Tip 2 diyabet hastalarında bakım kalitesi ve tedaviye uyum düzeyi ile yaşam kalitesi ve yatış maliyetleri arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi
Evaluation of the relationship between quality of care and level of compliance with treatment and quality of life and hospitalization costs in Type 2 diabetes patients
Yazar: MEHMET IŞIK
Danışman: PROF. DR. YASEMİN AKBULUT
Ankara Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Sağlık Kurumları Yönetimi Ana Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2024
Konu: Sağlık Kurumları Yönetimi = Health Care Management ; Sağlık Yönetimi = Healthcare Management
Dizin: Ekonomi-hastane = Economics-hospital ; Hasta merkezli bakım = Patient centered care ; Hastane yönetimi = Hospital administration ; Kamu hastaneleri =   ; Sağlık hizmetleri maliyeti = Health care costs ; Yaşam kalitesi = Quality of life

Özet:
Bu araştırma, Eskişehir Yunus Emre Devlet Hastanesi'nde yatarak tedavi gören Tip 2 DM hastalarının sosyodemografik ve hastalık özelliklerini ortaya koymak, sunulan kronik hastalık bakımını, hastaların ilaç uyum seviyelerini, diyabete bağlı yaşam kalitesini değerlendirmek, Tip 2 DM hastalarına sunulan kronik hastalık bakımının, ilaç uyumunun, yaşam kalitesi ve yatış maliyetlerinin hastaların sosyodemografik, hastalık özelliklerini göre farklılıklarını ortaya koymak, kronik hastalık bakımı, ilaç uyumu, yaşam kalitesi ve hastaneye yatış maliyetleri arasındaki ilişkiyi incelemek ve hastaların yatış maliyetlerini hesaplamak amacıyla yapılmıştır. Çalışmanın evrenini Eskişehir Yunus Emre Devlet Hastanesinde birinci tanısı Tip 2 DM olan ve yatarak tedavi gören hastalar oluşturmaktadır. Araştırma için örneklem büyüklüğü 1.079 kişilik evrenden %95'lik güven düzeyinde, 283 hasta olarak hesaplanmıştır. Veri toplama aracı olarak; sosyodemografik ve hastalık özelliklerine yönelik bilgi toplama formu, kronik hastalık bakımını değerlendirme ölçeği, ilaç uyumunu bildirim ölçeği ve diyabet ile ilişkili yaşam kalitesini değerlendirme ölçeği kullanılmıştır. Maliyetler, geri ödeme kurumu perspektifinden hizmet başı ödeme yöntemi ile hesaplanmıştır. Verilerin analizinde; Kruskal Wallis H testi, Mann Whitney U testi, Post-hoc olarak Bonferroni düzeltmesi ile Mann Whitney U testi ve çok değişkenli doğrusal regresyon analizi kullanılmıştır. 
Araştırma sonucunda, kronik hastalık bakımını değerlendirme skoru 2,37 (±0,84) olarak saptanmıştır. Hastaların eğitim seviyesi yükseldikçe kronik hastalık bakımını değerlendirme skoru (β=0,312, p<0,001) ve ilaç uyum düzeyleri (β=0,302, p<0,001) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yükselmektedir. Tedavisinde sadece insülin kullanan Tip 2 DM hastaların kronik hastalık bakımını değerlendirme skoru, tedavilerinde sadece OAD ilaç kullanan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu bulunmuştur (β=0,140, p=0,009). Tavsiye edilen aralıklarla hekim kontrolüne giden Tip 2 DM hastalarının kronik hastalık bakımını değerlendirme skoru (β=0,304, p<0,001) ve ilaç uyum düzeyleri (β=0,225, p<0,001) tavsiye edilen aralıklarla hekim kontrolüne gitmeyen hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir. Tip 2 DM hastalarının diyabete bağlı komplikasyon sayısı artıkça, kronik hastalık bakımını değerlendirme skoru (β=-0,157, p=0,003) ve ilaç uyum düzeyleri (β=-0,211, p<0,001) düşmekte, diyabet ile ilişkili yaşam kalitesini (β=-0,176, p=0,002) olumsuz etkilemektedir.  Tip 2 DM, diyabet ile ilişkili yaşam kalitesi ölçeğinde yer alan tüm yaşam kalite aktivite alanlarını olumsuz etkilemektedir. Araştırma kapsamındaki Tip 2 DM hastalarının yaşam kalitesi ağırlıklı etki puanı -2,02 (±1,55) olarak saptanmıştır. Tip 2 DM hastalarını olumsuz etkileyen en yüksek yaşam kalite aktivitesi sırasıyla yeme içme özgürlüğü, bedensel aktivite ve yaşam şartları olarak saptanmıştır. Tip 2 DM hastalarının gelir seviyesinin artması, olumsuz yaşam kalitesindeki azalma ile ilişkilendirilmiştir (β=-0,133, p=0,023).  Hastalık süresinin artması, diyabet ile ilişkili yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir (β=-0,118, p=0,040). Hastaların ilaç uyum düzeylerinin artması, diyabet ile ilişkili yaşam kalitesini artırmaktadır (β=0,459, p<0,001). Araştırma kapsamında Tip 2 DM hastalarının geri ödeme kurumu perspektifinden ortalama fatura tutarı 1.291,15 TL (115,17$) olarak hesaplanmıştır. En yüksek ortalama maliyet sırasıyla %27,32 (99.077,07 TL) yatak, %24,15 (87.601,30 TL) ilaç ve %21,84 (79.200,91TL) diğer kalemler (damaryolu açılması, steril tüp birleşmesi vb.) oluşturmuştur. Geri ödeme perspektifinden en yüksek işlem maliyetinin hemodiyaliz 2.188,2 TL (±1496,77), en düşük işlem maliyetinin ise konsültasyon 21,71 TL (±19,04) olduğu bulunmuştur. Tip 2 DM bağlı bir komplikasyonu olan hastaların yatış maliyeti, komplikasyonu bulunmayan hastaların yatış maliyetinin yaklaşık 3,4 katı, iki ve üç komplikasyonu olan hastaların yatış maliyeti ise, komplikasyonu bulunmayan hastaların yatış maliyetinin yaklaşık 6,5 katı olarak hesaplanmıştır. Tip 2 DM hastalarının yatış gün sayısı artıkça, hastane yatış maliyetleri artmaktadır (β=0,656, p<0,001). Tip 2 DM hastalarının yatış maliyetleri ile hastaneye yatış yerleri (β=0,225, p<0,001) arasında istatistiksel anlamlı olarak pozitif yönlü ilişki bulunmuştur. Acil servisten yatış yapan Tip 2 DM hastalarının ortalama maliyeti, poliklinikten yatış yapan hastaların maliyetinin yaklaşık 4 katı olarak hesaplanmıştır. 
Tip 2 DM, dünyada ve Türkiye'de prevalansı artış gösteren kontrol altına alınmadığında yaşamı tehdit edebilen, ülkelere ciddi maliyetlere sebep olan bir hastalıktır. Alınacak çeşitli önlemlerle hastalığın kontrol altında tutulması mümkün olabilir. Bu bağlamda, ulusal düzeyde obezitenin mevcut durumun tespit edilerek, eyleme yönelik istek ve kararlılık sağlanması ve bir an önce uygulamaya geçilmesi, uygulamaya yönelik gerekli finansal desteğin ilgili Bakanlıklar tarafından sağlanması önerilebilir. Tip 2 DM hastalarının hekime ulaşma konusunda kısıtlı olduğu dönemlerde (pandemi kısıtlamaları, randevu yoğunluğu gibi), diyabet hastalarının kendi takip ve bakımlarına yönelik sorularına cevap bulabilecekleri iletişim alt yapısı oluşturulması, evde bakım hizmetine ihtiyaç duyan bakıma muhtaç diyabetlilere yönelik hizmetlerin yerel yönetimler ile iş birliği içerisinde sağlanması önerilebilir. Hastanelerde diyabet hemşiresi sayısının en az ikiye çıkarılması, bu hemşirelerin görev tanımları yapılarak başka görevler verilmemesi önerilebilir. Hastanın takibi ve koordinasyonu maksadıyla "Diyabetli Hasta İzlem Programı" nın oluşturulması, Tip 2 DM hastalarının tavsiye edilen aralıklarla hekim kontrolüne gitme davranışını kolaylaştırıcı uygulamaların yaygınlaştırılması, diyabet poliklinikleri sayısının artırılması, diyabet hastalarının periyodik kontrol randevularının yıl içerisinde belirlenmesi önerilebilir. Tip 2 DM hastalarının beslenme programlarının diyetisyen tarafından hazırlanması, glisemik kontrolü yanı sıra hastanın metabolik kontrol sonuçlarını iyileştiren, beslenme alışkanlığının ve gelir durumlarının da dikkate alındığı beslenme programlarının hazırlanması, ekonomik yönden dezavantajlı diyabetlilere özellikle yerel yönetimler vasıtasıyla ekonomik destek, beslenme yardımı, sağlık hizmetlerine ulaşım gibi desteklerin sağlanması, hastaların özyönetim becerilerinin artırılması amacıyla klinik yönergeleri takip eden klasik tedavi metotları yerine, hasta merkezli bireysel sosyal ve kültürel farklılıkları dikkate alan, karar verme ve tedavi süreçlerinde hastaya danışan, ihtiyaçları konusunda fikirlerini alan bir yaklaşım benimsenmesi, uygulamaya dönük ilgili paydaşları da içine alan "Ulusal Diyabet Önleme Programı" nın hazırlanması, aile hekimlerinin kendi nüfusuna kayıtlı kişilerin diyabet risk analizlerini yapması ve Tip 2 DM yönünden riskli grupların belirlenmesi, uygulama sonuçların Sağlık Bakanlığı "Ulusal Diyabet Önleme Programına" aktarılması, tespit edilen risk grubu aile hekimlerine davet edilerek invaziv yöntemlerle test edilmesi önerilebilir. Gıda güvenliğine yönelik enerji yoğun gıdaların, hızlı tüketilen yiyeceklerin, yoğun şeker ile tatlandırılmış içeceklerin ve trans yağ içeren gıdaların ulaşılabilirliğini ve tüketimini azaltacak yasal ve ticari önlemlerin alınması, diyabet hastalarının egzersiz yapacakları spor alanlarının oluşturulması, yürüyüş parkurlarının yapılması, diyabet hastalarını fiziksel aktivitelerini teşvik etmek amaçlı özel spor eğitmenleri tarafından diyabet hastası gruplarına özel egzersiz programlarının oluşturulması önerilebilir. Diyabet okulu uygulaması yerine eğitimin kişiselleştirildiği kanıta dayalı eğitimin sağlandığı, diyabet eğitim merkezlerinin açılması, diyabet ve obeziteye yönelik farkındalık çalışmaları yapılması, diyabete yönelik ulusal düzeyde teknolojik ve dijital uygulamalar geliştirilmesi, geri ödeme kurumunun karşılamakta olduğu mikro infüzyon pompası, seti ve rezervuarın geri ödeme payı arttırılması, ayrıca sürekli kan şekerini takip sensörlerinin geri ödeme kapsamına alınması önerilebilir. Bu bağlamda, tedavi konusunda hasta merkezli, bireysel sosyal ve kültürel farklılıkları dikkate alan, karar verme ve tedavi süreçlerinde hastaya danışan, ihtiyaçları konusunda fikirlerini alan bir kronik hastalık bakım yaklaşımının benimsenmesi ve hastaların ilaca uyumunun sağlanması beraberinde komplikasyonlarının önlenmesi ya da geciktirilmesi ile hastaların yaşam kalitesinin artırılması ve hastane maliyetlerinin azaltılması sağlanabilir.

Abstract:
The purpose of this study is to examine the quality of life associated with diabetes, the chronic disease care given to patients, and the medication compliance levels of patients with Type 2 DM undergoing inpatient treatment at Eskişehir Yunus Emre State Hospital. To this purpose, this study was designed to determine how patient hospitalization costs varies based on sociodemographic factors and the nature of their diseases, to investigate how chronic illness care, medication compliance, quality of life, and hospitalization costs relate to one another, and to compute the costs of hospitalization for each patient. The study population comprises patients who get inpatient treatment at Eskişehir Yunus Emre State Hospital and whose primary diagnosis is Type 2 diabetes. A sample size of 283 patients is determined with a 95% confidence level from a population of 1,079. Chronic illness care evaluation scale, the medication compliance reporting scale, the diabetes-related quality of life assessment scale, and the information collection form for sociodemographic and disease characteristics are used as data collection procedures. Expenses are determined using the fee-for-service methodology from the standpoint of the reimbursement institution. Following tests are applied in the data analysis: Kruskal Wallis H test, Mann Whitney U test, Mann Whitney U test with Bonferroni correction as post-hoc and multivariate linear regression analysis.

The results of the study indicate that chronic disease care evaluation score is 2.37 (±0.84). Chronic illness care evaluation score (β=0.312, p<0.001) and medication compliance levels (β=0.302, p<0.001) rise at a statistically significant rate in proportion to the patient's education level. Patients with Type 2 diabetes mellitus treated with insulin alone had a statistically significantly higher chronic disease care evaluation score than those treated with OAD medications alone (β=0.140, p=0.009). Patients with Type 2 DM who visit a doctor for check-ups at recommended intervals have statistically significantly higher scores on the chronic disease care evaluation (β=0.304, p<0.001) and medication compliance (β=0.225, p<0.001) than those who do not. The chronic disease care evaluation score (β=-0.157, p=0.003), medication compliance levels (β=-0.211, p<0.001), and diabetes-related quality of life (β=-0.176, p=0.002) all decline as the frequency of diabetes-related complications among Type 2 DM patients rises. Each quality of life activity category included in the diabetes-related quality of life measure is adversely affected by type 2 diabetes. Within the parameters of the study, the weighted impact score on quality of life for individuals with Type 2 diabetes is found to be -2.02 (±1.55). The three highest quality of life activities that are found to have a detrimental impact on Type 2 DM patients are living conditions, physical activity, and eating and drinking freedom. Patients with type 2 diabetes who had higher income levels had lower poor quality of life (β=-0.133, p=0.023). Diabetes related quality of life is negatively impacted by longer disease duration (β=-0.118, p=0.040). Diabetes related quality of life improves when patients take their medications as recommended (β=0.459, p<0.001). Within the parameters of the study, 1,291.15 TL ($115.17) is determined to be the average bill amount for Type 2 DM patients from the standpoint of the reimbursement institution. The items with the highest average cost are beds (27.32%; 99,077.07 TL), medications (24.15%; 87,601.30 TL), and other services (intravenous line opening; sterile tube union; etc.) at (21.84%; 79,200.91 TL). Regarding reimbursement, it was found out that hemodialysis was the highest costing operation with 2,188.20 TL (±1496.77), while consultation was the lowest with 21.71 TL (±19.04). It is calculated that the hospitalization cost of patients with one Type 2 DM complication would be roughly 3.4 times that of patients without complications, and the hospitalization cost of patients with two or three complications would be roughly 6.5 times that of patients without complications. Hospitalization expenses rise in accordance with the number of hospital days experienced by patients with type 2 diabetes (β=0.656, p<0.001). There exists a statistically significant positive correlation (β=0.225, p<0.001) between the hospitalization expenses and hospitalization locations of individuals with type 2 diabetes. Hospitalization expenses for Type 2 diabetes patients from the emergency department are found to be almost four times higher on average than those from the outpatient clinic.
In Turkey as well as the rest of the world, type 2 diabetes is becoming more common. If left untreated, the illness can be fatal and has a significant financial impact on nations. By adopting some safety measures, it might be feasible to keep the illness under control. In this regard, it might be advised to ascertain the present obesity situation at the national level by demonstrating a willingness to take action and to supply the funding required for the relevant ministries to carry it out. During periods when Type 2 DM patients have limited access to doctors (such as pandemic restrictions, appointment density), creating a communication infrastructure where diabetic patients can find answers to their questions regarding their follow-up and care, providing services for diabetics in need of home care services in cooperation with local governments may be recommended. It may also be suggested that the number of diabetes nurses in hospitals be increased to at least two, and that these nurses should be given job descriptions and not assigned other duties. Establishing a "Diabetic Patient Follow-up Program" for the purpose of follow-up and coordination of the patient and other applications that facilitate the behavior of Type 2 DM patients to visit a physician at recommended intervals, to increase the number of diabetes polyclinics, and to determine the periodic check-up appointments of diabetic patients throughout the year are other major recommendations of the study. Another recommendation is that a dietitian be appointed to each patient with Type 2 Diabetes to supply and monitor nutrition plans that improve their glycemic control and metabolic control while also considering the patient's dietary habits and income level. In addition, it is essential that financially disadvantaged diabetic patients should receive support from local governments in the form of nutrition assistance and access to healthcare services. Instead of using traditional treatment methods that follow clinical guidelines, a patient-centered approach that considers individual, social, and cultural differences, involves the patient in decision-making and treatment processes, solicits their input regarding their needs, and involves pertinent stakeholders for implementation could be used to support patients and help them develop their self-management skills. The results of the "Diabetic Patient Follow-up Program" could be transferred to the Ministry of Health's "National Diabetes Prevention Program," and the identified risk group could be invited to family physicians and undergo invasive tests. To ensure food safety, it is necessary to take legal and commercial action to limit the availability and consumption of foods high in energy, fast food, beverages with a lot of added sugar, and foods containing trans fats. Additionally, sports facilities for diabetic patients to exercise, walking paths, and other physical activity could be encouraged. It could be suggested by private sports trainers to develop customized fitness regimens for diabetes patient groups. Opening diabetes training centers where education is personalized and evidence-based, instead of diabetes schools; conducting awareness studies on diabetes and obesity; developing technological and digital applications for diabetes at the national level; increasing the reimbursement share of micro infusion pumps, sets and reservoirs covered by the reimbursement institution may also be recommended as well as including continuous blood sugar monitoring sensors within the scope of reimbursement. In sum, adopting a chronic disease care approach that is patient-centered in treatment, taking into account individual social and cultural differences, consulting the patient in the decision-making and treatment processes about their opinions and needs, and increasing the quality of life of the patients by preventing or delaying their complications, as well as ensuring their compliance with medication could help reduce hospital costs.