İntrakranial cerrahide anestezi indüksiyonu ve idamesinde kullanılan Remifentanil ve Fentanil'in hemodinamik yanıt ve derlenmeye etkilerinin karşılaştırılması
Comparasion of effects of Remifentanil and Fentanil used in intracranial surgery for induction and maintainance of anesthesia, on hemodynamical response and recovery
Yazar: GÜLTEN AYAN ÖDÖL
Danışman: PROF. DR. BİNNUR SARIHASAN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
GİRİŞ VE AMAÇBu çalışmada intrakranial girişimlerde remifentanil ve fentanille yapılan anestezi indüksiyonu ve idamesinin hemodinamik kontroldeki rolü ve hasta derlenmesine etkilerinin karşılaştırılması, anesteziden uyanmanın süresinin değerlendirilmesi, postoperatif ve intraoperatif komplikasyonların saptanması amaçlandı.GEREÇ VE YÖNTEMBu çalışmaya Ondokuz Mayıs Üniversitesi Etik kurul izni ve hasta onayı alındıktan sonra genel anestezi altında elektif intrakraniyal kitle operasyonu planlanan ASA (American Society of Anesthesiologist) I-II risk grubunda, yaşları 18-75 arasında olan toplam 60 hasta alındı. Çalışmamız prospektif ve kontrollü ve çiftkör olarak planlandı. Opioid hipersensitivitesi olanlar, İdeal vücut kitle indeksinden % 20 fazla olanlar, kronik ilaç ya da alkol kullanımı olanlar, kontrolsüz yandaş hastalığı (arteryal kan basıncı 150/90 üzerinde olanlar, regüle olmayan diyabet, bronşial astım), karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olanlar çalışma dışı bırakıldı.Operasyondan önce hastalara premedikasyon uygulanmadı. Ameliyat odasına alınan hastalara; elektrokardiyografi (EKG), pulse oksimetri ile periferik oksijen satürasyonu (SpO2), end tidal karbondioksit (ETCO2), invaziv arter basıncı, santral venöz basınç monitorizasyonu uygulandı. Operasyon sonunda hastalara BİS monitorizasyonu yapıldı. Sıvı idamesinin sağlanması ve ilaçların verilmesi için tüm hastalara bir adet 18 G iv kanül ile damar yolu açıldı. Sıvı idamesi 5?7 ml/kg/saat serum fizyolojik solüsyonu infüzyonu ile kan kayıpları kaybedilen miktarın üç katı serum fizyolojiksolüsyonu ile karşılandı.Hastalar 2 gruba ayrıldı; Grup F ve Grup R. Preoperatif, indüksiyondan önce, indüksiyonda, indüksiyondan sonra, çivili başlık takılırken, cilt insizyonu yapılırken, cerrahi süresince10 dakikada bir, ekstübasyondan önce, ekstübasyonda, ekstübasyon sonrası, derlenmeye gelişte, derlenmede ve derlenmeden çıkışta kalp hızı, invazif kan basıncı, O2 satürasyonu, endtidal CO2 kaydedildi. BIS öiçümleri ekstübasyondan önce değerlendirildi. Entübasyondan sonra ve intraoperatif her yarım saatte bir kan gazı bakıldı. Cilt insizyonu bitiminden BİS 80 oluncaya kadar geçen süre kaydedildi. Ekstübasyondan sonra hasta Ramsay Sedasyon Skalası ile değerlendirdi. Hastanın ağrısı derlenmede VAS ile değerlendirildi. Derlenmeden çıkışta hasta Modifiye Aldrete Skalasıyla değerlendirildi. Modifiye Aldrete skalası ?9 olan hastalar servisine gönderildi.Hastalara indüksiyonda lidokain 1.5 mg/kg, prednol 1mg/kg, lasix 20 mg, vekuronyum dozunun onda biri ile priming verildi. Grup R'de remifentanil 3µg /kg IV (2 dakika sürede) verildi. 30 saniye beklendikten sonra hasta hala uyanıksa 50 µg remifentanil eklendi. Hasta 30 saniye sonra tekrar değerlendirildi; hasta hala uyumamışsa 50 µg remifentanil daha eklendi ve hasta 30 saniye sonra tekrar değerlendirildi. Anestezi yetersiz geldiyse 125 mg tiopental eklendi. Vekuronyum 0.1mg/kg yapıldı. Hasta vekuronyum dozundan 3 dakika sonra entübe edildi. . Grup F `de fentanil 3µg /kg IV (2 dakika sürede) verildi. 30 saniye beklendikten sonra hasta hala uyanıksa 50 µg fentanil eklendi. Hasta 30 saniye sonra tekrar değerlendirildi; hasta hala uyumamışsa 50 µg fentanil daha eklendi ve hasta 30 saniye sonra tekrar değerlendirildi. Anestezi yetersiz geldiyse 125 mg tiopental eklendi. Vekuronyum 0.1mg/kg yapıldı. Hasta vekuronyum dozundan 3 dakika sonra entübe edildi.Anestezi idamesinde %50 O2 ve hava karışımı propofol ve opioid infüzyonu ile uygulandı. Grup R `de entübasyondan hemen sonra remifentanil infüzyonu 0.5-20 µg/kg/dk propofol infüzyonu 50-100 µg/kg/dk ile başlandı ve hemodinamiye göre doz titre edildi. Hemodinamik parametrelerde başlangıç değerine göre %20 azalma durumunda doz azaltılırken, %20 artma durumunda ise doz artırıldı ve operasyon sonlanırken cilt altı süturasyonu başladığında remifentanil infüzyonu kesildi. Spontan solunum hareketi başlayınca kas gevşeticinin etkisi neostigmin 0,04 mg/kg, atropin 0,02 mg/kg ile geri döndürüldü. Grup F' de entübasyondan hemen sonra fentanil infüzyonu 0.5-20 µg/kg/dk propofol infüzyonu 50-100 µg/kg/dk ile başlandı ve hemodinamiye göre doz titre edildi. Hemodinamik parametrelerde (kalp hızı ve kan basıncı) başlangıç değerine göre %20 azalma durumunda doz azaltılırken, %20 artma durumunda ise doz artırıldı, dura kapatıldığında fentanil infüzyonu kesildi. Spontan solunum hareketi başlayınca kas gevşeticinin etkisi neostigmin 0,04 mg/kg, atropin 0,02 mg/kg ile geri döndürüldü.BULGULARGruplar arasında demografik veriler, ASA risk sınıflaması, anestezi süresi ve cerrahi süre, indüksiyonda ek ilaç verilen hasta sayıları ve verilen ek ilaç miktarı arasında istatistiksel olarak fark yoktu (p > 0.05).Gruplar birbirleriyle karşılaştırıldıklarında; remifentanil grubunda çivili başlık takılırken ölçülen KAH fentanil grubuna göre istatistiksel olarak yüksek bulundu (p<0.05). Remifentanil grubu kendi içinde değerlendirildiğinde; çivili başlık takılırken, ekstübasyondan önce, ekstübasyonda, ekstübasyondan sonra ölçülen KAH ölçülen diğer değerlerden daha yüksekti (p<0.01). Fentanil grubunun kendi içindeki değerlendirilmesinde; ekstübasyondan önce, ekstübasyonda, ekstübasyondan sonra ölçülen KAH ölçülen diğer değerlerden daha yüksekti (p<0.01).Gruplar birbirleriyle karşılaştırıldıklarında; remifentanil grubunda BIS 80 oluncaya kadar geçen süre fentanil grubuna göre istatistiksel olarak daha kısa bulundu (p<0.05).Gruplar birbirleriyle karşılaştırıldıklarında; remifentanil grubunda Ramsay Sedasyon Skalası ekstübasyonda ve ekstübasyondan sonra fentanil grubuna göre istatistiksel olarak düşük bulundu (p<0.05).Gruplar birbirleriyle karşılaştırıldıklarında; remifentanil grubunda propofol tüketimi, derlenmede ölçülen KAH, derlenmede ölçülen OAB derlenme ünitesinde istirahatteki VAS değerleri fentanil, grubuna göre istatistiksel olarak daha fazla bulundu (p<0.05).Gruplar birbirleriyle karşılaştırıldıklarında; remifentanil grubunda Aldrete Skorları 9 olma zamanı fentanil grubuna göre istatistiksel olarak daha kısa bulundu (p<0.05).Remifentanil ve fentanil grupları intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar açısından birbirleriyle karşılaştırıldığında; remifentanil grubunda çivili başlık takılırken hipertansiyon olması dışında anlamlı fark bulunamadı (p<0.05).SONUÇSonuç olarak remifentanil ve fentanilin 3?gr/kg dozunun intrakranial yer kaplayan lezyonlarda indüksiyon için yeterli olmadığı, indüksiyondan sonra remifentanil infüzyonunun 0,1 ?gr/kg/dk' dan daha yüksek başlanması gerektiği bulunmuştur. Fentanilin derlenme süresinin daha uzun olması daha yüksek infüzyon dozlarında başlanacak remifentanilin beyin cerrahisi ameliyatlarında daha kullanışlı olduğunu düşündürmektedir. Derlenmede erken postoperatif dönemde ağrının azaltılmasında fentanil infüzyonunun remifentanile göre daha etkili olduğu bulunmuştur.

Abstract:
Introduction and ObjectiveThis study was realized on the patients that intracranial tumor surgery was applied in operating room of OMU Faculty of Medicine Anesthesiology and Reanimation Dicipline. We wanted to learn that; how is hemodinamic control, recovery, waking from anestesia and intra operatif complication in intracranial tumors surgery anestesia induction which admistred and maintained with fentanil and remifentanil.Materials and Methods60 patients aged between 18-75y, ASA1-2, planned to have elective intracranial tumor surgery under general anesthesia were selected for the study by approval of patients and permition of ethic committee. The study is planned to be prospective and controlled. The patients who are allergic to local anesthetics and opioids, morbid obeses, pregnants, alcohol and drug addicts, who have highly progressed cardiovascular, repiratory, renal, hematological or hepatic, neurological are discarded in the study.Patients were devided into two groups consisting of 30 patients randomly. Remifentanil and fentanil were administered intravenously over 2 min in dose 3, µgr/kg to unpremedicated healthy patients. Patients were observed for rigidity and LOC for 30 s after the end of infusion. If patients had not lost consciousness, 50 µgr remifentanil or fentanyl was administered. İf LOC was not achieved 50 µgr remifentanil or fentanyl was administered again. If patients had not lost consciousness 125 mg tiopental was administered .The general anesthesia was maintained by remifentanil infusion 0.5-20 µg/kg/dk or fentanil 0.5-20 µg/kg/dk and propofol infüzyonu 50-100 µg/kg/dk. In neuromuscular induction 0.1mg./kg. vecuronium was used .At the end of the operation when muscle relaxant antagonized and after the patients who have adequate spontaneous respiration, were being extubed Modified Aldrete Skore (MAS) was evaluated in first 5 minute in the operatrion room per 1 minute periodically then during 1 hour per 5 minutes periodically in PACU. Monitorization was made by routine EKG, pulse oximetry and invasive blood pressure measurement, BIS at extubation. In the postoperative period at 0,15. minutes, when aldrete was 9 in PACU; Hearth Beat Rate (KAH), Sistolic Blood Pressure (SKB), Diastolic Blood Pressure (DKB), Pheripheric Oxygen Saturation (SpO2) (only in PUK for 1 hour), respiration rate, Ramsay Sedation Scale (RSS), VAS, and were evaluated in regard of side effects in PACU.ResultThere was no difference among the groups in terms of age, weight, height, sex, risk of ASA, anaesthesia and surgery periods. When intraoperative HR are compared, the values of Group F are found to be less than those of Group R at three pin head holder admistration (p < 0.05). When intraoperative MAP are compared, the values of Group F are found to be less than those of Group R at three pin head holder admistration (p < 0.05). When the groups were compared with each other; in group R intraoperatif HR was hight at three pin head holder admistration, before extubation, extubation and after extubation (p<0.01). When the groups were compared with each other; in group F intraoperatif HR was hight, before extubation, at extubation and after extubation (p<0.01). When the groups were compared with each other; in group R intraoperatif MAP was hight at at three pin head holder admistration, before extubation, extubation and after extubation (p<0.01). When the groups were compared with each other; in group F intraoperatif MAP was hight, before extubation, at extubation and after extubation (p<0.01).When groups are compared, in Group R the time when BIS was 80 Was less then Group F (p<0.05). When groups are compared, in Group R Ramsay Sedasyon Score was less then Group F (p<0.05). When groups are compared, in Group F propofol consumption, KH, MAP, VAS at PACU, was less then Group F (p<0.05). When groups are compared, in Group R; the time when Aldrete Skore was 9 was less then Group F (p<0.05).ConclusionsAt the end; the dose of 3?gr/kg remifentanil and fentanyl is not enough for induction for intracranial tumor surgery. After induction remifentanil infusion 0,1 ?gr/kg/sc? must started at higest doses. Fentanyl?s recovery timeis higher then remifentanil. Because of this higher doses of remifentanil can be more usefull in intracranial surgery. İn PACU for early postoperatif pain; fentanyl infusion is more effective from remifentanil .