Venoarteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu uygulanan hastaların mortalite ve prognozuna etki eden faktörlerin değerlendirilmesi
Evaluation of factors that effects the mortality and prognosis of patients treated with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation
Yazar: ESİN ÇETİNGÖZ
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ SENEM GİRGİN
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Ekstrakorporeal dolaşım = Extracorporeal circulation ; Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu = Extracorporeal membrane oxygenation ; EuroSCORE skorlama sistemi = EuroSCORE ; Kardiyopulmoner bypass = Cardiopulmonary bypass ; Laktatlar = Lactates ; Mortalite = Mortality ; Oksijen satürasyonları = Oxygen saturation ; Yaşam destek sistemleri = Life support systems ; Yoğun bakım = Intensive care

Özet:
VA ECMO teknik düzeltmelere açık bir tedavi olmasına rağmen, hala yük-sek mortalitesi olabilen bir uygulamadır. Günümüzde kritik durumdaki hastalar için erken prognoz tayini ve skorlama sistemlerinin kullanılarak mortalite riskinin he-saplanması önem taşımaktadır. 
Bu çalışmanın amacı; farklı endikasyonlarla VA ECMO uygulanan hastalar-da prognozu belirlemek ve mortalite prediktörü olarak kullanılabilecek parametreleri belirlemek ve bu konuda literatüre katkı sağlamaktır.
Çalışmamızda Ocak 2013-Nisan 2021 arasında farklı tanılarla VA ECMO uygulanan 18 yaş üstü 50 hasta, hastane bilgi yönetim sistemi kayıtları, arşiv ve dosya kayıtları kullanılarak retrospektif olarak incelenmiştir. 
Farklı endikasyonlarla VA ECMO desteğine alınmış hastalarda ECMO öncesi ve sonrası karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri, elektrolitler, koagülasyon parametreleri ve transtorasik ekokardiyografi bulguları, EuroSCORE II, ECMO-ACCEPTS skor, MELD-XI skor, inotrop skorları, İABP kullanımı, EC-MO desteğine alınma süresi ve giriş, 1.saat, 6.saat, 12.saat, 18.saat ve 24.saat arteriyel kan gazı parametrelerinin (ve özellikle laktat değerinin) sağkalım ile ilişkisi ve bu parametrelerin ECMO' da mortalite ve prognoz üzerine etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmış ve bu parametreler ile birlikte 30 günlük mortalite retrospektif olarak kaydedilmiştir.
Hastaların yaşları 18 ile 77 arasında olup ortalama 56.24 (±14.57) yıldır. Çalışmamızda mortalite oranı %84 olarak saptanmıştır. Yaptığımız ROC analizleri sonucunda mortalite ile ilişkisi en yüksek olan parametreler ECMO sırasında INR (AUC 0.835, %95 CI 0.175-0.955),  18.saat serum laktat düzeyi (AUC 0.792 , %95 CI 0.623 – 0.961), 24.saat serum laktat düzeyi (AUC 0.777, %95 CI 0.605 – 0.949)  ve MELD-XI (AUC 0.786 , %95 CI 0.645 – 0.927) skor için elde edilmiştir. Ancak diğer saatlerdeki laktat değerleri, laktat zirve değeri ve ECMO-ACCEPTS skor için elde edilen eğri altı alanların, mortalite tahmini için etkinliğinin düşük olduğu saptanmıştır. Laktat klerensleri ise istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar vermemiştir.
Çalışmamızdan elde ettiğimiz verilere göre VA ECMO desteği altında mortaliteyi arttıran faktörler arasında ECMO öncesi inotrop skoru yüksekliği, ECMO sırasında ölçülen yüksek AST, ALT, INR düzeyleri, özellikle 18. ve 24.saatlerde artan serum laktat yüksekliği ve MELD-XI skorunda artışın etkili olduğu tespit edilmiştir.
Bu hasta grubunun, tek bir parametre veya tek bir skorlama sisteminin kullanılarak değil, birçok parametre ve hastanın klinik durumu da göz önünde bulundurularak değerlendirilmesi gerekmektedir. Özellikle MELD-XI skorun ve laktat değerlerinin mortalite üzerine tahminde önemli prognostik faktörler olduğunu düşünmekteyiz. Fakat günümüzde doğruluk payı yüksek olan, mortalite prediktörlerinin tamamını kullanacak, tüm endikasyonları barındıran ve uluslararası standartlara sahip bir skorlama sistemi maalesef tanımlanamamıştır. Bu anlamda mortalite prediktörlerini belirlemek adına literatürde daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Abstract:
Although VA ECMO is a treatment open to technical adjustments, it is still practiced with high mortality risk. It has high importance to figure out the mortality risk by using early prognostic tools and scoring systems for critically ill patients.
This study aims to determine the prognosis and the parameters that can be used as a mortality predictor in patients undergoing VA ECMO for different indications and to contribute to the literature on this subject.
In our study, 50 patients over the age of 18 who underwent VA ECMO with different diagnoses between January 2013 and April 2021 were analyzed retrospectively using hospital information management system records, archives, and file records.
It was aimed to evaluate the effect of pre-and post-ECMO liver function tests, kidney function tests, coagulation parameters and transthoracic echocardiography findings, EuroSCORE II, ECMO-ACCEPTS score, MELD-XI score, inotropic scores, use of IABP, the duration of ECMO support and arterial blood gas parameters  (0, 1, 6, 12, 18 and 24th hours) (especially the lactate value) on mortality and prognostic effects of these parameters in patients who received VA ECMO support for various indications and define the relationship with survival. The parameters mentioned above and 30-day mortality were recorded retrospectively.
The ages of the patients ranged from 18 to 77, with a mean of 56.24 (±14.57) years. In our study, the mortality rate was found to be 84%. As a result of our ROC analysis, the parameters - with the highest correlation with mortality- were INR during ECMO (AUC 0.835 , 95% CI 0.175-0.955), 18th hour serum lactate level (AUC 0.792 , 95% CI 0.623 - 0.961), 24th hour serum lactate level (AUC 0.777, 95% CI 0.605 - 0.949) and MELD-XI (AUC 0.786 , 95% CI 0.645 - 0.927) score. However, areas under the curve obtained for the lactate values at other hours, lactate peak value, and the ECMO-ACCEPTS score were found to be less effective in predicting mortality. Lactate clearances did not yield statistically significant results.
According to the data we obtained from our study, among the factors that increase mortality under VA ECMO support, preECMO high inotropic score, high AST, ALT, INR levels measured during ECMO, increased serum lactate especially at 18th and 24th hours, and increase in MELD-XI score, are found to be effective.
This patient group should be evaluated not by using a single parameter or scoring system alone, but by considering many parameters and the clinical condition of the patient. We think that especially MELD-XI score and lactate values are important prognostic factors in estimating mortality. However, a scoring system with high accuracy, which will use all mortality predictors, which includes all indications and which has international standards, unfortunately, has not been defined. In this sense, more studies are needed in the literature to determine mortality predictors.