Foliküler paternli indetermine tiroid nodüllerinin preoperatif doğru tanısında, hücre bloğu immünsitokimyası bir çözüm olabilir mi? Galektin-3, HBME1, CK19 ve CD56 antikorlarının kombine kullanımı
Can cell block immunocytochemistry be a solution in the preoperative correct diagnosis of follicular pattern indeterminated thyroid nodules? combined use of Galectin-3, HBME1, CK19 and CD56 antibodies
Yazar: MERVE TURAL
Danışman: PROF. DR. KORAY CEYHAN
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Antikorlar = Antibodies ; Biyopsi-iğne = Biopsy-needle ; Galektin-3 = Galectin-3 ; Preoperatif dönem = Preoperative period ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis teknikleri ve prosedürleri = Diagnostic techniques and procedures ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Tiroid nodülleri = Thyroid nodule ; İmmünositokimyasal yöntemler = Immunocytochemical methods

Özet:
AMAÇ: Tiroid nodülleri, sık görülen ve genellikle benign lezyonlardır. İnce iğne aspirasyon biyopsisi(İİAB) altın standart tanı testidir. Amacı opere olması gereken malign lezyonlarla konservatif tedavi gereken benign vakaları birbirinden ayırmaktır. İİAB sonucunda nodüllerin %20-30'unda benign-malign ayrımı yapılamamakta, indetermine nodül (Bethesda III-IV) denen bu vakalar, cerrahi sonrasında %70 benign tanı almaktadır. Son yıllarda, test performansı oldukça başarılı, ancak çoğu merkezde uygulanamayan, ticari ve pahalı moleküler testler, bunların doğru tanısında öne çıkmaktadır. Yapılan çalışmalar, bu testlerin performanslarının bahsedilen kadar yüksek olmadığını göstermektedir. İmmünhistokimyasal belirteçlerin hücre bloğu(HB) materyallerinde kullanılması, tiroid sitolojisinde önemli bir tanı potansiyeli oluşturmaktadır. Bu çalışmada Bethesda III-IV kategorilerinde geniş bir olgu serisinde, HB materyellerinde Galektin-3, HBME-1, CK19 ve CD56'dan oluşan panelin tanısal değeri ölçülmüştür. Bu çalışma alanında ilktir. Hücre bloğu immünsitokimyasının pahalı moleküler yöntemlere alternatif olup olamayacağı sorusuna yanıt aramaktadır.
GEREÇ VE YÖNTEM: 2010-2019 yıllarında, hem AÜTF Sitopatoloji BD'nda İİAB hem de AÜTF Patoloji ABD'nda tiroidektomi materyali bulunan, HB kesitlerde immünsitokimyasal olarak Galektin-3, HBME-1, CD56, CK19 çalışılan, Bethesda III(107) ve Bethesda IV(92) tanısı almış 199 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Belirteçler için 0-4 arası skor verilmiş, skor≤1 negatif, skor≥2 pozitif kabul edilmiş, sonuçlar histopatolojik tanılarla karşılaştırılmış, skorlamanın maligniteleri saptamasındaki test performansı değerlendirilmiş, sensitivite, spesifite, PPD, NPD ve doğruluk oranı hesaplanmıştır. Verilerin analizi "SPSS for Windows 11,5" paket programında yapılmış, p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
BULGULAR: Galektin-3, HBME-1, CD56, CK19 belirteçlerinde malign ile benign vakalar arasında anlamlı fark saptanmıştır.(p=0.001) NIFTP'nin malign kabul edildiği durumda, sensitivitesi ve NPD'si en yüksek olan belirteç CK19(%72.2, %78,5), spesifitesi ve PPD'si en yüksek olan ise Galektin-3'tür.(%99, %95) En iyi sonuçlara sensitivitesi %78.9, spesifitesi %94.1, doğruluk oranı % 86.9, PPD'si %92.2, NPD'si %83.4 olan skorlamayla ulaşılmıştır. Skorlamayı, HBME1 ve CK19 belirteçlerinden herhangi biriyle pozitif olan kombinasyon(sensitivitesi %80.72, spesifitesi %84.16, doğruluk oranı %82.61, PPD %80.65 ve NPD %84.22) izlemektedir. Skorlama sistemiyle vakaların %89'unu doğru sınıflandırılmıştır. 
SONUÇ: Skorlama, belirteçler ve kombinasyonlarla kıyaslandığında, en iyi test performansına sahiptir. Yüksek NPD ve PPD'ye sahip moleküler testlerin post-validasyon çalışmalarındaki performansının, validasyon çalışmalarındaki değerlere ulaşamadığı görülmüş olup bunun en önemli nedeni performansın test edilen malignitenin prevalansından etkilenmesidir. Çalışmamızdaki malignite oranı, TSBRS'de beklenenden fazladır. Bu nedenle, moleküler testlerle kıyaslandığında, skorlamada daha düşük NPD ve daha yüksek PPD elde edilmiştir. Sonuçlarımıza göre çizilen prevalans-NPV eğrisi, moleküler testlere ait eğrilere paraleldir ve İHK skorlama sisteminin moleküler testlere benzer performans gösterdiğini işaret etmektedir. Skorlama sistemi, >%10 prevalanslarda, iyi bir 'Rule in' test (PPD>%40), Bethesda III'te %5-40 prevalansta, tüm vakalarda %5-30 prevalansta, iyi bir 'Rule out' testtir.(Sırasıyla NPD: %93-99, %91-98) Moleküler testler, gerekli altyapının sınırlı merkezde bulunması, panellerin tamamının ticari olması, materyallerin yurtdışına gönderilmesinin gerekmesi nedeniyle ülkemizde yapılamamaktadır. İHK ile karşılaştırıldığında, çok pahalı olan moleküler testlerin fayda/maliyet oranı düşüktür. Bütün patoloji laboratuvarlarında kolayca uygulanabilmesi, değerlendirmenin bütün patologlar tarafından yapılabilmesi, maliyetinin moleküler testlerle kıyaslandığında çok düşük olması İHK'nın en önemli avantajlarıdır. Klinik ve radyolojik veriler eşliğinde, indetermine lezyonlarda, Bethesda III'te daha belirgin olmakla üzere, İHK ve uygulanan skorlama sistemi hasta yönetiminde oldukça güçlü bir araçtır ve belirli durumlar moleküler testlere alternatif, belirli durumlarda ise moleküler testlerle kombine olarak kullanılabilir. 
ANAHTAR SÖZCÜKLER: Tiroid İİAB, indetermine nodül, AUS/FLUS, FN, HB, İSK

Abstract:
AIM: Thyroid nodules are common and generally benign lesions. Fine needle aspiration biopsy(FNAB) is the gold standard diagnostic test. Its aim is to distinguish between malignant lesions that need surgery and benign cases that require conservative treatment. With FNAB, 20-30% of the nodules cannot be reliably distinguished from benign and malignant, are named indeterminate nodules. 70% of these cases are diagnosed as benign postoperatively. In recent years, successful but fully commercial and expensive molecular tests have come to the fore. Studies show that the performances of these tests are not as high as mentioned. The use of immunohistochemical markers in cell block(CB) materials enables an important diagnostic potential for thyroid cytology. In this study, the diagnostic value of a panel consisting of Galectin-3, HBME-1, CK19 and CD56 in CB materials was evaluated in a large series of cases in Bethesda III-IV categories. This study is the first in this field and seeks an answer to the question of whether CB immunocytochemistry can be an alternative to expensive molecular methods.
MATERIALS AND METHODS: Between 2010-2019, patients, who were diagnosed with Bethesda III(107) and Bethesda IV(92), had thyroidectomy material in Ankara University Department of Pathology and FNAB material in Ankara University Department of Cytopathology, were included in the study. Immunocytochemically Galectin-3, HBME-1, CD56, CK19 antibodies were studied in CB sections for 199 patients. The markers were scored between 0 and 4. Scoring 1 or less were considered as negative, and those scoring 2 and above were considered as positive. Results were compared with histopathological diagnoses. Test performance of scorring system was evaluated and sensitivity, specificity, PPV, NPV and accuracy rate were calculated. The analysis of the data was made thruogh the "SPSS for Windows 11.5" package program, p <0.05 was considered statistically significant.
RESULTS: All markers were significantly different between malignant and benign cases.(p=0.001) When NIFTP considered malignant, CK19 has the highest sensitivity and NPV(72.2% and 78%); Galectin-3 has the highest specificity and PPV(99% and 95%). The best results were achieved by scoring system(sensitivity:78.9%, specificity:94.1%, accuracy rate:86.9%, PPV:92.2% and NPV:83.4%). The combination of HBME1 and CK19 has the second best performance(sensitivity:80.72%, specificity:84.16%, accuracy rate:82.61%, PPV:80.65%, NPV:84.22%). With the scoring system, 89% of the cases were correctly classified.
CONCLUSIONS: Scoring has the best test performance compared to markers and their combinations. It was observed that since the test is affected by the prevalence of malignancy, the performance of molecular tests with high NPV and PPV in post-validation studies could not reach the values in validation studies. The malignancy rate in our study is higher than expected in TSBRS. Therefore, lower NPV and higher PPV were obtained in scoring compared to molecular tests. The prevalence-NPV curve drawn according to our results is parallel to the curves of molecular tests and indicates that the IHC scoring system performs similar to molecular tests. The scoring system is a good 'Rule in' test with prevalence >10%(PPV>40%), and it is a good 'Rule out' test with a prevalence of 5-20% in all cases(NPV:95-98%). Molecular tests cannot be performed in our country due to limitations of centers with necessary infrastructure, the panels are all commercial, and the materials must be sent abroad. Very expensive molecular tests have a low cost/benefit ratio compared to IHC. The most important advantages of IHC are that it can be easily applied in all pathology laboratories, IHC evaluation can be made by any pathologist, and it is considerably less expensive compared to molecular tests. Accompanied by clinical and radiological data, in indeterminate lesions, in particularly Bethesda III, combined IHC scoring system is very powerful tool in patient management and can be used as an alternative to molecular tests, and its combination with molecular tests has potantial for improve test performance in selected cases. 
KEY WORDS: Thyroid FNAB, indeterminate nodules, AUS/FLUS, FN, CB, ICC