Açık apendektomi cerrahisinde ultrason eşliğinde tap (transabdominal plane) blok uygulamasının postoperatif aneljezi üzerine etkileri
Effects on postoperative analgesia of tap (transabdominal plane) block with ultrasound  in open apendectomy surgery
Yazar: ZAKİYE LİKOĞLU
Danışman: UZMAN FATİH DOĞU GEYİK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Apandisit = Appendicitis ; Apendektomi = Appendectomy ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Nöromusküler blokaj = Neuromuscular blockade ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Giriş ve Amaç
                  Ameliyat sonrası ağrı; mevcut patoloji veya cerrahi işlemler ya da kombinasyonları ile perioperatif dönemde gelişen, kronikleşme potansiyeli de taşıyan bir akut ağrıdır. Ameliyat sonrası yetersiz ağrı tedavisi hastanın iyileşmesini olumsuz olarak etkileyen önemli bir unsurdur. Analjezi yönetimi uygun bir şekilde sağlandıkça daha düşük oranda morbidite ve mortalite gözlenir. Ameliyat sonrası analjezi kontrolü için seçilecek yöntem cerrahi uygulanan bölgeye, cerrahi işleme, hastanın genel tıbbi durumuna, hastanın tercihine, önceki ağrı deneyimine göre belirlenir. Alt batın cerrahilerinde postoperatif analjezi amacıyla TAP blok uygulamasının yanısıra altın standart olarak kabul edilen epidural aneljezi, intramusküler enjeksiyon, intravenoz (IV) analjezik uygulaması, diğer periferik sinir blokları ve intravenöz hasta kontrollü analjezi (PCA) yaygın kullanılan yöntemlerdir. Transversus abdominis plane (TAP) bloğu postoperatif analjezi sağlamak kullanılmaktadır. Usg eşliğinde TAP blok uygulaması yaygın bir şekilde kullanılmaya başlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Acil apandektomi planan 18-65 yaş arası, ASA I-II fiziksel durumunda olan toplam 60 hasta çalışmaya alındı. Koagulopatisi olan, kullanılacak ilaçlara bilinen alerjisi, işlem yapılacak yerde enfeksiyonu olan ve gönüllü olmayan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Ayrıca komplike veya batın dreni konulan vakalar da çalışma dışı bırakıldı. Hastalar ile izlem odalarında tarafımızca ilk görüşmeleri yapılarak genel anestezi, TAP blok uygulaması hakkında bilgilendirilmeleri sağlandı, aydınlatılmış onamları sözel ve yazılı olarak alındı. Hastalar 3 gruba ayrıldı. Cerrahi bitiminde Grup 1'e TAP blok sırasında 20 ml %0,5 bupivakain yapıldı . Grup 2'ye TAP blok sırasında 10 ml lidokain ve 10 ml %0,5 bupivakain yapıldı. Grup 3'e ise TAP blok uygulanmadı, postoperatif analjezi için tramadol 1mg/kg iv uygulandı. Her üç grup için postoperatif derlenme ünitesinde, 1, 4, 12, 24. saatlerde vizüel analog skala (VAS), ek analjezi ihtiyacı, kalp atım hızı (KAH), sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB), ek anekjezik miktarı değerlendirildi. Her üç gruptaki hastalara; yapılan değerlendirmede VAS >4 ise 1 mg/kg tramadol ( IV) verildi. Hastalar 48 saat bitiminde memnuniyet açısından da değerlendirildi.



Bulgular
                  Çalışma %60'ı erkek (n:36), %40'ı kadın (n:24) toplam 60 olgu ile yapıldı.           Olguların yaşları 18 ile 62 arasında değişmekte olup ortalama 31.7±10.9 yıldır. Olguların %33.3'üne (n:20) 20 ml. %0. 5 bupivakain, %33.3'üne (n:20) 10 ml. %0.5 Bupivakain ve 10 ml. Lidokain uygulanırken, %33.3'üne (n:20) TAP blok uygulanmadı. 
           Çalışmada 1.saat KAH Grup 1 ve Grup 2'de ölçülen değerler Grup 3'e göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulduk. Diğer zamanlarda yapılan ölçümler arasında ise anlamlı farklılık tespit edemedik. Gruplara göre postoperatif derlenme odasına geliş (p<0,01), 1.saat ( p<0,01), 4.saat ( p<0,01), 12.saat ( p<0,01), 24.saat ( p<0,01) VAS skorları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı. Grup 1 ve Grup 2 VAS skor değerleri Grup 3'e göre daha düşük bulundu.  Gruplara göre 1.saat ( p<0,01), 4.saat ( p<0,05), 12.saat ( p<0,01), 24.saat ( p<0,01) ek analjezik uygulanan hasta sayıları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı. Grup 3 hastalara yapılan ek aneljezik sayısı Grup 1 ve Grup 2'den daha fazla bulundu. 24 saatlik süreçte, gruplara göre hiç analjezik yapılmayan hasta sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0,01); Grup 1 ve  Grup 2'deki olgularda analjezik yapılan hasta sayısı grup 3'den anlamlı düzeyde düşüktü. Grup 1'de 14 hastaya ek analjezik yapıldı, 6 hastaya yapılmadı; Grup 2'de 16 hastaya ek analjezik yapıldı, 4 hastaya yapılmadı. Grup 3'te ise tüm hastalara ek analjezik yapıldı. Gruplara göre 48.saat hasta memnuniyeti oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı (p=0,000; p<0,01). Yapılan ikili karşılaştırmalara göre üçüncü grup olguların hasta memnuniyet oranları, birinci grup (p=0,000) ve ikinci grup (p=0,000) olan hastalardan istatistiksel olarak düşüktü (p<0,01). ikinci grup hastalarda birinci grup hastalara göre memnuniyet yüksek olup istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte anlamlılığa yakın bulundu (p=0,055 p>0,05).
Tartışma ve Sonuç
          Çalışmamızda genel anestezi altında acil apendektomi operasyonu geçirecek hastalarda, lidokain ve bupivakain ile yapılan ve eşit volümde (20 ml) bupivakain ile yapılan TAP blok uygulamasının  benzer etkili olduğu, VAS skorlarını düşürüp etkin bir postoperatif analjezi sağladığı, ek analjezik ihtiyacını azalttığı, ilave bir konplikasyon oluşturmadığı ve daha fazla hasta memnuniyeti sağladığı gözlemlendi. TAP bloğun apendektomi gibi alt batın cerrahilerinde postoperatif ağrı kontrolünde alternatif olabileceği düşünüldü.
Anahtar kelimeler: transversus abdominis plan bloğu, ultrason, apendektomi, genel anestezi

Abstract:
ABSTRACT
Introduction and Objective:
Postoperative pain is an acute pain that develops in the perioperative period with current pathology or surgical procedures or combinations and also carries a potential of chronicity. Inadequate pain treatment after surgery is an important factor that negatively affects the healing of the patient. The lower the morbidity and mortality is observed as the analgesia management is appropriately provided. The method of choice for postoperative analgesia control is determined by the surgical site, surgical treatment, general medical condition of the patient, preference of the patient, previous experience of pain. Epidural analgesia, intramuscular injection, intravenous (IV) analgesic application, other peripheral nerve blocks and intravenous patient controlled analgesia (PCA), which are accepted as gold standard besides TAP block application for postoperative analgesia in lower abdominal surgeons are widely used. Transversus abdominis plane (TAP) block is used to provide postoperative analgesia. Usg-based TAP block application is widely used.
Materials and Method:
 A total of 60 patients, aged between 18 and 65 years with ASA I-II physical status, scheduled for emergency appendectomy plan were included in the study. Patients with coagulopathy, known allergies to drugs, patients with infection at the place of treatment, and non-volunteers were excluded from the study. In addition, cases of complicated or abdominal drains were excluded from the study. The patients were informed about the general anesthesia and TAP block by the first interviews in the observation rooms and the informed consents were taken either verbally or in writing. Patients were divided into 3 groups. At the end of the surgery, Group 1 received 20 mL of 0.5% bupivacaine during TAP block. Group 2 received 10 mL of lidocaine and 10 mL of 0.5% bupivacaine for TAP block. Group 3 did not undergo TAP block. Visual analog scale (VAS), additional analgesia requirement, heart rate (HR), systolic arterial pressure (SAP),diastolic arterial pressure (DAP) and additional analjesic dose were evaluated at postoperative collection units at 1, 4, 12 and 24 hours. Patients in all three groups; If VAS score was more than 4, 1 mg / kg tramadol IV was given. Patients were also evaluated for satisfaction at the end of 48 hours.



Results:

               The study consisted of 60 patients (60%) with male (n: 36) and 40% with female (n: 24). The ages of the cases ranged from 18 to 62 years with a mean of 31.7 ± 10.9 years. To 33.3% of the cases (n: 20) 20 ml. 0.5% bupivacaine, 33.3% (n: 20) 10 ml. 0.5% Bupivacaine and 10 ml. While lidocaine was administered, 33.3% (n: 20) of TAP blocks were not administered. In study 1h, we found that the values measured in HR group 1 and group 2 were statistically significantly lower than group 3. Among the measurements made at other times, there was no significant difference. According to the groups, postoperative collection room (p <0,01), 1 hour (p <0,01), 4 hours (p <0,01), 12 hours (p <0,01)  there was a statistically significant difference in terms of VAS scores. Group 1 and Group 2 VAS scores were found to be lower than Group 3. There was a statistically significant difference at  the number of patients who received additional analgesics at 1 hour (p <0,01), 4 hours (p <0,05), 12 hours (p <0,01) and 24 hours (p <0,01) . The number of additional analgesia performed in Group 3 patients was greater than that of Group 1 and Group 2.  There was a statistically significant difference in the number of patients who had no analgesics compared to the groups during the 24-hour period (p <0.01); The number of patients who underwent analgesic treatment in Group 1 and Group 2 was significantly lower than Group 3. In Group 1, additional analgesics were performed in 14 patients, not in 6 patients; In group 2, additional analgesics were performed in 16 patients, not in 4 patients. In group 3, all the patients received additional analgesics. There was a statistically significant difference in 48 hour patient satisfaction rates according to the groups (p = 0,000; p <0,01). Patient satisfaction rates of the third group cases were statistically lower than the first group (p = 0,000) and the second group (p = 0,000) according to bilateral comparisons (p <0,01). In the second group of patients, satisfaction with the first group was high and it was not statistically significant but close to meaningfulness (p = 0,055 p> 0,05).

Discussion and Conclusion:
          In our study, patients who underwent emergency appendectomy under general anesthesia, TAP block application with bupivacian at different concentrations and in equal volume (20 ml); similar efficacy, reduced VAS scores, provided an effective postoperative analgesia, reduced need for additional analgesia, no additional complications, and greater patient satisfaction. It is thought that TAP block may be an alternative to postoperative pain control in lower abdominal surgeons such as appendectomy.
Key Words: abdominis plan block, ultrasonography, appendectomy, general anesthesia