Diz osteoartritli hastalarda içsel odaklanmanın yürüme döngüsü üzerine etkisi ve gürültünün olası karıştırıcı rolü
The effect of intrinsic focus on gait cycle and the possible confounding effect of noise in patients with knee osteoarthritis
Yazar: DİLEK SAYAR
Danışman: PROF. DR. GÜLÇİN KAYMAK KARATAŞ
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation

Özet:
Diz osteoartritli hastalarda, dizdeki ağrı nedeniyle zamanla ağrılı tarafta 
basma fazında ve adım uzunluğunda azalma ile karakterize antaljik yürüyüş şekli 
gelişebilmektedir. Böylelikle hastalarda yürüyüş asimetrisi görülmekte bu da 
ileride farklı kas-iskelet sorunlarına yol açabilmektedir. Yürüme yeniden eğitimi ile 
yürüyüş simetrisi sağlanabilmekte, eğitim sırasında da etkili odaklanma 
gerekmektedir.
Beyaz gürültünün odaklanmaya olan pozitif etkileriyle ilgili literatürde 
birçok çalışma bulunmaktadır, aynı şekilde odaklanmayı azalttığını bildiren 
çalışmalar da mevcuttur.
Günümüzde egzersiz eğitimi genellikle rehabilitasyon ünitelerinde ya da 
koşu bandında yapılmaktadır. Hastaların koşu bandında yürümesi ile dış ortamda 
yürümesi arasında gürültü, engebeli zemin ve görsel uyaranlar açısından oldukça 
belirgin farklılıklar bulunduğundan yürüme eğitiminin yapıldığı yer, dış ortamı 
yansıtmamaktadır.
Biz de çalışmamızda diz osteoartritli hastalarda, içsel odaklanmanın yürüme 
döngüsü üzerine ve beyaz gürültü ve çevre sesinin içsel odaklanmaya etkisini 
araştırmayı amaçladık.
81
Kesitsel olarak tasarladığımız çalışmamıza, 50-75 yaş aralığında Gazi 
Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı 
polikliniğine başvuran veya serviste yatan ACR diz osteoartriti kriterlerine göre diz 
osteoartriti tanısı almış, Kellgren Lawrence evrelemesi en az 2 olan toplam 40 hasta 
alındı. 
İşitme Engeli Ölçeği Erişkin Kısa Formu ile değerlendirilen ve yeterli 
işitme düzeyi olan hastaların demografik verileri kaydedildi, her iki taraf gerçek 
bacak uzunlukları ölçüldü ve detaylı diz muayeneleri yapıldı. Dahil etme (içleme) 
ve dışlama kriterlerini karşılayan ve çalışmaya alınan hastalara Lequesne Diz 
Osteoartriti Şiddet İndeksi, Western Ontario and McMaster Universities 
Osteoarthritis Index (WOMAC), Alt Ekstremite Fonksiyonel Ölçeği (LEFS), 30 
Saniye Otur Kalk Testi ve Zamanlı Kalk ve Yürü Testi uygulandı. 
Hastalar yürüme parametrelerinin toplanacağı bir yürüme bandında (Biodex 
Gait Trainer) 0.40-0.45 m/sn hızında yürütüldü. Her hasta başlangıç (herhangi bir 
talimat ya da ses olmadan), içsel odaklanma (her iki taraf adım uzunluğu ve adım 
sürelerinin eşit olmasına dikkat ederek ve her iki adım arasındaki simetriyi 
sağlamaya odaklanarak), beyaz gürültü (beyaz gürültü eşliğinde içsel odaklanma) 
ve çevre sesi (çevre sesi eşliğinde içsel odaklanma) koşullarında üçer dakika sabit 
hızda yürütüldü. Her koşuldaki yürüme sonrasında hastaların yürüme parametreleri 
(ortalama adım döngüsü, ortalama adım uzunluğu, adım uzunluğu değişkenliği 
yüzdesi, sağ/sol ayakta geçen basma süresi yüzdesi ve ambulasyon indeksi) 
kaydedildi. Beyaz gürültü ve çevre sesi koşullarında içsel odaklanarak yürüme 
sırasındaki deneyimlerini değerlendirmek için Kullanıcı Deneyimi Anketi Kısa 
82
Formu çalışmamıza uyarlandı. Hastalara beyaz gürültü ve çevre sesi eşliğinde 
yürüme periyodlarını, engelleyici-destekleyici, verimsiz-verimli, karmaşık-sade, 
kafa karıştırıcı-açık, sıkıcı-heyecan verici, ilginç olmayan-ilginç, geleneksel-özgün 
ve alışıldık-eşi görülmedik özellikler açısından değerlendirmelerini sağlayan 
sorular soruldu.
Diz osteoartritli hastalarda içsel odaklanmanın yürüme döngüsü üzerine ve 
beyaz gürültü ile çevre sesinin yürüme sırasındaki içsel odaklanmaya etkisini 
araştırdığımız bu çalışmada; içsel odaklanma, beyaz gürültü ve çevre sesi 
koşullarında, başlangıç koşuluna göre ortalama adım döngüsünde azalma 
(p=0.0001), semptomlu ve semptomsuz tarafta ortalama adım uzunluğunda artış 
(p=0.0001), semptomlu ve semptomsuz tarafta adım uzunluğu değişkenliğinde 
azalma (p=0.0001) ve ambulasyon indeksinde azalma (p=0.001) gözlendi. Sağ/sol 
ayakta geçen basma süresi yüzdesi değerlendirmesinde, başlangıç, içsel odaklanma, 
beyaz gürültü ve çevre sesi koşulları arasında anlamlı fark saptanmadı.
Hastalar tarafından beyaz gürültü eşliğinde içsel odaklanarak yürüme, çevre 
sesi eşliğinde yürümeye göre daha desteklekleyici (p=0.003), daha sade (p=0.003), 
daha verimli (p=0.004) ve daha az kafa karıştırıcı (p=0.001) bulundu. Hastalar 
tarafından çevre sesi eşliğinde içsel odaklanarak yürüme, beyaz gürültü eşliğinde 
yürümeye göre daha heyecan verici (p=0.0001), daha ilginç (p=0.0001), daha özgün 
(p=0.0001) ve daha az alışıldık olarak yorumlandı. 
Kullanıcı Deneyimi Anketi Kısa Formu'na göre, hastalar tarafından çevre 
sesi eşliğinde içsel odaklanmanın hedonik kalitesi beyaz gürültüye göre daha 
83
yüksek bulunurken, beyaz gürültünün içsel odaklanmaya etkisinin pragmatik 
kalitesi çevre sesine göre daha yüksek bulundu. 
Sonuç olarak; bu çalışmada içsel odaklanmanın yürüyüş stabilitesinde 
iyileşmeye olumlu yönde anlamlı etkisi saptanmış olup, beyaz gürültü ve çevre 
sesinin içsel odaklanmayı olumsuz etkilemediği görülmüştür. Ayrıca hastalar 
tarafından, egzersiz sırasında beyaz gürültünün egzersize odaklanmada daha 
pragmatik etkileri olduğu, çevre sesinin de daha zevk verici etkilerinin olduğu 
bildirilmiştir.

Abstract:
Patients with knee osteoarthritis may develop an antalgic gait over time due 
to pain in the knee, characterized by a decrease in the stance phase and stride length 
on the painful side. Gait asymmetry, which may lead to different musculoskeletal 
problems in the future, is observed in the patients. Gait symmetry can be achieved 
with gait retraining, and effective focus is required during training.
 In the literature, there are many studies of the positive effects of white noise 
on focusing, but there are also studies that report that it reduces focusing.
 Today, exercise training is usually performed in rehabilitation units or on 
treadmills. As there are important differences between walking on a treadmill and 
walking outdoors in terms of noise, uneven ground and visual stimuli, the place 
where walking training is performed does not reflect the outdoor environment.
 In our study, we aimed to investigate the effect of intrinsic focus on gait cycle 
and the effect of white noise and environmental sound on intrinsic focus in patients 
with knee osteoarthritis.
 In our cross-sectional study, a total of 40 patients between the ages of 50 
and 75 years, who were admitted to the outpatient clinic of Gazi University Faculty 
of Medicine, Department of Physical Medicine and Rehabilitation or hospitalized 
85
in the ward and diagnosed with knee osteoarthritis according to ACR knee 
osteoarthritis criteria and had a Kellgren Lawrence staging of at least 2, were
included.
 The demographic data of the patients who were evaluated with the Hearing 
Handicap Inventory for the Elderly Screening Version (HHIE-S) and had adequate 
hearing level were recorded, bilateral true leg lengths were measured and detailed 
knee examinations were performed. Lequesne Knee Osteoarthritis Severity Index, 
Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), 
Lower Extremity Functional Scale (LEFS), 30 Second Sit to Stand Test and Timed
Up and Go Test were applied to the patients who met the inclusion and exclusion 
criteria.
 Patients walked at a speed of 0.40-0.45 m/s on a treadmill (Biodex Gait 
Trainer) where gait parameters were collected. Each patient walked at a constant 
speed for three minutes each in the baseline (without any instruction or sound), 
intrinsic focus (focusing on ensuring equal step lengths and step durations on both 
sides and symmetry between both steps), white noise (intrinsic focus accompanied 
by white noise) and environmental sound (intrinsic focus accompanied by 
environmental sound) conditions. After walking in each condition, gait parameters 
( average step cycle, average step length, percentage of step length variability, 
percentage of left/right side stepping time and ambulation index) were recorded.
The User Experience Questionnaire Short Form was adapted for our study to assess 
patients' experiences during intrinsically focused walking in white noise and 
environmental sound conditions. Patients were asked to rate their walking periods 
86
in white noise and environmental sound conditions in terms of inhibitingsupportive, inefficient-efficient, complex-simple, confusing-clear, boring-exciting, 
uninteresting-interesting, traditional-unique, and familiar-unusual characteristics.
 In this study, we investigated the effect of intrinsic focus on gait cycle and the 
effect of white noise and environmental sound on intrinsic focus during walking in 
patients with knee osteoarthritis; compared to the baseline condition, intrinsic 
focus, white noise and environmental sound conditions resulted in a decrease in 
mean step cycle (p=0. 0001), an increase in mean step length on the symptomatic 
and asymptomatic side (p=0.0001), a decrease in step length variability on the 
symptomatic and asymptomatic side (p=0.0001), and a decrease in ambulation 
index (p=0.001) were observed. There was no significant difference between 
baseline, intrinsic focus, white noise and environmental sound conditions in the 
percentage of time spent stepping on the right/left foot.
 Patients found intrinsically focused walking to white noise to be more 
supportive (p=0.003), more simple (p=0.003), more efficient (p=0.004) and less 
confusing (p=0.001) than walking to environmental noise. Intrinsically focused 
walking accompanied by environmental sound was interpreted by patients as more 
exciting (p=0.0001), more interesting (p=0.0001), more authentic (p=0.0001) and 
less familiar than walking accompanied by white noise.
 According to the User Experience Questionnaire Short Form, the hedonic 
quality of intrinsic focus with environmental sound was found to be higher than 
87
with white noise, while the pragmatic quality of the effect of white noise on intrinsic 
focus was found to be higher than with environmental sound.
 In conclusion; in this study it was foud that intrinsic focusing had a 
signiicant positive effect on improvement in gait stability, and white noise and 
environmental noise did not negatively affect intrinsic focusing. In addition, 
patients reported that white noise had more pragmatic effects on exercise focusing
during exercise, while environmental sound had more pleasurable effects