Subakut dönem iskemik inmeli hastalarda hızlandırılmış repetitif transkraniyal manyetik stimülasyonun depresyon semptomları üzerine etkisi
Effect of accelerated repetitive transcranial magnetic stimulation on depression symptoms in patients with subacute ischemic stroke
Yazar: HANDE YAKAR
Danışman: PROF. DR. MÜFİT AKYÜZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation

Özet:
Amaç: Depresyon, inmeli hastaların yaşam kalitelerini ve fonksiyonel iyileşmelerini olumsuz etkileyen ve artmış fiziksel dizabilite, kognitif ve sosyal bozukluk ile ilişkilendirilen bir komplikasyondur. Farmakoterapiye dirençli  olabilmesinin yanı sıra tedavide kullanılan ilaçların yan etki profili ve inme rekürrensini artırması, inme sonrası depresyon (İD) tedavisinde yeni tedavi 
alternatiflerine ihtiyacı artırmaktadır. Repetitif transkraniyal manyetik stimülasyon (rTMS) tedavisi bu alanda ilgi gören uygulamalardan biridir. İD tedavisinde; günde tek seans uygulanan konvansiyonel rTMS uygulamasının etkinliği birçok çalışmada gösterilmesine rağmen günlük seans sayısının artırıldığı hızlandırılmış rTMS uygulaması ile ilgili sınırlı sayıda veri mevcuttur. Bu çalışmada İD tanısı almış ve medikal tedaviye rağmen depresyon semptomları devam eden hastalarda 
hızlandırılmış rTMS tedavisinin depresyon semptomları üzerine etkinliğini taklit uyarımla karşılaştırarak değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve yöntem: Çalışmamızda aktif rTMS grubu (n=12) ve taklit rTMS (n=12) grubunda yer alan subakut dönem 24 iskemik inmeli hastanın verileri değerlendirildi. Birinci gruba; sol dorsolateral prefrontal korteksi (L-DLPFC) hedef alarak günde 2 kere olacak şekilde 2 hafta süreyle 10 Hz frekansta toplam 20 seans hızlandırılmış aktif rTMS tedavisi, ikinci gruba; benzer protokol uygulanarak sham koille taklit rTMS tedavisi verildi. Sonuç ölçütleri olarak Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HAM-D), İnme Etki Ölçeği (İEÖ), Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği (FBÖ) ve Brunnstrom Evrelemesi kullanıldı. HAM-D skorunda başlangıca göre en az %50 azalma olması tedaviye yanıt, HAM-D skorunun 7 ve aşağısında olması ise remisyon olarak kabul edildi. Hastalar tedavi öncesi, tedavi bitimi ve tedavi bitiminden 4 hafta sonra değerlendirildi. Bulgular: Aktif rTMS grubunda HAM-D skorları tedavi bitiminde ve takip eden 4.haftada tedavi öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı düşüktü (p<0,001). Taklit grubunda ise HAM-D skorlarında tedavi bitiminde tedavi öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmazken (p=0,124), tedavi bitiminden 4 hafta sonra tedavi öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı azalma gözlendi (p<0,001). HAM-D skorlarının gruplar arası değerlendirilmesinde; tedavi öncesi istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmazken (p=0,799), tedavi bitiminde ve takip eden 4.haftada aktif rTMS grubunda taklit gruba göre istatistiksel olarak anlamlı azalma saptandı(p<0,001). Tedavi bitiminde tedaviye yanıt oranı aktif rTMS grubunda %91,7 iken taklit grubunda %8,3 olarak bulundu. Remisyon oranı aktif rTMS grubunda %83,3 iken taklit grubunda remisyon hiçbir hastada gözlenmedi. Aktif rTMS grubunda FBÖ-İletişim, FBÖ-Sosyal algılama, FBÖ-Kognitif ve İEÖ-Hafıza, İEÖ-Duygu, İEÖ-İletişim, İEÖ-Sosyal katılım ve İEÖ-Genel iyileşme algısı skorlarındaki artış aktif rTMS grubunda taklit gruba göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p<0,05). Sonuç: Çalışmamız sonucunda; inme sonrası depresyon tedavisinde uygulanan hızlandırılmış rTMS uygulamasının; HAM-D skorlarında belirgin düzelme ile yüksek oranda tedaviye yanıt ve remisyon sağlamasının yanı sıra fonksiyonel değerlendirmenin özellikle iletişim ve sosyal algılama gibi kognitif alt parametrelerinde ve yaşam kalitesi değerlendirmesinin hafıza, duygu, sosyal katılım 
ve genel iyileşme algısı gibi alt gruplarının düzelmesinde ek katkı sağladığı görülmüştür. Subakut dönemde İD'li hastalarda hızlandırılmış rTMS uygulamasının da konvansiyonel uygulama gibi etkili olduğu ve rehabilitasyon programına uyumla beraber hasta motivasyonunu artırması, fonksiyonel sonuçlar üzerine olumlu etkisi ve dolayısıyla tedavi süresini kısaltması açısından avantaj sağlayabileceği düşünülmektedir.

Abstract:
Objective: Depression is a complication that negatively affects the quality of life and functional recovery of stroke patients and is associated with increased physical disability, cognitive and social impairment. In addition to being resistant to pharmacotherapy, the side-effect profile of the drugs used in the treatment and the increase in stroke recurrence, increase the need for new alternatives in the treatment of post-stroke depression (PSD). Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) therapy is one of the treatment of interest in this field. In the treatment of PSD; Although the effectiveness of conventional rTMS procedure, which is applied once a day, has been shown in many studies, there is limited data on accelerated rTMS protocol in which the number of daily sessions is increased. In this study, we aimed to evaluate the efficacy of accelerated rTMS treatment on depression symptoms in patients diagnosed with PSD and whose depressive symptoms persist despite medical treatment, by comparing it with sham stimulation. Materials and methods: In our study, the data of 24 patients with subacute ischemic stroke in the active rTMS group (n=12) and sham rTMS (n=12) group were evaluated. To the first group; 20 sessions of accelerated active rTMS therapy at 10 Hz frequency for 2 weeks, twice a day, targeting the left dorsolateral prefrontal cortex (L-DLPFC); to the second group; Similar protocol was applied and sham rTMS treatment was given with a sham coil. As outcome measures, Hamilton Depression Rating Scale (HAMD), Stroke Impact Scale (SIS), Functional Independence Measure (FIM), and Brunnstrom Stage were used. A decrease of at least 50% in the HAMD score compared to the baseline was considered a response to the treatment, and a HAMD score of 7 or less was considered remission. The patients were evaluated before the treatment, at the end of the treatment and 4 weeks after the end of the treatment. Results: In the active rTMS group, HAM-D scores were statistically significantly lower at the end of treatment and at the following 4th week compared to before treatment (p<0.001). In the sham group, there was no statistically significant difference in HAM-D scores at the end of treatment compared to before treatment(p=0.124), while a statistically significant decrease was observed 4 weeks after the end of treatment compared to before treatment (p<0.001). In the intergroup evaluation of HAM-D scores; While there was no statistically significant difference before treatment(p=0.799), a statistically significant decrease was found in the active rTMS group at the end of the treatment and at the following 4th week compared to the sham group(p<0.001). At the end of the treatment, the response rate to the treatment was 91.7% in the active rTMS group, while it was 8.3% in the sham group. While the remission rate was 83.3% in the active rTMS group, remission was not observed in any patient in the sham group. The increase in the scores of FIM-Communication, FIM-Social cognition, FIM-Cognitive and SIS-Memory, SIS-Emotion, SIS-Communication, SIS-Social participation and SIS-Overall perception of recovery in the active rTMS group were found to be statistically significantly higher in the active rTMS group than in the sham group (p<0.05). Conclusion: As a result of our study; accelerated rTMS protocol in the treatment of post-stroke depression; In addition to providing a high rate of response to treatment and remission with significant improvement in HAMD scores, it was observed that functional assessment contributed to the improvement of cognitive subparameters, especially communication and social cognition, and subgroups of quality of life assessment such as memory, emotion, social participation and overall perception of recovery. It is thought that accelerated rTMS protocol in patients with PSD in the subacute period is also as effective as the conventional rTMS procedures and may provide an advantage in terms of increasing patient motivation, positive effect on functional results, and thus shortening the treatment period, together with compliance with the rehabilitation program.