Papiller tiroid kanserli hastalarda primer santral boyun diseksiyonunun klinik sonuçları
Outcomes of primary central neck dissection in patients with papillary thyroid cancer
Yazar: BURÇİN BATMAN
Danışman: PROF. DR. YASEMİN GİLES ŞENYÜREK
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-kulak-burun-boğaz = Surgery-otorhinolaryngologic ; Lenfatik metastazlar = Lymphatic metastasis ; Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nüks = Recurrence ; Tiroid bezi = Thyroid gland ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Tiroid neoplazmları = Thyroid neoplasms ; Tiroidektomi = Thyroidectomy

Özet:
Giriş: Papiller tiroid kanseri (PTK) tüm tiroid kanserlerinin yaklaşık % 85' ni oluşturmakta olup en önemli klinik özelliği bölgesel lenf gangliyonlarına metastaz yapmasıdır. Boyunda en sık metastaz gelişen lenfatik bölgeler ipsilateral santral ve lateral lenf gangliyonlarıdır. Papiller tiroid kanserinde güncel cerrahi tedavi olarak total tiroidektomi ile birlikte santral boyun diseksiyonu (SBD) uygulanması önerilmekle birlikte özellikle hangi grup hastada gerçekten lokal nüks ve mortalite oranını azalttığı halen tartışmalıdır. Bu çalışmanın amaçları ilk girişim esnasında SBD yapılan ve yapılmayan PTK'lı hastalarda ameliyat sonrası morbidite, serum Tg ve AntiTg düzeyleri, lokal nüks oranı ve lokal nüksü etkileyen parametreleri incelemek, lateral ve santral lentafik metastazı etkileyen faktörleri araştırmak, ve proflaktik SBD'nin ameliyat sonrası tedavi yaklaşımı üzerine etkilerini incelemektir.Gereç ve Yöntem: Çalışma kapsamına İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı A servisinde Ocak 2009- Ocak 2011 tarihleri arasında ameliyat edilen 165 PTK'lı hasta alındı. Bu hastalar ilk girişim esnasında SBD uygulanan (grup1,n=71) ve uygulanmayan (grup 2,n=94) hastalar olarak iki gruba ayrıldı. Ameliyat öncesi tüm hastalarda tiroid fonksiyon testleri, serum kalsiyum ve parathormon tayini, ameliyat sonrası 1. gün ve 3. hafta serum kalsiyum ve parathormon değerleri incelendi. Cerrahi girişim sonrası 3. haftada hasta hipotiroid durumda iken tiroid fonksiyon testleri, serum Tg ve AntiTg düzeyi tayini yapıldı ve hastaya TSH baskılama amacıyla tetraiodotreonin (T4) hormon replasmanı başlandı. Radyoaktif iyot ablasyonu uygulanan hastalarda RAI ablasyon tedavisinden bir gün önce hasta hipotiroid durumda iken serum Tg ve AntiTg düzeyleri incelendi. Tüm hastalarda ameliyattan 1 yıl sonra boyun USG, ve TSH baskılama tedavisi altında iken serum Tg ve Anti Tg tayini yapıldı. Hastaların ortalama takip süresi 18±7 ay olarak saptandı.Bulgular: Toplam 165 hastanın 137'si (% 83) kadın, 28'i (% 17) erkek olup ortalama yaş 46.2± 14 olarak bulundu. Grup 1'de 14 (%19.7) hastada ameliyat öncesi USG ve İİAB ile saptanan lateral servikal metastatik lenf gangliyonları mevcut olup bu hastalara terapötik amaçlı ipsilateral (n=12) veya bilateral (n=2) santral boyun diseksiyonu ve unilateral (n=12) veya bilateral (n=2) modifiye radikal boyun diseksiyonu uygulandı. Grup 1'de yer alan diğer 57 hastada (%80.3) klinik olarak santral ve lateral lenf gangliyonu metastazı bulgusu olmayıp bu hastalarda proflaktik amaçlı ipsilateral SBD yapıldı. Grup 2'deki hastaların hiçbirine lenf diseksiyonu uygulanmadı. Geçici hipoparatiroidi ve vokal kord paralizisi oranı grup 1'de sırasıyla %36 ve %2.8 iken, grup 2'de bu oranlar %34 ve % 1.1 bulundu (p=0.7 ve p=0.4). Proflaktik SBD'nin geçici hipoparatiroidi (%28vs%30) ve vokal kord paralizisi (%1.7vs%1) oranları üzerine anlamlı etkisi saptanmadı. (p=0.8 ve p=0.7) Hiçbir hastada kalıcı komplikasyon gelişmedi.Tanı anında lateral servikal lenf ganliyon metastazı bakımından risk faktörleri olarak büyük tümör çapı (2.4±1.4 cm vs 1.7±1.2 cm), tümörde kapsül olmaması, tiroid kapsülü, kapsül dışı yumuşak doku ve damar invazyonu bulundu. Proflaktik SBD uygulanan hastalarda santral metastaz oranı %33 olup, tiroid kapsül invazyonu, mikroskopik yumuşak doku invazyonu ve tiroid içi yayılım ile santral metastaz varlığı arasında anlamlı ilişki bulundu. Ameliyat sonrası 3. haftada ortalama TSH, Tg ve AntiTg değerleri bakımından grup 1 ve 2 arasında anlamlı fark gözlenmedi. Grup 1 ve 2'de RAI ablasyon tedavisi öncesi uyarılmış Tg ve AntiTg değerleri bakımından fark saptanmadı (8.4±22.5 vs 8.5±33.8,p=0.9) ve (67.3±122 vs 79.5±154,p=0.7). Proflaktik SBD`nin ameliyat sonrası 3. hafta, RAI ablasyon öncesi ve 1.yıl incelenen serum Tg ve AntiTg düzeyleri üzerine anlamlı etkisi gözlenmedi.Ameliyat sonrası takip esnasında iki hastada (%1.2) lokal nüks gelişti. Lokal nüks bakımından grup 1 (2/71,%2,8) ve grup 2 (0/94,%0) arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0.1). Lokal nüksü etkileyen parametreler tanı anında lateral lenf gangliyon metastazı, büyük tümör çapı ve tiroid dışı yumuşak doku invazyonu olarak belirlendi. Lokal nüks gelişen hastalarda ortalama tümör çapı 3.5±0.7 cm iken gelişmeyenlerde 1.6±1 cm bulundu (p=0.01).Proflaktik SBD uygulanan 57 hastanın 16'sında PMK saptandı. Papiller mikrokanserli bu 16 hastanın 7'sinde (7/57, %12) santral lenf gangliyon metastazı saptandığı için RAI ablasyon uygulandı. Ayrıca proflaktik diseksiyon uygulanan 57 hastanın 29'u 45 yaş üstü olup bu hastaların 8'inde (8/57, %14) santral lenf gangliyon metastazı saptandı. TNM sınıflamasına göre 45 yaş üzeri ipsilateral santral lenf metastazı olan hastalar evre III olarak tanımlandığından dolayı bu hastaların evresi yükseldi.Sonuç: Primer olarak SBD uygulanan PTK'lı hastalarda tanı anında lateral servikal lenf gangliyon metastazı, büyük tümör çapı ve tiroid dışı yumuşak dokuda mikroskopik tümör invazyonu lokal nüks riskini arttırmaktadır. Klinik olarak lenfatik metastaz bulgusu olmayan hastalarda yapılan proflaktik SBD'nin lokal nüks ve ameliyat sonrası Tg değerleri üzerine belirgin etkisi olmamaktadır. Proflaktik SBD'nin en belirgin sonucu santral metastazlı PTK'lı hastalarda daha net evreleme ve hastaların bir kısmında (%14) daha optimal bir tedavi planı sağlamasıdır.

Abstract:
Aim: Papillary thyroid cancer (PTC) constitutes about 85% of all thyroid cancers. Regional lymph node metastasis is the most important clinical feature of PTC and ipsilateral central and lateral lymph nodes are most frequently involved. Although central neck dissection (CND) during initial surgery is recommended for PTC, this issue is still controversial. There is no prospective randomized study which conclude that primary CND is beneficial in aspect of local recurrence and survival. Aims of this study was to investigate the influence of primary CND on morbidity, serum thyroglobulin (Tg), antithyroglobulin (anti-Tg) levels, and the rate of local recurrence, and to determine the factors which effect lymph node metastasis in patients who underwent CND.Patients and Methods: In this retrospective study, 165 PTC patients were enrolled. Patients with primary CND in addition to thyroidectomy were classified as group I (n=71), and patients without CND as group II (n=94). Thyroid function tests, serum calcium and parathormon levels were recorded preoperatively. Serum calcium and parathormon levels were also recorded postoperative day#1 and week #3. Thyroid function tests, stimulated Tg and Anti-Tg levels were measured 3 weeks after thyroidectomy. In patients who were schleduded for radioactive iodine (RAI) ablation therapy, Tg and Anti-Tg levels were measured prior to RAI, while patients were in hypothyroid status. Neck ultrasound and Tg and Anti-Tg levels measurements were performed in all patients at 1 year later to the operation.Results: Of 165 patients, 137 (83%) were female and 28 (17%) male with a mean age of 46.2 ± 14 years. In group I, lateral cervical lymph node metastasis was found by preoperative USG and confirmed by FNA biopsy in 14 patients (19.7%). These patients underwent theurapeutic ipsilateral (n=12) or bilateral (n=2) CND, and unilateral (n=12) or bilateral (n=2) modified neck dissection. In group I, the remaining 57 patients (80.3%) had no lymph node metastasis and these patients underwent ipsilateral prophylactic CND. No lymph node dissection was performed in group II. The rates of transient hypoparathyroidism and vocal cord paralysis were 36% and 2.8% in group I, respectively, whereas these rates were 34% and 1,1% in group II, respectively (p=0.7 and p=0.4). Prophylactic CND had no effect on the rates of transient hypoparathyroidism (28% vs 30%) and vocal cord paralysis (1.7% vs 1%), (p=0.8 and p=0.7). No permanent complications occured.Risk factors for lateral cervical lymph node metastasis during diagnosis were found as large tumor size (2.4±1.4 cm vs 1.7±1.2 cm), noncapsulated tumor, and thyroid capsule invasion, microscopic extrathyroidial invasion, and vascular invasion. Central metastasis was found in 33% of patients with prophylactic CND. Central metastasis was significantly associated with thyroid capsule invasion, microscopic extrathyroidial invasion and wide intrathyroidial tumor spread. There were no significant differences between group I and II according to TSH, Tg and Anti-Tg levels at 3 weeks after operation. Stimulated Tg and Anti-Tg levels prior to RAI ablation therapy were not significantly different between the two groups (8.4±22.5 vs 8.5±33.8, p=0.9) and (67.3±122 vs 79.5±154, p=0.7). There were no significant effect of prophylactic CND on Tg and Anti-Tg levels on the postoperative 3th week.Local recurrence developed in two patients (1.2%). The rate of recurrence showed no significant difference between group I (2.8%) and group II (0%)( p=0.1). The presence of lateral lymph node metastasis during diagnosis, large tumor diameter, microscopic extrathyroidial invasion were significantly associated with local recurrence. Mean tumor diameter 3.5±0.7 cm in patients with local recurrence whereas this diameter was measured 1.6±1 cm in patients without local recurrences (p=0.01).Papillary microcancer (PMC) was found in 16 of 57 patients. In these 16 patients with PMC, central lymph node metastasis was found in 7 (7/57, 12%) and RAI ablation was performed. Furthermore; 29 out of 57 patients, above 45 years old, 8 of them had central lymph node metastasis. These patients' stages were upgraded in order to TNM classification which 45 years old patients with ipsilateral lymph node metastasis staged as Stage III.Conclusion: In PTC patients with primary CND, the presence of lateral cervical lymph node metastasis during diagnosis, large tumor diameter and microscopic extrathyroidial invasion increase the risk of local recurrence. Prophylactic CND has no influence on the rate of local recurrence and postoperative serum Tg levels. The most important result of prophylactic CND is more accurate staging in patients with central metastasis and optimal treatment modality can be chosen in such cases (14%).