Metastatik renal hücreli kanserde tümör infiltre lenfositlerin prognozla ilişkisi
The correlation of tumor infiltrating lymphocytes and prognosis in metastatic renal cell cancer
Yazar: ONUR AĞCABAY
Danışman: DOÇ. DR. FATİH TEKER
Gaziantep Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Onkoloji = Oncology ; İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Adjuvanlar-immünolojik = Adjuvants-immunologic ; Antikorlar-monoklonal = Antibodies-monoclonal ; Erken teşhis = Early diagnosis ; Karsinoma-renal hücreli = Carcinoma-renal cell ; Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prognoz = Prognosis ; Sağkalım = Survival ; T lenfositleri = T lymphocytes ; İmmünoterapi = Immunotherapy

Özet:
Giriş ve amaç: Renal hücreli karsinom (RHK) dünyadaki tüm yeni kanser vakalarının %2'sini , böbrek kökenli malign tümörlerin yaklaşık %90'ını oluşturur. RHK hastalarının %20-30'unda tanı anında metastaz mevcuttur. Metastatik RHK birçok tedaviye (kemoterapi, radyoterapi) dirençli olan immünojenik bir tümördür. PD-1 ve CTLA-4 (sitotoksik T lenfosit antijeni-4 ) gibi tümör antijenlerine karşı bağışıklık tepkisinin regülasyonundan sorumlu T hücresi yüzey reseptörlerini hedefleyen monoklonal antikorlar ile tedavi geliştirilmiştir. Bu immünoterapi ajanlarına belirli bir hasta grubu yanıt vermektedir. Bunu belirlemek için kullanılan yöntemlerden biri de tümör infiltre  lenfosit (TİL) oranı ile tümörlerin klinikopatolojik özellikleri ve hasta sonuçları arasındaki ilişkiyi incelemektir. Bu çalışmanın amacı; CD4, CD8 ve CD45 TİL'in hastalığın etiyopatogenezindeki rolü, tedaviye yanıtının değerlendirilmesi, klinik parametrelerle ilişkisinin belirlenmesi ve prognozu göstermedeki yerini ve önemini belirlemektir.
  Materyal-Metod: Bu çalışmada 26.10.2004 ila 09.07.2019 tarihleri arasında Gaziantep Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Tıbbi Onkoloji Bilim Dalına başvurmuş ve metastatik RHK tanısı almış 60 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Tümörlü dokulardan yeni kesitler alınarak preparatlar oluşturuldu. Preparatlara CD4, CD8 ve CD45 antikorları uygulandı. Tümörün çevresinde yer alan ve tümörü infiltre eden lenfositlerin büyük büyütme alanında sırasıyla CD4, CD8 ve CD45 pozitif olanlarının toplam lenfositlere oranı belirlendi. Her dokuda büyük büyütme altında en bol pozitif boyanmış hücrelerin bulunduğu beş farklı alan seçildi ve oranlar bu alanların ortalamasından elde edildi. TİL düzeyi ile sağkalım ve tedaviye yanıt karşılaştırıldı.
  Bulgular: Hastaların 47'si (%78,3) erkek, 13'ü (%21,7) kadındı. Erkek/Kadın oranı 3.6 idi. Ortanca yaş 63 (37-81) olarak saptandı. En sık görülen histolojik alt tip 33 hasta ile (%55) berrak hücreli RHK olarak saptandı. Hastaların 32'sinde (%53,3) akciğer metastazı saptanırken 21'inde (%35) kemik metastazı saptandı. Metastatik RHK ile takipli hastaların ortalama genel sağkalımı (OS) 38,37 ay (97,06 ay-2,30 ay), ortalama progresyonsuz sağkalımı (PFS) 19,27 ay (93,56 ay-2,30 ay) olarak bulundu. Hastaların 12  aylık genel sağkalımı %94±0,03, 24 aylık genel sağkalımı %81±0,05 olarak bulundu. PFS ise 12  aylık %85±0,05, 24 aylık ise %73±0,06 olarak bulundu. Herhangi bir basamakta immünoterapi (nivolumab) alan hastaların, sadece tirozin kinaz inhibitörü tedavisi alan hastalara göre OS ve PFS'i daha iyiydi (sırasıyla p=0,009, p=0,012). İkinci sıra tedavide immünoterapi alan hastalarda daha yüksek PFS saptandı (38,69 ay-19,81 ay, p=0,020). Sadece TKİ alan hastaların immünoterapi alan hastalara göre nüks için tehlike oranı HR 2.27 (%95 CI, 1.21-8.41) idi. Literatüre ek olarak çalışmamızda TKİ kolundaki 3 ayrı tedavinin nivolumab ile ayrı ayrı karşılaştırmalarında nivolumab; sunitinib ve axitinib kollarına göre anlamlı olarak daha yüksek PFS ile ilişkiliydi (sırasıyla p=0,002, p=0,039). İkinci basamak tedavide TKİ ve immünoterapi kolunda takip edilen 47 hastanın PFS sürelerine göre TİL düzeylerini analiz ettiğimizde, low CD4 kolunda, high CD4 koluna göre PFS istatistiksel olarak yüksek saptandı (57,98 ay'a karşılık 44,58 ay) (p=0,018). High CD4 kolunda  nüks için tehlike oranı HR 4.74 (%95 CI, 1.30-15.40) idi. Çalışmamızda low CD8 ve high CD8 kolları arasında OS ve PFS açısından istatistiksel anlamlı fark saptandı (sırasıyla p=0,001, p=0,003). Birinci basamak tedavide pazopanib ve sunitinib kolunda takip edilen 60 hastanın PFS sürelerine TİL düzeylerini analiz ettiğimizde, low CD8 kolunda, high CD8 koluna göre PFS istatistiksel olarak yüksek saptandı. (p=0,040). High CD8 kolunda  nüks için tehlike oranı HR 3.27 (%95 CI, 1.05-7.01) idi. Yaptığımız çalışmada berrak hücreli RHK'lı hastalarda CD4/CD8 oranının yüksek olması daha yüksek OS ile ilişkili iken (p=0,009), PFS yönünden fark saptanmamıştır (p=0,893). CD8/CD45 ve CD4/CD45 analizinde ise OS ve PFS ile aralarında anlamlı farklılık saptanmadı. İmmünoterapi alan RHK'li hastalarda high CD4/CD8 kolunda OS anlamlı yüksek iken (p=0,013), TKİ alan RHK'li hastalarda CD4/CD8 oranına göre OS'de anlamlı fark saptanmadı (p=0,832). Hem immünoterapi alan hem de TKİ alan RHK'li hastalarda low CD4/CD8 high CD4/CD8 arasında PFS açısından anlamlı fark yoktu (p=0,754, p=0,605). Hem İT hem de TKİ tedavisi alan hastalarda sırasıyla CD8/CD45 ve CD4/CD45 analizinde ise OS ve PFS ile aralarında anlamlı farklılık saptanmadı.
  Sonuç: Çalışmamızda ilk basamak TKİ ile tedavi sonrası immünoterapi (nivolumab) ile tedavi edilen hasta grubunda istatiksel olarak artmış OS ve PFS saptanması immünoterapötiklerin metastatik RHK'de kullanımının önemini göstermektedir. İkinci basamak tedavide immünoterapi (nivolumab) kullanılmasının PFS'i arttırdığı görülmektedir. İki ayrı TKİ tedavisi altında nüks yaşamış hastalarda 3. basamakta nivolumab verilmesinin, bir başka TKİ verilmesine göre PFS'te ek bir yararı gösterilememiştir. CD4 TIL'lerin 1. basamakta TKİ altında progrese olup 2. basamak tedavi vereceğimiz hastalarda PFS tahmininde kullanılmasının anlamlı olabileceği fakat tek başına tedavi seçiminde etkili olmayacağı, CD8 TIL düzeyinin ise PFS ile ilişkisinin ters orantılı olduğu saptanmıştır. Literatüre katkı olarak CD4/CD8 oranının immünoterapi alan hastalarda OS'yi göstermek için kullanılabileceği saptanmıştır.
  Anahtar kelimeler: Genel sağkalım; Hedefe yönelik tedavi; İmmünoterapi; Progresyonsuz sağkalım; Tümör infiltre lenfositler; Renal hücreli kanser

Abstract:
Introduction : Renal Cell Carcinoma (RCC) constitutes 2% of all new cancer cases detected in the world and approximately 90% of malignant tumors of kidney origin. Metastasis presents in 20-30% of RCC patients at the time of diagnosis. Metastatic RCC is resistant to many different treatments (chemotherapy, radiotherapy). Also, metastatic RCC is an immunogenic tumor. Treatment with monoclonal antibodies targeting T cell surface receptors responsible for the regulation of the immune response against tumor antigens such as PD-1 and CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte antigen-4) has been developed. A specific patient group responds to these immunotherapy agents. One of the methods used to determine this response is to examine the relationship between tumor infiltrating lymphocyte (TIL) ratio and clinicopathological features of tumors and patient treatment outcomes. The aim of the study is; to discover the role of CD4, CD8 and CD45 TIL in the etiopathogenesis of the disease,  to evaluate its response to treatment (tyrosine kinase inhibitors and PD-1 / PDL-1 inhibitors), to determine its relationship with clinical parameters and to discover its role and importance in showing the prognosis.
Method: In this study, 60 patients who applied to Gaziantep University, Department of Internal Diseases, Medical Oncology between 26.10.2004 -09.07.2019 and diagnosed with metastatic RCC were retrospectivly evaluated. New sections were taken from the tissues in with tumor and pathology preparations were made. CD4, CD8 and CD45 antibodies dyes were applied to pathology preparations. The ratio of CD4, CD8 and CD45 positive lymphocytes to of the lymphocytes located around the tumor and infiltrating the tumorin the high magnification area  total lymphocytes  were determined, respectively. Five different areas with the most positively stained cells at high magnification in each tissue were selected and rates are get from the average of these areas. TIL level was compared with survival and response to treatment.
Results: 47 of patients (78.3%) were male and 13 (21.7%) of them were female. Male / Female ratio was 3.6. The median age was 63 (37-81). The most common histological subtype was observed as clear cell RCC with 33 patients (55%). %). Lung metastasis was found in 32 (53.3%) of all the patients, while bone metastasis was found in 21 (35%). . It has been found that patients with metastatic RCC follow-up mean overall survival is (OS) 38.37 months (97.06 months-2.30 months) andmean progression-free survival is (PFS) 19.27 months (93.56 months-2.30 months). It has also been determined that the 12-month overall survival of the patients was 94 ± 0.03%, and the 24-month overall survival was 81 ± 0.05%. The 12-month progression-free survival was 85 ± 0.05%, and the 24-month overall survival were73 ± 0.06%. Patients who received immunotherapy (nivolumab) at any level had better overall survival and progression-free survival compared to patients receiving only tyrosine kinase inhibitor therapy (p=0,009, p=0,012, respectively). Higher PFS was detected in patients who received immunotherapy (nivolumab) in the second line therapy (38.69 months-19.81 months) (p = 0.020). The hazard ratio for relapse was HR 2.27 (95% CI, 1.21-8.41) in patients who only received TKI compared to patients who received immunotherapy. In addition to the literature, in the comparison of 3 different treatments in the TKI groups separately with nivolumab in our study, nivolumab; it was associated with significantly higher PFS than the sunitinib and axitinib groups. (p = 0.002, p = 0.039, respectively). When we analyzed the TIL levels of 47 patients who were followed up in the second line therapy in TKI and immunotherapy group according to their PFS duration, PFS was found to be statistically higher in the Low CD4 group compared to the High CD4 group (44.58 months versus 57.98 months) (p = 0.018). The hazard ratio for recurrence in the high CD4 group was found HR 4.74 (95% CI, 1.30-15.40). In our study, statistically significant difference was found between the Low CD8 and High CD8 groups in terms of OS and PFS (p = 0.001, p=0.003, respectively). When we analyzed the TIL levels of 60 patients followed in the pazopanib and sunitinib arm in the 1st line treatment, PFS was found to be statistically higher in the Low CD8 group compared to the High CD8 arm (p = 0.040). The hazard ratio  for recurrence in the high CD8 group was HR 3.27 (95% CI, 1.05-7.01). In our study, while higher CD4 / CD8 ratio in patients with clear cell RCC was associated with higher OS (p = 0.009), no difference was found in terms of PFS (p = 0.893). CD8 / CD45 and CD4 / CD45 analysis of significant difference could not be detected between the OS and PFS. While OS was significantly higher in the high CD4 / CD8 group in patients with RCC who received immunotherapy (p = 0.013), there was no significant difference in OS compared to CD4 / CD8 ratio in RCC patients receiving TKI (p = 0.832). There was no significant difference in PFS between low CD4 / CD8 and high CD4 / CD8 patients with RCC who received both immunotherapy and TKI (p = 0.754, p = 0.605). No significant difference was found with OS and PFS in CD8 / CD45 and CD4 / CD45 analysis, respectively, in patients receiving IT and TKI treatment.
Conclusion: In our study, the statistically increased OS and PFS in the patient group treated with immunotherapy (nivolumab) after treatment and first-line TKI shows the importance of the use of nivolumab in metastatic RCC. At second line therapy, used immunotherapy (nivolumab) appears to increase the  PFS. In patients who experienced relapse under two separate TKI treatments, an additional benefit of nivolumab administration in the 3rd step could not be demonstrated in PFS compared to giving another TKI. It has been revealed that using CD4 TILs in PFS estimation in patients who progressed under TKI in the 1st step and will be given a 2nd step treatment may be significant, but will not be effective in the choice of treatment. In light of the results of our study, we found that the relationship between CD8 TIL level and PFS is inversely proportional. As a contribution to the literature, it has been determined that the CD4 / CD8 ratio can be used to show OS in patients receiving immunotherapy.
Keywords: Overall survival; Targeted treatment; Immunotherapy; Progression-free survival; Tumor infiltrating lymphocytes; Renal cell carcinoma