Miyopik makula deliği cerrahi sonuçları ve prognoza etki eden faktörlerin incelenmesi
Investigation of myopic macular hole surgery results and factors affecting prognosis
Yazar: BESTE GİZEM KÖSE
Danışman: DOÇ. DR. HÜSEYİN BARAN ÖZDEMİR
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases

Özet:
AMAÇ: Miyopik makula deliği, yüksek miyopik gözlerde ortaya çıkan ve görme kaybı ile sonuçlanabilen bir patolojidir. Eşlik eden PS, koryoretinal atrofiler ve RD nedeni ile idiyopatik MD'den farklı yaklaşımlar gerektirir.  Buna açıdan idiyopatik MD sıklıkla tercih edilen ILMP cerrahi yanında ILM flep, örtücü membran ve makuler buckle gibi farklı cerrahi yöntemler uygulanmaktadır. Çalışmada buna yönelik olarak miyopik MD'de cerrahi sonuçların incelenmesi ve cerrahi başarıya etki eden prognostik faktörlerin incelenmesi, cerrahi yöntemlere göre anatomik ve fonksiyonel başarının değerlendirilmesi hedeflenmiştir.

Gereç ve Yöntem: Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları'nda Ocak 2013- Eylül 2024 tarihleri arasında miyopik MD nedeniyle opere edilen ve en az altı ay takibi olan gözler retrospektif olarak incelendi. Demografik veriler görme keskinliği, ön segment ve arka segment muayene bulguları, intraoperatif ve postoperatif özellikler, makula deliği kapama ve retina yatışıklık elde edilme oranı ve ikincil cerrahi ihtiyacı değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmaya 41 hastanın 41 gözü dahil edildi. Olguların %48,8 (n= 20) kadın, %51,2 (n= 21) erkek hastalardan oluşmaktaydı. Gözlerin %48,8 (n= 20) sağ ve %51,2 (n= 21) sol gözdü. Ortalama yaş 59,00±13,15 idi ve olgular ortalama 24,8 ay takip edilmişti. Semptom süresini tarifleyebilen hastaların ortalama semptom süresi ise 6,5 aydı. 
Olgular ilk olarak uygulanan ilk cerrahi yönteme göre sınıflandırıldı. Primer cerrahide olguların %38,6 (n= 17)'sına ILMP, %34,1 (n= 15)'ine ILM flep, %20,5 (n=9)'ine örtücü membran (amniyon membran, descemet membran ve otolog retina) uygulanmıştı. Cerrahi gruplar preoperatif olarak eşlik eden RD, ERM, foveoskizis, MD çapı, PS varlığı ve PS parametreleri açısından benzer gruplardı(p> 0,05). Ortalama  AU  ise ILMP grubunda 30,36±2,83 mm, ILM flep grubunda 27,88±2,07 mm ve örtücü membran grubunda 34,41±3,68 mm olarak tespit edilmişti. Bu açıdan en düşük AU ILM flep grubunda izlenmiş olup örtücü membran grubu AU açısından ILMP ve ILM flep gruplarından istatiksel anlamlı izlenmiştir(p=0,006).  AU  ≥28,68 mm olan gözlerde ILM flep başarı ihtimalinin düştüğü tespit edilmiştir (%75,0 sensitivite ve %83,3 spesifite,  AU C=0,792; p=0,041). MD kapanma oranları ILMP grubunda %66,6 (n= 10), ILM flep %60 (n=9) ve örtücü membran grubunda %77,8 (n=7) olarak izlendi (p= 0,66).  Cerrahi gruplar arasında preoperatif EİDGK ve postoperatif EİDGK arasında istatiksel anlamlı bir fark izlenmemiştir. Postoperatif dönemde preoperatif döneme görme keskinliği artışı değerlendirildiğinde istatiksel anlamlı EİDGK artışı yalnızca ILMP grubunda izlenmiştir (p= 0,045). Cerrahi gruplar arasında postoperatif koroid atrofisi gelişimi ve progresyonu açısından fark izlenmemiştir (p> 0,05). 
Olgular ikinci aşamada ilk cerrahide anatomik başarı sağlanan ve sağlanamayan olmak üzere iki grupta değerlendirilerek ikincil cerrahi ihtiyacı açısından risk faktörleri belirlendi. Preoperatif RD eşlik eden gözlerde sekonder cerrahi ihtiyacı %69,2, eşlik etmeyen gözlerde %37 oranında izlenmiştir (p= 0,056). Sekonder cerrahi gereken ve ilk cerrahide anatomik başarı elde edilen gruplar arasında  AU  açısından fark izlenmezken, sekonder cerrahi ihtiyacı olan grupta preoperatif MD çapı istatiksel anlamlı olarak daha yüksek tespit edilmiştir (p = 0,017). Grupları son kontroldeki değerlendirilmelerine göre retina yatışıklık, postoperatif fotoreseptör defekti, fotoreseptör tabaka düzensizliği açısından benzer sonuçlara sahipti (p> 0,05). Bunun yanında RPE defekti tek cerrahi ile başarı sağlanan gözlerde %70,4 oranında izlenirken sekonder cerrahi geçiren gözlerin tamamında mevcuttu ve fark istatiksel anlamlı tespit edildi (p= 0,019). Postoperatif miyopik foveoskizis varlığı ile anatomik başarısızlık riski 13 kat olarak tespit edildi.  Gruplar arasında postoperatif EİDGK açısından fark izlenmemiştir (p= 0,075). 
Sonuç: PS varlığı sekonder cerrahi ihtiyacı yaklaşık 7,5 kat arttırmaktadır ve durum ile PS'nin yapısal özellikleri ve MD'nin PS içindeki konumu açısından fark izlenmemiştir. PS varlığı bu prognostik etkisinden ötürü MTM ve yüksek miyopiye ilişkin evrelemelerde yer alması gerekn bir faktördür. Postoperatif devam eden miyopik foveoskzisi de sekonder cerrahi ihtiyacı ile ilişkili bulunmuştur. PS olan ve/veya RD eşlik eden gözlerde ILM flep cerrahisi ile ILMP cerrahisine kıyasla istatistiksel anlamlı olarak daha yüksek anatomik başarıya ulaşıldığı tespit edilmiştir. AU> 28,6 mm olan gözlerde ILM flep yapılma şansı azalmaktadır.

Abstract:
Objective: Myopic macular hole (MMH) is a pathology observed in highly myopic eyes, often leading to vision loss. Due to accompanying posterior staphyloma (PS), chorioretinal atrophies, and retinal detachment (RD), it requires different approaches compared to idiopathic macular hole (IMH). While ILMP surgery is commonly preferred for IMH, alternative surgical techniques such as ILM flap, sealing materials, and macular buckle are also employed for MMH. This study aims to evaluate surgical outcomes in MMH, investigate prognostic factors affecting surgical success, and assess anatomical and functional success across different surgical techniques.
Materials and Methods: Eyes that underwent surgery for MMH at Gazi University Faculty of Medicine, Department of Ophthalmology, between January 2013 and September 2024, with a minimum follow-up of six months, were retrospectively analyzed. Data including demographic characteristics, visual acuity, anterior and posterior segment examination findings, intraoperative and postoperative characteristics, macular hole closure rates, retinal reattachment rates, and the need for secondary surgery were evaluated.
Results: A total of 41 eyes of 41 patients were included in the study. The cohort consisted of 48.8% (n=20) female and 51.2% (n=21) male patients. Right eyes accounted for 48.8% (n=20), while left eyes constituted 51.2% (n=21). The mean age was 59.00±13.15 years, and the patients were followed for an average of 24.8 months. Among patients who could describe their symptom duration, the mean symptom duration was 6.5 months.

Patients were categorized based on the primary surgical technique applied. In the primary surgery, ILMP was performed in 38.6% (n=17), ILM flap in 34.1% (n=15), and, sealing materials (amniotic membrane, Descemet membrane, and  AU tologous retina) in 20.5% (n=9). Preoperative parameters such as RD, epiretinal membrane (ERM), foveoschisis, macular hole diameter, PS presence, and staphyloma characteristics were similar across surgical groups (p>0.05). The mean axial length (AL) was 30.36±2.83 mm in the ILMP group, 27.88±2.07 mm in the ILM flap group, and 34.41±3.68 mm in the covering membrane group. Notably, the AU was lowest in the ILM flap group, while the covering membrane group exhibited significantly higher AU compared to the ILMP and ILM flap groups (p=0.006). It was determined that the that the chance of performing ILM flap surgery decreased in eyes with AU ≥28.68 mm (75.0% sensitivity, 83.3% specificity,  AU C=0.792; p=0.041). Macular hole closure rates were observed as 66.6% (n=10) in the ILMP group, 60% (n=9) in the ILM flap group, and 77.8% (n=7) in the covering membrane group (p=0.66). No statistically significant differences were observed between the surgical groups in terms of preoperative and postoperative best-corrected visual acuity (BCVA). However, a significant increase in BCVA was observed only in the ILMP group when comparing preoperative and postoperative visual acuity (p=0.045). There were no differences between the groups regarding the development or progression of postoperative choroidal atrophy (p>0.05).
In the second stage, cases were divided into two groups based on whether anatomical success was achieved with the initial surgery, and risk factors for secondary surgery were identified. Secondary surgery was required in 69.2% of eyes with preoperative RD and in 37% of eyes without RD (p=0.056). While no difference in AU was observed between the groups, the preoperative macular hole diameter was significantly larger in the group requiring secondary surgery (p=0.017). Final evaluations showed similar outcomes between the groups regarding retinal reattachment, postoperative photoreceptor defects, and photoreceptor layer irregularities (p>0.05). However, retinal pigment epithelium (RPE) defects were observed in 70.4% of eyes that achieved anatomical success with a single surgery, while all eyes requiring secondary surgery exhibited RPE defects, a statistically significant difference (p=0.019). The presence of postoperative myopic foveoschisis was found to increase the risk of anatomical failure by 13-fold. No significant difference was observed between the groups regarding postoperative BCVA (p=0.075).
Conclusion: The presence of PS increases the need for secondary surgery by approximately 7.5 times, with no differences observed regarding the structural characteristics of the staphyloma or the position of the macular hole within the staphyloma. Given its prognostic significance, PS should be included in the staging of myopic traction maculopathy (MTM) and high myopia. Postoperative persistent myopic foveoschisis was also associated with the need for secondary surgery. ILM flap surgery demonstrated statistically significant higher anatomical success compared to ILMP surgery in eyes with PS and/or RD. The likelihood of performing ILM flap surgery decreases in eyes with AU >28.6 mm.