Sezaryen sütür tekniklerinin istmosel oluşumuna etkisinin değerlendirilmesi
Evaluation of the effect of cesarean suture techniques on isthmocele formation
Yazar: YASAMAN YAMRALI
Danışman: PROF. DR. MEHMET YILMAZER
Afyonkarahisar Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Amaç: Bu tez çalışması, sezaryenle doğum gerçekleştirilirken uterus kesisi onarımında kullanılan tek kat devamlı kilitlemeli, çift kat kilitlemeli ve transvers kilitlemeli sütür tekniklerinin cerrahi sonrası dönemde istmosel oluşumuna etkisi olup olmadığını araştırmak amacıyla planlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Afyon Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı'nda 10 Kasım 2022– 10 Ağustos 2023 tarihleri arasında sezaryenle doğum yaptırılan 90 gebe kadın çalışmaya alındı. Çalışmaya yaşı 18 ile 45 arasında değişen, tekil gebeliği olan ve primer ya da mükerrer sezaryen uygulanan kadınlar dahil edildi. Yaşı 18 yaş'tan küçük ve 45 yaş'ten büyük olan, çoğul gebeliği olan, aktif doğum eyleminde olduğu halde sezaryen uygulanan ve çalışmaya katılmayı kabul etmeyen kadınlar çalışma dışı bırakıldı. Otuz hastada tek kat kilitlemeli uterus onarımı yapılırken 30 hastada çift kat kilitlemeli uterus onarımı ve 30 hastada transvers kilitlemeli uterus onarımı gerçekleştirildi. Sezaryen sonrası 3. ay ve 6. ayda değerlendirilen hastalara, transvajinal ultrasonografi görüntülemesi yapıldı. Bu görüntüleme sırasında istmosel olup olmadığına bakıldı ve rezidüel myometrium kalınlığıyla birlikte istmosel derinliği ve genişliği ölçüldü.

Bulgular: Çift kat kilitlemeli sütür tekniği kullanılan olgular, transvers kilitlemeli ve tek kat kilitlemeli sütür tekniği kullanılan olgulara kıyasla anlamlı olarak daha gençti (p=0.029). Çift ve tek kat kilitlemeli sütür teknikleri kullanılan olguların sezaryenle doğum sayıları, transvers kilitlemeli sütür tekniği kullanılan olguların sezaryenle doğum sayısına göre anlamlı olarak daha düşüktü (p=0.005). Bir kez sezaryenle doğum yapan olgularda tek ve çift kat kilitlemeli sütür teknikleri, en az iki kez sezaryenle doğum yapan olgularda transvers kilitlemeli sütür tekniği anlamlı olarak daha fazla kullanılmıştır (p=0.027). Çift ve tek kat kilitlemeli sütür teknikleri kullanılan olgularda geçirilmiş sezaryen endikasyonu oranı, transvers kilitlemeli sütür tekniği kullanılan olgulardaki geçirilmiş sezaryen endikasyonu oranına göre anlamlı olarak daha düşüktü (p=0.014). Çift kat, tek kat ve transvers kilitlemeli sütür tekniklerinden yararlanılarak yapılan sezaryen doğumlar arasında cerrahi öncesi hemoglobin ve cerrahi sonrası hemoglobin değerleri bakımından anlamlı bir fark bulunamamıştır (sırasıyla p=0.389 ve p=0.489). Cerrahi sonrası 3. ayda kaydedilen rezidüel myometrium kalınlığı, istmosel derinliği ve genişliği ölçümleri, kullanılan cerrahi tekniğe göre anlamlı olarak değişmemektedir (sırasıyla p=0.549, p=0.174 ve p=0.379). Benzer biçimde cerrahi sonrası 6. ayda kaydedilen rezidüel myometrium kalınlığı, istmosel derinliği ve genişliği ölçümlerinde de kullanılan cerrahi tekniğe göre anlamlı olarak değişmemektedir (sırasıyla p=0.522, p=0.147 ve p=0.280). Çalışmaya alınan 90 olgunun 46'sında (%51.1) istmosel geliştiği gözlemlenirken 44 olguda (%48.9) istmosel gelişmediği tespit edildi. İstmosel gelişmeyen olgularla kıyaslandığında, istmosel gelişen olgularda gravida ve sezaryenle doğum sayısı anlamlı olarak daha yüksekti (sırasıyla p=0.008 ve p==0.001). Ayrıca sezaryen sayısı arttıkça istmosel gelişme riskinin anlamlı olarak arttığı belirlendi (p=0.001). Çift kat, tek kat ve transvers kilitlemeli sütür tekniklerinden yararlanılarak yapılan sezaryen doğumlar sonrasında istmosel gelişme oranı istatistiksel olarak benzer bulundu (χ2 =0.356, p=0.837).

Sonuç: Bu tez çalışmasında, çift kat kilitlemeli, tek kat kilitlemeli ve transvers kilitlemeli sütür teknikleri arasında istmosel oluşumu bakımından anlamlı bir farklılık saptanamamıştır. Sütür tekniğine göre istmosel gelişim oranı istatistiksel olarak benzer bulunmuştur. Ayrıca, cerrahi sonrası 3. ve 6. ayda kaydedilen rezidüel myometrium kalınlığının, istmosel derinliği ve genişliğinin, kullanılan cerrahi tekniğe göre anlamlı olarak değişmediği görülmüştür.  Günümüzde ekonomik ve sosyokültürel şartlardaki değişikliklerden dolayı sezaryenle doğum ve buna bağlı olarak istmosel görülme sıklığı giderek artmaktadır. Bu artışın önüne geçmek amacıyla sezaryenle doğum sırasında uygulanan cerrahi onarım tekniklerinin standart hale getirilmelidir ve gereken tedbirler alınmalıdır. Dolayısıyla istmosel oluşumunu tetikleyen risk etkenleriyle ilgili olarak daha çok sayıda çalışma yapılmalı ve daha fazla bilimsel kanıt toplanmalıdır.

Anahtar kelimeler: istmosel, sezaryen, sütür, uterus

Abstract:
Objective: This thesis study aims to investigate whether single layer locked continuous suturing, double layer locked continuous suturing and transverse locked continuous suturing techniques used for uterine incision repair in cesarean section operation affect postoperative formation of isthmocele.

Materials and Methods: This is a review of 90 pregnant women who had cesarean delivery at the obstetrics and gynecology department of Afyonkarahisar Health Sciences University Medical Faculty between 10 November 2022 and 10 August 2023. The women who were aged between 18 and 45 years, the women who had singleton pregnancy and the women who had primary or recurrent cesarean delivery were included. The women who were aged younger than 18 years, the women who were aged older than 45 years, the women who had multiple pregnancies, the women who had cesarean delivery during active labor and the women who refused to participate were excluded. Uterus was repaired by single locked suturing in 30 patients while double locked suturing was performed to repair uterus in 30 patients and transverse locked suturing was done in the remaining 30 patients. Each patient underwent transvaginal ultrasonography to evaluate any persisting isthmocele and measure residual myometrial thickness as well as isthmocele width and depth at third and sixth postoperative month. 

Results: The patients who received double layer locked suturing were significantly younger than the patients who received single layer and transverse locked suturing techniques (p=0.029). The patients who received transverse locked suturing technique had significantly lower cesarean deliveries than the patients who received single and double layer locked suturing techniques (p=0.005). The rates of single and double layer locked suturing techniques were significantly higher in women who had at least two cesarean deliveries than the women who had only one cesarean delivery (p=0.027). The rate of previous cesarean delivery was significantly higher in women who received transverse locked suturing than the women who received single and double layer locked suturing (p=0.014). The women who received single layer, double layer and transverse locked suturing were statistically similar with respect to both preoperative and postoperative hemoglobin values (p=0.389 and p=0.489 respectively). Single layer, double layer and transverse locked suturing techniques were statistically similar in aspect of residual myometrial thickness, isthmocele depth and width recorded at postoperative third month (p=0.549, p=0.174 and p=0.379 respectively). Additionally, single layer, double layer and transverse locked suturing techniques were statistically similar in aspect of residual myometrial thickness, isthmocele depth and width recorded at postoperative sixth month (p=0.522, p=0.147 and p=0.280 respectively). İsthmocele developed in 46 out of 90 patients (51.1%) while there was no isthmocele in 44 patients (48.9%). The patients who developed isthmocele had significantly higher gravidity and cesarean delivery numbers than the patients in whom there was no isthmocele (p=0.008 and p==0.001 respectively). The istmocele development risk increased significantly with increasing number of cesarean delivery (p=0.001). Single layer, double layer and transverse locked suturing techniques were found to be statistically similar with respect to isthmocele development risk (χ2 =0.356, p=0.837).

Conclusion: In this thesis study, double layer locked, single layer locked and transverse locked suturing techniques were found to be statistically similar with respect to isthmocele development. Moreover, isthmocele development rate was statistically similar in aspect of uterine suturing techniques. Residual myometrium thickness, isthmocele depth and width values measured at third and sixth postoperative months did not differ significantly with respect to suturing techniques. The cesarean delivery rate and related isthmocele rate both increase steadily due to the current alterations in economical and sociocultural conditions. To overcome this steady increase, surgical repair techniques used for cesarean deliveries should be standardized and necessary measures should be undertaken. Additionally more research should be carried out and more scientific evidence should be gathered about the identification of risk factors related with isthmocele formation. 

Keywords: cesarean section, isthmocele, sutures, uterus