Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesine başvuran çocuk hastalarda tanısal amaçlı troponin kullanımının geriye yönelik değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of troponin use in pediatric patients admitted to Ankara University School of Medicine
Yazar: EMİNE ÇİĞDEM ÖZER
Danışman: PROF. DR. HASAN ERCAN TUTAR
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Göğüs ağrısı = Chest pain ; Miyokardial iskemi = Myocardial ischemia ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Teşhis = Diagnosis ; Troponin = Troponin ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children ; İskemi = Ischemia

Özet:
Troponin tetkiki yakın geçmişte tanımlanmış bir test olup özellikle akut koroner sendromda olmak üzere miyokardiyal iskemiyi erken aşamada tanımamızda çok önemli bir yere sahiptir. Çocukluk çağında erişkinlerin aksine akut miyokardiyal iskemi çok nadir görüldüğü için hangi durumlarda tetkikin kullanılacağı ile ilgili belirsizlikler vardı. Bu çalışmanın amacı çocuk popülasyonda troponinin tanı ve prognoz değerini troponin tetkiki istenen hastaların dosyalarını geriye yönelik olarak inceleyerek belirlemektir. Bu çalışmaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesinde 01.01.2016-30.11.2017 tarihleri arasında troponin tetkiki istenilen 1663 hasta dahil edildi. Hastaların %6'sının (99 hasta) troponin değeri eşik değeri olarak belirlenen 0,06 ng/ml üzerinde saptandı. Bu sonuç bize troponin tetkikinin birçok hastada gereksiz istenmiş olabileceğini düşündürmüştür.  Yaş ortalaması 11,4±4,65 yıl ve yaş median değeri 12 yıl idi. Tetkik en sık %46 oranı ile 13-18 yıl aralığında istendi ikinci en sık %28 oranı ile 9-12 yıl aralığında istendi. Troponin değeri negatif olan hastaların (Ortalama= 11,7 yıl) yaş ortalaması, pozitif olan hastalara (Ortalama=7,6 yıl) göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha yüksekti. Çalışmamıza dahil edilen tüm hastaların başvuru sebepleri incelendiğinde %71,1 oranında göğüs ağrısı, %10,7 oranında çarpıntı, %10,6 oranında nefes darlığı, %7,6 oranında üst solunum yolu enfeksiyonu semptomu gözlendi. Troponin değeri pozitif olan hastaların aldıkları tanılara göre incelendiğinde en sık rastlanan tanılar dilate kardiyomiyopati, perinatal asfiksi, miyokardit, miyoperikardit, zehirlenme, pnömoni, sepsis, perikardit idi. Troponin değeri yüksek saptanıp herhangi bir sebep bulunamayan hastalar izole troponin yüksekliği olarak sınıflanmış olup çalışmamızda 14 hastada izole troponin yüksekliği saptanmıştır. Toplam 14 hastaya ECMO desteği yapılmış ve bu hastaların 11 'i troponin pozitif hastalardan oluşmaktadır. Çalışmamızda incelen troponin pozitif 21 hasta kaybedilmiştir. Çalışmamızda troponin pozitif olan hastaların %47,9'unde (N=48) daha önce bilinen bir hastalık vardı. Daha önce bilinen kardiyak hastalığı olanlarda kardiyak hastalığı olmayanlara göre troponin değeri pozitifliği daha sık görülmektedir ve bu ilişki istatistiksel olarak anlamlıdır. Çalışmamızda troponin ölçümleri ile CKMB ölçümleri arasındaki ilişkiyi troponin ölçümlerinde birinci ölçüm ile CKMB ölçümü arasından anlamlı derecede pozitif korelasyon gözlenmiştir. 
Çalışmamızda troponin tetkikinin büyük bir kısmının (%76) acil servislerden istendiği gözlenmiş olup bu durumun ülkemizde uygulanan sağlık sistemi nedeniyle acil servislerdeki yoğun hasta trafiği içinde hekimin kısa sürede doğru karar verip kardiyak patolojileri dışlamak troponin için bir tarama testi gibi kullandığını düşündürmüştür. Troponin tetkiki bir tarama testi değildir ve anamnez-fizik muayene ve sonrasında yapılabilecek ilk basamak tetkikleri olan EKG-akciğer grafisi ile öncelikle miyokardiyal iskemi ya da hasarlanma düşünülen hastalarda erken aşamada miyokardiyal hasarı saptamamızı sağlayan hassas bir belirteçtir. Çalışmamızda artmış troponin değerlerinin çocuk hastalarda çeşitli klinik senaryolarda tanısal ve prognostik bir rol oynadığını, hastaneye yatış oranlarının, yoğun bakım kabul oranlarının, ECMO oranlarının ve ölüm oranlarının bu hastalarda daha sık olduğu gösterilmiştir. Çalışmamızda troponin değeri yüksekliği saptanan 14 hastada herhangi bir sebep bulunamamış olup troponin yüksekliğinin bazı durumlarda akıl karıştırıcı sonuçlara yol açabileceği ve gereksiz birçok ek tetkiklere yapılmasına neden olabileceği sonucu çıkartılmıştır.
Sonuç olarak troponin tetkiki doğru hastada doğru klinik durumlarda istendiğinde tanı ve prognoz açısından bizim için önemli bilgiler verebilirken gereksiz durumlarda bu tetkikin istenmesinin hem zaman-kaynak israfına neden olabileceği hem de hekimin-hastanın-ailenin yersiz endişeye kapılmasına yol açabileceği unutulmamalıdır.

Abstract:
Troponin test, which has been defined in the recent years, has a very special role in recognizing myocardial ischemia on its early phases, especially in acute coronary syndrome. However, it was uncertain in which condition the test should be used in children, as acute myocardial ischemia is so rare in childhood. The purpose of this study was to determine the troponin test's significance in diagnosis and prognosis, by analyzing the patients whom troponin levels had been studied, retrospectively. 1663 patients between 01.01.2016 and 11.30.2017 with troponin test results in Ankara University Medical School Children's Hospital was included in this study. 6% (99 patients) of patients have had troponin levels above the threshold, which is 0.06 ng/ml. This result made us wonder if the test was unnecessary for many patients. The average of age of all patients was 11.4 +/- 4.65 years and the median value of age was 12 years. The test was requested most frequently between ages 13-18 (46% of patiens), and ages 9-12 follows this with 28%.  The average age of patients with negative troponin levels (average: 11.7 years) was statistically significantly higher than the average of age of patients with positive troponin levels (average: 7.6 years). When the reasons of requestint troponin test of patients were reviewed: 71.1% of chest pain, 10.7% of palpitation, 10.6% of dyspnea, 7.6% of upper respiratory infection, was found. The most frequent diagnosis were, dilated cardiomyopathy, perinatal asphyxia, myocarditis, myopericarditis, intoxication, pneumonia, sepsis, pericarditis, respectively, for the patients with positive troponin levels. There were 14 patients defined as 'isolated high troponin'. We did not find any reason for troponin elevation in these patients. There were 14 patients who had needed ECMO support (11 of these had troponin levels). 21 patients with positive troponin levels had died. 47.9% (N=48) of patients with positive troponin levels had already had a known disease. Troponin levels were more frequently found positive in patients with cardiac diseases than the ones without a cardiac disease. Troponin levels and CKMB levels were in a positive correlation in a significant manner. The major of the troponin tests (76%) was requested in the emergency services. This may be caused by the need to use the test as a screening test, because emergeny physicians have to make a diagnosis and to exclude any cardiac pathologies in a very short time in the middle of a dense of waiting patients, as a result of the health care politics in our country.  However, troponin test is not a screening test, but it is a sensitive test which has to be used to determine early myocardial injury in patients under the risk of myocardial injury or ischemia. Patients under risk should be sorted by the risky medical history, pyhsical examination and primary examination techniques such as ECG or chest X-ray findings. Our study shows that increased troponin levels have various diagnostic and prognostic roles in children, with higher hospitalization rates, instensive care need, ECMO support need, and death frequencies. No reason could be found for the high troponin levels of 14 patients. Therefore, we concluded that high troponin levels may lead to complicating results and unnecessary extra tests in some situations.
As a result, troponin test may give us important information when used in the right patient and in the right clinical condition. Whereas, it should not be forgotten that when it is requested unnecessarily, it may lead to waste of time and resource and also a needless concern to the physician, patient and his family.