Metastatik mide kanserinde sarkopeni indeksi, kaşeksi indeksi ve diğer inflamatuar prognostik indekslerin değerlendirilmesi ve karşılaştırılması
Evaluation and comparison of sarcopenia index, cachexia index and other inflammatory prognostic indices in metastatic gastric cancer
Yazar: BÜLENT DEMİRELLİ
Danışman: PROF. DR. PERRAN FULDEN YUMUK
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Onkoloji = Oncology
Dizin: Beslenme = Nutrition ; Kas distrofileri = Muscular dystrophies ; Kas hastalıkları = Muscular diseases ; Kaşeksi = Cachexia ; Mide neoplazmları = Stomach neoplasms ; Neoplazm evreleri = Neoplasm staging ; Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prognoz = Prognosis

Özet:
Amaç: Mide kanser hastaları sıklıkla lokal ileri veya metastatik hastalıkla başvurur ve tedavide amaç palyasyonu sağlamaktır. Hastalarda kaşeksi ve sarkopeni çoğunlukla görülür ve bu kötü prognozu belirleyen faktörlendendir. Çalışmamızda metastatik mide kanserli vakalarda sarkopeni indeksi (SI), kaşeksi indeksi (KI) ve inflamatuar indekslerin [ileri evre akciğer kanseri inflamasyon indeksi (ALI), modifiye Glasgow prognostik indeksi (mGPS), prognostik indeks (PI), prognostik nutrisyonel indeks (PNI) ve nötrofil lenfosit oranı (NLR)] prognostik değerlerinin araştırılması amaçlandı.
Metod: Marmara Üniversitesi Pendik EAH Tıbbi Onkoloji Polikliniğine Ocak 2011 ile Haziran 2016 tarihleri arasında başvuran metastatik mide kanseri tanılı hastaların demografik bilgileri ile tetkikleri restrospektif olarak tarandı ve gerekli verileri tam olan 87 hasta çalışmaya dahil edildi. Uzman radyolog tarafından evreleme amaçlı çekilen hasta bilgisayarlı tomografilerinin (BT) L3 seviyesindeki kas alanları ölçüldü ve bulunan iskelet kas alanı (cm2) kullanılarak SI hesaplandı. KI ise SMA, albumin ve NLR kullanılarak bulundu. PI, PNI, ALI, mGPS ve NLR belirteçleri sırasıyla, CRP-hemogram, albümin-hemogram, Vücut kitle indeksi (VKİ)-albümin, CRP-hemogram, sadece hemogram tetkikleri kullanılarak hesaplandı. SI cut-off değeri, ülkemizde halihazırda çalışma olmadığı için hem batı (EGWSOP) hem de doğu (Harada ve arkadaşları) kaynaklarına göre ayrı ayrı alınarak hesaplandı. Hastaların NLR ölçümlerinin medyan değeri NLR cut off değeri olarak kabul edildi. İndekslerin hesaplanma süreleri kaydedildi. Bu paramatereleri etkileyecek diğer nedenler ekarte edildi. İstatistiksel analiz, SPSS (version 23.0) programı ile yapıldı. İndekslerin mortalite öngörmedeki değerleri, ROC analizi ile AUC hesaplanarak kaydedildi ve birbirleriyle kıyaslandı.
Bulgular: Seksen yedi hastanın ortanca takip süresi 9 ay (1-64 ay) olup, takipleri boyunca 78 hasta ölmüştü. Hastaların 59'u erkek (%68) ve medyan yaşı 62 (23-88) idi. Tek değişkenli analize göre artmış lökosit (p=0,003) ve nötrofil sayısı (p<0,001), azalmış lenfosit sayısı (p=0,048), CRP artışı (p<0,001) ve serum albümin değerinde azalmanın (p<0,001) daha kısa sağkalımla ilişkili olduğu saptandı. Ayrıca yüksek mGPS (p<0,001) ve PI skoru (p<0,001), PNI değerinin <45 (p<0,001), NLR değerinin ≥ 3,41 (p<0,001), ALI değerinin <18 (p<0,001), KI değerinin 35'in altında (p<0,001), SI (Harada ve arkadaşlarına göre) erkek için ≤44,5 ve Kadın için ≤36,5 olması (p=0,03), ECOG skorunun ≥ 2 olması (p<0,001), son 3 ay içerisinde %10'un üzerinde kilo kaybı (p=0,002) saptanması, VKİ'nin 24'ün altında olması (p=0,009), palyatif kemoterapi uygulanmaması (p<0,001) da kötü prognozla ilişkili bulundu. Yaş, cinsiyet, multipl organ metastazı, mide cerrahisi öyküsü, C-erb-B2 pozitifliği, SI (EGWSOP) erkek için ≤52,4 ve kadın için ≤38,4 olmasının prognoz üzerinde anlamlı bir fark yaratmadığı görüldü. Çok değişkenli analize göre mGPS (HR 2,494, 95% CI 1,25–4,94, p=0,02), PNI (HR 4,2, 95% CI 1,73–10,1, p < 0.001) ve ECOG skorunun (HR 1,541, 95% CI 1,089-4,214, p =0.004) sağkalımı belirleyen bağımsız prognostik faktörler olduğu görüldü. Prognostik indekslerin hesaplanma süreleri sırasıyla, mGPS 10 saniye, PNI 20 saniye, PI 15 saniye, NLR 15 saniye, ALI 40 saniye, KI 17 dakika, SI 15 dakika idi. 
Sonuç: Çalışmamızda metastatik mide kanseri hastalarında mGPS, PNI ve ECOG skorunun düşük sağkalımı göstermede bağımsız göstergeler olduğu saptandı. Sadece CRP, albümin ve tam kan sayımı verileri ile çok kısa sürede hesaplanabilen mGPS ve PNI klinik pratikte metastatik mide kanseri hastalarında genel sağkalımı öngörmede ucuz, kullanışlı ve yararlı yöntemler olabilir. Hem ülkemizdeki sarkopeni sınırlarının saptanması, hem de olası indekslerin prognostik değerlerinin tam olarak anlaşılabilmesi için daha geniş çaplı, prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
  Anahtar Sözcükler: Sarkopeni, kaşeksi, prognostik, prognostik nutrisyonel indeks, mide kanseri.

Abstract:
Objectives: Gastric carcinoma (GC) patients usually present with locally advanced or metastatic disease and our aim in treatment is palliation.  Cachexia and sarcopenia are seen in these patients and are poor prognostic factors.  We aimed to analyze the prognostic values of the sarcopenia index (SI), cachexia index (CI) and inflammatory indexes (advanced lung cancer inflammation index [ALI], modified Glasgow Prognostic Score [mGPS], prognostic index [PI], prognostic nutritional index [PNI] and neutrophil-to-lymphocyte ratio [NLR]) on metastatic GC patients.
Methods: Demographic data and tests done on presentation of metastatic GC patients, who applied to Marmara University Pendik Training & Research Hospital Medical Oncology outpatient clinic between January 2011 and June 2016 were reviewed retrospectively and 87 patients data which has complete necessary information were included in the study. SI was calculated by using L3 level muscle fields (cm2) from patients' admission computerised tomography (CT) which was measured by a specialist radiologist. CI has been obtained by using SMA, albumin and NLR. PI, PNI, ALI, mGPS and NLR marks have been obtained by using CRP-hemogram, albumin-hemogram, body mass index (BMI)-albumin, CRP-hemogram, and just hemogram respectively. Due to lack of studies from our country, SI cutoff value has been obtained by using both western (EGWSOP) and eastern (Harada Y, et al) sources separately. NLR cut-off value has been regarded as the median value of patients' NLR measurements.  Other reasons that might effect these parameters have been excluded. Statistical analysis has been conducted by using SPSS. Values of indexes on predicting mortality have been recorded by measuring the AUC with ROC analysis and compared with each other. 
Results: Median length of follow-up of 87 patients was 9 months (1-64 month/s) and 78 patients died during follow-up. Fiftynine patients were male (63%) and median age was 62 (23-88). 
 According to univariate analysis increased leukocyte (p=0,003) and neutrophile count (p<0,001), decreased lymphocyte count (p=0,048), increased CRP (p<0,001) and decreased serum albumin level (p<0,001) were found to have significant negative impact on overall survival.  
Furthermore high mGPS (p<0,001) and PI score (p<0,001), PNI level <45 (p<0,001), NLR level ≥ 3,41 (p<0,001), ALI level <18 (p<0,001), CI level under 35 (p<0,001) SI (according to Harada and associates) ≤44,5 for males and ≤36,5 for females (p=0,003), ECOG score ≥ 2 (p<0,001), weight loss more than 10% during last 6 months (p=0,002), BMI under 24 (p=0,009) were also poor prognostic factors. 
Age, gender, having multiple organ metastasis, history of gastric surgery, positivite C-erb-B2, SI (EGWSOP) ≤52,4 for males and ≤38,4 for females did not have any impact on survival. 
According to multivariable analysis, mGPS (HR 2,494, 95% CI 1,25–4,94, p=0,02), PNI (HR 4,2, 95% CI 1,73–10,1, p < 0.001) and ECOG score (HR 1,541,  95% CI 1,089-4,214, p =0.004) have been found to be independent prognostic factors which are determining the survival. mGPS was found to be more valuable than other indexes for predicting mortality by measuring the AUC with ROC analysis and compared with each other. The time consumed during prognostic indexes calculation were: m GPS 10 sec, PNI 20 sec, PI 15 sec, NLR 15 sec, ALI 40 sec, CI 17 min, SI 15 min.
Conclusions: On our study; mGPS, PNI and ECOG score were independent indicators for shorter survival. mGPS and PNI, which can be calculated by using only CRP, albumin levels and complete blood counts, might be inexpensive, practical and beneficial in routine clinical practice. As well as determining the threshold of sarcopenia in our country and also understanding exact impact of prognostic values of probable indexes extensive, prospective studies are needed. 
      Keywords: Sarcopenia, cachexia, prognostic nutritional index, gastric cancer.