Robotik prostatektomi ameliyatlarında uygulanan derin trendelenburg pozisyonunda kardiyak fonksiyonların değerlendirilmesi
Evaluation of cardiac functions in DEEP trendelenburg position applied in robotic prostatectomy surgery
Yazar: EMİR KILINÇ
Danışman: PROF. DR. FEVZİ TORAMAN
Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Cerrahi-ürogenital = Surgery-urogenital ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Prostat hastalıkları = Prostatic diseases ; Prostatektomi = Prostatectomy ; Robotik cerrahi işlemleri = Robotic surgical procedures

Özet:
Robotik yardımlı laparoskopik prostatektomilerde (RALP) pnömoperitonyumu takiben,
derin trendelenburg (TDB) pozisyonu (en az 25°-45°) uygulanır (1). TDB pozisyonunda
artan venöz dönüşün kalp debisini koruması beklense de, yer çekimine ve intratorasik basınç
artışına bağlı hemodinamik parametrelerde düşme görülebilmektedir (2). Bu çalışmada
invaziv arter monitörizasyonu üzerinden PRAM (Pressure Recording Analytical Method)
yöntemi ile elde edilen ve kardiyak verimliliği gösteren cardiac cycle efficiency'nin (CCE)
derin TDB pozisyonundan nasıl etkilendiği ve transösefageal ekokardiyografi (TEE) ile
ölçülen longitudinal strain (LS) ile ilişkisi araştırılmıştır.
Çalışma, etik kurul onayı (ATADEK 2022-07/04) alındıktan sonra Nisan 2022-Ağustos 2022
tarihleri arasında prospektif gözlemsel olarak dizayn edilmiştir. 18 yaş üstü, kronik kalp
yetersizliği, kapak hastalığı ve ritim bozukluğu olmayan ve son 3 ayda MI geçirmemiş
malign prostat kanseri tanılı, RALP cerrahisi geçirecek 20 hasta çalışmaya dahil edilmiştir.
Hastaların hemodinamik parametreleri, supin pozisyonda pnömoperitoneum sonrası (t1) ve
derin TDB'un 10. dakikasında (t2), PRAM (Most-Care UP, Padova, İtalya) ve TEE
parametreleri kaydedilmiştir. Çalışmanın estimated power'ı t1 ve t2 zamanlarındaki CCE
değerlerine (mean difference:0.15, standard sapmalar: 0.22 ve 0.24, alfa:0.05) göre 0.80
olarak hesaplanmıştır.
Hastaların t1 ve t2'de ortalama arteriyel basınçları ve kardiyak indeksleri benzerdir. t2'de
t1'e göre kalp atım hızı, CCE ve dP/dt istatistiksel anlamlı azalırken; LS istatistiksel anlamlı
artmaktadır (sırasıyla p=0.003, p<0.001, p<0.001 ve p=0.013). Delta (TDB sonrası - öncesi)
CCE ve LS değerleri arasında istatistiksel anlamlı negatif korelasyon vardır (r =-0.70,
p<0.001). 
Trendelenburg pozisyonu kalbin iş yükünü arttırmaktadır ve kalbin değişen bu iş yükünün
değerlendirilmesinde geleneksel monitörizasyon parametreleri yetersiz kalmaktadır. CCE
kalbin değişen iş yükünün değerlendirilmesinde yol göstericidir. TEE parametresi olan
Longitudinal Strain ile uyumlu değişim göstermesi, CCE'nin klinik pratikte riskli hasta ve
cerrahilerde kardiyak fonksiyonların yakından takip edilmesine olanak sağlayacağı
kanısındayız. Bununla birlikte, bu alanda yapılacak daha geniş hasta sayıları barındıran daha
ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
In robotic assisted laparoscopic prostatectomy (RALP), patients were positioned in deep
trendelenburg (TDB) (at least 25°-45°) after establishing pneumoperitoneum (1). Although it
is expected that the cardiac output is conserved with the increased venous return in the TDB
position, a decrease in hemodynamic parameters can be observed due to gravity and
increased intrathoracic pressure (2). In this study, we investigated the effects of deep TDB
position on the cardiac cycle efficiency (CCE) that is obtained by PRAM (Pressure
Recording Analytical Method) from invasive artery monitoring and its relationship with
longitudinal strain (SL) measured by transesophageal echocardiography (TEE).
The study was designed as a prospective observational study between April 2022 and August
2022, after obtaining ethics committee approval (ATADEK 2022-07/04). 20 patients with
malignant prostate cancer and undergoing RALP surgery who were >18 years old, who did
not have chronic heart failure, valve disease or rhythm disorders, and who did not have MI in
the last 3 months were included in the study. Demographic parameters of the patients,
PRAM (Vygon, France) and TEE parameters after creating pneumoperitoneum in the supine
position (t1) and at the 10th minute of deep TDB (t2), were recorded. The estimated power
of the study was calculated as 0.80 according to the CCE values at t1 and t2 (mean
difference: 0.15, standard deviations: 0.22 and 0.24, alpha: 0.05).
The mean arterial pressures and cardiac indexes of the patients were similar at t1 and t2.
While the decrease in heart rate, CCE and dP/dt were statistically significant at t2 compared
to t1; the increase in SL was also statistically significant (p=0.003, p<0.001, p<0.001 and
p=0.013, respectively). Moreover there was a statistically significant negative correlation
between delta (post-TDB – pre-TDB) CCE and SL values (r = -0.70, p<0.001).
Because the TDB position increases the workload of the heart, traditional monitoring
parameters are insufficient in evaluating this changing workload of the heart. CCE guides the
evaluation of the changing workload of the heart. We believe that CCE will allow close
monitoring of cardiac functions in risky patients and surgeries in clinical practice, as it
changes coherently with the TEE parameter, Longitudinal Strain. However, both advanced
studies and clinical trials with larger patient numbers are needed.