Aşırı aktif mesane tanılı hastalarda pelvik taban kas eğitimi, bıofeedback ve pretibial sinir stimülasyonu tedavilerinin etkinliklerinin karşılaştırılması: Randomize kontrollü bir çalışma
Comparison of the effects of pelvic base muscle training, biofeedback and pretibial nerve stemulation treatments in patients with overall active bladder diagnosis: A randomized control
Yazar: MERVE KESKİN PAKER
Danışman: DOÇ. DR. NERMİN AKDEMİR
Sakarya Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Biyo geri bildirim = Biofeedback ; Egzersiz tedavisi = Exercise therapy ; Kaslar = Muscles ; Kegel egzersizi = Kegel exercise ; Mesane = Urinary bladder ; Pelvik taban = Pelvic floor ; Pelvik taban bozuklukları = Pelvic floor disorders ; Üriner inkontinans = Urinary incontinence

Özet:
7.ÖZET

AŞIRI AKTİF MESANE TANILI HASTALARDA PELVİK TABAN KAS EĞİTİMİ, BIOFEEDBACK ve PRETİBİAL SİNİR STİMÜLASYONU TEDAVİLERİNİN ETKİNLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI: RANDOMİZE KONTROLLÜ BİR ÇALIŞMA

GİRİŞ VE AMAÇ

Üriner inkontinans, hastayı zorlayan, hayat kalitesinde düşüş yaşatan bir durumdur. ICS, AAM tanımını; sıkışma inkontinansının eşlik ettiği veya etmediği, genellikle artmış gündüz işeme sıklığı ve noktüri ile birlikte olan sıkışma hissinin de bulunduğu bir sendrom olarak belirlemiştir.  Kadınlarda genel AAM prevalans oranı %16,9 olarak belirlenmiştir. 
 AAM tedavisinde konservatif yöntemler, etkili, iyi tolere edilebilen ve güvenli tedavi seçenekleridir. Biz de çalışmamızda aşırı aktif mesane sendromlu hastalarımızda pelvik taban egzersizleri, biofeedback tedavisi ve pretibial sinir stimulasyonu tedavisinin karşılaştırmalı etkinliğini saptamayı amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEMLER: 

Haziran 2017-Mart 2018 tarihleri arasında Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi (SEAH)  Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Ürojinekoloji Polikliniğine üriner inkontinans şikayeti ile başvuran, urge inkontinans tanısı alan olgular çalışmaya dahil edildi. Hastaların ortalama yaşı 49.77±9.47 idi.  Hastalara detaylı anamnez (OAB V8, ICIQ SF, FSFI sorgulama formları kullanılarak) , jinekolojik ve nörolojik muayene, 3 günlük işeme günlüğü, ped testi, tam idrar tetkiki, idrar kültürü, üroflowmetri yapıldı. Çalışmaya alınması planlanan 108 hastanın 12'sinin tedavisi çeşitli sebeplerden dolayı sonlandırıldı, 96 hasta ile çalışmaya devam edildi. Hastalar 3 tedavi grubuna kapalı zarf yöntemi ile randomize edilerek ayrıldı. İlk gruba (n:31)  yalnızca pelvik taban egzersizleri, ikinci gruba (n:32)    pelvik taban egzersizleri ile birlikte biofeedback tedavisi, üçüncü gruba (n:33)  ise pelvik taban egzersizleri ile birlikte pretibial sinir stimulasyonu 12 hafta süreyle uygulandı. 12 hafta sonunda hastalara yaşam kalitesi ve üriner inkontinansı değerlendirmek adına sorgulama formları (OAB V8, ICIQ SF, FSFI)  yeniden dolduruldu ve digital vaginal palpasyon ile pelvik taban kas gücü tekrar bakıldı.

BULGULAR: 

Çalışmamızda her üç grupta da tedavi sonrası ICIQ-SF skorlarının ve OAB V8 skorlarının tedavi öncesi skorlardan daha düşük olduğu saptanmıştır (p<0.001). Her üç grupta da hastaların şikayetlerinde büyük ölçüde azalma olduğunu görüldü. Literatürle uyumlu olarak tedavi öncesi ICIQ-SF skoru ortalamasının PTE grubunda 16'dan, tedavi sonrası 9'a, BF+ PTE grubunda 17,5'dan, tedavi sonrası 7'ye, PTNS + PTE grubunda 17'den, tedavi sonrası 9'a gerilediği görüldü. Yine literatürle uyumlu olarak tedavi öncesi OAB V8 skoru ortalamasının da PTE grubunda 30'dan, tedavi sonrası 12'ye, BF+ PTE grubunda 31'den, tedavi sonrası 14'e, PTNS + PTE grubunda 36'dan, tedavi sonrası 16' ya gerilediği tespit edildi. Sonuç olarak her üç grupta da tedavi öncesi ICIQ-SF ve OAB V8 düzeylerine göre tedavi sonrası ICIQ-SF ve OAB V8 düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. 

Ancak tedavi öncesi FSFI skorlarına göre tedavi sonrasında gözlenen değişim istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0.05). 

Gruplar arasında tedavi sonrası üriner inkontinans episodları bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05). Bununla beraber tam kür /iyileşme görülen hasta sayısı pelvik egzersiz grubunda (grup1)  11 (%35,48) , pelvik taban egzersizi + biofeedback grubunda  (grup2)  18 (%56,25), pelvik taban egzersiz + pretibial sinir stimulasyonu grubunda (grup3)  17 (%51,51)  olarak saptanmıştır.

Gruplar arasında tedavi sonrası PT(ped testi) değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05). Bununla beraber tam kuruluk elde edilen hasta sayısı pelvik egzersiz grubunda (grup1)  12 (%38,7) , pelvik taban egzersizi + biofeedback grubunda  (grup2)  18 (%56,25), pelvik taban egzersiz + pretibial sinir stimulasyonu grubunda (grup3)  19 (%57,57)  olarak saptanmıştır.

TARTIŞMA ve SONUÇ: 

AAM tedavisinde medikal ve konservatif yaklaşımlar ön plandadır. Gerek kombine olarak gerek ayrı ayrı kullanımları tercih edilebilir. Literatür incelendiğinde konservatif tedavi yöntemlerinin ikili-üçlü kombinasyonlar halinde kullanımının daha olumlu sonuçlar verdiği gözlemlenmektedir. 

Biz, çalışmamızda ayrı ayrı etkinlikleri ispatlanmış olan bu üç güncel konservatif yöntemin birbirlerine olan üstünlüğünü ve tedavideki etkinliğini randomize bir şekilde karşılaştırmayı amaçladık. Tedavi öncesi ve tedavi sonrası yapılan değerlendirmelerimizde her üç tedavi grubunun da istatistiksel olarak etkin olduğunu gördük.. üç tedavi grbunun etkinliğini birbirleri ile karşılaştırdığımızda  ise , gruplar arsında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.

Sonuç olarak UUI konservatif tedavi yöntemlerini seçerken bireysel yaklaşımın uygun olacağı kanaatindeyiz. Tedavilerin genel olarak etkinliği benzer olduğu için tedavi yöntemine karar verirken hastanın bireysel özellikleri, eğitim durumu, takip kolaylığı gibi özellikler ön plana çıkmaktadır. Tedavi kombinasyon seçiminde ise hastanın baskın olan semptomları ve hasta tercihi de göz önünde bulundurulmalıdır. 

ANAHTAR KELİMELER: Urge üriner inkontinans, Pretibial sinir stimulasyonu, Biofeedback ,kegel egzesizi

Abstract:
COMPARISON OF THE EFFECTS OF DIFFERENT TREATMENT METHODS ON LIFE QUALITY AND SEXUAL FUNCTIONS ON PATIENTS WITH EXTREMELY ACTIVE BLADDER DIAGNOSIS
ABSTRACT
Urinary incontinence is a condition that forces the patient and decreases the quality of life. ICS, AAM definition; accompained or not by congestion incontinence, generally increased frequency of urination during the day and also found the tightness associated with nocturia was identified as a syndrome. The overall prevalence rate of AAM among women is 16.9%. 
Conservative methods in the treatment of AAM are effective, well tolerated and safe treatment options. In our study, we aimed to determine the comparative efficacy of pelvic floor exercises, biofeedback therapy and pretibial nerve stimulation therapy in patients with overactive bladder syndrome. 
MATERIALS and METHODS
Between June 2017 and March 2018, cases of urge incontinence were included in the study, which was referred to the Sakarya Training and Research Hospital (SEAH) Department of Obstetrics and Gynecology Urology Clinic for urinary incontinence.
Between June 2017 and March 2018 patients reffered to the Sakarya Training and Research Hospital (SEAH) Department of Obstetrics and Urogynecology Clinic with urinary incontinence and cases which got diagnosis of urge incontinence included to the study.  The mean age of the patients was 49.77 ± 9.47. Gynecologic and neurological examination, 3 day voiding diary, pads test, complete urine examination, urine culture, uroflowmetry, detailed history of the illness(using OAB V8, ICIQ SF, FSFI inquiry forms) were performed to the patients. Twelve of the 108 patients who were scheduled to be employed for treatment were terminated due to various reasons, and continued to work with 96 patients. Patients were randomized to 3 treatment groups by closed envelope method. The first group (n: 31) was treated with pelvic floor exercises, the second group (n: 32) pelvic floor exercises with biofeedback therapy and the third group (n: 33) with pelvic floor exercises with pretibial nerve stimulation for 12 weeks. 
At the end of 12 weeks, the questionnaire forms (OAB V8, ICIQ SF, FSFI) were reloaded to evaluate the patient's quality of life and urinary incontinence and the pelvic floor muscle strength was re-evaluated by digital vaginal palpation. 
RESULTS
In our study, ICIQ-SF scores and OAB V8 scores were lower in all three groups than the pre-treatment scores (p <0.001). There was a significant decrease in the complaints of the patients in all three groups. In accordance with the literature, the mean pre-treatment ICIQ-SF score decreased in the PTE group from 16 to 9, in the BF + PTE group from 17,5 to 7, in the PTNS+ PTE from 17 to 9 after the treatment. Again in accordance with the literature, the mean pre-treatment OAB V8 score decreased in the PTE group from 30 to 12, in the BF + PTE group from 31 to 14, in the PTNS + PTE group from 36 to 16 after the treatment. As a result, the decrease in ICIQ-SF and OAB V8 levels after treatment was statistically significant in all three groups according to pre-treatment ICIQ-SF and OAB V8 levels.
However, the change observed after treatment according to FSFI scores was not statistically significant (p> 0.05).
There was no statistically significant difference between the groups in terms of urinary incontinence episodes after treatment (p> 0.05). However, the number of patients with complete cure / recovery was 11 (35.48%) in the pelvic exercise group (group 1), 18 (56.25%) in the pelvic floor exercise + biofeedback group (group2), pelvic floor exercise + pretibial nerve stimulation group (group3). 17 (51.51%). 
There was no statistically significant difference between the groups regarding PT (pad test) values after treatment (p> 0.05). However, the number of patients with complete dryness was 12 (38.7%) in the pelvic exercise group (group 1), 18 (56.25%) in the pelvic floor exercise + biofeedback group (group 2), pelvic floor exercise + pretibial nerve stimulation group (group3). 19 (57.57%).
DISCUSSION and CONCLUSION
Medical and conservative approaches are in the forefront in the treatment of AAM. Combined or separate uses may be preferred. When the literature is examined, it is observed that the use of conservative treatment methods in double-triple combinations gives more positive results. 
In ur study, we aimed to compare the superiority of these three current conservative methods and their efficacy in treatment in a randomized manner. We found that all three treatment groups were statistically effective in our evaluations before and after the treatment. When we compared the efficacy of three treatment groups with each other, there was no statistically significant difference between the groups.
As a result, we believe that the individual approach will be appropriate when choosing UUI conservative treatment methods. As the effectiveness of treatments is similar, the individual characteristics, educational status and ease of follow-up are prominent when deciding on the treatment method. In the choice of treatment combination, the dominant symptoms and patient preference should be taken into consideration.

KEYWORDS: Urge urinary incontinence, Pretibial nerve stimulation, Biofeedback, kegel exercise