Ekstremite liposarkomlarında prognozu etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi ve uzun dönem takip sonuçlarımız
Evaluation of the prognostic factors in extremity liposarcomas  and our long-term follow-up results
Yazar: MEHMET ÇAVUŞ
Danışman: PROF. DR. YENER SAĞLIK
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Biyopsi = Biopsy ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Ekstremiteler = Extremities ; Liposarkom = Liposarcoma ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nüks = Recurrence ; Prognoz = Prognosis ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Sarkom = Sarcoma ; Yumuşak doku neoplazmları = Soft tissue neoplasms

Özet:
Liposarkom benign lipomların malign transformasyonu değildir. Liposarkomlar vücudun herhangi bir yerinde görülebilse de sıklıkla retroperiton ve uylukta yerleşirler. Liposarkomlar sıklıkla derin yumuşak dokudan köken alırlar . Yüzeyel dokuları primer olarak tutan liposarkomlar çok ender görülmektedir. Liposarkomlarda tanı çoğunlukla retrospektif olarak histopatolojik inceleme sonucunda konulmaktadır. Hastalar sıklıkla ağrılı ve büyük boyutlara ulaşmış tümöral kitleler nedeniyle tıbbi yardım arayışı içinde başvururlar. Liposarkomlar malign yağ doku tümörleridir ve tüm yumuşak doku sarkomları arasında 2. sıklıkta (%20) görülen sarkomlardır. Etyolojide birçok predispozan faktör  tanımlanmakla birlikte patogenezde tek bir nedenden ziyade çok sayıda çevresel ve herediter faktörün etkili olduğu düşünülmektedir. 5 histopatolokik  alt  tipi olup(iyi diferansiye,mixoid,pleomorfik,dediferansiye ve yuvarlak hücreli) en sık görülen mixoid liposarkomdur. Liposarkom şüphesi olan hastaların değerlendirilmesinde tam anamnez alınmalı, dikkatli biçimde özgeçmiş ve soygeçmiş sorgulanmalı, prognostik faktörler kaydedilmelidir. Akciğer başta olmak üzere ayrıntılı sistemik muayene yapılmalıdır. Tedavi öncesi radyolojik görüntüleme yöntemleri tümörlerin lokal kapsamlarının tespitinde, vakanın evresinde, biyopsilere yol göstermede ve teşhise yardım etmede kritik önem taşımaktadır. MR ekstremite sarkomları için tarama, tanı, evreleme ve tedavinin takibinde tercih edilen görüntüleme biçimidir. Biyopsi, kemik ve yumuşak doku tümörlerinin teşhisinde anahtar adımdır. Bu nedenle dikkatle planlanması ve kesin tedavinin yapılacağı yerde alınması önerilmektedir. Çalışmamızda kliniğimizde tedavi ve takipleri yapılan ekstremite liposarkomlu olguların klinik ve radyolojik olarak değerlendirilmesi ile prognozu etkileyen faktörlerin belirlenmesi amaçlandı. 1986-2014 yılları arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı'na başvuran  ekstremite liposarkomu  tanısı almış ve takipleri yeterli olan  toplam 71  hastanın verileri retrospektif olarak incelendi. Elde edilen sonuçlara göre; 71 hastanın 43'si (%60.6) kadın, 28'i (%39.4) erkekti, kadın/erkek oranı 1.5'dir, ortalama yaş 49.1±13.4 yıl idi. En sık görülen histopatolojik alt grup mixoid liposarkom 44(%62)'du. Hastaların 50'si (%70.4) primer vaka, 21 (%29.6)'i ise nüksle başvuran hastalardı. Primer olarak başvuran olguların ortalama takip süresi 32,7ay iken nüks ile başvuran olguların ortalama takip süresi ise 67,2 ay idi. Hastaların 50'si (%70.4) primer vaka, 21 (%29.6)'i ise nüksle başvuran hastalardı. Primer olarak başvuran olguların ortalama takip süresi 32,7ay iken nüks ile başvuran olguların ortalama takip süresi ise 67,2 ay idi. Ekstremite liposarkomların vücuttaki yerleşimleri ise; 64 (%83.1) hastada alt ekstremitede yerleşim gösterirken, 7 (%16.9) hastada üst ekstremitede yerleşim göstermekteydi. 40 hastada tümör lokalizasyonu sol tarafta iken 31 hastada tümör sağ ekstremitede yer almaktadır. Tümör boyutları %9,9 oranında 5 cm'den küçük, %22,5 oranında 5-10 cm ve %67,6 oranında da 10 cm'den büyük bulundu. Genel sağkalım oranları 5-10 cm tümör boyutu olanlarda %93,8 iken 10 cm'den büyüklerde %87,5, 5 cm'den küçüklerde ise %71,4olarak bulundu. Cerrahi tedavi olarak 3 (%4.2) hastaya palyatif amaçlı olarak kitle küçültücü cerrahi, 15 (%21.1) hastaya marjinal rezeksizyon, 50 (%70.4) hastaya geniş rezeksizyon ve 2 (%2.8) hastaya amputasyon ve dezartikülasyon uygulanmıştır. Kliniğimizde opere edilen hastaların 68'ine (%96.8) ekstremite koruyucu cerrahi uygulanmıştır. Cerrahi geçiren 70 hastadan 13 (%18.6)hastada takiplerde lokal nüks gelişirken, nükse kadar olan takip süreleri değerlendirildiğinde ortalama takip süresi 24 (3-132) ay bulunmuştur. Genel sağ kalıma etkili prognostik faktörler(p<0,05) histopatolojik alt grup,lezyon boyutu,başvuru şekli(primer/nüks) ve metastaz gibi faktörlerdir. Nüks veya başka merkezde opere olduktan sonra başvuran hastaların yüksek nüks oranları, tümör cerrahisinin ne kadar özenle ve dikkatli yapılması gerektiğini vurgulamaktadır. Kemik ve yumuşak doku tümörlerinin tedavisinin, sadece deneyimli ortopedist-onkolog, radyolog, patolog,tıbbi onkolog, fizik tedavi uzmanı ve hatta psikiyatristin bulunduğu üniversite ve özelleşmiş kurumlarda yapılması gerektğini  bir kez daha vurgulamak gerekir.

Anahtar kelimeler: Liposarkom; ekstremite; nüks; cerrahi tedavi; mixoid ; uzun dönem takip.

Abstract:
Liposarcoma is a malignant transformation of benign lipomas. Liposarcomas might be seen at  any part of the body but they often place in the thigh and retroperitoneum. Liposarcomas are often derived from deep soft tissue . Liposarcomas that holding the superficial tissues primarily are seen very rare. Diagnosis of liposarcomas is often made retrospectively after histopathological examination . Patients often apply for seeking of medical help due to the  painful and that reached large size of tumoral masses. Liposarcomas are malignant adipose tissue tumors and they are seen  at 2. Frequency(%20)  among all soft tissue sarcomas. Many predisposing factors in the etiology is identified but rather than a single cause it is thought that a large number of environmental and hereditary factors are effective in the pathogenesis. There are 5 histopathologic subtype(well differentiated, myxoid, pleomorphic, dedifferentiated and round cell) and the myxoid liposarkoma ist the most common. A full medical history should be taken, personal and family history should be questioned carefully, prognostic factors should be recorded in the evaluation of patients suspected of having liposarcoma. Detailed medical examination should be performed, especially the lungs. Pre-treatment radiological imaging techniques are critical in the detection of local extent of the tumor, the stage of the case, helping and guiding the biopsy diagnosis. MRI is the prefered format of imaging for scanning, diagnosis, staging and follow-up treatment. Biopsy is the key step in the diagnosis of bone and soft tissue tumors. Therefore planning carefully and taking at the exact place where treatment will be made is recommended. In our study, clinical and radiological evaluation and determining  the factors affecting prognosis is aimed in the cases with extremity liposarcoma  that treated and followed up in our clinic. A total of 71 patients  that applied Ankara University Faculty of Medicine Department of Orthopaedics and Traumatology between the years 1986-2014,with the diagnosis of extremity liposarcoma and adequate follow-up data were retrospectively analyzed. According to the results, 43 of 71 patients(%60.6) were female, 28(%39.4) were male, female / male ratiowas 1.5, the mean age was 49.1 ± 13.4 years. The most common histopathologic subtype was myxoid liposarcoma 44 (62%). 50 of the patients (70.4%) were primary cases, 21 (29.6%) were the patients that applied with recurrence. The average follow-up period of the patients applied as primary  was 32.7 month and the mean follow-up of cases presenting with recurrence was 67.2 months. The placement of the body extremity liposarcomas; in 64 patients(83.1%) it was placed at the lower extremities, in 7 patients(16.9%) it was placed at the upper extremity. In 40 patients tumor localization was on the left side and in 30 patients was located on the right extremity. 9.9% of tumor size was smaller than 5 cm, 22.5%  were 5-10 cm and 67.6%. were larger than 10 cm. While overall survival rates of tumors with the size 5-10 cm 93.8%, 87.5% in larger than 10 cm , and in less than 5 cm  71.4%. were found. As surgical treatment 3 patients (4.2%) had mass reduction surgery for the purpose of palliative, 15 patients(21.1%)  had marginal resection, 50 patients (70.4%) had large resection, and 2 patients (2.8%) had amputation and disarticulation. Limb-sparing surgery was performed in the 68 patients(96.8%)  that were operated in our clinic. Local recurrence had developed in 13 of 70 patients that had surgery during follow-ups. When the follow-up periods up to recurrence was evaluated, average follow-up period was found 24 (3-132) months. Prognostic factors for overall survival (p <0.05)are such as histopathologic subtype, lesion size, application type (primary / recurrent) and metastasis. Recurrence or high recurrence rate of patients applied after being operated  in other centers emphasizes that tumor surgery should be done carefully. It must  be emphasized once again that the treatment of bone and soft tissue tumors should be done in universities and specialized institutions which have only experienced orthopedic surgeons, oncologists, radiologists, pathologists, medical oncologists, physical therapists and even psychiatrists.

Keywords: Liposarcoma; extremity; recurrence; surgery; mixoid; long-term follow-up.