Renal transplant alıcılarında gelişen post-transplant diabetes mellitus seyrinde mikrovasküler komplikasyonların değerlendirilmesi
Evaluation of microvascular complications in the course of post-transplant diabetes mellitus in renal transplant recipients
Yazar: ÖZGE AYBI ÖZDEMİR
Danışman: DOÇ. DR. UĞUR ÜNLÜTÜRK
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek nakli = Kidney transplantation ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetik nefropatiler = Diabetic nephropathies ; Diabetik retinopati = Diabetic retinopathy ; Komplikasyonlar = Complications ; Nöropatiler = Neuropathies ; Vasküler hastalıklar = Vascular diseases

Özet:
Solid organ transplantasyonu sonrası meydana gelen hiperglisemi iyi bilinen metabolik bir komplikasyondur. Nakil sonrası immünolojik ve enfeksiyöz komplikasyonların iyi yönetilmesi nedeniyle greft ve hasta sağ kalımı uzamış, bununla beraber artan metabolik komplikasyonlardan olan Post-transplant Diabetes Mellitus'un (PTDM) insidansı artmış ve uzun dönem klinik seyrinin anlaşılması ihtiyacı doğmuştur. Nakil alıcılarında gelişen PTDM seyrinin diğer diyabet türlerine benzer olup olmadığı bilinmemektedir. Bu çalışmanın amacı, beş yıldan uzun süredir PTDM tanısı ile izlenen renal transplant alıcılarında mikrovasküler komplikasyonların değerlendirilmesidir. Nakil öncesi diyabet tanısı olmayan, beş yıldan uzun süredir PTDM tanısı ile takip edilen, 18 yaş ve üzeri toplam 43 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların 27'si (%62,8) erkek ve yaş ortalaması 50,12±12,2'dir. Diyabetik retinopati değerlendirimesi için hastalara fundus fotoğrafı ve optik koherans tomografi (OKT) çekildi. Diyabetik nefropati taraması için spot idrar albümin/kreatinin (mg/g) ve glomerüler filtrasyon hızı (GFR) hesaplandı. Periferik nöropati değerlendirilmesi için hastalara Michigan Nöropati Tarama Sorgusu (MNSI) yapıldı. Nöropati muayenesinde ayakların görünümüne ve ayak bileği refleksine bakıldı. Nörotezyometre ile ayak baş parmak vibrasyon duyusu ölçüldü. 10 gr monofilaman test ile ampütasyon riski değerlendirildi. Kantitatif duyusal testler CASE-IV cihazı ile uygulandı, ince lif nöropatisi değerlendirildi. Kardiyak otonom nöropati taraması için ELA Medical SpiderView Holter Cihazı ile kalp hızı değişkenliği verileri incelendi. Hastaların %58'ine canlı donörden nakil yapıldığı görüldü. Prednizolon (%93), mikofenolat mofetil (%83,7), siklosporin (%44,2) ve takrolimus (%30,2) sırasıyla en çok kullanılan immünsupresif tedaviler arasında yer almaktaydı. Ortalama diyabet takip süresi 8,4±4 yıl ve HbA1c %6,5 bulundu. Diyabet tedavisi olarak hastaların %55'i günde en az bir doz insülin, %41,9'u oral antihiperglisemik ajan kullanmaktaydı. Ortalama diyabet süresi sekiz yıl olmasına rağmen iki (%4,7) hastada diyabetik retinopati, dokuz (%20,9) hastada OKT ile retinal liflerde incelme saptandı. Biyokimyasal testlerde ortalama kreatinin 1,9±2,1 mg/dl, GFR 48,8±16,8 ml/dk/1,73m² ve albümin/kreatinin oranı 285,9±478,8 mg/g olarak hesaplandı. Albümin/kreatinin oranı 30-300 mg/g arasında olan 23 (57,5%), ≥300 mg/g olan sekiz (20%) hasta vardı. MNSI sorgusundan üç (%7) hasta ≥4 puan, fizik muayene kısmından dokuz (%20,9) hasta ≥2,5 puan aldı ve diyabetik nöropati olarak değerlendirildi. 10 gr monofilaman testinde beş (%11,6) hastada azalmış yanıt alındı, bir (%2,3) hastada ise yanıt alınamadı. Kantitatif duyusal testler ile yapılan değerlendirmede beş (%11,9) hastada diyabetik ince lif nöropatisi saptandı. Ortalama kalp hızı 84±14,6 atım/dk bulundu. Kalp hızı değişkenliği verileri incelendiğinde hastaların %55'inde parasempatik, %67'sinde sempatik sistem tutulumu saptandı. Sonuç olarak PTDM ile izlenen renal transplant alıcılarında gelişen mikrovasküler komplikasyonların, Tip 2 diyabet seyrinde beklenen komplikasyonlardan daha az sıklıkta ve daha hafif seyirli olduğu gösterilmiştir.

Abstract:
Hyperglycemia is a well documented complication occurring after solid organ transplantation. As grafts and recipients survival rates have increased in recent decades because of a better understanding and management of posttransplant immunological and infection complications, the incidence of PTDM has also increased leading to the need for a better understating of disease clinical course in the long term. It remains unclear if the progression of chronic diabetic complications in transplant recipients is similar to that of patients with other types of diabetes; therefore, the aim of the current study was to evaluate the clinical course of diabetic microvascular complications in kidney transplant recipients with five years of PTDM diagnosis. Forty three patients with the following criteria were included in the study; age >18 years, no history of diabetes before transplantation and with at least five years of PTDM. Most of recipients were male 27 (62,8%) and recipients' mean age was 50,12±12,2 years. All transplanted patients included for fundus photographs and optic coherance tomography (OCT) for the evaluation of diabetic retinopathy. Spot urine albumin/creatinin ratio (mg/g) and glomerular filtration rate (GFR) were calculated for diabetic nephropathy screening. Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) was performed on the patients for the evaluation of peripheral neuropathy. In the neuropathy examination, the appearance of the feet and ankle reflex were examined. The toe vibration sense was measured with a neurothesiometer. 10 g monofilament test was applied. Quantitative sensory tests were performed with CASE-IV device, small fiber neuropathy was evaluated. Heart rate variability data was analyzed with ELA Medical SpiderView Holter Device for cardiac autonomic neuropathy screening. The majority of patients (58,1%) received organs from lived donors. The main immunosuppressive regimen was prednisone (93%), mycophenolate mofetil (83,7%), cyclosporine (44,2%) and tacrolimus (30,2%), respectively. At the end of follow-up, mean diabetes duration was 8,4±4 years and mean HbA1c was 6,5%. Fifty-five percent of patients with PTDM reported insulin use at least one doses/day and 41,9% used oral antihyperglycemic medications. Although patients with PTDM had an average diabetes duration of eight years, only two (4,7%) of them presented findings of diabetic retinopathy at fundus photograph and nine (20,9%) of them presented thinning of internal retinal layers on OCT. In biochemical tests, the mean creatinin was 1,9±2,1 mg/dl, mean GFR was 48,8±16,8 ml/dk/1,73 m² and mean albumin/creatinin ratio was 285,9±478,8 mg/g. There were 23 (57,5%) patients with albumin/creatinin ratio between 30-300 mg/g and eight (20%) patients with ≥ 300mg/g. In our study, there were three (7%) patients with a score of ≥4 MNSI questionnaire and nine (20,9%) patients with score of ≥2,5 from the physical examination and were considered diabetic neuropathy. Decreased response was obtained in five (11,6%) patiens and no response was obtained in one (2,3%) patient with 10 gr monofilament test. In the evaluation with quantitative sensory testing, diabetic small fiber neuropathy was detected in five (11,9%) patients. The mean heart rate of the recipients was 84 ± 14.6 beats/min. When the heart rate variability data were examined, parasympathetic system involvement was found in 55% of patients and sympathetic system in 67%. In conclusion, it has been shown that microvascular complications developing in renal transplant recipients with PTDM are less frequent and milder than expected complications in the course of Type 2 diabetes.