Diffüz diyabetik makula ödeminde grid laser fotokoagulasyon, intravitreal triamsinolon ve intravitreal bevacizumab tedavilerinin etkinliklerinin karşılaştırılması
The comparison of effectiveness of grid laser photocoagulation, intravitreal triamcinolone acetonide and intravitreal bevacizumab in diffuse diabetic macular edema
Yazar: YAKUP AKSOY
Danışman: DOÇ. DR. ALİ AYATA
GATA / Haydarpaşa Eğitim Hastanesi  / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Bevacizumab = Bevacizumab ; Diabetik retinopati = Diabetic retinopathy ; Görme alanı testleri = Visual field tests ; Hemoglobin A-glikolize = Hemoglobin A-glycosylated ; Lazerler = Lasers ; Makula ödemi = Macular edema ; Triamsinolon asetonit = Triamcinolone acetonide

Özet:
Bu çalışmada, grid laser fotokoagulasyon (GLF), intravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonu (İVTA) ve intravitreal bevacizumab (İVB) enjeksiyonunun Diffüz Diyabetik Makula Ödemindeki (DDMÖ) etkinliklerinin kıyaslanması ve bu üç tedavi yönteminin makular fonksiyon üzerine etkilerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır. Kliniğimizde Ocak 2010 ile Şubat 2012 tarihleri arasında DDMÖ nedeniyle en az 3 ay takibi yapılmış olan 44 hastanın 44 gözüne ait dosya kayıtları retrospektif olarak incelendi. Gözler GLF (15 göz) , İVTA(14 göz) ve İVB(15 göz) olarak demografik ve klinik özelliklerin dağılımı ile izlem süreleri açısından birbirine benzer üç gruba ayrıldı.Tedavi gruplarında tedaviden önce ve sonra 1. ve 3. aylarda en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK), Santral makula kalınlığı (SMK) ve Makular hassasiyet (MH) değerlendirildi ve başlangıç HbA1c düzeylerine göre tedaviye verilen cevapları yönünden karşılaştırıldı. EİDGK ortalamaları GLF grubunda tedaviden önce ve sonrası 1. ve 3.aylarda sırasıyla logMAR 0.35, 0.32 ve 0.28 dir (p=0.102). İVTA grubunda logMAR 0.49, 0.40 ve 0.29 dur (p=0.006). İVB grubunda logMAR 0.40, 0.33 ve 0.22 dir (p=0. 007).SMK değişimi GLF grubunda başlangıca göre 1. ve 3.ayda sırasıyla %7.4 (p=0.305), %13.6 (p=0.150) oranında, İVTA grubunda %14.2 (p=0.032), %27.6 (p=0.006 oranında, İVB grubunda %5.0 (p=0.054), %12.3 (p=0.007) oranında olmuştur. Mikroperimetri Skoru (MPS) ortalaması GLF grubunda tedaviden önce ve sonrası 3. ayda sırasıyla 427.6 dB ve 413.3 dB dir (p=0.147). İVTA grubunda 402.2 dB ve 415.2 dB dir. (p=0.272). İVB grubunda 369.4 dB ve 414.8 dB dir (p=0.002).GLF tedavisinin başarısı HbA1c seviyesi %7'nin altında olan hastalarda daha iyi olurken HbA1c seviyesi %7'nin üstünde olan hastalarda etkisi kalmayıp SMK artışı ve EİDGK'nde azalma devam etmektedir. İVTA grubundaki hastalarda HbA1c seviyesi tedavinin başarısını belirgin olarak etkilememiştir. İVB grubunda ise HbA1c düzeyi daha yüksek olan hastaların tedaviye yanıtı daha iyi olmuştur.DDMÖ olgularında, görme kaybını önlemede GLF, İVTA ve İVB tedavileri, 3. ayda benzer; görme artışının sağlanmasında ise; İVTA ve İVB'a göre düşük etkinlik göstermektedir. SMK'daki değişim ise, EİDGK ile korele olarak, İVTA ve İVB gruplarında GLF grubundan daha fazla olduğu tespit edilmiştir. MPS'de 3.ayda GLF grubunda başlangıca göre azalma izlenirken, İVB ve İVTA grubunda ise artış tespit edilmiştir.GLF grubunda mikroperimetri skorundaki azalma DDMÖ tedavisinde görme stabilizasyonu açısından GLF tedavisinin vazgeçilmez bir tedavi olmakla birlikte görme kalitesinde azalmaya neden olabaileceğini düşündürmüştür. HbA1c seviyesinin farklı tedavilerde farklı sonuçlar doğurması; HbA1c seviyesi yüksek olan olgularda GLF tedavisini en azından metabolik kontrol sağlanıncaya kadar ertelenmesi ya da İVB ve İVTA tedavisininin tercih edilmesinin rasyonel tedavi yaklaşımı açısından daha uygun olacağını ve tedavi sürecinin başarısını arttırabileceğini düşündürmektedir.Anahtar kelimeler: Bevacizumab, diffüz diyabetik makular ödem, grid laser, HbA1c mikroperimetri, triamsinolon asetonid

Abstract:
The purpose of the current study is to compare the effectiveness of grid laser photocoagulation (GLF), intravitreal triamcinolone acetonide (IVTA) and intravitreal bevacizumab (IVB) injections on diabetic macular edema (DDME) and effect of these treatment modalities on macular function. The medical records of 44 patients (44 eyes) who had at least 3 months of follow-ups after treatment between January 2010 and Feb 2012 were studied retrospectively.The eyes were diveded into 3 Groups as GLF(15 eyes) , IVTA(14 eyes), IVB(15 eyes) and groups were similar in terms of disturbution demographic and clinical features and follow-up period. In treatment groups, best-corrected visual acuity (BCVA), Central Macular Thickness (CMT) and Macular sensitivity (MS) were evaluated and answers after treatments according to begining HbA1c levels were compared.The mean BCVA before treatment and at 1 and 3 months after in GLF group was LogMAR 0.35, 0.3, 0.28, respectively (p=0.102). In IVTA group it was logMAR 0.35, 0.32, 0.28, respectively (p=0.006). In IVB group it was LogMAR 0.40, 0.33, 0.22, respectively (p=0. 007).Central Macular Thickness decrease from begening to 1st month and 3th month was % 7.4 (p=0.305), %13.6 (p=0.150), respectively in GLF group, %14.2 (p=0. 012), %27.6 (p=0.006) in IVTA group, %5.0(p=0.054), %12.3 (p=0.007) in IVB group.The mean microperimetry score (MS) before treatment and 3th month was 427.6 dB and 413.3 dB, respectively in GLF group, 402.2 dB and 415.2 dB respectively In IVTA group, 369.4 dB and 414.8 dB respectively in IVB group.The answer to the GLF treatment was beter in patients who had less than %7 HbA1c level than patients who had more than %7 HbA1c level at the begining. There were no effect of HbA1c level on answer after IVTA treatment. The answer after IVB was beter in patients who had high HbA1c level at the begining.In conclusion we found that, GLF, IVTA and IVB injections are equally effective in preventing vision loss at 3th month, but not as effective as İVTA and IVB groups in improving BCVA. The change of CMK between 1 st and 3th months were better in İVTA and İVB groops than GLF group. Microperimetry score was bad in GLF group and better in İVB and İVTA groups at 3th.We think that GLF treatment at DDME is necessary to provide visual stabilization but decrease in microperimetry score after GLF treatment causes decrease in visual quality. Delaying GLF treatment or preferring IVTA or IVB treatment until metabolic control is maintained will be a better modality and will upgrate the success of treatment procces in cases who have high HbA1c levels.Key Words : bevacizumab, diffuse diabetic macular edema, grid laser, HbA1c, microperimetry, triamcinolone acethonide