Yoğun bakım hastalarında ventilatör ilişkili pnomoninin önlenmesinde kullanılan demetlerin pnomoni gelişiminin önlenmesi ve mortalite üzerine etkisinin değerlendirilmesi /
Yazar: ÖZLEM AKDOĞAN
Danışman: PROF. DR. YASEMİN ERSOY
İnönü Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Drenaj = Drainage ; Kan basıncı = Blood pressure ; Kan basıncı monitörleri = Blood pressure monitors ; Mortalite = Mortality ; Pnömoni = Pneumonia ; Ventilasyon = Ventilation ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
ÖZETGiriş ve Amaç: Hastane enfeksiyonları arasında önemli yer tutan, mortalite vemorbiditesi yüksek olan ventilatör ilişkili pnömoni (VİP)'nin önlenmesine yönelik birçok önleme stratejileri geliştirilmiştir. Son yıllarda bu önlemlerin tek tek uygulanmasıyerine, VİP önleme demeti (bundle) oluşturularak uygulanması üzerinde durulmaktadır.Hastanemizde önemli bir sorun olan VİP'in azaltılmasına yönelik VİP önlemedemetinin VİP gelişimi ve mortalite üzerine etkisini araştırmak amacıyla bu çalışmaplanlandı.Gereç ve Yöntem: Mart 2011 ile Nisan 2012 tarihleri arasında ReanimasyonYoğun Bakım 1ve 2 ünitelerinde prospektif, vaka kontrol çalışması gerçekleştirildi. VİPtanısı, CDC önerileri doğrultusunda nosokomiyal PNÖM-1 kriterlerine göre kondu.Hastalar VİP gelişmesi yönünden ve VİP önleme demetlerini oluşturan parametrelereuyum yönünüden günlük olarak değerlendirildi. VİP önleme demeti; subglottikaspirasyonlu endotrakeal tüpün (SSD-ETT) kullanımı, kaf basınıcının ölçülmesi, yarıoturur pozisyon, klorheksidinli ağız bakımı, sedasyona günlük ara verilmesi, peptikülser proflaksisi, orogastrik kateterin nazogastrik katetere tercihi ve derin ven trombozuproflaksisi şeklinde oluşturuldu. Çalışma 2 dönemde gerçekleştirildi. İlk 6 aylıkdönemde SSD-ETT ve kaf basınç ölçerlerin olmaması nedeniyle kontrol grubu vakalarıağırlıklı bu dönemde çalışmaya dahil edildi ve bu iki parametre dışında kalanlara uyumyönünden hastalar izlendi. İkinici dönemde SSD-ETT ile entübe edilen hastalar vakagrubunu oluştururken standart endotrakeal tüple entübe edilen hastalar kontrol grubuna71dahil edildi. Vaka ve kontrol grupları VİP gelişimi, mortalite ve demete uyum yönündenizlendi.Bulgular: Vaka grubunda 37, çalışma grubunda 96 olmak üzere 133 hastaçalışmaya dahil edildi. Grupların yaş ortalamaları vaka ve kontrol grubunda sırasıyla60,3 ve 61,3, (p=0,7) geliş APACHE II skoru ortalamaları ise 29,3 ve 28,9 (p:0,7)olarak saptandı . Vaka grubunda kontrol grubuna göre VİP insidansında 1000 ventilatörgününde 41,86'dan 22,16'a gerileme (P<0,05) saptandı. Ortalama VİP gelişme günüvaka grubunda 17,33±21,09 olurken, kontrol grubunda 10,43±7,83 olduğu tespit edildi(p:0,04). Demetlere uyum oranı; kaf basınç ölçer için vaka ve kontrol grubundasırasıyla %50,1 ve %6,6, klorheksidinle ağız bakımında ise %37,4 ve 18,6 olaraksaptandı (p<0,05). Bu iki parametre dışında uyum oranlarında anlamlı fark tespitedilmedi (p>0,05). Her iki grupta da tüm demete tam uyum sağlanan hasta olmadı.Vaka ve kontrol grubu arasında 14. gün ve 30. gün mortaliteleri yönünden farksaptanmadı (p>0,05).Sonuç olarak; SSA-ETT kullanımının, kaf basınç ölçümünün ve klorheksidinliağız bakımının dahil edildiği ve SSD-ETT'nin tam kullanımının sağlandığı VİP önlemedemetleri VİP hızını azaltmada etkilidir. Ancak mortalite üzerine etkisi saptanmadı.Demetlere uyum oranları düşük olup artırılmasına yönelik çalışmalar yapılmalıdır.Anahtar kelimeler: Ventilator ilişkili pnömoni, VİP Önleme, VİP önlemedemetleri, subglottik sekresyon drenajı ve kaf basınç monitorizasyonu.

Abstract:
SUMMARYIntroduction and Purpose: Lots of prevention strategies have been developedto prevent Ventilator Associated Pneumonias (VAP), the mortality and morbidity ofwhich is high and which has an important place among hospital infections. In recentyears, rather than applying these preventions individually, it has been emphasized toapply them by creating a VAP prevention bundle. This study has been planned for thepurpose of searching VAP prevention bundle?s effect on VAP pathogeny and mortalityto decrease VAP which is an important problem in our hospital.Material and Method: A prospective case control study has been carried out inReanimation Intensive Care Units 1 and 2 between March, 2011 and April, 2012. TheVAP symptoms have been diagnosed according to the nosocomial PNÖM-1 criterias inaccordance with the CDC suggestions. The patients have been tracked daily in terms ofthe VAP pathogeny and the adaptation to the parameters which consist of VAPprevention bundles. VAP prevention bundle has been created by the usage of subglotticaspirated endotracheal tube (SSD-ETT), measuring the cuff pressure, half sittingposition, chlorhexidined mouth care, daily recession of sedation, peptic ulcerprophylaxis, preference of orogastric catheter (OG) to nasogastric catheter (NG), deepvein thrombosis prophylaxis. The study has been performed in two periods. In the firstsix month- period, owing to the lack of SSD-ETT and cuff pressure meters, cases ofcontrol group have been mostly included to the study in this period and patients havebeen tracked in terms of other parameters apart from these two. In the second period,while SDD-ETT intubated patients were creating the case group, patients intubated bystandard endotracheal tubes were integrated to control group. Case and control groupshave been followed in terms of VAP pathogeny, mortality and adaptation to the bundle.73Findings: 133 patients, 37 in the case group and 96 in the control group, wereincorporated to the study. The average age of groups were stated as 60,3 and 61,3,(p=0,7) and arrival of APACHE II score avarage were stated as 29,3 and 28,9 (p=0,7).When compared to the control group, the decrease in the VAP incidence in the casegroup was stated as 41,86 to 22,16 (P< 0,05) in 1000 ventilator days. While the averageVAP pathogeny days in the case group were 17,33±21,09, in the control group it wasdetermined as 10,43±7,83 (p=0,04). The adaptation rate to the bundles was stated as%50,1 and %6,6 for the cuff pressure meter in order of case and control groups and%37,4 and 18,6 for chlorhexidined mouth care (p<0,05). Apart from these twoparameters, no meaningful difference was determined in adaptation rates (p<0,05). Inboth of the groups, there weren?t any patients adapted to the whole bundle completely.No difference was stated between the case and control groups in terms of the 14th and30th day mortalities (p>0,05).Ultimately, VAP prevention bundles, which consists of SSD-ETT usage,inclusion of cuff pressure meter and chlorhexidined mouth care and complete use ofSSD-ETT, are effective in decreasing the speed of VAP. However, its effect onmortality wasn?t stated. Since its adaptation rates to the bundles are low, studies shouldbe done to increase them.Keywords: Ventilator associated pneumonia, ventilator associated pneumoniaprevention, VAP bundles, subglottic secretion drainage, cuff Pressure monitoring,chlorhexidine.