Hipertansif, obez ve bozulmuş glukoz metabolizmasına sahip hastalarda nebivolol ve karvedilol'ün insulin direnci üzerine etkisi
The effect of nebivolol and carvedilol on insulin resistance in patients with hypertension, obesity and impaired glucose metabolism
Yazar: SABİHA BANU DENİZERİ
Danışman: PROF. DR. AHMET BİLGE SÖZEN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine
Dizin: Adrenerjik alfa antagonistleri = Adrenergic alpha-antagonists ; Antihipertansif ajanlar = Antihypertensive agents ; Glükoz = Glucose ; Hemostaz = Hemostasis ; Hipertansiyon = Hypertension ; Karvedilol = Carvedilol ; Metabolik sendrom = Metabolic syndrome ; Obezite = Obesity ; İnsülin = Insulin ; İnsülin direnci = Insulin resistance

Özet:
Metabolik Sendrom'da artmış kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi azaltmada tek bir risk faktörünün düzeltilmesi yeterli değildir. Daha fazla risk faktörünün tedavisi ile mortalitede daha fazla azalma sağlanacaktır fakat metabolik sendrom kriterlerinin tümüne birden etkili tek bir terapötik ajan bulunmamaktadır. Bu sebeple tek bir ilaçla, birden çok bileşeni düzeltici, birden fazla mekanizmayla etkili olabilecek yeni terapötik ajanlar kullanıma girmeye başlamıştır. Çalışmamızın amacı; kullanıma giren, üçüncü kuşak ß-blokerler olarak bilinen, farklı özelliklere sahip Nebivolol ve Karvedilol'un glukoz metabolizması bozulmuş, hipertansif ve obez hastalardaki insülin direnci üzerine olan etkilerinin karşılaştırılmasıdır.Çalışma için İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları polikliniklerine gelen rutin tetkikleri yapılmış olan 202 hipertansif ve/veya obez hasta Metabolik Sendrom açısından taranmıştır. Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF-2005) kriterlerine göre Metabolik Sendrom saptanan, Homeostaz Model Değerlendirmesi yöntemi ile hesaplanan insulin direnci (HOMA-IR) > 2,7 olan, glukozillenmiş hemoglobin (HbA1c) < %6,5 olan, kan basıncı (KB) >130/85mmHg ölçülen ve beta-bloker tedavisi için bir kontrendikasyonu olmayan 27 hasta çalışmaya katılmak için yazılı onay vermiştir. Bu hastalara yaşam tarzı değişiklikleri ile ilgili eğitim verilmiş ve önceden kullandığı antihipertansif ilaç varsa kesilerek rastgele Nebivolol veya Karvedilol başlanmış ve haftalık kontrollerle kan basıncına göre dozlar hastanın tolere edebildiği düzeylere kadar titre edilmiştir. Ulusal Yüksek Kan Basıncını Önleme, Saptama, Değerlendirme ve Tedavi Etme Ortak Komitesi'ne (JNC VII) göre evre 2 hipertansiyonu olan veya monoterapi ile maksimum doza kadar çıkıldığı halde kan basıncı kontrolü sağlanamayan hastalara metabolik açıdan nötr olduğu bilinen bir kalsiyum kanal blokeri (KKB) olan Amlodipin 5-10mg dozunda eklenmiştir. Bu hastalardan 6 tanesi ilaçlarını düzenli kullanmadığı veya kontrollerine düzenli gelmediği için, bir tanesi de hipertiroidi tedavisi sırasında aşırı kilo aldığı için çalışmadan çıkarılmıştır. Kalan 20 hasta çalışmayı tamamlamıştır. Üç aylık tedavi süresinden sonra her iki ilaç grubunda insülin direnci HOMA formulüne göre hesaplanıp tedavi öncesi bazal değerler ile karşılaştırılmıştır.Her iki ilaç grubunda da başlangıçta demografik özellikler açısından anlamlı bir fark yoktu. Sadece Nebivolol grubunda trigliserid başlangıç düzeyleri anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,05). Nebivolol ile sistolik KB 148,50+3,80mmHg'dan 124,00+2,33mmHg'a ve diyastolik KB 94,00+4,20mmHg'dan 78,00+2,90mmHg değerine geriledi (sırasıyla p<0,001 ve p<0,05). Karvedilol ile sistolik KB 142,50+6,80mmHg'dan 119,50+3,11mmHg' a ve diyastolik KB 89,50+3,83mmHg'dan 75,50+2,29mmHg değerine geriledi (sırasıyla p<0,05 ve p=0,001). Her iki ilaçla da kilo azalması anlamlı iken açlık kan şekeri artışı, açlık insulin değerlerinde azalma ve HOMA-IR'da azalma anlamlı değildi. Karvedilol ile bel çevresinde azalma anlamlı (p<0,05) iken Nebivolol grubunda değildi.Sonuç olarak üçüncü kuşak beta-blokerlerden olan Nebivolol ve Karvedilol etkin kan basıncı düşüşü sağlarken insulin direnci ve diğer glukoz parametreleri üzerine olumsuz etki yapmamışlardır. HOMA-IR değerleri her iki ilaçla da düşmesine rağmen istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.

Abstract:
Treatment of one risk factor is not enough for a cure in decreasing cardiovascular mortality and morbidity seen abundantly in Metabolic Syndrome (MS). With the treatment of more risk factors, a greater decrease in mortality and morbidity rates may be achieved . However, there isn?t a single therapeutic agent that cures all components of the MS. Therefore new drugs that are effective in treating many of the risk factors by multiple mechanisms are being used. The aim of our study is to compare the effects of two drugs that are third generation beta blockers: Nebivolol and Carvedilol on insulin resistance in patients with hypertension, obesity and impaired glucose metabolism.A total of 202 patients having hypertension and/or obesity that attended the policlinics of Istanbul Medical Faculty were screened for MS according to International Diabetes Federation (IDF-2005) criteria. Patients with MS, an insulin resistance of >2.7 (calculated by the homeostasis model asessment-HOMA method), HbA1c values <6.5, blood pressure values >130/85 mmHg and suitable for a beta-blocker therapy were selected and 27 of them who gave written consent were admitted to the study. Then these patients were admitted into an educational program about life style changes and their previous antihypertensive treatment was stopped if they had any. Then they were randomly started either Nebivolol or Carvedilol therapy and the dosage was titrated in weekly visits according to blood pressure values and maximum tolerability. A calcium channel blocker (Amlodipin 5-10mg) that is known to be metabolicaly neutral was added to the treatment if the patients had stage 2 hypertension as described in the Seventh Report of the Joint National Committee (JNC-VII) or if blood pressure control was not achieved despite maximum tolerable dose of monotherapy. Out of the group six patients were excluded because they did not use their treatment regularly or did not come to their visits and one patient was excluded because of excessive weight gain during anti-hyperthyroid treatment. The remaining 20 patients completed the study. After three months of therapy, HOMA insulin resistance was calculated in both therapy groups and compared with the basal HOMA-IR values.Demographic properties at the beginning of the study were mostly similar in both treatment groups except for triglyceride values. Initial triglyceride value was significantly higher in the Nebivolol group (p<0.05). In the Nebivolol treatment group systolic blood pressure decreased from 148.50+3.80mmHg to 124.00+2.33mmHg and diastolic blood pressure decreased from 94.00+4.20mmHg to 78.00+2.90mmHg (p<0.001 and p<0.05 respectively). In the Carvedilol treatment group systolic blood pressure decreased from 142.50+6.80mmHg to 119.50+3.11mmHg and diastolic blood pressure decreased from 89.50+3.83mmHg to 75.50+2.29mmHg (p<0.05 ve p=0.001 respectively). In both groups weight loss was significant while slight increase in fasting glucose, decrease in insulin values and decrease in HOMA-IR was not significant. With Carvedilol, but not Nebivolol, decrease in the abdominal circumference was significant (p<0,05).As a conclusion, third generation beta-blockers Nebivolol and Carvedilol both cause effective blood pressure control and have no negative effect on insulin resistance and other glucose metabolism values. Although HOMA-IR decreased with both treatments the change was not statistically significant.