Hasta volüm durumunun değerlendirilmesinde pleth variability index, transözofageal ekokardiyografi, transtorasik ekokardiyografi ve pulmoner arter kateteri ölçüm yöntemlerinin karşılaştırılması
Comparison of pleth variability index, transesophageal echocardiography, transthoracic echocardiography and pumonary artery catheter measurements to evaluate pantient volume status
Yazar: HARUN UYSAL
Danışman: PROF. DR. PROF. DR. KAZIM KARAASLAN
Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Ekokardiyografi = Echocardiography ; Elektrolitler = Electrolytes ; Kateterizasyon = Catheterization ; Preoperatif dönem = Preoperative period ; Pulmoner arter = Pulmonary artery ; Su-elektrolit dengesi = Water-electrolyte balance ; Sıvı tedavisi = Fluid therapy ; Özofagus = Esophagus

Özet:
Amaç: Sıvı ve elektrolit dengesizlikleri perioperatif dönemde oldukça sık karşılaşılan bir problemdir. İntraoperatif hedefe yönelik sıvı tedavisinin çeşitli majör cerrahiler sonrası mortaliteyi, yoğun bakım ihtiyacını ve hastanede kalış süresini azalttığı gösterilmiştir. Post-operatif dönemde tedaviden alınacak sonuçları iyileştirmede hedefe yönelik sıvı yönetimi kritik önem taşımaktadır.  
İntravasküler hacim durumunu değerlendirmek için çeşitli statik ve dinamik ölçümler kullanılmaktadır. Statik ölçümlerin sıvı cevabını öngörmede düşük prediktif değeri olduğu, dinamik ölçümlerin ise özellikle mekanik ventilasyon uygulanan hastaların sıvı cevabını öngörmede daha hassas olduğu bilinmektedir. Bu çalışmamızda intravasküler volüm durumunu öngörmede bu yöntemlerden hangisinin performansının daha üstün olduğunu tespit etmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza 18-66 yaş arası, ASA 1-3,  elektif koroner arter by-pass greft (CABG) ve/veya kapak ameliyatı planlanmış 20 hasta dahil edilmiştir. Tüm hastalarda benzer ajanlarla anestezi indüksiyon yapılıp BIS değeri 40-60 arasında tutulacak şekilde idame sağlandı. Hastalar entübasyon sonrası volüm kontrol modunda standart ayarlarla ventile edildi. Vücut sıcaklığı nazofaringeal ısı probuyla operasyon süresince 36 C üzerinde olacak şekilde standardize edildi. 
Anestezi indüksiyonu sonrasında (t0), her iki alt ekstremitenin 45 derece kaldırılması sonrasında (3 dk beklenerek) (t1), 250 ml kristaloid infüzyonu (5 dk'da) sonrasında (t2) olmak üzere 3 dönemdeki temel hemodinamik veriler yanında pulmoner arter kateteri yoluyla, santral venöz basınç (SVB), pulmoner arter basıncı (PAP), pulmoner kapiller tıkanma basıncı (PAKB), sistemik vasküler rezistans (SVR), kardiyak output (KD), kardiyak indeks (Kİ), Pleth Variability Index (PVI), transözefageal ekokardiyografi (TÖE) cihazı yoluyla sol ve sağ ventrikül diastol sonu hacimleri (LVEDV, RVEDV), transtorasik ekokardiyografi (TTE) ile vena kava inferior (VKİ) çapı eş zamanlı ölçülerek kayıt altına alındı. Tüm ölçümler alındıktan sonra cerahi başlatıldı. Kİ' de % 15 den fazla artış sıvı tedavisine cevap olarak tanımlandı (volüm cevaplı:∆Kİ≥ %15, volüm-cevapsız:∆Kİ <%15).
Bulgular: Çalışmamıza 7'si kadın (%35), 13'ü erkek (%65) olmak üzere toplam 20 hasta dahil edildi. Hastaların yaşları 19 ile 66 yıl arasında değişmekte olup, ortalaması 53.80±10.74 yıldır. Hastaların 5'i (%25) cevapsız, 15'i (%75) cevaplı olmak üzere iki grup altında incelenmiştir.
Ayak kaldırma sonrası OAB, SVB, PAB, PAKB, SVR, KD, Kİ, PI, RVEDV, LVEDV, VKİ çapı ortalaması, başlangıç (p:0.001) ve sıvı yükleme sonrasından (p:0.001) anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p<0.01). Sıvı yükleme sonrası SVB, PAB, PAKB, SVR, KD, Kİ, PI, RVEDV, LVEDV, VKİ çapı ortalaması, başlangıçtan anlamlı şekilde yüksektir (p:0.001; p<0.01). Başlangıçtaki PVI ortalaması, ayak kaldırma sonrası (p:0.001) ve sıvı yükleme sonrasından (p:0.001) anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p<0.01). Sıvı yükleme sonrası PVI ortalaması, ayak kaldırma sonrasından anlamlı şekilde yüksektir (p:0.015; p<0.05).
 Başlangıca göre ayak kaldırma sonrası OAB, SVB, PAB, PAKB, SVR, KD, Kİ, PI, RVEDV, LVEDV, VKİ çapı düzeylerinde görülen artış yüzdeleri, başlangıca göre sıvı yükleme sonrası görülen artış yüzdelerinden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p.0.001; p<0.01). Başlangıca göre ayak kaldırma sonrası PVI düzeylerinde görülen azalma yüzdeleri, başlangıca göre sıvı yükleme sonrası görülen azalma yüzdelerinden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p.0.007; p<0.01).
Çalışmamızda sıvı cevabını öngörmede PVI, VKİ, LVEDV ve RVEDV için ROC eğrileri analiz edildi. Sadece PVI (p:0.045) parametresi için ROC eğrisi altında kalan alan 0.5'ten anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p<0.01; p<0.05). Cevaplı olmayı tahmin etmede PVI için en iyi kesim noktası 19 olarak tespit edildi. 
Sonuç: PVI gibi dinamik parametrelerin, yatak başı kolay uygulanabilir olmaları, non invaziv olmaları, sıvı cevabını öngörmede ve hedefe yönelik sıvı tedavisini yönetmede etkin yöntemler olmaları nedeniyle rutin pratikte kullanılmalarını önermekteyiz.
Gündelik pratikte çok sık uygulanmayan pasif ayak kaldırma yöntemiyle yeterli miktardaki sıvı hızla ve geri dönüşümlü olarak santral kompartmana geçirilebilmektedir. Bu nedenle ilk basamak tedavi olarak düşünülen sıvı replasmanı yerine pasif ayak kaldırmanın daha sıklıkla klinik rutine alınmasını önermekteyiz.

Anahtar kelimeler: PVI, Pasif Ayak Kaldırma, Hedefe Yönelik Sıvı Tedavisi

Abstract:
Aim: Fluid and electrolyte imbalances are extremely common problems in the perioperative period. Intraoperative goal directed fluid therapy has been shown to reduce the mortality, duration of hospitalization and intensive care unit requirement. The goal directed fluid therapy is critical for the improvement of outcome of the management in the postoperative period.
Several static and dynamic measurements are used to assess the intravascular volume status. Dynamic measurements are known to be more sensitive for predicting fluid responsiveness especially patients under mechanical ventilation whereas static measurements are known to be low predictive. In this study we aimed to identify which methods are more predictable to determine the intravascular volume status.
Methods: 
Patients between 18-66 years of age, ASA 1-3, undergoing coronary artery bypass graft (CABG) and / or valvular surgery were enrolled in the study. Anesthesia was induced in all patients with similar agents and maintenance BIS index value was provided to be held between 40- 60. Patients were ventilated in volume control mode after intubation with standard settings. Body temperature was standardized with nasopharyngeal temperature probe to be held over 36 0C during operation.
Basic hemodynamic data were recorded in three sessions; after anesthetic induction (t0), after raising both of the lower limbs 45 degrees (3 min by waiting) (t1) and after infusion of  250 ml of crystalloid (in 5 min) (t2). Additionally, central venous pressure (CVP) via pulmonary arterial catheter, pulmonary artery pressure (PAP), pulmonary capillary occlusion pressure (PCWP), systemic vascular resistance (SVR), cardiac output (CO), cardiac index (CI), Pleth Variability Index (PVI), left and right ventricular end-diastolic volumes (LVEDV, RVEDV) by transesophageal echocardiography (TEE) device and vena cava inferior diameter by transthoracic echocardiography (TTE) measurements were recorded simultaneously. After all measurements were taken surgery started. Volume responsiveness was defined as increase of CI more than 15% (responder :∆CI≥15%, non-responder: ∆CI <15%).
Findings: In our study, 7 women (35%) and 13 men (65%), totally 20 patients were included. Patients' age ranged between 19 and 66 years, an average of 53.80 ± 10.74 years. Patients were divided into two groups; 5 patients (25%) as responder and remaining 15 patients as non-responder (75%). MAP, CVP, PAP, PCWP, SVR, CO, CI, PI, RVEDV, LVEDV, VCI measurements after passive leg raising were significantly higher (p<0.01) than after inception (p:0.001) and fluid administration (p:0.001). After fluid administration CVP, PAP, PCWP, SVR, CO, CI, PI, RVEDV, LVEDV, VCI measurements were significantly higher than the initiation (p:0.001; p<0.01).Initial PVI average were significantly higher (p<0.01) than the PVI averages after passive leg raising(p:0.001)  and fluid administration (p:0.001).PVI average after fluid administration was significantly higher than after passive leg raising (p:0.015; p<0.05).
Compared to baseline with after leg raising, rising percentages of MAP, CVP, PAP, PCWP, SVR, CO, CI, PI, RVEDV, LVEDV, VCI diameter were significantly higher compared to baseline with after fluid administiration (p.0.001; p<0.01). Compared to baseline with after leg raising, PVI decline percentages were significantly higher than compared to baseline with after fluid administiration. (p.0.007; p<0.01).
ROC curves of PVI, VCI, RVEDV and LVEDV were analyzed for predicting fluid responsiveness. Only for PVI, the area under the ROC curve was significantly higher than 0.5 (p<0.01; p<0.05). The best cut-off point for PVI was found 19. 
Conclusion: We recommend frequent use of dynamic parameters such as PVI in the clinical routine, because they are easy to apply bedside, non-invasive and known to be more sensitive for predicting fluid responsiveness and effective for managing goal-directed fluid therapy.
Sufficient amount of liquid can be passed through the central compartment with passive leg raising method which is not applied in daily practice. Therefore, we recommend the use of passive leg raising more frequently in clinical routine instead of fluid replacement which considered as first step therapy.


Keywords: PVI, Passive Leg Raising, Goal Directed Fluid Therapy