Ventriküler taşikardi ablasyon yapılan hastaların sonlanımlarında kırılganlığın etkisi
Impact of frailty on outcomes of patients undergoing ventricular tachycardia ablation
Yazar: CEREN YAĞMUR DOĞRU YILMAZ
Danışman: PROF. DR. FIRAT ÖZCAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Giriş: Ventriküler aritmiler kardiyak nedenli ölümlerin başta gelen sebeplerindendir. Kalp yetmezliği, akut ve kronik koroner sendromda gelişen ventriküler aritmiler bu hastalıklarda ölümcül sonuçlara yol açabildiği gibi ventriküler aritmilerin görülmesi ölümcül seyretmese bile kötü klinik sonlanımlar ile ilişkilidir. Ventriküler aritmilere bağlı mortalite ve morbiditenin önüne geçebilmek için günümüze kadar pek çok tedavi modalitesi gündeme gelmiştir. Ventriküler aritmiler için kateter ablasyon tedavisi de günümüzde kabul görmüş ve mevcut kılavuzlarda yer edinmiş tedavi modalitelerindendir. Ventriküler aritmi altında yatan kardiyomiyopati alt tipi, yaş, renal fonksiyonlar, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, operatör deneyimi kateter ablasyon sonrası klinik sonlanımları öngördürücü parametrelerdir. Gelişen tıbbi imkanlar sebebi ile toplum yaş ortalaması artmış olup ventriküler aritmiler için yaşlı ve kırılgan hasta popülasyon oranı artmıştır. Buradan yola çıkarak bu çalışmada farklı bir bakış açısı olarak seçilmiş grupta ventriküler taşikardi kateter ablasyonu sonrası klinik sonlanımlar üzerinde hastaların kırılganlıklarının etkisinin araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya iskemik kardiyomiyopati, noniskemik kardiyomiyopati ve aritmojenik kalp hastalığı tanısı olup ventriküler taşikardi sebebiyle başvurmuş ve ventriküler taşikardi ablasyonu yapılması planlanan ardışık 50 hasta dahil edildi. Hastaların hospitalizasyon sonrası klinik durumları uygunluğuna göre ablasyon öncesi veya sonrasında kırılganlıkları değerlendirildi. Bu amaçla dünyaca kabul görmüş kırılganlık parametreleri olan klinik kırılganlık indeksi (CFS), zamanlı kalkma yürüme testi (TUG), dört metre yürüme testi, Tilburg kırılganlık skala indeksi (TFSI) kullanıldı. Primer sonlanım noktası 1 yıl içinde tüm nedenlere bağlı ölüm olarak belirlendi. Sekonder sonlanım noktaları 6 ay ve 12 ay içerisinde ventriküler aritmi gelişmesi, doğru intrakardiyak cihaz şoklaması veya ATP (antitaşikardi pacing) tedavisi alması ve ölüm olarak belirlendi. Kırılganlık parametrelerinin primer ve sekonder sonlanım noktaları ile ilişkisi araştırıldı. 
Bulgular: 50 hastadan 14'ü (%28) takip süresi içinde vefat etti. Mortalite görülen grupta dört metre yürüme hızı (p=0,039) ve TUG (p=0,041) değeri anlamlı olarak daha kötüydü. 12 ay içinde ise hastaların 10'u (%20) vefat etti. 12 ayda mortalite grubunda dört metre yürüme hızı görülmeyen gruba göre anlamlı olarak daha düşükken (p=0,021), kalkma yürüme zamanı (TUG) mortalite görülen grupta anlamlı olarak daha uzundu(p=0,024). İki grup arasında CFS değeri ise mortalite görülmeyen grup lehine anlamlı olarak daha iyiydi (p=0,046). TFSI değerleri arasında anlamlı fark görülmedi. İlk 6 ayda 20 (%40) hasta sekonder sonlanım noktasına ulaştı. Sekonder sonlanım noktasına ulaşan hastaların kalkma yürüme zamanı ulaşmayan hastalara göre anlamlı olarak daha uzundu (p=0,042). İlk 12 ayda 26 (%52) hasta sekonder sonlanım noktasına ulaştı. Bu hastaların CFS değeri (p=0,047), dört metre yürüme hızı (p=0,043) ve TUG (p=0,005) değeri diğer gruba göre anlamlı olarak daha kötüydü. İşlem sonrası 1 yıllık mortaliteyi öngörmede TUG değerinin eşik değeri ROC analizine göre 22,9 saniye olarak bulundu. Bu eşik değere göre TUG değeri kategorize edildiğinde TUG 22,9 saniyeden daha kısa olan hastalarda sağkalım anlamlı olarak daha uzun bulundu. Kümülatif sağkalım için belirlenen TUG eşik değeri 12,7 saniye idi. TUG değeri 12,7 saniyeden kısa olan hastalar uzun olan hastalara göre Kaplan-Meier analizine göre ortalama 5 ay sağkalım avantajına sahip olduğu saptanmıştır(p=0,047-log-rank). Cox analizine göre ise AF olması mortalite riskini 4,9 kat artırırken TUG değerindeki her bir birimlik artış riski %3 artırmaktadır. 
Sonuç: Ventriküler taşikardi ablasyon yapılan hastaların sonlanımlarında hastaların kırılganlıklarının klinik sonlanımlar üzerinde prediktör olduğu gösterildi. Kırılganlığın VT ablasyon hasta seçiminde kullanılabilecek önemli bir parametre olduğu düşünülmektedir. Bu çalışma doğrultusunda kırılganlık indekslerinin özellikle de TUG ve dört metre yürüme testinin yapılması ve hesaplanması kolay olması sebebi ile poliklinik şartlarında bile hasta değerlendirmesi açısından günlük pratikte yer alabilecek ve almasında fayda olan bir parametre olduğu düşünülmektedir.

Abstract:
Introduction: Ventricular arrhythmias (VA) are one of the leading causes of cardiac death. Although VAs can lead to death in heart failure, acute and chronic coronary syndrome, they are associated with poor clinical outcomes even when they do not cause mortality. Different treatment modalities have been discussed to prevent mortalities and morbidities caused by VAs. Catheter ablation therapy for ventricular arrhythmias is also one of the currently accepted treatment modalities that has taken place in current guidelines. Cardiomyopathy subtype underlying ventricular arrhythmia, age, renal functions, left ventricular ejection fraction, operator experience are parameters that predict clinical outcomes after catheter ablation. Due to advances in medicine the average age of the population has increased, there are more elder and fragile patients experiencing VAs. The aim of this study was to investigate the effect of frailty of patients on clinical outcomes after ventricular tachycardia catheter ablation in a selected group.
Material and Methods: Among the patients planned for ventricular tachycardia ablation, 50 patients that had ventricular arrhythmia due to ischemic cardiomyopathy, non-ischemic cardiomyopathy, arrhythmogenic right ventricular dysplasia or experiencing ventricular tachycardia due to R-on-T were included in the study. The fragility of the patients before or after ablation was evaluated according to the suitability of their clinical status after hospitalization. For this purpose, clinical frailty scale index (CFS), timed up and go (TUG), walking speed of four meters, and Tilburg frailty scale index (TFSI), which are globally accepted frailty parameters, were assessed . The primary endpoint was all-cause death within 1 year. Secondary endpoints were ventricular arrhythmia event, intracardiac device shock, and death at 6 months and 12 months. The correlations of frailty parameters with primary and secondary endpoints was investigated. 
Results: Fourteen patients (28%) of 50 patients died in follow-up duration. Four meter walking test (p=0,039) and TUG (p=0,041) worse than the survival group. Ten patients (%20) died in twelve months. While the four meter walking speed was significantly lower in the mortality group than the group without mortality (p=0.021), the timed up and go (TUG) was significantly longer in the group with mortality (p=0.024).The CFS value between the two groups was significantly better in favor of the group without mortality (p=0.046). There was no significant differecy between TFSI values between mortality and non-mortality groups. Twenty (40%) patients reached the secondary endpoint in the first 6 months. Patients who reached the secondary endpoint had a significantly longer timed up and go than those who did not (p=0.042). In the first 12 months, 26 (52%) patients reached the secondary endpoint. The CFS (p=0.047), four meter walking speed (p=0.043) and TUG (p=0.005) values of these patients were significantly worse than the group that did not reach the secondary endpoint in the first 12 months. The threshold value of the TUG value in predicting the 1-year mortality after the ablation procedure was found to be 22.9 seconds according to the ROC analysis. When the TUG value was categorized according to this threshold value, survival was found to be significantly longer in patients with a TUG shorter than 22.9 seconds. The TUG threshold for cumulative survival was 12.7 seconds. According to Kaplan-Meier analysis, patients with a TUG value shorter than 12.7 seconds had an average survival advantage of 5 months comparing patients that had longer TUG values (p=0.047-log-rank). According to Cox analysis, while having AF increases the risk of mortality 4.9 times, each unit increase in TUG increases the risk by 3%.
Conclusion: Frailty of patients has been shown to be a predictor of clinical outcome in patients undergoing ventricular tachycardia ablation. It can be suggested that frailty is an important parameter that can be used in VT ablation patient selection. As a result of this study, it is thought that frailty indices, especially the TUG and the four-meter walking test,which are easy to perform and calculate can be included in daily practice and be useful in terms of patient evaluation even in outpatient clinic conditions.