Geriatrik hastalarda düşük akım ve normal akım desfluran anestezisinin postoperatif karaciğer ve böbrek fonksiyonları ile sistatin C düzeyi üzerine etkilerinin karşılaştırılması
Comparison of the effects of low FLOW and normal FLOW desfluran anesthesia on postoperative liver and renal functions and cystatin C levels in geriatric patients
Yazar: AFİFE GÜLER KOL
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ HACI YUSUF GÜNEŞ
Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Böbrek fonksiyon testleri = Kidney function tests ; Desfluran = Desflurane ; Geriatri = Geriatrics ; Karaciğer fonksiyon testleri = Liver function tests ; Sistatinler = Cystatins ; Yaşlanma = Aging ; Yaşlılar = Aged

Özet:
Amaç: Yaşlanma ile beraber vücudumuzdaki tüm organ sistemlerinde fonksiyonel rezerv kaybı görülmektedir. Bu nedenle geriatrik hastalarda düşük akımlı anestezinin karaciğer ve böbrek fonksiyonlarını etkileyip etkilemediğini araştırmayı amaçladık. Bu çalışmada; elektif şartlarda, genel anestezi altında, cerrahi operasyon geçirecek geriatrik hastalarda uygulanan düşük akım ve normal akım desfluran anestezisinin, postoperatif karaciğer ve böbrek fonksiyonları ile serum sistatin C düzeyi üzerindeki etkilerini karşılaştırdık. 
Yöntem: Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'nun, 16.04.2021 tarih ve 05-27 sayılı etik kurul onayı alındıktan sonra, klinik araştırmaya başlandı. Elektif operasyon planlanan, 65 yaş ve üstü, ASA fiziksel statüsü I-III ve bilgilendirilmiş hasta onamları alınan 60 hasta çalışmaya dâhil edildi. Hastalar düşük akımlı anestezi (grup D) ve normal akımlı anestezi (grup N) uygulanacak gruplar olmak üzere rastgele iki gruba ayrıldı. Anestezi indüksiyonu öncesi KTA, sistolik kan basıncı (SKB), diyastolik kan basıncı (DKB), ortalama kan basıncı (OKB), SpO2 ve BİS değerleri kaydedildi. Tüm hastalara üç dakika boyunca %100 O₂ ile preoksijenasyon yapıldı. Anestezi indüksiyonunda 0,03 mg/kg midazolam, 1- 1,5 mcg/kg fentanil, 2 mg/kg propofol ve 0,6 mg/kg rokuronyum iv verilerek, yeterli kas gevşemesi sağlandıktan sonra uygun çaplı bir endotrakeal tüp ile entübasyon yapıldı. Tüm hastalara MAK değeri 1 olana kadar 4 L/dk TGA içinde %50 O2+%50 kuru hava+%6-7 desfluran ile mekanik ventilasyon yapıldı. Desfluranın MAK değeri 1 olduğunda Grup D'de TGA 0.5 L/dk (%60 O2+%40 kuru hava+%8 desfluran)'ya, Grup N'de TGA 2 L/dk (%40 O2+%60 kuru hava+%6 desfluran)'ya düşülerek anestezi idamesi sağlandı. Hastaların hemodinamik verileri, SpO2 ve BİS değerleri; indüksiyon sonrası 1. dk ve 5. dk, düşük/normal akım başlangıcında, sonraki ilk yarım saatte 5 dakikada bir, ikinci yarım saatte 10 dakikada bir, geri kalan zamanda ise 15 dakikada bir, ekstübasyon sonrası 1. ve 5. dk'da kaydedildi. Operasyon bitiminde atropin ve neostigmin ile standart dekürarizasyon sağlanarak ekstübasyon yapıldı. Hastalar operasyon süresince ve postoperatif dönemde yan etki ve komplikasyon açısından takip edildi. Karaciğer ve böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için kan numuneleri indüksiyon öncesi, cerrahi sonrası ve postoperatif 24. saatte venöz yoldan alınarak aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), kan üre azotu (BUN) ve kreatinin değerleri aynı gün çalışıldı. Serum sistatin C düzeyinin belirlenmesi için alınan kan örnekleri 4000 devirde 10 dakika santrifüj edilerek serum elde edildi. Elde edilen serum eppendorf tüplerine alındı. Çalışma gününde kullanılmak üzere -80°C'de saklandı. Çalışma günü serumlar oda ısısında çözündükten sonra Abbott Architect C16000 cihazında Multigent cystatin C kiti (Milan, İtalya) ile çalışma öncesi kalibrasyon ve 2 seviye kontrol çalışmaları yapıldıktan sonra ölçüm yapıldı.  
Bulgular: Demografik veriler açısından her iki grup da benzerdi. Sigara kullanım oranları, ASA skorları, anestezi ve operasyon süreleri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı (p>0.05) farklılık bulunmadı. Tüm zamanlarda ölçülen kalp tepe atımı, SpO2 ve BİS değerleri her iki grupta da benzerdi ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı (p>0.05) farklılık bulunmadı. Grup D'de ekstübasyon sonrası 1.dk'da ölçülen sistolik kan basıncı değerleri (p=0.042), 40.dk (p=0.038) ve ekstübasyon sonrası 1.dk'da (p=0.035) ölçülen ortalama kan basıncı değerleri Grup N'ye göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Grup N'de indüksiyon sonrası 5.dk'da ölçülen diyastolik kan basıncı değerleri (p=0.035) grup D'ye göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Ancak bu değerlerin, preoperatif ölçülen değerlerin %20'si dışına çıkmadığı tespit edildi. Diğer tüm zamanlarda ölçülen SKB, DKB ve OKB değerleri açısından Grup N ve grup D arasında istatistiksel olarak anlamlı (p>0.05) farklılık bulunmadı. Yapılan gruplar arası karşılaştırmada, indüksiyon öncesi, ekstübasyon sonrası ve postoperatif 24. saatte ölçülen ALT, BUN, kreatinin ve serum sistatin C değerleri açısından Grup N ve grup D arasında istatistiksel olarak anlamlı (p>0.05) bir fark saptanmadı. Grup içi değerlendirmelerde, her iki grupta da ekstübasyon sonrası ve postoperatif 24. saatte ölçülen ALT, BUN, kreatinin ve serum sistatin C değerleri, indüksiyon öncesi değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı (p>0.05) bir değişim göstermedi. İndüksiyon öncesi, ekstübasyon sonrası ve postoperatif 24. saatte ölçülen AST değerleri açısından gruplar karşılaştırıldığında; Grup N ve grup D arasında istatistiksel olarak anlamlı (p>0.05) bir fark saptanmadı. Yapılan grup içi değerlendirmede, her iki grupta da ekstübasyon sonrası ölçülen AST değerleri, indüksiyon öncesine göre anlamlı (p>0.05) değişim göstermezken; postoperatif 24. saatte ölçülen AST değerleri, indüksiyon öncesi ölçülen AST değerleri ile kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı bir artış görüldü (Grup N: P=0.049, Grup D: P=0.028). Bu artışa rağmen, AST değerleri normal referans aralığında idi. Bulantı, kusma, titreme, ajitasyon ve komplikasyon oranları açısından gruplar arasında anlamlı (p>0.05) bir farklılık görülmedi.
Sonuç: Yeterli donanıma sahip anestezi cihazı ve uygun monitörizasyon şartları altında, geriatrik hastalara düşük akımlı desfluran anestezisi uygulandığında; karaciğer ve böbrek fonksiyonlarını olumsuz etkilemediği, intraoperatif dönemde yeterli anestezi derinliği sağladığı, hemodinamik instabiliteye yol açmadığı ve normal akımlı desfluran anestezisi kadar güvenli olduğu sonucuna vardık. Mevcut verileri destekleyecek ve güçlendirecek daha fazla hasta ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç olduğu kanaatindeyiz.
Anahtar Kelimeler: Düşük akımlı anestezi, geriatrik, karaciğer fonksiyonları, böbrek fonksiyonları, sistatin C, desfluran.

Abstract:
Aim of Study: With aging, functional reserve loss is observed in all organ systems in our body. Therefore, we aimed to investigate whether low-flow anesthesia affects liver and kidney functions in geriatric patients. In this study; We compared the effects of low flow and normal flow desflurane anesthesia administered in geriatric patients who will undergo surgery under general anesthesia under elective conditions, on postoperative liver and kidney functions and serum cystatin C levels.
Method: After receiving the approval of Van Yüzüncü Yıl University Non-Interventional Clinical Research Ethics Committee dated 16.04.2021 and numbered 05-27, clinical research was started. Sixty patients who were scheduled for elective surgery, aged 65 and over, ASA physical status I-III and with informed consent were included in the study. The patients were randomly divided into two groups as low flow anesthesia (group D) and normal flow anesthesia (group N) groups. HR, systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), mean blood pressure (OCP), SpO2 and BIS values were recorded before anesthesia induction. All patients were preoxygenated with 100% O₂ for three minutes. In the induction of anesthesia, 0.03 mg/kg midazolam, 1-1.5 mcg/kg fentanyl, 2 mg/kg propofol and 0.6 mg/kg rocuronium were administered iv. After adequate muscle relaxation was achieved, intubation was performed with an endotracheal tube of appropriate diameter. All patients were mechanically ventilated with 50% O2+50% dry air+6-7% desflurane in a 4 L/min fresh gas flow until the MAC value reached 1.When the MAC value of desflurane was 1, fresh gas flow was decreased to 0.5 L/min (60% O2+40% dry air+8% desflurane) in Group D and to 2 L/min (40% O2+60% dry air+6% desflurane) in Group N, and anesthesia was maintained. Hemodynamic parameters, SpO2 and BIS values of the patients were recorded at the 1st and 5th minutes after induction, at the beginning of low/normal flow, every 5 minutes in the next half hour, every 10 minutes in the second half hour, every 15 minutes for the rest of the time, and at the 1st and 5th minutes after extubation. At the end of the operation, standard decurarization was achieved with atropine and neostigmine and extubation was performed. The patients were observed in terms of side effects and complications during the operation and in the postoperative period. To evaluate liver and kidney functions, blood samples were taken pre-induction, post-surgery, and at the postoperative 24th hour by venous route. Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), blood urea nitrogen (BUN) and creatinine levels were studied on the same day. The blood samples taken to determine the serum cystatin C level were centrifuged at 4000 rpm for 10 minutes and serum was obtained. The obtained serum was taken into Eppendorf tubes. It was stored at -80°C for use on the study day. After the serums were dissolved at room temperature on the study day, measurements were made after pre-study calibration and 2 level control studies, with the Multigent cystatin C kit (Milan, Italy) on the Abbott Architect C16000 device. 
Results: Demographic characteristics were similar in both groups. There was no statistically significant (p>0.05) difference between the groups in smoking rates, ASA scores, anesthesia and operation times. HR, SpO2 and BIS values measured at all times were similar in both groups, and there was no statistically significant (p>0.05) difference between the groups. In group D, systolic blood pressure levels measured at 1st minute after extubation (p=0.042), mean blood pressure levels measured at 40 minutes (p=0.038) and 1st minute after extubation (p=0.035) were found significantly higher than group N. In group N, diastolic blood pressure levels measured at 5th minute after induction (p=0.035) were found significantly higher than group D. However, it was determined that these levels did not exceed 20% of the preoperative measured levels. There was no statistically significant (p>0.05) difference between group N and group D in SBP, DBP and OCD levels measured at all other times. In the comparison between groups, there was no statistically significant (p>0.05) difference between group N and group D in ALT, BUN, creatinine and serum cystatin C levels measured before induction, after extubation and at the postoperative 24th hour. In intragroup evaluations, there was no statistically significant (p>0.05) difference in ALT, BUN, creatinine and serum cystatin C levels measured after extubation and at the postoperative 24th hour compared to pre-induction levels in both groups. When the AST levels measured before induction, after extubation and at the postoperative 24th hour were compared, no statistically significant (p>0.05) difference was found between group N and group D. In intragroup evaluation, AST levels measured after extubation did not show significant (p>0.05) difference compared to before induction in both groups. However a statistically significant increase was found when AST levels measured at the postoperative 24th hour were compared with AST levels measured before induction. (Group N: P=0.049, Group D: P=0.028). Despite this increase, AST levels were within the normal reference range. There was no significant difference (p>0.05) between the groups in the rates of nausea, vomiting, shivering, agitation and complications.
Conclusion: We concluded that low-flow desflurane anesthesia administration to geriatric patients does not adversely affect liver and kidney functions, provides sufficient depth of anesthesia in the intraoperative period, does not cause hemodynamic instability, and is as safe as normal-flow desflurane anesthesia, when adequately equipped anesthesia equipment and appropriate monitoring conditions are provided. We believe that studies with more patients are needed to support and strengthen the existing data.
Keywords: Low-flow anesthesia, geriatric, liver functions, kidney functions, cystatin C, desflurane.