Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlarla ilişkili akut böbrek hasarı olan hastaların değerlendirilmesi
Evaluation of patients with acute renal injury associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Yazar: İDRİS YILDIZ
Danışman: PROF. DR. ŞÜKRÜ ULUSOY
Karadeniz Teknik Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Akut böbrek hasarı = Acute kidney injury ; Antiinflamatuar ajanlar = Anti inflammatory agents ; Antiinflamatuar ajanlar-nonsteroid = Anti inflammatory agents-nonsteroidal ; Böbrek = Kidney ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Glomerüler filtrasyon hızı = Glomerular filtration rate

Özet:
Amaçlar: Non-steroid antiinflamatuar ilaç ilişkili akut böbrek hasarı  gelişmiş olan hastaların komorbid durumları ve bu durumların ABH prognozuna katkısının tespit edilmesi ve NSAİİ ilişkili ABH hastalarda hastalığın şiddeti ile kronik böbrek hastalığı(KBH) ilişkisinin tespit edilmesi amaçlandı.
Metod: KTÜ Tıp Fakültesi Nefroloji Bölümü gözetiminde 01.01.2013-31.12.2017 tarihleri arasında takip edilen hastaların dosyaları retrospektif olarak tarandı. Hastaların akut böbrek hasarı KDIGO kriterlerine göre 3 evreye ayrıldı. Evre1:serum kreatinin değerinin %50-%99 aralığında artışı veya serum kreatinin değerinin ≥0.3mg/dl artışı. Evre2: Serum kreatinin değerinin %100-%199 aralığında artışı.Evre3: Serum kreatinin değerinin %200 ve üzerinde artışı veya serum kreatinin değerinin ≥4mg/dl artışı. Hastaların akut böbrek hasarına girmeden önceki ve akut böbrek hasarından 90 gün sonraki eGFR değerleri hesaplandı. Hastalar kronik böbrek hastalığı açısından KDIGO kriterlerine göre  5 evreye ayrıldı. Evre 1 : eGFR ≥ 90 mL/dk/1.73m2 ,Evre 2: eGFR  60 ile 89.9mL/dk/1.73m2  aralığında ,Evre 3: eGFR  30 ile 59.9mL/dk/1.73m2 aralığında,Evre 4: eGFR   15 ile  29.9mL/dk/1.73m2  aralığında,Evre 5 : eGFR <15mL/dk/1.73m2.İstatistik olarak Ki-kare testi, Mann Whitney U testi ve Kruskal Wallis testi kullanıldı ve  gruplar arasındaki fark  belirlenmesinde p<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 
Sonuçlar: Toplamda 177 hasta değerlendirildi.(ortalama yaş 63; %52.5 kadın).Kadınlarda ve obez hastalarda daha şiddetli akut böbrek hasarı saptandı(p: 0,042, p: 0,036). Hastaların çoğu (70 hasta ,%46.7) ilkokul mezunu idi. Toplamda 118 (%66.7) hasta ile en sık kullanılan NSAİİ diklofenak idi. Birden fazla farklı NSAİİ kullanımı , oral alım eksikliği ve kusma şikayetleri olanlarda (p: 0.02, p:0,044, p:0.035) anlamlı derecede daha şiddetli akut böbrek hasarı, KBH ve koroner arter hastalığı(KAH) olanlarda (p:0,039, p:0.035) anlamlı derecede daha hafif şiddette akut böbrek hasarı geliştiği saptandı. HD ihtiyacını anlamlı derece artıran tek hastalık konjestif kalp yetmezliği (KKY) (p:0.02) idi. Toplamda 3 hasta septik şok nedeni ile exitus oldu (%1,6). Hastaların ABH sonrası takiplerinde KBH'nın tüm evrelerinde eGFR de azalma saptandı. Bazal eGFR ile kıyaslandığında ABH epizodundan 90 gün sonra bakılan ortalama eGFR düşüklüğü 7,6 mL/dk/1.73m² idi. Bazal eGFR değeri daha fazla olan hastaların daha şiddetli (p:0.001) akut böbrek hasarına girdiği ve takiplerde evre arttıkça daha fazla eGFR düşüklüğü (p:0.015) olduğu saptandı. 
Tartışma: NSAİİ ilişkili akut böbrek hasarı geleneksel, seçici olmayan NSAİİ veya siklooksijenaz-2 (COX-2)  spesifik NSAİİ'lerin herhangi bir sınıfı ile oluşabilir. Tekrarlayan akut böbrek hasarı epizodlarının KBH'a yol açması olasıdır. Çalışmamızda  eGFR değeri normal olan %16.6  hastada   akut böbrek hasarı epizodu sonrası    KBH geliştiği  saptanmıştır. Bilinen KBH ve KAH olan hastaların daha hafif şiddette akut böbrek hasarı geçirdiği ve takiplerinde daha az eGFR düşüklüğü olduğu saptanmıştır. Bu sonuç doktorların ve hastaların bilinen böbrek hasarı olan veya böbrek hasarı için riskli olan hastalarda muhtemelen daha düşük dozda ve daha kısa sürede NSAİİ kullanma eğiliminde olduğu ile ilişkili olabilir. NSAİİ ilişkili akut böbrek hasarı ve KBH ilişkisi hakkında daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler: Non-Steroidal anti-inflamatuar ilaçlar, akut böbrek hasarı, kronik böbrek hastalığı, eGFR

Abstract:
Objectives: We aimed to determine the comorbid status of patients with non-steroidal antiinflammatory drug-induced acute renal injury and to determine the contribution of these conditions to the prognosis of AKI and determine the relationship between the severity of the disease and chronic kidney disease (CKD) in patients with NSAID-related AKI.
Methods: The files of the patients who were followed between 01.01.2013 and 31.12.2017 under the supervision of the Department of Nephrology of KTU Medical Faculty were retrospectively reviewed.Patients with acute renal injury were divided into three stages according to the KDIGO criteria.Stage1:an increase in the serum creatinine value by 50% to 99%,or an increase in the serum creatinine value ≥0.3mg / dl.Stage2:an increase in the serum creatinine value in the range of 100% to 199% .Stage3:an increase in serum creatinine value of 200% or more, or an increase in serum creatinine value of ≥4mg / dl.eGFR values of the patients before acute renal injury and 90 days after acute renal injury were calculated. The patients were divided into 5 stages according to KDIGO criteria for chronic kidney disease. Stage 1: eGFR ≥ 90 mL / min / 1.73m2, Stage 2: eGFR 60 to 89.9mL / min / 1.73m2, Stage 3: eGFR 30 to 59.9mL / min / 1.73m2, Stage 4: eGFR 15 to 29.9mL/min/1.73m2, Stage 5: eGFR <15mL/min/1.73m2. Chi-square test, Mann Whitney U test and Kruskal Wallis test were used for statistical analysis and p <0.05 was considered statistically significant in the difference between the groups.
Results: A total of 177 patients were evaluated. (mean age 63; 52.5% women). More severe acute renal injury was detected in women and obese patients (p: 0.042, p: 0.036,). Most of the patients (70 patients, 46.7%) were primary school graduates. Most commonly used NSAID is diclofenac (118; 66.7%). Patients with more than one NSAID, lack of oral fluid intake and vomiting (p: 0.02, p: 0.044, p: 0.035) had significantly more severe acute kidney injury. The patients who had CKD, and coronary artery disease (CAD) were detected significantly less severe acute kidney injury (p: 0.039, p:0.035). The only disease that significantly increased the need for hemodialysis was congestive heart failure (CHF) (p: 0.02). A total of 3 patients died from septic shock (1.6%). eGFR decreased in all stages of CKD in patients during the follow-up period after AKİ. The mean eGFR decrease at 90 days after ABH episode compared with basal eGFR was 7.6 mL / min / 1.73m². Patients with greater basal eGFR values had more severe (p: 0.001) acute kidney injury and more eGFR decreased following acute renal injury (p:0.015).
Discussion: NSAID-associated acute renal inhury can occur with any class of conventional, non-selective NSAIDs or cyclooxygenase-2 (COX-2) specific NSAIDs. Recurrent acute renal injury episodes are likely to lead to CKD. In our study, it was found that 16.6% of patients with normal eGFR developed CKD after an episode of acute kidney injury. It has been found that patients with known CKD and CAD have less severe acute kidney injury and less eGFR decline in follow-up. This result is may be related to the fact that physicians and patients tend to use NSAIDs at a lower dose and in less time in patients with known kidney injury or who are at risk for kidney injury. Further studies are needed on NSAID-related acute kidney injury and CKD.

Key Words: Non-steroidal anti-inflammatory drugs, acute kidney injury, chronic kidney disease, eGFR