Solunum yetmezliği nedeniyle mekanik ventilasyon desteği alan çocuklarda diyafram elektriksel aktivitesi takibinin ekstübasyon başarısını öngörme potansiyeli
Diaphragm electrical activity monitoring as A predictor of extubation success in children who required mechanical ventilation due to respiratory failure
Yazar: EDANUR YEŞİL
Danışman: YRD. DOÇ. DR. MAKBULE NİLÜFER ÖZTÜRK
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Diyafram = Diaphragm ; Ekstübasyon = Extubation ; Solunum yetmezliği = Respiratory insufficiency ; Ventilasyon = Ventilation ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
ÖZET
Amaç: Solunum yetmezliği nedeniyle mekanik ventilasyon desteği alan çocuklarda güvenilir ekstübasyon başarısı göstergesi bulunmamaktadır. Çalışmamızın amacı, ekstübasyon öncesi ve sonrası diyafram elektriksel aktivitesini (Edi) monitorize ederek ekstübasyon başarısını öngörmede yerini analiz etmektir.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız, etik kurul onaylı (1400124188),  BAPKO destekli (SAG-C-TUP-080415-0098), prospektif gözlemsel bir çalışmadır. Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Pediatri Yoğun Bakım Ünitesi'nde Ağustos 2014 ve Temmuz 2015 tarihleri arasında, solunum yetersizliği nedeniyle 48 saatin üzerinde invasif mekanik ventilasyon alan hastalar (0-18 yaş) çalışmaya alındı. Hastaların ekstübasyon öncesi ve sonrası vital bulguları, kesintisiz Edi monitorizasyonu en az 24 saat kaydedildi. Önceden belirlenmiş aralıklarda kan gazı takibi yapıldı. İstatistiksel analizlerde SPSS 17.0 programı kullanıldı.
Bulgular: 25 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların %44'ünde ekstübasyon başarısızdı. Kız hastalar erkeklere göre ekstübasyonda daha başarılı oldular (p=0,049). Ekstübasyon sonrası tüm hastalarda, medyan Edi maks değerleri 11'den 20'ye arttı(p=0,0001). Ekstübasyon öncesi Edi değerlerinde ekstübasyon başarılı ve başarısız grupta farklılık tespit edilmedi (p=0,622). Ekstübasyon başarısız grupta, post ekstübasyon pH'da düşme (7,29±0,12; p=0,003), CO2'de yükselme (59,6±21,42; p=0,015) ve SpO2'de düşme (95±5,69; p=0,024) gözlendi. Diğer kan gazı parametreleri (HCO3, laktat) ve vital bulgularında (kalp hızı, solunum sayısı, kan basıncı) anlamlı değişiklik yoktu (p>0,05). Edi maks, başarılı ekstübasyon sonrası %150 artış gösterirken (med. 12à17), başarısız ekstübasyonda artış %250-300'e ulaştı (med.10à25). Bu fark istatistiksel anlamlı değildi (p=0,063). Edi değeri 4 kat ve üzeri artan hastalarda ekstübasyon başarısızlıkla sonuçlandı (p=0,016). Hastaların medyan NVE (Vt/Edi) indeksleri karşılaştırıldığında, ekstübasyon başarılı grupta daha yüksek (med.9,2 (IQR:5,4-23,1)), başarısız grupta daha düşük (med.8,2 (IQR:4,2-18,4)) gözlendi (p=0,807). Ekstübasyon sonrası non-invasif mekanik ventilasyon desteği devam eden bir grup hastada Edi maks değerlerinde artış olmakla beraber, istatiksel olarak anlamlı değildi (p=0,063).
Diyafram elektriksel aktivitesi monitorizasyonu, bu az sayıda ve geniş komorbiditesi mevcut olan hasta grubumuzda, güvenilir bir ekstübasyon başarısı göstergesi olarak tespit edilmemiştir. Ekstübasyon başarısız grupta Edi değerlerinde artış olmasına rağmen, bu farklılık istatistiksel anlamlı değildir. Edi'nin 4 kat üzeri artışı ekstübasyon başarısızlığını öngörebilir. Edi monitorizasyonunun, kısa bir eğitim süreci sonrası uygulaması zor değildir. Daha fazla hasta ile ileri çalışmalara açık bir konudur. 
Anahtar Kelimeler: Diyafram elektriksel aktivitesi, ekstübasyon başarısı, pediatri.

Abstract:
ABSTRACT
Objective: There is no reliable predictor for extubation success for children who require mechanical ventilation due to  respiratory failure at present. The aim of this study is to record the diaphragm electrical activity (Edi) during pre- and post extubation period, and analyze whether Edi monitoring could predict extubation success. 
Methods: This was a prospective observational study with institutional ethics (1400124188) and BAPKO (SAG-C-TUP-080415-0098) grant approval. Patients (0-18 years) who required intubation and invasive mechanical ventilation due to respiratory failure over 48 hours in the pediatric intensive care unit of the Marmara University Pendik Training and Research Hospital between August 2014 and July 2015 were eligible. Vital signs, continuous Edi values of the patients are recorded before and after extubation for minimum of 24 hours. Blood gases were obtained at predetermined intervals. Statistical analyses were performed via 17.0 SPSS program. 
Results: 25 patients were included in this study. Extubation failed in 44% of patients. Females were more successfull than male patients at extubation (p=0,049). Median Edi max values increased from 11 to 20 after extubation in all patients (p=0,0001). There was no difference in pre-extubation Edi levels between patients who failed and succeeded in extubation (p=0,622). Patients who failed extubation had significantly lower pH (7,29±0,12; p=0,003), higher CO2 (59,6±21,42; p=0,015) and lower SpO2 (95±5,69; p=0,024) after extubation.There was no significant change in vital signs (heart rate, respiration rate, blood pressure) and other blood gas parameters (HCO3, lactat); (p>0,05). Edi max levels increased by 150% (med. 12à17) after a successful extubation, whereas the levels increased by 250-300% (med.10à25) in patients who failed. On the other hand the difference was not significant (p=0,063). All patients who had at least 4 fold increment of Edi value after the extubation failed  (p=0,016). Median NVE (Vt/Edi) index was higher in successful patients (med.9,2 (IQR:5,4-23,1)) compared to patients who failed the extubation (med.8,2 (IQR:4,2-18,4)) ; (p=0,807). In the subgroup of patients, who were supported with non-invasive ventilation after extubation, Edi max values had increased after extubation, although this did not reach statistical significance (p=0,063).
Conclusion: Diaphragm electrical activity monitoring has not been found a reliable predictor of the extubation success in our small sample of patients with mixed diagnoses and comorbidities. Although patients who failed had higher Edi levels compared to successfully extubated patients, the difference was not significant statistically. Increased Edi by 4 fold predicted failure. Diaphragmatic electrical activity monitoring is not difficult, it can be easily performed after a short learning period. Further studies with larger sample size would be helpful.

Keywords: Diaphragm electrical activity, extubation success, pediatrics.