Neoadjuvan tedavi verilen meme kanserli hastalarda, tedavi öncesi pet ile belirlenen aksiller lenf nodülü metastaz yoğunluğunun neoadjuvan tedavi sonrası aksiller cerrahi yönteminin seçimine etkisi.
The impact of axillary lymph node metastasis density determined by pre-treatment pet on the selection of axillary surgical method  in breast cancer patients after receiving neoadjuvant therapy
Yazar: LASHA NAKASHIDZE
Danışman: PROF. DR. PINAR ÇİĞDEM KOCAEL
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
GİRİŞ: Neoadjuvan kemoterapi lokal ileri evre meme kanseri, inflamatuar meme kanseri ve biyolojik olarak agresif meme kanseri için kabul edilen tedavi yöntemidir. Bunun yanında ipsilateral lenf nodu metastazi olan hastalar ve ameliyat edilebilir meme kanseri olup meme koruyucu cerrahi isteyen hastalar için de uygun tedavi yaklaşımıdır. Meme kanseri cerrahi tedavisi, meme koruyucu cerrahisi (MKC) ve mastektomiden oluşmaktadır. MKC erken evre meme kanseri cerrahisinde standart yaklaşımıdır. Aksiller cerrahi kapsamında ise sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) ve aksiller lenf nodu diseksiyonu (ALND) yer almaktadır. SLNB klinik ve radyolojik olarak aksilla negatif olan meme kanserli hastalarda rutin yapılmaktadır. Bazı farklı durumlarda; T3 tümörler, neoadjuvan kemoterapi (NAK) sonrası ve gebe hastalarda SLNB yapılabilmektedir.  

AMAÇ: Aksiller lenf nodu metastazı olan meme kanseri hastalarında neoadjuvan kemoterapi (NAK) sonrası aksillanın yönetimi tartışmalıdır. Çalışmamızın amacı, neoadjuvan tedavi verilen meme kanseri hastalarında, tedavi öncesi PET ile belirlenen aksiller lenf nodülü metastaz yoğunluğunun tedavi sonrası PET ve postoperatif histopatolojik sonuçlarını incelenip analiz edilerek metastaz yoğunluğuna göre en uygun aksiller cerrahi yönteminin belirlenmesine yol gösterebilecek faktörlerin araştırılmasıdır. Aksiller lenf nodu diseksiyonunun (ALND) morbiditesini azaltmak amacıyla, NAK sonrası PET sonucuna göre aksiller tam yanıt veren hastalarda daha az invaziv sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) yapılabilmesi için uyulmasi gereken kriterlerin tespit edilmesi amaçlanmıştır. 

GEREÇ VE YÖNTEM: Bu çalışmada İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi kliniğine 2016-2022 yılları arasında başvuran ve meme kanseri tanısı ile neoadjuvan tedavi alan ve sonrasında cerrahi yapılan hastaların, neoadjuvan kemoterapi öncesi ve sonrası radyolojik ve patolojik parametreleri bağımsız gruplar olarak değerlendirildi ve neoadjuvan kemoterapi sonrası dönemde aksiller lenf nodu cevabı açısından karşılaştırıldı. Klinik veriler: yaş, tümör histopatolojik tipi, tümör grade'i , neoadjuvan tedavi öncesi tutulumu olan aksiller lenf nodlarının lokalizasyonu, lenf nodu sayısı, neoadjuvan kemoterapiye lenf nodu yanıt düzeyi parametreleri retrospektif olarak değerlendirilmiştir. 

BULGULAR: HER2 negatif olan hastalarda patolojik tam yanıt oranı, HER2 pozitif olanlara göre daha yüksek bulundu. NAK sonrası kısmı yanıt alan hastalarda ortalama Ki-67 indeksi (33,8) tam yanıt alan hastalara kıyasla (29,8) daha yüksek saptandı (p=0.037). Tam yanıt olan hastalarda histopatolojik incelemede kalsifikasyon oranı, kısmı yanıt alan hastalardan daha yüksek olduğu saptandı (p=0.004). PET görüntülemede tam yanıt ile patoloji yanıt arasında anlamlı farklılık ortaya çıkmıştır (p<0.001). PET görüntülemenin doğruluk oranı %88,6 saptandı. Sensitivite %75,6, spesifite %100, pozitif prediktif değeri %100 ve negatif prediktif değeri %82,4 hesaplandı. NAK öncesi PET ile belirlenen metastatik aksiller lenf nodu sayısı ile postoperatif patolojik yanıt arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p=0.034). 1 pozitif lenf nodu olan hastalarda, 2 veya daha fazla pozitif lenf nodu olan hastalara göre tam yanıt oranı daha yüksek bulundu.
SONUÇ: Neoadjuvan tedavi alan meme kanserli hastalarda tedavi sonrası yanıtın doğru bir şekilde değerlendirilmesi için farklı görüntüleme yöntemleri mevcuttur. PET-BT görüntüleme, aksiller yanıtın değerlendirilmesinde önemli bir tanı aracıdır. Kısmı yanıt gösteren hastalarda doğruluk oranı %100, tam yanıt gösteren hastalarda doğruluk oranı % 82,4 olarak hesaplanmıştır. 
PET-BT görüntülemelerinde kısmı yanıt gösteren hastalarda aksiller diseksiyon uygun bir yöntemdir. Tam yanıt gösteren hastalarda ise, tedavi öncesi lenf nodu tutulum yoğunluğuna bakılmaksızın sentinel lenf nodu biyopsisi uygulanabileceği düşünülmüştür.

Abstract:
INTRODUCTION: Neoadjuvant chemotherapy is an accepted treatment for locally advanced breast cancer, inflammatory breast cancer, and biologically aggressive breast cancer. Additionally, it is a suitable approach for patients with ipsilateral lymph node metastasis and those seeking breast-conserving surgery with operable breast cancer. The surgical treatment of breast cancer consists of breast-conserving surgery (BCS) and mastectomy. BCS is the standard approach in early-stage breast cancer surgery. In the context of axillary surgery, sentinel lymph node biopsy (SLNB) and axillary lymph node dissection (ALND) are included. SLNB is routinely performed in breast cancer patients with clinically and radiologically axilla-negative findings. In certain situations, SLNB can also be performed in cases such as T3 tumors, after neoadjuvant chemotherapy (NAC), and in pregnant patients.
AİM: The management of the axilla after neoadjuvant chemotherapy (NAC) in breast cancer patients with axillary lymph node metastasis is still a subject of debate. The aim is to investigate factors that can guide the determination of the most appropriate axillary surgical method based on metastasis density, by analyzing pre-treatment PET determined axillary lymph node metastasis density, post-treatment PET results, and postoperative histopathological findings. The aim is to identify criteria that should be followed to perform less invasive sentinel lymph node biopsy (SLNB) in patients who achieve a complete axillary response after neoadjuvant chemotherapy (NAC), based on PET results, in order to reduce the morbidity of axillary lymph node dissection (ALND).
MATERIALS AND METHODS: In this study, the clinical data of patients who were diagnosed with breast cancer, and received neoadjuvant chemotherapy followed by surgery in General Surgery Clinic of Istanbul University-Cerrahpaşa between 2016 and 2022 were evaluated. Radiological and pathological parameters, before and after neoadjuvant chemotherapy were determined as independent groups and compared in terms of axillary lymph node response in the post-neoadjuvant chemotherapy period. Clinical data included age, tumor histopathological type, tumor grade, localization of axillary lymph nodes, number of lymph nodes and level of lymph node response to neoadjuvant chemotherapy, all evaluated retrospectively.

RESULTS: In patients with HER2-negative status, the rate of pathological complete response was found to be higher compared to those with HER2-positive status. Patients who achieved a partial response after neoadjuvant therapy (NAK), the average Ki-67 index (33.8) was found to be higher compared to those who achieved a complete response (29.8) (p=0.037). In patients with a complete response, the rate of calcification in histopathological examination was found to be higher compared to those with a partial response (p=0.004). The accuracy rate of PET imaging was determined to be 88.6%. Sensitivity 75.6%, specificity 100%, positive predictive value 100%, and negative predictive value was 82.4%. A statistically significant relationship was found between the number of metastatic axillary lymph nodes identified by PET before NAK and the postoperative pathological response (p=0.034). In patients with one positive lymph node, the rate of complete response was found to be higher compared to patients with two or more positive lymph nodes.


CONCLUSİON: There are different imaging methods available for the accurate assessment of response after treatment in breast cancer patients receiving neoadjuvant therapy. PET-CT imaging is an important diagnostic tool in evaluating axillary response. The accuracy rate has been calculated as 100% in patients showing partial response and 82.4% in those showing complete response.
In PET-CT imaging, axillary dissection is considered an appropriate method in patients showing partial response. In patients showing complete response, sentinel lymph node biopsy may be performed regardless of the pre-treatment lymph node involvement intensity.