Tip ı Gaucher hastalığında dentomaksillofasiyal tutulumun klinik ve radyolojik açıdan değerlendirilmesi
Clinical and radiological evaluation of the dentomaxillofacial involvement in the patients with TYPE gaucher disease
Yazar: FİRDEVS AŞANTOĞROL
Danışman: DOÇ. DR. EMİN MURAT CANGER
Erciyes Üniversitesi / Diş Hekimliği Fakültesi / Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi Ana Bilim Dalı
Derece: Diş Hekimliği Uzmanlık, 2020
Konu: Diş Hekimliği = Dentistry ; Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Anomaliler = Anomalies ; Gaucher hastalığı = Gaucher disease ; Kemik dansitesi = Bone density ; Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi = Cone-beam computed tomography ; Maksilla = Maxilla

Özet:
Gaucher hastalığı (GH), otozomal resesif kalıtım gösteren ve en sık görülen lizozomal depo hastalığıdır. Glukoserebrosidaz (GBA) enzim eksikliğine bağlı olarak, lizozomlarda glukoserebrozid birikimi nedeniyle ortaya çıkmaktadır. GH, tipik olarak organomegali ve kemik iliğinin lipid yüklü makrofajlar ile infiltre olduğu çoklu organ tutulumu göstermektedir. GH'nin üç klinik tipi tanımlanmıştır. Tip I GH, non-nöronopatik ve en sık görülen klinik tiptir. Diş hekimliği için, radyografik özellikleri nedeniyle mandibular osteoporoz veya ameloblastoma gibi diğer kemik hastalıkları ile karışabilen GH'nin ayrımını yapmak, erken tanı için çok önemlidir. Bu çalışmada, anabilim dalımız kliniğine yönlendirilen Tip c GH tanısı konmuş hastaların oral bulgularının ve dentomaksillofasiyal tutulumunun klinik ve radyolojik açıdan değerlendirilmesi amaçlandı. Tüm hastaların ilk değerlendirme aşamasında elde edilen dosya kayıtları incelendi. Hastaların dosya kayıtlarından başvuru anındaki yaşları, yakınmaları, anne-baba akrabalık durumu, ailede benzer hastalık öyküsü ya da kardeş öyküsü, tanı anındaki fizik inceleme bulguları, GBA gen mutasyonları, GBA enzim aktivitesi, kemik semptomu varlığı ve kemik tutulumu değerlendirmesi, splenektomi yapılıp yapılmadığı, enzim replasman tedavisi başlama yaşı, tanı ve tedavi başlanması arasında geçen süre, toplam tedavi süresi kaydedildi. Hastaların tanı anındaki tam kan sayımı sonuçları, laboratuvar incelemeleri, organ büyüklükleri ve kemik tutulumları değerlendirildi. Hastaların kemik mineral yoğunluğunun değerlendirilmesi için yapılmış DEXA sonuçları elde edildi ve her hasta için semptom ciddiyet skoru hesaplandı. Daha sonra, oral bulgular ve dentomaksillofasiyal tutulum için ağız içi muayenesi ve panoramik görüntülerle konik ışınlı bilgisayarlı tomografi görüntülerinde radyolojik incelemeler yapıldı. Generalize rarefaksiyon, genişlemiş kemik iliği boşlukları, psödokistik/RL lezyonlar, kök rezorbsiyonu, diş deplasmanı; lamina dura, mandibular kanal ve maksiller sinüsün kortikal sınırları gibi anatomik yapıların silikleşmesi, periodontal ligament aralığında genişleme, mandibular kanalın inferiora deplasmanı, diş sürmesinde gecikme, paranazal sinüslerin tutulumu, yumuşak doku kasifikasyonu, temporomandibular eklem tutulumu, servikal vertebraların tutulumu, endosteal skalloping, kortikal incelme ve sklerozis/RO alanlar gibi patolojik radyografik bulgular sorgulandı. Çenelerin kemik mineral yoğunluğunun değerlendirilmesi için fraktal boyut (FB) analizi, gri skala (GS) değerlerinin ölçümü ve radyomorfometrik indeksler (MKK, KIBTİ(S), KIBTİ(İ) ve KIBT-Kİ) kullanıldı. KIBT görüntülerinde maksilla anterior trabeküler kemik, mandibula anterior trabeküler kemik, foremen mentale anterioru mandibular trabeküler kemik, foremen mentale posterioru mandibular trabeküler kemik, foremen mentale posterioru mandibular kortikal kemik ve kondil başı trabeküler kemik olmak üzere toplamda 6 ilgili alan belirlendi. FB analizi ve GS değerlerinin hesaplanması için aynı ilgili alanlar kullanıldı. Tüm değerlendirmeler için kontrol grubu ve hasta grubu arasında farklılık olup olmadığı analiz edildi. Tip I GH hastalarının klinik parametreleri ile dentomaksillofasiyal bulguları arasındaki ilişki incelendi. Tip I GH'nin çene tutulumu incelendiğinde, hastaların 9'unda (%56,3) mandibula, 4'ünde (%25,0) ise her iki çene tutulmuştu. KIBT görüntülerinden elde ettiğimiz bulgulara göre; 10 (%62,5) hastada generalize rarefaksiyon, 12 (%75,0) hastada genişlemiş kemik iliği boşlukları, 10 (%62,5) hastada lamina dura incelmesi, 7 (%43,8) hastada mandibular kanalın kortikal sınırlarında silikleşme ve 12 (%75,0) hastada maksiller sinüsün mukozal kalınlaşması sık izlenen radyografik bulgular arasındaydı. Panoramik görüntülerde tespit edilen anormal radyografik bulgular açısından kontrol ve çalışma grubu karşılaştırıldığında generalize rarefaksiyon ve genişlemiş kemik iliği boşlukları açısından anlamlı bir farklılık tespit edilirken; KIBT görüntülerinde generalize rarefaksiyon, genişlemiş kemik iliği boşlukları, mandibular kanalın kortikal sınırlarında silikleşme ve periodontal ligament aralığında genişleme ile ilgili anlamlı farklılıklar bulundu. Çalışma grubu ile kontrol grubu fraktal değerleri karşılaştırıldığında, GH hastalarındaki bütün ilgili alanlarda FB değerleri kontrol grubundakilere göre istatistiksel olarak daha düşük ve anlamlıydı. Çalışma grubunda sırasıyla maksiller anterior, mandibular foramen mentalenin anterioru ve posteriorundaki trabeküler kemik ilgili alanlarının gri skala değerleri GS1, GS3, GS4 kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha düşük bulunmuştu. Çalışma ve kontrol grubu arasında MKK, KIBTİ(S), KIBTİ(İ) ve KIBT-Kİ açısından anlamlı bir farklılık saptanmadı. Çene kemiklerindeki Gaucher lezyonlarının teşhisi için izlenecek yol haritası kapsamlı tıbbi geçmiş, klinik ve radyolojik muayenedir. GH'de trabeküler kemiğin radyografik analizi,  kemik yapılarının kalitatif ve kantitatif değerlendirmesine olanak tanıyan KIBT görüntülerinde fraktal analiz ve gri skala değerlerinin ölçümü ile yapılabilir. Sonuç olarak, diş hekimlerinin GH'nin dentomaksillofasiyal bulgularına aşina olması ve gelişebilecek olası ağız ve diş komplikasyonlarının farkında olması gerekmektedir.

Abstract:
Gaucher disease (GD) is an autosomal recessive systemic condition, and the most common of the lysosomal storage disorders. GD results in glucocerebroside accumulation in the cells of monocyte-macrophage system due to deficiency of the enzyme glucocerebrosidase (GBA). GD typically shows organomegaly and multiple organ involvement in which the bone marrow is infiltrated by lipid-laden macrophages. Three clinical types of GD have been identified. Type I GD is non-neuronopathic and the most common clinical type. For dentistry, it is very important for early diagnosis to distinguish GD, which can be confused with other bone diseases such as mandibular osteoporosis or ameloblastoma due to its radiographic features. In this study, it was aimed to evaluate the oral findings and dentomaxillofacial involvement of patients diagnosed with Type I GD who were referred to the clinic of our department in clinical and radiological terms. The file records obtained in the first evaluation phase of all patients were examined. Patients' age at the time of admission, complaints, parental consanguinity, family history of similar disease or sibling history, physical examination findings at the time of diagnosis, GBA gene mutations, GBA enzyme activity, presence of bone symptom and bone involvement evaluation, whether splenectomy was performed, Enzyme replacement therapy initiation age, time between diagnosis and initiation of treatment, and total treatment time were recorded. Complete blood count results, laboratory examinations, organ sizes, and bone involvement of the patients at the time of diagnosis were evaluated. DEXA results for bone evaluation of patients were obtained and the symptom severity score was calculated for each patient. Subsequently, for oral findings and dentomaxillofacial involvement, the intraoral examination and radiological examinations were performed in panoramic images and cone-beam computed tomography (CBCT) images. The pathological radiographic findings such as generalized rarefaction, enlarged bone marrow spaces, pseudocystic/RL lesions, root resorption, tooth displacement; effacement of the anatomical structures such as the lamina dura, the cortical borders of the mandibular canal and maxillary sinus, enlargement of the periodontal ligament space, inferior displacement of the mandibular canal, delayed tooth eruption, paranasal sinus involvement, soft tissue calcification, temporomandibular joint involvement, cervical vertebrae involvement, endosteal scalloping, and sclerosis/RO areas were questioned. Fractal dimension (FD) analysis, measurement of grayscale (GS) values , and radiomorphometric indices (MCW, CBCTI (S), CBCTI (I), and CBCT-CI) were used to evaluate the bone mineral density of the jaws. A total of 6 regions of interest were identified in the CBCT images: maxillary anterior trabecular bone, mandibular anterior trabecular bone, mandibular trabecular bone anterior to mental foramen mandibular trabecular bone posterior to mental foramen, mandibular cortical bone posterior to mental foramen, and trabecular bone of condyle head. The same regions of interest were used for FD analysis and calculation of GS values. For all parameters, it was analyzed whether there was a difference between the control group and the patient group. The relationship between clinical parameters and dentomaxillofacial findings of Type I GD patients was examined. When the jawbone involvement of Type I GD was examined, the mandible was affected in 9 (56.3%) of the patients, and both jaws were affected in 4 (25.0%). According to the findings of CBCT images; Generalized rarefaction in 10 (62.5%) patients, enlarged bone marrow spaces in 12 (75.0%) patients, thinning of the lamina dura in 10 (62.5%) patients, effacement of the cortical borders of the mandibular canal in 7 (43.8%) patients. Mucosal thickening of the maxillary sinus was among the common radiographic findings in 12 (75.0%) patients. When the control and study group were compared in terms of abnormal radiographic findings detected in panoramic images, a significant difference was found in terms of generalized rarefaction and enlarged bone marrow spaces; whereas significant differences were found in CBCT images regarding generalized rarefaction, enlarged bone marrow spaces, effacement of the cortical borders of the mandibular canal and widening in the periodontal ligament space. When the fractal values of the study group and the control group were compared, FD values in all regions of interest in GD patients were statistically lower and significant than those in the control group. GS1, GS3, GS4, which are the grayscale values of the trabecular bone-related areas of the trabecular bone in the maxillary anterior, the anterior and posterior trabecular bone of the mental foramen, respectively, were found to be significantly lower in the study group compared to the control group. There was no significant difference between the study and control groups in terms of MCW, CBCTI (S), CBCTI (I), and CBCT-CI. The roadmap for the diagnosis of Gaucher lesions in the jawbones is a comprehensive medical history, clinical, and radiological examination. Radiographic analysis of trabecular bone in GD can be performed by fractal analysis and measurement of GS values in CBCT images, which allow qualitative and quantitative evaluation of bone structures. As a result, dentists should be familiar with the dentomaxillofacial findings of GD and be aware of possible oral and dental complications that may develop.