Pankreasın kistik lezyonlarının tanısal değerlendirmesinde endoskopik ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme ve bilgisayarlı tomografinin yeri
The role of endoscopic ultrasonography, magnetic resonance imaging and computed tomography in the diagnostic evaluation of pancreatic cystic lesions
Yazar: BEYZA OLCAY ÖZTÜRK
Danışman: PROF. DR. MEHMET CİNDORUK
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Endoskopi = Endoscopy ; Kistler = Cysts ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Pankreas = Pancreas ; Pankreas hastalıkları = Pancreatic diseases ; Pankreas neoplazmları = Pancreatic neoplasms ; Teşhis = Diagnosis ; Tomografi-x ışınlı-bilgisayarlı = Tomography-x ray-computed ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Bu çalışmada pankreasın kistik lezyonu nedeni ile takip altında olan hastalarda kullanılan görüntüleme yöntemlerini değerlendirmek, malignite oranlarını ortaya çıkarmak ve sitopatolojik olarak neoplastik veya non-neoplastik olarak değerlendirilen hastalarda bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MR) ve endoskopik ultrasonografinin (EUS) başarısını değerlendirmek amaçlanmaktadır. Çalışma, tek merkezli retrospektif bir çalışma niteliğinde olup, yaşları 19 ile 85 arasında değişen 138 hasta çalışmaya dâhil edilmiştir. Çalışma kapsamında ilgili hastaların bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans, endoskopik ultrasonografi ve patoloji raporları taranmıştır. Taranan raporlar kapsamında ise seçilen hastaların yaş, eşlik eden diyabetes mellitus varlığı,  yöntemlerin tümünde raporlanan son tanı,  pankreas kisti lokalizasyonu, kist boyutu, lenfadenopati varlığı, pankreatik kanal genişliği ve kist sıvısı aspirasyonundaki biyokimyasal belirteçler kaydedilmiştir. Pankreas kistlerinin tüm özellikleri için tanımlayıcı istatistiksel yöntemler uygulanmıştır. Sürekli veriler ortalama ± standart sapma ve ortanca (minimum-maksimum) biçiminde, kategorik veriler ise frekans ve yüzdeler ile özetlenmiştir. Normal dağılım göstermeyen devamlı değişkenler için non-parametrik test uygulanmış olup, p< 0.005 değeri anlamlı kabul edilmiştir. BT, MR ve EUS' un duyarlılık ve seçicilik değerleri ile bu değerlere ilişkin %95 güven aralıkları, postoperatif histopatoloji sonuçları altın standart alınarak hesaplanmıştır.
Hastalarımızın yaş ortalaması 59,30 ± 13,06 yıl olarak hesaplanmıştır. Neoplastik veya non-neoplastik pankreas kisti olan 57' si erkek (%41,3) ve 81' i kadın ( %58,7) toplamda 138 hastanın verileri incelendiğinde, pankreasın kistik lezyonlarının malign-benign ayrımında en yüksek sensitivite, spesifite ve tanısal doğruluk oranı BT'de saptanmıştır. EUS, BT ile benzer sensitivite ve tanısal doğruluk oranına sahip iken, spesifite aşısından BT'den daha düşük olarak değerlendirilmiştir. MR ise her iki tetkikten daha düşük sensitivite, spesifite ve tanısal doğruluk oranına sahiptir. EUS'un müsinöz lezyonları saptamada sensitivitesi diğer tetkiklerden daha yüksektir. Ancak söz konusu yükseklik (p>0,005) istatistiksel olarak anlamlı bir nitelik taşımamaktadır. EUS eşliğinde yapılan FNA biyopsilerinin ise sensitivite, spesifite ve tanısal doğruluk oranı oldukça düşük bulunmuştur. Çalışma kapsamında peripankreatik lenfadenopati varlığı ile malignite arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p>0,005). Benzer şekilde, pankreas kistlerinin boyutu ile malignite arasında da anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p>0,005). Bununla birlikte, non-neoplastik kistik lezyonlarda, amilaz düzeyi anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p< 0,005). BT ve EUS genel tanı uyumu açısından birbiri ile yüksek korelasyon gösterirken, MR ile EUS arasında orta derece korelasyon saptanmıştır. 
Günümüzde abdominal görüntülemelerin sık kullanımıyla artan sayıda pankreas kisti vakalarıyla karşılaşılması ve bazı kist türlerinin malignite potansiyeli değerlendirildiğinde, bu hastaların tedavisi ve takibinin planlanmasında doğru tanı konulması oldukça önemlidir. Bu nedenle, görüntüleme tetkiklerinin akılcı kullanımı ve özellikle EUS eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biyopsilerinde yeterli tanısal materyalin edinildiğinden emin olunmasını sağlayacak olan işlem sırasında on-site sitopatolog ile birlikte çalışılmasının tanısal doğruluk oranlarını büyük ölçüde artıracağı değerlendirilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Pankreas kistik lezyonu, pankreas kistik neoplazileri, IPMN, EUS , MR, BT, sensitivite, spesifite, tanısal doğruluk oranı

Abstract:
In this study, it has been aimed to reveale the success rates of computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) and endoscopic ultrasonography (EUS) in differentiating between malignant vs non-malignant cystic lesions of the pancreas and malignancy rates. As being a single-center retrospective study, 138 patients aged between 19 and 85 years has been researched by thereof. Within the context of the study, CT, MRI, EUS and pathology reports of the related patients were scrutinised. The age of the patients, presence of concomitant diabetes mellitus, final diagnosis reported in each method, pancreatic cyst localization of patients, pancreatic cyst size, presence of lymphadenopathy, pancreatic duct width and biochemical markers in cyst fluid aspiration were recorded for all scrutinised reports. Descriptive statistical methods were used to cover all features of the pancreatic cysts. Continuous data were summarized in the form of mean ± standard deviation and median (minimum-maximum), while the categorical data were summarized with frequencies and percentages. Non-parametric test is utilised for the non-normally distributed continuous variables where the p <0.005 accepted as having a significant value.  . Sensitivity and selectivity values of CT, MRI and EUS with their respective 95% confidence intervals were calculated by taking the postoperative histopathology results as the gold standard.
The average age of our patients is calculated as 59.30 ± 13.06 years. Analysing the data of 138 patients including n=81 women (58.7%) and n=57 men (41.3%) diagnosed with pancreatic cyst, the highest sensitivity, specificity and diagnostic accuracy rates in the neoplastic-non-neoplastic distinction of pancreatic cystic lesions was detected in CT. EUS had similar sensitivity and diagnostic accuracy rates as CT, whereas its specificity was considered to be lower than CT. On the other hand, MRI had lower sensitivity, specificity and diagnostic accuracy rates compared to both tests. Although the level of sensitivity of EUS in detecting mucinous lesions was higher than the other two, the sensitivity value (p> 0.005) could not be accepted as statistically significant. The sensitivity, specificity and diagnostic accuracy rate of EUS guided FNA biopsies were very low. In the study, no significant relationship has been confirmed between the size of pancreatic cysts and malignancy (p> 0.005). Besides, no significant relationship has been detected between the presence of peripancreatic lymphadenopathy and malignancy (p> 0.005). However, amylase level was found to be significantly high in non-neoplastic cystic lesions (p <0.005). CT and EUS correlated well with each other in terms of overall diagnostic compliance whereas a moderate level of correlation was found between MRI and EUS.
Today, having the reality of observing an increasing number of pancreatic cyst cases, as a result of frequent use of abdominal screening methods, and the malignancy potential of the relevant cases, makes it crucial  to make an accurate diagnosis for the treatment and follow-up plan of these patients. For this reason, it has been evaluated that the rational use of imaging methods and working with an on-site cytopathologist to ensure that sufficient diagnostic material is obtained, especially in EUS guided  fine needle aspiration biopsies will create a significant increase in the diagnostic accuracy rates.
Keywords: Pancreatic cystic lesion, pancreatic cystic neoplasms, IPMN, EUS, MR, CT, sensitivity, specificity, diagnostic accuracy rate.