Hasta düşmelerinin sıklığının kök neden analizi ile incelenmesi: Kayseri Şehir Hastanesi örneği
Investigation of the frequency of patient falls by root cause analysis: Kayseri City Hospital sample
Yazar: BUŞRA TURHAN
Danışman: PROF. DR. DEMET ÜNALAN
Kayseri Üniversitesi / Lisansüstü Eğitim Enstitüsü / Sağlık Yönetimi Ana Bilim Dalı / Sağlık Yönetimi Bilim Dalı
Derece: Yüksek Lisans, 2022
Konu: Sağlık Yönetimi = Healtcare Management

Özet:
Bu çalışmada hasta düşmelerinin sıklığını tespit ederek, yatarak tedavi edilirken düşme gerçekleşen hastaların düşmelerine neden olan faktörleri belirleyerek kök neden analizinin yapılması amaçlanmıştır. Araştırmanın evrenini, Kayseri Şehir Hastanesinde 01/01/2019-31/12/2019 tarihleri arasında tüm kliniklerde meydana gelen hasta düşmeleri oluşturmuştur. Tanımlayıcı tipteki bu araştırmada örneklem seçimine gidilmemiş olup, örneklem yılı içerisinde kliniklerde yatarak tedavi görürken düşen 81 hastanın, düşmelerine dair bulgular değerlendirilerek, kök neden analizi yapılmıştır. Araştırmada veriler Düşme Olayı Bildirim Formu ile toplanmıştır.  Elde edilen bulguların değerlendirilmesinde istatistiksel analiz için SPSS-22 (Statistical Package of Social Sciences) paket programı kullanılmıştır. Tanımlayıcı analizler sunulurken; sayı ve yüzde dağılımları, aritmetik ortalama, standart sapma, medyan (ortanca), minimum-maximum değerler kullanılmıştır. Analiz ve yorumlama yapılırken ise PRISMA Yöntemi kullanılarak, EINDHOVEN Sınıflandırma Modelinden yararlanılmıştır. Kök neden analizi için; beş neden analizi yöntemi ile bir dizi şeklinde "neden" sorusu sorularak neden ağaçları yapılmıştır, toplamda 262 kök neden bulunmuştur. Her olay için 2-4 kök neden ortaya çıkmıştır. 81 düşen hastadan 28'i (%34,6) kadın, 53'ü (%65,4) erkektir, düşen hastaların yaş ortalaması 64 ± 17,6 (standart sapma:17,6), yaş ortancası 67 (min:3,5-max:93) olarak hesaplanmıştır.  Klinik bazında en çok düşen hasta 21 (%25,9) hasta düşmesi ile fizik tedavi ve rehabilitasyon kliniğinde olmuştur. Düşen hastaların 78'i yüksek riskli iken 3 hasta düşük riskli olarak değerlendirilmiştir. Örneklem yılı içerisinde toplam 120.935 hasta yatışı olmuştur. Düşen hasta oranı bu dönem için hastane geneli 0,07 olarak hesaplanmıştır. Düşen hastaların 36'sının refakatçisinin olmadığı, 45'inin refakatçisinin olduğu halde 34'ünün düşme anında yalnız olduğu tespit edilmiştir. Düşme nedenlerinin kök neden analizinde 262 hatanın; 15'ini gizli hatalar, 4'ünü aktif-insani hatalar, 243'ünü de diğer hatalar olarak sınıflandırılması yapılmıştır.

Anahtar Kelimeler: Hasta Güveliği, Hasta Düşmesi, Kök Neden Analizi.

Abstract:
In the present study, it is aimed to do root cause analysis with finding out the frequency of patients' falls and also finding out the factors that cause patients taking inpatient treatment. The target population of the study contains the patients' falls occurring in all clinics at Kayseri City Hospital on 01.01.2019-31.12.2019. As a descriptive research, sampling is not applied to this research, root cause analysis is done by evaluating the falls of patients who have fallen while taking inpatient treatment in the sample years. In the research, the data is gathered by Fall Notification Form. To evaluate collected data by statistical analysis, SPSS-22 program is used. 
While descriptive analysis is being presented, percentage distribution, arithmetic mean, standard deviation, median, minimum- maximum values are used. While analysis and explicating is being done PRISMA method is used and also benefited from EINDHOVEN Classification method. For root cause analysis cause trees are done by asking a series of cause questions with the method of five causes and in total 262 root causes are found. For each case 2-4 root causes appear. From 81 patients, 28 of them(%34,6) are woman, 53 of them (%65,4) are men, the age average of th patients is calculated 64 +-17.6 ( standard deviation 17.6) age median is 67(min:3,5-max:93). On the basis of the clinic, the most fallen patients with the rate of %25,9 fall in the physical therapy and rehabilitation clinic. 
While %78 of fallen patients are major, 3 patients are evaluated at low risk. In the sample years, totally 120.935 patients' rate is admitted to the hospital. Fallen patients' rate is calculated as 0,07 among all other parts of the  hospital. It is defined that 36 of fallen patients do not have companion, despite 45 of them have companion they are alone at falling moment.
In root cause analysis of fallen cause, 15 of 262 faults are classified as hidden faults, 4 of them human faults and 243 of the faults are classified as other faults.

Key Words: Patient Safety, Patient Falls, Root Cause Analysis.