Pediatrik migren baş ağrısı hastalarında otonomik disfonksiyonun araştırılması
Evaluation of autonomic dysfunction in pediatric migraine patients
Yazar: DUYGU ELİTEZ
Danışman: DOÇ. DR. ULUÇ YİŞ
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Baş ağrısı = Headache ; Galvanik deri cevabı = Galvanic skin response ; Göz kırpma = Blinking ; Migren hastalıkları = Migraine disorders ; Otonom sinir sistemi = Autonomic nervous system ; Çocuklar = Children

Özet:
Çocukluk çağında baş ağrısı sık karşılaşılan bir yakınmadır. Çocukluk çağı primer baş ağrılarından en sık karşılaşılanı migren tipi baş ağrısıdır. Migren baş ağrısının patofizyolojik mekanizmaları tam olarak aydınlatılamamıştır. Son yıllarda migrende otonom sinir sistemi fonksiyonunun etkilendiğini gösteren erişkin çalışmaları mevcut olmasına karşın çocukluk çağında bu alanda yapılmış çalışma sayısı kısıtlıdır. Bu çalışmanın amacı migrenli çocuklarda otonomik disfonksiyonun araştırılmasıdır.
Materyal-Metod: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Nörolojisi Polikliniği'ne Haziran 2013- Haziran 2015 yılları arasında başvuran ve Uluslararası Baş Ağrısı Cemiyeti tarafından 2004 yılında yayınlanan ICHD-II (The International Classification of Headache Disorders Second Edition) tanı kriterlerine göre migren tanısı alan, altta yatan kronik hastalığı olmayan, normal fizik ve nörolojik bakı bulgularına sahip ve çalışmaya katılmayı kabul eden 30 hasta ve 20 kontrol grubu çalışmaya dâhil edilmiştir. Hastaların ilk başvuru sırasında demografik, antropometrik verileri alınmış ve baş ağrısının yaşam kalitesi üzerindeki etkisini değerlendirmek için PedMIDAS (Pediatric Migraine Disability Assessment Score) anketi kullanılmıştır. Çalışmanın bir sonraki basamağında ise otonom disfonksiyonu değerlendirmek için başağrısız dönemde elektrofizyolojik değerlendirme yapılmıştır. Bu değerlendirmede hastalarda 'ortostatik test, 30/15 oranı, buz testi, derin ve normal solunumda RR aralık değişkenliği, valsalva oranı, göz kırpma refleksi, sempatik deri yanıtları' değerlendirilmiştir. Kontrol grubundaki çocuklar ise başağrısı veya herhangi bir hastalık öyküsü olmayan sağlıklı bireylerden seçilmiştir.  
Bulgular: Migren grubunda 20 kız  (%66,7), 10 erkek (%33,3); kontrol grubunda 14 kız (%70), altı erkek (%30) birey mevcuttu. Çalışmaya katılan migren grubundaki bireylerin yaş ortalaması 13,2±2,6 yıl (8-17 yaş) iken, kontrol grubundaki bireylerin yaş ortalaması 12,7±3,5 yıl (7-17 yaş) olarak bulundu. Migren grubundaki 19 (%66,3) hastanın ailesinde en az bireyde migren tanısı vardı. Migren ve kontrol grubunda buz testi, sempatik deri yanıtları, göz kırpma refleksi, derin ve normal solunumda RR aralık değişkenliği, 30:15 oranı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Migren grubunda sempatik hipofonksiyonu gösterecek şekilde daha sık ortostatik hipotansiyon (p=0,019), ortalama hastalık süresi ile ortostatik test sırasında ayağa kalkmadan önce ve beşinci dakikada ölçülen sistolik kan basıncı arasında negatif korelasyon (sırasıyla p=0,013; p=0,029), migren atağı süresi ile ortostatik test sırasında ölçülen onuncu dakika sistolik ve diastolik kan basınçları arasında negatif korelasyon (sırasıyla p=0,047; p=0,03), migren atağı süresi ile buz testi öncesi ölçülen sistolik, diastolik kan basıncı ve buz testi sonrası diastolik kan basıncı, kalp atım hızı arasında negatif korelasyon (sırasıyla p=0,004; p=0,038; p=0,031; p=0,04) ve PedMIDAS skoru ile buz testi öncesi sistolik kan basıncı, buz testi öncesi kalp atım hızı ve buz testi sonrası kalp atım hızı arasında negatif korelasyon saptandı (sırasıyla p=0,029; p=0,029; p=0,031). Parasempatik hiperfonksiyonu destekleyecek şekilde valsalva oranı migren grubunda daha yüksek saptanırken (p=0,035), baş ağrısı sıklığı ile derin ve normal solunum RR aralık analizi arasında negatif korelasyon saptanması (sırasıyla p=0,055; p=0,003) ve analjezik kullanım sıklığı ile normal solunum RR aralık değişkenliği arasında negatif korelasyon bulunması (p=0,041) ağrı sıklığı ve şiddeti arttıkça parasempatik hipofonksiyon ortaya çıktığını düşündürmüştür. Ortalama hastalık süresi ile göz kırpma refleksi R2 ve R2' latansı arasında pozitif korelasyon saptanmıştır (sırasıyla p=0,028; p=0,027). 
Sonuç: Çalışmamızda pediatrik migrende otonom sinir sistemi fonksiyonlarının etkilendiği, sempatik ve parasempatik sinir sistemi arasındaki dengenin bozulduğu saptanmıştır. Trigeminovasküler yolak fonksiyonlarını değerlendirmeye yarayan göz kırpma refleksi sonuçlarına göre R1 latansının normal olması oligosinaptik arkın korunduğunu gösterirken; R2, R2' latansının hastalık süresi uzadıkça artması migrenli bireylerde beyin sapı internöron kısmının baskılandığı ve R2 yanıtını oluşturan polisinaptik yolağın etkilendiğini göstermektedir.

Abstract:
Introduction: Headache in childhood period is a common condition. The most important and frequent cause of primary childhood headache is migraine. The pathophysiologic mechanisms of migraine are yet to be understood. Although recent studies has showed that autonomic nervous system in adult migraine patients is affected by this condition, there are few studies evaluating this relation in childhood period. The aim of this study is to investigate autonomic dysfunction in pediatric migraine patients.
Methods: Patients were admitted to Dokuz Eylül University, Faculty of Medicine, Pediatric Neurology Department between June 2013 and June 2015; and were diagnosed as migraine according to The International Classification of Headache Disorders Second Edition (ICHD-II) which had been published by International Headache Society (IHS) in 2004; who had not any chronic diseases, normal physical neurologic examination and gave consent to be a part of the study were included to the study. Thirty migraine patients and twenty control patients were included. When the patients firstly admitted to the outpatient setting, their demographic and anthropometric measurements were taken. In order to evaluate autonomic dysfunction, orthostatic test, 30:15 ratio, cold pressor test, heart rate responses to deep and normal breathing, valsalva ratio, blink reflex, sympathetic skin response test were used. Patients in control group were selected from children that had not any other diseases or headache.
Results: There were 20 female (67,7%) and ten male (33,3%) patients in migraine group; 14 female (70%) and six male (30%) patients in control group. The mean age was 13,2±2,6 years (8-17 years) in migraine group and 12,7±3,5 years (7-17 years) in control group. Nineteen patients (66,3%) in migraine group had a family history of migraine. In terms of cold pressor test, sympathetic skin response test, blink reflex, heart rate responses to deep and normal breathing, statistically significant difference between two groups could not be detected. Consistantly with sympathetic hypofunction in migraine group, more frequent orthostatic hypotension (p=0,019), negative correlation between average disease duration and systolic blood pressure in lying position and fith minute in standing position during orthostatic test (p=0,013; p=0,029 respectively), negative correlation between migraine attack duration and systolic and diastolic blood pressures tenth minute during orthostatic test (p=0,047; p=0,03 respectively), negative correlation between migraine attack duration and systolic and diastolic blood pressures before cold pressure test, diastolic blood pressure and heart rate after cold pressure test (p=0,004; p=0,038; p=0,031; p=0,04, respectively) and negative correlations between PedMIDAS (Pediatric Migraine Disability Assesment Score) ans systolic blood pressure and heart rate before cold pressure test and heart rate after cold pressure test (p=0,029; p=0,029; p=0,031, respectively) were detected. In consistency with parasympathetic hyperfunction,  migraine group had higher valsalva ratio (p=0,035). Negative correlation between headache fequency and heart rate response to deep and normal breathing (p=0,055; p=0,003, respectively), and negative correlation between analgesic usage frequency and heart rate response to normal breathing (p=0,041) in migraine group were considered to be related to parasympathetic hypofunction. Positive correlation between average disease duration and blink reflex R2 and R2' latency was detected in migraine group (p=0,028; p=0,027, respectively).
Conclusion: Our study revealed that autonomic nervous system functions are effected in pediatric migraine and balance between sympathetic and parasympathetic nervous system is disrupted. According to blink reflex results which assess trigeminovascular pathway functions, normal R1 latency shows preservation of oligosynaptic arc. İncrease in R2, R2' latency along with the increase in disease duration reveals inhibition at interneuron level of brainstem and involvement of polysynaptic pathway that creates R2 response in patient with migraine.