Total kalça operasyonlarına giren yaşlı hastalarda serebral oksijen saturasyonu değişiklikleri
Cerebral oxygen saturation changes in elderly patients undergoing total hip surgery
Yazar: HATİCE KÜBRA ERGEN
Danışman: YRD. DOÇ. DR. RAHŞAN DİLEK OKYAY
Bülent Ecevit Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Biliş = Cognition ; Biliş bozuklukları = Cognition disorders ; Bilişsel işlevler = Cognitive functions ; Kalça eklemi = Hip joint ; Kalça protezi = Hip prosthesis ; Oksijen satürasyonları = Oxygen saturation ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Yaşlılar = Aged ; Zeka testleri = Intelligence tests

Özet:
Bu çalışmada genel anestezi altında total kalça protezi (TKP) operasyonlarına giren yaşlı hastalarda rejyonal serebral oksijen saturasyonu (rSO2) değişikliklerini ve postoperatif kognitif disfonksiyonu engellemek için rSO2 monitörizasyonunun postoperatif kognitif fonksiyonlar üzerine etkisini araştırmayı amaçladık. Genel anestezi altında total kalça protezi cerrahisine girecek ASA I-III risk grubunda 60 yaş üstü 50 olgu çalışmaya dahil edildi. Premedikasyon uygulanmayan tüm olgulara, operasyon odasına alınmadan önce eğitim durumlarına uygun hazırlanmış mini mental test (MMT), sayı menzili testinden oluşan nörokognitif testler uygulandı. Operasyon odasına alınan olgulara rutin monitörizasyondan sonra damar yolu açıldı, ardından radial arter kateterizasyonu ve monitörizasyonu uygulandı. Olgular rastgele 2 gruba ayrıldı. Grup R (rSO2 takibi yapılacak n=25) ve Grup K (Kontrol grubu n=25). Grup I'de olguların sağ ve sol frontal bölgelerine bölgelerine fiberoptik serebral oksimetre sensörleri (INVOS 5100 Somanestic Inc, Troy, Mich) yerleştirilerek rSO2 monitörizasyonu sağlandı ve bazal rSO2 değerleri kaydedildi. Grup K'da ise herhangi bir rSO2 monitörizasyonu uygulanmadı. Anestezi indüksiyonunda 2- 2.5 mg/kg propofol, 1 mg/kg lidokain, 1 μg/kg remifentanil ve 0.6 m/kg rokuronyum intravenöz (i.v.) uygulandı. İdamede remifentanil (0,05-0,25 μg/kg/dk) infüzyonu ile 1 MAC desfluran  %50:50 O2:hava şeklinde 4L/dk taze gaz akımı uygulanarak sağlandı. Hastalara santral kateterizasyon uygulandı. Hastaların demografik verileri, anestezi, operasyon, derlenme, hastanede kalış süreleri, kalp atım hızları (KAH), invaziv ortalama arteriyel kan basıncı (OAB), periferik O2 saturasyonu (SpO2), santral venöz basınç değeri, end tidal karbondioksit (EtCO2) değerleri, intraoperatif kullanılan rokuronyum ve remifentanil miktarları, kanama miktarları, replasman sıvıları ve replase edilen kan ürünleri miktarları, preoperatif ve postoperatif hemoglobin, hematokrit değerleri kaydedildi. Grup R'de ki hastaların serebral rSO2 değerleri bazal, indüksiyon sonrası, entübasyon sonrası 1.dk., cerrahi sonrası 1.dk., cerrahi sonrası sonrası 10.dk., çimentolama öncesi, çimentolama sonrası, operasyon bitiminde ve derlenme odasına geldikten sonra kaydedildi. Ek olarak minumum ve maksimum serebral rSO2 değerleri de kaydedildi. Anestezi yönetimi sırasında serebral rSO2'in bazal değerin %75 inin üzerinde tutulması hedeflendi.
Serebral desaturasyon (serebral hipoksinin göstergesi), serebral rSO2'nin bazal değerin %75 inin veya 50 değerinin altında 15 saniye boyunca seyretmesi olarak tanımlandı. Serebral desaturasyon oluştuğunda; ventilatör, anestezi devresi ve baş pozisyonu kontrol edildi, FiO2'yi arttırarak kan oksijenizasyonu arttırıldı. EtCO2 normal aralığın üst seviyesinde tutulmaya çalışıldı. Eğer rSO2 değerleri düşük seyrediyorsa i.v. sıvılar ve vazokonstriktörler (efedrin) kullanılarak OAB bazal değerin %20 üst sınırına kadar yükseltildi. Hemotokrit %27 nin altına düştüğünde eritrosit süspansiyonu verildi. Grup K' da ise FiO2 ve EtCO2 normal aralıkta tutuldu. OAB bazal değerin %20 sinden fazla düştüyse OAB anestezik ilaç dozları azaltılarak ve i.v. sıvılar ve vazokonstriktörler (efedrin) kullanılarak tekrar bazal değerlerine yükseltildi. Hemotokrit %27 nin altına düştüğünde ise eritrosit süspansiyonu verildi.
Tüm hastalara preoperatif olarak uygulanan nörokognitif testler postoperatif 1 ve 5. günlerde tekrarlandı. Tüm hastalara preoperatif olarak uygulanan nörokognitif testler postoperatif 1 ve 5. günlerde tekrarlandı. Grup R ve Grup K'da postoperatifHbve Htcdeğerleri preoperatif değerlere oranla düşük bulundu. Her iki grupta daKAHdeğerleri bazal değerleriyle karşılaştırıldığında entübasyon sonrası anlamlı yüksek, çimentolama öncesi ve sonrası anlamlı düşük bulunduHer iki grupta da tüm zamanlarda bazal değerler ile karşılaştırıldığında OAB değerlerinde anlamlı azalma, SPO2 değerlerinde anlamlı artış gözlendi. Grup R'de hem sağ hem sol hemisfer için yapılan tüm ölçüm dönemlerinde serebralrSO2 değerleri, bazal rSO2 değeri ile karşılaştırıldığında yüksek bulundu. Grup R'de postoperatif 1.ve 5. gün nörokognitif testlerden alınan puanlar preoperatif yapılan testlerden daha yüksek bulunurken Grup K da daha düşük bulundu. Çalışma sonucunda genel anestezi atında total kalça protezi operasyonlarına giren yaşlı hastalarda rejyonalserebral oksijen saturasyonumonitörizasyon ve takibinin bu hastalarda gelişebilen değişiklikleri anında farkederek serebral desaturasyonu, serebralhipoksi ve iskemiyi engelleyen önlemler alınmasını sağlaması açısından faydalı olduğu, buna bağlı olarak gelişmesi muhtemel postoperatif kognitif fonksiyon bozukluklarını azaltacağı kanısına varıldı.

Anahtar Sözcükler: Total kalça protezi, rSO2, postoperatif kognitif disfonksiyon, MMT, sayı menzili testi

Abstract:
In this study, we aimed to research regional cerebral oxygen saturation (rSO2)  changes and the effects of rSO2 monitoring on postoperative cognitive function to prevent cognitive dysfunction in elderly patients under general anesthesia for total hip replacement surgery. Fifty patient who are ASA I-III  risk group, over the age of 60, undergoing total hip replacement surgery  under general anesthesia were  included  in our study. Neurocognitive tests consisted of mini-mental test (MMT), digit span test, which are prepared according to the educational level were  performed  to all patient who did not receive premedication before being taken into the operating room. In the operating room after the  routine monitoring,  intravenous cannulation  was performed   then radial artery catheterization and monitoring were performed. Patients were divided into two groups randomly as Group R (rSO2   monitoring group,  n: 25) and Group K (control group, n:25) . In group R, fiber-optic cerebral oximetry sensors (INVOS 5100 Somanestic Inc, Troy, Mich)  are placed on the right and the left of frontal region, rSO2 monitoring was provided and basal values of rSO2 were recorded. In Group K, rSO2 monitoring is not implemented. Anesthesia induction was administered intravenously with 2- 2.5 mg/kg propofol, 1 mg/kg lidocaine, 1 μg/kg remifentanil ve 0.6 m/kg rocuronium. Maintenance of anesthesia was performed with 0,05-0,25 μg/kg/dk remifentanil infusion, 1 MAC desflurane and fresh gase flow of 4L/min in   %50:50 O2:air.   Central catheter were inserted to all patients. Demographic datas, duration of anesthesia and surgery,  recovery time, length of stay in hospital,  heart rate (HR), invasive mean arterial blood pressure (MAP), peripheral O2 saturation (SpO2), intraoperative rocuronium and remifentanil consumption, amount of blood loss, amount of replacement fluids and blood products, preoperative and postoperative hemoglobin and hematocrit values were recorded. In Group R patients cerebral rSO2 values are recorded at   after induction, 1.min after intubation, 1.min after surgical incision,  10.min after surgical incision,  before application  cement, ,  after application  cement, the end of surgery and after arriving in the recovery unit. In addition, minimum and maximum values of cerebral rSO2 were also recorded. During the administration of anesthesia target value was to keep the cerebral rSO2  over 75% of the  rSO2  baseline  value.  Cerebral desaturation (indicator of cerebral hypoxia) was defined as  rSO2 is being  under 75% of the rSO2  baseline value or below a value of 50  for 15 seconds.  When cerebral desaturation occured; ventilator, anesthesia circuit and the head position was checked and If impairment existed, this had been corrected. Tried to increase blood oxygenation  by increasing FiO2. EtCO2 was kept the upper level of the normal range. If  mean arterial pressure decrease more than % 20 of basal value OAB was raised to baseline values . If  the reduction in  rSO2    persisted, mean arterial pressure was increased up to 20% of the upper limit of basal value   by using  i.v. fluids and vasoconstrictors (ephedrine).  When hematocrit value falls below 27%  , erythrocyte suspension was given.  In Group K also FiO2 and EtCO2 were kept within the normal range. If mean arterial pressure decrease more than % 20 of basal value OAB was raised to baseline values again by reducing doses of anesthetic drugs and using iv fluids and vasoconstrictors (ephedrine). When hematocrit value falls below 27%, erythrocyte suspension was given.
Neurocognitive tests which applicated preoperatively to all patients were repeated on postoperative 1. and 5. days. In Group R and Group K postoperative hemoglobin and hematocrit values were lower than preoperative values. In both group, after intubation  heart rate values were significantly higher than  baseline values, before and after cementing heart rate values were significantly lower than baseline values. Mean arterial pressure values at all-time points in both groups showed a significant decrease compared to baseline values  and SpO2 values  at all-time points in both groups showed a significant increase compared to baseline values. It was found that In group R the cerebral rSO2 values  of both right and left hemisphere  were higher than baseline rSO2 values in all measurement period.   In group R the scores obtained from neurocognitive tests postoperative 1.and 5. days were higher than preoperatif scores, ın Group K the scores obtained from neurocognitive tests postoperative in 1.and 5. days were lower  than preoperatif scores.
In this study it was thought  that cerebral oxygen saturation (rSO2) monitoring  is useful for noticing the changes immediately and taking precautions for    cerebral desaturation, hypoxia and ischemia in elderly patients   under  general anesthesia for total hip replacement surgery 
Consequently, likelihood of developing cognitive dysfunction postoperatively can be reduced by cerebral oxygen saturation (rSO2) monitoring.

Key Words: Total hip replacement, rSO2, postoperative cognitive function, Mini Mental Test, Digit Span Test