Yüksek riskli operasyonlarda santral venöz – arter co2 farkı postoperatif komplikasyonları öngörmede etkin midir?
Is central venous - artery co2 difference effective in the prediction of postoperative complications in high risk operations?
Yazar: AZAD SULTANOV
Danışman: PROF. DR. PERİHAN ERGİN ÖZCAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Karbon dioksit = Carbon dioxide ; Perfüzyon = Perfusion ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; SOFA skorlama sistemi = SOFA scoring system

Özet:
Amaçlar: Major cerrahi girişim sırasında doku hipoksisi gelişimi postoperatif dönemde meydana gelen organ yetmezliği ve mortalitenin önde gelen nedenidir. Yüksek riskli cerrahi hastalarda girişim sırasında doku perfüzyonunun yeterli düzeyde devam ettirilmesi postoperatif komplikasyon gelişme riskini düşürmektedir. Bu nedenle doku hipoksisinin erken tanımlanması ve oksijenasyonunun sağlanması önem taşımaktadır. Bu çalışmanın amacı, ΔPCO2'nin yüksek değerlerinin klinik uygunluğunu ve kan laktatı gibi bozulmuş doku perfüzyonu ve oksijenasyonunun diğer belirteçleri ile olan ilişkisini değerlendirmektir. Primer amacımız intraoperatif dönemdeki veno-arteriyel PCO2 farkı değerlerini ve bunun postoperative komplikasyon gelişimiyle ilişkisini gözlemlemek olmuştur. Veno-arteriyel pCO2 farkı değerleri postoperatif dönemde de gözlenip, iki dönemdeki değerlerin birbirleriyle ve komplikasyon gelişim sıklığıyla ilişkisinin incelenmesi planlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler: Çalışmaya çeşitli dışlanma kriterleri belirlenerek İstanbul Tıp Fakültesi ameliyathanelerinde 1 Aralık 2017- 1 Mayıs 2018 tarihleri arasında cerrahi girişim geçiren 138 hasta dahil edilmiştir.  Çalışma için İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'ndan onay alınmış ve hastaların rızaları alındıktan sonra çalışmaya dahil edilmişlerdir.
Operasyon odasına alınan hastalara standart anestezi monitorizasyonu yapılmıştır. Hastadan anestezi indüksiyondan sonra, 2. saatte ve vaka sonunda arteryel ve venöz kan gazı örnekleri alınmıştır. Cerrahi işlem tamamlandıktan sonra hasta orotrakeal entübe ve monitörize halde yoğun bakım ünitesine çıkarılmıştır. YBÜ'de rutin işlemlerle yanaşı 0.saat 6.saat ve 12. saatte arteryel ve venöz kan gazı örnekleri alınmıştır. Hasta hastaneden taburculuğuna kadar komplikasyonlar açısından takipe alınmıştır. 
 Bulgular:  Hastaların yaş ortalaması 66.7 ± 10.8 yıl olarak bulunmuştur. Mortalite oranı %4.3 saptanıp, komplikasyon gelişen ve gelişmeyen grup arasında mortalite açısından farkın   anlamlı olduğu görülmüştür (p=0.011). Ünivaryans analiz sonucunda komplikasyon gelişen ve gelişmeyen gruplar arasında ortalama intraoperatif yaş, arteriyel oksijen basıncı, ΔPCO2, ScvO2 ve laktat değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık olduğu tespit edilmiştir (p<0.05). Postoperatif komplikasyonu öngörme açısından yapılan multivaryans analizinde yaş [Odds Oranı: 1.08 (%95 Güvenlik Aralığı: 1.01- 1.15), p= 0.014] ve postoperatif ΔPCO2 [Odds Oranı: 3.48 (%95 Güvenlik Aralığı: 2.09-2.57), p<0.001]postoperatif komplikasyonları ön görme açısından bağımsız etmenler oldukları saptanmıştır. Postoperatif komplikasyon gelişimini ön görme gücü açısından postoperatif ΔPCO2 ve postoperatif laktat değeri açısından farkın istatiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (p<0.0001). Ayrıca postoperatif komplikasyon gelişimini ön görme gücü açısından postoperatif ΔPCO2 ve SOFA değeri arasında farkın istatiksel olarak anlamlı olmadığı görülmüştür (p=0.18). 
Sonuçlar: Çalışmamızınn ana sonucu yüksek riskli cerrahi hastalarda ΔPCO2 eşik değerinin intraoperatif dönemde 6.6 mmHg, postoperatif dönemde 7.5 mmHg'nın üzerinde saptandığında komplikasyon gelişimi açısında tetikte olunması gerektiği ve ihtiyaç duyulan resüsitasyonun yapılmasıdır.
Anahtar Kelimeler:  Veno-arteriyel PCO2 farkı,doku perfüzyonu,postoperatif komplikasyon

Abstract:
Objective: The development of tissue hypoxia during major surgical intervention is the leading cause of organ failure and mortality in the postoperative period. In high-risk surgical patients, maintaining tissue perfusion at an adequate level during intervention reduces the risk of developing postoperative complications. For that reason, it is important that tissue hypoxia is identified early and oxygenation is ensured. The aim of this study was to assess the relevance of high values for ΔPCO2 in relation to clinical suitability and other markers of impaired tissue perfusion and oxygenation such as blood lactation. The primary purpose of our study was to observe the veno-arterial pCO2 differential values in the intraoperative period and its relation to the development of postoperative complications. Veno-arterial PCO2 difference values were also observed in the postoperative period and it was planned to examine the relationship between the values in the two periods with each other and the frequency of complication.
Materials and Methods: Totally 138 patients who underwent surgical intervention between December 1, 2017 and May 1, 2018 in the Istanbul University Istanbul Medical School operating theaters by setting various exclusion criteria for the study were included.  for study. The approval for the study was obtained from the Istanbul Medical Faculty Ethics Committee for Clinical Investigations and the patients were included in the study after consent was obtained. Standardized anesthesia monitoring was performed in the hospital room. Arterial and venous blood gas samples were taken at the end of the patient's anesthesia induction, at the 2nd hour and at the end ofta operation. After the surgical procedure was completed, the patient was removed to the intensive care unit in the orotracheal intubated and monitored.
Results: The mean age of the patients was 66.7 ± 10.8 years. The mortality rate was found to be 4.3% and it was found that the difference between the groups with and without complication in terms of mortality was significant (p = 0.011). The results of univariate analysis revealed that there was a statistically significant difference between the mean intraoperative age, arterial oxygen pressure, ΔPCO2, ScvO2 and lactate values between the groups with and without complication (p <0.05). In the multivariate analysis for predicting the postoperative complication, age (Odds Ratio: 1.08 (95% Confidence Interval: 1.01-1.15), p = 0.014) and postoperative ΔPCO2 (Odds Ratio: 3.48 (95% Confidence Interval: 2.09-2.57) ) were found to be independent factors in terms of predicting postoperative complications. The difference between the predictive powers of postoperative ΔPCO2 and postoperative lactate values in terms of postoperative complication development was statistically significant (p <0.0001).  In addition, the difference between the predictive values of postoperative ΔPCO2 and SOFA in terms of dicrimination of postoperative complication development was not statistically significant (p=0.18). 
Conclusions: The main outcome of our study is the necessity of resuscitation when the threshold of ΔPCO2 is 6.6 mmHg in the intraoperative period and 7.5 mmHg in the postoperative period in high risk surgical patients and should be alert to the complication development.
Keywords:Veno-arterial PCO2 difference,tissue perfusion,postoperative complication