Multipl miyelom tanısında F-18 fDG pet/bt'nin değeri
Value of f-18 FDGpet/CT in diagnosis of multiple myeloma
Yazar: UFUK TELCİ
Danışman: PROF. DR. MURATHAN ŞAHİN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Kan hastalıkları = Hematologic diseases ; Multipl miyelom = Multiple myeloma ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Pozitron emisyon tomografi = Positron-emission tomography ; Radyografi = Radiography ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis teknikleri ve prosedürleri = Diagnostic techniques and procedures

Özet:
Amaç: Multipl miyelom kemik iliğinde klonal plazma hücrelerinin kontrolsüz proliferasyonu ile seyreden hematolojik bir malignitedir. Tüm malignitelerin %1,3'ünü ve tüm hematolojik malignitelerin %15'ini oluşturur. Litik kemik lezyonları, kemik iliği infiltrasyonu, anemi, hiperkalsemi ve böbrek yetmezliği ile karakterizedir. Günümüzde onkolojide en sık kullanılan moleküler görüntüleme yöntemlerinden birisi FDG PET/BT tüm vücut görüntülemedir. Çalışmamızın amacı FDG PET/BT görüntülemenin Multipl Miyelom tanısındaki değerini araştırmaktı.
Gereç ve yöntemler: Çalışma grubunda MM veya monoklonal gammopati ile ilişkili hastalığı bulunan ve PET/BT uygulanan hastalar retrospektif olarak incelendi. Çalışma grubu kemik iliği biyopsisi, biyokimyasal testler ve kemik survey ve/veya MRG incelemesi olan 40 kadın (ortanca yaş 68, 49-91) ve 48 erkek (ortanca yaş 66, 46-89) hastayı içermektedir. Hastalar revize İMWG tanı kriterlerine göre değerlendirildi. Klinik bilgi olmaksızın görsel ve kantitatif olarak yapılan FDG PET/BT değerlendirmesinde ''PET İçin İtalyan Miyelom Kriterleri"  (IMPeTUs) kullanıldı.
Bulgular: Hastaların 14'ü MGUS, 9'u SMM ve 65'i MM tanısı aldı. Hemoglobin değerleri MM'lu hastalarda MGUS ve SMM hastalarına göre daha düşük idi ve fark anlamlıydı (p<0.05). Diğer biyokimyasal belirteçlerde (kreatinin, kalsiyum, B2 mikroglobülin) anlamlı fark yoktu. Kemik surveyde  patolojik odak saptanmayan 9/25 hastada MRG ve/veya F-18 PET/BT'de patolojik bulgular vardı. Patolojik kemik survey bulguları olan hastalarda F-18 PET/BT görüntülerinin tümünde (15/15) ve MRG görüntülemenin 14/15'inde anormal bulgular vardı. Normal MRG bulguları olan 3/20 (%15) hastada F-18 PET/BT çalışmasında patolojik odaklar görüldü. Diğer taraftan patolojik MRG görüntüleme bulguları olan 4/23 hastada F-18 PET/BT bulguları normal idi. Hastaların F-18 FDG PET/BT incelemelerinde 44/65 hastada litik lezyonlar saptandı. Litik lezyon bulunan 21/44 hastada en az bir adet paramedüller lezyon vardı. Multipl miyelom grubundaki 11/65 hastada ve SMM grubundaki 2/9 hastada en az bir adet fraktür vardı. Metabolik görüntülemede fokal lezyonların SUVmaks değeri 4,9 (1,23-15,75) ve Deauville skoru değeri 4 (2-5) olarak bulundu. Lezyon SUVmax değeri ve lezyon Deauville skoru arasında korelasyon vardı (r=0,86; p<0,001). Lezyon SUVmaks değeri ve litik lezyon sayısı arasında (r=0,50;  p=0,001) ve Deauville skoru ile litik lezyon sayısı arasında da korelasyon saptandı (r=0,55; p<0,001). Lezyon  SUVmaks  değeri  ile  hemoglobin  değeri  arasında (r=0,36; p=0,01), aspirasyon yüzdesi ile diffüz kemik iliği aktivitesi SUVmaks değeri arasında (r=0,32; p=0,002) ve aspirasyon yüzdesi ile diffüz kemik iliği Deauville skoru arasında (r=0,26; p=0,01) korelasyon bulundu. Multipl miyelom grubunda aspirasyon yüzdesi ile lezyon SUVmaks veya Deauville skoru arasında korelasyon yoktu.
Sonuç: Litik lezyonların saptanmasının yanı sıra F-18 FDG PET/BT ile lezyon glikometabolik aktiviteleri ve kemik bulgusu oluşmamış patolojik odakların gösterilmesi mümkündür. Konvansiyonel yöntemlere üstün olan F-18 FDG PET/BT, MRG'ye göre de çekim alanı dışında lezyon saptayabilmesi nedeniyle avantajlıdır. En önemli kısıtlama sadece diffüz kemik iliği aktivitesi artışı gösteren olgular olup diğer nedenlere bağlı aktivite artışı ile patolojik tutulumun ayırt edilmesi güçtür. Lezyon metabolik aktivitesinin standardizasyonu açısından  "Deauville skoru" nun yararlı olduğu düşünülmektedir.
Anahtar Kelimeler: F-18 FDG PET/BT; Multipl miyelom; Osteolitik kemik lezyonları

Abstract:
ABSTRACT
Aim: Multiple myeloma is a hematological malignancy which is proceeding with the uncontrolled proliferation of plasma cells in bone marrow. Multiple myeloma accounts for approximately 1,3% of all neoplasms and 15% of hematological malignancies. It is characterized by osteolytic bone destruction, plasma cell infiltration of bone marrow, hypercalcemia, anemia and chronic renal insufficiency. Currently, one of the methods most frequently used is wholebody F-18 FDG PET/CT scan in oncology. We aimed to evaluate the value of FDG PET/CT in the diagnostic approach of multiple myeloma in our study.
Material and methods: Patients who have multipl myeloma or related monoclonal gammopathy and F-18 FDG PET/CT scan were investigated retrospectively. Finally, 40 female (median 68, 49-91) and 48 male (median 66,46-89) patients who had bone marrow biopsy, biochemical tests and bone survey and/or MR imagings were included in the study group. Patients were evaluated according to revised IMWG diagnostic criteria. Italian Myeloma Criteria for PET (IMPeTUs) used for visual and quantitative F-18 FDG PET/CT assesment without clinical information. 
Results: Patients were diagnosed with MGUS (n=14), SMM (n=9) and MM (n=65). Hemoglobin values in MM patients were lower than MGUS and SMM patients and the differences were significant (p<0.05). There were no significant differences in other biochemical markers (Creatinine, calcium, beta 2 microglobulin) between groups. In bone survey, 9/25 of patients with no abnormal findings showed pathological focus in MRI and/or F-18 FDG PET/CT. All patients with pathological bone survey findings (15/15) were also abnormal in all F-18 FDG PET/CT images and in 14/15 patients in MR imaging. In 3/20 (15%) patients with normal MR imaging findings, F-18 FDG PET/CT study showed pathological focus. In the other hand, in 4/23 patients with pathological MR imaging findings, the results of F-18 FDG PET/CT were normal. Lytic lesions were detected in 44/65 patients in F-18 FDG PET/CT examinations. There was at least one paramedullary lesion in 21/44 patients with lytic lesions. There was also at least one fracture in 11/65 patients on the group of MM and 2/9 patients on the group of SMM. SUVmax value of focal lesions were found as 4,9 (1,23-15,75) and the value of Deauville score was 4 (2-5) in metabolic imaging. There was a correlation between lesion SUVmax value and lesion Deauville score (r=0,86; p<0,001). At the same time, there was a correlation between lesion SUVmax and number of lytic lesion (r=0,50;  p=0,001) and Deauville score and number of lytic lesion (r=0,55; p<0,001). There was correlation between the value of lesions  SUVmax  and the value of hemoglobine (r=-0,36; p=0,01), between aspiration percentage and diffuse bone marrow activity SUVmax value (r=0,32; p=0,002)  and  between percentage of aspiration  and  diffuse bone marrow Deauville score (r=0,26; p=0,01). There is no correlation between percentage of aspiration and lesions SUVmax value or Deuville score in MM group. 
Conclussion: Demonstrations of lesions glycometabolic activity and pathological foci without bone findings with F-18 FDG PET/CT are possible as well as detection of lytic lesions. F-18 FDG PET/CT is superior to conventional methods and has the advantage over MR imaging, because outside the MR imaging area can be detected. Lesions showing only diffuse increase bone marrow activity are the most important restriction and it is difficult to make a distinction between pathological involvement and other causes of increased activity. Deauville score which provides standardization of the lesion metabolic activity is considered useful.
Keywords: F-18 FDG PET/CT; Multiple Myeloma; Osteolytic bone lesions