Spontan preterm doğum açısından asemptomatik, yüksek-riskli hasta grubunda amniyotik mai çamuru (Amniotic fluid sludge) varlığının klinik önemi
Clinical significance of the presence of amniotic fluid `sludge? in asymptomatic patients at high-risk for spontaneous preterm delivery
Yazar: İLKNUR ADANIR
Danışman: PROF. DR. LÜTFÜ SABRİ ÖNDEROĞLU
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Amniotik sıvı = Amniotic fluid ; Bebek-prematür = Infant-premature ; Bebekler = Infant ; Doğum = Delivery ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Preterm doğum, tamamlanmış 37. gebelik haftasından (veya 259 gün) önce olan doğumları kapsamaktadır. Preterm doğumlar neonatal mortalitenin en sık nedenidir. Preterm doğum insidansı yıllardır tüm canlı doğumların %12.8'ni oluşturmaktadır. Preterm infantların major problemleri organ immaturitesinden kaynaklanmakta olup, bu problemlerin (respiratuar distress sendromu (RDS), patent duktus arteriozus, nekrotizan enterokolit (NEC), hiperbilirubinemi, intraventriküler kanama (IVH), retinopati, prematurite ve neonatal sepsis) insidansı ve şiddeti gebelik haftası ile ters orantı göstermektedir .Preterm doğumun önlenmesi ulaşılması zor bir hedef olarak görülmektedir. Teorik olarak, preterm doğum açısından asemptomatik, yüksek-riskli hasta grubunun belirlenmesi, obstetrisyene etkili bir şekilde preterm doğumu önleme veya neonatal morbidite ve mortaliteyi azaltma şansı verecektir. Buradan yola çıkarak, preterm doğum açısından yüksek riskli hastaları belirlemek için yeni bir tarama testi ? amniyotik mai `çamuru' ? üzerinde çalışılmaktadır. Amniyotik mai çamuru (amniotic fluid sludge ) internal servikal os'a yakın partiküllerden oluşan yoğun yapının sonografik görünümüdür. Asemptomatik, preterm doğum açısından yüksek-riskli grupta ve zarları sağlam olan preterm eylemle başvuran gruptaki klinik önemi bazı retrospektif çalışmalarda değerlendirilmiştir.Biz bu çalışmamızda; prospektif olarak, asemptomatik, preterm doğum açısından yüksek- riskli hasta grubunda amniyotik mai `çamuru' varlığının klinik önemini ortaya koymayı amaçlıyoruz.Çalışma kapsamında, preterm eylem açısından yüksek riskli grupta yer alan toplam 99 gebe prospektif olarak, transvajinal USG ile amniyotik mai çamuru varlığı açısından 20-22. ve 26-28. ve 32-34. gebelik haftaları arasında belirli aralıklarla değerlendirildi. Daha sonra bu gebeler doğum haftası ve gebelik sonuçları açısından takip edildi. 2 gebe, doğum haftası ve gebelik sonucuna ulaşılamadığı için; 5 gebe ise çalışmadan çıkarılama kriterini (medikal veya obstetrik endikasyonlarla preterm doğum kararı alınan gebeler) taşıdığı için çalışmadan çıkartılarak analizlere alınmamıştır. Analizlere toplam 92 gebe dahil edilmiştir. Toplam 18 hastada çamur izlenmiştir.Çalışma grubunda amniyotik mai `çamuru' prevalansı % 19,6 (18/92) olarak bulunmuştur. 37. gebelik haftasının altında spontan preterm doğum, çamur olan grupta % 66,7 (12/18), çamur olmayan grupta ise % 27,0 (20/74) olarak bulundu. Çamur varlığı ile preterm doğum arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p=0,002). Çamur olan grupta % 50 (9/18), olmayan grupta ise % 24,3 (13/74) oranında neonatal morbidite izlenmiştir. Bu istatistiksel açıdan oldukça anlamlıdır (p=0,044). Benzer şekilde, çamur olan grupta perinatal mortalite oranı, olmayan gruba göre daha yüksek bulunmuştur [ sırasıyla % 27.8 (5/18) ve % 5.4 (4/74), P = 0.013] . Preterm doğum yapan hastalar içinde de, çamur olan grup (ortalama 30,6 hf ± 5,4), olmayana (ortalama 34,4 hf ± 2,4) göre daha erken doğum yapmıştır ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,037). Çamur varlığını ve servikal uzunluk < 25 mm'yi preterm doğum açısından yüksek-riskli hasta grubunda tarama testi olarak kombine ettiğimizde preterm doğumu yakalama şansımız artmıştır. Çamur ve servikal uzunluğu kombine ettiğimizde, preterm doğum yapmış olan 32 hastanın 18'ini (% 56,3) yakalayabildik(p=0,000, odds ratio: 7,286 %95 CI;2,694-19-705). Çamur varlığını servikal uzunluk ile kombine ettiğimizde duyarlılığımız (sensitivite) artmış, özgüllüğümüz (spesifite) ise çok değişmemiştir.Sonuç olarak, çamur varlığı preterm doğumu öngörebilen bağımsız bir faktör olarak ortaya çıkmıştır.Literatüre baktığımızda çamur varlığı ve klinik önemi ile ilgili hiçbir prospektif çalışmaya rastlamadık. Bizim çalışmamız, preterm doğum açısından yüksek riskli hasta grubunda çamur prevalansını ve preterm doğum ile olan ilişkisini ortaya koyan ilk prospektif çalışma olacaktır. Çalışmamızdaki bulguların etkinliğini göstermek için prospektif, kontrollü, büyük ölçekli çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu açıdan da çalışmamızın benzer çalışmalara ışık tutacağına inanmaktayız.Anahtar Kelimeler: amniyotik mai `çamuru', spontan preterm doğum, transvajinal ultrason

Abstract:
Preterm birth (PTB) refers to a birth that occurs before 37 completed weeks (less 259 days) of gestation. PTB is by far the leading cause of infant mortality. The incidence of preterm birth is 12.8%. The major diseases of preterm infant result from organ immaturity, and the incidence and severity of disease are inversely related to gestational age. These conditions include respiratory distress syndrome (RDS), patent ductus arteriosus, necrotizing enterocolitis (NEC), hyperbilirubinemia, intraventricular hemorrhage (IVH), retinopathy of prematurity, and neonatal sepsis.Prevention of preterm birth has been an elusive goal. Theoretically, identification of asymptomatic women at risk for preterm delivery would allow obstetricians to effectively prevent delivery or to decrease neonatal morbidity and mortality in preterm neonates. There is a new screening test - amniotic fluid `sludge?- to identify women at high risk for preterm delivery. Amniotic fluid `sludge? is defined as the presence of dense aggregates of particulate matter in close proximity to the internal cervical os. It is of clinical significance in asymptomatic patients at high risk for spontaneous delivery, and in patients with preterm labor and intact membranes.In our study, we try to determine the clinical significance of the presence of amniotic fluid `sludge? among asymptomatic patients at high risk for spontaneous preterm delivery, prospectively.In our study, 99 patients at high risk for spontaneous preterm delivery were evaluated for the presence of amniotic fluid sludge with transvaginal ultrasonography at 20-22., 26-28. and 32-34. gestational weeks. And, these patients were followed up for their delivery weeks and pregnancy outcomes. 7 patients were excluded the study; because , we couldn?t reach pregnancy outcomes of two patients and 5 patients were delivered before completed 37. gestational weeks because of medical and obstetrical indications. A total 92 patients were included the analysis. There was a total 18 patients with sludge.The prevalence of amniotic fluid `sludge? in the study population was 19,6 % (18/92). The rates of spontaneous preterm delivery at <37 weeks of gestation were 66,7 % (12/18), within the patients with sludge and 27,0 % (20/74) within the patients without sludge. Patients with `sludge? had a higher rate of spontaneous preterm delivery (p=0,002 ). A higher proportion of neonates born to patients with AF `sludge? had a neonatal morbidity [50 % (9/18) vs. 24,3% (18/74), P = 0.044] and died in the perinatal period [27.8% (5/18) vs. 5.4% (4/74), P = 0.013] than those born to women without `sludge. In our study, in patients with preterm birth, there was significant difference in the mean gestational age at delivery between the two groups (presence vs. absence of sludge, mean 30,6 ± 5,4 weeks vs. 34,4 ± 2,4 weeks, p=0,037). When we combined sludge and cervical lenght (<25 mm), and used it as a screening test to identify women at risk for preterm delivery; it catched more women with preterm delivery [56,3 % (18/32), p=0,000].As a conclusion; `sludge? is an independent risk factor for spontaneous preterm delivery.When we searched literature, we didn?t find any prospective study about sludge and its clinical significance. Our study will be the first prospective study determining the prevalence and clinical significance of amniotic fluid `sludge?. We think, our study will light the way for new, larger, prospective studies.Key words: amniotic fluid `sludge?, spontan preterm delivery, transvaginal ultrasound