Aşırı aktif mesane etyopatogenezinde sempatik disfonksiyon
Sympathetic dysfunction in the overactive bladder etiopathogenesis
Yazar: ERHAN ATEŞ
Danışman: PROF. DR. ŞEYHMUS EROL GÜNTEKİN
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Üroloji = Urology

Özet:
Aşırı aktif mesane (AAM) dünya genelinde milyonlarca insanın yaşam kalitesini olumsuz etkileyen prevalansı yüksek bir sağlık sorunudur.Uluslararası Kontinans Derneği'nin (ICS) 2002 yılındaki terminoloji standardizasyon raporunda '' Ani şiddetli işeme isteği ve/veya sıkışma tipi idrar kaçırma ile karakterize olan,genellikle gündüz ve gece işeme sıklığının artışıyla ilişkili şikayetler ile bu şikayetlere neden olabilecek  lokal patolojik veya metabolik neden bulunamayan semptomlar kompleksi'' olarak tanımlanmıştır.AAM patofizyolojisi hala net değildir.Bu konuda çeşitli teoriler ileri sürülmektedir.Mesanenin fizyolojik dolumu sempatik aktivasyonda artış ve parasempatik baskılanma ile olmaktadır.Mesane ve sfinkter aktivitesinin  esas olarak otonom sinir sistemi kontrolünde olması otonom disfonksiyonun AAM etyopatogenezinde rol oynayabileceğini düşündürmüştür.
        AAM tedavisinde antikolinerjik ilaçlar ilk seçenek olarak kullanılmaktadır.Ancak bu tedaviden hastaların %60'ı fayda görmektedir.Geri kalan grupta sempatik sinir sistemi ,nonadrenerjik-nonkolinerjik aktivasyon ve/veya mesane epitelinin sorumlu olduğu düşünülmektedir.
         Sempatik deri yanıtı (SDY);derinin spontan ya da uyarılmış,elektrik aktivitesinin ölçümü,sudomotor işlevlerinin değerlendirilmesinde kolay uygulanabilir,non-invaziv,güvenli  bir tanı yöntemidir.
          Depresif bozukluklar ve anksiyete ile otonomik disfonksiyon arasında ilişki gösterilmiştir.
         Çalışmamızda sempatik deri yanıtları kullanılarak AAM etyopatogenezinde ve hastaların antikolinerjik tedaviye cevabında sempatik disfonksiyonun rolünün ortaya konulması  amaçlandı.Ayrıca Hamilton anksiyete değerlendirme ölçeği yoluyla depresif  bozuklukların otonom disfonksiyon ile ilişkisi kullanılıp çalışmanın desteklenmesi  amaçlanmıştır.
         Çalışmamıza Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.B.D.'na başvuran ve önceden bir antikolinerjik tedavi almış olan 40 AAM'li kadın hasta (20 hasta antikolinerjik tedaviden fayda gören,20 hasta fayda görmeyen) ile 15 sağlıklı kadın alındı.Hastaların bilgileri retrospektif değerlendirildikten sonra kontrol grubuyla beraber herkesin el,ayak ve genital SDY'ları  araştırıldı.SDY yokluğu anormal kabul edildi.
          Hastaların 11 'inde (%27,5) genital SDY alınamadı.Kontrol grubundaki herkesten el,ayak ve genital SDY alındı.AAM'li hastalarda genital SDY alınmama sağlıklı kişilerden oluşan kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı.(p=0,001).
         Antikolinerjik tedaviden fayda görmeyen hastalardan 7'sinde (%35) genital SDY alınmazken,fayda gören hastalardan 4'ünde (%20) genital SDY alınmadı.İki grup arasındaki fark anlamlı değildi (p>0,05).Tedaviden fayda görmeyen hastalarda SDY yokluğu kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı.(p=0,01).
          SDY alınan AAM'li hastaların el,ayak genital bölge latansları kontrol grubuna göre uzun,AMP'leri ise ayaklar ve genital bölgede kontrol grubuna göre düşük saptandı.Genital bölge AMP düşüklüğü belirgin,ayak AMP düşüklüğü ise istatistiksel olarak anlamlıydı.(Sağ ayak p=0,03,sol ayak p=0,01).Bu sonuçlar latansta uzama,amplitüdde azalmayı otonomik nöropatiye kanıt olarak kabul eden literatür bilgisine uygundu.Tedaviden fayda gören ve fayda görmeyen AAM'li hastaların el,ayak ve genital bölge latans  ve AMP değerleri arasında anlamlı farklılık yoktu (p>0,05)
         Hamilton  anksiyete skala ölçümünde SDY alınmayan hastaların,SDY alınan hastalara göre  anksiyete değerlendirme puanları istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde düşük saptandı(p<0,001).Ayrıca antikolinerjik tedaviden  fayda görmeyen hastaların anksiyete düzeyleri fayda gören ve kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı (p=0,002), (p<0,001).Fayda gören grup ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,034). 
         Sonuç olarak bulgular AAM'li hastalarda sempatik işlev ile ilgili bölgesel bir bozukluğun olduğunu desteklemektedir.AAM'nin etyopatogenezinin anlaşılmasında katkıları olabileceği düşünülmektedir.SDY,AAM'de otonom işlev bozukluğunun tespitinde yardımcı test olarak kullanılabilir.Ancak AAM 'de tek başlarına teşhis yöntemi olarak rutin kullanıma girmesi için daha fazla sayıda hasta içeren çalışmalara ihtiyaç vardır. AAM'ye sahip olmak ve tedaviden fayda görmemek anksiyete ve depresyonu arttıran bir faktör olarak değerlendirilebileceği gibi anksiyete'nin yüksek olması AAM'li hastaların  tedaviye yanıtlarını azaltan bir faktör olarak da görülebilir.Antikolinerjik tedaviyle beraber uygulanacak bir anksiyolitik tedavi sonrası yapılacak çalışmalar konunun aydınlatılmasına katkıda bulunabilir.

Abstract:
The overactive bladder (OAB) is a health problem with high prevalence which has  negative effects on quality of life  all over the world. In the 2002 International Continence Society (ICS) Terminology Standardization report, OAB is defined as ''urgency,  with or without urge incontinence, usually with frequency and nocturia'', after confirming the absence of infections or other local pathological factors. The pathophysiolgy of OAB is still unclear, but various theories have been proposed. Bladder filling depends on an  increase in sympathetic activity, concomitant  with a decrease in parasympathetic activity. The bladder and sphincter activity is mainly under autonomic nervous system control. So Autonomic dysfunction can have a role in the pathophysiology of OAB.
            Anticholinergic drugs are the first choice in the treatment of OAB. But these drugs are effective in only % 60 of the patients. It is thought that sympathetic nervous system, nonadrenergic-noncholinergic activation and/or urothelium may have a role in patients unresponsive to anticholinergic therapy.
             Sympathetic skin responses (SSR) is a simple, safe and non-invasive electrophysiologic tests to assess sympathetic sudomotor function.
             In this study, we aimed to evaluate the sympathetic dysfunction's role in the etiopathogenesis of OAB using SSR recordings. Meanwhile we investigated the relationship between anticholinergic therapy responses and autonomic dysfunction.
             Our study group consisted of 40 women who have OAB and 15 healthy women as controls. 20 of the patients  had benefited from previous anticholinergic therapy, but the rest  had not. We examined hand, foot and genital sympathetic skin response recordings in all subjects. Absence of SSR was considered as abnormal.
              The absence of genital SSRs were significantly different between the patients and normal controls (p=0,001). Lack of genital SSRs in patients with OAB were found to be much more than normal controls. Genital SSRs could not be obtained from 11 of patients  (27.5%). SSRs were obtained from all normal control subjects. 
              Genital SSRs were not obtained in 7 patients (35%) who had not benefit anticholinergic therapy and in 4 patients (20%) who had responded to therapy. There were no statistically significant differences between the two groups (p>0,05). Absence of SSRs in patiens who had not benefited anticholinergic therapy was found significantly higher than normal control group (p=0,01).
               Hand, foot and genital latencies in patients with OAB were longer than normal control group. Foot and genital amplitudes were lower in patients with OAB than normal controls. Foot amplitude was significantly lower in OAB patients (Right foot p=0,03,Left foot p=0,01).
              There is a relationship between depression-anxiety and autonomic dysfunction. Based on this relationship we tried to support our investigation by using Hamilton Anxiety Scale. The anxiety scores in the SSR (-) patients were significantly lower than SSR (+) patients (p<0,001). Anxiety levels in patients who had benefited from anticholinergic therapy and in healthy subjects were better than anticholinergic therapy unresponders  (p=0,002,p<0,001). There was no significant difference between patients who had benefited from anticholinergic therapy and healthy group (p=0,034).
          

    Our findings support that there is a regional sympathetic dysfunction in patients with OAB. We think that it may have a place to explain the etiopathogenesis of OAB. SSR can be use as an accessory test to describe autonomic dysfunction in OAB. But it's routine usage requires   further studies using more number of OAB patients. Suffering from OAB and lack of  anticholinergic therapy success can cause depression and anxiety. Besides that high anxiety levels can be a factor to diminish response to anticholinergic therapy in OAB. Trials combining anticholinergics with anxiolytic drugs may help to increase therapy responses.