Subskapularis yırtıklarının tanısında özel muayene testlerinin, ultrasonografi, manyetik rezonans görüntüleme ve artroskopi bulgularının karşılaştırılması
Comparison of special examination tests, ultrasonography, magnetic resonance imaging and arthroscopy findings in the diagnosis of subscapularis tears
Yazar: ALİ CAN KOLUMAN
Danışman: DOÇ. DR. ERSİN ERÇİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Artroskopi = Arthroscopy ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Rotator manşet = Rotator cuff ; Rotator manşet yaralanmaları = Rotator cuff injuries ; Skapula = Scapula ; Teşhis testleri = Diagnostic tests ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Amaç: Subskapularis, rotator manşet tendonlarının içinde kas kütlesi en büyük olan, anteriorda tek başına yer alan ve omuz ekleminin hareket dengesi, stabilitesi için çok önemli yeri olan bir kastır. İzole subskapularis lezyonları literatürde %6-8 oranında görülmekte olup supraspinatus yırtıklarına %49'a varan oranlarda eşlik edebilmektedir. Buna rağmen dinamik bir yapı olan subskapularis lezyonlarının tanısında kullanılan, statik bir görüntüleme olan MRG literatürde belirtildiği gibi düşük özgüllük, duyarlılık ve doğruluğa sahiptir.  Çalışmamızın amacı 'unutulmuş, gizlenmiş lezyon' olarak adlandırılan subskapularis lezyonlarının tanısında subskapularise yönelik özel testlerin ve bu testlerin kombine hallerinin, dinamik bir görüntüleme yöntemi olan ultrasonografinin, tanıda en çok kullanılan yöntem olan MRG'ın, altın standart olan artroskopi ile kıyaslanmasını ve korelasyonunu sağlamaktır. 
Hastalar ve Yöntem: Çalışmamız prospektif olarak planlanmış olup hastanemiz ortopedi polikliniğine omuz ağrısı ile 01.2019 ile 01.2020 tarihleri arasında başvuran hastalar değerlendirilmiştir. Hastalar iki ayrı klinisyen tarafından muayene edildikten ve özel testleri (Lift Off, Belly Press, Belly Off, Bear Hug, Napoleon, Internal Rotation Lag Sign) yapıldıktan sonra ön planda rotator manşet yaralanması düşünülen hastalar ultrasonografi ve ardından MRG görüntülemesine yönlendirilmiştir. Özel testler, ultrasonografi ve MRG görüntülemeleri iki ayrı uzman tarafından ayrı ayrı değerlendirildikten sonra cerrahi kararı alınan hastalar artroskopik cerrahi ile tedavi edilmiştir. Kriterlere uyan 21 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların özel test sonuçları, bunların rastgele kombinasyonları, ultrasonografi bulguları, MRG bulguları her uzman için ayrı ayrı olarak artroskopik subskapularis bulguları ile kıyaslanmıştır. Her iki uzmanın kendi arasındaki uyum da ayrıca değerlendirilmiştir. 
Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 55.4±9.4 olarak hesaplandı. Bear Hug testi duyarlılık, Belly Press, Belly Off, Lift Off, Napoleon, Internal Rotation Lag Sign, Kombinasyon I, Kombinasyon II, Kombinasyon III, Kombinasyon IV, Kombinasyon V, Kombinasyon VI testleri duyarlılıkları, özgüllükleri ve doğrulukları bakıldı. En düşük özgüllük %43 ile Lift Off testinde olurken en yüksek özgüllük de %100 ile Lift Off'ta görüldü. Doğruluk ise Lift Off'ta %81'di. Doğruluk değeri en düşük olan %61,9 ile Belly Press testinde olurken en yüksek %90,5 ile Bear Hug ve Napoleon testinde görüldü. Kombinasyonlar ile bakıldığında Kombinasyon III, IV ve V'in özgüllüğü %100 seviyelerinde görüldü. Doğruluk ise Kombinasyon III ve VI için %90,5 olarak ölçüldü. USG için bakıldığında uzman I ve uzman II için sırasıyla duyarlılık %86/%93, özgüllük %57/%86, doğruluk %76,2/%90,5 olarak ölçüldü. MRG için bakıldığında bakıldığında uzman I ve uzman II için sırasıyla duyarlılık %64/%71, özgüllük %50/%55.6, doğruluk %66.7/%71.4 olarak ölçüldü. Her iki uzman açısından ayrı ayrı bakıldığında testler, kombinasyonları ve USG bulguları ile artroskopi bulguları arasında anlamlı (p<0.05) bir uyum gözlenirken MRG bulguları ile artroskopi bulguları arasında her iki uzman için de anlamlı bir uyum (p>0.05) gözlenmedi. 
Sonuç: Subskapularis yırtıklarında özel testler ve kombinasyonları ile ultrasonografik inceleme tanı koymada öncelikle tercih edilmesi gereken, dinamik yöntemler olduğu için statik bir görüntüleme yöntemi MRG'dan daha güvenilirdir. 
Anahtar Kelimeler: Subskapularis yırtıkları, Subskapularis yırtıklarında özel muayene testleri, Manyetik Rezonans Görüntüleme, Ultrasonografi

Abstract:
COMPARISON OF SPECIAL EXAMINATION TESTS, ULTRASONOGRAPHY, MAGNETIC RESONANCE IMAGING AND ARTHROSCOPY FINDINGS IN THE DIAGNOSIS OF SUBSCAPULARIS RIPPERS
Objective: The subscapularis is the largest muscle mass among the rotator cuff tendons, located alone in the anterior, and has a very important place for the balance of motion and stability of the shoulder joint. Isolated subscapularis lesions are seen at a rate of 6-8% in the literature and may accompany supraspinatus tears in up to 49%. However, MRI, which is a static imaging used in the diagnosis of subscapularis lesions, which has a dynamic structure, has low specificity, sensitivity and accuracy as stated in the literature. The aim of our study is to compare and correlate the special tests of the subscapularis and the combined versions of these tests, ultrasonography, which is a dynamic imaging method, MRI, which is the most used method in diagnosis, with arthroscopy, which is the gold standard, in the diagnosis of subscapularis lesions called 'forgotten, hidden lesion'.
Patients and Methods: Our study was planned prospectively, and patients who applied to our hospital's orthopedic outpatient clinic between 01.2019 and 01.2020 with shoulder pain were evaluated. After the patients were examined by two different clinicians and their special tests (Lift Off, Belly Press, Belly Off, Bear Hug, Napoleon, Internal Rotation Lag Sign) were performed, the patients who were thought to have anterior rotator cuff injury were referred for ultrasonography and then MRI imaging. After the special tests, ultrasonography and MRI imaging were evaluated separately by two different specialists, the patients who were decided for surgery were treated with arthroscopic surgery. 21 patients who met the criteria were included in the study. The special test results of the patients, their random combinations, ultrasonography findings, and MRI findings were compared with the arthroscopic subscapularis findings for each specialist separately. The compatibility between the two experts was also evaluated.
Results: The mean age of the patients was calculated as 55.4±9.4. Sensitivity, specificity and accuracy of Bear Hug test, Belly Press, Belly Off, Lift Off, Napoleon, Internal Rotation Lag Sign, Combination I, Combination II, Combination III, Combination IV, Combination V, Combination VI tests were evaluated. The lowest specificity was seen in the Lift Off test with 43%, while the highest specificity was seen in Lift Off with 100%. Accuracy was 81% in Lift Off. The lowest accuracy value was seen in the Belly Press test with 61.9%, while the highest 90.5% was seen in the Bear Hug and Napoleon tests. When looking at the combinations, the specificity of Combinations III, IV and V was seen at 100%. Accuracy was 90.5% for Combinations III and VI. For USG, sensitivity was 86%/93%, specificity 57%/86%, and accuracy 76.2%/90.5% for expert I and expert II, respectively. Regarding MRI, sensitivity was 64%/71%, specificity 50%/55.6%, and accuracy 66.7%/71.4% for expert I and expert II, respectively. When looked at separately from the point of view of both experts, a significant (p<0.05) agreement was observed between the tests, their combinations, and USG findings and arthroscopy findings, while there was no significant agreement (p>0.05) between MRI findings and arthroscopy findings for both experts.
Conclusion: A static imaging method is more reliable than MRI, since special tests and combinations and ultrasonographic examination are dynamic methods that should be preferred primarily in diagnosing subscapularis tears.
Keywords: Subscapularis tears, Special examination tests in subscapularis tears, Magnetic Resonance Imaging, Ultrasonography