Gelişimsel kalça displazisi kapalı redüksiyon tedavi sonuçlarımız
Results of closed reduction in developmental hip dysplasia
Yazar: ORHAN BALTA
Danışman: YRD. DOÇ. ERKAL BİLGİÇ
Gaziosmanpaşa Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Kalça = Hip ; Kalça eklemi = Hip joint ; Kalça çıkıkları = Hip dislocation ; Kalça çıkıkları-konjenital = Hip dislocation-congenital ; Tedavi = Treatment

Özet:
Gelişimsel kalça displazisi (GKD) ülkemizde pediatrik ortopedinin yaygın sorunlarından birisidir. Kapalı redüksiyon ve human pozisyonunda pelvipedal alçılama GKD tedavisinde önemli bir yer tutmaktadır. Kapalı redüksiyon yönteminde amaç stabil ve konsantrik bir redüksiyonun sağlanarak, oluşabilecek femur başı avasküler nekrozunun önlenmesi ve normal bir asetabulum gelişiminin sağlanmasıdır. Bu çalışmada kliniğimizde kapalı redüksiyon pelvipedal alçı ile tedavi edilen hastaların klinik ve radyolojik sonuçlarını inceleyip, tekniğin başarısını ve prognozunu etkileyen nedenleri tartışmayı amaçladık.
Nisan 2004 -Aralık 2011 tarihleri arasında Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji kliniğinde kapalı redüksiyon ve pelvipedal alçı uygulaması ile tedavi edilmiş gelişimsel kalça displazili 8?i erkek, 73?ü kız 81 hastanın 126 kalçası değerlendirildi. Çalışmaya dahil edilen 10 hastada sağ, 26 hastada sol ve 45 hastada bilateral tutulum mevcuttu. Kapalı redüksiyon ve pelvipedal alçı uygulamasına başlanıldığında hastaların ortalama yaşları 11,5 ay idi. Ortalama takip süremiz 35,09 ay idi.
Hastaların redüksiyon öncesi radyolojik değerlendirmeleri için direk grafilerde Tönnis tarafından tanımlanan yer değiştirme derecesi ve Hilgenreiner?in asetabular indeks açısı ölçüldü. Redüksiyon sonrası 1. günde yapılan BT tetkikinde kalça abduksiyon ve fleksiyon derecesi değerlendirildi. Hastaların redüksiyon sonrası değerlendirmeleri için en son kontrol tarihinde yapılan poliklinik muayenesi ve radyolojik tetkikler ışığında Hillgenreiner metodu ile asetabular indeks ölçümü, asetabular kaplanma(Reimer's indeksi), Wieberg'in CE açısı, femur boyun cisim açısı, Kalamchi ve MacEwen?in avasküler nekroz değerlendirme ölçütleri kullanıldı.
Klinik sonuçları değerlendirmek için modifiye McKay sınıflaması kullanıldı. Radyolojik sonuçları değerlendirmek için Tönnis?in normal toplum değerlerinin standart sapma değerlerine göre oluşturduğu tablolar kullanıldı. 126 kalçadan 6 'sına kapalı redüksiyon denendi fakat kapalı redüksiyon sırasında femur başı asetebuluma santralize olacak şekilde stabil olmadığı için açık redüksiyon yapıldı. 120 kalçada intraoperatif stabil redüksiyon sağlandığı düşünüldü. Fakat 3 kalçanın ameliyat sonrası çekilen bilgisayarlı tomografilerinde, 1 kalçanın ise 1 hafta sonra yapılan radyografi kontrolünde disloke olduğu saptandı ve açık redüksiyon uygulandı. 13 kalça rezidüel displazi nedeniyle ikincil cerrahi gerektirdi.
vii
Modifiye McKay sınıflamasına göre kapalı redüksiyon nedeniyle takip edilen 103 kalçanın 85?inde (% 82,5) çok iyi, 15? inde iyi (% 14,5) ve 3?ünde orta sonuç (% 3) elde edildi. Son kontrol grafilerinde 27 kalçada grade 4 displazi mevcuttu. Bu kalçaların 13?ü ilk alçı uygulamasından ortalama 21,46 ay sonra pelvik osteotomi uygulanarak tedavi edilmişti. Geri kalan 14 kalça ise takip edilmekteydi.
Kalçaların 26?sında (% 22,4) avasküler nekroz saptandı. Kalamchi ve MacEwen?in sınıflandırmasına göre 19 kalçada ( % 73,07) tip I, 5 kalçada ( % 19,23) tip II ve 2 kalçada tip III ( % 7,69) avasküler nekroz mevcuttu. Tedaviye başlangıç yaşı açısından karşılaştırıldığında 18 ay ve üzerinde iken redüksiyon yapılanlarda avasküler nekroz oranı daha fazla idi. İlk alçının 55 derecenin üzerinde abdüksiyonda yapılmış olması avasküler nekroz oranını arttıran bir diğer faktördü. Redüksiyon öncesi Tönnis tip 1 olarak değerlendirilen kalçaların % 12,5?inde avasküler nekroz mevcut iken, bu oran Tönnis tip 4 kalçalarda % 60 idi. Çalışma grubumuzda tenotomi, alçılama sayısı, alçıda kalma süresi, alçı öncesi ve sonrası tedavinin AVN ile ilişkisi saptanmadı.
Son kontrollerindeki grafileri esas alınarak displazi derecesi Tönnis?e göre değerlendirildiğinde tedaviye başlama yaş grupları arasında istatiksel olarak anlamlı fark mevcuttu (p=0.001). 18 ay üzerinde redüksiyon yapılan kalçaların %57,7?sinde grade 4 displazi mevcut iken, 0-6 ay arasında redüksiyon yapılan kalçalarda bu oran % 8,7 idi. Kapalı redükte edilemeyen kalçaların redüksiyon sırasındaki yaşı belirgin olarak yüksek saptandı (p=0,005). Tek taraflı GKD olguların normal kalçalarında, asetabular indeks açısı ölçülerek kapalı redüksiyon uygulanan kalçalarıyla karşılaştırıldığında; sağlam kalçanın asetabular indeks açısı daha düşük olarak saptandı. İki grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark olduğu gözlemlendi (p=0.004).
Çalışmamızın verileri ışığında kapalı redüksiyon pelvipedal alçı uygulamasında sonucu etkileyen en önemli faktörlerin tedaviye başlangıç yaşı, tedaviye başlanıldığı anda Tönnis?e göre displazinin derecesi ve takiplerde avasküler nekroz gelişimi olduğu sonucuna vardık. Yürüme çağı sonrasında tedavisine başlanılmış kalçalarda, tedaviye başlanıldığı anda Tönnis?e göre displazinin derecesinin yüksek olduğu kalçalarda ve AVN gelişen kalçalarda asetabular displazi ve ikincil cerrahi açısından uyanık olmak gerekmektedir.

Anahtar kelimeler: Gelişimsel kalça displazisi, kapalı redüksiyon pelvipedal alçı

Abstract:
Developmental dysplasia of the hip (DDH) is a common orthopaedic problem in pediatric age group in our country. Closed reduction and casting places an important treatment in DDH treatment options. The goal in closed reduction procedure is providing a stable and concentric hip, to avoid avascular necrosis of femoral head and achieve normal acetabulum. In this study, we aimed to investigate the clinical and radiological results of closed reduction and casting with a special emphasis on the factors for succesfull results and factors that affects prognosis.
The results of 126 hips of 81 patients (8 male, 73 female) who were treated with closed reduction and casting between April 2004 and December 2011 at Gaziosmanpasa University School of Medicine, in the department of Orthopaedics and Traumatology were evaluated. The involvement was at the right hip in 10 hips, at left in 26 hips and bilateral in 45 hips. At the time of closed reduction the mean age of patients were 11.5 months. The mean follow-up period was 35.09 months.
In the radiological evaluation of patients at the prereduction period degree of displacement described by Tönnis and acetabular index angle were used. The degree of hip abduction and flexion were measured on CT images which were obtained on the first day after the reduction. In the follow up period in addition to acetabular index acetabular coverage as described by Reimer's index, CE angle of Wiberg, femoral neck shaft angle, avascular necrosis of the evaluation criteria of Kalamchi and MacEwen were used.
Modified McKay clinical classification was used to evaluate the clinical results. To assess the radiological consequences of Tönnis?s statements are generated according to the values of normal population standard deviation values were used.
In 6 of 126 hips during closed reduction, femoral head was not centralized to the acetabulum so open reduction was performed to those hips. In the remaining 120 hips reduction that was achieved considered as stable intraoperatively. However, in three hips, computed tomography scans that were taken one day after the closed reduction and in one hip radiographs obtained one week after closed reduction showed signs of dislocation and open reduction were performed to those hips. In the follow up period of remaning 116 hips, because of residual hip dysplasia a secondary surgery were required in 13 hips.
ix
According to the modified McKay classification the results were excellent in 85 hips(82.5 %), good in 15 hips (14.5 %) and moderate in 3 patients (3 %).
Grade 4 dysplasia was present in 27 hips at the last control radiographs. In 13 of these hips a pelvic osteotomy was performed an avarage of 21.46 months after the index operation. The remaining 14 hips were still under follow up.
26 hips (22.4 %) had avascular necrosis. According to the classification of Kalamchi and MacEwen 19 cases (73.07 %) were type I, 5 cases (19.23 %) were type II and 2 cases(7.69 %) were type III. The rate of avascular necrosis was higher in patients in whom the treatment was beginned at 18 months of age or older. Abducting the hip more than 55 degrees at first casting was another factor that increases the rate of avascular necrosis. The rate of avascular necrosis was 12.5 % in Tönnis type 1 hips whereas 60 % in Tönnis type 4. In our study no relation was found between the developmen t of avascular necrosis and tenotomy, the number of cast applied and cast period.
In the last follow up in regard to degree of dysplasia described by Tönnis there was statistically significant difference between patients in regard to age when the index operation was made (p = 0.001). In the hips in which the reduction was obtained after 18 months age the rate of grade 4 dysplasia was 57.7%. On the other hand this ratio decreased to 8.7% when the reduction was obtained before age of 6 months.
The age of hips irreducible with closed reduction was significantly higher (p = 0.005).
When the normal hips? acetabular index were compared with the DDH side, the normal hips acetabular indexis? wered lower than the dislocated side. A statistically significant difference was observed between the two groups (p = 0.004).
In the light of this study we concluded that the most important factors influencing the outcome of treatment with closed reduction and casting were; age of onset, the degree of dysplasia according to Tönnis at the beginning of treatment and the development of avascular necrosis at follow-up. We need to be vigilant in terms of secondary surgery or acetabular dysplasia for the patients that began treatment after walking age, at the hips that the treatment began with a higher Tönnis dysplasia degree or the hips developing AVN.

Key words: Developmental dysplasia of the hip, closed reduction and hip spica cast