Pulmoner arter rekonstrüksüyonu yapılan küçük hücre dışı akciğer karsinomlu lobektomi olgularıyla pnomonektomi yapılan olguların morbidite mortalite ve sağkalım yönünden karşılaştırmalı analizi
Comparati̇ve analysi̇s of non-small cell lung carci̇noma lobectomy pati̇ents who underwent pulmonary artery reconstructi̇on and pati̇ents who underwent pneumonectomy i̇n terms of morbi̇di̇ty, mortali̇ty and survi̇val
Yazar: HÜSEYİN ULAŞ ÇINAR
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET ALİ BEDİRHAN
Sağlık Bakanlığı / Yedikule Göğüs Hastalıkları Ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göğüs Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
ÖZET

Amaç: Akciğer parankimini korumanın morbidite, mortalite ve sağ kalım üzerindeki olumlu etkileri birçok karşılaştırmalı çalışmada gösterilmiş ve günümüzde bronkoplastik işlemlerin  pnomonektominin gerçek bir alternatifi olduğu yaygın bir şekilde kabul edilmiştir. Son yıllarda giderek artmasına rağmen, tarihsel önyargılardan dolayı, pulmoner arter tutulumu olan santral akciğer tümörlerinde pnomonektomiden kaçınmak amacıyla uygulanan anjioplastik işlemlerin etkinliği ancak sınırlı sayıda çalışmaya konu olmuştur. Bunun yanında bu işlemlerin pnomonektomiye göre teknik ve onkolojik üstünlüğünü gösteren homojen hasta gruplarından oluşmuş karşılaştırmalı çalışmaların sayısı  yok denecek kadar azdır. 

Metod: Bu amaçla biz; Ocak 2005-Aralık 2010 tarihleri arasında lobektomi ve pulmoner arter rekonstrüksüyonu uyguladığımız 20 olgunun sonuçlarını aynı dönemde pnomonektomi yapılan 88 olgunun sonuçlarıyla karşılaştırmalı ve retrospektif olarak inceledik. Gruplar arasında homojenizasyonu sağlamak ve daha sağlıklı bir morbidite, mortalite, ve sağkalım karşılaştırması yapmak için R1,T4,N2,M1 tümörü olan olgular, neoadjuvan tedavi alanlar, göğüs duvarı rezeksiyonu veya karina rezeksiyonu gibi genişletilmiş rezeksiyon yapılan olgularla, herhangi bir nedenle yapılan tamamlama pnomonektomileri çalışma dışı bırakılarak; evre I - evre IIIA arası olgular, morbiditeleri, hastane mortaliteleri, hastane ve yoğun bakımda kalış günleri, 5 yıllık ve ortalama sağkalımları yönünden karşılaştırmalı olarak analiz edildi.


Sonuçlar: Demografik özellikleri bakımından (yaş,cinsiyet,ek sistemik hastalık varlığı) her iki gruptaki olgular birbirine benzerdi. Her iki grupta da sol taraf  baskın operasyon uygulanmasına rağmen, PAR grubunda  bu baskınlık istatiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.04). PN grubunda postoperatif morbidite oranı daha yüksek olmasına rağmen (%30 & %53) aradaki fark istatiksel olarak anlamlı değildi ( p=0.77 ). Postoperatif komplikasyonların hepsi PN grubunda daha fazla görülmesine karşın sadece bronşiyal komplikasyonların (% 0 & %15) istatiksel olarak anlamlı fark oluşturduğu gözlendi (p=0.04). Her iki grupta da en sık pulmoner komplikasyonlar (%50), pulmoner komplikasyonlardan da en sık invaziv işlem gerektiren sekresyon retansiyonu, atelektazi görüldüğü saptandı. Terapotik FOB veya NTA ihtiyacı olan sekresyon retansiyonu gelişmi PN grubunda daha fazla görülmesine karşın (%20 & %26) iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı.Araştırılan faktörler arasında ek sistemik hastalık varlığının  PAR grubunda morbiditeyi etkileyen tek faktör olduğu bulundu (p=0.01). Postopertaif hastanede ortalama yatış süresi  (11.6 +_7.9 gün & 12.1+_11.3 gün) ve yoğun bakımda 1 günden fazla yatış oranları (%15 & %17) PN grubunda daha fazla olmasına rağmen, iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı. Çalışmaya katılan 108 hastanın 6 sında (%5.5) mortalite görüldü. Bu 6 hastanın 1'i PAR grubunda (%5), geri kalan 5'i (%5.6)  PN grubundaydı. Mortalite oranları bakımından her iki grup benzerdi (p=1). İlk 2 yıllık ve 5 yıllık toplam sağkalım sonuçları ile ortalama sağkalım süresi PAR grunda daha avantajlı olmasına rağmen, bu avantaj anlamlı fark oluşturmadı (p=0.8). Erken evre (evre I+II) tümörlerde toplam 5 yıllık sağkalım sonuçları her iki grupta benzerken (p=0.7), geç evre (evre III) tümörlerde toplam 5 yıllık sağkalımın PAR grubunda istatiksel olarak anlamlı bir şekilde daha iyi olduğu gözlendi (p=0.04). Tüm grupta araştırılan faktörler arasında tek yönlü ve çok yönlü analizde sadece ileri evrenin sağkalımı anlamlı olarak olumsuz etkilediği gözlendi.

Yorum: Sınırlı sayıda PAR uygulanan hasta ile yapılan bu karşılatırmalı retrospektif çalışmanın kısa ve orta dönem sonuçları, kabul edilebilir morbidite ve mortaliteyle beraber, bu prosedürlerin pnomonektomiden kaçınmak için güvenle uygulanabileceğini göstermektedir. Lokal nükse neden olmadığı gösterilse de uzun dönem sağkalım sonuçları ile ilgili kesin yorum yapmak zordur. Buna rağmen homojenize hasta gruplarından oluşan  bu karşılaştırmalı çalışmanın da gösterdiği üzere pulmoner anjioplastik prosedürlerin onkolojik açıdan PN'den daha kötü olmadığına ve özellikle ileri evre tümörlerde bile  PN'nin kabul edilebilir bir alternatifi olduğuna inanmaktayız.

Abstract:
Objective: The positive effects of preserving the lung parenchyma on morbidity, mortality and survival have been demonstrated in many comparative studies, and it is now widely accepted that bronchoplastic procedures are a real alternative to pneumonectomy. Although it has increased in recent years, the effectiveness of angioplastic procedures applied to avoid pneumonectomy in central lung tumors with pulmonary artery involvement has been the subject of only a limited number of studies due to historical prejudices. In addition, the number of comparative studies consisting of homogeneous patient groups showing the technical and oncological superiority of these procedures over pneumonectomy is negligible.

Method: For this purpose, we retrospectively analyzed the results of 20 patients who underwent lobectomy and pulmonary artery reconstruction between January 2005 and December 2010 with the results of 88 patients who underwent pneumonectomy in the same period. 
In order to homogenize between the groups and to compare the morbidity, mortality, and survival rates, patients with R1, T4, N2, M1 tumors, those who received neoadjuvant therapy, patients who underwent extended resection such as chest wall resection or carina resection, and completion pneumonectomies were excluded from the study. . Cases between stage I and stage IIIA were analyzed comparatively in terms of morbidity, hospital mortality, days of stay in hospital and intensive care unit, and mean survival time of 5 years.

Results: The cases in both groups were similar to each other in terms of demographic characteristics (age, gender, presence of additional systemic disease). Although left-sided dominant operation was performed in both groups, this dominance was statistically significant in the PAR group (p=0.04). Although the postoperative morbidity rate was higher in the PN group (30% & 53%), the difference was not statistically significant (p=0.77). Although all postoperative complications were more common in the PN group, only bronchial complications (0% & 15%) made a statistically significant difference (p=0.04). Pulmonary complications (50%) were the most common complications in both groups, and secretion retention and atelectasis, which required invasive procedures, were the most common pulmonary complications. Although secretion retention requiring therapeutic FOB or NTA was more common in the PN group (20% & 26%), no significant difference was found between the two groups. Among the investigated factors, the presence of additional systemic disease was found to be the only factor affecting morbidity in the PAR group (p=0.01). Although the mean duration of postoperative hospital stay (11.6 +_7.9 days & 12.1+_11.3 days) and the rate of hospitalization for more than 1 day in the intensive care unit (15% & 17%) were higher in the PN group, there was no significant difference between the two groups. Mortality was observed in 6 (5.5%) of 108 patients included in the study. Of these 6 patients, 1 (5%) was in the PAR group and the remaining 5 (5.6%) were in the PN group. Both groups were similar in terms of mortality rates (p=1). Although the first 2-year and 5-year overall survival results and mean survival time were more advantageous in the PAR group, this advantage did not make a significant difference (p=0.8). While the overall 5-year survival results in early stage (stage I+II) tumors were similar in both groups (p=0.7), the overall 5-year survival in late stage (stage III) tumors was statistically significantly better in the PAR group (p=0.04). ). Among the factors investigated in the whole group, it was observed that only advanced stage affected survival negatively in one-way and multi-directional analysis.

Comment: The short- and medium-term results of this comparative retrospective study of a limited number of patients undergoing PAR indicate that these procedures can be safely performed to avoid pneumonectomy, with acceptable morbidity and mortality. Although it has been shown that it does not cause local recurrence, it is difficult to make a definitive interpretation of long-term survival outcomes. Despite this, we believe that pulmonary angioplastic procedures are no worse than PN from an oncological point of view, as demonstrated by this comparative study of homogenized patient groups, and that they are an acceptable alternative to PN, especially in advanced tumors.