İnfektif endokardit cerrahi tedavinin erken ve geç sonuçları
Early and late outcomes after surgical treatment of infective endocarditis
Yazar: MOHAMMAD MAHMOUD IBRAHIM QANDIL
Danışman: PROF. DR. BERENT DİŞCİGİL
Aydın Adnan Menderes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Amaç: İnfektif endokarditin (İE) tanı ve tedavisinde sağlanan önemli gelişmelere rağmen, IE önemli morbidite ve mortalite ile ilişkili ciddi bir durum olmaya devam etmektedir. Son yapılan çalışmalarda tıbbi tedavi ve cerrahi teknikler de dahil olmak üzere tanı ve tedavi araçlarındaki gelişmelere rağmen nispeten sabit ölüm oranları göstermektedir. Bu çalışma, 2014-2022 yılları arasında modifiye Duke Kriterlerine göre kesin infektif endokardit tanısı alan ve cerrahi tedavi uygulanan hastaların erken ve geç dönem sonuçlarının araştırılmasını amaçlamaktadır.
Yöntem: 2014-2022 yılları arasında kliniğimizde takip edilen ve İE nedeniyle opere edilen 40 erişkin hastanın verileri retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaş, cinsiyet, demografik özellikleri ve eşlik eden komorbiditeleri çalışmaya dahil edildi. Hastaların epidemiyolojik özellikleri, doğal veya protez kapak endokardit, daha önce kapak operasyon öyküsü, preoperatif TÖE/TTE değerleri, preoperatif emboli ve serebrovasküler olay varlığı, operasyon endikasyonu, mikrobiyolojik olarak kan kültürü ve izole edilen mikroorganizmaları dokümante edildi. Operasyon verilerinden, uygulanan operasyonu, takılan kapağın çeşidi, kros klemp süresi, kardiyopulmoner bypass süresi dahil edildi. Operasyon sonrası gelişen komplikasyonlar (diyaliz ihtiyacı, periferik emboli, serebrovasküler olay, uzamış yatış süresi, hastane içi mortalite) verileri çalışmaya dahil edildi. Çalışmamızdaki primer sonlanım noktası, infektif endokardit nedeniyle cerrahi tedavisinden yararlanan hastaların hastane içi ve geç dönem mortalitesi değerlendirmektir. Sekonder sonlanım noktaları ise, preoperatif eşlik eden komorbiditeler ve operasyon öncesi veya sonrası gelişen komplikasyonların mortaliteye ve prognoza etkisini araştırmaktır. İstatistiksel analiz, SPSS 26.0 (SPSS Inc. Chicago, IL) paket programı aracılığı ile gerçekleştirilmiştir. Beklenen sağkalım analizlerinde, Kaplan-Meier yöntemi kullanılmıştır.
Bulgular: Araştırma kapsamındaki hastaların 29'u erkek (%72,5), 11'i kadın (%27,5) idi. Hastaların ortalama yaşı 52.45±12,9 idi. Çalışmamızda %55 oranında üreme olduğu ve en sık izole edilen mikroorganizmanın S.aureus olduğu saptanmıştır. İE tanısı ile opere edilen 40 hastada %85 (n=34) nativ kapak, 15% (n=6) protez kapak tutulumu saptandı. Hastaların %43'ünde mitral ve aort kapak tutulumu mevcuttu, ikinci sıklıkla %27 izole aort kapak endokardit tutulumu saptandı, 10 hastada izole mitral kapak tutulumu mevcuttu ve hastaların %5'inde izole triküspit kapak tutulumu saptandı. Operasyon endikasyonu açısından en sık tespit edilen neden infektif endokardite bağlı ciddi kapak yetmezliği, ikinci sıklıkla emboli ve mobil vejetasyondur. Operatif değerlerinde, kros klemp ortalama süresi 134,4±51,8 olup kardiyopulmoner bypass ortalama süresi 164,44±74,49 dakikaydı. En sık emboli yeri santral emboli olarak bulundu ve ikinci sıklıkta dalak embolisi saptandı. Çalışmamızdaki postoperatif erken dönemde ve hastane içi mortalite %32,5 olarak saptanmıştır. Preoperatif diyaliz ve postoperatif gelişen diyaliz ihtiyacı hastane içi mortalite oranları arasında anlamlı korelasyon saptandı (p=0,003) (p<0.001). Çalışmamızda taburcu edilen 26 hastanın yapılan sağkalım Kalpan-Meier analizinde hastaların ortanca takip süresi 31 Ay. Beklenen sağkalım 88,6 aydı. 6. Ay 1. Yıl ve 2. Yıl tahmini sağkalımları sırayla %96,2 %92,1 ve %87 idi. Çalışmamızda re operasyon ve postoperatif inme varlığı, azalmış uzun süreli sağkalım arasında anlamlı ilişkili saptandı.
Sonuç: Tanısal ve terapötik gelişmelere rağmen, İE cerrahi tedavisinin prognozu kötü olmaya devam etmektedir. İnfektif endokarditin morbiditesi ve mortalitesindeki yükseklik bu hastalığın hızlı teşhisinin önemini vurgulamaktadır. İnfektif endokarditli hastalar, kritik aşamada zamanında tanı protokolü ve tedavi ile multidisipliner bir ekipten hızlı yanıt ve hızlı tanıya ihtiyaç duyar. Erken klinik şüphe ve hızlı tanı, hasta sonuçlarını iyileştirmek ve İE ilişkili morbidite ve mortaliteyi azaltmak için gereklidir.

Abstract:
BACKGROUND: Despite significant advances in the diagnosis and treatment of infective endocarditis (IE), it remains a serious condition associated with significant morbidity and mortality. Recent studies show relatively stable mortality rates despite advances in diagnostic and therapeutic tools, including medical therapy and surgical techniques. This study aims to retrospectively investigate the short-term and long-term outcomes of patients who were diagnosed with definitive infective endocarditis according to the modified Duke Criteria and underwent surgical treatment.
METHODS: Forty adult patients who underwent surgical treatment for IE in our clinic between 2014 and 2022 were retrospectively analyzed. Age, gender, demographic characteristics and accompanying comorbidities of the patients were included in the study. Epidemiological features of the patients, native or prosthetic valve endocarditis, previous valve operation history, preoperative TEE/TTE values, presence of preoperative embolism and cerebrovascular accident, indication for operation, microbiological blood culture and isolated microorganisms were documented. The operation data, type of operation performed, the type of valve inserted, cross-clamp time, cardiopulmonary bypass time were analyzed. Postoperative complications (dialysis need, peripheral embolism, cerebrovascular accident, prolonged hospitalization, in-hospital mortality) data were included in the study. The primary endpoint of our study was to evaluate the in-hospital and late mortality of patients who benefited from surgical treatment for infective endocarditis. Secondary endpoints were to investigate the effects of preoperative comorbidities and pre- or post-operative complications on mortality and prognosis. Statistical analysis was performed using the SPSS 26.0 (SPSS Inc. Chicago, IL) package program. Kaplan-Meier method was used to analyze expected survival.
RESULTS: Of the patients included in the study, 29 (72.5%) were male and 11 (27.5%) were female. The mean age of the patients was 52.45±12.9 years, ranged between 24 and 76 years old. In our study, a positive blood culture rate of 55% was found and the most frequently isolated microorganism was S.aureus. In 40 patients operated for the diagnosis of IE, 85% (n=34) native valve involvement and 15% (n=6) prosthetic valve involvement were detected. Mitral and aortic valve involvement was present in 43% of the patients, isolated aortic valve endocarditis involvement was found in 27% with the second frequency, isolated mitral valve involvement was found in (25%) 10 patients, and isolated tricuspid valve involvement was detected in 5% of the patients. In terms of operation indication, the most common cause is severe valvular insufficiency due to infective endocarditis, the second most common is embolism and mobile vegetation. In operative values, the mean duration of cross-clamp was 134.4±51.8, and the mean duration of cardiopulmonary bypass was 164.44±74.49 minutes. The most common embolism site was found to be central embolism, and splenic embolism was the second most frequent embolism. In our study, mortality in the early postoperative period and in-hospital mortality was found to be 32.5%. A significant correlation was found between preoperative dialysis and postoperative dialysis need and in-hospital mortality rates (p=0.003) (p<0.001). In the survival Kalpan-Meier analysis of 26 patients who were discharged from the hospital in our study, the median follow-up period of the patients was 31 months. Expected survival was 88.6 months. The estimated survivals at Month 6, Year 1, and Year 2 were 96.2%, 92.1%, and 87%, respectively. In our study, a significant correlation was found between reduced long-term survival and the presence of re-operation and postoperative stroke.
CONCLUSION: Despite diagnostic and therapeutic advances, prognosis of surgically treated IE continues to be poor. The increase in morbidity and hospital mortality underline the importance of rapid diagnosis of this disease. Patients with infective endocarditis need prompt response and prompt diagnosis from a multidisciplinary team with timely diagnostic protocol and treatment at the critical stage. Early clinical suspicion and prompt diagnosis are essential to improve patient outcomes and reduce IE-related morbidity and mortality.