Endovasküler tedavi uygulanan akut iskemik inme hastalarında ''first pass effect'e (ilk denemede revaskülarizasyon) etki eden belirleyiciler
Predictors of first pass effect in acute ischemic stroke patients
Yazar: GÖRKEM ATASOY
Danışman: PROF. DR. ÜMİT BELET ; UZMAN AHMET ERGİN ÇAPAR ; DR. ÖĞR. ÜYESİ ORKUN SARIOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Tepecik Eğt. ve Arş. Hast. / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Endovasküler tedavi = Endovascular treatment ; Neovaskülarizasyon = Neovascularization ; Trombektomi = Thrombectomy ; İnme = Stroke ; İskemi = Ischemia

Özet:
Giriş ve amaç: İnme, dünya çapında mortalite ve morbiditenin önde gelen nedenlerinden biridir. Sık görülen ve hastalarda fonksiyon kaybına neden olan inme toplumsal ve ekonomik yükler oluşturmaktadır. Bu nedenle iskemik inme tanı ve tedavisi hayati önem taşımaktadır. Akut iskemik inmenin tedavisi için mekanik trombektomi (MT) kullanılarak yapılan randomize kontrollü çalışmaların başarısından sonra mekanik trombektomi akut iskemik inme tedavisinden ilk seçenek haline gelmiştir. "First Pass Effect (FPE)" (ilk geçişte reperfüzyon), kullanılan mekanik trombektomi yönteminin büyük damar tıkanıklığı ve buna bağlı kanlanma bölgesinin reperfüzyonunu tek seferde ve tam veya tama yakın sağlaması (mTICI 2c/3) olarak tanımlanır. Yapılan çalışmalarda reperfüzyonun ilk denemede sağlanmasının uzun dönem nörolojik bulgular üzerine olumlu etkisi olduğu bulunmuştur. Bu çalışmada FPE'ye etki eden hasta demografik ve klinik bulguları, mekanik trombektomi yöntemleri ve bu yöntemlerde kullanılan cihazlar ile ilişkili değişkenler ve FPE'nin uzun dönem prognoza etkisi araştırılmıştır.

Gereç ve yöntem: Çalışmaya Nisan 2016 – Aralık 2019 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Tıp Fakültesi Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesine akut iskemik inme tanısıyla başvurmuş ya da dış merkezlerden gönderilmiş, anterior sistemde akut iskemik inme semptomları olan ve endovasküler tedavi uygulanmış ve uygun kriterleri karşılayan 90 hasta dahil edilmiştir. Hastalarda başvuru anında ilk nörolojik muayenesi ve NIHSS skorlaması Nöroloji bölümünce yapılıp kayıt altına alınmıştır. Beyin BT ve BT anjiyografi görüntüleri mekanik trombektomi işlemini gerçekleştirecek hekimler tarafından değerlenmiştir. ASPECT skorlaması kontrastsız beyin BT görüntüleri üzerinden yapılmıştır. BT anjiyografi ve işlem sırasında anjiyografik görüntülerden oklüde arter bilgisi kayıt altına alınmıştır. Çalışmamızda mekanik trombektomi yöntemleri (Aspirasyon, aspirasyon+stent "retriver", stent "retriever") olarak sınıflandırılmıştır. İşlemlerde hangi yöntemin kullanıldığı bilgisi kayıt altına alınmıştır. Yöntemlerden stent "retriever" kullanım kombinasyonunu içerenler ve sadece aspirasyonun kullanıldığı teknikler ayrı ayrı kayıt altına alınmıştır. İşlem sırasında balon kılavuz kullanımı not edilip, kaydedilmiştir. Bulgular: Akut iskemik ön sistem inmelerinde mekanik trombektomi uygulanan 90 hastanın %52'si (47/90) erkek ve %48'i (43/90) kadındı. Çalışmaya katılan hastaların yaşları 29-89 arasında değişmekte olup, ortalama yaş 60,92 ± 14.02 idi. Hastaların %37'si (33/90) FPE (+), %63'ü (57/90) FPE (-) grupta yer almaktaydı. Mekanik trombektomi uygulanan 90 hastanın 29'una (%32,2) koroner arter hastalığı eşlik etmekteydi. Koroner arter hastalığı öyküsü olan hastaların 23'ünde (%79) FPE elde edilemedi. Anterior sistem inmelerinde mekanik trombektomi uygulanan 90 hastanın 48'inin (%53,4) mRS skorları 3-6 arasındaydı. 42 hastanın (%46,6) mRS skoru 0-2 arasında değişmekteydi. mRS skoru 0-2 arasında olan hastaların 24'ünde (%57) FPE elde dildiği izlendi. 90 mekanik trombektomi işleminin 33'ünde balon kılavuz kateter kombinasyonu içeren yöntemlerin tercih edildiği izlendi. 33 işlemin 20'sinde (%61) FPE izlenmezken, 13 işlemde (%39) FPE elde edildi. Mekanik trombektomi yöntemi olarak 25 hastada (%27,7) stent "retriever", 11 hastada aspirasyon (%12,2) ve 54 hastada (%60) stent "retriver" + aspirasyon kombinasyonu kullanıldı. Stent "retriever" kullanılan 25 hastanın 14'ünde (%56) FPE elde edilirken 11'inde (%44) FPE elde edilemedi. Tek başına aspirasyon kullanılan 11 hastanın 2'sinde (%18,1) FPE elde edilirken 9'unda (%81,9) FPE sağlanamadı. Kombine teknik uygulanan 54 hastanın 34'ünde FPE sağlanırken, 20'sinde FPE elde edilemedi.

Sonuçlar: ASPECT skoru yüksek hastalarda FPE edilme şansının yüksek olduğu bulunmuştur. İnme kliniği ile başvuran hastalarda BT değerlendirme sonrası yüksek ASPECT skorlaması bulunduğunda, seçilen yöntemden bağımsız olarak, geciktirilmeden mekanik trombektomi işlemi uygulanmalıdır. Mekanik trombektomilerde stent "retriever" kullanıldığında, FPE için uygun olan en uzun stent "retriever" tercih edilmelidir. 90. gün mRS sonuçları ve FPE arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır. Akut iskemik inme hastalarında uzun dönem iyi prognoz için temel hedef yöntemden bağımsız olarak ilk seferde tam rekanalizasyonun sağlanması olmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Akut iskemik inme, mekanik trombektomi, first pass effect.

Abstract:
Introduction and aim: Stroke is one of the leading causes of mortality and morbidity worldwide. Stroke, which is common and causes loss of function in patients, creates social and economic burdens. Therefore, the diagnosis and treatment of ischemic stroke is of vital importance. After the success of randomized controlled trials using mechanical thrombectomy (MT) for the treatment of acute ischemic stroke, mechanical thrombectomy has become the first option for the treatment of acute ischemic stroke. "First Pass Effect (FPE)" (reperfusion in the first pass) is defined as to provide reperfusion of the large vessel obstruction and the associated blood supply area at once and completely (m-2c/3) by the mechanical thrombectomy method used. In the studies conducted, it was found that providing reperfusion in the first trial had a positive effect on long-term neurological findings. In this study, the demographic and clinical findings of patients with FPE, the variables associated with mechanical thrombectomy methods and devices used in these methods, and the effect of FPE on long-term prognosis were investigated.

Materials and methods: The study included 90 patients and admitted or referred from an external center to Health Sciences University, Medical Faculty, Izmir Tepecik Training and Research Hospital between April 2016 to December 2019 with the diagnosis of acute ischemic stroke, symptoms of anterior circulation ischemic stroke and endovascular treatment has been applied and who met the appropriate criteria. At the time of admission, the first neurological examination and NIHSS scoring were performed by the Neurology Department and recorded. Brain CT and CT angiography images were evaluated by physicians who would perform mechanical thrombectomy. ASPECT scoring was performed using non-contrast-enhanced brain CT images. The occluded artery information was recorded from CT angiography and angiographic images during the procedure. In our study, mechanical thrombectomy methods were classified as aspiration, aspiration+stent retriever and stent retriever alone. Information about which method was used in the transactions was recorded. Of the methods, those involving a combination of stent retriever use and those in which only aspiration was used were recorded separately. During the procedure, balloon guide usage was noted and recorded.
Results: Of the 90 patients who underwent mechanical thrombectomy for acute ischemic anterior system strokes, 52% (47/90) were male and 48% (43/90) were female. The age of the patients in the study ranged from 29-89 years, and the average age was 60.92 to 14.02. 37% (33/90) of the patients were in the FPE (+) group and 63% (57/90) were in the FPE (-) group. Of the 90 patients who underwent mechanical thrombectomy, 29 (32.2%) were accompanied by coronary artery disease. FPE was not obtained in 23 (79%) of patients with a history of coronary artery disease. Of the 90 patients who underwent mechanical thrombectomy for anterior system strokes, the mRS scores of 48 (53.4%) were between 3-6. The mRS score of 42 patients (46.6%) ranged between 0-2. It was observed that FPE was obtained in 24 (57%) of the patients with a mRS score between 0-2. It was observed that methods including balloon guide catheter combination were preferred in 33 of 90 mechanical thrombectomy procedures. While FPE was not achieved in 20 of the 33 procedures (61%), FPE was obtained in 13 procedures (39%). Stent retriever was used as the mechanical thrombectomy method in 25 patients (27.7%), aspiration in 11 patients (12.2%) and a combination of stent retriever + aspiration in 54 patients (60%). Of the 25 patients who used stent retrievers, FPE was obtained in 14 (56%) while FPE was not obtained in 11 (44%). Of the 11 patients who used aspiration alone, FPE was obtained in 2 (18.1%), while FPE was not provided in 9 (81.9%). Of the 54 patients who underwent the combined technique, FPE was achieved in 34 of them, while FPE was not achieved in 20 of them.

Conclusions: It was found that the rate of FPE was high in patients with a high ASPECT score. When patients presenting with stroke clinic have a high ASPECT score after CT evaluation, mechanical thrombectomy should be performed without delay, regardless of the method chosen. When stent retriever was used, the longest stent retriever should be preferred to obtain FPE. When we examined the relationship between 90-day mRS results and FPE, a significant relationship was found. For a good long-term prognosis in patients with acute ischemic stroke, the main goal should be to achieve complete recanalization at the first time, regardless of the method.

Keywords: Acute ischemic stroke, mechanical thrombectomy, first pass effect.