Replantasyon ve bilateral üst ekstremite nakil hastalarında lenfatik ve vasküler sistemlerin yeniden yapılanmasının değerlendirilmesi
Evaluation of lymphatic and vascular system restructuring inreplantation and bilateral upper extremity transplant patients
Yazar: YUNUS EMRE ŞEKER
Danışman: PROF. DR. ÖZLENEN ÖZKAN
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery

Özet:
Vücut bütünlüğünü bozan ve fonksiyon kaybına yol açacak şekilde kompozit doku kaybı olan hastalarda; fiziksel görünümü geri kazanma, fonksiyon açısından iyileştirme amacıyla uygulanan VKDN ile replantasyon ameliyatları yaşam kalitesini arttırmaktadır. Bu özellikli hastalarda anatomik bütünlük
sağlanmasını takiben vasküler yapıda oluşan değişiklikler ile lenfatik yapıların yeniden şekillenmesi ile ilgili bilgiler kısıtlıdır.

  Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesinde 01.01.2012 ile 01.01.2022 tarihleri arasında gerçekleştirilen 3 bilateral kol nakli hastası ile tek taraflı major üst ekstremite 3 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Major üst ekstremite replantasyon hastalarının 2'si forequarter ve 1'i dirsek replantasyon özelliği göstermektedir.

Bilateral kol nakilli ve major üst ekstremite replantasyon öykülü hastalarda lenfatik sistemi değerlendirmek amacıyla ICG lenfografi bulguları değerlendirilmiştir. Ek olarak bu hasta grubunda anastomoz öncesi ve sonrasına ait arter doppler USG verileri değerlendirilmiştir. ICG lenfografi kontrol grubu olarak; ekstremitede malignitesi bulunan ancak daha önce ekstremitede herhangi bir işlem geçirmemiş 6 hasta çalışmaya dahil edilmiştir.

  ICG lenfografi bulguları değerlendirildiğinde bilateral kol nakilli hastalarda lenfatik anastomoz yapılmamasına rağmen alıcı ve verici dokularda spontan lenfatik bağlantıların oluştuğu gösterildi. Dirsek replantasyon öykülü hastadaki durum benzerdi. Ancak bilateral kol nakil hastalarında üst kolda görülen yüzeyel lenfatik akım forequatr replantasyon hastalarında görülemedi. Spekülatif olmakla birlikte forequarter hastaların sütur hattında üst ekstremite lenfatik yönü ile ters akıma sahip lenfatik yolakların birleşememesi sonucunda aksiller yatağa akım kesintiye uğramıştır. Bu nedenle üst kolda bulunan yüzeyel lenfatik yolaklar fibroza uğrayarak derin lenfatik sisteme yönelmiş olabilir. Ayrıca kas hareket ve kontraksiyonlarının nakilli hastalara göre daha az olması iki grup arasındaki farka yol açmış olabilir. Tacrolimusun yüzeyel lenfatiklerin artışına sebebiyet vermesi de bu iki grup arasındaki ICG lenfografi farklarına yol açmış olabilir. Doppler USG incelemelerinde ise bilateral kol nakil öykülü bir hasta da verici arter duvarında alıcı artere göre intimada kalınlaşma, düzensizlik, kalsifikasyon tespit edilmiş olup allogrefte ait iskemik değişiklikler görülmemiştir.

  Diğer bilateral kol nakilli ve major üst ekremite replantasyon hastalarında alıcı ve
verici arterlerdeki veriler birbirleriyle uyumlu bulunmuştur. Doppler USG ile hasta
takiplerinin allogreft takibi için yararlı olduğunu düşünmekteyiz.

Anahtar Sözcükler: Kol nakli, replantasyon, ICG lenfografi, doppler USG

Abstract:
Patients who have composite tissue loss that disrupts body integrity and causes loss of function; replantation surgeries with vascularised composite tissue transplantation, which are applied to restore physical appearance and improve function, increase the quality of life. There is limited information about the changes in the vascular structure and the remodeling of the lymphatic structures following anatomical integrity in these patients.

  Three bilateral hand allotransplants and three unilateral major upper extremity replantations performed at Akdeniz University Faculty of Medicine between 01.01.2012 and 01.01.2022 were included in the study. Of the major upper extremity replantation patients, 2 had forequarters and 1 had elbow replantation. ICG lymphography findings were evaluated to examine the lymphatic system in patients with bilateral hand transplant and major upper extremity replantation. In addition, arterial doppler USG data before and after anastomosis were evaluated in this patient groups. As the ICG lymphography control group, six patients with malignancy in the upper extremity but who had not undergone any previous procedure on the extremity were included in the study.

  When ICG lymphography findings were evaluated, it was shown that spontaneous lymphatic connections were formed in the recipient and donor tissues, although lymphatic anastomosis was not performed in bilateral hand transplant patients. The situation was similar in the patients with elbow replantation history. However, the superficial lymphatic flow seen in the upper hand in bilateral hand transplant patients could not be seen in forequarter replantation patients. Although it is speculative, the lymphatic flow to the axillary area was interrupted as a result of the mismatch of the upper extremity lymphatic pathways with reverse flow at the suture line of the forequarter patients. Therefore, the superficial lymphatic pathways in the upper hand may undergo fibrosis, which leads the lymphatic flow through the deep lymphatic system. In addition, less muscle movements and contractions compared to transplanted patients may have caused the difference between the two groups. The fact that tacrolimus caused an increase in superficial lymphatics may also have caused the ICG lymphography differences between these two groups.

  In Doppler USG examinations, intima thickening, irregularity and calcification were detected in the donor artery wall compared to the recipient artery in a patient with a history of bilateral hand transplantation, and ischemic changes of the allograft were not observed. In other patients with bilateral hand transplants and major upper extremity replantation, the data in the donor and recipient arteries were consistent with each other. We think that patient follow-up with doppler USG
is useful for allograft follow-up.

Key words: Hand transplantation, replantation, ICG lymphography, doppler USG