Romatoid artrit ilişkili interstisyel akciğer hastalıklarının klinik özelliklerinin geriye yönelik değerlendirilmesi
Retrospective assessment of clinical characteristics of rheumatoid arthritis related interstitial lung diseases
Yazar: AHMED CİHAD GENÇ
Danışman: PROF. DR. EMEL GÖNÜLLÜ
Sakarya Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases ; Romatoloji = Rheumatology ; İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Akciğer hastalıkları-interstisyel = Lung diseases-interstitial ; Artrit-romatoid = Arthritis-rheumatoid ; Metotreksat = Methotrexate ; Rituksimab = Rituximab ; Tomografi-x ışınlı-bilgisayarlı = Tomography-x ray-computed

Özet:
GİRİŞ VE AMAÇ: Romatoid Artrit (RA) en sık görülen inflamatuar artrit olup ülkemizdeki prevalansı % 0,2-1'dir. RA tanılı hastaların yaklaşık % 10-40'ında RA ilişkili interstisyel akciğer hastalığı (RA-İAH) görülmektedir. RA-İAH mortaliteyi olumsuz etkileyen bir faktör olup hastalığın gelişimi sinsi olabilmektedir. RA-İAH takip ve tedavisinde kanıta dayalı, genel kabul görmüş öneriler ve algoritmalar tam olarak bulunmamaktadır. Biz de kliniğimizde RA-İAH yönünden değerlendirilmiş hastaların klinik özelliklerini ve tedavide uyguladığımız yöntemleri geriye yönelik değerlendirmek istedik.
GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmada Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları ABD Romatoloji Polikliniğine Eylül 2018- Ağustos 2019 tarihleri arasında başvuran, göğüs hastalıkları uzmanı veya radyolog tarafından RA-İAH açısından değerlendirilmiş 87 hasta çalışmaya dahil edildi. Retrospektif, kesitsel, tanımlayıcı çalışmadaki RA-İAH grubundaki hasta sayısı az olduğundan bu grupta non-parametrik testler kullanılmıştır. Sayısal değişkenler için Mann Whitney U testi kullanılırken kategorik değişkenler için Fisher'in kesin ki-kare testi kullanılmıştır. Sayısal değişkenler için median değerler [çeyrekler arası genişlik], kategorik değişkenler için sayı (%) ile ifade edilmiştir. P < 0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. İstatistiksel analizler için IBM SPSS 23 programı kullanılmıştır.
BULGULAR: 87 hastanın 4'ü kadın, 4'ü erkek cinsiyet olmak üzere 8'inde RA-İAH tespit edildi. 2'si nonspesifik interstisyel pnömoni, 5'i olağan interstisyel pnömoni, 1'i RA'ya bağlı nodül ile uyumluydu. Selofan ral varlığında RA-İAH rastlanma ihtimali 6,9 kat (%95 CI: 1,485-32,07) yüksek bulundu (p=0,021). İAH olan grupta rezidüel volüm (p=0,018), total kapasite (p=0,019), karbonmonoksit difüzyon kapasitesi (p=0,063) diğer gruba göre daha düşük bulundu. İAH tanısı alan 8 hastadan 5'i İAH tanısı almadan önce metotreksat kullanmıştı. 3 hastada metotreksat kesilip rituksimab, 1 hastada leflunomid kesilip rituksimab, 1 hastada azatioprin kesilip rituksimab başlandı. 1 hasta oral metotreksat alırken kliniği stabil kabul edilip subkutan metotreksata geçildi.
SONUÇ: Mortaliteyi artıran ve sinsi başlangıçlı olabilen RA-İAH tanısında geç kalınmaması için RA hastalarında selofan ral varlığı, anti-CCP, romatoid faktör pozitifliği, sigara içiciliği, erkek cinsiyet ve yaşlı olmak gibi risk faktörleri varsa, yılda bir kez karbonmonoksit difüzyon kapasitesi, spirometrik fonksiyon testleri ile takip edilmeli, gerekiyorsa yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi gibi ileri tetkikler istenmelidir. RA tedavisinde sık kullanılan metotreksatın RA-İAH ile ilişkisi tartışmalıdır. Klinisyenin hastanın kliniği ve hikayesine göre tedaviyi düzenlemesi gerekir. Rituksimab tedavisi küçük vaka serilerinde ciddi refrakter RA-İAH için başarılı bulunmuştur. RA-İAH tedavisinde genel kabul görmüş bir seçenek için daha fazla sayıda randomize, kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. 
Anahtar kelimeler: Romatoid Artrit, İnterstisyel Akciğer Hastalığı, Metotreksat, Rituksimab, Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlı Tomografi, DLCO-SFT

Abstract:
INTRODUCTION AND AIM: Rheumatoid Arthritis (RA) is the most common inflammatory arthritis in Turkey, with a prevalence of 0.2-1%. Approximately 10-40% of patients diagnosed with RA have RA related interstitial lung disease(RA-ILD).  RA-ILD is a factor that negatively affects mortality and the development of this disease can be insidious. Generally accepted evidence-based recommendations and algorithms are not fully available for the follow-up and treatment of RA-ILD Therefore, we wanted to retrospectively review the clinical features of patients evaluated for RA-ILD and the methods used in our treatment.
MATERIALS AND METHODS: This study included 87 patients who were admitted to Sakarya University Training and Research Hospital Internal Medicine Department, Rheumatology Clinic and evaluated by a pulmonologist or radiologist in terms of RA-ILD between September 2018 and August 2019. In this retrospective, cross-sectional, descriptive study, the non-parametric tests were used since the number of patients in the RA-ILD group was low. While Mann Whitney U test was used for numerical variables, Fisher's exact chi-square test was used for categorical variables. Numerical variables were presented as median values [width between quarters] and categorical variables were presented as frequency (% percentage). A P - value <0.05 was considered statistically significant. Analyses were performed using IBM SPSS 23 statistical software.
RESULTS: Out of 87 patients the 8 of them (while 4 being female and 4 being male) were confirmed with RA-ILD. Of these patients, 2 were compatible with nonspecific interstitial pneumonia, 5 with regular interstitial pneumonia and 1 with RA-related nodule.
In the presence of cellophane ral, the probability of RA-ILD was found to be 6.9 times higher (95% CI: 1.485-32.07) (p = 0.021). Residual volume (p = 0.018), total capacity (p = 0.019), and carbon monoxide diffusion capacity (p = 0.063) were found to be lower in the group with ILD compared to the other group. 5 of 8 patients diagnosed with RA-ILD used methotrexate before being diagnosed. In 3 of them, methotrexate was stopped and rituximab was started, in one patient, leflunomide was stopped and rituximab was started, in one patient, azathioprine was stopped and rituximab was started. While 1 patient was taking oral methotrexate, his clinic was considered stable and the subcutaneous methotrexate was started.
CONCLUSION: In order to not to be late in the diagnosis of RA-ILD, which increases mortality and may be insidious, RA patients should be checked once a year with carbon monoxide diffusion capacity and spirometric function tests especially if there are existence of risk factors such as presence of cellophane ral, anti-CCP, rheumatoid factor positivity, smoking, male sex and being elderly. If necessary, further investigations such as high resolution computed tomography should be requested. The relationship of methotrexate, which is frequently used in RA, with RA-ILD is controversial. The clinician should adjust the treatment according to the patient's clinic and medical history. Rituximab therapy has been found to be successful for severe refractory RA-ILD in small case series. More randomized and controlled studies are needed for a generally accepted option in the treatment of RA-ILD.
Keywords: Rheumatoid Arthritis, Interstitial Lung Disease, Methotrexate, Rituximab, High Resolution Computer Tomography, DLCO-SFT