Prematürelerde intraventriküler kanama ve periventriküler lökomalazinin risk faktörleri ve sistemik inflamatuar indekslerle ilişkisi
Risk factors of intraventricular hemorrage and periventricular leukomalacia in prematures and association with systemic inflammatory indexes
Yazar: AYŞE MERVE GÜNGÖR
Danışman: DOÇ. DR. NURAN ÜSTÜN
İstanbul Medeniyet Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Giriş: Yenidoğan yoğun bakım alanındaki gelişmeler ile prematüre bebeklerin yaşam şansları artmıştır. Germinal matriks kanaması-İntraventriküler kanama (GMK-İVK) ve periventriküler lökomalazi (PVL) özellikle erken prematüre bebeklerde insidansı azalmakla birlikte halen sık görülen önemli sorunlardır ve uzun dönemde nörogelişimsel problemlerle ilişkilidir. 
Sistemik inflamasyon indeksleri, nötrofil, lenfosit ve trombosit sayısı kullanılarak türetilen ve kolayca uygulanabilen, nötrofil-lenfosit oranı (NLO), trombosit-lenfosit oranı (TLO), sistemik immün-inflamasyon indeksi (SII), pan-immun inflammasyon değeri (PIV) ve ,sistemik inflammasyon response indeksi (SIRI) gibi parametrelerdir ve inflamasyon cevabının şiddeti ile ilişkilidir.
Amaç: Prematüre bebeklerde GMK-İVK ve PVL sıklığını ve ilişkili risk faktörlerini belirlemek ve aynı zamanda yeni bir parametre olan sistemik inflamatuar indeksler ile GMK-İVK ve PVL arasındaki ilişkiyi tanımlamayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2017- Eylül 2022 tarihleri arasında İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Prof. Dr. Süleyman Yalçın Şehir Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde takip edilmiş, 32 gestasyon haftası ve altı 346 bebeğin dosyaları tarandı. Konjenital anomali, konjenital enfeksiyon saptanan olgular, kranial ultrasonografi yapılmadan kaybedilenler ve verileri eksik olan 24 hasta çalışmadan çıkarıldı. Sonuçta toplam 322 olgu çalışmaya dahil edildi. Olguların demografik, klinik, görüntüleme ve laboratuar verileri hasta dosyalarından ve elektronik kayıt sistemi taranarak kaydedildi.  Tüm olguların kranial ultrasonografi ve MR sonuçları taranarak İVK ve PVL varlığı açısından değerlendirildi. GMK-İVK ve PVL olmayı etkileyen faktörlerin analizinde Binary Lojistik Regresyon analizi kullanıldı.
Sistemik inflammatuar indeksleri tam kan sayımı parametreleri kullanılarak aşağıdaki formüllere göre hesaplandı.
Nötrofil- Lenfosit Oranı (NLO): Nötrofil / Lenfosit
Trombosit-Lenfosit Oranı (TLO): Trombosit / Lenfosit
Sistemik İmmun-İnflamasyon İndeksi (SII): Trombosit x Nötrofil / Lenfosit,
Pan-İmmun İnflamasyon değeri (PIV) : Nötrofil x Trombosit x Monosit / Lenfosit
Sistemik İnflamasyon Response İndeksi (SIRI) : Nötrofil x Monosit / Lenfosit 
Bulgular: Çalışmamıza 151 (%46,8) kız, 171(%53,2) erkek, toplam 322 prematüre yenidoğan bebek alındı. 322 olgunun 81'inde GMK-İVK varlığı saptandı. GMK-İVK sıklığı %25,2 olarak hesaplandı. GMK-İVK'sı olan 81 olgunun %42'si  Evre 1, %30,9'u  Evre 2, %14,8'I Evre 3 ve %12,3'ü Evre 4 İVK (PVHI)  idi. Tek değişkenli analizde düşük gestasyon yaşı ve doğum ağırlığı, antenatal steroid uygulanmaması, transport, düşük 1. ve 5. dakika APGAR skoru, doğum odasında entübasyon, RDS, mekanik ventilasyon ihtiyacı, hipotansiyon, PDA tedavisi ve TS transfüzyonu GMK-İVK ile ilişkili saptandı. Çoklu regresyon analizinde gestasyon yaşı [0,681 (0,582-0,797)] ve doğum odasında entübasyonun [2,595 (1,227-5,488)] GMK-İVK gelişiminde bağımsız risk faktörleri olarak saptandı. Tüm olgular incelendiğinde GMK-İVK ile sistemik inflamasyon belirteçleri arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. Doğum ağırlığı <1000 gram olanlarda SII düzeyleri İVK olanlarda olmayanlara göre anlamlı olarak daha düşük idi (132,03±122,56 ve 241,19±334,64, p=0,029).
Çalışmamızda PVL insidansı %12,7 olarak bulundu. PVL olgularının %64,1'i İVK ile birlikte, %35,9' u izole PVL idi. Çoklu regresyon analizinde İVK [4,584 (2,087-10,070)], mekanik ventilasyon ihtiyacı [ 3,921 (1,095-14,038)] ve mekanik ventilatör süresinin [1,013 (1,002-1,023)] PVL için bağımsız risk faktörü olduğu saptandı. Tüm olgular incelendiğinde PVL ile sistemik inflamasyon belirteçleri arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. Doğum ağırlığı >1000 gram olanlarda NLO, TLO, SII, PIV ve SIRI değerleri PVL olanlarda olmayanlardan anlamlı olarak yüksek idi.
Sonuç: Düşük gestasyon yaşı ve doğum odasında entübasyon GMK-İVK gelişimini artıran en önemli faktörler olarak saptanmıştır. İVK, preterm yenidoğanlarda PVL'nin en güçlü göstergesi olarak saptanmıştır. Bu nedenle İVK ve dolaysıyla PVL nin önlenmesinde doğum odasında ve sonrasındaki solunum desteği yaklaşımlarının iyileştirilmesi önemlidir. 
 
Ayrıca özellikle doğum ağırlığı 1000 gram altı bebeklerde düşük SII değerleri İVK ile ilişkili olabilir. Doğum ağırlığı 1000 gram üstü bebeklerde yüksek sistemik inflamatuar indeksleri PVL ile ilişkili olabilir. Sistemik inflamatuar indekslerin preterm bebeklerde İVK ve PVL tanı ve prognozu ile ilgili geniş çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Backround: With the developments in neonatal intensive care, the survival chances of premature babies have increased. Germinal matrix hemorrhage- İntraventricular hemorrhage (GMH-İVH) and periventricular leukomalacia (PVL) are still important problems, associated with long-term neurodevelopmental outcomes, although their incidence is decreansing, especially in premature babies. 
Systemic inflammation indices are derived using neutrophil, lymphocyte and platelet counts, neutrophil-lymphocyte ratio (NLR), platelet-lymphocyte ratio (TLR), systemic immune-inflammation index (SII), pan-immune inflammation value (PIV), and systemic inflammation response index (SIRI) and they are related to the severity of the inflammatory response.
Objective: We aimed to determine the frequency of GMH-İVH and PVL and associated risk factors in premature infants, and also to define the relationship between systemic inflammatory indices, a new parameter, and GMH-IVH, PVL.
Materials and Methods: The files of 346 infants at 32 weeks of gestation and below who were followed up in Istanbul Medeniyet University Göstepe Prof Dr Sülayman Yalçın Hospital Neonatal Intensive Care Unit between January 2017 and September 2022 were scanned. 24 patients with congenital anomalies, congenital infections, those who were lost without cranial ultrasonography, and missing data were excluded from the study. As a result, a total of 322 cases were included in the study. Demographic, clinical, imaging and laboratory data of the cases were recorded from patient files and by scanning the electronic registry system. Cranial ultrasonography and MRI results of all cases were scanned and evaluated for the presence of IVH and PVL. Binary Logistic Regression analysis was used to analyze the factors affecting GMH-IVH and PVL. Systemic inflammatory indices were calculated using the parameters of the complete blood count according to the formulas below.
Neutrophil to Lymphocyte Ratio (NLR): Neutrophil / Lymphocyte
Platelet-Lymphocyte Ratio (TLO): Platelet / Lymphocyte
Systemic Immune-Inflammation Index (SII): Platelet x Neutrophil / Lymphocyte
Pan-Immune Inflammation value (PIV): Neutrophil x Platelet x Monocyte / Lymphocyte
Systemic Inflammation Response Index (SIRI): Neutrophil x Monocyte / Lymphocyte
Results: A total of 322 premature newborn babies, 151 (46.8%) girls and 171 (53.2%) boys, were included in our study. Presence of GMH-IVH was detected in 81 of 322 cases. The frequency of GMH-IVH was calculated as 25.2%. Of 81 cases with GMH-IVH, 42% had Stage 1, 30.9% Stage 2, 14.8% Stage 3 and 12.3% Stage 4 (PVHI) hemorrage. In univariate analysis, low gestational age and birth weight, no antenatal steroid administration, transport, low 1st and 5th minute APGAR score, intubation in the delivery room, RDS, need for mechanical ventilation, hypotension, PDA treatment and TS transfusion were found to be associated with GMH-IVH. In multiple regression analysis, gestational age [0.681 (0.582-0.797)] and intubation in the delivery room [2,595 (1.227-5.488)] were found to be independent risk factors for the development of GMH-IVH. When all cases were examined, no significant correlation was found between GMH-IVH and systemic inflammation markers. SII levels were significantly lower in those with a birth weight of <1000 grams than in those without IVH (132,03±122,56 and 241,19±334,64, p=0,029).
In our study, the incidence of PVL was found to be 12.7%. 64.1% of PVL cases were with IVH, and 35.9% were isolated PVL. In multiple regression analysis, IVH [4,584 (2,087-10,070)], need for mechanical ventilation [3,921 (1,095-14,038)] and duration of mechanical ventilation [1,013 (1.002-1.023)] were found to be independent risk factors for PVL. When all cases were examined, no significant correlation was found between PVL and systemic inflammation markers. NLR, TLR, SII, PIV and SIRI values were significantly higher in those with a birth weight of >1000 grams than in those without PVL. 
Conclusion: Low gestational age and intubation in the delivery room were found to be the most important factors that increase the development of GMH-IVH. IVH was found to be the strongest predictor of PVL in preterm newborns. For this reason, it is important to improve respiratory support approaches in the delivery room and afterwards in the prevention of IVH and therefore PVL. In addition, low SII values may be associated with IVH, especially in infants with a birth weight of less than 1000 grams. High systemic inflammatory indices may be associated with PVL in infants with a birth weight above 1000g. There is a need for extensive studies on the diagnosis and prognosis of systemic inflammatory indices, IVH and PVL in preterm infants.