Suboksipital retrosigmoid yaklaşımda üst klivus, subkiazmal bölge ve 3.ventrikül tabanının cerrahi anatomisi
Surgical anatomy of the upper clivus, subchiasmal region, and floor of the third ventricle in the suboccipital retrosigmoid approach
Yazar: OĞUZ ALTUNYUVA
Danışman: PROF. DR. SELÇUK YILMAZLAR
Bursa Uludağ Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroşirürji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: Anatomi = Anatomy ; Hipofiz bezi = Pituitary gland ; Nöroanatomi = Neuroanatomy ; Serebral ventriküller = Cerebral ventricles ; Sinir cerrahisi = Neurosurgery ; Subkiyazmal bölge = Subchiasmal region ; Üst klival bölge = Upper clival region

Özet:
Üst klivus, subkiyazmal bölge ve 3.ventrikül tabanında yerleşen patolojilerin cerrahisi, bölgede bulunan kritik nörovasküler yapılar sebebiyle zorluk arz eder. Bu patolojilerin cerrahi tedavisi esnasında gelişebilecek komplikasyonlara karşı bölgenin detay anotomisi iyi bilinmelidir. Bu çalışmada bölge anatomisi ve güvenli cerrahi mobilizasyon teknikleri incelendi.
20 adet erişkin kadaverik spesimen disseke edildi. Retrosigmoid yaklaşıma uygun dural disseksiyonlar yapıldı, üst klivus bölgesinde kraniyal sinirlerin anatomik ilişkileri gözlendi. Okulomotor, troklear ve abdusens sinirlerinin intradural seyirleri ortaya konuldu ve mobilize edildi. Ayrıca 8 spesimen üzerinde hipofiz sapını destekleyen yapılar ortaya çıkarıldı, hipofiz sapı ve bezinin mobilizasyonu açısından değerlendirmeler yapıldı.
Bilateral abdusens sinirleri intradural disseksiyonla mobilize edildi ve ortalama 4,21±1,02 mm birbirinden uzaklaştırılabildi. Troklear sinirin intradural seyri boyunca düz bir hatta ilerlediği, dural porusa ve kavernöz sinüs lateral duvarına girdiği yerlerde yön değişikliklerine uğradığı gözlendi. Troklear sinirin petroklinoid dura içindeki intradural seyri disseksiyonla ortaya konuldu. Sinirin intradural seyri; sağda 9,07±1,83, solda 9.29±1,77 mm'idi. Okulomotor ile troklear sinir arasında kavernöz sinüs lateral duvarında belirgin bir bariyer bulunmamaktaydı. Hipofiz sapını saran araknoid zarlar diseke edilip iç araknoid zarlar incelendiğinde; hipofiz sapını ve süperior hipofizyal arterlerleri saran birbirinden farklı 2 adet kalın araknoid bant yapısı görüldü.
Bu kritik bölgede yerleşik kraniyal sinir çiftleri, anatomik seyirleri dikkate alınarak intradural disseksiyon ile mobilize edilebilir. Cerrahi esnasında defisitlerden kaçınmak ve total rezeksiyonlar gerçekleştirmek adına daha geniş manipülasyon alanları sağlanabilir. Hipofiz sapını fikse eden iç araknoid bantların kafa travmalarında gelişebilecek diabetes insipidus ve hipotalamik hasar gibi nöroendokrinolojik defisitlere karşı anatomik bir koruyucu sistem oluşturduğu düşünülmekle birlikte hipofiz glandının mobilizasyonunda dikkate alınması gereken anatomik bir yapı olarak önümüze çıkmaktadır.
Anahtar kelimeler: Üst klival bölge, Subkiyazmal bölge, 3.ventrikül tabanı, hipofiz sapı.

Abstract:
The surgery of pathologies located in the upper clivus, subchiasmal region and the floor of the third ventricle is difficult due to the critical neurovascular structures in the region. The detailed anatomy of the region should be well known to avoid complications that may develop during the surgical treatment of these pathologies. In this study, the anatomy of the region and safe surgical mobilization techniques were examined.
Twenty adult cadaveric specimens were dissected in this study. Dural dissections were performed in accordance with the retrosigmoid approach, and anatomical relationships of the cranial nerves were observed in the upper clivus region. Intradural courses of the oculomotor, trochlear and abducens nerves were revealed and mobilized. In addition, structures supporting the pituitary stalk were revealed on 8 specimens, and evaluations were made with regards of mobilization of the pituitary stalk and gland.
The bilateral abducens nerves were mobilized by intradural dissection and could be separated by an average of 4.21±1.02 mm. We observed that the trochlear nerve proceeded in a straight line along its intradural course and underwent changes in direction at the entry site of dural porus and the lateral wall of the cavernous sinus. The intradural course of the trochlear nerve in the petroclinoid dura was revealed by dissection. Intradural course of the nerve was 9.07±1.83 mm on the right and 9.29±1.77 mm on the left. There was no obvious barrier on the lateral wall of the cavernous sinus between the oculomotor and trochlear nerve. When the arachnoid membranes surrounding the pituitary stalk are dissected and the inner arachnoid membranes are examined; Two different thick arachnoid band structures were seen surrounding the pituitary stalk and superior pituitary arteries.
Cranial nerve pairs located in this critical region can be mobilized by intradural dissection, considering their anatomical course. Larger manipulation areas can be provided to avoid deterioration during surgery and to perform total resections. Although the internal arachnoid bands that fixate the pituitary stalk are thought to establish an anatomical protective system against neuroendocrinological deficits such as diabetes insipidus and hypothalamic damage that may develop in head trauma, it appears as an anatomical structure that should be treated extremely carefully in the mobilization of the pituitary gland.
Key words: Upper clival region, Subchiasmal region, floor of the third ventricle, pituitary stalk.