Kronik otitis media'lı hastalarda mastoid hacim ile cerrahi tedavi sonuçlarının  ilişkisi
The relationship between mastoid volume and surgical treatment results in chronic otitis media patients
Yazar: MEHMET TÜRKYILMAZ
Danışman: PROF. DR. FEVZİ SEFA DEREKÖY
Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Kulak Burun ve Boğaz = Otorhinolaryngology (Ear-Nose-Throat)
Dizin: Mastoid = Mastoid ; Otitis media = Otitis media ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Temporal kemik = Temporal bone ; Timpanik membran = Tympanic membrane ; Tomografi-emisyon-bilgisayarlı = Tomography-emission-computed

Özet:
Amaç: Kronik otitis media (KOM) timpanik membran perforasyonu, dış kulak yolunda pürülan sekresyon ve işitme kaybı ile karakterize ve üç aydan fazla devam eden bir orta kulak enfeksiyonudur. Toplumun yaklaşık %2 'sini etkilemektedir. Kronik otitis medianın tedavisinde çeşitli cerrahi teknikler geliştirilmiştir. Bu cerrahi tekniklerin başarısı ve hastalığın prognozuna etki yapan faktörler halen araştırılmaktadır. Uygulanan cerrahi sonuçların değerlendirilmesinde enfeksiyon eradikasyon oranı ve postoperatif işitme düzeyleri ölçümleri kullanılmaktadır. Otitis media'nın kronikleşmesinde ve uygulanan tedavilere dirençte havalanmış mastoid hücrelerin tutulumunun büyük bir önemi vardır. Mastoid hücre gelişimi yeterli olmayanlarda orta kulak ile mastoid arasındaki geçiş yolları kolay bir şekilde tıkanmakta ve mastoiddeki ya da timpanumdaki enflamasyon daha kolay kronik hale dönüşmektedir.
Bu çalışmamızda öncelikle retrospektif yöntemle, kronik otitis media cerrahisi uygulanan hastaların preoperatif dönemde elde edilmiş yüksek rezolüsyonlu temporal kemik   bilgisayarlı tomografilerindeki (BT) mastoid hacimlerinin ölçümleri yapıldı. Aynı hastanın her iki kulağındaki mastoid hacim ölçümleri ile postoperatif enfeksiyon eradikasyonu ve işitme sonuçları karşılaştırıldı. Böylelikle temporal kemik mastoid hava hücrelerinin hacimlerinin hastalığın oluşumu ile uygulanan cerrahi yöntemin başarısı arasındaki ilişki değerlendirilmiş oldu.    
Yöntem: Bu çalışma retrospektif olarak Anabilim Dalımızca yürütüldü. Etik kurul ve BAP onayı alınmadı. Kliniğimizde 2009-2016 yılları arasında tek taraflı kronik otitis media tanılı basit mastoidektomili (Kapalı/İntakt Canal Wall Up) kıkırdak timpanoplasti cerrahisi yapılan olgular çalışmamıza alındı. Kolesteatomlu,  adheziv otit tanılı ve yoğun skleroze mastoidli hastalar çalışma grubuna alınmadı. Çalışmaya alınan 45 olgunun polikliniğimizdeki takip dosyaları taranarak olguların yaş, cinsiyet, patolojik kulak tarafı, sağlam kulak tarafı, greft intaktlığı ,postoperatif akıntı durumu ve preoperatif-postoperatif saf ses odyogram (500,1000,2000Hz ortalaması) ortalamaları kaydedildi.Seçilen olguların preoperatif yüksek rezolüsyonlu temporal kemik bilgisayarlı tomografisindeki mastoid antrum, mastoid hava hücreleri, hastalıklı yumuşak doku alanı ve aditus ad antrum hacimleri radyolojik olarak özel yöntemle boyanarak üç boyutlu tek bir mastoid hacmi, cm³ cinsinden elde edildi. Ayrıca hastaların sağlam kulak mastoid hacimleri de aynı yöntemle ölçülerek kontrol grubu olarak çalışmamızda yer aldı. Bu hastaların cerrahi sonrasındaki enfeksiyon eradikasyon başarı oranları ve işitme sonuçları ortaya kondu. Bu cerrahi sonuçlarla mastoid hacim ölçümleri karşılaştırıldı ve istatistiksel olarak aralarındaki korelasyon saptandı.
Bulgular: Çalışmamıza tek taraflı kronik otitis media tanısıyla basit mastoidektomili kıkırdak timpanoplasti cerrahisi (Kapalı/İntakt canal Wall Up) uygulanan 45 olgu dahil edildi. Olguların yaşı 15 ile 70 arasında değişmekte olup ortalama yaş 35.22 ±13'tür. Olguların %40'ı kadın, %60'ı erkek bireylerden oluşmaktaydı. Patolojik kulak, olguların %53.3'ünde sol; %46.7'sinde sağ kulaktı. Preoperatif ve postoperatif kemik yolu ortalamaları sırasıyla 13.6±8,8dB ve 11.8±7.2dB iken; preoperatif ve postoperatif hava yolu ortalamaları sırasıyla 48.6±9.9dB) ve 32.0±7dB idi. Preoperatif ve postoperatif hava kemik aralığı değerleri ortalamaları sırasıyla 35±9.2db ve 20.1±5.2dB idi. Postoperatif hava kemik aralığı ortalamasına göre başarılı sayılan (HKA ≤ 20dB) olgu yüzdesi %77.8 idi. Yapılan basit mastoidektomili kıkırdak timpanoplasti ameliyatı sonrasında hastaların %88.9'unda enfeksiyon eradikasyonu sağlandı ve greft intakttı. Patolojik kulak mastoid hacim ortalaması 1.5±1.8ml iken sağlam kulak mastoid hacim ortalaması 5±5.2ml idi. Patolojik kulakta ölçülen mastoid hacim ortalaması enfeksiyon eradikasyonu sağlanan olgularda, cerrahinin başarısız olduğu olgulara göre daha yüksekti. Ancak olgu sayıları arasındaki fark nedeni ile istatistiksel açıdan anlamlı olup olmadığı değerlendirilemedi. Aynı şekilde enfeksiyonu eradike edilemeyen olguların sağlam kulak mastoid hacim ortalaması, enfeksiyon eradikasyonu olanların sağlam kulak mastoid hacim ortalamasına göre daha yüksekti ancak aynı nedenden dolayı istatistiksel olarak değerlendirilemedi. Patolojik kulak mastoid hacmi ile preoperatif ve postoperatif hava kemik aralığı arasında anlamlı ilişki bulunmadı (p>0.05). Postoperatif hava kemik aralığı sonuçları başarılı sayılanların (HKA≤20dB) patolojik kulak mastoid hacmi, postoperatif hava kemik aralığı ortalaması başarısız olanlardan yüksek olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05). Postoperatif hava kemik aralığına göre başarılı olma açısından sağlam kulak mastoid hacmi de farklı değildi (p>0.05). Yaş ile patolojik kulak ve sağlam kulak mastoid hacmi arasında anlamlı ilişki bulunmadı (p>0.05). Sağlam kulak mastoid hacim ortalaması 35 yaş altında 6±6.1,  36 yaş ve üzerinde 3.8±3.8'dir. Genç yaş grubunda (<35 yaş) sağlam kulak mastoid hacmi daha büyük olmasına rağmen ileri yaş grubu ile arasında sağlam kulak mastoid hacmi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Patolojik kulak mastoid hacim ortalaması açısından her iki yaş grubunda istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Cinsiyete göre yaş, preoperatif hava kemik aralığı ve patolojik kulak mastoid hacim ortalaması istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05). Erkek hastaların anlamlı olarak postoperatif hava kemik aralığı ortalaması yüksekti (p<0.05).
Sonuç: Çalışmamızda değerlendirilen patolojik kulak mastoid hacmi düşük olan olguların postoperatif hava kemik aralığı, enfeksiyon eradikasyonu ve greft başarı oranı istatistiksel açıdan anlamlı olmasa da daha düşük bulundu. Patolojik kulak mastoid hacmi daha büyük olan hastalarda ise işitme kazancı ve enfeksiyon eradikasyonu kısmen daha yüksek oranda sağlandı. Bu nedenle daha fazla hastanın değerlendirildiği çalışmalarla mastoid hacmi prognostik bir kriter olarak kabul görebilir. 
Anahtar Kelimeler: Kronik otitis media, mastoid hacim, yüksek rezolüsyonlu temporal kemik bilgisayarlı tomografi

Abstract:
Aim: Chronic otitis media (KOM) is a middle ear infection characterized by tympanic membrane perforation, purulent secretion in the external auditory canal and hearing loss lasting for more than three months. It affects about 2% of population. Various surgical techniques were developed in the treatment of chronic otitis media. The success of these surgical techniques and factors affecting the prognosis of the disease are still under investigation. Infection eradication rate and postoperative hearing levels are used in evaluating the surgical results. In chronicity of otitis media and resistance to applied treatments there is a great importance of the involvement of aerated mastoid cells. When the mastoid cell development is not enough, the passage between the middle ear and the mastoid is easily blocked and the inflammation in the mastoid or tympanum becomes more chronic.
In this study, we first performed retrospective analysis of mastoid volumes of high-resolution temporal bone computed tomography (CT) obtained preoperatively in patients undergoing chronic otitis media surgery. Mastoid volume measurements in both ears of the same patient were compared with postoperative infection eradication and hearing results. Thus, the relationship between the volume of temporal bone mastoid air cells and the success of the surgical procedure was evaluated.
Method: This study was carried out retrospectively by our Department. Ethics committee and BAP approval was not taken. In our clinic, between 2009-2016 cases of simple mastoidectomy (Closed / Intact Canal Wall Up) cartilage tympanoplasty surgery with unilateral chronic otitis media diagnosis between 2009-2016 in our clinic were included in our study. Patients with cholesteatoma, adhesive otitis, intense sclerosing mastoid disease were not included in the study group. The follow-up files of the 45 patients who were taken to the study were scanned and the average of the cases were recorded in terms of age, gender, pathological ear side, intact ear side, graft intact, postoperative flow status and preoperative-postoperative pure tone audiogram (500,1000,2000 Hz averages). Mastoid antrum, mastoid air cells, diseased soft tissue area and aditus adthrum volumes were stained with a radiologically specific method and a single three-dimensional mastoid volume was obrained in cm3. In addition, patient's healthy ear mastoid volumes were measured by the same method and included in our study as a control group. Infection eradication success rates and hearing results of these patients were determined after surgery. The mastoid volume measurements were compared with these surgical results and the correlation between them was statistically determined.
Results: Forty-five patients who underwent simple mastoidectomy cartilage tympanoplasty (Closed / Intact canal Wall Up) with unilateral chronic otitis media diagnosis were included in our study. The ages of the cases ranged from 15 to 70, with a mean of 35.22±13.0 years. 40%  of the cases were female and 60% were male. Pathological ear was lef sided in 53.3%  of the cases and right sided in 46.7%  of cases. The mean preoperative and postoperative bone pathways were 13.6±8.8dB and 11.8±7.2dB, respectively. Preoperative and postoperative  air way averages were 48.6±9.9dB  and 32±7dB, respectively. The mean values of preoperative and postoperative  air bone margins were 35.0±9.2 dB  and 20.1±5.2dB, respectively. Percentage of cases (HKA ≤ 20dB) that were considered to be successful according to postoperative air bone margins mean was 77.8%. After simple mastoidectomy cartilage tympanoplasty operation; infection was eradicated in  88.9% of patients and graft was intact. The mean volume of pathologic ear mastoid volume was 1.5±1.8 ml  while the mean intact mastoid volume was 5±5.2ml. Mean mastoid volume measured at pathological ear was higher in cases with infection eradication when compared with cases in whom surgeon failed. However, it was not possible to evaluate the statistical significance because of the difference between case numbers. Similarly; The average of healthy ear mastoid volume for cases with uneradicated infection was higher than that of healthy ear mastoid volume for those with infection eradication but could not be statistically evaluated for the same reason. There was no significant relationship between pathological ear mastoid volume and preoperative and postoperative air none margins (p>0.05). Although pathological ear mastoid volume of patients whose postoperative air bone margins results were evaluated as successful (HKA≤20 dB), were higher than that of patients with unsuccessful postoperative air bone margins averages and it was not statistically significant (p>0.05). Intact ear mastoid volume was also not different in terms of being successful according to postoperative air bone margins (p>0.05). There was no significant relationship between age, pathological ear, and intact ear mastoid volume (p>0.05). Intact ear mastoid volume average; was 6±6,1 under 35 years and 3,8±3,8 over 36 years of age. Despite the fact that the mastoid volume of intact ear is higher in younger age group (<35 years); there was no statistically significant difference between younger and older age groups in terms of intact ear mastoid volume (p>0.05). There was no statistically significant difference between two age groups in terms of average pathological ear mastoid volume (p>0.05). Mean age, preoperative air bone margins and pathological ear mastoid volume according to gender was not statistically significant (p>0.05). Postoperative air bone margins averages were significantly higher in male patients (p<0.05).
Conclusion: Postoperative air bone margins, infection eradication, and graft success rate of cases with low pathologic ear mastoid volume evaluated in our study were not statistically significant but were found to be lower. Hearing gain and infection eradication were partially increased in patients with larger pathologic ear mastoid volume. For this reason, mastoid volume may be accepted as a prognostic criterion in studies in which more patients are evaluated.
Keywords: Chronic otitis media, Mastoid volume, High resolution temporal bone computed tomography