Çocuk hematoloji kliniğinde ağrılı işlemlerde midazolam ve ketaminle uygulanan sedasyonunetkinlik ve güvenirliği
The effectiveness and safety of sedation with midazolam and ketamine in painful procedures in pediatric hematology clinic
Yazar: SEMA AYLAN GELEN
Danışman: PROF. NAZAN SARPER
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Hematolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2013
Konu: Hematoloji = Hematology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Ketamin = Ketamine ; Midazolam = Midazolam ; Pediatri = Pediatrics

Özet:
Amaç: Çocuk Hematoloji kliniklerinde çok sık tekrarlanan ağrılı işlemlerde sedo-analjezi gerekmektedir. Bu işlemleri anestezist eşliğinde ameliyathanede uygulamak ülkemiz koşullarında mümkün değildir. Çalışmamızın amacı hematoloji kliniğinde, ameliyathane dışında gerçekleştirilen ağrılı işlemlerde uygulanan sedo-analjezinin etkinliği ve güvenirliğinin araştırılmasıdır.
Materyal metod: Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji kliniğinde ameliyathane dışında, bu amaçla donatılmış odada, ileri yaşam desteği almış hekimler tarafından ağrılı işlemler sedo-analjezi altında uygulanmıştır. İşlem öncesi ebeveynlere bilgilendirilmiş onam imzalatılmıştır. Hastalar 1-20 yaş arasında olup, hastalara solunum ve dolaşım monitorizasyonu yapılarak önce 0,1 mg/kg midozolam (maksimum 10 mg) ve sonra ketamin 1 mg/kg (maksimum 100 mg ) olarak ardarda yavaş intravenöz bolus olarak (periferik venlerden veya santral venöz kateterden) uygulanmıştır. İşlem en az iki hekim tarafından gerçekleştrilmiş ve bir yardımcı personel hastaya pozisyon vermiştir. Hekimlerden biri hazırlanan forma sedo-analjezi ile ilgili bilgileri de kaydetmiştir. Hastalar tam uyanana kadar ve vital fonksiyonların normal olduğu saptanana kadar, damar yolları açık olarak gözlem altında tutulmuşlardır. Kemik iliği aspirasyon ve biyopsileri sırasında hastalar yüzüstü yatırılmış, başları yana çevrilmiş bu pozisyonla salgılarının solunum yolunu tıkaması önlenmiştir. Monitorizasyona ilave olarak hastaların solunum hareketleri, cilt renkleri yardımcı hekim tarafından gözlenmiştir. 
Bulgular: Mayıs 2012 ile mayıs 2013 tarihleri arasında 115 hastaya toplam 237 seansta çeşitli işlemler uygulanmıştır. Hastaların yaş ortalaması 9,4 ±4,5 yaş (0.9 - 19,5 yaş) olup, bir hasta Down sendromludur. Aynı seansta hastalara kemik iliği aspirasyonu, biyopsisi, lomber ponksiyon, intratekal tedavi gibi işlemlerin bir veya birkaçı uygulanmıştır. Seanslar sırasında %12,2 oranında ek bir doz, %0,8 oranında iki doz ketamin gerekmiş (işlemlerin uzun sürmesi nedeniyle), sadece iki seansta (%0,8) ek bir doz midazolam kullanılmıştır. Her iki ilaç uygulandıktan sonra sedasyon sağlanma süresi 24,02 ± 23,37 san (1-30)  olup, oldukça kısadır. Hastaların %92,5' unda sedasyon başarılıdır (modifiye Ramsey sedasyon puanlamasına göre %92,5 oranında 5 ve 6 puan). Tüm işlemler başarılı olmuştur. İşlem bittikten sonra uyanma süresi 28,81 ± 14,45 (5-90) dakikadır. İşlemler sırasında hastalarda anlamlı (p<0,01) oranda sistolik, diastolik tansiyon artışı, taşikardi, taşipne, salgı artışı görülmekle birlikte hastalar uyandığında bu bulgular önemli oranda gerilemiş ve müdahale gerekmemiştir. İşlemler sırasında hiçbir hastada ambulama, entubasyon, aspirasyon, flumezanil (antidot) kullanımı gerekmedi. Hiçbir hastada pulse oksimetri ile ölçülen sPO2 %91 altına düşmedi ve oksijen desteği gerekmedi. İşlem sonrasında hastalar %6,8 oranında halusinasyon, %5,1 oranında kusma, %1,7 oranında ajitasyon, %1,3 oranında işlem yerinde ağrıdan yakındılar. Ağrılı işlemlerin bir süre sonra tekrarlanması gerektiğinde tüm lösemili hastalar ve aileleri işlemlerin yeniden sedo-analjezi altında yapılmasını tercih etmişlerdir. Bu nedenle hasta memnuniyeti %100 dür.
Sonuç: Anestezist olmayan ancak ileri yaşam desteği almış iki hekim tarafından, ameliyathane dışındaki uygun donanımlı odada uygulanan intravenöz midazolam, ketamin sedo-analjezisi, etkin ve güvenilirdir. Hasta ve hekim konforu sağlamakta ve işlem başarısını arttırmaktadır.

Anahtar kelimeler: Midazolam, ketamin, pediatri, sedasyon ve analjezi

Abstract:
Aim: In pediatric hematology clinics sedo-analgesia is required for frequent painful procedures. Applying these procedures in the operating room with the anesthetist is not possible in the conditions of our country. The aim of the present study is to investigate the efficiency and safety of sedo-analgesia for painful procedures performed outside the operating room in hematology clinic.
Material-method: In Kocaeli University Faculty of Medicine, Pediatric Hematology clinic, painful procedures were performed by physicians trained in advanced life support, under sedo-analgesia outside the operating room in a setting equipped for this purpose. Parents signed informed consent before the procedure. The patients were 1-20 years-old. Midazolam 0.1 mg/kg (maximum 10 mg)  then ketamine 1 mg/kg (maximum 100 mg) were administered consecutively with slow intravenous bolus injection (from peripheral vein or central venous catheter) under cardio-respiratory monitoring. The procedure was performed by at least two physicians and an unqualified staff  helped to give position to the patient. One of the physicians recorded data about sedo-analgesia. After the precedure patients were observed preserving vasculer access until they were fully conscious and having normal vital signs. During bone marrow aspiration and biopsy patients were laid down in prone position, with their heads turned to one side. This position prevented the occlusion of the respiratory tract by secretions. In addition to monitorization, the respiratory movements and the skin colors of the patients were observed by the assisting physician. 
Results: Between May 2012 and May 2013, various painfull precedures were performed to 115 patients in 237 sedo-analgesia sessions. The mean age of the patients was 9.4 ± 4.5 years (0.9 - 19.5 years) and one patient had Down syndrome. In the same session one or more procedures as bone marrow aspiration, biopsy, lumbar puncture, intrathecal therapy were performed. One or two additional dose of ketamine and one additional dose of midazolam were administered due to prolongation of the procedures in 12.2%, 0.8% and 0.8% of the sedo-analgesia sessions respectively Median time to induce sedation after the application of both drugs was 24.02 ± 23.37 sec (1-30) and was quite short. Sedation was successful in 92.5% of the patients (according to the modified Ramsey sedation scale in %92,5 of the patients the score was 5 or 6). All procedures were completed succesfully. The recovery time after the procedure was 28.81 ± 14.45 min (5-90). Although a significant (p <0.01) increase in systolic and diastolic blood pressure, tachycardia, tachypnea and hipersalivation were observed in patients during the procedures, these findings were significantly decreased when the patients were fully awake and no intervention was required. None of the patients needed ressusitation, intubation, aspiration and flumazenil (antidote) administration during the procedures. In none of the patients SpO2 fell below 91% and no oxygen supplementation was required. After the procedures patients suffered from hallucinations, vomiting, agitation, pain at the procedure site in  6.8%, 5.1%, 1.7% and 1.3% of the sessions respectively. When painful procedures were  repeated, all patients with leukemia and their families preferred sedo-analgesia. Therefore, patient satisfaction was 100%.
Conclusion: Sedo-analgesia with intravenous midazolam and ketamine performed by two physicians trained in advanced life support, in an optimally equipped setting outside the operating room is effective and safe. Sedo-analgesia provides comfort to the patient and physician and  increases the success of the procedure.


Key Words: Midazolam, ketamine, pediatry, sedation and analgesia