Patolojik meme başı akıntılarında duktoskopinin yeri
Feasibility of mammary ductoscopy in management of pathologic nipple discharge
Yazar: VUSAL ALIYEV
Danışman: DOÇ. DR. NESLİHAN CABIOĞLU
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
ÖZET
AMAÇ: Meme duktoskopisi papiller ve malign lezyonların kaynaklandığı duktal epitelin direkt görüntülenmesi sağlar. Duktoskopinin patolojik meme başı (PMB) akıntısı olan hastalarda ultrason, mamografi, manyetik rezonans görüntüleme ve galaktografi gibi diğer görüntüleme tekniklerine ek olarak intraduktal lezyonların tespit edilmesi yönünden daha üstün olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle PMB akıntılarıyla başvuran hastalarda duktoskopinin tanı ve tedavideki yerini araştırdık.
HASTA VE METOD: PMB akıntısı olan 54 hastada 57 memeye duktoskopi yapıldı. Hastaların üçü bilateral meme başı akıntısı ile başvurmuştu. Duktal ektazi ve intraduktal debris varlığı duktoskopik benign bulgular olarak; duktal düzensizlik, eritematöz yamaların varlığı ve intraduktal papillom ise duktoskopik patolojik bulgular olarak kabul edilmiştir. İntraduktal papillom veya papillomatozis veya şüpheli solid lezyon (BIRADS IV & V) ya da intraduktal dilatasyon varlığı ise ultrasonografik anormal bulgular olarak kabul edilmiştir. İntraduktal papillom veya patolojik kontrast varlığı manyetik rezonans görüntülemede (MRG) patolojik bulgular olarak kabul edildi.
BULGULAR: Hastaların medyan yaşı 46 (12-76) idi. 54 hastanın, 2'si spontan kanlı meme başı akıntısı ile başvuran erkek hasta idi. PMB akıntılarının büyük çoğunluğu (48/57, 84%) tek meme kanalından, spontan ve seröz vasıfta idi. 40 yaşın üzerinde olma (cerrahi (+); >40 yaş : %90 versus ≤40 yaş :%63, p=0,025) veya ultrasonografik (cerrahi (+); USG'de patoloji : %45 versus diğerleri : %8; p=0,005) veya manyetik rezonans görüntülemede (cerrahi (+) MRG'de patoloji : %60 versus diğerleri : %12,5; p= 0,066) veya duktoskopide (duktoskopik patoloji : %70 versus benign duktoskopik bulgular : %32 ; p= 0,007) patolojik bulguları olan hastalara PMB akıntısı teşhis ve tedavisi için daha fazla oranda cerrahi girişim uygulanmıştır. İstatistiksel açıdan anlamlı faktörler lojistik regresyon analizinde değerlendirildiğinde, duktoskopik patoloji (RR=11,4; %95 GA 2,62-61) , ultrasonografik patoloji (RR= 30; %95 GA: 2.1-426) ve yaş >40 (RR=14; %95 GA: 2-97,2) olmak üzere her 3 faktör de birbirinden bağımsız olarak klinisyenleri cerrahi girişime yönlendirmede anlamlı faktörler olarak bulunmuştur. Cerrahi girişimler santral duktus eksizyonu (n=16) ve ultrason veya duktoskopi rehberliğinde spesifik duktus eksizyonlarını içermektedir (n=14) . Santral duktus eksizyonu sonucu frozen incelemede meme kanseri teşhisi konulmuş bir erkek hastaya mastektomi & sentinel lenf biyopsisi yapıldı (SLNB). Duktoskopik patolojik bulgu saptanan olgularda papiller karsinom (n=1), duktal karsinoma in situ (n=1) ve intraduktal
1

papillom&papillomatozis (n=14) gibi patolojik meme başı akıntısı (PMB) için spesifik lezyonlar daha fazla olarak bulundu (PMB için spesifik lezyon (+), duktoskopik patoloji %78 versus duktoskopik benign bulgular: %14, p=0,007). Medyan takip süresi 55 ayda (min- maks, 3-67 ay), duktoskopide benign bulgular saptanan cerrahi girişim yapılmayan hastalar ve konservatif olarak takip edildi ve bu olgularda meme başı akıntısının kesildiği gözlemlendi. PMB akıntılarına spesifik patolojik lezyon saptamada duktoskopinin duyarlılığı %93 ve özgüllüğü ise %60 olup, ultrason, mamografi ve MRG'nin duyarlılıkları ise sırasıyla % 60, %42 ve %80'dir.
SONUÇLAR: Bu sonuçlar, PMB akıntılı hastalara yaklaşımda papiller lezyonlar da dahil spesifik patolojik lezyonların tespit edilmesinde duktoskopinin diğer görüntüleme tekniklerine göre daha yüksek duyarlılıkta olduğunu göstermiştir. Ayrıca, duktoskopi kullanımının patolojik meme başı akıntısı tanı ve tedavisinde hangi hastalarının yakın takip edilmesi, hangilerine ise cerrahi girişim uygulanması gerektiği kararının verilmesinde önemli rol oynadığı görülmektedir

Abstract:
2

ABSTRACT
FEASIBILITY OF MAMMARY DUCTOSCOPY IN MANAGEMENT OF PATHOLOGIC NIPPLE DISCHARGE
BACKGROUND: Mammary ductoscopy provides direct visualisation of the ductal epithelium which is the source of most papillary and malignant lesions. Ductoscopy has been shown to increase the detection of intraductal lesions in patients with pathologic nipple discharge (PND) in addition to other imaging techniques including galactography, magnetic resonance imaging (MRI), mammography (MMG) or ultrasonography (USG). Therefore, we investigated the feasibility of ductoscopy in diagnosis and management of patients presented with clinically pathologic nipple discharge.
3
 METHODS: Mammary ductoscopy was performed on 57 breasts with PND in 54 patients for diagnostic and therapeutic purposes. Three of them presented with bilateral nipple discharge. Ductoscopic abnormalities included ductal irregularities, presence of erythematous patches, or presence of intraductal papillomas, whereas duct ectasia, or presence of dense fluid has been considered as benign findings. Ultrasonographic abnormalities included presence of intraductal papilloma or papillomatosis or suspicious solid lesions (BIRADS IV&V) or intraductal dilatation. Presence of intraductal papilloma or pathologic contrast enhancement was considered as an pathological finding in MRI.
RESULTS: Median age was 46 (12-76). Of 54 patients, 2 were male patients presenting with spontaneous bloody nipple discharge. The majority of cases (48/57, 84%) presented with
 spontaneous uniduct bloody or serous discharge. Patients older than 40 (surgery (+); > 40 age: 90% vs ≤ 40 age: 63%, p=0.025), or with an abnormality in USG (surgery (+); USG abnormality: 45% vs other: 8%; p=0.005), or MRI abnormality (surgery(+); MRI abnormality: 60% vs other: 12.5%; p=0.066), or ductoscopic abnormality (ductoscopic abnormality: 70% vs benign ductoscopic finding: 32%; p=0.007) were more likely to undergo surgery for the diagnosis and treatment of PND. In logistic regression analyses, presence of ductoscopic pathology (RR=11.4; 95% CI 2.62-61) , ultrasonographic pathology (RR= 30; 95% CI: 2.1-426) and age >40 (RR=14; 95% CI: 2-97.2) remained as independent significant factors indicating the need a surgical intervention for diagnosis and therapy of pathologic nipple discharge. Surgical operations included central duct excisions (n=16) or spesific duct

4
 excisions (n=14) by either USG or ductoscopic guidance. One patient diagnosed with male breast cancer in frozen section following central duct excision underwent mastectomy with sentinel lymph node biopsy. Furthermore, presence of an abnormal finding in ductoscope was found to be associated with an underlying specific pathologic lesion for PND including papillary cancer (n=1) or in situ ductal cancer (n=1) or intraductal papilloma&papillomatosis (n=14) (spesific lesion for PND (+), ductoscopic abnormality.78% vs ductoscopic benign findings:14%; p=0.007). With a median follow up time of 55 months (range, 3-67 months), nipple discharge ceased in patients without surgery who were conservatively observed after a
 benign finding in ductoscope. The sensitivity and specificity of an abnormal ductoscopic finding associated with a specific pathologic lesion for PND were 93% and 60%, respectively, whereas the sensitivities of an abnormal ultrasound or mammogram or MRI finding were 60% and 42% and 80% , respectively.
CONCLUSION: Our results suggest that ductoscopy was found to have a high sensitivity to detect spesific pathologic lesions for PND including the papillary lesions compared to other imaging techniques. Furthermore, use of ductoscopy plays a crucial role in patients with PND to decide which patients could be spared from surgery with close follow-up, and which patients should undergo a surgical excision for diagnosis and treatment of PND.