Biventriküler implante edilebilen kardiyoverter defibrilatör takılan hastalarda ventriküler aritmiye bağl ICD şoklaması ile yüzeyel EKG repolarizasyon parametrelerinin ilişkisi /
Yazar: HÜSEYİN ORTA
Danışman: PROF. ALİ ELİTOK
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Aritmi-kardiyak = Arrhythmia-cardiac ; Defibrilatörler = Defibrillators ; Defibrilatörler-implante edilebilir = Defibrillators-implantable ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp yetmezliği = Heart failure

Özet:
Amaç: Kalp yetersizliği yapısal ve veya fonksiyonel bir kardiyak anormalliğin neden olduğu belirtilere eşlik edebilen tipik semptomlarla tanı konulanbir klinik sendromdur. Kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT-ICD) özellikle düşük ejeksiyon fraksiyonu (EF) ve sol dal bloğu morfolojisine sahip hasta grubunda morbidite ve mortaliteyi azaltmaktadır. 
Elektrokardiyografiden elde edilen depolarizasyon parametreleri CRT-ICD planlamasında temel parametrelerdendir. Literatürde repolarizasyon parametrelerinin de belirli hasta gruplarında ani ölüm ve ventriküler aritmilerle ilişkili olduğu saptanmıştır. 
Bu çalışmada CRT-ICD uygulanan hastalarda işlem öncesi ve sonrası elde edilen elektrokardiyografik repolarizasyon parametrelerinin ventriküler aritmiler ve mortalite ile olan ilişkisine bakılması amaçlanmıştır.
Gereç ve yöntem: Çalışmaya İstanbul Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalına 01.01.2016 - 31.12.2020 tarihleri arasında başvuran ve CRT-ICD implantasyonu yapılmış olan hastalar alındı. Hastaların CRT-ICD implantasyonu için yatışı yapıldığı zamanda ve CRT-ICD implantasyonu yapıldıktan sonra çekilen rutin EKG kayıtlarına ulaşıldı.  Medtronic CareLink 2090 Programmer cihazında kayıtlı olay ve tedavi epizodları incelendi. 
EKG'ler Mortara ELI 250c cihazı ile çekilmiş olup kalp hızı, QRS ve QT mesafeleri manuel olarak hesaplanmıştır. Her derivasyon için üç QT mesafesinin ortalama değeri hesaplandı. T peak-T end interval ölçümü için ''Tangent Metodu‟ kullanıldı. T dalgasının zirvesinden T dalgasının en dik noktasındaki teğet ile izoelektrik çizgi arasındaki kesişime kadar geçen süre digital olarak software Cardio Calipers Version 3.3 (Iconico, Inc, New York, NY, USA) cihazı ile milisaniye cinsinden ölçüldü.
Bulgular: Kalp yetersizliği ve dal bloğuna (BBB) bağlı CRT-ICD takılan toplam 80 hasta çalışmaya dahil edildi. Etyoloji 43 hastada (%54) iskemik, 37 hastada (%46) non-iskemikti. Hastaların ortalama yaşı 64.9±9.9 olup, %77' si erkekti (n = 62).CRT takılmış hastaların 70' i (%87) sinüs ritminde olup, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (SoV EF) ortalaması %29.2±5.8' di. ICD interrogasyonunda 26 hastada (%32) VT, 2 hastada (%2) VF saptandı. Ventriküler aritmilerin 5' inin (%6) anti-taşikardi pacing (ATP), 6'sının (%7) şok ile sonlandırıldığı tespit edildi. CRT takıldıktan ortalama 43.1±18.4 (7-114) ay takip süresi sonunda toplamda 20 (%25) hasta öldü.
TpTe değerleri karşılaştırıldığında, V5, V6, D1, D2, D3, aVF, aVR, aVL derivasyonlarında CRT öncesine göre CRT sonrasında istatistiksel olarak anlamlı şekilde uzama olduğu tespit edildi.
CRT sonrasında, öncesine göre PR ve QRS sürelerinde istatistiksel olarak anlamlı şekilde kısalma (181.87 msn'ye karşı 153.2 msn, p <0.001; 168.1 msn'ye karşı 152.9 msn, p <0.001; sırasıyla), QTC süresinde ise istatistiksel olarak anlamlı şekilde uzama izlenmiştir (475.9' e karşı 491.6 msn, p = 0.005) 
CRT sonrasında, öncesine göre Tp-Te/QTc oranının ise anlamlı olarak artığı izlenmiştir (0.20±0.06' ya karşı 0.18±0.05; p = 0.029).
CRT öncesi ve sonrası Tp-Te değişimlerinin ventriküler aritmi ve mortalite üzerinde istatistiksel olarak anlamlı öngördürücü etkisi saptanmadı.
Tek değişkenli lojistik regresyon analizinde mortalitenin bağımsız prediktörleri SoV EF (OR: 0.898, CI: 0.810-0.994, p = 0.038) ve CRT sonrası QRS süresi (OR: 0.978, CI: 0.957-0.999, p = 0.046) iken, çok değişkenli analizde SoV EF (OR: 0.902, CI: 0.814-1.000, p = 0.050) idi.  
Yine tek değişkenli lojistik regresyon analizinde SoV EF, VT' nin bağımsız prediktörü iken (OR: 0.890, CI: 0.800-0.990, p = 0.031), çok değişkenli analizde istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır (OR:0.903, CI: 0.812-1.003, p = 0.057).
CRT sonrası elektrokardiyografik parametrelerin mortalite üzerinde istatistiksel olarak anlamlı öngördürücü etkisi saptanmadı. CRT sonrası elektrokardiyografik parametrelerden V2 ile V4 derivasyonlarındaki Tp-Te sürelerinin ventriküler aritmi üzerinde istatistiksel olarak anlamlı öngördürücü etkisi saptanmıştır. 
ROC eğrisi analizinde V2 Tp-Te süresinin 98,4 msn üzerinde olması %57 duyarlılık, %68 özgüllükle VT' yi öngördürür iken (AUC: 0.610, 95% CI 0.463-0.757), V4 Tp-Te süresinin 100,2 msn nin üzerinde olması %50 duyarlılık, %71 özgüllükle VT' yi öngördürmekteydi (AUC: 0.631, 95% CI 0.487-0.775).
Sonuç: Çalışmamızda mortalitenin bağımsız tek prediktörü sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu olup elektrokardiyografik parametrelerin mortalite üzerine öngördürücü etkisi saptanmamıştır. CRT sonrası V2 ile V4 derivasyonlarındaki Tp-Te sürelerinin ventriküler aritmi üzerinde anlamlı öngördürücü etkisi saptandı. CRT sonrası V2 derivasyonundaki Tp-Te süresinin 98,4 msn üzerinde olması %57 duyarlılık, %68 özgüllükle; V4 derivasyonundaki Tp-Te süresinin 100,2 msn nin üzerinde olması %50 duyarlılık, %71 özgüllükle VT' yi öngördürmekteydi. CRT-ICD implantasyonu yapılan hastalarda ventriküler aritmilerin değerlendirilmesi amacıyla potansiyel değiştirilebilir risk faktörü olarak Tp-Te aralığının değerlendirilmesi ve bunun etkinliğinin gösterilmesi için daha geniş serili klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Objective : Heart failure is a clinical syndrome diagnosed by typical symptoms that may accompany signs caused by a structural or functional cardiac abnormality. Cardiac resynchronization therapy (CRT-ICD) reduces morbidity and mortality, particularly in the patient group with low ejection fraction (EF) and left bundle branch block morphology.
Depolarization parameters obtained from electrocardiography are the basic parameters in cardiac resynchronization treatment planning. In the previous study, repolarization parameters were also found to be associated with sudden cardiac death and ventricular arrhythmias in certain patient groups.
In this study, it was aimed to examine the relationship of repolarization parameters obtained before and after the procedure with ventricular arrhythmias and cardiovascular death in patients who underwent CRT-ICD implantation.
Material and Method: Patients who applied to Istanbul Medical Faculty Cardiology Department between 01.01.2016 - 31.12.2020 and had CRT-ICD implantation were included in the study.Routine ECG records taken at the time of hospitalization for CRT-ICD implantation and after CRT-ICD implantation were obtained. Events and treatment episodes recorded on the Medtronic CareLink 2090 Programmer were reviewed.
ECGs were taken with Mortara ELI 250c device. Heart rate, QRS and QT distances were calculated manually. The mean value of the three QT intervals was calculated for each lead. The 'Tangent Method' was used for T peak-end interval measurement. The time from the peak of the T wave to the intersection between the tangent at the steepest point of the T wave and the isoelectric line was measured digitally in milliseconds with software Cardio Calipers Version 3.3 (Iconico, Inc, New York, NY, USA).
Results: A total of 80 patients with CRT-ICD due to heart failure and bundle branch block (BBB) were included in the study. Etiology was ischemic in 43 patients (54%) and non-ischemic in 37 patients (46%). The mean age of the patients was 64.99.9 years and 77% were male (n = 62).Seventy (87%) of the patients with CRT were in sinus rhythm, and the mean left ventricular ejection fraction (LV EF) was 29.2±5.8%. In ICD interrogation, VT was detected in 26 patients (32%) and VF in 2 patients (2%). It was determined that 5 (6%) of ventricular arrhythmias were terminated with anti-tachycardia pacing (ATP), and 6 (7%) with shock. A total of 20 (25%) patients died during the mean follow-up period of 43,1±18.4 (7-114) months after CRT-ICD implantation.
TpTe values were compared and it was observed that there was a statistically significant prolongation after CRT in leads V5, V6, D1, D2, D3, aVF, aVR, aVL compared to before CRT.
After CRT, there was a statistically significant shortening in PR interval and QRS duration (181.87 vs. 153.2 ms, p <0.001; 168.1 vs. 152.9 ms, p <0.001; respectively), while a statistically significant prolongation in QTc duration was observed ( 475.9 vs. 491.6 ms, p = 0.005) TpTe/QTc ratio increased significantly after CRT compared to before (0.200.06 vs. 0.180.05; p = 0.029).
Tp-Te changes before and after CRT did not have a statistically significant predictive effect on ventricular arrhythmia and mortality.
In univariate logistic regression analysis, independent predictors of mortality were LV EF (OR: 0.898, CI: 0.810-0.994, p = 0.038) and post-CRT QRS duration (OR: 0.978, CI: 0.957-0.999, p = 0.046), whereas in multivariate analysis LV EF was (OR: 0.902, CI: 0.814-1.000, p = 0.050).
In addition, while LV EF was an independent predictor of VT in univariate logistic regression analysis (OR: 0.890, CI: 0.800-0.990, p = 0.031), it did not reach statistical significance in multivariate analysis (OR: 0.903, CI: 0.812-1.003, p = 0.057).
There was no statistically significant predictive effect of electrocardiographic parameters on mortality after CRT. A statistically significant predictive effect of Tp-Te times in leads V2 and V4, which is one of the electrocardiographic parameters after CRT, on ventricular arrhythmia was determined.
A statistically significant predictive effect of Tp-Te times in leads V2 and V4, which is one of the electrocardiographic parameters after CRT, on ventricular arrhythmia was determined.
In ROC curve analysis, Tp-Te time in V2 greater than 98.4 ms predicted VT with 57% sensitivity and 68% specificity (AUC: 0.610, 95% CI 0.463-0.757). A TpTe time in V4 greater than 100.2 ms predicted VT with 50% sensitivity and 71% specificity (AUC: 0.631, 95% CI 0.487-0.775).
Conclusion: In this  study, left ventricular ejection fraction was the only independent predictor of mortality, and there was no predictive effect of electrocardiographic parameters on mortality. Tp-Te times in leads V2 and V4 after CRT were found a predictive effect on ventricular arrhythmia. Tp-Te interval in lead V2 after CRT was over 98.4 ms with 57% sensitivity and 68% specificity; a Tp-Te time over 100.2 ms in lead V4 predicted VT with 50% sensitivity and 71% specificity.
Clinical studies with larger series are needed to evaluate the Tp-Te interval as a potential modifiable risk factor for the evaluation of ventricular arrhythmias in patients with CRT-ICD implantation and to demonstrate its effectiveness.