Düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği hastalarında kullanılan tedavi ne kadar optimal? (Epidemiyolojik çalışma)
How optimal is the medical treatment used in patients with low ejection fraction heart failure "epidemiological study"
Yazar: MEHMET SAİT COŞKUN
Danışman: DOÇ. DR. MUSTAFA OYLUMLU
Dicle Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Adrenerjik beta agonistleri = Adrenergic beta-agonists ; Anjiyotensin konverting enzim inhibitörleri = Angiotensin converting enzyme inhibitors ; Kalp = Heart ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Tedavi = Treatment

Özet:
Giriş ve amaç: Kalp yetersizliğinin (KY) medikal tedavisinde kullanılan ve yaşam süresini uzattığı ispatlanmış olan beta blokerler (BB), anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ADEİ) ve mineralokortikoid reseptör antagonistlerinden (MRA) optimal faydanın elde edilebilmesi için hastaya sadece bu ilaçların başlanmış olmasının mortaliteyi azaltmada yeterli olmadığı, kullanıldıkları dozun da büyük önem taşıdığı yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Güncel kalp yetersizliği tedavi kılavuzları da bu durumun önemini vurgulayarak, maksimum faydanın elde edilebilmesi için hedef dozlara ulaşılması gerektiğini belirtmişlerdir. Kılavuz önerilerine rağmen klinik pratikte tercih edilen tedavi dozlarının önerilenin altında kaldığına dair yapılan yayınlar bulunmaktadır. Çalışmamızın amacı kalp yetersizliği tanısıyla tedavi gören hastalarda kullanılan medikal tedavi ile dozlarının ve hayati önem arz eden bu ilaçların kardiyoloji hekimleri tarafından endikasyonu olan hastalarda gereken dozda kullanılıp kullanılmadığının anket yapılarak araştırılmasıdır. Uygun dozda kullanılmayan hastalarda dozun neden düşük tutulduğunu anlayabilmek, varsa sebeplerini bulmak ve optimal doz kullanım oranını artırmak için neler yapılabileceği konusunu tartışmak hedeflenmektedir.
Gereç ve yöntem: Çalışmamız tek merkezli bir anket çalışmasıdır. Çalışmamıza Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji polikliniğinde kalp yetersizliği tanısı ile takip ve tedavi edilen EF<%40 olan, 18 yaş üzeri 419 hasta dahil edildi. Hastaların demografik ve sosyoekonomik verileri kaydedildi. Hastaların kalp yetersizliği tedavisini alıp almadığı, alıyorsa hangi dozda aldığı, almıyorsa neden almadığı sorgulandı. Hastanın takibi esnasında çalışılan rutin hematolojik ve biyokimyasal parametreler kayıt altına alındı. 2D Transtorasik Ekokardiyografi ile sistolik ve diyastolik çapları, EF ve diğer temel ekokardiyografi parametreleri ölçüldü.
Bulgular: Çalışmaya 419 DEF-KY hastası dahil edildi. 419 hastanın %65.5'i (275) erkek, %34.5'i (144) kadın idi. Yaş ortalaması 65.2 ± 13.8 olarak bulundu. Hastalardaki kalp yetersizliği nedenlerinin %55.6'sı (233) iskemik kalp hastalığı, %33.9'u (142) dilate KMP'ydi. Hastaların %56.7'sinde HT (238), %52'sinde (218) KAH, %36.4'ünde DM (153), %23.2'sinde (97) HPL, %19.6'sında (82) KBH gibi ek hastalıklar vardı. Yine hastaların %48'inde (201) sigara içiciliği hikayesi mevcuttu. Kalp yetersizliği süreleri %27.2 (114) 6-10 yıl, %19.3 (81) 4-5 yıl, %18.9 (79) 3 yıl, %18.4 (77) 2 yıl, %14.1 (59) 1 yıl, %2.1 (9) >10 yıl şeklindeydi. Hastaların ortalama sistolik basınçları 120.4 ± 10.5, ortalama diyastolik basınçları 74.1 ± 7.9 olarak ölçüldü. Hastaların %51.9'unda (217) NYHA 1, %44'ünde (184) NYHA 2, %4.1'inde (17) NYHA 3 fonksiyonel kapasite mevcuttu. Hastaların %45'inde (187) son 1 yılda yatış öyküsü bulunmuyor, %45.2'sinde (188) 1 kez, %7' sinde (29) 2-3 kez, %2.9'unda (12) 3'ten fazla yatış öyküsü bulunmaktaydı. Ortalama kalp hızı 75.4 ± 8.8 idi. Hastaların %74'ü (310) sinüs ritminde, %26'sı (109) AF ritmindeydi. %24.8'inde (104) LBBB, %2.9'unda (12) ise RBBB mevcuttu. Hastaların ortalama EF'si %31.9 ± 6.7 idi. Hastaların başvuru ekokardiyografilerinde %41.6'sında 2.derece ve üstü mitral yetersizliğine, %2.9'unda 2.derece ve üstü aort yetersizliğine, %28.6'sında 2. derece ve üstü triküspit kapak yetersizliğine rastlandı. Çalışmamızdaki 419 hastanın %99.3'ü (416) beta bloker, %91.1'i (382) ADEİ/ARB, %67.7'si MRA, %93'ü MRA dışı diüretik kullanmaktaydı. ASA kullananların oranı %45.6 (191), digoksin %12,9 (54), ivabradin %4.1 (17), valsartan+sakubitril %1,9 (7), OAK %29.1 (122), statin %17.3 (72) idi. Hastalardan %16.7'sinde (70) ICD, %8.1'inde (34) ICD-KRT, %0.2'sinde (1) LVAD mevcuttu. Beta bloker kullanan hastaların %47.4'ü (197) metoprolol, %40.9'u (170), karvedilol kullanmaktaydı. Maksimal dozda beta bloker alanların oranı %7.5 (31) idi. ADEİ kullanan hastaların %67.6'sı (211) ramipril, %25'i (78) perindopril, %5.5'i (17) zofenopril kullanmaktaydı. Maksimal dozda ADEİ kullananların sayısı 52 idi. ARB grubu içinse, hastaların %57.7'si (41) valsartan, %31'i kandesartan (22) kullanmaktaydı. Maksimal dozda ARB alan kişi sayısı 1 'di (valsartan). MRA tedavisini kullanan hastaların oranı %67.7'ydi (283 hasta). Bunların %90.5'i (256) spiranolakton (256), %9.5'i(27) eplerenondu. Maksimal dozda MRA kullananların sayısı 15'ti. Tümü spiranolakton kullanan hastalardı. DEF-KY hastalarımızda iskelet tedavi olan "BB, ADEİ/ARB, MRA" ajanlarını kılavuzların önerdiği maksimal dozlarda neden almadıkları sorgulandı. En sık neden ''hekim tarafından önerilmedi'' şeklindeydi (beta bloker için %49.6, ADEİ/ARB için %44.6, MRA için %38.7).
Sonuç: Çalışmamızda kılavuzların önerdiği kalp yetersizliği ilaçlarının optimal dozda kullanımının çok düşük oranda olduğu saptandı. Optimal dozda medikal tedavi almayan/alamayan hastalarda ana sebebin "hekim tarafından önerilmemesi", ikinci en sık sebebin ise "sosyoekonomik nedenli hastanın takiplere gelmemesi" nden kaynaklı olduğu görüldü.
Anahtar kelimeler: Düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği, medikal tedavi optimizasyonu

Abstract:
Introductıon and aim: Studies have shown that in order to obtain optimal benefit from beta blockers, ACE inhibitors and mineralocorticoid receptor blockers, which are used in the medical treatment of heart failure and have been proven to prolong life, it is not sufficient to reduce mortality, and that the dose they are used is of great importance. Current Heart Failure treatment guidelines emphasized the importance of this situation and stated that the target doses should be reached in order to obtain maximum benefit. Despite the guideline recommendations, there are publications that the preferred treatment doses in clinical practice remain below the recommended dose. The aim of our study is to investigate the medical treatment and doses used in patients treated with a diagnosis of heart failure, and whether these vital drugs are used at the required dose by cardiology physicians in patients with indication, by making a survey. In order to understand why the dose is kept low in patients who are not used at the appropriate dose, it is aimed to find the reasons, if any, and to discuss what can be done to increase the optimal dose use rate.
Material and method: Our study is a single center survey study. In our study, 419 patients over the age of 18 years with EF<%40 who were followed up and treated with the diagnosis of heart failure in the Dicle University Medical Faculty Cardiology policlinic were included. Demographic and socioeconomic data of the patients were recorded. It was questioned whether the patients used heart failure drugs, the dosage of drugs, if the patients were not using drugs, they were asked why they did not use them. Routine hematological and biochemical parameters studied during the follow-up of the patient were recorded. Systolic and diastolic diameters, EF and other basic echocardiographic parameters were measured by 2D Transthoracic Echocardiography.

Findings: 419 HFrEF patients were included in the study. %65.5 (275) of 419 patients were male and %34.5 (144) were female. The mean age was 65.2 ± 13.8. %55.6 (233) of the causes of heart failure in the patients were ischemic heart disease and %33.9 (142) were dilated CMP. %56.7 of the patients had HT (238), %52 (218) had CAD, %23.2 (97) had HPL, %36.4 (153) had DM, %19.6 (82) had additional diseases such as CKD. %48 (201) of the patients had a history of smoking. Periods of heart failure was in %27.2 (114) 6-10 years, %19.3 (81) 4-5 years, %18.9 (79) 3 years, %18.4 (77) 2 years, %14.1 (59) 1 year, %2.1 ( 9) > 10 years. The mean systolic pressure of the patients was 120.4 ± 10.5, the mean diastolic pressure was 74.1 ± 7.9. %51.9 (217) of the patients had NYHA 1, %44 (184) NYHA 2, %4.1 (17) NYHA 3 functional capacity. %45.2 of the patients (188) had a history of hospitalizations once, %7 (29) 2-3 times, %2.9 (12) had more than 3 hospitalizations. The mean heart rate was 75.4 ± 8.8. %74 (310) of the patients were in sinus rhythm, %26 (109) in AF rhythm. %24.8 (104) had LBBB, and %2.9 (12) had RBBB. The average EF of the patients was %31.9 ± 6.7. In the admission echocardiographies of the patients, %41.6 had 2nd degree and above mitral valve regurgitation , %2.9 had 2nd degree and above aortic valve regurgitation, %28.6 had 2nd degree and above tricuspid valve regurgitation. Of the 419 patients in our study, %99.3 (416) were using BB, %91.1 (382) were using ACEI / ARB, %67.7 were using MRA and %93 were using non-MRA diuretics. The proportion of ASA users was %45.6 (191), digoxin %12.9 (54), ivabradine %4.1 (17), valsartan + sacubitril %1.9 (7), OAC %29.1 (122), statin %17.3 (72). Of the patients, %16.7 (70) had ICD, %8.1 (34) ICD-CRT, %0.2 (1) had LVAD. %47.4 (197) of the patients using beta blockers were using metoprolol, %40.9 (170) were using carvedilol. The proportion of those who received the maximal dose of beta blockers was %7.5 (31). %67.6 (211) of the patients using ACEI were using ramipril, %25 (78) of them were using perindopril and %5.5 (17) of them were using zofenopril. The number of patients using the maximum dose of ACEI was 52. For the ARB group, %57.7 (41) of the patients were using valsartan and %31 (22) were using candesartan. The number of people who received the maximum dose of ARB was 1 (valsartan). The rate of patients using MRA treatment was %67.7 (283 patients). %90 of them were spiranolactone (256) and %9.5 (27) were eplerenone. The number of people using MRA at the maximum dose was 15. All were patients using spiranolactone. It was questioned why our patients with HFrEF did not take "BB, ACEI / ARB, MRA" agents, which are the main treatments, at the maximal doses recommended by the guidelines. The most common reason was "not recommended by the physician" (%49.6 for BB, %44.6 for ADEI / ARB, %38.7 for MRA).
Conclusion: In our study, it was found that the use of heart failure drugs recommended by the guidelines at the optimal dose was very low. It was observed that the main reason for the patients who did not / could not receive medical treatment at the optimal dose was "not recommended by the physician" and the second most common reason was the "non-attendance of the patient with socioeconomic reasons".
Keywords: Heart failure with reduced ejection fraction, medical therapy optimization