Multipl skleroz hastalarında kontrast enhasmanı gösteren lezyonların radyolojik değişkenlerle ilişkisi
The relationship of contrast-enhanced lesions with radiological variables i̇n multi̇ple sclerosi̇s pati̇ents
Yazar: ZÜLBİYE EDA TEZEL MERSİNLİOĞLU
Danışman: PROF. DR. ABDULLAH UTKU ŞENOL
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine

Özet:
Giriş ve Amaç:Multipl Skleroz hastalarının takiplerinde gadolinyumlu MRG rutin olarak kullanılmaktadır. Amacımız, MS'te akut atağın bir göstergesi olan kontrast enhasmanı gösteren plakların radyolojik parametrelerle ilişkisini saptamak ve lezyon yükü stabil hastaların izleminde kontrast madde kullanımının tanısal gerekliliğini değerlendirmektir.

Materyal ve Metot: Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Nöroloji Anabilim Dalında MS tanısı olan 300 yetişkin hastanın toplam 412 MRG tetkiki retrospektif olarak incelendi. Kontrastlanan her lezyon, FLAIR'de eşlik eden sinyal değişikliği ve lezyonların seyri (tamamen regresyon, parsiyel regresyon ve stabil olarak) kaydedilmiştir. Lezyon yükü; hafif (10'dan az), orta (11-20) ve şiddetli (20'den
fazla) olarak sınıflandırıldı. Çalışma süresi boyunca birden fazla kontrolü tamamlamış hastalar yeni lezyon gelişimi açısından 3D FLAIR ve postkontrast sekanslarda değerlendirilmiştir. Kontrastlanan lezyonların T2/FLAIR sekansta yeni ortaya çıkıp çıkmadığı veya önceden varsa boyutundaki değişim değerlendirildi. Reenhasman, boyut artışı göstermeksizin önceden var olan bir lezyonun kontrastlanmaya başlaması olarak tanımlandı. Hastaların klinik başvuru nedenleri her tetkik için kaydedilmiş olup akut atak kliniğine sahip olan hastalara yakın zamanlı (en geç 3 hafta içerisinde) MRG tetkiki elde olundu.
Veriler SPSS (IBM SPSS for Windows, ver. 23) istatiksel paket programı kullanılarak analiz edilmiştir. Çalışmadaki sürekli değişkenler için tanımlayıcı istatistikler; Ortalama, Standart Sapma, Minimum ve Maksimum olarak ifade edilirken; kategorik değişkenler için Sayı (n) ve Yüzde (%) olarak ifade edilmiştir. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov ve Shapiro-Wilk Testi ile kontrol edilmiştir. Parametrik test varsayımlarının sağlandığı durumlarda iki bağımsız grubun sürekli değişkenlerinin karşılaştırılmasında T Testi, aksi takdirde ise Mann-Whitney U Testi uygulanmıştır. Parametrik test varsayımlarının sağlandığı durumlarda ikiden fazla bağımsız grubun sürekli değişkenlerinin karşılaştırılmasında Tek yönlü varyans analizi (ANOVA), parametrik test
varsayımlarının sağlanmadığı durumlarda ise Kruskal-Wallis Testi uygulanmıştır. Kategorik değişkenler arasındaki ilişkiyi belirlemede ise Ki-kare testi kullanılmıştır. Hesaplamalarda istatistiksel anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edilmiştir.

Bulgular: Araştırmaya toplam 300 hasta katılmıştır. Çalışma grubunun yaş ortalaması 39,0 ± 11,9'dır.Toplam 300 hastanın 204'ü sadece bir MRG tetkikine sahipken, 82 hastanın iki, 12 hastanın üç, iki hastanın ise dört MRG tetkiki mevcuttur. 314 başvuruda (%76,2) pozitif nörolojik muayene bulgusu mevcut değilken 98 başvuruda akut atak kliniği mevcuttu (%23,8). Hastaların 142'sinde (%47,3) hafif, 82'sinde (%27,3) orta ve 76 tanesinde (%25,3) yüksek lezyon yükü saptandı. 412 MRG'nin toplam 60 tanesinde 141 kontrastlanan lezyon saptandı ve bunların 140'ında (%99,3) karşılık gelen FLAIR hiperintensitesi izlendi. Kontrastlanan lezyonların dört tanesi T2/FLAIR sekanslarda önceden var olup boyut artışı göstermektedir. Boyut artışı gösteren lezyonlardan üç tanesi aynı
hastada olup yeni kontrastlanan lezyonlar ve lezyon yükünde artış eşlik etmektedir. Sadece iki kontrastlanan lezyon reenhasman şeklinde izlenmiş olup bu hastaların birinde ise toplam lezyon yükünde artış izlenmektedir. Takip 112 MRG'nin önceki tetkik ile olan karşılaştırmasında toplam 17'sinde (%15) hastalığın progresyonuna dair bulgu saptandı. Progresyon bulgusu olan bir MRG tetkikinde progresyon, sadece postkontrast T1 sekansta saptanabildi.
"Kontrastlanan lezyon varlığında", "klinik duruma göre" istatistik olarak anlamlı bir farklılık gözlenmiştir (p<0,05). "Kontrastlanan lezyon varlığında", "Lezyon yüküne göre" istatistik olarak anlamlı bir farklılık gözlenmiştir (p<0,05). Başka bir deyişle, 'yüksek lezyon yükü olan hastalarda', 'düşük lezyon yükü' olan hastalara göre kontrastlanan lezyonlarla daha sık karşılaşıldı.

Sonuç: MS hastalarında, hastalığın izlemi için rutin olarak her 6-12 ayda bir kontrastlı MRG tetkiki elde olunmaktadır. Önceki çalışmalarda, gadolinyum bazlı kontrast maddelerin dokularda birikimi ortaya konmuştur. Bu nedenle, bu maddelerin uzun vadeli kullanımının güvenirliği sorgulanmaktadır. Literatürde, progresif olmayan MS hastalarında kontrast madde kullanımının gerekliliğini
araştıran birçok çalışma mevcuttur. Çalışmamızda literatürdeki ilgili bu çalışmalarla benzer sonuçlar elde edilmiştir. Kontrastlanan lezyonların tama yakınının (%93,1), prekontrast sekanslardaki sinyal veya boyut değişikliği ile ilişkili olduğu ve lezyon yükündeki progresyonun ise hastaların sadece %15'inde olduğu görülmüştür. Bu nedenle kontrast madde kullanımının sadece prekontrast MR sekanslarında progresyon kanıtı olan hastalar ile sınırlandırılabileceği
düşünülmüştür.

Anahtar Kelimeler: Multipl Skleroz, Gadolinyum-bazlı Kontrast Madde, Kontrastlanan Lezyon, Manyetik Rezonans Görüntüleme

Abstract:
Introduction and Aim:Gadolinium enhanced MRI is routinely used for follow-up of patients with multiple sclerosis.Our aim is to determine the relationship of 'contrast-enhanced plaques', which is an indicator of acute attack in MS, with radiological parameters and to evaluate the diagnostic necessity of using contrast media in the follow-up of patients with stable lesion burden.

Material and Method: We retrospectively a total of 412 consecutive MRIs in 300 adult patients who were diagnosed with MS at Akdeniz University, NeurologyDepartment. Each enhancing lesion, accompanying signal change in FLAIR, and the course of the lesions (complete regression, partial regression, and stable) were recorded. The lesion burden was classified as mild (less than 10), moderate (11-20), and severe (more than 20). If the patient completed more than one control during
this period, it was evaluated in 3D FLAIR and postcontrast sequences for new lesion development. It was evaluated if the enhanced lesions were newly appeared on the T2/FLAIR sequence or changed in size. Reenhancement was defined as the onset of enhancement without increasing the size of a pre-existing lesion.The clinical presentations of the patients were recorded for each examination, and MRI were obtained recently within 3 weeks for the patients with acute attack.
The data were analyzed using SPSS (IBM SPSS for Windows, ver.23) statistical package program. Descriptive statistics for continuous variables in the study; Expressed as Average, Standard Deviation, Minimum and Maximum; expressed as Number (n) and Percentage (%) for categorical variables. Kolmogorov-Smirnov and Skewness-Kurtosis tests were used to check the conformity of the data to the normal distribution. In cases where parametric test assumptipons were met, the T test was used to compare the continuous variables of two independent groups. Otherwise the Mann-Whitney U test was used. "One-Way Analysis of Variance (ANOVA)" was performed to compare the continuos variables of more than two indepedent groups, in cases where the parametric test assumptions were met.Otherwise the Kruskal-Wallis Test was performed.
Chi-square test was used to determine the relationship between categorical variables. The statistical significance level (P) was taken as 5% in the calculations.

Results: A total of 300 patients participated in the study. The mean age of the study group was 39,0 ± 11,9.204 patients had only 1 MRI, 82 patients had 2, 12 patients had 3 and 2 patients had 4 MRI scans. There was no positive neurologic examination finding in 314 applications (76.2%), acute attack was present in 98 applications (23.8%). The lesion burden was mild in 142 (47.3%), moderate in 82 (27.3%), and high in 76 (25.3%) patients. 
A total of 60 of 412 MRIs demonstrated 141 enhancing lesions, of which 140 (99,3%) had corresponding hyperintensity on FLAIR. 4 of the contrast-enhanced lesions were pre-existing and showed increased size on T2/FLAIR sequences. Three of the lesions were in the same patient, accompanied by newly enhanced lesions and an increase in lesion load. Only 2 enhanced lesions were observed as reenhancement, and an increase in the total lesion burden was accompanied in one of these patients.A total of 17 (15%) of the 112 MRIs with a prior comparision had imaging evidence of disease progression. 1 MRIs with progression was detectable only on postcontrast T1 images.
A statistically significant difference was observed in the "clinical presentation" and "existence of contrast-enhanced-lesions" (p<0.05). A statistically significant difference was observed in "lesion burden" and "enhancing lesions" (p<0.05). In other words, enhancing lesions were frequently observed in 'patients with high-lesions burdens' als 'with low burdens'.

Conclusion: Patients with MS routinely have MR imaging with contrast every 6-12 months to assess the progression. Previously tissue deposition of gadolinium-based contrast agents is revealed in multiple studies Hence, the long-term safety of these agent is questioned. In the literature, there are many studies which questioned the necessarity of use of contrast agent in nonprogressive MS patiens.In our study, we have obtained results that are correlated with other studies in the literature. Because nearly all enhancing lesions are associated with a change in signal or size on unenhanced imaging (93,1%), and progresion was only evident in 15% of patients, it is reasonable to consider reserving contrast for only those patients with evidence of progression on precontrast MR images.
Keywords: Multiple Sclerosis, Gadolinium-based Contrast Agent, Enhancing Lesions, Magnetic Resonance Imaging