Çocukluk çağı aktif ve latent tüberkülozunun tanısında, idrarda ve kanda bakılan interferon gamma ile indüklenebilir protein 10 (IP-10) testinin yeri
Use of interferon gamma inducible protein 10 (IP-10) test in the diagnosis of childhood active and latent tuberculosis in urine and blood
Yazar: SALİM CAN
Danışman: DOÇ. DR. NAZAN DALGIÇ ; UZMAN AYŞE ŞAHİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Mikobakterium tüberkülozis =   ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis teknikleri ve prosedürleri = Diagnostic techniques and procedures ; Teşhis testleri = Diagnostic tests ; Tüberküloz = Tuberculosis ; Çocuklar = Children ; Çocukluk dönemi = Childhood ; İnterferon-gamma = Interferon-gamma ; İnterferon-gamma = Interferon-gamma

Özet:
Tüberküloz halen tüm dünyada önemli bir enfeksiyon hastalığı olma özelliğini sürdürmektedir. Tüberkülozun tanısı, tedavisi ve önlenmesine yönelik bilimsel ve klinik araştırmaların çok büyük bir çoğunluğu erişkinler üzerine yoğunlaşmış ve çocukluk çağı tüberkülozu nispeten ihmal edilmiştir. Çocuklar özellikle tüberküloz hastalığından ciddi olarak etkilenmeye hatta ölüme uzanan bir progresyon göstermeye meyillidirler. Ayrıca latent enfeksiyonu olan çocuklar ileride erişkin çağlarında hastalıklarının reaktive olmasıyla epidemik açıdan hastalığın yayılmasında önemli bir rezervuar görevi göreceklerdir. Bu nedenle çocukluk çağı tüberkülozunu önlemeye, tedavisine, tanısına, alta yatan immunolojik mekanizmalara ve epidemiyolojisine yönelik ileri araştırmalara ihtiyaç vardır. 
          Çocukluk çağında tüberküloz tanısı koymak bu yaş grubunda sıklıkla görülen diğer çocukluk çağı hastalıkları ile benzerlikler içerdiğinden zordur. Çocuklarda tüberküloz tanısı, altın standart olarak kabul edilen mikrobiyolojik tanıdan çok temas öyküsü, klinik, tuberkülin deri testi (PPD) ve radyolojik incelemeye dayanmaktadır. Çocuklardaki tüberküloz basilinin doğası mikrobiyolojik üremeyi sınırlamaktadır ve bu nedenle PPD gibi immunodiagnostik testler yıllardır tüberküloz tanısı için kullanılmaktadır. Çocuklarda tüberküloz tanısı için bahsedilen zorluklar nedeniyle hızlı ve doğru tanısal testlerin geliştirilmesine ihtiyaç vardır. Son yıllarda tüberküloz tanısı için QuantiFERON-TB gibi yeni immunodiagnostik testler geliştirilmiştir, bu testler Mycobacterium tuberculosis antijeni ile uyarılmış T hücrelerinden salınan gama interferon (IFN-γ) düzeylerini ölçmektedir. Interferon gama salınım düzeyleri (IGRA) özellikle gelişmekte olan ülkelerde sıklıkla rastlanan malnütrisyon gibi dış etkenlerden PPD'ye göre daha az etkilenmektedir. Yine, BCG aşısı ve çevresel mikobakteriyumlara maruz kalma PPD pozitifliğini etkilerken, IGRA üzerine herhangi bir etki yapmamaktadır. Son yıllarda IFN-γ'yı indükleyen protein olarak bilinen IP-10 kemokini tüberküloz tanısında alternatif bir marker olarak gözükmektedir. IP-10'nin diğer kemokinlerden farkı spesifik olarak lenfositleri etkilemesi, nötrofiller üzerine herhangi bir aktivitesinin olmamasıdır.
Bu çalışma; tüberkülozlu çocuk hastaların idrar ve kanında bakılan IP-10 düzeylerinin hastalık tanısını koymada ve bu düzeylerin aktif hastalık ile latent enfeksiyon ayrımında kullanılıp kullanılamayacağını araştırmak amacıyla tasarlandı. Bu çalışmaya, 12 aylık süre zarfında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Yandal Polikliniği'ne başvuran ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)'nün tanımlamasına göre Aktif Tüberküloz Hastalığı ve Latent Tüberküloz Enfeksiyonu tanımına giren 1 ay-16 yaş arası kız ve erkek çocuklar dahil edilecektir. HIV, HCV gibi kronik enfeksiyöz bir hastalığı veya Romatoid Artrit, SLE gibi kronik romatolojik hastalığı olanlar; daha öncesinde anti-TBC tedavisi ya da profilaksisi almış olanlar; Anti-TBC tedavisi ya da profilaksisi almakta olanlar; primer ya da sekonder immun yetmezliği olanlar; DSÖ'nün tanımladığı; boya göre kilo, yaşa göre kilo ve yaşa göre boy persentilleri -2 SD ve altında olan akut ve kronik malnutrisyonlular çalışma dışında tutulacaktır. Hasta grubu 34 hasta içerecek, tüberkülozu olmayan aynı yaş grubundan 34 çocuk ve latent tüberkülozu olan 34 çocuk kontrol grupları olarak değerlendirileceklerdir. Hastaların tüberküloz antijeni ile stimüle edilmiş plazmalarından ELISA yöntemi ile OuantiFERON-TB ve IP-10 düzeyleri ölçülecektir. Her iki test tayini aynı örnekten çalışılacak olup en son ELISA basamağında farklı kitler kullanılacaktır. Her hastadan 3 ml kan alınıp nil, antijen ve mitojen tüplerine 1'er ml bölüştürülerek 37 °C'de 24 saat enkübe edildikten sonra santrifüjlenecektir. Örneklerden plazma kısımları ayrılıp ELISA aşamasına kadar -80°C'de saklanacaktır. Ayrıca çalışmaya katılan tüm hastalara kan alma işleminden sonra 5 IU tüberküline eşdeğer 10 ünite PPD testi uygulanacak, test 24-48 saat sonra palpasyon metodu kullanılarak okunacak; yine çalışmaya dahil edilen tüm aktif ve latent tüberküloz tanılı hastalar ile kontrol grubundan alınan 3 ml idrar örneğinden IP-10 düzeyi ölçülecektir. Alınan idrar örnekleri ELİSA aşamasına kadar -20°C'de saklanacaktır.

Abstract:
Tuberculosis is still an important infectious disease all around the world. Further intense scientific and clinical research efforts into novel diagnostic, therapeutic, and preventive interventions have focused on tuberculosis in adults; childhood tuberculosis has been relatively neglected. However, children are particularly vulnerable to severe disease and death following infection, and those with latent infection become the reservoir for future transmission following disease reactivation in adulthood, fuelling future epidemics. Further research into the epidemiology, immune mechanisms, diagnosis, treatment, and prevention of childhood tuberculosis is urgently needed. The diagnosis of tuberculosis in the pediatric population remains a challenge, as tuberculosis can present similarly to many common childhood infections.
          Diagnosis of tuberculosis in the pediatric population is often based on contact history, clinical picture, tuberculin skin test (TST) responses and investigations including chest x-ray (CXR) rather than on the microbiological "gold standard". The paucibacillary nature of tuberculosis in childhood limits the microbiological yield and immunodiagnostic methods such as the TST have been widely used in pediatrics for many years. There is a need to develop a diagnostic marker that can offer a rapid and accurate diagnosis of tuberculosis in children. In recent years new immunodiagnostic tests like Ouantiferon TB Gold for tuberculosis have been developed, and these tests measure interferon gamma (IFN-γ) release by sensitized T cells after stimulation with peptides of M. tuberculosis specific antigens. These interferon gamma release assays (IGRA) are less influenced than the TST by factors frequently associated with childhood tuberculosis in developing countries, such as malnutrition. BCG vaccine and environmental mycobacterial exposure are also known to influence TST results but not IGRA. Recent studies looking at alternative markers for diagnosis of tuberculosis have identified a promising chemokine called IFN-γ-inducible protein 10 (IP-10). IP-10 differs from other chemokins as it targets lymphocyte specifically and has no activity on neutrophils.
          This study was designed to investigate whether IP-10 levels in urine and blood of children with tuberculosis are diagnosed with the disease and whether they will be used to distinguish between active disease and latent disease at this level. This study is based on the definition of the World Health Organization (WHO) who has applied to the Minor Polyclinic of the Children's Infectious Diseases Hospital Etfal Training and Research Hospital of Şişli Hamidiye University of Health Sciences within a period of 12 months and has been diagnosed with active tuberculosis infection and latent tuberculosis infection between 1 month and 16 years girls and boys will be included.HIV, chronic infectious disease such as HCV or chronic rheumatological disease such as rheumatoid arthritis, SLE, who are receiving anti-TB treatment or prophylaxis; those who have immunodeficiency at primary or secondary, WHO defined; weight by weight, weight by weight by law and length percentages according to law-2D and subcutaneous acute and chronic malnutrition will be kept out of work.The patient group will contain 34 patients, 34 children from the same age group without tuberculosis and 34 children with latent tuberculosis.QuantiFERON-TB and IP-10 levels will be measured by ELISA method in patients with tuberculosis antigen-stimulated plasmas.Both test specimens will be tested from the same sample and different quantities will be used in the final ELISA step. 3 ml of blood will be taken from each patient and centrifuged after 1 hour of incubation at 37 ° C for 24 hours with 1 ml of nile antigen and mitogen tubes.Plasma fractions from the samples will be removed and stored at 80 ° C until the ELISA is complete.All patients participating in the study will receive 5 units of tuberculin equivalent, 10 units of PPD after the procedure, and 24-48 hours later using the palpation method. all active and latent tuberculosis patients included in the study and IP-10 level from 3 ml urine sample taken from the control group will be measured. The urine samples taken will be stored at -20 ° C until ELISA.