Sıçan transvers rektus abdominis kas-deri (TRAM) ada ve serbest fleplerinde kafeik asit fenetil ester' in iskemi reperfüzyon hasarını önleyici etkisi
Preventive effect of caffeic phenethyl ester in ischemia reperfusion infury of rat transverse rectus abdominis musculocutaneus (TRAM) island and free flaps
Yazar: MEHMET EMRE YEĞİN
Danışman: PROF. DR. UFUK BİLKAY
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery

Özet:
Günümüz Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi uygulamasında, doku kayıplarının onarımı için serbest ve pediküllü flepler sık sık kullanılmaktadır. Operasyon sonrası flep cerrahisinde yaşanan problemlerin başında I/R bulunmaktadır. Bu çalışmada, sıçan modelinde TRAM flebinin serbest ve pediküllü uygulamalarında, I/R sonucu gelişen flep kaybına, CAPE' in azaltıcı etkisi araştırılmıştır. Çalışmadaki amaç; CAPE' in I/R gelişme olasılığı olan dokulara uygulandığında dokularda oluşabilecek anormal değişikliklere engel olabileceği, hasarın yayılmaması için aktive olacak içsel mekanizmaların, moleküllerin etkilerini arttırıp arttırmadığı ve ayrıca, flep damarlanmasını arttırarak dokunun iskemiye direncini arttırıp artırmayacağının tespit edilmesidir.

Çalışmada 42 adet sıçan randomize olarak, Pedikül/Serbest kontrol, Pedikül/Serbest-İskemi, Pedikül/Serbest-İskemi-CAPE adı altında 14 hayvandan oluşan üç gruba ayrıldı. Her gruptaki ilk yedi hayvan pediküllü, sonraki yedi hayvan serbest TRAM flebi tasarlanarak toplamda altı alt-gruba ayrıldı. Tüm hayvanların ksifoid-pubis arası mesafeleri ölçülerek kaydedildi. Sıçanların karnından 4x2 cm ebatta deri ve 4 cm uzunluğunda rektus kas dokusunu içeren, orta hat sınır kabul edilerek iki tarafa ayrılan muskülokütan flepler kaldırıldı. Tüm gruplardaki flepler, bulundukları alt gruba göre kaldırıldı. Grup 1' deki flepler, enjeksiyon ve iskemi yapılmadan yerlerine iade edildi. İkinci gruba ise, klemplemeden 30 dakika önce 2cc intraperitoneal SF enjekte edildi. Üçüncü gruba, klemplemeden 30 dakika önce CAPE (10 mmol/kg, i.p.) enjekte edildi. Arter-ven klemplendikten sonraki ikinci saatte; flepte iskemik bulgular görüldükten sonra flep pedikülündeki superior epigastrik ven ve arter açıldı. Tüm gruplardaki flepler, yedinci gün sonunda (Her hayvandan ikişer adet olmak üzere toplam 84 adet flep) alınarak, hayvanların deri ve kas dokuları sağ taraflı biyokimyasal, sol taraflı histolojik tetkik yapılması için kullanıldı.
Makroskopik inceleme yapıldıktan sonra nekroz alanları hesaplandı. Bu alanların karşılaştırmasında, 3. grubun, 2. gruba göre daha az nekroz gösterdiği görüldü. (p<0.01) 
Histolojik değerlendirme için tüm deneklerin sol TRAM fleplerinden doku örnekleri alındı. H&E ve Mallory Azan ile boyanmış bütün preperatlar, derideki yara yeri iyileşmesini değerlendirmek için nekroz, ödem, PMN infiltrasyonu, kollajen yoğunluğu, damarlanma, sağlıklı sebase gland yoğunluğu açısından histopatolojik olarak Verhofstad Skorlaması ile değerlendirilmiştir. Ayrıca, iNOS, VEGF, BAX ve BCL-2, doku örneklerinde yapılan immünohistokimyasal örneklerle değerlendirilmiştir. Preperatlara   Verhofstad skorlaması yapılarak skorların ortalamaları hesaplandığında; 3. grubun, 2. gruba göre daha az I/R skoru aldığı görüldü. (p<0.01)
Deneklerin sağ TRAM fleplerinde çalışılan biyokimyasal veriler toplandı. Alınan dokularda SOD, MDA ve CAT düzeyleri, ELISA yöntemi ile belirlendi. Sonuçlara göre, MDA artışı en fazla olan 2. grup en yüksek I/R oranına sahip gruptur. 3. grup, 2. gruba göre daha düşük MDA seviyeleri ve yüksek SOD ve CAT seviyeleri göstermiş olup; istatistiksel olarak da CAPE işe yararlığı gösterilmiştir. (p<0.01)
Bu bulgular ışığında, I/R gelişmesini önlemek amacıyla dokulara cerrahi öncesi CAPE uygulamasının, reperfüzyon sonrasında gelişen ve dokulara zarar veren patolojik süreçlere anlamlı etkisinin olduğu ve farmakolojik önkoşullama amacıyla kullanılabileceği kanaatine varıldı.
Anahtar Sözcükler: CAPE, iskemi-reperfüzyon, serbest flep, TRAM.

Abstract:
Recent execution of Plastic and Reconstructive Surgery practice includes frequent use of free and pedicled flaps for reconstruction of tissue defects. Frequent use of this technique also brings many complications such as ischemia-reperfusion injury. In this study, altering effect of CAPE on flap loss in rat TRAM free and pedicled flap model was studied. The purpose of the study is to investigate if preoperative CAPE administration to animals with I/R risk can prevent abnormal changes including suspension of internal defence mechanisms and also if it enhances the vascularisation of the flap to enhance the tissue tolerance to I/R injury.
	In the study, 42 randomised Sprague-Dawley rats were grouped to 3 groups, including 14 animals at each, named as Pedicled/Free Flap, Pedicled- or Free- Flap-Ischemia and Pedicled- or Free-Flap—Ischemia-CAPE. Each group was subdivided to two groups by their flap procedure. Pedicled bilateral TRAM flaps were designed on the first seven rat of each group, and free bilateral TRAM flaps were designed on the rest of the group. 2x2 cm of skin and 4 cm long of rectus muscle was included in each flap. In the first group, flaps were returned to the original places without clamping or injection. The second group, ischemia was done with microclamps. Before the ischemic process, 2 cc i.p. injection of Saline was made 30 minutes before the application of the clamps. Ischemic term was lasted exactly for 2 hours. On the 3rd group, with the same ischemia protocol, 2 cc of  CAPE solution was injected instead of Saline only. After the 2 hours, clamps were released. All of the flaps were harvested on the 7th postoperative day and flaps on the right were brought to biochemistry and the contralateral side, to the histology departments. (A total of 84 flaps.)   
	With macroscopical examination, necrosis areas were calculated. Photos of the left flaps were evaluated for measurements were done. The calculations showed statistically significant difference of healthy flap areas between the groups, indicating less injury in the third group than the second group. (p<0.01)
	Left flaps of the rats were evaluated with histological examination for marks of injury with H&E ve Mallory Azan stains. Verhofstad scoring was done with necrosis, edema, PMNL infiltration, collagen density, vasculatisation and healthy glandula sebacea rates. Besides, VEGF, iNOS, BAX and Bcl-2 levels were showed with immunohistochemical staining. The results showed significant differences between the groups, showing less injury on the third group than the second group. (p<0.01)
	Biochemical data from the right-sided TRAM flaps were evaluated for SOD, MDA and CAT levels with ELISA. Results showed that the second group which has the highest MDA level, has the highest rate of ischemia-reperfusion injury. On the other hand, third group showed less MDA levels and higher SOD and CAT levels, indicating less injury than the second group. (p<0.01)
In light of these information, preoperative CAPE administration prevents post-reperfusion pathological processes that damages the tissues with significant difference and can be used for pharmacological pre-conditioning.
Keywords: CAPE, ischemia-reperfusion injury, free-flap, TRAM.