Yüksek doz metilprednizolon alan akut trombositopenik hastalarda yüksek doz steroidin kardiyovasküler etkileri
High dose methyprednisolone in patients with acute Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) cardiovascular effects of high dose steroid.
Yazar: MELEK TUNÇ
Danışman: DOÇ. DR. CEMŞİT KARAKURT
İnönü Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Kardiyoloji = Cardiology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Kardiyovasküler sistem = Cardiovascular system ; Metilprednizolon = Methylprednisolone ; Natriüretik ajanlar = Natriuretic agents ; Purpura-trombositopenik-idyopatik = Purpura-thrombocytopenic-idiopathic ; Steroidler = Steroids

Özet:
Amaç: Bu tez çalışmasında ITP tanısı almış ve tedavilerinde yüksek doz metilprednizolon kullanılacak hastalarda yüksek doz intravenöz steroid tedavisinin kardiyovasküler sisteme olan etkilerinin incelenmesi amaçlanmıştır. Steroit tedavisi sırasında klinik izlem de bir çok hastada asemptomatik bradikardi görülmesi nedeniyle bu etkinin daha çok steroit tedavisi sırasında gelişen hipertansiyon ve/veya volüm ekspansiyonuna yanıt olarak salgılanan natriüretik peptilere bağlı olduğunu düşündüğümüzden dolayı tez çalışmasında steroid tedavisi sırasında NT-proBNP düzeylerindeki değişimin incelenmesi ve bunun meydana gelen kardiyak değişikliklerle ilişkisinin incelenmesi amaçlanmıştır.Gereç ve yöntemler: Akut ITP tanısı alan ve kardiyak patolojisi olamayan, tedavisinde yüksek doz metilprednizolon kulanılan, yaşları 0,5 ile 16 (6,42 ± 4,17yıl) arasında değişen 19 çocuk hasta alındı. Kontrol grubu olarak sistemik bir hastalığı bulunmayan pediyatrik kardiyoloji polikliniğine masum üfürüm veya göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran ve kardiyak patolojisi tespit edilmeyen, herhangi bir hastalığı olmayan yakın zamanda ilaç kullanmamış 23 çocuk dahil edildi. Akut ITP'li hastaların tedavi öncesi ve tedavinin üçüncü. ve onuncu gününde elektrokardiyografi (EKG) çekildi. Elektrokardiyografik değerlendirmede ritm, kalp hızı ve aritmi varlığı değerlendirildi. Yine hastaların tedavi öncesi ve tedavinin üçüncü. ve onuncu gününde ekokardiyografik inceleme tek bir pediyatrik kardiyoloji uzmanı tarafından VIVID Pro 7 Dimension (GE, USA) cihazı kullanılarak gerçekleştirildi Hastaların tümünden tedavi öncesi, 3. Gün, 10. Gün ve kontrol grubundan periferik kandan NT-proBNP (Brain Natriüretik Peptid), Na, Ca, K, Cr, spot idrarda Na, Ca, K, kreatinin düzeyleri çalışıldı. Elde edilen veriler ölçülebilir değişkenlerin gruplar arası karşılaştırılmasında unpaired T testi, grup içi değişimlerin test edilmesinde paired testi, değişkenler arası ilişki Pearson korelasyon analizi ile test edildi. Kategorik verilerin değerlendirilmesinde Pearson chi-square kullanıldı.Bulgular: Kontrol grubu ve hasta grubunun 3. gün, hasta grubunun 0. gün ve 3. gün, NT-proBNP(pg/ml) ortalaması karşılatırıldığında aralarında istatistiksel anlamlı artış tespit edildi (p:0,002,P:0,011). Hasta grubunun 3. gün ve 10. gün NT-proBNP(pg/ml) ortalaması karşılaştırıldığında aralarında anlamlı düşme görüldü (p:0,009). Kontrol grubu ve hasta grubunun 3. günü, sıfırıncı. gün ile 3. gün kalp hızı ortalamaları karşılatırıldığında hasta grubunun kalp hızı ortalamalarında anlamlı düşme görüldü (p:0,006, p:0,0001). Üçüncü gün ve 10. gün kalp hızı ortalamaları karşılaştırıldığında aralarında istatiksel anlamlı artış görüldü. Hasta grubunun 3. gün kan basıncı ölçümlerinde hastaların 10'nunda (% 52,6) kan basıncı yüksekliği görüldü. 9' unda ise kan basıncı yüksekliği görülmedi (% 47,4). Onuncu gün hastaların 18'de kan basıncı yüksekliği görülmedi. Bir hastada ise kan basıncı yüksekliği görüldü. Üçüncü gün sodyum ortalamalarında artış görüldü. Ancak sıfırıncı güne göre anlamlı fark saptanmadı(p:0,109). Hasta grubunun 0. gün ile 3. gün ve plazma K ortalaması karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel anlamlı düşme tespit edildi (p:0,003). Onuncu gün plazma K ortalamasında üçüncü güne göre anlamlı artış görüldü (p:0,007). Hasta grubunun plazma Ca ortalaması karşılaştırıldığında anlamlı fark saptanmadı. Hasta grubunun 0. gün ve 3. gün plazma kreatinin ortalamaları karşılaştırıldığında aralarında istatiksel anlamlı artış görüldü (p: 0,045). Hasta grubunun üçüncü gün FeNa ortalamasında artış saptandı. Ancak sıfırıncı günle karşılaştırıldığında anlamlı değildi (p:0,083). Ancak sıfırıncı gün ve 10. gün FeNa ortalaması karşılaştırıldığında anlamlı artış saptandı (p: 0,049). Hasta grubunun üçüncü gün FeK ortalamasında artış görüldü. Sıfırıncı günle karşılaştırıldığında anlamlı fark tespit edilmedi (p:0,295). Ancak 3 gün ile 10. gün FeK ortalaması karşılaştırıldığında anlamlı artış görüldü (p: 0,014). Hasta grubunun 0. gün ve 10. gün Ca/kretinin ortalamaları karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı artış tespit edildi (p: 0,009). Ekokardiyografi değerlendirilmesinde sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonlar açısından hasta ve kontrol grubu arasında fark saptanmadı. Sol ventrikül duvar kalınlıkları ve çapları, vena kava inferiyor çapları arasında istatiksel anlamlı fark görülmedi. Sol atriyum, vena kava süperior, izovolumetrik kontraksiyon zamanı, Sistolik ejeksiyon süresi ortalaması gruplar arasında karşılaştırıldığında kontrol ile hasta grubunun 10. gün ortalaması arasında istatistiksel olarak anlamlı düşme saptandı (p:0,049, p:0,029, p:0,013, p:0,006) Hasta grubunun 3. ve 10. günlerdeki E/A oranı açısından istatistiksel olarak anlamlı artış saptandı (p:0,0001). Izovolumetrik kontraksiyon zamanı ortalaması gruplar arasında karşılaştırıldığında kontrol ile hasta grubunun 3. Gün ve 10.gün ortalamaları arasında anlamlı artış görüldü (p:0,004). Hasta grubunun Sistolik ejeksiyon süresi, Mitral E? ortalamaları 3. gün ile 10. gün ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı düşme saptandı (p:0,02, p:0,03) Hasta ve kontrol grubunun 24 saatlik holter monitörizasyonun değerlendirilmesinde tüm hasta ve kontrol grubundaki çocuklarda normal sinüs ritmi saptandı. Ortalama, minumum kalp hızı ortalaması karşılaştırıldığında kontrol ve hasta grubu 3. Gün kalp hızı ortalaması arasında anlamlı düşme görüldü (p:0,01,p:0,002). Maksimum kalp hızları ortalaması, kontrol ve hasta grubu 3. günü arasında istatiksel olarak anlamlı değildi (p:0,62). SDNN, SDANN index SDNN index, RMSSD, PNN50 ortalamaları kontrol ve hasta grubu 3. Günü arasında karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı artış görüldü (p<0,05). Kontrol ve hasta grubunun max QTc ortalamaları karşılaştırıldığında anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05) Hasta grubunun kalp hızı ortalamaları ve üçüncü gün kan basıncı yüksekliği ile NT-proBNP ortalamaları arasında ilişki saptanmadı. Hasta grubunun 10. Gün tansiyon yüksekliği olan ve olmayan grubun NT-proBNP ortalamaları aralarında istatistiksel anlamlı ilişki saptandı ( p:0,003). Ejeksiyon fraksiyonu, kısalma fraksiyonu, izovolumik relaksasyon zamanı, Mitral A, Mitral E, E/A ortalamaları ile NT-proBNP ortalamaları karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı ilişki tespit edilemedi (p>0,05) Sol atriyum, aort, vena kava inferior minumum, vena kava inferior maksimum, vena kava superior çap ortalamaları ile NT-proBNP değerleri karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05). IVSD, LVPWD, IVSs, LVIDs, LVPWs, SV, LV mass, ortalamaları ile NT-proBNP ortalamaları karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmadı (p>0,05). Hasta grubunun 3. gün bakılan NT-proBNP değerleri ile 3. Gün LVIDd /mm2 ortalaması arasında istatistiksel olarak pozitif yönde anlamlı kuvvetli bir korelasyon saptandı (r: 0,530 p: 0,020). Holter parametreleri ile NT-pro BNP değerleri karşılaştırıldığında; SDNN, SDANN index, SDNN index, RMSSD, PNN50, ile NT-proBNP ortalamaları karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05) Plazma Na, K, Ca, idrar Ca, idrar kreatinin ortalamaları ile NT-proBNP (pg/mL) ortalamaları arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05).Sonuç: Çalışmamızda yüksek doz intravenöz metilprednizolonun akut kardiyovasküler etkilerinden olan kalp hızında düşme ve hipertansiyon saptandı. Ancak hiç bir hastada semptomatik bradikardi izlenmedi. Yüksek doz metilprednizolonun kardiyovasküler etkilerini açıklamak üzere baktığımız NT-proBNP'de 3. günde akut artış gürülürken tedavinin sonunda düşme saptandı. NT-proBNP; kalp hızı, holter, plazma ve idrar elektrolitleri arasında ilişki görülmedi. Kalp hızındaki düşme ile NT-proBNP arasında istatiksel anlamlı ilişki saptamamakla beraber kalp hızındaki düşmenin daha çok hipertansiyon ve/veya volüm genişlemesine seconder olrak salgılanan natriüretik peptidlerin salınımına bağlı olduğunu düşünmekteyiz.

Abstract:
Aim: The cardiovascular effects of high dose steroid such as asymptomatic bradicardia commonly seen in pediatric patients. In our opinion, this effect related to hypertension and/or natriuretic peptides secreted secondary to volume expansion. That?s why, in this study we investigated cardiovascular effects of high dose steroid in patients with acute immune thrombocytopenic purpura (ITP).Material and methods: The study group consisted of 19 children, aging from 0,5 -16 (6,42 ± 4,17 years), diagnosed as acute ITP, being treated with high dose methylprednisolone, without having any cardiac pathology. The control group consisted of 23 children, without having any cardiac or systemic pathology and without any medications given in recently. After clinical evaluation, and blood pressure measurement, all patients evaluated with ECG, echocardiography before treatment, third and 10.th day after the initiation of the treatment. The study group and control group also evaluated at the 3th day of treatment with holter monitorization. The presence of arrhythmia, the heart rhythm, and time domain heart variability were assesed. Serum NT-proBNP (brain natriuretic peptide), Na, Ca, K, Cr, and urinary Na, Ca, K, Cr were measured before treatment and third and 10.th day after the initiation of the treatment.Results: NT-proBNP values statistically significant increasing were observed in the study at the third day of treatment. (p:0,002). The comparison of the 0.day and third day mean heart rate values significantly decreased in the study group (p:0,006). Hypertension was observed in 10 of the patient (52,6 %) at the the third day of treatment. On the 10.th day, hypertension was observed only one patient. An elavation of Na values was observed at the third day but it was not statistically significant. The statistically significant reduction of plasma K was observed comparison at the 3.rd day of treatment (p:0,003). Plasma K levels increased (p:0,007) at the 10 th day of treatmöent. Plasma creatinine values increased at the third day of treatemnt (p:0,045). An increase in mean FeNa values of the third day was observed but it was not statistically significant when compared with the 0.th day values (p:0,083). The 10.th day mean FeNa levels statistically significant increased (p:0,049) when compared with the 0.th day values. In study group mean FeK value increased at the third day but this was not statistically significant when compared with the 0.th day (p:0,295). The 10.th day mean FeK (p:0,014) and Ca/cr levels statistically significant increased (p:0,009) when compared with the third day values.On echocardiographic examinations, left ventricular systolic and diastolic functions of the patient, the inferior vena cava diameters, left ventricular wall thickness and diameters showed no statistically significant difference. Instudy group, statistically higher avlues of E/A ratios (p:0,0001), isovolumetric contraction time (p:0,004) were observed at the third and 10 th day. The study group mean systolic ejection time, mitral E values were significantly lower (p:0,02, p:0,03 respectively) third and 10.th day.On 24 hour ECG monitoring normal sinus rhythm was noted as sinusal rhythm all subjects. There was?nt important rhthm disturbances. The third day average and minimal heart rate values of the patient group were significantly lower (p:0,01, p:0,002). The comparison of the third day mean maximum heart rate values of groups was not statistically significant (p:0,62). The third day mean SDNN, SDANN index SDNN index, RMSSD, PNN50 values of the patient group were significantly higher (p<0,05). The comparison of the maximum QTc mean values of groups was not statistically significant (p:0>0,05). No statistically significant correlation according to the mean heart rate, third day blood pressure increase and NT-proBNP mean values. Statistically significant correlation between the the NT-proBNP and blood pressure (p:0,003). No statistically significant correlation between the echocardiographic measurement and NT-proBNP mean values (p>0,05) except for third day NT-proBNP mean and third day LVIDD/mm2 mean (r:0,530 p:0,020). Holter parameters were compared with NT-proBNP values and the comparison of the SDNN, SDANN index, SDNN index, RMSSD, PNN50, with the mean NT-proBNP values revealed no statistical significance (p>0,05). The comparison of the plasma Na, K, Ca, urinary Ca, urinary Cr with the mean NT-proBNP values revealed no statistical significance (p>0,05).Conclusion: In our study, decreased in heart rate in 3th day of threatment and hypertension were determined. None of the patients were symptomatic, No arrhythmia was observed with the holter studies. The NT-proBNP values significantly inccreased at the 3th day of treatment. Altough there were not correlation between the NT-proBNP and the heart rate, we thought that bradiacardia is related to NT-proBNP which is increased secondary to volum expansion and/or hypertension.