Femur proksimal kırıklarında pfn(proksimal femoral nail) uygulamalarımızın klinik ve radyolojik sonuçları
Clinical and radiological results of OUR PFN (proximal femoral nail) applications in proximal femur fractures
Yazar: HASİP TURAN ŞİMŞEK
Danışman: PROF. DR. ABTULLAH MİLCAN
Mersin Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Amaç: Bu çalışmanın amacı femur proksimal kırıkları nedeniyle
proksimal femoral nail (PFN) tespiti ile ameliyat edilen hastalarda; mortaliteye
etki eden faktörlerin araştırılması ile çivi kullanımına bağlı gelişen özellikle
mekanik ve teknik komplikasyonları ve bu komplikasyonların sebeplerini
araştırmak, sıklığı gittikçe artan intertrokanterik kırıklara bağlı morbidite ve
mortalitenin sıklığının azaltılması ile hasta sağkalımını ve memnuniyetini
artırmak amaçlanmıştır.
Yöntem: 01/01/2013 tarihleri ile 01/03/2022 tarihleri arasında kliniğimize
başvuran ve femur proksimal kırığı nedeniyle proksimal femoral çivi (PFN)
uygulaması yaptığımız 156 hastanın dahil edilme ve dışlama kriterlerine uyan
71 hasta ve hastaların verileri çalışmaya alındı. İntertrokanterik kırığı olan
hastaların; yaş, cinsiyet, taraf, travma nedeni, ameliyat öncesi süre, ameliyat
süresi, ameliyat sonrası süre, intraoperatif kanama miktarı, ASA skorları,
Komorbidite sayıları, Singh İndeksleri ve eşlik eden travmaları değerlendirildi.
Mortalite oranları ve ilk 6 ay içinde, 6 ay-1 yıl içinde ve >1 yıl üzerinde exitus
olan hastalar değerlendirildi, mortalite ile ilişkili faktörler analiz edildi. Radyolojik kırık sınıflaması olarak Evans Jensen sınıflaması, AO/OTA Sınıflaması ve Boyd-
Griffin Sınıflaması kullanıldı. Kırık stabilitesi/instabilitesi değerlendirildi.
Proksimal femoral nail (PFN) kategorisindeki farklı implant türleri, çivi açıları ve
çivi uzunlukları arasında postoperatif klinik ve radyolojik sonuçlar arasındaki
farklar tespit edildi. Hastaların redüksiyon kaliteleri Fogagnolo (Modifiye
Baumgartner) ve Chang Redüksiyon kriterleri ile değerlendirildi. Vidaların femur
başı içerisindeki konumları Cleveland Kadranlarına göre belirlendi ve Tip-Apeks
Mesafesi ölçümleri yapıldı. Hastaların kırık taraf çivi tespiti sonrası ve karşı taraf
kollodiafizer açıları hesaplandı, sağlam kalçaya göre varus veya valgus
farklarına göre gruplandırıldı. Ayrıca <120° altında kollodiafizer açı ile tespit
yapılan hastalar ve ≥120° kollodiafizer açı ile tespit edilenler olarak
gruplandırıldı. Varus pozisyonunda tespit edilen hastaların komplikasyonlarla
ilişkisi araştırıldı. Postoperatif radyografik değerlendirmelerde mekanik ve teknik komplikasyonların varlığı; var ise hangi komplikasyonlar olduğu değerlendirildi, mekanik ve teknik komplikasyonlara yol açan faktörler analiz edildi. Klinik ve fonksiyonel sonuçlar Harris Kalça Skoru, Salvati-Wilson Kalça Eklemi Fonksiyon Değerlendirme Skalası ve Hasta Sözel Memnuniyet Anketi
kullanılarak analiz edildi.
Hastalara ait bu veriler; hastane bilgi yönetim sisteminden retrospektif
olarak elde edildi. Belirlenen tarih aralığına ait hasta listesi, hasta bilgileri
sadece bu çalışmada kullanıldı. Çalışmanın planlanması, toplanan verilerin
kontrolü, yapılan istatistiksel analizlerin kontrolü, literatür araştırmasının ve
uygunluğunun kontrolü, çalışmanın ve tartışmanın sonuçlandırılması Abtullah
Milcan tarafından yapıldı. Hastaların radyolojik tetkiklerine göre preoperatif kırık
sınıflaması, postoperatif radyolojik ölçümleri Hasip Turan Şimşek, Yavuzhan
Altın ve Elyesa Ergen tarafından yapıldı. Veri formuna hasta verilerinin
kaydedilmesi, verilerin değerlendirilmesi, yorumlanması ve yazılı hale getirilmesi
Hasip Turan Şimşek tarafından yapıldı.

Bulgular: Hastalar demografik özellikleri incelendiğinde 34 (%47,9)'ünün
erkek, 37 (%52,1)'inin ise kadın olduğu görülmektedir. Kliniğe başvuran
hastaların 62 (%87,3)'si basit düşme, 7 (%9,9)'si araç dışı trafik kazası, 1
(%1.4)', araç içi trafik kazası ve 1 (1.4)'i ise ağaçtan düşme sebebi ile başvuru
yaptığı görülmektedir.
Kliniğe başvuran hastaların yaş ortalaması 72,71 olarak bulunmuştur
(SS= 14.43, min= 20, max= 96). Hastalarımızdan 35'ini (%50) ilk 24 saatte,
51'ini (%71) ilk 48 saatte, 56'sını (%78) ilk 72 saatte opere edilmiştir. Tüm
hastalarda n:59 kaynama (%100) vardı. Hastaların herhangi bir komplikasyona
sahip olup olmama durumları incelendiğinde hastaların 27 (%38,0)'sinin bir
komplikasyona sahip olduğu, buna karşın 44 (%62,0)'ünün ise herhangi bir
komplikasyona sahip olmadığı görülmektedir.
Mekanik ve Teknik komplikasyon arasında en sık görülen; <120° CDA ile
varus pozisyonunda tespit edilmiştir. Revizyon cerrahisi gerektiren 10 hasta
(%14) saptanmıştır. Revizyon cerrahisi gereken hastaların hepsinde vida
sıyrılması/cut-out/cut-through da mevcuttur. Ek olarak 2 hastada vida geri
kaçması ve 5 hastada <120° altı CDA ile tespit bulunmaktadır.
37 hasta stabil, 34 hasta instabil kırık olarak değerlendirilmiştir. Kırık
stabilitesi ile komplikasyon varlığı yokluğu arasında istatistiki olarak anlamlı bir
ilişki olduğu sonucuna ulaşılmıştır (p=0.04).
Chang kriterlerine göre 32 hastaya mükemmel (%45,1), 26 hastaya
(%36,6) kabul edilebilir ve 13 (%18,3) kötü redüksiyon yapıldığı görülmektedir.
Fogagnolo kriterine göre 34 hastaya iyi (%47,9), 20 hastaya (%28,2) kabul
edilebilir ve 17 (%23,9) kötü redüksiyon yapıldığı görülmektedir. Fogagnolo
kriterleri ile mekanik/teknik komplikasyon varlığı arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir ilişki tespit edilmiştir (p=0.002).
Yaptığımız analiz neticesinde çivi tipi, çivi boyu, çivi çapı, çivi açısı ve lag
screw çapı ile komplikasyon varlığı yokluğu arasında istatistiki olarak anlamlı bir
farklılık olmadığı sonucuna ulaşılmıştır (p>0.05).
Revizyon cerrahisi gereken (hepsinde vida sıyrılması/cut-out/cut-through
mevcuttu) 10 hasta incelendiğinde; Cleveland kadran yerleşimi 6 hastada AP
planda superior (%60) konum, 6 hastada lateral planda posterior (%60) konum
öne çıkmaktadır. Fogagnolo redüksiyon kriterleri 6 hastada kötü (%60) olarak
değerlendirilmiştir.
>25mm Tip Apeks Mesafesi (TAD) ile Vida Sıyrılması (Cut-Through/Cut-
Through) komplikasyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki tespit
edilmiştir (p=0.029). Vida Sıyrılması olan hastaların ortalama TAD mesafesi;
36.56mm iken, vida Sıyrılması olmayan hastaların ortalama TAD mesafesi;
23.65mm idi. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit
edilmiştir (p=0,004).
Harris Kalça Skoruna göre %67, Salvati-Wilson Skalasına göre %74 ve
Hasta Sözel Memnuniyet Anketi'ne göre %76 başarı sağlandığı tespit edilmiştir.
Harris Kalça Skoru, Salvati-Wilson Skalası ve Hasta Sözel Memnuniyet Anketi
ile komplikasyon varlığı ve revizyon gerekliliği arasında ise istatistiksel olarak
anlamlı bir ilişki saptanamamıştır (p>0.05).

Sonuç: Bu çalışmanın amacı, proksimal femur kırıkları nedeniyle
proksimal femoral çivi (PFN) fiksasyonu uygulanan hastalarda mortaliteyi ve
komplikasyonları etkileyen faktörleri değerlendirmektir. Kliniğimize 01/01/2013
ile 01/03/2022 tarihleri arasında başvuran 156 hastanın içerme ve dışlama
kriterlerini karşılayan 71 hastanın verilerini retrospektif olarak analiz ettik.
Hastaların kırık stabilitesini, redüksiyon kalitesini, çivi pozisyonunu, vida
pozisyonunu ve komplikasyon durumunu değerlendirmek için çeşitli radyolojik
ve klinik kriterler kullandık. Ayrıca, bu faktörlerin mortalite ve komplikasyonlarla
ilişkisini analiz etmek için istatistiksel yöntemler kullandık.
Sonuçlarımız, kırık stabilitesinin komplikasyon olmaması için önemli bir
faktör olduğunu gösterdi (p = 0,04). Bu, daha önce instabil kırıklarda stabil
kırıklara göre daha yüksek komplikasyon oranları bildiren önceki çalışmaların
bulgularıyla tutarlıdır. Ayrıca, Fogagnolo ve ark. (Modifiye Baumgartner)
kriterlerine göre redüksiyon kalitesinin mekanik ve teknik komplikasyonların
varlığıyla anlamlı şekilde ilişkili olduğunu bulduk (p = 0,002). Bu da kötü
redüksiyon kalitesinin implant yetmezliği ve kaynamama gibi sonuçlara yol
açabileceğini öne süren çalışmalarla uyumludur. Ancak, çivi tipi, çivi uzunluğu,
çivi çapı, çivi açısı ve lag vida çapı ile komplikasyonların varlığı veya yokluğu
arasında anlamlı bir fark bulamadık (p > 0,05). Bu, bazı çivi özelliklerinin PFN
fiksasyonunun sonucunu etkileyebileceğini iddia eden bazı çalışmalarla
çelişmektedir. Bu farklılığın olası bir açıklaması, çalışmamızdaki küçük
örneklem büyüklüğü ve hasta popülasyonunun heterojenliği olabilir.
İleri yaş, komorbidite sayısı ve operasyon öncesi geçen süre 1 yıllık
mortalite ile yakından ilişkilidir. Kırığın instabil olması ve Fogagnolo redüksiyon
kalitesinin kötü olması vida sıyrılması ile ilişkilidir. Hangi implant türü, implant
açısı ve çivi çapı olursa olsun, başa giden vidanın konumu santral-santral veya
inferior-santral olması, superior ve posterior yerleşimlerden kaçınılması ile Tip
Apeks Mesafesinin 25 mm'nin altında kalması mekanik ve teknik
komplikasyonlardan korunmada önemlidir.
Çalışmamızın sınırlılıkları arasında retrospektif tasarım, küçük örneklem
büyüklüğü, kontrol grubunun olmaması ve kısa takip süresi sayılabilir. Bu
nedenle, sonuçlarımız dikkatli yorumlanmalı ve bulgularımızı doğrulamak için
daha büyük örneklem büyüklükleri ve daha uzun takip süreleri olan ileriye dönük
çalışmalara ihtiyaç vardır. Sonuç olarak, çalışmamız proksimal femur kırıkları
nedeniyle PFN fiksasyonu uygulanan hastalarda mekanik ve teknik
komplikasyonları önlemek ve mortalite oranlarını azaltmak için kırık stabilitesi ve
redüksiyon kalitesinin önemli faktörler olduğunu öne sürmektedir. Bu faktörlerin
dikkatli bir şekilde değerlendirilmesini ve uygun cerrahi tekniklerin
uygulanmasını hastaların sağkalımını ve memnuniyetini arttırmak için
öneriyoruz.

Abstract:
Aim: The aim of this study is to evaluate patients who underwent surgery with
proximal femoral nail (PFN) fixation due to proximal femoral
fractures; to investigate the factors affecting mortality, especially the mechanical
and technical complications that develop due to the use of nails and the causes
of these complications, and to increase patient survival and satisfaction by
reducing the frequency of morbidity and mortality due to intertrochanteric
fractures, which are increasingly common.

Method: 71 patients and their data who met the inclusion and exclusion
criteria out of 156 patients who applied to our clinic between 01/01/2013 and
01/03/2022 and to whom we applied proximal femoral nail (PFN) due to
proximal femoral fracture, were included in the study. Age, gender, side, cause
of trauma, preoperative time, operative time, postoperative time, amount of
intraoperative bleeding, ASA scores, Comorbidity Scores, Singh Indexes and
accompanying traumas of the patients with intertrochanteric fractures were
evaluated.
Mortality rates and survival times in the first 6 months, 6 months to 1 year
or 6-12 months and >1 year were evaluated, and factors associated with
mortality were analyzed.
Evans Jensen classification, AO/OTA Classification and Boyd-Griffin
Classification were used for radiological fracture classification and fracture
stability/instability was evaluated. In the proximal femoral nail (PFN) category,
differences in postoperative clinical and radiological outcomes were identified
among different implant types, nail angles, and nail lengths.
The reduction quality of the patients was evaluated with Fogagnolo et al.
(Modified Baumgartner) and Chang et al. Reduction criteria. Positions of the
patients in the femoral head were determined according to Cleveland Quadrants
and tip-apex distance measurements were made.
After fixation of the nail on the fractured side and on the contralateral
side, the collodiaphyseal angle (CDA) of the patients were calculated and
grouped according to varus or valgus differences compared to the healthy hip.
Additionally, patients with a CDA <120° and those who were fixed with a CDA
≥120° were grouped. Mechanical and technical complications in postoperative
radiographic evaluations, if any, were evaluated and factors causing them were analyzed.
Clinical and functional outcomes were analyzed using the Harris Hip
Score, Salvati-Wilson Hip Joint Function Evaluation Scale, and Patient
Satisfaction Questionnaire (PSQ).
These data were obtained retrospectively from the hospital information
management system and the patient list and patient information for the
specified date range were used only in this study.
Study planning, control of the collected data, control of the statistical
analysis, control of the literature research and suitability, and finalization of the
study and discussion were carried out by Abtullah Milcan. Preoperative fracture
classification and postoperative radiological measurements of the patients
according to their radiological examinations were made by Hasip Turan Şimşek,
Yavuzhan Altın and Elyesa Ergen. Recording of patient data on the data form;
evaluation, interpretation and writing of the data were done by Hasip Turan
Şimşek.

Results: The demographic characteristics of the patients were as follows: 34
(47.9%) were male and 37 (52.1%) were female. Of the patients who presented
to the clinic, 62 (87.3%) had a simple fall, 7 (9.9%) had an out-of-vehicle traffic
accident, 1 (1.4%) had an in-vehicle traffic accident, and 1 (1.4%) had a fall
from a tree.
The average age of patients presenting to the clinic was found to be
72.71 (SD = 14.43, min = 20, max = 96). 35 (50%) of our patients were
operated within the first 24 hours, 51 (71%) within the first 48 hours, and 56
(78%) within the first 72 hours. All patients had union in n = 59 cases. When the
patients' complication status was examined, it was seen that 27 (38.0%) had a
complication, whereas 44 (62.0%) had no complications.
The most common mechanical and technical complications were: <120°
was detected in varus position with CDA. 10 patients (14%) who required
revision surgery underwent it. Screw stripping/cut-out/cut-through was also
observed in all patients who required revision surgery. In addition, there was
screw retraction and CDA <120° in 2 and 5 patients, respectively.
37 patients were evaluated with stable and unstable fractures,
respectively. It was concluded that there was a statistically significant
relationship between fracture stability and the absence of complications, p=0.04.
According to the Chang et al. criteria, 32 (45.1%) had excellent reduction,
26 (36.6%) had acceptable reduction, and 13 (18.3%) had poor reduction.
According to the Fogagnolo et al. criterion, 34 (47.9%) had good reductions,
20 (28.2%) had acceptable reductions and 17 (23.9%) had poor reductions.
A statistically significant relationship between Fogagnolo criteria and the
presence of mechanical/technical complications was detected, p = 0.002.
As a result of our analysis, it was concluded that there was no statistically
significant difference between nail type, nail length, nail diameter, nail angle and
lag screw diameter and the presence or absence of complications (p>0.05).
When 10 patients who required revision surgery (all had screw stripping/cut-out/cut through) were examined; Cleveland quadrant location was superior (60%) in the AP plane in 6 of the patients, and posterior (60%) in the lateral plane in another 6 of the patients. Fogagnolo reduction criteria were evaluated as poor in 6 patients (60%).
A statistically significant relationship was detected between >25mm Tip Apex Distance (TAD) and Screw Stripping (Cut Out/Cut-Through) complication (p=0.029).
Average TAD distance of patients with Screw Stripping, while the average TAD distance of patients without screw stripping was 36.56 mm, it was 23.65 mm. A statistically significant difference was detected between the two groups(p = 0.004).
It was determined that the success rate was 67% according to the Harris
Hip Score, 74% according to the Salvati-Wilson Scale and 76% according to the
Patient Verbal Satisfaction Survey. No statistically significant relationship was
detected between Harris Hip Score, Salvati-Wilson Scale and Patient Verbal
Satisfaction Questionnaire and the presence of complications and the need for
revision (p>0.05).

Conclusion: The aim of this study was to evaluate the factors affecting
mortality and complications in patients who underwent proximal femoral nail
(PFN) fixation for proximal femoral fractures. We retrospectively analyzed the
data of 71 patients who met the inclusion and exclusion criteria out of 156
patients who presented to our clinic between 01/01/2013 and 01/03/2022. 
We used various radiological and clinical criteria to assess the fracture stability, reduction quality, nail position, screw position, and complication status of the patients. We also used statistical methods to analyze the relationship between these factors and mortality and complications.
Our results showed that fracture stability was a significant factor for the
absence of complications (p = 0.04). This is consistent with the findings of
previous studies that reported higher complication rates in unstable fractures
than in stable fractures.
We also found that the reduction quality according to the Fogagnolo et al.
(Modified Baumgartner) criteria was significantly related to the presence of
mechanical and technical complications (p = 0.002). This is in agreement with
the studies that suggested that poor reduction quality could lead to implant
failure and nonunion. However, we did not find any significant difference
between nail type, nail length, nail diameter, nail angle and lag screw diameter
and the presence or absence of complications (p > 0.05). This contradicts some
studies that claimed that certain nail characteristics could affect the outcome of
PFN fixation. A possible explanation for this discrepancy could be the small
sample size and the heterogeneity of the patient population in our study.
Advanced age, number of comorbidities and time before surgery were closely related to 1-year mortality.
Fracture instability and poor Fogagnolo et al. reduction quality were
associated with screw stripping. Regardless of the implant type, nail angle and
nail diameter, the position of the head screw should be central-central or
inferior-central, avoiding superior and posterior placements and keeping the Tip
Apex Distance below 25 mm is important in protecting against mechanical and
technical complications.
The limitations of our study include the retrospective design, the small
sample size, the lack of a control group, and the short follow-up period.
Therefore, our results should be interpreted with caution and further prospective
studies with larger sample sizes and longer follow-up periods are needed to
confirm our findings.
In conclusion, our study suggests that fracture stability and reduction
quality are important factors for preventing mechanical and technical
complications and reducing mortality rates in patients who undergo PFN fixation
for proximal femoral fractures. We recommend careful evaluation of these factors and application of appropriate surgical techniques to improve patient survival and satisfaction.