Eritropoetin dirençli anemisi olan hemodiyaliz hastalarında kemik iliği bulgularının değerlendirilmesi
Evaluation of bone marrow findings in hemodialysis patients with erythropoietin resistant anemia
Yazar: MEHMET YILMAZ
Danışman: DOÇ. DR. BÜLENT HUDDAM
Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Anemi = Anemia ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Diyaliz hastaları = Dialysis patients ; Eritropoietin = Erythropoietin ; Kemik iliği = Bone marrow ; Kemik iliği incelenmesi = Bone marrow examination ; Renal diyaliz = Renal dialysis

Özet:
Giriş: Kronik böbrek hastalığında (KBH), anemi sık karşılaşılan önemli bir mortalite ve morbidite sebebidir. KBH'de aneminin birçok sebebi olsada esas sebep eritropoetinin göreceli eksikliğidir.  Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease 2012 kılavuzunda, yeterli demir depoları olan, renal anemili hastalarda eritropoezi uyarıcı ajanlar (ESA) ile tedavi önerilmekte ve hemoglobin hedefi olarak ise 10-11,5 g/dl hedeflenmektedir. ESA tedavisi alan hastalarda kazanılmış ESA direnci önemli bir problemdir. Bu çalışmada amaç,  KDIGO 2012 ilgili kılavuzuna göre, kazanılmış ESA dirençli anemisi olan hemodiyaliz hastalarında, kemik iliği bulgularının incelenmesidir.  
Materyal/ metod: Ocak 2012-Mart 2020 tarihleri arasında kronik böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz programında olan 210 hastanın dosyası retrospektif olarak incelendi. Optimum dozda ESA almakta iken, KDIGO kılavuzuna göre kazanılmış ESA direnci olan hastaların, hasta, hastalık ve kemik iliği örnekleme sonuçları analiz edildi. Kemik iliği biyopsi sonucuna göre hastalar, displazisi olan ve olmayan, hematolojik hastalık tanısı olan ve olmayan olmak üzere alt gruplara ayrıldı ve gruplar arasında sağ kalım analizi yapıldı.  
Bulgular: Çalışmada 26 hasta değerlendirildi. Ortanca yaş 60 yıl (25- 90) olan grubun,  17'si (%65.4) erkekti ve hemodiyaliz tedavisi ortanca süresi  27.5 ay (12- 102) olarak saptandı. Hastaların ortanca hemoglobin değeri 9.10 g/dl (6.6- 9.9), ortanca ferritin değeri 1103.5 ng/ml (235- 3633) olarak tespit edildi. Kemik iliği biyopsi bulgularında %26.9'unda kemik iliği demir yükü tespit edilirken, %26.9'unda  kemik iliği fibrozis bulgusu tespit edildi. 10 hastada (%38.5) displazi tespit edilirken, bunlardan 5 tanesi hematolojik tanı aldı. Hematolojik tanısı olan hastalar ile olmayanlar arasında sağ kalım analizi yapıldığında, hematolojik patolojisi olan grup aleyhine sağkalım açısından farklılık gözlendi (p = 0.045). 
Sonuç: Kemik iliği yetmezliği veya benzeri hematolojik hastalıkların erken tanısının konulup sıkı takibinin yapılmasının, hastalık sağ kalımını etkileyebileceği düşünüldü.  
                             
Anahtar Kelimeler: Hemodiyaliz, ESA direnci, kemik iliği bulguları, anemi

Abstract:
Introduction: In chronic kidney disease (CKD), anemia is a common cause of morbidity and mortality. Although there are many causes of anemia in CKD, the most important underlying pathology is relative erythropoietin deficiency. According to Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical Practice Guidelines, erythropoiesis-stimulating agents (ESA) are recommended after iron replacement therapy to provide a hemoglobin level of 10-11.5 g/dl. However, ESA resistance is an important problem. The aim of the study is to investigate the changes of bone marrow in hemodialysis patients with ESA resistant anemia. 
Material/ Method: Medical records of 210 CKD patients who were on hemodialysis between January 2012- March 2020, were evaluated retrospectively. The patients who were under optimal ESA therapy and had ESA resistance according to KDIGO guidelines were evaluated for the patient, disease characteristics, and bone marrow analysis. The patients were divided into subgroups according to the presence of dysplasia and hematological disease and survival analysis were performed.  
Results:  The data of 26 patients were analyzed. The median age of the patients was 60 (25- 90). 17 (65.4%)  of them were male and the median duration of hemodialysis treatment was 27.5 months (12- 102). The median hemoglobin level was 9.10 g / dl (6.6- 9.9), and the median ferritin value was 1103.5 ng/ml (235- 3633). Bone marrow iron overload was detected in 26.9% of bone marrow samples, and bone marrow fibrosis was found in 26.9%. Dysplasia was detected in 10 patients (38.5%) and 5 of them were diagnosed with hematological disease. The survival analysis revealed that the patients with a hematological pathology had poor survival outcomes (p = 0.045).  
Discussion: The early detection of bone marrow pathologies/hematological diseases and close follow up and treatment of them may provide better survival outcomes.                                                                          

Keywords: Hemodialysis, ESA resistance, bone marrow findings, anemia