Pulmoner tromboembol hastalarında troponin-T, PRO-BNP(Brain natriüretik peptid),CRP(C-reaktif protein) ,eritrosit sedimantasyon hızı(ESR) ve D-dimer düzeylerinin tanı, prognoz ve sağ ventrikül disfonksiyonunu göstermedeki yerinin araştırılması /
Yazar: YASİN ABUL
Danışman: DOÇ. DR. SAİT KARAKURT
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases

Özet:
Pulmoner emboli sağ ventrikül disfonksiyonu nedeniyle yüksek mortalite vemorbiditeye sahip bir klinik tablodur. Sağ ventrikül disfonksiyonu ağırlaştıkça mortalitede artar.Bu nedenle sağ ventrkül disfonksiyonunu belirlemek ve buna uygun kliniktakip ve tedavi uygulamak mortaliteyi azaltmak adına önemli olarak literatürde raporedilmektedir.Trombusun oluşumu ve sonrasindaki gelişen embolik süreçteinflamasyonun katkısı da bilinmektedir. Bu inflamasyonla mortalite ve sağ ventriküldisfonksiyonu arasındaki ilişki bilinmemektedir. Ekokardiyografi sağ ventriküldisfonksiyonunu gösteren invaziv olmayan bir tanı yöntemidir. Ancak kişiye bağımlıolması kullanımına kısıtlılık getirebilmektedir. Ayrıca hızlı tanı ve tedavi açısından dabiyokimyasal birtakım belirteçlere gereklilik oldugu düşünülmektedir. Ventriküllerdensalgılanan Troponin-T, Pro-BNP'nin, inflamasyon belirteci olan CRP ve ESR'nin bubağlamda tanı, tedavi ve takipte yardımcı olabileceği düşünülmektedir. Aynı şekildetanıda yardımı bilinen D-dimerin de takip ve prognozda yardım sağlayabileceğidüşünülmektedir. Bu veriler ışığında Akut PTE de sağ ventrikül disfonksiyonu ilebahsedilen belirteçler arasındaki ilişkiyi ve bu ilişkinin tanı tedavi ve takibe katkısınıgöstermeye çalıştık.Çalışmamıza akut pulmoner emboli kliniği ile hastanemize başvuran, klinik olarakyüksek olasılıklı pulmoner emboli kliniği olan toplam 56 hasta alınmıştır. Buhastaların kliniği stabil olanlarinin hepsinde pulmoner emboli tanısına yönelikradyolojik ve/ve ya sintigrafik görüntüleme yapılmıştır. Tamamına alt ekstremitevenöz doppler incelemesi ve sağ ventrikül disfonksiyonuna yönelik ekokardiyografikinceleme uygulanmıştır. Hastalarin başvuru anından ilk 24 saat icinde biyokimyasalbelirteçleri(Troponin-T, Pro-BNP, D-Dimer, CRP, ESR ) gönderilmiştir. Çalışmamızdasağ ventrikül disfonksiyonu olan akut pulmoner emboli hastalarında inflamasyonugösteren CRP ve ESR ile sağ ventrikülden salgılanan Pro-BNP, Troponin-Tdüzeyleri, sağ ventrikül disfonksiyonu olmayan hastalara göre daha yüksekbulunmuştur. Aynı şekilde D-dimer düzeyleri ile de aynı ilişki çalışma sonundaizlenmiştir. Ayrıca hastalarımızın 6 ay ile 3 yıllık takipleri sonrasında sağ kalımiiianalizleri de yapılmıştır. Bu sağ kalım analizlerinde de pro-BNP ve CRP ilesurvival(sağ kalım) arasında ilişki gösterilmiş, pro-BNP ve CRP'si yüksekolanların(cutoff =500-1000 pg/dl;100 mg/L) ilk 3 aylık sağ kalımlarının daha düşükolduğu bulunmuştur. Bu ilişki pro-BNP de sağ kalım analizinde istatistiksel olarakanlamlı bir değere ulaşırken, CRP'de istatistiksel anlamlılığa ulaşılamamıştır. CRPiçin takip hastasındaki azlığın buna sebep olduğu düşünülmektedir.Çalışma esnasında ESR ve CRP yi yükselten diğer faktörler mümkün olduğuncadışlanmış ve sadece akut pulmoner emboli kliniğindeki hastalar çalışmaya alınmayaçalışılmıştır. Ayrıca Pro-BNP ve Troponin-T yi yükseltebilen diğer kardiyakpatolojilerde yapılan ekokardiyografik inceleme ve klinik değerlendirme iledışlanmaya çalışılmıştır. Bu da hasta sayısını azaltan bir etken olmuştur.ANAHTAR KELİMELER: Pulmoner emboli, sağ ventrikül disfonksiyonu, Troponin-T,Pro-BNP, D-Dimer, CRP, ESR, prognoz, sağ kalımHİPOTEZPulmoner Emboli (PE)Pulmoner Arteryel HipertansiyonİskemiHipoksiTrombusun endotel ile etkileşimiİNFLAMATUAR YANITSAĞ VENTRİKÜLYÜKLENMESİTroponin-T ?, pro-BNP ?SAĞ VENTRİKÜLDİSFONKSİYONUESR ?, CRP ???PROGNOZStenmark et al 1997;59:89 Annu.Rev. PhysiolŞekil 1: Çalışmanın özeti: hipotez

Abstract:
Pulmonary embolism has a high mortality and morbidity due to right ventriculardysfunction. Right ventricular dysfunction particularly corelates with the mortality ofpulmonary embolism. Because of these reasons, defining the right ventriculardysfunction may be important to decrease mortality with the proper follow-up andtreatment. Effect of inflammation during embolic process-from the point of thrombusformation and propogation- is known. But, effect of inflammation on right ventriculardysfunction is not well known.Echocardiography is a non-invasive diagnostic method showing right ventriculardysfunction. But echocardiography has also some limitations and it is userdependent.It is thought that it is a necessity to define some biochemical markers forthe rapid diagnosis and treatment of pulmonary embolism.Troponin-T and pro-BNP released from ventricular wall and CRP, ESR(as aninflammatory marker) may help about diagnosis and follow-up of pulmonaryembolsim. We tried to study relationship between right ventricular dysfunction andsome markers mentioned above with the help of these information.The patients with high probablity score for pulmonary embolism has beenincluded in our study.(number of patients was 56). All of the stable patients,from thepoint of clinical presentation, has been done diagnostic, radiological andsintigraphical workup for pulmonary embolsim. All patients were performed for thevenous doppler ultrasonography and echocardiography. Blood of patients were takenat the hospital admission within 24 hours for biochemical markers including Troponin-T, Pro-BNP, D-Dimer, CRP, ESR. We have found that all these biochemical markerswere increased in patients with right ventricular dysfunction with pulmonaryembolism. This relationship is statistically significant for both pro-BNP and CRP. ButWe could not reach the statistical significance for the other biochemical markersincluding troponin-T, ESR and D-dimer. Also six months to three years follow-up forthe survival analysis were done. It was shown that there was a relationship betweenvpro-BNP, CRP and survival especially from the points of first three months survival.Comparison with both parameters showed that 3 months survival decreased withhigh pro-BNP and CRP values((cutoff =500-1000 pg/dl;100 mg/L)). This relationshipwas found as statistically significant for pro-BNP but not reached to significance forCRP probably because of limited number of follow-up patients. We tried to excludefactors intervening ESR and CRP values during the study. We also excluded thefactors affecting pro-BNP and troponin-T from the point of other cardiac pathologies.This exclusions were the main factors causing decrease in patient number.KEY WORDS:Pulmonary embolism, Right ventricular dysfunction, Troponin-T, Pro-BNP, D-Dimer, CRP, ESR, prognosis, survivalHYPOTHESISPulmonary Embolism (PE)Pulmonary Arterial HypertensionIschemiaHypoxiaThrombus-endothelium interactionINFLAMMATORY RESPONSERIGHTVENTRICULAROVERLOADTroponin-T ?, pro-BNP ?RIGHT VENTRICULARDYSFUNCTIONESR ?, CRP ???PROGNOSISStenmark et al 1997;59:89 Annu.Rev. Physiol