Rektum kanserinde neoadjuvan tedavi alan ile almayan hastaların lenf nodu sayılarının retrospektif olarak karşılaştırılması
Retrospective comparison of lymph node numbers in rectal cancer patients who received neoadjuvant treatment against no neoadjuvan treatment received
Yazar: SERHAT BULDUR
Danışman: DOÇ. DR. CEMİL ÇALIŞKAN
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Kemoterapi-adjüvant = Chemotherapy-adjuvant ; Lenf nodları = Lymph nodes ; Rektal neoplazmlar = Rectal neoplasms ; Rektum = Rectum

Özet:
Giriş : Kolorektal kanser sık ve ölümcül bir hastalıktır. WHO GLOBOCAN verilerine göre 2012 yılında dünya genelinde KRK tanısı alan 1.4 milyon kişi, KRK'e bağlı ölen 694000 kişi mevcuttur. Erkeklerde en sık tanı konan üçüncü, kadınlarda ise ikinci kanser türüdür. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kanser Daire Başkanlığı verilerine göre hem erkekler hem kadınlarda kansere bağlı ölümlerde 3. sıradadır. Neoadjuvan tedavi lokal ileri rektum kanserinde son yıllarda çoğu merkezde rutin olarak uygulanmaktadır. Neoadjuvan tedavi endikasyonları arasında T3 ve T4 tümörler, T1 ve T2 tümörlerde radyografik tetkiklerle metastatik lenf nodu saptanması, distal tümörlerde sfinkter koruyucu cerrahiye imkan sağlanması ve radial cerrahi sınır negatifliği sağlanmasının zor olduğu düşünülen hastalardır. Metastatik lenf nodu sayısının sağkalımı negatif yönde etkilediği gösteren çok sayıda literatür çalışması mevcuttur.

Amaç: Neoadjuvan tedavi alan ve almayan hastaların lenf bezi metastaz durumunun epidemiyolojik, demografik ve klinik veriler ile birlikte literatür bilgileri eşliğinde karşılaştırılmasıdır.

Materyal-metod: Çalışma için etik kurul onayı alınmıştır. Ocak 2008 – Haziran 2016 tarihleri arasında kliniğimizde rektum kanseri nedeniyle opere olan hastaların elektronik hasta dosyaları, poliklinik kartları, operasyon notları, patoloji raporları retrospektif olarak incelendi. Acil operasyonlar, nüks cerrahileri, senkron ve metakron tümöri olan hastalar, anal kanal tümörleri
transanal lokal eksizyon ve transanal endoskopik operasyon gibi sınırlı cerrahi yapılan hastalar
multi organ rezeksiyonları ve uzak metastazı olan hastalar çalışma dışında bırakılmıştır. Neoadjuvan tedavi alan 346, neoadjuvan tedavi almayan 287 olmak üzere toplam 633 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaş, cinsiyet, operasyon tipi, operasyon yılı, karaciğer metastazı durumu, neoadjuvan tedavi durumu, takip süresi, 5 yıllık genel sağkalım gibi klinik verileri ile tümör tipi, tümör yerleşimi, tümör diferansiasyonu, tümör boyutu, mukozal cerrahi sınır (MCS), radial cerrahi sınır (RCS), toplam çıkarılan lenf nodu sayısı (TLS), patolojik lenf nodu sayısı(PLS), PLS/TLS oranı, perinöral invazyon (PNİ), lenfovasküler invazyon (LVİ), satellit tümör, neoadjuvan tedaviye yanıt değerlendirilmesi (Mandard skoru), tümörün evresi (patolojik) gibi patolojik verileri değerlendirildi.

Bulgular: 386 erkek, 247 kadın hasta değerlendirildi. Hastaların %86'sı 40 yaş ve üzerindeki kişilerden oluşmaktaydı. Hastaların %68'sine sfinkter koruyucu cerrahi, %32'sine abdominoperineal rezeksiyon (APR) yapılmıştır. APR yapılan bir hastada distal mukozal sınır pozitifliği mevcuttu.22 hastada radial cerrahi sınır pozitifliği mevcuttu; bunlardan %45'i neoadjuvan tedavi alan
%55'i neoadjuvan tedavi almayan hastalardan oluşmaktaydı. Tümörlerin %95'i adenokanserler ve alt tiplerinden oluşmaktaydı. Tümörlerin 281'i alt rektum yerleşimliydi. Çalışmamızda raporların %50'sinde diferansiasyon derecesi belirtilmemişti. 53 hastada intraoperatif karaciğer metastazı saptandı. 50 hastada satellit tümör odağı mevcuttu. 85 hastada lenfovasküler invazyon, 123 hastada perinöral invazyon mevcuttu. Hastaların %72'sini evre 2 ve 3 hastalar oluşturmaktaydı. Ortalama takip süresi 38 ay, ortalama lenf bezi sayısı 14 ve ortalama tümör boyutu 3,6 cm idi. 

Sonuç: Neoadjuvan tedavi, çıkarılan lenf bezi sayısını ve tümör boyutunu negatif yönde anlamlı olarak etkilemektedir. Neoadjuvan tedavi alan grupta ortalama çıkarılan lenf bezi sayısı 11,31±6,53 iken almayan grupta ise 17,24±10,15 olarak saptanmıştır. Bunun haricinde ortalama tümör boyutunun da neoadjuvan tedavi alan grupta istatistiksel olarak anlamlı derecede küçük olduğu saptanmıştır (4,62±2,12 cm - 2,89±1,65 cm). Neoadjuvan tedavi sonrasında toplam lenf nodu sayısı düşük olan hastalarda PLS/TLS oranı, sağkalım göstergesi olarak kullanılabilir. PLS/TLS oranı <%24,9 olanların ortalama sağkalım süreleri 76 ay iken, %25 ve üzeri olanlarda ortalama 50 ayın altına düşmektedir. Lenfovasküler invazyon varlığı sağkalımı kötü yönde etkileyen faktörlerden biridir. Neoadjuvan tedavi durumu ile LVİ karşılaştırıldığında, neoadjuvan tedavi almayan hastalarda daha çok LVİ pozitifliği mevcuttur (%38,5 - %9,5). Neoadjuvan tedavi alan hastaların 5 yıllık sağkalım oranı, tedavi almayanlara göre anlamlı derecede yüksektir. Neoadjuvan tedavi alanların 5 yıllık sağkalım oranları %72 iken almayanların %59,9'dur.

Tartışma: Neoadjuvan tedavi çıkarılan lenf bezi sayısını ve tümör boyutunu negatif yönde anlamlı olarak etkilemektedir. Neoadjuvan tedavi alan hastaların 5 yıllık sağkalım oranı, tedavi almayanlara göre anlamlı derecede yüksektir. Hastalıksız sağkalım ve sağkalımı etkileyen bağımsız parametlerin belirlenmesi için daha geniş hasta gruplarını kapsayan çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
İntroduction: Colorectal cancer is frequent and lethal disease.  At 2012, 1.4 million people in the world was newly diagnosed and 694000 people dead because of colorectal cancer. Neoadjuvant treatment has commonly been used in locally advanced rectal cancer patients. There are lots of articles showing negative effects of metastatic lymph nodes on survival at these patients.

Aim: Retrospective comparison of lymph node numbers and other prognostic variables effecting survival in rectal cancer patients who received neoadjuvant treatment against no neoadjuvan treatment received

Materials - Methods: Ethics committee approval is taken for the study. We studied patients operated for rectal cancer between January 2008 and June 2016 in our clinic. Electronic patient records, operation notes, pathology reports and policlinic records reviewed. Emergency operations, recurrent operations, synchronus and metachronus tumors, anal canal malignencies, local excisions (transanal local excisions, transanal endoscopic operations, etc), multi-visseral resections and distant metastatic patients excluded from study. Clinic, demographic and pathologic parameters evaluated.

Results: 386 male and 247 female patients included. %86 of all patients are above age of 40. %68 of patients treated with sphincter sparing techniques, %32 of patients gone under abdominoperineal resection. %95 of tumors were adenocarcinomas and subtypes. 281 of all tumors were located at lower rectum. About %50 of the pathology reports did not contain information about differantiation degrees. 53 patients have intraoperatively located liver metastasis. 50 patients have satellite tumoral tissues. 85 of all patients have lymphovascular invasions, 123 of all patients have perineural invasions. %72 of all patients had stage 2 and 3 disease. Avarage follow-up period was 38 months, median lymph node number was 14 and median tumor size was 3,6 cm.  

Discussion: Our study showed that neoadjuvant treatment negatively effects tumor size and lymph node numbers in rectal cancer patients. Mean lymph node number 11,31±6,53 in neoadjuvant treatment group and 17,24±10,15 in control group. Avarage tumor size was also significantly smaller in neoadjuvant group (4,62±2,12 cm - 2,89±1,65 cm). Pathologic lymph node number/Total lymph node number (PLS/TLS ratio) can be used as a prognostic factor for survival. Mean survival time was 76 months when PLS/TLS ratio was below %24,9 and below 50 months when PLS/TLS ratio was over %25. Lymphovascular invasion (LVİ) is one of the negative factors effecting survival. LVİ is more frequently seen in neoadjuvant group (%38,5 - %9,5). 5 year survival rates are significantly better in neoadjuvant group. Neoadjuvant group has survival rate of %72 and control group has %59,9.
 
Conclusion: Neoadjuvant treatment negatively effects tumor size and number of resected lymph nodes in rectal cancer patients. 5 year survival rates are significantly better in neoadjuvant group. Further researches at large patient groups needed for evaluating disease-free survival rates and independent factors effecting survival.