Çocuklarda aortik balon valvüloplasti uygulaması
Aortic valvuloplasty in children
Yazar: İLKER ERTUĞRUL
Danışman: PROF. DR. TEVFİK KARAGÖZ
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2013
Konu: Kardiyoloji = Cardiology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Aort hastalıkları = Aortic diseases ; Aort kapak stenozu = Aortic valve stenosis ; Aort kapağı = Aortic valve ; Balonla dilatasyon = Balloon dilatation ; Sağkalım = Survival ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left ; Çocuklar = Children

Özet:
Son 30 yıldır girişimsel kardiyoloji alanındaki gelişmeler birçok hastalığın olduğu gibi valvüler aort darlığının da transkateter tedavisini sağlamaktadır. Bu çalışmada 2000-2012 yılları arasında Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalında aortik valvüloplasti uygulanan hastaların özellikleri, işlem bulguları ve uzun dönem takip sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Balon valvüloplasti uygulanan hastaların hastane kayıtları retrospektif olarak incelendiğinde; yaşları 1 gün ile 18 yaş ve ağırlıkları 1.1-80 kg arasında değişen 120 hastaya, 130 balon valvüloplasti işlemi uygulanmıştır. Kateter laboratuvarında yapılan hemodinamik çalışmada işlem öncesi sol ventrikül basıncının ortalama 162 ± 32 mmHg (ortanca 160 mmHg; 72-276 mmHg)?dan 126 ± 34 mmHg (ortanca 120 mmHg; 64-254 mmHg)?ya, aort kapağı üzerindeki sistolik gradiyentin ortalama 69,7 ± 23 mmHg (ortanca 69.5 mmHg; 7-145 mmHg)?dan, ortalama 27.4 ± 21 mmHg (ortanca 25 mmHg; 0-149 mmHg)?ya gerilediği, işlem sonrasında yapılan kontrol enjeksiyonlarında 18 işlemde (%13) 3.derece aort yetmezliği geliştiği izlenmiştir. Elli altı hastada sistemik bazal değerinin %40-50 altına düşüren hızda ``pace?? edilirken valvüloplasti uygulanmıştır. Hızlı ``pacing?? ile balon valvüloplasti uygulanan hastaların 2?sinde (%3.6) başarısız olunduğu; sadece 2 hastada 3.derece aort yetmezliği geliştiği tespit edildi. Bu yöntemin uygulanmadığı hastalarda ise 6 hastada (%8.3) başarısız olunduğu; 15 hastada (%20.2) 3.derece aort yetmezliği geliştiği izlendi. Hızlı ``pacing?? ile balon valvüloplasti uygulamasının ağır aort yetmezliğini istatiksel olarak anlamlı şekilde azalttığı (p < 0.01), ancak işlem başarısı üzerine istatiksel olarak anlamlı olmadığı, bununla birlikte işlem süresini değiştirmese de skopi süresini istatiksel olarak anlamlı şekilde azalttığı (p < 0.01) saptanmıştır. Balon valvüloplasti uygulanan hastaların 17?sine (%15) valvüler aort darlığı, 3 hastaya aort koarktasyonu, 2 hastaya subaortik membran rezeksiyonu ve
valvüler aort darlığı nedeniyle 26 cerrahi girişim uygulanmıştır. Hastaların uzun dönem izlemlerinde aort kapak üzerinde ekokardiyografi ile yapılan devamlı doppler ölçümlerinde işlemden bir gün sonra 28 ± 19.2 mmHg olan tepe gradientin, 37.48 ± 20.5 olduğu ve izlemlerinde istatiksel olarak anlamlı değişiklik saptanmadığı, aort yetmezlik derecelerinin ise istatiksel olarak anlamlı düzeyde yükselmediği ancak 6 hastada aort kapak replasmanı uygulanması gerektiği, 8 (%6.6) hastanın eksitus olduğu, bu hastalardan sadece bir tanesinin işlem sırasında arrest olup izleminde kaybedildiği saptanmıştır.
Sonuç olarak balon valvüloplasti valvüler aort darlıklı hastalarda güvenle uygulanabilecek palyatif bir tedavi yöntemidir. Valvüler aort darlıklarının tedavisinde özellikle hemodinamik olarak stabil olmayan yenidoğanlarda öncelikli olarak tercih edilmelidir. Hızlı `?pacing?? yöntemi her yaş grubunda güvenle uygulanabilir, işlem başarısızlığını azaltırken, işlemi kolaylaştırır, balon stabilizasyonunu sağlayarak aort yetmezliği gelişimini engeller.

Anahtar kelimeler: balon valvüloplasti, çocuk, sol ventrikül, hızlı ``pacing??, sağ kalım

Abstract:
Advances in pediatric cardiology in the past 30 years, allowed transcatheter treatment of valvular aortic stenosis, as well as many other diseases. The aim of this study is to investigate the characteristics; procedure findings and long term follow up results of patients who had undergone aortic valvuloplasty between 2000 and 2012 in Hacettepe University Ihsan Dogramaci Children?s Hospital, Department of Pediatric Cardiology.
The hospital records of patients were retrospectively evaluated. One-hundred and thirty balloon valvuloplasty procedures were performed to a total of 120 patients, with an age range between 1 day and 18 years; and body weight range of 1.-80 kilograms. The hemodynamic studies at the catheter laboratory revealed that the mean left ventricle pressure before the procedure declined from mean 162 ± 32 mmHg (72-276; median:160 mmHg) to a mean 126 ± 34 mmHg (64-254; median: 120 mmHg) after the procedure. The systolic gradient of the aortic valve decreased from mean 69.7 ± 23 mmHg (7-145; median: 69.5 mmHg) before the procedure to a mean 27.4 ± 21 mmHg (0-149; median: 25 mmHg) after. Third grade aortic insufficiency was found in 18 procedures (13%) during control injections after the procedure. Fast pacing method for valvuloplasty was performed in 56 patients. Balloon valvuloplasty failed in two patients (3.6%) who had the procedure with a fast pacing; only 2 patients developed third grade aortic insufficiency. Among the patients who valvüloplasty performed by standard method, balloon valvuloplasty failed in 6 patients (8.3%), whereas third grade aortic insufficiency was seen in 15 (20.2%). Fast pacing balloon valvuloplasty decreased the incidence of post-procedure severe aortic insufficiency significantly (p<0.01) but it had no effect on the success rate of the procedure. Fast pacing did not change the procedure duration, but decreased the flouroscopy duration significantly (p<0.01). Twenty six surgical procedures were performed after ballon valvuloplasty; the indications were
valvular aortic stenosis in 17 patients (15%); coarctation of the aorta in 3 patients and subaortic membrane resection and valvular aortic stenosis in 2 patients. Long term follow up results of the patients revelead that the peak gradient which was calculated as 28 ± 19.2 mmHg with echocardiographic continuous doppler measurements one day after the procedure, became 37.48 ± 20.5 mmHg, which was not statistically different. The degree of aortic insufficiency did not change significantly in time, but 6 patients required aortic valve replacement. Eight patients (6.6%) died; only one of these patients died due to cardiovascular arrest during the procedure.
In conclusion, balloon valvuloplasty is a safe, palliative treatment of valvular aortic stenosis. It should be preferred in newborns with valvular aortic stenosis who are not hemodynamically stable. Fast pacing can be used safely in all age groups; it decreases failure rate, eases the procedure and prevents the development of aortic insufficiency with stabilization of the balloon.

Key Words: balloon valvuloplasty, children, left ventricle, fast pacing, survival.