Perkütan koroner girişim uygulanan hastalarda uzamış antitrombosit tedavinin değerlendirilmesi
Evaluation of prolonged antithrombocyte treatment in patients with percutaneous coronary intervention
Yazar: YAVUZ SELİM KILIÇ
Danışman: PROF. DR. AZEM AKILLI
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Antitrombinler = Antithrombins ; Cerrahi işlemler-minimal girişimsel = Surgical procedures-minimally invasive ; Koroner arter hastalığı = Coronary artery disease ; Koroner hastalık = Coronary disease

Özet:
Giriş ve Amaç: Güncel kılavuzlarda önerilmesine rağmen stent takılmış hastalarda kanama ve iskemik olay riskini belirleyen skorlama sistemleri olan DAPT ve PECISE-DAPT skorları yeterli kullanılmamakta ve bu skor sonuçlarına göre antiplatelet tedavinin düzenlenmesi yapılmamaktadır. Önerilen skorlama sistemleri  geniş randomize kontrollü çalışmaların datalarını kullanarak geliştirilmiş olsa da gerçek yaşam verileri kısıtlıdır. Üçüncü basamak sağlık kurumu başvurusu olan koroner arter hastalarında risk skorlarına göre ikili antiplatelet kullanım sürelerinin araştırılması ve riske uygun antiplatelet tedavi düzenlenmeyen hastalarda gelişen olayların değerlendirilmesi yapılarak kılavuzlarda önerilen skorların gerçek yaşamda uygulanma oranlarını ve klinik pratikte faydalarının araştırılması amacıyla mevcut çalışma tasarlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Ağustos 2017 - Mayıs 2019 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Kardiyoloji Polikliniğine başvuran perkütan koroner girişim uygulanmış hastaların ikili antiplatelet tedavi kullanımı değerlendirilmiştir. Perkütan koroner girişim sonrası en az 1 yılını doldurmuş 419 olgudan dahil edilme ve dışlanma kriterlerini karşılayan 386 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm hastaların DAPT ve PRECISE-DAPT skoru hesaplanmıştır. Birincil sonlanım noktası olarak 1. yıl sonunda skorlar önerisi doğrultusunda uygun kullanılmış ikili antitrombosit tedavi  oranları Kabul edilmiştir. İkincil sonlanım noktası olarak ikili antiplatelet kullanım durumu ile ciddi kanama ve akut stent trombozu olaylarının ilişkisi değerlendirilmiştir. 
Bulgular: Çalışmaya 386  hasta dahil edilmiştir. Hastaların ortalama yaşı 61, %42'i kadındı.Hastaların %81.4 (298)'ü akut koroner sendrom (AKS) tanısına sahipti.  Çalışmaya alınan hastaların % 36.1'inde PRECISE-DAPT skoru yüksek risk grubunda iken;  1. yıl sonunda hesaplanan DAPT skoru hastaların %62.6'sında yüksek riskli idi. Hastaların %49.2'si düşük PREICISE-DAPT, yüksek DAPT skoruna sahipti. Kılavuz önerileri doğrultusunda bu hasta grubunun bir yıldan uzun ikili antiplatelet tedavi alması gerekirken birinci yıldan sonra ikili antiplatelet tedaviye devam eden hastaların oranı %15'dir. Akut stent trombozu olan 20 (%5.5) hasta saptandı. BARC-3 ve üstü kanama 17 (%4.6) hastada saptandı. Stent trombozu olaylarının %70 (14)'i  1. yılın sonunda gelişti. 1.yılın sonunda tromboz gelişen hastaların %60 (12)'ı skorlara göre 1 yıldan uzun ikili antiplatelet kullanılması gereken hastalarken (yüksek DAPT, düşük PRECISE-DAPT skoru) olay zamanı sadece ASA almaktaydı. BARC-3 ve üstü kanama  gelişen 17 hastadan 4'ü skorları açısından yüksek kanama düşük tromboz riskine sahipti  (yüksek PRECISE-DAPT, düşük DAPT skoru) ve kılavuz önerisine göre 6 ay ikili antiplatelet kullanılması  yeterli olabilecekken 6 aydan sonra tedavi devamında kanama gelişmiştir.
Sonuç: Koroner arter hastalarında uygulanması gereken ikili antiplatelet tedavi stratejisi uzun yıllar boyunca tartışılmıştır ve tartışılmaya devam edilmektedir. Mevcut çalışma bu skorların günlük pratikte yeteri kadar kullanılmadığını göstermiştir ve skorlara uyulmadığı durumlarda kanama ve stent trombozlarının yüksek olduğu izlenmiştir. Ayrıca çalışma bu skorların gerçek yaşamda karşılaşılan hastalarda da etkili bir şekilde kötü sonlanımları öngörebildiğini göstermiştir. DAPT skoru ve PRECISE-DAPT skoru günlük pratiğimizde daha fazla oranda kullanılmalıdır. Bu sayede daha etkin ve daha güvenli tedavi stratejisi uygulanabilir.

Abstract:
Introduction and Aim: Current guidelines recommend to use DAPT and PECISE-DAPT , bleeding and ischemic event prediction risk scores to decide daul antiplatelet threapy duration. However scoring systems were not used  during clinical practice. Although the proposed scoring systems have been developed using data from large randomized controlled trials, real-life data is limited. The aim of this study was to investigate the duration of dual antiplatelet use according to risk scores in coronary artery patients who were admitted to tertiary health care centre and to evaluate the events that occurred in patients who did not receive appropriate antiplatelet therapy.
Methods: The use of dual antiplatelet therapy in patients who underwent percutaneous coronary intervention between August 2017 and May 2019 were evaluated. Three hundred and sixty six patients who met the inclusion and exclusion criteria of 419 patients who completed at least one year after percutaneous coronary intervention were included in the study. DAPT and PRECISE-DAPT scores of all patients were calculated. Properly used dual antiplatelet treatment rates were calculated as the primary endpoint at the end of the first year according to the scores recommendation. Serious bleeding and acute stent thrombosis rates were evaluated bleeding and ischemic event scores and use of appropirate use of antiplatelet therapy.
Results: Three hundred and sixty six patients were included in the study. The mean age of the patients was 61 and 42% were female. 81.4% (298) of the patients had acute coronary syndrome (ACS).  In 36.1% of the patients, the PRECISE-DAPT score was in  high risk group; The DAPT score calculated at the end of the first year was in high-risk group in 62.6% of the patients. 49.2% of the patients had low PREICISE-DAPT and high DAPT scores. According to the guidelines, this group of patients should receive dual antiplatelet therapy for more than one year, however only 15% of the patient population had  dual antiplatelet therapy after the first year . Twenty patients (5.5%) had acute stent thrombosis. BARC-3 and above bleeding was detected in 17 (4.6%) patients. 70% (14) of the stent thrombosis events developed at the end of the first year. At the end of the first year, 60% (12) of the patients who developed thrombosis were required to use dual antiplatelet for longer than 1 year (high DAPT, low PRECISE-DAPT score) according to the scores only had acetyl salicylic acid.  Of the 17 patients who developed BARC-3 or higher bleeding, 4 had high bleeding risk with low thrombosis risk (high PRECISE-DAPT, low DAPT score), had a bleeding event under dual antiplatelet therapy longer than 6 months even guidelines recommendated less than 6 months use of dual antiplatelet therapy was enough.
Conclusion: The dual antiplatelet therapy strategy for patient with coronary artery disease has been discussed and will be discussed for many years. The present study showed that these scores were not used adequately in daily practice, and bleeding and stent thrombosis were high when the scores were not observed. In addition, the study showed that these scores can predict poor outcomes in real-life patients. DAPT  and PRECISE-DAPT scores should be used more frequently in daily practice.