Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematolojisi Bilim Dalında hemofagositik lenfohistiyositozis tanısı almış pediyatrik olguların retrospektif değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of pediatric patients diagnosed with hemophagositic lymphohistiocytosis in Ege University Faculty of Medicine Pediatric Hematology Department
Yazar: LEYLA ALIYEVA
Danışman: PROF. DR. DENİZ YILMAZ KARAPINAR
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Hematoloji = Hematology ; Hematopoetik kök hücre transplantasyonu = Hematopoietic stem cell transplantation ; Hemofagositik lenfohistiyositoz = Hemophagositic lymphohistiocytosis ; Kan hastalıkları = Hematologic diseases ; Kök hücre taransplantasyonu = Stem cell transplantation ; Çocuk hastalıkları = Child diseases

Özet:
Giriş: Hemofagositik lenfohistiyositozis (HLH) nadir görülen, sitotoksik T lenfositlerin, NK hücrelerin ve makrofajların kontrol edilemeyen aktivasyonu, inflamatuar sitokinlerin aşırı kontrolsüz üretimi sonucu gelişen immun disregülasyon bozukluğudur. Primer (ailesel) ve sekonder HLH olmak üzere iki tipi vardır. Ateş, hepatosplenomegali, pansitopeni, lenfadenopati en sık görülen bulgulardır. Ailesel HLH otozomal resesif yolla kalıtılır. Sekonder HLH bakteriyel, viral, fungal, protozoal enfeksiyonlar, sistemik lupus eritamatozus, romatoid artrit gibi kollajen doku hastalıkları, lizinürik protein intoleransı, Gaucher hastalığı gibi metabolik hastalıklar sonucunda gelişmektedir. 
Amaç: Bu çalışmada Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı'nda Primer Hemofagositik Lenfohistiyositoz (HLH) tanısı almış, tedavisini tamamlamış ve tedavinin üzerinden en az iki yıl geçmiş, hastaların klinik ve laboratuvar bulgularının incelenmesi, hastaların tedavi yanıtı, prognoz ve sağkalımlarına etki edebilecek faktörlerin belirlenmesi amaçlanmıştır. 
Yöntem: Çalışmaya 2005-2020 yılları arasında Ege Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim dalı, Çocuk Hematoloji-Onkoloji Bilim dalında pediatrik yaş grubunda hemofagositik lenfohistiyositoz tanısı almış ve çalışmaya katılmaya gönüllü olan 0-18 yaş arasında hastalar dahil edilmiştir. Hastaların verileri geriye dönük olarak değerlendirilmiştir. P değerinin 0,05'in altında olması sınır kabul edilmiştir. 
Bulgular: Çalışmaya 30 aileden 36 hasta alındı. Tanı anında ortalama yaş 48,25±58,37 aydı.Olguların %66,6'sında anne baba arasında akrabalık bulunmaktaydı. Kardeş ölüm öyküsü %30 ailede vardı. Kardeş ölüm öyküsü bulunan ailelerin tamamında akrabalık bulunmaktaydı. Çalışmaya alınan 36 hastanın %94,4'ünde HLH genetik mutasyonu çalışılmış, %5,6 hastada mutasyon çalışılamamıştır. Mutasyon çalışılan 16 hastada (%47) Familyal HLH mutasyonu pozitif saptanmıştır. %18 hastada (n=6) STX11 mutasyonu, %6 hastada (n=2) STXBP2 mutasyonu, %12 hastada (n=4) UNC13 D mutasyonu, %12 hastada (n=4) PRF1 mutasyonu pozitif sonuçlanmıştır. 
8 hastada (%24) immun yetmezlik sendromlarından birine ait mutasyonu pozitif saptanmıştır: Bunlar arasında 1 hasta Chediak-Higashi Sendromu (LYST) ve 5 hastada Griselli sendromu (RAB 27A) tanısı almıştır. Kalan hastalardan birinde Fas ligand mutasyonu, diğerinde RAG 1 mutasyonu saptanmıştır. 
Tanı anında hastalar arasında en sık saptanan tanı kriterleri: ateş (%92), sitopeni (%91,4), splenomegali (%89), ferritin yüksekliği (%88,2), genetik mutasyon (%71), kemik iliğinde hemofagositoz (%69), trigliserit yüksekliği (%59) ve hipofibrinojenemidir (%56). Mutasyon pozitifliği olan hastalarda fibrinojen düzeyi istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulundu (p=0,032). Yoğun bakım yatış ihtiyacı olan hastalarda trombosit düzeyi istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük bulundu (p=0,041). Yoğun bakım izleminde mekanik ventilasyon (MV) ihtiyacı olanlar ve olmayanlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır. Buna göre MV ihtiyacı olmayan hastaların ortalama yaşam süresi 219 ay iken, ihtiyacı olan hastaların 102 aydır. (p=0,010). 
%91,7 (n=33) hastaya HLH 2004 protokolü uygulanmıştır. HLH 2004 protokolü dışında 2 hastayaplazmaferez, 1 hastaya biyolojik ajan (Anakinra, Tocilizumab) uygulanmıştır. Çalışmadaki hastalardan %58,3'ü (n=21) halen hayattadır, %41,7'i (n=15) ise hayatını kaybetmiştir. Hastalardan 14'üne (%40) hematopoetik kök hücre nakli (HKHN) yapılmış. HKHN sonrası %14,2'i (n=2) hayatını kaybetmiş, %85,8 (n=12) hasta ise remisyonda izlenmektedir. 
Tartışma: Türkiye'de yapılan retrospektif bir çalışmada HLH'li hastaların anne ve babaları arasında akrabalık oranı %100 olarak saptanmıştır. Bizim çalışmamızda ise akraba evliliğinin %66,6 gibi yüksek bir oranda olduğu görülmüştür. Türkiye'de HLH hastalarında yapılan bir çalışmada kardeş ölüm öyküsü oranının %62 olduğu bulunmuştur. Bizim çalışmamızda 36 hasta 30 aileye mensuptu. Bu 30 aileden 9'unda daha önce benzer klinik bulgularla en az bir çocuk kaybı görülme oranının %30 olduğu görülmüştür. Tüm dünyada yapılan çalışmaları değerlendirdiğimizde ailesel HLH'in altında yatan genetik nedenler içerisinde perforin mutasyonu %13-58 oranında görülmekte olup en sık bildirilen mutasyon olarak karşımıza çıkmaktadır. Çalışmamızda en sık görülen mutasyon %18 ile STX mutasyonu olmuştur. Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak tanı anında hastaların: %92'sinde ateş, %94'sinde sitopeni, %89'sında splenomegali, %88,2'sinde ferritin yüksekliği, %71'inde genetik mutasyon, %77'sında trigliserit yüksekliği, %74'ünde kemik iliği hemofagositoz, %56'sında hipofibrinojenemi, %11.1'inde LAP ve %8,3'sinde döküntü görülmüştür.Çalışmamızda primer HLH mutasyonu pozitif hastalarla mutasyonu negatif hastalar laboratuvar bulgular açısından karşılaştırıldığında mutasyonu pozitif olan hastalarda istatistiksel olarak anlamlı şekilde fibrinojen düzeyi daha düşük saptanmıştır (p=0,032). Literatür incelendiğinde fibrinojen düzeyi ile mutasyon varlığı arasındaki ilişkiyi inceleyen bir çalışma olmadığı görülmüş olup bu konuda daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğu düşünülmüştür. Literatürde HLH hastalarının YB'a yatış nedenleri arasında şok (%71), akut böbrek hasarı (%66,1), akut solunum sıkıntısı sendromu (%41,9), yaygın damar içi pıhtılaşma (%54,8), SSS işlev bozukluğu (%54,8), çoklu organ işlev bozukluğu sendromu (%82,3) daha sık görülmüştür (149). Bizim çalışmamızdaki hastaların ise %73'ü sepsis, septik şok ve MODS, %14'ü SSS disfonksiyonu (status epilepticus, SAK, SSS trombozu), %9'u CsA nörotoksitesi, %9'u ARDS, %5'i ABY nedeniyle YB'da izlenmiştir. Allojenik HKHN, şu anda primer HLH'de uzun süreli tedavi için tek kür sağlayıcı seçenektir. Tüm hastalar değerlendirildiğinde transplantasyon yapılabilenlerin oranı %40'tır. Çalışmamızda HKHN uygulaması hastaların sağ kalımında anlamlı bir fark yaratmıştır (p=0,002). Bu literatürle uyumlu bir bulgudur. Hastalık prognozunun yapılan çalışmalarda başlangıç yaşı ile ters orantılı olduğu, <6 aylıkken %41 sağkalım ve >6 aylıkken %65 sağkalım olduğu gösterilmiştir. Çalışmamızda tüm grup için ortalama sağkalım süresi 168,02±29,61 ay (%95 CI:109-226) olarak saptandı. İki yaş altındaki hastalarda ortalama sağkalım süresi 61 ay, iki yaşın üstündeki hastalarda sağkalım süresi 210 aydır ve yaşlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (p<0,05). 
Sonuç: HLH son derece hızlı gidişli, ölümcül bir hastalıktır. Hastalarının erken tanısı ve tedavisi oldukça önemli olup akut tabloyu düzeltmekte ve mortaliteyi azaltmaktadır. Yapılacak kapsamlı ve çok merkezli çalışmalar ile prognoza etki edebilecek değişkenlerin belirlenmesi ve tedavinin bu doğrultuda şekillendirilmesi faydalı olabilir. 
Anahtar Kelimeler: Çocuk Hastalıkları, Hematoloji, Hemofagositik Lenfohistiyositoz, Hematopoetik Kök Hücre Nakli

Abstract:
Introduction: Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) is a rare immune dysregulation disorder that develops as a result of uncontrolled activation of cytotoxic T lymphocytes, NK cells and macrophages, and excessive uncontrolled production of inflammatory cytokines. There are two types of HLH, primary (familial) and secondary. Fever, hepatosplenomegaly, pancytopenia, lymphadenopathy are the most common findings. Familial HLH is inherited in an autosomal recessive way. Secondary HLH develops as a result of bacterial, viral, fungal, protozoal infections, collagen tissue diseases such as systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, metabolic diseases such as lizinuric protein intolerance and Gaucher disease. 
Objective: In this study, the clinical and laboratory findings of the patients who were diagnosed with Primary Hemophagocytic Lymphohistiocytosis (HLH) in the Ege University Faculty of Medicine, Department of Pediatric Hematology-Oncology, who completed the treatment and at least two years have passed since the treatment, were examined to examine the treatment response, prognosis and survival of the patients. It was aimed to determine the factors. 
Method: Patients between the ages of 0-18 who were diagnosed with hemophagocytic lymphohistiocytosis in the pediatric age group and volunteered to participate in the study were included in the study between 2005 and 2020 in the Department of Pediatrics, Pediatric Hematology-Oncology at Ege University. The data of the patients were evaluated retrospectively. A p value below 0.05 was accepted as the limit. 
Results: 36 patients from 30 families were included in the study. The mean age at the time of diagnosis was 48.25±58.37 months. There was consanguinity between the parents in 66.6% of the cases. There was a family history of sibling death in 30%. There was consanguinity in all families with a history of sibling death. HLH genetic mutation was studied in 94.4% of the 36 patients included in the study, and the mutation could not be studied in 5.6% of the patients. Familial HLH mutation was found positive in 16 (47%) patients whose mutation was studied. STX11 mutation was positive in 18% (n=6) patients, STXBP mutation in 6% (n=2), UNC13 D mutation in 12% (n=4), and PRF1 mutation in 12% (n=4) patients. A mutation belonging to one of the immunodeficiency syndromes was positive in 8 patients (24%): Among them, 1 patient was diagnosed with Chediak-Higashi Syndrome (LYST) and 5 patients were diagnosed with Griselli syndrome (RAB 27A). Fas ligand mutation was found in one of the remaining patients and RAG 1 mutation in the other. The most common diagnostic criteria among patients at the time of diagnosis: fever (92%), cytopenia (91.4%), splenomegaly (89%), high ferritin (88.2%), genetic mutation (71%), hemophagocytosis in the bone marrow (69%), elevated triglyceride (59%) and hypofibrinogenemia (56%). Fibrinogen level was found to be statistically significantly lower in patients with mutation positivity (p=0.032). The platelet level was found to be statistically significantly lower in patients who needed intensive care admission (p=0.041). A statistically significant difference was found between those who needed mechanical ventilation (MV) and those who did not need mechanical ventilation (MV) in the intensive care follow-up. Accordingly, while the average life expectancy of patients who do not need MV is 219 months, it is 102 months for patients who need MV. (p=0.010). 
The HLH 2004 protocol was applied to 91.7% (n=33) patients. Apart from the HLH 2004 protocol, plasmapheresis was applied to 2 patients and a biological agent (Anakinra, Tocilizumab) was applied to 1 patient. Of the patients in the study, 58.3% (n=21) are still alive, and 41.7% (n=15) have died. Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) was performed in 14 (40%) of the patients. After HSCT, 14.2% (n=2) died, and 85.8% (n=12) of the patients are in remission. 
Discussion: In a retrospective study conducted in Turkey, the rate of consanguinity between the parents of patients with HLH was found to be 100%. In our study, it was observed that consanguineous marriage was at a high rate of 66.6%. In a study conducted with HLH patients in Turkey, the rate of sibling death was found to be 62%. In our study, 36 patients belonged to 30 families. In 9 of these 30 families, the rate of loss of at least one child with similar clinical findings was 30%. When we evaluate the studies conducted all over the world, the perforin mutation is seen at a rate of 13-58% among the genetic causes underlying familial HLH, and it is the most frequently reported mutation. In our study, the most common mutation was the STX mutation with 18%. In our study, consistent with the literature, at the time of diagnosis, patients had fever in 92%, cytopenia in 94%, splenomegaly in 89%, elevated ferritin in 88.2%, genetic mutation in 71%, elevated triglycerides in 77%, % Bone marrow hemophagocytosis was observed in 74 of them, hypofibrinogenemia in 56%, LAP in 11.1% and rash in 8.3%. In our study, when primary HLH mutation-positive patients and mutation-negative patients were compared in terms of laboratory findings, it was found that the fibrinogen level was statistically significantly lower in patients with mutation-positive (p=0.032). When the literature was examined, it was seen that there was no study examining the relationship between the fibrinogen level and the presence of mutation, and it was thought that more research was needed on this subject. In the literature, the reasons for hospitalization of HLH patients to the ICU include shock (71%), acute kidney injury (66.1%), acute respiratory distress syndrome (41.9%), diffuse intravascular coagulation (54.8%), CNS dysfunction. (54.8%) and multiple organ dysfunction syndrome (82.3%) were more common (148). In our study, 73% of the patients were due to sepsis, septic shock and MODS, 14% to CNS dysfunction (status epilepticus, SAH, CNS thrombosis), 9% to CsA neurotoxicity, 9% to ARDS, 5% to ARF. Watched on YB. Allogeneic HSCT is currently the only curative option for long-term treatment in primary HLH. When all patients are evaluated, the rate of those who can be transplanted is 40%. In our study, HSCT application made a significant difference in the survival of the patients (p=0.002). This is a finding consistent with the literature. Studies have shown that the prognosis of the disease is inversely proportional to the age of onset, with 41% survival at <6 months and 65% survival at >6 months. In our study, the mean survival time for the whole group was 168.02±29.61 months (95% CI:109-226). Mean survival time was 61 months in patients under two years of age, 210 months in patients over two years of age, and a statistically significant difference was found between the ages (p<0.05). 
Conclusion: HLH is an extremely rapidly progressive, fatal disease. Early diagnosis and treatment of patients is very important, correcting the acute picture and reducing mortality. It may be beneficial to determine the variables that may affect the prognosis with comprehensive and multicenter studies and to shape the treatment accordingly. 
Keywords: Pediatrics, Hematology, Hemophagocytic Lymphohistiocytosis, Hematopoietic Stem Cell Transplantation