Yardımcı üreme tekniği uygulanan sikluslarda long protokol ile antagonist protokolün karşılaştırılması ve gebelik sonuçlarına olan etkisi
Comparison of long protocol and antagonist treatments in assisted reproductive technology and the effect of these treatments in pregnancy rate
Yazar: ERCAN BAŞTU
Danışman: PROF. DR. BÜLENT BAYSAL
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Kısırlık = Infertility

Özet:
20. yüzyılın ikinci yarısına kadar, in vitro fertilizasyon (IVF) çoğunlukla laboratuar ortamlarında kullanılan ve genellikle bilim camiasında sınırlı bir terimdi. Bugün, dünyadaki milyonlarca infertil çift için IVF, umut ve ebeveyn olma hayallerini gerçekleştirme rüyaları ile eşanlamlı hale geldi. İlk ?tüp bebek? olan Louise Brown'un 25 Temmuz 1978'deki doğumu sadece ebeveynlerini sevindirmekle kalmadı, tüm dünyada reprodüktif tıp dalını tanıma fırsatı verdi.Toplumda sağlıklı çiftlerin %10?15'inde infertilite problemi bulunmakta olduğu göz önüne alınırsa, yardımcı üreme tekniklerinin (YÜT) ne kadar çok çifte hitap ettiği daha iyi anlaşılır (1). Yetmişli yıllardan itibaren uygulanmaya başlanan in-vitro fertilizasyon (IVF) ve 1992'den itibaren uygulanan intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) yöntemleri erkek faktör infertilitesi başta olmak üzere günümüzde çeşitli nedenlere bağlı infertilitede umut olmuştur. YÜT kullanılacak hastalarda kontrollü over hiperstimulasyonu (KOH) ile multiple folliküllerin, bunun sonucunda çok sayıda oosit ve embriyoların elde edilebilmesi ile YÜT başarısını arttırmak amaçlanmıştır. Ne var ki, IVF'in ilk yıllarında, KOH uygulanan sikluslarda luteinize edici hormonun (LH) tahmin edilemeyen ani yükselmesinin %20'lere varan sıklıkla oluşmasının gebelik sonuçlarını olumsuz etkilediği görülmüştür. Pituiter bez gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) reseptörleri üzerinde desensitizasyona neden olarak endojen LH artışının engellenebileceğinin bulunması ile gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) analoglarının kullanıma girmesi, bu tahmin edilemeyen LH yükselmelerini %2'lere düşürmüş, gebelik oranlarını arttırmıştır (1,2). Analogların sentetiği, Schally ve ekibinin 1971'de GnRH decapeptedini izole etmesinden kısa bir süre sonra kullanılır hale gelmiştir. 1980'lerin ortaları itibari ile iki tip GnRH analoğu kullanılmaktaydı: GnRH agonistler (6,7) ve GnRH antagonistler (8).Ancak, bu tedavi protokolü 2?3 haftalık bir desensitizasyon süresi gerektirdiğinden, tedavi süresi, ihtiyaç duyulan gonadotropin miktarı ve over hiperstimulasyon sendromu (OHSS) riski artmıştır. Hastalar desensitizasyon periodunda sıcak basması, baş ağrıları, kanama ve vajinal kuruluk gibi yan etkilere maruz kalmışlardır. GnRH zincirinde aminoasitlerin birçok noktada başka moleküllerle yer değiştirmesi ile elde edilen, reseptöre yüksek afinite ile bağlanan ve endojen gonadotropin salınımını engelleyen GnRH antagonistlerinden beklenti oldukça fazla olmuş, olumlu farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri ile agonistlerin yerini alabilecekleri düşünülmüştür. İlk alevlenme etkisinin olmaması, uzun desensitizasyon süresi gerektirmemesi ve böylece östrojen eksikliği semptomları yaşanmaması, kısa sürede yeterli LH baskılaması sağlaması, etkisinin doza bağımlı olması ve antagonist etkinin GnRH ya da agonisti ile hızlıca geri döndürülebilmesi antagonistleri agonistlere üstün kılan özellikleridir (3,4). Ayrıca yapılan çalışmalar tedavi süresinin ve kullanılan gonadotropin dozunun antagonist protokolde daha az olduğu yönündedir (4,5).Analogların sentetiği, Schally ve ekibinin 1971'de GnRH decapeptedini izole etmesinden kısa bir süre sonra kullanılır hale gelmiştir. 1980'lerin ortaları itibari ile iki tip GnRH analoğu kullanılmaktaydı: GnRH agonistler (6,7) ve GnRH antagonistler (8).Çalışmamızda embriyo transferi yapılmış 458 olgu değerlendirildi. IVF'te kullanılan GnRH agonisti (long protokol) ve GnRH antagonisti iki grup halinde ele alınıp, gebelik oranları üzerine etkisi, total kullanılan FSH dozu, ovülasyon indiksüyon gün sayısı ve elde edilen folikül sayısı birbirleriyle karşılaştırıldı.

Abstract:
In vitro fertilization (IVF) was a term restricted to laboratories and the scientific world until the second half of 20th century. Today it has become the reason of hope for several infertile couples all around the world. Birth of the first test-tube baby, Louise Brown in July 25th, 1978 not only excited her parents but also provided a glimpse of the reproductive medicine to the world.In population 10 to 15% of couples face infertility couples. Therefore the importance of assisted art technology (ART) is obvious (1). IVF, which is used since 70s, and intracytoplasmic sperm injection (ICSI), which is used since 1992, became important treatments methods for infertility factors, especially such as male factor infertility. The goal of ART is to increase the number of multiple follicles by controlled ovarian hyperstimulation (OHS). As a result of it, many oocytes and embryos are collected. In the early years of IVF, 20% of women subjected to several days of gonadotropin treatment could not reach oocyte retrieval due to an unpredicted surge of luteinizing hormone (LH). While increasing pregnancy rates, pituitary downregulation decreased the percentage of women who had to be cancelled due to premature luteinization to 2%. Endogenous gonadotropin suppression was accomplished by the use of gonadotropinreleasing hormone (GnRH) analogues (1,2). The synthesis of analogues became possible soon after isolation of the GnRH decapeptide by Schally et al in 1971. Two types of GnRH analogues were available by the mid 1980s: GnRH agonists (6,7) and GnRH antagonists (8).Treatment duration, required gonadotropin dosage and the risk of ovary ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) have increased due to the desensitization period of 2-3 weeks that is required in this treatment protocol. Side effects such as hot flashes, headache, bleeding and vaginal dryness were experienced by the patients. GnRH antagonists are gathered by switching the place of amino acids with other molecules at several points on GnRH chain. GnRH antagonists bind competitively to GnRH receptors, preventing the action of endogenous GnRH pulses on the pituitary. Due to their positive pharmakinetic and pharmadynamic properties, many thought that GnRH antagonists could replace GnRH agonists. In fact, there are several advantages of GnRH antagonists when compared to agonists: The secretion of gonadotropins is decreased within hours of antagonist administration and no flare-up effect occurs. Moreover, discontinuation of GnRH antagonist treatment results in rapid, predictable recovery of the pituitary-gonadal axis as the pituitary receptor system remains intact. Antagonist treatment is also highly dose dependent, relying on the balance between the endogenous GnRH present and the antagonist administered (3,4). Studies have shown that treatment duration and used gonadotropin dosage are less in antagonist protocol as well (4,5).In this study, 458 cases in which embryo transfer has taken place have been analyzed. GnRH agonist (long protocol) and GnRH antagonist were compared. Comparative data was gathered on the pregnancy rates, used FSH dosage, number of ovulation induced days and gathered number of follicles.