Mitral mekanik protez kapaklarda tıkayıcı olmayan anüler trombüsün gerçek zamanlı üç boyutlu transözofajiyal ekokardiyografi ile incelenmesi ve klinik olaylarla ilişkisinin değerlendirilmesi /
Yazar: MUSTAFA OZAN GÜRSOY
Danışman: PROF. DR. MEHMET ÖZKAN
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Giriş: Protez kapak trombozu (PKT) hayatı tehdit eden bir durumdur. İki boyutlu transözafajiyal ekokardiyografi (2B TÖE) protez kapak trombüsünün tanısında altın standart olmasına rağmen özellikle tıkayıcı olmayan trombüsler hakkında yeterli bilgi sunamamakta, hatta çoğu kez tanı atlanabilmektedir. Geçek zamanlı üç boyutlu transözafajiyal ekokardiyografi (GZ-3B TÖE) özellikle mitral protezlerde atriyal taraftan inceleme olanağı sağlar. Bu çalışmada 2B TÖE'nin gösteremediği ve GZ-3B TÖE ile tanısı konulabilen yeni tanımladığımız anüler tip mitral PKT'nun ekokardiyografik özellikleri ve klinik olaylarla ilişkisinin araştırılması hedeflenmiştir.
Metod: Kartal Koşuyolu Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Kasım 2008 ile Ocak 2012 arasında çeşitli endikasyonlarla 1348 protez kapak hastası 2B TTE, 2B TÖE ve GZ 3B TÖE ile incelendi. 318 hastada protez kapak trombozu tanısı kondu (50 tıkayıcı, 268 tıkayıcı olmayan). Mitral konumdaki 218 tıkayıcı olmayan  kapak trombozu olgusundan (193 mekanik, 25 biyoprotez), 129'unda trombüs hem 2B TÖE hem GZ-3B TÖE ile de görüntülenebilmiş, geriye kalan 89 hastada ise, PKT 2B TÖE ile görüntülenememiş ve sadece GZ-3B TÖE ile tespit edilmiştir ki bu sadece anulusta dikiş halkasına yerleşen şerit şeklindeki trombüse sahip primer hasta grubunu oluşturmaktadır. GZ-3B TÖE ile şerit şeklindeki trombüslerin lokalizasyonu, morfolojisi, boyutları, hareketliliği ve hemodinamik özellikleri incelenmiş,  tromboemboli ve diğer klinik olaylarla ilişkisi araştırılmıştır.
Bulgular: Çalışma grubunun (n = 89) ortalama yaşı 47.5 ± 12.05, %86.5'i kadın idi. Yüzde 93'ü çift yaprakçıklı mekanik kapak idi. Hastaların %47'ünde ritim atriyal fibrilasyondu, %82 'sinde yetersiz antikoagulasyon mevcut idi. Ameliyattan sonra geçen ortalama süre 59.6 ± 6.1 ay idi. Klinik özellik olarak 7 hasta erken postoperatif dönemde idi, 4 hasta gebe idi, 8 hastada trombolitik tedavi alma öyküsü vardı,  21 hastada başvuru tromboembolik olaylar nedeniyle idi. Onbir hastada ise anüler trombüse ek olarak pannus oluşumu mevcut idi ve bu cerrahi sırasında kanıtlandı. Onbeş hastada (% 17) tüm anulusu sıvayan anüler trombüs var iken, 34 hastada (% 38) anüler trombüs tüm halkanın yarısından fazlasını kaplıyordu. En az bir menteşede yerleşen tromboz 58 hastada (% 65) gözlendi. Kırk hastada (% 45) anüler trombüs sol atriyal appendiks komşuluğunda idi. Tromboembolizm öyküsü olanlarda (n= 21) ortalama trombüs kalınlığı 3.8 ± 0.9 iken geriye kalan grupta (n =68) kalınlık 2.6 ± 1.0 mm idi (p< 0.05).  
Sonuç: İki boyutlu ekokardiyografi ile net olarak görülemeyebilen ve GZ-3B TÖE ile ilk kez gösterilen tıkayıcı olmayan anüler tip PKT özellikle antikoagulasyonun yetersiz olduğu durumlarda saptanabilir ve tromboemboli gibi önemli klinik olaylara eşlik edebilir. 'Cerrahi bakış' açısı sağlayan GZ-3B TÖE anüler PKT'un ekokardiyografik özellikleri hakkında değerli bilgiler sunmaktadır.

Abstract:
Introduction: Prosthetic valve thrombosis (PVT) is a life-threatening complication. Although two dimensional transesophageal echocardiography (2D TEE) has been gold standard in diagnosis of PVT, nonobstructive thrombosis may be misdiagnosed. Real-time 3-dimensional transesophageal echocardiography (RT-3D TEE) has incremental value in depiction of mitral prosthesis on atrial view. In this study, we aimed to investigate the role of RT-3D TEE in delineation of recently described annular type thrombi which may be undetected by 2D TEE examination and its relation to clinical events.
Method: 1348 patients with mitral prosthesis were examined with transthoracic echocardiography, 2D and RT-3D TEE, subsequently with various indications in Kartal Koşuyolu Heart Training and Research Hospital between November 2008 and January 2012. PVT was diagnosed in 318 patients (50 obstructive, 268 nonobstructive). Of 218 patients with mitral PVT (193 mechanical, 25 bioprosthetic), 129 had PVT detected by both 2D TEE and RT-3D TEE whereas the remaining 89 had PVT only visible by RT-3D TEE examination which constituted the primary study population. This group had annular ring-located PVT and echocardiographic characteristics and relation with clinical events were further studied. 
Results: Mean age of the study population was 47.5 ± 12.05. 86.5 % was female of gender. 93% of them had bileaflet mechanical prosthesis. Atrial fibrillation was present in 47 % of the patients and 82 % of the patients had inadequate anticoagulation at the time of admission. The mean time elapsed since surgery was 59.6 ± 6.1 months. Seven patients were in the early post-operative period, 4 patients were pregnant, 8 patients had history of thrombolytic therapy and 21 had suffered thromboembolic events at the time of admission. Eleven patients had co-existing pannus which were all surgically confirmed.  Fifteen patients (17%) had fully covered ring PVT all over the annulus and 34 patients (38%) had PVT extending more than half of the annulus. At least one of the hinges was thrombosed in 58 patients (65%). In 40 patients (45%) annular-type PVT was located in the vicinity of left atrial appendage. The mean thickness of PVT in patients with history of thromboembolism (n=21) was 3.8 ± 0.9 mm whereas the mean thickness of PVT in the remaining (n=68) was 2.6 ± 1.0 mm (p< 0.05). 

Conclusion: Nonobstructive ring-located PVT which can be assessed in detail with an invaluable tool, RT-3D TEE, compared to conventional TEE is especially detected in cases with inadequate anticoagulation and may lead to thromboembolic events. RT-3D TEE provides 'surgical view' and precious data about the echocardiographic characteristics of annular type PVT.