Kardiyotomi uygulanan ve uygulanmayan kalp cerrahisi hastalarında kardiyopulmoner baypas sırasında serebral oksijen saturasyonunun nırs ile değerlendirilmesi
Evaluation of cerebral oxygen saturation during cardiopulmonary bypass with nirs in patients with and without cardiotomy
Yazar: GÜLÇİN GAZİOĞLU TÜRKYILMAZ
Danışman: DOÇ. DR. ÜMİT KARADENİZ
Sağlık Bakanlığı / Ankara Türkiye Yüksek İhtisas Eğt. ve Arş. Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Kardiyovasküler cerrahinin nörolojik sonuçları hala bir problemdir.  Koroner Arter Baypas Greft operasyonundan sonra görülen inme oranı %1-3 tür. Bu durumun yönetimi için önerilen teknik gelişmeler, cerrahi modifikasyonlar ve birçok değişik tavsiyeye rağmen postop gelişen inmelerin büyük çoğunluğu düşük ya da orta risk grubu olan hastalarda görülür, bu da iyi bir serebral monitorizasyonla gelişen inmelerin önlenebileceğini göstermektedir.1
Near Infrared Spectroscopy (NIRS), Transkraniyal Doppler Ultrasound ve Elektroensefolografi (EEG) bu amaçla kullanılabilen yöntemlerdendir. NIRS; non-invaziv olarak farklı amaçlarla uygulanabilmesi, kullanılan cihazların taşınabilir oluşu, doku perfüzyonu parametrelerini anında, ucuz, sürekli ve herhangi bir örnek olmadan sunabilmesi ve kullanım kolaylığı nedeniyle klinik araştırmalarda ve hasta takibinde tercih edilen bir yöntem olmuştur.2
Çalışmamızda amacımız, kalp boşluklarının açıldığı ve açılmadığı kalp cerrahilerinde; kardiyopulmoner baypas (KPB) sırasında NIRS ile ölçülen serebral oksijen saturasyonlarının karşılaştırılmasıdır. Hastalar yapılacak operasyona göre 20'şer kişilik 2 gruba ayrılmıştır. Tüm hastalara indüksiyon öncesi NIRS sensörleri bağlanmış, her iki grupta hastalara indüksiyonda Fentanyl 10µcg/kg, Dormicum 0,1 mg/kg ve nöromuskuler blokaj için 0,6 mg/kg dan Roküronyum uygulanmıştır. İdamede ultiva (iv) ve 0,3mg/kg roküronyum bromür bolus kullanılmıştır.
Hastaların operasyon odasında indüksiyon öncesi, indüksiyon sonrası, kanülasyon sırasında, kardiyopulmoner baypas'a girildiğinde, kardiyopulmoner baypas'da en düşük ısıya ulaşıldığında, ısınırken, kardiyopulmoner baypas çıkışı ve operasyon çıkışında NIRS değerleri, sistolik arteriyel basınç (SAB), diyastolik arteriyel basınç (DAB), ortalama arteriyel basınç (OAB), kalp hızı (KH), oksijen saturasyonu (SO2), Ph, parsiyel oksijen basıncı (PO2), parsiyel karbondioksit basıncı (PCO2), hemoglobin (Hb), hematokrit (Htc), laktat değerleri kaydedilmiştir. NIRS değerleri, bazal değerin % 20 altına veya 50 nin altına düştüğünde OAB (ortalama arter basıncı), parsiyel oksijen basıncı (PO2), parsiyel karbondioksit basıncı (PCO2), hemoglobin (Hb)  değerlerine gerekli müdahalelerde bulunulmuştur. Bu süre ve değerler kaydedilmiştir. Hastaların postoperatif major nörolojik muayene bulguları, ekstubasyon  zamanı ve yoğun bakımdan çıkış zamanları da değerlendirmeye alınmıştır.
Sonuçta her iki grupta sağ ve sol serebral oksijen saturasyon değerlerinin karşılaştırılmasında operasyonun tüm zamanlarında anlamlı fark bulunmadı. (p>0.05) Bütün hastaların nörolojik muayeneleri normaldi. Hastaların yoğun bakımda kalış süreleri ve ekstübasyon süreleri arasında da her iki grup arasında anlamlı farklılık tespit edilmedi. 
Çalışmamızın sonuçlarına; hastaların NIRS ile tespit ettiğimiz   düşüşlerine gerekli tedavi algoritmalarını zamanında  uygulayarak  uzun süreli NIRS düşüşlerine izin vermeyişimiz, hastaların bazal sağ-sol NIRS değerlerinin ≥50 olması, preop serebrovasküler hastalık geçirmiş veya geçirme riski yüksek hastaları çalışma dışı bırakmış olmamızın neden olabileceğini düşünmekteyiz. Ayrıca  bu çalışmada hasta sayısının azlığı ve nörokognitif testlerin uygulanmaması iki grup arasında anlamlı fark bulamamamıza neden olmuş olabilir.
Sonuç olarak açık kalp cerrahisi geçiren hastalarda nörolojik hasarların tespitinde ve önlenmesinde serebral oksimetre faydalı bir monitorizasyon yöntemidir.

Abstract:
The neurologic outcomes of cardiovascular surgery are still problematic today. Stroke incidence after coronar artery bypass graft operation is 1-3 %. Although technical improvements, surgical modifications and many other suggestions for the management of this condition, most of the post operative emerging strokes are seen in patients with low or moderate risk groups. Hence the emerging  strokes can be prevented with an effective cerebral monitoring.
Near infrared spectroscopy (NIRS), Transcranial Doppler Ultrasound and Electroencephalography (EEG) are the methods which can be used for this purpose. NIRS is a preferred method for clinical investigations and patient surveillance with the features of non invasive use for multipl purposes, portableness, immediate results about tissue perfusion parameters without samples in an inexpensive and continuous way.
Our study designed on  patients who had cardiovascular surgical interventions in Türkiye Yüksek İhtisas Training and Research Hospital between May 2013 and November 2013. Group 1 with the surgery of opening  the heart and group 2 without opening the heart. And comparison of cerebral oxygen saturations which recorded with NIRS during cardiopulmonar bypass surgery. Patients divided into two groups with 20 participants based on the operation. NIRS sensors are patched to all patients before anesthesia induction. Fentanyl 10µcg/kg, Dormicum 0,1 mg/kg are used for anesthesia induction and 0,6 mg/kg rokuronium is  used for neuromuscular blockage. Ultiva and rokuronium are used for the maintenance. 
Patient's measurements are recorded at the times of ,before and after aneshesia induction, during canulation, beginning of cardiopulmonar bypass, while nadir temperature is reached during cardiopulmonar bypass, during warming, end of cardiopulmonar bypass and end of the operation. Measurements include NIRS, systolic artery pressures (SAP) , diastolic artery pressures (DAP), mean arterial pressures (MAP), heart rates (HR), saturation of oxygen (SO2), Ph, partial oxygen pressures (PO2), partial carbondioxide pressures (PCO2), hemoglobin (Hb), hematocrite (Htc) and lactate values. Necessary interventions are executed when NIRS values decreased under 20% of basal value or decreased under 50. These time periods and values are recorded. The patients' post operative major neurologic examination findings, time of extubation and time of discharge from ICU are also considered.
Consequently no significant difference detected between right and left cerebral oxygen saturation values in both groups at any period of the operation.(p>0.05) Neurologic examinations of all patients were normal. The time periods of ICU stay and extubation were not statistically significant either.
Conclusion of our study might be effected by, our adequate intervention strategies against NIRS decline , hence avoid of long durations of  low NIRS values, right and left basal NIRS values of ≥50, exclusion of patients with a preoperative cerebro vascular disease or patients with high risk levels of neurologic injury. Also low number of enrolled patients and no use of neurocognitive tests might be possible reasons for not detecting a significant difference between the groups.
As conclusion cerebral oxymetry is an effective monitoring method for detection and prevention of neurological injuries in patients who underwent open heart surgery.