Ventilatör ilişkili pnömoni tanısı alan hastalarda pentraksin 3 düzeyinin ve prognoz ile ilişkinin değerlendirilmesi
Evaluation of pentraxi̇n 3 level and relationship with prognosis in patients with A diagnosis of ventilator-associated pneumonia
Yazar: BÜŞRA YEMİŞ
Danışman: DOÇ. SEHER ERDOĞAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Pentraksin 3 = Pentraxin 3 ; Pnömoni = Pneumonia ; Prognoz = Prognosis ; Ventilasyon = Ventilation ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri-pediyatrik = Intensive care units-pediatric

Özet:
Giriş ve Amaç: Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP), hastaların mekanik ventilatörde kalma süresini uzatır, maliyeti, morbiditeyi ve mortaliteyi arttırır. Bu nedenle, doğru ve hızlı VİP tanısı koymak ve enfekte hastalarda erken uygun antimikrobiyal tedavinin başlatılması önemlidir. Biyobelirteçlerin VİP tanısının doğruluğu ve hızını arttırmaya yardımcı olabilecekleri düşünülmektedir. Uzun pentraksin ailesinin ilk olarak kesfedilen en önemli üyesi olan pentraksin 3 (PTX3), inflamatuar ve enfeksiyöz durumlarda seviyesi hızla yükselen bir akut faz belirtecidir. Artmış PTX3 düzeylerinin, akciğer hasarı ve enfeksiyonun ciddiyeti ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Biz de plazma PTX3 düzeylerinin, VİP'in erken tanısında yararlı bir belirteç olabileceğini, VİP tanısında prognostik öneme sahip olabileceğini düşündük. Bu çalışmamızda, çocuk yoğun bakım ünitemizde, VİP şüphesi olan hastalarda laboratuvar bulgularından serum C reaktif protein (CRP), prokalsitonin (PCT), PTX3, beyaz küre sayısı (WBC) ile klinik bulgulardan Klinik Pulmoner Enfeksiyon Skoru'nun (KPES) tanıdaki duyarlılığını araştırmayı, VİP için bağımsız risk faktörlerini tespit etmeyi, VİP tanısı alan hastalarda prognozu belirleyen risk faktörlerini değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya, çocuk yoğun bakım ünitesine yatırılan, en az 48 saat mekanik ventilasyon desteği alan, 1 ay-18 yaş arasında olan hastalar dahil edildi. VİP şüphesi olan 52 hasta çalışma grubu olarak, en az 48 saat mekanik ventilasyon desteği alan, başvuru sırasında aktif enfeksiyon bulguları olmayan 20 hasta kontrol grubu olarak kabul edildi. Hastalar, prospektif takiple kanıtlanmış VİP hastaları (grup 1), kanıtlanmamış, klinik olarak şüpheli VİP hastaları (grup 2) ve VİP olmayan kontrol hastaları (grup 3) olarak sınıflandırıldı.
Bulgular: Hastaların 52'si (%72,2) VİP ve 20'si (%27,8) kontrol grubu olarak inecelendi. Çalışma grubunda yer alan hastaların 38'ini (%52,8) kanıtlı VİP, 14'ünü (%19,4) kanıtsız VİP hastaları oluşturdu. Kanıtlı VİP grubunun ÇYBÜ'de kalma sürelerinin ve mekanik ventilatörde takip edilen gün sayılarının, kanıtsız VİP ve kontrol gruplarından istatiksel olarak anlamlı yüksek olduğu saptandı (p:0.000; p<0.05). Kanıtlı VİP grubunda reentübasyon durumu, kanıtsız VİP ve kontrol gruplarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (p1:0.007; p2:0.000; p<0.05). Kanıtlı VİP grubunun trakeostomi ile kanülasyon oranı, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p:0.015; p<0.05). Kontrol grubunun PELOD skoru, kanıtsız VİP grubundan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktü (p:0.040; p<0.05). Kanıtlı VİP ile kanıtsız VİP grupları arasında PELOD skoru açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05). Kanıtlı VİP grubunun KPES skoru, kanıtsız VİP ve kontrol gruplarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (p:0.000; p<0.05). Kanıtsız VİP grubunun KPES skoru, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (p:0.000; p<0.05). VİP tanısında KPES için tespit edilen cut-off noktası >6 saptandı. Bu değerin duyarlılığı %86.5, özgüllüğü %95, pozitif kestirim değeri %97.8, negatif kestirim değeri %73.1 olarak bulundu. VİP grubunda; PTX3 ile PCT2 değerleri arasında pozitif yönlü, %28.4 düzeyinde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki (p:0.041; p<0.05) saptanırken, PTX3 ile WBC 2, NLR 2 ve CRP 2 parametreleri değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı (p>0.05). Gruplar arasında prognoz dağılım oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05). Yaşayan ve kaybedilenler arasında CRP 1-2, PCT 1-2, PTX3 seviyeleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05).
Sonuç: Ventilatör ilişkili pnömoni, hastalarda mekanik ventilatör süresini, yoğun bakım ünitesinde ve hastanede kalış süresini uzatmaktadır, bu durum tedavi maliyetini arttıran önemli bir sorundur. Çalışmamızda reentübasyonun ve trakeostominin VİP gelişimi için önemli bir risk faktörü olduğu, VİP'in daha uzun hastane ve yoğun bakım ünitesinde yatış süresi ile ilişkili olduğu saptandı. VİP'in önlenmesi için mümkün olduğunca tekrarlayan entübasyonlardan kaçınılmalı, hastalarımızı en kısa sürede mekanik ventilatörden ayrılmaya çalışılmalıdır. VİP tanısında KPES skorunun>6 olmasının spesifite ve sensitivitesi yüksektir, kliniklerde ve yoğun bakım ünitelerinde rutin kullanımı arttırılmalıdır. Çalışmamızda VİP grubu ve kontrol grubu arasında CRP, PCT ve PTX3 düzeyi ve prognoz açısından fark saptanmadı. Özellikle postoperatif hastalarda PTX3'ün VİP tanısı ve prognoz ile ilişkisinin değerlendirilmesi için daha geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi, Pentraksin 3 (PTX3), Ventilatör İlişkili Pnömoni (VİP)

Abstract:
Introduction and Objective: Ventilatior-Associated Pneumonia (VAP) extends patients mechanical ventilation period, increases hospital bed costs, increases morbidity and mortality. Therefore, it is important to make an accurate and rapid diagnosis of VAP and to initiate appropriate antimicrobial therapy early in infected patients. İts been thought that biomarkers may help diagnosing VAP correctly and rapidly. First discovered and the most important member of  pentaxin super family Pentaxin 3 (PTX3) is an acute phase marker which increases rapidly during inflammatory and infectious processes. Its been showed the relation between increased PTX3 levels and severity of lung injury and seriousness of infection. We thought that plasma PTX3 levels could be a useful marker in the early diagnosis of VAP and have a prognostic significance in the diagnosis of VAP. In this study, we aimed to investigate the sensitivity of the laboratory findings of serum C reactive protein (CRP), procalcitonin (PCT), PTX3, white blood cell count (WBC) and Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) from clinical findings in patients with suspected VAP in our pediatric intensive care unit. We aimed to determine the independent risk factors for VAP and to evaluate the risk factors that determine the prognosis in patients with a diagnosis of VAP.
Materials and Methods: Patients who were hospitalized in the pediatric intensive care unit, received mechanical ventilation support for at least 48 hours, and aged between 1 month and 18 years were included in the study. 52 patients with suspected VAP were included in the study group, 20 patients who received mechanical ventilation support for at least 48 hours and had no signs of active infection at the time of admission were considered as the control group. Patients were classified as prospective follow-up proven VAP patients (group 1), unproven, clinically suspected VAP patients (group 2), and non-VAP control patients (group 3).
Results: Fifty-two (72.2%) of the patients were considered as the VAP and 20 (27.8%) as the control group. 38 (52.8%) of the patients in the study group consisted of proven VAP, 14 (19.4%) were VAP patients without evidence. It was determined that the duration of stay in the PICU of the proven VAP group and the number of days followed in the mechanical ventilator were statistically significantly higher than the unproven VAP and control groups (p:0.000; p<0.05). Reintubation status was statistically significantly higher in the proven VAP group than in the unproven VAP and control groups (p1:0.007; p2:0.000; p<0.05). The rate of cannulation by tracheostomy of the proven VAP group was found to be statistically significantly higher than the control group (p:0.015; p<0.05). The PELOD score of the control group was statistically significantly lower than the no evidence VAP group (p:0.040; p<0.05).  The CPIS score of the proven VAP group was statistically significantly higher than the unproven VAP and control groups (p:0.000; p<0.05). The CPIS score of the unproven VAP group was statistically significantly higher than the control group (p:0.000; p<0.05). The cut-off point determined for CPIS in the diagnosis of VAP was> 6. The sensitivity of this value was 86.5%, specificity 95%, positive predictive value 97.8%, negative predictive value 73.1%. In the VİP group; while there was a positive, 28.4% and statistically significant correlation between PTX3 and PCT2 values (p: 0.041; p <0.05), there was no statistically significant correlation between PTX3 and WBC 2, NLR 2 and CRP 2 parameters (p> 0.05 ). There was no statistically significant difference between the groups in terms of prognosis distribution rates (p> 0.05). No statistically significant difference was found between survivors and those who died in terms of CRP 1-2, PCT 1-2, PTX3 levels (p> 0.05).
Conclusion: Ventilator-associated pneumonia prolongs the duration of mechanical ventilator, intensive care unit and hospital stay in patients, which is an important problem that increases the cost of treatment. In our study, we found that reintubation and tracheostomy are important risk factors for VAP development, and VAP is associated with longer hospital and intensive care unit stay. In order to prevent VAP, repetitive intubations should be avoided as much as possible, and our patients should be tried to leave the mechanical ventilator as soon as possible. CPIS score> 6 in the diagnosis of VAP has high specificity and sensitivity, and its routine use in clinics and intensive care units should be increased. In our study, we found no difference between the VAP group and the control group in terms of CRP, PCT and PTX3 levels and prognosis. More comprehensive studies are needed to evaluate the relation of PTX3 with VAP diagnosis and prognosis, especially in postoperative patients.
Keywords: Pediatric Intensive Care Unit (PICU), Pentraxin 3 (PTX3), Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)