Fenilketonüride fenilalanin toleransının değerlendirilmesinin önemi
The importance of the evaluation of the phenylalanine tolerance in phenylketonuria
Yazar: GİZEM AKIN
Danışman: PROF. DR. MÜBECCEL DEMİRKOL
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Beslenme = Nutrition ; Beslenme tedavisi = Nutrition therapy ; Fenilalanin = Phenylalanine ; Fenilketonüri = Phenylketonuria ; Fenotip = Phenotype

Özet:
Amaç: Hiperfenilalaninemi (HPA) (fenilalanin≥120 µmol/L) vakalarının takibinde, literatürde öngörülen fenotip ile klinik fenotip arasındaki tutarsızlığın ve fenilalanin (Phe)
toleransının fenotiplendirmede en önemli parametre olmasının dikkatimizi çekmesi üzerine;
hastalığa neden olan belirli mutasyonu (p.L48S) taşıyan hasta grubunun fenilalanin
toleransları değerlendirilerek, PKU vakalarının izlenmesinde kullanılmasının değerini
belirlemek amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Kesitsel nitelikte olan bu araştırmada, belirli mutasyonu (p.L48S)
taşıyan 65 PKU hastası incelendi. Hastaların dosyaları değerlendirilerek demografik ve ilk
tanı özellikleriyle ilgili verileri ve bir yaşından sonra yaşam boyu Phe toleransları
değerlendirildi. Hastaların güncel durumları da değerlendirilerek vücut tartısı ve boy
uzunluğu, Phe'den kısıtlı tirozin (Tyr)den zengin beslenme tedavisi uygulaması öğrenildi,
güncel üç günlük (ikisi hafta içi, biri hafta sonu) BTK'ları alındı. Üç günlük BTK, tek
diyetisyen (M.M.) tarafından BeBİS (Beslenme Bilgi Sistemi) programı 7.2 versiyonu ile
analiz edilerek protein (g/gün), karbonhidrat (g/gün), yağ (g/gün), kalori (kcal/gün) ve Phe
(mg/gün) miktarı hesaplandı. Alınan protein miktarı; doğal protein ve Phe içermeyen tıbbi L-
amino asit formulaları açısından ayrı ayrı değerlendirildi. Sabah açlık kan Phe-Tyr değerleri
BTK alımının son saatinde alındı. PKU izleminde beslenme tedavisi sırasında kantitatif Phe
düzeyleri yaşa uygun sınırlarda kalan hastaların, doğal proteinden sağlanan Phe toleransları
(mg/gün ve mg/kg/gün olarak) belirlendi.
Bulgular: Vakaların ilk tanı klinik fenotipleri incelendiğinde her üç PKU fenotipi
[Hafif HPA %16,9 (n=11), Hafif PKU %40 (n=26), Klasik PKU %43 (n=28)] de
belirlenmiştir. İlk tanısı Hafif HPA olan vakaların, izlemde Ort±SS 11,65± 7,43 aylıkken
fenilalanin düzeyi ≥600 μmol/L seviyesini aşarak Hafif PKU'ya geçebileceği, çalışmadaki
vakalarda bu oranın yüksek [n=8 (%72)] olduğu görülmüştür. p.L48S homozigot vakaların
heterozigot vakalara göre ≥2 yaş ve üzerinde farklı yaş dönemlerindeki yaşam boyu Phe
toleransı (mg/gün, mg/kg/gün) değerlendirildiğinde, anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. <7
yaş altında farklı yaş dönemlerinde Hafif PKU ve Klasik PKU vakalarının, yaşam boyu Phe
toleransı (mg/gün, mg/kg/gün) değerleri anlamlı farklılık göstermemiştir. ≥7 yaş döneminde
ise Phe toleransının (mg/gün, mg/kg/gün) azaldığı ve Hafif PKU vakalarının Phe toleransı
(mg/gün, mg/kg/gün)nın, Klasik PKU vakalarınına göre anlamlı yüksek olduğu saptanmıştır
(p=0,026, p=0,047). Üç günlük BTK ile yaşam boyu Phe toleransı (mg/kg/gün) verileri
karşılaştırıldığında, ≥7 yaş dönem ile aralarında anlamlı korelasyon olduğu, <7 yaş altındaki
Phe tolerans (mg/kg/gün)ları ile karşılaştırıldığında ise korelasyon olmadığı belirlenmiştir
(p=0,001, p>0,05).
Sonuç: Çalışmamız PKU hastalarının gerçek klinik fenotipinin belirlenmesinde ilk tanı
kantitatif Phe düzeyinden çok, izlemdeki Phe toleransı ile değerlendirilmesinin daha anlamlı
olduğunu ortaya koymaktadır (p=0,001). Ayrıca yaşam boyu beslenme tedavisinde Phe
toleransının belirlenmesinin vazgeçilmez olduğunu göstermektedir. Bu nedenle PKU
hastalarının izlemde vakaya özgü değerlendirilmesinin gerekliliği vurgulanmıştır.

Abstract:
Objective: In the follow-up of hyperphenylalaninemia (HPA) cases (phenylalanine≥120 µmol / L), because of the inconsistency between the predicted phenotype in the literature and the clinical phenotype and phenalanine (Phe) tolerance is the most important parameter in phenotyping; it was aimed to determine the value of phenylalanine tolerance in the patient group with certain disease-causing mutation (p.L48S) and to determine the value of their use in monitoring phenylketonuria (PKU) cases.
Material and Method: In this cross-sectional study, 65 PKU patients who are carrying a specific mutation (p.L48S) were compared. The data of the patients were evaluated and the data about the demographic and first diagnostic features and lifelong Phe tolerances after one year were evaluated. The current status of the patients was evaluated and the body weight and height, Phe restricted tyrosine (Tyr)-rich nutritional therapy application was learned, current three-day (two weekdays, one weekend) food consumption records (FCRs) were obtained. Current three-day FCRs are analysed with single 7.2 version of the BeBİS (Nutrition Information System) program by the dietician (M.M.) and the amount of protein (g/day), carbohydrate (g/day), fat (g/day), calories (kcal/day) and Phe (mg/day) was calculated. The amount of protein taken were evaluated separately for natural protein and Phe-free medical L-amino acid formula. Samples for morning fasting blood Phe-Tyr values
​​were taken at the last hour of FCR reception. Phe tolerances (mg/day and mg/kg/day)
obtained from natural protein were determined in patients who had quantitative Phe levels at
age appropriate limits during nutritional therapy.
Results: When the first clinical phenotypes of cases were examined, all three PKU
phenotypes (Mild HPA 16.9% Mild PKU (n=11), 40% (n=26), Classic PKU 43% (n=28))
were determined. Initial diagnosis Mild HPA can be passed to Mild PKU, at the age of
mean±SD 11.65±7.43 months, by exceeding phenylalanine level to ≥600 μmol / L in the
follow-up, it was found that this rate was higher [n =8(72%)] in this study. After ≥2 years of
age homozygous cases' Phe tolerance (mg/day, mg/kg/day) is higher when compared to
heterozygote cases of p.L48S at different ages. Life-long Phe tolerance (mg/day, mg/kg/day)
before the age of <7 years, there was no significant difference between the cases with Mild
PKU and Classic PKU clinical phenotype at different ages. After the age of 7, Phe tolerance
(mg/day, mg/kg/day) decreased, and of cases with Mild PKU clinical phenotype was found to
be higher than Phe tolerance (mg/day, mg/kg/day) of cases with Classic PKU clinical
phenotype (p=0,026, p=0,047). Phe tolerance (mg/kg/day) of current three days food
consumption record analysis and lifetime Phe tolerance (mg/kg/day) in patents older than 7
years are found significantly correlated; but there was no correlation between the Phe
tolerances (mg/kg/day) when compared with the patients younger than 7 years of age
(p=0,001, p>0,05).
Conclusion: The study shows that while specifying PKU patients' real clinical
phenotype, evaluating with monitoring Phe tolerance is more significant than first diagnosis
quantitative Phe levels (p=0,001). Moreover, specification of Phe tolerance is essential in
lifetime nutrition treatment. Therefore, it is stressed that PKU patients should be monitored
individually in each case.