Birinci basamakta çalışan hekimlerin tıbbi hata kaygısı ile defansif tıbba yönelik tutumları arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi
Evaluation of the relationship between medical error anxiety and defensive medicine attitudes of primary care physicians
Yazar: BURAK NENG
Danışman: PROF. DR. MEHMET AKMAN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine

Özet:
Giriş ve Amaç: Tıbbi uygulama hataları; Dünya Tabipler Birliği'nin 1992 yılında yaptığı 44. Genel Kurulu'nda kabul edilmiş bildirgesine göre, "tedavi sırasında hekimin standart uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya hastayı tedavi etmemesinden dolayı oluşan zarar" şeklinde tanımlanmış; tıbbi bakım ve tedavi sırasında görülen ve komplikasyon gibi hekimin hatası olmayan durumlardan da ayırt edilmesi gerektiği şeklinde vurgulanmıştır. 
Tıbbi hata kaygısı; hekimlerin mesleklerini yaparken haklarında tıbbi uygulama hatası davasının açılma ihtimalinden kaynaklanan korku şeklinde tanımlanmaktadır. Özellikle tıbbi uygulama hatası davalarının son yıllarda artmış olması hem hekimlik mesleğini hem de toplumu ciddi bir şekilde etkilemiştir. 
Defansif tıp uygulamaları; hekimlerin tıbbi uygulama hatası davalarına dahil olmamak, hasta ve hasta yakınlarından gelebilecek olası şikayetlerden kaçınmak için korkuyla fazladan tahlil ve tetkik istemesi, gereksiz tıbbi prosedürler uygulaması, fazladan konsültasyon istemesi, tedavi süreci bitmesine rağmen hastayı fazladan yatırması, riskli olabilecek  veya riskli tıbbi müdahale gerekebilecek  hastaları sevk etmesi gibi tutum ve davranışlar ile genel tıbbi ilkelerden sapmaları olarak tanımlanmaktadır. Defansif tıp uygulamaları sağlık maliyetlerini artırabileceği gibi, hastaları gereksiz tanı ve tedavi işlemlerine sürükleyerek olası tıbbi uygulama hatası ve komplikasyon riskini artırmaktadır.
Bu araştırma aile hekimlerinin malpraktis korku düzeylerini ve defansif tıp tutumlarını ölçerek, tıbbi hata kaygısı ile defansif tıbba yönelik tutumları arasındaki ilişkiyi değerlendirmek amacıyla yapılmaktadır.
Gereç ve Yöntem: Nicel tipte tanımlayıcı bir araştırmadır. Araştırmamızın evrenini, İstanbul'daki mevcut verilere göre aile sağlığı merkezinde çalışan 4965 aile hekimi oluşturmaktadır. %95 Güven düzeyinde ve %5 güven aralığında hesaplanan örneklem sayısı 357'dir. Katılımcılara araştırma hakkında bilgilendirici aydınlatılmış onam formu online (çevrimiçi) olarak iletildi. Katılımcılar onam verdikten sonra anket soru formunu doldurdu. Anket formu Google anket formuyla yapıldı. Araştırmamızda kullandığımız anket; 9 adet soru içeren sosyodemografik özellikler bölümü ,25 adet bilgi sorusunun olduğu doğru, yanlış, fikrim yok şeklindeki cevap şıklarını işaretleyebileceği malpraktis bilgi düzeyi formu, malpraktis korku seviyesini ölçmeyi amaçlayan 6 adet maddeden oluşan (1) Kesinlikle Katılmıyorum, (5) Kesinlikle Katılıyorum şeklinde 5'li likert tipinde yanıtlanabilecek malpraktis korku ölçeği ve 3 alt başlık 18 maddeden oluşan defansif tıp uygulamalarını ölçen 1=Hiç Katılmıyorum, 5=Tamamen Katılıyorum şeklinde 5'li likert  tipinde yanıtlanabilecek defansif tıp tutum ölçeği olmak üzere toplam 4 bölümden oluşmaktadır. Çalışmadan elde edilen verilerin analizi SPSS versiyon 23 istatistik paket programı ile yapılmıştır. Tanımlayıcı veriler sayı (n), oran (%), ortalama ve standart sapma değerleri ile sunulmuştur. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov ve Shapiro-Wilk testleri ile değerlendirilmiştir. Sürekli değişkenlerin analizi Mann-Whitney U ve Kruskal-Wallis testleri; kategorik değişkenlerin analizi ki-kare testi ve Fisher'in kesin testi ile yapılmıştır. Korelasyon analizlerinde Spearman'ın sıralama korelasyon katsayısı kullanılmıştır. Tüm analizlerde istatistiksel anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edilmiştir.
Bulgular: Araştırmamız Aile Sağlığı Merkezinde çalışan 395 aile hekimi ile yürütülmüştür. Katılımcıların yaş ortalamaları 38,07 yıldır (SS=8,42 yıl). Hekimlerin ortalama çalışma süresi 7,38 yıldır (SS=4,40 yıl). Katılımcılara unvanları sorulduğuna %44,8 (n=177) pratisyen, %35,9 (n=142) asistan, %19,2 (n=76) uzman yanıtını vermiştir. Katılımcıların %5,6'sı (n=22) malpraktis davasına dahil olduğunu belirtmiştir. Malpraktis iddiasıyla şikayet edilenlerin oranı %12,2 (n=48), tıbbi hata veya malpraktis konusuna yönelik eğitim alanların oranı %28,4'tür (n=112) Hekim olarak çalışılan süresi 10 yılın üzerinde olan hekimlerin defansif tıp tutum puanları (44,92 ± 14,53); ≤5 yıl grubu (48,62 ± 13,66) ve 6-10 yıl grubundan (49,76 ± 12,02) istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha düşük bulunmuştur (sırasıyla; p=0,047 ve p=0,004) Hekimlerde defansif tıp uygulamaları ölçek ve alt ölçek puanları ile malpraktis korku ölçeği puanları arasında orta düzeylerde istatistiksel olarak anlamlı korelasyonlar saptanmıştır. (Tümü için p<0,05). Bir başka deyişle MKÖ puanı ile DTTÖ puanının artışı pozitif yönde ilişkili bulunmuştur. Hekimlik mesleği süresi içerisinde malpraktis nedeniyle hakkında dava açılan hekimlerin oranı %5,8'dir (n=23). Katılımcıların büyük çoğunluğu malpraktis davalarının hekimlik performansına etkisi olacağını düşünmektedir (%93,7, n=370).
Sonuç: İstanbul'da aile sağlığı merkezinde çalışan uzman, pratisyen ve SAHU asistanı hekimlerinin katıldığı çalışmaya göre, tıbbı hata korkusu arttıkça hekimlerin defansif tıp tutumunun da olumsuz yönde etkilendiği ancak malpraktis korkusunun bu tutumu etkileyen tek mutlak faktör olmadığı görülmüştür. Yaş artışı ile malpraktis korkusu ve defansif tıp uygulamaları azaldığından özellikle genç yaştaki hekimlere bu konuda eğitimler verilmeli, hekimin tıbbi hata kaygısı olmadan hastasıyla daha sağlıklı bir iletişim kurması sağlanmalıdır. Defansif tıp uygulamalarının çok yaygın olduğu, maliyetinin çok yüksek olduğu hem hastaya hem hekimlere ciddi zararlar verdiği görülmekte ve bu konuda önlemler alınması gerekmektedir. Tıbbi hata kaygısı ile ilgili hekimin üzerindeki baskıyı azaltan hukuki düzenlemeler yapılmalı, hekimlerin kendilerini daha güvende hissedeceği sağlık politikaları geliştirilmelidir.

Anahtar Kelimeler: tıbbi uygulama hatası, tıbbi hata kaygısı, defansif tıp, aile hekimliği, malpraktis, malpraktis korkusu, birinci basamak, malpraktis bilgi düzeyi, defansif tıp tutumu

Abstract:
Introduction and Aim: Medical practice errors; according to the declaration accepted at the 44th General Assembly of the World Medical Association in 1992, it is defined as "damage caused by the physician not performing standard practice, lack of skill, or failure to treat the patient" and emphasized that it should be distinguished from situations during medical care and treatment, such as complications, where the physician is not at fault.
Medical error anxiety is defined as the fear that physicians experience about the possibility of medical malpractice cases being filed against them while practicing their profession. Especially the increase in medical malpractice cases in recent years has had a significant impact on both the medical profession and society.
Defensive medicine practices are defined as attitudes and behaviors of physicians that deviate from general medical principles, such as avoiding involvement in medical malpractice cases, requesting excessive tests and examinations out of fear of potential complaints from patients and their families, performing unnecessary medical procedures, requesting additional consultations, admitting patients for longer than necessary, and referring patients who may be at risk or require risky medical interventions. Defensive medicine practices can increase healthcare costs and lead patients to unnecessary diagnosis and treatment procedures, thereby increasing the risk of medical errors and complications.
This research aims to assess the relationship between family physicians' levels of malpractice fear and defensive medicine attitudes by measuring them, considering medical error anxiety and attitudes towards defensive medicine.
Materials and Methods: It is descriptive research in quantitative type. The population of our research consists of 4,965 family physicians working in family health centers in Istanbul according to existing data. The sample size calculated at a confidence level of 95% and a confidence interval of 5% is 357. Participants were provided with an informative informed consent form online. After obtaining consent, participants completed the survey questionnaire. The survey was conducted using Google Forms. The survey used in our research consists of 4 sections, including a sociodemographic characteristics section with 9 questions, a malpractice knowledge level form with 25 questions that can be answered as true, false, or I don't know, a malpractice fear scale consisting of 6 items that aim to measure malpractice fear with responses on a 5-point Likert scale ranging from (1) Strongly Disagree to (5) Strongly Agree, and a defensive medicine attitude scale consisting of 3 subsections and 18 items measuring defensive medicine practices on a 5-point Likert scale ranging from (1) Strongly Disagree to (5) Strongly Agree. Data obtained from the study were analyzed using SPSS version 23 statistical package program. Descriptive data were presented as number (n), percentage (%), mean, and standard deviation values. The normal distribution of the data was evaluated using Kolmogorov-Smirnov and Shapiro-Wilk tests. The analysis of continuous variables was performed using the Mann-Whitney U and Kruskal-Wallis tests; the analysis of categorical variables was conducted using the chi-square test and Fisher's exact test. Spearman's rank correlation coefficient was used in correlation analyses. A significance level of p<0.05 was accepted for all analyses.
Results: Our research was conducted with 395 family physicians working in Family Health Centers. The mean age of the participants is 38.07 years (SD=8.42 years). The average duration of physicians' work is 7.38 years (SD=4.40 years). When asked about their titles, 44.8% (n=177) stated that they were general practitioners, 35.9% (n=142) assistant physicians, and 19.2% (n=76) specialists. 5.6% (n=22) of the participants stated that they were involved in malpractice cases. The rate of those complained about with malpractice allegations is 12.2% (n=48), and the rate of those who received education on medical errors or malpractice is 28.4% (n=112). The defensive medicine attitude scores of physicians who have worked for more than 10 years (44.92 ± 14.53) were statistically significantly lower than those of the ≤5 years group (48.62 ± 13.66) and the 6-10 years group (49.76 ± 12.02) (p=0.047 and p=0.004, respectively). Moderate statistically significant correlations were found between physician defensive medicine practices scale and subscale scores and malpractice fear scale scores (p<0.05 for all). In other words, an increase in the malpractice fear score and the defensive medicine attitude score is positively related. The rate of physicians who have been sued for malpractice during their professional career is 5.8% (n=23). The vast majority of participants believe that malpractice cases will affect their medical performance (93.7%, n=370).
Conclusion: According to the study in which specialists, general practitioners, and assistant physicians working in family health centers in Istanbul participated, as the fear of medical error increases, physicians' defensive medicine attitude is negatively affected. However, it is observed that the fear of malpractice is not the only absolute factor affecting this attitude. Since the fear of malpractice and defensive medicine practices decrease with age, especially young physicians should be provided with training in this regard, and measures should be taken to ensure that physicians can communicate with their patients more effectively without the fear of medical errors. Defensive medicine practices are widespread, have a high cost, and cause serious harm to both patients and physicians, so precautions need to be taken in this regard. Legal regulations that reduce the pressure on physicians related to the fear of medical errors should be made, and health policies that make physicians feel safer should be developed.