Sistemik lupus eritematozus tanılı hastalarda osteonekroz sıklığının değerlendirilmesi
Prevalence and predictors of osteonecrosis in patients with systemic lupus erythematosus
Yazar: BUĞU BULAT
Danışman: PROF. DR. AŞKIN ATEŞ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Romatoloji = Rheumatology
Dizin: Lupus eritematozus-sistemik = Lupus erythematosus-systemic ; Nekroz = Necrosis ; Osteonekroz = Osteonecrosis

Özet:
Osteonekroz (ON), kemik vaskülaritesinde ve mimarisinde bozulma ile giden progresif kemik yıkımıdır. ON, sistemik lupus eritematozus (SLE) hastalarında sık görülen bir komplikasyondur. ON, SLE hastalarında fonksiyon ve yaşam kalitesi kaybının önemli nedenlerinden biridir. Çalışmamızda SLE hastalarında ON sıklığının değerlendirilmesi ve ON gelişimi ile ilişkili olabilecek faktörlerin ortaya konması amaçlanmıştır. Bu çalışmaya, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalına, Ocak 2010 ile Aralık 2019 tarihleri arasında başvuran ve takip edilen, SLICC 2012 sınıflandırma kriterlerini karşılayan, 18 yaş ve üstü 533 SLE hastası alındı. Hastaların demografik özellikleri, anamnez bilgileri, fizik muayene, laboratuvar ve görüntüleme bulguları, eşlik eden hastalıkları geriye dönük olarak hastane işletim sistemi (Avicenna 2.0) ve hasta dosyaları üzerinden kayıt edildi. Hastaların klinik özellikleri; ateş, mukokutanöz tutulum, serozit, sinovit, lenfadenopati, Raynaud fenomeni, nörolojik tutulum, hematolojik tutulum, renal tutulum, akciğer tutulumu, overlap sendromlar, SLE'ye sekonder antifosfolipid sendrom (AFAS) varlığı kayıt edildi. Hastaların detaylı otoantikor profili kayıt altına alındı. Hastaların kullandığı ilaçlar (antimalaryal ilaçlar, glukokortikoidler, immünsüpresif tedaviler, antikoagülan ilaçlar, asetilsalisilik asit, antilipidemikler) kayıt edildi. Hastaların steroid kullanımları ayrıntılı olarak incelendi. Hastalar ≥1 ay süre ile kullandıkları maksimum steroid dozlarına göre 6 gruba ayrıldı. Pulse steroid almış olan hastalar ayrıca kayıt edildi. Hastalarda radyolojik olarak kanıtlı (x-ray, BT ya da MRG) ON varlığı hastane sistemi ve dosyalar üzerinden tarandı. ON tanı tarihi, radyolojik görüntüleme tarihi olarak kabul edildi.
533 hastadan 46'sında semptomatik ON saptandı (%8,6). ON en sık olarak kalça ekleminde görüldü (%71,6). ON gelişen ve gelişmeyen gruplar yukarıda belirtilen özellikler açısından karşılaştırıldı. ON grubunda SLE tanı yaşı daha düşük olarak bulundu (p<0,001). Diğer demografik özellikler açısından fark saptanmadı. Klinik özellikler incelendiğinde ON gelişen grupta ateş, malar raş, serozit, renal tutulum, nefrotik proteinüri, hemolitik anemi ON gelişmeyen gruba göre anlamlı olarak daha sık saptandı.  Komorbid özelliklerden osteoporoz, ON grubunda anlamlı olarak daha sık bulundu (p<0,001). Hastaların tedavi protokolleri incelendiğinde ON grubunda steroid ve immünsüpresif ilaç kullanımının ON gelişmeyen gruba göre anlamlı olarak daha sık olduğu saptandı. 
Sonuç olarak yapılan tek yönlü analizlerde erken SLE tanı yaşı, ateş, malar raş, serozit, renal tutulum, nefrotik düzey proteinüri, hemolitik anemi, osteoporoz, anti-histon otoantikor pozitifliği, steroid kullanımı, siklofosfamid, rituksimab, İVİG, azatioprin, mikofenolat mofetil ve siklosporin-A kullanımı ON gelişen grupta daha sık olarak saptandı. Çok değişkenli lojistik regresyon analizinde malar raş diğer faktörlerden bağımsız olarak ON riskini arttıran bir klinik özellik olarak bulundu. ON gelişimi ile en sıkı ilişki steroid kullanımı arasında gösterildi. Yüksek doz (≥40 mg/gün) steroid tedavisi alan hastalar ON gelişimi açısından artmış riske sahip olarak bulundu. Pulse steroid tedavisi ise ON için risk artışına yol açmadı.
Kohortumuzda SLE hastalarında ON sıklığı %8,6 olarak saptandı. Bu oran literatürdeki diğer çalışmalar ile (%3-52) uyumluydu. ON gelişimi ile ilgili en önemli risk faktörü ≥1 ay süre ile yüksek doz steroid kullanımı olarak bulundu. Çalışmamızda kronik yüksek doz tedavi, pulse steroid tedavisinden daha yüksek riskli olarak bulundu. Çalışmamızdan çıkan sonuç, ON gelişiminin önlenmesi açısından mümkün olan en az doz ve sürede steroid kullanımının tercih edilmesidir.
Anahtar Kelimeler: Sistemik Lupus Eritematozus, Avasküler Nekroz, Osteonekroz,

Abstract:
Osteonecrosis (ON) is a progressive bone destruction disease with deterioration in bone vascularity and architecture. ON is a common complication in patients with systemic lupus erythematosus (SLE). ON is one of the major causes of loss of function and quality of life in SLE patients. In our study, we aimed to evaluate the frequency of ON in SLE patients and to reveal the factors that may be associated with the development of ON. 533 SLE patients aged 18 years and older, who applied to Ankara University Faculty of Medicine, Department of Rheumatology and were followed up between January 2010 and December 2019 and met the SLICC 2012 criteria were included in this study. Demographic characteristics, anamnesis, physical examination, laboratory and imaging findings and concomitant diseases (hypertension, diabetes mellitus, atherosclerotic heart disease, hyperlipidemia, osteoporosis) of the patients were recorded retrospectively through the hospital operating system (Avicenna 2.0) and patient files. The clinical features of the patients; fever, mucocutaneous involvement, serositis, synovitis, lymphadenopathy, Raynaud's phenomenon, neurological involvement, hematologic involvement, renal involvement, lung involvement, overlap syndromes, presence of antiphospholipid syndrome (APS) secondary to SLE were recorded. Detailed autoantibody profiles of the patients were recorded. The drugs used by the patients (antimalarial drugs, glucocorticoids, immunosuppressive treatments, anticoagulant drugs, salicylic acid, antilipidemics) were recorded. The steroid use of the patients was examined in detail. The patients were divided into 6 groups according to the maximum steroid doses used for ≥1 month. Patients who received pulse steroids were recorded seperately. Presence of radiologically proven (x-ray, CT or MRI) ON in patients was scanned through the hospital system and files. The date of radiological imaging was taken as the date of ON diagnosis.
Symptomatic ON was detected in 46 of 533 patients (8.6%). ON was most commonly seen in the hip joint (71.6%). The groups with and without ON were compared in terms of the characteristics mentioned above. The age of diagnosis of SLE was found to be lower in the ON group (p<0.001). There was no difference in other demographic characteristics. When clinical features were examined, fever, malar rash, serositis, renal involvement, nephrotic proteinuria and hemolytic anemia were found significantly more frequently in the group that developed ON compared to the group that did not develop ON. Among the comorbid features, osteoporosis was found significantly more frequently in the ON group (p<0.001). When the treatment protocols of the patients were examined, the use of steroids and immunosuppressive drugs was found to be significantly more frequent in the ON group compared to the group without ON. 
In conclusion, in the univariate analysis that was run, early SLE diagnosis age, fever, malar rash, serositis, renal involvement, nephrotic proteinuria, hemolytic anemia, osteoporosis, presence of anti histone antibody, steroid and immunsupresant drug (cyclophosphomide, rituximab, IVIG, azathioprine, mycophenolate mofetil, cyclosporine-A) use were found more common in osteonecrosis group. In the multivariate logistic regression analysis that was run in the light of these information, malar rash was found to be a clinical feature that increases the risk of ON independently from other factors. The strongest association with the development of ON was shown to be with steroid use. Patients receiving high-dose (≥40 mg/day) steroid therapy were found to have an increased risk of developing ON. Pulse steroid treatment did not increase the risk for ON.
The frequency of ON in SLE patients in our cohort was 8.6%. This ratio was consistent with other studies in the literature (3-52%). The most important risk factor for the development of ON was found to be long-term high-dose steroid use. In our study, chronic high-dose therapy was found to involve higher risk than pulse steroid therapy. The hypothesis inferred from our study is that using conservative approaches instead of chronic high-dose steroid in SLE patients at high risk for the development of ON may reduce the development of ON.

Keywords: Systemic Lupus Erythematosus, Avascular necrosis, Osteonecrosis