Acil serviste genişletilmiş acil travma ultrasonografisi ve hedefe yönelik acil ekokardiyografi uygulamaları
The practice of extended emergency trauma ultrasonography and goal directed echocardiography in emergency department
Yazar: İLHAN UZ
Danışman: PROF. DR. BAHAR BOYDAK
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Abdominal yaralanmalar = Abdominal injuries ; Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Acil tıp servisleri = Emergency medical services ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Göğüs yaralanmaları = Thoracic injuries ; Kalp yaralanmaları = Heart injuries ; Tomografi = Tomography ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries

Özet:
Amaç: Çalışmamızda; acil tıp hekimi tarafından gerçekleştirilen, hedefe yönelik acil kardiyak ultrasonografiyi kapsayan, genişletilmiş acil travma ultrasonografi kullanımının (GATUS), acil tanı ve tedavi sürecinde katkısını ve travmaya bağlı kardiyak yaralanma, pnömotoraks, hemotoraks, intraabdominal kanama saptamada duyarlılığını ve özgüllüğünü göstermeyi amaçladık.Yöntem: Çalışma, 19 Ocak - 19 Ekim 2010 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi acil servisine giriş yapan toplam 48627 hastadan multitravmalı 356 hasta dahil edilerek ileriye yönelik, gözleme dayalı olarak gerçekleştirildi. Çalışmaya, acil servise başvuran, birden fazla sistem, yaralanma şüphesi olan tüm çoklu travmalı hastalar dahil edildi. Başvuruda, torakoabdominal BT endikasyonu koyulmayan ve onamı alınmayan hastalar dışlandı. Çalışmaya alınan vakaların yaş, cinsiyet, geliş zaman dilimleri, travma şekilleri, vital ve fizik muayene bulguları ile ilk ön tanısı hastanın bakımından birincil sorumlu hekim tarafından olgu rapor formuna kaydedildi. Daha önce GATUS ve hedefe yönelik acil ekokardiyografi eğitimi almış, 2 yıl üzerinde kıdeme sahip, hasta hakkında klinik bilgisi olmayan araştırmacı Acil Tıp Asistanları (ATA) tarafından hastaların ultrasonografik değerlendirilmesi yapıldı. Yapılan GATUS sonrası birincil hekimin ön tanısı tekrar değerlendirilip, kayda alındı. Supin akciğer grafi (SAG) bulguları, radyoloji araştırma görevlisi tarafından gereçekleştirilen batın USG bulguları, yapılan invaziv girişimler ve hastanın akibeti eklendi. Ayrıca radyoloji uzman düzeyinde batın BT ve toraks BT sonuçları değerlendirildi ve kıyaslamalar için 0-4 arası bir skorlama sistemi ile pnömotoraks toraks BT evrelendirmesi yapıldı. İstatiksel analizde kategorik değişkenler için ki-kare ve Fisher's exact testi kullanıldı. Güvenlik aralığı % 95 ve p<0.05 olan istatistiksel farklılıklar anlamlı olarak kabul edildi.Bulgular: Dışlama kriterlerine göre çalışmaya dahil olan 107 hastanın 86'sı (% 80.4) erkek olup, genel yaş ortalaması 36.7 olarak hesaplandı. Travma şekline göre hastaların 40'ı (% 37.4) araç içi trafik kazası, 26'sı (% 24.3) yüksekten düşme, 20 'si (% 18.7) araç dışı trafik kazası, 17'si (% 15.9) motorlu taşıt kazası (motorsiklet), 4'ü (% 3.7) darp ve/veya penetran yaralanma sonucu başvurmuştu. Çoklu travma ile gelen hastalarda, batın içi serbest sıvı varlığını tespit etme konusunda ATA ile radyoloji araştırma görevlisi arasında bir fark yoktu (p:0.0001). GATUS'un travmada altın standart olarak kabul edilen batın BT'ye göre duyarlılığı % 54.5 (% 95 CI =% 33.7 ile % 75.3), özgüllüğü % 100, olumlu öngörü değeri % 100, olumsuz öngörü değeri de % 89.5 (% 95 CI =% 83.3 ile %95.6) olarak bulundu. GATUS normal saptanan 10 (% 9.3) hastada batın BT'de patoloji saptanmıştır. Bu hastalar, solid organ patolojileri olan acil operasyona gitmeyen hastalardı. Toraks BT'de hemotoraks saptanan 21 (% 19.6) hastadan 15'inde (% 14) GATUS'da hemotoraks görülürken, SAG ile 7 (% 6.5) hastaya bu tanı koyulmuştur (hemotoraks için SAG; duyarlılığı % 33.3, özgüllüğü % 97 - GATUS; duyarlılığı % 71, özgüllüğü % 100' dür). GATUS ile saptanamayan BT'de saptanan hemotorakslı hastaların hiçbirisine tüp torakostomi (TT) uygulanmadı ve izleme alındı. Toraks BT'de saptanan 1-4 derece pnömotorakslı 33 (% 30.8) hastadan GATUS ile 27 (%25.2), SAG ile 3 (% 2.8) hastaya pnömotoraks tanısı koyulabildi. Bu hastalardan 15'ine (% 14) TT uygulandı. TT uygulanan hastaların tamamında GATUS pozitifti. GATUS ile değerlendirilen 107 çoklu travma hastasından 1'inde bası bulgusu vermeyen perikardiyal sıvı tespit edilmişti. Toraks BT'de kardiyak patoloji ayırt edilemeyen hasta yattığı klinikte problemsiz izlendi ve taburcu edildi. GATUS değerlendirmesinde kardiyak patoloji saptanmayan 106 hastanın 1'inde toraks BT'de ekokardiyografi ile tanınması mümkün olmayan transeksiyon saptandı ve opere edildi. GATUS sonrası ilk ön tanı, 95 (% 88.8) hastada değişirken, 12 (%11.2) hastada aynı kalmıştır (P:0.0001). Hastaların 27'sine (% 25.2) endotrakeal entübasyon, 15'ine (% 14) TT, 6'sına (% 5.6) laparotomi, 1'ine (% 0.9) torakotomi uygulanmıştır. 13 (%12.1) hasta ortopedi, 12 (%11.2) hasta anestezi ve reanimasyon yoğun bakım, 11 (%10.2) hasta genel cerrahi, 11 (%10.2) hasta göğüs cerrahisi, 7 (% 6.5) hasta nöroşirurji, 3 (% 2.8) hasta pediyatri yoğun bakım, 1 (% 0.9) hasta kalp damar cerrahisi, 1 (% 0.9) hasta çocuk cerrahisi olmak üzere toplam 59 (% 55.1) hasta ilgili kliniklere yatırılmış; 36 (% 33.6) hasta izlem sonrası acil servisten taburcu olmuştur. İzlem ve tedavisi esnasında 15 (% 14) hasta ex olmuştur.Sonuç: Acil hekimi tarafından uygulanan GATUS, multitravmada altın standart olarak kabul edilen BT kadar güvenilir olmamasına rağmen, SAG'den daha fazla güvenilirdir. Operasyon ve invaziv işlem gerektiren pnömotoraks, hemotoraks, intraabdominal kanamaların saptanmasında yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Maliyetinin azlığı ve kısa uygulanma zamanı düşünüldüğünde avantajlı olmakla birlikte, kişi bağımlı bir tekniktir. GATUS sonucu ile hastanın muayenesi, ilk değerlendirmesi ve SAG ile düşünülen ön tanıları ve dolayısı ile hasta yönetimi değişmektedir.

Abstract:
Objective: In our study, we aimed to show contribution of the use of Extended Emergency Trauma Ultrasonography (GATUS) included goal directed emergency cardiac ultrasonography performed by emergency medicine physician during emergency diagnosis & treatment and to determine sensitivity & specificity in case of cardiac injury, pneumothorax, hemothorax, intraabdominal bleeding contingent to trauma.Methods: This study, based on prospective observation, was performed between 19 January ? 19 October 2010, at Ege University School of Medicine, Department of Emergency Medicine. 48627 patients called upon ED during the period of study and 356 of these patients had multiple trauma and comorbidity of more than a single organ injury doubt were incorporated into the study. The patients not have toracoabdominal CT indication and not have consent were excluded during application. Initial prediagnosis with age, gender, arrival timeframe, type of trauma, physical examination findings were enrolled in case report form by the physician having primary responsible on patient care. Initial prediagnosis of primary physician was recorded upon re-evalution after GATUS performed by emergency medicine residents (ATA) who has no clinical information about the patient. Findings of spine lung graphy (SAG) and abdomen USG performed by radiology research assistant, invasive interventions and the outgrowth patient were added. Further, the results of abdomen and thorax CT were reviewed at a level of radiology specialist and then, pneumothorax thorax CT staging with a scoring system, between 0-4, was composed for comparison. Chi-kare and Fisher?s exact test were used for categorical variables in statistical analysis. The confidence interval was taken as 95% and statistical discrepancies which are p<0.05 regarded as significant.Indications: Through 356 multitrauma patients applied during the period of study, there were 86 (80.4%) male of which 107 patient included in the study and general average of age was concluded as 36.7 (range from 1 to 78). 40 (37.4%) of patients applied for intravehicular traffic accident , 26 (24.3%) for falling down from height, 20 (18.7%) for extravehicular traffic accident, 17 (15.9%) for motor vehicle accident and 4 (3.7%) for blow and/or penetran injury in terms of trauma type. There was no difference between ATA and radiologjy research assistant in terms of determining intraabdominal free fluit of multitrauma patients. For the golden standart of abdominal CT, it is found that sensivity and spesificity of GATUS is 54.5% and 100% respectively. Pathology was found on abdominal CT for the patients having normal GATUS. These patients were individuals having solid organ pathology but not visited emergency operation. The diagnosis of hemothorax was established on 7 (6.5%) patients with SAG, while hemothorax was found in GATUS for 15 (14%) patients of which hemothorax was found in thorax CT with a degree of 21 (19.6%). ( for hemothorax, SAG sensitivity is 33.3%, spesificity is 97%; GATUS sensitivity 71%, spesificity 100%). Tube thoracostomy (TT) was not performed for none of hemothorax patients not assigned to CT but asigned to GATUS and those were kept for observation. It could be managed that pneumothorax diagnosis was established on 3 (2.8%) patients with SAG, 27 (25.2%) patients with GATUS, through the 33 (%30.8) pneumothorax patients at the degree of 1-4 assigned in thorax CT. TT was performed upon 15 (14%) of these patients. GATUS is positive for patients performed with TT. Pericardial fluit not giving impression symptom was found for one of the 107 multitrauma patients reviewed by GATUS. The patients not differentiated for cardiac pathology on thorax CT was observed without any problem in the clinic and then discharged from hospital. A transection, impossible to be diagnosed with echocardiography, was found and operated on one of the 106 patients, not assigned to cardiac pathology in GATUS review.After the GATUS, initial prediagnosis remained same at 12 patients (11.2%) while it changed at 95 patients (88.8%) (P:0.0001). Endotracheal intubation was performed for 27 (25.2%) of the patients, TT for 15 (% 14), laparatomi for 6 (%5.6) and torokotomi for 1 (0.9%) patient. A total number of 59 (55.1%) patients went into clinic and 36 (%33.6) patients were discharged from hospital after observation. 15(14%) patients became ex during observation and treatment.Results: GATUS performed by an emergency physician can be used with high sensitivity and spesificity for assignment of pneumothorax requiring invasive procedure, hemothorax and intraabdominal wounds. After the GATUS physical examination , initial review and prediagnosis with SAG changes, so that patient administration also changes.