Çalışan kalpte bypass yapılan hastalarda kardiyak output değerleri ve ngal düzeyi ile renal hasarın korelasyonu
Correlation of cardiac output and ngal levels with renal injury in patients undergoing off-pump cabg
Yazar: ŞAHİN ŞAHİNALP
Danışman: DOÇ. DR. KANAT ÖZIŞIK
Sağlık Bakanlığı / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
İskemik koroner arter hastalıklarının tedavisinde koroner bypass cerrahisi halen önemli bir yer tutmaktadır. Koroner arter bypass greftleme operasyonları konvasiyonel yöntem ile yapılabildiği gibi birçok cerrah tarafından tercih edilen ÇKB prosedürü ile de başarılı bir şekilde uygulanmaktadır.
Son yıllarda artan sıklıkla kullanılan ÇKB tekniği, konvansiyonel teknikle yapılan CABG ile karşılaştırıldığın da birçok yönden avantajlıdır. Giderekte koroner bypass cerrahisine aday hastaların daha yaşlı olması nedeniyle CPB, bu grup hastalara ek morbidite ve mortalite riski yüklemektedir.
ÇKB operasyonlarının halen en önemli sınırlayıcısı, yeterli stabilizasyon ve görüş alanı sağlanamaması sonucu ortaya çıkan eksik revaskülarizasyondur. Kullanılan stabilizasyon tekniği ile değişik oranda hemodinamik değişik ortaya çıkmakta ve ÇKB operasyonlarının güvenilirliği de sınırlanmaktadır. Özellikle çoklu damar koroner arter bypass greftleme yapılacak, posterior duvar yaklaşımı gerektiren hastalarda gelişebilecek hemodinamik değişikliler daha da önem kazanmaktadır. Bu hemodinamik değişiklikler nedeniyle kardiyak output ölçümü ve takibi peroperatif dönemde mortalite ve morbidite açısından önem taşımaktadır.
Bu çalışmada; ÇKB operasyonu yaptığımız 40 hastada, basit askı sütürleri ile kalbe verilen pozisyonlarda non-invaziv yöntem ile kardiyak output takibi yapıldı. Belirli aralıklarla alınan serum örneklemelerinde renal iskemi belirteci olarak kabul edilen NGAL ölçümleri yapıldı. Basit myokardiyal askı sütürlerin kullanıldığı bu teknikte kalbe verilen pozisyonlara bağlı kardiyak output değişiminin olup olmayacağı, kardiyak output düşüşü olması durumunda, renal iskemi gelişimine yol açıp açmadığının araştırılması amaçlandı.
Çalışmanın sonucunda, Cx pozisyonunda CO değerlerinin LAD, D1 ve RCA pozisyonlarına göre anlamlı olarak düşük olduğu, ancak tüm hastalarda NGAL düzeylerinde anlamlı bir artış olmadığı saptandı.
Sonuç olarak; basit askı tekniği ile uygulanabilen ÇKB operasyonları, çoğu hastada düşük perfüzyon basıncına bağlı renal hasar gözlenmeden, güvenli bir şekilde tam revaskülarizasyon sağlanabileceği kanaatindeyiz.

Abstract:
Coronary bypass surgery in the treatment of ischemic coronary artery disease is an important treatment modality. Coronary artery bypass grafting could be performed with both conventional on-pump and off-pump techniques. 
Being used increasing frequency, off-pump technique offers several advantages compared to on-pump technique. However this technique needs stabilization of surgical area causing hemodynamic deterioration which may limit the safety of the procedure. This deterioration could be quite prominent during revascularization of lateral and posterior myocardial regions in multivessel patients. Therefore monitorization of cardiac output could be essential in order to prevent complications and to decrease mortality.
In this study, cardiac output was monitored non-invasively in 40 patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting. NGAL as a marker of renal ischemia was measured in blood samples drawn different timepoints. In this technique, simple myocardial sutures were used instead of vacuum stabilizators while hearts were repositioned according to different regions of myocardium to be revascularized. Possible renal ischemia related to drop of cardiac output during cardiac repositioning was investigated. 
As our results documented, those hemodynamic changes did not induce renal ischemia although repositioning during the revascularization of circumflex area created significant drop of cardiac output.  
In conclusion, using simple myocardial sutures for stabilisation, off-pump coronary artery bypass grafting with complete revascularization could be performed safely without increased renal morbidity despite significant hemodynamic deterioration.