Kardiyak resenkronizasyon tedavisi uygulanan hastaların pil optimizasyonunda invazif yöntem ve ekokardiyografi yönteminin karşılaştırılması
Compari̇son of doppler echocardiographic and invasive hemodynamic methods for opti̇mi̇zati̇on of patients receiving kardiak resynchronization therapy
Yazar: HAFİZE CORUT
Danışman: PROF. DR. LEYLA ELİF SADE AKDOĞAN
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Dahili Tıp Bilimleri Bölümü / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Ekokardiyografi = Echocardiography ; Kalp pili-yapay = Pacemaker-artificial ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Kardiyovasküler hastalıklar = Cardiovascular diseases ; Tedavi = Treatment ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left

Özet:
KARDİYAK RESENKRONİZASYON TEDAVİSİ UYGULANAN HASTALARIN PİL OPTİMİZASYONUNDA İNVAZİF YÖNTEM VE EKOKARDİYOGRAFİ YÖNTEMİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

           Kardiyak resenkronizasyon tedavisi (KRT), kalp yetersizliği (KY) tedavisi için yeni bir tedavi yöntemidir. KRT' ye yeterli yanıt alınamayan olgularda kalp pili optimizasyonu olumlu etkiler sağlamaktadır. Bu çalışmada KRT sonrası invazif olarak ve ekokardiyografi ile yapılan optimizasyonun, hemodinami ve hacim cevabı üzerindeki akut ve orta vadedeki etkilerinin karşılaştırılması hedeflenmiştir.  
           Atriyoventriküler (AV) ve ventriküloventriküler (VV) gecikmenin programlamasında invazif yöntem ve ekokardiyografiyi karşılşatıran bu prospektif, klinik çalışmada olgular ekokardiyografi grubu (s=20) ve invazif grup (s=20) olarak ayrılmıştır. Başlangıçta tüm olgularda, her iki metotla, AV gecikme için 60' tan 160 msn' ye, VV gecikme için ise -60' dan, +60 msn' ye kadar tüm aralıklar test edilmiş ve sonrasında olguların yarısı invazif grup, yarısı ekokardiyografi grubu olarak randomize edilmiştir. Optimal AV ve VV gecikmeler, ekokardiyografi ile en iyi sol ventriküler çıkım yolu hız zaman integralini (SlVÇY-HZİ) ve en uygun diyastolik doluş zamanını (DDZ), invazif yöntemle ise en yüksek sol ventrikül dP/dtmax'ını sağlayan değerler olarak tanımlanmıştır. Altı ay sonunda, sistol sonu hacminde ≥%15 azalma,  ve ejeksiyon fraksiyonunda (EF) >%5 mutlak artış anlamlı hacim cevabı,  New York Kalp Birliği (NYHA) sınıfında  ≥1 artış ise klinik cevap olarak değerlendirilmiştir.
           Optimal AV gecikmeler,  %57.5 olguda, en fazla ±10ms farkla, optimal VV gecikmeler ise %65 olguda, en fazla ±20ms farkla uyumlu olarak saptanmıştır. Ekokardiyografi ile (DDZ:360±123 msn' den, 467±137 msn' ye; p<0.001, SlVÇY-HZİ: 13.5±4 cm' den, 16±4.4 cm' ye; p<0.001) ve invazif yöntemle (SlV dP/dtmax: 1088±327dynes/s' den, 1336±327dynes/s' ye; p=<0.001)  yapılan optimizasyonlarda, akut hemodinamik cevapta istatistiksel olarak anlamlı bir düzelme olduğu görülmüştür. Altı ay sonunda, invazif yöntemle optimizasyon uygulanan hastaların %70' inde klinik cevap, %40' ında hacim cevabı, %70' inde EF cevabı, ekokardiyografi ile optimizasyon uygulanan hastaların ise %45' inde klinik cevap, %60' ında hacim cevabı, %60' ınde EF cevabı izlenmiştir (p=AD). Optimizasyon metodu, 6 ay sonunda klinik cevap ve hacim cevabının öngördürücüsü olarak bulunmamıştır.

           Sonuç olarak, KRT optimizasyonunda hem invazif hemodinamik, hem de ekokardiyografi Doppler metodlarının, uygulanabilir ve etkili yöntemler olduğu saptanmıştır. 
           Anahtar Kelimeler: Kalp yetersizliği, Kardiak Resenkronizasyon Tedavisi, Optimizasyon

Abstract:
COMPARİSON OF DOPPLER ECHOCARDIOGRAPHIC AND INVASIVE HEMODYNAMIC METHODS FOR OPTİMİZATİON OF PATIENTS RECEIVING KARDIAK RESYNCHRONIZATION THERAPY

           Cardiac resynchronization therpy (CRT) is a novel therapy for patients with heart failure. Pacemaker optimization has favorable effects on patients who are poor responders to CRT. We aimed to compare acute and mid-term effects of invasive and echocardiographic optimization methods on hemodynamic and volume response after CRT.
           In this prospective, clinical trial, to compare invasive and echocardiographic methods for atrioventricular (AV) and ventriculoventricular (VV) delay programming we randomized patients to either echocardiographic (n=20) or invasive method (n=20). AV delays from 60 to 160 ms, VV delays from -60 to +60 were tested by both methods in all patients initially, then the patients were randomly assigned to either invasive or echocardigraphy results for follow-up. Optimal AV and VV delays were defined as the ones that yielded the largest left ventricular outflow tract time velocity integral (LVOT-TVI) and diastolic filling time (DFT) by echocardiography and the largest LV dP/dtmax by invasive method. End systolic volume (ESV) decrease ≥15% and absolute ejection fraction (EF) increase >5% were considered as significant volume response, NYHA class increase ≥1 as clinical response at 6 months.
           Initially determined optimal AV delays were concordant in 57.5% of patients within ±10 ms, and VV delays were concordant in 65% of patients within ±20 ms. We observed significant improvement in acute hemodynamic response by echo-guided optimization (improvement in DFT: from 360±123 ms to 467±137 ms; p<0.001, and LVOT-TVI: from 13.5±4 cm to 16±4.4 cm ; p<0.001 ) and by invasive optimization (improvement in LV dP/dtmax: from 1088±327 dynes/s to 1336±327 dynes/s; p=<0.001). At 6 months, by invasive optimization 70% of patients were clinical responders, 40% were volume responders, 70% were EF responders, and by echo-guided optimization these ratios were 45%, 60%, 60% respectively (p=NS). Optimization method did not predict clinical or volume response at 6 months.
           In conclusion, both invasive hemodynamic and echocardiographic Doppler methods are comparable and effective for CRT optimization.
           Key words; Heart Failure, Cardiac Resynchronization Therapy, Optimization