Meme karsinomlarında PD-l1 ekspresyonunun prognostik önemi
Prognostic value of DP-l1 expression in breast carcinoma
Yazar: REHA AKPINAR
Danışman: PROF. DR. ŞENNUR İLVAN
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Gen ifadesi = Gene expression ; Hücre ölümü = Cell death ; Karsinoma = Carcinoma ; Meme hastalıkları = Breast diseases ; Meme neoplazmları = Breast neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prognoz = Prognosis

Özet:
Meme karsinomu kadınlarda en sık görülen kanserdir ve kansere bağlı ölümlerin en sık sebebidir. Tedavisinde cerrahi, kemoterapi, radyoterapi, östrojen reseptörü (estrogen receptor - ER), progesteron reseptörü (progesterone receptor - PR) ve "human epidermal growth factor receptor 2" (HER2) durumuna göre hormonal tedavi ve hedefe yönelik ajanlar uygulanmaktadır. Günümüzde bazı kanser türlerinde onaylanmış ilaçları bulunan, immun kontrol noktalarını hedef alan immunoterapi ile tedavi şekli özellikle bazı meme karsinomu alt tiplerinde gündeme gelmektedir. Ancak hangi hastaların bu tedaviye uygun olduğunu belirlemek için hastadaki tümörün, vücudun immun yanıtıyla olan ilişkisini anlamak gerekmektedir. Tümörün immuniteden kaçışında rol alan programlanmış hücre ölümü-1 (programmed cell death-1 - PD-1) ve sitotoksik T lenfosit ilişkili protein-4 (cytotoxic T lymphocyte associated protein-4 - CTLA-4), ilk bulunan ve üzerinde pek çok araştırmanın yapıldığı moleküllerdir. 
Bu çalışmada İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı'nda değerlendirilmiş ve meme karsinomu tanısı almış vakalarda, immunhistokimyasal olarak belirlenen programlanmış hücre ölüm ligandı-1 (programmed death ligand-1 - PD-L1)'in ekspresyon durumu ile nüks, sağ kalım bilgileri ve diğer prognostik parametrelerin korelasyonunu araştırmak ve immunoterapi tedavisine uygun hastaların seçimine yardımcı olmak amaçlanmıştır.
Çalışmamıza 2000-2012 yılları arasında, fiksasyondan raporlanma aşamasına kadar tamamen bölümümüzde incelenmiş, tümörün tamamı çıkarılmış, neoadjuvan tedavi almamış, en az 5 yıllık takip bilgilerine ulaşılan, 0,4 cm'den daha büyük boyutta tümörü ve tümöre ait en az iki parafin bloğu olan 358 vaka dahil edildi. Patoloji raporlarından hastanın tanı yaşı, tanı yılı, rezeksiyon tipi, tümör çapı, tümör tipi, histolojik grade'i , Modifiye Bloom Richardson grade'leme sistemine göre skorlama puanları, stromal reaksiyon ve iltihabi hücre yoğunluğu, perinöral ve lenfatik invazyonun durumu, eşlik eden in situ karsinomunun olup olmaması, sentinel lenf nodu ve aksilla lenf nodlarının durumu, tümörün ER, PR, HER2 ekspresyon durumu, ve var olan Ki-67 sonuçları kaydedildi. Hastaların klinikteki takip dosyalarından en son takibe geldikleri tarih, nüks veya metastaz durumu, varsa nüks veya metastaz tarihi öğrenildi. Vakalara ait H&E boyalı lamlar mikroskopta incelenerek çalışmamıza uygun invaziv tümör alanları işaretlendi. İşaretlenen alanlara ait parafin bloklardan 0,4 cm çapında örnekler alındı ve bu örnekler haritalandırılarak doku dizinleri oluşturuldu. İmmunhistokimyasal olarak PD-L1 antikoru (SP263) uygulanan lamlar mikroskopta incelenerek, tümörde ve immun hücrelerdeki boyanma oranları ve şiddetleri not edildi. PD-L1 sonuçları prognostik parametreler ile karşılaştırıldı ve PD-L1'in toplam ve hastalıksız sağ kalım üzerine etkisi araştırıldı.
Değerlendirilen vakaların 90'ında (%24,8) PD-L1 ile tümörde veya tümörle ilişkili lenfosit ve makrofaj gibi immun hücrelerde pozitif boyanma saptandı.  Bu vakaların 35'inde hem tümör hem de immun hücrelerde pozitiflik varken, 55'inde sadece immun hücrelerde pozitiflik görüldü. Boyanma görülen tüm vakalarda heterojen bir boyanma paterni saptandı. Toplam ve hastalıksız sağ kalım ile PD-L1 ekspresyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmadı. Prognostik parametrelerle PD-L1 ekspresyon durumu karşılaştırıldığında; histolojik grade'in yüksek, pleomorfizm ve mitozun yüksek skor aldığı, stromal yanıtın hafif derecede, iltihabi hücre yanıtının yoğun olduğu, perinöral invazyonun görüldüğü, lenf nodu metastazı olmayan, ER ve PR negatif, HER2 pozitif, Kİ-67 skoru yüksek vakalarda PD-L1 ekspresyonunun daha fazla olduğu saptandı.
Elde edilen sonuçlar literatürle uyumlu olarak, özellikle triple negatif ve HER2 eksprese eden meme karsinomlarında, luminal tipe göre PD-L1'in daha çok eksprese edildiğini gösterdi.

Anahtar kelimeler: Meme karsinomu, PD-L1, İmmunoterapi

Abstract:
Breast carcinoma has the highest incidence among women cancers and the highest mortality due to cancer. The therapy consists of surgery, chemotherapy, radiotherapy and dependent on expression of estrogen receptor (ER), progesterone receptor (PR) and human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) hormonal therapy treatment. Especially in some breast cancer types established checkpoint targeting immunotherapy strategies are important nowadays. But the right election of patients for these kinds of therapy is dependent from the knowledge of the relation between the tumors and the immunologic response of the patient. Programmed cell death-1 (PD-1) and cytotoxic T lymphocyte associated protein-4 (CTLA-4), that have an important role for the tumor's escape from immune system, are the first discovered and well studied molecules.
The purpose of our study was to examine the incidence of survival, recurrence and other prognostic factors under immunohistochemically applied PD-L1 and its expression and the consecutive right choice of patients for immunotherapy in Istanbul University-Cerrahpasa, Cerrahpasa Medical School Department of Pathology for breast cancer diagnosed patients.
In this study 358 cases between 2000-2012 completely in our department fixed and examined, completely resected tumors, without neoadjuvant therapy, with more than 5 years of oncologic follow up, tumors bigger than 0,4 cm and consisting of at least 2 paraffin blocks have been examined. The data comprises the age of the patients, the diagnosis date, the resection type, tumor size, tumor type, histologic grade, modified Bloom Richardson score, density of stromal reaction and immune cells infiltration, perineural and lymphatic invasion, incidence of in situ carcinomas, sentinel lymph nodes, axillar lymph nodes, tumors ER, PR and HER2 expression status, and if done Ki-67 results. From the follow up folders of the patients, the last follow up dates, recurrences and metastasis and their dates have been recorded. The H&E slides of the cases have been reviewed under the microscope and the areas with suitable invasive tumors have been marked. Marked areas' samples have been taken from the paraffin blocks. Samples have been mapped in a configuration and tissue arrays have been created. Immunhistochemistrically with PD-L1 antibody (SP263) stained slides have been reviewed under the microscope, and staining darkness and percentage in tumor and tumor releated immun cells have been noted. PD-L1 results have been compared to prognostic parameters and the impact of PD-L1 on overall survival and disease free survival  has been examined. 
In 90 cases (%24,8) PD-L1 expression was detected in tumor or tumor related immunocells like lymphocytes and macrophages. While 35 of these cases were positive to tumor and tumor releated immun cells, 55 cases were positive only in tumor releated immun cells. All positive cases had a heterogenic staining pattern. There wasn't a significant result at statistical analysis between overall survival, disease free survival and PD-L1 expression. Concerning prognostic parameters high histologic grade, high scores in pleomorphism and mitosis, mild stromal reaction, heavy immun cell infiltration, perineural invasion, absence of lymph node metastasis, negativity of ER and PR, HER2 expression, high Ki-67 results had a significant relationship with PD-L1 expression.
Consistently with literature, our results showed, that PD-L1 expression at triple negative and HER2 overexpressed types is more than in luminal type in breast cancers.

Keywords: Breast carcinoma, PD-L1, Immunotherapy