COVID-19 pandemisi döneminde birinci basamak uygulamalarında bakım kalitesi ve hasta güvenliği
Quality of care and patient safety in primary care in times of pandemic
Yazar: ALİ YAZKAN
Danışman: PROF. DR. GÜLRU PEMRA ÜNALAN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine
Dizin: Birinci basamak sağlık hizmetleri = Primary health care ; COVID 19 = COVID 19 ; Hasta bakımı = Patient care ; Hasta güvenliği = Patient safety ; Kırılganlık = Frailty ; Pandemiler = Pandemics ; Sağlık hizmetleri kalitesi = Quality of health care

Özet:
Giriş: COVID-19 pandemisi, toplum sağlığını ilgilendiren böyle bir konuda topluma dayalı hizmet veren tek sağlık sistemi olmasına rağmen sağlık otoriteleri tarafından planlamalara geç dahil edilmesi, ilgili rehberlerin geç çıkarılması, tele-tıp ve konsültasyon gibi farklı görevler istenmesi, ikinci basamakla ve bölgedeki aile hekimlikleri arasında yoğun işbirliği ihtiyacı duyulması, personel, altyapı ve koruyucu ekipman açısından kaynakların sınırlı olması nedeni ile birinci basamakta benzeri görülmemiş organizasyonel ve yapısal güçlükler meydana getirmiştir. Bu yeni çalışma şekilleri tüm boyutlarıyla (hasta güvenliği, etkinlik, hasta merkezli olma, zamanı iyi kullanma, verimlilik, eşitlik gibi) kaliteli bakımın sunulması için bazı zorlukları içinde barındırmaktadır ve bu durum ülkemizde pandemi ile mücadelede sağlık sisteminin ve birinci basamağın altyapısının yeniden gözden geçirilmesi ve yeni politikalar üretilmesi gerekliliğini ortaya koymuştur.
Amaç: Bu araştırmanın amacı COVID-19 pandemisinin birinci basamak sağlık hizmetleri organizasyonuna etkisini, tüm hastaların bakıma ulaşımını sağlamak için gösterilen çabaları, pandeminin bakım kalitesinin farklı boyutları üzerindeki etkisini, birinci basamak sağlık hizmetlerinin bir pandemi ile mücadelede etkin olmasını sağlayan kriterler açısından Türkiye'deki durumu birinci basamakta çalışan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanlarının gözünden değerlendirmektir.
Yöntem: Bu araştırma tanımlayıcı tipte kesitsel bir bir araştırmadır. Araştırmanın evrenini Türkiyedeki 150 aile hekimliği biriminden pandemi öncesi ve sonrasındaki dönemde aktif olarak çalışan 200 birinci basamak çalışanı oluşturmuştur. Veriler uluslararası bir çalışma grubu tarafından hazırlanmış olan soru formunun (PRICOV-19) Türkçeleştirilmiş versiyonunun katılımcılara e-posta sistemi aracılığıyla sunulması ile toplanmıştır. Bu soru formunda çalışanların sosyodemografik bilgileri, bulundukları merkezlerin hastaları kabul şekilleri, enfeksiyondan korunmak için alınan önlemler, güncel rehberlerin kullanımı, hastalarla iletişim yolları, çalışanlararasındaki işbirliği ve iyilik durumları sorgulanmıştır. Elde edilen verilerin tanımlayıcı özellikleri ve aile hekimleri ile aile sağlığı çalışanlarının ifadelerinin tanımlayıcı analizleri yapılmıştır.
Bulgular: Çalışmaya 142 aile hekimi ve 32 ASE katılmıştır. AH'lerinin ortalama mesleki tecrübesi 7 yıldır. Çalışmaya katılan ASM lerin %75'i şehir merkezlerinde %25'i ise kırsal alanlardadır. ASM'lerin %47.5'unda uzman AH vardır, %25'inde asistan AH çalışmaktadır. Video konsültasyon kullanımı pandemi ile birlikte AH'lerinde %7.8'den %21.9'a ASE'lerde ise %16.7'den %17.2'ye çıkmıştır. AH'lerinin %66.4'ü, ASE'lerin %74.2'si bu dönemde tele-konsültasyonu kullanmışlardır. AH'lerinin %65.6'sı sağlık merkezinde olası bir COVID-19 hastasından gelen telefon görüşmesine cevap verilirken bir protokol uyguladığını belirtmiştir. Aile sağlığı elemanlarının telefonla merkeze bağlanan hastalara bilgi ve tavsiye verme konusunda AH'lerinden daha fazla rol aldıkları (%66.4 vs %74.2) görülmüştür. Günün sonunda COVID-19 potansiyeli olan hastalar için ev ziyareti sağlanır sorusuna ise AH'nin %13.7'si evet derken ASE'lerin %19.4'ü evet dediği AH'lerinin %84.6'sı merkezdeki sorumluluklarının arttığını, %82.6'sı profesyonel rolündeki görev değişikliğinden memnun olmadığını, %60'ı daha fazla eğitime ihtiyacı olduğunu belirtmiştir. Bölgedeki Birinci Basamak birimleri arasındaki işbirliğine AH'lerin %17.1'i güvenirken ASE'lerde bu oran %25.9'dur. AH'lerinin %71.4'ü tükenmişlik hissettiğini belirtilmektedir.
Sonuç: Birinci basamak hekimlerinin kapsamlı bakım verme, BB sağlık merkezlerinin de toplum odaklı çalışma ve ilk temas noktası olma özellikleri değişmeyeceği için COVID-19 pandemisinde muhtemel enfekte hastaların ilk başvuru noktası olacakları açıktır. Böylesine olağanüstü ve toplum sağlığını etkileyen durumlarda yine toplumu dikkate alan sağlık planlamalarının yapılması beklenir. Bu nedenle sağlık hizmet sunumu ile ilgili düzenlemelerde birinci basamağın dikkate alınması hatta merkeze koyulması önemlidir. COVİD-19 pandemisi sırasında gerek uluslararası gerekse Türkiye'de bizim çalışmamız ve benzer amaçlı diğer ulusal çalışmalarda da ortaya koyulan bulgular; birinci basamağın telekonsültasyon gibi dijital sağlık araçlarını devreye sokarak görevlerinde zaman kazandıran ancak ani yapıldığı için kolay kabullenilemeyen değişiklikler yapıldığı, personel, altyapı ve koruyucu ekipman kısıtlılığının olması ile  sağlık personelinin çalıştığı ortamlarda kendini güvende hissetmemesi, malpraktis endişesi nedeniyle iş doyumunu erteleyecek şekilde çalışması ve basamaklar arası eğitim ve mesleki dayanışmaya ihtiyaç duyulmasıdır.
Anahtar kelimeler: COVİD-19 pandemisi, bakım kalitesi, hasta güvenliği, kırılgan hastalar, ikincil hasar, birinci basamak

Abstract:
Introduction: The Covid-19 pandemic brings unprecedented structural and organizational challenges to primary care because of late inclusion of it by health authorities, although it is the only healthcare system that provides community-based services concerning public health, late publication of relevant guidelines, demand for different tasks like telemedicine, the need for strong cooperation between secondary care and primary care centres in the region, limited resources in terms of staff, infrastructure and personal protective equipment. These new ways of working include some difficulties in providing quality care with all its dimensions (patient safety, effectiveness, patient-centeredness, good use of time, efficiency, equality) and this situation has revealed the necessity of reviewing the healthcare system and the infrastructure of primary care and producing new policies in the fight against the pandemic in our country.
Aim: This research aims to evaluate the impact of the COVID-19 pandemic on the primary health care organization, the efforts made to ensure that all patients have access to care, the impact of the pandemic on different dimensions of the quality of care from the perspective of family physicians and family medicine employee considering the criteria that ensures effective primary healthcare services in combating a pandemic.
Methods: This research is a descriptive cross-sectional study. The research population consists of 200 primary care workers who have actively worked before and during the Covid-19 pandemic from 150 family medicine units in Turkey. The data were collected by submitting the Turkish version of the questionnaire (PRICOV-19), which was prepared by an international research group, to the participants via an e-mail system. In this questionnaire, employees sociodemographic information, patients admission ways to the centres, the precautions are taken to infection prevention, the use of up-to-date guidelines, communication ways with the patients, employees well-being and cooperation were questioned. With the data obtained, descriptive analyzes were made between family physicians and family medicine employee.
Results: 142 FPs and 32 FMEs participated in the study. The average professional experience of FPs is seven years. 75% of FHCs participating in the study are located in city centres, and 25% are in rural areas. 47.5% of FHCs have specialist FPs, 25% of them have assistant FPs. The use of video consultation increased from 7.8% to 21.9% in FPs and from 16.7% to 17.2% in FHEs with the pandemic. 66.4% of FPs and 74.2% of FHEs used tele-consultation during this period. 65.6% of FPs reported that they applied a protocol when answering a phone call from a possible COVID-19 patient in the health center. It is seen that family health personnel have played much more role (66.4% vs 74.2%) than family physicians in giving information and recommendation to patients who connects to the centre by telephone. When asked whether a home visit is provided for potential Covid-19 patients at the end of the day, 13.7% of FHs said yes, while 19.4% of ASEs said yes. 84.6% of FPs stated that their responsibilities in the centre have increased, 82.6% were not satisfied with the change in their professional role, and 60% needed more training. While 17.1% of FPs trust the cooperation between Primary Care units in the region, this rate is 25.9% in FHEs. It is stated that 71.4% of FPs feel burnout.
Conclusion: It is obvious that they will be the first point of contact for possibly infected patients in the COVID-19 pandemic, as the characteristics of family physicians providing comprehensive care and primary healthcare centres working community-oriented and being the first point of contact will not change. In such extraordinary situations that affect public health, it is expected that health plans made by taking the public into account. For this reason, it is important to take the primary care into consideration and even to put it in the center of the regulations related to the provision of health services. During the COVID-19 pandemic, the findings revealed in our study and other national studies for similar purposes, both internationally and in Turkey; by activating digital health tools such as teleconsultation in primary care, changes are made that save time in their duties but cannot be easily accepted because they are made suddenly, staff, infrastructure and protective equipment are limited, health personnel do not feel safe in their working environment, work in a way that delays job satisfaction due to malpractice concerns, and inter-level training and professional solidarity.
Key Words: Period of pandemic, quality of care, patient safety, vulnerable patients, collateral damage