Acil servise başvuran COVİD-19 vakalarında klinik kötüleşme ve mortaliteyi öngörmede laboratuvar biyobelirteçlerin önemi /
Yazar: GAMZE AKTAKKA
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ SELÇUK EREN ÇANAKÇI
Aydın Adnan Menderes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Acil Tıp = Emergency Medicine
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Biyobelirteçler = Biomarkers ; COVID 19 = COVID 19 ; Kalsiyum = Calcium ; Korona virüs enfeksiyonları = Coronavirus enfections ; Korona virüsler = Coronaviridae ; Mortalite = Mortality ; Sodyum = Sodium ; Su-elektrolit dengesi = Water-electrolyte balance

Özet:
Giriş: Koronavirüs ailesinden yeni keşfedilen bir patojen olan şiddetli akut solunum sendromu koronavirüsü–2 (SARS-CoV-2) ve sebep olduğu koronavirüs hastalığı 2019 yılının aralık ayından itibaren Çin'in bir kenti olan Wuhan'da görülmeye başlamış, sonrasında hızla dünyanın geneline yayılmıştır. COVID-19 ile enfekte olan hastaların semptomları, minimal semptomlardan ciddi solunum yetersizliği ve çoklu organ yetersizliğine kadar değişkenlik gösteren geniş bir spektruma sahiptir. Enfekte çoğu kişi hastalığı hafif (%40) ya da orta şiddette (%40) geçirse de, yaklaşık %15 oranında oksijen desteği gerektiren ağır hastalık, %5 oranında ciddi komplikasyonlu (solunum yetersizliği, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), septik şok, tromboemboli, çoklu organ yetersizliği, kardiyak hasar, akut böbrek hasarı gibi) kritik hastalık izlenmektedir. Hastalığın bulaş hızının ve yollarının keşfedilmesi, kliniğinin tanımlanması, gidişatının öngörülmesi, tedavi ve aşılama için uygun olabilecek ajanların araştırılması bu konularda kılavuzların oluşturulması ve bilgi akışının sağlanması yönünde dünya çapındaki sağlık örgütleri, bilim insanları ve klinisyenlerin yoğun çabalar sergilenmiş olup güncel bilgiler paylaşılmaya devam etmektedir. Hastaların yaşı, cinsiyeti ve eşlik eden hastalıkları gibi faktörler hastalığın seyrinin öngörülmesi açısından yararlı olmakla birlikte, kesin prognostik belirteçlerin eksikliği klinisyenleri bu konuda araştırma yapmaya yönlendirmiştir. Çalışmamızın birincil amacı; acil servise başvuran COVID-19 hastalarının biyobelirteçlerinin incelenerek hastanın klinik gidişatı/sonlanımı hakkında fikir sahibi olabilmektir. Çalışmamızın ikincil amacı çalışmaya aldığımız belirteçleri kullanarak hastaların taburculuk/servis yatış/yoğun bakım yatışı kararını verebilmek ve bu belirteçlerin hastaların demografik verileriyle ilişkisini ortaya koyabilmektir
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma, Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesinde gerçekleştirilmiştir. Kesitsel ve tanımlayıcı tipte bir çalışmadır. Bu çalışma Nisan 2021-Eylül 2022 tarihleri arasında Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı'na COVID-19 enfeksiyonu semptomlarıyla (yüksek ateş, öksürük, nefes darlığı, baş ağrısı, boğaz ağrısı, burun akıntısı, kas ve eklem ağrısı, halsizlik, koku ve tat alma duyusu kaybı, ishal) başvuran, acil servis başvurusundan önceki 14 gün içinde ya da acil servis başvurusundan sonraki 7 gün içinde pozitif COVID-19 RT-PCR testi olan hastalar üzerinde retrospektif olarak yürütülmüştür. eri toplama aracı olarak, ilgili literatür doğrultusunda geliştirilen araştırmacı tarafından hazırlanan 19 soruluk olgu rapor formu kullanılmıştır. Çalışma verileri hastanenin veri tabanından geriye dönük olarak toplanmıştır. Çalışmaya alınan hastaların demografik bilgileri (yaş, cinsiyet), eşlik eden hastalıkları (kalp yetmezliği, diyabet, hipertansiyon), vital bulguları (saturasyon, ateş, nabız, solunum sayısı, sistolik tansiyon, diyastolik tansiyon), laboratuvar bulguları (sodyum, potasyum, kalsiyum) ve sonlanımları (taburculuk/servis yatış/yoğun bakım yatış, yatış süresi, mortalite) elde edilmiştir. Araştırma verileri SPSS 21.0 istatistik programı kullanılarak değerlendirilmiştir.
Bulgular: Araştırmamıza toplam 193 hasta alındı. Bu hastaların 115'i (%59,6) erkek ve 78'i (%40,4) kadındı. Hastaların yaşları 19 ila 97 arasında değişmekte olup medyan değeri 69 idi. Hastaların labratuvar tetkikleri incelendiğinde Sodyum değerinin medyan 136 mEq/L (123-156), Potasyum değerinin 4,20 mEq/L (2,60 ile 6,90) ve kalsiyum değerinin 8,10 mEq/L (5,30-10,70) tespit edildi. Hastaların acil servis sonlanım durumları değerlendirildiğinde dört hastanın(%2,07) acil serviste eksitus olduğu , 78 hastanın (%40,4) servise yatırıldığı, 50 hastanın (%25,9) yoğun bakıma yatırıldığı ve 61 hastanınn (%31,6) taburcu edildiği saptandı. Kalp Yetmezliği olan ve olmayan hasta grupları arasında mortalite açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.05). Mortalite grupları arasında solunum sayısı açısından istatiksel olarak anlamlı bir farklılık bulundu (p<0.05). Eksitus olanların saturasyon değeri medyan %80 (30-100) iken sağ olanların medyan %94 (33-100) olarak saptandı. Mortalite grupları arasında saturasyon açısından istatiksel olarak anlamlı bir farklılık bulundu (p<0.05). Mortalite durumları arasında kalsiyum değeri açısından istatiksel olarak anlamlı bir farklılık bulundu (p<0.05). Yapılan ROC analizinde, 7,65 mEq/L ve altı kalsiyum değerinin cut-off olarak alındığında %27,7 sensitivite (%95 GA %17,31-%40,19), %90,6 spesifite (%95 GA %84,2-%95,06), %60 pozitif prediktif değer (%95 GA %43,51-%74,50), %71,2 negatif prediktif değer (%95 GA %67,77-%74,34), %69,4 doğruluk oranı (%95 GA %62,41-%75,84), 2,95 pozitif likelihood oranı (%95 GA 1,51-5,75), negatif likelihood oranı 0,8 (%95 GA 0,68-0,94) ile mortalitenin tahmin edilmesi açısından olarak anlamlı bulunmuştur (AUC 0.616 (0.533-0.699), Kalsiyum değişkenine ait kesme puanına göre oluşturulan gruplarda hastaların 30'unun (%15,5)  7,65 kesme puanının altında olduğu, 163'ünün (%84,5) 7,65 kesme puanının üstünde olduğu tespit edilmiştir. Elde edilen veriler dahilinde kalsiyum değişkenine ait mortalite açısından Odds oranı hesaplandı. Kalsiyum değerinin 7,65 ve altında olmasının mortalite riskini 3,83 kat arttırdığı görüldü.
Tartışma ve Sonuç: Çalışmamızda; hastaların acil servise başvuru anındaki vital bulguları incelendiğinde nabız, solunum sayısı ve saturasyonun klinik gidişi öngörücü bilgiler sağladığı görülmektedir. Çalışmamız sonucunda; potasyum değerlerinin tek başına COVID-19 gidişatını belirleyebilecek bir biyobelirteç olmaktan uzak görünmektedir. Gelecekteki çalışmaların yaş, cinsiyet, mevcut farmakoterapileri içeren komorbiditeler, sigara kullanımı, obezite gibi kötü yaşam tarzı risk faktörleri dahil olmak üzere katılımcıların özelliklerini dikkate almasının potasyum gibi kritik öneme sahip faktörlerin öneminin daha iyi anlaşılmasını sağlayabileceğinin düşünmekteyiz. Çalışmamız sonucunda; COVID-19 hastalarında klinik gidişatı öngörmede serum sodyum düzeyinin tek başına bir biyobelirteç olmaktan uzak olduğu görülmektedir.  Çalışmamız sonucunda; serum kalsiyum düzeylerinin prognostik biyokimyasal belirteç olarak hastalığın ciddiyetini belirlemedeki rolünün öenmli olduğunu görmekteyiz. Yaptığımız analiz dahilinde kalsiyum değişkenine ait mortalite açısından Odds oranın 3,8 olarak hesaplanması bu önerimizi kuvvetle destekleyebilecek bir bulgudur. Daha geniş, farklı hasta gruplarında ve çok merkezli çalışmaların yapılmasının COVID-19 hastalarının gidişatının daha iyi öngörülebilmesi için gerekli olduğunu düşünmekteyiz.

Abstract:
Introduction and Aim: Severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2), a newly discovered pathogen from the coronavirus family, and the coronavirus disease it causes began to be seen in Wuhan, a city of China, since December 2019, and then spread rapidly throughout the world. The symptoms of patients infected with COVID-19 range from minimal symptoms to severe respiratory failure and multi-organ failure. Although most infected people have mild (40%) or moderate (40%) disease, approximately 15% of severe illness requiring oxygen support, 5% of serious complications (respiratory failure, acute respiratory distress syndrome (ARDS), septic shock, thromboembolism, multiple organ failure, cardiac damage, acute kidney injury) critical illness is observed. Intensive efforts have been made by health organizations, scientists and clinicians around the world to discover the transmission rate and ways of the disease, to define its clinic, to predict its course, to search for agents that may be suitable for treatment and vaccination, to create guidelines on these issues and to provide information flow, and up-to-date information continues to be shared. Although factors such as age, gender, and comorbidities of the patients are useful in predicting the course of the disease, the lack of definitive prognostic markers has prompted clinicians to investigate this issue. The primary aim of our study; The aim is to have an idea about the clinical course/outcome of the patient by examining the biomarkers of COVID-19 patients who applied to the emergency department. The secondary aim of our study is to be able to make the decision of discharge / service hospitalization / intensive care hospitalization of the patients by using the markers we included in the study and to reveal the relationship of these markers with the demographic data of the patients.
Material method: This study was carried out at Aydın Adnan Menderes University Practice and Research Hospital. It is a cross-sectional and descriptive study. This study was carried out between April 2021 and September 2022 at Aydın Adnan Menderes University Faculty of Medicine, Department of Emergency Medicine with symptoms of COVID-19 infection (high fever, cough, shortness of breath, headache, sore throat, runny nose, muscle and joint pain, weakness). was conducted retrospectively on patients who presented with a positive COVID-19 RT-PCR test within 14 days of admission to the emergency department or within 7 days of admission to the emergency department. As a data collection tool, a 19-question case report form prepared by the researcher, developed in line with the relevant literature, was used. Study data were collected retrospectively from the hospital database. Demographic information (age, gender), accompanying diseases (heart failure, diabetes, hypertension), vital signs (saturation, fever, pulse, respiratory rate, systolic blood pressure, diastolic blood pressure), laboratory findings (sodium, potassium, calcium) of the patients included in the study ) and outcomes (discharge/service hospitalization/intensive care hospitalization, length of stay, mortality) were obtained. Research data were evaluated using SPSS 21.0 statistical program.
Results: A total of 193 patients were included in our study. Of these patients, 115 (59.6%) were male and 78 (40.4%) were female. The ages of the patients ranged from 19 to 97, with a median value of 69. When the laboratory examinations of the patients are examined, the median sodium value is 136 mEq/L (123-156), the potassium value is 4.20 mEq/L (2.60 to 6.90), and the calcium value is 8.10 mEq/L (5.30-10, 70) was detected. When the emergency service outcome of the patients was evaluated, four patients (2.07%) died in the emergency department, 78 patients (40.4%) were admitted to the service, 50 (25.9%) patients were admitted to the intensive care unit, and 61 (31.6%) patients were admitted to the intensive care unit. was found to be discharged. There was a statistically significant difference in mortality between the patient groups with and without heart failure (p<0.05). A statistically significant difference was found between the mortality groups in terms of respiratory rate (p<0.05). The median saturation value of those who died was 80% (30-100), while the median was 94% (33-100) for those who were alive. A statistically significant difference was found between the mortality groups in terms of saturation (p<0.05). A statistically significant difference was found between mortality cases in terms of calcium value (p<0.05). In the ROC analysis, when the calcium value of 7.65 mEq/L and below is taken as cut-off, sensitivity of 27.7% (95% CI 17.31%-40.19%), specificity of 90.6% (95% CI 84%) .2-95.06%), 60% positive predictive value (95% CI 43.51%-74.50%), 71.2% negative predictive value (95% CI 67.77%-74.34%) , 69.4% accuracy rate (95% CI 62.41%-75.84%), 2.95% positive likelihood rate (95% CI 1.51-5.75%), negative likelihood rate 0.8 (95% CI) CI 0.68-0.94) was significant in terms of estimating mortality (AUC 0.616 (0.533-0.699), 30 (15.5%) of the patients in the groups formed according to the cut-off point of the calcium variable below the 7.65 cut-off point. It was found that 163 (84.5%) were above the cut-off point of 7.65. Odds ratio was calculated in terms of mortality for the calcium variable within the data obtained. 
Conclusion: In our study; When the vital signs of the patients at the time of admission to the emergency department are examined, it is seen that pulse, respiratory rate and saturation provide predictive information about the clinical course. As a result of our study; potassium values alone seem far from being a biomarker that can determine the course of COVID-19. We think that future studies taking into account the characteristics of the participants, including age, gender, comorbidities involving current pharmacotherapy, poor lifestyle risk factors such as smoking, obesity, may provide a better understanding of the importance of critical factors such as potassium. As a result of our study; It seems that serum sodium level is far from being a biomarker alone in predicting the clinical course in COVID-19 patients. As a result of our study; We see that the role of serum calcium levels as a prognostic biochemical marker in determining the severity of the disease is important. Calculating the odds ratio of 3.8 in terms of mortality for the calcium variable within the scope of our analysis is a finding that can strongly support our recommendation. We think that larger, different patient groups and multicenter studies are necessary to better predict the course of COVID-19 patients.