Talasemi major tanılı hastaların kardiyolojik değerlendirilmesi
Assessment of patients with thalessemia major
Yazar: ŞÜKRÜ ÇEKİÇ
Danışman: PROF. DR. ZEYNEP KARAKAŞ
İstanbul Üniversitesi / Çocuk Sağlığı Enstitüsü / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Kardiyoloji = Cardiology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Aritmi-kardiyak = Arrhythmia-cardiac ; Ferritin = Ferritin ; Kalp hızı = Heart rate ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Kardiyoloji = Cardiology ; Natriüretik ajanlar = Natriuretic agents ; QT dispersiyonu = QT dispersion ; Talasemi = Thalassemia ; Teşhis teknikleri-kardiyovasküler = Diagnostic techniques-cardiovascular ; Ölüm-ani-kardiak = Death-sudden-cardiac

Özet:
Giriş: Talasemi major hastalarında morbidite ve mortalitenin en önemli nedeni demir birikimidir. Demir birikimine bağlı gelişen kardiyak komplikasyonlar, hastalardaki başlıca ölüm nedenidir. Kalp demir birikiminin önceden tahmin edilememesi ve hastalık belirtilerin geç ortaya çıkması nedeni ile kardiyak etkilenme geç tanınmaktadır. Ferritin düzeyinin 2500ng/ml'yi aşması kardiyak etkilenmenin göstergelerinden kabul edilmekle birlikte, ferritin düzeyi kalpte demir birikimini yansıtmada yetersiz kalabilmektedir. Artmış QT dispersiyonu, ve mikrovolt T dalga alternansı (M-TWA)'nın, ventriküler aritmiler ve ani kardiyak ölüm ile ilişkili olduğu bildirilmektedir. Kalp hızı değişkenliği sempatetik-parasempatetik denge hakkında bilgi verdiğinden, kardiyak otonom dengenin bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. N Terminal Pro Brain Natriuretic Peptide (NT-proBNP) kalpte diyastolik işlev bozukluğunun bir göstergesi olarak görülmektedir. Beta talasemi majorlu hastalarda M-TWA ile ilgili şu ana kadar yapılmış çalışma yoktur.Amaç: Bu çalışmada amacımız talasemi majorlu hastalarda; kardiyak etkilenmeyi erken dönemde belirlemek için kullanılabilecek noninvazif yöntemleri analiz etmek ve sonuçların ferritin düzeyi ile ilişkisini incelemektir.Yöntem: 12 ile 44 yaş aralığında (ortalama23,6±7,2) 40 transfüzyon alan talasemi major tanılı hasta çalışmaya alındı. Hastaların ferritin ve NT-proBNP değerleri kaydedildi. 12 derivasyonlu standart EKG'lerinde en büyük ve en küçük düzeltilmiş QT (QTc) arasındaki fark hesaplanarak QTc dispersiyonu(QTcd) bulundu, QTcd için sınır değer 50 ms kabul edildi. Hastaların egzersiz testinde kalp hızları 120-130/dk'ya yükseltildi ve bu aralıkta Modified Moving Average (MMA) yöntemiyle M-TWA'ları hesaplandı, 20µV un üzerinde olan değerlerde test pozitif kabul edildi. Hastaların 24 saat ritm holter kayıtlarından otomatik olarak ölçülen zaman bazlı kalp hızı değişikliği parametreleri (average HR, SDNN, SDANN, SDNN Index, rMSSD, pNN50) kayıt edildi.Elde edilen veriler kendi aralarında ve ferritin düzeyleri ile karşılaştırıldı.Bulgular: Hastaların ferritin düzeyi ortalaması 1982,1±1872,5 bulundu. NT-proBNP ortalaması 94,0±55,1 idi ve sınır değer olan 125 ng/ml'nin üzerinde 11 hasta (%28) vardı. NT-proBNP düzeyi ile ferritin düzeyi arasında istatistiksel ilişki yoktu. QTc dispersiyonu (QTcd) hastaların 13'ünde (%35) sınır değer olan 50 ms' nin üzerindeydi, QTc ortalaması 39,9±19,3 idi. Mikrovolt T dalga alternans (M-TWA) hastaların 15'inde (%44,1) pozitif bulundu. Ferritin düzeyi ile QTcd ve M-TWA arasında istatistiksel ilişki bulunmazken, M-TWA pozitif olan hastalarda QTcd anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Kalp hızı değişkenliği parametrelerinden ferritin düzeyi 2500 ng/ml'nin üzerinde olan hastalarda, ferritin düzeyi 2500 ng/ml'nin altında olan hastalara göre Average HR anlamlı yüksek bulunurken, diğer parameterlerden SDANN, SDNN-24, SDNN-I anlamlı düşük bulundu. rMSSD ve pNN50 değerleri ile ferritin düzeyi arasında istatistiksel ilişki bulunmadı.Sonuç: Asemptomatik talasemi majorlu hastalarla yaptığımız bu çalışmada edinilen bu bulgular; ferritin düzeyi ile NT-proBNP, QTc dispersiyonu ve M-TWA arasında anlamlı ilişki olmadığı buna karşın sempatovagal sistemde oluşan etkilenmeyi gösteren kalp hızı değişkenliği ile anlamlı ilişkisi olduğu görüldü. M-TWA ile talasemi majorlu hastalarda daha ileri araştırmalar yapılması gerektiğini düşünmekteyiz. Ferritin düzeyinin hastaların kardiyak durumunu göstermede yeterli olmadığı kanısındayız. Kalp kökenli yakınması olmayan talasemi majorlu hastalarda, demir toksisitesi ve volüm yüküne bağlı gelişebilecek letal aritmiler, ani kardiyak ölüm ve kalp yetmezliği risklerini öngörmek için ferritin düzeyi dikkate alınmaksızın tüm hastalara belli aralıklarla; QTc dispersiyonu, M-TWA, KHD ve NT-proBNP bakılmasını öneriyoruz.Anahtar Kelimeler: Talasemi major, letal aritmi, ani kardiyak ölüm, kalp yetmezliği, ferritin, QTc Dispersiyonu, Mikrovolt T Dalga Alternansı, Kalp Hızı Değişkenliği, NT-proBNP

Abstract:
Introduction: The most important cause of the morbidity and the mortality in patients with Thalassemia major is iron overload. Cardiac complications due to the iron overload are the primary causes of mortality in these patients. Cardiac effects have been lately identified due to the incapability of early recognition of cardiac iron overload and delayed appearance of the related symptoms. Although the increase in ferritin level over 2500 ng/ml is considered to be one of the markers of cardiac influence, there are studies demonstrating that the blood ferritin level is insufficient in indicating cardiac iron overload. Increased QT dispersion and microvolt T-wave alternans (M-TWA) ventricular arrhythmias could be associated with sudden cardiac deaths. Since the changes in heart rate give information about the sympathetic-parasympathetic balance, it is considered to be a marker of cardiac autonomous system balance. N Terminal Pro Brain Natriuretic Peptide (NT-proBNP) has been seen as a parameter of diastolic dysfunction. There have been no studies about M-TWA in patients with beta thalassemia major up to now.Objective: In this study, our aim is to analyse the non-invasive methods that can be used for early identification of cardiac effects in patients with thalassemia major and to investigate the correlation between these results and blood ferritin levels.Method: 40 patients aged between 12 and 44 years (mean 23.6±7.2), diagnosed as thalassemia major and being treated with transfusions were included in the study. Ferritin and NT-proBNP levels obtained within the last six months were recorded. QTc dispersion (QTcd) was determined by calculating the difference between the greatest and the least QTc in the EKG with 12 derivations; the cut-off value for QTcd was accepted to be 50 ms. During the stress exercise tests of the patients, heart rates were allowed to reach 120-130/min and their M-TWA were calculated in this interval by Modified Moving Average (MMA) method, and the test was considered to have positive result regarding the values over 20 µV. Time-based heart rate changes parameters measured automatically from the 24-hour rhythm holter records (average HR, SDNN, SDANN, SDNN Index, RMSSD, pNN50) of the patients were recorded.The obtained data were compared to the ferritin levels and with eachother.Results: Mean ferritin level of the patients was found to be 1982.1±1872.5. The mean NT-pro BNP was 94.0±55.1 and there were 11 patients (28%) that were over the limit value of 125 ng/ml. There was no statistically significant correlation between the level of NT-pro BNP and the level of ferritin. QTc dispersion was over the limit value of 50 ms in 13 patients (35%) and mean QTc was 39.9±19.3. M-TWA was found to be positive in 15 patients (44.1%). While a statistically significant association between the ferritin level and QTcd and M-TWA was not found out, QTcd was observed to be significantly higher in patients with M-TWA positivity. While average HR was found to be significantly higher in patients whose ferritin level, which is one of the parameters of heart rate variability, was over 2500 µg/L compared to the patients whose ferritin level is below 2500 ng/ml, SDANN, SDNN-24, SDNN-I which are from the another group of parameters were found to be significantly lower. There was no statistically significant correlation between rMSSD and pNN50 levels and ferritin level.Conclusion: With these results obtained in the study that we conducted in patients with asymptomatic thalassemia major, it was seen that there has been no significant correlation between ferritin level and NT-proBNP, QTc dispersion and M-TWA which are the markers, but there was a significant correlation between ferritin level and heart rate variability which is an indicator of the influence occurred in the sympathovagal system. We suggest that there should be further investigations in patients with thalassemia major using the M-TWA parameter. We are of the opinion that ferritin level is not sufficient in demonstrating the cardiac status of the patients. We recommend to test; QTc dispersion, M-TWA, KHD and NT-proBNP regularly in order to suggest lethal arrhythmias, sudden cardiac death and heart failure that could occur due to iron toxicity and volume burden in patients with thalassemia major who have no cardiac symptoms.Key words: Thalassemia major, lethal arrhythmia, sudden cardiac death, heart failure, ferritin, QTc dispersion, microvolt T wave alternation, heart rate variability, NT-proBNP