Kafatabanına transorbital klasik nöroendoskopik ve transtübüler nöroendoskopik yaklaşımların karşılaştırılması: Anatomik çalışma
Comparison of transorbital classic neuroendoscopic and transtubular neuroendoscopic approaches in skull base: An anatomical study
Yazar: GARDASHKHAN KARIMZADA
Danışman: PROF. DR. NAİL ÇAĞLAR TEMİZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Gülhane Tıp Fakültesi / Nöroşirürji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery

Özet:
Amaç: Kafatabanı patolojileri nöroşirürjinin kompleks lezyonlarıdır. Bu bölgeye yaklaşımların temelini transkranyal yaklaşımlar oluşturmaktadır. Lezyona ulaşmak için yapılan insizyonlar ve rezeksiyonlar kozmetik rahatsızlıklarla birlikte çiğneme problemleri gibi fonksiyonel sorunlar da doğurabilmektedir. Cerrahi ulaşım ve rekonstrüksiyon hedef patolojide yapılandan bağımsız başlı başına ayrı bir major cerrahi işlemdir. Günümüzde kafatabanına dışarıdan skar bırakmayan, minimal invaziv yaklaşımlar tercih edilmektedir. Bu yaklaşımların başında endoskopik endonazal yaklaşımlar gelmektedir. Fakat bu yaklaşımlarda kavernöz sinüs lateral duvarı lezyonlarına, orbital apeks, petröz apeks gibi orta hatta uzak olan patolojilere ulaşım kısıtlıdır. Son dekatda supraorbital endoskopik "key hole" yaklaşımının popülerlik kazanmasıyla transorbital endoskopik yaklaşımlar gündeme gelmiştir. Bu bağlamda laboratuvar ve klinik çalışmaları devam etmektedir. Transorbital cerrahi sırasında orbital yapıların korunması önem arz eder ve bu konuda az sayıda çalışma mevcuttur. Biz kendi çalışmamızda Transorbital Nöroendoskopik yaklaşımın ulaşım sınırlarını, tübüler retraktör kullanımının fizibilitesini ve klasik ekartasyonla farklılıklarını inceledik.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızın endoskopik kadavra diseksiyonları Yeditepe Üniversitesi Nöroşirürji Laboratuvarında yapıldı. 7 kafatasına ait 14 orbita çalışmaya dahil edildi. Diseksiyonlar dijital ortamda kayıt altına alındı.
Bulgular: Üst göz kapağı kıvrımı yaklaşımı ile orbital rim korunarak orbita süperior duvarı drillendi ve anterior kranyal fossa durasına ulaşıldı. Büyük sfenoid kanat drillenerek orta kranyal fossa durasına ulaşıldı. Her iki kraniektomi sahası birleştirilerek geniş bir alanda hakimiyet sağlandı. Meningoorbial bant identifiye edildi. Ekstradural ve intradural olarak kavernöz sinüs ve petröz apekse ulaşıldı. Anterior klinioid rezeksiyonu yapılarak kavernöz sinüse klinoidal üçgenden ulaşıldı. Belirlenen hedeflere tübüler rekraktör aracılığıyla ulaşım sağlandı. Cerrahi aletlerin çalışma serbestliği değerlendirildi.
Sonuç: Lateral orbital rim drillenmesi dar alan kaynaklı kısıtlılığı bir miktar rahatlatmıştır. Manipülasyonları kolaylaştıracak, dar koridorlarda takılmayacak açılı ve çok işlevli aletlere ihtiyaç vardır. Labaratuvar ortamında lateral orbital duvar ve orbital rimin içeriden drillenmesi sonucunda yaklaşık 5 mm alan kazanılması kozmetik sorun oluşturmadığı gibi glob retraksiyonunu da minimalize etmektedir. Tübüler retraktörlerin yaklaşımın intraorbital aşamasında kullanılabilir olmadığını, fakat derin yerleşimli hedeflerde kullanımının mümkün olduğunu gözlemledik. Bu yaklaşımın klinik güvenliğinin yüksek olduğu geniş vaka serileri ile birlikte, anatomik çalışmalara devam edilmesi gerekmektedir.
Anahtar kelimeler: Endoskopik Transorbital Yaklaşım, Endoskopik Transorbital Kafatabanı Cerrahisi, Tübüler retraktör.

Abstract:
Aim: Skull base pathologies are complex challenges in neurosurgery. Transcranial approaches form the basis of accessing this region. However, the incisions and resections performed to reach the lesion can lead to functional problems, such as cosmetic discomfort and difficulties with mastication. Surgical access and reconstruction, regardless of the underlying pathology, represent major surgical procedures. Nowadays, scarless and minimally invasive approaches are preferred for skull base procedures. Endoscopic endonasal approaches form the basis of these. However, accessing pathologies such as lateral wall lesions of the cavernous sinus, orbital apex, and petrous apex, which are located away from the midline, is limited in this approach. In recent years, with the increasing popularity of the supraorbital endoscopic "keyhole" approach, transorbital endoscopic approaches have gained attention. Consequently, laboratory and clinical studies are ongoing in this context. Preservation of orbital structures is crucial during transorbital surgery, and there are only a few studies available on this subject. In our study, we examined the reach limits of the Transorbital Neuroendoscopic approach, the feasibility of using the tubular retractor, and its differences with classical retraction.
Material and Method: Endoscopic cadaver dissections of our study were performed in Yeditepe University Hospital Neurosurgery Laboratory. 14 orbita of 7 formalin-fixed human skulls were included in the study. 0 and 30 degrees neuroendoscope was used to the approach. Firstly cerebral retractors and then tubular retractors were used. Dissection steps were recorded.
Results: With the superior eyelid crease approach, the orbital rim was preserved and the superior orbital wall was drilled and the anterior cranial fossa dura was reached. The middle cranial fossa dura was reached by drilling the greater sphenoid wing. By combining both craniectomy areas, a wide area was achieved. The meningoorbial band was identified. Extradurally and intradurally cavernous sinus and petrous apex were reached. The cavernous sinus was reached from the clinoidal triangle by resection of the anterior clinoid process. The determined targets were reached through a tubular retractor. ROM of surgical instruments was evaluated.
Conclusion:
The transorbital approach to cranial pathologies is still in its infancy. Both surgical techniques and surgical instruments need further development. Drilling the lateral orbital rim has relieved the constraint associated with a narrow area to some extent. There is a need for angled and multifunctional devices that facilitate manipulations and do not get stuck in tight corridors. Drilling the lateral orbital wall and orbital rim from the inside in a laboratory environment results in gaining approximately 5 mm of space, which not only avoids cosmetic issues but also minimizes globe retraction. We have observed that tubular retractors are not usable during the intraorbital phase of the approach but can be used for deep-seated targets. Alongside extensive case series demonstrating the high clinical safety of this approach, further anatomical studies are needed to be conducted.
Key words: Endoscopic Transorbital Approach, Endoscopic Transorbital Skullbase Surgery, Tubular retractor.