Çocuklarda hematopoietik kök hücre nakli komorbidite indeksinde yeni kriter ve indeks önerileri
Suggestions for new criteria in ebmt comorbity scoring for pediatric hematopoietic stem cell transplantation
Yazar: GAMZE GEZGEN KESEN
Danışman: PROF. DR. NAMUK YAŞAR ÖZBEK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Çocuk Sağlığı ve Has. Hematoloji Onkoloji Eğt. Arş. Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Hematopoetik kök hücre transplantasyonu = Hematopoietic stem cell transplantation ; Hücre nakli = Cell transplantation ; Komorbidite = Comorbidity ; Çocuklar = Children ; Ölçekler = Scales

Özet:
Komorbidite indeksi (Kİ), birincil hastalığın gidişini etkileyebilecek komorbid faktörleri değerlendirmek ve bu faktörler yardımıyla klinik gidiş hakkında öngörü sahibi olabilmek için geliştirilmiş skorlama sistemlerini ifade eder. Hematopoietik kök hücre nakli malign veya non-malign pek çok hastalıkta başvurulan bir tedavi yöntemidir. Hematopoetik kök hücre nakli için komorbidite indeksleri, özellikle çocuk hastalarda hem sayıca azdır, hem de kullanımı yaygınlaşmamıştır. Çalışmamızda en sık kullanılan komorbidite indekslerinden biri olan EBMT-Kİ'nin kriterleri kullanılarak çocuk hastalarda kullanılmak üzere bir Kİ oluşturulması amaçlanmıştır. EBMT kriterleri, yaş, tanı-nakil süresi, alıcı-verici cinsiyet uyumu, hastalık evresi ve verici tipi olarak 5 kriterden oluşmaktadır. 
Çalışmamızda Nisan 2010 –Mayıs 2016 arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi  Kemik İliği Nakil Ünitesi ve Hacettepe Üniversitesi Pediatrik Kemik İliği Transplantasyon Ünitesi'nde kemik iliği nakli gerçekleştirilmiş ve naklin üzerinden en az 1 yıl geçmiş 285 hastanın verileri kullanılmıştır. Hastaların ortalama ortalama yaşı 8,2 (104 kız/181 erkek), ortalama izlem süresi 1387 gün olarak saptandı. EBMT kriterlerinden yaş ve hastalık evresi kriterleri çocuk hastalara uygun şekilde yeniden düzenlendi. Yaş için oluşturulan 3 ayrı modelden (20 yaş altına 0 puan; >5 yaş 0 puan, <5 hastalarda 1 puan; 2-10 yaş arası 0 ve kalanlara 1 puan)  5 yaşı sınır kabul eden model uygun bulundu. Evreleme için oluşturduğumuz modellemede ilk olarak malign olmayan hastalıklar (nörometabolik hastalıklar, talasemi majör, immün yetmezlikler, aplastik anemi) erken evre hastalıklar içerisine dahil edildi. Yapılan analizlerde bu uygulama istatistiksel olarak geçerli bulundu. Ancak, EBMT evrelemesinde erken evrede yer alıp 0 puan alan 1. remisyondaki lösemilerin orta evreye alınarak 1 puan alması istatistiksel yöntemlerle uygun bulundu. Yine EBMT kriterlerinde orta evrede yer alıp 1 puan alan 2. remisyondaki lösemiler ve solid tümörlerin ileri evreye alınıp 2 puan alması uygun bulundu. Yeniden düzenlenen kriterlere göre Kİ oluşturuldu. Sonuçta; 15 hasta 0 puan, 89 hasta 1 puan, 112 hasta 2 puan, 53 hasta 3 puan, 15 hasta 4 puan, 1 hasta 6 puan aldı. Bu dağılımın uygun olduğu görüldü. Bu skorlama modifiye-EBMT skoru olarak adlandırıldı. Hastaların toplam m-EBMT puanlarına göre toplam sağ kalım, nakil ilişkili mortalite ve relaps riski açısından değerlendirildiğinde, toplam sağkalım ve relaps nedeniyle ölüm açısından 5 grup arasında anlamlı fark olduğu saptandı. Hastalık grupları ve alınan risk skorunun toplam sağkalım, relaps nedeniyle ölüm ve nakil ilişkili mortalite açısından değerlendirildiğine malign hastalıkların birbirine benzer davranış gösterdiği görüldü. Tehlike oranı açısından her bir kriter değerlendirildiğinde hastalık evresi ve verici tipinin tehlike oranının anlamlı derecede etkili olduğu saptandı. 
Çalışmamızda çocuklar için modifiye ettiğimiz komorbidite skorlarının geçerliliği kanıtlanmış oldu. Bu skorlama sisteminin  daha büyük hasta gruplarıyla yapılacak çalışmalarda kullanımını önermekteyiz.

Abstract:
Comorbidity index is a scoring system to predict the effect comorbid factors on clinical course of the disease of interest. Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is a treatment modality used for many malignant and non-malignant disorders as of today. The use of comorbidity indices in HSCT especially in pediatric patient population is very limited and there are a few pediatric comorbidity indices. In our study, we evaluated the validity of EBMT comorbidity index criteria to develop a pediatric comorbidity index for children. EBMT criteria consists of 5 criteria: age, disease status, donor-recipient gender combination, donor type, time from diagnosis to transplant. 
In our study, we collected the data of 285 patients who received HSCT between April 2010-May 2016 from University of Health Sciences, Ankara Child Health and Diseases Hematology Oncology Training and Research Hospital Department of Pediatric HSCT and Hacettepe University Department of Pediatric followed for at least 1 year. Mean age was 8,2 years, (104 female, 281 male) and the mean follow-up was 1.387 days. The age criterion had been re-evaluated and adjusted for the convenience of the pediatric population. We used 3 models (0 point for <20 years; 0 point for >5years and 1 point for <5 years; 0 point for between ages of 2-10 and 1 point for the others). The model which used 5 year as a cutoff point was relevant. Also, we have modified the criteria for the disease stage as follows: nonmalignant diseases (neurometabolic disorders, thalassemia major, aplastic anemia, primary immune deficiencies) are included in the early stage (0 point); leukemias in the first complete remission were added to the intermediate stage (1 point), leukemias in the second complete remission were added to the advanced stage along with the solid tumors. This categorization was found to be statistically significant. Afterwards we calculated the EBMT scores for each patient and as a result; 15 patients received 0 points in total , 89 patiets received points in total, 112 patients received 2 points in total, 53 patients received 3 points in total, 15 patients received 4 points in total and 1 patient received 6 points. This assesment is called as modified EBMT (m-EBMT) risk score. Patients were evaluated according to their m-EBMT scores for overall survival, death from relapse, transplant related mortality; there was a significant relationship between the m-EBMT risk score and overall survival. Malignant diseases gravitated towards each other in terms of overall survival, death from relapse and transplant related mortality. Hazard rations are evaluated in each criteria, disease status and donor type were the most important criterion effecting the overall survival. 
In our study, we validated and modified the EBMT score in a pediatric population. This scoring system needs to be evaluated in larger studies for future implications.