Psoriasis tanısı ile en az iki farklı biyolojik alan hastaların tek biyolojik ilaç alan hastalarla klinik ve demografik özelliklerinin retrospektif olarak karşılaştırılması
Comparison of clinical and demographic characteristics of patients with psoriasis receiving a single biologic agent and those receiving at least two different biologic agents: A retrospective study
Yazar: FATMA KÜBRA GÜL ÇİFTÇİ
Danışman: DOÇ. DR. ALGÜN POLAT EKİNCİ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Dermatoloji = Dermatology

Özet:
Giriş ve Amaç: Psoriasis tüm dünyada sıklığı ortalama %2-4 arasında değişen,
primer olarak deriyi tutan ancak eklemleri de etkileyebilen, obezite, hipertansiyon, diabetes
mellitus, dislipidemi, kardiyovasküler hastalıklar, psikiyatrik hastalıklar gibi birçok
komorbiditenin eşlik edebildiği kronik inflamatuar sistemik bir hastalıktır. Başlıca tedavi
seçenekleri; topikal tedaviler, fototerapi, sistemik konvansiyonel tedaviler ve biyolojik
ilaçlardır. Hastaların yaklaşık %20'si orta veya şiddetli tutulumla karakterize olup bu
hastalarda öncelikle metotreksat, siklosporin veya asitretin gibi sistemik konvansiyonel
tedaviler ve/veya fototerapi bunların kontrendike olduğu, kullanılamadığı veya başarısız
olduğu durumlarda biyolojik ilaçlar kullanılmaktadır. Biyolojik ilaçlar hastalık
patogenezinde kritik rolü olan sitokinleri inhibe ederek hedefe yönelik tedavi şansı sunarlar.
Bu ilaçların psoriasis tedavisinde kullanılmasıyla tedavide yeni bir çağ açılmıştır. Bazı
hastalarda artık tek ilaçla hastalıksız deri hedefine ulaşılabilmektedir. Ancak bazı hastalarda
primer ya da sekonder yanıtsızlık gibi nedenlerle ilaç değişikliği ihtiyacı doğmaktadır.
Hastalar arasındaki bu yanıt farklılığının sebepleri henüz bilinmemektedir.
Bu çalışma ile İstanbul Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı
Psoriasis Polikliniği'nde takip edilen tek biyolojik ilaç kullanan hastalar ile birden fazla
biyolojik ilaç alan hastaların klinik ve demografik özelliklerinin karşılaştırılarak birden
fazla ilacın kullanıldığı hastalarda ilaç değişikliğine etki eden faktörlerin araştırılması
ve bağımsız risk faktörlerinin tespit edilmesi planlandı.
Gereç ve Yöntem: İstanbul Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim
Dalı Psoriasis Polikliniği'nde Ocak 2005 ile Kasım 2022 tarihleri arasında takipli olan ve
psoriasis tanısı ile biyolojik ilaç tedavisi verilen hastaların dosyaları retrospektif olarak
tarandı.
Tüm hastalar için yaşı, cinsiyeti, takip süresi, hastalık süresi, psoriasis başlangıç yaşı,
ilk biyolojik ilaç başlangıç yaşı, ilk biyolojik ilaç öncesi hastalık süresi, sigara ve alkol
kullanımı, ailede psoriasis öyküsü, ek psoriasis alt tipi, saçlı deri, palmoplantar bölge, genital
bölge, tırnak tutulumu, eşlik eden hastalıklar (üveit, inflamatuar bağırsak hastalığı, tiroid
hastalığı, periferik sinir hastalığı, hepatit B taşıyıcılığı, vitiligo, pulmoner hastalık),
komorbiditeler (psoriatik artrit, psikiyatrik hastalık, malignite öyküsü, hipertansiyon,
diabetes mellitus, dislipidemi, obezite, koroner arter hastalığı, hepatosteatoz,
serebrovasküler olay), psoriatik artrit şekli, psoriatik artrit tutulum zamanı, biyolojik ilaçtan
önce kullandığı konvansiyonel tedaviler, fototerapi öyküsü, sırasıyla kullanılan biyolojik
ilaçlar, biyolojik ilaç öncesi bazal PASI değeri, biyolojik ilaç kesilme nedenleri kaydedildi.
Hastalar tek biyolojik ilaç kullananlar ve birden fazla biyolojik ilaç kullananlar olmak üzere
iki gruba ayrılarak kaydedilen parametreler karşılaştırıldı.
İstatistiksel analizler için SPSS 22.0 (Statistical Packages of Social Sciences)
programı kullanıldı. Çalışma verileri normal dağılıma uygunluğuna bağlı olarak tanımlayıcı
istatistiksel metotlar (ortalama, standart sapma, medyan, frekans, yüzde, çeyrekler açıklığı,
minimum, maksimum) ile değerlendirildi. Nicel verilerin normal dağılıma uyup uymadığı
Shapiro-Wilk testiyle ve grafiksel incelemelerle kontrol edildi. Kategorik verilerin
karşılaştırılmasında ki-kare testi ve Fisher kesin olasılık testi kullanıldı. Sürekli veriler
normal dağılıma uyuyorsa Student t-test, uymuyorsa Mann Whitney U testi ile karşılaştırıldı.
Biyolojik ilaç değişikliği için bağımsız risk faktörlerini saptamak amacıyla multivariate
analizi olarak lojistik regresyon analizi kullanıldı. Univariate analizlerde p<0,20 olarak
saptanan değişkenler multivariate analize dahil edildi. Çalışma hastalarında ilaç değişimi ile
ilgili istatistiksel tahmin etme yöntemi olarak CRT metodu ile yapılan karar ağacı kullanıldı.
Sonuçların istatistiki anlamlılığı için p<0,05 sınır kabul edildi.
Bulgular: Çalışmamıza dahil edilen 314 hastanın 185'i (%58,9) tek biyolojik ilaç
kullanan grubu, 129'u (%41,1) ise birden fazla farklı biyolojik ilaç kullanan grubu
oluşturmaktaydı.
Birden fazla biyolojik ilaç alan hastalarda tek biyolojik ilaç alan hastalara göre
başlangıç PASI değeri, eritrodermi sıklığı, tırnak tutulumu, psoriatik artrit, daktilit, deri
tutulumunun eklem tutulumundan önce başlaması, diabetes mellitus, obezite, dislipidemi,
hepatosteatoz, ilk biyolojikle birlikte konvansiyonel tedavi alma istatistiksel açıdan anlamlı
olarak daha yüksek bulundu.
Yapılan tek değişkenli lojistik regresyon analizinde hastalık süresi, takip süresi,
başlangıç PASI değeri, tırnak tutulumu, eritrodermi öyküsü, psoriatik artrit, daktilit,
kardiyovasküler/metabolik komorbidite, obezite, diabetes mellitus, dislipidemi,
hepatosteatozu olanlarda ilaç değişimi yapılma ihtimali pozitif yönde, psoriasis başlangıç
yaşı ise negatif yönde istatistiksel açıdan anlamlı olarak daha yüksek bulundu.
Çok değişkenli indirgenmiş modelde ilaç değişikliği yapılan ve yapılmayan grubu
ayırmada erken başlangıç yaşı, psoriatik artrit, eritrodermi, en az bir kardiyovasküler ve/veya
metabolik komorbidite ve ilk biyolojik ilaca ek konvansiyonel tedavi almanın anlamlı
bağımsız ayırıcı etkisi gözlemlendi.
Forward LR metodu kullanılarak yapılan çok değişkenli lojistik regresyon analizinde
ilaç değişikliği yapılmasını öngörmede eritrodermi en yüksek etki düzeyine sahip bağımsız
faktör olarak saptandı.
Psoriasis başlangıç yaşı, psoriatik artrit, eritrodermi, kardiyovasküler ve/veya
metabolik komorbidite ve ilk biyolojik ilaca ek konvansiyonel tedavi alınması birlikte
değerlendirildiğinde ilaç değişikliği yapılmasını öngörü doğruluk oranı %68,5 olarak
bulundu.
İlaç değişikliği yapılan grupta hastaların ilk biyolojik ilaçlarının kesilme nedenleri
değerlendirildiğinde, ilk biyolojik ilaçların en sık sekonder yanıtsızlık (n:62, %48,1)
nedeniyle kesildiği saptandı. Bunu sırayla yan etki (n: 22, %17,1) ve primer yanıtsızlık
(n:20, %15,5), sosyal nedenler (n:14, %11) (kendi isteği, gebelik, farklı bir yere taşınma),
eklem etkisizliği (n:7, %5,4) ve komorbidite (n:4, %3,1) izlemekteydi.
İlaç değişikliği yapılan grupta hastaların kullandıkları ikinci biyolojik ilaçlar da en
sık sekonder yanıtsızlık (n:29, %37,6) nedeniyle kesilmişti. Bunu sırayla yan etki (n: 14,
%18,2), primer yanıtsızlık (n: 13, %17), eklem etkisizliği (n:11, %14,2), sosyal nedenler
(n:10, %13) (kendi isteği, gebelik, taşınma) izlemekteydi
Hastalar kullandığı ilk biyolojik ilaca göre karşılaştırıldığında etanersept,
adalimumab, sertolizumab açısından iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark
bulunmadı. İnfliksimab ve efalizumab birden fazla biyolojik ilaç alan grupta, ustekinumab,
sekukinumab, iksekizumab ve anti-IL23 inhibitörleri (guselkumab ve risankizumab) tek
biyolojik ilaç alan grupta istatistiksel açıdan anlamlı bir şekilde ilk kullanılan biyolojik
olarak daha yüksek sıklıkta bulundu.
Sonuç: Çalışmamızda psoriasis başlangıç yaşının küçük olması, psoriatik artrit
varlığı, eritrodermi öyküsü, kardiyovasküler ve/veya metabolik komorbidite varlığı ve ilk
biyolojik ilaca ek konvansiyonel tedavi alınması ilaç değişikliğine yol açabilen bağımsız risk
faktörleri olarak tespit edildi. Dermatoloji uzmanları psoriasis hastalarını tedavi ederken bu
risk faktörlerinden en az birine sahip olan hastalarda biyolojik ilaç değişikliği
gerekebileceğini öngörmelidir. Sürdürülebilir bir tedavi için her psoriasisli hastanın tedavisi
yönetilirken psoriatik artrit açısından başlangıçta ve periyodik olarak sorgulanmalı,
kardiyovasküler ve/veya metabolik komorbiditeler yönünden taranmalı, şüphelenilen her
durumda ilgili branşlara yönlendirilerek değiştirilebilir risk faktörlerinin kontrolü
sağlanmalıdır.

Abstract:
Introduction and Objective: Psoriasis is a chronic inflammatory systemic disease
that primarily affects the skin but can also involve the joints, with a prevalence ranging
from 2% to 4% worldwide. It is often associated with various comorbidities such as
obesity, hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, cardiovascular diseases, and
psychiatric disorders. The main treatment options include topical therapies, phototherapy,
conventional systemic therapies, and biologic agents. Approximately 20% of patients have
moderate to severe involvement, for whom conventional systemic therapies such as
methotrexate, cyclosporine, or acitretin, and/or phototherapy are primarily used initially.
However, in cases where these agents are contraindicated, inappropriate or unsuccessful,
biological drugs, which are targeted therapies by inhibiting cytokines that play a critical
role in the pathogenesis of the disease, are used. A new era has opened in psoriasis with the
use of biological drugs. Some patients can now achieve disease-free skin with a single
medication. However, some patients require switching due to primary or secondary
unresponsiveness. The reasons for this different response among patients are still
unknown.
This study aims to compare the clinical and demographic characteristics of patients
receiving a single biologic agent with those receiving multiple biologic agents at the
Psoriasis Clinic of Istanbul Faculty of Medicine, Department of Dermatology and
Venereology. The study also aims to investigate factors influencing switching and
determine independent risk factors in patients receiving multiple biological agents.
Materials and Methods: The medical records of patients diagnosed with psoriasis
who were under follow-up and received biologic therapy between January 2005 and
November 2022 at the Psoriasis Clinic of Istanbul Faculty of Medicine, Department of
Dermatology and Venereology, were retrospectively reviewed. Various parameters were
recorded for all patients, including age, gender, duration of follow-up, duration of the
disease, age at onset of psoriasis, age at initiation of the first biologic agent, duration of the
disease before the first biologic agent, smoking and alcohol use, family history of psoriasis,
additional psoriasis subtypes, involvement of scalp, palmoplantar region, genital area, and
nail, associated diseases (uveitis, inflammatory bowel disease, thyroid disease, peripheral
nerve disease, hepatitis B carrier status, vitiligo, pulmonary disease), comorbidities
(psoriatic arthritis, psychiatric disorders, history of malignancy, hypertension, diabetes
mellitus, dyslipidemia, obesity, coronary artery disease, hepatosteatosis, cerebrovascular
events), subtype of psoriatic arthritis, time of psoriatic arthritis involvement, conventional
therapies used before biologic agents, history of phototherapy, sequentially used biologic
agents, baseline PASI (Psoriasis Area and Severity Index) score before biologic agents,
and reasons for discontinuation of the biologic agents. The patients were divided into two
groups: those receiving a single biologic agent and those receiving multiple biologic
agents.
The recorded parameters were compared between the two groups. Statistical
analysis was performed using SPSS 22.0 (Statistical Packages of Social Sciences).
Descriptive statistical methods (mean, standard deviation, median, frequency, percentage,
interquartile range, minimum, maximum) were used to evaluate the study data. The normal
distribution of quantitative data was assessed using the Shapiro-Wilk test and graphical
examinations. The chi-square test and Fisher's exact probability test were used for the
comparison of categorical data. If continuous data followed a normal distribution, Student's
t-test was applied; otherwise, the Mann-Whitney U test was used for comparison. Logistic
regression analysis was employed to determine independent risk factors of switching in
patients receiving multiple biologic agents.
Results: A total of 314 patients diagnosed with psoriasis and receiving biologic
therapy were included in the study. Among them, 185 patients (58.9%) received a single
biologic agent, while 129 patients (41.1%) received multiple biologic agents.
In the group receiving multiple biological drugs, compared to the group receiving a
single biological drug, statistically significant differences were found in the baseline PASI
score, frequency of erythroderma, nail involvement, psoriatic arthritis, dactylitis, earlier
onset of skin involvement before joint involvement, diabetes mellitus, obesity,
dyslipidemia, hepatosteatosis, and the use of conventional treatment alongside the first
biological drug.
Univariate logistic regression analysis revealed that disease duration, follow-up
duration, baseline PASI score, nail involvement, history of erythroderma, psoriatic
arthritis, dactylitis, cardiovascular/metabolic comorbidity, obesity, diabetes mellitus,
dyslipidemia, and hepatosteatosis were positively associated with the likelihood of
switching biologic medication, while the age of psoriasis onset showed a negative
association.
In the multivariate reduction model, the significant independent differentiating
factors associated with switching of biologic drug were early age of onset of psoriasis,
psoriatic arthritis, history of erythroderma, at least one cardiovascular and/or metabolic
comorbidity, and receiving additional conventional treatment with the first biological drug.
In the multivariate logistic regression analysis using the Forward LR method,
erythroderma was identified as the independent factor with the highest predictive power for
switching.
When early age of onset of psoriasis, psoriatic arthritis, erythroderma,
cardiovascular and/or metabolic comorbidity, and receiving additional conventional
treatment with the first biological drug were evaluated together, the predictive accuracy
rate for switching was found to be 68.5%.
Among patients who switched medication, the most common reason for
discontinuing the first biological drug was secondary treatment failure (n=62, 48.1%). This
was followed by adverse effects (n=22, 17.1%), primary treatment failure (n=20, 15.5%),
social reasons (n=14, 11%) such as patient preference, pregnancy, relocation,
ineffectiveness in the joint (n=7, 5.4%), and comorbidity (n=4, 3.1%).
In the group where switching occurred, the second biological drug used by patients
was most frequently discontinued due to secondary treatment failure (n=29, 37.6%). This
was followed by adverse effects (n=14, 18.2%), primary treatment failure (n=13, 17%),
ineffectiveness in joint involvement (n=11, 14.2%), and social reasons (n=10, 13%) such
as patient preference, pregnancy, relocation.
When comparing patients based on their first biological drug used, no statistically
significant differences were found between the two groups for etanercept, adalimumab, and
certolizumab. Infliximab and efalizumab were more frequently used as the initial
biological drug in the group receiving multiple biological drugs, while ustekinumab,
secukinumab, and anti-IL23 inhibitors (guselkumab and risankizumab) were statistically
significantly more common as the first biological drug in the group receiving a single
biological drug.
Conclusions: This retrospective study provides insights into the clinical and
demographic characteristics of patients receiving a single biologic agent versus multiple
biologic agents for psoriasis treatment. Younger age of onset of psoriasis, presence of
psoriatic arthritis, history of erythroderma, at least one cardiovascular and/or metabolic
comorbidity, and receiving additional conventional therapy with the first biologic were
identified as independent risk factors for drug switching. Therefore, to act prudently as a
dermatologist, we recommended to screen each patient for cardiovascular and/or metabolic
comorbidities, control modifiable risk factors, and assess psoriatic arthritis at baseline and
periodically thereafter. When suspected, patients should be referred to relevant specialists.