Whıpple operasyonu yapılan hastalarda prognoz ve sağkalımı öngördüren faktörler
Factors predicting prognosis and survival in patients who underwent whipple procedure
Yazar: ALİ MURAT PUSSANE
Danışman: DOÇ. DR. ARZU AKAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Prof. Dr. Cemil Taşcıoğlu Şehir Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
Amaç: Periampuller bölge tümörleri, tedavisi en zor ve prognozu en kötü olan kanser türlerinden biridir. Bu nedenle hastalığın prognozunu öngörebilmek, hastalar açısından uygun tedavi yöntemlerini belirlemek için oldukça önemlidir. Birçok farklı parametre, pankreas kanserinin prognozunu öngörmek için literatürde yer almaktadır. Bunlar arasında yaş, cins, vücut kitle indeksi (VKİ), nötrofil lenfosit oranı (NLR), C reaktif protein (CRP), modifiye Glasgow prognostik skoru (mGPS) gibi sistemik inflamasyon belirteçleri yer alırken, diğer yandan Charlson komorbidite indeksi (CCI) gibi cerrahi sonrası prognozu değerlendiren skorlama sistemleri de bulunmaktadır. Bu çalışma, bu parametrelerin ve diğer potansiyel risk faktörlerinin rezektabl periampuller bölge tümörü olan hastalarda prognoz ve sağ kalımı öngörmekteki etkinliğini değerlendirmektedir.
Materyal ve Metod: Prof. Dr. Cemil Taşcıoğlu Şehir Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği'nde 01 Ocak 2016 – 30 Nisan 2022 tarihleri arasında periampuller tümör tanısı almış, neoadjuvan tedavi almamış ve whipple ameliyatı yapılmış 18 yaşından büyük hastalar hastane otomasyon programından geriye dönük değerlendirildi. Hastaların yaş, cinsiyet, preoperatif tetkikleri içinde CRP, Hemogram, tümör belirteçleri, albümin, bilirubin değerleri, komorbiditeleri, tanı ve ameliyat tarihleri, postoperatif yatış süreleri, morbidite ve mortaliteleri, sağ kalım süreleri, patoloji sonuçları, tümör lokasyonu, anastomoz tipi, ek girişim, CCI skoru ve mGPS skoru hesaplanarak uygun istatiksel yöntemler kullanılarak elde edilen sonuçlar tartışılmıştır.
Bulgular: Çalışmaya 115 hasta dahil edildi. Ölüm risk faktörleri içerisinde tek değişkenli analizde ileri yaş (p=0,001), CCI skoru >5 (p=0,007), pozitif lenf nodu (p=0,003), total bilirübin artışı (p=0,006) ve VKİ zayıf olma (p=0,023) anlamlı saptandı. Komplikasyon olan hastalarda dren amilazının varlığı ve düzeyi anlamlı olarak yüksekti (p=0,048 ve p=0,001). CCI >5 ve total bilirübin >10 mg/dL olması komplikasyon açısından anlamlı risk faktörü olarak saptandı (p=0,009 ve p=0,031). Pozitif lenf nodu sayısı, VKİ zayıf olma nüks açısından anlamlı risk olarak saptandı (p=0,01 ve p=0,013).
Sonuç: Nötrofil lenfosit oranı (NLR), CA19-9 tümör belirteci, tümör çapı, tümör lokasyonu, cerrahi sınır ve yüksek mGPS'nin sağkalım, nüks veya komplikasyonlarla anlamlı ilişkisi literatürde belirtilmiş olsa da çalışmamızda anlamlı ilişki saptanmamıştır. Bu sonuçların; hasta popülasyonu, çalışma tasarımı ve kullanılan metodolojik farklılıklardan kaynaklandığını değerlendirmekteyiz. Lenf nodu pozitifliği ve lenf nodu evrelemesi, postoperatif dönemde sağkalım ve nüks riski ile güçlü bir ilişki göstermiştir. Whipple sonrası pankreas kaçağı gibi ciddi komplikasyonun tanısında dren amilazı önemli bir belirteçtir. Yüksek preoperatif bilirubin seviyeleri, postoperatif komplikasyon riskini artırmaktadır. Fakat preoperatif dönemde ERCP ile biliyer drenajda ölüm riskini arttırmaktadır.

Abstract:
Aim: Periampullary region tumors are among the most difficult to treat and have one of the worst prognoses among cancer types. Therefore, being able to predict the prognosis of the disease is quite important for determining appropriate treatment methods for patients. Many different parameters are present in the literature to predict the prognosis of pancreatic cancer. Systemic inflammation markers such as age, gender, body mass index (BMI), neutrophil-lymphocyte ratio (NLR), C-reactive protein (CRP), and modified Glasgow prognostic score (mGPS) are among these in addition to the scoring systems evaluating post-surgical prognosis such as the Charlson comorbidity index (CCI). This study evaluates the effectiveness of these parameters and other potential risk factors in predicting prognosis and survival in patients with resectable periampullary region tumors.
Materials and Methods: Patients aged 18 and older who were diagnosed with periampullary tumors and did not receive neoadjuvant treatment and underwent a Whipple procedure between January 1st, 2016, and April 30th, 2022, at Prof. Dr. Cemil Taşcıoğlu City Hospital General Surgery Clinic were retrospectively evaluated through the hospital automation program. The patients' age, gender, preoperative tests including CRP, Hemogram, tumor markers, albumin, bilirubin values, comorbidities, diagnosis and surgery dates, postoperative hospitalization durations, morbidity and mortality rates, survival periods, pathology results, tumor location, anastomosis type, additional interventions, Charlson Comorbidity Index (CCI) score, and modified Glasgow prognostic score (mGPS) were calculated, and the results were discussed by using the appropriate statistical methods.
Results: 115 patients were included in the study. In univariate analysis, advanced age (p=0.001), CCI score >5 (p=0.007), positive lymph node (p=0.003), total bilirubin increase (p=0.006), and being underweight in terms of BMI (p=0.023) were found to be statistically significant among the risk factors for mortality. In patients with complications, the presence and level of drain amylase were significantly higher (p=0.048 and p=0.001). Having CCI >5 and total bilirubin >10 mg/dL were identified as significant risk factors for complications (p=0.009 and p=0.031). The number of positive lymph nodes and being underweight in terms of BMI were identified as significant risks for recurrence (p=0.01 and p=0.013).


Conclusion: Even though the literature has indicated a significant relationship between Neutrophil-Lymphocyte Ratio (NLR), CA19-9 tumor marker, tumor diameter, tumor location, surgical margins, and high mGPS with survival, recurrence, or complications, our study did not find any significant associations. It is our contention that these results stem from differences in the patient population, study design, and utilized methodology. Lymph node positivity and lymph node staging demonstrated a strong correlation with survival and recurrence risk in the postoperative period. Drain amylase was a significant marker for diagnosing serious complications like pancreatic leak after Whipple surgery. Elevated preoperative bilirubin levels increased the risk of postoperative complications. On the other hand, preoperative biliary drainage with ERCP increased the risk of mortality.