Karaciğer sirozlu hastalarda D vitamini düzeyi ve D vitamini düzeyinin child evresi ve karaciğer sirozu komplikasyonları ile ilişkisi
Vitamin D levels in patients with liver cirrhosis and its relationship with child class and liver cirrhosis complications
Yazar: GİZEM ALTINOK ÖVÜNÇ
Danışman: PROF. DR. REFİK DEMİRTUNÇ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Karaciğer = Liver ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer sirozu = Liver cirrhosis ; Komplikasyonlar = Complications ; Vitamin D = Vitamin D

Özet:
Amaç: Karaciğer sirozu kronik, ilerleyici hayatı tehdit edici bir hastalıktır. Karaciğer sirozlu hastalarda D vitamini eksikliği sıklığının arttığı bulunmuştur. Çalışmamızda karaciğer sirozu evresi ve komplikasyonları ile D vitamini düzeyi arasındaki ilişkinin gösterilmesi amaçlanmıştır.
  Gereç ve Yöntem: Retrospektif olarak yapılan çalışmamızda 18 ve üzeri yaşlarda Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haydarpaşa Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi İç hastalıkları Kliniği'nde yatan hastalar veya İç Hastalıkları polikliniğinde takip edilmekte olan 50 karaciğer sirozu olan ve 50 karaciğer sirozu olmayan kontrol grubu hasta çalışmamıza alınıp dosyaları geriye dönük incelendi. Kontrol grubuna 18 yaş ve üzeri karaciğer sirozu ve bilinen karaciğer hastalığı olmayan, 25(OH) vitamin D düzeyi bakılmış hastalar dahil edildi. Çalışmaya 25(OH) vitamin D düzeyini etkileyecek ilaç kullanan hastalar (vitamin D, kalsiyum, vitamin A, steroid, antiepilektik ilaçlar, bifosfonat kullananlar), kalsiyum ve 25(OH) vitamin D metabolizmasını etkileyen kronik hastalığı olanlar (kronik böbrek yetmezliği, malabsorbsiyon sendromları, tüberküloz, sarkoidoz), hepatoselüller karsinom dışı malignitesi olan hastalar ve gebeler dahil edilmedi.
Hastaların bilgileri retrospektif taranarak karaciğer fonksiyon testleri, 25(OH) vitamin D ve hemogram değerleri kaydedildi. Hastaların siroz etyolojisi, kompanse/dekompanse oluşu, enfeksiyon varlığı/yokluğu ile siroz major komplikasyonlarının varlığı/yokluğu ve derecesine dair bilgiler çalışmaya aktarıldı. Hastaların Child-Pugh, MELD VE MELD-Na skorları hesaplandı. Bu değişkenler ile hastaların 25(OH) vitamin D değerleri arasındaki ilişki araştırıldı.
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için IBM SPSS Statistics 22 (IBM SPSS, Türkiye) programı kullanıldı.
  Bulgular: Çalışmaya 50 hasta 50 kontrol olmak üzere 100 olgu dahil edilmiş olup hasta grubunun yaş ortalaması 60,86±12,22  ve  kontrol grubunun yaş ortalaması 59,52±13,07   idi.  
Çalışmamızda kontrol grubuyla karşılaştırıldığında hasta grubunun D vitamini düzeyi (8,33±5 ng/ml) kontrol grubundan (11,82±6,37 ng/ml) istatistiksel anlamlı olarak düşük bulunmuştur (p<0.05). Hasta grupta 50 (%100) hastada vitamin D eksikliği ve 33 (%66)  hastada ciddi vitamin D eksikliği olduğu görülmüştür.
Çalışmamızda D vitamini ile Child-Pugh skoru arasında ters yönlü anlamlı ilişki saptanmıştır (p<0.05) .  Ayrıca D vitamini ile MELD ve MELD-Na skoru arasında da ters yönlü anlamlı ilişki bulunmuştur (p<0.05).  Child-Pugh A, B, C sınıfları ile D vitamini arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur ve A sınıfından C sınıfına doğru D vitamini değerinin düştüğü görülmüştür (p<0.05).
Asit gelişen hastaların D vitamini değerlerinin asit gelişmeyenlerden ve hepatik ensefalopati gelişen hastaların D vitamini değerlerinin gelişmeyenlerden düşük olduğu saptanmıştır  (p<0.05). Varis kanaması ile D vitamini düzeyi arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır (p>0.05). Ayrıca dekompanse hastaların D vitamin değerleri kompanse hastalardan istatistiksel anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p<0.05).
Çalışmamızda D vitamini ile albümin değerleri arasında pozitif yönlü anlamlı ilişki ve D vitamini ile INR değerleri arasında ters yönlü anlamlı ilişki bulunmuştur (p<0.05). Çalışmamızda enfeksiyon görülen ve görülmeyen karaciğer sirozlu hastalar karşılaştırıldığında enfeksiyon görülenlerin D vitamini değerleri, görülmeyenlerden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p<0.05).
  Sonuç:  Karaciğer sirozlu hastalarda D vitamini eksikliği sık görülmektedir bu sebeple siroz hastalarının D vitamini değerleri rutin olarak kontrol edilmelidir. D vitamini ve albumin değeri ve D vitamini ile INR değeri arasındaki korelasyon D vitaminin karaciğer sentez fonksiyonun bir belirteci olabileceğini düşündürmektedir, bu konuda ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Karaciğer sirozunda Child-Pugh, MELD, MELD-Na skoru ilerledikçe, asit ve hepatik ensefalopati komplikasyonları geliştikçe, dekompansayon geliştikçe D vitamin düzeyi düşmektedir. D vitamini düzeyi karaciğer sirozu hastaları için prognoz ve mortaliteyi predikte etmekte önemli bir parametre olabilir.

Anahtar Kelimeler: Karaciğer Sirozu, D Vitamini Eksikliği, Child-Pugh, Karaciğer Sirozu Komplikasyonlar

Abstract:
Purpose: Liver cirrhosis is a chronic, progressive, and life threatening disease. Vitamin D deficiency incidence is found to be increased in cirrhotic patients. The aim of our study is to show the correlation between the stage and complications of liver cirrhosis, and Vitamin D levels in patients.
  Method: 50 cirrhotic patients as well as 50 non-cirrhotic control patients followed as inpatients in Health Sciences University Haydarpaşa Numune Training and Research Hospital Internal Medicine inpatient ward and also outpatients referred to our clinic were included in our retrospective study. Control group consisted of patients over the age of 18, who were known to not have cirrhosis or liver disease and measured 
25-Hydroxy Vitamin D levels. Patients who have conditions that influence 25-Hydroxy Vitamin D levels such as medications (supplements of vitamins D and A, steroids, calcium, antiepileptics, bisphosphanates), chronic conditions that affect calcium and 25-Hydroxy Vitamin D metabolism (chronic kidney failure, malabsorption syndromes, tuberculosis, sarcoidosis), malignancies outside of hepatocellular carcinoma, and pregnancy were excluded from both groups.
Patient files were scanned retrospectively and liver function tests, 25-Hydroxy Vitamin D, and complete blood counts were recorded. Information about etiology of cirrhosis, state of compensation/decompensation, existence of infection, existence of major cirrhotic complications were also recorded. Child-Pugh, MELD and MELD-Na scores have been calculated for each individual patient. The correlation between vitamin D levels and these variables have been studied.
Statistical analysis was performed with IBM SPSS 22 (IBM SPSS, Turkey).

   Results: 50 disease and 50 control patients,total 100 patients have been involved in the study,. Disease's group average age being 60,86±12,22  and control group average age being 59,52±13,07. Compared to the control group,  levels of the patient group (8,33±5 ng/ml) was found to be significantly lower than the control group(11,82±6,37 ng/ml) (p<0.05). 100%  of the patient group had vitamin D deficiency and 66% was seen to have severe vitamin D deficiency.
In our study, a statistically significant inverse relationship was found between vitamin D levels and Child-Pugh score (p<0.05). Also, a significant inverse relationship was found between Vitamin D levels and MELD and MELD-Na scores (p<0.05). Vitamin D levels were found to have significant difference between CHIL classes A, B, and C, and Vitamin D levels were shown to have decreasing levels in classes A through C (p<0.05).
Vitamin D levels in patients with ascites have was found to be significantly low compared to patients without ascites and also patients with hepatic encephalopathy had lower vitamin D levels compared to patients without hepatic encephalopathy (p<0.05).  No statistically significant relationship was found between variceal bleeding and vitamin D levels (p>0.05). Also, decompensated cirrhotic patients were found to have significantly low levels of Vitamin D compared to compensated cirrhotic patients (p<0.05).
Our study showed a direct relationship between vitamin D and albumin levels, and and inverse relationship between vitamin D levels and INR values (p<0.05).Comparison between cirrhotic patients with and without infection showed significant decrease in vitamin D levels in patients with infection compared to cirrhotic patients without infection (p<0.05).

   Conclusion: Vitamin D deficiency is common in cirrhotic patients and levels should be checked routinely. Correlation between vitamin D levels and albumin, as well as vitamin D levels and INR gives the implication that it can be used a synthetic liver function, and further studies on this topic is required. In liver cirrhosis, as Child-Pugh, MELD, MELD-Na scores increase, ascites and hepatic encephalopathy develop, and patient becomes decompensated vitamin D levels decrease. Vitamin D level can be an important parameter in predicting prognosis and mortality in cirrhotic patients.

Keywords: Liver cirrhosis, Vitamin D deficiency, Child-Pugh, Cirrhotic liver complications