Fast-track kardiyak anestezide kullanılan remifentanil-propofol ve 
fentanil-propofol'ün hemodinami ve erken ekstübasyon üzerine etkileri /
Yazar: SUAT HAYRİ SANLI
Danışman: YRD. DOÇ. DR. NURSEL ŞAHİN
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2002
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Araştırmamızda elektif KABG cerrahisi planlanan hastalarda propofol ile TİVA tekniğinde
remifentanil veya fentanili kombine ederek hemodinami, erken ekstübasyon, yoğun bakım
ünitesinde ve hastanede kalış süreleri açısından karşılaştırdık. Çalışma ASA fiziksel skoru
II-III olan, 18-70 yaş arası, 28 erkek 12 kadın hasta olmak üzere toplam 40 hasta üzerinde
yapıldı. Hastalar rastgele olarak 20şer kişilik iki gruba ayrıldılar. Her iki gruba anestezi
indüksiyonunda 0.5 mg/kg propofol + 0.15 mg/kg sis-atrakuryum ile birlikte birinci
gruptaki hastalara 1.0 /kg remifentanil, ikinci gruptaki hastalara 10 /kg fentanil iv bolus
verildi. Trakeal entübasyonu takiben TİVA tekniği ile, 3 mg/kg/saat propofol + 0.1
mg/kg/saat sis-atrakuryum + remifentanil 1.0 g/kg/dk (Grup 1) ya da fentanil 10
g/kg/saat (Grup 2) dozunda infüzyonlara başlandı. Cerrahi bitiminden hemen önce sisatrakuryum
infüzyonu kesildi. Hastalar yoğun bakım ünitesine alındıktan sonra, her iki
grupta propofol infüzyon hızı 1 mg/kg/saat, remifentanil infüzyon hızı 1.0 g/kg/dk ya da
fentanil infüzyon hızı 2.0 g/kg/saat şeklinde başlandı. Ekstübasyon için weaning kriterleri
oluşuncaya kadar infüzyonlara aynı dozlarda devam edildi. Ek sedasyon ihtiyacı olursa,
propofol infüzyon hızı Ramsay Sedasyon Skoru 3-4 olacak şekilde titre edildi. Ek analjezi
ihtiyacı olursa 0.05 mg/kg minimum doz morfin verildi. Hastalar ekstübasyon için hazır
olduklarında 30 mg diklofenak sodyum iv yapıldı ve 15 dakika sonra propofol infüzyonu
kesildi. Opioid infüzyon hızları 10 dakika aralarla 3 ya da 4 kez % 50 oranında azaltılarak
kesildi. Bu sırada hastaların ventilatörden ayrılma işlemine de başlandı ve uygun
olduklarında ekstübe edildiler.
Hastaların cinsiyetleri, boyları, kiloları, yaşları, operasyon süreleri, aortik kros klemp
süreleri, KPB süreleri, ekstübasyon zamanları, yoğun bakım ünitesinde ve hastanede kalış
süreleri kaydedildi.
Her iki gruptaki hastaların demografik özellikleri, anestezi ve operasyon süreleri, KPB ve
kros klemp süreleri benzerdi.
İndüksiyon dönemi boyunca ve entübasyon sırasında fentanil grubunda daha belirgin
olmak üzere her iki grupta SAB, OAB, DAB ve KAH değerlerinde bazal değerlere göre
istatistiksel olarak anlamlı azalma görüldü. Remifentanil grubunda trakeal entübasyon sonunda ölçülen SAB % 6 oranında düşüş gösterirken, fentanil grubunda bu düşüş % 29
oranında idi. Yine bu dönemde yapılan ölçümlerde SAB değeri remifentanil grubunda 8
hastada (% 40) bazal değerin üzerine çıkarken, fentanil grubunda ise hiçbir hastada bazal
değerlerin üzerine çıkmadı. Elde ettiğimiz veriler doğrultusunda, indüksiyon dönemi
boyunca ve entübasyona oluşan sempatik yanıtları her iki grubun da etkin bir biçimde
baskıladığını, bu dönemde oluşan hipertansif yanıtların ise remifentanil grubunda daha
fazla olduğunu gözlemledik. Ayrıca indüksiyon sırasında remifentanil grubunda 2 hastada
kas rijiditesi oluştu.
Cilt kesisi, sternotomi ve maksimal sternal ayrılma gibi sempatik uyarıların daha fazla
olduğu dönemlerde oluşan SAB, OAB, DAB ve KAH değerlerinin ise remifentanil
grubunda fentanil grubuna göre daha belirgin şekilde baskılandığı gözlendi. Bu dönemlerde
oluşan yanıtlar sıklıkla kan basıncında oluşan yükselmeler şeklinde idi. KAH değerleri ise
her iki grupta bazal değerlere göre düşük seyretti.
Yoğun bakım ünitesinde weaning işleminin başlamasına kadar geçen sürede hemodinamik
değişiklikler stabildi. İlaçların stoplanması ve ekstübasyon sonu dönemde fentanil
grubunda daha belirgin olmak üzere hipertansif ve taşikardik yanıtlar gözlendi.
Ekstübasyon zamanı, yoğun bakım ünitesinden çıkış ve hastaneden taburcu olma süreleri
fentanil grubunda remifentanil grubuna göre biraz daha uzun olmakla birlikte her iki grupta
benzerdi.
Sonuç olarak, fast-track anestezi planlanan KABG operasyonlarında, TİVA uygulaması
sırasında propofol ile birlikte kullanılan remifentanilin, trakeal entübasyon ve cerrahi
uyaranlara oluşan sempatik yanıtları fentanile oranla daha iyi baskıladığını; ekstübasyon
zamanı, yoğun bakım ünitesi ve hastanede kalış süreleri açısından aralarında anlamlı fark
olmadığını tespit ettik. Her iki ajanın indüksiyon ve intraoperatif infüzyon dozlarının fasttrack
kardiyak anestezi tekniğinde hastalar için uygun dozlar olduğunu ve güvenle
kullanılabileceğini ancak yoğun bakım ünitesinde ilaçların kesilip hastaların ekstübe
edildikleri dönem boyunca NSAI ilaçların analjezi açısından yetersiz kaldığını ve bu
nedenle ek analjezi rejimlerinin planlanması gerektiği kanısına vardık.

Abstract:
...