İnvaziv meme karsinomlarında mitotik indeks ile Ki67 proliferasyon indeksinin karşılaştırılması ve prognoz ile ilişkisinin değerlendirilmesi
Comparison of mitotic index and Ki67 proliferation index in invasive breast carcinomas and evaluation of their relationship with prognosis
Yazar: KEVSER SAKARYA
Danışman: PROF. DR. FİGEN ÖZTÜRK
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Patoloji = Pathology

Özet:
İNVAZİV MEME KARSİNOMLARINDA MİTOTİK İNDEKS İLE Kİ67 PROLİFERASYON İNDEKSİNİN KARŞILAŞTIRILMASI VE PROGNOZ İLE İLİŞKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
ÖZET
Amaç: İnvaziv meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser türü olup kanser nedenli ölümlerde ilk sırada yer almaktadır. Tümörün proliferasyon hızını belirlemek hem prognozu hem de tedavi yanıtını öngörmek açısından oldukça önemlidir. Proliferasyon hızını değerlendirmenin en eski ve yaygın yöntemi olan mitotik indeksin yanı sıra Ki67 immunhistokimyası ile değerlendirme patoloji pratiğinde sık kullanılan bir yöntemdir. Bu çalışma, günlük patoloji pratiğinde invaziv meme kanseri tanısı almış hastalarda düşük mitotik aktivite indeksine (MAI) rağmen yüksek Ki67 proliferasyonu gösteren tümörlerle sık karşılaşmamız nedeniyle invaziv meme kanserlerinde mitotik indeks ile Ki67 proliferasyon indeksini karşılaştırmayı ve bunların prognoz ile ilişkisini araştırmayı amaçlamaktadır.
Gereç ve Yöntem: Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı'nda 2018-2020 yılları arasında invaziv duktal karsinom tanısı almış 250 vaka çalışmaya dahil edildi. Olguların arşivdeki hematoksilen-eozin boyalı preparatlarında 10 büyük büyütme alanındaki mitoz sayıları ve Ki67 immunhistokimya boyalı preparatlarında hot spot alanlarda 1000 hücrede nükleer pozitif boyanan hücre sayısı değerlendirildi. Hastaların patoloji raporları ve hastane otomasyon sisteminden demografik, klinik ve laboratuvar verilerine ulaşıldı. MAI ile Ki67' nin korelasyonu, prognoz ile ilişkisi yanı sıra bilinen prognostik faktörlerden tümör çapı, histolojik derece, lenfovasküler invazyon, aksiller lenf nodu durumu, tanı anında uzak metastaz varlığı, moleküler alt tiplerin tek değişkenli ve çok değişkenli regresyon analizleri ile prognoz ile ilişkileri istatistiksel olarak araştırıldı. 
Bulgular: MAI ve Ki67 tek değişkenli ve çok değişkenli regresyon analizlerinde sağkalım açısından etkili risk faktörleri olarak bulundu. (Mitoz için p<0,01, Ki67 için p<0,001). Olguların MAI ile Ki67 değerleri arasında pozitif yönlü korelasyon saptandı (r=0.581, p<0.001). Vakaları hayatta kalma açısından düşük ve yüksek mitoz/Ki67 gruplarına ayırmak için en iyi eşik değerler MAI için>8.5, Ki67 için >59.5 olarak hesaplandı. Olgular MAI ve Ki67 eşik değerlerine göre dört gruba ayrıldı; Grup 1 MAI düşük Ki67 düşük, Grup 2 MAI düşük Ki67 yüksek, Grup 3 MAI yüksek Ki67 düşük, Grup 4 MAI yüksek Ki67 yüksek olarak gruplandırıldı. Gruplar arasında sağkalım bakımından fark saptandı (p<0.01). Grup 4'ün sağkalım süresi, Grup 1 ve Grup 3'e göre daha kısa idi (Grup 1 – Grup 4   p=0.000 p<0.001; Grup 3 – Grup 4   p=0.002 p<0.01). Grup 4 ile Grup 2 arasında sağkalım açısından fark saptanmadı (Grup 2 – Grup 4   p=0.125 p>0.05). Grup 2'nin sağkalım eğrisi ile Grup 4'ün sağkalım eğrisi birbirine yakın bulundu.
Bilinen prognostik faktörlerden tümör çapı, histolojik derece, tanı anında uzak metastaz ve moleküler alt tip sağkalım için etkili risk faktörleri olarak bulunurken; aksiller lenf nodu durumunun ve lenfovasküler invazyon varlığının sağkalım açısından önemi gösterilemedi. İnsizyonel ve eksizyonel biyopsiler arasında MAI için fark bulunmazken (p>0.05), olguların Ki67 değerleri arasında fark saptandı (p<0.001); eksizyonel biyopsi yapılan olguların Ki67 değerleri insizyonel olanlara göre anlamlı düzeyde yüksek bulundu. Gözlemciler arası uyum değerlendirilmesinde mitotik derece için gözlemciler arasında Fair agreement (zayıf) uyum (K=0.382 p<0.001), Ki67 için 0.79 ICC katsayısı ile yüksek derecede uyum bulundu (p<0.001).
Sonuç: Mitotik aktivite indeksi değerlendirirken hematoksilen-eozin kesitlerde mitotik figürleri tanımanın zor olması, mitoz taklitçilerinden ayırt edilememesi, mitozun fiksasyon ve doku takip aşamalarındaki değişikliklerden kolay etkileniyor olması, değerlendirilecek alan seçiminin subjektif olması, zaman alıcı ve tekrarlanabilirliğinin düşük olması nedeniyle mitoza alternatif proliferasyon belirteçlerine ihtiyaç duyulabilir. Ki67 immunhistokimyası ise hücre siklusunun aktif fazlarındaki tüm hücrelerde gösterilebilir olması, rutin fiksasyon, doku takibi ve immunhistokimya prosedürlerinde nispeten tutarlı sinyaller göstermesi, tekrarlanabilirliğinin yüksek olması, nükleer pozitif boyanma gösteriyor olması ve daha kısa sürede değerlendirilebilmesi yönleriyle mitoza iyi bir alternatif olabilir ve yapılacak geniş kapsamlı çalışmalar ile bu varsayım desteklenebilir.
Anahtar kelimeler: İnvaziv meme kanseri, mitotik aktivite indeksi, Ki67, prognoz

Abstract:
COMPARISON OF MITOTIC INDEX AND KI67 PROLIFERATION INDEX IN INVASIVE BREAST CARCINOMAS AND EVALUATION OF THEIR RELATIONSHIP WITH PROGNOSIS
ABSTRACT
Objective: Invasive breast cancer is the most common type of cancer in women and ranks first in cancer-related deaths. Determining the proliferation rate of the tumor is very important in terms of predicting both prognosis and treatment response. In addition to the mitotic index, which is the oldest and most common method of evaluating the proliferation rate, evaluation with Ki67 immunohistochemistry is a frequently used method in pathology practice. This study aims to compare the mitotic index and Ki67 proliferation index in invasive breast cancers and to investigate their relationship with prognosis, since we frequently encounter tumors with high Ki67 proliferation despite low mitotic activity index (MAI) in patients diagnosed with invasive breast cancer in daily pathology practice.
Material and Method: 250 cases diagnosed with invasive ductal carcinoma in Erciyes University Faculty of Medicine, Department of Medical Pathology between 2018 and 2020 were included in the study. Mitosis counts in 10 high magnification fields in hematoxylin-eosin stained preparations in the archive and the number of nuclear positive stained cells per 1000 cells in hot spot areas in Ki67 immunohistochemistry stained preparations in the archive were evaluated. Demographic, clinical and laboratory data were obtained from the pathology reports of the patients and the hospital automation system. The correlation between MAI and Ki67, its relationship with prognosis, univariate and multivariate regression analyzes of as well as known prognostic factors such as tumor diameter, histological grade, lymphovascular invasion, axillary lymph node status, presence of distant metastases at the time of diagnosis, molecular subtypes investigated with relationship with prognosis. 
Results: MAI and Ki67 were found to be effective risk factors for survival in univariate and multivariate regression analyses. (p<0.01 for mitosis, p<0.001 for KI67). A positive correlation was found between MAI and Ki67 values of the cases (r=0.581, p<0.001). The best cut-off values were calculated as >8.5 for MAI and >59.5 for Ki67 to divide cases into low and high mitosis/Ki67 groups. The cases were divided into four groups according to MAI and Ki67 cut-offs; Group 1 MAI low Ki67 low, Group 2 MAI low Ki67 high, Group 3 MAI high Ki67 low, Group 4 MAI high Ki67 high. There was a difference in survival between the groups (p<0.01). The survival time of Group 4 was shorter than Group 1 and Group 3 (Group 1 – Group 4 p=0.000 p<0.001; Group 3 – Group 4 p=0.002 p<0.01). There was no difference in survival between Group 4 and Group 2 (Group 2 – Group 4 p=0.125 p>0.05). The survival curve of Group 2 and the survival curve of Group 4 were found to be close to each other.
Among the known prognostic factors, tumor diameter, histological grade, distant metastasis at the time of diagnosis and molecular subtype are found to be effective risk factors for survival; The significance of axillary lymph node status and presence of lymphovascular invasion in terms of survival could not be demonstrated. While there was no difference in MAI between incisional and excisional biopsies (p>0.05), there was a difference between Ki67 values of the cases (p<0.001); The Ki67 values of the cases who underwent excisional biopsy were found to be significantly higher than those with incisional biopsy. In the evaluation of interobserver agreement, Fair agreement was found between observers for mitotic degree (K=0.382 p<0.001) and high agreement with 0.79 ICC coefficient for Ki67 (p<0.001).
Conclusion: Alternative proliferation markers to mitosis may be needed because it is difficult to recognize mitotic figures in hematoxylin-eosin sections, cannot be distinguished from mitotic mimics, mitosis is easily affected by changes in fixation and tissue follow-up stages, selection of the area to be evaluated is subjective, time consuming and has low reproducibility. Ki67 immunohistochemistry may be a good alternative to mitosis in that it can be demonstrated in all cells in the active phases of the cell cycle, shows relatively consistent signals in routine fixation tissue follow-up and immunohistochemistry procedures, has high reproducibility, nuclear positive staining, and can be evaluated in a shorter time.
Keywords: Invasive breast cancer, mitotic activity index, Ki67, prognosis