Primer sjögren sendromlu hastalarda immunsupresif tedavinin tükürük akış hızı ve tükürük bezleri ultrasonografi sonuçlarına etkisi
The effect of immunsuppressive treatment on salivary flow rates and salivary gland ultrasonography results of patients with primary sjogren syndrome
Yazar: SEDA GÜNAY
Danışman: PROF. DR. GÜZİDE NEVSUN İNANÇ
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Romatoloji = Rheumatology ; İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Sjögren sendromu = Sjogren's syndrome ; Tükürük = Saliva ; Tükürük bezleri = Salivary glands ; Tükürük salgılama = Salivation ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Ölçekler = Scales ; İmmünosupresif ajanlar = Immunosuppressive agents

Özet:
Giriş ve Amaç: Primer Sjögren sendromu (pSS), glandüler ve geniş sistemik bulgulara sahip kronik, otoimmün bir hastalıktır. İmmünsupresif tedavi rejimleri, çoğunlukla önemli sistemik bulguları olan hastalarda tedavi modalitesi olarak tercih edilmektedir. Bu çalışmada amacımız, pSS hastalarındad immünsupresif tedavinin, tükürük akış hızları, ultrasonografi, ESSDAI ve ESSPRI skorlarına etkisini araştırarak, bu ajanların pSS tedavisindeki yerine dair literatüre katkıda bulunmaktır. Ayrıca, hafif ekstraglandüler tutulum ve yalnızca glandüler tutulum olan hastalarda (ciddi sistemik tutulumu olmayan hastalar), glandüler fonksiyonu korumak adına, erken immünsupresif tedavinin genel yaklaşımda yeri olup olmadığını göstermek hedeflenmiştir. 

Yöntem: Marmara Üniversitesi Romatoloji Kliniği'nde Ocak 1996-Aralık 2022 tarihlerinde pSS tanısı olan 103 hasta retrospektif olarak taranmıştır. Hastaların demografik, klinik, serolojik özellikleri, laboratuvar verileri ve aldıkları tedaviler kaydedilmiştir. Hastalar, tedavide immünsupresif ajan geçmişine göre iki ana gruba ayrılmıştır. İmmünsupresif ajan almayan (yalnızca hidroksiklorokin) 44 hasta ve immünsupresif ajan alan 59 hasta, birincil sonlanım noktaları olan uyarılmamış ve uyarılmış tükürük akış hızı, Hocevar ve Milic ultrasonografi skorları, ESSDAI ve ESSPRI skorları açısından karşılaştırılmıştır. 

Bulgular: Hastaların %97,1'i kadındır ve yaş ortalaması 53,43 ± 12,19'dır. Hastalarda en sık görülen klinik bulgu Schirmer pozitifliğidir (%90,3, n=93). ANA hastaların %88,3'ünde (n=91), anti-SSA ise hastaların %72,8'inde (n=75) pozitif bulunmuştur. En sık ekstraglandüler bulgu artraljidir (%88,3). Hipergammaglobulinemi (%30,1), lenfadenopati (%27,2) ve Raynaud fenomeni (%23,3) diğer sık görülen bulgulardır. İmmünsupresif ajan almayan ve alan hastalar arasında uyarılmamış tükürük akış hızı (p=0,957), uyarılmış tükürük akış hızı (p=0,907), Hocevar skoru (p=0,733) ve Milic skoru (p=0,763) için anlamlı fark saptanmamıştır. ESSDAI skoru ve halsizlik durumu (10 mm-VAS) immünsupresif alan grupta anlamlı derecede yüksektir (p<0,001 ve p=0,005). Kuruluk durumu ve ağrı durumunda iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır (p=0,610 ve p=0,259). Biyolojik ajan alan grup (n=11) ayrıca değerlendirildiğinde birincil sonlanım noktalarında anlamlı fark bulunmamıştır. Anti-SSA pozitif hastalarda, uyarılmamış tükürük akış hızı ve uyarılmış tükürük akış hızı Anti-SSA negatif gruba göre belirgin düşüktür (p=0,016 ve p=0,001). Hocevar ve Milic skorları ise anti-SSA pozitif grupta belirgin yüksektir (p=0,005 ve p=0,009). Çalışma grubunda sigara içen bireylerde, içmeyenlere göre uyarılmamış ve uyarılmış tükürük akış hızları belirgin düşüktür (p=0,004 ve p=0,004). Diyabeti olan ve olmayan hasta grupları arasında birincil sonlanım noktalarında anlamlı fark saptanmamıştır. Tükürük akış hızları ile ultrasonografi verileri orta dereceli negatif korelasyon göstermektedir (rho=-0,479; rho=-0,472, p=0,001 ve rho=-0,565; rho=-0,554, p<0,001).

Sonuç: Çalışmamızın primer sonuçlarına göre hafif ekstraglandüler tutulum ve majör sistemik tutulumda immünsupresif kullanımının, tükürük akış hızı ve ultrasonografi skorları, ESSDAI ve ESSPRI skorlarında immünsupresifsiz tedavi rejimlerine göre anlamlı farklılık sağlamadığı görülmüştür. Bu bilgiyi doğrulamak ve tanıdaki gecikme süresi ve tedavi başlangıç zamanının glandüler fonksiyona etkilerini araştırmak için sıralı ölçüme sahip, daha büyük örneklem büyüklüğünde prospektif ve izlemsel çalışmalara ihtiyaç vardır. 

Anahtar kelimeler: Primer Sjögren sendromu, immünsupresif tedavi, tükürük akış hızı, Hocevar skoru, Milic skoru, ESSDAI skoru, ESSPRI skoru.

Abstract:
Aim: Primary Sjögren syndrome (pSS) is a chronic, autoimmune disease having the glandular and large-scale systematic findings. Immunosuppressive treatment regimens are mostly preferred as a treatment modality for patients with significant systematic findings. Our purpose within the scope of this study is to contribute to the literature by researching the effect of immunosuppressive treatment for patients with pSS on salivary flow rates, ultrasonography scores as well as ESSDAI and ESSPRI scores and by specifying the position of such agents in treatment for pSS. In this study, it is also intended to indicate whether early immunosuppressive treatment has a place or not within overall approach to protect glandular function in patients with slight extraglandular involvement and with only glandular involvement (in patients with no serious systematic involvement). 

Method: 103 patients diagnosed with pSS were retrospectively scanned in Marmara University, Rheumatology Clinic between January 1996 & December 2022. Demographical, clinical, and serological features as well as laboratory data and treatments of the said patients were recorded. During the treatment, patients were separated in two major groups according to their immunosuppressive agent history. 44 patients who treated with no immunosuppressive agents (who had only hydroxychloroquine) and 59 patients who had immunosuppressive treatment were compared to each other regarding unstimulated and stimulated salivary flow rate, Hocevar and Milic ultrasonographic scores as well as ESSDAI and ESSPRI scores as primary endpoints. 

Results: 97,1% of patients are consisted of female patients and the mean age of the study population is 53,43 ± 12,19. The most frequent clinical finding in patients is the positivity of Schirmer's test (90,3%, n=93). 88,3% of patients (n=91) have a positive ANA while 72,8% of patients (n=75) have a positive anti-SSA results. The most common extraglandular finding is the arthralgia (88,3%). Hypergammaglobulinemia (30,1%), lymphadenopathy (27,2%) and Raynaud's phenomenon (23,3%) are the most other common findings. No significant difference has been found between patients who have had no immunosuppressive agents and patients who have had immunosuppressive agents with regard to unstimulated salivary flow rate (p=0,957), stimulated salivary flow rate (p=0,907), Hocevar score (p=0,733) and Milic score (p=0,763). ESSDAI score and weakness (10 mm-VAS) is significantly higher in patient group who has had immunosuppressive agents (p<0,001 and p=0,005). No significant difference has been found between two patient groups in terms of dryness and pain (p=0,610 and p=0,259). As a result of further evaluation carried out for the patient group who has had biological agents (n=11), no significant difference has been found in primary endpoints. Unstimulated salivary flow rate and stimulated salivary flow rate in anti-SSA positive-patients is significantly lower when compared to anti-SSA negative-patients (p=0,016 and p=0,001). When it comes to Hocevar and Milic scores, they are significantly higher in anti-SSA positive patient group (p=0,005 and p=0,009). Unstimulated and stimulated salivary flow rates are significantly lower in smokers when compared to non-smokers in this study group (p=0,004 and p=0,004). No significant difference has been found in primary endpoints between diabetic and non-diabetic patient groups. Salivary flow rates and ultrasonographic data indicate a moderate negative correlation (rho=-0,479; rho=-0,472, p=0,001 ve rho=-0,565; rho=-0,554, p<0,001).

Conclusion: According to primary results of our study, it is considered that the implementation of immunosuppressive treatment in slight extraglandular involvement and major systematic involvement does not provide a significant change in salivary flow rate and ultrasonographic scores as well as ESSDAI and ESSPRI scores compared to the patients who are not treated with immunosuppressive agents. Prospective studies on a serial measurement and a larger sample size basis are needed to confirm the said information and the effect of delay in diagnosis and the initiation of the treatment on glandular function. 

Key words: Primary Sjögren syndrome, immunosuppressive treatment, salivary flow rate, Hocevar score, Milic score, ESSDAI score, ESSPRI score.