Akciğer kanseri tanılı hastalarda tanı anındaki prognostik nutrisyonel indeksin tedavi yanıtı ve prognoz ile ilişkisi
The relationship between prognostic nutritional index at the time of diagnosis, and treatment response and prognosis in patients with lung cancer
Yazar: EREN MİNGSAR
Danışman: PROF. DR. İLHAN ÖZTOP ; UZMAN SİNAN ÜNAL
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Beslenme ve Diyetetik = Nutrition and Dietetics
Dizin: Akciğer neoplazmları = Lung neoplasms ; Beslenme = Nutrition ; Beslenme durumu = Nutritional status ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prognoz = Prognosis ; Teşhis = Diagnosis ; Ölçekler = Scales

Özet:
Amaç: Akciğer kanserinde hastalık evresi, hastanın performans durumu, kilo kaybı ve beslenme durumu gibi birçok parametre hastalığın prognozunu etkilemektedir. Bu çalışmada akciğer kanseri tanısıyla kliniğimizde takip ve tedavi edilen hastalarda hematolojik ve biyokimyasal parametrelerle hesaplanan Prognostik Nutrisyonel İndeksin (PNİ) tedavi yanıtı ve prognozla ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır. 
Yöntem: 2010-2017 yılları arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı'nda takip ve tedavi edilen ve çalışmamızın kriterlerine uyan akciğer kanserli toplam 482 hasta çalışmaya dâhil edildi. Hastaların demografik verilerinin yanısıra tanı anındaki ve tedavi sonrası dönemdeki prognostik nutrisyonel indeksleri hesaplandı. Prognostik Nutrisyonel İndeks şu şekilde hesaplandı; (PNİ) = (serum albumin seviyesi (g/dl) × 10) + (total lenfosit sayısı (mm3) × 0.005). Tedavi öncesi hesaplanan indeks PNİ1 ve tedavi sonrası yeniden hesaplanan indeks ise PNİ2 olarak ifade edildi. Bu iki indeks arasındaki fark (PNİ2-PNİ1) ise PNİf olarak belirtildi. Ayrıca C-reaktif protein ve albümin değerleri kullanılarak Glasgow Prognostik Skoru (GPS) da hesaplandı. PNİ ve diğer parametrelerin tedavi yanıtı ve sağkalım üzerine etkileri değerlendirildi. Yanıt değerlendirmesinde Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) yanıt değerlendirme kriterleri, sağkalım analizlerinde ise Kaplan-Meier sağkalım analizi kullanıldı. Tek değişkenli analizlerde önemli görünen değişkenler "Forward Likelihood Ratio"yöntemi ile Cox regresyonuna sokuldu.
Bulgular: Toplam 482 hastanın değerlendirildiği bu çalışmada hastaların 403'ü (%83,6) küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK), 79'u (%16,4) ise küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) olan hastalardı. Tüm hasta grubunun ortalama izlem süresi 24,5 ay ve medyan sağkalım süresi 24 ay olarak bulundu.  Tüm hasta grubunda prognoza etki eden faktörler değerlendirildiğinde; tek değişkenli analizlerde hasta yaşının 64'den büyük olması, erkek cinsiyet, kanser tipinin KHAK olması, cerrahi tedavi uygulanamaması, radyoterapi uygulanamaması, radyoterapinin kemoterapi ile eş zamanlı uygulanmaması ile ölüm oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı. Benzer şekilde PNİ1, PNİ2 skoru yüksek gruplarla PNİf artanlarda ve GPS kaşeksi olmayan grupta olanlarda hem genel sağkalım daha uzun bulundu (sırasıyla p< 0,001, p < 0,001,  p: 0,009 ve p< 0,001); hem de progresyonsuz sağkalım daha uzun bulundu (sırasıyla p değerleri p< 0,001, p < 0,001,  p: 0,007ve p< 0,001). 
Cox regresyon analizinde ise sağkalımı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde etkileyen bağımsız değişkenler kanserin tipi, serum albümin düzeyi, hastaya cerrahi tedavi uygulanması, radyoterapi uygulanması, GPS ve PNİ2 skoru olduğu saptandı (sırasıyla p: 0,031, p: 0,015, p<0.001, p: 0.001, p< 0.001 ve p< 0.001). Lokal ileri/metastatik KHDAK'li 267 hasta ve KHAK'li 73 hastada tedaviye yanıtı etkileyen faktörler değerlendirildiğinde, PNİ1 ile yanıt arasında pozitif bir korelasyon gözlenirken, PNİf ve GPS ile tedavi yanıt arasında anlamlı ilişki gözlenmedi.
Sonuç: Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlar akciğer kanserli hastalarda PNİ'in genel nütrisyon durumunun değerlendirilmesinde, prognoz ve tedavi yanıtını öngörmede dinamik bir belirteç olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir. 

Anahtar Kelimeler: Akciğer kanseri, Prognostik Nutrisyonel İndeks, Glaskow Prognostik Skor

Abstract:
Objective: Many parameters such as disease stage, patient performance status, weight loss and nutritional status in lung cancer affect the prognosis of the disease. In this study, we aimed to investigate the relationship between Prognostic Nutritional Index (PNI) which was calculated with hematological and biochemical parameters, and treatment response and prognosis of the patients diagnosed with lung cancer and followed-up in our clinic.
Method: 482 patients who were treated and followed-up in the Department of Medical Oncology, Faculty of Medicine, Dokuz Eylul University between 2010-2017 and met the criteria of our study were included in the study. Demographic data as well as prognostic nutritional index of each patient were calculated at the time of diagnosis and in the post-treatment period. Prognostic Nutritional Index was calculated as follows: (PNI) = (serum albumin level (g/dl) × 10) + (total lymphocyte count (mm3) × 0.005). The index calculated before the treatment was expressed as PNI1 and the recalculated index after the treatment was expressed as PNI2. The difference between these two indexes (PNI2-PNI1) was indicated as PNIf. In addition, Glasgow Prognostic Score (GPS) was calculated using C-reactive protein and albumin values. The effects of PNI and other parameters on treatment response and survival were evaluated. WHO response evaluation criteria were used in the evaluation of treatment response, while Kaplan-Meier survival analysis was used in survival analysis. The variables considered as significant in the univariate analysis were introduced into the Cox regression with the "Forward Likelihood Ratio" method.
Results: A total of 482 patients were evaluated and 79 of them were the patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) and 403 patients were diagnosed with small cell lung cancer (SCLC). The mean follow-up period of the whole patient group was 24.5 months and the median survival time was 24 months. There was a statistically significant difference between mortality rates and patient age>64, male gender, small cell lung cancer (SCLC) type of cancer, the inability to apply surgical treatment and radiotherapy, and inability to treat with concurrent chemoradiotherapy in the univariate analysis for the factors affecting the prognosis in all patient groups. Similarly, both the overall survival (p <0.001, p <0.001, p:0.009 and p <0.001, respectively) and progression-free survival (p <0.001, p<0.001, p: 0.007, and p <0.001, respectively) were longer in the groups PNI1, PN2, PNIf with high scores and in the group without GPS cachexia.
In the Cox regression analysis, the independent variables which statistically significantly affected the survival time were included the type of cancer, serum albumin level, surgical treatment, the ability to apply surgical treatment, applicability to radiotherapy, GPS and PNI2 score (p= 0,031, p: 0,015, p <0.001, p: 0.001, p <0.001 and p <0.001, respectively). The overall survival was longer in the patients whose initial PNI1 values were > 45 and the post-treatment PNI2 values did not decrease (>45). However, the overall survival was significantly shorter in the patients whose initial PNI1 values were <45 and PNI2 values persisted at this level and PNI2 values were <45 after  the treatment although their initial PNI1 values were >45. While a positive correlation between PNI1 and response is found, there was no significant relationship was found between PNIf, GPS and treatment response when the factors in response to treatment were evaluated in 267 patients with locally advanced/metastatic NSCLC and 73 patients with SCLC.  
Conclusion: The results obtained in our study suggested that PNI can be used dynamically as a marker for the evaluation of general nutritional status, prognosis and predicting treatment response in the patients with lung cancer. 

Keywords: Lung Cancer, Prognostic Nutritional Index, Glasgow Prognostic Score