Memenin fibroepitelyal tümörlerinin ayırıcı tanısında CD44, CD166, TERT ve Ki-67'nin yeri
The role of CD44, CD166, TERT and Ki-67 in the differential diagnosis of fibroepithelial tumors of the breast
Yazar: ALİ KUBİLAY KOLİK
Danışman: PROF. DR. SEMEN ÖNDER
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Patoloji = Pathology

Özet:
Amaç: Memenin fibroepitelyal tümörleri, meme dokusunun epitelyal ve stromal (mezenkimal) komponentlerinin proliferasyonu ile karakterize bifazik neoplazilerdir. Bu çatı terim fibroadenomlar ile benign, borderline ve malign filloides tümörleri içine alan bir tanısal spektrumu kapsamaktadır. Fibroadenomlar reprodüktif çağın en sık görülen meme tümörüdür. Filloides tümörler ise tüm primer meme tümörlerinin %0,3-1'ini, memenin tüm fibroepitelyal neoplazilerinin ise %2,5'ini oluşturur. Fibroadenomlar düşük nüks potansiyelleri ile spektrumun benign ucunda yer almaktadır. Benign filloides tümörler lokal nüks potansiyeli taşırlar. Borderline filloides tümörler ise lokal nüks potansiyellerine ek olarak düşük oranda metastaz riski taşırlar. Spektrumun agresif ucunda yer alan malign filloides tümörler yüksek lokal nüks ve metastaz riskine sahiptir. Filloides tümörlerin sınıflandırılması ve fibroadenomlardan ayrımının temel hedefi, farklı davranışsal potansiyellere sahip bu tümörlerin klinik yönetimlerinde en doğru kararın verilebilmesi için yol gösterici olmaktır.
Memenin fibroepitelyal tümörlerinin tanısal sürecinde tek başına histopatolojik değerlendirme yeterli değildir. Doğru bir tanısal süreç için klinik ve radyolojik korelasyon şarttır. Fibroepitelyal tümörlerin tanısı, patoloğun yol göstericiliğinde gerçekleşecek bir multidisipliner iş birliği gerektirir. 
Filloides tümörlerin sınıflandırmasında kullanılan parametreler ve değerlendirmeye yardımcı öneriler, uygulamada gözlemciler arası yaygın bir uyuşmazlık ve genel bir belirsizlik yaratmaktadır. Histopatolojik parametrelere dayalı fibroepitelyal tümör sınıflandırması kısmen subjektif özellikler taşımaktadır. Bu durum tanısal gri zonlar yaratmaktadır. Filloides tümörlerin tanı ve sınıflandırılmasını kolaylaştırmak, lokal nüks ve uzak metastaz riskini belirlemek amacıyla uzun yıllar boyunca immünohistokimyasal analiz temelli çok sayıda çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda seçilen immünohistokimyasal ajanlar çeşitli patogenetik teorilere dayanmaktadır. Wnt-beta-katenin yolu ile ilişkili epitelyal-mezenkimal değişim teorisi bu çalışmalar arasında son yıllarda öne çıkanlardan biri olarak dikkat çekmektedir. Bu oldukça kompleks yapıdaki teori içerisinde CD44 ve CD166 (ALCAM) antijenleri gibi çok sayıda 'hedef' antijen mevcuttur. Fibroepitelyal tümörler literatürünün en güncel odak noktalarından bir diğeri ise TERT (Telomeraz Ters (Reverse) Transkriptaz) 'tir. 
Çalışmamızda literatürdeki güncel tartışmalar arasından belirlediğimiz CD44, CD166 ve TERT ve bunlarla birlikte Ki-67'yi de içeren dörtlü bir immünohistokimyasal panel kullanarak fibroepitelyal tümörlere dair tanısal doğruluğu arttırmayı amaçladık. Hedefimiz fibroepitelyal tümörlerin ayrımını bu immünohistokimyasal belirteçler yardımıyla olabildiğince standart olarak yapabilmektir.
Gereç ve Yöntem: Retrospektif olarak değerlendirilmek üzere, Ocak 2010-Ekim 2023 tarihleri arasında, İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı'nda incelenen 7977 adet meme eksizyon ve mastektomi materyali içerisinde fibroepitelyal tümör (fibroadenom ve filloides tümör) tanısı almış 1435 adet olgu bilgisayar ortamında gerçekleştirilen arşiv taraması ile tespit edildi. Olgu havuzu içerisinden 17 konsültasyon vakası da dahil toplam 142 adet fibroepitelyal tümör (stroması hücreden zengin fibroadenom, benign filloides tümör, borderline filloides tümör ve malign filloides tümör) olgusu belirlendi. On dört olgu teknik nedenlerle (bloklara ulaşılamaması, immünohistokimyasal analize uygun antijeniteye sahip olmayan blokların varlığı vb.) değerlendirme dışı kaldı. Otuz dört stroması hücreden zengin fibroadenom, 50 benign filloides tümör, 18 borderline filloides tümör ve 26 malign filloides tümör olmak üzere toplam 128 vaka içeren bir çalışma grubu oluşturuldu. Çalışma grubuna dahil edilen olgulara ait klinik bilgilere, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Meme Cerrahisi Servisi ve İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Onkolojik Cerrahi Birimi'ne ait bilgisayar ortamında yer alan arşiv kayıtlarından ulaşıldı. Kayıtlarda takiplerine gelmedikleri tespit edilen hastalara telefon ile ulaşıldı. Hastaların nüks ve metastaz durumları, varsa aldıkları tedaviler ve sağ kalımları ile ilgili güncel bilgiler elde edildi. Seçilen olgulara ait arşiv materyalini oluşturan tüm preparatlar tekrar değerlendirildi. İmmünohistokimyasal inceleme için uygun nitelik taşıyan asıl ve yedek parafin bloklar seçildi. Bu bloklardan hazırlanan kesitler üzerinde CD44, CD166 (ALCAM), TERT ve Ki-67 antikorları ile immünhistokimyasal incelemeler gerçekleştirildi. CD44, CD166 (ALCAM) ve TERT immünohistokimyasal incelemeleri hem epitelyal hem stromal komponentte ayrı ayrı gerçekleştirildi.
  Bulgular: Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların tanı aldıkları andaki ortalama yaşı 34,5±12,2 (medyan yaş 37) olup, yaş dağılımı 12-68 arasında değişmekteydi. Hastaların 1'i erkek (%0,78) olup geri kalan 127'si (%99,2) kadındı. Hastaların 114'üne (%89,07) eksizyon, 14'üne (%10,93) mastektomi uygulanmıştı. Ortalama tümör çapı 55,9±33,8 mm (medyan 60 mm) idi. Yalnızca 10 olguda (%7,81) multifokalite mevcuttu. Tüm hastaların sağkalım bilgilerine ulaşıldı. Hastaların 124'ünün sağ (%96,87), 4'ünün eks (%3,13) olduğu belirlendi. Eks olduğu bilgisine ulaşılan hastalardan 2'si malign filloides tanılı idi ve ölüm sebepleri yaygın metastazlara (bir hastada kemik ve akciğer; diğer hasta akciğer, toraks duvarı ve pankreas) bağlı komplikasyonlar olarak bildirilmekteydi. Eks olduğu bilgisine ulaşılan diğer 2 hasta ise stroması hücreden zengin fibroadenom tanılı idi ve ölüm sebeplerine ulaşılamadı. Verilerdeki kalitatif ve kantitatif yetersizlik nedeniyle genel sağkalıma yönelik istatiksel analiz yapılmadı.
Tanısal histopatolojik kriterlerinin tamamı (tümör sınırları, stromal hücresellik, stromal atipi, stromal overgrowth, heterolog eleman varlığı ve mitotik aktivite) ile grade (fibroadenomdan malign filloides tümöre uzanan kademeli sınıflandırmaya paralel olarak tümörün malign karakter artışı ile uyumlu histopatolojik skaladaki konumu) arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde sonuçlara ulaşıldı. Epitelyal ve stromal CD44 pozitifliği yüksek grade (borderline ve malign filloides tümörde, benign filloides tümör ve stroması hücreden zengin fibroadenoma kıyasla) ile doğru orantılıydı. Epitelyal CD166 pozitifliğinin yüksek grade ile ters orantılı, stromal CD166 pozitifliğinin ise yüksek grade ile doğru orantılı olduğu tespit edildi. Epitelyal TERT pozitifliği yüksek grade ile doğru orantılı olup, stromal TERT immünoreaktifliğine yönelik değerlendirme hiçbir vakada stromal reaksiyon elde edilemediğinden yapılamadı. Ki-67 proliferasyon indeksi değerlerinin yüksek grade ile doğru orantı gösterdiği tespit edildi. Ayrıca Ki-67 proliferasyon indeksi değerlendirmesi ile CD44, CD166 ve TERT immünohistokimyasal değerlendirmeleri birlikte analiz edildi ve her birinin diğeri ile doğru orantılı olduğu tespit edildi.
Çalışmamızda ayrıca günlük tanısal pratikte zorluk yaratan ve gözlemciler arası uyumun düşük olduğu fibroadenom-benign filloides tümör ile borderline filloides tümör-malign filloides tümör ikili ayırıcı tanılarına yönelik karşılaştırmalı istatistiksel analizler gerçekleştirildi. Epitelyal CD44 pozitifliği için benign filloides tümör ile stroması hücreden zengin fibroadenom arasında yapılan karşılaştırma sonucunda ilk grupta tespit edilen pozitiflik oranlarının ikinci gruba göre anlamlı olarak yüksek çıktığı saptandı Stromal CD44, her iki kompartmanı ilgilendiren CD166 ve epitelyal TERT değerlendirmelerinde bu ikili ayırıcı tanı grubu arasında anlamlı fark bulunmadı. Stromal CD44 ve CD166 pozitifliği için malign filloides tümör ile borderline filloides tümör arasında yapılan karşılaştırma sonucunda ilk grupta tespit edilen pozitiflik oranlarının ikinci gruba göre anlamlı olarak yüksek çıktığı saptandı.
Sonuçlar: Kanser kök hücre belirteçleri olan CD44 ve CD166'nın fibroepitelyal tümörlerde epitelyal ve stromal komponentlerde; TERT'in ise epitelyal komponentte ekspresyon gösterdiğini tespit ettik.  Hem epitelyal hem de stromal CD44 ile stromal CD166 pozitifliğinin yüksek grade (borderline ve malign filloides tümörde, benign filloides tümör ve stroması hücreden zengin fibroadenoma kıyasla) ile doğru orantılı; CD166 epitelyal pozitifliğinin ise yüksek grade ile ters orantılı olduğunu göstererek kanser kök hücre belirteçlerinin ekspresyonundaki baskınlığın epitelden stromaya kaymasının yüksek grade ile ilişkisi olabileceği sonucuna ulaştık. Çalışmamızda kullandığımız immünohistokimyasal belirteçlerin tanısal histomorfolojik bulgularla dikkate değer şekilde paralellik göstermesi ve ayırıcı tanı zorluğu oluşturan ikili gruplarda umut vaat eden sonuçlar elde etmemiz nedeniyle mevcut antikorları rutin pratikte bir bütün halinde veya ayrı ayrı olarak kullanarak tanısal kolaylık sağlayabiliriz. Ayrıca bulgular, söz konusu belirteçlerin gelecekteki sınıflandırmalarda tanısal yardımcı olarak kullanabileceğini de göstermektedir.  Bunun yanı sıra çalışmamıza konu olan antijenik hedeflerin, yakın gelecekte filloides tümörlerin tedavisinde kullanılabilecek farmakolojik ajanlar için hedef niteliği taşıyabileceğini düşünmekteyiz.

Abstract:
Objective: Fibroepithelial tumors of the breast are biphasic neoplasms defined by the
proliferation of epithelial and stromal (mesenchymal) components of breast tissue. This
umbrella term refers to a diagnostic spectrum that includes fibroadenomas and phyllodes
tumors. Fibroadenomas are the most common breast tumors in the reproductive age group.
Phyllodes tumors account for 0.3-1% of all primary breast tumors and 2.5% of all
fibroepithelial neoplasms in the breast. Fibroadenomas are benign tumors with a low
recurrence rate. Benign phyllodes tumors have a high risk of local recurrence, whereas
borderline phyllodes tumors have a low chance of metastasis in addition to a high risk of local
recurrence. Malignant phyllodes tumors have a significant risk of recurrence and metastasis.
The classification of phyllodes tumors and distinction from fibroadenomas aims to inform
therapeutic care decisions for these tumors with diverse behavioral potentials.
The diagnosis of breast fibroepithelial tumors requires more than histopathology.
Clinical and radiological correlation is critical for an accurate diagnostic process.
Multidisciplinary teamwork led by the pathologist is necessary for the diagnosis of
fibroepithelial tumors.
Phyllodes tumor categorization parameters and suggestions cause widespread conflict
and confusion in practice. The subjective nature of histological classification creates
diagnostic gray areas. Over the years, immunohistochemical analysis has been used to
diagnose, classify, and predict phyllodes tumor recurrence and metastasis. Different
pathogenetic theories determine these studies' immunohistochemistry agents. Recently,
epithelial-mesenchymal transition through the Wnt-beta-catenin pathway has gained
popularity. This theory's complicated structure includes many 'target' antigens such as CD44
and CD166 (ALCAM). Current fibroepithelial tumor literature also focuses on TERT.
Our study's goal was to improve the accuracy of diagnosing fibroepithelial tumors by
using a four-marker immunohistochemical panel. This panel includes CD44, CD166, TERT,
and Ki-67, which were chosen from current discussions in the literature. Our goal is to use
these immunohistochemical markers to differentiate fibroepithelial tumors as consistently as
possible.
Materials and Methods: Archive screening in a computerized environment identified
1435 fibroepithelial tumors (fibroadenoma and phyllodes tumor) in 7977 breast excision and
mastectomy specimens examined in the Department of Pathology, Istanbul Faculty of
Medicine, between January 2010 and October 2023. There were 142 fibroepithelial tumors
found in this data repository (cellular fibroadenoma, benign phyllodes tumor, borderline
phyllodes tumor, and malignant phyllodes tumor), including 17 consultation cases. Because of
technical constraints (blocks being inaccessible or inappropriate for immunohistochemical
analysis), 14 cases were excluded from the evaluation. The study group was formed with 128
patients, comprising 34 cellular fibroadenomas 50 benign phyllodes tumors, 18 borderline
phyllodes tumors, and 26 malignant phyllodes tumors. Clinical data for the included cases
was gathered from Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, Department of General
Surgery, Breast Surgery Division and Istanbul University Oncology Institute, Oncological
Surgery Unit archives. Patients who didn't show up for follow-ups were called. Current
recurrence, metastasis, therapy, and survival data was collected. All archival preparations
were reevaluated. Appropriate primary and spare paraffin blocks were chosen for
immunohistochemical analysis. Immunohistochemical studies were performed on sections
produced from these blocks using CD44, CD166 (ALCAM), TERT, and Ki-67 antibodies.
The epithelial and stromal components were immunohistologically examined for CD44,
CD166 (ALCAM), and TERT.
Results: At diagnosis, the average age of patients was 34.5±12.2 (median age 37), with
a range of 12 to 68 years old. One male (0.78%) and 127 female (99.2%) patients were
present. In 114 cases (89.07%), excision was performed, while mastectomy was performed in
14 cases (10.93%). Mean tumor diameter was 55.9±33.8 mm (median 60 mm). Multifocality
occurred in 10 (7.81%) cases. A total of 124 patients (96.87%) were found to be alive, while 4
(3.13%) had passed away, according to survival data collected on all patients. Two of the
deceased patients had malignant phyllodes, and their deaths were caused by broad metastases
(one with bone and lung involvement, the other with lung, thoracic wall, and pancreatic
involvement). The other two patients with known death status had cellular fibroadenoma, and
their causes of death were unknown. Analysis of overall survival was not done due to
qualitative and quantitative data limitations.
There was a statistically significant difference observed in all diagnostic
histopathological criteria (including stromal proliferation, presence of heterologous elements,
tumor boundaries, stromal cellularity, stromal atypia, and mitotic activity) across grades
(progressive increase that corresponds to the histological categorization and changes in
accordance with malignancy along the spectrum ranging from fibroadenoma to malignant
phyllodes tumor). Epithelial and stromal CD44 positivity were strongly linked with high-
grade (borderline and malignant phyllodes tumor, in comparison to benign phyllodes tumor
and cellular fibroadenoma). Epithelial CD166 positivity inversely connected with high grade,
but stromal CD166 positivity positively correlated. A positive correlation was observed
between epithelial TERT positivity and high grade. Stromal TERT immunoreactivity could
not be assessed since no stromal reaction was observed. The Ki-67 proliferation index
correlated positively with high grade. Furthermore, the Ki-67 proliferation index was
evaluated with CD44, CD166, and TERT immunohistochemical examinations, and each was
found to be favorably linked with the others.
Comparative statistical analyses were also performed for challenging pairings
(fibroadenoma vs. benign phyllodes tumor and borderline vs. malignant phyllodes tumor).
Benign phyllodes tumors have much higher epithelial CD44 positivity than stromal cell-rich
fibroadenomas. There was no significant difference in stromal CD44 and CD166 positive or
epithelial TERT assessments between the two differential diagnostic groups. Malign
phyllodes tumors had higher stromal CD44 and CD166 positivity than borderline phyllodes
tumors.
Conclusion: The expression of cancer stem cell markers CD44 and CD166 was
detected in both the epithelial and stromal compartments of fibroepithelial tumors.
Conversely, TERT expression was limited to the epithelial compartment. An inverse
correlation of high grade (borderline and malignant phyllodes tumor, in comparison to benign
phyllodes tumor and cellular fibroadenoma) with epithelial CD166 positivity and a positive
correlation with both epithelial and stromal CD44 and stromal CD166 positivity suggest that
cancer stem cell marker expression shifts from epithelium to stroma with increasing grade.
Immunohistochemical markers from our study yielded favorable results in difficult
differential diagnosis scenarios, that correspond to diagnostic histomorphological findings.
This enables us to consider routinely using these antibodies for diagnostic convenience in our
daily practice, either in combination or independently. Furthermore, these indicators point to
their potential utility as diagnostic aids in future classifications. Moreover, our study's
antigenic targets may be future pharmaceutical targets for phyllodes tumor treatment.