Anterior rezeksiyonlarda anastomoz için kullanılan staplerin çeşitli uygulama şekillerinin postoperatif anal fonksiyonlar üzerine olan etkisi
Effect of different stapler insertion technique on anal function in patients who undergoing anterior resection with stapled anastomosis
Yazar: MUSTAFA BERKEŞOĞLU
Danışman: PROF. DR. ATTİLA TÖRÜNER
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Anastomoz = Anastomosis ; Anastomoz-cerrahi = Anastomosis-surgical ; Anorektum = Anorektum ; Cerrahi-sindirim sistemi = Surgery-digestive system ; Fekal inkontinans = Fecal incontinence ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Prospektif çalışmalar = Prospective studies

Özet:
Anterior Rezeksiyonlarda Anastomoz İçin Kullanılan Staplerin Çeşitli Uygulama Şekillerinin Postoperatif Anal Fonksiyonlar Üzerine Olan EtkisiGiriş ve Amaç: Anterior (AR) ya da aşağı anterior rezeksiyonlar (LAR); benign ya da malign nedenlerle sıklıkla başvurulan cerrahi yöntemlerdir. Anastomoz için stapler kullanılan anterior rezeksiyonlardan sonra anorektal fonksiyonlarda saptanan bozulmanın nedeni olarak `stapler uygulanırken anal sfinkterlerin travmatize edilmesinin' üzerinde durulmuştur. `Dilatör' kullanımıyla anterior rezeksiyon ameliyatlarında postoperatif dönemde anorektal fonksiyonların korunması hedeflenmiştir.Materyal ve Metod: Çalışma randomize, prospektif klinik çalışma olarak düzenlenmiştir. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Kliniği'nde Ocak 2009 - Eylül 2010 tarihleri arasında `dairesel stapler kullanılması planlanan' anterior rezeksiyon (AR) yapılacak olan hastalar çalışmaya alınmıştır. Anastomoz aşamasında bir grupta (n=21) `parmak dilatasyonu sonrası direkt olarak' dairesel stapler uygulanmıştır (SS=`sadece stapler' grubu). Diğer grupta (n=19) ise stapler yerleştirilirken `anal dilatör' içerisinden ilerletilmiştir (DS=`dilatör+stapler' grubu). Hastaların değerlendirilmesinde preoperatif ve postoperatif dönemlerde; `Wexner İnkontinans skorlama sistemi', `Cleveland Clinic yaşam kalitesi anketi', anorektal manometri, endoanal USG kullanılmıştır.Sonuçlar: Yaş bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p=0,239). SS grubunda yaş için ortanca değer; 60 (31 ? 70), DS grubunda ise; 63 (36 ? 70)'dir. Anastomozun `anal verge'den uzaklığı bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p=0,667). SS grubunda anastomoz hattının `anal verge'den uzaklığı 12 (8 ? 20) cm'dir, DS grubunda ise 12 (8 ? 16) cm'dir. Hiçbir grupta major inkontinansa rastlanmamıştır, toplam 9/40 hastada (%22,5) minör inkontinans saptanmıştır. Tüm hastalar için hesaplanan Wexner inkontinans skoru; 0 (0-3)'dır. Analiz sonuçlarına göre gruplar arasında inkontinans varlığı, `soiling' varlığı, ped kullanımı, Wexner inkontinans skoru, İAS'de ve EAS'de değişiklik, günlük defekasyon sayısı gibi değişkenler için grup etkisi, zaman etkisi ve grup*zaman etkileşimi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0,05). Cleveland Clinic Yaşam Kalitesi Skorunun her iki grupta da postoperatif dönemde daha yüksek olduğu saptanmıştır. Postoperatif dönemde manometrik basınç değerleri, RAİR pozitifliği ve FAKU her iki grupta da azalmıştır. ODPB değeri ve FAKU'da saptanan azalma; SS grubunda daha belirgindir. Fark istatistiksel olarak anlamlıdır (ODPB ve FAKU için sırasıyla p=0,044 ve p=0,013).DS grubunda anorektal parametrelerin nispeten daha iyi korunmuş olmasının muhtemel nedeni sabit bir dilatörün anal kanala yerleştirilmesi ile tüm anal kanala eşit oranda kuvvetin, daha standart bir yöntemle uygulanmış olması olarak düşünülmüştür. Dairesel stapler çapına uygun ve daha küçük çaptaki dilatörler de kullanılabilir. Geniş hasta serileriyle oluşturulan, benzer şekilde düzenlenmiş randomize, prospektif, klinik çalışmalarla daha iyi sonuçlar elde edilebilir.Anahtar Sözcükler: Anal inkontinans, anorektal fonksiyonlar, anterior rezeksiyon, dairesel stapler, dilator

Abstract:
Effect Of Different Stapler Insertion Technique On Anal Function In Patients Who Undergoing Anterior Resection With Stapled AnastomosisIntroduction: Anterior resection (AR) and low anterior resection (LAR) are common surgical procedure for benign or malign diseases. Some authors have reported following the anterior resection with stapled anastomosis, impairment of anorectal function deals with insertion of transanal circular stapler which cause direct injury to anal sphincter muscles. We suggest that anorectal function becomes better with usage dilator on stapler insertion.Material and methods: A randomized, prospective clinical study was designed in which 40 patients undergoing anterior resection with stapled anastomosis were undertaken in Ankara University of Medicine, Department of General Surgery between January 2009 and September 2010. In the SS group (n=21); anastomoses were achieved by circular stapler which was introduced transanally after manuel dilation of anal canal. In the other group (DS; n=19) after lubricating anal canal, anal dilator was introduced to anal canal. Circular stapler was inserted through anal dilator and anastamoses were achieved. Preoperative and postoperative evaluation was performed with Wexner Incontinence Score, Cleveland Clinic Quality of Life Scala, anorectal manometry and endoanal ultrasound.Results: In the SS group; median age was 60 (range 31 ? 70) years-old, and similar for the DS group; 63 (range 36 ? 70) years-old. There was no statistical difference in age between the groups (p=0,239). There was no statistical difference also in `distance of anastomosis from anal verge? between the groups ((p=0,667). Median measurement for `distance of anastomosis from anal verge? was 12 (range 8 ? 20) cm, similar in the SS group; 12 (range 8 ? 16) cm. No patient had major incontinence in the postoperative time, but 9 of 40 patients (%22,5) had minor incontinence in all groups. Median Wexner Incontinence Score was 0 (range 0-3) for all patients. There was no statitiscal difference in `soiling?, ` Wexner Incontinence Score?, `alteration of IAS and EAS morphology?, defecation frequency? and `pad usage? between the groups (p>0,05; the order of group effect, time effect, time*group interraction were irrelevant). Quality of life score was higher for all patients in the postoperative time. After the operation all manometric pressures, functional anal canal length (FAKU) and RAIR (+) were lower in the groups. But mean resting pressure (MDP) and FAKU measurements were also diminished in the groups, but were better in the DS group than SS group. There was statistical difference in MDP and FAKU value (p value, respectively; 0,044 and 0,013).Anorectal manometric parameters were preserved better in the DS group. Better outcome in the DS group was probably dealt with dilator which reflects to force equally, balanced and standardized on the anal canal. The smaller size and appropriate dilator could be used for best clinical outcome in which wider patients were obtained as similarly this randomized, prospective study.Keyword: Anal incontinence, anorectal function, anterior resection, circular stapler, dilator