Laparoskopik apendektomi yapılan  hastalarda lokal anestezi, TAP blok ve intraperitoneal bupivakain ile yıkamanın postoperatif erken dönem ağrı üzerine etkilerinin karşılaştırılması
Comparison the impact of effects of local anesthesia, TAP block and intraperitoneal irrigation with bupivacaine on postoperative early pain in patients undergoing laparoscopic appendectomy
Yazar: ZUMRUD ALIYEVA
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET ABDUSSAMET BOZKURT
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-lokal = Anesthesia-local ; Apendektomi = Appendectomy ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Bupivakain = Bupivacaine ; Cerrahi yara = Surgical wound ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Sinir blokajı = Nerve block

Özet:
Amaç: Post operatif ağrının en aza indirilmesi amacıyla çeşitli multimodal , preemtif analjezi yöntemleri kullanılmaktadır.Çalışmamızda prospektif randomize kontrollü olarak laparoskopik apendektomi yapılan hastalarda postoperative erken dönem ağrıyı azaltmak amacıyla TAP blok, intraperitoneal bupivakainle yıkama ve yara yerine lokal anestetik madde enjeksiyonu uygulama yöntemleri kontrol grubu ile karşılaştırarak, en etkin yöntemi belirlemeyi amaçladık.
Gereç ve yöntem: Çalışma 2018 ekim- 2019 mart tarihler arasında Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma hastanesinde Genel Cerrahi Kliniğinde karın ağrısı ile acile başvurup akut apandisit tanısı konulan hastalarda  yapılmıştır. . Çalışmaya 206 hasta dahil edildi, bütün hastların postoperatif ağrı skorlarını belirlemek için VAS ve VRS skorlı takip edildi. Çalışmaya dahil edilen hastalar kontrol grubu ile beraber 4 grupta incelendi. Hastalar gruplara geliş sırasına göre sıra ile dağıtıldı. Bütün hastalar genel anestezi altında amelşyat edildi. 52 hastaya araştırmacılar tarafından laparoskopik görüş eşliğinde TAP blok uygulandı. Laparoskopik olarak batın yan duvarları görüntülenerek künt uçlu iğne ile Petit üçgeninden girilerek m. obligusexternus ve m. obligusinternus fasyaları geçilerek çift tık hissi alındıktan sonra bilateral 10ml %0,5 bupivakain enjekte edildi. Apendektomi tamamlandıktan sonra 500cc izotonik içerisine %0,5 bupivakaine 20ml eklenerek yıkama sıvısı hazırlandı. Toplam 51 hastaya araştırmacılar tarafından intraperitoneal irrigasyon uygulandı. Sağ diafragma, sağ parakolik alan, apendektomiloju ve pelvis hazırlanan solusyonla yıkanarak 10 dakika beklemenin ardından aspire edildi. Diğer grupta ise operasyon bitiminde yara yerine lokal anestetik madde enjeksiyonu uygulanmaktadır. 49 hastaya yara yerlerine toplam 20ml olacak şekilde %0,5 bupivakain subkutan olarak enjekte edildi. Tarif edilen analjezi yöntemleri uygulanmayan 54 hasta kontrol grubu olarak belirlendi. Postoperatif dönemde bütün hastalara rutin olarak 4x1 parasetamol ve lüzum hali tramadol order edildi.  Her hastaya postoperatif erken saate (4.saat) rejim su ve meyse suyu başlandı, mobilizayona teşvik edildi. Hastalar preoperatif ve postoperatif 1, 4, 8, 12 ,24.saatlerde hemişe tarafından ziyaret edilerek VAS ve VRS skorları kaydedildi.
Bulgular: Dört farklı grubun demografik özellikleri arasında fark bulunmamaktaydı. VAS 1. saat değerlerinin yıkama grubunda kontrol grubuna göre daha düşük düzeyde olup istatistiksel olarak anlamlı sonuçlandı (p=0,003). VAS 12.saat değerleri yıkama grubuda kontol grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı düşük izlendi ( p=0,049). VAS 24. Saat değerlerinin yıkama grubunda kontrol(p=0,001) ve TAP (p=0,042) grubuna göre daha düşük düzeyde olduğu tespit edildi, istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0,013). Ek olarak lokal grubunun aynı saateki VAS skorları kontrol grubuna  göre anlamlı olarak düşük düzeyde olduğu tespit edildi (p=0,013). VRS 8. Saat değerlerinin, TAP grubunda lokal grubuna kıyasla istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük olduğu tespit edildi (p=0,038). VRS 12. Saat değerlerinin , yıkama grubunda konrol grubuna göre daha düşük düzeyde  olduğu tespit edildi (p=0,002). VRS 24. Saat değerlerine bakıldığında , lokal (p=0,025), TAP (p=0,007) ve yıkama (p=0,001) grubunun kontrol grubuna göre daha yüksek düzeyde olduğu tespit edildi. Yıkama grubu VAS skoru değerleri grafik olarak değerlendirildiğinde  postoperatif 1, 4, 8, 12 ve 24. saatlerde diğer gruplarla kıyaslandığı zaman en düşük ağrı skoru derecesine sahip olduğu görüldü.    VRS skorları grafik olarak değerlendirildiğinde TAP grubunun postop 1 ve 8. Saatlerde, yıkama grubunda  postop 4, 12 ve 24. Saatlerde diğer gruplara göre en az ağrı skoru derecelerinde olduğunu gösterdi.
Sonuç ve öneriler: Sonuç olarak her iki skorlama sistemlerine bakıldığında preemptif analjezi yöntemlerinin klasik postoperatif  analjezi yöntemlerine kıyasla postoperatif ağrıyı azaltmada daha etkin olduğu izlendi. Preemptif analjezi teknikleri kendi aralarında ve kontrol grubu ile karşılaştırıldığında intraperitoneal lokal anestetik kullanım tekniği en etkin yöntem olduğu izlendi.  Bu yöntemlerin diğer  laparoskopik prosedürlerde de  kullanılması ile postoperatif dönem ağrıyı azaltarak , erken  dönem mobilizasyon ve hızlı iyileşmede katkıda bulunabilir.  
Anahtar kelimeler: İntraperitoneal bupivakainle yıkama, Laparoskopik yardımlı TAP blok, preemptif analjezi, Laparoskopik apendektomi

Abstract:
Background: In order to minimize post operative pain, various multimodal, preemptive analgesia methods are used. In our study, we aimed to determine the most effective method by comparing TAP block, intraperitoneal bupivacaine washing and local anesthetic injection instead of wound  with control group in order to decrease postoperative early pain in patients who underwent  laparoscopic appendectomy. The study was designed prospectively with randomized control group. 
Methods: The study was performed in patients who were diagnosed with acute appendicitis by referring to the emergency department in the General Surgery Clinic at Bakırköy Sadi Konuk Training and Research Hospital between the dates of October 2018 and March 2018. 206 patients were included in the study. VAS and VRS scores were used to determine postoperative pain scores. The patients were examined in four groups together with the control group. The patients were divided into groups according to their order of application. 52 patients underwent TAP block under laparoscopic vision. Laparoscopically, after the lateral walls of the abdomen were visualized, 10 ml of 0.5% bupivacaine was injected to  the both site of  Petit triangle with a blunt-tipped needle passing through the  m. obligusexternus and m. obligusinternus fascia. After completion of appendectomy, with 20 ml of 0.5% bupivacaine to 500cc isotonic salin performed intraperitoneal irrigation. 51 patients underwent intraperitoneal irrigation. Right diaphragm, right paracolic area, the area of appendectomy and pelvis were washed with prepared solution and aspirated after 10 minutes of waiting. At the end of the operation, local anesthetic injection was applied instead of wound. 49 patients were injected subcutaneously 0.5% bupivacaine to a total of  20ml. The control group consisted of 54 patients who were not administered analgesia methods. In the postoperative period, all patients were routinely ordered 4x1 paracetamol and tramadol as needed. In each patient, at early times after operation started water and encourage mobilization. VAS and VRS scores were recorded at the preoperative and postoperative 1, 4, 8, 12, 24 hours.
Results: There was no difference between the demographic characteristics of four groups. The VAS values of the 1st hour were lower in the irrigation group compared to the control group and the results were statistically significant (p = 0.003). VAS 12th hour values were significantly lower in the irrigation group compared to the control group (p = 0.049). VAS 24th hours were found to be lower in the wash group compared to the control group (p = 0.001) and TAP (p = 0.042), it was statistically significant (p = 0.013).  In addition, VAS scores of the local group at the same time were found to be significantly lower than the control group (p = 0.013). VRS values of 8 hours were significantly lower in TAP group compared to the local group (p = 0.038). The values of VRS 12th hours were found to be lower than the control group in the irrigation group (p = 0.002). When VRS 24th hour values were examined, it was found that the local group (p = 0.025), TAP (p = 0.007) and irrigation group  (p = 0.001) were higher than the control group. İn the Graphic of  VAS score values was found that irrigation group has lowest pain score when compared with the other groups at the postoperative 1st, 4th, 8th, 12th and 24th hours. . But in the Graphic of  VAS score values was found that the TAP group the lowest scores of pain scores at the postoperative 1st and 8th hours, remainder of  postoperative 4, 12 and 24th hours in irrigation group has lowest scores. 
Conclusion: As a result, both scoring systems showed that preemptive analgesia methods were more effective compared to classical postoperative analgesia methods in reducing postoperative pain. It was observed that the technique of intraperitoneal local anesthetic undergoing was the most effective method when compared with  other group. By using these methods in other laparoscopic procedures, can reduce postoperative pain and contribute to early mobilization and rapid healing.
Key words: Intraperitoneal bupivacaine irrigation , Laparoscopic assisted TAP block, preemptive analgesia, Laparoscopic appendectomy