Spinal, epidural ve genel anestezinin venöz yetmezliğe uğramış kas ada fleplerinde mikrodolaşım ve kas canlılığı üzerindeki etkileri: Deneysel çalışma
The effects of spinal, epidural and general anesthesia on the micro circulation and viability of island muscle flaps: Experimental study
Yazar: CENK ÇAYCI
Danışman: DOÇ. DR. O. AKIN YÜCEL
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2003
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery

Özet:
Venöz iskemi serbest doku transferi ve replantasyon sonrası başarısızlıkların en sık nedenidir. Dokuların venöz iskemiye direnci düşüktür ve acil olarak venöz tıkanıklığın düzeltilmesi gerekir. Epidural anestezi ve genel anestezinin beraber kullanımı vazodilatasyon sağlayarak perfüzyonu arttırır ve mikrodolaşımı düzenler. Ayrıca, epidural anestezinin postoperatif dönemde sempatik aktiviteyi engellemesi ve etkin ağrı kontrolü sağlaması mikrocerrahi girişimlerde önemli artılar sağlar. Bu çalışmanın amacı, epidural anestezinin venöz iskemi sonrası mikrodolaşım ve nötrofil davranışı üzerindeki olumlu etkilerini göstermektir. Çalışma iki aşamada gerçekleştirildi. Birinci aşamada 9 sıçan kullanıldı, ve sıçanlar 3 gruba ayrıldı: I- genel anestezi (n=3), II- spinal anestezi (n=3) ve III- epidural anestezi (n=3). Spinal ve epidural anestezi için yerleştirilen kateterlerden %2'lik lidokain verildi. Sıçan kremaster kas ada flebinde, 30 dakika süre ile venöz iskemi oluşturuldu. Vital mikroskopla (x2400 büyütme) iskemi öncesi ve reperfüzyonun 15, 60 ve 120. dakikalarında seçilmiş post kapiller venüllerden (PKV) görüntüler alındı. Elde edilen görüntülerde "rolling", "adhezyon", endotel ödem indeksi belirlendi. İşlevsel kapiller dansitenin saptanması için ise her flebin proksimal orta ve distalinde toplam 27 alandan görüntüler alındı. Veriler, gruplar arası ANOVA varyans analizi, grup içi ise Student-t testi ile değerlendirildi. 60. ve 120. dakikalarda "Rolling" sayısındaki artış, Grup IM'de, Grup II (p<0.001) ve I (p<0.001)'e göre azalmış bulundu. "Adherent" nötrofil sayısının iskemi öncesine göre değişiminin gruplar arası karşılaştırmasında, Grup I ve ll'de 15. (p<0.01), 60.(p<0.001) ve 120. (p<0.001) dakikalardaki artış Grup lll'e göre daha fazla idi. Grup II ve I de PKV iç çapının Grup lll'e oranla azaldığı saptandı (p<0.01). İşlevsel kapiller dansite ise Grup II ve l'de Grup III e göre azalmış bulundu (p<0.001). 40İkinci aşamada kas canlılığı incelendi. Bu amaçla toplam 40 sıçan 4 gruba ayrıldı. I- genel anestezi (n=10), ll-spinal anestezi (n=10), lll-epidural anestezi (n=10), IV- SHAM (n=10). Bu aşamada kas canlılığı sintigrafik ve Nitroblue Tetrazolium (NBT) kullanılarak değerlendirildi. Veriler ANOVA Tukey-Kramer çoklu varyans analiz testine göre değerlendirildi. NBT boyası ile yapılan inceleme sonucunda genel ve spinal anestezi gruplarında sırasıyla %43.98,%44.17 nekroz gözlenirken, epidural anestezi grubunda %24.07 nekroz tespit edildi. SHAM grubunda %14.43 nekroz tespit edildi. Epidural anestezi grubundaki nekroz oranı istatistiksel olarak genel, spinal ve SHAM grubu ile ileri derecede farklılık göstermekteydi. MIBI ile yapılan sintigrafik inceleme sonucunda SHAM ve epidural anestezi gruplarında artmış aktiviteye rastlanırken, genel ve spinal anestezi gruplarında aktivitenin azaldığı tespit edildi. Gruplar içinde ortalama aktivite / piksel cinsinden araştırıldığında epidural anestezi grubundaki ortalama aktivite / piksel istatistiksel olarak genel, spinal ve SHAM grubu ile ileri derecede farklılık göstermekteydi. Sonuç olarak, epidural anestezi, venöz iskemiye uğramış kremaster kas ada flebinde nötrofil işlevlerini düzeltmektedir. Ayrıca, PKV'lerde dilatasyon yaparak mikrodolaşımı iyileştirmektedir. Bu etkileri vasıtasıyla flep nekrozunda belirgin miktarda azalmaya yol açmıştır. Buna karşılık spinal anestezinin flep dolaşımına katkı sağlamadığı bulunmuştur.Anahtar Sözcükler: venöz iskemi, epidural anestezi, intravital videomikroskopi, flep canlılığı 41

Abstract:
Venous ischemia is one of the major causes of failure after the free tissue transfers and replantations. Tissue can not tolerate to secondary venous ischemia, so early revision of anastomosis is necessary. The combination of general and epidural anesthesia leads to vasodilatation resulting in improvement of tissue perfusion. Post-operative pain relief and sympathetic blockage are the additional benefits of epidural anesthesia. The purpose of this study was to determine whether epidural anaesthesia would have any benefits on microcirculation and neutrophil functions of muscle flaps subjected to venous ischemia. The experiment is planned to consist of two levels. In the first level total of 9 rats are devided into 3 groups. (I) general (n=3), (II) intrathecal (n=3) and (III) epidural anesthesia (n=3). % 2 solution of lidocian is used for regional anesthesia via the previously applied catheters. After the elevation of cremaster island flap, 30 minutes of venous ischemia is produced. Post-capillary venules (PCV) are selected under the vital microscopy. Then images are recorded from pre-selected PCV before the ischemia and at certain times (15, 60 and 120. min.) following reperfusion. Rolling, adhesion, endothelial edema index, alterations in internal diameter of PCV are evaluated. To determine the functional capillary density, images obtained from total 27 areas, (proximal, middle and distal zones). Data are compared between groups by ANOVA analysis of variance, and within groups by the Student-t test. The increase in rolling neutrophils in Group III at 60 and 120 minutes was less than Group I ( p<0.001 ) and Group II (p<0.001). The change of adherent netrophil counts in Group I and II at 15 (p<0.01), 60 (p<0.001) and 120 (p<0.001) minutes was found to be statistically higher than Group III. Compared to Group III, 42the inner diameter of PCV's in Group I and II was decreased. In Group I and II, functional capillary density was lower than Group III (p< 0.001). In the second level of the experiment flap viability is studied. Totally 40 rats are include in the second level. For this purpose the rats are devided into 4 groups. I- general anesthesia (n=10), ll-intrathecal anesthesia (n=10), lll-epidural anesthesia (n=10), IV- SHAM (n=10). In this level scintigraphy and Nitroblue Tetrazolium (NBT) dye are used to asses the flap viability. Data is compared between groups by ANOVA Tukey-Kramer multiple variance analysis. In the general and spinal anesthesia groups 43.98 and 44.17 percent necrosis is detected respectively. In the epidural anesthesia group mean necrosis amount was 24.07 percent and in SHAM group 14.43 percent. The mean necrosis ratio in the epidural anestesia group was statistically extremely significant when compared with other groups. In the scintigraphic evaluation of the groups increased radionucleid activity is detected in the SHAM and epidural anesthesia groups whereas in spinal and general anesthesia groups the activity is found to be decreased. Again the mean activity / pixel ratio in the epidural anestesia group was statistically extremely significant when compared with other groups. As a conclusion, epidural anesthesia regulates neutrophil functions in cremaster muscle island flap subjected to venous ischemia. It also causes dilatation in the PCV level. Via these effects on microvessels and neutrophil functions, epidural anesthesia improved the island muscle flap viability, following venous ischemia. In contrast spinal (intrathecal) anesthesia is found to be ineffective on the microcirculation of venous ischemic island muscle flap.Key words: venous ischemia, epidural anesthesia, intravital videomicroscopy, flap viability 43