Akut koroner sendrom ile başvuran hastalarda frontal planda QRS aksı ile T aksı arasındaki açı f(QRS/T) değişiminin elektrokardiyografik ve angiografik bulgularla ilişkisi
The relationship between alteration in frontal plane qrs AXİS/T axis angle, electrocardiographic and angiographical findings in patients with acute coronary syndrome
Yazar: İNCİ TUĞÇE ÇÖLLÜOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. EMİN EVREN ÖZCAN
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Anjiyografi = Angiography ; Elektrokardiyografi = Electrocardiography ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kardiyovasküler hastalıklar = Cardiovascular diseases ; Miyokard enfarktüsü = Myocardial infarction ; Mortalite = Mortality ; ST segmenti = ST segment

Özet:
Giriş ve Amaç: Akut miyokard infarktüsü ile başvurmuş hastaların yüzey EKG'de görülen artmış başlangıç frontal plandaki QRS aksı ile T aksı arasındaki açı (f(QRS/T)) değerinin artmış morbidite ve mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ancak akut ST yükselmeli akut miyokard infarktüsünde (STEMİ) revaskülarizasyon sonrası f(QRS/T) değerindeki değişimin değerlendirildiği bir çalışma yoktur. Çalışmamızın amacı, ilk kez akut STEMİ ile başvuran hastalarda f(QRS/T)'yi etkileyecek faktörleri tanımlayarak, bu faktörlerin varlığını klinik ve anjiyografik bulgularla karşılaştırmak ve bu şekilde riskli hastaların belirlenip belirlenmeyeceğini saptamaktır. Ek olarak reperfüzyon tedavisi öncesi ve sonrasındaki açı değerleri arasındaki farkın, reperfüzyon stratejisi ile olan ilişkisi ve hastane içi kötü prognostik olayları öngördürmedeki önemi de incelendi.
Çalışma Planı: Çalışmamıza 01/06/2013 ile 31/12/2014 tarihleri arasında DEÜTF (Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi) hastanesi koroner yoğun bakıma ilk kez akut STEMİ ile başvuran 248 hasta alındı ve veriler geriye dönük olarak incelendi. Hastaların demografik özellikleri, rutin laboratuar parametreleri kaydedildi. Hastaların 106'sına trombolitik tedavi, 142'sine primer perkutan koroner girişim (PKG) uygulanmıştı. Hastaların koroner yoğun bakım ünitesine yatış anındaki, trombolitik tedavinin başlangıcındaki, trombolitik tedaviden 30-60-90 dakika sonraki ve primer PKG' giden hastaların ise işlem sonundaki 12 derivasyonlu EKG kayıtlarına ulaşıldı. Elektrokardiyografiler başlangıç f(QRS/T) ve revaskülarizasyon stratejisi sonrasındaki f(QRS/T) yönünden analiz edildi.
Bulgular: Başlangıç ortalama f(QRS/T) 74.3°±49.6 idi. Yapılan ROC analizinde başlangıç f(QRS/T) değerinin ≥ 95.6° olması %72.1 özgüllük ve %66.7 duyarlılık ile hastane içi mortaliteyi öngördü. Başlangıç f(QRS/T) değeri ≥ 95.6° olan hastalarda daha yüksek oranda hastane içi mortalite (%16'ya karşın %4.6, p=0.003), proksimal damar hastalığı (%68'e karşın %53.8; p:0.037) ve üç damar hastalığı (%30.7'ye karşın %12.7; p:0.001) saptandı. Ancak MI lokalizasyonu açısından her iki grup arasında anlamlı farklılık tespit edilmedi (anterior Mİ: %48'e karşın %38.7; p:0.174). Bununla beraber, başlangıç f(QRS/T) değeri ≥ 95.6° olan hastaların daha düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonuna (LVEF) (%43.6±9.6'ya karşın %47±9.6; p:0.013), daha düşük Hb değerlerine (13.3±1.8'e karşın 13.8±1.7; p:0.024), daha yüksek BUN değerlerine   
                                                                                                                                                      
(19.7±11.4'e karşın 16.7±6.8; p:0.042), daha yüksek maksimum Troponin I (TpI) düzeylerine (61.1±33.6'ya karşın 41.3±34; p:<0.001), uzamış QRS sürelerine (93.8±23.7 msn'ye karşın 86.1±17.3 msn; p:0.012 ), daha az ST segment rezolusyonuna (STR) (%53.0±33.8'e karşın %64.3±34.6; p:0.020) sahip olduğu görüldü. Revaskülarizasyon sonrasındaki ortalama f(QRS/T) 60.6°±48.0 idi.  Yapılan ROC analizinde revaskülarizasyon sonrası f(QRS/T) değerinin ≥ 89.6° olması ise, %77.8 özgüllük ve %62.5 duyarlılık ile hastane içi mortaliteyi öngördü. Revaskülarizasyon sonrası f(QRS/T) değeri ≥ 89.6° olan hastalarda hastane içi mortalite oranı anlamlı olarak daha fazla iken (%16.9'a karşın %5.3, p=0.011), proksimal damar hastalığı (%67.8'e karşın %55; p=0.083), üç damar hastalığı (%16.9'a karşın %18.5; p=0.785) ve Mİ lokalizasyonu (anterior Mİ oranı: %40.7'ye karşın %41.8; p:0.879) açısından anlamlı farklılık tespit edilmedi. Bununla beraber, revaskülarizasyon sonrası f(QRS/T) değeri ≥ 89.6° olan hastaların daha düşük LVEF'una (%43.3±8.9'a karşın %46.8±9.8; p:0.018), daha yüksek maksimum TpI düzeylerine (55.1±30.1'e karşın 44.8±36.1; p:0.032), daha az oranda STR'una (%50.2±42.4'e karşın %64.0±31.5; p:0.009) sahip olduğu görüldü. Trombolitik tedavi ile rekanalize olan ve rekanalize olmayan hastalar karşılaştırıldığında; ortalama başlangıç f(QRS/T) değeri arasında anlamlı farklılık saptanmazken (78.9°±54.0'e karşın 78.6°±53.4; p=0.976); işlem sonu ortalama f(QRS/T) değeri rekanalize olmayan hasta grubunda (77.3°±52.9'a karşın 53.2°±42.8; p=0.033) daha yüksek olarak tespit edildi. Yapılan çok değişkenli analizde, işlem sonu f(QRS/T) değerinin > 89.6o olması (OR: 3.541, 95% CI: 1.235-10.154, p= 0.019) hastane içi mortalitenin bağımsız prediktörlerinden biri olarak tespit edildi. 
Sonuç: Akut STEMİ hastalarında başvurudaki artmış f(QRS/T) değeri iskemik tehdit altındaki miyokard alanının daha yaygın olduğunu gösterirken, işlem sonrasındaki artmış f(QRS/T) değeri daha yaygın miyokard alanının nekroza gittiğini gösterir. Bu yüzden işlem sonrası f(QRS/T) değeri LVEF, aritmik olaylar, kardiyovasküler nedenli ölümler ve tüm nedenli ölümler ile daha yakın ilişkilidir. Bununla birlikte, başlangıç f(QRS/T) değerinin ≥ 95.6° olması üç damar hastalığını ve proksimal lezyon varlığını öngördüren bir parametre olarak kullanılabilirken, işlem sonu f(QRS/T) değerinin üç damar hastalığı ve proksimal lezyon varlığı ile herhangi bir ilişkisi yoktur.
Anahtar Kelimeler: f(QRS/T) açısı, akut ST elevasyonlu miyokard infarktüsü, Hastane içi mortalite, Üç damar hastalığı, Proksimal damar hastalığı

Abstract:
Introduction and Aim: Increased in between QRS axis and T axis in frontal plane angle (f(QRS/T)) at admission in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) showed to be related with increased morbidity and mortality. But, there has not been any trial which assess f(QRS/T) after revascularization in patients with acute STEMI. Aims of our study are to determine factors affecting f(QRS/T) in patients diagnosed with acute STEMI for the first time, compare these parameters with clinical and angiographical findings and to find out whether patients with high risk profile can be determined by this way. In addition, the relationship with reperfusion strategy and the angle values before and after reperfusion and importance of predicting poor prognostic events in hospital was also examined.                                                                                                                                              Methods: 248 patients who admitted to Ninth September University Coronary Intensive Care Unit with acute STEMI for the first time between 01/06/2013 and 31/12/2014 were included in our trial and data was evaluated retrospectively. Demographical features, routine laboratory parameters were obtained. 106 patients were treated with thrombolytic therapy and 142 patients were treated with primary percutaneous coronary intervention (PCI). 12-lead ECG recordings were reached at 
the beginning of thrombolytic therapy, 30-60-90 minutes after thrombolytic therapy and at the end of the procedure for the patients who treated with the primary PCI. 12-lead ECG recordings were analysed for baseline f(QRS/T) and f(QRS/T) after revascularization strategy.  
Findings: The mean baseline f(QRS/T) value was 74.3°±49.6. In the ROC analysis, baseline f(QRS/T) ≥ 95.6° predicted in hospital mortality with %72.1 specifity and %66.7 sensitivity. Patients with baseline f(QRS/T) value ≥ 95.6° were found to have more frequent in hospital mortality (%16 versus %4.6, p=0.003),  more frequent proximal vascular disease (%68 vs %53.8; p:0.037)  and more frequent three vessel disease (%30.7'ye vs %12.7; p:0.001). However, there was no significant difference in MI localization according to baseline f(QRS/T) (anterior MI: %48 vs %38, p: 0.174). Additionally, patients with baseline f(QRS/T) value ≥ 95.6° were determined to have lower LVEF (%43.6±9.6 vs %47±9.6; p:0.013), lower Hb values (13.3±1.8 vs 13.8±1.7; p:0.024), higher BUN values (19.7±11.4 vs 16.7±6.8; p:0.042), higher maximum troponin I (TpI) levels (61.1±33.6 vs 41.3±34; p: <0.001), longer QRS durations (93.8±23.7 msec. vs 86.1±17.3 msec; p:0.012 ), lower ST segment resolution (STR) ratios (%53.0±33.8 vs %64.3±34.6; p:0.020). The mean post-revascularization f(QRS/T) value was 60.6°±48.0. In the ROC analysis, post-
                                                                                                                                                       
revascularization f(QRS/T) value ≥ 89.6° predicted in hospital mortality with %77.8 specifity and %62.5 sensitivity. Patients with post-revascularization f(QRS/T) value ≥ 89.6° were found to have more frequent in hospital mortality (%16.9 vs %5.3, p=0.011). There was no significant difference in proximal vessel disease (%67.8 vs %55; p:0.083), three vessel disease (%16.9 vs %18.5; p:0.785), MI localization (anterior MI ratio: %40.7 vs %41.8; p:0.879) when patients with post-revascularization f(QRS/T) value ≥ 89.6 compared with patients without it. Additionally, patients with post-revascularization f(QRS/T) value ≥ 89.6 were determined to have lower LVEF (%43.3±8.9 vs %46.8±9.8; p:0.018), higher maximum TpI levels (55.1±30.1 vs 44.8±36.1; p:0.032), lower STR ratios (%50.2±42.4 vs %64.0±31.5; p:0.009). When compared with patients who were recanalized with thrombolytic therapy and did not recanalize, no significant difference between mean baseline f(QRS/T) value was observed (78.9°±54.0 vs 78.6°±53.4; p=0.976); mean post-revascularization f(QRS/T) was found to be higher value in patients who were not recanalized with thrombolytic therapy (77.3°±52.9 vs 53.2°±42.8; p=0.033). The post-revascularization f(QRS/T) value of ≥ 89.6° was considered to be one of the independent predictors of in hospital mortality in multivariate analysis (OR: 3.541, 95% CI: 1.235-10.154, p= 0.019).
Result: The increased in baseline f(QRS/T) value indicates the ischemic-threated myocardial area is more common, whereas increased in post-revascularization f(QRS/T) value indicates the more common myocardial area is necrosis in patients admitted with acute STEMI. Therefore, post-revascularization f(QRS/T) value is more closely associated with LVEF, arrhythmic events, cardiovascular mortality and all-cause mortality. In addition to, the baseline f(QRS/T) value can be used as a parameter to predict the presence of three vessel disease and proximal vessel lesion. However, the post-revascularization f(QRS/T) value of ≥ 89.6 has not been shown to be associated with both the presence of three vessel disease and proximal vessel lesion. 
Key Words:  f(QRS/T) angle, ST elevation myocardial infarction, In hospital mortality, Three vessel disease, Proximal vessel disease