Sistoskopi uygulanan çocuk hastalarda ketamin'in post operatif ajitasyona ve analjezi ihtiyacına etkisi
The effect of ketamine on post operative agitation and analgesia need in pediatric patients undergoing cystoscopy
Yazar: SELMA KESKİN GÜZEL
Danışman: PROF. DR. AYŞE ÇİĞDEM TÜTÜNCÜ
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Ajitasyon = Agitation ; Analjezi = Analgesia ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Ketamin = Ketamine ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Sistoskopi = Cystoscopy ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Sistoskopi çocukluk çağında üriner sistem hastalıklarının tanı ve tedavisinde
sıklıkla kullanılan günübirlik bir işlemdir. Ketamin hem analjezik etkinliği hem de
solunuma depresan ve diğer opioid yan etkilerine sahip olmaması nedeniyle bu
hastalarda analjezi için iyi bir seçenek olabilmektedir. Bu çalışmada, çocuk hastalarda
sistoskopi uygulamasında, preemptif ve düşük doz ketaminin postoperatif ağrı,
ajitasyon skorları ve postoperatif analjezi ihtiyacına etkisini araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışma sistoskopi uygulanacak çocuk hastalarda prospektif
randomize çift kör olarak planlandı. Çalışmaya çocuk cerrahi ameliyathanesinde,
elektif, tanısal veya tedavi amaçlı sistoskopi gerektiren, 1-12 yaş arası hastalar dahil
edildi. 1 yaş altı ve 12 yaş üzeri, metabolik veya konjenital tanımlanmış bir sendromu
olan veya kardiyak sorunu olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışma öncesi her
hastanın yasal temsilcisinden; 9 yaş ve üzeri çocukların ise kendilerinden de onam
alındı. Tüm hastalar premedikasyon öncesi, kapalı zarf tekniği kullanılarak 2 gruba
ayrıldı. Premedikasyonda; Ketamin grubundaki hastalara İV 0.1 mg/kg Midazolam ve
1 mg/kg Ketamin uygulandı, Remifentanil grubundaki hastalara ise sadece İV 0.1
mg/kg Midazolam uygulandı ve her iki grupta da 5 dakika sonra Ramsey Sedasyon
Skorları kaydedildi. Tüm hastalara premedikasyon sonrası ameliyathanede standart
anestezi monitorizasyonu uygulandı. Anestezi indüksiyonu tüm hastalarda; 5 mg/kg
Tiopental, 0,6 mg/kg Rokuronyum ve 1 mcg/ kg Fentanil ile yapıldı, entübasyon
sonrası anestezi idamesi Sevofluran ile sağlandı. Perioperatif hemodinamik veriler
kaydedildi.
Ketamin Grubu (Grup K): Ketamin grubundaki hastalara, anestezi indüksiyonu ve
entübasyon sonrası perioperatif dönemde 0,25 mg/kg/saat İV ketamin infüzyonu
başlandı. Hastanın OAB (Ortalama Arter basıncı) ve KAH'ı (Kalp Atım Hızı)
başlangıç düzeylerin %25'nin üzerine çıktığında ek olarak 0.1 mcg/kg/dk ile
remifentanil infüzyonu eklendi.
Remifentanil Grubu (Grup R): Remifentanil grubundaki hastalara, anestezi
indüksiyonu ve entübasyon sonrası perioperatif dönemde 0,5 mcg/kg/dk Remifentanil
infüzyonu başlandı. Hastanın OAB ve KAH'ı başlangıç düzeylerin %25'nin üzerine
çıktığında veya düştüğünde infüzyon dozu tekrar düzenlendi.
ix
Tüm hastaların ekstübasyon sonrası 5.dk ajitasyon skoru ve düzenli aralıklarla
postoperatif ajitasyon ve ağrı skorları değerlendirildi. Ajitasyon değerlendirmesinde
Ajitasyon ve Sedasyon Değerlendirme Skoru; ağrı değerlendirmesinde derlenme ve
serviste mCHEOPS, evde aile tarafından VAS (Visüel Analog Skala) ağrı skalaları
kullanıldı. Postoperatif dönemde hastanede analjezi uygulaması mCHEOPS >4
olduğunda parasetamol 15 mg/kg ile sağlandı, maksimum 2 doza izin verildi, 2. doz
parasetamol sonrası ağrının devamı halinde ve evdeki ağrı tedavisi için oral ibuprofen
5 mg/kg uygulandı. Postoperatif ek analjezi ihtiyaç ve süreleri ve aile memnuniyeti
kaydedildi.
Bulgular: Perioperatif değerlendirmede, Grup K'da Remifentanil ihtiyacı, Grup R'ye
göre anlamlı düşük bulundu. 24 saatlik postoperatif analjezi İhtiyacı
değerlendirilmesinde Grup R'de 6 hastada (%16,67) analjezi ihtiyacı görüldü. Grup
K'da 24 saatlik takiplerde postoperatif ağrı skorlarının düştüğü ve analjezik
kullanımının anlamlı olarak azaldığı saptandı. Her iki grupta da mCHEOPS, VAS ve
ajitasyon skorlarının giderek azaldığı, ancak Grup K ve Grup R arasında anlamlı bir
fark olmadığı saptandı.
Sonuç: Çocuk hastada sistoskopi sırasında preemptif ketamin ve düşük doz ketamin
infüzyonunun, perioperatif remifentanil kullanımını azalttığı, postoperatif ağrı
skorlarını düşürdüğü ve 24 saatlik takip döneminde analjezik kullanımını azalttığı ve
yan etki gözlenmediği tespit edilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Sistoskopi, Postoperatif Ağrı, Düşük Doz Ketamin, Pediatrik

Abstract:
Aim: Cystoscopy is an outpatient procedure that is frequently used in the diagnosis
and treatment of urinary system diseases in childhood. Ketamine might be a good
option for analgesia in these patients, because of its analgesic effectiveness and both
lack of respiratory depressant and other opioid side effects. In this study, we aimed to
investigate the effect of preemptive and low-dose ketamine on postoperative pain,
agitation scores and postoperative analgesia need in cystoscopy in pediatric patients.
Materials and Methods: The study was planned as a prospective, double-blind,
randomized study in pediatric patients undergoing cystoscopy. Patients aged 1-12
years who required elective, diagnostic or therapeutic cystoscopy in the pediatric
surgery operating-room were included in the study. Patients under the age of 1 and
above 12, with a defined metabolic or congenital syndrome, or with cardiac problems
were excluded from the study. Before the study, each patient's legal representative's
consent; and also the consents of aged 9 and over children themselves were obtained.
All patients were divided into 2 groups, using the closed envelope technique before
premedication. In premedication; patients in the ketamine group were administered IV
0.1 mg/kg Midazolam and 1 mg/kg Ketamine, while only IV 0.1 mg/kg Midazolam
was administered to the patients in the Remifentanil group, and Ramsey Sedation
Scores were recorded 5 minutes later in both groups. Anesthesia induction was done
to all patients with 5 mg/kg Thiopental, 0.6 mg/kg Rocuronium and 1 mcg/kg Fentanyl.
Anesthesia was maintained with Sevoflurane. All patients underwent, after
premedication, a standard anesthesia monitoring in the operating-room.
Ketamine Group (Group K): Patients in the ketamine group were started on 0.25
mg/kg/hour IV ketamine infusion in the perioperative period, after anesthesia
induction and intubation. While the patient's MAP (Main Arterial Pressure) and HR
(Heart Rhythm) increased above 25% of the initial levels, an additional 0.1
mcg/kg/min remifentanil infusion was added.
Remifentanil Group (Group R): In the Remifentanil group, 0.5 mcg/kg/min
Remifentanil infusion was started in the perioperative period, after anesthesia
induction and intubation. When the patient's MAP and HR increased or decreased
above 25% of the initial levels, the infusion dose was readjusted.
xi
Post-extubation 5th minute agitation score of all patients and postoperative agitation
and pain scores, at regular intervals, were evaluated. Agitation and Sedation
Evaluation Score in agitation evaluation; in pain assessment, mCHEOPS was used in
recovery room and service, and VAS (Visual Analogue Scale) pain scales were used
by the family at home. In the postoperative period, when mCHEOPS is >4 in hospital,
analgesia was provided with paracetamol 15 mg/kg, maximum 2 doses were allowed,
in case of continuation of pain after the second dose of paracetamol and for the
treatment of pain at home, oral ibuprofen 5 mg/kg was administered. Postoperative
additional needs and durations of analgesia and family satisfaction were also recorded.
Results: In the perioperative evaluation, the need for Remifentanil in Group K was
found to be significantly lower rather than in Group R. In the evaluation the need of
24-hour postoperative analgesia, the need of analgesia was observed in 6 patients
(16.67%) in Group R. In Group K in 24-hour follow-up, it was determined that
postoperative pain scores and analgesic use significantly decreased. It was determined,
in both groups, that mCHEOPS, VAS and agitation scores decreased gradually;
however there was no meaningful difference between Group K and Group R, in both
early postoperative and service, and home pain assessments.
Conclusion: It was determined that the infusion of low-dose ketamine during
cystoscopy in pediatric patients, reduced the usage of perioperative remifentanil,
decreased the postoperative pain scores and analgesic use in the 24-hour follow-up
period, and no side effects were observed.
Keywords: Cystoscopy, Postoperative Pain, Low-Dose Ketamine, Pediatric