Gebelik nedenli hipertansiyon olgularında, konvuziyon profilaksisi-tedavisinde "standart dozda" kullanılan magnezyum sülfatın,"obesite" nedenli kan düzey farklılıklarının sonuçları
The use of standard dose of magnesium sulfate inprophylaxis of eclamptic seizures: do body mass index alterations have any effect on success?
Yazar: MEHMET KÜÇÜKBAŞ
Danışman: DR. VEDAT ERKAN DAYICIOĞLU
Sağlık Bakanlığı / ​Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2000
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Preeklampsinin etiyoloji ve patogenizi konusundaki mevcut bilgilerimiz preeklampsinin önlenebilmesi için yeterli değildir. Önlemeye yönelik çabalar günümüzde sonuç vermemektedir. Eklampsi, preeklampsinin mortalite ve morbiditesini arttıran en ciddi komplikasyonlardandır, önlenmesinde değişik antikonvulzan ajanlar kullanılmaktadır. Fakat en başarılı sonuçlar tam bir antikonvulzan olmayan MgS04 ile alınmıştır. Yapılan plasebo kontrollü çalışmalar, metaanalizler,  bunu kanıtlamıştır. Terapötik seviyesi Pithrichard tarafindan 4,2- 8,4  mg/dl  olarak  bildirilmitir.  Fakat  bizim çalışmamızda   ve  yapılan  diğer çalışmalarda bu seviyelerde de konvulziyonlar gorülmüştür. Sibai'nin önerdiği doz 6 gr intravenöz yüklemeyi takiben 2gr/ saat idame dozudur ve ideal kan seviyesini 4-8 mg/dl olarak bildirmiştir.
Bizim Çalışmamızdada 4,5 gr intravenoz yükleme dozunu takiben saatlik 1.8 gr/saat idame dozu  uyguladıık. MgS04 tedavisinde tercih ettiğimiz protokol: ağır preeklampsi, eklampsi, HELLP olgularında hemen MgS04 tedavisi başlanması ve tedavinin postpartum 24 saat devam ettirilmesi  şeklindedir. Hafif preeklampsili olgularda hasta doğum eylemine girince MgS04 tedavisi başlanması ve bu tedavinin postpartum 24 saat devam ettirilmesi şeklindedir. BMI  kullanarak hastaları  4 gruba ayırdık. Seri ölçümlerle alınan  kan  magnezyum  seviyelerini  gruplar  arasında  kıyasladik  ve standart doz tedavide grupların ortalama magnezyum  seviyeleri arasında anlamlı farkın olduğunu gösterdik. BMI yüksek olan gruplarda magnezyum seviyelerinin daha  düşük  kaldığını  tespit  ettik. Fakat  konvulziyonların  BMI  yüksek  olan gruplarda daha fazla gelişmediğini gözledik.	Bu bize şunu gösterdi; konvulziyonların gelişimi kan magnezyum seviyesine	direkt bağlı degildir. MgSO4 tedavisi altında gelişen, 5 konvulziyondan  3 tanesi  önerilen terapötik seviyede gözlendi. Konvulzyon gelişen 5 hastanın ortak özellikleri;  5 'ide sezeryan olmuştu. 4 tanesi HELLP sendromu idi, 4 tanesi tedavi öncesi eklampsi tanısı alan hasta idi ve bu 4 hastada da Mgso4 e rağmen eklampsi postoperatif 1. saatte gelişmişti. 5 hastadan yalnızca 2 tanesi önerilen koruyucu seviyenin altında magnezyum seviyesine sahipti. Seviyeleri 3-3,.9 mg/dl idi. Belirtilen ortak klinik özellikler konvulziyonların gelişiminde temel neden olmuş olabilir. BMI yüksek olan gruplarda magnezyum seviyeleri  düşük bulunmasına ragmen, magnezyum tedavisi altında konvulziyon görülen 5 hastadan 4 tanesi BMI grup II'de bulunmuştur ve 3 hastada önerilen terapötik seviyede konvulziyon görülmüştür. Konvulziyonların gelişiminin magnezyum  seviyesine direkt bağlı olmadığı görülmüştür.
Klinik durumun konvulziyon oranı ile bağlantılı olduğu ve klinik ağırlaştıkça oranın  arttığı gözlenmiştir.
Eklampsi tanısı ile gelen 15 hastadan 4 tanesinde MgS04 tedavisine rağmen, konvulziyon tekrarı %26 oranında görüldü. Ağır preeklampsi, HELLP sendromu tanılarıyla MgS04 proflaksisi uygulanan 117 olgudan 1 tanesi (% 0.8) konvulziyon geliştirdi. Magnezyumun hangi kan seviyesinde koruyucu oldugu konusunda ile ilgili Iiteratüre bakıldığında Sibai'nin eklamptik hastalarda elektroansefolografik bulguları araştırdığı çalışmasında magnezyum alan ve konvulziyon görülen 2 hasta olmuştur. Kan  seviyeleri   9 ve 11 mg/dL olarak bulunmuştur. Bu sonuçlar magnezyumun etkili olmadığını düşündürmemelidir. E.J. Coetze ve arkadaşlarının Güney Afrikada 1991 yılında 822 preeklamptik gebede yaptıkları, randomize kontrollü çalışmalarında, MgS04 ve plaseboyu karşılaştırdıklarında magnezyum alan grupta %0.3, plasebo alan grupta %3.2 oranında konvulziyon  görülmüştür. Magnezyum eklampsiyi mutlak önleyen bir ilaç değildir. Eklampsinin oluşma ve tekrarlama oranını azalttığı kesindir.
Magnezyum sülfatın ; gebelik  nedenli  hipertansiyon  olgularında seçilebilecek diğer antikonvulzan ajanlardan daha etkili ve güvenli olmasi. En çok ve en yaygın kullanılan ilk seçenek antikonvulzan olmasının nedenidir.

Abstract:
Objective: We anticipated that the universal use of a standard magnesium sulfate
infusion to prevent eclamptic convulsions in preeclamptic patients would result in
alterations in circulating magnesium levels that were negatively correlated with the
patient's body mass index. We postulated that the highest failure rate with seizure
prophylaxis would occur in patients with the highest body mass index. Materials and
Methods: After discarding 6 patients, this study was performed in 194 of 200
preeclamptic patients admitted to our high risk pregnancy unit between February 2000
and August 2000, who were divided into four groups determined by body mass
indices. A standard magnesium sulfate infusion protocol (loading dose 4.5 g/15
minutes followed by 1.8 g/hour) was administered to 194 preeclamptic patients. One
hundred and thirty-eight severe preeclamptic patients received magnesium sulfate
during both antepartum and postpartum periods. The remaining 56 patients only
received the therapy during the postpartum period. Serial serum magnesium levels of
each groups were recorded and compared. Results: The 1.8 g infusion rate produced
acceptable magnesium levels in the majority of patients but most were in the lower
50% of the therapeutic range. Levels were lowest in patients with high body mass
indices (this group recorded most of the subtherapeutic levels, particularly when patients were infused antepartum). Apart from 13 referred patients who had convulsed
prior to admission, no eclampsia occurred during the antepartum period while seizures
occurred in nine women during the postpartum period. Two hours after the initiation
of the therapy, magnesium levels were inversely related to the body mass index (BMI)
both during the ante-and postpartum periods (Prepartum; group I: 5.97 mg/dl, group
II: 4.90 mg/dl, group III: 4.35 mg/dl, group IV: 3.88 mg/dl; Postpartum; group I: 5.89
mg/dl, group II: 5.71 mg/dl, group III: 4.82 mg/dl, and group IV: 4.61 mg/dl, Table 4).
Although the lowest levels were detected in patients with high body mass indices, in
contrast to our hypothesis, eclamptic seizures occurred in four patients with low body
mass indices. Furthermore therapeutic serum magnesium levels were detected in three
of these patients. There was no association between treatment failures and body mass
or with magnesium levels. Conclusion: The infusion regimen described herein
resulted in therapeutic levels in the majority of patients that correlated inversely with
body mass index. However most levels fell within the lower range of what many
studies consider ''therapeutic'' suggesting that maintenance infusion rates of at least
2–2.5 g/hour would be more appropriate. This would be particularly true in patients
with body mass indices exceeding 30, where subtherapeutic levels occurred most
frequently. The study's limited power prevents conclusions on outcomes but what is
of interest is that eclamptic convulsions did not correlate with either body mass index
or circulating plasma magnesium levels.