Serebral palsili hastalarda hospitalizasyon gerektiren solunum yolu problemleri, nedenler ve çözümler
The respiratory tract problems of patients with cerebral palsy that require hospitalization, reasons and solutions
Yazar: MELTEM KÜRTÜL
Danışman: DOÇ. DR. GÜZİN CİNEL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Çocuk Sağlığı ve Has. Hematoloji Onkoloji Eğt. Arş. Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Beslenme = Nutrition ; Hastaneye yatırma = Hospitalization ; Pnömoni = Pneumonia ; Serebellar hastalıklar = Cerebellar diseases ; Serebral palsi = Cerebral palsy ; Solunum bozuklukları = Respiration disorders ; Yutma bozuklukları = Deglutition disorders ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Serebral palsi (SP), çocukluk çağının en sık görülen, farklı etiyoloji ve nörolojik bozuklukları içine alan, hareket ve duruşu etkileyen, ilerleyici olmayan, motor işlev kaybı gösteren, kalıcı gelişimsel bozukluğudur. Bu hastalarda tekrarlayan solunum yolu problemleri sık olmakta ve malnütrisyon, disfaji, gastro-özofageal reflü, bozulmuş solunum fonksiyonları, ortopedik sorunlar, kardiyolojik sorunların olası risk faktörleri olduğu düşünülmektedir. Ancak bu olası risk faktörlerinin relatif katkısı ve SP'de oral motor disfonksiyonlara bağlı olarak pulmoner aspirasyon insidansı hakkında literatürde mevcut veriler çok kısıtlıdır. Risk faktörlerinin saptanması solunum yolu problemlerini önleyecek ve hastane yatış sıklığını azaltmaya yönelik etkili müdahalelerinin daha erken yapılmasını sağlayarak kalıcı akciğer hasarlarını azaltacaktır. Bu çalışmada SP'li hastalarda hastane yatışı gerektirecek solunum yolu problemlerinin nedenleri, sıklığı, eşlik eden sorunlar ve çözümleri için multidisipliner bir yaklaşımın sağlanması hedeflenmiştir.
Yöntem: Çalışmaya Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi'nde Serebral palsi tanısı ile takip edilen, Ocak 2014 tarihinden Nisan 2017 tarihine kadar hospitalizasyon gerektiren solunum yolu problemleri nedeni ile izlem ve tedavisi yapılan 83 hastanın 292 yatışına ait tıbbi kayıtları dahil edilmiştir. Değerlendirme formunda sırasıyla; hastaların demografik özellikleri, hastaneye başvuru nedenleri, yatış nedenleri, yaşa göre ve boya göre vücut ağırlığı, fizik muayene bulguları, laboratuvar bulguları, hastane ve yoğun bakım yatış süresi ve sayısı, trakeostomi durumu, beslenme şekli, kullandığı ilaçlar ve eşlik eden sağlık problemleri kaydedilip çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaneye yatış sıklığı ve süresini etkileyen faktörler değerlendirilmiştir.
Bulgular: Çalışmaya alınan hastaların; yaş ortancası 7.24 (minimum 0.62 - maksimum 18.45) yaş, %55.4'ü erkek, %44.6'sı kız, %84'ü kuadriparezik, %4.9'u diplejik spastiktir. SP etiyolojisindeHİEen sık etkendir. Hastaların%91'ininpnömoni nedeni ile hastaneye yatırıldığı, bunların da  %15.4'ünde öyküde aspirasyon ilişkili pnömoniolduğu saptanmıştır. Hastaların % 97.4' ünde yutma disfonksiyonu öyküsü olduğu, oral beslenme süresinin ortanca 48.94 (min-maks:0.26-128.05) ay, nazogastrik tüp ile beslenme izlem süresi ortanca 11.36 (min-maks: 0.49-133.38) ay,gastrik tüp operasyonu yaş ortancasının 3.90 yıl (min-maks:0.94-14.81), gastrik tüp +fundoplikasyon operasyonu yaş ortancasının 9.92 yıl (min-maks:1.55-15.40) olduğu, son başvuru tarihinde 83 hastanın 8'inin (% 9.6) halen oral beslendiği saptanmıştır.
Oral beslenirken nazogastrik tüp, gastrik tüp veya gastrik tüp + fundoplikasyon ile beslenmeye geçiş yapan hastalardan oral beslendiği dönemde 2'den fazla hastaneye yatan hastaların, 2 ve daha az yatan hastalara göre, geçiş yaptığı beslenme dönemindeki toplam yatış sıklığı ve yoğun bakım yatış sıklığı/süresinin daha yüksek olduğu;gastrik tüp +fundoplikasyon ile beslenme öncesi en az 3 kere yatan hastalar  ile en fazla 2 kere yatan hastaların gastrik tüp + fundoplikasyon ile beslenme sonrası toplam yatış sayısı/süresi ve yoğun bakım yatış sayısı/ süresi karşılaştırıldığında, en az 3 kere yatan hastalarda toplam yatış sayısı/süresi ve yoğun bakım yatış sayısı/süresinin daha fazla olduğu saptanmıştır.Akciğer grafilerinin %64.4'ünde sağ orta lobta infiltrasyon ve %11.9'unda sol alt lobta atelektazi, toraks BT görüntülerinin %62.5'inde atelektazik değişiklikler ve %12.5'inde bronşiektazik değişiklikler saptanmıştır.  Hastaların boya göre VA kategorizasyonun yaşa göre VA'na göre daha yüksek olduğu belirlenmiştir (p<0.001). Gastrik tüp + fundoplikasyonla beslenen hastalarda obez-morbid obez oranlarının oral ve gastrik tüple beslenen hastalardan daha fazla olduğu tespit edilmiştir (p<0.05). Göğüs deformitesi olmayan hastaların toplam yatış sıklığının daha yüksek olduğu (p=0.011), KBB  muayenesinde anormal bulgusu olan hastaların toplam yatış süresinin olmayanlara göre daha fazla olduğu (p<0.05) saptanmıştır. 
Sonuç: Çalışmamızda SP'li hastalarda en sık SP nedeninin HİE, en sık pulmoner komplikasyonun pnömoni ve bunun nedeninin de kronik aspirasyonlar olduğu saptanmıştır.Bu hastalarda yutma disfonksiyonu ve GÖR'ün en sık aspirasyon nedeni olmasına karşın hastalarımızda bu problemleri gösterebilecek uygun tetkikler yapmakta zorluklar yaşadığımız ve bu nedenle gerekli müdahaleleri yapmakta geciktiğimiz görülmektedir. Kronik solunum yetmezliğine ilerleyişi ve tekrarlayan akciğer enfeksiyonlarını önlemek için bu hastaların erken dönemde bu açıdan uygun yöntemler ile değerlendirilmesi ve müdahalelerin akciğer parankimi etkilenmeden yapılması gereklidir. Kullanılan ilaçların ve eşlik eden sağlık problemlerinin solunum yolu problemleri nedeni ile hastaneye yatış sıklık ve süresi üzerine etkisi saptanmamıştır. Bu konuda daha geniş kapsamlı, prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Aim: Cerebral palsy (CP) is the most frequent permanent developmental disorder in the childhood which is described as non-progressive neurologic disorders in motor functions, posture and movement. Recurrent respiratory problems are very common in the CP patients; and may be because of malnutrition, dyspghagia, gastro-eosophageal reflux (GER), respiratory function disorders, orthopedic disorders and cardiologic disorders. But there are limited data about this issue whether these factors cause respiratory problems or what the incidence of pulmonary aspiration related to oral motor disfunction is. Determination of the risk factors would prevent the respiratory problems and decrease the hospitalization rates  and so there would be a decrease in the permanent lung damages. In this study we aim to find the reasons, incidence and accompanying issues of the respiratory problems that require hospitalization in CP children and to provide a multidisciplinary approach for the solutions.
Method: In this study we recorded 83 CP patients' data and 292 hospitalization reports of these patients who are followed in Medical Science University Ankara Pediatrical Hematology and Oncology Training and Research Hospital between January 2014 and April 2017. Demographic characteristics, the reasons for referral to the hospital and hospitalization, body weight according to age and height, physical examination findings, laboratory findings, the number of hospitalization and the length of hospitalization, length of stay in the intensive care unit, tracheostomy existence, feeding way, taken drugs and concomitant illnesses of CP patients are recorded. The factors affecting the hospital admission frequency and duration were evaluated.  
Results: The median age of the enrolled patients is 7.24 (min 0.62- max 18.45), 55.4% is boys and 44.6% is girls; 84% are quadriparetic, 4.9% are diplegic spastic. Hypoxic ischemic encephalopathy is the most common reason of CP. 91% of patients is hospitalized because of pneumonia and 15.4% of these have an aspiration history just before the symptoms began. We found that, 97.4% of the patients has swallowing dysfunction; the median time of oral feeding is 48.94 (min 0.26- max 128.05) months, the median time of nasogastric feeding period is 11.36 (min 0.49 – max 133.38) months; the median age of gastric tube operation is 3.9 (min 0.94 – max 14.81) years and the median age of gastric tube and fundoplication operation is 9.92 ( min 1.55 – max 18.81) years. In the last referral, 8 of 83 patients (9.6%) are still on oral feeding.  
	On the feeding transition period ( oral to nasogastric, gastric tube or gastric tube + fundoplication operation), the patients who were hospitalized more than 2 times on oral feding period have more frequent hospitalization and intensive care unit needs than the patients who were hospitalized ≤ 2 times on oral feding. When we compare the patients who were hospitalized >3 times and  ≤2 times before gastric tube + fundoplication operation; the patients who were hospitalized >3 times have more hospitalization and intensive care unit need and more length of stay inward and intensive care unit. In the lung X-Rays 64.4% has right-middle-lobe infiltration, 11.9% has left-inferior-lobe atelectasis, in thorax CT imaging 62.5% has atelectasis and 12.5% has bronchiectasis. We detected that the categorization body weight according to the height is higher than the body weight according to the age (p<0.001). The obesity and morbid obesity ratios are larger in the gastric tube + fundoplication group than oral or gastric tube group (p<0.05). The hospitalization frequency is higher in patients with chest deformity (p=0.011). The hospitalization duration is more in patients with abnormal Ear Nose Throat examination (p<0.05).
	Conclusion: In this study we found that the most common cause of Cerebral Palsy is hypoxic ischemic ensefalopathy, the most frequent pulmonary complication of these patients is pneumonia and the pneumonia is mostly related to chronic aspirations. In these patients, swallowing dysfunction and GER are the most frequent cause of aspiration, and we are experiencing difficulties in conducting appropriate tests that can demonstrate these problems in our patients and therefore we are delayed in performing the necessary interventions. In order to prevent chronic respiratory failure and recurrent pulmonary infections, the interventions need to be done earlier, before the lung parenchyma is affected. The taken drugs or concomitant ilness had no effect on the hospitalization frequency and the length of hospital stay because of respiratory problems. There is a need for more extensive prospective work in this area.