Çocukluk çağı medülloblastom hastalarında "collins risk periyodu"
Collins risk period" in childhood medulloblastoma patients
Yazar: SHUKUFA SHIRINOVA
Danışman: PROF. DR. BİLGEHAN YALÇIN
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Medulloblastom = Medulloblastoma ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nüks = Recurrence ; Sağkalım = Survival ; Çocuklar = Children

Özet:
V.P. Collins 1955 yılında embriyonal tümörlerde tedavi kesimi sonrası rekürrens için riskli süreyi "hastanın tanı yaşı + 9 gebelik ayı" şeklinde tanımlamıştır ("Collins Risk Periyodu", CRP). İzleyen yıllarda bu konuda, özellikle medülloblastom hastalarında, bildirilen çok sayıda çalışma ile bu hipotezin geçerliliği bildirilmiş olsa da, bu kavramın istisnalarını gösteren yayınlar da mevcuttur. Çalışmamızın amacı HÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Onkolojisi Bilim dalında takip edilen medülloblastom tanılı hastalarda rekürrens için "CRP süresi" kavramının geçerliliğini değerlendirmekti. 1995-2016 yılları arasında tanı konulan 240 medülloblastom hastasından 145'i çalışmaya alındı. Hasta dosyalarından demografik, klinik, patolojik özellikleri, izlem süreleri, sağkalımları, rekürrens durumları, rekürrenslerin "CRP süresi"ne göre dağılımları değerlendirildi. Hastalarda ortalama tanı yaşı 7,9 yıl (±4,1) (ortanca 8,4; 0,5-17,9), erkek/kız oranı 1,9 olarak saptandı. Hastaların %82,8'inde tanı anında primer tümör sadece posterior fossada yerleşik idi; %82,7 hastada tümöre tam veya tama yakın rezeksiyon uygulanmış idi. Ameliyat sonrası %61,4 hastada tümör rezidüsü saptanmadı. Dört hastaya yaşlarının küçük olması nedeniyle radyoterapi verilmemiş, tüm hastalara kemoterapi uygulanmış idi. Ortanca 98 ay (11-281) izlemde hastalardan 98/145'i hayatta, 12/145'i takipten çıkmış, 35/145'i ise eksitus olmuş idi. Kız hastalarda 5 yıllık olaysız ve genel sağkalım hızları anlamlı olarak daha yüksekti (p< 0,03). Tanı anında ekilim metastazı olan hastalarda olaysız ve genel sağkalım hızları belirgin olarak düşük idi (p< 0,001). Yaş gruplarına göre ( yaş <5 yıl X ≥5 yıl) hastalarda sağkalım hızları arasında fark saptanmadı (p= 0.76). Çalışmamızdaki hastalardan 37'sinde (%25,5) izlemde rekürrens geliştiği görüldü. Erkek hastalarda rekürrens gelişme oranı kızlara göre belirgin olarak yüksek idi (p= 0,01). Tanı zamanında yaşı <5 yıl ve ≥5 yıl olan hastalarda rekürrens gelişme oranları arasında fark saptanmadı (p= 0,6). Tanı anında ekilim metastazı olanlarda anlamlı düzeyde daha fazla rekürrens geliştiği görüldü (p = 0,005). Rekürrenslerin %21 oranında çoğunlukla (n = 8) posterior fossada geliştiği, 11 hastanın rekürrensinin histopatolojik inceleme ile doğrulandığı saptandı. Rekürrens gelişen 37 hastada rekürrenslerin tanıdan itibaren ortalama 25,9 ay (2,1 yıl) içerisinde, %97'sinde  tanıdan itibaren ilk 5 yıl içerisinde, sadece bir hastada rekürrensin 5 yıl ötesinde (65. ayda, "CRP süresi" içinde) geliştiği görüldü. Rekürrens gelişen üç hastanın çalışma zamanında hayatta olarak takibine devam edilmekteydi; bu hastalardan biri çalışmamızdaki en uzun (207 ay) yaşam süresine sahip hastalardandı. Tüm hastalarda ortanca "CRP süresi" 104 ay (8,7 yıl; 15-223) olarak hesaplandı. Rekürrens gelişen hastalardan 36'sında rekürrenslerin "CRP süresi" içerisinde; sadece birinde "CRP süresi" sonrasında geliştiği görüldü. "CRP süresi" ötesinde rekürrens gelişen vakanın tanı yaşı 25 ay olup, takibinin 51. ayında ("CRP süresi" bitiminden 17 ay sonra) rekürrens gelişmiş idi. Rekürrens gelişmeden "CRP süresi"ni tamamlayan 65 hastadan 58'inin hayatta olduğu ve bu hastalarda ortanca genel yaşam süresi/ortanca "CRP süresi" oranının 2,1 olduğu görüldü. "Collins Kuralı" kavramının 'kesin kür göstergesi' olarak kullanımı uygun görünmese de, hastalarda rekürrens gelişme riskinin "Collins Risk Periyodu" içerisinde daha yüksek olduğu, bu parametrenin önemli bir prognostik gösterge olarak kullanılabileceği değerlendirildi. Çocukluk çağının, medülloblastom da dahil olmak üzere, embriyonal kanserlerinde rekürrens için riskli dönemin belli bir kanser türü için genellenmemesi ve her hasta için "CRP süresi" gözetilerek bireysel olarak değerlendirilmesi gerekir. Vakaların çok uzun yıllar sonra bile, çok düşük risk olsa da, rekürrensler yanında olası ikincil kanserler ve uygulanan tedavilerin geç etkileri açısından düzenli izlenmeleri önemlidir.


Anahtar Kelimeler: medülloblastom, rekürrens, sağkalım, "Collins Risk Periyodu"

Abstract:
In 1955, the period of risk for tumor recurrence in embryonal tumors was proposed as "the age of the child at diagnosis plus 9 months of gestation" (V.P. Collins; Collins Risk Period, CRP). Many studies (especially with medulloblastoma) reported the validity of this hypothesis in the following years, although there are also publications showing exceptions to this concept. The purpose of our study was to evaluate the validity of the concept of "CRP" for recurrence in medulloblastoma patients followed in the Pediatric Oncology Department of Hacettepe University. Of 240 medulloblastoma patients diagnosed between 1995 and 2016, 145 were eligible for the study. The demographic, clinical, pathological features, follow-up periods, events and recurrences in the follow-up and overall outcome data were examined. Correlations with the "CRP" were analyzed. The mean age at diagnosis was 7.9 years (± 4.1) (median 8.4; 0.5-17.9), and the male / female ratio was 1.9. At the time of diagnosis, 82.8% of the patients had primary tumor located only in the posterior fossa; 82.7% of the patients had complete or near-complete resection of the tumor. In 61.4% of the patients postoperative tumor residues were not detected. Four patients did not receive radiotherapy because of their young age and all patients received chemotherapy. At a median follow-up of 98 months (11-281), 98/145 cases were alive, 12/145 were lost to follow-up and 35/145 were dead. Five-year event-free and overall survival rates were higher in females (p< 0.03). The 5-year event-free and overall survival rates were significantly lower in patients with metastasis at the time of diagnosis (p< 0.001). There was no difference in survival rates according to age groups (age< 5 years X ≥5 years) (p= 0.76). Recurrences in the follow-up were observed in 37 (25.5%) patients. The incidence of recurrence was significantly higher in male patients than in females (p= 0.01). There was no difference in recurrence rates in patients with age <5 and ≥5 years at the time of diagnosis (p= 0.6). Significantly higher recurrence was observed in patients with metastasis at the time of diagnosis (p= 0.005). Eight recurrences (21%) occurred in the posterior fossa and the recurrence of 11/37 patients was histopathologically confirmed. In 37 patients, recurrences occurred at a mean of 25.9 months (2.1 years) after diagnosis (in 97% of patients in the first 5 years), and only in one patient beyond 5 years (65 months). Three patients with recurrences were alive and under follow-up at the time of our study; one of these patients had the longest overall follow-up  (207 months) in our study. The median "CRP" was 104 months (8.7 years; 15-223) for all patients. Recurrences occurred in the "CRP" in 36/37 cases; only one occurred after the "CRP". The patient who experienced disease recurrence after the "CRP" was 25-month-old at initial diagnosis and recurrence occurred at 51 months of follow-up (17 months after end of the "CRP"). Of the 65 patients who completed "CRP" without recurrence, 58 were alive and the median overall survival / median "CRP" ratio was 2.1. The use of "CRP" concept (Collins Law) as a 'definitive indicator of cure from disease' for medulloblastoma cases was not justified in our study. However, our results support the hypothesis that the risk for recurrence is highest in the "CRP" and minimum after the "CRP". In childhood embryonal cancers, including medulloblastomas, the risk period for recurrence should be assessed individually for each patient taking into account the "CRP". The regular long-term follow-up is important in all patients for possible late recurrences, as well as secondary cancers and the late complications of treatments even after decades. 

Key words: medulloblastoma, recurrence, survival, "Collins Risk Period"