Kronik obstrüktif akciğer hastalığındasağ ventrikül diyastolik işlevleri ile pulmoner hipertansiyonun egzersiz kısıtlanmasına etkisi ve serum nt-probnp düzeyi ilişkileri
The effect of right ventricle diastolic functions and pulmonary hypertension on exercise limitation and relation with serum nt-probnp levels in chronic obstructive lung disease
Yazar: TUĞÇE ŞAHİN ÖZDEMİREL
Danışman: DOÇ. DR. GAYE ULUBAY
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases

Özet:
Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları (KOAH) tüm dünyada önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. KOAH'ın seyrinde sağ ventrikül ardyükünün artmasına bağlı olarak pulmoner hipertansiyon (PHT) ve sağ kalp yetersizliği tablosu gelişebilmektedir.  PHT gelişimi kötü prognozla ilişkilidir. Bu hastalarda pulmoner ve kardiyak kısıtlanma nedeniyle egzersiz kapasitesinde kısıtlılık olmaktadır. Çalışmamıza 31 orta ve ağır evre KOAH'lı hasta ile 20 sağlıklı kontrol grubu dahil edildi. Çalışmaya alınan tüm hastaların ekokardiyografi ile sağ ventrikül diyastolik işlevini yansıtan parametreleri incelenerek, serum NT-proBNP düzeyleri çalışıldı. Hastalara kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET) uygulanarak egzersiz sırasındaki fizyolojik değişimleri incelendi. Çalışmamızda hastalara, fiziksel, psikolojik ve sosyal anlamda sağlığın bir göstergesi olan yaşam kalitesini değerlendirmek amacı ile SF-36 anketi uygulandı. Çalışmamıza alınan KOAH'lı hastaların 13'ünde ekokardiyografi ile PHT varlığı saptandı. Bu olguların ortalama pulmoner arter basıncı (PAB) değerleri 35,38 ± 7,48 mmHg idi. Hasta ve kontrol grupları arasında serum NT-proBNP düzeyleri arasında istatistiksel anlamlı farklılık vardı ve ortalama değer KOAH'lı hastalarda kontrol grubuna göre daha yüksekti (p<0,05). Serum NT-proBNP düzeyinin PAB ile ilişkili olduğu görüldü ancak PHT'u olan ve olmayan KOAH'lı hastalarda serum NT-proBNP düzeyi istatistiksel anlamlı farklı bulunmadı (p>0,05). KOAH'lı hastalar ve kontrol grubu arasında KPET parametreleri [özellikle anaerobik eşikte oksijen tüketimi (ATVO2) ve karbondioksit üretimi (ATVCO2) değerleri değerleri, pik oksijen tüketimi (PVO2) ve pik karbondioksit üretimi (PVCO2) değerleri] arasında istatistiksel anlamlı farklılık bulundu. Bu parametrelerin ortalama değeri, KOAH'lı hastalarda daha düşüktü.  Serum NT-proBNP düzeyinin KPET'te AT değerleri ile PVO2 değerleri (L/dk, ml/kg/dk) arasında negatif bir ilişki bulundu.  KOAH ve kontrol grupları arasında ekokardiyografi ölçüm parametreleri karşılaştırıldığında; sağ ventrikül diyastolik parametrelerden sadece triküspid anüler düzlem sistolik hareket (Tapse) değerinde istatistiksel anlamlı farklılık bulundu. Diğer bir diyastolik parametre olan ventrikül erken dolum hızı (Em) dalgası beklendiği gibi KOAH olgularında daha düşüktü. Serum NT-proBNP düzeyi ile ekokardiyografi ölçüm parametrelerinden PAB arasında anlamlı ilişki bulundu.  Hasta ve kontrol gruplarında ekokardiyografi verileri ile KPET parametreleri arasındaki ilişkiye bakıldığında; sağ ventrikül diyastolik parametrelerden Em dalgası ile kalbin her atımında perifere verilen oksijen miktarı (O2 sunumu) arasında anlamlı ilişki olduğu görüldü. Yine sağ ventrikül diyastolik parametrelerden olan triküspid kapak erken akım hızı (E) dalgası ve E dalgasının geç akım hızına (A) oranı ile AT'de VO2 değeri arasında pozitif ilişki bulundu. PHT olan ve olmayan gruplar arasında NT-proBNP, AT'de VO2, AT'de VCO2 açısından anlamlı farklılık görülmedi. Ancak ekokardiyografik olarak sağ ventrikül parametrelerinden triküspid E dalgası, istatistiksel anlamlı farklılık bulunmasa da,  PHT'u olan hastalarda daha düşük bulundu. Bu bulgulara dayanarak NT-proBNP düzeylerinin KOAH'lı hastalarda ve yüksek PAB değerlerinde düzeyinin artmış bulunabileceği, KOAH'lı hastalarda sağ ventrikül yüklenmesine bağlı olarak sağ ventrikülde diyastolik işlev bozukluğuna eğilim olabileceğini ve egzersiz kısıtlanmasının sağ ventrikül yeterliliği ve NT-proBNP düzeyleri ile öngörülebileceği inancındayız.  
 
Anahtar kelimeler: KOAH, Pulmoner hipertansiyon, NT-proBNP, kardiyopulmoner egzersiz testi, sağ ventrikül diyastolik işlev bozukluğu

Abstract:
Chronic obstructive pulmonary disease is an important morbidity and mortality cause across the world. During the course of the COPD, pulmonary hypertension (PHT) and right ventricular failure may develop due to elevated afterload of the right ventricle. PHT is associated with poor prognosis. In those patients, exercise capacity is reduced because of pulmonary and cardiac limitations.   In this study, we included 31 moderate and severe COPD patients, and 20 healthy controls. Each patient was examined for parameters reflecting the right ventricular diastolic function by echocardiography along with assessment of the serum NT-proBNP levels. Cardiopulmonary exercise testing (CPET) was applied on the patients and the physiologic changes during the exercise were assessed. In order to evaluate the quality of life among our patients, which is an indicator of physical, psychological, and social health, SF-36 health survey was used.  PHT was determined in 13 of our COPD patients by echocardiography. Among those cases, mean pulmonary arterial pressure (mean PA pressure) was 35,38 ± 7,48 mmHg. There was a statistically significant difference between the patient and control groups with regard to serum NT-proBNP levels; mean value was higher in the COPD patient group than in the control group (p<0.05). Serum NT-proBNP level was observed to be associated with PA pressure, however, no statistically significant difference was found between COPD patients with and without PHT in terms of serum NT-proBNP levels (p>0.05).   There was a statistically significant difference between the COPD patients and the control group with regard to CPET parameters (particularly in terms of anaerobic threshold oxygen consumption [ATVO2] and carbondioxide production [ATVCO2], and peak oxygen consumption [PVO2] and peak carbondioxide production [PVCO2]). Mean values for those parameters were lower in the COPD patients.  Serum NT-proBNP levels in CPET demonstrated a negative correlation between the AT and pVO2 values (L/min, ml/kg/min). Regarding the comparison of echocardiographic measurement parameters between COPD and control groups, only tricuspid annular plane systolic excursion (Tapse) value was found to be statistically significant among other right ventricular diastolic parameters.  As expected, the wave of ventricular early filling velocity (Em), another diastolic parameter, was lower in the COPD patients. Serum NT-proBNP level and PA pressure, an echocardiographic measurement parameter, exhibited a significant relationship.  In view of the relationship between echocardiography data and CPET parameters in the patient and control groups; Em wave, a right ventricular diastolic parameter, was observed to show a significant correlation with the amount of oxygen pumped to the peripheral regions by each heartbeat (O2 pulse). Moreover, there was a positive correlation between tricuspid E/A ratio and VO2 value at AT. There was no significant difference between the groups with and without PHT in terms of NT-proBNP, VO2 at AT, and VCO2 at AT. However, although tricuspid E-wave, a right ventricular parameter, was not found to demonstrate a significant difference echocardiographically, it was observed to be lower in patients with PHT.    Based on the above mentioned findings, we believe that NT-proBNP levels may be elevated in COPD patients and in cases with high PA pressure, COPD patients may tend to develop right ventricular diastolic dysfunction due to right ventricular overload, and exercise limitation may be predicted by assessment of right ventricular functionality and NT-proBNP levels.  

 Key Words: COPD, pulmonary hypertension, NT-proBNP, cardiopulmonary exercise testing, right ventricular diastolic dysfunction