Perkütan nefrolitotomi yapılacak hastalarda ultrasonografi eşliğinde uygulanan quadratus lumborum bloğunun postoperatif opioid tüketimine etkisi
The effect of ultrasound-guided quadratus lumborum block on postoperative opioid consumption in patients undergoing percutaneous nephrolithotomy
Yazar: UĞUR PEKSÖZ
Danışman: DOÇ. DR. MİNE ÇELİK
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Akut ağrı = Acute pain ; Analjezikler-opioid = Analgesics-opioid ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Nefrolitotomi = Nephrolithotomy ; Opioidler = Opioids ; Sinir blokajı = Nerve block ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Amaç: Bu çalışmanın primer amacı; perkütan nefrolitotomi yapılacak hastalarda USG eşliğinde Uygulanan Quadratus Lumborum Bloğunun (QLB-3) postoperatif opioid tüketimine etkisini araştırmaktır.
Materyal ve Metod: Fakültemizden etik kurul onayı alındıktan sonra elektif koşullarda üroloji kliniğince opere edilmesi planlanan, tek taraflı perkütan nefrolitotomi (PCNL) yapılacak, preanestezik degerlendirmede ASA (American Society of Anesthesiologists) risk sınıflaması I-II olan, 18-60 yaş arası 40 olgu, bilgilendirilmiş gönüllü onam formunun okutulup onay alınması ardından dahil edildi.
Hastalar randomize olarak kapalı zarf yöntemi kullanılarak iki gruba ayrıldı. Quadratus Lumborum Blok grubu(Grup OLB) (n=20) ve kontrol grubu(Grup K) (n=20) olmak üzere belirlendi. Olgular operasyon öncesi 8 saat aç bırakıldı. Grup QLB'deki olgular operasyondan 30 dk önce rejyonel anestezi odasına alındı. Burada nabız, kan basıncı ve SpO2 monitorizasyonu sağlandı. 22 G intravenöz branül (Polyflon, India) ile damar yolu açıldı. Opere edilecek taraf üstte olacak şekilde lateral dekübit pozisyon verildi. İşlem yapılacak bölge ve konveks USG probu steril olarak hazırlandı. USG ile önce batın ön duvar kasları olan m.eksternal oblik, m.internaloblik ve m.transversus abdominis görüntülendi. Daha sonra USG probu laterale doğru kaydırılarak transvers çıkıntı, quadratus lumborum kası ve psoas kası görüntülendi. 10 cm'lik blok iğnesi ile in-plane teknikle girişim yapıldı. Quadratus lumborum kasının posterior fasyasının arasına girildi.2 ml serum fizyolojik ile iğnenin yeri doğrulandıktan sonra 20 ml %0,25'lik bupivakain ile blok işlemi uygulandı.20. dk sonunda T10-L1 dermatomlarında soğuk/sıcak testinde his kaybı olan hastalarda blok başarılı kabul edildi ve vaka çalışmaya dahil edildi.Kontrol grubundaki hastalara herhangi bir işlem yapılmadı. Cerrahi işlem için her iki grubada aynı indüksiyon ilaçları ve teknikleri ile genel anestezi uygulandı. Daha sonrasında her iki gruptaki hastalar prone pozisyona alınarak cerrahiye teslim edildi.
Hastalara ameliyat sonrası anestezi sonrası bakım ünitesinde (PACU) hasta kontrollü analjezi cihazı (PCA) ile postoperatif ağrı tedavisine başlandı. Fentanil ile hazırlanan PCA cihazı; konsantrasyon 10 mcg/ml, loadıng dose 50mcg, kilitli kalma zamanı 20 dakika, bolus 25 mcg ve bazal infüzyon olmadan programlandı ve 24 saat devam etti. Postoperatif fentanil tüketimi 0-4 saat, 4-8 saat, 8-24 saat ve 24 saatlik toplam ilaç miktarı kaydedildi. Bulantı kusma, kaşıntı, kabızlık ve idrar retansiyonu gibi opioidlere bağlı yan etkiler varsa kaydedildi.İlk analjezi ihtiyaç zamanı (blok yapıldıktan sonra PCA cihazından ilaç istem zamanı arasındaki süre) dakika olarak kaydedildi.Postoperatif ağrı düzeyleri PACU'da, 1., 2., 4., 8., 12. ve 24. saatlerde VAS ile değerlendirildi. Derlenme odasında ve takipleri sırasında VAS skoru 4 ve üzeri olan tüm hastalara rescue analjezik olarak 25 mg meperidin yapıldıve kaydedildi. 
Bulgular: Gruplar arasında demografik verilerde, cerrahi ve anestezi sürelerinde, opere edilen taraf (sağ veya sol) ve taş özellikleriarasında fark bulunmadı. Aktivite ve dinlenme sırasında ölçülen VAS değerleri Grup QLB'de, Grup K'ya göre istatistiksel olarak anlamlı olarak düşük bulundu (p<0.05). Tüm zamanlarda tüketilen fentanil miktarları, Grup QLB'de, Grup K'ya gore istatistiksel olarak anlamlı olarak düşük bulundu (p<0.001). 24 saatlik toplam meperidin tüketim miktarları Grup QLB'de, Grup K'ya göre istatistiksel olarak anlamlı olarak düşük bulundu (p<0.001). PCA istenen ve PCA verilen sayıları Grup QLB'de, Grup K'ya göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük bulundu (p<0.001). İlk PCA istem zamanları Grup QLB'de, Grup K'ya gore istatistiksel olarak anlamlı şekilde geç bulundu (p<0.001). Opioid tüketimine bağlı oluşan yan etkilerden kaşıntı Grup QLB'de anlamlı düşük saptanırken diğer yan etkilerde fark bulunmadı (p<0.001).
Sonuç: Biz bu çalışmadaPCNL işlemi yapılan hastalara USG eşliğinde uygulanan QLB (QLB-3)'nin postoperatif dönemde, VAS değerlerini, opioid tüketimini ve ek analjezik ajan ihtiyacını azalttığını tespit ettik. Bu blok işleminin PCNL sonrası dönemde etkin bir analjezi sağladığı sonucuna vardık.

Abstract:
Objective: The primary aim of this study was to investigate the effect of USG-guided Quadratus Lumborum Block (QLB-3) on postoperative opioid consumption in patients undergoing percutaneous nephrolithotomy.
Materials and Methods: Ethics committee approval was received from our faculty. Fourty cases between the ages of 18-60, who have an ASA (American Society of Anesthesiologists) risk classification I-II in the preanesthetic evaluation, planned to be operated by the urology clinic for unilateral percutaneous nephrolithotomy (PCNL) under elective conditions have been included in the study after the informed volunteer consent form was read and approved.
The patients were randomly divided into two groups using the closed envelope method. Quadratus Lumborum Block group (n = 20) and control group (n = 20) were determined. Cases in the group QLB were taken to the regional anesthesia room 30 minutes before the operation. Pulse, blood pressure and SpO2 monitoring were provided here. Vascular access was opened with 22 G intravenous branch.The lateral decubitus position was placed with the side to be operated on top. The region to be treated and the convex USG probe were prepared sterile. First external abdominal muscles, m. external oblique, m.internal oblique and m.transversus abdominis were visualized by USG. Then, the USG probe was shifted laterally to view the transverse protrusion, quadratus lumborum muscle and psoas muscle. An attempt was made with an in-plane technique with a 10 cm block needle. It was placed between the posterior fascia of the Quadratus lumborum muscle. After the location of the needle was confirmed with 2 ml of saline, block processure was performed with 20 ml of 0.25% bupivacaine.At the end of the 20th minute, the block was considered successful in cases that did not feel cold in T10-L1 dermatomes and the case was included in the study. No procedure was performed on patients in group C. After the procedures from the same induction were performed, patients in both groups were placed in the prone position for surgery.
Patient controlled analgesia device (PCA) was connected to the patients in the PACU unit. PCA device prepared with fentanyl; concentration 10 mcg / ml, loading dose 50mcg, locked time 20 minutes, bolus 25 mcg and without basal infusion and continued for 24 hours. Postoperative fentanyl consumption was recorded as 0-4 hours, 4-8 hours, 8-24 hours and 24 hours in total. Side effects related to opioids such as nausea, vomiting, itching, constipation and urinary retention were recorded. The first analgesia requirement time (the time between the first time to press PCA after the block was made) was recorded in minutes.Postoperative pain assessment was performed with VAS at the PACU and at postoperative 1. 2. 4. 8. 12. 24 hours. All patients with a VAS score of 4 or more in the recovery room and during follow-up were given 25 mg of meperidine as a rescue analgesic and recorded.
Results: There was no difference in demographic data, surgery and anesthesia times, between the operated side (right or left) and kidney stone characteristics between the groups. VAS values measured during activity and rest were found statistically significantly lower in Group QLB than Group C (p <0.05). The amount of fentanyl consumed at all times was statistically significantly lower in Group QLB than Group C (p <0.001). Total amount of 24-hour meperidine consumption was statistically significantly lower in Group QLB than Group C (p <0.001). The numbers of PCA requested and PCA given were found statistically significantly lower in Group QLB than Group C (p <0.001). The first PCA request times were found statistically significantly late in Group QLB compared to Group C (p <0.001). Pruritus due to opioid consumption was found to be significantly lower in Group QLB, while no other side effects were found (p <0.001).
Conclusion: In this study, we determined that USG-guided QLB (QLB-3) applied to patients undergoing PCNL procedure reduced VAS values, opioid consumption and need for additional analgesic agents in the postoperative period. We conclude that this block procedure provides an effective analgesia in the post-PCNL period.