Jinekolojik laparoskopide tiva ve inhalasyon anestezisinin hemodinamik yanıt, intraoküler basınç ve derlenme üzerine etkilerinin değerlendirilmesi
Evaluation of effects of tiva and inhalation anesthesia in gynecological laparoscopy on hemodynamic response, intraocular pressure and recovery
Yazar: GÖKHAN KURSAL
Danışman: PROF. DR. ELİF BENGİ ŞENER
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-inhalasyon = Anesthesia-inhalation ; Anesteziden ayılma dönemi = Anesthesia recovery period ; Desfluran = Desflurane ; Jinekoloji = Gynecology ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Propofol = Propofol ; İntraoküler basınç = Intraocular pressure

Özet:
Geleneksel açık cerrahi yöntemlerle laparoskopik cerrahi karşılaştırıldığında; laparoskopik cerrahilerin daha az travmatik, daha az postoperatif ağrıya neden olan, daha az cerrahi skar bırakan, hastanede kalış süresini kısaltan ve enfeksiyon riskini azaltan girişimler olduğu bilinmektedir. Ancak bütün bu avantajlarına rağmen, laparoskopik cerrahi girişimler birçok fizyolojik değişiklikle ilişkilidir. Pelvik laparoskopik cerrahi girişimler sırasındaki pnömoperitonyum, göz içi basıncının (GİB) artmasına neden olabilir. GİB artışı normal sınırlardaki arteriyel kan basıncına rağmen, oküler perfüzyon basıncını düşürebilir. Azalmış olan retinal ve optik sinir perfüzyonu ise postoperatif dönemde görmede azalma gibi komplikasyonlara neden olabilir. Laparoskopinin kendisi dışında, işlem sırasında kullanılan anestezik ajanlar da GİB'nı etkileyebilir.
Bu çalışma Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yerel Etik Kurulu izni alınarak 2016 yılında jinekolojik laparoskopik cerrahi geçiren hastalar gözlemlenerek yapıldı. Çalışmaya genel anestezi altında elektif jinekolojik laparoskopi operasyonu planlanan, göz içi basıncı normal olan, herhangi bir göz hastalığı olmayan, göz cerrahisi geçirmemiş, 18–70 yaşları arasında, ASA (American  Society of Anesthesiologists) I-II sınıfında, cerrahi süresi 30-90 dk. arasında olan hastalar bilgilendirilmiş onam ve izinleri alınarak dahil edildi. Göz içi basınç artış derecesini, 2 standart sapma ile %95 güven aralığında, α=0.05, β=0.20 olacak şekilde saptamak için Minitab programı ile "güç analizi" yapıldı, çalışmaya alınması gereken asgari hasta sayısı her bir grup için 25 olarak belirlendi. Bunun üzerine toplam 60 hastanın çalışmaya alınması uygun görüldü. Hastalar kapalı zarf usulü ile randomize edilerek iki eşit gruba (Grup P: Propofol, n=30) (Grup D: Desfluran, n=30) ayrıldı. Çalışmaya dahil edilen hastaların ilk GİB ölçümleri, deneyimli bir oftalmolog tarafından Tono-Pen AVIA® Aplanasyon Tonometresi kullanılarak supin pozisyonda yapıldı. Çalışma dışı bırakılma kriterleri; hastanın ya da vasisinin çalışmayı reddetmesi, güç entübasyon öngörüsü veya hikayesi olması, glokom tanısı, preoperatif yüksek göz içi basıncı olması (>30 mmHg), diyabetik retinopati, katarakt, korneal anomali, kontrolsüz hipertansiyon, anstabil anjina, konjestif kalp yetmezliği, karaciğer veya böbrek yetmezliği olması, çalışmadaki ilaçlardan herhangi birine karşı  allerjisi öyküsü olması ve daha önceki operasyonlarından birisinde veya birinci dereceden akrabalarından birisinde geç derlenme öyküsü olması olarak belirlendi. 
Hastalara herhangi bir premedikasyon uygulanmadı. Bütün hastalara el sırtından 22 G iv kanül ile damar yolu açılarak Ringer Laktat 4 ml/kg/h infüzyon uygulandı. Operasyon odasında hastalara elektrokardiyografi (EKG), noninvazif kan basıncı ölçümü (NIBP), pulse oksimetri ve kapnograf ile standart monitörizasyon uygulandı. Tüm hastalara anestezi indüksiyonunda 0,5 mg/kg lidokain iv, 2-3 mg/kg propofol iv, remifentanil 0.1-0.2 mcg/kg/h ve 0,6 mg/kg rokuronyum iv uygulanarak entübasyon yapıldı. Anestezi idamesinde; Grup D'ye desfluran 1 MAC (%4-6) + %50 O2+ % 50 Hava ve 0,1-0,2 mcg/kg/h  remifentanil iv infüzyon uygulandı. Grup P'ye ise propofol 4-12 mg/kg/h iv infüzyon + %50 O2+ % 50 Hava ve 0,1-0,2 mcg/kg/h remifentanil ile iv infüzyon uygulandı. Propofol ve desfluran konsantrasyonları ortalama arter basıncı (OAB)'nı ve kalp atım hızı (KAH)'nı preoperatif değerin %20 sınırları içinde tutacak şekilde ayarlandı. EtCO2 30-35 mmHg arasında tutulacak şekilde solunum frekansı ve tidal volüm ayarlandı. Pnömoperitoneum sonrası, intraperitoneal basınç:15 mmHg'yi aşmayacak şekilde idame edildi. Hastalara trendelenburg pozisyonu verilirken, eğim derecesini hesaplamak için Bubble Level-Angle Meter and Slope Finder programı ile iPhone-6 Plus mobil telefon kullanılarak ölçüm yapıldı. Trendelenburg derecesinin 20-300 arasında olmasına dikkat edildi.
Hastaların operasyon odasında yapılan muayenelerinde supin pozisyonda ölçülmüş olan GİB'ları preoperatif değer olarak kaydedildi. Operasyon odasında, %0.5'lik propakain HCl ile topikal anestezi sağlanarak, Tono-Pen AVIA® Aplanasyon Tonometresi ile preoperatif indüksiyon öncesi (horizontal), entübasyondan 1 dk sonra, pnömoperitoneumdan 1 dk sonra (litotomide), trendelenburg pozisyonuna alındıktan 5 dk sonra, eksuflasyondan 3 dk sonra (supin), ekstübasyondan 3 dk sonra ve ekstübasyondan 20 dk sonra derlenme odasında GİB ölçümleri, oküler perfüzyon basıncı (OPB), kalp atım hızı (KAH), sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB), periferik oksijen saturasyonu (SpO2), peak inspiratuar basınç (PİB) ve end-tidal CO2 (EtCO2) gibi hemodinamik ve solunumsal parametreler kaydedildi. Oküler perfüzyon basıncı (OPB)= OAB-GİB  şeklinde formüle edildi. Gözünde kaşıntı, kızarma veya yanma olanlar oftalmolojik muayeneye gönderildi. GİB'nın >24 mmHg olması glokom tedavi endikasyonu olarak kabul edildi. Herhangi bir komplikasyon gelişen hastalar kaydedildi. Operasyon sonunda nöromusküler bloğun geri döndürülmesi için, her iki grupta da 0.05 mg/kg neostigmin ile 0.02 mg/kg atropin iv  uygulandı. Ekstübasyon sonrası yeterli derlenme skorlarının sağlanması ve GİB ölçümü yapılabilmesi için hastalar en az 30 dakika derlenme odasında tutuldu. Hastalarda intraoperatif ve postoperatif oluşabilen yan etkiler ve komplikasyonlar (bradikardi, taşikardi, hipotansiyon, hipertansiyon, hiperkarbi, bulantı-kusma, solunum depresyonu, hipoksemi, ajitasyon, baş ağrısı, gözde yanma, kızarma, kaşıntı, korneal abrazyon vb.) kaydedildi. Ekstübasyon sonrası ve postanestezik bakım ünitesinde (PABÜ) derlenmenin ve sedasyonun değerlendirilmesi için Modifiye Aldrete Derlenme Skoru (MADS) ve Ramsey Sedasyon Skalası (RSS) kullanıldı. Operasyon odasında ekstübasyon sonrası ilk MADS ve RSS değerleri ölçüldü. PABÜ'ye gelişteki MADS ve RSS değerleri, MADS ≥9 olma süresi kaydedildi.
Çalışmaya katılan hastaların yaş, cinsiyet, ASA, VKİ, operasyon türü, cerrahi ve anestezi süreleri benzerdi (p0.05). Gruplar arası karşılaştırmada Grup P'de pnömoperitoneum 1. dk GİB, Grup D'ye göre istatistiksel olarak anlamlı düşük (p=0.022) bulundu; diğer tüm ölçüm zamanlarında GİB açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p0.05). Propofol  ve desfluran gruplarında OPB (Oküler Perfüzyon Basıncı)   açısından gruplar arası karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı farka rastlanmadı (p0.05). KAH (Kalp Atım Hızı) açısından gruplar arası karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p0.05). Desfluran ve Propofol grupları arasındaki karşılaştırmada SAB (Sistolik Arter Basıncı) açısından istatistiksel olarak anlamlı farka rastlanmadı (p0.05). DAB (Diyastolik Arter Basıncı) için gruplar arası karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p0.05). Gruplar arası karşılaştırmada OAB (Ortalama Arter Basıncı) açısından istatistiksel olarak anlamlı farka rastlanmadı (p0.05). SpO2 (Periferik Oksijen Satürasyonu) açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p0.05). EtCO2 (End tidal Karbondioksit) değerleri açısından her iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark yoktu (p0.05). Desfluran ve Propofol grupları arasındaki karşılaştırmada Pik İnspiratuar Basınç (PİB) açısından da istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p0.05). 
Derlenme parametreleri açısından iki grup karşılaştırıldığında, Grup P'de operasyon sonu MADS, Grup D'ye göre anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.001). Derlenmedeki MADS, Grup P'de yine Grup D'ye göre istatiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (p<0.001). Operasyon sonu RSS Grup P'de Grup D'ye göre anlamlı derecede düşük bulundu (p<0.001). MADS ≥9 olma süresi Grup P'de anlamlı derecede kısaydı (p<0.001). Derlenmedeki RSS açısından 2 grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farka rastlanmadı (p>0.05).  
Gruplar arasında intraoperatif ve postoperatif yan etki ve komplikasyon insidansları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Yan etki ve komplikasyonlar için uygulanan tedaviler açısından da istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Her iki grupta Tonopen kullanımına bağlı ciddi bir lokal komplikasyon görülmedi.
Sonuç olarak; laparoskopik jinekolojik girişimlerde genel anestezi idamesinde kullanılan desfluranın ve propofolün GİB, hemodinami ve derlenme üzerine etkilerinin karşılaştırıldığı bu çalışmada; pnömoperitonyum etkisi eklenene kadar propofol ve desfluran gruplarında GİB artışı birbirine paralel giderken, pnömoperitonyum sonrası GİB'nın desfluran grubunda propofol grubuna göre anlamlı bir şekilde yükseldiği gözlenmiştir.  Artmış GİB retinal perfüzyonu bozarak retinal iskemiye ve oküler perfüzyon basıncındaki (OPB) azalma ise optik nöropatiye yol açabileceğinden dolayı, trendelenburg pozisyonunda yapılan jinekolojik laparoskopik cerrahi girişimlerde propofolün GİB'nı daha az etkileyeceği ve oküler perfüzyonunu korunmasında daha faydalı olabileceği kanaatindeyiz.
Propofol grubunda ektübasyon sonrası ve derlenmedeki MADS'nın daha yüksek olması, MADS ≥9 olma süresinin daha kısa olması ve operasyon sonu RSS'nın daha düşük olması nedeniyle propofol grubunda uyanmanın daha hızlı ve berrak, derlenmeden taburculuğun daha kısa olması bu ajanın derlenme açısından avantajlı olduğunu düşündürmektedir.
Nispeten genç populasyonda ve kısa süreli jinekolojik cerrahide gerçekleştirilen bu çalışmada sonuçlarımız birbirine yakın çıkmasına rağmen, propofol ve desfluran anestezisinin hemodinamik ve oküler etkilerinin daha iyi ortaya konabilmesi için, farklı populasyonlarda (yaşlı, hipertansif, glokomlu vb) benzer çalışmaların tekrarlanmasına gereksinim vardır.
Anahtar kelimeler: Jinekolojik, Laparoskopi, Desfluran, Propofol, Göz içi basıncı, Derlenme

Abstract:
Compared to conventional open surgical methods, laparoscopic surgeries are known to be less traumatic interventions, causing less postoperative pain, leaving lesser surgical scar, shortening the hospital stay length and reducing the infection risk. However, despite all these advantages, laparoscopic surgical interventions are associated with many physiological changes. During pelvic laparoscopic surgical interventions, pneumoperitoneum may induce increased intraocular pressure (IOP). Increased IOP might reduce the ocular perfusion pressure in spite of the fact that arterial blood pressure is within the normal range. In turn, the reduced perfusion to the retina and the optic nerve may lead to complications at the postoperative period, such as reduced vision. Apart from the laparoscopic procedure itself, the anesthetic agents administered during the procedure may also affect IOP.
                Following approval of the local ethics committee of Ondokuz Mayıs University Faculty of Medicine, the present study was conducted in 2016 via observation of patients who underwent gynecological laparoscopic surgery. The study included patients who were planned to undergo elective gynecological laparoscopic surgery under general anesthesia, whose IOP was normal, who did not have any ocular disease or previously underwent eye surgery, who were aged between 18 to 70 years old, were classified as ASA (American Society of Anesthesiologists) I-II, and whose surgery time was between 30 to 90 minutes. All patients provided informed consent for participation in the study. In order to detect the increase in IOP with 2 standard deviations and 95% confidence interval as α=0.05 and β=0.20, "strength analysis" was performed using Minitab program, and the minimum number of patients that should be included in each group was determined as 25. Consequently, the study was planned to include totally 60 patients. Patients were randomized with sealed envelope method to two well-matched groups (Group P: Propofol, n=30) (Group D: Desflurane, n=30). Initial IOP measurements were performed in supine position in all patients, by an experienced ophthalmologist using Tono-Pen AVIA® applanation tonometer. Study exclusion criteria were refusal of participation in the study by patient or his/her custodian, prediction or history of difficult intubation, diagnosis of glaucoma, preoperative high IOP (>30 mmHg), diabetic retinopathy, cataract, corneal anomaly, uncontrolled hypertension, unstable angina, congestive heart failure, liver or kidney failure, history of allergy to any of the drugs used in the study, and either patient's or his/her first degree relative's history of late recovery in previous operations.
No premedication was administered to the patients. In all patients, an intravenous line was established on the dorsum of the hand using 22 G cannula, and ringer lactate solution was infused at 4 ml/kg/h rate. In the operation room, patients were monitored with electrocardiography (ECG), non-invasive blood pressure (NIBP) measurement, pulse oxymetry and capnography. Induction anesthesia was performed using  0.5 mg/kg lidocaine iv, 2-3 mg/kg propofol iv, remifentanil 0.1-0.2 mcg/kg/h and intubation was made with 0.6 mg/kg recuronium iv. Maintenance of anesthesia was performed using desflurane 1 MAC (4-6%) + 50 O2% + 50% air, and 0.1-0.2 mcg/kg/h remifentanil iv infusion in Group D; whereas in Group P,  propofol 4-12 mg/kg/h iv infusion + 50% O2 + 50% air, and 0.1-0.2 mcg/kg/h remifentanil iv infusion were used for maintenance of anesthesia. Propofol and desflurane concentrations were adjusted as to keep mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) within 20% limits of the preoperative values. Respiratory frequency and tidal volume were adjusted as to keep end-tidal CO2 (EtCO2) between 30-35 mmHg. Following pneumoperitoneum, intraperitoneal pressure was maintained below 15 mmHg. For Trendelenburg position, the tilt angle was measured using Bubble Level-Angle Meter and Slope Finder application in iPhone-6 Plus mobile phone, and 20-300 tilt was applied for Trendelenburg position.
During the examination in the operation room, IOP measured at supine position was recorded as preoperative value. In operation room, IOP measurements were performed using Tono-Pen AVIA® applanation tonometer following topical anesthesia with 0.5% procaine HCl, preoperatively prior to induction (horizontal), 1 minute after the intubation, 1 minute after pneumoperitoneum (lithotomy position), 5 minutes after Trendelenburg positioning, 3 minutes after exsufflation (supine) and 20 minutes after extubation in the recovery room, along with measurement of ocular perfusion pressure (OPP), and hemodynamic and respiratory parameters including HR, systolic arterial pressure (SAP), diastolic arterial pressure (DAP), MAP, peripheral oxygen saturation (SpO2), peak inspiratory pressure (PIP) and EtCO2. OPP was calculated according to the OPP= MAP-IOP formula. Patients who developed itching, redness or burning sensation in the eye were sent to ophthalmological examination. IOP>24 mmHg was accepted as glaucoma treatment indication. All complications were recorded. In order to reverse the neuromuscular block after the operation, 0.05 mg/kg neostigmine and 0.02 mg/kg atropin were administered i.v. in both groups. After the extubation, patients were monitored in the recovery room at least for 30 minutes until achieving sufficient recovery scores and to measure their IOP. All adverse effects and complications occurring intraoperatively and postoperatively (bradycardia, tachycardia, hypotension, hypertension, hypercarbia, nausea-vomiting, respiratory depression, hypoxemia, agitation, headache, burning, redness and itching in the eye, corneal abrasion etc.) were recorded. After extubation, in order to assess recovery and sedation in the postanesthesia monitoring unit (PAMU), Modified Aldrete Recovery Score (MARS) and Ramsey Sedation Scale (RSS) were used. Initial MARS and RSS scores after extubation were assessed in the operation room. MARS and RSS scores at the time of admission to PAMU, and time to reach MARS ≥9 were recorded.
The study groups were similar in terms of distributions of age, sex, ASA class, BMI, operation type, operation and anesthesia times (p0.05). Regarding IOP, Group P had significantly lower IOP measured 1 minute after pneumoperitoenum in comparison to Group D (p=0.022); however, IOP measurements at all other times did not show statistically significant difference between the two groups (p0.05). OPP (ocular perfusion pressure) did not show statistically significant difference between propofol and desflurane groups (p0.05). The groups did not show statistically significant difference in terms of HR (heart rate) (p0.05). SAP (systolic arterial pressure) did not show statistically significant difference between the two groups (p0.05). DAP (diastolic arterial pressure) did not show statistically significant difference between the groups (p0.05). The groups did not show statistically significant difference regarding MAP (mean arterial pressure) (p0.05). SpO2 (peripheral oxygen saturation) did not show statistically significant difference between the two groups (p0.05). EtCO2 (end-tidal carbon dioxide) values did not show statistically significant difference between the groups (p0.05). Peak inspiratory pressure (PIP) did not show statistically significant difference between desflurane and propofol groups (p0.05). 
In comparison of the parameters related to recovery, end-operation MARS was significantly higher in Group P compared to Group D (p<0.001). MARS in the recovery room was also significantly higher in Group P (p<0.001). End-operation RSS was significantly lower in Group P compared to group D (p<0.001). Time to reach MARS ≥9 was significantly shorter in Group P (p<0.001). RSS in the recovery room did not show statistically significant difference between the two groups (p>0.05).  
There was no statistically significant difference between the two groups in terms of the frequency of intraoperative and postoperative adverse effects and complications (p>0.05). Adverse effects and complications did not show statistically significant difference according to the treatments administered (p>0.05). There was no serious complication due to Tonopen use in neither of the groups.
In conclusion, in the present study, we compared the effects of desflurane and propofol, which are used for maintenance of general anesthesia in laparoscopic gynecological interventions, on IOP, hemodynamics and recovery; and we found that while the increase in IOP was in parallel in both groups until the addition of pneumoperitoneum effect, after pneumoperitoneum IOP was significantly higher in the desflurane group compared to propofol group. Because increased IOP may lead to retinal ischemia by disturbing retinal perfusion, and reduced ocular perfusion pressure (OPP) may lead to optic neuropathy, we believe propofol would cause less elevation in IOP and have beneficial effects for preservation of ocular perfusion during gynecological laparoscopic surgical interventions performed in the Trendelenburg position.
The facts that MARS was higher in the propofol group following extubation and in recovery, and that time to reach MARS ≥9 was shorter and end-operation RSS was lower in the propofol group, indicating that recovery in the propofol group is more rapid and serene,  and discharge from the recovery room is sooner suggest that propofol is a superior agent regarding its effect on recovery.
Since our results were close in this study, which was conducted on young population and in short-time gynecological surgery, further studies in different populations (elderly, hypertensive, patients with glaucoma etc.) are necessary in order to better understand the hemodynamic and ocular effects of propofol and desflurane.
Keywords:  Gynecological, Laparoscopic, Desflurane, Propofol, İntraocular pressure, Recovery