Safra taşına bağlı akut pankreatitli hastalarda kolesistektominin zamanlaması
Timing of cholecystectomy  for acute biliary pancreatitis
Yazar: SERDAR ŞENOL
Danışman: PROF. DR. CAFER POLAT
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Kolelityaz = Cholelithiasis ; Kolesistektomi = Cholecystectomy ; Pankreas = Pancreas ; Pankreas hastalıkları = Pancreatic diseases ; Pankreatit = Pancreatitis ; Safra kesesi = Gallbladder

Özet:
ÖZET

Konu: Safra taşına bağlı akut pankreatitli hastalarda kolesistektominin zamanlaması
Amaç: Akut biliyer pankreatitli hastalarda tekrarlayan biliyer hastalıkların önlenmesi için kolesistektomi uygulanması gerekir. Ancak kolesistektominin zamanlaması tartışılan bir konu olmaya devam etmektedir. Bu çalışmanın amacı erken   kolesistektomi  sonuçlarıyla geç kolesistektomi sonuçlarının karşılaştırılmasıdır.
Materyal ve Metod: Ocak 2006 ile Temmuz 2013 yılları arasında akut pankreatit tanısıyla  OMÜ. Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D.'da takip edilen ve kolesistektomi uygulanan   hastaların verileri  bilgisayar kayıtlarından  geriye dönük olarak incelendi. Akut pankreatit tanısı, pankreatit semptom ve bulgularının varlığı  ile birlikte  serum amilaz ve lipaz konsantrasyonlarının  yüksekliği  ile konuldu. Görüntüleme çalışmalarında   safra kesesi  ya da  koledokta taş belirlenen  hastalar, safra taşına bağlı  akut pankreatit olarak  sınıflandırıldı. İlk başvurusu ve takibi, kolesistektomi ameliyatı merkezimizde olmayan; kontrastlı BT incelemesinde nekrotizan pankreatit tespit edilen; 18 yaşından küçük olan; alkol kullanımı ve hiperlipidemi öyküsü olan hastalar çalışmadan çıkartıldı. Çalışma kriterlerine uyan 82 hasta iki gruba ayrıldı: Birinci grup erken kolesistektomi uygulananlardan, ikinci grup geç kolesistektomi uygulananlardan oluşmaktaydı. Erken   kolesistektomi, semptomların başlangıcından sonraki  2 haftalık süre içinde yapılan kolesistektomi olarak tanımlandı. Geç kolesistektomi, semptomların başlangıcı ile kolesistektomi uygulanma zamanı arasındaki sürenin iki haftadan uzun olduğu kolesistektomiler olarak tanımlandı. Safra taşları ile ilişkili tekrarlayan pankreatit, kolanjit, kolesistit gibi komplikasyonların sıklığı; laparoskopik kolesistektomi, açık kolesistektomi, koledok eksplorasyonu, laparoskopik olarak başlanan ancak açık olarak tamamlanabilen kolesistektomi ameliyatlarının sayısı ve nedenleri; postoperatif komplikasyon sıklığı ve toplam hastanede kalış süreleri incelendi.
Bulgular: Kliniğimizde 2006 ile 2013 yılları arasında  yapılan kolesistektomi ameliyatı sayısı 1300 olarak tespit edildi. Safra kesesi taşına bağlı akut pankreatit tanısıyla  tedavi edilen hasta sayısı 230'du. Bu hastalardan çalışma kriterlerini uyan, kolesistektomi uyguladığımız 82'si  çalışmaya dahil edildi. Birinci grup 43, ikinci grup 39 hastadan oluşmaktaydı. Yaş, cinsiyet, ASA skoru ve biliyer pankreatit  şiddeti gibi grupların temel özellikleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık  yoktu (p˃0.05). Safra kesesi  ya da koledok taşlarının varlığı her hastada  görüntüleme yöntemleri ile tanımlandı. Serum bilirubin konsantrasyonları artmış ve kolestaz bulguları olan I. Gruptaki hastaların %51'ine,  II. Gruptaki hastaların %56'sına MRCP uygulandı. Birinci grupta iki  (%9.09),  II. Grupta üç hastada (%13.6) ortak safra kanalında safra taşı  ve II. Grupta 1 hastada (%4.54) safra çamuru  tespit edildi. Görüntüleme çalışmalarında ortak safra kanalında taş, safra çamuru, darlık ya da dilatasyon tespit edilen I. Grupta 15  (%34.88), II. Grupta 12 hastaya (%30.7) ve  kolanjit veya  tıkanma sarılığı olan ikişer hastaya ERCP uygulandı. İkinci gruptaki 39 hastadan 7'si (%17.9) safra taşlarına bağlı tekrarlayan hastalıklar nedeniyle tekrar başvuruda bulundu. Dört hastada (%10.2)  akut pankreatit, 2 hastada (%5.1) akut kolanjit ve 1 hastada (%2.5) akut kolesistit gelişti . Birinci grupta 30  (%69.7),  II. Grupta 24 hasta (%61.5) laparoskopik kolesistektomi için uygun olarak değerlendirildi. Başarıyla uygulandı. Açık cerrahiye geçiş 10 hastada (%18.5) gerekli oldu. Laparoskopik olarak başlanan ancak açık olarak tamamlanabilen ameliyatlar I. Grupta  %14.2,   II. Grupta % 17.2 olarak tespit edildi. İki grubun  istatistiksel olarak karşılaştırılmasında p˃0.05 olup anlamlı farklılık  izlenmedi .  Laparoskopik olarak başlanan ancak enflamasyona bağlı zor  diseksiyon sonucu açık olarak tamamlanabilen ameliyat sayısı üç olarak tespit edildi. Diğer nedenler, anatomik malformasyon (%2.8) ve safra kesesi yatağında kanama olmasıydı (%2.8). İkinci grupta,  laparoskopik kolesistektomi ameliyatlarının 4'ünde (%13.7) enflamasyona bağlı zor diseksiyon sonucu  açık olarak tamamlanabildi. Diğer neden safra yolları anomalisiydi (%3.4). Birinci grupta 3  (%10), ikinci grupta 4 hastada (%16) zor diseksiyon tespit edilmesine rağmen laparoskopik olarak tamamlanabildi. Mortalite  oranı %0'dı. Perioperatif komplikasyon sıklığı I. Grupta %4.6, II. Grupta %5 olarak tespit edildi. Ortalama  hastanede kalış süresi birinci grupta 16.2 gün, ikinci grupta 17.2 gündü.
Sonuç: Bulgularımız semptomların başlangıcından sonraki ilk iki haftada yapılacak olan erken kolesistektominin safra taşlarına bağlı hafif şiddetteki akut pankreatitin tedavisinde etkili ve güvenli olduğunu desteklemektedir. İnterval kolesistektomi safra taşları ile ilgili komplikasyon ve tekrarlayan biliyer pankreatit sıklığında artışa yol açabilir. Sonuçlarımız erken laparoskopik  kolesistektominin   hafif şiddetteki pankreatitli hastalarda tercih edilmesi gereken bir yöntem olduğunu desteklemektedir.

Abstract:
SUMMARY

Subject: Timing of cholecystectomy for acute biliary pancreatitis.
Objective: To avoid  further biliary complications, cholecystectomy is necessary in patients with biliary acute pancreatitis. However timing of cholecystectomy keeps a subject of ongoing debate. Comparing the results of the early  cholecystectomy ( cholecystectomy within 2 weeks after the onsets of symptoms) versus delayed cholecystectomy (  conservative treatment followed by cholecystectomy  2 weeks after the first admission) was the purpose of present, retrospective study.
Methods:We retrospectively analyzed the data of  the patients who treated and underwent cholecsytectomy in conjunction with biliary pancreatitis at Ondokuz Mayıs University Medical Faculty Department of Surgery, between 2006 and 2013 years. Diagnosis of acute pancreatitis was based on the presence of sypmtoms and signs of pancreatitis with together elevations in serum amylase and lipase concentration. 
Patients who have gallstones or choledocholithiasis on imaging studies were classified as having had an acute pancreatitis of biliary etiology. Patients, whose biliary pancreatitis was initialy managed at an outside hospital, who have necrotizing pancreatitis on contrast enhanced compted tomography scan,  who younger than 18 years old, with abnormal consumption of alcohol were excluded from the study. Eighty two patients who met the analyzis criteria divided in two groups; first group was early cholecystectomy, second group was delayed cholecystectomy group. Rates of gallstone related complications (recurrent pancreatitis, cholangitis, cholecystitis),   laporoscopic or conventional  surgery, exploration of common bile duct,  conversion to conventional surgery and causes of open surgery, conversion to open surgery,  length of hospital stay were analyzed.
Results: 1.300 patients underwent cholecystectomy between 2006 and 2013 years, ın our instution.  In conjunction with biliary pancreatitis 230 patients were treated. Eighty two patients   met the analyzis criteria and underwent cholecystectomy. First group included 43 patients, second group  included 39 patients. Baseline characteristics (age, gender, ASA score and severity of biliary pancreatitis) of patients were comparable in both groups.  All patients in both group, presence of gallstones or choledocholithiasis were identifed on at least one of the imaging studies. 
MRCP was performed in %51 of patientes in Group I and %56 of  patients in Group II, who had increased serum bilirubin concentrations. Gallstone  was detected on common bile duct  on MRCP, in two patients (%9.09) in Group I and three  patients (%13.6)  in Group II and biliary sludge was detected in one patient (%4.54) in Group II. Fifteen patients (%34.88) in Group I and 12 patients (%30.7) in Group II who had common bile duct stone, biliary sludge,  stenosis or dilatation on imaging studies and  two patients from each group who had cholangitis  and obstructive jaundice were performed ERCP .  In Group II, seven  (%17.9) of the 39 patients had  readmission because of gallstone related events ( four cases (%10.2) with recurrent pancreatitis, two cases (%5.1) with acute cholangitis and one case (%2.5) with acute cholecystitis) . 
In 54 of the 82 patients, 30 patients (%69.7) in Group I and 24 patients (%61.5) in Group II, laparoscopic cholecsytectomy was considered feasible  and performed successfully. Conversion to conventional  surgery was necessary in ten patients (%18.5)  ( five patients (%14.2) of Group I, five patients (%17.2) in Group II). 
In Group I,  due to diffuclt dissection, three of laparoscopic cholecsytectomy  (%8.57)  were converted to conventional surgery . Other causes were biliary anatomical malformation (%2.8) and bleeding from gallbladder bed (%2.8). In Group II, due to diffuclt dissection, four of laparoscopic cholecsytectomy  (%13.7)  were converted to conventional surgery . Other cause was biliary anatomical malformation (%3.4). In three patients in Group I (%10)  and four patients in Group II (%16)  difficult dissection was detected but laparoscopic cholecsytectomy could be performed.   The overall operative mortality  was %0. Perioperative complications occurred in two patients in Group I (%4.6)  and two patients in Group II (%5).    Median  length of hospital stay was 16.2 days in Group I and 17.2 days in Group II.    
Conclusion: Our data show that, early laparoscopic cholecsytectomy within two weeks after initiation of symptoms is confident to treat patients with modarate biliary acute pancreatitis. Interval cholecsytectomy leads to rising of gallstone related complications and recurrent attacks of biliary pancreatitis. Early laparoscopic cholecsytectomy could be prefered in all patients with mild pancreatitis.