Akut romatizmal ateşli çocuklarda "BNP VE Nöron spesifik enolaz" ilişkisi
BNP and Neuron specific enolase relationship in children with acute rheumatic fever
Yazar: ASLI MUTLUGÜN
Danışman: DOÇ. DR. ŞEREF OLGAR
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Ekokardiyografi = Echocardiography ; Miyokardit = Myocarditis ; Natriüretik ajanlar = Natriuretic agents ; Nöron spesifik enolaz = Neuron specific enolase ; Protein S = Protein S ; Romatizmal ateş = Rheumatic fever ; Romatizmal hastalıklar = Rheumatic diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
Akut romatizmal ateş (ARA) özellikle kalp, eklem, MSS ve deri gibi birçok sistemin etkilenmiş olduğu ciddi morbidite ve mortaliteye neden olan çocukluk çağının enflamatuar edinsel bir hastalığıdır. Bu enflamasyonun A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonundan sonra immünolojik mekanizmalarla ortaya çıktığı bilinmektedir. Bu enflamasyonla başlangıçta kalpte pankardit kliniği olsa da zamanla kapaklarda oluşan kalıcı hasar ile sistolik ve diyastolik fonksiyonlarında bozulmaya neden olmaktadır. Kalp fonksiyonlarındaki ani ve kompanse edilemeyen bozulma ise özellikle ciddi oksijen tüketimi olan dokuların erken dönemde etkilenmesine neden olmaktadır. Bu dokulardan biri yine kalp olup diğeri de merkezi sinir sistemidir (MSS). ARA olgularında MSS kendisine karşı gelişen immünolojik enflamasyondan etkilendiği (özellikle bazal ganglionların etkilenmesi ile Sydenham Kore) gibi, perfüzyonunu sağlayan kalp etkilenmesi (miyokardit, aritmi, perikardial efüzyon vs) ve kalp yetersizliğinden etkilendiği bilinmektedir. Bu etkilenme sonucu birçok klinik tablo oluşmakta ve bu durum çeşitli laboratuvar yöntemleri ile tanımlanabilmektedir. Ancak ARA olgularındaki MSS bulgularının oluş mekanizmaları ve etkileri yeterince aydınlatılamamıştır. Sosyoekonomik düzeyi gelişmiş ülkelerin gerisinde olan bölgemizdeki ARA'lı çocuklardaki MSS etkilenmesini saptamak, oluş mekanizmalarını aydınlatmak, risk faktörlerini belirlemek amacıyla bu çalışma yapıldı.Çalışma için yerel etik kurulundan onay alındı ve çalışma üniversite araştırma fon sekreterliğince desteklendi. Daha önce bilinen bir hastalığı olmayan sağlıklı ancak ilk defa merkezimizde tanı alan (G1) olgular (n=32) geçirilmiş hastalığı olan romatizmal kalp hastası (RKH) (G2) (n=32) ve göğüs ağrısı yakınması (G3) ile başvuran ancak tetkiklerle sağlıklı kabul edilen çocuklarla (n=30) kıyaslandı. Bütün olgular rutin muayeneden sonra ekokardiyografi ile değerlendirilerek nöron spesifik enolaz (NSE) ve S100ß protein denilen MSS patolojilerinde arttığı bilinen faktörlerle incelendi.Çalışmaya alınan gruplar arasında cinsiyet, yaş, boy, ağırlık ve vücut kitle indexi açılarından farklılık tespit edilmedi. G1 olgularının % 68,75'ini kardit, % 21.88'ini kore ve % 9.38'ini artritli olgular oluşturmaktaydı. G1 grubundun kalp tepe atımının, enflamasyon göstergelerinin (WBC, CRP, ESR) ve ASO'nun daha yüksek (p<0.05) olduğu tespit edildi. Pro-BNP'nin bu grupta G2 olgularındaki seviyenin 4 katı, G3 olgularından ise 8 kat daha yüksek olduğu görüldü (p>0.05). Bu grubun izole karditli grubunda Pro-BNP'nin korea'lı grubun yaklaşık 8 katı kadar yüksek olduğu saptandı (p>0.05). Konvansiyonel ekokardiyografik değerlendirmelerde kapak yetersizliklerinin dışında diğer gruplardan anlamlı farklılık saptanmazken, erken dönemde miyokard performans indeksinin (MPI) etkilenmediği buna karşın erken safhada TAPSE indeksinin G1 olgularında KKY varlığında ciddi düştüğü (p<0.05) tespit edildi. Bu grupta NSE düzeyinin G2 (p<0.005) ve G3 (p<0.05) olgularından daha yüksek olduğu saptanırken geçirilmiş grup ile kontrol grubu arasında farklılık gözlenmedi (p>0.05). NSE'ın Pro-BNP değeri yüksek seyreden ve KKY'i olan olgularda yüksek olduğu tespit edildi (p<0.05). S100ß'nın ise G1 olgularında RKH olan gruptan yüksek olmasına karşın farklılık göstermediği saptanırken (p>0.05), hem G1 (p<0.005) hem de G2'te (p<0.005) G3 olgularından daha yüksek olduğu bulundu. Ayrıca Pro-BNP değeri yüksek KKY'i olan olgularda S100ß oranının yüksek olduğu gözlemlendi (p<0.05). Her ikisi birlikte G1 olgularının subgruplarında değerlendirildiğinde ise hem NSE hem de S100ß karditli grupta korea'lı gruptan yüksek düzeyde saptandı ancak korealı gruptaki olgu sayısının yetersizliği nedeniyle istatistiksel analiz yapılamadı. Bu değerlendirmelerin dışında laboratuvar ve ekokardiyografik incelemelerde NSE ile S100ß'nın hem enflamatuar hem de sistolik ve diyastolik disfonksiyonun olduğu durumlarda artığı tespit edildi.Sonuç olarak; MSS ARA olgularında etkilenmektedir ve bu etkilenme sadece Syndenham Kore'siyle sınırlı değildir. Bu çalışma ile akut enflamasyon bulgularının yüksek olduğu dönemde kompansatuar mekanizmaların yetersiz olduğu ve kalbin sistolik ile diyastolik fonksiyonların bozulduğu ARA'nın erken dönemlerinde NSE ve S100ß artmaktadır. Hastalar bu dönemde diğer organlarla birlikte MSS hasarını önlemek yönünden incelenmeli ve desteklenmelidir. Ancak daha kapsamlı, subgrupların daha fazla olduğu olgularda çalışmaya ihtiyaç vardır.Anahtar kelimeler: Akut romatizmal ateş, NSE, S100ß, Kardit, Sydenham Kore, Nörolojik etkilenme

Abstract:
Acute rheumatical fever (ARF) is a childhood inflamatory acquired disease which causes serious mortality and morbidity with effected systems like heart, joints, central nervous and dermal systems. It is known that this inflamation appears by immunological mechanisms after group a beta hemolitical streptococcus enfections. As this inflamation appears, at first pancarditis clinic occurs at heart but in time permanent damage on valves causes systolic and diastolic function impairment. Sudden and noncompansable impairment specially effects tissues which need high oxygen consumption. One of these tissues is heart and one other is central nerve system (CNS). On ARF cases CNS is known to get affected by immunological inflamation developed against itself (specially by Sydenham Korea with effected basal ganglion), heart which provide its perfusion (myocarditis, aritmia, pericardial effusion etc.) and heart deficiency. After this effect many clinical condition occurs and this conditions can be determined by variety of laboratory methods. However, mechanisms and effects of CNS findings on ARF cases are not known well yet. This study was done to determine effects, occurrence mechanisms and risk factors of CNS on children with ARF in our country which is behind being a developed country.To do this study we take approval from regional ethics committee and study was supported by University?s research foundation. First time diagnosed cases (G1)(n=32) were compared with cases with prior rheumatical heart diseases(G2) (n=32) and cases whose laboratory findings say healthy but had chest pain(G3) (n=30). All subjects had a routine examination and afterwards had an echocardiography. After all they had tests for neuron specific enolaz (NSE) and S100B protein which are known as rising on CNS patologies.There were no difference on sex, age, height, weight and body mass index for groups in the study. On G1 group 68.75% of cases had carditis, 21.88% had korea and 9.38% had arthritis. On G1 group peak heart rate and enflamation findings (WBC, CRP, ESH) and ASO levels were high (p>0.05). Pro-BNP levels on G1 group was 4 times bigger than G2 and 8 times than G3 (p>0.05). Insulating carditis part of this group had 8 times bigger Pro-BNP levels than korean part (p>0.05). Nonnuclear echocardiographic evaluation shows no difference except valve deficiency. Although on early terms myocardial performance indexs (MPI) were not effected, on the other hand TAPSE indexs on G1 had serious decrease with heart deficiency(p<0.05). In this group NSE levels were higher than G2 (p<0.005) and G3(p<0.05) group but there were no difference between G2 and G3. As S100B levels on G1 cases being higher than G2 there were no difference (p>0.05), both on G1(p<0.005) and G2(p<0.005) groups levels were higher than G3 cases. In addition heart deficienct cases with high Pro-BNP levels, S100B levels were determined as high (p<0.05). If both NSE and S100B levels evaluated in G1 subgroups together, carditis subgroup had higher levels for both than korean group but with low case numbers it is not statically significant. Other than this evaluation, on laboratory and echocardiographical studies NSE and S100B were high in both inflamatory, systolic and diastolic disfunction cases.As a result, CNS on ARF cases is effected and this effect is not limited for Syndenham Korea. This study shows on early period of ARF with high acute inflamation findings, deficient compensator mekanisms and heart?s systolic and diastolic functions are disordered NSE and S100B levels are high. However wide, with more subgrouped and more case numbered studies are needed.Keywords: Acute rheumatical fever, NSE, S100B, Carditis, Sydenham Korea, Neurological response