Fuhrman nükleer derecelendirmesine göre düşük ve yüksek dereceli böbrek hücreli karsinom ayrımında 3 tesla manyetik rezonans difüzyon ağırlıklı görüntüleme ve dinamik kontrastlı mr incelemenin yeri /
Yazar: TUĞÇE AĞIRLAR TRABZONLU
Danışman: PROF. DR. ERCÜMENT ÇİFTÇİ
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Difüzyon manyetik rezonans görüntüleme = Diffusion magnetic resonance imaging ; Karsinoma = Carcinoma ; Karsinoma-renal hücreli = Carcinoma-renal cell ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Neoplazm evreleri = Neoplasm staging ; Neoplazmlar = Neoplasms

Özet:
AMAÇ 
Böbrek hücreli karsinomlarda, preoperatif 3 Tesla manyetik rezonans difüzyon ağırlıklı görüntüleme ve dinamik kontrastlı MR incelemenin, düşük ve yüksek dereceli tümörleri öngörmede yararı olup olmayabileceğini incelemek ve tartışmaktır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmaya, Ocak 2010- Nisan 2017 tarihleri arasında, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde parsiyel nefrektomi veya radikal nefrektomi operasyonu geçiren, preoperatif 3 Tesla MR görüntülemesi bulunan ve patoloji tanısı berrak hücreli ve papiller tip böbrek hücreli karsinom olarak rapor edilen 37 hasta çalışmaya dahil edildi ve retrospektif olarak incelendi.
Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG) aksiyel planda, nefes tutmalı SSh- TSE- EPI sekansı kullanılarak 4 farklı b değeri (b=0, 20, 650 ve 1000 s/mm2) ile elde edilmişti. 
Dinamik MR görüntüleri, prekontrast çekimi takiben, intravenöz 0,1 mmol/kg Gd-DTPA verilmesinin ardından yağ baskılı THRIVE sekansı kullanılarak elde edilen görüntüleri içermekteydi. 0., 30.,60.,90. saniyelerde görüntüleme yapılmıştı. 
Kantitatif değerlendirme, aksiyel planda alınmış dört ayrı b değerli (0, 20, 650, 1000) DAG'de iş istasyonlarında lezyonun postkontrast incelemede kontrastlanan komponenti göz önüne alınarak, ROI (round of interest) alanları çizilerek yapıldı. 
Ek olarak b0, b20, b650 ve b1000 s/mm2 değerlikli görüntülerden her biri b 0 s/mm2 görüntülerle kombine edilerek otomatik olarak üç farklı ADC haritası (ADC1= b0-20, ADC2= b0-650, ADC3= b0-1000) elde edildi. ADC haritalarından, ayrı ayrı DAG'de kullanılan kantitatif ölçüm yönteminin aynısı kullanılarak ADC1, ADC2 ve ADC3 değerleri halkasal ROI kullanılarak ölçüldü. Referans doku olan normal böbrek parankiminin ADC ölçümünü değerlendirmek amacıyla, halkasal ROI, ADC2 ve ADC3 haritalarında ipsilateral ve kontralateral böbrek korteksine yerleştirildi. Kitlenin ADC değeri, böbrek parankiminin ADC değerine bölünerek ADC oranı hesaplandı.
Dinamik kontrastlı MR inceleme sonrasında, lezyonun solid kontrastlanan komponentine ROİ halkası yerleştirilerek, zaman intensite eğrisi iş istasyonunda otomatik olarak elde edildi. Bu eğri üzerinden maksimum kontrastlanma (MK), maksimum rölatif kontrastlanma (MRK), pik zamanı (PZ), kontrastlanma oranı (KO), yıkanma oranı (YO) elde edildi. 
Fuhrman çekirdek derecelendirmesine göre, düşük dereceli ve yüksek dereceli tümör gruplarına göre ve tümör alt tiplerine göre, DAG'de lezyonların sinyal intensiteleri (Sİ), ADC haritalarında ölçülen lezyonların ADC değerleri, kitlelerin referans böbrek parankimine göre ADC oranları, dinamik MR incelemesi sonrası elde edilen yarıkantitatif parametreler olan maksimum kontrastlanma (MK), maksimum rölatif kontrastlanma (MRK), pik zamanı (PZ), kontrastlanma oranı (KO), yıkanma oranı (YO) değerleri karşılaştırıldı. 
BULGULAR
Papiller tip BHK'de lezyonların ADC değerleri ve kitle/parankim ADC oranları b değerleri hem 0 ve 650 s/mm2 alındığında hem de b 0 ve 1000 s/mm2 alındığında berrak hücreli BHK'den düşük olduğu ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır.
Dinamik kontrastlı MR incelemede; berrak hücreli BHK, papiller BHK ile kıyaslandığında, maksimum kontrastlanma değerinin ve maksimum rölatif kontrastlanma oranının daha yüksek olduğu ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (p<0,05). 
Papiller BHK ile berrak hücreli BHK ayrımında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanan parametrelerinin ayırıcı tanıdaki etkinliğini analiz etmeye yönelik değerlendirmede; papiller BHK ile berrak hücreli BHK ayrımını öngörmede b0 ve b 1000 s/mm2 ağırlıklı DAG'den elde edilen ADC haritasındaki kitle/parankim ADC oranı diğer parametrelere göre daha üstün olarak saptanmıştır.
B 0 ve b 1000 s/mm2 ağırlıklı DAG'den elde edilen ADC haritalarından elde edilen lezyonların ADC değerleri ve kitle/parankim ADC oranları, yüksek dereceli tümörlerde düşük dereceli tümörlere göre düşük olup fark istatistiksel olarak anlamlı olarak saptanmıştır. 
B 0 ve b 650 s/mm2 ağırlıklı DAG'den elde edilen ADC haritasında lezyonların ADC değerleri, yüksek dereceli tümörlerde düşük dereceli tümörlere göre düşük olmakla birlikte fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05).
B 0 ve b 1000 s/mm2 ağırlıklı DAG'den elde edilen ADC haritalarından yapılan ADC ölçümleri ve kitle/parankim ADC oranları değerlendirildiğinde; dörtlü Fuhrman çekirdek derecelendirmesinde, derece artışı ile birlikte ölçülen ADC değerlerinde azalma izlenmekle birlikte; sadece derece I ve II, derece I ve III, derece I ve IV tümörler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlemlenmiştir. 
Çalışmamızda Fuhrman derecelendirme sistemi ile dinamik kontrastlı MR yarı kantitatif parametreleri arasında ilişki saptanmamıştır.
SONUÇ
Yüksek dereceli tümörlerin düşük dereceli tümörlerden ayrımında difüzyon ağırlıklı görüntüleme faydalı bir yöntem olarak kullanılabilir. Ayrıca papiller tip BHK'nin, berrak hücreli tip BHK ile ayrımında dinamik kontrastlı MR ve difüzyon ağırlıklı görüntüleme yardımcı olabilir. Böylelikle operasyon öncesi dönemde kitlenin natürünü, hastalığın prognozunu belirlemede invaziv bir yöntem olmayan MR DAG klinisyene ek bilgi verebilir.

Abstract:
PURPOSE 
To investigate and discuss utility of the diffusion weighted (DWI) and dynamic-contrast enhanced mangetic resonance imaging (DCE-MRI) at 3 Tesla MRI system in distinguishing low and high grade renal cell carcinomas (RCC).
MATERIALS AND METHODS 
In this retrospective study, thirty-seven patients with pathologically proven clear cell and papillary RCC who underwent preoperative MRI with DWI and DCE-MRI at 3 Tesla MRI between January 2010 and April 2017 were included. 
DWI was performed using a breath-hold single shot echo planar spin echo sequence and with b values of 0, 20, 650, 1000 s/mm2. The ADC maps of images were automatically generated by the device. Dynamic contrast- enhanced MR (DCE-MRI) were acquired at 0th, 30th, 60th, 90th seconds respectively, after intravenous administration of 0.1 mmol/kg  Gd-DTPA using fat suppressed THRIVE sequence. 
For quantitative analysis of DWI, signal intensities of renal masses were measured using a region of interest (ROI) at b values of 0, 20,650,1000 s/mm2. Three different apparent diffusion coefficient (ADC1, ADC2, ADC3) maps were obtained with different b factors (ADC1 reconstructed from b factors of 0 and 20 s/mm2ADC2 reconstructed from b factors of 0 and 650 mm2 /s and ADC3 reconstructed from b factors of 0 and 1000 mm2 /s), and ADC's of tumors were calculated using a ROI. Circular regions of interest (ROIs) were placed on the solid parts of the lesion which corresponded to the solid enhancing areas of neoplastic lesions. 
Also to evaluate the ratio of the ADC value of the lesion to the ADC value of the renal parenchyma, ADC measurements of renal paranchyma was calculated. After that, ADCratio was calculated by dividing the ADC value of the lesion by the ADC value of the kidney parenchyma.
Quantitative evaluation of dynamic images was performed by obtaining SI-time curves and calculating the maximum enhancement, maximum relative enhancement, wash-in rate, wash-out-rate and time-to-peak enhancement of the masses, automatically on the work-station.
Quantitatively; signal intensities of the lesions on DWI, ADC values of the lesions, lesion-to-renal parenchyma ADC ratios, time to peak, maximum contrast enhancement, maximum enhancement, , wash-in rate and wash-out rate values were compared between Fuhrman nuclear grades, low-grade and high grade tumors and tumor subtypes. 
RESULTS 
Mean ADC values and lesion-to-renal parenchyma ADC ratios (reconstructed from b factors of 0 and 650 mm2 /s and reconstructed from b factors of 0 and 1000 mm2 /s) of the papilary RCC, were significantly lower than those of clear cell RCC.
Mean maximum enhancement ve maximum relative enhancement values of the papillary RCC, were significantly lower than those of clear cell RCC.
Receiver operating characteristics (ROC) analysis revealed that among all parameters, ADC ratio (reconstructed from b factors of 0 and 1000 mm2 /s) was superior to the other parameters in predicting differantiation of clear cell RCC from papillary RCC. 
Mean ADC values and lesion-to-renal parenchyma ADC ratios (reconstructed from b factors of 0 and 1000 mm2 /s) of the high grade tumors, were significantly lower than those of low grade tumors.
Mean ADC values and lesion-to-renal parenchyma ADC ratios (reconstructed from b factors of 0 and 650 mm2 /s) of the high grade tumors, were lower than those of low grade tumors but no statistical significance was achieved.
According to the traditional four-tiered Fuhrman grading system; mean ADC values and lesion-to-renal parenchyma ADC ratios (reconstructed from b factors of 0 and 1000 mm2 /s), were significantly different between Fuhrman grade I and II, grade I and III, grade I and IV tumors.
In our study, no relationship was found between the Fuhrman grading system and dynamic contrast-enhanced MR semi-quantitative parameters.
CONCLUSION 
Diffusion weighted imaging can be used as a useful method in distinguishing high grade tumors from low grade tumors. In addition, dynamic contrast-enhanced MR and diffusion-weighted imaging may be helpful in distinguishing papillary RCC from clear cell RCC. Thus, DWI, which is not an invasive method, can provide additional information for determining the prognosis of the disease.