İnmeli hastalarda motor ve duyusal fonksiyonların denge üzerine etkisi /
Yazar: BUSEM ATAR
Danışman: DOÇ. DR. EBRU ALEMDAROĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Denge = Equilibrium ; Motor beceriler = Motor skills ; Motor hareketler = Motoric motions ; Postural denge = Postural balance ; İnme = Stroke

Özet:
Amaç: Motor ve duyusal fonksiyon bozuklukları ile denge bozuklukları inme
sonrasında sık karşımıza çıkan sorunlardır. Literatürde motor ve duyusal bozukluğu
olan hemiplejik hastaların sadece motor etkilenmesi olan hastalara göre daha az
başarılı yürüme sonuçlarına sahip oldukları, günlük yaşam aktivitelerinde daha az
bağımsız oldukları bildirilmiş olup; motor ve duyusal fonksiyon kaybının denge
üzerine etkisini gösteren kısıtlı sayıda çalışma mevcuttur. Bu nedenle çalışmamızda
inme hastalarında görülen motor ve duyusal kayıpların, vücut dengesi üzerine
etkisinin araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza yatarak tedavi alan veya ayaktan başvuran,
Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre inme tanısı konmuş, 18-80 yaş aralığında
bulunan, kadın, erkek, inme sonrası geçen sürenin 3 ay ile 5 yıl arasında olduğu, tek
taraflı inmesi olan, Fonksiyonel Ambulasyon Skalası (FAS) evre 2 ve üzerinde olan,
test ve anket sorularını anlayabilen ve yanıt verebilen 64 hasta dahil edildi.
Hastaların öyküsü alındı ve fizik muayeneleri yapıldı. Hastalara fonksiyonel durum
değerlendirmesi için FAS, kognitif düzey değerlendirmesi için Mini Mental Durum
Muayenesi (MMDM), günlük yaşam aktivitelerindeki bağımsızlığı değerlendirmek
için KATZ Günlük Yaşam Aktiviteleri Ölçeği (KATZ GYA Ölçeği), inme şiddetini
değerlendirmek için NIH İnme Skalası (NIHSS), motor fonksiyon değerlendirmesi
için Fugl-Meyer Değerlendirme Skalası (FMDS), duyusal fonksiyonların
değerlendirilmesi için Erasmus MC Nottingham Duyu Ölçeği (EmNSA), denge
düzeylerinin değerlendirilmesi için Berg Denge Ölçeği (BDÖ), Zamanlı Kalk ve
Yürü Testi (ZKYT) ve Fonksiyonel Uzanma Testi (FUT) ölçekleri uygulandı.
Bulgular: Çalışmamızda denge bozukluğu görülmeyen gruba kıyasla denge
bozukluğu görülen grupta; yaş (sırasıyla ortanca 62.5 yıl, 66 yıl), iskemik kalp
hastalığı oranı (sırasıyla ortalama %13,6, %47,6) ve NIHSS skoru (sırasıyla ortanca
5 puan, 6 puan) istatistiksel anlamlı olarak daha yüksek iken; FAS derecesi (sırasıyla
evre 4-5, evre 2-3-4), FUT düzeyi (sırasıyla ortalama 24,1±4,6 cm, 11,4±6,8 cm),
KATZ GYA Ölçeği total puanı (sırasıyla ortanca 5 puan, 3puan) daha düşük idi.
Hastaların motor fonksiyon değerlendirmesinde; denge bozukluğu görülmeyen
grupla karşılaştırıldığında denge bozukluğu olan grupta Fugl Meyer Değerlendirme
Skalası Alt Ekstremite Motor Subskalası (FMDS AEMS) (sırasıyla ortanca 28 puan,
18,5 puan), Fugl Meyer Değerlendirme Skalası Üst Ekstremite Motor Subskalası
(FMDS ÜEMS) (sırasıyla ortanca 50 puan, 24 puan) ve Fugl Meyer Değerlendirme
Skalası Total Skoru (FMDS TS) (sırasıyla ortanca 76 puan, 38,5 puan) skorları
istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşüktü. Duyusal fonksiyonları
değerlendiren test sonuçlarına bakıldığında dengesi normal olan gruba kıyasla denge
bozukluğu görülen olgularda; üst ekstremitede pinprik duyu (PP) (sırasıyla ortanca
6,5 puan, 4,0 puan), propriosepsiyon (PRPS) (sırasıyla ortanca 8,0 puan, 7,5 puan) ve
total duyu skoru (sırasıyla ortanca 22,5 puan, 12 puan), alt ekstremitede ise hafif
dokunma (LT) (sırasıyla ortanca 8,0 puan, 4,0 puan), basınç (PR) (sırasıyla ortanca
7,5 puan, 4,0 puan), PP (sırasıyla ortanca 6,5 puan, 4,0 puan), PRPS (sırasıyla
ortanca 8,0puan, 7.0 puan) ve total duyu skoru (sırasıyla ortanca 26 puan, 12 puan)
istatistiksel anlamlı olarak daha düşük idi. Dengesi normal olan gruba göre dengesi
bozuk olan olgularda alt ekstremite propriosepsiyon bozukluğu görülme sıklığı
istatistiksel anlamlı olarak daha yüksek idi (sırasıyla %13,6, %42,9) (p=0,037).
İleriye dönük adımsal eleme yöntemine göre dengesi normal olan grup ile dengesi
bozuk olan grubu ayırt etmede en fazla belirleyici olan faktörler; FMDS AEMS, yaş
ve EmNSA alt ekstremite (EmNSA AE) total duyu skoru idi. FMDS AEMS'deki her
5 birimlik azalma denge bozukluğunun görülme ihtimalini istatiksel anlamlı olarak
13.27 kat (%95 güven aralığı: 2.91-60.44), yaştaki her 10 yıllık artış denge
bozukluğunun ortaya çıkma durumunu 6.01 kat (%95 güven aralığı: 1.78-20.23),
EmNSA AE total duyu skorundaki her 10 puanlık azalmanın da denge bozukluğu
ihtimalini istatistiksel anlamlı olarak 4.19 kat (%95 güven aralığı: 1.47-12.00)
artırdığını bulduk. Çalışmamızın ikincil sonuçları arasında inmeli hastalarda düşme
öyküsünü araştırdık. Düşme öyküsü olmayan gruba göre düşme öyküsü olan grupta
inme süresi istatistiksel anlamlı olarak daha uzun idi (sırasıyla ortanca 5 yıl, 10 yıl)
(p<0.001). Düşme öyküsü olmayan gruba kıyasla düşme öyküsü olan grubun NIHSS
skoru (sırasıyla ortanca 7 puan, 6 puan) istatistiksel anlamlı olarak daha düşük; FAS
(sırasıyla evre 2-3-4-5, evre 3-4-5), KATZ GYA Ölçeği (sırasıyla ortanca 3 puan, 5
puan), FMDS ÜEMS (sırasıyla ortanca 20,5 puan, 51 puan), FMDS TS (sırasıyla ortanca 42,5 puan, 77,5 puan) ve FUT düzeyleri ise (sırasıyla ortalama 13,7±8,5 cm, 18,4±8,2 cm) istatistiksel anlamlı olarak daha yüksekti. İleriye dönük adımsal eleme yöntemine göre düşme öyküsü olan grup ile düşme öyküsü olmayan grubu ayırt etmede en fazla belirleyici olan faktörleri; inme süresi ve KATZ GYA Ölçeği olarak bulduk; inme süresindeki her 1 yıllık artışın düşme riskini 7.45 kat (%95 güven
aralığı: 1,473-37,718), KATZ GYA Ölçeği skorundaki her 1 puanlık artışın ise
düşme riskini 1.54 kat (%95 güven aralığı: 1,002-2,390) artırdığını tespit ettik.
Sonuç: İnmede motor ve duyusal fonksiyonlar denge üzerine etkilidir.
Rehabilitasyon programlarında motor fonksiyonda ilerleme hedeflerinin yanında
duyusal fonksiyonun değerlendirilmesi ve bozuk fonksiyonların düzeltilmesi denge
bozukluğunun giderilmesinde faydalı olabilir.
Anahtar Kelimeler: inme, motor fonksiyon, duyusal fonksiyon, denge

Abstract:
Objective: Motor, sensory dysfunction and balance disorders are common
problems after stroke. It has been reported in the literature that hemiplegic patients
with motor and sensory impairments have less successful walking results and less
independence in daily living activities than patients with only motor impairment.
There are limited number of studies showing the effect of motor and sensory function
loss on balance. Therefore, in our study, it was aimed to investigate the effects of
motor and sensory losses on body balance in stroke patients.
Materials and Methods: In our study, inpatient or outpatient, diagnosed
with stroke according to World Health Organization criteria, between the ages of 18-
80, female and male, with a period of 3 months to 5 years after stroke, with unilateral
stroke, Functional Ambulation Scale (FAS) stage 2 and above, 64 patients who could
understand and answer the test and questionnaire questions were included. Patients'
medical histories were taken and physical examinations were performed. Functional
Ambulation Status (FAS) for functional status assessment, Mini Mental State
Examination (MMSE) for cognitive level assessment, KATZ Activities of Daily
Living Scale (KATZ ADL Scale) to assess independence in activities of daily living,
NIH Stroke Scale (NIHSS) to assess stroke severity, Fugl-Meyer Assesment Scale
(FMAS) for motor function assessment, Erasmus MC Nottingham Sensory Scale
(EmNSA) for assessment of sensory functions, Berg Balance Scale (BBS), Timed
Get Up and Go Test (TUG) and Functional Reach Test (FRT) for assessment of
balance levels were applied to the patients.
Results: In our study, compared to the group without balance disorder
the group with impaired balance; age (median 62,5 years, 66 years, respectively),
NIHSS score (median 5 points, 6 points, respectively) and ischemic heart disease rate
(mean 13.6%, 47.6% respectively) were statistically significantly higher; while FAS
grade (stage 4-5, stage 2-3-4, respectively), FRT level (mean 24.1 ± 4.6 cm, 11.4 ±
6.8 cm, respectively), total score of KATZ ADL scale (median 5 points, 3 points,
respectively) were lower. In the motor function evaluation of the patients; Fugl
Meyer Assessment Scale Lower Extremity Motor Subscale (FMAS LEMS) (median
28 points, 18.5 points, respectively), Fugl Meyer Assessment Scale Upper Extremity
Motor Subscale (FMAS UEMS) (median 50 points, 24 points, respectively) and the
Fugl Meyer Assessment Scale Total Score (FMAS TS) (median 76 points, 38.5
points, respectively) scores were statistically significantly lower in the group with
impaired balance compared to the group without imbalance. Considering the test
results evaluating the sensory functions, when the cases with normal balance were
compared with the cases with poor balance; in the upper extremity, pinprick
sensation (PP) (median 6.5 points, 4.0 points, respectively), proprioception (PRPS)
(median 8.0 points, 7.5 points, respectively) and total score (median 22.5 points, 12
points, respectively); in the lower extremity, light touch (LT) (median 8.0 points, 4.0
points, respectively), pressure (PR) (median 7.5 points, 4.0 points, respectively), PP
(median 6.5 points, 4.0 points, respectively), PRPS (median 8.0 points, 7.0 points,
respectively) and total score (median 26 points, 12 points, respectively) were
statistically significantly lower. The incidence of lower extremity proprioception
disorder was statistically significantly higher in patients with impaired balance
compared to the group with normal balance (42.9%, 13,6% respectively). According
to the forward-looking step wise elimination method, the most determining factors in
distinguishing the group with normal balance and the group with poor balance were;
FMAS LEMS, Age and EmNSA LE (EmNSA LE) Total Sensory Score. We found
that each 5-unit decrease in FMAS AEMS statistically significantly increases the
balance impairment 13.27 times (95% CI: 2.91-60.44), every 10-year increase in age
increases the occurrence of impaired balance 6.01 times (95% CI: 1.78-20.23), and
each 10-point decrease in EmNSA AE total sensory score increases the probability of
balance impairment statistically significantly 4.19 times (95% CI: 1.47-12.00).
Among the secondary results of our study, we investigated the history of falls in
patients with stroke. The duration of stroke was statistically significantly longer in
the group with a fall history (median 5 years, 10 years, respectively). The NIHSS
score of the group with a fall history (median 7 points, 6 points, respectively) was
statistically significantly lower than the group without a fall; FAS (stage2-3-4-5,
stage 3-4-5, respectively), KATZ ADL Scale (median 3 points, 5 points,
respectively), FMAS LEMS (median 20.5 points, 51 points, respectively), FMAS TS
(respectively median 42.5 points, 77.5 points) and FRT levels (mean 13.7 ± 8.5 cm,
18.4 ± 8.2 cm, respectively) were statistically significantly higher. According to the
prospective step wise elimination method, the most determinant factors in
distinguishing the group with a fall history and the group without a fall history were;
stroke duration and KATZ ADL Scale; we found that every 1-year increase in stroke
duration increased the risk of falling by 7.45 times (%95 CI: 1,473-37,718), and each
1 point increase in the KATZ ADL Scale score increased the risk of falling 1.54
times (%95 CI: 1,002-2,390).
Conclusion: Motor and sensory functions affect balance in stroke. In
addition to the improvement goals in motor function in rehabilitation programs,
evaluation of sensory function and correction of impaired functions may be
beneficial in eliminating balance disorders.
Keywords: stroke, motor function, sensory function, balance