Yenidoğan yoğun bakım ünitemizde yatan prematüre bebeklerde mortalite ve morbite sonuçları
Results of mortality and  morbidity in preterms hospitalized in our neonatal intensive care unit
Yazar: EMİNE GİZEM KEMİK
Danışman: DOÇ. DR. CUMHUR AYDEMİR
Bülent Ecevit Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bebek-prematür = Infant-premature ; Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Bebekler = Infant ; Bronkopulmoner displazi = Bronchopulmonary dysplasia ; Duktus arteriozus açıklığı = Ductus arteriosus-patent ; Morbidite = Morbidity ; Mortalite = Mortality ; Prematüre retinopatisi = Retinopathy of prematurity ; Solunum sıkıntı sendromu = Respiratory distress syndrome ; Yoğun bakım üniteleri-neonatal = Intensive care units-neonatal

Özet:
Giriş ve Amaç: Türkiye'de her yıl ortalama 1,3 milyon bebek doğmaktadır. Bunların yaklaşık 100 bini prematüre olarak dünyaya gelmektedir. Prematürite günümüzde halen  bir bebeğin hayatta kalımını ve sonraki hayatındaki yaşam kalitesini etkileyen en önemli faktördür. Son yıllarda antenatal steroid uygulaması, surfaktan uygulaması, gelişmiş ventilasyon teknikleri kullanılması ve sıkı gebe takip progamları ile prematüre bebeklerde mortalite ve morbidite oranlarında düşüşler tespit edilmektedir. Çalışmamızda yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatarak tedavi edilen doğum haftası ≤32 hafta olan prematüre bebeklerin mortalite ve morbidite sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi yenidoğan yoğun bakım ünitesinde Ocak 2013-Haziran 2017 tarihleri arasında yatarak tedavi edilen doğum haftası ≤32 hafta (n=488) olan olgular mortalite ve prematürite sorunları açısından retrospektif olarak değerlendirildi. Tüm hasta kayıtlarına ulaşılabilen olgular çalışmaya dahil edildi. Çalışmamızda olgular doğum ağırlığına göre <750 g, 751-1000 g, 1001-1250 g, 1251-1500 g, 1501-2000 g arasında ve 2000 g üzerinde olanlar olmak üzere 6 grupta değerlendirildi. Gebelik haftasına göre ise 22-24, 25-26, 27-28, 29-30, 31-32 hafta olmak üzere 5 grupta değerlendirildi. Tüm olguların demogafik özellikleri, gebelik haftası, doğum ağırlığı, İUBG varlığı, doğum şekli, doğum yeri, antenatal steroid kullanımı, çoğul gebelik varlığı, APGAR skorları, kord kan gazındaki pH değerleri, yatış süresi, eksitus sebebi ve günü, yenidoğan canlandırması uygulanması, mekanik ventilatörde takip edilme süresi, oksijen uygulanma süresi, RDS varlığı, surfaktan tedavisi uygulaması ve dozu, ROP varlığı ve ROP nedeniyle tedavi uygulanıp uygulanmadığı, NEK varlığı ve NEK nedeniyle cerrahi tedavi uygulanıp uygulanmadığı, İVK varlığı ve evrelendirmesi, BPD varlığı, PDA varlığı, PDA için medikal veya cerrahi tedavi uygulanıp uygulanmadığı, osteopeni varlığı, eritrosit transfüzyon gereksinimi, sepsis varlığı, pnömotoraks varlığı, pulmoner hipertansiyon varlığı değerlendirildi. 
Bulgular: Tüm olgularımızda toplam mortalite oranı %13,7 (n=67) olarak bulundu. Hastanemizde doğan olgularda mortalite oranının (%11,2), dış merkezde doğan ve hastanemize sevk edilen olgulardan (%25,8) istatiksel olarak daha düşük olduğu tespit edildi (p<0,005). Eksitus olan olgularımızın ortalama doğum ağırlığı 998 ± 413 g ve ortalama gebelik haftası 27,1 ± 2,9 hafta olarak saptandı. Olgularımızın doğum ağırlığı ve gebelik haftası küçüldükçe mortalite oranlarının istatiksel olarak arttığı tespit edildi (p<0,001). Çalışmamıza dahil edilen olguların çoğul gebelik oranı %21,5 (n=105) olarak saptandı ve çoğul gebelik ile mortalite arasında anlamlı ilişki saptanmadı. Çalışmamızdaki erkek bebeklerin mortalite oranı %16, kız bebeklerin mortalite oranı ise %11,3 olarak bulundu. Cinsiyet ile mortalite arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05). Çalışmamıza dahil edilen olguların %73,6'sına (n=359) antenatal dönemde steroid uygulandığı saptanırken, eksitus olan olguların ise %47,8'inde antenatal steroid uygulandığı görüldü. Antenatal steroid uygulanan olgularda mortalite oranı %8,9  iken, uygulanmayan olgularda mortalite oranı %27,1 olarak tespit edildi. Antenatal steroid kullanımı ve mortalite arasında anlamlı bir ilişki bulundu (p< 0,001). Çalışmamıza dahil edilen olgularda respiratuar distres sendromu (RDS) oranı %83,2 (n=406) olup, %59,2'sine (n=244) surfaktan tedavisi verildiği tespit edildi. Antenatal steroid kullanımı ile RDS görülmesi arasında anlamlı ilişki saptanmadı.  Olgularımızın %22,7'sinde patent duktus arteriozus (PDA) geliştiği saptandı. RDS olan ve olmayan hasta gruplarında PDA varlığı karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edildi (p<0,001). Çalışmamızda asfiksi değerlendirilmesinde ise olguların kord kanlarındaki pH değerleri dikkate alındı. Olgularımızda gebelik haftası ve doğum ağırlığı arttıkça pH oranında da anlamlı (p<0,001) artış saptandı.  Olgularımızın  %9,9 (n=48)'unda intraventriküler kanama (İVK) geliştiği ve çoğunu Evre I-II kanamaların (n=37) oluşturduğu saptandı. Eksitus olan olgularımızın %16,4'ünde Evre I-II , %10,4'ünde Evre III-IV İVK tespit edildi. Yaşayan olgularımızın ise %6,2'sinde Evre I-II , %1'inde Evre III-IV İVK gelişti. Sepsis, olgularımızın %29,1'inde (n=142) gelişmiş olup, sepsis gelişen olguların %28,8'inin (n=41) eksitus olduğu görüldü. Doğum ağırlığı ve gebelik haftası azaldıkça sepsis gelişme olasılığında anlamlı artış (p<0,001) tespit edildi. Çalışmamızda nekrotizan enterokolit (NEK) sıklığı toplam %7,1, cerrahi gerektiren NEK sıklığı %1,4 olarak bulundu. NEK gruplarında mortalite açısından anlamlı fark tespit edilirken (p=0,011), NEK gelişimi açısından gebelik haftası ve doğum ağırlığı arasında anlamlı istatiksel fark saptanmadı (p>0,05).
Çalışmaya dahil edilen olgularda  %11,5 oranında bronkopulmoner displazi (BPD) tespit edildi. BPD gelişen ve gelişmeyen iki grup arasında RDS varlığı açısından anlamlı farklılık saptandı (p<0,001). Çalışmamızda olguların 115'inde tedavi gerektirmeyen prematüre retinopatisi (ROP), 10 olguda ise tedavi gerektiren ROP geliştiği saptandı. ROP gruplarının oksijen alma ve noninvaziv ventilasyon süreleri arasında anlamlı fark saptanırken (p<0,001), mekanik ventilatörde entübe takip edilme sürelerinde fark tespit edilmedi (p>0,05).
Tartışma ve Sonuç: Sonuç olarak çalışmamızın verileri yenidoğan yoğun bakım ünitemizde prematüre bebeklerin mortalite ve morbidite oranlarını daha da azaltmaya yönelik alınacak önlemlerin geliştirilmesine yön verecektir. Buna yönelik olarak, preterm mortalitemizi azaltma yönünde etkili olacağını düşündüğümüz önlemler içinde; gebelik takiplerinin daha düzenli yapılması, preterm eylemi azaltmaya yönelik gerekli tedbirlerin alınması, antenatal dönemde steroid uygulama oranlarının arttırılması, postnatal dönemde patent duktus arteriozus tanı ve tedavi izleminde gerekli kardiyolojik değerlendirme koşullarının sağlanması, enfeksiyon kontrol önlemlerinin artırılması öncelikli olarak üzerinde durmamız gereken noktalar olarak görülmektedir.

Abstract:
Introduction and Purpose: Approxiametly 1.3 million infants are born each year in Turkey. About 100.000 babies born prematurely. Prematurity is still most important causes that effects the survival and  quality of life in his/her life. In recent years decreases have been detected in rates of  mortality and morbidity in premature infants with help of antenatal steroid application, surfactant application, advanced ventilation techniques and tight pregnancy follow-up programs. The aim of this study was to evaluate the results of mortality and morbidity of premature infants who were less than 32 weeks in our neonatal instensive care unit.
Material and Method: In this retrospective study, 488 infants with a birth week less than 32 weeks, who were hospitalized in the neonatal intensive care unit in the medical faculty of Bülent Ecevit University between January 2013 and June 2017, were evaluated for mortality and prematurity problems (n=488). Cases, whose follow-up information and birth records were  accessible, were included. In our study, the infants were divided into 6 goups regarding their birth weights (<750 g, 751-1000g, 1001-1250g, 1251-1500g, 1501-2000g and >2000g). Furthermore, they were distributed in 5 goups according to the week of gestational age (22-24, 25-26, 27-28, 29-30, 31-32 weeks).
Findings: The total mortality rate was 13.7% (n = 67). The mortality rate was 11.2% in infants delivered in our hospital and 25.8% in infants delivered in other centers. The difference was statistically significant (p<0.005). The average birth weight of the deceased infants was 998 ± 413.3 g and the average gestation week was 27.1 ± 2.9 weeks.  We found out that the mortality rate increased statistically with the decrease of the birth weight and gestational age (p < 0.001). In our study, the rate of multiparity was 21.5% (n=105) among the included infants, but there was no significant correlation between the multiparity and mortality. In our study; the mortality rate of the male infants was 16% and the mortality rate of the female infants was 11.3%. There was no significant correlation between gender and mortality (p>0.05). We found out that 73.6% (n=359) of the cases received steroid in the prenatal period and steroid was used in 47.8% of the deceased infants in the antenatal period. In cases, with antenatal steroids, the mortality rate was 8.9%, whereas the mortality rate in cases not used was 27.1%. The correlation between the antenatal steroid use and mortality was statistically significant (p < 0.001).
The rate of the respiratory distress syndrome (RDS), which is one of the prematurity problems, was 83.2% (n=406) and we determined that 59.2% (n=244) of these infants received surfactant treatment. There was no significant correlation between the antenatal steroid administration and RDS.  We found out that 22.7% of the infants had patent ductus arteriosus (PDA). The comparison of the presence of PDA with the patient goups with and without RDS showed that there was a significant difference (p<0.001). In our study, we measured the pH value in the cord blood for the evaluation of asphyxia. We determined that the pH rate significantly increased with the increase of the gestational week and birth weight in our study goups (p<0.001). 9.9% of our patients (n=48) had intraventricular bleeding (IVB) and most were Gade I-II bleeding (n=37). In the living IVB-positive infants, the rate of Gade I and II IVB was 6.2% and the rate of Gade III and IV IVB was 1%. In the IVB-positive infant goup, who died, the rate of Gade I and II IVB was 16.4% and rate of Gade III and IV IVB was 10.4%. Sepsis rate, which is another problem of the prematurity, was 29.1% (n=142) and 28.8% (n=41) of them died. The risk of sepsis increased significantly with the decrease of the birth weight and gestational week (p<0,001).
In total patient goup NEC frequency was found 7.1%  and in patient with  NEC positive and surgery requiring was found 1.4%.Although we determined a statistically significant difference between NEC and mortality, there was no significant difference between NEC and birth weight and gestational week. 11.5% of the included infants had bronchopulmonary dysplasia (BPD). There was a statistically significant difference between the BPD-positive and negative goups regarding the presence of RDS (p<0,001). The infants were also evaluated for retinopathy of prematurity (ROP) in 3 goups: "ROP "; "ROP present but no treatment is necessary" and "ROP present and treated". We determined that 363 infants were ROP negative and 115 were ROP positive but did not need treatment. The remaining 10 patients (2%) were evaluated as ROP-positive and treated accordingly. There was a significant difference between the goups regarding the total duration of oxygen administration and follow-up duration in the mechanic ventilation with a nasal CPAP  (p<0.001). On the other hand, there was no significant difference between the goups regarding the intubated follow-up duration with the mechanic ventilation (p=0.073).
Discussion and Conclusion: In conclusion the data obtained in our study will guide the development of measures to reduce mortality and morbidity rates of prematurate babies in our neonatal intensive care unit. For this purpose, among the measures that we think will be effective in decreasing preterm mortality; pregnancy follow-ups need to be done more regularly, increasing the rate of steroid application in the antenatal period, diagnosis of patent ductus arteriosus in the postnatal period and ensuring the necessary cardiological evaluation conditions and increasing the infection control measures are seen as important points to be emphasized firstly.