Karotis endarterektomi için konvansiyonel    yaklaşım veya ultrasonografi eşliğinde yapılan derin ve yüzeyel servikal pleksus bloğunun perioperatif anestezi etkinliğinin karşılaştırılması /
Yazar: AHMET DEDE
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ FULYA YILMAZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Bozyaka Eğt. ve Arş. Hast. / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı / Tıp Eğitimi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Anestezi-kondüksiyon = Anesthesia-conduction ; Endarterektomi-karotid = Endarterectomy-carotid ; Karotis arteri hastalıkları = Carotid artery diseases ; Karotis arterleri = Carotid arteries ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Amaç: Karotis endartererktomi (KEA) yönetiminde; genel anestezi, rejyonal anestezi, genel ve rejyonal anestezi kombinasyonu veya rejyonal anestezinin periferik sinir bloğu ile kombinasyonu, uygulanabilen anestezi yöntemleridir. Rejyonal bloklar konvansiyonel yöntemle yapılabileceği gibi, ultrason eşliğinde de yapılabilir. Bizim bu çalışmadaki amacımız, kliniğimizde KEA için tercih ettiğimiz rejyonal anestezi uygulamamızı (yüzeyel ve derin blok kombinasyonu) konvansiyonel yöntem veya ultrason eşliğinde uygulayarak karşılaştırmaktır. 
Gereç ve yöntem: 15.07.2018-15.07.2019 tarihleri arasında hastanemizde elektif koşullarda KEA planlanan ASA II-III, 18 yaş üstü olgulardan uygun olanı, prospektif kontrollü randomize açık uçlu çalışmamıza dahil edildi. Olgular Grup K ve Grup U olarak 2 gruba ayrıldı. Grup K' daki olgulara yüzeyel ve derin servikal pleksus  bloğu konvansiyonel yöntemle uygulanırken; Grup U' daki olgulara yüzeyel ve derin  servikal pleksus bloğu USG eşliğinde uygulandı. Yüzeyel servikal pleksus bloğu için her iki gruptaki olgulara 10 ml lokal anestezik karışımı (1:1, % 0.5 Bupivakain % 2 prilokain uygulandı. Derin SPB uygulaması için C2,C3 ve C4 vertebraların transvers proceslerine 50 mm blok iğnesi ile dokunup 1-2 mm geri çekerek 5' er mL lokal anestezik karışımı uygulandı. Uygulamalar sırasındaki her bir blok için girişim süreleri ve C2, C3,C4 ve yüzeyel blok girişimi için her biri ayrı ayrı girişim sayıları not edildi. Olguların demografik verileri, ASA risk grubu, cerrahi tarafı, ek hastalıkları, sigara kullanımı, her bir blok uygulaması için haracanan zaman, blok tamamlanmasıyla insizyon başlaması arasında geçen süre, toplam cerrahi süre, blok sırasında gelişen komplikasyonlar ve perioperatif kullanılan ek ilaçlar not edildi. Ayrıca perioperatif sistolik ve diastolik tansiyon ölçümleri, SPO2 ölçümleri, kalp tepe atımları, ve numerik ağrı değerlendirme skorları (NADS) hastanın salona girmesi ile başlayıp ameliyat sonlanana kadar kaydedildi. 
Bulgular: İki grup arasında servikal blok yapılması için uygulanan girişim sayıları incelendiğinde Grup K için C2 servikal blok girişim sayısının medyanı 1 (Min 1 max 4 IQR 0), Grup U için ise medyanı 1 (min 1 max 1 IQR 0) (p=0,011) olarak bulundu. 


1
Grup K C4 servikal blok girişim sayısının medyanı 1 (min 1 max 2 IQR 0), Grup U C4 servikal blok girişim sayısının medyanı 1 (min 1 max 1 IQR 0).(p=0,005)  olarak bulundu. C3 servikal blok işlem süresi, yüzeyel servikal blok işlem süresi ve toplam servikal blok yapılma süresi sırasıyla Grup K'da 17 sn (min 8 max 66 IQR15), 22 sn (min 12 max 48 IQR 7) ve 297,9 sn ± 116,7 sn iken; Grup U' da 27 sn (min 10 max 64 IQR 24), 25,5 sn (min 14 max 63 IQR 18) ve 414,4 sn ± 116,7'dir. Bu verilerde iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. (p=0,014) (p=0,020) (p<0,001).Perioperatif komplikasyonlar açısından incelendiğinde Grup K ve Grup U arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.007). Grup K 12 (%40) Grup U 1 (%3,3) (p=0,001.); Komplikasyonlar tek tek incelendiğinde intravasküler ponksiyon gruplar arasında anlamlı farklılık göstremesine karşılık; öksürük, fasial paralizi, ses kısıklığı ve bradikardi açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Cilt kapama NADS Grup K için Median =0 Min 0 mak 1         IQR =0; Grup U için bütün değerler 0 ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu. (p=0.040).
Sonuç : USG eşliğinde yapılan kombine yüzeyel ve derin servikal pleksus bloğu karotis endatrerektomi için konvansiyonel yönteme göre güvenle uygulanabilir bir anestezi yönetimi olduğunu düşünmekteyiz. 

ANAHTAR KELİMELER: Karotis Endarterektomi; Servikal Pleksus Bloğu; Girişimsel ultrasonografi; Rejyonel Anestezi.

Abstract:
Aim: General anesthesia, regional anesthesia, combination of general and regional anesthesia or combination of regional anesthesia with peripheral nerve block are anesthesia methods that can be applied for CEA. Regional blocks can be applied either by conventional technique or or under ultrasound guidance. Our aim in this study was to compare regional anesthesia application (Superficial and deep block combination) for CEA in our institution by conventional technique  with ultrasound guidance technique.
Material and method: Patients who underwent elective carotid endarterectomy in our instuation with ASA II-III and  age >18 years old between 15.07.2018-15.07.2019, were included to our  prospective controlled randomized open-ended study. The cases were divided into two groups as Group K and Group U. Superficial and deep cervical plexus blocks were applied to the cases in Group K and Group U under conventional technique and by ultrasound guidance respectively. For superficial cervical plexus block, 10 ml local anesthetic mixture (1: 1, 0.5% Bupivacaine and 2% prilocaine) was applied to the cases in both groups. For deep SPB application, after touching the transverse processes of the C2, C3 and C4 vertebrae with a 50 mm block needle, the block needle was withdrawn 1-2 mm and a 5 mL local anesthetic mixture was applied. The application times for each block during the applications and the number of applications for each C2, C3, C4 and superficial block application were noted separately. The demographic data of the cases, ASA risk group, surgical side, additional diseases, smoking, time spent for each block application, the time between the completion of the block and the start of the incision, total surgical time, complications during the block and additional drugs used in the perioperative were noted. In addition, perioperative systolic and diastolic blood pressure measurements, SPO2 measurements, heart beat, and numerical pain assessment scores (NADS) were recorded from when the patient enter to operation room to the end of the surgery . 

3
Results: When the number of interventions applied for cervical block application
 between the two groups is evaluated; The median of the number of C2 cervical block interventions for Group K and Group U was 1 (Min 1 max 4 IQR 0) and 1 (min 1 max 1 IQR 0) respectively (p = 0.011). The median of the number of C4 cervical block interventions was 1 (min 1 max 2 IQR 0) for Group K, 1 (min 1 max 1 IQR 0) for Group U (p = 0.005). While C3 cervical block processing time, superficial cervical block processing time and total cervical block making time were  17 seconds (min 8 max 66 IQR15), 22 seconds (min 12 max 48 IQR 7) and 297.9 ± 116,7  sec for  Group K; 27 sec (min 10 max 64 IQR 24), 25.5 sec (min 14 max 63 IQR 18) and 414.4 ± 116.7 sec for Group U respectively. According to dthese findings there were no  statistically significant difference between the two groups (p = 0.014) (p = 0.020) (p <0.001). When the results were examined in terms of perioperative complications, there was a statistically significant difference between Group K and Group U (p = 0.007). Group K:12 (40%) Group U:1 (3.3%) (p = 0.001.) When the complications are examined one by one, there is a significant difference between the groups in terms of intravascular puncture; but there was no statistically significant difference between goups in terms of cough, facial paralysis, hoarseness and bradycardia (p> 0.05). Skin closure NADS was Median = 0 Min 0 max 1 IQR = 0 for Group K and Median = 0 Min 0 max 0 IQR = 0 for Group U. There was a statistically significant difference between the groups (P = 0.040).
Conclusion: We thought that the combined superficial and deep cervical plexus block performed under USG guidance is a safe anesthetic management for carotid entraterectomy according to the conventional method.

KEY WORDS:  Carotid Endarterectomy; Cervical Plexus Block; ultrasound interventional;    anesthesia, regional