Çocuk acil serviste konvülzif status epileptikus'un yönetimi : Yeni Ege Pediatrik Status Epileptikus Protokolü (YEPSEP)
The management of convulsive status epilepticus in pediatric emergency department : The New Ege Pediatric Status Epilepticus Protocol(NEPSEP)
Yazar: BENAY TURAN
Danışman: PROF. DR. HASAN TEKGÜL
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Nöroloji = Neurology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Epilepsi = Epilepsy ; Klinik protokoller = Clinical protocols ; Komplikasyonlar = Complications ; Nöbetler = Seizures ; Status epilepticus = Status epilepticus ; Çocuk acil servisi = Pediatric emergency medicine ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Ege Üniversitesi Çocuk Hastanesi Acil Servis Ünitesinde pediatrik konvülzif status epileptikus (SE) tanılı çocuk hastalarin yönetiminde Yeni Ege Pediatrik Status Epileptikus Protokolü (YEPSEP) etkinliğini değerlendirmek.
Hastalar ve Yöntemler: Bu retrospektif tez çalışmasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde 01 Ocak 2016–31 Aralık 2019 tarihleri arasında nöbet nedeni çocuk acil servise başvuran tüm hastaların tıbbi kayıtları incelendi. SE tanısı konulan ve YEPSEP uygulanan 300 çocuk hasta ( 171 kız , 129 erkek ; yaş ortalaması 60 ay) çalışmaya dahil edildi. Nöbet tipi, süresi, etyolojisi, antikonvülzan ilaç uygulamaları, yan etkileri, komplikasyonlar, yatış süreleri ve hastaların prognozları değerlendirildi.
Bulgular: Çalışma örnekleminde yaş grupları dağılımı aşağıdaki şekilde oluşmuştur: 1 ay-1; %10, 1-5 yaş: %45.3, 5-10 yaş: %24.3, >10 yaş: %20. Uzamış nöbet tanılı 7 hasta (%2.3) çıkartıldığında SE'lı olguların dağılımı %43.3'ü  erken SE , %30.0'ı gerçekleşmiş SE, %13.0'ı refrakter SE, %11.3'ü superrefrakter SE olarak gerçekleşmiştir. Ortanca nöbet süresi 23 dk olarak bulundu (IQR 11 – 63 dk, minimum 5 – maksimum 165 dk). Etyolojiye göre hastaların %43.0'ı "idiopatik/kriptojenik", %4.0'ı "akut semptomatik", %19.3'ü "uzak semptomatik", %14.3'ü "progresif ensefalopati" ve %19.3'ünde de "febril SE" olarak tanımlandı. Çalışmaya alınan hastaların %72.7'sinde en az bir kronik hastalığı olduğu görüldü; epilepsi: %69.0, nörometabolik hastalık : %18.0, intrakraniyal kanama + VPŞ: %10.0 , serebral felç : %2.7.  Kronik hastalığı olanlarda istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek refrakter SE geliştiği görüldü (p=0.033). YEPSEP protokolünde yer alan 1. Basamak ilaç uygulamaları ile hastaların %37'sinde SE sonlandırılabilmiştir. Tedaviye yanıt alınamayan 189 (%63.0) hastada ikinci basamak tedaviye geçilmiştir. İkinci basamakta en sık tercih edilen ilaç levetirasetam (%58.2) olmuştur. Difenilhidantion ve valproik asid infüzyonları sırası ile %22.8 ve %19.0 oranlarında uygulanmıştır. İkinci basamak ilaç tedavi uygulaması ile hastaların %85.3'ünde SE kontrolü sağlanmıştır.  Üçüncü basamak tedavi %14.7 hastaya uygulanmış ve SE sonlandırılmıştır. YEPSEP tedavi basamakları değerlendirildiğinde hastaların %25.3'ünde komplikasyon gerçekleştiği ve bunların çoğunun solunum depresyonu olduğu görüldü . Hastaların %59.3'ü acil serviste izlem yapılıp taburcu edilirken %27.7'si servise, %13.0'ı da çocuk yoğun bakım ünitesine yatırılarak izlenmiştir. Çalışma örnekleminde mortalite oranı %0.7 olarak belirlendi. Acil serviste YEPSEP prrotokolu ile yönetilen hasta grubumuzda yeni epilepsi tanısı erken dönem izlemde %14.7 olarak gerçekleşmiştir.  
Sonuç: Pediatrik SE uygun tedavi protokolleri ile yönetildiğinde başarılı bir şekilde sonlandırılabilmekte ve mortalite oranları düşmektedir. YEPSEP bu retrospektif kesitsel çalışmada etkin bir kurumsal SE tedavi protokolü olarak değerlendirilmiştir. YEPSEP' in  etkinliği ve gövenilirliği EEG monitorizasyonu eşliğinde prospektif ve randomize kontrollü yeni klinik çalışmalar ile desteklenmelidir.

Abstract:
Aim: We aimed to evaluate the effectiveness of the New Ege Pediatric Status Epilepticus Protocol (NEPSEP) in the management of pediatric patients diagnosed with pediatric convulsive status epilepticus (SE) in the Emergency Department (ED) of Ege University Children's Hospital.
Material & Methods: We enrolled all patients admitted to Ege University Medical Faculty of Pediatric Emergency Department with seizures between 01 January 2016–31 December 2019.  Three-hundred pediatric patients (171 female, 129 males; mean age 60 months) diagnosed with SE and undergoing NEPSEP were included in the study. Seizure type, duration, etiology, anticonvulsant drug administration, side effects, complications, length of stay and prognosis were evaluated.
Results: The distribution of age groups in the study sample was as follows: 10% of patients were one month-1 year; 45.3% 1-5 years; 24.3% 5-10 years, and 20% were > 10 years old. Seven patients (2.3%) diagnosed with prolonged seizures were excluded,. The distribution of SE cases was 43.3% early SE, 30.0%  established SE, 13.0% refractory SE, 11.3% superrefractory SE. The median seizure duration was 23 minutes (IQR 11 - 63 min, min 5 - max 165 min). According to the etiology, 43.0% of the patients were defined as "idiopathic / cryptogenic", 4.0% "acute symptomatic", 19.3% "remote symptomatic", 14.3% "progressive encephalopathy" and 19.3% were "febrile SE". It was observed that 72.7% of the patients had one chronic disease at least; 69.0% epilepsy, 18.0% neurometabolic disease, 10.0% intracranial hemorrhage + VPS, and 2.7% were cerebral stroke. Children with refractory SE has significantly higher rate of chronic disease (p = 0.033). In the NEPSEP protocol, SE could be terminated in 37% of the patients with the first-step drug. Second-line treatment was started in 189 (63.0%) patients who did not respond to treatment. The most preferred drug in the second step was levetiracetam (58.2%). Diphenylhidantion and valproic acid infusions were administered at rates of 22.8% and 19.0%, respectively. SE control was achieved in 85.3% of the patients with the application of second-line treatment. Third-line treatment was applied to 14.7% of patients,  and SE was discontinued. We evaluated NEPSEP steps, and the complications were seen in 25.3%, and most of them had respiratory depression. While 59.3% of the patients were followed up in the ED and discharged, 27.7% were admitted to the ward, and 13.0% pediatric intensive care unit. Although the mortality rate was 0.7%, the new diagnosis of epilepsy rate was 14.7% in the early follow-up.
Conclusion: If the pediatric SE is managed with appropriate treatment protocols, it can be successfully terminated, and mortality rates decrease. We defined that the NEPSEP was an effective institutional SE treatment protocol in this retrospective cross-sectional study. The effectiveness and reliability of NEPSEP should be supported by new prospective and randomized controlled clinical studies accompanied by EEG monitoring.