Prosedürel sedasyon alan pediatrik hastalarda solunumsal etkilenmenin soluk sonu karbondioksit monitorizasyonu ile değerlendirilmesi
Evaluation of respiratory impact in pediatric patients under procedural sedation with end-tidal carbondioxide monitorization
Yazar: BÜŞRA ÖZGÜNAY
Danışman: DR. ASUMAN KIRAL
İstanbul Medeniyet Üniversitesi / Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Hipoventilasyon = Hypoventilation ; Kapnografi = Capnography ; Solunum = Respiration ; Solunum bozuklukları = Respiration disorders ; Solunum fonksiyon testleri = Respiratory function tests ; Çocuklar = Children

Özet:
GİRİŞ ve AMAÇ:Prosedürel işlemler esnasında, hasta konforu ve güvenliği göz önünde bulundurularak sedoanaljezi amacıyla uygulanan ilaçların bilinen en sık yan etkisi solunum depresyonudur. Çocukların amaçlanan sedasyon seviyesinden daha derin, istenmeyen bir sedasyon seviyesine daha sık geçebildiği ve yetişkin hasta grubuna göre pediatrik hastalarda riskin daha fazla olduğu bildirilmiştir. Hasta takibinde sıklıkla kullanılan nabız oksimetrenin ve solunumun gözlemsel takibinin ventilasyon takibi için yetersiz olduğu bilinmektedir. Solunum depresyonu gelişmesi durumunda özellikle pediatrik hastada daha ağır sonuçlara sebep olabilecek,  kardiyovasküler etkilenmenin önüne geçebilmek amacıyla, non invazif bir yöntem olarak soluk sonu karbondioksit takibi yapmak mümkündür.  Bu çalışmada, ameliyathane dışı sedoanaljezi uygulanan hastaların vital takiplerine ek olarak soluk sonu karbondioksit izlemi yapılarak, solunumsal etkilenme ve sıklığının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM: Çalışmamız  tek merkezli, prospektif ve gözlemsel bir çalışma olup  Mart 2019-Haziran 2019 tarihleri arasında çocuk gastroenteroloji tarafından tanısal amaçlı endoskopi ve kolonoskopi uygulanması planlanan 1-18 yaş arası  hastalar üzerinde yapılmıştır. Hastalarımız tanısal olarak gastrointestinal işlem uygulanması gereken ancak bilinen sistemik bir hastalığı olmayan ve bilinen hafif bir sistemik hastalığı olan ancak kontrol altında olan 95 hastadan oluşmaktadır. Hastaların kimlik bilgileri, antropometrik ölçümleri, bilinen hastalık durumları, açlık durumları sorgulanarak, alınan onam formundan sonra, endoskopi/kolonoskopi işlemi öncesi, sedasyon altında ve sedasyon sonrası takibinde Capnostream ™ 35 portatif solunum monitörü ile solunum sayısı, kalp hızı, saturasyon, ETCO2 (soluk sonu karbondioksit düzeyi) ve EPI (Entegre pulmoner indeks) takibi yapıldı. Takip için endoskopi işlemini 
uygulayan doktor, yardımcı hemşire ve yardımcı personel dışında bir gözlemci doktor tarafından hastanın değerleri işlem öncesi, sedasyon verildikten sonra 1, 3, 5, 10, 15, 20 ve 30. dakikalar boyunca kayıt edildi. Kapnograf cihazı ile uyumlu oksijen desteği sağlayabilen yaşa uygun nazal kanül ile hastaların sedasyon almadan önceki bazal değerleri ve sedasyon verildikten sonra 2lt/dk oksijen desteği altında 1. dakika, 3. dakika, 5. dakika, 10. dk, 15 .dk değerleri ve işlem sonrası 20. ve 30. dakikalarda oksijen desteği almazken uyanana kadar parametreleri  takip edildi ve sedasyon öncesi, sedasyon süresi ve sedasyon  sonrasında ETCO2 deki değişimler kayıt edildi. Her hastaya sedoanaljezi amacıyla kilolarına uygun dozlarda midazolam (0.1 mg/kg) ve meperidin (1 mg/kg) intravenöz olarak uygulandı. Solunum depresyonu(hipoventilasyon) gelişen durumlar akut respiratuar olay olarak tanımlandı.
BULGULAR: Çalışmamızda yer alan 1-18 yaş arası 95 hastanın 62'si (%65,3) kız, 33'ü (%34,7) erkektir. Hastalardan 4(%4,2) tanesi 1-2 yaş arasında, 14(14,7)  ü  2-6 yaş arasında, 25'i (%26,3) 6-12 yaş arasında, 52 si ise (%54,8) 12 yaş üstündedir. Hastaların VKİ gruplarına göre dağılımı 35 hasta (%36,8) zayıf, 47 hasta (%49,5) normal, 10 hasta (%10,5) fazla kilolu, 3 hasta (%3,2) obez şeklindedir. Hastaların 58'i (%72,6) ASA1, 37'side (%38,9) ASA'2 idi. 95 hastanın 57'sinde (%60) akut respiratuar olay yokken, 38'inde (%40) akut respiratuar olay (ARO) geliştiği görüldü. ARO gelişen hastaların 3. dakikadaki ETCO2 (soluk sonu karbondioksit) düzeyleri ARO gelişmeyen gruba kıyasla istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür (p:0,012, p<0,05). ARO gelişen grupta,  ARO gelişmeyen gruba kıyasla EPI (entegre pulmoner indeks) değerleri 3., 5. ve 10. dakikalarda daha düşük ölçülmüş olup, istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür (sırasıyla p: 0,001, p: 0,006, p: 0,014, p<0,05). Yaş grupları arasında akut respiratuar olay gelişimi açısından 6 yaş altı gruptaki 18 hastadan 14 (%77,8) ünde, 6 yaş üstü gruptaki 77 hastadan 24 (%31,2)'ünde akut respiratuar olay meydana gelmiştir. Yaş grupları arasında akut respiratuar olay gelişimi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu görülmüştür (p:0,000, p<0,05). ARO gelişen hastalardaki solunumsal etkilenme hipopneik ve bradipneik hipoventilasyon olarak 2 ana gruba ayrılmıştır. Hipoventilasyon tiplerine göre hastalar aynı zamanda 6 yaş altı ve 6 yaş üstü olarakta 2 gruba ayrılmıştır. 38 hastadan 6 yaş altı hasta sayısı 9, 6 yaş üstü 3 olmak üzere toplam 12 hastada bradipneik hipoventilasyon görülürken; 6 yaş altı 5, 6 yaş üstü 21 hasta olmak üzere toplam 26 hastada ise hipopneik hipoventilasyon gelişmiştir. ASA gruplarına, VKİ'lerine  ve işlem türlerine göre ARO gelişimi ile  kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı görülmüştür. 
Sonuç: Prosedürel işlemler esnasında sedoanaljeziye sekonder gelişen solunum depresyonuna yönelik yapılan çalışmaların büyük bir kısmı yetişkin yaş grubunu kapsamaktadır. Pediatrik yaş grubunda, sedoanaljezi altında yapılan gastrointestinal işlemler esnasında solunumsal etkilenmenin yakından incelendiği başka bir çalışma Türkiye'de literatürde   henüz yapılmamıştır.Hipoksemi geç bir bulgudur, nabız oksimetre ile takip özellikle oksijen desteği alan hastalarda geç sonuç vermektedir. Soluk sonu karbondioksit takibinde kullanılan kapnograf  hastaların anlık vital bulgu takipleri ve ETCO2 takibi yapmamıza olanak sağlamaktadır. Bunun dışında ise, son yıllarda yeni bir tanım olan ve solunum takibinin nabız oksimetre yada sadece klinik gözlem ile  tespiti oldukça zor olan hipopneik hipoventilasyonun tespit edilmesinde klinisyenlere yol gösterici ve yardımcı olmaktadır.

Abstract:
INTRODUCTION:During procedural processes, the most common known side effects of sedoanalgesic drugs are respiratory depression. It has been reported that children can reach to more from an intended sedation level to a deeper, undesirable level of sedation more frequently and have a higher risk in pediatric patients than in adult patients. It is known that pulse oximetry and observation of chest movements, which are frequently used in patient follow-up, are insufficient for ventilation monitoring. End-tidal carbon dioxide monitoring as a non-invasive method is possible in order to prevent cardiovascular effects that may cause more severe consequences especially in pediatric patients in case of respiratory depression. In this study, end-tidal carbon dioxide monitoring was performed in addition to vital follow-up of patients who underwent non-operating sedoanalgesia to evaluate respiratory effect and frequency.
MATERIAL and METHODS: Our study was a single-center, prospective and observational study, which was performed between March 2019 and June 2019 in patients aged 1-18 years who were planned to undergo diagnostic endoscopy and colonoscopy by pediatric gastroenterology. Our patients consisted of 95 patients who underwent a diagnostic gastrointestinal procedure but had no known systemic disease and had a mild systemic disease under control. After giving information about the procedure; patient's anthropometric measurements, known disease states, hunger states, allergies is recorded. With Capnostream ™ 35 portable breathing monitor, respiratory rate, heart rate, saturation,ETCO2, IPI is recorded before endoscopy / colonoscopy,and continue to recording  under sedation (with oxygen supply) and after sedation . The patient's values were recorded before the procedure, 1, 3,5, 10, 15, 20 and 30 minutes after sedation by an observer physician except the physician, assistant nurse and assistant 
personnel performing the endoscopy for follow-up. Basal values of the
patients before sedation with age-appropriate nasal cannula which can provide oxygen support compatible with the capnograph device, and after the sedation, 1 min, 3 min, 5 min, 10 min, 15 min, and min. At the 20th and 30th minutes of the study, no oxygen support was provided, and the parameters were monitored until awakening and the changes in ETCO2 before and after sedation were recorded. Midazolam and meperidine were injected intravenously to each patient for sedoanalgesia. Respiratory depression (hypoventilation) was defined as an acute respiratory event.
RESULTS: From 95 patients aged 1-18 years, 62 (65.3%) were female and 33 (34.7%) were male. Four (4.2%) of the patients were between 1-2 years, 14 (14.7) were between 2-6 years, 25 (26.3%) were between 6-12 years and 52 (54.8%) were ) Is over 12 years old. 35 patients (36.8%) were underweight, 47 patients (49.5%) were normal, 10 patients (10.5%) were overweight and 3 patients (3.2%) were obese. 58 (72.6%) of the patients were ASA1 and 37 (38.9%) were ASA2. While 57 (60%) of 95 patients had no acute respiratory events, 38 (40%) had acute respiratory events (ARO). ETCO2 (end-tidal carbon dioxide) levels of the patients who has ARO were found to be statistically significant compared to the group without ARO (p: 0,012, p <0,05). EPI (integrated pulmonary index) values were lower at the 3rd, 5th and 10th minutes compared to the non-ARO group (p: 0.001, p: 0.006, p: 0.014, p<0.05). Acute respiratory events occurred in 14 (77.8%) of the 18 patients in the age group below 6 years and 24 (31.2%) of the 77 patients in the age group 6 years of age. There was a statistically significant difference between the age groups in terms of the development of acute respiratory  events (p: 0.000, p <0.05). Respiratory side effects in patients with ARO were divided into two main groups as hypopneic and bradipneic hypoventilation. According to the types of hypoventilation, patients were also divided into two groups as under 6 years and over 6 years. Among 95 patients, bradipneic hypoventilation was observed in 12 patients; hypopneic hypoventilation developed in 26 patients; 5 patients over 6 years and 21 patients over 6 years. There was no statistically significant difference when compared with the existence of ARO according to ASA groups, BMI and procedurel types.
CONCLUSION: The majority of studies on respiratory depression secondary to sedoanalgesia during procedural procedures include the adult age group. In the pediatric age group, another study that examined closely respiratory depression in gastrointestinal procedures under the sedoanalgesia has not yet been found in literatüre in Turkey. Capnograph used in end-tidal carbon dioxide monitoring allows us to perform instant vital signs follow-up and ETCO2 follow-up. Apart from this, it has been guiding clinicians in the detection of hypopneic hypoventilation, which is a new definition in recent years and which is very difficult to detect during observation of chest movement of the patient.