Pulmoner embolili hastalarda p dalga dispersiyonu, QT dispersiyonu, , TP-e/QT oranının, TP-E süresi emboli lokalizasyonuna göre değişimi ve 30 günlük mortalite üzerine etkisi
Change of P wave dispersion, qt dispersion, TP-E / QT ratio, TP-E duration according to emboly localization and effect on 30-day mortalization in patients with pulmonary embolia
Yazar: SERKAN GÜNAY
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ HÜSEYİN CAHİT HALHALLI
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Kocaeli Derince Eğt. ve Arş. Hast. / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases ; Kardiyoloji = Cardiology ; İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Emboli = Embolism ; Emboli ve tromboz = Embolism and thrombosis ; Mortalite = Mortality ; P dalgası = P wave ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; QT dispersiyonu = QT dispersion

Özet:
GİRİŞ VE AMAÇ: Pulmoner emboli (PE), Amerika'da 1/1000 sıklıkla görülen morbidite ve mortalitesi yüksek olan bir hastalıktır. PE kaynaklı elektrokardiyogram (EKG) üzerinde çeşitli değişiklikler meydana gelmektedir. Son zamanlarda EKG üzerindeki non-invaziv aritmojenik markerler olan P dalga dispersiyonu, T dalga dispersiyonu, QT dispersiyonu, Tp-e süresi ve Tp-e/QT oranı PE dahil çeşitli hastalıklar üzerinde çalışılmaktadır. Yukarıda bahsedilen bu değişkenlerin pulmoner embolinin lokalizasyonuna (Santral/lober trombüsler, segmental trombüsler ve subsegmental trombüsler) göre nasıl değiştiğini ve bunun mortalite üzerine etkisini gösteren bir çalışma PE düşünülen hastalarda görüntüleme yapma ihtiyacını belirlemede algoritmalara katkı sağlayabilir. Bizim çalışmamızın primer amacı Tp-e, Tp-e/QT, QT dispersiyonu ve P dalga dispersiyonunun PE'nin lokalizasyonuna göre nasıl değiştiği ve bunun 30 günlük mortalite üzerine olan etkilerini araştırmaktır.
GEREÇ VE YÖNTEM: Prospektif, gözlemsel ve kesitsel olarak planlanan çalışmamız, SBÜ Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniğinde gerçekleştirilmiştir. 01.12.2019 ile 31.11.2020 tarihleri arasında acil servise başvuran hastalar içerisinde 18 yaş üzeri PE'den şüphelenilip pulmoner bilgisayarlı tomografi (BT) anjiografi istenen tüm hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Acil servise başvurup PE'den şüphelenilen hastaların başvuru esnasında standart 12 derivasyonlu EKG'leri, 10 dk istirahat sonrası acil servis şartlarında çekilmiştir. Acil servise başvuran hastalardan geliş EKG'sinde sol dal bloğu bulunan, atrial fibrilasyonu bulunan ve mevcut EKG'si inceleme için uygun olmayan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Hastaların çekilen pulmoner BT anjiografi görüntüleri tele-radyolog tarafından değerlendirilmiş ve her hasta için ayrı ayrı raporlandırılmıştır. Çalışmaya alınan hastaların EKG'leri bir kardiyolog tarafından değerlendirilmiştir. PE tanısı konan hastalar için PE'nin lokalizasyonları sağ ve sol pulmoner arter ayrı ayrı olacak şekilde belirlenmış ve ana daldaki trombüsler, lober trombüsler, segmental trombüsler ve subsegmental trombüsler olarak sınıflandırılmıştır. Çalışmaya alınan hastaların radyolojik değerlendirme sonuçları ile P dalga dispersiyonları, QT dispersiyonları, T dalga dispersiyonları, Tp-e süreleri ve Tp-e/QT oranları arasındaki ilişki değerlendirilmiş ve bu değerler ile PE varlığı veya yokluğu, varsa PE'nin lokalizasyonu arasında istatiksel olarak anlamlı fark olup olmadığı belirlenmiştir. PE tanısı konulan hastalar 30 gün sonra mortalite açısından tekrar değerlendirilmiştir.

Tüm analizler SPSS v21 programında yapıldı. Nicel verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile denetlendi. Normal dağılım varsayımını sağlamayan nicel değişkenler Mann Whitney U testi ile analiz edildi. Nitel değişkenler ki-kare testi veya Fisher'in kesin testi ile analiz edildi. Elektrokardiyografi bulgularının pulmoner emboli tanısındaki başarısı ROC eğrisi analizi ile değerlendirildi. İdeal kesim noktaları için performans ölçüleri hesaplandı. D-dimer ve elektrokardiyografi arasındaki ilişkiler Spearman korelasyon katsayısı ile değerlendirildi. p<0,05 değerleri istatistiksel olarak önemli kabul edildi.
BULGULAR: Araştırmaya 107 birey (53 hasta ve 54 kontrol) dahil edildi. Ortalama yaş 56,54 ± 18,89 (aralık 21-91) olarak saptandı. Gruplar arasında yaş, oksijen saturasyonu, sistolik kan basıncı, diastolik kan basıncı ve ateş değişkenleri açısından farklılık gözlenmezken, nabız (p=0,007) ve d-dimer değerleri (p=0,007) hasta grubunda kontrol grubuna göre daha yüksek olarak bulundu. Hasta grubunda 30 (56,60%) kadın ve 23 (43,40%) erkek yer almakta iken, kontrol grubunda 26 (48,15%) kadın ve 28 (51,85%) erkek bulunuyordu (p=0,495). Gruplar arasında hipertansiyon, astım/KOAH, diabetes mellitus, pulmoner emboli öyküsü, kronik böbrek hastalığı ve kronik arter hastalığı varlığı açısından istatistiksel olarak önemli farklılık saptanmadı.
EKG bulguları incelendiğinde maksimum T dalga süresi (p=0,007), T dalga dispersiyonu (p<0,001), QT dalga süresi (p=0,001), Tpeak-Tend süresi (p=0,034) ve Tp-e/QTc oranı (p=0,003) hasta grubunda kontrol grubuna göre daha düşük olarak saptandı. Diğer bir yandan QT dispersiyonu (p=0,005) ve düzeltilmiş QT dispersiyonu (p<0,001) hasta grubunda kontrol grubundan daha yüksek olarak saptandı.
Pulmoner arter tutulumuna göre EKG bulguları incelendiğinde ana pulmoner tutulumu olan hastalar ile diğer hastalar arasında istatistiksel olarak önemli farklılık saptanmadı. EKG bulguları ile mortalite ilişkisi incelendiğinde, ölen hastalar ile diğerleri arasında istatistiksel olarak önemli farklılık saptanmadı.
SONUÇ: Çalışmamızın sonucunda akut PE hastalarında QT dispersiyonu ve QTc dispersiyonu diğer çalışmalara benzer şekilde artmış ve kontrol grubuna oranla anlamlı bulunmuştur. Çalışmamızda diğer çalışmalardan farklı olarak Tp-e süresi ve Tp-e/QTc oranında azalma saptanmış ve kontrol grubuna göre anlamlı olarak bulunmuştur. Çalışmamızda diğer çalışmalardan farklı olarak T dalga dispersiyonunu değerlendirdik. Bildiğimiz kadarıyla literatürde PE hastaları üzerinde T dalga dispersiyonu daha önce hiç çalışılmamıştı. Çalışmamızın sonucunda normal popülasyonla kıyasladığımızda T dalga dispersiyonu açısından anlamlı farklılık saptadık.
Sonuç olarak, EKG'deki non-invaziv aritmojenik markerların PE hastaları mortaliteleri üzerindeki etkilerini araştırmak için hala daha geniş populasyonlu çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Pulmoner Emboli, EKG, P dalga dispersiyonu, QT dispersiyonu, Tp-e süresi, Tp-e/QT oranı

Abstract:
INTRODUCTION: Pulmonary embolism (PE) is a disease with high morbidity and mortality, seen 1/1000 in the United States. Various changes occur on the PE-derived electrocardiogram (ECG). Recently, non-invasive arrhythmogenic markers on ECG, P wave dispersion, T wave dispersion, QT dispersion, Tp-e duration, and Tp-e / QT ratio PE have been studied on various diseases. A study showing how these variables mentioned above change according to the localization of pulmonary embolism (central/lobar thrombi, segmental thrombi, and subsegmental thrombi) and its effect on mortality may contribute to algorithms in determining the need for imaging in patients with suspected PE. The primary purpose of our study is to investigate how Tp-e, Tp-e / QT, QT dispersion, and P wave dispersion change according to the localization of PE and its effects on 30-day mortality.
MATERIALS AND METHODS: Our study, which was planned as a prospective, observational, and cross-sectional, was carried out in the Emergency Medicine Clinic of SBÜ Kocaeli Derince Training and Research Hospital. Among the patients who applied to the emergency department between 01.12.2019 and 31.11.2020, all patients over the age of 18 who were suspected of having PE and requested pulmonary computed tomography (CT) angiography were included in the study. Standard 12-lead ECGs of patients who applied to the emergency department and suspected PE were taken at the time of application under emergency room conditions after 10 minutes of rest. Among the patients who applied to the emergency department, patients with left bundle branch block, atrial fibrillation, and those whose ECG was not suitable for examination were excluded from the study. Pulmonary CT angiography images of the patients were evaluated by the tele-radiologist and reported separately for each patient. ECGs of the patients included in the study were evaluated by a cardiologist. For patients diagnosed with PE, the localizations of PE were determined to be right and left pulmonary arteries separately and classified as a thrombus in the main branch, lobar thrombus, segmental thrombus, and subsegmental thrombus. The relationship between the results of the radiological evaluation of the patients included in the study and P wave dispersions, QT dispersions, T wave dispersions, Tp-e durations, and Tp-e / QT ratios were evaluated, and the presence or absence of PE and the localization of PE were statistically significant, it was determined whether there was a difference. Patients diagnosed with PE were re-evaluated 30 days later in terms of mortality.
All analyzes were done in SPSS v21 program. The compliance of quantitative data to normal distribution was checked with the Kolmogorov-Smirnov test. Quantitative variables that did not provide the assumption of normal distribution were analyzed using the Mann Whitney U test. Qualitative variables were analyzed with the chi-square test or Fisher's exact test. The success of electrocardiographic findings in the diagnosis of pulmonary embolism was evaluated by ROC curve analysis. Performance measures were calculated for ideal cut points. Relationships between D-dimer and electrocardiography were evaluated with Spearman correlation coefficient. Values of p <0.05 were considered statistically significant.
RESULTS: 107 individuals (53 patients and 54 controls) were included in the study. The mean age was 56.54 ± 18.89 (range 21 to 91). While no difference was observed between the groups in terms of age, oxygen saturation, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, and fever variables, pulse (p = 0.007) and D-dimer values (p = 0.007) were found to be higher in the patient group compared to the control group. While there were 30 (56.60%) women and 23 (43.40%) men in the patient group, there were 26 (48.15%) women and 28 (51.85%) men in the control group (p = 0.495). No statistically significant difference was found between the groups in terms of hypertension, asthma / COPD, diabetes mellitus, a history of pulmonary embolism, chronic kidney disease, and chronic artery disease.
When ECG findings are examined, the maximum T wave duration (p = 0.007), T wave dispersion (p <0.001), QT wave duration (p = 0.001), Tpeak-Tend duration (p = 0.034) and Tp-e / QTc ratio (p = 0.003) was lower in the patient group than in the control group. On the other hand, QT dispersion (p = 0.005) and corrected QT dispersion (p <0.001) were found higher in the patient group than in the control group.
When ECG findings were examined according to pulmonary artery involvement, no statistically significant difference was found between patients with main pulmonary involvement and other patients. When the relation between ECG findings and mortality was examined, no statistically significant difference was found between the patients who died and the others.
CONCLUSION: As a result of our study, QT dispersion and QTc dispersion increased in patients with acute PE, similar to other studies, and were found to be significant compared to the control group. In our study, unlike other studies, a decrease in Tp-e duration and Tp-e / QTc ratio was found and was found to be significant compared to the control group. Unlike other studies, we evaluated T wave dispersion in our study. To the best of our knowledge, T wave dispersion has never been studied in PE patients in the literature. We found a significant difference in terms of T wave dispersion when compared with the normal population.
In conclusion, studies with larger populations are still needed to investigate the effects of non-invasive arrhythmogenic markers in ECG on the mortality of PE patients.
Keywords: Pulmonary Embolism, ECG, P wave dispersion, QT dispersion, Tp-e time, Tp-e / QT ratio