İdyopatik pes ekinovaruslu çocuklarda ponseti tedavisi sonrası aşil tendon boyu ve plantar fleksiyon kas gücü değişiklikleri ile nüks metatarsus adduktus deformitesi arasındaki ilişkinin araştırılması
In children with idiopathic pes equinovarus, an investigation of the relationship between changes in achilles tendon length and plantar flexion strength with recurrent metatarsus adductus deformity following ponseti treatment
Yazar: MEHMET DEMİREL
Danışman: DOÇ. FUAT BİLGİLİ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Amaç: Ponseti tedavi sonrası nüks metatarsus adduktus deformitesi gelişen tek taraflı idyopatik PEV'li çocuklarda ayak bileği çevresi tendon boyu ve kas gücü değişikliklerinin incelenerek nükse neden olabilecek faktörleri araştırmaktır.
Hastalar ve Yöntemler: İdyopatik PEV tanısıyla Ponseti yöntemine göre seri alçılama ve perkütan Aşil tenotomisi ile tedavi edilmiş, son kontrollerinde klinik olarak nüks metatarsus adduktus deformitesi saptanılan 5 ile 10 yaş arası toplam 20 çocuk (14 Erkek, 6 Kız) çalışmaya dahil edildi. Hastaların tedaviye başladıkları anda yaş ortalamaları 28 gün (15-60 gün) iken, son kontrol yaş ortalamaları 7 yıldı (5-9 yıl). Hastaların ortalama takip süresi 84 ay (57-107 ay) olarak tespit edildi. Çalışmada analiz edilen verilerin tamamı hastaların hem etkilenmiş hem de etkilenmemiş ayak bileklerinden elde edildi. Sonrasında her iki ayağa ait değişkenler arasında istatistiksel karşılaştırmalar ve korelasyon analizleri yapıldı. Son kontrolde, ayak bileği çevresi tendon boylarının ultrasonografik ölçümü (Aşil, tibialis anterior, tibialis posterior ve peroneus brevis) ve izometrik kas güçleri (plantar fleksiyon, dorsifleksiyon, inversiyon ve eversiyon) değerlendirildi. 
Bulgular: İzometrik kas gücü ölçümlerinde, hasta ve sağlam taraf dorsifleksiyon kas gücü ölçümleri arasında anlamlı farklılık yok iken (p>0,05), hasta taraf inversiyon, eversiyon ve plantar fleksiyon kas güçleri sağlam taraflara kıyasla belirgin olarak düşük bulunmuştur (p=0,001; p<0,01). Ayrıca, hasta taraf plantar fleksiyon/dorsifleksiyon kas gücü oranları, kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p=0,001; p<0,01). Ancak, hasta ve sağlam taraf inversiyon /eversiyon kas gücü kas oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Tendon boylarının ultrasonografik ölçümlerinde, hasta taraf Aşil tendon boyu, sağlam taraftan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde uzun bulunurken (p=0,001; p<0,01), hasta taraf peroneal tendon boyu, sağlam taraftan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde kısa bulunmuştur (p=0,001; p<0,01). Ayrıca, plantar fleksiyon kas gücünde azalma ile Aşil tendonu uzama oranı arasında pozitif yönlü bir ilişki saptanmıştır (r:0,530; p=0,016; p<0,05). Benzer şekilde, hasta taraf/sağlam taraf plantar fleksiyon kas gücü oranı ile hasta taraf/sağlam taraf Aşil tendon boyu oranı arasında negatif yönlü ilişki tespit edilmiştir (r:-0,524; p=0,018; p<0,05). Nüks metatarsus adduktus deformitesinin klinik değerlendirilmesinde, olguların %10'unda (n=2) hafif, %55'inde (n=11) orta, %35'inde (n=7) ise ciddi düzeyde metatarsus adduktus deformitesi saptanmıştır. 
Çıkarımlar: Ponseti yöntemi ile tedavi edilmiş tek taraflı idyopatik PEV olgularında etkilenmiş taraf Aşil tendon boyları karşı sağlam taraflara kıyasla belirgin olarak daha uzun saptanabilir. Ayrıca, bu olguların her iki Aşil tendon boyları arasındaki uzunluk farkı arttıkça PEV'li taraflardaki plantar fleksiyon kas gücünün giderek azalması beklenebilir. Ponseti tedavisi sonrası plantar fleksiyon kas gücündeki zayıflama nüks metatarsus adduktus deformitesi gelişimine meyil oluşturabilir. Ayrıca, bu hastalarda eversiyon kas gücü zayıflamış olsa bile inversiyon ve eversiyon kas gücü arasındaki denge bozulmamış olabilir.

Abstract:
Aim: To determine factors associated with the recurrent metatarsus adductus deformity, investigating tendon length and muscle strength around the ankle in children with unilateral idiopathic PEV.   
Patients and Methods: With a recurrent metatarsus adductus deformity identified clinically at the final examination, a total of 20 kids (14 Female, 6 Male) aged between 5 and 10 years who were diagnosed and treated by Ponseti method due to idiopathic PEV were included in the present study. The mean age was 28 days (15-60) at the start of Ponseti treatment, and 7 years (5-9) at the final follow-up. The mean length of the follow-up was 84 months (57-107). All data analyzed in the study were obtained from both involved and uninvolved feet of patients, and then statistical comparisons and correlations were undertaken between both sides. At the final follow-up, ultrasonographic measurement of tendon length and isometric muscle strength around the ankle were assessed. 
Results: In the assessment of isometric muscle strength, although no difference was observed in terms of dorsiflexion strength (p>0,05), ankle plantar flexion, inversion, and eversion strength were determined to be lower on involved sides than on involved sides (p=0,001; p<0,01). Furthermore, the ratio of plantar flexion/dorsiflexion muscle strength was found to be significantly lower on the uninvolved side than on the involved side (p=0,001; p<0,01). However, no significant difference in terms of the ratio of inversion/eversion muscle strength was detected (p>0,05) between both sides. In the measurement of ultrasonographic tendon length, While Achilles tendon length of the involved side was determined to be significantly longer than that of uninvolved side (p=0,001; p<0,01), peroneal tendon length of the involved side was found to be considerably shorter than that of uninvolved side (p=0,001; p<0,01). Additionally, there was a significant correlation between the ratio of lengthening of Achilles tendon and the ratio of decrease of plantar flexion muscle strength (r:0,530; p=0,016; p<0,05). Similarly, A reverse correlation was observed between involved/uninvolved plantarflexion muscle strength and involved/uninvolved Achilles tendon length (r:-0,524; p=0,018; p<0,05). In the clinical examination of recurrent metatarsus adductus deformity, the deformity was mild in 10% of patients (n=2), moderate in 55% (n=11), and severe 35% (n=7).  
Conclusion:
The length of Achilles tendon following Ponseti treatment can be longer in children with PEV compared to the uninvolved side of those. Furthermore, it can be observed that the ratio of decrease in plantar flexion strength increases with increase in the difference between Achilles tendon length between both sides of this group of patients. The decrease in the plantar flexion strength following Ponseti method can cause a predisposition to a recurrent metatarsus adductus deformity. Furthermore, even if eversion muscle strenght is altered in this group of patients, the muscle balance between inversion and eversion strength may be normal.