Modifiye radikal mastektomi ve aksiller lenf nodu diseksiyonu yapılan hastalarda ultrasound eşliğinde yapılan serratus plan bloğunun kronik post-mastektomi ağrısına etkisinin araştırılması
The effect of ultrasound guided  serratus plane block for chronic postmastectomy pain after modified radical mastectomy and axillary lymph node disection
Yazar: MUHAMMET MUSTAFA SULAK
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ ALİ AHISKALIOĞLU
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Akut ağrı = Acute pain ; Analjezi = Analgesia ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Cerrahi = Surgery ; Kronik ağrı = Chronic pain ; Lenf nodları = Lymph nodes ; Mastektomi = Mastectomy ; Mastektomi-modifiye-radikal = Mastectomy-modified-radical ; Nöromusküler blokaj = Neuromuscular blockade

Özet:
Amaç: Modifiye radikal mastektomi (MRM) ve aksiller lenf nodu diseksiyonu (AD) meme kanseri cerrahisinde en çok kullanılan cerrahi yöntemdir ve önemli derecede kronik ağrı ile karakterizedir. Bu çalışmanın primer amacı MRM ve AD yapılacak hastalarda preemptif olarak uygulanan serratus plan bloğunun (SPB) kronik postmastektomi ağrısına ve yaşam kalitesine olan etkisini araştırmaktır.
Materyal ve Metod: Fakülte etik kurul onayı alındıktan sonra elektif koşullarda genel cerrahi kliniğince opere edilmesi planlanan, tek taraflı MRM ve AD yapılan, ASA (American Society of Anesthesiologists) risk sınıflaması I-II-III olan, 18-65 yaş arası 60 olgu, bilgilendirilmiş gönüllü onam formunun okutulup onay alınması ardından çalışmamıza dahil edildi.
Hastalar iki gruba ayrıldı. Grup SPB (Grup Serratus Plan Bloğu, n=30) : Hastalar operasyondan 60 dakika önce ultrason (US) eşliğinde ''in plane'' tekniği ile 30 ml %0,25'lik bupivakain ile SPB uygulandı. Grup K (Grup Kontrol, n=30): Hastalara operasyondan 60 dakika önce US eşliğinde 2 ml salin subkutan enjekte edildi. Her iki gruba aynı genel anestezi protokolü uygulandı. Postoperatif analjezi; intravenöz hasta kontrollü analjezi (HKA) ve 12 saatte bir intravenöz dexketoprofen trometamol ile sağlandı. Ek analjezik ihtiyacı 25 mg meperidin ile sağlandı. Olguların postoperatif ilk 24 saatlik vizüel analog skala (VAS) skorları, opioid tüketimleri ve ek analjezik ihtiyaçları kaydedildi. Kronik ağrı ve yaşam kalitesi değerlendirmesi; 1. ve 6. aylardaki Numerik Rating Skala (NRS), short form-36 (SF-36) ve painDETECT skorları ile kayıt altına alındı. 
Bulgular: Gruplar arası demografik verilerde, cerrahi ve anestezi sürelerinde fark yoktu (p>0.05). Postoperatif ek analjezik kullanımı açısından Grup K ve Grup SPB arasında istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttu (10/20 ve 3/27 sırasıyla; p=0.028). postoperatif ilk analjezik zamanları karşılaştırıldığında ise Grup K ve Grup SPB arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05). Postoperatif opioid tüketim miktarları 0-4 saat, 4-8 saat, 8-24 saatlik zaman dilimlerinde Grup K ve Grup SPB arasında anlamlı fark olduğu gözlemlendi (p<0.05). Ayrıca 24 saatlik toplam opioid tüketimi açısından Grup K ve Grup SPB arasında anlamlı fark olduğu gözlemlendi (334.17 ±184.70, 135.83 ± 78.97 sırasıyla; p<0.001). Postoperatif VAS ağrı skorları karşılaştırıldığında 15. dakika, 1., 2. ve 4. saatte ölçülen değerlerde Grup K ve Grup SPB arasında istatiksel olarak anlamlı fark mevcuttu (p<0.05). 8.saatte, 12. saatte ve 24. Saatte ölçülen VAS istirahat değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05). 
1. ve 6. aylarda ölçülen SF-36, NRS ve painDETECT skorları açısından Grup K ve Grup SPB arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05).  1. ve 6. aylardaki NRS≥4 için Grup K ve Grup SPB arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05) ve NRS≥4 için meme kanseri cerrahisi sonrası kalıcı ağrı (MKCKA) insidansı % 11 olarak bulunmuştur. Nöropatik ağrı açısından painDETECT skalasına göre Grup K ve Grup SPB arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05). 
Sonuç: Modifiye radikal mastektomi ve aksiller lenf nodu diseksiyonu öncesinde yapılan SPB ilk 24 saatteki postoperatif opioid tüketimini azaltmış ve daha iyi ağrı skorları oluşturmuştur. Ancak kronik ağrı ve yaşam kalitesi üzerine olumlu bir etkisi olmadığı görülmüştür

Abstract:
Objective: Modified radical mastectomy (MRM) and axillary lymph node dissection (AD) are the most commonly used surgical methods in breast cancer surgery and It is characterized by significant chronic pain. The primary aim of this study is to investigate the effect of preemptive serratus plane block (SPB) on chronic post mastectomy pain and quality of life in patients who  undergo MRM and AD.
Materials and Methods:After the approval of the Faculty ethics committee 60 patients who planned to be operated in elective conditions in general surgery clinic , who underwent  unilateral MRM and AD, between18-65 years old,with  ASA (American Society of Anesthesiologists)  risk classification I-II-III was included in our study after informed voluntary consent form was read and approved.
The patients were divided into two groups.Group SPB (Group Serratus Plan Block, n = 30): Patients were taken to the regional anesthesia room 60 minutes before the operation. SPB was applied with 30 ml 0.25% bupivacaine by 'in plane' technique under ultrasound (US) guidance.Group K (Group Control, n = 30): Patients were taken to the regional anesthesia room 60 minutes before the operation. 2 ml of saline was injected subcutaneously with guidance of  US.Both groups were subjected to the same general anesthesia protocol.Postoperative analgesia was performed with intravenous patient-controlled analgesia (PCA) and an intravenous dexketoprofen trometamol was administered  for each 12 hours. Additional analgesic need was provided by 25 mg meperidine.The postoperative first 24-hour visual analogue scale (VAS) scores, opioid consumption and additional analgesic requirements of the cases were recorded.Evaluation of chronic pain and quality of life; It was recorded with the Numerical Rating Scale (NRS) at the 1st and 6th months, short form-36 (SF-36) and painDETECT scores

Findings: There was no difference between the groups in terms of demographic data, duration of surgery and anesthesia(p>0.05). There was a statistically significant difference between Group K and Group SPB (10/20 and 3/27 respectively, p = 0.028) in terms of additional postoperative analgesic use. There was no statistically significant difference between Group K and SPB when the postoperative first analgesic times were compared(p>0.05). Postoperative opioid consumption levels were significantly different between Group K and Group SPB at 0-4 hours, 4-8 hours, 8-24 hours (p <0.05). In addition, there was a significant difference between group K and SPB in terms of total opioid consumption for 24 hours (334.17 ± 184.70, 135.83 ± 78.97, p <0.001, respectively). There was a statistically significant difference between Group K and Group SPB (p <0.05) at 15th, 1st, 2nd and 4th hours when postoperative VAS scores were compared. There was no statistically significant difference between VAS resting values measured at 8th hour, 12th hour and 24th hour (p> 0.05).
There was no statistically significant difference between groups K and SPB in terms of SF-36, NRS and painDETECT scores measured at 1 and 6 months (p> 0.05). There was also no statistically significant difference between groups K and SPB for neuropathic pain according to the painDETECT scale for NRS≥4 at 1. ve 6. months (p> 0.05).A total of 7 patients (5 patients in the control group and 2 patients in the SPB group) developed permanent pain (MCCCA) after breast cancer surgery and the incidence of MCCCA was found 11%.
Result:SPB prior to modified radical mastectomy and axillary lymph node dissection reduced postoperative opioid consumption and produced better pain scores. However, there was no positive effect on chronic pain and quality of life.