Acil serviste trombolitik tedavi uygulanan pulmoner emboli hastalarının geriye yönelik analizi
Retrospective analysis of pulmonary embolism patients treated with fibrinolytic therapy in the emergency department
Yazar: HAMZA ÇILDIR
Danışman: PROF. DR. ERSİN AKSAY
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases ; İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Emboli = Embolism ; Emboli ve tromboz = Embolism and thrombosis ; Komplikasyonlar = Complications ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; Tromboembolizm = Thromboembolism ; Trombolitik terapi = Thrombolytic therapy

Özet:
Giriş ve Amaç
Pulmoner emboli (PE) hastane içi mortalitenin önde gelen nedenlerinden biri olmakla beraber tedavi edildiğinde bu oran oldukça azalır. Çalışmamızda acil serviste PE nedeniyle fibrinolitik tedavi uygulanmış hastalarda gelişen komplikasyonları belirlemeyi ve tedavinin etkinliğini değerlendirmeyi amaçladık. 
Gereç ve Yöntem
Retrospektif kesitsel yaptığımız çalışmamıza etik kurul onayı alındıktan sonra, Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi Acil Servisi'ne 01.01.2010 - 28.08.2018 tarihleri arasında başvuran ve PE tanısı ile fibrinolitik tedavi alan 18 yaş üstündeki hastalar dâhil edildi. Hastaların demografik özellikleri, kronik hastalıkları, pulmoner emboli için risk faktörleri, görüntüleme, Ekokardiyografi (EKO) ve laboratuvar sonuçları, semptomlarının ne zaman başladığı, acilde ve hastanede kalış süreleri, uygulanan fibrinolitik tedavi ve dozu, hemodinamik parametre takipleri (başvuru anındaki, tedavi başlama öncesi ve tedavi başlandıktan sonraki 4.saat), gelişen komplikasyonlar ve uygulanan tedaviler değerlendirildi. Hastaların troponin değerleri, Pulmoner Emboli Şiddet İndeksi (PESI) ve trombüsün yerleşim yeri ile ölüm oranları karşılaştırıldı. 
Bulgular
Çalışmaya 79 hasta alındı. Hastaların yaş ortalaması 69.3±16.2 olup %60.8'i kadındı. Hastaların 65'inde (%82.3) ana pulmoner, 5'inde (%6.3) segmental veya subsegmental tıkanıklık saptandı. PESI skor ortalaması 136.3±52.2 olarak hesaplandı.
Fibrinolitik tedavi olarak en sık (%63.6) Alteplaz 100 mg 2 saatlik infüzyon verildiği görüldü. Hastaların fibrinolitik tedavi başlama anındaki vital bulguları ile tedavinin 4. saatindeki vital bulguları değerlendirildiğinde sistolik kan basıncı, diyastolik kan basıncı ve solunum sayısı ortalamaları arasında fark yokken, tedavinin 4. saatinde nabız ortalamasının düştüğü (104 atım/dakika'ya karşı 93 atım/dakika, p=0.0001), oksijen satürasyonunun yükseldiği (%95'e karşı %96, p=0.011) görüldü. Tedavi sonrası 17 hastada (%21.5) komplikasyon geliştiği, 10'una ek müdahale gereksinimi olduğu görüldü. Komplikasyon ile ilişkili olabilecek faktörler (cinsiyet, hipotansiyon, yaş, trombosit sayısı, INR düzeyi, uygulanan alteplaz dozu) incelendi ancak istatiksel fark saptanmadı. Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) sırasında fibrinolitik tedavi verilen 12 hastanın ikisinin hastane dışı arrest olduğu ve birinde sağ kalım sağlandığı görüldü. Altı hastanın KPR'ye yanıt vermediği, üç hastanın ise 30 gün içinde öldüğü görüldü.
Sonuç
Çalışmamızdaki hastaların %21.5'inde komplikasyon geliştiği görüldü. Cinsiyet, hipotansiyon, yaş, trombosit sayısı, INR düzeyi ve verilen fibrinolitik tedavi dozu gibi faktörler, kanamaya yol açma açısından bir risk faktörü olarak tespit edilememiştir. Fibrinolitik tedavi alan hastalarda tedavinin 4.saati sonunda sadece nabız ve oksijen satürasyonları üzerinde iyileşme saptadık, kan basıncı ve solunum sayısında herhangi bir düzelme tespit edemedik.

Anahtar Kelimeler: Pulmoner emboli, fibrinolitik tedavi, komplikasyon, acil servis, tedavi etkinliği

Abstract:
Introduction and objective
Pulmonary embolism (PE) is one of the leading causes of in-hospital mortality, but this rate is reduced when treated. In our study, we aimed to determine the complications and evaluate the effectiveness of the treatment of fibrinolytic therapy for PE patients in emergency department (ED).
Materials and Methods
After the approval of the ethics committee, patients who were older than 18 years of age were enrolled in the ED of Dokuz Eylül University Hospital between 01.01.2010 and 28.08.2018 and received fibrinolytic therapy due to PE. Demographic characteristics of patients, chronic diseases, risk factors for pulmonary embolism, imaging, echocardiography (ECO) and laboratory results, symptoms' time of onset, duration of ED and hospitalization, applied fibrinolytic therapy type and dose, initial hemodynamic parameters and 4th hour of treatment, complications and treatment modalities were evaluated. The patients' troponin levels, pulmonary embolism intensity index (PESI) and thrombus location and mortality rates were compared.
Results
79 patients were included in the study. The mean age of the patients was 69.3 ± 16.2 and 60.8% were female. 65 patients (82.3%) had the main pulmonary arteria occlusion while 5 patients (6.3%) had segmental and subsegmental occlusion. PESI score was 136.3 ± 52.2. 100 mg 2 hour infusion of Alteplaz was the most common fibrinolytic therapy type (63.6%). When initial vital signs and 4th hour of the treatment were evaluated, there was no difference between the mean of systolic blood pressure, diastolic blood pressure and respiratory rate, and the heart rate average was decreased at the 4th hour of treatment (104 beats / min versus 93 beats / min, p = 0.0001), oxygen saturation was increased (95% vs. 96%, p = 0.011). After the treatment, 17 patients (21.5%) developed complications and 10 required additional intervention. Factors related to complication (sex, hypotension, age, platelet count, INR level, administered subeplas dose) were examined but no statistical difference was found. Two of the 12 patients who underwent fibrinolytic therapy during cardiopulmonary resuscitation (CPR) had out-hospital arrest and only one survivied. Six patients failed to recover with CPR and three patients died within 30 days.
Conclusion
Complications occurred in 21.5% of the patients in our study. Factors such as gender, hypotension, age, platelet count, INR level and given dose of fibrinolytic therapy could not be identified as a risk factor for bleeding. In patients receiving fibrinolytic therapy, only improvement found in heart rate and oxygen saturation at the end of 4th hour of treatment, and we could not detect any improvement in blood pressure and respiratory rate.

Keywords: Pulmonary embolism, fibrinolytic therapy, complication, emergency department, treatment effectiveness