Çömelme yürüyüşüne sahip serebral palsi hastalarının izole yumuşak doku cerrahisi sonrası kinetik ve kinematik verilerinin incelenmesi
Examination of kinetic and kinematic datas of cerebral palsy patient who had crouch gait and isolated soft tissue surgery
Yazar: BARIŞ GÜLENÇ
Danışman: PROF. DR. YENER TEMELLİ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Kinematik = Kinematic ; Serebral palsi = Cerebral palsy ; Yumuşak doku = Soft tissue ; Yürüme = Walking

Özet:
Serebral Palsi (SP), sıklığı gün geçtikçe artan ve ortaya çıkardığı organik ve
sosyal problemler nedeniyle etkilenen kişileri ve aile bireylerine uzun ve meşakkatli bir
süreç ile karşı karşıya bırakan bir hastalıktır. Kemik deformitelerine sahip olmayan
hastalarda sadece yumuşak doku girişimleri ile etkin sonuçlar alınabileceği konusunda
görüşler olmakla birlikte kemik deformite gelişen hastalarda öncelik bu deformitelerin
düzeltilmesi olmalıdır. Ayrıca adele dengesinin sağlanmadığı olgularda kemik
deformitelerin tek başına düzeltilmesi sonucu nüksler ortaya çıkabilmektedir.
Günümüzde hastanın taşıdığı sorunların tamamını tek seansta çözmeye yönelik düşünce
ön plana çıkmıştır. Bu çalışmada SP hastalığına ikincil olarak gelişen çömelme
yürüyüşüne sahip olan hastalara yapılan izole yumuşak doku cerrahi girişimlerin
sonuçları incelendi.
Çalışmaya İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Yürüme Analizi
Laboratuarı arşivi geriye dönük olarak incelenerek, yaşları 4-19 yaşları arasında değişen,
çömelme yürüyüşü nedeniyle yürüme analizi polikliniğine başvuran ve izole yumuşak
doku cerrahisi ile tedavi edilen 16 diparezik hasta dâhil edildi. Ortalama takip süresi
38,4±15,9 ay, ilk analizden ameliyata kadar geçen süre ortalama 5.45±6,7 ay, ameliyat ve
ikinci kontrol arasındaki süre ise ortalama 15±12,7 ay idi. Ameliyat öncesi ve sonrası
bilgisayarlı yürüme analizi incelemesi olmayanlar, diparezi dışında diğer SP hastaları, SP
dışındaki diğer nöromüsküler hastalıklara sahip olan bireyler ve herhangi bir sebeple
tedavinin bir aşamasına kemik ameliyatı geçiren hastalar çalışmaya dâhil edilmedi.
Hastalara ait ameliyat öncesi fizik muayene verileri, kinetik, kinematik veriler ve
temporospatial veriler ameliyat sonrası elde edilen verileri ile karşılaştırıldı. İstatistik
analiz için student t testi kullanıldı.
Ameliyat öncesi GMFCS skorları ortalama 2.38±0.51 iken ameliyat sonrası
1.69±0.48'e gerilediği (p=0,0004) görüldü. Fizik muayene verilerine bakıldığında
popliteal açı 65,2±11,9 derece iken, ameliyat sonrası 60.16±12.69'e (p=0,005), kalça
fleksiyon kontraktür dereceleri 11.45±2.75 derece iken, kontrolde ise 9,5±5,3'e gerilediği
(p=0.011), buna karşın kalça fleksör kas gücü 3,5±0.52 iken, ameliyat sonrası 3,9±0.29'e
(p=0,01), kalça abdüksiyon derecesi ameliyat öncesi 37.04±5,9 derecede iken, ameliyat
sonrası 38.57±2.99'e (p=0,06), diz fleksör kas gücünün ameliyat öncesi 3.56±0.51 iken,
ameliyat sonrası 3,9±0.44'e (p=0,081), diz ekstansör kas gücünün ameliyat öncesi
3.95±0.65 iken, ameliyat sonrası 4.09±0.81'e (p=0.83), ayak bileği dorsifleksiyon
derecesi ameliyat öncesi 13.75±7.69 iken, ameliyat sonrası 14.13±6.41'e yükseldiği
görüldü (p=0,57). Her dört parametrenin istatistiksel analizinde anlamlı bir fark yoktu.
Kinematik verilerde; pelvik tilt hareket arkı ortalamasının ameliyat öncesi
10.41±6.11 derece iken, 9,5±5,8'e (p=0.793), kalça sagital plan hareket arkının ameliyat
öncesi 41.08±10.99 derece iken, 39.39±7.93'e (p=0.86), kalça koronal plan hareket
arkının 14,2±7.63 iken, 12.97±5.31'e (p=0.892), diz hareket arkının 45.95±13.12 derece
iken, 41.75±12.07'e (p=0.94), ayak progresyon açısının -8.84±11,7 dereceden -
17,3±10,8'e gerilediği (p=0,029), ayak bileği hareket arkının 17.77±4.63 dereceden,
17.78±5.83'e (p=0,1), pelvik rotasyonun ise -0.158±7.96 iken, 0,5±6.61 dereceye
yükseldiği (p=0.857) görüldü. Ayak progresyon açısındaki değişim dışında incelenen
verilerin ameliyat öncesi ve sonrası değişimleri istatistiksel olarak anlamlı değildi.
Hastaların ilk temas diz fleksiyonları, ameliyat öncesi 33.25±14.26 iken,
ameliyat sonrası bu değerin 24.46±8.84'e (p=0,002), salınım fazı maksimum diz
fleksiyonu ameliyat öncesi 49,5±12.29 iken, ameliyat sonrası 43.02± 11,6'ya (p=0.024),
basma ortası ayak bileği dorsifleksiyonu -3.02±11.61 iken, ameliyat sonrası 3.75±7.76'ya
(p=0.047), minimum kalça fleksiyonu ise ameliyat öncesi 15.22±16.15 iken, ameliyat
sonrası bu değer 7.33±14.34'e gerilediği görüldü (p=0.007). Tüm azalmalar istatistiksel
olarak anlamlı olarak ölçüldü.
Kinetik verileri incelendiğinde, kalça eklem gücü ameliyat öncesi 0,2±0.27
N*m/kg iken ameliyat sonrası 0.23±0.22 N*m/kg'a (p=0.506), diz eklem gücü ameliyat
öncesi -0,16±0,18 N*m/kg iken ameliyat sonrasında -0,13±0,11 N*m/kg'a (p=0,945)
yükseldiği, ayak bileği eklem gücünün ise ameliyat öncesi 0,067±0,065 N*m/kg iken
ameliyat sonrası 0,009±0,148 N*m/kg'a gerilediği (p= 0,425) görüldü.
Hastaların temporospatial verileri incelendiğinde, kadans değerleri ameliyat
öncesi 104,71±38,5 adım/dakika iken, ameliyat sonrası bu değerin 89,59±35,31'e
(p=0,03), çift destek zamanının 161,3±90,2 saniyeden, 150,09±81,91'e (p=0,272)
gerilediği, adım genişliğinin 144,41±50,61 mm iken ameliyat sonrası bu değerin
147,94±87,8'e (p=0,882), yürüme hızı 0,656±0,268 metre/saniye iken 0,667±0,269'e
(p=0.833), adım uzunluğunun 655,14±247,7 milimetreden, 767,5±307'e (p=0.01),
yükseldiği görüldü. Bu değer değişiklerinden kadansdaki azalma ve adım uzunluğundaki
artış istatistiksel olarak anlamlı olmakla beraber diğer değişikliklerin istatistiksel olarak
anlamlı olmadığı görüldü.
İzole yumuşak doku gevşetmesi çömelme yürüyüşüne sahip olan ve kemik
deformitesinin olmadığı bilinen hastalarda uygun bir cerrahi yöntemdir. Hastaların diz ve
kalça muayene bulgularında, kinetik ve temporospatial parametrelerde anlamlı
düzelmeler elde edilmiştir. Doğru cerrahi endikasyonla ve uygun teknikle yapılan cerrahi
sonrası hastaların ameliyat öncesi sahip oldukları deformitelerde ve yürüme paterninde
anlamlı oranda düzelme olmaktadır.

Abstract:
Cerebral Palsy (CP) is a disease, increasing its frequency day by day and
confront families with the organic and social problems that has arisen because of the long
and difficult process. Nowadays, many surgical techniques are identified in treatment and
the idea for all of the problems that the patient carries to solve in a single stage has come
to the forefront. In patients with soft tissue interventions that do not have bone
deformities although opinions about the probability of getting effective results are
contracture and in addition to this,
The priority should be the correction of these deformities which have
developed bone deformity of these patients. Despite that, it is known that the
improvements bone surgery provide by oneself that cannot be achieved in SP patients
with soft tissue balance is reversible. In this study, results of isolated soft tissue surgery
that has operated to SP patients with crouch gait was studied.
To the study, 16 diplejic patients between 4 and 19 who applied to gait analysis
clinic and were treated with insulated soft tissue surgical by researching gait analysis
laboratory of İstanbul University, İstanbul Faculty of Medicine archive retrospectively.
Average length of follow-up was 38.4 ± 15.9 months, average time elapsed from the first
analysis to the operation was 5.45 ± 6.7 months, the average time between surgery and
the second control was 15 ± 12.7 months. We excluded patients who have no
computerized gait analyzing examination preoperatively or postoperatively, CP patients
except spastic diplegics, patients who have neuromuscular diseases except CP and
patients undergoing bone surgery for any reason at any stage of the treatment.
Preoperative physical examination data of the patient, kinetic, kinematic data and
temporospatial data obtained after surgery were compared. For statistical analysis,
student t test was used.
While preoperatively, GMFCS average scores were 2.38±0.51, postoperative
the scores decreased to 1.69±0.48 (p=0.0004) postoperatively. When physical
examination data popliteal angle was 65.2 ± 11.9 degrees, postoperative that decreased
60.16 ± 12.69 (p = 0.005), the hip flexion contracture was 11.45± 2.75 degrees and in the
control of this, the degree was 9.5 ± 5.3 (p = 0.011), hip flexor muscle as measured
strength 3.5 ± 0.52 increased to 3.9 ± 0.29 (p = 0.01) after the surgery. While hip
abduction degree was 37.04±5.9 degrees preoperatively, it changed to 38.57±2.99'e (p=0,
06). Also, while knee flexor muscle strength degree was 3.56±0.51, it was 3.9±0.44
degree (p=0,081) postoperatively. While the knee extensor muscle power was 3.95 ± 0.65
preoperatively, it increased to 4.09±0.81'e (p=0.83) after the surgery. While the degree of
ankle dorsiflexion was 13.75±7.69 prior to the surgery, it was seen that it increased to
14.13±6.41 (p=0, 57). There was no significant difference in the statistical analysis of
each of the four parameters.
In kinematic data, when average pelvic tilt arc was 10.41±6.11 degrees
preoperatively, it increased to 9.5±5.8 (p=0.793); also, hip sagittal plane motion arc was
41.08±10.99 degrees, it changed to 39.39±7.93 degrees (p=0.86). While hip coronal
ROM was 14.2±7.63 degrees, it became 12.97±5.31 (p=0.892). While knee sagittal ROM
45.95±13.12 degrees, it decreased to 41.75±12.07 (p=0.94), also while foot progression
angle was -8.84±11,7 degrees, it decreased to -17,3±10,8 (p=0,029). Ankle ROM
increased from 17.77±4.63 degrees to 17.78±5.83 degrees (p=0,1). Besides these, it was
clearly seen that pelvic rotation increased from -0.158±7.96 degrees to 0,5±6.61 degrees
(p=0.857). The data except improvement in the foot progression angle that was examined
preoperative and postoperative changes was not significant statistically.
While the first contact of the patients knee flexion was 33.25±14.26, this value
was 24.46±8.84 (p=0,002) in the control after the operation. Maximum knee flexion in
swing phase was 49,5±12.29 prior to operation, it became 43.02± 11,6 (p=0.024) after the
operation. While the ankle dorsiflexion at midstance was -3.02±11.61, it was 3.75±7.76
(p=0.047) postoperatively. The minimum hip flexion was 15.22±16.15 degrees
preoperatively and it decreased to 7.33±14.34 (p=0,0007). All reductions were measured
statically as significantly.
Prior to operation, hip joint force was 0,2±0.27 N*m/kg and after the operation,
it was 0.23±0.22 N*m/kg (p=0.506); while knee joint force was -0.16±0.18 N*m/kg and
then it became -0.13±0.11 N*m/kg (p=0.945). Furthermore, ankle joint force was
0.067±0.065 N*m/kg and then it decreased to 0.009±0.148 N*m/kg (p= 0.425).
When temporospatial data of patients were examined, while cadence were
104,71±38,5 step/minute preoperatively, this became 89,59±35,31 (p=0,03), step width
was 144,41±50,61 mm preoperatively, it became 147,94±87,8 (p=0,882), while walking
speed was 0,656±0,268 meter/second, it was 0,667±0,269 (p=0,833). Whereas, it was
seen that step length increased from 655,14±247,7 mm to 767,5±307,01 mm (p=0,01)
and double support time increased from 161,3±90,2 second to 150,09±81,91 second
(p=0.272). Changes on cadance and step length were statisticially significant. It was seen
that other value changes were not significant statically.
Isolated soft tissue release is an appropriate surgical procedure in crouch gait
patients known to have no bone deformities. In knee and hip examination, kinetic and
temporospatial parameters of the patients, significant improvements were obtained. After
proper surgical indications and surgery performed on the proper technique, deformities
that they had preoperatively and gait pattern are significantly improved.