Aşırı düşük doğum ağırlıklı yenidoğan bebeklerde refeeding sendromu sıklığı ve ilişkili etmenlerin değerlendirilmesi
Evaluation of the frequency of refeedi̇ng syndrome and related factors in extremely low birth weight newborn infants
Yazar: BÜŞRA AYDOĞAN
Danışman: PROF. SEVİLAY TOPCUOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / ​Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: Bu tez çalışmasında Aşırı Düşük Doğum Ağırlıklı (ADDA, doğum ağırlığı <1000 g) yenidoğan bebeklerde Refeeding Sendromu (RS) sıklığı, risk faktörleri ve ilişkili olabileceği klinik sonuçlar değerlendirilerek literatüre katkıda bulunulması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Araştırma için Ocak 2018-Aralık 2021 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesine yatırılarak izlenen ADDA hastaların dosyaları geriye dönük olarak değerlendirilerek, dosyalardan annenin sağlık durumu, antenatal izlem, Apgar skorları, demografik verileri, TPN (Total Parenteral Nutrisyon) içerikleri, ilk hafta içinde bakılan elektrolit değerleri, izlemde gelişen prematüre morbiditeleri, mortalite durumu, taburculuk antropometrik ölçümleri kaydedilmiştir. Çalışmaya majör konjenital anomalisi veya kromozomal bozukluğu olan, ilk hafta eksitus olan ve verilerine ulaşılamayan hastalar dahil edilmemiştir. 
Bulgular: 114 ADDA yenidoğanın dahil edildiği çalışmamızda; RS'i ilk hafta ölçülen en düşük fosfor değerinin <4 mg/dl olması şeklinde tanımladığımızda, RS insidansı %59,6 saptanmıştır. Doğum ağırlığının daha düşük olması, doğum ağırlığı z skorunun daha düşük olması, gebelik yaşına göre küçük yenidoğan (Small for Gestational Age, SGA), intrauterin büyüme kısıtlılığı (IUGR), patolojik umbilikal arter direnç indeksi RS ile anlamlı derecede ilişkili bulunmuştur (p <0,05). 2. ve 3. gün verilen TPN içeriğindeki ortalama fosfor, kalsiyum, potasyum, glukoz, aminoasit, lipid ve toplam protein dışı kalori açısından RS olan ve RS olmayan hastalar arasında farklılık görülmemiştir. Hipofosfatemi görülenlerde anlamlı derecede daha sık; hipoalbuminemi, hipernatremi, hiperkalsemi eşlik ederken; RS olanlarda ilk hafta ölçümlerinde daha düşük potasyum, daha yüksek sodyum, daha yüksek kalsiyum, daha düşük albumin düzeyi saptanmıştır (p <0,05). Morbidite açısından RS görülen ve görülmeyen grupta anlamlı bir farklılığa rastlanmamıştır. RS görülen grupta mortalite oranı RS görülmeyenlere göre anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur (p=0,041). Risk faktörlerinin çok değişkenli lojistik regresyon analizinde maternal hastalıklardan preeklampsi (OR= 3,2 %95 GA 1,06-9,88; p= 0,039), TPN fosfor içeriği (OR=0,45 %95 GA 0,21-0,98; p=0,049) ve en düşük fosfor değerinin görüldüğü postnatal günün (OR=1,5 %95 GA 1,17-1,9; p=0,001) RS'ye anlamlı bir etkisinin olduğu gözlenmiştir. Buna göre preeklampsi varlığı RS riskini 3,2 (1,06-9,8) kat artırırken, TPN içeriğindeki fosfor desteğinde bir birimlik artış (1 ml/kg KPO4 artışı, 18,6 mg/kg elementer fosfor artışı) RS riskini %55 (%95 GA %2-%84) azaltmaktadır, fosfor değerinin en düşük ölçüldüğü zamanın bir günlük ilerleyişi RS riskini 1,5 (1,17-1,9) kat artırmaktadır sonuçlarına ulaşılmıştır.  Mortaliteyi etkileyen değişkenler cox regresyon analizi ile incelendiğinde doğum haftası (HR=0,45 %95 GA 0,23-0,86; p=0,017), en düşük fosfor değeri (HR=0,37 %95 GA 0,17-0,80; p=0,012), nekrotizan enterokolit (NEK) (HR=4,2 %95 GA 3,2-5,6; p=0,005) ve 5. dk Apgar skorunun (HR= 0,57 %95 GA 0,35-0,93; p=0,027) mortaliteye anlamlı bir etkisinin olduğu gözlenmiştir. Buna göre doğum haftasındaki bir haftalık artış mortalite riskini %55 (%95 GA %14-%77), en düşük fosfor değerindeki bir birimlik artış mortalite riskini %63 (%95 GA %20-%83), 5. dk Apgar skorundaki bir birimlik artış mortalite riskini %43 (%95 GA %0,07- %65) azaltmaktadır, NEK varlığı mortalite riskini 4,2 kat artırmaktadır (%95 GA 3,2-5,6) sonuçları elde edilmiştir. 
Sonuç: Refeeding sendromu ADDA yenidoğanlarda tek başına mortalite artışına yol açabilecek önemli bir sorundur. Doğum ağırlığının düşüklüğü, doğum ağırlığı z skoru, SGA, IUGR, umblikal arter direnç indeksinde artış RS ile anlamlı derecede ilişkilidir. Annede preeklampsi varlığı RS için bağımsız bir risk faktörüdür. TPN içeriğindeki fosfor desteğinin artırılması RS riskini azaltmaktadır. Mevcut fosfor içerikli preparatlar, pretermlerde ilk günlerde vermekten kaçındığımız potasyum veya sodyum bulundurmaktadır. TPN çökelme riskini de göz önünde bulundurduğumuzda erken dönemde aminoasit vermekten kaçınmak yerine fosfor içerikli, pretermlere uygun preparat geliştirilmesi gerektiğini düşünüyoruz. Erken dönemde fosfor vermeyi ertelemek hayati risk teşkil etmektedir. Fosfor değerinin ölçüm gününün daha ileri olması RS riskini artırmaktadır. Risk faktörlerine sahip pretermlerde özellikle ilk hafta yakın elektrolit takibi düşünülebilir. Pretermlerde RS'yi önleyip, aynı zamanda nörogelişimini destekleyecek optimal nutrisyonel içeriğin belirlenmesi için daha geniş çaplı, prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Objective: The aim of this thesis was to contribute to the literature by evaluating the frequency of Refeeding Syndrome (RS), its risk factors and associated clinical outcomes in neonates with extremely low birth weight (ELBW, birth weight <1000 g).
Materials and Methods: For the study, the files of the NICU patients who were hospitalized in the Neonatal Intensive Care Unit of Health Sciences University Zeynep Kamil Maternity and Children's Diseases Training and Research Hospital between January 2018 and December 2021 were retrospectively evaluated and maternal health status, antenatal follow-up, Apgar scores, demographic data, Total Parenteral Nutrition (TPN) contents, electrolyte values checked in the first week, morbidities of prematurity, mortality status, and anthropometric measurements at discharge were recorded from the files. Patients with major congenital anomalies or chromosomal abnormalities, patients who died within the first week of life and patients whose data could not be accessed were excluded from the study. 
Results: 114 ELBW newborns were included in our study; when we defined RS as the lowest phosphorus value <4 mg/dl measured in the first week of life, the incidence of RS was 59.6%. Lower birth weight, lower birth weight z score, small for gestationel age (SGA), ıntrauterine growth restriction (IUGR), umbilical artery resistance index abnormality were significantly associated with RS (p <0.05). On days 2 and 3, the mean phosphorus, calcium, potassium, potassium, glucose, amino acids, lipids and total non-protein calories in the TPN content did not differ between the groups with and without RS. While hypoalbuminemia, hypernatremia and hypercalcemia were significantly more frequent in those with hypophosphatemia; lower potassium, higher sodium, higher calcium and lower albumin levels were found in the first week measurements in those with RS (p <0.05). In terms of morbidity, no significant difference was found in the group with and without RS. Mortality rate was found to be significantly higher in the group with RS compared to those without RS (p=0.041). Multivariate logistic regression analysis of risk factors showed that preeclampsia (OR=3.2, 95% CI 1.06-9.88; p=0.039), TPN phosphorus content (OR=0.45, 95% CI 0.21-0.98; p=0.049) and postnatal day with the lowest phosphorus value (OR=1.5, 95% CI 1.17-1.9; p=0.001) had a significant effect on RS. Accordingly, while the presence of pre-eclampsia increased the risk of RS 3.2 (1.06-9.8) times, a one unit increase in phosphorus supplementation in TPN content (1 ml/kg increase in KPO4, 18.6 mg/kg increase in elemental phosphorus) decreased the risk of RS by 55% (95% CI 2%-84%), and one-day progression of the time when the lowest phosphorus value was measured increased the risk of RS 1.5 (1.17-1.9) times. When the variables affecting mortality were analyzed by cox regression analysis, it was observed that birth week (HR=0.45 95% CI 0.23-0.86; p=0.017), lowest phosphorus value (HR=0.37 95% CI 0.17-0.80; p=0.012), necrotizing enterocolitis (NEC) (HR=4.2 95% CI 3.2-5.6; p=0.005) and 5. min Apgar score (HR= 0.57, 95% CI 0.35-0.93; p=0.027) had a significant effect on mortality. Accordingly, a one-week increase in birth week decreased the mortality risk by 55% (95% CI 14%-77%), a one-unit increase in the lowest phosphorus value decreased the mortality risk by 63% (95% CI 20%-83%), a one-unit increase in the 5th minute Apgar score decreased the mortality risk by 43% (95% CI 0.07%-65%), and the presence of NEC increased the mortality risk 4.2-fold (95% CI 3.2-5.6%).
Conclusion: Refeeding syndrome is an important problem that may lead to increased mortality in ELBW newborns alone. Lower birth weight, lower birth weight z score, SGA, IUGR, increased umbilical artery resistance index are significantly associated with RS. Maternal preeclampsia is an independent risk factor for RS. Increasing phosphorus supplementation in TPN reduces the risk of RS. Current phosphorus-containing preparations contain potassium or sodium, which we avoid giving in preterms in the first days. Considering the risk of TPN precipitation, we think that instead of avoiding giving amino acid in the early period, phosphorus-containing preparations suitable for preterms should be developed. Postponing phosphorus administration in the early period poses a life risk. According to the results of the analysis, the later the day of measurement of phosphorus value increases the risk of RS. Close electrolyte monitoring especially in the first week of life may be considered in preterms with risk factors. Larger prospective studies are needed to determine the optimal nutritional content to prevent RS and support neurodevelopment in preterms.