Boğulma olgularının acil serviste prognostik belirteçlerinin belirlenmesi
Determination of prognostic markers of drowning cases in emergency department
Yazar: SÜLEYMAN GÖKHAN KARA
Danışman: DOÇ. DR. BAŞAK BAYRAM
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Belirti ve semptomlar = Signs and symptoms ; Boğulma-suda = Drowning ; Prognoz = Prognosis ; Ölçekler = Scales

Özet:
Giriş: Suda boğulma hastalarının yönetiminde acil servis için tanımlanmış taburculuk ve yatış kriterleri bulunmamaktadır. Bugüne kadar oluşturulmuş risk skorlarında hastane öncesi olgular değerlendirilmiştir. Hastane öncesinde hasta değerlendirilmesi için geliştirilen Szpilman klinik skorlamasının acil serviste kullanımı belirsizliğini korumaktadır. Biz bu çalışmada, hastaların acil serviste saptanan bulguları, laboratuvar sonuçları ve görüntüleme bulgularını analiz ederek prognozla ilişkili risk faktörlerini belirlemeyi ve acil servisten güvenli taburculuk için belirteçleri saptamayı hedefledik.
Yöntem: 01/01/2008-31/12/2018 tarihleri arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi yetişkin ve çocuk acil servise boğulma nedeniyle başvuran tüm hastalar geriye dönük taranmıştır. Acil Servis triyaj defterinde boğulma/boğulayazma ile giriş yapılan hastalar, boğulma ile ilişkili ICD Tanı kodları olan hastalar, arrest nedeniyle acil servise getirilen ve adli olarak kodlanan hastalar taranarak hastalar belirlendi.  Hasta dosyaları, hemşire gözlem formları ve konsültasyon sonuçları incelenerek araştırma kriterleri kaydedildi. Hastaların özellikleri, olayın özellikleri belirlendi ve tüm yaş grupları için sağkalım ve taburculuktaki modifiye rankin skoru ile ilişkili faktörler ve yetişkin yaş grubunda ise kötü sonlanımla (ölüm, yoğun bakıma yatış veya taburculukta modifiye rankin skoru ≥4) ilişkili faktörler lojistik regresyon testi ile analiz edildi. 
Bulgular: Çalışmamıza 292 hasta dahil edilmiştir. Hastaların yaşlarının ortancası 36,0 idi (9 ay-89yaş) ve hastaların %64,4'ü (n:188) erkekti. Hastalar en sık 12:00-17:59 saatleri arasında ve hafta içi günlerde başvurmuştu. Boğulma olgularının büyük kısmı denizde gerçekleşmişti (n:253; %86,6). Hastaların 39'unda (%13,4) olay sonrasında kardiyo-pulmoner ya da sadece solunum arresti gelişmişti ve 21'ine (%53,9) halktan kişilerin TYD uyguladığı belirlendi. Boğulma olayı ile ilişkili olarak 12 hastanın (%4,1) AS'de, altı hastanın hastane yatışı sonrasında öldüğü, beş hastanın MRS 4 ya da 5 olarak hastaneden taburcu edildiği öğrenildi. 
Ölen hastaların daha düşük kan basıncı, kalp hızı, solunum sayısı ve GKS ile AS'e getirildikleri belirlendi. Sadece yetişkin hastalar kötü sonlanım (kardiyak arrest gelişimi, kötü nörolojik sonlanımla taburculuk ve AS'den yoğun bakım ünitesine yatış gereksinimi) açısından değerlendirildiğinde 108 hastada (%52,9) kötü sonlanım geliştiği, 96 hastanın ise (%47,1) AS'den servise yatırıldığı ya da taburcu edildiği belirlendi. Tatlı suda meydana gelen olayların sadece birinde kötü sonlanım geliştiği, sabah erken saatlerde olan olgularda ve akciğer grafisinde yaygın infiltrasyon gelişen olgularda kötü sonlanımın daha fazla olduğu görüldü. Kötü sonlanım için solunum sayısı, oksijen saturasyonu, GKS ve akciğer grafisi bulguları bağımsız risk faktörleri olarak belirlendi. Szpilman skoru 3'ün altında olan hastalardan ölen olmamıştı. Kötü sonlanım açısından değerlendirildiğinde Szpilman skorunun 3'ün altında olmasının kötü sonlanımı öngörmede duyarlılığı %66,4, seçiciliği %89 olarak belirlendi.

Sonuç: Szpilman klinik skorlaması ölümle sonuçlanan hastaları öngörse dahi kötü sonlanımı öngörme açısından yetersizdir. AS'e başvuran boğulma olgularında solunum sayısı, oksijen saturasyonu, GKS ve akciğer grafisi bulguları kullanılarak yapılacak bir skorlama yöntemi hasta yönetiminde faydalı olabilir.

Anahtar Kelimeler: Boğulma, acil servis, prognostik faktör, szpilman klinik skorlaması

Abstract:
Introduction: There are no defined clinical decision tool for the management of patients after drowning in ED. Prehospital findings of the cases were evaluated in the risk scores made to date. Use of the Szpilman clinical score which was developed to grading prehospital patients, remains unclear for ED. In this study, we aimed to evaluate the risk factors associated with prognosis by analyzing the symptoms, laboratory results and imaging findings of the patients in the ED and to determine the markers for safe discharge from the ED.
Methods: All patients associated with drowning who were admitted to Dokuz Eylul University Medical Hospital Adult and Children's EDs between 01/01/2008-31/12/2018 were retrospectively reviewed. Patients recorded by drowning/near-drowning in the ED triage book, patients with ICD diagnostic codes associated with drowning, patients brought to the emergency department due to arrest and patients who were recorded as forensic status were identified by screening. Patient files, nurse observation forms and consultation results were examined and the research criteria were recorded. The characteristics of the patients and the characteristics of the event were determined and factors associated with the modified rankin score (MRS) at discharge and survival for all age groups and also factors associated with poor outcome (death, to be admitted to ICU or modified rankin score ≥4 at discharge) for the adult age group were analyzed by logistic regression test.
Results: 292 patients were included in this study. The median age of the patients was 36.0 (9 months-89 years) and 64.4% (n: 188) of the patients were male. Most of the patients were admitted between 12:00-17:59 and on weekdays. Most of the drowning cases occurred at sea (n: 253; 86.6%). In 39 patients (13.4%), cardiopulmonary or respiratory arrest developed after the event, and in 21 patients (53.9%), BLS was applied by bystander. It was ascertained that 12 patients (4.1%) died related with drowning in ED, 6 patients died related with drowning after hospitalization and 5 patients were discharged from hospital as MRS 4 or 5. The patients who died were presented to ED with lower blood pressure, heart rate, respiratory rate and GCS. When only adult patients were evaluated in terms of poor outcome (development of cardiac arrest, discharge with poor neurological outcome and the need for hospitalization from the ICU) , it was found that 108 patients (52.9%) developed poor outcome and 96 patients (47.1%) were hospitalized or discharged from ED. It was seen that only one of the events that occurred in fresh water had a poor outcome and the cases that occurred in the early hours of the morning and patients that was seen on chest radiograph with extensive infiltration had worse outcome. Respiratory rate, oxygen saturation, GCS and chest X-ray findings were determined as independent risk factors for poor outcome. No patients died with Szpilman score less than 3 on the other hand when examined for poor outcome, the sensitivity of the Szpilman score below 3 was 66.4% and the selectivity was 89% in predicting poor outcome.

Discussion: Although Szpilman staging predicts fatal patients, it is insufficient to predict poor outcome. A scoring method using respiratory rate, oxygen saturation, GCS and chest X-ray findings might be useful in patient management in drowning cases presented to ED.

Keywords: Drowning, emergency department, prognostic factor, szpilman clinical score