Acil servise başvuran/getirilen akut iskemik inme hastalarının inme alt tipinin araştırılması
Investigation of the stroke subtype of acute ischemic stroke patients admitted/referred to the emergency department
Yazar: ÖMER JARADAT
Danışman: DOÇ. DR. HACI MEHMET ÇALIŞKAN ; PROF. DR. ASUMAN ÇELİKBİLEK
Kırşehir Ahi Evran Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Acil Tıp = Emergency Medicine ; Nöroloji = Neurology
Dizin: Beyin iskemisi = Brain ischemia ; Serebral enfarktüs = Cerebral infarction ; İnme = Stroke ; İskemi = Ischemia

Özet:
Amaç: İnme, dünya genelinde mortalitesi ve morbiditesi yüksek hastalık grubudur. Çoğu vakanın 70 yaşın altındaki hastalar olduğu düşünüldüğünde inme sadece yaşlı grup hastalığı değildir. İş gücü kaybı ve artmış sağlık harcamalarına neden olmasından ötürü inme risk faktörlerinin belirlenmesi, önlenmesi ve etiyolojik nedenlerinin ortaya konması önem arz etmektedir. Bu çalışmada, iskemik inmenin etiyolojik alt tipleri ile ön ve arka sistem inmelerinin arasındaki ilişkiyi, etiyolojik alt tip ile etkilenen damarların arasındaki ilişkiyi ve bu ilişkilerin mortalite üzerine etkisini araştırmayı amaçladık. 
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada 01/01/2019 ve 31/12/2021 tarihleri arasında Kırşehir Ahi Evran Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisine başvurup intraserebral kanamanın bilgisayarlı tomografi ile ekarte edilip akut iskemik inme tanısı konulan ve sonrasında nöroloji servisi ya da yoğun bakım ünitesine yatışı yapılan 403 hastanın demografik verileri, risk faktörleri, inme alt tipi ve mortalite oranları retrospektif olarak incelendi.
Bulgular: Çalışmamıza dahil edilen hastaların yaş ortalaması 72.35 ± 12.43 olup %50.4' ü kadın idi. Çalışmamızda, inme risk faktörleri sıklık sırasına göre hipertansiyon (HT) (%80.9), diabetes mellitus (DM) (%43.7), geçirilmiş iskemik inme (%32.3), atriyal fibrilasyon (AF) (%32.0), hiperlipidemi (HL) (%31.5), sigara içimi (%31.3), koroner arter hastalığı (KAH) (%30.0) ve konjestif kalp yetmezliği (KKY) (%13.4) idi.  Damar sulama alanlarına göre akut iskemik inme, %45.7 ile en çok orta serebral arter (MCA) sulama alanında, mortalite oranı ise %20.59 ile en sık 0-30 gün içinde gözlendi. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) sınıflamasına göre; hasta grubumuz çoktan aza doğru aterotrombotik inme %50.6, kardiyoembolik inme %28.3, laküner inme %12.4, 'nedeni bilinmeyen inme' %7.2 ve 'diğer inme nedenleri' %1.5 olarak sıralandı. Oxfordshire sınıflamasına göre; hastalarımızın %41.2' si parsiyel anterior sirkülasyon enfarktı (en sık), %28.5' i posterior sirkülasyon enfarktı, %18.4' ü total anterior sirkülasyon enfarktı (TACI) ve %11.9' u laküner serebral enfarkt grubundaydı. TOAST sınıflamasına göre; risk faktörlerinden HT, 'diğer inme nedenleri' hariç tüm inme alt tiplerinde; DM, aterotrombotik inmede ve laküner inmede; HL, laküner inmelerde; KAH, 'nedeni bilinmeyen inme' grubunda, KKY ve AF kardiyoembolik inmelerde; sigara içimi, 'diğer inme nedenleri' grubunda anlamlı düzeyde yüksek saptandı (p=0.000). Aynı sınıflamaya göre tanısal testler bakımından; AF varlığı (%88.6), düşük EF (<%40) (%26.3), mitral yetmezlik (%19.3) ve triküspit yetmezlik (%16.7) en sık kardiyoembolik inme grubunda; sol ventrikül hipertrofisi (%21.1) ve ≥%70 (ciddi) ipsilateral karotis darlığı (%27.0) ise en sık aterotrombotik inme grubunda tespit edildi (p=0.000). Oxfordshire sınıflamasına göre; risk faktörlerinden HT varlığı (%93.2) ve tanısal testler bakımından ≥%70 (ciddi) ipsilateral karotis darlığı (%50.0) en sık TACI inme grubunda saptandı (p<0.05). Her iki sınıflamaya göre, yaşam oranı en yüksek laküner inme grubunda idi (p<0.05). Yine her iki sınıflamanın etiyoloji ve damar tutulumu açısından birbiriyle uyumlu olduğu görüldü (p=0.000). İleri analizlerde, MCA inmelerine ait mortalite oranı diğer damar sulama alanlarına göre anlamlı yüksek saptandı (p=0.000). Sağ veya sol MCA total enfarktlarında mortalite oranları arasında istatistiksel açıdan fark izlenmezken (p>0.05), sağ ve sol MCA alt divizyon enfarktlarında yaşam oranlarının daha fazla olduğu bulundu (p=0.000). Cinsiyete göre bakıldığında; kadın hastalarda, erkek hastalara göre mortalite oranının sağ MCA inmelerinde anlamlı yüksek olduğu saptandı (p=0.046).
Sonuç: Akut iskemik inmenin çoğunun MCA (sol>sağ) sulama alanında meydana geldiğini, MCA inmelerinin mortalitesinin daha sık olduğunu, özellikle sağ MCA inmelerinde mortalitenin kadın cinsiyette daha belirgin olduğunu ve MCA alt dal tıkanmalarında yaşam süresinin daha uzun olduğunu saptadık. Bu konuda, geniş vaka serilerini içeren çok merkezli çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz. 

Anahtar sözcükler: Akut iskemik inme, İnme sınıflandırması, orta serebral arter inmesi, kadın, mortalite

Abstract:
Objective: Stroke is a group of disease with high mortality and morbidity worldwide. Considering that most cases are in patients under the age of 70, stroke is not only a disease of the elderly. Since it causes loss of labor force and increased health expenditures, it is important to identify and prevent stroke risk factors and to determine the etiologic causes of stroke. In this study, we aimed to investigate the relationship between the etiologic subtypes of ischemic stroke and anterior and posterior system strokes, the relationship between the etiologic subtype and the affected vessels, and the effect of these relationships on mortality.
Materials and Methods: In this study, demographic data, risk factors, stroke subtype and mortality rates of 403 patients who were admitted to the Emergency Department of Kirsehir Ahi Evran University Training and Research Hospital between 01/01/2019 and 31/12/2021 and diagnosed with acute ischemic stroke after intracerebral hemorrhage was ruled out by computed tomography and subsequently hospitalized in neurology service or intensive care unit were retrospectively analyzed.
Results: The mean age of the patients included in our study was 72.35 ± 12.43 years and 50.4% were female. In our study, stroke risk factors, in order of frequency, were hypertension (HT) (80.9%), diabetes mellitus (DM) (43.7%), previous ischemic stroke (32. 3%), atrial fibrillation (AF) (32.0%), hyperlipidemia (HL) (31.5%), smoking (31.3%), coronary artery disease (CAD) (30.0%) and congestive heart failure (CHF) (13.4%). According to vascular territories, acute ischemic stroke was observed most frequently in middle cerebral artery (MCA) territory with a rate of 45.7% and mortality rate was most seen within 0-30 days with a rate of 20.59%. According to the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) classification; our patient group was ranked as atherothrombotic stroke 50.6%, cardioembolic stroke 28.3%, lacunar stroke 12.4%, 'stroke of unknown cause' 7.2% and 'other causes of stroke' 1.5%. According to the Oxfordshire classification; 41.2% of our patients were in the partial anterior circulation infarction (most common), 28.5% in the posterior circulation infarction, 18.4% in the total anterior circulation infarction (TACI) and 11.9% in the lacunar cerebral infarction group. According to the TOAST classification; among the risk factors, HT was significantly higher in all stroke subtypes except 'other causes of stroke'; DM in atherothrombotic stroke and lacunar stroke; HL in lacunar stroke; CAD in 'stroke of unknown cause' group; CHF and AF in cardioembolic stroke; and smoking in 'other causes of stroke' group (p=0.000). In terms of diagnostic tests according to the same classification, the presence of AF (88.6%), low EF (<40%) (26.3%), mitral insufficiency (19.3%) and tricuspid insufficiency (16.7%) were found most frequently in the cardioembolic stroke group, while left ventricular hypertrophy (21.1%) and ipsilateral carotid stenosis of ≥70% (severe) (27.0%) were most common in the atherothrombotic stroke group (p=0.000). According to the Oxfordshire classification; among risk factors, the presence of HT (93.2%) and ipsilateral carotid stenosis of ≥70% (severe) in terms of diagnostic tests (50.0%) were found most frequently in the TACI stroke group (p<0.05). According to both classifications, survival rate was highest in the lacunar stroke group (p<0.05). Again, both classifications were consistent with each other in terms of etiology and vascular territory involvement (p=0.000). In further analysis, the mortality rate of MCA strokes was significantly higher than other vascular territories (p=0.000). There was no statistical difference between the mortality rates in right or left MCA total infarcts (p>0.05), whereas survival rates were higher in right and left MCA inferior division infarcts (p=0.000). When analyzed by gender, mortality rate was significantly higher in female patients compared to male patients in right MCA strokes (p=0.046).
Conclusion: 
We found that most acute ischemic strokes occur in the MCA (left>right) territory, the mortality of MCA strokes is more frequent, the mortality is more pronounced in the female gender, especially in right MCA strokes, and the survival is longer in MCA inferior division occlusions. In this regard, we think that multicentered studies with large case series are needed.

Keywords: Acute ischemic stroke, stroke classification, middle cerebral artery stroke, female, mortality