Çocuklarda santral tegmental trakt T2 hı̇perı̇ntensı̇tesı̇nı̇n değerlendı̇rı̇lmesı̇
MRİ evaluation of central tegmental tract hyperintensity in pediatric patients
Yazar: EMRE UTKAN BÜYÜKCERAN
Danışman: PROF. DR. ÖMER SUAT FİTOZ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Aksonlar = Axons ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Merkezi tegmental yol hiperintensitesi = Central tegmental tract hyperintensit ; Serebral palsi = Cerebral palsy ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Santral tegmental trakt (STT) lezyonlarının klinik önemi hala belirsizdir. Genellikle bu lezyonlar patolojik olarak kabul edilir, mevcut bilgiler doğrultusunda muhtemelen dorsal beyin sapının yaşa bağlı seçici hassasiyetiyle ilişkili olabileceği yorumu yapılmıştır. Serebral palsi (CP), epilepsi, antiepileptik ilaç kullanımı, metabolik hastalıklar, post-kemoterapi sendromu, hipotoni, Gorlin sendromu, ensefalopati, gelişme geriliği, kraniosinostoz, hemolitik üremik sendrom, otoimmün hemolitik anemi, Wilson hastalığı, kombine immün yetmezlik ve otizim gibi çok çeşitli durumlarda STT hiperintensitesi (STTH) bildirilmiştir.
Bununla birlikte, bu bulgunun klinik önemi, özellikle varlığının veya yokluğunun herhangi bir prognostik veya semptomatik önemi olup olmadığı ve hiperintensitenin ortaya çıkmasının veya kaybolmasının klinik değişikliklerle ilişkili olup olmadığı henüz net olarak ortaya konulamamıştır. Çalışmamız T2AG'de izlenen STTH'nin klinik ve radyolojik öneminin aydınlatılabilmesi amacı ile retrostpektif olarak planlanmıştır. Altta yatan patofizyolojiye ışık tutabileceğinin düşünülmesi sebebiyle klinik birlikteliklerinin yanı sıra diğer MRG sekanslarındaki değişiklikler ile ilişkisinin de değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Araştırma, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Radyoloji Anabilim Dalı Pediatrik Radyoloji Ünitesi'nde 2011 Temmuz- 2022 Ocak tarihleri arasında beyin MRG incelemeleri gerçekleştirilmiş görüntüleri PACS'ta kayıtlı hastalar üzerinden retrospektif olarak gerçekleştirilmiştir.
Bulgular: Çalışmamızda 104 hastada T2AG'de STTH saptanmıştır. En küçük hasta 1 aylık, en büyük hasta 16 yaşında olup ortalama yaş 31,34 aydır.  Çalışmaya dahil edilen çocuklardan 72 tanesi erkek (%69,2), 32 tanesi kız (%31,8) cinsiyettedir. STTH saptanan çocukların klinik tanıları sıklık sırasına göre; 25 hastada (%24) epilepsi, 16 hastada metabolik hastalık (%15,4), 15 hastada CP (%14,4), 11 hastada gelişme geriliği (%10,6), 8 hastada immün yetmezlik ( %7,7) şeklindedir.
MRG görüntülerde bu bulgunun en sık olarak izole şekilde karşımıza çıktığı dikkati çekmiştir. 
Mevcut diğer MR sekans görüntüleri değerlendirildiğinde, difüzyon ağırlıklı görüntülerde (DAG) difüzyon kısıtlanması eşlik edenlerde median yaş 17 ay, difüzyon kısıtlanması izlenmeyenlerde ise median yaş 33 ay olarak bulunmuştur (P=0,01). 
Hem DAG hem de FLAIR sekans görüntüleri mevcut olan 85 çocukta bu iki sekans arasındaki korelasyon istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,017).
Ayrıca FLAIR sekansta eşlik eden hiperintensitenin klinik tanılar ile ilişki araştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı ilişki tespit edilmiştir. (P=0,020). CP, epilepsi ve matabolik hastalıklar ile takipli hastalarda T2AG STTH'ne "FLAIR sekansta hiperintensite kaybı" istatiksel olarak anlamlı düzeyde eşlik etmektedir (p=0,020). 
Sonuç: Difüzyon kısıtlanması gözlenen hastaların literatür ile benzer şekilde daha küçük median yaşı, difüzyon kısıtlanması ve FLAIR sekans arasında izlenen korelasyon, FLAIR sekans ile klinik tanılar arasında izlenen ilişki doğrultusunda STT'de doğrudan bir birikim olmadan ortaya çıkan T2AG STTH'nin iki farklı patofizyolojik sürecin ortak bir bulgusu olabileceğini düşündürmüştür. MR inceleme bulguları aksiyel difüzivite değişiklikleri ve aksonal hasar ile daha kronik etkilenim ve myelin hasarı (myelin damage veya impaired myelination) ayrımı için anlamlı olabilir. Daha geniş serilerdeki DAG ve FLAIR incelemelerine ek olarak difüzyon tensör görüntülemeler (DTG) ile yapılacak difüzivite çalışmalarının bu konuyabüyük ışık tutacağını ön görmekteyiz.

Abstract:
Purpose: The clinical significance of central tegmental tract (CTT) lesions is still unclear. Generally, these lesions are considered pathological, and they may possibly be associated with age-related selective sensitivity of the dorsal brain stem. Central tegmental tract hyperintensity has been reported in various conditions such as cerebral palsy (CP), epilepsy, use of antiepileptic drugs, metabolic diseases, post-chemotherapy syndrome, hypotonia, Gorlin syndrome, encephalopathy, growth retardation, craniosynostosis, hemolytic uremic syndrome, autoimmune hemolytic anemia, Wilson's disease, combined immunodeficiency and autism. However, the clinical significance of this finding, particularly whether its presence or absence has any prognostic or symptomatic significance, and whether the appearance or disappearance of hyperintensity is associated with clinical changes is unclear. Our study was planned retrospectively in order to understand the clinical and radiological significance of CTTH observed in T2WI. Since it is thought to be related to the underlying pathophysiology, it is aimed to evaluate its relationship with the changes in other MRI sequences as well as their clinical associations.
Materials and Methods: This study was performed retrospectively using PACS-archived brain MRIs obtained in the Pediatric Radiology Unit of Ankara University School of Medicine Cebeci Hospital. Brain MRI examinations of children aged 0-18, performed between July 2011 and January 2022, were evaluated.
Results:  In our study, CTTH was detected in T2WI in 104 patients.The youngest patient is 1 month old, the oldest patient is 16 years old, with a mean age of 31.34 months.Of the children included in the study, 72 (69.2%) were boys and 32 (31.8%) were girls.The clinical diagnoses of children with CTTH are, in order of frequency; Epilepsy in 25 patients (24%), metabolic disease in 16 patients (15.4%), CP in 15 patients (14.4%), growth retardation in 11 patients (10.6%), immunodeficiency in 8 patients (7.7%) was detected. This finding was most commonly found in isolation without other brain MRI abnormalities. When other available MR sequence images were evaluated, the median age was 17 months in those with diffusion restriction on DWI and 33 months in those without diffusion restriction (P=0.01). Both DWI and FLAIR sequence images of 85 children are available. The correlation between these two sequences was statistically significant (p=0.017). In addition, a statistically significant correlation was found when the relationship of hyperintensity accompanying the FLAIR sequence with clinical diagnoses was investigated. (p=0.020)."Hyperintensity loss in FLAIR sequence" is associated with T2WI CTTH at a statistically significant level in patients followed up with CP, epilepsy and metabolic diseases (p=0.020).
Conclusion:  The smaller median age of patients with diffusion restriction, the correlation between diffusion restriction and FLAIR sequence, and the relationship between FLAIR sequence and clinical diagnoses suggested that T2WI CTTH, which occurs without a direct accumulation in CTT, may be a common finding of two different pathophysiological processes.MRI findings may be useful to differentiate axial diffusivity changes and axonal damage from more chronic involvement and myelin damage or impaired myelination.We think that diffusivity studies with diffusion tensor imaging (DTI) in addition to DWI and FLAIR studies in larger series will increase our knowledge about this phenomenon.