Kök kanallarında oluşan "smear tabakası"nın temizlenmesinin histolojik olarak incelenmesi /
Yazar: FARUK HAZNEDAROĞLU
Danışman: PROF.DR. ŞÜKRÜ ŞİRİN
İstanbul Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Diş Hastalıkları ve Tedavisi Ana Bilim Dalı
Derece: Doktora, 1991
Konu: Diş Hekimliği = Dentistry
Dizin: Dental pulpa boşluğu = Dental pulp cavity ; Histoloji = Histology ; Vajinal smirler = Vaginal smears

Özet:
?110- ÖZET Endodontik tedavinin haşarısı, kök kanal sisteminin tüm artıklardan arındırılmasına bağlıdır. Işık mikroskobu kullanılarak yapılan çalışmalar genişletme işlemi yapılmış kanal yüzeylerinde dentin parçacıkları ve pulpa artıkları kalabildiğini göstermiştir. Daha sonra SEM' in endodontide kullanılmasiyle, bunlara ek olarak.,alet işlemi görmüş kök kanalı duvarlarında iyatro- jenik kökenli yapışkan bir tabakanın varlığı ortaya konmuştur Bu da "Smear tabakası" olarak adlandırılmıştır. Bu tabakanın yapısı henüz tam olarak anlaşılamamışsa da, organik bir madde içinde dağılmış halde bulunan dentin parçacıklarından oluştuğu bilinmektedir. Smaar tabakası, iki ayrı kısımdan oluşmakta dır.3un l ardan birincisi, 1 -2 um.kalınlığında olan yüzeyel kısımdır, diğeri de, dentin kanalcıklarının içine 40 um. kadar girebilmektedir. Pek çok araştırmacı, şu nedenlerden dolayı bu tabakanın uzaklaştırılması gerektiğini bildirmişlerdir. 1- Yıkama solüsyonları ve antiseptiklerin dentin kanalcıklarina etki etmesini engelleyebilir. 2- Yapısında bakterilerin bulunması söz konusu olabilir. 3- Kanal duvarlarıyla dolgu maddesi arasında yer alarak apikal sızıntıyı olumsuz yönde etkileyebil ir. Günümüze kadar, "Smear tabakasını uzaklaştırmaya yönelik olarak çeşitli kimyasal ve fiziksel yöntemler denenmiş, bunlardan bazıları başarılı olurken, bazılan da yetersiz kalmıştır. Kimyasal yöntemler kullanılarak yapı lan çalışmalarda,EDTA gibi silasyon ilanlarının, dörtlü amonyum bileşiklerinin ve sitrik asit gibi bazı organik asitlerîn bu tabaka üzerinde etkili olduğunu göstermiştir.NaOCl uzun süreden beri endodontide yıkama solüsyonu olarak kullanılmaktadır.Yapılan SEM çalışmaları, iyi bir organik çözücü olan NaOCl'in Smear tabakasının uzaklaştırılmasında yetersiz kaldığını ortaya koymuştur. Bunun la birlikte EDTA ve sitrik asit gibi solüsyonlarla dönüşümlü olarak kullanıldığında iyi sonuçlar elde edildiği bildirilmiş tir. Geleneksel kanal yıkama yöntemlerinin etkinlikleri üze rinde pek çok faktörün rol oynadığı bilinmektedir. Bunlar kullanılan solüsyonun miktarı, kök kanal inin çapı,kullanılan yıkıma iğnesinin tipi, kalınlığı ve kök kanalı içindeki pozisyonudur -Kök kanallarının anatomik yapılarının oldukça karmaşık oluşu, temizleme işlemlerinin yetersiz kalmasının başlıca ne denidir. Son yıllarda ultrason'un endodontide kullanılmayabaşlaması, önemli bir yenilik olarak kabul edilmektedir. Pek çok araştırmacı, ultrason'un, fiziksel ve kimyasal temizleme gücünü bir araya getirdiğini ve kök kanallarının temizlenme- sinde geleneksel yöntemlerden daha etkili olduğunu bildirmişlerdir. Ultrasonun daha etkin oluşunun nedenleri şunlardır: 1-Ultrasonik aktivasyen, yıkama solüsyonunun kök kanalının ulaşılması en zor kısımlarında dahi etkili olmasını sağlar 2-Ultrasona ait bir özellik olan kavitasyona ek olarak,yıkama solüsyonunun (NaOCl) sıcaklığının yükselmesine neden olur ve böylece NaOCl'in bakterisit etkisini arttırır. 3-Kullanılan yıkama solüsyonunun miktarı da kök kanallarının temizlenmesinde ör.emli bir faktördür. Ultrasonik sistemle yük sek hacimde yıkama yapılabilir, (dakikada 45ml.) Buna karşılık bazı çalışmalarda ultrason'un özellikle ince ve eğri kök kanallarından Smear tabakası'nın uzaklaştı - Kılmasında etkisiz olduğu,ayrıca ultrasonor filenin kök ucuna kadar sokulmasının foramen aplkalenln yapısının bozulmasına neden olduğu bildirilmiştir. Endodontideki tüm ilerlemelere rağmen, kök kanallarının temizlenmesi konusunda yapılan çalışmaların sonuçları arasın¬ da tam bir görüş birliği yoktur. Uygulanan yöntemler, kanalın k'ironal ve orta kısmında etkili gibi gözükmekle birlikte,apikal kısımda elde edilen sonuçlar tartışmalıdır. Bu çalışmada,çekimler i yeni yapılarak, %10 formoliçinde saklanmış,düzgün köklü 25 adet kesici insan dişi kullanılmıştır. Bunlar, herbirinde 4 adet diş bulunan 6 gruba rastlantı¬ sal olarak bölünmüştür bunlardan l. grup kontrol olarak alınmış diğerleri ise deney grubu olarak kullanılmıştır.Buna ek olarak l adet diş ise hiç bir endodontik işlem yapılmadan ortadan ikiye ayrılmış ve bir pressl yardımı ile pulpası çıkartılarak SEM de incelenmişti r.Çalışmada kullanılan tüm dişler¬ de çalışma boyunun saptandıktan sonra,kök kanalları "Serial" teknik kullanılarak, el ile hazırlanmış (Apekste #30 olacak şekilde) ve bu sırada kullanılan her aletten sonza düzenli olarak yıkama yapılmıştır. l.Grup (Kontrol) : Bu gruptaki dişlerde,genişletme sırasında kullanılan her aletten sonra bir enjektöre takılı 27 gauge luk bir lateral olarak bizote edilmiş endodontik yıkama iğne¬ si ile 5 mi.93 NaOCl ila yıkama yapılmıştır.Genişletme işlemleri tamamlandıktan sonra 30 gauge bir anestezi iğnesi yardımı ile 30 mi.$3 NaOCl kullanılarak son yıkama yapılmıştır. 2. Grup,: Bu gruptaki dişlerde, genişletme sırasında kullanılan her aletten sonra ucuna #15 endosonor file takılmış Cavi- Eado üniti yardımıyla. 13 sn.süreyle Sî NaOCl (5 mi) küllini la fak yıkama yapılmıştır.Genişletme işlemleri tamamlandıktan sonra yine /l5 no lu endosonor file ile t dk.süreyle %3 NaOCl kullanılarak (30 mi.) son yıkama yapılmıştır.-112- 3. Grup : Bu gruptaki dişilere de 2. gruptaki işlemler tamamen ayrı şekilde uygulanmış ancak yıkama solüsyonu olarak "Salvigol" kullanılmıştır4.Grup: Bu gruptaki dişilerde kök kanallarının genişletilmesi sırasında %3 H4OCl kullanılarak 2. gruptaki işlemler aynen uygulanmış ancak genişletme işleminin tamamlanmasından sonra son yıkama iki aşamada gerçekleştirilmiştir. 1.Aşama: Ucuna 30 gauge bir anestezi iğnesi takılı bir enjektör yardımı ile 10 mi. %50 sitrik asit kullanılarak yıkama yapılmıştır. 2. As ama: (20 mi.) %3 NaOCl kullanılarak 40 sn. süreyle ultra- sonik aparey yardımı ile yıkama yapılmıştır. 5. Urup : Bu gruptaki dişlere 4. gruptaki işlemler aynı şekil de uygulanmış ancak son yıkamanın 1. aşamasında %10 luk sitrik asit kullanılmıştır. 6. Grup : 3u grupta da 4.gruptaki işlemler aynı şekilde yapılmış ancak son yıkamanın 1. aşamasında %15 EDTA (EDETAT) kullanılmıştır. Daha sonra, kök kanalını ortaya çıkarabilmek amacıyla dişler ortadan ikiye ayrılmış ve örnekler dehidratasyon ve metal izasyon gibi işlemlerden sonra, X50 ile X5000 arası değişen büyütmelerde SEM de incelenmiştir. Yapılan SEM incelemesinde elde edilen bulgular genellikle bu konuda daha önce yapılan çalışmaların bulgularına paralellik göstermiştir. Herhangi bir endodontik işlem yapılmayan dişte "Smear tabakası "nın oluşmadığı görülmüştür. Oldukça yüksek miktarda solüsyon kullanılmasına rağmen geleneksel yöntemle %3 NaOCl kullanılarak yıkanan kök kanallarının (1.Grup), artık madde açısından temiz gibi görülmekle birlikte bu dişler de "Smear tabakası "nın uzaklaştırılamadığı gözlenmiştir.Buna karşılık Ultrasonla birlikte kullanılan %3 NaOCl 'in (2. Grup) kök kanallarının özellikle kuronal ve orta 1/3 lük kısmında yüzeysel "Smear tabakası "m temizlediği görülmüştür. Ultrasonla birlikte kullanılan "Salvizol" solüsyonu( 3.Grup) bu çalışma şartları içinde "Smear tabakası" varlığı açısından 2. gruba benzer sonuçlar vermiş olmakla birlikte, kök kanalında organik artıkların kalmasına neden olduğu için bir yıkama solüsyonu olarak %3 NaOCl den daha etkili bulunmamıştır. Son yıkamada enjektör yardımı ile kanala verilen %50 lik sitrik asit, (4. Grup) dişlerin özellikle kuronal ve orta 1/3 lerinde tüm "Smear tabakası"nı ve artık maddeleri tamamen uzaklaştırarak çok etkili bulunmuştur. Buna karşılık, %50 sitrik asit etkisin de kalan, kanal duvarları deforme olmuş ve peritubuler dentin tamamen ortadan kalkarak, dentin kanalcıklarının ağızları oldukça genişlemiştir.Apikal 1/3 ün bası kısımlarında ise "Smear tabakası" ve az miktarda da olsa artık madde kalabil-diği görülmüştür.Son yıkamada 310 sitrik asit 'in ve EDTA nın kullanıldığı dişlerde e l da edilen sonuçlar (5.ve 6.Grup).. %50 lik sitrik asit'in kullanıldığı gruba büyük bir benzerlik göstermiştir. Bu çalışmamız, in vitro koşullarda bir yıkama yöntemi olarak ultrasonun, NaOCl'in etkinliğini arttırdığını ve bu yöntemin geleneksel yıkama yöntemlerine oranla dana iyi sonuçlar verdiğini göstermiştir. Fakat bu konuda in vivo koşullarda da çalışmalar yapılması gerekmektedir.

Abstract:
S-RESUME Le succes d'endodontie depend de l 'elimination da con- tenu du systeme cana la z re.leş travauK fait s avec le micros- çöpe optigue on t demontre la presence de copeau:< dentinaires et de restes de debris pulpaires sür la surEace canalaire ins trurnen ts., Par la suite^ l'utilisation du MEB en endodontie a mis en evidenca, la. presence d'une cou^che iatrogenîquef adherent sur l e paroi oanalaire instrumente et elle a ete nomee "Smear layer".Laf composition exact& de cette couche n'est pas encore detetrminea,maeis^on salt qu'elle se compose d'une matiere orga n i que asSoclee a la dantJne cleplaoee. "Smear laysr" est cons- titU'.?9 J.-3 d&ujf couches distinctes: La premiere superficielle a üne epaisseur l a 2 vm.,la seconde intratubulaire peut atteindre jusgu'a 40 fim. La plupart deş auteurs ont recomande l'elimination du "Smear layer" poıır leş raisons suivantes: 1-Elle peut empecher la solution d'irrigation et la medicati- on intracanalaire de penetrer dans leş tubulis dentinaires 2-La presence deş bacteries dans"la smear layer"est probable 3-Elle agit coırme un obstacle entre leş parois cana^laires et l'obturation. Done sa presence est nefaste sur l 'etanchei t'e apicale. Jusgu'a nos jours afin d'eliminer cette couche, diffe - rents moyens chimique et physigue ont ete essayes avec plus ou moins succss.Les resul ta t s deş travauK effectues avec deş moyens chimigue,nous ont montres que leş ch4letants tels que l'EDTA,des amoniums guaternaires et certains acides/ organi- qııes conıme l'acide citrique etaient efficaces pour dsbarras - ser leş parois den t inai re de "Smear layer". Depuis longtemps dans la pratique d'&ndodontie NaOCl est utilisee corme solu¬ tion d'irrigation-Mais d'apre*s leş travaux MEB cette solvant organique n'est pas capable d'eliminer tout seul la smear la¬ yer.Cependent en l'associant / deş produits corme EDTA et l'acide citrigue de bons resultats ont ete obtenus. II est evident gue l'efficacite deş methodes conventi- onelles d'irrigation depend de plusieurs facteurs comme le volume d'irrigant ut i l ise,la dimention du systeme canalaire, le type et le diamı/tre de l'aiguille et sa position dans le canal. La complezite du systeme canalaire est la raison essen tielle qui rene? insuffisent leş resultats du nett^oyage cana¬ laire sur toute sa longueur.Au cours de ces derniere anneesl 'application d'ultrason en endodontie semble etre üne nou - ve-aute împortznte. La plııpart deş auteurs demontrent gua la techniqııe altrasons associee aux debridements chirrtiq:ıa et physigue est plus afficace que la technique conventlonnele sur l'4limination dıı contenu du systeıne canalaire avec ses pröprietes sulvant :. 1- L'activation ultrasonore de l'irrigant permets de la faire pe.net.rer dans leş moindres irregularite de la canal par üne agitation constante de la solution. 2-L'ultrason produit un phenomene de cavitation de la solut ion qui est üne particulari te propre aux ultrasons.La cavitation associe a üne pctentialisation du pouvoir solvent du NaOCl et üne augrnentation de la temparature locale qui favori se son action bactericide. 3-La qnantite d'irrigant est üne factaur important du debrideır.&nt canalaire.La technigue ultrasonique au tor ise un flot constant d'installation qui peut aller jusqu'a 45 ml/mn. Paradozalement, certain travaıiK ont demontre que l'ul- trasons est inefficace, surtout dans leş canaux courbes et fines pour l'eliminer "Smear îayer".En outre l'utilisation deş limes ultrasonor dans le tiers apical peut causer deş deş tructions du foramen apical. Malgre leş avancements technique en endodontie,il n'y a pas üne unanimite sur leş resultats obtenus pour le nettoyage canalaire.Les techniques ne sont pas efficace a tous le niv- eaux du canal.Meme si ceux-ci sont efficaces aux tiers moyen et cervicale.leş resultats obtenus aux tiers apical sont gen¬ eral îement imparfaits. /ı Dans cette etüde, 25 dents humaines monoradiculees rec- tilignes,frafchement extraites et conservees dans üne solu- tion de formol a % 10. Leş dents sont distribuees au hasard en six group:3s de quatre dents, sur ces 5 groupes, l groupe a servi da controle.Les cinq autres groupes ont servi a l 'expe- rimentation. En outre üne dent a ete utilisee comme temoin. Cettet dent est separee en deux fragments et la masse pulpaire a ete enlevee a l'aide d'une pr&cel.. ensfuite leş parts ont ete preparv pour.1 'observation au MEB. Apres avoir dâterminee leş longueurs d^ travail, 24 dents ont ete prtparses manue11 emen t selon la methode "^Serielle" (Au moins #35 a l'apex) sous irrigation repetee en t re chague instrument. \ Groupe l: (Controle) Dans ce groupe apres l'utilisation de chaque instrument canalaire l 'irrigation a ete effectue a l'aide d'une seringue munie d'une aifguille endodontique (27, f gauge) avec 5 mi. NaOCl a f3%.Apres la preparation complete du canal,un lavage final a ete efEectue avec üne seringua mu¬ nie d'une âiguille anesthesique(30 gauge) en utilisant 30 mi. NaOCl a 3%.Groupe 2: Dans cette groupe pandent toute la preparation ca- nalaire l'irrigation a ete effectuee a l'aide d'ultrason (Cavi-Endo) munis d'üne lime # 15 pendant 10 second avec NaOCl a 3%f(5 ml).Apres la preparation canalaire,un lavage final a ete effectue a l'aide d'ultrason pendant l minute avec de NaOCl a 3% {30 ml.) Groupe 3: La seguence instrıımentale et technique d'irrigation sont identiques a ceux du groupe 2. Mais cette fois Salvizol a ete ut i l ise convne solution d'irrigation (en m^rne quantite). Croııne_4: Penâant la preparation canalaire l'irrigation a ete efftlcFüer d'üne fa?on identique aux groupes 2 et 3. La sol ut i on d'irrigation e ta i t NaOCl a 3%.Apres la preparation comple t'j di: canal üne irrigation finale a ete faite selon la methode ecrite ci-dessous: 1-îrrigation a l'aide d'une seringue munie d'une aiguille anesthesique (30 gauge) avec 10 mi. l'acide citrique a 50% en l minute.. 2-Rinçaga a l'aide d'ultrasons (Cavi-Endo) munis d'une lime ff 15 avec NaOCl a J§ pendant 40 seconds (20 mi.solution) Groupe_5: Toutes leş techniques utilisees etaient identigues ceıiK du groupe 4. Mais cette fois l'acide citrique a 10% a ete utilise pour la premiere etape de l'irrigattion finale. Groupe_. 5: Preparation et L'irrigation ont ete effectacs iden- tiquement aux groupe precedents. Le changement se f ait au niveau de l'irrigation finalfavec l'utilisation de l'EDETAT ( EDTA a 15%). f f Leş dents ont ete sectionnees sur la moitie de leur epaisseur pour ine 11 re a nü le canal. Chaque echentillons deshydrates et metalises ont ete observes au MEB a deş grossissement var i ab l e de X50 a X5000. / Leş resul tafts obtenus dans cette etüde confirment ceux la majorita deş etudes publiees a ce sujet.l'observation sur la den t non instrumentee nous a montre l 'absence de "Smear layer".Dans la premiere groupef bien que nous avons utilise d 3 NaOCl en quaatite important. Leş resul tat s montre que a faible grossissement l'aspect deş canaux irrigues.manuel - laınent avac NaOCl a 3% sont propres et lisses, ma i s sur to¬ ute la longueur deş canaux on retrouve le smear layer plague sur leş parois.Par contre l'examen deş parois canalaire deş element s du groupe 2 met en evidence deş murs dentinaire propres,dans le deux tiers coronaires ou leş tubulis dentin- aires paraissent debarrasse superficiellement du smear layer. Dans leş con di t i on s de nötre â'tude leş resultats obtenus au sujet du smear layer en 3.groupe (salvisol + ultrasons) ressemblaient a ceux du groupe 2. (NaOCl-f-Ul trasons). Cependant il para i t qu'il y ait üne di fference entre NaOCl et salvizol qui n'elimine pas leş debris organique et l'utilisation du.salvizol avec l'ultrason ne s'e-st pas montree superieure a la solut lor NaOCl a 3% (avec ultrasons). L1 ut ilisation de l'acide citrigıte a 50% pour le lavage finale 3 ete tres efficace.dans deux t ters coronaire, fournlssant deş C-inaıiK debarasses comp- letevent de debris et de sınear layer.Par contre I'aspect deş pare is canajaires sous l'effet de l'aç i de citrique ut i l ise a eto deforme. Leş dentines peri tjıbulai res on t completement dis- paruü et leş tubulis s^ s