Sistemik vaskülitlerde böbrek biyopsilerinde histopatolojik bulgular ve prognoz ilişkisinin değerlendirilmesi
Description of histopathologic findings and prognosis in kidney biopsies in systemic vasculitis
Yazar: CLAUDIA ANDREA GOMEZ GONZALEZ
Danışman: PROF. DR. SAİT ŞEN ; DOÇ. DR. BANU SARSIK KUMBARACI
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: ANCA = ANCA ; Vaskülit = Vasculitis

Özet:
AMAÇ: Sistemik vaskülitler, damarların inflamasyonu ile karakterize multisistemik bir hastalıktır. Tutulan damarın çapına göre; büyük, orta ve küçük damar vaskülitleri olarak sınıflandırılmaktadır. Böbrek, küçük damar vaskülitlerinde hedef organlardan biri olup, böbrek tutulumu hastalığın morbidite ve mortalitesini belirleyen en önemli faktördür. Nefroloji pratiğinde sıklıkla hızlı ilerleyen glomerülonefrit olarak kliniğe yansıyan küçük damar vaskülitlerinde son dönem böbrek yetmezliğine ilerleme  sıkça görülmektedir. Bu nedenle gerek böbrek işlevini gerekse hasta sağkalımını korumak amacıyla erken dönemde hastalığı tanımlamak ve hızlı tedavi etmek son derece önemlidir. 
GEREÇ ve YÖNTEM: Ege Bölgesi'nde glomerüler hastalıklar için referans merkezi olan "Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı'nda", Ocak 2012-2019 tarihleri arasında, nativ böbrek biyopsisinde; nekrotizan, proliferatif ve/veya kresentrik glomerülonefrit tanısı alan ve   immunflöresan incelemede immunkompleks ve/veya kompleman birikimi saptanmayan 111 erişkin hasta çalışmaya dahil edildi. Olguların biyopsileri glomerüler, tübülointerstisyel ve vasküler bulguları açısından yeniden gözden geçirildi, klinik ve laboratuvar özellikleri değerlendirildi. Histopatolojik değerlendirmede Berden sınıflaması kullanıldı, "Mayo Klinik Kronisite Skoru" ve "Böbrek Risk Skoru" hesaplandı. "Chapel Hill Konsensus" tarafından kabul edilen klinik hastalıklara göre; mikroskopik polianjitis (MPA), granülomatöz polianjitis (GPA) and eozinofilik granülomatöz polianjitis (EGPA) olarak sınıflandırma ve serum anti-nötrofil antikor (ANCA) tipine göre gruplandırma yapıldı. Klinikopatolojik bulgular ve genel sağkalımla ilişkisi değerlendirildi.
BULGULAR: Olguların %55,9'u kadın ve ortanca yaş 58 (20-85) yıldır.  Olguların %65,8'inde anti-MPO, %31,5'inde anti-PR3 ve %2,7'sinde çift antikor (anti-MPO/anti-PR3, MPO/ANA ve MPO/anti-GBM) pozitif saptandı.  Akciğer tutulumu %55'sinde, üst solunum yolu tutulumu %32,4'ünde bulundu. Başvuru anında GFH ortancası 18,8 (3,5-38,9) ml/dak/1.73 m2 idi. Otuzsekiz olgu GPA, 34 olgu MPA, iki olgu EGPA olarak sınıflandırılırken, 37'si sınıflandırılamadı. MPA ve MPO-ANCA grubunun  daha ileri yaşta görülmesi anlamlıdır (p<0.05). GPA grubunda PR3-ANCA % 78,1 ve MPA grubunda MPO-ANCA %94,1 olarak saptandı (p<0,05). Tanı anındaki serum kreatinin ortancası, MPO-ANCA grubunda PR3-ANCA grubuna göre (p=0.02) ve GFH ortancası, PR3-ANCA grubunda MPO-ANCA grubuna göre daha yüksekti (p=0,012). Berden sınıflamasına göre %22,5'i fokal, %13,5'i kresentik %27,9'u sklerotik ve %35,1'i mikst olarak sınıflandırıldı. Olguların MPO-ANCA grubunda %43,8'i mikst ve PR3-ANCA grubunda %29,4'ü kresentik, %26,5'i fokal ve çift antikor grubunda %66,7'si sklerotik sınıftaydı (p=0,008). EGPA olan iki olguda ve MPA olgularının %56'sında, glomerüllerin 1/4'i olağan görünümde idi (p<0.05). GPA olgularının %94,6'sında arteriyoskleroz izlendi (p<0.05). "Mayo Klinik Kronisite Skoru" olguların %30,9'unda orta ve %28,2'sinde minimal kategoride idi. "Böbrek Risk Skoru" ise olguların %45,5'inde orta risk olarak değerlendirildi. Akciğer tutulumu olan (p=0.01) ve İFTA oranı düşük olan hastaların sağkalım süresi daha uzundu (p<0.05). 
SONUÇ: Serimizdeki "pauci-immun nekrotizan glomerülonefit" tanısı alan hastaların çoğunda şiddetli patolojik bulgular olmasına rağmen, uygulanan modern tedaviler sayesinde hastalığın tedavisinde tatmin edici sonuçlar elde edildiği görüldü. Bu nedenle böbrek tutulumu olan sistemik vaskülitlerde böbrek biyopsisinin akut ve kronik bulgular açısından detaylı değerlendirilmesi uygun tedavi seçiminde ve böbrek fonksiyonlarının izleminde son derece önemlidir. 
Anahtar kelimeler: ANCA, vaskülit, glomerülonefrit, kresent, prognoz

Abstract:
INTRODUCTION: Vasculitis, are systemic disease characterized by blood vessel inflammation, classification depends on the blood vessel size affection. The kidney is one of the most common organ targets for small vessel vasculitis (SVV), and kidney compromise impacts morbidity and mortality in patients. SVV clinical presentation frequently is rapidly progressive glomerulonephritis, with evolution towards end-stage kidney disease. Early diagnosis of SVV is mandatory for accurate treatment and to decrease the negative impact on patient care.
MATERIALS AND METHODS: Between January 2012-2019, Ege University Faculty of Medicine, Pathology Department, a reference center for glomerular diseases in the Aegean region. 111 native kidney biopsies belonging to adult patients, with a diagnosis of necrotizing, proliferative, and/or crescentic glomerulonephritis and with immunofluorescence microscopy findings negative or weak. Pathology findings were reevaluated together with clinical and laboratory findings of glomeruli, tubulointerstitial, and vascular
Berden classification, Mayo Clinic Chronicity Score, and Renal Risk Score were assessed for each biopsy. Patients were grouped into clinical diseases, as proposed by Chapel Hill Consensus: microscopic polyangiitis (MPA), granulomatous polyangiitis (GPA), and eosinophilic granulomatous polyangiitis (EGPA); classification by ANCA-type: myeloperoxidase (MPO) and proteinase3 (PR3). Clinicopathologic findings and survival outcomes were analyzed.
RESULTS: 55,9% of the cases were female, the median age of presentation was 58 (20-85). The prevalence of anti-MPO was 65,8%, anti-PR3 31,5%, and double positive antibody 2,7% (anti-MPO/anti-PR3, MPO/ANA ve MPO/anti-GBM). Lung compromise was detected in 55% of the cases, and upper airway compromise was detected in 32,4% of the cases. The median value of GFR at presentation was 18,8 (3,5-38,9)ml/dak/1.73 m2. We detected GPA (n=38), MPA (n=34), EGPA (n=2), and unclassified (n=37) cases. MPA and MPO-ANCA groups had higher age of presentation (p<0.05). In GPA cases the prevalence of PR3-ANCA was 78,1%, in MPA cases the prevalence of MPO-ANCA was 94,1% (p<0,05). At the diagnosis, serum creatinine in MPO-ANCA cases was higher, therefore low GFR compared to PR3-ANCA cases (p=0.02). Berden classification distribution was 22,5% focal, 13,5% crescentic, 27,9% sclerotic, and 35,1% mixt. Within the MPO-ANCA group 43,8% mixt, within the PR3-ANCA group 29,4% cresentic and 26,1% focal; and double positive cases 66,7% sclerotic (p=0,008). Within GPA cases the prevalence of arteriosclerosis was 94,6% (p<0.05). The Mayo Clinic Chronicity Score distribution was medium,30,9%and minimal 28,2%. The highest prevalence of Renal Risk Score was medium (45,5%). Cases with lung compromise (p=0.01) and low IF/TA (p<0.05) had a higher survival rate.	
CONCLUSION: In our cohort, in cases with a diagnosis of pauciimmune necrotizing glomerulonephritis at light microscopy examination, severe findings were noticed, although the treatment regimens might influenced the expected outcomes. Systemic vasculitis with kidney compromise, the assessment of the kidney biopsy with description of acute and chronic findings is important for treatment and kidney function follow-up.
Keywords: ANCA, vasculitis, glomerulonephritis, crescent, prognosis