Proksimal mide kanseri cerrahi tedavisinde total gastrektomi roux-n-y özefagojejunostomi veya proksimal gastrektomi double-tract rekonstruksiyon yapılan hastalarda perioperatif ve postoperatif metabolik durumun karşılaştırılması
Perioperative and postoperative metababolic status in patients with total gastrectomy roux-n-y esophagojejunostomy or proximal gastrectomy double-tract reconstruction in the surgical treatment of proximal stomach cancer
Yazar: UMUT İHSAN EMREOL
Danışman: PROF. DR. OSMAN YÜKSEL
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-sindirim sistemi = Surgery-digestive system ; Gastrektomi = Gastrectomy ; Mide hastalıkları = Stomach diseases ; Mide neoplazmları = Stomach neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Giriş: Son yıllarda, proksimal mide kanseri insidansı giderek artmıştır. Tanı tekniklerindeki gelişmelerle birlikte, artan sayıda mide kanserli hastaya erken tanı konulmaktadır. Japon Mide Kanseri Tedavi Kılavuzlarına göre, proksimal gastrektomi, erken evrede üst mide adenokarsinoması olan veya özefagogastrik bileşke tümörü olup distale doğru 5 cm'in altında segmenti tutan tümörlü hastalar için önerilmektedir. Bunun yanında proksimal gastrektomi sonrası perioperatif güvenlik ve postoperatif yaşam kalitesi açısından daha iyi sonuçlarla ilgili görülmektedir. Çalışmamızda Gazi Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalında proksimal yerleşimli mide kanseri nedeniyle opere edilen hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Total gastrektomi roux-n-y özefagojejunostomi(TG) ve proksimal gastrektomi double tract rekonstrüksiyon(DTR) yapılan hasta gruplarının demografik özellikleri,tümör özellikleri, perioperative ve postoperatif dönemdeki nutrisyonel ve metabolik durumları,ve hastaların kilo alımları ve kilo kayıpları karşılaştırıldı.Her iki hasta grubunun preoperatif dönemdeki ve postoperatif 3. ay, 6.ay ve 1. yıldaki takiplerindeki laboratuar parametreleri karşılaştırıldı.Bu yolla seçilecek olan cerrahi prosedürün erken evre mide kanserinin tedavisinde postoperatif dönemde nutrisyonel ve metabolik üstünlüğü olup olmadığı değerlendirildi.
Gereç ve yöntem: Çalışmamızda 2010-2022 yılları arası Gazi Üniversitesi Hastanesi Genel cerrahi bölümünce takipli proksimal mide kanseri nedeniyle opere edilmiş 60 hasta incelendi. Hastaların tıbbi kayıtları ve patoloji raporları retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların preoperatif dönem ve postoperatif dönem 3 yıllık izlemdeki laboratuar ve klinik parametreleri değerlendirmeye alındı. Postoperatif dönemleri 1. , 3., 6. Ay ve 1., 2., 3. yıl olacak şekilde sınıflandırıldı. Hastaların demografik özellikleri, tam kan sayımı, biyokimya ve nutrisyonel laboratuar paramatreleri (vitamin B12, vitamin D, magnezyum , ferritin ve total kolesterol) değerleri karşılaştırıldı. Bu parametreler üzerinde her iki hasta grubunun tüm dönemlerdeki prognostik nutrisyonel indeksleri (PNI) hesaplanarak karşılaştırıldı. Hastaların postoperatif erken ve geç komplikasyonları kayda geçirildi. 



Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 60 hastanın ortalama yaşı 61,6 ± 10,1 olup, %43,3'ü (n=26) kadın, %56,7'si erkek (n=34) ti.Hastaların tamamının ameliyat edilme sebebi mide adenokanseri tanısı idi. Tümör evrelemesine baktığımızda tüm hasta grubunun %33,3  T1, %28,3 T2 ,% 38,3 T3 olduğu görüldü. Postoperatif tüm dönemlerdeki hemoglobin değerlerine göre karşılaştırdığımızda her iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmadı. PNI'nın DTR yapılan hasta grubunda postoperatif 3. aydan itibaren yüksek seyrettiği gözlendi.Her iki hasta grubununda tüm dönemlerde PNI değerleri 10. Percentilin üzerinde seyretmekteydi. Vit B12 düzeyleri double tract rekonstruksiyon(DTR) yapılan hasta grubunda tüm dönemlerde daha yüksek gözlendi.Bu yükseklik 1.,6.ay ve 1. yılda istatistiksel olarak anlamlıydı..Magnezyum, kalsiyum ve total kolesterol açısından her iki grup arasında istatiksel anlamlı fark gözlenmedi ancak vitamin D düzeyinin DTR yapılan grupta tüm dönemlerde belirgin yüksekti.Hastaların BUN değerlerinin her iki  grupta karşılaştırıldığında DTR yapılan hasta grubunda 3. aydan itibaren yüksek seyrettiği gözlendi.DTR yapılan 30 hastanın hiçbirinde endoskopik kanıtlanmış anastomoz darlığı,reflü özefajiti ya da bu sebeple hastaneye başvurusu olmadığını gördük;aksine total gastrektomi grubunda 3 hastada endoskopik olarak kanıtlanmış grade b ösefajit görüldü.
Sonuç: Proksimal mide kanserli hastalarda cerrahi prosedür seçimi uzun yıllardır tartışılan bir konudur.Yapılan çalışmalara göre postoperatif nutrisyonel ve metabolik durum açısından DTR prosedürünün total gastrektomi(TG) prosedürüne üstün olması beklenirken iki prosedür postoperatif komplikasyonlar ve anastomoz kaçakları açısından değerlendirildiğinde iki grup arasındaki tartışmalar devam etmektedir.Bizim çalışmamızda postoperatif komplikasyonlar açısından hasta grupları değerlendiğinde DTR yapılan grupta herhangibir komplikasyon görülmemiştir. Benzer şekilde nutrisyonel parametreler açısından baktığımızda proksimal gastrektomi double tract rekontruksiyon yapılan hasta grubu  daha  iyi sonuçlarla ilişkili bulunmuştur.Bu çalışmada özellikle nutrisyonel ve metabolik parametreler açısından değerlendirildiğinde DTR grubunda bu parametrelerin anlamlı olarak olumlu olduğu ortaya konulmuştur.

Abstract:
Introduction: In recent years, the incidence of proximal gastric cancer has gradually increased. With the advances in diagnostic techniques, an increasing number of gastric cancer patients are diagnosed early. According to the Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines, proximal gastrectomy is recommended for patients with early-stage upper gastric adenocarcinoma or esophagogastric junction tumor involving a segment less than 5 cm distally. In addition, it seems to be related to better outcomes in terms of perioperative safety and postoperative quality of life after proximal gastrectomy. In our study, patients who were operated for proximal gastric cancer in Gazi University, Department of General Surgery were evaluated retrospectively. Demographic characteristics, tumor characteristics, nutritional and metabolic status in the perioperative and postoperative period, and weight gain and weight loss of the patient groups who underwent total gastrectomy roux-n-y esophagojejunostomy and proximal gastrectomy double tract reconstruction were compared. Laboratory parameters at the 6th month and 1st year follow-up were compared. It was evaluated whether the surgical procedure chosen in this way had nutritional and metabolic advantages in the postoperative period in the treatment of early stage gastric cancer.
Materials and Method: In our study, 60 patients who were operated for proximal gastric cancer followed by Gazi University Hospital General Surgery Department between 2010-2022 were examined. Medical records and pathology reports of the patients were evaluated retrospectively. The laboratory and clinical parameters of the patients in the preoperative period and postoperative 3-year follow-up were evaluated. Postoperative periods were classified as 1st, 3rd, 6th months and 1st, 2nd, and 3rd years. Demographic characteristics, complete blood count, biochemistry and nutritional laboratory parameters (vitamin B12, vitamin D, magnesium, ferritin and total cholesterol) values of the patients were compared. Prognostic nutritional indices (PNI) of both patient groups at all periods were calculated and compared on these parameters. Postoperative early and late complications of the patients were recorded.



Results: The mean age of the 60 patients included in the study was 61.6 ± 10.1 years, 43.3% (n=26) were female and 56.7% were male (n=34). All patients were operated for gastric adenocarcinoma. was the diagnosis. When we look at the tumor staging, it was seen that the whole patient group was 33.3% T1, 28.3% T2, 38.3% T3. We did not have a T4 patient. When we compared the hemoglobin values in all postoperative periods according to the surgical procedure variable of the patients, no statistically significant difference was found between the two groups. Patients compared according to prognostic nutritional index; In the group of patients who underwent proximal gastrectomy and double tract reconstruction, it was observed to be high from the postoperative 3rd month. PNI values were above the 10th percentile in all periods in both patient groups. Vitamin B12 levels of patients evaluated, and it was observed that it was higher in all periods in the patient group who underwent double tract reconstruction. This elevation was statistically significant at 1, 6 months and 1 year. We compared the magnesium, calcium, total cholesterol and vitamin D values of the patients according to the type of operation. There was no difference in magnesium, calcium and total cholesterol in both groups, but the vitamin D level was observed to be significantly higher in the double tract reconstruction group in all periods.When the BUN values of the patients in both surgical groups were compared, it was observed that they remained high in the group of patients who underwent proximal gastrectomy double tract reconstruction from the 3rd month.We found that none of the 30 double tract patients included in our study had endoscopically proven anastomotic stenosis, reflux esophagitis or hospital admission for this reason; on the contrary, 3 patients in the total gastrectomy group had endoscopically proven grade B esophagitis.
Conclusion: The choice of surgical procedure in patients with proximal gastric adenocarcinoma is a topic that has been discussed for many years. While it is expected that the proximal gastrectomy double tract reconstruction procedure will be superior to the total gastrectomy procedure in terms of postoperative nutritional and metabolic status, the discussions between the two groups continue when it is evaluated in terms of postoperative complications. In our study, when the patient groups are examined in terms of postoperative complications tract reconstruction has been associated with better outcomes. Similarly, according to nutritional parameters, the patient group who underwent proximal gastrectomy and double tract reconstruction was associated with better results.