Hashimoto tiroiditi tanısı alan hastalarda klinik seyrin değerlendirilmesi
In patients diagnosed with hashimoto thyroiditis evaluation of clinical course
Yazar: EMİNE ESRA FIRAT
Danışman: PROF. DR. ŞENAY SAVAŞ ERDEVE
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dr. Sami Ulus Çocuk Sağl. ve Has. Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Hashimoto hastalığı = Hashimoto disease ; Hipertiroidizm = Hyperthyroidism ; Hipotiroidizm = Hypothyroidism ; Tiroidit = Thyroiditis ; Çocukluk dönemi = Childhood

Özet:
Giriş ve Amaç: Hashimoto tiroiditi (kronik lenfositik tiroidit, otoimmün tiroidit)
çocukluk çağının en sık görülen tiroidit formu ve edinsel hipotiroidinin en sık
nedenidir. Pediatrik popülasyonda prevalansı %1-3 arasındadır ve yaşla birlikte artış
göstererek pubertal dönemde pik yapar. Genetik duyarlılığı olan bireyde, çevresel
tetikleyiciler ve epigenetik değişiklikler sonucu tiroid bezine karşı immün tolerans
bozulur, tiroid bezine spesifik otoantikorlar oluşur, T ve B lenfositlerinin bez içine
infiltrasyonu gerçekleşir ve foliküler epitelde apopitoz süreci başlar. Tiroid bezinde
başlayan otoimmün yıkım süreci, klinikte guatrlı veya guatrsız kademeli gelişen
tiroid yetmezliği ile sonuçlanır. Çalışmamızda çocukluk döneminde Hashimoto
tiroditi tanısı alan olguların başvuru klinik, laboratuvar ve radyolojik
karakteristiklerini belirlemek; ötiroid, hipotiroidik ve hipertiroidik Hashimoto
tiroiditi tanısı alan olguları periyodik aralıklarla klinik, laboratuvar ve radyolojik
olarak değerlendirerek hastalığın klinik seyrini belirlemek amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Bu prospektif çalışmaya Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Dr.
Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Çocuk Endokrinoloji Polikliniği'ne 07.10.2019-15.03.2021 tarihleri
arasında başvuran, 18 yaş altı, kronik sistemik hastalığı olmayan, tiroid fonksiyon
testlerini etkileyebilecek ilaç kullanım öyküsü vermeyen, sendromik hastalığı
olmayan Hashimoto tiroiditi tanısı alan hastalar dahil edildi. Olgular tanı anındaki
tiroid fonksiyon durumlarına göre ötiroid, subklinik hipotiroidi, aşikar hipotiroidi,
hipertiroidi gruplarına ayrıldı, ötiroidik grup tanıdan sonra altışar aylık periyotlarla;
hipotiroidik ve hipertiroidik gruplar tanıdan sonra üçer aylık periyotlarla 18. aya
kadar klinik, laboratuvar ve radyolojik olarak değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 35 Hashimoto tiroiditli olgunun 29'u (%82,9) kız,
6'sı (%17,1) erkekti, yaş ortalaması 12.5±3.64 (3,4-18) yıldı ve 26'sı (%74,3)
pubertal tanı aldı. Ailede tiroid hastalığı öyküsü 25 olguda (%73,5) vardı. Tanı
esnasında olguların tiroid fonksiyon durumu %31,43 (n=11) ötiroid, %37,14 (n=13)
subklinik hipotiroidi, %22,86 (n=8) aşikar hipotiroidi, %8,57 (n=3) hipertiroidi
olarak saptandı. Olguların %45,7'si (n=16) başvuruda asemptomatikti, en sık
xii
yakınma %8,6'şar eşit yüzde (n=3) ile halsizlik ve boyunda şişlikken, fizik
muayenede guatr 17 olguda (%48,6) saptandı. Başvuruda ortalama anti-TPO düzeyi
5202,2±17843,8 IU/ml ve olguların %94,3'ünde (n=33) pozitif, ortalama anti-Tg
düzeyi 165,1±192,5 IU/ml ve olguların %67,6'sında (n=23) pozitif bulundu. Tanıda
ötiroid, subklinik hipotiroidili, aşikar hipotiroidili ve hipertiroidili gruplarda boy, boy
standart deviasyon skoru (sds), vücut ağırlığı (va), vücut ağırlığı sds, vücut kitle
indeksi (vki), vki sds, kalp tepe atımı, sistolik ve diyastolik kan basıncı, guatr oranı
benzerdi. Tanıda ötiroid grupta TSH düzeyi subklinik hipotiroidili, aşikar
hipotiroidili ve hipertiroidili gruplardan farklıyken (p<0,001), serbest T₄ (sT₄) düzeyi
aşikar hipotiroidili grupta diğer gruplara göre düşüktü (p<0,001). Tüm grupta antitiroid peroksidaz (anti-TPO) %94,3, anti-tiroglobülin (anti-Tg) %67,6 pozitifti.
Pozitiflik oranı ve antikor düzeyleri gruplar arasında benzerdi. Ultrasonografide tüm
grupta %82,4 parankimde heterojenite, %67,6 hipoekojenite vardı, tüm grup ve
gruplarda benzerdi (p=0,184, p=0,692).
Ötiroid tanı alan Hashimoto tiroiditli hastaların ilk bir yıllık izlemde 6 olgunun 1'i
(%16,6)'sı subklinik hipotiroidi (6.ay), 1'i (%16,6) hipertiroidi (3.ay) geliştirdi,
%66,7'si ötiroid olarak kaldı. Devam eden süreçte 18 aylık izlem süresini
tamamlayan 3 olgudan 1'inin daha subklinik hipotiroidi geliştirdiği gözlendi. Ötiroid
grupta tanı ve izlemde va, va sds, boy, boy sds, vki, vki sds, kalp tepe atımı, sistolik
ve diyastolik kan basınçları, guatr oranları, tiroid stimüle edici hormon (TSH),
serbest T₄ (s T₄), serbest T₃ (sT₃) düzeyleri, anti-TPO ve anti-Tg pozitiflik oranları,
tiroid volüm ve volüm sds'leri, tiroid ultrasonografi bulguları benzer saptandı. Tanı
sonrası 35 olgunun 22'sine (%62,8) LT4 tedavisi başlandı. Aşikar hipotiroidili 8 olgu
ve subklinik hipotiroidili 13 olguya tanı sonrası LT4 tedavisi başlanırken, ötiroid
olan 1 olguya 12. ayda tiroid volümünde artış olduğu için LT4 tedavisi başlandı.
Hem subklinik hem aşikar hipotiroidili gruplarda tanı ve izlemlerde va, va sds, boy,
boy sds, vki, vki sds, kalp tepe atımı, sistolik ve diyastolik kan basınçları, guatr
oranları, TSH, serbest T₄, serbest T₃ düzeyleri, anti-TPO düzey ve pozitiflik oranları,
tiroid volüm ve volüm sds'leri, tiroid ultrasonografi bulguları benzer saptandı. AntiTg düzeyleri ve pozitiflik oranı aşikar hipotiroidili grupta tanı ve izlemlerde
benzerken, sadece subklinik hipotiroidili grupta anti-Tg pozitiflik oranı tanı sonrası
izlemlerde istatistiksel olarak anlamlı şekilde azaldı (p=0,029). Levotiroksin (LT4)
xiii
tedavisi alan subklinik hipotiroidili ve aşikar hipotiroidili 21 olgu birlikte
değerlendirildiğinde TSH 12. ve 18. aylarda tanıya göre anlamlı düşük (0,006), sT₄
tanıya göre 12. ayda anlamlı yüksekti (p=0,017). Anti-Tg düzeyi tanıya göre 18. ayda
anlamlı düşüktü (p=0,003). Tedavi başlanan 21 hipotiroidili olgunun tedavi sonrası
izlemlerinde anti-TPO düzeyleri dalgalı bir seyir izlemiş, 12. ayda düşüş göstermekle
birlikte sonraki izlemde artış meydana gelmiş ancak izlemler arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Tiroid volümü ve volüm sds'si ise 12. aya kadar
düşüş gösterse de izlemler arasında anlamlı fark saptanmamıştır (p>0,05).
Sonuç: Bir buçuk yıllık süreç içerisinde Hashimoto tiroiditi tanısı alan 35 olgunun
başvuruda yaklaşık yarısının asemptomatik olduğu görüldü. Laboratuvar olarak
olguların büyük bir kısmı (%60) hipotiroidi ile tanı alırken bunu ötiroidi ve
hipertiroidi takip etti. Ötiroid grupta izlemde 2 olgu (%18,2) subklinik hipotiroidi, 1
olgu (%9,1) hipertiroidi geliştirdi. Hipotiroidik olguların tümünün tedavi ihtiyacı
oldu. Levotiroksin tedavisi altında bir buçuk yıllık izlemde anti-TPO düzeyinin
dalgalı seyrettiği ancak anti-Tg düzeyinde anlamlı düşüş olduğu, tiroid volümünde
düşüş görülsede bu düşüşün anlamlılık düzeyine ulaşmadığı belirlendi.
Anahtar Kelimeler: Hashimoto tiroiditi, otoimmün tiroidit, hipotiroidi, hipertiroidi,
çocukluk çağı

Abstract:
Introduction and aim: Hashimoto's thyroiditis (chronic lymphocytic thyroiditis,
autoimmune thyroiditis) is the most common form of thyroiditis in childhood and the
most common cause of acquired hypothyroidism. Its prevalence in the pediatric
population is between 1-3% and increases with age, peaking in the pubertal period.
In individuals with genetic sensitivity, immune tolerance against the thyroid gland is
impaired as a result of environmental triggers and epigenetic changes, thyroid glandspecific autoantibodies are formed, T and B lymphocytes infiltrate into the gland,
and apoptosis process begins in the follicular epithelium. The autoimmune
destruction process that begins in the thyroid gland results in clinically progressive
thyroid failure with or without goiter. In our study, to determine the clinical,
laboratory, and radiological characteristics of cases diagnosed with Hashimoto's
thyroiditis in childhood; It was aimed to determine the clinical course of the disease
by periodically evaluating the cases diagnosed with euthyroid, hypothyroid, and
hyperthyroid Hashimoto's thyroiditis clinically, laboratory and radiologically.
Materials and methods: : In this prospective study included 35 patients who were
diagnosed with Hashimoto's thyroiditis, under 18 years old, without chronic systemic
disease, no history of drug use that may affect thyroid function tests, without
syndromic disease and visit to Health Sciences University Ankara Dr. Sami Ulus
Maternity, Children Health and Disease Training and Research Hospital,
Endocrinology Polyclinic between 07.10.2019-15.03.2021 dates. The cases were
divided into euthyroid, subclinical hypothyroidism, overt hypothyroidism, and
hyperthyroidism groups according to their thyroid function status at the time of
diagnosis. In the euthyroid group, after the diagnosis, every six months;
hypothyroidic and hyperthyroid groups were evaluated clinically, laboratory, and
radiologically at three-month intervals until the 18th month after diagnosis.
Results: Of 35 Hashimoto's thyroiditis cases included in the study, 29 (82.9%) were
female, 6 (17.1%) were male, the mean age was 12.5±3.64 (3.4-18) years, and 26
(74%, 3) had a pubertal diagnosis. At the time of diagnosis 31.43% (n=11) of
patients were euthyroid, 37.14% ( n=13) had subclinical hypothyroidism, 22.86%
(n=8) had overt hypothyroidism, 8.57% (n=3) had hyperthyroidism. 45.7% (n=16) of
the cases were asymptomatic at presentation, while the most common complaints
were weakness and neck swelling with an equal percentage of 8.6% (n=3), and goiter
was found in 17 cases (48.6%) on physical examination. The mean anti-TPO level at
admission was 5202.2±17843.8 IU/ml and 94.3% of the cases (n=33) were positive,
the mean anti-Tg level was 165.1±192.5 IU/ml and 67.6% of the cases (n=23) were
positive. Height, height standard deviation score (sds), body weight, body weight sds,
body mass index (BMI), BMI sds, peak heart rate, systolic and diastolic blood
pressure, and goiter ratio were similar in euthyroid, subclinical hypothyroid, overt
xv
hypothyroid, and hyperthyroid groups at diagnosis. At diagnosis, the TSH level in
the euthyroid group was different from the subclinical hypothyroid, overt
hypothyroid, and hyperthyroid groups (p<0.001), while the free T₄ (fT₄) level was
lower in the overt hypothyroid group (p<0.001). In the whole group, anti-thyroid
peroxidase (anti-TPO) was 94.3%, anti-thyroglobulin (anti-Tg) was 67.6% positive.
The positivity rate and antibody levels were similar between the groups. On
ultrasonography, there was 82.4% parenchymal heterogeneity and 67.6%
hypoechogenicity in the whole group, and it was similar in all groups and groups
(p=0.184, p=0.692).
In the first one-year follow-up of patients with euthyroid, Hashimoto's thyroiditis, 1
(16.6%) of 6 patients developed subclinical hypothyroidism (6th month), 1 (16.6%)
developed hyperthyroidism (3rd month), 66.7% remained euthyroid. In the ongoing
process, it was observed that 1 more of the 3 patients who completed the 18-month
follow-up period developed subclinical hypothyroidism. In the euthyroid group, body
weight, body weight SDS, height, height SDS, BMI, BMI SDS, heart rate, systolic
and diastolic blood pressures, goiter ratios, thyroid-stimulating hormone (TSH), free
T₄ (s T₄), free T₃ (sT₃) levels, anti-TPO, and anti-Tg positivity rates, thyroid volume,
and volume SDS, and thyroid ultrasonography findings were found to be similar.
After diagnosis, LT4 treatment was started in 22 (62.8%) of 35 cases. While LT4
treatment was started in 8 cases with overt hypothyroidism and 13 cases with
subclinical hypothyroidism after diagnosis, LT4 treatment was started in a case with
euthyroid at the 12th month because of an increase in thyroid volume. In both
subclinical and overt hypothyroid groups, height, height SDS, body weight, body
weight SDS, BMI, BMI SDS, heart rate, systolic and diastolic blood pressures, goiter
rates, thyroid-stimulating hormone (TSH), free T₄, free T₃ levels, anti-TPO level, and
positivity rates, thyroid volume, volume SDS, and thyroid Ultrasonography findings
were similar. While anti-Tg levels and positivity rates were similar in the overt
hypothyroid group during diagnosis and follow-up, the anti-Tg positivity rate was
statistically significantly decreased in the post-diagnosis follow-up only in the
subclinical hypothyroid group (p=0.029). When 21 patients with subclinical
hypothyroidism and overt hypothyroidism who received (LT4) treatment were
evaluated together, TSH was significantly lower at 12 and 18 months compared to
diagnosis (0.006), and fT₄ was significantly higher at 12 months compared to
diagnosis (p=0.017). Anti-Tg level was significantly lower at the 18th month
compared to the diagnosis (p=0.003). Anti-TPO levels followed a fluctuating course
in the post-treatment follow-up of 21 patients with hypothyroidism, for whom
treatment was initiated. Although there was an evident decrease in the 6th month, an
increase occurred in the 12th and 18th months, but there was no significant
difference between the follow-ups (p>0.05). Although thyroid volume and volume
sds decreased until the 12th month, no significant difference was found between the
follow-ups (p>0.05).
xvi
Conclusion: Approximately half of 35 cases diagnosed with Hashimoto's thyroiditis
in a one-and-a-half-year period were found to be asymptomatic. While most of the
cases (60%) were diagnosed with hypothyroidism laboratory, it was followed by
euthyroidism and hyperthyroidism. In the euthyroid group, 2 cases developed
subclinical hypothyroidism, and 1 case developed hyperthyroidism. All of the
hypothyroid cases required treatment. It was determined that thyroid autoantibody
levels fluctuated in the one-and-a-half-year follow-up under levothyroxine treatment,
and although there was a decrease in the thyroid volume, this decrease did not reach
the level of significance.
Key Words: Hashimoto's thyroiditis, autoimmune thyroiditis, hypothyroidism,
hyperthyroidism, childhood