Acil tıp hekiminin yaptığı odaklanmış kardiyak ultrasonografi' nin (FOCUS) pulmoner emboli açısından değerliliği
The value of focused cardiac ultrasonography (FOCUS) for pulmonary embolism  which was performed by emergency medicine physicians.
Yazar: HALİL İBRAHİM ATALAY
Danışman: PROF. DR. ARZU DENİZBAŞI ALTINOK
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases ; Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine ; İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis = Emergency service ; Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Doktorlar = Physicians ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Kalp = Heart ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Amaç: Pulmoner Emboli(PE)'de altın standart görüntüleme yöntemi Pulmoner Bilgisayarlı Tomografik Anjiyografi (PBTA) olarak bilinmektedir. Stabil olmayan hastalarda yatak başı tanı yöntemlerinden ekokardiyografi ve odaklanmış kardiyak ultrasonografi (FOCUS) ön plana çıkmaktadır. Amacımız FOCUS'un akut pulmoner emboli tanısındaki değerlilik ve katkısını saptamak olacaktır.
Gereç ve yöntem: Bu çalışma Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesinde tek merkezli prospektif olarak dizayn edilmiştir. Acil Servise solunum sıkıntısı ile başvuran 18 yaşından büyük olan ve ESI triaj kriterlerine göre solunum sayısı 20/dk'nın, nabzı 100/dk'nın üzerinde olan ve oksijen satürasyonu %92'nin altında olan hastalarda ayırıcı tanısında PE varsa Well's Skoru hesaplanmıştır. Hastaların adı, yaşı, cinsiyeti, vital bulguları, anamnez ve fizik muayene bulguları kaydedildikten sonra Wells skoru orta ve yüksek risk grubunda olanlara randomizasyon yapılarak yatak başı FOCUS yapılıp yapılmayacağına karar verilmiştir. Hastalara parasternal uzun aks penceresinden, parasternal kısa aks penceresinden, subksifoid pencereden ve apikal 4 odacıktan penceresinden FOCUS protokolü uygulanmıştır ve bu pencerelerden sol ventrikül fonksiyonu, sağ/sol ventrikül oranları, sağ ventrikülün dilatasyonu, septal düzleşme, septal paradoksal hareket, gözle görünür trombüs varlığı ve inferior vena kavanın ve ejeksiyon fraksiyonunun ölçümü değerlendirilmiştir. PBTA çekilmiş olan hastaların acil servisteki son tanıları kaydedilip, BT raporu not edilmiş, FOCUS'ta bulunan parametrelerin pulmoner emboli tanısında ve ekartasyonunda istatistiksel olarak anlamlılıkları incelenmiştir. 
Bulgular: Çalışmamıza 102 hasta dâhil edilmiştir. 45 tanesi (%44,1) kadın hastadır. Hastaların ortalama yaşı 63,8 yıl (SS -+15,0; %95 GA: 60,9-66,8) olarak saptanmıştır. PBTA çekilen 102 hastanın 60(58,8)'ında PE saptanmıştır. FOCUS parametrelerinden en değerli 3 parametrenin; sağ ventrikülün sol ventriküle oranı, septal paradoksal hareket, VCI/EF ilişkisi olduğu görülmüştür. Sağ ventrikülün sol ventriküle oranı 0,9'dan fazla olmasının duyarlılığı %45 (%32.12, %58.39), özgüllüğü %80.95 (%65.88, %91.40), olarak bulunmuştur(p=0,0069). Septal paradoksal hareketin duyarlılığı %21.67 (%12.07, %34.20), özgüllüğü %95.24 (%83.84, %99.42) olarak bulunmuştur(p=0,0182). VCI değeri 21 mm'den büyük olması, kollabilitesinin %50'den az olması ve sol ventrikül EF değerinin %70'den fazla olmasının, duyarlılığı %28.33(%17.45, %41.44), özgüllüğü %97.62(%87.43, %99.94) olarak bulunmuştur.
Sonuç: FOCUS anstabil hastada hayat kurtaran, erken tanıyı mümkün kılan değerli bir tanı aracıdır.
Anahtar Kelimeler: FOCUS, Pulmoner emboli, Ekokardiyografi

Abstract:
Objective: It's known that the computed tomographic pulmonary anjiography (CTPA) is the gold standard imaging technique in pulmonary embolism. Echocardiography and focused cardiac ultrasonography (FOCUS) are the major bedside diagnostic tools which leads to the diagnosis. Our aim is to determine the value of FOCUS for pulmonary embolism.
Method: This study was designed single center prospectively in Marmara University Department of Emergency Medicine. Patients which has the respiratory rate over than 20 per minute, pulse rate over than 100 per minute and pulse oximeter rate under %92 were included. ESI triage criterias were used. Wells score was calculated in patients who was presented with dyspnea whom were older than 18 years old. After recording patients name, age, gender, vitals, history and physical examination findings; randomization was done for to decide whether to do FOCUS or not. FOCUS protocol was performed from parasternal long axis, parasternal short axis, subxifoid and apical four chamber window. Right ventricular ratio to the left ventricul, right ventricular dilatation, septal flattening, septal paradoxal movement, right atrial and ventricular thrombus, vena cava inferior(VCI) and ejection fraction(EF) relation was evaluated from these windows. If CTPA was performed after FOCUS protocol, patients final diagnosis and CTPA findings were noted and analysed for the significance with FOCUS parameters, 
Result: 102 patients were included. 45 (44,1) were female. Patients mean age were 63,8 -+15. PE was the final diagnosis at the 60(%58,8) patients. The FOCUS parameters which were right ventricular ratio to the left ventricul over 0.9, septal paradoxal movement, full VCI(>21 mm, <%50 collapsibility) and EF relation were found significant. The sensitivity and specifity of right ventricular ratio to the left ventricul over 0.9 were found %45(%32,12-%58,39) and %80,95(%65,88-%91,40)(p=0,0069). The sensitivity and specifity of septal paradoxal movement were found %21,67(%12,07-%34,20) and %95,24(%83,84-%99,42)(p=0,0182). The sensitivity and specifity of full VCI and EF relation were found %28.33(%17.45, %41.44) and %97.62(%87.43, %99.94).
Conclusion: FOCUS is a life saving diagnostic tool in unstable patients which is feasible, saves time for diagnosis. 
Key words: FOCUS, Pulmonary embolism, Echocardiography