Ewing sarkomu olgularında neoadjuvant tedaviye yanıtın değerlendirilmesi:histopatolojik korelasyon
The evaluation of response to neoadjuvant therapy in patients with Ewing sarcoma:Histopathologic correlation
Yazar: MAJİDREZA MONTAZERİ
Danışman: PROF. DR. AYŞENUR OKTAY ; PROF. DR. REMİDE ARKUN
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyodiagnostik Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Histopatoloji = Histopathology ; Kemoterapi-adjüvant = Chemotherapy-adjuvant ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Radyoloji = Radiology ; Sarkom-Ewing = Sarcoma-Ewing

Özet:
Amaç: Çalışmamızın amacı Ewing sarkomun neoadjuvan tedavi sonrasında dinamik MRG ile değerlendirilmesi ve bulguların histopatolojik korelasyonuydu.Gereç ve yöntem: Çalışmada kesin Ewing sarkomu tanısını alan ve neoadjuvan tedavisi tamamlanan toplam 17 hasta dinamik MRG ile değerlendirildi. MRG protokolu T1A, T2A ve STIR prekontrast sekansları, kontrastlı T1A 2D FLASH dinamik MRG sekansı ve geç T1A statik post kontrast sekanı ve görüntüleme planları tüm sekanslarda aksiyel ve skip lezyonları açısından koronal veya sagital planlardan oluşmaktaydı. Elde edilen görüntüler üzerinden erken subtraksyon görüntüleri ve LEONARDO iş istasyonundan elde edilen TIC eğrileri tümörün diğer özellikleri ile birlikte kullanılarak canlı alanlar belirlenmeye çalışıldı. Bulgular operasyon sonrası histopatolojik tanılarla karşılaştırıldı ve istatiksel değerlendirme yapıldı.Bulgular: T1A ve T2A sekanslardaki değişikliklerin yanıt tayininde yetersiz kaldığını gösterir bulgular saptandı, aynı zamanda statik post-kontrast değişikliklerin de canlı tümör hücrelerinin tesbitinde yeterli olmadığı görüldü. DMRG ile iyi yanıt olarak yorumlanan 7 hasta patolojik olarak da iyi yanıt gösterirken, kötü yanıt düşünülen on hastadan dördü patolojik olarak iyi yanıt ve altısı patolojik olarak kötü yanıt olarak bulundu. Buna göre çalışmamızda yalancı pozitif hiç hasta yoktu. İstatiksel olarak DMRG'nin tedaviye yanıt tayininde duyarlılığı 0,636 , özgüllüğü %100, negatif öngörü değeri 0,6 ve pozitif öngörü değeri 1 olarak hesaplandı. DMRG'nin doğruluğu da 0.76 bulundu.Patolojik iyi yanıtlı ancak DMRG'de kötü yanıt olarak yorumlanan 4 olguda tetkik protokol farklılıkları ve 2 olguda tedavi sonrası gelişen granulasyon dokusu ve vasküler göllenmelerin sorumlu olduğu düşünüldü.Sonuç: Kemik Ewing sarkomunun tedavisi neoadjuvant kemoterapi ve daha sonra lokal tümör kontrolu için radyasyon ve cerrahiye dayanmaktadır. Ameliyattan önce kemoterapi gören Ewing sarkomlu hastalarda tümör nekrozu yüzdesini tahmin etmek için dinamik kontrastlı MR görüntülemenin kullanılması tedavi yanıtını ve prognozu değerlendirmek için değerli bir yöntem olabilir. Tümörün kontrast madde alımı ile ilgili parametrik bilgilerin eklenmesi cerraha belirlenmiş cerrahi sınırların yanındaki olası hastalık yayılmasını gösteren bilgiler sağlayabilir. Ameliyattan sonra nekrozun patolojik değerlendirmesi sadece bir kere yapılabilir ve tipik olarak sadece uzun bir indüksiyon kemoterapisi döneminden sonra gerçekleştirilir. Tümör canlılığının invaziv ve tahrip edici olmayan yöntemle test edilmesi tedavinin başında ve sonra seri olarak tedavi süresince gerçekleştirilebilir. Bu izlem, tedaviye kötü yanıt verenlerin erken tanımlanmasına imkan sağlayabilir ve klinisyenlere tedavi tipi ve yoğunluğunun değiştirilmesinden fayda görebilecek hasta topluluğunu tespit etme fırsatını verebilir.

Abstract:
Purpose: Ewing sarcoma is a chidhood and adolescent disease with prevalence of 5-30 years of age and is pathologically made up of undifferentiated round tumoral cells which is classified in the Ewing sarcoma family of tumors (EST).Materials and Method: 17 patients with pathologically proven Ewing sarcoma were evaluated after neoadjuvant therapy with dynamic enhancement MRI. The protocole used in MRI included T1W, T2W and STIR pre-contrast sequences, T1W 2D FLASH post-contrast dynamic sequences and late static post-contrast T1W SE sequences. In all cases axial and for better imaging of any skip lesion/if ever, coronal and/or sagital images were scanned. Afterwards the early subtraction images were evaluated for possible viable tumoral lesions and Region Of Interest (ROI) was drawn for images and from that a Time Intensity Curve (TIC) was obtained on LEONARDO work-station. The findings were correlated with the histopathological response after the operation and the statistic evaluation was made.Results: The changes in T1 And T2W sequences were unable to detect the response to neoadjuvant therapy. Furthermore the static post-contrast MRI images were controversial in detecting viable tumor. Seven patients showing good response to therapy in dynamic enhancement MRI had the same response in pathologic exam, while from 10 patients with non-response findings in DMRI in 6 patients a good response was reported by histopathologic evaluation and 4 patients were reported as non-responder. With these findings there was no false positive results in our research. The statistic measures in our research were as following: The specificity of DMRI in evaluation of response was %100 and its sensitivity was %63,6. the positive predictive value was 1 and negative predictive value was 0,6. The accuracy of DMRI in predicting response was calculated as 0,76. In those patients with good response but non-response evaluation in DMRI, a mismatch between acquisition protocoles and in 2 cases the formation of granulation tissue and vascular pooling is supposed to be the cause of this discrepancy.Conclusion: Modern clinical management of osseous Ewing sarcoma relies initially on chemotherapy, with later use of irradiation or surgery or both to further control local tumor. In patients with Ewing sarcomas who are undergoing chemotherapy before surgery, the use of dynamic contrast-enhanced MR imaging for the estimation of percentage tumor necrosis may be a valuable method for assessment of treatment response and prognostication. The addition of parametric information relating to tumor uptake may provide information to the surgeon indicating possible extent of disease near specific surgical margins. Pathologic evaluation of necrosis following definitive surgery can be performed only once and is typically carried out only after a prolonged period of induction chemotherapy. Noninvasive and nondestructive testing of tumor viability can be performed early in the course of therapy and serially throughout therapy. This may allow earlier identification of poor responders, giving clinicians the opportunity to identify a population of patients that may benefit from a change in therapy type or itensity.