İnmeli hastalarda vücut ağırlığı ve sanal gerçeklik destekli yürüme eğitiminin; yürüme hızı, denge ve günlük yaşam aktivitelerine etkisi
Rehabilitation with partial body weight support and virtual reality treadmill in stroke patients; effects on walking speed, balance and activities of daily living
Yazar: BARIŞ YENEN
Danışman: PROF. DR. NEŞE ÖZGİRGİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Denge = Equilibrium ; Günlük yaşam aktiviteleri = Activities of daily living ; Hasta eğitimi = Patient education ; Postural denge = Postural balance ; Sanal gerçeklik = Virtual reality ; Vücut ağırlığı = Body weight ; Yürüme = Walking ; İnme = Stroke

Özet:
Amaç: Çalışmamız serebrovasküler olay (SVO) sonrası inme gelişen hastalarda konvansiyonel rehabilitasyon programına ek olarak uygulanan vücut ağırlığı ve sanal gerçeklik destekli yürüme eğitiminin (VASGDYE) C-Mill VR+ ile uygulandığında; yürüme hızı, endurans, denge, fonksiyonel bağımsızlık, günlük yaşam aktiviteleri ve inme sonrası depresyon gelişimine etkisini gözlemlemek amacıyla planlanmıştır. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız prospektif gözlemsel, çok merkezli bir çalışmadır. Çalışmaya Aralık 2020 – Ocak 2022 arasında inme tanısıyla Ankara Şehir Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi veya Ankara Gaziler Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde ayaktan ya da yatarak takip edilmekte olan, dahil edilme kriterlerine uyan gönüllü hastalar dahil edilmiştir. Tedavileri halihazırda düzenlenmiş bulunan bu hastalar içerisinden konvansiyonel rehabilitasyon reçetelenmiş 27 hasta konvansiyonel rehabilitasyon grubu, C-Mill VR+ sistemi ile rehabilitasyon reçetelenmiş 27 hasta Vücut Ağırlığı ve Sanal Gerçeklik Destekli Yürüme Eğitimi (VASGDYE) grubu olarak izleme alınmış ve prospektif olarak gözlemlenmişlerdir. Konvansiyonel rehabilitasyon grubundaki hastalar haftanın 5 günü 45 dakika konvansiyonel rehabilitasyon programı almaktayken, VASGDYE grubu haftanın 5 günü alınan konvansiyonel rehabilitasyon programına ek olarak haftanın 2 günü 45 dakika boyunca C-Mill VR+ vasıtasıyla VASGDYE almışlardır. Konvansiyonel grup bir ay boyunca toplam 20 seans rehabilitasyon alırken aynı süre içerisinde VASGDYE grubu 20 seans konvansiyonel rehabilitasyona ek olarak 8 seans VASGDYE alarak 28 seans tedavi görmüşlerdir. Yürüme hızı birincil çıktı kabul edilmiş ve 10 metre yürüme testi (10-MYT) ile ölçülmüştür, buna ek olarak ikincil çıktılar olan 6 dakika yürüme testi (6-DYT ile enduransları, Berg Denge Ölçeği (BDÖ) ile denge durumları, Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği (FBÖ) ile bağımsızlık seviyesi, Fonksiyonel Ambulasyon Kategorileri (FAS) ile ambulasyon durumu, Brunnstrom İnme İyileşme Evrelemesi (BRS) ile inme iyileşme evresi, Beck Depresyon Envanteri(BDE) ile olası depresyon durumları, İnmeye Özgü Yaşam Kalitesi Ölçeği (İÖYKÖ) ile yaşam kalitesi, Zamanlı Kalk Yürü Testi (ZKYT) ile düşme riskleri ölçülmüştür. Bu değerlendirmeler; giriş, tedavi sonu ve tedavi başlangıcının üzerinden üç ay geçtikten sonra izlemlerinin üçüncü ayında yapılan kontrol muayenelerinde ölçülmüştür. 
Bulgular: Üç aylık izlem sonucunda hem konvansiyonel hem de VASGDYE gruplarında; yürüme hızı, 6DKYT, ZKYT, BDÖ, İÖYKÖ, FAS, BRS ÜE (Brunnstrom İnme İyileşme Evreleri-Üst Ekstremite), BRS E (Brunnstrom İnme İyileşme Evreleri-El), BRS AE (Brunnstrom İnme İyileşme Evreleri-Alt Ekstremite) ve FBÖ sonuçlarında grupların kendi içinde istatistiksel anlamlı iyileşme saptanmıştır (p<0,05), gruplar arasında birbirlerine anlamlı üstünlük bulunamamıştır. BRS ÜE ve BRS E ölçümlerinde VASGDYE grubu izlem sonunda tedavi bitimine kıyasla anlamlı iyileşme göstermeye devam ederken konvansiyonel grupta aynı dönem için anlamlı iyileşme kaydedilememiş buna karşın konvansiyonel grupta BRS AE değerlerinde izlem sonunda tedavi bitimine göre anlamlı iyileşme saptanırken VASGDYE grubunda aynı dönem için anlamlı iyileşme saptanmamıştır. BDE'de VASGDYE grubunda izlem sonunda anlamlı iyileşme saptanırken (p=0,003), konvansiyonel rehabilitasyon grubunda hiçbir dönemde anlamlı iyileşme saptanamamıştır. 
Sonuç: İnmeli hastalarda hem konvansiyonel rehabilitasyon programı hem de buna ek olarak VASGDYE uygulamasının hastalarda yürüme hızı, endurans, ambulasyon durumu, fonksiyonel bağımsızlık durumu, günlük yaşam aktiviteleri, denge, depresyon ve BRS sonuçlarında istatistiksel anlamlı iyileşme sağladığı görülmüş sadece konvansiyonel rehabilitasyon alan grupta ise BDE haricinde kalan diğer bütün değerlendirmelerde benzer iyileşmeler görülmüş ve VASGDYE eklenmiş grubun konvansiyonel gruba kıyaslanması sonucu BDE haricinde kalan sonuçlarda istatistiksel anlamlı bir üstünlük gözlenememiştir. İzlem programını terke etme oranlarındaki farklılık (Konvansiyonel grupta 10, VASGDYE grubunda 3) önemli bir veri olarak öne çıkmaktadır ve hastaların tedaviye devam motivasyonlarının bu sistemlerin dahil edildiği rehabilitasyon programlarında daha iyi olabileceği düşünülmüştür. Bu veriler ışığında; VASGDYE sistemlerinin maliyeti de düşünülürse, hasta motivasyonu her ne kadar önemli olsa da bu sistemlerin genel kullanıma girmeden önce daha büyük örneklem sayısına sahip olan randomize kontrollü daha uzun süreli takip çalışmalarının yapılmasının ve subjektif bir çıktı olan hasta motivasyonu haricindeki objektif sonuçların daha detaylı incelenmesinin sağlık sisteminin verimli kaynak kullanımı açısından yararlı olacağı kanaatindeyiz. 
 
Anahtar kelimeler: İnme Rehabilitasyonu, Yürüyüş Hızı, Yürüme Testi, Günlük Yaşam Aktiviteleri, Postural Denge, Exergaming, Sanal Gerçeklik

Abstract:
Objectives: Our study was planned to assess the effect of virtual reality and body weight support assisted gait training (VRBWAGT) when applied with C-Mill VR+; on walking speed, endurance, balance, functional independence activities of daily living and depression in stroke patients.  
Material and Methods: 54 Stroke patients in Ankara City Hospital Physical Medicine and Rehabilitation Hospital and Ankara Gaziler Physical Medicine and Rehabilitation Training and Research Hospital were enrolled in our multicenter, prospective study. Those with recurrent stroke, aphasia, MMSE less than 22, FAC less than 2, spasticity more than MAS 3 were excluded. Also excluded are chronic cases that had been passed more than twelve months and acute cases that had not yet been passed three months since their initial stroke date. Two separate groups were inspected during our prospective study; the first was the VRBWAGT group which had C-mill rehabilitation in addition to conventional rehabilitation and the other group made of patients who had only conventional rehabilitation. VRBWAGT group took 45 minutes of conventional rehabilitation five days a week and 45 minutes of C-Mill training two days a week; the conventional training group had 45 minutes of conventional training five days a week. Each patient was assessed in their initial examination, 1st month, and 3rd-month examinations. Every assessment contained a 10 meter Walk test, 6 minutes Walking Test (6MWT), Timed-up and Go Test (TUG), Beck Depression Inventory (BDI), Stroke-Specific Quality of Life Questionnaire (SSQoLQ), Berg Balance Scale (BBS), Functional Independence Measure (FIM), Functional Ambulation Category (FAC), Brunnstrom Stages of Recovery (BRS). In addition to those, the first assessment contained a general information section about patients with information like risk factors, type of stroke, and lesion location. 
Results: At the end of the three-month observation period; walking speed, 6MWT, TUG, BBS, SSQoLQ, FAC, BRS, and FIM results showed a statistically significant improvement in both groups (p<0,05). But no statistically significant difference in improvement was found between groups in any of those measurements. BDI improved in the VRBWAGT group (p=0,003), but no statistically significant improvement was observed in the conventional rehabilitation group. Drop rates were significantly less in the VRBWAGT group (3 in VRBWAGT, 10 in the conventional rehabilitation group) 
Conclusion: A rehabilitation conventional rehabilitation enhanced with VRBWAGT was found effective in stroke patients for a significant improvement in walking speed, endurance, ambulation classification, functional independency level, activities of daily living, balance, depression and BRS measurements. Excluding BDI, no significant superiority was found in other measurements. The difference in drop numbers can be analyzed as a relatively considerable result (10 drops in conventional rehabilitation, 3 drops in VRBWAGT). It can show subjectively that VRBWAGT can motivate patients to continue their treatments. But taking into account the cost of those rehabilitation systems, we recommend conducting more studies with larger sample sizes and longer follow-ups assessing objective measurements. 

Keywords: Stroke Rehabilitation, Walking Speed, Walk Test, Activities of Daily Living, Postural Balance, Depression, Exergaming, Virtual Reality