Patellar instabilite için artroskopik medial büzme işlemi uygulanan hastaların uzun dönem klinik sonuçlarının değerlendirilmesi
Evaluation of long-term clinical results of patientstreated with arthroscopic medial reefing for patellar instability
Yazar: OSMAN CİVAN
Danışman: PROF. DR. HALUK ÖZCANLI
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Artroskopi = Arthroscopy ; Ortopedi = Orthopedics ; Patella = Patella ; Patellar dislokasyon = Patellar dislocation

Özet:
Patellar İnstabilite İçin Artroskopik Medial Büzme İşlemi Uygulanan Hastaların Uzun Dönem Klinik Sonuçlarının Değerlendirilmesi

Patellar instabilitenin tanımlanması ve tarihsel gelişimi esnasında tanımlanmış birçok tedavi yöntemi mevcuttur. Tedavisi ile ilgili tartışmalar günümüzde halen devam etmektedir. Son yıllarda popüler hale gelen MPFL rekonstrüksiyonu, greft alımı gerektirmesi ve özellikle genç hastalarda meydana gelen patellar instabilitenin tedavisi esnasında greft tespit yerlerinin femur distal
fizisine yakın olmasından dolayı yarattığı morbiditeler nedeniyle sorgulanmaya devam etmektedir.

Çalışmamızda, Halbrecht JL tarafından 2001 yılında tanımlanan artroskopik medial büzme tekniğini kullanarak 2005-2010 yılları arasında Patellar İnstabilite nedeniyle opere ettiğimiz 15 hastanın 16 dizinin ortalama 118.3 aylık (85-143 ay) uzun dönem klinik sonuçlarını değerlendirdik.

Çalışmaya katılan 15 hastanın 12'si kadın, 3'ü erkekti ve ortalama opere edilme yaşları 18.6 (11-36 yıl) yıl idi. Hastaların 8'i sağ, 6'sı sol, 1 tanesi de her iki dizinden opere edildiler. Hastaların en az 1 kez patellar çıkık öyküsü mevcuttu. 

Hastaların preoperatif diz anteroposterior (AP) grafisi, 30° fleksiyonda diz yan grafisi ve aksiyel grafisi görüldü. Troklear displazi, patella alta, artmış TT-TO mesafesi olmadığı görülen hastalarımızın preoperatif Lysholm skoru ortalaması 66.5 ve preoperatif Tegner skoru ortalaması 4.0 olarak kaydedildi. Preoperatif muayene bilgileri ve fonksiyonel skorlamaları kaydedilen hastalara artroskopik medial büzme işlemi uygulandı.

Standart anterolateral portal açılarak operasyona başlandı. Daha sonra anteromedial portal yardımıyla diz eklemi muayene edildi. Ardından superolateral portal açılarak artroskopik olarak medial büzme uygulandı. Operasyon esnasındaki medial laksite derecesine göre 2 ile 4 arasında değişen düğümler atıldı. 1 hastaya 2 düğüm, 11 hastaya 3 düğüm ve 4 hastaya 4 düğüm atıldı.
Hastalar ilk günden sonra bastırılarak yürütüldü. 3 haftanın sonunda tam diz fleksiyonu sağlandı.

Son kontrollerinde 16 dizin 6'sında tekrar çıkık olduğu öyküsü alındı. Son kontrollerinde tüm dizlerin eklem hareket açıklığının tam olduğu görüldü. 2 hastada 1 cm ve 1 hastada 0.5 cm kuadriseps atrofisi saptandı. Hastaların son kontrollerinde; preoperatif olarak 66.5 olarak kaydedilen ortalama Lysholm skorunun postoperatif ortalama 89.312'e yükseldiği (p:0.001), preoperatif ortalama 4.0 olarak Tegner skorunun postoperatif 4.66'ya yükseldiği saptandı. Hastalara son kontrollerinde Kujala ve KOOS skorlamaları uygulandı. Son kontrollerinde ortalama Kujala skoru 89.312 (iyi), KOOS skoru 91.475 olarak kaydedildi. Tekrar çıkık görülen hastaların hepsinde 4'ten az düğüm kullanıldığı ve 4 düğüm kullanılan hastaların hiçbirinde tekrar çıkık gelişmediği görüldü.

Patellar instabilite için artroskopik medial büzme tekniğinin uzun dönem sonuçlarını gösteren çalışma sayısı oldukça azdır. Çalışmamızda görülen tekrar çıkık oranının literatürden yüksek görülmesi çalışmamızın uzun dönem klinik sonuçları bildirmesinden kaynaklanıyor olabilir. 12 dizde 4'ten az düğüm kullanılması da tekrar çıkık sayısının fazla olmasının sebeplerinden olabilir.

Patellar instabilite için artroskopik medial büzme işlemi planlamadan önce preoperatif değerlendirmede olası anatomik nedenler ekarte edilmelidir. Uygun hasta seçimi ve cerrahi sırasında en az 4 düğüm kullanılması başarılı bir sonuç için önemlidir. Bu yöntemin en önemli avantajları: epifizyel hasarlanmalara yol açmaması, greft alımı gerektirmemesi ve morbiditesi düşük bir tedavi yöntemi olmasıdır.

Anahtar Kelimeler: Artroskopi, Artroskopik Medial Büzme, Patellar
İnstabilite

Abstract:
Evaluation of Long-Term Clinical Results of Patients Treated with Arthroscopic Medial Reefing for Patellar Instability

A lot of methods have been described for the treatment of patellar instability in the historical development. The treatment is still controversial nowadays. MPFL reconstruction, which has become popular in recent years, continues to be questioned due to the need for graft harvesting and the morbidity of graft fixation sites due to its proximity to the distal femur during treatment of patellar instability, especially in young patients.

In our study, we evaluated long term clinical results of a mean of 118.3 months (85-143 months) of the 15 patients' 16 knees that were operated because of patellar instability between 2005 and 2010 using the ''arthroscopic medial reefing'' technique, described by Halbrecht JL in 2001.

12 of 15 patients were female and 3 patients were male. The mean age of operation was 18.6 years (11-36 years). 8 of 15 patients were operated from right knee, 6 patients were operated from left knee and 1 patient was operated from bilateral knees. All patients had at least one patellar dislocation history.

Preoperative Anteroposterior (AP) knee radiographies, lateral knee radiographies in 30° knee flexion and axial graphies of the patients were evaluated. There were no trochlear dysplasia, no patella alta, no accelerated TT-TG distance. Average preoperative Lysholm score of the patients was 66.5 and
preoperative average Tegner Score was 4.0. Arthroscopic medial reefing procedure were performed to patients whom preoperative examination informations and functional scale scores were recorded.

Operation started with opening standard anterolateral portal. After than we examined knee joint by using anteromedial portal. Then, the superolateral portal was opened and arthroscopic medial reefing procedure was applied. According to the examination during the operation, knots ranging from 2 to 4 were applied. We applied 2 knots for 1 patient, 3 knots for 11 patients and 4 knots for 4 patients. Post-operatively all patients were allowed to bear weight on the operated leg immediately. Full knee flexion was allowed at the end of 3 weeks.

At the last follow-up, 6 of 16 knees had a re-dislocation history (%37.5). All knees were observed to have complete range of motion. 1 cm Q atrophy in 2 patients and 0.5 cm atrophy in 1 patient were recorded. At the last follow-up, the average Lysholm score was 89.312, which was 66.5 preoperatively, (p:0.001) and the Tegner Score was 4.66, which was 4.0 preoperatively. We evaluated the Kujala and KOOS Scores of the patients at last follow-up. Average Kujala Score was 89.312 (good) and KOOS score was 91.475. We found out that fewer than 4 knots were used in all of the patients who had recurrence, and none of the patients who were treated with 4 knots had recurrences.

There are a few studies that report the long term results of arthroscopic medial reefing for patellar instability. The higher recurrence rate seen in our study may be due to the fact that our study reported long-term clinical outcomes. The use of less than 4 knots in 12 knees may also be the
reason for the high rates of dislocations.

Before planning arthroscopic medial reefing for patellar instability, possible anatomical reasons should be excluded in preoperative evaluation. Appropriate patient selection and the use of at least 4 knots during surgery are important for a successful outcome. The most significant advantages of this technique are that the epiphseal plates are protected in young patients, no autografts are harvested and has low morbidity.

Key Words: Arthroscopy, Arthroscopic Medial Reefing, Patellar Instability