Acil servise nöbetle başvuran hastaların demografik verilerinin, laboratuvar ve tedavi süreçlerinin değerlendirilerek, acil servisteki izlem süresince ikinci nöbet sıklığının prospektif olarak araştırılması
Patients admitted to the emergency room with seizures of demographic data, evaluation of laboratory and treatment process, A prospective investigation of second seizure frequency during follow-up in the emergency department
Yazar: GİZEM ALTINSOY
Danışman: YRD. DOÇ. DR. FUNDA KARBEK AKARCA
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Nöroloji = Neurology ; İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Demografi = Demography ; Epilepsi = Epilepsy ; Nöbetler = Seizures ; Nüks = Recurrence ; Prospektif çalışmalar = Prospective studies

Özet:
AMAÇ: Acil servise epileptik nöbet ile başvuran hastaların demografik özelliklerinin tanımlanması, hastaların nöbet özelliğinin belirlenmesi (epileptik, akut semptomatik, uzak semptomatik), laboratuvar ve görüntüleme sonuçları değerlendirilip bu parametrelerin hastane takibinde rekürren nöbet geçirme oranları ile ilişkisi araştırılarak bu ilişkinin hastaların acil servis yönetimine katkısı olup olmadığının saptanması amaçlanmıştır.
YÖNTEM: Prospektif analitik araştırma olarak tasarlanan çalışmaya EÜTF Hastanesi Acil Servisine Mart 2014 - Şubat 2016 tarihleri arasında epileptik nöbet geçirme sebebiyle başvuran on sekiz yaş üstü hastalar alınmıştır. İlgili tarihler arasında acil servise nöbetle başvuran hastalardan travma sonrası ilk kez nöbet geçirenler ve acil servis takibinde arrest olanlar çalışmaya dâhil edilmemiştir. Söz konusu dışlama kriterlerine sahip olmayan hastalardan gönüllü olur formunu onaylayan 450 olgu çalışmaya dâhil edilmiştir.  Bu 450 olgu arasında nöbet şikâyeti ile acil servise mükerrer başvurusu olan hastalar da mevcuttur. Mükerrer başvurusu olan olguların çalışmaya alındıktan sonraki otuz günlük süredeki ikinci başvuruları çalışmaya dâhil edilmemiş; ancak iki başvuru arasındaki süre otuz günden fazla ise olgu çalışmaya dâhil edilmiştir. Veri kaydı için standart bir olgu rapor formu oluşturulmuştur. İstatistiksel değerlendirme için veriler SPSS 20.0 programına girilerek veri tabanı oluşturulmuş ve gerekli analizler yapılmıştır. 
BULGULAR: Çalışmamızda 439 hasta değerlendirmeye alındı. Hastaların yaş ortalaması 46±20 yaş (18-94) olarak saptandı. Hastaların nöbet başlama yaşlarına göre dağılımı incelendiğinde %28,4 (n=125) ile en kalabalık grup 1-20 yaş arası olduğu, bu grubu %13,7 ile (n=60) 31-40 yaş aralığındaki hastaların oluşturduğu saptandı. Cinsiyete göre nöbet başlama yaşına bakıldığında erkeklerde ortanca nöbet başlama yaşı 37,5± 23,8 (1-94); kadınlarda ise 39,0 ± 25,1 (1-93) olarak saptandı. Hastaların %35,1'sinde (n=154) hayatında ilk kez epileptik nöbet geçirme şikâyeti olduğu saptandı. Hastaların %48.5'inin (n=213) nöbet özelliğine göre epileptik nöbet, %51.5'inin (n:266) semptomatik nöbet olduğu saptandı. Semptomatik nöbet olarak değerlendirilen hastaların  %20.8'i (n=47) akut semptomatik, %79,2'si (n=179) uzak semptomatik nöbet olarak değerlendirildi. Hastaların nöbet özelliklerinin yaşa göre dağılımı incelendiğinde 18-35 yaş grubunun ağırlıklı olarak epileptik nöbet geçirdiği, yaş arttıkça semptomatik nöbet sıklığının da arttığı saptandı. Akut semptomatik nöbet hastalarının yaş ortancası 34,0±15,8 olup, etiyolojik sebebe göre kendi içinde sınıflandırıldığında; en sık sebep olarak %24,5'inde (n=11) akut serebral iskemi saptandı. Uzak semptomatik nöbet hastaları yaş ortancaları 59,0±19,8 olup (18-94), etiyolojisine göre sınıflandırıldığında nöbeti tetikleyen en sık sebep %49,7'inde (n=90) intrakraniyal yer kaplayan kitle, metastaz veya kafa içi basınç artışı yapan durum (ödem, hidrosefali gibi), ikinci sırada  %37,0' ında (n=67) kronik iskemik/ hemorajik stroke olduğu saptandı.
Çalışmaya alınan hastaların %31,9'u (n=140) acil servis takibi boyunca en az bir kez nöbet geçirdi. Hastaların takipte ilk nöbet geçirme saatinin dağılım aralığına bakıldığında ortanca değeri 2,0 (1- 40) çeyrekler arası aralık 1,0- 4,0 olarak saptandı. Gözlemde nöbet geçiren hastaların %39,3'ü (n=55) status epilepticus olarak değerlendirildi. Çalışmaya alınan hastaların ortanca acil serviste kalış saatleri 17,28±18,8 (1- 152) olarak saptandı.
Acil servis gözleminde nöbet geçirme ile hastaların yaş aralıkları arasındaki ilişki incelendiğinde hastaların yaşı arttıkça hastane izleminde nöbet geçirme oranının daha yüksek olduğu gözlendi (p=0,016). Acil servis takibinde nöbet geçiren hastaların nöbet başlama yaşının >80 olduğu grubun takipte nöbet geçirme oranının en yüksek olduğu istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p=0,016). Ambulansla acil servise gelen hastaların hem acil servis takibinde hem de taburculuk sonrası bir ay içinde nöbet geçirme sıklığının daha yüksek olduğu; yine bu hastalarda SE görülme oranlarının da daha yüksek olduğu istatistiksel olarak anlamlı saptandı. Bazal nöbet basit parsiyel olan hastaların acil servis takibinde nöbet geçirme sıklığının daha yüksek olduğu istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p=0,047). Semptomatik nöbetlerin epileptiklere göre acil servis gözleminde daha sık nöbet geçirdiği istatistiksel olarak anlamlı saptanırken (p=0,025); akut/ uzak semptomatiklerin arasında anlamlı istatistiksel fark saptanmadı (p=0,230).
Daha önce status epileptikus geçiren hastaların acil serviste nöbet geçirme oranının istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu saptandı (p=0,039). Tanılı epilepsisi olan hastaların kullandığı ilaç sayısı arttıkça acil serviste nöbet geçirme oranlarının daha yüksek olduğu istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p=0,004).
İlk nöbetler ayrı olarak değerlendirildiğinde semptomatik nöbetlerin epileptiklere göre takipte nöbet geçirme oranının daha yüksek olduğu saptandı (p=0,013). Yine ilk nöbet hastalarının geliş GKS ile takipte nöbet geçirme oranlarının ters orantılı olduğu (p=0,001); fokal nörolojik defisiti olan hastaların da takipte daha sık nöbet geçirdiği istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p=0,031). İlk nöbet hastalarınde BBT'de patolojik bulgu saptanan hastaların, patolojinin ne olduğundan bağımsız olarak, takipte daha yüksek oranda nöbet geçirdiği saptandı (p=0,012).
Tüm gruplar ele alındığında semptomatik nöbet hastalarının acil servis takibinde birinci basamak tedavi ile nöbet kontrolünün sağlanabilme oranının daha düşük olduğu saptandı (p=0,025). Hastaların geliş GKS ile takipte SE gözlenme sıklığının ters orantılı olduğu saptandı (p<0,001).
Bilinen epilepsisi ve kanser öyküsü olan hastaların hastaneden ayrıldıktan sonraki bir ay içinde daha sık nöbet geçirdikleri saptandı (p<0,001; p=0.047). Uzak semptomatik nöbet olarak değerlendirilen hastalarda birinci ay takibinde nöbet görülme oranının akut semptomatiklere göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu saptandı (p=0,040). Başvuru öncesi son yirmidört saatte nöbet geçiren hastaların çıkış sonrası birinci ayda nöbet geçirme oranının son bir yılda nöbet geçirmeyenlere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğu görüldü (p<0,001). Hastane izleminde nöbet gözlenen hastaların birinci ay takibinde nöbet geçirme oranının da geçirmeyenlere göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu saptandı (p=0,044).

TARTIŞMA:
Acil servis başvurularında yaş ilerledikçe semptomatik nöbet oranının arttığı görülmüştür. Semptomatik nöbetlerin 45 yaş ve üzerindeki grupta belirgin olarak artmış olduğu saptanmıştır. sepmtomatik nöbet hastalarında 18-45 yaş aralığında ön planda intoksikasyonlar, intrakraniyal kitle ve posttravmatik nöbetler görülürken yaş ilerledikçe posttstroke nöbetler ve intrakraniyal kitlelerin görülme oranı artmaktadır. İleri yaş grubunda, ilk kez nöbet geçirme şikayetiyle başvuran hastalarda nöbete yol açabilecek sekonder nedenler akla gelmelidir. Nörolojik defisit saptanması ve düşük başvuru Glasgow koma skalası skoru, hipoksi ve hipertermi saptanması acil servisi gözleminde nöbet geçirme riskini arttırdığı bulunmuştur. Hemogram değerlerinin ve biyokimyasal parametrelerin takipte tekrar nöbet geçirme riskini belirlemede herhangi bir katkısı bulunmamıştır; ancak nöbetin etiyolojisinin aydınlatabilmek için bu değerlerin çalışılması önerilmektedir. BBT, EEG ve diğer tetkiklerin (amonyak, kan ilaç düzeyi, laktat, MRG, LP) sonuçlarının takipte nöbet geçirme riskini belirlemede katkısı bulunamamıştır. Ancak hastayı takip eden klinisyenin bu tetkiklerden herhangi birinin yapılması için endikasyon belirlediği hastaların takipte nöbet geçirme riski ve SE görülme oranları yüksek saptanmıştır. İleri tetkik gerekliliği düşünülen hastaların yatırılarak izlenmesi önerilmektedir. İlk nöbet hastaları ayrı olarak değerlendirildiğinde nöbet rekürrensi açısından tüm popülasyon ile aynı risk faktörleri saptanmıştır. 
Hastane sonrası takipte bazal nöbet sıklığı fazla olan hastalar, poststroke nöbetler ve intrakraniyal kitlesi olan hastalarda nöbet rekürrens riski yüksek saptanmıştır.

Abstract:
Aim:
This study describes the demographic characteristics of patients brought to emergency rooms with epileptic seizures. It identifies the type of seizures (epileptic, acute symptomatic, remote symptomatic), evaluates the laboratory and monitoring results, investigates the relationship between these parameters and the number of recurring seizure episodes under hospital care and determines whether any of these relationships contribute to managing these patients in emergency rooms. 
Method: 
Patients over 18 years of age with epileptic seizures admitted to the EUTF (Ege University Medicine Faculty) Hospital in İzmir between March 2014 and February 2016 were included in this research, which was designed as a prospective analytical study. Patients who had a first seizure after trauma or who arrested in the emergency department between these respective dates were not included in the study. Four hundred and fifty cases from the patients who were not excluded by those criteria and signed the volunteer form were included in the study. Those 450 cases included patients who were repeatedly admitted to the emergency department with seizure complaints. Repeated admissions were not included in the study if the time between the first and second admissions was less than 30 days; the case was included in the study if the time between admissions was more than 30 days. A standard case report form was used for data collection. For statistical evaluation, a database was built using an SPSS 20.0 software program to perform the necessary statistical analyses.
Findings: 
Four hundred and thirty-nine patients were evaluated in the study. The average patient age was 46 ± 20 (18 to 94 years of age). The distribution of patients by age at seizure onset revealed that the 1 to 20 age group was the largest group with 28.4% (n=125), followed by the 31 to 40 age group with 13.7% (n=60). The median age at seizure onset for each sex was 37.5 ± 23.8 (1 to 94 years of age) for men and 39.0 ± 25.1 (1 to 93 years of age) for women. In total, 35.1% (n=154) of the patients were determined to have had their first seizure. 
Considering the seizure types, 48.5% (n=213) of the seizures were classified as epileptic seizures, whereas 51.5% (n=266) of the seizures were symptomatic seizures. Among the patients who were diagnosed with symptomatic seizures, 20.8% (n=47) were acute symptomatic, whereas 79.2% (n=179) were diagnosed with remote symptomatic seizures. According to the distribution of seizure type by age, the 18 to 35 age group predominantly suffered from epileptic seizures, and symptomatic seizure incidents increased with increasing age. 
The median age of the acute symptomatic seizure patients was 34.0 ± 15.8 and a further classification of the etiology revealed that, with a 24.5% prevalence (n=11), the most frequent cause was acute cerebral ischemia. The median age of the remote symptomatic seizure patients was 59.0 ± 19.8, and a further classification of the etiology revealed that the most frequent seizure triggers were, with a 49.7% prevalence (n=90), intracranial space-occupying mass, metastasis or other conditions that caused increased intracranial pressure (edema, hydrocephaly, etc.); the second most frequent cause was chronic ischemic/hemorrhagic stroke, with a 37.0% prevalence (n=67).  
In total, 31.9% (n=140) of the patients who were included in the study had at least one seizure under emergency room care. Considering the distribution of the time at which the first seizure occurred, the median value was determined to be 2.0 (1 to 40) and the quarterly interval was 1.0 to 4.0. Overall, 39.3% (n=55) of the patients who suffered seizures under emergency room care were observed to be in status epilepticus.
An investigation of the relationship between seizures under emergency room care and age range revealed that seizure rates during hospital monitoring increased with increasing age (p=0.016). For patients whose ages at seizure onset were >80, seizure rates during emergency room care were the highest; these high rates were statistically significant (p=0.016). For patients who arrived at the emergency department via ambulance, seizure frequency, either under emergency room care or after discharge, was statistically higher; in addition, SE (status epilepticus) prevalence in these patients was also higher. 
Patients who have simple partial seizures as basal seizures had statistically higher seizure rates under emergency room care (p=0.047). Symptomatic seizures during emergency room care were statistically higher than epileptic seizures (p=0.025), whereas no statistically significant difference was found between acute and remote symptomatic seizures (p=0.230).  Seizure rates under emergency room care were statistically higher in patients with an SE history (p=0.039). Statistically higher seizure rates under emergency room care were observed for patients who were diagnosed with epilepsy and used a higher number of drugs (p=0.004). 
When the first seizures are considered separately, compared with epileptic seizures, patients with symptomatic seizures were determined to have more frequent seizures (p=0.013) under emergency room care. For patients with first-seizure complaints, GCS (Glasgow Coma Scale) scores on admission were inversely proportional to seizure rates during emergency room care (p=0.001); the frequency of seizures under emergency room care was statistically higher in patients with focal neurological deficits (p=0.031).  Regardless of the pathology, seizures were more frequent in first-seizure patients diagnosed with pathological findings on their brain revealed by computed tomography (CT) scans (p=0.012).