Lateks spesifik IgE'nin tanısal değerinin araştırılması
The research of diagnostic value of lateks spesific IgE
Yazar: FERİDUN GÜRLEK
Danışman: PROF. DR. E. NİHAL METE GÖKMEN
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / İmmünoloji ve Allerji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2014
Konu: Allerji ve İmmünoloji = Allergy and Immunology
Dizin: Alerjenler = Allergens ; Alerji ve immünoloji = Allergy and immunology ; Hipersensitivite = Hypersensitivity ; Lateks = Latex ; Teşhis = Diagnosis ; İmmünoglobülin E = Immunoglobulin E

Özet:
ÖZET
	Lateks, sağlık alanında pekçok tıbbi araç ve gerecin içeriğinde ve günlük yaşamda yaygın olarak kullanılmaktadır. Lateks alerjisi sıklığı gün geçtikçe artmaktadır. Ameliyat olan hastalarda anafilaksiye bağlı ölüm nedenleri arasında nöromüsküler blokaj yapan ajanlardan sonra ikinci sırada yer alır1,2. Lateks alerjisi kontakt dermatit, alerjik rinit, astım ve anaflaksiye kadar uzanan bir dizi klinik bulguya neden olabilmektedir 3,4. Lateks spesifik IgE, tanıda kullanılan tek invitro test yöntemidir. Ancak bazı polen alerjik kişilerde ve hatta sağlıklı kişilerde yalancı pozitif bulunabilmektedir5,6. Bu yalancı pozitifliğin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte polenlerin ve lateksin yapısında ortak olarak bulunan lipid transfer protein (LTP), cross reactive carbohydrate determinant (CCD) ve profiline bağlı olabileceği düşünülmektedir7.
Amaç:Bu çalışmada lateks spesifik IgE yalancı pozitifliğinin nedenlerinin anlaşılması ve alerji semptomları olan kişilerde özellikle de sağlık personelinde lateks alerjisi tanısının doğru bir şekilde konulması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem:E.Ü.T.F. İç Hastalıkları İmmunoloji ve Alerji Bilim Dalı poliklinik taki-bindeki, lateks alerjisi olan 32 hasta ve kontrol grubu olarak da polen alerjisi olan 97 hasta ve lateks ve polen alerjisi olmadığı bilinen 99 sağlıklı kişi çalışmaya alındı. Araştırma Eylül 2012-Temmuz 2013 arasında yapıldı. Tablo 8'de gönüllülerin demografik özellikleri göste-rilmiştir.
Tablo 8. Gönüllülerin Demografik Özellikleri
Gruplar	Toplam Sayı	Cinsiyet(E/K)	Yaş Median(min.-maks.)
Lateks Alerjikler	32	4/28	33(23-50)
Polen Alerjikler	97	54/43	30(18-60)
Sağlıklı grup	99	48/51	31(19-55)
Bu gruplar immunoterapi almamış, psikiyatrik ve kronik hastalığı, malignitesi ve gebeliği olmayan kişilerden oluşturulmuştur.
 
Grup 1:
Lateks alerjik grupta, klinik olarak latekse bağlı IgE aracılı anafilaksi, ürtiker, anjio-ödem, rinit, astım gibi sistemik reaksiyon öyküsü olan hastalar çalışmaya alındı.Hastalarda lateks alerjisinin varlığı, lateks spesifik IgE (Pharmacia & Upjohn, Upsala /Sweden) ve/veya lateks prick test (Alk-Abello Madrid/Spain) ve/veya nazal provokasyon ve/veya eldiven provokasyon testleri ile teyit edildi. Bu gruba, lateks ile çapraz reaksiyon veren gıdaların (patates, domates, havuç, muz, kereviz, elma, kivi, şeftali, kestane, kavun, ananas) ticari kitleriyle prick test ve taze gıdalarla da prick to prick test yapıldı. Ayrıca fx1, fx2, fx5, fx9, fx20, fx28 ve fx32 ile gıda spesifik IgE düzeyleri (Pharmacia Upjohn, Upsala Sweden) araştırıldı. Polen duyarlılığını saptamak için ağaç, ot ve yabani otlarla prick test uygulandı.
Grup 2 ve Grup 3:
Grup 2 ve 3'de lateks prick test ve lateks spesifik IgE tayini yapıldı. Bu üç gruptan lateks prick test ve/veya lateks spesifik IgE pozitifliği saptananların serumlarında CCD, profilin ve LTP spesifik IgE analizi yapıldı. Pharmacia ELISA immuncap kitleri; (rk221 Hev b 8 lateks profilin, rt216 Bet v2 huş profilin, rf420 Pru p3 şeftali LTP, rk202 ananas bromelain, k 82 lateks komplet alerjen) kullanıldı. 
Nazal provokasyon testi
Nazal provokasyon testi (NPT) lateks alerjik gruba uygulandı. SLIT lateks (lateks dil altı immunoterapi; ALK-Abello, Madrid/İspanya) idame solüsyonu kullanıldı. Bunun flako-nunda 500 mcg/ml lateks proteini, 0.5 ml gliserol, 3 mg fenol, 9 mg sodyum klorür bulunur. E.Ü.T.F Farmakoloji Laboratuvarı'nda lateks dışında kalan diliüent kısmı (0.5 ml gliserol, 3 mg fenol, 9 mg sodyum klorür) hazırlandı.Bu solüsyon plasebo olarak kullanıldı. SLIT lateks 500 mcg/ml solüsyonu 50, 5, 0.5, 0.05 mcg/ml karşılık gelecek şekilde 10, 100, 1000, 10.000 kez serum fizyolojikle diliüe edildi. Plasebo ve alerjen 0.1 ml püskürten nazal aplikatörleri kullanılarak uygulandı. Testin basamakları 15 dakikalık aralıklarla yapıldı. Burun ve göz semptomları NPT sırasında kaydedildi. Nazal akım hızı değişiklikleri rinomanometri ile ölçüldü. Nazal provokasyona plasebo ile başlandı. Daha sonra sırasıyla 0.05, 0.5, 5, 50 ve 500 mcg lateks alerjen konsantrasyonları 15 dakikalık aralarla intranazal olarak uygulandı.
Semptom skoru: NPT sırasında gözlenen belirtiler skorlandı9. Hapşırma: 0-2 kez: 0 puan, 3-4 kez: 1puan, 5 kez ve üzeri: 3 puan. Kaşıntı:1'er puan; burun, kulak veya damak, toplam 3 puan. Rinore: yok: 0 puan, hafif: 1 puan, orta :2 puan, ağır: 3 puan. Burun tıkanıklığı: yok: 0 puan, hafif :1 puan, orta: 2 puan, ağır: 3 puan. Göz belirtileri (kaşıntı, kızarıklık, sulanma): 1 puan (toplam 1 puan.)
Semptom  skoru 5'i aştığında veya semptom skoru 4 ve nazal akım hızı bazal değere göre % 40 azaldığında NPT sonlandırıldı. Her hasta için PEF değeri NPT öncesi ve sonra-sında ölçüldü.
Eldiven Kullanma Testi (EKT) ( klinik: kaşıntı, eritem, şişlik, ürtiker, anjioödem / puan ): Kullandığımız eldivenin protein içeriği 137.4 mcg/gr idi ve tüm hastalara lot ve seri numaraları aynı lateks eldivenler kullanılmıştır. El ıslatılır ve bir parmağa lateks eldiven giydirilip 15 dk tutulur. Herhangi bir semptom yoksa tüm el ıslatılıp seri ve lot numaraları aynı olan tam bir eldiven ele giydirilir ve 30 dk tutulur. Diğer ele de kontrol amacıyla lateks olmayan vinil bir eldiven yine el ıslatılarak giydirilir ve 30 dk tutulur. Sonra semptom skoru hesaplanır. Reaksiyonlar lokal ise yani sadece kaşıntı ve eritem varsa 1 puan, bunlara şişlik de eşlik ediyorsa 2 puan, sistemik semptomlar varsa 3 puan verilir63,64,65.
İstatistik
	N par Test, Mann-Whitney U testi, Pearson Chi-Square, Fisher's Exact test verilerin değerlendirilmesi için kullanılmıştır. Gruplar arasındaki fark chi-square: p<0.05 ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
	Bulgular:
	Grup 1: Lateks alerjik grupta rinit %96, astım %75, konjonktivit %50, dermatit %84.4, anafilaksi %3.1 bulundu. Lateks spesifik IgE düzeyi ile semptomlar arasında bağlantı yoktu (chi-square: p>0.05 ). Bu grupta lateks spesifik IgE %84 kişide (27) pozitif (9 kişide 4+, 2 kişide 5 +,1 kişide 6 +, 6 kişide 3+, 8 kişide 2+, 1kişide 1+), %16 kişide (5) negatif bulundu. Lateks prick test ise %94 kişide (30) pozitif (5 kişide 5+, 12 kişide 4+, 8 kişide 3+, 4 kişide 2+, 1 kişide 1+) %6 kişide (2) ise negatif bulundu (Bkz. Tablo:18.). 
	Lateks alerjik grupta rk202 (bromelain), rf420 (LTP), rt216 (birch profilin) ve
 rk221 (Hevb 8) ile yapılan testlerde 3 kişide bu rekombinantlara karşı spesifik IgE pozitifliği saptandı. Bir kişide sadece rk202 (bromelain) spesifik IgE, 1 kişide rf420 (LTP) spesifik IgE yanısıra rk202 (bromelain) spesifik IgE pozitif bulunurken, 1 kişide de rt216 (birch profilin) pozitif idi. Lateks alerjisi olduğu halde lateks spesifik IgE negatif olan kişilerde recombi-nantlarla yapılan testler de negatif idi. 
	Lateks alerjik grubumuzun %56'sında (18/32) klinik olarak öyküde gıda alerjisi yoktu. Geriye kalan %44 (14/32) hastada ise klinik öyküde OAS %14 (2), OAS+A.Ö. %14 (2), OAS + dispne %7 (1), OAS+ rinit % 14 (2), OAS+ dispne+A.Ö. % 14 (2), ürtiker + A.Ö.+ dispne % 7 (1), dispne %7 (1), dispne+rinit+A.Ö.+ anafilaksi %7 (1), ürtiker +A.Ö.+ dispne + rinit %7 (1), OAS+ A.Ö.+rinit %7 (1) bulundu. 
	Çalışmamızda 32 lateks alerjik hastanın tamamına lateksle çapraz reaksiyon veren gıdaların ticari kitleri ile prick, taze formlarıyla da prick to prick test yapılmıştır. %38 kişide (12/32) bu testler negatif bulunmuş, %62 kişide (20/32) ise bir veya daha fazla gıda ile pozitiflik saptanmıştır. Bu pozitiflikler sırasıyla %31 kestane (10), %28 kivi ve muz (18), %22 patates (7), %19 şeftali (6), %13 domates (4), %9 armut (3), %6 kavun, kereviz ve ananas (6), %3 havuç ve elma (2) bulundu. Kestane, kivi ve muz literatür bilgileri ile uyumlu olarak çalışmamızda da en sık karşılaşılan gıda alerjileri idi 83.
	Grup1'de NPT tüm hastalarda pozitif saptandı. Lateks spesifik IgE düzeyleri ile nazal uyarı test solüsyon konsantrasyonları ve nazal semptom skorları arasında korelasyon da bulunamadı (chi-square: p= 0.259).Yine lateks spesifik IgE düzeyi ile eldiven kullanma testi (EKT) semptom skorları arasında da ilişki görülmedi (chi-square: p>0.05).
	Lateks alerjik grupta gıda spesifik IgE'lerle yapılan testlerde %31 kişide (10/32) bir veya daha fazla gıda spesifik IgE saptanmıştır. %69 kişide (22/32) ise gıda spesifik IgE testleri negatif bulundu. 
	Lateks spesifik IgE pozitifliği ile gıda spesifik IgE testleri (fx1, fx2, fx5, fx9, fx20, fx28, fx32) pozitiflik değerleri arasında bağlantı yoktu (chi-square: p>0.05).
	Lateksle çapraz gıdalarla %31(10) hastada prick test bir veya daha fazla gıda ile pozitif olmasına rağmen öyküde gıda alerjisi yoktu. %13 (4) hastada öykü mevcut olmasına karşın prick testler negatif idi. %31 (10) hastada öykü ve prick pozitif idi. Yine %25 (8) hastada hem öykü hem de prick negatif bulundu.
	Grup 2: Atopik grupta (polen alerjik) lateks deri prick test %93'ünde (90) negatif, %7'sinde (7) pozitif idi (%4'ünde (4) 2 pozitif, %3'ünde (3) 3 pozitif ).
Lateks spesifik IgE, %79 kişi (77) negatif, %20 kişi (20) pozitif idi (%11'i (11) 1 po-zitif, %6'sı (6) 2 pozitif, %2'si (2) 3 pozitif, %1'i (1) 4 pozitif ). Lateks prick test ve/ veya lateks spesifik IgE %74 kişide (72) negatif, %26 kişide (25) pozitif bulundu. 
Polen alerjik grup, lateks alerjisi öykü ve  klinik olarak olmayan kişilerden oluştu. Bu kişilerin lateksle prick testi pozitif olanlarının tamamına (8, 9,10, 11,12,14 ve 23 nolu hastalar) lateksle NPT uygulandı. Lateksle NPT hastaların tamamında negatif bulundu.
Rk221 spesifik IgE pozitifliği, ağaç miks prick pozitifliği ile rt216 spesifik IgE pozitif-liği de pelin prick pozitifliği ile birlikte görüldü. Rf420 spesifik IgE pozitifliği, zeytin ve pelin prick pozitiflikleri ile birlikte idi. Rk202 spesifik IgE pozitifliği ile polen prick test pozitif-likleri arasında ise bağlantı gözlenmedi. 
	Grup 3: Polen ve lateks alerjisi olmayan sağlıklı grupta, lateks prick test grubun tamamında (99) negatif, lateks spesifik IgE %97 kişide (96) negatif, %3 kişide (3) pozitif, bulundu (1 kişide 1+, 1 kişide 2+, 1 kişide 4+).
	Rk221 ve rt216 spesifik IgE, lateks spesifik IgE pozitif olan 3 kişide negatif idi. Rf420 spesifik IgE 2 kişide negatif, 1 kişide 2 + pozitif , rk202 spesifik IgE 3 kişide de pozitif idi (2 kişi 1+, 1 kişi 4+).
Sağlıklı grupta zeytin spesifik IgE pozitif olan 3 kişiye zeytinle NPT uygulandı. Stallergens A.P.S.I. 100 IR/ml 10 mcg/ml Ole e 1 içeren Olea Europea solüsyonu bu amaçla kullanıldı.1, 10 ve 100 IR/ml O. Europea alerjeni sırasıyla her defasında 0.1 ml püskürten nazal aplikatör aracılığı ile uygulandı.Tüm hastalarda sonuç negatif bulundu. Bu hastalarda zeytin poleni ve lateksle alerji öyküsü de negatifti. Aynı kişilere uygulanan lateks NPT de negatifti. Bu durum, hastalarda zeytin poleni ile duyarlaşmanın olduğunu ancak henüz deri prick testi pozitifliğine ve klinik belirtilere yol açmadığını düşündürmekteydi. Aynı kişilerde-ki lateks spesifik IgE pozitifliği ise zeytin poleni ile lateks arasındaki muhtemel CCD'larına bağlı yalancı pozitiflikti. 
	Lateks alerjiklerde, atopiklerde ve sağlıklı kontrol grubunda lateks spesifik IgE anali-zinin pozitif  bulunma oranları sırasıyla %84(27/32), %26 (20/97), %3 (3/96) saptandı. Bu açıdan gruplar arasında anlamlı istatistiksel fark bulunmaktadır (chi-square : p<0.0001).
	Lateks spesifik IgE yaşla ilişkili değildi (chi- square: P>0.05). Lateks spesifik IgE cinsiyet bağlantısı da anlamlı değildi (chi-square: P >0.05). 
	Lateks spesifik IgE pozitifliklerinin 3 ve üzeri + olması, hem lateks alerjik grupta hem de atopik grupta 1+ ve 2 + olmasına göre daha anlamlı bulundu (chi-square: p<0.0001).
	Lateks spesifik IgE'nin tanısal değerini vurgulamak ve negatif ve pozitif prediktif değerleri saptayabilmek için lateks alerjik hastaların yanısıra, atopik kontrol grubu ve sağlıklı kontrol grubunda lateks spesifik IgE pozitiflik oranlarını belirlemeye çalıştık. Sağlıklı kontrol grubunda 3 hastada, atopik kontrol grubunda ise 20 hastada lateks spesifik IgE pozitif olarak bulundu. Dolayısıyla kontrol grubu olarak sağlıklı grubu, öykü ve prick testi de temel aldığımızda lateks spesifik IgE'nin duyarlılık %90, özgüllük %97, PPD %90 ve NPD %97 oldukça yüksek saptanmaktadır. Ancak kontrol grubu olarak atopik hastaları ve öykü ve prick testi temel aldığımızda lateks spesifik IgE'nin duyarlılık, özgüllük, PPD ve NPD (sırasıyla %79.8, %90, %57.4, %96.3) belirgin farklılıklar göstermektedir.
	Polen alerjik grupta lateks spesifik IgE'si pozitif olan 20 kişi ile lateks alerjiklerdeki sadece polen ve lateks spesifik IgE pozitif 9 kişi kıyaslandığında polen dağılımı olarak ot karışımı her iki grupta da daha fazla olmakla birlikte, atopik grupta anlamlı olarak daha yüksekti (%75 ve %33; chi-square: p<0.05). Atopik grupta lateks prick pozitif 7/97 kişinin polen prick pozitiflikleri, lateks alerjik ve lateks prick testi pozitifliği ile birlikte polen prick pozitifliği olan 10/32 hastanın polen dağılımları ile karşılaştırıldı. Ot karışımı, sinir otu, zeytin ve ağaç karışımı anlamlı olarak atopiklerde daha yüksek oranda bulundu(chi-square: p<0.05).
	Lateks spesifik IgE negatif olan atopik kontrol grubuna göre lateks spesifik IgE'si pozitif olan atopikler arasında polen prick pozitiflikleri açısından fark anlamsız bulunmuştur (chi-square: p>0.05). 
	Sağlıklı ve polen alerjik grupta yalancı pozitif lateks spesifik IgE'nin CCD (bromelain pineaple), profiline (Hev b 8 ve birch profilin) ve rf420 (Pru p3; şeftali LTP) gibi çapraz reak-tif bitki proteinlerine bağlı olduğunu gördük. Lateks alerjik grupla karşılaştırıldığında rk202, rt216, rk221 pozitiflikleri atopik grupta anlamlı olarak daha fazla idi. Rf420 açısından ise anlamlı bir fark bulunamadı(Rk221atopiklerde %32, lateks alerjiklerde %3.1 oranında görülürken rt216 ise atopiklerde %36 lateks alerjiklerde %3.1, rk202 atopiklerde %52, lateks alerjiklerde %6.2 bulundu. Sırasıyla p=0.007, 0.003, 0.0001 bulundu; chi-square: p<0.05). Atopiklerde rf420 %8, lateks alerjiklerde ise %3.1bulundu (p=0.87; chi-square: p>0.05)).
Atopik Grupta Lateks Spesifik IgE Yalancı Pozitifliğini Gösteren Testler
Rekombinantlar (rk221, rk202, rf420, rt216)	
Kişi sayısı: n
Hev b 8 + Bet v2 birch profilin	6
Hev b 8 +Bet v2 birch profilin + CCD	2
CCD	9
CCD+LTP	1
Hev b 8 + Bet v2 birch profilin + LTP+ CCD	1
Negatif Sonuç	6

Atopik grubumuzda (Grup 2) rHev b 8 ve birch profilin aynı hastalarda pozitif olarak bulundu. Bu durum her iki profilinin yapısal benzerliği ile açıklanabilir. Aynı şekilde dikkati-mizi çeken bir başka özellik ise her üç grupta da rLTP spesifik IgE pozitifliğinin tek başına olmadığı CCD spesifik IgE ile birlikteliğidir. Grup 2'de 2 hastada ve grup 3'deki 1 hastada hem CCD hem de rLTP spesifik IgE birlikte pozitif olduğundan lateks yalancı pozitifliğinin hangisine bağlı olduğu ayırt edilememiştir. Hem grup 2 hem de grup 3'de yalancı lateks spe-sifik IgE pozitifliği, rk202 (bromelain pineaple) spesifik IgE pozitifliği ile yani CCD ile açık-lanabilir. 3 hastada rLTP spesifik IgE de CCD spesifik IgE ile birlikte pozitifti. Sadece rLTP spesifik IgE pozitifliği saptamamamız bu hastalarda rLTP spesifik IgE ve CCD spesifik IgE pozitifliğine neden olacak muhtemel ortak antikorların varlığını yani CCD ve rLTP'nin ortak antijenik epitoplarının varlığını düşündürür. Gerçek bromelain alerjisine çok nadir rastlanıl-dığından  herhangi bir nedenle tespit edildiğinde akla çapraz reaktivite gelmelidir. Yalancı la-teks spesifik IgE pozitifliği olanlarda CCD veya profilin pozitif idi. 
Grup 1'de; rk221(Hev b 8; lateks profilin) spesifik IgE pozitifliği ile kivi, kereviz, kestane, domates, ananas, muz  prick pozitifliği ve fx5 (süt, balık, soya fasulyesi, fıstık, buğ-day), fx20 (buğday, çavdar, arpa, pirinç) spesifik IgE pozitiflikleri arasında bağlantı saptandı (chi-square:p<0.05). Spesifik IgE analizlerindeki pozitifliklerin muhtemel nedeni bitkisel gıdalardaki profilin varlığı idi. 
Grup 1'de; rt216 (Bet v2; birch profilin) spesifik IgE pozitifliği, ot ve ağaç polenleri prick pozitifliği ile ilişkili bulunmadı. Ancak kivi, kereviz, domates, kestane, ananas, muz prick pozitifliği ve fx20 (buğday, çavdar, arpa, pirinç) spesifik IgE pozitifliği birliktelik gös-terdi. 
Grup 1'de rf 420 (Pru p3; şeftali LTP) spesifik IgE pozitifliği ile ot, ağaç, yabani ot polenleri prick pozitifliği arasında bağlantı bulunmazken, fx2 (balık, karides, midye, ton, somon) spesifik IgE pozitifliği birlikte görüldü.
	Grup 1'de rf 420 spesifik IgE pozitifliği ile fx20 (buğday, çavdar, arpa pirinç) spesifik IgE pozitifliği, fx28 (susam, karides, sığır eti, kivi) spesifik IgE pozitifliği, fx32 (mercimek bezelye, fasulye, keçi boynuzu) spesifik IgE pozitifliği birliktelik gösterdi. Rk202 (bromelain pineaple) spesifik IgE pozitifliği ile polenler ve lateksle çapraz reaktif gıda kitleri ve taze gıdalarla yapılan prick testleri arasında bağlantı saptanmadı. Rk202 spesifik IgE pozitifliği ile fx1, fx2, fx5, fx9, fx20, fx28, fx32 spesifik IgE pozitifliği birlikte görüldü. 
	Sonuçlar : Lateks prick test klinik korelasyonu yüksek bir testtir (%95). Duyarlılığı ise düşüktür81. Çalışmamızda kontrol grubu olarak sağlıklı grubu, öykü ve prick testi de temel aldığımızda lateks spesifik IgE'nin duyarlılık %90, özgüllük %97, PPD %90 ve NPD %97 oldukça yüksek saptanmaktadır. Ancak kontrol grubu olarak atopik hastaları ve öykü ve prick testi temel aldığımızda lateks spesifik IgE'nin duyarlılık, özgüllük, PPD ve NPD (sırasıyla %79.8, %90, %57.4, %96.3) belirgin farklılıklar göstermektedir. Atopik grupta lateks spesifik IgE pozitiflik oranı anlamlı olarak sağlıklı gruptan daha yüksek bulundu (%21, %3; chi-square:p<0.0001). Bu da bizim çalışmamızda ve benzer çalışmalarda kontrol grubu olarak sağlıklı grubu almanın daha mantıklı bir yaklaşım olacağını gösterdi.
	Lateks prick test solüsyonları Hev b 1, 3, 5, 6 içerir. Ancak Hev b 8 içermez74. Deri prick test ve lateks spesifik IgE birlikte pozitif olan vakaların %75'inden fazlasında klinik semptom görülebilir. Sadece lateks spesifik IgE pozitifliğinde bu oran %13'ün altındadır. Lateks duyarlılığı ile lateks alerjisini ayırt etmede CCD ve Hev b 8 spesifik IgE düzeyleri ölçülmelidir. Bu vakalarda lateks deri prick test negatif, lateks spesifik IgE pozitif olabilir81.
	Lateks alerjisinde sağlam ve güçlü kanıtlar deri prick testi ile alerjinin dışlanamaya-cağı yönündedir. Buna karşın pozitif bir prick test, özgüllüğü yüksek olduğundan dikkate alınmalıdır. Bu durum gerçekte ne sadece test metodu ne de içeriği ile bağlantılıdır. Bir vaka da lateks prick test negatif veya yapılamamışsa lateks spesifik IgE pozitif ise daha başka bilgilere gerek vardır. Bu hastalarda kostefektif olması için lateks rekombinant alerjenleri; Hev b 1, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10 ve bromelaini içeren özel bir kit yöntemi geliştirilmesi ve testlerin bununla yapılması yararlı olacaktır81. 
Özetle; 1. Bir hastada spesifik IgE sonuçları, klinik öykü ve prick test sonuçları ile uyumsuz  ise,  2. Aynı hastada çok sayıda alerjene spesifik IgE pozitif ise veya üç tip alerjen için: ( a) Bitkisel orijinli gıdalar: sebzeler meyveler tohumlar (yer fıstığı, fıstık), b) Lateks spesifik IgE mesleki risk faktörü olmaksızın pozitif bulunursa, c) Yabani arı ve bal arısının her ikisi için de spesifik IgE pozitif bulunursa31.) teşhis konulmadan ve immunoterapi ve herhangi bir tedavi başlanmadan önce dikkatli bir anamnez, öykü ve fizik muayene ile kom-firme edilmesi ve söz konusu alerjinin nedenleri ve CCD pozitifliğinin de araştırılması gerek-lidir. Aksi taktirde hastaya yararlı olmaktan uzak, iş gücü kaybına neden olan ve medikal olarak gereksiz ve yararsız tedaviler yapılabilir.
Anamnez ve klinik olarak lateks alerjisi bulgularına sahip olmayan bireylerde lateks spesifik IgE pozitif bulunduğunda; lateks prick, nasal uyarı testi ve eldiven kullanma testi yapılmalıdır. Bu hastalarda yalancı pozitifliğin muhtemel nedenini bulmak için de rk202 (bro melain) ve rk221(Hev b 8; lateks profilin) spesifik IgE analizi yapılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Lateks spesifik IgE, çapraz reaktivite, lateks alerjisi, yalancı pozitiflik

Abstract:
ABSTRACT
Background/Introduction: Latex is a substance frequently encountered in daily life. It is a common component of many medical devices. Latex is also an important allergen which may cause allergic contact dermatitis, allergic rhinitis and even anaphylaxis. Latexspecific IgE is the only feasible in vitro test for the diagnosis of latex allergy; however, latexspecific IgE can also be found positive in pollen sensitized patients or even healthy individuals. The reason for this is unknown. It is suspected that the cross-reactivity between lipid transfer protein (LTP), cross-reactive carbohydrate determinant (CCD) and profilin, which are found in the structure of pollens and latex, may be the cause.
The main purpose of our study was to identify the factors causing false positivity in latex-specific IgE testing and also to provide a better means of diagnosing latex allergy.
Methods: The study was conducted between September 2012 and July 2013 at the Ege University Faculty of Medicine, Department of Internal Medicine, Division of Allergy and Clinical Immunology. Thirty-two patients with latex allergy were included in the study together with 97 patients with pollen allergy and 99 healthy, non-allergic individuals as the control groups. In the latex allergy group (group 1, the diagnosis was confirmed by latex-specific IgE analysis and/or nasal provocation test and/or latex glove provocation and/or latex skin prick test. This group of patients was also tested for allergy to latex cross-reactive food such as potato, tomato, carrot, banana, kiwi, apple, peach, celery, chestnut, melon and pineapple. Both skin prick test with commercial extract and prick to prick testing with fresh samples were performed. Food-specific IgE analyses were conducted for every patient. A pollen allergy screen was also conducted by skin prick testing. In the pollen allergy group (group 2) and the non-allergic group (group 3) latex skin prick test and latex-specific IgE analysis were performed. If either the skin prick test or specific IgE was positive, the patients underwent nasal provocation test with latex. If any patient in any of the groups was positive for latex-specific IgE and/or latex skin prick, the patient's sera was tested for CCD, latex and birch profilin, and LTP-specific IgE.
Results: 
Group 1: In the latex-allergic group 1 patients, latex-associated clinical symptoms were evaluated and the frequency of rhinitis was found to be 96%, asthma was found to be 75%, conjunctivitis 50%, dermatitis 84.4% and a history of anaphylaxis was 3.1%. There was no correlation between any of the symptoms and latex-IgE levels (p>0.05). Latex-specific IgE was found to be positive in 27 patients and negative in 5 of the patients, whereas the latex skin prick test was positive in 30 patients and negative in only 2 of patients.
In three patients LTP and CCD or birch profilin-specific IgE positivity were present. In one patient only rk202 (bromelain)-specific IgE was positive, whereas in another patient both rf420 (LTP) and rk202 (bromelain)-specific IgE positivity was found. The third patient tested positive for rt216 (birch profilin)-specific IgE. 
In the five group 1 patients whose latex-specific IgE was negative, testing with recombinant allergens was also negative. However, nasal provocation test was positive in all of the patients. There was no correlation between the latex-specific IgE levels and nasal provocation test solution concentrations, nasal symptom scores or glove test scores. There was no correlation between latex-specific IgE levels and the levels of fx1, fx2, fx5, fx9, fx20, fx28, or fx32-specific IgE detected.
There was one patient found with rk221 latex profilin-specific IgE positivity, fx5 and fx20-specific IgE positivity, as well as positive skin test results for kiwi and banana commercial preparations and fresh celery, chestnut, tomato and pineapple.
Only one patient had rt216 (birch pollen)-specific IgE; however, there was no relationship between the presence of this IgE and skin prick tests for grass, tree and weed pollens. However, birch pollen-specific IgE positivity was found together with positive skin prick tests for kiwi and banana commercial preparations and fresh melon, tomato, chestnut and pineapple.
In one patient both rf420 (LTP) and rk202 (bromelain)-specific IgE positivity were found. There was no relationship between rf420-specific IgE (peach LTP) and skin prick tests for grass, tree and weed pollens, but peach LTP-specific IgE positivity was found together with fx2, fx20, fx28, fx32-specific IgE.
In two patients rk202 (bromelain)-specific IgE positivity was found. Rk202 (pineapple bromelain)-specific IgE was found neither with skin prick tests specific for pollens nor with prick to prick test for fresh foods that are cross-reactive with latex. Bromelain-specific IgE was found positive with fx1, fx2, fx5, fx20, fx28, fx32-specific IgE.
Group 2 consisted of pollen-allergic patients who had no history of latex allergy. From this group, seven cases who had positive skin prick tests with latex underwent nasal provocation test and all were found to be negative for NPT.
Positivity for rk221-specific IgE and tree pollen mix skin prick test were found together, as well as positivity for rt216-specific IgE and mugwort or Olea europaea pollen skin prick tests. There was no relationship between positivity for rk202-specific IgE and pollen-specific skin prick test.
Group 3 included healthy, non-allergic control subjects. There were three cases who had positive latex-specific IgE and the remaining 96 cases were negative for latex-specific IgE.
Latex skin prick test was negative in 99 cases. Rk221-specific IgE and rt216-specific IgE were negative in three cases who were positive for latex-specific IgE. 
From the three cases that tested positive for latex-specific IgE, rf420-specific IgE analysis was negative for two patients and positive for one; whereas rk202-specific IgE was positive in all three cases. Although all three were also positive for Olea-specific IgE, they had no history or clinical findings relevant to this result. Nasal provocation test with Olea pollen was also negative in these cases. Despite testing positive for latex-specific IgE, the patients had no relevant clinical findings or history for this allergy and the result of latex NPT was negative for all three cases.
In our study, no correlation was found between latex-specific IgE and age or gender of the patients. Five cases in the latex allergy group and the five cases in the atopic control group had negative results for rk221, rLTP, rf420 and rk202-specific IgE. These cases had tested negative for latex-specific IgE but they had positive results for the latex skin prick test.
In group 2, r Hevb 8 and birch profilin were positive in the same patients. This can be explained by the structural similarity of these two profilins. Similarly, rLTP-specific IgE positivity and CCD-specific IgE positivity were found together. Two patients in group 2 and one patient in group 3 had positive results for both CCD and LTP-specific IgE; this coincidence makes it impossible to determine which caused the false positive result of the latex-specific IgE analysis.
The false positive latex-specific IgE positivity in groups 2 and 3 can be attributed to rk202-specific IgE positivity. A total of three patients were found positive for both rLTP-specific IgE and CCD-specific IgE between all the groups. This finding suggests that there may be a common antigenic epitopes in CCD and rLTP. Genuine bromelain allergy is very rare; therefore, in positive cases the possibility of cross-reactivity should be kept in mind. In cases that were found to be false positive for latex-specific IgE, CCD or profilin were also positive. It was also observed that recombinant latex profilin and birch profilin positivity occurred together.
In the healthy group and pollen-allergic group, false positive latex specific IgE results have been attributed to cross-reactive plant proteins such as CCD (bromelain pineapple) and profilin (Hev b 8 and birch profilin).
In group 1, a relationship was found between positivity for rk221 (Hev b 8; latex profilin)-specific IgE and positive skin prick tests for kiwi and banana commercial preparations; positive prick to prick tests for fresh celery, chestnut and tomato and pineapple; and fx5 and fx20-specific IgE positivity. This is probably due to the profilin found in vegetables.
In group 1, although there was no relationship between rt216 (Bet v2; birch profilin) or rf420-specific IgE and grass or tree pollen skin prick test, it was found that rt216-specific IgE was found with positive skin test results for bananas, kiwi, celery, tomato, chestnut, and pineapple; fx20 and rf420-specific IgE were found with fx2, fx20, fx28 and fx32-specific IgE. 
With the non-allergic patients in group 3 used as controls for the determination of latex-specific IgE diagnostic value, with history and skin prick tests accepted as the gold standard for latex allergy, high levels of latex-specific IgE sensitivity (90%) and specificity (97%), PPV (90%) and NPV (97%) were observed. However, with the group 2 patients (pollen allergic) used as a control, there were marked differences in latex-specific IgE sensitivity, specificity, PPV and NPV (79.8%, 90%, 57.4% and 96.3%, respectively).
There is strong evidence that a negative skin prick test does not exclude latex allergy, but a positive skin prick test should be investigated thoroughly as it is highly specific.
If latex-specific IgE is found to be positive and skin prick test for latex can either not be done or is negative, further investigation is required. A cost-effective method for this group of patients is using commercial kits including Hev b1, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10 and bromelain. If latex-specific IgE is found to be positive in a patient who does not have relevant clinical findings or history, a latex prick test, nasal provocation test and glove wearing test should be performed. Rk202 (bromelain) and rk221 (Hev b 8; latex profilin)-specific IgE should also be investigated to identify the cause of false positivity.
Key words: latex-specific IgE, cross-reactivity, latex allergy, false positivity