Tip 2 diyabetes mellitus hastalarında, hipoglisemi gelişiminde proteinürinin prediktif değeri
Predictive value of proteinuria in the development of hypoglycemia in patients with type 2 diabetes mellitus
Yazar: AHMET ZİYA BAYHAN
Danışman: YRD. DOÇ. MEHTAP EVRAN
Çukurova Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetes mellitus-tip 2 = Diabetes mellitus-type 2 ; Hipoglisemi = Hypoglycemia ; Proteinüri = Proteinuria

Özet:
GİRİŞ: Tip 2 Diyabetes Mellitus prevalansı artış eğiliminde olan, akut ve kronik komplikasyonlarla giden; pankreas adacık hücrelerinden yetersiz insülin sekresyonu ve dokularda insüline yanıtsızlığın neden olduğu sistemik bir hastalıktır. Çalışmamızda, Tip 2 Diyabetes Mellitus hastalarında hastaneye başvuru, kalıcı nörolojik sekel ve mortalitenin önemli bir nedeni olan hipogliseminin ortaya çıkmasında  rol oynayan faktörler ortaya konulacak,  makroalbüminüri düzeyinde proteinürisi gelişmiş ancak hesaplanan glomerüler filtrasyon hızı korunmuş olan evre IV diyabetik nefropatisi olan hastalarda, bu düzeyde renal patolojinin,  hipoglisemi gelişimi için bir belirteç olarak kullanılıp kullanılamayacağı araştırılacak.

GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışma 70 Tip 2 DM tanılı hasta ile tamamlandı. Çalışmanın başında Tip 2 DM tanılı kreatinin ile hesaplanmış GFR değeri normal 92 hasta alındı. Birinci grupta makroalbüminüri düzeyinde proteinürisi olan (evre IV diyabetik nefropati) 14 hasta, ikinci grupta ise  mikroalbümin düzeyinde proteinürisi olan veya proteinürisi olmayan (evre I-II-III diyabetik nefropati) 78 hasta mevcuttu. Çalışmanın başında, hastanın sürekli kullandığı ilaçlar kayıt edildi. Her iki hasta grubunda tiroid fonksiyon testleri BUN, kreatinin, AST, ALT, serum Na ve K, C-Peptid, HbA1c değerleri ölçüldü. Hastalar hipoglisemiye neden olabilecek, adrenal yetmezlik, hipofizer yetmezliği dışlamak için sorgulandı. Sfingomanometre ile arteriyel tansiyon ölçüldü. Ayrıntılı cilt muayenesi ve sistemik muayene yapıldı. Laboratuvar sonuçlarıyla beraber değerlendirilen hastalarda, ek kronik hastalığı olanlar (KOAH, kronik karaciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, kronik inflamatuar hastalık), arteriyel tansiyon değeri 140/90 mm-Hg üzerinde olanlar ya da kontrolsüz hipertansiyon öyküsü olanlar, adrenal hipofizer yetmezliğe ait laboratuvar fizik muayene bulgusu olanlar çalışmaya dahil edilmedi. Bu iki gruptaki hastalar, self kan şekeri monitörizasyonu, sık klinik ziyaret, telefon görüşmeleri ile takip edildi. Takipte, acil ya da elektif cerrahi, sepsis nedeniyle hastaneye yatan 2 hasta, medikal tedaviye bağlı komplikasyon -hipoglisemi dışındaki komplikasyonlar gelişmişti- gelişen 4 hasta çalışmanın dışında bırakıldı.  7 hasta laboratuvar değerlerinde bozulma nedeniyle çalışmadan çıkarıldı. 9 hasta klinik takiplere düzenli katılmadığı için çalışma dışında bırakıldı. Altı aylık klinik takip yapılan hastalarda, 3 ve 6. ayda, AST, ALT, Na, K, TSH, BUN, kreatinin, HbA1c ölçümleri tekrarlandı. Ölçülen 70 mg/dl altı kapiller glikoz değeri ile beraber adrenerjik hipoglisemi semptomu gelişenler ile klinik olsun ya da olmasın 55 mg/dl altı ölçümler kayıt edildi. Çalışma birinci grupta 12 hasta, ikinci grupta 58 hasta olmak üzere 70 hasta ile tamamlandı. Altı ay sonunda  SSPS 19. Versiyon  ile istatiksel analiz yapıldı.
   
BULGULAR: 27 erkek 43 kadın hasta ile çalışma tamamlandı. Çalışmaya katılanların yaş ortalaması 54,7±7,7 ve ortalama diyabet tanı süreleri 8,8±6,8 yıl idi. Makroalbüminüri grubunda 26, kontrol grubunda 37 hipoglisemi atağı oldu. Makroalbüminüri gelişimi ile hipoglisemi oluşumu arasında regresyon analizinde R kare değeri 0,17 saptanan düşük düzeyde anlamlı ilişki saptandı. Diyabet yılı, diyabetik nöropati ile hipoglisemi gelişimi arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı.

SONUÇ: Regresyon analizinde makroalbüminüri gelişimi ile hipoglisemi atak sıklığı arasında düşük düzeyde ilişki saptandı. Araştırmaya uygun hasta sayısında yetersizlik, kısa takip süresi, hipoglisemi verilerinin self monitörizasyon ile hasta tarafından takip edilmesi gibi nedenlerle çalışma olumsuz olarak etkilendi.  Daha çok sayıda hastanın takip edildiği daha uzun süreli çalışmaların yapılması gereklidir.

Abstract:
INTRODUCTION: Type 2 Diabetes Mellitus is a systematic disease, which has increase inclination, progresses with acute and chronic complications; caused by insufficient insulin secretion from pancreas islet cells and non-response to insulin in the tissues.  In our study, whether renal pathology in this level may be used as an indicator for hypoglycemia development will be researched in the patients with stage IV diabetic nephropathy, which is developed in proteinuria, however, of which glomerular filtration rate is protected, by revealing the key factors in the occurrence of hypoglycemia, which is an important reason of permanent neurological sequel and mortality, in terms of the application of Type 2 Diabetes Mellitus patients to hospital.

MATERIAL AND METHOD: The study was completed with 70 patients with Type 2 DM diagnosis. 92 patients with Type 2 DM, whose GFR values are calculated with creatinine, are taken at the beginning of the study. There were 14 patients with proteinuria (stage IV diabetic nephropathy) in the level of macro-albuminuria in the first group and 78 patients with or without proteinuria (stage I-II-III diabetic nephropathy) in the level of macro-albuminuria in the second group. At the beginning of the study, the medicines continuously used by the patients were recorded. Thyroid function tests BUN, AST, ALT, serum Na and K,, C-Peptide, HbA1c values were calculated in both patient groups. Adrenal insufficiency to cause hypoglycemia was examined in order to exclude the hypophyseal insufficiency. Arterial blood pressure is calculated with sphygmomanometer. Detailed dermal examination and systematic examination were performed. In terms of the patients evaluated with laboratory results, the patients, who had additional chronic diseases (COPD, chronic liver failure, congestive heart failure, chronic inflammatory disease), arterial blood pressure values over 140/90 mm-Hg or uncontrolled hypertension history, and laboratory physical examination findings of adrenal hypophyseal insufficiency, were excluded from the study.    The patients in both of these groups were followed-up by self-blood glucose monitoring, frequent clinic visits, phone calls. During the follow-up, 2 patients, who were hospitalized due to urgent or elective surgery, sepsis, and 4 patients, in whom complication due to medical treatment -complications apart from hypoglycemia developed- developed, were excluded from the study.  7 patients were excluded from the study due to disorder in their laboratory values. 9 patients were excluded from the study as they did not attend the follow-up regularly. AST, ALT, Na, K, TSH, BUN, Creatinine, HbA1c calculations were repeated in the patients, who were under 6 months of clinical follow-up. The ones, in which adrenergic hypoglycemia symptom developed together with capillary glucose value measured below 70 mg/dl, and the measurements below 55 mg/dl whether clinically or not were recorded.  The study was completed with 70 patients, 12 of them were in the first group, 58 of them were in the second group. SSPS 19 after six months. Statistical analysis was performed by the version.
   
FINDINGS:  The study was completed with 27 male and 43 female patients. The age average of the study participants was 54,7±7,7 and average diabetic diagnosis periods were 8.8±6.8.  26 hypoglycemia attacks occurred in macro-albuminuria and 37 hypoglycemia attacks occurred in control group. Low level of significant relationship, of which R square value was detected as 0.17 in regression analysis between macro-albuminuria development and hypoglycemia occurrence, was detected. No significant relationship was detected between diabetes year, diabetic neuropathy and hypoglycemia development.

RESULT: Low level of relationship was detected between macro-albuminuria development and hypoglycemia attack frequency in regression analysis. The study was affected adversely due to the reasons such as insufficient number of patients fit for the study, short follow-up period, follow-up of the hypoglycemia data by the patient through self-monitoring.  Long-term studies, in which more numbers of patients are followed-up, should be performed.