Akut ST yüksekliği ile seyreden miyokard infarktüsünde tek başına t-PA ile t-PA ile birlikte uygulanan düşük doz tirofiban tedavisi
The safety and efficacy of +-PA combined with low dose tirofiban versus +-PA alone in acute ST segment elevation myocardial infarction
Yazar: AYCAN FAHRİ ERKAN
Danışman: DOÇ. DR. TİMUR TİMURKAYNAK
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2003
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Akut miyokard infarktüsünden çoğunlukla koroner arterdeki aterosklerotik plağın yırtılması ve bu zeminde oluşan trombüsle koroner kan akımının kesintiye uğraması sorumludur. Trombüs ile tıkanan koroner arterde açıklığın ve kan akımının tekrar sağlanması, kalp kası canlılığının korunması ve sağkalımın arttırılması açısından yaşamsal önem taşır. İnfarktla ilişkili koroner arterdeki akım Thrombolysis In Myocardial Infarction (TİMİ) araştırma ekibinin geliştirmiş oldukları bir anjioğrafik derecelendirme sistemine göre değerlendirilir. TİMİ 3 açıklığın sağlanmasının en iyi sağkalım oranlarıyla ilişkili olduğunun gösterilmesi üzerine yeniden kanlandırma tedavisi için basan ölçütü TİMİ 3 akım olarak kabul edilmiştir. Trombolitik tedavinin akut miyokard infarktüsünde sağkalım oranını arttırdığını gösteren klinik çalışmalar mevcuttur. GUSTO-I çalışmasından sonra hızlandırılmış (akselere) t-PA (alteplase) infüzyonu trombolitik tedavide altın standart olarak kabul edilmiştir. Hızlandırılmış t-PA uygulaması ile bile normal koroner perfüzyon (TİMİ 3 akım) olguların yaklaşık %50' sinde sağlanabilmektedir. Trombolitik tedavinin koroner açıklığın sağlanması ve sürdürülmesinde yeterince başarılı olamamasının bir nedeninin trombolitik tedavinin çelişkili (paradoksik) tromboz yaratıcı (protrombotik) etkisi olabileceği ve trombolitik ilaçlarla güçlü bir anti-trombosit ilacı birlikte kullanarak bu sorunun aşılabileceği savlanmıştır. Glikoprotein Ilb/IIIa (GpIIb/IIIa) reseptör blokerleri güçlü anti-trombosit ilaçlardır. GpIIb/IIIa reseptör blokerleri ile trombolitik ilaçların akut ST yüksekliği ile seyreden miyokard infarktüşü tedavisinde birlikte kullanımlarını değerlendiren klinik çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmaların çoğunluğunda GpIIb/IIIa inhibitörlerinin tedaviye eklenmesi ile tek basma trombolitik tedaviye kıyasla TİMİ 3 akım sağlanma oranlarında artış 59izlenmekle beraber, ölüm oranlarında belirgin bir azalma görülmemiştir. Tirofiban GpIIb/IIIa reseptörlerinin geri dönüşlü (reversibl) ve yarışmacı bir antagonisiti olup, heparinle beraber tıbbi olarak tedavi edilen veya perkütan koroner girişim yapılan akut koroner sendromlu hastaların tedavisinde endikedir. Tirofibanın akut ST yüksekliği ile seyreden miyokard infarktüsü tedavisinde trombolitik tedaviyle birlikte kullanımıyla ilgili küçük ölçekli öncü çalışmaların sonuçlan ümit vericidir. Bu çalışmada akut ST yüksekliği ile seyreden miyokard infarktüsünde tek başına t-P A tedavisi ve t-PA ile birlikte verilen düşük doz tirofiban tedavisinin etkinlik ve güvenilirlik açısından karşılaştırılması amaçlandı. Akut ST yüksekliği ile seyreden miyokard infarktüsü tanısıyla kabul edilen 48 hasta çalışmaya alındı. Hastalar sırayla tek başına tam doz t-PA (grup I) veya tam doz t-P A/düşük doz tirofiban (grup II) tedavi kollarından birine randomize edildiler. Tanının kesinleşmesi ile beraber her iki gruptaki hastalara düşük doz (60 Ü/kg iv yükleme, ardından 7 Ü/kg/saat infüzyon) standart heparin tedavisi başlandı ve bu tedaviye 48 saat boyunca devam edildi. Her iki grupta standart heparin yüklemesiyle eş zamanlı olarak 15 mg t-PA 5 dakika içinde yavaş yükleme olarak uygulandı. Daha sonra t-PA infüzyonuna hızlandırılmış uygulama şemasına uygun olarak 50 mg t- PA 30 dakikada ve 35 mg t-PA 60 dakikada gidecek şekilde devam edildi. Grup II 'deki hastalara t-PA yüklemesi bittikten 10 dakika sonra tirofiban'ın 0.2 mcg/kg/dk hızından 30 dakikalık yükleme infüzyonu başlandı. Tirofibanın yükleme infüzyonu bittikten sonra 0.05 mcg/kg/dk hızından 48 saat süreyle idame tirofiban infüzyonu verildi. Hastalara ortalama olarak yatışın 5. gününde koroner anjiografi yapıldı. İnfarktla ilişkili arter belirlendikten sonra sorumlu lezyonun özellikleri incelendi. Referans damar kısmının çapma göre görsel darlık yüzdesi belirlendi. Sorumlu lezyon üzerinde trombüs olup olmadığı kaydedildi. İnfarktla 60ilişkili arterdeki TİMİ akım derecesi değerlendirildi. Tedavinin güvenilirliği ile ilgili sonlanım noktası olarak önemli ve önemsiz kanama komplikasyonlan kayda geçildi. Her iki grupta da iki hasta öldü, böylelikle her iki grup için ölüm oranı aynı (%8.3) oldu. Grup I'deki 24 hastanın 19'unda (%79.1) koroner anjiografide sorumlu lezyonlarm üzerinde trombüs görüldü. Grup IF de ise 24 hastanın 12'sinde (%50) sorumlu lezyonlarm trombüslü olduğu görüldü. Grup H'de trombüslü lezyon görülme oranı Grup I'dekine oranla anlamlı olarak daha düşüktür (p=0.03). İnfarktla ilişkili arterde TİMİ 3 akım oranı grup Pde %45.8 ve grup IF de % 54.1 olarak bulundu. t-P A/düşük doz tirofiban birleşik tedavisi kolunda (grup II) tek başına t-PA tedavisi kolu (grup I) ile kıyaslandığında daha yüksek oranda TİMİ 3 akım sağlanması yönünde bir eğilim olduğu görüldü, aradaki fark anlamlılık derecesine yaklaşan düzeydeydi (p=0,06). Sorumlu lezyonda referans damar kısmına göre çap cinsinden görsel darlık oranı grup Fde ortalama % 82.5±21.3 ve grup IF de ortalama %64±31.7 bulundu. t-PA/tirofiban birleşik tedavi kolunda görsel çap darlık oranının tek başına t-PA koluna göre anlamlı derecede daha az olduğu görüldü (p=0.02). Hastaların hiçbirinde önemli kanama komplikasyonu meydana gelmezken t-PA/tirofiban birleşik tedavisi kolunda iki hastada (%8.3), tek başına t-PA kolunda ise bir hastada (%4.1) önemsiz kanama görüldü. Bu açıdan iki grup arasında istatiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı. Sonuç olarak, bu randomize klinik çalışmada bir fibrinolitik ilaç olan t-PA ile güçlü bir GpIIb/IIIa reseptör inhibitörü olan tirofibanın birlikte verilmesi ile tek basma t-PA tedavisine göre akut ST yüksekliği ile seyreden miyokard infarktüsünde daha iyi trombüs erimesi sağlanabileceği koroner anjiografi ile 61gösterilmiştir. Elde edilen bu faydaya karşılık kanama komplikasyonlannda kayda değer bir artış olmamış ve t-PA ile tirofiban güvenli bir şekilde birlikte verilebilmiştir. Koroner anjiografide gösterilen faydanın kardiyak olumsuz olaylarda ve ölüm oranında azalma olarak kliniğe yansımasını gösterebilmek için daha geniş ölçekli klinik çalışmalara gereksinim vardır.

Abstract: