Acil servise başvuran yaşlı hastalarda yeni bir prognostik indeksin geliştirilmesi, geçerlilik ve güvenirliliğinin değerlendirilmesi
Development of a new prognostic index and evaluation of its validity and reliability in elderly patients admitted to the emergency department
Yazar: ESRA ALAKUŞ
Danışman: DOÇ. DR. HACER DOĞAN VARAN
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Geriatri Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Geriatri = Geriatrics

Özet:
Amaç: Acil servise başvuran yaşlı hastalarda kötü sonlanımı öngörebilen çeşitli indeksler olmakla birlikte kolay uygulanabilen ve kötü sonlanımı predikte etmede daha duyarlı ölçeklere ihtiyaç vardır. Bu çalışmada, acil servise başvuran yaşlı hastalarda kolay uygulanabilir, dizabilite, hastaneye yatış ve mortalite riskini iyi öngören yeni bir prognostik indeks geliştirilmesi ile literatüre katkıda bulunulması amaçlandı.

Gereç ve Yöntem: Etik komisyon onayı alındıktan sonra Acil servise başvuran 65 yaş ve üzeri, aydınlatılmış onamı alınan tüm hastalar çalışmaya dahil edildi. Sorulara cevap veremeyecek derecede genel durumu bozuk olan veya bilinç düzeyi düşük hastalar (GKS<15, oryantasyon veya kooperasyon kurulamayan), onam alınamayan ve prospektif takibi yapılamayan hastalar çalışmadan dışlandı. Yeni prognostik indeks maddelerinin ve boyutlarının literatürde yayınlanan benzer ölçekler incelenerek 6-8 madde olarak tasarlanması planlandı. Hastaların demografik verileri, başvuru anındaki triaj durumu, kullandığı ilaç sayıları, iletişim bilgileri, hastanede yatış süreleri ve başvuru anında acil serviste istenmiş olan kan tetkik sonuçları kaydedildi. Başvuru anında antropometrik ölçümleri (boy, kilo, baldır çevresi) yapıldı. Ayrıca tüm hastalara, daha önce yaşlı hastalarda mortalite ve disabilite riskini göstermede geçerliliği gösterilmiş, Türkçe validasyonu olan G8 tarama ölçeği, PRİZMA -7 anketi ve Katz günlük yaşam aktiviteleri anketi yöneltildi. Hastaların komorbid durumları kaydedildi ve Chorlson komorbidite indeksi kullanılarak skorlandı. Başvuruyu takip eden 30. ve 180. Günlerde hastalar, hekime verdikleri iletişim numarasından telefon ile aranılarak, Katz günlük yaşam aktivite skalası tekra

bu görüşmelerde, geçen süre zarfında hasta/hasta yakınına tekrarlayan poliklinik başvurusu, acil başvurusu, hastaneye yatış, bakımevine yatış varlığı sorgulandı, sağ kalım durumu not edildi. 6 ay içerisindeki tekrar hastane başvurusu, bakımevine yatış, mortalite ve Katz günlük yaşam aktivite skalası ile belirlenecek olan fonksiyonellikteki olumsuz değişim durumlarından herhangi birinin varlığı kötü sonlanım varlığı kabul edildi. Bu çalışma kapsamında değerlendirilmiş olan tüm parametrelerin, başvurudan sonraki kötü sonlanım durumu ile ilişkisi uygun istatistiksel metotlarla değerlendirildi. Tek değişkenli analizlerde anlamlı ilişkiye sahip parametreler regresyon analizi ile tekrar incelendi ve olumsuz sonlanımla bağımsız ilişkili ve kolay uygulanabilen 6 parametre içeren yeni bir indeks olan GAZİ indeksi oluşturuldu. Ölçeğin son haline karar verildikten sonra hastalarda ölçek geçerliliğini değerlendirmek için, ölçeğin kötü sonlanımı öngörme gücü, daha önce acil servise başvuran yaşlı hastalarda kötü sonlanımı öngörmede geçerliliği gösterilmiş PRİZMA-7 (acil servise başvuran yaşlı Türk popülasyonunda geçerliliği gösterilmiş) ölçeği ile kıyaslandı.

Bulgular: Çalışmaya katılan 356 hastanın 180'i kadın (%50,6) ve 176'sı erkekti (%49,4). Çalışmada genel popülasyonun ortanca yaş (min.-maks.) değeri 74 (65-102) idi. Hastaların %23,9'ü ambulans ile %76,1'i ayaktan acil servise başvurmuştu. Başvuru anında hastaların %87,6'sının triyaj kodu sarı, %7,9'unun yeşil ve %4,5'unun ise triyaj kodu kırmızıydı. 356 hastanın; %56'sında (n=198) kötü sonlanım saptandı. Kötü sonlanım grubu anlamlı olarak daha ileri yaştaydı (p:0.009) ve erkek cinsiyet anlamlı olarak kötü sonlanım grubunda daha fazlaydı (p:0.005).

Kötü sonlanımım durumunun detayına bakıldığında; 6 aylık takipte hastaların %17'sinin (n=60) öldüğü, %36'sının (n=127) tekrarlayan hastane yatışının olduğu, %39'unun (n=138) Katz ile belirlenen fonksiyonellikte düşüş yaşadığı ve %0,8'inin (n=3) bakımevine yerleştirildiği saptandı. Tek değişkenli analizlerde ileri yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, boy, ilaç sayısı, kalp yetmezliği, malignite, periferik arter hastalığı, peptik ülser, Chorlson komorbidite indeksi, solunum sayısı, satürasyon, sistolik tansiyon, albümin, hemoglobin, nötrofil ve lenfosit değerleri kötü sonlanımla ilişkili parametreler olarak bulundu. Katz indeksinde bulunan 6 maddeden 5 tanesi, G8 ölçeğindeki 8 maddeden 5 tanesi ve Prisma-7 ölçeğinde ise 7 maddeden 6 tanesi kötü sonlanımla ilişkili bulundu. Tek değişkenli analizlerde kötü sonlanımla ilişkili bulunan bütün parametreler logistik regresyon analizine dahil edildi ve kötü sonlanımla bağımsız ilişkili bulunan parametrelerden acil serviste kolay uygulanabilecek olan 6 parametreden dikotom olarak skorlanan Gazi indeksi oluşturuldu. Gazi indeksinde yer alacak olan 6 parametreden yaş ve vücut kitle indeksinin kötü sonlanımı öngörmedeki kestirim değerleri belirlendi (Yaş için; >74, vücut kitle indeksi için; <24.9 olarak bulundu) ve Gazi İndeksi belirtildiği şekilde oluşturuldu: 1.Cinsiyet (kadın:0 puan, erkek:2 puan), 2. Baston/walker/yardımcı cihaz kullanım durumu (hayır:0 puan, evet:2 puan), 3.Tuvalet/banyo yaparken yardım ihtiyacı durumu (bağımsız:0 puan, en az birinde desteğe ihtiyaç duyma:2 puan), 4. Vücut kitle indeksi (≥25:0 puan, <25:2 puan), 5. Genel sağlık durumunun yaşıtlarına göre değerlendirilmesi (en az yaşıtlarım kadar iyi:0 puan, yaşıtlarımdan kötü:3 puan) ve yaş (<75:0 puan, ≥75:2 puan). Total skor 0-13 puan olarak belirlendi ve kötü sonlanım için kestirim değeri >4 puan olarak bulundu. Gazi indeksi geçerliğini test etmek için daha önce

acil servise başvuran yaşlı popülasyonda geçerliği gösterilmiş olan PRISMA-7 indeksi ile karşılaştırıldığında, kötü sonlanımı öngörmede PRISMA-7'den daha duyarlı olduğu (p=0.008) ve acil servise başvuran yaşlı hastalarda kötü sonlanımı öngörmede geçerli bir indeks olduğu belirlendi.

Sonuç: Gazi indeksi acile başvuran yaşlı hastalarda olumsuz sonlamı öngörmede geçerli ve güvenilir bir indekstir. Bu indeksin acil servis dışında yaşlı hastalardaki olumsuz sonlanımı ön görmedeki yeterliliğini değerlendirmek için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar kelimeler: Yaşlılık, Kırılganlık, Kırılganlık Ölçekleri

Abstract:
Aim: Although there are various indices that can predict poor outcome in elderly patients presenting to the emergency department, there is a need for scales that are easily applicable and more sensitive in predicting poor outcome. This

study aimed to contribute to the literature by developing a new prognostic index that can be easily applied and predicts the risk of disability, hospitalization and mortality in elderly patients presenting to the emergency department.

Materials and Methods: After receiving ethical committee approval, all patients aged 65 and over who presented to the emergency department and whose informed consent was obtained were included in the study. Patients whose general condition was too poor to answer the questions or whose level of consciousness was low (GCS <15, orientation or cooperation could not be established), patients for whom consent could not be obtained, and patients for whom prospective follow-up could not be performed were excluded from the study. It was planned to design the new prognostic index items and dimensions as 6-8 items by examining similar scales published in the literature. Demographic data of the patients, triage status at the time of admission, number of medications used, contact information, length of hospital stay, and blood test results requested in the emergency department at the time of admission were recorded. Anthropometric measurements (height, weight, calf circumference) were taken at the time of admission. In addition, all patients were administered the G8 screening scale, the Turkish-validated G8 screening scale, the PRISMA-7 questionnaire, and the Katz Activities of Daily Living (ADL) Questionnaire, which have previously been shown to be valid in showing the risk of mortality and disability in elderly patients. Comorbid conditions of the patients were recorded and scored using the Charlson Comorbidity Index. On the 30th and 180th days following the application, the patients were contacted by phone at the contact number they gave to the physician and the Katz ADL questionnaire was administered again. In

addition, during these interviews, the patient/patient's relative was questioned about the presence of repeated outpatient clinic visits, emergency admissions, hospitalizations, and nursing home admissions, and the survival status was noted. The presence of any of the following hospital admissions within 6 months, nursing home admission, mortality, and any negative change in functionality as determined by the Katz ADL was considered to be a poor outcome. The relationship of all parameters evaluated within the scope of this study with poor outcome after admission was evaluated with appropriate statistical methods. Parameters with a significant relationship in univariate analyses were re-examined with regression analyses, and a new index, the GAZİ index, was created, containing 6 easily applicable parameters that were independently associated with adverse outcome. To evaluate the validity of the scale in patients after the final version of the scale was decided, the power of the scale to predict poor outcome was compared with the PRISM-7 scale, which has previously been shown to be valid in predicting poor outcome in elderly patients presenting to the emergency department (its validity has been shown to be valid in the elderly Turkish population presenting to the emergency department).

Results: Of the 356 patients participating in the study, 180 were women (50.6%) and 176 were men (49.4%). The median age (min.-max.) of the general population in the study was 74 (65-102). 23.9% of the patients were admitted to the emergency department by ambulance and 76.1% as outpatients. At the time of admission, the triage code of 87.6% of the patients was yellow, 7.9% was green, and 4.5% was red. Poor outcome was detected in 56% (n=198) of the patients.

The poor outcome group was significantly older in age (p:0.009) and male gender was significantly higher in the poor outcome group (p:0.005).

Looking at the details of the poor outcome; at 6-month follow-up, 17% (n=60) of the patients died, 36% (n=127) had recurrent hospitalizations, 39% (n=138) experienced a decrease in functionality determined by Katz, and 0.8% had a decrease in functionality determined by Katz. It was determined that (n=3) were placed in a nursing home. In univariate analyses, advanced age, gender, body mass index, height, number of medications, heart failure, malignancy, peripheral artery disease, peptic ulcer, Charlson Comorbidity Index, respiratory rate, saturation, systolic blood pressure, albumin, hemoglobin, neutrophil and lymphocyte values were found to be parameters associated with poor outcome. Five out of six items in the Katz ADL, five out of eight items in the G8 index, and six out of seven items in the PRISMA-7 index were found to be associated with poor outcome. All parameters found to be associated with poor outcome in univariate analyses were included in the logistic regression analysis, and a dichotomously scored Gazi index was created from six parameters that could be easily applied in the emergency department. Among the six parameters that would be included in the Gazi Index, the predictive values of age and body mass index in predicting poor outcome were determined (for age; >74, for body mass index; <24.9) and the Gazi Index was created as follows: 1.Gender (female: 0 points , male: 2 points), 2. Cane/walker/assistive device usage status (no: 0 points, yes: 2 points), 3. Need for assistance while toileting/bathing (independent: 0 points, needing support in at least one of them:2 points), 4. Body mass index (≥25:0 points, <25:2 points), 5. Evaluation of general health status compared to peers (at

least as good as my peers: 0 points, worse than my peers: 3 points) and 6. Age (<75:0 points, ≥75:2 points). The total score was determined as 0-13 points and the predictive value for poor outcome was found to be >4 points. To test the validity of the Gazi Index, when compared with the PRISMA-7 index, which has previously been shown to be valid in the elderly population presenting to the emergency department, it was found to be more sensitive than PRISMA-7 in predicting poor outcome (p=0.008) and was a valid index for predicting poor outcome in elderly patients presenting to the emergency department.

Conclusion: The Gazi Index is a valid and reliable index for predicting adverse outcomes in elderly patients presenting to the emergency department. Further studies are needed to evaluate the ability of this index to predict adverse outcomes in elderly patients outside of the emergency department.

Key words: Old Age, Frailty, Frailty Scales