Kontrast nefropatisini önlemede remote ischemic preconditioning uygulama yöntemlerinin karşılaştırılması
Comparison of remote ischemic preconditioning application methods in contrast nephropathy prevention
Yazar: ÖZLEM DOĞAN ÖZDİLEK
Danışman: DOÇ. DR. SAVAŞ ÖZTÜRK ; UZMAN EGEMEN CEBECİ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Kardiyoloji = Cardiology ; Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek yetmezliği = Kidney failure ; Böbrek yetmezliği-akut = Kidney failure-acute ; Kontrast maddeler = Contrast media ; Koroner anjiyografi = Coronary angiography ; Nefrotoksisite = Nephrotoxicity ; Reperfüzyon = Reperfusion ; İskemi = Ischemia ; İskemik önkoşullama = Ischemic preconditioning

Özet:
Amaç: Kontrast madde nefropatisini (KMN) önlemede intravenöz hidrasyon, non-iyonik düşük veya izoosmalar kontrast madde kullanımı gibi rutin uygulamalar olmakla birlikte "remote ishchemic preconditioning" (RIPC) uygulaması yeni nonfarmakolojik koruyucu yöntem olabilir. RIPC, uzak organlardaki uzamış iskemi öncesi, ekstremitelere kısa aralıklarla iskemi / reperfüzyon uygulanmasıdır. Henüz yöntemin ideal uygulama bölgelerinin netleşmemiş olması bu konudaki önemli bir eksikliktir. Çalışmamızda stabil anjina pektoris nedeniyle koroner anjiyografi yapılan hastalara alt ve üst ekstremiteden RIPC uygulanarak; renal fonksiyonlarda değişme ve KMN gelişme oranları karşılaştırılmıştır.
Gereç ve Yöntem: Tek merkezli, randomize, kontrollü, prospektif çalışmamızı tamamlayan 168 hastadan; 60'ı üst ekstremiteye (kol), 58'i alt ekstremiteye (uyluk) RIPC uygulanan, 50'si RIPC uygulanmayan (kontrol) hastalar sırayla randomize edildi. RIPC sistolik kan basıncının 50 mmHg üzeri olacak şekilde kol veya uyluktan 5 dakika manşon şişirilerek ardından 5 dakika söndürülerek toplam 3 siklus uygulandı. European Society of Urogenital Radiology (ESUR) kılavuzuna ve Acute Kidney Injury Network (AKIN) kriterlerine göre KMN tanımlandı.
Bulgular: Hastaların (ortalama yaşı 59,6±9,1, %56,5 erkek) ESUR'a göre %3,6'sında, AKIN'e göre %1,7'sinde KMN gelişti. RIPC uygulanan 118 hastanın %1,7'sinde, kontrol grubunda ise %8'inde KMN gelişti (ESUR kılavuzuna göre) (OR:5,053; %95 CI:0,893-28,488; p=0,065). AKIN kriterlerine göre ise RIPC uygulanan hastalarda KMN gelişmemişken kontrol grubunda %6 hastada gelişti (OR:3,511; %95 CI:2,757-4,471; p=0,025). İşlem sonrası serum kreatinin kontrol grubunda anlamlı olarak yüksekti (p=0,001). RIPC uygulanan hastaların kreatinin düzeyleri bazale göre %4,5±14,1 azalmışken, kontrol grubunda ise %6,8±25 artmaktaydı (p<0,001). Üç grubun kreatinin düzeyi değişimi bazale göre incelendiğinde kontrol grubunda kreatinin artarken diğer iki grupta azalıyordu (p<0,001). Üst ve alt ekstremiteden RIPC uygulama sonrası KMN gelişim oranları ve 48-72.saat serum kreatinin düzeyleri benzerdi. Uyluk ile koldan RIPC uygulama sonrası kreatininin değişim yüzdeleri benzerdi (p=0,322). Uygulamada ekstremitede ağrı ve karıncalanma harici komplikasyon gelişmedi.
Sonuç: Remote ishchemic preconditioning non-invaziv, kolay uygulanabilen, ciddi yan etkisi olmayan, ucuz bir yöntemdir. RIPC uygulaması, kontrast madde nefropatisini önlemede faydalı olup, uyluk veya koldan yapılan uygulamalar benzer etkinliktedir.
Anahtar Kelimeler: Akut böbrek hasarı, Remote ischemic preconditioning, Kontrast nefropatisi, Koroner angiyografi

Abstract:
Aim: Application of "remote ischemic preconditioning" (RIPC) may be a new nonpharmacologic protective method beside routine applications such as intravenous hydration, non-ionic hipoosmolar or isoosmalar contrast agent use to prevent contrast-induced nephropathy (CIN). RIPC is application of ischemia / reperfusion to the extremities during short periods before prolonged ischemia of distant organs. The fact that the ideal application areas of the method have not yet been clarified is a major missing point in this issue. In our study, alteration of renal function and rate of CIN development was compared after RIPC application to the upper and lower extremities in patients who underwent coronary angiography because of stable angina pectoris.
Materials and Methods: One hundred sixty-eight patients were enrolled to our single-center, randomized, controlled, prospective study. 60 patients were randomized to the upper extremity (arm), 58 patients to the lower limb (thigh), and 50 patients who were not applied RIPC were accepted as control group. RIPC was applied as 50 mmHg above systolic blood pressure to the arm or thigh for 5 minutes after inflating the cuff for 5 minutes with total of 3 cycles were applied. CIN was defined according to the criteria of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines and Acute Kidney Injury Network (AKIN).
Results: Contrast-induced nephropathy developed in 3.6% of patients (mean age was 59.6 ± 9.1, 56.5% male) according to ESUR and in 1.7% patients according to AKIN. CIN developed in 1.7% of the 118 patients who received RIPC and in 8% of the patients in the control group (According to ESUR guidelines) (OR:5.053; 95% CI: 0.893-28.488; p=0.065), CIN did not develop in patients who were applied RIPC and 6% of the patients in control group did not have CIN according to the criteria of AKIN (OR:3.511; 95% CI: 2.757-4.471; p=0.025). Serum creatinine was significantly higher in the control group after the procedure (p=0.001). Creatinine levels of patients who were applied RIPC decreased by 4.5±14.1% compared to basal limits and increased by 6.8±25% in the control group (p<0.001). When the alteration of creatinine levels of the three groups due to basal limits were evaluated, creatinine increased in the control group and decreased in other two groups (p<0.001). Rates of the development of CIN after RIPC administration in the upper and lower limbs, and serum creatinine levels of 48-72th hour were similar. The percent change in creatinine after RIPC administration in upper and lower extremities was similar (p=0.322). No complication rather than pain and tingling in the extremity was developed during application.
Conclusion: Remote ischemic preconditioning is a cheap, non-invasive, and easy to apply method without serious side effects. RIPC application is useful in in preventing contrast-induced nephropathy and thigh or arm application has been found to have similar effect in CIN.
Key Words: Acute kidney injury, Remote ischemic preconditioning, Contrast nephropathy, Coronary angiography