Karotikokavernöz fistül tanılı hastalarımızda farklı endovasküler metot ve materyallerin retrospektif analizi
Retrospective analysis of endovascular methods and materials in patients with caroticocavernous fistula
Yazar: UĞUR KEMAL GÜNDÜZ
Danışman: PROF. DR. ERGÜN DAĞLIOĞLU ; DR. MUSA ONUR ÖZBAKIR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: Endovasküler tedavi = Endovascular treatment ; Fistül = Fistula ; Karotis arteri hastalıkları = Carotid artery diseases ; Karotis arteri-internal = Carotid artery-internal ; Karotis arterleri = Carotid arteries ; Kavernöz sinüs = Cavernous sinus ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Amaç: 
Bu çalışma ile karotikokavernöz fistül (KKF) tedavisinde
transarteriyel (TA), transvenöz (TV) ve kombine endovasküler tedavi metotları ile
koil, kaplı stent ve sıvı embolizan ajanlardan oluşan endovasküler tedavi materyali
seçeneklerinin kombinasyonlarını uyguladığımız hastalarımızın peroperatif, kısa ve
orta dönem radyolojik sonuçlarını sunacağız. KKF olgularında endovasküler tedavi
seçeneklerinin etkinlik ve komplikasyon oranlarını belirleyeceğiz. Endovasküler
tedavi dışında güncel veya eski diğer tedavi seçeneklerine olan ihtiyacı ve
endovasküler tedavinin güvenilirliğini değerlendireceğiz.

Gereç ve Yöntem:
2015 ile 2022 yılları arasında kliniğimizde tamamlanmış
hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların yaş, cinsiyet, işlem tarihleri, semptom
ile bulguları, ameliyat notları, toplam hastanede yatış gün sayıları, kullanılan
endovasküler metotlar ile materyaller, etyoloji, fistül tarafı, kavernöz sinüs (CS) ile
bağlantılı venlerdeki reflü dilatasyon varlığı, Barrow tiplendirmesi, kontrol
anjiyografi görüntülemeleri, komplikasyonlar, ve toplamda kaç seans işlem
yapıldığı analiz edildi.

Bulgular:
Çalışmamıza, kriterlere uygun toplam 30 hasta dahil edildi.
Cinsiyet dağılımının 15 erkek (%50), 15 kadın (%50) şeklinde olduğu saptandı. En
küçük hasta 17, en büyük hasta 80 yaşındaydı (48.4+-19,6). Ortalama hastanede
kalış süresi 3 gün ile 13 gün arasında değişmekte ve ortalama 4.76+-2,11 gün
şeklinde belirlendi. Fistül 15 hastada (%50) sadece sol taraflı, 13 hastada (%43,3)
sadece sağ taraflı ve 2 hastada (%6,6) bilateral olarak saptanmıştır. 15 hasta
(%50)Tip A, 5 hasta (%16) Tip B, 3 hasta (%10) Tip C, 7 hasta (%23) Tip D olarak
kategorize edilmiştir. 14 hastada idiopatik etyoloji, 9 hastada künt kafa travması, 4
hastada kavernöz segment ICA anevrizması rüptürü, 2 hastada penetran göz ve kafa
travması, 1 hastada iyatrojenik etiyoloji belirlenmiştir. Etyolojide travma varlığının
tek seansta fistülde tam kapanmayla ilişkisinin istatistiksel olarak anlamsız olduğu
belirlenmiştir. 23 hastada radyolojik veya klinik olarak saptanabilen ekzoptalmus en
sık semptom olarak göze çarpmaktadır. 28 hasta içerisinde diğer semptomlar 19
hastada baş, göz veya yüz ağrısı, 18 hastada kronik göz kızarıklığı, 16 hastada 
görmede bulanıklık, 13 hastada tinnitus, 4 hastada ipsilateral total görme kaybı
şeklindedir. 12 hastada en az bir veya daha fazla yönde göz hareketlerinde
kısıtlanma ve 10 hastada kemozis saptanmıştır. Optalmopleji saptanan 12 hasta
içerisinde en sık saptanan göz hareket kusuru 11 hastadaki (%91,6) 6. CN
disfonksiyonu, 5 hastada (%41,6) 3. CN disfonksiyonu bulguları mevcuttur. 4
hastada (%33) ise total görme kaybı ile direkt ışık refleksinin kaybolduğu 2. CN
disfonksiyonu saptanmıştır. Bir hasta senkop halinde saptandı ve radyolojik olarak
saptanan parankimal hematom mevcut idi, bir hastada ise başka bir endovasküler
prosedür esnasında KKF oluştu. Çalıştığımız örneklem içerisinde künt kafa travması
öyküsü olan hastalar ile Tip A fistül gelişimi arasında anlamlı ilişki olduğu
sonucuna varılmıştır. Etyolojinin, tedavi için seçilecek endovasküler yolu
belirlemede etkisinin anlamlı olduğu görülmektedir. Tüm hastalara toplamda 35
seans işlem uygulandı (26 hastaya 1 seans, 3 hastaya 2 seans ve 1 hastaya 3 seans
embolizasyon işlemi). Bilateral fistül tanılı 2 olgudan bir tanesinde 3 seans
diğerinde 1 seans embolizasyon işlemi uygulandı. İlk seans işlem sonrasında fistül
debisinde anlamlı azalma saptanan 8 hastanın kontrol anjiyografi tetkiklerinde
ikinci seans işlem endikasyonu 4 hastada (%50) gözlendi ve bu hastaların ikinci
seans embolizasyon işlemlerinden 6 ay sonra çalışılan kontrol anjiyografi
tetkiklerinde tam embolizasyon sağlandığı görüldü. Tüm olgular ele alındığında ilk
seansta uygulanan tedavi metotlarının kontrol anjiyografide anlamlı rezidü dolum
veya rekanalizasyon bulgusu göstermesi açısından birbirine üstünlüğü anlamsız
olarak bulundu. (p:0,829). 1 hastada major emboli saptandı ve M1 segmentinde
peroperatif trombektomi uygulandı. 2 hastada trombektomiye uygun olmayan minör
emboli izlendi. Bu hastalarda klinik olarak anlamlı nörolojik bulgu saptanmadı. Bir
hastamızda kaplı stentin taşıyıcısı olarak kullanılan mikro telde işlem esnasında
kırılma gözlendi. Kırılan tel kopmadan tek parça halinde eksize edildi. Peroperatif
veya kontrol anjiyografide koil sarkması görülmedi. Sıvı embolizan ajanların
kullanımının olası komplikasyonlarından akciğer embolisi herhangi bir hastada
görülmedi. Proksimal reflü ise 2 hastada görüldü ve herhangi bir klinik bulgu
izlenmedi. Embolik komplikasyonlar dışında rüptür, psödoanevrizma veya hemoraji
gibi diğer olası endovasküler girişim komplikasyonları hasta popülasyonumuzda
gözlenmedi. Vasküler komplikasyonlar dışında 2 hastamızda işlem öncesinde
olmayan 6. CN disfonksiyonuna işaret eden ipsilateral dışa bakış kısıtlılığı, bu
hastalarımızdan birinde eş zamanlı 3. CN disfonksiyonu izlendi. Her iki hastadaki
bakış kısıtlılıkları 6. ay kontrolünde tamamen düzelmiş olarak izlendi.
Nöroendovasküler işlemlerin olası genel komplikasyonlarından böbrek yetmezliği
veya alerjik reaksiyonlar da hasta popülasyonumuzda saptanmamıştır.

Sonuç: 
Çalışmamız, KKF hastalarının endovasküler tedavisi konusunda son
yıllarda yayınlanan diğer çalışmalar ile uyumlu olarak yüksek başarı oranları ile
düşük komplikasyon oranlarını kanıtlamaktadır. Artık pek çok klinikte nadir olgular
dışında transkranial cerrahi tedavi ve manuel kompresyon tedavisi terkedilmiştir.
Stereotaktik cerrahi ise erken radyolojik ve nörolojik iyileşme sağlayamayacağı için
özellikle semptomatik olgularda kullanılması etkili sonuçlar veremeyecektir.
Spontan rezolüsyonu bekleme seçeneği, hastaneye başvuran olguların tamamına
yakınının semptomatik olduğu gerçeği göz önünde bulundurulduğunda tercih
etmediğimiz bir seçenek olmuştur. ICA sakrifikasyonu işlemine ise sınırlı az
sayıdaki olgu dışında artık ihtiyaç duyulmamaktadır. Semptomatik KKF olgularının
tamamı, geri dönüşsüz hasarın önüne geçmek için elektif olarak fakat olabildiğince
ertelenmeden tedavi edilmelidir

Abstract:
Introduction:
In this study, the peroperative, short and mid-term
radiological results of our patients who we applied combinations of transarterial
(TA), transvenous (TV) and combined endovascular treatment methods and
endovascular treatment material options consisting of coil, covered stent and liquid
embolizing agents in the treatment of caroticocavernous fistula (CCF) will be
presented. We will determine the efficacy and complication rates of endovascular
treatment together with the options in CCF cases. We will also evaluate the need for
current or previous treatment options other than endovascular treatment and the
safety of endovascular treatment.

Materıal and Method: 
Patients treated between 2015 and 2022 at our
center were included in the present study. Patients' age, gender, date of procedure,
symptoms and findings, operative notes, total days of hospitalization, endovascular
methods and materials used, etiology, fistula side, presence of reflux dilatation in
veins associated with CS, Barrow classification, angiographic controls,
complications, and number of treatment sessions were all considered.

Results:
30 patients who met the criteria were included in our study. It was
calculated that the gender distribution was 15 men (50%) and 15 women (50%). The
youngest patient was 17 years old and the oldest patient was 80 years old (48.4+-
19.6). The mean hospital stay ranged from 3 days to 13 days, with an average of
4.76+-2.11 days. Fistula was found only on the left side in 15 patients (50%), on the
right side only in 13 patients (43.3%), and bilaterally in 2 patients (6.6%). Fifteen
patients (50%) were categorized as Barrow Type A, 5 patients (16%) as Type B, 3
patients (10%) as Type C, and 7 patients (23%) as Type D. Idiopathic etiology was
determined in 14 patients, blunt head trauma in 9 patients, rupture of cavernous
segment ICA aneurysm in 4 patients, penetrating eye and head trauma in 2 patients,
and iatrogenic etiology in 1 patient. The relationship between the presence of
trauma in the etiology and complete closure of the fistula in a single session was
statistically insignificant. Exopthalmus, which cmight be detected radiologically or
clinically, was the most common symptom in 23 patients. Among 28 patients, other
symptoms were headache, eye or facial pain in 19 patients, chronic eye redness in
18 patients, blurred vision in 16 patients, tinnitus in 13 patients, and ipsilateral total
vision loss in 4 patients. Restriction of eye movements in at least one or more
directions was detected in 12 patients and chemosis in 10 patients. Among the 12
patients with ophthalmoplegia, the most common eye movement defect was the 6th
CN dysfunction in 11 patients (91.6%), and the 3rd CN dysfunction in 5 patients
(41.6%). In 4 patients (33%), 2nd CN dysfunction was found in which total vision
loss and direct light reflex were lost. One patient presented with syncope and had
radiologically detected parenchymal hematoma, and another patient developed
carotid-cavernous fistula during endovascular aneurysm treatment procedure. It was
concluded that there is a significant relationship between patients with a history of
blunt head trauma and the development of Type A fistula in the sample we studied.
A total of 35 sessions of procedures were performed in all patients (1 session for 26
patients, 2 sessions for 3 patients, and 3 sessions of embolization for 1 patient).
Three sessions of embolization were performed in one of the 2 cases with bilateral
fistula and 1 session in the other. In the control angiography examinations of 8
patients who had a significant decrease in fistula outflow after the first session, the
was detected that complete embolization was achieved in the control angiography
examinations performed 6 months after the second session embolization procedures
of these patients. Considering all cases, it was found that the treatment methods
applied in the first session were insignificant over each other in terms of showing
significant residual filling or recanalization finding in the control angiography
(p:0.829). Major cerebral emboli was detected in 1 patient and peroperative
thrombectomy was immediately performed in the M1 segment. Cerebral emboli was
observed in 2 patients in an inconvenient location for thrombectomy and clinically
asymptommatic. In one of our patients, microguidewire used as the carrier of the
covered stent was broken during the procedure. The broken wire was excised in one
piece without an unacceptable event. No coil prolapse was observed in peroperative
or control angiography. Pulmonary embolism, one of the possible complications of
the use of liquid embolizing agents, was not observed in any patient. Proximal
reflux was seen in 2 patients and no clinical findings were observed. Except for
embolic complications, other possible complications of endovascular intervention
such as rupture, pseudoaneurysm or hemorrhage were not recorded in our study.

Conclusion:
Our study demonstrates high success rates and low
complication rates, in line with other studies published in recent years on the
endovascular treatment of CCF patients. Transcranial surgical treatment and manual
compression treatment have been abandoned in many clinics, except for rare cases.
Since stereotactic surgery cannot provide early radiological and neurological
recovery, its use especially in symptomatic cases will not yield effective results. The
option to wait for spontaneous resolution was an option that we did not choose,
considering the fact that almost all of the patients admitted to the hospital were
symptomatic. ICA sacrification is no longer needed except in a limited number of
cases. All cases of symptomatic CCF should be treated electively, but without delay
as much as possible, to avoid irreversible damage