Transkateter aort kapak replasmanı yapılan hastalarda kantitatif aort kapak kalsifikasyonu derecesi ve lokalizasyonu ile işlem sonrası yeni gelişen kalıcı sol dal bloğu ilişkisinin incelenmesi
Investigation of the relationship between the degree and localization of quantitative aortic valve calcification and newly developing permanent left bundle branch block after the procedure in patients who underwent transcatheter aortic valve replacement
Yazar: SEVİL TUĞRUL
Danışman: PROF. DR. ERTUĞRUL OKUYAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Aort kapak stenozu = Aortic valve stenosis ; Aort kapağı = Aortic valve ; Kalp pili-yapay = Pacemaker-artificial ; Protezler ve implantlar = Prostheses and implants ; Sinyal nakli = Signal transduction ; İmplantasyon = Implantation

Özet:
Amaç: Transkateter aort kapak implantasyonu (TAVİ) cerrahi aort kapak replasmanı için yüksek riskli ciddi aort darlığı olan hastalarda alternatif bir prosedür haline gelmiştir ve son yıllarda yapılan çalışmalar ile endikasyon aralığı genişlemektedir. Aort kapak yapısı ile kalbin ileti sistemi arasındaki anatomik korelasyon nedeniyle, TAVİ sonrası en sık görülen komplikasyonlardan biri dal bloğu, tam kalp bloğu ve kalıcı kalp pili implantasyonu ihtiyacı gibi ileti sistemi bozukluklarıdır. Bu rahatsızlıklar genellikle ölümcül olmamakla birlikte, hastaların durumu ve uzun vadeli sağkalımı üzerinde büyük bir etkiye sahip olabilir. İleti bozuklukları için yaş, kalbin anatomisi, işlem öncesi faktörler, implante edilmiş kapak tipi, önceden var olan anormallikler ve komorbiditeler gibi çeşitli risk faktörleri tanımlanmıştır. Ancak yeni gelişen ileti sistemi anormalliklerinin patofizyolojisi henüz aydınlatılamamıştır ve yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Çalışmamızın amacı bildiğimiz kadarıyla daha önce incelenmemiş olan kantitatif aort kapak kalsifikasyonu derecesi ve lokalizasyonu ile işlem sonrası yeni gelişen kalıcı sol dal bloğu ilişkisinin incelenmesidir.
Gereç ve yöntem: Kasım 2013 ve Ocak 2020 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bağcılar Eğitim ve Araştırma hastanesi Kardiyoloji kliniğinde yatan ve ileri kalsifik aort darlığı tanısı ile TAVİ uygulanan ardışık 176 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışma geriye dönük gözlemsel kesitsel bir çalışma olarak planlanmıştır. Çalışmada arşiv taraması yapılarak hastaların TAVİ öncesi ve sonrası 48. saatte çekilmiş olan 10 mm/mV standardında ve 25 mm/sn hızında 12 kanallı EKG'lerindeki başlangıç ve sonrası bulguları kaydedildi. Hastaların TAVİ öncesi çekilen ÇKBT görüntülerinden aort kapak yaprakçık kalsifikasyonun derecesi, dağılımını ve yerleşimini sinüs valsalva, anulus ve LVOT seviyelerinden ayrı ayrı incelenip kalsifikasyonun LVOT' a uzanıp uzanmadığı belirlendi ve kantitatif bir skorlama sistemi ile derecelendirme yapılıp yeni gelişen kalıcı sol dal bloğu ile ilşkisi incelendi.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 176 hastanın yaş ortalaması 79±4 olup kadın cinsiyet sıklığı 85 (%48) olarak gözlendi. 130 (%74) hastada HT, 81 (%46) hastada DM saptandı. Euroskor 2 değeri ortalama 5 (3.3-9.9), STS skoru 3.85(2.60-5.30) olarak ölçüldü. Aort kapak kalsifikasyon lokalizasyonuna göre hastalar gruplandırıldığında; anulus seviyesinde kalsifikasyon (AOVERALL-grade 2) sıklığı 60 (%34), lvot seviyesinde kalsifikasyon (LOVERALL-grade 2) sıklığı 31 (%18), sinüs valsalva seviyesinde kalsifikasyon (SOVERALL-grade 2) sıklığı 70 (%40), sol ventrikül çıkış yoluna uzanan kalsifikasyon (LVOTUZANAN) sıklığı 64 (%36) olarak saptandı. Hastaların elektrokardiyografik özellikleri değerlendirildiğinde QRS süresi ortalama 90(80-110) msn olarak gözlendi. 30 (%17) hastada sol anterior hemiblok, 9 (%5) hastada 1.derece AV blok ve 35 (%20) hastada dejeneratif ileti varlığı EKG 'de tespit edildi.

Öncelikle ikili lojisitik regresyon analizi kullanılarak bazal model oluşturuldu: dejeneratif ileti, yas, QRS süresi, kapak tipi ve kapak boyutu. Daha sonra bazal modele sırayla annüler overall, lvot overall, sinus valsalva overall ve lvot'ye uzanan kalsifikasyon eklenerek her bir modelin, bazal modele göre performansının nasıl değiştiği görüldü. Performans değerlendirmek için likelihood ratio X2, prediktif hassasiyet için c-index ve genel model performansı için R2 kullanıldı. Benzer bir modelleme her bir kalsifikasyonun( annüler overall, lvot overall, sinus overall) aortik kusp'ları (NCC-LCC-RCC) içinde tekrarlandı.Her bir prediktörün modeldeki rölatif önemini tahmin etmek için, her bir değişkene ait parsiyel X2 değeri modelin total x2'sine oranlarak bulundu.

Yeni gelişen LBBB'yi öngörmek için yapılan lojistik regresyon analizinde, tüm modellerde alınan değişkenlerden (Yaş, Dejenratif ileti, QRSsüresi, Kapak tipi, Kapak size, kalsifikasyonun dağılımı ve derecesi ), sadece QRS süresi yeni gelişen LBBB ile ilişkili bulundu. Ancak, herhangi bir seviyedeki kalsifikasyonun dağılımı ve derecesi ile yeni gelişen kalıcı LBBB arasında anlamlı ilişki bulunmadı.
Sonuç: Bu çalışmada TAVİ uygulanan hastalarda farklı klinik ve anatomik parametrelerin işlem sonrası görülen ileti kusurlarına etkisi incelenmiştir. Çalışmamızda işlem öncesi QRS süresinin 90 Msn'nin üzerinde olmasının yeni LBBB gelişiminin bağımsız ön gördürücüsü olduğu saptanmıştır. Bu eşik değerinin belirlenmiş olmasının TAVİ uygulanacak hastalarda işlem öncesi EKG de PPM açısından yüksek riske işaret etmesi açısından yol göstereci olacağını düşünmekteyiz. Farklı kapak tipleri ve aortik kusp kalsifikasyonlarının ileti kusurlarına etkisinin ortaya konmasında prospektif, çok merkezli ve daha yüksek sayıda hasta ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Aim: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has become an alternative procedure in patients with severe aortic stenosis who is in high risk for surgical aortic replacement, and its range of indications is expanding with new studies in recent years. Due to the anatomical correlation between the aortic valve structure and the conduction system of the heart, one of the most common complications after TAVI are conduction system disorders such as bundle branch block, complete heart block and the need for permanent pacemaker implantation. While these complications are not fatal, they can have a major impact on patients' state and long-term survival. Various risk factors for the development of these conduction disturbances, such as age, anatomy of the heart, pre-procedure factors, implanted valve type, pre-existing abnormalities, and comorbidities have been identified. However, the pathophysiology of new conduction system abnormalities has not yet been elucidated and new studies are needed. The aim of our study is to investigate the relationship between quantitative aortic valve calcification and localization and newly occured left bundle branch block after TAVI procedure.

Materials and Methods: Totaly 176 consecutive patients were included in the study who were hospitalized in the Cardiology Clinic of Health Sciences University Bagcılar Training and Research Hospital with diagnosis of advanced calcific aortic stenosis and underwent TAVI procedure between November 2013 and January 2020. The study was planned as a retrospective observational cross-sectional study. In the study, archive scanning was performed and the first and last findings of standard 12-channel ECGs (10 mm / mV and 25 mm / sec) taken 48 hours before and after TAVI were examined. From the MSCT images of the patients before TAVI, the degree, distribution and location of aortic valve leaflet calcification were examined separately from the sinus valsalva, annulus and LVOT levels, and whether the calcification extended to the LVOT was determined, and the relationship with the newly developing permanent left bundle branch block was evaluated with a quantitative scoring system.
Results ; The mean age of 176 patients included in the study was 79 ± 4, and the frequency of female gender was 85 (48%). HT was detected in 130 (74%) patients and DM was detected in 81 (46%) patients. The average EuroSCORE 2 value was measured as 5 (3.3-9.9) and the STS score was 3.85 (2.60-5.30). When the patients are grouped according to the aortic valve calcification location; frequency of calcification at annulus level (AOVERALL-grade 2) was found 60 (34%), frequency of calcification at lvot level (LOVERALL-grade 2) was found 31 (18%), frequency of calcification at sinus valsalva level (SOVERALL-grade 2) was found 70 (40%), the frequency of calcification (LVOTUZANAN) extending to the ventricular outflow tract was found to be 64 (36%). When the electrocardiographic characteristics of the patients were evaluated, the mean QRS duration was observed to be 90 (80-110) ms. ECG revealed left anterior hemiblock in 30 (17%) patients, first degree AV block in 9 (5%) patients and degenerative conduction in 35 (20%) patients.

Firstly the baseline model was created using binary logistic regression: degenerative conduction, age, QRS duration, valve type and valve size. Then, by adding calcification extending to lvot, annular overall, lvot overall, sinus valsalva overall to the basal model, we observed performance of each model changes according to the basal model. Likelihood ratio X2 was used to evaluate performance, c-index for predictive sensitivity and R2 for overall model performance. A similar modeling was repeated for the aortic cusps (NCC-LCC-RCC) of each calcification (annular overall, lvot overall, sinus overall) . To estimate the relative importance of each predictor in the model, the partial X2 value of each variable was found by proportioning the total x2 of the model.

In the logistic regression analysis performed to predict newly developing LBBB, among the variables (Age, Degenerative conduction, QRS duration, Valve type, Valve size, distribution and degree of calcification) taken in all models, only the QRS duration was found to be associated with the newly developed LBBB. However, no significant relationship was found between the distribution and degree of calcification at any level and newly developed permanent LBBB.
Conclusion: In this study, the effects of different clinical and anatomical parameters on post-procedure conduction defects were investigated in patients treated with TAVI. İt has been determined that the pre-procedure QRS duration over 90 ms is an independent predictor of the new LBBB development. We think that determining this threshold value will be a guide for patients who will undergo TAVI in terms of pointing to a high risk for PPM in the ECG before the procedure. Prospective, multi-center studies with higher number of patients are needed to reveal the effect of different valve types and aortic cusp calcifications on conduction defects.