Ring ve tandem aplikatörleri ile yüksek doz hızlı intrakaviter brakiterapi uygulanmış yerel ileri serviks karsinomlu olguların, brakiterapi uygulamaları arasında aplikatör pozisyon değişkenliğinin incelenmesi
The variability of applicator position among high dose rate (HDR) intracavitary brachytherapy applications in locally advanced cervical cancer patients who were treated with ring & tandem applicators
Yazar: CELİL CÜNEYT EBRULİ
Danışman: PROF. DR. AYŞE NUR DEMİRAL
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyasyon Onkolojisi Ana Bilim Dalı / Radyasyon Onkolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2006
Konu: Radyasyon Onkolojisi = Radiation Oncology

Özet:
Amaç: Serviks kanseri brakiterapisinde YDH brakiterapi uygulamaları oldukça sık kullanılmaktadır. Brakiterapi uygulamalarının fraksiyonlar arası tekrarlanabilirliği tedavinin optimizasyonu açısından önemlidir. Bu çalışmada yerel ileri serviks kanseri tedavisinde ring ve tandem (R & T) aplikatörleri kullanılmış YDH intrakaviter brakiterapi uygulamalarında interindividüel ve intraindividüel aplikatör pozisyon değişkenliği geriye dönük olarak değerlendirildi.

Hastalar ve Yöntem:  Dokuz Eylül Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi Kliniğinde 2000-2005 yılları arasında R & T aplikatörleri ile YDH brakiterapi uygulanmış yerel ileri evre serviks kanserli 8 olgu çalışmaya alındı. Olgulara brakiterapi öncesi pelvik kutu tekniği ile 45 Gy eksternal radyoterapi (RT) uygulandı ve sonrasında A noktasına fraksiyon başına 8 Gy olacak şekilde toplam üç fraksiyon intrakaviter brakiterapi yapıldı. Konvansiyonel simülatörde elde edilen toplam 24 çift ortogonal film üzerinde kemik referans noktaları baz alınarak, aplikatör merkezinin üç boyutlu koordinat sisteminde kraniokaudal, mediolateral ve anteroposterior yönlerdeki pozisyonu saptandı. Daha sonra tüm uygulamalar için aplikatör pozisyonundaki değişkenlik (interindividüel değişkenlik), tek bir hastadaki birinci uygulamaya göre diğer uygulamalardaki aplikatör pozisyon değişkenliği (1. uygulamaya göre intraindividüel değişkenlik)  ve yine tek bir hastadaki üç uygulamanın ortalamasına göre uygulamalardaki aplikatör pozisyon değişkenliği (3 uygulamanın ortalamasına göre intraindividüel değişkenlik) değerlendirildi. Lateral simülasyon filmlerinden mesane ve rektum referans noktalarının aplikatör merkezine uzaklıkları da ölçüldü. R & T uygulamalarının tekrarlanabilirliğini etkileyebilecek faktörlerden yaş, evre, eksternal RT ile brakiterapi arası süre tek değişkenli analize alınarak incelendi.

Bulgular: R & T aplikatörünün, kraniokaudal yönde değişim aralığı 13,08 mm, mediolateral yönde değişim aralığı 1,66 mm ve anteroposterior yönde değişim aralığının ise 15 mm olduğu saptandı. İnterindividüel aplikatör pozisyon değişkenliğinin standart sapmaları kraniokaudal düzlemde 3,83 mm, mediolateral düzlemde 0,39 mm ve anteroposterior düzlemde 2,86 mm olarak bulundu. Birinci R & T uygulamasına göre intraindividüel aplikatör pozisyon değişkenliğinin standart sapmaları ise kraniokaudal düzlemde 1,91 mm, mediolateral düzlemde 0,4 mm ve anteroposterior düzlemde 4,26 mm olarak saptandı. Üç uygulamanın ortalamasına göre intraindividüel aplikatör pozisyon değişkenliğinin standart sapmaları gözden geçirildiğinde kraniokaudal düzlemde 0,95 mm, mediolateral düzlemde 1,86 mm ve anteroposterior düzlemde 1,24 mm olarak hesaplandı. R & T aplikatörünün lateral yöndeki açısal değişiminin (α açısı)  sağa doğru 10°, sola doğru 0° , anteroposterior yöndeki açısal değişiminin (β açısı) ise öne doğru 30°, arkaya doğru 0° olduğu gözlendi. Aplikatörün merkez noktası ile mesane ve rektum referans noktaları arasındaki uzaklığın standart sapmaları sırasıyla 1,19 mm ve 0.5 mm olarak bulundu. Tek değişkenli analiz sonucunda aplikatör pozisyon değişkenliğine etkili herhangi bir faktör saptanmadı.

Sonuç: Bu çalışmanın sonucuna göre ring ve tandem uygulamalarında aplikatör merkezinin pozisyonunun değişkenliği literatürdeki diğer çalışmalarla karşılaştırıldığında daha azdır. R & T aplikatörü ile ilgili uygulamaların tekrarlanabilirliğine etkili faktörlerin kesin olarak ortaya konabilmesi için hasta sayısı yüksek ve daha fazla parametrenin araştırıldığı çalışmalara gereksinim vardır.  

Anahtar kelimeler: Serviks kanseri, Radyoterapi, Brakiterapi, Ring ve Tandem,  Aplikatör pozisyon değişkenliği, Brakiterapi aplikasyonunun tekrarlanabilirliği

Abstract:
Aim: HDR applicators are frequently used in the brachytherapy of cervical cancer.  The reproducibility of brachytherapy applications among fractions is very important in terms of optimisation of treatment. In this study, the interindividual and intraindividual applicator position variability was evaluated retrospectively in HDR intracavitary brachytherapy applications performed in locally advanced cervical cancer treatment using ring and tandem (R & T) applicators.

Patients and Method: Eight patients with locally advanced cervical cancer formed the study population who had been treated in Dokuz Eylül University Department of Radiation Oncology between the years 2000 and 2005 with HDR brachytherapy using R & T applicators. Patients were treated with 45 Gy external radiotherapy (RT) using pelvic box technique and then they were given intracavitary brachytherapy in 3 fractions of 8 Gy (to point A). The 3–dimensional geometrical variation of applicator center in craniocaudal, mediolateral and anteroposterior directions was determined on the basis of bony reference points in 24 pairs of orthogonal films obtained in the conventional simulator. Then the following evaluations were performed: (1) The applicator position variability in all applications (interindividual variability), (2) The applicator position variability of other two applications relative to the 1st application in a single patient (intraindividual variability relative to the 1st application), (3) The applicator position variability of 3 applications relative to the mean of 3 applications in a single patient (intraindividual variability relative to the mean of 3 applications). In the lateral simulation films, the distances between applicator center and bladder and rectum reference points were also measured. Among the potential factors that could influence the reproducibility of R & T applications, age, stage, the period between external RT and brachytherapy were evaluated with univariate analysis.

Results: The range of R & T applicator center's position was 13,08 mm, 1,66 mm, and 15 mm in craniocaudal, mediolateral and anteroposterior directions, respectively. Standard deviation (SD) of interindividual applicator variability was 3,83 mm in craniocaudal, 0,39 mm in mediolateral and 2,86 mm in anteroposterior directions. SD of intraindividual variability relative to 1st application was 1,91 mm in craniocaudal, 0,4 mm in mediolateral, and 4,26 mm in anteroposterior directions. And SD of intraindividual variability relative to the mean of 3 applications was 0,95 mm in craniocaudal, 1,86 mm in mediolateral, and 1,24 mm in anteroposterior directions. The lateral angulation of R & T applicator (α) was 10° to the right and 0° to the left while anteroposterior angulation (β) was 30° to the anterior direction and 0° to the posterior direction. SD of the distance between applicator center and bladder and rectum reference points was 1,19 mm and 0,5 mm, respectively. In the univariate analysis, there was no factor influencing applicator position variability.


Conclusion: According to the results of this study, the applicator position variability in R & T applications was relatively less compared to other studies in the literature. In order to extract definitive conclusions about factors affecting positional reproducibility of R & T applicators, studies are needed that evaluate more parameters and that include higher number of patients.

Key words: cervical cancer, radiotherapy, brachytherapy, ring and tandem, applicator position variability, reproducibility of brachytherapy applications.