Primer hiperoksalüri Tip 1'de genetik tanı
Genetic diagnosis in primary hyperoxaluria in Type 1
Yazar: EMEL ISIYEL
Danışman: PROF. DR. SEVCAN  BAKKALOĞLU EZGÜ
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2013
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Biyopsi = Biopsy ; Genetik = Genetics ; Kalsiyum oksalat = Calcium oxalate ; Metabolik hastalıklar = Metabolic diseases ; Oksalatlar = Oxalates ; Çocuklar = Children ; Üriner sistem = Urinary tract ; Üriner taşlar = Urinary calculi

Özet:
Primer hiperoksalüri tip 1 (PH1) glioksilatın glisine dönüşümünde görev alan hepatik peroksizomal bir enzim olan alanin glioksilat aminotransferaz (AGT) enzimini kodlayan AGXT genindeki defektten kaynaklanan, otozomal resesif geçişli, nadir görülen bir hastalıktır.  Alanin glioksilat aminotransferaz eksikliğinde glioksalat oksalata dönüşür ve çözünmez kalsiyum oksalat tuzu olarak oksalat böbrek ve diğer organlarda birikir. Tüm primer hiperoksalüri tiplerinin % 80?ini oluşturmaktadır.
PH1 oldukça heterojen bir hastalıktır ve aynı genotipe sahip aile üyelerinde bile farklı klinik belirti ve bulgularla karşımıza çıkmaktadır. Nefrokalsinozis ya da nefrolitiazis, özellikle idrarda kalsiyum ve ürik asit atılımı normalken, oksalat kristalleri ile birlikte tekrarlayan nefrolitiazis, kalsiyum oksalat monohidrat taşı, nefrolitiazis ya da nefrokalsinozise ek olarak azalmış glomerüler filtrasyon hızı olanlarda PH1?den şiddetle şüphelenilmesi gerekmektedir.
Erken tanı ve tedavi, özellikle bazı mutasyonlarda, hastalığın ilerlemesinin durdurulması, yavaşlatılmasında önemlidir. Pridoksinin özellikle p.Gly170Arg ve p.Phe152Ile mutasyonlarında olumlu etkilerinin olduğu bilinmektedir. Hastalığın tanısının konulması, SDBY ile başvuran olgularda, karaciğer ve böbrek naklinin birlikte olması gerekliliği nedeniyle de önemlidir. 
Hastalığın tanısında; idrar oksalat/kreatinin oranı, 24 saatlik idrarda oksalat atılımı, plazma oksalat konsantrasyonu, genetik analizler ve karaciğer biyopsisi ile AGT katalitik aktivitesinin ölçümünden yararlanılmaktadır (19).
Çalışmamızda belirti ve bulguları ile PH1 olabileceğinden şüphe edilmiş hastalarda mutasyon analizi yapılmıştır. Hastalar için hazırlanan formlara özellikle PH1 için önemli olabilecek öykü, özgeçmiş ve soygeçmiş bilgileri sorgulanarak, fizik muayenedeki patolojik bulgular, laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri kaydedilmiştir. 
Seksen hastada AGXT geninde dizi analizi ile mutasyon araştırılmış ve 11 aileden 13 hastada (%16) hastalığa neden olan anlamlı mutasyon saptanmıştır. 11 aileden üçünde, sırasıyla, c.458T>A (p.L153X), c.733_734delAA (p.Lys245Valfs*11), c.52 C>T (p.L18F) olmak üzere yeni mutasyon, diğer sekiz ailede ise c.508G>A(p.G170R), [c.969_970delTG][p.Val324Glyfs*7], c.823_824dupGA (p.S275Rfs*38), c.52 C>T (p.L18F), c.166-1G>A, [c.121 G>C] [p. G41R] olmak üzere bilinen mutasyonlar saptanmıştır. Hastaların ilk şikâyetlerinin başlaması ile PH1 tanısından şüphelenme arasında 3 yıl, kesin tanı arasında ise 5,5 yıllık bir gecikme olduğu saptanmıştır. Mutasyon saptanan hastalarının %77?sinde anne-baba arasında akrabalık, %54?ünde ailede böbrek yetmezliği hikâyesi, %77?inde ise aile bireylerinden en az birinde böbrek taşı varlığı saptanmıştır. Kesin tanı aldıklarında 11 hastada (%85) evre 5D KBH, bir hasta evre 1 KBH, 1 hasta KBH olmaksızın nefrokalsinozis saptanmıştır. Beş hastada (%38) USG?de bilateral nefrolitiazis, altısında (%46) bilateral nefrokalsinozis ve/veya bilateral nefrokalsinozis, ikisinde (%16) ise bilateral nefrolitiazis ve parankim ekojenitesinde artış saptandı. Hastaların hepsinde renal tutulum, iki hastada kardiyak, iki hastada vasküler, bir hastada eklem ve yine bir hastada nörolojik olmak üzere sistemik tutulum saptandı. Hastalardan birine mutasyon analizi ile kesin tanı konulduktan sonra canlı vericiden eş zamanlı olarak karaciğer ve böbrek nakli gerçekleştirildi. 
Ağır morbidite ve mortalitesi nedeniyle PH1?de erken ve doğru tanı ile başlanacak destek tedavisi uzun ve kısa dönem sonuçlar açısından, KBH gelişmiş olgularda ise doğru nakil stratejisi açısından önemlidir. Kesin tanıda son yıllarda mutasyon analizleri sıklıkla kullanılmaktadır.

Anahtar kelimeler: Primer hiperoksalüri tip 1, alanin glioksilat aminotransferaz geni, mutasyon

Abstract:
Primary hyperoxaluria type 1 (PH1) is a rare, autosomal recessive disease, caused by defect of AGXT gene which coding hepatic peroxisomal alanine glyoxylate aminotransferase (AGT) , which is responsible for the conversion of glyoxylate to glycin. In the deficiency of AGT, glyoxylate is converted to oxalate which cannot be metabolized and forms insoluble calcium salts that accumulate in the kidney and other organs. PH1 accounts for about 80 percent of PH cases. 
PH type 1 is a highly heterogeneous disease and is seen with variable symptoms and findings in even patients who are family members with the same genotype. The diagnosis of PH1 should be suspected with infants and children with nephrocalcinosis or nephrolithiasis, especially in a patient with oxalate crystals in the urine sediment and normal urinary calcium and uric acid excretion, calcium oxalate monohydrate stones, nephrocalcinosis or nephrolithiasis especially if associated with a decrease in glomerular filtration rate.
Early diagnosis and treatment is important, particularly in some mutations, prevention of progress and slowdown of the disease. It is known that pyridoxin has a positive effect especially in p.Gly170Arg and p.Phe152Ile mutations. Diagnosing the disease is also important in cases which come with ESRD due to the necessity of transplant of liver and kidney together.
In the diagnosis of the disease, the rate of urine oxalate/creatinin, oxalate in 24-hour urine, plasma oxalate concentration, genetic analyses and liver biopsy and measuring AGT catalytic activity are used. (19).
In our study, for the patients who are suspected to have PH1 with symptoms and findings, mutation analysis has been done. In the forms that are prepared for the patients, especially story, personel and parental history which might be important for PH1, pathologic findings in physical examination, laboratory and imaging tests have been noted down. 
In 80 patients' AGXT gene, mutation has been researched thanks to analysis and in 13 patients from 11 families (16%) mutation which causes disease has been found. In three out of 11 families, respectively c.458T>A (p.L153X), c.733_734delAA (p.Lys245Valfs*11), c.52 C>T (p.L18F) new mutation has been found, in other eight families c.508G>A(p.G170R), [c.969_970delTG][p.Val324Glyfs*7], c.823_824dupGA (p.S275Rfs*38), c.52 C>T (p.L18F), c.166-1G>A, [c.121 G>C] [p. G41R] known mutations have been found. It has been discovered that there are 3-year delay between initial symptoms and the time when diagnosis of PH1 is suspected and 5,5 year delay between initial symptoms and exact diagnosis. Consanguinity was present in 77 % of the patients that mutation has been found and in 54% of these patients, renal failure story in family has been found. In 77% of these patients, at least one member in family, kidney stone has been noticed. During exact diagnosis, in 11 patients, (85%) stage 5D cronic kidney disease (CKD), in one patient stage 1 CKD, in one patient nephrocalcinosis without CKD has been discovered. Five patients (38%) bilateral nephrolithiasis in ultrasonography, bilateral nephrocalcinosis with or without bilateral nephrolithiasis in six patients (46%) and bilateral nephrolithiasis, in two patients (16%) bilateral nephrolithiasis and hyperechogenicity have been seen. In the all patients renal, in  patients cardiac, in two patients vascular, in one patient joint and one patient neurologic injury has been found. After exact diognosis with mutation analysis to one of the patients, kidney and liver transplant from living donor have been done simultaneously. 
Early diagnosis and treatment in PH1 is realy crucial that because of high morbidity and mortality in terms of short and long term results and in cases which have CKD, it is crucial for true transplant strategy. In exact diagnosis, mutation analyses have been frequently used in recent years.

Keywords: Primary hyperoxaluria type 1, alanine glyoxylate aminotransferase gene, mutation