Hastanemiz yenidoğan yoğun bakım ünitesinde 01.01.2009- 31.12.2009 tarihleri arasında takip edilen hastaların maliyet analizi
Cost analysis of the patients followed in the newborn intensive care unit of our hospital between 01.01.2009 - 31.12.2009
Yazar: MAHMUT DEMİR
Danışman: PROF. DR. ÖZGÜL SALİHOĞLU
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Fayda-maliyet analizi = Cost-benefit analysis ; Yoğun bakım üniteleri-neonatal = Intensive care units-neonatal

Özet:
Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde 01.01.2009- 31.12.2009 Tarihleri Arasında Takip Edilen Hastaların Maliyet Analizi
Amaç: Yenidoğan bakımı halk sağlığı açısından ülkelerin en çok yatırım yapması gereken sağlık sorununu oluşturmaktadır. T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından sağlık hizmetlerinin yeniden yapılandırılması kapsamında; ülke genelinde yoğun bakım ve yenidoğan yoğun bakım hizmetlerinin iyileştirilmesi, yetersiz yatak kapasitesinin ihtiyacı karşılayabilecek düzeye çıkarılması ve bu birimlerin nitelik, personel ve donanım imkanları bakımından bünyesinde faaliyet gösterdikleri sağlık tesisi ve hizmet verdiği bölgenin şartlarına göre yeniden yapılandırılarak seviyelendirilmeleri hedeflenmiştir. Özverili, yoğun çalışmanın yanında yüksek maliyet gerektiren yenidoğan yoğun bakım ünite işleyişinin Ocak 2009 –Aralık 2009 yılını kapsayan dönemde ünitede izlenen hastaların demografik verileri ve ekonomik analizini yapmak ve bu verileri ulusal ve uluslararası verilerle kıyaslama amaçlanmıştır.
Gereç ve yöntem: 01.01.2009- 31.12.2009 tarihleri arasında, BEAH Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği YYBÜ'ye yatırılarak tedavi edilen 741 hastanın retrospektif olarak hasta dosyalarının tarandı. Çalışanların maliyeti açısından YYBÜ'de çalışan doktor, hemşire ve diğer YYBÜ personelinin 01.01.2009- 31.12.2009 tarihlerine ait maaş bilgileri hastanemiz maaş mütemetliği biriminden alındı. YYBÜ araç-gereç maliyet analizi açısından hastanemiz satın alma biriminden YYBÜ'de bulunan araç gereçlerin maliyet bilgileri alındı. Bu çalışma; 3 olgu eksik veri nedeniyle çalışma dışı bırakılarak 738 olgu üzerinden yapıldı. Bu çalışmaya alınan olguların GH, doğum şekilleri, doğum yerleri, doğum ağırlıkları, doğum baş çevresi ve doğum boyları, cinsiyetleri, YYBÜ'ye yatış yaşları, anne yaşları, anne-baba akrabalık öyküsü, perinatal dönemde danışmanlık alma durumu, perinatal dönemde gebelik takib durumu, perinatal dönemde prematüre doğumlarda prenatal steroid kullanımı, natal dönemde doğum sırasında aktif resüsitasyon gereklilik durumu, prematüre doğumlarda surfaktan kullanılma durumu, YYBÜ takiplerinde mekanik ventilatör,  CPAP, antibiyotik ve TPN kullanımı, takiplerinde ölüm gerçekleşen bebeklerin ölüm yaşları, hastaların sağlık güvence durumları, YYBÜ'de hastaların yatış tanıları, hastaların yatışlarından itibaren YYBÜ takip edildikleri basamaklar günlük olarak, hastane bilgi işlem MEDİN programından hastaların faturalandırılmış toplam maliyetleri ve bu maliyetlerin basamaklara göre dağılımı ile ilgili veriler toplandı. Elde edilen veriler maliyet açısından, maliyete etkinlik açısından değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmamızda YYBÜ'nün bakım ile ilgili maliyetin çeşitli bileşenleri analiz etmeye çalıştık. Analiz herhangi bir maliyet-etkinlik ve maliyet-yarar yapmamasına rağmen, bu analiz maliyeti daha fazla azaltmak için yapılacak denemeleri planlama için zemin oluşturabilir. Çalışmamızda personel maliyeti:556000 TL olup yıllık harcanan toplam maliyetin %23'ünü oluşturmaktadır. YYBÜ araç gereç maliyeti 1210000 TL olup toplam maliyetin % 50,07 sini oluşturmaktadır.
BEAH Kadın Doğum Kliniğinde 01.01.2009- 31.12.2009 tarihleri arasında toplam 3089 doğum gerçekleşmiştir. Bu doğumların % 17,48'i (n=540 ) YYBÜ'ye yatışı yapılarak tedavi edilmiştir. YYBÜ yatışı yapılan hastaların %21,48'i (n=116) YYBÜ'de mekanik ventilasyon gereksinimi olmuştur.
YYBÜ'de yatışı yapılan hastaların doğum yerleri %73,2'si (n=540) BEAH'de, %0,5'i (n=4) sağlık personeli eşliğinde evde, %1,6'sı (n=12) sağlık personeli olmadan evde, %24,7'si (n=182) diğer hastanelerde doğumları gerçekleşmiştir. Doğum yerlerine göre BEAH'de doğum yapan olguların maliyetlerinin sağlık personeli olmadan evde doğum yapan ve başka hastanede doğum yapan olguların maliyetlerinden anlamlı yüksek olduğu saptanmıştır (p:0,012; p:0,001; p<0,05).
Çalışmamızda ki olguların doğum şekli %46,1'inde (n=340) NSD ile, %53,9'unda (n=398) C/S saptandı. Doğum şekline göre toplam ortalama günlük maliyetleri arasında C/S doğum şekli görülen olguların, normal doğum görülen olgulardan anlamlı yüksek olduğu görüldü (p<0,01). 
Çalışmamızda ki olguların anne yaşları; %2,2'si (n=16)  ≤ 17 yaş, %11,8'i (n=87) 18-20 yaş, %31,2'si (n=230) 21-25 yaş, %43'ü (n=317)  26-35, %11,9'u (n=88) > 35 yaş; olguların cinsiyeti  %54'ü (n= 398)  erkek, %46'sı n= 339) kız olduğu saptandı. Olguların anne yaşları ve cinsiyetlere göre toplam ortalama günlük maliyetler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05).
	Çalışmamızda olguların YYBÜ'ne yatış yaşları ortalama 3,95±7,06 gün olarak görüldü. Olguların YYBÜ'de yatış günlerinin dağılımı 1. basamak ortalama yatış 6,46±7,56 gün, 2. basamak ortalama yatış 11,99±15,49 gün,  3. basamak ortlama yatış 10,38±13,53 gün, toplam ortalama yatış 13,23±19,02 gün olarak saptandı. YYBÜ'nin maliyet değerlendirilmesinde 1. basamak günlük ortalama maliyet 248,61±72,62 TL, 2. basamak günlük ortalama maliyet 508,35±109,36 TL, 3. basamak günlük ortalama maliyet 934,25±233,64 TL, toplam günlük ortalama maliyet 371,03±199,47 TL saptandı. YYBÜ'de takip edilen 738 olgunun 1 yıllık toplam maliyeti 3622640,4522 TL olarak hesaplandı.
Çalışmamızda GH'ya göre toplam ortalama günlük maliyetler değerlendirildiğinde; GH azaldıkça toplam ortalama günlük maliyetlerde artış olduğu görüldü. Ortalama günlük maliyet GH   ≤ 27 hafta olan bebeklerde 805,89±343,37 (792) TL,  28-31 hafta olan bebeklerde 534,17±235,9 (492,73) TL, 32-34 hafta olan bebeklerde 400,23±125,34 (431,47) TL, 35-37 hafta olan bebeklerde 385,97±143,16 (393,09) TL, 38-42 hafta olan bebeklerde 302,28±117,36 (257,4) TL olarak saptandı. Doğum tartısına göre toplam ortalama günlük maliyetler değerlendirildiğinde ise doğum tartısı azaldıkça toplam ortalama günlük maliyetlerde artış olduğu görüldü. Ortalama günlük maliyet; doğum tartısı 750-999 gr bebeklerin 799,16±349,02(671,48) TL, 1000-1249 gr olan bebeklerin 650,76±337,78 (594,74) TL, 1250-1499 gr olan bebeklerin 448,30±117,41 (454,48) TL, 1500-2499 gr olan bebeklerin 361,64±132,09 (371,11) TL, 2500-4000 gr olan bebeklerin 312,55±136,35 (258,4) TL, > 4000 gr olan bebeklerin 308,12±100,24 (257,4) TL olarak saptandı. 
	Çalışmamızda YYBÜ'de doğum tartısına göre ex görülen olgularda  <750 gr, 750-999 gr arası ve 1000-1249 gr arası olguların oranı diğer doğum tartılarında ex görülen  olgulardan anlamlı yüksek,  GH'ya göre ex görülen olgularda 27 hafta ve daha küçük olguların oranı diğer GH'dan anlamlı yüksek olduğu saptandı. Çalışmada bulunan <750 gr bebeklerin %81,25'i (n=13),  750-999 gr bebeklerin %50'si (n=8),  1000-1249 gr arasındaki bebeklerin % 29.2'si (n=7) ex olmuştur. Ölüm gerçekleşen olguların %69,8'i (n=30) ilk 7 günde, %18,6'sı (n=8) 8-28. günde ,  %11,6'sı (n=5)  28.günden sonra öldüğü saptanmış, ilk 7 günde ex olan hastaların günlük ortalama maliyetleri 998,37±271,24 TL, 8-28. günde ex olan hastaların günlük ortalama maliyetleri 929,82±367,81 TL, 28.günden sonra ex olan hastaların günlük ortalama maliyetleri 606,61±284,34 TL saptanmıştır. 			 
	Çalışmamızda olguların YYBÜ'de takiplerinde aldıkları tanıların maliyet açısından sonuçları değerlendirildiğinde; RDS, siyanotik KKH, asiyanotik KKH, konjenital pnömoni, MAS, asfiksi,  fetal distres, TTN ve erken sepsis tanılarının maliyeti artırdığı saptandı. Özellikle tüm olgularda GH'nın düşük olması, doğum tartısının düşük olması, RDS, siyanotik KKH, asiyanotik KKH, konjenital pnömoni, MAS, asfiksi,  fetal distres, TTN ve erken sepsis tanılarının hastanede kalış süresini ve maliyeti artırdığı görüldü. İndirek hiperbilirübinemi, İYE ve BPD maliyeti artırdığı yönünde istatistiksel olarak yeterli veri saptanmadı.
Sonuç: YYBÜ'nün ücretlerini azaltmanın en efektif yolları erken doğumu önlemektir. Özellikle doğum öncesi danışmanlık hizmeti, gebe takibi yapılması riskli gebelerin takip ve tedavilerini kolaylaştırarak erken doğumların önlenmesine katkı sağlar.  Ülkemizde sayıları yetersiz olan 2. düzey YYBÜ'nün geliştirilmesi ve kurulması; bu üniteler arasında transportu gerçekleştirmek için bağlantıların oluşturulması ve bebek transport sisteminin kurulması gerekir. Böylece bebeklerin basit destekleyici bakım (sıcaklık regülasyonu, orogastrik beslenme,  antibiyotik tamamlama ihtiyacı) ve temel izlem için maliyeti daha az olan üniteler kullanılmış olur, bu uygulama neticesinde 3. düzey YYBÜ daha etkin kullanılarak maliyetler azaltılabilir. Neonatal yoğun bakım ücretlerini azaltmanın en efektif yoları prematür doğumu önlemektir. VLBW infantların artan hayatta kalma oranları bu infantlara harcanan sağlık kaynaklarını ve bakım maliyetleri gibi konuları tartışmaya açmıştır. Fakat, sağlık bakımı elde edilen hayat kalitesi sağlanmış yıl olarak ölçüldüğünde, neonatal bakımın maliyeti pahalı değildir.
Anahtar Kelimeler: Yenidoğan yoğun bakım, maliyet analizi

Abstract:
Cost Analysis of Patients Followed Up in the Neonatal Intensive Care Unit between 01.01.2009 and 31.12.2009
Objective: Neonatal care is the health problem that countries need to invest the most in terms of public health. Within the scope of the restructuring of health services by the Ministry of Health of The Republic of Turkey; It is aimed to improve the intensive care and neonatal intensive care services throughout the country, to increase the insufficient bed capacity to a level that can meet the needs, and to restructure and level these units according to the conditions of the health facility and the region in which they operate in terms of quality, personnel and equipment. It is aimed to analyze the demographic data and economic analysis of the patients followed in the unit between January 2009 and December 2009, and to compare these data with national and international data of the neonatal intensive care unit, which requires high cost as well as devoted and intensive work.
Materials and methods: Between 01.01.2009 and 31.12.2009, the patient files of 741 patients hospitalized in BEAH Child Health and Diseases Clinic NICU were reviewed retrospectively. In terms of the cost of the employees, the salary information of the doctors, nurses and other NICU personnel working in the NICU for the dates 01.01.2009-31.12.2009 was obtained from the salary department of our hospital. In terms of NICU equipment cost analysis, the cost information of the equipment in the NICU was obtained from the purchasing unit of our hospital. This work; 3 cases were excluded from the study due to missing data, and it was performed on 738 cases. The GH of the cases included in this study, delivery types, place of birth, birth weight, birth head circumference and birth length, gender, age of hospitalization in the NICU, maternal age, parental kinship history, counseling in the perinatal period, pregnancy follow-up status in the perinatal period , prenatal steroid use in premature births in the perinatal period, the necessity of active resuscitation during birth in the natal period, the use of surfactant in premature births, the use of mechanical ventilators, CPAP, antibiotics and TPN in NICU follow-ups, the age of death of infants who died in the follow-ups, the health insurance status of the patients, NICU' Data on the hospitalization diagnoses of the patients, the steps in which the patients were followed up in the NICU on a daily basis, the total invoiced costs of the patients and the distribution of these costs according to the steps were collected from the hospital data processing MEDIN program. The data obtained were evaluated in terms of cost and effectiveness to cost.
Results: In our study, we tried to analyze the various components of the cost of care in the NICU. Although the analysis does not provide any cost-effectiveness or cost-benefit, it can lay the groundwork for planning trials to further reduce costs. In our study, the personnel cost is 556000 TL and it constitutes 23% of the total annual cost. YYBU equipment cost is 1210000 TL and it constitutes 50.07% of the total cost.
A total of 3089 deliveries took place in BEAH Gynecology Clinic between 01.01.2009 and 31.12.2009. 17.48% (n=540) of these deliveries were treated by being admitted to the NICU. 21.48% (n=116) of the patients admitted to the NICU required mechanical ventilation in the NICU.
Of the patients hospitalized in the NICU, 73.2% (n=540) were in BEAH, 0.5% (n=4) were at home accompanied by health personnel, 1.6% (n=12) were They were delivered at home without health personnel, and 24.7% (n=182) were delivered in other hospitals. According to the place of birth, the costs of the cases who gave birth in BEAH were found to be significantly higher than the costs of the cases who gave birth at home without health personnel and gave birth in another hospital (p:0.012; p:0.001; p<0.05).
In our study, delivery method was found with NSD in 46.1% (n=340) and C/S in 53.9% (n=398). Among the total average daily costs according to the type of delivery, the cases with C/S delivery were found to be significantly higher than those with normal delivery (p<0.01).
The maternal ages of the cases in our study; 2.2% (n=16) ≤ 17 years old, 11.8% (n=87) 18-20 years old, 31.2% (n=230) 21-25 years old, 43%' ü (n=317) 26-35, 11.9% (n=88) > 35 years; The gender of the cases was found to be 54% (n= 398) male, 46% n= 339) female. No statistically significant difference was found between the total average daily costs of the cases according to maternal age and gender (p>0.05).
In our study, the mean age of admission to the NICU was 3.95±7.06 days. Distribution of the patients' days of hospitalization in the NICU, mean hospitalization in the first step 6.46±7.56 days, average hospitalization in the second step 11.99±15.49 days, average hospitalization in the third step 10.38±13.53 days, total mean hospital stay was 13.23±19.02 days. In the cost evaluation of NICU, the average daily cost of the first step is 248.61±72.62 TL, the average daily cost of the second step is 508.35±109.36 TL, the average daily cost of the third step is 934.25±233.64 TL, total daily mean cost was 371.03±199.47 TL. The 1-year total cost of 738 cases followed in the NICU was calculated as 3622640,4522 TL.
Considering the total average daily costs according to GH in our study; It was observed that the total average daily costs increased as the GH decreased. Mean daily cost was 805.89±343.37 (792) TL in infants with GH ≤ 27 weeks, 534.17±235.9 (492.73) TL in infants at 28-31 weeks, and 400.23 in infants at 32-34 weeks. ±125.34 (431.47) TL, 385.97±143.16 (393.09) TL in babies at 35-37 weeks, 302.28±117.36 (257.4) TL in babies at 38-42 weeks was detected. When the total average daily costs were evaluated according to birth weight, it was seen that there was an increase in the total average daily costs as the birth weight decreased. Average daily cost; Babies with a birth weight of 750-999 gr 799.16±349.02(671.48) TL, babies with a birth weight of 1000-1249 gr 650.76±337.78 (594.74) TL, babies with a birth weight of 1250-1499 gr 448.30 ±117.41 (454.48) TL, infants weighing 1500-2499 g 361.64±132.09 (371.11) TL, infants weighing 2500-4000 g 312.55±136.35 (258.4) TL , was found to be 308.12±100.24 (257.4) TL in babies weighing > 4000 g.
In our study, the rate of cases with ex in NICU according to birth weight is <750 g, between 750-999 g, and between 1000-1249 g is significantly higher than in cases with ex in other birth weights, the rate of cases with ex at 27 weeks according to GH It was found to be significantly higher than the other GH. In the study, 81.25% (n=13) of infants <750 g, 50% (n=8) of 750-999 g infants, 29.2% (n=7) of infants between 1000-1249 g died. . 69.8% (n=30) of the cases that died in the first 7 days, 18.6% (n=8) 8-28. day, 11.6% (n=5) died after the 28th day, the average daily cost of the patients who died in the first 7 days was 998.37±271.24 TL, 8-28. The average daily costs of the patients who died on the last day were 929.82±367.81 TL, and the average daily costs of the patients who died after the 28th day were 606.61±284.34 TL.
In our study, when the cost results of the diagnoses they received in the NICU were evaluated; It was determined that the diagnosis of RDS, cyanotic CHD, acyanotic CHD, congenital pneumonia, MAS, asphyxia, fetal distress, TTN and early sepsis increased the cost. It was observed that the diagnosis of low GH in all cases, low birth weight, RDS, cyanotic CHD, acyanotic CHD, congenital pneumonia, MAS, asphyxia, fetal distress, TTN and early sepsis increased the length of hospital stay and the cost. No statistically sufficient data were found to indicate that indirect hyperbilirubinemia, UTI and BPD increase the cost.
Conclusion: The most effective ways to reduce NICU fees is to prevent premature birth. In particular, prenatal counseling and follow-up of pregnant women facilitate the follow-up and treatment of risky pregnant women and contribute to the prevention of preterm births. Developing and establishing a 2nd level NICU, whose numbers are insufficient in our country; In order to carry out transport between these units, connections must be established and a baby transport system must be established. Thus, units with less cost are used for simple supportive care (temperature regulation, orogastric feeding, need for antibiotic supplementation) and basic follow-up of infants. As a result of this application, the costs can be reduced by using the 3rd level NICU more effectively. The most effective ways to reduce neonatal intensive care costs are to prevent premature birth. The increasing survival rates of VLBW infants have brought into question the health resources spent on these infants and the costs of care. However, the cost of neonatal care is not expensive when health care achieved quality of life is measured in years provided.
Keywords: Neonatal intensive care, cost analysis