Pediatrik romatoloji hastalarındaTNF-alfa blokörü kullanımı öncesi tüberküloz enfeksiyonu tanısında interferon-gama salınım testlerinin tanısal değeri
Diagnostic value of interferon-gamma release assay in the diagnosis of tuberculosis infection before the use of TNF-alpha blocker in pediatric rheumatology patients
Yazar: FATMA TUĞBA ÇETİN
Danışman: PROF. DR. EMİNE KOCABAŞ
Çukurova Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Pediatri = Pediatrics ; Romatoloji = Rheumatology ; Teşhis teknikleri ve prosedürleri = Diagnostic techniques and procedures ; Tüberkülin testi = Tuberculin test ; Tüberküloz = Tuberculosis ; Tümör nekroz faktörü-alfa = Tumor necrosis factor-alpha ; İnterferon-gamma = Interferon-gamma

Özet:
Amaç: Mycobacterium tuberculosis ile latent olarak enfekte olan olguların erken tanısında uzun yıllardır tüberkülin deri testi (TDT) kullanılmaktadır. Son yıllarda İnterferon-gama (IFN – γ) temelli testler, latent tüberküloz enfeksiyonunun (LTBE) tanısında yeni bir tanı aracı olarak gündeme gelmiştir.
Bu araştırmada jüvenil idiyopatik artrit, entezit ilişkili artrit, psöriatik artrit, otoimmün üveit ve Adenozin Deaminaz 2 enzim eksikliği tanısı almış standart tedavilere dirençli, Tümör Nekrozis Faktör-α (TNF-α) blokörü kullanım endikasyonu olan çocuk hastalarda LTBE tanısında, İnterferon-γ Salınım Testleri'nin (İGST) tanısal değerini araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntemler: Bu çalışmada 2017-2019 yılları arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Romatoloji bilim dalında izlenen, standart tedavilere dirençli 99 çocuk hasta TNF-α blokörü kullanımı öncesi LTBE araştırılmak amacıyla retrospektif olarak incelendi. Hastaların demografik, klinik, radyolojik ve laboratuvar özellikleri ile TDT ve İGST sonuçları, İNH (izoniyazid) başlanma oranları araştırma föylerine kaydedildi. TDT ve İGST sonuçları ile demografik, klinik ve laboratuvar özellikleri, romatolojik hastalık tanısı, TNF-α blokörü öncesinde kullandığı tedaviler ve akciğer grafi bulguları değerlendirildi. İGST ve TDT testlerinin birlikte uygulandığı 99 hastada her iki test sonucu arasındaki uyum değerlendirildi. TDT testi Mantoux yöntemi ile yapıldı. İGST testi için Quantiferon- TB Gold Plus cihazı kullanıldı. Veriler SPSS version 20.0 programı kullanılarak incelendi.
	Bulgular: Bu araştırmada incelenen 99 hastaya hem TDT hem İGST testi uygulandı. Doksandokuz hastanın 19'unun (%19,2) TDT sonucu 4'ünün (%4) İGST sonucu pozitif olarak saptandı.TDT sonucu pozitif (≥5 mm) ve İGST sonucu negatif olan 17 hasta (%17,2) saptandı. TDT sonucu negatif (<5 mm) ve İGST sonucu pozitif olan 2 (%2) hasta saptandı. TDT pozitif ve İGST pozitif hasta sayısı 2 (%2) olarak saptandı. Her iki testin uyumluluk oranı %12 olarak belirlendi. Her iki testin uyumu istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,110 , kappa=0,115). BCG aşılanma süreleri <5 yıl, 5-10 yıl arası, ≥10 yıl olarak katogerize edildi. BCG aşılanma süresi ile TDT arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,243). JİA tanılı hastalar ve non-JİA tanılı hastalar ile TDT pozitifliği arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,999). JİA tanılı hastalar ve non-JİA tanılı hastalar ile İGST pozitifliği arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,999). TDT ve İGST sonuçları ile cinsiyet, yaş, BCG aşılanması, TB temas öyküsü, romatolojik hastalık tanısı, akciğer grafi bulguları arasında ilişki ististiksel olarak saptanmadı.TNF-α blokörü kullanımı öncesi metotreksat kullanımı ile TDT ve İGST pozitifliği arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (p> 0,05).
Sonuç: TNF-α blokörü kullanımı öncesi tüm hastaların latent tüberküloz enfeksiyonu açısından taranması gereklidir. Tarama için TDT ve İGST testleri kullanılabilir. Ancak BCG aşısı TDT sonucunu etkileyip BCG aşılılarda TDT'nin özgüllüğü ve güvenirliliği düşmektedir. Ayrıca anti-TNF tedavi gibi immünsüpresif durumlarda İGST'nin tercih edilmesinin daha doğru olduğu düşünülmektedir. Ancak bu kanıya varabilmek için, daha fazla olgunun değerlendirildiği çalışmalara gereksinim vardır.


Anahtar Kelimeler: İnterferon-gama salınım testleri, tüberkülin deri testi, tüberküloz enfeksiyonu, tümör nekrozis faktör-α blokörü

Abstract:
Aim: Tuberculin skin test (TST) has been used for many years in the early diagnosis of latently infected cases with Mycobacterium tuberculosis. In recent years, interferon-gamma (IFN - γ) based tests have emerged as a new diagnostic tool in the diagnosis of latent tuberculosis infection.
	In this study, we aimed to investigate the diagnostic value of Interferon-γ Release Assey (IGRA) in the diagnosis of latent tuberculosis infection (LTBI) in pediatric patients who were indicative of juvenile idiopathic arthritis, enthesitis-related arthritis, psoriatic arthritis, autoimmune uveitis and adenosine deaminase 2 enzyme deficiency, in patients with Indication of Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α) 
	Materials and methods: In this study, 99 children, who were followed up in the Department of Pediatric Rheumatology at Çukurova University Faculty of Medicine between 2017-2019, we were evaluated retrospectively to investigate before the use of TNF-α blocker. Demographic, clinical, radiological and laboratory features of the patients, TST and IGRA results, and INH (isoniazid) onset rates were recorded in the research papers. Demographic, clinical and laboratory features, diagnosis of rheumatological disease, treatments used before TNF-α blocker and chest radiograph findings were evaluated with TST and IGRA results. In 99 patients, in which the IGRA and TST tests were applied together, the compatibility between the two test results was evaluated. TST test was done with the Mantoux method. Quantiferon-TB Gold Plus device was used for the IGST test. The data were analyzed using SPSS version 20.0 program.
	Results: Both TST and IGRA tests were applied to 99 patients examined in this study. Of the nineteen patients, 19 (19.2%) had positive results of TST and 4 (4%) had positive results. 17 patients (17.2%) with a positive TST result (≥5 mm) and a negative IGRA result were detected. 2 (2%) patients with negative TST (<5 mm) and positive IGRA results were detected. The number of TST positive and IGRA positive patients was 2 (2%). The compatibility rate of both tests was determined as 12%. The agreement of both tests was not statistically significant (p=0.110, kappa=0.115). BCG vaccination times were cataloged as <5 years, 5-10 years, ≥10 years. There was no statistically significant difference between BCG vaccination time and TST (p=0.243). No statistically significant relationship was found between patients with JIA and non-JIA and TST positivity (p>0.999). No statistically significant difference was found between patients diagnosed with JIA and non-JIA patients and IGRA positivity (p>0,999). No relation was found between TST and IGRA results, gender, age, BCG vaccination, TB contact history, diagnosis of rheumatological disease, chest radiograph findings. There was no statistically significant relationship between the use of methotrexate and the positivity of TST and IGRA (p> 0.05).
	Discussion: All patients should be screened for latent tuberculosis infection before the use of TNF-α blocker. TST and IGRA tests can be used for screening. However, BCG vaccine affects TST result, and specificity and sensivity of TST decreases in BCG vaccines. In addition, it is considered to be more accurate to prefer IGRA in immunosuppressive conditions such as anti-TNF treatment. However, in order to reach this opinion, studies evaluating more cases are needed.


Keywords: Interferon-gamma release assay, tuberculin skin test, tuberculosis infection, tumor necrosis factor-α blocker