Sol torakoabdominal delici-kesici alet yaralanmalarında manyetik rezonans görüntülemenin diyafragma yaralanması saptanmasındaki etkinliği
The efficiency of magnetic resonance imaging in detection of diaphragmatic injury in left thoracoabdominal penetrating injuries
Yazar: ELCHIN ALIZADE
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET İLHAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery ; İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Abdominal yaralanmalar = Abdominal injuries ; Diyafram = Diaphragm ; Göğüs yaralanmaları = Thoracic injuries ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Teşhis = Diagnosis ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries ; Yaralar-bıçak = Wound-stab ; Yaralar-delici = Wounds-penetrating

Özet:
Amaç
      Travmatik diafragma yaralanması genellikle torakoabdominal bölgenin penetran ve künt  travmaları sonucu oluşmaktadır. Günümüzde artan delici-kesici alet yaralanmaları ve ateşli silah yaralanmaları sonrası diyafragma yaralanma insidansında artış görülmektedir. Travmatik diyafragma rüptürü başlangıçta sessiz seyredip semptom vermeyebilir. Geç dönemde diyafragmatik hasara bağlı oluşan laserasyondan herniye olan organlara bağlı semptomlar görülür. Bu semptomlar büyük ölçüde herniye olan mide veya bağırsakların  etrangulasyon/strangulasyonu sonucu gelişir, bu da ölümcül seyredebilir. Bundan dolayı diyafragma yaralanmasının erken teşhisi ve onarılması hayati öneme sahiptir. Torakoabdominal penetran yaralanmalara bağlı organ herniasyonu daha çok sol taraflı yaralanmalarda görülür. Fakat sağ diyafragma yaralanmalarında  karaciğer koruyucu rol oynadığı için herni görülme oranı düşüktür. 
      Fizik muayene ile travmatik diyrafagma rüptürlerinin tanısını koymak zor bir durumdur.  Acil şartlarda yapılan görüntülemelerde bariz diyafragma rüptürü bulguları (organ herniasyonu vs.) olmadığı sürece kesin tanı konulamaz. Ancak tanıda altın standart yöntem; tanısal amaçlı yapılan cerrahi eksplorasyondur. 
      Çalışmamızın amacı, sol torakoabdominal delici-kesici alet yaralanmalarında diyafragma hasarını değerlendirmede Manyetik Rezonans Görüntülemenin(MR) etkinliğinin, bilgisayarlı tomografi(BT) ve altın standart olan diyagnostik laparoskopi/torakoskopiyi ile karşılaştırmaktır.  Bunun sonucunda MR'ın duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek görülürse cerrahi girişim oranları azalabilir. Bunun sonucunda negatif laparoskopi/torakoskopi oranlarını ve buna bağlı gelişecek komplikasyonları ve hastane yatış sürelerini azaltılabilir. 
 
Gereç ve Yöntem
	Kasım 2017 ile Aralık 2020 ayları arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakultesi Acil Cerrahi Birimine delici-kesici alet yaralanması şikayeti ile getirilen hastalar arasından sol torakoabdominal delici-kesici alet yaralanması olan hastalar seçildi. Acil ameliyat olan, herhangi bir nedenden dolayı MR çekilemeyen veya ameliyat edilemeyen hastalar çalışma dışı bırakıldı. Kliniğimizde sol torakoabdominal yaralanmalarına tanısal laparoskopi/torakoskopi yapılan hastaların, ameliyat öncesi MR ve BT görüntülemeleri cerrahi sonuçlarını bilmeyen radyolog tarafından retrospektif olarak değerlendirildi. Olguların MR sonuçları cerrahi bulgular ve BT görüntüleri ile karşılaştırıldı.  
Bulgular
Toplam 43 (41 erkek, yaş ortalaması 31, aralık 15-57) hasta çalışmaya dahil edildi. Fizik muayene bulgusu olarak en sık lateral yaralanma saptandı. Yapılan cerrahi girişimlerde 13 (%30) olguda diyafragma yaralanması tespit edildi. Diyafragma yaralanması tespit edilen olguların 11'ine (%84) laparaskopik, 2'ine (%15) torakoskopik tamir uygulandı. 14 (%32) olgunun MR görüntüsü diyafragma yaralanması ile uyumlu bulundu, bunlardan 1 tanesinde cerrahi girişim sırasında yaralanma izlenmedi. BT görüntüleri 13 (%30) hastada diyafragma yaralanması ile uyumlu bulundu, bunlardan 1'inde cerrahi girişim sırasında yaralanma görülmedi. Cerrahi eksplorasyonda diyafragma yaralanması saptanan 1 hastanın BT'si yalancı negatifti.  Bu verilere göre MR'ın duyarlılığı %100, özgüllüğü %94, pozitif prediktif değer (PPV) %86, negatif prediktif değer (NPV) %100 olarak hesaplanmıştır. BT duyarlılığı %88, özgüllüğü %95 olarak izlendi. Ortalama hastanede kalış süresi tüm olgularda 6 gün (1-30) olarak gözlendi.

Sonuç
Çalışmamızda, diyafragma yaralanmalarının tespitinde MR'ın yüksek özgüllük ve duyarlılığa sahip olduğu görüldü.  Diyafragma kasının değerlendirilmesi için MR'ın tek başına çekilmesi yeterlidir.  Sadece MR'da diyafragma yaralanması pozitif veya şüpheli olan vakalara cerrahi girişim yapılarak negatif laparoskopi/torakoskopi sayısı azaltılabilir.  Daha geniş vaka serileri ile yeni çalışmalar yapılarak sonuçlar desteklenmelidir.

Abstract:
Aim
	Traumatic injuries of the diaphragm usually occur as a result of penetrating or blunt injury to the thoracoabdominal area. As a result of increased prevalence of stab and gunshot wounds, there is an increase in the incidence of diaphragm injuries. Traumatic diaphragm rupture can be asymptomatic in its early course. Later on, organ herniation through the lacerated diaphragm causes symptoms. These symptoms largely occur because of incarceration/strangulation of the herniated stomach or intestines, which is associated with mortality. Early diagnosis and repair of diaphragmatic injuries is of vital importance. Organ herniation due to penetrating thoracoabdominal injuries are mostly seen in left-sided injuries. In right-sided diaphragm injuries herniation is seen less commonly since liver plays a protective role. 
	A traumatic diaphragmatic rupture is difficult to diagnose by physical examination alone. Unless an obvious finding exists (organ herniation etc.), a diagnosis is difficult to establish through imagings done in emergency settings alone . The gold standard in diagnosis is the diagnostic surgical exploration. 
	The aim of our study is to compare the performance of Magnetic Resonance Imaging (MRI) in diagnosing diaphragm injuries in left-sided thoracoabdominal penetrating stab wounds, with Computed Tomography (CT) and the gold standard diagnostic laparoscopy/laparotomy. If the sensitivity and specificity of MRI is found to be high, the surgical intervention rates may decrease. As a result, rates of negative laparoscopy/laparotomy and related complications as well as hospital stay lengths may be lowered. 

Material and Methods
	Patients that presented to Istanbul Faculty of Medicine Emergency Surgery Department with left-sided thoracoabdominal penetrating stab wounds between November 2017 and December 2020 were selected. Those who required immediate surgery, did not have an MRI or could not be operated on were excluded from the study. The pre-operative MR and CT images of patients who went through diagnostic laparoscopy/laparotomy were retrospectively evaluated by a radiologist who have blinded to the surgical findings. The MRI findings were compared with the surgical and CT findings.


Results
	A total of 43 patients (41 male, mean age 31, range 15-57) were included in the study. A lateral injury was the most common finding at physical examination. A diaphragmatic injury was confirmed in 13 (%30) patients during surgical exploration. 11 (%84) of the diaphragmatic injuries were repaired laparoscopically while 2 (%15) were repaired thoracoscopically. MRI images were found to be consistent with a diaphragmatic injury in 13 patients (32%), one of whom had no injury identified with surgical exploration. CT images were consistent with a diaphragmatic injury in 13 (%30) patients, one of whom had no injury visible during surgical exploration. One patient had a false negative CT scan while surgical exploration did identify a diphragmatic injury. According to these data, MRI had a sensitivity of 100%, specificity of 94%, positive predictive value (PPV) of 86% and a negative predictive value (NPV) of 100%. The CT scan had a sensitivity of 88% and specificity of 95%. Mean hospital stay length was 6 (range 1-30) days.

Conclusion
	In this study, MRI was found to have a high specificity and sensitivity in detection of diaphragmatic injuries. MR imaging by itself was found to be adequate for the evaluation of the diaphragmatic muscle. The number of negative laparoscopy/laparotomies can be lowered by performing surgeries on cases where the MRI is positive or suspicious for diaphragmatic injury. These data need to be verified by larger case series.