Dokuz Eylül Üniversite Hastanesi Anestezi Yoğun Bakım Birimi'nde risk yönetimi, ramak kala olayların belirlenmesi
Dokuz Eylul University Hospital Anesthesia Intensive Care Unit's ri̇sk management, specification of near-miss events
Yazar: ÖZLEM AKIN YILMAZ
Danışman: PROF. DR. ABDURRAHMAN HÜSEYİN BASKIN ; ÖĞR. GÖR. VAHİDE BAYRAKAL
Dokuz Eylül Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Sağlıkta Kalite Geliştirme ve Akreditasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Yüksek Lisans, 2019
Konu: Hastaneler = Hospitals ; Sağlık Eğitimi = Health Education ; Sağlık Kurumları Yönetimi = Health Care Management
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Hasta güvenliği = Patient safety ; Risk = Risk ; Risk analizi = Risk analysis ; Risk değerlendirmesi = Risk assesment ; Risk yönetimi = Risk management ; Sağlık = Health ; Sağlık hizmetleri kalitesi = Quality of health care ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Amaç: Sağlıkta kalite geliştirme ve akreditasyonda ana prensip olan etkin, verimli, herkes için adil, güvenli, hasta, hasta yakını, çalışan odaklı ve söz verilen zamanda sağlık hizmetinin verilmesi ramak kala olayları belirlenip, nedenlerinin analiz edilmesi ve önlenmesi ile direkt ilişkilidir. Çalışma Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi Anestezi Yoğun Bakım Biriminde çalışanların ve hastaların sağlık ve güvenliklerini etkileyebilecek ramak kala olayların belirlenerek değerlendirilmesi ve bu risklerinin kontrol altına alınması için risk analizini yapmak ve bu analiz sonuçlarına göre birimde düzeltici faaliyetlerin alınması amaçlanmıştır.
Yöntem: Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi Anestezi Yoğun Bakım Biriminde çalışanların ortak paydada buluşabilmeleri için risk, risk analizi, ramak kala olay kavramları hakkında farkındalık eğitimleri için birim içinde mesai akışını engellemeyecek zamanlarda toplantılar düzenlendi. Birinci toplantıda yukarda sayılan kavramlarla ilgili farkındalık oluşturuldu. İkinci toplantıda farkındalık pekiştirilerek iş akışları incelenerek ramak kala olaylar belirlendi. Üçüncü toplantıda iş akışları incelenerek ramak kala olaylar belirlendi. Dördüncü toplantıda belirlenen ramak kala olaylara balık kılçığı yöntemi (etki-neden diyagramı) ile kök neden analizi yapıldı. Son toplantıda Dokuz Eylül Üniversitesi Risk Yönetimi Yönergesi kullanılarak ramak kala olayların iş akışına etkisi risk analizi yapılarak etki-olasılık puanlarına göre sınıflandırılması yapılarak risk seviyeleri belirlendi.
Bulgular: Yapılan toplantılarda ve analizler sonunda yoğun bakım biriminde çalışanların ve hastaların farklı risklere maruz kalma durumları tespit edildi. Yapılan toplantılardaki eğitimlerle ramak kala olay, risk analizi çalışmaları, risk yönetimi hakkında birim çalışanları bilgilendirilmiştir. Birim çalışanları tarafından 19 adet ramak kala olay belirlendi. Yapılan risk analizi çalışması sonunda bir tanesinin risk seviyesi çok düşük düzey risk, 4 tanesinin risk seviyesi düşük düzey risk, 13 tanesinin ise orta düzey risk ve bir tanesinin risk seviyesi yüksek düzey risk olarak belirlendi.
Sonuç: Hasta güvenliği ve çalışan güvenliği teminatı adına sağlıkta kalitenin ana prensipleri olan etkin, verimli, herkes için adil, güvenli, hasta-hasta yakını-çalışan odaklı ve söz verilen zamanda sağlık hizmetinin verilmesi için ramak kala olayların belirlenmesi, nedenlerinin analiz edilmesi ve sonuçlarının değerlendirilmesi buna yönelik kurum içinde düzeltici faaliyetlerin geliştirilmesi ve takip edilmesi gerekmektedir.
Anahtar Sözcükler: Ramak Kala Olay, Risk Analizi, Risk Yönetimi

Abstract:
Objective: Providing the main principles in health quality improvement and accreditation, which include effective, efficient, fair, safe, patient, patient relative-employee oriented health services at the promised time, is directly related to specifying near-miss events, analyzing their reasons, and preventing them. In this study, it was aimed to specify and evaluate the near-miss events that may affect the health and safety of the employees and patients in Dokuz Eylul University Hospital Anesthesia Intensive Care Unit, and to perform a risk analysis in order to control these risks, and to take corrective actions in this unit according to the results of this analysis.
Method: In order for Dokuz Eylul University Hospital Anesthesia Intensive Care Unit employees to meet on common ground, meetings were held at a time when there would not be any obstacle for the workflow within the unit for awareness training on risk, risk analysis, and near-miss events. At the first meeting, awareness was raised about the concepts mentioned above. At the second meeting, near-miss events were specified by reinforcing awareness and examining the workflows. At the third meeting, near-miss events were specified by examining the workflows. At the fourth meeting, root cause analysis was performed on the specified near-miss events by fishbone method (cause-and-effect diagram). At the last meeting, by using Dokuz Eylül University Risk Management Directive, risk levels were specified by making the risk analysis about the effects of near-miss events on the workflow and by making classification according to the impact-probability scores.
Results: Intensive care unit personnel's and patients' cases of exposure to different risks were specified at the end of the meetings and analyses performed. With the trainings given in those meetings, the unit personnel were informed about the near-miss event, risk analysis studies and risk management. 19 near-miss events were specified by the unit personnel. At the end of the risk analysis study, the "risk level" of 1 of them was specified as very low level risk, 4 of them as low level risk, 13 of them as medium level risk and 1 of them as high risk level.
Conclusion: For assuring patient and employee safety, it is necessary to specify near-miss events, analyze their reasons, evaluate the results, and in this regard, develop and monitor corrective actions within the institution in order to provide main principles in health quality, which include effective, efficient, fair, safe, patient-patient relative-employee oriented health services at the promised time.
Key Words: Near Miss Event, Risk Analysis, Risk Management