Varis dışı üst gastrointestinal sistem kanamalarında endoskopik tedavi ihtiyacını predikte eden faktörler
Predictive factors for endoscopic treatment requirement in nonvariceal upper gastrointestinal bleeding
Yazar: NUMAN AYDIN
Danışman: PROF. DR. İHSAN ATEŞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology ; İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Amaç: Gastrointestinal sistem kanamaları tıbbi acillerdendir ve bunlar içinde
üst gastrointestinal sistem kanamaları daha sık görülmektedir. Etiyolojisinde birçok
faktörün rol aldığı akut üst gastrointestinal kanamaların en sık nedeni ise varis dışı
nedenlerdir. En önemli tanı ve tedavi aracı endoskopidir. Tanı ve tedavideki
gelişmelere rağmen morbidite, mortalite ve maliyet açısından önemini koruyan bu
klinik tablonun olumsuz sonuçlarının öngörülebilmesi için risk skorlama sistemleri
geliştirilmiştir. Bunlar içinde en sık kullanılanı ve yapılan çalışmalarda endoskopik
tedaviyi öngörme başarısı açısından ön plana çıkan Glasgow-Blatchford skorlama
sistemidir. Ancak bu skorlama sistemindeki parametre sayısının çok olması ve
puanlama sisteminin akılda kalıcılığının düşük olması kullanımını zorlaştırmaktadır.
Çalışmamızda endoskopik tedavi ihtiyacı olabilecek hastaları hastane
başvurusundaki demografik, klinik özellikleri ve laboratuvar bulguları ile
öngörebilmeyi ve özellikle nöbet şartlarında gereksiz endoskopik işlemlerin
azalmasına katkı sağlamayı amaçladık. Dolayısıyla olumsuz sonlanımların
azalmasına da katkı sağlamayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Araştırmamız, tek merkezli prospektif bir kohort
çalışması olarak planlandı. Çalışmaya etik kurulu onayı alındıktan sonra, Ankara
Şehir Hastanesi acil servisine varis dışı üst gastrointestinal sistem kanaması
nedeniyle başvuran 18 yaş veya üzerinde olan hastalar dahil edildi. 11 Ağustos 2022
ile 18 Haziran 2023 tarihleri arasında hastanemize başvuran ve başvurudan sonraki
ilk 24 saat içinde endoskopi yapılan hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastalar sonraki
süreçte mortalite, tekrar kanama açısından değerlendirilmek için 30 gün takip edildi.
Takip edilen hastaların başvuruda hastaneye yatışları ve hastanede yatış süreleri,
yoğun bakım ünitesine yatış, eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapılıp yapılmadığı
xii
kaydedildi. Birincil sonlanım noktası, varis dışı üst gastrointestinal sistem kanaması
ile başvuran hastalarda başvuru anındaki klinik ve laboratuvar değerleri ile
endoskopik tedavi ihtiyacı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi olarak belirlendi.
Dahil edilen hastaların 30 gün takibe alındığı prospektif yapılan çalışmanın ikincil
sonlanım noktaları ise hastanede yatış süresi ve yoğun bakım ünitesi yatışı, mortalite,
tekrar kanama olarak belirlendi.
Bulgular: Araştırmaya 262 hasta dahil edildi. 73 hastaya endoskopik tedavi
uygulandı. Hasta popülasyonunun ortanca yaşı 66 (48-77) iken, endoskopik tedavi
uygulanan hastaların ortanca yaşı 62 (44-74) idi (p=0,062). Çalışma 89 kadın (%34)
ve 173 erkekten (%66) oluştu. Sigara kullanımı endoskopik tedavi uygulanan
hastalarda daha yaygındı (p=0,055). En sık komorbidite hipertansyondu.
Antikoagülan kullanımı tüm hasta popülasyonunda benzerdi. Antiplatelet kullanımı
endoskopik tedavi uygulanan grupta daha yaygındı (p=0,193). En sık klinik
prezentasyon melenaydı. Senkop ise endoksopik tedavi uygulanan hastalarda anlamlı
bulundu (p=0,012). Hastanede yatış süresinin endoskopik tedavi uygulananlarda
anlamlı ölçüde daha uzun olduğu saptandı (p<0,001). Mortalite ve tekrar kanama
gruplar arasında anlamlı farklılık göstermedi (sırasıyla p=0,581 ve p=0,157). BUN
yüksekliği, BUN/Cre oranı ve laktat yüksekliği endoskopik tedavi uygulanan grupta
daha yüksekti (sırasıyla p=0,054, p=0,038 ve p=0,040).
Sonuç: Çalışmamızda genç yaş, senkop, BUN ve laktat yüksekliği
endoskopik tedaviyi öngörmede anlamlı parametreler olarak bulundu. Hastada
senkop gelişmemesi endoskopik tedavi ihtiyacını %75 oranında dışladı. Endoskopik
tedavi ihtiyacı BUN<27,8 mg/dL olduğunda %81,5 oranında, laktat<2,05 mmol/L
olduğunda ise %80 oranında dışlandı. Skorlama sistemleri içinde endoskopik
tedaviyi öngörmede başarılı olarak saptanan Glasgow-Blatchford skoru ile
çalışmamız sonucu elde ettiğimiz dört parametrenin kombinasyonu kıyaslandı. Yaş,
senkop, BUN ve laktat kombinasyonu endoskopik tedavi ihtiyacını öngörmede daha
başarılıydı.
Anahtar Kelimeler: Varis dışı üst gastrointestinal kanama, üst
gastrointestinal kanama, endoskopik müdahale, endoskopik tedavi, laktat, senkop

Abstract:
Aim: Gastrointestinal bleeding is a medical emergency and among them,
upper gastrointestinal bleeding is more commonly observed. Acute upper
gastrointestinal bleeding, with its etiology involving multiple factors, is most
frequently caused by non-variceal factors. The primary diagnostic and therapeutic
method for this condition is endoscopy. Despite advancements in diagnosis and
treatment, the clinical significance of this condition in terms of morbidity, mortality,
and cost has led to the development of risk scoring systems to predict adverse
outcomes. Among these systems, the most commonly used and prominently featured
in studies for predicting the need for endoscopic treatment is the Glasgow-Blatchford
scoring system. However, the high number of parameters and the low memorability
of the scoring system make its application challenging. In our study, we aimed to
predict patients who may require endoscopic treatment based on their demographic,
clinical characteristics, and laboratory findings at the time of hospital admission.
Particularly, we aimed to contribute to reducing unnecessary endoscopic procedures,
especially during emergency conditions. Therefore, our goal was to also contribute to
reducing adverse outcomes.
Methods: Our study was designed as a single-center prospective cohort
study. After obtaining ethical approval, patients aged 18 and above who presented to
the Ankara City Hospital emergency department with non-variceal upper
gastrointestinal bleeding were included. Patients who presented to our hospital
between August 11, 2022, and June 18, 2023, and underwent endoscopy within the
first 24 hours after admission were enrolled in the study. These patients were
followed for 30 days to assess mortality and recurrent bleeding. During the follow-up
period, data were collected on hospitalization at the time of admission, length of
hospital stay, admission to the intensive care unit, and whether erythrocyte
xv
suspension transfusion was performed. The primary outcome of the study was
determined to evaluate the relationship between clinical and laboratory values at the
time of admission and the need for endoscopic treatment in patients presenting with
non-variceal upper gastrointestinal bleeding. The secondary outcomes of this
prospective study, which included patients followed up for 30 days, were length of
hospital stay, admission to the intensive care unit, mortality, and recurrent bleeding.
Findings: A total of 262 patients were included in the study, with 73 patients
underwent endoscopic treatment. The median age of the patient population was 66
years (range: 48-77), while the median age of patients who received endoscopic
treatment was 62 years (range: 44-74) (p=0,062). The study consisted of 89 female
patients (34%) and 173 male patients (66%). Smoking was more prevalent among
patients who received endoscopic treatment (p=0,055). The most common
comorbidity was hypertension. Anticoagulant use was similar across the entire
patient population. Antiplatelet use was more common in the group that received
endoscopic treatment (p=0,193). The most common clinical presentation was
melena. Syncope was found to be significantly associated with patients who
underwent endoscopic treatment (p=0,012). The length of hospital stay was
significantly longer in the group that received endoscopic treatment (p<0,001). There
was no significant difference in mortality and rebleeding between the groups
(p=0,581 and p=0,157, respectively). Elevated BUN levels, BUN/Creatinine ratio,
and elevated lactate levels were higher in the group that received endoscopic
treatment (p=0,054, p=0,038, and p=0,040, respectively).
Conclusion: In our study, young age, syncope, elevated BUN, and elevated
lactate levels were identified as significant parameters for predicting the need for
endoscopic treatment. The absence of syncope in the patient excluded the need for
endoscopic treatment in 75% of cases. When BUN was less than 27.8 mg/dL, the
need for endoscopic treatment was excluded in 81.5% of cases, and when lactate was
less than 2.05 mmol/L, it was excluded in 80% of cases. We compared the
combination of these four parameters obtained from our study with the GlasgowBlatchford score, which is known to be successful in predicting the need for
endoscopic treatment within scoring systems. The combination of age, syncope,
BUN, and lactate performed better in predicting the need for endoscopic treatment
compared to the Glasgow-Blatchford score.
Keywords: Non-variceal upper gastrointestinal bleeding, upper
gastrointestinal bleeding, endoscopic intervention, endoscopic treatment, lactate,
syncope