Donuk omuz hastalığında tek noktadan uygulanan enjeksiyon ile çok noktadan uygulanan enjeksiyon tedavisinin klinik sonuçlarının karşılaştırılması
Comparison of single site injection and multi sites injection therapy in frozen shoulder disease
Yazar: EMRE KORAMAN
Danışman: PROF. DR. OĞUZ ŞÜKRÜ POYANLI
İstanbul Medeniyet Üniversitesi / Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
AMAÇ: Donuk omuz (DO) hastalığı, omuz ağrısı ve hareket kısıtlılığı ile seyreden günlük yaşamı ileri düzeyde etkileyen bir hastalıktır. Bu çalışmanın amacı, DO hastalığı olan hastalarda geleneksel tek noktadan enjeksiyon ile çok noktadan enjeksiyon tekniğinin klinik sonuçlarının karşılaştırılmasıdır.
MATERYAL METOD: 2017-2019 yılları arasında DO tanısı almış 76 hasta randomize olarak iki gruba ayrılmış ve prospektif takip edilmiştir. Gruplardan birine posteriordan glenohumeral eklem içerisine 1 ml triamsinolon asetonit ile 2 ml %0.5 bupivakain enjeksiyonu uygulanmıştır. Çok noktadan enjeksiyon uygulanan grupta iki ayrı 20 ml'lik enjektöre her birine 1 ml triamsinolon asetonit, 2 ml %0.5 bupivakain ve 17 ml salin solüsyonu eklenerek toplam 40 ml ilaç kombinasyonu hazırlanmıştır. Hazırlanan ilaç kombinasyonu posteriordan eklem içine 5 ml; aynı esnada 5 ml posteroinferior kapsüle, 10 ml subakromial boşluğa, 10 ml biceps çevresi ve korakohumeral ligament çevresine ve 10 ml posterosuperior kapsülü etkileyecek şekilde fossa supraskapularise enjekte edilmiştir. Tüm enjeksiyonlar ultrason (USG) eşliğinde uygulanmıştır. Her iki gruptaki hastalar enjeksiyondan sonra standart fizik tedavi rehabilitasyon (FTR) protokolüne tabi tutulmuşlardır. Her iki gruba tedavi öncesi; tedavi sonrası, 1.ayda 3.ayda, 6.ayda ve 1.yılda Visual Analogue Scale (VAS), American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) skoru ve The University of California-Los Angeles (UCLA) ölçekleri doldurulmuş, eklem hareket açıklığı (ROM-EHA) değerleri kaydedilmiştir. Duygusal durumu değerlendirmek için Beck depresyon ölçeği doldurulmuştur. Tüm hastalara tek seans enjeksiyon uygulanmış olup, enjeksiyon sonrası ilk iki saatte ilk FTR seansları uygulanmış ve bu seanstaki ağrı toleransları ve seansa uyumları değerlendirilmek için VAS skorları sorgulanmıştır. İstatistiksel hesaplamalarda, normal dağılım gösteren sonuçlar Bağımsız Örneklem t Testi ile normal dağılım göstermeyen sonuçlar ise Mann Whitney U testi ile değerlendirilmiştir. Aynı grupta ikiden fazla ölçüm yapıldığında ölçümlerin etkisini belirlemek için kullanılan tekrarlı ölçümler için ANOVA, deney ve kontrol grubuna tedavi öncesi, tedavi sonrası, 1. ay, 3. ay, 6.ay ve 1.yılda yapılan ölçümler arasındaki farklılığı belirlemek için uygulanmıştır. Anlamlı farklılık çıkan durumlarda, farklılığın hangi gruplar arasında olduğunu belirlemek için ise post hoc testlerinden Bonferroni kullanılmıştır. Hastalığın ve uygulanan tedavi yöntemlerinin literatürde birlikte çalışıldığı konuları araştırmak için ise bibliyometrik analiz uygulanmıştır.
BULGULAR: Her iki grupta tüm kontrol periyodlarında değerlendirilen parametrelerde istatistiksel olarak anlamlı iyileşme gözlenmiştir. Değerlendirilen tüm parametrelerde (VAS, ROM, UCLA, ASES); tedavi sonrası 1., 3., 6.ayda ve 1.yılda çok noktadan enjeksiyon uyguladığımız grupta diğer gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha iyi sonuçlar gözlenmiştir. Çok noktadan enjeksiyon uygulanan grupta ilk FTR seansı sırasındaki VAS skorları diğer gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktür (p<0,05). Tüm hastaların Beck depresyon ölçeği sonuçları değerlendirildiğinde ise tüm hastaların %64.5'inin belli bir düzeyde (hafif, orta ve ileri) depresyon durumları olduğu tespit edilmiştir. Görüntüleme yöntemlerinin sonuçları irdelendiğinde hastaların çok az bir kısmının radyolojik olarak DO tanısı aldıkları gözlenmiştir. Yapılan bibliyometrik analizler sonucunda ise DO hastalığında uygulanan tedavi yöntemleri içerisinde literatürde tarif edilmiş "çok noktadan enjeksiyon", "yeni enjeksiyon tekniği", "farklı noktalardan enjeksiyon" başlığında çok az miktarda çalışma olduğu tespit edilmiştir.
SONUÇ: Çalışmamızın sonucunda uyguladığımız enjeksiyon tekniğinin sonuçlarının geleneksel enjeksiyon tekniğine göre daha iyi olduğunu gözlemledik. Ve tekniğimizi uyguladığımız hastaların FTR seanslarına daha iyi uyum sağladıkları sonucuna vardık. Depresyon ölçek sonuçlarından yola çıkarak bu hastalıkla duygusal durum arasında bir ilişki olduğu gözlemini yaptık. Ayrıca görüntüleme yöntemlerinden yola çıkarak DO hastalığının tanısının radyolojik olarak değil daha çok klinik olarak konması gerektiği sonucu elde edilmiştir.

Anahtar Kelimeler: Donuk omuz; çok noktadan enjeksiyon; tekli enjeksiyon; konservatif tedavi

Abstract:
OBJECTIVE:  Frozen shoulder (FS) is a disease that affects daily life at an advanced level with shoulder pain and restriction of movement. The aim of this study is to compare the clinical results of multi sites injection technique with conventional single site injection in patients with FS disease.
MATERIAL METHOD: 76 patients diagnosed with FS were randomly divided into two groups. In the control group, the glenohumeral joint was injected with 1 ml of triamcinolone acetonide and 2 ml of 0.5% bupivacaine by using posterior approach. In the study group, the glenohumeral joint and posteroinferior capsule, subacromial space, posterosuperior capsule, biceps long head and coracohumeral ligament were injected with a combination of 2 ml triamcinolone acetonide (40 mg/ml), 4 ml bupivacaine (0.5%), and 34 ml saline solution. All injections were performed by ultrasound (USG) guidance. In addition to the injections, patients in both groups underwent physical therapy using the same protocol . Visual Analogue Scale (VAS), Range of Motion (ROM), American Shoulder and Elbow Surgeouns (ASES) score and The University of California- Los Angeles (UCLA) measurements were recorded before the injection therapy, after therapy and in 1st, 3rd, 6th months and 1st year after the therapy. Beck depression scale was used to assess emotional state and VAS score was used to assess the adaptation to the first session of physiotherapy sessions. In statistical calculations, results that are showing normal distribution were evaluated by Independent Sample t Test and results that did not show normal distribution were evaluated by Mann Whitney U test. ANOVA was applied when more than two measurements were performed, to determine the effect of the measurements like to show the difference between the results of the before and after the injection therapy and physiotherapy session and in 1st, 3rd, 6th months and 1st year after the therapy in the study and control group.  In cases where there was a significant difference, Bonferroni; one of the post hoc tests, was used to determine between which groups the difference was. A bibliometric analysis was used to investigate the issues in which the disease and the treatment methods were studied in the literature. 

RESULTS: Statistically significant improvement was observed in all control periods in both groups. There was a statistically significant improvement in all the measured parameters (VAS, ROM, UCLA, ASES) in the 1st, 3rd, 6th months and 1st year, in the group we applied multi sites when compared to the single site injection group. In the multi sites injection group, the first physiotherapy session VAS scores were statistically significantly lower than the other group (p <0.05). When the Beck depression scale results of all patients were evaluated, it was determined that 64.5% of all patients had some level of (mild, moderate and severe) depression. In addition, when the results of imaging methods were examined, it was observed that very few of the patients were diagnosed with FS radiologically. As a result of the bibliometric analysis, it was determined that there are trace amount of treatment methods applied in FS, titled "multi sites injection", "new injection technique", "injection from different points".

CONCLUSION: As a result of our study, we observed that the results of the injection technique we applied were better than the conventional injection technique. And we came to the conclusion that the patients we applied our technique have better adapt to physiotherapy sessions. Based on the depression scale results, we also observed that there is a relationship between this disease and emotional state. 

KEYWORDS: Frozen shoulder, multi sites injection, single site injection, conservative treatment