El bileği ve parmakların ekstrensek ekstensör kas güçlerinin restorasyonu için yapılan tendon transferlerinin sonuçları
Results of tendon transfers for restoration of extri̇nsi̇c extensor muscle functi̇ons of wrist and hand fingers
Yazar: FATİH AYDIN
Danışman: PROF. DR. METİN MANOUCHEHR ESKANDARİ
Mersin Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Bilek = Wrist ; Bilek eklemi = Wrist joint ; Kas kuvveti = Muscle strength ; Morbidite = Morbidity ; Tendon transferi = Tendon transfer ; Tendonlar = Tendons

Özet:
Amaç: El bileği ve parmakların ekstensör mekanizmasındaki kayıplar, günlük hayatta kavrama-tutma-bırakma eylemlerin gerçekleştirilmesinde ve bu eylemlerin kuvvetinde zaafiyete ve ayrıca ciddi kozmetik problemlere yol açan ve bu nedenle ciddi morbidite yaratan klinik tablolardır. Bu durumlarda, etiyolojileri ne olursa olsun, tedavi seçenekleri arasındaki son tercih tendon transferleridir. Bunun temel sebebi tendon transferinin bir feda ediş girişimi olmasıdır. El ekstensör mekanizmasındaki problemler için uygulanan tendon transferlerinin diğer transferlere göre daha öngörülebilir sonuçlara sahip olduğu öne sürülmektedir. Bununla birlikte transfer gerginliğinin nasıl ayarlanması gerektiği ve sonuçlar üzerindeki etkileri konusu halen belirsizdir. Bu yüzden klinikten kliniğe, cerrahiyi gerçekleştiren kişiden kişiye ve hastadan hastaya değişen sonuçlar bildirilmektedir. Bu çalışmada el bileği ve parmaklarda ekstensör mekanizma restorasyonu için tendon transferi yapılan hastalarda ayarlanan gerginliğin tüm yönlerdeki etkilerini ve gelişebilen fonksiyonel yetersizliklerin hastalardaki subjektif ve objektif bulgularla ilişkisini araştırdık.
Yöntem: 01.09.2007 ile 01.02.2019 tarihleri arasında el bileği ve parmakların ekstensiyon mekanizmasındaki yetmezlik nedeniyle polikliniğe başvuran hastalara ait bilgiler dijital arşiv sisteminden retrospektif olarak derlendi. Çalışma planı içerisinde yer alan hastaların değerlendirilmesi geldikleri son poliklinik kontrollerinde yapıldı. Çalışmaya toplamda 65 (46 erkek, 19 kadın) hasta dahil edildi. Ortalama yaş 30,8±17,8 yıl, ortalama takip süresi ise 47,4±34,4 ay idi. Hastalar etiyolojik olarak periferik sinir sistemi hasarı (n: 35), kas-tendon ünitesi hasarı (n: 22), ve santral sinir sistemi hasarı (n: 8) olarak 3 ana gruba ayrıldı.  Hastalarda toplam 124 ekstensiyon fonksiyon restorasyonu (51 başparmak ekstansiyonu, 39 diğer parmak/lar ekstensiyonu ve 34 el bilek ekstansiyonu) yapılmıştı. Tüm yönlerde eklem hareket açıklıkları, kavrama, sıkıştırma (pinç) güçleri, QDASH ve Mayo El Bileği skorları ve sübjektif memnuniyet skorları değerlendirildi. Etiyoloji, restore edilen fonksiyon, kullanılan tendon, zaman, yaş gibi farklı değişkenler temelinde istatistiksel analizler yapıldı. Ek olarak meslek değişikliği sorgulandı ve bunun sebebi ile ilgili analizler yapıldı. Karşılaştırmalar ve ilişkilerdeki istatistiksel anlamlılık için p<0.05 temel alındı.
Bulgular: Etiyolojiden bağımsız olarak donör sahada anlamlı bir kuvvet kaybı oluşmaktaydı. Fleksiyon-ekstensiyon yetersizlikleri arasındaki ilişkilere göre;  başparmak ekstensiyonundaki yetersizlik ile fleksiyon yetersizliği arasında doğru orantılı anlamlı bir ilişki vardı. Diğer parmak/larda tüm hastalar temel alındığında ekstensiyon-fleksiyon yetersizliği arasında ilişki bulunmazken, etiyoloji temelinde incelendiğinde periferik sinir sistemi etiyolojisinde doğru orantılı anlamlı ilişki, santral sinir sistemi etiyolojisinde ters orantılı anlamlı ilişki vardı. El bileğinde; sadece santral sinir sistemi etiyolojisinde ters orantılı anlamlı ilişki söz konusuydu. Başparmak ekstensiyon restorasyonu yapılan hastalarda, ekstensiyon yetersizliğinin pinç gücünü etkilemediği, ancak fleksiyon yetersizliğinin bu gücü etkilediği görüldü. Başparmakta gelişen fleksiyon yetersizliği ekstensiyondaki yetersizliğe göre subjektif bulguları daha çok etkiliyordu. Diğer parmaklarda ekstensiyon yetersizliği fleksiyon yetersizliğine göre subjektif bulgular üzerinde daha fazla etkliydi. El bileğinde, ekstensiyon yetersizliği kavrama gücüne etki yaparken subjektif bulgularda bir etkisi yoktu. El bileğinde gelişen fleksiyon yetersizliğinin subjektif ve objektif bulgular üzerine bir etkisi yoktu. Meslek değişikliğine etki eden majör faktörler, el bileğinin ekstensiyon yetersizliği ve kavrama gücündeki azalma idi.
Tartışma ve Sonuç: Sonuçlarımıza göre el bileği ve parmak ekstrensek ekstensör mekanizmanın restorasyonu için transfer edilen kas veya kasların donör sahasında ciddi fonksiyonel kayıplar oluşabilir ve primer patolojiye ek yük oluşturabilir. Tendon transferlerinde kullanılan tüm dönor kaslarda aynı oranda güç kaybı gerçekleşmemekle birlikte, neredeyse hepsinde en az bir derece güç kaybı olur. Bu iki durum dikkate alınarak ameliyat planı çok iyi yapılmalı ve gerçekçi hedefler oluşturulmalıdır. Bu çalışmaya konu edilen klinik durumlarda tendon transferlerinin başarısını ameliyat öncesi, sırası ve sonrasındaki birçok faktörün etkilediğini gördük. Sonuç olarak, bu ameliyatların sonuçlarını değerlendirebilmek ve doğru çıkarımlara ulaşabilmek için subjektif ve objektif olmak üzere birçok değişkenin kombine kullanılması gerektiği kanısındayız. Bu yönde yaptığımız bu çalışma sonucunda, güncel literatürden farklı olarak, bu tür ameliyatların hem dönor saha hem amaçlanan kazanımlar açısından her zaman mükemmel sonuçlar veremeyebileceği ana çıkarımına vardık.
Anahtar Kelimeler: El bileği ve elde ekstrensek ekstensör mekanizma; tendon transferleri; gerginlik ayarlanması; donör alan morbiditesi; fonksiyonel sonuçlar

Abstract:
Aim: Deficiencies of the extensor mechanism of the wrist and fingers are clinical pictures that lead to weakness in performing grip-hold-release actions in everyday life, as well as serious cosmetic problems, and therefore create serious morbidity. In these cases, regardless of their etiology, tendon transfers are the last choice among the treatment options as these procedures require scarification of a healthy function. It is suggested that the tendon transfers applied for the hand extensor problems have more predictable results than other transfers. However, the issue of how to adjust the transfer tension and its effects on the clinical results is still unclear. Therefore, results varying from clinic to clinic, from the surgeon to surgeon, and from patient to patient are reported. In this study, we investigated the effects of transfer tension in all fields of clinical outcomes and the relationships among functional deficiencies and subjective and objective findings in patients who underwent tendon transfer for restoration of the extensor mechanism in the wrist and fingers.
Patients and Methods: The information belonging to the patients who applied due to the deficiency of the wrist and fingers extensor mechanism between 01.09.2007 and 01.02.2019 were compiled retrospectively from the digital archive system. The evaluation of the patients regarding the study plan was made during their last outpatient clinic controls. A total of 65 (46 males, 19 females) patients were included into the study. The mean age was 30.8 ± 17.8 years, and the mean follow-up duration was 47.4 ± 34.4 months. Etiologically, the patients were divided into 3 main groups as peripheral nervous system damage (n: 35), muscle-tendon unit damage (n: 22), and central nervous system damage (n: 8). A total of 124 extension function restorations (51 thumb extension, 39 other fingers extension and 34 wrist extension) were performed. Joint range of motion, grip and pinch strengths, QDASH and Mayo Wrist scores and subjective satisfaction scores were evaluated. Statistical analyzes were performed based on different variables such as etiology, restored function, donor muscle, time of onset to operation and age. In addition, the change in profession was questioned and analyzed. Statistical significance in comparisons and relationships was taken as p <0,05.
Findings: Regardless of the etiology, there was a significant loss of strength in the donor areas. According to the relationships between flexion and extension deficiencies; there was a significant direct correlation between deficiency in thumb extension and flexion deficiency. Regardless of the etiology, there was no relationship between extension and flexion deficiency in other fingers. In this field there was a significant correlation in the peripheral nervous system group, and an inverse proportion in the central nervous system group. Between the wrist extension and flexion deficiencies; there was an inverse relationship in the central nervous system group. In patients with thumb extension restoration, it was observed that extension deficiency did not affect pinch strength, but flexion deficiency affected this strength significantly. The flexion deficiency of the thumb affected the subjective findings more than the deficiency in extension. Extension deficiency in other fingers was more effective on subjective findings than flexion deficiency. In the wrist, the lack of extension inversely and significantly affected the grip strength, while it had no effect on the subjective findings. The flexion deficiency developed in the wrist had no effect on subjective and objective findings. The major factors affecting the change in profession were inadequate wrist extension and decreased grip strength.
Discussion and Conclusion: According to our results, serious functional losses may occur in the donor area of the transferred muscles used for the restoration of the wrist and finger extrinsic extensor mechanism and may create an additional burden to the primary pathology. While all donor muscles used in tendon transfers do not have the same loss of strength, almost all of them experience at least one degree of power loss. Considering these two conditions, the surgery plan should be made very well and realistic goals should be established. We observed that the success of tendon transfers was affected by huge number of pre-operative, intra-operative and postoperative factors. In conclusion, we believe that many variables including subjective and objective ones should be used in combination to be able to evaluate the results of this type of operations and to reach the correct conclusions. We planned and performed the present study in this direction; and as the main conclusion derived from this study, unlike the current literature, we think that tendon transfers for restoration of the hand and wrist extension may not always provide excellent results in terms of donor field morbidities and intended gains.
Key words: Extrinsic extensor mechanism of hand and wrist; tendon transfers; strain adjustment; donor field morbidity; functional outcomes