Kranitomi uygulanan hastalarda postoperatif ağrı değerlendirilmesi
Evaluation of postoperative pain in patients undergoing craniotomy
Yazar: MUSTAFA ARDA CEYLAN
Danışman: DOÇ. DR. ABDURRAHİM DERBENT
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümü / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Analjezikler = Analgesics ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Cerrahi = Surgery ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Kraniyotomi = Craniotomy ; Operasyon = Operation ; Sinir cerrahisi = Neurosurgery

Özet:
Nöroşirurji ile ilişkili operasyonların, özellikle kraniyotomi operasyonlarının, daha ılımlı düzeyde postoperatif ağrıya neden olduğu düşünülmektedir. Literatürde de kraniyotomi sonrası postoperatif ağrı tedavisine ilişkin az sayıda yayın mevcuttur. Kraniyotomi sonrası postoperatif ağrı ile ilişkili olarak, az sayıda prospektif çalışma mevcuttur ve bu konudaki araştırmaların çoğu retrospektif veya anket çalışması şeklinde yapılmıştır. Bu nedenle, bu çalışmamızda kraniyotomi sonrası ağrının niteliğini ve niceliğini ayrıca hangi faktörlerden etkilendiğini (cinsiyet, yaş, kilo, insizyon yeri, genel durumu, kraniyotominin nedeni vs) incelemeyi amaçladık. Çalışmamızda, kraniyotomi uygulanan olgularda vizüel analog skorlama sistemi (VAS) ve verbal reyting skala (VRS) kullanılarak bilinci açık 108 vakada kooperasyon kurulduğu anda ağrı niteliğini ve niceliğini tespit etmeyi amaçladık. Kraniyotomi planlanan, operasyon öncesi bilinci açık ve koopere hastalar çalışmaya dahil edildi. Ameliyat öncesi vizüel analog skala ve verbal skala hakkında bilgilendirildi. Operasyon öncesi ve sonrası bilinci kapalı, kooperasyonu kısıtlı, kognitif fonksiyonları kısıtlı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.Çalışmamızda, kraniyotomi uygulanan olgularda vizüel analog skoru (VAS) ve verbal reyting skala (VRS) kullanılarak, bilinci açık 108 vakada kooperasyon kurulduğu anda ağrı niteliğini ve niceliğini tespit etmeyi amaçladık. E.Ü.T.F Beyin Cerrahi Ameliyathanesinde kraniyotomi planlanan, operasyon öncesi bilinci açık ve koopere hastalar çalışmaya dahil edildi. Ameliyat öncesi hastalara vizüel analog skala (VAS; 0: ağrı yok, VAS; 10: dayanılmayacak kadar çok ağrı) ve verbal skala (VRS; 0: ağrı yok, VRS; 1: hafif ağrı, VRS; 2: dayanılabilir ağrı, VRS; 3: ciddi ağrı) hakkında bilgilendirildi. Operasyon öncesi ve sonrası bilinci kapalı, kooperasyonu kısıtlı, kognitif fonksiyonları kısıtlı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.Bütün hastalara, operasyon salonuna alınmadan önce, damar yolu açıldı daha sonra operasyon salonunda standart monitörizasyon: elektrokardiyogram (EKG), non- invaziv kan basıncı (NİKB), periferik oksijen satürasyonu (SpO2), ent- tidal karbondioksit basıncı (ETCO2) ile sağlandı. Anestezi indüksiyonu: 5 mg kg-1 tiopental, 2 mcg kg-1 fentanil, 0.6 mg kg-1 rokuronyum ile; idamesi ise 0.1- 2 mg kg propofol ve 0.15-1.00 mcg. kg remifentanil, % 50 O2 - % 50 hava ve gereğinde 0.15 mg kg-1 rokuronyum ile uygulandı.Beş dakika aralıklarla KAH, NİKB, SpO2 ve ek anestezik ilaç gereksinimi kaydedildi. Son sütur sonrası anestezi sonlandırıldı, atropin ve neostigmin ile dekürarizasyon sağlandı. Hastalar spontan solunum ve refleksleri yeterli olduğunda ekstübe edildi.Cerrahi girişim sonunda tüm hastalarla sözel iletişim kurulup kurulamadığı her 5 dk da bir kontrol edilerek hastaya herhangi bir rahatsızlığı olup olmadığı (bulantı kusma ateş baş dönmesi üşüme titreme vs ) soruldu, ağrısı olduğunu beyan ederse VAS, VRS skalaları kullanılarak postoperatif ağrı düzeyi tespit edildi. Operasyon sonrası hastanın analjezi gereksinimi meydana gelir ise çalışmacı ekiplerin haricindeki postop bakım ünitesinin rutin analjezi prosedürü uygulandı. Hastaya postoperatif dönemde ağrı şikayeti belirtmeden analjezi verilmedi.Hastaların yaş, kilo, boy, cinsiyet ve insizyon yerinin supratentoryal yada infratentoryal olması, vasküler yada tümör vakası olması ve operasyon süreleri kaydedildi. Hastanın operasyon öncesi ve operasyon sırasında dura kapatılması aşamasındaki vital bulguları (kalp hızı, sistolik, diastolik ve ortalama tansiyon değerleri, O2 saturasyonları ve ETCO2 değerleri ) kaydedildi.Operasyon sonrasında hasta kendine gelir gelmez, bizimle ilişki kurup cevap verebilecek bilinç durumuna eriştiği an postoperatif 0. dak. olarak alındı, ağrısı olup olmadığı VAS ve VRS ağrı skalalarına göre değerlendirilip; kalp hızı, sistolik ve diastolik tansiyonu, Ramsey bilinç skoruna göre bilinç skoru değerlendirilerek not edildi. Aynı işlemler postoperatif 30. dak. ve 60.dak. da da tekrarlandı. Nöroşirürji kliniğinin, ağrısı olan olgularda uyguladığı rutin prosedüre göre (VAS 4 ve/veya VRS 2' nin üzerinde olması: önce iv parasetamol, 30 dk sonra hala olgunun ağrı yakınması var ve orta düzeyde ise; diklofenak Na, 30 dk sonra yakınması geçmeyen olgulara ise tramadol uygulanmaktaydı. Bu uygulamalar çalışmacı ekibin dışında, nöroşirürji kliniğinin rutin uygulamaları olarak kaydedildi.Uygulanan analjezi türü ve zamanına anestezi ekibi olarak herhangi bir müdahalede bulunulmadı. Daha sonra hastalar genel durumları müsait olduğunda kontrol kranial tomografisine, servise veya beyin cerrahisi yoğun bakıma transfer edildiler.İstatistiksel değerlendirmeler Ege Üniversitesi Biyoistatistik Anabilim Dalı tarafından yapıldı.Çalışmamızda postoperatif 0. dak. VAS ortalaması 3.90 VRS ortalaması 2.20' dir. Bunu takip eden Postop 30. ve 60.dak. VAS ve VRS değerleri de istatistiksel olarak anlamlı bir azalma göstermiştir. Ayrıca hastaların 0. dak . ağrısı olmayan veya hafif olan ve analjezi uygulanmayan hasta oranı %53 olarak bulunmuştur.Bizden önce yapılmış olan; çoğu retropektif; çalışmalar incelendiğinde birbirinden çok farklı ağrı oranları ile karşılaşmaktayız. Eski yayınlar % 18 gibi düşük değerler bildirirken; yeni bir çalışmalarda ciddi ağrı oranı % 63.6 gibi abartılı bir değer bulunmuştur. Bu çalışmada preop veya postop herhangi bir lokal anestezi uygulanmamış. Bizde ise orta-ciddi ağrı oranının %43.4 olmasını önceden uygulanan lokal anestezik infiltrasyona bağlayabiliriz. Lokal anestezinin bu kadar etkili olması postoperatif kraniyotomi ağrısının dura materin gerilmesinden çok, insizyon yerindeki periost ve yumuşak doku ağrısına bağlı olduğu görüşünü desteklemektedir.KAH, SAB ve DAB değerlerinin op öncesi ile 0.dak arasında çok benzer olması hastaların çok fazla ağrı duymadığına yorumlanabilir. Ya da hastaların operasyon öncesi hemodinamik değerlerinin bozulmadığı ve preoperatif değerlere yakın şekilde uyandığını gösterir.Kadınlarda bu her üç zaman diliminde de erkeklere göre hem VAS hem VRS de yükseklik tespit edilmiş. Kadınlarda analjezi ihtiyacı doğuran orta ve şiddetli ağrı oranı 0.dak da %52.6 iken erkeklerde bu oran sadece %26.6 bulunmuştur, yani neredeyse 2 katı olarak bulunmuştur. Sonuç olarak kadınlar kraniyotomi sonrası belirgin olarak daha fazla ağrı duymaktadırlar.Kadınların fazla ağrı duyması biyolojik, sosyolojik, psikolojik değişkenler ve hastalık prevalansı ve/veya klinik ağrı durumu , ağrının erkekte daha çok mü, kadında kappa reseptörlerine duyarlı olduğuna, molekuler ve genetik düzeyde sosyal, psikolojik, kültürel ve deneyimsel önyargılarla izah edilebilir. Hormonal değişkenlikler, puberte, üretkenlik dönemi, ve menstruyel siklusta önemli faktörlerdir.Supratentoryal ile infratentoryal kraniyotomilerde anlamlı bir fark tespit edilemedi. Çalışmamızda 29 vasküler kraniyotomi, 79 tümöral kraniyotomi vakasıoperasyon sonrası ağrı skorları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlıbir farklılık tespit edilmemiştir. ASA skorları karşılaştırıldığında ASA I-II-IIile zaman dilimlerinde VAS ve VRS karşılaştırıldığında istatistiki açıdan anlamlıbir yükseklik bulunmamıştır.Çalışmamızda yaş ile ağrı arasında korelasyon ve anlamlılık saptanmamıştır. Bizce bunun sebebi bizim hasta grubunun 65 yaş ile sınırlı olmasıdır. Operasyon süresi ve BMİ (vucut kitle indeksi) ile VAS VRS değerleri arasında istatistiki açıdan bir korelasyon kurulamadığı gibi anlamlı farklılık açısından da bir ilişki kurulamamıştırKraniyotomi sonrası, erken postoperatif (kendine gelir gelmez) ağrı ortalaması, VRS'ye göre orta, VAS'a göre rahatsız edici düzeydedir.Bizden önceki çalışmalardaki VAS VRS değerlerinin yüksek olmasını, çalışmaların çoğunun retrospektif olmasına ve lokal anestezik infiltrasyonu kullanılmamasına bağlayabiliriz. Çalışmamızın sonucuna göre, kraniyotomi sonrası ağrı düzeyini etkileyen başlıca faktörün cinsiyet olduğunu düşünmekteyiz. Orta ve şiddetli düzeyde ağrıda uygulanan NSAİİ'ler ağrı düzeyini azaltmakta faydalı olmaktadırlar. Operasyon öncesi uygulanan lokal anesteziklerin operasyon sonrası ağrı hissini önemli ölçüde azalttığı kanısındayız. Supratentoryal / infratentoryal girişimler, insizyon bölgeleri, vasküler / tümör, ASA grupları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. Yaş, BMI ve operasyon süresi açısından da VAS ve VRS arasında bir korelasyon kurulamadığı gibi anlamlılıkta ifade etmemektedir. Bu konunun, büyük hasta gruplarını kapsayan ve detaylı prospektif çalışmalar yapılarak, ayrıntılı değerlendirilmesine ihtiyac olduğunu düşünmekteyiz.

Abstract:
Associated with neurosurgical operations, especially craniotomy operations, is thought to be caused by a more moderate level of postoperative pain. In the literature are few reports of the treatment of postoperative pain after craniotomy. Postoperative pain associated with craniotomy, a small number of available prospective studies and research on this subject were often in the form of a retrospective or a survey. Therefore, the quality and quantity of pain after craniotomy in this study, which is also influenced by factors (gender, age, weight, incision location, general condition, kraniyotominin reason, etc.) aimed to investigate. In our study, patients who underwent craniotomy visual analogue scoring system (VAS) and verbal rating scale (VRS), 108 cases, cooperation was established using the conscious pain now was to determine the quality and quantity. Craniotomy planned, conscious and cooperative patients before surgery were included in the study. Informed about the preoperative visual analog scale and verbal scale.All patients, prior to the operation room, operation room, then the standard open vascular access monitoring: electrocardiogram (ECG), non-invasive blood pressure (NİKB), peripheral oxygen saturation (SpO2), ent-tidal carbon dioxide pressure (ETCO2) was provided with. Induction of anesthesia: thiopental 5 mg kg-1, 2 micrograms kg-1 fentanyl, and rocuronium 0.6 mg kg-1, the 0.1-2 mg / kg propofol and maintained mcg 0:15 to 1:00. kg remifentanil, 50% O2 - 50% air, and when necessary with rocuronium 0.15 mg kg-1 were performed. Five-minute intervals, HR, NİKB, SpO2, and additional anesthetic drug requirements were recorded. Anesthesia was terminated after the last suture, with atropine and neostigmine was dekürarizasyon. Patients were extubated when adequate spontaneous respiration, and reflexes. Verbal communication could not be established at the end of surgical procedure all patients are checked every 5 minutes to a patient if there is any discomfort (nausea, vomiting, dizziness, fever chills, etc.) were asked, declared that if the VAS pain, postoperative pain scores were determined by using the VRS scales.Verbal communication could not be established at the end of surgical procedure all patients are checked every 5 minutes to a patient if there is any discomfort (nausea, vomiting, dizziness, fever chills, etc.) were asked, declared that if the VAS pain, postoperative pain scores were determined by using the VRS scales. Occurs after the operation, the patient's need for analgesia in the postoperative care unit, except for worker teams performed routine procedure analgesia. The patient complained of pain in the postoperative period analgesia was not specifying. The age, weight, height, sex and supratentorial or infratentorial location of the incision, and operative times were recorded to be cases of vascular or tumor. The patient's vital signs before surgery and during the operation phase of the closure of the dura (heart rate, systolic, diastolic and mean blood pressure values, values of O2 saturation and ETCO2) were recorded. After the operation as soon as the patient himself, reached the state of consciousness is to meet with us to set up the relationship of postoperative 0After the operation as soon as the patient himself, reached the state of consciousness is to meet with us to set up the relationship of postoperative 0 min. were as, if there is pain assessed by VAS and VRS pain skalalarına, heart rate, systolic and diastolic blood pressure, according to Ramsey's consciousness of consciousness score evaluating score were noted. The same procedures were 30 postoperative min. and 60.dak. , also repeated. Neurosurgical clinic, according to the procedure routinely applied in patients with pain (VAS 4 and / or VRS 2 'is over: before iv paracetamol and 30 min after the patients still have pain and the middle level; diclofenac sodium, 30 minutes after the complaints of patients exceeding the tramadol practiced. These applications are team workers, except for routine applications in neurosurgery clinic were recorded. Applied to the type of analgesia and anesthesia team at any time of the intervention was made. Then the general status of patients is available to control cranial CT scan, the service or were transferred to the neurosurgical intensive care unit.Control cranial CT scan is available to the general status of patients later, the service or were transferred to the neurosurgical intensive care unit. Statistical analysis was performed by the Ege University Department of Biostatistics. In our study postoperative 0 min. The mean VAS score 2.20 3.90 VRS is. The subsequent postoperative 30 and 60.dak. VAS and VRS values showed a statistically significant decrease. In addition, patients 0 min. non-or mild pain and analgesia applied to the proportion of patients were found to be 53%. Have been made before us, most retropektif; studies examined, with very different rates faced with pain. Former publications reported values as low as 18%, 63.6% of severe pain, such as a new study found an exaggerated value. In this study, preoperative or postoperative local anesthesia applied to any. We have 43.4% of the moderate-severe pain can link previously applied local anesthetic infiltration.Age, BMI and duration of operation in terms of significance, such as could not be a correlation between the VAS and VRS does not make sense. In this issue, and detailed prospective studies in larger patient groups, including a detailed evaluation needs to consider.