Ventral kafa tabanı patolojilerine yönelik transmastoid infralabirintin posterior petrozal yaklaşmın (TİPPY) anatomik temelleri, sınırlamaları ve avantajları
Anatomical fundamentals, limitations and advantages of the transmastoid infralabyrinthine posterior petrosal approach (TIPPA) for ventral skull base pathologies
Yazar: ONUR SARIKAYA
Danışman: DOÇ. DR. ALİ KARADAĞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Tepecik Eğt. ve Arş. Hast. / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: Nöroanatomi = Neuroanatomy

Özet:
Amaç: Ventral beyin sapı ve petroklival bölgeye uzanan lezyonlarda, işitmenin korunduğu hastalarda transmastoid infralabirintin posterior petrozal yaklaşım (TİPPY) alternatif bir yol olarak kabul edilir. Bu yaklaşımda serebellopontin köşe (SPK), ventral beyin sapı orta ve alt nörovasküler kompleks yapılarına ve petroklival bölgeye ulaşım sağlanabilmektedir. Endoskop eşliğinde daha az doku ekartasyonu ile maksimum cerrahi ekspojur sağlanabileceği öngörülmüştür. Çalışmamızda bir diğer amacımız TIPPY'nin limitasyonlarını ve geleneksel lateral ve posterolateral endo-, mikro-skopik yaklaşımlara göre avantaj ve dezavantajlarını ortaya koymaktır.
Gereç ve Yöntem: 3 adet silikon enjeksiyonlu kadavra kafasında (6 taraf) İzmir Tınaztepe Üniversitesi Anatomi ve Güvenli Cerrahi için Araştırmalar Merkezi'nde TİPPY uygulanarak ventral beyin sapı ve petroklival bölge yerleşimli lezyonlara ulaşılabilirlik değerlendirilmek üzere disseke edilmiştir. Cerrahi yaklaşımların her aşamasında üç boyutlu fotoğraflar ve endoskopik görüntüler alınmıştır.
Bulgular: TİPPY uygulanarak SPK, petroklival bölge ve ventral beyin sapına cerrahi olarak ulaşıldı. Cerrahinin uygulanması ile ulaşılabilen anatomik yapılar fotoğraflarla kayıt altına alındı. TİPPY ile geleneksel transmastoid yaklaşımlardan olan transkoklear, translabirintin, retrolabirintin gibi koridorlara göre daha az invaziv olduğu gösterildi. Nöroendoskopi kullanımı ile cerrahi görüşün özellikle SPK, orta ve alt nörovasküler yapılarda arttığı gösterildi. TIPPY'nin en önemli limitasyonu fasiyal sinirin timpanik ve labirintin segmentinin ortaya konulmaması ve orta kraniyal fossaya ulaşımın kısıtlı olmasıdır. 
Sonuç: TIPPY, klasik lateral ve posterolateral yaklaşımlara alternatif minimal invaziv bir yaklaşımdır. Özellikle endoskop teknolojisindeki gelişmeler ile ve bu görüntüleme sistemlerinin kullanılması ile daha az doku hasarı ile daha geniş bir cerrahi görüş alanı elde edilebilmektedir. Özellikle işitmenin korunduğu, ventral beyin sapı ve petroklival bölge ile ilişkili lezyonlarda uygulanabilir. Bu bölgenin 3D mikrocerrahi anatomisinin iyi bilinmesi, cerrahların deneyiminin artması ile endoskop yardımlı yaklaşımların yakın gelecekte daha da yaygınlaşacağını düşünmekteyiz.

Abstract:
Aim: In lesions extending to the ventral brainstem and petroclival region, the transmastoid infralabyrinthine posterior petrosal approach (TIPPA) is considered an alternative route in patients with preserved the hearing. With this approach, access can be achieved to the middle and lower neurovascular complex structures of the cerebellopontine angle (CPA) and the petroclival region. It is anticipated that maximal surgical exposure can be provided with less tissue retraction using endoscopic assistance. Another objective of our study is to reveal the limitations of TIPPA and its advantages and disadvantages compared to traditional lateral and posterolateral endo-, microscopic approaches.
Materials and Methods: TIPPA was applied in the Center for Anatomy and Safe Surgery Research at Izmir Tınaztepe University on three cadaver heads with silicone injections (6 sides) to evaluate the accessibility to lesions located in the ventral brainstem and petroclival region. Each stage of the surgical approaches was dissected, with three-dimensional photographs and endoscopic images taken.
Results: Surgical access to the cerebellopontine angle (CPA), petroclival region, and ventral brainstem was achieved through the implementation of TIPPA. The anatomical structures that were accessible via the surgery were documented with photographs. TIPPA was shown to be less invasive compared to traditional transmastoid approaches, such as transcochlear, translabyrinthine, and retrolabyrinthine. The use of neuroendoscopy was shown to enhance surgical visualization, especially in the CPA and middle and lower neurovascular structures. The most significant limitations of TIPPA are the inability to expose the tympanic and labyrinthine segments of the facial nerve and the restricted access to the middle cranial fossa.
Conclusion: TIPPA is a minimally invasive alternative to traditional lateral and posterolateral approaches. Particularly with advancements in endoscopic technology and the use of these imaging systems, a broader surgical field of view can be achieved with less tissue damage. It is applicable especially for lesions associated with the ventral brainstem and petroclival region, where hearing is preserved. We believe that with a good understanding of the 3D microsurgical anatomy of this region and increasing surgeon experience, endoscope-assisted approaches will become even more widespread in the near future.