Robotik cerrahilerde anestezi deneyimimiz; pulmoner, kardiyovasküler ve renal sistem üzerine etkileri
Our anaesthesia experience in robotic surgeries; effects on pulmonary, cardiovascular and renal systems
Yazar: NAHID RUSTAMOV
Danışman: DOÇ. DR. MELTEM SAVRAN KARADENİZ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Amaç; Robotik cerrahi sırasında oluşan hemodinamik, solunumsal ve inflamatuar etkiler oksijen sunum ve tüketim dengesinde bozulma yaratabilmektedir. Buda postoperatif dönemde başta solunum olmak üzere pek çok komplikasyon ile ilişkili olabilmektedir. Solunum değişim oranının (RER) kardiyak olmayan majör açık ve laparoskopik cerrahiler sonrasında komplikasyonları öngörmede yardımcı olduğu bildirilmiştir.
Temel amacımız, anestezi solunum cihazı tarafından dolaylı olarak ölçülen RER'in robotik cerrahi sonrası postoperatif komplikasyonların oluşumunu öngörme yeteneğini göstermekir. RER (Respiratory exchange ratio); VCO2/VO2, RER=(FetCO2-FiCO2)/(FiO2-FetO2) olarak hesaplanmaktadır. İkincil amacımız planlı veya plansız yoğun bakım çıkışı, yoğun bakım kalış süresini, akut böbrek yetmezliği, atelektazi, pnömoni, enfeksiyon gelişimini, cerrahi komplikasyonları (CLAVIEN DINDO sınıflaması), hastanede kalış süresini, 6 aylık mortalite ve morbiditeyi araştırmaktır. 
Gereç ve yöntem; Etik kurul onayının alınmasının ardından (07.11.2022 / 1367813) onamı alınan robotik ürolojik cerrahi planlanan 18 yaş üzeri 75 hasta bu prospektif gözlemsel çalışmaya dahil edildi. Operasyon odasına alınan hastalara non invazif arter basıncı (NIBP), elektrokardiyografi (EKG), periferik oksijen saturasyonu (SpO2) monitörizasyonu yapıldı. Ortalama arter basıncı (MAP), kalp tepe atımı (KTA) ve SpO2 değerleri kaydedildi. Ameliyat sırasında kayıt edilen etCO2, inCO2, FiO2, FetCO2 değerleri kullanılarak T0: basal, T1: insüflasyon, T2: insüflasyonun 1. saatinde T3: eksüflasyon, zaman dilimleri için RER değerleri hesaplandı. T0(bazal) RER, T1 RER, T2 RER, T3 RER hesaplandıktan sonra en düşük (RER minimum), en yüksek (RER maksimum) ve ortalama RER değerleri bulundu. Postoperatif erken dönemde hipoksi gelişen, hemodinamik instabilite yaşayan, hipotansiyon veya hipertansiyon belirtileri gösteren hastalar tespit edildi. Postoperatif komplikasyonları araştırmak amacı ile CLAVIEN DINDO sınıflaması kullanılmış, postoperatatif pulmoner komplikasyonlar, pnömoni, atelektazi, ARDS, akut böbrek hasarı (AKI (Acute Kidney Injury) kriterleri ele alınarak), postoperatif deliryum, mortalite gibi durumlar kayıt altına alınmıştır.
Bulgular: Çalışmaya alınan hastaların 4'ü kadın (%5) 71'i erkekti (%95). Hastaların 58'ne (%94,6) robotik prostatektomi, 17'sine (%22,6) ise robotik nefrektomi operasyonu yapılmıştır.
CLAVIEN DINDO sınıflamasına göre hastaların 11 (%15)'inde komplikasyon gelişmiştir; hastaların 64 (%85) 'ünde ise komplikasyon saptanmamıştır. Postoperatif dönemde gelişen komplikasyonlardan akut böbrek hasarı, KDIGO evre 1, 2 (%2,66) hastada, KDIGO evre 2, 2 (%2,66) hastada, ileus 1(%1.33) hastada, pnömoni 2 (%2,66) hastada, ARDS 0 (0%) hastada, ölüm 1 (%1.33) hastada, hipoksi 3 (%4) hastada görülmüştür. Komplikasyon gelişen grupta RER değerleri komplikasyon gelişemeyen grupla kıyaslandığında daha yüksek bulunmuştur.  T3 zaman dilimindeki RER' de (1,13±0,13 vs 1,03±0,11) olduğu görülmüştür (p<0.05). Ayrıca RER ortalama değeri komplikasyon gelişen grupta daha yüksek saptanmıştır (p<0.05). FiO2-FetO2 değerlerinin T0, T1, T2, T3 zaman dilimlerinde sırasıyla azaldığını ve komplikasyon gelişen grupta daha da düşük değerler ulaştığını gözlemledik.
Sonuç: Robotik cerrahinin pek çok avantajları olmasına rağmen uygulanan pnömoperitoneum ve aşırı Trendelenburg pozisyonuna bağlı olarak postoperatif dönemde, özellikle de solunumsal komplikasyonların gelişmesine zemin hazırlamaktadır. RER değeri oksijen sunum ve tüketim dengesi arasındaki bozulmayı bize göstermede bir belirteç olarak kullanılabilir. RER değerinin dolaylı yolla hesaplanarak, invaziv olmayan yöntemlerle elde edilmesi pratikde kullanımı kolaylaştırmaktadır.

Abstract:
Objective; Haemodynamic, respiratory and inflammatory effects that occur during robotic surgery may disrupt the oxygen supply and consumption balance. This may be associated with many complications, especially respiratory, in the postoperative period. Respiratory exchange ratio (RER) has been reported to be helpful in predicting complications after non-cardiac major open and laparoscopic surgeries.
Our main aim was to demonstrate the ability of RER, measured indirectly by the anaesthesia respirator, to predict the occurrence of postoperative complications after robotic surgery. RER is calculated as [Respiratory exchange ratio (RER: VCO2/VO2, RER=(FetCO2-FiCO2)/(FiO2-FetO2)]]. Our secondary aim was to investigate planned or unplanned ICU admission, duration of ICU stay, development of acute renal failure, atelectasis, pneumonia, infection, surgical complications (CLAVIEN DINDO classification), length of hospital stay, 6-month mortality and morbidity. 
Materials and method; After ethics committee approval (07.11.2022 / 1367813), 75 patients over the age of 18 years who were planned for robotic urological surgery were included in this prospective observational study. Non invasive arterial pressure (NIBP), electrocardiography (ECG), peripheral oxygen saturation (SpO2) monitoring were performed in the operation room. Mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) and SpO2 values were recorded. RER values were calculated for T0: basal, T1: insufflation, T2: 1st hour of insufflation, T3: exsufflation time periods using etCO2, inCO2, FiO2, FetCO2 values recorded during the operation. After calculating T0 (basal) RER, T1 RER, T2 RER, T3 RER, the lowest (RER minimum), highest (RER maximum) and mean RER values were found. Patients with early postoperative hypoxia, haemodynamic instability, hypotension or hypertension were identified. CLAVIEN DINDO classification was used to investigate postoperative complications and postoperative pulmonary complications, pneumonia, atelectasis, ARDS, acute kidney injury (using AKI (Acute Kidney Injury) criteria), postoperative delirium and mortality were recorded. 
Results: Of the patients included in the study, 4 were female (5%) and 71 were male (95%). Robotic prostatectomy was performed in 58 patients (94.6%) and robotic nephrectomy in 17 patients (22.6%).
According to CLAVIEN DINDO classification, complications developed in 11 (15%) of the patients; no complications were detected in 64 (85%) of the patients.  Among the complications that developed in the postoperative period, acute kidney injury, KDIGO stage 1 was seen in 2 (2.66%) patients, KDIGO stage 2 was seen in 2 (2.66%) patients, ileus was seen in 1 (1.33%) patient, pneumonia was seen in 2 (2.66%) patients, ARDS was seen in 0 (0%) patient, death was seen in 1 (1.33%) patient, hypoxia was seen in 3 (4%) patients. RER values were higher in the group with complications compared to the group without complications.  The RER at T3 time point was (1.13±0.13 vs 1.03±0.11) (p<0.05). In addition, the mean value of RER was found to be higher in the group with complications (p<0.05). We observed that FiO2-FetO2 values decreased in T0, T1, T2, T3 time periods respectively and reached even lower values in the group that developed complications.
Conclusion: Although robotic surgery has many advantages, it predisposes to the development of postoperative complications, especially respiratory complications in the postoperative period due to pneumoperitoneum and steep Trendelenburg position. The RER value can be used as a marker to show us the disturbance between the oxygen supply and consumption balance. The indirect calculation of the RER value by non-invasive methods facilitates its use in practice.