Fiberoptik bronkoskopi ve endobronşial ultrasonografi esnasında hasta konforunu etkileyen faktörlerin incelenmesi
Analysis of factors affecting patient comfort during fiberoptic bronchoscopy and endobronchial ultrasonography
Yazar: FATMA YILDIRIM
Danışman: DOÇ. DR. AHMET SELİM YURDAKUL
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Bronkoskopi = Bronchoscopy ; Fiber optik = Fiber optics ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Fiberoptik bronkoskopi (FOB) ve endobronşial ultrasonografi (EBUS) akciğer hastalıklarının tanı ve tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır ancak FOB ve EBUS uygulanan hastaların çoğu işlem sırasındaki rahatsızlıklardan yakınmaktadır ve işlemin tekrar edilmesi gerektiğinde önceki negatif deneyimlerinden dolayı işlemin tekrar edilmesini reddetmektedirler. Çalışmamızda Nisan 2011- Nisan 2012 tarihleri arasında ilk kez teşhis amaçlı fiberoptik bronkoskopi ve endobronşiyal ultrasonografi yapılan hastalarda işlem esnasında hasta konforunu etkileyebilecek faktörleri araştırdık. Hastaların demografik bilgilerinin yanısıra sigara kullanımları, ek hastalıkları, işlem öncesi ilaç kullanımları, semptomları, premedikasyon, işlem esnasında uygulanan anestezi, işlemi yapan kişinin deneyimi, bronkoskopinin giriş şekli, yapılan bronkoskopik işlemler, işlem süresi ve hastaların işlem öncesi endişe ve kaygı düzeyleri kaydedildi. İşlem sonrasında işleme karşı olan endişe ve kaygı düzeyleri ve işlemin tekrarlanmasına yönelik gönüllülükleri soruldu. Çalışma, yaşları 21 ila 87 arasında değişmekte olan, 174'ü (%69.6) erkek ve 76'sı (%30.4) kadın olmak üzere toplam 250 hasta üzerinde yapıldı. Olguların ortalama yaşı 56.48±13.68'di. FOB grubunun ortalama yaşı 56.2±13.9, EBUS grubunun ortalama yaşı 57.8±12.1 bulundu. Yaş ile işlem sırasında duyulan rahatsızlık arasında arasında iki grupta da anlamlı fark tespit edilmedi.FOB grubunda olgularımızın %77.6'sı, EBUS grubunda olgularımızın %63.9'u işlem esnasında rahatsızlık hissettiklerini belirtti. Her iki grup için de işlem esnasındaki ana rahatsızlık öksürüktü. Bu oran FOB grubunda %75.7, EBUS grubunda %61.1 idi. Öksürüğün yüksek oranda görülmesi antitusif ilaç kullanılmamasına bağlandı.FOB grubunda hastaların işlem esnasındaki medyan rahatsızlık düzeyi 40 GAS, EBUS grubunda 27.5 GAS tespit edildi. FOB grubunda rahatsızlık düzeyinin fazla olması FOB'da daha çok işlem yapılmasına ve EBUS-TBNA'nın BAL, TBB, PB işlemleriyle kıyaslandığında daha az uyarıcı etkisinin olmasına bağlandı.FOB grubunda işlem esnasında TBNA yapılan grupta, işlem esnasında duyulan rahatsızlık oranı istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu.EBUS grubunda midazolam kullanımının hastaların işlem esnasındaki rahatsızlık düzeyini etkilemediği bulunurken, FOB grubunda işlem esnasında yüksek rahatsızlık hisseden gruba anlamlı derecede daha fazla oranda midazolam verildiğini ve midazolam verilmesinin hasta konforunu ve kooperasyonunu artırmadığını bulduk. Bunun nedeni EBUS grubunda midazolamın rutin olarak kullanılmasına rağmen, FOB grubunda midazolamın sadece işlem öncesinde anksiyete düzeyi fazla olan hastalara verilmiş olması ve EBUS ile karşılaştırıldığında FOB grubunda daha fazla girişimsel işlem yapılmış olması olarak yorumlandı.FOB grubunda olguların %81.3'ü az deneyimli bronkoskopistler tarafından, %18.7'si ise deneyimli bronkoskopistler tarafından yapıldı. EBUS yapılan 36 olgunun tümü deneyimli bronkoskopist tarafından yapıldı. FOB grubunda işlemin az deneyimli ya da deneyimli bronkoskopist tarafından yapılmasının hastaların rahatsızlık düzeyi üzerinde etkisi olmadığı bulundu. Bu durum az deneyimli bronkoskoskopistlerin eğitimlerinin başından beri fiberoptik bronkoskopi uygulanması konusunda eğitim (teorik ve pratik) almış olmalarına ve az deneyimli bronkoskopistler işlem yaparken bronkoskopi ünitesinde deneyimli bronkoskopistin de bulunmasına ve işlem esnasındaki yapılacak işlemleri ve komplikasyonları denetlemesine bağlandı.FOB grubunun işlem öncesi ortalama anksiyete düzeyi 52.7±3.4 GAS bulunurken EBUS grubunun işlem öncesi ortalama anksiyete düzeyi 38.3±32.8 GAS bulundu. Hem FOB grubunda hem de EBUS grubunda işlem esnasında yüksek rahatsızlık duyan gruplarda işlem öncesi anksiyete düzeyinin anlamlı derecede yüksek olduğu tespit edildi. Ayrıca FOB grubunda işlem öncesi anksiyete düzeyinin işlem esnasındaki rahatsızlık düzeyini artıran bağımsız bir risk faktörü olduğu bulundu.Bronkoskopi sırasında yapılan işlem sayısı ve türü arttıkça hastaların duydukları rahatsızlığın anlamlı derecede arttığı bulundu. FOB grubunda TBB ve BAL yapılan hastalarda işlem esnasında duyulan rahatsızlığın anlamlı derecede yüksek olduğu tespit edildi. FOB grubunda, bronş biyopsisi yapılan hastalarda işlem esnasında hissedilen boğulma hissi bronş biyopsisi yapılmayan hastalara göre anlamlı derecede yüksekti. Yine FOB grubunda TBB işlemi esnasında öksürük, boğulma hissi oranı yapılmayan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti. EBUS grubunda yapılan işlemler ile hastaların rahatsızlık düzeyleri arasında fark saptanmadı. EBUS grubunda TBNA yanısıra BL alındığında istatistiksel olarak anlamlı olmamakla beraber hastaların işlem esnasında duydukları rahatsızlıkların arttığı görüldü.Ne FOB grubunda ne de EBUS grubunda işlemden önce hastaların ek hastalıklarının ve kullandıkları ilaçların işlem esnasında hastaların duydukları rahatsızlıklar üzerine anlamlı etkisi saptanmadı. EBUS yapılan grupta işlem öncesinde antihipertansif kullanılan grupta işlem esnasında hastaların duydukları rahatsızlık düzeyinin istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunması, tansiyon yüksekliğinin işlem sürecine de yansıyarak, kanama kontrolü sağlanması için vazokonstriktif ajan (soğuk salin, lidokain ve adrenalin) verilmesine ve buna bağlı olarak aspirasyon miktarının artmasına ve işlem süresinin uzamasına bağlandı.FOB grubunda düşük rahatsızlık duyan grupta ortalama işlem süresi 22.1±10.3 iken yüksek rahatsızlık duyan gupta ortalama işlem süresi 26.3±10.4 bulundu. Yüksek rahatsızlık duyan grupta işlem süresinin anlamlı derecede uzun olduğu tespit edildi. EBUS grubunda yüksek rahatsızlık duyan grupta ortalama işlem süresi daha uzun olmasına rağmen düşük rahatsızlık duyan grup ile arasında işlem süresi açısından anlamlı fark tespit edilmedi.FOB grubunda işlemlerin %8.8'i oral, %91.2'si nazal yolla girilerek yapıldı. EBUS grubunda olguların tümüne oral yolla girilerek işlem yapıldı. FOB grubunda nazal yolla girilmesinin hastanın işlem esnasındaki rahatsızlık düzeyini artıran bağımsız risk faktörü olarak bulundu. Bu durum FOB grubunda oral yolla işlem yapılan hasta sayısının az olmasına bağlandı.FOB yapılan grupta, kadınların daha fazla oranda rahatsızlık hissettikleri bulundu. Bu durum kadın hastaların işlem öncesinde daha fazla endişe ve kaygı duyduklarına bağlandı. EBUS yapılan grupta kadın ve erkekler arasında rahatsızlık açısından fark saptanmadı.Çalışmamızda işlemin tekrar yapılmasına karşı olan gönüllülük oranı FOB grubunda %69.6, EBUS grubunda %86.1 bulundu. Hem FOB hem de EBUS grubunda işlem esnasında düşük rahatsızlık hisseden grupta işlemin tekrarmasına yönelik pozitif cevaplar yüksek rahatsızlık hisseden gruba göre anlamlı düzeyde yüksek bulundu.Sonuç olarak; FOB grubunda işlem süresi uzadıkça, nazal yol ile girildiğinde, işlem sırasında ne kadar fazla örnekleme yapılırsa, işlem öncesinde hastaların işleme karşı endişe ve kaygı düzeyleri ne kadar fazla ise işlemde duydukları rahatsızlıklar o kadar artmaktadır. Kadın hastalar işlem sırasında daha sık oranda rahatsızlık hissetmektedir.EBUS grubunda hastaların işlem öncesinde endişe ve kaygı düzeyleri arttıkça işlemde duydukları rahatsızlık artmaktadır. Ancak EBUS yapılan hastaların işlemin tekrar yapılmasına yönelik pozitif duyguları daha fazla bulundu.Çalışmamızda ayrıca hastaların işlem esnasındaki rahatsızlık düzeyi azaldıkça işlemin tekrarlanmasına yönelik pozitif duygularının arttığı bulundu.

Abstract:
Fiberoptic bronchoscopy (FOB) and endobronchial ultrasonography (EBUS) are among the widely used techniques in diagnosis and treatment of lung diseases. Most of the patients however, report discomfort after their FOB and EBUS sessions and due to their unpleasant experience, they even refuse a subsequent session. In this work, which took place between April 2011 and April 2012, we investigated the factors which effect the comfort of patients who receive diagnostic fiberoptic bronchoscopy and diagnostic endobronchial ultrasonography for the first time. We recorded the demographics, smoking histories, additional diseases, prior medication usage, symptoms, premedication, the anesthesia applied during the procedure, the experience of the operator, the insertion technique of the bronchoscope, bronchoscopic operations, the duration of the sessions and the anxiety levels of the patients before the session. Following the procedure, patients were inquired for their anxiety levels and their willingness for subsequent sessions. The study is conducted among 250 patients between 21 to 87 years old, 174 (69.6 %) of whom were male and 76 (30.4 %) of whom were female. They were 56.48±13.68 years old on the average. FOB and EBUS group patients were 56.2±13.9 and 57.8±12.1 years old on the average respectively. No relationship between the patients? age and their levels of discomfort during the procedure was detected.We recorded discomfort in 77.6 and 63.6 percent of the cases in the FOB and EBUS groups respectively. The main complaint for both groups were coughing which occured in 75.7 percent of the cases in the FOB group and in 61.1 cases in the EBUS group. We attributed the frequent coughing to disuse of antitussive drugs.The median discomfort levels were 40.0 VAS for FOB sessions and 27.5 VAS for EBUS sessions. We credited the high discomfort levels in FOB sessions to the larger number of operations involved in a FOB session and to the less stimulant effect of EBUS-TBNA compared to BAL, TBB and PB.We found that the the rate of discomfort during the operation was statistically significantly high in the TBNA applied patients of the FOB group.For the EBUS group the administration of midazolam did not effect the discomfort levels of the patients. The patients who experienced greater unease in the FOB group were administered with high dosages of midazolam and their cooperation and comfort did not increase due to it. We attributed this to the fact that, in the EBUS group midazolam was routinely used whereas in the FOB group it was administered only to the relatively more anxious patients before the operation and compared to the EBUS group patients FOB group patients were subject to more operations involving insertion.The 81.3 percent of the FOB cases were conducted by less experienced bronchoscopists while the rest were performed by those with more experience. All of the 36 cases of EBUS were performed by experienced bronchoscopists. The experience of the operator had no effect on the comfort of the patient. This result is attributed to the following. First, less experienced bronchoscopists had trained theoretically and practically on fiberoptic bronchoscopy applications from the very beginning of their education. Second, while the less experienced bronchoscopists were on duty, an attending experienced colleague was always present who inspected the process and observed the possible complicationsThe average anxiety level of the FOB group patients was found to be 52.7±3.4 VAS, whereas that of EBUS group patients was 38.3±32.8 VAS. For both groups, it is observed that the anxiety levels prior to the procedure were significantly higher for the patients who were highly uncomfortable during the process. Moreover we found that the anxiety level prior to the procedure was an independent risk factor which increased the level of discomfort during the procedure.We noticed that as the number and type of operations involved in the bronchoscopy increased, the level of unease felt by the patients grew considerably. For the FOB group patients who received TBB and BAL the level of discomfort during the procedure was detected to be significantly high. The feeling of suffocation was considerably higher for the patients of the FOB group who received bronchial biopsy compared to those who did not. Similarly in the FOB group, the discomfort due to the coughing and the feeling of suffocation was significantly more for the patients who received TBB with respect to those who did not. The operations of the procedure did not effect the discomfort levels of the patients of the EBUS group. In the EBUS group when the patients received TBNA with BL, the level of discomfort felt by the patients increased though not statistically significantly.The additional diseases and the medication history of the patients prior to the procedure had no significant effect on the levels of discomfort. This was true for both FOB and EBUS groups. The fact that the level of discomfort was found to be significantly higher for the EBUS group patients who were on antihypertensive medication is attributed to that these patients were administered with a vasoconstricitive agent (cold saline,lidocaine and adrenaline) in order to control bleeding, resulting elevation of aspiration and the longer procedural time.For the patients who felt low levels discomfort in the FOB group, the average time of procedure was 22.1±10.3 minutes. This figure was measured as 26.3±10.4 minutes for the patients who felt high levels of discomfort. This difference was found to be considerably large. Although the procedural time was longer for the patients of EBUS group with higher level of discomfort, the difference from that of the other patients in the group was not deemed significant.The 8.8 percent of the operations were conducted orally and 91.2 percent was performed nasally in the FOB group. All of the EBUS group operations were performed orally. For the FOB group, the nasal insertion was found to be an independent risk factor that the increased the level of discomfort. We attributed this result to the fact that there were few patients in the FOB group who received oral insertion.In the FOB group it was the women who felt more discomfort. We connected this to the fact that the female patients felt more anxious before the procedure. In the EBUS group no difference was detected betweeen the levels of discomfort experienced by females and males.The percentages of willingness for a subsequent procedure were determined to be 69.6 and 86.1 for FOB and EBUS groups respectively. In both groups, the numbers of positive responses regarding a repetition of the procedure were significantly higher from those patients who felt less discomfort.As a result, for FOB group, level of discomfort increases as the procedural time grows, when insertion is performed nasally, as the number of sample collections increases and if the patients have high level of anxiety before the procedure. The frequency of discomfort is higher among female patients.In the EBUS group, as the level of anxiety of the patients prior to the procedure gets higher, the level of discomfort during the procedure increases. However the willingness of the patients of this group for another session of the procedure is more.In this study we found that as the level of the discomfort lessens, the affirmatory feelings of the patients towards a repetition of the procedure elevates