Siprofloksasin profilaksisi alan akut lösemili çocuklarda bakteriyel enfeksiyon sıklığı ve prognoza etkisi
Bacterial infection frequency  in acute leukemia children with ciprofloxacin prophylaxis and effect of prophylaxis on prognoses
Yazar: NURETTİN ALICI
Danışman: PROF. DR. ZÜHRE KAYA
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bakteriler = Bacteria ; Bakteriyel enfeksiyonlar = Bacterial infections ; Enfeksiyon = Infection ; Lösemi = Leukemia ; Nötropeni = Neutropenia ; Profilaksi = Prophylaxis ; Siprofloksasin = Ciprofloxacin ; Çocuklar = Children

Özet:
Çocukluk çağı akut lösemilerinde gelişen hasta bakım hizmetleri ve destek tedavileri, yüksek dozlarda kombine kemoterapi uygulamaları ile son yıllarda hastalıksız sağ kalımında büyük artış yaşanmıştır. Akut lösemili çocuklarda kemoterapilerin en önemli hematolojik yan etkilerinden biri nötropenidir. Tedavi boyunca gelişen febril nötropenik epizodlar, tedavide neden olduğu gecikmeler, geniş spektrumlu antibiyotiklerin neden olduğu organ toksisitesi ve enfeksiyon etkenlerinin doku ve organlarda oluşturduğu hasarlar nedeniyle önemli bir morbitide ve mortalite sorunudur. Profilaktik siprofloksasin kullanımının ise akut lösemili çocuklarda sağ kalımı artırdığı, febril nötropenik epizod sayısını, geniş spektrumlu antibiyotik kullanma gereksinimi ve antibiyotik tedavisi sürelerini, kemoterapide yaşanan gecikmeleri dolayısıyla relaps ve ölümleri azalttığı bildirilmektedir. Biz de siprofloksasin profilaksisi alan akut lösemili vakalarda bakteriyel enfeksiyon sıklığını ve prognoza etkisini değerlendirdik.
Çalışmamızda BFM-95 protokolüne göre tedavi edilen 80 ALL li, MRC-12 protokolüne göre tedavi edilen 20 AML li olgunun klinik ve mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış febril nötropeni epizodları, bu epizodlarda alınan kültürler ve afebril dönemlerde alınan surveyans kültürleri, bu kültürlerde üreyen mikrobiyolojik etkenlerle antibiyogramlardaki kinolon direnci ve kullanılan antibiyotik tedavileri değerlendirildi.
Her iki lösemi grubunda da en sık klinik enfeksiyon odağı olarak pnömoni, en sık mikrobiyolojik etken olarak gram pozitif bakteriler (koagülaz-negatif stafilokok) tespit edildi. Febril nötropenik epizodların tedavisinde geniş spektrumlu kombine antibiyotiklerin tercih edildiği görüldü. AML de relaps ve ölüm oranlarının ALL li olgulara göre istatistiksel anlamlı yüksek olduğu saptandı. Bu hastalarda 3 ten fazla geçirilen febril nötropenik epizodun tedavi gecikmesini, relaps ve ölümleri artırdığı tespit edildi.
Sonuç olarak, araştırmamızda siprofloksasin profilaksisinin akut lösemili çocuklarda gram negatif etkenleri azalttığı, buna karşılık gram pozitif enfeksiyonlarda artışa yol açtığı gösterilmiştir. ALL li olgularda 3 den fazla FNE görülme oranının AML li olgulardan düşük bulunması siprofloksasin profilaksisinin bu grupta daha etkin olduğunu düşündürmektedir. Kinolon direnci, profilaksinin yoğun kullanıldığı akut lösemi indüksiyon fazında yüksek oranda bulunurken, daha az kullanıldığı konsolidasyon ve reindüksiyon fazlarında düşük oranda bulunması bu tür hastalarda gereksiz kinolon kullanımın önemine işaret etmektedir. Gelecekte lösemi tedavisinde kemoterapi yoğunluğunun azaltılmasının bu hasta grubunda nötropenik dönemlerin kısalmasına ve antimikrobiyal profilaksinin daha az kullanılması ile direnç gelişimi ve ilaç yan etkilerini önleyeceğini düşünmekteyiz.

Abstract:
Patient care and supportive care in childhood acute leukemia and combination chemotherapy in high doses have resulted in a significant increase in disease-free survival in recent years. One of the most important hematologic side effects of chemotherapy in children with acute leukemia is neutropenia. The febrile neutropenic episodes that develop during treatment are an important morbitide and mortality problem due to delays caused by treatment, organ toxicity caused by broad spectrum antibiotics, and damages caused by infectious agents in tissues and organs. The use of prophylactic ciprofloxacin has been reported to increase survival in children with acute leukemia, reduce the number of febrile neutropenic episodes, the need for broad spectrum antibiotics and antibiotherapy durations, relapses and deaths due to delays experienced in chemotherapy. We evaluated the frequency of bacterial infection and the prognostic effect of acute leukemia cases receiving ciprofloxacin prophylaxis.
In our study The clinical and microbiologically proven febrile neutropenic episodes of 80 ALL patient that treated according to BFM-95 protocol and 20 AML patient that treated according to MRC-12 procotol evalueted. also surveillance cultures obtained in these episodes and ,quinolone resistances and used antibiotic treatments were investigated.
In both leukemia groups, pneumonia was the most frequent cause of clinical infection and gram positive bacteria (coagulase-negative staphylococci) were the most frequent microbiological factors. It has been observed that broad spectrum combined antibiotics are preferred in the treatment of febrile neutropenic episodes. Relapse and mortality rates in AML were found to be statistically higher than all cases. It was found that in these patients febrile neutropenic episodes of more than 3, delayed treatment, increased relapse and deaths.
In conclusion, ciprofloxacin prophylaxis in our study has been shown to reduce gram-negative factors in children with acute leukemia, but lead to an increase in gram-positive infections.
The incidence of more than three FNEs in ALL cases was found to be lower than in AML cases, suggesting that ciprofloxacin prophylaxis is more effective in this group. While quinolone resistance is high in the induction phase of acute leukemia in which prophylaxis is heavily used, low availability in less consolidation and reintegration phases indicates the importance of using unnecessary quinolones in such patients. We believe that reducing the intensity of chemotherapy in the treatment of leukemia in the future will prevent resistance development and drug side effects by shortening neutropenic periods and less use of antimicrobial prophylaxis in this group of patients.