Elektif laparoskopik kolesistektomi operasyonlarında uygulanan genel anestezi yöntemleri VİMA ve TİVA uygulamalarının perioperatif dönemde ölçülen kafa içi basınç değeri üzerine etkileri
The effects of the general anesthesia methods VIMA and TIVA applied during elective laparoscopic cholecystectomy surgeries on intracranial pressure measured during the perioperative period
Yazar: AYŞE BOYACI GÜLEN
Danışman: DOÇ. DR. SERDAR DEMİRGAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
ÖZET
GİRİŞ VE AMAÇ:: Laparoskopik cerrahilerde kullanılan pnömoperitoneum intrakraniyal basınç (İKB) artışına neden olmaktadır. Yapılan çalışmalarda İKB değerlendirmesinde ultrasonografi ile optik sinir kılıf çapı (OSKÇ) ölçülmünün güvenilir bir teknik olduğu görülmüştür. Bu çalışmanın amacı, laparoskopik kolesistektomi hastalarında tercih edilen iki farklı genel anestezi yöntemi Volatil İndüksiyon ve İdame (VİMA) ile Total İntravenöz Anestezi' nin (TİVA) İKB üzerine etkilerini OSKÇ ölçümü aracılığıyla değerlendirmektir. 
GEREÇ VE YÖNTEM: Etik kurul onayı ve hastalardan gönüllü onay formu alındıktan sonra laparoskopik kolesistektomi ameliyatı olacak toplam 80 hasta Grup V ve Grup T olarak randomize edildi. Tüm hastaların demografik verileri kaydedildi. Her iki grupta rutin monitorizasyon ve Bispektral index (BİS)monitorizasyonu yapıldı .Grup T anestezi indüksiyonunda 3 dakika %80 FiO2 ile preoksijenasyon sonrasında sedasyon için  propofol 2-2,5 mg/kg ve analjezi için fentanil 2 µg/kg intravenöz (iv) uygulandı. Nöromusküler blok amacıyla roküronyum 0.6 mg/kg iv uygulandı. Yeterli kas gevşemesi sağlandığı gözlendikten sonra endotrakeal entübasyon uygulandı. Entübasyon sonrası BIS 40-60 değer aralığında tutularak propofol (75-250 mikrogram/kg/dk) ve remifentanil (0,1 mikrogram/kg/dk) olarak intravenöz infüzyon ile genel anestezi idamesi sağlandı.
Grup V anestezi indüksiyonu için 3 dakika %80 FiO2 ile preoksijenasyon sonrasında %8 sevofluran ve %50 oksijen/%50 hava karışımı olan 6 lt/dk taze gaz akışı ile genel anestezi indüksiyonu sağlandı. Analjezi amacıyla fentanil 2 µg/kg iv, nöromusküler blok amacıyla roküronyum 0.6 mg/kg iv uygulandı. Yeterli kas gevşemesi sağlandığı gözlendikten sonra endotrakeal entübasyon uygulandı. Entübasyon sonrası BIS 40-60 değer aralığında olacak şekilde %2,5- %3,3 sevoflurane %50 oksijen+%50 hava inhalasyonu ile genel anestezi idamesi sağlandı.
 Tüm hastaların; T0(Anestezi öncesi), T1 (Entübasyondan 5 dk sonra),T2 (Pnömoperitoneumdan 5 dk sonra), T3 (Ters trendelenburg pozisyonu verildikten 5 dk sonra), T4 (Entübasyondan 30 dk sonra), T5 (Desüflasiondan 5 dk sonra),olarak belirlenen zamanlarda 6 defa olacak şekilde hastaların ultrasonografi ile OSKÇ ölçümü, kalp tepe atımı (KTA), sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB) periferik oksijen satürasyon (SpO2) veBİS değerleri kaydedildi. Opeasyon sonunda tüketilen anestezik ajan miktarı üzerinden maliyet hesaplandı. Postoperatif dönemde derlenme süreleri, erken dönem komplikasyonları takip edildi ve kaydedildi. 

BULGULAR: Grupların demografik verileri benzerdi. Peroperatif hemodinamik veriler (SAB, DAB, OAB, SpO2) gruplar arasında farklılık göstermedi. Volatil indüksiyon ve idame grubunun OSKÇ değeri ortalamasıT1, T3, T4 ve T5 zamanlarında TİVA grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti. Her iki grubun kendi içinde OSKÇ'nın T0 ortalamaları  T1, T2, T3, T4, T5 ortalamalarına göre düşük olduğu izlendi. Optik sinir kılıf çapının T5 ortalaması ise T1, T2, T3 ve T4 ortalamalarından daha düşüktü.T3 zamanındaki OSKÇ ortalaması da T1, T2 ve T4 ortalamalarına göre düşük tespit edildi. Bununla birlikte T2'deki OSKÇ ortalaması, T1 ve T4 ortalamalarından anlamlı düzeyde yüksekti. T4 zamanındaki OSKÇ ortalaması ise T1 ortalamasına göreyüksek bulundu.  Postoperatif dönemde derlenme süreleri arasında farklılık bulunmadı. Erken dönem komplikasyonlar arasında olan baş ağrısı insidansı VİMA grubunda TİVA grubuna göre yüksekti. Operasyon sonunda harcanan anestezik ajanın miktarı ile maliyet hesaplandığında VİMA grubu TİVA'ya göre daha maliyetli bulundu.
SONUÇ: Laparaskopik kolesistektomi ameliyatı olan hastalarda VİMA ve TİVA uygulamalarının OSKÇ'na ve indirekt yolla İKB üzerine etkisini araştırdığımız bu çalışmada; pnömoperitoneum ile oluşan OSKÇ artışı VİMA grubunda TİVA grubuna göre daha yüksek tespit edildi. Postoperatif erken dönemde baş ağrısı insidansı, VİMA grubunda TİVA grubundan daha fazla olduğu gözlendi.  
ANAHTAR KELİMELER: İntrakranial basınç, laparoskopik kolesistektomi, total intravenöz anestezi, optik sinir kılıf çapı, volatil indüksiyon ve idame.

Abstract:
ABSTRACT
INTRODUCTION AND AIM: Pneumoperitoneum used in laparoscopic surgeries causes an increase in intracranial pressure (ICP). Studies have shown that ultrasonographic measurement of the optic nerve sheath diameter (ONSD) is a reliable technique for assessing ICP. The aim of this study is to evaluate the effects of two different general anesthesia methods, Volatile Induction and Maintenance Anesthesia (VIMA) and Total Intravenous Anesthesia (TIVA), on ICP through measurement of ONSD, in patients whom undergoing laparoscopic cholecystectomy.
MATERIALS AND METHODS: After obtaining ethical approval and voluntary consent forms from the patients, a total of 80 patients scheduled for laparoscopic cholecystectomy were randomized into Group V and Group T. Demographic data of all patients were recorded. Routine monitoring and Bispectral Index (BIS) monitoring were performed in both groups. In Group T anesthesia induction, after 3 minutes of preoxygenation with 80% FiO2, propofol at a dose of 2-2.5 mg/kg for sedation and fentanyl at a dose of 2 µg/kg for analgesia were administered intravenously (IV). Rocuronium at a dose of 0.6 mg/kg was administered IV for neuromuscular blockade. Endotracheal intubation was performed after adequate muscle relaxation was observed. Following intubation, general anesthesia maintenance was achieved using intravenous infusion of propofol (75-250 micrograms/kg/min) and remifentanil (0.1 micrograms/kg/min) to maintain BIS values between 40-60.
For Group V anesthesia induction, preoxygenation with 80% FiO2 for 3 minutes was followed by induction of general anesthesia using 8% sevoflurane with a fresh gas flow of 6 L/min of a 50% oxygen/50% air mixture. Fentanyl (2 µg/kg IV) was administered for analgesia, and rocuronium (0.6 mg/kg IV) was administered for neuromuscular blockade. Endotracheal intubation was performed after adequate muscle relaxation was observed. Following intubation, general anesthesia maintenance was achieved with inhalation of 2.5-3.3% sevoflurane with a 50% oxygen/50% air mixture to maintain BIS values between 40-60. 
All patients underwent six measurements of ONSD using ultrasonography at predetermined time points: T0 (pre-anesthesia), T1 (5 minutes after intubation), T2 (5 minutes after pneumoperitoneum), T3 (5 minutes after giving reverse Trendelenburg position), T4 (30 minutes after intubation), and T5 (5 minutes after desufflation). Additionally, heart rate (HR), systolic arterial pressure (SAP), diastolic arterial pressure (DAP), mean arterial pressure (MAP), peripheral oxygen saturation (SpO2), and BIS values were recorded. The cost was calculated based on the amount of anesthetic agent consumed during the operation. Recovery times and early postoperative complications were observed and recorded.
RESULTS: The demographic data of the groups were similar. Perioperative hemodynamic parameters (SAP, DAP, MAP, SpO2) did not differ between the groups. The mean optic ONSD values of the VIMA group were statistically significantly higher than those of the TIVA group at times T1, T3, T4, and T5. Within each group, it was observed that the mean ONSD at baseline (T0) was lower compared to the mean values at T1, T2, T3, T4, and T5. Additionally, the mean ONSD at T5 was lower than the mean values at T1, T2, T3, and T4. The mean ONSD at T3 was also lower compared to the mean values at T1, T2, and T4. However, the mean ONSD at T2 was significantly higher than the mean values at T1 and T4. The mean ONSD at T4 was higher compared to the mean value at T1. There was no difference in recovery times during the postoperative period. Among early complications, the incidence of postoperative headache was higher in the VIMA group compared to the TIVA group.  The amount of anesthetic agent consumed during the operation was calculated. The VIMA group was found to be more costly than the TIVA group.
CONCLUSION: In this study comparing the effects of VIMA and TIVA on ONSD and indirectly on ICP in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy, it was found that the increase in ONSD due to pneumoperitoneum was higher in the VIMA group compared to the TIVA group. Additionally, the incidence of postoperative early headache was observed to be higher in the VIMA group than in the TIVA group.
KEYWORDS: Intracranial pressure, laparoscopic cholecystectomy, total intravenous anesthesia, optic nerve sheath diameter, volatile induction and maintenance.