Yoğun bakım biriminde Acinetobacter cinsi bakterilerin etken olduğu ventilatörle ilişkili pnömoni hastalarında antimikrobik tedavi seçenekleri, duyarlıkları ve klinik sonuçları
Antimicrobial therapy, antibiotic susceptibility and clinical results of the patients with a diagnosis of ventilator associated pneumonia with an endotracheal culture result of Acinetobacter spp.in intensive care unit
Yazar: FARAH ABBAS
Danışman: DOÇ. DR. ARİF ATAHAN ÇAĞATAY
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Acinetobacter = Acinetobacter ; Antibiyotikler = Antibiotics ; Pnömoni = Pneumonia ; Pnömoni-aspirasyon = Pneumonia-aspiration ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units ; İlaç alerjisi = Drug hypersensitivity ; İlaçlara direnç-mikrobiyal = Drug resistance-microbial

Özet:
Hastaneye yatıştan 48 saat sonra gelişen infeksiyonlar hastane infeksiyonu veya nozokomiyal infeksiyon olarak tanımlanmaktadır. Ventilatör ile ilişkili pnömoni (VİP) yoğun bakım birimlerinde (YBB) sık karşılaşılan ve fatalite hızı yüksek olan bir nozokomiyal infeksiyondur. Bu çalışmada VİP tanısı alan ve etken mikroorganizma olarak endotrakeal aspirat kültürlerinde Acinetobacter spp. üreyen hastalarda mikroorganizmaya ait duyarlılık paterninin, tedavi seçeneklerinin incelenmesi ve bu infeksiyonlardaki risk faktörlerinin araştırılması amaçlanmıştır.Bu amaçla, Ocak 2005- Aralık 2008 yılları arasında İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon YBB yatan, en az 48 saattir intübe ya da trakeostomize olan ve klinik olarak VİP tanısı konulan hastalar arasında endotrakeal kültüründe Acinebacter spp.'nin etken olarak saptandığı 99 hastanın retrospektif olarak incelenmesi planlanmıştır. Bu hastaların yaş ortalaması ele alındığında yaşayan hastaların ölenlere göre daha genç olduğu bulundu. Yaşayanların ve ölenlerin yaş ortalamaları mortalite açısından değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.017). Hastalar risk faktörleri açısından [lökopeni, kronik böbrek yetmezliği, malignite, kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliği, diabetes mellitus, immünosüpresif tedavi, transplantasyon (solid organ trasplantasyonu veya kök hücre nakli) ve total parenteral nutrisyon kullanımı] değerlendirildi. Yaşayan ve ölen hasta grupları, mortalite açısından karşılaştırıldığında lökopeni olan hastalarda mortalite gelişmesi istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.05). Hastaların Swan-Ganz kateteri, periferik kateteri, arter kateteri, dren kateteri, idrar sondası kullanımı ile yaşayan ve ölen hasta gruplarında mortalite açısından değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Ama santral venöz kateter kullanımı mortalite açısından istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0.004).Her hastanın tedavinin 1. ve 3. günüde klinik pulmoner infeksiyon skoru (KPİS) hesaplandı. Birinci gün skoru her iki grupta (iyileşen ve ölen) benzer iken (6.25'e karşın 6.19), üçüncü gün skoru anlamlı şekilde farklı bulunmuştur (5.57'ye karşın 6.89, p< 0.001). Böylece KPİS değerlerinin hayatta kalan hastalarda düştüğü, ölen hastalarda düşmediği izlendi. Eldeki veriler sonucunda klinik yaklaşım uygulanırken hastaların klinik yanıtının tedavinin üçüncü gününde değerlendirilmesi gerektiğini göstermektedir. Üçüncü gün KPİS skoru düşmemiş olanlar dikkatlice yeniden değerlendirilmelidir. İyi yanıt verenlerde ise kısaltılmış bir tedavi düzenlemesine gidilebilir.Acinetobacter türlerinin birçok antibiyotiğe karşı doğal olarak dirençli olması, bu etken ile gelişen VİP'lerin tedavisini oldukça güçleştirmektedir. Bu çalışmada VİP etkeni olan Acinetobacter suşlarının (n=99) antibiyotik duyarlılıkları incelendiğinde; en duyarlı olduğu antibiyotiğin kolistin olduğu, bu antibiyotiği netilmisin ve sefoperazon-sulbaktamın izlediği görülmüştür. En düşük oranda duyarlılık ise seftazidim de (% 4) gözlenmiştir. imipeneme duyarlığı % 21.2 olarak saptandı. Çalışmada Acinetobacter spp.'nin etken olduğu VİP'li hastalarda verilmiş olan antibiyotikler 4 grup halinde (1. grup beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü kombinasyonları + aminoglikozidler, 2. grup karbapenemler, 3. grup beta-laktam, 4. grup kolistin) ele alındı. Antibiyotik duyarlılıklarına göre başlanan tedaviler yaşayan ve ölen hastalarda mortalite açısından istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Ülkemizde birçok merkezde olduğu gibi hastanemizde de çoğul ilaç direnci (ÇİD) olan Acinetobacter spp. izolatlarına en etkili antibiyotikler arasında sefoperazon/sulbaktam ve netilmisin bulunmaktadır ve çoğu zaman sefoperazon-sulbaktama saptanan orta duyarlılık nedeni ile bu ilaçlar kombine olarak kullanılmaktadırlar. Ancak polimiksinler in vitro en etkin antibiyotikler olarak görülmektedir. Bununla birlikte tüm antibiyotiklere dirençli suşlara karşı kullanılabilecek tek tedavi seçeneğidir. Sonuç olarak Acinetobacter spp. etken olan VİP olgularında ampirik önerilen antibiyotiklerin bu tür çalışmaları dikkate alınarak güncelleştirilmesi gerektiği kanısındayız.

Abstract:
Infections developing after 48 hours of hospitalisation are identified as hospital or nosocomial infections. Ventilator associated pneumonia (VAP) is a nosocomial infection with a high fatality rate, frequently seen in intensive care units (ICU). In this study, patients with a diagnosis of VAP and endotracheal culture result of Acinetobacter spp. were evaluated with regard to susceptibility pattern of the agent microorganism, treatment options, and risk factors associated with these infections.With this aim, between January 2005 and December 2008, a total of 99 patients hospitalized in the Anesthesiology and Reanimation ICU of Istanbul Faculty of Medical were taken into consideration retrospectively. The patients with a diagnosis of VAP with an endotracheal culture result of Acinetobacter spp. with at least a 48 hours? entubation were enrolled. Patients surviving this infection were found to be younger than the nonsurvivors: a statistically significant result was obtained with regard of mean age to the mortality (p<0.017). The patients were also assessed in terms of possible risk factors [leukopenia, chronic renal disease, malignancy, heart failure, liver failure, diabetes mellitus, immunosupressive therapy, transplantation (solid organ trasplantation or stem cell transplantation), and total parenteral nutrition usage]. The mortality was higher in patients with leukopenia in a statistically significant manner (p=0.05). Presence of Swan-Ganz catheter, peripherical catheter, artery catheter, drain catheter, or usage of foley catheter had no effect on the mortality. On the other hand, presence of central venous catheter was found to have a statistically significant effect on the mortality (p=0.004).Clinical pulmonary infection score (CPIS) was calculated for each patient on the first and third days of treatment. Although the first day score was found to be similar between two groups (6.25 vs. 6.19; survivors vs. nonsurvivors), the third day score was significantly lower in the survivor group (5.57 vs. 6.89, p< 0.001). These findings show that the clinical response to the infection should be evaluated in the third day of treatment. The patients without any CPIS score improvement on the third day of treatment must be carefully re-evaluated. A shortened course of treatment may be performed for patients with good CPIS response.Because Acinetobacter spp. are naturally resistant to many antibiotics, it is difficult to treat VAPs caused by this agent. In this study, a total number of 99 Acinetobacter spp. were assessed according to the antibiotic susceptibility. These isolates were most susceptible to colistin, netilmicin, cefoperazon-sulbactam in a decreasing order. The least susceptibility rate was found to be for ceftazidim (%4). Imipenem activity rate was found to be % 21.2. In this study, antibiotics given to the patients with VAP were handled in the four groups (1. Group: beta-lactam/beta-lactamase inhibitory combination plus aminoglicosydes, 2. Group: carbapenems, 3.group: beta-lactams, 4.group: colistin). The treatment choices were made according to the antibiotic susceptibility. There was no statistically significant difference between survivors and nonsurvivors with regard to treatment options.In our hospital, cefoperazon-sulbactam and netilmicin were among the most effective antibiotics to multipl drug resistant Acinetobacter spp, as the case within many hospitals of our country. Because cefoperazon-sulbactam is usually found to have intermediate activity vs Acinetobacter spp, it could be used in combination with netilmicin. On the other hand, polimyxins seem to be the most active antibiotics to Acinetobacter spp. in vitro. Besides, they are the only antibotics which can be used for panresistant Acinetobacter spp. In conclusion, empirically chosen antibotics for the treatment of VAP of Acinetobacter spp. should be evaluated in the light of these kinds of studies.