On-pump koroner arter baypas cerrahisinde preoperatif plazma fibrinojen seviyesinin postoperatif kanama miktarı ve kan transfüzyonu üzerine etkisi
Association of preoperative plasma fibrinogen level with postoperative bleeding after on-pump coronary bypass surgery
Yazar: SAMEH ALAGHA
Danışman: DOÇ. DR. MUSTAFA KEREM VURAL
Sağlık Bakanlığı / Ankara Türkiye Yüksek İhtisas Eğt. ve Arş. Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı / Kalp ve Damar Cerrahisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Amaç: Koroner baypas cerrahisi geçiren hastalardaki en önemli problemlerden biri kanamadır. Postoperatif kanama kalp cerrahisinde ciddi bir komplikasyondur ve mortalite ve morbidite artışına yol açmaktadır.  Birçok faktör kanamaya sebep olabilir, hem cerrahi faktörler hem de bozulmuş hemostaz dengesi kanamaya sebep olan en önemli faktörlerdir.  Kalp cerrahisinde etkin bir kanama kontrolü için hemostazın, kardiyopulmoner baypasın (KPB) hemostaz üzerine etkilerinin ve kanamayı azaltan tedavi stratejilerinin iyi bilinmesi gerekir.  Fibrinojen, hemostaz ve pıhtı oluşumunda temel öneme sahip bir plazma proteinidir.  Bazı klinik çalışmalarda preoperatif ve postoperatif plazma fibrinojen düzeyinin on-pump kalp cerrahisinden sonra kanama miktarı ile bir ilişkisi rapor edilmişken bazı çalışmalarda ise herhangi bir ilişki bulunmamıştır.  Bu çalışmada birincil amacımız preoperatif plazma fibrinojen seviyesinin postoperatif kanama ve kan transfüzyonu ile ilişkisini araştırmaktır. İkincil amacımız ise hastaların farklı özellikleri ve hemostaz laboratuvar testlerinin postoperatif kanama ile olası ilişkisinin olup olmadığını belirlemektir. Materyal ve Metod: Ocak -2009 ile Mart -2014 yılları arasında hastanemizde sadece KPB kullanılarak acil veya elektif koroner baypas cerrahisi yapılan hastalardan 550 hasta çalışmaya dahil edilerek retrospektif olarak incelendi.  Hastaların demografik verileri ve komorbid faktörleri, preoperatif hemostaz laboratuvar değerleri ve preoperatif antiagregan veya antikoagülan tedaviler analiz edildi.  Hastaların postoperatif ilk 24 saatte veya reeksplorasyon uygulanan hastalar reeksplorasyona kadar olan drenaj miktarı ve postoperatif transfüzyonu yapılan kan ürünleri belirlendi.  Hastaları karşılaştırabilmek için aşırı kanama ilk 24 saatte 500 ml'den fazla drenaj olarak tanımlandı.  Bunun üzerine hastalar 2 gruba ayrıldı: Grup -1: ≤ 500 ml/24 saatlik kanaması olan hastalar (227 hasta); ve Grup -2: > 500 ml/24 saatlik kanaması olan hastalar (323 hasta) olarak gruplar belirlendi. Bulgular: Çalışma gruplarımızı oluşturan hastaların tümünün yaşlarının ortalaması 61,1±10,3 yıl olup 434 (%79) erkek, 116 (%21) kadın hasta bulunmaktaydı.  Her iki grup arasında, hastaların yaş ortalamaları, tanımlayıcı özellikleri ve ameliyatta yapılan distal koroner anastomoz sayısı açısından istatistiksel fark mevcut değildi.  Erkeklerde drenaj miktarının medyan değeri kadınlara göre daha fazla olup (747,4±450 ml ye karşın 519,4±250 ml) istatistiksel farklılık gösteriyordu (p<0,001).  Grup -2'de hastaların BMİ'leri daha düşük idi (p<0,05).  Preoperatif hemostatik laboratuvar parametrelerin medyan değerleri (PT, APTT, İNR) birbirinden istatistiksel olarak farksızdı.  Grup -1'de preoperatif trombosit sayısı ve fibrinojen seviyelerinin medyan değerleri Grup -2'ye göre daha yüksek olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (sırasıyla p<0,001 ve p= 0,02). Ayrıca her iki grupta aortik kros klemp süresi, KPB süresi ve vücut soğutma derecesi değerleri birbirinden istatistiksel olarak farksızdı. Olguların preoperatif plazma fibrinojen seviyesinin 24 saatte drenaj miktarına göre ROC-curve (Receiver operating characteristic eğrisi) analizi yapıldında, hesaplanan cut-off değeri 3,1 g/L olarak tespit edildi.  Drenaj miktarı ile BMI arasında negatif yönde zayıf, ancak istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edildi (r=-0,17; p<0,001).  Drenaj miktarı ile tahmin edilen glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) arasında da yine negatif yönde zayıf, ancak istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulundu (r=- 0,2; p<0,001).  Drenaj miktarı ile trombosit sayısı arasında negatif yönde zayıf, ancak istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki vardı (r=-0,12; p=0,002).  Drenaj miktarı ile fibrinojen düzeyleri arasında bir ilişki tespit edilmedi (r=-0,07; p=0,08).  Kanamayı arttıran risk faktörleri lojistik regresyon analizi ile değerlendirildi. Bu analiz sonucunda, risk faktörleri; erkek cinsiyet (Odds ratio [OR] = 3,56; %95 Güven aralığı [CI- confidence interval], 2,31-5,4; p<0,001 ); BMI≤28,3 kg/m2  (OR=1,87; %95CI, 1,32-2,67; p<0,001), trombosit sayısı ≤ 233x103/ul  (OR=2,16; %95CI, 1,51-3,10; p<0,001), eGFR değeri ≤ 90,8 ml/dk (OR=1,98; %95CI, 1,40-2,79; p<0,001), fibrinojen ≤3,1 g/L (OR=1,57; %95CI, 1,10-2,25; p=0,01) olarak bulundu.  Preoperatif fibrinojen seviyesi ile postoperatif TDP transfüzyonu veya eritrosit süspansiyonu transfüzyonu arasında bir ilişki saptanmadı (sırasıyla r=-0,02; p=0,5 ve r=-0,04; p=0,3). Sonuç: Bu çalışmadaki temel bulgumuz, kardiyopulmoner baypas altında yapılan koroner arter baypas cerrahisi geçiren hastalarda, preoperatif plazma fibrinojen seviyesinin 3,1 g/L veya altında olması postoperatif drenaj miktarını arttırabileceği yönündedir.  Benzer şekilde drenaj miktarını arttırabilecek diğer risk faktörleri, erkek cinsiyeti, düşük BMI, düşük trombosit sayısı ve düşük glomerüler filtrasyon hızı olarak tespit edilmiştir.  Bu sonuçlar ışığında, preoperatif dönemde yapılacak basit kan testleriyle postoperatif drenaj kabaca tahmin edilebilir.  Gerekli önlemler alınarak mortalite, morbidite ve hastane masrafları azaltılabilir. Anahtar Kelimeler: Fibrinojen, hemostaz, koroner arter baypas cerrahisi, kanama.

Abstract:
Objective:  Bleeding in patients undergoing coronary bypass surgery is one of the most important problems. Postoperative bleeding is a serious complication of cardiac surgery and may lead to increased morbidity and mortality.  Many factors can cause bleeding including both surgical factors and impaired hemostasis balance.  The effects of cardiopulmonary bypass (CPB) on hemostasis as well as relevant treatment strategies to reduce bleeding must be well known to achieve an effective bleeding control in cardiac surgery.  Fibrinogen is a key protein in the coagulation cascade and therefore has an essential importance in clot formation.  Some clinical studies have reported an inverse correlation between preoperative plasma fibrinogen concentration and postoperative amount of bleeding after open heart surgery performed using CPB.  Other studies have not found such a correlation.  In this study, our primary aim was to investigate the association between preoperative plasma fibrinogen concentration and postoperative volume of  bleeding and blood transfusion.  Our secondary aim was to identify whether there is a possible correlation between the patients' different characteristics and hemostatic laboratory variables and postoperative amount of bleeding after on–pump coronary artery bypass grafting procedures. Materials and methods:  A total of 550 adult patients undergoing emergency or elective isolated CABG on CPB in our hospital between January 2009 and March 2014 were enrolled and investigated restrospectively in our study.  Demographic characteristics and comorbidities of the patients, preoperative hemostatic laboratory parameters and preoperative antiplatelet or anticoagulant medications were analyzed.  The total amount of chest tube drainage within the first 24 postoperative hours or until the patient was reexplored for bleeding, and transfused blood products during the intensive care unit stay were assessed.  Excessive bleeding was defined as more than 500 ml drainage in the first 24 hours.  The patients were divided into 2 groups: Group -1: the patients bleeding ≤500 ml in the first 24 hours (227 patients) and Group 2: the patients bleeding >500 mL in the first 24 hours (323 patients). Results: Our study group included 434 (79%) male patients and 116 (21%) female patients undergoing on-pump CABG with mean age of 61,1±10,3 years.  There were no statistically significant difference between both groups in terms of mean age, demographics and number of distal anastomoses.  The median value of postoperative bleeding volume in males was greater than that in females, (747,4±450 mL vs. 519,4±250 mL, respectively, p<0,001).  In Group -2, body mass index (BMI) was significantly smaller.  The median preoperative hemostatic laboratory parameters values (PT, APTT, INR) were similar between the groups.  In Group -1, the median values of preoperative platelet count and fibrinogen levels were higher than those in Group -2 (p<0.001 and p=0.01, respectively).  In addition, there was no statistically significant difference between both groups in terms of aortic cross-clamp time, CPB duration and hypothermia level.  A preoperative fibrinogen threshold associated with excess bleeding was investigated by ROC curve analyzes, revealing a calculated cut off value of  3,1 g/L.  Our results indicated that BMI was weakly correlated with postoperative bleeding in the first 24hour (r=-0,17; p<0,001).  The eGFR was also weakly correlated with postoperative bleeding in the first 24–hour (r=-0,2; p<0.001).  An inverse correlation was found between the preoperative platelet count and postoperative blood loss amount, (r=-0,12; p=0.002).  However, preoperative fibrinogen level was not correlated with bleeding in the first postoperative 24 hours (r=-0,07; p=0,08).  Risk factors for increased bleeding were analyzed by logistic regression model which revealed a male gender (odds ratio [OR], 3.56; 95% confidence interval [CI], 2.31 to 5.48; p<0,001), BMI ≤ 28,3 kg/m2 (OR, 1.87;  95% CI, 1.32 to 2.67; p<0,001), platelet count ≤ 233x103/ul (OR, 2.16; 95% CI, 1.51 to 3.10; p<0,001), eGFR value ≤ 90.8 ml/min (OR, 1.98; 95% CI, 1.40 to 2.79; p<0,001), fibrinogen ≤ 3.1g/L (OR, 1.57;  95% CI, 1.10 to 2.25; p=0,01) as significant predictors.  No correlation between preoperative fibrinogen levels and postoperative transfusion of fresh frosen plasma or packed red blood cells was found (r=-0.02; p=0.5 and r=-0.04; p=0.3, respectively). Conclusion: A preoperative plasma fibrinogen concentration less than 3.1 g/L was associated with increased risk of excessive bleeding in patients undergoing on-pump CABG.  Other risk factors increasing the amount of chest tube drainage were male gender, low BMI,  low platelet count, and low glomerular filtration rate.  Using simple preoperative blood tests, the postoperative blood loss amount can be roughly predictable. Consequently, taking the necessary precautions, the mortality, morbidity and hospital costs can be reduced. 
Key words: Fibrinogen, hemostasis, coronary artery bypass surgery, bleeding. viii