Maligniteye bağlı gelişen pulmoner emboli olgularında pulmoner arteriyel bilgisayarlı tomografik obstrüksiyon indeks oranı (pabtoio) ile klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgular arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi
The relationship between pulmonary arterial computerized tomographic obstruction index ratio (pactoir) and clinical, laboratory and radiological findings in pulmonary embolism developed from malignancy
Yazar: HAKAN ALP YILMAZLI
Danışman: DOÇ. DR. REZAN DEMİRALAY
Süleyman Demirel Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: D-dimer = D-dimer ; Emboli = Embolism ; Emboli ve tromboz = Embolism and thrombosis ; Kan gaz analizi = Blood gas analysis ; Kreatin = Creatine ; Pulmoner arter = Pulmonary artery ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Tomografi-x ışınlı-bilgisayarlı = Tomography-x ray-computed ; Tromboembolizm = Thromboembolism

Özet:
Giriş ve Amaç: Pulmoner tromboemboli (PE) morbidite ve mortalitesi yüksek, tanısı güç olabilen ve önlenebilir bir hastalıktır. Bu çalışma maligniteye bağlı gelişen Pulmoner Tromboemboli (PE) ve diğer risk faktörlerine bağlı gelişen PE olgularında, PE'nin hemodinamik şiddetinin bir göstergesi olarak kullanılabilen pulmoner arteriyel bilgisayarlı tomografik obstruksiyon indeks oranı (PABTOİO) ile Geneva klinik olasılık skorlaması, laboratuvar bulgular (D-dimer düzeyi, arter kan gazları ve serum kreatinin seviyesi) ve radyolojik bulgular (plöroparankimal ve pulmoner hipertansiyon-sağ ventrikül disfonksiyonunu destekleyen bulgular) arasındaki ilişkiyi değerlendirmek amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Kliniğinde 2011-2021 tarihleri arasında Bilgisayarlı Tomografi Pulmoner Anjiografi (BTPA) tetkiki ile kesin PE tanısı konulan 284 olgu retrospektif olarak incelendi.
Bulgular: Malignite tanısı olan PE'li olgular Grup 1 ve malignite tanısı olmayan PE'li olgular Grup 2 olarak sınıflandırıldı. Her iki grup arasında yaş, cinsiyet ve sigara kullanma öyküsü yönünden anlamlı bir fark saptanmadı. Grup 2 PE'li olgularda en fazla oranda görülen risk faktörleri; immobilite, obezite ve DVT(+) idi. Her iki grupta da komorbiditeler, semptomlar ve fizik muayene bulguları açısından istatistiksel bir fark saptanmadı. Grup 2 olgularda normal akciğer grafi bulgusu ve Grup 1 PE'li olgularda ise infiltrasyon ve Hampton Hörgücü bulguları daha yüksek oranda görüldü. Ortalama serum kreatinin değeri; Grup 1 PE'li olgularda 0,87 mg/dl ve Grup 2 PE'li olgularda ise 0,99 mg/dl olduğu saptandı. Serum kreatinin düzeyinin iki grup arasında istatistiksel olarak farklı olduğu bulundu.  Grup 1'de serum kreatinin düzeyi <1 mg/dl olan olgular; Grup 2'de serum kreatinin düzeyi 1-2 mg/dl olan olgular istatistiksel olarak daha yüksek olarak bulundu. Ortalama serum D-dimer değeri her iki grupta benzer olarak saptandı. Grup 1 PE'li olgularda ortalama P(A-a) O2 gradienti değeri daha yüksek ve Grup 2 PE'li olgularda ise ortalama PaO2 ve SaO2 değerleri daha yüksek olarak saptandı. Revize Geneva Klinik olasılık skorlamasına göre her iki grupta da en fazla görülen risk grubu orta risk grubu idi. Grup 1 PE'li olgularda yüksek risk grubu görülme oranı daha fazla idi.  Her iki grupta emboli yerleşim yerleri açısından bir fark mevcut değildi. Ortalama PABTOİO değeri Grup 1 PE'li olgularda %29,90 ve Grup 2 PE'li olgularda ise %29,82 olarak bulundu. BTPA bulgularından sağ ventrikül disfonksiyonu (SVD), parankimal ve plevral bulgularının her iki grupta da benzer olduğu bulundu. Grup 1 PABTOİO >%50 ve PABTOİO <%50 PE grupları arasında; Geneva klinik skorlaması, serum kreatinin düzeyi, D-dimer düzeyi, parankimal ve plevral bulgular, arter kan gazları (AKG) değerleri ve pulmoner arter çapları açısından bir fark olmadığı saptandı. Ciddi SVD bulgusu, Grup 1 PABTOİO >%50 olan grupta (%40), PABTOİO <%50 olan gruptan (%5) daha yüksek idi. Serum D-dimer düzeyi 1500 üstünde olan olguların oranı, Grup 2 PABTOİO >%50 olan grupta (%74,2) Grup 2 PABTOİO <%50 PE olan gruptan (%57,4) daha yüksek idi. Pulmoner hipertansiyon (PH) bulgusu, Grup 2 PABTOİO >%50 olan grupta (%70,4), PABTOİO <%50 olan gruptan (%48,4) daha yüksek idi. Vena Kava İnferior (VKİ) reflü bulgusu; Grup 1 PABTOİO >%50 ve PABTOİO <%50 olan her iki grup arasında istatistiksel farklılık göstermedi. VKİ reflü bulgusu; Grup 2 PABTOİO >%50 olan olgularda (%29,6) Grup 2 PABTOİO <%50 olan gruptan (%16,6) daha fazla oranda idi. Ciddi SVD bulgusunun, Grup 2 PABTOİO >%50 olan grupta (%36,1), PABTOİO <%50 olan gruptan (%8,3) daha yüksek oranda olduğu saptandı. 
PABTOİO <%50 grupta Revize Geneva klinik olasılık skorlamasına göre; yüksek risk Grup 1 PE'li olgularda (%20), Grup 2 PE'li olgulardan (%7,7) daha fazla idi. PABTOİO <%50 olan Grup 1 ve Grup 2 PE'li olgular arasında; SVD, PH bulgusu, serum kreatinin, D-dimer düzeyi, parankimal ve plevral bulgular açısından bir fark olmadığı saptandı. PABTOİO >%50 olan grupta ortalama serum kreatinin düzeyi; Grup 2 PE'li olgularda (1,02 mg/dl) Grup 1 PE'li olgulardan (0,84 mg/dl) daha yüksek idi. PABTOİO >%50 grupta Revize Geneva klinik olasılık skorlamasına göre yüksek risk; Grup 1 PE'li olgularda (%33,3) Grup 2 PE'li olgulardan (%4,2) daha fazla oranda idi. PABTOİO >%50 olan Grup 1 ve Grup 2 PE'li olgular arasında; SVD, PH bulgusu, serum D-dimer düzeyi, parankimal ve plevral bulgular açısından bir fark olmadığı saptandı. 
Ortalama PaO2 değeri, PABTOİO <%50 olan grupta (64,05±15,20 mmHg) Grup 2 PABTOİO >%50 olan gruptan (58,98±13,72 mmHg) daha yüksek idi. Ortalama P(A-a) O2 gradiyenti değeri, Grup 2 PABTOİO >%50 olan grupta (52,99±13,85 mmHg), Grup 2 PABTOİO <%50 olan gruptan (45,01±15,32 mmHg) daha yüksek idi. 
 PABTOİO <%50 olan grupta ortalama PaO2 değeri, Grup 1 PE olgularında (55,44 mmHg), Grup 2 olgularından (64,05 mmHg) daha düşük idi. PABTOİO <%50 olan grupta ortalama SaO2 değeri, Grup 1 PE olgularında (%85,62) Grup 2 PE olgularından (%89,70) daha düşük idi. PABTOİO <%50 olan grupta ortalama P(A-a) O2 gradienti değeri, Grup 1 PE'li olgularda (56,29 mmHg) Grup 2 olgulardan  (45,01±15,32 mmHg) daha yüksek idi. PABTOİO >%50 olan grupta AKG bulguları açısından; Grup 1 ve Grup 2 PE'li olgular arasında istatistiksel bir fark olmadığı saptandı. 
Grup 2 PABTOİO >%50 olan grupta; ortalama ana pulmoner arter, sağ ve sol pulmoner arter çaplarının PABTOİO <%50 olan gruba göre daha geniş olduğu saptandı. PABTOİO <%50 ve PABTOİO >%50 olan gruplarda ortalama pulmoner arter çapları açısından; Grup 1 ve Grup 2 PE'li olgular arasında bir fark olmadığı saptandı.
Sonuç: Bu çalışmanın bulguları malignitenin PE gelişiminde önemli bir risk faktörü olduğunu, metastatik hastalığın PE gelişme riskini daha fazla arttırdığını, maligniteli olgularda hastalığın daha ciddi seyrettiğini, BTPA tetkiki ile PABTOİO düzeyinin belirlenmesinin PE tedavisinin planlanması ve prognozun ön görülmesinde önemli bir gösterge olabileceğini göstermektedir.

Abstract:
Introduction and Aim: Pulmonary thromboembolism (PE) is a preventable disease with high morbidity and mortality, difficult to diagnose and preventable. This study was conducted in patients with Pulmonary Thromboembolism (PE) due to malignancy and PE due to other risk factors, the pulmonary arterial computed tomographic obstruction index ratio (PABTOIO), which can be used as an indicator of the hemodynamic severity of PE, and Geneva clinical probability scoring, laboratory findings (D-dimer). It was aimed to evaluate the relationship between the level of blood pressure, arterial blood gases and serum creatinine level) and radiological findings (findings supporting pleuroparenchymal and pulmonary hypertension-right ventricular dysfunction).
Materials and Methods: 284 cases of definite PE diagnosed by Computed Tomography Pulmonary Angiography (CTPA) between 2011-2021 at Suleyman Demirel University Faculty of Medicine, Department of Chest Diseases were analyzed retrospectively.
Results: Cases with PE with a diagnosis of malignancy were classified as Group 1 and cases with PE without a diagnosis of malignancy were classified as Group 2. There was no significant difference between the two groups in terms of age, gender and smoking history. The most common risk factors in Group 2 PE cases are; immobility, obesity and DVT(+). There was no statistical difference between the two groups in terms of comorbidities, symptoms and physical examination findings. Normal chest X-ray findings were seen in Group 2 cases, infiltration and Hampton Hump findings were higher in Group 1 PE cases. The mean serum creatinine value; It was found to be 0,87 mg/dl in Group 1 PE cases and 0,99 mg/dl in Group 2 PE cases. The serum creatinine level was found to be statistically different between the two groups. Cases with serum creatinine level <1 mg/dl in Group 1; cases with serum creatinine level of 1-2 mg/dl in Group 2 were found to be statistically higher. The mean serum D-dimer value was found to be similar in both groups. The mean P(A-a) O2 gradient value was higher in patients with Group 1 PE, and mean PaO2 and SaO2 values were higher in patients with Group 2 PE. According to the Revised Geneva Clinical probability scoring, the most common risk group in both groups was the intermediate risk group. The incidence of high-risk group was higher in patients with Group 1 PE. There was no difference in terms of embolism locations in both groups. The mean PABTOIO value was found to be 29,90% in Group 1 PE cases and 29,82% in Group 2 PE cases. Right ventricular dysfunction (RVD), parenchymal and pleural findings of CTPA findings were found to be similar in both groups. Group 1 PABTOIO >50% and PABTOIO <50% between PE groups; there was no difference in Geneva clinical scoring, serum creatinine level, D-dimer level, parenchymal and pleural findings, arterial blood gases (ABG) values and pulmonary artery diameters. The finding of severe RVD was higher in Group 1 PABTOIO >50% (40%) than PABTOIO <50% group (5%). The proportion of cases with serum D-dimer level above 1500 was higher in Group 2 PABTOIO >50% (74,2%) than Group 2 PABTOIO <50% PE group (57,4%). Findings of pulmonary hypertension (PH) were higher in Group 2 PABTOIO >50% (70,4%) than in the PABTOIO <50% group (48,4%). Inferior Vena Cava (VCI) reflux finding; Group 1 PABTOIO >50% and PABTOIO <50% were not statistically different between the two groups. VCI reflux finding; Group 2 PABTOIO was more common in cases with >50% (29,6%) than in Group 2 PABTOIO <50% (16,6%). Severe RVD finding was found to be higher in Group 2 PABTOIO >50% (36,1%) than in the group with PABTOIO <50% (8,3%).
According to the Revised Geneva clinical probability scoring in the PABTOIO <50% group; high risk was higher in Group 1 PE cases (20%) than in Group 2 PE cases (7,7%). Between Group 1 and Group 2 PE cases with PABTOIO <50%; There was no difference in terms of RVD, PH finding, serum creatinine, D-dimer level, parenchymal and pleural findings. The mean serum creatinine level in the group with PABTOIO >50%; It was higher in Group 2 PE cases (1,02 mg/dl) than Group 1 PE cases (0,84 mg/dl). High risk in the PABTOIO >50% group according to the Revised Geneva clinical probability score; It was more common in Group 1 PE cases (33,3%) than Group 2 PE cases (4,2%). Among the cases with PE in Group 1 and Group 2 with PABTOIO >50%; There was no difference in terms of RVD, PH finding, serum D-dimer level, parenchymal and pleural findings.
The mean PaO2 value was higher in the PABTOIO <50% group (64,05±15,20 mmHg) than in Group 2 PABTOIO >50% (58,98±13,72 mmHg). The mean P(A-a) O2 gradient value was higher in Group 2 PABTOIO >50% (52,99±13,85 mmHg) than in Group 2 PABTOIO <50% (45,01±15,32 mmHg).
In the group with PABTOIO <50%, the mean PaO2 value was lower in Group 1 PE cases (55,44 mmHg) than in Group 2 cases (64,05 mmHg). In the group with PABTOIO <50%, the mean SaO2 value was lower in Group 1 PE cases (85,62%) than in Group 2 PE cases (89,70%). In the group with PABTOIO <50%, the mean P(A-a) O2 gradient value was higher in Group 1 PE cases (56,29 mmHg) than in Group 2 cases (45,01±15,32 mmHg). In terms of ABG findings in the group with PABTOIO >50%; It was determined that there was no statistical difference between Group 1 and Group 2 PE cases.
Group 2 in the group with PABTOIO >50%; mean main pulmonary artery, right and left pulmonary artery diameters were found to be wider than the group with PABTOIO <50%. In terms of mean pulmonary artery diameters in the groups with PABTOIO <50% and PABTOIO >50%; It was determined that there was no difference between Group 1 and Group 2 PE cases.
Conclusion: The findings of this study show that malignancy is an important risk factor in the development of PE, metastatic disease increases the risk of developing PE more, the disease progresses more severely in cases with malignancy, and the determination of PABTOIO level by CTPA can be an important indicator for planning PE treatment and predicting prognosis.