Oftalmik cerrahide genel anestezi sonrası nöromusküler blok geri dönüşünün göz içi basıncı, hemodinamik yanıt ve derlenme üzerine etkilerinin değerlendirilmesi
Evaluation of neuromuscular blockade reversal in terms of intraocular pressure, hemodynamic response and recovery after general anesthesia for ophtalmologic surgery
Yazar: ERHAN ÇETİN ÇETİNOĞLU
Danışman: PROF. DR. ELİF BENGİ ŞENER
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümü / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Anesteziden ayılma dönemi = Anesthesia recovery period ; Cerrahi-göz = Surgery-eye ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Neostigmin = Neostigmine ; Nöromusküler blok ajanları = Neuromuscular blocking agents ; Sugammadeks = Suggamadex ; İntraoküler basınç = Intraocular pressure

Özet:
Genel anestezi sonunda hastaların uyandırılması ve kas gücünün yeniden kazanılması için nöromusküler bloğun geri döndürülmesi gereklidir. Oftalmik cerrahi geçirenlerde göz içi basıncını (GİB) yükseltmeyen, aksine gerektiğinde düşüren anestezi tekniği veya ilaçların kullanımı tercih edilmelidir. Geleneksel nöromusküler geri döndürücü ajan (GDA) olarak kolinesteraz inhibitörleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Buna rağmen bu ajanların bazı dezavantajları vardır. Yeni bir GDA olan sugammadeksin etkinliğini ortaya koyan bilimsel çalışmalara sık rastlanmakla birlikte, literatürde GİB ve oftalmik cerrahi ile ilişkisini değerlendiren bir özgün araştırmaya rastlanmamıştır. Biz bu çalışmada oftalmik cerrahi geçiren hastalarda güncel GDA olan sugammadeks'in GİB'na, hemodinamik yanıt ve derlenme üzerine olan etkilerini, geleneksel GDA olan neostigmin-atropin kombinasyonu ile karşılaştırmayı amaçladık.
Klinik gözlemsel  tipteki bu çalışma, Ondokuz Mayıs Üniversitesi (OMÜ) Rektörlüğü Bilimsel Araştırma Proje Yönetim Ofisi tarafından PYO.TIP.1904.13.014 proje numarası ile desteklenmiştir. Araştırmamız OMÜ Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurul Onayı alındıktan sonra, 2013 yılında OMÜ Tıp Fakültesi Eğitim Araştırma Hastanesi'nde yapıldı. GİB normal olan 18–80 yaşları arasında, fiziksel durumu American Society of Anesthesiologists (ASA) I-II sınıfında, karaciğer ve böbrek yetmezliği olmayan, Vücut Kitle İndeksi (VKİ) <30 olan, sugammadeks'e allerjisi bulunmayan, unilateral oftalmik cerrahi planlanan ve cerrahi süresi 30-90 dk. arasında olan hastalar, bilgilendirilmiş onam ve izinleri alınarak çalışmaya dahil edildi. Toplam 60 hasta merkezi randomizasyon listesi sistemi ile 2 eşit gruba (Grup S: Sugammadeks, Grup N: Neostigmin-atropin) ayrıldı. Hastalara anestezi indüksiyonu için 0,5 mg/kg lidokain iv, 2-3 mg/kg propofol iv, remifentanil 0.1-0.2 mcg/kg/h infüzyon sonrası 0,6 mg/kg rokuronyum iv verilerek entübasyon yapıldı. Anestezi idamesinde Desfluran 1 MAC (%4-6) + %50 O2+ % 50 Hava ve 0,1-0,2 mcg/kg/h  remifentanil iv infüzyon kullanıldı. Nöromusküler iletinin monitörizasyonu TOF Watch SX cihazı ile yapıldı. GDA olarak Grup S'de 2mg/kg sugammadeks iv, Grup N'de 0.05 mg/kg neostigmin ile 0.02 mg/kg atropin iv uygulandı. Ameliyathane odasında, supin pozisyonda Tono-Pen AVIA® Aplanasyon Tonometresi ile preoperatif, operasyon sonunda, GDA'dan  sonra 1. dk ve ekstübasyondan sonra 1., 5., 10. ve 20. dakikalarda GİB ölçümleri yapılarak kayıt edildi. Ekstübasyon sonrası ve post anestezik bakım ünitesinde (PABÜ) derlenmenin ve sedasyonun değerlendirilmesi için Modifiye Aldrete Derlenme Skoru (MADS) ve Ramsay Sedasyon Skoru (RSS) kullanıldı.
Çalışmaya katılan hastaların yaş, cinsiyet, ASA, VKİ, operasyon türü, cerrahi ve anestezi süreleri benzerdi (p0.05). Grup S'de operasyon sonu ile GDA sonrası 1. dk GİB ölçümleri arasında istatistik olarak anlamlı fark yok iken (p=0.313), Grup N'de GDA sonrası 1. dk değeri operasyon sonu değere göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p=0.045). GDA sonrası TOF %90 olma zamanı Grup S'de Grup N'ye göre istatistiksel olarak anlamlı derecede kısa bulundu (p0.001). Gruplar arası karşılaştırmada kalp atım hızı (KAH) GDA sonrası 1. dakikada Grup N'de Grup S'e göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (p0.05). Grup S'de operasyon sonu MADS ve PABÜ MADS değerleri Grup N'ye göre istatistiksel olarak daha yüksek, MADS ≥9 olma zamanı istatistiksel olarak daha kısa bulundu (p0.05). Grupların operasyon sonu ve PABÜ'deki RSS'ları arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmadı (p0.05). Postoperatif rezidüel kürarizasyonun değerlendirilmesinde, PABÜ'deki 30.dk TOF değeri bakıldığında, Grup S'de %103.26±6.56  Grup N'de %95.23±6.56 olarak ölçüldü. PABÜ 30. dk TOF değeri Grup S'de Grup N'ye göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p0.001). Gruplarda postoperatif dönemde hiçbir hastada rekürarizasyon  gözlenmedi ve PABÜ'nde SpO2< %90 olan hasta tespit edilmedi. İki grup arasında yan etkilerin insidansları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p0.05).
Nöromusküler derlenme için kullanılan güncel GDA olan sugammadeks ile geleneksel GDA olarak kullanılan neostigmin-atropin kombinasyonunun GİB, hemodinami ve derlenme üzerine etkilerinin karşılaştırıldığı bu çalışmada; her iki ajanın GİB üzerine olan etkilerinin benzer olduğu, ancak neostigmin grubunda GDA uygulamasından sonraki 1. dakikadaki GİB'nın operasyon sonu değere göre daha fazla artış gösterdiği bulundu. Hemodinamik parametreler açısından değerlendirildiğinde benzer etkiler gözlenmesine rağmen, sugammadeksin özellikle KAH'nda stabilite sağlaması, nöromusküler bloğun daha hızlı geri döndürülmesi ve derlenmenin daha hızlı olması yaşlı, kardiovasküler hastalığı olan ve kısa süren oftalmik cerrahi olgularında GİB artışı ve PORK'na yol açmaması nedeniyle ek avantaj sağlayabilir. 
Erken dönemde GİB'nda artış olmaması sugammadeksin özellikle glokomlu hasta gruplarında güvenli bir seçenek olacağını akla getirmektedir. Ancak çalışmamıza katılan olgular glokom tanısı almamış (GİB'ları normal sınırlarda) hastalar olduğu için, benzer bir çalışmanın glokomlu hasta grubunda tekrarlanmasının, kullanılan GDA'ların GİB üzerine etkilerinin anlaşılması ve oftalmik anestezide sugammadeksin yerinin belirlenmesi açısından yararlı olacağı kanaatindeyiz.

Abstract:
At the end of general anaesthesia reversal of neuromuscular block is necessary for acquiring muscular power  and recovery of the patient. In ophtalmological anaesthesia it is recommended to choose anaesthesic drugs and perform techniques those don't  increase intraocular pressure even when necessary those decrease intraocular pressure. Traditionally choline esterase inhibitors are in use widely as neuromuscular reverse agents. But these drugs has got some disadvantages. Sugammadex is a new and alternative neuromuscular reverse agent. There are a lot of studies which shows great effectiveness of sugammadex but we couldn't find any study about sugammadex and ophtalmologic surgery and intraocular pressure. In this study our object was to compare effects of sugammadex and neostigmine-atropine complex on intraocular pressure, hemodynamic response and recovery at ophtalmological surgery.
This clinical observational study has supported by Ondokuz Mayis University Scientific Research Project Managent Unit with PYO:TIP.1904.13.014 project number. Our study has performed at OMU Medical Faculty Hospital after acquiring ethic committee approval of the instutition. Patients who will undergo unilateral ophtalmological surgery under general anaethesia ( estimated surgery time 30-90 minutes) with normal intraocular pressures, between 18-80 years old, ASA status  I-II, without any renal or liver insufficiency, body-mass index <30, has no allergy for the study drugs has included to the study after acquiring informed consent. Totally 60 patients has included to the study and divided into 2 groups randomly. Sugammadex group named Group S and neostigmine group named Group N. After administering  0,5 mg/kg iv lidocaine, 2-3 mg/kg iv propofol, 0,1-0,2 mcg/kg/h remifentanyl and 0,6 mg/kg iv rocuronium for induction of anaesthesia patients has intubated. 1 MAC Desflurane (%4-6)+%50 O2+%50 Air and 0,1-0,2 mcg/kg/h remifentanyl infusion has used for maintaining anaethesia.Neuromuscular monitorisation has performed with TOF Watch SX device. For reversal of neuromuscular blockage 2 mg/kg iv Sugammadex has administered to Group S and 0,05 mg/kg iv neostigmine and 0,02 mg/kg atropine has administered to Group N. Intraocular pressures has recorded preoperative, after the surgery, 1 minute after the reverse drug and 1st, 5th, 10th 20th minutes after extubation with Tono-Pen AVİA Aplation Tonometer Device. At post-anaesthesic period Modified Aldrete Score and Ramsay Sedation Scores has evaluated. Age, gender, ASA status, BMI, surgery characteristics, surgery and anaesthesia durations were similar between groups (p>0,05). At Group S there was no statically significiant difference for intraocular pressure after surgery and 1 minute after reversal drug (p=0,313) but at Group N there was significiant difference (p=0,045). Achieving time to  TOF 90% was significiantly shorter at group S (p<0,0001). Heart rate was significiantly higher at Group N 1 minute after reverse (p<0,05)Post anaesthesic Modified Aldrete Scores were significiantly higher at Group S and achieving time to MADS as 9 was shorter at group S. There was no significiant difference about RSS scores between groups. TOF ratio after 30 minutes arriving to PACU were significiantly higher at Group S (p<0,001) ( TOF %103,26±6,56 for Group S, TOF 95,23±6,56 % for group N).No recurarisation has observed in both groups and no hipoxic episode has observed (SpO2<90%). There were no significiant difference in terms of adverse effects (p>0,05) between groups. 
In this study we observed that these 2 agents has got similar effects on intraocular pressure but we saw that intraocular pressure 1 minute after administering reverse agent was higher at group N. Hemodynamic responses were similar between groups but rapid recovery by sugammadex may have advantages for elderly population and patients with cardiovasculary disease. Sugammadex may have extra advantage because of not to increase intraocular pressure and not to cause PORC.
It gives rise to thought sugammadex is a secure alternative for patients with glocome because of stabile intraocular pressure but our study patients were without glocome so that we suggest repeating a similar study at patients with glocome will be benefitical for detecting the position of sugammadex in ophtalmological anaesthesia.