Pes ekinovarusun ponseti yöntemi ve geniş cerrahi gevşetme ile 
tedavi sonuçlarının kinematik ve kinetik olarak karşılaştırılması
Comparison of the kinetic and kinematic parameters of children treated with ponseti method and extensive surgical release
Yazar: FUAT BİLGİLİ
Danışman: PROF. DR. SÜLEYMAN BORA GÖKSAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2006
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Amaç: PEV tedavi sonuçlarını karşılaştırmada insan gözünün algılayamadığı değişiklikler,
ileri dönemde ayak bileğinde tedavi edilmesi güç sekonder deformitelere sebep olmaktadır.
Bunların günümüz teknolojisi yardımıyla erkenden teşhis edilip önlenmesi veya tedavi
edilmesi gerekir. Çalışmamızdaki amaç, PEV tedavi sonuçlarını (geniş cerrahi gevşetme ve
Ponseti yöntemi) yürüme analizi ile karşılaştırıp objektif sonuçlar elde etmek, böylece tedavi
seçiminde doğru karar vermektir.
Hastalar ve Yöntem: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji
Anabilm Dalı'nda 1992-2005 yılları arasında çift taraflı veya tek taraflı idiopatik pes
ekinovarus deformitesi olan iki grup hasta değerlendirmeye alındı. Sağlam tarafları değerlendirmeye
alınmadı. Gruplar homojen değildi. İki hasta grubu sağlıklı ayakların oluşturduğu
kontrol (K) grubu ile karşılaştırıldı. Birinci grubu (Ponseti, P) oluşturan 8 hastanın çift tarafı,
2 hastanın sol tarafı, 5 hastanın sağ tarafı kliniğimizde Ponseti yöntemi ile tedavi edildi. İkinci
grubu (Cerrahi, C) oluşturan 14 hastanın çift tarafı, 7 hastanın sağ tarafı, 2 hastanın ise sol
tarafına kliniğimizde geniş cerrahi gevşetme yapıldı. Üçüncü grubu (K grubu) sağlıklı ayaklara
sahip 19 vakadan oluşmaktaydı. Dördü kız, 15'i erkekti. Ortalama yaşları 8± 1.7yıldı.
ICFSG (International Clubfoot Surgery Group) ve Bensahel – Dimeglio 'nun
puanlama skoru PEV sonuçlarının klinik değerlendirilmesinde kullanıldı (5,15). Tüm
hastalara yürüme analizi yapıldı (57). Her bir PEV'li ayak bir olgu olarak değerlendirmeye
alındı.
 Bulgular: Klinik skorlamada gruplar arasında anlamlı fark yoktu. Hastaların zamanuzaklık
parametrelerinde yürüme hızı, çift adım zaman yüzdesi, çift adım uzunluğu verilerinde
Kruskal- Wallis testine göre p< 0.05 olduğu için her üç grup arasında anlamlı fark bulundu.
Anlamlı olan değişkenler için Post Hoc LSD testi yapıldı. Yürüme hızı Ponseti grubunda
anlamlı olarak azalmıştı. Çift adım zamanı yüzdesi ortalaması Cerrahi ve Ponseti grubunda
artmıştı. Çift adım uzunluğu ortalaması Cerrahi ve Ponseti gruplarında azalmıştı. Bu Ponseti
grubunda daha belirgindi. Kinematik parametrelerde anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Kinetik
parametrelerden kalça fleksiyon-ekstansiyon momenti, diz fleksiyon-ekstansiyon momenti,
diz ve ayak bileği eklemi gücü gruplar arasında anlamlı olarak farklı çıktı (p<0.05). Maksimum
kalça ekstansiyon momenti Cerrahi grupta anlamlı olarak azalmıştı. Maksimum diz 
65
fleksiyon momenti Cerrahi grupta Ponseti grubundan anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Diz
fleksör kas gücü Cerrahi grupta anlamlı olarak daha yüksek çıkmıştır. Maksimum ayak bileği
gücü Ponseti ve Cerrahi gruplarında Kontrol grubuna göre anlamlı olarak azalmaktadır.
Sonuç: PEV'li çocukların yürüme paterni tedavi olsalar da normale dönmez. Cerrahi
ve Ponseti grubunda triceps surae güçsüzlüğü ayak bileği push-offda yetersizliğe, bu da özellikle
Cerrahi grupta diz ve kalça fleksiyon momentinde artışa sebep olmaktadır. Cerrahi grup
hastalar daha yüksek hızda yürürken, ayak bileğindeki hareket yetersizliğini ve güçsüzlüğünü
kompanse etmek için yürüme siklusunda dizin tam ekstansiyonda olması gereken basma fazı-
nın başında bile bir miktar fleksiyonda tutmaktadırlar. Inturning (stance fazında ayağın iç
progresyon açısı) sık görülen dinamik bir problemdir.
Çalışmamızda saptanan kinetik ve kinematik anormalliklerin uzun dönem izlemde dejeneratif
değişiklikler ve fonksiyonel kısıtlamalara neden olup olmayacağını henüz bilmiyoruz.
Ancak, her iki tedavi grubunda da kontrol grubuna oranla ayak bileği hareketinin kaybı
ve güçsüzlüğü olması ve bunların özellikle cerrahi grupta diz ve kalça kinetiğini etkilemesi
nedeniyle tedavide hangi yöntemi kullanırsak kullanalım, ayak bileği hareket açıklığının ve
triceps surae kas gücünün normale yakın düzeye getirilmesinin iyi bir sonuç açısından önemli
ölçütler olduğu anlaşılmıştır.
Anahtar sözcükler: pes ekinovarus, yürüme analizi, kinetik, kinematik, cerrahi tedavi.

Abstract:
Purpose: When comparing the treatment outcomes of PEV patients, small differences,
which cannot be perceived by the naked human eye, can cause secondary deformities of the
ankle that are difficult to correct in the future. These problems need to be prevented or treated
early by means of the present day technology. The purpose of our study is to obtain objective
results and thus accurately select the treatment method by comparing the PEV treatment outcomes
(extensive surgical release vs. Ponseti method) with gait analysis.
 Patients and Methods: Two groups of patients, who had bilateral and unilateral idiopathic
PEV deformity and were treated in Istanbul University Faculty of Medicine Orthopaedics
and Traumatology Department between 1992 and 2005, were evaluated. The normal feet
of the patients were not included in this study. The groups were non-homogenous. These two
groups were compared with the control (C) group consisting of children with normal feet. Of
the first group (Ponseti - P), both feet of 8 patients , left feet of 2 patients and right feet of 5
patients were treated conservatively with the Ponseti method. Of the second group (Surgery -
S) both feet of 14 patients, left feet of 2 patients and right feet of 7 patients were treated with
extensive surgical release in our clinic. The third group (Control – C) consisted of 4 female
and 15 male patients with normal feet. The mean age of the patients was 8 ±1.7 years.
 ICFSG (International Clubfoot Surgery Group) and Benhansel - Dimeglio scoring systems
were used to evaluate the outcomes of the PEV patients. Gait analyses were performed
for all patients. Each foot with PEV deformity was evaluated as an individual case.
 Results: There was no significant difference between the clinical scores of two groups.
Gait velocity , double support time percentage and double support distance data among the
time – distance parameters were found to be significantly different between the the three
groups since Kruskal-Wallis test proved p<0.05. Post Hoc LSD test was done for the significant
variables. Gait velocity was significantly reduced in the Ponseti group. The mean double
support time percentage was increased in the surgery and Ponseti groups. The mean double
support distance was decreased in the surgery and Ponseti groups. This was more obvious in
the Ponseti group. There was no significant difference in kinematic parameters(p>0.05) significantOf
the kinetic parameters, the hip flexion – extension moments, the knee extension –
flexion moments and the knee and ankle strength were found to be significantly different between
the groups (p<0.05). The maximum hip extension moment was significantly decreased 
67
in the surgery group. The maximum knee flexion moment was found to be significantly higher
in the surgery group than that of the Ponseti group. The knee flexion strength was determined
to be significantly higher in the surgery group. The maximum ankle strength is significantly
decreased in both groups compared to the control group.
 Conclusion: PEV patients never acquire a normal gait pattern even if they are treated.
Triceps surae weakness seen in the surgery and Ponseti groups causes ankle push-off insufficiency
and this leads to an increase in the knee and hip flexion moments particularly in the
surgery group. While the operated patients walk faster, they keep their knees in slight flexion
at the beginning of the stance phase of the gait cycle where the knee should be in full extension
to compensate for the restricted range of motion and weakness of the ankle.
In-turning (inner progression angle of the foot during the stance phase) is a common dynamic
problem.
 We don`t know whether kinetic and kinematic abnormalities detected in our study will
lead to the degenerative changes and functional restrictions at long term follow-up. However
because both groups have loss of ankle motions and loss of strength when compare with control
group and these affect knee and hip kinetics, especially at the surgery group, bringing
ankle range of motion and triceps surae muscle strength to nearly normal levels are found to
be important issues for a good outcome regardless of the treatment method..
 Key Words: clubfoot, gait analysis, kinematic, kinetic, surgical treatment.