Sol ventrikül destek cihazı implantasyonu sonrası gelişen sağ ventrikül yetmezliğinin preoperatif ve perioperatif göstergeleri
Preoperative and perioperati̇ve predictors of right ventricular failure after left ventricular assist device implantation
Yazar: GÖKHAN AVCI
Danışman: PROF. DR. SANEM NALBANTGİL
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery ; Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Kalp = Heart ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Ventriküler fonksiyon-sağ = Ventricular function-right ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left

Özet:
AMAÇ: Sol ventrikül destek cihazı(VDC) implantasyonu sonrası gelişen sağ ventrikül yetmezliğinin preoperatif göstergelerinin belirlenmesi, üzerinde çok kez çalışılan bir antite olmakla birlikte fikir birliği sağlanmış herhangi bir parametre bulunmamaktadır. Bu çalışmanın amacı sol VDC implantasyonu sonrası gelişebilecek sağ ventrikül yetmezliğini öngördürebilecek klinik, hemodinamik, laboratuar ve ekokardiyografik parametrelerin belirlenmesidir.
METOD: Çalışma tek merkezli, prospektif, gözlemsel, vaka-serisi çalışmasıdır. Çalışmaya Mart 2013-Nisan 2014 tarihleeri arasında sol VDC implante edilen 42 hasta dahil edildi(39 erkek, 3 kadın, ortalama yaş 50,2±12,4). Hastaların preoperatif klinik, laboratuar,sağ kalp kateterizasyonu ve ekokardiyografi bulguları toplandı. Postoperatif sağ ventrikül yetmezliği; 14 gün ve üzerinde inotrop gereksinimi ve/veya sağ VDC implantasyonu yapılması olarak tanımlandı.
BULGULAR: Çalışmaya dahil edilen 24 hasta iskemik, 18 hasta ise non-iskmik etyolojiye sahipti. 32 hastaya HeartWare, 10 hastaya ise HeartMate II cihazı implante edildi. Olguların fonksiyonel durumları INTERMACS sınıflamasına göre belirlendi ve 8 hasta INTERMACS 1-2, 34 hasta ise INTERMACS 3-4 grubundaydı. 7 hastada sağ ventrikül yetmezliği gelişti(%16,7). Sağ ventrikül yetmezliği gelişen 4 hasta(%57,1) INTERMACS 1-2, 3 hasta(%42,9) ise INTERMACS 3-4 grubundaydı. Klinik verilerden; düşük sistolik(p=0,02) ve diyastolik(p=0,032) kan basıncı, düşük INTERMACS sınıfı(p=0,017), asit varlığı(p=0,009), sağ kalp kateterizasyonu bulgularından; yüksek sağ atriyum basncı(RAP)(p=0,039), laboratuar bulgularından; düşük prealbumin(p=0,003), yüksek bilirubin(p=0,008) ve NT-proBNP(p=0,041) değerleri, klinik risk skorlarından; yüksek Michigan sağ yetmezlik risk skoru(p=0,02) ve ekokardiyografik veriler arasından ise; düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu(LVEF)(p=0,032), sağ ventrikül fraksiyonel alan değişimi(RV-FAC)(p<0,001), triküspit anüler plan sistolik yer değişimi(TAPSE)(p=0,019), sağ ventrikül bazal segment sistolik velositesi(RVSm)(p=0,021), sağ ventrikül çıkış yolu sistolik yer değişimi(RVOT-SE)(p<0,001), artmış parasternal uzun aks sağ ventrikül(RV) çapı(p=0,004), triküspit anülüs çapı(p=0,005), RV miyokard performans indeksi(MPI)(p=0,007), artmış sağ atriyum alanı(RAA)(p=0,004) ve orta-ciddi triküspit yetersizliği(TY) parametrelerinin sağ ventrikül yetmezliği ile istatistiksel olarak anlamlı düzeyde ilişki gösterdikleri saptandı. Çoklu lojistik regresyon analizi sonucunda; asit varlığı(OR:14,2), prealbumin <14 mg/dl(OR:10), bilirubin >1,5 mg/dl(OR:15), RV çapı >3,2 cm(OR:19,3),  RV-FAC <%24(OR: 99), RAA >28 cm²(OR:20,2), RV-MPI >0,35(OR:10) sağ ventrikül yetmezliği için bağımsız risk faktörleri olarak belirlendi. RV-FAC <%24 değerinin sağ ventrikül yetmezliğini %95 özgüllük ve %86 duyarlılık ile tahmin ettiği saptandı.
SONUÇ: Asit varlığı, prealbumin <14 mg/dl, bilirubin >1,5 mg/dl, RV çapı >3,2 cm, RV-FAC <%24, RAA >28 cm², RV-MPI >0,35 sol VDC implantasyonu sonrası gelişen sağ ventrikül yetmezliğinin en önemli prediktörleridir. Artmış RAP, artmış triküspit anülüs çapı, orta-ciddi TY ve düşük RVOT-SE ise sağ ventrikül yetmezliği ile ilişkili diğer önemli parametrelerdir. Kısıtlı hasta sayısına ragmen bu çalışmadan elde edilen veriler yapılacak daha büyük, prospektif çalışmalar için yol gösterici olacaktır.

Abstract:
OBJECTIVES: Although preoperative prediction of Right Ventricular Failure (RVF) after Left Ventricular Assist Device(LVAD) implantation is a frequently laboured entity, there isn't a consensus about any parameter. In this trial, we aimed to detect clinical, laboratory, hemodynamic and echocardiographic parameters in order to predict RVF after continuous flow LVAD implantation.
METHODS: From March 2013 to April 2014, 42 continuous flow LVAD implanted patients (39 male,3 female; mean age 50,2±12,4) were included in our single center, prospective, observational, case series study. Patients' pre-operative clinical, laboratory, Right Heart Catheterisation(RHC) and echocardiographic findings were evaluated. Post-operative RVF was defined as inotrope dependence for more than 14 days and/or need for RVAD implantation.
RESULTS: 24 patients included in the study had ischemic and 18 patients had non-ischemic etiology. 32 patients had HeartWare and 10 patients had HeartMate II. Functional classes were defined according to INTERMACS classification. 8 patients were in INTERMACS I-II, 34 patients were in INTERMACS III-IV. 7 patients(%16,7) had RVF. In 4 patients in INTERMACS I-II(%57,1)  and 3 patients(%42,9) in INTERMACS III-IV, RVF was stated. Among clinical data; poor INTERMACS class(p=0,017), low systolic blood pressure(p=0,02) and diastolic blood pressure(p=0,032), fluid retantion in abdominal cavity(ascites)(p=0,009), among RHC findings; increased right atrial pressure(RAP)(p=0,039), among laboratory data; low prealbumin(p=0,003), high bilirubin(p=0,008) and NT-proBNP(p=0,041) levels, among clinical risk scores; high Michigan RVF score and among echocardiographic data; low left ventricular ejection fraction (LVEF) (p=0,012), right ventricular fractional area change(RV-FAC)(p<0,001), tricuspit annuler plane systolic excursion(TAPSE)(p=0,019), right ventricular systolic velocity (RVSm)(p=0,021), right ventricular outflow tract systolic excursion (RVOT-SE)(p<0,001), increased RV diameter(p=0,004), tricuspid annulus diameter(p=0,005), mild to severe tricuspid regurgitation(TR)(p=0,031) and RV-MPI(myocardial performans index)(p=0,007) value were found statistically significant to be associated with RVF. Risk factors by multivariable logistic regression were fluid retantion in abdominal cavity(ascites)(OR:14,2), prealbumin<14 mg/dl(OR:10), total bilirubin>1,5 mg/dl(OR:15), RV diameter>3,2 cm(OR:19,3), RV-FAC<%24(OR:99), RAA>28 cm²(OR:20,2), RV-MPI>0,35(OR:10). RV-FAC<%24 predicted RVF with %95 spesificity and %86 sensitivity(AUC:0,957).
CONCLUSIONS: Fluid retantion in abdominal cavity, prealbumin <14 mg/dl, bilirubin > 1,5 mg/dl, RV diameter > 3,2 cm, RV-FAC<%24, RAA > 28cm² and RV-MPI > 0,35 were the most significant predictors for RVF after LVAD implantation. Increased RAP, high tricuspid annulus diameter, mild to severe TR and low RVOT-SE were also other important parameters. Despite our small study population, this information will be a pathfinder for bigger prospective trials with larger study populations.