Böbrek nakli öncesi immunolojik risk değerlendirilmesinin greft fonksiyonlarına etkisinin araştırılması
Investigation of the effect of immunological risk assessment on graft functions before kidney transplantation
Yazar: ŞURA USTA
Danışman: PROF. DR. ŞULE ŞENGÜL
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek nakli = Kidney transplantation ; Böbrek nakli = Kidney transplantation ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Gref yaşaması = Graft survival ; Risk analizi = Risk analysis ; Risk değerlendirmesi = Risk assesment ; Sitotoksisite testleri-immünolojik = Cytotoxicity tests-immunologic ; Transplantlar = Transplants

Özet:
Giriş: Böbrek nakli, son dönem böbrek yetmezliği olan hastalar için hem yaşam kalitesini artıran hem de sağkalım avantajı sağlayan en başarılı renal replasman tedavisidir. Merkezimizde canlıdan veya kadavradan böbrek nakli yapılacak hastalarda, nakil öncesi immunolojik değerlendirmede 1970'den bu yana kompleman bağımlı sitotoksisite çaprazlaştırma testi (CDC-XM), 2002'den itibaren standart panel reaktif antikor tarama testi (PRA-Class I ve II tarama) ve Aralık-2015'den bu yana flow-sitometrik XM (Fs-XM) ve anti-HLA antikorlarının ayrıntılı tanımlamalarıyla birlikte MFI titrelerinin ölçümü yapılmaktadır. Bu çalışmada Ocak 1993-Mart 2018 yılları arasında, merkezimizdeki immünolojik risk değerlendirilmesinin bu 3 dönemini içerecek şekilde canlıdan veya kadavradan böbrek nakli yapılmış hastalarda nakil sonrası gelişen immünolojik/immunolojik olmayan komplikasyonların, greft ve hasta sağkalımlarının ve bunları etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Yöntemler: Merkezimizde Ocak 1993 ve Mart 2018 tarihleri arasında böbrek nakli yapılmış olan 630 hasta çalışmaya alınmıştır. Sadece CDC-XM bakılan dönemde 148 hasta (grup I), CDC-XM testi ile birlikte PRA tarama testi bakılan dönemde 386 hasta (grup II) ve ayrıntılı PRA taramalarıyla birlikte Fs-XM testi de yapılmış dönemde 96 hastanın (grup III) demografik, laboratuvar ve transplantasyonla ilgili verileri karşılaştırıldı. Greft ve hasta sağkalım analizleri ve bunları etkileyen faktörler analiz edildi. Ayrıca bu üç dönem arasındaki önemli farklılıklar ve greft ve hasta sağkalımını etkileyen faktörler belirlendikten sonra dönemler arasında grupların istatistiki karşılaştırmalar açısından neredeyse eşit olmasını sağlamak amacıyla hastalar propensity skora dayalı olarak eşleştirildi ve analizler tekrarlandı.
Bulgular: Gruplardaki kadın-erkek cinsiyet oranı benzerdir (p=0,67). Grupların yaş ortalaması grup I'de 31,78±9,01, grup II'de 37,23±12,13 ve grup III'te 42,68±12,19'dur (p<0,001).  Ortalama izlem süresi grup I'de 113±85 ay, grup II'de 92±45 ay ve grup III'te 25±8 aydır (p<0,001). Kadavra verici oranı üç grupta da benzerdir. Ortalama HLA mismatch sayısı grup I'de 2,02±1,17, grup II'de 2,98±1,58 ve grup III'te 3,40±1,32'dir (p<0,001). PRA durumu bilinen dönemlerde PRA pozitif alıcıların sayısının son dönemlerde arttığı görülmüştür (p=0,001). İndüksiyon tedavi alma oranı ve idame immunsupresif tedavi rejimleri de zamanla değişmiştir. Ortalama taburculuk kreatinin ve GFH benzerken (p=0,852), izlem boyunca grup I'de diğer iki gruba göre GFH daha düşük bulunmuştur (p<0,001). Akut rejeksiyon en fazla grup I'de en az grup II' de görülmüştür (p<0,001). 
Greft sağkalımlarının sadece CDC-XM yapılan döneme göre (grup I) diğer dönemde daha yüksek olduğu (p=0,019) hasta sağkalımının da yıllara göre incelendiğinde grup II ve III'te daha yüksek olduğu görüldü (p<0,05).  Propensity score match analizi ile hastaların yaş, cinsiyeti vericinin türü ve HLA mismatch sayısı bakımından birebir eşleşmesi sağlandıktan sonra grup I 'de 48, grup II'de 55 ve grup III'te 51 eşleşti ve analizleri tekrarlandı. Greft ve hasta sağkalımının grup II ve III'te grup I'e göre daha yüksek olduğu görüldü. 
Sonuç: Gelişen immunsupressif uygulamalarla birlikte, 2000'li yıllardan itibaren böbrek nakli öncesi immunolojik risk değerlendirmesindeki gelişmeler ve ilgili testlerin kullanılmaya başlanması, daha yüksek riskli hastalara nakillerin yapılmaya başlanmış olmasına rağmen, merkezimizde böbrek nakli hastalarında greft ve hasta sağkalımına olumlu etkilemiştir. İmmunolojik riskin ayrıntılı değerlendirilmesiyle birlikte nakil öncesi hazırlıkların, indüksiyon ve idame tedavilerinin bireyselleştirilmesi de greft ve hasta sağkalımlarındaki düzelmede rol oynamış olabilir. 
Anahtar Sözcükler: Kidney transplantation, risk assessment, graft survival, survival, end stage kidney disease.

Abstract:
Introduction : Kidney transplantation is the most successful renal replacement therapy for patients with end stage renal disease (ESRD), which offers improving quality of life and survival advantage. In our center, since 1970 complement-dependent cytotoxicity cross match, since 2002 standard panel reactive antibody screening (PRA-class I and II screening) and since December 2015 flow cytometry crossmatch (Fs-XM) assay and detection of anti-HLA antibodies more specific methods and measuring mean fluorescence intensity (MFI) titers have been performed pretransplant cadaver and living kidney recipients. The aim of this study was to evaluate the immunological/non-immunological complications, graft and patients survivals and the factors affecting survival in living or cadaveric kidney transplant recipient who underwent transplantation between January 1993 and March 2018 that including three stages of immunological risk assessment period in our center. 
Methods: 630 patients who underwent kidney transplantation between January 1993 and March 2018 were enrolled. Group I include 148 patients who were just tested with CDC-XM, group II include 96 patients who were tested with CDC XM and PRA screening and group III include 96 patients who were tested with Fs-XM and detailed PRA. Patients' demogragrafic features, laboratory and transplantation data were compared. Graft and patient survival and factors affecting them were analyzed. Also after determining the differences of these groups and factors affecting graft and patient survival, patients were matched based on the propensity score match analysis in order to ensure the groups were nearly equal in terms of statistical comparasions and after that analyzes were repeated.
Results: In groups female male ratio were similar (p=0,67). The mean age of the groups was 31.78 ± 9.01 in group I, 37.23 ± 12.13 in group II and 42.68 ± 12.19 in group III (p<0,001). The mean follow-up period was 113 ± 85 months in group I, 92 ± 45 months in group II, and 25 ± 8 months in group III (p <0.001). The rate of cadaveric donor were similar in each group. The mean number of HLA mismatches was 2.02 ± 1.17 in group I, 2.98 ± 1.58 in group II, and 3.40 ± 1.32 in group III (p<0,001). It has been observed that the number of PRA positive recipients increased in recent periods with known PRA status (p=0,001). The rate of given induction treatment and maintenance immunosuppressive treatment regimens also changed over time. While the average creatinine and GFR at discharge was similar in groups (p = 0.852), GFR was lower in group I than the other two groups during the follow-up (p <0.001). Acute rejection rate was highest in group I and least in group II (p <0.001).
Graft survival was higher in the other period than in the tested only with CDC-XM period (group I) (p = 0.019) and patient survival was also higher in group II and III in each years during follow-up (p<0,05).
After matching the age, sex, donor type and HLA mismatch number of the patients with propensity score, 48 patients in group I, 55 patients in group II and 51 patients in group III were matched and the analyzes were repeated. After analysis, graft and patient survival were higher in group II and III than in group I.
Conclusion: With improvements in immunological risk assessment, the use of related tests before renal transplantation and since 2000s the development of immunosuppressive theraphy have positively affected graft and patient survival in kidney transplant patients in our center, although transplantations were made to higher-risk patients recent years. Detailed assessment of immunological risk and individualization of pre-transplant evaulation and induction and maintenance therapies may also have played a role in improving graft and patient survival.
Keywords: Kidney transplantation, risk assessment, graft survival, survival, end stage kidney disease.