Birincil IgA nefropatisinde C4d varlığının ve yoğunluğunun böbrek hasarlanma derecesi ve böbrek sağkalımı ile birlikteliği
Association of the presence and quantity of C4d with the severity of kidney injury and kidney longevity in patients with primary IgA nephropathy
Yazar: CİHAN HEYBELİ
Danışman: PROF. DR. CANER ÇAVDAR
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek = Kidney ; Böbrek fonksiyon testleri = Kidney function tests ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek yetmezliği = Kidney failure ; Kompleman sistem proteinleri = Complement system proteins ; İmmünoglobülin A = Immunoglobulin A ; İmmünoglobülin M = Immunoglobulin M ; İmmünoglobülinler = Immunoglobulins

Özet:
Amaç ve hipotez: Bu çalışmanın amacı birincil IgA nefropatili hastaların glomerüler C4d boyanmasının  demografik, klinik ve histopatolojik bulgularla birlikteliğini değerlendirmektir. Glomerüler C4d boyanması pozitif olan hastalarda komplemanın lektin yolunun aktivasyonu olduğu düşünülmekte; bu hastalarda böbrek hasarlanma derecesinin ciddi ve böbrek sağkalım oranının ise düşük olması beklenmektedir.
Yöntem: 2003 Ocak ile 2013 Aralık tarihleri arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi (DEÜTF) Nefroloji Bilim Dalı tarafından değerlendirilmiş ve birincil IgA nefropatisi tanısı almış olan 18 yaş ve üzeri 45 hasta bu araştırmaya dahil edilmiştir. 8 hasta biyopsi dokusunun yetersizliği nedeniyle araştırmadan çıkarılmıştır. Hastalar bölüme davet edilip, önceden alınmış olan böbrek biyopsi materyallerinin glomerüler C4d boyanması açısından yeniden değerlendirilmesi ve hastalık öyküsüne ilişkin bilgilerin kullanımı yönünden kendilerinden gönüllü aydınlatılmış onam formu alınmıştır. Hastaların DEÜTF hasta arşivinde yer alan dosyaları retrospektif olarak incelenmiştir. DEÜTF Patoloji Anabilim Dalı tarafından tanı aşamasında değerlendirilmiş olan böbrek dokuları C4d kiti (Cell Marque ® C4d/SP91 monoklonal antikoru) ile yeniden boyanarak glomerüllerde ve glomerül dışı alanlarda boyanma açısından değerlendirilmiştir. Glomerüler C4d boyanma sonucuna göre (pozitif/negatif) hastalar gruplara ayrılmıştır. Bu gruplar demografik (hasta yaşı, cinsiyet),  klinik (biyopsi sırasındaki proteinüri miktarı, serum kreatinin düzeyi, kreatinin klerensi, makroskopik hematüri varlığı, hipertansiyon varlığı, immunosupresif ilaç kullanımı, renal replasman tedavisi ihtiyacı) ve histopatolojik (peritübüler kapillerler, interlobüler arterler, glomerüller ve tübüllerde C4d boyanması; Oxford sınıflandırma sistemi kriterleri; mezangial immünglobülin birikimleri; kresent varlığı) özellikler açısından karşılaştırılmıştır. Glomerüler C4d boyanması monoklonal antikor kullanılarak immünohistokimyasal yöntem ile incelenmiştir. İstatistiksel analizler için SPSS 16.0 programı kullanılmış, p değerinin 0,05'den düşük saptanması durumunda bulgular istatistiksel açıdan anlamlı olarak değerlendirilmiştir. Sayısal veri analizi için ki-kare testi ve Fisher kesin testi, ölçümle belirlenen değişken analizi için Mann-Whitney U testi ve korelasyon analizi kullanılmıştır. Glomerüler C4d boyanmasının renal sağkalım üzerine olan etkisini değerlendirmek için Kaplan-Meier ve Cox oransal risk analizlerinin kullanılması planlanmıştır. 
Bulgular: 20 ile 71 yaş arası olduğu gözlenen 37 hastanın 11'inin kadın ve 26'sının erkek olduğu saptanmıştır. 37 hastanın 16'sının C4d-pozitif ve 21'inin C4d-negatif olduğu belirlenmiştir. Ortalama 24.3 ay (minimum <3 ay, maksimum 120 ay) izlenen hastalarda izlem süresince tanı sırasında renal replasman ihtiyacı duyan iki hasta dışında son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) gelişmediğinden renal sağ kalım analizi yapılamamıştır. Glomerüler C4d boyanması pozitif olan hastalarda biyopsi sırasındaki ortalama proteinüri miktarı 2906 mg/gün, negatif olan hastalarda ise 1091 mg/gün olarak saptanmıştır (p=0.002). Negatif grupta biyopsi sırasındaki MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)'ye göre glomerüler filtrasyon hızı ortalaması 95 ml/dk (normal referans değerler > 90 mL/dk) ve serum kreatinin düzeyinin ortalaması 1,248 mg/dL iken (normal referans değerler: 0.51-0.95 mg/dL) pozitif grupta bu değerler sırasıyla 54.87 ml/dk (p=0.023) ve 2.1 mg/dL (p=0.022) olarak hesaplanmıştır. Glomerüler C4d pozitifliği'nin tanı sırasında daha yüksek kan basıncı (p=0.022), daha düşük glomerüler filtrasyon hızı (p=0.023), daha şiddetli endokapiller hipersellülarite (p<0.001), daha şiddetli tübüler atrofi (p<0.01) ve siklofosfamid kullanımı (p=0.024) ile birlikteliği gösterilmiştir. C4d-pozitif gruptaki hastaların yaş ortalaması daha yüksek saptansa da (pozitif grupta 45.6, negatif grupta 37.1, tüm hastalarda 40.78) bu durum rastlantısal olarak yorumlanmıştır (p=0.066). Mezangial IgM birikimi'nin glomerüler C4d boyanması, nefrotik düzeyde proteinüri (p=0.055) ve siklofosfamid ihtiyacı (p=0.016) ile birlikte olduğu gözlenmiştir. Kresent formasyonu ile glomerüler C4d boyanması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir birliktelik saptanamamıştır. İnterlobüler arterlerde C4d boyanması ile sellüler kresent formasyonu (p=0.027) ve endokapiller hipersellülarite (p=0.014) arasında birliktelik olduğu görülmüştür.
Sonuçlar: Glomerüler C4d birikimi tanı sırasında daha olumsuz histopatolojik ve klinik bulgular ile birliktedir. Kresent varlığı her ne kadar olumsuz renal sağkalım ile ilişkili olsa da çalışmamızda glomerüler C4d ile istatistiksel olarak anlamlı birliktelik gösterilememiştir. Mezangial IgM birikiminin daha yüksek oranda glomerüler C4d birikimi, daha ileri histolojik evre ve daha agresif tedavi ihtiyacı ile birlikteliği gösterilmiştir. IgM birikiminin süreçteki rolünün aydınlatılması için daha geniş vaka serilerine ihtiyaç vardır. Glomerül dışı alanlarda C4d birikiminin öneminin değerlendirilmesi için de daha fazla sayıda hastada değerlendirme yapılması gerekmektedir.

Abstract:
Object and hypothesis: The aim of this study is to evaluate the correlation between the glomerular C4d stain status and demographic, clinical and histopathological findings of patients with primary IgA nephropathy. Lectin pathway of the complement system is thought to be activated in patients with C4d positive glomerular staining; in those patients severe renal injury and decreased renal longevity rate is probable.
Methodology: 45 patients with age of 18 years or older who were evaluated and diagnosed as primary IgA nephropathy by Dokuz Eylul University School of Medicine (DEUTF) Department of Nephrology  between January 2003 and December 2013 were included in this survey. 8 patients were excluded due to the lack of biopsy specimens. After patients were invited to the department, written informed consent was obtained for staining with C4d on previous kidney biopsy material and quantitave immunoglobulin assay and for using history of disease data. Files of patients were researched retrospectively. Kidney biopsies were analyzed for staining with C4d kit (Cell Marque ®; C4d SP91 monoclonal antibody). Based on glomerular C4d staining results patients were grouped (as positive/negative). Those groups were compared according to their demographic (patient age and sex), clinical (degree proteinuria, serum creatinine level, creatinine clearance, presence of macroscopic hematuria, presence of hypertension, use of immunosuppressive drugs, need for renal replacement therapy) and histopathological (C4d staining in glomerular and extraglomerular sites of kidney; Oxford classification system criteria; mesangial immunoglobulin depositions; presence of crescent formation) findings. Glomerular C4d staining was performed with immunohistochemistry using monoclonal antibody. For statistical analysis SPSS 16.0 was used; findings were evaluated as statistically significant if p value is to be found less than 0.05. For categorical data analysis Chi-square and Fisher's exact test, for analysis of variance Mann-Whitney U test and correlation analysis were used. Kaplan-Meier and Cox proportional hazards analyses were planned to be performed to evaluate the effect of glomerular C4d staining on renal survival.
Results: Of patients who were between ages of 20 and 71, 11 were female and 26 were male. 16 of 37 patients were identified as C4d-positive, and 21 as C4d-negative. During median follow up of 24.3 months (minimum <3 months, maximum 120 months) keeping seperately two patients who needed renal replacement therapy at the moment of diagnosis, no patient was shown to progress to end-stage kidney failure, thus renal survival analysis couldn't have been performed. In glomerular C4d-positive group mean proteinuria was 2906 mg/day, and it was 1091 mg/day in negative patients (p=0.002). In negative group mean estimated glomerular filtration rate according to MDRD formula was 95 ml/min (normal reference values > 90 ml/min) and serum creatinine was 1,248 mg/dL (normal reference values: 0.51-0.95 mg/dL), while it was 54.87 ml/min (p=0.023) and 2.1 mg/dL (p=0.022) in positive group, respectively. Glomerular C4d positive staining was associated with higher blood pressure (p=0.022), lower glomerular filtration rate (p=0.023), more severe endocapillary hypercellularity (p<0.001), more severe tubular atrophy (p<0.01) and use of cyclophosphamide (p=0.024). Although average age was higher in C4d-positive group (45.6 in positive group, 37.1 in negative group, 40.78 in whole group), it was thought to be incidental. Mesangial IgM positivity was found to be concurrent with glomerular C4d staining, nephrotic range proteinuria and use of cyclophosphamide. No statisticaly significant association was found between glomerular C4d staining and crescent formation. Statistically significant correlation was realised between interlobular arterial C4d staining and cellular crescent formation (p=0.027) as between interlobular arterial C4d staining and endocapillary hypercellularity (p=0.014).
Conclusions: Glomerular C4d deposition was found to be with more unfavorable histopathological and clinical findings at the time of diagnosis. Although crescent formation is associated with worse renal outcomes, a statistically significant correlation between glomerular C4d deposition couldn't have been demonstrated. It was shown that mesangial IgM deposition is concurrent with glomerular C4d deposition, more severe histologic grade and necessity for more agressive therapy. More patient series are needed to clarify the role of IgM in process. More patient series should also be analyzed to understand the importance of C4d depositions in extraglomerular sites.