Hemıarkus aort replasmanlarında tek taraflı ve çift taraflı serebral perfüzyonun karşılaştırılması /
Yazar: KADİR ÇEKİRDEKOĞLU
Danışman: PROF. DR. BİLGİN EMRECAN
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Aort anevrizmaları = Aortic aneurysm ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Difüzyon manyetik rezonans görüntüleme = Diffusion magnetic resonance imaging ; Ekstrakorporeal dolaşım = Extracorporeal circulation ; Kardiyopulmoner bypass = Cardiopulmonary bypass ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Perfüzyon = Perfusion

Özet:
Giriş: Aort cerrahisi yapılan hastalarda başarı, hayati organların operasyon sırasında ve sonrasında korunması ile yakından ilişkilidir. Günümüzde orta dereceli hipotermi ile birlikte antegrad serebral perfüzyon tekniği beynin korunmasında tercih edilir hale gelmiştir. Fakat literatürde, çalışmamızda uyguladığımız tek taraflı ve çift taraflı antegrad serebral perfüzyon tekniğini prospektif olarak randomize kontrollü bir çalışmada karşılaştıran bir yazı bulunmamaktadır.
Bu çalışmada; distal uç açık anastomoz uygulanan hastalarda tek taraflı antegrad serebral perfüzyon tekniği ile çift taraflı antegrad serebral perfüzyon tekniğinin intraoperatif ve postoperatif dönemde beyin korunması açısından etki ve sonuçlarını araştırdık.
Gereç ve yöntem: Temmuz 2018 ve Mart 2020 tarihleri arasında Pamukkale Üniversitesi Hastanesi'nde elektif şartlarda opere edilecek olan ve hemiarkus replasmanı planlanan asendan aorta anevrizması ve kronik tip 1/2 diseksiyon tanılı hastalar tek cerrah tarafından opere edildi. Çalışma kapsamında 42 hasta Grup 1 (n:21) ve Grup 2 (n:21) şeklinde randomize olarak ayrıldı. Grup 1 hastalarına tek taraflı antegrad serebral perfüzyon (ASP) tekniği, Grup 2 hastalarına ise çift taraflı antegrad serebral perfüzyon tekniği uygulandı.
Çalışma gruplarında bulunan tüm hastaların preoperatif olarak yaş, cinsiyet, ek hastalıklar (hipertansiyon, diyabet, kronik obstruktif akciğer hastalığı, koroner arter hastalığı), geçirilmiş kalp cerrahisi öyküleri, hemogram ve biyokimya değerleri, asendan aorta çapı ve beyin MR (Magnetik Rezonans) ile diffüzyon beyin MR bulguları not edildi.
İntraoperatif veri olarak ise, laktat, glukoz, venöz kan gazı değerleri, ASP süresi, kros klemp süresi ve total kardiyopulmoner bypass süreleri kayıt edildi.
Postoperatif dönemde ise, nörolojik muayene bulguları, 5. gün çekilen beyin MR ve diffüzyon beyin MR sonuçları, taburculuk sırasında alınan hemogram ve biyokimya değerleri ile birlikte ameliyat tarihinden taburculuk zamanına kadar olan süre değerlendirmeye alındı.
Bulgular: Grup 1'deki hastaların ortalama ASP süreleri 12,62±5,04 dk iken Grup 2'deki hastaların ortalama ASP süreleri 18,23±9,04 dk olarak bulunmuştur. Her iki grup karşılaştırıldığında ise aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmüştür (p:0,018). Laktat 2 sonuçları, Grup 1 hastalarda ortalama 20,44±6,07 mg/dL olup, Grup 2 hastalarda 26,86±13,52 mg/dL çıkmıştır. Her iki grup karşılaştırıldığında ise aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p:0,050). pH 2 sonuçları, Grup 1 hastalarda ortalama 7,51±0,12 olup, Grup 2 hastalarda 7,42±0,09 çıkmıştır. İki grup karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmüştür (p:0,019). pCO2 2 sonuçları, Grup 1 hastalarda ortalama 33,73±9,39 mmHg olup, Grup 2 hastalarda 39,68±7,72 mmHg çıkmıştır. Her iki grup karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p:0,030). Aynı zamanda gruplardaki hastaların pre op ve post op MR bulguları karşılaştırıldığında Grup 1'deki 3 hastada post op 5. günde çekilen beyin MR ve diffüzyon beyin MR sonuçlarında akut iskemi ile uyumlu lezyonlar görülürken, Grup 2'deki hiçbir hastada post op 5. günde çekilen beyin MR ve diffüzyon beyin MR sonuçlarında akut iskemi lehine lezyon saptanmamıştır. Bu anlamda her iki grup karşılaştırıldığında ise aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (p:0,166).  
Sonuçlar: Sonuç olarak, tek taraflı antegrad serebral perfüzyon tekniğinin bizim uyguladığımız çift taraflı antegrad serebral perfüzyon tekniğine karşı herhangi bir anlamlı üstünlüğü bulunmamıştır. Distal uç açık anastomoz planlanan her hasta ne yazık ki her zaman elektif şartlarda operasyona alınamayabiliyor. Akut tip 1/2 aort diseksiyonları gibi acil cerrahi operasyon uygulanması gerektiği zaman tek taraflı antegrad serebral perfüzyon tekniği altında olası willis poligonu anomalisi/varyasyonu veya sağ aksiller arter proksimal lezyonu, tıkayıcı sağ common carotis arter lezyonu gibi ek hastalıklar perioperatif ve/veya postoperatif dönemde serebral beslenme açısından hayatı tehdit edebilecek komplikasyonlar yaratabilir. Gerek bu tür komplikasyonların önüne geçebilmek, gerek ise ASP süresi uzayabilecek operasyonlarda serebral perfüzyon açısından cerrah olarak kendimizi daha güvende hissedebileceğimiz çift taraflı antegrad serebral perfüzyon tekniğinin uygulanabilirliği savunulabilir. 
Anahtar kelimeler: Tek taraflı antegrad serebral perfüzyon, Çift taraflı antegrad serebral perfüzyon, Laktat.

Abstract:
Introduction: The success of patients having aort operation is closely linked to the prevention of life organs during and after the operation. Nowadays, avarage hipotermy together with antegrade cerebral perfussion technique is preferrable to protect the brain. However, there is no article in the literature comparing the unilateral and bilateral antegrad cerebral perfusion technique we applied in our study in a randomized controlled study prospectively.
In this study, we searched the effect and results of unilateral antegrade cerebral perfussion  and bilateral antegrade cerebral perfussion  techniques on patients who underwent distal tip open anastomosis in order to protect the brain.
Materials and Methods: The patients who will be operated in elective conditions and treated via hemiarcus replacement between June 2018 and March 2020 and were diagnosed as asendan aorta aneurysm and chronical type of 1/2 dissection were operated by single surgeon. 42 patients were the sample of the study and seperated randomly into two groups: Group 1 (n:21) ve Group2 (n:21). Unilateral antegrade cerebral perfussion technique was applied to Group 1 whereas bilateral antegrade cerebral perfussion  technique was applied to Group 2.
        Age, gender, such additional diseases as hypertension, diabetes, chronic obstructive lung disease, coronary artery disease, the history of heart surgery, hemogram and biochemical values, asendan aorta diameter and brain MR findings and diffusion brain MR findings of all patients in the sample were preoperatively noted.
        Lactate, glucose, venous blood gas value, ACP period, cross-clamp period and total  cardiopulmonary bypass time were recorded as  intraoperative data.    
        In postoperative period, neurological examination findings, the results of brain MR (Magnetic Resonance) findings and diffusion brain MR findings after 5 days, hemogram and biochemical values at the time of discharge together with the period from the operation date to the discharge were evaluated.
        Findings: Although the avarage ACP time of the patients in Group 1 was observed as 12,62±5,04 minutes, the avarage ACP time of the patients in Group 2 was observed as 18,23±9,04 minutes. When two groups were compared, there was statistically significant difference (p:0,018). The results of lactate was avarage 20,44±6,07 for patients in Group 1. On the other hand, it was 26,86±13,52 for patients in Group 2. There was statistically significant difference between these two groups (p:0,050). The results of pH2  was avarage 7,51±0,12 for patients in Group 1. Yet,  it was 7,42±0,09 for patients in Group 2. There was statistically significant difference between these two groups (p:0,019). The results of pCO2 2 was avarage 33,73±9,39 for patients in Group 1. However, it was 39,68±7,72 for patients in Group 2. There was statistically significant difference between these two groups (p:0,030). At the same time, comparing the pre op and post op MR findings of the patients in the groups, 3 patients in Group 1 had lesions compatible with acute ischemia in the results of brain MR and diffusion brain MR, which were taken 5th day of post op, whereas none of the patients in Group 2 recevied post op on 5th day. No lesions were found in favor of acute ischemia in brain MR and diffusion brain MR results. In this sense, when both groups are compared, there is no significant difference between them (p:0,166).
        Results: As a result, it was found that unilateral antegrade cerebral perfussion does not have any meaningful superiority compared to bilateral antegrade cerebral perfussion that we applied. It may not always be possible to take the patients who will undergo distal tip open anastomosis into operation in elective conditions. When it is necessary to apply emergency surgery such as acute type 1/2 aorta dissection, under the unilateral antegrade cerebral perfussion technique, such additional diseases as possible anomaly/variation of Willis polygon or proximal lesions of right axiller artery and occlusive lesions of right common carotis artery can cause life-threatening complications in terms of cerebral nutrition in perioperative or postoperative period. The application of bilateral antegrade cerebral perfussion technique can be defended in order to prevent these complications and feel ourselves safe as surgeons in terms of cerebral perfussion during the operations the ACP time of which can be longer than expected.
        Key words: Unilateral antegrade cerebral perfussion,  Bilateral antegrade cerebral perfussion,  Lactate.