Elektif sezaryan ameliyatlarında anne ve yenidoğan üzerine etkileri açısından optimal anestezi yöntemi: Genel, spinal veya epidural anestezi /
Yazar: MELİHA ORHON ERGÜN
Danışman: PROF. DR. ZEYNEP ETİ
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-epidural = Anesthesia-epidural ; Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Anestezi-spinal = Anesthesia-spinal ; Anneler = Mothers ; Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-kadın doğum = Surgery-obs.-gyn. ; Sezaryen operasyonu = Cesarean section

Özet:
Çalışmamızın amacı; elektif sezeryan ameliyatlarında genel, epidural ve spinal anestezinin anne ve yenidoğan üzerine etkilerinin karşılaştırılmasıdır.
Elektif sezeryan operasyonu geçirecek gebelik haftası 38 hafta olan, ASA 1-2 grubuna giren 75 hasta randomize olarak genel anestezi grubu (GA), epidural anestezi grubu (EA) ve spinal anestezi grubu (SA) olarak üç gruba (n= 25) ayrıldı. Genel anestezi (GA) grubunda anestezi indüksiyonu tiyopental sodyum 5 mg/kg, roküronyum 0,6 mg/kg ile  sağlandı. Endotrakeal entübasyon sonrası anestezi idamesinde % 30 O2, % 70 N2O ve % 1-2 sevofluran kullanıldı. Tidal volüm 8 ml/kg, solunum frekansı 8 atım/dk olarak ayarlanarak mekanik ventilasyon uygulandı. Epidural anestezi (Grup EA) grubunda L4-L5 intervertebral aralıktan epidural aralığa girilerek, %0,5 bupivakain 16 ml+morfin 3 mg uygulandı. Epidural aralıkta 5 cm kalacak şekilde kateter yerleştirildi. Spinal anestezi (Grup SA) L4-L5 intervertebral aralıktan subaraknoid aralığa girilerek 3 ml % 0,5 bupivakain+200 µg morfin uygulandı. Her üç grupta da sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB), kalp atım hızı (KAH) ve SpO2 değerleri  anestezi indüksiyonu öncesi, sonrası, cerrahi insizyonun 1, 5,10, 20 ve 40. dakikalarında kaydedildi. Peroperatif kanama miktarı, preoperatif ve postoperatif hemoglobin, hematokrit değerleri, cilt-uterus insizyonu, uterus insizyonu-bebek çıkış zamanı, operasyon süresi, sıvı ve efedrin ihtiyacı, postoperatif  dönemde; annenin ilk analjezik gereksinim, ilk emzirme, ilk defekasyon, ilk idrar, mobilizasyon ve taburculuk zamanı kaydedildi. Yenidoğan çıkımında umbilikal venöz kandan kan gazı analizi yapıldı. Yenidoğanın SAB, DAB, KTA ve SpO2 değerleri, 1, 5 ve 10. dakika Apgar skorları kaydedildi. Postoperatif dönemde ilk emme, ilk idrar yapma, ilk defekasyon zamanı, kilosu, fototerapi ihtiyacı, 24. ve 48. saat bilirubin değerleri, 24.ve 48. saat postnatal tartı kaybı, doğumda serbest O?, pozitif basınçlı ventilasyon (PBV), göğüs kompresyonu, entübasyon ve yoğunbakım ihtiyacı kaydedildi. Postoperatif dönemde NRS?3 olduğu an ilk analjezik gereksinim zamanı olarak kaydedildi, genel ve spinal anestezi grubunda 4 x1 mg/kg meperidin iv, 3x1 g parasetamol iv, epidural anestezi grubunda ise epidural kateterden 3 mg morfin+15 mg bupivakain 9 cc de uygulandı.
Annenin SAB, DAB, OAB, KAH ve kanama miktarı GA grubunda anlamlı olarak yüksek saptandı (p?0.05). Annenin SpO2, postoperative hb-hct değeri, bebeğin Apgar skoru, SpO2 değeri GA grubunda anlamlı olarak düşük saptandı (p?0.05). GA grubunda 6 bebekte serbest oksijen ve PBV desteği gerekti (p?0.05). ilk idrar zamanı anlamlı olarak en erken GA grubunda saptandı. Perop annede efedrin ve sıvı ihtiyacı, 48. saatte postnatal tartı kaybı  SA grubunda EA grubundan anlamlı olarak yüksekti (p?0.05). Mobilizasyon zamanı SA grubunda anlamlı olarak kısa saptandı. EA grubunda ilk analjezik zamanı belirgin uzun, ilk defekasyon zamanı kısa olarak bulundu (p?0.05). 
Genel anestezinin anne ve bebek üzerinde olumsuz etkileri olduğu ve spinal anestezideki hemodinamik instabilite morbiditeyi artırabileceği için, epidural anestezinin elektif sezeryanda tercih edilmesi gerektiği kanısına varıldı.

Abstract:
The aim of this study is to compare the maternal and neonatal effects of spinal, general and epidural anesthesia for elective cesarean section. 
75 patients, ASA I-II,  undergoing elective cesarean section at 38th week were divided into three groups (n=25) randomly as general anesthesia (GA), epidural anesthesia (EA) and spinal anesthesia (SA) groups. In GA group, anesthesia was induced with thiopental sodium 5 mg/kg and rocuronium 0.6 mg/kg iv and after endotracheal intubation, was maintained with 30% O2, 70% N2O and 1-2% sevoflurane. Mechanical ventilation was performed with a tidal volume of 8 mL/kg and a respiratory rate of 8 beats/min.  In EA group, 16 ml of 0.5% bupivacaine+morphine 3 mg was injected epidurally from L4-L5 intervertebral space. A catheter was inserted 5 cm in the epidural space. In SA group, 3 ml 0.5% bupivacaine+ 200 µg morphine was injected intrathecally from L4-L5 intervertebral space. In all patients, systolic (SAP), diastolic (DAP) and mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), SpO2 values were recorded before anesthesia induction, after surgical incision, at 1, 5, 10, 20 and 40. minutes.  Peroperative bleeding, preoperative and postoperative hemoglobin, hematocrit values, skin-uterine incision, uterine incision-baby out time, duration of surgery, fluid and ephedrine requirement, postoperatively first analgesic requirement, defecation, lactation, micturition, mobilization and discharge times were recorded. Umbilical venous blood samples were taken after umbilical cord clamping. Newborn SAP, DAP, HR, SpO2 and  Apgar scores at 1, 5, and 10. minutes were recorded. Postoperatively, the first intake, urination, defecation time, weight, need for phototherapy, bilirubin values  and postnatal weight loss at  24. and 48. hours, the requirement of free oxygen, positive pressure ventilation (PPV), chest compressions, intubation and intensive care recorded. Postoperatively when VAS?3,  in GA and SA group, 4 x1 mg/kg meperidine and 3x1 g paracetamol iv, in EA group, 3 mg morphine+15 mg bupivacain in 9 ml was administered epidurally.
Maternal SAP, DAP, OAP and  the amount of bleeding was significantly higher and maternal SpO2, postoperative hb-hct values, newborn Apgar score and SpO2 was significantly lower in GA group (p?0.05). Six babies in GA group required free oxygen and PBV support at birth (p?0.05). Ephedrine and fluid requirements and postnatal weight loss at 48.h was significantly higher in SA group than those of EA group (p?0.05). Mobilization time was found significantly shorter in the SA group. The first analgesic requirement and defecation time was significantly shorter in EA group (p?0.05). 
We concluded that as general anesthesia has negative maternal and neonatal effects and hemodynamic instability during spinal anestesia may cause increased morbidity, epidural anesthesia can be preferred during elective cesarean section.