Gebelerde PAPP-A düzeyi ile doppler ultrason ölçümleri ve gebelik sonuçlarının karşılaştırılması
Comparison of PAPP-A levels, doppler ultrasound measurements in pregnancies and obstetrical results
Yazar: SERDAR BALCI
Danışman: DOÇ. DR. SABAHATTİN ALTUNYURT
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Gebelik = Pregnancy ; Gebelik komplikasyonları = Pregnancy complications ; Gebelik proteinleri = Pregnancy proteins ; Koryonik gonadotropinler = Chorionic gonadotropins ; Preeklampsi = Pre-eclampsia ; Ultrason = Ultrasound ; Ultrason = Ultrasound ; Ultrasonografi-doppler = Ultrasonography-doppler

Özet:
Giriş ve AmaçPreeklampsi ve intrauterin gelişme geriliği ve buna bağlı perinatal ölüm ya da 32. gebelik haftasından önceki erken doğum altta yatan olası plasental patoloji ile çok yakın ilişkilidir. Gebeliğin ilk ve ikinci üç ayında yapılan uterin ve umblikal arter doppler akımları ölçümleri, anne kanında bakılan alfa feto-protein (AFP), human korionik gonadotropin (hCG) düzeyleri plasental yetmezliği erken öngörmek amacıyla en çok araştırılan konulardır. Son olarak gebelikle ilişkili plasma proteininin (pregnancy-associated plasma protein-A; PAPP-A) düşük serum düzeylerinin kötü gebelik sonuçları ile ilişkili olabileceği daha önce yapılan bazı çalışmalarda gösterildi. Bu araştırmadaki amacımız; ilk üç ay testi sırasında bakılan rutin PAPP-A düzeyini, ikinci ve üçüncü üç ay ultrason incelemelerinde fetal biometrik ölçümleri ve doppler akımlarını (bilateral uterin arter, umblikal arter) takip etmek ve gelişme geriliği veya diğer gebelik komplikasyonları tanısını mümkün olan en erken gebelik haftasında koyabilmek ve hasta gruplarının gebelik sonuçlarını karşılaştırmaktır.Gereç ve YöntemlerProspektif kohort olarak planlanan bu çalışmaya 11-14. gebelik haftasında başvuran 175 tekil gebe kadın dahil edildi. Tüm gebelerin ilk üç ay testi sonuçları kaydedildi; ardından 15-18. gebelik haftalarında bilateral uterin arter renkli pulse doppler ultrason incelemesi, 20-24. ve 28-32. gebelik haftalarında umblikal arter renkli pulse doppler incelemesi ve fetal biometrik ölçümleri yapıldı. Tüm gebeler doğuma kadar takip edildi ve bebeklerin doğum ağırlıkları, yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı, preterm doğum (<37 hafta), prematüre doğum (<32 hafta), erken doğum tehtidi, erken membran rüptürü, gestasyonel hipertansiyon veya preeklampsi, gestasyonel diabetes mellitus (GDM), ablasio plasenta, fetal ya da neonatal ölüm bilgileri kaydedildi. Elde edilen veriler ki kare, Mann Whitney U ve Student t testleri ile analiz edildi.Sonuçlarİzlemden çıkan gebeler ayrıldığında kalan 158 hasta çalışma grubunu oluşturdu. İlk üç ay testi sırasında ölçülen PAPP-A değeri için ROC eğrisi çizildi. Sınır değer ( cut-off value) 0,72 MoM alındığında kötü gebelik sonuçları için % 82,4 sensitivite ve % 29,8 spesifisiteye ulaşıldı. 15-18. gebelik haftalarında bakılan sağ ve sol uterin arter PI'nin ortalama değerleri alındı ve ROC eğrisi çizildi. Kötü gebelik sonuçları için sınır değer % 58,8 sensitivite ve % 48,2 spesifisite ile 1,08'den kesildi. Uterin arterde olduğu gibi umblikal arter PI değerleri hesaplandı ve ROC eğrisi çizildi. 20-24. gebelik haftalarında umblikal arter PI için sınır değer 1,135 alındığında kötü gebelik sonuçları için % 70,6 sensitivite ve % 48,9 spesifisiteye ulaşıldı. 28-32. gebelik haftalarında umblikal arter PI için ise sınır değer 0,85 alındığında kötü gebelik sonuçları için % 82,4 sensitivite ve % 22,7 spesifisiteye ulaşıldı. 20-24 ve 28-32. gebelik haftalarında fetal biometrik ölçümlere göre hesaplanan gebelik haftası, son adet tarihinine göre hesaplanan gebelik haftasından 1 haftanın üzerinde gerilik gösteren gebeler ve 20-24. ve 28-32. gebelik haftalarında ölçülen HC/AC oranları sırası ile 1,15 ve 1,10 üzerinde olan gebeler erken başlangıçlı gelişme geriliği açısından riskli grup olarak kabul edildi. Bu grup ile normal gebeler karşılaştırıldığında gebelik sonuçları açısından istatistiksel anlamlı fark saptandı. (p değeri= 0,045) İki grup arasında ortalama bebek doğum ağırlıkları da farklıydı. (p değeri= 0,011)TartışmaÇalışmamızın sonuçlarını ve daha önceki araştırmaları dikkate aldığımızda PAPP-A için, obstetrik komplikasyonlar açısından, kesin olarak belirlenebilen bir sınır değer mevcut değildir. Uterin arter ortalama PI için gebelik sonuçları açısından anlamlı fark yoktu; ancak ortalama bebek doğum ağırlıkları açısından, PI daha düşük olan grubun lehine, anlamlı fark saptandı. Bu sonuç bize yüksek uterin arter PI'nin fetal doğum ağırlığında azalmaya yol açabileceğini gösterdi. Benzer sonuçlar RI için de elde edildi. Uterin arterde unilateral ya da bilateral çentiklenme gösteren hastaların gebelik sonuçlarında ise hiçbir anlamlı fark saptanmadı. Araştırmamızın sonuçlarına göre, fetal biometrik ölçümler ve HC/AC oranı değerlendirmesi ışığında gebelik sonuçları ve bebek doğum ağırlığı açısından anlamlı bulgular elde etmek mümkün olmuştur.

Abstract:
AimPreeclampsia, intrauterin growth restriction, perinatal death and preterm delivery before 32 weeks of gestation have very close relationship with the placental pathology. Uterine and umblical artery doppler flow measurements, maternal blood sampling markers alfa feto-protein (AFP), human chorionic gonadotrophin (hCG) are the most researched subjects to predict plasental failure in the first and second trimesters of gestation. Finally, low levels of pregnancy-associated plasma protein-A ( PAPP-A) has been shown to be associated with obstetrical complications by some previous researches. The purpose of this study, was to follow up fetal biometric measurements and doppler flows ( bilateral uterine artery and umblical artery) in second and third trimester ultrasound investigations and to diagnose growth restriction or other obstetrical complications as early as possible and to compare obstetrical results between the groups.Material and MethodThis prospective cohort study includes 175 nulliparous women between 11 to 14 gestational weeks. All pregnants had double tests at 11 to 14 gestational weeks, bilateral uterine color pulsed wave doppler ultrasound investigations at 15 to 18 gestational weeks, umblical artery color pulsed wave doppler ultrasound investigations and fetal biometric measurements at 20 to 24 and 28 to 32 gestational weeks. All pregnants have been followed up to delivery and the information about preterm labor, preterm ( <37 weeks) and premature delivery ( <32 weeks), premature rupture of the membranes, gestational hypertansion or preeclampsia, gestational diabetes mellitus, ablacio plasenta, birth weights, requirement for newborn intensive care unit, fetal or neonatal death has been noted. Chi care test, Mann Whitney U test and Student t test was performed in order to analyse all datas obtained.ResultsAmong 175 pregnants, 17 of them have been excluded because of insufficient follow-up and the remaining 158 patients constituted the study group. According to first trimester PAPP-A levels ROC curve was generated. By using a cut-off point of 0,72 MoM, we detected the obstetrical complications, with the sensitivity of 82,4 % and specificity of 29,8 %. Between 15 to 18 gestational weeks, bilateral uterine artery PI mean value was calculated and than ROC curve was generated. With a cut-off point of 1,08, sensitivity was 58,8 % and specificity was 48,2 % for obstetrical complications. Umblical artery PI values was measured like uterine artery and ROC curve was generated. When we accept cut-off point 1,135 for umblical artery PI at 20 to 24 gestational weeks, we detected obstetrical complications, with sensitivity of 70,6 % and specificity of 48,9 %. For 28 to 32 gestational weeks the cut-off point was 0,85. Regarding this value sensitivity and specificity were 82,4 % and 22,7 %, respectively. Patients whose fetal biometric measurement shows retardation more than a week at 20 to 24 and 28 to 32 weeks of gestation and/or whose fetal calculated HC/AC ratios more than 1,15 and 1,10 at 20 to 24 and 28 to 32 weeks of gestation respectively have been accepted as risky group for early onset growth restriction. When we compared this risky group and normal pregnants, we found statistically significant difference about pregnancy outcomes. ( p value= 0,045) Similarly, mean birth weights were different, too. (p value= 0,011)DiscussionAccording to the current literature and our study results, we could not identify any significant PAPP-A level for obstetrical complications. Although there was no significant relationship between obstetric results and mean uterin artery PI; low PI levels was found in association with higher birth weight. This demonstrates that higher the uterine artery PI levels can result in lower the birth weights. Similar results were found in RI, too. There was no reasonable difference about obstetric results of the patients who had unilateral or bilateral notches on uterine arteries. According to our results, in the light of HC/AC ratios and fetal biometric measurements, it is possible to obtain expressive evidences about obstetrical results and birth weight.