Supraklaviküler yaklaşımla yapılan brakiyal pleksus uygulamasında bupivakain ve levobupivakainin etkinliğinin karşılaştırılması
Efficiency of levobupivacaine and bupivacaine for supraclavicular block: A randomized double-blind comparative study.
Yazar: CENK İLHAM
Danışman: UZMAN ELİF BOMBACI
Sağlık Bakanlığı / Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Çalışmamızda acil ya da elektif, tek taraflı el, ön kol veya kol cerrahisi uygulanacak  ASA I­II­III grubu, 20­65 yaş arası ve vücut ağırlığı 50­100 kg olan 60 olgu çalışmaya dahil  edildi. Çalışma Ocak 2007 ile Temmuz 2007 arasında 6 ay içinde tamamlandı.
         Çalışmaya alınan olgular rasgele 30 kişilik 2 gruba ayrıldı. Grup B'ye (bupivakain  grubu) 30ml (% 0,5; 5mg/ml) bupivakain, Grup L'ye (levobupivakain grubu) 30 ml (% 0,5;  5mg/ml)  levobupivakain uygulandı.
        Hastaların sistolik arter basınçları (SAB), diyastolik arter basınçları (DAB), ortalama  arter basınçları (OAB), kalp atım hızları (KAH), periferik oksijen satürasyonları (SpO2) ve  EKG'leri   monitörize   edildi.   Değerler   başlangıçta,   blok   uygulamasının   5.,   10.,   15.  dakikalarında ve daha sonra 10 dakikalık aralarla ölçülerek kaydedildi. 
         Hastalar supin pozisyonunda olacak şekilde yatırıldı ve baş blok yerinin aksi yönüne  çevrildi. Periferik blok uygulanacak ekstremitenin klavikulasının orta noktasının hemen üst  kısmı,  subklavyen arter, eksternal juguler ven ve sternokleidomastoid kasın lateral başının dış 
85
kısmı belirlenerek blok noktası saptandı. Blok yapılacak kolun deltoid kasının üzerine bir adet  EKG elektrodu yapıştırıldı.
          Blok uygulanacak bölgenin cilt temizliği povidon iyot ile yapılıp, 1­2 ml %2'lik  lidokain (adrenalinli) ile lokal anestezi uygulandı. Sinir stimülatörü başlangıçta 1.0 mA, 2Hz,  0.1 ms parametrelere ayarlandı. İşaretlenen girişim noktasından, lokal anestezi yapılmış  yerden stimülatör iğnesi kaudale, hafif mediale ve hafif sırta doğru yavaş yavaş ilerletildi.  Sinirlere ait uygun kas hareketleri gözlendiğinde ilaçlar (bupivakain ve levobupivakain) 10 ya  da 15'er ml, her 5 ml'de bir aspire edilerek sinirlere eşit oranda verildi.
         Uygulama yapıldıktan 5 dakika sonra ameliyat bölgesi 5 dakikalık aralıklarla "pinprick" testi ile kontrol edilmeye başlandı. Anestezinin yerleşme süresi "pin­prick" ve  dokunma testi ile,  motor blok kalitesi ise modifiye Bromage skalası ile değerlendirilerek  kaydedildi. 
          Motor blok başlama zamanı; lokal anestezik enjeksiyonundan motor blok (omuz  kaldıramama) oluşmasına kadar geçen süre, sensoryel blok başlama zamanı ise lokal  anestezik enjeksiyonundan girişim bölgesinde "pin­prick" testinde ağrı duyusu kayboluncaya  kadar geçen süre olarak kaydedildi. "Pin­prick" testi ameliyat bölgesinde pozitifleşince  ameliyata izin verildi.
         Hastalarda duysal blok süresi, duysal blok başlangıcından ağrı duyusu başlayıncaya  kadar olan süre olarak kaydedildi. Motor blok süresi ise, motor blok başlangıcından kolun  tamamen hareket kabiliyetini tekrar kazanmasına kadar geçen süre olarak kaydedildi. Bu  süreler hastaların verdiği bilgilere göre 4., 8. ve 24. saatlerde yapılan ziyaretlerde tespit edildi.
         Ameliyat başlangıcında ya da sırasında hastanın ağrı duyması durumunda hastaya  cerrahi ekip tarafından ek olarak prilokain ile lokal anestezi infiltrasyonu uygulandı. Ayrıca  ameliyat sırasında oluşan ağrı ya da stres durumlarında  ek analjezik ve/veya sedatif ilaç  yapıldı. Bu amaçla fentanil ve/veya midazolam verildi, verilen toplam dozlar kaydedildi.
         Hastaların tümüne pnömatik turnike uygulandı.
86
,
                   Hastaların blok sırasında ve sonrasındaki tüm şikayetleri, bloğa bağlı komplikasyonlar  ve kullanılan ilaçlara bağlı yan etkiler her hasta için ayrı ayrı kaydedildi.
         Olguların postoperatif ağrı şikayeti "verbal rating skala (VRS)" ile, hasta memnuniyeti  ise "memnun değil, az memnun ve memnun" olarak postoperatif 24.saatinde değerlendirildi.  VRS 2 olunca ilk analjezik ( nonsteroid antiinflamatuar ilaç­NSAİİ­  tablet veya ampul )  dozu, servis doktorlarının kişisel kararı ile hastanın şikayeti sonrasında  verildi. Hastalar  servislerinde 4.­8. saatlerinde ve 24.saatinde ziyaret edilerek blok geri dönme süreleri, ağrı  şikayetleri ve aldıkları total analjezik miktarları kaydedildi. 
                 İstatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapıldı. Verilerin  değerlendirilmesinde  tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra  çoklu   grupların   zaman   aralıklı   ölçümlerinde   tekrarlayan   varyans   analizi,   alt   grup  karşılaştırmalarında   Newman   Keul's   çoklu   karşılaştırma   testi,   ikili   grupların  karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin  karşılaştırmalarında  ki­kare testi, nitel  verilerin zaman aralıklı ölçümlerinde Mc Nemar's testi   kullanıldı. Sonuçlar, anlamlılık  p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
         Çalışmamızda; demografik özellikler (yaş, kilo, boy, cinsiyet), ASA değerleri, ameliyat  bölgeleri, hemodinamik parametreler (SAB, DAB, OAB, KAH), SpO2  değerleri, peroperatif  opioid ihtiyacı ve postoperatif memnuniyet açısından gruplar arasında anlamlı farklılık  saptanmadı.
                 Duysal ve motor blok başlama sürelerine bakıldığında, bupivakain grubunun  levobupivakain grubuna göre anlamlı olarak daha kısa sürede blok oluşturduğunu bulduk.  Total duysal ve motor blok süreleri ise, her iki grupta da benzer olarak değerlendirildi.                    Postoperatif VRS değerlerinde ise bupivakain grubu levobupivakain grubuna göre daha  iyi değerlere sahipti. Her iki grupta postoperatif ilk analjezik alma süresi ve analjezik alan  hasta sayıları arasında anlamlı farklılık yoktu.
87
         Grup B'de Grup L'ye göre komplikasyonların belirgin olarak fazla olduğu gözlendi.  Grup   B'de   4   (%13,3)   olguda   komplikasyon   gözlenirken,   Grup   L'de   komplikasyon  gözlenmedi. Grup B'de 2 hastada Horner sendromu (pitosis, myosis), 2 hastada uzamış blokaj  (24 saatten fazla) oldu. 26 (%86,7) hastada komplikasyon görülmedi. Yalnız bir hastada da  blok yerinde ağrı gelişti. Grup L'de ise komplikasyon görülmedi. Ancak bir hastada blok yeri  için yapılan lokal anestezi ( adrenalinli lidokain=jetokain) sonrası  kulakta çınlama ve baş  dönmesi oldu.  Komplikasyon gelişen hastalarda takiplerinde hiçbir kalıcı nörolojik bozukluğa rastlanmadı.
         Genel olarak baktığımızda, çalışmamızda duysal ve motor blok sürelerinin, ayrıca da  postoperatif analjezi süresinin her iki grupta da çok yeterli olduğunu saptadık.

Abstract:
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
Success rate of catheter applications is low in supraclavicular block. Thus, bupivacaine and levobupivacaine become important with their long effect time in single injection practices. In this study, we aimed to compare the effectiveness, side effects and complications of bupivacaine and levobupivacaine in supraclavicular block.

METHODS:
Sixty patients aged between 20 and 65, with body weight between 50 and 100 kg, in the ASA I-II-III group who were scheduled for hand, forearm and arm surgery using supraclavicular block were randomized into two groups of 30. The patients received 30 ml 0.5% bupivacaine (Group B) or 30 ml 0.5% levobupivacaine (Group L). Motor and sensory blocks were evaluated. Motor and sensory block onset times, total block durations, postoperative pain, amount of postoperative analgesic used and patient satisfaction were recorded.

RESULTS:
Demographic data, distribution of surgical area and hemodynamic data were similar between the two groups. Surgery, motor and sensory block durations of Group B and L patients did not vary statistically significantly. However, motor and sensory block onset times in Group B were significantly shorter than Group L (p<0.05). The mean time for first postoperative analgesic demand were 16.6 ± 8.0 h in Group B and 14.4 ± 7.3h in Group L (p>0.05).

CONCLUSION:
30 ml 0.5% bupivacaine and levobupivacaine provide similar block characteristics for supraclavicular block. Bupivacaine leads to faster motor and sensory block onset compared to levobupivacaine however similar duration of postoperative analgesia.