Tip 2 diyabetli hastalarda prognostik nutrisyon indeksinin         diyabetik retinopati ve şiddeti ile  ilişkisi /
Yazar: ENES CEYLAN
Danışman: PROF. DR. ALİ ÖZDEMİR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
AMAÇ:
Diyabetik retinopati (DR), tip 2 DM (T2DM) hastalarında en sık görülen mikrovasküler komplikasyonlardan biridir ve diyabetik hastaların %35'inden fazlasını etkileyen, çalışma çağındaki yetişkinlerde önlenebilir görme kayıplarının önde gelen sebebidir. DM'nin süresi, gen polimorfizmi, anormal kan lipit değerleri, hiperglisemi, obezite, hipertansiyon, anemi ve sigara birçok  patolojik süreç yoluyla DR'nin gelişimine ve ilerlemesine katkıda bulunur. DR patogenezi karmaşıktır ve birçok sebeple ilişkilidir. Son yıllarda elimizdeki kanıtlar hem oksidatif stresin hem de kronik inflamasyonun DR gelişiminde etkili olduğunu göstermiştir. Erken tanı ve tedavi DR'nin şiddetine, DM ile ilişkili görme bozukluğu veya kaybının önlenebilmesine önemli miktarda katkı sağlamaktadır.
Serum albumin ve lenfositler iyi bilinmekte olan akut faz reaktanlarıdır ve birçok hastalıkta prognozu göstermek açısından inflamatuar biyobelirteçler olarak kullanılmıştır. Hem serum albümin hem de lenfosit değerleri inflamasyon sırasında azalmaktadır. T2DM'de serum albümini ile retinopatinin şiddeti arasında anlamlı bir ilişki bulunmaktadır. Prognostik nutrisyon indeksi (PNI), serum albümin konsantrasyonu ve lenfosit sayısı kullanılarak hesaplanmaktadır ve kolay ölçülebilir bir sistemik inflamatuar belirteç olarak belirtilmektedir ve son yıllarda popüler bir indeks haline gelmiştir. Prognostik nütrisyon indeksinin, inflamatuvar durumu gösterme konusunda tek başına serum albümini veya lenfosit değerlerinden daha güvenilir bir belirteci olduğuna inanılmaktadır. PNI başlangıçta çeşitli malignite  türleri için bir prognostik belirteç olarak ortaya çıkarılmıştır. Aynı zamanda birçok kardiyovasküler sistem hastalığı olan hastalarda bağımsız bir prognostik belirteçtir. Bununla birlikte, oftalmoloji alanında PNI'nin klinik açıdan değeri tam olarak ortaya konulamamıştır. Bu çalışmamızda Tip 2 DM tanısı olan hastalarda Diyabetik Retinopati gelişimini ve şiddetini göstermede güvenilir, pratik hesaplanabilen Prognostik Nutrisyon İndeksinin nasıl kullanılabileceğini araştırmayı amaçladık. 

GEREÇ VE YÖNTEM:
Bu çalışmada Ocak 2022-Kasım 2022 tarihleri arasında Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları polikliniğine müracaat eden Diyabetik Retinopati ICD kodu alan ve diyabetik retinopati açısından göz muayenesi olmuş hastalar ile Tip 2 Diyabet tanılı ancak retinopatisi olmayan hastanemiz Diyabet polikliniğine başvurmuş hastaların dosyaları taranıp hastaların verileri değerlendirilmiştir. Hasta dosyalarından müracaat ettiği dönemde bakılmış serum albümin düzeyi ve total lenfosit sayısı ile glukoregülasyon durumunu gösteren son 6 ayda bakılmış HbA1c değerleri ait veriler tarandı. Çalışma hastaları 2 grupta değerlendirildi.
Grup1'de en az 1 yıldır diyabeti olan ve retinopati saptanmayan hastalar yer aldı ve kontrol grubu olarak adlandırıldı, grup 2'de ise diyabetik retinopati saptanan ve en az 1 yıldır diyabet tanısı olan hastalar yer aldı ve çalışma grubu olarak adlandırıldı. G*Power programı kullanılarak %95 güven (1-α), %95 test gücü (1-β) ve d=0.5 etki büyüklüğü tek kuyruklu bağımsız örnekler t testi (independent samples t test) analizine göre her bir grupta alınması gereken örnek sayısı en az 69 olarak belirlenmiştir.
Çalışma grubundaki hasta popülasyonu da hasta dosyalarından edindiğimiz göz hastalıkları klinik muayene notlarına göre Proliferatif Diyabetik Retinopati ve Nonproliferatif Diyabetik Retinopati olarak iki alt grupta değerlendirildi. Her iki gruptaki hastalarda; 10 x serum albümin değeri (g/dL) + 0,005 x periferik kandaki toplam lenfosit sayısı (mm3 başına ) formülü ile prognostik nütrisyon indeksi hesaplandı. Hastaların immünsüpresif ilaç kullanıp kullanmadığı Med eczaneden sorgulandı ve ilaç kullanan hastalar çalışma dışı tutuldu.

Çalışmaya Dahil edilme kriteri:
 - En az bir yıldır tanı almış Tip-2 DM 'li hastalar

Çalışmaya Dahil edilmeme kriterleri: 
- Tip 1 DM 
- Malignite tanısı
- Herhangi bir akut/ kronik inflamasyon 
- Nefrotik düzeyde proteinürisi olan hastalar ( >3.5 gr /gün )
-Aktif enfeksiyon
-Kronik karaciğer hastalığı
- İmmünsüpresif ilaç kullanan hastalar



BULGULAR:
Çalışmaya katılım kriterlerini karşılayan 553'ü (%60,4) kadın, 362'si (%39,6) erkek olmak üzere toplam 915 hasta alınmıştır. Hastaların 655'i kontrol grubunda, 260'ı çalışma grubunda yer almıştır. 260 çalışma grubu hastasının 199'unda (%76,5) NPRP, 61'inde (%23,5) PRP saptanmıştır. Kontrol grubu hastaların yaş ortalaması 58,4±10,57 yıl iken çalışma grubu hastaların yaş ortalaması 61,56±10,18 yıl idi (p<0,001 saptanmış olup grupların yaşları arasındaki fark anlamlı bulunmuştur.) 
Çalışma grubu ve kontrol grubu hastalarını karşılaştırdığımızda; çalışma grubu hastaları daha uzun ortalama DM süresine (16,26±7,66 ve 9,91±7,11 yıl; p<0.001), daha yüksek ortalama HbA1c seviyesine (%8,45±1,73 ve %7,7±1,66 p<0,001), daha düşük lenfosit sayısı 2,48±0,85 (103/ul) ve 2,62±0,87 (103/ul)); p:0.004), daha düşük ortalama serum albümin (42,13±3,92 (g/dl) ve 43,71±2,85 (g/dl) ; p<0.001) ve daha düşük PNI seviyelerine  (54,54±6,18 (10x g/dl+ 0.005x103/ul) ve 56,88±5,23 (10x g/dl+ 0.005x103/ul) ; p<0.001) sahipti.
Diyabetik retinopatisi olan hastaların alt grupları (NPDR ve PDR) arasında PNI seviyeleri açısından anlamlı fark görülmektedir (p:<0,001). Gruplar arasındaki fark araştırıldığında NPDR bulunan hastaların PNI seviyeleri 55,55±5,76 (10x g/dl+ 0.005x103/ul) PDRP bulunan hastaların PNI seviyelerinden 51,1±6,38 (10x g/dl+ 0.005x103/ul) belirgin olarak yüksektir
 (p: <0,001). 

PNI, Diyabet süresi, HbA1c ile Diyabetik retinopati arasındaki ilişkiyi ortaya koymak için yapılan regresyon analizi sonuçlarına göre yüksek PNI değerine sahip olan hastalarda diyabetik retinopati görülme olasılığı %48,6 iken, düşük PNI değerine sahip olan hastalarda ise %51,4'tür. PNI değerinin yüksek olması hastalığın görülme olasılığını düşürmektedir. Diyabet Süresi uzun olanlarda (%52,6) diyabet süresi kısa olanlara (%47,4) göre daha fazla diyabetik retinopati görülme olasılığı bulunmaktadır. HbA1c seviyesi yüksek olan hastalarda (%55,5) düşük olan hastalara (%44,5) göre diyabetik retinopati görülme olasılığı belirgin olarak fazladır. Analiz sonucuna göre diyabetik retinopati (DRP) gelişimini açıklayan denklem: Diyabetik retinopati gelişimi = -0,174 + -0,053 PNI + 0,106 Diyabet süresi + 0,207 HbA1c şeklinde saptanmıştır.

  

SONUÇ:
PNI'nin  DRP ve şiddetini öngörme konusunda etkin bir şekilde kullanılabilecek bir belirteç olduğu sonucuna vardık.  Bunun dışında çalışmamızda; DRP gelişiminde uzun diyabet süresi ve yüksek  Hba1c seviyelerinin  etkili  olduğunu gösteren bulgular elde ettik. Ayrıca düşük albümin ve  lenfosit düzeylerinin bunun sonucunda da düşük PNI düzeyinin DRP  varlığı ve diyabetin diğer komplikasyonlarının  habercisi olarak kullanılması için daha geniş populasyonlu ve ileri düzeyde çalışmaların yapılması önerilir.


ANAHTAR KELİMELER:
 Tip 2  Diyabetes  Mellitus, Diyabetik Retinopati, Proliferatif Retinopati, Non-Proliferatif Retinopati, Prognostik  Nutrisyon İndeksi, İnsülin direnci

Abstract:
ABSTRACT

AIM:
 Duration of DM, gene polymorphism, abnormal blood lipid levels, hyperglycemia, obesity, hypertension, anemia, and smoking contribute to the development and progression of DR through a number of pathological processes. The pathogenesis of DR is complex and related to many factors. demonstrated that both stress and chronic inflammation are important in the development of DR. Early diagnosis and treatment greatly contribute to the severity of DR and the prevention of DM-related visual impairment or loss. Serum albumin and lymphocytes are well-known acute phase reactants and have been used as inflammatory biomarkers to predict prognosis in many diseases. Both serum albumin and lymphocyte levels decrease during inflammation. There is a significant relationship between serum albumin and the severity of retinopathy in T2DM. The prognostic nutritional index (PNI) is calculated using serum albumin concentration and lymphocyte count and has been introduced as an easily measurable systemic inflammatory index and has become popular in recent years. It is believed to be a more reliable indicator of inflammatory status than serum albumin or lymphocyte alone. PNI was originally developed as a prognostic marker for various types of cancer. It is also an independent prognostic factor in patients with many cardiovascular diseases. However, the clinical significance of PNI in the field of ophthalmology remains unclear. In this study, we aimed to evaluate the usability of the simple, reliable and easily calculated Prognostic Nutrition Index in predicting the development and severity of Diabetic Retinopathy in patients with Type 2 DM.



MATERIALS AND METHODS:
In this study, the files of patients with Diabetic Retinopathy ICD code who applied to Fatih Sultan Mehmet Training and Research Hospital Ophthalmology polyclinic between January 2022 and November 2022 will be scanned and the data of patients who have had an eye examination for diabetic retinopathy will be evaluated. The serum albumin level and total lymphocyte count, and the HbA1c values measured in the last 6 months will be added to the study form in order to evaluate the glucoregulation status from the patient files at the time of application. Study patients will be evaluated in 2 groups. Group 1 will include patients with diabetes for at least 1 year and no retinopathy detected (control group), while group 2 will include patients with diabetic retinopathy and diagnosed with diabetes for at least 1 year. (working group). The number of samples to be taken in each group according to 95% confidence (1-α), 95% test power (1-β) and d=0.5 effect size one-tailed independent samples t test analysis using the G*Power program It is set at 69.
The patient population in the study group will be evaluated in two groups as Proliferative Diabetic Retinopathy and Nonproliferative Diabetic Retinopathy, according to the clinical examination notes of eye diseases we obtained from the patient files. Patients to be included in the control group will be selected from the Diabetes Polyclinic as patients who have had diabetes for at least 1 year and do not have diabetic retinopathy. In patients in both groups; The prognostic nutritional index will be calculated using the formula 10 x serum albumin value (g/dL) + 0.005 x total lymphocyte count in peripheral blood (per mm3).
Whether the patients use immunosuppressive drugs or not will be questioned from the Med pharmacy, and patients using drugs will be excluded from the study.
The prognostic nutritional index (PNI) is a screening tool for nutritional status and has been defined as a simple and objective indicator [37]
Serum albumin and lymphocytes are well-known acute phase reactants and have been used as inflammatory biomarkers to predict prognosis in many diseases. [38,39]
Both serum albumin and lymphocyte levels decrease during inflammation. There is a significant relationship between serum albumin and the severity of retinopathy in T2DM.[40]
The prognostic nutritional index (PNI) is calculated using serum albumin concentration and lymphocyte count and has been introduced as an easily measurable systemic inflammatory index and has become popular in recent years. It is believed to be a more reliable indicator of inflammatory status than serum albumin or lymphocyte alone. PNI was originally developed as a prognostic marker for various types of cancer. [41,42]
It is also an independent prognostic factor in patients with many cardiovascular diseases. [ 43,44,45 ] However, the clinical significance of PNI in the field of ophthalmology remains unclear.[41]PNI is calculated using the following formula:
10 x serum albumin value (g/dL) + 0.005 x total lymphocyte count in peripheral blood (per mm3) [46] [40]
 It has been reported that there is a significant relationship between the severity of retinopathy and serum albumin in T2DM. Recently, serum albumin has been found to be independently associated with diabetic chronic vascular complications. [47]

RESULTS:
The mean age of the patients participating in the study was 59.30±10.55. While 553 (60.4%) of the study participants were female, 362 (39.6%) were male. The mean age of the patients without DRP was 58.4±10.57, while the mean age of the patients with DRP was 61.56±10. is 18. Diabetic retinopathy was absent in 655 (71.5%) patients, while diabetic retinopathy was present in 260 (28.5%) patients. While 199 (76.5%) of the patients with diabetic retinopathy had NPRP, 61 (23.5%) had PRP. When we compare the patients with and without diabetic retinopathy; DM duration (DRP+ (16.26±7.66 ) ;DRP(-):9.91±7.11 : p<0.001 ) and Hba1c levels (DRP+ (8.45±1, DRP)) of patients with DRP compared to those without 73); while significantly higher lymphocyte levels (DRP + (2.48±0.85 ) ; DRP(-): 2.62±0.87 : p<0.001 ) and albumin levels ( DRP +( 42.13 ) ±3.92), DRP(-) 43.71±2.85 : p<0.001 ) were significantly lower, PNI levels were also found to be significantly lower in patients with DRP than in patients without DRP (DRP +(54.54±6.18) ; DRP (-) 56.88±5.23 : p<0.001 ) was found to be lower as expected.


CONCLUSION:
It is thought that the prognostic nutritional index can be used as an effective marker in the follow-up of patients in predicting DRP and its severity in diabetic patients. Apart from this, in our study; We obtained findings showing that the most important factor in the development of DRP is the long duration of diabetes and high Hba1c level, and that low albumin levels are related to the presence of DRP. Further studies with larger populations are recommended to use the prognostic nutritional index as a predictor of DRP or other complications.
KEYWORDS:
 Type 2 Diabetes Mellitus, Diabetic Retinopathy, Proliferative Retinopathy, Non-Proliferative Retinopathy, Prognostic Nutrition Index, Insulin resistance