Perkütan nefrolitotomide operasyon süresini etkileyen faktörler
Factors affecting the operation time in percutaneous nephroli̇thotomy
Yazar: BAYRAM KOLCU
Danışman: DOÇ. DR. HALÜK SÖYLEMEZ
Dicle Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Böbrek = Kidney ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek taşları = Kidney calculi ; Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-ürolojik = Surgery-urologic ; Komplikasyonlar = Complications ; Nefrolitotomi = Nephrolithotomy

Özet:
Amaç: Böbrek taşı nedeniyle tek taraflı PNL uygulanan hastalarda operasyon  süresini etkileyen parametreleri detaylı bir şekilde incelemek ve uzun operayon süresinde oluşabilecek komplikasyonları öngörmektir.
Gereç ve Yöntemler: Bu çalışma, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı kliniğinde Ocak 2012 ile Aralık 2012 tarihleri arasında böbrek taşı nedeni ile yatırılan ve PNL ameliyatı yapılan 251 hasta çalışma kapsamına alınarak yapıldı. Çalışma süresince opere edilen 251 hastadan, kayıtları düzenli tutulan ve dahil edilme kriterlerine uyan 198 hasta çalışmaya alındı. Hastaların yaş, cinsiyet, geçirmiş olduğu cerrahi, boy, kilo, taş yükü ve lokalizasyonu, operasyon süresi, skopi süresi, böbreğe giriş yeri, kullanılan dilatatör çeşidi, cerrahın deneyimi, kullanılan nefroskop çapı, nefrostomi çapı, nefrostomi kalış süresi, pnömotik vuru sayısı, perop stonfree olup olmadığı, postoperatif komplikasyon varlığı, hastanede yatış süresi kaydedilerek değerlendirildi.
Bulgular: Hastaların 105'si (%53) erkek ve 93'ü (%47) kadındı. Tüm hastaların yaş ortalaması 33.8±21,12 idi. Ortalama BMI 24,15±5,77 idi. 31 (%15,7) hastaya perop Double-J stent uygulandı. Ortalama yatış süresi 4,07±2,54 gün idi. Postoperatif nefrostomi çapları 0-24F (ortalama 17.47F) arasında değişmekteydi. Ortalama nefrostomi kalış süresi 2,05±0,98 gün idi. Operasyon öncesi ortalama htc değeri 38,64±4,97 operasyon sonrası ortalama htc değeri 36,66±4,56 dakika idi. Ortalama pnömotik vuru sayısı 648,41±988,80 idi. Postoperatif yapılan değerlendirmede 143 (%72,2) hastada stonfree saptandı. 6 (%3,1) hastada KÖRF, 49 (%24,7) hastada rezidü taş saptandı. Ortalama operasyon süresi 85.03 dakika idi. Sağ böbrek için ortalama operasyon süresi 85.15 dakika , sol böbrek için ortalama operasyon süresi 84.73 dakika idi. Her iki taraf arasında operasyon süresi açısından istatistiki anlamlı bir fark yoktu.
Preoperatif ektazisi olmayan hastalarda operasyon süresi  61.75 dk, grade 1 ektazisi olan hastalarda 76,77 dk, grade 2 ektazisi olan hastalarda 90,23 dk, grade 3 ektazisi olan hastalarda 101,11 dk, grade 4 ektazisi olan hastalarda 90,56 dk olup grade 2-3-4 ektazisi olan hastalarda operasyon süresi anlamlı derecede artmış izlenildi. Tek kalikste taşı olan 21 hastada ortalama operasyon süresi 60 dk, pelviste taşı olan 32 hastada ortalama operasyon süresi 67,34 dk, tek kaliks ve pelviste taşı olan 74 hastada ortalama operasyon süresi 71,82 dk, multipl kaliks ve  renal pelviste taşı olan 56 hastada ortalama operasyon süresi 107,05 dk,  staghorn  taşı olan 15 hastada ortalama operasyon süresi 140,67 dk olup; multipl kaliks ve pelvis ile staghorn  taşı olan hastalarda operasyon süresi diğer lokalizasyonundaki taşlara göre operasyon süresini anlamlı derecede artırdığı görüldü ve istatiksel açıdan anlamlı olduğu görüldü. Preoperatif hidronefrozu olmayan 20 hastanın 19'unda (%95) , grade 1-2 ektazisi olan 132 hastanın 102'inde (%77.3), grade 3-4 ektazisi olan 46 hastanın 28'inde (%60.9) taşsızlık  saptandı. Preoperatif artmış hidronefroz derecesinin düşük taşsızlık oranlarına neden olduğu görüldü ve istatiksel açıdan anlamlı bulundu.
Sonuç: Çalışmamızda; artan taş boyutunun, staghorn taş varlığının, multipl kalikste taş varlığının ve hidronefrozu belirgin sistemlerin operasyon sürelerini istaktiksel açıdan anlamlı oranda arttırdığı görüldü. Hidronefrotik sistemlerde PNL'nin taşssızlık oranlarında azalmaya neden olduğu, geçirilmiş cerrahi öykünün komplikasyon oranlarında artmaya neden olduğu görüldü. Ayrıca operasyon süresiyle skopi süresinin doğru orantılı olduğu görüldü. Uzun operasyon sürelerinin komplikasyonla ilişkili olmadığı bulundu. 
Hastaların cerrahi sonrası karşılabilecekleri olasılıklar açısından, ameliyat öncesi hastaları bilgilendirmede faydalı olabileceğini düşünmekteyiz. Bu nedenle genel prensiplere dikkat ederek, mümkün olan en kısa sürede operasyonu bitirmek ve radyasyonun risklerinden dolayı gerekli tedbirleri almak kaydıyla, PNL tüm yaş grubu hastalarda böbrek taşı tedavisinde etkili, güvenilir ve minimal invaziv bir tedavi yöntemidir.

Abstract:
Objective: To analyze parametres influential on operative times in patients who underwent unilateral PNL because of renal stone in detail, and predict complications that might occur during prolonged operations.
	Material and Methods: This study was performed on 251 patients who had hospitalized, and undergone  PNL operations between January 2012, and December 2012 in the Dicle University Faculty of  Medicine, Department of Urology with the indication of renal stones. During the study period 198 patients who complied with the eligibility  criteria, and whose medical records were regularly kept were included in the study. Age, gender, previous surgery (if any), height, body weight, stone burden, and location, operative, and scopy  times, renal access site, type of dilator used, expertise  of the surgeon, caliber of the nephroscope used, diameter of the nephrostomy tract, dwell time of the nephrostomy tube, number of  pneumatic shock waves delivered, perioperative stone-free state, postoperative complications, and length of hospital stay were recorded, and evaluated.
	Results: Study population consisted of 105 male (53%), and 93 female (47 %) patients with a mean age of 33.8±2112 years, and BMI of 24.15±5.77. Preoperatively, double-J stents were implanted in 31 patients (15.7). Mean hospital stay was 4.07±2.54 days. Diameters of the postoperatively inserted nephrostomy tubes ranged between 0-24F (median, 17.47F). Mean nephrostomy tube dwell time was  2.05±0.98 days. Pre-, and postoperative Htc values were 38.64±4.97, and 36.66±4.56 percent, respectively. Mean number of  delivered pneumatic shock waves were 648.41±988.80. Postoperative evaluation revealed complete stone clearance in 143 (72.2 %) patients, clinically insignificant residual fragments in 6 (3.1 %), and residual stones in 49 (24.7 %) patients. Mean operative time was 85.03 minutes. While it was 85.15 min for the right, and 84.73 min for the  left kidney. A statistically significant difference was not found between both sides as for operative times.
Median operative time for the patients without preoperative renal ectasia was 61.75 min, while it was 76,77 min, 90.23 min, 101.11min, and 90.56 min for patients with Grade 1,2,3,and 4 renal ectasias, respectively. Relatively prolonged operative times were observed in patients with grade 2, 3, and 4 renal ectasias. Average  operative times were estimated for patients (n=21) with  a single calyceal stone (60 min), pelvic stone (n=32 patients, 67.34 min), single calyceal, and a pelvic stone ( n=74; 71.82 min), multiple calyceal, and pelvic Stones (n= 56; 107.05 min), and staghorn stones (n=15; 140.67 min). As is indicated, operative times were statistically significantly longer in patients with staghorn or multiple pelviocalyceal stones when compared with stones in other locations. Stone-free status was achieved in 19 of 20  (95 %) patients without preoperative hydronephrosis, in 102 out of 132 (77.3 %) cases with grade 1-2, and in 60.9 % (28/46) of the patients with grade 3-4 renal ectasias.  Preoperatively higher grade hydronephrosis led to statistically significantly  lower stone clearance rates. 	
Conclusion: In our study, we have observed that increased stone burden, presence of staghorn stones, multiple calyceal stones, increased hydronephrosis statistically significantly prolonged operative times.  PNL achieved lower stone-free rates in   patients with hydronephrotic collecting systems, and previous renal surgery led to an increase in complication rates. Besides, operative, and scopy times were directly proportional. Longer operative times was not associated with higher complication rates.