Acil servise ayak bileği burkulması ile gelen hastalarda anterior talofibular ligament hasarının tespitinde ultrasonografinin rolü
The role of ultrasonography in detection of anterior talofibular ligament damage in patients coming to the emergency department with ankle spring
Yazar: CEM GÜN
Danışman: DOÇ. DR. ERDEN EROL ÜNLÜER
Sağlık Bakanlığı / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Acil Tıp = Emergency Medicine

Özet:
Alt Ekstremite, ayak ve ayak bileği ile birlikte fonksiyonel birim olarak çalışır. Total vücut ağırlığı, dik duruş pozisyonunda ayakla yere aktarılır.  Hareket anında bu kuvvet daha da artar. Bu nedenle herhangi bir travma anında,  ayak bileği ve ayak vücudun en çok etkilenen bölgesidir. Ayak bileği yaralanmalarında ise Anterior Talofibular ligament (ATFL) en sık zedelenen ligamenttir(1).
        Yapılan araştırmalarda, basketbol yaralanmalarının %45'ini, voleybol yaralanmalarının ise %54'ünü ayak bileği burkulmalarının oluşturduğu ortaya konmuştur(1,2). Acil servise gelen travmalara bakıldığında ayak bileği yaralanmaları oldukça sıktır(2,3,4,5). ATFL hasar gördüğünde hızlı bir şekilde distal fibulanın inferior ve anteriorunda sıvı birikir(6).
       Ayak bileği travmalarının erken tanısı ideal tedavi için önemlidir. Öykü ve fizik muayene bizlere nekadar yardımcı olsa da, hasarın tam olarak hangi anatomik bölgede olduğunu ve derecesini bize tam olarak veremez (7,8).
       Tanının erken konulması için fizik muayenede bazı özel testler kullanılır. Bunlar Ön Çekmece Testi ve Talar Tilt Testi; lateral ligamentlerin zedelenme derecesini saptamada kullanılan testlerdir. Fakat bu testler zedelenmeyi tam olarak gösterememekte ve uygulanırken hasta konforunu bozmakta, mevcut ağrısını arttırmaktadır. Kemik yapıların radyografi ile görüntülenmesi kırıkların tanısında yeterli olmakla beraber yumuşak dokular için yeterli değildir.
       Ayak bileği yaralanmaları çok sıklıkla görülmesine rağmen, hastaların çoğu ya sağlık kuruluşlarına başvurmazlar ya da hekim tarafından yumuşak doku travmalarına gereken önem gösterilmez.  Yetersiz tedavi gören hastalarda tekrarlayan travmalar sonucu kronik ayak bileği instabiliteleri ve bunun sonucunda erken dejeneratif artroz meydana gelebilmektedir. Bu sebeple ayak bileğinin gerek kemik gerekse yumuşak doku lezyonlarının tedavisi oldukça önem arzetmektedir(9,10).
      Ultrasonografinin kullanımı gelişen teknolojiyle giderek artmaktadır, özellikle 2000 li yıllardan sonra hastanelerin acil servislerine girmiştir. İlerleyen zamanlada çoğu acil serviste ultrasonografi, acil tıp asistanın sık sık kullandığı tanı ve derecelendirme aracı olmuştur. Ultrasonografinin kullanıldığı alanlar;  FAST (focused abdominal sonography trauma) ile batın içi sıvı olup olmadığı, endotrakeal tüp yerinin doğrulanması, parasentez/torasantez, lumpal ponksiyon yaparken yer belirlenmesi amaçlı, santral katater takarken, kalbin iç ve dış yapılarını incelerken, aort diseksiyonu veya anevrizmasını saptamada acil serviste sık sık kullanılır. Muskuloskletal ultrasonografi acil serviste sık kullanılmamaktadır(1,7,8).
       Bu tezin amacı acil servise ayak bileği yaralanması ile gelen ve kemik patoloji saptanmamış, ligament zedelenmesi düşünülen hastalarda, kesin tanı için daha az zaman harcanan, ucuz, pratik, hasta konforunu bozmayan ve zararsız yöntem olan ultrasonografinin (USG) tanıda zedelenmeyi saptamadaki yararlılığını araştırmaktır.
       Acil servise Ocak –Aralık 2011 tarihleri arasında ayak bileği burkulması şikayeti ile başvuran, ATFL hasar tespiti için ayak bileği ultrasonografisi yapılmış, direk grafide kırık tespit edilmemiş, en az 1 hafta içinde ayak bileği Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) yapılmış hastaların dosyaları incelenmiştir. Acil servisimiz travma biriminde incelenen el-ayak bileği travmalı hastalara, direk grafide osseoz patoloji saptanmazsa muskuloskletal  ultrasonografi yapılmaktadır. Bu ultrasonografi en az 8 saat Muskuloskletal Ultrasonografi teorik eğitim görmüş ve 50 hastada uygulama yapmış acil tıp asistanı tarafından yapılmaktadır.

Abstract:
The Lower Extremity works together with the foot and ankle as a functional unit. Total body weight is transferred to the ground with the feet in an upright position. At the moment of movement, this force increases even more. Therefore, in any trauma, the ankle and foot are the most affected areas of the body. Anterior Talofibular ligament (ATFL) is the most frequently injured ligament in ankle injuries(1).
        Studies have shown that 45% of basketball injuries and 54% of volleyball injuries are caused by ankle sprains(1,2). Considering the traumas admitted to the emergency department, ankle injuries are quite common(2,3,4,5). When the ATFL is damaged, fluid accumulates rapidly in the inferior and anterior of the distal fibula (6).
       Early diagnosis of ankle traumas is important for ideal treatment. Although the history and physical examination are helpful, they cannot give us the exact anatomical region and extent of the damage (7,8).
       Some special tests are used in physical examination for early diagnosis. These are the Pre-drawer Test and the Talar Tilt Test; These are the tests used to determine the degree of damage to the lateral ligaments. However, these tests cannot show the injury completely, and while they are being applied, they disturb the comfort of the patient and increase the existing pain. Imaging of bone structures by radiography is sufficient for the diagnosis of fractures, but not for soft tissues.
       Although ankle injuries are very common, most of the patients either do not apply to health institutions or the physician does not pay due attention to soft tissue traumas. Chronic ankle instability and, as a result, early degenerative arthrosis may occur as a result of repetitive traumas in patients who receive inadequate treatment. For this reason, the treatment of both bone and soft tissue lesions of the ankle is very important (9,10).
      The use of ultrasonography is gradually increasing with the developing technology, especially after the 2000s, it has entered the emergency services of hospitals. Over time, ultrasonography has become a diagnostic and grading tool frequently used by emergency medicine residents in most emergency departments. Areas where ultrasonography is used; FAST (focused abdominal sonography trauma), whether there is intra-abdominal fluid, confirmation of endotracheal tube location, paracentesis / thoracentesis, for determining the location while performing lumpal puncture, while inserting a central catheter, examining the internal and external structures of the heart, and detecting aortic dissection or aneurysm are frequently used in the emergency room. used. Musculoscletal ultrasonography is not used frequently in the emergency department(1,7,8).
       The aim of this thesis is to investigate the usefulness of ultrasonography (USG), which is a cheap, practical, harmless and harmless method, in which less time is spent for definitive diagnosis, in detecting the injury in patients who come to the emergency department with ankle injury and no bone pathology is detected and ligament injury is considered.
       The files of the patients who applied to the emergency department with the complaint of ankle sprain between January and December 2011, had an ankle ultrasonography for ATFL damage detection, no fracture was detected on direct X-ray, and an ankle Magnetic Resonance Imaging (MRI) was performed within at least 1 week. Musculoscletal ultrasonography is performed in patients with hand-ankle trauma, who are examined in the trauma unit of our emergency department, if no osseous pathology is detected on direct X-ray. This ultrasonography is performed by an emergency medicine assistant who has received at least 8 hours of theoretical training in Musculoscletal Ultrasonography and has practiced in 50 patients.