Perkütan taş cerrahisi uygulanan hastaların mikrobiyolojik değerlendirilmesi
Mıcrobıologıcal evaluatıon of patıents under percutaneous stone surgery
Yazar: TUNÇ ERDİL
Danışman: YRD. DOÇ. DR. ENDER ÖZDEN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Böbrek taşları = Kidney calculi ; Cerrahi-ürolojik = Surgery-urologic ; Enfeksiyonlar = Infections ; Nefrolitotomi = Nephrolithotomy ; Sepsis = Sepsis

Özet:
Ülkemizde endemik olan üriner sistem taş hastalığı, günlük üroloji uygulamasının önemli kısmını teşkil etmektedir. Böbrek taşlarının güncel tedavi seçenekleri arasında, PNL'nin popülarize olmasıyla birlikte üriner sistem taş hastalığının tedavisinde belirgin değişiklikler meydana gelmiştir. Gelişmiş merkezlerde üriner sistem taşlarının ancak %0,7-4'ünde açık cerrahiye gerek duyulmaktadır. PNL minimal invaziv bir yöntem olsa da, ameliyat sonrası problemlerin olmadığı bir yöntem değildir. Bu çalışmada, tarafımızca yapılan perkütan taş cerrahilerinde postoperatif dönemde SIRS (Sistemik inflamatuar Yanıt Sendromu ) , ürosepsis ve infeksiyona yol açan ve morbidite ve mortalite açısından önemli olan üriner sistem infeksiyonlarının insidansı, infeksiyona yol açan predispozan faktörleri ve risk faktörlerini ortaya koymak için, perkütan taş cerrahisi uygulanan hastaları incelemeyi amaçladık.Bu çalışmaya, Eylül 2008 - Ocak 2011 yılları arasında kliniğimizde perkütan taş cerrahisi uygulanan ve polikliniğimizde rutin olarak takip edilen, verileri tam olan 317 erişkin hasta dahil edilirken, 18 yaşından küçük, preoperatif dönemde SIRS gelişen, re-PNL yapılan, peroperatif ve postoperatif dönemde, plevra yaralanması ve kolon yaralanması gibi majör komplikasyon gelişen hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Bu hastalara ait bilgileri, tarafımızca oluşturulan bir klinik araştırma formu aracılığıyla geliştirdiğimiz bilgi bankasından sağladık ve prospektif olarak toplanan verileri değerlendirdik. Hastalar postoperatif dönemde vital bulgular açısından saatlik takip edildiler. SIRS gelişenler ve SIRS gelişmeyenler olarak iki gruba ayrıldılar.Çalışmamızda, preoperatif tam idrar analizi, preoperatif idrar kültürü, peroperatif pelvik idrar kültürü ve taş kültürü pozitifliğinin SIRS ile yüksek derecede ilişkili olduğunu gördük. ( p = 0,001 ) SIRS gelişen hastaların, preoperatif tam idrar analizlerinin % 49,1'i, preoperatif idrar kültürünün % 33,9'u, peroperatif pelvik idrar kültürünün % 22,5'i ve taş kültürünün % 28,6'sı pozitifti.Çalışmamızda taş yükü SIRS ile doğrudan ilişkili değildi. Benzer şekilde yaş, cinsiyet, hidronefroz ve kan transfüzyonunun da SIRS gelişiminde bir rolü olmadığı görüldü. Ayrıca uzamış anestezi ve uzamış cerrahi süresinin de SIRS ile ilişkisi olmadığı anlaşıldı. Yapılan akses sayısı ve suprakostal akses varlığının da SIRS ile bir ilişikisi bulunamadı. PNL öncesi hastaların aynı taraftan geçirilmiş taş operasyon öyküsünün olup olmaması, konjenital anomali varlığı ve soliter böbrek olmasının da SIRS gelişimyle bir ilgisi yoktu. Yüksek ASA riski ve komorbiditenin de yine SIRS gelişiminde bir rolü bulunamadı. Hastaların taş lokalizasyonları ve ameliyat sonrası rezüdü taş ile SIRS arasında bir ilişki kurulamadı. Yine ameliyat esnasında kullanılan irrigasyon sıvısı miktarı ve kullanılan litotriptörle de SIRS arasında ilişki yoktu. Preoperatif ve postoperatif kreatinin değerleri ile de SIRS arasında bir ilişki yoktu.Hastaların yaş ortalaması 48 ± 13,7 yıl ve yaş aralığı 19 yıl ile 82 yıl arasındaydı ve 202 tanesi erkek ve 115 tanesi kadın hastaydı. SIRS gelişen grupta 53 hasta ( % 16,7 ) ve SIRS gelişmeyen grupta 264 hasta ( % 83,3 ) mevcuttu.Ayrıca diversiyon çekilme süresinin ve hastanede kalış süresinin SIRS gelişen hastalarda uzamış olmasını da hastalarda gelişen ateş ve verilen antibiyoterapi sonucu olduğunu tespit ettik.Sonuç olarak, preoperatif dönemde kültür antibiyogram sonucuna göre antibiyotik tedavisi ve proflaksisi ile SIRS ve ürosepsisten kaçınabileceğimize ve postoperatif dönemde sistemik infeksiyon ortaya çıktığında böbrek pelvisinden alınacak numunelerin terapotik antibiyotik kullanımı için en iyi kılavuz olacağına inanıyoruz.

Abstract:
Urinary system stone disease which is endemic in Turkey is an important component of daily urological practice. In the contemporary management of kidney stone disease percutaneous nephrolithotomy (PNL) has revolutionized the treatment. Only 0.7-4% of urinary stones are being treated by open surgery in center of excellences. Although PNL is regarded as a minimally invasive procedure it is not free of postoperative complications. In this study we aimed to calculate the incidence of infections observed after PNL surgery performed at our center which may lead to ?systemic inflammatory response syndrome? (SIRS), urosepsis and urinary tract infections and also predisposing and risk factors.Between September 2008 and January 2011 a total of 317 adult patients treated by PNL and followed at at our center were included in this study. Besides patients younger than 18 years old, also who have developed SIRS in the preoperative period and who had major complications such as colon perforation, pleural injury were excluded from the study. Patients? data were collected through a database was collected prospectively. All patients? vital signs were recorded hourly in the postoperative period and were divided into two groups as patients developing SIRS and not developing SIRS.There were 202 men and 115 women with a mean age of 48 ± 13,7 (range:19-82) years. There were 53 (16,7%) in the SIRS and 264 (83,3%) patients in the non SIRS group.In our study, preoperative urinalysis, positive urine cultures, peroperative positive pelvic urine and stone cultures are strongly correlated with the development of SIRS (p = 0,001). In the SIRS developers group urinalysis, preoperative urine cultures and peropreative pelvic urine and stone cultures were positive in 49.1%, 33.9%, 22.5% and 28.6% of patients respectively.Stone burden was not correlated with SIRS in our study. Similarly age, gender, hydronephrosis, presence of blood transfusions, number of accesses, presence of supracostal access, prolonged anesthesia and surgery time are not correlated with the development of SIRS. Also history of previous ipsilateral stone surgery, presence of congenital abnormalities and solitary kidney are not associated with the development of SIRS. Similarly high ASA risk, presence of comorbidities, stone localization, presence of residual stone fragments, amount of irrigation fluid consumption and type of lithotiriptors, pre- and postoperative creatinine levels are also not associated with the development of SIRS.In addition to those findings prolonged time to removal of urinary diversions and duration of hospital stays in the SIRS developers group were related to fever and antibiotic treatment in those patients.As a conclusion, we are able to avoid SıRS and urosepsis by selecting proper antibiotics accordig to preoperative, peroperative urine and stone cultures.