Antenatal izlem için başvuran son trimester gebelerde uyku kalitesi ve etki eden faktörler
Sleep quality and influencing factors in last trimesterpregnancy
Yazar: ELİF KUL
Danışman: DOÇ. DR. EMİNE ZEYNEP TUZCULAR VURAL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı / Aile Hekimliği Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine
Dizin: Anksiyete = Anxiety ; Depresyon = Depression ; Doğum korkusu = Fear of birth ; Gebelik = Pregnancy ; Gebelik = Pregnancy ; Uyku apne sendromları = Sleep apnea syndromes ; Uyku kalitesi = Quality of sleep

Özet:
Amaç: Gebelikte yaşanan uyku sorunları ve kötü uyku kalitesi; gebelik, doğum ve yenidoğan üzerinde olumsuz etkilere neden olabilmekte, gebe kadınların yetersiz bakım almasına, obstetrik komplikasyonlara, preterm doğuma, düşük doğum ağırlıklı bebeğin doğmasına ve bebekte gelişimsel problemler gibi sonuçlara yol açabilmektedir. Çalışmamızda antenatal kontrol için başvuran son trimester gebelerde uyku kalitesini ve buna etki eden faktörleri değerlendirmeyi amaçladık.  Böylece uyku kalitesini bozan faktörleri tespit ederek, bu durum ile ilişkili faktörlerin ortadan kaldırılması ya da iyileştirilmesi konusunda adımlar atılması için literatüre katkıda bulunmayı hedefledik.
Gereç ve Yöntem: Tanımlayıcı ve kesitsel bir araştırma olan çalışma, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde Mart-Nisan 2021 tarihleri arasında, çalışmaya dahil edilme kriterlerini karşılayan ve son trimesterde olan 132 gönüllü gebe ile yapıldı. Gebelere literatürden yararlanarak tarafımızca hazırlanan yaş, eğitim durumu, ailenin gelir düzeyi, kronik hastalıkları, fiziksel özellikleri, gebelik haftası, obstetrik öyküsü, gebelik semptomları, gebelikte yaşadığı uyku sorunları, uyku özellikleri, egzersiz yapma, doktor kontrollerine düzenli gelme, çay, kahve ve sigara içme durumları ile ilgili 45 soru içeren sosyodemografik bilgi formu dolduruldu. Ayrıca uyku kalitesini değerlendirmek için Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ), anksiyete-depresyon durumu için Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADS), doğum korkusu için Gebelik ve Doğum Korkusu Ölçeği (KGÖ-DKÖ), obstrüktif uyku apnesi riski için Berlin Uyku Anketi (BUA) uygulandı. Kullanılan tüm ölçek ve skalaların Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması bulunmaktadır. Gebelerden elde edilen verilerin analizi SPSS 21. versiyon kullanarak yapıldı. Kategorik değişkenler arasındaki ilişki Pearson ki-kare testi ve gereği halinde Fisher'ın kesin testi ile araştırıldı. Normal dağılım gösteren iki grubun karşılaştırılmasında Bağımsız gruplar t testi, normal dağılım göstermeyen iki grubun karşılaştırmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. Normal dağılım gösteren ikiden fazla grubun karşılaştırılmasında tek yönlü ANOVA testi, normal dağılım göstermeyen ikiden fazla grubun karşılaştırılmasında ise Kruskal Wallis testi yapıldı ve gereği halinde ikişerli karşılaştırmalar Bonferroni düzeltmesi ile değerlendirildi. Korelasyon çözümlemelerinde sayısal değişkenler arasındaki ilişki Spearman korelasyon testi ile incelendi. Anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmamız son trimesterdeki 132 olguyla yapıldı. Çalışmaya katılan olguların yaşları 19 ile 43 arasında değişmekte olup, ortalama 29,4 ± 5,5 yaş olarak saptandı. Olguların %86,4'ünün çekirdek aile yapısına sahip olduğu, %87,9'unun ilde yaşadığı, %65,2'inin ev hanımı olduğu, %15,9'unun eğitim durumunun üniversite düzeyinde olduğu, %36,4'ünün gelirinin giderinden az olduğu gözlendi. Olguların gebelik haftası 27 ile 40 arasında değişmekte olup ortalama 34,4 ± 3,2 hafta olarak, vücut kitle indeksi (kg/m2) (VKİ) 21,3 ile 45,8 arasında değişmekte olup ortalama 30,1 ± 5,2 olarak, şu anki kilo (kg) 53 ile 126 arasında değişmekte olup ortalama 78,5 ± 13,7 kg olarak, gebeliğin son üç ayında alınan kilo (kg) -3 ile 13 arasında değişmekte olup ortalama 4,5 ± 3 kg olarak, günlük tüketilen sigara sayısı 1 ile 10 arasında değişmekte olup ortalama 4,2 ± 2,8 adet olarak saptandı. Olguların %9,8'inin kronik hastalığı mevcuttu, %16,7'sinde oral glukoz tolerans testi pozitifti, bebek ile ilgili çıkan sağlık sorunlarından %4,6'sında iri bebek tespit edildi. Olguların %80,3'ü gebeliğin planlı olduğunu, %30,3'ü düzenli egzersiz yaptığını, %63,6'sı da gebelikte iştah değişimi yaşadığını belirtti. Olguların %81,8'inde sık idrara çıkma, %56,8'inde mide yanması, %55,3'ünde yorgunluk en sık yaşanan üç semptom olarak tespit edildi. Olguların %63,6'sında gün içinde uykusuz hissetme, %81,8'inde gebelikte uyku sorunu yaşama, %23,5'inde gebelikte horlama alışkanlığı gözlendi. Olguların %43'ü sık tuvalete gitme, %30'u gece rahat pozisyon alamama nedenli uyku sorunu yaşadığını, %48'i uykuya dalmak için hiçbir şey yapmadığını belirtti.
         Hastaların %29,5'inin (n=39) uyku kalitesi iyi, %70,5'inin (n=93) uyku kalitesi kötü olarak bulundu. PUKİ toplam puan ortalaması 7.1 ± 3.5 olarak hesaplandı. OGTT sonucunda gestasyonel diyabet tanısının, uyku kalitesini kötü etkilediği saptandı (p=0,048). Düzenli olarak doğum öncesi kontrollere gelen gebelerin uyku kalitelerinin daha kötü olduğu tespit edildi (p=0,015). Düzeni egzersiz yapmayan gebelerin daha kötü uyku kalitesine sahip olduğu görüldü (p=0,01). Gün içinde kendisini uykusuz hisseden, ikinci ve üçüncü trimesterde uykusuz hissedilen gün sayısı artan gebelerin, istatistiksel olarak anlamlı düzeyde kötü uyku kalitesine sahip olduğu görüldü (sırası ile: p=0,021; p=0,036; p=0,005). Uyku sorunu yaşadığını söyleyen ve yaşanan uyku sorununun sebebinin sık tuvalete gitme, gece rahat pozisyon alamama, bacaklarda seğirme/sıçrama olduğunu belirten gebeler istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla kötü uyku kalitesine sahipti (sırası ile: p=0,003; p=0,01; p=0,001; p=0,047). Olguların gebelik semptomlarından yorgunluk ile uyku kalitesinin kötüleşmesinin istatistiksel olarak anlamlı şekilde ilişkili olduğu görüldü (p=0,004). Uyku latensi medyan puanı primigravid gebelerde 0,5 (min. 0 – maks.3), multigravid gebelerde 1 (min. 0 – maks.3) olup, multigravid gebelerde primigravid gebelere göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p=0,044). Ayrıca gebelik sayısı 1-2 olan gebelerin %61,2'si, gebelik sayısı 3-4 olan gebelerin ise %80'i kötü uyku kalitesine sahip olup, aralarında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p=0,018).  Anksiyetesi olmayan gebelerin uyku kalitesi, anksiyete test sonucu sınırda ve anormal olan gebelere göre daha iyi bulundu (p=0,002). Uyku kalitesi kötü olan gebelerin doğum korkusu puanı daha yüksekti (p=0,011). 
Uyku apnesi riski bakımından yüksek riskli gebelerin VKİ ve kilosu düşük riskli gebelere göre daha yüksekti (sırası ile: p<0,001; p<0,001). Düşük riskli gebelerin şu andaki kilo ortalaması 76,3 ± 12,5 kg, yüksek riskli gebelerin 87 ± 15,1 kg olarak hesaplandı (p<0,001). Uyku apnesi riski bakımından yüksek riskli gebelerin sistolik kan basıncı ortalaması 126 ± 16 mmHg olup, düşük riskli gebelere göre (111,7 ± 12,6 mmHg) daha yüksek bulundu (p<0,001). OGTT ile diyabet tanısı alan, anormal kilo alımı olan gebeler uyku apnesi riski bakımından daha yüksek riskliydi (sırası ile: p=0,043; p=0,017). Uyku apnesi açısından yüksek riske sahip gebelerin günde 1 veya 1 fincandan fazla kahve tükettiği görüldü (p=0,004). Gün içinde uykusuz hisseden, halsizlik şikayeti olan ve gebelikte horlama alışkanlığı olan gebeler uyku apne sendromu açısından yüksek riskli saptandı (sırası ile: p=0,031; p<0,001; p=0,015). Bacaklarda seğirme/sıçrama nedenli uyku sorunu olan gebelerin uyku apnesi sendromu açısından yüksek riskli olduğu tespit edildi (p=0,006) . 
Ailesinde uyku bozukluğu öyküsü, gün içinde uykusuz hissetme şikayeti, gebelerin anksiyete ve depresyona sahip olma durumu ile ilişkiliydi (sırası ile: p=0,016; p=0,037; p=0,003; p=0,037). Uyku ilacı kullanan gebelerin anksiyete sonuçları daha fazla oranda anormal çıkmıştı (p=0,004). Gebelikte uyku sorunu yaşadığını belirten gebelerin çoğunun anksiyete testi anormaldi (p=0,001). Gebelikte yaşanan uyku sorununun bacaklarında seğirme/sıçrama olan gebelerin anksiyete test sonuçları daha yüksek oranda anormaldi (p=0,003). Kullanılan ilaçlardan dolayı uyku sorunu yaşadığını belirten gebelerin anksiyete ve depresyon sonuçları, daha yüksek oranda anormal olarak saptandı (sırası ile: p=0,004; p=0,017). Gebelik semptomlarından yorgunluk, halsizlik, ödem, huzursuz bacak sendromu ve solunum sıkıntısı anksiyete; sık idrara çıkma, yorgunluk ve halsizlik ise depresyon ile ilişkili bulundu (sırası ile: p=0,013; p=0,026; p=0,035; p=0,034; p=0,004; p=0,023; p=0,024; p=0,004).
Gün içinde uykusuz hisseden ve kullandığı ilaçlara bağlı uyku sorunu yaşayan gebelerin doğum korkusunun arttığı saptandı (sırası ile: p=0,012; p=0,045)
Gebelerin Pittsburgh Uyku Kalite İndeksi, Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği, Berlin Uyku Anketi ve Doğum Korkusu Ölçeği toplam puanları arasındaki korelasyona baktığımızda, tüm ölçeklerden elde edilen puanların, birbiri ile pozitif yönde korelasyon gösterdiği saptandı. Pittsburgh Uyku Kalite İndeksi ile Anksiyete, Anksiyete ile Depresyon ölçek puanları arasında orta düzeyde pozitif yönlü ilişki varken (sırasıyla rs=0,465 ve rs =0,487); diğer ölçekler arasında düşük düzeyde pozitif yönlü ilişki (rs=0,36; rs=0,201; rs=0,263; rs=0,238; rs=0,252; rs=0,304; rs=0,196; rs=0,294) bulundu.
Sonuç: Çalışmamızda gebelerin %70,5'i kötü uyku kalitesine sahip olup, literatür ile benzer düzeyde idi. Uyku kalitesi gebelik süresince birçok faktörden etkilenmektedir. Uyku kalitesini kötü yönde etkileyen çoğu etmenin düzeltilebilir olduğu görülmüştür. Bu amaçla gebelerin bir bütün olarak, her açıdan detaylıca değerlendirilmesi ve bilgilendirilmesi gerekmektedir. Bu nedenle birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışan aile hekimlerine; gebelerin uyku ile ilgili yaşadıkları sorunları azaltarak, anne ve bebek sağlığını geliştirmek konusunda büyük bir sorumluluk düşmektedir. Gebelerin doğum öncesi dönemde bakım alması sağlanmalı, antenatal kontrollerde gebelik döneminde yaşanan uyku sorunları mutlaka değerlendirilmelidir. Böylece gebenin düzeltilebilir risk faktörleri tespit edilecek, kaliteli uyku ve dolayısıyla sağlıklı bir gebelik süreci geçirmesi sağlanabilecektir.


Anahtar kelimeler: Gebelik, Uyku kalitesi, Anksiyete-Depresyon, Doğum korkusu, uyku apnesi

Abstract:
SLEEP QUALITY AND INFLUENCING FACTORS IN LAST TRIMESTER PREGNANCY
Objective: Sleep problems, poor sleep quality and stress during pregnancy can cause adverse effects on delivery and newborns, leading to inadequate care of pregnant women, obstetric complications, preterm delivery, low birth weight and developmental problems in the baby. In our study, we aimed to evaluate sleep quality and the factors affecting it in last trimester pregnant women who applied to the outpatient clinics of Haydarpaşa Numune Training and Research Hospital (HNH TRH). Thus, by identifying the factors that impair sleep quality, we aimed to contribute to the literature in order to take steps to eliminate or improve the factors associated with this condition.
Materials and Methods: This descriptive cross-sectional study, was conducted at HNH TRH between March and April 2021 with 132 pregnant volunteers who met the inclusion criteria. A sociodemographic information form consisting of 45 questions inquiring age, education level, family income, chronic diseases, physical characteristics, gestational week, obstetric history, pregnancy symptoms, sleep problems during pregnancy, sleep characteristics, exercise, regular visits to the doctor, tea, coffee consumption and smoking status was applied to all the volunteers. The volunteers were asked to fill in the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) for the evaluation of sleep quality, Anxiety and Depression Scale (HADS) for anxiety-depression status, Fear of Pregnancy and Childbirth Scale (CFPP) for fear of childbirth and Berlin Sleep Questionnaire (BQ) for evaluation of obstructive sleep apnea risk. All scales had Turkish validity and reliability studies. The data was analysed using SPSS version 21. The relationship between categorical variables was investigated using the Pearson chi-square test and Fisher's exact test when necessary. Independent groups t-test was used to compare two normally distributed groups, and the Mann-Whitney U test was used to compare two non-normally distributed groups. One-way ANOVA test was used to compare more than two normally distributed groups, Kruskal Wallis test was used to compare more than two non-normally distributed groups, and pairwise comparisons were evaluated with Bonferroni correction when appropriate. The relationship between numerical variables was examined using the Spearman correlation test. Significance was evaluated at the p<0,05 level.
Results: Our study was carried out with 132 pregnant volunteers in their last trimester. The ages of the subjects participating in the study ranged from 19 to 43, with a mean age of 29,4 ± 5,5 years. Of the cases, 86,4% lived in a nuclear family, 87,9% lived in the province, 65,2% were housewives, 15,9% were university graduates and 36,4% had less income than their  expenses. The gestational week of the cases ranged from 27 to 40, with an average of 34,4 ± 3,2 weeks, body mass index (BMI) (kg/m2) between 21,3 and 45,8, with an average of 30,1 ± 5,2, current weight (kg) between 53 and 126 kg, with an average of 78,5 ± 13,7 kg, the weight gained in the last three months of pregnancy (kg) ranged from -3 to 13, with an average of 4,5 ± 3 kg, the number of cigarettes consumed per day ranged from 1 to 10, with an average of 4,2 ± 2,8. 9,8% of the volunteers had chronic diseases, oral glucose tolerance test was positive for gestational diabetes in 16,7%, and macrosomia was detected in 4,6% of the baby-related health problems. 80,3% had planned their pregnancy, 30,3% stated that they exercised regularly, and 63,6% experienced a change in their appetite during pregnancy. Frequent urination (81,8%), heartburn (56,8%), and fatigue (55,3%) were the three most common symptoms during pregnancy. Feeling sleepless during the day in 63,6% , having sleep problems during pregnancy in 81,8%, and snoring during pregnancy in 23,5% of the cases were observed. 43% stated that they had sleep problems due to frequent urination, 30% could not find a comfortable position at night, and 48% of them did nothing to facilitate sleep.
         Sleep quality was good in 29,5% (n=39), and poor in 70,5% (n=93) of the patients. The mean total score of PSQI was calculated as 7,1 ± 3,5. Diagnosis of gestational diabetes based on OGTT results was found to affect sleep quality badly (p=0,048). We determined that the the pregnant women who came to the prenatal controls regularly (p=0,015) and who did not exercise regularly had worse sleep quality (p=0,01). We observed that pregnant women who felt sleepless during the day had worse sleep quality, and the number of days without sleep in the second and third trimesters increased significantly in pregnant women with poor sleep quality (respectively: p=0,021; p=0,036; p=0,005). The cases who stated that they had sleep problems during pregnancy and who stated that the reason for their sleep problem was frequent urination, not being able to find a comfortable position at night, or experiencing twitching/jumping in the legs had poor sleep quality (respectively: p=0,003; p=0,01; p=0,001; p=0,047). Sleep quality deteriorated in presence of fatigue, (p=0,004). The median sleep latency score was 0,5 (min. 0- max. 3) in primigravid pregnants, 1 (min. 0- max. 3) in multigravid pregnants, and it was found to be statistically significantly higher in multigravid pregnants than primigravid pregnants (p=0,044). In addition, 61,2% of pregnant women with 1-2 pregnancies vs. 80% of pregnant women with 3-4 pregnancies had poor sleep quality with a statistically significant relationship between them (p=0,018). Sleep quality of pregnant women without anxiety was found to be better than pregnant women with borderline and abnormal anxiety test results (p=0,002). Pregnant women with poor sleep quality had a higher fear of childbirth score (p=0,011).
BMI and weight of pregnant women with high risk of sleep apnea risk were higher than those with low risk (respectively: p<0,001; p<0,001). The current mean weight of low-risk pregnants was 76,3 ± 12,5 kg, and 87 ± 15,1 kg of high-risk pregnants (p<0,001). In terms of sleep apnea risk, the mean systolic blood pressure of pregnant women with high risk was 126 ± 16 mmHg, and was higher (111,7 ± 12,6 mmHg) compared to low risk pregnant women (p<0,001). Pregnant women who were diagnosed with gestational diabetes by OGTT and had abnormal weight gain were at higher risk for sleep apnea (respectively: p=0,043; p=0,017). We observed that pregnant women at high risk for sleep apnea consumed 1 or more than 1 cup of coffee per day (p=0,004). Pregnant women who felt sleepless during the day, complained of fatigue, and had a habit of snoring during pregnancy were found to be at high risk for sleep apnea syndrome (respectively: p=0,031; p<0,001; p=0,015). We determined that pregnant women with sleep problems caused by twitching/jumping legs were at high risk for sleep apnea syndrome (p=0,006).
Family history of sleep disorders, complaints of feeling sleepy during the day, were associated with anxiety and depression (respectively: p=0,016; p=0,037; p=0,003; p=0,037). Anxiety levels of pregnant women using sleeping pills were higher (p=0,004). Anxiety levels were high in most of the pregnant women who stated that they had sleep problems during pregnancy (p=0,001). Anxiety levels of women who had twitching/jumping in their legs were higher  (p=0,003). The anxiety and depression levels of women with sleep problems due to the drugs they used were higher (respectively: p=0,004; p=0,017). Fatigue, weakness, edema, restless leg syndrome and respiratory distress were symptoms associated with anxiety; frequent urination, fatigue and weakness were associated with depression.
We determined that the fear of childbirth was higher in pregnant women who felt sleepless during the day and had sleep problems due to the drugs they used (respectively: p=0,012; p=0,045).
Scores of the PSQI, HADS, BQ, were all positively correlated. While there was a moderate positive correlation between PSQI and Anxiety scores, Anxiety and Depression scores (rs=0,465 and rs=0,487); a weak positive correlation was found between other scales (rs=0,36; rs=0,201; rs=0,263; rs=0,238; rs=0,252; rs=0,304; rs=0,196; rs=0,294). 
Conclusion: In our study, 70,5% of the pregnant women had poor sleep quality, which was consistent with the literature. Sleep quality is affected by many factors during pregnancy. We observed that most of the factors that adversely affect sleep quality can be corrected. Therefore, pregnant women should be evaluated thorougly and informed in detail. Family physicians working in primary health care services have a great responsibility for improving maternal and infant health by reducing the sleep-related problems in pregnant women. Sleep problems should be evaluated during antenatal visits and correctable risk factors should be determined in order to improve sleep quality and ensure a healthy pregnancy.

Keywords: Pregnancy, Sleep quality, Anxiety-Depression, Fear of childbirth, sleep apnea