Uzun dönem takipli bir retrospektif analiz: AO/OTA 43-Cpilon kırıklarında tüm kolonların ayrı ayrı tespit gerekliliğinin değerlendirilmesi /
Yazar: ÖZGÜR MERT BAKAN
Danışman: PROF. DR. NADİR ÖZKAYIN
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Ayak bileği = Ankle ; Hasta takibi = Follow up studies ; Kırıklar-kemik = Fractures-bone ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Tibia = Tibia ; Tibial kırıklar = Tibial fractures

Özet:
Amaç: Çoğunlukla yüksek enerjili travmayla meydana gelen ve uygun tedavisi henüz standart bir
şekil almamış olan AO/OTA 43-C kırık tipine sahip pilon kırıklarıyla ilgili literatüre bilgi aktarmak
amacıyla bu çalışma dizayn edildi. Çalışmanın esas amacı pilon kırıklarını dört kolon teorisine
göre sınıflandırıp plaklı vidalı osteosentez uygulanmış olan olgulardan herhangi bir plak vida
sistemiyle direkt olarak desteklenmeyen ancak farklı kolonlardan uzanan vidaların tespit ettiği
kolonların klinik, radyolojik, fonksiyonel ve hasta bazlı sübjektif sonuçlar üzerinde etkili olup
olmadığını değerlendirmektir. Bunun dışındaki bir diğer amacımız, 43-C kırık tipine sahip pilon
kırıklı olguların uzun dönem takipli klinik, radyolojik, fonksiyonel ve hasta bazlı sübjektif verilerin
tümünü bir arada sunacak geniş bir veri oluşturmaktır.
Hastalar ve Yöntem: Ocak 2010-Aralık 2019 arasındaki on yıllık dönemde cerrahi olarak tedavi
edilmiş pilon kırıklı hastalardan AO/OTA 43-C tipine sahip, takip muayenelerine düzenli katılmış
olan, 18 yaşın üstünde olan ve minimum takip süresi 12 ay olan olgular çalışmaya dahil edildi.
Bunlardan 58 hasta ve 59 kırıklı olgudan plaklı vidalı osteosentez uygulanan olgular dört kolon
sınıflandırmasına göre ve tespit edilen kolonlar çerçevesinde Tamamen Destekli Kolonlar (TDK),
Desteksiz Bir Kolon (DBK) ve Desteksiz İki Kolon (DİK) olarak oluşturuldu. Ayrıca tüm
komplikasyonlar belirlenip ilişkili olabilecek risk faktörleri üzerinden tahmini rölatif risk
hesaplaması yapıldı. AO/OTA 43-C tipi kırıkların alt tiplerinin klinik sonuçlara etkisi araştırıldı.
Klinik nicel sonuç olarak hem dorsifleksiyonda hem plantar fleksiyonda Eklem Hareket Açıklığı
(EHA) hem de toplam EHA ve karşı ayak bileğe göre EHA kısıtlılığı değerlendirildi. Radyolojik
olarak Burwell ve Charnley'nin redüksiyon değerlendirme kriterleri kullanıldı. Ayrıca KellgrenLawrence ayak bilek osteoartrit evreleme sistemine göre hastalar değerlendirildi. Fonksiyonel
skorlama için American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Skorlama Sistemi
kullanıldı. Hasta bazlı sübjektif veri elde etmek için ise Kısa Form-36 (KF-36) ölçeği kullanıldı.
Bulgular: Hastaların son muayenedeki ortalama takip süresi 73 (12-131) aydı. AO/OTA
sınıflandırmasına göre 9 kırığın C1 (%15.3), 20 kırığın C2 (%33.9) ve 30 kırığın C3 (%50.8)
tipinde olduğu görüldü. Cerrahi tedavi şekli olarak 32 kırığa distal tibia medial anatomik plak
uygulaması (%54.2), 12 kırığa kombine plaklı vidalı osteosentez (%20.3), 8 kırığa distal tibia
anterolateral anatomik plak (%13.6), 2 kırığa vidalı osteosentez (%3.4) ve 5 kırığa kalıcı Eksternal
Fiksatör (EF) uygulandığı (%8.5) görüldü. TDK, DBK ve DİK grupları tüm demografik veriler 
VI
açısından benzer dağılım sergilemesine rağmen gruplar arasında klinik, radyolojik AOFAS ve KF36 skorları açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmadı.C1 kırık tipinden C3 kırık tipine doğru
hem ayak bilek dorsifleksiyon hareket açıklığı (p=0.000), hem plantar fleksiyon hareket açıklığı
(p=0.024), hem de toplam EHA'nın (p=0.002) belirgin şekilde azaldığı görüldü. Komplikasyonlara
sebep olan faktörler Tahmini Rölatif Risk testiyle değerlendirildiğinde, açık kırıkta; derin
enfeksiyon oluşma riski 8.1 kat, toplam enfeksiyon oluşma riski 5.6 kat, nekroz oluşma riski 6.3
kat, kaynamama oluşma riski 43.2 kat ve toplam komplikasyon oluşma riski 5.5 kat artmış olarak
bulundu. Diyabet varlığının osteomiyelit riskini 6.6 kat arttırdığı, EF tedavisinin Açık Redüksiyon
ve İnternal Fiksasyon (ARİF) tedavisine göre kısalık gelişme ihtimalini 12.3 kat arttığı saptandı.
Hastalarımız ameliyat sonrası redüksiyon başarı kriterlerine göre değerlendirildiğinde; 41 kırıkta
redüksiyon başarısı anatomik (%69.5), 14 kırıkta iyi (%23.7) ve 4 kırıkta kötü (%6.8) bulundu.
Kellgren-Lawrence ayak bilek osteoartrit evreleme sistemine göre osteoartriti mevcut 26 kırık
(%45.6) ve olmayan 31 kırık (%54.4) mevcuttu. Hasta grubumuzun AOFAS skor ortalaması 82.5
olup, 18'i mükemmel (%31), 24'ü iyi (%41.4), 15'i orta (%25.9) ve bir hasta kötü (%1.7) sonuç
olarak kategorilendirildi. Enfeksiyon gelişmesi (p=0.001), komplikasyon gelişmesi (p=0.000),
redüksiyon başarısı (p=0.032), EHA kısıtlılığı olup olmamasının (p=0.001) AOFAS skoru üzerinde
istatistiksel anlam oluşturacak ölçüde etkili olduğu görüldü. KF-36 değerleri incelendiğinde
enfeksiyona sahip olguların fiziksel fonksiyon (p=0.009), fiziksel rol güçlüğü (0.099), fiziksel özet
(p=0.028) ve canlılık (p=0.030) skorlarında; komplikasyona sahip olguların da fiziksel fonksiyon
(p=0.007), fiziksel rol güçlüğü (0.023), fiziksel özet (p=0.012), canlılık (p=0.023), sosyal
fonksiyon (p=0.048) skorlarında geride kaldığı görüldü.
Sonuç: Dört kolon sınıflandırma sistemi ve cerrahi fiksasyon öneri şemasının popülasyonumuzda
anlamlı fark oluşturmadığı ortaya çıkmış olup, pilon kırıklarında uzun dönem başarının anahtarının
anatomik redüksiyona mutlak sadakat gösterilmesi dışında temel olarak enfeksiyon ve
komplikasyonlardan kaçınmak olduğu ortaya çıkmıştır.
Anahtar kelimeler: pilon kırığı; dört kolon; 43-C; AOFAS; Kısa Form-36

Abstract:
Aim: This study was designed to inform the literature on AO/OTA 43-C pilon fractures. The proper
treatment of AO/OTA 43-C pilon fractures that are mostly caused by high-energy trauma has not
yet taken a standard form. The main purpose of this study is to evaluate the effectiveness of the
plate screw osteosynthesis treatment according to four column theory. The plate screw
osteosynthesis that was applied on our patients was not directly supported by any plate screw
system but it was fixed by screws extending from other columns. Thus, this dissertation aims to
analyze the effectiveness of the treatment on clinical, radiological, functional results, and patientreported outcome scores. The study also serves the purpose of creating a large data collection that
presents clinical, radiological, functional results and patient-reported outcome scores with 43-C
pilon fractures with long-term follow-up.
Materials and methods: Patients with AO/OTA 43-C type who were treated surgically between
January 2010 and December 2019, who attended follow-up examinations regularly, were over 18
years old, and had a minimum 12 months follow-up were included in the study. Among these
patients, 59 fractures and 58 patients who underwent plate screw osteosynthesis were categorized
based on the fixed columns. These groups were formed as Fully Supported Columns (TDK in
Turkish), One Unsupported Column (DBK in Turkish), and Two Unsupported Columns (DİK in
Turkish). The groups were compared on the basis of demographic data they represent and treatment
outcomes they achieved over time. During the follow-up, a specific attention was paid to detect
possible complications of the treatment which were later assessed by calculating the Odds Ratio of
the risk factors associated with these complications. The effects of the AO/OTA 43-C subtypes on
clinical outcomes were assessed, too. The range of motion (ROM) and ROM limitation in both
dorsiflexion and plantar flexion were evaluated as a part of clinical outcomes. Moreover, Burwell
and Charnley's reduction evaluation criteria, Kellgren-Lawrence ankle osteoarthritis staging
system, and American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Scoring System were used
for evaluating radiological and functional results. Lastly, Short Form-36 (KF-36 in Turkish) scale
was used to obtain the patient-reported outcomes.
Results: The mean follow-up of the patients at the last examination was 73 (12-131) months.
According to the AO/OTA classification, 9 fractures were C1 (15.3%), 20 fractures were C2
(33.9%), and 30 fractures were C3 (50.8%). As surgical treatments, 32 distal tibia medial 
VIII
anatomical plates (54.2%), 12 combined plate screw osteosynthesis (20.3%), 8 distal tibia
anterolateral anatomical plates (13.6%), 2 screw osteosynthesis (3.4%), and 5 permanent External
Fixator (8.5%) were applied. Although the TDK, DBK, and DİK groups showed a similar
distribution in terms of demographic data, no statistically significant result was found between the
groups in clinical and radiological results, and AOFAS and SF-36 scores. It was observed that both
ankle dorsiflexion ROM (p=0.000), plantar flexion ROM (p=0.024), and total ROM (p=0.002)
decreased significantly from C1 fracture type to C3 fracture type. When the factors causing
complications were evaluated with the Odds Ratio test, the risk of deep infection was 8.1 times,
the total risk of infection was 5.6 times, the risk of necrosis was 6.3 times, the risk of nonunion was
43.2 times, and the total complication risk was 5.5 times higher in open fractures. It was determined
that the presence of diabetes increased the risk of osteomyelitis 6.6 times, and External Fixator
treatment increased the probability of developing shortness 12.3 times compared to Open
Reduction and Internal Fixation (ARIF) treatment. When evaluated according to postoperative
reduction success criteria, reduction success was found anatomically (69.5%) in 41 fractures, fair
in 14 (23.7%) and poor in 4 fractures (6.8%). According to the Kellgren-Lawrence ankle
osteoarthritis staging system, there were 26 fractures (45.6%) with osteoarthritis and 31 (54.4%)
without osteoarthritis. The mean AOFAS score of our patient group was 82.5, with 18 categorized
as excellent (31%), 24 as good (41.4%), 15 as moderate (25.9%) and a patient as poor (1.7%). It
was observed that the development of infection (p=0.001), the development of complications
(p=0.000), reduction success (p=0.032), and presence of ROM restriction (p=0.001) had a
statistically significant effect on the AOFAS score. When the KF-36 values were examined, the
physical functioning (p=0.009), role limitations due to physical health (0.099), physical summary
(p=0.028), and vitality (p=0.030) scores decreased for the infected patients. The patients with
complications were also found to lag behind in physical functioning (p=0.007), role limitations due
to physical health (0.023), physical summary (p=0.012), vitality (p=0.023), social functioning
(p=0.048) scores.
Conclusion: Four-column classification system and surgical fixation of the proposed scheme does
not constitute a significant result based on our sample. It has been revealed that the key to longterm success in pilon fractures is to avoid infection and complications in addition to the absolute
fidelity to the anatomical reduction.
Keywords: pilon fracture; four column; 43-C; AOFAS; Short Form-36