Çoğul gebeliklerdeki advers sonuçların tekil gebelikler ile karşılaştırılması
Comparison of the adverse outcomes in singleton and multiple pregnancies
Yazar: ŞERİFE YURDAKUL AYIK
Danışman: DOÇ. DR. ELİF GÜL YAPAR EYİ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Bebek ölümleri = Infant mortality ; Doğum-prematür = Labor-premature ; Gebelik = Pregnancy ; Gebelik komplikasyonları = Pregnancy complications ; Gebelik-mültipl = Pregnancy-multiple ; Neonetal dönem = Neonatal period

Özet:
Amaç: Türkiye Cumhuriyeti'nde toplam canlı doğumların %3,05'ini yardımcı üreme tekniklerinin kullanımı ile sıklığı artan çoğul gebelikler oluşturmaktadır. Çoğul gebelikler,  annede gebeliğe özgü, gebeliğin ağırlaştırdığı ya da gebelikte yatkınlık artışı olan veya toplum kaynaklı hastalıklara, çoğul gebeliğin kendine özgü: bölünme anomalileri, kaybolan ikiz sendromu, fetusları etkileyen dolaşım anomalileri ve uygulanan tedavilere bağlı komplikasyonların da eklenmesi ile artan advers gebelik sonuçları ile ilişkilendirilmektedir. Özellikle maternal mortalite ve perinatal morbidite ve mortalite değerlendirmeleri geniş toplum bazlı çalışmaları gerektirmekte ise de perinatoloji referans merkezi verilerinin durum belirlenmesinde yol gösterici olabileceğini düşünerek çoğul ve tekil gebeliklerdeki maternal ve perinatal advers sonuçları karşılaştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Ankara Şehir Hastanesi Doğum ve Perinatoloji Yan Dal Ünitesi'nde antenatal takipleri ve doğumları gerçekleştirilen 474 çoğul  (ikiz n=461 üçüz n=12 dördüz n=1)] ve tekil (n=434) toplamda 908 gebenin 
Demografik verileri (yaş, doğum sayısı, önceki doğumlar, mevcut hastalıkları, gebelik oluşum şekli), 
Gebelik komplikasyonları ( gebeliğin hipertansif hastalıkları, gestasyonel diabetes mellitus, tromboembolik hastalıklar, böbrek ve üriner sistem patolojileri, karaciğer safra yolu ve pankreas hastalıkları, endokrin patolojiler, gebelikte ve doğum sonu kanamalar, fetal anomaliler, preterm doğum, erken membran rüptürü, preterm erken membran rüptürü), 
Çoğul gebeliğe özgü komplikasyonlar (selektif intrauterin gelişme geriliği, anemi-polisitemi sekansı, ikizden ikize transfüzyon sendromu, ikiz ters akım sendromu) ve bunlara yönelik invaziv girişimler, 
Doğum şekli, 
yenidoğan değerlendirmeleri (APGAR skoru, boy, ağırlık, baş çevresi, cinsiyet,) yenidoğan ünitesi kabulü, perinatal mortalite 
hastane elektronik veri sistemi Health Integrated Campus (HICAMP) ve hasta dosyaları değerlendirilerek eşleştirilmiş kohort alt grup analizi (match cohort subset analysis) ile karşılaştırıldı.
Bulgular: Çoğul ve tekil gebeliklerin karşılaştırılmasında yaş ortalamasında ve sezaryen öyküsünde istatistiksel farklılık görülmezken gravidite, COVİD-19 öyküsü ve yardımcı üreme teknikleri uygulanmış olması çoğul gebeliklerde yüksek bulundu.
Çoğul gebeliklerde maternal hipertansif hastalıklar (p<0,001), gestasyonel diabetes mellitus (p=0,021), tromboembolik hastalık (p<0,001),  böbrek ve üriner sistem patolojileri (0,033), karaciğer safra ve pankreas patolojileri (p<0,001), koronavirüs hastalığı öyküsü (p<0,001),  antenatal kanama (p<0,001), preterm erken membran rüptürü (p<0,001),  ve doğum sonrası kanama oranları (p<0,001),  tekil gebeliklerden yüksekken gastrointestinal, hematolojik, endokrin ve nörolojik hastalıklar çoğul ve tekil gebelikler arasında farklılık göstermemekte idi.
Çoğul gebeliğin kendine has komplikasyonlarına (ikizden ikize transfüzyon sendromu, selektif intrauterin gelişme geriliği, anemi polisitemi sekansı, ikiz ters akım sendromu) yönelik lazer fotokoagülasyon, amniyodrenaj, microwave ve lazer ablasyon uygulanan 40 gebenin 81 fetüsündan 71'i (%87,6) perinatal dönemde kaybedildi.
Çoğul gebeliklerde sezaryen oranı (%98,7) tekil gebeliklerden (%35) anlamlı olarak yüksekken (p<0,001) doğum çoğul gebeliklerde en sık 34/366/7 (%41.3), tekil gebeliklerde 37/386//7 haftalarda (%36.1) gerçekleşti. Doğumun gerçekleştiği tüm gebelik haftaları arasında anlamlı farklılık görüldü (p<0,001). Çoğul gebeliklerde bebeklerin en sık 2000 gram-2499gram aralığında (%35,4), tekil gebeliklerde en sık 2000gram-2499gram aralığında (%86,4) doğduğu görüldü. Doğum ağırlığına göre çoğul ve tekil gebelikler arasında arasında anlamlı farklılık görüldü (p<0,001). Bu farklılık <500 gram kategorisi hariç diğer tüm kategorilerde anlamlı bulundu. Çoğul gebeliklerde fetal ölüm (%7,3) tekil gebeliklerden (%3,4) anlamlı yüksekken  (p=0,005) neonatal ölümler arasında fark belirlenmedi.  Yenidoğan ölümleri büyük ve küçük bebekler karşılaştırıldığında ölen bebeklerin %73,8i küçük bebekler %26,2'si büyük bebeklerdi, bu fark istatiksel anlamlı bulundu.(p<0,001)
Sonuç: Antenatal takiplerdeki gelişmelere rağmen çoğul gebeliklerde maternal ve özellikle de perinatal komplikasyonlar yüksektir.  Çoğul gebeliklerin tekil gebeliklere göre advers sonuçlarının daha sık ve daha ağır olmasından ve perinatal merkezde tedaviye yönelik işlemlerin gebelik sonuçlarını iyileştirdiğini gösteremediğimizden dolayı,  yardımcı üreme tekniklerinde embriyo transferinin tekrarlayan işlemlerde dahi tek embriyo olarak yapılmasıyla iatrojenik çoğul gebeliklerin önlenmesinin hem maternal hem perinatal komplikasyonları azaltacağını vurguluyoruz. 

Anahtar Kelimeler: Çoğul gebelik, ikiz gebelik, üçüz gebelik, dördüz gebelik, gebelik komplikasyonları, preterm doğum, advers sonuçlar, neonatal ölüm

Abstract:
Objective: The incide.nce of multiple pregnancies, accounting for 3.05% of total live births in the Republic of Turkey, is increasing with the widespread use of assisted reproductive techniques. Multiple pregnancies are associated with adverse pregnancy outcomes not only due to maternal disorders, specific to pregnancy or those aggravated by pregnancy or those that developed due to increased susceptibility during pregnancy or community-acquired disease, but also due to the complications unique to multiple pregnancy: division anomalies, vanishing twin syndrome, placental vascular anomalies affecting the fetuses, and complications related to the treatments applied. Although maternal mortality and perinatal morbidity and mortality evaluations require population-based studies, we aimed to compare the maternal and perinatal adverse outcomes in multiple and single pregnancies, considering that the data of the perinatology reference center can be used as a guide to document the current status.
Material and Method: We evaluated a total of 908 women having 474 multiple (twin n=461 triplets n=12 quadruplets n=1)] and singleton pregnancies (n=434)] whose antenatal care and births occurred at Ankara City Hospital Obstetrics and Perinatology subunit with a match cohort subset analysis in terms of: demographics and anamnestic factors (age, number of births, previous births, current diseases, pregnancy formation), pregnancy complications (hypertensive diseases of pregnancy, gestational diabetes mellitus, thromboembolic diseases, kidney and urinary system pathologies, liver, biliary tract and pancreatic diseases), endocrine pathologies,antenatal and postpartum haemorrhage during pregnancy and postpartum, preterm birth, preterm rupture of membranes, preterm premature rupture of membranes) complications specific to multiple pregnancies (selective intrauterine growth retardation, anaemia-polycythemia sequence, twin-to-twin transfusion syndrome, twin reversed arterial perfusion syndrome) and invasive procedures, type of birth, newborn outcomes (height, weight, head circumference, gender), APGAR score), fetal anomalies, neonatal unit admission, perinatal mortality by the data obtained from the hospital electronic data system Health Integrated Campus (HICAMP) and patient's files.
Results: In comparison of multiple and singleton pregnancies, there was no statistical difference in the maternal age and cesarean section history, while gravidity, COVID-19 history and the use of assisted reproductive techniques were found to be high in multiple pregnancies.
In multiple pregnancies, maternal hypertensive disease (p<0.001), gestational diabetes mellitus (p:0.02.1), thromboembolic disease (p<0.0.01), kidney and urinary system pathology (0.033), liver, bile and pancreas pathologies (p<0.001), coronavirus disease history (p<0.001), antenatal bleeding (p<0.001), preterm premature rupture of membranes (p<0.001), and postpartum bleeding rates (p<0.001) were higher than singleton pregnancies, while gastrointestinal haematological, endocrine and neurologic diseases did not differ between multiple and singleton pregnancies.
71 (87.6%) of 81 fetuses of 40 pregnant women who underwent laser photocoagulation, amnio-drainage, microwave and laser ablation for the unique complications of multiple pregnancies (twin-twin transfusion syndrome, selective intrauterine growth retardation, anaemia- polycythemia sequence, twin reverse current syndrome) lost during the perinatal period.
The rate of cesarean section in multiple pregnancies (98.7%) was significantly higher than in singleton pregnancies (35%). (p<0.001) The occurrence of birth was most frequent at 34/366/7 (41.3%) in multiple pregnancies and 37/386//7 weeks (36.1%) in singleton pregnancies. There was a significant difference between all gestational weeks at birth (p<0.001). Babies born in multiple pregnancies were most frequently in the range of 2000 -2499grams (35.4%), and in singleton pregnancies, the most common range was 2000-2499 grams (86.4%). There was a significant difference between multiple and singleton pregnancies according to birth weight (p<0.001). This difference was significant in all other categories except for the <500 grams category. While fetal death in multiple pregnancies (7.3%) was significantly higher than in singleton pregnancies (3.4%) (p:0.005), no difference was detected in terms of neonatal deaths. In the comparison of the neonatal deaths betweeen large and small infants, small and large babies died at a rate of 73.8% and 26.2% respectively, exhibiting a significant difference.(p<0.001)
Conclusion: De.spite ma.ny adva.nces in ante.natal care, mul.tiple pregnancies still experi.ence more adverse outcomes, in terms of maternal and particularly perinatal outcomes. We em.phasize that the preven.tion of iatrogenic multiple pregnancies by performing single em.bryo transfer in assisted reprod.uctive techniques, even in repetitive procedures, will reduce both mate.rnal and perin.atal adverse outcomes as we could not demonstrate that therapeutic invasive procedures did impr.ove pregnancy outcomes in this study.

Keywords: Multiple pregnancy, Twins, Triplets, Quadruplets, Pregnancy complications, Preterm birth, Adverse outcome, Neonatal death