Pulmoner tromboemboli hastalarında kardiyak enzimlerin ve biyokimyasal belirteçlerin prognostik önemi
Importance of cardiac enzymes and biomarkers in pulmonary thromboembolism patients
Yazar: ELİF BABAOĞLU
Danışman: PROF. DR. HATİCE CANAN HASANOĞLU
Sağlık Bakanlığı / Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases

Özet:
Pulmoner tromboembolizm (PTE), pulmoner arterin kan pıhtısı ile ani tıkanması sonucunda oluşan klinik tablodur ve miyokard infarktüsünden sonra en sık görülen kardiyovasküler hastalıktır. Tedavi edilmeyen PTE olgularında mortalite oranı %25-30 dolaylarındayken, tedavi edilenlerde bu oran %2-8'e kadar düşer. Pulmoner tromboembolizm olguları klinik olarak masif, submasif ve non-masif olarak sınıflandırılır. Günümüzde masif PTE hastaları gibi submasif PTE hastalarına da kontrendikasyon yoksa trombolitik verilmesi görüşü öne çıkmaktadır. PTE alt tipinin tanımlanmasında ekokardiyografi ve akciğer bilgisayarlı tomografi tetkiki yapılması gereklidir, ancak her hastanede acil şartlarında ulaşılamamaktadır. Bu nedenle masif ve submasif PTE hastalarının, nonmasif hastalardan ayırt edilmesini sağlayacak biyokimyasal belirteçlerin saptanması önemlidir.  Bu çalışmanın amacı PTE klinik alt gruplarının ayırımında kullanılabilecek belirteçlerin saptanmasıdır.
Çalışmaya 98 PTE hastası dahil edildi. TBT çekilerek PTE tespit edilen hastalar çalışmaya alındı. Hastalar klinik olarak masif (n=13), submasif (n=50) ve nonmasif (n=35) olarak üç gruba ayrıldı. Tüm hastaların ilk başvurudaki plazma troponin I, NT pro-BNP, CK, CK-MB, AST, ALT, LDH, ALP, GGT, bilirubin, üre, kreatinin, ürik asit, Na, K, Cl, sedimentasyon hızı, CRP, D-dimer düzeyleri kaydedildi. 
Masif ve submasif PTE hastaları ile nonmasif PTE hastaları karşılaştırıldığında LDH (p<0,001), üre (p=0,014), ürik asit (p<0,001), troponin I (p<0,001), NT-proBNP (p<0,001) ve D-Dimer (p<0,001) masif ve submasif grupta anlamlı olarak yüksek bulunurken; sedimentasyon hızı (p=0,004) nonmasif grupta anlamlı olarak yüksek saptandı.
Gruplar arasında anlamlı farklılık saptanan LDH, üre, ürik asit, troponin I, NT-pro-BNP, D-Dimer ve sedimentasyon düzeyleri için korelasyon testi yapıldı. Bu parametrelerden sedimentasyon hariç tümünde emboli tipi ile pozitif korelasyon; sedimentasyon düzeyleri açısından ise negatif korelasyon tespit edildi. Korelasyon katsayıları ölçülen biyokimyasal belirteçler için şöyleydi: LDH (0,41, p=0,001); üre (0,35, p=0,001); ürik asit (0,35, p=0,001); troponin I (0,51, p=0,001); NT-proBNP (0,43, p=0,001); D-Dimer (0,46, p=0,001) ve sedimentasyon (-0,33, p=0,001). Buna göre emboli tipi ile en fazla pozitif korelasyon troponin I, D-Dimer ve NT-proBNP düzeyleri arasında bulundu.
Bu çalışmada masif ve submasif PTE hastalarının, nonmasif hastalardan ayırdedilmesini sağlayabilecek birçok biyokimyasal belirteç saptandı. Masif ve submasif PTE gruplarında LDH, üre, ürik asit, troponin I, NT-pro BNP, D-dimer nonmasif PTE hastalarına göre anlamlı düzeyde yüksek;  sedimentasyon ise anlamlı düzeyde düşük olarak bulundu. Buna göre, acile ilk başvuran hastalarda bu belirteçlere dikkat ederek masif veya submasif PTE hastalarının nonmasif PTE hastalarından ayırt edilmesi mümkün olabilir ve hızla trombolitik tedavi basamağına geçilmesi sağlanabilir. Özellikle ekokardiyografi veya multidetektör bilgisayarlı tomografi olanağı olmayan durumlarda, kardiyak enzimler ve biyokimyasal belirteçler PTE hastalarında tedavi seçiminde yol gösterici olabilir.

Abstract:
Pulmonary thromboembolism (PTE) is a disorder characterized by sudden occlusion of pulmonary artery by blood clots and it is the second most common cardiovascular disorder following myocardial infarction. Mortality rate in untreated PTE cases can be as high as 25-30%, while this rate will drop to 2-8% by drug treatment.  Pulmonary thromboembolism cases can be clinically classified as massive, sub-massive and non-massive. Today, it is accepted that thrombolytic therapy should be administered to patients with sub-massive PTE as well as those with massive PTE unless there is a contraindication. Although echocardiography and pulmonary computerized tomography is valuable in determining the PTE sub-type, these techniques are not available in all emergency settings in hospitals. Therefore, it may be valuable to differentiate these sub-types by examining biochemical markers. The aim of this study is to determine biochemical markers that can be used for differentiating clinical sub-types of PTE.
A total of 98 PTE patients were included in the study. PTE cases were confirmed by computerized tomography. The patients were classified in massive (n=13), sub-massive (n=50) and non-massive (n=35) sub-types. For all patients plasma levels of the following markers were recorded during admission: Troponin I, NT pro-BNP, CK, CK-MB, AST, ALT, LDH, ALP, GGT, bilirubin, urea, creatinine, uric acid, Na, K, Cl, sedimentation rate, CRP and D-dimer.
When biochemical measurements were compared among patient groups, LDH (p<0,001), urea (p=0,014), uric acid (p<0,001), troponin I (p<0,001), NT-proBNP (p<0,001) and D-Dimer (p<0,001) levels were significantly higher in the massive and sub-massive groups and the sedimentation rate was significantly higher (p=0,004) in the non-massive group.
For the significantly different parameters such as LDH, urea,  uric acid, troponin I, NT-pro-BNP, D-Dimer and sedimentation rates, correlation analysis was performed.  Type of embolism was positively correlated for all these markers except for the sedimentation rate, which showed a negative correlation. The correlation coefficients were as follows: LDH (0,41, p=0,001); urea (0,35, p=0,001); uric acid (0,35, p=0,001); troponin I (0,51, p=0,001); NT-proBNP (0,43, p=0,001); D-Dimer (0,46, p=0,001) and sedimentation rate (-0,33, p=0,001).  The biggest correlation was observed between emboli type and troponin I, D-Dimer and NT-proBNP levels.
Few biochemical markers that would be useful to differentiate massive and sub-massive PTE patients from non-massive PTE patients were determined. In patients with massive and sub-massive PTE, plasma levels of LDH, urea, uric acid, troponin I, NT-pro BNP and D-dimer were significantly higher and sedimentation rates were lower as compared to patients with non-massive PTE. Accordingly, in patients admitted to emergency clinics with PTE, it may be possible to differentiate the patients with massive and sub-massive PTE which should be treated by thrombolytic therapy. It may be suggested that measurement of biochemical markers in plasma may be useful in leading thrombolytic therapy in PTE, particularly in clinical settings in which echocardiograpy or multi-detector computerized tomography is unavailable.