COVID-19 hastalarında toraks BT'de   tanımlanan vasküler dilatasyon işaretinin hematolojik ve  biyokimyasal parametreler ile ilişkisi
Relationship of vascular dilatation sign defined in thoracic CT and hematological and biochemical parameters in COVID-19 patients
Yazar: KENAN KADİRLİ
Danışman: PROF. DR. FATMA SİBEL BAYRAMOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Sultan Abdülhamid Eğt. ve Arş. Hast. / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: D-dimer = D-dimer ; Dilatasyon = Dilatation ; Göğüs = Thorax ; Tomografi-x ışınlı-bilgisayarlı = Tomography-x ray-computed

Özet:
GİRİŞ ve AMAÇ: Aralık 2019'da, Çin'in Hubei Eyaleti, Wuhan şehrinde tesbit edilen yeni patojenik insan koronavirüsü SARS CoV - 2 (şiddetli akut solunum yolu sendromu koronavirüsü 2) olarak isimlendirilmiştir. Bu virüs yakın temas ile insandan insana geçiş sağlayabilmekte ve ciddi koronavirüs hastalığına (COVID - 19), özellikle de pnömoniye neden olmaktadır. Virüs ortaya çıktığı aralık 2019 tarihinden itibaren kısa sürede bir çok ükeye yayılmış olup   30 Ocak 2020'de Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ),  COVID-19 salgınının Uluslararası Önem Arz Eden Halk Sağlığı Acil Durumu haline geldiğini duyurmuş ve 11 Mart 2020'de durumun artık pandemiye dönüştüğünü ilan etmiştir. Hastalığın halen etkili bir tedavisi bulunanamamış olup geliştirilen aşılar pandemi ile mücadelede umut vadetmektedir.  
COVID- 19 hastalığının tanısı için PCR testi kullanılmaktadır, PCR testinin spesifitesi yüksek olmakla birlikte sensitivitesi düşük bulunmuş olup bu durum yanlış negatif sonuçlara yol açmaktadır.  Yapılan çalışmalarda Toraks BT'nin COVID -19 vakalarının yakalanmasında yüksek sensitiviteye sahip olduğu   ve COVID -19 pnömonisi için tipik tutulum paternleri bildirilmiştir.  Pandemi başlangıcından itibaren itibaren ülkemizde ve tüm dünyada COVID -19 vakalarının tanısınını konulabilmesinde Toraks BT sıkça kullanılmış ve pandemi ile mücadelede çok yararlar sağlamıştır. Tetkikin sensitivitesi yüksek olmakla birlikte spesifitesinin görece düşük olması ve tanımlanan paternlerin enfektif veya non enfektif diğer patolojiler ile benzer tutulum gösterebilmeleri nedeniyle radyologlar tanı koymada zorluklar yaşamış ve COVID -19'u benzer görünüme neden olan diğer patolojilerden ayırabilmek için yardımcı olabilecek bulgulara ihtiyaç duyulmuştur. COVID- 19 pnömonisi geçiren hastaların Toraks BT 'sinde  parankimal infiltrasyon alanı içindeki veya yakınındaki  subsegmenter vasküler yapılarda çap artışı izlenmesi durumu vasküler dilatasyon işaret olarak tanımlanmıştır. Bu radyolojik işaretin Toraks BT'de   benzer tutulum paterni gösteren non- COVID tutulumların aksine  COVID – 19 hastalarında yüksek sıklıkla görüldüğü bildirilmiş ve ayırıcı tanıda radyologlar için önemli bir işaret haline gelmiştir. 
Bu çalışmada, COVİD -19 pnömonisi geçiren hastalarda Toraks BT 'de tanımlanan   vasküler dilatasyon işareti ile biyokimyasal ve hematolojik parametrelerin ilişkisi olup olmadığı araştırılmış olup  bu parametrelerle olası ilişkisine göre  vasküler dilatasyon   işaretin patofizyolojisinin aydınlatılmasına katkı sağlanması amaçlanmaştır. 

  GEREÇ ve YÖNTEM:  Çalışma SBÜ Hamidiye Klinik Araştırmalar Etik   Kurul'unun 28.07.2020 tarihli toplantısında 20-92 protokol kodu ile izin alınarak yapılmıştır. Hastane arşivi üzerinden hastaların tomografi görüntüleri ve biyokimyasal sonuçları retrospektif olarak değerlendirilmiştir.
17.03.2020 tarihi ile 30.06.2020 tarihleri arasında İstanbul SBÜ Sultan Abdülhamit Han Eğitim ve Araştırma Hastanesinde yapılan COVID – 19  PCR testi pozitif sonuçlanan  ve çekilen kontrastsız toraks BT sinde buzlucam şeklinde infiltrasyonu olan 60 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Bu hastalardan  asküler dilatasyon bulgusunun bulunup bulunmamasına göre 30 kişilik 2 grup oluşturulmuş olup  bu gruplar arasında serum  CRP, LDH, Nötrofil/Lenfosit Oranı, D dimer, Ferritin, Fibrinojen, Sedimentasyon değerleri arasında anlamlı fark olup olmadığı araştırılmıştır. Gruplar arasında nicel değişkenler bakımından farklılıklar; verilerin normal dağılıma uygunluk göstermesi durumunda bağımsız örneklem t testi ile gerçekleştirilmiş ve aritmetik ortalama, standart sapma değerleri sunulmuştur. Verilerin normal dağılıma uygunluk göstermemesi durumunda karşılaştırmalar Man-Whitney U testi ile gerçekleştirilmiş ve medyan, minimum ve maksimum değerleri sunulmuştur. İki kategorik değişken arasındaki karşılaştırmalarda ki-kare testi kullanılmıştır. 

BULGULAR : Çalışmamıza toplam 60 hasta dahil edilmiş olup bu hastalardan  vasküler dilatasyon bulgusunun bulunup bulunmamasına göre 30 kişilik 2 grup oluşturulmuştur. Çalışmaya dahil edilen hastaların yaşları 24 ile 67 arasında değişmekte olup hastaların 38'i(%63,3) erkek 22'si (%36,7) kadındır.  İki grup arasında yaş ve cinsiyet yönünden, yoğun bakıma yatış ihtiyacı, mortalite oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır.  Vasküler Dilatasyon işareti pozitif ve negatif gruplar arasında CRP, D- Dimer, Ferritin, Sedimentasyon, Nötrofil/Lenfosit Oranı, Fibrinojen, LDH arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır.

SONUÇ:  Vasküler dilatasyon işareti ile yapılan çalışmalarda daha çok bu işaretin  diagnostik özelliklerinden bahsedilmiş olup COVID – 19  hastalığını tanısında sağladığı faydalar üzerinde durulmuş ve bu hasta grubunda sıklıkla görüldüğü bildirilmiştir. Birkaç çalışmada bu bulgunun prognostik öneminden ve bu işaretin oluşmasına neden olan patofizyolojiden bahsedilmiştir. Patofizyolojinin  açıklanmasında literatürde endotel hasarı/yaygın mikrotrombüs formasyonu ve sitokin aracılı hiperemi/arteriovenöz anastomoz disregülasyonu tezleri öne sürülmüştür. Bizim çalışmamızda vasküler dilatasyon işareti pozitif ve negatif olan gruplar arasında prognostik açıdan anlamlı fark olmayışı, trombüs oluşumu ve tromboemboliler ile yakın ilişkisi bilinen D dimer ve Fibrinojen değerleri arasında ve çalışmada incelenen diğer laboratuar parametreleri arasında  istatistiksel olarak anlamlı fark olmayışı  bu bulgunun reversibl bir bulgu olabileceği ve daha çok sitokin aracılı hiperemi ile  ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. Endotel hasarı/mikrotombüs formasyonu postmortem hastalar üzerinde yapılan çalışmada bildirilmiş olup bu çalışma ciddi seyirli COVID- 19 nedeniyle ex olan hastalar üzerinde yapılmıştır.  Oysa literatürde vasküler dilatasyon işareti için hastaların büyük kısmında görülen ve  COVID – 19 için spesifik  kabul edilen tanısal bir bulgu olarak söz edilmektedir. Bu durumun da sitokin aracılı hiperemi tezine bir dayanak oluşturabileceği ve dolayısıyla bu bulgunun her olguda mutlaka kötü prognoz göstergesi olmayabileceği düşünülmektedir.
Anahtar Kelimeler: Covid -19, D-Dimer, Vasküler, Dilatasyon, Toraks

Abstract:
INTRODUCTION and OBJECTIVE: In December 2019, in Wuhan, Hubei Province of China. New pathogenic human coronavirus has been detected and named SARS CoV - 2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2). This virus can pass from person to person by close contact and causes severe coronavirus disease (COVID-19), particularly pneumonia. The virus has spread to many countries in a short time since December 2019. On January 30, 2020, the World Health Organization (WHO) announced that the COVID 19 outbreak has become an International Public Health Emergency and on March 11, 2020 it is declared that  the situation has now turned into a pandemic. There is still no effective treatment for the disease, and the vaccines developed show promise in combating the pandemic. PCR test is used for the diagnosis of COVID-19 disease. Although the specificity of the PCR test is high, its sensitivity has been found to be low, which leads to false negative results. Studies have reported that Chest CT has high sensitivity in detecting COVID -19 cases and have typical involvement patterns for COVID -19 pneumonia. Since the beginning of the pandemic, Chest CT has been used frequently to diagnose COVID-19 cases in Turkey and all over the world and has provided many benefits in combating the pandemic. Although high sensitivity, specificity is relatively low and the defined patterns may show similar involvement with other infective or non-infective pathologies. Radiologists have experienced difficulties in diagnosis, and findings were needed to distinguish COVID -19 from other pathologies that cause a similar appearance on Chest CT. Increased diameter of subsegmenter vascular structures in or near the parenchymal infiltration area on Chest CT of patients with COVID-19 pneumonia was defined as a vascular dilatation sign. Unlike non – COVID patients it has been reported to be seen frequently in COVID -19 patient, and has become an important sign for radiologists in differential diagnosis.
In this study, it was investigated that whether there is a relationship between the vascular dilatation sign defined in Chest CT and the biochemical and hematological parameters in COVID-19 patients. And it was aimed to contribute to the clarification of the pathophysiology of the vascular dilatation sign according to its possible relationship with these parameters.
MATERIALS and METHOD:60 patients who had positive results in the COVID - 19 PCR test performed in Istanbul SBU Sultan Abdülhamit Han Training and Research Hospital between 17.03.2020 and 30.06.2020 and who had GGO infiltration on non-contrast chest CT were included in the study. Two groups of 30 people were formed according to whether there was evidence of vascular dilatation among these patients, and it was investigated whether there was a significant difference between serum CRP, LDH, Neutrophil / Lymphocyte Ratio, D dimer, Ferritin, Fibrinogen, Sedimentation values ​​among these groups. Differences between groups in terms of quantitative variables; In case the data conformed to normal distribution, independent sample t test was used and the arithmetic mean and standard deviation values ​​were presented. If the data did not conform to normal distribution, comparisons were made with the Man-Whitney U test and the median, minimum and maximum values ​​were presented. Chi-square test was used for comparisons between two categorical variables.
RESULTS: A total of 60 patients were included in our study. 30 of these patients had positive vascular dilatation sign and 30 of them were negative. The ages of the patients included in the study ranged from 24 to 67, and 38 (63.3%) of the patients were male and 22 (36.7%) were female. No statistically significant difference was found between the two groups in terms of age and gender. There was no statistically significant difference between the positive and negative groups for Vascular Dilation sign , CRP, D-Dimer, Ferritin, Sedimentation, Neutrophil / Lymphocyte Ratio, Fibrinogen, LDH.
CONCLUSION: Studies conducted with the vascular dilatation sign mostly mentioned the diagnostic features of this sign and its benefits in the diagnosis of COVID - 19 disease were emphasized. It was reported that it was frequently seen in this patient group. Several studies have mentioned the prognostic significance of this finding and the pathophysiology that led to this sign. In explaining the pathophysiology, endothelial damage / diffuse microthrombus formation and cytokine-mediated hyperemia / arteriovenous anastomosis dysregulation have been suggested in the literature. In our study, there was no significant difference between the groups with positive and negative vascular dilatation sign in prognostic terms, no significant difference between D dimer and Fibrinogen values which are known to be closely related with thrombus formation and thromboembolism, and  there was no significant difference between other laboratory parameters examined in the study. This suggests that this sign  may be a reversble finding and may be associated with cytokine mediated hyperemia. Endothelial damage / microtombus formation was reported in a study on postmortem patients, and this study was conducted on patients who died due to severe COVID-19. However, in the literature, it is mentioned as a diagnostic finding for the sign of vascular dilatation seen in the majority of patients and considered specific for COVID-19. It is thought that this situation may also form a basis for the thesis of cytokine-mediated hyperemia and therefore this finding may not necessarily indicate a poor prognosis in every case.
Keywords: Covid -19, D-Dimer, Vascular, Dilatation, Thorax