Farklı serum potasyum düzeylerinin kronik böbrek hasarı progresyonuna etkisi
The effect of different serum potassium levels on progression of chronic kidney disease
Yazar: İVO GÖKMEN
Danışman: DOÇ. DR. ÖMER CELAL ELÇİOĞLU
Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek = Kidney ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Glomerüler filtrasyon = Glomerular filtration ; Glomerüler filtrasyon hızı = Glomerular filtration rate ; Hiperkalemi = Hyperkalemia ; Hipokalemi = Hypokalemia ; Potasyum = Potassium ; Serum = Serum

Özet:
Giriş
Böbrekler potasyum sekresyonu, reabsorbsiyonu ve atılımı regüle eden renal mekanizmalar aracılığıyla potasyum homeostazisinde önemli rol oynamaktadır. Kronik böbrek hastalığı (KBH) olan hastalarda en sık görülen elektrolit bozukluğu hiperkalemidir. KBH'lı bireylerde çok az sayıda çalışmada hiperkalemi, hipokalemi veya farklı serum potasyum (sK) seviyeleri ile KBH progresyonu arasındaki zayıf bir ilişki olduğu ileri sürülmektedir. Bu çalışmanın amacı KBH hastalarında, farklı sK düzeylerinin hastalık progresyonu üzerindeki etkisinin gösterilmesidir. 
Gereç ve yöntem
Bu çalışma en az bir yıl takip edilmiş, 1171 evre I-IV KBH hastası ile gerçekleştirildi. Hasta takiplerinin başında ve sonunda glomerular filtrasyon hızı (GFR) kaydedildi. Ek olarak hasta takipleri sırasındaki ortalama GFR değeri hesaplandı. GFR hesaplamasında CKD-EPI formülü kullanıldı. GFR seviyelerindeki farklılık saptanarak GFR'si azalan hastalar tespit edildi. sK seviyeleri gruplara ayrılarak analiz edildi: Grup 1; <3.5 mmol/l, Grup 2; 3.5-4.0 mmol/l, Grup 3; 4.0-4.5 mmol/1, Grup 4; 4.5-5.0 mmol/1, Grup 5; 5,0-5,5 mmol/1, Grup 6; > 5.5 mmol/1. sK≥5.0 mmol/l hiperkalemi, sK < 3.5 mmol/L hipokalemi olarak sınıflandırıldı. GFR azalmasını tahmin etmek için binary lojistik regresyon modeli kullanıldı. 
Bulgular
Hastaların medyan yaşı 66 yıl idi. Hastaların %45,9'u (n = 537) erkek, %54,1'i (n = 634) kadındı. Ortalama sK seviyesi 4.6 ± 0.4 mmol/l'ydi. Hastaların %26,1'inde hiperkalemi varken, sadece %0,6'sında hipokalemi vardı. GFR seviyeleri hasta takipleri sırasında anlamlı derecede azalmıştı (p<0,001). sK düzeyi, hastaların son GFR'si ile negatif yönde koreleydi (r=0,016, p=0,016). GFR'si azalan hastalarda, azalmayan hastalara kıyasla sK (p=0,002), fosfor (p<0,001), üre (p<0,001), magnezyum (p=0,018) ve ürik asit (p=0,021) seviyesi daha yüksek, kalsiyum (p<0,001) ve albümin (p=0,002) seviyesi daha düşüktü. Ek olarak, GFR'si azalan hastalarda beta-bloker (p=0,012), kalsiyum kanal bloker (p=0,018) ve ACEi/ARB (p=0,020) kullanım sıklığı daha fazlaydı. GFR'si azalan hastalarda diyabet ve anemi sıklığı daha fazlaydı (sırasıyla p=0,002 ve p=0,037). GFR'si azalanlarda sK seviyesi 3,5-4,0 mmol/l olan hasta sayısı daha azken, 5,0-5,5 mmol/l olan hasta sayısı daha fazlaydı. 
Tek değişkenli analizlerde anlamlı ve ilişkili bulunan tüm değişkenler serum potasyum seviyeleri için binary lojistik regresyon analizde test edildi. Regresyon modelinde, hiperkalemi veya sK=3,5-4,0 mmol/l, sK=5,0-5,5 mmol/l, kalsiyum, üre seviyesi, ACEi/ARB kullanımı GFR azalmayla ilişkili bulundu. sK=5,0-5,5 mmol/l (OR 1,49; %95 GA; 1.03–1.97; p=0,030) ve hiperkalemi (OR 1.44; %95 GA 1.06–1.95; p=0,017) GFR azalmasıyla ilişkiliyken, sK=3,5-4,0 mmol/l GFR azalmasına karşı koruyucuydu (OR 0,51; %95 GA 0,28–0,92; p=0.025). 
Oluşturulan regresyon modelinde albümin, kalsiyum, üre seviyesi, ACEi/ARB, beta bloker, kalsiyum kanal blokerüne göre düzeltme yapıldığında, sK=5,0-5,5 mmol/l (OR 1,21, %95 GA 1,04-1,45, p=0,036) ve hiperkalemi (OR 1,31, %95 GA 1,10-1,81, p=0,022) GFR azalmasında bağısız belirleyiciyken, sK=3,5-4,0 mmol/l GFR azalmasına karşı bağımsız bir belirleyiciydi (OR 0,62, %95 GA 0,53-0,73, p=0,035).  
Sonuç
Sonuç olara, hiperkalemi ve sK=5,0-5,5 mmol/l olması KBH hastalarında GFR azalması ile ilişkili bulundu. Tam tersine, sK=3,5-4,0 mmol/l GFR azalmasına karşı koruyucu bulundu. Bu nedenle KBH hastalarının yönetiminde serum potasyum seviyeleri takip edilmelidir.

Abstract:
Introduction
The kidney plays a major role in potassium homeostasis by renal mechanisms that transport and regulate potassium secretion, reabsorption and excretion. Hyperkalemia is a common electrolyte disturbance in patients with chronic kidney disease (CKD). In CKD individuals, a few studies suggested weak links between hyperkalemia, hypokalemia or different serum potassium levels (sK) and progression of CKD.  The aim of this study was to demonstrate the effect of different sK levels on disease progression in CKD patients.
Material and Methods 
The study was performed with 1171 stage I-IV CKD patients followed for at least one year. GFR (glomeruler filtration rate) values were calculated at the beginning and end of the follow-up period. Besides, average GFR values were analyzed during follow-up. GFR was calculated with CKD-EPI formula. Patients with reduced GFR were identified by detecting differences in GFR levels. sK was evaluated categorically: Group 1; < 3.5 mmol/l, Group 2; 3.5 to 4.0 mmol/l, Group 3; 4.0 to 4.5 mmol/l, Group 4; 4.5 to 5.0 mmol/l, Group 5; 5.0 to 5.5 mmol/l, Group 6; >5.5 mmol/l. Hyperkalaemia was defined as sK intervals of ≥5.0 mmol/l. sK < 3.5 mmol/L was classified as hypokalaemia.  Binary logistic regression models predicting the reduction in GFR were used.
Results 
The median age of the patients was 66 years. 45.9% (n = 537) of the patients were male and 54.1% (n = 634) were female. The mean sK level was 4.6 ± 0.4 mmol/l. 26.1% of the patients had hyperkalemia. Only 0.6% of the patients had hypokalemia. GFR levels were significantly decreased during follow-up (p <0.001). sK level was negatively correlated with the final GFR of patients (r = 0.016, p = 0.016). In patients with reduced GFR, sK (p=0.002), phosphor (p<0.001), urea (p<0.001), magnesium (p=0.018) and uric acid (p=0.021) level higher, but calcium (p<0.001) and albumin (p=0.002) level lower than in patients without reduced GFR. Moreover, the frequency of using beta-blockers (p=0.012), calcium canal blockers (p=0.018) and ACEi/ARB (p=0.020) in patients with reduced GFR was higher. The frequency of diabetes and anemia was higher in patients with decreased GFR (p=0.002, p=0.037, respectively). The frequency of sK=3.5 to 4.0 mmol/l was lower in patients with decreased GFR, whereas the frequency of sK=5.0 to 5.5 mmol/l was higher.
All the univariate significant and relevant covariates were tested in binary logistic regression for serum potassium. In regression model, hyperkalaemia or sK=3.5 to 4.0 mmol/l, sK=5.0 to 5.5, calcium and urea levels, using ACE/ARB were associated with declining in GFR.  sK=5.0 to 5.5 (OR 1.49; CI 95% 1.03–1.97; p = 0.030) and hyperkalaemia (OR 1.44; CI 95% 1.06–1.95; p = 0.017) were significantly associated with declining in GFR while sK=3.5 to 4.0 mmol/l were protective against GFR reduction (OR 0.51; CI 95% 0.28–0.92; p = 0.025). 
In the multivariate model adjusting for albumin, calcium, urea level, ACEi/ARB, beta blocker and calcium canal blocker use, sK=5.0 to 5.5 (OR 1.21; CI 95% 1.04–1.45; p = 0.036) and hyperkalaemia (OR 1.31; CI 95% 1.10–1.81; p = 0.022) were independent predictor for decreased GFR while sK=3.5 to 4.0 mmol/l were independent predictor against for decreased GFR (OR 0.62; CI 95% 0.53–0.73; p = 0.035). 
Conclusion
In conclusion, hyperkalemia and sK=5.0 to 5.5 are associated with decreased GFR in CKD population. On the contrary sK=3.5 to 4.0 mmol/l are protective against GFR reduction. Therefore, serum potassium levels should be monitored in the management of patients with CKD.