Düşük olasılıklı akut koroner sendrom düşünülen hastalarının yönetiminde, heart algoritması ile hekim klinik öngörüsünün etkinliklerinin karşılaştırılması
Comparison of the effectiveness of heart algorithm and physician clinical prediction without algorithm in the management of patients with low probability acute coronary syndrome
Yazar: FATMA KOLBAŞ
Danışman: DOÇ. DR. GÖKHAN AKSEL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Akut koroner sendrom = Acute coronary syndrome ; Algoritmalar = Algorithms ; Ağrı = Pain ; Göğüs ağrısı = Chest pain ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis teknikleri ve prosedürleri = Diagnostic techniques and procedures

Özet:
Amaç:
Bu çalışmanın amacı, düşük olasılıklı akut koroner sendrom (AKS) düşünülen hastalarının yönetiminde, HEART algoritması ile herhangi bir algoritma kullanılmayan hekim klinik öngörüsünün 1 yıllık mortalite ve istenmeyen majör kardiyak olay üzerine etkilerinin karşılaştırılmasıdır. Bu sayede, HEART algoritmasının düşük riskli AKS hastaların yönetiminde uzun dönem klinik sonlanımlar açısından ek bir katkı sağlayıp sağlamadığının tespit edilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem:
Bu çalışma, prospektif, öncesi sonrası çalışma şeklinde tasarlanmış olup düşük riskli AKS hastalarında HEART algoritmasının mı yoksa hekim öngörüsünün mü uzun dönem klinik sonlanımlar açısından daha etkili olduğunu araştıran bir çalışmadır. T.C. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastane Acil Tıp Kliniği'ne göğüs ağrısı ile başvuran 18 yaş üstü, ön tanılar arasında AKS tanısı da yer alıp klinisyen tarafından EKG ve troponin isteme kararı verilen hastalar çalışmaya dahil edildi. EKG'de akut iskemik değişiklik (STEMI, dinamik ST-T değişikliği, yeni LBBB veya RBBB olan), bilinen malignitesi olup beklenen sağkalım süresi bir yıldan az olan, travma nedeniyle hastaneye başvuran, bilinen psikolojik hastalık tanısı olan, herhangi bir sebeple (Türkçe bilmeyen vs) iletişim kurulamayan ve çalışmaya dahil olmak istemeyen hastalar dışlandı.
Çalışmamız öncesi/sonrası şeklinde tasarlanmış bir çalışmadır. Çalışma öncesinde kliniğimizde düşük riskli AKS hastalarının yönetiminde belirli bir algoritma kullanılmamaktaydı ve hasta yönetimi ilgili AKS kılavuzları doğrultusunda klinisyenin öngörüsü doğrultusunda ve bir acil tıp uzman doktoru gözetiminde yapılmaktaydı. Bu çalışma sebebiyle öncelikle 3 aylık dönemde, klinikteki zaten uygulanmakta olan hasta yönetiminin devamı olacak şekilde herhangi bir algoritma takip edilmeksizin hastaların yönetimi gerçekleştirildi. Klinik öngörü grubunda hastaların risk grubu belirlemesi ve hastanın tüm yönetimi (yatış, takip, taburculuk gibi) klinisyenin takdirine bırakıldı.

Daha sonraki 3 aylık dönemde ise HEART algoritması uygulanarak hastaların yönetimi sağlandı. HEART skorlamasında 0-3 puan alan hastalar düşük riskli kabul edildi. Tüm hastalar başvurularından itibaren 1 yıl prospektif olarak takip edildi ve gelişen majör kardiyak olaylar kaydedildi. Her iki grup majör kardiyak olay sıklıkları açısından karşılaştırıldı.
Bulgular:
Akut koroner sendrom şüphesiyle 01.10.2019-31.03.2020 tarihleri arasında acil servise olası AKS tanısı ile başvuran hastalar arasında 1380 hasta değerlendirildi, dışlama kriterleri sonrasında çalışmaya toplam 1310 hasta dahil edildi. Çalışmaya alınan 580 hasta klinik öngürü ile 730 hasta HERAT pathway ile değerlendirildi ve 1 yıl boyunca prospektif olarak MACE (ölüm, akut miyokart enfarktüsü, koroner anjiografi ve koroner by-pass) gelişimi izlendi. Bir, 6 ve 12 aylık MACE oranları arasında anlamlı fark tespit edilmedi (p>0.05). İkincil sonlanım sonucu olarak klinik öngörü grubu ve HEART grubunun 1, 6, 12 aylık NPD (negatif prediktif değer)'si sırasıyla %98.7-99.6, %98.2-98.9, %97.0-98. 2 olarak bulundu.
Sonuç:
Akut koroner sendrom düşünülen hastaların yönetiminde; düşük riskli AKS düşünülen hastalarda, MACE'i öngörme açısından HEART skorlamasının klinik öngörüye anlamlı bir üstünlüğü olmadığı tespit edildi. Bunun muhtemel sebebinin, kliniğimizde hekimlerin HEART algoritması gibi rijit bir yolak izlemeseler de zaten ilgili AKS kılavuzlarını takip ederek hasta yönetiyor olmaları ve bu sebeple zaten yerleşmiş ve başarılı bir AKS yönetimi yaklaşımının mevcudiyetinin olduğunu düşünüyoruz. Her ne kadar HEART skoru gibi skorlamalar hasta yönetiminde düşük riskli hastaları etkin şekilde belirlemeyi amaçlayan skorlar olsa da bizim çalışma sonuçlarımıza göre acil servis doktorlarını skor kullanmadan klinik öngörülerinin yeteri düzeyde iyi olduğu ve bu skorlamanın kullanımının ek bir fayda sağlamadığını düşünüyoruz.
Anahtar Kelimeler: Akut koroner sendrom, göğüs ağrısı, HEART, klinik öngörü, MACE.

Abstract:
Objective:
The aim if this study is the comparison of the effects of HEART algorithm and physician clinical prediction without any algorithm on 1-year mortality and major adverse cardiac events in the management of patients with low probability acute coronary syndrome (ACS). In this way, it was aimed to determine whether the HEARTH algorithm makes an additional contribution in terms of long-term clinical outcomes in the management of low-risk ACS patients.
Materials and methods:
This study is a prospectively designed study that investigates whether the HEARTH algorithm or physician clinical prediction is more effective in terms of long-term clinical outcomes in low-risk ACS patients. Patients over the age of 18 who applied to the Health Sciences University Umraniye Training and Research Hospital Emergency Medicine Clinic with chest pain, ACS diagnosis was among the preliminary diagnoses and decided to request ECG and troponin were included in the study. Acute ischemic change in ECG (STEMI, dynamic ST-T change, new LBBB or RBBB), known malignancy with an expected survival time of less than one year, admitted to the hospital due to trauma, known psychological disease, not being able to communicate (not knowing Turkish etc.) and patients who did not want to be included in the study were excluded.
Our study is a before / after study. Before the study, a specific algorithm was not used in the management of low-risk ACS patients in our clinic, and patient management was carried out in line with the relevant ACS guidelines and under the supervision of an emergency medicine specialist, in line with the clinician's prediction. This study is primarily due to the 3-month period, to be more patient management is already being applied in any clinical management of patients without Being tracking algorithm was performed. Determination of the risk group of the patients in the clinical prediction group and the entire management of the patient (such as hospitalization,

follow-up, discharge) were left to the discretion of the clinician. Then the 3-month period was provided for the management of patients applying HEART algorithm. Patients scoring 0-3 on the HEART score were considered low risk. All patients were followed prospectively for 1 year after their admission and major cardiac events that developed were recorded. Both groups were compared in terms of the frequency of major cardiac events.
Results:
Among the patients who presented to the emergency department with a possible diagnosis of ACS with the suspicion of acute coronary syndrome between 01.10.2019-31.03.2020, 1380 patients were evaluated, after exclusion criteria, a total of 1310 patients were included in the study. The 580 patients included in the study were evaluated with the clinical prediction and 730 patients were evaluated with the HERAT pathway, and the development of MACE (death, acute myocardial infarction, coronary angiography and coronary by-pass) was prospectively followed for 1 year. There was no significant difference between 1-, 6-month and 12-month MACE rates (p> 0.05). As a secondary outcome, 1, 6, 12-month NPD (negative predictive value) of the clinical prediction group and the HERAT group were 98.7-99.6%, 98.2-98.9%, 97.0-98.2%, respectively.
Conclusion:
In the management of patients with suspected acute coronary syndrome; It was determined that HEART scoring did not have a significant advantage over clinical prediction in terms of predicting MACE in patients with low risk ACS. We think that the probable reason for this is that, although physicians do not follow a rigid path like the HEART algorithm, they already manage patients by following the relevant ACS guidelines and therefore the existence of an already established and successful ACS management approach. Although scores such as the HEART score are scores aimed at effectively determining low-risk patients in patient management, we think that the clinical predictions of emergency department physicians without scoring are sufficiently good and that the use of this scoring does not provide an additional benefit.
Keywords: Acute coronary syndrome, chest pain, HEART, clinical prediction, MACE.