Primer açık açılı glokom ve oküler hipertansiyon hastalarında selektif laser trabekuloplastinin erken dönem klinik değişikliklerinin göz içi basıncı üzerine etkileri
Effects of early clinical changes on intraocular pressure after selective laser trabeculoplasty in primary open-angle glaucoma and ocular hypertension patients
Yazar: ZİYA AKINGÖL
Danışman: YRD. DOÇ. DR. İBRAHİM FIRAT HELVACIOĞLU
Maltepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Glokom = Glaucoma ; Göz hastalıkları = Eye diseases ; Hipertansiyon = Hypertension ; Lazer tedavisi = Laser therapy ; Trabekülektomi = Trabeculectomy ; Ön kamara = Anterior chamber ; İntraoküler basınç = Intraocular pressure

Özet:
Amaç: Primer açık açılı glokom veya oküler hipertansiyon hastalarında primer tedavi seçeneği olarak selektif laser trabeküloplastinin (SLT) etkinliğinin ve güvenilirliğinin araştırılması ve SLT'nin başarısını etkileyecek faktörlerin göz içi basıncı üzerine etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.Gereç ve Yöntem: T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı bünyesinde gerçekleştirilen bu retrospektif çalışmaya, 01.11.2010 ve 31.10.2011 tarihleri arasında polikliniğinimize başvuran ve primer açık açılı glokom veya oküler hipertansiyon tanılı hastalardan primer tedavi olarak Q anahtarlı frekans katlamalı (532nm) Nd:YAG laser ile selektif laser trabeküloplasti uygulanmış 100 hastanın 200 gözü dâhil edildi. SLT uygulanamayan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Hastaların yaş ve cinsiyet gibi demografik bilgileri, iris rengi, gonyolens ile açı pigmentasyonu ve açı dereceleri, optik koherens tomografi (OKT) yardımıyla alınan pakimetri ölçümleri, fundus muayenelerinde optik sinir başındaki çukurluğun disk çapına olan oranı (cup/disk oranı) ve uygulama öncesi GİB ölçümleri kayıt edildi. Hastalara herhangi bir premedikasyon verilmeden primer tedavi olarak 2 farklı günde her seansta 180° olacak şekilde alt ve üst kadrana toplam 360 derece SLT uygulandı. Her kadrandaki trabeküler ağın pigmentli kısmına birbiriyle örtüşmeyen ortalama 50 şut atıldı. Uygulanan enerji miktarı işlem sırasında minimal baloncuk oluşacak şekilde ayarlandı. Uygulanan toplam enerji miktarı (total watt), her bir şutta uygulanan enerji miktarı (watt) ve şut sayısı kayıt edildi. Hastaların SLT uygulaması sonrası 1. ve 2. saatlerdeki GİB ölçümleri ve ön kamara reaksiyonları incelenip kayıt edildi. 1. 3. ve 6. aydaki takiplerde GİB ölçümleri alındı. Hastalara SLT öncesi ve sonrasındaki 6 aylık takiplerde herhangi bir medikasyon verilmedi. Hastaların açı pigmentasyon ve açı evrelemelerinde Schaffer ve Spaeths evrelemesi kullanılarak yarıklı lamba biyomikroskopisinde 16X büyütmede 0 ile 4 arasında derecelendirildi. İris rengi, açı pigmentasyonu, açı derecesi ve kullanılan toplam enerji ile uygulama sonrasında gözlenen ön kamara reaksiyonları ve GİB değişimleri arasındaki ilişki araştırıldı. Hastaların yaşına, cinsiyetine ve pakimetri ölçümlerine göre uygulamaların 6 aylık takiplerindeki sonuçları arasındaki ilişki analiz edildi. Uygulama sonrası gözlenen ön kamara reaksiyonları, GİB artışları ve takiplerdeki GİB değerleri ile başlangıç GİB değerinin farkı ( tedavinin başarısı) arasındaki ilişki araştırıldı. Başarıyı etkileyebileceğini düşündüğümüz faktörlerden iris rengi, açı pigmentasyonu, açı evrelemesi, santral kornea kalınlığı, izlenen ön kamara reaksiyonları ve uygulanan toplam enerji arasında çoklu regresyon analizleri yapıldı.Bulgular: Tüm olguların(100), %37(37)'i erkek, %63(63)'ü kadındır. Çalışmaya dahil edilen erkeklerin yaş ortalaması 61,24±11,33 (33-85), kadınların yaş ortalaması ise 58,21±12,35 (22-80) olarak saptanmıştır. Tüm gözler, iris rengine göre incelendiğinde; kahverengi gözler %77,5 (155), yeşil gözler %16 (32), ela gözler %6,5(13) olup mavi gözlü hasta çalışmamızda bulunmamaktadır.Açı derecesine göre gözleri 0-4 arasında incelediğimizde; açı derecesi 2 olan gözler %5(10), 3 olan gözler %85(170), 4 olan gözler ise %10 (20) oranında idi. Açı derecesi 0 ve 1 olan gözlere SLT uygulanmadığı için çalışma dışı bırakıldı.Olgularda mevcut olan c/d oranı ve açı derecesi, SLT öncesi GİB değerleri ile istatistiksel olarak uyumlu iken(p=0,025 ve p=0,0001); kontrollerdeki GİB değerleri ile uyumsuzdur. SLT tedavisi sırasında kullanılan enerji, toplam enerji ve şut sayısı ile postoperatif GİB değerleri arasında istatistiksel anlamlılık izlenmemiştir.İris rengine göre olguların başlangıç GİB değerleri ile farklı kontrollerdeki GİB değişimleri incelendiğinde; tüm göz renklerinde GİB değerlerinde başlangıca göre düşüş izlendi;1.saat ve 2.saatte GİB yükselişi en fazla kahverengi gözlerde izlenirken; en fazla GİB düşüşü yine kahverengi gözlü olgularda izlenmiştir. GİB farkı 6.ay kontrollerde kahverengi gözlerde 4,99±3,02; ela gözlerde 4,23±2,77; yeşil gözlerde ise 3,25±3,18 olarak saptandı. Kahverengi/yeşil göz farkı istatistiksel anlamlı olarak saptandı (p=0.05).Olgularda mevcut olan açı pigmentasyon derecesi ile GİB değerleri kıyaslandığında açı pigmentasyonu arttıkça 1.saat ve 2.saat GİB değerleri artarken; 1.ay, 3.ay, 6.ay kontrollerinde ise GİB değerinde istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş izlenmiştir. (p=0.0001)SLT sonrası yapılan muayenede ön kamara reaksiyonu (0-4 arası) incelendiğinde; SLT sonrası 1. saat değerlendirilmesi ÖKR 0 olanlar %15.5(31), ÖKR 1 olan gözler %16(32), ÖKR 2 olan gözler %17.5 (35), ÖKR 3 olan gözler %29(58), ÖKR 4 olan gözler ise %22(44) olarak saptanmıştır. SLT uygulanmış hastaların yapılan muayenelerinde saptanan 1.saat ve 2.saat önkamara reaksiyonları ile bakılan tüm parametrelerden sadece açı derecesi ve açı pigmentasyonu arttıkça izlenen reaksiyon miktarı da artmıştır. Uygulama sonrasında gözlenen ÖKR ile GİB değişimi incelendiğinde, ÖKR fazlalığı ile 1. ve 2. saatte ölçülen GİB yükselmesi ve 1, 3, 6 ay kontrollerdeki GİB düşüşü de pozitif yönde istatistiksel anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p=0,0001).Olguların göz içi basınçları, selektif laser trabeküloplasti sonrasında 1. ve 2. saat ölçümlerinde yaklaşık 3-4 mmHg yükselirken; 1. 3. ve 6. ay kontrollerinde ise tedavi öncesine göre sürekli azalmış ve SLT öncesi 22,97±2,69 mmHg, 6. ay kontrollerinde ise 18,31±2,71 mmHg ölçülmüş olup ortalama 4,7 mmHg kadar düşüş izlenmiştir.Sonuç: Selektif laser trabeküloplasti, primer açık açılı glokom ve oküler hipertansiyon tedavisinde güvenilir, etkili ve primer tedavi olarak kullanılabilen bir yöntemdir. SLT'nin başarısını etkileyen faktörlerden yaş (p=0,028), açı pigmentasyon derecesi (p=0,0001) ve operayon öncesi GIB değerleri (p=0,0001) ile SLT sonrası 6.Ay GIB düzelme yüzdesi arasında pozitif yönde; kadın cinsiyet (p=0,001) ve santral kornea kalınlığı (p=0,001) ile SLT sonrası 6.Ay GIB düzelme yüzdesi arasında ise negatif yönde istatistiksel olarak anlamlı olduğu gözlemlenmiştir.Anahtar Kelimeler: açık açılı glokom, oküler hipertansiyon, SLT, ön kamara reaksiyonu.

Abstract:
Purpose: To investigate the efficacy and safety of selective laser trabeculoplasty as a primary treatment for patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension and to evaluate the factors affecting SLT treatment successMaterial and methods: This retrospective study was performed in Maltepe University School of Medicine, Department of Ophthalmology. Two hundreds eyes of 100 patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension underwent selective laser trabeculoplasty with a frequency-doubled, Q-switched Nd:YAG laser (532 nm) as primary treatment between 01.11.2010 and 31.10.2011. The patients didnt accept SLT treatment were excluded. During examinations, age, sex, colour of iris, iridocorneal angle grade and trabecular meshwork pigmentation, central corneal thickness, cup/disc ratios of the patients and pretreatment IOP values were noted. Total 360 degrees of iridocorneal angle were treated in 2 consecutive days divided as 180 degrees upper quadrant and 180 degrees lower quadrants without any premedications. Approximately 50 non-overlapping spots were placed over 180 degrees of the trabecular meshwork. The maximum energy level is determined at which no bubble formation was observed. The intraocular pressure (IOP) was measured before treatment and 1 hour, 2 hour, 1, 3, 6 months postoperatively. During this period, no medical treatment applied to patients. Anterior chamber reactions at 1 hour and 2 hour evaluations are also examined with slit lamp microscopy and classified. Iridocorneal angle grade and trabecular meshwork pigmentation are graded as 0-4 in slit lamp biomicroscopy according to Schaffer and Scheie systems. IOP change was determined by comparing pretreatment values with post-treatment measurements at 1 hour, 2 hour, 1, 3, 6 month examinations. Correlations between IOP values and age, sex, color of iris, iridocorneal angle grade, trabecular meshwork pigmentation, central corneal thickness, anterior chamber reactions and laser energy used were determined and multivariate analyses were also done.Results: In our study, of the patients 37% (37) were male and 63% (63) were female. The average of mean age for male was 61,24±11,33 (33-85) and for female was 58,21±12,35. Of the eyes, 77,5% (155) was brown eye, %16 (32) was green eye, %6,5(13) hazel eye and there was no blue-eyed person in our study.There were 10 (5%) grade 2 eyes, 170(85%) grade 3 and 20(10%) grade 4 eyes included depending on iridocorneal angle grade. The patients with angle grade 0 and 1 were excluded because of not suitable for SLT treatment.No correlations between postoperative IOP values and c/d ratio, iridocorneal angle grade, total energy used, number of spots were seen.Of the eyes, there were the most IOP elevations in brown eyes at 1 and 2 hour examinations after SLT treatment were measured and there were the most IOP decreases in brown eyes at the end of study was determined either. Average IOP decrease from baseline IOP in brown eyes 4,99±3,02, in hazel eyes 4,23±2,77 and in green eyes 3,25±3,18 were measured at 6 months postoperatively (p=0.05).There was a correlation between IOP decrease and trabecular meshwork pigmentation. Patients with high level trabecular meshwork pigmentation had more IOP increase at 1, 2 hour examination and more IOP decrease was at 1, 3, 6 month examinations(p=0.0001).After SLT treatment, we examined patients to evaluate anterior chamber reaction (ACR) between grade 0-4 at 1 and 2 hour postoperatively. There were % 15.5(31) ACR grade 0 eyes, %16(32) ACR grade 1 eyes, %17.5 (35) ACR grade 2 eyes, %29(58) ACR grade 3 eyes, %22(44) ACR grade 4 eyes at 1 hour evaluation. We determined that patients with high grade iridocorneal angle and trabecular meshwork pigmentation also have had high grade ACR. There was a correlation between IOP change and anterior chamber reaction. Patients with high level ACR had more IOP increase at 1, 2 hour examination and more IOP decrease was at 1, 3, 6 month examinations(p=0.0001).After SLT treatment, 3-4 mmHg increase in IOP was determined at 1 and 2 hour examinations postoperatively but in 1, 3, 6 months examinations approximately 4,7 mmHg IOP decrease was detected (22,97±2,69 mmHg before treatment and 18,31±2,71 mmHg 6 month postoeratively).Conclusion: Selective laser trabeculoplasty is effective and safe as a primary treatment for patients with open-angle glaucoma and ocular hypertension. We determined that there is a correlation between SLT treatment success and the factors affecting SLT treatment. SLT treatment is positively affected by age (p=0,028), trabecular meshwork pigmentation (p=0,0001), preoperative IOP value (p=0,0001), anterior chamber reaction (p=0,0001) and negatively affected by female sex (p=0,001) and central corneal thickness (p=0,001)Key Words: open-angle glaucoma, ocular hypertension, SLT, anterior chamber reaction, trabecular meshwork pigmentation