Akut koroner sendrom sonrası 48. saat-40. gün arasında senkop/ventriküler aritmi olan hastalarda ani kardiyak arrest sıklığının belirlenmesi
Assessment of sudden cardiac arrest incidence in patients with syncope/ ventricular arrythmias between 48th hour to 40TH day of acute coronary syndrome
Yazar: MÜSLÜM FIRAT İKİKARDEŞ
Danışman: DOÇ. DR. ALİ DENİZ
Çukurova Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Aritmi-kardiyak = Arrhythmia-cardiac ; Kalp durdurulması = Heart arrest-induced ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Miyokard enfarktüsü = Myocardial infarction ; ST segmenti = ST segment ; Ventriküler fonksiyon = Ventricular function ; Ölüm-ani = Death-sudden ; Ölüm-ani-kardiak = Death-sudden-cardiac

Özet:
ÖZET

Amaç: Akut miyokard enfarktüsü (MI) sonrası ani kardiyak ölüm (AKÖ) güncel girişimsel ve etkin tıbbi tedaviye rağmen önemli bir komplikasyon olarak görülmeye devam etmektedir. Akut MI sonrası sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (SVEF) düşüklüğü AKÖ açısından en önemli bağımsız risk faktörü olarak gösterilmiştir. Akut MI sonrası implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (ICD) tedavisi tanıdan 40 gün sonra SVEF değerine göre önerilmektedir; ancak AKÖ vakalarının MI sonrası en sık ilk bir ay içinde gerçekleştiği gösterilmiştir. Çalışmamızda MI sonrası 48. saat ile 40. gün arasındaki ventriküler aritmi ve senkopun ani kardiyak arrest ile ilişkisinin incelenmesi amaçlanmıştır.  
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza akut MI tanısı ile takip edilen 269 hasta dahil edildi. MI sonrası 48. saat ile 40. gün arasında tüm hastalara 24 saat kayıt alabilen Holter elektrokardiyografi (EKG) takıldı. Holter kaydında ventiküler erken vuru (VEV) sayısı ve kompleksitesi değerlendirildi. VEV'ler Lown sınıflamasına göre 0-1-2-3 benign, 4a-4b-5 ise malign olarak kabul edildi. Malign VEV, süreksiz ya da sürekli ventriküler taşikardi (VT) ve  ventriküler fibrilasyon (VF) malign ventriküler aritmi sınıfında değerlendirildi. MI tanısından 40 gün sonra senkop mevcudiyeti sorgulandı. Birincil sonlanım AKÖ ya da ani kardiyak arrest olarak belirlendi. Hastalar ortalama 15.75±7.09 ay takip edildi ve çalışma bitiminde birincil sonlanım açısından sorgulandı. 
Bulgular: Çalışmamızda toplam 33 ölen hastadan 10'unda AKÖ, 3'ünde ani kardiyak arrest tespit edildi. MI sonrası 48. saat ile 40. gün arasında senkop deneyimleyen 4 hastadan birinde birincil sonlanım gerçekleşti. MI sonrası 48. saat ile 40. gün arasında birincil sonlanım grubundakilerin %7.7'sinde, sonlanım gerçekleşmeyenlerin %1.2'sinde senkop görüldü (p=0.181). Birincil sonlanım grubundakilerin %23.1'inde, sonlanım gerçekleşmeyenlerin %9.8'inde malign ventriküler aritmi tespit edildi (p=0.142). Süreksiz VT birincil sonlanım grubundakilerin %23.1'inde; sonlanım gerçekleşmeyenlerin ise %2.3'ünde tespit edildi (p=0.006). Çok değişkenli lojistik ve Cox regresyon analizlerinde  süreksiz VT öne çıkan bir parametre olarak gösterilemedi. Lojistik regresyon analizinde kadın cinsiyet, kalp yetmezliği (KY) ve periferik arter hastalığı (PAH) öyküleri, beta bloker kullanılamaması, revaskülarizasyon yapılmaması ya da inkomplet revaskülarizasyon yapılması öne çıkan belirteçler olarak bulundu.  Cox regresyon analizinde ise kadın cinsiyet, yüksek vücut kitle indeksi (VKİ), PAH öyküsü, EKG'de yüksek kalp hızı, revaskülarizasyon yapılmaması ya da inkomplet revaskülarizasyon yapılması dikkat çeken parametreler olarak saptandı.
Sonuç: MI sonrası 48. saat ile 40. gün arasında Holter EKG ile tespit edilen süreksiz VT AKÖ ya da ani kardiyak arresti öngördürücü bir parametre olarak kullanılabilir. Olay sayısının az olması nedeniyle senkop açısından kesin yargıya varmak mümkün olamamaktadır. MI sonrası erken dönemde PAH ve KY öyküsü olan, başvuru EKG'sinde yüksek kalp hızı tespit edilen, komplet revaskülarizasyon yapılamayan, tedavide beta bloker kullanılamayan kadın hastalar AKÖ açısından yüksek riskli kabul edilmelidir. 

Anahtar Sözcükler: Miyokard enfarktüsü, senkop, ventriküler aritmi, ani ölüm, ani kardiyak arrest

Abstract:
ABSTRACT

Aim: Sudden cardiac death (SCD) is still one of the most important complication after acute myocardial infarction (MI) in recent years despite the implementation of contemporary interventional and efficient medical treatments. It has been shown depressed left ventricular ejection fraction (LVEF) is the most significant independent risk factor after acute MI. Implantable cardioverter defibrilator (ICD) is recommended 40 days after acute MI with assessment of LVEF. Nonetheless, SCD was more frequently observed in the first month after MI. The aim of this study was to investigate correlation between ventricular arrythmias/ syncope occuring within 48th hour and 40th day of MI and SCD/ sudden cardiac arrest.
Material and Method: Two hundred and sixty nine patients diagnosed with MI were enrolled in the study. 24 hour recording Holter electrocardiography (ECG) was applied to all patients between 48th hour to 40th day of MI. The number and complexity of ventricular extrasystole (VES) were assessed. According to Lown classification, classes 0, 1, 2 and 3 VES were identified as benign, classes 4a, 4b and 5 VES were identified as malignant. Malignant VES, sustained or nonsustained ventricular tachycardia (VT) and ventricular fibrilation (VF) were accepted as malignant ventricular arrythmias. Syncope was interrogated 40 days after MI. SCD or sudden cardiac arrest were defined as primary endpoint of the study. Patients were followed up to 15.75±7.09 months. Primary endpoint was interrogated at the end of the study.
Results: Thirty three patients deceased during follow up including SCD in 10 patients and sudden cardiac arrest in three patients. Four patients experienced syncope between 48th hour to 40th day of MI and one of them ended up with primary endpoint. 7.7% of primary endpoint observed patients and 1.2% of other patients experienced syncope (p=0.181). Malignant ventricular arrythmias were detected in 23.1% of primary endpoint observed patients and 9.8% of other patients (p=0.142). Nonsustained VT was detected in 23.1% of primary endpoint observed patients and 2.3% of other patients (p=0.006). Nonsustained VT was not demonstrated to be an independent risk parameter by multivariate Cox and logistic regression analyses. Female sex, history of peripheral arterial disease (PAD) and heart failure (HF), inability to use beta blokers, incomplete revascularization or absence of revascularization were shown to be significant risk parameters in logistic regression analysis. Female sex, higher body mass index, history of PAD, higher heart rate in ECG,  incomplete revascularization or absence of revascularization were shown to be significant risk parameters in Cox regression analysis.
Conclusion: Nonsustained VT which is detected in Holter ECG between 48th hour to 40th day of MI might be used as a risk predictor for SCD or sudden cardiac arrest. It is not accurate to reach a precise decision for syncope because of insufficient event rates. Female patients with history of PAD and HF, higher heart rate in ECG, incomplete revascularization or absence of revascularization and inability to use beta blokers ought to be accepted in high risk group for SCD.

Key Words: Myocardial Infarction, Syncope, Ventricular Arrythmia, Sudden Death, Sudden Cardiac Arrest