Çocuklarda miyokarditin teşhis, klinik seyir ve prognozunda ventriküler repolarizasyon heterojenite değişikliklerinin değerlendirilmesi
Evaluation of the changes of ventricular repolarization heterogeneity in the diagnosis, clinical course and prognosis of myocarditis in children
Yazar: VESİLE BETÜL AYDIN
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET BURHAN OFLAZ
Necmettin Erbakan Üniversitesi / Meram Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Elektrokardiyografi = Electrocardiography ; Kalp = Heart ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kardiyomiyopatiler = Cardiomyopathies ; Miyokardit = Myocarditis ; Prognoz = Prognosis ; Teşhis = Diagnosis ; Ventriküler fonksiyon = Ventricular function

Özet:
Miyokardit, enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz pekçok sebebi olan, miyosit hasarı ve nekrozu ile karakterize miyokardın inflamasyonudur. Bu çalışmada, miyokardit tanısı alan 42 hasta retrospektif olarak incelendi. Amacımız çocukluk ve genç erişkinlik döneminde önemli bir mortalite ve morbidite sebebi olan miyokarditin klinik, laboratuvar, elektrokardiyografi, ekokardiyografi bulgularını inceleyerek, ventriküler repolarizasyon heterojenite değişikliklerini değerlendirmek ve bunların teşhis, klinik seyir ve prognoza etkilerini göstermektir. 
Çalışmaya, Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Kardiyoloji Kliniği'nde Ocak 2010 – Aralık 2015 tarihleri arasındaki miyokardit tanısı alan 0-18 yaş arası 12'si kız 30'u erkek olmak üzere toplam 42 vaka ve sağlıklı 45 çocuk dahil edildi. Miyokardit tanısı alan hastalara tanı anı ve tedavi sonrası klinik, laboratuvar, elektrokardiyografik (EKG), ekokardiyografik (EKO) değerlendirme yapıldı. Tanı anı ve tedavi sonrası bulguları kendi arasında ve kontrol grubu EKG'leri ile birlikte karşılaştırıldı. 
Hastaların 30'u (%71.4) erkek, 12'si (%28.6) kız idi. Median yaş 13.00 (0.10-17.00) olarak bulundu. Hastaların %59.4'ü 10 yaş üzerindeydi. Miyokardit olgularının %64.3'ünün başvuru şikayeti göğüs ağrısı idi. Miyokarditli hastalara tanı anında ve tedavi sonrası bakılan kardiyak enzimlerden troponin-I ve CK-MB değerleri arasında anlamlı fark bulundu (sırasıyla p = 0.002 ve p = 0.005). Olguların %37.5'inde viral etken gösterildi. Miyokarditli hastaların tanı anı ve tedavi sonrası bakılan EKG'lerinde kalp hızı, RR mesafesi, Tp-e mesafesi, düzeltilmiş Tp-e mesafesi, Tp-e/QTc oranı ve QT mesafesi arasında anlamlı fark bulundu (sırasıyla p = 0.026 ; p = 0.014 ; p = 0.017 ; p = 0.043 ; p =0.044 ; p = 0.006). 
Miyokarditli hastaların tanı anı ile kontrol grubu karşılaştırıldığında; Tp-e dispersiyonu tanı anı grubunda daha yüksek bulundu (50.04±23.49 vs 34.42±15.74, p=0.001). Aynı grupların kıyaslamasında düzeltilmiş Tp-e dispersiyon değeri tanı anı grubunda daha yüksekti (63.24±28.73 vs 44.31±21.39, p=0.003). Aynı grupların QT dispersiyon ve düzeltilmiş QT dispersiyon değerleri karşılaştırıldığında yine tanı anı değerleri kontrol grubuna göre anlamlı yükseklikte bulundu (70.05±32.39 vs 41.13±19.98, p=<0.001 ; 89.85±43.50 vs 53.17±26.66, p=<0.001, sırasıyla). 
Tp-e mesafesi ve düzeltilmiş Tp-e değeri tedavi sonrası grupta kontrol grubuna göre yüksek bulundu (80.57±24.47 vs 67.37±15.27, p=0.003 ; 98.00±30.61 vs 87.08±23.47, p=0.046, sırasıyla). Tp-e dispersiyon ve düzeltilmiş Tp-e dispersiyon değerleri de tedavi sonrası grupta, kontrol grubuna göre yüksekti (57.41±18.77 vs 34.42±15.74, p=<0.001 ; 70.65±23.90 vs 44.31±21.39, p=<0.001, sırasıyla). Miyokarditli hastalara tedavi sonrası çekilen EKG'lerdeki Tp-e/QTc oranı kontrol grubuyla kıyaslandığında yüksek bulundu (0.18±0.05 vs 0.16±0.03, p= 0.004). İki grup arasında Tp-e/QT değerleri açısından anlamlı fark yoktu. Tedavi sonrası miyokarditli hasta grubunda bakılan QRS uzunluğu kontrol grubuna göre yüksekti (96.47±21.29 vs 78.84±7.75, p=<0.001). Yine QT mesafesi de tedavi sonrası miyokardit grubunda yüksek bulundu (352.85±49.94 vs 321.77±31.72, p=<0.001). QTc değerleri arasında 2 grup arasında anlamlı fark yoktu. QTd ve cQTd değerleri de tedavi sonrası miyokardit grubunda kontrol grubuna göre yüksek bulundu (74.63±36.66 vs 41.13±19.98, p=<0.001 ; 90.37±48.40 vs 53.17±26.66, p=<0.001). QRS aksı açısından 2 grup arasında anlamlı fark yoktu. 
	Sonuç olarak, Tp-e dispersiyon, düzeltilmiş Tp-e dispersiyon, QT dispersiyonu, düzeltilmiş QT dispersiyon parametreleri miyokardit olan hastalarda repolarizasyon heterojenitesinin transmural bir göstergeci olarak kullanılabilir. Tedavi öncesi ve sonrasında bakılan bu transmural repolarizasyon heterojenite parametrelerinin kontrol grubuna göre hâlâ yüksek olarak bulunması klinik olarak miyokardit düzelse de elektrofizyolojik olarak düzelmenin daha uzun dönemde olduğunu düşündürmektedir. Bu da miyokardit geçiren hastaların sonraki dönemlerde aritmiler açısından dikkat edilmesi gerektiğini düşündürebilir.

Abstract:
Myocarditis is a disease that has numerous of infectious and noninfectious causes, characterized with the inflamation of myocardium. In this study 42 patients with myocarditis have been evaluated retrospectively. The aim of this study is to evaluate the ventricular repolarization heterogeneity by examining the clinical, laboratuary, electrocardiographic and echocardiographic findings of myocarditis that is an important cause of mortality and morbidity of childhood and early adulthood, and indicate the effects of them to diagnosis, clinical course and prognosis. 
The study has been performed at Necmettin Erbakan University, Faculty of Medicine, Department of Pediatric Cardiology, from January 2010 to December 2015. The group of patients with myocarditis consisted of 42 patients of which 12 were female and 30 were male, aged 0-18 years. Healty 45 children were enrolled as control group. Clinical, laboratuary, electrocardiographic (ECG) and echocardiographic evaluation have been performed to the patients diagnosed with myocarditis at the beginning. The results of this evaluation were compared with the time of diagnosis and after treatment, also with the ECG findings of control group. 
Of patients with myocarditis 30 (71.4%) were male and 12 (28.6%) were female with a median of 13.00 (0.10-17.00). 59.4% of patients were over 10 years. The most common complaint of patients was chest pain (64.3%). There was a significant difference between the values of troponin I and CK-MB that were performed at the time of diagnosis and after treatment (p = 0.002 and p = 0.005, respectively). Viral etiologycal agent could be demonstrated at 37.5% of patients. There was a significant difference between the values of heart rate, RR interval, Tp-e interval, corrected Tp-e interval, Tp-e/QTc ratio and QT interval that were enrolled at the time of diagnosis and after treatment (p = 0.026 ; p = 0.014 ; p = 0.017 ; p = 0.043 ; p =0.044 ; p = 0.006 respectively).
Both Tp-e dispersion and corrected Tp-e dispersion were greater in the patients at the beginning compared with control group (50.04±23.49 vs 34.42±15.74, p=0.001 and 63.24±28.73 vs 44.31±21.39, p=0.003 respectively). Additionally there was a significant difference between the same groups in terms of QT dispersion and QT dispersion corrected (70.05±32.39 vs 41.13±19.98, p=<0.001 ; 89.85±43.50 vs 53.17±26.66, p=<0.001, respectively). 
Tp-e interval and corrected Tp-e interval values of patients were greater after treatment than control group (80.57±24.47 vs 67.37±15.27, p=0.003 ; 98.00±30.61 vs 87.08±23.47, p=0.046, respectively). Tp-e dispersion and corrected Tp-e dispersiyon values were higher alike (57.41±18.77 vs 34.42±15.74, p=<0.001 ; 70.65±23.90 vs 44.31±21.39, p=<0.001, respectively). Tp-e/QTc ratio of patients after treatment was greater than control group (0.18±0.05 vs 0.16±0.03, p= 0.004). There was no significant difference between these groups in terms of Tp-e/QT ratio. In patients after treatment, QRS and QT were greater than control group (96.47±21.29 vs 78.84±7.75, p=<0.001 and 352.85±49.94 vs 321.77±31.72, p=<0.001 respectively). There were no significant difference about QTc value and QRS axis. QTd and cQTd were similarly higher than control group (74.63±36.66 vs 41.13±19.98, p=<0.001 ; 90.37±48.40 vs 53.17±26.66, p=<0.001 respectively). 
In conclusion, we suggest that Tp-e dispersion, Tp-e dispersion corrected, QT dispersion, QT dispersion corrected parameters of ECG should be used as an indicator of transmural repolarization. Since these parameters of transmural repolarization heterogeneity enrolled at the time of diagnosis and after treatment were greater than control group, it should be suggested that although the clinical symptoms of myocarditis are tend to be healing, the electrophysiologycal improvement takes longer. In this context, after the remission period of myocarditis, clinicians should be awake about arrythmias.