Kronik hepatit c tanılı hastalarda güncel tedaviler (direkt etkili antiviral ajanlar) öncesi ve sonrasında non-invaziv bir metod olan fibroscan® ile saptanan fibrozis skorlarının retrospektif olarak incelenmesi
Retrospective investigation of liver fibrosis scores measured by a non-invasive method fibroscan® before and after direct acting antiviral therapy in chronic hepatitis c
Yazar: AYŞE GÖKÇEN TUFAN
Danışman: PROF. DR. HARUN AKAR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Tepecik Eğt. ve Arş. Hast. / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Antiviral ajanlar = Antiviral agents ; Elastografi = Elastography ; Fibroz = Fibrosis ; Hepatit = Hepatitis ; Hepatit C = Hepatitis C ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Tedavi = Treatment

Özet:
Giriş ve Amaç: Hepatit C virüsü (HCV) kronik karaciğer hastalığının önde gelen nedenlerinden biridir ve dünya genelinde %2-3 prevalansı ile 130-150 milyon kişiyi enfekte etmektedir. HCV enfeksiyonu hastaların %50-85' inde kronikleşir ve tedavi edilmezse bu hastaların yaklaşık %30' u 20-30 yıllık bir süreçte siroza ilerlemektedir. Pegile interferon (Peg-INF) ve Ribavirin içeren rejimlerde tüm genotiplerdeki % 50-55 kalıcı viral yanıt (KVY) oranına karşılık, direkt etkili antiviralleri (DEA) içeren güncel tedaviler ile KVY oranları belirgin bir şekilde % 99' lara ulaşmıştır. Başarılı bir antiviral tedavi kronik karaciğer hastalığı ile ilgili morbidite ve mortaliteyi, hepatosellüler karsinom (HCC) insidansını ve karaciğer nakline olan ihtiyacı belirgin olarak azaltmaktadır. Kronik hepatit C' de (KHC) hepatik fibrozisin evrelemesi önemli bir unsurdur, çünkü fibrozis hastalığın seyrinin en önemli belirleyicisidir ve antiviral tedavi endikasyonunu etkiler. Transient elastografi (Fibroscan®); karaciğerin sertliğini sayısal olarak ölçerek hepatik fibrozisi değerlendiren, güvenilir, non-invaziv ve tekrarlanabilir bir yöntemdir. Kronik karaciğer hastalıklarında fibrozisin dinamik sürecinin değerlendirilmesi ve siroza bağlı komplikasyonların öngörülmesinde yararlı bir araç olarak görülmektedir. Çalışmamızın amacı; kronik hepatit C tanılı DEA ile tedavi alan hastalarda Fibroscan® ile elde edilen karaciğer sertlik ölçümlerini ve APRI (AST-trombosit oranı) skorlarını retrospektif olarak inceleyerek non-invaziv yöntemlerle tedavi sonrası erken dönemde gerçekleşen fibrozis değişimlerini değerlendirmektir.
Gereç-Yöntem: Çalışmamızda Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Polikliniği' nde takipli, Temmuz 2016 – Eylül 2017 tarihleri arasında DEA tedavisi alan KHC tanılı 40 hastanın verileri retrospektif olarak incelenmiştir. Hastaların demografik verileri, transient elastografi ile saptanan tedavi öncesi ve bitimindeki karaciğer sertlik ölçümleri, APRI skorları ve biyokimyasal verileri kaydedildi. Hastalar aldıkları DEA tedavilerine göre; Paritaprevir + Ritonavir/Ombitasvir + Dasabuvir tedavisi alan hastalar 1. grup (n=20), Sofosbuvir + Ledipasvir ± Ribavirin tedavisi alan hastalar 2. grup (n=20) olarak 2 ana grupta değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen hastaların karaciğer sertlik ölçüm ortalamaları tedavi öncesinde 15.73±10.63 kPa (min-max: 5.20-45.00 kPa) ve tedavi bitiminde 12.56±8.84 kPa (min-max: 4.30-42.00 kPa) olarak saptandı. Karaciğer sertlik ölçümlerinde tedavi bitiminde başlangıca göre %20.16 gerileme (ortalama fark: -3.17±5.83 kPa) ile anlamlı iyileşme olduğu görüldü (p=0.001). Gruplar arasında tedavi sonunda karaciğer sertliğindeki gerileme açısından anlamlı fark olmadığı görüldü (p=0.542). Tedavi bitimi karaciğer sertlik ölçümlerine göre alt fibrozis gruplarına gerileme oranı %75 ile en fazla F2 fibrozisli hastalarda görülmüş olup, F3 fibrozisli olanlarda %57.2 ve F4 fibrozisli olanlarda %17.6 oranında anlamlı gerileme saptandı (p=0.035). Sirotik hasta grubunda karaciğer sertliğinde iyileşmenin diğer fibrozis gruplarına göre daha az oranda olduğu görülmüş olup bu durum iki tedavi grubunda da benzer şekilde bulundu (p=0.199). Bu farklılığın tedavi sonu ölçümlerimizin erken dönemde yapılmış olması ile ilişkili olabileceği düşünüldü. Hastaların tedavi sonu APRI değerlerinde de başlangıca göre anlamlı gerileme olduğu görüldü (p<0.001) ve APRI düzeyinde gerileme açısından tedavi grupları arasında fark bulunmadı (p=0.328). Ayrıca karaciğer sertliğinde gerileme ile APRI (p=0.002), AST (p=0.001) ve INR (p=0.045) arasında pozitif ilişki, hemoglobin (p=0.038) ve trombosit sayısı (p=0.031) arasında ise negatif ilişki saptandı.
Sonuç: Çalışmamızda kronik hepatit C tanılı hastalarda güncel antiviral tedaviler ile karaciğer sertlik ölçümlerinde ve APRI değerlerinde gerileme olduğu saptanmış ve DEA ile tedavi sonrası erken dönemde fibroziste anlamlı iyileşme olduğu görülmüştür. İleri düzey fibrozisli ve sirotik hastalarda daha uzun dönem izlemlerin yapılması gerektiği görülmekle birlikte non invaziv bir yöntem olarak transient elastografi (TE)' nin özellikle kronik hepatit C tanılı hastalarda fibrozisin dinamik sürecini değerlendirmede ve kronik karaciğer hastalığına bağlı komplikasyonların öngörülmesinde yararlı bir araç olduğu düşünüldü.

Abstract:
Aim: Hepatitis C virus (HCV) is one of the leading causes of chronic liver disease and infects 130-150 million people worldwide with a 2-3% prevalence. HCV infection becomes chronic in 50-85% of patients and if not treated, approximately 30% of these patients develop cirrhosis over a period of 20-30 years. Sustained viral response (SVR) rates with current Direct Acting Antiviral (DAA) treatments have significantly increased to 99% versus 50-55% of the SVR in all genotypes in Peg-INF and Ribavirin containing regimens. Successful antiviral treatment is significantly reduced morbidity and mortality associated with chronic liver disease, incidence of HCC and the need for liver transplantation. Staging of hepatic fibrosis in chronic hepatitis C is important because fibrosis is the most important predictor of disease progression and affects the indication for antiviral therapy. Transient elastography (Fibroscan®); is a reliable, non-invasive and reproducible method of assessing hepatic fibrosis by quantitatively measuring liver stiffness. It is considered to be an useful tool in assessing the dynamic process of fibrosis in chronic liver diseases and predicting cirrhosis-related complications. The aim of our study; to evaluate early changes in fibrosis after treatment with non-invasive methods, by retrospectively examining liver stiffness measurements (LSM) with Fibroscan® and APRI (AST-to platelet ratio) in patients with chronic hepatitis C who received DAA therapy.
Materials and methods: In our study, we retrospectively rewieved the data of 40 patients with KHC who were treated with DAA, between July 2016 and September 2017 and followed up Gastroenterology out-patient clinic of Health Sciences University Izmir Tepecik Training and Research Hospital. The demographic datas, LSM before treatment and end of therapy with TE (Fibroscan®), APRI scores and biochemical datas of the patients were recorded. Patients were evaluated in 2 main groups according to the DAA treatments they received; patients receiving Paritaprevir + Ritonavir / Ombitasvir + Dasabuvir treatment were the first group (n = 20) and the patients receiving Sofosbuvir + Ledipasvir ± Ribavirin treatment were the second group (n = 20).
Results: The mean LSM of patients included in the study were 15.73 ± 10.63 kPa (min-max: 5.20-45.00 kPa) before treatment and 12.56 ± 8.84 kPa (min-max: 4.30-42.00 kPa) at the end of the DAA therapy. LSM at the end of antiviral treatment, 20.16% decrease from baseline (mean difference: -3.17 ± 5.83 kPa) was found to be the significant improvement (p = 0.001). The groups were statistically similar in terms of LSM before and after treatment (p = 0.833) and there was no significant difference between groups in terms of regression of liver stiffness at the end of treatment (p = 0.542). The rate of regression to the lower fibrosis grades was found to be highest in F2 fibrosis patients with 75%, also 57.2% in those with F3 and 17.6% of F4 fibrosis patients showed significant regression (p = 0.035). According to this, it was seen that the liver stiffness improvement in the cirrhotic patient was less in comparison with the other fibrosis groups and which was similar in the two treatment groups (p = 0.199). Regarding this difference, it was thought to be associated with our end of therapy measurements to be made at an early stage. Patients were also found to have significantly decreased APRI values compared to baseline (p <0.001) and there was no difference between the treatment groups in terms of reduction in APRI level (p = 0.328). There was also a positive correlation between regression of liver stiffness and APRI (p = 0.002), AST (p = 0.001) and INR (p = 0.045) and there was a negative correlation between haemoglobine (p = 0.038) and platelet count (p = 0.031).
Conclusion: In our study, it was determined that patients with chronic hepatitis C had significantly improved hepatic LSM and APRI values with current antiviral treatments and consequently even in the early period after antiviral treatment with DAA, fibrosis was found to be significant improvement. Although it is seen that longer-term follow-up should be done in advanced fibrosis and cirrhotic patients, TE was thought to be a useful tool in evaluating the dynamic process of fibrosis especially in patients with chronic hepatitis C and in predicting complications related to chronic liver disease, as a noninvasive method.