Jinekolojik onkoloji cerrahisinde kullanılan perioperatif analjezi tekniklerinin postoperatif ağrı ve cerrahi sonrası iyileşme parametrelerine etkisi
The effect of perioperative analgesia methods on postoperative pain and recovery parameters in gynecologic oncology surgery
Yazar: KÜBRA KUTAY YAZICI
Danışman: DOÇ. DR. MENŞURE KAYA ; PROF. DR. SÜHEYLA ÜNVER
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Anestetikler-lokal = Anesthetics-local ; Anestezi ve analjezi = Anesthesia and analgesia ; Anesteziden ayılma dönemi = Anesthesia recovery period ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Cerrahi-kadın doğum = Surgery-obs.-gyn. ; Lidocaine = Lidocaine ; Perioperatif dönem = Perioperative period ; Tıbbi onkoloji = Medical oncology ; Yara iyileşmesi = Wound healing

Özet:
Amaç: Perioperatif bakımda gelişmelere rağmen, büyük cerrahi operasyonlar sonrası halen ağrı, organ fonksiyon bozukluğu ve uzamış iyileşme gibi sekeller gelişmektedir. Ağrının giderilmesinin, morbiditede ve hospitalizasyon ihtiyacında azalma ile birlikte cerrahi sonuçları iyileştireceği ve etkili bir postoperatif bakım için optimum ağrı kesmenin önkoşul olduğu konusunda ortak bir görüş birliği vardır. Opioidler perioperatif analjezinin temel dayanaklarıdır, ancak iyi bilinen, dozla ilişkili yan etkilere sahiptirler. Ağrı yönetiminin iyileştirilmesi, opioid tüketimi ve opioid ile ilişkili yan etkilerin azaltılması amacıyla multimodal analjezinin bir parçası olarak çeşitli ilaçlar ve teknikler kullanılmaktadır.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya, Dr. Abdurrahman Yurtaslan Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu tarafından onay alındı (Protokol No:2018-04/21- Tarih: 04.04.2018). ASA I-III olan, 18 yaş üstü ve jinekolojik kanser (endometrium, over tümörü, wertheim ve debulking cerrahisi) nedeniyle elektif major cerrahi yapılan ve genel anestezi uygulanan toplam 75 hasta çalışmaya dâhil edildi. Analjezik yöntemlerden peroperatif intravenöz sistemik lidokain verilen (25 hasta), sistemik opioid analjezi kullanılan (25 hasta) ve torasik epidural analjezi (TEA) yöntemi tercih edilen (25 hasta) hastaları postoperatif takip edilmek üzere çalışmaya dahil ettik. Hastaların postoperatif bakım ünitesine (PABÜ) alındıktan sonra 15, 30, 60. dk., 2. saat, 6. saat, 12. saat ve 24. saatlerde kalp hızı, kan basıncı, Sp02, değerleri, Alderete derlenme skorları kaydedildi. Bu ölçüm zamanlarında ağrı şiddeti istirahat ve hareket sırasında ayrı ayrı vizüel ağrı skalası (VAS, 0= ağrı yok 10= en şiddetli ağrı) ile değerlendirildi. Hastaların ek analjezik ihtiyacı, total morfin ihtiyacı, hasta kontrollü analjezi (HKA) cihazından talep miktarı, bulantı-kusma insidansı, gaz-gaita çıkışı, komplikasyon gelişme oranları, ilk ambulasyon, ilk oral alım süreleri ve hastanede yatış süreleri kayıt edildi.
Bulgular: Bu çalışmada sistemik lidokain infüzyonu, opioid analjezi ve epidural analjezi yapılan hastalarda postoperatif 24. saat istirahat VAS ile 12. ve 24 saat hareket VAS skorları epidural analjezi grubunda opioid grubuna göre anlamlı şekilde daha düşük iken (24. saat istirahat p=0,003 /12.saat hareket p=0,022 /24.saat hareket p:0,02), lidokain ile epidural grubu arasında benzer VAS skorları olduğu görüldü. VAS skorları açısından anlamlı fark olmamasına rağmen ek analjezik kullanımının sistemik lidokain verilen grupta daha düşük olduğu bulundu(p=0.033). Gaz gaita çıkarma süresi (p=0,001) lidokain kullanılan hastalarda opioid analjezi ve epidural analjezi grubunun her ikisinin de sonuçlarıyla kıyaslandığında anlamlı olarak düşüktü. Bulantı-kusma insidansı (p=0,001) lidokain uygulanan hastalarda, opiod grubuna kıyasla daha az bulunurken, epidural grubuyla benzerdi. Hastaların ilk ambulasyon, ilk oral alım ve hastane yatış süreleri arasında anlamlı bir fark saptanmadı.
Sonuç: Majör kanser cerrahisi uygulanan hastalarda, iv lidokain infüzyonunun postoperatif analjezi için altın standart olarak kabul edilen epidural analjezi kadar etkin olduğunu ve gaz-gaita çıkış süresi açısından hem iv morfin hem de epidural analjezi grubundan üstün olduğu bulunmuştur. Lidokain infüzyonunun, epidural analjezinin kontrendike olduğu, hastanın reddettiği veya katater takılmasında başarısız olunduğu hastalarda epidural analjeziye iyi bir alternatif olabileceğini düşünmekteyiz.
Anahtar Kelime: Ağrı, Postoperatif, Peroperatif, Lokal Anestetik, Sistemik
Lidokain, Onkolojik Cerrahi, Derlenme Parametreleri

Abstract:
Aim: Despite advances in perioperative care, sequelae such as pain, organ dysfunction and prolonged recovery are still developing after major surgical operations. There is a consensus that pain relief is associated with a reduction in morbidity and hospitalization, as well as improved surgical outcomes, and that optimal pain relief for effective postoperative care is a prerequisite. Opioids are the mainstay of perioperative analgesia, but have well-known, dose-related side effects. Various drugs and techniques are used as part of multimodal analgesia to improve pain management, reduce opioid consumption and opioid-related side effects.
 Materials and Methods: Ethics committee approval was obtained on 04.04.2018 with the decision no: 2018-04/21. A total of 75 patients with ASA I-III, over 18 years of age who underwent elective major surgery because of gynecologic cancer (endometrium, ovarian tumor, wertheim and debulking surgery) were included in the study. We included patients with peroperative intravenous systemic lidocaine (25 patients), systemic opioid analgesia (25 patients) and thoracic epidural analgesia (25 patients) for postoperative follow-up. After the patients were taken to the postoperative care unit (PABÜ), heart rate, blood pressure, Sp02, values, Alderete recovery scores were recorded at 15, 30, 60. min, 2 hours, 6 hours, 12 hours and 24 hours. The pain intensity at these measurement times was assessed by the visual pain scale (VAS, 0 = no pain = 10 = the most severe pain) separately during rest and movement.  Additional analgesic need, total morphine requirement, demand for patient controlled analgesia (PCA) device, incidence of nausea-vomiting, gas-stool output, complication rate, initial ambulation, first oral intake and hospital stay were recorded.           
 Results: In this study, postoperative 24th hour rest, 12th and 24th hour movement VAS scores were significantly lower in the epidural analgesia group compared to the opioid group (24th hour p= 0.003 / 12. clock movement p= 0.022 / 24.hour movement p= 0.02) and similar VAS scores between lidocaine and epidural group. Although there was no significant difference in VAS scores, the use of additional analgesics was found to be lower in the systemic lidocaine group (p= 0.033). The duration of gas stool removal (p= 0.001) and the incidence of nausea-vomiting (p= 0.001) were significantly lower in patients with lidocaine compared to the results of both opioid analgesia and epidural analgesia. There was no significant difference between the first ambulation, first oral intake and hospitalization time of the patients.
 Conclusion: In patients undergoing major cancer surgery, iv lidocain infusion was found to be as effective as epidural analgesia, which is considered the gold standard for postoperative analgesia, and was superior to both the iv morphine and the epidural analgesia in terms of the duration of gas-stool output and nausea-vomiting. We think that lidocaine infusion may be a good alternative to epidural analgesia in patients whose epidural analgesia is contraindicated, patients refused or failed catheter insertion.


Key words: Pain, Postoperative, Peroperative, Local Anesthetic, Systemic
Lidocaine, Oncologic Surgery, Recovery Parameters