Tip 2 diyabetes mellitus hastalarında oküler yüzey değişiklikleri ve in vivo korneal konfokal mikroskopi ile incelenen korneal nöropati ile retinopati varlığı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi
Evaluation of ocular surface changes and the relationship between corneal neuropathy and retinopathy in Type 2 diabetes mellitus patients using in vivo corneal confocal microscopy (IVKKM)
Yazar: ZEYNEP AKKUL
Danışman: PROF. DR. KUDDUSİ ERKILIÇ
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetes mellitus-tip 2 = Diabetes mellitus-type 2 ; Diabetik retinopati = Diabetic retinopathy ; Göz = Eye ; Kornea = Cornea ; Mikroskopi = Microscopy ; Nöropatiler = Neuropathies

Özet:
Amaç: Tip 2 DM olan hastalarda oküler yüzeyin incelenmesi, korneal hassasiyetin değerlendirilmesi ve İVKKM kullanarak kornea subbazal sinir pleksusunda yer alan sinirlerde meydana gelen değişiklikleri ve bunun hastadaki diyabetik retinopati varlığı ve seviyesi ile olan ilişkisini araştırmak.
Gereç Yöntem: Çalışmaya Tip 2 DM olan 83 hastanın 83 gözü ve 28 sağlıklı kontrol olgusunun 28 gözü dahil edildi. DM hastaları diyabetik retinopati (DR) varlığına ve derecesine göre 3 gruba ayrıldı; DR olmayanlar (NDR), non-proliferatif DR olanlar (NPDR) ve proliferatif DR olanlar (PDR). Olgularda Oküler Yüzey Hastalık İndeksi (OSDI), ortalama gözyaşı kırılma zamanı (GKZ), Cochet-Bonnet Esteziometre (CBE) ile korneal hassasiyet ölçümü ve in vivo korneal konfokal mikroskopi (İVKKM) kullanılarak kornea subbazal sinir pleksusunda bulunan kornea sinir liflerinin uzunluğu (CNFL), kornea sinir lifi yoğunluğu (CNFD) ve kornea sinir lifi dallanma yoğunluğu (CNBD) bakıldı.
Bulgular: OSDI skoru ve GKZ kontrol grubuna kıyasla tüm gruplarda anlamlı azalma göstermiştir (OSDI için tüm gruplarda p=0.000, GKZ için sırayla p1,2=0.001, p1,3=0.001 ve p1,4=0.000) ancak DM hastaları arasında bu iki parametre açısından anlamlı fark bulunmadı. CBE ile bakılan korneal hassasiyet kontrol grubuna kıyasla yalnızca NPDR ve PDR gruplarında anlamlı azalma gösterdi (her iki grup için p=0.000). NDR grubu ile kıyaslandığında NPDR ve PDR gruplarında korneal hassasiyet anlamlı azalma gösterirken (p2,3=0.005, p2,4=0.000), NPDR ve PDR gruplarının ikili kıyaslamasında korneal hassasiyet açısından anlamlı fark gözlenmedi (p=0.281). İVKKM parametrelerinden CNFD kontrol grubuna kıyasla tüm gruplarda azalma gösterirken anlamlı farklılık yalnızca kontrol grubu ile DR olan gruplar (NPDR ve PDR) arasında bulunmuştur (her iki grup için p=0.000). PDR grubu ile NDR ve NPDR gruplarının ikili karşılaştırmasında CNFD değeri açısından anlamlı fark bulunmuştur (p2,4=0.000, p3,4=0.009). CNBD değerinin kontrol grubu ile karşılaştırmasında yalnızca PDR grubunda anlamlı fark gözlenirken (p1,4=0.000), DR varlığında ve progresyonunda CNBD anlamlı azalma gösterdi (p2,3=0.003, p2,4=0.000, p3,4=0.001). CNFL değeri kontrol grubuna kıyasla NPDR ve PDR gruplarında anlamlı azalma gösterirken (her iki grup için p=0.000), DM hastalarının (NDR, NPDR ve PDR) ikili karşılaştırmasında DR varlığında ve progresyonunda CNFL değeri anlamlı azalma göstermiştir (p2,3=0.021, p2,4=0.000, p3,4=0.018). 
Sonuç: İVKKM diyabetik hastalarda kornea sinirlerinin yapısal değişikliklerini erken evrede tespit edebilecek girişimsel olmayan bir tekniktir. Orta-ileri evre retinopatisi olan DM hastalarında göz yaşı filmi ve fonksiyonları dahil tüm oküler yüzey elemanlarının incelenmesinin ve korneal nöropatik değişiklikler açısından değerlendirme yapılmasının önemli olduğu söylenebilmektedir.
Anahtar kelimeler: İn vivo korneal konfokal mikroskopi, diyabetik retinopati, diyabetik korneal nöropati, Cochet-Bonnet Esteziometre

Abstract:
Purpose: To determine the changes in ocular surface integrity and corneal sensitivity in type 2 DM patients and also using IVCCM to detect changes of nerve bundles in corneal subbasal nerve plexsus and to investigate the relationship between these changes and the presence and degree of diabetic retinopathy (DR). 
Materials and Method: 83 eyes of 83 DM patients and 28 eyes of 28 healthy persons were included in the study. DM patients were classified into 3 groups; patients without DR (NDR), patients with non proliferative DR (NPDR) and patients with proliferative DR (PDR). Ocular surface disease index score (OSDI), average tear break up time (BUT), corneal sensitivity measurement using Cochet-Bonnet Esthesiometer (CBE) and cornea nerve fiber length (CNFL), cornea nerve fiber density (CNFD) and cornea nerve branch density (CNBD) within the corneal subbasal nerve plexsus was measured using in vivo corneal confocal microscope.
Results: The OSDI score and BUT showed significant decrease in all groups compared to non-diabetic controls (OSDI in all groups p=0.000, for BUT p1,2=0.001, p1,3=0.001 and p1,4=0.000). No significant difference was found between DM patients regarding these two parameters. Corneal sensitivity was significantly decreased in NPDR and PDR patients compared to healthy controls (p=0.000 for both groups). Corneal sensitivity was significantly decreased when DR was present, compared to non retinopathic (NDR) diabetic patients (p2,3=0.005, p2,4=0.000), but no significant difference was found between NPDR and PDR groups (p=0.281). Regarding IVCCM parameters, CNFD was decreased in all groups compared to healthy controls but significant decrease was only detected between controls and NPDR-PDR patients (p=0.000 for both groups).  CNFD was also significantly decreased when comparing both NDR and NPDR with PDR patients (p2,4=0.000, p3,4=0.009). When compared to healthy controls, CNBD was only found to be significantly different from the PDR group (p1,4=0.000). CNBD was also found to significantly decrease with the presence of DR and its progression (p2,3=0.003, p2,4=0.000, p3,4=0.001). CNFL was found to significantly decrease when comparing NPDR and PDR to healthy controls (p=0.000 for both groups). Also, in DM patients, as DR developed and progressed, CNFL showed a significant decrease (p2,3=0.021, p2,4=0.000, p3,4=0.018).
Conclusion: IVCCM is a non-invasive technique which can detect early structural corneal nerve changes in diabetic patients. DM patients with moderate-severe retinopathy should be evaluated for all ocular surface elements including tear film and functions and corneal neuropathic changes. 
Keywords: In vivo corneal confocal microscopy, diabetic retinopathy, diabetic corneal neuropathy, Cochet-Bonnet Esthesiometer