Laparoskopik kolesistektomi planlanan hastalarda eş zamanlı koledok taşını saptamada modifiye yeni skorlama sisteminin gerekliliği ve oluşturulması /
Yazar: SELÇUK GÜLMEZ
Danışman: PROF. DR. NECMİ KURT
Sağlık Bakanlığı / Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2004
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
Semptomatik safra kesesi taşı olan hastalarda koledok taşı oranı çeşitli yayınlarda değişmekle beraber %15 – 20 dolaylarındadır.  Bu taşların mevcudiyeti (unutulmuş taşlar) kolesistektomi sonrasında sistik güdükten safra kaçağı gibi istenmeyen komplikasyonlarla hekimleri zor durumda bırakabilir. Böyle bir hadisede durumu önceden tahmin edebilecek bir yöntemin olması olayın bu boyutlara ulaşmadan çözülmesinde yardımcı olabilir. Bu yöntem, her hasta ve her hekim için kolaylıkla uygulanabilmeli, yalancı negatiflik oranı düşük olmalı, ekstra maliyet getirmemesinin yanısıra maliyet yararı sağlamalıdır. Bahsi geçen bu tür major komplikasyonlar ve maliyet hesabı, tüm bu özellikleri bünyesinde barındıran ve günümüzde giderek önerilen bir yöntem olan skorlama sistemini gerekliliğini kanıtlar. 
Laparoskopik kolesistektomi tedavisi semptomatik safra kesesi taşı hastalığının altın standart yaklaşımı iken günümüzde koledok taşının teşhis ve tedavisinde böyle bir durum geçerli değildir. Semptomatik safra kesesi taşı olup da skorlama sistemi ile koledok taşı şüphesi bulunan hastanın teşhis ve tedavisinde 3 yaklaşım vardır. Preoperatif ERCP, peroperatif kolanjiografi sonrasında laparoskopik koledok eksplorasyonu, postoperatif ERCP. Bugün için önerilen güncel metod preoperatif ERCP'dir. Bu tekniklerin hepsi rutin uygulanabileceği gibi seçici olarak da uygulanabilir. Maliyet hesabı düşünüldüğünde rutin uygulamaya göre selektif ERCP'nin daha kârlı olacağı açıktır. İşte skorlama sistemini burada devreye girer ve preopertaif ERCP adayı olan hastaları belirler. 
Yapmış olduğumuz 201 semptomatik safra kesesi taşlı hastayı içeren çalışmamızda skorlama sistemimizi oluşturan parametreler ağırlığına göre; USG'de koledok taş saptanması ve koledok dilatasyonu, total ve direk bilirubin yüksekliği, son 1 ayda geçirilmiş kolanjit atağı, AST, ALT, ALP, GGT yüksekliği, yaş ≥ 55 ve TG düzeyi yüksekliğidir. Serimizde 27 hastaya mevcut kriterler göz önünde bulundurularak preoperatif ERCP yapıldı ve hepsinde de koledok taşına rastlandı. Oluşturduğumuz bu skorlama sistemi ile preoperatif ERCP için gerekli minimum skor 9 idi. Çalışmamızda eş zamanlı koledok taşı bulunma oranı %13.4 idi. 
Sonuç olarak biz, semptomatik safra kesesi taşı olan hastalarda koledok taşı için riskli hastaların belirlenmesinde skorlama sisteminin gerekli olduğunu savunuyoruz ve skoru 9 ve üstü olan hastalara preoperatif ERCP yapılmasını öneriyoruz.

Abstract:
The rate of choledocholithiasis in patients with symptomatic gallbladder stones varies between 15 and 20%, although various publications have changed. The presence of these stones (forgotten stones) may leave physicians in a difficult situation with undesirable complications such as biliary leakage from the cystic stump after cholecystectomy. Having a method that can predict the situation in such an event can help solve the event before it reaches these dimensions. This method should be easily applied for every patient and every physician, false negative rate should be low, no extra cost as well as cost benefit. Such major complications and the cost calculation mentioned above prove the necessity of the scoring system which is an increasingly recommended method that incorporates all these features.
While laparoscopic cholecystectomy treatment is the gold standard approach for symptomatic gallbladder disease, such a condition does not currently apply to the diagnosis and treatment of choledocholithiasis. There are 3 approaches to the diagnosis and treatment of a patient with symptomatic gallbladder and suspected choledocholithiasis with scoring system. Preoperative ERCP, laparoscopic choledochal exploration after peroperative cholangiography, postoperative ERCP. The current recommended method for today is preoperative ERCP. All of these techniques can be applied routinely or selectively. Considering the cost calculation, it is clear that selective ERCP will be more profitable than routine practice. This is where the scoring system comes in and identifies patients who are pre-operative ERCP candidates.
In our study which included 201 symptomatic gallbladder stone patients, the parameters of our scoring system were; Choledocholithiasis and choledochal dilatation, total and direct bilirubin elevation, cholangitis episode in the last month, elevated AST, ALT, ALP, GGT, age ≥ 55 and TG level were detected in USG. In our series, 27 patients underwent preoperative ERCP according to the existing criteria and choledocholithiasis was found in all patients. With this scoring system, the minimum score required for preoperative ERCP was 9. In our study, the rate of concurrent common bile duct stones was 13.4%.
In conclusion, we propose that a scoring system is necessary to determine risky patients for choledocholithiasis in patients with symptomatic gallbladder stones, and recommend preoperative ERCP for patients with a score of 9 or higher.