OMÜ Tıp Fakültesi çocuk yoğun bakım ünitesi cerrahi trakeostomi deneyimleri ve trakeostomi sonrası rutin görüntüleme gerekliliği  araştırması
OMU Medical Faculty children intensive care unit surgical tracheostomy experiences and research of routine imaging requirement after tracheostomy
Yazar: FATMA ALAÇAM
Danışman: DOÇ. DR. NAZİK YENER
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Demografi = Demography ; Radyografi-göğüs = Radiography-thoracic ; Trakeostomi = Tracheostomy ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri-pediyatrik = Intensive care units-pediatric ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Trakeostomi, geçmişi antik çağlara dayanan, uygun endikasyonlarda hayat kurtarıcı olan ve kompleks kritik hasta çocuklarda yıllar içerisinde daha sık uygulanan bir girişimdir. Uzamış mekanik ventilasyon ihtiyacı ve üst hava yolu obstrüksiyonu çocuklarda en sık trakeostomi nedenlerdir. Çocuk yoğun bakım ünitelerinde izlenen hastalarda trakeostomi zamanlaması ile ilgili bir görüş birliği yoktur. Bu çalışmada, Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi' nde takipleri sırasında trakeostomi uygulanan hastaların; demografik özellikleri, eşlik eden hastalıkları, işlemin zamanlaması, komplikasyonlar, hasta sonuçları ve bu sonuçlara etki eden faktörlerin belirlenmesi ve tecrübelerimizin aktarılması amaçlanmıştır. Ayrıca çocuklarda trakeostomi işlemi sonrası akciğer grafisi rutin olarak çekilmeli midir sorusunun cevabını araştırmayı hedefledik.
Yöntem: Çalışmaya 2006-2018 yılları arasında ÇYBÜ' nde yatırılarak izlenen ve takipleri sırasında cerrahi trakeostomi uygulanan 1 ay-18 yaş arasındaki 204 hasta dahil edildi. Hastaların tıbbi kayıtları geriye yönelik incelendi. Hastaların yaş, cinsiyet, ek hastalık varlığı, trakeostomi endikasyonu, trakeostomi zamanlaması (acil/elektif), trakeostomi öncesi-sonrası solunum desteği şekli, yoğun bakımda yatış süresi, komplikasyon gelişimi, işlem sonrası göğüs radyografisi varlığı ve bulguları, dekanülasyon, mortalite ve taburculuk biçimi kaydedildi.
Bulgular: Çalışmaya alınan 204 hastanın %55,4' ü erkek,  %46,6 'sı 1 yaşının, %59,3 'ü ise 2 yaşının altındaydı. Hastalarımızın büyük çoğunluğunda (%90.2) eşlik eden kronik hastalık mevcuttu. Belirtilen tarihlerde ÇYBÜ' ne yatırılan tüm hastalar dikkate alındığında trakeostomi oranımızı %8.1 olarak tespit ettik. Çalışmamızın kapsadığı 12 yıllık periyot dörder yıllık dönemler olarak üç gruba ayrıldığında trakeostomi oranlarımızın zamanla anlamlı olarak arttığını tespit ettik. 81 hasta (%40,2) ile en yüksek oranda trakeostomi açılmasının 2014-2018 döneminde olduğu görüldü. En sık trakeostomi endikasyonu %74,5 ile uzun süreli entübasyon ihtiyacı olarak tespit edildi. Trakeostomilerimizin %94,6'sı elektif şartlarda, sadece %5.4'ü ise acil olarak açılmıştı. Trakeostomi öncesi hastaların ortalama mekanik ventilasyonda ve yoğun bakımda takip süreleri sırasıyla 30,3 ve 76 gün idi. Komplikasyon oranımız %32,8 olup, en sık gözlenen erken komplikasyon kanama, geç komplikasyon ise granülasyon dokusu oluşumu idi. Komplikasyonların %94' ü hastaların mevcut fizik muayeneleri ile tespit edilmişti. Hastaların %91.8' ine işlem sonrası rutin akciğer grafisi çekilmişti. Akciğer grafisi görüntülerine ulaşılabilen 120 hastanın değerlendirilmesinde 8 ( %6,6) hastada önceki grafide olmayan yeni bulgu tespit edildi. Bu bulgular 7 (%5,8) hastada yeni oluşan infiltrasyon ve 1 (%0,8) hastada trakeostomi tüpü malpozisyonu idi. Hiçbir hastada grafi ile tespit edilip girişim gerektiren bir patolojiye rastlanmadı. İşleme bağlı mortalite tespit etmedik. Uzamış MV nedeniyle trakeostomi açılan 152 hastanın 42' si (%27.7) işlem sonrası MV den ayrılabilmişti. Hastaların 179' u (%88) eve taburcu edilebildi. Taburcu edilen hastaların 104' ü (%51) ev tipi mekanik ventilatör desteğiyle, 74 ' ü (%36) ise trakeostomiden oksijen desteğiyle taburcu edilmişti. Hastaların verilerin değerlendirilmesi anındaki mevcut son durumlarına bakıldığında %60' ının exitus olduğu, %8' inin dekanüle %32' sinin ise trakeostomisi ile yaşamını devam ettirdiği tespit edildi. Exitus olanlarınla olmayanlar karşılaştırıldığında sadece ÇYBÜ yatış endikasyonu açısından anlamlı fark tespit ettik. Bu fark exitus olanların enfeksiyon nedeniyle yatışlarının olmayanlara göre daha sık olmasından kaynaklanıyordu. 
Sonuç: Sonuç olarak trakeostomi gereksinimi olan hasta sayımız yüksekti ve yıllar içinde de artış göstermekteydi. Çoğu hastamız 1 yaş altında ve eşlik eden kronik hastalaığı olmasına rağmen gerek erken ve gerekse geç komplikasyon oranlarımız düşüktü. Genel mortalite yüksek olmakla birlikte direkt işleme bağlı mortalite görmedik. Hastalarımızın çoğuna uzamış mekanik ventilasyon nedeniyle  trakeostomi açmıştık ancak bu hastaların  %27.7' si trakeostomi sonrası MV' den ayrılabilse de dekanülasyon oranları çok düşüktü. Sonuçlarımız riskli grupta da olsa çocuk hastalarda da cerrahi sırasında bir sorun bildirilmemişse rutin akciğer grafisine gerek olmadığı görüşünü desteklemekteydi.

Abstract:
Background: Tracheostomy is an intervention that is based on ancient times, which is life-saving in appropriate indications and is used more frequently in complex critical children. Prolonged mechanical ventilation and upper airway obstruction are the most common causes of tracheostomy in children. There is no consensus on timing of tracheostomy in pediatric intensive care units. In this study, the patients who underwent tracheostomy during their follow-up in Pediatric Intensive Care Unit; demographic characteristics, concomitant diseases, timing of the procedure, complications, patient results and factors affecting these results and our experiences are aimed to be determined. In addition, we aimed to investigate whether the chest radiography should be routinely withdrawn after tracheostomy in children.
Method: 204 patients between the ages of 1 and 18 years who were followed-up in the PICU and who underwent surgical tracheostomy between the years 2006-2018 were included in the study. Medical records of the patients were examined retrospectively. Age, sex, presence of additional disease, tracheostomy indication, timing of tracheostomy (emergency / elective), post-tracheostomy respiratory support, length of stay in intensive care unit, complication development, presence and findings of postoperative chest radiography, decanulation, mortality and discharge was recorded.
Results: Of the 204 patients included in the study, 55.4% were male, 46.6% were under 1 year old and 59.3% were under 2 years old. The majority of our patients (90.2%) had concomitant chronic disease. Considering all patients who were admitted to the PICU at the mentioned dates, we found our rate of tracheostomy to be 8.1%. When the 12 year period covered by our study was divided into three groups as four year periods, we found that our tracheostomy rates increased significantly over time. The highest incidence of tracheostomy was found in the period of 2014 - 2018 with 81 patients (40.2%). The most common indication for tracheostomy was long-term intubation with 74.5%. 94.6% of our tracheostomies were under elective conditions, and only 5.4% of them were emergency. Before tracheostomy the mean duration of mechanical ventilation and the duration of follow-up in PICU were 30.3 and 76 days. The complication rate was 32.8%, the most common early complication was bleeding, and the late complication was granulation tissue formation. 94% of the complications were determined by current physical examinations of the patients. Of the patients, 91.8% had a routine chest X-ray after operation. In the evaluation of 120 patients with lung graft images, 8 (6.6%) patients had new findings without previous radiography. These findings were newly formed infiltration in 7 (5.8%) patients and traumaostomy tube malposition in 1 (0.8%) patient. We did not detect any procedure related mortality. Of the 152 patients who had undergone tracheostomy due to prolonged MV, 42 (27.7%) had been separated from the MV after the procedure. 179 (88%) of the patients were discharged home. Of the discharged patients, 104 (51%) were discharged with home-type mechanical ventilator support and 74 (36%) were discharged from the tracheostomy with oxygen support. When the current status of the patients was evaluated, it was found that 60% of the patients had died, 8% of them had decanulation and 32% had tracheostomy. We found no significant difference in terms of indication of PICU hospitalization compared with those with exitus. This difference was due to the fact that the patients who died were more frequently hospitalized due to infection.
Conclusion: As a result, the number of patients who needed tracheostomy was high and increased over the years. Although most of our patients were under 1 year of age and had comorbid chronic disease, our early and late complication rates were low. Although overall mortality was high, we did not see any mortality due to direct operation. Most of our patients had undergone tracheotomy due to prolonged mechanical ventilation, but 27.7% of these patients could be separated from the MV after tracheostomy, but decanulation rates were very low. Our results supported the view that routine chest X-rays were not needed if there was no problem in the pediatric patients even in the risk group.