Kronik karaciğer parankim hastalığında renal perfüzyonun renal doppler USG ve difüzyon MRG ile korele değerlendirilmesi
Coorelation of renal doppler ultrasonography and diffusion MRI for renal perfusion evaluation in chronic liver parenchymal disease
Yazar: UMUT DELİBAŞ
Danışman: YRD. DOÇ. DR. İSMAİL ŞERİFOĞLU
Bülent Ecevit Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Dahili Tıp Bilimleri Bölümü / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Difüzyon manyetik rezonans görüntüleme = Diffusion magnetic resonance imaging ; Karaciğer = Liver ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer sirozu = Liver cirrhosis ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Ultrasonografi-renkli doppler = Ultrasonography-color doppler ; Ölçekler = Scales

Özet:
Siroz, Dünya Sağlık Örgütü tarafından karaciğerin normal parankim yapısının artan fibrozis sonucu diffüz nodüler yapısı ile yer değiştirdiği kronik bir süreç olarak tanımlanır. Siroz, tedavisinin zorluğu yanında korunma, tanı ve tedavi giderlerinin oluşturduğu ağır yük nedeni ile önemli bir sağlık sorunudur. Sirozda kardiyak outputta ve frekansta artış ile birlikte ortalama arteriyel basınçta ve total periferal rezistansta düşüş gibi sistemik hemodinamik değişiklikler gelişmektedir. Böbrek gibi bazı diğer solid organlarda tam tersine arteriyolar akıma direnç artmakta ve organ perfüzyonu progressif olarak azalmaktadır.
Çalışmamıza Haziran 2013 ile Ocak 2014 tarihleri arasında, 40 siroz olgusu ve 50 sağlıklı kontrol grubu olmak üzere 90 kişi dahil edilmiştir. Siroz hastaları Child-Pugh skorlaması ile karaciğer biyopsisi sonucu elde edilen fibrozis evresi ve HAİ skorlaması yapılarak sınıflandırıldı. Böbrek fonksiyonları değerlendirmek için kreatinin klirensi hesaplandı. RDUS incelemede her iki böbrekte ana renal arter, interlober ve interlobuler arterler incelenerek her bir böbrek arterlerinden en az üç ölçüm yapılıp rezistif indeks ortalama değerleri hesaplandı.
Siroz tanısı ile üst abdomen MRG çekilen hastalarda alınan difüzyon ağırlıklı görüntülerde (DAG) yeterli görüntü kalitesini sağlamak, perfüzyon etkisini düşük ve difüzyon etkisini yüksek tutabilmek amacıyla b değerini 600 sn/mm2 olarak seçtik. Görüntüler iş istasyonunda işlendikten sonra ADC değerleri hesaplandı ve karaciğer sağ ve sol lobu ile her iki böbreğin ADC değerleri ölçüldü. 
Siroz hastalarında ki karaciğer sağ ve sol lob ADC değerleri ile kontrol grubunun ADC değerleri ile karşılaştırıldığında sağ lob ADC değerleri kontrol grubuna göre istatistiksel anlamlı derecede düşük saptanırken, sol lob ADC değerlerinde kontrol grubuna göre anlamlı farklılık saptanmadı. Bu durum perfüzyon değişikliklerine bağlı olabileceği gibi, özellikle sol lobun damar atımları ile kalp ve barsak hareketlerinin yarattığı artefaktlardan etkilenmesinin sonucu ortaya çıkabilir. 
Siroz hastalarını karaciğer fibrozisi ve HİA (histolojik aktivite indeksi) yönünden sınıflandırdığımızda hastalar arasında karaciğer sağ ve sol lob ADC değerleri bakımından anlamlı farklılık saptanmadı. Dolayısıyla nicel difüzyon ağırlıklı MR görüntülemenin kronik hepatit evrelerinin belirlenmesinde yeterli bir yöntem olmadığını sonucuna varılmıştır.
Siroz hastalarında renal perfüzyondaki değişimler değerlendirilirken öncelikle siroz hastaları ve kontrol grubu renal doppler US sonuçları bakımından karşılaştırıldığında; siroz hastalarının renal arteryel RI'leri kontrol grubuna oranla anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Siroz olgularında CHİLD sınıflamasına göre CTP A'dan CTP B ve CTP C'ye doğru gidildikçe renal rezistif indeksi arttığı saptanmıştır. Fakat bu subgruplar arasında rezistif indeksi artışı bakımından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır.
Siroz hastalarındaki sağ ve sol böbrek ADC değerleri kontrol grubunun ADC değerlerine oranla istatistiksel anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Siroz hastalarının sağ ve sol böbrek ortalama ADC değerleri ile kreatinin klirensleri karşılaştırıldığında kreatinin klirensleri düştükçe böbrek ADC değerlerininde istatistiksel anlamlı derecede düştüğü gözlenmiştir.
Sonuç olarak; iyonizan radyasyon içermeyen ve hızlı bir görüntüleme yöntemi olan renal difüzyon ağırlıklı görüntüleme ve bundan elde edilen kantitatif ADC değerleri erken renal perfüzyon değişikliklerini saptamada kullanılan laboratuar parametrelerine ek olarak RDUS'a alternatif olarak kullanılabilecek efektif bir görüntüleme yöntemidir.

Abstract:
WHO defines cirrhosis as a chronic process characterized by fibrosis leading to conversion of normal liver architecture into structurally abnormal diffuse nodules. Cirrhosis is an important health issue due to expenses that are being spent on its protection, diagnosis and treatment as well as its treatment's difficulty. Cirrhosis induces systemic hemodynamic changes such as increase in cardiac output and frequency and decrease in mean arterial pressure and total peripheral resistance. On the contrary in some solid organs such as the kidney, resistance to arteriolar flow increases leading to progressive decrease in organ perfusion.
In our study we included 50 healthy controls and 40 cirrhosis patients in between June 2013 and January 2014. Cirrhosis patients were classified with Child-Pugh scores and also fibrosis staging and HAI scores which were revealed by liver biopsies. Creatinine clearences were calculated in order to evaluate kidney functions. Renal arteries, interlobar and interlobular arteries of bilateral kidneys were examined with color doppler ultrasound and at least three values were derived to calculate the mean resistive index for each artery.
In upper abdomen MRI protocol we estimated the b value as 600 sn/mm2 in order to provide low perfusion effect and high diffusion effect while obtaining adequate DWI image quality. ADC values were calculated after the images were processed on the work station and bilateral kidneys', also right and left liver lobes' ADC values were measured.
When ADC values of cirrhosis patients' and healthy controls' ADC right and left liver lobe values, it was found that cirrhosis patients' right lobe ADC values were significantly lower than the control group. Yet, there was no significant difference among left lobes' ADC values. This could be due to perfusion changes as well as motion artifacts caused by especially left lobe's vessels, heart and bowel movements.
While renal perfusion changes in cirrhotic patients were evaluated, first renal Doppler ultrasound results of cirrhosis patients and healthy control were compared and it was found that renal artery resistive indexes (RA-RI) of cirrhosis patients were significantly higher than the control group. It is concuded that in cirrhotic cases renal resistive indexes increased as the subgroup of CHILD classification went from CTP A to CTP C. However there was no statistically signicant difference in these subgroupus.
Mean ADC values of right and left kidneys and the creatinine clerance values of  cirrhosis patients were also compared. There had been a statistically siginificant decrease in renal ADC values as the creatinine clearence values decline.
In conclusion, renal DWI from which the quantitative ADC values were provided is a quick and non-ionizing method which can be used as an effective imaging method in addition to routine laboratory tests and an alternative method for the color Doppler ultrasonography in determining early perfusion changes.