Histopatolojik olarak şiddetli atipi gösteren displastik nevüs, atipik spitzoid lezyon, önemi belirsiz yüzeyel atipik melanositik proliferasyon ve belirsiz malin potansiyele sahip melanositik tümör tanısı alan lezyonların dermatoskopik bulguları
Dermatoscopic findings of lesions histopathologically diagnosed with dysplastic nevus with severe atypia, atypical spitzoid lesion, superficial atypical melanocytic proliferations of uncertain significance and melanocytic tumors of uncertain malignant potential
Yazar: CEREN UZUNDERE
Danışman: PROF. DR. BENGÜ NİSA AKAY
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Deri hastalıkları = Skin diseases ; Dermoskopi = Dermoscopy ; Melanositler = Melanocytes ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nevüs = Nevus

Özet:
1. Amaç 
Melanositlerin malign tümörü olan melanomanın en önemli yerleşim yeri deridir. Dermatopatolojik inceleme melanomanın tanısında altın standarttır. Ancak malign-benign ayrımının güç olduğu melanositik lezyonlar bulunmaktadır. Atipik melanositik proliferasyonlar adı verilen bu lezyonların yönetimi, uzman konsültasyonu ve klinik durumun gözden geçirilmesini gerektirir. Bu konu ile ilgili sınırlı sayıda çalışma vardır. Çalışmamızın temel amacı bu lezyonların dermatoskopik bulgularının incelenmesi ve farklı patologlar tarafından yeniden değerlendirilmesinin öneminin araştırılmasıdır. 
2. Gereç ve Yöntem
Çalışmaya Ocak 2013 – Ocak 2019 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı'na başvuran 97 hastanın, melanoma şüphesi ile eksize edilen 122 lezyonu dahil edildi. Çalışmamızdaki hastaların yaş, cinsiyet, kişisel ve ailesel melanoma öyküsü, solar hasar ve nevüs sayısı gibi özellikleri kaydedildi. Eksizyon öncesi dermatoskopik olarak fotoğraflanan lezyonlar, çalışma sürecinde 'Kaos ve İpuçları' algoritmasına göre iki farklı dermatolog tarafından bireysel ve birlikte olacak şekilde 2 kez değerlendirildi. Bu lezyonların patolojik görüntüleri dijital mikroskop ile melanositik lezyonlar açısından deneyimli iki farklı ülkeden, iki ayrı dermatopatolog tarafından yorumlandı.
3. Bulgular
Dermatoskopik incelemede lezyonların %54,1'inde kaos saptandı. Gri veya mavi yapılar %68,9 ile melanomaya dair en sık izlenen ipucuydu. Bunu sırasıyla segmental radyal çizgiler veya psödopodlar (%34,4), kalın retiküler veya dallanan çizgiler (%25,4), eksantrik yapısız alan (%15,6), beyaz çizgiler (%14,8), açılanan çizgiler veya poligonlar (13,9), periferik siyah noktalar veya klodlar (%13,1), polimorf damarlar (%9,8) ve sırtlarda paralel çizgiler (%0,8) izlemekteydi.
Dış merkez patologlarının incelemesinde atipik melanositik proliferasyonların %65,6'sı (n=80) nevüs, %3,3'ü (n=4) melanoma in situ (MİS), %3,3'ü (n=4) invaziv melanoma olarak değerlendirildi. 
Patologlar arasında tanısal uyum %72,1 saptandı. Lezyonlar nevüs, melanoma olarak gruplandığında ise iki dış merkez patoloğu tanıları arasındaki uyum artarak %78,7 bulundu. Çalışmamızdaki araştırmacıların her ikisi de melanositik lezyonlarda deneyimli olmasına rağmen dış merkez patologlarının tanıları arasında %27,9 uyumsuzluk mevcuttu.
Dermatoskopik incelemede kaos bulunan lezyonlarda, melanoma her iki patoloğun değerlendirmesinde de fazla daha yüksek bulunmasına rağmen, sadece birinci patolog için istatistiksel olarak anlamlıydı. Her iki patolog için de istatistiksel olarak anlamlı bulunan melanoma ile ilişkili ortak tek ipucu beyaz çizgilerdi. Melanoma ile anlamlı olarak ilişkili diğer ipuçları, birinci ve ikinci patolog için sırasıyla eksantrik yapısız alan ve gri mavi yapılardı. 
Dermatoskopik incelemede periferik düzensiz klodlar, çoğunluğu 18-35 yaş grubunda olmak üzere lezyonların %38,5'inde izlendi. Bu bulgunun izlendiği, 45 yaş altı hastaların neredeyse tamamında lezyonlar ikinci patolog tarafından nevüs olarak değerlendirildi. Diğer çalışmalarla benzer şekilde periferik klod varlığının düzensiz bile olsalar, genç yaşlarda melanomaya dair ipucundan ziyade büyüme paterni gösteren nevüslere ait dermatoskopik bir bulgu olarak düşünüldü. Dermatoskopik periferik klod varlığının, artan yaşlarda melanomayla istatiksel anlamlı olarak ilişkili olduğu gösterildi.
4. Sonuç
Çalışmamızda atipik melanositik proliferasyonların tanısal zorlukları ele alınmıştır. Bu lezyonların dermatopatolojik değerlendirilmesinde birden fazla görüş alınmasının ve dermatoskopik özelliklerinin önemi vurgulanmıştır. Sonuç olarak bu hastaların yönetimi, uzman konsültasyonu ve klinik durumun gözden geçirilmesini gerektirmektedir. Dermatopatologlar arasındaki görüş farklıları dikkate alındığında bu lezyonlar, teşhis edilememiş MİS veya invaziv melanoma riski barındırmaktadır ve bu nedenle de tedavide güvenli cerrahi sınırlar sağlanarak re-eksizyon ihtiyacı olduğu düşünülmektedir.

Abstract:
1. Objective
Melanoma is a malignant tumor that arises from melanocytes and most commonly occurs in the skin. Dermatopathological examination is the gold standard method in the diagnosis of melanoma, but there exists a subset of melanocytic neoplasms that can be difficult to classify as benign or malignant based on conventional microscopic analysis. These lesions are often referred to as atypical melanocytic proliferations. The management of these lesions requires an expert consultation and review of the clinical situation. There are a limited number of studies on this subject. The main objective of our study is to investigate dermatoscopic findings of these lesions and to evaluate the importance of re-analysing of these sections by different pathologists.
2. Material and Methods
Our study included 122 lesions that excised with suspicion of melanoma from 97 patients who had visited the outpatient department of the Ankara University, Medicine Faculty, Department of Dermatology between January 2013 and January 2019. Clinical data including the patient's age, gender, personal and family history of melanoma, solar damage and total nevus count were recorded. "Chaos and Clues" method is used to evaluate the dermatoscopic features of the lesions. Two independent investigators both separately and together reviewed the dermatoscopic images of all selected lesions. The melanocytic lesions were assessed independently by two experienced dermatopathologists with digital microscope.
2.3. Results
According to "Chaos and Clues" algorithm chaos was present in 54.1% of the lesions. The most common clue to malignancy was gray or blue structures (68.9%) followed by segmental radial lines or pseudopods (34.4%), thick reticular or branched lines (25.4%), eccentric structureless area (15.6%), white lines (14.8%), opening lines or polygons (13.9%), peripheral black dots or clods (13.1%), polymorphous vessels (9.8%) and acral parallel ridge pattern (0.8%). 
The diagnosis after secondary review was nevus in 80 cases (65.7%), melanoma in situ (MIS) in 4 cases (3.3%) and invasive melanoma in 4 cases (3.3%). The concordance rate between both dermatopathologists was 72.1%. When the lesions were grouped as nevus and melanoma, the concordance rate increased to 78.7%. Although the researchers in our study was experienced dermatopathologists in melanocytic lesions, the rate of discordance was 27.9% between them.
In lesions with chaos on dermatoscopic examination, although malignancy was found to be more in the evaluation of both pathologists, it was statistically significant only for the first pathologist. The only common clue associated with malignancy that was statistically significant for both pathologists was the white lines. Other clues that were statistically significantly associated with melanoma were the eccentric structureless area and gray-blue structures for the first and second pathologist, respectively. 
Peripheral irregular clods were observed in 38.5% of the lesions, mostly in the 18-35 age group. Almost all lesions in patients under 45 years of age with peripheral irregular clods were found to be nevi in secondary pathologist evaluation. Similar to other studies, the presence of peripheral clods, even if they are irregular, was considered as a dermatoscopic finding of nevi showing a growth pattern rather than a clue to malignancy at young ages. In the present study it was shown that the presence of dermatoscopic peripheral clods was statistically significantly associated with malignancy at increasing age. 
4. Conclusions
The diagnostic difficulties of atypical melanocytic proliferations were discussed in our study. In the dermatopathological evaluation of these lesions, the importance of obtaining more than one opinion and their dermatoscopic features is emphasized.
The management of these lesions sometimes requires expert consultation and review of the clinical situation. Considering the differences of opinion among dermatopathologists, these lesions carry the risk of undiagnosed MIS or invasive melanoma and therefore, re-excision with safe surgical margins is required in the treatment.