Böbrek nakli yapılmış hastalarda prediyabet ve diyabet gelişme sıklığı, risk faktörleri ve tedavisinin araştırılması
The search of the frequency of developing diabetes and prediabetes in kidney transplanted patients , risk factors and the treatment
Yazar: EMİNE AKKAYA CENGİZ
Danışman: PROF. DR. RAMAZAN SARI
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek nakli = Kidney transplantation ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Prediabetik durum = Prediabetic state ; Risk faktörleri = Risk factors ; Tedavi = Treatment

Özet:
GİRİŞ: Kronik böbrek hastalığı (KBH), artan yaygınlığı ve sıklığı ile günümüzde önemli halk sağlığı sorunlarındandır. Kronik böbrek hastalığının ilerleyici seyir göstermesi, hastaların zamanla renal replasman tedavilerine (periton diyalizi, hemodiyaliz, böbrek nakli) bağımlı olmasına sebebiyet vermektedir. Solid organ transplantasyonu sonrası gelişen diyabet, önceden diyabet tanısı olmayan hastaları etkileyen, greft fonksiyonunda ve sağ kalımda azalmaya, kardiyovasküler hastalık riskinde artışa ve sağlık bakım maliyetlerinin artmasına yol açan ciddi bir komplikasyonudur. Kortikosteroidler ve takrolimus, sirolimus gibi immünsüpresif ajanlar greft reddini önler. Bu ilaçlar, aynı zamanda transplant sonrası yeni diyabet (NODAT) olarak da bilinen, transplantasyon sonrası diabetes mellitus (PTDM) geliştirme riskini önemli ölçüde artırır.  PTDM böbrek nakli alıcılarının %20-30'unu etkiler. 
MATERYAL-METOD:  Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Organ nakli biriminde 1 Ocak 2015-31 Aralık 2020 tarihleri arasındaki böbrek nakil yapılan pretransplant diyabet tanısı olmayan hastalarda retrospektif bir çalışma tasarlanmıştır. 1 Ocak 2015-31 Aralık 2020 tarihleri arasında böbrek nakil yapılan 1132 hasta mevcut olup bunlardan 173 hasta pretransplant diyabet tanısı nedenli çalışmaya dahil edilmemiştir. Kalan 959 hastadan 70'i çalışmaya dahil edilmemiştir. Bunun nedeni 13 hastanın posttransplant ilk 15 günde exitus olması, 57 hasta pretransplant verilerinin eksik olmasıdır. Çalışmaya dahil edilen hastaların; demografik özellikler (yaş, cinsiyet), nakil öncesi risk faktörleri , nakil sonrası risk faktörleri değerlendirilmeye alınmıştır. Böbrek nakil sonrası  0-15. gün, 15-45. gün, 45 gün-3. ay, 3-6. ay, 6-12. aylık, 1-2. yıl, 2-3. yıl, 3-4. yıl, 4-5. yıllık periyotlardaki HbA1c, ogtt, açlık glukoz verileri ve diyabet ve prediyabet tanıları alan hastalarda seçilen diyabet tedavi rejimleri değerlendirilmiştir. Ancak ilk 15 günlük dönemdeki geçici hiperglisemik değerler çalışmaya alınmamıştır.
BULGULAR: Hastaların 170 (%19,1)'inde PTDM gelişti. PTDM gelişen hastaların 125 (%73,5)'i ilk bir yılda tanı aldı. PTDM gelişen hastaların 111 (%65,3)'i erkekti. Posttransplantasyon diyabet, prediyabet ve non-diyabet hasta gruplarının nakil yaşı (p<0,001), nakil öncesi kilo (p<0,001), VKİ (p<0,001) arasında anlamlı bir fark olduğu belirlendi ve nakil sonrası diyabet gelişme durumu arasında anlamlı bir ilişki saptandı. Ancak cinsiyet, diyaliz çeşidi, polikistik böbrek hastalığı varlığı, erkek donörden nakil olma, nakil türü, HT varlığı, indüksiyon protokolleri, idame immünsüpresif protokolleri ve nakil sonrası dislipidemi varlığı  gruplar arasında istatistiksel açıdan benzer bulundu. Ailede DM öyküsü olması (p=0,023), nakil öncesi dislipidemi varlığı (p=0,005), nakil öncesi prediyabet varlığı (p<0,001) ve viral enfeksiyon varlığı (p=0,037) ile posttransplant diyabet gelişme durumu arasında anlamlı ilişki saptandı. Nakil sonrası diyabet hastalarında ilk bir ay hipomagnezemi oranının (%51)  non-diyabet ve prediyabet olan hastalara göre (%25 ve 28,5) daha yüksek olduğu gözlendi (p<0,001). Nakil yaşı (p<0,001), nakil öncesi VKİ (p<0,001), ailede diyabet öyküsü varlığı (p=0,005), nakil öncesi prediyabet varlığı (p<0,001), HBV enfeksiyonu varlığı (p=0,011), nakil sonrası ilk bir ayda hipomagnezemi varlığı (p<0,001), biyopsi kanıtlı rejeksiyon varlığı (p=0,039) PTDM gelişiminde bağımsız risk faktörleri olarak saptandı. Prediyabet gelişiminde bağımsız risk faktörü olarak yalnızca nakil yaşı saptandı (p<0,001). Nakil sonrasında HbA1c düzeyleri %8'in altında olup OAD, insülin, OAD+İnsülin alan hastalarda benzer bulundu. Metformin, DPP4-inh, metformin+DPP4-inh gruplarının HbA1c değerleri de benzer bulundu. 
SONUÇ:  Böbrek nakli sonrası diyabet ve prediyabet gelişimi açısından risk faktörlerinin ortaya konularak hastaların erken dönem tanı alması ve tedavisinin yapılması; greft kaybı, enfeksiyon ve kardiyovasküler olay riskinin azaltılması için önemlidir. 
Anahtar Sözcükler; PTDM, NODAT, Kronik Böbrek Hastalığı, PTDM Tedavisi

Abstract:
INTRODUCTION: Chronic kidney disease (CKD), with its prevalence and incidence, is one of the fundamental health problems occuring nowadays. Because of being progressive, chronic kidney disease causes patients to be dependent of renal replacement treatments such as peritoneal dialysis, hemodialysis, kidney transplant. Diabetes appearing after solid organ transplant is a serious complication which affects patients who don't have diabetes diagnosis before, leading not only decline in survival and in graft function but also increase in both the risk of cardiovascular disease and health care expenses. Immunosuppressive agents such as corticosteroids and tacrolimus prevent graft rejection. These medications increase the risk of developing posttransplant diabetes mellitus (PDTM), also known as new-onset diabetes mellitus after  transplantation (NODAT). PDTM also affects %20-30 of kidney transplant recipients. 

MATERIALS AND METHODS:  A retrospective study was designed on patients who had kidney transplant with no pretransplant diabetes diagnosis in Akdeniz University Medical Faculty Hospital at Organ Transplant Department between 1st January 2015 – 31st December 2020. This study consisted of 1132 patients who experienced kidney transplant between 1st January 2015- 31st December 2020 but 173 patients among them were not included to the study because of pretransplant diabetes diagnosis. Of the remaining 959 patients, 70 patients were not included to the study because 13 of them exitus in 15 days after posttransplant and 57 of them didn't have sufficient pretransplant data. Risk factors before and after transplant, demografic features (age, gender) of the patients were evaluated in this study. HbA1c, ogtt, fasting glucose data for annual periods in 0-15 days, 15-45 days, 45 days-3 months, 3-6 months,6-12 months,1-2 years,2-3 years,3-4 years, 4-5 years after kidney transplant and diabetes treatment regimens selected in patients diagnosed with diabetes and prediabetes were evaluated. However, hyperglycemic counts in the first 15 days were not included to the study.


RESULTS: 170 of the patients (%19,1) developed PDTM. 125 of the patients (%73,5) developing PDTM were diagnosed in the first year. 111 of the patients (%65,3) experiencing PDTM were male patients. A significant difference has been identified among transplant age (p<0,001), weight before transplant(p<0,001) and VKI(p<0,001) in the patient groups of posttransplantation diabetes, prediabetes and non-diabetes and a significant relationship was identified between post-transplant and developing diabetes. However gender, type of dialysis, presence of polycystic kidney disease, transplant from male donor, type of transplant, presence of HT, induction immunosuppression, maintenance immunosuppressive protocols and presence of dyslipidemia after transplant were found similar statistically. A significant relationship were detected between presence of DM in family (p=0,023), presence of dyslipidemia before transplant (p=0,005), presence of prediabetes before transplant (p<0,001), presence of viral infection (p=0,037) and developing posttransplant diabetes. It was observed that the rate of hypamagnesemia (%51) was higher (p<0,001) in posttransplant diabetic patients than in non-diabetic and prediabetic patients( (%25 and 28,5) in the first month. Transplant age (p<0,001), VKI before transplant (p<0,001), the story of diabetes in family (p=0,005), presence of prediabetes before transplant (p<0,001), presence of HBV infection (p=0,011), presence of hypomagnesemia in the first month after transplant (p<0,001), presence of biopsy-proven rejection (p=0,039) were detected as independent risk factors in the development of PDTM. Only transplant age was detected as independent risk factor in the development of prediabetes(p<0,001). After transplant HbA1c levels under %8 were found similar in the patients getting OAD, insulin, OAD+insulin. HbA1c levels of Metformin, DPP4-inh, metformin+ DPP-inh groups were found similar as well.
CONCLUSIONS: In terms of developing diabetes and prediabetes after kidney transplant, it is important for patients to get early diagnosis and treatment in order to reduce the risk of infection, loss of graft and cardiovascular cases.
Key words; PTDM, NODAT, Chronical Kidney Disease, Treatment of PTDM