Flep çeşitlerinin radyoterapiye dirençlerinin karşılaştırılması
Comparison of radiotherapy resistance of flAP types
Yazar: HİKMET İHSAN EREN
Danışman: PROF. DR. SEMRA KARŞIDAĞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Cerrahi flepler = Surgical flaps ; Cerrahi-plastik = Surgery-plastic ; Doku nakli = Tissue transplantation ; Mastektomi = Mastectomy ; Meme hastalıkları = Breast diseases ; Meme neoplazmları = Breast neoplasms ; Radyoterapi = Radiotherapy ; Transplantlar = Transplants

Özet:
Amaç: Flep cerrahisi; Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik  Cerrahinin ana bölümüdür. Doku nakilleri ve rekonstrüktif cerrahinin temeli flep cerrahisidir. Flepler hazırlandıkları dokuya göre fasyokutan, myokutan, osteokutan, nörokutan gibi sınıflandırıldıkları gibi taşıdıkları bölgeye göre lokal, uzak ve serbest doku şeklinde sınıflandırılabilir. Flepler sağlıklı dokuya aktarılabildikleri gibi zaman zaman iskemik, önceden radyoterapi görmüş alanlara da aktarılabilmektedir. Özelikle kadınlarda meme kanseri sonrası rekonstrüksiyonlarda otolog doku ile prostetik materyaller kullanılmaktadır. 
Radyoterapinin vasküler hasara neden olarak dokularda hipoksi, hipovaskülarite ve  hiposelülariteye neden olduğu gösterilmiştir. Vaskülarite ve kollajen sentezi üzerindeki negatif etkileri yara iyileşme problemleri oluşturmaktadır. Ancak hangi flep çeşidinde ne kadar problem yaratacağı ve fleplerin radyoterapiye dirençleri karşılaştırılmamıştır. Çalışmamızda bu flep çeşitlerinin radyoterapiye olan dirençleri karşılaştırılması planlanmaktadır. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmada farklı doku tiplerinin radyoterapiye karşı etkilerini incelemek için doku genişleticisi, fasyokutan ve miyokutan  gruplar planlandı. Her bir grup için 11 denek olmak üzere toplam 33 denek kullanıldı. Denekler 250-300 gr ağırlığında Wistar cinsi sıçanlar seçildi. 
İlk aşamada doku genişletici gruptaki sıçanlara sırt bölgesine yerleştirilmek için implantların yerleştirileceği alanlar işaretlendi. Fasyokutan flep grubu ise yüzeyel epigastrik arter bazlı inguinal flep planlandı. Miyokutan flep grubunda ise superior epigastrik arter bazlı TRAM flepler kaldırıldı. 
İkinci aşamada  postoperatif  3. haftada deney ve kontrol grubunun sırtta ekspande edilen cilt bölgesine brakiterapi yöntemi ile tek seansta 15 Gy radyoterapi uygulandı. 
Son aşamada radyoterapiden 6 hafta sonra radyoterapi etkileri açısından klinik değerlendirme yapıldıktan sonra denekler sakrifiye edilerek her iki grubun sırt ciltleri yerleştirilen doku genişletici ve kapsülleri ile birlikte eksize edildi. Cilt, ciltaltı ve kapsül dokuları epidermal, dermal, subkutan değişiklikler, vasküler reaksiyon ve kapsül reaksiyonunun değerlendirilmesi ve karşılaştırılması amacıyla histopatolojik incelemeye gönderildi. 
Bulgular: Tüm gruplardaki radyoloji etkileri klinik ve patolojik olarak değerlendirildi. Klinik olarak radyoterapi sonrası tüm gruplar Akut Radyasyon Hasarı skorlarına (RTOG) göre sınıflandırıldı. RTOG skoru doku genişletici yerleştirilen grupta medain değeri 1 , fasyokutan ve miyokutan grupta ise RTOG skoru medianı 2 olarak sonuçlandı. Patolojik olarak değerlendirilmede epidermal değişiklikler (atrofi, ülserasyon, nekroz), dermal kollajen artışı, dermal inflamasyon, vasküler reaksiyon (damar duvarı kalınlaşması, neoanjiogenez), subkutan fibrozis ve subkutan inflamasyon olarak sınıflandırılarak değerlendirildi ve gruplar için ayrı ayrı not edildi. Doku genişleticisi yerleştirilen grupta epidermal değişiklik olarak nekroz ve ülserasyon anlamlı olarak fazla gözlemlenirken, Vasküler reaksiyon ve subkutan inflamasyon açısından diğer gruplara oranla istatiksel anlamlı olarak düşük bulunmuştur.
Sonuç: Son yıllarda meme rekonstrüksiyonu meme kanseri tedavisinin bir parçası olarak görülmektedir. Artan meme kanserleri olguları meme rekonstrüksiyon sayılarında da ciddi artış göstermiştir. Hangi yöntem ile meme rekonstrüksiyonu yapılmış olursa olsun meme rekonstrüksiyonu sonrası radyoterapi önemli ve çoğu zaman öngörülemez bir sorundur. Çalışmamıza göre doku genişleticisi grubunda radyoterapiye bağlı komplikasyonları diğer iki gruba göre daha fazla olduğu radyoterapi öngörüsü olan hastalarda otolog doku ile rekonstruskiyonun daha iyi bir seçenek olabileceği sonucuna vardık.

Abstract:
Aim: Flap surgery  is the main part of the plastic, record and aesthetic surgeon. The basis of tissue transplantation and reconstructive surgery is the flap surgery. According to the region they are carrying flaps can be classified as local, distant, and free-style. Additionally ; flaps are classified as such as fasciocutane, myocutane, osteocutane, neurocutane The flap can be transferred to healthy tissue, as well as ischemic, previously radiotherapy areas. Especially autologous tissue and prosthetic materials  are used in reconstruction after breast cancer in woman . Radiotherapy has been shown to cause hypoxia, hypervascularity and hypocellularity in tissues as a result of vascular injury. Also radiotherapy can cause problems on wound healing as a result of some negative effects in vascularity and collagen synthesis. However, there is not enough study in which flap types more resistant to radiotherapy and what kind of problems could be occur after radiotherapy treatment.  In our study, we aim to compare radiotherapy resistance of these flap types.
Material and Method: Tissue expanders, fasciocutaneous and myocutaneous groups were planned to compare the effects of different tissue types on radiotherapy in the study. A total of 33 subjects, 11 for each group, were used . Subjects were 250-300 g Wistar strain rats . Firstly;  the back region of the rats in which the implants will be placed are marked in tissue expanding group . Superficial epigastric artery based inguinal flap were used in fasciocutane group. Superior epigastric artery based TRAM flap were used in myocutane group. In the second phase, at the postoperative 3rd week, single seantial 15 Gy radiotherapy was applied by brachytherapy method to the skin area in which exposed on the back in experimental and control group. After a final clinical evaluation of radiotherapy efficacy 6 weeks after radiotherapy, subjects were sacrificed and excised together with tissue expanders and capsules in both groups of rats. Skin, subcutaneous and tissue within capsule were sent to histopathological examination for evaluation and comparison of epidermal, dermal, subcutaneous changes, vascular reaction and capsule reaction.
Results: The radiotherapy effects in each groups were evaluated clinically and pathologically. Clinically, all groups were classified according to the Acute Radiation Damage Score (RTOG) after radiotherapy application. The median value of RTOG score was found to 1 in the tissue expander group, and the median value of RTOG score in the fasyocutane and myocutaneous group was 2. İt was evaluated as epidermal changes (atrophy, ulceration, necrosis), dermal collagen increase, dermal inflammation, vascular reaction (vein wall thickening, neoangiogenesis), subcutaneous fibrosis and subcutaneous inflammation pathologically. For each group it was noted separately.  Necrosis and ulceration were observed more frequently in the group which the tissue expander was placed. Vascular reaction and subcutaneous inflammation were statistically significantly lower than the other groups.
Conclusion: In recent years, breast reconstruction is  a part of breast cancer treatment. As breast cancers incidence increase , it cause a significant increase numbers of  breast reconstructions. Regardless of which method of breast reconstruction is performed, radiotherapy is an important part of breast cancer treatment. According to our study, the complications associated with radiotherapy in the tissue expander group were much more than the other two groups, and we concluded that reconstitution with autologous tissue may be better option  in patients who radiotherapy was necessary in treatment .