Transkateter yolla kapatılan atriyal septal defektli hastalarda sağ ventrikül fonksiyonlarının iki boyutlu ve doku doppler ekokardiyografi ile değerlendirilmesi
Evaluation of right ventricular functions by 2D and tissue doppler echocardiography in patients with transcatheter closured atrial septal defects
Yazar: ÖYKÜ İSAL TOSUN
Danışman: PROF. DR. ALPER GÜZELTAŞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Mehmet Akif Ersoy Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğt. ve Arş. Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Eğitimi Ana Bilim Dalı / Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2014
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Giriş ve Amaç: Atriyal septal defekt (ASD) bir çok ülkede en sık görülen doğumsal kalp hastalıklarından biridir. Yetişkinlerde olduğu kadar çocuklarda da önemli mortalite ve morbiditeye neden olmaktadır. Üç tip ASD vardır: Ostiyum primum defekt, ostiyum sekundum defekt ve sinüs venozus defekt. Diğer nadir formuda koroner sinüs ASD'dir. Ostiyum sekundum ASD en sık görülen tiptir, tüm ASD' lerin %50-70' ini oluşturur. Transkateter ASD kapatma işlemi ilk olarak 1976 yılında yapılmıştır ve son 10 yılda daha nitelikli cihazların geliştirilmesi ile hız kazanmıştır. Transkateter ASD kapatma işlemi yüksek başarı ve düşük komplikasyon oranı, kolay implantasyon ve repozisyon, kardiyopleji ve kardiyopulmoner bypass yokluğu, kısa süreli hastanede kalış, kan ürünü transfüzyonu ihtiyacının azlığı ve nitelikli cihazların gelişmesi nedeniyle uygun vakalarda cerrahiye tercih edilen bir yöntem olmuştur.

Doku Doppler görüntüleme bölgesel miyokardiyal doku velositelerini kantitatif olarak saptamaya olanak sağlar. MPI sağ ventrikül fonksiyonlarını ön ve ard yükten bağımsız olarak gösterebilen yapılan yayınlara göre sağ ventrikül fonksiyonları açısından MRI kadar güvenli bir tekniktir. Miyokardiyal performans indeksi (MPI-TEİ) izovolümetrik kontraksiyon zamanı (ICT) ve izovolümetrik relaksasyon zamanı (IRT) toplamının ejeksiyon zamanına (ET) bölünmesi ile elde edilir.
 Triküspit anüler düzlem sistolik hareketi (TAPSE) sağ ventrikül fonksiyonlarını kantitatif olarak değerlendirmede kantitatif bilgi veren standart sağ ventrikül ölçümlerinden birisidir. Bu çalışmada, ASD'li çocuk hastalarda sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve transkateter ASD kapatma işleminin sağ ventrikül fonksiyonları üzerine akut etkilerinin değerlendirilmesi amaçlanmaktadır.
Materyal ve Metod:Mayıs 2013 ile Ocak 2014  tarihleri arasında transkateter yolla ASD kapatılan 27 hasta grubu ve 20 sağlıklı çocuk kontrol grubu olarak alındı. 27 hastanın 2 hastanın ikisi eşlik eden hafif valfüler  pulmoner stenoz nedeniyle çalışma dışı bırakıldı ve 25 hastaya ait veriler kaydedildi. Transkateter kapatma işleminden önce, işlemden 24 saat sonra ve 1 ay sonra ekokardiyografi yapıldı. Hasta grubu ve kontrol grubundaki tüm hastaların ekokardiyografik incelemelerinde; continous Wave (CW) Doppler ile pulmoner arter akım hızı ve triküspit kapaktan yetersizilik  yoluyla hesaplanan sağ ventrikül sistolik basıncı ölçüldü. Triküspit anüler düzlem sistolik hareketi değerlendirmek için apikal dört boşluk görüntüde, triküspit anülüs-lateral serbest duvar ile birleştiği noktadan M-mod trase ile TAPSE, triküspit kapak uçlarına PW Dopplerin örnekleme volümü yerleştirilerek elde edilen Doppler trasesinden erken hızlı doluş dalga (E) hızı ve atriyal kontraksiyon dalga (A) hızı ölçüldü, E/A oranı hesaplandı. Doku Doppler inceleme ile  erken diyastolik anülüs velosite (E'), geç diyastolik anülüs velosite (A') ve sistolik ejeksiyon sırasında oluşan triküspit anülüs velosite (S') ölçüldü, E'/A' oranı hesaplandı. S' süresi ejeksiyon zamanı (ET), S' dalgasının bitiminden E' dalgasının başlangıcına kadar olan süre izovolümetrik relaksasyon zamanı (IRT), A' dalagasının bitiminden S' dalgasının başlangıcına kadar geçen süre izovolümetrik kontraksiyon zamanı (ICT) olarak kaydedildi. Tüm ekokardiyografik ölçümler üç kalp siklusunda yapıldı ve ortalama veriler kaydedildi. Doku Doppler inceleme ile elde edilen verilerden miyokardiyal performans indeksi (MPI-TEI indeksi) (MPI=IVCT+IVRT/ET) hesaplandı. Hasta grubu için elde edilen işlem öncesi, işlem sonrası 1. gün ve işlem sonrası 1. ay  verileri istatistiksel olarak birbiri ile ve kontrol grubundaki bireylere ait verilerle karşılaştırıldı. 
Bulgular: Hasta grubundaki bireylerin yaş ortalamaları 98,92±41,06 ay, vücut kitle indeksi (VKİ) ortalamaları 17,2±4,05 kg/ m2   olarak bulundu. Çalışma grubundaki bireylerin %44'ü kız idi. Kontrol grubundaki bireylerin yaş ortalamaları 101,2±31,92 ay, VKİ ortalamaları 16,58±2,74 kg/m2  idi. Çalışma grubundaki bireylerin %50'si kız idi.
Kontrol grubu ile kıyaslandığında, hasta grubunun işlem öncesi TAPSE ölçümleri istatistiksel olarak anlamlı dercede düşük bulundu. İşlem sonrası birinci gün ve işlem sonrası birinci ayda istatistiksel olarak belirgin olarak yükselme saptandı.
Çalışma grubu ile karşılaştırıldığında, hasta grubundaki bireylerin MPI değerleri işlem öncesinde istatistiksel olarak belirgin derecede yüksek iken, işlem sonrası birinci gün ve birinci ayda istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüş izlendi. 
Tartışma: Yapılan çalışmalarda ASD'li hastalarda MPI sağlıklı çocuklara göre artmış yani sağ ventrikül fonksiyonları bozulmuş olarak bulunmuş ve transkateter kapatma işlemi sonrasında erken dönemde dahi MPI'nin düştüğü gösterilmiştir. Benzer şekilde biz de çalışmamızda sağlıklı kontrol grubuna göre işlem öncesi yüksek bulduğumuz MPI ortalamalarının işlem sonrası 1. günden itibaren düşük işlem sonrası 1. ayda normal değerlere ulaştığını saptadık. Ancak triküspit kapak PW Doppler ve CW ölçümlerinin sağ ventrikül fonksiyonlarını yeteri kadar yansıtmadığını gördük. Ayrıca çalışmamızda M-mod ekokardiyografi ile ölçülen ve sağ ventrikül fonksiyonları hakkında kantitatif bilgi veren TAPSE değerlerinin ASD'li hastalarda işlem öncesinde daha önce yapılan yayınlara benzer olarak düşük olduğunu işlem sonrası erken dönemde yükselmeye başladığını saptadık.
Sonuç: ASD'li hastalarda sağ ventrikül fonksiyonları bozulmuş olup, işlem sonrası 1. günden itibaren düzelmeye başlamaktadır. Transkateter yolla ASD kapatılması yüksek başarı ve düşük komplikasyon oranı, kolay implantasyon ve repozisyon, kısa sureli hastanede kalış, kan ürünü transfüzyonu ihtiyacının azlığı gibi avantajlarının yanında sağ ventrikül fonksiyonlarını erken dönemde düzelttiği için ilk tercih olarak kullanılabilir.

Abstract:
Introduction: Atrial septal defect (ASD) is one of the most frequently encountered congenital heart conditions. It is an important mortality and morbidity cause both in adults and children. Ostium secundum ASD is the most common type, accounting for 50-70% of all cases. Transcatheter closure of ASD, has been introduced into practice 30 years ago and because of new developed devices it gained speed in the last ten years.
Right ventricular volume overload is a well-known cardiac consequence of ASD shunt. Thus cardiac volumetric unloading is a major aim of transcatheter ASD closure. Echocardiographic measurement of right ventricular functios is challenging due to its complex geometrical shape. The tissue Doppler myocardial performance index (MPI) and tricuspid valfe annular plane systolic excursion (TAPSE) allow assesment of right ventricular function in children. Aim of our study is to determine the effects of atrial septal defects and their closure on systolic and diastolic right ventricular functions.
Material and Methods: We enrolled of 25 patients with secundum ASD that was suitable for transcatheter closure and underwent succesful transcatheter closure. 20 healthy, age and body mass index matched children were enrolled too. Echocardiography was performed before, 24 hours and 1 month after transcatheter closure and compared with control group.
Results: For study group mean age was 98.92±41.06 months, mean BMI was 17.2±4.05 kg/m2,56% male, 44% female mean stretched ASD diameter was 14.56±1.84 mm. For control group mean age was 101.2±31.92 months, mean BMI was 16.58±2.74 kg/m2, 50% male, 50% female. Compared with control group TAPSE measurements were statistically significantly low in study group before closure (17.42±2.88 mm, p=0.001), there were statistically significant increase after the first day and first month of closure (19.27±2.9, 19.59±2.35, p=0.008, p=0.015 respectively). Compared with controlgroup MPI measurements were statistically high in study group before closure (19.59±2.35, p=0.0001). There were a statistically decrease after the first day and first month of closure (0.48±0.09, 0.33±0.05, p=0.0001, p=0.0001 respectively).
Conclusions: Transcatheter ASD closure led to increase in TAPSE and decrease in right ventricular MPI in early period. Compared with control group high MPI and low TAPSE measurements before closure suggests decreased right ventricular function. After transcatheter closure markedly decreased MPI and increased TAPSE show that right ventricular function improve after transcathater ASD closure in early period.