Farklı yaklaşımlarla uygulanan brakial pleksus bloğunun doku oksijenizasyonu üzerine etkileri
Effects of brachial plexus block applied with different approaches on tissue oxygenization
Yazar: AZER İLBENGÜ KAPTAN
Danışman: PROF. DR. DEMET COŞKUN
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Brakiyal pleksus = Brachial plexus ; Cerrahi = Surgery ; Kızılötesi spektroskopi = Infrared spectroscopy ; Nöromusküler blokaj = Neuromuscular blockade ; Oksijen satürasyonları = Oxygen saturation ; Sinir blokajı = Nerve block

Özet:
Çalışmamızda omuz, kol, ön kol ve el cerrahisi geçirecek hastalarda, plexus brachialis bloğu için interskalen, aksiller ve infraklavikular girişim yöntemlerini uygulayarak, bu üç farklı yöntemde oluşan motor ve sensorial bloğun niteliğini, bloklu ekstremitede blok sonrası doku oksijenasyonu, A. radialis çapı ve ısı değişimini araştırmayı amaçladık. Blok girişim yöntemlerine göre rastgele seçilmiş her birinde 35 hasta olan üç gruptaki hastaların verileri toplandı.
 Periferik sinir bloğu uygulanmadan önce hastaların hemodinamik verileri kayıt edildi. Blok uygulanacak ekstremite ve karşı tarafta doku oksijen düzeyinin noninvaziv ölçüm yöntemi olan Near Infrared Spektroskopi (NIRS) rejyonel oksimetri sistemi propları bloklu ve bloksuz ekstremitede ön kol tenar bölgesine yapıştırıldı ve bazal doku oksijenasyon değeri iki taraf için de kayıt edildi. Ultrason ile blok uygulanacak taraftaki A. radialis çapı bazal değeri ölçülerek kayıt edildi.  Tüm hastalar için, lokal anestetik solüsyonu % 2' lidokain ve % 0.5 bupivakain her ikisinden de eşit miktarlarda olacak şekilde hazırlandı. Kullanılacak volüm hastaların boyları ölçüt alınan formüle göre  [volüm (ml) = boy (cm)/5] hesaplandı.  Blok uygulanırken sinir stimülatörü ve ultrasonografi ile birlikte kullanıldı. 
Periferik sinir bloğu uygulanmasının ardından; sensorial blok niteliği, her bir sinirin innerve ettiği deri alanında pinprick testi ile ( 0 = blok yok, 1 = analjezi 2 = anestezi), motor blok niteliği ise hastaya ilgili kasın hareketi yaptırılarak, hareketin güçlülüğüne göre değerlendirildi (0 = normal güçte, 1 = parezi, 2= paralizi).
Near Infrared Spekreskopi ile ölçülen doku oksijen düzeyinde blok uygulanmasının ardından gerçekleşen değişiklik ∆ NIRS olarak görülmektedir. Bütün parametrelerin bazal değerleri alındıktan sonra, ölçümler 2. , 4. , 6. , 10. , 15., 20. , 25. ve 30.  dk'larda gerçeleştirildi.
Uygulanan tüm bloklarda ilgili dermatomlarda sensorial ve motor blok niteliği ek blok gerektirmeyecek şekilde operasyona olanak sağladı. Blok öncesi ve sonrası hemodinamik yönden hastalarda herhangi bir sorun yaşanmadı.
Üç grupta da blok uygulanan ekstemitede bloksuz ekstremiye göre Δ NIRS değerleri blok uygulandıktan sonra 2.dk'dan itibaren anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Grupların Δ NIRS değerleri karşılaştırıldığında ise aksiller grup ile diğer gruplar arasında tüm ölçüm dönemlerinde istatistiksel yönden anlamlı bir fark yok iken; infraklavikular grupta interskalen gruba göre 25.dk'da istatistiksel yönden anlamlı derecede daha yüksek  Δ NIRS değeri tespit edilmiştir.  Gruplar içinde her grubun bazale göre en yüksek artış gösteren NIRS ve ∆ NIRS değerinin 30. dk olduğu belirlenmiştir.
Blok sonrası bloksuz ekstremiteye göre ısı artışı interskalen ve infraklavikular grupta 2. dk'dan, aksiller grupta 6.dk'dan başlayarak 30.dk'ya kadar anlamlı olarak yüksek kayıt edilmiştir. İnfraklavikular grupta bloklu taraftaki ısı artışı diğer gruplarla karşılaştırıldığında herhangi bir fark belirlenmezken, interskalen gruptakilerin bloklu taraf 2. , 4. , 6. , 10. , 15. , 20. , 25. ve 30. dk ısı değerleri, aksiller gruptakilere göre anlamlı düzeyde daha yüksek bulunmuştur.  İnterskalen ve aksiller gruptakilerin bazala göre ısı değerindeki en yüksek artışın 20.dk'da; infraklavikular grupta ise 25.dk'da olduğu belirlenmiştir.
Üç farklı Grubun A. radialis çapına etkisi açısından birbirleri arasında fark görülmemiştir. İnterskalen grup blok sonrası A. radialis çapı değişikliği oluşturmaya 2. dk'dan itibaren aksiller ve infraklavikular grup ise 4. dk'dan itibaren başlamıştır. En yüksek A. radialis çapı artışı interskalen grupta 15.dk'da, aksiller grupta 6. dk'da, infraklavikuler gruta ise 10.dk'da olduğu belirlenmiştir.
Sonuç olarak; plexus brachialis bloğu uygulandıktan sonra gelişen sensorial ve motor bloğun geleneksel yöntemlerle değerlendirilmesinin yanı sıra bloklu tarafta yapılan ısı ve doku oksijenizasyon monitörizasyonunun, bloğun takibinde bize daha erken ve daha kolay bir yol sunabileceği kanısındayız
Anahtar kelimeler: Plexus brachialis bloğu, Blok niteliği, Near Infrared Spektrescopy, Doku oksijen düzeyi

Abstract:
In present study, we applied interscalene, axillary and infraclavicular approach techniques for plexus brachialis block in patients who will undergo shoulder, arm, forearm and hand surgery and aimed to investigate the nature of motor and sensory block, tissue oxygenation, A. radialis diameter and temperature change in the blocked extremity. The data of patients in three groups of 35 patients each selected randomly according to block intervention methods were collected.
             The hemodynamic data of the patients were recorded before the peripheral nerve block was applied. Near Infrared Spectroscopy (NIRS) rejyonel oximetry system probes, which is a noninvasive measurement method of tissue oxygen level in the extremity, were adhered to the thenar region of the forearm in the blocked and unblocked extremity. Basal tissue oxygenation value measured by Near Infrared Spectroscopy was recorded for both sides. The A. radialis diameter on the blocked side was recorded by measuring the basal value with ultrasound. For all patients, local anesthetic solution was prepared with equal amounts of both 2% lidocaine and 0.5% bupivacaine. The volume to be used was calculated according to the formula [volume (ml) = height (cm)/5] according to the height of the patients. Nerve stimulator and ultrasonography guidance were used together while applying the block.
            After the application of peripheral nerve block; sensorial block quality was evaluated by pinprick test in the skin area innervated by each nerve (0 = no block, 1 = analgesia 2 = anesthesia), motor block quality was evaluated according to the strength of the movement by evaluating the relevant muscle (0 = normal strength, 1 = paresis,  2 = paralysis).
            The change in tissue oxygen level, as measured by NIRS, after blockade is showed as ∆ NIRS. After taking the basal values of all parameters, the measurements were taken at the 2nd, 4th, 6th, 10th, 15th, 20th, 25th and 30th minutes.
            In all applied blocks, the sensorial and motor block characteristics in the relevant dermatomes allowed the operation without the need for additional blocks. There was no problem in the hemodynamic aspects of the patients before and after the block.
           In all three groups, Δ NIRS values were found to be significantly higher in the blocked limb than in the non-blocked limb from the 2nd minute after the block was applied. When the Δ NIRS values of the groups were compared, there was no statistically significant difference between the axillary group and the other groups in all measurement periods; a statistically significantly higher Δ NIRS value was detected at 25th minute in the infraclavicular group compared to the interscalene group. It was determined that the NIRS and ∆ NIRS values of each group, which showed the highest increase compared to baseline, were at the 30th minute within the groups.
           The temperature increase after block was significantly higher than the non-blocked extremity from the 2nd minute in the interscalene and infraclavicular groups, and from the 6th minute in the axillary group to the 30th minute. While no difference was found in the temperature increase on the blocked side in the infraclavicular group when compared to the other groups, the 2nd, 4th, 6th, 10th, 15th, 20th, 25th and 30th minute temperature values of the blocked side of the interscalene group were found significantly higher than the axillary group. It was determined that the highest increase in temperature value compared to baseline was at 20th minute for the interscalene and axillary groups, and at 25th minute for the infraclavicular group.
             There was no difference between the three groups in terms of their effect on the diameter of A. radialis. A. radialis diameter changes started from the 2nd minute after the block in the interscalene group, and from the 4th minute in the axillary and infraclavicular groups. It was determined that the highest A. radialis diameter increase was at the 15th minute in the interscalene group, at the 6th minute in the axillary group, and at the 10th minute in the infraclavicular group.
           As a result; we believe that besides the evaluation of sensorial and motor block developed after plexus brachialis block with traditional methods, temperature and tissue oxygenation monitoring on the blocked side may offer us an earlier and easier way to follow up the block.
Key Words: Plexus brachialis block, Block quality, Near Infrared Spektrescopy, Tissue oxygen level