Karaciğer sirozu olan hastalarda nütrisyonel durumun değerlendirilmesinde ultrasonografi ile ölçülen temporal kas kalınlığının kullanılması
Use of temporal muscle thickness measured by ultrasonography in the assessment of nutritional status in patients with liver cirrhosi̇s
Yazar: ZENGİN AYDIN DEMİRBAŞ
Danışman: PROF. DR. REMZİ ADNAN AKDOĞAN
Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Beslenme = Nutrition ; Beslenme değerlendirmesi = Nutrition assessment ; Beslenme durumu = Nutritional status ; Karaciğer = Liver ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer sirozu = Liver cirrhosis ; Temporal kas = Temporal muscle ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Giriş ve Amaç: Malnütrisyon siroz hastalarında yaygın olarak görülmektedir. Hastaların morbidite ve mortalitesini arttıran ciddi bir sağlık sorunudur. Siroz hastalarında malnütrisyonun değerlendirilmesinde çeşitli laboratuvar verileri, skorlama sistemleri ve antropometrik ölçümler kullanılmaktadır. Fakat bu ölçümler zaman almakta, net sonuca varmak sorun olmakta ve malnütrisyon oranını tek başına ortaya koyamamaktadır. Yakın tarihli yapılan bazı çalışmalar temporal kas kitlesinde azalmanın malnütrisyon oranı ile ilişkili olabileceğini desteklemektedir. Biz çalışmamızda, siroz hastalarında malnütrisyonun erken tespit edilebilmesi için bir parametre olarak ultrasonografi ile ölçülen temporal kas kalınlığını(TKK) kullandık. Nütrisyonel durumu belirlemek için TKK'nın tek başına geçerliliğini ve güvenilirliğini doğrulamayı ve beslenme durumuyla anlamlı şekilde ilişkili olup olmadığını araştırmayı amaçladık.
Materyal ve Metod: Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi Rize Eğitim Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Kliniği'nde yatan veya Gastroenteroloji Polikliniği'ne başvuran siroz tanısı bulunan, yaş ortalamaları 65 yıl olan 65 hasta ve yaş ortalamaları 59.5 olan 20 sağlıklı kontrol olmak üzere toplam 85 birey incelendi. Araştırmamız kesitsel bir çalışmadır. Hastaların demografik verileri (yaş, cinsiyet, siroz hastalığının primer etiyolojisi) ve laboratuvar parametreleri (serum albumin, total bilirubin,
INR, ALT, AST, beyaz küre, hemoglobin, nötrofil, lenfosit, trombosit ) hastaların rutin poliklinik tetkikleri ve yattığı süre zarfındaki veriler hasta dosyaları incelenerek retrospektif olarak elde edildi. Antropometrik ölçümleri (kuru ağırlık, vücut kitle indeksi, triceps deri kıvrım kalınlığı, temporal kas kalınlığı) hesaplandı. Hastalara tek hekim tarafından Child Turcotte Pugh(CTP), The Royal Free Hospital- Nutritional Prioritizing Tool(RFH-NPT) Değerlendirme skorları uygulandı ve TKK ölçümü ultrasonografi ile tek hekim tarafından yapıldı. RFH-NPT skorlamasına göre malnütrisyon risk sınıflaması yapılarak hastaların antropometrik ölçümleri ve TKK değerleri ile karşılaştırıldı.
Bulgular: Araştırma kapsamında 65'i siroz tanılı hasta (yaş ortancası: 65 yıl) ve 20'si sağlıklı kontrol (yaş ortancası: 59.5 yıl) olmak üzere toplam 85 birey incelendi. Hastaların sağ ve sol TKK ortancası sırasıyla 9.2 mm ve 9.3 mm idi. Hasta ve kontrol grupları arasında vücut ağırlığı, beden kütle indeksi (BKİ) ve obezite durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (sırasıyla; p<0.001; p=0.003; p<0.001; p=0.002). Hasta ve kontrol grupları arasında yaş, cinsiyet ve boy uzunluğu açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05). Hastaların TDKK, sağ ve sol TKK değeri kontrol grubundaki sağlıklı bireylerden anlamlı olarak düşüktü (sırasıyla; p<0.001; p=0.001; p=0.001). Araştırma kapsamında incelenen siroz tanılı hastaların %29.2'sinin etiyolojisi kriptojenik iken bunu %16.9 ile NASH, %15.4 ile Hepatit-B, %13.9 ile kardiyak nedenler ve %10.8 ile Hepatit-C izliyordu. En az saptanan etiyoloji, %1.5 ile Hepatit-B ve Hepatit-C koenfeksiyonuna bağlı siroz idi. Hastalar RFH-NPT skoruna göre düşük/orta risk malnütrisyonu olanlar (n=45) ve yüksek risk malnütrisyonu olanlar (n=20) şeklinde iki gruba ayrılarak değerlendirildi. Hastaların RFH-NPT skoru ortancası 1 (IQR:0-2) olup %49.2'sinin malnütrisyon riski düşük, %20.0'ının orta ve %30.8'inin yüksek idi. Hastaların %38.4'ünün CTP sınıfı A iken %30.8'sinin B ve geriye kalan %30.8'inin C idi. Siroz tanılı hastaların %43.1'inde asit saptanmaz iken %16.9'unda hafif derecede, %40.0'ında ise şiddetli derecede asit saptandı. Ensefalopati, hastaların %67.7'sinde yok iken %23.1'inde orta derecede, %9.2'sinde ise şiddetli derecede ensefalopati mevcuttu. Yüksek malnütrisyon riski bulunan siroz tanılı hastaların yaşı, düşük/orta riskli hastalardan anlamlı olarak yüksek, BKİ anlamlı olarak düşük saptandı (p=0.013, p=0.021). Korelasyon analizinde siroz tanılı hastaların sağ ve sol TKK değerleri ile yaş, NLR ve RFH-NPT değerleri arasında negatif yönde, orta düzeyde; BKİ ve serum albumin değerleri arasında ise pozitif yönde, orta düzeyde istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı. Sağ ve sol TKK değerinin yüksek riskli malnütrisyonu öngörmedeki
xiv
tanısal karar verdirici özellikleri ROC eğrisi analizi ile değerlendirildi. Buna göre hem sağ (AUC: 0.696, %95 GA: 0.39-0.69) hem de sol TKK'nın (AUC: 0.691, %95 GA: 0.55-0.83) yüksek riskli manütrisyonu öngörmede tanısal karar verdirici özelliği olduğu belirlendi (p<0.05). Sağ TKK için belirlenen 9.05 mm'lik cut-off değerine göre; yüksek derecede malnütrisyonu öngörmede sensitivite %70, spesifisite %62.2, pozitif prediktif değer %17.6 ve negatif prediktif değer %54.8 olarak hesaplanırken sol TKK için belirlenen 9.05 mm'lik cut-off değerine göre, sensitivite %65, spesifisite %68.9, pozitif prediktif değer %18.4 ve negatif prediktif değer %51.9 olarak hesaplandı. Malnütrisyon risk düzeyi yüksek olanların NLR değerleri düşük/orta riskli hastalardan anlamlı olarak yüksek iken serum albumin değerleri anlamlı olarak düşüktü (p<0.05). NLR için median değer olan 2.58 cut off olarak alındığında NLR değeri 2.58 ve üzerinde olan siroz tanılı hastalar içinde yüksek derecede malnütrisyon riski bulunanların yüzdesi NLR değeri 2.58'in altında olanlardan anlamlı olarak yüksek saptandı (p<0.05). NLR değeri 2.58 ve üzerinde olan siroz tanılı hastaların sağ ve sol temporal kas kalınlığı 2.58'in altında olanlardan anlamlı olarak düşüktü (sırasıyla; p=0.016; p=0.012). Hastaların NLR düzeyleri arasında triceps deri kıvrım kalınlığı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05).
Sonuç: Kronik siroz hastalarında ultrasonagrafi ile ölçülen TKK değeri yüksek riskli malnütrisyonu öngörmede tanısal karar verdiricidir. Noninvaziv, basit ve objektif bir değerlendirme yöntemi olan ultrasonagrafi ile ölçülen TKK'nın, siroz hastalarında malnütrisyon tanısı için kullanılmasını öneriyoruz.
Anahtar Kelimeler: Malnütrisyon, siroz, temporal kas kalınlığı

Abstract:
Introduction and Aim: Malnutrition is common in patients with cirrhosis. It is a serious health problem that increases the morbidity and mortality of patients. Various laboratory data, scoring systems and anthropometric measurements are used in the evaluation of malnutrition in patients with cirrhosis. However, these measurements take time, it is a problem to reach a clear result and cannot reveal the malnutrition rate alone. Some recent studies support that reduction in temporal muscle mass may be associated with malnutrition rate. In our study, we used temporal muscle thickness (TMT) measured by ultrasonography as a parameter for early detection of malnutrition in patients with cirrhosis. We aimed to confirm the validity and reliability of TMT alone to determine nutritional status and to investigate whether it is significantly associated with nutritional status.
Materials and Methods: A total of 85 individuals, 65 patients with a mean age of 65 years and 20 healthy controls with a mean age of 59.5 were examined. Our research is a cross-sectional study. Demographic data of the patients (age, gender, primary etiology of cirrhosis) and laboratory parameters (serum albumin, total bilirubin, INR, ALT, AST, white blood cell, hemoglobin, neutrophil, lymphocyte, thrombocyte), routine outpatient examinations of the patients and data during hospitalization. The files were analyzed retrospectively. Anthropometric measurements (dry weight, body mass index, triceps skinfold thickness(TST), temporal muscle thickness) were calculated. Child Turcotte Pugh (CTP), The Royal Free Hospital- Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT) Evaluation scores were
applied to the patients by a single physician, and TMT was measured by a single physician by ultrasonography. Malnutrition classification was made according to TST measurement and anthropometric measurements, TKK values of the patients were compared.
Results: Within the scope of the study, a total of 85 individuals, 65 of whom were patients with cirrhosis (median age: 65 years) and 20 of whom were healthy controls (median age: 59.5 years), were examined. The medians of the right and left TMT of the patients were 9.2mm and 9.3mm, respectively. A statistically significant difference was found between the patient and control groups in terms of age, body weight, body mass index (BMI) and obesity status (respectively; p<0.001; p=0.003; p<0.001; p=0.002). There was no statistically significant difference between the patient and control groups in terms of gender and height (p>0.05). TST, right and left TMT values of the patients were significantly lower than the healthy individuals in the control group (respectively; p<0.001; p=0.001; p=0.001). While the etiology of 29.2% of cirrhosis patients examined within the scope of the study was cryptogenic, it was followed by NASH with 16.9%, Hepatitis-B with 15.4%, cardiac causes with 13.9% and Hepatitis-C with 10.8%. The least detected etiology was cirrhosis due to Hepatitis-B and Hepatitis-C coinfection with 1.5%. The patients were divided into two groups according to the RPH-NPT score as those with low/intermediate risk malnutrition (n=45) and those with high risk malnutrition (n=20). The median RPH-NPT score of the patients was 1 (IQR:0-2) and the malnutrition risk was low in 49.2%, moderate in 20.0% and high in 30.8%. While 38.4% of the patients were CTP class A, 30.8% were B and the remaining 30.8% were C. While ascites was not detected in 43.1% of patients with cirrhosis, mild acid was detected in 16.9% and severe acid in 40.0%. While encephalopathy was absent in 67.7% of the patients, moderate encephalopathy was present in 23.1% and severe in 9.2%. The age of patients with cirrhosis with high risk of malnutrition was found to be significantly higher than those of low/intermediate risk patients, and BMI was found to be significantly lower (p=0.013, p=0.021). In the correlation analysis, the right and left TMT values of patients with cirrhosis and age, NLR and RPH-NPT values were found to be negative, moderate; a positive, moderate, statistically significant relationship was found between BMI and serum albumin values. The diagnostic decision-making properties of the right and left TMT values in predicting high-risk malnutrition were evaluated by ROC curve analysis. Accordingly, both the right (AUC: 0.696, 95% CI: 0.39-0.69) and left TMT (AUC: 0.691, 95% CI: 0.55-0.83) were found to be diagnostic-determining features in predicting high-risk
xvii
manipulation (p<0.05). ). According to the cut-off value of 9.05 mm determined for the right TMT; while the sensitivity was 70%, specificity 62.2%, positive predictive value 17.6% and negative predictive value 54.8% in predicting high degree of malnutrition; according to the 9.05 mm cut-off value determined for left TMT, the sensitivity was 65%, specificity 68.9%, positive predictive value 18.4% and the negative predictive value was 51.9%. While NLR values of patients with high malnutrition risk level were significantly higher than those of low/intermediate risk patients, serum albumin values were significantly lower (p<0.05). When the median NLR value of 2.58 was taken as cut-off, the percentage of patients with high risk of malnutrition among patients with cirrhosis with an NLR value of 2.58 and above was found to be significantly higher than those with an NLR value of less than 2.58 (p<0.05). The right and left temporal muscle thicknesses of patients with cirrhosis with an NLR value of 2.58 and above were significantly lower than those with an NLR value below 2.58 (respectively; p=0.016; p=0.012). There was no statistically significant difference between patients' NLR levels in terms of triceps skinfold thickness (p>0.05).
Conclusion: The TMT value measured by ultrasonography is diagnostic in predicting high-risk malnutrition in patients with chronic cirrhosis. We suggest that TMT measured by ultrasonography, which is a noninvasive, simple and objective evaluation method, should be used for the diagnosis of malnutrition in patients with cirrhosis.
Keywords: Malnutrition, Cirrhosis, Temporal muscle thickness