Preoperatif sentinel lenf nodu görüntüleme yapılacak meme kanserli hastalarda planar görüntüleme ve üç boyutlu görüntüleme sağlayan SPECT/BT ile lenf nodu lokalizasyonlarının haritalandırılması
The mapping of the lymph nodes localizations bye planar and 3 dimensional SPECT/CT imaging in breast cancer patient preoperative sentinel lymph node imaging.
Yazar: DİLEK KOCABIÇAK
Danışman: PROF. DR. MURATHAN ŞAHİN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Lenf nodları = Lymph nodes ; Meme = Breast ; Meme neoplazmları = Breast neoplasms ; Pozitron emisyon tomografi = Positron-emission tomography ; Radyografi = Radiography ; Teknesyum Tc-99m = Technetium Tc-99m

Özet:
Meme kanserinde lenf nodu durumu, hastalığın evrelemesinde, uygun tedavi ve sonucu belirlemede en önemli faktördür. Her tümörün tüm sentinel lenf nodlarını (SLN) doğru olarak tanımlamak büyük önem taşımaktadır. Sentinel lenf nodu biopsisi klinik olarak okült mikrometastazların saptanmasını sağladığından nodal evreleme için uygulanan en doğru prosedürdür. Radyokolloidlerle yapılan lenfatik haritalama ve sentinel lenf nodu görüntüleme meme kanserli hastaların lenfatik değerlendirmesinde yerleşmiş bir tekniktir. Çalışmamızın amacı preoperatif sentinel lenf nodu görüntüleme yapılacak meme kanserli hastalarda, planar görüntüleme ile üç boyutlu görüntüleme sağlayan single photon emission computed tomography/bilgisayarlı tomografi (SPECT/BT) cihazı ile sentinel lenf nodu lokalizasyonlarının haritalandırılması ve bu iki tekniğin karşılaştırılmasıdır.Erken evre meme kanserli 41 kadın hastaya preoperatif sentinel lenf nodu ve lenfatik haritalama çalışması yapıldı. 500 µCi 99mTeknesyum-renyum kolloid (Nanocis, İBA), tümörün olduğu kadrana periareoler intradermal olarak uygulandı. Hemen sonrasında düşük enerji yüksek rezolüsyon kolimatör takılı çift detektörlü Siemens Symbia True Point SPECT/BT cihazı ile kinetik-statik (128x128 matriks, her biri 10 sn olacak şekilde 60 görüntü - 256x256 matriks, 2'şer dakikalık anterior-posterior ve sağ-sol lateral ) ve SPECT/BT (17 mAs, 130 keV; 128x128 matriks, her biri 30 sn olmak üzere 64 görüntü) görüntüleri alındı. Planar, SPECT ve füzyon görüntüleri transaksiyel, koronal ve sagital kesitlerde ayrı ayrı görsel olarak değerlendirildi. Kinetik görüntülerde aksillada izlenen ilk lenf nodu ile planar ve SPECT/BT görüntülerinde saptanan diğer lenf nodları kaydedildi. Dinamik, statik ve SPECT/BT çalışmalarında lenf nodları aksiller ve ekstraaksiller olarak sınıflandırıldı. SPECT/BT çalışmasında aksiller lenf nodları seviye 1 (pektoralis minor kası laterali), seviye 2 (pektoralis minor kası posterioru) ve seviye 3 (pektoralis minor kası mediali) olarak ayrıca kaydedildi. Anterior, lateral ve SPECT/BT'de saptanan lenf nodları Mann-Whitney U testi ile karşılaştırıldı ve değerler ortanca (minimum-maksimum) olarak gösterildi. P<0,05 anlamlı olarak kabul edildi. Hasta yaşları grup değeri ortalama±standart sapma olarak gösterildi.Meme kanseri tanısı alan 27-80 yaşları arasında (51,7±13,2) 41 kadın hasta çalışma grubunu oluşturdu. Hastaların 18'inde sağ memede (16'sı üst dış kadran, 1'i üst iç kadran, 1'i retroareolar), 23'ünde sol memede (14'ü üst dış kadran, 3'ü alt dış kadran, 4'ü üst iç kadran, 2'si alt iç kadran) lokalize tümör vardı. Histopatolojik olarak 39'una invazif duktal karsinom, 1'ine duktal karsinoma in situ ve 1'ine lobüler karsinom tanısı kondu. Hastaların 40/41'inde lenfosintigrafide lenf nodları saptandı (%97,5). Planar görüntülerde 37/41 hastada (%90,2) lenf nodu izlendi. Dinamik anterior görüntülerde meme bölgesini drene eden ilk lenf nodu olarak 30/41 hastada 38 lenf nodu saptandı. Anterior, lateral ve SPECT/BT görütülerinde sırasıyla 68 (ortanca:2, minumun 0-maksimum 5), 71 (ortanca:2, minumun 0-maksimum 5) ve 113 (ortanca:3, minumun 0-maksimum 6) lenf nodu saptandı. Ant ve lateral görüntülerde saptanan lenf nodları arasında anlamlı farklılık (p>0,05) saptanmazken bunlarla SPECT/BT'de saptanan lenf nodları arasında yapılan karşılaştırmalarda anlamlı fark (p<0,05) vardı. Onbir hastada enjeksiyon alanındaki saçılma ya da enjeksiyon alanı ile superpozisyon nedeniyle anterior planar görüntülerde izlenmeyen 16 lenf nodu lateral planar görüntülerde tespit edildi. Hastaların 7/41'inde anterior görüntülerde izlenen 13 lenf nodu lateral görüntülerde saptanmadı. Yapılan SPECT/BT incelemede 40/41 (%97,5) hastada toplam 113 lenf nodu görüntülendi. Bir hastada sıcak alan şeklinde izlenen 2 odağın cilt kontaminasyonundan kaynaklanan yanlış pozitif tutulum alanı olduğu SPECT/BT görüntüleriyle ayırt edilebildi. Planarda hiç lenf nodu görüntülenemeyen dört hastanın 3'ünde (%75) SPECT/BT'de birden fazla lenf nodu tesbit edildi. Bu üç hastanın 2'sinde histopatolojik incelemede metastaz saptandı. Sadece bir hastada (%2,4) planar ve SPECT/BT görüntülemede hiç lenf nodu izlenmedi. Aksilla dışı drenaj yalnız iki hastada (%4,8) izlendi. Bunlardan biri planar anterior görüntülerde de izlenen parasternal, diğeri lateral görüntüde de saptanan intramamaryan lenf noduydu.Sonuç olarak; SPECT/BT ile ant ve lateral görüntülerde saptanan lenf nodlarına ek olarak enjeksiyon yeri ile süperpoze olması ya da aktivitenin saçılmasına bağlı veya düşük aktivite gibi nedenlerle izlenmeyen lenf nodları gösterildi. SPECT/BT, daha fazla lenf nodu gösterimi yanısıra doğru anatomik lokalizasyon ile artefaktların velenfatik kanalların lenf nodundan ayırt edilebilmesini sağlayarak SLN ve lenfatik haritalamada kullanılabilir bir yöntem olarak gözükmektedir

Abstract:
Lymph node status is the most significant factor in staging of the breast cancer and determining the appropriate treatment and results. Defining each and every sentinel lymph node (SLN) of a tumour is of great significance. Sentinel lymph node biopsy (SLNB) is the most appropriate procedure for nodal staging as it determines clinically occult metastases. Lymphatic mapping and sentinel lymph node imaging with radiocolloids is a settled technique for lymphatic evaluation of the patients with breast cancer. The purpose of our study is to map the localizations of the sentinel lymph nodes in breast cancer patients preoperatively by planar imaging and single photon emission tomography which provides 3D images and to compare these two techniques.Forty-one early stage female patients with breast cancer had undergone sentinel lymph node and lymphatic mapping. Periareolar intradermal administration of 500 µCi 99mTechnetium -rhenium colloid (Nanocis, İBA) were performed at the quadrant with the tumour. Kinetic, static (128x128 matrix 60 images each in 10 seconds,256x256 matrix,2 minutes anterior ?posterior and lef-right lateral) and SPECT/CT images (17 mAs, 130 keV; 128x128 matrix, 64 images each in 10 seconds) were obtained by a dual detector gamma camera (Siemens Symbia True Point SPECT/CT) with low energy high resolution collimator. Planar, SPECT and SPECT/CT fusion images were evaluated visually by axial, sagittal and coronal slices seperately. The first lymph node detected in axilla in kinetic images and the other lymph nodes detected by planar and SPECT/CT images were recorded. Lymph nodes were classified as axillary and extraaxillary in dynamic, static and SPECT/CT studies. In SPECT/CT study, axillary lymph nodes were recorded seperately as level 1(lateral to the pectoralis minor muscle), level 2 (posterior to the pectoralis minor muscle) and level 3 (medial to the pectoralis minor muscle). Lymph nodes detected in anterior, lateral and SPECT/CT images were compared with Mann-Whitney U test and the values were shown in medians (minimum-maximum value). P<0.05 was regarded as significant. Age group value was shown as mean±standart deviation.The study group consisted of 41 female patients aged between 27 and 81 who were diagnosed as breast cancer. The tumour was localized to the right breast in 18 patients (16 upper outer quadrants, 1 upper inner quadrant and 1 retroareolar) and left breast in 23 patients (14 upper outer quadrant, 3 lower inner quadrant, 4 upper inner quadrant and 2 lower inner quadrant). Histopathological examination results were invasive ductal carcinoma in 39 patients, ductal carcinoma in situ in 1 patient and lobular carcinoma in 1 patient. Lymph nodes were detected in 40/41 of the patients by lymphoscintigraphy (%97.5). Lymph nodes were visualized in 39/41 of the patients with planar images. On kinetic anterior images, 38 lymph nodes were detected in 30/41 of the patients as the first lymph node draining the breast region. On anterior, lateral and SPECT/CT images 678 (median:2, minimum 0-maximum 5),71(median:2, minimum 0-maximum 5) and 113 (median:3, minimum 0-maximum 6) lymph nodes were detected consecutively. While there weren?t any significant difference between the lymph nodes detected with anterior and lateral images, there were great significance in the lymph nodes detected on SPECT/CT in comparison to these. Sixteen lymph nodes which were not detected on anterior planar images due to the scattering in the injection site or the superposition of the injection site were detected with lateral planar images. Thirteen lymph nodes detected on anterior images in 7/41 of the patients weren?t detected on lateral images. A total of 113 lymph nodes were visualized on SPECT/CT studies in 40/41 patients (%97, 5). Two foci identified as hot spots in a patient could be recognized as a false positive accumulation area due to the skin contamination. More than one lymph node were detected on SPECT/CT images in 3 of the 4 patients (%75) with no lymph node visualization on planar images. Histopathological evaluation of 2 of these 3 patients showed metastasis. No lymph node were visualized in one patient (%2,4) on both planar and SPECT/CT images. Extraaxillary drainage was seen in only 2 patients (%4, 8). One of these was parasternal which had already been visualized on anterior planar images and the other was an intramammarian lymph node detected on lateral image.Consequently, in addition to the lymph nodes detected on anterior and lateral images, lymph nodes which were not identified due to the superposition of the injection site or scattering of the activity were shown by SPECT/CT.SPECT/CT seems to be a useful method in SLN and lymphatic mapping by differentiating artifacts and lymphatic channels from lymph nodes with the proper anatomic localization in addition to the improved lymph node detection