Kalıcı atriyal fibrilasyon ve korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği olan hastalarda midregional proadrenomedullinin rolü
The role of midregional proadrenomedullin in patients with permanent atrial fibrillation and heart failure with preserved ejection fraction
Yazar: HİLAL YALÇIN ÖZTÜRKERİ
Danışman: DOÇ. DR. FATİH ÖZÇELİK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Tıbbi Biyokimya Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Biyokimya = Biochemistry ; Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Adrenomedüllin = Adrenomedullin ; Atriyal fibrilasyon = Atrial fibrillation ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp yetmezliği = Heart failure

Özet:
Amaç: Günümüzde tedaviye daha dirençli olduğu bilinen korunmuş ejeksiyon fonksiyonlu kalp yetmezliği (KEFKY) ve atriyal fibrilasyon (AF), iç içe geçmiş patolojiler olarak görülmektedir. Ancak hipertansiyon (HT), obezite, diyabet, AF gibi çeşitli risk faktörlerinin KEFKY'deki fizyopatolojileri henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Ayrıca genel olarak kronik böbrek yetmezliği, sepsis, HT ve kalp yetmezliği gibi birçok hastalıkta yükseldiği saptanan adrenomedullin (ADM),  KEFKY ve KEFKY'ye zemin teşkil eden AF hastalarında spesifik olarak araştırılmamıştır. Bu nedenle çalışmada, ADM'nin hipertansif hastaların önemli bir kısmında gözlenen KEFKY ve AF'nin fizyopatolojisine ve/veya bu hastalıkların kompansasyonunda rol oynayan mekanizmalarına katkısı hakkında bilgi edinilmesi amaçlanmaktadır.
Gereç ve Yöntem: Çalışma, Temmuz 2018 - Şubat 2019 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi'ne bağlı Sultan Abdülhamid Han Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve  Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi kardiyoloji polikliniklerinde iki merkezli araştırma projesi olarak yürütüldü. Çalışmaya 31 sağlıklı birey (grup 1), 38 HT hastası (grup 2), 33 HT + kalıcı AF hastası (grup 3), 42 HT + KEFKY hastası (grup 4) ve 34 HT + kalıcı AF + KEFKY hastası (grup 5) olmak üzere 178 gönüllü dahil edildi. Tüm katılımcıların tam kan sayımı, BNP, rutin biyokimya (glukoz, üre, kreatinin, ürik asit, Na, K, Ca, albumin, total protein, AST, ALT, total, LDL ve HDL kolesterol, trigliserid), TSH, fT3, fT4 ve CRP analizleri yapıldı. Katılımcıların -80°C'de saklanan serumlarında ELISA yöntemi kullanılarak aynı gün midregional proadrenomedullin (MR-proADM) düzeyleri ölçüldü.
Bulgular: Hasta gruplarından grup 4 ve 5'in BMI ve bel çevresi kontrol grubuna kıyasla daha yüksek bulundu (P<0.001). Grup 3 ve 5 hastalarının nabız sayısı, diğer gruplara göre yüksekti (P<0.001). Grup 3, 4 ve 5'in HDL kolesterol düzeyleri kontrol grubuna kıyasla daha düşükken, ürik asit düzeyleri ise daha yüksekti (P<0.05). Benzer şekilde grup 2, 4 ve 5'in fT3 düzeyleri kontrol grubuna kıyasla daha düşükken, tam aksine grup 4 ve grup 5'ün fT4 düzeyleri kontrol grubuna kıyasla daha yüksek bulundu (P<0.05). Kontrol grubu ve grup 2'ye kıyasla grup 3, 4 ve grup 5'in BNP düzeyleri oldukça yüksek saptandı (P<0.001). Çalışma grupları serum MR-proADM açısından incelendiğinde; AF'si olan grup 3 ve 5'in MR-proADM düzeyleri kontrol grubundan daha yüksek saptandı (P<0.05). Yine KEFKY'li hastalar (grup 4+grup 5) tek grup olacak şekilde birleştirildiğinde, birleştirilmiş grubun MR-proADM düzeyi kontrol grubuna kıyasla daha yüksekti (P<0.05). Ayrıca MR-proADM düzeylerinin BNP ve nabız sayısı ile doğru orantılı bir korelasyon gösterdiği saptandı (sırasıyla Pearson r = 0.719 ve Pearson r= 0.284 P<0.01). MR-proADM düzeylerinin AF ile ilişkili rölatif riski 1.79 olarak belirlendi. (95% CI 1.139 – 2.811, P<0.0168).
Sonuç: Atriyal fibrilasyonsuz korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği olanların aksine, hem atriyal fibrilasyonlu hem de korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği olan hastalarda MR-proADM düzeyleri önemli miktarda yüksek saptandı. Buradaki kritik unsurun atriyal fibrilasyon olduğu düşünüldüğünden, atriyal fibrilasyon varlığı kötü prognostik gösterge olarak kabul edilmelidir. Ayrıca MR-proADM ve BNP düzeyleri arasında saptanan doğru orantılı ilişki, bu iki peptidin benzer etkilere sahip olmasına bağlandı.

Abstract:
Aim: Nowadays, heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF), which is known to be more resistant to treatment, and atrial fibrillation (AF) are seen as interrelated pathologies. However, the pathophysiology of various risk factors such as hypertension (HT), obesity, diabetes and AF in patients with HFpEF has not yet been fully elucidated. In addition, adrenomedullin (ADM), which was found to be elevated in many diseases such as chronic renal failure, sepsis, HT and heart failure, has not been specifically investigated in patients with HFpEF and AF which may cause the formation of HFpEF. Therefore, the aim of this study is to obtain information about the contribution of ADM to the pathophysiology of HFpEF and AF and/or to the mechanisms that play a role in the compensation of these diseases.
Materials and Methods: The study was carried out between July 2018 and Fabruary 2019 as a two-center research project at Sultan Abdulhamid Han and Umraniye Training and Research Hospitals of Health Sciences University. In this clinical study, 31 healthy individuals (group 1), 38 patients with HT (group 2), 33 patients with HT+permanent AF (group 3), 42 patients with HT+HFpEF (group 4) and 34 patients with HT+permanent AF+HFpEF (group 5), total of 178 volunteers were included. Complete blood count, BNP, routine biochemical tests (glucose, urea, creatinine, uric acid, Na, K, Ca, albumin, total protein, AST, ALT, total, LDL and HDL cholesterol, triglyceride), TSH, fT3, fT4 and CRP tests of all patients were analiyzed. Midregional proadrenomedullin (MR-proADM) levels were measured by ELISA method from serum samples stored at -80°C.
Results: BMI and waist circumference of the group 4 and 5 were higher than the control group (P<0.001). Pulse rates were higher in group 3 and 5 patients than the other groups (P<0.001). HDL cholesterol levels of groups 3, 4 and 5 were lower than the control group, whereas uric acid levels were higher (P<0.05). Similarly, fT3 levels of the groups 2, 4 and 5 were lower than the control group, whereas fT4 levels of group 4 and group 5 were higher than the control group (P<0.05). BNP levels were significantly higher in groups 3, 4 and 5 compared to control group and group 2 (P<0.001). When the study groups were evaluated in terms of serum MR-proADM levels; MR-proADM levels of groups 3 and 5, which have AF were higher than the control group (P<0.05). Also, when the patients with HFpEF (group 4+group 5) were combined into a single group, the MR-proADM level of the combined group was higher than the control group (P<0.05). In addition, MR-proADM levels were correlated with BNP and pulse rate (Pearson r = 0.719 and Pearson r = 0.284 P<0.01 respectively). The relative risk of MR-proADM levels associated with AF was determined to be 1.79 (95% CI 1.139 – 2.811, P<0.0168).
Conclusion: In contrast to those with HFpEF without AF, MR-proADM levels were significantly higher in patients with both AF and HFpEF. Since the critical element is thought to be AF, the presence of AF should be evaluated as a poor prognostic indicator. In addition, the proportional relationship between MR-proADM and BNP levels was related to similar effects.