Üst gastrointestinal sistem kanaması tanısıyla İç Hastalıkları Kliniğinde yatarak tedavi gören hastaların prognozunu etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi
The evaluation of factors affecting the prognosis of inpatients with a diagnosis of upper gastrointestinal system bleeding  in the Internal Medicine Clinic
Yazar: ERGÜN ENİS AYDOĞAN
Danışman: PROF. DR. HAYRİYE ESRA ATAOĞLU ; DR. ÖĞR. ÜYESİ EMRE HOCA
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
AMAÇ: Gastrointestinal sistem kanamaları; mortalitesi yüksek, tanı ve tedavi maliyeti yüksek olan, sıklıkla hospitalizasyon ve yoğun bakım takibi gerektiren, multidisipliner çalışma gerektirebilen klinik bir problemdir. Üst GİS kanamalarında risk faktörleri arasında sigara ve alkol tüketimi, nonsteroid ve steroid anti inflamatuar ilaçların kullanılması, antikoagülanlar, ileri yaş, daha önceden tanı konmuş peptik ulkus hastalığı, böbrek yetmezliği, kronik hastalıklar ve maligniteler vardır. Biz bu çalışmayı yaparken Ocak. 2020 – Aralık 2022 yılları arasında iç hastalıkları kliniğinde yatarak tedavi gören Gastrointestinal sistem  kanaması hastalarının demografik özellikleri, başvuru şikâyetleri, hemodinamik bulguları, komorbid hastalıkları, laboratuvar değerleri, ES transfüzyon ihtiyacı ,yoğun bakım ihtiyacı  ilaç kullanım öyküleri, endoskopik bulguları, uygulanan tedavi yöntemleri , mortalite ve morbiditelerini etkileyen faktörlerden nsai kullanımı,ileri yaş, malignite, ek kronik hastalık varlığı, sigara ,alkol kullanımı, antikoagülanlar , peptik ülser  hikayesi verilerini elde ederek  prognoza  etkisini değerlendirip kendi verilerimizi güncel literatür eşliğinde gözden geçirmeyi amaçladık. 

GEREÇ VE YÖNTEMLER: Tek merkezli, gözlemsel planlanan çalışmamıza, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları servisine Ocak. 2020 – Aralık 2022 yılları arasında Gastrointestinal sistem  kanaması tanısı ile interne edilen 337 hasta retrospektif olarak dahil edildi. Hastaların, hastane bilgi sistemi ve/veya hasta takip dosyalarından demografik bilgiler (yaş, cinsiyet), komorbid hastalıklar, sigara ve alkol kullanımı, düzenli kullandığı ilaçlar, laboratuvar değerleri, es transfüzyon ihtiyacı ,yoğun bakım ihtiyacı  ilaç kullanım öyküleri, endoskopik bulguları, hastaların hastanede kaç gün hospitalize edildiği, yoğun bakım ünitesine alınan kaç hastanın, ne kadar süre kaldığı ve Gis  kanama sebebi ile hayatını kaybeden kaç vaka olduğuna dair bilgiler kayıt altına alındı. Ayrıca, GİS kanamasına sebebiyet veren saptanabilmiş etiyolojiler de hasta epikrizlerinden ve/veya hasta dosyaları üzerinden değerlendirildi. GİS kanama tanısıyla yatan hastalarda prognozu etkileyen faktörler değerlendirildi. Kötü prognoz kriterleri hastane içi mortalite , yoğun bakım ünitesine  gidiş ve 10 günden uzun süreli  yatış  olarak belirlendi. 

BULGULAR:  

Çalışmamıza Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları kliniğinde Ocak. 2020 – Aralık 2022 tarihleri arasında, 2 yıllık süre boyunca,  GİS kanama tanısı ile takip edilen 337  hasta dahil edildi. Olguların %28.5 kadın iken %71.5  erkektir. Mortalite oranları incelendiğinde 277 hasta hayatta kalmış, 60 hasta exitus olmuştur. GİS kanama sebebiyle hayatta kalan erkeklerin sayısı 184 , exitus olan erkeklerin sayısı ise 35 olarak saptanmıştır. GİS kanama sebebiyle hayatta kalan kadınların sayısı 93, exitus olan kadınların sayısı ise 25 olarak saptanmıştır. Mortalite oranları ile  yaş karşılaştırıldığında; GİS kanaması geçiren  hastaların yaşı arttıkça mortalite oranının  arttığı   istatiksel olarak  anlamlı saptanmıştır. 

GİS kanama geçiren hastaların komorbid hastalıkları değerlendirildiğinde 107 hasta DM,166 hasta HT,163 hasta KAH, 63  hasta KBH, 28 hasta Siroz,  69 hasta Malignite, 41 hasta yatalak, 39 hasta ise  SVH olarak değerlendirildi. GİS kanaması geçiren  hastalarda  DM ,  SVH , Malignite ve Siroz   varlığı  mortalite oranını  artırmaktadır. 

 Hastaların ilk 48 saatte aldığı kan transfüzyon miktarının artışı mortalite oranını artırmaktadır. GİS kanama ile takip edilen hastaların 251' i NSAİ kullanmaktadır. NSAİ kullanımı mortaliteyi artırmamaktadır. Hastaların antiagregan ve antikoagülan kullanımı sorgulandığında 231 hastanın antiagregan kullanmadığı, 63 hastanın aspirin, 43 hastanın ise aspirin ve klopidogrel beraber kullandığı gözlemleniyor. Hastaların laboratuvar değerleri incelendiğinde ilk wbc ve son wbc değerlerinin yüksek olması mortaliteyi artırmaktadır. 

Çalışmamızda GİS kanama geçiren hastaların 272'si serviste takip edilirken 65'inin YBÜ ihtiyacı olmuştur. Hastalarda yaş arttıkça YBÜ'ye gidiş oranı artmıştır.Kadın hastalarda YBÜ gidiş oranı ,erkek hastalara oranla daha fazladır.Komorbid hastalıklar değerlendirildiğinde DM varlığı, KAH varlığı, HT varlığı, KBH varlığı, Siroz varlığı, Malignite varlığı, SVH varlığı ve Yatalak olmak YBÜ gidiş oranını artırmaktadır. 

 

Hastaların ilk 48 saatte aldığı kan transfüzyon miktarının artışı YBÜ gidiş oranını artırmaktadır NSAİ kullanımı YBÜ gidiş oranını artırmaktadır.Antikoagülan ilaç kullanımı  YBÜ gidiş oranını artırmaktadır.Değerlendirilen değişkenlerden univariate analizlerde Prognoz (Mortalite + YBÜ gidiş ve ≥ 10 gün üzeri hastanede yatış) ile ilişkili bulunan değişkenlerden oluşturulan regresyon modelinin (yaş, cinsiyet olarak kadın olmak, 48 saatte kan transfüzyon sayısı, DM  varlığı,KBH  varlığı , KAH  varlığı , Siroz  varlığı, Malignite  varlığı, SVH  varlığı ve Antiagregan  Antikoagülan beraber kullanımı) Prognoz üzerine etkisi incelendiğinde Backward Stepwise metoduna göre yaş (p= 0,011 OR=1,02), cinsiyet  olarak kadın olmak (p= 0,028 OR=1,82),  48 saatte kan transfüzyon sayısı artması (p<0,001 OR=1,55), Siroz  varlığı (p=0,001 OR=4,96), Malignite varlığı  (p<0,001 OR=3,48) ve SVH varlığı   (p=0,019 OR=2,52) prognoz için en etkili risk faktörleri olarak saptandı. Hosmer - Lemeshow Test sonucun da bulunan p-değeri aşağıdaki tabloya göre step 5 için 0,368 olduğu için (p>0,05) modelin iyi bir model olduğu yorumu yapılabilir. 

      SONUÇ:  

Sonuç olarak akut gastrointestinal sistem (GİS) kanaması  ülkemizde ve diğer birçok ülkede gastrointestinal patolojiler nedeniyle hastaneye yatışların ; mortbidite ve mortalitenin  önde gelen nedenlerinden biridir. İleri yaş, nsai kullanımı, steroid kullanımı, sigara ,alkol kullanımı, antikoagülanlar , peptik ülser  hikayesi böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, kalp hastalıkları, maligniteler GİS kanamalarda mortaliteyi artırmaktadır. Prognoz kriterleri değerlendirildiğimizde  yaş , cinsiyet  olarak kadın olmak,  48 saatte kan transfüzyon sayısı artması, Siroz varlığı, Malignite varlığı ve SVH varlığı   prognoz için en etkili risk faktörleri olarak saptadık. Bu  nedenle NSAİ, antiagregan ve  antikoagülan ilaçların endikasyon dışı  kullanımının önüne geçilmesi ve akılcı ilaç kullanımına dikkat edilmesi önem taşımaktadır. Yaş, cinsiyet  olarak kadın olmak, 48 saatte kan transfüzyon sayısı, DM varlığı,KBH  varlığı , KAH  varlığı, Siroz varlığı, Malignite varlığı, SVH  varlığı ve Antiagregan   Antikoagülan beraber kullanımı prognoz üzerinde etkili faktörler olup prognoz kriterlerini karşılayan hastalarda acil olarak tedaviye başlanmalı, ES ihtiyacı açısından hastalar değerlendirilmeli, klinik olarak kötü olan  hastalar YBÜ ihtiyacı açısından değerlendirilmelidir.

Abstract:
Gastrointestinal (GI) bleeding is a clinical problem requiring multidisciplinary management, often involving high mortality, high diagnosis and treatment costs, frequent hospitalization, and intensive care monitoring. Risk factors for upper GI bleeding include smoking and alcohol consumption, use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and steroids, anticoagulants, advanced age, pre-existing peptic ulcer disease, renal failure, chronic diseases, and malignancies. In this study, we aimed to evaluate the demographic characteristics, presenting complaints, hemodynamic findings, comorbidities, laboratory values, need for blood transfusion, intensive care requirement, medication history, endoscopic findings, treatment modalities, and factors influencing mortality and morbidity of patients with GI bleeding treated in the internal medicine clinic between January 2020 and December 2022, and to review our data in light of current literature. 

MATERIALS AND METHODS: A single-center, observational study was conducted, including 337 patients admitted with a diagnosis of gastrointestinal bleeding to the Internal Medicine service of Haseki Training and Research Hospital, University of Health Sciences, between January 2020 and December 2022. Demographic information (age, gender), comorbidities, smoking and alcohol use, regular medications, laboratory values, need for blood transfusion, intensive care requirement, medication history, endoscopic findings, duration of hospitalization, admission to intensive care unit, and mortality due to GI bleeding were recorded from hospital information systems and patient follow-up files. Additionally, identified etiologies causing GI bleeding were evaluated from patient records. Factors influencing prognosis in patients hospitalized with GI bleeding were assessed. Poor prognosis criteria were defined as in-hospital mortality, admission to the intensive care unit, and hospital stay of ≥10 days. 

RESULTS: 

Three hundred thirty-seven patients with GI bleeding were followed up between January 2020 and December 2022 at the Internal Medicine clinic of Haseki Training and Research Hospital. Of these, 28.5% were female and 71.5% were male. Mortality analysis revealed that 277 patients survived, while 60 patients died. Among the survivors, 184 were male and 93 were female, whereas 35 were male and 25 were female among the deceased. Mortality rates significantly increased with age among patients with GI bleeding. 

Comorbidities among patients with GI bleeding included diabetes mellitus (107 patients), hypertension (166 patients), coronary artery disease (163 patients), chronic obstructive pulmonary disease (63 patients), cirrhosis (28 patients), malignancy (69 patients), bedridden status (41 patients), and cerebrovascular disease (39 patients). The presence of diabetes mellitus, bedridden status, malignancy, and cirrhosis increased mortality rates in patients with GI bleeding. 

An increase in the amount of blood transfusion received within the first 48 hours of hospitalization increased mortality rates. Of the patients with GI bleeding, 251 were using NSAIDs, which did not increase mortality. Evaluation of antiplatelet and anticoagulant use revealed that 231 patients did not use antiplatelet agents, 63 used aspirin, and 43 used aspirin and clopidogrel in combination. Higher initial and final white blood cell counts were associated with increased mortality. 

Of the patients with GI bleeding, 272 were monitored in the ward, and 65 required admission to the intensive care unit. The rate of admission to the intensive care unit increased with age and was higher in female patients. The presence of comorbidities such as diabetes mellitus, coronary artery disease, hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, cirrhosis, malignancy, bedridden status, and cerebrovascular disease increased the rate of admission to the intensive care unit. 

An increase in the amount of blood transfusion received within the first 48 hours of hospitalization, NSAID use, and anticoagulant use increased the rate of admission to the intensive care unit. The evaluated variables in univariate analysis that were associated with prognosis (mortality + admission to the intensive care unit and hospital stay of ≥10 days) formed a regression model (age, being female, number of blood transfusions within 48 hours, presence of diabetes mellitus, presence of chronic obstructive pulmonary disease, presence of coronary artery disease, presence of cirrhosis, presence of malignancy, presence of cerebrovascular disease, and combined use of antiplatelet and anticoagulant agents). Evaluation of the effect of these variables on prognosis according to the Backward Stepwise method revealed that age (p=0.011, OR=1.02), being female (p=0.028, OR=1.82), increase in the number of blood transfusions within 48 hours (p<0.001, OR=1.55), presence of cirrhosis (p=0.001, OR=4.96), presence of malignancy (p<0.001, OR=3.48), and presence of cerebrovascular disease (p=0.019, OR=2.52) were the most influential risk factors for prognosis. Since the p-value obtained from the Hosmer-Lemeshow Test for step 5 was 0.368 (p>0.05), it can be interpreted that the model is a good fit. 

CONCLUSION: 

Acute gastrointestinal bleeding due to gastrointestinal pathologies is one of the leading causes of hospitalization, morbidity, and mortality in our country and many other countries. Advanced age, NSAID use, steroid use, smoking, alcohol consumption, use of anticoagulants, and history of peptic ulcer, renal failure, liver failure, heart diseases, and malignancies increase mortality in GI bleeding. When evaluating prognosis criteria, we identified age, being female, increase in the number of blood transfusions within 48 hours, presence of cirrhosis, presence of malignancy, and presence of cerebrovascular disease as the most influential risk factors for prognosis. Therefore, preventing the misuse of NSAIDs, antiplatelet agents, and anticoagulant drugs and paying attention to rational drug use is essential. Age, being female, number of blood transfusions within 48 hours, presence of diabetes mellitus, presence of chronic obstructive pulmonary disease, presence of coronary artery disease, presence of cirrhosis, presence of malignancy, presence of cerebrovascular disease, and combined use of antiplatelet and anticoagulant agents are influential factors on prognosis. Urgent treatment should be initiated in patients meeting prognosis criteria, patients should be evaluated for blood transfusion, and clinically poor patients should be assessed for the need for admission to the intensive care unit.