Uzman görüşüne göre primer sjögren sendromu tanısı ile izlenen hastalarda farklı sınıflandırma  kriterlerinin performansları, karşılaştırılması ve birlikte kullanılmasının tanıya katkıları
The performance of different classification criteria with primary sjogren's syndrome according to the expert opinion, contributing to diagnosis, compared and used together
Yazar: ZEHRA KOSUVA ÖZTÜRK
Danışman: PROF. DR. AHMET MERİH BİRLİK
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Romatoloji = Rheumatology
Dizin: Matematiksel modeller = Mathematical models ; Sjögren sendromu = Sjogren's syndrome ; Sınıflandırma = Classification ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis teknikleri ve prosedürleri = Diagnostic techniques and procedures

Özet:
Giriş ve Amaç:   Sjögren sendromu (SS), azalmış gözyaşı ve tükürük bezi fonksiyonu ile karakterize kronik inflamatuar bir hastalıktır. Multisistemik organ tutulumları ile de seyredebilen hastalığın tanısını koymada tek bir altın standart metod yoktur. 1960'lı yıllardan beri klinik çalışmalarda kullanmak ve bilimsel ortak dili sağlamak amacı ile birçok sınıflandırma kriteri ileri sürülmüştür. Bu kriterler dinamiktir ve hastalık anlaşıldıkça gelişmeye açıktır. 1999 yılında L.S. Martin ve arkadaşları, laboratuvar ve kliniğe dayalı, daha az invaziv bir metod olan matematiksel model yöntemini SS tanısında önerdiler. 2002 yılında,  Avrupa-1 kriterleri revize edilerek subjektif ve objektif kriterlere dayalı AECG (Amerikan-Avrupa Konsensus Birliği) sınıflandırma kriterleri geliştirildi. 2012 yılında da benzer sensitivite ve spesifiteye sahip sadece objektif kriterlere dayalı ACR /SICCA (Amerikan Romatoloji Birliği/Sjögren Uluslarası Klinik İttifakı) sınıflandırma kriterleri önerildi. Çalışmamızda daha çok bilinen AECG ve ACR/SICCA kriterleri ile daha az bilinen matematiksel modelin tanıdaki başarısı karşılaştırılmış ve sınıflandırma kriterlerinin birlikte kullanılmasının tanıya katkılarının araştırılması amaçlanmıştır.
Yöntem:  Çalışmaya merkezimizde uzman görüşü ile primer Sjögren Sendromu(pSS) tanısı alan 86 hasta dahil edildi. Hastaların subjektif göz ve ağız kuruluğu bilgileri standart anketlerle sorgulandı. Hastaların ANA, C3, C4, ENA panelleri, serum protein elektroforezleri, RF düzeyleri, BUT ve Schirmer-1 gibi objektif kseroftalmi testleri, minör salivar bez biyopsisi (MSGB) kayıtlardan araştırıldı. Daha önceden pSS tanısı almış bu hastalarda; matematiksel model, AECG ve ACR/SICCA kriterlerlerinin tanı koymadaki başarısına ve aralarındaki uyuma bakıldı. Kriterler tam uygulanamadığında minör modifikasyonlar yapılarak çalışmaya devam edildi.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen ve uzman görüşüne göre pSS tanısı alan 86 hastanın  (K/E=83/3) median yaşı 53,5 (23-76) olarak saptandı. ACR/SICCA sınıflandırma kriterleri ile hastaların 75'ine (%87), AECG sınıflandırma kriterleri ile hastaların 63'üne (%73) ve matematiksel model ile hastaların 58'ine (%67) pSS tanısı konuldu. Hastaların 9'u (%10,4) hiçbir kriteri karşılamadı ve sadece uzman görüşüne göre pSS tanısı aldı. Orijinal AECG'de önerilen ancak çalışmamızda uygulanmamış olan UWSF testi yapılmış olsaydı ve tüm hastalarda pozitif saptansaydı AECG ile hastaların en iyi ihtimalle 78'ine (%90,6) tanı konulabilecekti. Ancak böyle bir oranın yakalanabilmesinin çok uzak bir olasılık olduğu aşikardır. 
ACR/SICCA kriterleri ile AECG kriterleri arasında orta derece uyum saptandı (kappa:0,5, p<0,01). Matematiksel model ile AECG ve ACR/SICCA sınıflandırma kriterleri arasında ise düşük derecede uyum saptandı (sırasıyla kappa:0,25, kappa:0,34). AECG ve matematiksel model birlikte uygulandığında hastaların 74'ü (%86) pSS tanısı alırken, AECG ve ACR/SICCA kriterleri birlikte uygulandığında hastaların 76'sı (%88.3), ACR/SICCA ve matematiksel model birlikte uygulandığında hastaların 77'si (%89.5) pSS tanısı aldı. Her üç kriter birlikte uygulandığında ise hastaların 77'si (%89.5)  pSS tanısı aldı. 
Sonuç: Birçok romatolojik hastalıkta olduğu gibi tanı koymada tek bir patognomonik bulgu ya da tanı testi olmadığında; bu amaçla geliştirilmediklerinin bilinmesine rağmen ister istemez sınıflandırma kriterlerinden bu hastalara tanı konulmasında yararlanılmaktadır. Çünkü en yüksek spesifite ve sensitiviteye sahip testlerin veya klinik bulguların sınıflandırma kriterlerine dahil edildiği bilinmektedir. Bu çalışmanın sonucunda, pSS tanısında sınıflandırma kriterleri tek başına kullanıldığında ACR/SICCA kriterleri en yararlı yöntem olarak saptanmıştır. Diğer yandan, siyalometrinin eleştirilen tarafları olsa da, orijinal AECG kriterlerinde olduğu gibi çalışmamızda kullanılsaydı en iyi olasılıkla ACR/SICCA kriterlerine yakın bir performans elde edilmesi mümkün olabilirdi. ACR/SICCA ve matematiksel modelin birlikte kullanımı en yararlı sınıflandırma kriteri birlikteliği olarak belirlenmiştir. Bu çalışma, günümüzde halen ideal bir sınıflandırma kriteri olmayan pSS'de, sınıflandırma kriterlerinin birlikte kullanılması durumunda bile bir grup hastanın tanı alamadığını göstermiştir. Çalışmamızda, bu hastaların tanınmasında ve ayırt edilmesinde tecrübeli bir uzmanın görüşüne geniş ölçüde ihtiyaç duyulduğu belirlenmiştir.

Abstract:
The performance of different classification criteria with primary Sjogren's Syndrome according to the expert opinion, contributing to diagnosis, compared and used together
İntroduction: Sjögren's syndrome (SS) is a chronic inflammatory disorder characterized by diminished lacrimal and salivary gland function. There is not one single objective diagnostic gold standard. İt is systemic autoimmune disorder with multiple organ system involvement. Since the 1960s, several classification criteria has been proposed to provide a common scientific language for use in clinical trials. They are dynamic and continually evolve, as our understanding of the disease increases. L.S. Martin at all. offer a less invasive mathematical model which was the laboratory and clinic-based, in 1999. Europe-1 criteria were revised and AECG criteria were developed based on subjective and objective criteria, in 2002. ACR/SICCA criteria based only on objective criteria presented with similar sensitivity and specificity, in 2012. In this study, we aimed to comparison of the most well known AECG, ACR/SICCA and lesser known mathematical models criteria performance, demonstrate their contribution to the diagnosis of concomitant use.
Methods: 86 patients diagnosed with pSS according to expert opinion in our center were included study. Subjective eye dryness and subjektive mouth dryness information of  patients were evaluated with standardized questionnaire. ANA, C3, C4, ENA panels, serum protein electrophoresis, RF level, dry eye tests such as the BUT and Schirmer-1, minor salivary glands biopsy (MSGB) were determined from the record. Simple mathematical model, AECG and ACR / SICCA criteria were measured by performance in patients have been previously diagnosed pSS. The study was continued by making minor modifications when classification criteria were not fully implemented.
Results: 86 patients (83 F, 3 M) diagnosed with pSS according to expert opinion had a mean age of 51.7 (± 11.8) years. PSS diagnosed with 63 of the 86 patients (73.2%) fullfilled the AECG criteria. 75 of the total patients (87.2%) fullfilled the ACR / SICCA criteria and 58 of them (67%) completed mathematical model taking the score on 4 and over. 9 patient (10,4%) are could not fill any criteria and received the diagnosis of pSS only according to expert opinion. UWSF test is recommended by the original AECG criteria. Our study did not apply this test. These tests were applied and if there were positive in all patients, 78 of the patients could be diagnosed. However, it is clear that there is a very remote possibility of achieving such a rate.
Between ACR/SICCA and AECG criteria was noted moderate agreement (kappa:0,5, p<0,01). The level of agreement among other criteria was found low degree (kappa:0,25-0,34). When AECG and mathematical model applied together, 74 patients (86%) were diagnosed with pSS. When AECG and ACR/SICCA used together 76 patients (88,3%) were diagnosed with pSS. When ACR/SICCA and mathematical model used together 77 patients (89,5%) were diagnosed with pSS. The all three criteria when applied together 77 patients (89.5%) were diagnosed with PSS.
Conclusion: Although not devoloped for diagnosis of disease, classification criteria ara utilized when there isn't a single pathognomonic signs or diagnostic test for diagnosis. Because of the high specificity and sensitivity with tests or clinical symptoms it has included in the classification criteria. UWSF frequently criticism. If, it had been used in our study, the AECG criteria performance could nearest to ACR/SICCA criteria performance. The result of this study, in the diagnosis of pSS, ACR/SICCA calssification criteria were found to be most useful when used alone. Using of ACR/SICCA and mathematical model together has been identified as the most useful combination of classification criteria. This study demonstrated that a group of patients not diagnosed, even when used together with the classification criteria. An ideal criteria has not yet put forward for recognition of these patients with pSS. In recognition of these patients and to distinguish it was determined that an experienced expert's opinion widely needed.