İdrar kültürü steril hale getirilemeyen hastalarda yapılan perkütan nefrolitotomi işlemi öncesi bakılan prokalsitonin seviyesinin postoperatif enfektif komplikasyonları öngörmedeki güvenilirliği
The reliability of the procalcitone level before percutaneous nephrolithotomy in patients who cannot be sterile in urine culture in predicing postoperative infective complications
Yazar: OSMAN BOZKURT
Danışman: DOÇ. DR. NEVZAT CAN ŞENER
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Adana Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Tıp Bilimleri Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Antibiyotikler-kombine = Antibiotics-combined ; Ateş = Fever ; Kalsitonin = Calcitonin ; Lökositler = Leukocytes ; Nefrolitotomi = Nephrolithotomy ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Sterilizasyon = Sterilization ; İdrar tahlili = Urinalysis

Özet:
Amaç: Çoklu antibiyotik tedavisine rağmen idrar kültürü steril hale getirilemeyen ve bu sebeple parenteral antibiyotik baskısı altında perkütan nefrolitotomi operasyonu yapmaya karar verdiğimiz böbrek taşı hastalarında, operasyon öncesinde ve sonrasında prokalsitonin  seviyesine bakarak, prokalsitoninin normal plazma düzeyine gelmesi durumunda postoperatif enfektif komplikasyon riskini öngörmek açısından güvenilir olup olmadığını araştırmak.
Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde  27.02.2020-22.01.2021 tarihleri arasında böbrek taşına yönelik PNL operasyonu planlanan ancak idrar kültüründe (orta akım idrar kültürü) üremesi olan ve kültür antibiyogramına uygun en az 2 hafta antibiyotik tedavisi uygulanıp kontrol idrar kültürü yapılıp kültüründe tekrar üreme kaydedilmesi nedeniyle mükerrer defa antibiyoterapi alan hastalar arasından parenteral antibiyotik baskısı altında PNL operasyonu yapılan 30 hasta prospektif olarak çalışmaya alındı. 18 yaşından küçük olan hastalar çalışma dışı tutuldu. Hastalardan bir tanesi PNL operasyonu esnasında püy gelmesi nedeniyle çalışma dışında bırakıldı. Toplamda 15 i erkek 14 ü kadın olmak üzere 29 hasta çalışmaya dâhil edildi. Hastaların tamamının başlanan antibiyotik tedavileri kaydedildi. Orta akım idrar kültüründe semptomatik hastalarda 103, asemptomatik hastalarda 105 üzeri koloni oluşturan mikroorganizma varlığında kültür pozitif kabul edildi. Taş boyutu; taşın en uzun aksının bilgisayarlı tomografide ölçülmesiyle belirlendi. Hastaların operasyon verileri kullanılarak renal akses sayısı, yapılan amplatz dilatasyonun kaç Fr olduğu, taş kırmada kullanılan materyal (pnomotik-lazer) kayıt altına alındı.  Operasyon ön tanısıyla yatırılan hastaların tamamının preoperatif olarak beyaz küre, prokalsitonin, ,kreatinin düzeyleri ve idrar kültürlerinde üreyen mikroorganizma gibi verileri ve postoperatif dönemde beyaz küre, prokalsitonin, kreatinin düzeyleri, postoperatif ateş varlığı, kan transfüzyon ihtiyacı, nefrostomi çekilme zamanı gibi verileri kayıt altına alındı.
Bulgular: Çalışmaya alınan 29 hastanın ortalama yaşı 48.1±14.4 (18-73) olup, 15'i (%51.7) erkek, 14'ü (%48.3)'ü kadın idi. Preoperatif rekürren üriner trakt enfeksiyou bulunan hastaların idrar kültürlerine incelendiğinde 21(%72.4) hastada ESBL+ Escherichia Coli(E. coli), 5'inde (%17.2) Klebsiella Pnömonia, 1'inde (%3.4) Klebsiella species, 1'inde (%3.4) Candida Albicans, 1'inde (%3.4) Acinetobacter baumanni üremesi saptandı. Preoperatif dönemde idrar kültürü ve antibiyogram özelliklerine göre antibiyotik tedavisi başlanan hastaların; 15'i (%51.7) meropenem, 11'i (%37.9) ertapenem, 1'i (%3.4) tazobaktam+piperasilin, 1'i (%3.4)  ertapenem+meropenem, 1'i (%3.4) vankomisin+meropenem tedavisi aldı. Hastaların ortalama taş boyutu 31.4±14.1 mm idi. Hastaların tamamına antibiyotik tedavisi sonrası prokalsitonin değeri bakılarak PNL cerrahisi uygulanmıştır. Yapılan 29 cerrahi işlemeden 28'inde tek renal ünite girişi, 1'inde çift giriş uygulandı. Hastaların 19'unda (%65.5) alt pol kaliksinden, 9'unda (%31), orta pol, 1'inde (%3.4) ise eş zamanlı üst pol ve alt polden renal akses sağlandı. İntraoperatif hiçbir hastada komplikasyon görülmedi. Preoperatif prokalsitonin ortanca değeri 0.06 ng/ml ( 0.01-0.66) olup tüm hastalarda normal referans değerleri aralığında idi. Postoperatif 1.günde bakılan prokalsitonin ortanca değeri 0.57 ng/ml (0.03-3) olarak bulundu. Preoperatif ve post operatif prokalsitonin değerleri arasındaki fark istatistiksel anlamlı olarak saptandı (p=0.001). Preoperatif WBC sayısı 8.5±1.6 olup, postoperatif 1.günde 10.9±2.9 olarak bulundu (p=0.001). Postoperatif dönemde sadece bir hastada kan tranfüzyonu ortaya çıktı. Preoperatif hastaların hematokrit düzeyi 38.4±5.8 iken postoperatif 1. Günde 36.1±5.2 olarak saptandı (p=0.002). Postoperatif dönemde sadece 1 (1/29, %3,4) hastada ateş gözlendi. Hastalardan 16'sında (%55,2) taşsızlık sağlanır iken 13(%44,8) hastada rezidü taş saptandı. Hastaların ortalama yatış süresi 2,7±1.04 gün olup hiçbir hastada yeniden yatış gerçekleşmedi.

Sonuç: Böbrek taşı tedavisi planlanan belirli hasta gruplarında idrar kültürü steril hale getirilememektedir. Bu hasta gruplarında tedavide en az 14-28 gün antibiyotik tedavisi önerilmekte olup tedavi sonunda da mutlak negatif idrar kültürü istenmektedir. Bizim çalışmamızda bu duruma uymayan hastalarda prokalsitonin, postoperatif sepsisi öngörmede önemli bir belirteç olabileceği düşünülmüş ve bu hasta grubu antibiyotik baskısı altında, prokalsitonin düşüşünü takiben opere edilerek çalışmaya alınmıştır. Bizim bilgimize göre bu araştırma, bu yönde yapılmış ilk çalışmadır. Prokalsitonin güvenli aralıkta olan hastalarda herhangi ciddi bir komplikasyon gelişmemiştir. Hastaların postop takiplerinde önemli bir komplikasyon gelişmemesi, prokalsitonin belirtecinin güvenle kullanılabileceğini düşündürmektedir.

Abstract:
Objective: Despite multiple antibiotic treatments, urine culture remains positive in some kidney stone bearing patients. In patients planned to undergo percutaneous nephrolithotomy but in whom urine couldn't be sterilized preoperatively, we aimed to investigate the reliability of preoperative plasma procalsitonin measurement in predicting postoperative infectious complications.
Materials and Methods: Thirty patients who were scheduled for PNL operation for kidney stones between 27.02.2020-22.01.2021 in our clinic, and  had positive urine culture (midstream urine culture) in spite of specific antibiotic treatment for at least 2 weeks were included in our study. Patients younger than 18 years were excluded from the study. One of the patients was excluded from the study because of pus discharge following needle puncture introduction. A total of 29 patients, 15 men and 14 women, completed the study. Urine culture was accepted as positive in the presence of over 1000 colonies growth in symptomatic patients and  over 100000 colonies growth in asymptomatic patients midstream urine. Stone size was determined by measuring the longest diameter in computed tomography. The number of renal puncture sites ultimate caliper of amplatz dilatation performed, and the instrument used for stone fragmenting (pneumotic-laser) were recorded. Preoperative data such as white blood cell count, procalcitonin, plasma creatinine levels and microorganisms isolated in urine cultures of all patients, and postoperative data including white blood cell count, plasma procalcitonin, plasma creatinine levels, presence of postoperative fever, blood transfusion rates and duration of nephrostomy drainage were recorded.

	Results: The mean patient age was 48.1 ± 14.4 (18-73), 15 (51.7%) were male and 14 (48.3%) were female. When urine cultures of patients with preoperative stubborn urinary tract infection were examined, ESBL + Escherichia coli (E. coli) in 21 (72.4%) patients, Klebsiella pneumonia in 5 (17.2%), Klebsiella species in 1 (3.4%), 1 (%) 3.4) Candida albicans, 1 (3.4%) Acinetobacter baumanni growth was detected. In the preoperative period, antimicrobial agents given specific to the isolated bacteria were as; 15 (51.7%) meropenem, 11 (37.9%) ertapenem, 1 (3.4%) tazobactam + piperacillin, 1 (3.4%) ertapenem + meropenem, 1 (3.4%) vancomycin + meropenem. The mean stone size of the patients was 31.4 ± 14.1 mm. Plasma procalcitonin levels were measured after completement of antimicrobial theraphy prior the operation day. Single renal entry was applied in 28 of 29 surgical procedures performed and double entry was applied in 1. In 19 of the patients (65.5%), renal access was achieved through the lower pole calyx, in 9 (31%) via the middle pole, and in 1 (3.4%) via the upper pole and lower pole simultaneously. Intraoperative complications were observed in none of the patients. Preoperative median value of procalcitoninin all patients was 0.06 ng / ml (0.01-0.66) and appeared to be within normal reference values. The median value of procalcitonin on the postoperative day 1 was 0.57 ng / ml (0.03-3). The difference between preoperative and post-operative mean procalcitonin levels ​​was statistically significant (p = 0.001). The preoperative WBC count was 8.5 ± 1.6, and it was found to be 10.9 ± 2.9 on the postoperative first day (p = 0.001). Only one patient received blood transfusion following the operation. While the median hematocrit level of preoperative patients was 38.4 ± 5.8, it was found to be 36.1 ± 5.2 in the postoperative day 1 (p = 0.002). Fever was observed in only 1 (1/29, 3.4%) patient in the postoperative period. Stone-free status was achieved in 16 (55.2%) of the patients, while residual stones were detected in 13 (44.8%). The mean hospitalization period of the patients was 2.7 ± 1.04 days, and no patient was re-hospitalized.
Conclusion: Urine culture cannot be sterilized in certain group of patients planned to undergo percutaneous kidney stone extraction. In these patients, preoperative antibiotic treatment for at least 14-28 days is recommended, and absolute negative urine culture is mandated. Our study revealed that procalcitonin could be an important marker to predict postoperative sepsis in patients who did not comply with this condition, and who were operated following receiving of at least 2 weeks of cause-specific antibiotherapy. To our knowledge, this research is the first study of its kind. No serious complications occurred in patients with in the safe procalcitonin range. The fact that no significant complications developed in the postoperative follow-up of the patients suggests that the procalcitonin marker can be used safely.