Prostat kanserinde  VMAT Tekniği ile radyoterapi alan hastaların dozimetrik analizi ve akut, kronik yan etkilerle korelasyonu
Dosimetric analysis of patients receiving radiotherapy with VMAT Technique for prostate cancer and its correlation with acute and chronic side effects
Yazar: SITKI UTKU AKAY
Danışman: DOÇ. DR. İLKNUR ALSAN ÇETİN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyasyon Onkolojisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Radyasyon Onkolojisi = Radiation Oncology

Özet:
Amaç: Küratif olarak radyoterapi uygulanmış olan lokalize prostat kanseri hastalarına ait dozimetrik verilerle radyoterapiye bağlı akut, kronik gastrointestinal (GIS), genitoüriner (GÜS), anal ve cinsel yan etkilerin ilişkisi olup olmadığını ve risk grupları arasında dozimetrik veriler ve klinik bulgular arasında farklılık olup olmadığını tespit etmek amaçlanmaktadır.
Yöntem: Lokalize prostat kanseri nedeniyle, 2014-2019 yılları arasında küratif radyoterapi uygulanan ve tedavi sonrasında en az 6 aylık takibi olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastalar, NCCN risk sınıflarına göre; düşük, orta, yüksek olarak risk sınıflarına ayrıldı. Hastaların akut, kronik GIS, GÜS, anal yan etkileri RTOG skalasına, cinsel yan etkileri ise CTCAE v5.0 skalasına göre derecelendirildi. Dozimetrik olarak; PTVmax, PTVmean, PTVmin, rektum için V40, V50, V60, V65, V70, V75; mesane için V40, V50, V60, V65, V70,  V75; penil bulb için D90, bulbomembranöz üretra için V72, V74, V76; anüs için V30, V45, V53, Dmax ve bağırsak için V45 (cc) verileri elde edildi. Mesane ve üretraya ait dozimetrik verilerle GÜS yan etkiler, rektum ve bağırsağa ait dozimetrik verilerle GIS yan etkiler, anüse ait dozimetrik verilerle anal yan etkiler, penil bulb dozimetrik verisi ile cinsel yan etki arasında ilişki olup olmadığı değerlendirildi. Risk grupları arasında, dozimetrik veriler ve akut, kronik yan etkiler açısından farklılık olup olmadığı analiz edildi. İstatistiksel yöntem olarak, Kolmogrov-Smirnov testi ile dozimetrik verilerin normal dağılım testi yapıldı. Risk gruplarının dozimetrik ölçüm ortalama karşılaştırmalarında ve dozimetrik verilerle yan etkiler arasında ilişki olup olmadığının analizinde Tek Yönlü ANOVA (F-testi) testi kullanıldı. F testi sonucunda istatistiksel anlamlılık elde edilmesi durumunda, hangi grup ortalamasının diğerinden farklı olduğunu saptamak için varyanslar eşit olduğunda Tukey HSD çoklu karşılaştırma testi, varyanslar eşit olmadığı durumda ise Tamhane T2 çoklu karşılaştırma testi kullanıldı. Gruplar arasında akut kronik yan etkilerin karşılaştırılması için ki kare testi uygulandı. İstatistiksel anlamlılık için p<0.05 kabul edildi. 
Bulgular: Çalışmada; 27 düşük risk, 30 orta risk, 30 yüksek risk prostat kanseri hastası olmak üzere toplam 87 hasta analiz edildi. Hastaların yaş ortalaması 69 (50-86), RT öncesi ortalama PSA'sı (ng/dl) 25,1 (0,9-339), medyan RT dozu 76 Gy (74-78 Gy), ortalama takip süresi 38,2 ay olarak saptandı. Değerlendirilmiş olan dozimetrik parametrelerden PTVmax, PTVmean ve mesane V40 için her üç risk grubu da birbirinden farklı olarak bulunmuştur. PTVmin için, orta ve yüksek risk grupları arasında; mesane V50 için, düşük ve yüksek risk ile orta ve yüksek risk grupları arasında; rektum V40 için, düşük ve yüksek risk ile orta ve yüksek risk grupları arasında; rektum V50 için, düşük ve yüksek risk grupları arasında; bağırsak V45(cc) için, düşük ve yüksek risk ile orta ve yüksek risk grupları arasında anlamlı farklılık olduğu saptanmıştır. Değerlendirilen diğer dozimetrik parametreler için risk grupları arasında anlamlı fark saptanmadı. Dozimetrik verilerle akut ve kronik yan etkiler arasında ilişki olup olmadığı analiz edildi. Yapılan analiz sonucunda; mesane V40, V50, V60, V65, V70, V75 ve üretra V72, V74, V76 ile akut, kronik GÜS yan etkiler arasında ilişki saptanmadı. Anal V30, V45, V53, Dmax ile akut, kronik anal yan etki arasında ilişki saptanmadı. Penil bulb D90 ile kronik cinsel yan etki arasında ilişki saptanmadı. Rektum V40, V50, V60, V65, V70 ve V75 ile akut GIS yan etkiler arasında ilişki saptanmadı. Rektum V40 ve V50 ile kronik GIS yan etkiler arasında ilişki saptanmazken, V60 (p=0,019), V65 (p=0,008), V70 (p=0,007) ve V75 (p=0,034) ile kronik GIS yan etkiler arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. Hastalarımızda en sık görülen akut ve kronik yan etkinin, GÜS yan etkiler olduğu görüldü. Akut dönemde; tüm hasta grubunda 4 hastada (%4,6)  G2 GIS yan etki görüldü. Akut G2 GÜS yan etki 26 hastada (%29,9), akut G2 anal yan etki 6 hastada (%6,9) görüldü. Kronik dönemde; tüm hasta grubunda 7 hastada (%8) G2 GIS yan etki görülürken, G2 GÜS yan etki 7 hastada (%8), G2 anal yan etki ise sadece 1 hastada (%1,1) görüldü. RT öncesinde erektil fonksiyonu olmadığı için 28 hasta cinsel yan etki analizinden çıkarıldı. Geri kalan 59 hastadan, 15 hastada (%25,4) G2 cinsel yan etki gözlendi. G3 akut yan etki gözlenmezken, kronik G3 yan etki sadece 1 hastada GÜS yan etki olarak gözlendi. Düşük ve orta risk grupları arasında yan etkiler açısından anlamlı fark saptanmadı. Düşük ve yüksek risk grupları arasında akut GÜS (p= 0,016) ve kronik anal (p= 0,002) yan etkiler açısından, orta ve yüksek risk grupları arasında ise kronik anal (p= 0,01) yan etki açısından anlamlı fark saptandı.
Sonuç: Lokalize prostat kanseri hastalarında küratif radyoterapi güvenilir ve düşük morbidite ile seyreden bir tedavi seçeneğidir. RT uygulanmış hastalara ait uzun dönem GIS yan etkileri minimize etmek için rektum V60, V65, V70 ve V75 değerlerine dikkat etmek gerekir.

Abstract:
Objective: It is aimed to determine whether there is a relationship between acute, chronic gastrointestinal (GIS), genitourinary (GUS), anal and sexual side effects related to radiotherapy with dosimetric data of localized prostate cancer patients and there is a difference between dosimetric data and clinical findings among risk groups who have undergone curative radiotherapy.
Methods: Patients who have undergone curative radiotherapy between 2014 and 2019 for localized prostate cancer and have had a follow-up of at least 6 months after treatment were included in the study. Patients was divided into risk classes as low, intermediate and high according to NCCN risk classes. Patients' acute, chronic GIS, GUS, anal side effects were graded according to the RTOG scale and sexual side effects were graded according to the CTCAE v5.0 scale. Dosimetrically; V40, V50, V60, V65, V70, V75 for rectum and bladder; D90 for penile bulb; V72, V74, V76 for bulbomembranous urethra; V30, V45, V53, Dmax for anal sphincter, V45 (cc) for bowel bag and PTVmax, PTVmean, PTVmin data was gained. The relationship between GUS side effects and dosimetric data of the bladder and urethra, GIS side effects and dosimetric data of the rectum and intestine, anal side effects and dosimetric data of the anus, sexual side effects and dosimetric data of penile bulb were evaluated. Between the risk groups in terms of dosimetric data and acute and chronic side effects, whether there are differences or not, were analyzed. Normal distribution analysis of the dosimetric data, which are continuous random variables, was performed with the Kolmogrov-Smirnov test. One-way ANOVA (F-test) test was used for dosimetric measurement mean comparisons of risk groups and to analyze whether there was a relationship between dosimetric data and side effects. In the case of the fact that the statistical significance was gained as a result of the F test, the Tukey HSD multiple comparison test or Tamhane multiple comparison test was used to detect which group mean was different from the other. Chi-square test was used to compare acute and chronic side effects between groups. For statistical significance, p <0.05 was confirmed.
Results: In the study; 87 patients, including 27 low risk, 30 medium risk and 30 high risk prostate cancer patients were analyzed. The mean age of the patients was 69 (50-86), the mean PSA before RT was 25.1 (0.9-339), the median RT dose was 76 Gy (74-78 Gy), and the mean follow-up time was 38.2 months. For PTVmax, PTVmean and bladder V40, three risk groups were found to be different from each other. For PTVmin, between the medium and high risk groups; for bladder V50, between low and high risk and medium and high risk groups; for rectum V40, between low and high risk and medium and high risk groups; for rectum V50, between low and high risk groups; for intestinal V45 (cc), between low and high risk and medium and high risk groups, a significant difference was found. For other dosimetric parameters evaluated, there was no significant difference between risk groups. It was analyzed whether there was a relationship between dosimetric data and acute, chronic side effects. As a result of the analysis; there was no relationship between bladder V40, V50, V60, V65, V70, V75, urethra V72, V74, V76 and acute, chronic GUS side effects; anal V30, V45, V53, Dmax and acute, chronic anal side effects; penile bulb D90 and chronic sexual side effects; rectum V40, V50, V60, V65, V70, V75 and acute GIS side effects; rectum V40, V50 and chronic GIS side effects. A statistically significant relationship was found between rectum V60 (p = 0.019), V65 (p = 0.008), V70 (p = 0.007) and V75 (p = 0.034) and chronic GIS side effects. It was observed that the most common acute and chronic side effects in our patients were GUS side effects. In the acute phase, 4 patients (4.6%) of the entire patient group had G2 GIS side effects. Acute G2 GUS side effects were observed in 26 patients (29.9%), acute G2 anal side effects were observed in 6 patients (6.9%). In the chronic period; G2 GIS side effects were seen in 7 patients (8%), G2 GIS side effects were seen in 7 patients (8%) and G2 anal side effects were seen in only 1 patient (1.1%) in the entire patient group. Since there was no erectile function before RT, 28 patients were excluded from the sexual side effect analysis. Of the remaining 59 patients, 15 patients (25.4%) had G2 sexual side effects. While no G3 acute side effect was observed, chronic G3 side effect was observed as a GUS side effect in only 1 patient. There was no significant difference in side effects between low and medium risk groups. A significant difference was found between the low and high risk groups in terms of acute GUS (p = 0.016) and chronic anal (p = 0.002) side effects and between the medium and high risk groups in terms of chronic anal (p = 0.01) side effects.
Conclusion: Curative radiotherapy is a reliable treatment option with low morbidity for localized prostate cancer patients. To minimize the long-term GIS side effects of patients who have undergone RT, attention should be paid to the rectum V60, V65, V70 and V75 values.