Hemodiyaliz ve periton diyalizine giren kronik böbrek yetmezlikli hastalarda mineral ve kemik bozukluğu gelişiminin karşılaştırılması
Comparison of mineral and bone disorder development in patients with chronic kidney failure in hemodialysis and peritoneal dialysis
Yazar: ŞEYMA SAVAŞ
Danışman: PROF. DR. OKTAY OYMAK
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Biyobelirteçler = Biomarkers ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Kemik ve kemikler = Bone and bones ; Periton diyalizi = Peritoneal dialysis ; Renal diyaliz = Renal dialysis

Özet:
Amaç: Kemik mineral bozuklukları, son dönem böbrek yetmezliğinde mortalite ve morbiditeyi etkileyen önemli bir problemdir. Kemik mineral bozukluklarında altın standart tanı yöntemi kemik biyopsisi olsa da invazif ve pahalı bir yöntem olması nedeniyle günümüzde biyokimyasal belirteç ve parametrelere göre kemik döngüsü, mineralizasyonu ve volümü değerlendirilir. Bu çalışmadaki amaç, diyalize giren hastalarda kemik ve mineral bozuklukları, belirli labaratuvar değerleri ile öngörülerek, hemodiyaliz ve periton diyalizi hastalarının arasında bu değerlerin ve terapötik yaklaşımların farklı olup olmadığına bakmaktır.
Materyal ve Metod: Çalışmaya toplam 167 hasta dahil edildi. Bu hastalar 18 yaşından büyük en az 6 aydır diyalize giren hemodiyaliz ve peritondiyaliz hastalarından oluşmaktadır. Hastaların son 6 aylık rutin diyaliz takip verileri (Kalsiyum, Posfor, Parathormon, Albumin, Hemoglobin, BUN, Kreatinin, Diyalizat Kalsiyumu) kullanıldı. Diyaliz yeterliliği açısından Kt/V değerleri kaydedildi. Hastaların yaş, cinsiyet, boy, kilo, diyalize girme nedeni, hipertansiyon, koroner arter hastalığı, diyabet varlığı kaydedildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların diyalize girdikleri süre boyunca vücudun herhangi bir yerinde meydana gelen kemik kırığı ve paratiroidektomi öyküleri dosyalarından tarandı. Hastalarda ayrıca oral ya da parenteral D vitamini, kalsimimetik, fosfor bağlayıcı (kalsiyum içeren ve kalsiyum içermeyen) kullanımı kayıtları alındı.
Bulgular: Hastaların 86'sı (%51.5) hemodiyaliz, 81'i (%48.5) periton diyalizi hastalarından oluşmaktadır. Diyaliz süresi ortalaması hemodiyaliz hastalarında 76 (6-276) ay, periton diyalizi hastalarında 56 (21-82) ay olarak tespit edildi (p=0.015). Cinsiyet, yaş, kronik hastalıklar (DM, HT, KAH), aktif D vitamini kullanımı, fosfor bağlayıcı ilaç kullanımı (kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı, kalsiyum içermeyen fosfor bağlayıcı), kalsimimetik kullanımı, kırık öyküsü, paratiroidektomi operasyonu öyküsü ile diyaliz türü arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. 
Hastaların diyalize girme nedenleri ile diyaliz türü kategorileri arasında istatiksel anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p=0.016). HD hastalarında en sık diyalize girme nedeni diyabetik nefropati iken PD hastalarında hipertansif nefropatidir.
Periton diyalizi kategorisinde Hb ortalama değerleri, hemodiyaliz kategorisine göre yüksek bulunmuştur (p=0.02). Eritropoetin kullanımı HD hastalarında daha fazladır (p=0.011).
PD kategorisindeki düzeltilmiş Ca ortalama değerleri, HD kategorisine göre yüksek bulunmuştur (p<0.001). HD kategorisindeki ortalama fosfor değerleri PD kategorisine göre yüksek bulunmuştur (p<0.005).
PTH<150 pg/ml olan hastalar olası adinamik kemik hastalığı, PTH=150-600 pg/ml olan hastalar istenilen değer aralığı, PTH>600 pg/ml olan hastalar sekonder hiperparatiroidi olarak kabul edilmiştir. Adinamik kemik hastalığı hemodiyaliz hastalarında daha sık gözlenmiştir (p=0.013). PTH>300 pg/ml üzerinde olan hasta sayısı periton diyalizinde daha sık gözlenmiştir (p=0.010). İstenilen değer aralığına ulaşan hastalar periton diyalizinde daha fazladır (p=0.008). Sekonder hiperparatiroidi olan hastalar her iki diyaliz türünde de benzerdir. Aktif D vitamini kullanımı, fosfor bağlayıcı kullanımı ve kalsimimetik kullanımına göre biyokimyasal parametreler karşılaştırılmış fosfor bağlayıcı ve aktif D vitamini kullanan grupta PD hastalarında düzeltilmiş kalsiyum ortalaması daha fazla fosfor ortalaması daha düşük bulunmuştur.
Sonuç: Bu çalışmada diyaliz hastalarında kemik mineral bozukluğunun diyaliz türleri arasında farklılığı gözlenmiş, bu sonuçlara göre tedavi protokolleri ve terapötik yaklaşımlar incelenmiştir. Bu çalışmada HD hastalarında adinamik kemik hastalığının daha fazla görüldüğü, bununla birlikte PD hastalarında ise kemik mineral bozukluklarının daha kabul edilebilir sınırlarda olduğu saptanmıştır. Sonuç olarak, diyaliz hastalarında PD'nin kemik mineral bozukluklarını kontrol etmede HD'den daha etkili olduğu saptanmıştır.

Abstract:
Purpose: Bone mineral disorders are an important problem affecting mortality and morbidity in end-stage renal failure. The gold standard diagnostic method in bone mineral disorders is bone biopsy but it is an invasive and expensive method. So, bone cycle, mineralization and volume are generally evaluated according to biochemical markers and parameters. The aim of this study is to see whether or not these diagnostic parameters and therapeutic approaches are different among hemodialysis and peritoneal dialysis patients to predict bone and mineral disorders.
Material Method: A total of 167 patients were included in the study. These patients consist of hemodialysis and peritoneal dialysis patients over the age of 18 who have been on dialysis for at least 6 months. Routine dialysis follow-up data (Calcium, phosphorus, Parathormone, Albumin, Hemoglobin, BUN, Kreatinine, Dialysate Kalcium) were used for the last six months of the patients. Kt/V values were recorded in terms of dialysis adequacy. Patient's age, gender, height, weight, etiology of renal failure such as hypertension, and diabetes mellitus were recorded. Bone fractures and parathyroidectomy histories occurring elsewhere in the body during the period of dialysis patients included in the study were scanned. Patients were also recorded for oral or parenteral vitamin D, calcimetics and phosphorus-binding agents (calcium-containing and calcium-free) use.
Findings: 86 (51.5%) of the patients were hemodialysis and 81 (48.5%) of them were peritoneal dialysis patients. The mean dialysis time was 76 (6-276) months in hemodialysis patients and 56 (21-82) months in peritoneal dialysis patients (p=0.015). Between HD and PD groups no significant difference determined for gender, age, presence of co-morbid chronic diseases (DM, HT, CAD), active vitamin D use, use of phosphorus-binding drugs (calcium-containing phosphorus-binding, calcium-free phosphorus-binding), calcimetic use, bone fracture history and parathyroidectomy history. There is a statistically significant relationship between the causes of renal failure etiology and dialysis type categories (p=0.016).
Diabetic nephropathy is the most common reason for dialysis in hemodialysis patients, while hypertensive nephropathy in peritoneal dialysis patients. The mean value of hemoglobin in PD group was higher than HD group (p=0.02). Erythropoietin use ratio is higher in hemodialysis patients (p=0.011). The corrected calcium mean values in the peritoneal dialysis category were higher than the hemodialysis category (p<0.001). In contrast to calcium levels, mean phosphorus values were higher in HD group than PD group (p<0.005). Patients with PTH<150 pg/ml were considered as possible adynamic bone disease, patients with PTH values between 150-600 pg/ml were desired value range and patients with PTH>600 pg/ml were considered to have secondary hyperparathyroidism. Adynamic bone disease has been observed more frequently in HD group (p=0.013). The number of patients with PTH>300 pg/ml was observed more frequently in peritoneal dialysis (p=0.010). Patients who had PTH levels in the desired value range are more in peritoneal dialysis (p=0.008). Patients with secondary hyperparathyroidism are similar in both types of dialysis groups. According to active vitamin D use, phosphorus binder use and calcimetic use, biochemical parameters were compared, and for the patients using phosphorus binder and active vitamin D, the mean adjusted calcium and phosphorus values were lower in PD group.
Conclusion: In this study, some differences of bone mineral metabolism disorders, treatment protocols and therapeutic approaches were observed between HD and PD patients groups. This study showed that adynamic bone disease was observed more frequently in HD patients, however control of bone and mineral disorders were better in PD patients group. Our findings suggest that, the outcome of bone and mineral parameters are better in PD patients than HD patients.