Timektomi uygulanan miyasteni gravisli pediatrik olgularda akciğer izolasyon yöntemleri ve postoperatif analjezi seçenekleri
Lung isolation methods and postoperative analgesia options for thymectomy applied pediatric patients with myasthenia gravis
Yazar: IŞIL KESİMCİ
Danışman: DOÇ. DR. ZERRİN SUNGUR
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Cerrahi-akciğer = Surgery-lung ; Myasthenia gravis = Myasthenia gravis ; Otoimmün hastalıklar = Autoimmune diseases ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Timektomi = Thymectomy ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Miyasteni Gravis (MG), nöromüsküler kavşakta (NMK) postsinaptik nikotinik asetilkolin reseptörlerini (AchR) etkileyen otoimmün kökenli bir hastalıktır. Asıl olarak erişkin döneme özgü bir hastalık olmasına rağmen, nadir de olsa çocukluk çağında da görülmektedir. Otoimmün kökenli bir hastalık olması nedeni ile timektomi tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır. Çalışmamızda video eşlikli torakoskopik (VAT)  timektomi yapılan pediatrik MG'li olgulara uygulanan akciğer izolasyon yöntemlerinin ve postoperatif analjezi seçeneklerinin retrospektif olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi etik kurulundan 06.02.2015 tarihinde 324 sayılı toplantı kararı ile etik kurul onayı alınarak, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı'nda pediatrik MG nedeni ile elektif VAT timektomi uygulanan 18 yaş altı vakaların geriye dönük dosya taramaları yapıldı. Olguların demografik verileri, kullandıkları ilaçlar ve dozları, ıvıg, plazmaferez öyküleri, operasyon öncesi yoğun bakım gereksinimleri olup olmadığı ve Osserman klasifikasyonları operasyon öncesi verilere kayıt edildi. Operatif döneme ait; anestezi süresi, cerrahi işlem süresi, kullanılan nöromüsküler blokör (NMB) ve dozu, uygulanan akciğer izolasyon yöntemi, operasyon esnasındaki minimum SpO2 ve maksimum CO2 düzeyi kaydedildi. Postoperatif dönemle ilgili uygulanan analjezi yöntemi, postoperatif yoğun bakım desteği gereksinimi, dren kullanımı ve hastanede kalış süreleri kaydedildi.
Bulgular: VAT timektomi yapılan hasta dosyalarından geriye dönük taramalar sonucunda 2002-2013 yılları arasında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği tarafından genel anestezi uygulanan on sekiz yaş ve altı kırk vaka tespit edildi. Preoperatif 37 hasta antikolinesteraz tedavi (piridostigmin) almaktaydı. Osserman sınıflamasına göre 4ü ağır MG olarak değerlendirildi. Preoperatif iki hastanın cerrahi girişimden yaklaşık bir yıl önce yoğun bakım öyküsü vardı.
Anestezi yönetiminde nöromüsküler monitorizasyon altında tüm olgulara roküronyum uygulanmıştı. Akciğer izolasyonunda dört hastaya bronşiyal blokör (BB), otuz altı hastaya çift lümenli tüp (ÇLT) kullanılmıştı. Postoperatif yoğun bakım takibi ihtiyacı olan hasta olmamıştır.
Postoperatif analjezi için tüm olgulara NSAID ve interkostal blok yapıldı. Derlenme ünitesinde yukardakilere ek olarak 16 hastaya sistemik opioid (morfin/tramadol) uygulandı. Servis takiplerinde multimodal analjezi NSAID/parasetamol ve/veya opioid ile sağlandı. Ciddi ağrı şikâyeti saptanmadı. Ortalama yatış süresi 1,8 ±1,1 gün olarak kaydedildi.
Sonuç: Çalışmamızda pediatrik MG'li vakalarda nöromüsküler monitorizasyon altında etkin ve güvenli NMB kullanılabileceğini tespit ettik. Tüm olgular yoğun bakım gereksinimi olmadan servise çıkarılmıştır. Akciğer izolasyonu için hastanın durumuna göre farklı seçeneklerden (ÇLT veya bloker gibi) yararlanılmıştır. Her iki şekilde de yeterli cerrahi konfor sağlanmıştır. Postoperatif takipte multimodal analjezi ilkeleri dahilinde opioid kullanımı sınırlanarak etkin ağrı kontrolü sağlanırken, komplikasyona da rastlanmamıştır.

Abstract:
Object: Myasteni Gravis (MG) is an autoimmun originally disease that effects post synaptic nicotinic acetylcholine receptors (AchR) at neuromuscular junction. Although it is mainly seen in adults, rarely might be observed in childhood. Since it is originally autoimmun disease, thymectomy is one of the curing options. The aim of this study is to retrospectively evaluate the lung isolation methods applied to the patients having video assisted thorocoscopic (VAT) thymectomy and the options of post-operative analgesia.
Material and Methods: After obtaining approval from the ethical board of Istanbul Univercity Istanbul Medical Faculty at 6th of February 2015, meeting number 324,  a retrospective chart review of patients under 18 years old in Istanbul Univercity Istanbul Medical Faculty Thoracic Surgery, treated with elective VAT thymectomy due to pediatric MG, was completed. Demographic data of patients, drugs and dosage that they use, ıvıg, history of plasmapheres, whether they needed preoperative intensive care and Osserman classifications were recorded as preoperative data. The duration of anesthesia and surgery,  neuromusculer blocker (NMB) and dosage that used, lung isolation method, and level of minimum SpO2 and maximum CO2 were recorded as operative data. As postoperative data, applied analgesia method, need of postoperative intensive care support, usage of thoracic tube, and duration of postoperative stay at hospital were recorded. 
Results: A retrospective chart review of patients treated with elective VAT thymectomy between the years of 2002-2013 resulted in fourty patients under eighteen years old who had general anesthesia in Istanbul Medical Faculty Department of Anestehesiolgy and Reanimation. Thirty-seven of them had pridostigmin treatment preoperative. According to Osserman classification four of them were evaluated as MG. Two of them had intensive care history around one year before surgery.
All the patients were given rocuronium under neuromuscular monitoring of anesthesia. In lung isolation four patients had bronchial blocker (BB),  thirty-six patient had double lumen tube (DLT). None of the patients needed postoperative intansive care.
For postoperative analgesia all patients had NSAID and intercostal block. Systemic opioid (morphine/tramadol) was applied to sixteen patients in postoprative care unıt. In clinic treatment, multimodal analgesia was provided by NSAID/ parasetamol and/or opioid. No serious pain complaint was determined. Average hospitalization duration was 1,8 ± 1,1 days.
Conclusion: In our study it is confirmed that NMB can be used in an effective and safe way under neuromusculer monitoring to patients of pediathrics MG. All patient were released to clinical treatment without need of intensive care. Depending on patients's situation, different options like DLT or BB were benefited for lung isolation. In both situation required surgery comfort was ensured. In postoperative care, while usage of opioid was limited based on multimodal analgesia approach, effective pain control was gained without any complication.