Turnike uygulanan alt ekstremite  cerrahilerinde,turnike uygulamasının göz içi basıncına etkisinin genel anestezi altındaki hastalarda ve kombine spinal epidural  
anestezide karşılaştırılması
The comprasion of intraocular pressure among patients going under general anesthesia and combined spinal epidural anesthesia for lower extremity surgery
Yazar: GÖKHAN YILDIZ
Danışman: DOÇ. DR. HANDAN GÜLEÇ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Anestezi-spinal = Anesthesia-spinal ; Cerrahi = Surgery ; Turnikeler = Tourniquets ; İntraoküler basınç = Intraocular pressure

Özet:
ÖZET
Sıkça uygulanan alt ekstremite operasyonlarından distal femur frakturleri, diz artroplastisi ve daha distaldeki operasyonlarda sıklıkla pnömotik turnike uygulanmaktadır. Turnikenin kansız cerrahi saha sağlar. Alt ekstremite kanının boşaltılması,kanın santral dolaşıma yönlendirilmesine ve santral venöz basınç ve arteryel basınç yükselmesine yol açar. Sistemik basınçlardaki bu yükseliş episkleral venöz basınçda yükselmeye yol açarakgöz içi basınçda yükselmeye yol açabilir. Opere olan bu ileri yaşlı hasta grubunda glokom gibi görme kaybına neden olabilecek, GİB'da yükseklilkle seyreden yandaş hastalıklara sık rastlanır. Bu hasta grubunda kullanılan pnömotik turnikeler, nöroaksiyel girişimler (duraya yapılan mekanik bası ve verilen lokal anestezik), genel anestezi (laringoskopi uygulaması) GİB'dayükselmelere neden olabilir. Bu da optik sinir hasarı ve kalıcı görme kaybı riskini artırabilir.
Biz literatürde bu konuda yapılmış çok fazla çalışmaya rastlayamadık veçalışmamızda turnike uygulanarak alt ekstremite cerrahisi geçirecek hastalarda, kombine spinal epidural anestezi (KSEA) ve genel anestezi öncesinde ve sonrasında turnike öncesi ve sonrasında TONO-PEN AVIA™ tonometri kullanılarak göz içi basınç ölçümü yaparak,göz içi basınçtaki akut yükselmeleri tespit etmeyi ve bunun sebep olabileceği kalıcı görme kaybı gibi komplikasyonları engellemeyi amaçladık.
Çalışmaya Ankara Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ortopedi Kliniğinde alt ekstremite cerrahisi gerçekleştirilmesi planlananASA I ve II (American Society of Anesthesiologists physical status I–II) riskli, 18 yaş üzeri 50 hasta çalışmamıza dahil edildi. Olgular rastgele (Kura Yöntemi) yöntem ile KSE anestezi uygulanan grup (Grup S) ve ve genel anestezi uygulanan grup (Grup G) olmak üzere iki gruba ayrıldı.
Her iki gruptaki hastaya da göz içi basınç ölçümü esnasında gözdeki ağrıyı ve irritasyonu engellemek amacıyla proparakain %0,5 oftalmik solusyondan her iki göze birer damla damlatıldı. Supin pozisyonda sistolik arteryel basınç (SAB) ve diyastolik arteryel basınç (DAB), ortalama arteryel basınç (OAB) değeri,her iki göz içi basınç değeri ve nabız (KAH)kaydedildi (T0).
KSE anestezi grubundaki (Grup S) hastalara.L3-L4 intervertebral aralıkta, epidural aralık 18 Gauge (G) Tuohy iğnesi ile tesbit edildi. Tuohy iğnesinin içinden 27 G spinal iğne ile % 0.5 hiperbarik bupivakain 15 mg (3 ml) subaraknoid aralığa enjekte edildi. Spinal iğne geri çekilerek, epidural iğne içinden 20 G epidural kateter tespit edildi. Hastalar tekrar supin pozisyona alınarak subaraknoid aralığa ilaç verilmesinden 2 dakika sonra her iki göz için GİB ölçümü yapıldı (T2).GİB ölçümü ile eş zamanlı olarak SAB, DAB, OAB, KAH ölçülerek kaydedildi. Turnike tüm hastalara uygulandı,300 mmHg basınca kadar insufle edildi. Turnike uygulamasından 2 dakika sonra GİB ölçümü her iki göz için tekrarlandı (T3). Eş zamanlı olarak SAB, DAB, OAB ve KAH kaydedildi. Cerrahi bitimiyle birlikte turnike basıncı azaltılıp turnike çıkarıldıktan 2 dakika sonra GİB,SAB,DAB,OAB,KAH tekrar kaydedildi (T4).
Genel anestezi grubuna(Grup G) lidokain1,5 mg/kg (iv),propofol 2,5 mg/kg (iv),rokuronyum0,6 mg/kg (iv), fentanil 1µcg/kg (iv) ile anestezi indüksiyonu uygulandı. İdame sevoflurane 2-4%, 50% hava /50% O2, 0.05-0.25 µg/kg/dk (iv) remifentanil infüzyonu ile sürdürüldü. İndüksiyondan 30 saniye sonra(T1)ve entübasyondan 30 saniye sonra (T2) her iki göz içi basıncı değeri, SAB, DAB, OAB ve KAH değeri kaydedildi. Cerrahi ekip tarafından uygulanacak 300 milimetre civa (mmHg) insuflasyon basınçlı alt ekstremite turnike sonrasında 2.dakikada (T3)her iki göz içi basıncı değeri, SAB, DAB, OAB ve KAH değeri kaydedildi. Cerrahi bitiminde turnike açıldıktan 2 dakika sonra (T4) her iki göz içi basıncı değeri, SAB, DAB, OAB ve KAH değeri kaydedildi.. Genel anestezinin sonlandırılmasında reverse için 0,04-0,08 mg/kg (iv) neostigmin ve atropin 0,5 mg iv kullanıldı.
Araştırmaya dahil edilen hastalardan genel anestezi uygulananların; sağ ve sol gözlerinin, girişteki (T0), indüksiyon sonrasındaki (T1), entübasyon sonrasındaki (T2), turnike sonrasındaki (T3) ve turnike açıldıktan sonraki (T4) GİB değerleri benzerdi (p>0,05) .
KSE anestezi uygulanan hastalarda da sağ ve sol gözleri arasında, T0, T2, T3 ve T4'teki GİB değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) .
Araştırma kapsamında incelenen hastalardan genel ve KSE anestezi uygulananlar arasında, T2, T3 ve T4'teki, hem sağ hem de sol GİB değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0,05). KSE anestezi uygulanan hastaların, T2, T3 ve T4'teki, hem sağ hem de sol GİB değerleri genel anestezi uygulananlardan anlamlı olarak yüksekti. Diğer taraftan çalışma grupları arasında T0'daki, hem sağ hem de sol GİB değeri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).
Turnike sonrası oluşan sempatik yanıtın, genel anestezi grubunda kullanılan sempatolitik ve nöromuskuler bloker ilaçlar aracılığıyla GİB'a etkisinin, nöroaksiyel yöntem uygulanan gruptaki hastalara nispeten istatistiksel olarak anlamlı daha düşük olması nedeniyle görme kaybı riski taşıyan glokomlu olgularda genel anestezi uygulamasının daha güvenli olduğunu düşünmekteyiz.Nöroaksiyel anestezide epidural ve subaraknoid aralığa erişmek için kullandığımıziğnelerin, bu aralıklara verilen lokal anestezik ilaçlarındura mater üzerinde oluşturduğu basınç nedeniyle, akut dönemde BOS basıncı ve dolaylı olarak GİB'da artış görülebilmektedir. Bizim çalışmamızda da görülen bu etkiyi ve komplikasyonlarını en aza indirmek için iğne boyutları ve verilen lokal anestezik miktarı optimize edilmelidir. Göz içi basınç artışı ve sonrasında görme kaybı açısından yüksek risk taşıyan hastalarda nöroaksiyel girişimlerden kaçınılarak, optimize edilmiş bir genel anestezi uygulamasının tercih edilebileceği kanaatindeyiz.
Anahtar Kelimeler: Göz içi basıncı, Genel anestezi, Kombine spinal epidural anestezi, Turnike.

Abstract:
ABSTRACT
Distal femur fractures, knee arthroplasty and pneumatic tourniquet are often performed in distant operations from frequently performed lower extremity operations. Turnikenin provides a bloodless surgical site. The evacuation of the lower extremity blood leads to the central circulation of the blood and the elevation of the central venous pressure and arterial pressure. This elevation in systemic pressures may cause the episcleral to rise in venous pressure and increase in intraocular pressure. In this older elderly patient group with opere, comorbid illnesses with a high degree of IOP, which may cause visual loss like glaucoma, are common. Pneumatic tourniquets used in this patient group, neuroaxial interventions (mechanical pressurization and local anesthesia), general anesthesia (laryngoscopy) may cause elevation of IOP. This can increase the risk of optic nerve damage and permanent visual loss.
We did not find much work in the literature and we performed intraocular pressure measurements using TONO-PEN AVIA ™ tonometer before and after tourniquet before and after combined spinal epidural anesthesia (KSEA) and general anesthesia in patients who underwent tourniquet application and lower extremity surgery. To detect acute elevations in pressure, and to prevent complications such as permanent visual loss that may be caused by it.
Ankara Kecioren Training and Research Hospital, Ankara, Turkey. The study included fifty patients over the age of 18, who were at risk of having undergone lower extremity surgery (ACS I and II) (American Society of Anesthesiologists physical status I-II). The cases were divided into two groups, randomly (Kura Method) and CSA anesthesia group (Group S) and general anesthesia group (Group G).
In both groups, both eyes were instilled with 0.5 ml of proparaine in 0.5% ophthalmic solution to prevent pain and irritation in the eye during intraocular pressure measurement. In the supine position, systolic arterial pressure (SAB) and diastolic arterial pressure (DAB), mean arterial pressure (MAP) value, both intraocular pressure and heart rate (HR) were recorded (T0).
(Group S) in the CSE anesthesia group. In the L3-L4 intervertebral space, the epidural space was fixed with 18 Gauge (G) Tuohy needle. Twenty-five G spinal needle was injected through the Tuohy needle into the subarachnoid space with 0.5% hyperbaric bupivacaine 15 mg (3 mL). The spinal needle was retracted and a 20 G epidural catheter was fixed through the epidural needle. Patients were again placed in the supine position and IOP was measured for both eyes 2 minutes after administration of the subarachnoid space (T2). SAB, DAB, OAB, and HR were measured and recorded simultaneously with GIB measurement. The tourniquet was infected with all the diseases, up to a pressure of 300 mmHg. IOP measurement was repeated for both eyes 2 minutes after the tourniquet application (T3). SAB, DAB, OAB and HR were recorded simultaneously. IOP, SAB, DAB, MAP and CAD were re-recorded 2 minutes after the tourniquet was removed after the tourniquet was reduced with the end of the surgery (T4).
Anesthesia induction was administered to the general anesthesia group (Group G) with lidocaine 1.5 mg / kg iv, propofol 2.5 mg / kg iv, rocuronium 0.6 mg / kg iv and fentanyl 1 μcg / kg iv. Sevoflurane was administered with 2-4%, 50% air / 50% O2, 0.05-0.25 μg / kg / min (iv) remifentanil infusion. Both intraocular pressure values, SAB, DAB, OAB, and CAD were recorded 30 seconds after induction (T1) and 30 seconds after intubation (T2). Both intraocular pressure values, SAB, DAB, OAB, and CAD were recorded at the 2nd minute (T3) after 300 mm mercury (mmHg) insufflation pressure lower extremity turnstile to be applied by the surgical team. At the end of surgery, both intraocular pressure values, SAD, DAB, OAB, and CAD were recorded 2 minutes after opening the tourniquet (T4). In the termination of general anesthesia, 0,04-0,08 mg / kg (iv) neostigmine and atropine 0 , 5 mg iv were used.
Among the patients included in the study, those who underwent general anesthesia; (T0), after induction (T1), after intubation (T2), after tourniquet (T3) and after tourniquet release (T4) IOP values were similar in the right and left eyes (p> 0,05).
There was no statistically significant difference between the right and left eyes in terms of T0, T2, T3 and T4 values in patients undergoing CSE anesthesia (p> 0,05).
There was a statistically significant difference between right and left IOP values in T2, T3 and T4 patients who underwent general and CSE anesthesia (p <0,05). Both right and left IOP values in T2, T3 and T4 of patients undergoing CSE anesthesia were significantly higher than those under general anesthesia. On the other hand, there was no statistically significant difference between the study groups in terms of right and left IOP values in T0 (p> 0,05).
We think that the sympathetic response after tourniquet is more safe in general anesthesia during glaucoma cases because of the relatively low statistical significance of IOPa effect with sympathetic and neuromuscular block drugs used in general anesthesia group and in patients with neuroaxial method. Neuroaxial anesthesia There may be an increase in CSF pressure and indirect IOP in the acute phase due to the pressure that we use to reach the epidural and subarachnoid space and the local anesthetic drugs given in these intervals. In order to minimize these effects and complications, which are also seen in our study, needle sizes and the amount of local anesthetic given should be optimized. We believe that an optimized general anesthesia can be preferred by avoiding neuroaxial interventions in patients at high risk of intraocular pressure increase and visual loss.
Key words: Intraocular pressure, General anesthesia, Combined spinal epidural anesthesia, Tourniquet.