Miyelodisplastik sendrom tanılı hastalarda kemik sağlığı
Bone health in patients with myelodisplastic syndrome
Yazar: ALPER YAŞAR
Danışman: PROF. DR. MUHLİS CEM AR
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Hematoloji = Hematology
Dizin: Kas-iskelet = Muscle-skeletal ; Miyelodisplastik sendromlar = Myelodysplastic syndromes ; Osteoporoz = Osteoporosis ; Vitamin D = Vitamin D ; Vitamin D eksikliği = Vitamin D deficiency

Özet:
Miyelodisplastik sendrom tanısı alan hastaların genellikle ileri yaş grubunda yer alması nedeniyle bu hastalarda osteopeni veya osteoporoz görülmesi beklenmektedir. Ancak, literatürde  MDS hastalarında osteoporoz veya kemik yoğunluğu ile ilgili yapılmış nitelikli çalışma bulunmamaktadır. MDS tanılı hastaların bir kısmında prognozun kötü seyretmesi ve agresif gidiş nedeniyle osteoporoz gibi yan hastalık sayılabilecek hayati olmayan klinik durumlara yeterince önem verilmemesi bunun nedeni olabilir. Ayrıca, MDS'nin kendi komplikasyonları dışında ileri yaşa bağlı DM, hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı gibi ek hastalıkların azalmış kemik yoğunluğundan daha ön planda bulgu vermesi nedeniyle osteoporoz bu hasta grubunda dikkat çeken bir hastalık olmamıştır. 

Buradan yola çıkarak Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Hematoloji BD Polikliniğinde takipli MDS hastalarından osteoporoz açısından tetkik edilmiş olanları geriye dönük taramayı amaçladık. Dosyasına ulaşılabilen 105 MDS tanılı hastanın sadece 11'inde ön planda kemik ağrısı ve iskelet sistemine ait yakınmalar nedeniyle kemik sağlığına yönelik tetkik yapılmış olduğu, söz konusu 11 hastadaki kemik yoğunluğu ölçümleri, vitamin D düzeyleri ile transfüzyon, prognostik skor ve yaş arasında bir ilişki olup olmadığını değerlendirmeyi amaçladık.

Çalışmaya alınan hastalardan 9'unda osteopeni veya osteoporoz düzeyinde kemik yoğunluğunda azalma saptandı. DXA tetkiki normal görülen 2 hastadan biri 69 diğeri 72 yaşında idi, bu iki hastanın D vitamin düzeyleri sırasıyla 14.9 ng/ml ve 37,5 ng/ml olarak görüldü. D vitamin düzeyi düşük olan hasta R-IPSS'e göre yüksek riskli olup yaklaşık 2,5 yıldır MDS tanısı ile toplam 21 ünite eritrosit süspansiyonu kullanmıştı. Söz konusu hasta RAEB-II endikasyonu ile başlanan azasitidinden fayda görmekteydi. D vitamin düzeyi >30 ng/ml olan hasta ise azasitidine refrakterdi. Hastanın R-IPSS skoru orta dereceliydi, ön planda transfüzyon gerektiren trombositopeni ile seyrediyordu. Osteopeni veya osteoporoz saptanan 9 hastanın verileri ile  DXA tetkikinde normal kemik yoğunluğu gözlenen 2 hastanın verileri karşılaştırıldığında yaş ve izlem süreleri açısından bir fark gözlenmedi.

Hasta sayısının azlığı nedeniyle istatistiksel analiz yapılmadı. R-IPSS ortanca değerlerinin osteoporozu olmayan 2 hastada olan 9 hastaya nazaran daha yüksek olduğu görüldü ve bu hastalarda eritrosit transfüzyon gereksinimi daha fazla idi. Osteoporoz veya osteopenisi olan hastalarla normal kemik yoğunluğu bulunan hastalar transfüzyon gereksinimi, vitamin D düzeyleri, R-IPSS skorları açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. Ancak, bu değerlendirmede hasta sayısının az oluşu göz önüne alınmalıdır.
DXA değerlerinin dolayısı ile kemik yoğunluğunun transfüzyon, yaş, vitamin D düzeyleri, R-IPSS ile bir bağıntısı olup olmadığı araştırıldığında beklenildiği üzere osteoporoz varlığı ile DXA değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptanırken sadece R-IPSS ile lomber DXA değeri arasında sınırda anlamlı bir doğrusal bağıntı gösterilebilmiştir.

Çalışmamız ileriye dönük tasarlanmış bir araştırma olmadığından MDS'de osteoporozun sıklığı konusunda bir çıkarım yapmamız mümkün olmamıştır. Bunun için yeterli sayıda hasta ve kontrol içeren cinsiyet ve yaş uyumlu grupların karşılaştırıldığı prospektif çalışmalara gereksinim duyulmaktadır. Çalışmamızda sadece yüksek R-IPSS'li hastalarda lomber kemik yoğunluğunun da arttığını düşündüren sınırda anlamlı bir sonuç elde ettik; ancak hasta sayısının az olması nedeniyle bu sonucun anlamlılığını değerlendirmek güçtür. Dolaylı olarak değerlendirilirse osteoporozun daha çok düşük riskli MDS hastalarında görüldüğü yorumu yapılabilir. Bu durum düşük riskli MDS hastalarında hastalığın daha yavaş seyretmesine bağlı izlem süresinin uzun olması ile açıklanabilirse de kendi çalışmamızda yer alan düşük ve orta riskli 2 grup arasında izlem süresi açısından fark tespit edilmemiştir. 

Sonuç olarak, MDS gerek ileri yaş hastalığı olması sebebiyle gerek kemik sağlığını dolaylı ilgilendiren durumların etkisiyle osteoporoz açısından bir zemin oluşturmaktadır. Literatürde bu konudaki az çalışma MDS- osteoporoz birlikteliği hakkında ipucu verse de hastalığın heterojen olması, çevresel faktörler, coğrafi değişkenler gibi birçok sebepten bu çalışmaları sağlıklı değerlendirmek mümkün olamamaktadır. Geriye dönük olarak tasarlanmış olan bu çalışmanın yine de literatürde son derece az incelenmiş bu konu hakkında bir farkındalık uyandırarak daha büyük prospektif çalışmalara önayak olacağını ümit etmekteyiz. İleriye dönük çalışmalarda istatistiksel anlamlı sonuçlara ulaşabilmek amacıyla hasta gruplarının prognostik sınıf, yaş, cinsiyet gibi parametreler açısından homojen hale getirilmesi önem taşımaktadır.

Abstract:
Since the patients diagnosed with myelodysplastic syndrome are usually in the elderly group, osteopenia or osteoporosis is expected in these patients.  However, there are no sufficient studies on osteoporosis or bone density in MDS patients. This may be due to the poor prognosis and aggressive course of some patients with MDS and the inadequate clinical conditions which may be considered as a side disease such as osteoporosis. Moreover, osteoporosis was not a remarkable disease in this patient group because of the fact that advanced age-related diseases were more prominent.

In this study, we aimed to examine MDS patients retrospectively, in terms of osteoporosis who were followed-up in Cerrahpasa Medical Faculty Internal Medicine Department, Department of Hematology. In only 11 of the 105 MDS patients which we had access to the data of bone health and bone disease were evaluated in the foreground due to complaints of bone pain and skeletal system.

In 11 patients included in this study, nine of them had decreased bone density at osteopenia or osteoporosis level. The 2 patients who had normal DXA examination were 69 and 72 years old. The vitamin D levels of these two patients were 14.9 ng/ml and 37.5 ng/ml, respectively. The patient with low vitamin D levels had a high risk compared to R-IPSS and had used 21 units of packed red blood cell transfusion with the diagnosis of MDS for 2.5 years. The patient benefited from azacitidin, which was initiated with the indication of RAEB-II. The patient with vitamin D> 30 ng / ml was refractory to azacitidine, the R-IPSS score was intermediate with thrombocytopenia requiring transfusion. No difference was observed in terms of age and follow-up times when the data compared of 9 patients with osteopenia or osteoporosis and the 2 patients DXA examination with normal bone density.

No statistical analysis was performed due to the small number of patients. The median values of R-IPSS were higher in 2 patients with normal bone density and the need for erythrocyte transfusion was higher in these patients. No statistically significant difference was found between patients with osteoporosis or osteopenia compared to patients with normal bone density in terms of transfusion requirement, vitamin D levels and R-IPSS scores. However, the low number of patients should be considered in this evaluation. When DXA values are investigated, whether bone density is correlated with transfusion, age, vitamin D levels, R-IPSS ; as expected, a statistically significant correlation was found between the presence of osteoporosis and DXA values, but only a significant linear correlation was found between R-IPSS and lumbar DXA values.

Since our study was not prospectively designed, we could not make an inference about the frequency of osteoporosis in MDS. For this purpose, prospective studies are needed comparing sex and age-matched groups with sufficient number of patients and controls. In our study, we obtained a borderline significant result, suggesting that lumbar bone density increased in patients with high R-IPSS only; however, it is difficult to assess the significance of this result due to the small number of patients. If evaluated indirectly, osteoporosis can be interpreted as seen in patients with low-risk MDS. Although this may be explained by the longer follow-up period due to the slower course of the disease in low-risk MDS patients, there was no difference in the follow-up period between the low and medium-risk groups in our study.

As a result, MDS provides a basis for osteoporosis due to the fact that it is an advanced age disease and it is indirectly related to bone health. Although few clinical study has given a clue about the association of MDS-osteoporosis, it is not possible to evaluate these studies reliable for many reasons such as heterogeneity of the disease, environmental factors and geographic variables. We hope that this retrospective study will still lead to greater prospective studies by awakening an awareness on this subject, in order to reach statistically significant results in future studies, it is important to homogenize patient groups in terms of prognostic class, age and gender.