Botulinum toksini uygulaması için musculus sternocleidomastoideus ve ense kaslarının anatomik standardizasyonunun belirlenmesi
Botulinum toksini uygulamasi i̇çin musculus sternocleidomastoideus ve ense kaslarinin anatomik standardizasyonunun belirlenmesi
Yazar: BİLGE İPEK TORUN
Danışman: PROF. DR. AYSUN UZ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anatomi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Anatomi = Anatomy
Dizin: Botulinum toksinleri = Botulinum toxins ; Boyun kasları = Neck muscles ; Ense = Nucha ; Kaslar = Muscles ; Vertebral arter = Vertebral artery

Özet:
Servikal distoni ve benzer durumlarda tedavi amacıyla sıklıkla m. sternocleidomastoideus ve ense kaslarına botulinum toksini uygulanmaktadır. Bu uygulama yapılırken m. sternocleidomastoideus'un hemen altında bulunan bulbus inferior venae jugularis ve derin ense kaslarının sınırladığı trigonum suboccipitale'de bulunan a. vertebralis'in yaralanma riski bulunmaktadır. Uygulama yapılacak kasların kalınlıklarının bilinmemesi, uygulama sırasında toksinin komşu kaslara yayılmasına neden olabilmektedir.  Ayrıca derin ense kasları kolay palpe edilememekte ve EMG yardımıyla bile zor bulunmaktadır. Bu durum hem toksinin yanlışlıkla komşu kaslara verilmesi açısından hem de a. vertebralis'in yaralanması açısından risk oluşturmaktadır.  Bu çalışmanın amacı, bu kaslara yönelik botulinum toksini uygulamaları sırasında kullanılabilecek güvenli ve kolay bulunabilen anatomik landmarklar belirlemektir. 
Diseksiyonlar, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı'nda bulunan, formaldehitle fikse edilmiş 10 adet erkek kadavrada, m. sternocleidomastoideus ve ense kaslarında bilateral olarak gerçekleştirilmiştir. Ölçümlerde dijital kumpas, cetvel, mezura ve açıölçer kullanılmıştır. Formaldehitle fikse edilmiş 1 erkek kadavra, uygulama için kullanılmıştır. Bu uygulamada, çalışmada elde edilen sonuçlara göre botulinum toksini yerine boya enjeksiyonu yaplımıştır.
Bu çalışmada C2'nin processus spinosus'u, derin ense kaslarının ve trigonum suboccipitale'nin ense üzerindeki izdüşümünü bulabilmek için kullanılmıştır. Yapılan ölçümlerde C2'nin processus spinosus'unun, inion'la C7'nin processus spinosus'u arasındaki mesafenin ortasında olduğu görülmüştür. Aynı zamanda C2'nin processus spinosus'unun, anatomik pozisyonda, angulus mandibulae'nin alt kenarıyla horizontal planda aynı hizada olduğu tespit edilmiştir. 
Derin ense kaslarının bulunduğu bölgeler C2'nin processus spinosus'u ve inion kullanılarak belirlenmiştir. Bu bulgulara göre;  m. rectus capitis posterior major'un, C2'nin processus spinosus'undan laterale doğru 22,05o ila 46,35o dereceler arasında kalan alanda uzandığı, m. obliquus capitis inferior'un da C2'nin processus spinosus'undan başlayarak 64,80o laterale doğru uzandığı görülmüştür.
M. rectus capitis posterior minor'lar, inion'un ortalama 46,70 mm aşağısındaki C1'in tuberculum posterius'undan başlayarak orta hattın hemen iki yanında yukarıya doğru uzanmaktadır.
.obliquus capitis superior C1'in processeus transversus'undan başlar.  Bu kasın inion'un sağda 29,20 mm, solda 25,20 mm aşağısında; 46,60 mm lateralinde ve 25,90 mm derininde sonlandığı görülmüştür. Bu kasın lateral kenarı horizontal planda meatus acusticus externus'un üst kenarından 67,35 mm; alt kenarından 63,45 mm uzaktadır.
Elde ettiğimiz bulgulara göre trigonum suboccipitale'nin sınırları dışında kalacak şekilde 50 mm derinliğe botulinum toksini uygulandığında, derin ense kaslarına kolaylıkla enjeksiyon yapılabilir ve a. vertebralis korunabilir.
C2'nin processus spinosus'unun 2 cm yukarısında kalan alanda 16,25 mm derinliğe girildiğinde derinden yüzeyele doğru sırasıyla kas kalınlıklarına göre m. semispinalis capitis, m. splenius capitis ve m. trapezius'a botulinum toksini enjeksiyonu yapılabilir. C2'nin processus spinosus'unun 2 cm altında kalan alanda ise sağda 23,60 mm solda 23,43 mm derinliğe girildiğinde derinden yüzeyele doğru kas kalınlıklarına göre m. semispinalis capitis, m. splenius capitis ve m. trapezius'a botulinum toksini enjeksiyonu yapılabilir.
M. sternocleidomastoideus'un ortalama uzunluğu 188,65 mm olup kasın en kalın bölümü 5,89 mm ile orta bölümü, en ince bölümüyse 3,60 mm ile alt bölümüdür. M. sternocleidomastoideus'un hem kalınlık farklılığı hem de damarsal yapılara olan mesafesi nedeniyle en güvenilir bölümünün orta bölümü olduğunu düşünmekteyiz.
Bu çalışmada elde edilen veriler kullanılarak boyun kaslarına ve m. sternocleidomastoideus'a botulinum toksini yerine boya enjeksiyonu yapılmıştır. Bu uygulamada her kasın daha önceden kendisine atanan renkte boyayla boyandığı ve damarsal yapıların korunduğu görülmüştür. Bu nedenle çalışmamızda belirtilen landmarklara göre kasların ve damarsal yapıların yerleşiminin bilinmesi, bu kaslara yönelik yapılacak botulinum toksini uygulamalarının daha güvenli ve daha kolay olmasını sağlayacaktır.

Abstract:
Botulinum toxin is frequently applied to the sternocleidomastoid and posterior cervical muscles for the treatment of cervical dystonia and similar situations. During this application, bulb of jugular vein under the sternocleidomastoid and, the vertebral artery inside the suboccipital triangle has the risk of injury. Lack of knowledge of the thickness of the muscles may cause toxin to spread to adjacent muscles during the application. Also the deep cervical muscles cannot be palpated easily and, be even found via the help of EMG. This situation increases the risk to inject the toxin to adjacent muscles, as well as risk of injury of vertebral artery. The aim of this study is to define safe and easily reachable anatomical landmarks to be used during the botulinum toxin applications into these muscles.
Dissections were performed bilaterally on the sternocleidomastoid and posterior cervical muscles of 10 formaldehyde fixed male cadavers in Ankara University Faculty of Medicine. Digital caliper, ruler, measuring tape and goniometer were used for the measurements. Formaldehyde fixed 1 male cadaver was used for the application. In this application dye was injected instead of botulinum toxin.
In this study the spinal process of C2 was used to find the projection of the deep cervical neck muscles and the suboccipital triangle on the neck. According to the measurements the spinal process of C2 was located at the mid-distance between inion and the spinal process of C7. Besides, at the anatomical position, the spinal process of C2 was at the same level with the lower border of mandibular angle in horizontal plane.
The location of the deep posterior cervical muscles was determined using the spinal process of C2 and inion as landmarks. According to this, the rectus capitis posterior major was lying from the spinal process of C2 towards the area between the degrees 22.05 and 46.35 from the midline and, the obliquus capitis inferior was lying from the spinal process of C2 towards 64.80o lateral from midline.
The rectus capitis posterior minors were lying from the posterior tubercle of C1 which is 46.70 mm below inion up to superior just near the midline.
The obliquus capitis superior originates from the transvers process of C1. This muscle was terminated 46.60 mm lateral, 25.90 mm deeper and, on the right side 29.20 mm; on the left side 25.20 mm below inion. Lateral border of this muscle was 67.35 mm far from the upper border of external acustic meatus and, 63.45 mm far from the lower border of external acustic meatus in the horizontal plane. According to our results, if botulinum toxin is applied to 50 mm of deep and outside the suboccipital triangle, it is easily injected to deep cervical muscles and the vertebral artery can be protcted.
2 cm above the spinal process of C2, according to the muscle thicknesses, botulinum toxin can be injected to semispinalis capitis, splenius capitis and trapezius from deeper to superficial, respectively, when it is applied to 16,25 mm of depth. 2 cm below the spinal process of C2, according to the muscle thicknesses, botulinum toxin can be injected into the semispinalis capitis, splenius capitis and trapezius from deeper to superficial, respectively, when it is applied to 23.60 mm of depth on the right side and, 23.43 mm of depth on the left side.
The mean length of the sternocleidomastoid was 188.65 mm. The thickest part of it was the middle part, as 5.89 mm and, the thinnest part of it was the lower part as 3.60 mm. We think that the safest part of it is the middle part being the thickest part and far from the vessels.
In this study we enjected dye to the posterior neck muscles and the sternocleidomastoid instead of botulinum toxin according to our results. We saw that every muscle was colored with the dye which was assigned for that muscle. Thus, knowing the locations of the muscles and vessels according to the landmarks defined in our study will provide the botulinum toxin application to these muscles be safer and easier.