Nebülizatör kullanımıyla,hastaneye yatış gerektiren kronik obstruktif akciğer hastalığı atak sıklığı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi
Assessment of the relationship between the use of nebulizers and the incidence of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations requiring hospitalization
Yazar: SİNEM DAĞLI
Danışman: DOÇ. DR. ALİ KADRİ ÇIRAK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Dr.Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Akciğer hastalıkları-obstrüktif = Lung diseases-obstructive ; Bronkodilatör ajanlar = Bronchodilator agents ; Hastaneye yatırma = Hospitalization ; Nebulizatör ve buharlaştırıcılar = Nebulizers and vaporizers ; Tedavi = Treatment

Özet:
GİRİŞ: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tüm dünya ülkelerinde önemli bir sağlık sorunudur. En yaygın kronik morbidite ve mortalite nedenleri arasında dördüncü sırada yer almakta ve önümüzdeki yıllarda hastalığın prevalansında ve mortalitesinde ciddi artışlar olacağı tahmin edilmektedir. KOAH seyri esnasında semptomların kötüleşmesi ile karakterize olan ataklar sık (yılda 1-3 kez) görülmektedir. KOAH şiddeti arttıkça atak sıklığı ve ağırlığı da artmaktadır. KOAH atak tedavisinde kısa etkili bronkodilatör ve antiinflamatuvar ilaçların ölçülü doz inhaler, kuru toz inhaler ve nebülizatör formları kullanılmaktadır. Nebül tedavisi, özellikle yaşlı, el-ağız koordinasyonu olmayan ve kısmen daha yüksek doz ilaca ihtiyaç duyan hastalarda tedaviye uyumu arttırmakla birlikte, ek maliyet yükü, teknik destek gereksinimi, enfeksiyona zemin oluşturabilme gibi olumsuz yanları da barındırmaktadır. 
 Çalışmamızda, KOAH atak tanısıyla yatırılan ve nebül tedavisi kullanan hastaların özelliklerini ve nebülizatör kullanımının enfeksiyöz etyolojili atak sıklığıyla ilişkisini araştırdık.  
GEREÇ ve YÖNTEM: Hastanemizde 2016 yılında yatırılarak tedavi edilen KOAH atak tanılı, stabil dönem tedavisinde nebülize SABA/SAMA ve/veya İKS kullanan 100 ve ÖDİ/KTİ kullanan 100 olmak üzere toplam 200 hastada, yüz yüze 44 soruluk anket doldurularak hedeflenen veriler elde edildi. KOAH ve atağın tanı ve sınıflaması GOLD 2016 kılavuzuna göre yapıldı ve GOLD 2017 güncellemesi sonrası veriler revize edildi. Enfeksiyöz atak kararı; pürülan balgam varlığı, hemogramda lökositoz bulunması, CRP yüksekliği, balgam nonspesifik kültüründe üreme olması ve hastanın radyolojik incelemelerinde pnömoni varlığına göre verildi. Lokal etik kurul yazılı ve her bir hasta/yakınının sözlü onayı alındı. Hastaların demografik verileri, komorbiditeleri, nebülizatör kullanım özellikleri, GOLD evreleri, atak sıklıkları, dispne dereceleri, ataklardaki enfeksiyon durumu araştırıldı.  
BULGULAR: Çalışma döneminde hastanemize KOAH atak tanısıyla yatırılan hastalarda nebülizatör kullanım sıklığı 100/825 (%12.12) ve süresi ortalama üç (1-15) yıl idi. Nebülizatör kullanan hastaların % 69'u cihazı kendi edinmiş iken, % 31'i göğüs hastalıkları uzmanının yazdığı rapor ile temin etmişti. Hastalar, kullanım rahatlığı ve diğer tedavilere göre üstün etkinlik elde ettikleri için nebülizatör tedaviyi tercih ettiklerini ve de tedavinin etkinliğine inandıklarını (% 90) belirtmişlerdi. Hastaların sadece 36'sı (% 36) kullandıkları nebülizatörlerin düzenli bakımlarını yaptırmaktaydı. Hastalarımızın 33'ü (% 33) tedavide nebülize SABA/SAMA; 67'si (% 67) SABA/SAMA + İKS kullanıyordu. Çalışmamızda hastaların eğitim düzeyleri, sigara kullanma alışkanlıkları, ek hastalık varlığı, son bir yılda hastaneye yatış (servis ya da yoğun bakım) sayısı ve enfeksiyöz etiyolojili atak sıklığı açısından gruplar arasında faklılık saptanmadı. Nebülizatör kullananların 89'u (% 89) GOLD 2017 sınıflamasına göre D, 11'i (% 11) B-C grubu hastalardı (p=0.001). Zorlu ekspiratuvar volüm 1. saniye (FEV1) beklenen değeri nebülizatör kullanan hastaların 54'ünde (% 54) <%30, 38'inde (% 38) % 30-49 ve 8'inde (% 8) ise % 50 ile 79 arasında saptandı (p=0.0001). Nebül tedavisi alanların 79'u (% 79) USOT, 46'sı (% 46) NIMV, 45'i (% 45) her ikisini de kullanıyordu. Evinde USOT kullanan hastaların 79'unda (% 73,1) evde nebülizatör kullanımı mevcut iken; evinde NIMV kullananların 46'sında (% 74,2) evde nebülizatör kullanımı birlikteliği görüldü.  Hastalarımızın 65'inde (% 32,5) bir önceki yıl grip aşısı uygulanmıştı ve bunların 41'i (%63,1) nebülizatör kullanıyordu (p=0.01). Hastalarımızın 25'inde (%12,5) pnömokok aşılaması öyküsü vardı ve bunların 19'u (%76) nebülizatör kullanıyordu (p=0.01). 
SONUÇ: Çalışmamızda nebülizatör kullanımı, semptom ve alevlenme riskinin yüksek olduğu GOLD C-D gruplarında daha fazla idi, ancak sadece 1/3'üne göğüs hastalıkları uzmanınca önerilmişti. Bu nedenle biz nebülizatörlerin, sahada daha sık ve kuralsız (tedavi kılavuzlarına uyulmaksızın) kullanıldığını düşünüyoruz. Çalışmamızın, bunun belirlenmesine yönelik kapsamlı başka araştırmaların yapılmasına, gerekli eğitimlerin hasta, hasta yakınları ve ilgili hekimlere verilmesine öncü olacağını ümit ediyoruz.

Abstract:
INTRODUCTION: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a major health problem in all countries of the world. It ranks fourth among the most common causes of chronic morbidity and mortality and is expected to have significant increases in the prevalence and mortality of the disease in the coming years . Attacks are frequently seen (1-3 times per year) with symptoms worsening during COPD stroke. As the severity of COPD increases,  the frequency and severity of attacks increases. Measured dose inhalers, dry powder inhalers and nebulizer forms of short acting bronchodilators and antiinflammatory drugs are used in the treatment of COPD exacerbations. Nebula therapy is recommended in patients with elderly, non-hand coordination and partially higher need of more doses, but they have additional costs;  such as additional cost, need for technical support, and increased susceptibility to infection. 
 In our study, we investigated the characteristics of patients who were admitted with COPD attack and who were using nebule therapy and the relation of the use of nebulizer to the infectious etiologic attack frequency. 
MATERIAL AND METHODS: A total of 200 face-to-face questionnaires were administered to 100 patients who used nebulized SABA / SAMA and / or ICS and 100 patients who received pMDI/DPI during a stabilized period with COPD and exacerbation. The diagnosis and classification of COPD and appearance was made according to the GOLD 2016 guideline and revised after the GOLD 2017 update. Infectious episode; presence of purulent sputum, presence of leukocytosis in hemogram, height of CRP,  reproductive status in NSKA,  and presence of pneumonia in radiological examinations of the patient. The local ethics committee  was in writing and verbal approval of each patient / relative was taken.  Demographic data, comorbidities,  nebulizer usage characteristics, GOLD staging, frequency of attacks, dyspnea ratings, infection status were investigated. 
RESULTS: The frequency of nebulizer use was 100/825 (12,12%) and the mean duration was three (1-15) years in patients admitted to our hospital with COPD attack during the study period. 69% of the patients using the nebulizer obtained the device self-administered, while 31% were provided with a report written by a pulmonologist. Patients stated that they prefered nebulizer treatment because they obtained superior efficacy in terms of ease of use and other treatments, and 90% believed in the efficacy of the treatment. Of the patients, 36 (36%) had nebulizers used regularly. Thirty-three (33%) of our patients had only nebulized  SABA / SAMA; 67 (67%) were using SABA / SAMA + ICS. There were no differences between the groups in terms of educational level of the patients, smoking history, additional diseases, number of hospitalization (service or intensive care) in the last year, and infectious etiologic attack frequency. 89 (89%) of the nebulizer users were D, 11 (11%) were B-C group patients (p = 0.001). The forced expiratory volume at first second (FEV1) was found to be < % 30 in 54 (54%), % 30-49 in 38 (38%) and % 50-79 in 8 (8%) patients using nebulizer (p= 0.0001). 79 patients (79%) were using USOT, 46 (46%) were using NIMV and 45 (45%) were using nepheline therapy. In 65 of our patients (32.5%), there was a history of influenza vaccination and 41 of them (63.1%) were using nebulizer (p = 0.01). Twenty-five (12.5%) of our patients had pneumococcal grafts and 19 of them (76%) were using nebulizers (p = 0.01). 
CONCLUSION: The use of nebulizer was more frequent in the GOLD C-D group, which had a high risk for symptoms and exacerbations, and only one of third was recommended by pulmonologist. We think that nebulizers are used more frequently and unregulated in the scene. We hope that our studies will be thoroughly studied in order to determine this, and that the necessary trainings will be given to patients, their relatives and related physicians.