Talasemik çocuklarda endokrin komplikasyonlar ve hipofiz fonksiyonları
Endocrine complications and pituitary functions in thalassemic children
Yazar: PAMİR IŞIK
Danışman: DOÇ. DR. NEŞE YARALI
Sağlık Bakanlığı / Ankara Çocuk Sağlığı ve Has. Hematoloji Onkoloji Eğt. Arş. Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Hematolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2011
Konu: Hematoloji = Hematology

Özet:
Talasemi, hemoglobin molekülünü oluşturan globin zincirlerinden birinin veya birkaçının yapılamaması ya da az miktarda yapılması sonucu oluşan hemolitik anemi ile karakterize, genetik geçişli bir hastalıktır. Tüm dünyada yaygın olarak görülen bu hastalığa akraba evliliklerinin sıklığı ve doğum hızının yüksekliği nedeniyle ülkemizde beklenenden daha fazla rastlanılmaktadır. Son 20 yıl içinde talasemi majorde transfüzyon ve şelasyon tedavilerine yeni yaklaşımlar hastalığın doğal seyrini değiştirmiştir. Talasemik hastaların erişkin yaşa kadar ulaşması endokrinopati ve hepatit gibi medikal komplikasyonların hayat kalitelerini ciddi olarak etkilemesine neden olmuştur.
Bu çalışmada Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji Bölümünde takip edilen 47 β-talasemi major hastasının 1 Ekim 2009–30 Eylül 2010 tarihleri arasındaki dosya ve hastane bilgi işlem kayıtlarında yer alan verileri toplanmış ve endokrinolojik patolojileri ve hipofiz fonksiyonları değerlendirilmiştir. 
Çalışmaya dahil edilen β-talasemi majorlü olguların %55,3'ü erkek, %44,7'si kız idi. Yaşları 2 ile 20 yıl arasında olup, yaş ortalaması 10,0±4,5 yıl olarak saptandı. Hastaların 25'i (%53,2) 1.dekatta, 22'si (% 46,8) 2.dekadda idi. Olguların ortalama ferritin düzeyleri 2497±1469 ng/ml (472–8558 ng/ml) olarak saptandı. Hastaların 30'unda (%63,8) ortalama ferritin değeri 2500ng/ml ve altında, 17'sinde (%36,2) 2500ng/ml'nin üzerinde bulundu. Yaş arttıkça hastaların ortalama ferritin değerlerinin arttığı görüldü ve bu artış istatistiksel olarak anlamlı idi (r=0,293, p=0,046). 
Toplam 47 β talasemi major hastasının 27'sinde (%57,4) en az bir endokrin komplikasyon, 14'ünde (%29,7) ise birden fazla endokrin komplikasyon gözlendi. Takip edilen hastalarda %78,2 oranı ile en fazla vitamin D yetersizliği ve vitamin D eksikliği komplikasyonu görüldü. Daha sonra sıklık sırasına göre pubertal yetmezlik (%41,6), büyüme geriliği (%25,5) ve azalmış kemik mineral yoğunluğu (%22,2), sekonder hiperparatiroidi (%11,5), klinik hipotiroidi (%4,25), subklinik hipotiroidi (%2,12) ve bozulmuş glukoz toleransı (%2,12) tespit edildi.  Diyabetes mellitus ve adrenal yetmezlik saptanmadı. Hastaların büyüme faktörleri normal değerlerden çok daha düşük bulundu.       
Serum ferritin değeri 2500 ng/ml üzerinde ve 2500 ng/ml altındaki talasemi major hastaları arasında azalmış kemik mineral yoğunluğu ve endokrin komplikasyon açısından anlamlı bir fark görülmedi (p>0,05). Ayrıca ortalama ferritin düzeyi ile azalmış kemik mineral yoğunluğu ve endokrin komplikasyon gelişimi arasında da istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki yoktu (p>0,05). Çalışmaya katılan talasemi majorlü hastaların hipofiz MRI incelemeleri değerlendirildi ve 4 hastanın hipofiz bezinde sinyal yoğunluğunda azalma saptandı (%8,5). Olguların hipofiz MR görüntülerindeki azalmış sinyal yoğunluğu ile ferritin düzeyleri arasında anlamlı bir ilişki kurulamadı. Ayrıca gonadal disfonksiyonu olan hastalar ile olmayanlar arasında MRI parametreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Hastaların ortalama hipofiz bezi yüksekliği 4,98±1,1mm ( 3–9 mm) olarak saptandı ve bu değer literatürde verilen normal değerler ile uyumlu idi. Ferritin değerleri ile hipofiz bezi yüksekliği arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptanmadı (r <0,25).
Sonuç olarak β-talasemi major, multidisipliner yaklaşımla takip ve tedavi edilmesi gereken kronik bir hastalıktır. Sık görülen endokrin komplikasyonlar açısından hastaların hematoloji klinikleri ile birlikte özellikle endokrin klinikleri tarafından düzenli bir şekilde takibi gereklidir. Rutin uygulamalarda puberte döneminde kötü şelate edilen, seçilmiş vakalara hipofiz MRI çekilmesinin uygun olacağı söylenebilir. Böylece hipogonadotropik hipogonadizm ve büyüme geriliğine preklinik safhada tanı konulup, komplikasyon gelişen vakalar yoğun şelasyon tedavisi, hormon replasmanı ve uygun vitamin, mineral desteği ile etkili bir biçimde tedavi edilmeye çalışılmalıdır.

Abstract:
Thalassemia is a genetically transmitting disease which is characterised by hemolytic anemia due to lack or insufficient production of one or few globin chains that form the hemoglobin molecule. World widely encountered this disease is seen unexpectedly more frequent in our country due to frequent close relative marriages and high birth rates. The natural course of this disease has been changed for the last 20 years by the new approaches to transfusion and chelation therapies in thalassemia major. Since the thalassemic patients could reach to adult ages, the life quality has been seriously affected by medical complications like endocrinopathy and hepatitis. 
In this study; the data of 47 β-thalassemia major patients who have been followed-up in Hematology clinic of Ankara Children's Hematology Oncology Research and Training Hospital between the dates 1 of October 2009 and 30th  of  September 2010, were gathered from the hospital's files and the endocrinological pathologies and hypophyseal functions were evaluated. 
Out of β-thalassemia major cases included to this study, the 55,3% was male and 44,7% was female. The age distribution was between 2-20 years, mean age was found to be 10,0±4,5 years. Twenty five of patients were in the first decade (53,2%) and 22 of patients were in the second decade (46,8%). The mean ferritin level of cases was found to be 2497±1469 ng/ml (range:472-8558 ng/ml). The mean ferritin level was below 2500 ng/ml in 30 patients (63,8%) and above 2500 ng/ml in 17 patients (36,2%). It was observed that as the age increases the mean ferritin level increases. This increase was found to be statistically significiant (r =0,293, p=0,046).
At least one endocrinological pathology in 27 out of 47 (57,4%) and more than one endocrinological pathology in 14 out of 47(29,7%) thalassemia patients were observed. The most frequently observed complication in followed-up cases was vitamin D insufficiency and deficiency. The other complications in decreasing order were pubertal failure (41,6%), growth retardation (25,5%), decreased bone-mineral density (22,2%), secondary hyperparathyroidism (11,5%), overt hypothroidisim (4,25%), subclinical hypothroidism (2,12%) and impaired glucose tolerance (2,12%). Diabetes mellitus and adrenal failure were not observed. The growth factors majority of patients were found to be very low of normal values.
There was no statistically significiant difference between the patients with serum ferritin levels below and above 2500 ng/ml in terms of bone mineral density and endocrinological complication (p>0,05). In addition, there was no  statistically significiant difference between serum mean ferritin level and decreased bone mineral density with endocrin complication (p>0,05). The hypophyseal MRI's of thalassemic patients, included to study, were evaulated and signal intensity decrement was found in 4 patients (8,5%). There was no statistically significiant correlation between serum ferritin levels and decreased  MRI signal intensities of cases. In addition, there was no statistically significiant difference between the patients with or without gonadal disfunction in terms of MRI parameters. The mean hypophyseal gland height of cases was found to be 4,98±1,1 mm (3-9 mm). This value was compatable with normal values in literature. There was no statistically significiant correlation between serum ferritin values and hypophyseal gland height (r<0,25). 
In conclusion; β-thalassemia major is a chronic disease that should be followed-up by multidisciplinary approach. Due to frequently encountered endocrinological complications, these patients shoul be followed-up by endocrinology clinics beside the hematology department. It could be emphasized that it would be appropiate to get MR images for the patients who had been poorly chelated during pubertal period routine follow-ups. Hence, hypogonadotropic hypogonadism and growth failure could be diagnosed at preclinical stage and thus, patients with complications should be effectively treated with intensive chelation, and hormon replacement therapy and appropriate vitamin and mineral supplements.