Total tiroidektomi yapılan olgularda intraoperatif nöromonitörizasyon (İONM) yapılmasının postoperatif reküren laringeal sinir (RLS) hasarı, hipokalsemi ve hipoparatiroidiye etkisi
The effects of Intraoperative neuromonitorisation (IOMM) on postoperative recurrent laryngeal nerve (RLN) injury, hypocalcemia and hypoparathyroidism after total thyroidectomy procedure
Yazar: ZEHRA ZEYNEP KEKLİKKIRAN
Danışman: UZMAN GAMZE ÇITLAK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Hipokalsemi = Hypocalcemia ; Hipokalsemi = Hypocalcemia ; Hipoparatiroidizm = Hypoparathyroidism ; Hipoparatiroidizm = Hypoparathyroidism ; Laringeal sinirler = Laryngeal nerves ; Larinks = Larynx ; Monitörizasyon-fizyolojik = Monitoring-physiologic ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Tiroidektomi = Thyroidectomy

Özet:
Amaç: Total tiroidektomi yapılan olgularda intraoperatif nöromonitörizasyon (İONM) yapılmasının postoperatif reküren laringeal sinir hasarı, hipokalsemi ve hipoparatiroidi üzerine etkilerinin araştırılması amaçlandı. 
Gereç ve Yöntem: Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği'nde Şubat 2016 ile Haziran 2017 tarihleri arasında, total tiroidektomi endikasyonu konulmuş ve dışlama kriterlerine sahip olmayan ardışık 40 hasta prospektif olarak dizayn edilen araştırmamıza dahil edildi. Tüm hastalara İONM kullanılarak total tiroidektomi uygulandı. Postoperatif dönemde hastalar reküren laringeal sinir hasarı, hipokalsemi ve hipoparatiroidi gelişimi açısından değerlendirildi. Ayrıca İONM 'nin deneyimli ve deneyimsiz cerrahların postoperatif gelişen komplikasyonları üzerine etkisi incelendi. İstatistiksel analizler için SPSS 15.0 for Windows programı kullanıldı.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 40 hastanın 38 (%95) 'i kadındı. Hastaların yaş ortalaması 45,5 olarak saptandı. Araştırmamızdaki en sık operasyon endikasyonu 18 (%45) hastada 3 cm üzerinde nodül olmasıydı. Ortalama operasyon süresi ise 103,4 dk olarak saptandı. Serimizde 1 (%2,6) hastada kalıcı tek taraflı vokal kord paralizisi ve 1 (%2,6) hastada kalıcı hipokalsemi gelişmiştir. Hipoparatiroidizm ve bilateral vokal kord paralizisi ise hiç gelişmemiştir. En sık görülen komplikasyon 26 (%65) hastada geçici hipokalsemi ve 7 (%17,5) hastada ise erken tek taraflı vokal kord paralizisiydi. Hastalar deneyimli (≥5 yıldır tiroid cerrahisi yapan) ve deneyimsiz (<5 yıldır tiroid cerrahisi yapan) cerrahlar tarafından opere edilmelerine göre 2 gruba ayrıldı. Bu iki grup genel özellikleri açısından benzerdi. Deneyimli cerrahların opere ettikleri hastalarda, deneyimsiz cerrahlara göre postoperatif 1. günde kalsiyum seviyeleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksek olarak saptandı (p=0,024). İki grup arasında postoperatif komplikasyon açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. 
Sonuç: İONM reküren laringeal sinir fonksiyonlarının intraoperatif monitorizasyonunu sağlamaktadır. İONM kullanımı sinirin ameliyat sırasında görülerek korunmasının yerini tutmamakta ancak siniri bulmayı kolaylaştırmakta, siniri bulmak için yapılan diseksiyonları azaltmakta, cerraha konfor sağlamakta, tek taraflı paralizi gelişmesi halinde iki basamaklı bir ameliyata imkan vermektedir. İONM kullanımının komplikasyon gelişimini azalttığına dair etkisi net olarak ortaya konulamamıştır. İONM uygulanması ile paratiroid bezlerin etrafında yapılan diseksiyonların özellikle RLS' yi izole ederken yapılan travmaların azaltılabileceği böylece hipoparatiroidizmi önlemeye katkısının olabileceği çalışmamızda gösterilmiştir. Ayrıca bu çalışma deneyimsiz cerrahların komplikasyon oranlarının deneyimli cerrahlarla benzer olarak saptanması, İONM 'nin deneyimsiz cerrahın komplikasyonlarını azaltmada etkili olabileceğini düşündürmektedir.

Abstract:
Aim: In this study, we aimed to investigate that whether intraoperative neuromonitorisation (IONM) in total thyroidectomy procedure had any effect on postoperative recurrent laryngeal nerve (RLN) injury, hypocalcemia and hypoparathyroidism.
Methods: This research was conducted in the University of Health Sciences Health Ministery Haseki Research and Training Hospital General Surgery Clinic between February 2016 and June 2017. The present study was prospectively designed and fourty patients, who were enrolled, had indications for total thyroidectomy and met inclusion criteria. All patients underwent total thyroidectomy procedure with IONM. At postoperative period all patients were evaluated for recurrent laryngeal nerve injury, hypocalcemia and hypoparathyroidism. Besides; we also analysed IONM whether it brought about any difference on complications between high or low volume surgeons. SPSS 15.0 for Windows was used for statistical analyses.
Results: Study group was composed of 40 patients and 38 (95%) of them were female. Mean age of the patients was 45.5 years. The most frequent indication for surgical intervention in our study, was having at least one thyroid nodule larger than 3 cm in 45% (n=18) of patients. Mean operation time was 103.4 minutes. In our cohort; in regard to complications, one patient (2.6%) had persistant unilateral vocal cord paralysis and one patient (2.6%) had persistent hypocalcemia. None of the patients experienced neither hypoparathyroidism nor bilateral vocal cord paralysis. The most frequent complication detected in our study, was temporary hypocalcemia in 26 (65%) of patients which was followed by early unilateral vocal cord paralysis in 7 (17.5%) of the remainder. Patients were divided into two groups according to whether the operating surgeon was a high-volume (≥5) year thyroid surgery experience) or low-volume one. Although those two groups shared similar characteristics, the group of patients operated on by high-volume surgeons had statistically higher calcium levels on the 1st postoperative day when compared to the other group (p=0.024). However; between those groups there were no statistically significant differences in terms of postoperative complications. 
Conclusion: IONM provides monitoring of the recurrent laryngeal nerve function intraoperatively. IONM facilitates finding of the recurrent laryngeal nerve, reduces the disections for finding recurrent laryngeal nerve, makes thyroidectomy easier for the surgeon by providing comfort, gives a chance for two-stage surgery when unilateral RLS paralysis had occured. However; preventing RLN injury by visual identification is still superior to IONM. The effect of IONM about reducing of the complications can not be revealed. In the present study, it is also shown that IONM may contribute to prevent hypoparathyroidism by reducing trauma which occurs with disection of RLN and disection close to parathyroid glands. Moreover; the present study gives rise to thought, that IONM could have beneficial effects of reducing the complication rates of low – volume surgeons, since the complication rates of both low- volume and high- volume surgeons were similar.