Akut eksüdatif tonsillitli çocuklarda klinik skorlama sistemlerinin karşılaştırılması
Akut eksüdati̇f tonsi̇lli̇tli̇ çocuklarda kli̇ni̇k skorlama si̇stemleri̇ni̇n karşilaştirilmasi
Yazar: ÖMER ARMAN
Danışman: DOÇ. DR. İBRAHİM ETEM PİŞKİN
Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Boğaz kültürü = Throat culture ; Streptococcus = Streptococcus ; Tonsillit = Tonsillitis ; Çocuklar = Children ; Ölçekler = Scales

Özet:
Giriş ve Amaç: Akut eksüdatif tonsillit çocukluk çağında en sık görülen üst solunum yolu enfeksiyonlarından biridir. En sık bakteriyel nedeni Grup A β-hemolitik Streptokoktur (GABHS). Bu etkenin tanınması ve uygun tedavi edilmesi akut romatizmal ateş gibi komplikasyonların gelişimini önlemesi nedeniyle önemlidir. Bu çalışmada akut eksüdatif tonsillofarenjitli hastalarda kullanılan klinik skorlama sistemlerin karşılaştırılması ve kısıtlı imkânları olan yerlerde kullanılmasının faydalı olup olmadığını saptamayı amaçladık. 
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Acil Servisi'ne ve Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniği'ne başvuran 2 - 16 yaş arası akut eksüdatif tonsillofarenjit saptanan toplam 207 çocuktan boğaz kültürü alındı ve hızlı strep testi bakıldı. Tüm hastalardan beyaz küre, Absolü Nötrofil Sayısı (ANS), C-Reaktif Protein (CRP), gönderildi. Ardından skorlama sistemlerinin verilerini ve ek bulguları içeren çalışma formu dolduruldu. Çalışmamıza dâhil edilen Modifiye Centor, Breese, Attia, Mıstık, Joachim ve Smeesters skorlama sistemleri uygulanarak GABHS ve GABHS dışı hastalar bu parametreler açısından birbiriyle karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmamıza dâhil edilen, boğaz kültürü yapılan 207 akut eksüdatif tonsillofarenjitli hastanın 32 (%15.4)'sinde GABHS üremiş olup, 175 (%84.6)'inde normal boğaz florası görülmüştür. Hastalarımızın yaş ortancası 7, yaş ortalaması 6.94 ±3.07, boğaz kültürü pozitif olanların 7.09 ±2.40, boğaz kültürü negatif olanların 6.91 ±3.19 olarak (p=0.348) saptandı. Hastalarımızın yaşları 2 ile 16 yaş arasında değişmekte olup 101 (%48.8)'i kız, 106 (%51.2)'sı erkeklerden oluşmaktadır. 
Akut eksudatif tonsillofarenjitli hastalar şikayet ve bulgularına göre değerlendirildiğinde en sık olarak %75.4' ünde boğaz ağrısı, %59.9'unda öksürük, %56.5' inde ağız kokusu, %51.7' sinde burun şikâyetlerinin (akıntı, tıkanıklık vb.) olduğu görüldü. Modifiye Centor, Breese, Attia, Mıstık, Joachim ve Smeesters skorlama sistemleri kendi puanlama önerilerine göre kıyaslandığında, skorlama sistemlerinin çalışmamızda GABHS saptamada istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptandı.
Beyaz küre ortalama değerleri; GABHS pozitif olanlarda 15.620 hücre/mm3 (µl) (5.350-30.610) olup GABHS negatif olanlarda 11.779 hücre/mm3 (µl) (4.400-30.600)'dır (p<0.001). Absolü nötrofil sayısı (ANS); GABHS pozitif olanlarda 12.147 hücre/mm3 (µl) (1.700-25.300) iken, GABHS negatif olanlarda 8.133 hücre/mm3 (µl) (2000-26.300) idi (p<0.001). GABHS pozitif olanlar için ortalama CRP değeri 52.38 mg/l (2.7-171.80) iken, GABHS negatif olanlarda ortalama CRP değeri 43.21 mg/l (0.1-265) bulunmuştur (p=0.410). 
Çalışmamızda hızlı strep testinin duyarlılığı %82.7, özgüllüğü %97.3 PPV (pozitif prediktif değer) %88.9, NPV (negatif prediktif değer) %95.7 saptandı. LR+ (pozitif olasılık oranı) 30.6, LR- (negatif olasılık oranı) ise 0.17 olarak saptandı (p<0.001).
Sonuç: Çalışmamızda, akut eksüdatif tonsillofarenjitli hastalarda klinik bulguların ve skorlama sistemlerinin düşük özgüllük ve duyarlılık düzeyleri nedeniyle GABHS tonsillofarenjitini saptamada yetersiz olduğu saptandı. Skorlama sistemlerindeki düşük riskin, GABHS negatif hastaları saptamada etkin olduğu görüldü. Bu nedenle, hızlı strep testinin olmadığı yerlerde, skorlama sistemleri GABHS negatif hastaları saptamada kullanılabilir. Hızlı antijen testleri gereksiz antibiyotik kullanımını azaltabilir ve kullanımının tüm sağlık kuruluşlarında yaygınlaştırılmasına ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler: Akut eksüdatif tonsillit, , Streptokok, Hızlı strep testi, Boğaz kültürü, Klinik skorlama sistemleri.

Abstract:
Introduction and purpose: Acute exudative tonsillitis is one of the most common upper respiratory tract infections in childhood. The most frequent bacterial cause is Group A β-hemolytic streptococci (GABHS). Its important to diagnose and treat GABHS, because non-suppurative complications like acute rheumatic fever can be prevented. In this study, it was aimed to compare clinical scoring systems that can be used in exudative tonsillopharyngitis and to determine whether these clinical scoring systems could be used in low-resources settings.  
Materials and Methods: In this study, patients aged between 2 to 16 years, who are admitted to Zonguldak Bulent Ecevit University School of Medicine and Pediatrics and Pediatric Emergency Medicine Departments, were included and among total of 207 patients with exudative tonsilopharyngitis, rapid strep test and throat culture taken. White blood cells, Absolute Neutrophil Count (ANS) and C-Reactive Protein (CRP) were analyzed in all patients and were filled out clinical questionnaires. GABHS and non- GABHS tonsillopharyngitis patients were compared with each other in terms of these parameters.
Results: In our study, 32 (%15.4) of the 207 acute exudative tonsillopharyngitis patients who received throat culture and rapid strep antigen tests were GABHS positive. In 175 (%84.6) patients, normal throat flora was detected. The mean age of 32 patients with GABHS positive was 7.09 ±2.40, the mean age of the 175 GABHS negative patients was 6.91 ±3.19 (p=0.348). The ages of our patients were betwen 2 and 16 years old, 101 of them was girls and 106 of them was boys.
Complaints of our patients were sore throat (%75.4), cough (%59.9), bad breath (%56.5) and nasal symptoms (nasal discharge and congestion) (%51.7) respectively. Comparison of scoring sistems showed; there was no statistical significant difference between scoring sistems in finding GABHS pharingitis.   
The white blood cells counts of those who are positive for GABHS is 15.620 cells/mm3 (µL) (5.350-30.610), white blood cells counts of GABHS negative was 11.779 cells/mm3 (µL) (4.400-30.600)'dir (p<0.001). Mean CRP value of GABHS positive was 56.91 mg/l (4.0-171.80). Mean CRP value of GABHS negative was 42.62 mg/l (0.1-265) (p<0.001).  
The sensitivity, specificity, PPV (positive predictive value), NPV (negative predictive value), positive LR (likelihood ratio) and negative LR for Rapid Strep test were  %82.7, %97.3, %88.9, %95.7, 30.6, and 0.17 respectively (p<0.001).
Conclusion: In our study, we concluded that, scoring systems has no value for finding positive GABHS tonsillopharyngitis. However, negative or low risk scores are meaningful for finding negative GABHS tonsillopharyngitis. In cases where rapid strep test and throat cultures can not be performed, low values detected in scoring sistems may reduce the use of antibiotics. Rapid strep test may decrease the incidence of inappropiate antibiotic use. It should be used nationwide. 

Key Words: Acute exudative tonsillitis, Streptococcus, Rapid strep test, Throat culture, Clinical Scoring System.