Postoperatif kronik ağrıyı etkileyen faktörler
Factors affecting postoperative chronic pain
Yazar: MUSTAFA BÜYÜKÇAVDAR
Danışman: PROF. DR. HALİT MADENOĞLU ; ÖĞR. GÖR. SİBEL SEÇKİN PEHLİVAN
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Herni-inguinal = Hernia-inguinal ; Kronik ağrı = Chronic pain ; Mastektomi = Mastectomy ; Sinir blokajı = Nerve block ; Torakotomi = Thoracotomy

Özet:
Amaç: Bu çalışmada, torakotomi, mastektomi ve inguinal herni onarımından sonra gelişebilecek postoperatif kronik ağrıda; yaş, cinsiyet gibi demografik faktörler ve postoperatif analjezi amacıyla uygulanan sinir bloklarının cerrahi sonrası kronik ağrı gelişimi üzerine etkilerini araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Preoperatif tüm olguların yaş, cinsiyet gibi demografik özellikleri, ASA skorları kaydedildi. Torakotomi, mastektomi ve inguinal herni onarımı cerrahileri için her cerrahi grup 2'li gruplara ayrıldı. Torakotomi planlanan olgularda postopreatif analjezi amacı ile erektör spina plan (ESP) bloğu uygulaması Grup TE' de (n=20) 25 ml %0,25'lik bupivakain ile ultrasound eşliğinde anestezist tarafından indüksiyon öncesi uygulandı. Grup T' de (n=20) ise ESP bloğu yapılmadan genel anestezi uygulanarak takip edildi.
Mastektomi planlanan toplam 40 olgu da ise Grup ME' de (n=20) 25 ml %0,25' lik bupivakain ile anestezi indüksiyonu öncesinde, ultrasound eşliğinde anestezist tarafından uygulanarak postoperatif dönemde takip edildi. Grup M'de (n=20) ise analjezi amaçlı herhangi bir blok yapılmadan genel anestezi sonrasında postoperatif dönemde takip edildi.
İnguinal herni onarımı planlanan toplam 10 olgudan Grup İHS' de (n=5) anestezi yöntemi olarak hastalara 3 ml %0,5' lik heavy bupivakain ile spinal anestezi uygulanarak postoperatif takip edildi. Grup İH' de (n=5) ise anestezi yöntemi olarak indüksiyon sonrası sevofluran ile genel anestezi uygulanarak olgular takip edildi. Postoperatif 1, 6, 12, 24, 48. saatlerde ağrı skorları Vizüel Analog Skala (VAS) kullanılarak, hemodinamik parametreler, tüketilen narkotik ve diğer analjezikler kaydedildi. Taburculuk sonrasında da ağrı polikliniğinde 1. ay, 3. ay, 6. aylarda ağrı skorları VAS ve ağrı varlığında eşlik eden nöropatik ağrı komponenti açısından LANSS (The Leeds Assessment of Neuropathic Symtoms and Signs ) ağrı skalası kaydedildi.
Bulgular: Gruplar arasında hastaların demografik özelliklerini incelediğimizde yaş ve cinsiyet açısından istatistiksel olarak fark yoktu (p> 0.05). Yapılan cerrahi işlemin süreleri karşılaştırıldığında Grup TE' deki hastaların cerrahi işlemlerinin diğer gruplara göre istatistiksel açıdan anlamlı yüksek olduğu belirlendi (p <0.05). Hastaların VAS 3. ay bulguları incelendiğinde Grup T' deki hastaların değerleri Grup M ve Grup ME' deki hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p <0.001). Cerrahi sonrası 6. ay VAS değerlerine bakıldığında ise Grup T'deki hastalar Grup M ve Grup ME' deki hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p <0.05). 
Postoperatif hastaların LANSS değerlerine bakıldığında Grup T'deki hastaların 1. ve 3. ay değerleri Grup M ve Grup ME' de yer alan hastalara göre istatistiksel açıdan anlamlı yüksek bulundu (p <0.05). Postoperatif analjezik kullanımları değerlendirildiğinde, cerrahi sonrası 3. ayda Grup T'de yer alan hastaların analjezik ilaç kullanımı Grup M ve Grup ME'deki hastalara göre istatistiksel açıdan yüksek bulundu (p <0.05). Hastaların 6. ay takiplerinde analjezik kullanımları değerlendirildiğinde gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık yoktu (p> 0.05).
Torakotomi yapılan hastaların 3. aydaki VAS değerleri incelendiğinde, postoperatif ağrısını en az 3 puan olarak bildirenler %65 olarak bulundu. Meme cerrahisi yapılan hastaların 3. aydaki VAS değerlerine bakıldığında ise en az 3 puan olarak bildirenlerin oranı %22,5 olarak bulundu. İngunal herni onarımı yapılan hastalarda ise 3. ayda hastaların tamamı VAS değerini 3 puan ve altında bildirdi. 6. ay VAS değerleri incelendiğinde ise torakotomi yapılan hastalarda en düşük 3 puan olarak bildirenlerin sayısı azalarak %20 bulundu. Meme cerrahisi yapılan hastalarda ise 6. ayda hastaların tamamı VAS değerini 3 ve altında olarak belirtti.  
Sonuç: 3 farklı cerrahi işlemi karşılaştırdığımız çalışmamızda torakotomi yapılan hastalarda meme cerrahisi ve inguinal herni onarımı yapılan hastalara göre postoperatif kronik ağrı sıklığı daha yüksek bulunmuştur. Cerrahi işlem süresinin uzunluğu ve ameliyat sahasının genişliği postoperatif kronik ağrı ile ilişkili bulunmuştur. Analjezi amacıyla uygulanan ESPB' nin akut dönemde postoperatif ağrıya etkisi başarılı bulunmuş fakat uzun dönem kronik ağrıya etkisi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulduğu görülmüştür. Hastaların demografik özelliklerinden yaş ve cinsiyetin cerrahi sonrası kronik ağrı ile anlamlı bir ilişkisinin olmadığı görülmüştür.
Anahtar Kelimeler:	Postoperatif Kronik Ağrı, Posttorakotomi Ağrı Sendromu, Postmastektomi Ağrı Sendromu, Erektör Spina Plan Bloğu, İnguinal Herni Onarımı

Abstract:
Objective: In this study, it was aimed to investigate effects of demographic factors such as age and gender and nerve blocks for postoperative analgesia on postoperative chronic pain that may develop following thoracotomy, mastectomy and inguinal hernia repair. 
Material and Method: In all cases, demographic characteristics such as age and gender and ASA scores were recorded at preoperative period. The patients were assigned into 2 sub-groups for thoracotomy, mastectomy and inguinal hernia repair groups.
In 40 cases scheduled for thoracotomy, ultrasound-assisted erector spinae plane (ESP) block with 0.25% bupivacaine (25 mL) was performed for postoperative analgesia before induction by anesthesiologist in group TE (n=20). In group T (n=20), patients underwent general anesthesia without ESP block.
In 40 cases scheduled for mastectomy, ultrasound-assisted erector spinae plane (ESP) block with 0.25% bupivacaine (25 mL) was performed for postoperative analgesia before induction by anesthesiologist in group ME (n=20). In group M (n=20), patients underwent general anesthesia without ESP block.
In 10 cases scheduled for inguinal hernia repair, anesthesia was achieved by spinal anesthesia using 0.5% heavy bupivacaine (3 mL) in group IHS (n=5). In group IH (n=5), the patients underwent general anesthesia using sevoflurane following induction. 
All patients were followed at postoperative period. Pain score using Visual Analog Scale (VAS), hemodynamic parameters, narcotic analgesic consumption and other analgesics were recorded at postoperative hours 1, 6, 12, 24 and 48. After discharge, pain score using VAS and neuropathic pain component using the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) scale were recorded at month 1, 3 and 6. 
Findings: There was no significant difference in age and gender among groups (p>0.05). When duration of surgery was compared, it was found to be significantly higher in TE group when compared remaining groups (p<0.05). When VAS scores was assessed at postoperative month 3, it was found that VAS scores were significantly higher in patients in group T than those in group M and ME (p<0.001). When VAS scores was assessed at postoperative month 6, VAS scores were significantly higher in patients in group T than those in group M and group ME (p<0.05).  When LANSS values were assessed in postoperative patients, it was found that they were significantly higher in patients in group T than those in group M and ME at months 1 and 3 (pp<0.05).
When postoperative analgesic consumption was assessed, it was found to be significantly higher in patients in group T than those in group M and ME at month 3 (p<0.05). At month 6, no significant difference was detected in analgesic consumption among groups (p>0.05).
In patients underwent thoracotomy, rate of patients reporting minimum 3 points of VAS score was 65% at month 3. In patients underwent mastectomy, rate of patients reporting minimum 3 points of VAS score was 22.5% at month 3. All patients underwent inguinal hernia repair reported VAS score as ≤3 points at month 3. In patients underwent thoracotomy, the rate of patients reporting minimum 3 points of VAS score was decreased to 20% at month 6. All patients underwent mastectomy reported VAS score as ≤3 points at month 6.
Conclusion: In our study comparing 3 different surgical procedure, it was found the frequency of that postoperative chronic pain was higher in patients underwent thoracotomy when compared to those underwent breast surgery of inguinal hernia repair. The duration of surgical procedure and extent of surgical field were found to be associated with postoperative chronic pain. It was found that ESP block for analgesia was successful in acute postoperative pain but there is a need for further studies regarding its effect on long-term chronic pain. It was seen that demographic characteristics such as age and gender had no significant correlation with postoperative chronic pain.
Key Words:	Postoperative chronic pain, post-thoracotomy pain syndrome, post-mastectomy pain syndrome, erector spinae plane block, inguinal hernia repair