Acil servise bilinç bozukluğu şikayeti ile gelen hastalarda four skorlamasının değerliliği ve bunun klinik sonlanım ile ilişkisi
The valuity of four scoring in patients coming to the emergency department with disorder of consciousness and its relationship with clinical outcome
Yazar: FERHAT YÜCE
Danışman: DOÇ. DR. HALİL DOĞAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Biliş = Cognition ; Biliş bozuklukları = Cognition disorders ; Entübasyon = Intubation ; Ölçekler = Scales

Özet:
Amaç
Acil servise şuur bulanıklığı ile gelen hastalarda, başvuru anındaki FOUR skorunun hastanın tanısı, labaratuvar bulguları, entübasyon kararı, yoğun bakım ünitesine yatış kararı, mortalite ve taburculukta öngörme değerliliğini araştırarak FOUR skorunun klinik karar vermedeki etkinliğinin araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 07.06.2021- 01.10.2021 tarihleri arasında acil servise şuur bulanıklığı ile gelen, geliş GKS14 olan hatalarda genel durum, oryantasyon, kooperasyon durumu ele alınıp, vital bulgularına ve fizik muayene bulgularına bakıldı. Acil serviste kaldığı süre içerisinde tetkikleri alınan hastalar çalışmaya alındır. Entübe edilen hastaların entübasyon öncesi GKS ve FOUR skoru değerleri hesağlanıp, hastane içi ve 6 aylık mortalite oranları hesaplandı. 
Bulgular 
Çalışmaya dahil edilen 157 olgunun 74(%41,1)'ü kadın, 83(%58,9)'ü erkek idi (Şekil 3).
Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalaması 71,21±16,87iken çalışmaya dahil edilen kadın hastaların yaş ortalaması 76,00±14,16, erkek hastaların yaş ortalaması 64,39±18,57 olarak tespit edildi (Şekil 4).
Çalışmaya aldığımız hastaların 8(%5,1)'i acil serviste ex olup 149 (%94,9)'u yaşamıştır. Ex olan hastaların FOUR skoru 11,25±3,151, yaşayan hastaların FOUR skoru 11,79±2,769'dur. Acil serviste FOUR skoru mortaite belirlemede anlamsız bulunmuştur(p:0,651).
Çalışmaya aldığımız hastaların 104(%66,2)'si acil s6 ay içerisinde ex olup 53 (%33,8)'ü yaşamıştır. Ex olan hastaların FOUR skoru 11,61±2,612, yaşayan hastaların FOUR skoru 12,06±3,091'dir. Acil serviste FOUR skoru 6 aylık mortalite belirlemede anlamsız bulunmuştur(p:0,366).
Çalışmamıza alınan hastaların sistolik kan basıncı ortalaması 133,71 ± 38,75 mmHg, diyastolik kan basıncı ortalaması 81,29 ± 22,85 mmHg'dır[1]. Çalışmamızda nabız değerinin ortalaması 99,62 ± 26,91 atım/dakika, solunum sayısı ortalaması 19,72/dakika ve hastaların başvuru anındaki SpO2 değerleri ortancası 94'tür. FOUR skoru ile vital parametrelerin tümünün birbiri ile korelasyonu bakıldığında SPO2 ve GKS değerleri ile istatikselolarakanlamlıpozitifkorelasyon saptanmıştır, solunum sayısı ile de istatistiksel anlamlı negatif korelasyon saptanmıştır.
Çalışmamızda acil serviste mortal seyreden hastaların sayısı 8 (%5,2), 6 aylık mortalite sayısı 104 (%66,2)'tür. Yüksek mortalite oranlarımızın hastalarımızın %32'sinin acil serviste entübe edilecek kadar bilinç durumlarının kötü olması kaynaklı olduğunu düşünmekteyiz. 
Çalışmamızda entübe edilen hastalarda FOUR skor ortalaması 9,63 ± 3,42, entübe edilmeyen hastalarda 12,78 ± 1,62 saptanmış olup iki grup arasında anlamlı fark saptanmıştır (p<0,001).
Çalışmamızda da FOUR SKORU değerinin entübasyonu öngörme gücünü değerlendirmek için yapılan ROC analizinde FOUR değerlerinin cutoff değeri 10 alındığında eğri altında kalan alanı 0,784 (%95 CI 0,711-0,845) olup, sensivite %56,86, spesifite %91,51 olarak hesaplanmıştır (p:0,0001). Çalışmamızda GKS değerinin entübasyonu öngörme gücü için yapılan ROC analizinde GKS değerlerinin cutoff değeri 8 alındığında eğri altında kalan alanı 0,790 (%95 CI 0,718- 0,851) olup, sensivite %54,90, spesifite %89,62 olarak hesaplanmıştır (p:0,0001).
Acil servise bilinç bulanıklığı ile başvurup, entübe edilen hasta grubu ile entübe edilmeyen hasta grubunun AVPU ve FOUR skorları değerleri karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı fark (p<0,05) saptanmıştır.
Acil servise bilinç bulanıklığı ile başvurup entübe edilen hasta grubu ile entübe edilmeyen hasta grubunun kan gazı değerleri karşılaştırıldığında laktat değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0,05).
Sonuç
Yaptığımız çalışma FOUR skorunun GKS'ye göre daha geniş nörolojik detay içermesi sebebiyle hastane içi mortalite tahmininde daha başarılı olduğunu ortaya koymuştur.
Entübasyon kararı vermede FOUR skorunun kullanılması GKS'ye göre daha sensitive ve spesifik bulunmuştur.
Acil servislerde bilinci bozuk hastalarda FOUR skoru entübasyon kararı verme ve mortalite belirleme açısından kullanılabilir.

Anahtar Kelimeler
FOUR Skor, Bilinç bozukluğu, Entübasyon

Abstract:
Introduction
Itwasaimedtoinvestigatetheeffectiveness of the FOUR score in clinicaldecisionmakingbyinvestigatingthepredictivevalue of the FOUR score at the time of admissiontotheemergencydepartmentwithblurredconsciousness, thepatient'sdiagnosis, laboratoryfindings, intubationdecision, decisiontohospitalize in theintensivecareunit, mortalityanddischarge.
MaterialandMethods
At Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training andResearchHospitalEmergencyMedicineDepartmentbetween07.06.2021 - 01.10.2021,  the general condition, orientation, cooperationstatus, andvitalsignsandphysicalexaminationfindingswereevaluated in patientswhocametotheemergencydepartmentwithblurredconsciousnesswith GKS <14. Patientswhoseexaminationsweretakenduringtheirstay in theemergencydepartmentareincluded in thestudy. Pre-intubation GCS and FOUR scores of intubatedpatientswerecalculated, and in-hospitaland 6-month mortalityrateswerecalculated.
Results
Of the 157 subjectsincluded in thestudy, 74 (41.1%) werefemaleand 83 (58.9%) weremale (Figure 3).
Whilethemeanage of thepatientsincluded in thestudywas 71.21±16.87, themeanage of thefemalepatientsincluded in thestudywas 76.00 ±14.16, andthemeanage of themalepatientswas 64.39±18.57 (Figure 4).
8 (5.1%) of thepatientsincluded in thestudydied in theemergencydepartmentand 149 (94.9%) survived. The FOUR score of patientswithexwas 11.25±3.151, andthe FOUR score of patientswhosurvivedwas 11.79±2.769. Intheemergencydepartment, the FOUR scorewasfoundto be insignificant in determiningmortality (p:0.651).
Of thepatientsincluded in thestudy, 104 (66.2%) diedwithin 6 months of theemergency, and 53 (33.8%) survived. The FOUR score of thepatientswithExwas11.61±2.612, andthe FOUR score of thepatientswhosurvivedwas 12.06±3.091. Intheemergencydepartment, the FOUR scorewasfoundto be insignificant in determining 6-month mortality (p:0.366).
Themeansystolicbloodpressure of thepatientsincluded in ourstudywas 133.71 ± 38.75 mmHg, andthemeandiastolicbloodpressurewas 81.29 ± 22.85 mmHg [87]. Inourstudy, themeanpulse rate was 99.62 ± 26.91 beats/minute, themeanrespiratory rate was 19.72/minute, andthemedian SpO2 values at the time of admissionwere 94. Whenthe FOUR scoreandallvitalparameterswerecorrelatedwitheachother, a statisticallysignificantpositivecorrelationwasfoundwith SPO2 and GCS values, and a statisticallysignificantnegativecorrelationwasfoundwithrespiratory rate.
Inourstudy, thenumber of patientswhodied in theemergencydepartmentwas 8 (5.2%), andthenumber of 6-month mortalitywas 104 (66.2%). 
Wethinkthatourhighmortality rate is duetothefactthat 32% of ourpatientshavepoorconsciousnessenoughto be intubated in theemergencyroom. Inourstudy, themean FOUR scorewas 9.63 ± 3.42 in intubatedpatientsand 12.78 ± 1.62 in non-intubatedpatients, and a significantdifferencewasfoundbetweenthetwogroups (p<0.001).
Inourstudy, in the ROC analysisperformedtoevaluatethepredictivepower of the FOUR SCORE valueforintubation, theareaunderthecurvewas 0.784 (95% CI 0.711-0.845) whenthecut-offvalue of FOUR values was 10, andthesensitivitywascalculated as 56.86% andspecificity as 91.51% (p). :0.0001).Inourstudy, theareaunderthecurvewas 0.790 (95% CI 0.718-0.851) whenthecut-offvalue of GCS values wastaken as 8 in the ROC analysisperformedforthepredictivepower of intubation of the GCS value, andthesensitivitywascalculated as 54.90% andthespecificity as 89.62% (p:0, 0001). A statisticallysignificantdifference (p<0.05) wasfoundwhenthe AVPU and FOUR scores of theintubatedandnon-intubatedpatientswhopresentedtotheemergencydepartmentwithclouding of consciousnesswerecompared.
A statisticallysignificantdifferencewasfoundbetweenlactatevalues whenthebloodgasvalues of thepatientgroupwhoappliedtotheemergencydepartmentwithclouding of consciousnessandwereintubatedandthosewhowere not intubatedwerecompared (p<0.05).
Conclusion
Ourstudyrevealedthatthe FOUR score is moresuccessful in estimating in-hospitalmortality, since it includeswiderneurologicaldetailsthan GCS.
Theuse of the FOUR score in makingtheintubationdecisionwasfoundto be moresensitiveandspecificthanthe GCS.
FOUR score can be usedforintubationdecisionandmortalitydetermination in unconsciouspatients in emergencydepartments.
Keywords
FOUR score, Disorders of consciousness, Intubation