Pemfiguslu hastalarda klinik ve immunfloresan bulguların karşılaştırılması
The comparison of clinical and immunofluorescence findings in patients diagnosed with pemphigus
Yazar: BANU ÖTKÜR
Danışman: PROF. DR. RIFKİYE KÜÇÜKOĞLU
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Dermatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Dermatoloji = Dermatology

Özet:
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı Büllü hastalıklar polikliniğine 1976-2008 yılları arasında başvuran, sistematik bir şekilde takip edilen veya takipsiz olan otoimmun büllü hastalık tanısı almış 579 hastadan klinik, histopatolojik ve/veya immunopatolojik bulgular ile pemfigus tanısı konulan 386 hasta, pemfigus alt grubunun belirlenmesinde, klinik tutulum tipi ile immunfloresan bulgular arasındaki muhtemel ilişkiyi belirlemek amacıyla retrospektif olarak incelenmiştir. Klinik tutulum tipi ?mukozal tip pemfigus ve kutanöz tip pemfigus? olarak iki farklı gruba ayrılmıştır. Ayrıca hastaların genel demografik özellikleri, etkilenen vücut bölgeleri, histopatolojik, immunopatolojik ve serolojik bulguları da değerlendirilmiştir. Elde edilen veriler SPSS for Windows XP Release 11,5 version istatistik programı ile analiz edilerek literatür verileri ışığında tartışılmıştır.Üç yüz seksen altı hastanın demografik verileri değerlendirildiğinde; pemfigusun orta yaştaki erişkinleri (yaş ortalaması:44.77±15.25) ve erkeklere oranla kadınları (erkek:kadın oranı 1:1.5) daha fazla etkilediği görülmüştür. 386 hastadan 253 hastaya DİF inceleme yapılmış olup, 247 hastada (%96.7) intersellüler immunoreaktan birikimi saptanmıştır. Pemfigus tanısında altın standart test olan DİF incelemeye göre Tzanck yaymasının sensitivitesi:%92, histopatolojik incelemenin sensitivitesi:%88, İİF incelemenin sensitivitesi:%93 olarak belirlenmiştir.Üç yüz seksen altı hastanın 76'sı kutanöz tip pemfigus ile 310'u ise mukozal tip pemfigus ile uyumlu bulunmuştur. Klinik tutulum tipleri ile pemfigus alt grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır. PF ve PE (n=40) tanısı alan hastaların klinik tutulum tipinin kutanöz tip pemfigusla (n=38), PV ve PVeg (n=340) tanısı alan hastaların ise mukozal tip pemfigusla (n=302) daha fazla birlikte olduğu belirlenmiştir.Histopatolojik inceleme yapılmış 312 hastanın klinik tutulum tipi ile histopatolojik bulgular arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır. Subkorneal ayrışma gösteren hastalarda (n=20) kutanöz tip pemfigusun (n=17), suprabazal ayrışma gösteren hastalarda (n=227) ise mukozal tip pemfigusun (n=194) daha fazla görüldüğü belirlenmiştir.DİF inceleme yapılan hastalarda klinik tutulum tipi ile immunfloresan inceleme bulguları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Ancak ELİSA yöntemi ile belirlenen Dsg antikorlarından; sadece anti-Dsg1 pozitifliğinde (n=5) genellikle deri tutulumu (n=3), anti-Dsg3 ve/veya eşlik eden anti-Dsg1 pozitifliğinde (n=14) ise çoğunlukla deri ve mukoza tutulumu (n=11) olduğu belirlenmiştir.Sonuç olarak; 1-Pemfigusa yönelik histopatolojik ve immunopatolojik testler içinde tanı değeri en yüksek olan test DİF incelemedir. 2- Pemfigus tanısı konulduktan sonra hastalığın alt grubunun belirlenmesinde, klinik tutulum tipinin yüzeyel ve derin pemfigus ayırımı yapmada yol gösterici olduğu, histopatolojik inceleme ile alt grup ayırımı yapmanın çoğunlukla mümkün olduğu ama her zaman güvenilir olmadığı, anti-Dsg antikorları ile etkilenen vücut bölgeleri arasında bir ilişki olduğu belirlenmiştir. DİF inceleme bulgularının ise varyant ayırımı yapmaya yardımcı olmadığı görülmüştür.

Abstract:
Out of the 579 patients who consulted the bullous diseases unit in the department of Dermatology in İstanbul University, İstanbul Medical Faculty between the years 1976 and 2008 and who were diagnosed with systemically followed up or non-followed up autoimmune bullous disease, those 386 patients diagnosed with pemphigus due to clinical and histopathologic and/or immunopathologic evidence were scrutinized retrospectively in order to determine the subtypes of pemphigus and to determine the likely relationship between the clinical subtypes and immunofluorescence findings. Clinical subtypes were divided into two groups named as ?mucosal type pemphigus? and ?cutaneous type pemphigus?. The general demographic features of the patients, their effected body parts, histopathologic, immunopathologic and serologic findings were also evaluated. The data in hand was analyzed with the statistics program SSPS for Windows XP Release 11,5 version and the results were discussed in light of the literature.When the demographic data of 386 patients was evaluated, it was observed that pemphigus is more common among the middle aged adults (age average: 44.77±15.25) and women compared to men (man: woman ratio 1:1.5). Out of the 386 patients, 253 patients were examined with DIF; where in 247 patients (%96.7) accumulation of intracellular immunoreactant was confirmed. Compared to DIF analysis which is the golden standard test for the diagnosis of pemphigus, the sensitivity of Tzanck smear, the sensitivity of histopathologic examination and the sensitivity of IIF examination was determined to be %92, %88 and %93 respectively.Seventysix of the 386 patients were found to be consistent with the cutaneous type pemphigus and the remaining 310 patients were consistent with the mucosal type pemphigus. A statistically meaningful relationship was established between the clinical subtypes and pemphigus subtypes. The clinical subtype of the patients diagnosed with PF and PE (n=40) was determined to be mostly cutaneous type pemphigus (n=38) whereas the clinical subtype of those diagnosed with PV ad PVeg (n=340) was determined to be mostly mucosal type pemphigus (n=302).Another statistically meaningful relationship was determined between the histopathologic findings and the clinical subtype of the 312 patients who were examined histopathologically. It was found that cutaneous type pemphigus (n=17) was more common among the patients demonstrating subcorneal dissociation (n=20) whereas mucosal type pemphigus (n=194) was more common among the patients demonstrating suprabasal dissociation (n=227).There appears to be no statistically meaningful relationship between the immunofluorescence study findings and the clinical subtype of the patients examined by DIF. However, when only anti-Dsg1 was positive (n=5) among the Dsg antibodies detected by ELISA, generally cutaneous involvement (n=3) was observed; whereas when anti-Dsg3 with or without anti-Dsg1 was positive (n=14), mostly cutaneous and mucosal involvement (n=11) was observed.In conclusion, 1- Among the histopathologic and immunopathologic tests directed towards pemphigus, DIF examination has the highest diagnostic value. 2- It was found that once the patient is diagnosed with pemphigus, clinical subtype can be instructive for determining the subtype of the disease and for distinguishing between superficial and deep pemphigus and most of the time it was possible to distinguish subtypes by histopathologic examination though it was not always reliable and there appeared to be a relationship between the anti-Dsg antibodies and the effected body parts. The findings of DIF examination however were not helpful for distinguishing the variants.