Uluslararası normalizasyon oranı (INR) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) testlerinde monte carlo simülasyon metodunu kullanarak risk yönetimi temelli kalite kontrol planı oluşturulması
Establishing quality control plans based on risk management using monte carlo simulation method for international normalized ratio (INR) and activated partial thromboplastin time (aPTT) tests
Yazar: ALPER KUTLU
Danışman: PROF. DR. SEZER UYSAL
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Tıbbi Biyokimya Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Biyokimya = Biochemistry
Dizin: Risk yönetimi = Risk management

Özet:
Giriş ve Amaç: İstatistiksel kalite kontrol, uzun yıllardır analitik performansın takibi ve raporlanmış hasta sonuçlarının güvenilirliği için tıbbi laboratuvarlarda kabul görmüş bir kavram olmuştur. Bu kavram geleneksel olarak sadece kullanılan kural ve kalite kontrol sıklığı ile ilgili iken IQCP (Bireyselleştirilmiş Kalite Kontrol Planı, 2016, CDC/CMS), ISO 15189:2022 (Tıbbi Laboratuvarlarda Kalite ve Yeterlilik İçin Şartlar), CLSI C24-Ed4 (Tıbbi Laboratuvarlarda İstatistiksel Kalite Kontrol, 2016) gibi güncel rehberlerde direkt hastaya temas eden risk yönetimi temelli bir anlayışa dönüşüm geçirmiştir. Bu dönüşüm perspektifinde planladığımız çalışmada, INR ve aPTT testlerinin analitik performans özelliklerini ve hatalı bir sonucun hastaya verebileceği zarar üzerinden elde edilen verileri kullanarak farklı kalite kontrol stratejilerine ait riski objektif şekilde değerlendirmek hedeflenmiştir. Gereç ve Yöntemler: Çalışmamızda bir hasta sonucunun üretilmesinden başlayıp hastanın bu sonuçtan zarar görmesine kadar olan süreç, üç farklı metot beraber kullanılarak araştırılmıştır. İlk olarak stabil analitik performansa rağmen üretilen hatalı sonuç sayısı (Altı Sigma) ile kalite kontrol planının persistan hataya bağlı kaçırdığı hatalı sonuç sayısı (Parvin Risk Modeli) toplanarak hatalı bir sonuçtan hastanın zarar görme olasılığı (Misklasifikasyon) ile birleştirilmiştir. Elde edilen sonuç (Hesaplanan olasılık) risk matriksi üzerinden seçilen zarar şiddetine karşılık gelen olasılık değerine göre (Hedef olasılık) değerlendirilmiştir. Yapılan bu risk değerlendirmesi, Risk Management Index ≤ 1 hedefi (Hesaplanan zarar olasılığının hedef olasılığı karşılaması) üzerinden yapılmıştır. Çalışmada değişken olarak INR ve aPTT testlerine ait iki farklı cihaz (A ve B cihazı), 4 farklı tekli kontrol (1:2S, 1:2,5S, 1:3S, 1:3,5S) ve 3 farklı değerlendirme sıklığı (günde 1, günde 2 ve kabul edilebilir riske karşılık gelen sıklık) belirlenmiştir. Çalışmada bir yıllık (2019, Ocak - Aralık) INR ve aPTT hasta sonuçları, iç kalite kontrol değerleri ve dış kalite kontrol programına ait retrospektif veriler kullanılmıştır. Bulgular: A cihazına ait INR testinin tüm kurallarda ve günde 1 - 2 değerlendirme sıklığında (Run büyüklüğü sırayla: 200 ve 100 sonuç) kabul edilebilir riske sahip olduğu bulunmuştur. Kalite kontrol değerlendirme sıklığı ve kuralın hata tespit gücü arttıkça riskin azaldığı gösterilmiştir. Günlük değerlendirme sıklığının 1'den 2'ye çıkarılmasının sigma değeri yüksek testlerde ve hata tespit gücü düşük kurallarda daha çok risk azalması sağladığı bulunmuştur. B cihazı aPTT testi, B cihazı INR testinden daha 2 düşük sigma değerine sahip olmasına rağmen Batch başına çalışılan ortalama hasta sayısı ve persistan hata sıklığının daha düşük olması sebebiyle daha düşük riske sahip olduğu görülmüştür. Kabul edilebilir riske sahip kalite kontrol planlarını belirlemek için INR ve aPTT testlerinin minimum 4,4 sigma stabil analitik performansa sahip olması gerektiği hedef popülasyon ve hedef olasılık üzerinden bulunmuştur. Sonuç: Bir teste ait analitik performans özellikleri, kural ve kalite kontrol değerlendirme sıklığı dışında üretilen hasta sonucu sayısı, persistan hata sıklığı ve hatalı bir sonucun hastaya etkisi değişkenlerinin hasta riski üzerinden kalite kontrol planlarını etkilediği gösterilmiştir. Nihai sonuç olarak, her laboratuvar uzmanı analizör ve teste spesifik risk yönetimi perspektifinde kalite kontrol planını oluşturmalı; kabul edilebilir risk düzeyinde olduğu belirlenen analitik performans ve kalite kontrol planlarına sahip testler için harcanan kalite kontrol eforu ve maliyeti daha yüksek riske sahip testlere yönlendirme gerekliliği düşüncesindeyiz.

Abstract:
Introduction and Objective: Statistical quality control has been a well-established concept in medical laboratories for many years, aiming to monitor analytical performance and ensure the reliability of reported patient results. Traditionally, this concept focused primarily on the rules and frequency of quality control, but in recent guidelines such as IQCP (Individualized Quality Control Plan, 2016, CDC/CMS), ISO 15189:2022 (Medical laboratories - Requirements for Quality and Competence), and CLSI C24-Ed4 (Statistical Quality Control for Quantitative Measurement Procedures, 2016), there has been a shift towards a risk management-based approach directly related to patient outcomes. In line with this transformation, our planned study aims to objectively evaluate the risk associated with different quality control strategies using data obtained from the analytical performance characteristics of INR and aPTT tests, as well as the potential harm a erroneous result could cause to a patient. Material and Method: In the study, the entire process from producing a patient result to the patient experiencing harm due to that result was investigated using three different methods. Firstly, the number of erroneous results produced despite stable analytical performance (Six Sigma) was combined with the number of erroneous results missed by the quality control plan due to persistent errors (Parvin Risk Model). This combined value was then integrated with the probability of patient harm from an erroneous result (Misclassification). The resulting outcome (Calculated Probability) has been assessed based on the probability value corresponding to the severity of harm selected from the risk matrix (Target Probability). This risk assessment has been carried out with the objective of achieving a Risk Management Index ≤ 1 (where the calculated probability of harm is lower than the target probability). The study included two different instruments (A and B) for INR and aPTT tests, four different single controls (1:2S, 1:2,5S, 1:3S, 1:3,5S), and three different evaluation frequencies (once a day, twice a day, and frequency corresponding to an acceptable risk). Retrospective data for INR and aPTT patient results, internal quality control results and external quality control program data from a one-year period (January to December 2019) were used in the study. Results: For the INR test on Instrument A, it was determined that the test had an acceptable risk level for all rules and evaluation frequencies of once or twice a day (Run size: 200 and 100 results). It was observed that as the frequency of quality control evaluation and the probability of error detection of the rule increased, the risk decreased. Increasing the evaluation frequency from once to twice a day was found to reduce risk more significantly in tests with higher sigma values and rules with lower error detection power. The aPTT test on Instrument B, despite having a lower sigma value than the INR test on Device B, was found to have lower risk due to a lower average number of patients tested per batch and a lower frequency of persistent errors. It was determined that INR and aPTT tests should have a minimum sigma value of 4.4 to establish quality control plans with an acceptable level of risk. Conclusion: It has been demonstrated that analytical performance characteristics of a test, in addition to rules and quality control evaluation frequency, influence quality control plans through variables such as the number of patient results produced, persistent error frequency and the impact of an erroneous result on patients. As the ultimate outcome of the study, every laboratory specialist should establish a quality control plan from a risk management perspective specific to the analyzer and test. For tests with determined acceptable levels of risk and analytical performance, the effort and cost of quality control should be allocated to tests with higher risks.