Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda aterosklerotik kardiyovasküler hastalığın erken belirleyicisi olarak asimetrik dimetil arjininin rolü
The role of asymmetric dimethylarginine as an early predictor for atherosclerotic cardiovascular disease in chronic renal disease patients
Yazar: AYSUN TORAMAN
Danışman: PROF. DR. BELDA DURSUN
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: ADMA = ADMA ; Ateroskleroz = Atherosclerosis ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Kalsifikasyon = Calcification ; Karotis arterleri = Carotid arteries ; Koroner damarlar = Coronary vessels

Özet:
Kardiyovasküler hastalıklar patofizyolojisinde geleneksel ve geleneksel olmayan birçok risk faktörüne bağlı olarak kronik böbrek yetmezliğinde morbidite ve mortalitenin en önemli nedenidir. Asimetrik dimetil arjinin (ADMA), nitrik oksit sentazın endojen inhibitörü olup kardiyovasküler hastalıklar için önemli bir risk faktörüdür. Karotis intima media kalınlığı (karotis IMK) ve koroner arter kalsifikasyon skoru (KAKS) kardiyovasküler hastalığın erken belirleyicisi olarak kullanılmaktadır. Bu çalışmada erken aterosklerozun göstergesi olan karotis IMK ve KAKS ile asimetrik dimetil arjinin, Hs-CRP, lipoprotein (a), nitrit, nitrat düzeyleri ve diğer konvansiyonel risk faktörlerinin arasındaki ilişkinin araştırılması amaçlandı.Çalışmaya bilinen kardiyovasküler hastalığı ve diyabeti olmayan, yaş ve cinsiyeti uyumlu 38 prediyaliz hastası, 39 diyaliz hastası ve 46 kontrol alındı. ADMA, Hs-CRP, homosistein, nitrik oksit, lipoprotein(a), HOMA-IR düzeyleri ölçüldü. Ultrasonografiyle karotis İMK ve bilgisayarlı tomografiyle koroner arter kalsifikasyon skoru ölçümleri yapıldı.Karotis İMK hem prediyaliz (0,74±0,20 mm) hem de diyaliz hasta grubunda(0,78±0,16 mm) kontrol grubuna (0,56±0,11 mm) göre yüksek saptandı (p=<0,001). Koroner arter kalsifikasyon skoru diyaliz hasta grubunda daha fazla olmak üzere hem prediyaliz (64,79±143,02) hem de diyaliz grubunda(701,97±1437,03) kontrol grubundan (28,95±158,65) yüksek saptandı( sırasıyla p=0,003, p<0,001). ADMA düzeyleri diyaliz grubunda (1,44±0,58 ?mol/L) ve prediyaliz grubunda (1,04±0,43 ?mol/L) kontrol grubundan (0,69±0,56 ?mol/L), (p<0,001) yüksek olarak saptandı. İnflamasyon belirteci olarak bakılan Hs-CRP böbrek yetmezliği olan hastalarda kontrol grubuna göre daha yüksek olmasına rağmen istatistiksel anlamlılık göstermedi. Homosistein düzeyleri tüm gruplarda benzer olarak saptandı. Aterosklerotik ve inflamatuvar bir belirteç olan Lp (a) diyaliz hastalarında (40,07±24,42 mg/dl) ve prediyaliz hastalarında (35,63±24,48mg/dl) kontrol grubuna (23,77±14,01mg/dl) göre anlamlı yüksek saptandı (sırasıyla p=0,002, p=0,035).Tüm hasta grubunda karotis İMK ile yaş, sigara maruziyet süresi, kreatinin, fibrinojen, ürik asit, CRP, P, Ca-P çarpımı, ALP, PTH, ADMA, nitrat ve KAKS ile pozitif ilişki; VKİ, albümin, total kolesterol, LDL ve HDL kolesterol ile negatif ilişki saptandı. KAKS ile tüm hasta grubunda yaş, sigara süre, ALP, PTH, Hs-CRP, Lp (a), ADMA, nitrit, karotis İMK arasında pozitif ilişki, VKİ, albümin, total kolesterol, LDL ve HDL kolesterol ile negatif ilişki saptandı. ADMA ile tüm hasta grubunda serum kreatinini, P,Ca-P çarpımı, PTH, ALP, trigliserid ve karotis İMK ile pozitif ilişki; VKİ, HDL kolesterol ve MDRD- GFR ile negatif ilişki saptandı. Diyaliz hastalarında diyaliz süresi ile KAKS, ADMA ve Hs-CRP arasında pozitif korelasyon saptandı. Tüm kronik böbrek yetmezliği hastalarında böbrek yetmezliği süresi ADMA ve KAKS ile pozitif ilişki saptandı. Tüm hasta grubu ve tüm kronik böbrek yetmezliği hastalarında HOMA-IR ile Lp (a) düzeyleri arasında pozitif ilişki saptandı.Bu çalışmada kronik böbrek yetmezliğinin erken evrelerinden itibaren aterosklerozun başladığı ve renal replasman tedavileri ile sürecin hızlanarak devam ettiği gösterilmiştir. ADMA ile karotis İMK ve koroner arter kalsifikasyon skoru yanında kalsifikasyon parametreleri ve dislipidemi arasında anlamlı korelasyon saptanması ADMA'nın aterosklerotik hastalığın ve kalsifikasyonun erken belirleyicisi olarak kullanılabileceğini düşündürmüştür.Anahtar kelimeler: Ateroskleroz, asimetrik dimetil arjinin, karotis intima-media kalınlığı, koroner arter kalsifikasyon skoru, kronik böbrek yetmezliği

Abstract:
Cardiovascular diseases remain the main cause of morbidity and mortality in patients with chronic renal failure due to complexity of its pathophysiology including multiple traditional and non-traditional risk factors. Plasma asymmetric dimethylarginine (ADMA), an endogenous inhibitor of nitric oxide synthase, is a potential risk factor for cardiovascular disease. The carotid intima-media thickness (IMT) and coronary artery calcification score (CACS) are used as early predictors of cardiovascular diseases. The study was performed to assess the relationship between premature atherosclerosis as determined by carotis IMT and CACS and plasma ADMA, high sensitive CRP (Hs-CRP), lipoprotein (a), nitrite, nitrate levels, as well as other conventional risk factors in uremic patients.The study was performed on 38 predialysis and 39 dialysis patients and 46 non-uremic controls which were nondiabetic and matched for age and sex. Plasma ADMA, Hs-CRP, homocysteine, nitric oksit, lipoprotein(a), HOMA-IR index were determined. Carotid IMT was measured by high resolution B-mode ultrasonography. CACS was measured by multislice computed tomography.Carotid IMT values were higher in dialysis (0,78±0,16 mm) and predialysis patients (0,74±0,20 mm) than control group (0,56±0,11 mm) ( p<0,001). CACS were found to be higher in dialysis (701,97±1437,03) and predialysis patients (64,79±143,02 ) than controls (28,95±158,65) (p=0,003, p<0,001 respectively,). Similarly, plasma ADMA levels were higher in dialysis (1,44±0,58 ?mol/L) and predialysis patients (1,04±0,43 ?mol/L) than controls(0,69±0,56 ?mol/L). (p<0,001). The Hs-CRP levels as an inflammatory marker were higher in renal failure group than control group, but there was no statistical difference. Homocysteine levels were similar in both patient and control groups. Lipoprotein (a) levels as an atherosclerotic and inflammatory marker, were higher in dialysis (40,07±24,42 mg/dl) and predialysis patients (35,63±24,48 mg/dl) than control (23,77±14,01 mg/dl) group (p=0,002, p=0,035, respectively) .In the analysis of total cohort carotid IMT showed positie correlation with age, cigarette, creatinin, uric acit, fibrinogen, CRP, P, Ca-P product, ALP, PTH, ADMA, nitrate and CACS,and showed negative correlations with total, LDL and HDL cholesterol, BMI, serum albumine levels. In the analysis of total cohort CACS showed positive correlations with age, cigarette, ALP, PTH, Hs-CRP, Lp (a), ADMA, nitrite, carotid IMT, and showed negative correlations with total, LDL and HDL cholesterol, BMI, serum albumine levels. In the analysis of total cohort ADMA showed positive correlations with creatinin, P, Ca-P product, ALP, PTH, TG, carotid IMT, and showed negative correlation with BMI, MDRD- GFR and HDL cholesterol levels.In dialysis patients duration of dialysis showed positive correlations with CACS, ADMA and Hs-CRP. In all chronic renal failue patients there was a positive relationship between duration of renal failure and ADMA, CACS. In the analysis of total cohort and all renal failure patients HOMA-IR showed positive correlation with Lp (a) levels.The study showed that atherosclerosis started from the very early stages of chronic renal failure and continued progresively with the renal replacement therapy. Because of having significant correlations with calcification parameters and dyslipidemia, ADMA levels can be used as an early predictor of calcification and atherosclerotic diseases .Key words: Atherosclerosis, asymmetric dimethylarginine, coronary artery calcification score, carotid intima-media thickness, chronic renal failure