Hızlı ilerleyen glomerülonefrit tanılı hastaların klinik verilerinin ve tedavilerinin retrospektif olarak değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of the clinical data and treatment of patients with fast advanced glomerulonefritis
Yazar: MEHMET AKİF EKSİN
Danışman: DOÇ. DR. EBRU GÖK OĞUZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Antikorlar = Antibodies ; Antikorlar-anti idyotipik = Antibodies-anti idiotypic ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Glomerülonefrit = Glomerulonephritis ; Prognoz = Prognosis ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Amaç: Hızlı ilerleyen glomerülonefritler, ciddi bir glomerüler hasar
neticesinde günler, haftalar veya aylar içinde ilerleyici ilerleyici böbrek fonksiyon
kaybına yol açan ve hayatı tehdit eden bir tablodur. Çalışmayı planlamamızdaki temel
amacımız bir yıllık takip sonucunda kresentik glomerülonefrit tanılı hastalarda bilinen
patolojik ve klinik prognostik belirteçler haricinde verilerin olup olmadığını ortaya
koymaktı. Bu açıdan bakarak optimal tedaviyi almasına rağmen tedaviye yanıtsız bir
sürece girip diyalize bağımlı hale gelen hastaların, tedavi öncesinde prognozunun
kötüleşmesine neden olacak demografik, laboratuvar ve patolojik etkenleri görmek
istedik. İleride bu özellikleri taşıyan kresentik glomerülonefrit tanılı hastaların
tedavilerinin hızla yapılmasına dikkat çekerek kresentik glomerülonefritli hastalarda
renal sağkalıma katkıda bulunmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışma Nefroloji Polikliniğimizde 2012 – 2018 yılları
arasında, takiplerinde primer HİGN tanısı konan (böbrek biyopsili veya biyopsisiz) ve
en az 1 yıl boyunca takip edilen toplam 40 hasta alınarak gerçekleştirildi. Hastaların
verileri hasta dosyalarından ve hastane kayıt sisteminden elde edildi. Hastaların
biyokimyasal testlerinin sonuçları, biyopsi sonuçları ve tedavileri değerlendirmeye
alındı. Araştırmanın verileri Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)
istatistik paket programı kullanılarak analiz edilmiştir.
Bulgular: Çalışmaya primer HİGN tanısı olan 37 hasta dahil edildi. Etiyolojik
değerlendirme yapıldığında hastalarımızın 6'sında (%16,2) anti GBM antikor
pozitifliği, 31 hastada ise (%83,8) ANCA pozitifliği olduğu tespit edildi. ANCA
pozitifliği olan hastaların 11'inde (%29,7) c-ANCA pozitifliği, 20'sinde ise (%54,1)
p-ANCA pozitifliği tespit edildi. Hasta grupları (anti-GBM, c-ANCA ve p-ANCA
pozitifliğine göre 3 gruba ayrıldığında) optimal tedaviye rağmen anti-GBM pozitif
hasta grubunun tamamında, c-ANCA pozitif hastaların 3'ünde (%27,3) ve p-ANCA
viii
pozitif hastaların 3'ünde (%15) son dönem böbrek yetmezliği geliştiği değerlendirildi.
Bu üç hasta grubu arasında SDBY gelişiminin anti-GBM pozitif olan grupta
diğerlerine kıyasla istatistiksel anlamlı olarak daha yüksek olduğu görüldü (p < 0,001).
Serum kreatinin değeri 6 mg/dl'den yüksek olan hastaların 16'sının (%94,1)
tanı anında diyaliz ihtiyacı olduğu, serum kreatinin değeri 6 mg/dl'den düşük olan
hastaların ise 6'sının (%30) tanı anında diyaliz ihtiyacı olduğu değerlendirildi. Serum
kreatinin değeri 6 mg/dl'den yüksek olan hasta grubunda tanı anında diyaliz ihtiyacı
oranının daha yüksek olduğu görüldü (p < 0,001). Kresent oranı %65'in üzerinde olan
hastaların ortalama Na değeri 134 mEq/L (±5,0), kresent oranı %65'in altında olan
hastaların ise ortalama Na değerinin 138 mEq/L (±3,4) olduğu görüldü. Kresent oranı
%65'in üstünde olan hasta grubunda ortalama Na değerlerinin daha düşük seyrettiği
değerlendirildi (p = 0,014).
Hastalarımızın 12'sinde SDBY geliştiği, 25'inin ise tedavi ile takip edildiği
değerlendirildi. Ortalama yaşın daha düşük olduğu grupta SDBY gelişiminin daha
yüksek olduğu değerlendirildi (p = 0,006) Anti-GBM pozitif hasta grubunda ortalama
PTH değeri 58, c-ANCA pozitif hasta grubunda 88 ve p-ANCA pozitif hasta grubunda
ise 171 olarak bulundu. Bu üç hasta grubu arasında p-ANCA pozitif olan hasta
grubunda PTH değerinin daha yüksek seyrettiği görüldü (p = 0,005)
Sonuç: Çalışmamızda kendi merkezimizdeki takipli hastaların klinik ve tedavi
verilerini elde ettik. Verilerimizin literatür bilgisi ile benzer ve farklı yönlerini ortaya
koyduk. İleri yaş, başvuru anında diyaliz ihtiyacı ve kreatinin yüksekliği, anti-GBM
antikor pozitifliği, pulmoner hemoraji ve patolojide fibröz kresent varlığı gibi bulgular
bilinen kötü prognostik faktörlerdir. Bunların yanında PTH yüksekliğinin p-ANCA
pozitif olan hastalarda kötü prognozla ilişkili olabileceğini, genç yaşta hastalık
gelişiminin SDBY'ne gidiş ile ilişkili olabileceğini ve hiponatreminin kresent oranı
%65'in üzerinde olan hastalarda prognozu kötü yönde etkileyebileceğini göstermiş
olduk.

Anahtar Kelimeler: hızlı ilerleyen glomerülonefrit, renal prognoz, anti
nötrofilik sitoplazmik antikor, anti glomerüler bazal membran antikoru

Abstract:
Aim: Rapidly progressive glomerulonephritis is a life-threatening condition
that leads to progressive loss of renal function in days, weeks, or months as a result of
severe glomerular injury. The main aim of our study was to determine whether there
was any data other than the known pathological and clinical prognostic factors in
patients with crescentic glomerulonephritis. In this respect, we wanted to see
demographic, laboratory and pathological factors that may lead to worsening of the
prognosis of patients who have entered an unresponsive period of treatment despite
the optimal treatment and became dependent on dialysis. We aimed to contribute to
renal survival in patients with crescentic glomerulonephritis by drawing attention to
the rapid treatment of patients with crescentic glomerulonephritis.
Materials and Methods: The study was performed in our nephrology
outpatient clinic with 40 patients who were diagnosed as primary RPGN at follow-up
(with renal biopsy or no biopsy) between 2012 and 2018 and followed up for at least
1 year. Patient data was obtained from patient files and hospital registry system. The
results of biochemical tests, biopsy results and treatment were evaluated. The data
were analyzed by using Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) statistical
package program.
Results: Forty patients with primary RPGN diagnosis were included in the
study. As 3 of these patients did not give consent, the study data were evaluated on 37
patients. In the ethiological assessment, six patients (16.2%) had anti-GBM antibody
positivity and 31 patients (83.8%) had ANCA positivity. c-ANCA positivity was found
in 11 (29.7%) of the patients with ANCA positivity and p-ANCA positivity was found
in 20 (54.1%) of the patients.
x
Despite optimal treatment, end-stage renal failure was observed in 3 (27.3%)
of c-ANCA positive patients and in 3 (p%15) of p-ANCA positive patients in all antiGBM positive patients. A statistically significant difference was found in the statistical
evaluation of ESRD between these three patient groups. The development of ESRD
was found to be statistically higher in the anti-GBM-positive group compared to the
others (p <0.001).
Sixteen (94,1%) patients with a serum creatinine value greater than 6 mg / dl
required dialysis at the time of diagnosis, and 6 (30%) patients with a serum creatinine
value lower than 6 mg / dl required dialysis at the time of diagnosis. In patients with
serum creatinine value higher than 6 mg / dl, the need for dialysis was higher at the
time of diagnosis (p <0.001). The mean Na value of patients with a crescent rate above
65%was 134 mEq / L (± 5,0) and the mean Na value was 138 mEq / L (± 3,4) for
patients with a crescent rate below 65%. A statistically significant difference was
found between the two groups. The mean Na values were lower in the patient group
with a crescent rate of over 65% (p = 0.014).
In 12 patients ESRD developed and 25 patients were followed up with
treatment (Table 6). The development of ESRD was higher in the lower mean age
group (p = 0.006).
The mean PTH value was found to be 58 in the anti-GBM positive patient
group, 88 in the c-ANCA positive patient group and 171 in the p-ANCA positive
patient group. Between the three patient groups, PTH was found to be higher in the pANCA positive group (p = 0.005).
Conclusion: In our study, we obtained clinical and treatment data of the
patients in our clinic. We have presented similar and different aspects of our data with
the literature. Advanced age, need for dialysis and creatinine elevation at the time of
presentation, anti-GBM antibody positivity, pulmonary hemorrhage and presence of
fibrous cresent in the pathology are the known poor prognostic factors. In addition, we
have shown that the elevation of PTH may be associated with a poor prognosis in
patients with p-ANCA positive, disease development at a young age may be related to
ESRD and hyponatremia may adversely affect prognosis in patients with a crescent
rate above 65%.

Key Words: rapidly progressive glomerulonephritis, renal prognosis, anti
neutrophilic cytoplasmic antibody, anti glomerular basement membrane antibody