Periferik sinir defektlerinin tedavisinde; primer tamir, distraksiyon ve greftleme yöntemlerinin karşılaştırılması /
Yazar: MUSTAFA KÜRKLÜ
GATA / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2003
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
vra. ÖZET Sinir yaralanmalarının tedavisinde primer tamir altm standartdır. Geç tamirler ve defektif sinir yaralanmalarının tedavisinde ise en sık kullanılan yöntem sinir greftlemesidir. Sinir defektlerinin tedavisinde, son yıllarda sinir distraksiyon yöntemi deneysel çalışmalarda kullanılmaya başlanmıştır. Bu çalışmada amacımız; sinir defektlerinin tedavisinde distraksiyon ve greftleme yöntem sonuçlarının primer tamir sonuçlarıyla karşılaştırmak ve sinir defektlerinin tedavisinde distraksiyon yönteminin etkinliğini araştırmaktır. Gülhane Askeri Tıp Fakültesi Araştırma Enstitüsü'nde yapılan hayvan deneyi çalışmamızda; ortalama ağırlıkları 450-550 gr olan 6 aylık 30 adet erkek beyaz tavşan kullanıldı. Tavşanlar 10 'arlı üç gruba ayrıldı. Tüm grublara üç aşamalı ameliyat uygulandı: Birinci aşamada, deneklerin sağ tibialarma iki seviyeli Sirküler Eksternal Fiksatör(CEF) cihazı uygulandı. İkinci aşamada, ameliyat edilecek peroneal sinirlere elektrofizyolojik çalışma yapıldı. Tibia gigli teli ile osteotomize edildi. Peroneal sinir, Gup-l'de(Primer tamir), keskin bisturi ile tek darbede kesilerek dikildi. Grup- 2'de(Distraksiyon), tibia boyunun %25'i kadar kemik ve sinir en blok olarak çıkarıldı. Oluşan kemik defekti akut olarak kapatılıp, sinir primer olarak dikildi. Grup-3'de(Greft), tibia boyunun %25'i kadar sinir çıkarıldı ve deneğin sağlam taraf peroneal sinirinden alman sinir grefti ile oluşturulan defekt greftlendi. Sinir tamirleri 9-0 propilene stür ile epineurial olarak dikildi. Grup-2'de 21 'ci gün, 4x0.25mm/gün periyodunda 10 gün süre ile distraksiyon uygulandı. Sinir iyileşmesinin takibi için ameliyat sonrası 3 ve 6. aylarda peroneal sinir elektrofizyolojik çalışması yapılarak, ileti hızlan bilgisayar kontrollü olarak hesaplandı. Elde edilen sonuçlar Kruskal-Wallis testi ile değerlendirildi(p<0.05). Üçüncü aşamada, 8. ayda sinir biopsileri alınarak histopatolojik inceleme yapıldı. Üç grubdaM denekler elektrofizyolojik ve histopatolojik sonuçlara göre değerlendirildi. Elektrofizyolojik İncelemede ölçülen ileti hızları; 3. ayda gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır[X2 (2)= 4,344, p>0,05]. 6. ayda gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır[X2 (2)= 12,300, p<0,05]. 6. ayda yapılan Mann Whitney U testi sonuçlarında; Grup-l(ort.= 13,33) ile Grup-2(ort.= 14,92) arasında bir fark yokken, Grup-1 ile Grup-3(ort.=3,58) ve Grup-2 ile Grup-3 arasında istatiksel olarak anlamlı farklar mevcuttur(p<0,05). Histopatolojik incelemede ise; Grup-1 ve Grup-2'de sinir kesitlerinde; sinir lif yoğunlukları, sinir liflerinin myelin kılıf kalınlıkları ve miyelin kılıf dejeneratif değişiklikleri arasında anlamlı farklılıklar 51saptanmadı. Grup-3'de ise sinir lif yoğunlukları oldukça az, bağ dokusu yoğunluğu fazla, sinir liflerinin myelin kılıfları ince ve düzensiz, miyelin kılıflanndaki dejenerasyonlar ileri derecede idi. Grup-2'de lum2 alandaki yaklaşık akson sayısı, Grup-1 ve Grup-3'den fazla idi. Çalışmamızda sinir defeklerinin tedavisinde kullanılan üç grubun sonuçlan incelendiğinde; greft yöntemi ile sinir tamirinin, primer tamir ve distraksiyon yöntemlerinden daha kötü olduğu tespit edilmiştir. Distraksiyon yöntemi ile elde edilen sonuçlar, primer tamire yalandır ve bu iki yöntemin sonuçlarının daha iyi değerlendirilebilmesi için daha çok sayıda denek üzerinde değişik faktörleri de içine alacak kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. 52

Abstract:
IX. SUMMARY End to end primary repair in the treatment of the nerve is the most common standart. But the method used for the treatment of defective nerve injuries and the late repair is the nerve grafting. Recently, the nerve distraction metohd has been started to be used in the treatment of the nerve defects. Our aim in this study is to compare the primary repair with the distraction and grafting method results in the treatment of the nerve defects, and to investigate the efficasy of the distraction method. İn the animal expriment study performed in Gülhane Millitary Medicine Faculty, investigation Instuty, 30 male rabits of 6 months whose weights were 450-550 gr. Were used. Rabits were divided into 3 groups of 10. The operation with three steps were applied to all groups. In the first step, two levels circular external fixator(CEF) device were applied on the right tibias of the subjects. In second step, the electrophysiologic study was performed on the peroneal nerves to be operated. Tibia was osteotomized by the gigli wire. Peroneal nerve was sutured by cutting off in a single application by the sharp bistury in group I (primary repair). In group n (distraction), the nerves and bones as many as 25% of the tibia size were removed as en block. The nerve was sutured primarily by closing acutely the existed bone defect. In group m (grafting) the nerve as many as 25% of the tibia size was removed and the occured defect was grafted by the nerve graft from the sound side peroneal nerve of the subject. The nerve repairs were sutured epineurially by 9-0 propilane suture. In group n, 21st day, the distraction was applied for 10 days at the period of 4xO,25mm/day.For the follow-up of the nerve healing, the communication speeds were calculated in control by the computer, performing the peroneal nerve electrophsiology study in the 3rd and 6th monts. The result obtained were evaluated with the Kruskal-Wallis test. (p<0.05). In the third step, hystopathologic search was made by taking the nerve biopsies in 8 monts. The subjects in the three grouts were evaluated to the electrophysiologic and hystothologic results. There was no statistically significant difference among the groups in the communication speed measured in the electrophysiologic search in 3 months. [X2 (2)=4.344, p>0.05]. In the 6th monts, there was a statistically significant difference among the groups. [X2 (2)=12.300, p<0.05] while there was no difference between group-I (mean=13.33) and group-H (mean=14.92) in the Mann Whitney U test results performed in 6th months, there were statistically significant differences between group-I and group- ]H(mean=3.58), and between group-H and Group-HI (p<0.05). In hystopathologic search, 53there were no significant differences between nerve fiber density, the thickness of the myelin coats of the nerve fibers and the myelin coat degenerative alterations in the cross- section of the nerve in group I and group H In group HI, the degeneration was rather fewer in the density of the nerve fiber, and of the connective tissue, and of the myelin coats. The myelin coats of the nerve fibers were thin and unorginazed. In group E, the approximately number of axons in the area of lum2 was more than group I and group HI. Whene investigated the results of three groups used for the nerve defect treatment in our study, the nerve repair by the grafting method has been determined to be much worse than the primary repair and distraction methods. The results obtained by the distraction method is closer to the primary repair and many controlled studies including the different factors on the subjects are required, for evaluating better the results of these two methods. 54