Neoadjuvan kemoterapi uygulanan meme kanserli hastalarda PET/BT ile tedavi yanıtının değerlendirilmesi
Response assessment with PET/CT in breast cancer patients 
treated with neoadjuvant chemotherapy
Yazar: MEHMET FATİH GEÇER
Danışman: PROF. DR. AYŞE MUDUN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Dahili Tıp Bilimleri Bölümü / Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Onkoloji = Oncology ; Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Antineoplastik ajanlar = Antineoplastic agents ; Kemoterapi-adjüvant = Chemotherapy-adjuvant ; Lenf nodları = Lymph nodes ; Meme neoplazmları = Breast neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Pozitron emisyon tomografi = Positron-emission tomography ; Tedavi = Treatment

Özet:
Amaç: Meme kanserinde son yıllarda kullanımı artan neoadjuvan kemoterapinin (NAKT) temel hedefi patolojik tam yanıt (pTY) sağlamaktır. Tedavi bitiminde hastaların çoğunda pTY bulunmamaktadır, bu nedenle tedavinin erken döneminde yetersiz yanıtlı hastaların noninvaziv yöntemlerle belirlenmesi gerekmektedir. Bu çalışmada; tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde görüntüleme bulgularıyla klinik ve histopatolojik özelliklerin korelasyonunu belirlemek ve interim PET/BT çalışmasının tedaviye yanıtsız hastaları erken dönemde ayırabilmeye katkısını bulmak amaçlanmıştır.

Gereç-Yöntem: Bu retrospektif klinik çalışmaya arşivimizde Aralık 2011-Aralık 2013 arasında lokal ileri veya metastatik meme kanseri nedeniyle NAKT alan, tedavi öncesi, 2.kür KT sonrası ve 8 kür KT'nin bitiminde yapılmış F18-FDG PET/BT görüntülemeleri bulunan, tedavi sonrası opere olan 26 kadın hasta (ortalama yaş:46) alındı. Operasyon sonrası meme tümörü ve aksiller bölgelerdeki histopatolojik yanıt durumları değerlendirildiğinde; 1)tam/tama yakın, 2)parsiyel (kısmi+belirgin) ve 3)yanıtsız gruplarına ayrıldı. İstatistiksel değerlendirmede; tam/tama yakın yanıtlılar histopatolojik tam yanıt verenler (1) grubuna, parsiyel yanıtlılar ve yanıtsız olgular ise tam yanıt vermeyenler (2-3) grubuna dahil edilerek analiz yapıldı. Hastaların PET/BT çalışmalarında meme tümörü ve aksiller lenf nodlarındaki maksimum standardize tutulum değerleri (SUVmax) ve bu parametrenin yağsız vücut kitlesine göre normalize edilmiş hali olan SULmax değerleri hesaplandı. Bu çalışmalar arasındaki FDG tutulum değişimlerini gösteren ΔSUVmax ile ΔSULmax parametrelerine göre meme tümörü ve aksiller bölgelerin tedaviye yanıt durumları değerlendirildi. Meme tümörü ve aksiller lenf nodlarındaki pTY öngörmede optimal ΔSUVmax eşik değerleri belirlemek amacıyla ROC analizi yapıldı.

Bulgular: Tedavi sonrası toplam 10/27 (%37) meme tümöründe ve 8/25 (%32) metastatik aksiller bölgede patolojik tam/tama yakın yanıt saptandı. PET/BT çalışmalarında hastaların meme tümörü ve aksiller lenf nodlarındaki SULmax değerleri SUVmax değerlerinden daha düşük bulundu. KT sonrası FDG değişimlerini gösteren ΔSUVmax ve ΔSULmax değerleri arasında yüksek korelasyon saptandı (p<0,001). Patolojik tam/tama yakın yanıt verenlerin hem meme tümörü hem de aksiller lenf nodlarındaki SUVmax değişimleri (ΔSUVmax) parsiyel yanıtlılar ve yanıtsızlara göre daha yüksek bulundu (p<0,05). Yapılan ROC analizinde; meme tümörlerinde patolojik tam yanıtı öngörme amacıyla 'optimal mΔSUVmax' 2 kür KT sonrası '%52' ve tedavi bitiminde '%90' bulundu. Tedaviye histopatolojik yanıt verenleri saptamada duyarlılık, özgüllük, negatif-pozitif öngörü değerleri ve doğruluk oranları interim PET'te 'mΔSUVmax %52' eşik değeri için %70, %76, %81, %64 ve %74, tedavi sonrası PET'te ise 'mΔSUVmax %90' eşik değeri için %80, %88, %88, %80 ve %85 olarak hesaplandı. Aksiller lenf nodlarında ise patolojik tam yanıtı öngörme amacıyla 'optimal axΔSUVmax' erken dönemde (2 kür sonrası) '%72' ve tedavi bitiminde '%89' olarak belirlendi. Tedaviye histopatolojik yanıt verenleri saptamada duyarlılık, özgüllük, negatif-pozitif öngörü değerleri ve doğruluk oranları sırasıyla interim PET'te 'axΔSUVmax %72' eşik değeri için %75, %73, %85, %60 ve %74, tedavi sonrası PET'te ise 'axΔSUVmax %89' eşik değeri için %88, %47, %88, %47 ve %61 olarak hesaplandı.

Sonuç: FDG-PET/BT erken dönemde meme tümörü ve aksiller lenf nodlarında tedaviye yanıt veren hastaları belirlemede faydalı bir yöntemdir. NAKT alan meme kanseri hastalarındaki patolojik tam yanıtı öngörmede aksiller lenf nodlarında FDG-PET/BT'nin yeri sınırlı olmakla birlikte primer tümörde güvenilir sonuçlar veren noninvaziv bir modalite olarak kullanılması önerilebilir.

Abstract:
Objective: Neoadjuvant chemotherapy (NACT) is increasingly used recently in patients with breast cancer and pathological complete response (pCR) is the main objective of this therapy. The pCR is not detected in the majority of patients at the end of treatment, therefore it is necessary to identify non-responding patients early by non-invasive methods. Our aim was to determine the correlation between imaging findings of FDG-PET/CT with clinical and histopathological features and if interim PET/CT is able to detect nonresponding patients in the early phase of treatment.

Material-Method: Twenty six locally advanced or metastatic breast cancer patients (mean age:46) who underwent F18-FDG PET/CT at baseline, after the second and the last course of therapy and who were operated betweeen December 2011 and December 2013 were included in this retrospective clinical study. The evaluation of histopathological response in breast tumours and axillary lymph nodes was described as; 1)complete/near complete, 2)partial and 3)no response. Then groups were divided as histopathological responders (group1) and nonresponders (group2-3) in statistical analysis. Maximum standardized uptake values (SUVmax) and maximum SUV corrected by lean body mass (SULmax) of breast tumours and axillary lymph nodes were calculated in PET/CT studies. The changes in FDG uptake values (ΔSUVmax-ΔSULmax) in the lesions were evaluated for response to treatment. Receiver operating curve (ROC) analysis was performed to identify optimal cut-off values of '%ΔSUVmax' to predict pCR in breast tumours and axillary lymph nodes.

Results: After the treatment, pathological complete/near complete response was detected in 10/27 (37%) of breast tumours and in 8/25 (32%) of metastatic axillary lymph nodes. In PET/CT studies, SULmax values of breast tumours and axillary lymph nodes were significantly lower than SUVmax values. Statistically high correlation was found between the parameters (ΔSUVmax and ΔSULmax) showing FDG uptake changes after chemotherapy (p<0.001). The SUVmax changes (ΔSUVmax) of breast tumours and axillary lymph nodes in pathological complete/near complete responders were higher than in partial responders and nonresponders (p<0,05). On ROC analysis; 'optimal ΔSUVmax' cutoff values to predict pathological complete response were found to be '52%' after 2 cycles and '90%' at the end of treatment for primary tumours, '72%' and '89%' for axillary lymph nodes respectively. Sensitivity, spesificity, negative-positive predictive and accuracy values to determine responding primary tumours were calculated as %70, %76, %81, %64, %74 for 'ΔSUVmax cutoff %52' in interim PET and %80, %88, %88, %80, %85 for 'ΔSUVmax cutoff %90' in PET after treatment. However, sensitivity, spesificity, negative-positive predictive and accuracy values to detect responding axillary lymph nodes were calculated as %75, %73, %85, %60, %74 for 'ΔSUVmax cutoff %72' in interim PET and %88, %47, %88, %47, %61 for 'ΔSUVmax cutoff %89' in PET after treatment.

Conclusion: FDG-PET/CT is an efficient method for detection of responding patients in the early phase of treatment. Although FDG-PET/CT has limitations in evaluation of axillary lymph nodes for predicting pathological complete response in breast cancer patients treated with NACT, it could be proposed as a reliable noninvasive modality for the evaluation of primary tumour.