Talasemi major hastalarında kardiyak etkilenmenin gösterilmesinde copeptin'in rolü
The role of copeptin for diagnose cardiac deterioration in thalassemia major patients
Yazar: MESUT SAKA
Danışman: DOÇ. DR. OSMAN ALPHAN KÜPESİZ
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Copeptin = Copeptin ; Kalp = Heart ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kreatin kinaz = Creatine kinase ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Natriüretik ajanlar = Natriuretic agents ; Talasemi = Thalassemia ; Troponin = Troponin ; Ultrasonografi-doppler = Ultrasonography-doppler

Özet:
Talasemi hastalığı ülkemizde oldukça sık görülen kalıtsal bir kan hastalığı
olup kesin tedavisi kök hücre naklidir. Kök hücre naklinin yapılamadığı
durumlarda hayat boyu düzenli kan transfüzyonlarına ihtiyaç duyulur. Düzenli
transfüzyonların neden olduğu demir birikimi tüm dokulara olduğu gibi kalbe de
zarar verir. Demir birikimi ilişkili kardiyak olaylar bu hasta grubunda halen temel
ölüm sebebidir. Bu yüzden, klinisyenler kardiyak komplikasyonları erken tanıyıp
henüz geri döndürülebilir aşamada iken tedavi etmelidir.
Bu kronik hastalıkla ilgili bilgiler son yıllarda artarken, yeni tanı, takip ve
tedavi metodları da geliştirilmektedir. Talasemili olgularda demir yükünü ve
transfüzyon ilişkili kardiyak etkilenmeyi saptamak için günümüzde kullanılan
testler (ferritin, MRG, kardiyak belirteçler) sınırlı olma özelliğini korumakta olup
kardiyak komplikasyonların erken tanınmasında ise yeterli olamayabilmektedir.
İnsan vücudunda sıvı ve elektrolit dengesinden sorumlu olan arjinin
vazopressin molekülü (AVP) ile hipofiz bezinden birlikte salınan ve invitro
ölçümü AVP'e göre daha kolay olan, copeptin molekülü son yıllarda araştırılmaya
başlanmıştır. Copeptinin miyokart infarktüsü ve kalp yetmezliği ile ilişkisini
gösteren yayınlar bulunmaktadır. Literatürde ise talasemi major hastalarında
copeptinin değerlendirildiği bir çalışmaya rastlanmadı.
Bu çalışmada, talasemi major hastalarındaki kardiyak hasarlanmanın erken
saptanabilmesi için kullanılabilecek yöntemler irdelendi, kıyaslamalar yapıldı.
Hastalar MRG gruplarına ( MRI T2*<20 ve T2*≥20 ) göre ayrılarak kontrol
grubu ile birlikte copeptin seviyeleri değerlendirildi. Hasta (n=59) ve kontrol
(n=24) grubunun copeptin seviyeleri ve PW doppler/PWDD ekokardiyografileri
karşılaştırıldı. Copeptinin yanında bazı kardiyak belirteçler (nt-proANP, ntproBNP,
CK-MB, ultrasensitif troponin I) de ölçülüp MRG grupları arası
karşılaştırmaları yapıldı.
74
Sonuçta, literatüre benzer olarak hasta grubunda yüksek çıkan nt-proBNP
hariç gruplar arası belirteçler açısından anlamlı fark saptanmadı. Gruplar arası
copeptinde anlamlı farkın olmamasının sebebi, hasta grubumuzun çoğunlukla
asemptomatik olmasına bağlandı.
Doku doppler görüntüleme özellikle diastolik disfonksiyonu saptamaya ve
kalbin global fonksiyonlarını değerlendirmeye olanak sağlayan, kalbin farklı
bölgelerinde ölçümünde ve kardiyak dinamiklerin değerlendirilmesinde iyi bir
metottur. Bizim çalışmamızda özellikle PWDD'de segmenter olarak ölçülen
miyokardiyal performans indeksinin anlamlı sonuçlar vermesi bu tekniğin artık
rutin uygulamalara girmesi gerektiğini düşündürmüştür. Yılda en az bir kez
hastaların segmenter MPI değerlerinin hesaplanıp değerlendirilmesinin yapılması,
tarafımızca önerilmektedir. Son olarak şunu belirtmek isteriz ki, hasta gruplarımız
literatüre uygun olarak interventriküler septum T2* MRG sonuçlarına göre iki
gruba ayrıldı. PWDD değerlendirmesi ise segmenter yapıldı. Her ne kadar
septumdaki demir birikiminin total kardiyak demir birikimini yansıttığı bilinse de
bölgesel demir birikiminin MRG ile ölçülüp, yine ölçülen bölgenin doku doppleri
ile karşılaştırmasının daha değerli bilgi verebileceği kanısındayız ve gelecekte bu
konuda çalışmalar planlanırken bu hususa dikkat edilmesini önermekteyiz.

Abstract:
Thalassemia disease is one of the most common hematologic genetic
disorders in our country that it can only be cured by stem cell transplantation. If
stem cell transplantation is impossible, lifelong regularly blood transfusion is
needed. Iron overload, which is caused by regular blood transfusions, damages
heart like all other tissues. Cardiac events related with iron overload are still the
primary reason for mortality of these patients. Therefore, the clinicians have to
realize cardiac complications early and treat them at the right time while they are
still reversible.
While information about this chronic disease has been increased in the last
years, methods of new diagnose, follow-up and treatment have been evaluated.
The tests (ferritin, MRI, cardiac markers) used for determining the iron overload
and transfusion-related cardiac complications currently are limited capacity and
can be insufficient to identify cardiac complications early.
The copeptin molecule, which is released by pituiary gland together with
arginine vasopressin molecule (AVP) - responsible for fluid and electrolyte
balance in human body-and which can be measured easier than AVP in vitro, has
been studied in recent years. There have been publications showing relation of
copeptin with myocardial infarction and heart failure. It could not be encountered
any studies in literature studying copeptin in thalassemia major patients.
In this study, methods for early diagnose of cardiac injury in the
thalassemia major patients were examined and compared. The patients were
divided into groups according to MRI (MRI T2*<20 and T2*≥20), copeptin levels
of the patient and control groups were compared. The copeptin levels and PW
doppler/PWDD echocardiographies of the patient (n=59) and control groups
(n=24) were compared. Some cardiac markers (nt-proANP, nt-proBNP, CK-MB
76
and ultrasensitive troponin I) were also measured besides copeptin and
comparison of these markers between the MRI groups was made.
As a result, similar to the results in the literature, no significant differences
in markers among the groups were determined, except nt-proBNP which was
measured at high level in the patients. The reason for no significant difference in
copeptin levels is associated that mostly our patients were asymptomatic.
Tissue doppler imaging is a well enough method to provide especially
determining diastolic dysfunctions, evaluating global functions of heart to
measure different areas of heart and evaluate cardiac dynamics. Because of the
significant results of myocardial performance index especially measured at
PWDD segmentally in our study, it makes us consider that this technique should
be used in routine. We suggest that segmental MPI values of patients have to be
calculated and evaluated at least once in a year. Finally we want to point that our
patient groups were divided into two groups according to their T2* MRI results
based on literature. Also PWDD evaluation was made segmentally. Although it is
well known that iron overload on septum shows total cardiac iron overload, we
suggest that measuring of segmental iron overload by MRI and comparing it with
tissue doppler would give us more valuable information and we recommend to
care attention about this issue while planning further researches.