Yenidoğan döneminde konvülziyon geçiren olguların etiyolojik profili ve nörogelişimsel sonuçları açısından değerlendirilmesi
Etiological profile of the newborns who had convulsions and evaluation of their neurodevelopmental outcomes
Yazar: GÜRKAN GÜRBÜZ
Danışman: PROF. DR. NURETTİN ÜNAL ; PROF. DR. AYCAN ÜNALP
Sağlık Bakanlığı / İzmir Dr.Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Ve Cerrahisi Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Nöroloji = Neurology

Özet:
GİRİŞ:
Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde son dönemdeki gelişmiş teknolojik ve tıbbi bakım olanaklarına rağmen yenidoğan konvülziyonları (YDK) tanı, tedavi ve prognoz açısından klinik sorun olmaya devam etmektedir. Yenidoğan döneminde konvülziyon geçiren bebeklerde zekâ ve hareketlerde gerilik, görme kusurları,  sağırlık,  mikrosefali,  serebral hareket bozuklukları, epilepsi gibi pek çok tedavisi güç veya olmayan nörolojik sekeller gelişebilir. Bu nedenle yenidoğan döneminde geçirilen konvülziyonların dikkatle incelenmesi gerekir
GEREÇ-YÖNTEM:
Çalışmamızda, Haziran 2008-Haziran 2011 tarihleri arasında, Dr. Behçet UZ Çocuk Hastalıkları Hastanesi yenidoğan, prematüre ve prematüre yoğun bakım servislerinde, yenidoğan konvülziyonu tanısı ile yatırılan 217 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Değerlendirmeyi kabul eden 51 hasta çalışmamıza dahil edildi. Araştırma grubuna alınan hastaların dosyaları retrospektif olarak değerlendirildi ve 1-3 yaş arasında  gelişimsel pediyatri polikliniğinde Bayley-2 gelişim testi yapılarak gelişimleri değerlendirildi. Bu çalışmada yenidoğan  konvülziyonu geçirmiş olgularımızın etiyolojik tanılarının,  prognozla ilgili risk faktörlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.
TARTIŞMA:
Çalışmamızda erkek-kız oranı yaklaşık 1 olarak dikkati çekmekte olup cinsiyet ve prognoz arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır (p>0,05). Çalışma grubumuzun %41,2'sini prematüre bebekler oluşturmaktadır. Olgular, konvülziyon etiyolojisi açısından incelendiğinde %43,1'inde HİE en sık etiyolojik neden olarak görülmüştür. Tüm eski ve yeni yayınlar birlikte değerlendirildiğinde obstetrik alanındaki gelişmeler sayesinde doğum travmaları ve perinatal asfiksinin azalması, HİE'nin yenidoğan konvülziyonu etiyolojisinde payının azaldığı ve %80'lerden %40'lara gerilediği gözlemlendi. Ancak tüm bu gelişmelere karşın bizim çalışmamızdaki gibi HİE tüm etiyolojik nedenler arasında %43,1 ile halen ilk sırayı almaktadır. Hipoglisemi etiyolojik nedenler arasında %13,7 ile 3. sıradadır. İKK, olgularımızın %11,8'inde görülmekle beraber etiyolojik nedenler arasında en sık dördüncü neden olarak yerini almıştır. İKK saptanan olguların %84,6'sı prematüredir. İKK ile gestasyon haftası arasındaki bu ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,001). Çalışmamızda İKK sıklığı %11,8, serebral gelişim anomalisi %2, sepsis-menenjit %4 olarak saptandı. 
En sık görülen nöbet tipi %45,1 oranı ile subtle nöbetlerdir. İkinci sırayı %29,4 ile tonik nöbetler almıştır. Çalışmamızda İKK geçirenlerde %83 oranında subtle nöbet görülmüştür. İKK ve subtle nöbet tipi arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir (p=0,02). Takibi sırasında subtle tipte nöbet geçirdiği saptanan prematüre bir olgunun ivedilikle İKK açısından değerlendirilmesi, eğer varsa tedavisinin erken başlanması ile sekel gelişiminin önlenebileceği düşünülmektedir.
Hastaların %43,7'sinde normal EEG bulguları, %31,4'da fokal epileptik aktivite, %25,5 hastada jeneralize epileptik aktivite saptanmıştır. Sekel gelişimi mevcut olan 22 hastanın 14'ünün (%63) EEG'sinde patoloji saptanmıştır. EEG patolojisi ile sekel gelişimi arasındaki ilişki istatistiksel açıdan anlamlı kabul edilmiştir. (p=0,03). 
Olguların pediyatrik nöroloji ve gelişimsel pediyatri polikliniğinde yapılan fizik muayenelerinde, hastaların %56,4'ünde sekel saptanmıştır. En sık görülen sekel hastaların %43'ünde görülen spastisite olarak değerlendirilmiştir. Epilepsi %27,5 ile ikinci sırayı almaktadır. 
HİE nedenli nöbet geçiren olguların %77,3'ünde Bayley-2 gelişim testi hareket hareket ölçeğinde ılımlı veya anlamlı performans kaybı gözlendi (p=0,03). Olguların bilişsel alandaki performansı değerlendirildiğinde; tonik vasıfta nöbet geçirenlerin %53,3'ü, subtle nöbet geçirenlerin %52,2'si, klonik nöbet geçirenlerin %30'unda normal performans saptanmıştır. Myoklonik nöbet geçirenlerin tamamı anlamlı derecede azalmış performans göstermiştir.  Bayley-2 gelişim testi hareket ölçeği performanslarına göre Myoklonik vasıfta nöbet geçiren olguların tamamı anlamlı derecede azalmış performans göstermişlerdir. Myoklonik nöbet geçiren olguların hem hareket hem de bilişsel ölçekte anlamlı derecede azalmış performans göstermeleri klinik açıdan anlamlı olmasına rağmen hasta sayısının yetersizliğinden dolayı istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmemiştir.
51 olgunun 9'unda (%17) SE gözlenmiş ve tamamı Bayley-2 gelişim testine göre hem bilişsel, hem de hareket ölçeğinde anlamlı derecede düşük performans göstermişlerdir. SE ile prognoz arasındaki bu ilişki klinik açıdan anlamlı olmasına rağmen hasta sayısının yetersizliğinden dolayı istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmemiştir. Araştırmamızda olguların %62,7'sine doğum sonrasında oksijen verilmesi, PBV, endotrakeal entübasyon gibi reanimasyon işlemlerinden herhangi biri uygulanmıştır. Reanimasyon işlemi uygulanan hastaların %100'ü Bayley-2 gelişim testine göre ılımlı veya anlamlı derecede performans kaybı göstermiştir.

SONUÇ:
Düşük doğum ağırlıklı olan, HİE'ye bağlı nöbet geçiren, doğumda reanimasyon işlemi gerektiren, myoklonik veya klonik nöbet geçiren, izleminde SE tablosu gözlenen, EEG patolojisi saptanan olguların nörolojik değerlendirilmesinin sekel gelişiminin önlenmesi açısından daha yakından izlenmesi gerekmektedir.

Abstract:
INTRODUCTION:
Neonatal seizures are still a major problem in newborns despite high technological and medical opportunities. Children who had seizures at neonatal period, may suffer from neurological sequelaes such as; mental and motor retardation, deafness, microcephaly, cerebral motor disorders which are hard to cure. For this reason further research should be done about neonatal seizures. 

METHOD:
In this study, 217 patients hospitalized with neonatal seizures at the neonatal intensive care unit were assessed retrospectively during June 2008-June 2011 in Dr. Behçet UZ Childrens Hospital. Fifty one patients whose families that accepted to participate, were included in the study. Patients medical records were assessed retrospectively and at 1-3 ages, the patients had Bayley-2 development test. In this study we also aimed to identify the etiological risk factors for neonatal seizures related with the prognosis.

DISCUSSION:
In this study, there was no significant correlation between gender and prognosis ( p>0,05). 41,2% of the patients were prematures. Hypoxic ischemic encephalopaty (HIE) was obtained as the most common etiological factor for neonatal seizures.  In recent years; obstetrical developments, reduced obstetric traumas causing less perinatal asphyxia and HIE. But still HIE is the most common etiologic factor in neonatal seizures. Other frequent etiological factors are hypoglycemia and intracranial hemorrhage. 84,6% of patients who experienced intracranial hemorrhage were prematures. There was a significant correlation between cerebral hemorrhage and prematurity (p=0,001).
Most common seizure type was subtle seizures with percentage of 45,1. 29,4% were tonic, 19,6% clonic, 5,9% were myoclonic seizures. Seizures due to asphyxia were 31,8% tonic and 31,8% subtle type equally. Seizured due to cerebral hemorrhage were 82% subtle type. There was a significant correlation between cerebral hemorrhage and subtle seizures (p=0,02). Premature patients, who had subtle seizures, must be searched for intracranial hemorrhage. 43,7% patients had normal EEG activity, 31,4% had focal epileptic activity, 25,5% had generalized epileptic activity. 14 (63%) of the 22 patients with sequelae formation, had abnormal EEG activity. There was a significant correlation between seuqelae formation and abnormal EEG activity (p=0,03).
Following examination in pediatric neurology clinic showed that, 29 patients had no seuqelae formation. Spasticity was the most common seuqelae with a percentage of 43,1%, and epilepsy formed in 27,5%.
All the patients in the trial were assessed with Bayley-2 development test. According to the test results. 39,2% patients had significantly low mental performance, 15,7% had moderately low, 45,1% had normal performans in mental scale.  43,1% had significantly low motor performans, 11,8% had moderately low, 45,1% had normal performance in motor scale. 
77,3% of patients who had seizures due to HİE had moderate or significant performance loss in Bayley-2 developmental motor scale (p=0,03). All patients who has myoclonic seizures had significantly low performance 17,6% of the patients experienced status epilepticus. In etiology; 5 due to asphyxia, 3 due to hypoglycemia. 1 of them admitted as idiopathic. All patients with status epilepticus had significantly low performance in mental and motor scale (p=0,002).
37,3% patient had required reanimation procedures at birth. 100% of the patients who needed reanimation at birth, had low performances in motor scale, 68% had low performances in mental scale (p=0,002).
CONCLUSION:
Patients who had status epilepticus, low birth weight, seizures due to HIE, reanimation at birth, myoclonic or clonic seizures, pathological EEG should be carefully assessed to prevent neurological sequelae formation.