3-24 ay arası, en az 3 aylık rutin d vitamini kullanmış olan çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu ile d vitamini düzeyi arasındaki ilişkinin araştırılması
Investigation of the relationship between urinary tract infection and vitami̇n d levels in children 3-24 months who have used vitamin d routinely for at least 3 months
Yazar: ONUR İNTİZAMOĞLU
Danışman: PROF. DR. DİLEK YILMAZ
Aydın Adnan Menderes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
3-24 Ay Arası, En Az 3 Aylık Rutin D Vitamini Kullanmış Olan Çocuklarda İdrar Yolu Enfeksiyonu ile D Vitamini Düzeyi Arasındaki İlişkinin Araştırılması
Giriş ve Amaç
İdrar yolu enfeksiyonu, çocuklarda görülen enfeksiyonlar içinde ikinci sıklıkta yer almaktadır. Tanısı konmamış veya düzgün tedavi edilmemiş İYE, infantlarda özellikle büyüme geriliğine neden olmaktadır. 
D vitamini ve immün sistemle ilgili literatürde birçok çalışma bulunmaktadır. Vitamin D'nin immün sistem üzerine etkileri iki biyolojik temele dayandırılmaktadır. Lenfosit, makrofaj ve dendritik hücreler gibi immünite ile ilgili hücrelerde vitamin D reseptörlerinin varlığı ve bu hücrelerin lokal olarak aktif vitamin D sentezini sağlayan 1-alfa hidroksilaz enzimini bünyelerinde barındırmalarıdır.
Bu çalışmada İYE tanısı alan, 3-24 ay arası çocuklarda, idrar yolu enfeksiyonu geçirme ile 25-(OH) D ve 1,25-(OH)2 D3 düzeyi arasındaki ilişki araştırıldı. Ayrıca, İYE'ye sebep olan predispozan faktörler, İYE etiyolojisi ve tedavileri de değerlendirildi.
Gereç ve Yöntemler
Çalışmamız, kesitsel olarak, 1 Eylül 2021 ile 1 Eylül 2022 tarihleri arasında, Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı'na başvuran, idrar yolu enfeksiyonu (İYE) tanısı alan (n=57) ve aynı yaş ve cinsiyette sağlıklı (n=57) toplam 114 çocuk ile gerçekleştirildi. Tüm çocukların demografik verileri (yaş – kilo – boy – D vitamini kullanım dozu ve süresi – sünnet – üriner USG bulguları) olgu takip formuna kaydedildi. Ayrıca, tüm çocukların üriner USG'leri aynı deneyimli radyolog tarafından yapıldı. Çalışmadaki veriler, istatistiksel analizler değerlendirildiğinde, p<0.05 anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Çalışmamızda İYE ve kontrol grubu arasında vücut ağırlığı, vücut ağırlığı persantili ve baş çevresi dışındaki demografik veriler arasında farklılık saptanmadı. Ayrıca, İYE ve kontrol gruplarının serum 25-(OH) D (21.9 ng/ml karşı 23.3 ng/ml) ve 1,25-(OH)2 D3 (37.6 pg/dl karşı 39.6 pg/dl) düzeyleri arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). 
İYE grubu erkek çocuklarında sünnet oranının sağlıklı gruba göre düşük (p<0.05) ve İYE grubunda böbrek anomalilerinin sağlıklı gruba oranla anlamlı yüksek olduğu görüldü (p<0.05). İYE etkeni olarak, en sık görülen mikroorganizma E.Coli olup, tedavide en sık tercih edilen antibiyotiğin Amoksisilin-Klavulonat olduğu saptandı.
Çalışmaya alınan olgular 25-OH D düzeylerine göre; (12-19.9 ng/ml) değerinde olanlar yetersiz ve (≥20 ng/ml) olan çocuklar yeterli olarak iki gruba ayrıldı. 25-(OH) D düzeyi yetersiz ve yeterli olan gruplar arasında demografik veriler açısından anlamlı fark saptanmadı.
Sonuç ve Tartışma
Çalışmamızda idameden D vitamini (400 IU/gün) alan ve İYE saptanan infantlarda serum 25-(OH) D ve 1,25-(OH)2D3 düzeylerinin kontrol grubundan farklı olmadığını gördük. Sonuçta, serum 25-(OH) D ve 1,25-(OH)2D3 düzeyleri normal olan infantlarda, İYE geçirmede başka sebeplerin enfeksiyonla ilişkili olabileceğini düşünüyoruz. 
D vitamininin immün sistem üzerindeki etkilerinin kısmen bilinmesine rağmen, çalışmamızda İYE ve sağlıklı grup arasında 25-(OH) D ve 1,25-(OH)2D3 düzeyleri arasında anlamlı fark saptanmaması, D vitamininin İYE'ye karşı koruyucu etkisinde sadece serum D vitamini düzeyinin değil, aynı zamanda immün sistem yoloğında yer alan başka moleküllerin de etkili olabileceğini düşündürmektedir. Ayrıca, D vitamini epitelyal bağlantılarının sağlanmasında görevli vitamin D reseptörü (VDR) çalışmamızda bakılamamış olup, buradaki farklı mekanizmaların da katkısı olabilir. Literatürde, 25-(OH) D ile İYE arasındaki ilişkiyi araştıran birçok çalışma olsa da, bildiğimiz kadarıyla 1,25-(OH)2D3 ile İYE arasındaki ilişkiyi araştıran çalışma bulunmamaktadır.
Erkek çocuklarda sünnet ile prepisyumda bakteri taşıyıcılığının ortadan kaldırılmasının, İYE'ye karşı koruyucu olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir (10,12,17,18). Çalışmamızda da, sünnet olan sağlıklı çocuklarda İYE geçirme sıklığının 12 kat azaldığını gördük. Bu bağlamda, infantlarda İYE'nin önlenmesinde sünnetin çok önemli olduğunu düşünüyoruz.
Konjenital üriner sistem anomalileri (CAKUT), çocuklarda idrar yolu enfeksiyonunun en önemli risk faktörleri arasında yer almaktadır (10,34). Çalışmamıza alınan tüm olgulara, üriner sistem anomalilerinin araştırılması amacıyla üriner sistem USG yapıldı. Çalışmamızda, USG'de sağ böbrekte %36.8 ve sol böbrekte %59.6 oranında kontrol grubundan anlamlı fazla olan USG anomalileri saptandı. Böbrek anomalisi varlığının İYE için ciddi risk faktörü olduğunu düşünüyoruz.
Çalışmamızda, İYE semptomları, antibiyogramda üreyen mikroorganizmalar ve tedavide kullanılan antibiyotikler literatür ile uyumlu saptandı. Çalışmamızda bakterilerin antibiyogram dirençlerine bakıldığında; ampisilin ve TMP-SMX'e karşı yüksek oranda direnç saptandı. Sonuçta idrar kültüründe üreyen bakterilerde antibiyotik direnci ciddi bir sorundur. Özellikle, farklı enfeksiyonlarda ortak kullanılan antibiyotiklere olan direnç ilerleyen yıllarda daha fazla sorun olarak karşımıza çıkacaktır.

Abstract:
Investigation of the Relationship Between Urinary Tract Infection And Vitamin D Levels in Children 3-24 Months Who Have Used Vitamin D Routinely For At Least 3 Months
Introduction and Purpose
Urinary tract infection is the second most common infection in children. Undiagnosed or untreated UTI causes growth retardation, especially in infants.
There are many studies in the literature on vitamin D and the immune system. The effects of vitamin D on the immune system are based on two biological bases. The presence of vitamin D receptors in immune-related cells such as lymphocytes, macrophages and dendritic cells and the presence of 1-alpha hydroxylase enzyme, which provides locally active vitamin D synthesis, in these cells.
In this study, the relationship between urinary tract infection and 25-(OH) D and 1,25-(OH)2 D3 levels in children aged 3-24 months diagnosed with UTI was investigated. In addition, predisposing factors causing UTI, etiology and treatments of UTI were also evaluated.
Materials and Methods
Our study was cross-sectional, between September 1, 2021 and September 1, 2022, admitted to Aydın Adnan Menderes University Faculty of Medicine, Department of Pediatrics, diagnosed with urinary tract infection (UTI) (n=57) and healthy individuals of the same age and gender. (n=57) was carried out with a total of 114 children. Demographic data of all children (age - weight - height - dose and duration of vitamin D use - circumcision - urinary USG findings) were recorded in the case follow-up form. In addition, urinary USGs of all children were performed by the same experienced radiologist. When the data in the study were evaluated by statistical analysis, p<0.05 was considered significant.
Results
In our study, no difference was found between the UTI and control groups in demographic data except for body weight, body weight percentile and head circumference. In addition, no significant difference was found between serum 25-(OH) D (21.9 ng/ml vs. 23.3 ng/ml) and 1.25-(OH)2 D3 (37.6 pg/dl vs. 39.6 pg/dl) levels of the UTI and control groups. (p>0.05).
The rate of circumcision in boys in the UTI group was lower than in the healthy group (p<0.05), and the kidney anomalies in the UTI group were significantly higher than in the healthy group (p<0.05). The most common microorganism as a UTI agent was E.Coli, and it was determined that the most preferred antibiotic in the treatment was Amoxicillin-Clavulonate.
According to the 25-OH D levels of the subjects included in the study; (12-19.9 ng/ml) inadequate and (≥20 ng/ml) adequately divided into two groups. There was no significant difference between the groups with insufficient and adequate 25-(OH) D levels in terms of demographic data.
Conclusion and Discussion
In our study, we found that serum 25-(OH) D and 1,25-(OH)2D3 levels in infants who received maintenance vitamin D (400 IU/day) and were found to have UTI were not different from the control group. In conclusion, we think that in infants with normal serum 25-(OH) D and 1,25-(OH)2D3 levels, other causes of UTI may be associated with infection.
Although the effects of vitamin D on the immune system are partially known, in our study, no significant difference was found between 25-(OH) D and 1,25-(OH)2D3 levels between the UTI and the healthy group. This suggests that other molecules involved in the immune system pathway may also be effective. In addition, the vitamin D receptor (VDR), which is responsible for maintaining vitamin D epithelial connections, could not be examined in our study, and different mechanisms may also contribute. Although there are many studies in the literature investigating the relationship between 25-(OH)D and UTI, as far as we know, there is no study investigating the relationship between 1,25-(OH)2D3 and UTI.
It has been shown in many studies that the elimination of bacterial carriage in the foreskin with circumcision in boys is protective against UTI (10,12,17,18). In our study, we found that the frequency of UTI in circumcised healthy children decreased 12 times. In this context, we think that circumcision is very important in the prevention of UTI in infants.
Congenital urinary system anomalies (CAKUT) are among the most important risk factors for urinary tract infection in children (10,34). Urinary system USG was performed in all cases included in our study to investigate urinary system anomalies. In our study, USG anomalies were detected in the right kidney with a rate of 36.8% and in the left kidney at a rate of 59.6% compared to the control group. We think that the presence of kidney anomaly is a serious risk factor for UTI.
In our study, the symptoms of UTI, the microorganisms reproduced in the antibiogram and the antibiotics used in the treatment were found to be compatible with the literature. Considering the antibiogram resistance of bacteria in our study; A high rate of resistance was detected against ampicillin and TMP-SMX. As a result, antibiotic resistance in bacteria grown in urine culture is a serious problem. In particular, resistance to antibiotics commonly used in different infections will become more of a problem in the coming years.