Çocuk acil polikliniklerine göğüs ağrısıyla başvuran hastalarda elektrokardiyografide patoloji görülmemesi durumunda ileri kardiyak araştırmanın gerekliliği
The necessity of advanced cardiac investigation in patients who apply to pediatric emergency policllnics with chest pain if no pathology is seen on electrocardiography
Yazar: HATİCE CEREN ÜNLÜ ALP
Danışman: DOÇ. DR. KAMİL ŞAHİN ; DR. BERKER OKAY
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: Göğüs ağrısı; çocuk ve adölesan yaş grubunda çocuk acil servislere başvurunun sık görülen nedenlerindendir. Yapılan çalışmalar sonucunda yetişkinlerden farklı olarak pediatrik popülasyon için kardiyak olmayan sebepler önceliklidir. Buna rağmen özellikle acil servislerde kısıtlı zamanda hızlı tanı koyma ve kardiyak sebepleri dışlama amacı, hekimler arasında pahalı kardiyak tetkiklerin kullanımını yaygınlaştırmıştır. Biz de çalışmamızda, hastanemiz çocuk acil polikliniğine göğüs ağrısıyla başvuran çocuk ve adölesanlarda ağrının özelliklerini ve nedenlerini araştırmayı, elektrokardiyografi bulgularının tanıdaki yerini ve tanıda ileri kardiyak inceleme gereksinimini, ekokardiyografi görüntülemesi ve kardiyak markerları istenen hastaların oranını ve istenme sebeplerini saptamayı, kardiyak neden tespit edilen hastalarda altta yatan patolojileri incelemeyi amaçladık. Bu sayede aşırı tetkik ve görüntüleme isteminden kaçınmayı hedefleyip bu hastalardan istenen tetkikleri geriye dönük inceleyerek çalışmamızı gerçekleştirdik. 

Gereç ve Yöntem: Retrospektif kesitsel çalışmamızda, Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Sultangazi Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil Polikliniklerine 01.03.2019- 01.03.2023 tarihleri arasında göğüs ağrısı şikayeti ile başvurup elektrokardiyografisi çekilen ve Troponin değeri bakılan 5-18 yaş arası 205 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların anamnezleri, başvuru şikayetleri, başvuru esnasındaki fizik muayene bulguları, laboratuvar ve görüntüleme sonuçları ve çocuk kardiyoloji konsültasyonları incelendi. Bulgular istatistik yöntemlerle değerlendirildi.

Bulgular: Hastaların %85,9'unda troponin seviyesi 0,03 ng/ml'nin üzerindeydi. Troponin yüksekliği olanların çocuk kardiyoloji konsültasyonu istenme oranı istatistiksel olarak anlamlı yüksekti (p=0,018). Troponin yüksekliği olanların olmayanlara göre lenfosit değeri anlamlı yüksek, nötrofil lenfosit oranı istatistiksel olarak anlamlı düşük saptandı (sırasıyla p=0,023 ve p=0,007). Göğüs ağrısı majör sebeplerde cinsiyet, ek şikayet, fizik muayenede patoloji, akciğer görüntülemesi, elektrokardiyografi, Çocuk Kardiyoloji konsültasyon istemi, ekokardiyografide patoloji oranlarında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p<0,001). Göğüs ağrısı majör sebeplerde nötrofil lenfosit oranı düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0,020). 

Sonuç: Ayrıntılı öykü alınması, ayrıntılı fizik muayene yapılması, ek şikayetlerin dikkatlice incelenmesi ve doğru elektrokardiyografi değerlendirmesi ile göğüs ağrısının kardiyak kökenli olup olmadığı büyük ölçüde ayırt edilebilir, ciddi kardiyak patolojiler aşırı tetkik istenmeden yüksek oranda ekarte edilebilir. Bu sayede tanıya ulaşma amaçlı aşırı laboratuvar tetkiklerinin maliyet yükü ortadan kaldırılmış olur. Troponin sadece kardiyak hastalıklarda yükselmediğinden, nötrofil lenfosit oranı >1,4 olan hastalarda troponin yüksekliği olsa bile ilk etapta ekokardiyografi gibi ileri kardiyak incelemelere ihtiyaç duyulmayabileceğini düşünmekteyiz. Bu konuda daha fazla ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler: Çocuk, Göğüs ağrısı, Elektrokardiyografi, Ekokardiyografi, Troponin

Abstract:
Aim: Chest pain; It is a common reason for admission to pediatric emergency services in children and adolescent age groups. As a result of the studies, non-cardiac causes are prioritized for the pediatric population, unlike adults. Despite this, the aim of rapid diagnosis and exclusion of cardiac causes in a limited time, especially in emergency departments, has made the use of expensive cardiac examinations widespread among physicians. In our study, we aimed to investigate the characteristics and causes of pain in children and adolescents who applied to the pediatric emergency clinic of our hospital with chest pain, to determine the place of electrocadiography findings in diagnosis and the need for advanced cardiac examination in diagnosis, the rate of patients for whom echocardiography imaging and cardiac markers were requested and the reasons for requesting them, and to determine the underlying reasons in patients with a cardiac cause. We aimed to examine the underlying pathologies. We aimed to examine the underlying pathologies. In this way, we aimed to avoid excessive examination and imaging requests and conducted our study by retrospectively evaluating the examinations requested from these patients. 

Materials and Methods: In our retrospective cross-sectional study, patients aged 5-18 years old, who applied to the Pediatric Emergency Departments of the University of Health Sciences Istanbul Haseki Training and Research Hospital with complaints of chest pain between 01.03.2019 and 01.03.2023, and had electrocardiography and troponin values checked, were included in the study. The patients' anamnesis, admission complaints, physical examination findings at the time of admission, laboratory findings, imaging results and pediatric cardiology consultation results were examined. The findings were evaluated using statistical methods.

Results: The troponin level was above 0.03 ng/ml in 85.9% of the patients. The rate of requesting pediatric cardiology consultation in those with elevated troponin levels was statistically significantly higher (p=0.018). Lymphocyte values were found to be significantly higher and neutrophil-to-lymphocyte ratio was found to be statistically significantly lower in patients with elevated troponin than those without (p=0.023 and p=0.007, respectively). There was a statistically significant difference in the rates of gender, additional complaints, pathology in physical examination, lung imaging, electrocardiography, Pediatric Cardiology consultation request, and pathology in echocardiography in the major causes of chest pain (p<0.001). A statistically significant difference was detected in NLR levels in major causes of chest pain (p=0.020).

Conclusion: In patients with non-cardiac chest pain, the diagnosis can be reached to a great extent by taking a detailed history, performing a detailed physical examination, carefully examining additional complaints and accurate ECG evaluation, and serious cardiac pathologies can be excluded to a high extent without requiring excessive examination. In this way, the cost burden of excessive laboratory tests to reach a diagnosis is eliminated. Since troponin does not only increase in cardiac diseases, we think that advanced cardiac examinations such as echocardiography may not be needed in the first place, even if troponin is elevated in patients with a neutrophil-lymphocyte ratio >1.4. Further studies are needed on this subject.

Key Words: Children, Chest pain, Electrocardiography, Echocardiography, Troponin