Doğum esnasında boyunda kordon dolanması olan gebeliklerin özellikleri ve kordon dolanmasının perinatal sonuçlara olan etkileri
The characteristics of pregnancies complicated with nuchal cord at birth and the effects of cord entanglement on perinatal outcomes
Yazar: HATİCE AKKAYA
Danışman: PROF. DR. AYŞE FİLİZ YAVUZ
Sağlık Bakanlığı / Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
ÖZET
Amaç: Boyunda kordon dolanması bulunan gebeliklerin özelliklerinin incelenmesi ve perinatal sonuçlar üzerine etkilerinin değerlendirilmesi
Materyel ve Metod: Bu çalışmada Aralık 2010-Haziran 2011 tarihleri arasında Ankara Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'nde doğum yapan olgular prospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastaların bilgilerine; demografik özellikleri, fizik muayene sonuçları, ultrasonografi bulguları, laboratuar değerleri ve doğum kayıtları hasta dosyalarından ve hastane bilgisayarlı bilgi sisteminden ulaşılmıştır. Boyunda kordon dolanması olan, çalışmaya kabul kriterlerine uyan 218 gebe saptanmıştır. Sonrası kontrol grubu olarak yine çalışma koşullarını sağlayan 190 gebe çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların yaşları, gebelik öyküleri, Son Adet Tarihi (SAT) 'a göre gebelik haftaları, amniyotik indeks değerleri, doğum eylemi oksitosinle  indüksiyon ve  augmentasyon uygulanımı, doğum şekilleri, bebeğin doğum kilosu, bebeğin cinsiyeti, doğumda boyunda kordon dolanması varlığı ve birden fazla dolanma varsa sayısı, kordon kan gazı pH değerleri, doğum sonrası bebeğin 1. ve 5. dakika Apgar skoru değerleri bilgileri kaydedildi. Tüm veriler, uygun istatistiksel yöntemlerle incelenerek çeşitli obstetrik, perinatal parametreler ve umbilikal kord kanı asit baz statusu arasındaki ilişkiler saptanmaya çalışıldı.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen olguların demografik özellikleri gruplara (boyunda kordon dolanması olan ve kordon dolanması olmayan) göre karşılaştırıldığında maternal yaş, parite, gebelik hafta ve gün toplamı, bebek doğum kilosu iki grupta benzerdi(p>0,05). Boyunda kordon dolanma sayısı toplam 159 olguda 1 kez, 47 olguda 2 kez, 9 olguda 3 kez ve 3 olguda 4 kez olarak saptanmıştır. Kordon dolanması olan gruptaki erkek  bebek oranı %60 iken kontrol grubunda erkek bebek oranı %48,4 olarak gözlenmiştir. Cinsiyet açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık izlenmiştir (p=0,014).

Fetal boyunda kordon dolanması olan gruptaki olguların ortalama amniyotik indeks değerleri (107,74±53,46), kordon dolanması olmayanlardan(92,92±41,52)  istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksektir (p=0,002). 
Eylem indüksiyonu ve doğum şekli, vaginal doğum ve sezaryen açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur (p>0,05). Sezaryen endikasyonları açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardır (p=0,021). Bu farklılık ilerlemeyen eylem/baş pelvis uygunsuzluğu ve fetal distres endikasyonlarından kaynaklanmaktadır. Boyunda kordon dolanması olan grupta fetal distres nedeniyle sezaryen olma oranı kordon dolanması olmayanlara oranla, yaklaşık 2 kat daha fazla iken; kordon dolanması olmayanlarda ilerlemeyen eylem/baş pelvis uyumsuzluğu nedeniyle sezaryen olma oranı kordon dolanması bulunanlara oranla 2 kat daha fazladır. Ayrıca bir kez kordon dolanma olanlarda fetal distres gelişme oranı 13/159(%8,17), iki kez dolanma olanlarda 4/47(%8,51), üç kez dolanma olanlarda 1/9(%11,1) ve dört kez dolanma olanlarda 1/3(%33,3) olarak saptanmıştır. Kordon dolanma sayısı arttıkça fetal distres gelişimi istatistiksel olarak anlamlı derecede arttığı gözlenmiştir(p=0,001). Doğum indüksiyonu uygulaması ile her iki grupta benzer doğum sonuçları gözlenmiştir. Boyunda kordon dolanması olan grup ve kontrol grubunda doğum sonrası bakılan umbilikal kord kan gazı pH değeri, 1. ve 5. dakika Apgar skoru değerleri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık izlenmemiştir(p>0,05). Boyunda kordon dolanması beraberinde oligohidroamniyos bulunması durumunda umbilikal kord kan gazı pH değerleri ve yenidoğan 1. ve 5. dakika Apgar skoru değerlerinde açısından anlamlı farklılık izlenmemiştir. Ancak boyunda kordon dolanması ve oligohidroamniyos bulunan olgularla, kordon dolanması olup oligohidroamniyos bulunmayan olgular karşılaştırıldığında; fetal distres gelişiminin kordon dolanmasının oligohidroamniyosla beraber bulunduğu durumda anlamlı olarak artmış olduğunu gözlemlenmiştir(p<0,05).
Sonuç: Fetal boyunda kordon dolanması varlığının perinatal mortalite ve morbiditeye neden olabileceği ile ilgili çeşitler yayınlar mevcuttur. Ancak çalışmamızda kordon dolanmasının artmış kötü perinatal sonuçlarla ilişkili olmadığı gözlemlenmiştir. Term ve terme yakın dönemde bebek hareketlerinde azalma yakınması ile başvuran hastada kordon komplikasyonları açısından da dikkatli olmak gerekmektedir.
Gebelikte rutin sonografik değerlendirmede boyunda kordon dolanması saptanırsa eşlik eden ek bir problem yoksa, doğal bir bulgu gibi kabul edilebilir. Şayet kordon dolanması varlığında fetal kalp hızı trasesi bozukluğu, intrauterin gelişme geriliği, oligohidroamniyos gibi bulgular mevcutsa hemen sezaryen doğum ile gebeliği sonlandırmak gerekmemektedir. Hastanın özellikleri değerlendirilerek, doğum indüksiyonu ya da bekleme yaklaşımı da uygulanılabilir. Fetal boyunda kordon dolanması varlığı doğumdan önce sonografik olarak tanı alırsa bu sebepten dolayı gebenin yönetimi değiştirilmemeli, indüksiyon planlanacaksa kordon dolanmasına rağmen uygulanmalıdır. Bulgularımıza göre boyunda kordon dolanması varlığında, doğum sonrası yenidoğan değerleride göz önüne alınarak doğum indüksiyonunun güvenle uygulanabileceğini düşündürmektedir. Kordon dolanmasına eşlik eden olumsuz koşullar varsa o zaman yüksek riskli gebelik gibi kabul edilerek yakın takibi yapılması uygun olacağı kanaatindeyiz. Doğum sonrasında da gerek Apgar skoru düşüklüğü gerekse asidozlu bebek ihtimali nedeniyle doğuma pediatri ekibinin dahil olmasının uygun olacağı düşüncesindeyiz.

Abstract:
ABSTRACT
Aim: To assess the properties of complicated pregnancies with entanglement of umbilical cord around fetal neck and its effects on perinatal outcomes.
Material&Methods: In this study, women who gave birth between December 2010 and June 2011 at Obstetrics and Gynecology Department, Atatürk Training and Research Hospital, Ankara, were examined prospectively. Patient`s demographic characteristics, physical examination findings, ultrasonography findings, blood test results, birth records were examined from patient charts and computerized information system of the hospital. 218 complicated pregnancies with nuchal cord for case group and 190 uncomplicated pregnancies for control group conform inclusion criteria according to this data. Gestational age, amniotic index values, status of oxytocin application for induction or augmentation, type of delivery, birth weight, gender of the baby, the presence of  nuchal cord and entanglement number, blood gas values of umbilical cord, 1-minute APGAR score and  5-minutes APGAR score were recorded. After all data was assessed by appropriate statistical methods, the relationships between obstetric outcome, perinatal outcome and umbilical cord blood acid-bas status were examined.
Results: All demographic characteristics as maternal age, parity, gestational age, birth weight, were similar between case and control groups(p > 0.05). Entanglement number of patient was 159 patients for one, 47 patients for two, 9 patients for three and 3 patients for four according to data. Male infant was observed in case and control group to be 60% and 48.4%, respectively. There were significant differences between the groups according to gender (p = 0.014 ). Mean amniotic index values (107.74 ± 53.46 ) of nuchal cord group were statistically higher than value of control group ( 92.92 ± 41.52) (p=0,002). Induction for labor and type of delivery had no statistically significant differences between the groups (p> 0.05). There were significant differences between the groups according to indications for cesarean (p=0.021). 

These differences were related with indications of labor/cephalo-pelvic disproportion and fetal distress.  Indication of fetal distress for cesarean in case group was two times higher than control group and indication of cephalo-pelvic disproportion(CPD) in control group was two times higher than case group. 
Also, fetal distress development rate of infant with one entanglement was 13/159 ( % 8.17 ), two entanglements 4/47 ( 8,51% ), three entanglements 1/9 (11.1%)  and four entanglements 1/3 (33.3%) , respectively. Number of development of fetal distress was correlated with the entanglement number of nuchal cord and this relationship was statistically significant. Outcome of labor induction was observed similar in both groups. There was no statistically significant difference between the groups according to their cord blood gas values, 1-minute and 5-minuteAPGAR scores(p>0,05). There was no statistically significant difference between umbilical cord gas values, 1-minute APGAR score and 5-minute APGAR scores in subgroup of nuchal cord with oligohyroamnios. However comparing two subgroups, group of nuchal cord with oligohydroamniosis and  group of nuchal cord without oligohydroamniosis,  there was a statistically significant difference for an increase in occurence of fetal distress in subgroup of nuchal cord with oligohydroamniosis(p < 0.05).
Conclusions: Some studies report the association between nuchal cord and adverse perinatal mortality and morbidity. However, in our study, no association was found between increased nuchal cord and adverse perinatal outcomes. Care should be taken for terms of complications in admitted term and near-term patients with reduction in fetal movements. If there is no comorbid problem in routine sonographic evaluation other than nuchal cord, this pregnancy can be follow up as a routine procedure. But once, abnormalities like intrauterine growth retardation, oligohyroamnios or abnormal fetal heart trace are detected, termination of pregnancy via cesarean should be considered. After evaluation of patient, induction of labor  or expectant management can be done. The induction of labor is not contraindicated in presence of nuchal cord. According to our neonatal outcomes the  induction of labor can be done safely in presence of nuchal cord. If the pregnancy has any abnormality with nuchal cord, we consider that it should be considered as a high risk pregnancy and followed up closely. Following the labor, because of  presence of low APGAR score and possibility of baby asidosis, we consider that contrubition of pediatrics team is appropriate.