Pemfigus vulgarisli hastalarda vulva,serviks ve vajina tutulumu
Vulva, cervix and vagina involvement in patients with pemphigus vulgaris
Yazar: FİLİZ TOPALOĞLU DEMİR
Danışman: DOÇ. DR. MUKADDES KAVALA
İstanbul Medeniyet Üniversitesi / SSK İstanbul Göztepe Eğitim Hastanesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Dermatoloji = Dermatology

Özet:
Pemfigus vulgaris (PV), oral mukoza başta olmak üzere farinks, larinks, özofagus, konjonktiva, vulva, vajina ve serviks gibi çeşitli mukozal bölge tutulumlarının da saptanabileceği, en sık görülen pemfigus formudur. PV‟te genital mukoza tutulumunun sıklığı tam olarak bilinmemektedir.
Yeni tanı alan ve takip altında iken aktivasyon gösteren pemfigus vulgarisli hastalarda jinekolojik muayene ve serviko-vaginal smear yardımı ile vulva, serviks ve vagina tutulum sıklığını ve genital semptomlar, klinik tutulum, hastalık şiddeti ve hastalık süresi ile arasındaki ilişkiyi saptamak amacıyla çalışmamızı planladık.
Çalışmaya Sağlık Bakanlığı İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dermatoloji Kliniği Büllü Hastalıklar Polikliniği‟ne 01.06.2009 – 01.04.2012 tarihleri arasında başvuran klinik, histopatolojik ve immünfloresan bulgular ile yeni pemfigus vulgaris tanısı konulan 18, tam remisyonda ya da tedavi altında aktivasyon gösteren 16, toplam 34 kadın hasta dahil edildi. Hastaların genital semptomları sorgulandı ve tümümün jinekolojik muayenesi Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanı tarafından yapıldı. Alınan serviko-vajinal smear örnekleri Papanicolaou ile boyandıktan sonra aynı patolog tarafından 2001 Bethesda sınıflamasına göre akantololitik hücre varlığı açısından değerlendirildi.
Hastalar ayrıca oral ve genital mukoza dışında nazal, farinks, larinks, kulak mukoza tulumu açısından değerlendirilmek üzere aynı KBB uzmanı tarafından muayene edildi. Her hastaya Karl Storz marka endoskop ve 0, 30 ve 70 derece teleskoplar ile endoskopik muayene uygulandı.
İlk başvuru sırasında hastalardan tüm titrasyonlarda çalışılmak üzere kan alınarak indirekt immunfloresan inceleme yapıldı. Mevcut bulgular < 1/100 ve ≥ 1/100 titrasyonlarda pozitiflik olmak üzere iki grupta sınıflandırıldı. Hastalık şiddeti, genital mukoza ve tutulan toplam mukoza sayısı ile ilişkisi araştırıldı.
PV tanısı konmuş 34 hastanın 33‟ünde (%97.1) oral mukoza, 15‟inde (%44.1) genital mukoza, 21‟inde (%61.8) farenks, 9‟unda (%26.5) larenks, 2‟sinde (%5.9)kulak ve 12‟sinde (%35.3) nazal tutulum görüldü. Oral mukoza dışında en sık farenks tutulumu saptandı. Genital mukoza tutulumu 3. sırada yer aldı.
Jinekolojik muayenede 15 hastada (%44.1) PV ile ilişkilendirilen genital mukoza bulgusu saptandı. 34 hastanın 3‟ünde (%8.8) klitoris, 10‟unda (% 29.4) L.majör, 9‟unda (%26.5) L.minör, 4‟ünde (%11.8) vajina ve 6‟sında (% 17.6) serviks tutulumu saptandı. L. Major (% 29.4) en sık tutulan mukozal bölge oldu. Klitoris (%8.8) en az tutulan mukozal bölge olarak saptandı.
Genital mukoza tutulumu ile yaş ve hastalık süresi arasında anlamlı bir ilişki görülmezken, hastalık şiddeti ile arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişkili saptandı.
Hastaların 19‟unda (%55.88) genital mukoza tutulumu ile ilişkili semptom bildirildi. Genital semptomu olan 19 hastanın 15‟inde (%78.9) genital mukoza tutulumu, 10‟ununda (%52.6) smearda akantolitik hücre saptandı. Genital semptomların varlığı ile genital mukoza tutulumu ve smearda akantolitik hücre pozitifliği arasında anlamlı bir ilişki bulundu.
Genital mukoza tutulumu olan 15 hastanın 7‟sinde (%46.7) smear incelemede akantolitik hücre saptandı. Genital mukoza tutulumu olmayan 19 hastanın 14‟ünde (%73.7) akantolitik hücre görülmezken, 5 hastada (%26.3) saptandı. Bulgularımız genital mukoza tutulumu ile smear incelemede akantolitik hücre varlığı arasında bir ilişki göstermedi.
Genital mukoza tutulumu olan 15 hastanın 10‟unda (%66.7) nasal mukozada da tutulum görüldü. Genital mukoza tutulumu ile nazal mukoza tutulumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulundu.
Hastalık şiddet ile İİF titrasyon değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanırken genital mukoza tutulumu ile İİF titrasyon değerleri arasındaki ilişki incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı değildi. Tutulan mukozal bölge sayısı ile İİF değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı.
Sonuç olarak çalışmamız PV‟te genital mukoza tutulumunun düşünüldüğünden daha sık olduğu göstermektedir. PV‟li her hasta genital semptomlar açısından ayrıntılı bir şekilde sorgulanmalıdır. Genital mukoza tutulumunu saptamak için sadece jinekolojik mueyene yeterli değildir. Jinekolojik muayene hasta uyumuna, lezyonların lokalizasyonuna ve çapına bağlı olduğu için her hastadan serviko-vajinal smear alınmalıdır. Ayrıca smear tetkiki serviks ve/veya vajinada erozyona neden olabilecek diğer hastalıkların ayrımı için de gerekmektedir.

Genital mukoza tutulumunun diğer mukoza tutulumları ve İİF antikor titrasyonları ile ilişkisini değerlendirmek yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Pemphigus vulgaris (PV) is the most common clinical form of pemphigus diseases. While the oral mucosa is the most frequently affected area, pharynx, larynx, esophagus, conjunctiva, vulva, vagina and cervix might be affected. But the frequency of the vulva, cervix and vagina involvement of PV is not clearly defined.
We scheduled our study to find frequency of the involvement of vulva, cervix and vagina in the patients suffering pemphigus vulgaris who recently diagnosed or activated under follow up by gynecological evaluation and cervico-vaginal smear examination and to determine association with genital symptoms, clinical involvement of disease, disease severity and duration of diasease.
18 recently diagnosed new patients and 16 old patients who activated while on complete remission or under treatment as a total of 34 female patients applied to Istanbul Medeniyet University Göztepe Training and Research Hospital Dermatology clinics between June 2009 to April 2012, diagnosed as pemphigus vulgaris with clinical, histopathologic and immunofluorescent findings. All patients were asked about genital symptoms and subjected to gynecological evaluation and cervicovaginal Papanicolaou (Pap) smear. Cervicovaginal Pap smears are reported by the 2001 Bethesda system and the presence of acantholytic cells of PV is considered.
Patients were also evaluated for nasal, pharynx, larynx and ear mucosal areas by endoscopic examinations.
Indirect immunofluoresent examinations of patients were also evaluated in all titrations. The present findings titrations were classified into two groups: <1/100, and ≥ 1/100
In 33 of our patients (%97.1), oral mucosal lesions, in 15 patients (44.1) genital mucosal lesions, in 21 patients (%61.8) pharynx, in 9 patients (%26.5) larynx, in 2 patients (%5.9) ear mucosa and in 12 patient (%35.3) nasal lesions that was supporting PV were observed. Genital mucosa is the third most common mucosal site of PV after oral mucosa and pharynx.

Genital lesions were observed in 15 patients (%44.1). The labia majora were involved in 10 patients (% 29.4), being the most frequent genital region involved. Lesions were observed in the L.minora in 9 (%26.5), vajina in 4 (%11.8) , cervix in 6 (% 17.6), and clitoris in 3 (%8.8) patients.
No statistically significant difference was seen in between genital mucosal involvement, age and duration of the disease. Severity of disease was associated with genital involvement.
Genital symptoms were found in 19 cases (%55.88). İn 15 (%78.9) of 19 had lesions somewhere in the genital tract and in 10 of them (%52.6) had acantholytic cells in the cervicovaginal Pap smear. There was a statistically significant association between genital symptoms with genital lesions and the presence of acantholytic cells.
İn 7 of 15 patients with genital involvement, had acantholytic cells in Pap smears. No correlation was found between genital involvement and the presence of acantholytic cells in Pap smears. The relationship between the disease severity and IIF titration values was statistically significant. But the genital mucosal involvement was not associated with IIF titration values. İnvolvement of the female genital tract isn‟t as infrequent as previously thought. To determine the involvement of the genital mucosa, just gynecological examination is not sufficient, each patient should be questioned for genital symptoms and cervical Pap smear should be taken. In addition, cervico-vaginal smear examination will also be needed for the separation of other diseases that can cause erosion. More studies are needed to assess the relationship between IIF antibody titres and the genital mucosa and other mucosal involvement.