Rektum tümörü tanısıyla ameliyat edilmiş hastaların cinsel işlevlerini etkileyen faktörler
Factors affecting sexual functions in patients with rectal tumor operated with the diagnosis
Yazar: CEYHUN AYDOĞAN
Danışman: PROF. DR. NECMETTİN SÖKÜCÜ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Cinsel bozukluklar = Sex disorders ; Cinsellik = Sexuality ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Rektal neoplazmlar = Rectal neoplasms ; Rektum = Rectum

Özet:
Amaç: Rektum kanseri cerrahisinde, altın standart olarak total mezorektal eksizyon (TME)tekniği uygulanmaktadır. Laparoskopik ve açık rektum rezeksiyonu tekniğinin onkolojik sonuçlaraçısından anlamlı farkı olmadığı gösterilmiştir. Laparoskopik TME'de sinir koruyucu cerrahi ilecinsel fonkiyon bozukluğu komplikasyonu minimale indirilmeye çalışılmaktadır. Bu çalışmadakliniğimizde gerçekleştirilen laparoskopik ve açık rektum rezeksiyonu vakalarının cinselfonksiyonlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.Yöntem ve gereç: Ekim 2005 ile Temmuz 2009 tarihleri arasında rektum kanseri tanısı ilelaparoskopik veya açık cerrahi uygulanan 261 hasta, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp FakültesiYerel Etik Kurulunda 09/07/2010 tarihli ve 326-52 sayılı onayı ve izni alınarak cinsel fonksiyonlarıaçısından değerlendirilmiştir. Hastaların yaş, cins, tümör lokalizasyonu, tümör boyutu, neoadjuvantedavi, uygulanan cerrahi tipi ve cinsel fonksiyonları, kadınlarda cinsel fonksiyon indeksi (FSFI),erkeklerde uluslararası erektil disfonksiyon değerlendirme indeksi (IIEF) ile değerlendirilmiştir.Ayrıca hastaların BECK depresyon ölçeği ile depresif durumları ve Cleveland Clinik Wexnerinkontinans skoru ile anorektal fonksiyonları değerlendirilmiştir.Bulgular: Rektum kanseri tanısıyla rezeksiyon uygulanmış 261 hasta, retrospektif olarakdeğerlendirilmiş ve anket yöntemiyle sorgulanmıştır. Çalışmaya dahil edilen 232 hastanın, ameliyatsonrası cinsel aktivitelerinin devam ettiği saptanmıştır. Hastaların ortalama yaşı 52 olup, her ikigrupta da erkekler sayıca fazla bulunmuştur (E: 137/ K: 95). Yaş, cinsiyet, tümör evresi, tümöryerleşimi gibi demografik veriler açısından grupların dağılımı homojendir. 159 hastaya (% 60)laparoskopik cerrahi, diğer hastalara ise açık cerrahi uygulanmıştır. Sfinkter koruyucu cerrahi tümseride 167 hastaya (% 72) uygulanmıştır. Hastalar tümör yerleşim yerine göre değerlendirildiğinde,111'i (% 47,8) distal rektum yerleşimli, 45'i (% 19,4) orta rektum yerleşimli, 76`sı (% 32,8)proksimal rektum yerleşimli olduğu görüldü. Hastaların 127'si (% 54,7) neoadjuvan kemoradyoterapialmıştı. Erkek hastalarda laparoskopik cerrahi uygulanan grubun, 1.değerlendirme döneminde (6 ? 9.ay) ve 2. değerlendirme döneminde (15 ? 19. ay) ED skorlarının açık cerrahi uygulanan gruba göredaha iyi olduğu izlendi (p<0,001). Neoadjuvan kemoradyoterapi alan erkek hastaların, her ikiölçümdede ED skorlarının neoadjuvan tedavi almayan gruptan daha düşük olduğu saptandı (p<0,05).Proksimal yerleşimli tümörlerde, orta ve distal yerleşimli gruba göre ED skorları anlamlı derecedeyüksekti (p<0,01). Uygulanan cerrahi tipine göre değerlendirildiğinde ise SKC (sfinkter koruyucucerrahi) uygulanan grubun, APR (abdominoperineal rektum amputasyonu) uygulanan gruba göre EDskorları anlamlı derecede yüksekti (p<0,01). Kadın hastalarda ise laparoskopi grubunda vaginalkuruluk ve ağrı, açık gruba göre her iki değerlendirme döneminde de anlamlı derecede azdı (p<0,01).Neoadjuvan tedavi alan grupta vaginal kuruluk ve ağrı oranları, neoadjuvan tedavi almayan grubagöre anlamlı derecede yüksekti (p<0,01). Proksimal yerleşimli tümörlerde, orta ve distal yerleşimligruba göre vaginal kuruluk ve ağrı oranları anlamlı derecede düşüktü ve tümör yerleşimi distaledoğru ilerledikçe cinsel aktivitenin azaldığı görüldü (p<0,01). Uygulanan cerrahi tipine göredeğerlendirildiğinde ise SKC uygulanan grubun, APR uygulanan gruba göre vaginal kuruluk ve ağrıoranının anlamlı derecede az olduğu görüldü (p<0,05). Hem kadınlarda hem erkeklerde tümörevresinin ve ameliyat sonrası görülen komplikasyonların cinsel yaşam üzerine etkisi saptanamadı(p>0,05). Hastalar fekal inkontinans açısından Cleveland Clinik Wexner inkontinans skoruyladeğerlendirildiğinde ise, laparoskopik cerrahi uygulanan grubun her iki değerlendirme döneminde deaçık gruba oranla inkontinans skorunun düşük olduğu izlendi (p<0,05). Neoadjuvan tedavi alangrupta, inkontinans skoru her iki değerlendirme döneminde de tedavi almayan gruba oranla dahayüksekti (p<0,001). Proksimal yerleşimli tümörlerde, orta ve distal yerleşimli gruba göre inkontinansskorları anlamlı derecede düşük olduğu saptandı (p<0,001). Tümör evresinin inkontinans üzerinneetkili olmadığı görüldü (p>0,05). Hastalar BECK depresyon ölçeğine göre değerlendirildiğinde ise,laparoskopik cerrahi yapılan grubun her iki ölçümdede açık gruba oranla depresyon riskinin düşükolduğu izlendi (p<0,01). Neoadjuvan tedavi alan grupta depresyon riski, neoadjuvan tedavi almayangruba göre anlamlı derecede yüksekti (p<0,01). Proksimal yerleşimli tümörlerde, orta ve distalyerleşimli gruba göre depresyon riski anlamlı derecede düşük olduğu görüldü (p<0,01). Uygulanancerrahi tipine göre değerlendirildiğinde ise SKC uygulanan grubun, APR uygulanan gruba göredepresyon riskinin anlamlı derecede düşük olduğu görüldü (p<0,05). Hem kadınlarda hem erkeklerdetümör evresinin ve ameliyat sonrası görülen komplikasyonların depresyon riski üzerine etkisisaptanamadı (p>0,05).Sonuç: Erkek va kadın hastalarda, laparoskopik cerrahi, neoadjuvan tedavi almamış olmak,proksimal yerleşimli tümörler ve SKC uygulanan olguların cinsel işlev bozukluğunun daha az olduğu,inkontinans skorlarının daha düşük ve depresyon riskinin daha az olduğu saptandı. Tümör evresi vekomplikasyonların ise her üç gruptada herhangi bir etkisi izlenmedi.

Abstract:
Aim: The Total Mesorectal Excision (TME) technique is applied as golden standard in rectalcancer surgery. It has been demonstrated that there is no significant difference in terms of oncologicresults between laparoscopic and open rectal resection. In laparoscopic TME, it is aimed to minimizesexual function complications via nerve sparing surgery. This study aims to assess the sexualfunctions of the subjects who have undergone laparoscopic and open rectal resection in our clinic.Methods: 261 patients, who underwent laparoscopic or open surgery October 2002 ? July2009 with the diagnosis of rectal cancer, have been assessed in terms of their sexual functions uponreceiving the approval and permit dated 09/07/2010, with no. 326-52 of the Local Ethics Committeeof the School of Medicine of Istanbul University. They have been assessed in terms of their age,gender, tumor localization, tumor size, neo-adjuvant therapy, type of surgery applied, sexualfunctions, the Female Sexual Function Index (FSHI) and the International Index of Erectile Function(IIEF). The patients? depression status has been assessed with the BECK depression scale while theiranorectal functions have been assessed with the Cleveland Clinical Wexner incontinence score.Results: 261 patients, who underwent resection with the diagnosis of rectal cancer, have beenassessed retrospectively and interrogated with a questionnaire method. It was detected that the sexualactivities of 232 patients included into the study, were maintained post-operatively. The average ageof the patients was 52 and there were more males in both groups (M: 137/ F: 95). The distribution ofthe groups was homogenous in terms of demographic data such as age, gender, stage of tumor andtumor location. Laparoscopic resection was applied on 159 patients (60%) while open surgery wasapplied on the remaining patients. Sphincter-sparing surgery was applied on 167 patients (72%) in thewhole series. In the assessment of the patients in terms of tumor location, it was observed that 111were located in the distal rectum (47.8%), 45 were located at the midline rectum (%19.4) while 76were located at the proximal rectum (% 32.8). 127 patients (54.7%) received neo-adjuvant chemoradiotherapy.In the group of male patients that underwent laparoscopic surgery, it was observed thatin the 1st measurement (6th ? 9th months) and 2nd measurement (15th ? 19th months), the ED scoreswere better compared to the group that underwent open surgery (p<0.001). It was detected that theED scores of male patients receiving neo-adjuvant chemo-radiotherapy was lower than the group notreceiving neo-adjuvant therapy in both measurements (p<0.05). In proximally located tumors, the EDscores were significantly higher compared to the midline and distally located groups (p<0.01) In theassessment of the type of surgery applied, the ED scores of the group receiving sphincter-sparingsurgery (SSS), was significantly higher than those of the group who received abdominoperinealrectum amputation (APR) (p<0.01). In female patients, vaginal dryness and pain was significantlyless in the laparoscopic group in both measurements, compared to the open surgery group (p<0.01).In the group receiving neo-adjuvant therapy, vaginal dryness and pain rates were significantly highercompared to the group not receiving neo-adjuvant therapy (p<0.01). In proximally located tumors,vaginal dryness and pain rates were significantly lower compared to the midline and distally locatedgroups (p<0.01). In the assessment according to the type of surgery applied, it was observed that thevaginal dryness and pain rates were significantly higher in SSS group compared to the APR group(p<0.05). The stage of the tumor and the post-operative complications did not have any impact onsexual life in both women and men (p>0.05). When the patients were assessed in terms of fecalincontinence with the Cleveland Clinic Wexner incontinence score, it was observed that theincontinence score of the group that underwent laparoscopic surgery was low in both measurementscompared to the that of the open surgery group (p<0.05). In the group receiving neo-adjuvant therapy,the incontinence score was higher in both measurements, compared to the group not receiving anytherapy (p<0.001). In proximal located tumors, it was detected that the incontinence scores weresignificantly lower compared to the mid and distal located groups (p<0.001). It was observed that thestage of the tumor had no impact over incontinence (p>0.05). In the assessment of the patientsaccording to the BECK depression score, it was monitored that the depression risk of the group thatunderwent laparoscopic surgery was lower in both measurements compared with the open surgerygroup (p<0.01). In the group receiving neo-adjuvant therapy, the depression risk was significantlyhigher compared to the group not receiving neo-adjuvant therapy (p<0.01). In proximal locatedtumors, it was observed that the depression risk was significantly lower compared to those of themidline and distally located groups (p<0.01). In the assessment according to the type of surgery, thedepression risk of the SSS group was significantly lower than that of the APR group (p<0.05). In bothwomen and men, it was detected that the stage of the tumor and post-operative complications had noimpact over the depression risk (p>0.05).Conclusion: It was detected among male and female patients that subjects that underwentlaparoscopic surgery did not receive any neo-adjuvant therapy, had proximally located tumors andunderwent SSS, had less sexual dysfunctions, lower incontinence scores and a lower depression risk.Whereas, the stage of the tumor and complications were observed to have no impact over these threegroups.