İnflamatuvar bağırsak hastalıklarında doku tnf alfa düzeyinin klinik seyir ve tedaviye yanıt üzerine olan etkisinin değerlendirilmesi
İnflamatuvar bağirsak hastaliklarinda doku tnf alfa düzeyi̇ni̇n kli̇ni̇k seyi̇r ve tedavi̇ye yanit üzeri̇ne olan etki̇si̇ni̇n değerlendi̇ri̇lmesi̇
Yazar: AYŞE VATANSEVER ŞEKER
Danışman: UZMAN NEŞE EKİNCİ
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Prognoz = Prognosis ; Tedavi = Treatment ; Tümör nekroz faktörleri = Tumor necrosis factors ; İnflamatuar bağırsak hastalıkları = Inflammatory bowel diseases

Özet:
İnflamatuvar bağırsak hastalıkları; çeşitli hücresel ve hümoral immun cevap bozuklukları ile birlikte olan ülseratif kolit ve Crohn hastalığıdır. Bu hastalıkların patogenezleri multifaktöriyel olup, en temel mekanizma proinflamatuvar ve antiinflamatuvar sitokinler arasındaki dengenin bozulmasıdır ve bu mekanizmada birçok major ve minör yolakları kapsar. Bu yolaklarda görev alan ve mukozal inflamasyonun amplifikasyonunda en kritik role sahip proinflamatuar sitokin TNF-alfadır.
TNF-alfanın immün sistemdeki görevi patojenlere karşı defans oluşturmaktır. Düşük konsantrasyonda enfeksiyonlara karşı konak defans mekanizmalarının birikmesini sağlar, yüksek konsantrasyonlarda ise inflamasyon ve organ zedelenmesinden sorumlu tutulmaktadır. Başlıca kaynağı makrofajlar ve T lenfositleri olmak üzere; mast hücreleri, granülositler, NK hücreleri, fibroblastlar, nöronlar, keratinositler ve düz kas hücreleri tarafından üretilir. Endotel hücresi ve hematopoetik hücreler dahil neredeyse tüm hücre yüzeylerinde glikoprotein yapıda olan TNF reseptörleri bulunur. Reseptöre bağlanma sonucu NF-KB aktivasyonu ve  başta IL-1, IL-17 ve IFN-gama olmak üzere mukozal hasardan sorumlu inflamatuvar sitokinlerin salınımı gerçekleşir. İnflamatuvar bağırsak hastalıklarında, TNF-alfanın bağırsak mukozasında artmış düzeyde saptandığı çok sayıda çalışma mevcuttur. 
Bu çalışmaya anti-TNF ajanlar olan infliksimab veya adalimumab ile tedavi edilen; 15'i ülseratif kolit, 35'i Crohn hastalığı olmak üzere toplam 50 inflamatuvar bağırsak hastalığı olgusu dahil edilmiştir. Kontrol grubu olarak mukozal biyopsileri olağan histolojide olan 25 hasta seçilmiştir. İBH hastalarının tanı öncesi mukozal biyopsilerine TNF-alfa, CD3 ve CD68 belirteçleri immünohistokimyasal olarak uygulanmıştır. Aynı belirteçler kontrol grubu biyopsilerine de uygulanmıştır. Bu belirteçlerin boyanma oranları, her bir lam üzerinde birim alana düşen (+) hücreler sayılarak hesaplanmıştır. Aynı zamanda bu hastaların tedavi sonrası klinik seyirleri olumlu parametreler olan mukozal iyileşme, remisyon idamesi ve fistül iyileşmesi; olumsuz parametreler olan hastaneye yatış gerekliliği, relaps, anti-TNF tedavi intensifikasyonu, anti-TNF ajanın değiştirilmesi gerekliliği, steroid gerekliliği ve anti-TNF tedavi sürecinde cerrahi gereksinimi ile değerlendirilmiştir.  
Çalışma grubunda, mukozal TNF-alfa, CD3 ve CD68 düzeyleri kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. TNF-alfa düzeyleri ile klinik parametreler karşılaştırıldığında; olumsuz parametrelerin görüldüğü hastalarda TNF-alfa düzeyinin düşük olduğu ve bunlardan sadece hastaneye yatış gerekliliğinin istatistiksel olarak anlamlı değere ulaştığı izlenmiştir. Olumlu parametrelerden hiçbiri için anlamlı sonuç elde edilememiş olup, fistül iyileşmesi görülen hastalarda TNF-alfa düzeyi düşük olup, diğer iki parametrede yüksek saptanmıştır.
Bu sonuçlara göre, tedavi öncesi yüksek mukozal TNF-alfa düzeyinin, tedaviye klinik yanıt üzerine olumlu etkisi bulunmaktadır. Tedaviye aday hastaların belirlenmesi aşamasında, çalışmamızda kullandığımız yöntemin prediktif değeri olmakla birlikte, daha güvenilir ve kesin sonuçlar için  immünohistokimyasal yöntemin histopatolojik bulgular ve mukozal ölçümlerle desteklenmesi; hasta demografik özellikleri, klinik ve endoskopik bulguların birlikte değerlendirilmesi gereklidir.
            
Anahtar sözcükler: İnflamatuvar bağırsak hastalığı, TNF-alfa, klinik seyir

Abstract:
Inflammatory bowel diseases are ulcerative colitis and Crohn's disease accompanied by several cellular and humoral immune response disorders. Although the pathogenesis of these diseases are multifactorial, the disparity between proinflammatory and antiinflammatory cytokines is the principal mechanism and this mechanism includes many major and minor pathways. TNF-alpha is a prooinflammatory cytokine, that is involved in these pathways and  has the most critical role in the amplification of mucosal inflammation.
The function of TNF-alpha in the immune system is to create a defense against pathogens. It provides the accumulation of host defense mechanisms at low concentration, while it is held liable for inflammation and organ damage at high concentration. Although macrophages and T lymphocytes are the major source; TNF-alpha is also produced by mast cells, granulocytes, NK cells, fibroblasts, neurons, keratinocytes and smooth muscle cells. TNF receptors which have glycoprotein structure, are located almost on all cell surfaces including endothelial cells and hematopoietic cells. As a result of binding with a receptor; activation of NF-KB and releasing of inflammatory cytokines including IL-1, IL-17 and IFN-gamma that are responsible for mucosal damage, occurs. There are numerous studies that determine the increased level of TNF-alpha in intestinal mucosa in inflammatory bowel disease. 
50 patients with inflammatory bowel disease comprising 15 ulcerative colitis and 35 Crohn's disease who were treated with anti-TNF agents infliximab or adalimumab were included in this study. 25 patients, whose mucosal biopsies had normal histology were chosen as control group. TNF-alpha, CD3 and CD68 immunohistochemical markers were performed on  inflammatory bowel disease patients' pretreatment mucosal biopsies. Also the same markers were performed on the biopsies of the control group. Staining levels of these markers were determined by counting (+) staining cells per unit area on each slides. Also clinical outcome after treatment was evaluated according to mucosal healing, maintenance of remission, fistula healing which are favorable parameters and also according to the need for hospitalization, relapse, anti-TNF treatment intensification, necessity of changing anti-TNF agent, steroid requirement, need for surgery in the treatment process which are unfavorable parameters.
Mucosal TNF-alpha, CD3 and CD68 levels were significantly higher in study group compared to normal controls. When TNF-alpha levels compared with the clinical parameters; TNF-alpha levels were low in patients who had unfavorable parameters and it is observed that only who need  hospitalization reached statistically significant values. Significant results could not be obtained for any of the favorable parameters but TNF-alpha level in patients with fistula healing was low and two other favorable parameters were found high.
According to these results, high mucosal levels of TNF-alpha before treatment has positive effect on clinical outcome. Although in determining patients who are candidates for the treatment, the immunohystochemical process we used in our study has predictive value; but immunohistochemical technique should be supported with histopathological findings and mucosal evaluations together with patients'demographic characteristics, clinical and endoscopic findings, for more reliable and accurate results. 
            
Key words: Inflammatory bowel disease, TNF-alpha, clinical outcome