Pulmoner tromboemboli tanısı ile 3. basamak göğüs hastalıkları hastanesinde yatarak tedavi edilen hastaların 6 ay sonra kronik tromboembolik hastalık gelişimi açısından değerlendirilmesi
Evaluation of patients with acute pulmonary embolism admitted to a tertiary hospital of chest disease in terms of development of chronic thromboembolic disease after 6 months
Yazar: NURTEN AYSAN ADEMOĞLU
Danışman: PROF. DR. AYŞE FİLİZ ARPAÇAG KOŞAR ; DOÇ. DR. CELAL SATICI
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Yedikule Göğüs Hastalıkları Ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases

Özet:
Giriş ve Amaç: Akut pulmoner tromboembolizm (PTE) standart antikoagülan tedaviye rağmen bazı hastalarda dispne ve fonksiyonel kısıtlılıkla ile giden uzun dönem kronik komplikasyonlara neden olabilmektedir. Bu komplikasyonlardan biri olan kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) geçmiş çalışmalar ve kılavuzlar tarafından iyi tanımlanmış olmasına rağmen, kronik tromboembolik hastalık (KTEH) oldukça güncel bir tanım olup PTE sonrası pulmoner hipertansiyonun eşlik etmediği rezidü trombüs ile karakterize bir klinik durumdur. KTEH gelişimini etkileyen faktörler yeterince tanımlanmamış olup PTE'de kullanılan tedavi seçeneklerinin KTEH oluşmasını önlemedeki rolü henüz bilinmemektedir. Bu çalışmada hastaneye yatırılarak takip edilen akut PTE hastalarında 6. ayda yeni kuşak oral antikoagülan (YOAK) ve YOAK dışı antikoagülan (DMAH ve varfarin) tedavilerin etkinliğinin KTEH gelişimi açısından karşılaştırılması amaçlanmıştır. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız tek merkezli, prospektif kohort çalışması olarak tasarlanmış olup Sağlık Bilimleri Üniversitesi Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesinde akut PTE tanısı konulan hastalarda yapıldı. Çalışmaya hastane servislerine yatırılarak takip edilen 18 yaş üstü PTE hastaları dahil edildi. Takip sırasında veri kaybı olan hastalar çalışmadan dışlandı. Hastalar 6 ay boyunca kullandıkları antikoagülan tedaviye göre YOAK ve YOAK dışı grup olarak sınıflandırıldı. Hastaların takibinde 6. ayda KTEH gelişip gelişmediği kaydedildi. KTEH tanımı güncel kılavuzlara göre akut PTE sonrası dispne şikayeti olan hastalarda pulmoner hipertansiyon olmadan rezidü trombüs varlığı olarak tanımlandı. Primer sonlanım PTE tanısı ile hastaneye yatırılan hastalarda uygulanan antikoagülan tedavi seçeneklerinin KTEH gelişimine etkisi açısından karşılaştırılması olarak tanımlandı. Sekonder sonlanımlar ise antikoagülan tedavi gruplarının altı aylık persistan dispne, kanama ve tüm nedenlere bağlı mortalite açısından karşılaştırılması ve KTEH gelişimine katkıda bulunan diğer faktörleri belirlenmesi olarak tanımlandı. KTEH gelişimine katkıda bulunan diğer faktörleri belirlemek için univaryant analiz 
 x 
yapıldı ve değişkenler sonrasında multivaryant lojistik regresyon analiz ile karşılaştırıldı 
Bulgular: Çalışmaya, 1 yıllık süre boyunca hastaneye yatırılarak takip edilen toplam 218 PTE tanılı hasta alındı. 75 hasta dışlandıktan sonra 143 hasta çalışmaya dahil edildi. Ayrıca altıncı ayda ölmüş olan 15 hastanın son tanısı bilinmediğinden primer sonlanım analizine 128 hasta alındı. Primer sonlanım olarak 22 hastada KTEH geliştiği görüldü. Antikoagülan tedavi alan gruplar KTEH gelişimi açısından karşılaştırıldığında YOAK ile tedavi alan grupta YOAK dışı tedavi alan gruba kıyasla daha az oranda KTEH geliştiği görüldü. KTEH gelişimine katkıda bulunan diğer faktörler univaryant analiz ile karşılaştırıldığında malignite ve yüksek sPESI KTEH gelişen grupta daha fazla bulundu. Multivaryant lojistik regresyon analizi sonuçlarına göre ise diyastolik kan basıncı yüksekliği ve YOAK dışı antikoagülan tedavinin KTEH gelişimi için bağımsız birer prediktör olduğu bulundu. 
Sonuç: Primer sonlanım olarak akut PTE sonrası altı aylık YOAK ve YOAK dışı tedavi seçeneklerinin KTEH gelişimine etkisini karşılaştırmayı amaçladığımız çalışmamızda YOAK dışı tedavi alan hastalarda KTEH gelişiminin, YOAK tedavisi alan hastalara göre 2.7 kat daha yüksek olduğu bulundu. Ayrıca diyastolik kan basıncı yüksekliği ve YOAK dışı antikoagülan tedavinin KTEH gelişimi için bağımsız birer prediktör olduğunu bulduk. Çalışmamızın gelecekte daha büyük kohorta sahip çalışmalarla doğrulanmasına ihtiyaç vardır.

Abstract:
Background: Acute pulmonary thromboembolism (PTE) causes chronic complications in the long term by causing dyspnea and functional limitation in some patients despite standard anticoagulant therapy. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH), one of these complications, has been well defined by previous studies and guidelines. Chronic thromboembolic disease (CTED), another chronic complication, is a more recent definition and is characterized by residual thrombus after pulmonary thromboembolism without accompanying pulmonary hypertension. The factors affecting the development of CTED have not been defined adequately and the role of anticoagulant options used in the treatment of pulmonary thromboembolism in preventing the formation of CTED is not yet known. In this study, we aimed to compare the effects of new oral anticoagulants (NOAC) and non-NOAC treatment options on the development of CTED in patients with acute pulmonary thromboembolism hospitalized and followed up at 6 months. 
Material and  Method: Our study was designed as a single-center, prospective cohort study and was conducted in patients diagnosed with acute PTE in Yedikule Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital. Pulmonary thromboembolism patients over the age of 18 who were followed up in the hospital ward were included in the study. Patients with data loss during follow-up were excluded from the study. The patients were classified as NOAC and non-NOAC groups according to the anticoagulant treatment they used for 6 months. It was recorded whether CTED developed or not in the 6th month of the follow-up of the patients. The definition of CTED was defined as the presence of residual thrombus without pulmonary hypertension in patients with dyspnea after acute pulmonary thromboembolism, according to current guidelines. The primary outcome of the study was defined as the comparison of the anticoagulant treatment options applied in patients hospitalized with the diagnosis of pulmonary thromboembolism in terms of the effect on the development of CTED. Univariate analysis was performed to identify other factors contributing to the development of CTED with a secondary outcome, and the variables were then compared with multivariate logistic regression analysis. 
 xii 
Results: A total of 218 patients with a diagnosis of pulmonary thromboembolism, who were hospitalized and followed up for a period of 1 year, were included in the study. Due to lack of data, 75 patients were excluded from the study. 143 patients were included in the study. Fifteen patients whose final diagnosis was unknown due to their death at 6th month were excluded from the study, and 128 patients were included in the primary outcome analysis. As a result, chronic thromboembolic disease developed in 22 patients. When the groups receiving anticoagulant treatment were compared in terms of the development of CTED, it was observed that the group receiving NOAC developed less CTED compared to the group receiving non-NOAC treatment. Among the other factors contributing to the development of CTED, malignancy and high sPESI were found to be more common in the group with CTED when compared with the univariant analysis. According to the results of multivariate logistic regression analysis, it was found that diastolic blood pressure elevation and non-NOAC therapy were independent predictors for the development of chronic thromboembolic disease. 
Conclusion: In our study, it was aimed to compare the NOAC and non-NOAC treatment options after acute pulmonary thromboembolism as the primary outcome in terms of the development of CTED. It was found that the development of CTED in patients receiving non-NOAC therapy was 2.7 times higher than in patients receiving NOAC therapy. In addition, high diastolic blood pressure and non-NOAC therapy were found to be independent predictors for the development of CTED. Our study needs to be validated by studies with larger cohorts in the future.