COVİD-19 pandemisi sonrası süreçte pulmoneremboli sıklığı, şiddeti ve sonuçlarında meydanagelen değişikliklerin değerlendirilmesi
Evaluation of the changes in frequency, severity and clinical outcomes of pulmonary embolism during COVID-19 pandemic
Yazar: MERVE ALTINEL
Danışman: PROF. DR. MERAL GÜLAY KADIOĞLU KOÇAK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Prof. Dr. Cemil Taşcıoğlu Şehir Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
AMAÇ: Koronavirüs (SARS-Cov-2) 2019 yılı başlarında ortaya çıkmış, tüm dünyada önemli mortalite ve morbiditeye neden olmuş bir virüstür. Virüse bağlı COVID-19 enfeksiyonu pulmoner emboli (PE) gibi tromboembolik olaylara yatkınlık yaratmaktadır. SARS-Cov-2 virüsünün direkt endotel hasarı ve hiperkoagülabilite yoluyla PE sıklığını artırdığı bilinmektedir. Ancak COVID-19 enfeksiyonuna bağlı gelişen PE'nin şiddeti ile ilişkili yeterli veri yoktur. Çalışmamızda pandemi sırasında gelişen PE şiddetini ve klinik sonuçlarını değerlendirmeyi ve bu sonuçları pandemi öncesi dönem ile karşılaştırmayı amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmamız Sağlık Bilimleri Üniversitesi (SBÜ) Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde retrospektif ve tek merkezli yapılmıştır. Pandemi öncesi Mart 2019- Mart 2020 ve pandemi sonrası Mart 2020-Mart 2021 birer yıllık benzer zaman diliminde servis veya yoğun bakımlarda PE tanısı ile yatarak izlenen 1907 hastanın verileri incelendi. Çalışmaya dahil edilme kriterlerine uyan pandemi öncesindeki 170 ve pandemi sonrasındaki 170 hastanın demografik verileri, komorbiditeleri, laboratuvar tetkikleri (d-dimer, pro-BNP, troponin, hemogram ve biyokimyasal parametreler), radyolojik tetkikleri (BT pulmoner anjiografi, EKO, doppler USG), hastanede yatış süreleri, yoğun bakım gereksinimi ya da trombolitik tedavi ihtiyacı olup olmadığı kaydedildi. COVİD-19 enfeksiyonu pozitifliği RT-PCR testi pozitif saptananlar ve test sonucu negatif olmasına rağmen akciğer BT'de virüs tutulumu olup klinik tanı konulan hastalar olarak tanımlandı. Tüm hastaların Pulmoner Emboli Severity Index  (PESI) ve modifiye Miller skoru hesaplandı. 
BULGULAR: Demografik veriler açısından bakıldığında pandemi sonrası süreçteki PE olgularında erkek cinsiyet oranı anlamlı yüksek, kronik akciğer hastalığı ve KBH oranı anlamlı derecede düşüktü (sırasıyla p=0.019, p=0.003 ve p=0.024). PE klinik şiddetini belirlemede kullanılan PESI skorunun ve myokard hasar belirteci olan troponın I'nın pandemi sonrası süreçte öncesi sürece göre anlamlı derecede düşük olduğu görüldü (sırasıyla p=0.036 ve p<0.001). Radyolojik olarak PE şiddetini belirleyen modifiye Miller skoru açısından pandemi öncesi ve sonrası dönem arasında fark yoktu. Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) yatışı olanlarda (p=0,009), EKO'da sağ ventrikül dilatasyon bulgusu olanlarda (p<0,001) ve exitus olanlarda (p=0,017) PESİ skoru istatistiksel olarak anlamlı yüksekti. Regresyon analizlerinde PESI skorunu en fazla etkileyen değişkenlerin hipertansiyon (p=0,024), kronik akciğer hastalığı (p=0,021), kalp yetmezliği (p=0,001) varlığı olduğu saptandı. Modifiye Miller skorunu YBÜ takibi gerekenlerde (p=0,022), trombolitik tedavi verilenlerde (p=0,001) ve exitus olanlarda (p=0,038) istatistiksel olarak anlamlı yüksek olduğu görüldü. Regresyon analizlerinde modifiye Miller skorunu en fazla etkileyen değişkenlerin sağ ventrikül dilatasyonu (p=<0,001) ve derin ven trombüsü (DVT) varlığı (p=<0,001) olduğu saptandı. Pandemi sonrası süreçte PE olup COVID-19 geçirenler geçirmeyenler ile kıyaslandığında; PESI, modifiye Miller skoru ve kardiyak hasar belirteçleri arasında fark yoktu. Klinik sonlanımlara bakıldığında, COVID-19 geçirenlerde hastane yatış süresi anlamlı derecede yüksek iken (p=0,001), yoğun bakım ya da trombolitik tedavi ihtiyacı ve mortalite oranları açısından fark yoktu.
SONUÇ: Koronavirüs ilişkili PE olguları patofizyoloji ve klinik ciddiyet açısından klasik venöz tromboemboliden (VTE) belirgin farklılıklar göstermektedir. Koronavirüsün sistemik ve masif embolilere yol açmaktan çok, in-situ immunotromboz ve mikrotrombozlara neden olduğu düşünülmektedir. Pandemi dönemi PE olgularının PESI skoru ile belirlenen klinik şiddetinin daha düşük olduğu görülmektedir. Bu sonucun da, pandemi sırasında görülen PE olgularında, daha az komorbidite (kronik akciğer hastalığı, KBH) ve daha az oranda kolaylaştırcı risk faktörü (son 1 ay içinde alt extremite operasyonu ve DVT varlığı) olmasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz. 
Anahtar Kelimeler: COVID-19, Pulmoner Emboli, PESI Skoru, Modifiye Miller Skoru.

Abstract:
Aim: Coronavirus (SARS-Cov-2) is a virus that emerged in early 2019 and caused significant mortality and morbidity all over the world. COVID 19 infection caused by the virus creates a predisposition to thromboembolic events such as pulmonary embolism (PE). It is known that the SARS-Cov-2 virus increases the frequency of PE through direct endothelial damage and hypercoagulability. However, there is not enough data regarding the severity of PE that develops related COVID 19 infection.In our study, we aimed to evaluate the severity and clinical consequences of PE during the pandemic and compare these results with the pre-pandemic period.

Materials and Methods: In our retrospective study, we evaluated the data of patients who were hospitalized with a diagnosis of PE in wards or intensive care units between March 2019-March 2021 before the pandemic and between March 2020-March 2021 after the pandemic at Medical Sciences University, Yedikule Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital. Out of a total 1907 patients, 1567 patients were excluded due to not meeting the inclusion criteria.
Demographic information, comorbidities, laboratory findings (d-dimer, pro-BNP,troponin, complete blood count and biochemical parameters), duration of hospital stay, ICU admission, thrombolytic theraphy administration, radiologic test findings(CTPA, ECO, doppler USG) of 170 patients before the pandemic and 170 patients after the pandemic were recorded. COVID 19 infection was defined as patients with positive RT-PCR test results and/or patients with pulmonary infiltration on lung CT.
Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) and modified Miller score were calculated for all patients.

Results: According to demographic data, the male gender ratio was significantly higher and the chronic lung disease and CKD rates were significantly lower in PE cases in the post-pandemic period (p=0.019, p=0.003 ve p=0.024). The PESI score, used to determine the clinical severity of PE, and troponin I, a marker of myocardial damage, were significantly lower in the post-pandemic period compared to the pre-pandemic period (p=0.036 and p<0.001). There was no difference between the pre-pandemic and post-pandemic periods in terms of the Modified Miller Score, which determines the severity of PE radiologically. PESİ score was statistically significantly higher in patients with intensive care unit (ICU) admission (p=0.009), in those with right ventricular dilatation findings on ECHO (p<0,001)and in those with exitus(p=0.017). In regression analysis, it was determined that the variables that most affected the PESI score were the presence of hypertension (p = 0.024), chronic lung disease (p = 0.021), and heart failure (p = 0.001). Modified Miller score was statistically significantly higher in patients with right ventricular dilatation findings on ECHO (p=0.001), who requiring ICU follow-up (p=0.022), given thrombolytic treatment (p=0.001) and exitus (p=0.038). In regression analysis, it was determined that the variables that most affected the modified Miller score were right ventricular dilatation (p<0,001) and the presence of deep vein thrombus (DVT) (p<0,001). There was no difference in PESI, Modified Miller score and cardiac damage markers when comparing those who had COVID-19 to those who did not in the post-pandemic period. Considering the clinical outcomes, while the duration of hospitalization was significantly higher in those with COVID-19 (p = 0.001), there was no difference in terms of intensive care admission or thrombotic treatment and
mortality rates.
Concolusion: Coronavirus-associated PE cases show significant differences from
classical venous thromboembolism (VTE) in terms of pathophysiology and clinical
severity. It is thought that coronavirus causes in situ immunothrombosis and
microthromboses rather than causing systemic and massive embolisms. The clinical
severity of PE cases, determined by the PESI score, was lower during the pandemic
period. We think that this result is due to fewer comorbidities (chronic lung disease,
CKD) and fewer facilitating risk factors (presence of lower extremity surgery and
DVT in the last month) in PE cases seen during the pandemic.
Key Words: COVID-19, Pulmonary Embolism, PESI Score, Modified Miller Score.