Langerhans hücreli histiositoz'lu olgularda santral sinir sistemi hastalığının araştırılması
Investigation of central nervous system diseases in langerhans cell histiocytosis
Yazar: HAMİYET HEKİMCİ ÖZDEMİR
Danışman: PROF. DR. NAZAN ÇETİNGÜL
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Histiositoz = Histiocytosis ; Langerhans hücreleri = Langerhans cells ; Merkez sinir sistemi hastalıkları = Central nervous system diseases ; Nöroradyografi = Neuroradiography

Özet:
Langerhans hücreli histiositoz (LHH), dendritik hücre sistemine ait CD1 a pozitif Langerhans hücreleriyle beraber lenfosit, normal histiosit/makrofajların proliferasyonu sonucu doku ve organlarda birikimi ile karakterli ve sıklıkla çocukluk çağında görülen nadir bir hastalıktır. Hastalık yaygınlığı tek kemik lezyonundan- multisistem organ yetmezliğine kadar değişebilmektedir. Hastalık seyri spontan remisyondan, yıllar içinde kronik rekürrenslere ve ölümcül organ yetmezlik bulgularına değişkenlik gösterebilir. LHH 'da SSS hastalığı nadir olmakla beraber, morbiditesi yüksek oluşuyla önem taşımaktadır.Küçük yaş, MS hastalık tutulumu ve kraniyofasiyal kemik tutulumlarının risk oluşturduğu SSS hastalığında Dİ en sık rastlanan hastalık bulgusu olarak bildirilmektedir. Geçen 20 yılda SSS hastalığında semptomatik ve asemtomatik olgularda çeşitli kraniyal MRG bulguları tanımlanmıştır.
Çalışmada birincil amacımız multidispliner yaklaşımla LHH'li olgularda SSS hastalığının nöropsikiyatrik bakıları ve kraniyal MRG değerlerlendirmeleri ile belirti ve bulguları saptayarak, SSS hastalığının sıklığını belirlemektedir. Ikincil olarak SSS hastalığını saptamada önemli yer tutan kraniyal MRG yöntemindeki özellikleri belirlemek, standardize etmek ve olguların tanı ve izlemlerinde radyolojik incelemenin önemini vurgulamak amaçlanmıştır.
Bu çalışma Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.D. Çocuk Onkoloji Bölümünde Langerhans Hücreli Histiositoz tanısı ile izlenen 30 olguda SSS hastalığının sıklığını ve özelliklerini belirlemek üzere planlanan kesitsel geriye dönük özellikte bir çalışmadır. ( Etik kurul numarası: No1396/596, BAP proje no:2013-TIP-90)
Hastaların geçmiş izlem bulguları dosya taraması ile belirlendi. Çalışma kapsamında nörolojik bakıları EEG, kraniyal MRG çekimleri çocuk nörolojisi bilim dalı ve radyoloji ABD' larınca yapıldı.
Çalışmada tanı yaş ortalaması 81,3 ay (8-202 ay) ortanca 74 ay , erkek/ kız oranı 1,1 olarak bulundu. Küçük yaş olarak değerlendirilen 36 ay altı hasta sayısı % 36 (11), bunların %63'ünde ( 7) multisistem tutulum saptandı. Olgularda en sık
IV
tutulan iskelet sistemi (%97) olup, %66 (20) tek sistem tutulumu %34ü (10) multisistem tutulumu gösteriyordu.SSS hastalığı açısından riskli kemik tutulumu olan 7 olgunun ,6'sında temporal kemik, 1'inde orbital kemik tutulumu vardı.
SSS hastalık bulguları olan 10 (%33,3) olgu saptandı. Bunların 6'sı radyolojik ve klinik bulguyu birlikte gösteren "kanıtlı SSS hastalığı" olarak kabul edildi. 4'ünde radyolojik bulgularına ek, risk organ tutulumu ve/veya gelişim basamaklarında gerilip olması nedeniyle "kuvvetle olası SSS hastalığı" olarak değerlendirildi. Kraniyal MRG'da LHH ile uyumlu olabilecek lezyonları gösteren, SSS hastalığı için risk taşımayan, 7 olgu da "kuşkulu SSS hastalığı?" açısından sıkı izlem gerektiren olgular olarak düşünüldü.
SSS hastalığı olarak kabul edilen 10 olgunun 9'u MS tutulumlu olup , 6'sı 3 yaş altında idi, böylece MS tutulum ve küçük yaşın SS hastalığı açısından risk oluşturduğu görüldü
Riski yüksek hastalarda hastalığa özgü primer sağaltım yanında IVIG uygulamasının bulguları önleyebileceği ve geriletebileceği gözlendi
Sonuçta özellikle küçük yaşta MS tutulum gösteren LHH'li olgular öncelikli olarak, tüm olguların SSS hastalığı riski taşıdığı unutulmamalıdır. Ayrıca multidisipliner olarak, SSS hastalığının saptanmasında, tanı ve izlemde nöropsikiyatrik bakı ve uygun teknikle yapılan kraniyal MRG değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır.

Abstract:
Langerhans cell histiocytosis (LCH) is a rare disease in childhood involving clonal proliferation of CD1a positive Langerhans cells, abnormal cells deriving from bone marrow and capable of migrating from skin to lymph nodes. Clinically, its manifestations range from isolated bone lesions to multiple organ failure. Progression of the disease may vary from spontaneous remission to chronic relaps and fatal multiple organ failure over the years. CNS-LCH is a rare significant form of LCH due to its high morbidity rate. Diabetes insipidus is most commonly caused in CNS-LCH disease in which early age, craniofacial bone and MS disease involvements constitute a risk. In the past twenty years, several cranial MRI findings of symptomatic and asymptomatic cases have been identified in CNS-LCH disease.
The first aim of our study was to determine, via a multidisciplinary approach, the frequency the frequency of CNS disorders at LCH cases using the clinical findings obtained from neuropsychiatric exams and cranial MRI evaluations. A second aim was to determine and standardize the features of cranial MRI method, which is very important in detecting the CNS disorders, as well as to emphasize the importance of radiological examination used in the diagnosis and management of patients.
This is a retrospective and cross-sectional study to determine the frequency and characteristic features of CNS disease in 30 LCH patients followed in Ege University, Faculty of Medicine, Department of Pediatric Oncology. (Ethics committee number: No1396/596, Commission project number : 2013-TIP-90) Patient follow-up results of the past were determined by scanning files. In the study, EEG, neurological examination, cranial MRI was done by departmant of pediatric neurology and radiology.
In this study, the average age at diagnosis was 81.3months of age (8-192 months), with median of 74 months of age, and the male to female ratio was found as 1.1. The number of patients under 36 months old, i.e., considered as early age, was 36% (11). In 63% (7) of those, multisystem clinical involvement was detected. Skeletal system was the most commonly affected system (97%). 20 (66%) of all cases showed single-system involvement whereas 10 (34%) of them showed
VI
multisystem involvement. There were temporal and orbital bone involvement in 6 of 7 and 1 of 7 cases respectively who had a risk for bone involvement due to the CNS disease.
Signs of CNS disorders were detected in 10 (33%) cases Six of them have clinical and radiological disease findings approved as "certain CNS disease". Since four patients have developmental delays and/or the risk of organ involvement in addition to the radiological findings They were approved as as "highly probable CNS disease". There were 7 cases with MRI lesions that are compatible with LCH, but do not have a risk for CNS disease. These cases were approved as "suspected CNS disease?" and follow-ups were scheduled.
Since there were 9 patients with a multisystem disease (out of 10 diagnosed with "certain CNS disease") and 6 under three years of age, we conclude that multisystem involvement and early age have a higher risk of developing CNS manifestations. It was found that in patients at high risk of disease specific primary treatment in addition IVIG therapy could prevent and reverse the findings.
In conclusion, it should be noted that all cases especially the ones with MS involvement at an early age have a risk in terms of CNS disease. In addition, from a multi-disciplinary perspective, neuropsychiatric exams and cranial MRI scans are crucial in the diagnosis of CNS disease, as well as in the management of patients.