Protein-enerji malnurisyonunda hematolojik parametrelerdeki değişiklikler
Changes of hematological parameters in protein-energy malnutrition
Yazar: MURAT ÖZKALE
Danışman: DOÇ. DR. TANSU SİPAHİ
Sağlık Bakanlığı / Ankara Dr. Sami Ulus Çocuk Sağl. ve Has. Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2003
Konu: Hematoloji = Hematology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Protein-Enerji Malnutrisyonunda Hematolojik Parametrelerdeki Değişiklikler
Giriş 
Protein enerji malnutrisyonu(PEM) kavramı; eksik  protein, enerji ve mikrobesin öğelerinin (vitamin, mineral ve eser element) alımıyla  sık enfeksiyonun birlikte oluşturduğu durumları anlatmak için kullanılmaktadır. PEM; gelişmiş ülkelerde çeşitli kronik hastalıkların sebep olduğu beslenme bozukluklarına bağlı olarak görülmekte iken,  ülkemiz gibi  gelişmekte olan ülkelerde  yetersiz besin alımına yol açan;  yoksulluk, kötü sosyo-ekonomik durum, bakımsızlık, eğitimsizlik ve yanlış beslenme alışkanlıklarını içeren birçok nedene bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Literatürde PEM'deki hematolojik parametrelerdeki değişikliklerin değerlendirildiği çalışmalar daha çok anemi ve nedenleri üzerinde yoğunlaşmaktadır. PEM'li hastalardaki aneminin etyolojisi ile ilgili farklı görüşler vardır.  Protein, folat ve demir eksikliği, araya giren enfeksiyonlar veya bunların birlikteliğine bağlı olabileceği düşünülmektedir. Demir, folat veya daha az görülen vitamin B12 gibi nutrisyonel eksikliklerin PEM anemisine katkıda bulunduğu ve bu eksikliklerin de bölgesel diyet alışkanlıkları ile ilgili olabileceği belirtilmiştir. Günümüzde PEM'de hematolojik ve kemik iliği etkileri ile ilgili çok az sayıda araştırma bulunmaktadır. Amerika ve Avrupadan hayvanlar üzerinde yapılmış çok az sayıda çalışma bildirilmiştir. Türkiye'de PEM'in klinik özellikleri, şiddeti, hematolojik ve kemik iliği değişiklikleri hakkında bilgiler yetersizdir. Bu nedenle, bu çalışmada Ankara, Türkiye'deki tek bir merekezden şiddetli PEM tanısı almış çocuklarda klinik özellikler, hematolojik ve kemik iliği arasındaki ilişkiyi  değerlendirdik. 
Metot
Bu çalışmaya, Dr. Sami Ulus Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesinde, PEM nedeniyle yatarak izlenen, yaşları 3-20 ay arasında değişen 11 kız, 23 erkek toplam 34 hasta alınmıştır. Hastaların antropometrik ölçümleri yaşa göre vücut ağırlığı, boy ve baş çevresi ölçülerek kayıt edildi. Hastaların persantil değerleri, Olcay Neyzi ve arkadaşlarının "Türk çocuklarında büyüme ve gelişme normları"na göre değerlendirildi. Hastaların klinik nutrisyonel durumları  PEM'in Welcome-Thrust sınıflamasına göre: Marasmus (M), Marasmik Kwashiorkor (MK), Kwashiorkor (K)	olacak şekilde tanımlandı. On hasta MK, 10 hasta K,14 hasta M grupta idi. Tam kan sayımı, periferik kan yayma bulguları, absolü nötrofil sayısı (ANS) ve absolü lenfosit sayısı (ALS),   serum total protein, albumin, sodyum ve potasyum düzeyleri, serum demir düzeyi (SD), serum demir bağlama kapasitesi (SDBK), transferin saturasyonu (TS) oranı, ferritin, serum B12, serum folik asit düzeyleri, PT ve aPTT, C3 ve C4; kemik iliği yayma ve kemik iliği demir boyama bulguları  değerlendirildi. Gruplar birbiri ile karşılaştırıldı. 
Bulgular
Hastaların %97'sinde anemi tespit edildi. Serum demir düzeyi %67.6'sında, TS %76.4'ünde ve ferritin seviyesi %20.5'de düşük bulundu.Tüm hastalarda vitamin B12 düzeyi normal idi.Kemik iliği analizinde M grupta %28.5, KW grupta %50,M-K grupta %30 eritroid seride hipoplazi gözlendi. Hastaların %58.8'inde kemik iliğinde demir boyanması yoktu. 
Sonuç 
Bu çalışmada PEM'li hastalarda en sık hematolojik değişikliğin anemi olduğu ve ana nedenin demir eksikliği olduğu görüldü. Ağır PEM'li hastalarda Vit B12 ve serum folat seviyeleri normal idi. Ağır PEM'li hastaların çoğunda kemik iliğinde normal hücresel yapı, yetersiz ve dengesiz miktarda protein ve enerji alımına bağlı megaloblastik ve displastik değişiklikler  mevcuttu.

Abstract:
Changes of hematological parameters in protein-energy malnutrition
Background
The term protein-energy malnutrition (PEM) is used to refer to cases where the intake of protein, energy, and micronutrient elements (vitamins, minerals, and trace elements) is insufficient and which are accompanied by frequent infectious conditions. While PEM is triggered by malnutrition secondary to various chronic diseases in developed countries, its most common cause in developing countries are factors leading to insufficient nutritional intake, such as poverty, poor socioeconomic circumstances, neglect of alimentation, lack of education, and malnutrition. Studies reported in the literature, concerning analyses of the changes in hematologic parameters in cases of PEM, focused mainly on anemia and its causes. It is thought that it can result from lack of protein, folate, iron, intervening infections, or the existence of all at the same time. It has also been noted that nutritional deficiencies such as insufficient iron, folate, or vitamin B12 intake can contribute to PEM anemia and that these deficiencies can be related to regional dietary habits. To date, there have been few studies on the hematological and bone marrow changes in PEM. A little research has been done on animals from America and Europe. Knowledge about the clinical features, severity, hematological, and bonemarrow changes in PEM in Turkey is incomplete. Therefore in this study, we evaluated consecutive children diagnosed with severe PEM from a single institution in Ankara, Turkey to examine the relationships between clinical features, hematological, and bone marrow changes in this region of Turkey. 
Method
The study was conducted on 34 patients, 11 females and 23 males aged 3–24 months, hospitalized at the Dr. Sami Ulus Pediatric Hospital, due to PEM. Anthropometric measurements of the patients weight for age, height for age, and head circumference were taken and recorded. The patients percentile values were calculated according to the growth and development norms of Turkish Children, as defined by Olcay Neyzi et al.  The clinical nutritional conditions of the patients were determined using the Wellcome-Trust PEM classification. Ten of the patients were in the Marasmic-Kwashiorkor (M-K) group, 10 were in the Kwashiorkor (KW) group, and 14 were in the Marasmic (M) group. Full blood count, absolute neutrophil count (ANC) and absolute lymphocyte count (ALC) protein, albumin, serum sodium and potassium,  serum iron (SI), iron-binding capacity (TIBC), ferritin, vitamin B12, folic acid, complement-3 (C3), complement-4 (C4), bone marrow smear and bone marrow iron staining findings were evaluated. Groups are compared with one another.
Results
Anemia was detected in 97% of patients. We determined serum iron levels were low in 67.6% of the patients, TS levels were low in 76.4% of the patients and ferritin levels were low in 20.5%. The level of vitamin B12 was normal in all patients. Bone marrow analysis showed erythroid series hypoplasia in 28.5% of patients in the M group, 50% in the KW group, and 30% in the M-K group. Marrow iron was absent in 58.8% of patients.
Conclusıon
The most common hematologic change in the children with PEM was anemia and major cause of anemia was iron deficiency in this study. Patients with severe PEM have normal Vit B12 and serum folate levels. Most of the patients with severe PEM had normal cellularity with megaloblastic and dysplastic changes in bone marrow due to the inadequate and imbalanced intake of protein and energy.