Kronik subdural hematomların cerrahi sonuçlarının retrospektif incelenmesi
Retrospective analysis of surgical outcomes of chronic subdural hematomas
Yazar: UTKU ÖZGEN
Danışman: PROF. DR. KEMAL TANJU HEPGÜL
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroşirürji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery

Özet:
Kronik subdural hematom beyin cerrahisi pratiğinde sık rastlanan kafaiçi kanama tiplerinden biridir. Kronik subdural hematom tedavisinde uygulanacak cerrahi teknik için ortak bir davranış biçimi henüz kabul görmemiştir. Sıklıkla twist-drill kraniostomi, burr-hole kraniostomi ve kraniotomi cerrahi teknikleri uygulanmaktadır.1 Burr-hole kraniostomi, hematomun olduğu tarafa 1 yada 2 adet burr-hole açılarak hematomun boşaltılması, dünyada en popüler cerrahi teknik olmuştur. 1 Bütün cerrahi tekniklerin amacı serebral hemisferlerin dekompresyonunu sağlamak ve minimal morbidite ve mortalite ile rekürrensi önlemektir. Son 20 yılda kronik subdural hematomun burr-hole ile boşaltılması sonrasında kaviteye dren konulmasının rekürrensi azalttığı fikri kabul görmüştür.
     İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesinde 2007-2018 yılları arasında kronik subdural hematom tanısıyla ameliyat edilen 87 hasta seçilerek fakültemizin nöroşirurji arşivinden hasta epikrizlerine ulaşılarak retrospektif olarak incelendi. Hastaların cinsiyetleri, yaşları, travma öyküsü, komorbiditeleri, antikoagülan yada antiagregan kullanımları, ameliyat öncesi ve sonrası GSS (glaskow sonuç skalalası), BT görüntülemesinde hematomun karekteristik görünümü (düşük dansiteli, isodens, karışık dansitede), hematomun tek taraflı yada çift taraflı olmasına, membran tipine göre (tek tabakalı, çift tabakalı yada multipl tabakalı), preoperatif ve postoperatif orta hat şiftine, ameliyatta açılan burr-hole sayılarına, dren kullanımı ve kullanılan dren tipine göre değerlendirildi. Hastalar subgaleal dren konulan grup, subdural dren konulan grup ve drensiz grup olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Radyoloji biriminde dren takılan hastalara postop 1. gün dren yerinin görülmesi ve olası komplikasyonları değerlendirmek amacıyla kontrol BT çekildi. Ameliyat sonrası hastalara 3.ayda ve 6.ayda kontrol Kranyal BT çekildi ve poliklinik kontrolüne çağırılarak muayene edildi. Rekürrens, kontrol görüntülemelerde hematom hacminin artması ve hastanın semptomlarının devam etmesi olarak tanımlandı.
      Dren konulmayan grupta %26,9 rekürrens oranı saptanırken, subdural alana dren konulan grupta %20 ve subgaleal alana dren konulan grupta %13,3 oranında rekürrens izlendi. Rekürrens izlenen olguların 8 tanesinde (%40)  tek membranlı subdural hematom, 11 tanesinde (%55) çift membranlı subdural hematom, 1 tanesinde (%5) multipl membranlı subdural hematom izlendi. Membran tiplerine göre hastalar karşılaştırıldığında çift membranlı subdural hematom nedeniyle ameliyat edilen hastalarda diğerlerine kıyasla daha çok rekürrens olduğu saptandı. (p=0,043) Sonuç istatiksel olarak anlamlı bulundu. Çalışmamızda rekürrens izlenen 20 hastanın 6'sında (%30) ameliyat öncesi dönemde antiagregan kullanımı mevcuttu. 1 (%5) hastada ise ameliyat öncesi dönemde antikoagülan kullanımı mevcuttu ve rekürrens izlendi. Sonuçlar istatiksel olarak anlamlı bulunmadı. (p=0,581 antiagregan tedavi alan hastalar, p=0,640 antikoagülan tedavi alan hastalar) Rekürrens izlenen 20 hastadan 1 hasta (%5) tek burr-hole açılarak, 15 hasta (%75) 2 burr-hole açılarak, 4 (%20) hasta 3 veya daha fazla burr-hole açılarak  ameliyat edildiği anlaşıldı. Gruplar arasında rekürrens açısından burr-hole sayısı ile ilişki saptanmadı. Sonuç istatiksel olarak anlamlı bulundu. (p=0,177)
      Sonuç olarak kronik subdural hematom tanılı hastalarda kaviteye dren konulması rekürrensi azaltmaktadır ve subgaleal alana dren konulması subdural alana dren konulmasına kıyasla mortalitesinin ve rekürrensin daha az olması nedeniyle tercih edilen bir yöntemdir. Ameliyat öncesi olguların radyolojik görüntülemeleri incelendiğinde, literatürde ve çalışmamızda elde edilen veriler ışığında membran tipleri ve hematom dansitesi değerlendirilerek rekürrens hakkında fikir sahibi olunabilir. Geniş popülasyonlarla ve daha fazla dren konulan hasta sayısıyla beraber bu sonucun desteklenmesi ve randomize prospektif çalışmalarla daha güçlü kanıtlar edinilerek mevcut sonuçlarla karşılaştırılması gerekmektedir.

Abstract:
Chronic subdural hematoma is one of the most common types of intracranial hemorrhage in brain surgery practice. A common form of behavior for the surgical technique to be applied in the treatment of chronic subdural hematoma has not yet been accepted. Frequently, twists-drill craniostomy, burr-hole craniostomy and craniotomy surgical techniques are applied.1 Burr-hole craniostomy, the discharge of hematoma by opening 1 or 2 burr-holes to the side of the hematoma, has been the most popular surgical technique in the world.1 The aim of all surgical techniques is to provide decompression of cerebral hemispheres and to prevent recurrence by minimal morbidity and mortality. After the evacuation of chronic subdural hematoma with burr-hole in the last 20 years, the idea of drain insertion to the cavity for reducing the recurrence was accepted.
     87 patients who underwent surgery with the diagnosis of chronic subdural hematoma between 2007-2018 in Istanbul University Faculty of Medicine were examined retrospectively by reaching patient records from neurosurgery archive of our faculty. Patients were investigated according to gender, age, trauma history, comorbidities, anticoagulant or antiaggregant uses, pre-and postoperative Glasgow Outcome Scales, computerized tomography of the hematoma (low density, isodensity, mixed density), whether the hematoma is unilateral or bilateral, the type of membrane (single layer, double layer or multiple layers), preoperative and postoperative midline shift, burr-hole numbers opened in surgery, the insertion of the drain or not and the type of drain used. Patients were divided into 3 groups including subgaleal drain group, subdural drain group and the drain-free group. In radiology unit,  in order to see the drain location and assess possible complications, the control computed tomography was taken. After the operation, control of cranial computed tomography was performed in 3 months and 6 months. Recurrence was defined as the increase of hematoma volume in control imaging and the continuation of the patient's symptoms.
     There was a recurrence rate of 26.9% in the non-drain group, while in the subdural drain inserted grup it was 20% and 13.3% recurrence was observed in the Subgaleal area. R A single membrane subdural hematoma was observed in 8 (40%) of the patients with exuration, a subdural hematoma with double membrane in 11 (55%), and a subdural hematoma with multiple membranes (5%) in 1. Compared to membrane types, patients who underwent surgery that have double membrane subdural hematoma, were found to have more recurrence than others. (p = 0,043) The result was statistically significant. 
In our study, 6 (30%) of the 20 patients with recurrence were observed to use antiaggregant in the preoperative period. In 1 (5%) patients, anticoagulant use was present in the preoperative period, and recurrence was observed. The results were not statistically significant. (p = 0,581 patients receiving antiaggregant therapy, p = 0,640 patients receiving anticoagulant treatment) A single burr-hole was opened in 1 patient (5%) from 20 patients with recurrence, 15 patients (75%) were opened 2 burr-holes, 4 (20%) patients were operated by opening 3 or more burr-hole. The number of burr-hole didn't effect the recurrence between the groups. The result was statistically significant. (p = 0,177)
As a result, patients that diagnosed with chronic subdural hematoma, drainage to the cavity reduces recurrence and the drain insertion to subgaleal area is preferable due to less mortality and recurrence compared to the subdural drain. When radiographic images of pre-operative cases were examined, the data obtained in the literature and this study can give an idea about the recurrence by evaluating the membrane types and hematoma density about recurrence. With large populations and the number of patients with more drain, it is necessary to support this outcome and to obtain stronger evidence with randomized prospective studies and compare it to existing results.