Sıçan arka bacağında oluşturulan lenfödem modeli üzerinde inguinoperitoneal lümenli fenestralı tüplerin ve lümensiz kılcal rodların lenfödem drenajına etkisinin araştırılması
The investigation of the effects of fenestral tubes with inguinoperitoneal lumen and lumenless capillary rods on lymphedema drainage on A rat hindlimb lymphedema model
Yazar: SELİN GÜLER
Danışman: PROF. DR. CENK DEMİRDÖVER
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Drenaj = Drainage ; Hayvan deneyleri = Animal experimentation ; Lenfödem = Lymphedema ; Sıçanlar = Rats

Özet:
Lenfatik sistem vücutta birçok doku ve organda yer alan lenf damarları ve nodlarının kompleks ağı şeklinde organize olan; interstisyel sıvının kan dolaşımına transferini sağlayan ve immün sistemin bir parçası olarak filtre görevi gören bir sistemdir.
Lenfödem; yetersiz lenfatik transport sonucunda, proteinden zengin interstisyel sıvının dokularda birikerek; distansiyon, inflamasyon, yağlı dokuda ve bağ dokuda proliferasyon ve fibrozise yol açmasıdır. Lenfödem çoğu zaman ekstremitelerde şişlikle kendini gösteren şekil ve fonksiyon bozukluğuna yol açan bir durumdur. Fakat baş-boyun, meme ve genital bölge gibi organlar da etkilenebilir. Lenfödem lenfatik sistemdeki yapısal malformasyonlar, gelişme geriliği veya kazanılmış bozukluklara bağlı olarak ortaya çıkabilir.
Manuel lenfatik drenaj, kompresyon terapisi, egzersiz, cilt bakımı ve kompresyon kıyafetlerinin giyilmesinden oluşan komplet dekonjestif terapi lenfödem tedavisinde altın standart ve ilk sıra tedavidir. Bu tedaviye yanıt vermeyen olgularda cerrahi tedaviler uygulanabilir. Endikasyonları; ekstremite fonksiyonunun bozulması ve hareket kapasitesinin azalması, tekrarlayan sellülit ve lenfanjit atakları, ağrı, lenfanjiyosarkom ve kozmetik nedenlerdir. Cerrahi tedavi yapılan hastalar tüm hastaların %5-10'unu oluşturmaktadır. Temelde iki çeşit cerrahi yaklaşım vardır. Eksizyonel prosedürlerde; tüm lenfödematöz epifasyal doku eksize edilir. Mikrocerrahi yaklaşımlarda; lenfo-lenfatik, lenfatikovenöz, lenfatiko-veno-lenfatik ve lenf nodu-venöz anastomozlar oluşturulması amaçlanır.
Lenfödem tedavisine yönelik drenaj bazlı tedavi yaklaşımlarına ilk olarak 1900'lü yılların başında başvurulmuş ve lenfödemli ekstremiteye ipek sütürler yerleştirilmesini içeren bir tedavi yaklaşımı denenmiştir. Bu tedavi yaklaşımının başarısızlığı ardından uzun yıllar terkedilen drenaja yönelik yöntemlerin yerini, lenfovenöz anastomozlar ve lenf nodu transferleri gibi mikrocerrahi yöntemlerin arayışına bırakmıştır. 
Bu çalışmada lenfatik diseksiyon ve radyoterapi sonrasında gelişen lenfödeme yönelik olarak; gerek lenfödem oluşmadan önce uygulanan drenaj sistemleriyle lenfödemin oluşmasının önlenmesi, gerekse oluşmuş lenfödemin drenajı sayesinde lenfödemin azaltılması hedeflenmektedir. 
Çalışmada 35 adet 200-300 gram ağırlığında Sprague-Dawley cinsi dişi sıçanlar kullanıldı. Sıçanların sol arka ekstremitesinde inguinal ve popliteal lenf nodu diseksiyonu ve radyoterapi uygulaması ile lenfödem oluşturulması amaçlandı. Karşı ekstremiteler kontrol grubu olarak belirlendi. Ardından hayvanlar 5 gruba ayrıldı. Sham grubunun sol arka ekstremitesine yalnızca lenf nodu diseksiyonu ve radyoterapi uygulandı. Erken fenestralı tüp ve erken lümensiz rod gruplarına lenf nodu diseksiyonu sırasında ekstremiteden peritoneal bölgeye uzanan fenestralı tüp ve lümensiz rodlar yerleştirildi. Geç grupların drenaj sistemleri ise lenfödem oluşmasının ardından 8. haftada, ikinci bir operasyonla yerleştirildi. Hayvanların ekstremite ölçümleri ve ağırlık takipleri haftalık olarak yapıldı. 0., 8. ve 12. haftalarda hayvanların arka ekstremitelerine hacim analizi amaçlı bilgisayarlı tomografi uygulandı. 
Yapılan ölçümlerin istatistiksel analizi doğrultusunda, lenfödem oluşturmak için kullanılan yöntemin lenfödem oluşumunda başarılı olduğu ve hem erken hem de geç uygulanan drenaj sistemlerinin ekstremite çaplarını ve ayak kalınlıklarını azaltarak lenfödemin azaltılmasına katkıda bulunduğu gösterildi. Bilgisayarlı tomografi aracılı yapılan hacimsel analizler de ölçüm sonuçlarını desteklemiştir.

Abstract:
Lymphatic system is located into many of our organs and tissues. Its organization consists of a wide network of lymph nodes and lymphatic vessels. The system functions as a filter as a part of the immune system and redirects the interstitial fluid to the circulation. 
Lymphedema is a result of lymphatic system dysfunction due to insufficient lymphatic transport of interstitial fluid back to the circulation. The accumulation of protein rich interstitial fluid in the intercellular space causes distention, inflammation, proliferation of fatty and connective tissue and finally fibrosis. Lymphedema usually presents as swelling in extremities and causes disfunction. There are also circumstances that head, neck and genital organs getting affected. Lymphedema can be a result of malformations in lymphatic system, problems in development or can be acquired. 
Complete decongestive therapy is the first line and golden standard treatment for lymphedema and contains manual lymphatic drainage, compression therapy, exercise, skin care and compression garments. If enough response is not seen, surgical approaches can be applied. The indications of surgical therapy are dysfunction of extremity and decreased movement, recurrent episodes of cellulitis and lymphangitis, pain, lymphangiosarcoma and aesthetic considerations. Surgical approach is used for %5-10 of all lymphedema patients. 
Surgical procedures consist two types of approach: excisional and physiologic procedures. In excisional procedures all lymphedematous epifacial tissue is excised. In physiologic procedures lympho-lymphatic, lympho-venous, lympho-veno-lymphatic or lymph node-venous microsurgical anastomosis are formed. Drainage based treatments in order to reduce lymphedema is first described in early 1900s. Drainage is tried to be accomplished by placing silk sutured through extremity. After the failure of this treatment, drainage-based therapies are abandoned for a long time and focused on microsurgical treatments. 
In this study we tried to prevent lymphedema through drainage systems applied before the formation of lymphedema at the time of lymphatic dissection. We also apply the drainage systems after formation of lymphedema and try to decrease lymphedema with drainage. 
We studied on 35 female Sprague-Dawley rats divided into five groups of seven. All left hind limbs of animals went through inguinal and popliteal lymph node dissection and radiotherapy in order to form lymphedema. Contralateral extremities are spared as internal control. Sham group's left hind limbs are only treated with lymph node dissection and radiotherapy. Early fenestrated tube and early silicone rode group have their drainage systems placed at the time of lymph node dissection. Late groups drainage systems are placed after the formation of lymphedema at the 8th week. The weight and extremities are measured weekly. In the beginning of the study, at the 8th week and at 12th week computed tomography is applied in order to measure the volume of the extremities. 
Through the statistical analysis of the leg circumference and paw thickness measurements, the method is used for forming lymphedema shown successful. Also, early and late drainage systems shown to be successful in preventing and decreasing lymphedema. Volumetric analysis made through computed tomography also correlated with the results.