Pandemi sürecinde hekimlerin psikolojik dayanıklılık düzeylerindeki değişimi değerlendiren: Karma yöntemli bir çalışma
A mixed method study: The status of resilience among residents during pandemic
Yazar: BÜŞRA ÇİMEN KORKMAZ
Danışman: PROF. DR. MEHMET AKMAN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı / Aile Hekimliği Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine
Dizin: COVID 19 = COVID 19 ; Psikolojik dayanıklılık = Hardiness on psychological ; İntörnlük ve asistanlık = Internship and residency

Özet:
Pandemi Sürecinde Hekimlerin Psikolojik Dayanıklılık Düzeyindeki Değişimlerini Değerlendiren: Karma Yöntemli Bir Çalışma
Öğrenci Adı: Büşra Çimen Korkmaz 
Danışmanı Adı: Prof.Dr. Mehmet Akman
Anabilim Dalı: Aile Hekimliği Anabilim Dalı
Giriş ve Amaç: Çin, Wuhan kentinde, Aralık 2019'da Coronavirüs (COVID-19) nedenli bir pnömoni vakasının bildirilmesi itibariyle uluslararası boyutta pek çok ülkeyi etkileyen bir salgın söz konusu olmuştur. Dünya çapında pek çok ülkede teyit edilmiş vakalar bildirilmiştir. Doğrulanmış ve ölen vaka sayısı ise hala artmaktadır. Virüs hakkında edinilen bilgiler, klinik seyir, tanı yöntemleri belirlenebilmişken tedaviyle ilgili değişkenliğin devam ettiği süreç içerisinde sağlık çalışanları Covid- 19'lu hastaları tedavi etmede birinci sırada yer almaktadır.
Her gün enfekte olma anlamında yüksek risk altında bulunmakta, hastaların sağlık ihtiyaçlarını karşılamak için stresli vardiyalar ile çalışmaktadırlar. Bu nedenle Covid-19 pandemisi ile mücadele sürecinde sağlık çalışanlarının dayanıklılık durumu ve ruh sağlığına önem verilmesi son derece gereklidir. Tez çalışmamız bu kavramlardan "resilience" yani "dayanıklılık" üzerine odaklanacaktır. 
Pandeminin başlamasıyla süreciyle birlikte, eğitim fonksiyonu da gören eğitim araştırma hastaneleri, pandemi sonrasında sadece sağlık hizmeti verme yönünde evirilmiştir. Pandemi dönemindeki yoğun çalışma temposu ve yeni çalışma düzeni ortamında da asistan hekimlerin ruh sağlığı olumsuz etkilenmiş olabileceği ön görülmektedir. Literatür taraması yapıldığında COVID-19 ile ilgili bölümlerde aktif çalışan asistan hekimler ve onların dayanıklılık düzeyi ile ilgili yapılmış bir çalışmaya rastlanılmamıştır. 
Bu nedenle, bu çalışma Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde Covid-19 pandemisi ile mücadele sürecinde aktif rol alan asistan hekimlerin pandemi sürecinde psikolojik dayanıklılığının değişimini, buna etki eden faktörleri ve dayanıklılık kavramının nasıl algılandığını araştırmayı amaçlanmaktadır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızın karma yöntemli olup nicel yönü 5'li Likert tipi psikolojik sağlamlık ölçeği, hastane anksiyete ve depresyon ölçeği ve hazırladığımız sorulardan oluşan 10'lu Likert tipi anketi içermektedir. 1.05.20 – 30.9.2020 tarihleri arasında Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim Araştırma Hastanesi'nde Covid ile ilgili bölümlerde aktif çalışmış ve çalışmakta olan asistan hekimlere anket soruları ilk aşama Nisan-Mayıs 2020, ikinci aşama Haziran-Temmuz 2020 aylarında olmak üzere iki aşamalı olarak sunulmuştur. Çalışmanın nitel yönü Şubat 2021 tarihinde, kantitatif veri sonuçları katılımcılara açıklanarak yüz yüze yarı-yapılandırılmış görüşmeler şeklinde gerçekleştirilmiş olup ses kaydı alınmıştır. Çalışmanın nitel yönünde örneklem büyüklüğü matris hesaplaması ile belirlenmiştir. Temel-dahili ve cerrahi bilimler, kadın-erkek, kıdemli (2 yıl<)-kıdemsiz (2yıl>) birer kişi olacak şekilde hesaplandığında toplam kişi sayısı 12 olarak belirlenmiştir. Katılımcılardan gönüllü olan 12 hekim ile birebir görüşmeler yapılmıştır ve pandemi sürecindeki dayanıklılıkları sorgulanmıştır.  
Görüşmelerde katılımcıların bireysel, ekip ve kurumsal olarak dayanıklılık durumlarını tarif etmeleri, dayanıklılığı artıran ve azaltan etmenleri dile getirmeleri, daha dayanıklı olma adına aynı deneyimi şimdi yaşansa olası değişiklik önerilerini sunmaları beklenmiştir. Görüşmeler sırasında ses kaydı alınarak transkript edilmiştir. Görüşmeler MAXQDA 2020 programı kullanılarak analiz edilmiştir. Kotasyonlar Charmaz'ın inşacı gömülü(grounded) teori yaklaşımı(40) kullanılarak şema haline getirilmiştir. Veri analizi, tekrarlı bir şekilde sürekli karşılaştırma yapılarak gerçekleştirilmiştir. 
Bulgular: Araştırmamızın ilk anketinde 146 kişi katılmıştır. Bunların 96'sı kadın (%65,8) ve 50'si erkektir (%34,2) Hekimlerin 34'ü aile hekimliğinde, 13'ü anesteziden, 16'sı acil, 6'sı enfeksiyon, 5'i göğüs, 4'ü kardiyoloji ve 68'i diğer bölümlerde eğitim gören asistanlardır. Toplamda %13'ü temel, %69,2'si dahili ve %17,8'i cerrahi bilimlerde eğitim almakta olan asistan hekimlerdir (st.dev: ±0,52). Katılımcıların %35,6'sı evli, %65,4'ü bekardır. %43,2(63)si covid serviste, %27,4(40)ü acil poliklinikte, %21,2(31)si covid triyajda, %8,2(12)si yoğun bakımda görevlendirilmiştir.24 saat üzerinden ortalama nöbet sayısı:7,96, median nöbet sayısı:9, maksimum: 14 minimum: 1'dir. Katılımcıların ortalama yaşı 28,23 ± 2,59 ve ortanca yaş 28'dir.(min: 25, max: 37). %67,1' i kıdemsiz, %32,9'u kıdemli olarak hesaplanmıştır(st.dev±0,47). (kıdemsiz<24 ay, kıdemli>24 ay olarak belirlenmiştir.) Araştırmamızın ikinci anketinde 100 kişi katılmıştır. Bunların 66'sı kadın ve 34'ü erkektir. Hekimlerin 29'u aile hekimliğinde, 9'u anesteziden, 13'ü acil, 5'i enfeksiyon, 3'ü göğüs, 1'i kardiyoloji ve 40'ı diğer bölümlerde eğitim gören asistanlardır. Toplamda %6,8'i temel, %50'si dahili ve %18'i cerrahi bilimlerde eğitim almakta olan asistan hekimlerdir (st.dev: ±0,52). Katılımcıların %30'u evli, %70'i bekardır. 46'sı covid serviste, 26'sı acil poliklinikte, 20'si covid triyajda, 8'i yoğun bakımda görevlendirilmiştir.24 saat üzerinden ortalama nöbet sayısı:7,52, median nöbet sayısı:8, (maksimum: 11 minimum: 1). Katılımcıların ortalama yaşı 28,23 ± 2,69 ve ortanca yaş 27'dir (min: 25, max: 38). %58' i kıdemsiz, %42'si kıdemli olarak hesaplanmıştır(st.dev±0,49). İlk ankette yapılan HAD ölçeğine göre risk altında olmayanlar %36,3, anksiyete veya depresyon risklerinden sadece bir tanesi açısından risk altında bulunan kişilerin yüzdesi %31,5'tir. Hem anksiyete hem depresyon açısından risk altında olanların %32,2'dir. Toplamda %63,3' (93) tür (st.dev: ±0,829). KPSÖ elde edilen toplam puanlar yaş, cinsiyet, medeni durum, nöbet sayısı, asistanlık süresi, pandemi süresinde aktif çalışılan birim (covid birim), temel, dahili veya cerrahi birim asistanı olmak değişkenleri ile kişilerin toplam KPSÖ toplam puanları ile karşılaştırıldığında anlamlı ilişkinin yalnızca "cinsiyet" ile olduğu görülmüştür. Araştırmacılar tarafından oluşturulan her bir soru için birinci ve anketteki değişim, tek tek kıyaslandı.  Değişim açısından 12.soru (p değeri:0,04),15.soru (p değeri:0,04) ve 16.soruda anlamlı fark (p değeri:0,01) tespit edildi. Pandemi Sürecinde Hekimlerinin Dayanıklılık Düzey Değişimi ile ilgili tümevarımsal yani verilerden bütüne varılan bir yaklaşım uygulandı. Bunun için nitel verilerin analizinde Charmaz'ın İnşacı Gömülü Kuram yöntemi kullanıldı. Toplamda araştırmacı, araştırma danışmanı ile 14 kez bir araya gelinerek kotasyonlar tekrar tekrar değerlendirildi ve tekrar kategorize edildi. 
Çalışmamızda katılımcıların pandemi süreciyle ilgili genel görüşü, pandeminin büyük bir panik yarattığı, büyük bir endişeye neden olduğu, eğitimi aksattığı, fakat ilerleyen süreçte alışma, tecrübe ve belirsizliklerin ortadan kalkmasıyla içinde barındırdığı fırsatların fark edildiği ve hatta gelişimlerine katkıda bulunan bir süreç olduğudur. Asistan hekimler dayanıklılığı "yılmamak" "gocunmamak" "direnç" "mücadele ve tevekkül" olarak tanımlamışlardır. Temel, dahili, cerrahi ya da erkek, kadın fark etmeksizin "ekip olabilme" birlikte mücadele" "duygudaşlık" kavramlarının süreçte dayanıklılığı arttıran ve kişileri güçlü kılan faktörler olduğunu belirtmişlerdir. KPSÖ'nin (her iki anket için de) toplam puanları ile temel, dahili, cerrahi asistanı olmak arasında anlamlı fark bulunmasa da asistan hekimler ağır iş şartlarına alışkın olmanın dayanıklılığı arttıran bir faktör olduğunu belirtmişlerdir. Kalitatif görüşmelerde ise katılımcılar başlangıçta hastane organizasyonunun kötü olduğunu, spontan ve hazırlıksız görevlendirmelerin ve ek iş yükümlülüklerinin onları olumsuz etkilediğini, fakat ilerleyen süreçte hastanenin hızlı toparlandığını, geri bildirimleri önemseyerek gelişen bir organizasyon örneği gösterdiğini ifade etmişlerdir.
TARTIŞMA: Asistan hekimler "hapis" mahrumiyet" "kaos" olarak tanımladıkları pandemi ortamında "mücadele ve tevekkül" "yılmama" gocunmama" gerektiğinde "vurdumduymaz" olabilme, "adaptasyon yeteneği" özelliklerini kuşanıp, hekimlik görevlerini yerine getirmeye çalışmışlardır.  Pandemiyi ilk kez tecrübe etmiş hastalarla, pandemiyi ilk kez tecrübe eden asistan hekimler, temel, dahili, cerrahi birimler olmak üzere tüm asistanların bir arada çalıştığı bir deney ortamında birlikte mücadele vermişlerdir. Bu olağanüstü süreç, asistanlar için hekim-hekim, hekim-hemşire bir arada çalışma konusunda birleştirici bir alan olmuş ve kriz ortamında bir akran eğitimi sürecini başlatmıştır. Literatürde cerrahi asistanlarının dayanıklılık düzeyi ile ilgili çalışmalar varken (15), temel, dahili ve cerrahi asistan dayanıklılıklarının karşılaştırılması üzerine yapılmış çalışmaya rastlanmamıştır.  Hekimlere özel, pandemi dışında da uygulanabilecek, kişilerin kendisinin doldurabileceği bir resilience ölçeği geliştirilerek kişilerin dayanıklılık düzeylerini ölçüp eksik yönlerini fark etmelerini sağlayacak bir ölçek geliştirilmesi önerilerimiz arasındadır.

Abstract:
A Mıxed Method Study: The Status Of Resılıence Among Resıdents Durıng Pandemıc In Marmara Unıversıty Medıcal School
          Introduction and Aim: In the city of Wuhan, China, there has been an epidemic that has affected many countries on an international scale, as a case of pneumonia due to Coronavirus (COVID-19) was reported in December 2019. Confirmed cases have been reported in many countries around the world. The number of confirmed and deceased cases is still increasing. While the information about the virus, clinical course and diagnostic methods have been determined, healthcare professionals are at the forefront of treating patients with Covid-19 during the process of treatment-related variability.
          Healthcare workers are at high risk of being infected every day, working stressful shifts to meet patients' health needs. For this reason, it is extremely necessary to give importance to the resilience and mental health of healthcare workers in the fight against the Covid-19 pandemic. Our thesis will focus on "resilience".
          With the onset of the pandemic, training and research hospitals, which also serve as an educational function, have evolved to provide only health services after the pandemic. It is predicted that the mental health of the residents may have been adversely affected in the intense working tempo and new working environment during the pandemic period. When the literature was reviewed, no study was found about the residents who are working actively in the departments related to COVID-19 and their endurance level. For this reason, this study aims to investigate the status of psychological resilience of residents who took an active role in the fight against the Covid-19 pandemic in Marmara University Faculty of Medicine, the factors affecting it, and how the concept of resilience is perceived.
Material and Method: The quantitative aspect of our study includes a 5-likert             scale of resilience, a hospital anxiety and depression scale, and a questionnaire consisting of questions we prepared. Between 1.05.20 and 30.9.2020, the survey questions were presented to the residents who worked and worked actively in the departments related to Covid at Marmara University Pendik Education and Research Hospital in two stages, the first stage in April-May 2020, the second stage in June-July. The qualitative aspect of the study was carried out in the form of face-to-face semi-structured interviews in January 2021, by explaining the quantitative data results to the participants and audio recordings were made. In the quantitative aspect of the study, the sample size was determined by matrix calculation. When basic-internal and surgical sciences were calculated as male-female, senior (2 years<)-novice (2 years>), the total number of people was determined as 12. One-on-one interviews were conducted with 12 volunteers from the participants, and their resilience during the pandemic process was questioned.
In the interviews, the participants were expected to describe their individual, team and institutional resilience, to express the factors that increase and decrease resilience, and to propose possible changes if the same experience was experienced now in order to become more resilient. During the interviews, audio was recorded and transcribed. Quotations were analyzed using Charmaz's constructivist grounded theory approach(40). The interviews were coded using MAXQDA 2020. Data analysis was   performed with iterative continuous comparison.
Results: 146 people participated in the first survey of our research. Of these, 96 (65.8%) were women and 50 (34.2%) were men. 34 of them were in family medicine, 13 from anesthesia, 16 from emergency, 6 from infection, 5 from chest, 4 from 68 of them are assistants who are trained in cardiology and 68 other departments. In total, 13% of them are resident physicians, 69.2% of them internal medicine and 17.8% of them are studying in surgical sciences (st.dev:0.52). 35.6% of the participants are married and 65.4% are single. 43.2% (63) were assigned to the covid service, 27.4% (40) to the emergency outpatient clinic, 21.2% (31) to the covid triage, 8.2% (12) to the intensive care unit. number: 7.96, median seizure number: 9, maximum: 14, minimum: 1. The mean age of the participants was 28.23 ± 2.59 and the median age was 28.( min : 25, max: 37). 67.1% were novices and 32.9% were seniors (st.dev±0.47). (Determined as novice<24 months, senior>24 months.) 100 people participated in the second survey of our research. Of these, 66 are women and 34 are men. 29 of the physicians are assistants in family medicine, 9 in anesthesia, 13 in emergency, 5 in infection, 3 in chest, 1 in cardiology and 40 in other departments. In total, 6.8% are resident physicians who are studying basic, 50% internal medicine and 18% surgical sciences ( st.dev : ±0.52 ). 30% of the participants are married, 70% are single. . 46 were assigned to the covid service, 26 to the emergency outpatient clinic, 20 to the covid triage, and 8 to the intensive care unit. Average number of seizures over 24 hours: 7.52, mediannumber of seizures: 8, (maximum: 11, minimum: 1). The mean age of the participants was 28.23 ± 2.69 years and the median age was 27 ( min : 25, max : 38). 58% were novices and 42% seniors (st.dev±0.49). (The limit for the study period was determined as 24 months .) According to the HAD scale made in the first survey, 36.3% were not at risk, and the percentage of individuals at risk for only one of the risks of anxiety or depression was 31.5%. It is 32.2% of those at risk for both anxiety and depression. In total, 63.3%' (93) species ( st.dev : ± 0.829 ). The significant relationship between the total scores of KPSS obtained, age, gender, marital status, number of seizures, duration of residency, the unit actively worked during the pandemic (covid unit), being a basic, internal or surgical unit resident, and the total KPSS total scores of the individuals is only "gender". there is a significant relationship between variable and görülmüştür.araştırmacı exchange for each question in the survey created by the first and were compared individually. In terms of change, a significant difference (p value: 0.01) was detected in the 12th question (p value: 0.04), the 15th and the 16th question. An inductive approach was applied regarding the Change in the Resilience Level of the Physicians in the Pandemic Process. . For this purpose, Charmaz's Constructivist Embedded Theory method was used in the analysis of qualitative data . In total, the researcher met with the research advisor 14 times, and the quotations were evaluated and re-categorized again and again. "Five Main Categories" that can cover the codes were determined with the research consultant.
Conclusions: In the pandemic environment, which they defined as "imprisonment", "deprivation", "chaos", resident physicians tried to fulfill their medical duties by adopting the characteristics of "fighting and submission", "not giving up", "not giving up", "being indifferent" when necessary, "adaptation ability". Patients who experienced the pandemic for the first time and resident physicians who experienced the pandemic for the first time struggled together in an experimental environment where all residents, including basic, internal and surgical units, worked together. This extraordinary process became a unifying field for the residents to work together as physician-physician, physician-nurse and initiated a peer education process in a crisis environment. While there are studies on the endurance level of surgical residents in the literature (15), no study has been found on the comparison of basic, internal and surgical assistant endurance. It is among our suggestions to develop a resilience scale for physicians, which can be applied outside of the pandemic, and which can be filled in by the individuals themselves, and to develop a resileince scale that will enable people to measure their resilience levels and realize their deficiencies.