Renal tutulumu olan pauci-immun küçük damar vaskülitlerinde demografik özelliklerin, klinik ve laboratuvar verilerin, verilen tedavinin renal hasar progresyonu üzerine etkisi
The effect of demographic properties, clinical and laboratory data on the renal damage progress in the paint-immune small vasculites with renal keeping
Yazar: ÖZGE ATİK ÜNSAL
Danışman: DOÇ. DR. SAVAŞ ÖZTÜRK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Demografi = Demography ; Plazmaferez = Plasmapheresis ; Sağkalım = Survival ; Vaskülit = Vasculitis ; İmmünosüpresyon = Immunosuppression

Özet:
Amaç: Pauci immun nekrotizan vaskülit, küçük çaplı damarların nekrotizan inflamasyonu ile karakterize multisistemik bir hastalıktır. Mortalitesi yüksek olan bu hasta grubunun, hızlı ve agresif olarak tedavi edilmesi oldukça önemlidir. Çalışmamızın amacı, merkezimizde pauci-immun nekrotizan glomerülonefit tanısıyla izlenen hastaların, demografik, klinik ve laboratuvar verilerini incelemek ve verilen remisyon indüksiyonu ile idame tedavilerin hasta ve renal sağ kalım üzerine etkisini ortaya koymaktır. 
Gereç ve Yöntem: Tek merkezli, retrospektif çalışmamıza, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği'nde 01.01.2009 ile 30.10.2018 tarihleri arasında takip edilen, pauci-immun nekrotizan glomerülonefrit tanılı 41 erişkin hasta dahil edildi. Hastalara ait demografik, klinik ve laboratuvar verileri, remisyon indüksiyonu ve idame tedavileri, verilen tedavilerin hasta sağ kalımı ve renal sağ kalım üzerine etkisi, tedavileri bağlı ortaya çıkan yan etkiler analiz edildi. 
Bulgular: Çalışmamıza dahil edilen hastaların ortalama tanı yaşı 54,1±16,7 yıldı ve 22 (%53,7)'si kadındı. Anti-MPO pozitifliği hastaların %58,3'ünde, anti-PR3 pozitifliği %29,3'ünde tespit edilirken %12,2 hastada ANCA negatifti. Akciğer tutulumu hastaların %59'unda, üst solunum yolu tutulumu %36,6'sında tespit edildi. Başvuruda tGFH ortancası 16 (IQR 10-29,5) ml/dk/1.73 m2 iken hastaların %51' i hemodiyalize girmekte idi ve %31,7'sinde hemoptizi mevcuttu. Hastaların takip sürelerinin ortancası 7 (IQR 2-31,8) ay idi. Hastaların tamamı indüksiyon tedavi almıştı ve %78,9'unda indüksiyon tedavisi ile remisyon sağlanmıştı. Plazmaferez diyaliz ihtiyacı olanların %95'ine yapılmışken, tüm hastaların %70,7'sine uygulanmıştı. İdame tedavisi alan 25 hastanın %20'si nüks etmişti. Başvuruda diyaliz ihtiyacı olan hastaların 5'i (%23,8) öldü, 7'sinin (%33,3) diyaliz ihtiyacı devam etti ve 9'unun (%42,8) diyaliz ihtiyacı kalmamıştı. Takipte 41 hastadan 8'i diyaliz tedavisi almaya devam ederken 6'sı (%14,6) ölmüştü. Ölen hastaların yarısının ölüm sebebi ilaçların ciddi yan etkileriydi. Hastaların %34,1'inde immünsupresif ilaçlara bağlı ciddi yan etki gelişti. Takibe devam eden 27 hastanın ortalama tGFH'ları 47,2±27,4 ml/dk/1.73 m2 iken; %28'inin antikor pozitifliği devam etmekte idi.
Sonuç: Merkezimize başvuran hastaların çoğunda şiddetli pauci-immun nekrotizan glomerülonefit mevcut olmasına rağmen; uygulanan indüksiyon ve idame tedavileri çok yüksek oranda başarılı olmuştur. Başvuru anında diyaliz ihtiyacı olan hastaların yüksek mortaliteleri nedeniyle, bu hastalarda tedavi başarısı yarı yarıya azalmasına rağmen immünsupresif tedaviler tercih edilmelidir. Her üç hastanın birinde ciddi yan etki geliştiğinden bu hasta grubunda immünsupresif tedavilerin yan etkilerini önlemeye yönelik (profilaktik antibiyotik, proton pompa inhibitörü kullanımı vb.) çalışmalara ihtiyaç vardır. 
Anahtar Kelimeler: Anti-nötrofil sitoplazmik antikor, immünsupresif tedavi, pauci immun nekrotizan vaskülit, plazmaferez

Abstract:
Background: Pauci immune necrotizing vasculitis is a multisystemic disease characterized by necrotizing inflammation of small diameter vessels. Rapid and aggressive treatment of this group of patients with high mortality is very important. The aim of our study was to investigate the demographic, clinical and laboratory data of patients with pauci-immune necrotizing glomerulonephitis in our center and to determine the effect of remission induction and maintenance treatments on patient and renal survival.
Methods: A total of 41 adult patients with pauci-immune necrotizing glomerulonephritis followed at the Nephrology Clinic, Haseki Training and Research Hospital, Department of Nephrology between 01.01.2009 and 30.10.2018 were included in our retrospective study. Demographic, clinical and laboratory data, remission induction and maintenance treatments, effects of treatment on patient survival and renal survival, side effects related to treatment were analyzed.
Results: The mean age of the patients included in our study was 54.1 ± 16.7 years and 22 (53.7%) were women. Anti-MPO positivity was found in 58.3% of patients, anti-PR3 positivity was 29.3% and 12.2% of patients were ANCA negative. Pulmonary involvement was detected in 59% of the patients and 36.6% of the upper respiratory tract involvement. While the median of eGFR was 16 (IQR 10-29.5) ml / min / 1.73 m2, 51% of the patients were hemodialysis and 31.7% had hemoptysis. The median follow-up period was 7 (IQR 2-31.8) months. All of the patients received induction therapy and 78.9% of them received remission with induction therapy. Plasmapheresis was performed in 95% of dialysis patients and 70.7% of all patients. Of the 25 patients who received maintenance therapy, 20% had relapsed. Five (23.8%) of the patients who needed dialysis died, dialysis need continued in 7 (33.3%) and 9 (42.8%) had no need for dialysis. In the follow-up, 8 out of 41 patients continued to receive dialysis treatment while 6 (14.6%) died. The cause of death of half of the patients who died was the serious side effects of the drugs. 34.1% of the patients developed severe side effects due to immunosuppressive drugs. The mean eGFR of the 27 patients who were under follow-up was 47.2 ± 27.4 ml / min / 1.73 m2, while the antibody positivity was still 28%.

Conclusion: Although most patients admitted to our center had severe pauci-immune necrotizing glomerulonephritis, induction and maintenance treatments were highly successful. Immunosuppressive therapies should be preferred although the success rate of these patients is reduced by half due to the high mortality rate of the patients who need dialysis at the time of presentation. Since one of the three patients developed severe side effects, studies are needed to prevent the side effects of immunosuppressive therapies (prophylactic antibiotics, use of proton pump inhibitors, etc.) in this patient group.

Key Words: Anti-neutrophil cytoplasmic antibody, immunosuppressive treatment, pauci immune necrotizing vasculitis, plasmapheresis