Kapak onarım cerrahisi açısından insan kadaverik mitral kapak kompleks anatomisinin kritik analizi /
Yazar: ALİ FUAT KARAÇUHA
Danışman: PROF. DR. AHMET RÜÇHAN AKAR
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Anatomi = Anatomy ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Kadavra = Cadaver ; Mitral kapak = Mitral valve ; Mitral valvular apparatus = Mitral valvular apparatus ; Morfoloji = Morphology ; Morfolojik yapı = Morphological structure

Özet:
Giriş: Gelişmekte olan ülkelerde kalp kapak hastalıkları oldukça yaygındır. Açık kalp ameliyatları içerisinde sıklık olarak kalp kapak ameliyatları, koroner bypass cerrahisinden sonra ikinci sıradadır. Avrupa'da yapılan ve 25 ülkenin dahil edildiği Euro-Heart çalışmasına bakıldığında, en sık gözlenen kalp kapak patolojilerinde mitral kapak yetmezliği, aort darlığından sonra ikinci sırayı almaktadır (1). Mitral kapak cerrahisi, mümkünse işlevsiz kapağın onarılmasını veya onarılamayacak durumda ise yenisiyle değiştirilmesini amaçlar. Ancak en can alıcı nokta, kardiyak fonksiyonun korunması ve geri dönüşümsüz miyokardiyal hasar ve sol ventrikül dilatasyonunun önlenmesi için zamanında cerrahi girişim yapılmasıdır (2).
Mitral kapak, diyastol sırasında sol ventriküle (LV) hızlı kan akışına izin veren ve sistol sırasında kapanıp sol atriyumu sol ventrikülden ayırarak kalbin tek yönlü kan pompalamasına izin veren dinamik üç boyutlu kompleks bir sistemdir (3). Mitral kapağın fizyolojik işleyişi, karmaşık bileşenleri, biyomekanik özellikleri ve yapısal bütünlüğü olan karmaşık bir anatomik yapıya dayanmaktadır. Mitral kapak anatomik açıdan değerlendirildiğinde mitral kapak lifletleri ve komissürleri ile papiller kaslar ve korda tendinealardan oluşan subvalvüler aparat olmak üzere iki ana bileşenden oluşur (4,5). Ancak bu anatomik yapılar sol ventrikül ve sol atriyum ile "işlevsel bir bütünlük" içinde işlev görürler. Bu yapıların uyumsuz çalışması, morbidite ve mortalite ile ilişkili mitral kapak fonksiyon bozukluğuna yol açabilir (6). Bu nedenle mitral kapağın morfolojisini, daha spesifik olarak anulusu, lifletleri ve subvalvüler aparatta yer alan bileşenleri ve bu yapıların sol ventrikül ve sol atriyum ile ilişkisini belirlemek için gözden geçirmek gereklidir.
Mitral kapak onarımının kapak replasmanına göre avantajı, sol ventrikül fonksiyonunun korunması, endokardit, tromboembolizm ve antikoagülan kullanımına bağlı kanama riskinde önemli bir azalma ve yaşam beklentisinde genel olarak önemli bir artıştır (7-11). 
Amaç: Bu çalışma, mitral kapak disfonksiyonlu cerrahi girişim uygulanan hastalarda uygulanacak girişimi optimize etmek için gerekli morfolojik verileri belgelemeyi ve cerrahi tedavi stratejilerine yardımcı olacak özgün cihaz tasarımları geliştirmeyi amaçlamaktadır. Daha  ileri araştırma ürünleri hasta sonuçlarını etkileyebilir.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya yüz yirmi kardiyak kadaverik analizi dahil edilmiştir. Diseksiyonlar Adli Tıp Kurumu Ankara Grup Başkanlığı Morg İhtisas Dairesi'nde yapılmıştır. Çalışmada araştırılacak parametreler detaylı literatür taramasından sonra yapılan düzenli toplantılarda belirlenmiştir. Dr. Ali Fuat Karaçuha tüm verileri toplamış ve saklamıştır. Bulguları doğrulamak, benzer çalışmaların farklı popülasyonlarda tekrar üretilebilmesi ve ölçüm tekniklerinin kolay anlaşılmasını sağlamak için sistematik olarak fotoğraf kayıtları alınmıştır. Araştırma prospektif olarak gerçekleştirilmiştir.
Kadaverik analiz sırasında yaş, cinsiyet, boy, kilo, kalp ağırlığı, kalp boyutu, mitral kapak anulus, mitral kapak lifletler, subvalvular aparatus ve anatomik komşuluk yapıları değerlendirilmiştir. Ölçümler otopsi akışını ve kurum işleyişini bozmayacak şekilde yapılmıştır. Sonuçlar SPSS programı ile istatiksel olarak analiz edilmiştir.
Kompleksin bileşenlerini görüntülemek için sol atriyumdan kalbin apeksine uzanan hat boyunca ve kalbin apeksinden sol ventrikül çıkım yoluna uzunlamasına bir kesi yapılarak sol ventrikül boşluğu açılmıştır. Mitral kapak ve mitral aparatus katılan bütün elemanlar ile aort kapak ve aortiko-mitral devamlılık ve mitral kapak komşulukları cerrahi anatomisi ayrıntılı olarak incelenmiştir. Mitral kapak değerlendirmesinde araştırılan 31 adet parametre; uzunluk, mesafe, alan, derece, yükseklik ölçümlerinden oluşmaktadır ve aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.

Tablo 1.1. Mitral Kapak Değerlendirmesinde Araştırılan Morfolojik Parametreler
Intertrigonal Mesafe (IT: Sağ ve Sol Trigonlar Arası Mesafe)
Komissural Genişlik (Komissürler Hizasında Anuler Mesafe)
AL-PM (Anterolateral – Posteromedial) Mesafesi
AP Mesafesi(Anterior ve Posterior Anuler Orta Noktalar Arası Mesafe)
Mitral Anuler Çap
Mitral Anuler Yükseklik
Mitral Anuler Alan
NPA (Non-Planarity Angle, Anterior ve Posterior Anuler Orta Noktaların Comissür Hattındaki Açısı)
Tg Açısı ( Sağ ve Sol Trigonlar ile Anulus Orta Nokta Arasındaki Açı)
Com Açısı (CW ile Anulus Orta Nokta Arasındaki Açı)
Anterior ve Posterior Liflet Boyları
Anterior ve Posterior Liflet Alanları
Posterior Scallop Uzunlukları
Komissür Yükseklikleri
Tenting Mesafesi
Tenting Alanı
Papiller Kas Uzunlukları
Papiller Kaslar Arası Mesafe
Papiller Kaslar Arası Açı
Korda Tendineae Uzunlukları ve Morfolojik Dağılımı
Aortiko-Mitral Bileşke Mesafesi
Aortiko-Mitral Bileşke Açısı
Aortik Anulus
Aort Sinüs Valsalva Genişliği
Sinotübüler Bileşke
Aortik Anulus ile Sinotübüler Bileşke Arası Yükseklik
Sol Atriyal Appendaj Morfolojisi
Mitral Anulus ile Circumfleks Koroner Arter Anatomik Mesafe İlişkisi
Mitral Anulus ile Koroner Sinüs İlişkisi
Sol Ventrikül Duvar Kalınlıkları (Septum ve Arka Duvar Kalınlıkları)

Bulgular: Çalışmamıza 2022 ile 2023 yılları arasında yapılan 120 kadaverik örnekte kardiyak analiz dahil edildi. Tüm örnekler 19 ila 82 yaşları arasındaki (ortalama 46,4 ± 15,6 standart sapma) olgulardan oluşmaktadır. 47 kadın(%39), 73 erkek(%61) örnek çalışılmıştır. Vücut ağırlıkları 43 ila 116 kg (70,6 ± 17,7 kg) arasında ve boyları 146 ila 189 cm (169,2 ± 8,1 cm) arasında değişmektedir. Vücut kitle indeksleri 14,2 ile 40,1 (24,8 ± 6,4), vücut yüzey alanları, Dubois Formülü 'ne göre, 1,4 ile 2,3 (1,8 ± 0,2) arasında idi. Kadınlarda kalp ağırlığı 216-385gr arasında değişirken erkeklerde 250-440 gr arasında bulundu. Ortalama kalp ağırlığı kadınlarda 278,4 ± 33,7 gr ölçülürken erkeklerde 356,1 ± 41,9 gr ölçüldü.  
Mitral kapağın anuler çevresi 6,0 cm ile 12,4 cm aralığında, ortalama 8,8 ± 1,6 cm; kadınlarda 8,5 ± 1,3 cm, erkeklerde 9,0 ± 1,7 cm ölçüldü. Mitral kapak alanı 3,1 cm2 ile 8,4 cm2 arasında, ortalama 5,9 ± 1,2 cm2; kadınlarda 5,5 ± 1,1 cm2, erkeklerde 6,1 ± 1,2 cm2 ölçüldü. Aortiko-mitral bileşke açısı kadınlarda 158 derece ile 169 derece arasında, erkeklerde 158 derece ile 170 derece arasında, ortalama 163,4 ± 3,4 derece ölçüldü. Aortiko-mitral bileşke mesafesi kadınlarda 3,4 mm ile 4,2 mm arasında, erkeklerde 3,1 mm ile 4,5 mm arasında; ortalama 3,9 ± 0,5 mm; kadınlarda 3,8 ± 0,3 mm, erkeklerde 4,1 ± 0,4 mm ölçüldü. Non-Planarity Angle (NPA) 120 derece ile 151 derece arasında, ortalama 135,7 ± 8,4 derece ölçülmüştür. Anuler eyer yapısını etkileyen tek faktör NPA değildir, APCWR, AHCWP, liflet açıları, tenting yüksekliği ve tenting alanı dahil olmak üzere genel koaptasyon üçgeni de mitral kapak geometrisi ve işlevinin değerlendirilmesinde önemli bir rol oynar. Çalışmamızda AHCWR kadınlarda 0,28 ± 0,04 bulunurken erkeklerde 0,28 ± 0,06 bulunmuştur. APCWR ise kadınlarda 0,94 ± 0,1 bulunurken, erkeklerde 0,95 ± 0,1 bulunmuştur. Tenting 8,3 mm ile 14,5 mm arasında, ortalama 11,4 ± 1,0 mm; kadınlarda 11,1 ± 0,4 mm, erkeklerde 11,5 ± 1,2 mm ölçüldü. Tenting alanı 114,2 mm2 ile 266,0 mm2 arasında, ortalama 166,8 ± 38,7 mm2; kadınlarda 156,9 ± 30,8 mm2, erkeklerde 173,2 ± 41,9 mm2 olarak hesaplandı.
Mitral kapak lifletleri bir yelken gibi işlev görürken anulus ve kordalar lifletleri direk ve halatlar gibi destekler. Özellikle sağ ve sol strut kordalar, lateral ve medial papiller kasları anterior lifletin uçları ile birleştirir ve sol ventrikül basıncına karşı destekler. Posterior lifletin 3 skallopu (P1, P2 ve P3) hilal şeklindeki yelkenler gibidir ve küçük komissural skalloplar birlikte mitral anulus ile anterior liflet arasındaki boşlukları doldurur. Posterior lifletin en uzun ve en geniş segmenti P2/orta skalloptur. Anterior lifletin anulusta kapladığı çevresel uzunluğun posterior lifletin anulusta kapladığı çevresel uzunluğa oranı 3/5 olarak ölçülmüştür. 
Anuloplasti halkalarının boyutlandırılması için referans noktaları olarak savunulan trigonlar, komissürler ve anulus parametreleri incelendiğinde inter-trigonal (IT) mesafe 14,4 mm ile 35,5 mm aralığında, ortalama 22,4 ± 4,1 mm; kadınlarda 22,0 ± 3,7 mm, erkeklerde 22,6 ± 4,4 mm ölçüldü. Komissürler hizasındaki anuler genişlik (CW) 18,6 mm ile 43,4 mm aralığında, ortalama 28,2 ± 4,8 mm; kadınlarda 27,3 ± 4,0 mm, erkeklerde 28,8 ± 5,2 mm ölçüldü. Anulus en geniş yerinde (AL-PM mesafesi) 19,5 mm ile 44,1 mm aralığında, ortalama 29,4 ± 4,8 mm; kadınlarda 28,7 ± 3,9 mm, erkeklerde 29,8 ± 5,2 mm ölçüldü. Anterior ve posterior anuler orta noktalar arası mesafe (AP) 17,9 mm ile 39,9 mm aralığında, ortalama 26,6 ± 6,2 mm; kadınlarda 25,5 ± 5,5 mm, erkeklerde 27,2 ± 6,5 mm ölçüldü. Anuler çap 6,0 cm ile 12,4 cm aralığında, ortalama 8,8 ± 1,6 cm; kadınlarda 8,5 ± 1,3 cm, erkeklerde 9,0 ± 1,7 cm ölçüldü. Anterior lifletin anulus çevresinde kapladığı alanın posterior lifletin anulus çevresinde kapladığı alana oranı ortalama 3/5 ölçüldü. Anuler yükseklik 4,9 mm ile 10,9 mm arasında, ortalama 7,7 ± 1,3 mm; kadınlarda 7,6 ± 1,0 mm, erkeklerde 7,9 ± 1,4 mm ölçüldü. Anuler alan ortalama 5,9 ± 1,2 cm2; kadınlarda 5,5 ± 1,1 cm2, erkeklerde 6,1 ± 1,2 cm2 ölçüldü. Anterior ve posterior noktaların komissür hattındaki açısı (NPA / Non-Planarity Angle) 120 derece ile 151 derece arasında, ortalama 135,7 ± 8,4 derece; kadınlarda 136,0 ± 6,1 derece, erkeklerde 135,5 ± 9,6 derece ölçüldü. Trigonlar ile anuler orta nokta arasındaki açı (Tg) 88 derece ile 110 derece arasında, ortalama 96,2 ± 5,0 derece; kadınlarda 95,0 ± 3,7 derece, erkeklerde 95,6 ± 5,6 derece ölçüldü. CW ile anuler orta nokta arasındaki açı (Com) 130 derece ile 156 derece arasında, ortalama 139,3 ± 6,0 derece; kadınlarda 138,7 ± 5,1 derece, erkeklerde 139,6 ± 6,5 derece ölçüldü. Anterolateral komissür yüksekliği 2,7 mm ile 5,8 mm arasında, ortalama 3,9 ± 0,7 mm; kadınlarda 3,7 ± 0,5 mm, erkeklerde 4,0 ± 0,8 mm ölçüldü. Posteromedial komissür yüksekliği 2,6 mm ile 6,1 mm arasında, ortalama 3,8 ± 0,7 mm; kadınlarda 3,6 ± 0,4 mm, erkeklerde 3,9 ± 0,8 mm ölçüldü.
Anterolateral papiller kas uzunluğu 21,2 mm ile 42,8 mm arasında, ortalama 29,1 ± 4,3 mm; kadınlarda 29,0 ± 3,6 mm, erkeklerde 29,2 ± 4,7 mm ölçüldü. Posteromedial papiller kas uzunluğu 18,1 mm ile 44,1 mm arasında, ortalama 28,8 ± 4,9 mm; kadınlarda 29,2 ± 4,2 mm, erkeklerde 28,6 ± 5,3 mm ölçüldü. Papiller kas grubu içerisinde en uzun baş referans alınarak papiller kaslar arası mesafe 11,4 mm ile 21,5 mm arasında, ortalama 14,5 ± 2,2 mm; kadınlarda 14,5 ± 1,1 mm, erkeklerde 14,5 ± 2,7 mm ölçüldü. Papiller kaslar arası açı 16 derece ile 35 derece arasında, ortalama 22,8 ± 4,8 derece; kadınlarda 21,2 ± 3,6 derece, erkeklerde 23,8 ± 5,3 derece ölçüldü. 
Her bir papiller kas, kafa başına ortalama 12 korda tendineaya sahipti. Ortalama korda tendinea sayısı 24,9 ± 3,7 olarak ölçülmüştür. Anterolateral papiller kastan çıkarak anterior liflete tutunan korda tendinea sayısı ortalama 4,9 ± 1,5 olarak görüldü ve uzunlukları ortalama 15,0 ± 5,4 mm ölçüldü. Anterolateral papiller kastan çıkarak P1 ve P2'ye tutunan ortalama korda tendinea sayısı sırasıyla 3,5 ± 0,6 ve 3,9 ± 1,1 olarak görüldü ve ortalama uzunlukları sırasıyla 11,7 ± 3,6 mm ve 15,7 ± 3,5 mm ölçüldü. Anterolateral papiller kastan çıkarak P3'e tutunan korda yoktu. Posteromedial papiller kastan çıkarak anterior liflete tutunan korda tendinea sayısı ortalama 3,6 ± 0,6'tü ve ortalama uzunlukları 17,6 ± 4,3 mm ölçüldü. Posteromedial papiller kastan çıkarak P2 ve P3'e tutunan ortalama korda tendinea sayısı sırasıyla 3,9 ± 0,8 ve 3,0 ± 0,4 olarak görüldü ve ortalama uzunlukları sırasıyla 14,3 ± 4,2 mm ve 16,5 ± 4,6 mm olarak ölçüldü. Posteromedial papiller kastan çıkarak P1'e tutunan korda yoktu. Komissural korda tendinea sayısı ortalama 2,1 ± 0,3 olarak görüldü ve ortalama uzunlukları 17,8 ± 4,7 mm olarak ölçüldü. Analiz edilen kalplerin %32'sinde interpapiller korda tendinea görüldü ve ortalama boyları 9,0 ± 2,5 mm olarak ölçüldü. Tespit edilen en uzun korda 28,2 mm en kısa korda ise 5,4 mm idi.
Çalışmamızda da sol koroner dominant veya eş dominant anatomi yüzdeleri toplamı %29 bulunmuştur. Mitral anulus cerrahi eksplorasyon görüntüsü referans alınarak, 360 derece anulus, analog saat kadranına bölünerek saat 4, saat 6 ve saat 9 yönlerinde suture edilerek, anulus-sirkumfleks-koroner sinüs ilişkileri incelenmiştir. Yapılan analizlerde saat 9 yönünde anulus-sirkumfleks mesafesi 5 mm ile 13 mm arasında, ortalama 8,6 ± 2,0 mm, saat 6 yönünde 6 mm ile 19 mm arasında,  ortalama 13,3 ± 1,0 mm ölçülmüştür. Koroner sinüsün saat 9, 6 ve 4 yönlerinde anulusa uzaklığı sırasıyla 7 mm ile 16 mm, 6 mm ile 19 mm ve 6 mm ile 20 mm aralığında ölçüldü. Ortalama uzaklığı sırasıyla (9-6-4) 10,7 ± 2,1 mm, 10,0 ± 2,3 mm ve 10,2 ± 2,3 mm ölçüldü.
Sonuç: Demografik değerler ile kalp boyutları arasında pozitif bir ilişki vardır. Mitral kapak yapısal bütünlüğü açısından anatomik bileşenler; cinsiyete, yaşa, boya, ağırlığa, BMI ve BSA'ya, kalp ağırlığına ve kalp boyutuna bağlı farklılaşmaktadır. Bu veriler ülkelere göre farklılıklar gösterebilir, bunun sebebi çalışılan örneklerin coğrafyasından veya ırkından kaynaklanıyor olabilir. Ortalama kalp ağırlığı erkeklerde kadınlardan daha yüksektir. Normal mitral kapağın çapının BSA ile logaritmik bir korelasyon gösterdiği gösterilmiştir. 
Çalışmamızdan elde ettiğimiz verilere dayanarak, iyi bir kapak koaptasyonu için anterior-posterior anulus oranının 3/5'e geri getirilmesinin ve AHCWR ve APCWR oranlarının korunmasının temel olduğuna inanıyoruz. Papiller kasların olası varyasyonlarının yanı sıra normal anatominin tam olarak anlaşılması, birçok kardiyak anomalinin erken teşhisi için gereklidir ve çeşitli düzeltici kalp ameliyatlarında cerrahlara yardımcı olabilir. PTFE sutürlerin anulus seviyesinde çift loop ile düğümlenerek uzunluğunun ayarlanmasının, anulo-papiller devamlılığı en uygun şekilde gerçekleştireceğine inanıyoruz. Bununla birlikte, anatomik bulgularımızın, prosedürün uzunluğunu belirlemek için bir miktar rehberlik ve kural sunabileceğini düşünüyoruz. 
Cerrahların ameliyattan önce hastanın anatomisi hakkında mümkün olduğunca fazla ayrıntı toplamasını, dikkatli ve titiz cerrahi teknikler kullanmasını ve insizyonu kapatmadan önce duvar hareketi anormalliklerini aramak için intraoperatif TEE kullanmasını öneririz.
Kalple ilgili standart verilere sahip olmak, antropologlar kadar cerrahlar için de yararlıdır. Bu çalışmanın bulguları, Türk popülasyonunda mitral kapak antropolojik değerlerinin standardizasyonunda değerli veriler sağlayabilir. Bu bilgiler, mitral kapağın cerrahi onarımında kardiyovasküler cerrahlar için yararlı olabilir. 
Anahtar Kelimeler: Mitral Kapak, Kadaverik Analiz, Morfoloji, Mitral Kapak Onarımı, Mitral Apparatus, Türk Popülasyonu, Anatomi

Abstract:
Introduction: Heart valve diseases are quite common in developing countries. Among open heart surgeries, heart valve surgeries are second in frequency after coronary bypass surgery. When we look at the Euro-Heart study, which was conducted in Europe and included 25 countries, mitral valve insufficiency is the second most common heart valve pathology after aortic stenosis (1). Mitral valve surgery aims to repair the dysfunctional valve if possible or to replace it if it is not repairable. However, the most crucial point is a timely surgical intervention to preserve cardiac function and avoid irreversible myocardial damage and left ventricular dilatation (2).
The mitral valve is a dynamic three-dimensional complex system that allows rapid blood flow to the left ventricle (LV) during diastole and closes during systole, separating the left atrium from the left ventricle, allowing the heart to pump blood unidirectionally (3). Mitral valve physiological functioning is based on a complex anatomical structure with complex components, biomechanical properties, and structural integrity. When the mitral valve is evaluated from an anatomical perspective, it consists of two main components: the mitral valve leaflets and commissures and the subvalvular apparatus consisting of papillary muscles and chordae tendineae (4,5). However, these anatomical structures function in a "functional unity" with the left ventricle and left atrium. Incompatible functioning of these structures may lead to mitral valve dysfunction associated with morbidity and mortality (6). Therefore, it is imperative to review the morphology of the mitral valve, more specifically, to identify the annulus, leaflets, and the components involved in the subvalvular apparatus and the interrelation of these structures with the LV and left atrium.
The advantage of mitral valve repair over valve replacement is the preservation of left ventricular function associated with a significant reduction in the risk of endocarditis, thromboembolism, and bleeding due to anticoagulant use, with an overall essential increase in life expectancy (7-11).
Aim: This study aims to document the morphological data required to optimize the intervention to be applied in patients with mitral valve dysfunction undergoing surgical intervention and to develop unique device designs to assist surgical treatment strategies. Further translational research products may affect patient outcomes.
Materials and Methods: Hundred and twenty cardiac cadaveric analyzes were included in the study. The dissections were made at the Morgue Specialization Department of the Ankara Group Presidency of the Council of Forensic Medicine. The parameters to be investigated in the study were determined in regular meetings held after detailed literature reviews. Dr. Ali Fuat Karaçuha collected and stored all the data. Photographs were sistematically taken to confirm the findings, to reproduce similar studies in different populations, and to ensure easy understanding of measurement techniques. The research was conducted prospectively.
During the cadaveric analysis, age, gender, height, weight, heart weight, heart size, mitral valve annulus, mitral valve leaflets, subvalvular apparatus and anatomical neighborhood structures evaluated. The measurements were made in a way that would not disrupt the autopsy flow and the institution's functioning. The results were statistically analyzed with the SPSS program.
The surgical anatomy of the mitral valve and all the elements involved in the mitral apparatus, as well as the aortic valve and aortico-mitral continuity and mitral valve neighboring structures, were examined in detail. A longitudinal incision was made along the line extending from the left atrium to the apex of the heart and from the apex of the heart to the left ventricular outflow tract, and the left ventricular cavity was opened. Thirty one parameters investigated in mitral valve evaluation; consists of length, distance, area, degree, and height measurements and are summarized in the table below.
Table 2.1. Morphological Parameters Investigated in Mitral Valve Evaluation
Intertrigonal Distance (IT: Distance Between Right and Left Trigons)
Commissural Width (Annular Distance At Commissures)
AL-PM (Anterolateral – Posteromedial) Distance
AP Distance (Distance Between Anterior and Posterior Annular Midpoints)
Mitral Annular Diameter
Mitral Annular Height
Mitral Annular Area
NPA (Non-Planarity Angle, Angle of Anterior and Posterior Annular Midpoints on the Comissure Line)
Tg Angle (Anulus Between Right and Left Trigons and Annulus Midpoint)
Com Angle (The Angle Between CW and Annulus Midpoint)
Anterior and Posterior Fiber Lengths
Anterior and Posterior Fiberlet Areas
Posterior Scallop Lengths
Commissure Heights
Tenting Distance
Tenting Area
Papillary Muscle Lengths
Distance Between Papillary Muscles
Papillary Intermuscular Angle
Length and Morphological Distribution of Chorda Tendineae
Aortico-Mitral Junction Distance
Aortico-Mitral Junction Angle
Aortic Annulus
Aortic Sinus Valsalva Width
Sinotubular Junction
Height Between Aortic Annulus and Sinotubular Junction
Left Atrial Appendage Morphology
Anatomical Distance Relationship between Mitral Annulus and Circumflex Coronary Artery
Relationship between Mitral Annulus and Coronary Sinus
Left Ventricular Wall Thickness (Septum and Posterior Wall Thickness)

Results: Cardiac analysis of 120 cadaveric samples performed between 2022 and 2023 was included in our study. All samples consisted of subjects aged 19 to 82 years (mean 46.4 ± 15.6 standard deviations). 47 female (39%), and 73 male (61%) samples were studied. Their body weights range from 43 to 116 kg (70.6 ± 17.7 kg), and their height ranges from 146 to 189 cm (169.2 ± 8.1 cm). According to the Dubois Formula, body mass indexes were between 14.2 and 40.1 (24.8 ± 6.4), and body surface areas were between 1.4 and 2.3 (1.8 ± 0.2). Heart weight in women ranged between 216-385 grams and 250-440 grams in men. The mean heart weight was 278.4 ± 33.7 grams in women and 356.1 ± 41.9 grams in men.
The annular circumference of the mitral valve ranges from 6.0 cm to 12.4 cm, with a mean of 8.8 ± 1.6 cm. The annular circumference of the mitral valve was 8.5 ± 1.3 cm in women and 9.0 ± 1.7 cm in men. Overall the mitral valve area was between 3.1 cm2 and 8.4 cm2 with a mean of 5.9 ± 1.2 cm2; The mitral valve area was 5.5 ± 1.1 cm2 in women and 6.1 ± 1.2 cm2 in men. The aortico-mitral junction angle was measured between 158 degrees and 169 degrees in women, and 158 degrees and 170 degrees in men, with an average of 163.4 ± 3.4 degrees. The aortico-mitral junction distance was measured between 3.4 mm and 4.2 mm in women, and 3.1 mm and 4.5 mm in men; with an average of 3.9 ± 0.5 mm. The aortico-mitral junction distance was measured as 3.8 ± 0.3 mm in women, and 4.1 ± 0.4 mm in men. The Non-Planarity Angle (NPA) was measured between 120 degrees and 151 degrees, with an average of 135.7 ± 8.4 degrees. NPA is not the only factor affecting annular saddle structure, the overall coaptation triangle, including APCWR, AHCWP, leaflet angles, tenting height, and tenting area, also plays an important role in evaluating mitral valve geometry and function. In our study, AHCWR was measured as 0.28 ± 0.04 in women, and 0.28 ± 0.06 in men. APCWR was measured as 0.94 ± 0.1 in women, and 0.95 ± 0.1 in men. Tenting high was measured between 8.3 mm and 14.5 mm, with an avarege of 11.4 ± 1.0 mm. Tenting high was measured as 11.1 ± 0.4 mm in women, and 11.5 ± 1.2 mm in men. Tenting area was measured between 114.2 mm2 and 266.0 mm2, with an avarege of 166.8 ± 38.7 mm2. Tenting area was calculated as 156.9 ± 30.8 mm2 in women, and 173.2 ± 41.9 mm2 in men.
The mitral valve leaflets function like a sail, while the annulus and chordae support the leaflets like masts and ropes. In particular, the right and left strut chordae connect the lateral and medial papillary muscles with the ends of the anterior leaflet and support them against left ventricular pressure. The 3 scallops of the posterior leaflet (P1, P2, and P3) are like crescent sails, and the small commissural scallops together fill the spaces between the mitral annulus and the anterior leaflet. The longest and widest segment of the posterior leaflet is the P2/mid scallop. The ratio of the circumferential length of the anterior leaflet in the annulus to the circumferential length of the posterior leaflet in the annulus was measured as 3/5.
When the trigons, commissures and annulus parameters, which are advocated as reference points for sizing annuloplasty rings, was examined, the inter-trigonal (IT) distance was measured between 14.4 mm and 35.5 mm, with an average of 22.4 ± 4.1 mm. Inter-trigonal (IT) distance was measured as 22.0 ± 3.7 mm in women, and 22.6 ± 4.4 mm in men. Annular width at the level of the commissures (CW) was measured between 18.6 mm to 43.4 mm, with an avarege of 28.2 ± 4.8 mm. CW was measured as 27.3 ± 4.0 mm in women, and 28.8 ± 5.2 mm in men. The widest part of the annulus (AL-PM distance) was measured between 19.5 mm and 44.1 mm, with an avarege 29.4 ± 4.8 mm. AL-PM distance was measured as 28.7 ± 3.9 mm in women, and 29.8 ± 5.2 mm in men. The distance between the anterior and posterior annular midpoints (AP) was measured between 17.9 mm to 39.9 mm, with an avarege of 26.6 ± 6.2 mm. AP distance was measured as 25.5 ± 5.5 mm in women, and 27.2 ± 6.5 mm in men. Annular diameter was measured between 6.0 cm to 12.4 cm, with an avarege of 8.8 ± 1.6 cm. Annular diameter was measured as 8.5 ± 1.3 cm in women and 9.0 ± 1.7 cm in men. The ratio of the area covered by the anterior leaflet around the annulus to the area covered by the posterior leaflet around the annulus was measured as 3/5. Annular height was measured between 4.9 mm and 10.9 mm, with an avarege of 7.7 ± 1.3 mm. Annular height was measured as 7.6 ± 1.0 mm in women, and 7.9 ± 1.4 mm in men. Annular area was measurad an avarege of 5.9 ± 1.2 cm2; 5.5 ± 1.1 cm2 in women, and 6.1 ± 1.2 cm2 in men. The angle of the anterior and posterior points on the commissure line (NPA / Non-Planarity Angle) was between 120 degrees and 151 degrees, with an avarege of 135.7 ± 8.4 degrees. NPA was measured as 136.0 ± 6.1 degrees in women, and 135.5 ± 9.6 degrees in men. Angle between trigones and annular midpoint (Tg)  was measured between 88 degrees and 110 degrees, with an avarege of 96.2 ± 5.0 degrees. Tg was measured as 95.0 ± 3.7 degrees in women, and 95.6 ± 5.6 degrees in men. The angle between the CW and the annular midpoint (Com) was measured between 130 degrees and 156 degrees, with an avarege of 139.3 ± 6.0 degrees. Com was measured as 138.7 ± 5.1 degrees in women, and 139.6 ± 6.5 degrees in men. Anterolateral commissure height was measured between 2.7 mm and 5.8 mm, with an avarege of 3.9 ± 0.7 mm. Anterolateral commissure height was measured as 3.7 ± 0.5 mm in women, and 4.0 ± 0.8 mm in men. Posteromedial commissure height was measured between 2.6 mm and 6.1 mm, with an avarege of 3.8 ± 0.7 mm. Posteromedial commissure height was measured as 3.6 ± 0.4 mm in women, and 3.9 ± 0.8 mm in men.
Anterolateral papillary muscle length was measured between 21.2 mm to 42.8 mm, with an avarage of 29.1 ± 4.3 mm. Anterolateral papillary muscle length was measured as 29.0 ± 3.6 mm in women, and 29.2 ± 4.7 mm in men. Posteromedial papillary muscle length was measured between 18.1 mm to 44.1 mm, with an avarege of 28.8 ± 4.9 mm. Posteromedial papillary muscle length was measured as 29.2 ± 4.2 mm in women, and 28.6 ± 5.3 mm in men. With reference to the longest head in the papillary muscle group, the distance between the papillary muscles was measured between 11.4 mm and 21.5 mm, with an average of 14.5 ± 2.2 mm. The distance between the papillary muscles was measured as 14.5 ± 1.1 mm in women, and 14.5 ± 2.7 mm in men. The papillary intermuscular angle was measured between 16 degrees to 35 degrees, with an average of 22.8 ± 4.8 degrees. The papillary intermuscular angle was measured as 21.2 ± 3.6 degrees in women, and 23.8 ± 5.3 degrees in men.
Each papillary muscle had an average of 12 chordae tendineas per head. The mean number of chordae tendineae was counted as 24.9 ± 3.7. The mean number of chordae tendineae protruding from the anterolateral papillary muscle and attaching to the anterior leaflet was counted as 4.9 ± 1.5, and their average length was measured as 15.0 ± 5.4 mm. The mean number of chordae tendineae protruding from the anterolateral papillary muscle and attached to P1 and P2 were counted as 3.5 ± 0.6 and 3.9 ± 1.1, respectively, and their mean lengths were measured as 11.7 ± 3.6 mm and 15.7 ± 3,5 mm respectively. There was no chordae extending from the anterolateral papillary muscle and attached to P3. The mean number of chordae tendineae protruding from the posteromedial papillary muscle and attaching to the anterior leaflet was counted as 3.6 ± 0.6, and their mean length was measured as 17.6 ± 4.3 mm. The mean number of chordae tendineae protruding from the posteromedial papillary muscle and attached to P2 and P3 were counted as 3.9 ± 0.8 and 3.0 ± 0.4, respectively, and their mean lengths were measured as 14.3 ± 4.2 mm and 16.5 ± 4.6 mm, respectively. There was no chordae protruding from the posteromedial papillary muscle and attached to P1. The mean number of commissural chordae tendineae was counted as 2.1 ± 0.3 and their mean length was measured as 17.8 ± 4.7 mm. Interpapillary chordae tendinea was seen in 32% of the hearts analyzed and their avarage length was measured as 9.0 ± 2.5 mm. The longest chord detected was measured as 28.2 mm and the shortest chord was 5.4 mm.
In our study, the total percentage of left coronary dominant or co-dominant anatomy was found to be 29%. Annulus-circumflex artery-coronary sinus relations were examined by dividing the 360-degree annulus into an analog clock dial and suturing at 4, 6, and 9 o'clock directions, with reference to the mitral annulus surgical exploration image. In the analyzes performed, the annulus-circumflex distance at 9 o'clock was measured between 5 mm and 13 mm, with avarage of 8.6 ± 2.0 mm. The annulus-circumflex distance at 6 o'clock was measured between 6 mm to 19 mm, with an avarage of 13.3 ± 1.0 mm. The distance of the coronary sinus from the annulus at the 9, 6 and 4 o'clock directions was measured between 7 mm and 16 mm, 6 mm and 19 mm, and 6 mm and 20 mm, respectively, with avarage of 10.7 ± 2.1 mm, 10.0 ± 2.3 mm, and 10.2 ± 2.3 mm, respectively.
Conclusion: There is a positive relationship between demographic values and heart sizes. Anatomical components in terms of mitral valve structural integrity; It differs depending on gender, age, height, weight, BMI and BSA, heart weight and heart size. These data may differ from country to country, this may be due to the geography or race of the studied samples. Average heart weight is higher in men than in women. It has been shown that the diameter of the normal mitral valve shows a logarithmic correlation with BSA.
Based on the data from our study, we believe that restoring the anterior-posterior annulus ratio to 3/5 and maintaining AHCWR and APCWR ratios are essential for good valve coaptation. A thorough understanding of normal anatomy as well as possible variations of the papillary muscles is essential for the early diagnosis of many cardiac anomalies and can assist surgeons in a variety of corrective heart surgeries. We believe that adjusting the length of PTFE sutures by knotting them with a double loop at the level of the annulus will optimally achieve anulo-papillary continuity. However, we think that our anatomical findings may offer some guidance and guidelines for determining the length of the procedure.
We recommend that surgeons gather as much detail as possible about the patient's anatomy prior to surgery, use careful and meticulous surgical techniques, and use intraoperative TEE to look for wall motion abnormalities before closing the incision.
Having standard data on the heart is helpful for surgeons as well as anthropologists. The findings of this study may provide valuable data in the standardization of mitral valve anthropological values in the Turkish population. This information may be useful to cardiovascular surgeons in surgical repair of the mitral valve.
Keywords: Mitral Valve, Cadaveric Analysis, Morphology, Mitral Valve Repair, Mitral Apparatus, Turkish Population, Anatomy