Makrovasküler invazyonu olan hepatoselüler karsinomda prognoza etki eden faktörlerin değerlendirilmesi
Evaluation of factors affecting prognosis in patients diagnosed with hepatocelular carcinoma with macrovascular invasion
Yazar: HÜSNÜ CEM KARACA
Danışman: DOÇ. DR. SEZGİN VATANSEVER
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology

Özet:
Giriş-Amaç: HSK tedavisinde önemli ilerlemeler mevcut olup hastaların sağkalım süreleri uzamaktadır. Bu nedenle, bu özel hasta grubunda PVT yönetimine nasıl yaklaşılacağı konusunda daha fazla veri ve bu veriler doğrultusunda fikir birliğine ihtiyaç vardır. 
Literatür araştırmamızda PVT ile komplike olan HSK'nın yönetimiyle alakalı yeterli çalışma olmadığını saptadık, bu nedenle retrospektif çalışmamızla, makrovasküler invazyon ile komplike olan HSK'nın etiyolojisini ve antikoagulan tedavinin bu hastalar üzerindeki etkisini belirlemeye çalıştık.

 Gereç - Yöntem: Çalışmada Ocak 2008 ile Ocak 2023 tarihleri arasında İKÇÜ Atatürk Eğitim Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji polikliniğinde takipli 563 HSK tanılı hasta tarandı, kontrastlı MRI veya doppler USG ile makrovasküler invazyonu olan 83 hasta tespit edilip çalışmaya dahil edildi, 8 hasta kriterleri sağlamadıkları için çalışma dışı bırakıldı. Tanı anıdan itibaren ilk 3 ay içinde saptanan PVT'ler tanı anında PVT olarak kabul edildi. Makrovasküler tutulum portal vende malign trombus veya infiltasyon olarak tanımlandı.

 Bulgular:Hastaların yaş ortalaması 63,4 ±10 yıldı ve %87'si (n:72) erkek, %13'ü (n:11) kadındı.
HCC etiyolojileri değerlendirildiğinde HBV'ye bağlı siroz zemininde gelişen 56 HSK (%67,5), HCV'ye bağlı siroz zemininde gelişen 9 HSK (%10,8), alkolik siroz zemininde gelişen 10 HSK (%12), NASH'e bağlı siroz zemininde gelişen 6 HSK (%7,2), diğer 2 HSK (%2,4) olarak saptandı.
Hastaların HSK kitleleri değerlendirildiğinde toplam kitle boyutunun ortalama 51 mm olduğu; kitle sayısı ≥4 tane olan (%15,7), 3 tane olan 6 (%7,2) , 2 tane olan 11 (%13,3) , 1 tane olan 53 (%63,9) olduğu saptandı. 
64 hastada tanı anında PVT mevcuttu, 21 hastada takipleri sırasında PVT geliştiği görüldü.
Serum AST ortalaması 114±92; serum ALT ortalaması 75±81; serum ALP ortalaması 238±169; serum GGT ortalaması 271±261; serum LDH ortalaması 307±192, serum total bilirubin ortalaması 3,2±4; serum direkt bilirubin ortalaması 1,8±2,7; INR ortalaması 1,4±0,3; serum albumin ortalaması 3,1±0,6; serum üre ortalaması 22±12; serum kreatin ortalaması 0.9±0,4; WBC ortalaması 7±3; Hg ortalaması 12±2; PLT ortalaması 177±94 olarak saptandı. 
CHILD skoru ortalaması 7 (5-12) olarak hesaplandı. 35'inin (%42,1) CHILD A, 36'sının (%43,3) CHILD B, 12'sinin (%14,4) CHILD C sınıfında olduğu görüldü.
HCC tanısı konulduğu sırada AFP ortalaması 255 (3-289202), PVT tanısı konulduğunda AFP ortalaması 288 (1,4-289202) olarak saptandı. 
Çalışmaya dahil edilen 83 hastadan 48'inin (%57) AFP değeri tanısal değer taşıyan 400 ng/mL üzerinde iken 34 (%41) hastanınki 400 ng/mL'nin altındaydı, 1 (%2) hastanın AFP değerine ulaşılamadı.
Hastaların 14'ünün (%16,9) ÖVK, 19'unun (%22,9) ÖVK dışı GİS kanama geçirdiği, 18'ine (%21,7) kanama öncesinde EBL işlemi yapıldığı saptandı. 
Hastaların 22'sinde (%26,5) uzak metastaz olduğu saptandı. 
Hastaların ortalama antikoagulan kullanım süresi 90 (6-270) gün olduğu ve 17'sinin (%20,5) etkin doz ve sürede kullandığı görüldü. 
Ortalama sağkalım 79 (4-682) gün olarak saptandı.

Sonuç: Hepateosellüler kanserde portal venin invazyonu  prognozu olumsuz etkileyen bir faktördür.Uygun değerlendirme ile ilgili antıkogaulan kullanımı ile  GİS kanama artışı görülmemiştir. Prognozu asıl belirleyen fakör malignitenin durmundan ziyade karaciğer rezerv kapasitesidir.

Abstract:
Introduction:There are significant advances in the treatment of HCC, and the survival of patients is prolonged. Therefore, more data and consensus is needed on how to approach the management of PVT in this particular patient group.
In our literature search, we found that there are not enough studies related to the management of HCC complicated with PVT, therefore, we tried to determine the etiology of HCC complicated by macrovascular invasion and the effect of anticoagulant therapy on these patients with our retrospective study.

Material-Method:In the study, 563 patients with a diagnosis of HCC who were followed up in the Gastroenterology outpatient clinic of İKÇÜ Atatürk Training and Research Hospital between January 2008 and January 2023 were scanned, 83 patients with macrovascular invasion were identified by contrast-enhanced MRI or Doppler USG and included in the study, 8 patients were excluded because they did not meet the criteria. PVTs detected within the first 3 months after diagnosis were considered as PVT at the time of diagnosis. Macrovascular involvement was defined as malignant thrombus or infiltration in the portal vein.

Results: The mean age of the patients was 63.4 ±10 years, and 87% (n:72) were male and 13% (n:11) were female.
When the etiologies of HCC are evaluated, 56 HCCs (67.5%) developing due to HBV-induced cirrhosis, 9 HCCs developing due to HCV (10.8%), 10 HCCs developing due to alcoholic cirrhosis (12%), NASH-related 6 HCCs (7.2%) developing on the basis of cirrhosis were detected as 2 other HCCs (2.4%).
When the HCC masses of the patients were evaluated, the mean total mass size was 51 mm; It was determined that the number of masses was ≥4 (15.7%), 3 with 6 (7.2%), 2 with 11 (13.3%), and 1 with 53 (63.9%).
PVT was present in 64 patients at the time of diagnosis, and PVT developed in 21 patients during their follow-up.
The mean serum AST was 114.1±92; mean serum ALT 75±81; mean serum ALP 238±169; mean serum GGT 271±261; mean serum LDH 307±192, mean serum total bilirubin 3.2±4; mean serum direct bilirubin was 1.8±2.7; INR mean 1.4±0.3; mean serum albumin was 3.1±0.6; mean serum urea 22±12; mean serum creatinine was 0.9±0.4; WBC mean 7±3; Hg mean 12±2; The mean PLT was found to be 177±94.
The mean of the CHILD score was calculated as 7 (5-12). It was seen that 35 (42.1%) were CHILD A, 36 (43.3%) were CHILD B, and 12 (14.4%) were CHILD C.
The mean AFP was 255 (3-289202) at the time of the diagnosis of HCC, and 288 (1.4-289202) at the time of the diagnosis of PVT.
While the AFP value of 48 (57%) of 83 patients included in the study was above 400 nanograms (ng/mL), which had diagnostic value, it was below 400 nanograms (ng/mL) in 34 (41%) patients. could not be reached.
It was found that 14 (16.9%) of the patients had OVC, 19 (22.9%) had GI bleeding outside of the OVC, and 18 (21.7%) had undergone EBL before the bleeding.
Distant metastases were found in 22 (26.5%) patients.
It was observed that the mean duration of anticoagulant use was 90 (6-270) days, and 17 (20.5%) of the patients used it at the effective dose and duration.
Mean survival was 79 (4-682) days.
Conclusion: Portal vein invasion is a factor that negatively affects the prognosis in hepateocellular cancer. No increase in GI bleeding was observed with the use of anticoagulants for appropriate evaluation. The main factor determining prognosis is liver reserve capacity rather than the status of malignancy.