Sıçanlarda flep cerrahisi ile oluşturulacak seromanın azaltılması ve doku adezyonunun sağlanmasında trombositten zengin fibrin (TZF) etkisinin gösterilmesi
Evaluation of the effect of platelet-rich fibrin (PRF) on the reduction of seroma and tissue adhesion in rats undergoing flap surgery
Yazar: HASAN BASRİ ÇAĞLI
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA YILMAZ
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery

Özet:
Amaç: Seroma, özellikle geniş doku diseksiyon gerektirip potansiyel boşluk oluşturulan cerrahi girişimlerde sık gözlenen bir komplikasyon olup seroma önlenmesinde birçok yöntem kullanılmakta ve yeni yöntemler ortaya atılmaktadır. TZF, içerdiği fibrin matriks nedenli fibrin yapıştırıcı etkilerini gösterebilecek adeziv içeriği sahiptir. Bunun yanında, fibrin yapıştırıcıdan farklı olarak içeriğindeki lökosit ve trombosit ile seroma patofizyolojisinde yer alan uzamış inflamasyon sürecini kontrol altına alabileceği ve seromanın önlenmesine katkı sağlayabileceği düşünülmüştür. Bu çalışmada, sıçanlara tek taraflı olarak kutanöz maksimus ve latissimus dorsi kası çıkarılması, aynı taraf aksiller diseksiyon, flep altındaki dermal lenfatik hasar verilmesi cerrahi işlemleri uygulanmış ve flep donör alanında oluşması beklenen seromanın önlenmesi ve azaltılması amacıyla cerrahi alana intraoperatif TZF uygulanarak etkileri değerlendirilmiştir. 
Yöntem: Bu çalışmada 23 adet 120-150 günlük, 200-350 gr ağırlığında, dişi "Wistar Albino" cinsi sıçanlar kullanıldı. Deney grupları, varyans dağılımını sağlamak ve hayvan sayısının minimalize edilmesi amacıyla yedişerli olarak üç grup şeklinde oluşturuldu. İki adet sıçan donör grubu olarak TZF eldesi için kullanıldı. Tüm deney gruplarındaki hayvanlara seroma modeli oluşturmak üzere cerrahi yöntem olarak sol aksillerden sırt bölgesine uzanan oblik insizyon sonrası kutanöz maksimus ve latissimus dorsi kası çıkarılması, aynı taraf aksiller diseksiyon yapılması, flep altındaki dermal lenfatik hasar verilmesi işlemi yapıldı. 
Deneklerde cerrahi ile oluşturulan poşa intraoperatif olarak kontrol grubu olan birinci gruba 1 cc serum fizyolojik (SF), ikinci gruba 1 cc fibrin yapıştırıcı (TISSEEL®), üçüncü gruba 1 cc TZF verildi. Fibrin yapıştırıcı olarak insan fibrinojeni ve insan trombini içeren, önceki çalışmalarda kullanılanlara benzer nitelikte hazır enjektör kullanıldı. TZF ise donör olarak kullanılan iki adet sıçandan kardiyak punktur yöntemiyle kan elde edilmesi sonrası santrifüj işlemiyle elde edildi. 7. günde flep donör alan poşundaki sıvı koleksiyonu 21 gauge enjektörle aspire edildi aspire edilen sıvının miktarı, makroskobik olarak renk ve kıvam açısından seroma ile uyumu kayıt altına alındı. 28. günde ise doku biyopsisi alınması ve sakrifikasyon işlemleri uygulandı. Doku biyopsi, cerrahi olarak oluşturulmuş poşun tabanındaki ve üzerindeki dokuları içerecek şekilde 1x1 ve 2x1 cm ebatlarında tam kat alındı ve alınan biyopsilerden 1x1 cm boyutunda olan %10'luk formaldehit solüsyonuna konularak histopatolojik incelemesi sağlanırken; 2x1 boyutunda olan ise taze doku olarak biyomekanik peel/yapışma testine tabi tutuldu. Bunun yanında latissimus dorsi kasının sıçanlarda beslenme becerisinde önemli bir kas olması nedenli deneklerin cerrahi prosedür sonrası vücut ağırlığı ve beslenme miktarları değerlendirildi. 
Bulgular: Tek taraflı latissimus dorsi kası çıkarılan 21 sıçan arasında normal koşullarda sıçanlar için kabul edilen günlük 100 gr başına 4 gram besin alımının altında besin alımı sadece 5 sıçanda gözlenmişken; deneklerin günlük su tüketimi ise postoperatif iki gün boyunca 100 gram başına 10 ml altına düşmedi. Bu 5 sıçan için besin alımı cerrahi sonrası ilk 24 saatte meydana gelmiş olup sonraki 24 saatteki besin alım miktarları normal koşullarda sıçan beslenme miktarına geldi.  Araştırmada, fibrin yapıştırıcı ve TZF grubunda deneklerin ikinci gün 100 gr başına tükettikleri yem miktarının 1. gün tüketimlerine göre anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu saptandı. (p=0,01, p=0,01)) 
Seroma değerlendirmesinde, kontrol ve fibrin yapıştırıcı grubundaki deneklerin tamamında TZF grubunda bir denek dışında değişen miktarlarda seroma tespit edildi.  Seroma medyan değeri kontrol grubunda 6,6 ml (2,7-14,4); fibrin yapıştırıcı grubunun 1,0 ml (0,5-4,3); TZF grubunda ise 0,4 ml (0-4,5) olarak saptandı. İstatistiksel ölçümlerde seroma düzeylerinde gruplar arasında anlamlı derece farklılık vardı. Kontrol grubunda ölçülen seroma miktarı düzeylerinin fibrin yapıştırıcı ve TZF grubuna göre anlamlı düzeylerde daha yüksek olduğu saptandı. (p=0,01)
Peel/yapışma testi ile doku adezyonunu değerlendirmek üzere elde edilen maksimum kuvvet medyan değerleri kontrol grubunda 2,81 N (1,71-4,06); fibrin yapıştırıcı grubunda 2,81 N (2,03-3,90); TZF grubunda 3,91 N (1,71-8,28) olarak bulundu. Bununla birlikte ölçülen maksimum kuvvet ve maksimum uzama düzeylerinin gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermediği tespit edildi. (p=0,57, p=0,53).
Ehrlich-Hunt modeli ile incelenen biyopsi materyallerinde fibrin yapıştırıcı grubunda neovaskülarizasyon anlamlı düzeylerde daha yüksek saptandı (p=0,04). Kollajen birikimi düzeylerinin kontrol grubunda diğer gruplara göre anlamlı düzeyde daha düşük olduğu tespit edildi. Ayrıca TZF grubunda ölçülen kollajen birikimi düzeylerinin fibrin yapıştırıcı grubuna göre daha yüksek olduğu görüldü (p=0,01).
Sonuç: Dört basamaklı cerrrahi ile oluşturulan seroma modeli ile kontrol grubunda %100 oranında seroma oluşması hayvan deney modelinin doğruluğunu göstermektedir. Tek taraflı latissimus dorsi kası eksizyonu sıçanların beslenme becerisinde olumsuz etki göstermemektedir. Mevcut bulgular sonucunda, TZF ve fibrin yapıştırıcının seromayı anlamlı ölçüde önlediği ve azalttığı, doku adezyonu ve yara iyileşmesine olumlu katkısı sağladığı söylenebilir. Geniş ölçekli çalışmalar ile de desteklenmesi durumunda TZF, fibrin yapıştırıcıya göre ucuz, kolay elde edilebilen, otolog iyi bir seçenek olarak seroma önlenmesi ve azaltılmasında kullanılabilir. 
Anahtar kelimeler: Seroma, latissimus dorsi kas flebi, trombositten zengin fibrin, fibrin yapıştırıcı

Abstract:
Aim: Seroma is a common complication, especially in surgical procedures that require extensive tissue dissection and create a potential cavity. Many methods are used and new methods are being introduced to prevent seroma. Although PRF has an adhesive content that can show fibrin glue effects due to the fibrin matrix, and also it is thought that it may contribute to the prevention of seroma by controlling the prolonged inflammatory process in the pathophysiology of seroma by being rich in leukocytes and platelets. In this study, rats underwent unilateral removal of cutaneous maximus and latissimus dorsi muscles, axillary dissection on the same side, dermal lymphatic injury under the flap, and intraoperative PRF was applied to the surgical field to prevent and reduce the seroma expected to occur in the flap donor area, and its effects were evaluated.
Materials and Methods: In this study, twenty-three 120-150 days old, 200-350 g female Wistar Albino rats were used. The experimental groups were formed as three groups of seven to ensure the distribution of variance and to minimize the number of animals. Two rats were used as donor group for PRF harvesting. The animals in all experimental groups were surgically operated to create seroma by removing the cutaneous maximus and latissimus dorsi muscle after oblique incision extending from the left axilla to the dorsal region, axillary dissection on the same side, and dermal lymphatic injury under the flap. 
Intraoperatively, 1 cc saline for the first group, 1 cc fibrin glue (TISSEEL®) for the second group, and 1 cc PRF for the third group were injected into the surgically created cavity. As fibrin glue, a ready to use syringe containing human fibrinogen and thrombin, which was used in previous studies, was used. PRF was prepared by centrifugation after obtaining blood from two rats used as donors by cardiac puncture method. On the 7th day, the fluid collection in the flap donor area was aspirated with a 21gauge syringe, and the amount of aspirated fluid and its macroscopic color and consistency were recorded. On the 28th day, tissue biopsy and sacrification procedures were performed. Tissue biopsies were taken 1x1 and 2x1 cm in size, including the tissues floor and above the surgically dissection area, and the 1x1 cm biopsies were placed in 10% formaldehyde solution for histopathologic examination, while the 2x1 cm biopsy was subjected to biomechanical peel/adhesion test as fresh tissue. In addition, since the latissimus dorsi muscle is an important muscle in the feeding ability of rats, the body weight and feeding amounts of the subjects were evaluated after the surgical procedure.
Findings: Among the 21 rats that underwent unilateral latissimus dorsi muscle removal, only 5 rats had food intake under 4 grams per 100 g per day expected for rats under normal conditions, while the daily water consumption of the subjects did not fall under 10 ml per 100 g for two postoperative days. For these 5 rats, food intake occurred in the first 24 hours post-surgery and normalized over the next 24 hours.  In the study, it was found that the amount of feed consumed per 100 g on the second day was significantly higher than on the first day in the fibrin glue and PRF group (p=0.01, p=0.01)). 
Seroma was detected in varying amounts in all subjects in the control and fibrin glue groups, except for one subject in the PRF group.  The median value of seroma was 6.6 ml (2.7-14.4) in the control group, 1.0 ml (0.5-4.3) in the fibrin glue group and 0.4 ml (0-4.5) in the PRF group. There was a significant difference in seroma levels between the groups in statistical measurements. The seroma amount measured in the control group was significantly higher than the fibrin glue and PRF groups (p=0.01).
The median values of maximum force obtained to evaluate tissue adhesion by peel/adhesion test were 2.81 N (1.71-4.06) in the control group, 2.81 N (2.03-3.90) in the fibrin glue group and 3.91 N (1.71-8.28) in the PRF group. However, the measurements of maximum force and elongation levels did not show statistically significant differences between the groups (p=0.57, p=0.53).
Biopsy materials were examined with the Ehrlich-Hunt model, and neovascularization was significantly higher in the fibrin glue group (p=0.04). Collagen deposition levels were significantly lower in the control group compared to the other groups. In addition, collagen deposition levels measured in the PRF group were significantly higher than in the fibrin glue group (p=0.01).
Conclusion: 100% seroma formation in the control group with the seroma model created by the four-stage surgery shows the accuracy of the experimental animal seroma model. Unilateral latissimus dorsi muscle excision had no negative effect on the feeding ability of rats. Based on the present findings, it can be concluded that PRF and fibrin glue significantly prevent and reduce seroma and positively contribute to tissue adhesion and wound healing. If supported by large-scale studies, PRF can be used for seroma prevention and reduction as an inexpensive, easy-to-apply, autologous good option compared to fibrin glue. 
Keywords: Seroma, latissimus dorsi muscle flap, platelet rich fibrin, fibrin glue