Selektif entübasyonda gum elastik buji kullanımının etkinliği; prospektif, randomize, crossover simulasyon çalışması
Effectiveness of using gum elastic bougi̇e in selective intubation; prospective, randomized, crossover simulation study
Yazar: HAKAN ÖZEROL
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ HÜSEYİN CAHİT HALHALLI
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Kocaeli Derince Eğt. ve Arş. Hast. / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Entübasyon = Intubation ; Solunum = Respiration ; Solunum bozuklukları = Respiration disorders ; Solunum sistemi = Respiratory system ; Solunum sıkıntı sendromu = Respiratory distress syndrome ; Solunum yetmezliği = Respiratory insufficiency

Özet:
GİRİŞ VE AMAÇ: Travma, çeşitli malformasyonlar, yapısal defektler, enfeksiyonlar ve kansere bağlı olarak oksijenizasyonu bozan pulmoner kanaması olan hastalar akut solunum sıkıntısı ile acil servise sıklıkla başvurmaktadırlar. Solunum sıkıntısına neden olan akciğer bölgesi tespit edildiğinde, etkilenmemiş hava sahasını korumak için kontralateral akciğerin selektif entübasyonunun yapılması önerilir. Çalışmamızda zor havayolu özelliklerine sahip bir manken üzerinde gum elastik buji ve stileli endotrakeal tüp kullanılarak, selektif akciğer entübasyonunda ilk geçiş başarısı ve sürelerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır. Çalışmamız selektif akciğer entübasyonunda gum elastik buji kullanımının başarıyı artıracağını öngörmüştür.
GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmamız yerel etik kurul onayı alındıktan sonra Sağlık Bilimleri Üniversitesi Kocaeli Derince Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi'nde Kasım 2019 ve Aralık 2019 tarihleri arasında 46 adet katılımcı ile gerçekleştirildi. Çalışmadan önce katılımcılara endotrakeal entübasyon prosedürü, gum elastik buji ile entübasyon ve selektif akciğer entübasyonu hakkında bir acil tıp uzmanı tarafından teorik ve pratik eğitim verildi. Katılımcılardan, vokal kordlar geçildikten sonra, gum elastik bujiyi ya da stileli endotrakeal tüpü saat yönünde 90 derece döndürerek (sağ selektif akciğer entübasyonu için) ya da saat yönünün tersine 90 derece döndürerek (sol selektif akciğer entübasyonu için) işlemi gerçekleştirmeleri istendi. Daha sonra katılımcıların manken üzerinde hem endotrakeal tüp ile hem de gum elastik buji ile kendilerini yeterli hissettikleri sürede pratik yapmaları sağlandı. Sonrasında ise katılımcılardan, randomize olacak şekilde, gum elastik buji ya da stileli endotrakeal tüp ile selektif akciğer entübasyonu yapmaları istendi. Katılımcıların randomize olarak hangi yöntemle başladıklarına bakılmaksızın, başarısız girişim durumunda aynı yöntemi bir kez daha denemesi istendi. Katılımcılar her yöntem için aynı şekilde uygulama yaptı ve tüm bu süreç video olarak kaydedildi. Uygulama bitiminde katılımcılardan yöntemlerle ilgili geçmiş deneyimleri ve memnuniyet skalalarını (Likert) sorgulayan formları doldurmaları istendi.
BULGULAR: Araştırmaya katılan uygulayıcıların yaş ortalaması 31 (±5.89) idi ve uygulayıcıların 29'u (%63) erkekti. İlk geçiş başarıları sağ selektif ETT yöntemi için %97.8 (45/46), sol selektif ETT yöntemi için %28.3 (13/46), sağ selektif GEB yöntemi için %97.8 (45/46), sol selektif GEB yöntemi için %65.2 (30/46) oldu. Katılımcıların ikinci denemelerinde geçiş başarıları sağ selektif ETT yöntemi için %100 (1/1), sol selektif ETT 
yöntemi için %9.1 (3/33), sağ selektif GEB yöntemi için %100 (1/1), sol selektif GEB yöntemi için %50 (8/16) oldu. İlk geçiş başarısı açısından sağ selektif ETT yöntemi ve sağ selektif GEB yöntemi arasında fark bulunmazken, sol selektif GEB yöntemi ile ilk geçiş başarısı, sol selektif ETT yöntemine göre daha başarılı bulundu. (p<0.001) Yöntemlere göre toplam başarı ETT yöntemi için %67.4 (62/92), GEB yöntemi için %91.3 (84/92) bulundu. İstatiksel olarak karşılaştırıldığında selektif akciğer entübasyonunu GEB yöntemi ile yapmak ETT yöntemine kıyasla daha başarılı bulundu (p<0.001). Ortalama başarılı ETE süreleri her bir yöntem için; sağ selektif ETT yöntemi 22.00 sn (18.00 – 25.25), sol selektif ETT yöntemi 24.00 sn (21.25 – 30.25), sağ selektif GEB yöntemi 40.00 sn (33.00 – 46.50), sol selektif GEB yöntemi 39.50 sn (35.00 – 52.00) oldu. Sağ selektif ETT ve sol selektif ETT yöntemlerinin başarı süreleri arasında anlamlı fark bulunmadı (p=0.055). Sağ selektif GEB ve sol selektif GEB yöntemlerinin başarı süreleri arasında anlamlı fark bulunmadı (p=0.327). Selektif ETT yöntemi ile aynı yöndeki selektif GEB yönteminin ortalama başaralı entübasyon süreleri her bir yön için ayrı ayrı kıyaslandığında da ortalama başarılı ETE süresi selektif GEB yönteminde daha uzun bulundu (p<0.001). Her bir yöntem için uygulayıcıların rapor ettikleri zorluk dereceleri istatiksel olarak değerlendirildiğinde, uygulayıcılar GEB yönteminin, ETT yöntemine göre daha kolay bir yöntem olduğunu rapor ettiler (p<0.008). Uygulayıcıların rapor ettikleri zorluk dereceleri yönlere göre analiz edildiğinde; Uygulayıcılar sağ selektif akciğer entübasyonu yapmanın, sol selektif akciğer entübasyonu yapmaktan daha kolay olduğunu rapor ettiler (p<0.001).
SONUÇ: Çalışmamızda selektif akciğer entübasyonu ihtiyacı olan hastalarda, GEB yöntemi ile selektif akciğer entübasyonu işlemi, ETT yöntemine göre daha başarılı bulundu ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı tespit edildi. Yöntemler yönlere göre ayrı ayrı karşılaştırıldığında ise sağda fark bulunmazken, sol selektif akciğer entübasyonunda GEB yöntemi, ETT yönteminden daha başarılı bulundu ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı idi. Özellikle anatomik özellikleri nedeni ile sol selektif entübasyon işleminde, araştırdığımız yöntem oldukça etkin ve kullanılabilir görülmektedir. ETE süresi GEB yönteminde istatistiksel olarak daha uzun tespit edildi. Çalışmamızda uygulayıcıların büyük bir kısmının GEB deneyimi olmamasına rağmen GEB yönteminin stileli ETT yönteminden daha kolay olduğunu bildirdiler. Bu durum GEB kullanımını yaygınlaşması ile başarılı girişim oranlarının arttırılabileceğini düşündürmektedir.
Anahtar Kelimeler: Gum elastik buji, selektif akciğer entübasyonu, zor havayolu

Abstract:
INTRODUCTION: Patients with pulmonary bleeding and poor oxygenation due to trauma, various malformations, structural defects, infections and cancer frequently admitted to the emergency department with acute respiratory distress. When a focal area that causing the respiratory distress in either lung is detected, selective intubation of the contralateral lung is recommended to protect the unaffected airspace. In our study, it was aimed to compare first-pass success and duration in selective lung intubation by using gum elastic bougie and endotracheal tube with stylet on a mannequin with difficult airway features. Our study predicted that the use of gum elastic bougie in selective lung intubation would increase success rate.
MATERIALS AND METHODS: After the approval of the local ethics committee, our study was carried out at Health Sciences University Kocaeli Derince Health Practice and Research Center with 46 participants between November 2019 and December 2019. Before the study, participants were given theoretical and practical training on the endotracheal intubation procedure, gum elastic bougie intubation and selective lung intubation by an emergency medicine specialist. After the vocal cords were passed, participants were asked to perform the procedure by rotating the gum elastic bougie or endotracheal tube with stylet 90 degrees clockwise (for the right selective lung intubation) or 90 degrees counterclockwise (for left selective lung intubation). Afterwards, the participants were provided to practice on the mannequin with both the endotracheal tube and the gum elastic bougie as long as they feel sufficient. Then, participants were asked to perform selective lung intubation randomly with a gum elastic bougie or a endotracheal tube with stylet. Regardless of which method they started randomly, in case of unsuccessful attempts, the participants were asked to try the same method once more. The participants applied the same way for each method and the whole process was recorded on video. At the end of the application, participants were asked to fill in the forms that interrogate their past experiences about the methods and satisfaction scales (Likert).
RESULTS: The average age of the practitioners participating in the study was 31 (± 5.89) and 29 (63%) of the practitioners were male. First pass successes rates were 97.8% (45/46) for right selective ETT method, 28.3% (13/46) for left selective ETT method, 97.8% (45/46) for right selective GEB method, 65.2% for left selective GEB method 30/46). Passing successes of the participants in their second attempt were 100% (1/1) for the right selective ETT method, 9.1% (3/33) for the left selective ETT method,100% (1/1) for the right selective GEB method and 50% (8/16) for the left selective GEB method. While there was no difference between the right selective ETT method and the right selective GEB method in terms of first pass success, the first pass success was found to be more successful than the left selective ETT method. (p <0.001). Regarding the methods, the total success was 67.4% (62/92) for the ETT method and 91.3% (84/92) for the GEB method. When compared statistically, doing selective lung intubation with GEB method was more successful than ETT method (p <0.001). When the average time of successful ETI for each method are examined; right selective ETT method was 22.00 s (18.00 – 25.25), left selective ETT method was 24.00 s (21.25 – 30.25), right selective GEB method was 40.00 s (33.00 – 46.50), left selective GEB method was 39.50 s (35.00 – 52.00). There was no significant difference between time to success of the right selective ETT and left selective ETT methods (p = 0.055). There was no significant difference between the time to success of the right selective GEB and left selective GEB methods (p = 0.327). When the mean time to successful intubation of the selective ETT method and the selective GEB method with the same direction were compared separately for each direction, the average successful ETE duration was found to be longer in the selective GEB method (p <0.001). When the difficulty levels reported by the practitioners for each method were evaluated statistically, the GEB method found to be an easier method than the ETT method (p <0.008). When the difficulty levels reported by practitioners are analyzed according to directions; Practitioners reported that performing right selective lung intubation was easier than performing left selective lung intubation (p <0.001).
CONCLUSION: In our study, the selective lung intubation procedure with GEB method was found to be more successful than the ETT method in patients who need selective lung intubation, and this difference was found statistically significant. When the methods were compared according to the directions, there was no difference on the right selective lung intubation, whereas in the left, the GEB method was found to be more successful than the ETT method and this difference was statistically significant. Especially due to its anatomical features, the method we investigated seems to be quite effective and usable in left selective intubation. Duration of ETI was determined statistically longer when GEB method has been used. In our study, although most of the practitioners do not have GEB experience, they reported that the GEB method was easier than the ETT with stylet method. This suggests that successful intervention rates can be increased with the widespread use of GEB. 
Keywords: Gum elastic bougie, selective lung intubation, difficult airway