Açık kalp cerrahisi uygulanan pediatrik hastalarda miyokard hasarının biyokimyasal olarak değerlendirilmesi
Assessment of myocardial damage by biochemical markers in pediatric cardiac surgical patients
Yazar: FİLİZ ERDİM
Danışman: PROF. DR. ENVER DAYIOĞLU
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Kalp defektleri-konjenital = Heart defects-congenital ; Kardiyomiyopatiler = Cardiomyopathies ; Miyokardial reperfüzyon = Myocardial reperfusion ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
Giriş: Kalp cerrahisi ve kardiyopulmoner bypass (KPB) sırasında oluşan miyokard hasarının, ameliyat sonrası kalp işlevlerini dolayısıyla mortalite ve morbiditeyi olumsuz yönde etkilediği bilinmektedir. Miyokard hasarını belirlemek için yapılan çalışmalarda birçok biyokimyasal belirteç belirlenmiştir. CK, CK-MB, TrT, TrI miyokard hasarını belirlemede en sık kullanılan belirteçlerdir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda heart type fatty acid binding protein (HFABP)'nin miyokard hasarını oldukça erken dönemde saptadığı belirlenmiştir. Reperfüzyonun erken döneminde miyokard hasarının belirlenmesinin hastanın ameliyat sırasında değerlendirilmesinde, gereken desteğin zamanında verilmesinde önemli bir gösterge olabileceği düşünülmektedir. Buna göre KPB'ın sonlandırılma kararı, intraaortik balon pompası gerekliliği, inotropik desteğin uygulama zamanı, miktarı hatta çeşidi ayarlanabilecektir.Amaç: Bu çalışmada amaç, doğumsal kalp hastalığı nedeni ile açık kalp cerrahisi uygulanan hastalarda miyokard hasarının biyokimyasal olarak ölçülmesi ve ameliyat sırasında ve sonrasında kalp işlevlerinin belirlenmesinde bu ölçümlerin yol göstericiliğinin değerlendirilmesidir.Gereç ve yöntem: Bu çalışmada İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalında doğumsal kalp hastalığı tanısıyla Şubat 2006-Nisan 2007 tarihleri arasında açık kalp cerrahisi uygulanan 38 pediatrik hasta incelendi.Bütün hastalardan ameliyat sırasında ve sonrasında kan örnekleri alınarak CK, CKMB, TrI ve HFABP düzeyleri incelendi. Hastaların yaşı, kros klemp süreleri (XC), ameliyat süreleri, en düşük ısı, en düşük hematokrit ve ventrikülotomi gibi ameliyatla ilgili değişkenler ve inotrop skoru, yapay solunum desteği süresi, yoğunbakımda kalış süresi, gibi ameliyat sonrası değişkenler belirlenerek istatiksel olarak değerlendirildi.Bulgular: Hastalardan ameliyat sonrasında yoğunbakım sürecinde (T5 anında kan alındıktan sonra) ölenler çalışma dışı bırakılmıştır. Serum zirve HFABP düzeyi ile zirve CK, CKMB, TrI düzeyi arasında bir ilişki saptanmadı (p>0,05). HFABP'nin CK, CKMB ve TrI'ya göre daha erken zirve yaparak daha erken azalma gösterdiği saptanmıştır. Serum zirve HFABP düzeyi ve ameliyat sonrası inotropik destek ihtiyacı, yapay solunum desteği süresi arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p>0,05). Serum zirve HFABP düzeyi ile yoğunbakımda kalış süresi arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır (p<0,05). Serum zirve HFABP düzeyi ile yaş, ağırlık, XC süresi, ameliyat süresi, en düşük ısı , en düşük hematokrit ve ventrikülotomi varlığı arasında bir ilişki saptanmamıştır (p>0,05).Sonuç: Verilerimiz HFABP'nin miyokardiyal hasar değerlendirmesinde bir gösterge olarak doğumsal kalp hastalıkları cerrahisinde klinik sonuç beklentisi açısından iyi bir belirteç olabileceğini gösterememektedir. Reperfüzyon hasarının yanısıra intraoperatif XC sırasında oluşan hasar bilinmemektedir. Bu ölçümün klinik olarak önemli bir gösterge olduğuna karar vermek için daha büyük bir olgu serisi ile çalışmalar yapılmasına gereksinim olduğu ya da HFABP salınımını etkileyen tüm etkenlerin gözönünde bulundurulması gerektiği düşünülmektedir. Pediatrik hastalarda HFABP ile ilgili eşik değer belirlenebilir, etkileyebilecek faktörler bilinerek engellenebilir ve buna göre olgular değerlendirilmeye alınırsa ileriye yönelik değerli klinik bir belirteç olabileceği düşünülmektedir.

Abstract:
It is very well known that myocardial damage during CPB is stil the main cause for myocardial dysfunction, which causes postoperative morbidity and mortality. The most recent studies are all aimed to find a biochemical marker to assess the myocardial damage CK, CK-MB, TrT, TrI are the most common biomarkers to assess myocardial damage. The most recent studies showed that HFABP could detect the myocardial damage earlier. It should be kept in mind that; the earlier the assesment of cardiac damage the earlier the introduction of myocardial support would be life saving. The supportive manuevers like; continuation of CPB, IABP, inotropic medication could be initiated an adjusted due to the assesed damage of the myocardium by this biochemical markers.Objective: In this study we aimed to assess the postoperative cardiac damage and function by these biochemical markers in congenital heart surgeryMaterial and Method: In this study we investigated 38 pediatric cases between February 2006- April 2007 with congenital cardiac defects.Blood samples were collected intraoperatively and postoperatively for CK, CK-MB, TrI and HFABP levels. All peroperative values; age, cross clamp time, operation time, temperature, Hct levels, inotrop score, mechanical respiratory support time, ICU stay are statistically evaluated.Findings: Patients who died in ICU were excluded from the study (blood samples were collected at T5). There was no correlation between serum peak HFABP and peak CK, CK-MB, TrI levels. (p>0.05). Also there was no correlation between serum peak HFABP levels and the need for inotropic support and mechanical respiratory support (p>0,05). There was a statistically significant correlation between serum peak HFABP and ICU stay (p<0.05).There was no correlation between HFABP release and age, weight, Hct levels, XC time, operation time lower operation temperatures, and ventriculotomy(p>0.05). There was a significiant correlation between peak HFABP level and HFABP level just after crossclamp remove. (p<0.05).Results: Our results showed that HFABP levels could not be used safely in order to assess the degree of myocardial damage earlier in corrective surgery of congenital cardiac defects. Both reperfusion damage and the damage during XC could not be evaluated. In order to assess the HFABP as a valuable biochemical marker, studies with larger series should be performed. In pediatric cases threshold serum levels could be determinated and this threshold values could be used as a roadmap for clinical evaluation.