Akut sinüzit hastalarında tanı ve tedavi: birinci ve üçüncü basamağın karşılaştırmalı maliyet analizi
Diagnosis and treatment in acute sinusitis patients: comparative cost analysis of primary care and tertiary hosptial
Yazar: EBRU ATICI
Danışman: PROF. DR. MEHMET AKMAN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine
Dizin: Birinci basamak sağlık hizmetleri = Primary health care ; Sağlık hizmetleri araştırmaları = Health services research ; Sağlık hizmetleri maliyeti = Health care costs ; Sinüzit = Sinusitis ; Tedavi = Treatment ; Teşhis = Diagnosis

Özet:
Giriş: Rinosinüzit(RS) birinci basamak pratiğinde sık görülen klinik bir problemdir. Avrupa'da, birinci basamak hekimlerine yapılan tüm başvuruların % 1–2'sini oluşturmaktadır. Amerika'da antibiyotiklerin reçete edildiği en yaygın beşinci tanıdır. Akut rinosinüzit (ARS), yaşam kalitesi, verimlilik ve sağlık harcamaları üzerinde önemli etkiye sahip sık görülen bir hastalıktır. 
Amaç: Birinci basamakta ve üçüncü basamak üniversite hastanesinin acil servis, kulak burun boğaz (KBB) ve aile hekimliği (AH) polikliniğinde ARS tanısı konmuş hastaların doğrudan maliyetlerini (ayaktan tedavi ve acil servis başvuruları, laboratuvar testleri ve reçetelenen ilaçlar) belirlemeyi amaçladık. Bu çalışmadaki hipotezimiz ARS hastalarının, birinci basamakta üçüncü basamakta olduğundan daha uygun maliyetle yönetilmesiydi.
Yöntem: 1 Ocak 2017-30 Nisan 2017 tarihleri arasında bir üniversite hastanesi yetişkin acil, AH, KBB ve E-ASM polikliniklerine başvuran, ARS tanısı alan hastaların dosyaları elektronik kayıtlardan retrospektif olarak tarandı. 18 yaş üstü ve ARS tanısı alan hastalar çalışmaya alındı. Karşılaştırmalı analizler Pearson Ki-kare, Student's T-test, Mann-Whitney U, Fisher's Exact Test, One-way anova, Kruskal Wallis testleri ile yapıldı.
Bulgular: Çalışmamızda bulunan 591 hastanın %57,2'si kadın olup, ortalama yaş 36,77±13,61 yıldı. Çalışma birinci basamak (Eğitim-aile sağlığı merkezi) ve acil, KBB ve AH polikliniklerini içeren üçüncü basamakta yürütülmüştür. Bu bölümlerdeki hasta sayıları sırasıyla 97, 225, 223 ve 46 idi. 
Birinci ve üçüncü basamak arasında antibiyotik reçeteleme oranlarında anlamlı fark vardı (%85,6 - %73,3 ve p=0,010). Amoksisilin-klavulanat E-ASM (%79,6), acil (%72,2) ve AH'de (%83,9) en sık reçete edilen antibiyotikdi. KBB polikliniğinde ise en sık reçete edilen antibiyotik sefalosporinler (%52,8) idi. Birinci ve üçüncü basamakta sırasıyla reçete başına düşen antibiyotik sayıları 0,87 ve 0,89 du (p=0,019).
Çalışma grubunda toplam mutlak maliyet ve toplam reel maliyetin hasta başı ortancaları sırasıyla 61,30 ₺ ve 84,11 ₺ olarak hesaplandı. Total mutlak maliyetin ortancası birinci basamakta 33,11 ₺, üçüncü basamakta 80,37 ₺ bulundu (p<0,001). Total reel maliyetin ortancası birinci basamakta 32.68 ₺, üçüncü basamakta 99.94 ₺ bulundu (p<0,001). Bununla birlikte mutlak kamu maliyeti, reel kamu maliyeti, hastadan tahsil edilen ücret, toplam tetkik maliyeti, uygunsuz tetkik maliyeti, tedavi maliyeti, uygunsuz ilaç maliyetinde birinci basamakta anlamlı olarak daha düşük olduğu görüldü (p<0,05).
Tartışma: ARS için yapılan maliyet analiz çalışmaları özellikle gelişmekte olan ülkelerde sınırlı sayıdadır ve bu çalışma Türkiye'de birinci ve üçüncü basamaktaki akut rinosinüzit maliyetlerini ele alan ilk çalışmadır. Bulgularımız birinci basamağın tetkik, tedavi ve toplam maliyetler açısından daha maliyet etkin olduğunu göstermektedir. Her ne kadar antibiyotik reçete oranı üçüncü basamaktan daha yüksek olsa da, tedavi maliyeti üçüncü basamaktan daha azdı. Literatürde ARS tanısı ve tedavisi konusunda iyi tanımlanmış ve kabul görmüş kılavuzlar olmasına rağmen, sağlık maliyetlerinin artmasına katkıda bulunan bir faktör olan kılavuz dışı uygulamalar hala mevcuttur.
Sonuç: ARS gibi akut hastalıkların çoğu birinci basamakta daha uygun maliyetli olarak yönetilebilir. Bu nedenle birinci basamak oryantasyonu her sağlık sistemi için gereklidir.


Anahtar kelimeler: Akut rinosinüzit, Tanı ve tedavi, Maliyet analizi, Birinci
basamak, Üçüncü basamak

Abstract:
Introduction: Rhinosinusitis (RS) is a common clinical problem in primary care (PC). In Europe, 1–2% of all patient visits to physicians in PC are due to 
RS. The fifth most common diagnosis for which antibiotics are prescribed in the United State of America. Acute rhinosinusitis (ARS) is a high-incidence disease with significant impact on quality of life, productivity and health care spending. 
Aim: We aimed to determine the direct costs (doctor visit, diagnostic tests and prescription) of patients diagnosed with ARS in PC and the tertiary university hospital including ear nose throat (ENT) outpatient clinic and family medicine outpatient clinic. In this study our hypotesis was that patients with ARS are more cost-effectively managed in the PC than the tertiary hospital (TH)
Methods: This retrospective study is based on electronic patient records between January 1, 2017 and April 30, 2017 in an E-PCC (Educational-Primary Care Center) and outpatient clinics (emergency, ENT, primary care) of a university hospital. Patients who were over 18 years and diagnosed with ARS were enrolled. Comparative analyses were done by chi-square test, Student's T-test, Mann-Whitney U, Fisher's Exact Test, One-way anova and Kruskal Wallis. 
Results: Among the total 591 participants, 57.2% were female and mean age was 36,77±13,61 years. The numbers of patients enrolled from PC (Educational-primary care center) and TH including emergency, ENT and family medicine outpatient clinics were 97, 225, 223 and 46 respectively. There is significant difference between PC and TH regarding antibiotic prescription rate (85,6% vs 73,3%, p=0,010). Amoxicillin clavulanate was the most common prescribed antibiotic in E-PCC (79,6%), emergency (72.2%) and family medicine (83.9%). In the ENT outpatient clinic, the most common prescribed antibiotic was cephalosporins (52.8%). The number of antibiotic per prescription were 0.87 and 0.89 in PC and TH, respectively (p=0,019).
In the study group, the medians of total absolute cost and total real cost were calculated as 61.30 ₺  and 84.11 ₺ respectively. The median of total absolute cost was found 33.11 ₺ in the PC and was 80.37 ₺ in the TH (p<0,001). The median of total reel cost was found 32.68 ₺ in the PC and was 99.94 ₺ in the TH (p<0,001). However, absolute public cost, real public cost, out of pocket, total laboratory and imaging test costs, inappropriate laboratory and imaging test costs, treatment cost, inappropriate treatment cost were found to be significantly lower in primary care.
Discussion: The cost analyses studies for ARS are limited to mostly developing countries and this is the first study in Turkey to address costs for acute rhinosinusitis in primary care and tertiary center. Our data suggests that PC is more cost effective in terms of diagnostic test costs, treatment costs and total cost. Although antibiotic prescription rate of PC was higher than TH, treatment cost was less than TH. Despite the presence of well-defined and accepted guidelines in the literature regarding the diagnosis and treatment of ARS, still practices against guidelines exists which is a contributing factor for the increase of health costs.
Conclusion: Many of acute diseases such as ARS can be managed more cost effectively in PC. Therefore PC orientation is essential for every health system.


Key Words: Acute rhinosinusitis, Diagnosis and treatment, Cost effectiveness,
Primary Care, Tertiary Center