Epidural doğum analjezisinde düşük doz Levobupivakain'e morfin eklenmesinin maternal ve neonatal etkileri /
Yazar: NESLİHAN İSAOĞLU
Danışman: PROF. DR. H. AHMET ALICI
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Analjezi-epidural = Analgesia-epidural ; Doğum = Delivery ; Doğum ağrıları = Labor pain ; Fentanil = Fentanyl ; Levobupivakain = Levobupivacaine ; Morfin = Morphine

Özet:
Ağrısız doğum; doğum sırasında uterus kontraksiyonlarından kaynaklananağrıları azaltarak, kasılmaların gücünü etkilemeden doğum yapacak annelerirahatlatmak amacıyla uygulanan bir yöntemdir. Geleneksel epidural analjezide,tek basına yüksek konsantrasyonda lokal anestezik (%0.25 bupivakain)kullanılmakta ve sonuç olarak da motor blok olusmaktaydı. Fakat, doğumanaljezisinde motor blok ve asırı hissizlik istenmemesinden dolayı lokalanesteziğe opioid eklenmesi uygulamaları artmıstır. Bu çalısmamızda, çok düsükkonsantrasyonda levobupivakaine düsük doz morfin eklenmesinin hastakonforunu, doz intervallerini, sezaryene gidis oranını, ağrı skorlarını, yenidoğandaAPGAR skorunu, morfin ve lokal anesteziğe bağlı yan etkileri ve doğumevrelerinin süresini etkileyip etkilemeyeceğini değerlendirmek için prospektif,randomize, çift kör bir çalısma yapmayı uygun gördük.Bu çalısma Subat 2007-Ağustos 2008 tarihleri arasında, ASA I-II, 37-42.gestasyon haftasındaki, 18-40 yas arasındaki yüz yirmi gebe üzerinde yapıldı.Hastalar rastgele 60 kisilik iki gruba ayrıldı. Epidural kateter oturur pozisyonda,L2-L3, L3-L4 veya L4-L5 aralığından, 18 guage Tuohy iğnesi ile asılı damla tekniğikullanılarak takıldı. Kateter epidural aralıkta 3-5 cm'de bırakıldı. Kan veya BOSaspirasyonun negatif olduğu belirlendikten sonra direkt iğneden Grup LF'ye %0.1'lik levobupivakain + 2?g/mL fentanil, Grup LFM'ye % 0.0625'liklevobupivakain + 2 ?g fentanil/mL + 3 mg morfin 20 mL içinde herhangi bir testdozu yapılmadan verildi. Bu dozlardan 15 dk sonra blok bilateral T10 seviyesindedeğilse aynı solüsyonlardan 10 mL ek olarak verildi. Buna rağmen 20 dk sonrablok hala yetersiz ise (bilateral T10 bloğu olusmamıs ise) kateter 1 cm geri çekildive 10 mL'lik doz tekrarlandı. Buna rağmen analjezinin hala yetersiz kaldığıdurumlarda kateter diğer bir aralıktan tekrar yerlestirildi ve islem tekrarlandı.Buna rağmen analjezi hala yetersiz kaldıysa teknik bir basarısızlık kabul edildi vehasta çalısma dısı bırakıldı. Grup LFM' de ek dozlara morfin katılmadı. Bütünuygulamayı yapan ve değerlendiren klinisyenler uygulanan ilaçlardan habersizdi.Hastaların ağrısı VAS skoru ile 15 dk'da bir, motor blok ise 30 dk da birmodifiye Bromage skalası kullanılarak değerlendirildi. Hastaların demografikveriler, duyusal blok seviyesi, bromage skorları, VAS 15.dk, doğumun 1. ve 2.evresinin süresi, doğumun toplam süresi, sezaryen ve enstrümental doğuminsidansı, yan etki ve komplikasyonlar, fötal sonuçlar, dozlar arası maksimumsüre, toplam kullanılan oksitosin ve fentanil dozları, toplam verilen epidural dozsayısı açısından her iki grup arasında anlamlı bir fark yoktu (p>0.05). Doğumun 3.evresinin süresi Grup LFM'de daha kısaydı ve istatistiki olarak iki grup arasındaanlamlı bir fark vardı (p<0.05). Dozlar arasındaki minimum süre Grup LFM'dedaha uzundu, kullanılan toplam levobupivakainin dozu ise daha düsük idi ve ikigrup arasında anlamlı bir fark mevcuttu (sırasıyla p<0.01 ve p<0.001 ). ?lk dozsonrası analjezi memnuniyeti karsılastırıldığında iki grup arasında anlamlı farkyoktu (p<0.05). Ancak postpartum anne memnuniyeti morfinsiz grupta daha iyiidi ve istatistiki olarak gruplar arasında çok anlamlı fark vardı (p<0.001 ). Morfintedavi grubunda doğum sonrası anne memnuniyetinin düsük olması, doğumunikinci evresinde hastaların duyusal blok seviyesinin diğer grup ile aynı olmasınarağmen, klinik takiplerinde blok kalitesinin düsük olmasına bağlandı.Biz bu çalısmanın sonucunda düsük doz lokal anesteziğe 3 mg morfineklenerek yapılan epidural analjezinin, sezaryen ve enstrumental doğum oranınıdeğistirmeden ve diğer yan etki ve komplikasyonları artırmadan, levobupivakaindozunu azaltarak etkin bir analjezi sağlayan, doğumun 3. evresini anlamlı olarakkısaltan ve yüksek bir oranda hasta memnuniyeti olusturan, iyi bir ağrısız doğumyöntemi olduğu kanaatine vardık.Anahtar kelimeler: Ağrısız doğum, epidural analjezi, levobupivakain, fentanil,morfin.

Abstract:
Painless labour is a method which blocks the sense of pain originated byuterine contractions and is performed on labouring women to obtain pain relief. Inconventional epidural analgesia we are used to administer high concentrations ofa local anaestetic agent (0.25% bupivacain) which leads into motor block.However phenomena of motor block and hyperinsensitivity which are unwantedin labour analgesia neccesiated implication of using opioids with local anaesteticsin increasing frequency. In this study we performed a prospective randomizeddouble-blind trial to evaluate whether adding low dose morphine to minuteconcentrations of levobupivacaine affects patient comfort, dose intervals,caesarean rates, pain scores, APGAR scores of newborns, adverse effects due tomorphine and the local anaestetic and extent of time of the labour stages.This study was performed in 120 women all of whom were consideredASA I-II class, and in 37.-42. weeks of gestation between February 2007- August2008 .Patients were randomly divided into two groups of 60 subjects. Epiduralcatheterization was performed while the patient was in sitting position, throughL2-L3, L3-L4 or L4-L5 intervertebral spaces via 18 gauge Tuohy catheter by using?hanging drop? technique. Catheter was left 3-5cm away within the epiduralspace. Having sure that blood or CSF aspiration was negative, doses of 0.1%levopupivacaine + 2 ?g/ml fentanyl to Group LF and 0.625% levopupivacaine + 2?g/ml fentanyl + 3 mg morphine to Group LFM were administered within 20 mlsolutions directly through the catheter without administering any test dose. After15 minutes if the level of block detected bilaterally was below T10, an additionaldose of 10 ml of the same solution were administered. 20 minutes later if theblock was still detected to be inadequate (bilaterally T10 block if not occur) thenthe catheter was pulled 1cm back and a 10 ml dose was administered again.Despite these doses if analgesia was failed to achieve, the catheter was removedand introduced through another intervertebral space and the procedure wasreapplied in the same order. Should the analgesia was still inadequate it wasconsidered as failure and that patient was excluded from the study. Additionaldoses administered to Group LFM did not contain morphine. Performingclinicians unawared of administrating drugs.Pain was monitored per 15 minutes using the VAS score and motor blockwas evaluated per 30 minutes via the Bromage scale. Two groups had nosignificant difference in terms of demographic data, level of sensory block,Bromage scores, 15th minute VAS, time of first and second stages of labour, totaltime to birth, incidence of instrumental labour, adverse effects and complications,fetal outcomes, maximum dose intervals, total amounts of oxcitocin and fentanyladministered and total number of epidural doses (p>0.005). Length of time of thethird stage of labour was statistically significant between the two groups anddetected shorter in the Group LFM (p<0.005 and p<0.01 respectively). Minimumdose intervals were longer and total amount of levobupivacaine administered wasless in the Group LFM, which were calculated as statistically significant betweenthe two groups (p<0.01 and p<0.001 respectively). In terms of patient satisfactionfollowing the first dose, we detected no significant difference (p<0.05). Howeverin terms of postpartum patient satisfaction, which was better in the group withoutmorphine, we found highly significant difference between the groups (p<0.001).Relatively low postpartum patient satisfaction rates of the women in the morphineadministered group was attributed to the fact that despite showing the same levelof sensory block with the other group in the second stage of labour, they weredetected to have lower quality of sensory block in the clinical follow-up.As a result of this study we found that the epidural analgesia in which 3mg morphine was added to low dose of the levobupivacain was a good method ofpainless labour in that; without altering caesarean or instrumental birth rates orincreasing adverse effects and complications, it maintained an effective analgesia,brought up high patient satisfaction , decreased the total time of the third stage oflabour significantly.Keywords: Painless labour, epidural analgesia, levopupivacaine, fentanyl,morphine