Çocuklarda 10-20 mm arası böbrek taşları tedavisinde kullanılan süper mini-perkütan nefrolitotomi ve extracorporeal shock wave lithotripsy modalitelerinin karşılaştırılması
Comparison of smp and eswl technique in renal stones between 10-20 mm in children
Yazar: MEHMET SEVİM
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ MURAT DEMİR
Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek taşları = Kidney calculi ; Cerrahi işlemler-minimal girişimsel = Surgical procedures-minimally invasive ; ESWL = ESWL ; Litotripsi = Lithotripsy ; Nefrolitotomi = Nephrolithotomy ; Çocuklar = Children ; Ürolitiyaz = Urolithiasis

Özet:
Giriş ve Amaç:
Üriner sistem taş hastalığı bilinen eski hastalıklardan birisidir. Türkiye taş hastalığı konusunda endemik bir bölge olarak kabul edilmektedir. Biz bu çalışmada, çocuklarda 10-20 mm arası böbrek taşları tedavisinde kullanılabilen ESWL ve SMP (Süper Mini-Perkütan Nefrolitotomi) yöntemlerinin etkinlik ve güvenirliğini retrospektif olarak değerlendirmeyi amaçladık.
Materyal ve Metod: Bu çalışmaya Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi İlaç Dışı Klinik Uygulamalar Etik Kurulu tarafından izin varildi (Tarih: 10/09/2021 Karar No: 2021/10-01). Çalışmaya etik kurul izni aldıktan sonra Van YYÜ Dursun Odabaş Tıp Merkezi Üroloji Anabilim dalı tarafından Ocak 2017-Haziran 2021 tarihleri arasında 10-20 mm arası böbrek taşlarına Süper Mini-PNL ve ESWL yapılan hastaların verilerinin istatistiksel analizi planlandı. Araştırmaya 77 Süper Mini-PNL ve 82 ESWL yapılan hastaların verilerinin karşılaştırılması amaçlandı.  Tedavi ile ilgili tüm parametreler (taşsızlık oranları, seans sayısı, tedavi süresi, hastanede yatış, kalıntı fragmanların varlığı, komplikasyonlar ve ek müdahale ihtiyacı) not edildi ve iki grup karşılaştırmalı olarak değerlendirildi.
Bulgular: 
Bu çalışma retrospektif olarak incelenmiş olup dışlanma kriterleri sonrası ESWL grubunda 82 SMP grubunda ise 77 olmak üzere toplam 159 hasta çalışmaya dahil edildi.  Hastalar 1-17 yaşları arasındaydı. Hastaların 91'ü (%57.2) erkek ve 68'si (%42.8) kadın idi. ESWL yapılan 82 hastanın, 47'si (%57.3) erkek, 35'si (%42.7) kadındı. PNL yapılan 77 hastanın, 44'si (%57.1) erkek, 33'ü (%42.9) kadındı. Gruplar arasındaki cinsiyet farklılığı karşılaştırıldığında anlamlı farklılık görülmedi (p= 0,87). ESWL yapılan grupta ortalama yaş 6,72±3,71, SMP grubunda ortalama yaş 6,63±3,59(1-17) olarak hesaplandı. Gruplar arasında yaş dağılımı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (p=0,87).
ESWL grubunun VKİ'sinin ortalama değeri 20.10±2,01 olarak hesaplanırken, SMP grubunda 20.23±2,05 olarak hesaplandı. ESWL ve PNL grubu karşılaştırıldığında VKİ açısından iki grup arasında istatistiksel olarak farklılık saptanmadı (p=0.68). Süper Mini-PNL yapılan grupta taşa uygulanan işlem yönüne bakıldığında, 42 hastada sağ (%54.54), 35 hastada (%45.46) sol tarafa işlem uygulandı. ESWL yapılan grupta ise 38 hastada (%46,35) sağ, 44 hastada (%53,65) sol tarafa işlem uygulandı. Gruplar arasında taraf yönü açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05).
ESWL grubunun taş boyutu ortalama mm cinsinden 13.74±1,91(10-20mm), daha doğru sonuç verebilecek mm² cinsinden ise 149,75±45,46 olarak hesaplanırken, SMP grubunun ise ortalama değeri 14.064±2,6(10-20mm), mm² cinsinden ise 150,879±50,34 olarak hesaplandı. Gruplar arasında taş ortalaması açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=(mm)=0,37 p=(mm² )=0.88).
 PNL ve ESWL grubunun taş lokalizayon dağılımı çoğunlukla pelviste mevcut olup gruplar arasında istatistiksel olarak fark izlenmedi (p>0,05). Eritrosit süspansiyonu replesmanına ESWL grubunda ihtiyaç duyulmazken, SMP grubundan 2 hastaya (5cc/kg) ihtiyaç duyuldu (p>0,005).
SMP'nin erken dönem taşsızlık oranı %88,3 iken geç dönem taşsızlık oranı %91 olarak bulundu. ESWL grubunda ise erken dönem taşsızlık oranı %61 iken geç dönem taşsızlık oranı %70,73 olarak bulundu.  SMP ve ESWL grubunun taşsızlık oranının kıyaslamasında hem erken hem de geç dönemde istatistiksel olarak anlamlı fark izlendi. SMP ve ESWL kendi grupları içinde erken ve geç dönemleri kıyaslandığında istatistiksel olarak fark izlenmedi (Pnl kısa-uzun dönem p>0,005 ESWL kısa-uzun dönem p>0,005).
SMP ve ESWL grubundaki Clavien verileri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak farklılık izlenmedi (P>0,005). SMP grubunda ortalama yatış 60,0125±12,6 saat bulunurken, ESWL grubu ortalama işlem süresi 40 dk+4 saat takip sonrası taburcu edildi. ESWL grubunda sadece 1 hastada solunum arresti geliştiği için 24 saat takip edildi. SMP ort ameliyat süresi 55,18±21,5 dk bulunurken, ESWL işlem süresi tek seans ortalama 40 dk sürmektedir.

Sonuç: ESWL güvenli ve non-invaziv doğası ile pediatrik böbrek taşlarının çoğunda halen tercih edilen ilk tedavi yöntemi olmasına rağmen, SMP modalitesi ile tek seansta elde edilen yüksek taşsızlık oranları ve düşük komplikasyon oranları ile 10-20 mm arası böbrek taşı olan çocuk hasta popülasyonunda güvenli ve etkili bir tedavi alternatifi olarak uygulanabilir.

Abstract:
Introduction and Objective: 
Kidney stones are a very common disease in the community. Turkey is accepted as an endemic region for stone disease. In this study, we aimed to compare of SMP and ESWL technıque ın renal stones between 10-20 mm ın chıldren.
Material and Method: Ethical approval for the study was obtained from Van Yüzüncü Yıl University Non-Pharmaceutical Clinical Practices Ethics Committee. Patients who had renal stones with the size 10-20 mm were included in the study. Preoperatively, renal stone size and stone localization were evaluated with renal ultrasonography, Direct Urinary System Graph (DUSG) and/or non-contrast abdominal computed tomography (CT). In the present study, the patients who were conducted SMP and ESWL surgery methods were evaluated.
Results: A total of 159 patients 91(%57.2) men and 68 (%42,8) women, with a mean age of 45.3±15.2 years, were included in the study. While ESWL was applied in 82 (51.6%) patients, SMP was applied in 77 (48.4%) patients. The patients who underwent ESWL were similar age with the patients who underwent SMP (6,72±3,71 years versus 6.63±3.59 years) (p=0.87). While 47 (57.3%) patients were male and 35 (%42.7) were female who had ESWL, 44 (57.1) patients were male and 33 (%42.9) patients were female who underwent SMP (p>0.05). 
In 42 (54,54 %) patients the stone was detected in the right kidney while in 35 (45,46 %) patients the stone was found to be in the left kidney in SMP group. In 38 (46,35 %) patients the stone was detected in the right kidney while in 44 (53,65 %) patients the stone was found to be in the left kidney in ESWL group(p>0,005). The mean value of BMI in the ESWL group was calculated as 20.10±2.01 while it was calculated as 20.23±2.05 in the SMP group. When the ESWL and PNL groups were compared, no statistical difference was found between the two groups in terms of BMI (p=0.68).
The mean stone size of the ESWL group was calculated as 13.74±1.91mm(10-20mm), 149.75±45.46 mm², while the mean value of the SMP group was 14.064±2.6mm(10-20mm), 150.879±50.34 mm² calculated. There was no statistically significant difference between the groups in terms of stone mean (p=(mm)=0.37 p=(mm² )=0.88).
The stone localization distribution of the PNL and ESWL groups was mostly present in the pelvis, and there was no statistical difference between the groups (p>0.05). While erythrocyte suspension replacement was not needed in the ESWL group, 2 patients (5cc/kg) in the SMP group were needed (p>0.005).
While the early stone-free rate of SMP was 88.3%, the late-stage stone-free rate was 91%. In the ESWL group, the early stone-free rate was 61%, while the late-stage stone-free rate was 70.73%. When comparing the stone-free rate of the SMP and ESWL groups, a statistically significant difference was observed both in the early and late periods. When the early and late periods of SMP and ESWL were compared within their groups, no statistical difference was observed (Pnl short-long-term p>0.005, ESWL short-long-term p>0.005).
When the Clavien data in the SMP and ESWL groups were compared, no statistical difference was observed (P >0.005). The mean hospital stay in the SMP group was 60.0125±12.6 hours, while the mean procedure time in the ESWL group was 40 minutes + 4 hours of follow-up. Since respiratory arrest developed in only 1 patient in the ESWL group, they were followed up for 24 hours. While the mean operation time for SMP is 55.18±21.5 minutes, the duration of ESWL procedure takes an average of 40 minutes in a single session.
Conclusion: ESWL is still the first treatment of choice for most pediatric kidney stones due to its safe and non-invasive nature. It can be applied as a safe and effective treatment alternative in the pediatric patient population with kidney stones between 10-20 mm, with high stone-free rates and low complication rates obtained in a single session with the SMP modality.