Femur cisim kırıklarında kilitli intramedüller çivileme sonrası rotasyonel sorunlar ve klinik yansımaları
Rotational problems and clinical reflections after locked intramedullary nailing in femoral shaft fractures
Yazar: ONUR SÜER
Danışman: PROF. DR. SALİH KEMAL AKTUĞLU
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Femoral kırıklar = Femoral fractures ; Femur = Femur ; Kemik defektleri = Bone defects ; Kırık fiksasyonu-intramedüller = Fracture fixation-intramedullary ; Tomografi-x ışınlı-bilgisayarlı = Tomography-x ray-computed

Özet:
Amaç: Femur cisim kırıkları bir ortopedistin gördüğü en sık kırıklardan birisidir. Günümüzde yüksek kaynama oranlarına sahip olması, erken harekete ve yük vermeye imkan tanıması, az komplikasyon oranlarına sahip olması nedeniyle altın standart tedavi yöntemi kilitli intramedüller çivilemedir. İntramedüller çivilemede kırık komponentin rotasyonel kontrolünün plaklı osteosenteze göre daha zor olduğu bilinen bir gerçektir. Bu çalışmada kliniğimizde kapalı, kilitli intramedüller çivi ile opere edilmiş erişkin femur cisim kırıklarında rotasyonel deformite sıklığını bilgisayarlı tomografi ile saptamak, bu rotasyonel deformiteye sebep olmuş olabilecek etkenleri belirlemek, rotasyonel deformitenin hastanın fonksiyonel durumuna ve günlük yaşantısına olan etkisini ortaya koymak amaçlanmıştır. Çalışmamızın ikincil amacı ise intramedüller çivileme sonrası oluşabilecek frontal plan deformitesi sıklığını belirlemek ve buna sebep olabilecek etkenleri saptamaktır.

Gereç ve Yöntem: Şubat 2014 ile Ocak 2019 tarihleri arasında kliniğimizde femur cisim kırığı nedeniyle kapalı kilitli intrameduller çivi (İMÇ) uygulanmış olan hastalardan takiplerinde her iki femuru içeren bilgisayarlı tomografi (BT) çekimi yapılmış olan hastalar çalışmaya dahil edildi (n: 54). Minimum takip süresi 12 ay olarak belirlendi. Bacak uzun grafilerinden femur uzunluk farkları ve kırık hattında oluşan frontal plan açılanmaları (varus/valgus) ölçüldü. Ameliyat sonrası çekilen BT'ler üzerinden her iki femurun anteversiyon (FAV) açısı ölçülerek kırık femur ve sağlam femur arasındaki fark hesaplandı. FAV açı farkı ≥15° olanlar rotasyonel deformite olarak belirlendi. Fonksiyonel skorları belirlemek amacıyla çalışmaya dahil edilen hastalardan ek alt ekstremite kırığı olanlar ve 50 yaş üstü olanlar çağrılmadı (n: 30). Bu hastaların WOMAC diz skorları, Harris Kalça Skoru, Alt Ekstremite Fonksiyonel Skalası ve Kujala patellofemoral skorlama sistemleri değerlendirildi.
Bulgular: BT ölçümlerinde FAV açı farkına bakıldığında 31 olgunun (%57.4) <10° olduğu, 5 olgunun (%9.2) 10°-14° arasında olduğu ve 18 olgunun (%33.3) ≥15° gerçek rotasyonel deformitesi olduğu saptandı. Bu rotasyonel deformitenin kırığın lokalizasyonundan, kırığın sınıflamasından, çivinin kemiğe giriş yerinden ve operasyon zamanlamasından bağımsız olduğu görüldü. Fonksiyonel skorlar değerlendirildiğinde ≥15° gerçek rotasyonel defomitesi olan grubun rotasyonel deformitesi olmayan gruba göre daha kötü WOMAC diz skoru, Harris kalça skoru, alt ekstremite fonksiyonel skalası ve Kujala patellofemoral skoru olduğu saptandı. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu. İntramedüller çivileme sonrası 5° üzeri frontal plan deformitesi (varus/valgus) %11.1 saptandı. Trokanterin lateralinden girişli çivilerde daha fazla valgus deformitesi görüldü. Post-op frontal plan deformitesi kırığın lokalizasyonundan, kırığın sınıflamasından ve operasyon zamanlamasından bağımsız olduğu saptandı.
Sonuç: Femur cisim kırıklarında kapalı kilitli intramedüller çivileme sonrası %33.3 oranında rotasyonel deformite ile karşılaşılmıştır. Bu deformite kırığın lokalizasyonundan, kırığın sınıflamasından, çivinin kemiğe giriş yerinden ve operasyon zamanlamasından bağımsızdır. İntramedüller çivileme sonrası 5° üzeri frontal plan deformitesi (varus/valgus) %11.1 olarak saptanmıştır. Trokanterin lateralinden girişli çivilerde daha fazla valgus deformitesi saptanmıştır. Post-op frontal plan deformitesi kırığın lokalizasyonundan, kırığın sınıflamasından ve operasyon zamanlamasından bağımsız bulunmuştur. Rotasyonel deformite saptanan hastaların kalça, diz ve patellofemoral eklemleri etkilenmektedir ve bu hastalar daha düşük fonksiyonel skorlara sahiptir. 

Anahtar Kelimeler: Femur diafiz kırıkları; İntramedüller çivileme; Rotasyonel deformiteler; BT ölçümü; Frontal plan deformiteleri

Abstract:
Purpose: Femur diaphyseal fractures are one of the most common fractures an orthopedist has ever seen. The gold standard treatment method is locked intramedullary nailing due to its high union rates, allowing early rehabilitation, and low complication rates. It is a known fact that rotational control of the proximal and distal component is more difficult in intramedullary nailing than plaque osteosynthesis. In this study, it was aimed to determine the frequency of rotational deformity by computer tomography (CT) in adult femoral shaft fractures operated with closed, locked intramedullary nail in our clinic, to determine the factors that may have caused this rotational deformity, and to reveal the effect of rotational deformity on the patient's functional status and daily life. The secondary aim of the study is to review the frequency of frontal plan deformity that may occur after intramedullary nailing and to determine the factors that cause it.
Materials and Methods: Between February 2014 and January 2019 patients who had undergone closed locked intramedullary nailing (IMN) due to femoral diaphyseal fracture in our clinic were included in this study (n: 54). These patients had computed tomography images including both femurs in their post-op follow-up. The minimum follow-up period was determined as 12 months. Femoral length differences and frontal plan deformities (varus/valgus) were measured from long leg radiographs. The difference in angle between the fractured and unaffected side was calculated by measuring the anteversion (AV) angle of both femurs using CT taken after surgery. 15° or more anteversion difference between the affected and unaffected side is considered as a true torsional deformity. Among the patients included in this study to determine functional scores, those with additional lower extremity fractures and those over 50 years old were not called (n: 30). WOMAC knee scores, Harris Hip Score, Lower Extremity Functional Scale and Kujala patellofemoral scoring systems were evaluated for these patients.
Results: Considering the femur AV angle difference in CT measurements, 31 cases (57.4%) were <10°, 5 cases (9.2%) were between 10° -14° and 18 cases (33.3%) had true rotational deformity of ≥15°. This rotational deformity was found to be independent of the localization of the fracture, the classification of the fracture, entry point for antegrad nailing and the timing of the operation. When functional scores were evaluated, it was found that the group with ≥15° true rotational deficit had worse WOMAC knee score, Harris hip score, lower extremity functional scale and Kujala patellofemoral score compared to the group without rotational deformity. This difference was found statistically significant. After intramedullary nailing, frontal plan deformity (varus/valgus) above 5° was detected in %11.1 of patients. More valgus deformity was seen in the lateral entry femoral nails. Post-op frontal plan deformity was found to be independent of fracture localization, fracture classification and timing of the operation.

Conclusion: Rotational deformity is observed in 33.3% after closed locked intramedullary nailing in femoral diaphyseal fractures. This rotational deformity is independent of the localization of the fracture, the classification of the fracture, entry point for antegrad nailing and the timing of the operation. After intramedullary nailing, frontal plan deformity (varus/valgus) above 5° is detected in %11.1 of patients. More valgus deformity is seen in the lateral entry femoral nails. Post-op frontal plan deformity is found to be independent of fracture localization, fracture classification and timing of the operation. Hip, knee and patellofemoral joints of patients with rotational deformity are affected and these patients have lower functional scores.

Keywords: Femur diaphyseal fractures; Intramedullary nailing; Rotational malalignment; CT measurement; Frontal plane deformities