İnsülin rezistansı ve düşük adiponektin düzeylerinin koroner arter hastalığı yaygınlığı ile ilişkisi
The relationship of insulin resistance and low adiponectine levels with severity of coronary artery disease
Yazar: ÖZGÜL YILDIZ
Danışman: PROF. DR. UĞUR KEMAL TEZCAN
Celal Bayar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Koroner arter hastalığı için tanımlanmış pek çok risk faktörü vardır. Bu riskfaktörlerinin belirlenmesi ve bunların tedavisi asemptomatik kişilerde koroner kalphastalıklarının önlenmesi ve belirlenmiş hastalığı olan bireylerde de tekrarlayan istenmeyenkardiyovasküler olayların önlenmesi için gereklidir. Hipertansiyon, aile öyküsü, sigara,diyabetes mellitus, dislipidemi gibi koroner arter hastalığı için major risk faktörleri olarakkabul edilen durumlar dışında insülin rezistansının koroner arter hastalığı gelişim sürecineolan katkısı net değildir. İnsülin rezistansı hiperinsülinemiden başlayıp metabolik sendrom,bozulmuş glukoz toleransı ve en sonunda tip-2 diyabetes mellitusa kadar ilerleyebilenmetabolik bir spektrumdur. Aşikar diyabetes mellitus gelişiminden önce insülin rezistansındaartışla karakterize prediyabetik bir dönem bulunmaktadır. Obezite, dislipidemi, hipertansiyongibi kardiyovasküler risk faktörlerinin de sıklıkla eşlik ettiği prediyabetik dönemde dekardiyovasküler mortalite ve morbiditenin arttığı bildirilmiştir. Bu hastalardaki yüksekkardiyovasküler riske eşlik eden risk faktörlerinden bağımsız olarak insülin rezistansının veyanıt olarak gelişen hiperinsülineminin katkısı tartışmalıdır.Adipoz doku tarafından sentezlenen ve 30 kDa büyüklüğünde olan adiponektinkollagen benzeri bir plazma proteinidir. 1988'de Reaven obezite, diyabetes mellitus,dislipidemi ve aterosklerotik kalp hastalıklarının tesadüften de öte bir sıklıkta aynı hastadabulunmalarını gözlemleyip, bunların aynı metabolik bozukluktan kaynaklandığını ilerisürerek insülin rezistansı, hiperinsülinemi, obezite, glukoz tolerans bozukluğu, artmıştrigliserid, azalmış düşük dansiteli lipoprotein, hipertansiyon ve koroner arter hastalığındanoluşan insülin rezistansı sendromunu tanımlamıştır. Bunlar arasından özellikle tip-2 diyabetesmellitus, hipertansiyon ve koroner arter hastalığı önemi giderek artan morbidite vemortaliteden sorumlu olmakla beraber, yine de bunlar arasındaki bağa ilişkin pek çok konuhenüz açıklığa kavuşmamıştır. Adiponektinin endotelyal hücrelere doğrudan etki göstererekanti-aterojenik olarak rol oynadığı gösterilmiştir. Yine yapılan klinik çalışmalarda adiponektindüzeyinin obezite, tip 2 diyabetes mellitus ve koroner arter hastalıklarında düşük olduğu tespitedilmiştir.Bizim çalışmamızda; açlık glukozunun progresif artan düzeyleri ile koroneranjiyografi ile saptanan koroner arter hastalığının, insülin rezistansının ve adiponektindüzeylerinin ilişkisi değerlendirildi. Bunun için yaşları 30-75 (yaş ortalaması = 59.6±11.4 )Varasında olan, açlık kan şekerine göre normal glisemi (Açlık kan şekeri < 100mg/dL, n=54),bozulmuş açlık glukozu (Açlık kan şekeri= 100-126mg/dL, n=53) ve diyabetes mellitus (açlık kan şekeri > 126mg/dL, n=53) olarak 3 gruba ayrılan 160 hasta çalışmaya alındı. Tümhastaların başvuru anında bel çevresi ölçüldü, boy ve kiloları ölçülerek vücut kitle indeksihesaplandı. Ayrıca kardiyovasküler risk açısından ilişkilendirmek üzere hastaların yaş vecinsiyetleri, hipertansiyon ve obezite varlığı, sigara içme öyküsü, aile öyküsü, bir aydan dahaönce geçirilmiş miyokard infarktüsü öyküsü, periferik arter hastalığı ve serebrovasküler olayöyküsü öğrenilerek kaydedildi. Hastaların insülin değeri, açlık kan şekeri, total kolesterol,düşük dansiteli lipoprotein, yüksek dansiteli lipoprotein, trigliserid ve adiponektin değerleriölçüldü. Hastaların insülin rezistansı; `'homeostasis model assesment insülin resistance''(HOMA-IR) = bazal insülin (mU) x Plazma glukoz (mmol/lt) /22.5 formülüne görehesaplandı ve HOMA-IR > 2.7 İnsülin rezistansı olarak değerlendirildi.Tüm hastalara koroner anjiyografi yapıldı. Koroner Anjiyografi sonuçları normalkoroner anjiyografi, nonobstruktif koroner arter hastalığı ve obstruktif koroner arter hastalığıolarak değerlendirildi. Ayrıca koroner aterosklerozun yaygınlığını değerlendirmek için herhasta için Gensini skorlaması yapıldı. Bu verilerin istatistiksel olarak değerlendirilmesi içinSPSS versiyon 10.0 bilgisayar paket programı kullanıldı.Karşılaştırılan üç çalışma grubu arasında insülin seviyeleri açısından anlamlı bir farkyoktu. İnsülin direncini temsil eden HOMA-IR değeri anlamlı olarak diyabetes mellitusgrubunda diğer iki gruptan daha yüksekti. Bununla beraber obstrüktif koroner arter hastalığıanlamlı olarak diyabetes mellitus grubunda en fazlaydı. Aynı şekilde, Gensini skorları da enyüksek olarak diyabetes mellitus grubunda saptandı. Bizim bu bulgularımız günümüzdekoroner arter hastalığı eş değeri olarak kabul edilen diyabetes mellitus için beklenensonuçlardı. Ancak adiponektin seviyeleri beklenin tersine diyabetes mellitus grubunda enyüksek olarak saptandı ve bu bulgu istatistiksel anlamlılığa ulaşıyordu. Bu bulgu bizimçalışmamıza alınan diyabetes mellitus grubundaki hastaların thiazolidinedione, metformin v.binsülin duyarlaştırıcı ajanlarla tedavi almasından kaynaklanıyor olabileceği şeklindeyorumlandı.Bizim çalışma sonuçlarımız progresif olarak artan glukoz düzeyleriyle beraber insülinrezistansının arttığı ve koroner ateroskleroz yaygınlığının da paralel olarak arttığı yönündeydi.Ancak adiponektin seviyeleri beklenildiği gibi diyabetes mellitus grubunda düşük çıkmadı.Ayrıca insülin rezistansı ve Gensini skoru arasında yapılan korelasyon testlerinde zayıf veistatistiksel olarak anlamlı olmayan negatif korelasyon saptandı. Sonuç olarak, koroneraterosklerozun klinik olarak ortaya çıkmadan evvel erken dönemde saptanması ve buVIhastaların koroner arter hastalığı risklerinin belirlenebilmesi için insülin rezistansınıngelecekte kullanılabilecek bir yararlı bir parametre olabileceği düşünüldü. Ayrıca yaşam tarzıdeğişikliğinin, insülin duyarlaştırıcı ajanların veya ortaya çıkabilecek başka tedavi şekillerininhem diyabete giden süreci uzatmak hem de koroner arter hastalığı riskini azaltmak açısındandaha da önem kazanabileceği, insülin rezistansının bu noktada önemli bir rol oynayabileceğive hatta gelecekte yapılacak çalışmalarla koroner arter hastalığı prognozuna etkisininaraştırılabileceği düşünüldü. Bizim çalışmamızda adiponektin ile Gensini skoru arasındayapılan korelasyon testlerinde zayıf ve istatistiksel olarak anlamlı olmayan, negatif birkorelasyon olduğu saptandı. Etki mekanizması ve kardiyovasküler sistem üzerine etkisi halennetleşmemiş olan adiponektinin koroner arter hastalığının nedenimi yoksa sonucumu olduğuhenüz tam olarak açıklanamamıştır. Bunun için daha fazla hastayı içeren geniş ölçekliçalışmalara ihtiyaç vardır.Anahtar kelimeler: Koroner arter hastalığı ciddiyeti, insülin rezistansı, adiponektin

Abstract:
Assessment and elimination of risk factors is mandatory to prevent the development ofcoronary heart disease in healthy individuals and recurrence of coronary accidents in patientswith coronary disease. Hypertension, family history of coronary disease, cigarette smoking,Diabetes mellitus, and dyslipidemia are considered as major risk factors. The role of insulinresistance in the onset and development of coronary disease is not elucidated. The syndromeof insulin resistance is a broad clinical spectrum, which includes obesity, glucose intolerance,diabetes, and the metabolic syndrome, as well as an extreme insulin-resistant state. The overtdiabetes stage is preceded by a prediabetic state characterized by insulin-resistance. Increaseof cardiac mortality and morbidity had been reported in the prediabetic stage usuallyaccompanied with cardiac risk factors such as obesity, hypertension and dyslipidemia. It?s notclear whether the insulin resistance and the resulting hyperinsulinemia are independentcoronary risk factors.Adinopectin is a plasma protein synthesized by adipose tissue of 30 kDA. Reavendescribed in 1988 the syndrome of insulin resistance. He stated a clear relationship betweencardiovascular and metabolic risk factors and the development and progression of CVD anddiabetes. Obesity, particularly central obesity, is an independent risk factor for thedevelopment of CVD and diabetes. Weight gain in adulthood is associated with rising rates ofmultiple cardiovascular and metabolic risk factors and an increased risk of chronic diseases,including diabetes, CHD, hypertension. The relation between diabetes mellitus hypertensionand cardiac mortality deserves more attention. Adiponectin exerts anti-atherogenic effects, bytargeting vascular endothelial cells, Clinical studies revealed decline of adenopectin levels inthe onset of obesity, diabetes mellitus and coronary heart disease.In our study we evaluated the relation between the insulin resistance coronary heartdisease evaluated by coronary angiography.160 patients aged 30-75 years (mean age 59.6+11.4) had been enrolled in our study. Patientswere allocated in three groups according to blood glucose levels: normoglycemics (fastingglucose levels<100mg/dL, n= 54) Impaired glucose tolerance ((fasting glucose levels 120-126mg/dl, n=53) Diabetes Mellitus (fasting glucose levels >126mg/dL, n=53) All patients hadweight height and their belly contour measured at the moment of enrollment. Cardiac riskVIIIfactors, insulinemia, lipid profile and Adiponectin levels were evaluated .The insulinresistance was evaluated . using the homeostasis model assessment insulin resistance FormulaHOMA-IR= basal insulin (mU) x Plasma glucose (mmol/lt) /22.5 HOMA > 2.7 wasconsidered as insulin resistance..All patients had coronary angiography and had Gensini scoring fort he assessment ofseverity of atherosclerosis. The angiographies were classified as normal, obstructive and nonobstructive coronary disease. SPSS 10.0 had been used for statistical analysis.There was no significant difference on insulin levels between the three groups. TheHOMA- IR level representing the insulin resistance was significantly higher in the diabeticgroup. Similarly the highest Gensini scores were found on diabetics. Our results are inagreement with previous studies as diabetes mellitus is considered as equivalent of coronarydisease. But contrary to the previous studious, the adiponectin was significantly higher indiabetic group compared to the two other groups. This may be related to the use of metforminand insulin sensitizing drugs used by our patients.Our study revealed increased insulin resistance and the significance or coronaryatherosclerosis by increasing blood glucose levels. But the adiponectin levels were not lowerin diabetics. We found only weak negative correlation between insulin resistance and Gensiniscores.We conclude that the insulin resistance can be used to predict the coronaryatherosclerosis before it becomes clinically evident. We think that life style modifications,insulin sensitizing drugs and other new treatment strategies can delay the appearance ofdiabetes mellitus and be used in prognosis studies of coronary heart disease.. We could onlyfind a weak negative correlation between adiponectine and Gensini scoring. The mechanismof action of adinopectine and its effect on cardiovascular system is not clear. We don?t knowwhether it?s the cause or the end result of coronary disease. Larger scales studies arenecessary to elucidate these issues.Key Words: Coronary artery disease of severity, insulin resistance, adiponectine