Tirotoksikoz ayırıcı tanısında ARFI (Acoustıc radiation force ımpulse) elastografi'nin değeri
The value of acoustic radiation force impulse elastography (ARFI) in the diagnosis of thyrotoxicosis
Yazar: SERKAN SELVİ
Danışman: DOÇ. FEYZA YENER ÖZTÜRK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Elastografi = Elastography ; Graves hastalığı = Graves disease ; Hashimoto hastalığı = Hashimoto disease ; Hipertiroidizm = Hyperthyroidism ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential ; Tiroid bezi = Thyroid gland ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Tiroidit = Thyroiditis ; Tirotoksikoz = Thyrotoxicosis ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Giriş ve amaç: Tirotoksikoz saptanan hastalarda kesin tanıya gitmek için sıklıkla nükleer tıp tetkiklerinde ihtiyaç duyulmaktadır. Ancak bu tetkiklerin; maliyetinin yüksek olması, radyasyon maruziyeti oluşturması, yeterince yaygın olmaması gibi kısıtlayıcı yönleri bulunmaktadır. Bu nedenle daha düşük maliyetli ve daha yaygın olabilecek yeni tetkik yöntemlerine ihtiyaç vardır. Bu çalışmada, ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse)  elastografi tetkikinin, tirotoksikoz ayırıcı tanısındaki değerinin araştırılması amaçlanmıştır. 
Gereç ve yöntem: Çalışmaya S.B.Ü. Şişli Hamidiye Etfal S.U.A.M. İç Hastalıkları Polikliniği ile Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Polikliniği'ne başvuran, tirotoksikoz saptanan 64 hasta alınmıştır. Hastalar graves hastalığı (GH), subakut tiroidit (SAT) ve hashimoto tiroiditi hipertiroidi evresi (HT) olmak üzere 3 gruba ayrılmıştır.Hastaların her iki tiroid lobu parankiminde altı farklı yerden ölçüm yapılmıştır. Hasta gruplarının ARFI elastografi ile yapılan ölçümlerinin ortalamaları (mARFIv) karşılaştırılmıştır. Hasta gruplarının mARFIv değerleri, tiroid fonksiyon testleri sonuçları ile karşılaştırılmıştır. Ayrıca GH grubunun mARFIv değeri, I-131 tiroid uptake testi değerleriyle  karşılaştırılmıştır.
Bulgular: Çalışmamızda SAT grubunun mARFIv değeri (4,5±2,1 m/s)  GH grubunun (2,4±0,6 m/s) ve HT grubunun (2,3±0,4 m/s) mARFIv değerinden istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptanmıştır (sırasıyla p<0,001 p=0,014, AUC değeri: 0,813). Ancak GH ve HT gruplarının mARFIv değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanamadı (p=0,921). SAT tanısı için kesim (cut-off) değeri %81 sensivite, %74,4 spesifite ile 2,47 m/s saptandı. Pozitif prediktif değer: %60,7 , negatif prediktif değer: %88,9 , doğru bilirlilik oranı: %76,6 olarak saptandı.
SAT grubunda TSH değeri ile mARFIv değeri arasında, negatif  yönde orta düzeyde (r= - 0,490) korelasyon saptandı. (p=0,024). SAT grubunda sedim ve WBC değerleri ile SWV değeri arasında pozitif yönde orta düzeyde (sırasıyla r=0,506 , r=0,475) ) korelasyon saptandı. (sırasıyla p=0,004 , p=0,029). GH grubunda Anti-TPO, Anti-TG ve WBC değerleri ile mARFIv değeri arasında, pozitif yönte orta düzeyde (sırasıyla r=0,519 , r=0,413 , r=0,384) korelasyon saptandı (sırasıyla p<0,001 , p=0,012 , p=0,021). GH grubunda I-131 Uptake 24. Saat değeri ile mARFIv değeri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanamadı (p= 0,079). HT grubunda laboratuvar parametreleri ile mARFIv değeri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı.
Sonuç: Tirotoksikoz ayırıcı tanısında, ARFI elastografi yönteminin kullanışlı olduğunu düşünüyoruz. Bu çalışmada ARFI elastografi yöntemi ile SAT hastalarının, otoimmün tiroit hastalıklarından (GH ve HT) ayrılabileceği ortaya konmuştur. Aynı zamanda ARFI elastografi yöntemi GH ve HT hastalarının birbirinden ayırt edilemediği de görülmüştür. Bu konuda daha fazla vaka ile uzun süreli prospektif araştırmalar planlanmalıdır,çalışmaların sonuçları klinik pratiği etkileyebilecektir.
Anahtar Kelimeler: tirotoksikoz, ARFI, SWE, elastografi, diffüz tiroid hastalıkları,  graves hastalığı, hashimoto tiroiditi, subakut tiroidit

Abstract:
Aim: In patients with thyrotoxicosis, nuclear medicine studies are often needed to make a definite diagnosis. However, these tests have limitations such as high cost, radiation exposure, and not widespread enough. Therefore, there is a need for new research methods that may be lower cost and more common. The aim of this study was to investigate the value of ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) elastography in the differential diagnosis of thyrotoxicosis. 
Materials and methods: A total of 64 patients with thyrotoxicosis who were admitted to the Department of Internal Medicine and Department of Endocrinology and Metabolism, Universty of Health Sciences Şişli Hamidiye Etfal Campus  were included in the study. The patients were divided into three groups as graves' disease (GH), subacute thyroiditis (SAT) and hashimoto thyroiditis hyperthyroidism stage (HT). Sixt measurements were performed in both thyroid lobes of all patients. The mean of the measurements of these groups by ARFI elastography method (mARFIv) was compared with each other. In addition, mARFIv was compared with the results of thyroid function tests of the patient groups. mARFIv values was compared with the uptake values of the I-131 thyroid uptake test in GH group.
Results: SWV in SAT patients (4,5±2,1 m/s)  was significantly higher than in  GD (2,4±0,6 m/s) and  HT patients (2,3±0,4 m/s)( p<0,001 p=0,014, AUC:0,813) but the differences were not significant between GD vs HT patients (p=0,921). The optimal cut-off value for the prediction of SAT was 2,47 m/s.  For this cut-off value, ARFI had 81% sensitivity, 74.4% specificity, 87.6% predictive positive value, 60,7% negative predictive value and 88.9% accuracy for the presence of diffuse thyroid gland pathology .
There was a statistically significant correlation between serum TSH, ESR, WBC and mARFIv in SAT patients (r = - 0,490, r = 0.506, r = 0,475). SWV of GD  patients, was positively correlated with serum anti-TPO,anti-TG and WBC (r=0.519, p<0.001, r=0.413, p=0.012, r=0.384, p=0.021). mARFIv of GD patients was not correlated with results of thyroid uptake measurement (p= 0,079).
Conclusion: We think that ARFI elastography method is useful in the differential diagnosis of thyrotoxicosis. This study demonstrated that ARFI elastography differentiated SAT from autoimmune thyroid diseases (GH and HT).But ARFI elastography was unsuitable differentiating HT from GD . Long-term prospective investigations should be planned with more cases in this regard. The results of these studies may affect clinical practice.
Key words: thyrotoxicosis, ARFI, acoustic radiation force impulse, SWE, shear wave elastography, diffuse thyroid disease, graves disease, hashimoto disease, subacute thyroiditis