Varis dışı üst gastrointestinal sistem kanamalı hastaların analizi
Analysis of the patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding
Yazar: GÜLALİ AKTAŞ
Danışman: PROF. DR. AHMET BEKTAŞ
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Dahiliye Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology

Özet:
Giriş ve Amaç: Üst gastrointestinal sistem kanaması önemli morbidite ve mortalitesi olan bir tıbbi sorundur. Mortalitesi yaklaşık %10 civarındadır. Varis dışı üst gastrointestinal sistem kanamalarının çoğu spontan olarak durmakta ancak bu hastalarda tekrarlayan kanamalar önemli morbidite ve mortaliteye yol açmaktadır. Bu çalışmada hastanemize varis dışı üst gastrointestinal sistem (ÜGİS) kanamasıyla başvuran ya da hastanede yatarken varis dışı ÜGİS kanaması gelişen hastaların epidemiyolojik ve etyolojik özelliklerini belirlemek, uygulanan tedavi yöntemlerinin sonuçlarını izlemek, konuyla ilgili üniversitemiz hastanesinde güncel veri elde etmek, literatürle karşılaştırmak ve eksik olduğumuz konularda çalışma yapmak amaçlanmıştır.Materyal Metod: Çalışmamıza Nisan 2004 ile Haziran 2007 arasında hastanemiz endoskopi ünitesine varis dışı ÜGİS kanamasıyla başvuran 18 yaş ve üzeri 709 hasta dahil edilmiştir. Hastaların genel özellikleri, başvuru şikayetleri, fizik muayene bulguları, şikayet başlangıcıyla başvuru arası geçen süre, başvuruyla endoskopi arası geçen süre, ek hastalıkları, kullandıkları ilaçlar, alışkanlıkları, başvuru laboratuvar bulguları kaydedildi. Gerekli olan hastalara endoskopik tedavi yapıldı. Hastanede yatış süresi, cerrahi tedavi uygulanan hastalar, yapılan replasman tipi ve miktarı ve 30 gün takip süresince mortaliteleri kaydedildi.Bulgular: Çalışmaya alınan 709 hastanın %30.9'u kadın %69.1'i erkekti. Hastaların yaş ortalaması 59.2 ± 0.6 yıl idi. Hastaların 609'u (%85.9) ayaktan başvururken 100 hasta (%14.1) başka sebeplerle hastanede yatarken ÜGİS kanaması geçirerek endoskopi ünitemize başvurdular. Hastaların başvuru şikayetleri arasında %13.1 hematemez, %61.9 melena, %23 hematemez ve melena, %1.3 hematokezya ve %0.7 presenkop/senkop yer almaktaydı. Hastaların %80'inde vital bulgular normal iken %7.6'sı taşikardi ve yine %7.6'sı şok ile başvurdular. Vakaların %3'ü semptom başlangıcından sonra ilk iki saatte, %69.4'ü 2-24 saat arasında, %27.6'sı 24 saatten sonra hastanemize başvurdular. Hastaların %72.6'sının endoskopisi başvurudan sonraki ilk 24 saat içerisinde gerçekleştirilirken %27.4'ünün endoskopisi ilk 24 saatten sonra yapıldı. Hastaların %73.5'inde ek hastalık ya da hastalıklar mevcutken %26.5'inde ek hastalık yoktu. %23 vakada ilaç kullanımı yoktu. Sadece NSAİİ kullanımı oranı %29.9, sadece Aspirin kullanımı oranı %28.2, Heparin/oral antikoagülan kullanım oranı %6.2, kortikosteroid kullanım oranı % 3.1 olarak saptandı. Hastalarda %53.9 sigara, %13.8 alkol alışkanlığı mevcuttu. Hastaların endoskopilerinde %58.9 peptik ülser (duodenal ülser %31, gastrik ülser %20.7, duodenal ve gastrik ülser %4.1, anastomoz ülseri %3.1) saptandı. 125 hastada (%17.6) eroziv hastalık, 17 hastada (%2.4) Mallory Weiss Sendromu, 15 hastada (%2.1) anjiodisplazi, 28 hastada (%3.9) tümör, 36 hastada (%5.1) özefajit izlendi. Peptik ülser kanamalı hastaların 24'ü (%5.7) Forrest 1a, 74'ü (%17.7) Forrest 1b, 61'i (%14.6) Forrest 2a, 24'ü (%5.7) Forrest 2b, 17'si (%4.1) Forrest 2c ve 218'i (%52.2) Forrest 3 grubu idi. ÜGİS kanama nedeniyle ölen hastaların yaş ortalaması 65.7 iken sağ kalanların yaş ortalaması 58.6 olarak bulundu (p<0.05). Mortalite ile hastalarda kronik böbrek yetmezliği (p=0.001), malignite (p<0.001) bulunması, hastaların taşikardi (p<0.001) veya şok (p<0.001) ile başvurması, ortalama başvuru hemoglobin değerinin düşük olması (p<0.001), endoskopik tanı olarak anjiodisplazi (p<0.05) veya tümör (p<0.001) saptanması, yatarken ÜGİS kanama geçirilmesi (p<0.001) arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulundu. Ölen hastalarda ortalama yatış süresinin (14 ± 1.7 gün) sağ kalan hastalardakinden (4.1 ± 0.2 gün) uzun olduğu belirlendi (p<0.001). Rockall skorunun 6'nın üzerinde olmasının prognozu belirlemedeki sensitivitesinin %94 spesifitesinin % 82 olduğu saptandı. Mortalitenin nonsteroid antiinflamatuar ilaç ya da aspirin kullanımıyla, cinsiyetle, sigara ya da alkol kullanımıyla, kanamanın görüldüğü mevsimle ve endoskopi yapılması için geçen süreyle ilişkisi olmadığı saptandı.Sonuç: Sonuç olarak çalışmamızda ÜGİS kanamalarında mortalite için en önemli risk faktörlerinin hastalarda 6'nın üzerinde Rockall skoru varlığı, şok ile hastaneye başvurulması, yandaş hastalıklarının bulunması ve ÜGİS kanamasının hastanede yatarken başlaması olduğu belirlenmiştir. Rockall skorunun altının üzerinde olması yeniden kanama için de en önemli risk faktörü olarak saptanmıştır. Bunu endoskopik aktif kanama varlığı izlemektedir.Anahtar kelimeler: üst gastrointestinal sistem kanaması, endoskopi, mortalite

Abstract:
Introduction and Aims: Upper gastrointestinal bleeding is a medical problem that causes important morbidity and mortality. It?s mortality rate is about 10%. Most bleeding epizodes stop spontaneously in nonvariceal upper gastrointestinal bleeding cases but rebleeding epizodes cause clinically important morbidity and mortality. The aim of this study was to define epidemiological and etiological characteristics of patients whom admitted our hospital with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. We also aimed to watch up the results of treatment, to gain new data about this subject and to compare our data with literature and to improve ourselves in subjects that we are insufficient.Material and Methods: We included our study the 709 patients who are over 18 years old and admitted our hospital?s endoscopy unit wih nonvariceal upper gastrointestinal bleeding between April 2004 and June 2007. We recorded general characteristiscs, complaints on admission and physical examination findings of the patients, duration between the beginning of complaints and hospital admission, duration between hospital admission and endoscopy, comorbidities, medications that previously used by patients, addictions and laboratory findings. We performed endoscopic treatment if required. We noted the hospitalization duration, type and amount of replacement therapy and patients underwent surgery and 30 days mortality.Results: 30.9% of the total 709 patients were women and 69.1% were men. Mean age was 59.2 ± 0.6 years. 609 (85.9%) of 709 patients admitted to our endoscopy unit as outpatient and 100 patients (14.1%) developed upper gastrointestinal bleeding while they were already inpatient because of other reasons. Complaints at admission were as follows: 13.1% hematemesis, 61.9% melena, 23% hematemesis and melena, 1.3% hematochezia and 0.7% presyncope/syncope. Vital signs at admission were normal in 80% of the patients. 7.6% were admitted with tachicardy and 7.6% admitted with shock. Durations between symptoms beginning and hospital admission were as follows: 3% of patients admitted in 2 hours, 69.4% admitted in 2 to 24 hours, and 27.6% admitted after first 24 hours. Endoscopies performed in 72.6% of patients within first 24 hours after hospital admission and 27.4% of them after first 24 hours. There were comorbidities in 73.5% of the patients and there were no comorbidities in 26.5% of them. There was no drug usage in 23% of patients. Drug usage rates were as follows: only nonsteroidal antiinflammatory drug 29.9%, only aspirin 28.2%, heparin/oral anticoagulant 6.2%, corticosteroid 3.1%. 53.9% of patients were smoker and 13.8% of them have alcohol consumption. The causes of bleeding were as follows; peptic ulcer in 418 (%58.9%) of the 709 patients, gastric or duodenal erosion in 125 (17.6%), Mallory Weiss Syndrome in 17 (2.4%), angiodisplasia in 15 (2.1%), neoplasies in 28 (3.9%) and eosophagitis in 36 (5.1%) patients. 24 (5.7%) of the patients with peptic ulcer hemorrhage was classified as Forrest 1a, 74 (17.7%) patients were Forrest 1b, 61 (14.6%) patients were Forrest 2a, 25 (6%) patients were Forrest 2b, 17 (4.1%) patients were Forrest 2c and 218 (52%) patients were Forrest 3. The patients whom died (mean age 65.7 years) because of upper gastrointestinal hemorrhage was significantly older than survived (mean age 58.6 years) patients (p<0.05). There was also significant relation between mortality and chronic renal failure (p=0.001) and malignancy (p<0.001) as comorbidities, shock (p<0.001) or taschicardy (p<0.001), low hemoglobin level at admission (p<0.001), angiodysplasia (p<0.05) or neoplasia (p<0.001) at endoscopy as causes and upper gastrointestinal hemorhage in patients while they were hospitalized for other reasons (p<0.001). Hospitalization duration was significantly longer in died patients (14 ± 1.7days) than survived (4.1 ± 0.2 days) patients (p<0.001). In predicting mortality the sensitivity was %94 and specifity was %82 for Rockall score when it was bigger than 6. There was no relation between mortality and nonsteroid antiinflammatory drugs or aspirin usage, gender, smoking, alcohol consumption, seasonal variations and time interval between admission to endoscopy.Conclusions: We found that the most important risk factors for mortality in patients with upper gastrointestinal hemorrhage was a Rockall score bigger than six, shock at admission, comorbidity and hemorrhage in hospitalized patients. The most important risk factor for rebleeding in our study was Rockall score over than 6. The second important risk factor for reblleding was endoscopic active bleeding.Key words: Upper gastrointestinal bleeding, endoscopy, mortality