Çocuk kliniklerinde yatan hastalarda kolistin kullanımının değerlendirilmesi
Evaluation of colistin use in hospitalized children in pediatric clinics
Yazar: ALİ RIZA GEDİK
Danışman: YRD. DOÇ. FESİH AKTAR
Dicle Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Kolistin = Colistin ; Yatan hastalar = Inpatients ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children ; İlaç kullanımı = Drug utilization ; İlaç yan etkileri ve istenmeyen reaksiyonlar = Drug-related side effects and adverse reactions ; İlaçlar = Drugs

Özet:
ÖZET
Çocuk Kliniklerinde Yatan Hastalarda Kolistin Kullanımının Değerlendirilmesi
Geçmiş dönemlerde nefrotoksisite ve nörotoksisite nedeniyle kullanımı sınırlandırılan kolistin son yıllarda çoklu antibiyotik direncine sahip gram-negatif bakterilerden özellikle acinetobacter baumannii, klebsiella pneumoniae ve pseudomonas aeruginosa nedeniyle meydana gelen enfeksiyonlardaki artış nedeniyle tekrar kullanıma girmiştir. Bu çalışmada farmakodinamik ve farmakokinetik özellikleri tam anlaşılamayan kolistinin kullanım endikasyonu, dozu, klinik yanıtı ve olası yan etkileri incelenerek, kolistin uygulanmasının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Bu çalışma, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı'nda Ocak 2013 - Aralık 2015 tarihleri arasında yapıldı. Çocuk Yoğun Bakım Üniteleri ve kliniklerinde 48 saatten daha uzun süre yatan, cinsiyet ayrımı gözetmeksizin yaşları 1 ay – 18 yaş arasında olan ve kolistin tedavisi alan 49 hasta retrospektif ve 4 hastada prospektif olarak çalışmaya alındı. Kolistin tedavisi alan 53 hastadan tekrarlayan enfeksiyonlarında dâhil edilmesi ile 63 enfeksiyon tespit edildi. Çalışmada hastaların yaşı, cinsiyeti, yatış tanıları, yattığı klinik, yatış süresi, uygulanan invaziv girişimler (mekanik ventilasyon, santral venöz katater, idrar sondası, nazogastrik sonda, intratekal girişim, trakeostomi, toraks tüpü gibi), eşlik eden ek hastalıklar, total parenteral nutrisyon kullanımı, uygulanan antibiyotik rejimleri ve süreleri, nötropenik olma, immün süpresyon kullanma, H2 reseptör blokörü kullanılması gibi olası risk faktörleri, tedavi öncesi, tedavinin beşinci günü ve tedavi sonrası laboratuar değerleri kaydedildi.
Çalışmaya alınan vakaların 33'ü (%52,4) erkek ve 30'u (%47,6) kızdı. Vakaların yaş ortalamaları 42,8 ± 50,2 ay (3 -183 ay), ortalama ağırlıkları 13,8 ± 11,7 kg (2 - 60 kg), hastanede yatış süreleri ortalama 17,1 ± 208 (12-750) gün idi.
Vakalarımızın 48'si (%76,2) çocuk yoğun bakım ünitesinde takip edilirken, 15'i (%23,8) diğer servislerimizde yatarak takip edilmekteydi. Kültürlerde üreyen mikroorganizmalar açısından incelendiğinde; 32 (%50,8) hastada acinetobacter baumanii, 10 (%15,9) hastada pseudomonas aeruginosa, bir (%1,6) hastada klebsiella pneumoniae üremesi tespit edilirken, 20 (%31,7) hastada üreme olmadı. Kolistin 43 vakada kültür sonucu ile 20 vakada ise sepsis sonucu ampirik olarak başlandı. Kolistin tedavisi alan hastaların en sık maruz kaldıkları risk faktörleri trakeostomi, nazogastrik sonda, yatış süresi ve mekanik ventilasyon idi. 62 vakada kombine tedavi uygulandı, kombinasyonda en sık meropenem ve sulperazon kullanılmıştı. Kolistinin ortalama kullanma süresi 19,7 ± 11,1 gün olarak tespit edildi. Hemoglobin düzeyi tedavinin 5. gününde diğer günlere göre anlamlı olarak daha düşüktü (p = 0,006). Kalsiyum düzeyi ise tedavi öncesi diğer günlere göre daha düşüktü (p = 0,001). Diğer biyokimyasal ve hemogram parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (p > 0,017). Endotrakeal entübasyon, mekanik ventilasyon, nazogastrik tüp, transfüzyon, geçirilmiş cerrahi operasyon ve bilinç kapalılığının istatistiksel olarak mortaliteyi arttırdığı tespit edildi (p < 0,05).
Sonuç olarak; Kolistin gram-negatif bakteriler ile meydana gelen enfeksiyonlarda diğer antibiyotiklere direnç varsa kullanılmalıdır. Hastalıkların şiddeti ve mortalitesi göz önüne alındığında kolistinin yan etkileri kabul edilebilir düzeydedir. Kolistin alan hastaların takibinde özellikle hemoglobin ve kalsiyum düzeyine de dikkat edilmesini önermekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Çocuk, kolistin, klinik yanıt, yan etki

Abstract:
ABSTRACT
Evaluation of Colistin use in Hospitalized Children in Pediatric Clinics
Colistin, which its use was restricted due to nephrotoxicity and neurotoxicity earlier, has begun to be reused due to increased infection rates caused by Gram negative bacteria with multiple antibiotic resistance, particularly with Acinetobacter baumanni, Klebsiella pneumonia, and Pseudomonas aeruginosa in recent years. In this study, we aimed to investigate the indications, dose, clinical response, and possible side effects of colistin, of which pharmacodynamics and pharmacokinetics have not been fully understood yet, and to evaluate its efficacy in clinical practice.
This study was conducted at Dicle University, Faculty of Medicine, Department of Pediatrics between January 2013 and December 2015. A total of 49 patients who stayed longer than 48 hours in the Pediatric Intensive Care Units (PICUs) and clinics with an age range of 1 month to 18 years, irrespective of sex, and were treated with colistin were retrospectively analyzed. In addition, four patients were prospectively analyzed. A total of 63 infections were detected including repetitive infections in 53 patients who were being treated with colistin. Age and sex of the patients, diagnosis during hospitalization, clinic of hospitalization, invasive interventions including mechanical ventilation, central venous catheterization, urinary catheterization and nasogastric tube replacement, intrathecal intervention, tracheostomy, and thoracic tube replacement, comorbidities, total total parenteral nutrition, antibiotic regimens and treatment duration, presence of neutropenia, the use of immunosuppressive and H2 receptor blocking agents, and laboratory test results before treatment, on Day 5 of treatment, and after treatment were recorded. 
Of all patients, 33 (52.4%) were males and 30 (%47.6) were females. The mean age was 42.8±50.2 (range: 3 to 183) months, while the mean body weight was 13.8±11.7 (range: 2 to 60) kg, and the mean duration of hospitalization was 17.1±208 (range: 12 to 750) days.
Of the patients, 48 (76.2%) were followed in the PICU, while 15 (23.8%) were hospitalized in the other wards. In the evaluation of microorganism growth in the cultures, Acinetobacter baumanii reproduction in 32 (50.8%) patients, Pseudomonas aeruginosa in 10 (15.9%) patients, and Klebsiella pneumoniae in one (1.6%) patient were identified. There was no reproduction in 20 (31.7%) patients. Empiric colistin was initiated in 43 patients based on culture test results and in 20 patients due to sepsis. The most common risk factors for patients receiving colistin treatment were tracheostomy, nasogastric tube replacement, hospitalization duration, and mechanical ventilation. A total of 62 patients received combined treatment, and most frequently meropenem and sulperazone were used. The mean duration of colistin was 19.7±11.1 days. Hemoglobin level was significantly lower on Day 5 of treatment, compared to the remaining days (p=0.006). Calcium level was lower before treatment, compared to the remaining days (p=0.001). There was no statistically significant difference in the other biochemical and complete blood count parameters (p>0.017). Endotracheal intubation, mechanical ventilation, nasogastric tube replacement, transfusion, previous surgery, and unconsciousness were found to statistically significantly increase mortality (p<0.05).
In conclusion, colistin should be used in infections resulting from Gram negative bacteria, if there is resistance to other antibiotics. The side effects of colistin are acceptable, considering the severity of the diseases and mortality. During follow-up of patients on colistin treatment, we recommend testing hemoglobin and calcium levels, in particular.
Key Words: Child, colistin, clinical response, side effectst.