Epilepsi hastalarında kemik metabolizması yönetimi
Bone metabolism management in epilepsy diseases
Yazar: FİRDEVS EZGİ UÇAN TOKUÇ
Danışman: DOÇ. DR. YASEMİN BİÇER GÖMCELİ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi​ / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Antikonvülsanlar = Anticonvulsants ; Epilepsi = Epilepsy ; Kemik ve kemikler = Bone and bones ; Metabolizma = Metabolism ; Osteoporoz = Osteoporosis

Özet:
Amaç: Epilepsi hastalarında durdurulamayan nöbetlere bağlı izlenen sorunların yanısıra kullanılan antiepileptik ilaçların yan etkilerine bağlı birçok sistemik problem ortaya çıkmaktadır. Bu yan etkilerden bir tanesi de uzun süreli antiepileptik ilaç kullanımına bağlı ortaya çıkan düşük kemik mineral dansitesi ve fraktür riskinde artış olmasıdır. Son yıllarda bu risk artışını destekler nitelikte çeşitli çalışmalar yapılmış olsa da bu sürenin tam olarak ne kadar olduğu tanımlanamamış olup kemik taraması için yapılması gerekenler, tarama zamanlaması ve kalsiyum (Ca), D vitamini destek tedavisi konusunda net bir konsensus oluşturulamamıştır. Bu çalışmada epilepsi polikliniğimizde takipli hastalarımızda en güncel öneriler doğrultusunda, gelişebilecek kemik mineralizasyon bozukluklarının saptanması, tedavi yöntemleri ve kemik mineralizasyon bozukluklarını engellemeye yönelik önerileri içeren uygulamalarımız ve verilerimiz değerlendirilmiştir. Uygun protokollerle yürütülen kemik metabolizması yönetiminin önemine dikkat çekilmesi hedeflenmiştir.
Gereç ve Yöntem: Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği Epilepsi Polikliniğinde takipli epilepsi hastalarından osteoporoz için yüksek risk taşıyan (valproik asit (VPA) ve enzim indüksiyonu yapan ilaçları kullanan, 5 yılın üzerinde herhangi bir AEİ kullanan ve postmenapozal kadın) hastalar Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği ile ortak bir tarama protokolünde değerlendirilmektedir. Bu protokole göre osteoporoz için riskli olduğu düşünülen hastaların serum Ca, fosfor, parathormon, D vitamini, kemik turnover biyobelirteçlerinden osteokalsin ve kemiğe spesifik alkalen fosfotaz; sekonder sebepleri dışlamak amaçlı tiroid fonksiyon testleri, kadın ise luteinizan hormon, follikül stimülan hormon, östrojen, erkek ise testesteron testleri ile görüntüleme amaçlı lumbosakral ve lomber grafi, femur - lomber vertebra DEXA (dual enerji X-ışını absorbsiometri)  değerlendirmeleri yapılan 190 hasta retrospektif olarak tarandı. Sekonder osteoporozis saptanması nedeniyle 4 hasta çalışmadan çıkarıldı.
Bulgular:  Çalışmaya dahil edilen 186 hastanın 97'si (%52,2) kadın, 89 'u (%47,8)'i erkekti. Hastaların 99'u (%55,1) monoterapi, 84 (%45,9)'u politerapi almaktaydı. Çalışmaya alınan tüm hastaların %9,7'si postmenapozal kadın hasta idi. Çalışmamızda düşük kemik mineral dansitesi (KMD) prevelansı %42 saptanmış olup hastaların %11,8'inde osteoporoz, %30,6'sında osteopeni saptanmıştır. Politerapi alan hastalarda monoterapi alanlara göre daha fazla osteoporoz ve düşük KMD izlendi. İlaç grupları tek tek osteoporoz açısından karşılaştırıldığında sırasıyla en yüksek osteoporoz oranları VPA + karbamazepin (CBZ) (%29.4), VPA politerapisi (%19.4)  gruplarında saptanmıştır. Osteopeni ve osteoporoz toplamı yani düşük KMD olarak sıralandırıldığında ise en yüksek oranlar VPA politerapisi (VPA + NEİİ ) ve CBZ politerapisi (CBZ +NEİİ) gruplarında olup sırasıyla %58.3 ve %55,1 idi. Ayrıca kemik metabolizması belirteçleri ve D vitamini düzeyleri osteopeni-osteoporoz ve ilaç grupları arasında karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlılık saptanmadı.
Sonuç: Sonuç olarak epilepsi hastalarında kemik metabolizması yönetimi özel bir dikkat ve takip gerektirmektedir. Epilepsi hastalarında kemik sağlığının genç yaşlardan itibaren etkilenebileceğini öngörmek, yaşam tarzı ve diyet önerilerinde bulunmak, mümkün olduğunca VA ve CBZ içeren politerapilerden kaçınmak, düzenli aralıklarla kemik metabolizması takipleri yapmak rutin pratik uygulamalara geçirilmelidir.

Abstract:
Objective: In epileptic patients, many systemic problems arise due to the side effects of the antiepileptic drug usage as well as the problems associated with unstoppable seizures. One of these side effects is the increased risk of low bone mineral density and fractures associated with long-term use of antiepileptic drugs. Although several studies have been conducted in support of this risk increase in recent years, it is not possible to determine exactly how much time is needed for the risk increase, and a clear consensus on bone scanning schedule and calcium (Ca), vitamin D support therapy has not been established. In this study, we evaluated our applications and data, including recommendations for the detection of bone mineralization disorders, treatment modalities and prevention of bone mineralization disorders in the direction of the most recent recommendations in our follow-up patients in our epilepsy policlinic. It is aimed to draw attention to the importance of bone metabolism management carried out with appropriate protocols.
Methods: In Antalya education and research hospital neurology clinic epilepsy polyclinic we evaluated a screening protocol for epilepsy patients who have a high risk for osteoporosis (using valproic acid (VPA) and enzyme inducing drugs, using AEI above 5 years and postmenopausal women) with Physical Therapy and Rehabilitation Clinic. According to this protocol, 190 patients who thought to be at risk for osteoporosis, evaluated for serum Ca, phosphorus, parathormone, vitamin D, osteocalcin and bone-specific alkaline phosphatase (bone turnover biomarkers). To exclude secondary causes, we evalueted lumbosacral and lumbar radiographs, femur - lumbar vertebra DEXA (dual energy X - ray absorptiometry) tests in all patients and luteinizing hormone, follicle - stimulated hormone and estrogen in female patients, testosterone tests in male patients retrospectively. Four patients were excluded because of secondary osteoporosis.
Results: Of the 186 patients included in the study, 97 (52.2%) were female and 89 (47.8%) were male. 99 of the patients (55.1%) were receiving monotherapy, and 84 (45.9%) were receiving polytherapy. Of all the patients who were taken to work, 9.7% were postmenopausal female patients. The prevalence of low bone mineral density (BMD) was 42% in our study, 11.8% of patients had osteoporosis and 30.6% had osteopenia. Patients receiving polytherapy had more osteoporosis and low BMD than monotherapy patients. The highest rates of osteoporosis were found in the groups of VPA + carbamazepine (CBZ) (29.4%) and VPA polytherapy (19.4%), respectively, when the drug groups were compared in terms of osteoporosis. When the total osteopenia and osteoporosis were classified as low BMD, the highest rates were 58.3% and 55.1% in the VPA polytherapy (VPA + NEI) and CBZ polytherapy (CBZ + NEI) groups respectively. In addition, there was no statistical significance when comparing bone metabolism markers and vitamin D levels between osteopenia-osteoporosis and drug groups.
Conclusions: As a result, bone metabolism management in epilepsy patients requires special attention and follow-up. To prevent bone health deterioration in younger age in epileptic patients, lifestyle and dietary suggestions, avoiding polytherapies containing VA and CBZ as much as possible and routinely practicing bone metabolism follow-ups should be practiced.