Parkinson hastalarına spor eğitmeni eşliğinde uygulanan çok yönlü egzersizlerin denge ve yürüme fonksiyonları üzerine etkisi
The effect of sports trainer guided multimodal exercise program on parkinson disease patients balance and gait functions
Yazar: ÇAĞLA KARACAN
Danışman: DOÇ. DR. BERGÜN MERİÇ BİNGÜL
Kocaeli Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Beden Eğitimi ve Spor Ana Bilim Dalı / Beden Eğitimi ve Spor Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2020
Konu: Fizyoterapi ve Rehabilitasyon = Physiotherapy and Rehabilitation ; Spor = Sports
Dizin: Denge = Equilibrium ; Egzersiz = Exercise ; Parkinson hastalığı = Parkinson disease ; Postural denge = Postural balance ; Spor eğitimi = Sport education ; Yürüme = Walking

Özet:
Amaç: Parkinson hastalığı (PH) progresif motor ve motor olmayan bozukluklarla karakterize nörodejeneratif bir hastalıktır. Oluşan bu bozukluklar ve semptomlar hareketsiz bir yaşam şekline sebep olarak bireyleri olumsuz yönde etkilemektedir. Hastalığın görülme sıklığı, süresi ve yaşam kalitesini düşürücü etkilerinden dolayı farmakolojik tedavilere ek olarak uygulanacak tedaviler ve egzersiz modaliteleri önemli bir yer tutmaktadır. Bizde araştırmamızda, PH'li bireylere spor eğitmeni eşliğinde uygulanan çok yönlü egzersiz programının denge ve yürüme fonksiyonları üzerine etkisini incelemeyi ve gruplar arası farklılık olup olmadığını araştırmayı hedefledik. 
Yöntem: Araştırma Kocaeli Üniversitesi Araştırma Etik Kurulundan izin alındıktan sonra başlanıp, 2018-2019 yılları arasında Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Hareket Bozuklukları Polikliniğine müracaat etmiş; hastalık evresi, semptomları ve ayrıntılı nörolojik muayenesi nöroloji uzmanı tarafından değerlendirilerek Hoehn-Yahr Evrelendirme Ölçeğinde 3 ve üzeri olan, Standardize Mini Mental Testi'n de (SMMT) 25 puan altında değer alan hastalar çalışmaya dâhil edildi. Hastalığa ait semptomların şiddetini değerlendirmek ve özellikle uygulanan egzersiz yanıtını gözlemlemek amacıyla, Birleştirilmiş Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (BPHDÖ) kullanıldı. Çalışmaya Parkinson dışında herhangi bir nörolojik hastalığı bulunmayan, 40-75 yaş aralığında (yaş ortalaması 63,12±8,82)  olan 41 idiyopatik parkinsonlu hasta dâhil edildi. Çalışmaya dâhil edilen hastalar; klinik içi egzersiz programına katılabilecek hastalar ve ev egzersiz grubu hastaları olacak biçimde ikiye ayrıldı. Çalışmaya katılan tüm hastalara çalışma öncesi bilgilendirme yapılıp beyanları alındı. Her iki grubun çalışma öncesi ve sonrası değerlendirmeleri Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğinde tedavi öncesi ve tedavi sonrası 1. ve 5. haftalarda olacak şekilde yapıldı. 
Çalışma grubu (EÇYEG) 5 ardışık hafta boyunca haftada 3 gün günde 60 dakika çok yönlü egzersiz programına alındı. Ev egzersiz grubu (EEG) ise ilk değerlendirmeye geldikleri gün gösterilen ve ellerine görsel basılı verilen egzersizleri 5 ardışık hafta boyunca haftada 3 gün günde 60 dakika olacak şekilde uygulamaları istendi.  Hastaların çalışma öncesi ve sonrası, statik-dinamik dengeleri Berg Denge Testi (BDT), yürüme hızları Kalk Yürü Testi (KYT), yürüme ve denge fonksiyonları Tinetti Denge ve Yürüme Testi (TDYT) ile ölçülürken; yürütücü fonksiyonlar Stroop Dikkat Testi (SDT), seçici dikkat ve sürekli dikkatleri İşaretleme Testi (İT), görsel-uzaysal dikkati ise Çizgi Yönünü Belirleme Testi (ÇYBT) ile yaşam kaliteleri ise SF-36 kısa form ile değerlendirildi. 
Gruplar arasındaki farklılık normal dağılıma sahip olan nümerik değişkenler için Bağımsız gruplar T testi ile normal dağılıma sahip olmayan nümerik değişkenler için ise Mann Whitney U testi ile değerlendirildi. Ölçümler arası farklılığın (öntest/sontest) araştırılmasında normal dağılım gösteren nümerik değişkenler Bağımlı gruplar t testi, normal dağılım göstermeyen nümerik değişkenler için Wilcoxon testi ile değerlendirildi. İki yönlü hipotezlerin testi için p<0.05 istatistiksel önemlilik için yeterli kabul edildi.
Bulgular: Eğitmen eşliğinde uygulanan çok yönlü egzersiz programını tamamlayan hastaların (EÇYEG) egzersiz öncesi ve sonrası fiziksel fonksiyonlarının değerlendirildiği BDT, TDYT, KYT parametrelerinde anlamlı gelişmeler saptanmıştır (p<0,05). Kontrol grubunda ise egzersiz programı öncesi ve sonrası BDT, TDYT parametrelerinde anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0,05). EÇYEG egzersiz öncesi- sonrası BDT' nde, SF- 36 testinin fiziksel fonksiyon, enerji, ruhsal sağlık, sosyal işlev, ağrı alt parametrelerinde, Stroop dikkat testi süre, hata ve düzeltme parametrelerinde, İşaretleme testinin hedef sayı ve atlanan sayılarında, ÇYBT' de ve BPHDÖ'nin ruhsal durum, günlük yaşam aktivitesi ve motor fonksiyon alt bölümlerinde anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0,05). Kontrol grubunun İşaretleme testi süre alt bölümünde ve BPHDÖ' nin günlük yaşam aktivitesi alt bölümünde anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0,05). İki grup karşılaştırıldığında egzersiz sonrası BDT, TDYT, KYT, SF-36 ruhsal sağlık, sosyal işlev ve ağrı alt bölümlerinde, Stroop dikkat testi hata ve süre parametrelerinde, İşaretleme testi hedef sayısında (sağ-sol), ÇYBT' de, BPHDÖ' nin ruhsal sağlık ve günlük yaşam aktiviteleri alt bölümlerinde EÇYEG lehine anlamlı sonuçlar tespit edilmiştir (p<0,05). İşaretleme testi süre bölümünde kontrol grubu lehine anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0,05). Her iki grupta egzersiz sonrası SF-36 fiziksel rol, emosyonel rol ve genel sağlık alt bölümlerinde anlamlı fark olmadığı tespit edildi (p>0.05).
Sonuç: Bu çalışmanın sonuçları doğrultusunda her iki grubun yürüme ve denge testlerinde anlamlı gelişme saptanmıştır. Bu gelişmelerin yüzde değişim miktarları ise; Denge parametresini değerlendirdiğimiz TDT' de EÇYEG' nin değişim miktarı  %38,2 iken EEG' da % 13 olarak tespit edilmiştir. Bir başka denge testi olan BDT' de EÇYEG' da değişim %9,55 iken kontrol grubunda %3,40 olarak tespit edilmiştir. Yürüme parametresinin değerlendirildiği TYT' deki EÇYEG değişim miktarı %7,05 iken EEG' de %2,96 olarak tespit edilmiştir.  Yürüme hızının değerlendirildiği KYT' de EÇYEG değişim miktarı % -15,28 iken EEG' de ise %-0,80 olarak tespit edilmiştir. Çıkan bu sonuçlar doğrultusunda denge, yürüme ve yürüme hızı parametrelerinde EÇYEG'n da EEG' ye oranla daha fazla gelişme olduğu tespit edildi. Bununla birlikte bir spor eğitmeni eşliğinde ritim ve müzik kullanılarak görsel geribildirimlerle yapılan egzersizler ile PH' de bazı kognitif, dikkat ve görsel mekânsal algı parametrelerinde EÇYEG lehine anlamlı gelişmelere neden olmaktadır.

Abstract:
Objectives: Parkinson's disease (PD) is a neurodegenerative disease characterized by progressive motor and non-motor disorders. These disorders and symptoms cause an immobile lifestyle for the patients and affect individuals negatively. The treatments and exercise modalities that are applied in addition to pharmacological treatments play an important role due to their effect on the frequency and duration of the disease as well as the patients' quality of life. In our study, we aimed to examine the effect of sport tariner guided multimodal exercise program on balance and walking functions of individuals with PD and to investigate whether there are differences between groups.
Method: The research started after obtaining permission from Kocaeli University Research Ethics Committee and applied to a patient group who seeked treatment at Kocaeli University Faculty of Medicine Neurology Department Movement Disorders Policlinic between 2018-2019. The patients included in the study are those with scores less than 25 points in Standardized Mini Mental Test (SMMT) with the Hoehn-Yahr Staging Scale (HYSS), based on detailed neurological examination, and the evaluation of their disease stage and symptoms by the neurologist. The Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) was used to evaluate the severity of the symptoms of the disease and particularly to monitor the patient response to the exercise. The study included 41 Parkinson's disease patients between the ages of 40-75 (mean age 63.12 ± 8.82), who had no neurological disease other than Parkinson's. The two groups of patients included in the study are; the patients who could participate in the exercise program at a clinical location, and the home exercise group. All patients participating in the study were informed before the study and their statements were taken. The pre and post study evaluations of both groups conducted at the Kocaeli University Medical Faculty Research and Practice Hospital Physical Medicine and Rehabilitation outpatient clinic, before and after the treatment on the 1st and 5th weeks. A versatile 60-day exercise program applied to the multimodal exercise group (MEG) 3 days a week for 5 consecutive weeks. The home exercises group (HEG) was asked to perform the exercises based on the visual instructions given on their first day assessment, as well as the printed instructions for 5 consecutive weeks, 3 days a week. The patients' static-dynamic balances, walking speeds, walking and balance functions, executive functions, selective attention and continuous attention, and visual-spatial attention before and after the study were measured and assessed with Berg Balance Test (BBT), Time Up Go Test (TUG), Tinetti Balance and Gait Test (TBGT), Stroop Attention Test (SAT), Cancellation Test (CT), and Line Direction Determination Test (LDDT), SF-36 short form resectively. The difference between the groups was evaluated by Independent groups T test for numerical variables with normal distribution, and by Mann Whitney U test for numerical variables without normal distribution. During the investigation of the difference between measurements (pre-test/post-test), the numerical variables showing normal distribution are evaluated using the Dependent groups T test, while the abnormally distributed numerical variables are assessed with Wilcoxon test. For the testing of bi-directional hypotheses, p<0.05 was considered sufficient for statistical significance.
Results: Significant improvements were found in BBT, TBGT, and TUG parameters, which evaluates the pre and post exercise physical functions of patients who completed the multimodal exercise program (MEG) , accompanied by a trainer (p<0.05). In the home exercises group, a significant difference is identified in BBT and TBGT parameters pre and post exercise program (p<0.05). In the pre and post MEG exercise significant differences have been identifies in the sub-parameters of the SF- 36 test's physical function, energy, mental health, social function, pain, SAT duration, error and correction parameters, the target number and skipped numbers of the CT, MEG , and in mental state, daily life activity and motor function subdivisions of UPDRS (p<0.05). There was a significant difference in the CT duration sub-section of the HEG and in the daily life activity sub-section of the UPDRS (p<0.05). When the two groups were compared, favorable significant results for MEG have been identified in post-exercise BBT, TBGT, TUG, SF-36 mental health, social function and pain subdivisions, Stroop attention test error and duration parameters, CT target number (right-left), UPDRS, and in MEG's subdivisions of health and daily living activities (p<0.05). There was a significant difference in favor of the HEG in the CT time section (p<0.05). There was no significant difference in SF-36 physical role, emotional role and general health subsections in both groups post exercise (p> 0.05).
Conclusion: As a result of this study, while significant improvement was found in walking and balance tests of both groups, it was found that this development was higher in MEG (MEG Bergrecent p = 53 ± 3.78, CG Bergrecent p = 48.84 ± 8.73; TBTresent p = 20.23 ± 3.59, HEG TBTrecent p = 15.79 ± 5.26; MEG TGTrecent p = 7.18 ± 1.76, HEG TGTrecent p = 7.53 ± 1.83). Nevertheless, exercises with visual feedback using rhythm and music accompanied by a sports trainer cause significant improvements in favor of MEG in some cognitive, attention and visual spatial perception parameters in PD. In line with the results of this study, a significant improvement was found in the walking and balance tests of both groups. The change in percentage of these developments are; 38.2% (MEG) in TBT - where the the balance parameter is evaluated -, and 13% in the control group. The change in MEG in BBT another balance test was 9.55%, while it was identified as 3.40% in the control group. The MEG change in TGT, where the walking parameter was evaluated, was 7.05%, while it was determined as 2.96% in the control group. In TUG, where the walking speed is evaluated, the amount of the change in the MEG was -15.28%, while it was -0.80% in the control group. In line with these results, it was determined that there was more improvement in MEG in balance, walking and walking speed parameters, compared to the control group. In addition to these, exercise programs conducted with the support of visual feedback using rhythm and music, accompanied by a sports trainer, result in significant improvements in MEG's cognitive, attention and visual spatial perception parameters in PD.