Adjuvan intravenöz immünoglobulin, rituksimab veya konvansiyonel immünosüpresif tedavi kullanan 100 pemfigus hastasının klinik ve serolojik karakteristikleri ve tedavi sonuçlarının karşılaştırmalı değerlendirilmesi
Clinical and serological characteristics and a comparative evaluation of treatment outcomes of 100 pemphigus patients using adjuvan IVIG, rituximab and conventional immunosuppressive treatment
Yazar: AHMET UĞUR ATILAN
Danışman: PROF. DR. GÜNEŞ GÜR AKSOY
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Pemfigus = Pemphigus ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Rituksimab = Rituximab ; Seroloji = Serology ; Tedavi = Treatment ; İmmünoglobülinler = Immunoglobulins ; İmmünosüpresyon = Immunosuppression

Özet:
Amaç: Pemfigus deride ve müköz membranlarda erozyonlara yol açarak
yaşamı tehdit eden otoimmün büllöz bir hastalıktır. Otoimmün büllöz hastalıkların
ülkemizde en sık görülen tipidir. Hastalığın patogenezinde desmoglein-1 ve
desmoglein-3 adı verilen hücreler arası bağlantıları sağlayan yapılara karşı gelişmiş
otoantikorların rol aldığı düşünülmektedir. Bu otoantikorların serum seviyeleri
ELISA veya indirekt immünofloresan yöntemi gibi serolojik testlerle
ölçülebilmektedir. Pemfigusun nadir görülen bir hastalık olması nedeniyle hastaların
tedavi yanıtlarıyla ilgili literatürde kısıtlı sayıda veri bulunmaktadır. Çalışmamızda
pemfigus hastalarının konvansiyonel tedaviler yanında, rituksimab ve intravenöz
immünoglobulin (IVIg) tedavilerine verdikleri yanıtları, hastaların klinik durumu ve
otoantikor seviyelerini de inceleyerek aydınlatmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntemler: Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Deri
ve Zührevi Hastalıklar Kliniğinde Ekim 2010 – Ekim 2018 tarihleri arasında
pemfigus vulgaris ve pemfigus foliaseus tanılarıyla takip edilmiş 100 hastanın klinik
ve laboratuvar verileri retrospektif olarak incelendi.

Bulgular: Hastaların kan otoantikor seviyeleriyle klinik hastalık şiddetleri
arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı. Tam klinik remisyon sağlandığı sırada
başlangıca göre kıyaslandığında otoantikor seviyelerinin anlamlı bir şekilde düştüğü
ancak relaps sırasında remisyona kıyasla anlamlı düzeyde artmadığı görüldü.

Pemfigus hastalığı tedavisi sırasında %24 hastada hastalık kontrolünü
kaybetmeksizin sistemik steroid dozunu azaltamamıza imkan tanıyan tedavi
yöntemlerine başvuruldu. IVIg tedavisinin hastalık mukoza ABSIS şiddet skorlarını
3 ayda 17.22±9.17 seviyesinden 5.96±8.60 seviyesine düşürerek hızlı bir klinik
iyileşme sağladığı saptandı (p<0,001). Ayrıca IVIg tedavisi, sistemik glukokortikoid
ihtiyacını 6 ayda başlangıç prednizolon dozunun %65.59±34.65'inden
%27.55±27.32'sine düşülebilmesine imkan sağladı (p=0.001). IVIg tedavisinin yan
etki açısından güvenilir bir profil çizdiği görüldü. IVIg tedavisinin uzun dönem
sonuçlarında, IVIg tedavisinin %67 hastada ortalama 8,48 ayda elde edilen ve

viii

ortanca değer olarak 48 ay boyunca relaps olmadan korunan tam bir klinik remisyon
sağladığı saptandı. IVIg tedavisine yanıt alınamayan veya relaps gelişen hastalarda
IVIg tedavisinin rituksimab ile kombinasyonunun etkili ve güvenilir bir seçenek
olduğu görüldü. Rituksimab tedavisinin IVIg ile kombinasyonunun, tek başına
rituksimab tedavisinin litartürde yüksek oranlarda bildirilen enfeksiyöz yan etkilerini
önleyebileceği görüldü.
Sonuç: Desmoglein otoantikor seviyelerinin hastalık şiddetiyle korelasyon
göstermeyebileceği ve relapsı tahmin etmede güvenilir bir belirteç olmayabileceği
dikkate alınmalıdır. Çalışmamızda intravenöz immünoglobulin tedavisi, hızla klinik
ve serolojik remisyon sağlayan, steroid koruyucu özelliği yüksek, güvenilir bir ajan
olarak saptanmıştır. Rituksimab ile kombinasyonu da özellikle tedavilere dirençli
hastalar için etkin ve güvenilir bir tedavi seçeneği olarak görülmüştür. Hastalarda en
uzun kürü sağlayacak tedavi seçeneklerinin netleştirilmesi için ise ileri çalışmalara
ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Pemfigus, İntravenöz İmmunoglobulin, Rituksimab

Abstract:
Purpose: Pemphigus is a life-threatening autoimmune bullous disease that
causes erosions in the skin and mucous membranes. It is the most common type of
autoimmune bullous diseases in our country. It is thought that autoantibodies
developed against structures providing intercellular connections called desmoglein-1
and desmoglein-3 play a key role in the pathogenesis of the disease. Serum levels of
these autoantibodies can be measured by serological tests such as ELISA or the
indirect immunofluorescence method. Due to the rarity of pemphigus, there are
limited data in the literature regarding the course of the disease, the relationship
between autoantibody levels and the clinical course, and the treatment responses of
the patients. In our study, we aimed to clarify the responses of pemphigus patients to
intravenous immunoglobulin(IVIg) and other treatments by examining their clinical
status and autoantibody levels.
Materials and Methods: Clinical and laboratory data of 100 patients who
were followed up with the diagnosis of pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus
between October 2010 and October 2018 in Ankara Numune Education and
Research Hospital Dermatology and Venereology Clinic were retrospectively
analyzed.
Results: There was no significant relationship between serum autoantibody
levels and clinical disease severity. When complete clinical remission was achieved,
autoantibody levels decreased significantly compared to baseline. However,
autoantibody levels did not increase significantly during the relapse compared to
complete clinical remission. During the treatment of pemphigus disease, treatment
methods that allow us to reduce the systemic steroid dose without losing disease
control were used in 24% of patients. IVIg treatment provided a rapid decrease in
disease severity scores. It reduced mucosal ABSIS scores from 17.22 ± 9.17 to 5.96
± 8.60 in 3 months (p <0.001). In addition, IVIg treatment showed a fast-onset
steroid protective property by reducing the systemic glucocorticoid need in 6 months
from 65.59 ± 34.65% to 27.55 ± 27.32% compared to the initial prednisolone dose (p
= 0.001). It was also a safe option in terms of side effect profile. When the long-term

x

results of IVIg therapy was examined, it was seen that this treatment option provided
a complete clinical remission which was achieved in 67% of the patients in an
average of 8.48 months and this remission was maintained for 48 months as a median
value. It was seen that the combination of IVIg treatment with rituximab was an
effective and safe option in patients who did not respond to IVIg treatment or had
relapses. It was observed that the combination of rituximab treatment with IVIg can
prevent the infectious side effects of rituximab treatment alone, which are reported in
high rates in literature.

Conclusion: When the correlations of clinical status and autoantibody levels
were examined, it was seen that desmoglein autoantibody levels might not correlate
with disease severity and might not be a reliable marker to predict relapse. In our
study, IVIg therapy was found to be a safe agent that provided a rapid clinical and
serological remission, with high steroid sparing properties. Combination with
rituximab was also seen as an effective and safe treatment option, especially for the
treatment-resistant patients. Further studies are needed to clarify the treatment
options that will provide the longest cure for the patients.

Keywords: Pemphigus, Intravenous Immunoglobulins, Rituximab