Pemfigus vulgaris hastalarında prognostik faktörler: Retrospektif kohort çalışma
Prognostic factors in pemphigus vulgaris patients: A retrospective cohort study
Yazar: GİZEM PINAR SUN
Danışman: PROF. DR. RIFKİYE KÜÇÜKOĞLU
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Kohort çalışmaları = Cohort studies ; Pemfigus = Pemphigus ; Pemfigus vejetans = Pemfigus vejetans ; Pemfigus vulgaris = Pemfigus vulgaris ; Prognoz = Prognosis ; Remisyon = Remission ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Amaç: 1979-2014 yılları arasında, İstanbul Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Büllü Hastalıklar Polikliniği'nde pemfigus vulgaris (PV) tanısı ile takip edilen hastaların demografik, klinik ve laboratuvar özellikleri ile verilen tedavi, tedaviye yanıt ve tedavi altında gözlenen yan etkilerin incelemesi ve bu verilerin prognoz ile olan ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı Büllü Hastalıklar polikliniğinde takipli ve dosyası bulunan, 1979-2014 yılları arasında klinik, histopatolojik ve immünolojik tetkikler sonucu PV tanısı almış 426 olgudan çalışma kriterlerini karşılayan 184 olgu retrospektif olarak değerlendirildi. Demografik, laboratuvar ve klinik özellikler incelendi. Prognostik faktörlerin incelenmesi amacıyla; olgular relaps oranına ve tedavinin başlangıcından kesilmesine kadar geçen süreye (hastalık süresi) göre karşılaştırıldı. 
Bulgular: Çalışmamıza toplam 184 PV olgusu dahil edildi. Çalışma grubunun yaş ortalaması 42,9, kadın/erkek oranı 1,8 bulundu. Çalışma grubunun %98,9'u başlangıç remisyonuna ulaştı. Olguların %16,9'unda başlangıç remisyonuna girdikten sonra hiç relaps gerçekleşmedi; %83,2'sinde ise en az bir kez relaps gerçekleşti. Ortalama başlangıç remisyonuna ulaşma süresi 16 ay; başlangıç remisyonunda kalma süresi ise ortalama 20,5 ay bulundu. Son vizitte olguların %13'ü aktif hastalık, %4,3'ü kısmi remisyon, %32,6'sı minimal tedavili tam remisyon, %11,4'ü tedavisiz tam remisyon, %38,6'sı ise şifa halindeydi. Relaps gerçekleşmesine etkili faktörler incelendiğinde tek değişkenli analiz sonucu şiddetli hastalık ile başvurmak (p=0,05) ve remisyonda bakılan anti-desmoglein 3 IgG (Dsg 3) düzeyinin 20 U/ml'den yüksek olması (p=0,026) relaps riskini artıran faktörler olarak bulundu. Çok değişkenli analizde hem şiddetli hastalık (p=0,027) hem de remisyonda Dsg 3 yüksekliği (p=0,022) relapsa anlamlı olarak etkili bulundu. Çalışma grubunun ortalama hastalık süresi 164,9 ay saptandı. En az altı ay süren tedavisiz tam remisyon oranı birinci yılın sonunda %1,7, beşinci yılın sonunda %25,6, 10. yılın sonunda %49,2, 20. yılın sonunda ise %79,5 saptandı. Genital tutulum (p=0,047), diabetes mellitus (DM) varlığı (p=0,008), hiperlipidemi varlığı (p=0,001), adjuvan tedavi kullanımı (p=0,048), remisyonda indirekt immünfloresan inceleme (IIF) pozitifliği (p=0,012) ve remisyonda ölçülen Dsg 3 düzeyinin 20 U/ml'in üzerinde olması (p<0,001) tek değişkenli analizde hastalık süresini uzatan faktörler olarak bulundu. Çok değişkenli analizde DM varlığı (p=0,008), hiperlipidemi varlığı (p=0,044) ve remisyondaki Dsg 3 yüksekliği (p=0,05) hastalık süresini etkileyen bağımsız değişkenler olarak saptandı.

Tartışma: Çalışmamız sonucunda DM ve hiperlipidemi varlığı ile remisyonda ölçülen Dsg 3 düzeyinin 20 U/ml'den yüksek olması, hastalık süresini uzatan bağımsız değişkenler olarak bulunmuştur. Ayrıca şiddetli hastalık ile başvurmak ve remisyonda ölçülen Dsg 3 düzeyinin 20 U/ml'den yüksek olması relaps riskini artıran bağımsız değişkenler olarak saptanmıştır. Bu bulgular, literatürde bildirilen diğer prognoz çalışmaları ile uyumludur. Ancak, pemfigusta DM veya hiperlipidemi varlığı ile tedaviye yanıt arasındaki ilişki henüz bildirilmemiştir.

Abstract:
Objective: We aimed to identify the prognostic factors affecting the clinical course of PV in addition to describing the demographic, laboratory and clinical features of pemphigus vulgaris (PV) patients that has been treated in Istanbul School of Medicine, Bullous Diseases Clinic, within the years of 1979 and 2014. 
Materials and Methods: We retrospectively examined the medical files of 426 patients diagnosed with PV with typical clinical features, histopathological and immunological investigations between the years of 1979 and 2014. A total of 184 PV patients that satisfied the inclusion criteria were included in the study. Demographic, laboratory and clinical features as well as treatment history, response to treatment and adverse effect profile were investigated. In order to assess the prognostic factors, patients were compared according to relapse rates and time to cessation of treatment (disease duration).
Results: A hundred and eighty-four patients diagnosed with PV were included in the study. Mean age was found to be 42,9 in the study group. Female to male ratio was 1,8. Initial remission was achieved in 98,9% of the cases. In 16,9% of the cases initial remission was permanent; in 83,2% of the cases, at least one relapse took place. Mean time to initial remission was 16 months, whereas mean duration of initial remission was found to be 20,5 months. In the final consultation, in 13% of the patients, the disease was still active, 4,3% of the patients were in partial remission, 32,6% of the patients were in complete remission on therapy, 11,4% of the patients were in complete remission on therapy and 38,6% of the patients were in a long term remission with at least two years. Severe disease and anti-desmoglein 3 IgG (Dsg 3) levels higher than 20 U/ml on initial remission was found to be significantly affecting the relapse rate both on univariate (p=0,05 and p=0,026 respectively) and multivariate analyses (p=0,027 and p=0,022 respectively). Mean disease duration of the population was 164,9 months. Rate of achieving complete remission off treatment was 1,7% on first year, 25,6% on the fifth year, 49,2% on 10th year and 79,2% by the end of the 20th year. Genital involvement (p=0,047), diabetes mellitus (DM) presence (p=0,008), hyperlipidemia presence (p=0,001), use of adjuvant treatment (0,048), positive indirect immuneflouresence (IIF) investigation on remission (p=0,012) and Dsg 3 levels above 20 U/ml on initial remission (p<0,001) were found to be significantly associated with longer disease duration. However, on multivariate analysis, only DM presence (p=0,008), hyperlipidemia presence (p=0,044) and Dsg 3 elevation on remission (p=0,05) was significantly associated with diseases duration.
 

Discussion: Dsg 3 levels above 20 U/ml on remission, DM and hyperlipidemia presence were found to be significantly affecting the disease duration in our study. In addition, severe disease at the time of diagnosis and Dsg 3 levels above 20 U/ml on remission was found to be significantly associated with relapse. These findings are in line with previous reports on the subject. However, the relationship between the presence of DM or hyperlipidemia and response to treatment has not been defined before.