Tiroidin folliküler paterndeki lezyonları ve klasik tiroid papiller karsinomun ayırıcı tanısında sitolojik özelliklerin ve nükleer yapı analizlerinin karşılaştırılması
Comparison of cytological characteristics and nuclear structure analysis of the thyroid's follicular patterned lesions and classical papillary thyroid carcinoma
Yazar: EMEL RODOPLU ÜNAL
Danışman: DOÇ. DR. FERİHA PINAR UYAR GÖÇÜN
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Karsinoma = Carcinoma ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nükleer yapı = Nuclear structure ; Sitoloji = Cytology ; Sitolojik teknikler = Cytological technics ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Tiroid neoplazmları = Thyroid neoplasms ; Tiroid nodülleri = Thyroid nodule

Özet:
Tiroid sitolojisinde tanı açısından en problemli vaka grubu folliküler varyant papiller karsinomdur (FVPTK). FVPTK histopatolojik olarak da kendi içinde heterojen bir gruptur: İnvaziv enkapsüle FVPTK, non invaziv enkapsüle FVPTK ve invaziv non enkapsüle FVPTK.  FVPTK'ya sitolojide tanı vermek zordur ve tiroidin folliküler patern yapan benign (folliküler adenom, adenomatöz nodül) ve malign (folliküler karsinom) antiteleri ile ciddi tanı zorluğu yaratmaktadır. Sitolojinin net tanı koyamadığı ve Bethesda raporlama sistemine göre çoğu zaman "Önemi belirsiz atipi (AUS), folliküler neoplazi veya benign tanısı almakta olan FVTPK tanısında moleküler çalışmalar da yardımcı olamamaktadır. Çünkü enkapsüle FVPTK ile folliküler adenom (FA) ve folliküler karsinom (FK) benzer moleküler özelliklere sahiptir. 
Son dönemdeki çalışmalar hastaları fazla tanı ve gereksiz fazla tedaviden korumayı amaçlayan yeni bir isimlendirme, papiller benzeri nükleer özellikler içeren non-invaziv folliküler tiroid neoplazisi, NIFTP, üzerinde yoğunlaşmaktadır. Yapılan araştırmalar folliküler bir lezyon olan NIFTP'nin sitolojik olarak klasik PTK ve folliküler neoplazilerden ayrı bir antite olduğunu göstermektedir.
Bu tez çalışmasında tiroidin folliküler paterndeki lezyonları ve klasik PTK'nın sitolojik özellikleri incelenmiş ve morfometrik çalışma ile nükleer yapı analizleri karşılaştırılmış olup gruplar arasındaki farkılılıklar araştırılmıştır.
2008- 2016 yılları arasında GÜTF Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı'nda incelenmiş ve histopatolojik olarak tanısı tiroidektomi materyallerinde doğrulanmış olan 132 hastanın (38 adet NIFTP, 21 adet İFVTPK, 24 adet klasik PTK, 19 adet FA, 10 adet FK ve 20 adet AN) sitoloji materyalleri incelenmiştir. Bunların PAP, Diff qwik ve H&E boyalı sitoloji lamlarındaki hücrelerin selülarite, kohezyon durumu, kolloid olup olmaması, papiller düşüş paterni, üstüste düşüş, nükleer boyut, nükleer membran düzensizliği, nükleer çentiklenme, intrasitoplazmik pseudoinklüzyon, kromatin yapısı (granülarite), nükleol belirginliği, mikro/makrofolliküler patern, dev hücre ve fibröz doku varlığı, lenfosit sayısı, Hürthle hücresi ve makrofaj varlığı, 'nükleer molding' ve üç boyutlu düşüşleri "var, yok, az/ seyrek, hafif" olarak 28 parametre ile değerlendirilmiştir. 
Ayrıca her gruptan 10'ar vakaya ait PAP camlarından 30'ar hücre seçilerek nükleus alanı, çevresi, şekli (eliptik/yuvarlak), konveksliği (girinti çıkıntı), nükleer kontur düzensizliği ve kromatin homojenitesi morfometrik olarak nükleer yapı analizi ile ölçülmüştür.
Elde edilen sonuçlara göre tiroidin folliküler patern yapan lezyonları ve PTK morfolojik olarak farklı özellikler içermektedir. Özellikle papiller düşüş paterni PTK için çok spesifiktir. Buna karşılık folliküler paterndeki lezyonlar ağırlıklı olarak mikrofolliküler patern içermektedir. 
PTK, NIFTP grubundan farklı olarak papiller düşüş paterni gösteren, sıkı koheviz gruplardan oluşmakta, daha sık üç boyutlu düşüş göstermektedir, skuamoid sitoplazmalı hücreler içermektedir ve hücrelerin kromatin paterni granülerdir. 
PTK ve İFVTPK grubu vakaları neredeyse tüm parametrelerde benzerlik göstermekte olup İFVTPK vakalarının PTK'nın hemen tüm özelliklerini biraz daha az miktarda içermektedir. PTK'nın daha fazla papiller düşüş paterni yapması ve belirgin molding göstermesi ile bu vaka grupları ayrılabilirler. Bu parametrelerdeki farklılıklar gruplar arası anlamlıdır (p<0,05). Ancak NIFTP ile İFVTPK arasında anlamlı fark bulunamamıştır.
FK, NIFTP'ten daha belirgin mikrofolliküler patern göstermekte olup, belirgin fibröz doku ve anizonükleoz içermesi (monoton olmaması) ve İNSİ içermemesi ile NIFTP'ten ayrılabilir (p<0,05).
FK vakalarında diğer gruplara göre belirgin fibröz doku varlığı izlenmiş olup bu bulgu diğer gruplar ile ayrımda anlamlı istatistiksel farka neden olmaktadır (p<0,05). FK vakalarının çoğunda izlenen fibröz doku varlığının sebebi kalın fibröz kapsül içermesidir. Bu özellik sitolojik olarak FA'dan ayrımında yardımcı bir özellik olarak kullanılabilir.
Sitolojik olarak NIFTP, FA ve AN'ye göre belirgin artmış granülarite göstermekte olup bu antitelerin ayrımında nükleer boyut, nükleer çentiklenme, inklüzyon, molding, elongasyon ve anizonükleoz bakımından istatistiksel olarak anlamlı farklılık izlenmiştir(p<0,05). Bu her ikisi de kapsüllü ve non-invaziv neoplaziler olan NIFTP ve FA ayrımının sitolojiden yapılabileceğini göstermektedir.
Benzer sitolojik özellikler içeren ve benign grupta yer alan FA ve AN grupları arasında FA'nın daha fazla molding göstermesi, daha elonge nükleuslara sahip olması ve nükleer membran düzensizliği içermesi bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). Sitolojik ve morfolojik özelliklerde belirgin fark içermeyen bu vakalarda bu 3 önemli özelliğin görülmesi hasta yaklaşımını belirleyebilir ve tedavisi cerrahi olan FA ile tedavisi çoğunlukla izlem olan AN ayrımında kullanılabilir.
Nükleer kromatin paterni PTK ve folliküler lezyonların ayırıcı tanısında tanısal kriterler içinde değerlendirilmesi gereken bir parametredir. Granülarite değerlendirildiğinde AN' nin homojen nükleuslara sahip olduğu ve granülarite içermediği ancak NIFTP, İFVPTK, PTK, FK gruplarında granülaritenin yüksek oranlarda izlendiği görülmüştür. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,05). Morfolojik olarak göz ile seçilen granülarite kavramı ile morfometrik olarak ölçülen homogeneity (homojenite, granülarite) benzer izlenmiştir. Sitolojik olarak subjektif olan bu parametrenin objektif olarak değerlendirilmesi mümkün olup, folliküler karsinom ile adenomatöz nodül ayırımında yardımcı bir parametre olarak kullanılabilir.
Morfometrik incelemede PTK ve İFVTPK en büyük alan ve nükleer çevreye sahip olan, nükleer kontürleri en düzensiz olan ve nükleer heterojenitesi en fazla olan gruplardır. Buna karşılık en küçük olan, en az nükleer sınır düzensizliği içeren ve nükleer kromatini homojen olan gruplar FA ve AN'dir.
Çalışmamızda morfometrik olarak PTK ile AN arasında nükleer alan, nükleer çevre, girintili-çıkıntılı olma ve nükleer kromatin paterni açısından anlamlı fark izlenmiştir. İFVTPK ve AN grubuna arasında ise nükleer alan ve nükleer çevre bakımından anlamlı fark görülmüştür (p<0,05).
NIFTP morfometrik özellikleri bakımından tüm parametrelerde invaziv grup (İFVTPK ve PTK) ile FN grubu (FK, FA ve AN) arasında yer almakta ve FN grubuna daha yakın özellikler göstermektedir. İncelenen morfometrik parametrelerde NIFTP ile diğer gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmemiş olsa da NIFTP'ın İFVTPK'dan farklı özellikler gösterdiği izlenmiştir. 
NIFTP sitoloji yaymalarında baskın olarak mikrofolliküler patern içermesiyle folliküler neoplazilere benzeyen ve klasik PTK'nın nükleer özelliklerini ona göre daha az miktarda içeren bir antitedir. Folliküler neoplazilerden farklı olarak intranükleer inklüzyon ve daha belirgin granülarite içermekte ancak fibröz doku ve anizonükleoz göstermemektedir.
Bu tez çalışması ile yukarıdaki bulgulara ek olarak literatürde sitolojik ve moleküler özellikler bakımından PTK ile FA/FN grubu arası özellikler içerdiği gösterilmiş olan NIFTP'ın morfometrik olarak invaziv grup (İFVTPK ve PTK) ile FN grubu (FK, FA ve AN) arasında yer aldığı ve FN grubuna daha yakın özellikler gösterdiği görülmüştür. NIFTP ile diğer gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmemiş olsa da NIFTP'ın İFVTPK'dan farklı özellikler gösterdiği izlenmiştir. Bu konu ile ilgili çalışmalar devam etmelidir.

Abstract:
The most problematic cases in thyroid cytology is follicular variant papillary thyroid carcinoma (FVPTC). FVPTC is a heterogeneous group histopathologically as: Invasive encapsulated FVPTC, non-invasive encapsulated FVPTC and invasive non-encapsulated FVPTC. Cytologic diagnosis of FVPTC is a challenge because it causes diagnostic difficulties between benign (follicular adenoma, adenomatous nodule) and malignant (follicular carcinoma) follicular patterned thyroid lesions. Cytologic diagnosis of FVPTC is mostly  "atypia of unknown significance'' (AUS), follicular neoplasm (FN) or benign according to the Bethesda reporting system and molecular studies are not helpful in the differential diagnosis. Because encapsulated FVPTC, follicular adenoma (FA) and follicular carcinoma (FC) have similar molecular changes like as RAS mutations in nearly 40% of patients.
Recent studies have focused on a new nomenclature NIFTP (noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features) aimed at protecting patients from overdiagnosis and overtreatment. The investigations show that the follicular lesion, NIFTP, is cytologically different from classical PTC and follicular neoplasms.
In this study, the cytologic features of the follicular patterned lesions of thyroid and classical PTC were examined and morphometric nuclear structure analyzes was done. The differences between the groups were compared.
132 patients' cytologic and histopathologic slides (38 NIFTP, 21 IFVPTC, 24 classic PTC, 19 FA, 10 FC and 20 AN) diagnosed between 2008 and 2016 at the Pathology Department of Gazi University Medical Faculty were retrieved from the archive. Their histopathologic confirmation in thyroidectomy specimens were done by two pathologists. The PAP and Diff qwik stained cytology slides were evaluated for 28 parameters as "absent, exist, or rare / mild (<%5 of cells)": Cellularity, cohesion status, colloid, papillary configuration, overlapping, nuclear size, nuclear membrane irregularity, nuclear groove, intracytoplasmic pseudoinclusion, presence of giant cell and fibrous tissue, nucleoli, macro/microfollicular pattern, presence of Hürthle cells, lymphocyte and macrophage, nuclear molding and three dimensional clusters.
In addition, 30 cells were selected from 10 cases of each group which were stained with PAP for nuclear morphometric and texture analysis. Nuclear area, circumference, shape (elliptical / round), convexity, nuclear contour irregularity and chromatin homogeneity were measured morphometrically by nuclear structure analysis.
According to the results obtained, the follicular patterned thyroid lesions and PTC have cytomorphologically different features. Especially the papillary configuration is very specific for PTC. In contrast, the follicular lesions predominantly contain microfollicular pattern. Unlike the NIFTP group, PTC is composed of tightly cohesive groups with a papillary configuration, shows more frequent three-dimensional structures and has squamoid cytoplasm and the cells have granular chromatin pattern.
The PTC and IFVPTC group cases are similar in almost all parameters and the IFVPTC cases contain almost all the features of the PTC in a slightly lesser amount. These groups of cases can be distinguished by the fact that PTC has more papillary configuration pattern and marked molding. The differences in these parameters were significant between the groups (p <0.05). However, no significant difference was found between NIFTP and IFVPTC.
FC shows more distinct microfollicular pattern than NIFTP and can be distinguished from NIFTP by significant fibrous tissue and anisonucleosis (non-monotonous) and INCI (p <0.05).
Significant fibrous tissue presence was observed in FC cases compared to other groups and this finding caused a significant statistical difference in differentiation from other groups (p <0,05).
The presence of fibrous tissue in the majority of FC cases is due to the thick fibrous capsule. This feature can be used cytologically as a helpful feature in differentiation from FA.
Significantly increased granularity was observed cytologically between NIFTP and FA and AN, and statistically significant differences were observed in terms of nuclear size, nuclear groove, inclusion, molding, elongation and anisonucleosis (p <0,05). This demonstrates that both NIFTP and FA, which are both encapsulated and non-invasive neoplasms, can be differentiated cytologically.
Between the benign groups FA and AN, which has similar cytologic features, a statistically significant difference was found in having more molding, more elongated nuclei, and more nuclear membrane irregularity (p <0.05). The presence of these 3 important features in these cases, which have no significant difference in cytologic and morphological characteristics, can determine the patient's treatment with surgery in FA or follow up as in AN.
Nuclear chromatin pattern is a parameter that should be evaluated as a diagnostic criteria in the differential diagnosis of PTC and follicular lesions.
When the granularity was evaluated, it was found that AN had homogeneous nuclei and did not have granularity. Granularity was observed at high rates in NIFTP, IFVPTC, PTC, FC groups. This difference was statistically significant (p <0.05). The morphometrically measured homogeneity (homogeneity, granularity) was observed similar to the concept of eye selected granularity. This cytologically subjective parameter can be evaluated objectively and it can be used as an adjunct parameter in the differentiation of FC and AN.
In the morphometric study, PTC and IFVPTC cells have the largest area and nuclear perimeter, with the most irregular nuclear contours and the highest nuclear heterogeneity. However the smallest cell groups with minimal nuclear border irregularity and homogeneous nuclear chromatin are FA and AN.
In our study, there was a significant difference between the PTC and AN morphometrically in terms of nuclear area, nuclear perimeter, solidity and nuclear chromatin pattern. There was a significant difference between the IFVPTC and AN groups in terms of nuclear area and nuclear perimeter (p<0,05).
In terms of morphometric features NIFTP is located between invasive group (IFVPTC and PTC) and FN group (FC, FA and AN) for all parameters and has more close features to FN group. Although no statistically significant difference was observed between the NIFTP and other groups in terms of morphometric parameters, it was observed that NIFTP showed different characteristics from IFVPTC and classical PTC.
NIFTP is an entity that resembles follicular neoplasms with predominantly microfollicular pattern and it has the nuclear features of the classical PTC in lesser amounts. Unlike follicular neoplasms, NIFTP has intranuclear inclusion and marked granularity but it does not show fibrous tissue and anisonucleosis.
In the literature, it was observed that the NIFTP has cytologic and molecular characteristics between PTC and FA / FN group. In our study NIFTP was morphometrically located between the invasive group (IFVPTC and PTC) and the FN group (FC, FA and AN) and showed more similar features to the FN group. Although there was no statistically significant difference between NIFTP and other groups, it was observed that NIFTP showed different characteristics from IFVPTC. Studies on this subject should continue.