Elektif kolorektal cerrahide geleneksel sıvı yönetimi ile pvı kontrollü hedefe yönelik sıvı yönetiminin karşılaştırılması
Comparison of pvi-guided fluid management with traditional fluid management in colorectal surgery
Yazar: SEVİM CESUR
Danışman: DOÇ. DR. TÜLAY HOŞTEN
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Cerrahi-sindirim sistemi = Surgery-digestive system ; Kolorektal cerrahi = Colorectal surgery ; Su-elektrolit dengesi = Water-electrolyte balance ; Sıvı tedavisi = Fluid therapy

Özet:
Amaç: Çalışmamızın birinci amacı geleneksel sıvı yönetimi (GSY) ile PVI kontrollü hedefe yönelik sıvı yönetimi (HYSY) ni intraoperatif dönemde kullanılan sıvı miktarı, cerrahi sonu sıvı dengesi, kan laktat ve serum kreatinin düzeylerine etkileri  açısından karşılaştırmaktı. Sekonder hedeflerimiz ise farklı sıvı rejimlerinin barsak fonksiyonlarının geri dönüşü ve hastenede kalış süresi üzerine etkisinin karşılaştırılması olarak belirlendi.
Materyal ve Metod: Çalışmaya elektif kolorektal cerrahi geçiren 18 yaş üstü, ASA I-II 70 hasta dahil edildi. Hastalara 0.03mg/kg i.v. midazolam ile premedikasyonun ardından tüm hastalara anestezi indüksiyonunun bitimine kadar 500ml verilecek şekilde % 0.9 NaCl infüzyonu başlandı. İndüksiyondan sonra Grup-HYSY'deki hastalara 2ml/kg/sa kristalloid infüzyonu verilirken PVI >%13 ise 250 ml gelofusin (Gelofusine®, Barun)  bolus uygulandı. Grup-GSY'de 4-8 ml/kg/sa kristalloid infüzyonu verilirken OAB < 65 mmHg ise 250 mL gelofusin (Gelofusine®, Barun) bolus uygulandı. Her iki grupta da OAB <65 mmHg ve bolus sıvıya yanıt olmaması durumunda 5μg efedrin i.v. yapıldı. İntraoperatif KAH, OAB, AKG'dan elde ettiğimiz veriler [Ph, arteriyel oksijen basıncı (PaO2), arteriyel karbondioksit basıncı (PaCO2), HCO3 düzeyi, hemoglobin değeri, kan laktat düzeyi] kaydedildi. Preoperatif ve postoperatif 24. saatte; hemoglobin, Na, K, Cl, serum kreatinin, kan laktat ve serum albumin ölçümleri yapıldı. Postoperatif ilk 24 saatte, oligüri (<0.5ml/kg idrar çıkışı), kan ve kan ürünleri gereksinimi, postoperatif gaita çıkış zamanı (operasyondan sonraki gün sayısı ile tanımlanarak) ve hastanede kalış süreleri kaydedildi. 
Sonuçlar: Hastalar; demografik özellikler ve ASA açısından benzerdi. Anestezi ve cerrahi süreleri, ileostomi açılan hasta sayısı, intraoperatif kanama miktarı, kolloid ve eritrosit süspansiyonu (ES) kullanımı, vazopressör ve inotrop ihtiyacı her iki grupta da benzerdi. Grup-HYSY'de intraoperatif dönemde kullanılan toplam sıvı ve kristalloid miktarı Grup-GSY'ye göre anlamlı derecede az bulundu (p<0.001). İntraoperatif AKG analizi ile elde edilen değerler iki grupta da benzer bulundu. Kan laktat ölçümlerinde operasyonun 1. saatinde Grup-HYSY ile Grup-GSY arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı ancak değerler normal referans aralığında olduğundan bu sonuç klinik olarak anlamlı kabul edilmedi. Gruplar arası karşılaştırmada preoperatif ve postoperatif elektrolit düzeyleri, serum albümin, serum kreatinin, kan laktat ve hemoglobin değerleri benzerdi. Her iki grupta da postoperatif Cl ve kan laktat düzeyleri preoperatif değerleriyle karşılaştırıldığında anlamlı derecede arttı (p=0,001; p<0,001). Serum albümin değerleri de her iki grupta postoperatif dönemde preoperatif değerlerine göre anlamlı derecede düştü (p=0,001; p=0,001). Her iki grupta da oligüri gelişen hasta sayısı ve postoperatif YBÜ'de takip edilen hasta sayısı benzerdi. Preoperatif ve postoperatif kreatinin değerleri karşılaştırıldığında da her iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı. Grup-HYSY'de ilk barsak hareket zamanı Grup-GSY'e göre anlamlı derecede kısaydı (p=0,016). Her iki grupta da hastanede kalış süresi benzer bulundu.

Tartışma: PVI kontrollü HYSY ile intraoperatif dönemde GSY'den daha az total sıvı volümü, özellikle kristalloid volümü, kullanılmaktadır. Hastanede kalış süresi üzerine sonuçlar farklılık göstermektedir. Farklı sonuçlar çalışmaların metodolojisindeki farklılıklardan kaynaklanmaktadır.
Çalışmamızın birincil hedefinin her iki sıvı yönteminin intraoperatif total sıvı kullanımı üzerine olan etkilerinin karşılaştırılması olduğu düşünüldüğünde PVI hedefli HYSY, GSY'ye üstünlük sağlayabilir. Ancak bunun hastanede kalış süresi üzerine avantajı olmamıştır. Kolorektal cerrahide ASA I-II hastaların intraoperatif sıvı yönetiminde non-invaziv bir yöntem olan PVI hedefli HYSY, invazif monitörizasyon yöntemleriyle uygulanan GSY'e bir alternatif olabilir. Ancak yüksek riskli hastalardaki etkinlik ve güvenliğinin araştırılması için başka çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Objectives: The first objective of our study was to compare the traditional fluid management (TFM) with PVI guided goal-directed fluid management (GDFM) in terms of controlled intraoperative fluid volume, surgical end-point fluid balance, blood lactate and serum creatinine levels. Our secondary purpose was to compare the effects of different fluid regimens on the return of bowel function and the duration of hospital stay.
Methods: The study included 70 American Society of Anesthesiologists (ASA) grade I and II patients, aged above 18 and undergoing elective colorectal surgery. After premedication with 0.03 mg /kg i.v. midazolam, all patients were started an i.v. infusion of 500 mL 0.9 % NaCl until the end of anesthesia induction. After the anesthesia induction, while 0.9 % NaCl at rate of 2 mL/kg/h was infused in PVI-guided  GDFM group, a 250-mL bolus gelatin injection (Gelofusine®, Barun) was administered when PVI was higher than 13 % over 5 min. While 0.9 % NaCl at rate of 4–8 mL/kg/h was infused in TFM group, a 250-ml bolus gelatin injection (Gelofusine®, Barun) was administered when the mean arterial blood pressure (MAP) decreased below 65 mmHg. In both groups, when MAP was still < 65 mmHg after fluid bolus infusion, 5 mg i.v. bolus ephedrine was administered. The data collected during intraoperative period, such as heart rate, MAP, arterial blood gas samples (Ph, arterial oxygen pressure (PaO2), arterial carbon dioxide pressure (PaCO2), HCO3 level, hemoglobin, blood lactate level) were recorded. Hemoglobin, Na, K, Cl, serum creatinine, blood lactate and serum albumin scores were measured preoperatively, and up to 24 hours postoperative. In the first 24 hours after surgery, oliguria (<0.5 ml / kg urine output), need for blood transfusion and the time of first bowel movement (depending on the days after surgery), length of hospital stay were recorded.
Results: There was no significant difference between the patients in both GDFM group and TFM group in terms of demographic characteristics and ASA. The duration of anesthesia and surgery, the number of patients with ileostomy, the amount of intraoperative bleeding, the use of colloid and erythrocyte suspension (ES), the need for vasopressor and inotropes were similar in both groups. Total fluid volume and crystalloid infused intraoperatively were significantly lower in the PVI-guided GDFM group (p<0.001) compared to TFM Group. The values obtained using intraoperative arterial blood gas analysis were similar in both groups. There was a statistically significant difference in the blood lactate levels at the first hour of the surgery between GDFM group and TFM group, but this result was not considered clinically significant since the values were within the normal reference range. When the groups were compared, preoperative and postoperative electrolyte levels, serum albumin, serum creatinine, blood lactate and hemoglobin values were similar. Postoperative Cl and blood lactate levels increased significantly in both groups compared to preoperative values (p=0,001; p<0,001). Serum albumin values decreased significantly in the postoperative period compared to the preoperative values in both groups (p=0,001; p=0,001). The number of the patients who developed oliguria and also the number of patients who were admitted to PACU were similar in both groups. When preoperative and postoperative creatinine values were compared, no significant difference was found between the groups. Time to first bowel movement in GDFM group was significantly shorter than the timing in the TFM group (p=0,016). The length of hospital stay was found similar in both groups.
Discussion: The total amount of fluids administration, especially the amount of crystalloid administration in PVI-guided GDFM group was significant lower than TFM  group. Outcomes on the length of hospital stay is different. Different outcomes result from different methodolgy used in other studies.
As the fist objective of our study was to compare the impact of both fluid management methods on intraoperative fluid administration, it can be claimed that GDFM outweighs TFM. However, it did not provide an advantage on the length of hospital stay. GDFM, which is a non-invasive method in intraoperative fluid administration of ASA I-II patients undergoing elective colorectal surgery, might be an alternative to TFM, which is performed through invasive monitorization. However, further studies need to be carried out to search the efficiency and safety of the method on patients at high risk.