Prame immünohistokimyasal işaretleyicisinin melanositik lezyonlarda ekspresyonu, potansiyel biyobelirteç olarak kullanımı ve malign lezyonların ayırıcı tanısındaki rolü
Expression of prame immunohistochemical marker in melanocytic lesions, its potential as a biomarker, and its role in the differential diagnosis of malignant lesions
Yazar: BESTE NOYAN MOD
Danışman: DOÇ. DR. CEM LEBLEBİCİ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Patoloji = Pathology

Özet:
Amaç: Melanomlar melanositlerden köken alan, çoğunlukla deriden kaynaklanan tümörlerdir. Tüm kutanöz malignitelerin içinde görülme oranı %5'ten daha az oranda olmasına karşın deri kaynaklı maligniteler arasında ölümlerin %73'ünü oluşturur. Tümöral hücrelerin nükleer pleomorfizm içermediği veya nevoid özelliklerin baskın olduğu bazı olgularda morfolojik özelliklerine göre değerlendirip melanom tanısı koymak zorlaşabilir. Bu durumlarda melanom ile benign melanositik lezyonlar arasında morfolojik örtüşme olabileceğinden p16, melan-A, ki67, HMB-45, SOX-10, MITF, siklin D1, BRAFV600E ve PRAME gibi immünhistokimyasal belirteçler yardımcı olarak kullanılır.
Güncel çalışmalarda bu immünohistokimyasal belirteçler arasında Preferentially Expressed Antigen in Melanoma (PRAME), en umut verici malignite ile ilişkili belirteç olarak görülmektedir. PRAME ilk olarak bir kutanöz melanom hastasının T hücre klonlarında tanımlanmıştır. PRAME kanser testis antijen ailesine üye bir antijen olup testis, plasenta, adrenal gland, endometrium, sebase bezlerde eksprese olurken benign nevüslerde ekspresyon göstermez.
Literatürde yapılan güncel çalışmalarda PRAME antikorunun malign melanomun nevüs ve diğer benign melanositik lezyonlardan ayrımında oldukça değerli bir potansiyel belirteç olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte bazı yazarlar PRAME immünohistokimyasında kesim noktası (cut off) değerini %75, bir kısmı ise %50 olarak almaktadır. Bu konuda henüz fikir birliğine varılmamıştır.
Bu çalışmanın amacı benign melanositik lezyonlar ile melanom ayrımında PRAME immünohistokimyasal ekspresyonunun değerini belirlemek, ayrıca benign melanositik lezyonlar ile melanom tiplerinde ekspresyon farklılıklarını ortaya koymaktır.
Gereç ve Yöntem: Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji bölümünde 2016-2021 yılları arasında tanı almış 52 melanom, 27 displastik nevüs, 23 Spitz nevüs, 15 bileşik nevüs, 23 mavi nevüs ve 5 konjenital nevüs olmak üzere toplam 145 olgu çalışmaya dahil edildi. Histopatolojik olarak prognostik parametreler tekrar değerlendirildi. Seçilen parafin bloklara immünhistokimyasal olarak PRAME (EP461) uygulandı. Boyanma izlenmemesi skor 0, boyanma yüzdesi %1-25 skor 1, % 25-50 skor 2, %50-75 skor 3 ve %75 ve üzeri skor 4 olarak kabul edildi. PRAME ekspresyon yüzde değerleri (%50 ve %75 kesim noktası değerleri) kullanılarak nevüs ve melanom grupları birbirleri ile karşılaştırıldı.
Bulgular: Melanom tanılı grupta PRAME ile nükleer boyanma oranı %75'ten fazla olan (PRAME 75) ve %50'den fazla olan (PRAME 50) olan hasta oranı melanom dışı gruptan anlamlı (p < 0.05) olarak daha yüksektir. Bu iki eşik değer karşılaştırıldığında PRAME 75 ile sensitivite %82.7, spesifite %98.9 iken PRAME 50 ile sensitivite %92.3 ve spesifite %96.8 bulunmuştur.
Çalışmamızda displastik nevüs, bileşik nevüs ve mavi nevüsten melanomu ayırmada %75 yerine %50 eşik değerinin kullanılmasının spesifiteyi değiştirmeden sensitivitede artışı sağladığı gösterilmiştir. Spitz nevüste ise sensitiviteyi arttırmakla birlikte spesifitede hafif bir düşüşe neden olmuştur. İki atipik Spitz vakasında skor +3 düzeyinde; bir displastik nevüste skor +4 düzeyinde boyanma izlenirken; bir melanom vakasında ise skor 0 düzeyinde boyanma izlenmiştir.
Sonuç: PRAME nevüs ile melanom ayrımında güvenilir bir belirteç olarak saptanmıştır. Bununla birlikte, Spitz lezyonların ve displastik nevüslerin melanom ile ayrımında PRAME olgu bazında dikkatli kullanılmalıdır. Diğer nevüslerde yani konjenital nevüs, bileşik nevüs, mavi nevüs olgularının melanom ayrımında PRAME daha güvenilirdir. Melanom ile benign melanositik lezyonların ayrımında PRAME boyanma yüzdesinde kesim noktasının %75'den %50'ye çekilmesi sensitiviteyi arttırmakta, spesifitede nispeten daha az oranda azalmaya neden olmaktadır. Özellikle Spitz lezyon dışı olgularda %50 kesim noktasının kullanımının daha duyarlı olduğunu tespit ettik. Benign melanositik nevüs ile melanom ayrımında PRAME immünhistokimyası yararlı olmakla birlikte olgu bazında PRAME ile yanlış pozitiflikler ve negatiflikler de olabileceğinden oldukça dikkatli kullanılmalıdır.

Anahtar Kelimeler: bileşik nevüs, displastik nevüs, EP461, konjenital nevüs, malign melanom, mavi nevüs, PRAME, Spitz nevüs

Abstract:
Objective: Melanomas are originated from melanocytes and tumours primarily found in the skin. While accounting for less than 5% of all cutaneous malignancies, they contribute to 73% of skin-related malignancy deaths. Diagnosis based on morphological features can be challenging in cases where tumoral cells lack nuclear pleomorphism or exhibit dominant nevoid characteristics. In such instances, immunohistochemical markers such as p16, melan-A, ki67, HMB-45, SOX-10, MITF, cyclin D1, BRAFV600E, and PRAME are used in differentiation between melanoma and benign melanocytic lesions.
Recent studies highlight PRAME (Preferentially Expressed Antigen in Melanoma) as a promising immune marker associated with malignancy. PRAME was initially identified in T cell clones of a cutaneous melanoma patient. PRAME, a cancer-testis antigen, is expressed in the testis, placenta, adrenal gland, endometrium, and sebaceous glands but not in benign nevi.
In recent literature, PRAME antibody has been identified as a valuable potential marker for distinguishing malignant melanoma from nevi and other benign melanocytic lesions. However, consensus has yet to be reached among researchers regarding the optimal cutoff point for PRAME immunohistochemistry. While some authors suggest a cutoff value of 75%, others propose a cutoff at 50%.
This study aims to determine the value of PRAME immunohistochemical expression in the differentiation between benign melanocytic lesions and malignant melanoma, while also identifying expression differences among various melanoma types.
Materials and Methods: A total of 145 cases diagnosed in the Pathology Department of Istanbul Training and Research Hospital, Health Sciences University, between 2016 and 2021, were included in the study. The cases consist of 52 melanomas, 27 dysplastic nevi, 23 Spitz nevi, 15 compound nevi, 23 blue nevi, and 5 congenital nevi. Prognostic parameters were reevaluated histopathologically, and selected paraffin blocks were stained with PRAME (EP461). Staining was scored from 0 (no staining) to 4 (75% or more staining): 1 for 1-25%, 2 for 25-50%, and 3 for 50-75%. The comparison between nevus and melanoma groups involved the use of PRAME expression percentage values, with cutoff points set at both 50% and 75%.
Results: In the melanoma-diagnosed group, the proportion of patients with nuclear staining by PRAME exceeding 75% (PRAME 75) and exceeding 50% (PRAME 50) was significantly higher than in the non-melanoma group (p < 0.05). When comparing these two threshold values, sensitivity was found to be 82.7% and specificity 98.9% for PRAME 75, while sensitivity was 92.3% and specificity 96.8% for PRAME 50.
In our study, using a threshold value of 50% instead of 75% in distinguishing dysplastic nevus, compound nevus, and blue nevus from melanoma leads to an increase in sensitivity without changing specificity. In the case of Spitz nevus, it has resulted in an increase in sensitivity but a slight decrease in specificity. In two atypical Spitz cases, a staining score of +3 was observed; in one dysplastic nevus, the score was +4; and in a melanoma case, there was no staining, indicated by a score of 0.
Conclusion: PRAME has been identified as a reliable marker for distinguishing nevi from melanoma. However, PRAME to differentiate Spitz nevi, dysplastic nevi, and melanoma should be applied carefully on an individual case basis. In cases involving other nevus types, such as congenital nevi, compound nevi, and blue nevi, PRAME exhibits greater reliability in differentiation from melanoma. Our observations indicate that reducing the threshold value from 75% to 50% increases sensitivity in distinguishing benign melanocytic lesions from malignant melanoma, with a relatively slight decrease in specificity. It was observed that applying the 50% cutoff value is more reliable in distinguishing benign melanocytic lesions, excluding Spitz lesions. PRAME immunohistochemistry aids in distinguishing benign melanocytic nevi from melanoma, but its case-by-case application requires caution due to potential false positives and negatives.

Key Words: blue nevi, compound nevi, congenital nevi, dysplastic nevi, EP461, malignant melanoma, PRAME, Spitz nevi