Epidural  analjezide  farklı  konsantrasyon ve hacim ile uygulanan bupivakainin sürekli  infüzyon ya da bolus uygulamasının etkinliğinin karşılaştırılması
Comparison of the efficacy of continuous infusion versus bolus injections of local anaesthetics of different volumes and concentrations in epidural analgesia
Yazar: FİGEN ÖZTÜRK
Danışman: DOÇ. GÜRAY DEMİR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Analjezikler = Analgesics ; Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-epidural = Anesthesia-epidural ; Ağrı = Pain ; Bupivakain = Bupivacaine

Özet:
Epidural Analjezide Farklı Konsantrasyon ve Hacim ile  Uygulanan Lokal Anesteziğin       Sürekli  İnfüzyon ya da Bolus Uygulamasının Karşılaştırılması
Amaç: Büyük batın cerrahisi geçiren hastalarda, postoperatif iyileşme sürecini hızlandırmak ve erken mobilizasyonu sağlamak  için etkin ve kesintisiz bir analjezi gerekir. Bu amaçla preoperatif torakal epidural kateter,  cerrahi stresi ve travmayı azaltması hem de ağrının sistemler üzerinde ki olumsuz etkilerini engellediği için yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Bu çalışmada: batın cerrahisi geçirecek hastalarda epidural kateterden farklı doz ve hacimde lokal anesteziği sürekli infüzyon ve aralıklı zorunlu bolus şeklinde uygulayıp, etki ve analjezik etkinliklerini karşılaştırmayı amaçladık.
 Materyal ve method: Etik kurul ve hasta onayı alındıktan sonra; ASA I-II, 18-75 yaş arası 120 hastaya operasyon öncesi torakal epidural kateter takıldı.  Her  hastaya operasyondan bir saat önce % 0.125 bupivakan 10 cc gönderildi. Hastalar randomize olarak dört gruba ayrıldı. Operasyon bitmeden 1 saat önce randomizasyona göre (grup 1; % 0.125 bupivakain 5cc/st infüzyon, grup 2; % 0.125 bupivakain 10cc/2 st  bolus, grup 3; % 0.25 bupivakain  5 cc/ st infüzyon, grup 4; %0.25 bupivakain 10cc/st bolus) epidural analjezi başlatıldı. İnfüzyon yapılan gruplara CADD-Legacy HKA cihazı; bolus uygulama yapılan hastalara SapphireTM İnfüzyon Sistem Pump cihazı kullanıldı. Hastalar postoperatif 1.2.4.6.12.24. saatlerde vizite edilip; kalp tepe atımları, kan basınçları, ağrı skorları (VAS ile değerlendirildi), motor blok (modifiye bromage skoru ile değerlendirildi), sensoriyal blok (mid klavikuler hatta pin prick testi ile değerlendirildi) seviyeleri ve yan etkiler not edildi. VAS >3 hastalara ek analjezi (diklofenak Na veya tramadol) yapıldı ve kaydedidi.
  Bulgular: Tüm gruplar yaş, ASA, anestezi ve cerrahi süre bakımından benzerdi. Postoperatif ilk 6 saat, VAS ortalamaları gruplar arası anlamlı farklı bulundu (p<0.001).  Postoperatif 1. saat en yüksek VAS ortalaması grup 1'de (6.7), en düşük grup 4'de (1.69) idi. Postoperatif hedeflenen VAS ortalamasına 1. saatten itibaren sadece grup 4'de ulaşıldı. Hedeflenen VAS ortalamasına grup 1'de 4. saatten sonra, grup 2'de  2. saatte, grup 3 'de  4. saatte ulaşıldı.  Postoperatif 6. saatten sonra tüm gruplarda  VAS< 3 idi (p< 0.001).  Dört grubunda ek analjezi ihtiyacı ilk 6 saat fazlaydı. En fazla ek analjezi ihtiyacı grup 1'de (%100) , en az grup 4'de (%3.3) oldu. Bulantı kusma ek analjezi ihtiyacı fazla olan grup 1 ve 2de daha fazla görüldü (p<0.001). Motor ve sensoriyal blok açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktu (p>0.05). Hemodinamik bulgularda gruplar arasında istatiksel anlamlı fark bulunamadı(p >0.05). 
 Sonuç: Büyük batın cerrahisi geçiren hastalarda, torakal epidural kateterden %0.25'lik bupivakainin bolus uygulamasının aynı doz infüzyona ve %0.125'lik bupivakainin infüzyon ve bolus uygulamasına göre daha etkin postoperatif kesintisiz analjezi sağlamaktadır.

Abstract:
Comparison of the Efficacy of Continuous Infusion versus Bolus Injections of Local Anaesthetics of Different Volumes and Concentrations in Epidural Analgesia  
Objectives: For the maintanance of  early postoperative mobilization and healing of the patients after major abdominal surgery, efficient and continuous, long-lasting analgesia is crucial. For this purpose, thoracal epidural catheterization preoperatively inserted is the most frequently used method to decrease both surgical stress and inadvertent impact of pain on organ systems. Herein, we applied local anaesthetics, through thoracal epidural catheter, of different concentrations and volumes in continuous infusion versus intermittent boluses, and we compared their analgesic efficacy.     
Materials and Method: With local ethics committee approval and informed consent of patients, we applied thoracal epidural catheter preoperatively to 120 ASA I-II patients of 18-75 years of age. After insertion of the catheter, 10 ml of 0.125% bupivacaine was given 1hour before the operation to each patient, and the patients were randomly assigned into 4 groups: One hour before completion of the operation, according to the randomization, patients were given epidurally;
Group 1;  5 ml/hour  infusion of 0.125% bupivacaine,
Group 2; 5 ml of  0.125% bupivacaine boluses in 10 minutes for consecutive 2 hours,
Group 3;  5 ml/hour  infusion of 0.25% bupivacaine,
Group 4;  5 ml of  0.25% bupivacaine boluses in 10 minutes for consecutive 2 hours.
CADD-Legacy PCA pump was used for infusion groups, whereas SapphireTM Infusion Pump was used for bolus groups. Patients were visited on 0, 2……24th hours, and were evaluated for heart rates, blood pressures, pain scores (as VAS), motor block (with modified Bromage score), sensorial block (with pin-prick test) and adverse events. When VAS was over 3, rescue analgesics (diclofenac sodium and/or tramadol) were given and noted. 
  Results:   All the groups were similar regarding age,ASA, duration of anesthesia and surgery. There was significant difference in VAS means of postoperative first 6 hours (p<0.001). Postoperative first hour's VAS was highest in Group 1 (6.7) and lowest in Group 4 (1.69). Target VAS was reached in only Group 4 from the first hour postoperatively. Target VAS mean was reached after 4th hr in Group 1 and 3, and after 2nd hr in Group 2 postoperatively. After postoperative 6th hr VAS was < 3 in all groups (p<0.001). Need for analgesics was high during first 6 hrs in all four groups. The highest analgesia need was seen in Group 1 (100%) and lowest in Group 4 (3.3%). Nausea/vomitting was highest in Groups 1 and 2 (p<0.001). There was no significance between groups in regards of motor and sensorial blocks (p>0.05). And no statistical significance was found in hemodynamics between groups (p>0.05).
Conclusion: In major abdominal surgery, thoracal epidural application of 0.25% bupivacain in boluses maintains more effective, continuous analgesia postoperatively compared to the same dose infusion and boluses and infusion of 0.125% bupivacaine.