Acil serviste hipotansif kritik hasta bakımında vena cava inferior tabanlı şok protokolü oluşturarak yatak başı hedefe yönelik ultrasonografi kullanımının klinik karara etkisi
The effect of the target-oriented ultrasound usage on the clinical decision of hypotensive critical patient care by creating A vena cava inferior based shock protocol in the emergency department
Yazar: HULUSİ KARDAŞ
Danışman: PROF. DR. ERDEN EROL ÜNLÜER
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Bozyaka Eğt. ve Arş. Hast. / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Hipotansiyon = Hypotension ; Kritik hastalık = Critical illness ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Vena cava inferior = Vena cava inferior

Özet:
Amaç: Hasta başı odaklanmış ultrasonografi (POCUS), spesifik klinik ortamlarda kritik hastalarda anahtar tanıları elde etmek veya dışlamak için klinik muayenenin bir uzantısı olarak kullanılan güvenli, hızlı, invaziv olmayan, tekrarlanabilir ve yatak başı yapılabilir bir testtir. Bu çalışmada etyolojisi bilinmeyen hipotansiyonu olan acil servis hastalarında, POCUS ile vena cava inferior(VCİ) tabanlı bir şok protokolü oluşturup, hızlı tanı ve tedaviye etkisini araştırmak hedeflenmiştir.
Gereç ve Yöntem: Etik kurul onayı alındıktan sonra başlanan çalışma, prospektif, tek merkezli, randomize olarak planlanmıştır. İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği'ne başvuran, hipoperfüzyon bulguları olup (Bilinç değişikliği (GKS<15), laktik asidoz, oligüri ) hipotansiyon saptanan (sistolik < 95 mmHg, ortalama arteryal basıncı <65 mmHg veya şok indeksi>1) tüm hastalar çalışmaya alınmıştır. Gebeler ve onam vermeyen hasta grubu çalışma dışında bırakılmıştır. Tabakalama yöntemi ile randomizasyon sonrası USG'li ve USG'siz gruplar oluşturulup her bir vakanın anamnez ve fizik muayene sonrası ön tanıları çalışma formuna işaretlenmiştir. USG yapılan gruba alınan hastalara, yatak başında anamnez ve fizik muayene sonrasında her hastanın VCİ'u değerlendirildikten sonra odaklanmış olarak ve spresifik tanıya yönelik POCUS yapılmıştır. Her iki gruptaki hastaların nihai tanısına POCUS yapılıp yapılmamasına göre etkisi araştırılmıştır.
Bulgular: 44'ü erkek, 38'i kadın olmak üzere toplam 82 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. 82 hastanın tabakalama yöntemi ile randomizasyonu sonrası 47 hasta USG yapılan, 35 hasta USG yapılmayan grup olarak ikiye ayrılmıştır. USG'siz grupta bulunan 35 hastadan 1 hasta obstruktif şok, 9 hasta kardiyojenik şok, 13 hasta hipovolemik şok ve 12 hasta ditribütif şok tanısı almıştır. POCUS kullanmadan sadece anamnez ve fizik muayene ile belirlenen ön tanılarda distribütif şok için tanısal doğruluğumuz %77,14 (kappa 0,39), hipovolemik şok için tanısal doğruluğumuz %94,2 (kappa 0,87), kardiyojenik şok için tanısal doğrıluğumuz %91,42 (kappa 0,74) olarak bulunmuştur. POCUS ile değerlendirilen 47 hastanın 20'sinde distribütif şok, 18'inde hipovolemik şok, 7'sinde kardiyojenik şok, 2'sinde de obstruktif şok saptanmıştır. POCUS ile obstruktif şoktaki tanısal doğruluğumuz %100 (kappa 1), kardiyojenik şoktaki tanısal doğruluğumuz %95,7 (kappa 0,85), distribütif şoktaki tanısal doğruluğumuz %93,6 (kappa 0,87), hipovolemik şoktaki tanısal doğruluğumuz %97,9 (kappa 0,95) bulunmuştur.
Sonuç: Şok hastasının gelişinden itibaren aynı anda hem tanı hem de tedaviye başlanması, seri takiplerle bu süreci dinamik bir şekilde yönetmek ve hastanın kritik bakım alanını terk etmemesi klinisyen için çok önemlidir. Bu araştırmanın sonucuna göre de; VCİ ile başlayarak kardiyak, torasik ve batın USG'nin hedefe yönelik olarak etkin bir şekilde kullanılması, etyolojisi bilinmeyen şok durumundaki hastaların tanı ve tedavisinde çok önemli ve kullanışlı bir araç olduğu tespit edilmiştir.
Anahtar sözcükler: hipotansiyon, şok, POCUS, vena cava inferior

Abstract:
Aim: Bedside focused ultrasonography (POCUS) is a safe, rapid, non-invasive, reproducible and bedside test used as an extension of clinical examination to obtain or exclude key diagnoses in critical patients in specific clinical settings. In this study, it was aimed to establish a vena cava inferior (VCI) based shock protocol with POCUS for patients with hypotension of unknown etiology and to investigate its effect on rapid diagnosis and treatment in emergency room.
Materials and Methods: This study, which started after the approval of the ethics committee, was planned as prospective, single-centered and randomized. All of the patients admitted to the Emergency Medicine Clinic of İzmir Bozyaka Training and Research Hospital, with hypoperfusion findings (altered consciousness (GCS <15), lactic acidosis, oliguria) and hypotension (systolic <95 mmHg, mean arterial pressure <65 mmHg or shock index> 1) were included in this study. Pregnant women and the patient group who did not give consent were excluded from the study. The groups with and without USG were formed with the stratification method after randomization and the pre-diagnoses of each case were marked on the study form after anamnesis and physical examination. Patients who were included in the USG group, focused practice of POCUS was performed for specific diagnosis at the end of the evaluation of each patient's VCI after anamnesis and physical examination at the bedside. The effect of POCUS on the final diagnosis of the patients in both groups was investigated.
Results: A total of 82 patients, 44 men and 38 women, were included in the study. After randomization of 82 patients by stratification method, 47 patients were determined as a USG group and 35 patients were determined as a non-USG group. 1 patient was diagnosed with obstructive shock, 9 patients were diagnosed with cardiogenic shock, 13 patients were diagnosed with hypovolemic shock, and 12 patients were diagnosed with distributive shock in the non-USG group. According to the preliminary diagnoses determined only by anamnesis and physical examination without using POCUS, our diagnostic accuracies were 77.14 % (kappa 0.39) for distributive shock, 94.2 % (kappa 0.87) for hypovolemic shock and 91% for cardiogenic shock. Among the USG group of 47 patients evaluated with POCUS, it was determined that 20 patients had distributive shock, 18 patients had hypovolemic shock, 7 patients had cardiogenic shock and 2 patients had obstructive shock. Our diagnostic accuracies with POCUS were 100% (kappa 1) for obstructive shock, 95.7% (kappa 0.85) for cardiogenic shock, 93.6% (kappa 0.87) for distributive shock and 97.9 % (kappa 0.95) for hypovolemic shock.
Conclusions: It is very important for the clinician to start both diagnosis and treatment at the same time from the arrival of the shock patient, to manage this process dynamically with serial follow-ups and to ensure that the patient does not leave the critical care area. According to the results of this research; effective use of cardiac, thoracic and abdominal USG, starting with the VCI, has been found to be a very important and useful tool in the diagnosis and treatment of patients with undifferentiated shock.
Keywords: hypotension, shock, POCUS, vena cava inferior