalar değerlendirildi. Başka bir dermatolojik veya sistemik hastalık nedeniyle tırnak tutulumu bulunmayan, proksimal tırnak kıvrımında inflamasyon ve/veya kütikula hasarı ve ksantonişi mutlak kriterlerinin yanında uzamada duraklama, onikoliz, tırnak proksimalinde elevasyon bulgularından en az biri bulunan tüm hastalar çalışmaya dahil edildi.
Hastaların sosyodemografik verileri, özgeçmiş ve soygeçmiş bilgileri, hastalığı tetikleyebilecek faktörlere maruziyetleri ve subjektif semptomları sorgulandı. Retronişi gelişen tırnaklardaki muayene bulguları detaylı olarak kaydedildi. Tırnak ünitesi ve ayaklar, retronişiye yatkınlık oluşturabilecek predispozan faktörler açısından değerlendirildi ve tüm hastalar fotoğraflandı. 
Bulgular: Çalışmamıza dahil edilen 93 hastanın %72'si kadın cinsiyetteydi. Hastaların yaş ortalaması 33,4 idi. Hastaların %29'u çocuk yaştaydı. Hastaların %12,9'unda aile öyküsü mevcuttu. Hastaların %10,8'inde bulgular yaşamın ilk iki yılında başlangıç gösteriyordu ve bunların tamamında yapısal bir predispozan faktör mevcuttu.
Vücut kitle indeksi yüksekliği ile retronişi gelişimi arasında bir ilişki saptanmadı. Erişkin kadın ve erkeklerin ayakkabı numaralarının neredeyse yarısı (%45,5) büyük kategorisindeydi. Hastaların %68,8'inde Mısır ayak tipi ve neredeyse tamamında (%98,9) ayak başparmağı tutulumu mevcuttu. Başparmak tutulumu olanların yarısı bilateral etkilenmişti. Tek taraflı tırnak tutulumunda akut travma; bilateral tırnak tutulumunda ise tekrarlayan mikrotravma maruziyeti  fazla görülüyordu (sırasıyla,  p<0,001; p=0,004). Hastalık süresi ortalama 59,1 aydı. Bu süre çocuklarda erişkinlere göre daha kısaydı (p=0,015). Retronişi nedeniyle tekrarlayan hastane başvurusu olan hasta oranı %64,5 olup bunların %51,7'si antifungallerle tedavi edilmişti.
Çalışmamızda inflamasyon varlığı, lokalizasyonu ve tablonun kronisitesi göz önüne alınarak hastalık 3 ana gruba ve 5 alt sınıfa ayrılarak yeni bir sınıflama yapıldı. Buna göre hastaların %8,6'sında akut inflamatuar, %37,6'sında kronik inflamatuar, %53,8'inde kronik noninflamatuar retronişi mevcuttu. Akut inflamatuar retronişisi olanlarda akut periungual inflamasyon, periungual akıntı, granülasyon dokusu ve subungual hemoraji dikkat çekiciydi. Kronik retronişisi olanlardaki dikkat çekici bulgular ise istiridye kabuğu görünümü ve distale doğru daralan tırnak plağı şeklindeydi. Kronik inflamatuar retronişide hiponişyuma gömülü tırnak da sık görülüyordu.
Hastalarda yapısal predispozan faktörlerden en çok ayak başparmağı tırnağında ve distal falanksında malalignment, başparmakta ekstansiyon deformitesi ve halluks valgus mevcutken; tetikleyici faktörlerden en çok tekrarlayan mikrotravma, tırnak kaybı öyküsü, akut travma, dar ayakkabı, ve düzenli fiziksel aktivite mevcuttu.
Sonuç: Çalışmamız retronişinin klinik varyantları, epidemiyolojik özellikleri ve risk faktörlerinin tanımlanması konusunda literatürde şu ana kadar mevcut olan en kapsamlı ve en fazla vaka sayısına sahip kesitsel çalışmadır. Ancak bu verilerin daha çok detaylandırılması ve patogenetik mekanizmaların daha net ortaya koyulması için daha geniş kohortlara ihtiyaç bulunmaktadır.

Abstract:
Aim: Retronychia, characterized by proximal nail plate displacement into the proximal nail fold and lateral horns of the matrix, may present with inflammation and progress to severe onychodstrophy. Limited awareness of physicians leads to under-reported cases. Repetitive hospital admissions and inappropriate treatments can increase the risk of complications, leading to increased morbidity, with cosmetic and psychosocial consequences.
This study aims to comprehensively describe the poorly characterized clinical features and predisposing or triggering factors of retronychia, thereby enabling a better understanding of the potential pathogenic mechanisms and enhancing disease recognition and accurate treatment.
Materials and methods: Patients who presented to the Department of Dermatology, Ankara University Faculty of Medicine between March 2023 and March 2024 were evaluated. All patients with inflammation of the proximal nail fold and/or cuticle damage and xanthonychia, without nail involvement due to another dermatological or systemic disease, were included in the study. Additionally, patients had to have at least one of the following findings: nail growth arrest, onycholysis, or proximal nail elevation.
A comprehensive history and physical examination were performed. History included sociodemographic data, medical and family history, potential triggers, and symptomatology. Detailed examination of the nails with retronychia was documented, including assessment of the nail unit and feet for predisposing factors. Photographic documentation was obtained for all subjects.
Results: Our study involved 93 patients, predominantly females (72%) with mean age of 33.4 years. Children accounted for 29% of the participants. A family history of retronychia was present in 12.9% of patients. Early-onset retronychia (within the first two years of life) was observed in 10.8% of patients, all of whom had a structural predisposing factor..
No association with body mass index was found. Nearly half (45.5%) of adults wore large shoe sizes. Egyptian foot type (68.8%) and great toe involvement (almost all, 98.9%) were prevalent, with half experiencing bilateral involvement. Acute trauma correlated with unilateral cases, while repeated microtrauma was associated with bilateral cases (p<0.001 and p=0.004, respectively). The mean disease duration was 59.1 months, which was shorter in children (p=0.015). Recurrent hospital admissions (64.5%) were frequent, with 51.7% of them receiving inappropriate antifungal treatment.
Our study introduces a novel classification system based on inflammatory features (presence, location, chronicity). Three main groups with five subgroups are identified. Acute inflammatory (8,6%) retronychia was characterized by acute periungual inflammation, periungual discharge, granulation tissue, and subungual hemorrhage. The most striking findings in chronic inflammatory (%37,6) and chronic noninflammatory (%53,8) retronychia were oyster shell appearance and distally tapering nail plate. In chronic inflammatory retronychia, embedded nail in the hyponychium was also common.
Among structural predisposing factors, malalignment of the great toe nail and distal phalanx, hallux erectus, and hallux valgus were the most common. The most common triggering factors were repeated microtrauma, history of nail avulsion or nail loss, acute trauma, tight shoes, and regular physical activity.
Conclusion: Our study represents the largest cross-sectional analysis of retronychia to date, encompassing clinical variants, epidemiology, and risk factors. Nevertheless, further, larger cohorts are warranted to refine these findings and elucidate the underlying pathogenesis.