Çocukluk çağı kardiyomiyopatiye bağlı kalp yetersizliği olan hastaların tanı, tedavi ve izlem bulgularının değerlendirilmesi
Pediatric heart failure due to cardiomyopathy: etiology, treatment and outcome predictors
Yazar: İPEK EROL
Danışman: PROF. DR. TAYFUN UÇAR
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp nakli = Heart transplantation ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Kardiyomiyopatiler = Cardiomyopathies ; Tedavi = Treatment ; Teşhis = Diagnosis ; Çocuklar = Children ; Çocukluk dönemi = Childhood

Özet:
Amaç: Kardiyomiyopati çocukluk çağında nadir bir kalp kası hastalığı olmasına rağmen kalp yetersizliğinin en sık nedenlerinden biri ve 1 yaşın üzerindeki çocuklarda kalp naklinin en temel endikasyonudur. Bu çalışmada klinik ve demografik özelliklerin saptanması, uygulanan tedaviler doğrultusunda klinik seyir ve prognostik faktörlerin değerlendirilmesi, çocukluk çağı hasta sayısı ve verileri kısıtlı olan bu alanda literatüre katkı sağlamak amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda 2014-2020 yılları arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı'nda izlenen kardiyomiyopatiye bağlı kalp yetersizliği tanılı 176 olgunun (tanı anında 5 yaşından küçük ise Ross, 5 yaşından büyük ise NYHA Sınıflaması ile evre III-IV) tanı anı klinik ve demografik özellikleri, uygulanan tedavi yöntemleri ve mortalite ilişkili faktörler retrospektif olarak değerlendirildi.

Bulgular: Çalışmaya 137'si (%77,8) DKMP, 8'i (%4,5) LVNC, 8'i (%4,5) RKMP, 5'i (%2,8) HKMP, 2'si (%1,4) ARVC/D, 16'sı (%9) mikst tipt KMP tanılı olan 176 hasta [ortanca yaşı 3,34 yıl (0,1-18 yıl), erkek/kız oranı: 0,97] dahil edildi. Ebeveyn akrabalığı hastaların %37,5'inde, ailede kardiyomiyopati öyküsü ise %9,1'inde saptandı. Hastaların %30,6'sında (n=54) etiyoloji tespit edilememiş olup %30,6'sı (n=54) miyokardit, %13,6'sı (n=24) toksisite ilişkili, %11,9'u (n=21) ailesel, %5,7'si (n=10) doğuştan kalp hastalığı, %4,5'i (n=8) metabolik hastalık zemininde, %2,2'si (n=4) sistemik hastalık, %1,1'inin (n=2) ise ritm bozukluğu zemininde geliştiği görüldü.  Semptomların başlangıcından tanıya kadar geçen süre 1 ile 400 gün arasında değişmekte olup ortancası 5 gün idi. Başvuruda en sık görülen belirtiler sırasıyla nefes darlığı (%56.8), kusma (%22,7) ve öksürük (%21.6) olup yaş alt gruplarına göre karşılaştırıldığında 1 yaş altında iştahsızlık (p<0,001), 10 yaş üzerinde ise göğüs ağrısı (p<0,001), egzersiz intoleransı ve çarpıntı (p<0,05) semptomları daha fazla saptandı. Hastaların tanı anında NT-proBNP değeri ortanca 4886,5 pg/ml, Troponin I değeri 12,3 pg/ml olup kaybedilen ve yaşayan hastalar arasında anlamlı fark bulunmadı. Ekokardiyografi değerlendirmesinde ise kaybedilen olgularda LVEDD ve LVESD daha yüksek (p<0,001), LVEF ve LVFS daha düşük (p=0,007) saptandı. Hastalar kaybedilen ve yaşayan olarak iki grup olarak incelendiğinde tanıda LVEDD z skoru, LVESD z skoru, TAPSE, biplane EF değerleri arasında anlamlı fark bulunamadı (p>0.05). İzlemde 13 hastada intrakardiyak trombüs görüldü ve mortalite anlamlı olarak yüksekti (p<0,05). Hastaların yoğun bakım ünitesi (YBÜ) yatış sayı ortancası 1 kez (0-7), süre ortancası 12 gün (0-205 gün) olup kaybedilen hastalarda YBÜ yatış sayısı daha fazla (p=0,002) ve süresi daha uzun (p=0,02) idi. Tanı anında medikal tedavide en sık loop diüretikleri %88,5, ACEİ/ARB %78,8, aspirin %43,6, milrinon %55,8, adrenalin %29,1 tercih edilmiş olup adrenalin tedavisi alan hastalarda mortalite istatiksel anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0,021).  Çalışmamızda 54 hasta ECMO ile izlendi. Mortalite %70,4 (n=38) ile anlamlı olarak daha yüksek görüldü (p<0,001). Hastaların 19'una (%10,8) LVAD, 2'sine (%1,13) BiVAD, 1'ine (%0,5) TAH uygulandı. Çalışmamız süresince ulusal nakil listesine bildirilen 48 hastanın 12'sine merkezimizde kalp nakli yapıldı. Bir hasta dış merkezde nakil sonrasında izleme alındı. 5 hasta nakil sonrası ortanca 1 gün (1-48 gün) sonra cerrahi komplikasyonlar  ve greft yetersizliği ve nedeniyle kaybedildi. Halen 4'ü LVAD ile izlenmekte olan 12 hasta nakil listesinde beklemektedir. Merkezimizin nakil listesinde bekleme mortalite oranı %50 olarak saptandı. Hastaların %22'si (n=17) dış merkezde olmak üzere %42,6'sı (n=75) kaybedildi.

Sonuç: Kardiyomiyopati ilişkili kalp yetersizliği nadir olmakla birlikte 1 yaş üzerindeki çocuklarda kalp naklinin en sık nedenidir. Ülkemizde bildirilen en geniş vaka grubunu incelediğimiz çalışmamızda intrakardiyak trombüs varlığı, başvuruda ileri klinik evre, ekokardiyografi değerlendirmesinde  daha yüksek LVEDD ve LVESD, daha düşük LVEF ve LVFS, tanıda adrenalin kullanımı ve izlemde ECMO uygulamasının kötü prognozla ilişkili olduğunu saptadık. İleri evre kalp yetersizliği tedavisinde kalp nakli altın standart olmakla birlikte, donör sayısında artış olmaması nakil bekleme süresini uzatmakta ve mekanik destek tedavileri ilişkili morbiditeleri artırmaktadır. Medikal tedavi seçeneklerinin çocuklarda etkinliği ise halen net gösterilememiştir. Bu nedenle çocukluk çağı kalp yetersizliği prognostik faktörleri ve tedavi seçenekleri ile ilgili popülasyon temelli, kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler: Kardiyomiyopati, Kalp yetersizliği, Kalp nakli, Pediyatrik

Abstract:
Objective: Cardiomyopathy is a heterogeneous and serious disorder of the heart muscle, although rare, is a common cause of heart failure in children, and it is also the most common indication of heart transplantation in children older than 1 year of age. In this study, we aimed to determine the clinical and demographic characteristics, to evaluate the clinical course and prognostic factors and to contribute to the literature in this field, where the number of pediatric patients and data are limited.

Materials and Methods: In our study, 176 patients with heart failure due to cardiomyopathy followed up in the Department of Pediatric Cardiology of Ankara University Faculty of Medicine between 2014-2020 (Stage III-IV with Ross Classification if less than 5 years old at the time of diagnosis, NYHA Classification if they are older than 5 years old) were diagnosed. Clinical and demographic characteristics of the patients, treatment methods and prognostic factors were evaluated retrospectively.

Results: A total of 176 patients presented with significant heart failure, 77,8% DCMP, 4,5% LVNC, 4,5% RCMP, 2,8% HCMP, %1,4 ARVC/D, %9 mixed type CMP, were included in the study. Median age at presentation was 3.34 years (0.1-18 years), male/female ratio: 0.97. Parental consanguinity was found in 37,5% of the patients. Causes of heart failure included 30,6% (n=54) myocarditis, 13,6% (n=24) toxicity, 11,9% ( n=21) familial, 5,7% (n=10) congenital heart disease, 4,5% (n=8) metabolic disease, 2,2% (n=4) systemic disease, 1,1% (n=2) arrhythmia related and 30,6% (n=54) remain idiopathic. The time from the onset of symptoms to diagnosis ranged from 1 to 400 days, with a median of 5 days. The most common symptoms at admission were shortness of breath (56,8%), vomiting (22,7%) and cough (21,6%), when compared within age subgroups, anorexia under 1 year of age (p<0,001) and chest pain (p<0,001), exercise intolerance and palpitation (p<0,05) over 10 years of age were more common. At the time of diagnosis, the median NT-proBNP value was 4886,5 pg/ml, Troponin I value was 12,3 pg/ml. In echocardiographic evaluation LVEDD and LVESD were higher (p<0,001), LVEF and LVFS were lower (p=0,007) in patients who died. There was no significant difference in terms of LVEDD z score, LVESD z score, TAPSE, and biplane EF values at diagnosis (p>0,05). In the follow-up, intracardiac thrombus was seen in 13 (7,4%) and mortality was found to be significantly higher (p<0,05). The median number of ICU hospitalizations was 1 (0-7), and the median duration was 12 days (0-205 days). The number of ICU admissions was higher (p=0,002) and the duration was longer (p=0,02) in the patients who died. In medical treatment at the time of diagnosis, predominantly loop diuretics 88,5%, ACEI/ARB 78,8%, aspirin 43,6%, milrinone 55,8%, and adrenaline 29,1% were used. And mortality was found to be higher in patients who received adrenaline treatment (p = 0,021). In our study, 54 patients were followed up with ECMO and mortality was significantly higher at 70,4% (n=38) (p<0,001). LVAD was performed in 19 patients, BiVAD in 2 and TAH in 1. Of the 48 patients reported to the national transplant list, heart transplantation was performed on 12 patients in our center. One patient was followed up after transplantation in an external center. 5 patients died after transplantation, a median of 1 day (1–48 days), due to graft failure and surgical complications. Currently, 12 patients, 4 of whom are being followed up with LVAD, are waiting on the transplant list. Wait list mortality rate was %50. Of all patients, 42,6% (n=75) died, of which 22% (n=17) were in external center. 
Conclusion: Although cardiomyopathy-induced heart failure is rare, it is the most common reason for heart transplantation in children over 1 year old. In our study, the largest case group reported in our country, we found that the presence of intracardiac thrombus, higher LVEDD and LVESD, lower LVEF and LVFS in echocardiographic evaluation, adrenaline use at diagnosis, and ECMO in follow-up were associated with poor prognosis. Heart transplantation is the gold standard in the treatment of advanced heart failure, yet the increasing need for donors prolongs the waiting period for transplantation and increases the morbidities associated with mechanical support treatments. The effectiveness of medical treatment options in children has not been clearly demonstrated yet. Therefore, population-based, controlled studies on the prognostic factors of childhood heart failure and treatment options are needed.
Keywords: Cardiomyopathy, Heart failure, Heart transplantation, Pediatric