Akut romatizmal ateş'te klinik bulgular ve D vitamini düzeyleri
Clinical features and vitamin D levels in acute rheumatic fever
Yazar: ENES ÇELİK
Danışman: PROF. DR. FİGEN AKALIN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Kardiyoloji = Cardiology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Demografi = Demography ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Otoimmünite = Autoimmunity ; Romatizmal ateş = Rheumatic fever ; Romatizmal hastalıklar = Rheumatic diseases ; Vitamin D = Vitamin D ; Vitamin D eksikliği = Vitamin D deficiency

Özet:
Amaç: Akut romatizmal ateş az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde çocuklarda edinilmiş kalp hastalıklarının en önemli nedeni olan otoimmün bir hastalıktır. Son yıllarda otoimmün hastalıklarda D vitamini eksikliği bildirilmektedir. Çalışmamızda akut romatizmal ateş tanısı almış hastaların demografik özellikleri, klinik ve laboratuvar bulguları retrospektif olarak incelendi ve hastaların akut atak sırasında D vitamini düzeyleri araştırıldı.
Yöntem: Mayıs 1995 – Haziran 2016 tarihleri arasında Marmara Üniversitesi Çocuk Kardiyoloji Kliniğinde akut romatizmal ateş tanısı ile takip edilen hastalar dosyaları üzerinden retrospektif olarak incelendi. Mart 2014 tarihinden itibaren yeni tanı alan hastaların serumlarında D vitamini (25(OH)D) düzeyi bakıldı. Kontrol grubu olarak, eş zamanlı genel çocuk polikliniğine başvuran, aynı yaş ve cinsiyetteki kronik hastalığı olmayan çocuklar seçildi.
Bulgular: Çalışmaya alınan hasta sayısı 244 olup hastaların yaşları 3-17,5 yıl (Ort±SD=10,1±3,0 yıl) arasında idi. Vitamin D düzeyi bakılan 34 hastanın yaşları 4,9-17,5 yıl (Ort±SD=11,2±2,9 yıl), kontrol grubu olan 34 hastanın yaşları 4,7-17,6 yıl (Ort±SD=11,1±2,8 yıl) arasındaydı. Hastaların 116'sı (%47,5) kız idi. İzlem süresi 2 ay-14,4 yıl (Ort±SD=3,1±2,9 yıl) arasında ve 23 hasta (%9,4) takipsizdi. En sık başvuru sebebi eklem şikayetleri (%83,6) olup, başvuru zamanı ise en sık kış (%42,2) ve ilkbahar (%25,4) mevsimlerinde idi. Majör bulgulardan en sık görüleni kardit (%84) idi, bunu artrit (%54,9), kore (%11), eritema marginatum (%2) ve subkütan nodüller (%1,2) takip ediyordu. Eski Jones kriterlerine göre hastaların %86,5'i kriterleri tam karşılıyorken, 2015 güncellemesi ile tanı duyarlılığının %95,5'e çıktığı belirlendi. 159 hastanın (%77,6) hafif, 30 hastanın (%14,6) orta, 16 hastanın (%7,8) ise ağır karditi mevcuttu. Karditi olan hastaların %19,5'inde sessiz, %2,9'unda sinsi kardit mevcut idi. Hafif ve orta karditli hastaların %47'sinde 0,5-14,4 yıl zaman aralığında kapak yetersizliği bulgularında iyileşme tespit edildi. Akut dönemde 25(OH)D vitamini düzeyi bakılan 34 hastanın %91,2'sinde D vitamininin yetersiz veya eksik seviyesinde olduğu saptandı. Hasta grubunda D vitamini düzeyi ortalaması 11,3±6,4 ng/ml (aralık=3,0-28,8 ng/ml) iken, kontrol grubunda 17,7±9,3 ng/ml (aralık=5,1-46,9 ng/ml) olarak saptandı ve her iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,002). Hastaların %6,6'sında rekürrens tespit edildi ve bunların %93,7'sinin sekonder profilaksiyi düzensiz kullandığı belirlendi.
Sonuç: Jones Kriterleri'nin 2015 yılındaki güncellemesi ile birlikte akut romatizmal ateşte tanı duyarlılığının arttığı belirlendi. Sekonder profilaksinin düzenli kullanımı ile kapak yetersizliklerinde iyileşme görülebileceği tespit edildi. Hasta grubunda sıklıkla görülen Vitamin D eksikliğinin hastalığın patogenezinde rolü olabileceği düşünüldü.

Anahtar Kelimeler: Akut Romatizmal Ateş, Jones Kriterleri, 2015 güncellemesi, D vitamini, Otoimmünite

Abstract:
Objective: Acute rheumatic fever is an autoimmune disease and the most common cause of acquired heart disease in childhood in developing countries. Vitamin D deficiency is reported in various autoimmune diseases recently. In our study, patients with acute rheumatic fever were searched for demographic, clinical and laboratory features retrospectively and vitamin D levels during acute attack were investigated.
Methods: Patients followed up in Marmara University Pediatric Cardiology Clinic with the diagnosis of acute rheumatic fever between May 1995 and June 2016 were reviewed retrospectively. Vitamin D (25(OH)D) levels were measured in the serum of the patients presented after March 2014 and the control group in the same period. Control group included healthy children without a chronic disease who were recruited from general pediatrics outpatient clinics.
Results: Patient group consisted of 244 children between 3-17,5 years of age (Mean±SD=10,1±3,0 years). Vitamin D levels were measured in 34 patients between 4,9-17,5 years of age (Mean±SD=11,2±2,9 years) and the control group included 34 children between 4,7-17,6 years of age (Mean±SD=11,1±2,8 years). 116 of the patients (47,5%) were girls. Follow up period ranged between 2 months to 14,4 years (Mean±SD=3,1±2,9 years) and 23 of the patients (9,4%) were out of regular follow up. The most common presentation was due to joint symptoms (83,6%). The disease incidence was most frequent during spring (25,4%) and winter (42,2%). Carditis was the most common major manifestation (84%), followed by arthritis (54,9%), chorea (11%), erythema marginatum (2%) and subcutaneous nodules (1,2%). The Jones Criteria used before 2015 was diagnostic in 86,5% of the patients while 2015 update increased the diagnostic value to %95,5. In patients with carditis 159 (77,6%) had mild, 30 (14,6%) had moderate and 16 (7,8%) had severe carditis. Silent carditis was diagnosed in 19,5% and indolent carditis was diagnosed in 2,9% of the patients. After 0,5 to 14,4 years of follow up the degree of valvular regurgitation improved in 47% of the patients with mild to moderate carditis. In 34 patients in whom vitamin D levels were measured; 91,2% of them had deficient or insufficient levels. Vitamin D levels were 11,3±6,4 ng/ml (Range=3,0-28,8 ng/ml) in patient group and 17,7±9,3 ng/ml (Range=5,1-46,9 ng/ml) in control group and the difference was statistically significant (p=0.002). Disease recurrence rate was 6,5% and the most of them (93,5%) had left regular prophylaxis.
Conclusion: The 2015 update of Jones criteria has increased diagnostic sensitivity in acute rheumatic fever. Regular secondary prophylaxis may provide improvement in valvular findings. Vitamin D deficiency was common in this patient group and may have a role in disease pathogenesis.

Keywords: Acute Rheumatic Fever, Jones Criteria, 2015 Uptade, Vitamin D, Autoimmunity