ESWL'de hasta kontrollü veya anestezist kontrollü sedasyon/analjezi yöntemlerinin karşılaştırılması
Comparison of patient controlled sedation and anesthesist controlled analgesia methods in Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy
Yazar: BİLGİSER ESEN
Danışman: PROF. DR. FATİŞ ALTINDAŞ
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Bu çalışmada, ESWL işlemi uygulanan hastalarda, hasta kontrollü veya anestezist kontrollü sedasyon/analjezi yöntemlerinin, hemodinamik ve solunumsal etkileri ile, kognitif ve bilişsel fonksiyonlar, derlenme süresi, VAS ve sedasyon skorları üzerine etkilerini karşılaştırdık.İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi etik komite izni ve hastaların aydınlatılmış onamları alındıktan sonra, Üroloji Anabilim Dalı`na bağlı ESWL laboratuarında, ASA fiziksel durum sınıflaması I-II olan, yaşları 23 ile 65 yıl arasında değişen 40 hasta, rastlantısal olarak seçilerek iki gruba ayrıldı.Girişim öncesinde temel kognitif fonksiyonlarını değerlendirmek üzere Standardize Mini Mental Test (SMMT), uygulandı. Propofol-remifentanil ile Grup H'de hasta kontrollü (HKSA), Grup A'da anestezist kontrollü (AKSA) sedasyon/analjezi yöntemi uygulandı. Hastaların hiçbirine premedikasyon yapılmadı.Grup H'deki hastalara (n=20); mililitresinde 10 µg remifentanil ve 5 mg propofol olacak şekilde propofol-remifentanil karışımı hazırlandı (6). Hasta kontrollü analjezi aleti (PCA) bolus doz 2 ml, kilit süresi 2 dakika olarak ayarlandı. Her hastaya kullanacağı PCA açıklandı, ağrıları olduğunda ve/veya rahatsızlık hissettiklerinde butona basmaları önerildi.Grup A'da propofol ve remifentanil ayrı infüzyon pompaları ile verildi. Propofol ilk 10 dakika 8 mg kg?¹h ?¹, ikinci 10 dakika 6 mg kg?¹ h ?¹ ve işlem sonuna kadar 4 mg kg?¹ h ?¹ verildi. Remifentanil: 0.5 µg kg?¹ 30 saniye içinde intravenöz bolus dozun ardından 0.2 µg kg?¹ dk?¹ işlem sonuna kadar verildi. Hastaların SpO2 % 85'in altına düştüğünde ya da arteryel kan basıncı başlangıç değerlerinin % 30 daha altına düşmesi durumunda remifentanil infüzyonu sonlandırıldı. Propofol infüzyon hızı ise mevcut hızın % 50'sine düşürüldü.Tüm hastalarda SpO2'nun % 90'nın altına düşmesi durumunda daha sık nefes alıp vermeleri söylendi. SpO2'nun % 85'in altına düşmesi durumunda anestezist tarafından kontrollü solunum uygulandı (6).İşlem süresince tüm hastaların 5 dakika aralıklarla sistolik arteryel kan basıncı (SAB), diastolik arteryel kan basıncı (DAB) ve ortalama arteryel kan basıncı (OAB), kalp atım hızı (KAH), periferik oksihemoglobin satürasyonu (SpO2) izlendi. İşlem sırasında tüm hastalara nazal kanül ile 6 lt/dk O2 uygulandı. Sedasyon düzeyi ve ağrı şiddeti 5., 15., 30. dakikalarda kaydedildi. Sedasyon düzeyi Ramsay sedasyon skalası (40), (Tablo 1), ağrı şiddeti sözel ağrı ölçütü (VAS) (0: ağrısız, 10: en şiddetli ağrı) ile değerlendirildiDerlenme kalitesi Aldrete skoru (41) (Tablo 2) ile takip edildi. İşlem bitiminden Aldrete skoru A?9 olması için gereken süre `derlenme zamanı' olarak kaydedildi. Aldrete skoru 9 veya üzerinde olunca 5-15-30 dakikalarda SMMT / E-SMMT (36) ile tekrar değerlendirildi.Anestezist kontrollü sedasyon/analjezi (AKSA) yöntemi uygulanan hastalarda derin sedasyon ve tam bir analjezi sağlanırken, arteryel kan basıncı ve kalp atım hızında HKSA yöntemi uygulanan hastalara göre belirgin düşme görüldü. Anestezist kontrollü sedasyon/analjezi yöntemi uygulanan hastaların büyük çoğunluğunda geçici desatürasyon gözlendi. Anestezist tarafından kısa süreli ventilasyon uygulanan iki hasta dışında daha sık nefes almalarının söylenmesi desatürasyonun düzelmesinde yeterli oldu. Hasta kontrollü sedasyson/analjezi yöntemi uygulanan hasta grubunda ise yeterli analjezi sağlanırken, hastalar hemodinamik ve solunumsal yönden stabildi.Hasta kontrollü sedasyon/analjezi yöntemi uygulanan grupta derlenme zamanı daha kısa, kullanılan ilaç miktarları da daha azdı. Hastaların hiçbirinde ek ilaç gereksinimi olmadı. Yine söz konusu gruptaki hastaların AKSA yöntemi uygulanan hastalara göre kognitif fonksiyonlarının geri dönüşü daha kısa zamanda gerçekleşti.Sonuç olarak, çalışmamızda hasta kontrollü sedasyon/analjezi yöntemi ile yeterli analjezi sağlanırken, anestezist kontrollü yönteme göre daha güvenli bir işlem süreci ve kısa zamanda derlenme sağlandı.

Abstract:
The purpose of this study compare anesthesiologist-controlled sedation/analgesia (ACSA) and patient-controlled sedation/analgesia (PCSA) in patients undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for urinary calculi.After giving informed consent and with the approval of the University of Istanbul Cerrahpaşa Medical School ethics comittee, 40 patients scheduled for ESWL treatment (ASA I or II, 23 To 65 years of age) were investigated. They were randomly allocated to two groups group H (PCSA group, n=20) and group A (ACSA, n=20) either receiving remifentanyl/propofol combination. No premedication was given. Excluded were patients with history of chronicle use of analgesic and/or sedative agents, history of alcohol abuse, a linguistic problem or mental disorder that would prevent them from understanding how to operate a PCA machine, allergy to any of the studied medications. Psycomotor evidence was evaluated for each patient before ESWL procedure with SMMT (Standardised Mini Mental Test).The heart rate, systolic, diastolic and mean blood pressure, peripheral oxygen saturation (Sp02 ) were recorded prior to the procedure. Supplemental oxygen at a flow rate 6 L min?¹ was administered via nasal cannulae.Prior to the ESWL procedure, the group H patients received detailed instructions regarding proper use of a patient-controlled analgesia machine. They wre specifically informed about pushing the button in response to anxiety, pain and/or desire to move. In this group, patients recieved propofol/remifentanil mixture via the patient-controlled analgesia machine with the following settings: 10 ?g of remifentanil and 5 mg/ml propofol, bolus dose 2 ml, lockout interval 2 min., no basal infusion.In the group A patients recieved propofol infused at 8 mg kg?¹ on the first 10 min., 6 mg kg?¹ on the second 10 min., 4 mg kg?¹ throughout the procedure. Separately, remifentanil was administred to the patients at a rate of 0,5 ?g kg?¹ on 30 seconds followed by a constant rate of 0,2 ?g kg?¹ min?¹. During the procedure, when the Sp02 decreased below 85% at any time, or if the blood presure decreased by 30% remifentanil infusion was stopped and the propofol infusion rate was diminished by 50%. When the Sp02 decreased below 90%, patients were reminded to breathe more often. When the Sp02 decreased below 85% at any time, the attending anesthesiologist controlled respiration.The patients were asked to expressed their degree of tiredness and pain on 5th, 15th, 30th minutes of the intervention. Sedation was assessed Ramsay sedation scale and pain was assessed by a verbal analogue scale (VAS). Psycomotor recovery and readiness for recovery room discharge was assessed using Aldrate score.In comparison to group H, patients in group A were more sedated and the heart rate and blood pressure dropped significantly. The arterial oxygen saturation falled down but recovery was assured after breathing deeply. The analgesia was effective on each patient. This group patiens were associated with deeper sedation levels, slovly recovery time and longer time to meet discharge criteria when compared to group H patients.Group h patients had rapid recovery time and the amount of drugs was smaller than that of needed on group A.This study demonstrated that PCSA is associated with safe and early psycomotor recovery, and sufficient pain control and no major complications are related to this method.