Yoğun bakımda yatan, spontan solunumu olan ve asiste modlar ile ventile edilen hastalarda midazolamın volüm değişikliği üzerine etkilerinin ekokardiyografi ile incelenmesi
Echocardiographic examination of the effects of midazolam on volume change in patients who are hospitalized in intensive care, who have spontaneous breathing and who are ventilated with assist modes
Yazar: CANAN TİRYAKİ
Danışman: DOÇ. DR. ABDULKADİR YEKTAŞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Diyarbakır Gazi Yaşargil Eğt. ve Arş. Hast. / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Ekokardiyografi = Echocardiography ; Hipovolemi = Hypovolemia ; Kan gaz analizi = Blood gas analysis ; Midazolam = Midazolam ; Santral venöz basınç = Central venous pressure ; Solunum = Respiration ; Teşhis testleri = Diagnostic tests ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Amaç: Bu çalışmada, yoğun bakım ünitemizde yatan entübe, asiste basınç destekli modlarda solunum yapan hastalarda, midazolamın damar içi volüme etkilerini ekokardiyografi ile değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Yoğun bakım ünitesinde yatan toplam 30 hasta çalışmaya alındı. Hastaların yaş, vücut ısısı, boyu, kilosu, vücut kitle indeksleri, yoğun bakım kalış süreleri, komorbidite durumları, vazopressör ve inotrop kullanma durumları kaydedildi. Midazolam uygulamadan önce supin pozisyonda kalp atım hızı, sistolik arter basıncı, diyastolik arter basıncı, santral venöz basınç ve eş zamanlı ekokardiyografiyle sol ventrikül çıkış yolu-velosite time integral, maksimum velosite, minimum velosite, aort çapı ve vena kava inferiyor büyük ve küçük çap ölçümleri yapılarak kaydedildi. Daha sonra hastadan eş zamanlı arter ve santral venöz kan gazı alındı. Hastanın bacakları 45 derece kaldırılıp 2 dakika beklendikten sonra santral venöz basınç hariç tüm ölçümler tekrarlandı ve kaydedildi. Hasta tekrar supin pozisyona alındı ve 0,1 mg/kg midazolam ven içi puşe edilerek 5 dakika beklendikten sonra tüm ölçümler tekrar edilerek kaydedildi. Daha sonra hastanın bacakları 45 derece kaldırılıp 2 dakika beklendikten sonra tüm ölçümler tekrarlanarak kaydedildi. Hastaların hem midazolam öncesi supin poziyonu ve pasif bacak kaldırma testi sonrası hemde midazolam sonrası supin poziyonu ve pasif bacak kaldırma testinden sonraki tüm ölçümler karşılaştırıldı. Aynı zamanda midazolam öncesi ve sonrası PBKT önceki değerler kendi aralarında ve PBKT sonrası değerler kendi aralarında karşılaştırıldı. Kaydedilen bu verilerden formüller yardımı ile çeşitli parametreler hesaplandı. Midazolam öncesi ve sonrasındaki PBKT'inin anlamlılığı sistolik arter basıncındaki artış, kardiyak output daki artış ve velosite time integral deki artış açısından değerlendirildi. SCVPO2 düzeyi, arteriyel laktat, delta CO2, midazolam öncesi ve sonrası VCI-CI, CVP, midazolam öncesi CO % artışı ve midazolam sonrası CO % artışı arasındaki korelasyon değerlendirildi.
Bulgular:
1- Araştırmamızda yoğun bakımda yatan hastaların midazolam ile sedatize edildiğinde midazolam öncesi PBKT'nin KAH ve DAB ını istatistiksel olarak anlamlı etkilemediği midazolam öncesi PBKT nin SAB'da istatistiksel olarak anlamlı artışa neden olduğunu gördük. Ancak PBKT'i öncesi SAB'ında 15,1836 (%12) mmHg lık bir artış hastaların hipovolemik olduğuna yönelik bir göstergedir ancak bizim çalışmamızda 8,14 mmHg lık bir artış olmuştur. Bu durum hastalarımızın hipovolemik olmadığının bir göstergesidir.
2- Midazolam sonrası PBKT'nin KAH, SAB, DAB'ında istatistiksel olarak anlamlı bir artışa neden olmadığını gördük. Ancak midazolam yapılması sonrasında PBKT'i öncesi SAB'ında 14,256 (%12) mmHg'lık bir artış hastaların hipovolemik olduğuna yönelik bir göstergedir. Bizim çalışmamızda ise 1,93 mmHg'lık bir artış olmuştur bu artış midazolam yapmadan öncesine göre azalmıştır. Bu PBKT'ine göre hastaların hipovolemik olmadığının bir göstergesidir.
3- Midazolam öncesi ve sonrası PBKT'i öncesi KAH'ları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu.
4- Midazolam öncesi ve sonrası PBKT'i öncesi SAB değerleri arasında da istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu.
5- Midazolam öncesi ve sonrası PBKT'i sonrası SAB değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı.
6- Midazolam öncesi ve sonrası hem PBKT'i öncesi hem de PBKT'i sonrası DAB değerleri arasında da istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı.
7- Midazolam öncesi ve sonrası VCI-CI'leri, Delta Vpeak değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu.
8- Midazolam öncesi ve sonrası VCI büyük çapları, küçük çapları ve CO % artışları arasında ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı. Midazolam sonrasında bu değerler azalmıştır.
9- Midazolam öncesi PBKT'i CI ve CO da istatistiksel olarak anlamlı artışa neden olmuştur. PBKT'i öncesi CO 1,185 (%15) artışı bizim için bir hipovolemi göstergesiydi ancak bizim çalışmamızda midazolam yapılmadan önceki PBKT'inde CO artışı 0,81'dir bu durum bizim hastalarımızın hipovolemik olmadığının bir göstergesidir.
10- Midazolam sonrasında ise CI ve CO'da istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik olmamıştır. Midazolam yapıldıktan sonraki PBKT'inde CO artışı 1,146 (%15) olsaydı hipovolemi açısından anlamlı olacaktı ancak bizim çalışmamızda midazolam yapıldıktan sonra CO artışı 0,19 dur bu hastalarımızın hipovolemik olmadıklarının bir göstergesidir ve PBKT'i sonrası CO daki artış midazolam yapıldıktan sonra azalmış hatta bazı hastalarda düşmüştür.
11- Midazolam öncesi ve midazolam sonrası PBKT'i velositeyi istatistiksel olarak anlamlı azaltmıştır.
12- Midazolam öncesi ve midazolam sonrası PBKT VTI değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı artışa neden olmuştur. Hastalara hipovolemi tanısı koyabilmek için midazolam yapılmadan önce PBKT'i sonrası VTI ın 2,9085 (%15) cm artması gerekirdi ancak bizim çalışmamızda ise 1,74 cm lik bir artış olmuştur bu bizim hastalarımızın hipovolemik olmadığının bir göstergesidir. Hastalara hipovolemi tanısı koyabilmek için midazolam yapıldıktan sonra PBKT'i sonrası VTI'ın 2,7465 (%15) cm artması gerekirdi ancak bizim çalışmamızda ise 1,09 cm lik bir artış olmuştur midazolam sonrası VTI'daki artış azalmıştır bu bizim hastalarımızın hipovolemik olmadığının bir göstergesidir.
13- Midazolam öncesi ve sonrası PBKT'i öncesi CI ve CO değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu.
14- Midazolam sonrası PBKT'i sonrası CI ve CO değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardı ve CI, CO değerleri düşmüştü.
15- Midazolam öncesi ve sonrası PBKT'i öncesi ve sonrası velosite değerleri karşılaştırıldığında her iki değerde de istatistiksel olarak anlamlı bir azalma vardı.
16- Midazolam öncesi ve sonrası PBKT'i öncesi ve sonrası her iki VTI değeri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir azalma gözlenmedi.
17- SCVPO2 düzeyi, arteriyel laktat, delta CO2, VCI-CI, CVP ve midazolam sonrası CO % artışı aralarındaki ilişkileri değerlendirdiğimizde her hangi bir düzeyde korelasyon olmadığını gördük.
18- Midazolam öncesi VCI-CI ile CVP arasında orta düzeyde ve negatif istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki vardı.
19- Midazolam öncesi VCI-CI ile midazolam sonrası VCI-CI arasında yüksek düzeyde pozitif ve istatistiksel olarak anlamli bir ilişki vardı.
20- CVP ile midazolam sonrası VCI-CI arasında negatif zayıf ve istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki vardı.
21- Midazolamdan sonra CO artış % ile midazolam öncesi CO artış % arasında pozitif orta düzeyde ve istatistiksel olarak anlamli bir ilişki vardı.
Sonuç: Tüm bu bulgular bize midazolamın VCI büyük çap ve küçük çapını azalttığı, VCI-CI ve Delta V peak i etkilemediği ancak CO artış % sini istatistiksel olarak anlamlı azalttığı sonucuna götürdü. Midazolam yapıldıktan sonra yapılan PBKT'inde SAB, CO ve VTI daki artış miktarı midazolam yapılmadan önceki artış miktarına göre daha da azalmıştır. Yoğun bakım hastalarında midazolam sedasyonunun hastalarda hemodinamik kompansasyonu rölatif hipovolemiyi arttırarak ve kardiyak fonksiyonları deprese ederek bozduğunu ve bu nedenle PBKT'nin midazolam sedasyonu sonrasında bir anlam ifade etmediğini düşünmekteyiz.
Anahtar kelimeler: midazolam; pasif bacak kaldırma testi; ekokardiyografi; spontan solunum; hipovolemi; arter kan gazı; santral venöz kan gazı; santral venöz basınç

Abstract:
Aim: In this study, we aimed to evaluate the effects of midazolam on intravenous volume in echocardiography in intubated, assisted pressure breathing patients in our intensive care unit.
Materials and Methods: In this trial included 30 patients who hospitalized in the intensive care unit. Age, body temperature, height, weight, body mass index, the stayed of in the intensive care unit, comorbidity, the used of vasopressor and inotropic of pateints were recorded. Before midazolam administrastion, In the during supin position heart rate, systolic arterial pressure, diastolic arterial pressure, central venous pressure and at the same time echocardiography, left ventricular outflow tract-velocity time integral, maximum velocity, minimum velocity, aortic diameter, and large and small diameter inferior vena cava measurements recorded. Then arterial and central venous blood gases were obtained. After the patient's legs were eleveted 45 degrees and waited for 2 minutes, all measurements without central venous pressure were repeated and recorded. The patient was returned to the supine position from 45 degrees and 0.1 mg / kg midazolam was intravenously pushed for 5 minutes and all measurements were repeated. Then, the patient's legs were eleveted 45 degrees and waited for 2 minutes. All measurements were repeated and recorded. All the measurements of the patients were compared the supine position and the passive leg-raising test (PLRT) before and after midazolam. At the same time, the PLRT pre and post values before and after midazolam were compared among with themselves. Various parameters were calculated from the recorded those data with the help of formulas. The significance of PLRT before and after midazolam was evaluated to respect with increase in systolic arterial pressure, increase in cardiac output, and increase in velocity time integrals. The correlation between SCVPO2 level, arterial lactate, delta CO2, VCI-CI, CVP before and after midazolam, in increase CO % increase before and after midazolam were evaluated.
Results:
1- In our study, we found that pre-midazolam PLRT did not significantly affect heart rate (HR) and diastolik arter pressure (DAP) when sedated with midazolam in ICU patients, but the PLRT caused a significant increase in systolik arterial pressure (SAP) before midazolam However, the increase of 15,1836 (12%) mmHg in SAP was an indicator that patients were hypovolemic before PLRT, but in our study there was an increase of 8.14 mmHg. This is an indication that our patients are not hypovolemic.
2- We found that PLRT did not cause a significant increase in HR, SAP, DAP after midazoalam. But the increase of 14,256 (12%) mmHg in SAP was the indicator that patients are hypovolemic before PLRT and after midazolam. In our study, SAP was the increase of 1.93 mmHg, which was decreased compared to pre-midazolam. This is the showed that patients are not hypovolemic according to PLRT.
3- There was no a significant difference between HR before and after midazolam, before PLRT.
4- There was no a significant difference between values of SAP values before and after midazolam, before PLRT.
5- There was a significant difference between values of SAP before and after midazolam, after PLRT.
6- There was also a statistically significant difference between DAP values before and after midazolam, both before and after PLRT.
7- There was no a significant difference between values of IVC-CI and Delta Vpeak before and after midazolam.
8- There was a significant difference between large diameters of IVC, small diameters of IVC and CO% increases before and after midazolam. These values decreased after midazolam.
9- PLRT caused a significant increase in CI and CO before midazolam. The increase of CO 1,185 (15%) before PLRT was an indicator of hypovolemia for us, but in our study, the increase in CO in PLRT was 0,81 before midazolam. Which is that our patients were not hypovolemic.
10. There was no change a significant in CI and CO after 10-midazolam. If the CO increase in PLRT after midazolam was 1,146 (15%), it would be significant respect with hypovolemia, but in our study, the CO increase was 0.19 after midazolam, which is an indication that our patients were not hypovolemic and the increase in CO after PLRT, which is decreased after midazolam
12. Pre-midazolam and post-midazolam PLRT resulted in statistically significant increases in VTI values ın order to diagnose hypovolemia in patients the value of VTI after PLRT would have increased by 2,9085 (%15) cm before midazolam was performed;however in our study ,there was an increase of 1,74 cm. This is an indication that our patients are not hypovolemic as to diagnose hypovolemia in patients, the value of VTI after PLRT should increase by 2,7465 (%15) cm after midazolam was done, however, in our study there was an increase of 1,09 cm the increase in VTI after midazolam has decreased, which is an indication that our patients are not hypovolemic .
11. Velocities in PLRT decreased a significant after and before midazolam
13. There was no a significant difference in CI and CO values before PLRT,before and after midazolam.
14. There was a significant difference in CI and CO values after PLRT and midazolam, which were decreased.
15. Before and after midazolam, PLRT, there was a significant decrease in velocities.
16. Before and after midazolam, PLRT, there was no statistically significant decrease in VTI values.
17. we evaluated the assocation between SCVPO2 level, arterial lactate, delta CO2, IVC-CI, CVP and CO% increase after midazolam, which were no correlation.
18. There was a moderate and negative correlation a significant between IVC-CI and CVP before midazolam.
19. There was a strong and positive correaltion a significant between IVC-CI before and after midazolam.
20. There was a negatively and weak correlation a significant between CVP and IVC-CI after midazolam.
21. There was a positive moderate and a significant relationship between increase CO% after midazolam and increase CO% before midazolam.
Conclusion: All of these findings suggested that midazolam reduced large diameter and small diameter of IVC, did not affect IVC-CI and Delta V peak, but increase CO% reduced a significant. The increase in SAP, CO and VTI in PLRT were administered after midazolam was a lower than before midazolam. We think that in intensive care unit patients with midazolam sedation disrupts hemodynamic compensation to increase relative hypovolemia and depressive cardiac functions, and therefore PLRT does not effect after midazolam sedation.
Key words: midazolam; passive leg raising test; echocardiography; spontaneous breathing; hypovolemia; arterial blood gas; central venous blood gas; central venous pressure