Tip 2 diyabetiklerde dört farklı kombinasyonda intensif insülin tedavisinin etkinlik-maliyet karşılaştırılması
Cost-effectiveness comparison of four different combinations of intensive insulin therapy in type 2 diabetes mellitus
Yazar: NUR DİNÇ
Danışman: PROF. DR. YÜKSEL ALTUNTAŞ
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases

Özet:
Diyabetes mellitus ciddi uzun dönem komplikasyonlar ve erken ölümle ilişkilidir ve  prevalansı tüm dünyada giderek artan epidemik bir hastalıktır. Diabetes mellitus tedavisinde analog insülinler konvansiyonel insülinlere göre daha esnek bir tedavi programı ve daha düşük hipoglisemi riski sağladıkları öne çıkarılarak tanıtılmışlardır, ancak insülin analoglarının maliyeti konvansiyonel insülinlerin üstündedir. 
Çalışmamızda analog insülinlerle, insan insülinlerinin tip 2 diyabetes mellitus tedavisinde dört farklı kombinasyonda etkinlik-maliyet analizlerini karşılaştırmayı amaçladık. 
Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Diyabet Polikliği'nde takipli 400 tip 2 diyabet hastasının intensif insülin tedavisi başlandıktan sonraki bir yıllık süre içindeki kontrol değerleri retrospektif olarak tarandı. Hastalar aldıkları tedaviye göre dört gruba ayrıldı. 1. gruba bolus insülin olarak regüler insülin ve bazal insülin olarak NPH insülin uygulandı. 2. gruba  bolus insülin olarak insülin lispro ve bazal insülin olarak insülin glargine uygulandı. 3. gruba bolus insülin olarak insülin aspart ve bazal insülin olarak insülin detemir uygulandı. 4. gruba bolus insülin olarak insülin aspart ve bazal insülin olarak insülin glargine uygulandı. Çalışmamızda yıllık toplam maliyet; yıllık insülin maliyeti, muayene ve kan tetkikleri maliyetleri, glukometre ve kan şekeri ölçüm çubuğu maliyeti, hipoglisemi nedeniyle hastaneye yatış, tetkik ve tedavi maliyetleri toplanarak bulundu. Etkililik parametresi olarak HbA1c'deki azalma miktarı kullanıldı. Maliyet etkinlik analizinde dört tedavi için maliyet etkililik oranı ve marjinal maliyet etkililik oranı hesaplanarak dominant tedavi belirlendi. 
İnsülin aspart-glargine grubunun regüler-NPH insülin grubuna göre daha etkin, aynı zamanda daha maliyetli olduğu yapılan hesaplamalarla saptandı. %1'lik bir HbA1c düşüşü için en az maliyetli olan tedavi regüler insulin-NPH insulin olarak bulundu. Bunu insülin aspart-glargine izledi. Regüler insulin-NPH seçeneği maliyet etkin olan dominant seçenek olarak belirlendi.  
Klinik sonlanım noktalarının aksine, etkinlik-maliyet klinik çalışmalarla kolaylıkla ölçülemez, çünkü gereken zaman döngüsü çok uzundur ve kontrol edilemeyen bir çok değişken vardır. Bizim çalışmamız ve literatürdeki diğer çalışmaların ışığında, diabetes mellituslu tüm hastalarda insülin analoglarının rutin kullanımı sınırlı sağlık kaynaklarının verimsiz kullanımı olarak görünmektedir. Ancak hipoglisemi riski yüksek olan seçilmiş hastalar için insülin analoglarının etkinlik-maliyet hesaplaması yapılırsa daha farklı sonuçlar elde edilebilir.

Abstract:
Diabetes mellitus is associated with serious long-term complications and premature death. Insulin analogues have been promoted as providing more flexible treatment schedules and a reduced risk of hypoglycemia relative to conventional insulins, but were also more costly. 
We performed an analysis of the cost-effectiveness of insulin analogues compared with conventional insulins in the management of type 2 diabetes. 
The study was executed through the retrospective scanning of Şişli Eftal Education and Research Hospital Diabetes Polyclinic follow-up files of 400 type 2 diabetes mellitus patients that intensive insulin treatment has began. Patients classified in four groups. First group is treated with regular human insulin as bolus insulin and  neutral protamine Hagedorn insulin as basal insulin. Second group is treated with insulin lispro as bolus insulin and insulin glargine as basal insulin. Third group is treated with insulin aspart as bolus insulin and insulin detemir as basal insulin. Fourth group is treated with insulin aspart as bolus insulin and insulin glargine as basal insulin. We included total cost for outpatient services, emergency department visits, total insulin costs, glukometer and strip costs anually. HbA1c decline is used as effectiveness parameter. Cost-effectiveness ratio and incremental cost-effectiveness ratio is calculated for four groups and dominant treatment option is identified.
It is calculated that insulin aspart-glargine group is more effective than regular insulin-NPH group, but more costly. For decline of 1% HbA1c, the most low cost option is regular insulin-NPH. Regular insulin-NPH group is determine as dominant cost-effective option.
In contrast to end-points, cost-effectiveness is not determined easily by clinical trials, because follow up time is too long. According to our study and other studies in literature,  it seems unlikely that routine use of insulin analogues, in particular long-acting analogues, in all patients with diabetes would represent an efficient use of finite health care resources. However, for some patients who are at high risk of hypoglycemia, the use of insulin analogues may prove to be cost-effective. Researches is needed to determine the cost-effectiveness of insulin analogues relative to conventional insulin in such paients.