Konjenital kalp cerrahisi uygulanan pediyatrik olgularda hipoperfüzyon takibinde serebral oksimetre kullanımı
Use of cerebral oxi̇metry i̇n follow-up of hypoperfusi̇on i̇n pedi̇atri̇c pati̇ents duri̇ng congeni̇tal heart surgery
Yazar: FATMA UKİL IŞILDAK
Danışman: PROF. DR. ZEYNEP ZUHAL AYKAÇ ; UZMAN FİLİZ İZGİ ÇOŞKUN
Sağlık Bakanlığı / Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Konjenital kalp cerrahisi yapılan hastalarda doku ve organ  perfüzyonunun  yeterliliği  ve bunun takibi cerrahi, anestezi ve perfüzyon tekniklerinde gelişmeye karşın kalp cerrahisinin önemli sorunlarından olmaya devam etmektedir. Özellikle konjenital kalp cerrahisi ve sonrasında yetersiz perfüzyona bağlı hipokseıni  ve  iskemi  sıklıkla  gözlenmektedir. Pediyatrik olguların perfüzyon yeterliliğinin peroperatif  dönemde  değerlendirilmesinde invaziv arter kan basıncı, santral ven basıncı takibi  gibi  hemodinamik  monitörizasyon yanında kan gazları analizi, kan laktat düzeyinin rutin takibi ve saatlik idrar takibi yapılmaktadır. Bu monitörizasyon teknikleri ile cerrahi esnasında oluşabilecek hasarın en aza indirilmesi amaçlanmaktadır (1). Konjenital kalp cerrahisinde global perfüzyonu değerlendirmek gerekmektedir. Hipoperfüzyona bağlı meydana gelen komplikasyonlar hastanede kalış süresini uzatmakta, onbinlerle ifade edilebilen maliyeti arttırmaktadır.
Bu çalışma, Dr.Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde, kojenital kalp cerrahisi yapılan hastalarda ameliyathanede Kasım 2011 - Temmuz 2012 tarihleri arasında yaşları 4 gün ile 19 yaş arası 40 hastalarda yapılmıştır. Çalışmaya kardiyak patolojileri ve yaş grupları farklı olan hastalar seçilmiştir.
Amacımız, çalışmamızda; konjenital kalp cerrahisi uygulananacak pediyatrik hastalarda fore-sight moııitörizasyonu uygulamasının serebral oksijen dengesizliğini tanımlama, gerekli düzeltici girişimlerin gerçekleştirilmesi ve geri bildirim mekanizması ile seçilen tedavi yönteminin etkinliğinin belirlenmesidir.
Hastalara anestezi indüksiyonu, entübasyon ve tüm invaziv  girişimler tamamlandıktan ve hasta stabil duruma getirildikten sonra serebral oksimetre probu sağ ve sol frontal bölgelere yerleştirildi. Belirli aralıklarla kan gazı örnekleri alındı. Hastaların yaş, kilo, VYA, cinsiyet, kalp atım hızı, ortalama arter basıncı, santral ven basıncı, vücut ısısı, PaCO2, PaO2, FİO2, SaO2, laktat, hemoglobin ve FORESIGHT yüzdesi (sağ- sol), ekstübasyon süresi, yoğun bakım ve hastanede kalış süreleri kaydedildi. FORE-SIGHT yüzdesi (sağ-sol) değerleri hemoglonin, laktat, ScVO2, PaCO2, OAB ile korelasyonuna bakıldı. Çalışmamızda PaCO2 ölçümleri ile serebral oksimetre sağ ve sol ölçümlerinin korelasyonuna bakıldığında tüm zamanlarda istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Olguların laktat ve serebral oksimetre ölçüm takipleri arasında istatistiksel  olarak  ileri düzeyde anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0,05). İndüksiyon sonrasında ölçümlenen laktat ölçümüne göre pompaya girdikten sonra, pompadan çıkmadan önce ve pompadan çıktıktan sonra ölçümlenen laktat ölçümü anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır. İndüksiyon sonrası hemoglobin ölçümleri ile serebral oksimetre sağ-sol ölçümleri arasındaki negatif yönde (hemoglobin arttıkça serebral oksimetre değerleri azalış göstermektedir)  bir  korelasyon varken diğer zamanlarda anlamlı bir korelasyon saptanmamıştır.
Konjenital kalp cerrahisi yapılan merkezlerde  hipoperfüzyonu  belirlemeye  yönelik sistemlerin kullanılması giderek yaygınlaşmaktadır. Klinik açıdan çok daha önemli olarak da yüksek riskli hastalar ile düşük riskli hastaların ayrılmasını sağlamaktadır (62). Hipoperfüzyona bağlı komplikasyonlar düşünüldüğünde yoğun bakım ünitesinde hastanın 24 saatlik kalışının onbinlerle ifade edilebilen maliyeti  ve  personelin  konsantrasyonu  ve dolayısı ile etkinliğinin de artan hasta sayısı ile azaldığı göz önüne alındığında, etkili bir değerlendirme sisteminin önemi daha da iyi ortaya çıkmaktadır.
Sonuç olarak konjenital kalp cerrahisi uygulanan olgularda intraoperatif dönemde perfüzyon takibinde serebral oksimetre değerleri önemli bir göstergedir.

Abstract:
The adequacy of tissue and organ perfusion and its follow-up in patients undergoing congenital heart surgery continue to be one of the important problems of cardiac surgery, despite improvements in surgery, anesthesia and perfusion techniques. Especially in congenital heart surgery and afterwards, hypoxemia and ischemia due to insufficient perfusion are frequently observed. In the perioperative evaluation of perfusion adequacy of pediatric cases, hemodynamic monitoring such as invasive arterial blood pressure and central venous pressure monitoring is performed, as well as blood gas analysis, routine monitoring of blood lactate level and hourly urine monitoring. With these monitorization techniques, it is aimed to minimize the damage that may occur during surgery (1). Global perfusion should be evaluated in congenital heart surgery. Complications due to hypoperfusion prolong the hospital stay and increase the cost that can be expressed in tens of thousands.
This study was conducted on 40 patients aged 4 days to 19 years, between November 2011 and July 2012, in the operating room of Dr. Siyami Ersek Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital, in the operating room of patients who underwent cogenital heart surgery. Patients with different cardiac pathologies and age groups were selected for the study.
 The aim of this study is to define the cerebral oxygen imbalance of fore-sight monitoring application in pediatric patients who will undergo congenital heart surgery, to perform the necessary corrective interventions, and to determine the effectiveness of the selected treatment method with the feedback mechanism.
After anesthesia induction, intubation and all invasive procedures were completed and the patient was stabilized, the cerebral oximetry probe was placed in the right and left frontal regions. Blood gas samples were taken at regular intervals. Patients' age, weight, BSA, gender, heart rate, mean arterial pressure, central venous pressure, body temperature, PaCO2, PaO2, FIO2, SaO2, lactate, hemoglobin and FORESIGHT percentage (right-left), extubation time, the length of intensive care and hospital stay were recorded. The percentage of FORE-SIGHT (right-left) values were correlated with hemoglobin, lactate, ScVO2, PaCO2, OAB.
Considering the correlation between PaCO2 measurements and cerebral oximetry right and left measurements in our study, there was no statistically significant difference at all times. A statistically significant difference was found between the lactate and cerebral oximetry measurement follow-ups of the cases (p<0.05). Compared to the lactate levels after induction, the lactate levels after entering the CPB, before leaving the CPB and after leaving the CPB was found to be significantly higher. While there was a negative correlation between post-induction hemoglobin levels and cerebral oximetry right-left levels (cerebral oximetry values decrease as hemoglobin increases), no significant correlation was found at other times.
The use of systems to detect hypoperfusion is becoming increasingly common in centers where congenital heart surgery is performed. More importantly, it distinguishes high-risk patients from low-risk patients (62). Considering the complications due to hypoperfusion, the cost of a 24-hour stay in the intensive care unit, which can be expressed in tens of thousands, and the concentration of the personnel, and therefore the effectiveness of the patient decreases with the increasing number of patients, the importance of an effective evaluation system becomes even better.
In conclusion, cerebral oximetry values are an important indicator in perfusion follow-up in the intraoperative period in patients undergoing congenital heart surgery.