İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Bilim Dalında 2009-2014 yılları arasında yatan neonatal kolestaz tanısı almış vakaların retrospektif olarak incelenmesi
Retrospective investigation of cases diagnosed with neonatal cholestasis and admitted to İnönü University Medical Faculty Neonatal Care Unit between 2009 and 2014
Yazar: IŞINSU BIÇAKCIOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. RAMAZAN ÖZDEMİR
İnönü Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Bebek-yenidoğmuş hastalıkları = Infant-newborn diseases ; Kolestaz = Cholestasis ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Sarılık = Jaundice ; Sarılık-neonatal = Jaundice-neonatal ; Yoğun bakım üniteleri-neonatal = Intensive care units-neonatal

Özet:
Giriş: Neonatal kolestaz, yenidoğan döneminde başlayan karaciğer içi ve dışı nedenlere bağlı olarak gelişen bir durumdur. Kendini sarılık, direkt hiperbilirubinemi, ALP ve GGT yüksekliği ile gösterir. Ayırıcı tanıya erken gidilmesi, tedaviye erken başlanması hem karaciğer içi hemde karaciğer dışı nedenlerde morbitide ve mortalitenin önlenmesi açısından önemlidir. Çalışmamızda neonatal kolestazlı vakaların etiyolojik faktörlerinin, semptom ve fizik muayene bulgularının, labaratuvar sonuçları ile izlem sonuçlarının değerlendirilmesini ve bu verilerin diğer çalışmalarla karşılaştırılmasını amaçladık.
Hastalar ve Yöntem: Çalışmaya İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Yenidoğan Ünitesinde Ocak 2009 ile Aralık 2014 yılları arasında neonatal kolestaz nedeniyle izlenmiş olan 40 kız, 54 erkek toplam 94 yenidoğan hastanın klinik ve laboravuvar bulguları incelenmiş, tanıları, yakınmaları, fizik muayeneleri, klinik seyir ve prognozları 32 hafta altı (Grup 1) ve 32 hafta üstü (Grup 2) iki grup olarak geriye dönük olarak değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmadaki 94 hastanın etiyolojisini TPN ilişkili kolestaz (n=21), sepsis (n=14), galaktozemi (n=8), Rh hemolitik hastalığı (n=7), biliyer atrezi (n=5), konjenital kalp hastalığı (n=4), perinatal hipoksi (n=3), hemokromatosis (n=2), sitomegalovirüs enfeksiyonu (n=2), PFIC-1 (n=2), PFIC-3 (n=1), Down sendromu (n=2), nonimmün hidrops (n=2), konjenital adrenal hiperplazi (n=1), hipotroidi (n=1), tirozinemi (n=1), portal ven trombozu (n=1), ARC sendromu (n=1), yağ asidi oksidasyon defekti (n=1), mitekondriyel hastalık (n=1) ve nedeni bilinmeyen (n=13) olarak dağılım gösterdi. Etiyolojideki en sık iki nedenin 32 hafta altındaki bebeklerde daha sık olduğu gözlendi. En sık sepsis etkenleri olarak Klebsiella pneumoniae ve  Escherichia coli üredi. Tüm hastaların ortalama gestasyonel yaşları 34 hafta olarak tespit edildi. Hastaların başvuru anındaki yaşlarının 1 ile 33 gün arasında olduğu gözlendi ve Grup 1'de başvuru anındaki yaşın anlamlı olarak daha erken başvuru olduğu görüldü (p=0,000). Hastaların oralama doğum ağırlıkları Grup 1 ve 2'de sırasıyla 1117±380 g, 2559±664 g olduğu ve bu farklılık istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,000). Hastaların gruplarda tanı alma günleri sırasıyla 19,9±15 gün, 9,7±7,6 gündü ve Grup 2'deki hastaların daha erken tanı aldıkları görüldü (p=0,001). Hastaların başvuru yerine göre yapılan incelemede ikinci Grupta daha fazla il dışı başvuran hasta olduğu gözlendi (p=0,001). Hastaların birinci derece akrabalık oranının yüksekti ve gruplar arası karşılaştırmada Grup 1'de anlamlı olarak daha yüksek olduğu görüldü (p=0,004). Hastaların anne prenatal özellikleri incelendiğinde, 32 hafta altındaki bebeklerin anelerinin daha yüksek oranda eklampsi/preeklampsisi olduğu görüldü (p=0,007). Başvuru yakınmaları içinde en sık neden sarılık (%55,3) iken bunu beslenememe (%33) takip etmişti. Yine fizik muayene bulguları arasında en sık bulgu ise sarılık (%80) olduğu gözlendi. Çalışmadaki hastalarımızın eşlik eden hastalık ve durumları içinde en sık SGA (%50) olduğu görüldü. Diğer nedenler arasında NEC, RDS, PDA, ROP, BPD ve pnömoninin 32 hafta altı bebeklerde daha yüksek olduğu gözlendi. Hastaların laboratuvar bulguları arasında beyaz küre, Hb, Hct, INR, total bilirubin, total protein ve albumin düzeylerinde gruplar arasında farklılık olduğu gözlendi. Çalışmamızdaki 94 hastanın 25 (%26,6)'i tamamen sağlığına kavuşurken, 33 (%35) hasta eksitus oldu.
Sonuç: Neonatal kolestazlı vakalarda erken tanının önemli olduğunu, etiyolojik nedene gidilirken hastanın gestasyonel yaşı, doğum kilosu gibi özelliklerinin de göz önünde bulundurulması gerektiğini ve ekstrahepatik nedenler söz konusu ise cerrahi tedavide geç kalınmaması gerektiğini düşünmekteyiz.

Abstract:
Introduction: Neonatal cholestasis is a condition that begins in the neonatal period due to the intrahepatic and the extrahepatic causes. It is characterized by jaundice, conjugated hyperbilirubinemia and elevated ALP and GGT. The early differential diagnosis and early treatment are important in the prevention of morbidity and mortality in both the intrahepatic and the extrahepatic causes. The objective of our study was to evaluate the ethiological factors, symptom and physical examination findings, laboratory results and follow up results for cases with neonatal cholastase and to compare these data with those of other studies.
Patients and Method: 94 newborn patients; 40 girls and 54 boys with neonatal cholestasis that followed up in İnönü University Department of Pediatrics Neonatal Unit between January 2009 and December 2014 were included in this study. We analyzed the clinical and the laboratory test findings  and retrospectively evaluated the diagnoses, the physical examinations, the clinical courses and the prognoses in two groups; younger than 32 weeks (Group 1) and older than 32 weeks (Group 2).
Results: The etiologies of the 94 patients in this study were TPN associated cholestasis (n=21), sepsis (n=14), galactosemia (n=8), Rh haemolytic disease (n=7), biliary atresia(n=5), congenital heart disease (n=4), perinatal hypoxia (n=3), hemochromatosis (n=2), cytomegalovirus infection (n=2), PFIC-1 (n=2), PFIC-3 (n=1), Down Syndrome (n=2), nonimmune hydrops fetalis ( n=2), congenital adrenal hyperplasia (n=1), hypothyroidis (n=1), tyrosinemia (n=1), portal vein thrombosis (n=1), ARC syndrome (n=1), fatty acid oxidation disorder (n=1), mitochondrial disease (n=1) and unknown (n=1). The two most common causes of the etiology were more frequent in the infants younger than 32 weeks. The most common causes of sepsis were Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli in the bacteriological evaluation. The mean age for all patients was 34 weeks. In admission the age of the patients ranged from 1 day to 33 days .The admission age was younger and it was observed that the age of application in Group 1 was lower at a statistically significant level (p=0,000). The mean birth weights were respectively 1117±380 gr and 2259±664 gr in Group 1 and Group 2. This difference was statistically significant (p=0.000). The durations for the diagnosis from the admission were respectively 19.9±15 days and 9.7±7.6 days in Group 1 and Group 2 and the diagnosis of the patients were earlier in Group 2 (p=0.001). In the means of inhabitancy, we observed that the Group 2 patients were more frequently from the upstate (p=0.001). The first degree consanguinity rate was high and when compared in groups, it was significantly higher in Group 1 (p=0.004). When the prenatal features of the mothers examined, the rates of eclampsia and preeclampsia were higher in the mothers of the infants who were younger than 32 weeks (p= 0.007). The most common complaints in admission were icterus (%55.3) and malnutrition (%33). The most common physical examination finding was icterus (%80). The most common etiological disorder was SGA (%50). The other common factors such as NEC, RDS, PDA, ROP, BDP and pneumoniae were more frequent in the infants younger than 32 weeks. In comparison of the laboratory test findings between the groups, white blood cell, Hb, Hct, INR, total bilirubin, total protein and albumin levels were significantly different. Among 94 patients, 25 patients (%26.6) got well and 33 patients (%35) died.
Conclusion: We consider that the early diagnosis is important. During the search of the etiological cause, the features such as the gestational age and the birth weight of the patient should be taken into consideration. We also consider that when the extrahepatic causes are relevant, the surgical treatment should not be delayed.