Nondepolarizan kas gevşetici kullanılan hastalarda postoperatif rezidüel kürarizasyon ve anestezi uygulayıcılarının nöromüsküler bloğa güncel yaklaşımı
Survey of postoperative residual curarization, acute respiratory events and approach of anesthesiologists.
Yazar: İSMAİL AYTAÇ
Danışman: DOÇ. DR. BAYAZİT DİKMEN
Sağlık Bakanlığı / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Giriş-amaç: Orta etkili kas gevşeticilerin kullanımı ve kas gevşeticinin antagonize edilmesi, uzun etkili kas gevşeticilere göre postoperatif rezidüel kürarizasyonu azaltsa da nöromüsküler monitörizasyon rutin olarak kullanılmadığı için, tekrarlayan nondepolarizan kas gevşetici kullanımında, yaşa, cinsiyete ve ameliyat süresine bağlı olarak kabul edilemeyecek bir hasta yüzdesinde rezidüel blok gelişebilir. Çalışmamızda; hastanemizde PORK insidansını, PORK insidansına etki eden faktörleri ve klinik etkilerini araştırmayı amaçladık. 
Gereç ve yöntem: Çalışmamız Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi derlenme ünitesinde orta etkili (vekuronyum, rokuronyum, atrakuryum) kas gevşeticiler kullanılarak genel anestezi altında elektif ameliyat geçiren, ASA sınıflamasına göre fiziksel durumu I-III riskli olan, 18- 65 yaş arası hastalarda gerçekleştirildi. Derlenme ünitesine gelen hastalara 5 dakika içerisinde TOF-Watch S cihazı ( Organon Teknika B.V. Nertherlands SN:15-1999027) ile nöromüsküler monitorizasyon uygulandı. Postoperatif rezidüel kürarizasyonu değerlendirmek için TOF stimulasyonuna verilen dördüncü seğirme yanıtının birinci seğirmeye oranından (T4/T1) elde edilen TOF oranı kullanıldı. TOF oranı < %70 olan hastalar şiddetli PORK; TOF oranı %70-%90 olanlar hafif-orta PORK ve TOF oranı>%90 olanlar yeterli nöromüsküler derlenme olarak kabul edildi. Derlenme ünitesinde meydana gelen kritik solunumsal olaylar ve diğer yan etkiler kaydedildi. Ayrıca hasta kayıtlarından; hastalar ve kullanılan kas gevşetici, başlangıç ve ek dozları ile yapılma zamanları, antikolinesteraz ve antiemetik dozu ve zamanı, anestezi süresi, son nöromüsküler blok yapılma süresi ve revers süresi hesaplandı. Hasta verileri ile PORK gelişimi arasındaki ilişki araştırıldı. 17 sorudan oluşan bir anket uygulanarak hastanede çalışmakta olan anestezi uzmanlarının PORK, nöromüsküler monitörizasyon, kas gevşetici ve antikolinesteraz kullanımı konusunda klinik yaklaşımları belirlendi.
İstatistiksel analiz için Student –T testi, Mann-Whitney U testi, KrusskallWallis Testi, Ki-kare testi ve Fisher‟s exact testi kullanıldı. p< 0,05 değeri anlamlı olarak kabul edildi. 
Bulgular: Çalışmaya 415 hasta alındı. Postoperatif rezidüel kürarizasyon insidansı TOF < %90 için %43.1, TOF 80-90 arası %18.1, TOF 70-80 % 10.4, TOF < %70 için %14.7 olarak bulundu. Hasta yaşının yüksekliğinin, kadın cinsiyetin, son nöromüsküler blok uygulama zamanının yakınlığının, ASA fiziksel durum yüksekliğinin, laporaskopik ve abdominal cerrahi uygulamasının ve ek kas gevşetici kullanımının postoperatif rekürarizasyon sıklığını artırdığı bulundu. Atrakuryum kullanımının postoperatif rezidüel kürarizasyon riskini azalttığı bulundu. Anket sonuçlarımız diğer çalışmalara göre PORK konusunda uzmanlarımızın daha duyarlı olduğunu ancak yan etki beklentisi nedeniyle antikolinesteraz kullanımından kaçındığını gösterdi. Sonuç: Yaptığımız çalışmada hastanemizdeki PORK insidansının % 43.1 olarak gerçekleştiği, yaşlı, kadın hastalarda, genel durumu bozuk hastalarda insidansın yükseldiği, PORK‟un derlenme döneminde kritik solunumsal olaylara yol açabileceğini tespit ettik. PORK insidansını azaltmak için uygun dozda antikolinesteraz kullanımını teşvik edilmesi, peroperatif TOF monitorizasyonu kullanımının artırılmasının ve TOF oranı olarak % 90 ve üzerinin kabul edilmesinin yararlı olacağı, PORK ile ilgili bilgilerin belirli aralıklarla yenilenmesi gerektiğini düşünmekteyiz.

Abstract:
Introduction-Purpose Although the use of intermediate-acting muscle relaxants and antagonism of muscle relaxants reduce postoperative residual curarization compared to long-acting muscle relaxants, because neuromuscular monitoring is not routinely used, residual block may develop in an unacceptable percentage of patients with repeated use of nondepolarizing muscle relaxants, depending on age, gender, and duration of surgery.  In our study; We aimed to investigate the incidence of PORC, the factors affecting the incidence of PORK and its clinical effects in our hospital.
Materials and methods: Our study was carried out in the recovery unit of Ankara Numune Training and Research Hospital, in patients aged 18-65 years, who underwent elective surgery under general anesthesia using medium-acting (vecuronium, rocuronium, atracurium) muscle relaxants, and whose physical condition was I-III risk according to ASA classification. Neuromuscular monitoring was performed with the TOF-Watch S device (Organon Teknika B.V. Nertherlands SN:15-1999027) within 5 minutes of the patients who came to the recovery unit. The TOF ratio, derived from the ratio of the fourth twitch response to the first twitch (T4/T1) to TOF stimulation, was used to evaluate postoperative residual curarization. Patients with TOF <70% had severe PORC; Mild to moderate PORC with a TOF rate of 70%-90% and a TOF rate of >90% were considered as adequate neuromuscular recovery. Critical respiratory events and other adverse events occurring in the recovery unit were recorded. In addition, muscle relaxants used, initial and additional doses and time of administration, dose and time of anticholinesterase and antiemetic, duration of anesthesia, duration of last neuromuscular block and reverse time were recorded. The relationship between patient data and the development of PORK was investigated. By applying a questionnaire consisting of 17 questions, the clinical approaches of the anesthesiologists working in the hospital on PORK, neuromuscular monitoring, muscle relaxant and anticholinesterase use were determined.Student-T test, Mann-Whitney U test, KrusskallWallis test, Chi-square test and Fisher's exact test were used for statistical analysis. A p value of < 0.05 was considered significant.
Results: 415 patients were included in the study. The incidence of postoperative residual curarization was 43.1% for TOF < 90%, 18.1% for TOF 80-90, 10.4% for TOF 70-80, and 14.7% for TOF < 70%. It was found that the patient's age, female gender, closeness of the last neuromuscular block application time, high ASA physical status, laparoscopic and abdominal surgery application, and the use of additional muscle relaxants increased the frequency of postoperative recurarization. The use of atracurium was found to reduce the risk of postoperative residual curarization. Our survey results showed that our experts were more sensitive about PORC than other studies, but they avoided the use of anticholinesterase due to the expectation of side effects.
 Conclusion: In our study, we found that the incidence of PORC in our hospital was 43.1%, the incidence increased in elderly, female patients and patients with poor general condition, and that PORC could lead to critical respiratory events during the recovery period. We think that to reduce the incidence of PORC, it would be beneficial to encourage the use of anticholinesterase at appropriate doses, to increase the use of peroperative TOF monitoring, and to accept a TOF ratio of 90% and above, and the information about PORC should be renewed periodically.