Geriatri polikliniğine başvuran atrial fibrilasyon tanılı hastalarda kırılganlığın arteriyel tromboembolik olay ve kanama üzerine etkisi /
Yazar: YASİN YILDIZ
Danışman: DOÇ. DR. ASLI TUFAN ÇİNÇİN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Geriatri Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Geriatri = Geriatrics
Dizin: Atriyal fibrilasyon = Atrial fibrillation ; Emboli ve tromboz = Embolism and thrombosis ; Geriatri = Geriatrics ; Hemorajiler = Hemorrhage ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kırılganlık = Frailty ; Tromboembolizm = Thromboembolism ; Yaşlılar = Aged ; Yaşlılık = Old age

Özet:
GİRİŞ ve AMAÇ: Atriyal fibrilasyon (AF), yaşlılarda görülen en sık aritmidir.  Geriatrik popülasyonda AF tedavisini planlarken, inme ve kanama riskine karşı yaş ve komorbiditelerin yanı sıra kırılganlığı da göz önünde bulundurmak gerekmektedir. Bu çalışmadaki amacımız nonvalvüler atriyal fibrilasyon tanısı almış geriatrik yaş grubundaki hastalarda; geriatrik bir sendrom olan kırılganlığın saptanması ve kırılganlığın arteriyel tromboembolik olay ve kanama üzerine etkisini saptayabilmektir. 
GEREÇ ve YÖNTEM: Araştırmaya; Haziran 2015 ve Şubat 2021 tarihleri arasında Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Geriatri Bilim Dalı Polikliniği'ne başvurmuş olan 65 yaş ve üzeri, nonvalvüler AF tanısı olan veya bu süre zarfında poliklinik takiplerinde AF saptanan hastalardan dahil edilme kriterlerini karşılayan 83 kişi (30 erkek ve 53 kadın) dahil edildi. Araştırma kapsamında; hastaların demografik verileri, komorbiditeleri, geriatrik sendromları ve kullanmakta oldukları tedaviler, hasta veya birinci derecede yakınından alınan bilgilerle düzenlenmiş olan geriatri polikliniği hasta dosyalarından elde edildi. Hastaların kırılganlık durumunu değerlendirmek için FRAIL kırılganlık ölçeği, AF'ye ikincil tromboz riskini değerlendirmek için CHA2DS-VASc, AF tedavisinin komplikasyonu olan kanama riskinin değerlendirilmesi amacıyla HAS-BLED skoru, nütrisyonel durumlarını değerlendirmek amacıyla Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA), fonksiyonellik açısından durumlarını değerlendirmek için Katz Günlük Yaşam Aktivitesi (GYA) ve Lawton-Brody Enstrümental Günlük Yaşam Aktiviteleri skalası (EGYA) kullanıldı. Takiplerdeki mortalite, majör-minör kanama veya tromboembolik olay durumları kayıt edildi. 
BULGULAR: Çalışmaya katılan 83 hastanın %63.9 (n=53)'u kadındı ve ortalama yaşları 83.6±6.9 idi. FRAIL ölçeğine göre hastaların %72.3 (n=60)'ü kırılgan, %21.7'si pre-frail ve %6'sı normal yaşlılardan oluşmaktaydı. Hastalar geriatrik sendromlar açısından değerlendirildiğinde; %81.9'unun yürüme hızı <0.8 m/sn idi ve MNA ölçeğine göre %78.4'ünün malnütrisyonu veya malnütrisyon riski mevcuttu. GYA ve EGYA bakımından ise %19.3'ü tam bağımlıydı. Ayrıca hastaların %41'inde son 1 yıl içinde düşme öyküsü ve %81.9'unda ise düşme korkusu mevcuttu. AF'ye eşlik eden en sık kronik hastalık hipertansiyon (HT) %83.1 olarak saptandı. Çalışmaya katılan hastaların %74.7'si YOAK kullanmaktayken, sadece 3 hasta etkin antikoagülan tedavi almıyordu. AF komplikasyonları incelendiğinde; %14.5'inde (n:12) tromboembolik olay (TEO), %25.3'ünde (n:21) ise kanama saptandı. Kanamaların 16'sı minör, 5'i ise majör kanama idi. Frail hastaların %31.7'sinde, pre-frail hastaların %11.1'inde kanama gerçekleşirken, frail olmayan hastaların ise hiçbirinde kanama komplikasyonu olmadı, ancak kanama açısından üç grup arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p: 0.112). Düşme, düşme korkusu ve HAS-BLED skoru ile kanama arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulundu (sırasıyla p: 0.024; p: 0.009; p: 0.044). Multivariate analiz öncesi spearman korelasyon testi ile birbirleri arasındaki ilişki değerlendirildi. Oluşturulan 3 farklı modelde HAS-BLED skoru istatistiksel olarak anlamlı bulunarak kırılganlık durumunun kanama açısından bağımsız bir risk faktörü olmadığı gösterildi (sırasıyla p: 0.047; p: 0.577). Hastaların kanama risklerini daha iyi tahmin edebilmek amacıyla hastaların HAS_BLED ve FRAIL skorlarının toplamı sonucu HASBLED–F skoru elde edildi. HASBLED –F skorunun ≥6 olması %90.5 sensitivite ve %40.3 spesifite ile kanama riskini tahmin ettirmekte idi. Tromboembolik olay açısından hastaların CHA₂DS₂-VASc skoru 6.2±1.4 ve HAS-BLED skoru ise 3.7±0.9 olarak saptandı. Değerler, TEO saptanmayan hastalara göre anlamlı olarak yüksek idi (sırasıyla p:0.016; p:0.014). Hastaların kırılganlık durumu TEO yaşaması açısından istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p: 0.980). Kullanılan antikoagülan çeşitleri arasında kanama ve tromboemboli riski açısından anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla p: 0.574; p: 0.371). Mortalite belirleyici etkenleri multivariate analizde değerlendirdiğimizde; apiksaban kullanımı ile mortalite azalması gözlenirken; kırılganlık ve malnütrisyonun mortaliteyi artırdığı saptandı (sırasıyla p: 0.014; p: 0.023; p: 0.039). 
SONUÇ: Geriatri polikliniğimizde takip ettiğimiz çoklu geriatrik sendromlara sahip ve tamamına yakını tedavi altındaki AF tanılı hastalarda kırılganlığın kanama riskinde istatistiksel anlamlı artışa neden olmadığı saptanmıştır. Bu sebeple tek başına, kırılganlık kanamaya sebep olur endişesi, AF tedavisi planlarken antikoagülasyon için bir dışlama kriteri olmamalıdır.  Ancak kanama açısından yüksek riskli hastalar sık ve yakın izlemle takip edilmeli, risk faktörleri (düşme önlemlerinin alınması, polifarmasiden ve ilaç etkileşimlerinden kaçınılması, ilaçların glomerül filtrasyon hızına göre ayarlanmış dozlarından kullanılması vs.) önlenmeye çalışılmalıdır. Bu amaçla kanama riskini daha iyi tahmin edebilmek için kırılganlığın da dahil olduğu HASBLED-F skorundan yararlanılabilir. Ayrıca yüksek CHA₂DS₂-VASc skorlarına sahip olan kırılgan grubun tamamının antikoagülan tedavi altında olması ve TEO gelişime riski açısından istatistiksel olarak fark saptanmaması, bu hastaların tedaviden fayda gördüğünü göstermektedir. 

Anahtar kelimeler: Atriyal fibrilasyon, geriatrik sendromlar, kanama, kırılganlık, tromboemboli.

Abstract:
INTRODUCTION and OBJECTIVE: Atrial Fibrillation (AF) is the most common arrhythmia seen in the elderly. When planning AF treatment in the geriatric population, it is necessary to consider frailty as well as age and comorbidities in patients against the risk of stroke and bleeding. Our aim in this study in geriatric patients diagnosed with non-valvular atrial fibrillation is to determine the effect of frailty on arterial thromboembolic events and bleeding. 
MATERIAL and METHODS: A total of 83 patients (30 men and 53 women) aged 65 years and over who presented to Marmara University Faculty of Medicine Geriatrics Outpatient Clinic between June 2015 and February 2021 with a diagnosis of non-valvular AF were included in the study. The demographic data, presence of comorbidities and geriatric syndromes and medication history were obtained from the patient files of the geriatric outpatient clinic.'FRAIL' scale was used to evaluate frailty, CHA2DS-VASc was used to evaluate thrombosis risk secondary to AF, HAS-BLED score was used to evaluate bleeding risk as a complication of AF treatment, Mini Nutritional Assessment (MNA) was used to assess nutritional status, Activities of Daily Living (ADL) and Lawton-Brody Instrumental Activities of Daily Living scales (EGYA) were used to assess functionality. Mortality, major-minor bleeding or thromboembolic events during follow-up were recorded. 
RESULTS: Of 83 patients, 63.9% (n: 53) were female and the mean age was 83.6±6.9. According to the FRAIL scale, 72.3% (n: 60) of the patients were frail, 21.7% were pre-rail and 6% were non-frail. When the patients are evaluated in terms of geriatric syndromes; the walking speed of 81.9% of the patients was <0.8 m / sec and 78.4% of them had malnutrition or malnutrition risk according to the MNA scale. In terms of ADL and EADL, 19.3% of the patients were fully dependent. In addition, 41% of the patients had a history of falling in the last year and 81.9% of them had a fear of falling. The most common chronic disease accompanying AF was hypertension (HT) with a rate of 83.1%. While 74.7% of the patients participating in the study were using NOACs, 3 patients did not receive effective anticoagulant therapy. When complications of AF were examined, thromboembolic event (TEO) was found in 14.5% (n: 12) and bleeding in 25.3% (n: 21) of the patients. 16 cases were minor and 5 cases were major bleeding. While bleeding occurred in 31.7% of frail patients and 11.1% of pre-frail patients, none of the non-frail patients had bleeding complications. There was no statistically significant difference between the three groups in terms of bleeding (p: 0.112). A statistically significant correlation was found between falling, fear of falling, HAS-BLED score and bleeding (p: 0.024; p: 0.009; p: 0.044, respectively). Before the multivariate analysis, the relationship between parameters were evaluated using the Spearman correlation test. The HAS-BLED score was found to be statistically significant in 3 different models, and it was shown that frailty was not an independent risk factor in terms of bleeding (p: 0.047; p: 0.577, respectively). HASBLED-F score was obtained as a result of the sum of the patients' HAS_BLED and FRAIL scores in order to better predict the bleeding risk of the patients. A HASBLED -F score of 6 predicts the risk of bleeding with 90.5% sensitivity and 40.3% specificity. In terms of thromboembolic events, the patients' CHA₂DS₂-VASc score was 6.2±1.4 and HAS-BLED score was 3.7±0.9. It was significantly higher than patients without TEO (p: 0.016; p: 0.014, respectively). Frailty was not found to be statistically significant in terms of experiencing TEO (p: 0.980). There was no significant difference between the types of anticoagulants used in terms of the risk of bleeding and thromboembolism (p: 0.574; p: 0.371, respectively). When we evaluated mortality determinants in multivariate analysis, it was observed that mortality decreased with the use of apixaban; frailty and malnutrition were found to increase mortality (p: 0.014; p: 0.023; p: 0.039, respectively). 
CONCLUSION: It was found that frailty did not cause a statistically significant increase in bleeding risk in patients with multiple geriatric syndromes that we followed up in our geriatric outpatient clinic with a diagnosis of AF, almost all of whom were treated. For this reason, it should not be an exclusion criterion for anticoagulation when planning AF treatment with the concern that frailty alone causes bleeding. However, patients with high risk of bleeding should be followed up frequently and closely, risk factors (taking fall precautions, avoiding polypharmacy and drug interactions, using doses of drugs adjusted according to glomerular filtration rate, etc.) should be avoided. For this purpose, the HASBLED-F score, including frailty, can be used to better predict the bleeding risk. In addition, the fact that all of the frail group with high CHA₂DS₂-VASc scores were under anticoagulant treatment and there was no statistically significant difference in terms of the risk of TEO development indicates that these patients benefit from the treatment. 

Keywords: Atrial fibrillation, geriatric syndromes, bleeding, fragility, thromboembolism.