Temporo-parietal bileşkenin mikrocerrahi anatomisi ve derin yapılarla ilişkisi
Microsurgical anatomy of the temporo-parietal junction and its relationships with deep structures
Yazar: ABUZER GÜNGÖR
Danışman: DOÇ. DR. NECMETTİN TANRIÖVER ; UZMAN ALİ ENDER OFLUOĞLU
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Has. Eğt. ve Arş. Hastanesi / Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümü / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Anatomi = Anatomy ; Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: Anatomi = Anatomy ; Beyin = Brain ; Fetal gelişim = Fetal development ; Pariyetal korteks = Parietal lobe ; Serebral korteks = Cerebral cortex ; Temporal kemik = Temporal bone ; Temporal lob = Temporal lobe

Özet:
ÖZET

TEMPORO-PARİETAL BİLEŞKENİN MİKROCERRAHİ ANATOMİSİ VE DERİN YAPILARLA İLİŞKİSİ


Dr. Abuzer GÜNGÖR

Amaç: Üç uzun trakt'ın kesişmesi nedeniyle temporo- parietal bileşke  (TPB) olarak adlandırılan superior temporal girusun posterior kısmı ve inferior parietal lobul bölgelerinin subkortikal anatomisini incelemek.
Yöntem: Bu çalışma,  Ocak 2013 ve Eylül 2013 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroşirurji ABD Mikrocerrahi- Nöroanatomi Laboratuarı'nda ve Adli Tıp Kurumu Morg Dairesi Otopsi Laboratuarı'nda yapıldı. 10 adet postmortem insan beyin spesimeni, Klingler metoduna uygun şekilde muamele edildi. Beyin hemisferlerinin lateralden mediale doğru ak madde lif diseksiyonları, mikrocerrahi seti ile operasyon mikroskobu altında yapıldı ve her aşama üç boyutlu olarak fotoğraflandı.
Bulgular: Temporo-parietal bileşkenin makroskobik anatomisi incelendi. Kademeli olarak yapılan ak madde lif diseksiyonu çalışması sonucu; Broca konuşma alanı, Wernicke anlama alanı ve Geschwind bölgesi arasında bağlantıyı sağlayan arkuat fasikül   direkt, indirekt segment olarak sınıflandırıldı. Oksipital peristriat korteksten başlayıp dorsolateral kortekse ve lateral frontopolar kortekse uzanan Superior longitudinal fasikül (SLF) 2, supramarjinal girustan pars operkularise uzanan SLF 3 literatürde bilinen klinik ve radyolojik çalışmalarla korele şekilde, anatomik olarak sınıflandırıldı. Maymun otoradyografik çalışmalar ve insan manyetik rezonans traktografik (DTG) çalışmalarda varlığı tespit edilen orta longitudinal fasikül (OLF); diseke edildi ve arkuat fasikül lifleri ile çaprazlaşma ilişkisi ilk kez tanımlandı.            
Direkt elektrik stimulasyon (DES) uygulanması ile semantik disfazi gelişen inferior fronto-oksipital fasikül (İFOF)'ün, prefrontal bölgeden başlayarak insulanın üzerinden temporo-parieto-oksipital bileşkeye yöneldiği gözlendi.

Sonuç: Güncel anatomik çalışmalar TPB'yi subkortikal anatomide etkin bir topografik bölge olarak tanımlamışlardır. İnferior paryetal ve posterior temporal loblardaki ak maddede 3 uzun lif demeti, SLF/AF, OLF ve İFOF kesişmektedir.
Klinikte preoperatif dönmede TPB'nin subkortikal yapılarının DTG rekonstrüksiyonu bu bölgenin farklı fasikülleri ile tümör arasındaki üç boyutlu ilişkiyi ortaya koyabilir. Bununla beraber intraoperatif DES özellikle dominant hemisferde bu bölge tümörlerinin güvenli rezeksiyonunu mümkün kılar. İntraoperatif DES TPB tümor rezeksiyonunu maksimize etmek ve zaraları minimize etmek için ve ak madde fonksiyonlarına göre subkortikal fonksiyonel haritalama yapmak için yegane metotdur. Ancak DES sadece bu bölgenin subkortikal cerrahi anatomisinin iyi bilinmesi ile doğru sonuçlar verecektir. Sadece TPB için değil, parietal, posterior temporal, veya oksipital loblardaki tümörlerin hepsinin cerrahi planlanmasında subkortikal bölgenin cerrahi anatomisi çok büyük bir öneme sahiptir.
Anahtar Kelimeler: Temporo-parietal Bileşke, Ak Madde Yolları, Lif Diseksiyonu, Beyin

Abstract:
ABSTRACT

MICROSURGICAL ANATOMY OF THE TEMPORO-PARIETAL JUNCTION AND ITS RELATIONSHIPS WITH DEEP STRUCTURES 

Dr. Abuzer GÜNGÖR

Object: The aim of this study to analyze the subcortical anatomy of a specific region within the parietal and temporal lobes where as three long-distances tracts intersect, i.e. the temporo-parietal junction.
Method: This study was performed between January 2013- septemper 2013 in Istanbul University Cerrahpaşa Faculty of Medicine, Microsurgery- Neuroanatomy Laboratory of Department of Neurosurgery and the Forensic Medicine Facility Laborataries. Ten postmortem human brain specimens were prepared in accordance with Klingler's method. Brain hemispheres were dissected step by step from lateral to medial under operating microscope and 3D images were captured at every stage.
Findings: Microscopical anatomy of temporoparietal junction (TPJ) was studied. Stepwise dissection of white matter fibers was performed and arcuate fasciculus which connects Broca's (speech) area, Wernicke's (comprehension) area and Geschwind's area was classified as direct and indirect segments. Superior longitudinal fasciculus 2 (SLF-2) which projects from occipital peristriate cortex to dorsolateral and lateral frontopolar cortex and SLF-3 which projects from supramarginal gyrus to pars opercularis were classified anatomically in correlation to current clinical and radiological studies available in literature. Middle longitidunal fasciculus (MdLF)  which was revealed in monkey autoradiographic studies and human magnetic resonance tractography studies, was dissected and its crossing relations with arcuate fasciculus fibers were defined for the first time.  

Inferior frontooccipital fasciculus (IFOF) which result in semantic disphasia by direct electrical stimulation (DES), was found to begin from prefrontal area and to project to temporoparieooccipital junction over insula.
Results: In recent anatomical studies, TPJ was defined as an efficient topographic area in subcortical anatomy. 3 long fiber bundles, namely, SLF/AF, MdLF and IFOF are crossing in white matter of inferior parietal and posterior parietal lobes.
From a clinical point of view, diffusion tensor tractographic reconstruction of subcortical structures of TPJ may preoperatively define the 3-dimensional relationship between various fasciculi of the region and the tumor. In addition to this, intraoperative DES enables a safe way to remove tumors of this area, especially in the dominant hemisphere. For tumors of TPJ, intraoperative DES is the only method available for maximising tumor resection, minimising possible damage to healthy tissue and subcortical functional mapping for white matter functions However, obtaining accurate results from DES is only possible with an in-depth knowledge about the anatomy of this region. Not only for tumors of TPJ, but also for tumors of parietal.
Key Words: Cerebrum, White Matter Pathways, Fiber Dissection, Functions of The White Matter, Temporo-Parietal Junction