Hepatorenal sendromlu hastalarda terlipressin tedavisine yanıt ile serum sistatin c düzeyi arasında korelasyon var mıdır?
Is there any corelation patients between the response to terlipressin therapy and cystatin c values in hepatorenal syndrome
Yazar: ABDULLAH ŞUMNU
Danışman: PROF. DR. SABAHATTİN KAYMAKOĞLU
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Gastroenteroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology

Özet:
Giriş ve AmaçBöbrek yetersizliği, ilerlemiş karaciğer hastalığı olanlarda sık ortaya çıkan ve kötü prognozlu komplikasyonlardan biridir. Sirozlu bir hastada gelişen azoteminin etyolojisi özenle araştırılmalıdır. Hepatorenal sendrom (HRS) genellikle karaciğer rezervi azalmış dekompanse karaciğer sirozu olan hastalarda meydana gelen, prognozu çok kötü olan fonksiyonel bir böbrek yetersizliği tablosudur. HRS'li hastalarda glomerüler filtrasyon hızının (GFR) noninvazif olarak değerlendirilmesinde en sık kullanılan yöntemler serum kreatinin ve kreatinin klirensi ölçümüdür. Ancak bu iki yöntem kas kitlesi, cinsiyet, yaş, protein alımı ve inflamasyon gibi birçok ekstrarenal faktörden etkilenmektedir. Bu faktörlerden etkilenmeyen sistatin C sirozlu hastalarda ideal bir GFR markerı olarak göze çapmakta ve HRS konusunda çalışma alanı oluşturmaktadır. HRS tanı aşamasında böbrek yetmezliğine gidişin gösterilmesinde sistatin C'nin rolüne yönelik birkaç çalışma mevcuttur. Ancak literatürde terlipressin ve albumin tedavisi alan hastalarda tedavi cevabının ve prognozun sistatin C ile ilişkisine dair yayın bulunmamaktadır. Çalışmamızda; Gastroenteroloji Servisimize dekompanse karaciğer sirozu tanısıyla yatmış azotemili hastalarda, böbrek yetmezliğinin etyolojilerinin değerlendirilmesi, hepatorenal sendrom sıklığının saptanması, sistatin C'nin renal fonksiyon bozukluğunun değerlendirilmesindeki önemi ve HRS tedavisi uygulanan hastalarda tedaviye cevabın ve prognozun belirlenmesinde Sistatin C'nin değerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.Yöntem ve çalışma basamaklarıÇalışmamızı temel olarak iki basamak olarak yürüttük. İlk basamakta İstanbul Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Servisimize 2005-2009 arasında yatmış olan akut ve kronik böbrek yetersizliği şartı aranmadan yatış anında azotemi saptanan veya yatışı sırasında azotemi gelişen 84 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastalarda mevcut olan veya gelişen böbrek yetersizliklerinin etyolojileri yüzdelendi. Her bir grupta yer alan etyolojik subgruplar da ayrıca belirlendi. Çalışmanın ikinci basamağında ise HRS tanısı koyulan 11 hastanın bazal renal fonksiyonları kontrol grupları ile karşılaştırıldı. Ayrıca terlipressin + albumin tedavisi sonrası sistatin C değişimlerinin tedaviye yanıt ile korelasyonu değerlendirildi.Çalışma gruplarıHRS hasta grubuna 2'si kadın 9'u erkek olmak üzere 11 hasta alındı. Yaş ortalaması 51.9 ±7.3 idi. Hastaların tümü Child C evresindeydiler. Hastaların tümü HRS majör kriterlerini karşılamaktaydı. 1. kontrol grubuna alınan azotemisi olmayan dekompanse karaciğer sirozlu 11 hasta, HRS hasta grubu ile benzer özelliklere sahipti. Yaş ortalamaları 49.8±8.7 olan bu grubun 7'si erkek, 4'ü kadındı. Hastaların hepsinin asiti mevcuttu. 11 hastanın 8'i Child C, 3'ü ise Chilld B evresinde idiler. 2. kontrol grubunda ise yine benzer yaş, vücut ağırlığı ve cinsiyet dağılımında, herhangi bir majör hastalığı olmayan 11 sağlıklı kişi yer almaktaydı.İstatistikHRS hasta grubu ve her iki kontrol grubunun klinik ve laboratuar verileri SPSS 13.0 veri tabanına girildi. Üç grubun temel özellikleri Kruskal Wallis testi ile karşılaştrırıldı. İkili gruplar için bazal renal fonksiyonların karşılaştırılması için Mann Whitney U testinden faydalanıldı. Tedavi edilen HRS hasta grubunun 0.-1. gün, 0.-3.gün ve 0.-5. gün sistatin C, kreatinin ve sodyum değerlerinin karşılaştırılması ise Wilcoxon testi ile yapıldı.SonuçlarGastroenteroloji servisimize yatmış, akut veya kronik böbrek yetersizliği şartı aranmadan yatış anında azotemisi olan veya yatışı sırasında azotemisi gelişen toplam 84 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastaların %30'unda (25) prerenal böbrek yetersizliği, 36'sında (30) renal faktörlere bağlı (intrinsik) böbrek yetersizliği, %32'sinde (27) hepatorenal sendrom ve %2 sinde (2) ise postrenal böbrek yetersizliği saptandı.HRS hasta grubunda hastaneye yatış sırasında bakılan ortalama kreatinin değeri (3.07±1.31 mg/dl) ve sistatin C değeri (1.85±0.32 mg/l) her iki kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulundu. (p değerleri sırasıyla 0.001 ve 0.009). Her iki kontrol grubunun kreatinin ortalamaları yaklaşık olarak 0.7 mg/dl iken 1. kontrol grubunun sistatin C ortalamasının 2. kontrol grubundan yaklaşık 0.3 mg/l daha yüksek bulunması ve sistatin C'nin normal değer aralığının üst sınırını geçmesi dikkat çekici iken bu fark istatistiksel olarak anlam kazanmadı. (p=0.22)Tedavi verilen HRS hastalarının tedaviye yanıtlı (A) ve yanıtsız (B) olmak üzere iki alt gruba ayrıldı. A ve B alt gruplarının temel klinik ve laboratuar özellikleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Tedaviye yanıt veren A alt grubunda sistatin C için 0.-1. gün, 0.-3.gün ve 0.-5. gün değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. (p=0.02) Bu bulgu kanaatimizce sistatin C'nin HRS'de terlipressin tedavisine yanıtın değerlendirmesinde bir marker olarak kullanılabileceğini öngörmektedir. Ancak bu öngörünün kesinleşebilmesi ve sistatin C'nin tedaviye yanıttan başka tedaviye erken yanıtın belirlenmesinde de rolü olup olmadığının açığa çıkması için çok daha fazla sayıda vakanın alındığı çalışmalara ihtiyaç vardır. Tezimizin bu konuda yapılacak çalışmalara bir çekirdek oluşturması dileğimizdir.

Abstract:
Introduction: Renal failure is a common and serious complication in patients with advanced cirrhosis. The etiology of azotemia in a cirrhotic patient should be assess carefully. Hepatorenal syndrome is a functional renal failure in patients with severe acute or chronic liver disease and has a poor prognosis. Serum cystatin C is a good marker for evaluation of renal function in hepatorenal syndrome. The aim of the study was to determine the role of the cystatin C in prognosis of hepatorenal syndrome. Methods: In the first step of the study, 84 decompensated cirrhosis patients with azotemia were elavuated respectively, to find out the etiology of renal failure. Eleven patients with HRS included into the second step of the study. Serum cystatin C and creatinin levels were determined during the treatment process with terlipressin and human albumin. The patients were divided into two subgroups. Subgroup A was defined well-response to the therapy and subgroup B was defined fail to the therapy. The first control group consists of 11 cirrhotic patients without azotemia and the second control group consists of 11 healtly people. Statistics: Clinical and laboratory data of patient group and control groups were entered into SPSS 13.0 database. Kruskal Wallis, Mann Whitney U and Wilcoxon tests were performed. Results: 84 patients with azotemia were evaluated respectively. The etiology of azotemia was prerenal factors in 30% of the patients, renal factors (intrinsic factors) in %36, hepatorenal syndrome in 32% and postrenal factors in %2. During hospitalization for HRS, the average creatinine value of 11 patients was 3.07 ± 1.31 mg/dl and the average sistatin C value was 1.85 ± 0.32 mg/l. Both values were found significantly higher than the control groups. (p values, 0.001 and 0.009, respectively). We found in the subgroup A a significant difference between the cystatin C values for 0.-1. days, 0.-3. days and 0.-5. days, statistically (p: 0.02). In our opinion, cystatin C can be used as a marker in the evaluation of terlipressin treatment in hepatorenal syndrome patients.