Suprakondiler humerus kırığı nedeniyle cerrahi tedavi görmüş olan çocuklarda yeni bir fizik muayene yöntemi ile rezidü rotasyonel deformitenin ve sonuçlar üzerine etkisinin değerlendirilmesi
Evaluation of the residual rotational deformities and their effects on outcomes in operated paediatric supracondylar humerus fractures, description of A new examination technique
Yazar: ALİ GÖÇER
Danışman: PROF. DR. METİN MANOUCHEHR ESKANDARİ
Mersin Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Deformasyon = Deformation ; Dirsek = Elbow ; Dirsek eklemi = Elbow joint ; Fizik muayene = Physical examination ; Humeral kırıklar = Humeral fractures ; Humerus = Humerus ; Kırıklar-kemik = Fractures-bone ; Ortopedi = Orthopedics ; Çocuklar = Children

Özet:
Humerus suprakondiler kırıkları çocukluk döneminin sık görülen ve ciddi
komplikasyonlara yol açan kırıklardır. Bu kırıklardan sonra geç dönemde
belirginleşebilen dirsek bölgesi deformiteleri kozmetik açıdan kötü görünümün yanı
sıra fonksiyonel kayıplar ve ek komplikasyonlara yol açabilirler. Bu deformitelerin en
sık karşılaşılanı kubitus varustur. Kubitus varus, isminin uyandırdığı zihinsel algıdan
farklı olarak, sadece tek ve koronal planlı bir deformite değildir. Aksiyel planda iç
rotasyon ve sagital planda hiperekstensiyon, eşlik eden deformite bileşenleridir.
Literatürde dirsek bölgesi deformitelerinin rotasyonel plan bileşenlerinin önemine
sıkça vurgu yapılmasına rağmen ölçülmeleri ve değerlendirilmeleri yönünde sınırlı
sayıda çalışma vardır. Bu çalışmaların çoğu iyonizan ışın maruziyeti gerektiren
bilgisayarlı tomografi temellidir. Fizik muayeneye dayanan tek çalışma Yamamoto
tarafından tanımlanmış ancak yaygınlık kazanmamıştır. Bu çalışmada güncel dijital
teknolojilerden yararlanılarak çocuk suprakondiler kırıkları sonrası distal fragmanın
rotasyonel pozisyonunun ölçülmesi için ışın maruziyeti gerektirmeyen tekrarlanabilir
bir ölçüm tekniği geliştirmeyi ve elde edilen verilerin klinik sonuçlarla ilişkisini
araştırmayı amaçladık.
Yöntem
Bu çalışma Ocak 2009 – Aralık 2015 tarihleri arasında Gartland tip 2 ve 3
deplase humerus suprakondiler kırığı için ameliyat edilmiş, ameliyat yaşları 5,6±2,85,
son kontrol esnasında yaşları 10,4±3,3, ortalama takip süreleri 59,5±21,7 ay olan 28
erkek ve 17 kız olmak üzere 45 hastada yapıldı. Son kontrolde olgular eklem
hareketleri, kas güçleri ve nörovasküler durum açısından muayene edildi ve
kozmetik-fonksiyonel statüye dayalı Flynn kriterlerine göre skorlama yapıldı.
Standardize klinik görüntü almak için tasarlanan düzenek yardımıyla dirsek
ekstensiyon ve önkol supinasyondayken taşıma açısı (f-TA); dirsek fleksiyonda ve
önkol supinasyondayken kol-önkol açısı (f-KÖA); omuz maksimum pasif dış
rotasyonda, dirsek 90 derece fleksiyonda ve önkol supinasyondayken
transepikondiler-yer düzlemi açısı (f90°-RDA) ve omuz maksimum pasif dış
rotasyonda, dirsek tam fleksiyonda ve önkol supinasyondayken transepikondiler-yer
düzlemi açısı (fTF-RDA) ölçülebilecek şekilde dijital fotğraflar elde edildi. Ayrıca
Yamamoto'nun rotasyonel deformite tayini için tanımladığı pozisyonda da fotoğraf
6
(fY-RDA) elde edildi. Yukarıda belirtilen açılar ile birlikte olguların son kontrollerindeki
radyografik humeroulnar (rHUA), Baumann(rBA), metafizodiyafizer (rMDA) ve lateral
humerokapitellar (rLHKA) açılar ile trokleokapitellar indeks (rTCI) üç ayrı gözlemci
tarafından birbirinden bağımsız olarak ölçüldü. Ölçümler, gözlemciler arası uyum
açısından analiz edildi. Daha sonra ölçümlerin birbirileri, olguların Flynn klinik
sonuçları, tespitte kullanılan K teli sayısı ve olguların ameliyat yaşı-takip süreleri
kombinasyonu ile ilişkileri analiz edildi.
Bulgular
Fotoğrafik açı ölçümlerinin hepsinde istatistiksel açıdan anlamlı (p<0,05)
gözlemciler arası uyum bulunurken en yüksek korelasyon fTF-RDA ölçümlerinde
bulundu (r>0,80 ve 0,80 0,05).
Olguların son kontroldeki Flynn klinik sonuçları ile rBA hariç diğer tüm koronal
plan ölçümleri (fTA, rHUA, rMDA ve rTCI) anlamlı korelasyon ilişkisi (p<0,05)
gösteriyordu. Flynn klinik sonuçları ile aksiyel ve sagital plan ölçümleri arasında
anlamlı ilişki saptanmadı.
Tespitte kullanılan K teli sayısı ile aksiyel plan ölçümlerinden fY-RDA arasında
bulunan anlamlı ilişki (p=0,04) dışında bu parametre ile diğer hiçbir aksiyel, koronal
ya da sagital ölçüm arasında anlamlı ilişki saptanmadı.
Çalışmaya dahil edilen olgular ameliyat yaşı ve takip süresi temelinde yaş<5,5
yıl, takip süresi<60 (Grup A); yaş<5,5 yıl, takip süresi>60 ay (Grup B); yaş>5,5 yıl,
takip süresi<60 aydan kısa (Grup C) ve yaş>5,5 yıl, takip süresi>60 ay (Grup D)
olmak üzere 4 gruba ayrıldı. Bu gruplar tüm ölçümler açısından birbirleriyle
kıyaslandığında Grup A ile Grup D arasında rHUA açısından istatistiksel olarak
7
anlamlı fark saptandı (p=0,043). Diğer radyografik ve fotoğrafik ölçümler yönünden
gruplar arasında istatistiksel olarak fark bulunmadı (p>0,05).
Tartışma ve Sonuç
Yeni bir klinik değerlendirme tekniği tanımlayan bu çalışmanın planı, yüksek iç
tutarlılık ve dış geçerlilik hedeflenerek kurgulanmıştır. Bu amaç için özel tasarımlı
fotoğraf çekim masası ve dijital açı ölçüm yazılımının kullanılması, çalışmanın temel
gayesi olan aksiyel plan çekimlerinde ekstremite pozisyonunun standardize edilmesi
ve tüm ölçümlerin normal ve kırık geçirmiş ekstremitelerde mukayeseli yapılması
çalışma planındaki temel unsurlardır. Literatür ile yapılan karşılaştırmada çalışma
grubumuzun yaş, cinsiyet, taraf, kırık tipi ve tespit şekli itibarıyla humerus
suprakondiler kırık geçiren çocuk popülasyonunu temsil ettiği anlaşılmaktadır.
Fotoğrafik ve radyografik ölçümlerin tamamında gözlemciler arası uyum bulunması
kullanılan teknikler ile bu ölçümlerin güvenilir, tekrarlanabilir ve normalden küçük
farkları gösterebilecek hassasiyette yapılabildiğini göstermiştir.
Farklı parametreler arası ilişki analizleri temelinde bu çalışmada
tanımladığımız aksiyel plan ölçüm tekniklerinin literatürde bulunan tek klinik
rotasyonel değerlendirme yöntemi olan Yamamoto yöntemine göre daha etkin ve
basit olduğu sonucuna vardık. Koronal plana ait fotoğrafik ve radyografik tüm
parametreler arasında anlamlı korelasyon ilişkisi bulunması nedeniyle rezidü
deformite açısından subklinik seyreden olgularımızda temel açısal değişimin koronal
planda olduğuna kanaat getirdik. Kullanılan yöntemlerin bu plandaki küçük açısal
değişimleri dahil gösterebileceğini düşünüyoruz.
Çalışmamızda yapılan ölçümlerin klinik sonuçlar ile ilişkisinin analizi temelinde
Flynn klinik değerlendirme kriterlerinin aksiyel plan deformitelerini yansıtamadığı,
dolayısıyla bu yönden daha kapsayıcı kriterlerin tanımlanmasına gereksinim
olabileceği sonucuna vardık.
Ölçülen açıların zamana ilişkin parametrelerle ilişkisinin analizi temelinde
çocukların ameliyat yaşı ve takip süresi büyüdükçe klinik açıdan belirgin olmazsa da
radyografik humeroulnar açı bakımından daha iyi sonuçlar elde edilebileceği kanısına
vardık.
Sonuç olarak bu çalışmada tanımlanan dijital fotoğraflama yöntemi ile, dirseğin
rotasyonel plan dahil olmak üzere, olası deformitelere dair açı ölçümlerinde
8
standardizasyon sorunlarının çözümlenebileceği, birden fazla gözlemci için görüntü
sağlanabileceği, tekrarlanabilir ve güvenilir düzeyde dijital ölçümler ve arşivleme
yapılabileceği kanısına vardık.

Abstract:
Humerus supracondylar fractures in children are common and may lead to
serious complications. Deformity in the region of elbow as one of the late
complications of these fractures causes cosmetic and functional problems and
additional secondary complications. The most frequent deformity after these fractures
is cubitus varus. Although its name resembles a single coronal plan deformity but
internal rotation and hyperextension are its components in axial and sagittal planes.
In literature there are frequent emphases on the importance of axial plane
component of the cubitus varus deformity. But the number of the studies dealing with
its measurement and evaluation is few. The most of these studies use computer
tomography an ionizing irradiation technique for evaluation of axial plane deformities.
The single physical examination technique has been described by Yamamoto,
although it has not gain wide application. Using current digital technologies,
development of a reproducible technique to measure the amount of malrotations of
the distal fragment after paediatric humerus supracondylar fractures with no need of
ionizing irradiation was the aim of this study.
Materials and Methods
This study was done in 28 boys and 17 girls who were operated for their
humerus supracondylar fractures between January 2009 and December 2015. All
patients had displaced Gartland type 2 or 3 fractures. Their mean ages during
operation were 5.6±2.85 years and at their last control were 10.4±3.3 years. The
mean follow-up period was 59.5±21.7 months. In the last control patients were
evaluated for their joints' range of motions, muscle strengths and neurovascular
status. Cosmetic and functional results were evaluated due to Flynn criteria. To
obtain standardized clinical photographs a positioning stand was developed. With the
aid of that stand digital photographs was obtained. These were photographic carrying
angle (p-CA) while elbow in full extension and forearm in supination; arm-forearm
angle (pAFA) while elbow in flexion and forearm in supination; transepicondylarhorizon
angle while shoulder in full passive external rotation, elbow in 90° flexion and
forearm in supination (p90°-RDA) and transepicondylar-horizon angle while shoulder
in full passive external rotation, elbow in full flexion and forearm in supination (pFFRDA).
A digital photograph was also obtained while patient was in Yamamoto's
10
position to evaluate Yamamoto's rotational deformity angle (pY-RDA). The angles
listed above along with radiographical angles of humeroulnar (rHUA), Baumann
(rBA), metaphysodiaphyseal (rMDA), lateral humerocapitellar (rLHCA) angles and
trocleocapitellar index (rTCI) in latest radiographs of the patients were evaluated
independently by 3 different observers. Results of the measurements were analysed
regarding inter-observer correlations. Also correlations among different
measurements, results of the measurements with Flynn clinical results, the number of
K wires which were used for fracture fixation and combination of operation age-follow
up period were analysed.
Results
There were statistically significant inter-observer correlation (p<0.05) for all
photographic measurements. The highest correlation was obtained in pFF-RDA
measurement. Also for all radiographical measurements inter-observer correlations
were significant (p<0.05).
Regarding the analysis of the relationships among different measurements,
there was significant correlation between axial plane measurements of p90°-RDA
and pFF-RDA (p<0.05). All coronal plane measurements had significant correlations
(p<0.05) with each other. Among axial and coronal planes' measurements only there
was a statistically significant (p=0.021) but weak (r= -0.343) reverse relationship
between pFF-RDA and rMDA. As a sagittal plane measurement, rLHCA showed no
relationship with no one of axial or coronal plane measurements (p>0.05).
Clinical results according to Flynn criteria showed significant correlation
(p<0.05) with coronal plane measurements except rBA. There were no correlation
among Flynn results and axial or sagittal plane measurements.
The number of K wires used for fracture fixation showed a significant
correlation (p= 0.04) with pY-RDA. It had no correlation with other measured
parameters.
To analyse the relationship among time-related parameters and
measurements, patients were divided into four groups due to their age at operation
time and duration of follow up period. These groups were patients with operation
age<5.5 and follow up period<60 months (group A); age<5.5 and follow up>60
months (Group B); age>5.5 and follow up <60 months (Group C) and age>5.5 and
11
follow up>60 months (Group D). These groups were compared regarding all
measurements. Due to these analyses there were significant difference between
Groups A and D regarding rHUA (p=0.043). There were no differences regarding
other measurements among the groups (p>0.05).
Discussion and Outcome
As this study aimed to describe a new evaluation technique, its plan was
formed to reach high internal consistency and external validity. For these aims a
special designed photography stand and digital angle measurement software were
used. For measurement of axial plane angles, position of the evaluated extremities
was standardized and measurements in all patients were performed in both fractured
and normal extremities. Comparing with the literature, our study group can represent
children with humerus supracondylar fracture regarding age, sex, involved side,
fracture type and undergone treatment method.
There was statistically significant inter-observer correlation for all
photographical and radiographical measurements. This results show that
measurements of above mentioned parameters by the means described in this study
are reliable and reproducible with satisfying sensitivity to show even small
differences.
Upon our results we can state that the measurement techniques of rotational
deformity described in this study are more effective and simple than the single
previously described technique of Yamamoto. As there were significant correlations
among all coronal plane measurements, either photographical or radiographical, we
conclude that although the degree of deformity in our patients was sub-clinic but the
main plane of residual deformity was coronal. Used techniques could be able to
identify even small amounts of angulation in this plane.
As there were no relationships among the axial plane measurements with
Flynn clinical results, we can state that Flynn criteria does not represent rotational
deformities thus this criteria might need development so that it cover all planes'
deformities.
Analyses of the relationships among measured angles and time related
parameters showed that as the operation age and follow up period of patients
12
increases better radiographical humeroulnar angles can be obtained. Better
radiographical results do not necessarily mean better clinically evident results.