Serviks  kanserli hastaların retrospektif incelenmesi
Retrospective analysis of patients with cervical cancer
Yazar: FATMA TEKE
Danışman: UZMAN ADNAN YÖNEY
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Okmeydanı Eğitim. ve Araştırma. Hastanesi / Radyasyon Onkolojisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Onkoloji = Oncology

Özet:
Tüm dünyada invaziv serviks kanseri meme ve kolorektal kanserden sonra görülen üçüncü en sık malignitedir ve erken evrelerde tespit edildiklerinde  uygun tedavi rejimlerinin uygulanması ile sağkalım oranları yüksektir.
               Çalışmamızda 1996 ocak – 2006 aralık tarihleri arasında S.B. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi   Radyasyon Onkolojisi Kliniği' ne serviks kanseri  tanısı ile başvurmuş olan 739 hasta retrospektif olarak incelenerek, genel özellikler ve sağkalım açısından  değerlendirilmiştir. 
              Ortalama yaş 52.91±10.6(alt ve üst sınırları:25-80) olup ortalama takip süresi ise 64.13±40.47(alt ve üst sınırları:4-166) aydır. Hastaların 473(%64)'ü evre IIB-IVB olgulardan oluşmakta ve bunların da 357(%48.3)'sini evre IIB hastalar oluşturmaktadır. Hastaların 307'si(%41.5) opere, 418'i(%56.6) inop(bunların da 392(%93.8)'si cerrahi inop ve 26(%6.2)'sı medikal inop) olup 14(%1.9)'ü de ya operasyonu reddeden veya yanlış klinik evreleme sonucu opere edilmeyen olgulardır. Opere olan 307 olgudan 240(%78.2)'ı postop radyoterapi (RT)(bunların 190(%79.2)'ı external RT+brakiterapi, 48(%20.0)'i sadece external RT almış olup 2(%0.8)'sinin brakiterapi durumu bilinmemektedir.), 37(%12.1)'si postop kemoradyoterapi(KRT) (bunların 28(%75.7)'i external RT+brakiterapi, 7(%18.9)'si sadece external RT almıştır ve 2(%5.4)'sinin brakiterapi durumu bilinmemektedir.), 3(%1.0)'üne preop RT(bunların 1(%33.3)'i external RT+brakiterapi, 2(%66.7)'si sadece external RT almıştır.), 1(%0.3)'ine sadece brakiterapi yapılmış olup 26(%8.5)'sına ise adjuvan tedavi verilmemiştir. Operasyon yapılmayan toplam  432(%58.5)(418(%56.6)'i inop ve 14(%1.9)'ü operasyonu reddeden) hastanın 247'ine(%33.4) radikal RT(bunların 204(%38.3)'ü external RT+brakiterapi, 39(%7.3)'u sadece external RT almıştır ve 4(%0.8)'ünün brakiterapi durumu bilinmemektedir.) 181'ine(%24.5) konkomitan KRT( bunların 145(%80.1)'i KRT+brakiterapi, 31(%17.1)'i sadece KRT almıştır ve 5(%2.8)'inin brakiterapi alıp almadığı bilinmemektedir.) 2(%0.3)'sine palyatif RT yapılmış ve hastaların 2(%0.3)'si ise tedavisiz izlemde bırakılmıştır.  8(%1.1) hastaya neoadjuvan kemoterapi ya tek başına veya kemoterapi ile birlikte uygulanmıştır. External radyoterapi toplam dozu ortalama 5106.6 cGy±422.7(alt ve üst sınırları 3000-7000 cGy). Brakiterapi uygulanan hasta sayısı 573(%77.5) olup, bu hastalara verilen ortalama intrakaviter radyoterapi dozu 2220.5±517.4 cGy(alt ve üst sınırları;800-3500 cGy)'dir.
              Tüm hasta grubunda ortalama hastalıksız sağkalım(HSK) 60.61±43.06(alt ve üst sınırları:0-166) ay ve genel sağkalım(GSK) 64.13±40.47(alt ve üst sınırları:4-166) aydır.
               Postop RT uygulananlarda 5 yıllık HSK %77.4±2.8  ve GSK %78.4±2.7 , 10 yıllık HSK  ve GSK %65.0±3.8 olup ortalama hastalıksız sağkalım 78.1±41.9(3-166) ay  ve genel sağkalım 80.57±39.7(6-166) aydır.
              Radikal RT yapılanlarda 5 yıllık HSK %48.4±3.4  ve GSK %50.3±3.4 , 10 yıllık HSK %35.0±3.7 ve GSK %34.5±3.7 olup ortalama hastalıksız sağkalım 51.2±42.9(0-158) ay  ve genel sağkalım 54.6±40.7(5-158) aydır.
               Postop RT uygulananlar; evre, tümör boyutu, parametrial tutulum varlığı, cerrahi sınır ve cerrahi tipi değişkenleri ile çok değişkenli olarak değerlendirildiğinde bu değişkenlerden hiçbiri genel ve hastalıksız sağkalımda etkili  bulunmamıştır.
               Radikal RT yapılanlar; evre, tümör boyutu, pelvik ve paraaortik lenf nodu varlığı, parametrial invazyon durumu, başlangıçta RT sırasında Hgb seviyesi, İCRT varlığı, İCRT şekli ve RT geç yan etkileri değişkenleri ile çok değişkenli olarak değerlendirildiğinde hastalıksız ve genel sağkalımı evre(p=0.0001 , p=0.0001)  ve parametrial tutulum varlığının(p=0.015 , p=0.028) anlamlı şekilde etkilediği  görülmüştür.   
               Post op RT alanlar ile post op konkomitan KRT alanlar karşılaştırıldığında HSK ve GSK  oranları açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır. İnoperabıl olgularda konkomitan KRT alanlarda hem HSK hem de GSK (p=0.001, p=0.001) ileri derecede anlamlı olarak daha iyi bulunmuştur.
         Yüksek riskli erken evre serviks kanserli olgulara konkomitan cisplatin içeren kemoterapi ile birlikte postop radyoterapi önerilir. Lokal ileri evre serviks kanserlerinde kemoradyoterapi uygulanması tek başına radyoterapiye kıyasla genel ve hastalıksız sağkalım açısından daha üstündür.

Abstract:
Invasive cervical cancers are highly curable when they are diagnosed at early stage.  The main principle in the treatment of cervix cancer is the treatment of both primary lesion site and its primary lymphatic drainage which is similar to other malignancies. In cervix cancer primary treatment models are surgery and radiotherapy. 
                  In the present study, 739 patients who are diagnosed with cervix cancer and admitted to S.B Okmeydanı Medical Education and Research Hospital between January 1996 and December 2006 are examined retrospectively in terms of general features and survival. All Stage IA1-IVB patients are examined in terms of prognostic factors and treatment modalities. Patients who are histopathologically diagnosed with epidermoid carcinoma, adeno carcinom, adenosquamous carcinoma, small cell and clear cell carcinoma, anaplastic carcinoma and carcinoma infiltration are included in the study. Survival rate is analyzed with Kaplan Meier Survival analysis. Log Rank tests are conducted for and Cox Regression Model is used for multivariate variables. Confidence level of tests is accepted as 95 %. The significance level is accepted as p < 0.05.  
        	    Mean age is 52.9 year (range, 25-80 year) and follow-up time is 59 (range 4-166) months. 473 of the patients consist of Stage IIB-IVB cases and 357(%48.3) of them consist of stage IIB.  307(%41.5) of the patients are operated, 418(%56.6) of the patients are inoperative cases.  649(%87.8) patients are diagnosed with epidermoid carcinoma, 68 (% 9.2) patients are diagnosed with adenocarcinoma and 11 (% 1.5) patients are diagnosed with adenosquamous carcinoma. 247(%33.4) of the patients had radical RT, 181 (% 24.5) of the patients received concomitant chemo radiotherapy (CTRT), 240(%32.5) of them had postop RT, 37(%5.0) of the patients received postop concomitant chemo radiotherapy, 3(%0.4) had preop RT, 2(% 0,3) of them had palliative RT and 1(%0.1) of them had brachytherapy alone. Neoadjuvant chemotherapy or neoadjuvant chemoradiotherapy has been applied to 8(%1.1) of the patients. Mean value for total dose of external radiotherapy is 5000 cGy(range 3000-7000 cGy). The number of patients who received brachytheraphy is 573(%77.3) and mean intracavitary radiotherapy dose for these patients is 2400cGy (range 800-3500 cGy). 	When patients are evaluated with single variable analysis in terms of DFS and OS; we found that patients between 45-54 age (p=0.003, p=0.001), patients with differential tumor grade (p=0.007, p=0.006), patients with <4cm tumor size (p=0.001,p=0.001), patients with negative lymph node (p=0.001, p=0.001), patients with negative paraaortic lymph node(p=0.001, p=0.001), patients that received type II hysterectomy(p=0.001, p=0.001), patients without parametrium involment(p=0.001, p=0.001), patients with < 5mm deep stromal invasion, patients who did not receive neoadjuvant chemotherapy(p=0.001, p=0.001), patients who has received postop radiotherapy(p=0.001, p=0.001), patients who has ≥10 gr/dl hemoglobin levels before radiotherapy(p=0.01, p=0.016) and patients who had radiotherapy over 45 days have improved DFS and OS rates.
        		The multiple variable analysis howed that stage(p=0.0001, p<0.05), tumor size(p=0.027 , p<0.05), surgical status of the patient(p=0.005 , p<0.05), the type of surgery(p=0.019 , p<0.05), parametrium involvement (p=0.019 , p<0.05) and the length of external RT(p=0.014 , p<0.05)  have meaningful effects on OS. Age group(p=0.019, p<0.05), grade (p=0.012, p<0.05), the size of tumor (p=0.024, p<0.05), the status of neoadjuvant CT(p=0.0001, p<0.05), the status of RT(p=0.0001 , p<0.05) and the type of surgery(p=0.0001 , p<0.05) are statistically significant in disease free survival. 	When patients who had post op RT are compared with patients who have concomitant CTRT, there is no statistically significant difference between two groups in terms of DFS and OS. In inoperable cases, patients who did not receive neoadjuvant chemotherapy (DFS p=0.00,1 p<0.05, OS  p=0.137 non-meaningful) and who has concomitant chemoradiotherapy (p=0.001, p=0.001) have better DFS and OS rates.
         In advanced local cervix ca chemoradiotherapy is superior to radiotherapy alone in terms of DFS and OS. The prognosis of recurrent or metastatic cervix ca is negative and curative surgery or radiotherapy is not suitable. Systemic chemotherapy is the treatment option.