Ultrason eşliğinde kostoklaviküler bloğun medial yaklaşımıyla lateral yaklaşımın karşılaştırılması: Prospektif randomize bir çalışma
Comparison of ultrasound guided medial approach and lateral approach of the costoclavicular blockage: A prospective randomised study
Yazar: KÜBRA YAZICI
Danışman: DOÇ. DR. İLKER İNCE
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Anestezi ve analjezi = Anesthesia and analgesia ; Brakiyal pleksus = Brachial plexus ; Cerrahi = Surgery ; El = Hand ; Periferik sinirler = Peripheral nerves ; Sinir blokajı = Nerve block ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Üst ekstremite = Upper extremity

Özet:
Amaç: Bu çalışmada üst ekstremite cerrahisi geçiren hastalarda, bir infraklaviküler brakial pleksus bloğu olan kostoklaviküler bloğun lateral ve medial yaklaşımının cerrahi anestezi sağlama başarısını karşılaştırmayı amaçladık. Bu çalışma bu alanda yapılan ilk randomize prospektif çalışmadır.
Materyal ve Metod: Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik kurul onayı alındıktan sonra acil veya elektif üst ekstremide cerrahisi geçirecek olan, ASA I-IV grubu, 18-75 yaş aralığında, bilinen ciddi bir rahatsızlığı olmayan ve çalışmaya katılmayı kabul eden 88 hasta çalışmaya dahil edildi. 
ASA IV üzeri olan hastalar, antikoagülan-antiagregan tedavi alan hastalar, işlem bölgesinde enfeksiyon-açık yara bulunan ve çalışmada kullanılan ilaçlardan herhangi birisine alerjisi olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya katılan hastalar randomize olarak 2 ayrı gruba ayrıldı. Gruplar; Grup M (Medial yaklaşım grubu) ve Grup L (Lateral yaklaşım grubu) olarak belirlendi.
Hastalar ameliyathaneye alınmadan önce değerlendirildi ve yapılacak işlem hakkında bilgilendirilerek onamları alındı. Hastalar ameliyat öncesi rejyonal anestezi odasına alındı ve standart monitörizasyon ile blok için hazırlık yapıldı. Grup M'de anestezist tarafından USG eşliğinde in-plane teknikle 80-100mm'lik blok iğnesi medialden laterale yönlendirilerek üç kordun tam ortasına 10 ml % 2'lik lidokain ile 10 ml % 0.5'lik bupivakain karışımı enjekte edildi. Grup L'de USG ile in-plane teknikle blok iğnesi lateralden mediale yönlendirilerek üç kordun tam ortasına 10 ml % 2'lik lidokain ile 10 ml % 0.5'lik bupivakain karışımı enjekte edildi. Her iki grup için toplam işlem süresi, blok tarama zamanı, blok performans zamanı, işlem sırasındaki komplikasyonlar, lokal anestezik toksisitesi, işlem sırasında oluşan parestezi, iğne ucu ile plevra arasındaki mesafe ve iğne geçiş sayısı kaydedildi. Kör bir araştırmacı duyusal bloğu, iğnenin çıkış anını 0 kabul ederek ve bu dakikadan itibaren 30 dk boyunca her 5 dakikada bir, buz yardımıyla radial, muskulokutanöz, medial ve ulnar sinir dermatomlarını three point scale'ye göre değerlendirdi. Motor blok da three point scale'ye göre 30 dk boyunca her 5 dk'da bir değerlendirildi. Duyusal ve motor blok başlama zamanları ve total anestezi oluşma zamanı kaydedildi. Hasta operasyon boyunca takip edildi; ek analjezi ihtiyacı, genel anesteziye dönüş, toplam cerrahi süre kaydedildi. Cerrahi işlem bittikten sonra hasta ve cerrah memnuniyeti sorgulandı.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen hastaların demografik verilerinde, cerrahi sürelerinde, cerrahi işlem tipinde ve cerrahi anestezi oluşma süresinde her iki grup arasında anlamlı fark yoktu (p>0,05). USG ile tarama zamanını grup L' de anlamlı olarak daha kısa bulduk ancak total blok performans zamanında iki grup arasında anlamlı fark yoktu (p>0,05). Plevra iğne ucu arası mesafe grup M' de anlamlı olarak daha fazla iken motor blok başlama zamanı grup M' de anlamlı olarak daha kısa idi (p<0,05). Hasta ve cerrah memnuniyeti her iki grupta benzerdi (p>0,05). Komplikasyonlar ve ek analjezi ihtiyacı açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunamadı (p>0,05). Başarısız blok nedeniyle çalışma dışı kalan 7 hastanın 2' si grup L, 5' i grup M idi. 
Sonuç: Biz çalışmamızda üst ekstremite cerrahisi geçirecek ve BPB planlanan hastalara kostoklaviküler bloğun lateral ve medial yaklaşımlarından her ikisinin de uygulanabileceğini, cerrahi anestezi sağlama açısından farkları olmadığını tespit ettik. Ancak pnömotoraks riski yönüyle medial yaklaşımda plevra ile iğne ucu arası mesafenin daha fazla olması nedeniyle medial yaklaşımın daha güvenli olabileceği kanısına vardık.

Abstract:
Purpose: In this study, we aimed to compare the anesthetic sumless of the lateral and medial approaches of the costoclavicular block which is an infraclavicular brachial plexus block. This study is the first randomised prospective trial conducted in this field.
Material and Method: After getting the approval from the Atatürk University Medical Faculty Ethics Committee, 88 patients which are in the ASA I-IV group, between the ages of 18-75, have no known seriously illness and agreed to join the study, have been included in the project.
 Patients above ASA IV, patients who receive anticoagulant-antiagregan treatment, patients with infection-open wounds in the processing are and patients who have allergies to any of the drugs used in the study were excluded.
The patients in the study were divided into 2 randomised, separate groups. The Groups were specified as; Group M (Medial approach group) and Group L (Lateral approach group).
 The patients were evaluated before they were taken to the operating room and were informed about the procedure before their consent was taken. The patients were taken to the regional anesthesia room before the operation and were prepared for the block with standard monitoring. In Group M, a 80-100mm bloc needle was directed from the medial to the lateral by an anesthesiologist amlompanied by a USG with in-plane technique and a mixture of bupivacaine 10 ml 0.5 % and lidocaine 10 ml 2 % was administered in the middle of the three cords.  In Group L, a mixture of lidocaine 10 ml % 2 and bupivacaine 10 ml % 0.5 was administered directly to the middle of the three cords by directing a block needle from the lateral to the medial using an in plane technique and amlompanied by a USG. For both groups, the total time of procedure, the time of local block scans, the block performance times, the operational complications, the toxicity of the local anesthetics, the paresthesia during the procedure, the distance between the needle tip and pleura and the number of needle passes were recorded. A blind researcher evaluated the sensory block by regarding the moment of the needle's exfiltration as 0 and proceeding to evaluate the radial, musculocutaneous, medial and ulnar nerve dermatomes using ice every 5 minutes for 30 minutes. The motor block was also evaluated amlording to the three point scale every 5 minutes for 30 minutes. The sensory and motor block onset times and the time of total anesthesia formation were recorded. The patient was monitored thoughout the operation and the need for extra analgesics, the return to general anesthesia and the total surgical duration were recorded. After the surgical procedure was completed, patient and surgeon satisfaction was questioned.
Results: There was no significant difference between the two groups in the demographic data of the patients included in the study, duration of surgery, type of surgery, and duration of surgical anesthesia (p>0.05). We found that the scan time with US was significantly shorter in Group L (p<0.05), but there was no significant difference between the two groups in total block performance time (p>0.05). The distance between the pleural and the needle tip in Group M, was significantly greater while the motor blockade beginning time was significantly shorter in Group M (p<0,05). Patient and surgeon satisfaction was similar in both groups (p>0.05). No significant differences were found between the groups in terms of complications and the need for additional analgesia (p>0.05). 2 of the 7 patients who were excluded from the study due to a failed blockade, were in Group L and 5 were in Group M. 
Conclusion: in our study, we found that both the lateral and medial approaches of the costoclavicular blockade could be applied to patients who will undergo upper limb surgery and are scheduled for BPB, and there were no differences in terms of providing surgical anesthesia. However, we concluded that the medial approach might be safer due to the risk of pneumothorax caused by a greater distance between the needle tip and the pleura in the medial approach.