Primer fokal segmental glomerüloskleroz hastalarının klinik verilerinin ve tedavilerinin retrospektif değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of clinical data and treatments of patients with primary focal segmental glomerulosclerosis
Yazar: NERMİN KARAKURT
Danışman: PROF. DR. MEHMET DENİZ AYLI
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Glomerüloskleroz-fokal = Glomerulosclerosis-focal ; Ketosteroidler = Ketosteroids ; Nefrotik sendrom = Nephrotic syndrome ; Proteinüri = Proteinuria ; Remisyon = Remission ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Tedavi = Treatment ; İmmünosüpresyon = Immunosuppression

Özet:
Karakurt, N. Primer fokal segmental glomerüloskleroz hastalarının klinik verilerinin ve tedavilerinin retrospektif değerlendirilmesi. T.C. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi, İç Hastalıkları Kliniği, Uzmanlık Tezi, Ankara, 2018.

Amaç: Hastanemizdeki Primer Fokal Segmental Glomerüloskleroz (FSGS) tanılı hastaların klinik verilerini ve başlangıç immünsupresif tedavi (steroid ve kalsinörin inhibitörleri) yanıtlarını kendi içinde ve literatürdeki diğer verilerle karşılaştırmak; bilinen dışı klinik olup olmadığını saptayarak son dönem böbrek yetmezliğinin en sık nedenlerinden biri olan FSGS'nin tanıda atlanmamasını sağlamak ve remisyon giren hastalarda bilinen remisyon kriterleri haricinde bilinmeyen kriterleri saptamak amaçlanmıştır. 

Gereç ve yöntem: Haziran 2006 ile Ağustos 2017 tarihleri arasında Nefroloji Polikliniğimizde en az 6 ay takipli ve takiplerinde böbrek biyopsi sonucu primer FSGS saptanan 47 hasta çalışmaya alındı. Hastaların verileri hasta dosyalarından ve hastane kayıt sisteminden elde edildi. Hastaların biyokimyasal testlerinin sonuçları, biyopsi sonuçları ve tedavileri değerlendirmeye alındı. Araştırmanın verileri Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) istatistik paket programı kullanılarak analiz edilmiştir.

Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 47 primer FSGS'li hastanın yaş ortalaması 45,68 (±13,92), erkek hasta sayısı 22 (%46,8) idi. Hastaların 15'inde (%31,9) hematüri tespit edildi. Ek hastalık olarak 25'inde (%53,2) hipertansiyon (HT), 11'inde (%23,4) diabetes mellitus (DM) mevcuttu. Hastaların genel laboratuvar ortalama değerleri incelendiğinde glukoz 113,65 (±47,29) mg/dL, kreatinin 1,23 (±0,61) mg/dL, GFR (glomerular filtration rate) 71,17 (±29,90) mL/min/1.73m², albümin 3,36 (±0,83) g/dL, proteinüri 5661,87 (±4095,93) mg/gün saptandı. Hastaların renal biyopsileri histopatolojik özellikler açısından incelendiğinde; ortalama glomerül sayısı 20,53 (±13,23), skleroz oranı %44,70, interstisyel fibrozis oranı %43, tübüler atrofi oranı ise %40 saptandı. 47 hastanın 21'i (%44,6) sadece angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitörü / anjiotensin reseptör blokeri (ARB), 7'si (%14,8) sadece kortikosteroid (KS), 6'sı (%12,7) öncesinde KS tedavisi almadan kalsinörin inhibitörü (CNI)+düşük doz KS, 13'ü (%27,6) ise öncesinde KS tedavisi aldıktan sonra CNI+düşük doz KS kullanmakta idi. Ortalama tedavi süresi 3 yıl olmak üzere KS ve CNI+düşük doz KS tedavisi verilen gruplar 0, 6 ve 12. ayda demografik (yaş, cinsiyet), laboratuvar (kreatinin, albümin, hematüri, vs) ve klinik özellikleri (DM, HT, KVH vs) ile karşılaştırıldı ve CNI+düşük doz KS alan grupta glukoz ve DM oranı daha yüksek saptandı, bunun dışında iki grup arasında istatistiksel olarak belirgin farklılık saptanmadı. Birinci yılın sonunda CNI+düşük doz KS alan 6 hastanın 4'ünde (%66,7), KS alan 7 hastanın 6'sında (%85,7) remisyon saptandı (p>0,05). Tüm hastalara verilen tedaviler yanıt açısından değerlendirildiğinde 12. ayda hastaların 6'sında (12,8) tam remisyon, 27'sinde (57,4) parsiyel remisyon olduğu, 14'ünde (%29,8) remisyon olmadığı saptandı. Remisyona giren 33 hasta ile remisyona girmeyen 14 hasta karşılaştırıldığında bazal laboratuvar bulguları arasında fark bulunmadı (p>0,05).  

Sonuç: FSGS tedavisiz bırakıldığında ya da tedavi ile remisyon elde edilemediğinde genellikle son dönem böbrek yetmezliğine (SDBY) progrese olup, hasta morbidite ve mortalitesini arttıran bir hastalıktır. Bu çalışmada kendi merkezimizin klinik ve tedavi verilerini elde ettik, verilerimizin literatür ile benzer ve farklı yönlerini gördük. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) kılavuzu başlangıç immünsupresif tedavi olarak steroid önermektedir. Biz çalışmamızda az sayıda hastada olsa da başlangıç steroid tedavisi ve CNI tedavisini eşit etkinlikte bulduk. Primer FSGS'de steroid intoleransı olmadan ilk basamakta CNI verilebileceğini, ancak maliyet düşünülecek olursa KDIGO önerisi gibi ilk seçeneğin yine steroid olduğunu ve daha fazla sayıda hastaları içeren çalışmalarla desteklenmesi gerektiğini düşündük.

Anahtar Kelimeler: immünsupresyon, kortikosteroid, nefrotik sendrom, primer fokal segmental glomerüloskleroz, proteinüri, remisyon

Abstract:
Karakurt, N. Retrospective evaluation of clinical data and treatments of patients with primary focal segmental glomerulosclerosis. Republic of Turkey, Health Sciences University Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Training and Research Centre, Department of Internal Medicine, Dissertation, Ankara, 2018.

Aim: The aim of this study was to compare clinical data and responses to initial immunosuppressive therapy (steroid and calcineurin inhibitors) responses with itself and other data in the literature in patients diagnosed with primary Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS) in our hospital; to determine whether there is an unknown clinical presence; to ensure that not missed the diagnosis of focal segmental glomerulosclerosis, which is one of the most common cause of end-stage renal disease and to determine the unknown criteria except for the known remission criteria in patients undergoing remission.

Material and Methods: Between June 2006 and August 2017, 47 patients who had primary focal segmental glomerulosclerosis after renal biopsy and followed up for at least 6 months in our Nephrology Outpatient Clinic were included in the study. Patient data were obtained from patient files and the hospital registry system. Results of biochemical tests, biopsy results and treatment of patients were evaluated. Data from the study were analyzed using Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) statistical package program.

Results: The mean age of the 47 primary FSGS patients included in the study was 45.68 (± 13.92) and the number of male patients was 22 (46.8%). Hematuria was detected in 15 (31.9%) of the patients. HT was present in 25 patients (53.2%) and DM was present in 11 patients (23.4%). When the mean laboratory values of the patients were examined, glucose was measured as 113,65 (± 47,29) mg/dL, creatinine 1,23 (± 0,61) mg/dL, GFR 71,17 (± 29,90) mL/min/1.73m², albumin 3.36 (± 0.83) g/dL, and proteinuria 5661.87 (± 4095.93) mg/day. When the renal biopsies of patients were examined in terms of histopathologic features; the mean number of glomeruli was 20,53 (± 13,23), sclerosis rate 44,70%, interstitial fibrosis 43% and tubular atrophy 40%. 21 (44.6%) of 47 patients were using only ACE inhibitor / ARB, and 7 (14.8%) were only using corticosteroids (CS), 6 (12.7%) were using calcineurin inhibitor (CNI) and low dose CS without taking CS therapy, 13 (27.6%) were using CNI+low dose CS after taking CS treatment. The mean treatment duration was 3 years; the groups treated with CS and CNI+low dose CS were compared according to demographics (age, sex), laboratory values (creatinine, albumin, hematuria, etc.) and clinical characteristics (DM, HT, CVD) at 0, 6 and 12 months and in the CNI+low dose CS group, the glucose and DM ratios were higher, except that no statistically significant difference was found between the two groups. At the end of the first year, a remission was detected in 4 of 6 patients receiving CNI+low dose CS (66.7%) and in 6 of 7 patients receiving CS (85.7%) (p>0,05). When all the treatments were evaluated in terms of response, it was found that there were complete remission in 6 patients (12,8), partial remission in 27 patients (57,4), and no remission in 14 patients (29,8%) at 12 months. There were no differences in the baseline laboratory findings between 33 patients who underwent remission and 14 patients who did not undergo remission (p>0,05).

Conclusion: When FSGS is left untreated or remission can not be achieved with treatment, it is usually a progressed to end-stage renal disease (ESRD), which increases the morbidity and mortality of the patient. In this study, we obtained clinical and therapeutic data of our own center and observed similar and different aspects of our data with the literature. KDIGO guide suggests steroids as initial immunosuppressive therapy. In our study, although in a small number of patients, we found that initial steroid treatment and CNI treatment were equally effective. CNI can be given for primary FSGS as a first step treatment without steroid intolerance, but if cost is a important manner, we concluded that steroid is still the first option, just like the KDIGO recommendation, and it should be supported by studies involving a larger number of patients.

Key Words: corticosteroid, immunosuppresion, nephrotic syndrome, primary focal segmental glomerulosclerosis, proteinuria, remission