Yüksek torakal epidural anestezi altında uyanık hastalarda koroner arter bypass cerrahisi
Under high toracic epidural anesthesia in awake patients with coronary artery bypass surgery
Yazar: ADEM KIYMAZ
Danışman: DOÇ. DR. HASAN EKİM
Yüzüncü Yıl Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-epidural = Anesthesia-epidural ; Kardiyopulmoner bypass = Cardiopulmonary bypass ; Koroner arter bypass = Coronary artery bypass ; Koroner damarlar = Coronary vessels

Özet:
Off pump koroner arter bypass greftlemesi, travmayı azaltmak amacına hizmet eden, ekstrakorporeal dolaşımın kullanılmadığı bir koroner revaskülarizasyon türüdür. Yüksek torasik epidural anestezi, bunun ötesinde, intraoperatif stres ve postoperatif ağrıyı azaltmaktadır. Bu yöntem, ayrıca yüksek riskli hastalarda mekanik ventilasyon ve genel anestezinin olumsuz yönlerini en aza indirgeyerek uyanık koroner arter bypass greftlemesine olanak tanımaktadır. Yüksek torasik epidural anestezi (YTEA) kardiyak operasyon geçiren hastalarda postoperatif ağrıyı azaltmak, erken ekstübasyonu kolaylaştırmak ve iyileşme sürecini hızlandırmak amacıyla kullanılmıştır. Bu faydalarına rağmen YTEA'nin kardiyak cerrahide uygulanması halen sınırlıdır. ?Yüksek torakal epidural anestezi altında uyanık hastalarda koroner arter bypass cerrahisi ? başlıklı çalışmamızda; YTEA altında OPCAB cerrahisiyle uyanık hastalarda koroner arter revaskülarizasyonunun avantajlarını, operasyonun ve anastomoz kalitesinin genel anestezi altında yapılan operasyonlarda olduğu kadar iyi bir şekilde yapılabileceğini göstermekti. Ayrıca, torakal epidural anestezinin postoperatif ağrı, yoğun bakımda ve hastanede kalış süreleri, miyokard korunması üzerine etkilerini araştırmayı amaçladık. Atan kalpte koroner arter bypass (OPCAB) cerrahi tekniklerinin gelişmesiyle birlikte, YTEA'nın kardiyak operasyonlarda tek anestetik metod olarak kullanılması mümkün hale gelmiştir. Bu tekniğin kullanılmaya başlanmasıyla birlikte hem genel anestezinin ve anestetik ilaçların yan etkilerinden kaçınılmakta, hem de YTEA'nın kardiyak sistem üzerine olumlu etkilerinden faydalanılmaktadır. Çalışmamızda 5 bayan, 20 erkek toplam 25 hasta YTEA altında bilinci açık olarak ameliyat edildi. Hastalarımızı seçerken, yakın zamanda antitrombotik (< 1 hafta) veya fibrinolitik (< 3 gün) tedavi uygulanmamış olması, hedef damarlarda %70'ten daha ciddi darlık bulunması ve hedef damarların kalibrasyonunun iyi olması (>1 mm) önemliydi. Hasta kooperasyonu ve akımı iyi greft ( sol internal torasik arter ) mevcudiyeti hasta seçimi için çok önemli iki kriterdi. Epidural anestezinin uygulanmasına engel olacağından, hasta seçminde torasik omurga patolojisinin olmamasına dikkat edildi. Potansiyel komorbiditelerin varlığı (diabetes mellitus, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kronik renal yetmezlik) hasta seçmini etkilemedi. Epidural anestezinin kardiyak sempatektomi etkisi göz önüne alınarak beta-bloker kullanımı ameliyattan 2 gün önce kesildi. Aspirin tedavisi alan hastalarda asetil salisilik asit operasyondan 1 hafta önce kesildi.Tüm ameliyatlar YTEA ile gerçekleştirildi. Hiçbir hastada kas gevşetici ilaçlar veya genel anestetik maddeler kullanılmadı. Epidural anestezide amaç T1-T8 seviyeleri arasında somatosensoryal ve interkostal kaslarda motor blok sağlamak, ancak diyafram solunumunu korumaktır. Operasyonun başlamasından bir saat önce hastaya premedikasyon olarak 0.07 mg/kg midazolam verildi. Devamlı epidural anestezi infüzyonu için bupivakain hidroklorid, lidokain, fentanil ve sodyum-bikarbonattan oluşan bir solüsyon kullanıldı. Hazırlanan bu maiden 15 cc yapıldı. Daha sonra saatte bir 5 cc uygulandı. 2'li CABG yapılanlara femoral sinir bloğu %2' lik lidokainden 10 cc kullanılarak uygulandı.Operasyonlarda 13 hastada iki damara bypass uygulanırken, 2 hastada üç damara bypass yapıldı. Kalan 10 hastada bir damara revaskülarizasyon gerçekleştirildi. Hastaların tamamı standart medyan sternotomi ile ameliyat edildi. Greftlerin hazırlanması ve heparinizasyon işlemlerini takiben distal anastomozlar stabilizatör yardımıyla veya stabilizatör kullanılmadan 7/0 veya 8/0 polipropilen dikiş ile devamlı teknik kullanılarak yapıldı. Sağ koroner arter ve sirkumfleks sistemine yapılan distal anastomozlar için starfish cihazı ile kalbe pozisyon verilirken, anastomoz sahası suction tipi stabilizatör (octopus) kullanılarak stabilize edildi. Bir hastada sağ toraksın açılması sonrasında solunum sıkıntısı gelişmesi nedeniyle intraoperatif olarak genel anesteziye geçildi. Hiçbir hastada peroperatif miyokardiyal infarktüs veya postoperatif takipte iskemik elektrokardiyografik değişiklik gözlenmedi. Düşük kardiyak debi sendromu veya yara enfeksiyonu ve sternal problem gelişmedi. Hiçbir hastada yeniden girişim yapılması gerekli olmadı.Yüksek torakal epidural anestezi intraoperatif stres ve postoperatif ağrıyı azaltmaktadır. Bu yöntem, ayrıca yüksek riskli hastalarda mekanik ventilasyon ve genel anestezinin olumsuz yönlerini en aza indirgeyerek uyanık koroner bypass greftlemesine olanak tanımaktadır. Genel anesteziden kaçınılması, koroner arter dilatasyonu, bradikardi ve kardiyak performansta artış en önemli avantajlarıdır. Daha az ağrı, kısa yoğun bakım ve hastane kalış süreleri, düşük maliyet ve hastanın normal hayata kısa sürede dönmesinin sağlaması, bu tekniğin girişimsel kardiyolojik ve koroner arter bypass cerrahisi metodlarına ciddi bir alternatif oluşturmasını sağlamaktadır.

Abstract:
Off pump coronary artery bypass grafting is a type of coronary revascularization which serves to reduce the trauma without using extracorporeal circulation. Furthermore high thoracic epidural anesthesia reduces intraoperative stress and postoperative pain. Also, this method allows awake coronary artery bypass grafting while minimizing the negative aspaects of mechanical ventilation and general anesthesia at high risk patients.High thoracic epidural anesthesia (HTEA) was used to facilitate early extubation and to accelerate the healing process and to reduce postoperative pain in patients with undergoing cardiac surgery. Despite these benefits, implementation of HTEA in cardiac surgery is still limited.In this study entitled "under high toracic epidural anesthesia in awake patients with coronary artery bypass" our objective was to show advantages of coronary artery revascularization in patients undergoing OPCAB under HTEA and to show that coronary revascularization could be achived with this procedure as efficiently as in patients operated on under general anesthesia and CPB.In addition, we aimed to investigate the effects of thoracic epidural anesthesia on the postoperative pain, intensive care unit and hospital staying time and myocard protection.The HTEA has become possible to use as a single anesthetic method in cardiac operations with the development of beating heart coronary artery bypass (OPCAB) surgical techniques. With the introduction of this technique positive effects of HTEA on cardiac system are used and as well as avoiding the side effects of general anesthesia and anesthetic drugs. In this study, 5 women, 20 men a total of 25 patients were operated on as conscious under HTEA. When selecting our patients, the criteria were without to be applied to treatment for antithorombic (<1 week) or fibrinolytic (<3 days), presence of severe stenosis of more than 70% of the target vessels and target vessels to be well calibrated (>1 mm). Patient cooperation and the availability of the graft which have good current ( left internal thoracic artery) were two important criteria for patient selection. In patient selection, lack of thorasic spine patalogy was attention because of this situation will prevent implementation of epidural anesthesia. The presence of potential comorbidities such as diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease, chronic renal failure has not affected patient selection. Considering the cardiac sympathectomy effect of epidural anesthesia the use of beta-blocker therapy was stopped 2 days before the surgery. Acetyl salicylic acid in aspirin-treated patients was also stopped 1 week before the operation.All operations performed with HTEA.xNone of the patients the general anesthetic agents or muscle relaxant drugs were used. The purpose of epidural anesthesia is to provide motor blockade of somatosensory and intercostal muscles between T1-T8 levels while keeping diaphgram breathing. One hour before the operation 0.07 mg / kg midazolam was given to patient as premedication. For the continuous epidural anesthesia infusion the solution of bupivacaine hydrochloride, lidocaine, fentanyl and sodium bicarbonate was used. 15 cc of this solution were prepared. Then, a 5 cc per hour was performed. Femoral nerve block was performed using 2% lidocaine 10 cc to whom was made in two CABG.We performed two bypass grafts in 13 patients, three bypass graft in 2 patientsxandxonexbypassxgraftxinxthexremainingx10xpatients.xAllxofxthexpatients werexoperated with axstandard median sternotomy. Following the harvesting of grafts and heparinization, anastomoses were made 7 / 0 or 8 / 0 polypropylene continuous suture techniques with or without the help of stabilizer. While giving position to heart with the starfish device for distal anastomosis to the right coronary artery and circumflex system, anastomotic area was stabilized using suction type (octopus) stabilizer. In one patient, respiratory distress was developed due to opening of the right thoracic cavity. Therefore, anesthesis was switched to general anesthesia. There were no perioperative myocardial infarction or ischemic electrocardiographic changes in the postoperative follow-up. Low cardiac output syndrome or sternal infection were not occurred. Noxpatientxrequiredxreintervention.xHigh thoracic epidural anesthesia reducesxthe intraoperative stress and postoperative pain. This method enables CABG in high risk patients while minimizing the negative aspect of mechanical ventilation and general anesthesia. The most important advantages are avoidance of general anesthesia, coronary artery dilation, bradycardia and increasing of cardiac performance. Less pain, shorter intensive care and hospital stays, lower costs and provide a serious alternative methods of interventional cardiology or coronary artery bypass surgery.