Karaciğer transplantasyonunda intraoperatif sıvı yanıtının iki farklı monitörizasyon yöntemi ile değerlendirilmesi
Evaluation of intraoperative fluid responsiveness with two different monitoring method in liver transplantation
Yazar: HÜSEYİN KONUR
Danışman: YRD. DOÇ. DR. GÜLAY ERDOĞAN KAYHAN
İnönü Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Hemodinamikler = Hemodynamics ; Karaciğer nakli = Liver transplantation ; Pletismografi = Plethysmography ; Sıvı tedavisi = Fluid therapy

Özet:
Amaç: Bu çalışmanın amacı, karaciğer transplantasyonun (KT)'da, Masimo® SET Rainbow sistemi ile elde edilen pletismografik değişkenlik indeksi (PVI)'nin sıvıya yanıtı öngörmedeki yeterliliğini test etmek ve PICCO2 monitörü ile ölçülen ön yük ve sıvı yanıtını değerlendirme parametreleri ile karşılaştırmaktır.Gereç ve Yöntem: Çalışmaya son dönem kronik karaciğer yetmezliği nedeniyle ortotopik KT planlanan, 18 yaş üstü, 25 hasta çalışmaya dahil edildi. Standart anestezi indüksiyonu sonrası hastalar PVI yazılımına sahip Masimo monitörüne bağlanarak, PVI ve perfüzyon indeksi ölçüldü. Santral venöz basınç ve PICCO2 monitörizasyonları yapılarak transpulmoner termodilüsyon yöntemi ile kardiyak indeks (CI), stroke volüm indeks (SVI), stroke volüm değişimi (SVV), puls basınç değişimi (PPV), global end-diastolik indeks (GEDI) ve intratorasik kan volümü (ITBV) ölçüldü. Her iki monitörden belirlenen zamanlarda elde edilen parametreler eş zamanlı olarak kaydedildi. Ayrıca, diseksiyon fazında asit boşaltılması sonrası ve anhepatik fazda vena kava klempajı sonrası 10 mL/kg % 6 hidroksietil nişasta ile sıvı yüklemesi yapıldı. Sıvı infüzyonu sonrası hastalar, CI'de %15 ve üzerinde değişim olanlar (yanıt veren) veya altında değişim olanlar (yanıt vermeyen) olarak ikiye ayrıldı.Bulgular: Diseksiyon fazında sıvı yüklemesine yanıt veren/vermeyen hasta oranı 14/11 iken anhepatik fazda 18/6 idi. Yanıt veren ve vermeyen hastalar arasında sıvı yüklemesi öncesi PVI değerleri açısından fark bulunmadı. Her iki fazda da sadece SVV değeri yanıt veren hastalarda vermeyenden anlamlı olarak daha yüksekti. Diseksiyon fazında PVI ?7 değeri için eğri altında kalan alan (AUC) değeri 0.56 (sensitivite %35 ve spesifite 90, p=0.58). Anhepatik fazda PVI > 16 için AUC değeri 0.55 (sensitivite %55 ve spesifite % 66, p=0.72) idi. Tüm parametreler arasında en yüksek AUC değeri SVV'ye aitti. Sıvı yüklemesi öncesi PVI, SVB, PPV, GEDI ve ITBV değerleri ile ?CI arasında korelasyon saptanmaz iken SVV değeri ile ?CI arasında anlamlı pozitif korelasyon bulundu (diseksiyon r=0.60, p=0.001; anhepatik r=0.44, p=0.02). ?PVI ile ?SVV ve ?PPV arasında korelasyon saptanmadı.Sonuç: PVI değişkeninin, KT gibi periferik perfüzyonun oldukça değişken ve vazokonstriktör kullanımının fazla olduğu cerrahilerde, sıvı yanıtını belirlemek için yeterince güvenilir olmadığı, buna karşı, PICCO2 sistemi ile ölçülen SVV değişkenin iyi bir gösterge olduğu kanaatindeyiz.

Abstract:
Objective: The aim of this study was to examine whether pleth variability index (PVI), obtained with Masimo® SET Rainbow system, could predict fluid responsiveness in liver transplantation (LT), and to compare PVI with the preload and fluid responsiveness parameters that measured by PICCO2 monitoring.Materials and Methods: Twenty-five patients, older than 18 years, and undergoing orthotopic LT due to end-stage liver failure, were enrolled to the study. After standart anesthesia induction, patients were monitored with Masimo that had PVI software for measurement of perfusion index and PVI were measured. Through PICCO2 and central venous pressure monitorings, cardiac index (CI), stroke volume index (SVI), stroke volume variation (SVV), pulse pressure variation (PPV), global end-diastolic index (GEDI) and intratorasic blood volume (ITBV) were recorded by transpulmonary termodilution method. Parameters obtained by Masimo and PICCO2 monitoring at the specified times were recorded simultaneously. In addition, 10 mL/kg % 6 hydroxyetyl starch boluses were given after discharge of ascite during dissection and after clamping of the vena cava during anhepatic phase. Patients were divided into two groups as had changed higher than 15% in CI (responders) or lower than 15% (nonresponders) after fluid infusion.Results: In dissection phase the ratio of responders and nonresponders were 14/11, while the ratio were 18/6 in anhepatic phase. There were no differences between responders and nonresponders according to the baseline PVI values. Baseline SVV values of responders were higher than responders in both phases. The area under ROC curve (AUC) for PVI was 0.56 (sensitivity 35% ve specifity 90%, p=0.58), and the threshold value was ?7 in dissection phase. The AUC for PVI was 0.55 (sensitivity 55% ve specifity 66%, p=0.58), and the threshold value was >16 in dissection phase. The higher AUC value was belonged to SVV among the parameters. Baseline SVV correlated significantly with ?CI (dissection r=0.60, p=0.001; anhepatic r=0.44, p=0.02) whereas there were no correlation between values of PVI, SVB, PPV, GEDI, ITBV and ?CI before fluid loading. Furthermore, there was no correlation between ?PVI values and ?SVV, ?PPV.Conclusion: We conclude that PVI is not a reliable predictor for fluid responsiveness in operation that has variable peripheral perfusion and frequent uses of vasoconstrictors like LT, however, SVV that obtained PICCO2 system is a reliable indicator.