Fenilketonüri tanılı hastalarda tedaviye uyumu etkileyen faktörlerin araştırılması
Studying the factors that affect adherence to treatment in patients with phenylketonuria
Yazar: İDİL AKAY HACI
Danışman: PROF. DR. NUR ARSLAN
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Diyet = Diet ; Fenilketonüri = Phenylketonuria ; Genetik hastalıklar-doğuştan = Genetic diseases-inborn ; Hasta uyumu = Patient compliance ; Metabolik hastalıklar = Metabolic diseases ; Metabolizma = Metabolism ; Tedavi = Treatment ; Yaşam kalitesi = Quality of life ; Çocuklar = Children

Özet:
Fenilketonüri, fenilalanin hidroksilaz enziminin eksikliği nedeniyle gelişen, otozomal resesif geçiş gösteren ve tedavi edilmez ise yüksek kan fenilalanin değerleri ve ağır mental motor gerilikle sonuçlanan kalıtsal metabolik bir hastalıktır. Hastalık akraba evliliğinin ve doğum oranının yüksek olduğu ülkemizde diğer tüm dünya ülkelerinden daha sık görülmektedir. Tedavi yaklaşımının temelini fenilalaninden kısıtlı diyet oluşturmakta ve erken dönemde başlanıp ömür boyu sürdürülmesi durumunda nörokognitif bozuklukların önüne geçilebilmesi açısından büyük önem taşımaktadır. Çalışmamızda fenilketonüri tanılı çocuk ve ailelerinin hastalık yönetimi sırasında karşılaştıkları engellerin belirlenmesi ve uyumun arttırılması için yöntemler geliştirilmesi amaçlanmıştır.
Çalışmanın örneklem grubunu Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Beslenme ve Metabolizma Bilim Dalı polikliniğine Ağustos 2016-Kasım 2016 tarihleri arasında kontrol amaçlı başvuran, fenilalaninden kısıtlı diyet uygulanan 1-18 yaşları arasındaki 76 fenilketonüri tanılı hasta ve annesi, kontrol grubunu ise benzer yaş grubunda kronik bir hastalığı olmayan 71 çocuğun anneleri oluşturmaktadır. Çalışmamızda hasta ve bakımlarını üstlenen annelerine onamları alındıktan sonra demografik bilgileri içeren, hastalık ve diyet ile ilgili bilgi düzeyi, deneyim ve tutumlarına odaklanılarak hazırlanan anket formu ve annelerin sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini değerlendirmek üzere Kısa Form-36 (SF-36) ölçeği; sağlıklı çocukların annelerine ise sosyodemografik verileri içeren bir anket ve SF-36 ölçeği uygulanmıştır. İstatistiksel analiz için SPSS Version 20.0 for Windows programı kullanılmıştır. Veriler ki-kare testi, Student's t-testi ve Mann Whitney U-testi ile analiz edilmiş, bağımsız parametreler arasındaki korelasyonun değerlendirilmesi için Pearson korelasyon analizi, diyete uyumu etkileyen bağımsız değişkenlerin tanımlanması için çoklu lojistik regresyon analizi kullanılmış ve p<0.05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Hastaların %28.9'u (22 hasta) diyete uyumlu olup 12 yaşın altındaki ve üstündeki hastalar arasında diyete uyum açısından anlamlı fark saptandı (sırasıyla, %40 ve %7.7, p= 0.002). Hastanın evinin hastaneye uzaklığı ile son bir yıl içindeki ortalama fenilalanin düzeyleri arasında anlamlı ilişki saptanmadı (r= -0.165, p= 0.154). Randevularını aksatan hastalarda diyete uyum gösterenler %11.5 (3 hasta) iken, randevusunu aksatmayan 50 hastanın (%65.8) 19'u (%38.0) diyete uyum gösteriyordu (p= 0.017). Ailesi sosyal destek alan hastaların diyete uyum oranı %38.5 (20 hasta) iken, destek almadığını ifade eden 24 ailenin çocuğunun diyete uyum oranı %8.3 (2 hasta) idi (p= 0.007). Hastaların 30 tanesinin (%39.4) aminoasit karışımlarını üç ve daha fazla öğünde tükettikleri; bu hastaların 18 tanesinin (%60) diyete uyumlu olduğu; aminoasit karışımı tüketimi günlük 3 öğünden az olan 46 hastanın (%60.6) diyete uyumunun ise %8.7 (4 hasta) oranında olduğu saptandı (p= 0.001). Diyette fenilalanin hesabı yapmayı bilen annelerin çocuklarının daha yüksek oranda diyete uyumlu olduğu saptandı (p=0.015). SF-36 yaşam kalitesi ölçeğindeki PF -fiziksel fonksiyonellik- skoru düşük olan annelerin çocuklarının daha yüksek oranda diyete uyumsuz olduğu saptandı (p=0.037). Lojistik regresyon analizinde hastanın aminoasit karışımlarını gün içinde tüketme sıklığı (OR: 15.24, %95GA 3.02-76.95, p= 0.001), çocuğun yaşı (OR: 10.22, %95GA 1.93-54.15, p= 0.006) ve annenin çevreden sosyal destek alıp almaması (OR: 7.76, %95GA 1.49-40.31, p= 0.015) diyete uyumu etkileyen ana faktörler olarak tespit edildi.
Sonuç olarak bu bulgular ışığında fenilketonürili hastaların tedaviye uyumunu etkileyen faktörler göz önünde bulundurularak bireyselleştirilmiş hasta odaklı yaklaşımlar sayesinde diyetle olan bağ güçlendirilmelidir. Özellikle ilerleyen yaş ile birlikte uyumun azaldığı ve sosyal desteğin diyete uyumu doğrudan etkilediği akılda tutularak hasta ve ailelerine biyopsikososyal sağlık anlayışı içerisinde bütüncül bir yaklaşım sergilenmelidir. 
Anahtar Kelimeler: fenilketonüri, diyet, uyum, metabolik kontrol, yaşam kalitesi, çocuk

Abstract:
Phenylketonuria (PKU) is an autosomal recessive inborn error of metabolism caused by the deficiency of hepatic phenylalanine hydroxylase. If untreated, PKU results in markedly elevated blood phenylalanine (Phe) concentrations, inadequate neuromotor development and severe mental retardation. Turkey is the country with the highest incidence amongst all countries of the world; because of extensive inbreeding and high level of birth. The cornerstone of current treatment is reducing blood Phe concentrations, achieved in most patients by Phe restricted dietary. When initiated early in life and followed continuously, this treatment prevents neurocognitive disorders. In our study, we aim to develop methods in order to determine difficulties of the patients and their families about managing disease and improving adherence to diet. 
A total 76 mothers of patients with phenylketonuria, aged 1-18 years and treated with low phenylalanine diet, who have applied to Dokuz Eylul University Faculty of Medicine Department of Child Health and Diseases Metabolism and Nutrition Unit between August 2016 – November 2016, make sample group of our study. The control group is composed of 71 mothers of patients that have no chronic diseases and similar aged as sample.  In our study, the patients and their caregivers with a signed consent, have been requested to fill a questionnaire that evaluate their social demographic data, knowledge level, experiences and behaviors about the disease and diet;  Short Form-36 (SF-36) scale that evaluate health related quality of life of the mothers. In parallel to this study, control group has been asked to complete SF-36 scale and a questionnaire that evaluate their social demographic data. The SPSS version 20.0 for Windows program has been used for statistical analysis. The data has been analysed by chi-square test, Student's T-test and Mann Whitney U test. We used Pearson correlation analysis in order to evaluate the correlations between independent parameters; multiple lojistics regression analysis to define independent parameters that effect the adherence to diet. The values that p<0,05 were determined statistically significant. 
%28.9 (22 out of 76) of patients has been observed to be adherent to diet. We have specified a significant difference between under and over 12 aged patient groups (respectively %40 and %7.7, p=0.002) regarding adherence to diet. There has been no significant correlation between the distance of the patient's house to the hospital and the mean blood phenylalanine concentration in the year prior the study (r=-0.165, p= 0154). The group of patients that have applied to the clinic for control on a regular basis has shown an adherence level to diet as 19 of 50 (%38.0). The other group that has irregularly applied to the clinic for control has been much lower, only 3 out of 26 (p=0.017). 
Another point in adherence to diet is social support that the patients' families face; adherence of the patients whose families enjoy relatively sufficient social support was %38.5 (20 out of 52 patients), while adherence to diet of other group without social support was limited to %8.3 (2 out of 24 patients). We have stated that 18 of 30 patients who used their aminoacid mixtures in 3 or more portions a day was adherent to diet (%60). On the other hand only 4 out of 44 (%6.8) patients who used aminoacid mixtures in less than 3 portions a day was adherent to diet. The level of adherence to diet has been seen high in patients whose mothers know how to calculate the phenylalanine content in diet (p=0.015). Adherence to diet has been evaluted poor in patients whose mothers' Physical Functioning (PF) scores were low in SF-36 scale (p=0.037). In logistic regression analysis, the main factors that effect the adherence to diet have been detected as frequency of using aminoacid mixtures in daily basis (Odds Ratio (OR): 15.24, 95% Confidence Interval (CI): 3.02–76.95, p=0.001), the age of patient (OR: 10.22, 95% CI: 1.93-54.15, p=0.006) and level if social support that caregiver's enjoy (OR: 7.76, 95% CI: 1.49-40.31, p=0.015). 
Based on the above mentioned findings, it is concluded that individualised patient-centered approaches should be developed in order to strenghten the dietary adherence of patients with phenylketonuria by considering all factors that directly effect the patients' adherence to diet. 
Bearing in mind that adherence to diet is particularly affected in a negative manner by aging and social support makes a positive contribution, a comprehensive biopsychosocial approach should be implemented towards the patients and families.
Keywords: phenylketonuria, diet, adherence, metabolic control, quality of life, child