Hastaneye yatış gerektiren toplum kökenli pnömoni olgularında toraks ultrasonografisinin tanı ve takipteki yeri
Diagnosis and follow-up value of ultrasonography for community-accured pneumoni̇a cases requesting hospital
Yazar: ERDEM EMRE GÜLŞEN
Danışman: PROF. DR. SEVDA ŞENER CÖMERT
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Hamidiye Uluslararası Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Pnömoni = Pneumonia ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis teknikleri ve prosedürleri = Diagnostic techniques and procedures ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Giriş ve Amaç: Pnömoni, akciğer parankiminin enflamasyonu olarak
tanımlanır ve günümüzde yaygın antibiyotik kullanımı ve etkin bağışıklama
programlarına rağmen tüm dünyada enfeksiyon kaynaklı ölüm nedenleri arasında ilk
sırada yer almaktadır. Bu nedenle erken ve doğru tanı koyularak tedavisinin
başlanması, mortalite ve morbiditenin azaltılması açısından oldukça önemlidir. Uygun
klinik bulguların varlığında çekilen PA (postero-anterior) grafide infiltrasyonun
görülmesi tanı için yeterli olmakla birlikte PA grafi'nin tek boyutlu olması,
yorumcular arasında değişkenlik göstermesi ve kör noktalarda lezyonun gözden
kaçabilmesi nedeni ile pnömoni tanısında güçlük yaşanabilmektedir. Ayrıca yatan
hastaların tanı ve takibinde birden fazla grafi çekilmesi, hastaları radyasyon maruziyeti
altında bırakmaktadır.
Çalışmanın amacı ise son yıllarda akciğer görüntülemede kullanım sıklığı
oldukça artan, uygulama sırasında radyasyon maruziyeti olmayan, daha düşük
maliyetli, portable olarak kullanılabilen, daha kolay ulaşılabilir ve tekrarlanabilir bir
yöntem olan ultrasonografinin, toplum kökenli pnömoni tanısında ve takibinde güncel
rehberlerde belirtilen metodolojiler ışığında PA grafiye alternatif olarak
kullanılabileceğini göstermektir.

Materyal ve Metod: Çalışmaya Şubat 2021 - Haziran 2022 tarihleri arasında
Kartal Dr. Lütfi Kırdar Şehir Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği'ne toplum kökenli
pnömoni tanısı ile internasyonu yapılan 28 hasta dahil edildi. Lokal etik kurul onayı
alınan çalışma, tek merkezli ve prospektif bir çalışma olarak planlandı. Çalışma
kriterlerine uygun 28 hastaya; yatışında, yatışının 3-4. günlerinde ve yatışının 7-10.
günlerinde olmak üzere toplam 3 kez ultrasonda deneyimli tek hekim tarafından
ultrason uygulandı. Ultrasonografik muayene, hekimin yatış ve takip süresince
hastaların radyolojik bulguları hakkında bilgisi olmadan yapıldı ve bulgular kayıt
altına alındı. Aynı zamanda hastaların yatışında klinik, laboratuar ve PA grafi bulguları
kayıt altına alındı. Hastaların yatış ultrason bulguları ile yatış PA grafi bulguları
karşılaştırıldı. Ayrıca ultrason bulgularının takipteki değişimi ile klinik, laboratuar ve
PA grafi bulgularının takipteki değişimi karşılaştırıldı.

Bulgular: Çalışmamız %64,3'ü (n=18) erkek, %35,7'si (n=10) kadın toplam
28 toplum kökenli pnömoni hastası ile yapılmıştır. Çalışmaya katılan hastaların yaşları
28 ile 91 arasında değişmekte olup, ortalama 62,89±15,67 yaş olarak saptanmıştır.
Ultrasonografinin toplum kökenli pnömoni'yi saptamadaki duyarlılığı %100, PA
grafinin ise %89,2 olarak bulunmuştur. Ultrasonografi ve PA grafi arasında pnömonik
infiltrasyon alanının lokalizasyonunu saptama açısından anlamlı farklılık
saptanmamıştır (p>0.05). Ultrasonografi ve PA grafi ile hastaların yatış anında bakılan
lezyon boyutları arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptanmamıştır (p<0.01).
Ayrıca hastaların yatışında ultrason ile hesaplanan toplam LUS skoru ile lezyonun PA
grafide ölçülen boyutu arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır
(p=0,019). PA grafide lezyonun yatış ve 7-10. gün kontrolleri arasındaki boyut farkı
ile ultrasonda lezyonun yatış ve 7-10. gün kontrolleri arasındaki boyut farkı arasındaki
ilişki değerlendirildiğinde, aralarında pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı ilişki
saptanmıştır (r=0,731; p<0,01). Hastaların ultrasonografik takiplerindeki LUS skoru
değişiminin CRP değerlerindeki değişim ile anlamlı şekilde korelasyon gösterdiği
saptanmıştır (p=0,041). Hastaların ultrasonografik takiplerindeki LUS skoru
değişiminin plevral efüzyonun seyri ile olan ilişkisine bakıldığında da en fazla LUS
skoru farkının plevral efüzyonun regrese olduğu grupta olması dikkat çekici olmakla
birlikte anlamlı bulunmamıştır (p= 0,369). Ayrıca hastaların ultrasonografik
takiplerindeki lezyon boyutu değişiminin hem CRP hem prokalsitonin değerlerindeki
değişim ile anlamlı şekilde korelasyon gösterdiği bulunmuştur (sırası ile p=0,043,
p=0,007). Ultrasonografinin plevral efüzyonu saptamadaki sensitivitesi %100, negatif
prediktif değeri %100 iken PA grafinin sensitivitesi %50, negatif prediktif değeri ise
%60 bulunmuştur. 7-10. gün ultrasonda hesaplanan toplam LUS skoru ise PA grafide
tam regresyon olan ve olmayan hasta gruplarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
göstermektedir (p=0,015)

Sonuç: Ultrasonografi; toplum kökenli pnömoninin tanısında PA grafiye göre
daha duyarlı, takipte ve komplikasyonların saptanmasında ise en az PA grafi kadar
başarılı bir tanı aracıdır. Ayrıca yatak başı ve hızlı uygulanabilen, radyasyon
maruziyeti olmadan sık aralıklar ile takibe izin veren, düşük maliyetli bir yöntem
olması nedeni ile PA grafiye güçlü bir alternatif olanağı sunmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Pnömoni, Ultrasonografi, PA grafi, LUS

Abstract:
Introduction and Aim: Pneumonia is defined as the inflammation of the lung
parenchyma and is ranked as the first cause of death resulting from infection
worldwide despite the widespread use of antibiotics and effective immunization
programs. Therefore, initiation of treatment by diagnosing it early and accurately is
vital in terms of reducing mortality and morbidity. Although the presence of
infiltration in the chest X-Ray taken in the presence of relevant clinical findings is
sufficient for the diagnosis, the pneumonia diagnosis may be challenging due to the
one-dimensionality of the chest X-Ray, variability among the interpreters, and the
lesion can be overlooked in blind spots. In addition, taking chest X-Ray multiple times
during the diagnosis and follow-up of patients exposes them to radiation.
The aim of the study is to show that ultrasonography, which has increased
frequency in lung imaging in recent years, has no radiation exposure during the
application, has a low cost, can be used as a portable, and is a more accessible and
reproducible method, can be utilized as an alternative to chest X-Ray in the diagnosis
and follow-up of community-acquired pneumonia (CAP) in light of the methodologies
specified in current guidelines.

Material and Method: 28 patients diagnosed with CAP admitted to the SBU
Kartal Dr. Lutfi Kirdar City Hospital, Chest Diseases Clinic, between February 2021
and June 2022, were included in the study. The study approved by the local ethics
committee was planned as a single-center and prospective study. Ultrasound was
applied to 28 patients who met the study criteria by a senior physician 3 times: at
hospitalization, 3-4 days of hospitalization, and 7-10 days of hospitalization.
Ultrasonographic examination was performed without the physician's knowledge on
the patients' radiological findings during hospitalization and follow-up, and the
findings were recorded. Also, clinical, laboratory, and chest X-Ray findings of the
patients were recorded. Hospitalization ultrasound findings and hospitalization chest
X-Ray findings were compared. Besides, the changes in ultrasound findings were
compared with the changes in clinical, laboratory, and chest X-Ray findings at follow-
up.

Results: Our study was conducted with 28 CAP patients whose 64,3% (n=18)
male and 35,7% (n=10) female. The ages of the patients participating in the study
ranged from 28 to 91, with a mean of 62,89±15,67 years. The sensitivity of
ultrasonography (US) and chest X-Ray in detecting CAP was found as 100% and
89,2%, respectively. No statistically significant difference was found between US and
chest X-Ray in terms of detecting the localization of the pneumonic infiltration area
(p>0,05). There was no significant difference between US and chest X-Ray in the
lesion sizes of the patients at the time of hospitalization (p<0,01). Also, there was no
statistically significant difference between the total LUS score calculated by US and
the size of the lesion measured on the chest X-Ray of the patients at the hospitalization
(p=0,019). When the relationship between the size difference of the lesion between
hospitalization and 7–10-day controls was evaluated in both chest X-Ray and US, a
statistically significant positive correlation was found between them (r=0,731;
p<0,01). It was determined that the change in LUS score showed a significant
correlation with the difference in the CRP values in the ultrasonographic follow-up of
the patients (p=0,041). When the relationship between the LUS score change in the
ultrasonographic follow-up of the patients and the course of the pleural effusion was
examined, it was remarkable that the LUS score difference was the highest in the group
where the pleural effusion regressed; however, it was not significant (p= 0,369).
Besides, it was found that the lesion size change in the ultrasonographic follow-up of
the patients was significantly correlated with the change in both CRP and procalcitonin
levels (p=0,043 and p=0,007, respectively). While the sensitivity of US in detecting
pleural effusion was 100%, and its negative predictive value (NPV) was 100%; the
sensitivity of chest X-Ray was 50%, and its NPV was 60%. The total LUS score
calculated on US at 7-10 days shows a statistically significant difference between
patient groups with and without complete regression on chest X-Ray (p=0,015).

Conclusion: Ultrasonography is a more sensitive diagnostic tool than chest X-
Ray in the diagnosis of CAP and is at least as successful as chest X-Ray in the follow-
up and detection of complications. Additionally, it offers a solid alternative for chest
X-Ray since it is a low-cost method that can be applied at the bedside and quickly,
allowing frequent follow-up without radiation exposure.
Keywords: Pneumonia, Ultrasonography, Chest X-Ray, LUS