Humerus proksimal uçtan yapılan intraosseoz yol uygulamasında güvenli alan belirlenmesine yönelik radyoanatomik çalışma
Determination of safe location for implementation of intraosseous access for proximal humerus: A radioanatomic study
Yazar: MUSTAFA ONURSAL ATMACA
Danışman: PROF. DR. ONUR POLAT
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Anatomi = Anatomy ; Humerus = Humerus ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Omuz = Shoulder ; Radyoanatomi = Radioanatomy ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; İlaç veriş yolları = Drug administration routes

Özet:
Amaç: İntraosseoz girişimler, resüsitasyon gerektiren hastalarda periferik vasküler yol bulunamadığı durumlarda gerekli olan hayat kurtarıcı işlemlerdir. İntraosseoz yol, intravenöz (IV) erişimin sağlanamadığı durumlarda ilaçların ve sıvıların hızlı uygulanması için en hızlı yoldur. Proximal humerustan yapılan intraosseoz girişimin rutinde uygulama yeri humerus büyük tüberkülünün palpasyonu ile tespit edilmektedir. Çalışmamızın amacı, rutin uygulama bölgesinin manyetik rezonans (MR) görüntüleri incelenerek, uygulama için en güvenli noktanın tespit edilmesidir. 
Gereç ve Yöntem: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı'nda 01.01.2021-31.12.2021 tarihleri arasında, S42.20 ve M75.1 ICD-10 kodları tanılarıyla Omuz MR'ı çekilen 89 hastanın görüntülerinin incelendiği tek merkezli retrospektif bir çalışma yapıldı. Çalışmaya 18 yaş ve üzeri hastalar dahil edildi. Humerus proximalinde malignitesi olan, geçirilmiş cerrahi öyküsü olan, onarılmamış fraktür hikayesi olan, anatomik malformasyonu olan, MR görüntülerinde yetersizlik ve uygun sekansları içermeyen hastalar çalışmaya dahil edilmedi.  Hastaların MR görüntüleri değerlendirilirken akromiyoklavikuler eklemin üst sınırı ile glenoid fossanın alt kenarı arası kesit kalınlığı 4 mm'yi aşmayacak şekilde (3-4 mm), T1 yağ baskılamalı sekansta koronal ve aksial kesitte oluşan görüntüler dört farklı noktadan incelendi. Her bir ölçüm noktasında, cilt-cilt altı dokular ve kemik korteks kalınlığı ile medulla kalınlığı ölçülerek ve ölçüm noktasının aksiller sinir ile circumflex artere olan mesafesi de kaydedildi. Görüntüler değerlendirilirken humerus tuberculum majus birinci ölçüm noktası olarak belirlenmiştir. Sonraki noktalar, birinci ölçüm noktasından distale doğru dört milimetrelik aralıklarla belirlendi ve ölçümler alındı. Elde edilen veriler Friedman tekrarlı varyans analiz testiyle değerlendirildi.
Bulgular: 150 hasta değerlendirilmiştir. 20 hasta Hill-Sachs Lezyonu, 9 hastanın üst extremite malignitesi olması, 32 hastanın rotator manşet kas patolojisi olması nedeniyle çalışmaya dahil edilmedi. Dışlama kriterlerini taşımayan 89 hasta ile çalışma yapıldı. Çalışmamıza katılan 89 hastanın 51(%57,2) i kadın, 38 (%43,8) i erkek olarak saptandı. Çalışmamıza katılan 89 hastanın yaş ortalaması 52,75 ± 14,82 (Medyan:56, min-max:18-81) idi. Humerus büyük tüberkülü birinci ölçüm noktası olarak belirlendi. Diğer ölçüm noktaları 4 mm distale doğru giderek belirlendi. Tespit edilen her bir ölçüm noktasından intraosseoz girişimin açısına uygun olacak şekilde ölçümler alındı. Girişim noktasından kemik medullasına kadar olan ölçüm, cilt-korteks kalınlığı olarak kaydedildi. Kemik medullasına girişimin sağlandığı noktadan medulla posterior duvarına kadara olan ölçüm, medulla kalınlığı olarak kaydedildi. İntraosseoz işlemin yapılacağını tespit ettiğimiz ölçüm noktasından axiller sinire olan uzaklık ve arter circumflex humeri'ye olan mesafeler de kaydedildi. Medulla kalınlığının, cilt-korteks kalınlığına oranı hesaplandı. Her bir ölçüm noktasını medulla / cilt korteks kalınlığı oranları değerlendirildi. Ölçüm Noktası (ÖN)-1 için oran 2,29 ± 0,65, ÖN-2 için 2,25 ± 0,66, ÖN-3 için 2,07 ± 0,62, ÖN-4 için 1,80 ± 0,61 olarak hesaplandı. Ölçüm noktaları arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0,001). Yaş ve cinsiyet değişkenleri ile ölçümler yeniden değerlendirildiğinde, 56 yaş üzeri ve erkeklerde büyük tüberkülün 4 mm altında tespit edilen ÖN-2 için medulla/ cilt korteks kalınlığı oranı 3,36 ± 0,67, ÖN-1 için 3,31 ± 0,63 olarak hesaplandı ve istatiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). 56 yaş ve altındaki kişiler ve kadınlarda yapılan hesaplamalarda ÖN-1 istatiksel olarak anlamlı saptandı (p<0,001). 
	Sonuç: Kadınlar ve 56 yaşından küçük erişkinlerde proximal humerustan intraosseoz girişim için ideal nokta büyük tüberkül üzeri iken, erkekler ve 56 yaş üzeri kişilerde uygulama için ideal nokta büyük tüberkülün 4 mm altı olarak tespit edildi. Bulgular değerlendirildiğinde ÖN-2'nin 56 yaş üzeri kişilerde ve erkeklerde güvenli girişim noktası olarak kullanımının önerilebileceği sonucuna varıldı.

Abstract:
Aim: Intraosseous access is a lifesaving procedure required in cases where peripheral vascular access cannot be found in patients requiring resuscitation.  Intraosseous access is the fastest way to provide access to the rapid administration of drugs and fluids in cases where intravenous (IV) access is not available. Intraosseous from proximal humerus is routinely detected by palpation of the large tubercle humerus. The aim of our study is to examine the magnetic resonance (MRI) images of the routine application region and determine the safest point for application. 
Material and Methods: A single-center retrospective study was conducted between 01.01.2021-31.12.2021 in the Department of Radiology at Ankara University Faculty of Medicine, examining the images of eighty-nine patients who performed Shoulder MRI with the diagnoses of S42.20 and M75.1 ICD-10 codes. Patients aged eighteen and over were included in the study. Patients with malignancy in humerus proximal, a history of previous surgery, an untreated fracture history, and anatomical malformation were not included in the study. When evaluating mri images of patients, the section thickness between the upper boundary of the acromyoclavicular joint and the lower edge of the glenoid fossa should not exceed 4 mm (3-4 mm), and the images formed in the coronal and axial section in the T1 fat-suppressed sequence were examined from four different points. At each measuring point, the thickness of the subcutaneous tissues and bone cortex and the thickness of the medulla will be measured and the distance of the measuring point to the axillary nerve and circumflex artery was also recorded. Humerus tuberculum majus was designated as the first measuring point when evaluating the images. Subsequent points were determined at four-millimeter intervals from the first measuring point to the outsized and measurements were taken. The data obtained were evaluated by Friedman recurrent variance analysis test.
	Results: 150 patients were evaluated. Twenty patients were not included in the study due to Hill-Sachs Lesion, nine patients had upper extremite malignation and thirty-two patients had rotator cuff muscle pathology. Studies were conducted with eighty-nine patients who did not meet the exclusion criteria. Of the eighty-nine patients who participated in our study, 51 (57.2%) were female and 38 (43.8%) were male. The mean age of the 89 patients who participated in our study was 52.75 ± 14.82 (Median:56, min-max:18-81). Humerus great tubercle was designated as the first measuring point.  Other measuring points were determined by going towards 4 mm distale. Measurements were taken from each detected measuring point to match the angle of the intraosseous attemped. The measurement from the point of intervention to the bone medulla was recorded as skin-cortex thickness. The measurement from the point of access to bone medulla to the medulla posterior wall was recorded as medulla thickness.  Distances to the axillar nerve and distances to the arterial circumflex humeri were also recorded from the measuring point where we determined that the intraosseous procedure would be performed. The ratio of medulla thickness to skin-cortex thickness is calculated. Medulla / skin cortex thickness ratios were evaluated at each measuring point. The ratio for Measuring Point (MP)-1 is calculated as 2.29 ± 0.65, 2.25 ± 0.66 for MP -2, 2.07 ± 0.62 for MP -3, 1.80 ± 0.61 for MP -4. Statistically significant difference was found between the measuring points (p<0,001). When age and gender variables and measurements were re-evaluated, the medulla/ skin cortex thickness ratio for MP -2 detected under 4 mm below great tubercle in over-56s and men was calculated as 3.36 ± 0.67, and for MP-1 3.31 ± 0.63 was calculated and found statistically significant (p<0.001). It was concluded that MP-2 was used as an intervention point in people and men over the age of fifty-six. MP-1 was statistically significant in calculations of people and women aged 56 and under (p<0,001). 
	Conclusion: The ideal point for intraosseous intervention from proximal humerus in women and adults under 56 years of age was over great tubercle, while in men and people over 56 years of age, the ideal point for application was determined as 4 mm below the large tubercle.