Artroskopik ön çapraz bağ yırtığı rekonstrüksiyonunda hamstring otogreft boyutunu öngörmede ameliyat öncesi magnetik rezonans görüntülemenin kullanılması /
Yazar: GÖKER YURDAKUL
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ İSMAİL MURAD PEPE
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Artroskopi = Arthroscopy ; Hamstring tendonları = Hamstring tendons ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Ortopedi = Orthopedics ; Ön çapraz bağ = Anterior cruciate ligament

Özet:
Giriş: Ön çapraz bağ dizde en sık yaralanmaya maruz kalan bağ yapısıdır. ÖÇB tamirinde altın standart tedavi artroskopik ön çapraz bağ rekonstrüksiyonudur. Cerrahi sırasında otogreft ve allogreftler kullanılabilmektedir. Günümüzde en sık tercih ise otolog hamstring greftidir.
Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sırasında alınan otolog hamstring tendon çaplarının, hastanın preoperatif MR görüntülerinde ölçülen kesitsel alan ve çap değerleri arasındaki ilişkiyi gösteren çalışmalar literatürde sınırlıdır. Çalışmamızın amacı; artroskopik ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu yapılacak hastaların preoperatif MR görüntülerinde ölçülen kesitsel alan ve çap değerleri ile ameliyat sırasında kullanılacak olan otolog semitendinozus ve gracilis tendonunun çapını önceden tahmin edebilmektir.
Gereç ve yöntemler: Kliniğimizde ön çapraz bağ yırtığı rekonstrüksiyonu yapılan 34 hasta çalışmamıza dahil edildi. Hastaların preoperatif MR görüntülerinde semitendinozus ve gracilis tendon çapları ve kesitsel alanları birisi muskulotendinöz birleşke ve diğeri eklem seviyesi olmak üzere iki farklı seviyeden OsiriX DICOM (Pixmeo,İsviçre) bilgisayar programındaki cetvel ve alan ölçüm kalemi ile ölçülerek kaydedildi. Ayrıca bu MR görüntülerinde interkondiler notch genişliği ve kondil genişliği de ölçüldü. Hastaların ameliyat notlarından, cerrahi sırasında silindirik halka (ACUFEX) yardımıyla ölçülüp kaydedilen otolog hamstring greft çap verileri incelendi. Hastaların yaş, cinsiyet, taraf, boy, kilo, VKİ, ameliyat öncesi Tegner aktivite düzeyleri, yaralanma türü ve yaralanma mekanizması gibi veriler de kaydedilerek hamstring greft çapı ile ilişkisi incelendi. Radyolojik ve cerrahi sırasındaki tendon boyutları Pearson's korelasyon testi ve Spearman korelasyon testi ile karşılaştırıldı. Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sonrası  başarılı sonuçlar elde elebilmek için otolog hamstring greft kalınlığının en az 8 mm olmasının önemi literatürde  başarısı için 8 mm ve üzeri kalınlık Cut-off değer olarak alındı. Bu kalınlıkta greft elde etmek için preoperatif MR ölçümlerinde elde edilmesi gereken boyutlar ROC (Receiver operating characteristic) analiz yöntemi kullanılarak belirlendi.
Bulgular: Çalışmamızda semitendinozus ve gracilis tendonunun preoperatif MR kesitsel alanları (Gr-1, ST-1, ST-2 alanı) ve çapları (Gr-1, Gr-2, ST-2 çapı)  ile intraoperatif otolog hamstring greft çapı ile anlamlı ilişki saptanmıştır (p˂0.05). Antropometrik verilerden cinsiyet, boy uzunluğu ve Tegner aktivite düzeyi ile greft çapı arasında anlamlı ilişki saptandı. Çalışmaya katılan kadın hastaların interkondiler notch genişliği erkeklere oranla 0,36 cm daha dar olduğu saptanmıştır. Muskulotendinöz birleşke seviyesinden ölçülen ST+ G toplam alanları 22,37 mm2 üzeri olduğunda en az 8 mm kalınlıkta greft elde edilebileği %79 sensitivite ile tahmin edilebilir. Eklem seviyesinden ise ölçülen ST+ G toplam alanları >22,08 mm2 ise %75 sensitivite ile 8 mm ve üstü kalınlıkta greft elde edebileceğini tahmin edebiliyoruz.
Sonuç olarak çalışmamızda  artroskopik ön çapraz bağ yırtığı rekonstürksiyonunda otolog hamstring greft çapını önceden tahmin etmek için preoperatif MR semitendinozus ve gracilis tendonunun kesitsel alan ve çap ölçümlerinin etkili ve yararlı bir yöntem olduğunu saptadık. Ayrıca çalışmamızda hastaların cinsiyeti, boyu ve aktivite düzeylerinin greft kalınlığını etkileyen önemli parametreler olduğunu tespit ettik. Yüksek çözüürlüklü 3 Tesla MR gibi daha kaliteli görüntü elde edebileceğimiz cihazların yaygınlaşması ile MR ölçümlerinin daha doğru ve güvenilir yapılabileceği ve greft çapını tahmin etmede daha başarılı olacağı düşüncesindeyiz. MR ile kesitsel alan ve çap ölçümlerinin intraoperatif greft kalınlığını tahmin etmekte klinik uygulamada kullanılarbilir.

Abstract:
Introduction: Anterior cruciate ligament is the most frequently injured ligament in the knee. Gold standard treatment in ACL repair is arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Autografts and allografts can be used during surgery. Today, the most common choice is autologous hamstring graft.
Studies showing the relationship between autologous hamstring tendon diameters taken during anterior cruciate ligament reconstruction, cross-sectional area and diameter values measured in the preoperative MR images of the patient are limited in the literature. The purpose of our study is to determine and the size of autologous semitendinozus and gracilis tendon to be used during surgery from sectional area and diameter values measured in preoperative MR images of patients whom undergo arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction.
Material and methods: Thirty-four patients who were underwent anterior cruciate ligament reconstruction in our clinic were included. In preoperative MR images of patients, semitendinozus and gracilis tendon diameters and cross-sectional areas were recorded from two different levels, musculotendinous junction and joint level, by measuring with ruler and area measurement pen in OsiriX DICOM (Pixmeo, Switzerland) computer application. In addition, the intercondylar notch width and condylar width were also measured from these MR images. The autologous hamstring graft diameter was measured and recorded with the help of a cylindrical ring (ACUFEX) during surgery and was examined from the patients' operation notes. Data such as age, gender, side, height, weight, BMI, preoperative Tegner activity levels, injury type and injury mechanism were recorded and the relation with hamstring graft diameter was examined. Radiologic and surgical tendon dimensions were compared with Pearson's correlation test and Spearman correlation test. Autologous hamstring grafts were taken as cut-off value with a minumum thickness of 8 mm for success. To obtain this thickness of the graft, the dimensions that should be obtained in preoperative MR measurements were determined using ROC (Receiver operating characteristic) analysis method.

Findings: Significant correlation was found between preoperative MR cross-sectional areas (Gr-1, ST-1, ST-2 area) and diameters (Gr-1, Gr-2, ST-2 diameters) and intraoperative autologous hamstring graft diameter of semitendinozus and gracilis tendon in our study (P˂0.05). There was a significant relationship between graft diameter and anthropometric datas: gender, height and Tegner activity level. It was determined that the notch width of the interchondyles of the female patients participating in the study was narrower by 0.36 cm than the males. When the measured total area of ST + G at the level of musculotendinous junction is over 22,37 mm2, it can be estimated that a graft with at least 8 mm thickness can be obtained with 79 % sensitivity. When the measured total area of ST + G at the level of joint level is over 22.08 mm2, it can be estimated that a graft with at least 8 mm thickness can be obtained with 75 % sensitivity. 
In conclusion, in our study we found that the cross-sectional area and diameter measurements of the preoperative MR semitendinozus and gracilis tendon were effective and useful in estimating the autologous hamstring graft size in the arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. We also found that gender, height, and activity levels of patients were important parameters affecting graft thickness in our study. We believe that with becoming widespread of device like 3 Tesla MR which can obtain better images and better more reliable MR measurements can be achieved and we will estimate graft size more sucsesfully. MR can be used in clinical practice to estimate the intraoperative graft thickness of cross-sectional area and diameter measurements.