İlerleyici keratokonusta hızlandırılmış korneal kollajen çapraz bağlama tedavisi (Korneal cross-linking)
Accelerated corneal collagen crosslinking treatment in patients with progressive keratoconus
Yazar: DENİZ ÖZARSLAN ÖZCAN
Danışman: PROF. DR. AYŞE EBRU TOKER
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Göz hastalıkları = Eye diseases ; Keratokonus = Keratoconus ; Kollajen = Collagen ; Kornea = Cornea ; Tedavi = Treatment ; Çapraz bağlama yöntemi = Cross linking methods

Özet:
Amaç: İlerleyici keratokonuslu olgularda hızlandırılmış korneal kollajen çapraz bağlanma (HCXL) tedavisi yöntemlerinin güvenilirlik ve etkinliğinin değerlendirilmesi. 
Gereç ve Yöntem: İlerleyici keratokonus tanısıyla takip edilen, 80 hastanın 115 gözü bu çalışmaya dahil edildi. HCXL tedavisi 115 göze 4 farklı yöntemle uygulandı: 34 göze devamlı epi-off HCXL, (4 dakika,30 mW/cm2); 29 göze pulse epi-off HCXL, [8 dakika (1 saniye açık/1 saniye kapalı), 30 mW/cm2]; 42 göze devamlı epi-on HCXL, (2 dakika 40 saniye, 45 mW/cm2) ve 10 göze pulse epi-on HCXL, [5 dakika 20 saniye.(1 saniye açık/1 saniye kapalı) 45 mW/cm2]. Total enerji dozu 7.2 J/cm2 idi. Çalışmaya alınan hastalara CXL öncesi ve 3, 6, 12 ve 18. ay kontrollerinde; manifest refraksiyon, düzeltilmemiş görme keskinliği (DGK), gözlükle en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK), düşük kontrast görme keskinliği, Scheimpflug korneal tomografi ile kornea topometrik, aberometrik değerler, pakimetri ve keratokonik indeksler, ön segment optik koherens tomografi (AS-OCT), in vivo konfokal mikroskopi (IVKM) ile korneal morfoloji incelemesi ve endotel hücre sayımı ölçümleri yapıldı. 
Bulgular: Olguların yaş ortalaması 24.1 ± 5 (15- 34) yıldı. Tedavi sonrası 12. ayda pulse epi-off HCXL grubunda astigmat (p=0.023), devamlı TE HCXL grubunda SE' de (p=0.037) anlamlı azalma görüldü. EİDGK değerinde 18. ayda pulse TE HCXL dışındaki gruplarda artış saptandı. Pulse yöntemle HCXL yapılan gruplarda ortalama K1, K2 ve Kmax değerleri tedavi öncesi değerlere göre 12. ayda stabil seyretti. Devamlı yöntemle HCXL yapılan gruplarda ise Kmax değerinin stabil seyrettiği görülürken, K1 ve K2 değerlerinin tedavi öncesi değerlere göre 12. ayda istatiksel olarak anlamlı artış gösterdiği fakat 18. ayda tedavi öncesi değerlere gerilediği saptandı. CXL tedavisi etkinliğinin bir 
göstergesi olarak kabul edilen demarkasyon hattı, devamlı TE HCXL'de devamlı epi-off HCXL yöntemine göre daha yüzeyeldi. IVKM ile ölçülen tedavi etkinliği derinliği AS-OCT ile ölçülen demarkasyon hattı ile uyumluydu. Endotel hücre sayısında takip süresince farklılık izlenmedi. Hiçbir olguda görmeyi tehdit eden bir komplikasyonla karşılaşılmadı. 
Sonuç: HCXL tedavisinin toksisite ve yan etki açısından güvenilir bir tedavi olduğu görülmüştür. HCXL tedavisi keratokonus stabilizasyonu açısından etkili olarak görülmesine rağmen keratometrik indekslerde iyileşme ve görsel kazanç açısından bakıldığında standart yöntem kadar etkili değildir. Keratometrik değerlerde pulse tedavilerin daha hızlı stabilizasyon sağladığı; refraktif ve aberometrik değerler, keratokonik indeksler ve progresyon oranlarına bakıldığında epi-off tedavilerin daha etkili sonuç gösterdiği görülmektedir. 

Anahtar kelimeler: Keratokonus, Hızlandırılmış Crosslinking, Pulse 
Crosslinking, Transepiteliyal Crosslinking.

Abstract:
Purpose: To evaluate the safety and efficiency of accelerated corneal collagen crosslinking treatment (ACXL) in patients with progressive keratoconus. 
Materials and Methods: One hundred fifteen eyes of 80 patients with progressive keratoconus were included in this study. The ACXL was performed in 115 eyes according to 4 different procedures: 34 eyes with epi-off continuous light (cl) ACXL, (4 minutes, 30 mW/cm2); 29 eyes with epi-off pulsed light (pl) ACXL, [8 minutes (1 sec.on/1 sec.off), 30 mW/cm2]; 42 eyes with epi-on cl ACXL, (2 minutes 40 sec., 45 mW/cm2) and 10 eyes with epi-on pl ACXL, [5 minutes 20 sec. (1sec.on/1sec.off) 45 mW/cm2] with a total energy dose 7.2 J/cm2. Manifest refraction, uncorrected distance visual acuity (UCVA), best spectacle corrected distance visual acuity (BSCVA), low contrast visual acuity, corneal tomography (topometric, aberrometric values, keratoconic indices), pachymetry, anterior segment optical cohorens tomography (AS-OCT), corneal morphology and endothelial cell count with in vivo confocal microscopy (IVCM) were evaluated at baseline and at 1,3,6, 12 and 18 months follow-up. 
Results: The mean age of the patients was 24.1 ± 5.86 (15- 34)  years. Except the pulse epi-on ACXL group, there was an improvement in mean CDVA at postoperative 18 months (p<0.05). At month-12 follow-up, mean spherical equivalent readings showed a significant decrease in the cl TE ACXL group (p=0.037) and mean refractive cylinder (p=0.023) showed a significant decrease in the pl epi-off ACXL group. In the pulse ACXL groups mean K1, K2 ve Kmax values showed no statistically significant change. Kmax was stable in the continuous ACXL groups and K1, K2 values worsened at 12 months but returned to preoperative values at postoperative 18 month visit. In the cl epi-on ACXL group, demarcation line was more superficial than the cl epi-off ACXL group. 
The depth of treatment efficacy measured by IVCM were comparable to the depth of demarcation line measured by AS-OCT. No statistically significant change in endothelial cell counts was observed at any follow-up examination. Sight threatening complications were not encountered in any patient eye. 
Conclusion: ACXL procedures seem to be safe in keratoconic eyes.
Although ACXL treatment appears to be effective in stabilizing keratoconus progression, it seems to be less effective than conventional CXL in achieving improvement in keratometric parameters and visual gain. Pl treatments showed faster stability in keratometric parameters and epi-off treatments have better results in refractive, aberrometric, keratoconic indices and percentage of progressions.

Key Words: Keratoconus, Accelerated Crosslinking, Pulsed Crosslinking, Transepithelial Crosslinking