Akut böbrek hasarı gelişen hastalarda renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi baskılayıcılarının uzun dönem böbrek fonksiyonları ve sağkalıma etkisi
The effects of renin-angiotensin-aldosterone system suppressants on long-term kidney functions and survival in patients with reversible acute kidney injury
Yazar: ZEHRA KARAMAN
Danışman: PROF. DR. ŞEHSUVAR ERTÜRK
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Akut böbrek hasarı = Acute kidney injury ; Aldosteron = Aldosterone ; Anjiyotensinler = Angiotensins ; Böbrek fonksiyon testleri = Kidney function tests ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Renin = Renin ; Sağkalım = Survival

Özet:
Giriş ve Amaç: Akut Böbrek Hasarı hastanede yatan hastalarda oldukça sık görülen, anlamlı morbidite, mortalite ve tedavi maliyeti artışıyla birlikte olan bir durumdur. Son zamanlarda, iyileşen ABH hastalarının da uzun dönemde böbrek komplikasyonları ve kardiyovasküler komplikasyonlar için risk altında olduğu konusunda artan bir farkındalık oluşmuştur. Yapılan çalışmalar ABH sonrası, önleyici tedavi ve izlem seçenekleri açısından yeni araştırmaları tetiklemiştir. Bunlar arasında RAAS blokajı öne çıkan seçeneklerdendir. Biz de bu bilgiler ışığında; Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde Ocak 2008 – Kasım 2018 arasında, ABH tanısı almış olan hastaların izleminde, RAAS baskılanmasının böbrek fonksiyonları ve sağkalıma etkisini araştırmayı amaçladık.
Yöntem: Retrospektif kohort bir tasarımla, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı'nda Ocak 2008 – Kasım 2018 arasında yatmış ve "Akut Böbrek Yetmezliği" tanı kodu girilmiş olan hastalar ile aynı tarihler arasında Nefroloji Bilim Dalı'ndan konsültasyon istenmiş hastalardan ABH olan ve izlemde 3 ay içinde bazal tGFR %90 ve/veya serum kreatininin %115-120 düzeyine gerileyen, 18 yaş üzeri, en az 1 yıllık izlem süresi olan hastalar çalışmaya dâhil edildi. Hastaların temel demografik özellikleri, hastaneye yatış nedeni, ABH etiyolojisi, ABH evresi, RRT ihtiyacı, ABH gerileme zamanı, ACEi/ARB kullanımı, aldosteron blokajı, izlemdeki laboratuvar değerleri, ölüm hakkındaki bilgiler; dosya kayıtlarından ve hastane veri sisteminden elde edildi. Hastaların böbrek fonksiyonları ve sağkalımlarına etkili faktörler analiz edildi.
Bulgular: Toplam 7.567 konsültasyon hastası ve nefroloji kliniğinde yatmış olan 1.421 hastanın tıbbi kayıtları incelendi ve kriterlere uyan 1.289 hasta saptandı. Bu hastalardan kayıtlarına tam olarak ulaşılabilen 277 hasta çalışmaya dâhil edildi.
Hastaların ortalama yaşı 68,8 yıl olup %46,9'u erkekti. Hastaların %45,1'i evre 1, %30'u evre 2, %24,9'u evre 3 ABH idi. On iki hastanın (%4,3) RRT ihtiyacı olmuştu. Çalışmamızda hastaların başlangıçta ortalama serum kreatinin düzeyi 1,02 mg/dl (0,49-3,36), tGFR 69,89 ml/dk/1,73m2 (20-145), albümin 3,86 g/dl (2,4-5,19) olarak saptandı. Takipte ortalama serum kreatinin 1,35 mg/dl (0,43-7,56), tGFR 55,3 ml/dk/1,73m2 (1-122) ve albümin 3,73 g/dl (1,9-5,33) bulundu.
ABH sonrası toplam 145 hasta (%52,3) ACEi/ARB kullanıyordu. Takipte 188 hastada (%67,9) KBH mevcut olup 30 hastada (%10,8) Evre 5 KBH gelişmiş ve bu hastalardan 11'inin (%4) kalıcı RRT ihtiyacı olmuş; toplam 126 hasta da (%45,5) ölmüştü.
RAAS baskılıyıcı kullanma (p=0,99), ABH sonrası ACEi/ARB kullanımı (p=0,279) veya aldosteron blokajı (p=0,388) uygulamasının evre 5 KBH üzerinde anlamlı bir etkisi bulunmadı. Çoklu regresyon analizlerinde tekrarlayan ABH öyküsü (p=0,003, HR 6,19) ve proteinüri varlığı (p=0,001, HR 1,007) Evre 5 KBH için bağımsız belirleyiciler olarak saptandı.
Mortalite açısından RAAS baskılıyıcı kullanma veya ABH sonrası ACEi/ARB kullanımı ile farklılık saptanmazken, aldosteron blokajı ile mortalitenin azaldığı saptandı (p=0,002). Hasta yaşı (p=0,001), KY öyküsü (p<0,001), tekrarlayan ABH (p=0,005) erken nefroloji başvurusu (p=0,018) ve başlangıçtaki albumin düzeylerinin (p=0,033) mortalitenin bağımsız belirleyicileri olduğu görüldü.
Sonuç: ABH sonrası RAAS baskılayıcı ilaçların kullanımı ile böbrek fonksiyonları ve sağkalım açısından istatistiksel anlamlı farklılık görülmemesine rağmen; RAAS baskılayıcı gruplarda her iki sonlanım için azalma eğilimi saptanması, ABH sonrası bu grup ilaçların kullanımının etkili olabileceğini düşündürmektedir. Bu alanda daha büyük örneklem ve daha uzun izlem süreleri ile yapılacak prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler: Akut böbrek hasarı, renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, anjiyotensin-II reseptör blokörleri, sağkalım, son dönem böbrek yetmezliği

Abstract:
Introduction and Aim: Acute Kidney Injury (AKI) seen quite often in hospitalized patients is a condition with significant morbidity, mortality and increase in the treatment costs. Recently, there has been increased awareness that recovered AKI patients are also at risk for renal and cardiovascular complications in long-term. Recent studies triggered new researches in terms of preventive treatment and follow-up options after AKI. Among these, RAAS blockade is one of the prominent options. In accordance with these knowledge, we aimed to investigate the effects of RAAS suppression on kidney functions and survival in the follow-up of patients diagnosed with AKI at Ankara University School of Medicine between 2008 January-2018 November.
Method: With a retrospective cohort design, patients who were hospitalized in Ankara University School of Medicine, Department of Nephrology and had a diagnosis of "Acute Renal Failure" and patients who were consulted to Department of Nephrology; between January 2008 and November 2018 and whose basal tGFR 90% and/or serum creatinine decreased to 115-120% level within 3 months of follow-up and had a follow-up period of at least 1 year and over 18 years old were included in the study. Basic demographic characteristics of patients, reason for hospitalization, AKI etiology, AKI stage, RRT requirement, AKI recovery time, ACEi/ARB use, aldosterone blockade, laboratory values during the follow-up and information about death were obtained from file records and hospital data system. Factors affecting kidney functions and survival of patients were analyzed.
Results: Medical records of a total of 7.567 consultation patients and 1.421 patients hospitalized in the nephrology clinic were investigated and 1.289 patients who met the criteria were identified. Among these patients, 277 patients with completely accessible records were included in the study.
The mean age of patients was 68.8 years and 46,9% of them were male. 45,1% of the patients had stage 1, 30% had stage 2, 24,9% had stage 3 AKI. Twelve patients (4,3%) needed RRT. In our study, mean serum creatinine level of patient was initially determined as 1,02 mg/dl (0,49-3,36), eGFR as 69,89 ml/min/1,73 m2 (20-145) and albumin as 3,86 g/dl (2,4-5,19). Mean serum creatinine was found as 1,35 mg/dl (0,43-7,56), tGFR as 55,3 ml/min/1,73 m2 (1-122) and albumin as 3,73 g/dl (1,9-5,33) at follow-up.
A total of 145 patients (52,3%) were using ACEi/ARB after AKI. During follow-up, 188 patients (67,9%) had chronic kidney disease (CKD) and 30 patients (10,8%) developed stage 5 CKD and 11 (4%) of these patients needed permanent RRT; and 126 patients (%45,5) died.
Any significant effect of using RAAS suppressant (p=0,99), using ACEi/ARB after AKI (p=0,279) or administration of aldosterone blockade (p=0,388) was not found on stage 5 CKD. In multiple regression analysis, recurrent history of AKI (p=0,003, HR 6,19) and the presence of proteinuria (p=0,001, HR 1,007) was determined as independent determinants for stage 5 CKD.
It was determined that mortality was decreased with aldosterone blockade (p=0,002), while there was no difference observed through using RAAS suppressant or ACEi / ARB after AKI. Age of patient (p = 0,001), story of heart failure (p <0.001), recurrent AKI (p=0,005), early nephrology visit (p=0,018) and initial albumin levels (p=0,033) were found as independent determinants of mortality.
Conclusion: Although there is no statistically significant difference in the kidney functions and survival with the use of RAAS suppressant drugs after AKI, determining a tendency of decreasing for both outcomes in RAAS suppressant groups suggests that the use of this group of drugs after AKI may be effective. Prospective studies that will be conducted with larger sampling and longer follow-up times are needed in this field.

Keywords: Acute kidney injury, renin-angiotensin-aldosterone system, angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin-II receptor blockers, survival, end-stage renal failure