Primer hiperparatiroidide manyetik rezonans görüntüleme
Magnetic resonance imaging in primary hyperparathyroidism
Yazar: EMİR HÜSEYİN NEVAİ
Danışman: PROF. DR. CAN ZAFER KARAMAN
Adnan Menderes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Hiperparatiroidizm = Hyperparathyroidism ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Paratiroid bezleri = Parathyroid glands ; Paratiroid hastalıkları = Parathyroid diseases ; Radyografi = Radiography ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis teknikleri ve prosedürleri = Diagnostic techniques and procedures

Özet:
Amaç: Bu çalışmada manyetik rezonans görüntülemede, paratiroid patolojilerinin görüntüleme özelliklerini ve primer hiperpatiroidi olgularında cerrahi öncesi paratiroid lezyonlarını saptama etkinliğini araştırmak amaçlanmıştır. 
Gereç ve yöntem: Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Radyoloji Anabilim Dalı Manyetik Rezonans Görüntüleme Ünitesine primer hiperparatiroidi tanısıyla Eylül 2014-Ekim 2016 tarihleri arasında endokrinoloji bölümünden sevk edilmiş olan ve cerrahi öncesi primer hiperparatiroidi sebebinin ve lokalizasyonun saptanması amacıyla boyun MR görüntülemesi olan 116 hastanın (89 kadın, 27 Erkek) boyun MRG, boyun USG ve paratiroid sintigrafi görüntüleri geriye dönük değerlendirildi. Bulgular patoloji sonuçlarıyla karşılaştırıldı. Bu nedenle çalışma grubuna yalnızca opere olan hastalar alındı. Sonuç olarak, primer hiperparatiroidi nedeniyle opere edilmiş ve histopatolojik tanısı olan 48 hasta çalışmaya dâhil edildi. Bunun yanındalezyon özelliklerini değerlendirmek amacıyla, kronik böbrek yetmezliği olan ve tersiyer hiperparatiroidi nedeniyle opere olmuş 2 olguyla birlikte toplam 50 hasta (37 kadın, 13 erkek) çalışmaya dâhil edildi. Bu hastaların tamamının preoperatif boyun MRG, boyun USG ve paratiroid sintigrafisi tetkikleri mevcuttu. Hastaların yaş, cinsiyet gibi demografik özellikleri, serum PTH ve kalsiyum değerleri kaydedildi. Bunun yanında patoloji sonuçlarında belirtilen lezyon sayısı, histopatolojik tanı, lezyon boyutları ve ağırlığı kaydedildi. Lezyon hacmi elipsoid hacim formülünden hesaplandı. Boyun MRG, USG ve Tc-99m 2-methoxyisobutylisonitrile (Tc-99 MIBI) paratiroid sintigrafi tetkiklerinde histopatoloji sonucuyla karşılaştırılarak adenomu saptayıp sapatayamadığı, lezyon sayı ve lokalizasyonu belirlendi. MRG tetkikinde, lezyon T1 ve yağ baskılı T2 sinyal özellikleri, kontrastlanma paternleri, kenar özellikleri, lezyon hacmi (cm3), lezyon uzun boyutu (mm) kaydedildi. Difüzyon ağırlıklı serilerde sinyal özellikleri belirlendi ve ADC ölçümü yapıldı. Ultrasonografi tetkiklerinde leyzonun en büyük boyut (mm), kenar özellikleri, ekojenitesi belirlendi. Doppler US incelemesinde damarlanma özellikleri kaydedildi. Ameliyat raporlarından, yapılmış olan ameliyat yöntemi, saptanan lezyon sayısı ve lokalizasyonu öğrenildi. Her üç yöntem için duyarlılık ve pozitif öngörü değerler hesaplandı. Ayrıca her olguda dört paratiroid bezi olduğu düşünüldüğünde, patoloji saptanan bez dışındakiler normal olarak kabul edilip buna göre yöntemin duyarlılığı, özgüllüğü, pozitif öngörü değeri (PÖD) ve negatif öngörü değerleri (NÖD) hesaplandı. Buna ek olarak MR görüntülemede yalnızca kontrastsız görüntüler için duyarlılık, özgüllük, pozitif öngörü değer (PÖD) ve negatif öngörü değer (NÖD) hesaplandı. Tüm veriler IBM SPSS STATISTICS (Statistical Package for Social Sciences, version 22,0, IBM American multinational technology and consulting corporation, USA) programı kullanılarak değerlendirildi. Normal dağılım göstermeyen nicel değişkenler bakımından gruplar arasında farklılık olup olmadığının belirlenmesi için Mann Whitney U analizi yapıldı ve bu değişkenlerin tanımlayıcı istatistikleri medyan (25.-75. Persantil) şeklinde belirtildi. Normal dağılım gösteren nicel değişkenlerin tanımlayıcı istatistikleri ise ortalama ± standart sapma şeklinde verildi. Nicel değişkenler arasında ilişki olup olmadığının belirlenmesi için Spearman korelasyon analizi uygulandı. Nitel değişkenler arasında bağımlılık olup olmadığının belirlenmesi için ise kikare analizi yapıldı. P < 0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 
Bulgular: Opere olan 50 olgudan histopatolojik olarak paratiroid dokusuna ait olduğu belirlenen 53 lezyon eksize edildi. Bunların 48'i paratiroid adenomu, 5'i ise paratiroid hiperplazisi olarak raporlandı. Eksize edilen paratiroid lezyonlarının boyut ortalaması 17,40 ± 8,26 mm (minimum 8, maksimum 47mm), hacim ortalaması 1,87 ± ,53 cm3 (minimum 0,12, maksimum 21 cm3), ağırlık ortalaması ise 5,14 ±14,38 gr 'dı (minimum 0,20, maksimum 92 gr). Lezyonların %5,6'sı lezyon sağ üst, %41,5'i sağ alt, %5,6'sı sol üst, %39,6'sı sol alt yerleşimliydi. Buna ek olarak 1 lezyon (%1,8) tiroid bezi parankiminde 3 lezyon (%5,6) ise ektopik yerleşimliydi. Ultrasonografi (USG) tetki için duyarlılık %86,7 pozitif ön görüm değeri %92 olarak saptandı. Bütüncül yöntemde ise duyarlılık %86,7, özgüllük %92,0, pozitif öngörü değeri %92,0 ve negatif öngörü değeri %95,3 olarak hesaplandı. Tc99MIBI sintigrafi yönteminin duyarlılığı %67,9, pozitif öngörü değeri ise %100 olarak belirlendi. Bütüncül yoldan ise duyarlılık %67,9, özgüllük %100, pozitif öngörü değeri %100, negatif öngörü değeri ise %89,6 olarak hesaplandı. Tc-99m MIBI tekniğinin paratiroid lezyonlarını saptama ile ilgili yapılan ROC analizinde 0,4 cm3 cut-off değerinde duyarlılık %75,0, Özgüllük %76,9, 1,24 gram cutt-off değerinde ise duyarlılık %47,2 özgüllük ise %92,31 olarak hesaplandı. Kontrastlı MR görüntülemenin paratiroid lezyonlarını saptamada duyarlılığı %98,1 pozitif öngörü değerleri ise %94,5 olarak hesaplandı. Kontrast madde verilmeden elde edilen MR görüntülerinin değerlendirilmesiyle duyarlılık %88,7, pozitif öngörü değeri %94,0 olarak hesaplandı. Bütüncül yöntemde ise kontrastlı MRG için duyarlılık %97,9, özgüllük %98,1, pozitif öngörü değeri %95,5, negatif öngörü değeri %99,3, Kontrastsız MRG için ise duyarlılık %88,6, özgüllük %97,9, pozitif öngörü değeri %94,0, negatif öngörü değeri ise %96,0 olarak saptandı. MRG'de Yağ bakılı T2A serilerde izontens görünümde 4 lezyon (%7,6) dışında lezyonların tamamı yüksek sinyal özellikleri sergilemekteydi. Difüzyon ağırlıklı görüntülemede paratiroid adenomlarında median ADC değeri 1,37 (1,27-1,50) (10-3 mm2/s), hiperplazilerde ise bu değer 0,857 (0,768-0,926) (10-3 mm2/s) olarak hesaplandı. Adenom ve hiperplazi ortalama ADC değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlendi.
Tartışma: Bu çalışmada elde edilen sonuçlara göre MR görüntülemenin paratioid patolojilerini saptamadaki yüksek duyarlılık ve özgüllükte bir görüntüleme yöntemidir. Ultrasonografi ile birlikte değerlendirildiğinde lenf nodu veya tiroid nodülü gibi paratiroid adenomlarıyla karışabilecek sinyal özelliklerine sahip oluşumların ayırtedilebilmesi ve yanlış pozitifliklerin önlenebileceği de göz önünde bulundurulduğunda paratiroid patolojilerini cerrahi öncesi belirlemede önemli bir basamak olarak kullanılabilecek bir tetkiktir. Cerrahi öncesi planlamada hiperparatiroidi hastalarında, herhangi bir kontraendikasyon olmadığında, boyun MRG tetkikiyle paratiroid adenom/hiperplazisi açısından tarama yapılabileceğini, sonrasında olası yanlış pozitiflikleri önlemek amacıyla USG ile ikinci bir değerlendirme sonrası operasyon planlanabileceğini düşünmüştür. Kontrast maddeye karşı alerji veya kontraendikasyon durumunda da kontrastsız MRG tetkikinin yapılması yararı olabilir. Lezyon bulunamadığı durumlarda ise sintigrafi yöntemlerine başvurulabilir. Difüzyon ağırlıklı serilerde yapılan ortalama ADC ölçümünde paratiroid adenomları ve paratiroid hiperplazilerin ortalama ADC değeleri arasında anlamlı farklılık saptanmıştır. İleride yapılacak çalışmaların daha çok sayıda paratiroid hiperplazisi içermesi ve adenom/hiperplazi ayırımı açısından ADC haritalamanın daha çok olguyla araştırılması, ayrıca farklı radyologların görüntüleri değerlendirmesiyle bulguların karşılaştırılması yararlı olacaktır.

Abstract:
Aim: The primary aim of this study is to assess the efficiency of magnetic resonance imaging in pathologic evaluation of parathyroid lesions in patients with primary hyperparathyroidism.
Materials and Methods: Retrospective observation study performed by selecting subjects among patients referred to Adnan Menderes University Hospital department of radiology with the diagnosis of primary hyperparathyroidism between September 2014 and October 2016. Among 116 patients (89 female, 27 male) whom received imaging including neck MRI, USG and parathyroid scintigraphy to evaluate for etiology and localization of the lesion, 48 patients had surgical intervention with histopathological analysis of the lesions. Also 2 patients had surgical intervention due to tertiary hyperparathyroidism. In total, 50 patients (37 female, 13 male) included in the study. All 50 patients had preoperative MRI, USG and scintigraphy evaluation. Demographic information such as age and sex, laboratory information such as serum PTH and calcium levels as well as histopathologic features such as size and weight of lesions recorded. The volume of lesions calculated using the standard formula. In order to detect the success rate in identification of lesion, size and localization, imaging results from MRI, USG and Tc-99m 2-methoxyisobutylisonitrile (Tc-99 MIBI) were compared to histopathology report. For MRI imaging T1 signal, T2 signal with fat suppression, contrast enhancement pattern, lesion Wall features, volume (cm3) and length (mm) were recorded. In diffusion weighted imaging signal features were identified and ADC measurements were recorded. In ultrasonography images size, wall features, and echogenicity of the lesions were recorded as well as vascular features using Doppler Ultrasonography. The location and number of lesions were obtained using surgical records. For analysis purposes, each patient assumed to have four parathyroid glands (integrative method). For all three methods sensitivity, specificity, positive predictive and negative predictive values calculated. Statistical analysis performed using IBM SPSS Statistics program (Statistical package for Social Sciences, version 22,0, IBM American multinational technology and consulting corporation, USA). Intergroup analysis of nonparametric data performed usingMann-Whitney U test (25-75 percentile). Standard deviation of the mean was assessed for regression analysis of parametric data. Spearman correlation was performed for analysis of ordinal data. Chi square test used to assess the correlation of categorical variables. Alfa value set as 0.05 for statistical analysis( p<0.05).
Results: From 50 patients who had surgical excision of parathyroid glands, 53 lesions were obtained. Among these lesions 48 were parathyroid adenoma and 5 parathyroid hyperplasia. Measurements of excised parathyroid tissues were as following: average length 17,40 ± 8,26 mm (minimum 8, maximum 47mm), volume 1,87 ± ,53 cm3 (minimum 0,12, maximum 21 cm3), weight 5,14 ±14,38 gram (minimum 0,20, maximum 92 gram). Localization of the lesions were as following: right upper 5,6%, right lower 41,5%, left upper 5,6%, left lower 39,6%. Additionally, one lesion (1,8%) located intra-parenchymal embedded in thyroid gland and 3 lesions (5,6%) in ectopic locations. For ultrasonography evaluation, sensitivity of 86,7%, positive predictive value of 92% and negative predictive value of 95,3% was calculated. With integrative method calculated sensitivity, specificity, positive predictive and negative predictive values were %86,7, %92,0, %92,0 and %95,3 respectively. For Tc99MIBI scintigraphy, sensitivity of 67,9%, positive predictive value of 100% was calculated. With integrative method calculated sensitivity, specificity, positive predictive and negative predictive values were%67,9, %100, %100 and %89,6 respectively. ROC analysis of Tc-99m MIBI method, at cut off point of 0,4 cm3sensitivity of 75%, specificity of 76,9% and at 1,24 gram cut-off point, sensitivity of 47,2% and specificity of 92,3% was calculated. Contrast-enhanced MRI had a sensitivity of 98,2% and positive predictive value of 94,5 % whereas non-contrast MRI had a sensitivity of 88,7% and positive predictive value of 94%. With integrative method calculated sensitivity, specificity, positive predictive and negative predictive values for contrast-enhanced MRI were %97,9, %98,1, %95,5 and %99,3,and for non-contrast MRI %88,6, %97,9, %94,0 and %96,0 respectively. In fat-supression T2 weighted series all lesions demonstrated hyper-intense signal while only 4 lesions demonstrated iso-intense signal pattern. In diffusion weighted images, median of mean ADC values for parathyroid adenomas was 1,37 (1,27-1,50) (10-3 mm2/s) whereas for parathyroid hyperplasias it was 0,857 (0,768-0,926) (10-3 mm2/s), and there was a statistically significant difference between these to values.
Conclusion: According to the findings in this study, it is possible to conclude that MRI imaging is highly sensitive and specific in identifying parathyroid pathologies. Ultrasonography may provide an additional value in identifying lesions such as lymph nodes and thyroid nodules which can have similar signal patterns as parathyroid adenomas and may decrease the rate of false positive diagnosis which can provide benefit in presurgical evaluation of parathyroid pathologies. Therefore, in presurgical evaluation of parathyroid pathologies if there is no contraindications, MRI with contrast can be used to detect parathyroid adenoma vs hyperplasia and additional USG evaluation might decrease the false positive results which can be beneficial in surgical planning. Also in patients who have contrast allergy, non-contrast MRI would still be valuable. In this study, a significant difference between parathyroid adenoma and hyperplasia mean ADC values was demonstrated. Further studies are required to validate these findings by increasing the number of subjects as well as evaluation of images by different radiologists.