Allojenik hematopoetik kök hücre nakli yapılan çocuklarda vitamin A düzeyinin okülergraft versus host hastalığına etkisi
Vitamin A level effect on oculer graft versus host disease in children with allogenic hematopoetic stem cell transplantation
Yazar: FUNDA BOSTANCI
Danışman: DOÇ. DR. İKBAL OK BOZKAYA
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Greft versus host hastalığı = Graft versus host disease ; Hematopoetik kök hücre transplantasyonu = Hematopoietic stem cell transplantation ; Hematopoetik kök hücreler = Hematopoietic stem cells ; Kök hücreler = Stem cells ; Vitamin A = Vitamin A ; Çocuklar = Children

Özet:
Giriş ve Amaç: Allojenik hematopoetik kök hücre nakli (HKHN) hematolojik maligniteler, kemik iliği yetmezlikleri, immün yetmezlikler, konjenital hematolojik hastalıklar ve bazı solid tümörlerde kabul edilen etkin bir tedavi olduğu gibi bazı nörolojik ve kalıtsal metabolik hastalıklarda da hastalığı düzeltebilmekte ya da iyileşme sağlayabilmektedir. Graft versus host hastalığı (GVHH) allojenik HKHN sonrası en sık görülen komplikasyonlardan biridir ve allojenik HKHN sonrası morbidite ve mortalitenin majör sebebidir. Kronik GVHH allojenik HKHN sonrası %25- 70 arasında gözlenen uzun süreli bir komplikasyondur. Oküler bulgular hastaların %80' inde görülebilir.
A vitamini yağda çözünebilen bir vitamindir. Retinol oküler yüzeydeki epitel hücrelerinde RNA ve glikoprotein sentezinde gereklidir. A vitamini eksikliğinin oküler GVHH sıklığını arttırdığına dair erişkin hasta grubu üzerinde çalışma yapılmış olmasına rağmen, pediatrik hasta grubunda oküler GVHH ile A vitamini arasındaki ilişkiyi araştıran çalışma yoktur. Çalışmamızda A vitamini seviyeleri ile oküler GVHH semptomları arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık. Ek olarak allojenik kemik iliği nakli sonrası oküler GVHH tanısını koymada korneal floresan gözyaşı kırılma zamanı ve Oculer Surface Disease Index (OSDI) skorunun Schirmer testine eklenmesinin erken tanı koymadaki etkisini araştırdık.
Gereç ve yöntem:  Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı Kök Hücre Transplantasyon Ünitesi'nde Mart 2019-Aralık 2019 tarihleri arasında Allojenik Kök Hücre Transplantasyonu sonrası kontrol amaçlı Kemik İliği Nakil polikliniğine başvuran hastalardan aile onamı alınan hastalar çalışmaya dahil edildi.
Hastaların yaşı, cinsiyeti, nakile neden olan primer hastalığı, nakil tarihi, HLA uyumu, verilen CD 34 miktarı, kök hücre kaynağı, donöre GCSF uygulanıp uygulanmadığı, nakil öncesi aldığı hazırlık rejimi, GVHH öyküsü, aldığı GVHH proflaksisi kaydedildi. Oküler yüzey hastalık endeksi (OSDI) anketi hastalara tek tek sorularak dolduruldu. Sonrasında bütün hastaların Schirmer testi (anestezisiz), gözyaşı kırılma zamanı (GKZ) deneyimli aynı göz hekimi tarafından bakılmıştır.
Bulgular: Çalışmaya 5 ile 25 yaş arasında olan toplam 78 hasta dâhil edildi. Bu hastaların 40'ı (%51,3) erkek, 38'i (%48,7) kız idi. Hastaların %66'sı kardeş, %10 akraba, %23'üne akraba dışı nakil yapılmıştı. Hastalarımızın nakil sonrasında %36'sında akut GVHH ve bu hastaların 17'sinde kronik GVHH geliştiği ve 18 hastamızda akut gelişmeden kronik GVHH geliştiği saptandı ve toplamda 35(%44) hastamızda kronik GVHH saptandı. Yetmiş sekiz hastamızın 11'i (%14) gözyaşı damlası kullanmaktaydı. Dört hastamızın (%5,1) Schirmer testi <10, aynı hastaların GKZ<9 olarak saptandı. Hastalarımızın OSDİ skorları değerlendirildiğinde skoru 15'in üzerinde olan 10 hastamız mevcuttu. Bu hastaların sadece 4'ünde Schirmer testi <10 saptandı. Floresan göz kırma zamanı 10 hastanın 4'ünde <9 olarak saptandı. Bu hastaların hepsi suni gözyaşı damlası kullanmaktaydı. Yetmiş sekiz hastamızın ortalama A vitamini düzeyi 450±185 olup, referans değeri olarak 326 olarak değerlendirdiğimizde 19 hastamızda A vitamini eksikliği saptadık. Bu hastaların 2'sinde OSDİ skoru 15'in üzerinde, 1 hastamızda Schirmer ve GKZ düşük saptandı. Okuler GVHH olan hastaların vitamin A düzeyi ile olmayan hastaların vitamin A düzeyleri arasında istatiksel olarak fark saptanmadı (p>0,05). Graft versus host hastalığı olan hastaların vitamin A düzeyi ile olmayan hastaların vitamin A düzeyleri arasında istatiksel olarak fark saptanmadı (p>0,05).
Sonuç: Çalışmamızda okuler GVHH olan hastaların vitamin A düzeyi ile olmayan hastaların vitamin A düzeyleri arasında istatiksel olarak fark saptanmadı. Ancak hastalarımızın vitamin A düzeyi oküler GVHH olduktan sonra ya da olmadan önce ölçülmüştür, aynı dönemde ölçülememiştir. Nakil sonrası belirli günlerde vitamin A düzeyi bakılarak daha ileri çalışmaların yapılması gerekmektedir

Abstract:
Introduction: Allogenic hematopoietic stem cell transplant (HKHN) is an effective treatment accepted in hematological malignancies, bone marrow insufficiencies, immune deficiencies, congenital hematological diseases and some solid tumors, as well as treating or healing the disease in some neurological and hereditary metabolic diseases. Graft versus host disease (GVHH) is the main cause of morbidity and mortality after HKHN. Chronic GVHD is a long-term complication observed between 25-70% after allogeneic HKHN. Ocular findings can be seen in 80% of patients
Vitamin A is an oil-soluble vitamin. Retinol is required for RNA and glycoprotein synthesis in epithelial cells on the ocular surface. Although a study has been conducted on the adult patient group that vitamin A deficiency increases the frequency of ocular GVHD, there is no study investigating the relationship between ocular GVHD and vitamin A in the pediatric patient group. In our study, we aimed to investigate the relationship between vitamin A levels and ocular GVHD symptoms. In addition, we investigated the effect of adding corneal fluorescent tear break time and Oculer Surface Disease Index (OSDI) score to Schirmer test in diagnosing ocular GVHD after allogenic bone marrow transplantation.
Materials and Methods: In this study, we research 78 patients who applied for control after allogeneic stem cell transplantation to the bone marrow transplant clinic the Health Sciences University, Ankara Child Health and Diseases Hematology Oncology Training Research Hospital between March 2019-December 2019. Patients who received family approval were included in the study.
Patients' age, gender, primary disease causing transplantation, transplantation date, HLA mismatches, amount of CD 34 given, stem cell source, whether GCSF was applied to the donor, preparation regimen before transplantation, GVHD history, and GVHD prophylaxis were recorded. 
The ocular surface disease index (OSDI) questionnaire was filled in by asking patients individually. Afterwards, all patients Schirmer test (without anesthesia), tear breakup time (TBUT) were examined by the same experienced physician.
Results: 78 patients between the ages of 5 and 25 were included in the study. 40 (51,3%) of these patients were boys and 38 (48,7%) were girls. 66% of the donörs and recipients were siblings, 10% relatives and 23% non-relatives. After transplantation, 36% of the patients developed acute GVHD and 17 of these patients developed chronic GVHD and 18 of our patients developed chronic GVHD, without acute GVHD and totally 35 (44%) patients had chronic GVHD. Eleven of our seventy-eight patients (14%) were using tear drops. The Schirmer test of our four patients (5,1%) was found as <10, and the same patients as TBUT<9. When the OSDI scores of our patients were evaluated, we had 10 patients with a score above 15.Only 4 of these patients had the Schirmer test <10. Fluorescent TBUT was found to be <9 in 4 of these patients. All of these patients were using artificial tear drops. The mean vitamin A level of seventy-eight patients was 450 ± 185, and when we evaluated it as 326 as the reference value, we found vitamin A deficiency in 19 patients. In 2 of these patients, OSDI score was above 15, and 1 of our patients had low Schirmer and TBUT. No statistically significant difference was found between vitamin A levels of patients with ocular GVHD and vitamin A levels of patients without ocular GVHD (p>0,05). No statistically significant difference was found between vitamin A levels of patients with graft versus host disease and vitamin A levels of patients without GVHD (p>0,05).
Conclusion: In our study, no statistically significant difference was found between vitamin A levels of patients with ocular GVHD and vitamin A levels of patients without GVHD. However, the vitamin A level of our patients was measured before or after ocular GVHD and could not be measured in the same period. Further studies should be done by looking at vitamin A level on certain days after transplantation