Kas-deri fleplerinde iskemi-reperfüzyon hasarının önlenmesinde iskemik önkoşullandırma yöntemi ve sistemik pirasetam uygulamasının karşılaştırılması
Comparison of preconditioning technique and systemic piracetam application for prevention of ischemia-reperfusion injury in musculocutaneous flaps
Yazar: ANIL DEMİRÖZ
Danışman: PROF. DR. YAĞMUR AYDIN
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Cerrahi flepler = Surgical flaps ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Cerrahi-plastik = Surgery-plastic ; Deri = Skin ; Kaslar = Muscles ; Pirasetam = Piracetam ; Reperfüzyon = Reperfusion ; Reperfüzyon lezyonu = Reperfusion injury ; İskemi = Ischemia

Özet:
Doku eksikliklerinin onarımında sıklıkla kullanılan kas-deri fleplerinin başarısızlığında, iskemi-reperfüzyon hasarı önemli rol oynamaktadır. İskemi-reperfüzyon hasarından korunmada etkisi klinik olarak kanıtlanmış tek yöntem iskemik önkoşullandırma tekniğidir ancak bu teknik, ameliyat süresini uzatma, komplikasyon riskini arttırma, hospitalizasyon süresini uzatma gibi nedenlerden, sıklıkla klinik kullanımda kendine yer bulamamaktadır. Pirasetamın, antioksidan, trombosit antiagreganı, reolojik, antienflamatuar, antiapopitotik, sitoprotektif ve immün modülatör etkileri nedeniyle önkoşullandırma tekniğine basit ve ucuz bir alternatif olabileceği öngörülerek bu çalışma gerçekleştirilmiştir.
32 sıçan 4 gruba ayrılarak latissimus dorsi kas deri flepleri kaldırıldı. 1. gruba herhangi bir ek işlem uygulanmadan kontrol grubu olarak kullanıldı. 2. gruptaki hayvanlara flep pedikülü klemplenerek iskemi-reperfüzyon uygulandı. 3. gruptaki hayvanlara iskemik önkoşullanma yapıldıktan 10 gün sonra iskemi-reperfüzyon uygulandı. 4. gruptaki hayvanlara reperfüzyondan 30 dakika önce ve sonrasındaki 6 gün boyunca sistemik pirasetam uygulandı. Postoperatif 24. saat ve 10. günde serumda ve dokudaki nitrik oksit düzeyleri, myeloperoksidaz aktiviteleri biyokimyasal olarak, dokudaki akut enflamatuar hücre yanıtı ve damar proliferasyonu histopatolojik olarak incelendi. 
Hem önkoşullandırma hem pirasetam grubunda akut enflamasyon göstergesi olan myeloperoksidaz aktivitesi, iskemi-reperfüzyon grubuna göre anlamlı olarak düşük bulundu. Akut enflamatuar hücre yanıtı da benzer şekilde hem önkoşullandırma hem pirasetam gruplarında iskemi-reperfüzyon grubuna göre azalmış olarak saptandı. İskemide azaldığı bilinen ve damar ve kan akımı üzerine olumlu etkisi olduğu düşünülen nitrik oksitin doku ölçümleri de hem önkoşullandırma hem de pirasetam grubunda iskemi-reperfüzyon grubuna göre anlamlı şekilde yüksek bulundu. Ancak histopatolojik incelemede damar proliferasyonu önkoşullandırma grubunda artarken, pirasetam grubunda belirgin bir değişiklik göstermediği saptandı.
Bu çalışma sistemik pirasetam tedavisinin kas-deri fleplerinde iskemi-reperfüzyon hasarına karşı koruma sağladığını ve önkoşullandırma tekniğine basit ve ucuz bir alternatif sunabileceğini göstermektedir.

Abstract:
Ischemia-reperfusion injury is highly responsible for flap failure in musculocutaneous flaps which are used for the reconstruction of tissue defects. The only proved protection technique against ischemia-reperfusion injury is preconditioning. But because of prolonged operation time, increased risk of complications and prolonged hospitalization time, preconditioning is not used very frequently in clinical practice. Considering the antioxidant, platelet antiaggregant, rheologic, antiinflammatory, antiapoptotic, cytoprotective and immune modulator effects of piracetam, this agent was thought to be an appropriate, inexpensive and simple altenative to preconditioning.
32 rats were divided in 4 groups and latissimus dorsi musculocutaneous flaps were elevated. No extra intervention was applied to group 1 and used as the control group. Flap pedicles were clamped and ischemia-reperfusion was created in group 2. Ischemia-reperfusion was created 10 days after ischemic preconditioning in group 3. Systemic piracetam was applied 30 minutes before reperfusion and the next 6 days in group 4. Nitric oxide levels and myeloperoxidase activity was measured in tissue and serum biochemically and acute inflammatory cell response and vascular proliferation in tissue was examined histopathologically using the specimens taken on postoperative 24th hour and 10th day.
Myeloperoxidase activity, marker of acute inflammation, was detected to be lower both in the preconditioning and piracetam groups, compared with the ischemia-reperfusion group. Histopathological evaluation of acute inflammatory cell response was similarly shown to be lower in the preconditioning and piracetam groups, compared with the ischemia-reperfusion group. Tissue nitric oxide levels which is known to be low in ischemic conditions and which has protective effect on vessels and blood flow, were found to be significantly higher in the preconditioning and piracetam groups, compared with the ischemia-reperfusion group. Histopathological evaluation of neovascularisation was higher in preconditioning group but showed no significant difference in the piracetam group compared to ischemia-reperfusion group.
Our study shows that systemic piracetam treatment is protective against ischemia-reperfusion injury and may become a simple and inexpensive alternative to preconditioning technique.