Nöroma oluşumunda epinöriumun rolü (deneysel çalışma)
Role of epineurium on the prevention of neuroma (Experimental Animal Study)"
Yazar: BİLGE KAĞAN AYSAL
Danışman: PROF. DR. MELİH HAMDİ ÜNAL
GATA / Haydarpaşa Eğitim Hastanesi  / Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery

Özet:
Geçirilmiş periferik sinir yaralanmaları sonrasında sinir üzerinde ya da sinir sonlanmasında oluşan nöromanın oluşum mekanizması henüz aydınlatılmış değildir. Nöroma oluşumunun önlenmesi için birçok çalışma yürütülmüş olup son zamanlarda yapılan deneysel çalışmalar epinörium üzerine yapılacak müdahaleleri içermektedir. Bu deneysel çalışma ile farklı çalışmalarda kullanılmış yöntemler tek bir çalışma içinde birleştirilmiş ve deney gruplarının tamamı epinörium ile ilgili yöntemlerden seçilmiştir. Bu yolla epinörium tabakasının nöroma oluşumu üzerindeki rolünün anlaşılması öngörülmüştür.
Çalışma deneysel hayvan çalışması olarak dizayn edilmiştir. 55 adet 12 haftalık Sprague-Dawley cinsi erişkin sıçan her birinde 11 adet olmak üzere 5 gruba ayrılmıştır.
Çalışmada üç adet deney grubu ve iki adet kontrol grubu bulunmaktadır. Deney gruplarında epinöral bağlama, epinöral soyma ve epinöral kaplama teknikleri uygulanmıştır. Kontrol grupları ise negatif ve pozitif kontrol grupları olarak tasarlanmıştır. Negatif kontrol grubunda periferik sinir kesilerek proksimal sinir ucu serbest bırakılmıştır. Pozitif kontrol grubunda ise periferik sinirin proksimal ucu komuşulukta bulunan kas dokusu içine implante edilmiştir.
İlk ameliyat sonrasında sıçanlar 6 ay süre ile takip edilmiş ve geçen altı ayın sonunda sakrifiye edilerek değerlendirme kısmına geçilmiştir. Histolojik inceleme, immünohistokimyasal inceleme, gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile değerlendirmeler yapılmış ve gerekli istatistiksel hesaplamalar sonrasında sonuçlara ulaşılmıştır.
Çalışma bitiminde periferik sinirlerin kesilmesi sonrasında epinörium tabakasının bağlanmasının deney grupları içerisinde nöroma oluşumunu azaltma yönünde en başarılı yöntem olduğu gözlenmiştir. Epinöral bağlama tekniğinin periferik sinir ucunun serbest bırakılmasına ya da kas içine implante edilmesine
oranla daha başarılı olduğu sonucuna varılmıştır. Epinörium grefti ile sinir ucunun kaplanmasının ise nöroma oluşumunu azaltmak yerine artırdığı gözlenmiştir. Bunlara ek olarak epinörium tabakasının nöroma oluşumu üzerine etkisi olduğu, epinöriumun varlığı durumunda daha fazla oranda nöroma oluştuğu sonucuna ulaşılmıştır.
Klinik pratikte en sık uygulanan önlem olan sinir ucunun kas içine implante edilmesinin serbest bırakılması üzerine belirgin bir avantajının olmadığı gözlenmiştir. Ancak sinir ucunun kas içine implante edilmesi sinir ucu etrafında fazladan bir koruyucu yumuşak doku ortamı sağladığından dolayı, nöroma oluşumunu azaltmak için periferik sinir ucunu bağlamak ve bu ucu kas içine implante etmek önerilmektedir.

ANAHTAR KELİMELER : Nöroma, epinörium, epinöral bağlama, epinöral soyma, epinöral kaplama, sıçan, deneysel çalışma

Abstract:
Neuroma is a painful and tender mass on a nerve or a nerve ending after peripheral nerve injury. Formation mechanism of neuroma is not known yet. Many studies have been conducted for the prevention of neuroma and recently published experimental studies include interventions on epineurium.
In this experimental study, methods which had been used in different experimental studies were used together in one study. All of the methods used in this study were chosen among the methods that include interventions on epineurium layer. Objective of this study was understanding the role of epineural layer on the formation of neuroma.
This study was designed as an experimental animal study. 55 adult Sprague-Dawley rats were randomly divided into 5 groups, each containing 11 rats. Two of the groups were control groups and three of the groups were experimental groups.
Experimental groups include epineural ligation, epineural stripping and epineural capping procedures. Control groups are negative and positive control groups. In negative control group, proximal stump was left "free" after peripheral nerve had been transected. In positive control group, the proximal stump was implanted in a muscle pocket after the peripheral nerve had been transected.
After the first operations had been performed, rats were followed for six months. After the follow-up period, tissue samples were taken from the nerve endings and the animals were sacrificed.
Histopathologic examinations, immunohistochemical examinations and real-time PCR were conducted for the assessment. The outcomes were compared after statistical analysis.
vii
At the end of study, ligation of the epineural layer was found to be the most successful method among the included experimental procedures on the prevention of neuroma. Also, the outcomes of epineural ligation group were found to be superior to both control groups. Use of epineural layer as a graft in capping group was concluded to increase the formation of neuroma rather than preventing.
After the data were analyzed, the role of epineural layer on neuroma formation was revealed. Neuroma formation was found in "higher amounts" when epineural layer exists. Moreover, no difference was found between two control groups. But, implantation of nerve ending into a muscle pocket would lead to form additional soft tissue coverage around the nerve ending. This might prevent or decrease the symptoms of neuroma such as pain or tenderness.
In conclusion, to prevent neuroma formation, ligation of epineural layer and implantation of this ligated nerve ending into a muscle pocket is recommended.

KEY WORDS : Neuroma, epineurium, epineural ligation, epineural stripping, epineural capping, rat, experimental study