Sezaryen ameliyatlarında uygulanan eras ( enhanced recovery after surgery ) protokolünün anne ve yenidoğan üzerine etkileri /
Yazar: MİRAY GÖZDE ÖZDEMİR
Danışman: PROF. DR. DUDU BERRİN GÜNAYDIN
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Cerrahi hastalarda preoperatif planlamadan postoperatif döneme kadar
klinik bakımı iyileştirmeyi amaçlayan multidisipliner, standartlaştırılmış bir
perioperatif bakım programı olan Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)
protokolü obstetride elektif sezaryen ameliyatlarında cerrahi sonrası sonuçları
iyileştirmek için uygulanmış ve ERAC protokolü olarak adlandırılmıştır. Bu
çalışmayla Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanesinde ERAS protokolü veya
standart bakım alan sezaryen (C/S) planlanmış gebe kadınları karşılaştırarak
ERAS protokolünün maternal, fetal ve neonatal sonuçlara etkisini araştırmayı
amaçladık.
Etik kurul onayı alındıktan sonra C/S planlanan ve bu çalışmaya katılmayı
kabul ederek aydınlatılmış onam formunu imzalayan≥18 yaşındaki ASA II-III
toplam 450 gebe çalışmaya dahil edildi. Hastalar ERAS grubu (n = 150) ve
standart protokol uygulanan kontrol grubu (n = 300) olarak 2'ye ayrıldı.
Preoperatif dönemde ERAS grubundaki gebelerin açlık süresi kısıtlandı, kontrol
grubuna ise standart protokol uygulanarak gece 12'den sonra açlık verildi. ERAS
grubuna ameliyattan 2 saat önce 25 gram maltodekstrin içeren partikülsüz
karbonhidrat solüsyonu içirildi kontrol grubuna ise içirilmedi. İntraoperatif
dönemde ERAS grubuna kontrol grubundan farklı olarak IV 10 mg
metoklopramide ile birlikte IV 1.5 mg granisetron verildi. ERAS grubunda anne
bebek teması sağlanarak bebek emmeye teşvik edilirken kontrol grubunda
geleneksel protokol uygulandı. Postoperatif dönemde hastaların beslenmesi ERAS
grubunda 2.saat su, 4.saat rejim 1-2, 6.saat rejim 3-4 şeklinde düzenlendi. Kontrol
grubunda ise standart prosedür uygulanarak postoperatif 6.saat su, birkaç saat
sonra rejim 1-2, gaz çıkışı sonrasında ise rejim 3-4 olacak şekilde düzenlendi.
Postop analjezi için ERAS grubuna parasetamol 6 saatte bir 1 gr ve diklofenak ilk
doz postoperatif 6.saatte, ikinci doz sabah 06:00 da olacak şekilde verilirken
kontrol grubundaki hastalara IV parasetamol verildi. Preoperatif ve/veya
postoperatif Hb değerleri, açlık süresi, gaz çıkış süresi, mobilizasyon zamanı,
idrar kateterin çıkarılma süresi, görsel analog skala (VAS), ek analjezik kullanımı,
bulantı-kusma, hastanede kalış süresi, komplikasyonlar, Obstetrik İyileşme
Kalitesi Skoru (ObsQoR-11) ve LIKERT ölçeği kaydedildi. Yenidoğan verileri;
APGAR skoru, göbek kordonu kan gazı analizi, yenidoğanın 24. saat kilo kaybı,
taburculukta beslenme durumu ve komplikasyonlar kaydedildi.
Preoperatif sıvı gıda, katı gıda alım zamanı ve postoperatif su, rejim 1-2,
rejim 3-4 alım zamanı ERAS grubunda kontrol grubuna göre anlamlı derecede
kısaydı (p<0.001). Postoperatif gaz çıkış, mobilizasyon ve idrar sondasının
çekilme zamanı ERAS grubunda anlamlı olarak daha kısaydı (sırasıyla p=0.034,
p<0.001, p<0.001). ERAS grubundaki gebelerin %11.3 ünde bulantı/ kusma
görülürken, kontrol grubundaki gebelerin %23.3 ünde bulantı/kusma görülerek
anlamlı fark saptanmıştır (p=0.001). Gebelerin yatış süresi ve vizüel analog skala
(VAS) değeri karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark
saptanmıştır (p=0.018, p<0.001). Kontrol grubundaki gebelerin postop analjezik
ihtiyacı ERAS grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0.001).
Taburculuk öncesi ObsQoR-11 skorları ve LIKERT ölçeği gruplar arasında
anlamlı farklılık göstermiştir (p<0.001). Her iki grupta bebeklerin 24.saat tartı
kaybı ve taburculuk öncesi bebeklerin beslenme durumu gruplar arasında farklılık
göstermiştir (sırasıyla p=0.025, p=0.013). Göbek kordonu kan gazı analizinde
(pH, PCO₂, PO₂ ve baz fazlalığı) iki parametre (pH ve pO 2 ) gruplar arasında
anlamlı farklılık gösterdi (p<0.001).
Bu çalışma, ERAC önerilerinin anne ve bebek sonuçlarını üzerinde
olumsuz bir etki yaratmadan iyileştirebileceği sonucuna varmıştır. Bu bulgular,
finansal baskının en yüksek olduğu ve C/S doğum hacminin hızla arttığı bir
zamanda ortaya çıktığından ERAC unsurlarına uyum ileriye doğru bir adım
olabilir. Daha önce sıralanan ve kesin sonuçlara varmayı zorlaştıran çalışma
sınırlamaları nedeniyle her spesifik ERAS kılavuzunun her bir sonuç üzerindeki
gerçek etkisini tahmin edebilmek için, daha yüksek ve daha sağlam bilimsel
kanıtlara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), a multidisciplinary,
standardized perioperative care program aimed at improving clinical care from
preoperative planning to the postoperative period, has been applied in obstetrics
under the name ERAC to enhance surgical outcomes in elective cesarean sections.
This study aimed to investigate the impact of the ERAS protocol on maternal,
fetal, and neonatal outcomes by comparing pregnant women scheduled for
cesarean sections (C/S) receiving either the ERAS protocol or standard care at
Gazi University Hospital.
After ethics committee approval and obtaining informed consent from
parturients, 450 ASA II-III pregnant women at ≥18 years of age scheduled for
elective C/S under spinal anesthesia were included. The ERAS protocol for C/S
with its preoperative, perioperative, and postoperative components were applied
in 150 parturients (ERAS group) who accepted to have ERAS protocol while 300
in the standard care (control group). In the preoperative period ERAS group
received non particulate carbohydrate solution (25 grams of maltodextrin) 2 hours
before surgery. After delivery, intraoperatively 1.5 mg granisetron IV was given
to the ERAS group in addition to preoperative 10 mg of metoclopramide IV.
Additionally, the ERAS group was encouraged mother-baby bonding to promote
breastfeeding, unlike the control group where traditional protocols were followed.
Postoperatively, the nutrition of the ERAS group was managed at 2 hours with
water, 4 hours with regime 1-2, and 6 hours with regime 3-4, whereas the control
group followed the standard procedure, receiving water at 6 hours
postoperatively, followed by regime 1-2 and then regime 3-4 after gas discharge.
For postoperative analgesia, the ERAS group received paracetamol 1 gram every
6 hours and diclofenac (first dose at 6 hours postoperatively and the second dose
at 6 AM), while the control group received IV paracetamol.
Pre-op. and/or post-op Hb values, fasting periods, gas discharge, mobilization,
urinary catheter removal times, visual analogue scale (VAS), additional analgesic
use, incidence of nausea-vomiting, length of hospital stay, complications,
Obstetric Quality of Recovery Score (ObsQoR-11) and LIKERT scale were
recorded. APGAR scores, umbilical cord blood gas analysis, newborn weight loss
at the 24th hour, nutritional status at discharge and complications were recorded.
The preoperative intake of liquids and solids, as well as the postoperative
intake of water, regime 1-2, and regime 3-4, were significantly shorter in the
ERAS group compared to the control group (p<0.001). Postoperative time to first
gas discharge, mobilization, and urinary catheter removal times were significantly
shorter in the ERAS group (p=0.034, p<0.001, and p<0.001 respectively).
Incidence of nausea/vomiting was 11.3% in the ERAS group and 23.3% in the
control group (p=0.001). The length of hospital stay and VAS scores were
significantly different between the groups (p=0.018 and p<0.001). The control
group had a significantly higher postoperative analgesic requirement compared to
the ERAS group (p<0.001). ObsQoR-11 scores and LIKERT scale ratings before
discharge showed significant differences between the groups (p<0.001). Newborn
weight loss at the 24th hour and nutritional status at discharge also differed
significantly between the groups (p=0.025 and p=0.013) Two parameters (pH and
pO₂) in the umbilical cord blood gas analysis were significantly different
between the groups (p<0.001).
In conclusion the ERAC protocol can improve maternal and neonatal
outcomes without any adverse effects. The ERAC components could be a
significant step forward for better maternal, fetal and neonatal outcomes. Further
more robust scientific evidence is needed to accurately estimate the real impact of
each specific ERAS guideline on each outcome.