Nonvalvuler atrial fibrilasyonu olan akut iskemik inme hastalarında oral antikoagülan kullanımı ile inme şiddeti ve infarkt volümü arasındaki ilişki
Relationship between using of oral anticoagulant and stroke severity and infarct volume in acute ischemic stroke patients with nonvalvular atrial fibrillation
Yazar: GÖKHAN AYDOĞAN
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ ALPER EREN
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nörobilim Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Antikoagülanlar = Anticoagulants ; Atriyal fibrilasyon = Atrial fibrillation ; Kalp = Heart ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Ölçekler = Scales ; İnme = Stroke ; İskemi = Ischemia

Özet:
Nonvalvuler Atrial Fibrilasyonu Olan Akut İskemik İnme Hastalarında Oral Antikoagülan
Kullanımı ile İnme Şiddeti ve İnfarkt Volümü Arasındaki İlişki
Giriş ve Amaç: Atrial fibrilasyon (AF) kardiyoembolizime bağlı gelişen
inmelerin en önemli nedenidir ve AF'a bağlı inmelerde infarkt volümü daha geniş
ve buna bağlı olarak oluşan klinik ve disabilite daha ağırdır. Oral antikoagülasyon
AF'lu hastalarda etkin bir tedavidir ve iskemik inme sonrası morbidite ve
mortaliteyi azaltır. Bu çalışmada AF'a bağlı kardiyoembolik inme geçiren
hastaların oral antikoagülasyon durumlarıyla, inme şiddeti ve infarkt volümleri
arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Kliniğimize akut iskemik inme tanısıyla başvuran 101
nonvalvüler AF hastası çalışmaya alındı ve OAK ilaç kullanım durumlarına göre
gruplandırıldı. OAK kullanmayanlar (ilacı bırakmış ya da yeni tanı AF), yetersiz
dozda varfarin kullananlar (70 yaş altı INR≤2,0, 70 yaş üzeri INR≤1,6 ), yeterli
dozda varfarin kullananlar(70 yaş altı INR≥2,0, 70 yaş üzeri INR≥1,6 ) ve Nonvitamin K oral antikoagülan (NOAK) kullanan hastalar olmak üzere 4 gruba ayrıldı.
Sonrasında OAK kullanmayanlar ile yetersiz varfarin kullananlar ve yeterli doz
varfarin kullananlar ile NOAK kullananlar birleştirilerek 2 grup oluşturuldu.
Antikoagülasyon durumuna göre ayırdığımız hasta gruplarında demografik
özellikler, inme risk faktörleri, CHADS2 ve CHA2DS2-VASc skorları, klinik
özellikleri, laboratuar parametreleri, görüntüleme bulguları hasta dosyalarından
retrospektif olarak kaydedildi ve hasta grupları özellikle inme şiddeti ve infarkt
volümü açısından karşılaştırıldı. İnme şiddetinin değerlendirilmesinde başvurudaki
The National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) skorları kullanıldı. İnfarkt
volümleri başvuruda ve/veya ilk 24 saat içerisinde çekilen difüzyon ağırlıklı
görüntüleme kullanılarak yarı otomatik olarak ölçüldü.
Bulgular: 101 NVAF'li inme hastasının başlangıç özellikleri[ 72,92 ± 9,04
yıl, 64(%63,3) kadın, NIHSS skoru 8 (medyan), infarkt volümü 11,8(medyan)]
olarak hesaplandı. 79(%79,7) hastada bilinen AF vardı ve 22(%22,2) hastaya inme
sonrası AF tanısı konmuştu. 24(%24,2) hastada varfarin kullanımı vardı ve bunların 
X
5(%5,05)'inde teropatik aralıktaydı (INR≥2,0). 55(%55,5) hastada NOAK
kullanımı vardı ve bunların 30(%30,3) düzenli kullanmaktaydı. Yaş, cinsiyet,
CHADS2 ve CHA2DS2VASC skoru 4 grupta da benzerdi. İnme şiddeti açısından
karşılaştırıldığında OAK kullanımı olmayan hastalarda NIHSS skoru [mean
10,57±5,57, medyan 9 p 0,029], yetersiz varfarin alanlarda [ mean 9,44±4,67,
medyan 8,50 p 0,029], yeterli dozda varfarin alanlarda [mean 8,83±6,82, medyan
6,50 p 0,029] ve NOAK kullananlarda [mean 7,20±5,93, medyan 5,00 p 0,029] idi
ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı.
İnfarkt volümü OAK kullanımı olmayan hastalarda 22,20 cm³ (medyan),
yetersiz varfarin alanlarda 12,95 cm³, teropatik dozda varfarin alanlarda 2,25 cm³
ve NOAK kullananlarda 4,40 cm³ olarak hesaplandı. OAK kullanımı olmayan
hastalarda ölçülen infarkt volümleri diğer guruplara göre anlamlı olarak yüksek
çıktı[F,ki-kare p 0,039]. Grup 1 ve 2 birleştirildi (OAK amayanlar ve yetersiz
varfarin alanlar), Grup 3 ve 4 birleştirildi (yeterli varfarin alanlar ve NOAK alanlar)
ve bu 2 grup karşılaştırıldı. 1. grubun (OAK amayanlar ve yetersiz VKA alanlar)
infarkt volümü median değeri 16,90 cm³, 2. grubun (yeterli varfarin alanlar ve
NOAK alanlar) infarkt volümü median değeri 3,50 cm³ olarak ölçüldü ve 2 grup
arasındaki fark istatistiksel olarak yine anlamlıydı [F,ki-kare p 0,005].
Tartışma ve sonuç: AF en sık görülen süreğen taşiaritmidir ve artmış
kardiyovasküler morbidite, mortalite ve en önemlisi önlenebilir inme ile ilişkilidir.
Genel olarak AF, inme riskini beş kat artırır ancak bu risk, belirli inme risk
faktörlerinin varlığına bağlı olarak değişir. Bizim çalışma gruplarımız inme risk
faktörlerinin değerlendirildiği CHADS2 ve CHA2DS2VASC skorları açısından
benzerdi. AF'li hastanın yönetiminde, inme ön planda olmak üzere embolik
komplikasyonların engellenmesinde antikoagülan tedavi büyük önem taşımaktadır.
İkincil koruma perspektifinde AF ilişkili rekürren inmenin önlenmesinde tüm inme
hastaları, tedaviye engel bir kontrendikasyon olmadığı takdirde antikoagülan tedavi
adayıdır. Antikoagülan tedavi inmenin birincil ve ikincil korumasında önemli
olduğu kadar yakın zamanda yapılan çalışmalarda da gösterildiği gibi inme geçiren
hastalarda inme şiddetinde ve infarkt volümlerinde azalmaya yol açmaktadır.
Çalışmamızda akut iskemik inme ile başvuran AF hastalarında antikoagülan tedavi
altında inme şiddeti ve infarkt volümünün azaldığı, mortalite ve morbidite oranında 
XI
iyileşmeler sağlandığı gösterilmiştir. Sonuç olarak oral antikoagülan tedaviler hem
genel inme prevalansında azalmaya yol açmaları hem de geçirilen inmenin
şiddetinin daha hafif olması nedeniyle toplum sağlığı açısından çağdaş bir
gereklilik olarak algılanmalıdır.
Anahtar Kelimeler: İskemik inme, atrial fibrilasyon, antikoagülan tedavi,
infarkt volümü, NIHSS skoru

Abstract:
Relationship Between Using of Oral Anticoagulant and Stroke Severity and
Infarct Volume in Acute Ischemic Stroke Patients with Nonvalvular Atrial
Fibrillation
Introduction and Purpose: Atrial fibrillation (AF) is the most important
cause of strokes attached to cardioembolism, and in strokes attached to AF, the
infarct volume is larger, and the clinical and disability resulting from this are more
severe. Oral anticoagulation is an effective treatment for patients with AF and
reduces morbidity and mortality after ischemic stroke. In this study, we aimed to
investigate the relationship among oral anticoagulation status, stroke severity and
infarct volumes of patients with cardioembolic stroke attached to AF.
Materials and Methods: 101 nonvalvular AF patients were admitted to our
clinic with the diagnosis of acute ischemic stroke, and they were grouped according
to the cases of using OAC drug. Those who do not use OAC (drug discontinued or
newly diagnosed AF), those who use insufficient dose of warfarin (INR≤2.0 below
70 years old, INR≤1.6 over 70 years), those who use warfarin at sufficient doses
(INR≥2.0, Patients below 70 years old, INR≥1,6 over 70 years), and those who use
non-vitamin K oral anticoagulant (NOAC) were divided into 4 groups. Afterwards,
two groups were formed by combining those who did not use OAC with those who
used insufficient warfarin and those who used sufficient warfarin with those who
used NOAC. In the patient groups that we separated according to anticoagulation
status, demographic characteristics, stroke risk factors, CHADS2 and CHA2DS2-
VASc scores, clinical features, laboratory parameters, visualization symptoms from
patient files, were recorded retrospectively, and patient groups were compared
especially in terms of stroke severity and infarct volume. The National Institute of
Health Stroke Scale (NIHSS) scores on admission were used to assess the severity
of stroke. Infarct volumes were measured by using diffusion-weighted vizualization
at admission and / or within the first 24 hours.
XIII
Symptoms: The beginning features of stroke patient with 101 NVAF were
calculated as [72.92 ± 9.04 years, 64 (63.3%) women, NIHSS score 8 (median),
infarct volume 11,8 (median)]. 79 (79.7%) patients had known AF, and 22 (22.2%)
patients were diagnosed with AF after stroke. Warfarin was used in 24 (24.2%)
patients and 5 (5.05%) of them were in the theropathic range (INR≥2.0). 55 (55.5%)
patients had using of NOAC and 30 (30.3%) of them were using it regularly. Age,
gender, CHADS2 and CHA2DS2VASC score were similar in all 4 groups. When
compared in terms of stroke severity, the NIHSS score in patients without using of
OAC [mean 10.57 ± 5.57, median 9 p 0.029], in insufficient warfarin [mean 9.44 ±
4.67, median 8.50 p 0.029], in using warfarin at adequate dose [mean 8.83 ± 6.82,
median 6.50 p 0.029] and in using NOAC [mean 7.20 ± 5.93, median 5.00 p 0.029]
and the difference was statistically significant.
Infarct volume was calculated as 22.20 cm³ (median) in patients who did not use
OAC, 12.95 cm³ in insufficient warfarin, 2.25³ cm in those taking warfarin at
therapeutic dose and 4.40 cm³ in patients using NOAC. The measured infarct
volumes were significantly higher in patients without using OAC compared to other
groups [F, chi-square p 0.039]. Groups 1 and 2 combined. Group 3 (those who did
not take OAC and those who took insufficient warfarin) and Group 4(those who
took sufficient warfarin and took NOAC) were combined and they were compared.
The median value of infarct volume in the first group (those who did not take OAC
and those who take insufficient VKA) was 16.90 cm³, the infarct volume median
value of the second group (who took sufficient warfarin and NOAC) was 3.50 cm³,
and the difference between the 2 groups was again statistically significant. [F, chisquare p 0.005].
Discussion and result: AF is the most common chronic tachyarrhythmia and
is associated with increased cardiovascular morbidity, mortality and most
importantly preventable stroke. Generally, AF increases the risk of stroke five
times, but this risk varies depending on the presence of certain stroke risk factors.
Our study groups were similar in terms of CHADS2 and CHA2DS2VASC scores
in which stroke risk factors were evaluated. In the management of the patient with
AF, anticoagulant treatment has got a great importance in preventing embolic
complications, especially stroke. In the prevention of AF-associated recurrent 
XIV
stroke in secondary prevention perspective, all stroke patients are candidates for
anticoagulant treatment, unless there is a contraindication which is an obstacle for
the treatment. Anticoagulant treatment is important in primary and secondary
prevention of stroke, as well as causing a decrease in stroke severity and infarct
volumes in stroke patients, as shown in recent studies. In our study, it was shown
that stroke severity and infarct volume decreased, and mortality and morbidity rates
were improved in patients with AF who presented with acute ischemic stroke under
anticoagulant treatment. In conclusion, oral anticoagulant treatments should be
perceived as a contemporary necessity in terms of public health, because they cause
a decrease in the general stroke prevalence and the severity of the previous stroke
is less.
Keywords: Ischemic stroke, atrial fibrillation, anticoagulant treatment,
Infarct volume, NIHSS score