Slevee gastrektomili hastaların uzun dönem klinik sonuçları
The effect of long-term clinical results and ghrelin levels of sleeve gastrectomy
Yazar: ONUR KILIÇ
Danışman: YRD. DOÇ. DR. ONUR BİRSEN
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Cerrahi-sindirim sistemi = Surgery-digestive system ; Gastrektomi = Gastrectomy ; Ghrelin = Ghrelin ; Kilo verme = Weight loss ; Obezite = Obesity ; Vücut kitle indeksi = Body mass index

Özet:
Obezite dünya ekonomisi üzerinde ciddi yük oluşturan önemli bir halk sağlığı sorunudur. Gelişmiş ülkelerde olduğu gibi fakir toplumlarda da prevalansı giderek artmaktadır. En basit tanımı ile obezite, vücutta aşırı yağ birikimidir. Ortalama vücut ağırlığına sahip erkeklerde vücut yağı %15-20, kadınlarda ise %25-30 arasındadır. Vücut yağ yüzdesini belirlemek kolay olmadığı için obezite, aşırı yağdan daha çok aşırı kilo olarak tanımlanmaktadır. DSÖ, fazla kiloluluk ve obezite tanımını beden kitle indeksine [BKİ = Ağırlık (kg) / Boy (m2 )] dayanarak yapmaktadır. Buna göre; • Fazla kiloluluk: BKİ = 25.0-29.9 kg/m2 ve • Obezite: BKİ ≥30 kg/m2 olarak kabul edilmektedir. Obezite tedavi edilmesi gereken medikal bir problemdir.  Ancak Diyet, egzersiz ve medikal tedavi ile yeterli başarı sağlanamaması, araştırmacıları farklı arayışlara itmiş, cerrahi müdahaleler ile birlikte obezitenin kaynağı olabileceği düşünülen hormon ve mediatörleri güncel araştırmaların odağı haline getirmiştir
Laparoskopik sleeve gastrektomi (LSG) obezite cerrahisinde son yıllarda artan oranda kullanılmaktadır. Tüp mide ameliyatı olarak da bilinen ve daha önceleri biliopankreatik diversiyon-''duodenal switch'' ameliyatının ilk aşaması olarak kullanılan yöntem, son yıllarda tek başına kullanılan bir bariatrik cerrahi teknik halini almıştır
LSG tip 2 diyabet, hipertansiyon (HT), hiperlipidemi, astım ve obstrüktif uyku apne hastalığı gibi obeziteye eşlik eden komorbiditilerde de belirgin düzelme sağlamaktadır. 
Bu çalışmadaki amacımız, kliniğimizde sıkça yapılan LSG'nin orta ve uzun dönem etkilerini preop post op uzun dönem (en az 3 yıl )ghrelin düzeylerindeki seviyelerinin  karşılaştırlması ,  hastaların  LSG sonrası uzun dönemde tekrar kilo alıp almadıklarını, obeziteye eşlik eden komorbiditelerin değişimini araştırmaktır.
Çalışmamızda Ocak 2009-Aralık 2011 tarihleri arasında, seçilen 34 hastaya morbid obezite tanısıyla LSG yapılmştı. Bu hastalardan  tamamının   operasyon sonrası ve 4. yıl  bilgilerine, hastane bilgi sistemi, hasta dosyaları üzerinden ve telefonla ulaşılmış olup bu hastalar çalışmaya dahil edildi.
. Otuz dört  hastanın (ortalama yaş  35,9+9,54 yıl, aralık 20–60 yıl) 23i (% 79.3) kadın (ortalama yaş 36.80 ± 8.38 yıl, aralık 18–60 yıl), 11'si (% 20.7) erkekti (ortalama yaş 34.53 ± 8.98 yıl, aralık 21–52 yıl). Erkek hastaların VKİ 37.00–58.80 kg/m2, (ortalama 47.26 ± 5.48 kg/m2 ), kadın hastaların VKİ 36.00–68.10 kg/m2, (ortalama 47.71 ± 6.35 kg/m2 ), tüm hastaların VKİ ise 36.00–68.10 kg/m2 arasında (ortalama 49,8 ± 7,3 kg/m2) değişmekteydi. Çalışmamızda bulunan otuzdört hastanın preop  bmi : 49,6+-7,5   48 (35 - 67)post bmi: 29,18 +- 5,6     30 (17 - 43) p=0,0001 istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardır.
Çalışmada bulunan otuz dört hastanın preop ghrelin elisa değeri ortalama ±std sapma 67,2± 14,3 post operatif ghrelin elisa değeri ortalama ±std sapma16,4 ±4,3 (p0,000)  düşüş anlamlı olarak ölçülmüştür. 
Dokuz  hastada (%26,4) tip 2 diyabet,  sekiz  hastada (%23.6) HT vardı. Tip 2 diyabetli hastaların 4'ü (%44,4) oral antidiyabetik (OAD), 5'i (%55,5) insülin kullanıyordu. HT'si bulunan hastaların 4'ü (%.19) kombine 4 ü  tekli (%81) medikal tedavi almaktaydı. Bu hastaların 6'sında(%17,6) hem tip 2 diyabet hem HT mevcuttu. Altı hastanın, 3'ü insülin+tekli antihipertansif, 3'ü OAD+tekli antihipertansif alıyordu. LSG sonrası 4. yıl takiplerinde; operasyon öncesi OAD kullanan 4 hastanın tamamı (%100) OAD'yi, insülin kullanan 5 hastanın 4'ü  (%80) insülini bırakmıştı. İnsülin kullanan 1 hasta ise OAD tedaviye geçmişti. 
Ameliyat öncesi diyabet ilacı kullanmadığı halde, postoperatif 4. yılda diyabet ilacı kullanımına başlayan hasta yoktu. Antihipertansif ilaç kullanan 7 hastadan 4'ü (%57,1) ilacı bırakmıştı. LSG öncesi kombine medikal tedavi alan 4 HT hastasından 3'ü (%75) tekli tedaviye geçmişti, 1'i (%25) ise kombine tedaviye devam ediyordu. Operasyon öncesi tekli antihipertansif ilaç kullanan 4 hastadan ise, 2'si (%11.8) aynı ilaca devam etmekteydi. Ameliyat öncesi antihipertansif kullanmadığı halde, postoperatif 3. yılda hipertansif ilaç kullanımına başlayan hasta yoktu. Operasyon öncesine göre, LSG sonrası 4. yıldaki antihipertansif ilaç kullanım sıklığındaki düşüş (sırasıyla %25.6 ve %7.3) istatistiksel olarak anlamlı idi (P=0.0001).
LSG sonrası 4, yıl kontrollerindde operasyon öncesi trigliserid düzeylerini ölçümlerinde  preop otuz dört  hastanın oniki (%35,2) tanesinde hipertrigliseridemi saptanmıştır.oniki hastanın post operatif dokuz tanesinde anlamlı düşüş görülmüş iki hastada trigliserid sevilerinde anlamlı düşüş görülmemiş ve bir hastada trigliserid yüksekliği olmamasına rağmen post operatif yükselme saptanmıştır Bu oniki hastanın dokuz tanesi (%75)medikal tedavi almaktadır.İlaç kullanan dokuz hastadan yedisi ilaç kullanmayı bırakmış(%77,7)iki hasta (%22,2) ilaca devam etmiştir.preop ilaç kullanmadığı halde postoperatif bir hasta (%2,9) ilaç kullanmaya başlamıştır.preop trigliserid düzeyi ortalama ±std sapma 157,5± 78,6 post operatif trigliserid değeri ortalama ±std sapma100,6 ±46,3 (p0,002)  düşüş anlamlı olarak ölçülmüştür. 
LSG sonrası 4, yıl kontrollerindde operasyon öncesi HDL düzeylerini ölçümlerinde  preop otuz dört  hastanın ortalama ±std sapma: 42±8,4   post operatif ortalama ±std sapma 53,5±16,9 (p0,002) yükselerek anlamlı olarak ölçülmüştür.  
Sonuç olarak LSG sonrasında çıkaralın mide hacmi ile birlikte azalan ghrelin düzeyleri sonucu hastalarda VKI 'inde azalma bunların sonucu olarakta komormid hastalıklarda anlamlı düzelme görülmektedir.

Abstract:
The effect of long-term clinical results and ghrelin levels of Sleeve gastrectomy
Obesity is a major public health constitutes a serious burden on the world economy. The prevalence of poor countries as in developed countries is increasing. The simplest definition of obesity is excess fat accumulation in the body. Body fat in men with an average body weight of 15-20% and 25-30% in women. It is not easy to determine the percentage of body fat, obesity is defined as more overweight than excess fat. The WHO definition of overweight and obesity, the body mass index [BMI = weight (kg) / height (m 2)] makes based. According to this;• overweight: BMI = 25.0-29.9 kg / m2 • Obesity: BMI ≥30 kg / m2 is considered. Obesity is a medical problem that requires treatment. However, diet, exercise and medical treatment can not be provided with enough success, researchers have pushed different quest, hormones and mediators may be considered a source of obesity with surgical intervention has become the focus of current research.
Laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) has been used increasingly in recent years in bariatric surgery.
Tube stomach surgery known as and the previously biliopancreatic diversion -'duodenal switch' operation is used as the first stage of the method, in recent years, used alone, has become a bariatric surgical technique. 
LSG type 2 diabetes, hypertension (HT), hyperlipidemia, obesity comorbidities that accompany disease, such as asthma and obstructive sleep apnea also provide significant improvement.
The aim of this study is often performed in our clinic LSG's medium and long term
post-op effects of preoperative long-term (at least 3 years) levels of ghrelin levels
was comparable to, LSG patients gain weight after a long period again
they receive, investigate the change of co-morbidities associated with obesity.

In our study, between January 2009 and December 2011, selected 34 patients 
LSG had been diagnosed with morbid obesity.These patients after surgery and 4 years of full information, hospital information system, patient files is out and phones were included in the study reached these patients.

Thirty-four patients (mean age 35.9 + 9.54 years, range 20-60 years) 23 (79.3%) women (mean age 36.80 ± 8:38 years, range 18-60 years), is 11 in (20.7%) were male (mean age 34.53 ± 8.98 years, range 21-52 years).BMI of male patients 37.00-58.80 kg / m2 (mean 47.26 ± 5:48 kg / m2), BMI of female patients  36.00-68.10 kg / m2 (mean 47.71 ± 6:35 kg / m2), and BMI of all patients 36.00-68.10 kg / m2 (mean 49.8 ± 7.3 kg / m2) ranged. Preoperative BMI of thirty-four patients in our study: 49.6 + -7.5 48 (35 - 67) with postoperative BMI of: 29.18 + - 5.6 30 (17 - 43) p = 0.0001 between statistical there are significant differences.

The thirty-four patients in the study preoperative ghrelin ELISA values mean ± std deviation of 67.2 ± 14.3, post-operative ghrelin ELISA values mean ± std sapma16,4 ± 4.3 (p0,000) it was measured as a significant decrease.

Nine patients (26.4%), type 2 diabetes mellitus and eight patients (23.6%) had hypertension. Type 2 diabetic patients, 4 of them (44.4%), oral antidiabetic (OAD) and 5 of them (55.5%) were using insulin. 4 of patients with hypertension (19%) combined treatment, 4 of them (81%) were receiving medical treatment singles. In 6 of these patients (17.6%) had both HT and type 2 diabetes mellitus.Six patients, 3 of them in a single antihypertensive + insulin and 3 of them were taking single antihypertensive + OAD. LSG after 4 years of follow-up; before the operation, all 4 patients treated with OAD (100%) had stopped using OAD and 4 out of 5 patients using insulin (80%) had stopped using insulin.One patient with insulin began oral antidiabetic therapy. 

Although the use of diabetes medication before surgery, there was no postoperative patients 4  years of starting the use of diabetes medication. 4 out of 7 patients using antihypertensive drugs (57.1%) had quit drugs. Preoperative medical treatment combined HT 3 of the 4 patients (75%) had passed monotherapy, 1 patient (25%) were continuing to the combined treatment. Single antihypertensive medication before the operation using 2 out of 4 patients (11.8%) were ongoing at the same drugs. Although the pre-operative use of antihypertensive, there was no hypertensive patients starting drug use at 3 years postoperatively. Compared with the preoperative, LSG After 4 years of decline in the frequency of drug use (25.6% and 7.3% respectively) were statistically significant (P = 0.0001).
Preoperative measurements of triglyceride levels, twelve of them in thirty-four patients (35.2%) were found to have hypertriglyceridemia. After LSG, it has seen a significant reduction in nine of twelve patients. In two patients, no significant decrease in triglyceride levels. In a patient, even though the high levels of triglycerides, elevated triglyceride levels were determined postoperatively. Nine of the twelve patients (75%) in the medical treatment.
Seven of the nine patients receiving the drug had stopped using drugs (77.7%). Two patients (22.2%) continued to drugs. Although the use of preoperative medication, postoperative patients (2.9%) have started to use drugs. Preoperative levels of triglyceride were measured average 157.5 ± 78.6 and Postoperative levels of triglyceride  were measured average 100.6 ± 46.3. After all, this decline was significant (p = 0.002).
After LSG, the 4-year follow HDL levels measured in 34 patients; The preoperative mean of 42 ± 8.4 and 53.5 ± 16.9 postoperatively from increased and this rise was measured significant (p=0,002).
As a result, the volume of the stomach is removed after LSG with reduced ghrelin levels, thereby causing a reduction in BMI of patients seen significant improvement in komormid diseases