Açık-kalp cerrahisi geçiren erişkin hastalarda proflaktik düşük doz metilprednizolon uygulamasının sistemik inflamatuvar yanıt sendromu üzerine olan biyokimyasal ve klinik etkilerinin araştırılması
Bıochemıcal and clınıcal effects of prophylactıc low dose methylprednısolone on systemıc ınflammatory response syndrome ın adult patıents undergoıng open-heart surgery
Yazar: MERİH YILMAZ
Danışman: PROF. DR. İLHAN PAŞAOĞLU
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Adrenal korteks hormonları = Adrenal cortex hormones ; Kardiyopulmoner bypass = Cardiopulmonary bypass ; Metilprednizolon = Methylprednisolone ; Sitokinler = Cytokines ; İnflamasyon = Inflammation

Özet:
Açık-kalp ameliyatlarında kardiyopulmoner bypass'ın ortaya çıkardığı sistemik inflamatuvar yanıt sendromu, hastaların bir kısmında yüksek morbidite ve mortaliteye neden olabilmektedir. Metilprednizolon yüksek antiinflamatuvar etki potansiyeli ve düşük maliyeti sayesinde sistemik inflamatuvar yanıt sendromunun proflaksisinde sık tercih edilen bir ajandır. Uzun süredir kullanılıyor olmasına rağmen metilprednizolon proflaksisinin klinik seyire etkisi, optimum dozu ve ne zaman verilmesi gerektiği ile ilgili sorular halen cevap beklemektedir. Ayrıca sıklıkla tercih edilen yüksek dozlarda istenmeyen etkilere yol açabildiği bilinmektedir. Bu durum, erişkin kalp cerrahisi uygulamalarında ilacın rutin olarak kullanılması açısından kaygılara yol açmaktadır. Düşük doz metilprednizolon proflaksisinin sistemik inflamatuvar yanıt üzerine olan biyokimyasal ve klinik etkilerini prospektif, randomize, çift-kör bir çalışma ile değerlendirmek istedik. Bu amaçla kardiyopulmoner bypass desteği altında açık-kalp ameliyatına aldığımız 30 erişkin hastayı çalışmaya dahil ettik. Hastaları randomize ettik ve 15'ine düşük doz metilprednizolon verirken (anestezi sonrası ve pompa sırasında 250 mg iv) diğer 15'ine plasebo verdik. Hastaların postoperatif bakımlarını standart hale getirdik. Tüm hastalara postoperatif gastrointestinal proflaksi verdik. Hastaların 6 farklı zaman noktasında TNF-alfa, IL-8, IL-10, Troponin-T, PaO2/FiO2 ve kan şekeri değerlerini, iki farklı zaman noktasında ise CRP seviyelerini karşılaştırdık. Ayrıca postoperatif hemodinamik ve vital verilerini inceledik. Steroid grubunda belli zaman aralıklarında IL-8, TNF-alfa, CRP'nin daha düşük [IL-8 T2 (p=0.034), IL-8 T3 (p<0.001), TNF-? T2 (p<0.001), TNF-? T3 (p<0.001), TNF-? T4 (p=0.007), TNF-? T5 (p=0.025), CRPT5 (p=0.033)], IL-10'un daha yüksek [IL-10 T1 (p=0.003), IL-10 T2 (p<0.001), IL-10 T3 (p<0.001)] olduğunu gördük. Steroid verdiğimiz hastalarda iki farklı zaman noktasında kardiyak Troponin-T seviyeleri anlamlılığa eğilimli idi [k-Troponin T T3 (p=0.081) ve k-Troponin T T4 (p=0.071)]. Steroid grubunda drenaj daha az (p=0.005), yoğun bakım ihtiyacı daha kısa (p=0.012), postoperatif 2'inci gün diüretik gereksinimi daha azdı (p=0.050). Düşük doz metilprednizolonun entübe kalış sürelerini uzatmadığını (p=0,285) ancak kan şekeri regülasyonunu olumsuz olarak etkilediğini [KŞ T3 (p=0.013)] tespit ettik. Sonuç olarak bu çalışmamızda proflaktik düşük doz metilprednizolon uygulamasının kardiyopulmoner bypass'ın tetiklediği SİYS'te proinflamatuvar sitokinlerin (IL-8,TNF-alfa) ve CRP'nin salınımını azalttığını, antiiflamatuvar sitokin (IL-10) salınımını artırdığını ve bu durumun postoperatif klinik seyir üzerine olumlu etkileri olduğunu gördük. Ayrıca steroid proflaksisi verilen hastalarda sıkı kan şekeri takibi yapılması gerektiğini düşünüyoruz.

Abstract:
Systemic inflammatory response syndrome secondary to cardiopulmonary bypass in open-heart surgery may cause significant morbidity and mortality in some patients. Methylprednisolone is one of the most preffered prophylactic agent to attenuate systemic inflammatory response syndrome, as it has potent antiinflammatory effects and low cost. Although it has been used for years, there is still some questions to be answered such as effects on the clinical course, optimum dosing regimen and timing of the application. Furthermore, methylprednisolone is used to be applied at high doses for this indication. It may cause some adverse effects at high doses which raises some concerns for its? routine use in adult cardiac surgery. We aimed to evaluate the biochemical and clinical effects of prophylactic low dose methylprednisolone on systemic inflammatory response syndrome by performing a prospective, randomized and double-blinded study. 30 adult patients undergoing open-heart surgery using cardiopulmonary bypass were enrolled into the study. These patents were randomised to 15 patients for pulse low doses of methyprednisolone (250 mg given twice iv after administration of anesthetics and on pump) and 15 patients for plasebo. Postoperative patient care was standardized. Gastrointestinal prophylaxis was instituted in all patients postoperatively. We compared the TNF-alpha, IL-8, IL-10, Troponin-T, PaO2/FiO2 and blood glucose levels for 6 time points and CRP levels for 2 time points between groups. We also evaluated postoperative hemodynamics and vital signs of patients. We observed lower levels of IL-8, TNF-alpha and CRP [IL-8 T2 (p=0.034), IL-8 T3 (p<0.001), TNF-? T2 (p<0.001), TNF-? T3 (p<0.001), TNF-? T4 (p=0.007), TNF-? T5 (p=0.025), CRPT5 (p=0.033)] and higher levels of IL-10 [IL-10 T1 (p=0.003), IL-10 T2 (p<0.001), IL-10 T3 (p<0.001)] at some time points in steroid treated group. Cardiac Troponin-T levels were nearly significant at 2 time points [k-Troponin T T3 (p=0.081), k-Troponin T T4 (p=0.071)]. Postoperative drainage (p=0.005), intensive care unit stay time (p=0.012) and diuretic need at postoperative day 2 (p=0.050) were significantly low in the steroid treatment group. We observed that low dose methylprednisolone didn?t increase ventilation times (p=0,285) but caused an elevation in circulating glucose levels [KŞ T3 (p=0.013)]. These results demonstrated that prophylactic low dose methylprednisolone decreased the release of proinflammatory cytokines (IL-8, TNF-alpha), CRP and increased the release of antiinflammatory cytokine (IL-10). Besides, we were able to observe the favourable effects of this change on clinical course. We suggest a strict glucose control of these patients receiving methylprednisolone.