Propofol ve rokuronyum ile hızlı entübasyon: zamanlama prensibinin bir varyasyonu
Rapid tracheal intubation with propofol and rocuronium: a variation of timing principle
Yazar: IŞIL EREN
Danışman: DOÇ. DR. DOĞAN ÖZKUL
Sağlık Bakanlığı / SSK İzmir Tepecik Eğitim Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 1999
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
İzmir SSK Tepecik Eğitim Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniğinde elektif kolesistektomi uygulanacak premedikasyon uygulanmamış 18-60 yaş arası ASA I-II grubu 45 hasta çalışmaya alındı. Hastalar 15'er kişiden oluşan rasgele 3 gruba ayrıldı. Tüm değişkenler (indüksiyon zamanı, sistolik-diyastolik-ortalama arter basınçları, kalp atım hızı, parsiyel oksijen saturasyonu) kaydedildi. 
Hastaların tümüne 2 mg midazolam ve 2 μg/kg fentanil intravenöz uygulandı ve diğer ilaç uygulamalarından önce 3 dakika boyunca %100 oksijen solutuldu. Birinci (Rok 45) ve ikinci (Rok 60) gruptaki hastalara 0-.6 mg/kg rokuronyum 5 saniye  içinde uygulandı. Rokuronyum uygulandıktan 20 saniye sonra 1.5 mg/kg intravenöz propofol 15 saniye içinde uygulandı. Göz kapağı refleksi kaybı ile birlikte Nöromuskuler monitorizasyona b4andi. Bunun için dörtlü uyarı modu kullanıldı. Üçüncü gruptaki (Sch) hastalara 1.5 mg/kg propofol 15 saniye içinde ve ardından 1.5 mg/kg süksinilkolin 5 saniye içinde uygulandı. Olgular bilinç kaybından entübasyonu gerçeklemesine dek %100 oksijen ile şeffaf yüz maskesi üzerinden solutuldu. Roka 45 grubunda propofol verilmesinden 45 saniye sonra, Roka 60 grubunda ise 60 saniye sonra dörtlü uyarana yanıt sayısı kaydedildi ve gruptan habersiz bir baka anestezist entübasyon koşullarını önceden belirlenen skorlara sistemine göre değerIendirdi ve entübasyonu gerçekleştirdi: Sch grubundaki hastalarda dörtlü uyarana yanıt sayısı kaydedilmedi ve gruptan habersiz anestezist tarafından entübasyon 60. saniyede gerçekleştirilerek skorlaması yapıldı.
Anestezi idamesi N20-02 ve izofluran ile sağlandı. Anestezi derinliğinin yetersiz olduğu durumlarda fentanil 25 μg bolus uygulandı, ilk 30 dakikada verilen toplam fentanil miktarı kaydedildi. 
Kas gevşemesi sürdürülmesi ise dörtlü uyarılara 2. yanıt alındığında 0.15 mg/kg rokuronyum uygulanarak sağlandı.
Cerrahi bitiminde dörtlü uyarı ile üçüncü yanıt alınmaya başlandığında 30μg/kg neostigmin ve 15μg/kg atropin intravenöz uygulandı. Hastaların tidal volümleri yeterli düzeye ulaştığında hastalar ekstube edilerek dörtlü uyarı oranı %70 olduğunda postoperatif bakim odasına alındı.
Cerrahi bittikten sonraki 24 saat içinde hastalara uyurken kas güçsüzlüğü ve solunum güçlüğü hissedip hissetmedikleri ayrıca ilaç uygulamalarında kollarında ağrı olup olmadığı ve anestezi yönteminden memnun olup olmadıkları soruldu. 
Entübasyon koşulları açısından her üç grup arasında anlamlı farklılık saptamadık. Tüm hastalarda entübasyon koşullarını iyi ve mükemmel olarak değerlendirdik. 
Her üç grupta da propofol uygulamasından sonra arter basınçlarında anlamlı düşüş gözledik. Ancak bu değerler entübasyondan sonra kontrol değerlerine yakın düzeylere ulaştı.
Hastaların tümü uygulanan anestezi yönteminden memnun olduklarını ve uyurken herhangi bir kas güçsüzlüğü ve solunum güçlüğü çekmediklerini belirttiler. İlaç uygulamaları sırasında süksinilkolin ve Rok 60 grubunda 2 ve Rok 45 grubunda I hasta kolunda ağrı hissettiğini belirtti.
Sonuç olarak; rokuronyum propofolden 20 saniye önce uygulayarak bilinç kaybı ve entübasyon arasındaki sürenin kısalacağını, hipnotik ajan olarak seçilen propofolün entübasyon koşullarını olumlu etkileyeceğini ve bunun hızlı indüksiyon - çabuk entübasyon uygulamalarında suksinilkolin'e iyi bir alternatif olacağını düşünüyoruz.

Abstract:
This study was conducted in the department of Anesthesiology and Reanimation at SSK Tepecik Teaching Hospital. Forty-five ASA I-II patients 18-60 years of age, undergoing elective cholecystectomy and who didn't receive any premedication were enrolled in the study. The patients were randomized into three groups, each consisting of 15 patients. All variables (induction time, systolic-diastolic and mean arterial pressures, heart rate, partial pressure of oxygen) were recorded. All patients received midazolam 2 mg and fentanyl 2 μg/kg intravenously. Oxygen was administered at a concentration of 100% for 3 minutes before giving other drugs. The patients in the first (Roc 45) and second (Roc 60) group were received rocuronium 0.6 mg/kg in 5 seconds. After 20 seconds of the administration of rocuronium 1.5 mg/kg iv propofol was given in 15 seconds. With the loss of eyelid reflex neuromuscular monitorization was started. Train-of-four was used for this purpose. Patients in the third group were received 1.5 mg/kg propofol in15 seconds and 1.5 mg/kg succinylcholine in 5 seconds. From loss of consciousness to intubation all patients were oxygenated with 100% O2 via a transparent facemask. Response to train-of-four was recorded at the 45th seconds in Roc 45 group and at the 60th seconds in Roc 60 group. An anesthesiologist who was unaware of study-group assignments evaluated the intubating conditions with the predefined scoring system and performed intubation. Response to train-of-four wasn't recorded in the Sch group and intubation was performed and scored at the 60th seconds by the unaware anesthesiologist. 
Maintenance of the anesthesia was performed with N20-02 and isoflurane. If the depth of anesthesia was not adequate a 25μg bolus of fentanyl was administered, and the total amount given in the first 30 minutes were recorded. Maintenance of muscle relaxation was ensured with administration of 0.15-mg/kg rocuronium after obtaining the second response to train-of-four. 
At the end of the surgery if the third response to train-of-four was observed 30μg/kg neostigmine and 15μg/kg atropine were administered. Patients were extubated if the tidal volume reached to an adequate level and were transferred to the postoperative care unit if the TOF ratio was 70%. 
In the first 24 hours of the surgery patients were asked if they had felt muscle weakness and dyspnea during induction. They also asked if they had arm pain during drug administration and if they were satisfied with the anesthesia technique. 
There was no significant difference in the intubating conditions of the three groups. All conditions were evaluated as good or perfect. 
There were significant decreases in the arterial pressures after propofol administration in each group. But the measurements were closer to the control levels after intubation. 
All patients declared that they were satisfied with the anesthesia technique and that they didn't feel any muscle weakness and dyspnea. Two patients in the Sch group, 2 patients in the Roc 60 group and 1 patient in the Roc 45 group stated arm pain during induction. 
In conclusion; administration of rocuronium before 20 seconds of propofol can shorten the time between loss of consciousness and intubation; propofol will influence intubating conditions positively. And this technique can be a good alternative to rapid sequence induction-intubation with succinylcholine.