Kemoterapi almış hematolojik maligniteli hastalarda CMV PCR takibinin önemi
The importance of CMV PCR monitoring in hematologic malignant patients take chemotherapy
Yazar: TEVFİK DÜNDAR
Danışman: DOÇ. DR. LEYLAGÜL KAYNAR
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Hematoloji = Hematology
Dizin: Kan hastalıkları = Hematologic diseases ; Kemik iliği nakli = Bone marrow transplantation ; Lenfoma = Lymphoma ; Lösemi = Leukemia ; Polimeraz zincirleme reaksiyonu = Polymerase chain reaction ; Sitomegalovirüs = Cytomegalovirus ; İlaç tedavisi = Drug therapy

Özet:
Amaç: Cytomegalovirus (CMV), kemik iliği transplantasyonu (KİT) yapılan hastalarda asemptomatik enfeksiyon veya CMV hastalığı ile seyreden mortalite ve morbiditenin iyi bilinen bir nedenidir. Bu nedenle KİT hastalarında CMV için antiviral profilaksi ve preemptif tedavi stratejileri mevcuttur. Hematolojik maligniteli hastalarda ise tanı esnasında veya kemoterapi aldığı sırada ortaya çıkan CMV enfeksiyonunun klinik etkisi ve insidansı hakkında çok az bilgi mevcuttur. Bu çalışmanın amacı hematolojik maligniteli hastalarda rutin olarak yapılan CMV ilişkili test sonuçlarını takip ederek aktif CMV enfeksiyonu insidansını ve risk faktörlerini değerlendirmek, PCR yöntemiyle CMV DNA takibinin önemini belirlemektir.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma; Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı'na 2013-2015 yılları arasında başvuran ve yapılan tetkikler sonucu lösemi veya lenfoma tanısı alan ve KİT yapılmayan 120 hematolojik maligniteli hastanın prospektif olarak incelenmesi ve takibi sonucu gerçekleştirilmiştir. Lösemi ve lenfoma tanısı olan hastalara kemoterapi verildikten sonra yattıkları süre boyunca haftada 2 gün rutin olarak CMV PCR takibi yapıldı. CMV enfeksiyonu tanısı için CMV DNA >80 kopya/mL değeri pozitif kabul edildi. CMV DNAemi ile malignite, kemoterapi, kortikosteroid, lenfopeni ve koenfeksiyon arasındaki ilişki incelendi.
Bulgular: 120 lösemi ve lenfoma hastasının toplam 180 kez hastaneye yatış epizodu mevcuttu. 120 hastanın 72'si (%60) erkek, 48'i (%40) kadındı. Yaş ortalaması 49,15±17,4 (17-81 yaş) idi. 120 hastanın CMV enfeksiyonu insidansı %17,5 olarak belirlendi. 180 yatış epizodunun 20'sinde sadece CMV viremisi, 5'inde CMV viremi ve CMV pnömonisi (CMVp) gözlemlendi. 1'inde ise sadece CMV retiniti gözlemlendi. Lösemi tanısı olan 15 (%11,8) epizodda ve lenfoma tanısı olan 10 (%18,9) epizodda CMV viremisi mevcuttu (p=0,21). CMV viremisinin kemoterapi sırasına göre değerlendirilmesinde; 1. sıra kemoterapi alan epizodların %13,5'inde CMV viremisi görülürken, 5. sıra kemoterapi alan epizodların %44,4'ünde CMV viremisi saptandı. Hastalara verilen kemoterapi sırası arttıkça hastalarda CMV viremisi görülme sıklığında artış istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0,037). CMV viremisinin lenfoma hastalarında rituksimab içeren kemoterapilere göre değerlendirilmesinde; rituksimab içeren kemoterapi alan 8 (%29,6) epizodda ve rituksimabsız kemoterapi alan 17 (%11,1) epizodda CMV viremisi mevcuttu. Rituksimab içeren kemoterapi alan hastalarda CMV viremisi görülme sıklığında artış istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0,01). Antiviral tedavi toplam 10 epizoda verildi. CMV viremisi olan 25 epizodun 4'ü preemptif tedavi alırken, 6'sı CMV hastalığı için tedavi aldı. Preemptif tedavi alan hastaların tümünde CMV enfeksiyonu iyileşti. CMV viremi ile tanı, relaps/refrakter hastalık, kemoterapi sırası, remisyon/indüksiyon, konsolidasyon kemoterapisi, rituksimab, yüksek doz steroid kullanımı, lenfopeni ve koenfeksiyon risk faktörlerinin multivaryant analizi sonucu; rituksimab ve koenfeksiyon bağımsız risk faktörü olarak saptandı.
Sonuç: Yoğun immüno-kemoterapinin uygulandığı bir dönemde CMV enfeksiyonu hematoloji hastaları için ciddi bir tehdit olabilir. Özellikle rituksimab, yüksek doz steroid ve çoklu sıra kemoterapi alan koenfeksiyonu olan relaps/refrakter hematolojik maligniteli hastalarda CMV enfeksiyonu göz önünde bulundurulmalıdır.

Abstract:
Aim: Cytomegalovirus (CMV) is a well-known reason of mortality and morbidity that comes together with asymptomatic infection or CMV disease in patients that underwent bone marrow transplantation. So, there are antiviral prophylaxis and preemptive therapy strategies for CMV in bone marrow transplantation patients. There is limited information about clinical effects and incidence of CMV infection that occurs during diagnosis or while taking chemotherapy in patients that have hematologic malignancy. The aim of this study is to evaluate the incidence and risk factors of active CMV infection with screening the CMV-related test results that is done and is to determine the importance of the monitoring CMV DNA with PCR method in hematologic malignant patients.
Materials and Methods: This study is carried out by investigating prospectively and screening 120 hematologic malignant patients applied to Erciyes University, Faculty of Medicine, Hematology Department between the years 2013-2015 that diagnosed as leukemia or lymphoma and have not had bone marrow transplantation. CMV PCR monitoring applied twice a week routinely to the patients who diagnosed as leukemia and lymphoma, during the time of hospitalization after chemotherapy. CMV DNA >80 copies/ml is accepted as positive value for diagnosing CMV infection. The relationship between CMV DNAemia and malignancy, chemotherapy, corticostreoids, lymphopenia and co-infection is examined.
Results: There were totally 180 times of hospitalization episodes of 120 leukemia and lymphoma patients. 72 (60%) of 120 patients were male and 48(40%) of them were female. The average age was 49,15±17,4 (17-81 age). CMV infection incidence of 120 patients was 17,5%. 20 of 180 hospitalization episodes had only CMV viremia, 5 of them CMV viremia and CMV pneumonia (CMVp). 1 of them had only CMV retinitis. There was CMV viremia in 15 (11,8%) episodes diagnosed as leukemia and 10 (18,9%) episodes diagnosed as lymphoma (p=0,21). By evaluating CMV viremia in line of treatment; while there was CMV viremia was determined in 13,5% of episodes that received first line chemotherapy, 44,4% of episodes that received fifth line chemotherapy. As line of chemotherapy increased, the incidence of CMV viremia was statistically significant (p=0,037). By evaluating CMV viremia in lymphoma patients who received rituximab treatment as part of chemotherapy; there were 8 (29,6%) episodes that received rituximab treatment and 17 (11,1%) episodes received chemotherapy without rituximab. The increase in incidence of CMV viremia that received rituximab treatment as part of chemotherapy was statistically significant (p=0,01). The antiviral therapy was given to totally 10 episodes. While 4 of 25 episodes with CMV viremia received preemptive therapy, 6 of them received therapy for CMV disease. All of the CMV infected patients that received preemptive therapy recovered. As a result of the multi-variant analysis of CMV viremia with diagnosis, relaps/refracter disease, the line of chemotherapy, remission/induction, consolidation chemotherapy, rituximab, the usage of high-dose steroids, lymphopenia and co-infection risk factors; rituximab and co-infection were determined as independent risk factors.
Conclusion: CMV infection may become a serious threat for hematology patients in the period of intensive chemotherapeutic regimen. Physicians; should be aware of CMV infection in relaps/refracter haematology patients that receive high dose of steroids and multiple lines of chemotherapy with co-infection, especially rituximab.