Adolesan idiopatik skolyoz tedavisinde uygulayıcıya bağlı sınıflama ve tedavi planındaki uyumun incelenmesi
Reliability of surgeon dependent agreement of classification and treatment planning in adolescent idiopathic scoliosis
Yazar: TOLGAHAN KARA
Danışman: PROF. DR. RASİM HALUK BERK
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Ergenler = Adolescents ; Skolyoz = Scoliosis ; Sınıflandırma = Classification ; Tedavi = Treatment

Özet:
Skolyoz, omurganın en yaygın deformitesidir. İdiyopatik skolyoz yapısal nedenli
skolyozların yaklaşık %80'ini oluşturmakta olup deformitenin nedeni bilinmemektedir ve
büyük çoğunluğunu adölesan idiopatik skolyoz oluşturmaktadır.
Skolyozda tedavi seçenekleri; izlem, cerrahi olmayan tedavi ve cerrahi tedaviyi içerir.
Skolyoz cerrahisinde preoperatif planlama, bir dizi zor karar vermeyi gerektiren, karmaşık bir
süreçtir. Her ne kadar idiopatik skolyoz cerrahisinin uygulamaları ile ilgili pek çok yayın
bulunsa da bunlardan çok azı spesifik olarak füzyon sahasının seçimi veya bu kararın nasıl
verildiği ile ilgilidir.
Bu çalışmada, adölesan idiopatik skolyoz nedeniyle Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp
Fakültesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı'nda 1994-2014 yılları arasında
ameliyat edilmiş, ameliyat öncesi AP/Lat, sola eğilme, sağa eğilme, traksiyon ve ameliyat
sonrası AP/Lat grafileri uygun standartlarda çekilmiş 24'ü kadın 3'ü erkek olmak üzere 27
hasta çalışmaya dahil edildi. Seçilen hastaların ameliyat öncesi/ameliyat sonrası grafileri
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim
Dalı'nda çalışmakta olan ve omurga cerrahisi ile ilgilenen 2 profesör, 2 yardımcı doçent ve
bir uzman tarafından değerlendirildi.
Araştırmacılardan veri kayıt formunda istenen olguların preop PA grafilerinden, üst
torakal üst end vertebra, alt end vertebra, apex, Cobb açısı, torakal üst end vertebra, alt end
vertebra, apex, Cobb açısı, torakolomber/lomber üst end vertebra, alt end vertebra, apex,
Cobb açısı, sağa eğilme, sol eğilme, traksiyon ve fulcrum grafilerinden Cobb açıları, lateral
grafilerden T2-T5, T5-T12, T11-L1, T12-S1 sagittal Cobb açılarının ölçümleri, King Moe ve Lenke sınıflamaları, cerrahi ameliyat planında implant seçimi, implant düzeyi ve implant
uygulama yöntemleri tüm gözlemcilerden istenmiştir.
Değerlendiricilerin yapacağı ölçümler, sınıflamalar ve tedavi planlarının kendi
aralarında ki uyumlulukları incelenerek sınıflamada ve tedavi planlamada oluşabilecek
farklılıklar saptanmaya çalışılacaktır. Yapılan ölçümler, sınıflamalar ve tercih edilen füzyon
seviyeleri, gözlemciler arası ve gerçekte hastaya uygulanmış enstrumantasyon ve füzyon ile
karşılaştırılarak cerrahi planlama uyum değerlendirilmesi araştırılmıştır.
Araştırmacıların torakal Cobb açı ortalamaları 44,62° (±3,1°) olup araştırmacılar arası
ölçüm uyumlulukları iyi düzeyde anlamlıdır (ICC=0,764). Araştırmacıların lomber Cobb
açıları ortalamaları 41,22° (±3,35°) olup araştırmacılar arası ölçüm uyumlulukları iyi düzeyde
anlamlıdır (ICC=0,775). Hastaların füzyon seviyesi belirlenmesinde üst enstrumante vertebra
seçimleri araştırmacılar arasında ortalama seçilen vertebra T4-T5 olup uyumluluk anlamlı
olarak iyi düzeyde çıkmaktadır (ICC=0.714). Hastaların alt enstrumante vertebra füzyon
seviyesi belirlenmesinde araştırmacılar arasında ortalama seçilen vertebra L2-L3 olup
uyumluluk anlamlı olarak iyi düzeyde çıkmaktadır (ICC=0.717). Araştırmacıların üst ve alt
enstrumante vertebra seçimleri olguların ameliyat sonrası grafileri ile karşılaştırıldığında üst
ve alt vertebra seçimlerinde daha yukarı seviyeler tercih edilmektedir. Araştırmacıların KingMoe
sınıflaması kendi aralarında yapılan istatiksel çalışmada mükemmel düzeyde uyumlu
gözükmektedir (ICC=0.806). Lenke sınıflamasında araştırmacılar arasında ki tam uyum
%18.5, %50 üzerinde uyum %66.6, %50 altında uyumluluk %11 ve tam olarak uyumsuz 1
olgu (%3.7) olduğu görüldü. Tüm olgular göz önüne alınınca araştırmacılar arasında
uyumluluk iyi olarak görüldü (ICC=0,754). Araştırmacılardan istenen implant uygulama
seviyesi ve uygulama şekli açısından uyumlulukları değerlendirildiğinde uyumlulukları orta
düzeyde çıkmaktadır (ICC=0,533). Araştırmacıların ortalama hastalarda planladıkları füzyon
seviyesi 10.58 (±2.8) olup, teorik implant kullanma sayısı 21.16 (±5,7) dır ve araştırmacılar
arası uyumluluk orta derecedir (ICC=0,533). Cerrahlar arasında implant tercihi ve füzyon
seviyesindeki uyumun çok farklı olduğu ve hastalarda bunun sonucunun nasıl yansıdığının
görülmesi için hasta memnuniyetini dikkate almak gerekmektedir.

Abstract:
Scoliosis is the most common deformity of the spine. Idiopathic scoliosis constitutes
about 80% of structural scoliosis, and the vast majority of these deformities with unknown
aetiology consist of adolescent idiopathic scoliosis.
Treatment options for scoliosis includes; follow up, non-surgical treatment and
surgical treatments. Preoperative planning of scoliosis surgery, which requires a series of
difficult decisions, is a complicated process. Although many publications related to the
application of idiopathic scoliosis are published in the literature, very little of them are related
to the selection of the site of specific fusion surgery or how this decision is made.
In this study, 24 female and 3 male, 27 patients who were operated for adolescent
idiopathic scoliosis in Dokuz Eylul University Faculty of Medicine, Department of
Orthopaedics and Traumatology between the years 1994-2014, and had preoperative AP / Lat,
left bending, right bending, AP after traction and postoperative X-rays with the appropriate
standards, were included in the study. 2 professors, 2 associate professors and a specialist
doctor all of whom are interested in spinal surgery in Dokuz Eylul University Faculty of
Medicine, Department of Orthopaedics and Traumatology evaluated preoperative X-rays of
included patients.
Investigators were asked to assess upper end vertebra, lower end vertebra, apex, Cobb
angle in preoperative PA x-rays; Cobb angle in preoperative traction, right and left bending xrays
for upper thoracic segment; upper end vertebra, lower end vertebra, apex, Cobb angle in
preoperative PA X-rays; Cobb angle in preoperative traction, right and left bending x-rays for
thoracic segment; upper end vertebra, lower end vertebra, apex, Cobb angle in preoperative
PA x-rays; Cobb angle in preoperative traction, right and left bending x-rays for
thoracolumbar/lumbar segment; upper instrumented vertebra and lower instrumented vertebra, measurement of T2-T5, T5-T12, T11-L1, T12-S1 sagittal Cobb angles; King Moe
and Lenke classifications; preoperative choice of preferred implant, implantation methods.
Agreement and consistency of measurements, classifications and preoperative plans
between investigators was established and differences were determined. Measurements,
classifications and preferred segment for fusion were compared between investigators and the
instrumentation actually applied to the patient; and surgical planning was investigated to
evaluate compliance.
Mean thoracic Cobb angle was found 44,62° (±3,1°) with a good level of
interobserver agreement (ICC=0,764). Mean lumbar Cobb angle was found 41,22° (±3,35°)
with a good level of interobserver agreement (ICC=0,775). In determination of fusion
segments, mean preferred upper instrumented vertebra was T4-T5, with a good level of
interobserver agreement (ICC=0,714). In determination of fusion segments, mean preferred
lower instrumented vertebra was L2-L3, with a good level of interobserver agreement
(ICC=0,717). When these preferred upper and lower instrumented vertebrae were compared
with actual postoperative x-rays; higher levels for both upper and lower instrumented
vertebrae were preferred. Assessment of King Moe classification between investigators were
found at excellent level of reliability. (ICC=0,806). Total agreement for Lenke classification
between investigators was 18.5%, rate of agreement above 50% was 66,6%, , rate of
agreement below 50% was 11%, and fully mismatched for 1 case (3,7%). When all cases are
considered, interobserver agreement was good. (ICC=0,754). Choice of preferred implant and
implantation methods were found to be intermediate. (ICC=0,533). Mean planned segment for
fusion was found 10.58 (±2.8), the number of theoretically used implants was 21.16 (±5,7),
and interobserver agreement was found to be intermediate (ICC=0,533)
Choice of preferred implant and implantation methods varies between surgeons and
patient satisfaction should be closely considered to understand how these differences reflect
on patients.