İstanbul'un iki ilçesinde aile sağlığı merkezlerinde sunulan hizmetlerin değerlendirilmesi
Evaluation of the services provided in family health centers of İstanbul
Yazar: AYLA GÜVEN
Danışman: PROF. DR. GÜNAY GÜNGÖR
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine

Özet:
Küreselleşmenin sağlık alanındaki uygulaması olan "Sağlıkta Dönüşüm Projesi"nin önemli bileşenlerinden "Aile Hekimliği Sistemi" kurulurken, temel amaç, birinci basamak sağlık hizmetinin sunulmasıdır. Bu değişimin amacı, her bireye bir aile hekimi(AH) atanarak özelde kişilerin ve ailelerin karışılacakları sağlık sorunları konusunda önlemler almaktır. Ayrıca, bir hastalık oluşması durumunda gerekli müdahaleleri yapmak, toplumun her kesimini kapsayacak kapsamlı bir koruyucu sağlık hizmeti vermektir. Aile hekimliği hizmetinin performansa yönelik bir sağlık sistemi ile verileceği, kırsal bölgelerde topluma yönelik koruyucu sağlık hizmetlerinin desteklenmesi ve kentlerde yetersiz kalan sağlık hizmetinin daha disiplinli bir şekilde yürütülmesi hedeflenmiştir. Fakat bu dönüşüm ile birlikte birinci basamak sağlık hizmetlerinin temeli olan koruyucu sağlık hizmetlerinin zaman zaman geri planda kaldığı, sağlık personelinin görev, yetki, özlük hakları ve sorumluluklarının yeteri kadar tanımlanmamış olduğu her reform sisteminde görüldüğü gibi sağlık hizmetleri açısından olumsuzluklara yol açmıştır.
Bu nedenle, bu kuruluşlarda çalışan hekimlerin yaşadıkları problemlerin saptanması ve olası çözüm yollarının belirlenmesi için bu araştırma planlanmış, birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışan bir grup AH, aile sağlığı elemanının(ASE) verdiği hizmetler, poliklinik ve koruyucu sağlık hizmetleri ile ilgili olarak sık görülen sorunlar, kendi bakış açılarıyla bunların nedenleri ve sundukları çözüm önerilerini irdelemek amacıyla gerçekleştirilmiştir.
Bu araştırma, tanımlayıcı nitelikte olup, araştırmada nicel ve nitel yöntemlerin bir arada kullanıldığı karma araştırma yöntemi ile yapılmıştır. Karma araştırma desenlerinden iç içe desen kullanılmıştır. 2016-2017 yılları arasında yapılan araştırmanın evreni; İstanbul ili Fatih ve Sultangazi ilçesinde çalışan toplam 240 AH ve 240 ASE'dir. Araştırmanın nitel kısmı için aşırı veya aykırı durum örneklemesi ile kolay ulaşılabilir durum örneklemesi bir arada kullanılarak Fatih ilçesinde bulunan bir aile sağlığı merkezinde(ASM) çalışan iki AH ve iki ASE, Sultangazi ilçesinden ise bir ASM'de çalışan iki AH ve iki ASE araştırmaya dahil edilmiştir. Araştırmanın nicel kısmı için Fatih ve Sultangazi ilçelerindeki tüm aile hekimliği birimlerine(AHB) ait hizmet verilerinin kullanılması hedeflenmiş ve ancak ulaşılabilen, nitel verilerin toplandığı AHB'lerine ait veriler kullanılmıştır. Nitel bölüm için derinlemesine görüşme ve gözlem yöntemleri ile veri toplanmış ve nicel bölüm için de AHB'ye ait 2016 yılında verilen tüm hizmetlerin verilerinden faydalanılmıştır. 
Koruyucu sağlık hizmetlerinin aile hekimliğindeki yeri uygulama ve yönetmeliklerde farklıdır. AH'ler mesailerinin çoğunu poliklinik ve muayene ile geçirirken, ASE'ler mesailerini bebek-çocuk, gebe izlem, aşılama gibi koruyucu sağlık hizmetleriyle geçirmektedir. AH'nin doğrudan koruyucu hizmetlerdeki rolü çok kısıtlı olduğu için koruyucu hizmetler, ASE'nin üzerinden yürütülmektedir. AH'ler muayene yükünden dolayı koruyucu sağlık hizmetlerine yeteri kadar zaman ayırmadıkları görülmüştür. Başvuran kişi sayısının çokluğu ve var olan görevlerin fazlalığı nedeniyle AH'ler ve ASE'ler hastalarına yeterli zaman ayıramamakta, muayene ve koruyucu sağlık hizmetlerinin kalitesi düşük olmaktadır. Aile hekimliği sisteminde uygulanan negatif performans uygulamasına ait görevlerin tamamı yapılmakta ancak yine kısıtlı zaman nedeniyle bu hizmetlere yeteri kadar süre harcanmamaktadır. Ayrıca, sağlık çalışanları, negatif performans baskısından şikayetçi olduklarını ifade etmişlerdir. Toplumun sağlık okuryazarlığının düşük bulunması, sağlık eğitimine ihtiyaç olduğunu gösteren önemli bir bulgudur. Sağlık personeli de hizmet içi eğitimlerin zamanı ve niteliği konusunda aksaklıklar yaşadıklarını belirtmişlerdir.
  Araştırmanın daha ayrıntılı sorgulanması için kullanılan karma yöntemin uygulanması sonucunda, AH'ye düşen kişi sayısının azaltılması, sevk sisteminin işler hale getirilmesi ve toplumun sağlık okuryazarlığının artırılmasıyla AH'nin muayene yükünün azaltılması ve koruyucu sağlık hizmetlerinde hekim katılımının daha fazla olacağı görüşü dile getirilmiştir.

Abstract:
While the "Family Medicine System" is one of the important components of "Health Transformation Project", the main purpose is to provide primary health care. The goal is to take measures for the health problems of the people and their families to be appointed by appointing a family medicine to both. It is also a complementary preventive health care service user who will cover all the parts of society to make the necessary interventions in case of illness. It is aimed that the family medicine service will be provided with a performance-oriented health system, the support of preventive health services for collecting in rural areas and the health service which is inadequate in the cities will be carried out in a more disciplined manner. However, with this amendment, the preventive health services on the basis of the primary health care services are sometimes backward, and the fact that the duties, powers, personal rights and responsibilities of the health care personnel are not defined to the extent of their reform system has led to negativities in terms of health services.
For this reason, in order to determine the problems experienced by the physicians working in these institutions and to determine the possible remedies, this research is planned, a group of family physicians working in primary health care services, the problems given by the family health care provider, the problems related to policlinic and preventive health services, in order to examine their reasons and suggestions for solution by their own perspective.
This research is descriptive and has been done with mixed research method in which quantitative and qualitative methods are used together in the research. Nested patterns are used in mixed research designs. The universe of research conducted between the years 2016-2017; Total 240 family physicians and 240 family health personnel working in Istanbul province Fatih and Sultangazi province. For the qualitative part of the study, two family physicians and two-family health personnel working in a family health center located in the Fatih district and two-family physicians working in a family health center   and two-family health personnel from the Sultangazi district were included in the survey using an extreme or contraceptive sampling combined with an easily accessible sample. For the quantitative part of the study, the use of services belonging to all family medicine units in the provinces of Fatih and Sultangazi was aimed and only the data of the family medicine units which qualitative data were obtained were used. Data were gathered through in-depth interviews and observation methods for the qualitative part, and the data in the family medicine units was used for all services provided by the family medicine units in 2016 for the quantitative part.

The place of preventive health care in the family medicine is different in practice and regulations. While family physicians spend most of their time in outpatient clinics and examinations, family health personnel spend their care with preventive health services such as infant-child, pregnancy follow-up, vaccination. As the role of family physicians in direct preventive services is very limited, preventive services are a task that involves family health personnel. The family physicians were found not to be spending as much time on preventive health care because of the examination burden. Due to the large number of patients and the high number of duties available, family physicians and family health personnel are unable to provide adequate time for their patients, and the quality of the inspection and preventive health services is low. All the tasks of the negative performance application applied in the family medicine system are done but due to limited time, not as much time are spent for these services. In addition, health workers expressed their complaints about negative performance rules. The fact that society has low health literacy is an important finding that shows that health education is needed. Health personnel also stated that they experienced problems with the time and quality of in-service training.
As a result of the application of the mixed method used for the more detailed questionnaire of the research, it was expressed that decreasing the number of persons falling into family physicians, making the referral system operational and increasing the health literacy of the society, reducing the examination burden of family physicians and physician participation in preventive health services will be more.