Kronik migren tedavisinde onabotulinum toksin A uygulanan hastalarda ağrı seyrinin ve günlük yaşam aktivitelerinin değerlendirilmesi
Onabotulinum toxin A in chronic migraine treatment: Evaluation of pain and quality of life
Yazar: FATMA ÇETİN
Danışman: PROF. DR. TÜLAY KURT İNCESU ; PROF. DR. YEŞİM BECKMANN
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Ağrı = Ağrı ; Baş ağrısı = Headache ; Botulinum toksinleri = Botulinum toxins ; Günlük yaşam = Daily life ; Günlük yaşam aktiviteleri = Activities of daily living ; Kronik hastalık = Chronic disease ; Migren hastalıkları = Migraine disorders

Özet:
Amaç:  Migren, tekrarlayan başağrısı epizodları ve başağrısına eşlik eden bulantı ve / veya kusma, ışık, ses ve kokudan rahatsızlık gibi semptomlarla karaterize bir nörolojik hastalıktır. Multifaktöryel ortaya çıkar, patogenezde trigeminovasküler sistem aktivasyonu suçlanmaktadır. Bazı migrenlilerde atakların sıklığında, süresinde artma şeklinde progresyon görülebilmektedir ki bu durum KM olarak isimlendirilir. KM ağır dizabiliteye yol açması nedeniyle mutlaka tedavi edilmelidir. BoNT-A,  KM tedavisinde profilaktik medikal tedavide FDA onayı almıştır ve dünyada birçok merkezde uygulanmaktadır. Çalışmamızda BoNT-A uygulanmış KM hastalarında ağrının sıklığında, şiddetinde ve analjezik / triptan kullanımındaki azalma ve yaşam kalitesindeki artışın gösterilmesi amaçlanmıştır.
Materyal - metot: İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Anabilim Dalı' nda başağrısı polikliniğimizde, IHS' nin sınıflandırmasına göre KM tanısı almış hastalar izlenmektedir. Atak tedavileri ve profilaktik tedavileri düzenlenerek hastalar belli aralıklarla  kontrole çağrılmaktadır. Sağlık Bakanlığı' nın belirlediği şekilde daha önceden profilaktik medikal tedavilerden antiepileptik, antidepresan, kalsiyum kanal blokörü, beta bloker ajan gruplarından 4 farklı profilaktik medikal tedaviyi yeterli  süre ve dozda  alan ancak fayda görmeyen hastalara ise başağrısı polikliniğimizde 3 ay aralıklarla en az iki tedavi siklusu BoNT-A enjeksiyonu uygulanmaktadır. BoNT-A tedavisi öncesi ve sonrası 1. ve 3. ayda ağrı seyrini ve günlük yaşam aktivitelerini değerlendirmekte kullanılan ölçekler tarafımızca uygulanmaktadır (VAS, MIDAS ve SF-36).
Bu retrospektif çalışmada, kayıt altına alınan bu ölçeklerin 6 aylık izlemdeki verileri taranarak başlangıç değerleri ile karşılaştırıldı. Yine kayıt altına alınan aylık migrenli gün sayısı, aylık atak sayısı, aylık analjezik / triptan kullanım sayısı başlangıç ve tedavi sonrasındaki değerleri ile karşılaştırıldı. Ek olarak tedavi seyrindeki etkinliği değerlendirmek amacıyla 1. ay 3. ay ve 6. ay değerleri de birbirleri ile karşılaştırıldı. 
Sonuç: Çalışmamızda yaşları 18 ile 65 arasında değişen (ortalama 45,7±8,1), 1 erkek (%3,3) ve 29 kadın (%96,7) toplam 30 KM tanılı hastanın verileri taranmıştır. 
Başlangıçtaki aylık migrenli gün sayısı ortancası 12 (10-15) iken BoNT-A tedavisi sonrası 3. aydaki 8 (6-9), 6. aydaki ise 5 (4-7) idi.  Aylık atak sayısı ortancası 7 (6-8) iken BoNT-A tedavisi sonrasındaki 3. aydaki aylık atak sayısı ortancası 4 (4-6), 6. aydaki aylık atak sayısı ortancası ise 3 (2-4) idi.  Aylık analjezik / triptan kullanım sayısı ortancası 8 (7-8) iken BoNT-A tedavisi sonrasındaki 3. aydaki 5 (4-6), 6. aydaki 3 (2-5) idi.
              Aylık migrenli gün sayısı, aylık atak sayısı ve aylık analjezik / triptan kullanımının tedavi öncesi ve sonrası ortancalarındaki düşme  istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001).
              Başlangıçtaki VAS skorları ortancası 9 (8-10) iken BoNT-A tedavisi sonrasındaki 1. aydaki 5,5 (4-7),  3. aydaki 6 (4-7), 6. aydaki ise 5 (4-6) idi. MIDAS evreleri ortancası başlangıçta 4 (4-4) iken BoNT-A tedavisi sonrasındaki 3. aydaki 3 (3-4), 6. aydaki  ise 3 (2-3) idi (p<0,001). 
              VAS ve MIDAS skorlarında başlangıca göre olan bu düşme istatistiksel açıdan anlamlıydı (p<0,001).
              SF-36 ölçeği alt parametreleri olan fiziksel fonksiyon, fiziksel rol güçlüğü, emosyonel rol güçlüğü, canlılık, ruhsal sağlık, sosyal işlevsellik, ağrı ve genel sağlık algısı skorlarında da tedavi sonrasında başlangıca göre artma mevcuttu (p<0,001).
               Tartışma: Önemli bir sosyal ve ekonomik yük ile ilişkili KM profilaktik tedavisinde BoNT-A' nın etkinliği aylık migrenli gün sayısı, aylık atak sayısı ve aylık analjezik / triptan kullanımının sorgulanması, VAS, MIDAS ve SF-36  ölçekleri aracılığıyla değerlendirildi. Tedavi sonrasında tedavi öncesine göre saptanan farklılıklar KM profilaktik tedavisinde BoNT-A' nın etkin olduğunu düşündürdü. Literatürde de yapılmış birçok çalışmada BoNT-A' nın etkin ve güvenilir olduğu gösterilmiş olup bizim çalışmamız da bu konuda literatüre ek katkı sağlayacaktır. 

              Anahtar kelimeler: Kronik migren, onabotulinum toksin-A

Abstract:
Objective: Migraine is a neurological disease characterized by recurrent headache episodes and accompanying symptoms, such as nausea or vomiting and sensitivity to light, sound and even smell. Activation of the trigeminovascular system has been implicated in the pathogenesis of this multifactorial disorder. In some patients with migraine, progression can be seen as an increase in the frequency and duration of attacks; which is called chronic migraine (CM). Chronic migraine causes severe disability and must, therefore, be treated. Botulinum toxin type A (BoNT/A) has been approved by the U.S. Food and Drug Administration (FDA) for prophylactic medical treatment of CM and is applied in many centers around the world. The aim of this study was to demonstrate the decrease in the frequency and severity of pain and analgesic/triptan use and increase in quality of life in patients with CM received BoNT/A.
 Materials and methods: Patients diagnosed with CM according to the International Headache Society (IHS) classification are followed in our headache outpatient clinic at the Department of Neurology, Atatürk Training and Research Hospital, İzmir Katip Çelebi University. Attack and prophylactic treatments of patients are planned and patients are called to controls at regular intervals. We apply BoNT/A injections of at least two treatment cycles at three-month intervals in our headache outpatient clinic for patients who received four different prophylactic medical treatments (antiepileptic, antidepressant, calcium channel blocker, beta-blocker agent) for a sufficient time and at sufficient doses as determined by the Ministry of Health but did not benefit from treatment. The scales (Visual Analogue Scale [VAS], Migraine Disability Assessment Scale [MIDAS] and Short Form-36 [SF-36]) used to evaluate the course of pain and daily living activities of the patients before the BoNT/A treatment and in the first and third months after BoNT/A treatment are applied by us.
In this retrospective study, six-month follow-up data recorded through these scales were searched and compared with baseline values. The number of days with migraine, number of attacks, and number of analgesic/triptan use in a month were compared before and after the treatment. Furthermore, the values measured at the first, third and sixth months were also compared with each other to evaluate the effectiveness of the treatment course. 
 Results:The data of 30 patients with CM, one male (3.3%) and 29 female (96.7%), aged between 18 and 65 (mean 45.7 ± 8.1) were investigated. 
The baseline median number of days with migraine in a month was 12 (10-15) whereas it was eight (6-9) at the third month and five (4-7) at the sixth month after the BoNT/A treatment.  The baseline median number of attacks in a month was seven (6-8) whereas it was four (4-6) at the third month and three (2-4) at the sixth month after the BoNT/A treatment.  The baseline median number of analgesic/triptan use in a month was eight (7-8) whereas it was five (4-6) at the third month and three (2-5) at the sixth month after the BoNT/A treatment. 
There was a statistically significant decrease in the median number of days with migraine, number of attacks, and number of analgesic/triptan use in a month after the BoNT/A treatment (p<0,001). 
The baseline median VAS score was 9 (8-10) whereas it was 5.5 (4-7) at the first month, 6 (4-7) at the third month and 5 (4-6) at the sixth month after the BoNT/A treatment.  The baseline median MIDAS phases were 4 (4-4) whereas it was 3 (3-4) at the third month and 3 (2-3) at the sixth month after the BoNT/A treatment (p<0.001). 
 This decrease in VAS and MIDAS scores compared to baseline was statistically significant (p <0.001).
Compared to the baseline values, there was an increase in the SF-36 sub-parameter scores (physical functioning, difficulty in the physical role, difficulty in the emotional role, vividness, mental health, social functionality, and pain and general health perception) after the treatment (p<0.001).
Discussion: Number of days with migraine, number of attacks, and number of analgesic/triptan use in a month were investigated through VAS, MIDAS, and SF-36 scales to determine the efficacy of BoNT/A in the prophylactic treatment of CM, which is associated with a significant social and economic burden. Differences seen in the comparison made between pre- and post-treatment values suggested that BoNT/A was effective in the prophylactic treatment of CM. The effectiveness and safety of BoNT/A have been shown in many studies in the literature and our study will also make a contribution to the literature in this regard. 
 
 Keywords: Chronic migraine, botulinum toxin type A