Paratiroid lezyonlarının sitolojik tanısında ince iğne aspirasyon biyopsisinin tanısal değeri ve tiroid nodüllerinden ayırt edici sitomorfolojik bulguların belirlenmesi
Diagnostic value of fine needle aspiration biopsy in the cytological diagnosis of parathyroid lesions and determination of distinctive cytomorphological findings from thyroid nodules
Yazar: ELİF TUNCEL
Danışman: PROF. DR. KORAY CEYHAN
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Paratiroid hastalıkları = Parathyroid diseases ; Sitoloji = Cytology

Özet:
Amaç: Çalışmamızda rutinde sık karşılaşılmayan fakat bununla birlikte günlük pratikte daha çok görülen tiroid folliküler neoplazileri (FN) ile tanısal tuzak oluşturan paratiroid lezyonuna ait yaymalarda sitomorfolojik kriterleri tanımlamak amaçlanmıştır. İki doku arasında ayrımda faydalı olabilecek kriterlerin belirlenmesi, bir algoritma oluşturulması hedeflenmiştir.

Gereç ve Yöntem: Ocak 2010- Şubat 2024 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bilim Dalı'nda ve Radyodiagnostik Ana Bilim Dalı'nda ultrasonografi eşliğinde İİAB uygulanmış, yaymaları Sitopatoloji Bilim Dalı'na incelenmek üzere gönderilmiş ve 'Paratiroid Lezyonu / Neoplazisi ile Uyumlu Bulgular' olarak sitolojik tanı almış, lezyonun paratiroide ait olduğu yıkama sıvısı PTH seviyeleri, hücre bloğundan yapılan immünohistokimyasal çalışmalar ve / veya cerrahi eksizyon materyallerinin histopatolojik tanıları ile konfirme edilmiş olgulardan paratiroid grubu, bununla karışabilecek FN olarak rapor edilen tanılı tiroid sitolojilerinden de 2024 yılından geriye doğru tarama yapılarak kontrol grubu oluşturulmuştur. Bunlardan değerlendirme için uygun bulunmayacak ölçüde hiposelüler olanlar; kontrol grubu içinde paratiroid sitolojisi ile ayırıcı tanıya girmeyecek ölçüde tipik PTK bulguları içeren veya zeminde bol kolloid bulunduran yaymalar çalışma dışı bırakılmıştır. Paratiroid grubunda 59, kontrol grubunda 68 olgu olmak üzere toplam 127 olgunun; MGG ve PAP boyalı tüm yaymaları yapısal özellikler, nükleus, sitoplazma ve zemin özellikleri bakımından yeniden değerlendirilmiştir.
Sitomorfolojik değerlendirme dışında demografik ve biyokimyasal verilere hastane bilgi yönetim sistemi "AviCenna" üzerinden erişilmiştir.

Bulgular: Paratiroid grubundaki 59 ve kontrol grubundaki 68 olgunun yaş ortalaması 50,96, standart sapması 14,18 bulunmuştur. Her iki grupta da belirgin kadın baskınlığı saptanmış, demografik veriler açısından fark bulunmamıştır. Serum PTH ve kalsiyum düzeylerinde paratiroid grubu lehine anlamlı yükseklik saptanmıştır (p<0.001). Yıkama sıvısında PTH ölçümünün paratiroid lezyonunu kesin olarak gösterdiği anlaşılmaktadır.
Paratiroid grubunda olguların bir kısmının birden fazla yöntem ile (yıkama sıvısı PTH ölçümü, hücre bloğundan elde edilen H&E kesitler ve immünohistokimyasal çalışma, cerrahi eksizyon materyalinin histopatolojik incelenmesi) doğrulandığı anlaşılmıştır.
Olgular sitomorfolojik özelliklerine göre dört ana başlıkta değerlendirilmiştir. Buna göre:
•	Yapısal özelliklerden: küçük boyutlu üçgenler (p=0,003), keskin sınırlı iki boyutlu tabakalar (p<0,001), "wedge / kama" yapılar (p<0,001), üç boyutlu kribriform yapılar (p=0,002), papilla benzeri yapılar (p=0,004), zeminde belirgin çıplak nükleuslar (p<0,001), ezilme artefaktı varlığı (p<0,001), kapiller damar ağının tabakalar arasında ve tek başına gözlenmesi (p=0,02); mikrofolliküllerin seyrek olması (p<0,001) ve intralüminal dens kolloid materyalin yokluğu (p<0,001) paratiroid lezyonlarında anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.
•	Nükleer özelliklerden: pleomorfizmin en fazla hafif derecede olması (p=0,003), kromatinin tuz-biber yapıda olması (p<0,001), nükleusun zemindeki eritrositin 2-3 katı genişlikte olması (p<0,001); belirgin nükleol bulunmaması veya PTK benzeri değişikliklerin olmaması (p=0,001), izole atipik hücre bulunmaması (p=0,019) paratiroid lezyonlarında anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.
•	Sitoplazmik özelliklerden: sitoplazmanın nükleusun 3 katından daha geniş, sınırları seçilemeyen ve uzayan görünüm vermesi (p<0,001), sitoplazmik vakuol varlığı (p<0,001), alev hücresi barındırmaması (p=0,001) paratiroid lezyonlarında anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.
•	Zeminde kolloid materyal veya doku fragmanı görülmemesi (p<0,001) paratiroid lezyonlarında anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.
Sonuç: Literatürde paratiroid yaymalarının sitomorfolojik özelliklerinin çalışıldığı kısıtlı sayıda olgu içeren az sayıda yayın vardır. Bunların da çok azı rutinde karışıklık yaratabilecek tiroid lezyonlarından ayrıma odaklanmıştır. FN ile karışabileceği vurgulanan paratiroid lezyonlarında, değerlendirme öncesi klinik ve laboratuvar verilere erişim tanı doğruluğunu artıracaktır. Bununla birlikte laboratuvar verilerinden bağımsız olarak çalışmamızda değerlendirilen ve anlamlı bulunan sitolojik özelliklerin değerlendirilmesi ile paratiroid lezyonlarında doğru tanıya ulaşılabileceği kanısına varılmıştır.

Anahtar Kelimeler: Paratiroid, İİAB, Folliküler Neoplazi, "Wedge / kama", Sitomorfoloji, Gevşek geniş ve frajil sitoplazma, Tuz-biber kromatin

Abstract:
Aim: In our study, we aimed to define the cytomorphological criteria in FNA smears of parathyroid lesions, which are not frequently encountered in routine, but create a diagnostic trap with FN which is more common in daily practice. It aims to determine the criteria that can be useful in distinguishing between two tissues and to create an algorithm.

Materials and Methods: A parathyroid group was created with the smears were sent to the Cytopathology Department for examination which was diagnosed as 'Findings Compatible with Parathyroid Lesion / Neoplasia' between February 2024 and January 2010 which FNAB accompanied by ultrasonography was performed at Ankara University Endocrinology Department or Radiodiagnostic Department. Their belonging to the parathyroid was confirmed by PTH levels in the washing fluid, immunohistochemical studies from the cell block and/or histopathological diagnosis of the surgical excision materials. Starting in 2024, thyroid cases diagnosed with FN that could be confused with parathyroid lesions were retrospectively screened and a control group was created. Among these, hypocellular ones are not suitable for evaluation; in the control group, smears containing intranuclear pseudoinclusions or abundant colloids in the background that would not be included in the differential diagnosis with parathyroid were excluded from the study. A total of 127 cases, 59 cases in the parathyroid group, and 68 cases in the control group; All MGG and PAP stained smears were re-evaluated in terms of architecture, nucleus, cytoplasm, and background characteristics.
Except for cytomorphological evaluation, demographic and biochemical data were accessed through the hospital information management system "AviCenna".

Results: The mean age of the cases in the study group was 50.96 and the standard deviation was 14.18. A significant female predominance was detected in both groups, and no difference was found in terms of demographic data. A significant increase in serum PTH and calcium levels was detected in favor of the parathyroid group (p<0.001). It is understood that PTH measurement in the washout fluid accurately indicates a parathyroid lesion.
It was understood that some of the cases in the parathyroid group were confirmed by more than one method (washout fluid PTH measurement, H&E sections obtained from cell block and immunohistochemical study, histopathological examination of surgical excision material).
Cytomorphological features were evaluated under four main headings. According to this:
•	Among the architectural features: small-sized triangles (p=0.003), two-dimensional layers with sharp borders (p<0.001), wedge structures (p<0.001), three-dimensional cribriform structures (p=0.002), papilla-like structures (p= 0.004), obvious bare nuclei on the ground (p<0.001), presence of crush artifact (p<0.001), observation of the capillary network between the layers and alone (p=0.02); the sparseness of microfollicles (p<0.001) and the absence of intraluminal dense colloid material (p<0.001) were found to be significantly higher in parathyroid lesions.
•	Among the nuclear features: pleomorphism is at most mild (p=0.003), stippled chromatin (p<0.001), the nucleus is 2-3 times wider than the erythrocyte on the ground (p<0.001); the absence of obvious nucleoli or PTC-like changes (p = 0.001) and the absence of isolated atypical cells (p = 0.019) were found to be significantly higher in parathyroid lesions.
•	Among the cytoplasmic features: the cytoplasm being wider than 3 times the nucleus, its borders not visible and giving an elongated appearance (p<0.001), the presence of cytoplasmic vacuoles (p<0.001), and the absence of flame cells (p=0.001) were found to be significantly higher in parathyroid lesions.
•	The absence of colloid material or tissue fragments on the ground (p<0.001) was found to be significantly higher in parathyroid lesions.
Conclusions: There are few publications in the literature containing a limited number of cases in which the cytomorphological features of parathyroid smears are studied. Very few of them focus on distinguishing from thyroid lesions, which can create diagnostic trap in routine. Access to clinical and laboratory data before evaluation will increase diagnostic accuracy in parathyroid lesions, which are emphasized to be confused with FN. However, we believe that a correct diagnosis can be reached by evaluating the cytomorphological data, which were evaluated and found to be significant in our study, independent of laboratory data.

Key Words: Parathyroid, FNAB, Follicular Neoplasia, "Wedge", Cytomorphology, Loose wide and fragile cytoplasm, Stippled chromatin