Hematolojik maligniteli febril nötropenik hastalarda bakteriyemi için risk faktörleri
Risk factors for bacteremia in neutropenic fever patients who are hospitalized in the hematology unit
Yazar: YAŞAR AVCI
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA SÜNBÜL
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Dahili Tıp Bilimleri Bölümü / Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Enfeksiyon ve Klinik Mikrobiyoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Ateş = Fever ; Bakteriyemi = Bacteremia ; Komplikasyonlar = Complications ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nötropeni = Neutropenia ; Risk faktörleri = Risk factors ; Tedavi = Treatment

Özet:
HEMATOLOJİ KLİNİĞİNDE YATAN NÖTROPENİK ATEŞ HASTALARINDA BAKTERİYEMİ  RİSK FAKTÖRLERİ

 GİRİŞ 
     	 Nötropeni kanser tedavisinin en önemli ve en sık görülen yan etkilerinden biridir. Febril nötropeni, nötropenik hastalarda mortalite ve morbiditenin en sık sebeplerindendir. Bakteriyemi gelişen febril nötropenik hastalarda mortalite ve morbidite artmaktadır. Erken tanı konulup tedaviye başlanan bakteriyemik hastalarda ise mortalite oranlarında azalma olmaktadır. Yıllar içinde bakterilerde antibiyotiklere direnç artmakta, epidemiyolojisi ve dağılımı değişmektedir. Çalışmanın amacı; nötropenik hasta grubunda bakteriyemi risk faktörlerinin belirlenmesidir. Ayrıca etken bakterilerin bu hastalarda görülme sıklıkları ve antibiyotik duyarlılıklarının bilinmesi ampirik tedavide klinisyene yol gösterici olacaktır. 
GEREÇ VE YÖNTEM
       	Araştırma 01.01.2011 ile  01.08.2012 tarihleri arasında, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji servisinde yatmakta olan hastalarda yapıldı. Çalışmaya 18 yaş üzeri, bakteriyemisi olan ve olmayan, febril nötropenik  hastalar alındı. Kan kültüründe üremesi olan  hastalar vaka grubu olarak, kan kültüründe üremesi olmayan  hastalar ise kontrol grubu olarak çalışmaya dahil edildi.
           	 Verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde Windows ortamında SPSS 15.0 istatistiksel paket programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler, sürekli değişkenlerde aritmetik ortalama ± standart sapma olarak, kesikli değişkenler ise yüzde (%) olarak ifade edildi. İkili grup karşılaştırmalarında, tek değişkenli düzenlerde ki kare testi ile analiz yapıldı. Değişken değerlerin karşılaştırmasında Student t testi veya Mann Whitney U testi kullanıldı. P değeri 0.05'in altındaki değerler anlamlı olarak kabul edildi. Mortalite risk faktörleri multivarite lojistik regresyon analizi ile hesaplandı.

                




BULGULAR
      	 Çalışmaya 141 febril nötropeni atağı dahil edildi. Bakteriyemisi olan 65 (%46) hasta vaka grubu olarak, bakteriyemisi olmayan 76 (%54) hasta kontrol grubu olarak çalışmaya alınmıştır.
      	Vaka grubunda yaş ortalaması 49,9±17,1, kontrol grubunda 53,4±17,8 idi. Her iki grup arasında yaş açısından anlamlı istatiksel fark yoktu (p=0.24). Vaka grubunda 34 (%52,3) erkek ve 31 (%47.7) bayan hasta mevcuttu. Kontrol grubunda 43 (%56,6) erkek, 33 (%43,4) bayan hasta mevcuttu. 
               Bakteriyemi için risk faktörü olarak; Pitt bakteriyemi skoru OR 1,7 (%95 Cl = 1,006-2,941), enfeksiyon öncesi nötropeni süresi >10 gün OR 2,9 (%95 Cl= 1,046-8,319), nötrofil sayısı <100 /mm3 OR 2,4 (%95 Cl= 1,033-5,733), santral venöz kateter kullanımı  OR 11,2 (%95 Cl= 1,831-69,184), son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı OR 4,3 (%95Cl= 1,777-10,640)  anlamlı bulunmuştur.      
     	Hastalarda en sık pnömoni (%28,4) ve ikinci sıklıkta bakteriyemi (%17)  saptanmıştır. 
      	Bakteriyemik hastaların kan kültürlerinde en sık Gram negatif bakteriler (%55,3) izole edilmiştir. Gram negatif bakteriler içinde ise en sık  E.coli (%18,4) ve Acinetobacter baumannii (%13,8)  saptanmıştır. Gram pozitif bakteriler içinde ise en sık Staphylococcus aureus (%10,7) tespit edilmiştir. 
Bakteriyemik hastalarda 7-gün, 30-gün ve 90-günlük mortalite oranları kontrol grubuna göre yaklaşık 2 kat yüksek bulundu ve istatistiksel olarak anlamlıydı (sırasıyla p=0,001  p=0,004  p=0,037 ).
     	Febril nötropenik hastaların kan kültürlerinde izole edilen bakteriler arasında en yüksek 7-ve 30-günlük mortalite oranları Gram negatif bakteriyel etkenlerle ilişkili idi (sırasıyla %38,8-%41,6). Acinetobacter baumannii'nin etken olduğu hastalarda mortalite oranları diğer bakteriyel etkenlere göre daha yüksekti (%77,7).
         	 Yedi-günlük mortaliteyi etkileyen faktörler; enfeksiyon öncesi nötropeni süresinin 10 günden uzun olması (OR 12,3) (%95Cl= 1,072-142,208), akut böbrek yetmezliği gelişmesi (OR 33,809)  (%95Cl= 1,426-801,804), Acinetobacter baumannii bakteriyemisi (OR 16,6) (%95Cl= 1,149-242,199) idi.  30-günlük mortaliteyi etkileyen faktörler ise ileri yaş (OR 1,073) (%95Cl= 1,013-1,136)  ve Pitt skoru (OR 2,04) (%95Cl= 1,069-3,925)  olarak saptandı.
 

SONUÇ
Çalışmamızda  hastalarda bakteriyemi için önlenebilir risk faktörleri olarak santral kateter kullanımı ve son 3 ay içinde antibiyotik alım öyküsü bulunmuştur. Bu yüzden hastalara zorunlu olmadıkça invaziv girişimlerden ve antibiyotik kullanımından kaçınılmalıdır. Antibiyotik başlanan hastalarda kullanım sürelerine uyulmalıdır. Pitt bakteriyemi skoru ilk değerlendirmede ve prognozun tahmin edilmesinde yardımcı olabilir. Gram negatif bakteriyel etkenler içerisinde Acinetobacter baumannii'nin kan kültürlerinden izole edilen en sık ikinci ajan olması ve bu hastalarda mortalite oranlarının yüksekliği kaygı vericidir. Enfeksiyon kontrol komitesinin önerilerine uyulmasına özen gösterilmelidir. 

Anahtar Kelimeler = Febril nötropeni, nötropenik ateş, bakteriyemi, risk faktörleri

Abstract:
RISK FACTORS FOR BACTEREMIA IN NEUTROPENIC FEVER PATIENTS WHO ARE HOSPITALIZED IN THE HEMATOLOGY UNIT 

INTRODUCTION

Neutropenia is one of the most significant and common side effect for cancer treatment. Febrile neutropenia is one of the most common causes of morbidity and mortality in neutropenic patients. Morbidity and mortality increase in febrile neutropenic patients who developed bacteremia. Mortality rate decreases in bacteremic patients who had early diagnosis and initiation of treatment. Over the years, resistance to antibiotics increase in bacterias and its epidemiology and distribution vary. The goal of this study is to identify risk factors for bacteremia in neutropenic patients. Also, incidence of agent bacterias in these  patients and knowledge of antibiotic susceptibility can be guide to the clinician on empirical  treatment.

MATERIALS AND METHODS

Study was conducted in patients who had been hospitalized in Ondokuz Mayis University School of Medicine Hematology Unit between 01.01.2011 and 01.08.2012. Febrile neutropenic patients who are over the age of 18 and who have or not bacteremia were enrolled in the study. Patients with positive blood cultures as study group, while patients with negative blood cultures as a control group were included in the work.
     
SPSS 15.0 statistical package program on Windows environment was used in the statistical evaluation of the data. Descriptive statistics were expressed as mean ± standard deviation for continuous variables while as percentage (%) for discrete variables. In binary group comparisons, univariate analysis was performed with chi-square test. Student t test or Mann-Whitney U test was used in the comparison of the values of variables. P < 0.05 was considered as significant values.  Risk factors for mortality were calculated by multivariate logistic regression analysis.
               
RESULTS

141 febrile neutropenia episodes were included in the study. 65 bacteremia patients (46%) as study group, 76 non bacteremia patients (54%) as a control group were enrolled.

Mean age was 49.9 ± 17.1 in the study group and 53.4 ± 17.8 in the control group. There was no statistically significant difference between the groups in terms of age (p = 0.24). There were 34 males (52.3%)  and 31 female (47.7%) patients in the case group. In the control group, there were 43 males (56.6%)  and 33 female (43.4%)  patients.

Pitt bacteremia score (OR 1.7; 95% CI = 1.006 to 2.941),  duration of neutropenia> 10 days prior to infection (OR 2.9; 95% CI = 1.046 to 8.319), neutrophil count <100 / mm 3  (OR 2.4; 95% CI = 1.033 to 5.733), use of central venous catheter (OR 11.2; 95% CI = 1.831 to 69.184), the use of antibiotics in the last 3 months (OR 4.3; 95% Cl = 1.777 to 10.640%) were statistically significant as a risk factor for bacteremia.

Pneumonia (28.4%) was identified as the most frequently and the second most frequent was bacteremia (17%) in patients.

Most common isolated bacteria were Gram negative bacterias (55.3%) in blood cultures of patients. E. coli (18.4%) and Acinetobacter baumannii (13.8%) were determined as the most common gram-negative bacterias while Staphylococcus aureus (10.7%) were determined as the most common gram-positive bacteria.

7-day, 30-day and 90-day mortality rates were about 2-fold higher than the control group in bacteremic patients and it was statistically significant (p = 0.001 p = 0.004 p = 0.037).

7- and 30-day mortality rates were most associated gram-negative bacterial pathogens among bacterias which isolated in blood cultures of febrile neutropenia patients (respectively, 38.8% - 41.6%). Mortality rates were higher in patients that Acinetobacter baumannii  was the pathogen compared to other bacterial pathogens (77.7%).

Factors which affect 7-day mortality were determined as neutropenia period >10 days prior to infection, (OR 12.3) (% 95 Cl = 1.072 to 142.208), acute renal failure (OR 33.809) (% 95 Cl = 1.426 to 801.804), Acinetobacter baumannii bacteremia (OR 16.6) (%95 Cl = 1.149 to 242.199%). Factors which affect 30-day mortality were determined as the old age (OR 1.073) (% 95 Cl = 1.013 to 1.136) and Pitt score (OR 2.04) (% 95 Cl = 1.069 to 3.925).
 
CONCLUSION
In our study, central venous catheter usage and history of antibiotics in the last 3 month have been found as preventable risk factors for bacteremia in patients. Therefore, invasive procedures and the use of antibiotics to patients should be avoided unless these are required. Patients who use antibiotics should follow the treatment period. Pitt bacteremia score may help in the initial assessment and in the prediction of prognosis.  Being Acinetobacter baumannii  is the second common agent which is isolated from blood cultures in Gram-negative pathogens and the high rate of mortality in these patients were a concern. It must be taken to comply with the recommendations of the infection control committee.
Keywords = Febrile neutropenia, neutropenic fever, bacteremia, risk factors