Hipertrofik kardiyomiyopatide elektrokardiyografinin yapısal değişiklikleri belirlemedeki yeri ve klinik önemi
The place and clinical importance of electrocardiography in determining structural changes in hypertrophic cardiomyopathy
Yazar: EMRE ÖZMEN
Danışman: DOÇ. DR. BURÇAK KILIÇKIRAN AVCI
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Elektrokardiyografi = Electrocardiography ; Hipertrofi-sol ventrikül = Hypertrophy-left ventricular ; Kardiyomiyopati-hipertrofik = Cardiomyopathy-hypertrophic ; Kardiyomiyopatiler = Cardiomyopathies ; QRS kompleksi = QRS complex ; Teşhis = Diagnosis ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left

Özet:
Amaç: Hipertrofik kardiyomiyopati tanısında elektrokardiyografi (EKG) sol ventrikül hipertrofisinin (SVH) tanımlanabilmesi nedeni ile önemli bir yer tutmaktadır. EKG de sol ventrikül hipertrofisini (SVH) tanımamada otuzun üsütünde kriter tanımlanmıştır.  Klinikte tüm kriterlerin değerlendirilmesi olası değildir. Bu nedenle kriterlerden hangisi/hangilerinin kullanılmasının daha tanımlayıcı olacağı bilinmemektedir. Öte yandan bu hastalarda hipertrofi bulguları dışında Q dalgası, fragmente QRS (fQRS) gelişimi gibi patolojiler de görülebilmektedir. Bu çalışmada HKM de EKG' nin SVH tanımada yeterliliği, hangi kriterlerin değerlendirmede kullanılması gerektiği, fragmente QRS (fQRS) ve Q dalgası gelişiminin sıklığı, belirleyicileri ve klinik sonuçlarla ilişkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Yöntem: Çalışmaya Ocak 2019- Aralık 2019 aralığında İstanbul Üniversitesi- Cerrahpaşa , Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji polikliniğine başvuran yeni HKM tanısı konan ve HKM tanısı ile takipli hastalar alındı. Tüm hastalara EKG, ekokardiyografi yapıldı. EKG de SVH tanımlamada kullanılan Sokolow Lyon, Cornell, Romhelt-Estes  ve Framingham kriterlerinin varlığı değerlendirildi. Ayrıca fQRS ve patolojik Q dalgasının varlığı ve yaygınlığı kaydedildi. Hekimi tarafından kardiyak magnetik rezonans görüntüleme (KMR) tetkiki istenen hastaların KMR görüntüleri ayrıntılı olarak incelendi.  Sol ventrikülde segment segment geç gadolinium tutulumu (LGE) varlığı ve kaç segmentte tutulum olduğu değerlendirildi. 
Bulgular: :Çalışmaya 64 hasta (%65.6'sı erkek, ortalama yaş 50) alındı. EKG de hastaların %81' inde dört SVH  kriterinden herhangi biri mevcutken %19' unda SVH kriterlerinden hiçbiri yoktu . Bu kriterlerden Framingham %69.8, Romhilt- Estes %60.4, Sokolow- Lyon %45.3, Cornell ise % 43.4 hastada SVH' yı tanımlayıcı olarak saptandı. Sokolow-Lyon ve Cornell kriteri birlikte kullanıldığında %60.4 hastada SVH tanımlanabiliyordu. SVH kriterleri gelişmeyenlerde kalınlık artışının daha az olduğu (17.0 ± 2.5 vs 22.2 ± 5.2),  sol ventrikül kitle indekslerinin (135.5 ± 42  vs 185.0 ± 60.4) daha düşük olduğu görüldü. fQRS pozitifliği %75 hastada, patolojik Q varlığı %46.9 hastada izlendi. fQRS olan hastaların KMR de ölçülen EF'leri anlamlı olarak daha düşük bulundu (%62.5±8  vs %70.8 ±3.5  p:0.036). fQRS, patolojik Q varlığı KMR de  fibrozis varlığı ile orta derecede korelasyon gösterdiği (r:0.560, p:0.005; r:0.417, p:0.025 sırasıyla) saptandı ancak her iki bulgununda lokalizasyonu ile fibrozis lokalizasyonu arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı.

Sonuç: Özelikle asemptomatik HKM hastalarını saptamada önemli yere sahip olan EKG, her beş hastadan birinde var olan SVH' yı tanımlayamıyabilir. Sadece tek bir kritere dayanan algoritmaların kullanılması durumunda (sadece Sokolow-Lyon veya Cornell) çok daha fazla sayıda hastanın tanısı (hastaların yarısı) kaçırılacaktır. Bu nedenle klinisyenlerin EKG de SVH değerlendirirken tek bir kritere bağlı kalmamaları birden fazla kritere göre değerlendirme yapmaları uygun olacaktır. EKG sadece tanıda değil, HKM hastalarında fibrozis gelişimine de işaret edebilir, bu özelliği ile prognoz açısından da fikir verebilir.

Abstract:
Objective: Electrocardiography (ECG) has an important role in the diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy, since left ventricular hypertrophy (LVH) can be identified. More than thirty criteria have been defined in defining LVH in ECG. It is not possible to evaluate all criteria in the clinic. Therefore, it is not known which criteria would be more descriptive. On the other hand, apart from hypertrophy findings, pathologies such as Q wave and fragmented QRS (fQRS) development can be seen in these patients. In this study, it is aimed to evaluate the adequacy of ECG in HCM in recognition of LVH, what criteria should be used in evaluation, frequency of fragmented QRS (fQRS) and Q wave development, its determinants and its relationship with clinical results.
Methods: Patients diagnosed with hypertrophic cardiomyopathy who applied to Istanbul University, Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Medical Faculty Cardiology outpatient clinic between January 2019 and December 2019 were included in the study. All patients underwent ECG and echocardiography. The presence of Sokolow Lyon, Cornell, Romhilt-Estes and Framingham criteria used in defining LVH in ECG were evaluated. In addition, the presence and extent of fQRS and pathological Q wave were recorded. The cardiac magnetic resonance images of the patients whose CMRI examination was requested by their physician were examined in detail. The presence of segmental late gadolinium involvement (LGE) in the left ventricle was evaluated. The number of segments with involvement was calculated in patients with LGE
Results:64 patients (65.6% male, mean age 50) were included in the study. In ECG, 81% of patients had any of the four .LVH criteria, while 19% had none of the LVH criteria. Among these criteria, Framingham was observed in 69.8%, Romhilt-Estes 60.4%, Sokolow-Lyon in 45.3%, and Cornell in 43.4% of patients. When Sokolow-Lyon and Cornell criteria were used together, LVH could be defined in 60.4% of patients. It was observed that left ventricular thickness was less in those who did not develop LVH criteria. (17.0 ± 2.5 vs 22.2 ± 5.2) In addition, the left ventricular mass indices (135.5 ± 42 vs 185.0 ± 60.4) were found to be lower in these patients. The positivity of fQRS was observed in 75% of patients, and the presence of pathological Q in 46.9% of patients. Patients with fQRS had significantly lower EFs measured at CMR (62.5 ± 8% vs. 70.8 ± 3.5 p: 0.036). The presence of fQRS, pathological Q was found to be moderately correlated with the presence of fibrosis in CMR (r: 0.560, p: 0.005; r: 0.417, p: 0.025 respectively), but no significant correlation was found between fQRS and pathological Q wave localization and fibrosis localization.
Conclusion: ECG, which has an important role in detecting asymptomatic HCM patients, may not be able to identify SVH, which exists in one out of every five patients. If algorithms based on only one criterion are used (Sokolow-Lyon or Cornell only), much more patients will not be diagnosed (half of the patients). For this reason, it would be appropriate for clinicians not to adhere to a single criterion when evaluating LVH on ECG, and to evaluate according to more than one criterion. ECG may indicate not only the diagnosis but also the development of fibrosis in HCM patients, and with this feature, it can give an idea in terms of prognosis.