Kolon adenokarsinomlarında lenfanjiogenez ve prognozu belirlemedeki rolü
Lymphangiogenesis and its prognostic value in colon adenocarcinomas
Yazar: GÜRAY AKTÜRK
Danışman: PROF. DR. ÖZGÜL SAĞOL
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Adenokarsinom = Adenocarcinoma ; Anjiyogenez inhibitörleri = Angiogenesis inhibitors ; Kolon neoplazmları = Colonic neoplasms ; Lenf nodları = Lymph nodes ; Lenfatik hastalıklar = Lymphatic diseases ; Lenfatik metastazlar = Lymphatic metastasis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prognoz = Prognosis

Özet:
Amaç: Kolorektal kanserler (KRK) tedavi ve araştırma alanında çok sayıda gelişmeye rağmen dünyada kanser ölümlerinin en başta gelen nedenlerinden biri olmayı sürdürmektedir. Bu tümörler sıklıkla lenf nodlarına lenfatikler yoluyla yayılırlar ve sonuç olarak meydana gelen nodal metastaz mortalitenin en başta gelen nedenleri arasında yer alır. Nodal metastaza ve sağkalıma etkisi literatürde yaygın şekilde araştırılan intratümöral lenfatiklerin hematoksilen&eozin boyalı kesitlerde değerlendirilmesi güçtür ancak son on yılda lenfatik endotel hücrelerine spesifik belirteçlerin keşfedilmesiyle birlikte lenfanjiogenezin önemini araştıran çalışmalar da hızla artmıştır. KRK'larda lenfanjiogenezin çeşitli tiplerinin prognozla ilişkili olduğuna dair literatürde çelişkili çok sayıda veri bulunmaktadır. Bu çalışmanın amacı KRK'larda intratümöral lenfanjiogenezi görüntü analizi yöntemi ile kantifiye ederek, sağkalım ve diğer klinikopatolojik parametrelerle ilişkisini araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya cerrahi olarak tedavi edilmiş ve bir kısmı adjuvan tedavi almış 304 KRK olgusu dahil edilmiştir. İntratümöral lenfanjiyogenez, doku dizini bloklarından elde edilen kesitlere D2-40 antikoru uygulanarak morfometrik olarak değerlendirimiştir. Lenfatik damarlanma; seçilen damarların toplam sayısı (NO), seçilen damarların toplam alanı (MA), birim alanda saptanan damarların sayısı (fNO) ve birim alanda saptanan damarların alanı (fMA) parametreleri ile görüntü analizi programında kantifiye edilmiştir. Elde edilen ölçüm değerlerinin sağkalım ve diğer klinikopatolojik değişkenlerle ilişkisi istatistiksel olarak araştırılmıştır. İstatistiksel olarak tek değişkenli analizlerde Ki-Kare Testi, bağımsız örneklem T testi, Pearson ve Kendall's korelasyon analizi kullanılmıştır. Çok değişkenli analizde ise Binary Lojistik Regresyon modeli oluşturulmuştur. Klinik veri yaşam analizinde Kaplan Meier Testi modeli ile değerlendirme yapılmıştır. Anlamlılık düzeyi p<0.05 kabul edilmiştir.
Bulgular: Hastalarımızda düşük sağkalım ile nüks(p=0.000), uzak metastaz(p=0.000), adjuvan tedavi alınması(p=0.005), ileri yaş(p<0.001), yüksek pT(p=0.019) ve pN evresi(p=0.015), venöz invazyon(p=0.002), perinöral invazyon(p=0.012), serbest tümör depoziti bulunuşu (p=0.036) ve radial cerrahi sınır pozitifliği(p=0.007) arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmuştur. Yüksek MA(p=0.009), fMA(p=0.034), NO(p=0.023), fNO(p=0.013) değerleri ile artmış sağkalım arasında anlamlı ilişki tespit edilmiştir. Sağkalım bağımlı değişkeni temel alınarak yapılan çok değişkenli logistic regresyon analizinde, adjuvan tedavi uygulanması (p=0.000), nüks (p=0.000), pT evresi (p=0.026) ve venöz invazyon (p=0.038) varlığı  en güçlü anlamlı parametreler olarak ortaya çıkmaktadır. Lenf damarı ölçüm değerleri ise bu analizde anlamlı bulunmamıştır. Nüks varlığı(p=0.000), uzak metastaz varlığı(p=0.000), ileri pT evresi(p=0.000), derecenin yüksekliği (p=0.015), lenfatik invazyon (p=0.000), perinöral invazyon(p=0.000), venöz invazyon(p=0.000), serbest tümör depoziti varlığı(p=0.000) ve radial cerrahi sınır pozitifliği(p=0.001) ile nodal metastaz varlığı arasında anlamı ilişki vardır. Lenf damar ölçüm parametrelerinin tümünün yüksek değerleri ile düşük nüks ve uzak metastaz sıklığı arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Düşük (pT1+pT2) evre olgularda yüksek evreliler (pT3+pT4)   ile karşılaştırıldığında yüksek fNO değerleri saptanmıştır (p=0.049). Lenf damar ölçüm parametreleri, nodal metastaz ve pN evresi ile anlamlı ilişki göstermemektedir. 
Sonuç: Bu çalışmada elde edilen sonuçlar KRK'larda artmış intratümöral lenfanjiyogenezisin artmış sağkalımla ilişkili olduğunu göstermektedir. Bunun yanısıra MA, fMA, NO ve fNO değerleri yüksek olan vakalarda nüksün ve uzak metastazın da daha az sıklıkta görüldüğü de tespit edilmiştir. Benzer şekilde fNO değerinin yüksekliği düşük pT evresi ile ilişkili bulunmuştur. Bununla birlikte hiçbir lenf damar ölçüm değeri, nodal metastaz ile istatistiksel olarak anlamlı ilişki göstermemektedir. Bu bulgular KRK'larda intratümöral lenfanjiyogenezin nodal metastazı belirlemede etkin olmadığı ancak iyi prognozla ilişkili olduğunu göstermektedir.

Abstract:
Aim: Colorectal cancers (CRC) continue to be one of the leading cause of cancer related deaths worldwide despite there are many advances in the treatment and research. These tumors disseminate to the lymph nodes frequently through lymphatic vessels and the nodal metastasis occuring as a result is one of the leading cause of mortality. It's very difficult to evaluate the intratumoral lymphatic vessels on the H&E stained slides, however studies on lymphangiogenesis were increased rapidly in number after the discovery of markers which are specific to the lymphatic endotelial cells. There are many conflicting studies about the impact of intratumoral lymphangiogenes on prognosis in CRC. The aim of this study is; to quantify intratumoral lymphangiogenesis automatically through image analysis software, and to determine the relationship with survival and other clinicopathological factors in CRC.
Material and Methods: 304 CRC patients who were treated with surgery, were included in this study and some of these patients had also received adjuvant therapy after surgery. Intratumoral lymphangiogenesis was evaluated from slides , prepared from tissue microarray paraffin blocks and stained with D2-40 antibody. Intratumoral lymphatic vasculature was quantified in image analyse software as total number of selected vessels (NO), total area of selected vessels (MA), number frequency of vessels in a unit area (fNO), and area frequency of vessels in a unit are (fMA). The relationship of lymphatic vessel measurement values with survival and other clinicopathological variables analyzed statistically. Chi-Square analyse, independent samples T test, Pearson and Kendall's corelation analyse were applied for univariate analysis. Binary lojistik regresion model was designed for multivariate analysis. Kaplan Meier test model was used for the survival analysis.  Statistical significance in this study was set at P≤0.05.
Results: There was statistically significant relationship between recurrence(p=0.000), distant metastasis(p=0.000), adjuvant therapy use (p=0.005), higher pT(p=0.019) and pN stage(p=0.015), venous invasion(p=0.002), perineural invasion(p=0.012), tumor deposits (p=0.036) and radial margin positivity(p=0.007) with low survival. Higher MA(p=0.009), fMA(p=0.034), NO(p=0.023), fNO(p=0.013) values were significantly associated with better survival. Adjuvant therapy(p=0.000), recurrence(p=0.000), pT stage(p=0.026) and venous invasion(p=0.038) were the most powerful prognostic variables in binary logistic regresion model which was designed based on the survival status. Lymphatic vessel measurement values were not statistically significant in this binary logistic regresion model. When considering nodal positivity, there was statistically significant relationship between presence of recurrence(p=0.000), distant metastasis(p=0.000), lymphatic invasion(p=0.000), perineural invasion(p=0.000), venous invasion(p=0.000), tumor deposits(p=0.000), higher pT stage(p=0.000), higher grade(p=0.015) and radial margin positivity(p=0.001) with presence of nodal metastasis. Statistical significance was found between higher lymphatic vessel measurement values  with lower frequence of recurrence and distant metastasis. Lower pT stage (pT1+pT2) and higher fNO values were positively correlated (p=0.049). However we couldn't find any statistically significant relationship between lymphatic vessel measurement values with nodal metastasis and pN stage. 
Conclusion: The results obtained from this study indicates that intratumoral lymphangiogenesis is related with increased survival. We also found that recurrence and distant metastasis are less often seen in patients with higher MA, fMA, NO and fNO values. Similarly higher fNO values were correlated significantly with lower pT stage . However none of the lymphatic vessel measurement values were associated with nodal metastasis. All of these findings indicate that intratumoral lymphangiogenesis has no value in predicting nodal positivity however it is associated significantly with better survival in many ways.