Minör cerrahi girişimlerde kanamanın öngörülmesinde pediatrik kanama skorunun tanısal değeri /
Yazar: AYŞE ÇAKIL ŞENGÜL
Danışman: DOÇ. RAZİYE CANAN VERGİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Dr.Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Ve Cerrahisi Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi işlemler-minimal girişimsel = Surgical procedures-minimally invasive ; Hemorajiler = Hemorrhage ; Preoperatif dönem = Preoperative period ; Pıhtılaşma = Coagulation ; Teşhis = Diagnosis ; Ölçekler = Scales

Özet:
Cerrahi girişimler, pek çok komplikasyona yol açabildiği gibi kanamaya da neden olabilmektedir ve bu durum çoğu zaman cerrahi teknik ile ilişkili iken nadiren de hastanın kanamaya yatkınlığı ile ilişkili olabilir. Cerrahi öncesi yapılacak cerrahi işleme göre, hastanın kanama öyküsü alınmakta, fizik muayene ve birkaç seçilmiş laboratuvar testi yapılmaktadır. Dünyada halen cerrahi öncesi her hastada rutin tetkiklerin bakılması tartışmalı olmakla beraber hastaların cerrahiye uygunluğunun değerlendirilmesinde genellikle tam kan sayımı, protrombin zamanı, INR ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı kullanılmaktadır. Rutin olarak bakılan bu tetkikler çoğu zaman cerrahi sonrası kanamayı öngörememektedir veya patolojik saptanması her zaman kanama bozukluğu anlamına gelmemektedir. Bu nedenle hastalarda özellikle kanamaya yatkınlığın belirlenmesinde bazı kanama skoru anketleri kullanılmaktadır.
Çalışmamıza İzmir S.B.Ü. Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi Çocuk Cerrahisi Kliniğinde minör cerrahi işlem planlanmış, cerrahi öncesi değerlendirilmek üzere Genel Pediatri polikliniğine yönlendirilmiş ve tanılı kanama diyatezi olmayan toplamda 706 hasta dahil edilmiştir. Bu hastalara cerrahi öncesi alınan rutin tetkiklerine ek olarak Pediatrik Kanama Skoru anketi uygulanmış ve cerrahi sonrası kanama durumu değerlendirilmiştir.
Çalışmamıza dahil edilen 706 hastadan 89'unda (%12,6) PZ'de, 42'sinde (%5,9) APTZ'de olmak üzere toplam 131'inde (%18,5) pıhtılaşma testlerinde uzama mevcuttur. Bu hastalardan PZ'de uzama olanların 4'ünde ve APTZ'de uzama olanların 2'sinde PKS anketi 2 ve üzerinde bulunmuştur. Pıhtılaşma testlerinde uzama ve PKS 2 ve üzeri saptanan hastaların hiçbirinde kanama görülmemiştir. Cerrahi girişim sonrası kanama görülen 4 (%0,5) hasta mevcuttur ve kanama kontrolü için sütüre edilmesi yeterli olmuştur. Cerrahi teknikle ilişkili kanama olduğu düşünülen bu hastaların sadece birinde pıhtılaşma testleri başvuru anında yüksek saptanmış ancak kontrolünde normal bulunmuştur. Bu nedenle pıhtılaşma testlerinin cerrahi sonrası kanama arasındaki ilişki anlamlı bulunmamıştır (PZiçin p=0.456, INR için p=0.335 ve APTZ için p=0.615). Cerrahi sonrası kanamayı öngörmek için yapılan PKS anketi 14 kişide 2 ve üzeri saptanmış ancak bu hastaların hiçbirinde cerrahi sonrası kanama izlenmemiştir.Cerrahi sonrası kanama durumu ile PKS anketi arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p=0.776). Pıhtılaşma testlerinde uzama saptanan hastalarda yapılan PKS anketleri arasında da anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (PZ için p=0.421, INR için p=0.785 ve APTZ için p=0.999). Cerrahi sonrası kanamayı öngörmek için yapılan pıhtılaşma testlerinin tek başına yeterli olmayacağını (cerrahi sonrasında kanama açısından PZ'nin duyarlılığı %25, özgüllüğü %87,5, PPD %0,1 ve NPD %86,9; INR'nin duyarlılığı %25, özgüllüğü %89,7, PPD %0,1 ve NPD %89,2; APTZ'nin duyarlılığı %0, özgüllüğü %94, PPD %0 ve NPD %93,4) pıhtılaşma testlerindeki uzamanın her zaman kanamaya yatkınlığını belirtmediğini ve hastanın kanama öyküsünün de detaylı alınması gerektiği gösterilmek istenmiştir.Ancak cerrahi öncesi kanamayı öngörmede PKS anketinin de yeterli olmayacağı saptanmıştır (PKS'nin duyarlılığı %0, özgüllüğü %98, PPD %0 ve NPD de %97,4). Sağlıklı çocukların cerrahi girişim öncesi alınan rutinlerinde pıhtılaşma testlerinde uzama saptanan olguların büyük çoğunluğunda kanamaya yatkınlığının olmaması ve sıklıkla kontrol tetkiklerinin normal olmasının, tetkikin alınması ile aksaklıklardan kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu hastaların kanama öyküsünün sorgulanması ve pıhtılaşma tetkiklerinin kontrollerinin alınması yapılacak cerrahi işlemin ertelenmesi gibi aksaklıkları giderecek, hastaneye başvuru sayısını ve ileri tetkiklerin yapılmasını azaltacaktır.
Anahtar Kelimeler: Pediatrik Kanama Skoru, Cerrahi Öncesi Alınan Rutin Pıhtılaşma Testleri

Abstract:
Surgical procedures may cause a lot of complications and also bleeding and this condition is often associated with surgical techniques while in rare cases may be associated with the patient predisposed to bleed. According to the surgical processing before surgery, the story of the patient's bleeding, physical examination and a few selected laboratory test. The World is still a conroversial routine test of each patient before surgery while patients surgery compliance sample demonstrates evaluating usually complete blood count, prothrombin time,INR and actived partial thromboplastin time. Most of the time these tests routinely cared for cannot predict postsurgical bleeding or pathological detection does not always mean bleeding disorder.Therefore, especially in patients in order to determine to susceptibility to bleeding, some bleeding score questionnaire are used.
At İzmir S.B.Ü. Dr. Behçet Uz Pediatry and Pediatric Surgery Education Research Hospital – Pediatric Surgery Clinic; in our study, a total of 706 patients, scheduled minör surgical procedures, directed to Pediatrics outpatients clinic to be evaluated before the surgery and not having diagnosed bleeding diathesis have beenincluded. To these patients, in addition to the routine tests received before surgery, Pediatric Bleeding Questionnaire (PBQ) was applied and their bleeding condition after surgery was evaluated.
In our study, there is totally prolongation in coagulation tests in 131 (%18,5) being in 89 (%12,6) patients in PT, in 42 (%5,9) in APTT of included 706 patients. In these patients, 4 of the patients who were prolonged in PT and 2 of the patients who were prolonged in APTT, PBQ was found to be 2 and above. No bleeding was observed in any of the patients who had prolonged coagulation tests and PBQ 2 and above. There are 4 (%0,5) patients who are bleeding after surgical procedures, and suturing is sufficient for bleeding control. In one of these patients, which is thought to be bleeding associated surgical technique, coagulation tests were ound to be high at the time of application, but were found to be normal in the control. Therefore, the relationship between clotting test and postoperative bleeding was not significant (for PT p=0.456, for INR p=0.335 and for APTT p=0.615). In order to predict postoperative bleeding, PBQ was determined in 14 patients 2 and above, but no postoperative bleeding was observed in any of these patients. There was no significant relationship between postoperative bleeding and PBQ (p=0.776). No significant correlation was found between PBQ in patients with prolonged coagulation tests (for PT p=0.421, for INR p=0.785 and for APTT p=0.999). However it is not possible to predict bleeding after surgery that coagulation tests alone will not be sufficient(bleeding after surgery PT sensitivity %25, specifity %87,5, PPV is %0,1, NPV is%86,9; INR sensitivity %25, specifity %89,7, PPV is %0,1, NPV is %89,2; APTTsensitivity %0, specifity %94, PPV is %0, NPV is %93,4) the prolongation of coagulation tests does not always indicate the predisposition to bleeding and the patient's history of bleeding should be taken in detail is wanted to be shown. However it was determined that the PBQ would not be sufficient in predicting pre-surgical bleeding (PBQ sensitivity %0, specifity %98, PPV is %0 and NPV is %97,4). It is thought that healthy children do not have the tendency to bleed in the majority of the cases that have been diagnosed during coagulation tests and that frequent control tests are normal, and they are caused by defects with the taking of the test. This will reduced the number of applications to the hospital and further tests, such as the postponement of the surgical procedure, to be performed for questioning the bleeding story of these patients and taking control of the coagulation tests.

Key Words: Pediatric Bleeding Questionnaire, Preoperative routine coagulation tests