Kronik anal fissürün tedavisinde lateral internal sfinkterotomi ile botilinum toksininin karşılaştırılması
Comparison of lateral internal sphincterotomy and botulinum toxin in the treatment of chronic anal fissure
Yazar: YÜCEL GÜLTEKİN
Danışman: YRD. DOÇ. DR. KEMAL MEMİŞOĞLU
Sağlık Bakanlığı / İstanbul PTT Erenköy Sanatoryum ve Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2002
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
Anal fissür anal kanalın aşırı kasılması sonucu anal kanalda olan yırtılmadır. İnternal anal sfinkterotomi en sık kullanılan cerrahi prosedürdür. Ancak anal inkontinans ve anal deformite riski taşır.
Reversibl kimyasal sfinkterotomi yapan Botilinum Toksini anal fissür tedavisinde yeni bir uygulamadır. Halen çalışmalar devam etmektedir. Botulinum Toksini enjekte edildikten birkaç saat sonra sinaptik aralıkta asetil kolin açığa çıkmasını inhibe eder. Etkisi haftalarca sürer ve reinnervasyon oluncaya kadar ülser iyileşmesine olanak sağlar. Etkisinin geçici olması nedeni ile  internal anal sfinkterotomide ki anal inkontinans komplikasyonu ortaya çıksa bile kalıcı değildir. Ancak Botox ile tedaviden sonra sfinkter tonusu geçici olarak azalmış olduğundan daha yüksek nüks oranları beklenir. Çeşitli çalışmalarda Botox ile nüks ilk altı aylık süreçte %8 olarak görülmektedir.
Bu tedavi metodları toplam otuz hastada kullanıldı. Birinci grupta onbeş hastaya lateral internal sfinkterotomi uygulandı. İkinci grupta onbeş hastaya 20 İU Botulinum Toksini internal anal sfintere uygulandı. Her iki grupta tedaviden önce ve tedaviden bir hafta sonra anal sfinkterin istirahat basıncı ve maksimal sıkma basıncı ölçüldü. Tedaviyi takiben 30., 60. ve 90. günlerde hastalar kontrollere çağrıldı ve fizik muayeneleri yapıldı. Fizik muayenede fissürün durumu ve yeni fissür oluşumunun olup olmadığı incelendi. Semptomların ve bulguların tamamen kaybolması iyileşme kriteri olarak kabul edildi. Takip süresinin sonunda semptom ve bulguları düzelmeyen hastalarda tedavi başarısız olarak kabul edildi.
Lateral internal sfikterotomi ve Botox grubunda tedavi öncesi internal sfinkter istirahat basınç düzeyi, tedavi sonrası internal sfinkter istirahat basınç düzeyine göre oldukça düşmüştür. Bu düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Ancak lateral internal sfinkterotomi grubunda preoperatif maksimal sıkma basıncı ile postoperatif maksimal sıkma basıncı arasında istatistiksel anlamlı fark yok iken, botox grubumuzda uygulama öncesi ve sonrası maksimal sıkma basıncında ki düşme istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur.
Bu çalışmada yaş, cins, anal sfinkter dinlenim basıncı, anal sfinkter maksimal sıkma basıncı ve fizik muayenede iyileşme durumu karşılaştırıldı. Lateral internal sfinkterotomi grubunda 13 hasta (%87), Botulinum Toksin grubunda 11 hasta (%73) iyileşti. Lateral internal sfinkterotomi grubunda  gaz ve gayta inkontinansı görülmedi. Sistemik veya lokal hiçbir komplikasyona rastlanılmadı.  Botilinium Toksin grubunda da lokal veya  sistemik bir yan etki tespit edilmedi. Ancak literatürdeki yayınlardan farklı olarak uygulamanın ağrılı olduğu görüldü. Anal Fissür tedavisinde lateral internal sfinkterotomi yıllarca denenmiş ve etkinliği kanıtlanmış bir yöntemdir. Komplikasyonları kalıcı olduğu gibi tedavi sonuçları da kalıcıdır. Bazen hospitalizasyon gerekli olabilir. Botilinium Toksininde komplikasyonlar kalıcı olmamakla beraber kronik anal fissür nükleri için tekrarlayan Botilinium Toksin enjeksiyonu ve cerrahi gerekebilir. Piyasada bulunan 100 İU flakon ların da kullanım zorluğu vardır. Botox flakonları pahalıdır ve soğuk zincir sorun yaratabilir.
Bu çalışma da lateral internal sfinkterotominin anal fissürün tedavisinde etkin olduğu ve halen güncelliğini koruduğu görülmüştür. Yeni bir uygulama olan Botulinum Toksininin de cerrahi tedaviye alternatif olabileceği tespit edilmiştir. Ancak Botilinum Toksinini yeni bir uygulama olması ve etki mekanizmasının tam açıklığa kavuşmaması nedeni ile uzun dönem sonuçların ortaya konması için prospektif randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Anal fissure is a tear in the anal canal as a result of excessive contraction of the anal canal. Internal anal sphincterotomy is the most commonly used surgical procedure. However, it carries the risk of anal incontinence and anal deformity.
Botulinum Toxin, which performs reversible chemical sphincterotomy, is a new application in the treatment of anal fissures. Work is still ongoing. Botulinum Toxin inhibits the release of acetylcholine in the synaptic cleft a few hours after injection. The effect lasts for weeks and allows ulcer healing until reinnervation occurs.  Since its effect is temporary, anal incontinence complication is not permanent. However, since sphincter tone is temporarily reduced after treatment with Botox, higher recurrence rates are expected. In various studies, recurrence with Botox is seen as 8% in the first six months.
These treatment methods were used in a total of thirty patients. Fifteen patients in the first group underwent lateral internal sphincterotomy. In the second group, 20 IU Botulinum Toxin was applied to the internal anal sphincter in 15 patients. Resting pressure and maximal squeezing pressure of the anal sphincter were measured before and one week after the treatment in both groups. On the 30th, 60th and 90th days following the treatment, the patients were called for controls and their physical examinations were performed. In the physical examination, the condition of the fissure and the presence of the new fissure were examined. Complete disappearance of symptoms and signs was accepted as a criterion for recovery. Treatment was considered unsuccessful in patients whose symptoms and signs did not improve at the end of the follow-up period. 
In the lateral internal sphycterotomy and Botox group, the internal sphincter resting pressure level before the treatment was considerably lower than the internal sphincter resting pressure level after the treatment. This decrease was found to be statistically significant. However, there was no statistically significant difference between preoperative maximal squeezing pressure and postoperative maximal squeezing pressure in the lateral internal sphincterotomy group. In our Botox group, the decrease in maximal squeezing pressure before and after the application was statistically significant.
In this study, age, gender, anal sphincter resting pressure, anal sphincter maximal tightening pressure, and improvement in physical examination were compared. Thirteen patients (87%) in the lateral internal sphincterotomy group and 11 patients (73%) in the Botulinum Toxin group recovered. Gas and stool incontinence was not observed in the lateral internal sphincterotomy group. No systemic or local complications were encountered. No local or systemic side effects were detected in the Botulinum Toxin group either. However, unlike the publications in the literature, the application was found to be painful. In the treatment of anal fissure, lateral internal sphincterotomy has been tried for years and its effectiveness has been proven. As the complications are permanent, the results of the treatment are also permanent. Sometimes hospitalization may be necessary. Complications in Botulinium Toxin are not permanent. However, recurrent Botulinium Toxin injections and surgery may be required for chronic anal fissure recurrences. The 100 IU vials available in the market also have difficulties in use. Botox vials are expensive and the cold chain can be a problem.
In this study, it was seen that lateral internal sphincterotomy is effective in the treatment of anal fissure and is still up-to-date. It has been determined that Botulinum Toxin, which is a new application, can be an alternative to surgical treatment. However, since Botulinum Toxin is a new application and its mechanism of action has not been fully clarified, prospective randomized controlled studies are needed to reveal long-term results.