Misoprostolün tek ajan olarak kullanıldığı 2. trimester gebelik sonlandırma işlemlerinde 2012 figo doz yönergesinin etkinliğinin incelenmesi
An analysis of the effectiveness of figo dosage guideline (2012) in second-trimester pregnancy termination procedures in which misoprostol is used as the sole agent
Yazar: MEHMET AK
Danışman: YRD. DOÇ. DR. MEHMET DOLANBAY
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Abortus = Abortion ; Gebelik = Pregnancy ; Gebeliğin sonlandırılması = Termination of pregnancy ; Misoprostol = Misoprostol ; Prostaglandinler = Prostaglandins

Özet:
Amaç: Gebeliğin herhangi bir zamanında maternal ya da fetal sebepler nedeniyle gebeliğin sonlandırılması gerekebilir. Spontan doğum eylemi beklenmeden herhangi bir mekanik işlem ya da farmakolojik ajan ile uterusun kasılmalarının uyarılmasına doğum indüksiyonu denilmektedir. Günümüzde Prostaglandin türevi ilaçlar( misoprostol ),serviks olgunluğunu sağlama ve doğum indüksiyonu için sıklıkla kullanılmaktadır. Misoprostol kullanımında asıl sorun gebeliğin hangi haftasında, hangi endikasyonda ve daha önce uterin cerrahi geçirenlerde hangi dozda kullanmamız gerektiğidir. Çalışmamız, Misoprostol (PGE1-Cytotec®) kullanımını 2012 yılında FİGO tarafından yapılan doz yönergesine göre uygulayıp; etkinlik, güvenirlilik ve komplikasyon açısından incelemektedir. Çalışmanın asıl amacı 24 saat içerisinde tedaviye yanıt verenlerle vermeyenlerin demografik ve klinik özelliklerinin araştırılmasıdır.
Materyal ve Metod: Çalışmaya Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı'na Aralık 2015-Mayıs 2016 tarihleri arasında başvuran ve prenatal ünitesi tarafından değerlendirilip fetal veya maternal nedenler nedeniyle 2. Trimesterde ( 13.- 26. Gebelik haftası) gebeliği sonlandırılması gereken hastalar dahil edildi. Toplam 114 tane hasta prospektif olarak  çalışmaya dahil edildi.Terminasyon için kullanılacak Misoprostol , 2012 yılında yapılan FİGO doz yönergesinde belirtilen durumlara göre vaginal yoldan uygulandı. 48 saat içinde termine edilemeyenlere foley sonda, histeretomi, D&E ya da dinlendirme seçenekleri uygulandı.İlk 24 saat sonunda doğum yapanların oranı,demografik sonuçları; yaş, vücut kitle indeksi, gravida, sezaryen ve küretaj sayıları,servikal uzunlukları,Bishop skoru,gebelik haftaları, amniotik sıvı indeksleri,fetal kardiak aktivite varlığı kaydedildi. Toplam  kaç doz ilaç kullanıldığı, terminasyon  işleminin  kaç saat sürdüğü, ilaç uygulaması ile 48.saatin sonunda doğum gerçekleşmeyen hastalarda ek müdahele olarak neler yapıldığı ve komplikasyonlar araştırıldı.
Ele alınan değişkenlerin dağılım biçimleri Kolmogorov- Smirnov testi ile ve histogram ile değerlendirilmiştir. Normal dağılan değişkenler için ortalama ve standart sapma, normal dağılım göstermeyen değişkenler için ise median, kuartil, minimum- maximum değerler ile ifade edilmiştir. Gruplar arasındaki karşılaştırmalarda normal dağılım gösteren değişkenler için independent- sample T- test, normal dağılmayan değişkenler için Mann- Whitney U testi kullanılmıştır. Tüm analizler için istatistikî anlamlılık değeri p<0.05 olarak belirlenmiştir. İstatistikî analizler için R paket programı kullanılmıştır.
Bulgular: Toplam 114 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaşları 23 ile 34 arasında değişmekle birlikte ortalama yaş 28,5'dir.Ortalama vücut kitle indeksi 27,1±5,2 olarak bulunmuştur. Gravida sayıları 1 ile 9 arasında değişmekle birlikte median değeri 3'tür. Sezaryan sayıları 0 ile 4 arasında değişmekte olup median değeri 0, küretaj sayıları da 0 ile 5 arasında olup median değeri yine 0'dır. Ortalama servikal uzunluk 35.8± 8.85 mm olarak bulunmuştur. Bishop skoru 0 ile 5 arasında değişmekle birlikte median değer 2 olarak bulunmuştur. Gebelik haftası ortalama 124,25±22,3 gün olarak hesaplanmış ve amnion mai indeksi de ortalama 9,1±4,1 cm olarak ölçülmüştür. Olguların 69'unda fetal kardiak aktivite pozitif olarak görülmüştür.24 saat içinde misoprostol uygulanarak terminasyonu tamamlanmış olgu sayısı 84 ve yüzde olarak  %73,7 'dir. %14 'lük kısmı oluşturan 16 olguda ise 48 saat misoprostol tedavisi sonrası terminasyon sağlanamayıp, bu olgulara ek yaklaşım gereksinimi olmuştur. Terminasyona yanıt veren ve vermeyenlerin demografik ve klinik özelliklerin karşılaştırılmasında; hiçbir veride istatiksel anlamlılık saptanmamıştır. 
Sonuç: Toplam 114 olgunun 84 tanesi yani % 73,7'i 24 saat içerisinde tedaviye cevap verip abort etmiştir.14 olgu ise diğer 24 saat içerisinde tedaviye cevap vermiştir. İlk 24 saat içerisinde cevap verenlerle vermeyenler arasındaki demografik ve klinik özellikler karşılaştırıldığında istatiksel anlamlılık hiçbir değişkende saptanmamıştır. Kliniğimizde çok sayıda geçirilmiş uterin cerrahisi olan hastaya terminasyon yapılmasına rağmen yan etkilerimiz az ve tek başına misoprostol ile büyük bir çoğunluğunun abort ettirildiği görülmektedir.

Abstract:
Objective: Pregnancy may need to be terminated due to fatal or maternal concerns at any particular stage of pregnancy. Labor induction is defined as a procedure of stimulating uterine contractions by a mechanical method or by the use of any pharmacological agent without waiting for the spontaneous labor. Prostaglandin type of drugs (Misoprostol) are already commonly used to ensure cervical maturity and to induce labor. The main concern in the use of Misoprostol is that it should be used in which week of pregnancy, in which indication and how many doses for those who have had a previous uterine surgery. This study analyzes the use of Misoprostol (PGE1-Cytotec®) in terms of effectiveness, reliability and complication by implementing it in accordance with FIGO dosage guideline published in 2012.  The main objective of the study is comparing the demographic and clinical features of patients responding to the treatment within 24 hours and that of those not responding. 
Material and Method:  This study includes patients who applied to Erciyes University Faculty of Medicine, the Department of Obstetrics and Gynaecology during the period between December 2015 and May 2016 and whose pregnancy needs to be terminated in the second-trimester (13-26 gestational weeks) due to fatal or maternal concerns evaluated by the prenatal unit. 114 patients in total are prospectively incorporated into the study. Misoprostol used for the termination procedure was applied vaginally in accordance with the recommendations defined in FIGO dosage guideline of 2012. For the cases which could not be terminated within 48 hours, several options were applied such as foley catheter, hysterectomy, D&E or resting. All the details were recorded such as the ratio of patients delivering at the end of the first 24 hours, its demographic results, age, body mass index, the numbers of gravida, cesarean section and curettage, cervical lengths, Bishop scores, gestational weeks, amniotic fluid index, and detection of fetal cardiac activity. It was analyzed how many doses were used in total, how many hours the termination procedure took, which additional attention was given to the patients who could not deliver through medication at the end of 48 hours, and also the complications. 
The distribution patterns of the discussed variables were evaluated by the Kolmogorov-Smirnov test and histogram. Normally distributed variables were defined with mean and standard deviation, and non-normally distributed variables with median, quartile, minimum and maximum values. In the comparison of different groups, independent-sample T-test was used for normally distributed variables, and Mann-Whitney U test for non-normally distributed variables. Statistically significance value was defined as p<0.05 for all the analyses. R package was used for the statistical analyses. 
Results: 114 patients in total are incorporated into the study. The average age of the patients was 28,5 years with a range of 23-34 years. The average body mass index was found as 27,1±5,2. The median gravida was 3 and ranged from 1 to 9. The median number of cesarean deliveries was 0 with a range of 0-4, and that of curettage was 0 as well with a range of 0-5. The average cervical length was found as 35,8± 8.85 mm. The median Bishop score was 2, ranging from 0 to 5.    The average gestational weeks were calculated as 124±22,3 days, and the average amniotic fluid index was measured as 9,1±4,1 cm. Fetal cardiac activity was found as positive in 69 cases. The number of cases which were terminated by the use of misoprostol within 24 hours were 84 with a percentage of 73,7%. However, in 16 cases which constituted 14% of the total, the termination could not be done by misoprostol treatment at the end of 48 hours, and additional attention was needed in these cases. In the comparison of demographic and clinical features of the cases which were successfully terminated and that of those failed, no statistical significance was found within any of the data. 
Conclusion: 84 cases out of 114 which was 73,7% aborted by responding to the treatment within 24 hours. However, 14 cases responded to the treatment within the second 24 hours. In the comparison of demographical and clinical features of the cases responding to the treatment within the initial 24 hours and that of those not responding, there is no statistical significance found within any of the variables. Although termination has been applied for many patients with a previous uterine surgery in our clinic, it can be seen that side effects are few and most of the patients abort only with misoprostol.