Türk popülasyonunda süperior laringeal sinir eksternal dalının tiroid üst pol ile anatomik ilişkisinin sinir monitörizasyonu eşliğinde incelenmesi
Anatomical relationship between external branch of the superior laryngeal nerve and thyroid upper pole with intraoperative nerve monitoring in Turkish population
Yazar: ERHAN ERÖZ
Danışman: PROF. DR. YASEMİN ŞENYÜREK
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Anatomi = Anatomy ; Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases ; Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Anatomi = Anatomy ; Laringeal sinirler = Laryngeal nerves ; Monitörizasyon-fizyolojik = Monitoring-physiologic ; Ses bozuklukları = Voice disorders ; Sinir ağları = Nerve net ; Sinir ezilmesi = Nerve crush ; Sinir lifleri = Nerve fibers ; Tiroid bezi = Thyroid gland ; Türk toplumu = Turkish society ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries

Özet:
Amaç: 
Süperior laringeal sinir eksternal dalı (SLSE) yaralanmasına bağlı ses bozuklukları, profesyonel olarak sesini kullanan hastalar dışında, tiroidektomi sonrası gözden kaçma olasılığı en yüksek komplikasyondur. Mesleği bakımından sesini kullanan hastalar için SLSE dalı yaralanması ses ile ilgili ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Bu komplikasyonları önlemek için sinir monitörizasyonu kullanılması önerilmektedir. Bu çalışmada tiroid cerrahisinde SLSE dalının anatomik varyasyonlarının Türk hasta popülasyonunda görülme oranının saptanması ve intraoperatif sinir monitörizasyonu eşliğinde gerçekleştirilen tiroidektomi esnasında sinirin anatomik varyasyonu ile tiroidektomi sonrası gelişebilecek fonksiyon bozukluğu arasında ilişki olup olmadığının elektromyografik veriler ile ve ses bozukluğu indeksi kullanılarak incelenmesi amaçlanmıştır.
Hastalar ve Yöntemler: 
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı A Servisi'nde Haziran 2018 ile Ocak 2019 tarihleri arasında nodüler tiroid hastalığı, tiroid bezinde malignite veya malignite şüphesi nedeniyle ameliyat edilen ve ameliyat esnasında İONM kullanılan 118 hasta çalışmaya dahil edildi. İkincil girişim uygulanan hastalar ve çalışma hedefinde olan verileri eksik olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Üst tiroid lobu damarları ile anatomik ilişkisi belirlenen sinirler Cernea Sınıflaması kullanılarak Tip 1, Tip 2A ve Tip 2B olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Görsel olarak saptanan sinirin uyarıcı sinir probuyla uyarıldığında ortaya çıkan krikotiroid adale kasılması ve monitöre yansıyan elektromyografik aktivitesi kaydedildi. Sinirin gözle görülemediği durumlarda; uyarıcı prob yardımı ile krikotiroid adale kasılması ve/veya monitöre yansıyan elekromyografik aktivite ile sinir haritalanması yapılarak üst pol damarlarının güvenli bağlanabileceği düzey saptandı. SLSE dalından lobektomi öncesi ilk görüldüğü anda elde edilen EMG verileri S1 ve lobektomi sonrası veriler ise S2 olarak tanımlandı.
İstatistiksel incelemede Student T testi, Paired samples T test ve Ki-kare testi SPSS 21 sistemi kullanılarak uygulandı. Sonuçlar % 95'lik güven aralığında değerlendirildi ve p< 0.05'in anlamlı olarak kabul edildi.
Bulgular: 
Çalışmaya alınan 118 hastanın 91'ine (%76) bilateral total tiroidektomi, kalan 29 hastaya (%24) ise unilateral lobektomi olmak üzere uygulanan toplam 120 cerrahi girişimde 211 SLSE dalı risk altında sinir olarak tanımlandı. Risk altında 211 sinirden 11'inin (%5) anatomik trasesi gerek görsel olarak gerekse monitörizasyon ile saptanamadı. Yüz elli-dört  (%73) sinirin anatomik seyri gözle görüldü ve uyarıcı prob ile EMG verileri elde edildi. Kırk-altı (%22) sinir ise gözle görülemez iken uyarıcı prob yardımı krikotiroid adalenin kasılması ile anatomik haritalanma yapıldı, ancak monitöre yansıyan EMG verisi saptanmadı. Cernea sınıflamasına göre tüm SLSE dallarının 116'sı (%58)  Tip 1, 73'ü (%36.5) Tip 2A ve 11'i (%5.5) ise Tip 2B olarak sınıflandı. Cernea Tip 1, 2A ve 2B'de lobektomi öncesi ortalama S1 amplitüd değerleri sırasıyla 198.6±317 µV, 144±83 µV ve 102±49 µV bulundu (p=0.1). Cernea Tip 1, 2A ve 2B'de S1 latens değerleri sırası ile 1.6±0.5 ms, 1.7±0.3 ms ve 1.85±0.6 ms bulundu (p=0.3). Cernea Tip 1, 2A ve 2B gruplarında ortalama S2 amplitüd ve latens değerleri benzer olup fark anlamlı bulunmadı. SLSE Ses Bozukluğu İndeksi – 5 kullanılarak yapılan değerlendirme sonucu 1. ayda hiçbir hastada orta veya ciddi ses bozukluğu saptanmadı. Ameliyat öncesi dönemde total ses indeks skoru 0 (normal) olan hasta oranı % 77 iken, ameliyat sonrası 1. ay bu oran %37 olarak bulundu(p=0.0001). Ancak ameliyat sonrası 3.ayda total ses indeksi 0 (normal) olan hasta oranı ameliyat öncesi değere ulaşarak %76 olarak saptandı.
Sonuçlar: 
SLSE dalı tiroidektomi olgularının yaklaşık % 20'sinde görsel olarak saptanamaz. Tiroid üst pol diseksiyonu ve damarların bağlanması esnasında sinir monitörizasyonu kullanılması SLSE dalının bulunması, bulunan bir anatomik yapının sinir olduğunun doğrulanması ve sinirin trasesi saptanarak damarların siniri içine almayacak şekilde daha aşağı seviyede bağlanması yoluyla tiroidektomi sonrası olabilecek ses bozukluklarını azaltabilir. Sinir monitörü yardımı ile SLSE saptanarak ve dikkatli cerrahi teknik gözetilerek yapılan tiroidektomi sonucu hastalarda ameliyat sonrası erken dönemde ameliyat öncesi ses kalitesine eşdeğer ses kalitesine ulaşılabilir.

Abstract:
Objective:
Detection of the injury to the external branch of superior laryngeal nerve (EBSLN) is often missed after thyroidectomy, except in patients who use their voice professionally. Injury of external branch of superior laryngeal nerve may cause serious voice disorders especially in patients who use their voice professionally. Intraoperative nerve monitoring is recommended to prevent these complications. The aim of this study was to determine the rate of anatomic variations of EBSLN branch in Turkish and to determine the relationship between the anatomic localization of the nerve and post-thyroidectomy functional disorders by using electromyographic analysis and voice disorder index.
Patients and Methods:
A total of 118 patients were included in the study after exclusion of the patients with secondary intervention and missing data.  The EBSLN's were classified as Type 1, Type 2A and Type 2B according to Cernea classification. Cricothyroid muscle contraction and electromyographic activity on the monitor were recorded when the nerves were visually identifed and stimulated with the probe. In nerves that were not identified visually, nerve mapping was achieved by the guidance of nerve monitoring and presence of cricothyroid muscle contraction. The superior thyroid vessels were ligated individually and at a safe level inferior to the EBSLN after nerve mapping.  The EMG data obtained from the EBSLN branch prior to and after lobectomy were defined as S1 and S2. Student's t test, chi-square test, paired samples T test were used for statistical analysis.  The results were evaluated with a confidence interval of 95% and p <0.05 was accepted as significant.
Results:
A total of 120 surgical interventions were performed in 118 patients. Of the 118 patients, 91 (76%) underwent total thyroidectomy and 29 (24%) unilateral lobectomy. In 120 operations 211 EBSLN's were defined as nerves at risk (NAR). Of 211 NAR, 11 (5% ) could not be identified visually or by nerve monitoring. One hundred and fifty-four (73%) nerves were identified visually and EMG data were obtained by monitoring. Forty-six nerves could not be visualized and mapped by nerve monitoring with evoked cricothyorid muscle contraction.  According to Cernea classification, the rate of type1,2 A and 2 B nerves were 58% , 36.5% 5.5%, respectively. The mean S1 amplitude values of the Cernea Type 1, 2A and 2B before lobectomy were found to be 198.6 ± 317 µV, 144 ± 83 µV and 102 ± 49 µV, respectively (p = 0.1). The mean S1 latency in Cernea Type 1, 2A and 2B were 1.6 ± 0.5 ms, 1.7 ± 0.3 ms and 1.85 ± 0.6 ms, respectively (p = 0.3). The mean S1 and S2 amplitude and latency Cernea Type 1, 2A and 2B groups showed no significant difference. There was no moderate or severe voice disturbance in any patient at the 1th and 3rd month according to Voice Disorder Index - 5. The ratio of patients with total voice index score of 0 (normal) in the preoperative period was 77%, while this rate was 37% in the first postoperative month (p = 0.0001). However, the ratio of patients with a total sound index of 0 (normal) at the 3rd postoperative month was 76%, reaching preoperative value. 
Conclusions:
EBSLN is not visually detectable in approximately 20% of thyroidectomy cases. The use of nerve monitoring during thyroid upper pole dissection may decrease the voice disturbances that may occur after thyroidectomy by identifying the EBSLN and careful dissection of the superior pole vessels below the level of EBSLN. In the early postoperative period, the sound quality equivalent to preoperative sound quality can be achieved in patients in whom thyroidectomy was performed by identification of EBSLN and meticulous superior pole dissection by avoidance of EBSLN.