Konjenital üriner sistem genişlemesinin tanı ve tedavisinde farklı sınıflandırma sistemlerinin rolü
The role of different classification systems in diagnosis and treatment of Congenital urinary system enlargement
Yazar: ARİF ORTANCA
Danışman: PROF. DR. Nurcan DİNLER CENGİZ
Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Hidronefroz = Hydronephrosis ; Konjenital anomaliler = Congenital abnormalities ; Pelvis = Pelvis ; Sınıflandırma = Classification ; Tedavi = Treatment ; Teşhis = Diagnosis ; Üriner sistem = Urinary tract

Özet:
Amaç: Üriner sistem genişlemesi antenatal ultrasonografilerde en sık saptanan üriner anomalidir. Bu genişlemelerin takibi çocuklarda en sık son dönem böbrek yetmezliği nedenlerinden biri olan böbrek ve üriner sistemin doğumsal anomalilerinin (CAKUT) erken tanısı için büyük önem taşımaktadır. Takipte en sık renal pelvis ön-arka çap ölçümü (APD), Society of Fetal Urology (SFU) sınıflaması ve Urinary Tract Dilation (UTD) sınıflama sistemleri kullanılmaktadır. Bu çalışmanın amacı bu üç sınıflandırma sistemini CAKUT saptama, idrar yolu enfeksiyonu gelişimi ve cerrahiye gidiş acısından tanısal güçlerinin karşılaştırılmasıdır. 
Gereç ve Yöntem: Antenatal veya postnatal ilk iki ay içinde yapılan ultrasonografilerde üriner sistem genişlemesi saptanan veya yenidoğan döneminde idrar yolu enfeksiyonu geçiren toplam 148 hasta çalışmaya alındı. Bunlardan 86 hastaya ait 114 böbrek ünitesinde postnatal ultrasonografide genişleme saptandı. Bu hastalar 18 aylık çalışma süresi boyunca prospektif olarak izlendi. Ortalama takip süresi 6 aydı. Tüm hastalara takiplerinde tam idrar tetkiki ve aynı radyoloji uzmanı tarafından üriner ultrasonografi yapıldı ve 3 sınıflama sistemi ile ayrı ayrı risk dereceleri belirlendi. Yüksek risk grubundaki hastalara ve idrar yolu enfeksiyonu geçiren hastalara, CAKUT açısından ileri görüntüleme tetkikleri uygulandı. CAKUT varlığı, idrar yolu enfeksiyonu gelişmesi ve cerrahi tedavi gereksinimini öngörme açısından üç farklı sınıflandırma sistemi karşılaştırıldı
Bulgular: Yirmi üç hastanın 31 böbrek ünitesinde CAKUT (%27) saptandı. Bu hastaların 12'sine üreteropelvik darlık, 11'ine vezikoüreteral reflü, 3'üne üreterovezikal darlık, 2'sine multikistik böbrek, 2'sine çift toplayıcı sistem, 1'ine çift toplayıcı sistem ve üreteropelvik darlık birlikteliği tanısı konuldu. Üriner sistem genişlemesi saptanan 114 böbrek ünitesinde spontan rezolüsyon oranı %23 saptandı. Takipleri sırasında 8 hastada idrar yolu enfeksiyonu saptandı. Üç hastaya üreteropelvik darlığa yönelik düzeltici cerrahi girişim, üç hastaya da tanısal amaçlı sistoskopi yapıldı. Üç sınıflandırma sisteminden CAKUT saptama, idrar yolu enfeksiyonu gelişimi ve cerrahi operasyona gidiş acısından duyarlılığı en yüksek sistem UTD olarak saptandı. CAKUT saptama acısından UTD sisteminin duyarlılığı %87,1, özgüllüğü %65,1, pozitif prediktif değeri %48,2, negatif prediktif değer %93,1 olarak saptandı. SFU ve UTD sınıflama sistemleri arasında istatistiksel olarak güçlü bir uyum saptandı. APD sistemi ile diğer sistemler arasında uyum saptanmadı. Hastalara yapılan ultrasonografi ölçümlerinde üriner sistem genişleme dereceleri ölçümler arasında kıyaslandığında birinci ultrasonografilerde genişleme dereceleri sonraki ölçümlere göre anlamlı olarak daha genişti. 
Sonuç: UTD ve SFU sistemlerinin sonuçları arasında güçlü bir uyum olmakla birlikte üriner sistem genişlemesi saptanan olguların takibinde en uygun yöntemin UTD sistemi olduğu tespit edildi. Bu hastaların izlem ve tedavisinde APD sisteminin tek başına yeterli olmadığı, parankim değerlendirmesi, üreterlerin ve mesanenin durumu gibi parametrelerin gerekli olduğu sonucuna varıldı.  
Anahtar Kelimeler: Üriner sistem genişlemesi, Hidronefroz, Renal pelvis ön-arka çap (APD) sınıflaması, Society of Fetal Urology sınıflaması, Urinary Tract Dilatation sınıflaması.

Abstract:
Aim: Urinary system dilatation is the most common urinary anomaly, detected by antenatal ultrasound scan. The follow up of these dilatations are very important for early diagnosis of congenital anomalies of the kidneys and urinary tract (CAKUT) which is one of the most common causes of end-stage renal disease in children. For monitoring, most commonly; renal pelvis anteroposterior diameter (APD), classification of "Society of Fetal Urology" (SFU) and "Urinary Tract Dilatation" (UTD) classifications are used. The aim of this study is to compare those three classification systems in terms of; detection of CAKUT, progression to urinary tract infection and necessity of surgical intervention.
Material and Method: Total of 148 patients who were diagnosed with urinary system dilatation by antenatal or in postnatal first two months ultrasound scan or patients who had urinary tract infection in the neonatal period have been included in the study. Among those, dilatation is detected in 114 renal units of 86 patients. These patients were prospectively monitored during the 18-month study period. The mean follow-up period was 6 months. All patients have had complete urine analysis, have been ultrasound scanned by same radiologist, and risk stratification was done according to each classification system separately. Advanced imaging procedures were done for CAKUT to high-risk patients and patients with urinary tract infections. Three classification system were compared in terms of progression to urinary tract infection and prediction of surgical intervention necessity.
Findings: CAKUT was detected in 31 kidney units of 23 patients (27%). Among those patients they were diagnosed as; 12 of them with ureteropelvic stenosis, 11 of them with vesicoureteral reflux, 3 of them with ureterovesical stenosis, 2 of them with multicystic kidney, 2 of them with double collecting system stenosis, and 1 of them with double collecting system+ureteropelvic stenosis. Spontaneous resolution rate was found to be 23% in 114 renal units with urinary dilatation. 8 patients were diagnosed with urinary tract infection. 3 patients have got surgical intervention for ureteropelvic stenosis correction, and 3 patients have got diagnostic cystoscopy.  Between 3 classification systems, UTD has been found to be the most sensitive system in terms of CAKUT detection, urinary tract infection development, and surgical operation neccessity. It is found that, UTD system has a sensitivity of 87.1%, specificity of 65.1%, positive predictive value of 48.2%, negative predictive value of 93.1% in terms of CAKUT detection. Statistically, a significant correlation has been found between the SFU and UTD classification systems. No correlation has been found between antero-posterior radius and other systems. When urinary system dilatation grades were compared between each ultrasound measurements, dilatation grades on the 1st measurements were significantly larger than following measurements.
Conclusion: It is found that, though there is a significant correlation between the results of SFU and UTD classification systems, UTD is the best system for monitoring the patients with urinary system dilatations. It is concluded that APD alone is insufficient for the follow-up and treatment of these patients, parameters like parenchymal evaluation, the conditions of ureters and bladder are also required.
Keywords: Urinary system dilatation, hydronephrosis, Renal pelvis anteroposterior diameter classification, Society of Fetal Urology classification, Urinary Tract Dilatation classification.