Laparoskopik kolesistektomi operasyonlarındakarın içi basınç artışının solunum mekaniği,hemodinami ve metabolizma üzerindeki etkileri
Effects of increase in abdominal pressure during laparoscopiccholecystectomy on respiratory mechanics, hemodynamics andmetabolism
Yazar: AYKAN GÜLLEROĞLU
Danışman: PROF. DR. NAMİGAR TURGUT
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Okmeydanı Eğitim. ve Araştırma. Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Laparoskopinin cerrahide kullanılmaya başlamasıyla beraber kolelitiyazis ve safra kesesi
hastalıklarının cerrahi tedavisinde laparoskopik kolesistektomi altın standart olarak
benimsenmiştir.
Laparoskopi esnasında pnömoperitonyuma ve hasta pozisyonuna bağlı olarak
solunumsal, hemodinamik ve metabolik birtakım değişiklikler meydana gelmektedir. Bu
değişiklikler anestezi uygulamalarını komplike hale getirirler. Anestezistin peroperatif gelişen
intraabdominal basınç (IAB) artışına bağlı patofizyolojik değişiklikleri anlaması, akılcı bir
şeklide hastayı oluşan bu değişikliklerden koruması öngörülür. Ancak bazı durumlarda
korunma mümkün olmamaktadır.
Bu çalışmada laparoskopik kolesistektomi operasyonlarında 12 ve 14 mmHg ile
oluşturulan CO2 pnömoperitonyumunun oluşturduğu intraabdominal basınç artışının solunum
dinamiği, hemodinami ve metabolizma üzerindeki etkilerini karşılaştırmayı ve tartışmayı
hedefledik. Çalışmaya S.B. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi etik kurul onayı
alındıktan sonra ASA skoru I-II olan ve elektif laparoskopik kolesistektomi planlanan toplam
50 erişkin hasta dahil edildi.
Hastalar, laparoskopik kolesistektomi (LK) sırasında intraabdominal basınca göre iki
gruba ayrıldı. Grup I; intraabdominal basınç 12mmHg, Grup II; intraabdominal basınç
14mmHg
Anestezi indüksiyonunda her iki gruba da 2μg/kg fentanil, 1 mg/kg lidokain, 2mg/kg
propofol, 1,5 μg/kg sisatrakuryum uygulandı. Anestezi devamı % 5-7 desfluran ile %50 02 ve
%50 hava karışımıyla inhalasyon anestezisi ile sağlandı. Ventilasyonda taze gaz akımı 6
lt/dak., tidal volum 8ml/kg, PEEP +3cmH2O, frekans; ETCO2 30-35 cmH2O olacak şekilde
65
ayarlandı. Frekans değişimi gerekirse kaydedildi. Her iki gruptaki hastalarda spontan
solunum başladıktan sonra, nöromuskuler blok 0.02 mg/kg atropin ve 0.04 mg/kg neostigmin
ile antogonize edildi. Tüm hastalara postoperatif analjezi amacıyla 1mg/kg tramadol HCl i.v.
uygulandı.
Perioperatif süreçte demografik özellikler, hemodinamik etkiler, splanknik saha
üzerine etkiler, renal etkiler, metabolik etkiler, vücut boşluklarının basınçları üzerine etkiler,
derlenme süresi üzerine etkiler ve postoperatif istenmeyen etkileri kaydedildi.
İstatistiksel analiz için student t testi, Mann Whitney U testi, paired sample t testi,
Wilcoxon işaret testi, Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95'lik güven aralığında, anlamlılık
p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
Çalışmamızda 12 ve 14 mmHg İAB'larda P peak ve P mean değerlerinde PP sırasında
artış kaydettik, fakat bu artışlar istatistiksel olarak anlamlı değildi ve desuflasyon sonrası
bazal değerlerine döndüğünü gözlemledik. Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak her iki
grupta da OAB ve KAH PP'nin 10. dakikasından itibaren artmış, fakat gruplar arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark olmamıştır. Her iki grupta da KO değerlerinde PP ile beraber
artış, batın kapatıldığında ise azalma olduğunu ve iki grup arasında anlamlı fark olmadığını
saptadık. SVB'taki artışın IAB ile korele olduğunu fakat gruplar arasında anlamlı fark
olmadığını kaydettik.
ALT, AST, ALP, GGT, LDH, total ve direkt bilirubin değerleri postoperatif her iki
grupta da artmıştır, ancak gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptamadık.Literatür
ile uyumlu olarak arteryel ve venöz laktat değerleri pnömoperitonyum esnasında artmış,
ancak postoperatif normal değerlere düşmüştür, gruplar arasında istatistiksel olarak fark
saptanmamıştır.
İndüksiyon öncesi Mesane P düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık bulunmazken, Grup II'deki olguların pnömoperitonyumun 10. dk, 20. dk ve 30.
dk'lardaki Mesane P düzeyleri, Grup I olgularının değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı
düzeyde yüksek bulunmuştur. Batın kapatıldığındaki Mesane P düzeylerine göre gruplar arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Üre, kreatinin değerleri her iki grupta da
postoperatif dönemde istatistiksel olarak anlamlı artış göstermiştir.
Sonuç olarak; bu operasyonlarda 12 mmHg ve 14 mmHg basınçlarında oluşturulan
pnömoperitonyumun, solunum mekaniği, hemodinami ve metabolizmayı etkilemediği, olası
komplikasyonların dengeli genel anestezi, kontrollü solunum, dikkatli pozisyon verme,
peroperatif monitorizasyon ve özellikle CO2 insüflasyonu süresince dikkatli gözlem ile
önlenebileceği sonucuna vardık.

Abstract:
With the common usage of laparoscopy in surgery, Laparoscopic Cholecystectomy procedure become the gold standard in the surgical treatment of cholelithiasis and gall bladder's diseases. During laparoscopic procedure,  depending on pneumoperitoneum and patient's position some respiratory, hemodynamic and metabolic changes may occur. These changes complicate anesthesia practices. Peroperatively, anesthesiologist  should realize and manage these pathophysiological changes, which occur due to increased intra-abdominal pressure (IAP), to protect the patient. But in some cases, the protection can not be possible. In this study, 12 and 14 mmHg were used in laparoscopic cholecystectomy operations.This study has targeted to compare the effects of CO2 pneumoperitoneum, generated by 12 and 14 mmHg pressure that leads to increase in intra-abdominal pressure, on ventilation dynamics, hemodynamics and metabolism in the laparoscopic cholecsytectomies. Our study was carried out prospectively using the method of randomisation, after Okmeydanı Training and Research Hospital Ethics Committee approval. Totally 50 adult patients who were ASA (American Society of Anesthesiology) I-II and scheduled for elective laparoscopic cholecsytectomy, were enrolled in the study, after voluntary informed consents were obtained. Patients were divided into two groups according to CO2 pneumoperitoneum pressure generated during laparoscopic cholecsytectomy. Group I; 12 mmHg, Group II;14 mmHg. During anesthesia induction, 2μg/kg fentanyl, 1 mg/kg lidocaine, 2mg/kg propofol and 1.5 μg/kg cisatracurium were administered in both groups. Maintenance of anesthesia was  5-7% desflurane, 50% 02 and 50% air mixture. The set parameters were; Fresh gas flow in ventilation: 6 lt/min., tidal volume: 8ml/kg and  PEEP: +3cmH2O, respiratory frequency adjusted according to value of ETCO2: 30-35 cmH2O. Frequency change was recorded if necessary. In both groups,  after spontaneous  respiration was onset, neuromuscular blockade  was antagonized with 0.02 mg/kg atropine and 0.04 mg/kg neostigmine. All patients were administered, 1mg/kg tramadol HCl i.v. for postoperative analgesia. In the preoperative period, demographic characteristics, hemodynamic effects, splanchnic area  effects on body cavities, renal effects, metabolic effects, on body cavity pressures, effects on recovery time and postoperative undesirable effects were recorded. For statistical analysis, student t test, Mann Whitney U test, paired sample t test, Wilcoxon sign test and Chi-Square test were used. The results were evaluated at the 95% confidence interval and the significance level was p<0.05. In our study, P peak and P mean values were observed during PP at 12 and 14 mmHg IAPs. We recorded an increase, but these accelerations were not statistically significant and we observed that after desufflation it returned to basal values. In our study, in both group, MAP and HR increased as of the 10th minute of PP as compatible wit literature, but no statistical significant difference were recorded. In both groups, KO values increased with PP, after abdominal closure decreased, and no significant difference was observed between the two groups. The increase in CVP was correlated with IAB, but there was no significant difference between the groups.
Labarotory values ( ALT, AST, ALP, GGT, LDH, total and direct bilirubin ) increased in both group postoperatively, but we did not find a statistically significant difference between the groups. Arterial and venous lactate values increased during pneumoperitoneum, however they decreased to normal values postoperatively; statistically significant difference  between the groups was not recorded.
Although no statistically significant difference were evaluated between groups according to pre-induction Bladder P levels, Group II cases' bladder P levels at the 10th, 20th and 30th minutes of pneumoperitoneum were statistically significant high compared to the values of Group I cases. After abdominal closure, the bladder P levels were observed no statistically significant difference between the two groups.In the postoperative period, urea and creatinine values, statistically significant increased in both groups. In conclusion; we observed that in laparoscopic cholecystectomy operations, the pressures at 12 mmHg and 14 mmHg pneumoperitoneum does not affect respiratory mechanics, hemodynamics and metabolism. The possible complications can be prevented by  balanced general anesthesia, controlled breathing, careful positioning, with perioperative monitoring and especially careful observation during CO2 insufflation.