Sekonder hiperparatiroidi nedeniyle paratiroidektomi operasyonu yapılan hemodiyaliz hastalarında kardiyak ve kan basıncı bulgularının incelenmesi
Investigation of cardiac and blood pressure findings in hemodialysis patients undergoing parathyroidectomy due to secondary hyperparathyroidism
Yazar: EMRAH ÇAY
Danışman: PROF. DR. HÜLYA TAŞKAPAN
İnönü Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Diyaliz hastaları = Dialysis patients ; Hipoparatiroidizm = Hypoparathyroidism ; Kalp = Heart ; Kan basıncı = Blood pressure ; Paratiroidektomi = Parathyroidectomy ; Renal diyaliz = Renal dialysis ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases

Özet:
Sekonder Hiperparatiroidi Nedeniyle Paratiroidektomi Operasyonu Yapılan Hemodiyaliz Hastalarında Kardiyak Ve Kan Basıncı Bulgularının İncelenmesi 
Amaç: Tıbbi tedaviye dirençli sekonder hiperparatiroidili hastalarda paratiroidektomiden sonra kan basıncında ve arteriyel sertlikte düzelmeler olduğu bildirilmiştir. Hatta paratiroidektomi operasyonundan önce hipertansif olan bazı son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) hastalarında, paratiroidektomiden hemen sonra kan basıncında ani düşüşler olduğu ve yıllarca devam eden postoperatif refrakter hipotansiyon geliştiği bildirilmiştir. Bu çalışmada paratiroidektomi öyküsü olan hastalarda diyastolik hipotansiyon gelişip gelişmediğini değerlendirmek ve sekonder hiperparatiroidisi olup paratiroidektomi yapılmamış HD hastalarının 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı takipleri ve ekokardiyografide sol ventrikül hipertrofisi bulguları yönünden karşılaştırma planlandı. SDBY'li hastalarda hipervolemi, hipertansiyon patogenezinde önemli rol oynadığı için hastaların volüm durumları ekokardiyografi yardımıyla İnferior Vena Kava (İVC) kollaps indeksi belirlenerek değerlendirildi. 
Materyal ve Metod: Paratiroidektomi operasyonu geçirmiş 8 erkek, 8 kadın hemodiyaliz (HD) hastası ile kontrol grubu olarak sekonder hiperparatiroidisi olan ve paratiroidektomi operasyonu geçirmemiş yaş ve vücut kitle indeksi benzer 8 erkek, 7 kadın HD hastasının ekokardiyografi (EKO), 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı ve laboratuvar verileri elde edildi. 
Çalışmamızda İVC-kollaps indeksine göre hastalar kollaps grubu (IVC-CI ≥0,5) ve kollaps olmayan grup (IVC-CI <0,5) olarak ayrıldı. Ortalama diyastolik kan basıncı <60 mmHg diyastolik hipotansiyon olarak kabul edildi. 
Bulgular: Çalışmamıza dahil edilen hastalarda, paratiroidektomi öyküsü olan ve olmayan hastalar arasında 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı ölçeklerinin hiçbirinde, ortalama kan basıncı ve sol ventrikül hipertrofisi yönünden anlamlı bir fark bulamadık (p >0.05). Paratiroidektomi öyküsü olan hastaların (165,6 ± 63,2 ay) HD süresi kontrol hastalarından (74,53 ± 69,2 ay) daha uzundu (p=0.001). Paratiroidektomi öyküsü olan hastaların (56,5 ± 77,2) PTH düzeyleri kontrol hastalarından (899,1 ± 587,2) daha düşüktü (p=0.000). İVC kollaps indeksi <0,5 olan yani hipervolemi bulguları olan hasta sayısı kontrol hasta grubunda paratiroidektomi yapılan hastalara göre istatistiksel anlamlı olarak daha fazla idi. Tüm hastalar birlikte değerlendirildiğinde İVC kollaps indeksi <0,5 olan yani hipervolemi bulguları olan hastaların HD giriş ve çıkış kan basınçları daha yüksekti ve antihipertansif ilaç kullanan hasta sayısı daha fazla idi (p<0.05). Ancak ambulatuvar kan basınç değerleri açısından bir fark yoktu. Çalışmamızda paratiroidektomi öyküsü olan 3 hastada ve 3 kontrol hastasında diyastolik kan basınçları 60 mmHg'nin altındaydı. Diyastolik kan basınçları 60 mmHg'nin altında olan tüm hastaların 24 saatlik ambulatuvar kan basınçları değerleri (ortalama, minimum, maksimum sistolik ve diyastolik ölçümler), ortalama nabız basıncı ve HD giriş ve çıkış kan basıncı değerleri; diyastolik kan basıncı 60 mmHg ve üzerinde olanlardan daha düşüktü (p <0.05). Diyastolik kan basıncı 60 mmHg ve üzerinde olanların %52'si antihipertansif ilaç kullanmaktaydı. Diyastolik kan basıncı 60 mmHg altında olanlarda antihipertansif ilaç kullanımı yoktu. Diyastolik kan basınçları 60mmHg'nin altında olanlar ile üstünde olan hastalar arasında VCİ kollaps indeksi yönünden ise bir fark bulunamadı (p >0.05). Sonuç olarak paratiroidektomi öyküsü olan hastalarda da sekonder hiperparatiroidizm olan hastalara benzer kan basıncı ve ekokardiyografik incelemede benzer sol ventrükül hipertrofisi mevcuttu. Paratiroidektomi öyküsü olan 3 hastada ve paratiroidektomi yapılmamış olan 3 hastada diyastolik hipotansiyon saptadık. HD hastalarında kan basıncı üzerinde paratiroid bezi dışında başka faktörler de önemli rol oynamaktadır. Bu sonuçlar ile paratiroidektomi ile kronik hipertansiyon ve hipotansiyon arasında bir nedensellik açıklamak mümkün görünmemektedir. Kronik diyaliz hastalarında paratiroid bezinin çıkarılması ve kalsiyum homeostazındaki değişiklikler ile kan basıncı arasındaki ilişkiyi anlamak için daha büyük seriler ve prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. 
Anahtar Kelimeler: Hemodiyaliz, paratiroidektomi, kardiyak, kan basıncı.

Abstract:
Investigation of Cardiac and Blood Pressure Findings in Hemodialysis Patients Undergoing Parathyroidectomy Due to Secondary Hyperparathyroidism 
Aim: Improvements in blood pressure and arterial stiffness have been reported after parathyroidectomy in patients with secondary hyperparathyroidism resistant to medical treatment. In fact, some end-stage kidney (SDBY) patients who were hypertensive before the parathyroidectomy operation have been reported to have a sudden drop in blood pressure immediately after parathyroidectomy, and develop postoperative refractory hypotension for years. In this study, it was planned to evaluate whether patients with a history of parathyroidectomy developed diastolic hypotension and to compare 24-hour ambulatory blood pressure follow-up and left ventricular hypertrophy (LVH) findings in HD patients who did not have parathyrodectomy with secondary hyperparathyroidism. Since hypervolemia played an important role in the pathogenesis of hypertension in patients with ESRD, their volume status was evaluated by echocardiography with Inferior Vena Cava (IVC) collapse index. 
Material and Methods: Echocardiography (ECO), 24-hour ambulatory blood pressure and laboratory data were obtained from 8 male, 8 female HD patients who underwent parathyroidectomy operation, and 8 male, 7 female HD patients with secondary hyperparathyroidism who had secondary hyperparathyroidism as control group. 
In our study, patients were divided into collapse group (IVC-CI ≥0.5) and noncollapse group (IVC-CI <0.5) according to IVC-collapse index. Average diastolic blood pressure was considered as <60 mmHg diastolic hypotension. 
Results: In patients included in our study, we could not find a significant difference according to mean blood pressure in any of the 24-hour ambulatory blood pressure scales and LVH between patients with and without a history of parathyroidectomy (p> 0.05). HD duration of patients with a history of parathyroidectomy (165.6 ± 63.2 months) was longer than control patients (74.53 ± 69.2 months) (p=0.001). PTH levels of patients with a history of parathyroidectomy (56.5 ± 77.2) were lower than control patients (899.1 ± 587.2) (p=0.000).The number of patients with IVC collapse index <0.5, that is, with signs of hypervolemia, was statistically significantly higher in the control patient group than in patients undergoing parathyroidectomy (p<0.05). When all patients were evaluated together, patients with IVC collapse index <0.5, ie with signs of hypervolemia, had higher HD inlet and outlet blood pressures and more patients on antihypertensive drugs (p<0.05). 
In our study, diastolic blood pressures were below 60mmHg in 3 patients with parathyroidectomy history and 3 control patients. 24-hour ambulatory blood pressure values (mean, minimum, maximum systolic and diastolic measurements), mean pulse pressure and HD inlet and outlet blood pressure values of all patients with diastolic blood pressures below 60mmHg were lower than those with diastolic blood pressure 60mmHg and above (p<0.05). %52 of those with diastolic blood pressure 60 mmHg and above were using antihypertensive drugs. Antihypertensive medication was not used in patients with diastolic blood pressure below 60 mmHg. There was no difference between patients with diastolic blood pressures below 60 mmHg and above, in terms of VCI collapse index (p>0.05). 
In conclusion, patients with a history of parathyroidectomy also have similar blood pressure in patients with secondary hyperparathyroidism and similar left ventricular hypertrophy in echocardiographic examination. We found diastolic hypotension in 3 patients with a history of parathyroidectomy and in 3 patients without parathyroidectomy. Apart from the parathyroid gland, other factors play an important role on blood pressure in HD patients. It does not seem possible to explain a causality between parathyroidectomy and chronic hypertension and hypotension. Larger series and prospective studies are needed to understand the relationship between the removal of the parathyroid gland and changes in calcium homeostasis and blood pressure in chronic dialysis patients. 
Keywords: Hemodialysis, parathyroidectomy, cardiac, blood pressure.