İdiyopatik parkinson hastalarındatuzak nöropati ve/veya polinöropati sıklığı ve risk faktörlerinin araştırılması
Investigation of the frequency of entrapment neuropathyand/or polyneuropathy in patients with idiopathic parkinson'sdisease
Yazar: CANSU UZUNOĞLU
Danışman: PROF. DR. YAPRAK SEÇİL
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Nöropatiler = Neuropathies ; Parkinson hastalığı = Parkinson disease ; Polinöropatiler = Polyneuropathies ; Risk faktörleri = Risk factors

Özet:
Parkinson Hastalığında (PH) temel bulgular tremor, bradikinezi, rijiditedir. PH'ında
şimdiye kadar tanımlanmış tuzak nöropati yayınlarda %16,2 ile %24,4 arasında değişmektedir.
Hastalarda tuzak nöropati gelişimini rijidite, off dönemleri, tremor etkileyebilir. L- dopa
kullanımının PH'larında polinöropati gelişimde rolü olduğunu gösteren pek çok çalışma
mevcuttur. PNP riskinin artmasının sebebi L-dopa ilişkili vitamin B12 düzeyinin düşmesi
olduğu saptanmıştır. PNP genel popülasyona kıyasla %19 ile %55 arasında prevalansa sahip
olan PH'nın göz ardı edilmemesi gereken bir özelliğidir. Çalışmalar PNP gelişimini L-dopanın
kümülülatif dozu ile ilişkilendirmişlerdir. Bu hipotezle amacımız PH tanısı alan olgularda tuzak
nöropati ve polinöropati sıklığının araştırılması ve etki eden risk faktörlerinin belirlenmesidir.
Çalışmamıza Kâtip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi Nöroloji
Anabilim Dalı hareket bozukluğu polikliniğinde takip edilen, "UK Beyin Bankası'' kriterlerine
göre PH tanısı almış, levodopa (L-dopa) ve/veya dopamin agonisti (DA) tedavisi alan 41 hasta
ile polikliniğimize baş ağrısı şikayetiyle başvuran, nörolojik muayenesi ve sistemik muayenesi
normal olan, nöro görüntülemelerinde patoloji tespit edilmeyen, çalışmayı kabul eden, yaşları
hasta grubuyla uyumlu 20 sağlıklı kontrol dahil edildi. Çalışmaya 18 yaşından küçük olanlar,
Polinöropati yapabilecek hastalığa sahip olanlar, EMG çekimine engel bir durumu olanlar ve
gebe olanlar dahil edilmedi. Çalışmaya katılan Hoehn-Yahr evre 1-4 arasında olan, tremor eşlik
eden ya da eşlik etmeyen Parkinson hastaları ve sağlıklı kontrol grubuna, dört ekstremite sinir
ileti çalışmaları tuzak nöropati ve polinöropati protokolüyle yapıldı. Hasta ve kontrol grubunun
yaşı, cinsiyeti ve dominant taraf kaydedildi. Hasta grubunda hastalığın başlangıç tarafı, hastalık
süresi, tremor-diskinezi varlığı, hastalığın alt tipleri, kullandığı ilaçlar, dozları ve ek hastalıkları
ayrıntılı olarak değerlendirildi ve kayıt altına alındı. 41 Parkinson hastanın 15'inde, 20 sağlıklı
kontrolün 5'inde tuzak nöropati tespit edildi. Parkinson hastalarının 3'ünde PNP tespit edilirken
kontrol grubunda PNP saptanan olgu yoktu. Parkinson Hastaları, hastalık süresine göre 0-5 yıl,
6-10 yıl ve 11 yıl üzeri şeklinde üç alt gruba ayrıldı. Hastaların muayeneleri ve anamnez
verileriyle her hastaya UPDRS yapıldı. UPDRS motor bölüm puan toplamı çalışmada baz
alındı. Aynı zamanda H&Y ölçeği kullanılarak hastalığın evresi belirlendi. Tuzak Nöropati
saptanan 15 hastanın 12'sinde (%29,26) KTS saptadık. Kontrol grubunda 20 sağlıklı kontrolün
4'inde (%20,0) KTS saptadık. Hastalarda saptanan bu bulgunun tremor, diskinezi, hastalık
süresi, UPDRS motor bölüm skoru, H&Y evresi, hastalığın başlangıç tarafıyla ilişkili 
bulunmadı. Sağ sol arasındaki farklılığına Tremor baskın form, Akinetik rijidt form, Hastalık
süresi, Tremor varlığı, UPDRS, Heohn Yahr, Başlangıç tarafının etki etmediği sonucuna varıldı
(her biri için p>0,05). Çalışmamızda Parkinson Hastalarında normal popülasyonun üzerinde
tuzak nöropati sıklığı saptanmamıştır. Hastaların iyi kontrol altına alınmış semptomların olması
ve çoğunlukla erken-orta evre Parkinson hastalarının çalışmada çoğunlukta olması sonuçlar
açısından anlamlı olabilir. L-dopa kullanımı ile PH arasında direkt ilişki tespit edilmemiştir.
Pramipeksol, rasajilin, amantadin sülfatın PNP gelişimine etkisi olmadığı sonucuna ulaşılmıştır.
PH hastalarında birçok sinir segmentinde kontrol grubuna göre Distal latansta uzama
Amplitüdte düşme, hızda düşme saptandı. Parkinson hastalığının doğasında olan asimetrinin
sural sinir hız ortalaması dışında elektofizyolojik incelemelere yansımadığı tespit edildi. Sural
sinir hız parametresinin sağ sol arasındaki farklılığın diskinezi varlığından kaynaklandığı ve
diskinezisi olan hastalarda sural sinir hızının daha yüksek olduğu saptandı. Çalışmamızda Ldopa maksimumum kullanım dozu 1000 miligramdı. Hastaların hastalık süresi ort
6.8±5.1'di.Hastalarımızın çoğunluğu erken ve orta evre Parkinson hastasıydı. Hastalarda
tremor, rijidite, bradikinezi kontrolü zor olan semptomlar olmasının yanı sıra hastaların
dominant olduğu tarafı kullanmama ve karşı tarafa mekanik olarak daha çok yüklenmeleri
nedeniyle semptomların az olduğu tarafta risk altındadır. Erken tanı, el kullanımı ile ilgili uygun
eğitim KTS 'nin önlenmesi açısından önemli olabilir. Diskinezinin etki ettiği parametrelerle
ilgili ayrıntılı diskinezinin tarafının sorgulanmasıyla daha anlamlı sonuçlara ulaşılabilir.
Bulgularımızı doğrulamak ve diğer etki eden risk faktörlerini araştırmak açısından daha geniş
örneklem büyüklüğü ile ileri evre Parkinson Hastalarında yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.
Parkinson Hastaları KTS prevalansı normal popülasyona göre yüksek olmasa bile hastaların
ileri evrelerde KTS gelişimi açısından takibi gereklidir. Hastaların duysal yakınmaları göz ardı
edilmemelidir. Distal latansta uzama, amplitüdlerde düşme, hızlarda yavaşlama PNP ve KTS
gelişiminin ön belirteçleri olabilir. L- dopa kullanımının PNP üzerine kümülatif etkisi göz
önünde bulundurulmalı yüksek doz ve uzun süreli kullanımlarda iyatrojenik olarak ortaya
çıkabilecek bulgular göz önünde bulundurulmalıdır. Bu sonuçla ileri evre ve yüksek doz L-dopa
kullanımı olan hastalarla yapıldığında anlamlı sonuçlara ulaşılabilir.
Anahtar kelimeler: Parkinson Hastalığı, Tuzak Nöropati, Polinöropti, Elektromiyografi

Abstract:
Tremor, bradykinesia, and rigidity are the main findings in Parkinson's disease (PD).
Regarding the published studies, the incidence of entrapment neuropathy in PD is changing
between 16.2% and 24.4%. The development of the entrapment neuropathies may be affected
by the rigidity, off-periods, and tremor. There are several studies showing the role of L-DOPA
treatment in the development of polyneuropathy (PNP) in PD patients. It was determined that
the risk of PNP was increased as a result of the decline in the Vitamin B12 levels, which was
related to the L-DOPA treatment. As PNP has a higher prevalence in PD patients compared to
the general population (19% vs 55%), it should be considered as a key feature of PD. The studies
demonstrated a correlation between the development of PNP and the cumulative L-DOPA dose.
In light of this hypothesis, our objective was to investigate the incidence of the entrapment
neuropathy and polyneuropathy in patients diagnosed with PD and to determine the related risk
factors.
Forty-one patients, who were diagnosed with PD according to the UK Brain Bank
criteria, were treated with levodopa (L-DOPA) and/or dopamine agonists (DA) and were under
follow-up in the outpatient clinic of the Neurology Department in the Kâtip Çelebi University
Atatürk Training and Research Hospital were included in our study. In addition, 20 healthy
subjects, who had applied to our outpatient clinic with the complaint of headache, had a normal
neurological and physical examination, had no pathological findings in the neuroimaging
examination, accepted to participate in the study and had an age consistent with the patient
group, were included as a control group in the study. Patients, who were younger than 18 years,
had diseases, which might cause polyneuropathy, had a contraindication for EMG examination
and were pregnant, were excluded from the study. All PD patients, who were between Stage 1
and 4 according to Hoehn and Yahr scale with or without a tremor, and healthy controls
underwent nerve conduction studies (four extremities) according to the entrapment neuropathy
and polyneuropathy protocol. The age, sex, and dominant hand of patients and controls were
recorded. In the patient group, the body side, where the disease started, the duration of the
disease, the presence of tremor/dyskinesia, the subtypes of the disease, the used medication,
dosage, and concomitant diseases were thoroughly evaluated and recorded. We determined
entrapment neuropathy in 15 of 41 patients and in 5 of 20 healthy controls. Three of the PD
patients had PNP, while none of the controls had PNP. PD patients were divided into three
subgroups according to the duration of the disease (0-5 years, 6-10 years, and >11 years).
UPDRS evaluation was performed with the help of the findings found during the examination
and anamnesis of the patients. The study was based on the total score of the motor part of
UPDRS. In addition, the stage of the disease was determined with the H&Y scale. We
determined carpal tunnel syndrome (CTS) in 12 of 15 patients, who were diagnosed with
entrapment neuropathy (29.26%). Only 4 subjects had CTS in the control group (20.0%). We
did not find any relationship between this finding and tremor, dyskinesia, disease duration,
UPDRS motor part score, H&Y stage, and body side, where the disease started. We concluded
that the body side, where the disease started, tremor-dominant form, akinetic-rigid form, disease
duration, the presence of tremor, UPDRS, Hoehn and Yahr did not affect the difference between
the left and right sides (p>0.05 for each parameter). In our study, the incidence of the entrapment
neuropathy in PD patients was not higher than the normal population. The well-controlled
symptoms of the patients and the majority of the early and middle stage patients might have a
significant effect on these results. We did not find any direct correlation between L-DOPA
treatment and PD. We concluded that pramipexole, rasagiline, amantadine sulfate had no effect
on the development of PNP. We determined prolonged distal latency, decreased amplitude, and
velocity in several nerve segments in PD patients compared to the control group. We
found out that the asymmetry, which is a usual finding the in the course of PD, did not affect
the electrophysiological parameters except for the mean sural nerve conduction velocity. We
determined that the left-right difference of the sural nerve conduction velocity depended on the
dyskinesia and the sural nerve conduction velocity was higher in patients with dyskinesia. In
our study, the maximum L-DOPA dose was 1000 mg. The mean duration of the disease was
6.8±5.1 years. The majority of our patients were in the early or middle stage of PD. In addition
to tremor, rigidity, and bradykinesia, which are hard-to-control symptoms, the tendency not to
use the dominant side and to increase the mechanic load on the other side put the patients under
risk on the side, where the symptoms were milder. Early diagnosis and suitable training for
hand use may be important regarding the prevention of CTS. A thorough examination of the
dyskinesia side related to the parameters, which are affected by dyskinesia, may provide more
significant results. Larger sample sizes and inclusion of the late-stage PD patients are needed
for the confirmation of our results and for the investigation of other risk factors. Although the
CTS prevalence is not higher in PD patients compared to the normal population, the patients
had to be followed for CTS in the later stages of the disease. The sensorial complaints of the
patients should not be overlooked. The prolongation of the distal latency, decrease in the 
amplitudes, and decline in the velocity may be pre-indicators of PNP and CTS development.
The cumulative effect of L-DOPA doses on PNP and the iatrogenic findings depending on the
high dose and prolonged treatment should also be taken into consideration. Our results showed
that this examination may provide significant results in late-stage PD patients, who are under
high-dose L-DOPA treatment.
Key Words: Parkinson's Disease, Entrapment neuropathy, Polyneuropathy,
Electromyography