Substernal guatr olgularında sternotomi veya torakotomi endikasyonunu etkileyen faktörler
Factors that influence the sternotomy or thoracotomy indications in substernal goitre cases
Yazar: DERYA SALİM UYMAZ
Danışman: PROF. DR. YASEMİN GİLES ŞENYÜREK
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Cerrahi-kulak-burun-boğaz = Surgery-otorhinolaryngologic ; Guatr = Goiter ; Guatr-substernal = Goiter-ubsternal ; Sternum = Sternum ; Torakotomi = Thoracotomy

Özet:
Amaç: Substernal guatr (SG)'lı hastaların büyük bölümünde tiroidektomi için servikal kesi yeterli olurken bazı hastalarda servikal kesi dışında (sternotomi veya torakotomi) cerrahi yaklaşım gerekir. Bu çalışmanın amacı SG'li hastalarda servikal kesi dışında cerrahi yaklaşıma neden olan parametreleri incelemektir. 
Gereç ve yöntem: Bu çalışmada İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı A Servisinde Ocak 1987 ve Ocak 2014 tarihleri arasında SG tanısı ile ameliyat edilen hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Substernal guatrın tanımı olarak aşağıdaki parameteler kullanıldı; (1) Fizik muayenede baş hiperekstansiyonda değilken tiroid bezin bir kısmının daimi olarak torasik girimin altında kalması (2) ameliyat bulgusu olarak hasta ameliyat pozisyonunda iken tiroid bezin torasik girimin altına en az 3 cm uzanması, (3) görüntüleme ile arkus aorta veya karina seviyesine uzanım, (4) direk grafide tiroid bezin 4. torasik vertebra hizasına uzanması (5) mediastinal ektopik tiroid dokusundan köken alan ve tiroid bezinden ayrı olarak mediastinal yerleşimli guatr (primer SG). Toplam 194 SG'li hastadan ameliyat öncesi, ameliyat ve ameliyat sonrası verileri eksiksiz olan 104 hasta çalışma kapsamına alındı. Tüm hastalarda demografik veri, geçirilmiş tiroid cerrahisi öyküsü, ameliyat öncesi tiroid fonksiyon testleri, ameliyat sonrası morbidite ve histopatolojik incelemede saptanan tiroid kanseri oranı kaydedildi. Morbidite parametreleri olarak hipoparatiroidi, vokal kord paralizisi ve ameliyat sonrası kanama belirlendi. Hastaların tümünde tiroid bezi substernal bölgede yer alan kısmının kraniokaudal uzunluğu ve 23 hastada ise bilgisayarlı tomografi kesitleri üzerinden substernal tiroid bezin hacmi hesaplandı. Çalışma kapsamına alınan 104 hasta sternotomi veya torakotomi uygulanan hastalar (grup 1, n=17) ve servikal insizyon uygulananlar (grup 2, n=87) olarak iki grupta incelendi. Grup 1 ve grup 2 demografik veriler, tiroid fonksiyonları, geçirilmiş tiroid cerrahisi, torasik girimin altına inen tiroid bezin uzunluğu ve morbidite açısından karşılaştırıldı. Tomografi ile retrosternal tiroid bezinin hacmi hesaplanan 23 hastada ise retrosternal tiroid hacmi ile insizyon şekli arasında anlamlı bir ilişki olup olmadığı incelendi. İnsizyon şekli ile tiroid bezin torasik girim altına inen kısmının uzunluğu ve volümü açısından cut off değeri saptamak için ROC analizi uygulandı. 
  Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, Microsoft Exel 2013 ve istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 21.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri ortalama ± standart sapma olarak belirtildi ve istatistiksel incelemede Student T testi ve Ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95'lik güven aralığında değerlendirilirken, anlamlılık p < 0,05 düzeyinde kabul edildi.
Bulgular: Grup 1 ve 2 arasında demografik veriler açısından anlamlı farklılık saptanmadı. Sternotomi veya torakotomi endikasyonunu anlamlı şekile etkileyen parametreler olarak geçirilmiş tiroid cerrahisi, hipertiroidi, arka mediastene uzanım ve primer mediastinal substernal guatr bulundu. Geçirilmiş tiroid cerrahisi öyküsü veya hipertiroidi sternotomi veya torakotomi oranını sırasıyla 3.6 veya 2 kat arttıran faktörler olarak bulundu (p=0.004), (p=0.01). Arka mediastene uzanan SG'li olguların % 70'inde sternotomi veya torakotomi uygulanması gerekirken, ön mediastene uzanım gösteren olgularda bu oran % 11 bulundu (p=0.0001). Primer mediastinal kaynaklı guatrlı hastaların tümünde sternotomi uygulanması gerekti. Substernal tiroid bezinin kraniokaudal uzunluğu grup 1'de grup 2'ye göre anlamlı olarak daha fazla saptandı (86.3 ± 30.2 mm vs 44.5 ± 24.2 mm; p=0.006). ROC analizinde grup 1 ve 2 hastalarda substernal tiroid bezin kraniokaudal uzunluğunun cut off değeri 57.5 mm saptandı. Substernal tiroidin kraniokaudal uzunluğu 57.5 mm'den fazla olan hastalarda uzunluğu daha az olanlara göre sternotomi veya torakotomi oranı anlamlı olarak yüksek bulundu (% 43 vs % 3; p=0.0001). Substernal tiroid bezin hacmi hesaplanan hastalarda sternotomi veya torakotomi yapılanlarda servikal kesi uygulananlara göre hacim anlamlı olarak daha büyük ölçüldü (224.7 ± 220 cm3 vs 54.2 ± 58 cm3; p=0.005). Grup 1 ve 2 morbidite bakımından karşılaştırıldığında genel morbidite oranları sırasıyla % 35 ve % 17 olup aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0.09). Tiroid kanseri oranı bakımından grup 1 ve 2 arasında fark bulunmadı (% 18 vs % 16; p=0.5). 
Sonuç: Substernal guatrlı hastalarda geçirilmiş tiroid cerrahisi öyküsü, hipertiroidi, primer mediastinal guatr ve arka mediastene uzanım sternotomi veya torakotomi endikasyonunu etkileyen parametrelerdir. Tiroid bezin substernal uzanımının yaklaşık 6 cm'den daha fazla veya substernal tiroid hacminin yaklaşık 60 cm3'ten daha yüksek olması durumunda sternotomi uygulanma olasılığı anlamlı olarak artar.

Anahtar Kelimeler: Substernal guatr

Abstract:
Purpose: In substernal goitre (SG) patients, Kocher's incision is adequate for thyroidectomy in the majority of patients, however sternotomy or thoracotomy is necessary in some of the patients with SG for thyroidectomy. The aim of the study was to investigate the parametres that influenced the type of incision in SG patients.
Material and Method: The data of SG patients who were treated between January 1987 and January 2014 were retrospectively analysed. The parametres which were used to define SG were: a thyroid gland that, on neck examination without being in hyperextension, has a portion that release permanently retrosternal; (2) goitre, in operative position, hells its edge at least 3 cm below the sternal manibrium; (3) thyroid growth up to the aortic arch or carina; (4) thyroid growth up to the level of 4th thoracic vertebrae on X-Ray examination; (5) primary mediastinal goitre originating from mediastinal ectopic thyroid tissue. 104 patients were included in this study. Demographic data, history of previous thyroidectomy, thyroid function tests, postoperative morbidity and the rate of thyroid cancer were recorded in all patients. Morbidity was defined as hypoparathyroidism, vocal cord palsy and postoperative hematoma. The craniocaudal length of substernal thyroid gland was recorded in all patients. Volumetric calculation of the substernal portion of the thyroid gland was accomplished from computerised tomography images in 23 patients. 104 patients were classified in to 2 groups. Group 1 included 17 patients with either sternotomy or thoracotomy, and group 2, 87 patients who underwent thyroidectomy with Kocher's incision. Group 1 and group 2 were compared in espect of demographic data, thyroid function tests, history of previous thyroid surgery, the length of substernal thyroid gland and morbidity. In 23 patients in whom volumetric analysis of substernal portion of the thyroid gland was performed, the influence of thyroid volume on the rate of sternotomy was investigated. ROC analysis was performed to determine the cut off value of the substernal thyroid length and volume between the two groups. SPSS for Windows 21.0 was used for statistical analysis. Data was mentioned as mean ± SD, student-T test and Chi square test was used to define the significant differences between the mean values and frequencies between group 1 and 2. P value < 0.05 was accepted significant.
Results: Demographic data showed no significant differences between the two groups. The rate of sternotomy or thoracotomy was significantly higher in patients with a history of previous thyroid surgery, hyperthyroidism, posterior mediastinal growth and primary mediastinal goitre compared to those without such parametres. Previous history of thyroid surgery or hyperthyroidism increased the rate of sternotomy 3.6 or 2 folds, respectively (p=0.04 or p=0.01). Although sternotomy or thoracotomy was performed in 70 % of the patients with posterior mediastinal growth, the rate was found 11 % in patients with anterior mediastinal growth (p=0.0001). Sternotomy was performed in all patients with primary mediastinal goitres. The craniocaudal length of the substernal thyroid gland was significantly longer in group 1 compared to group 2 (86.3 ± 30.2 mm vs 44.5 ± 24.2 mm; p=0.006). The cut off value of craniocaudal length between group 1 and 2 patients was found 57.5 mm by ROC analysis. The rate of sternotomy or thoracotomy was significantly higher in patients with a craniocaudal length ≥57.5 mm was significantly higher compared to those <57.5 mm (43 % vs 3 %; p=0.0001). The substernal volume was significantly larger in group 1 compared to group 2 (224.7 ± 220 cm3 vs 54.2 ± 58 cm3; p=0.005). The morbidity rates were 35 % and 17 % in group 1 and 2, and the difference was not statistically significant (p=0.09). The rate of thyroid cancer showed no significant difference between group 1 and 2 (18 % vs 16 %; p=0.5). 
Conclusion: Previous history of thyroid surgery, hyperthyroidism, primary mediastinal goitre and posterior mediastinal growth are significant factors which increase the rate of sternotomy or thoracotomy in patients with SG. Sternotomy or thoracotomy might be necessary in patients in whom the thyroid gland is approximately >6 cm below the thoracic inlet or the substernal volume of the thyroid gland more than 60 cm3 

Keywords: Substernal goitre.