Hashimoto tiroiditi ile izlenen hastaların sonografik görüntüleri ile serum IGG4 düzeyleri ve flow sitometride plazma hücre, B hücre oranı arasındaki ilişki
Relationship between sonographic images and serum IGG4 levels and flow cytometry plasma cell and B cell ratio in hashimoto's thyroiditis
Yazar: KEREM KENARLI
Danışman: PROF. DR. SEVİM GÜLLÜ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Akım sitometrisi = Flow cytometry ; Hashimoto hastalığı = Hashimoto disease ; Hücreler = Cells ; Tiroidit = Thyroiditis ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Hashimoto tiroiditi; yüksek serum tiroid antikorları ve guatr varlığı ile karakterize, dünyada ve ülkemizde en sık görülen kronik tiroidit türüdür. İyot eksikliği olmayan toplumlarda en sık guatr ve hipotiroidi nedenidir. Hashimoto tiroiditin tanımlanmış klasik formuna ek olarak; fibröz varyant, IgG4 ile ilişkili varyant, jüvenil form, haşhitoksikoz ve ağrısız tiroidit (sporadik veya post-partum) adı altında başka bazı klinik-patolojik antiteler de tanımlanmıştır. Bu çalışmada, klinik tanı kriterlerine göre Hashimoto tiroiditi tanısı olan hastaların tiroid ultrasonografisindeki fibrozis, parankim heterojenitesi ve atrofi durumu ile hastaların klinik özellikleri, total IgG, IgG4 değerleri ve plazma hücresi, B hücre oranları arasındaki ilişkiyi ortaya koymayı amaçladık.
Bu çalışmaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı/ Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı Polikliniği'ne Ekim 2019 – Şubat 2020 arasında başvuran ve Hashimoto Tiroiditi tanısı olan 100 gönüllü hasta alındı. İmmun yetmezliği olan, tiroid cerrahisi öyküsü olan, serum immunglobulin düzeyini etkileyen ilaç kullanımı olan ve serum IgG4 düzeyini etkileyebilecek ek hastalığı olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Çalışmaya dahil edilen hastalarda serum örneğinden TSH, s T3, s T4, anti TPO, anti Tg, total IgG, IgG4 testleri çalışıldı. Eş zamanlı olarak plazma örneklerinden akım sitometride plazma hücresi ve B hücre belirteci olarak CD45, CD14, CD19, CD38 ve CD138 çalışıldı. Hastaların eş zamanlı olarak tiroid ultrasonografisi yapılarak görüntüler kayıt altına alındı. Kayıt altına alınan bu görüntüler iki farklı endokrinoloji uzmanı tarafından bağımsız bir şekilde izlendi ve parankim hetorejenitesi açısından değerlendirilerek; hafif – orta/ileri şeklinde, fibrozis açısından değerlendirilerek; yok/hafif - orta/ileri şeklinde, ölçülen tiroid bezi boyutlarına göre değerlendirilerek; (4ml sınır kabul edildi) atrofik ve atrofik olmayan şeklinde gruplara ayrıldı.
Hastaların 88'i kadın (%88), 12'si erkekti (%12). Yaş ortalaması 44,97 (±12,62) yıl görüldü. Hastaların ultrasonografi görüntüleri değerlendirildi ve parankim heterojenitesi, fibrozis durumu ve atrofi durumuna göre alt gruplara ayrılan hastaların verileri değerlendirildi. Yaş ve cinsiyet dağılımlarında alt gruplar arasında farklılık gözlenmedi. Tiroid fonkiyon testlerinde, parankim heterojenitesi ve fibrozis alt grupları arasında farklılık saptanmaz iken, atrofik grupta, atrofik olmayan gruba göre TSH düzeyi daha yüksek, sT4 düzeyi daha düşük görüldü. Tiroid otoantikorları düzeyinde, parankim heterojenitesi alt gruplarında farklılık saptanmaz iken, orta/ileri fibrotik grupta ve atrofik olmayan grupta anti-TPO düzeyi anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Serum IgG4/IgG oranı; hem parankim heterojenitesi orta/ileri olan grupta hem de orta/ileri fibrotik olan grupta anlamlı olarak daha yüksek görüldü. Akım sitometride plazma hücresi ve B hücre oranlarında ise alt grupların hiçbirinin arasında anlamlı bir fark saptanmadı.
Bugüne kadar bu konuda yapılmış çalışmaların temelinde immunohistokimyasal incelemeler yer almıştır. Hashimoto tiroiditi hastalarının tedavi ve izleminde cerrahinin nadiren yer aldığı göz önünde bulundurulduğunda, bu alt grup hastaları ayırt edebilmek için, yerine ultrasonografi veya laboratuvar testi gibi invazif olmayan ve pratik yöntemlere ihtiyaç duyulmaktadır. Biz de bu nedenle yaptığımız çalışmada hastaların ultrasonografi bulgularını; fibrozis derecesi, parankim heterojenitesi ve atrofi durumuna göre sınıflandırılarak aralarındaki klinik ve biyokimyasal farkları inceledik ve yol gösterici olabilecek labaratuvar testlerini değerlendirdik. Sonuç olarak; bu çalışma Hashimoto tiroiditi varyantlarının farklı ultrasonografi bulgularına ve farklı klinik tablolara sahip olabileceğini göstermiştir. Özellikle ileri parankim heterojenitesi ve ileri fibrozis bulguları ile artmış serum IgG4/IgG oranının, IgG4 ilişkili varyant ile ilişkili olabileceğini akılda tutmak gerektiğini düşünmekteyiz. Tanımlanmış olan bu Hashimoto tiroiditi varyantları arasındaki farklıların daha net ve açık ortaya konması için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Hashimoto thyroiditis; it is the most common type of chronic thyroiditis in the world and in our country, characterized by high serum thyroid antibodies and the presence of goiter and the most common cause of hypothyroidism in societies without iodine deficiency. In addition to the classic form of Hashimoto thyroiditis; some other clinical-pathological entities have also been identified: fibrous variant, IgG4-related variant, juvenile form, hashitoxicosis variant and painless thyroiditis (or silent).
In this study, we aimed to reveal the relationship between fibrosis, parenchymal heterogeneity and atrophy status and clinical features, total IgG, IgG4 levels and plasma cell, B cell ratio in patients diagnosed with Hashimoto thyroiditis. Thyroid US examination were performed for each patient and images of the patients were evaluated by two different endocrinologists. The patients were subdivided as mild - moderate/advanced according to parenchymal heterogeneity, none/mild - moderate/advanced according to fibrosis status, atrophic - non-atrophic according to atrophy status.
100 patients diagnosed with Hashimoto thyroiditis were included in this study. 88 of the patients were female (88%) and 12 were male (12%). The average age was 44.97 (± 12.62) years. There was no difference between the subgroups in age and gender distributions. In thyroid function tests, there was no difference between parenchymal heterogeneity and fibrosis subgroups, while TSH levels were was higher in the atrophic group compared to the non-atrophic group and sT4 levels were lower. Thyroid autoantibody levels did not differ in the parenchymal heterogeneity subgroups, while the anti-TPO levels were significantly higher in the middle / advanced fibrotic group and the non-atrophic group. IgG4/IgG ratio; were significantly higher in both the parenchymal heterogeneity group and the moderate / advanced fibrotic group. In flow cytometry, no significant difference was found between the plasma cell and B cell ratios in any of the subgroups.
As a result; with this study, Hashimoto's thyroiditis variants have been shown to have different US findings and different clinical pictures. It should be borne in mind that especially increased fibrosis and parenchymal heterogeneity may be related to the IgG4 related variant.