Geriatrik yaş grubunda kardiyovasküler ilaçların uygunsuz kullanımının Türkiye ölçeğinde değerlendirilmesi
Potential inappropriate medicine use of cardiovascular system drugs in the geriatric population in Turkey: A nationwide study
Yazar: MEHMET TEVFİK KİTAPÇI
Danışman: PROF. DR. CANAN ULUOĞLU
Gazi Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Farmakoloji Ana Bilim Dalı / Farmakoloji Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2020
Konu: Eczacılık ve Farmakoloji = Pharmacy and Pharmacology
Dizin: Akılcı ilaç kullanımı = Rational drug use ; Akılcı ilaç kullanımı = Rational drug use ; Geriatri = Geriatrics ; Kardiyovasküler sistem = Cardiovascular system ; Polifarmasi = Polypharmacy ; Yaşlılar = Aged ; İlaç kullanımı = Drug utilization

Özet:
Amaç ve Kapsam: Yaşlılar çok sayıda kronik hastalığa sahip olmalarının yanı sıra, ilaçların farmakokinetiği ve farmakodinamiğindeki olası değişiklikler nedeni ile de özellikli bir grubu oluşturmaktadır. Yaşlanan dünya nüfusu dikkate alındığında ilaçların akılcı kullanımının dikkatle değerlendirilmesi ve ülkemizdeki durumunun ortaya konması önem kazanmaktadır. Çalışmanın amacı geriatrik yaş grubunda kardiyovasküler sistem (KVS) ilaçlarının hangi oranda potansiyel uygunsuz reçetelendiğinin Türkiye ölçeğinde ortaya konmasıdır.
Yöntem: Araştırma, Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu yönetimindeki Reçete Bilgi Sistemine (RBS) iletilen birinci basamak reçetelerinin geriye dönük olarak incelenmesiyle gerçekleştirilmiştir. Aile hekimine başvuran 65 yaş ve üzeri hastalarda 2015-2016 yıllarında reçete edilen KVS ilaçlarının potansiyel uygunsuz kullanımı, Beers Kriterlerine (2015) göre değerlendirilmiştir. Buna göre, potansiyel uygunsuz ilaç (PUİ) kullanımı, (1) organ/sistem-tedavi kategorisi (tezde "PUİ" olarak geçmektedir), (2) ilaç-hastalık veya ilaç-sendrom (tezde "hastalık-ilaç" olarak geçmektedir), (3) ilaç-ilaç etkileşimi (tezde "ilaç-ilaç" olarak geçmektedir) ve (4) dikkatli kullanılması gereken ilaçlar olarak 4 alt başlıkta ele alınmıştır.  Son grup belli koşullarda uygun olabileceği için ilk 3 grup tezde "Toplam PUİ (TPUİ)" olarak isimlendirilmiştir. Beers Kriterlerine göre PUİ kullanım oranları, aile hekimi (pratisyen/uzman), cinsiyet (kadın/erkek), yaş (65-79/80 ve üstü) ve İstatistiki Bölge Birimleri Sınıflandırması (İBBS) bölgeleri bazında değerlendirilerek her grup için ayrı analizler yapılmıştır. Tanımlayıcı istatistikler; kategorik sınıflar için sıklık ve yüzde verilerek yorumlanmıştır. İstatistiksel karşılaştırmalar uygunsuz ilaç içeren reçete sayıları üzerinden yapılmıştır. Gruplar arasındaki farklar ki-kare analizi ile karşılaştırılmıştır. 
Bulgular: Geriatrik popülasyona 1. Basamak aile hekimleri tarafından 2015 ve 2016 yıllarında toplamda 65.249.804 reçete yazılmıştır. Toplam reçetenin %93,19'u pratisyen aile hekimleri, kalan %6,81'i uzman aile hekimleri tarafından yazılmıştır. Reçete yazılanların %77,83'si 65-79 yaş arasındadır. Reçetelerin %58,48'inin kadınlara yazıldığı görülmektedir. TR2 (Batı Marmara), TR3 (Ege), TR4 (Doğu Marmara), TR5 (Batı Anadolu), TR6 (Akdeniz) bölgelerinde beklenenden (gerçek nüfus oranından) daha fazla reçete yazıldığı izlenmiştir. TRB (Ortadoğu Anadolu) bölgesinde ise nüfusa göre reçete oranı %50 daha azdır. TPUİ içeren reçete sayısı 217.350 olup, bu sayı iki yılda toplam yazılan 65.249.804 reçetenin %0,33'ünü oluşturmaktadır. Dikkatli kullanılması gereken ilaçlar dahil edildiğinde bu oran %11,56'ya çıkmaktadır. TPUİ içeren 217.350 reçetenin %3,50'ini "PUİ" grubu (Bu grupta nifedipin-hızlı salınım, metildopa ve rezerpin yer almaktadır), %53,50'ini "hastalık-ilaç", %43'ünü ise "ilaç-ilaç" grubu oluşturmaktadır. "Hastalık-ilaç" grubunda yer alan hipertansiyonda en çok olası uygunsuz ilaç olarak doksazosin, kalp yetmezliğinde ise en çok olası uygunsuz yazılanlar sırası ile diltiazem, diklofenak, verapamil ve ketoprofen olmuştur. "İlaç-ilaç" grubunda en çok birlikteliğin, %14,07 ile diklofenak–varfarin, %11,60 ile periferik alfa bloker-kıvrım diüretikleri etkileşimi olduğu bulunmuştur. "İlaç-ilaç" etkileşimlerinin %72'sinin varfarin olduğu görülmüştür. Dikkatli kullanılması gereken ilaçlar grubunda aspirin, digoksin ve amiodaron yer almakta olup, en çok yazılan ilaç % 93,81 oranı ile aspirin olmuştur.
Tartışma ve Sonuç: Bu tez çalışması 65 yaş ve üzerinde Beers kriterlerine göre Türkiye'de 1.basamak sağlık hizmetinde yer alan tüm aile hekimleri tarafından, olası uygunsuz yazılan KVS ilaçlarının değerlendirildiği ilk ve tek çalışmadır ve potansiyel uygunsuzluk oranı ülkemizde oldukça düşük görülmektedir. Diğer ilaç grupları için de Türkiye ölçeğinde benzer çalışmaların yapılması, ülkemizde ve tüm dünyada yaşlanan toplumlar için bir farkındalık yaratacak ve akılcı ilaç kullanımının önemi açısından yararlı olacaktır.

Abstract:
Background: Older adults comprise a specific group of patients because of possible alterations in pharmacokinetics and pharmacodynamics of medications as well as multimorbidity. Considering aging of the world population, it has become important to evaluate carefully rational medication use in this group and to present the situation in our country. 
Objective:  To identify the rate of inappropriate prescribing of cardiovascular system (CVS) medications in geriatric age group in Turkey.
Methods: Searches conducted by retrospective review of the family medicine visit prescriptions in the Prescription Information System (RBS) database of Pharmaceuticals and Medical Devices Agency in Ministry of Health, Turkey. A systematic review identified CVS medications prescribed in family physician visits for patients aged 65 and older in 2015-2016. The data were analyzed using Beers Criteria (2015) for assessing "Potentially Inappropriate Medicine (PIM)" use. Accordingly, PIM use was classified under four sub-headings: (1) organ/system-treatment (PIM in thesis), (2) drug/disease or drug/syndrome ("disease-drug" in thesis), (3) drug-drug interaction ("drug-drug" in thesis), (4) drugs to use with caution (DUWC). The first three groups were named as "Total PIM" (TPIM) in this thesis because the last group would be prescribed only in particular conditions. PIM use rates according to Beers criteria were analyzed for each group in groups of  family physicians (general practitioner/specialist), gender (female/male), age (65-79/80 and older) and Nomenclature of Territorial Units for Statistics (NUTS) regions. Descriptive statistics of the data were assessed and concluded using the frequency and percentage in categorical classes. Statistical comparisons were made by the numbers of inappropriate prescriptions. The differences between groups were analyzed by chi-square analysis. 
Results:  The database provided data from 65,249,804 prescriptions for older adults in 2015 and 2016. Practitioner family physicians prescribed 93,19% and specialist family physicians 6,81% of those prescriptions. The percentage of prescriptions given to the patients in 65-79 year age group is 77,83%; given to women is 58,48%. More prescriptions than expected (more than the actual population rate) are observed in TR2 (West Marmara), TR3 (Aegean), TR4 (East Marmara), TR5 (West Anatolia), TR6 (Mediterranean) regions while the prescription rate is 50% less than the actual population in the TRB (Middle East Anatolia) region. The number of prescriptions containing TPIM is 217,350 which is the 0,33% of the total number of prescriptions (65,249,804)  in two years. This rate raises to 11,56% when DUWC included. Considering the distribution of TPIM (217.350) into subgroups, the 3,50% of the TPIM is PIM (nifedipine-rapid-release, methyl-DOPA, and reserpine); 53,50% "disease-drug" and  43,00% "drug-drug" interaction group. In the "disease-drug" group, the most prescribed PIM for hypertension is doxazosin; for cardiac insufficiency are diltiazem, diclofenac, verapamil and ketoprofen respectively. In the "drug-drug" group, the most prescribed PIM interactions are between diclofenac-warfarin (14,07%) and peripheral alpha blokers-loop diuretics (11,60%). The 72% of the interactions in the "drug-drug" group is with warfarin. The DUWC group includes aspirin, digoxin and amiodarone while the most prescribed medication in this group is aspirin. 
Discussion and Conclusion: This thesis is the first and only nationwide study that evaluates cardiovascular system PIM prescribed by all family physicians in primary care setting in Turkey for patients aged 65 and older in 2015-2016. PIM prescribing rate for CVS medications seem pretty low in our country. Similar evaluations for other medication groups in our country and other countries would be useful and create awareness in the future for the aging world population.