Açık kalp cerrahisinde bir lisin analoğu olan traneksamik asit ve beraberinde düşük doz heparin protokolü kullanımının kanama, transfüzyon ihtiyacı ve kanama sebepli reoperasyon üzerine etkisinin araştırılması
Study of the effect of using tranexamic acid, a lysine analog, and low-dose heparin protocol in open heart surgery on bleeding, need for transfusion and reoperation due to bleeding
Yazar: BAŞAK SORAN TÜRKCAN
Danışman: DOÇ. DR. AYŞEN AKSÖYEK ; PROF. DR. ERTEKİN UTKU ÜNAL
Sağlık Bakanlığı / Ankara Türkiye Yüksek İhtisas Eğt. ve Arş. Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Amaç: Açık kalp cerrahisinde önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olan postoperatif kanama komplikasyonunun azaltılması ve kan koruma stratejileri ile ilgili birçok çalışma yapılmaktadır. Kanama açısından yüksek riskli hasta grubunda kan koruma stratejisi ile kan ne kan ürünü kullanımında azalma, postoperatif kanama miktarlarının azaltılaması ve kanamaya bağlı reoperasyonların azaltılabileceğini ortaya koyabilmek amaçlanmıştır. 
Hastalar ve Yöntem: Çalışmaya Haziran 2016-Ağustos 2016 tarihleri arasında operasyona alınan mitral kapak replasmanı, aort kapak replasmanı, assendan/arkus aorta cerrahisi yapılan ardışık 50 hasta prospektif olarak dahil edilmiştir. Hastaların demografik ve preoperatif verileri kayıt altına alındı. Ayrıca operasyon tipleri, kross klemp ve KPB süreleri ve operasyonda ve postoperatif dönemde kullanılan kan ve kan ürünü miktarları saptandı. Hastaların postoperatif dönemdeki kanama miktarları (6 saat, 12 saat, 24 saat ve taburculuğa kadar olan süre), kanamaya bağlı reeksplorasyon olup olmaması araştırıldı. Sekonder olarak ise yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri, komplikasyonlar ve mortalite oranları kayıt altına alındı. Tüm hastalara anestezi indüksiyonu ile beraber 10 mg/kg 30 dk infüzyon, vaka sonlanana kadar 1mg/kg idame infüzyon, pompa hazırlandıktan sonra 1 mg/kg prime solüsyona traneksamik asit uygulaması yapıldı. Ayrıca heparin titrasyon protokolü olarak ise; heparin dozu 1.5-2 mg/kg olarak başlandı ve ardından ölçülen ACT değerlerinin yeterli (>480 sn) olup olmamasına göre standart heparin dozuna kadar (3-4 mg/kg) titre edilerek ek doz heparin yapıldı. 
Bulgular: Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 53.2±13.4 yıldır ve hastaların 30'u (%60) erkektir. Heparin titrasyon protokolü uygulamasında hastaların 34'ünde (%66) tam doz heparin yapılmaksızın yeterli ACT seviyelerine ulaşıldığı saptanmıştır. KPB'a girmeden önce ortalama ACT değeri 560 sn olarak saptanmıştır. Ortalama olarak yapılan heparin dozunun ise hesaplanan dozun %87.1'i olduğu ortaya çıkmıştır. 
ilk 24 saat drenaj miktarı ortalama 505.00±311.55 ml, toplam kan ürünü kullanımını 4.92±5.19 ünite, toplam eritrosit süspansiyonu kullanımını 2.48±2.15 ünite olarak saptadık. Hiçbir hastada kanama nedeniyle reoperasyon yapılmadı. 2 hastada mortalite gözlendi. 
Sonuç: Açık kalp cerrahisinde kanama açısından yüksek riskli hasta grubunda uygulanmış olan heparin titrasyon protokolü ve traneksamik asit infüzyonu ile hastalara uygulanan heparin dozunun daha düşük olduğu ve bu sayede dahi uygun ACT değerlerinin büyük ölçüde sağlandığı saptanmıştır. Bunun da beraberinde kan ve kan ürünü kullanımını, drenaj miktarlarını ve reeksplorasyon oranlarını daha düşük düzeylere indirebileceğini düşünmekteyiz. 
Anahtar Kelimeler: traneksamik asit, heparin titrasyon protokolü, postoperatif kanama

Abstract:
ABSTRACT
Background: Postoperative bleeding is a major cause of mortality and morbidity after cardiac surgery. Recently, there are variety of trials aimed to decrease postoperative bleeding complications and accomplish blood conservation strategies. We aimed to investigate the heparin titration protocol along with tranexamic acid infusion as a blood conservation strategy for decreasing postoperative bleeding, usage of blood and lood produvts and reexploration rates for bleeding at high-risk surgical patients. 
Patients and methods: Between June 2016 and August 2016, 50 consecutive patients who underwent mitral valve replacement, aortic valve replacement and ascending/arcus aortic surgery were enrolled in the study prospectively. The baseline characteristic of patients were recorded. Operation types, cross-clamp, perfusion periods and blood/blood product usage during perioperative period were also recorded. Postoperative bleeding amounts (6th, 12th, 24th hours and until discharge) and reexploration rates for bleeding were recorded. Intensive care unit and hospital stay periods, complications and mortality rates were set as secondary outcomes. Tranexamic acid were administered as 10 mg/kg/30 min infusion after induction, 1 mg/kg infusion until skin closure and 1 mg/kg for prime solution. Heparin titration protocol was set as follows; 1.5-2 mg/kg for initial administration and if ACT level was not sufficient (<480 sec), additional heparin doses were titrated until standart heparin döşe regimen (3-4 mg/kg).
Results: Mean age of the patients were 53.2 ± 13.4 years and 30 patients (60%) were male. In 34 patients (66%) suffient ACT levels were achieved without total heparin dose administration. Mean ACT levels before CPB was 560 seconds. Mean heparin dosage was 87.1% of standard heparin dosage. Postoperative bleeding at 24th hour was 505.00±311.55ml and mean blood and blood product usage were 4.92±5.19 units, mean red blood cell transfusion was 2.48±2.15 units. There was no reexploration for bleeding and mortality was found in two patients. 
Conclusion: In cardiac surgical patients with high-risk profile for bleeding, heparin titration protocol along with tranexamic acid infusion provided lower doses of heparin administration and thus sufficient ACT levels were obtained at this level of heparin dosing regimen more than half of patients. Besides, blood/blood product usage rates, bleeding amounts and reexploration rates may be decreased with this blood conservation strategy. 
Keywords: tranexamic acid, heparin titration protocol, postoperative bleeding