Artroskopik Omuz cerrahisinde Supraskapular sinir blokunun anterior ve posterior yaklaşımlarının karşılaştırılması
Comparison of Anterior and Posterior Approaches to Suprascapular Nerve Block in Arthroscopic Shoulder Surgery
Yazar: EBRU GİRGİN DİNÇ
Danışman: UZMAN MESURE GÜL NİHAN ÖZDEN
İstanbul Medeniyet Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Diyafram = Diaphragm ; Frenik sinir = Phrenic nerve ; Omuz ağrısı = Shoulder pain ; Sinir blokajı = Nerve block ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Omuz cerrahisinde rejyonel anestezi tekniklerinin kullanımı hızla artmaktadır. Brakiyal pleksus blokları omuz analjezisinde etkilidir ancak frenik sinir tutulumuna neden olmaktadır. Frenik sinir felcini önlemek için alternatif bir yöntem olarak supraskapular sinir bloku uygulanmaktadır. Supraskapular sinir blokunun daha düşük insidansta hemidiyafram paralizisine neden olduğu gösterilmiştir. Brakiyal pleksus bloklarında frenik sinir tutulumu hacime bağımlıdır ve bu tüm seviyeler için geçerlidir. Çalışmamızda supraskapular sinirin farklı noktalarından düşük volümde lokal anestezik uygulamasının analjezi açısından etkinlik ve frenik sinir tutulumu açısından güvenilirliğini karşılaştırmayı amaçladık.
Çalışmamız Sağlık Bakanlığı İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu 16.03.2022 tarihi 2022/0155 sayılı onayı ile Sağlık Bakanlığı Göztepe Prof. Dr. Süleyman Yalçın Şehir Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji kliniğinde, omuz artroskopik cerrahisi ile rotator kılıf onarımı ve bankart tamiri yapılan hastalar ile Mart 2022- Mart 2023 tarihleri arasında tamamlandı. Çalışmaya aydınlatılmış onamı alınmış, 18-80 yaş arası, ASA I-III hastalar dahil edildi. Aydınlatılmış onamı olmayan, koagülopatisi, lokal anestezik ilaç alerjisi ve toksisite öyküsü, ileri organ yetmezliği, mental retardasyonu, enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon varlığı, daha önce bilinen veya operasyon öncesi ultrasonografisinde düşündüren diyafragma paralizisi olan hastalar ile, 18 yaş altı ve 80 yaş üzeri hastalar ve gebe hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastalar 2 gruba ayrıldı. Gruplar kapalı zarf tekniği kullanılarak 1: 1 randomize edilerek; Grup1 (n=30) anterior supraskapular sinir bloku grubu, Grup 2 (n=30) posterior supraskapular sinir bloku grubu olarak belirlendi. Tüm hastaların operasyon öncesi ve postoperatif 30. dk'da inspiryum sonu (Dİ) ve ekspiryum sonu (DE) diyafram kalınlığı M mod görüntüsünden ölçüldü ve kalınlık fraksiyonu (DTF) hesaplanarak hemidiyafram paralizisi her iki zamanda yapılan ölçümler karşılaştırılarak değerlendirildi. Her iki gruba da 5 ml %0,5 bupivakain ile blok yapıldı. Postoperatif hasta kontrollü analjezi  ile takip edilen hastaların, 30. dk, 4., 6., 12., 24. saatte VAS skorları ve bu saatlerdeki opioid tüketim miktarları karşılaştırıldı.
Çalışmamızda her iki grup arasında demografik özellikler benzer olarak bulundu. Çalışmamızda birincil sonucumuz olarak 30. dk VAS Grup 1'de 1,1±1,49 ve Grup 2'de 3,2±1,92 olarak bulundu (p≤0,001). Ölçülen diğer zamanlarda da VAS skorları Grup 1'de daha düşüktü (p≤0,005). Ayrıca opioid tüketimi de 24. Saate kadar Grup 1'de daha düşük bulundu (p≤0,005). 
Hemidiyafram paralizisi için, DTF ölçümlerinin farkları Delphi konsensusuna göre değerlendirilerek Grup 1'de -10,63 ile negatif yönde değişim bulundu, bu durum diyafram etkileniminin Grup 1'de daha fazla olduğunu gösterse de her iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı (p: 0,076).
Sonuç olarak supraskapular sinire iki farklı seviyeden, 5 ml ile düşük volümde uygulanan bloklar karşılaştırıldığında, her iki blokun da intraoperatif ve postoperatif ağrıda etkili olmasına rağmen, anterior supraskapular sinir blokunun ağrı yönetiminde daha başarılı bir yöntem olduğunu düşündük. Frenik sinir tutumunun anterior yaklaşımda daha fazla olduğunu ancak her iki uygulamanın da frenik sinir tutulumu bakımından birbirlerine üstünlüklerinin bulunmadığı; bu nedenle de her iki yöntemin de güvenle kullanılabileceği kanaatindeyiz.

Abstract:
The use of regional anesthesia techniques in shoulder surgery is rapidly increasing. Brachial plexus blocks are becoming increasingly popular for shoulder analgesia but can result in phrenic nerve involvement and subsequent diaphragmatic paralysis. To prevent phrenic nerve palsy, suprascapular nerve blocks have been used as an alternative method. Studies have shown that suprascapular nerve blocks can cause hemidiaphragmatic paralysis at a lower incidence compared to brachial plexus blocks. Phrenic nerve involvement in brachial plexus blocks is volume-dependent and applies to all levels. Our study aimed to compare the efficacy and safety of low-volume local anesthetic administration at different points along the suprascapular nerve.

Ethical approval for our study was obtained from the Clinical Research Ethics Committee of the Ministry of Health, Istanbul Medeniyet University Goztepe Training and Research Hospital, with approval number 2022/0155 on March 16, 2022. The study was conducted in the Orthopedics and Traumatology Clinic of the Goztepe Prof. Dr. Süleyman Yalçın City Hospital between March 2022 and March 2023. The study included patients who underwent shoulder arthroscopic surgery for rotator cuff repair and Bankart repair, aged 18-80, and with informed consent. Patients without informed consent, coagulopathy, history of local anesthetic drug allergy or toxicity, advanced organ failure, mental retardation, presence of infection at the injection site, known or suspected preoperative diaphragmatic paralysis based on ultrasound, patients under 18 or over 80 years old, and pregnant patients were excluded from the study. The patients were divided into two groups. Using the closed envelope technique, they were randomized 1:1 into Group 1 (n=30) receiving anterior suprascapular nerve block, and Group 2 (n=30) receiving posterior suprascapular nerve block. Diaphragm thickness was measured at the end of inspiration (DI) and the end of expiration (DE) using M-mode imaging before and 30 minutes after the surgery. The thickness fraction (DTF) was calculated to evaluate hemidiaphragmatic paralysis by comparing the measurements at both time points. Both groups received a 5 ml injection of 0.5% bupivacaine for the nerve block. Pain scores using the Visual Analog Scale (VAS) and opioid consumption were recorded in the postoperative period at 30 minutes, 4 hours, 6 hours, 12 hours, and 24 hours.

Demographic characteristics were similar between the two groups in our study. Our primary outcome measure was the 30-minute VAS score, which was found to be 1.1±1.49 in Group 1 and 3.2±1.92 in Group 2 (p≤0.001). VAS scores at other time points were also lower in Group 1 (p≤0.005). Additionally, opioid consumption was lower in Group 1 until the 24-hour mark (p≤0.005).

Regarding hemidiaphragmatic paralysis, DTF measurements were evaluated according to the Delphi consensus. A negative change of -10.63 was observed in Group 1, indicating greater diaphragmatic involvement in this group. However, there was no significant difference between the two groups (p: 0.076).

In conclusion, when comparing low-volume suprascapular nerve blocks at different levels, we found that both blocks effectively managed intraoperative and postoperative pain. However, the anterior suprascapular nerve block was deemed more successful in pain management. Although phrenic nerve involvement was greater with the anterior approach, there were no significant differences between the two methods in terms of phrenic nerve involvement. Consequently, both methods can be used safely.