Karotid arter darlıklarının menyetik rezonans görüntüleme ile değerlendirlmesi: Konvansiyonel anjiyiografi ve ultrasonografi ile karşılaştırma
Evaluation of carotid artery stenosis with magnetic resonance imaging: Comparison with conventional anjiyography and ultrasonography
Yazar: EBRU UYSAL
Danışman: PROF. DR. ÖMER FARUK KUTSİ KÖSEOĞLU
Adnan Menderes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Anjiyografi = Angiography ; Ateroskleroz = Atherosclerosis ; Karotis arteri hastalıkları = Carotid artery diseases ; Karotis arterleri = Carotid arteries ; Karotis stenozu = Carotid stenosis ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Amaç
Serebrovaskuler olaylar yaşlı hastalarda morbiditenin ve mortalitenin önemli nedenlerindendir.  Ateroskleroz damar duvarında plak oluşumuyla sonlanan dejeneratif bir süreçtir. Bu süreç içerinde plakda lipid, kolesterol granülü,  nekrotik hücre birikimi olabilir ya da plak içerisinde kanama saptanabilir. Plaklar emboliye, tromboza ya da stenoza yol açabilirler ki bu da tüm dünyada ölümlerin en sık 3. nedeni olan inmeyle sonuçlanır.  Embolik inme riskini belirleyen darlık oranından çok aterosklerotik plağın tipidir. Çalışmamızda aterosklerotik plakların yapısının MRG  ile değerlendirebilmeyi amaçladık.
7.2 Materyal ve Metod
Bu çalışmaya Ağustos 2011- Mayıs 2013 tarihleri arasında karotid arter darlığına bağlı serebrovaskuler şikayetleri olan ve ya karotis arter hastalığı ön tanısıyla bölümümüze başvurmuş 37 olguya ait (29 erkek ve 8 kadın) işlemler retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Semptomatik şikayetleri ya da bulguları olan, konvansiyonel anjiyografide ve ultrasonda %50 ve üzerinde darlığa neden olan plaklar MR incelemesinde retrospektif olarak değerlendirilerek MR bulguları US ve DSA nın plak bulguları ile karşılaştırılmıştır.                
Konvansiyonel anjiiyografi yapılmış ve karotid arterlerinde  semptomatik ya da asemptomatik  %70 üzerinde anlamlı darlığı olan hastaların ya da karotid arterlerinde %50-70 darlığı olup semptomatik olan hastaların USG ve MRG de saptanan plak özellikleri-darlık oranları retrospektif olarak değerlendirildi ve karşılaştırıldı. Yoğun hareket artefatları olan görüntüler değerlendirilmedi, %50-70 darlığı olup asemptomatik olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Kontrast madde alerjisi olup DSA ya da MRA yapılamayan  hastalar da çalışma dışı bırakıldı.
7.3 Bulgular
Tüm çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için "SPSS (Statistical  Package for Social Sciences) for Windows 15.0" programı kullanıldı. Çalışmamızda 9 u  kadın (%25)  ve 27 si erkek (%75) olmak üzere toplam 36 hasta mevcuttu. Olguların yaşları 25 ila 81 arasında değişmekteydi (ort 65.86±9.91).  Eşlik eden HT, DM ya da sigara içim öyküsü ile plak tipi, intraplak hemoraji ya da fibröz kep rüptürü arasında Fischer –Exact Testine göre anlamlı ilişki bulunamadı (p>0.5). 
Anjiyografide saptanan darlık oranları ile plak içi kanama ya da fibröz kep rüptürü arasında ki ilişki Fischer-Exact Testine göre değerlendirildi. Fibröz kep rüptürü izlenen 19 olgunun, plak içi kanama saptanan  20 olgunun onyedisinin darlık oranı %70 ve üzeriydi ve bu ilişki istatiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). Ancak USG de saptanan plak tipi ile darlık arasında anlamlı ilişki saptanamadı. 
Darlık düzeylerinde saptanan plakların ondördü tip 1 ve 2 (Grup 1) ,  yirmiikisi tip 3 (Grup 2), dokuzu tip 4 (Grup 3) plak özelliğinde idi. Aksiyel MRG kesitlerinde ondokuz plakta  fibröz kep rüptürü ile uyumlu kep düzensizliği  (%42.2), yirmi plakta plak içi kanama ile uyumlu sinyal değişiklikleri saptandı. Fibröz kep rüptürü bulgularının altısı tip 1 ve 2 plaklarda  (%21,1), onüçü tip 3 (%52,6)  plaklarda görüldü. Plak içi kanama bulgularının yedisi tip 1 ve 2  (%25),  onüçü tip 3 (%55) plaklarda (%20) görüldü. Plak içi kanama ve fibröz kep rüptürü saptanan plak tarafında bulunan serebral hemisferlerde yirmi olguda akut kronik iskemiye bağlı değişiklikler ve akut enfarkt odakları izlenmekteydi.  Tip 4 ekojenik plaklarda diffüzyon MRG  sekanslarında akut enfarkt izlenmedi. Bu hastalarda aksiyel MRG kesitlerinde kalsifikasyona ait tüm serilerde hipointens lineer odaklar saptandı.  Fischer –Exact testi ile kalsifikasyon  miktarı ile akut enfarkt arasında ilişki saptanmamıştır (p>0.5). 
Kranyal MRG de ensefalomalazik değişkilikler izlenen ancak diffüzyon MRG de akut enfarkt saptanmayan tüm hastalarda lipidden zengin nekrotik kor ve değişik kalınlıklarda bütünlüğü korunmuş  fibröz kep ile uyumlu lineer hipointens odaklar  izlenmiştir. Grup 1 hipoekoik  plaklarda izlenen lipid kor ile  kronik iskemik değişiklikler arasında anlamlı ilişki bulunmuştur (p<0.05)  ayrıca   plak içi kanama ya da fibröz kep rüptürü bulguları ile akut enfarkt arasında gruplar bazında Fischer- Exact testine göre anlamlı ilişki bulunmuştur (p<0.05).
7.4 Sonuç
Karotid arter darlıklarının tedavisinde son dönemde getirilen yenilikler  tanısal amaçla kullandığımız metodların yeniden gözden geçirilmesi ve daha etkin kullanım için geliştirilmesi zorunluluğunu ortaya koymaktadır. Ultrasonografinn plak içi kanama ve fibröz kep rüptürünü göstermede ki düşük duyarlılığı nedeniyle MRG plak tiplendirilmesi için kullanılabilecek yeni  bir modalite olarak ön plana çıkmaktadır.
 
Anahtar kalimeler: Ateroskleroz, karotis, ultrasonografi, manyetik rezonans, plak

Abstract:
Cerebrovascular accidents have been a major reason of mortality and morbidity for older patients. Atherosclerosis is a degenerative process leading to plaque formation on vascular walls. In this process lipid and cholesterol granules, necrotic cell collection or bleeding could be detected inside the plaque. Plaque can lead to emboli, thrombosis or stenosis that might cause stroke which is the third major reason of death in the world. The type of plaque rather than degree of stenosis, indicates the risk of embli. In our study we aimed to evaluate the structure of atherosclerotic plaque with MRI.
MATERIALS AND METHODS
In this study, we evaluated retrospectively procedures of 37 (29 male, 8 Female) patients applied to our clinic with cerebrovascular symptoms or early diagnosis of carotid artery stenosis between August 2011 and May 2013. The MRI of patients with symptoms or corresponding findings with plaques which led to 50 percent or more narrowing of the vascular lumen on ultrasound or Conventional angiography, evaluated retrospectively and compared to US and DSA findings.               
The plaque structure and stenosis rates detected on MRI and Ultrasound of patients that have underwent conventional carotid artery angiography procedure and found to be asymptomatic or symptomatic with %70 or more stenosis or symptomatic with %50-70 stenosis retrospectively evaluated and compared with each other. The images with high motion artifacts were not evaluated ,asymptomatic patients with %50-70 stenosis and or those who could not undergo DSA or MRI due to contrast agent allergy were kept out of study.  
RESULTS
For data analysis we used SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0'' software. We studied 36 patients, 9 female (%25) and 27 male (%75) with age between 25 and 81 (mean 65.86±9.91). According to the Fischer-exact test there was no significant relation between plaque type, intra-plaque bleeding or fibrous cap rupture and accompanying hypertension, DM or smoking history. The association between stenosis rate detected with angiography and intra-plaque bleeding or fibrous cap rupture evaluated with Fischer-exact test. 19 patients with fibrous cap rupture and 17 of 20 patients with intra-plaque bleeding showed %70 or more stenosis. This association was statistically significant (p<0.05). But there was no significant association between plaque type detected in Ultrasound and stenosis ratio. 14 of plaques detected in stenotic area had Type 1 and 2 (group 1), 23 were type 3 (group2), 19 were type 4 (group 3) characteristics. On axial MRI images we detected cap irregularity related to fibrous cap rupture in 19 plaques (%42.2), signal alterations associated with intra-plaque bleeding in 20 plaques. 6 of fibrous cap rupture findings were seen in type 1 and 2 plaques (%21.1), 13 in type 3(%55). Cerebral hemispheres ipsilateral to plaques with intra-plaque bleeding and fibrous cap rupture, showed acute infarction findings in 7 patients, chronic infarction and acute lacunar infarction finding in 13 patients. In all axial MRI sequences, these calcifications were seen as linear hypo-intense spots. Fischer-exact test showed no association between amount of calcification and acute infarction (p>0.05). 
In all patients with MRI findings associated with encephalomalasic alterations that in diffusion MRI showed no alteraions related to acute infarction, we detected linear hypo-intense spots associated with preserved fibrous cap in different thicknesses and fatty rich necrotic core. There was a significant association between lipid core of Type 1 hypo-echogenic plaques and chronic ischemic alterations (p<0.05). Also according to the Fischer-exact test there was a significant association between intra-plaque bleeding or fibrous cap rupture and acute infarction (p<0.05).
CONCLUSIONS
New developments in treatment of carotid artery stenoses , have arisen the necessity for revision and improvement of diagnostic methods for more efficient usage. Due to low sensitivity of ultrasound in detection of intra-plaque bleeding and fibrous cap rupture, MRI has become prominent as a possible new modality for plaque classification.