Hiyaluronik asit enjeksiyonuyla oluşan arteriyel oklüzyonun hiyaluronidaz ve streptokinazla tedavisi
Treatment of arterial occlusion after hyaluronic acid injection with hyaluronidase and streptokinase
Yazar: ÖZGÜR HÜRKAL
Danışman: PROF. DR. İBRAHİM SEYHAN ÇENETOĞLU
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Anjiyografi = Angiography ; Arteryel oklüzif hastalıklar = Arterial occlusive diseases ; Emboli = Embolism ; Hyalüronidaz = Hyaluronidase ; Hyalüronik asit = Hyaluronic acid ; Streptokinaz = Streptokinase

Özet:
Son yıllarda minimal invaziv yüz gençleştirme işlemleri plastik cerrahi pratiğinde oldukça popüler olup; hiyaluronik asit dolgu enjeksiyonları bu alanda ciddi bir yer tutmaktadır.  Özellikle periorbital bölge; hiyaluronik asit dolgu enjeksiyonları açısından komplikasyona açık bir bölge olup bu komplikasyonların en korkulanı santral retinal arterin hiyaluronik asit ile embolisidir. Bu durumun tedavisinde literatürde birçok tedavi önerilmekle birlikte anjografik olarak santral retinal arterin revaskülerizasyonu altın standart yöntemdir. 
Bu çalışmanın amacı sistemik yolla tek başına ya da streptokinaz ile birlikte verilen hiyaluronidaz enziminin anjiyografik revaskülerizasyonla etkinliğinin karşılaştırılması olmuştur.  
	Çalışmada 30 adet erkek Wistar Albino sıçan kullanılmıştır. Sıçanlar her grupta 6 adet olacak şekilde 5 gruba ayrıldı. Tüm gruplardan sağ taraf deney tarafı sol taraf sham konrol olucak şekilde bilateral oblik kasık flebi kaldırıldı ve tüm deneklerin sağ taraftaki kasık fleplerinin pedikülü olan superfisiyal epigastrik arter hiyaluronik asit dolgu ile oklude edildi. Grup 1'e ek işlem yapılmadı, Grup 2'ye arter okluzyonundan 45 dakika sonra 2500IU/kg sistemik hiyaluronidaz enzimi verildi, Grup 3'e arter okluzyonundan 45 dakika sonra intraarteriyel 10 IU hiyaluronidaz verildi, Grup 4'e arter okluzyonundan 45 dakika sonra sistemik 2500IU/kg hiyaluronidaz +30.000 IU/kg streptokinaz verildi. Grup 5'e arter okluzyonundan 45 dakika sonra intraarteriyel 10 IU hiyaluronidaz+1000 IU streptokinaz verildi. Denekler 7. Gün sakrifiye edilip fotografik kayıtları alındı ,nekroz yüzdeleri hesaplandı ve bilateral superfisiyal epigastrik arterleri histolojik olarak incelendi. Elde edilen sonuçlar istatistiksel olarak değerlendirildi.
	Tüm grupların nekroz oranlarındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulundu. (p<0,05) Grup 1 çıkarılarak Grup 2,3,4,5'in nekroz oranları değerlendirildiğinde yapılan istatistiksel olarak anlamlı fark tesbit edilmedi. (p>0,05) Histolojik bulgular değerlendirildiğinde; Grup 1,2,3 ve 5 te dejaneratif bulgular izlenirken Grup 4 te dejenarif bulgular izlenmeyip işlem yapılmayan sham kontrol grubu superfisiyal epigastrik artere en yakın histolojik görünüm elde edildi. Damar duvarı kalınlıkları sağlıklı superfisiyal epigastrik arterle karşılaştırıp 6 kesitte bakıldığında;  Grup 2-4 te tek bir kesitte anlamlı fark bulunurken Grup 3-5'te 3 kesitte anlamlı fark bulundu. (p<0,05)
	Bu bulgular bize hiyaluronik asit embolisinde sistemik yolla verilen hiyaluronidaz ve streptokinazın anjiyografik revaskülerizasyon kadar etkili olmakla birlikte anjiyografik yöntemin yarattığı damar duvarı dejenerasyonuna yol açmadığını gösterdi.      
	Sonuç olarak çalışmamız; santral retinal arterin hiyaluronik asit dolgu ile embolisi tedavisinde uygun hastada sistemik yolla verilen hiyaluronidaz ve streptokinazın en az altın standart yöntem olan anjiyografi kadar başarılı olduğunu göstermiştir. 

Anahtar kelimeler: hiyaluronik asit dolgu embolisi, hiyaluronidaz, streptokinaz, anjiyografik revaskülerizasyon

Abstract:
In recent years, minimally invasive facial rejuvenation has become more popular in plastic surgery practice, hyaluronic acid filler injections have a significant place in this area. Especially, periorbital region is an unprotected region for complications in terms of filler injections as the most frightining of these complications is embolism of central retinal artery with hyaluronic acid. As there are several treatment methods in litterature proposed for the treatment of this situation, the gold standard method is angiographic revascularization of central retinal artery.
The aim of this study is compare the efficacy of angiographic revascularization and the administered hyaluronidase alone or combination with streptokinase systemically. 
In the study, 30 male Wistar Albino rats were used. The rats have been allocated 5 groups that each group had 6 rats.  The bilateral oblique groin flap was elevated both; right side is the experimental side and the left side as the sham control. Than the superficial epigastric artery, which is the pedicle of the groin flaps on the right side of all rats, was occluded with a hyaluronic acid filler. 
No additional treatment had been applied to Group 1, whereas Group 2 had been administrated 2500IU/kg systemically hyaluronidase enzym 45 minutes after artery occlusion. Group 3 had been administrated intra-arterial 10 IU hyaluronidase 45 minutes after artery occlusion. Group 4 had been administrated systemically 2500IU/kg hyaluronidase+30.000 IU/kg streptokinase 45 minutes after arterial occlusion. Group 5 had been administrated intra-arterial 10 IU hiyaluronidase+1000 IU streptokinase 45 minutes after arterial occlusion.  All groups were sacrificed on day 7, photographic records were taken, necrosis percentages were calculated and bilateral superficial epigastric arteries were histologically examined. The results were analyzed statistically.  Statistically significant necrosis percentages in all groups (p<0,05). No statically difference between group 2,3,4,5 in the terms of necrosis percentage when group 1 has removed. (p>0,05)
 When histological evidence were evaluated, degenerative findings observed in Groups 1, 2, 3, and 5, whereas in Group 4 there were not any degenerative findings and the most closely histologic appearance of healty superficial epigastric artery. When the wall thicknesses of the arteries were compared with the healthy superficial epigastric artery in 6 sections, there was a significant difference in one section for groups 2-4 and in 3 sections for the groups 3-5. (p<0,05) 
These findings have demonstrated us that systematically administrated hyaluronidase and streptokinase in hiyaluronik acid embolism; is as effective as angiographic revascularization as well as it does not cause vessel wall degeneration unlike angiographic method. 
As a result, it is demonstrated in our study; systemically administered hyaluronidase and streptokinase in the appropriate patient for central retinal artery hyaluronic acid embolism is as successfull as angiographic methot which is called as gold standard.

Key words: Hyaluronic acids filler embolism, hyaluronidase, streptokinase, angiographic revascularization