Bimalleoler eşdeğeri ayak bilek kırıklarında deltoid bağ onarımının uzun dönem ayak bilek fonsiyonel skorlarına etkisinin incelenmesi
Bimalleolar equivalent in ankle fractures long term ankle deltoid ligament repair examining the effect on functional scores
Yazar: İSMAİL TARDUŞ
Danışman: DOÇ. DR. OĞUZHAN TANOĞLU
Erzincan Binali Yıldırım Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Günlük pratiğimizde sıkça karşılaştığımız ayak bileği kırıkları, tüm kırıkların % 10'unu
oluşturmaktadır1,2. Ayak bileği kırıkları içerisinde de bimalleoler eşdeğeri kırıklar sık
görülmektedir. Bu tip yaralanmalarda, lateral malleol kırığına sindesmotik bağ hasarı ve
deltoid bağın yüzeyel ve derin liflerinin rüptürleri eşlik edebilmektedir. Bu çalışmanın amacı,
bimalleoler eşdeğeri kırıklarda deltoid bağ onarımının uzun dönem ayak bilek fonksiyonel
skorlarına etkisini incelemek ve ideal tedavi yöntemini belirlemektir.
Ocak 2015- Haziran 2022 tarihleri arasında hastanemiz ortopedi kliniğine başvuran
hastalar mevcut hastane kayıt sisteminden retrospektif olarak tarandı. Çalışmaya; 18 yaş ve
üzeri, en az 12 ay takibi bulunan, lateral malleol kırığına eşlik eden medial taraf hassasiyeti,
medial tarafta bulunan ekimoz, gap varlığı ve şişliğin eşlik etmesi nedeniyle preoperatif
görüntüleme yöntemleri ile deltoid bağ rüptürü tanısı konulan, lateral malleol kırığına açık
redüksiyon-internal fiksasyon ile birlikte deltoid ligament onarımı yapılan veya deltoid
ligament rüptürü konservatif takip edilen hastalar dahil edildi. 12 aydan daha kısa takip süreli,
konservatif takip edilen, multitravma ya da aynı taraf alt ekstremite de eşlik eden kırığı veya
deformitesi olan, mobilizasyon kapasitesi olmayan, geçirilmiş ayak bileği cerrahi öyküsü
olan, açık kırık, eşlik eden nörovasküler yaralanması olan hastalar çalışmadan çıkarıldı. Dahil
edilme kriterlerine uyan 31 erkek ve 22 kadından oluşan toplam 53 kişilik hasta grubu ile
çalışmaya başlandı.
Hasta grupları 2 farklı cerrahın 2 farklı cerrahi yöntemi benimsemesiyle, deltoid bağ
onarımı yapılan 27 hasta Grup 1'i oluştururken, deltoid onarımı yapılmayan 26 hasta Grup
2'yi oluşturdu. Kırık tipleri Lauge-Hansen sınıflamasına göre sınıflandırıldı. En az 12 aylık
takip sonrası hastaların AOFAS (The American Orthopaedic Foot&Ankle Society), OMAS
(Olerud Molander Ankle Score) ve VAS (Vizüel Analog Sklası) skorları ayrı ayrı
değerlendirildi. Ayrıca hastaların yaş ve cinsiyet gibi demografik verileri, toplam hastanede
yatış süreleri, atel uygulama süreleri, tam yük verme zamanları, uygulanan sindesmotik eklem
fiksasyonları ve posttravmatik osteoartrit varlığı değerlendirildi.
Hastalar postoperatif 2. haftaya kadar kısa bacak atelle takip edildi. 14. günde hastaların
süturleri alındı ve atelleri çıkarılarak ayak bileği aktif ve pasif fleksiyon hareketlerine izin
verildi. Hastaların postoperatif 6. haftaya kadar cerrahi uygulanan ekstremitelerine yük
vermesine izin verilmedi. 6. haftanın sonunda koltuk değneği yardımıyla tolere edebildiği
kadar yük verildi. 8. haftanın sonunda hastaların desteksiz aktif yük vermesi sağlandı.
Gruplar arası değerlendirmede, non-parametrik bir test olan Mann Whitney-U testi
kullanıldı. Gruplar arasında; yaş (p=0,78), cinsiyet (p=0,5), VAS (p=0,94), preoperatif
bekleme süresi (p=0,38), toplam yatış süresi (p=0,5), alçı içerisindeki takip süresi (p=0,68),
sekonder osteoartrit varlığı (p=0,3), tam yük vermeye başlama zamanı (p=0,78) ve klinik
takip süresi (p=0,15) açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Sindesmotik eklem
fiksasyonu (p=0,002), AOFAS (p=0,04), OMAS (p=0,01) açısından istatistiksel olarak
anlamlı fark olduğu gözlendi.
Sonuç olarak çalışmamızda; ayak bileği instabilitesinde sindesmotik bağ kompleksinin
fiksasyonunun, deltoid bağ rüptürü onarımına göre daha önemli olduğu bulunmuştur. Bu tarz
kırıklarda sindesmotik bağ hasarı derecesini belirlemek ve tedaviyi ona göre şekillendirmek
en önemli basamaktır. Çalışma sonuçlarımıza göre; deltoid bağ rüptürünü rutin olarak
onarımını önermemekteyiz.

Anahtar Kelimeler: bimalleoler eşdeğeri ayak bilek kırıkları; deltoid ligament rüptürü

Abstract:
Ankle fractures, a commonly encountered condition in clinical practice, account for
10% of all fractures. Bimalleolar equivalent fractures are a common type of ankle fractures. In
such injuries, a fracture of the lateral malleolus can be concomitant with the damage of
syndesmosis and/or ruptures of the superficial and deep fibers of the deltoid ligament. The
present study aims to examine the effect of deltoid ligament repair on ankle functional scores
in bimalleolar equivalent fractures and ascertain the optimal treatment course.
The patients were investigated from the hospital medical records, who were admitted to
the orthopedics department of our hospital between January 2015 and June 2022,
retrospectively. The adults older than 18 years of age, who were operated for the lateral
malleolus fractures with or without the repair of deltoid ligament rupture, with a minimum
postoperative follow-up period of 12 months, were included in our study. The study enrolled
individuals who had received a diagnosis of deltoid ligament rupture through imaging
techniques. The treatment options were open reduction-internal fixation for lateral malleolar
fracture, deltoid ligament repair, or conservative treatment for the deltoid ligament rupture.
The study excluded the patients who had a follow-up period of fewer than 12 months,
conservative treatment for the lateral malleolus fracture, multi-trauma or accompanying
ipsilateral lower extremity fracture or deformity, no mobilization capacity, history of previous
ankle surgery, open fractures and accompanying neurovascular injury. The research was
performed with a total of 53 individuals, comprising 31 male and 22 female participants who
met the inclusion criteria.
The study contains two different study groups, each were operated by two different
surgeons. Group 1 consisted of 27 patients who underwent deltoid ligament repair and Group
2 consisted of 26 patients with a conservative treatment of deltoid ligament rupture. The
Lauge-Hansen classification was utilized for the categorization of fracture types. Following a
minimum of 12 months postoperatively, The American Orthopedic Foot & Ankle Society,
Olerud Molander Ankle Score, and Visual Analogue Score were assessed individually.
Furthermore, the study assessed demographic variables including age and gender, duration of
hospitalization, duration of splint application, duration of full weight-bearing, fixation of
syndesmotic joint and the incidence of posttraumatic osteoarthritis.
A short leg splint was applied to all patients until the postoperative second week. On the
fourteenth day, the sutures and the splints were removed, enabling both active and passive
ankle flexion movements. The patients were not allowed to load on operated extremity. After
the sixth week, weight-bearing was achieved with the assistance of crutches. Upon
completion of the eighth week, the patients were permitted to weight-bearing activities
without any support.
The Mann-Whitney U test, which is a non-parametric statistical test, was performed for
the statistical evaluation. The study found no significant differences among the groups in
terms of age (p=0.78), gender (p=0.5), VAS (p=0.94), preoperative waiting time (p=0.38),
total hospitalization (p=0.5), and cast application time (p=0.68). Additionally, there was no
statistically significant difference in the presence of posttraumatic osteoarthritis (p=0.3), time
to start full weight-bearing (p=0.78) and average follow-up time (p=0.15). The results indicate
that there was a statistically significant difference with regard to syndesmotic joint fixation
(p=0.002), AOFAS (p=0.04), and OMAS (p=0.01).
The findings of our study indicate that fixation of the syndesmotic ligament complex is
a more crucial factor than repairing deltoid ligament rupture to avoid ankle instability. The
crucial step in managing bimalleolar equivalent ankle fractures is to assess the extent of
syndesmotic ligament injury and tailor the treatment accordingly. Based on our study results,
we are not suggesting the the routine repair of deltoid ligament ruptures for all individuals.

Key Words: bimalleolar equivalent ankle fractures; deltoid ligament rupture