Pelvik organ prolapsus cerrahisi sonrası işeme disfonksiyonu öngörüsünde POP-Q kullanılabilir mi?
Can POP-Q be used in the prediction of voiding dysfunction after pelvic organ prolapse surgery?
Yazar: NESLİHAN BAYRAMOĞLU
Danışman: PROF. DR. MELİKE DOĞANAY
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Cerrahi-kadın doğum = Surgery-obs.-gyn. ; Pelvik organ prolapsusu = Pelvic organ prolapse ; Ürinasyon = Urination ; Ürinasyon bozuklukları = Urination disorders

Özet:
Amaç: Bu çalışma ileri evre pelvik organ prolapsusu olan hastalarda Aa, Ba noktalarının ölçümlerinin, üretral mobilitenin ve işeme sonrası rezidü idrar volümünün preoperatif ve postoperatif dönemde değerlendirilerek prolapsus cerrahisi sonrası işeme sonrası rezidü idrar volümüne etkisinin gösterilmesi amacıyla tasarlanmıştır.
Materyal ve Metod: Prospektif kesitsel olarak planlanan çalışma Haziran 2019 – Temmuz 2020 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Jinekoloji Polikliniği ve Ankara Şehir Hastanesi Jinekoloji Polikliniği'ne başvuran 35-65 yaş arası ileri evre pelvik organ prolapsusu olan 40 hasta ile yapılmıştır. Çalışma için Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nden Etik Kurul onayı 14.05.2019 tarihinde 81/2019 no'lu kararla alınmıştır. Çalışmaya katılmayı kabul etmeyen, üriner inkontinansı olan, daha önce pelvik organ prolapsusu ve inkontinans cerrahisi geçiren, 65 yaş üstü, 35 yaş altı, vücut kitle indeksi (VKİ) 35'in üstünde, komorbid hastalık öyküsü olan (nörolojik hastalıklar, diyabet, psikiyatrik hastalıklar), gebelik, malignite saptanan ve Covid-19 pozitif olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Çalışmada bakılan parametreler; yaş, parite sayısı, doğum şekli, makrozomik doğum, müdahaleli doğum öyküsü, VKİ, geçirilmiş abdominopelvik cerrahi öyküsü, preoperatif ve postoperatif 1.günde POP-Q muayenesi, Q tip test ile üretral mobilite, transperineal ultrasonografi (Toshiba Aplio 500) ile posterior vezikoüretral açı (PUVA) ve transabdominal ultrasonografi ile işeme sonrası rezidü idrar volümü (PVRV) ölçümleri yapılarak veriler kaydedilmiştir. İstatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 17.0 programı kullanılmıştır.  P<0.05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Bulgular: Çalışma grubunun demografik özellikleri incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir parametre tespit edilmemiştir. POP-Q değerlendirilmesi sonucu, tüm noktaların ( Aa, Ba, C, Ba, Bp, TVL)  preoperatif ve postoperatif ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklar tespit edilmiş olup postoperatif ölçümlerde preoperatif ölçümlere göre anlamlı derecede düzelmeler saptanmıştır (p< 0,001). Üretral mobiliteye yönelik olarak Q tip açısı,  PUVA (istirahat) ve PUVA (valsalva) ölçümleri ele alındığında üç parametrede de postoperatif döneme ait ölçümlerde preoperatif dönemdeki ölçümlere göre istatistiksel olarak anlamlı azalmalar gözlenmiştir (P<0.001). İşeme sonrası rezidü idrar hacimleri (PVRV) ve artmış rezidü idrar volüm sıklığı değerlendirildiğinde; preoperatif dönemde hastaların ortalama PVRV değeri 119.95 ± 65.62 ml iken postoperatif dönemde bu değer 32.61 ± 18.89 ml olarak hesaplanmış olup bu iki değer arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (P<0.001). Bununla birlikte preoperatif dönemde 16 (%40) hastada artmış PVRV (≥150 ml) tespit edilmişken, postoperatif dönemde hiçbir hastada böyle bir duruma rastlanmamıştır. Preoperatif PVRV ile ilişkili parametreler incelendiğinde sadece preoperatif Aa ve Ba noktaları ile preoperatif işeme sonrası rezidü idrar hacmi arasında pozitif yönde anlamlı korelasyon tespit edilmiştir (r=0.550, p<0.001; r=0.502, p<0.01; sırasıyla). Postoperatif PVRV ile ilişkili olabilecek parametrelere bakıldığında sadece preoperatif PVRV ile postoperatif PVRV arasında pozitif yönde anlamlı bir korelasyon tespit edilmiştir (r=0.672, p<0.001). Preoperatif dönemde artmış PVRV tespit edilen 16 hasta ile PVRV ölçümü normal olan hastalar preoperatif döneme ait demografik ve klinik özellikleri açısından karşılaştırılmıştır. Buna göre PVRV≥150 ml olan hastalarda ortalama Aa, Ba değerleri PVRV<150 ml olanlardaki değerlere göre anlamlı derecede daha yüksek iken PUVA (istirahat) ve PUVA (valsalva) değerleri anlamlı derecede daha düşük bulunmuştur. Bu değerlerle yapılan çoklu lojistik regresyon analizi sonucunda PVRV≥150 ml varlığını öngörmede anlamlı olabilen tek bağımsız faktör olarak preoperatif Aa değeri [Odds Oranı (%95 Güven Aralığı)= 7.24 ( 0.56-93.12), p=0.029] bulunmuştur.

Sonuç: Çalışmamızda ileri evre POP olgularında POP-Q değerlendirmesinde artmış Aa noktası değeri, hastaların işeme sonrası artmış PVRV ile pozitif yönde ilişkili bulunmuştur. PVRV≥150 ml varlığını öngörmek için belirlenen en iyi eşik değer %87.5 sensitivite ve %66.7 spesifisite ile +2.1 cm değeri bulunmuştur. Uygun cerrahi yaklaşımla düzeltilen POP olgularında PVRV ve Aa noktası arasındaki ilişki ortadan kalkmaktadır. Üretral mobilitenin preoperatif ve postoperatif dönemde PVRV ile ilişkisi yoktur. Literatürde bu konuyla ilgili yeterli çalışma olmamakla birlikte klinik pratikte uygulanabilmesi için ilave çalışmalara ihtiyaç vardır.  


Anahtar Kelimeler: Pelvik Organ Prolapsusu, Redizüel İdrar Volüm, PVRV, POP-Q

Abstract:
Objective: It is aimed to show the effect of prolapse surgery on post-void residual urine volume in patients with advanced stage pelvic organ prolapse by evaluating the measurements of Aa, Ba points, urethral mobility and post-void residual urine volume in the preoperative and postoperative period.
Materials and methods: 40 patients with advanced stage pelvic organ prolapse, aged 35-65 years, who applied to gynecology polyclinic  of the University of Health Sciences Dr. Zekai Tahir Burak Women's Health Education and Research Hospital and Ankara City Hospital, were included in our prospective cross-sectional study. Ethics Committee approval of the research is issued on 14.05.2019 from Dr. Zekai Tahir Burak Women's Health Education and Research Hospital with the decision number 81/2019. Patients who did not agree to participate in the study, who had urinary incontinence, who had previous pelvic organ prolapse surgery and incontinence surgery, over the age of 65 and under 35, with a body mass index (BMI) over 35, a history of comorbid diseases (neurological diseases, diabetes, psychiatric diseases), pregnancy, malignancy and Covid-19 positive were not included in the study. Age, parity, delivery type, history of macrosomic delivery, history of intervention at birth, first birth age, BMI, history of previous abdominopelvic surgery, POP-Q examination on preoperative and postoperative day 1, urethral mobility with Q type test, transperineal ultrasonography (Toshiba Aplio 500), posterior vesicourethral angle (PUVA) and post-void residual urine volume (PVRV) were measured and data were recorded. SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows v17.0 program was used for statistical analysis. Results for p <0.05 were considered statistically significant.
Results: When the demographic characteristics of the study group were examined, no statistically significant parameter was found. As a result of the POP-Q evaluation, statistically significant differences were detected between the preoperative and postoperative measurements of all points (Aa, Ba, C, Ba, Bp, TVL), and there were significant improvements in postoperative measurements compared to preoperative measurements (p<0.001). When the Q-type angle, PUVA (rest) and PUVA (valsalva) measurements are taken into consideration for urethral mobility, there are statistically significant decreases in the postoperative measurements in all three parameters compared to the measurements in the preoperative period (p<0.001). When post-void residual urine volumes (PVRV) and increased residual urine volume frequency are evaluated, while the mean PVRV value of the patients in the preoperative period was 119.95 ± 65.62 ml, this value was calculated as 32.61 ± 18.89 ml in the postoperative period, and the difference between these two values was statistically significant (p<0.001). However, while increased PVRV (≥150 ml) was detected in 16 (40%) patients in the preoperative period, no such situation was observed in any patient in the postoperative period. When the parameters associated with preoperative PVRV were examined, a significant positive correlation was found only between preoperative Aa and Ba points and preoperative post-voiding residual urine volume (r=0.550, p<0.001; r=0.502, p<0.01; respectively). Considering the parameters that may be associated with postoperative PVRV, there was only a significant positive correlation between preoperative PVRV and postoperative PVRV (r=0.672, p<0.001). 16 patients with increased PVRV in the preoperative period and other patients with normal PVRV values were compared in terms of their preoperative demographic and clinical characteristics. Accordingly, the mean Aa and Ba values were significantly higher in patients with PVRV≥150 ml compared to those with PVRV<150 ml, while PUVA (rest) and PUVA (valsalva) values were significantly lower. As a result of multiple logistic regression analysis performed with these values, the preoperative Aa value [Odds Ratio (95% Confidence Interval) = 7.24 (0.56-93.12), p=0.029] was found as the only independent factor that could be significant in predicting the presence of PVRV≥150 ml.
Conclusion: In our study, increased Aa point value in POP-Q evaluation in advanced stage POP cases was found to be positively associated with increased post-void PVRV. The best threshold value determined to predict the presence of PVRV≥150 ml was found to be + 2.1 cm with 87.5% sensitivity and 66.7% specificity. The relationship between PVRV and Aa point disappears in POP cases corrected with an appropriate surgical approach. Urethral mobility is not associated with PVRV in the preoperative and postoperative period. Although there is  no study on this subject in the literature, additional studies are needed to be applied in clinical practice.

Keywords: Pelvic Organ Prolapse, Residual Urine Volume, PVRV, POP-Q.