Safra kanalı taşı olgularında ercp tekrarının nedenleri
The reasons for repeat ERCP in cases of bile duct stones
Yazar: ESER BOYAR
Danışman: PROF. DR. MURAT KEKİLLİ
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Safra kanalı taşları oldukça sık görülen, semptom ve komplikasyonları düşünüldüğünde hem morbidite hem de mortalite açısından önemli bir sağlık problemidir. Sarılık, kolanjit ve pankreatit gibi önemli sorunlara yol açabilmektedir. Komplikasyon riskinin yüksek olması nedeniyle asemptomatik dahi olsa saptanan safra kanalı taşlarının temizlenmesi önerilmektedir.
Safra kanalı taşlarında en sık tercih edilen tedavi yöntemi endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografidir (ERCP).  ERCP, safra kanalı taşı olgularında önemli başarı oranlarına sahiptir. Buna rağmen hastaya, taşa ve yerleşim yerine bağlı nedenler dolayısıyla taşın ilk ERCP uygulamasında çıkarılması her zaman mümkün olmamaktadır. Zor safra kanalı taşı olan vakalarda tekrarlayan ERCP işlemleri ve biliyer stentleme gerekebilmektedir.
Bu çalışmada, koledok taşı nedeniyle ERCP yapılan hastalarda koledok taşının ilk ERCP çıkarılma başarısını saptamayı ve yapılan ERCP'lerde başarısızlığın nedenlerini ortaya çıkarmayı amaçladık.
Çalışmamıza Ocak 2020-Aralık 2022 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Endoskopi Ünitesi'nde ERCP yapılan hastalar dahil edilmiştir. Hastalara bu tarihler arasında yapılan ERCP uygulamalarından koledok taşı nedeniyle ERCP yapılanlar incelenerek kliniğimizin koledok taşı nedenli ERCP başarı oranı ve başarısızlık nedenleri araştırılmıştır.
Bulgulara bakıldığında, çalışmamıza koledok taşı nedeniyle 642 hastaya 863 ERCP uygulandığı görülerek dahil edilmiştir. Kliniğimizde koledok taşı nedenli yapılan tüm ERCP'lerde başarı oranı %79,4 bulunmuştur. Başarılı ERCP'lerde ölçülen taş çaplarının ortancası 6 mm (min:0-max:40), başarısızlarda ortalama taş çapı 16,41±11,012 mm ve koledok çap ortalamaları başarılı ERCP'lerde 14,22±5,058, başarısızlarda 18,55±6,069 mm olarak ölçülmüştür. Taş ve koledok çapları başarısız ERCP'lerde daha büyük olup istatistiksel olarak anlamlı fark görülmüştür (p<0,05).
ERCP tekrar nedenleri sıklık sırasına göre koledoğun kanülize edilememesi (%23), impakte taş (%20,9), multipl taş (%12,8), büyük taş (%10,8), operasyona sekonder anatomik bozukluk (%7,4), hastaların tolere edememesi (%6,1), koledok darlığı (%6,1), operasyon dışı anatomik bozukluklar (%4,1), yüksek kanama riski (%4,1), hastaların genel durum bozukluğu (%2,7), koledok kanalında kateterin ilerletilememesi (%1,4), kanama nedeniyle papillanın görülmemesi (%0,7) olarak sıralanmıştır.
Yapılan ilk ERCP'lerdeki başarı oranı %81,5 olduğu görülmüştür. Diğer olgularda taş çıkarılabilmesi için en fazla 5 ERCP uygulamasına ihtiyaç duyulmuştur.
Sonuç olarak, kliniğimizde yapılan ERCP uygulamalarının yarısından fazlası koledok taşı nedenli olduğu görülmüştür. Kliniğimizin koledok taşı çıkarma başarısı %80 civarında bulunmuştur. Taş çapları ortalama büyüklüğü beklenilidiği gibi başarısız olunan ERCP uygulamalarında daha yüksek saptanmıştır. Başarısızlık nedenlerinin sıklıklarını belirleyen çalışmalar az olduğu görülmüş olup çalışmamızda ilk ERCP'de taş çıkarılamama nedenlerinin sıklıkları belirlenmeye çalışılmıştır.

Abstract:
Bile duct stones are a very common and important health problem in terms of both morbidity and mortality considering their symptoms and complications. They can cause important problems such as jaundice, cholangitis and pancreatitis. Due to the high risk of complications, it is recommended to clear bile duct stones, even if they are asymptomatic.
The most preferred treatment method for bile duct stones is endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). ERCP has significant success rates in cases of bile duct stones. However, it is not always possible to remove the stone in the first ERCP application due to reasons related to the patient, the stone and the location. In cases with difficult bile duct stones, repeated ERCP procedures and biliary stenting may be required.
In this study, we aimed to determine the success of the first ERCP removal of the choledochal stone in patients who underwent ERCP for choledochal stone and to reveal the reasons for the failure of the ERCPs.
Patients who underwent ERCP at Gazi University Medical Faculty Hospital Endoscopy Unit between January 2020 and December 2022 were included in our study. Among the ERCP applications performed on the patients between these dates, those who underwent ERCP due to choledochal stones were examined, and the success rate of ERCP due to choledochal stone and the reasons for failure were investigated in our clinic.
Considering the findings, 863 ERCPs were applied to 642 patients due to choledochal stones and included in our study. The success rate was found to be 79.4% in all ERCPs performed for common bile duct stones in our clinic. The median of the stone diameters measured in successful ERCPs is 6 mm (min:0-max:40), and the mean stone diameter in unsuccessful ERCPs is 16.41±11,012 mm, and mean common bile duct diameters were 14.22±5.058 mm in successful ERCPs, 18.55±6.069 mm in unsuccessful ERCPs. Stone and common bile duct diameters were larger in unsuccessful ERCPs and a statistically significant difference was observed (p<0.05).
ERCP repeat causes are in order of frequency, failure to cannulate the common bile duct (23%), impacted stone (20.9%), multiple stones (12.8%), large stone (10.8%), anatomical disorder secondary to the operation (7.4%). ), patients' intolerance (6.1%), choledochal stenosis (6.1%), non-operative anatomical disorders (4.1%), high bleeding risk (4.1%), poor general condition of the patients (2%, 7), the catheter could not be advanced in the common bile duct (1.4%), and the papilla was not seen due to bleeding (0.7%).
The success rate in the first ERCPs performed was 81.5%. In other cases, a maximum of 5 ERCP applications were needed to remove the stone.
As a result, more than half of the ERCP applications performed in our clinic were found to be caused by choledochal stones. The success of our clinic in removing choledochal stones was found to be around 80%. As expected, the mean size of stone diameters was higher in failed ERCP applications.It has been observed that there are few studies that determine the frequency of the causes of failure, and in our study, we tried to determine the frequencies of the causes of stone failure in the first ERCP.