Venöz arteryel karbondioksit farkının dolaşım yetersizliği olan kritik hasta çocuklarda prognostik değeri
Prognostic value of venous-arterial carbon dioxide difference in critically ill children with circulatory failure
Yazar: EMRULLAH AYGÜLER
Danışman: PROF. DR. DEMET DEMİRKOL
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Arterler = Arteries ; Kan dolaşımı = Blood circulation ; Karbon dioksit = Carbon dioxide ; Kritik hastalık = Critical illness ; Prognoz = Prognosis ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Giriş: Dolaşım yetersizliği, doku perfüzyonunun bozulmasıdır ve erken dönemde tanı konularak tedavi edilmediğinde uç organ hasarı, şok ve ölüme sebep olabilir. Makrohemodinamik bulguların mikrodolaşım bozukluğunu tanımada yetersiz kalmasından dolayı dokuların perfüzyon durumunu yansıtacak belirteçlere gereksinim vardır. Venöz arteryel karbondiyoksit farkı (delta pCO2), bu amaçla kullanılması gündeme gelen belirteçlerden biridir.
Amaç: Çalışmamızın amacı delta pCO2'nin Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi (ÇYBÜ)'nde izlenen ve dolaşım yetersizliği olan kritik hasta çocukların prognozu ile ilişkisini değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntemler: Çalışmamıza İstanbul Tıp Fakültesi (İ.T.F), Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi (ÇYBÜ)'de 15 Ocak -1 Kasım 2020 tarihleri arasında dolaşım yetersizliği ile izlenen, 1 ay – 18 yaş aralığında, santral venöz ve periferik arteryel kateteri olan izlemlerinde seri aralıklarla ve eş zamanlı arteryel ve santral venöz kan gazı örneklemesi yapılmış 30 hasta dahil edildi. Ölüm,PRISM-Ⅲ, PELOD-2, pSOFA, VIS skorları, toplam lökosit ve trombosit sayıları, PT, aPTTsüreleri ve uygulanan destek tedaviler kaydedildi. 0.,4.,12. ve 24. saatlerde eş zamanlı alınan santral venöz ve arteryel kan gazlarında pCO2, ScvO2 ve laktat değerleri kaydedildi. Delta pCO2 değeri, santral venöz pCO2 ile arteryel pCO2 arasındaki fark alınarak (mmHg) hesaplandı.Laktat değeri için 2 mmol/L, delta pCO2 için 6 mmHg, ScvO2 için %65 sınır değer kabul edilerek alt gruplar tanımlandı.
Bulgular: Otuz hastanın %30'u (n=9) öldü. Ölen hastalarda 24. saat PRISM-Ⅲ, PELOD-2, pSOFA, VIS skorları ve organ yetersizliği sayısı sağ kalanlara göre yüksek görüldü (sırasıyla p=0,0001, p=0,0002, p=0,0001, p=0,001, p=0,006). Trombositopeni varlığı, uzamış PT ve aPTT süreleri, 24. saatte mekanik ventilasyon ve vazoaktif destekleri uygulanıyor olması ve renal replasman tedavisi gereksinimi artmış mortalite ile ilişkili görüldü (sırasıyla p=0,035, p=0,026, p=0,019, p=0,019 p=0,031, p=0,013). Başvuru anında (T0) delta pCO2 düzeyinin ≥6 mmHg, laktat düzeyinin ilk 24 saatte ≥ 2 mmol/L ve ScvO2 düzeyinin T24'de <%65 olması ile mortalite arasında ilişki saptandı (sırasıyla
p=0,039, p<0,05, p=0,035). Santral venöz laktat <2 mmol/L ve delta pCO2 <6 mmHg olan hastalarda ölüm görülmedi. Başlangıç delta pCO2 değeri ≥ 6 mmHg olan hastalarda laktat düzeyleri anlamlı yüksek görüldü (p<0,05).
Sonuçlar: Başvuru anında yüksek delta pCO2 düzeyi artmış mortalite ve yüksek laktat değerleri ile ilişkilidir. Laktat, dolaşım bozukluğunu göstermede en önemli belirteçtir. Laktatın normal görüldüğü hastalarda delta pCO2 ek prognostik bilgi sağladı ve ikisinin normal olduğu hastalarda ölüm görülmedi. Laktat düzeyi normal, delta pCO2 düzeyi yüksek olan hastalarda kardiyak fonksiyonların detaylı değerlendirmesi önerilebilir.

Abstract:
Introduction: Circulatory failure is disturbance in tissue perfusion and when it is not recognized and treated early in the course, it may result in end organ damage, shock and even death. Macrohemodynamic signs fall short on reflecting microcirculation disturbances therefore indicators that show tissue perfusion are needed. Venous-arterial carbon dioxide difference (delta pCO2) is one of those indicators that are being discussed for this purpose.
Aim: This study investigates the significance of delta pCO2 as a prognostic factor in critically ill children with circulatory failure in pediatric intensive care unit (PICU).
Materials and Method: Our study included 30 patients from 1 months to 18 years, who are admitted to Istanbul University Faculty of Medicine Pediatric Intensive Care Unit (PICU) with circulatory failure between January -November 2020 who have central venous and peripheral arterial catheter and who are monitored with blood gases drawn tandemly and simultaneously both from arterial and venous catheter. Death, PRISM-Ⅲ, PELOD-2, pSOFA, VIS scores, total leukocyte and thrombocyte counts, PT, aPTT and supportive care recorded for each patient. Both venous and arterial blood gases are drawn at 0, 4 th,12th and 24th hours, and checked for pCO2, ScvO2 and lactate values. Delta pCO2 value (mmHg) is calculated as the difference between central venous pCO2 and arterial pCO2. Subgroups are defined according to cut off values as for lactate 2 mmol/L, for delta pCO2 6 mmHg, and for ScvO2 65%.
Results: Thirty percent (n:9) of 30 patients died. Twenty forth hour PRISM-Ⅲ, PELOD-2,pSOFA, VIS scores and the number of organ failure were higher for the patients who died (respectively p:0,0001, p:0,0002, p:0,0001, p:0,00, p: 0,006). Presence of thrombocytopenia,prolonged PT and aPTT, mechanical ventilation and vasoactive support at 24th hour or renal replacement therapy need are found to be related to mortality (respectively p:0.035, p:0.026,p:0.019, p:0.019 p:0.031, p:0.013). There was a relationship between mortality and delta pCO2 ≥6 mmHg at admission (T0), lactate level ≥ 2 mmol/L in the first 24 hours and ScvO2 <%65 at T24 (respectively p:0.039, p<0.05, p:0.035). All the patients with central venous lactate level <2 mmol/L and delta pCO2 <6 mmHg survived. Lactate levels were significantly higher in patients whose delta pCO2 values ≥ 6 mmHg at admission (p<0,05).
Conclusion: High delta pCO2 level is associated with increased mortality and higher lactate levels. Blood lactate level is the best marker for circulatory failure. For the patients with normal lactate levels delta pCO2 provided additional prognostic information, and there were no deaths among the patients whom the both are normal. Detailed cardiac function evaluation may be advised for the patients with normal lactate levels and high delta pCO2 levels.