Subanestezik dozda uygulanan intravenöz ketaminin epidural anestezi sırasında cerrahi insizyon süresine etkisi
The effects of ketamine applied in subanesthetic doses on the epidural anesthesia surgical incision during the time effect
Yazar: GÖKHAN İSPİR
Danışman: YRD. DOÇ. DR. NİMET ŞENOĞLU
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Amaç: Epidural anestezi uygulamalarında, epidural bupivakain uyguladıktan sonra anestezi oluşması için ortalama 20 dakika kadar beklenmektedir. Bu çalışmada, epidural anestezi uygulandıktan sonra cerrahi hazırlıkların tamamlanma süresi sonunda subanestezik dozda iv ketamin uygulamasının cerrahi insizyon süresine etkisini araştırmayı amaçladık.Materyal ve Metod: Çalışma, elektif vaginal histerektomi veya vaginal operasyon planlanan, epidural anestezi yöntemi uygulanacak ASA I-II grubu 40 olguda; prospektif, girişimsel ve çift kollu paralel tasarımlı olarak yapıldı. Olgular kontrol grubu (Grup1) ve ketamin grubu (Grup2) olmak üzere randomize edilerek ikiye ayrıldı.Tüm olgular premedikasyon odasında operasyondan 30 dakika önce, 8 ml/kg izotonik solüsyonla hidrate edildi. Premedikasyon için famotidin 20 mg ve 40 yaşına kadar olan olgulara 0,05 mg/kg iv midazolam, 40 yaş üstüne ise her dekadda yaklaşık %17 oranında azaltılarak iv midazolam uygulandı. Olgular ameliyathaneye alınarak standart elektrokardiyografi (EKG), kalp atım hızı (KAH), noninvaziv kan basıncı ölçümü ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2) monitörizasyonu yapıldı. Epidural blok öncesi, epidural blok sonrası 1. dk, 5. dk, 10. dk, 15. dk, 20. dk, 25. dk, 30. dk, 40. dk, 50. dk, 60. dk ve operasyon bitimindeki değerleri kaydedildi.Tüm olgulara oturur pozisyonda epidural kateter yerleştirildi. 1.Gruba standart epidural anestezi (bupivakain %0,5'lik 75mg) uygulandı. 2. Gruba standart epidural anestezi (bupivakain %0,5'lik 75mg) uygulaması sonrasında cerrahi hazırlıklar tamamlandıktan sonra subanestezik dozda ketamin 0,3 mg/kg iv yapıldı. Duyusal blok seviyesi orta klaviküler hatta bilateral "pin prick" testi ile lokal anestezik verilmesi sonrası, her iki dakikada bir değerlendirildi. 2. Gruba epidural anestezinin en yüksek duyusal blok seviyesine ulaşması beklenen ilk 30 dk içerisinde VAS skoru 3 ve üzerinde olduğunda ketamin ek doz (0,3 mg/kg) yapıldı. Olgularda analjezi sağlanarak cerrahiye başlama kriteri pin prick testi ile değerlendirildi. İntraoperatif hemodinamik bulgular, cerrahi hazırlık süreleri, duysal bloğun T 10 dermatom düzeyine ulaşma süreleri, cerrahi insizyon süreleri ve operasyon süreleri kaydedildi.Bulgular: Olguların demografik özellikleri, operasyon süreleri, intraoperatif hemodinamik bulgular ve komplikasyonlar açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Epidural bupivakain uygulandıktan sonra cerrahi insizyona başlama süreleri arasında subanestezik dozda ketamin uygulanan grupta 10,1±1,51dk idi ve kontrol grubunda saptanan 20,20±4,16 değeri ile karşılaştırdığımızda istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark saptandı (p<0,001). T10 dermatom seviyesine ulaşma süreleri, kontrol grubunda 19,1±3,72 dk olup, ketamin grubunda genel bir sedasyon ve analjezi oluşması nedeniyle değerlendirilemedi. Postoperatif komplikasyonlar ve hasta memnuniyeti açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Cerrah memnuniyeti karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p= 0,013).Sonuç: Çalışmamızın sonucunda epidural anestezide en önemli dezavantajlardan biri olarak karşımıza çıkan cerrahi insizyona başlama süresinde olan gecikmeyi önlemek için subanestezik dozda (0,3 mg/kg) ketamin uygulanabileceğini saptadık. Böylece ketaminin analjezik özelliğinden yararlanarak hızlı başlangıç, güvenli duyusal blok ve iyi bir analjezi kalitesi elde etmekle birlikte cerrahi insizyon süresi kısalmıştır.Anahtar kelimeler: Epidural Anestezi, Subanestezik Doz Ketamin, Cerrahi İnsizyon Süresi, Vaginal Histerektomi

Abstract:
Aim: Epidural anesthesia is waited approximately for 20 minutes after injecting of bupivacaine epidurally. In this study, until the surgical preparations get ready, we aimed to evaluate whether IV subanesthetic ketamine shortens the incision time on the beginning period of epidural anesthesia or not.Materials and Methods: The study was performed on 40 patients (ASA I-II) planned elective vaginal hysterectomy or vaginal procedure. All the patients were hydrated with 8 ml/kg in 30 minutes before surgery in the premedication room. For premedication 20 mg famotidine to all patients, and 0.05 mg/kg midazolam younger than 40 years, to the patients older than 40, 17% less doses of midazolam were used intravenously. The patients were taken to the operating room and were monitorized according to the standard monitoring method (electrocardiogram, heart rate, noninvasiva blood pressure, and SpO2). Vital values were noted before and after the epidural blockage at the 1, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 40, 50, and 60 min, and at the end of the operation.Epidural catheter was placed at the sitting position to the all patients. Group I were applied standard epidural anesthesia (75 mg bupivacaine 0.5%), group II epidural anesthesia (75 mg bupivacaine 0.5%) were applied and after the surgical preparations and a minute before the incision, subanesthetic ketamine (0.3 mg/kg) was used intravenously. During the first 20 minutes of epidural prosedure; when the VAS?3, additional ketamine doses (0.3 mg/kg) were used. The pin prick test was used whether epidural anesthesia is appropriate or not.Results: No meaningful statistic differences were noted between the groups for the postoperative complications, demographically and antropometrically, duration of surgery, preoperative hemodynamic findings (p<0.05). The time required to begin to the incision in the subanesthetic ketamine group was 10.1±3.72 minutes after the application of epidural anesthesia, there was a meaningful difference between the groups (p<0.001). The reach time to the T10 dermatoma level was found 19.1±3.72 minutes in the control group, and it couldn?t be measured in the ketamine group. No meaningful differences were detected between the groups according to the preoperative hemodynamic findings, postoperative complications and the patients? satisfaction. When the surgeon?s satisfaction compared, a statistically meaningful difference was found between the groups.Conclusion: At the result of our study, we found that subanesthetic ketamine (0.3 mg/kg) might be used to shorten the time required in the epidural anesthesia to begin incision, which is most important disadvantage of epidural anesthesia. Thus, starting fast, safe sensory block, good analgesia, and shorting the time to begin to the surgical procedure.KEYWORDS: Epidural Anesthesia, Subanesthetic Dose Ketamine, Vaginal Histerectomy