Diyabetik maküla ödeminde lazer fotokoagülasyon ve intravitreal triamsinolon asetonid tedavisinin görme keskinliği üzerine etkileri
The effects of laser photocoagulation and intravitreal triamcinolone acetonide treatment on visual acuity in patients with diabetic macular edema
Yazar: SADIK ALTAN ÖZAL
Danışman: PROF. DR. HALUK ESGİN
Trakya Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetik retinopati = Diabetic retinopathy ; Görme keskinliği = Visual acuity ; Kan pıhtılaşması = Blood coagulation ; Lazer tedavisi = Laser therapy ; Makula dejenerasyonu = Macular degeneration ; Makula ödemi = Macular edema ; Triamsinolon asetonit = Triamcinolone acetonide

Özet:
Bu çalışmanın amacı, fokal ve diffüz diyabetik maküla ödeminde; intravitreal triamsinolon asetonid uygulamasının görme keskinliği üzerine olan etkilerini, enjeksiyon sonrası görme keskinliği artışına etki eden prognostik faktörleri, ikinci enjeksiyonun ilk enjeksiyon kadar etkili olup olmadığını, enjeksiyon öncesinde veya sonrasında (fokal veya grid) maküler lazer fotokoagülasyon uygulamasının etkilerini değerlendirmek ve enjeksiyon sonrası gelişebilecek olası komplikasyonlarını irdelemektir. Çalışmamıza Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Retina biriminde Nisan 2004 ile Mart 2010 tarihleri arasında diyabetik maküla ödemi tanısı ile 131 hastanın, intravitreal triamsinolon asetonid uygulanan 174 gözü ve intravitreal triamsinolon asetonid uygulanmayan 88 gözü olmak üzere, toplam 262 göz dahil edildi. İntravitreal triamsinolon asetonid uygulanmayan 88 göz kontrol grubu olarak kullanıldı. Hastaların enjeksiyon öncesinde Snellen eşeli ile alınan görme keskinliği değerleri `Logarythm of Minimum Angle of Resolution' ölçeğine çevrildi. Ön segmentin biyomikroskopik muayenesi ve indirekt oftalmoskopi ile fundus muayenesi yapıldı. Göziçi basıncı Goldmann aplanasyon tonometrisiyle ölçüldü. Hastalara enjeksiyon sonrası 1. hafta, 1. ay, 3. ay, 6. ay, 1. yıl ve 2. yılda aynı muayeneler yapıldı. İntravitreal triamsinolon asetonid uygulanan gözlerde (n=174), görme keskinliğinin enjeksiyon öncesine göre; 1. hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ayda istatistiksel olarak anlamlı derecede artmış olduğu saptandı (p<0.001). Kontrol grubundaki gözlerin (n=88), görme keskinliğinde ise başlangıca göre; 1. hafta, 1. ay, 3. ay, 6. ay ve 1. yılda anlamlı düzeyde fark olmadığı (sırasıyla p=0.529, p=0.280, p=0.371, p=0.584 ve p=0.099), 2. yılda ise görme keskinliğinin başlangıca göre anlamlı derecede azaldığı tespit edildi (p=0.011). İntravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonu öncesinde gözün fakik veya psödofakik olmasının ve enjeksiyon öncesindeki görme keskinliği düzeyinin, enjeksiyon sonrası görme keskinliği artışına anlamlı derecede etki eden parametreler oldukları belirlendi (sırasıyla p=0.003 ve p<0.001). Enjeksiyon öncesindeki görme keskinliği seviyesi ile enjeksiyon sonrası görme keskinliği artışı arasında negatif bir korelasyon saptandı (r=-0.455). İkinci enjeksiyondan sonra elde edilen görme keskinliği artışının, birinci enjeksiyonundan sonra elde edilen görme keskinliği artışından daha az olduğu, ancak aradaki farkın anlamlı olmadığı tespit edildi (p=0.135). İntravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonu ile hem daha önce maküler lazer fotokoagülasyon uygulanmış hem de uygulanmamış gözlerde görsel iyileşme sağlandığı belirlendi. Çalışmamızda 36 (%20.7) gözde göziçi basıncı artışı, 2 (%1.1) gözde psödohipopiyon, 3 (%1.7) gözde subkonjonktival triamsinolon asetonid partikülleri, 1 (%0.6) gözde korneal ödem, 1 (%0.6) gözde ön kamarada hemoraji ve 1 (%0.6) gözde de uzun dönemde epiretinal membran gelişimi saptandı.İntravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonu, diyabetik maküla ödemi tedavisinde oldukça etkili bir yöntemdir. Enjeksiyon sonrası sağlanan görsel iyileşme 6. aydan sonra gerilemekte, tedavinin tekrar edilmesiyle görsel iyileşme yeniden sağlanmaktadır. Ancak intravitreal triamsinolon asetonid uygulaması sonrası gelişebilecek olası komplikasyonlar nedeniyle, hasta seçimine dikkat edilmeli, gerekli önlemler alınmalı ve tedavi sonrası hastalar iyi takip edilmelidir.Anahtar kelimeler: Diyabetik maküla ödemi, intravitreal triamsinolon asetonid, lazer fotokoagülasyon, görme keskinliği.

Abstract:
The purpose of this study is to investigate that; the effects of intravitreal triamcinolone acetonide treatment on visual acuity, the predictive factors for visual acuity improvement after injection, is the second enjection as effective as the first one, the effects of macular laser photocoagulation before and after the injection and the complications after injection in patients with focal or diffuse diabetic macular edema. In this study we performed a review of 262 eyes of 131 patients who had been diagnosed with diabetic macular edema between April 2004 and March 2010 at Trakya University Faculty of Medicine, Department of Ophthalmology, Retina Department. In 174 eyes intravitreal triamcinolone acetonide injection were performed, the rest 88 eyes were not and so accepted as control group. Snellen visual acuity was measured in each patientprior to injection and was converted to Logarythm of Minimum Angle of Resolution values. Biomicroscopic examination of anterior segment and fundus examination with indirect ophthalmoscopy were performed. Intraocular pressures were measured with Goldmann applanation tonometry. All patients were underwent same ophthalmologic examinations at the 1st week, 1st month, 3th month, 6th month, 1st year and 2nd year after the intravitreal triamcinolone acetonide injection. Visual acuity in eyes to which intravitreal triamcinolone acetonide injection was performed (n=174) significantly increased (p<0.001) at 1st week, 1st month, 3th months and 6th months after the when compared to baseline. Visual acuity in control group (n=88), did not show significant difference (p=0.529, p=0.280, p=0.371, p=0.584, p=0.099, respectively) at 1st week, 1st month, 3th month, 6th month and 1st year where a significant decrease (p=0.011) at 2nd year were seen when compared to baseline. The lens status (phakic or pseudophakic) and the level of visual acuity before intravitreal triamcinolone acetonide injection have been identified as significantly affecting the parameters (p=0.003, p<0.001,respectively) on visual acuity improvement. A negative correlation was found (r =-0.455)between the visual acuity before intravitreal triamcinolone acetonide injection and the visual acuity improvement after injection. The increase gained in visual acuity after the secondinjection found to be less than first injection, however the difference was not significant (p=0.135). It was determined that intravitreal triamcinolone acetonide injection provides visual recovery both with the eyes previously applied and not applied macular laser photocoagulation. In our study, increase in intraocular pressure in 36 (%20.7) eyes, pseudohipopiyon in 2 (%1.1) eyes, subconjunctival triamcinolone acetonide particles in 3 (%1.7) eyes, corneal edema in 1 (%0.6) eye, anterior chamber hemorrhage in 1 (%0.6) eyeand long term developing epiretinal membrane in 1 (%0.6) eye was observed. Intravitreal triamcinolone acetonide injection is an effective method in the treatment of diabetic macular edema. The visual improvement gained after the injection declines after 6 months however the visual improvement upon retreatment is recovered. Because of possible complications that may develop after intravitreal triamcinolone acetonide injection, the patients should be selected very carefully by taking on the necessary measures and posttreatment patients should be well monitored.Key words: Diabetic macular edema, intravitreal triamcinolone acetonide, laser photocoagulation, visual acuity.