Behçet hastalığının gebelikteki seyri: Kontrollü retrospektif bir çalışma
The course of behçet's disease during pregnancy: A retrospective controlled study
Yazar: SÜLEYMAN İZZET KARAHAN
Danışman: PROF. DR. AFET AKDAĞ KÖSE
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Behçet sendromu = Behcet syndrome ; Gebelik = Pregnancy ; Postpartum dönem = Postpartum period ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Vaskülit = Vasculitis

Özet:
Amaç: Behçet Hastalığı (BH) deri, mukoza ve çeşitli organ ve sistemleri etkileyebilen sistemik bir vaskülittir. Hastalığın patogenezi henüz net olarak anlaşılamamış olsa da genetik, çevresel ve hormonal faktörlerin hastalığın seyrini etkilediği bilinmektedir. Gebelik süreci ve bu süreçte rol oynayan immün değişiklikler hastalığın seyrini değiştirebilmektedir. Daha önce yapılan gebelik sürecinde BH'nin seyri ile ilgili çalışmalarda gebeliğin Behçet Hastalığını şiddetlendirdiği veya remisyona soktuğu yönünde literatürde farklı bilgiler mevcuttur. Bu farklı verilerden hareketle çalışmamızdaki amacımız gebelikte BH' nin seyrini ortaya çıkarmak ve literatüre katkı sunmaktır.
Gereç ve Yöntem: Araştırma ISG (Uluslararası Çalışma Grubu) kriterlerine göre tanı alan 300 kadın hasta ile yapıldı. Çalışmamızda rutin takipleri sırasında gebe kalan 150 Behçet Hastası çalışma grubu (ÇG) olarak benzer yaş grubunda olup gebe olmayan 150 Behçet Hastası kontrol grubu (KG) olarak çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların dosya verileri ÇG için gebelik öncesi 9 ay, ilk trimester, ikinci trimester, üçüncü trimester ve gebelik sonrası 9 aylık dönem olmak üzere 27 aylık takip süresinde KG için ise ilk 9 ay, ikinci 9 ay ve üçüncü 9 ay olmak üzere yine 27 aylık takip süresinde değerlendirildi. Oluşturulan klinik aktivite skoru ile değerlendirilen dönemde hastalığın mevcut durumu 0 ile 3 arasında skorlandırıldı ve puan verildi. Bu puanın ortalaması alınarak ÇG gebelik öncesi ilk 9 ay KG ilk 9 ay ile, ÇG ilk trimester, ikinci trimester ve üçüncü trimester KG ikinci 9 ay ile, ÇG gebelik sonrası 9 ay ise KG üçüncü 9 ay ile karşılaştırıldı. Elde edilen veriler Pearson Ki-kare testi, Fisher kesin ki-kare testi, Fisher Freeman Halton test, Independet t testi (student t testi) ve Mann-Whitney U testi ile incelendi.
Bulgular: Çalışma grubunda ortalama tanı yaşı 24,6 yıl (p=0,050) yaş ortalaması 38,6 yıl (p=0,151) olarak saptandı. Behçet Hastalığı klinik bulguların ortalama başlangıç yaşı 23,2 yıl (p=0,090) gebelik yaşı ortalama 28,7 yıl olarak saptandı (p=0,448). Hastalık süresi 5,5 yıl olarak saptandı ve KG' den anlamlı derecede uzundu (p=0,040). Çalışmaya dahil edilen hastalarda oral aft %100 olarak saptandı. Çalışma grubunda psödofolikülit %49,3 (p=0,048), eritema nodosum % 58,7 (p=0,008) ve nörolojik tutulum % 2,7 (p=0,44) olarak saptandı, diğer klinik bulgularda anlamlı fark izlenmedi. 27 aylık takip süresinde ilk trimesterde artritte (p=0,010), ikinci ve üçüncü trimesterde artrit (p=0,002) ve üveitte (p=0,013) tama yakın düzelme tespit edildi. Post partum dönemde takiplerde eritema nodosumda artış saptandı (p=0,008). Juvenil başlangıçlı hasta sıklığı çalışma grubunda %10,7 olarak saptandı (p=0,313). Juvenil olan hastalarda, juvenil olmayanlara göre gebelik sırasında hastalık seyrinde anlamlı farklılık tespit edilmedi. Ailesel BH çalışma grubunda %13,3 olarak saptandı (p=0,032). Gebelik sırasında ailesel olan ve olmayan hastalarda BH seyrinde anlamlı fark tespit edilmedi. Gebelik öncesi 9 aylık ve gebelik sonrası (post partum dönem) takiplerde hastalık seyrinde farklılık gözlenmezken (p=0,905), birinci trimesterde ikinci ve üçüncü trimesterde hastalık aktivitesinde kontrol grubuna göre ileri düzeyde tama yakın azalma (p=0,0001) tespit edildi. İkinci trimesterde ilk trimestere göre azalma belirgin iken (p=0,0001), ikinci ve üçüncü trimester arasında anlamlı fark tespit edilmedi (p=0,132) ve iyileşme tam remisyon şeklinde görüldü. Post partum dönemde ise kontrol grubuna kıyasla hastalık aktivitesinde artış saptandı (p=0,002). Çalışmamızda 5 hastada ilk trimesterde, 1 hastada ikinci trimesterde, 3 hastada üçüncü trimesterde gebelik kaybı gözlendi. Ayrıca 1 hastada mol gebelik, 1 bebekte erken doğum, 1 bebekte pulmoner hemoraji, 3 gebelikte ikiz doğum, 2 bebekte gelişimsel kalça displazisi saptandı. Çalışma grubunda 32 hastada BH' ye eşlik eden başka hastalık mevcuttu. En sık 5 hastada anemi, 4 hastada hipotiroidi, 3 hastada hipertansiyon, ürtiker ve diabetes mellitus saptandı.
Sonuç: Özellikle sistem tutulumları açısından BH gebelik seyrinde tama yakın remisyona girerken, post partum dönemde hastalık mukokutan bulgular açısından alevlenebilmektedir. Gebelikteki immün tolerans, progesteron artışı, progesteron dışında gebelikte artan hCG, alfa feto protein gibi moleküller, azalmış kemotaksis ve yüksek doz östrojen bu remisyona neden olmuş olabilir. Post partum dönemde progesteronda ani düşüş, hastalıkta tekrar aktivasyona sebep oluyor olabilir düşüncesindeyiz.

Abstract:
bjective: Behçet's disease is a systemic vasculitis that can affect the skin, mucosa and various organs and systems. Although the pathogenesis has not been fully understood yet, it's known that environmental, genetic and hormonal factors play an important role in the course of the disease. Pregnancy and immunological changes during this process could alter the course of the disease. Previous studies in the literature on Behçet's disease course during pregnancy have shown conflicting results, some showing remission and some showing exacerbation. In our study, the course of Behçet's disease during pregnancy has been studied. Our aim is to observe the course of the disease during pregnancy and analyse the contradictory results in the literature. 
Material and Methods: In this study, 150 female Behçet's disease patient, who got pregnant during their routine controls, were included as the study group. Another 150 female Behçet disease patient of the same age group, who were not pregnant were included as the control group. Study group's data were evaluated from patient files for a total follow-up period of 27 months; consisting of  9 months before pregnancy, first trimester, second trimester, third trimester and 9 months after pregnancy. Control group's data were evaluated again for a total follow-up period of 27 months as the first 9 months, second 9 months and third 9 months. The disease activity was scored from 0 to 3 points for the aforementioned study periods by using clinical activity score. Mean of clinical activity score  of the first 9 months of the study group and the first 9 months of the control group; first, second, third trimester of the study group and the second 9 months of control group;  the 9 months after pregnancy of the study group and the third 9 months of the control group were compared. The obtained data has been analysed with Pearson Chi square test, Chi square test, Fischer exact chi square, Fisher Freeman Halton test, Independent t test and Mann-Whitney U test.

Results: In the study group, mean age at diagnosis was 24,6 years (p=0,050), mean actual age was 38,6 years (p=0,151). The mean age of onset for the clinical signs of the Behçet's disease was 23,2 years (p=0,090) mean age at the time of pregnancy was 28,7 years (p=0,448). Mean disease duration was 5,5 in study group, it was significantly longer compared to the control group (p=0,040). 100 % of the patients included in this study, had oral ulcers. In the study group, 49,3 % of patients had pseudofoliculitis (p=0,048), % 58,7 had erythema nodosum (p=0,008) and %2,7 had neurological involvement (p=0,044) and these rates were significantly higher than the control group. Apart from these, there was no significant difference for the signs of Behçet's disease between the groups. During the follow up period of 27 months, arthritis ( p=0,010) in the first trimester, arthritis (p=0,002) and uveitis (p=0,013) in the second and third trimesters was found to be significantly lower.  Erythema nodosum was significantly higher in the post partum period (p=0,008). Juvenile onset of the disease rate was 10,7 % in the study group (p=0,313). No significant difference was found for the course of the disease during pregnancy between juvenil onset and adult onset disease. Familial Behçet's disease rate was 13, 3 % in the study group and it was significantly higher compared to control group (p=0,032). No significant difference was found for the course of Behçet's disease in pregnancy between familial and non familial patients. No significant difference was found between 9 months follow up period before pregnancy of the study group and first 9-months follow up period of the control group (p=0,905), whereas disease course was significantly milder during the first trimester, second trimester and third trimester compared to the control group (p=0,0001). Decrease in the activity of the disease was more prominent  in the second trimester compared to the first trimester (p=0,0001), while no significant difference was found between second and third trimesters (p=0,132). Disease activity increased significantly during the post partum period compared to the third 9-months period of the control group (p=0,002). 5 patients in first trimester, 1 patient in second trimester and 3 patients in third trimester had miscarriage. Also 1 patient had molar pregnancy, 1 patient had early labor, 1 newborn had pulmoner hemorrhage, 3 patients had twin pregnancy and, 2 newborns had hip dysplasia. . 32 patients had concomitant disease.5 patient had anemia, 4 patient had hypothyrodism, 3 patient had hypertension, urticaria and diabetes mellitus.  
Conclusion: Behçet's disease remits in pregnancy and activates in post partum period.  Immune tolerance, progesterone, other molecules increasing during pregnancy such as human chorionic gonadotropin and alfa-feto protein, decreased chemotaxis and high levels of estrogen may be the reason for the disease remission. Rapid decrease in progesterone levels during post partum period could be responsible for the disease activation.