Genel ve palyatif çocuk yoğun bakım ünitelerinde yatan spinal musküler atrofi tanılı hastaların değerlendirilmesi
The evaluation of patients diagnosed with spinal muscular atrophy in the general and palliative intensive care unit
Yazar: HADİ KIZMAZ
Danışman: DOÇ. DR. FESİH AKTAR
Dicle Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Gen teknolojisi = Gene technology ; Genetik = Genetics ; Genler = Genes ; Spinal hastalıklar = Spinal diseases ; Spinal musküler atrofi = Spinal muscular atrophy ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units ; Yoğun bakım üniteleri-pediyatrik = Intensive care units-pediatric

Özet:
Giriş ve Amaç: Spinal musküler atrofi (SMA), omuriliğin ön boynuzundaki motor
nöronların kaybı ve buna bağlı olarak güçsüzlük ve kas atrofisi ile karakterize
otozomal resesif geçişli bir hastalık olup, çocuk ölümlerinin en yaygın kalıtsal
nedenidir. Bu çalışmada, SMA / alt motor nöron hastalığı tanısı alan hastaların
sosyodemografik, klinik ve genetik analizleri ile ilgili verilerinin retrospektif olarak
araştırılması amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı Palyatif Yoğun Bakım ve Çocuk Yoğun Bakım Ünitelerinde Haziran
2010 - Haziran 2021 tarihleri arasında, cinsiyet ayrımı gözetmeksizin yaşları 0 – 18
yaş arasında olan ve SMA tanısı konan 33 hasta retrospektif olarak çalışmaya alındı.
Hastaların demografik verileri, öykü ve fizik muayene bulguları, mevcut veya takipte
gelişen patolojiler, laboratuvar parametreleri, genetik inceleme ve pedigri, uygulanan
tedaviler, exitus durumu ve nedeni, tedavi sonrası takip ve sonuçlara ait tüm veriler
kaydedilerek istatistiksel analizler yapıldı.
Bulgular: Hastaların %54,5'i erkek ve yaş ortalaması 50,3 ± 55,7 ay idi. Tanı yaşı
24,0 ± 49,7 ay ve semptom başlama yaşı 14,9 ± 43,5 ay idi. Hastaların %72,7'si
SMA1, %15,2'si SMA2, %9,1'i SMA3 ve %3'ü SMA4 idi. Hastaların %46,2'sında
SMN1 kopya sayısı sıfır, %38,5'inde iki ve %15,4'ünde kopya sayısının bir olduğu
saptandı. Vakaların %96,3'ünde iki ve %3,7'sinde bir SMN1 delesyonu vardı.
Vakaların %45,5'inde anne baba arasında 1.dereceden ve %27,3'ünde 2.dereceden
akrabalık varken, %21,2'sinde akrabalık yoktu. Hastaların %27,3'ünün kardeşinin
infant dönemde exitus olduğu saptandı. Hiçbir annede prenatal tarama yapılmadığı
ve %36,3'ünde abortus öyküsü olduğu saptandı. Hastaların %57,6'sının normal
vajinal yol ve %90,9'unun miad doğum öyküsü vardı. Hastaların %30,3'ünde
başvuru anında baş kontrolünün olmadığı, %27,3'ünün oturamadığı ve %12,1'inin
yürüyemediği saptanırken; %84,8'inde dilde fasikülasyon, %57,6'sında ağlamada
zayıflık, %33,3'ünde ortopedik problemler ve %24,2'sinde kaslarda atrofi vardı.
Hastaların %15,1'i zekâ geriliği açısından değerlendirilebilirken, bu hastaların
%3'ünde normal ve %12,1'inde ağır zekâ geriliği vardı. Hastaların başvuru anındaki
1,25 (OH) vitamin-D düzeyi 26,2 ± 7,1 ng/ml, paratiroid hormon 52,1 ± 24,6 mL,
alkalen fosfataz 214,9 ± 129,7 IU/ml, kalsiyum 9,4 ± 1,1 mg/dL, kreatin kinaz 69,9 ±

6
26,5 U/L ve fosfor düzeyi 4,9 ± 1,9 idi. Hastaların %24,2'si perkütan endoskopik
gastrostomi ve %60,6'sı nazogastrik sonda ile besleniyordu. Vakaların %60,6'sına
trakeostomi ile mekanik ventilatör (MV), %18,2'sine entübeli MV ve %9,1'ine de
maske ile oksijen desteği verilirken, %12,1'inin solunum desteğine ihtiyaç
duymadığı saptandı. SMA1 hastalarının mortalite oranı %81,3 ve SMA2 hastalarının
mortalite oranı %18,7 idi.
Sonuç: Sonuç olarak son yıllarda güncel tedavi seçeneklerinin artışı ile birlikte
tedavi maliyet sorunu olsa da hastalığın prognozunda umut verici gelişmeler
yaşanmaktadır. Genetik temelli hastalıklarda olduğu gibi SMA'da erken tanı için aile
öyküsünün ayrıntılı bir şekilde sorgulanması, yenidoğan tarama programlarının
yapılması ve genetik danışmanlık daha çok önem arz etmektedir. Tanı konulan
hastalarda da ilerleyici semptomlar göz önünde bulundurulduğunda ayrıntılı olarak
sistemlerin taranması, SMA tiplendirmesine göre solunum desteği ihtiyacı olması
halinde de başta trakeostomi olmak üzere ileri solunum destek yöntemlerine erken
dönemde başlanması, takip ve tedavinin multidisipliner bir yaklaşım ile yönetilmesi
gerektiği kanaatindeyiz.
Anahtar Kelimeler: Çocuk Palyatif Yoğun Bakım, genetik, spinal musküler atrofi,
survival motor nöron geni, gen taraması

Abstract:
Introduction and Aim: Spinal muscular atrophy (SMA) is an autosomal recessive
disease characterized by the loss of motor neurons in the anterior horn of the spinal
cord, related weakness, and muscle atrophy, and is the most common hereditary
cause of child mortality. This study aims to retrospectively investigate the
sociodemographic, clinical, and genetic analysis data of patients diagnosed with
SMA/ALS motor neuron disease.
Material and Method: A total of 33 patients, aged between 0 and 18 years
regardless of gender, and diagnosed with SMA between June 2010 and June 2021 in
Pediatric Intensive Care and Palliative Intensive Care Units of the Dicle University
Faculty of Medicine, Department of Pediatrics, were retrospectively included in the
study. Demographic data of the patients, medical history and physical examination
findings, present pathologies or pathologies developed during follow-up, laboratory
parameters, genetic analysis and pedigree, mortality status and its cause, treatment
applied, post-treatment follow-up, and all the resulting data were recorded and
analyzed statistically.
Results: Of the patients, 54.5% were male, and the mean age was 50.3 ± 55.7
months. The age of diagnosis was 24.0 ± 4 9.7 months, and the age of symptom
onset was 14.9±43.5 months. Of the patients, 72.7% were SMA1, 15.2% were
SMA2, 9.1% were SMA3, and 3% were SMA4 patients. The number of copies of
SMN1 was zero in 46.2% of the patients, two in 38.5%, and one in 15.4% of the
patients. There were two SMN1 deletions in 96.3% of the patients, and one in 3.7%
of the patients. In 45.5% of the cases, there was a 1st-degree kinship between
parents, and 27.3% of them had a 2nd-degree kinship, while 21.2% were not related.
It was found that siblings of 27.3% of the patients had died in the infant period. None
of the mothers had a prenatal screening, and 36.3% had a history of abortion. Of the
patients, 57.6% had a normal vaginal delivery, and 90.9% had a history of term
childbirth. While 30.3% of the patients had no head movement control at the time of
admission, 27.3% could not sit, 12.1% could not walk, 84.8% had tongue
fasciculation, 57.6% had weakness in crying, 33.3% had orthopedic problems, and

8
24.2% had muscle atrophy. While 15.1% of the patients could be evaluated for
intellectual disorders, 3% of these patients had normal and 12.1% had a severe
intellectual disability. Patients' 1,25 (OH) vitamin-D level at the time of admission
was 26.2 ± 7.1 ng/ml, the parathyroid hormone was 52.1 ± 24.6 mL, alkaline
phosphatase was 214.9±129.7 IU/ml, calcium was 9.4 ± 1.1 mg/dL, creatine kinase
was 69.9 ± 26.5 U/L, and phosphorus level was 4.9 ± 1.9. Of the patients, 24.2%
were fed with percutaneous endoscopic gastrostomy, and 60.6% were fed with a
nasogastric probe. Of the cases, 60.6% were provided with a mechanical ventilator
(MV) through the tracheostomy, 18.2% had intubated MV, and 9.1% had oxygen
support with a mask, while 12.1% did not need respiratory support. The mortality
rate of SMA1 patients was 81,3%, and the mortality rate of SMA2 patients was
18,7%.
Conclusion: In conclusion, with the increase in current treatment options in recent
years, there are promising developments in the prognosis of the disease, despite the
cost of the treatment. As with genetic-based diseases, questioning family history in
detail, implementing newborn screening programs, and genetic counseling are
important for early diagnosis of SMA. Considering the progressive symptoms in
diagnosed patients, we believe that the systems should be screened in detail, and if
there is a need for respiratory support according to SMA classification, advanced
respiratory support methods, especially tracheostomy, should be started at an early
stage, and treatment and follow-up should be managed with a multidisciplinary
approach.
Keywords: Pediatric Palliative Intensive Care, genetics, spinal muscular atrophy,
survival motor neuron gene, screening