Transobturator tape(TOT) prosedürü uygulanmış SÜİ hastalarında başarılı ve başarısız grup arasında üretrovezikal açıların karşılaştırılması
Comparison of urethrovesical angle between    successful and failed group of sui patients used with the transobturator tape(TOT) procedure
Yazar: BATUHAN SAKA
Danışman: DOÇ. DR. İBRAHİM UYAR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Tepecik Eğt. ve Arş. Hast. / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Cerrahi işlemler-minimal girişimsel = Surgical procedures-minimally invasive ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Üretra = Urethra ; Üriner inkontinans = Urinary incontinence ; Üriner inkontinans-stres = Urinary incontinence-stress

Özet:
Amaç: TOT prosedürü uygulanmış hastalarda başarılı ve başarısız grup arasında üretrovezikal açıları karşılaştırmak, fark olup olmadığını araştırmak ve hastaların diğer ek özelliklerini de değerlendirerek TOT prosedüründe başarısızlığa neden olabilecek faktörlerin bulunması amaçlanmıştır.    
Materyal-Metod: Çalışmaya, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'nde Haziran 2018 ve Haziran 2021 tarihleri arasında stres ürinerinkontinans(SÜİ) tanısı ile TOT prosedürü uygulanan toplam 35 hasta dahil edildi. Hastalar TOT prosedürü başarılı olan (Grup 1,n=28) ve başarısız olan(Grup 2,n=7) grup olmak üzere iki gruba ayrıldı. Başarısızlık operasyondan en az 3 ay sonra yapılan postoperatif rutin kontrollerde SÜİ semptomlarının devam etmesi ve stres testin pozitif olması olarak kabul edildi. Hasta bilgileri hastane bilgi yönetim sisteminden (HBYS) elde edildi. Çalışmaya dahil edilme kriterleri; hastaların izole SÜİ nedeniyle opere edilmiş olmaları, ek üriner inkontinans cerrahisi geçirmemiş olmaları, postoperatif rutin kontrollerine gelmiş olmaları ve hasta kayıtlarının eksiksiz olması olarak belirlendi. Dışlama kriterleri ise; miks üriner inkontinansı olmak, ek üriner inkontinans ya da üriner sistemi etkileyebilecek cerrahi operasyon geçirmek, rutin kontrollere düzenli gelmemek ve hasta kayıtlarında eksiklik olması olarak belirlendi.
Hastaların yaş, gravida parite, normal spontan vajinal doğum ve sezaryen doğum sayıları, mesleki durum, VKİ ve ek medikal hastalıkları gibi bilgileri kayıt edildi. Perineal ultrason ile dinlenme ve valsalva sırasında posterior üretrovezikal açı(PUVA) değerleri, simfizis pubis-üretra açısı(alfa açısı), valsalva ile üretrovezikal bileşke rotasyonu ve rezidüe idrar miktarları kayıt edildi. Başarılı ve başarısız grup demografik özellikler, ek hastalıklar ve perineal ultrasondaki üretrovezikal açı ölçümleri açısından karşılaştırıldı. Elde edilen verilerin analizinde Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 22.0 sürümü (IBM Corporation, Armonk, New York, US) paket programı kullanıldı.
Bulgular: SÜİ nedeniyle TOT prosedürü uygulanan 60 hastanın dosyasına ulaşıldı. Bu hastalardan 25'i çalışmanın dahil edilme kriterlerine uymadığından çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya kriterlere uygun toplam 35 hasta dahil edildi. Hastaların 28'i (%80) başarılı grupta, 7'si (%20) ise başarısız grupta yer aldı. Başarılı ve başarısız grubun yaş ortalamaları sırasıyla 47.93±(7.37) ve 54.86±(960) olarak bulundu. İki grup arasında yaş ortalamaları açısından istatistik olarak anlamlı bir fark saptandı (p=0,049). Buna göre başarısız grupta hastaların yaşları daha ileri olarak izlendi. Başarılı ve başarısız grubun VKİ, gravide ve parite sayısı ortalamaları sırasıyla 28.75±(4.59) ve 31.43±(3.51), 2.71±(0.66) ve 3.0±(0.58), 2.71±(0.66) ve 2.86±(0.69) olarak bulundu. İki grup arasında bu özellikler açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p>0.05). Her iki grupta mesleki özellikler ve  doğum şekli açısından da istatistiksel açıdan fark yoktu. Ancak ek hastalıklar açısından değerlendirildiğinde istatistiksel açıdan anlamlı bir fark vardı (p=0.001). Buna göre diyabet ve hipertansiyon gibi üriner inkontinansı etkileyebilecek ek hastalıklar başarısız grupta daha fazla izlendi. Başarılı ve başarısız grubun dinlenme sırasında PUVA, dinlenme sırasında alfa açısı, valsalva sırasında PUVA, valsalva ile PUVA değişimi ve valsalva ile UV bileşke rotasyonu ortalamaları sırasıyla 119.89±(4.45) ve 141.43±(6.48), 73.07±(5.87) ve 93.0±(4.83), 132.32±(5.26) ve 162.14±(4.49), 12.43±(2.49) ve 20.71±(8.24), 2.32±(0.77) ve 7.14±(3.98) olarak bulundu. İki grup arasında ölçülen değerler açısından anlamlı fark vardı (p<0.05). Buna göre başarısız grupta dinlenme sırasında PUVA, dinlenme sırasında alfa açısı, valsalva ile PUVA, valsalva ile PUVA değişimi ve valsalva ile UV bileşke rotasyonu değerleri daha yüksek bulundu. İki grup arasında ameliyat sonrası geçen süreler ve rezidüe idrar bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05).

Sonuç: Transobturator tape prosedürü stres üriner inkontinansta uygulanan ve başarı oranı yaklaşık %80'lerde olan minimal invaziv cerrahi bir tekniktir. Çalışmamızda bu ameliyatın başarısız olduğu hastalarda üretrovezikal açıların daha geniş, üretrovezikal bileşkenin daha hipermobil olduğu saptanmıştır. Ayrıca ek medikal hastalığı olan ve daha ileri yaşlardaki hastalarda başarısızlık ihtimali daha fazladır. Perineal ultrason kullanılarak bu hastaların preoperatif ve peroperatif değerlendirmeleri yapılabilir, postoperatif dönemde üretrovezikal açıların düzeltilip düzeltilmediği bu yöntemle kontrol edilebilir. Perineal ultrason TOT prosedürü uygulanan hastaların takibinde kullanılabilecek ucuz bir görüntüleme yöntemidir.

Anahtar kelimeler: Transobturator tape, üretrovezikal açı, perineal ultrason, stres üriner inkontinans

Abstract:
Purpose: It was purposed to compare the urethrovesical angle between successful and fail group patients in patients who underwent TOT procedure, to investigate whether there is a difference, and to find out the factors that may cause failure in the TOT procedure by evaluating other additional characteristics of the patients.
Material-Method: A total of 35 patients who underwent TOT procedure with the diagnosis of stress urinary incontinence (SUI) between June 2018 and June 2021 in the Department of Obstetrics and  Gynecology, University of Health Sciences Tepecik Training and Research Hospital were included in the study. The patients were divided into two groups as successful (Group 1,n=28) and unsuccessful (Group 2, n=7) TOT procedure. Failure was accepted as the persistence of SUI symptoms and a positive stress test in the postoperative routine controls performed at least 3 months after the operation. Patient information was obtained from the hospital information management system (HIMS). The patients were operated for isolated SUI, did not undergo additional urinary incontinence surgery, came to their postoperative routine controls, and had complete patient records were included for the study. Exclusion criteria are determined as having mixed urinary incontinence, having additional urinary incontinence or a surgical operation that may affect the urinary system, not attending routine controls regularly, and lack of patient records. The patients' age, gravida parity number, normal and cesarean delivery numbers, occupational status, BMI and additional medical diseases were recorded. Posterior urethrovesical angle (PUVA) values, symphysis pubis-urethra angle (alpha angle), urethrovesical junction rotation with valsalva, and residual urine amounts were recorded with perineal ultrasound during rest and valsalva. Successful and unsuccessful groups were compared in terms of demographic characteristics, comorbidities, and urethrovesical angle measurements on perineal ultrasound. Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 22.0 (IBM Corporation, Armonk, New York, US) package program was used in the analysis of the obtained data.

Results: The patient files of 60 patients who underwent TOT procedure due to SUI were accessed from HIMS. 25 of these patients were excluded from the study because they did not meet the inclusion criteria of the study. A total of 35 patients who met the criteria were included in the study. Twenty-eight (80%) of the patients were in the successful group and 7 (20%) were in the unsuccessful group. The mean ages of the successful and unsuccessful groups were 47.93±(7.37) and 54.86±(9.60), respectively. A statistically significant difference was found between the two groups in terms of mean age (p=0.049). According to this data, the age of the patients in the unsuccessful group was observed to be more advanced. The mean body mass index, gravity and parity number of the successful and unsuccessful groups were 28.75±(4.59) and 31.43±(3.51), 2.71±(0.66) and 3.0±(0.58), 2.71±(0.66) and 2.86±(0.69), respectively found. There was no statistically significant difference between these characteristics between the two groups (p>0.05). There was no statistical difference in both groups in terms of occupational characteristics and mode of delivery. However, when evaluated in terms of comorbidities, there was a statistically significant difference (p=0.001). Accordingly, additional diseases that may affect urinary incontinence such as diabetes and hypertension were more common in the unsuccessful group. The mean of PUVA at rest, alpha angle at rest, PUVA during valsalva, PUVA change with valsalva, and valsalva and UV junction rotation of the successful and unsuccessful groups were 119.89±(4.45) and 141.43±(6.48), 73.07±(5.87) and 93.0±(4.83), 132.32±(5.26) and 162.14±(4.49), 12.43±(2.49) and 20.71±(8.24), 2.32±(0.77) and 7.14±(3.98). There was a significant difference between the two groups in terms of measured values (p<0.05). Accordingly, PUVA at rest, alpha angle at rest, valsalva versus PUVA, valsalva versus PUVA change, and valsalva and UV junctional rotation values were higher in the unsuccessful group. There was no statistically significant difference between the two groups in terms of postoperative time and residual urine (p>0.05).

Conclusion: Transobturator tape procedure is a successful, safe and minimally invasive surgical technique applied in stress urinary incontinence. In our study, it was determined that the urethrovesical angle were wider and the urethrovesical junction was more hypermobile in patients in whom this surgery was unsuccessful. By using perineal ultrasound, these patients can be evaluated preoperatively, peroperatively and postoperatively, and higher success can be achieved with more accurate patient selection. In the preoperative period, the patient can be informed in the light of this information, and the doctor-patient trust relationship can be increased. In addition, perineal ultrasound is an effective and inexpensive imaging method that can be used in the postoperative routine follow-up of these patients.

Keywords: Transobturator tape, urethrovesical angle, perineal ultrasound, stress urinary incontinence