Ari̇tmojeni̇k sağ ventri̇küler kardi̇yomi̇yopati̇ hastalarında uygun i̇mplantabl kardi̇yoverter defi̇bri̇latör tedavi̇si̇ i̇çi̇n ri̇sk faktörleri̇ ve öngördürücüleri̇ni̇n beli̇rlenmesi̇: Tek merkezli̇ deneyi̇m
Determination of risk factors and predictors of appropriate implantable cardioverter defibrillator therapy in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: Experience of a single center
Yazar: NARESH MAHARJAN
Danışman: PROF. DR. KUDRET AYTEMİR
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Dahili Tıp Bilimleri Bölümü / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı / Kardiyoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Kalp durması = Heart arrest ; Kardiyomiyopatiler = Cardiomyopathies ; Protezler ve implantlar = Prostheses and implants ; Risk faktörleri = Risk factors ; Tedavi = Treatment ; Ventriküler fonksiyon-sağ = Ventricular function-right

Özet:
Aritmojenik Sağ Ventriküler Kardiyomiyopati (Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy [ARVC]) genellikle sağ ventrikül, ancak bazen de sol ventrikül miyokardın yağ ve fibröz dokusuyla yer değiştirmesi sonucu ortaya çıkan genetik bir hastalıktır. Özellikle genç hastalarda ani kardiyak ölüme neden olabilmesi bu hastalığı önemli kılmaktadır. Ani kardiyak ölümden korunmak için en etkili yol implatabl kardiyoverter defibrilatör (Implantable Cardioverter Defbrillator [ICD]) implantasyondur. Ancak ARVC olan tüm hastalara ICD implantasyon yapmak mantıklı değildir. Dikkatlice yapılan risk değerledirme sonucu ani kardiyak ölüm için yüksek riskli hastaların belirlenmesi ve sadece bu hastalara ICD implantasyon yapılması en doğru yaklaşımdır. Bu çalışmanın amacı ICD implantasyon yapılan ARVC hastaların takibinde uygun ICD tedavisi alan ve almayan hastaları belirlemek ve bu iki grup hastalar arasında demografik, klinik, elektrokardiyografik (EKG), sinyal ortalamalı EKG (Signal Averaged ECG [SAECG]), ekokardiyografik (EKO) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) parametreler açısından fark olup olmadığını saptamaktır. Çalışmaya Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalında takipte olan 32 ARVC hasta (23'ü erkek) alındı. Hastaların tanı sırasındaki yaşları, toplam takip süreleri, kardiyovasküler risk faktörleri ve ilk başvuru şikayetleri belirlendi. Daha sonra hastaların EKG, SAECG, EKO ve MRG bulguları araştırıldı. Uygun ICD tedavisi alan ve almayan hastalar belirlendi. Ortanca 37 aylık takip süresi boyunca 32 hastadan 10 hastanın (%31,3) uygun ICD tedavisi aldığı gözlendi. ICD implantasyon ile uygun ICD tedavisi arasındaki ortanca süresi 25 ay olarak bulundu. Aktif olarak sigara içen hastalarda uygun ICD tedavisi daha fazla gözlendi (%50'e karşı %9,1, p=0,019). Klinik hikayesinde senkopun bulunması ICD tedavisi için anlamlı parametre olarak saptandı (%80'e karşı %40,9, p=0,040). İki hasta grubun EKG parametreleri istatiksel olarak benzer saptandı. Ancak epsilon dalgası ve fragmente QRS komplekslerinin varlığı uygun ICD tedavisi alan hastalarda daha fazla bulundu (p değerleri sırasıyla 0,013 ve 0,018). EKO bulgulardan uygun ICD tedavisi alan hastaların sol ventrikül ejeksyon fraksiyonu (LVEF) daha düşük bulundu (%51±6,7'ye karşı %61,41±7,0, p=0,001). Ayrıca, LV sistolik disfonksiyonun (LVEF < %50) uygun ICD tedavisi alan hastalarda daha fazla gözlendi (p=0,038). PLAX penceresinden ölçülen sağ ventrikül çapı (RVD PLAX) ve apikal penceresinden ölçülen RV çaplarından olan RVD3, uygun ICD tedavisi alan hastalarda daha geniş saptandı (p değerleri sırasıyla 0,017 ve 0,031). Uygun ICD tedavisi alan hastalarda Doku doppler ile elde edilen RV sistolik velositesi ICD tedavisi almayanlara göre daha düşük bulundu (p=0,025). SAECG'de geç potansiyellerin saptanması uygun ICD tedavisi açısından istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı. Benzer şekilde Holter monitörizasyonunda ventriküler ekstrasistol yükü veya programlı ventriküler sitmülasyonda (PVS) VT indüklenmesi de iki hasta grup arasında benzer oranda saptandı. Sürekli olmayan ventriküler taşikardi (Non-Sustained Ventriküler Taşikardi [NSVT]) uygun ICD tedavisi alan hastalarda daha fazla gözlendi (%60'e karşı %22,7, p=0,04). MRG bulguları açısından sağ ventrikül ejeksyon fraksiyonu (RVEF) uygun ICD tedavisi alan hastalarda daha düşük saptandı (%31'e karşı %49,5, p=0,003). Geç gadoliniyum kontrastlanma (Late Gadolinium Enhancement [LGE]) da uygun ICD tedavisi alan hastalarda daha fazla bulundu (%60'e karşı %9,1, p=0,005). Tek değişkenli analizinde sigara kullanımı, EKG'de epsilon dalgası ve fragmente QRS'nin bulunması, LVEF'nin < %50 olması, NSVT varlığı, MRG'de LGE saptanması ve MRG'de hesaplanan RVEF'nin düşük olması anlamlı saptanırken çok değişkenli analizinde sadece hastanın aktif olarak sigara kullanıyor olması ve MRG'de LGE bulunması anlamlı saptandı. 
	Sonuç olarak, ARVC hastalarda aktif sigara kullanım öyküsünün olması, EKG'de epsilon dalgası veya fragmente QRS'in olması, LV sistolik fonksiyonunun bozuk olması, NSVT bulunması, MRG'de LGE saptanması ve RVEF'nin düşük saptanması uygun ICD tedavisi için anlamlı birer risk faktörler olarak gözlendiyse de uygun ICD tedavisini öngörmek için bu parametrelerden sadece sigara kullanımı ve MRG'de LGE olması anlamlı bulundu.

Abstract:
Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy (ARVC) is a genetic disease characterized by replacement of usually the right ventricular myocardium, but sometimes of the left ventricular myocardium, by fibrofatty tissue. This disease is significant since it can lead to sudden cardiac death (SCD), especially in the young. The most effective strategy of prevention from SCD is implantation of an implantable cardioverter defibrillator (ICD). However, ICD implantation in all ARVC patients is not meaningful. Careful stratification of patients at high risk for SCD and implantation of ICD in only these patients may be the most practical management strategy. The objective of this study is to identify ARVC patients in terms of those receiving and not receiving appropriate İCD therapy, and to define, if any, differences in demographic, clinical, electrocardiographic (SAECG), signal averaged ECG (SAECG), echocardiographic, and magnetic resosnance imaging (MRI) characteristics between the two groups. A total of 32 ARVC patients (23 males) who were being followed in the department of Cardiology of Hacettepe University, Faculty of Medicine, were included in this study. The age of the patients at diagnosis, total follow-up duration, cardiovascular risk factors and first presenting symptoms were determined. ECG, SAECG, echocardiographic and MRI features of these patients were noted. Paitents receiving and those not receiving appropriate ICD therapy were identified. During a median follow-up duration of 37 months, appropriate ICD therapy was observed in 10 of the 32 patients (31.3%). Median time from ICD implantaiton to appropriate ICD therapy was 25 months. Active smokers were significantly more likey to receive appropriate ICD therapy than non-smokers (50% vs 9.1%, p=0.019). Patients receiving appropriate ICD therapy presented with syncope more frequently than those not receiving appropriate ICD therapy (80% vs 40.9%, p=0.040). ECG features were statistically similar in the two groups. However the presence of epsilon waves and fragmented QRS complexes was more frequent in those with appropriate ICD therapy (p values of 0.013 and 0.018 respectively). Left ventricular ejection fraction (LVEF) was significantly lower in patients receiving appropriate ICD therapy (51.6±6.7% vs 61.41±7.0%, p=0.001). Besides, LV systolic dysfunction (LVEF < 50%) was more frequent in patients with appropriate ICD therapy (p=0.038). Right ventricular diameter measured from the parasternal long axis (RVD PLAX) and RVD3, measured from the the apical view was greater in patients with appropriate ICD therapy (p values of 0.017 and 0.031 respectively). RV systolic excursion velocity (RVs') obtained by tissue Doppler was significantly lower in  patients associated with appropriate ICD therapy (p=0.025). Presence of late potentials as identified by SAECG did not reach statistical significance for predicting appropriate ICD discharge. Similarly, ventricular extrasystole burden as measured by Holter monitorization and VT inducibility in programmed ventricular stimulation (PVS) were both present in similar proportions in both groups. Nonsustained ventricular tacycardia (NSVT) was more frequently found in patients with appropriate ICD therapy (60% vs 22.7%, p=0.04). Among the MRI characteristics, right ventricular ejection fraction (RVEF) was significantly lower in patients with appropriate ICD therapy (31% vs 49.5%, p=0.003). Late gadolinium enhancement (LGE) was significantly more frequently present in patients with appropriate ICD therapy (60% vs 9.1%, p=0.005). Univariate analysis was significant for active smoking, presence of epsilon waves or fragmented QRS in the ECG, LVEF < 50%, presence of NSVT, LGE in MRI,  and low RVEF as calculated from MRI while multivariate analysis was significant for only active smoking and the presence of LGE in MRI.
	In our cohort of ARVC patients, active smoking, presence of epsilon waves or fragmented QRS in the ECG, LV systolic dysfunction, presence of NSVT, LGE in MRI,  and low RVEF as calculated from MRI were found to be risk factors for appropriate ICD therapy; however, only active smoking and presence of LGE in MRI were found to be useful as predictors of appropriate ICD therapy.