Koroner arter hastalığı olan diyabetik hastalarda, açlık kan şekeri, tokluk kan şekeri ve hba1c seviyeleri ile aspirin ve klopidogrel direnci arasındaki ilişki
The relationship of aspirin and clopidogrel resistance with fasting blood glucose, postprandial blood glucose and hba1c levels in diabetic patients with coronary artery disease
Yazar: SHKELQİM HOXHA
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET GÜNGÖR KAYA
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Antitrombinler = Antithrombins ; Aspirin = Aspirin ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Koroner damarlar = Coronary vessels ; Koroner hastalık = Coronary disease ; İlaçlara direnç = Drug resistance

Özet:
Amaç: Koroner arter hastalığı (KAH) olan diyabetik hastalardaki kötü prognoz, yoğun ateroskleroz, endotel disfonksiyonu, bozulmuş fibrinoliz, aşırı trombosit aktivitesi ve arteriyel hasar sonrası ilerleyici neo-intima oluşumuna yatkınlık gibi birçok mekanizma ile açıklanmaya çalışılmaktadır. Asetilsalisilik asit (ASA) ile klopidogrelin birlikte kullanımına rağmen diyabetik olan hastalarda daha sık stent restenozu görülmektedir ve sorumlu mekanizma olarak da ASA ve klopidogrele direnç gösterilmektedir. Bu çalışmada amacımız, koroner arter stent uygulanan diyabetik hastalarda ASA ve klopidogrel direncinin diabetes mellitus (DM) belirteçleri olan açlık kan şekeri (AKŞ), tokluk kan şekeri (TKŞ) ve hemoglobin A1c (HbA1c) ile ilişkili olup olmadığını belirlemektir.Hastalar ve Yöntem: Bu prospektif çalışmaya Kasım 2010- Haziran 2011 tarihleri arasında Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanelerinde kronik stabil anjina pektoris tanısı konulan PKG uygulanan toplam 96 hasta (71'i erkek ve yaş ortalaması 59 ± 9) çalışmaya dahil edildi. Tüm hastaların tam kan sayımları, tiroid fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri, lipit profilleri, high sensitive C reactive protein (hs-CRP), ürik asit, AKŞ, TKŞ ve HbA1c düzeyleri venöz kan örneklerinden ölçüldü. Hastalar major istenmeyen kardiyak olaylar (kalp nedenli ölüm, miyokard infarktüsü veya sorumlu damar revaskülarizasyonu) için 6 ay boyunca takip edildi.Bulgular: ASA'ya direnç 10 hastada (%10) izlendi. Aspirine direnç durumuna göre hastalar 2 gruba ayrıldı ve gruplar arasında DM ile ilişkin parametreler olan açlık kan şekeri (155,7'ye karşılık 164,4; p:0,463), tokluk kan şekeri (242,7'ye karşılık 278,3; p:0,401) ve HbA1c (7,8'e karşılık 7,7, p:0,872) düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Altı aylık klinik takipte aspirin direnci olan grupta istatistiki olarak daha fazla sıklıkta miyokard enfarktüsü (MI ) (%10'a karşın %0; p:0,003), sorumlu lezyonun tekrar tıkanması (%10'a karşın %0; p:0,003), kalp yetmezliğinin ilerlemesi (%40'a karşın %3,5; p:0,002) ve toplam major istenmeyen kardiyak olaylar (%50'a karşın %4,7; p:0,001) izlenmiştir.Klopidogrel direnci 10 hastada (%10) izlendi. Klopidogrel direncine göre 2 gruba ayrılan hastaların; açlık kan şekeri düzeyleri açısından (189,9'a karşılık 160,4; p:0,280) gruplar arasında istatistiksel olarak fark saptanmadı. Tokluk kan şekeri değerleri (336,6'ya karşılık 267,4; p:0,064) dirençli grupta daha yüksek bulundu, ancak bu farklılık istatistiksel olarak anlamlılığa ulaşmadı. HbA1c değerleri (8,8'e karşılık 7,6; p:0,019) klopidogrele dirençli grupta daha yüksek olmak üzere iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edildi. Altı aylık klinik takipte klopidogrel direnci olan grupta istatistiki olarak daha fazla mortalite (%10'a karşılık %0; p:0,003) ve toplam major istenmeyen kardiyak olaylar (%30'a karşın %7; p:0,050) izlenmiştir.Sonuç: Aspirin ve klopidogrel kullanımına rağmen diyabetik olan bazı hastalarda daha sık uzun süre istenmeyen kardiovasküler olaylar görülmektedir. Bu olayların sorumlusu olarak aspirin ve klopidogrele karşı direnç gösterilmektedir. KAH saptanan, düzenli ASA ve klopidogrel tedavisi kullanan diyabetik olgularda bu ilaçların etkinliğinin ölçülmesi, major istenmeyen kardiyovasküler olayların önlenmesi açısından son derece önemlidir. Glisemik kontrolü zayıf olan diyabetiklerde klopidogrele karşı daha fazla direnç gösterdiklerinden daha dikkatli yaklaşılmalıdır. Klinikte aspirin ve klopidogrel verilen hastalara, bu ilaçların etkinliğini belirleyen rutin tarama yapılmalı ve bu ölçümlere bağlı olarak tedavi stratejisi belirlenmelidir.Anahtar kelimeler: Koroner arter hastalığı, diabetes mellitus, aspirin direnci, klopidogrel direnci, major istenmeyen kardiyak olaylar.

Abstract:
Aim: The poor prognosis of diabetic patients with coronary artery disease is tried to explain with many mechanisms such as intensive atherosclerosis, endothelial dysfunction, impaired fibrinolysis, excessive platelet activity and the progressive tendency of neointimal formation after arterial damage. Despite the use of clopidogrel plus acetylsalicylic acid (ASA), stent restenosisis is seen more often in diabetic patients and resistance to ASA and clopidogrel is shown as the responsible mechanism. Our aim in this study is to determine whether there is a relationship between ASA and clopidogrel resistance and diabetes mellitus (DM) markers such as fasting blood glucose (FBG), postprandial blood glucose (PBG) and hemoglobin A1c (HbA1c) in diabetic patients undergoing coronary artery stenting.Patients and Method: Total of 96 patients (71 male and mean age was 59 ± 9), who were diagnosed with chronic stable angina pectoris and underwent PCI between November 2010 ?June 2011 in Erciyes University Medical Faculty Hospitals, were included to this prospective study. Hemograms, thyroid function tests, renal function tests, liver function tests, lipid profile, (high sensitive C reactive protein) hs-CRP, uric acid, FBG, PBG and HbA1c levels of patients were measured from venous blood samples. Patients were followed up during 6 months for major adverse cardiac events (cardiac death, myocardial infarction or target vessel revascularization).Results: ASA resistance was observed in 10 patients (10%). Patients were divided into 2 groups according to aspirin resistance and there was no statistical difference between the two groups in DM related parameters including fasting blood glucose (155,7 vs. 164,4; p:0,463), postprandial blood glucose (242,7 vs. 278,3; p:0,401) and HbA1c levels (7,8 vs. 7,7; p:0,872). After a six-month clinical follow-up, statistically more frequent myocardial infarction (MI) (10% vs. 0%; p:0,003), re-occlusion of the responsible lesion (10% vs. 0%; p:0,003), progression of heart failure (40% vs. 3,5%; p:0,002) and total major adverse cardiac events (4,7% vs. 50%; p:0,001) were observed in aspirin resistant group.Clopidogrel resistance was observed in 10 patients (10%).Patients were divided into 2 groups according to clopidogrel resistance and no significant statistical difference was observed in fasting blood glucose (189,9 vs. 160,4; p:0,280) levels between two groups. Postprandial blood glucose values (336,6 vs. 267,4; p:0,064) were higher in clopidogrel resistant group but this difference did not reach the statistical significance. HbA1c values (8,8 vs. 7,6; p:0,019) were higher in clopidogrel resistant group and results showed statistically significant difference between the two groups. After a six-month clinical follow-up, statistically greater mortality (10% vs. 0%, p:0,003) and total major adverse cardiac events (30% vs. 7%, p:0,050) were observed in clopidogrel resistant group.Conclusion: Despite the use of aspirin and clopidogrel, long-term adverse cardiovascular events are observed more frequently in some patients. Responsible for these events appears to be resistance to aspirin and clopidogrel therapy. In terms of prevention of major cardiovascular events in CAD diagnosed diabetic patients who use ASA and clopidogrel therapy, measurement of the effectiveness of these drugs is extremely important. As the more resistance to klopidogrel , more careful approach should be considered in diabetics with poor glycemic control. The rutine screening for the efficacy of aspirin and clopidogrel should be performed in clinics and treatment strategy should be determined accordingly to this measurements.Key words: Coronary artery disease, diabetes mellitus, aspirin resistance, clopidogrel resistance, major adverse cardiac events