Kırım-kongo kanamalı ateşi hastalığı ayırıcı tanısında laboratuvar testlerinin rolü
The role of laboratory testing in differential diagnosis of crimean-congo hemorrhagic fever disease
Yazar: HASAN ÇETİNKAYA
Danışman: PROF. DR. ŞABAN ESEN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Hemorajik ateş-Kırım = Hemorrhagic fever-Crimean ; Kliniksel laboratuvar teknikleri = Clinical laboratory techniques ; Testler = Tests ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential

Özet:
ÖZETGİRİŞ VE AMAÇ: Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) Bunyaviridae ailesinden nairovirus grubundan bir virüsün neden olduğu kene kaynaklı bir zoonozdur. KKKA, endemik kırsal alanlarda, sağlık çalışanlarında önemli bir sorun ve yüksek mortaliteye sahiptir. Afrika, Asya ve Avrupa'da yaygın görülmekte ve toplum sağlığına ciddi bir tehdit oluşturmaktadır. KKKA, bölgemizde sporadik ve salgınlar şeklinde görülmektedir. Bu çalışmada şüpheli ve olası KKKA ön tanısı ile takip edilen hastalardan üçüncü basamak sağlık kuruluşuna sevk edilenlerde T:C. Sağlık Bakanlığı KKKA hastalığı vaka yönetim algoritmasına uyumu, KKKA tanısı almayanlardaki diğer tanıların belirlenmesi ve ELISA ile PCR sonucu çıkmadan klinisyene tanıda yardımcı olacak cut-off değerleri belirleme amaçlanmıştır.GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmaya Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları kliniğinde 2008-2010 yılları arasında şüpheli veya olası KKKA hastalığı ön tanısı ile takip edilen 18 yaşından büyük 335 hasta dahil edildi. Çalışma retrospektif olarak planlandı. Vakalar, T.C. Sağlık Bakanlığı'nca yayınlanan KKKA klinik tanımlama, vaka tanımı ve vakalara yaklaşım önerileri genelgesindeki (Genelge) kriterlere göre belirlendi. Bu kriterlerden KKHA virüsü IgM antikoru ve PCR test sonuçları esas alındı. Tüm veriler SPSS 15.0 ve NCSS 2007 programlarına kaydedildi. Kategorik veriler için ki-kare testi yapıldı. Ateş ve ki-kare testinde anlamlı bulunan AST, CPK, LDH, beyaz küre, nötrofil ve trombosit verilerine ROC analizi uygulandı. ROC analizi sonucunda cut-off, AUC, sensitivite, spesifite, PPV değerleri hesaplandı. Negatifler ve pozitifler arasında farklı bulunan değerler lojistik regresyon analizine alındı. İstatistiksel olarak p?0,05 anlamlı kabul edildi.BULGULAR: Çalışmaya alınan 335 hastanın 166'sında (%49,6) IgM ve PCR negatifliği saptandı. 169 hastada (%50,4) IgM ve/veya PCR pozitifliği tespit edildi. Negatif hastaların 89 tanesinde (%53,6), pozitiflerin 120 tanesinde (%71) kene teması mevcuttu (p=0,001). Genelgeye negatiflerde 115 hasta (%69,3), pozitiflerde 167 hasta (%98,8) uyum mevcuttu (p<0,001). Genelgeye uyum açısından sensitivite (%98,8), spesifisite (%30,7), pozitif prediktif değeri (%59,2 ) ve negatif prediktif değeri (%96,2 ) hesaplandı. Ateş yüksekliği ve ki-kare testinde anlamlı bulunan AST, CPK, LDH, Beyaz küre, nötrofil ve trombosit verileri (p<0,001) ROC analizi ile değerlendirildi. Ateş, AST, CPK, LDH, beyaz küre, nötrofil ve trombosit için cut-off, %95 güven aralığında AUC, spesifisite, sensitivite ve pozitif prediktif değerleri bulundu. Negatif ve pozitif olan iki grup arasında farklı bulunan değerlere lojistik regresyon analizi uygulandı. Ateş (OR:2,52 Cl:1,67-3,87) ve kene teması varlığı (OR:3,19 Cl:1,77-5,75) bağımsız değişken olarak bulundu (p<0,001). Negatiflere konulan tanılar KKKA dışı diğer enfeksiyonlar (%37,4), hematolojik hastalıklar (%50,6), maligniteler (%3), kollajen doku hastalığı (%1,8) ve diğer (%7,2) olarak gruplandırıldı. Kene teması varlığı pozitiflerde anlamlı derecede farklı bulundu (p<0,001).SONUÇ: Çalışmamızda KKKA ön tanısı ile takip edilen KKKA IgM ve PCR negatif olarak sonuçlanan hastalar kesin tanı açısından incelendiğinde hematolojik hastalıklar ve KKKA dışı diğer enfeksiyonlar ilk iki sırada yer aldığı saptandı. Araştırmamızda T.C. Sağlık Bakanlığı KKKA klinik tanımlama, vaka tanımı ve vakalara yaklaşım önerileri genelgesinin negatif prediktif değerinin önemli olduğu tespit edildi. Ateş ve kene temas varlığı KKKA hastalığı için bağımsız değişken olarak bulundu. T.C.Sağlık Bakanlığı vaka yönetim algoritmasına uyumun az olduğu saptandı. T.C. Sağlık Bakanlığı KKKA klinik tanımlama, vaka tanımı ve vakalara yaklaşım önerileri genelgesinin negatif prediktif değerinin yüksek olması nedeni ile belirlenen cut-off değerleri kesin KKKA vakalarını tespit etmede faydalı olacaktır. Çalışmamızda bulunan cut-off değerleriyle birlikte T.C. Sağlık Bakanlığı KKKA klinik tanımlama, vaka tanımı ve vakalara yaklaşım önerileri genelgesi ve vaka yönetim algoritmasına uyumla bu hastaların yönetimi kolaylaşacak, özellikle üçüncü basamak sağlık kuruluşunda gereksiz işgücü kaybı önlenmiş olacaktır.Anahtar kelimeler: Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi, Ayırıcı Tanı, Cut-off, Sevk

Abstract:
ABSTRACTBACKGROUND AND OBJECTIVE: Crimean-Congo Hemorrhagic Fever (CCHF) is a viral tick-borne zoonosis caused by nairovirus genus in the Bunyaviridae family. CCHF is an important problem in endemic rural regions and among healthcare personnel, and it has a high mortality rate. It is widespread in Africa, Asia and Europe, and it is a significant threat for public health. CCHF is encountered as sporadic and epidemics in our region. In this present study, it is aimed to determine the compliance of suspected and possible CCHF patients, who have been referred to a tertiary healthcare unit, with the previously defined disease management algorithm by the Turkish Ministry of Health; to define other diagnoses than CCHF among patients; and to define cut-off values, which would aid clinicians in diagnosing before ELISA and PCR results are obtained.MATERIAL AND METHOD: A total of 335 patients, who applied to the Infectious Disease Department clinics at the School of Medicine in Ondokuz Mayis University between dates 2008 and 2010 with the suspected or possible diagnoses of CCHF disease, and were older than 18 years of age, were included in this present retrospective study. Cases were defined in accordance with criteria in the circular, which was published by the Turkish Ministry of Health, and about CCHF clinical definition, case definition and approach recommendations for cases. CCHF virus IgM antibody and PCR test results were predicted on among these criteria. All data were recorded in SPSS 15.0 and NCSS 2007 programs. Chi square test was performed for categorical data. ROC analysis was applied to fever, and AST, CPK, LDH, white blood cell count, neutrophil and thrombocyte counts, which were significant in Chi square test. Cut-off, AUC, sensitivity, specificity, and PPV values were calculated at the end of ROC analysis. Different values between negatives and positives were analyzed by using logistic regression test. Statistical level of significance was accepted at p?0.05.RESULTS: IgM and PCR negativity was defined in 166 (49.6%) out of 335 patients. IgM and/or PCR positivity was defined in 169 patients (50.4%). Tick contact was defined in 89 (53.6%) among negative patients, whereas it was defined in 120 (71%) among positive patients (p=0.001). Compliance with the circular was defined in 115 (69.3%) among negative patients, and 167 (98.8%) among positive patients (p<0.001). For compliance with the circular, sensitivity (98.8%), specificity (30.7%), positive predictive value (59.2%), and negative predictive value (96.2%) were calculated. High fever and AST, CPK, LDH, white blood cell, neutrophil and thrombocyte counts, which were significant in Chi square test, were analyzed with ROC test (p<0.001). Cut-off values, AUC in 95% confidence interval, specificity, sensitivity and positive predictive value were defined for fever, AST, CPK, LDH, white blood cell, neutrophil and thrombocyte counts. Logistic regression analysis was performed on different values between the two negative and positive groups. Fever (OR: 2.52 Cl: 1.67-3.87) and presence of tick contact (OR: 3.19 Cl: 1.77-5.75) were defined as independent variable (p<0.001). Diagnoses in the negative patients were grouped as infections other than CCHF (37.4%), hematological diseases (50.6%), malignancies (3%), collagen tissue diseases (1.8%), and other (7.2%). Tick contact was significantly different among positives (p<0.001).CONCLUSION: In our study, when patients, who were followed up with the preliminary diagnosis of CCHF, and had negative IgM and PCR results, were investigated for the definite diagnosis, hematological diseases and infections other than CCHF were determined at the first two lines. Moreover, it was defined that negative predictive value of circular published by the Turkish Ministry of Health about CCHF clinical definition, case definition and approach recommendations for cases was significant. Fever and tick contact were independent variables in CCHF disease. Compliance rate with the case management algorithm of the Ministry of Health was low. Since negative predictive value of the circular, which was published by the Turkish Ministry of Health, was high about CCHF clinical definition, case definition and approach recommendations for cases, the defined cut-off values would be helpful in definite diagnosis of CCHF cases. Management of CCHF patients would be easier, and especially loss of workforce at the tertiary healthcare units could be prevented by the defined cut-off values in our study along with circular of the Turkish Ministry of Health on CCHF clinical definition, case definition and approach recommendations for cases, and compliance with the case management algorithm.Key words: Crimean-Congo Hemorrhagic Fever, differential diagnosis, cut-off, referral.