Adriamisin ile nefrotik sendrom oluşturulan  ratlarda  siklosporin  a  ve mikofenolat mofetil kombinasyon tedavisi
Adriamiycine induced nephrotic syndrome in rats cyclosporine a and mycophenolate mofetil combination therapy
Yazar: AYŞE SÜLÜ
Danışman: PROF. DR. SEMA AKMAN
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Nefroloji = Nephrology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Nefrotik sendrom çocuklarda sık görülen ve kronik böbrek yetmezliği nedenleri arasında ilk sıralarda yer alan nefrolojik hastalıklardan birisidir. Steroid dirençli nefrotik sendrom tedavisinde çeşitli tedaviler ve çok sayıda ilaç kullanılmasına rağmen halen etkin ve kesin bir tedavisi bulunmamaktadır. Ayrıca kullanılmakta olan ilaçların ciddi yan etkilerinin olması da yeni tedavi arayışlarına neden olmaktadır. 
Siklosporin A nefrotik sendrom tedavisinde kullanılan etkin bir immünsupresif ilaç olmasına rağmen çeşitli yan etkileri ve tedavinin kesiminden sonra sık relaps görülmesi kullanımını kısıtlamaktadır. En önemli yan etkisi nefrotoksisitedir ve kullanımını sınırlayan en önemli faktördür. Mikofenololat mofetil son yıllarda yapılan çalışmalarda proteinüriyi azaltmada kısmen etkili bulunmuş, sınırlı sayıda ve daha az önemli yan etki bildirilmiştir. Steroid dirençli nefrotik sendromun halen etkin bir tedavisinin olmaması yeni tedavi arayışlarına neden olmuş ve kombine tedaviler gündeme gelmiştir.
Bizim çalışmamızda siklosporin A'nın dozunu azaltarak yan etkilerini azaltmak ve MMF ekleyerek etkinliğini arttırmayı amaçladık. Bu amaçla adriamisin ile nefrotik sendrom oluşturulan ratlarda, siklosporin A, MMF, düşük doz siklosporin A ve kombine tedavi (düşük doz CsA ve MMF) gruplarında etkinlik ve yan etkilerini biyokimyasal ve patolojik olarak değerlendirdik. 
Çalışmaya Wistar albino cinsi, erkek, erişkin her grupta 10'ar rat olmak üzere 50 adet rat alındı. 
Çalışma grupları;
Grup A: Adriamisin ile nefrotik sendrom oluşturulup tedavi verilmeyen grup.
Grup B: Adriamisin ile nefrotik sendrom oluşturulduktan sonra 25mg/kg dozunda siklosporin A ile tedavi uygulanan grup
Grup C: Adriamisin ile nefrotik sendrom oluşturulduktan sonra 20 mg/kg/gün mikofenolat mofetil ile tedavi uygulanan grup
Grup D: Adriamisin ile nefrotik sendrom oluşturulduktan sonra düşük doz siklosporin A tedavisi uygulanan grup (10 mg/kg/g). 
Grup E: Adriamisin ile nefrotik sendrom oluşturulduktan sonra düşük doz siklosporin A tedavisine mikofenolat mofetil tedavisi eklenen grup (kombine tedavi grubu). 
Tüm ratlara 2. doz adriamisin enjeksiyonu sonrasında ilaç tedavileri 22. gün başlandı. 
Tüm ratların haftada bir kez ağırlıkları, ayda 1 kez hafif eter anestezisi altında kan basınçları ölçüldü. Kan ve 24 saatlik idrar örnekleri; adriamisin öncesi 0. hafta ve sonrasında da 4. ve 8. haftalarda alındı. Alınan serum ve idrar örnekleri -70 derecede çalışmanın sonuna kadar saklandı. Kan örneklerinden serum total protein, albumin, kreatinin, total kolesterol, trigliserit, total oksidan seviye (TOS) ve total antioksidan status (TAS) çalışıldı. 24 saatlik idrar örneklerinden ise total protein ve kreatinin çalışıldı. Elde edilen veriler ile kreatinin klirensi, idrar protein/ kreatinin oranı, 24 saatlik idrar proteini ve oksidatif stres indeksi hesaplandı. Çalışma sonunda tüm ratlar sakrifiye edilerek böbrekleri çıkarıldı ve tartıldı. Patoloji örneklerinde hematoksilen eozin, masson-trikrom, TGF-Beta, osteopontin boyamaları yapıldıktan sonra; GSİ (glomerulosklerotik indeks), İFS (interstisyel fibrozis skoru) skorları hesaplandı. TGF-β boyanmaları için intestisyum, OPN (osteopontin) boyanması için tubulüsler değerlendirildi.
Çalışma 16 hafta olarak planlanmıştı ancak rat kayıplarının fazla olması nedeni ile 9. haftada sonlandırıldı. CsA ve kombine tedavi gruplarında 5 er rat ve düşük doz CsA grubunda 2 rat olmak üzere toplam 12 rat ex oldu. Çalışmanın 4. haftasında hipoalbuminemi ve hipoproteninemi ile birlikte hiperlipidemi gösterildi. Ancak 4. haftada proteinüride artış gösterilemedi. Sekizinci haftada; idrar protein/ kreatinin değerlerinin MMF ve düşük doz CsA gruplarında 4.haftaya göre anlamlı olarak azaldığı saptandı. Serum total protein ve albumin değerleri kombine tedavi grubunda diğer gruplara göre daha iyi korundu. Ayrıca hiperlipidemi kontrolünde de kombine tedavi grubunda daha iyi sonuçlar bulundu. Oksidatif hasar için en iyi sonuçlar, düşük doz CsA ve kombine tedavi gruplarında bulundu. Serum kreatinin klirensleri arasında gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. Serum kreatini CsA grubunda diğer gruplardan yüksek saptandı. Histopatolojik değerlendirmede, CsA grubunda GSİ ve THS diğer tüm gruplara göre anlamlı yüksek saptadı. İFS, MMF grubunda kombine tedavi grubuna göre anlamlı yüksek bulundu. TGF beta, MMF grubunda CsA grubuna göre anlamlı yüksek saptandı. OPN, CsA grubunda diğer tedavi gruplarından anlamlı düşük saptandı.
Sonuç olarak; serum proteinini ve kreatinini korumada MMF ve düşük doz CsA benzer başarılı etkiyi gösterirken, düşük doz CsA kullanımı ile oksidatif stres daha düşük tutulabileceği ve kombine tedavi ile hiperlipideminin daha başarılı baskılanabileceği söylenebilir. Ayrıca bu çalışmada daha önce yapılmış olan çalışmalardan farklı olarak CsA'nın, OPN ve TGF β salınımını arttırmadan glomeruloskleroz ve renal hasar oluşumuna neden olduğu gösterilmiştir. Ayrıca sistolik ve diastolik tansiyonu korumada düşük doz CsA ve kombine tedavi daha etkili bulunmuştur.

Abstract:
Nephrotic syndrome is one of the commonest nephrologic problems in children, a heading cause of chronic renal failure. Although many therapeutic options have been tried, a net effective treatment for steroid resistant nephrotic syndrome has not been found yet. Besides, serious side effects of available drugs trigger the need for search of new treatment options.
Though cyclosporine a is an effective immunesupressive drug in the treatment of nephrotic syndrome, various side effects and frequent relaps rate after cessation of the treatment limit its use. Its most serious side effect is nephrotoxicity which is the most important factor limiting its use. Recent studies has pointed to somehow effectiveness in restricting proteinuria, also mycophenolate mofetil (MMF) less side effects. As there is not an enough effective treatment for steroid resistant nephrotic syndrome, new therapeutic options and combined therapies are now being discussed.
In this study, we aimed to decrease side effects of cyclosporine a by decreasing its dosage and increase its effectiveness by adding MMF to the treatment. Rats with nephrotic syndrome caused by adriamycine were divided into groups according to different treatment modalities which were cyclosporin a, MMF, low – dose cyclosporine a and combined therapy (low – dose CsA and MMF). Efficacy and side effects of these treatments were evaluated biochemically and pathologically.
50 Wistar albino type adult male rats, being 10 rats in each group, were included in the study.
Study groups were;
Group A: Rats with nephrotic syndrome caused by adriamycine who were not given any treatment.
Group B: Rats with nephrotic syndrome caused by adriamycine who were given 25 mg / kg cyclosporine a.
Group C: Rats with nephrotic syndrome caused by adriamycine who were given 20 mg / kg / day mycophenolate mofetil.
Group D: Rats with nephrotic syndrome caused by adriamycine who were given low – dose cyclosporine a (10 mg / kg / day).
Group E: Rats with nephrotic syndrome caused by adriamycine who were given low – dose cyclosporine a plus mycophenolate mofetil (combined regimen).
Treatments were initiated on the 22th day after the second injection of adriamycine.
Body weights of rats were measured once a week, blood pressures were measured once a month under minimal dose ether anesthesia. Blood and 24 hour urine samples were collected on 0th week (before injection of adriamycine), 4th and 8th weeks after injection of adriamycine. These samples were preserved at – 70 degree C till the end of the study. Blood samples were analysed for serum total protein, albumin, creatinine, total cholesterol, triglycerides, total oxidant status (TOS) and total anti – oxidant status (TAS). 24 hour urine samples were analysed for total protein and creatinine. Creatinine clearance, urine protein / creatinine ratio, 24 hour urine protein and oxidative stress index were calculated. At the end of the study, all the rats were sacrificed. Their kidneys were removed out and weighed. Pathology samples were examined after treating with hematoxylin eosin, masson – trichrome, TGF – Beta, osteopontine dyes, then GSI (glomerulosclerotic index), IFS (interstitial fibrosis score), total injury score (TIS) were calculated. Interstitium for TGF – Beta and tubules for OPN (osteopontine) were examined. 
This study were designed to last for 16 weeks; however it was cessated on the 9th week due to some rat waste. A total of 12 rats (5 from both cyclosporine a and combined regimen groups, 2 from low – dose cyclosporine a group) died. On the 4th week, hypoalbuminemia and hypoproteinemia together with hyperlipidemia were detected. However, there was not an increase in proteinuria on the 4th week. On the 8th week, urine protein / creatinine ratio was found to be significantly lower in MMF and low – dose cyclosporine groups when compared to 4th week. Serum total protein and albumin levels were preserved better in combined regimen group compared to other groups. Control of hyperlipidemia was also easier in combined regimen group. Best results came from low – dose cyclosporine a and combined regimen groups in means of oxidative injury. There was not a statistically significant difference between serum creatinine clearances of all groups. Serum creatinine level was higher in cyclosporine a group compared to the other groups. In histopathologic evaluation, GSI and TIS were found to be significantly higher in cyclosporine a group compared to the other groups. IFS was significantly higher in MMF group compared to combined regimen group. TGF – Beta was significantly higher in MMF group compared to cyclosporine a group. OPN was significantly lower in cyclosporine a group compared to the other groups.
In conclusion, MMF yields a similar effectivity with low – dose cyclosporine a in preserving serum protein and creatinine while low – dose cyclosporine a is limiting oxidative stress and combined therapy is controlling hyperlipidemia. This study has shown that cyclosporine a can cause glomerulosclerosis and renal injury without increasing the release of OPN and TGF – Beta which is opposite to literature. Also, low – dose cyclosporine a and combined therapy were found to be more effective in controlling both systolic and diastolic blood pressures.