Temporomandibular eklemin ınternal duzensizligi ve osteoartrit tedavisinde yuksek molekul agirlikli hyaluronik asitin (Hylan G-F 20) apoptoza etkisi
The influence of high molecular weighted hyaluronic acid (Hylan G-F 20) in use of temporomandibular internal derangement and osteoarthritis on apoptosis
Yazar: ERSİN HÜSEYİN SELÇUK
Danışman: PROF. DR. NURHAN GULER
Yeditepe Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2012
Konu: Diş Hekimliği = Dentistry
Dizin: Apoptozis = Apoptosis ; Hyalüronik asit = Hyaluronic acid ; Matriks metalloproteinazlar = Matrix metalloproteinases ; Osteoartrit = Osteoarthritis ; Reseptörler-toll like = Receptors-toll like ; Temporomandibular eklem = Temporomandibular joint

Özet:
TME' de internal düzensizlik ve osteoartrit varlığında, sinoviyal sıvıdaki apoptozun, dejeneratif kemik değişikliği üzerindeki etkinliği ve intraartiküler hyalüronik asit enjeksiyonunun rolü bilinmemektedir. Sinoviyal sıvıda artan apoptozun eklem dejenerasyonuna etki edebileceği ileri sürülmesine rağmen, kondrositler üzerinde direk etkili olan hyalüronik asitin apoptoz ile ilişkisi tam olarak açıklanamamakta ve bu ilişkinin var olup olmadığını belirlemek amacıyla mevcut çalışma planlandı. Çalışmaya TME internal düzensizliği bulunan, artrosentez ve intraartiküler enjeksiyon tedavisi uygulanan 30 hastadan alınan sinoviyal sıvı örneklerinde sFas, CD44, NMP, TLR2 ve TLR4 değerlerinin belirlenmesiyle artrosentez ve yüksek molekül ağırlıklı hyalüronik asitin (HA) eklem içi yapılarda apoptoza etkisi değerlendirildi. Ağrı, eklemde ses ve/veya ağız açıklığında sınırlama şikayetleri ile başvuran ve konservatif tedaviye cevap vermeyen, yaşları 15 ile 72 arasında değişen (32.58±14.78) klinik ve radyolojik olarak eklemde disk deplasmanı teşhis edilen 34 hastanın, 35 ekleminden alınan sinoviyal sıvı örnekleri üzerinde yürütüldü. Maksimum ağız açıklığı (MAA), destekli MMA, lateral ve protruziv hareketlerin miktarı, eklem sesleri, T1 ve T2 ağırlıklı MRG' lerde disk kondil ilişkisi, efüzyon, erozyon ve osteofit gibi kemikteki dejeneratif değişiklikler kaydedildi. Ağrı VAS skoru ile değerlendirildi. Artrosentez ve intraartiküler enjeksiyon öncesi ve sonrası sinoviyal sıvı örneklerinin analizinde insan APO-1/Fas/CD95, NMP, TLR4, TLR2 ve CD44 seviyelerinin belirlenmesinde sandviç ELISA yöntemi kullanıldı. Tedavi öncesi ve intraartiküler enjeksiyon sonrası MAA ortalamalarında 27,94±5,20 mm' den 29,82±5,94 mm' ye kadar artış izlendi. MAA, sağ ve sol lateral ve protruziv hareketlerin miktarında anlamlı artış (p<0,01) izlenirken VAS ve fonksiyonel VAS değerlerindeki azalma (sırasıyla 4,62±2,98' den 3,11±2,91' e ve 7,45±2,06' dan 5,85±2,77), istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,001). Tedavi öncesi ve sonrası ortalama sFas ve CD44 seviyelerindeki azalma istatistiksel olarak anlamlı iken (p=0,013 ve p=0,009) NMP, TLR 2 ve TLR 4 değerleri arasında anlamlı bir fark gözlenmedi (p>0,05). Tedavi öncesi sFas ile TLR4 ve NMP ile TLR4 arasında pozitif yönde, istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki izlendi (p<0,01 ve p<0,05). TLR 2 ve TLR 4 düzeyleri arasında ise anlamlı bir ilişki bulunmadı (p>0,05). Artrosentez ve intraartiküler enjeksiyon sonrası sFas ile CD44 ve NMP ile TLR4 arasında pozitif yönde (p<0,05, p<0,01), sFas ile TLR4 arasında ise negatif yönde, istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki görüldü (p<0,05). TLR4 düzeyi ile TLR2 düzeyleri arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı (p>0,05). Osteoartrit (OA) izlenen eklemlerde, sinoviyal sıvıdaki sFas ve CD44 düzeylerinde görülen azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunurken (p=0,047 ve p=0,028), NMP, TLR 2 ve TLR 4' deki değişimler istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05). Efüzyon belirlenen eklemlerin tedavi öncesi CD44 düzeyleri, efüzyon izlenmeyen eklemlerden istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı ve yüksek bulundu (p=0,003). Efüzyonun izlenmediği eklemlerdeki NMP düzeyleri, istatistiksel olarak anlamlı ve yüksek bulundu (p=0,016). Efüzyon var olan eklemlerin tedavi öncesi NMP ve düzeyleri, efüzyon izlenmeyen eklemlerden istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı ve yüksek bulundu (p=0,007).Artrosentez sonrası eklem içine uygulanan yüksek molekül ağırlıklı hyalüronik asit (Hylan G-F 20)' in TME' de apoptozu indüklediği, ancak apoptozun bu indüksiyonunun genel olarak enflamatuar hücreler üzerinde gerçekleştiği sonucuna varıldı.Anahtar Kelimeler: Temporomandibular eklem, apoptoz, sFas, CD44, NMP, TLR, osteoartrit, Hylan G-F 20.

Abstract:
The efficacy of synovial apoptosis on the degenerative bone changes and the role of intraarticular hyaluronic acid injection is not known in patients with internal derangement and OA. Although it has been suggested that the increased apoptosis in synovium could effect on joint degeneration, the relation between apoptosis and hyaluronic acid, which has a direct effect on chondrocytes is not explained and the purpose of this study is to determine whether there is a relationship between them. The levels of sFas , CD44, NMP, TLR 2 and TLR 4 in synovial fluid taken from joints with internal derangement and OA by using arthrocentesis and intraarticular injection are determined. Thirty five joints from 34 patients with pain, joint sounds, limitations in mouth opening, disc displacement on MRI which were not respondant to conservative treatment were included. Maximum mouth opening, supported maximum mouth opening, amount of lateral and protrusive movements, joint sounds, disc and condyle relations on T1 and T2 weighted MRI, degenerative changes, erosion, osteophyte and effusion were recorded. Pain was evaluated by VAS score. The sandwich ELISA method were used in order to evaluate the levels of human APO-1/Fas/CD95, NMP, TLR 4, TLR 2, CD44. MMO increased from 27,94±5,20 mm to 29,82±5,94 mm. There was a statistically significant increase in the right and left lateral and protrusive movements (p<0.01), and there were significant decreases in mean VAS scores (4,62±2,98  to 3,11±2,91 and 7,45±2,06 to 5,85±2,77 respectively) (p=0.001). Although the decreases in mean sFas and CD44 levels were statistically significant before and after treatment (p=0,013 and p=0,009), no statistical significance was found between NMP, TLR 2 and TLR 4 levels (p>0,05). While a positive relation was found between sFas and TLR 4 and between NMP and TLR 4 levels (p<0,01 and p<0.05), where as negative relation was found between sFAS and TLR4 (p<0,05). There was no statistically significant relationship between TLR4 and TLR2 values (p>0,05). The decreased mean levels of sFas and CD44 in joints with OA were statistically significant (p=0,047 and p=0,028), where as NMP, TLR 2 and TLR 4 levals were not significant (p>0,05). The levels of CD44 and NMP in joints with effusion before treatment were found to be statistically high and significant than the joints without effusion (p=0,003 and p=0,007, respectively). NMP values in joint without effusion were statistically high and significant (p=0,016).It is concluded that high molecular weighted hyaluronic acid (Hylan G-F 20) injection after arthrocenthesis induces apoptosis in TMJ, by generally affecting inflammatory cells.  Key Words: Temporomandibular Joint, apoptosis, sFas, CD44, NMP, TLR, osteoarthritis, Hylan G-F 20.