Pediatrik ve erişkin konjenital üreteropelvik bileşke darlığında  sinir yoğunluğu ve ekstrasellüler matriks ürünlerinin immünohistokimyasal  değerlendirilmesi
Immunohystochemical evaluation of neural density and extracellualar matrix products on pediatric and adult patients with ureteropelvic junction obstruction
Yazar: BAHADIR ŞAHİN
Danışman: DOÇ. DR. CEVDET KAYA
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Bağ doku = Connective tissue ; Ekstrasellüler matriks = Extracellular matrix ; Malformasyonlar = Abnormalities ; Pelvik taban bozuklukları = Pelvic floor disorders ; S100 proteinleri = S100 Proteins ; Tenaskin = Tenascin ; Üretra darlıkları = Urethral stricture ; İmmünohistokimya = Immunohistochemistry

Özet:
Amaç: Üreteropelvik bileşke (ÜPB) obstrüksiyonu renal pelvisten proksimal üretere idrar geçişindeki bozulma olarak tanımlanır. Bu bozulmaya bağlı toplayıcı sistemde genişleme ve böbrekte hasarlanma meydana gelebilir. Bugüne kadar yapılan çalışmalarda üreteropelvik bileşke darlığı patogenizinde sinir ve kas dokuda azalma ve bağ dokusu ile ekstraselülermatriks ürünlerde artışın etkili olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte bu alanda çocuk ve erişkin hasta grubunun karşılaştırıldığı bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmada çocuk ve erişkin ÜPB darlığında izlenen histolojik farklılıkların araştırılarak hastaların cerrahi tedavi zamanlamasının daha objektif kriterlerle değerlendirilebilmesine yardımcı olmak amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Eylül 2014 – Mayıs 2016 tarihleri arasında Marmara üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Kliniğine başvurarak ÜPB darlığı tanısı alan ve buna bağlı ameliyat edilmesi planlanan hastalardan araştırmaya katılmayı kabul eden hastalar dahil edildi. Çalışmada çocuk ve erişkin hastalar olmak üzere iki grup tasarlandı. Bu çerçevede hasalardan işlem sırasında çıkarılan üreteropelvik bileşke dokuları uygun şartlarda parafin bloklar içinde saklandıktan sonra bağ dokusu yoğunluğunun gösterilmesi için masson üçlü boyama ile ve immunhistokimyasal olarak düz kas dokusu için a-SMA, sinir dokusu için S100 ve ekstrasellüler matriks ürünleri için tenascin C ile değerlendirildi. Dokulara boyanma yoğunluğuna göre her parametre için semikantitatif skorlama (yok: 0; hafif: 1; orta: 2 ve yoğun: 3) yapıldı.
Bulgular: 
Çalışmaya dahil edilen 26 (18 erkek, 8 kadın) hastanın 12 tanesi çocuk 14 tanesi erişkin yaş grubunda yer almaktaydı. Gruplara hastaların ortalama yaşı çocuk grubu için 73,08 ± 64,40 ay, erişkin grubu için 31,14 ± 11.70 yıl olarak hesaplandı. 
Değerlendirme sonunda bağ doku yoğunluğu, a-SMA ve tenascin C parametrelerinin boyanma yoğunluğu skorları arasında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. (p=0,212, p=0,204, p=0,218) S100 için her iki grubun skor ortalamasının birbiri ile aynı olduğu görüldü.
Değerlendirilen tüm parametrelerin kendi içlerindeki ilişkilerine bakıldığında a-SMA ve S100 arasında doğru orantılı bir ilişki olduğu görüldü(rs=0,841, p=0,004). Bu ilişki her iki hasta grubu ayrı ayrı değerlendirildiğinde iki grupta da mevcuttu(sırasıyla rs=0,839, p=0,037 - rs=1, p=<0,001) Masson üçlü boyaması ile immunhistokimya parametreleri karşılaştırıldığında bağ dokusu yoğunluğu ile kas doku yoğunluğu arasında ters orantılı bir ilişki olduğu görüldü. (rs=-0,611, p=0,009)
Tüm histolojik parametreler ile hastaların işlem öncesi etkilenen böbreklerinin fonksiyonel yüzdesi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olmadığı görüldü. (Masson: r=0,454, p=0,051 – a-SMA: r=-0,323, p=0,177 – Tenasci C: r=0,290, p=0,229 – S100:	r=-0,080, p=0,744)
Sonuç: Çocuk ve erişkin hasta grubu arasında mikroskobik olarak yapısal farklılıklar gösterilmiş olmasına karşılık bu farklılık niceliksel boyama yoğunluğu skorları ile değerlendirildiğinde istatistiksel anlamlı fark bulunamamıştır. Bununla birlikte hastaların sintigrafide ölçülen böbrek fonksiyon yüzdeleri ile üreteropelvik bileşke histolojileri arasında da bir ilişki olmadığı saptanmıştır. Bu sonuçlardan hareketle üreteropelvik bileşke darlığı çocukluk döneminden erişkin dönemine kadar histolojik değişimini sürdüren bir süreç olmakla birlikte bu süreç içerisinde dar segmentte izlenen her değişikliğin kendini böbrek hasarı olarak göstermediği saptanmıştır.

Abstract:
Introduction: Ureteropelvic jucntion (UPJ) obstruction can be defined as impaired urine flow from renal pelvis through ureter. This impairment can cause hydronephrosis, which leads to renal damage. Studies suggest that there may be a decline in muscle and neural tissue in obstructed segment as well as an increase on connective tissue and extracellular matrix elements. To our knowledge there are not any studies comparing adult and child patients. With this study we aimed to assess differences between child and adult population so that we may create a more objective view on the timing of surgery on many cases.
Materials and Method: Twenty-six patients who are operated for UPJ obstruction in Marmara University hospital between September 2014 and May 2016 are included in the study. Two groups with child and adult patients are planned. During the operation dissected UPJ tissues of the cases are embedded in paraffin blocks and preserved in suitable conditions until the histologic evaluation. For the evaluation of connective tissue tricrome staining of masson is used. The special tissue types like muscle, extracellular matrix elements and neural tissue are evaluated with immunohistochemistry with alpha smooth muscle actin, tenascin C and S100 respectively. Microscopically tissues are scored according to their staining density. (0: no stainig; 1: minor; 2:modarete, 3:dense) These scores are compared between groups statistically.
Results: The 26 (18 male, 8 female) patients in the study were distributed as 12 children and 14 adults to the groups. Mean age of children was 73,08 ± 64,40 months and the mean age of adults was 31,14  ± 11.70 years. There was no statitstically significant difference between groups with respect to percentage of renal function in diuretic nuclear sycntigraphy results. (Median: 45,5 – 46,35 p: 0,998)
The initial evaluation showed no statistically significant difference between connective tissiue, a-SMA and tenascin C staining density between groups (p=0,212, p=0,204, p=0,218) The S100 staining density was the same between two groups.
There were statistically significant correlation between a-SMA and S100 stainig density in all age groups(rs=0,841, p=0,004). The correlation was also significant when the analysis repeated with respect to age groups(rs=0,839, p=0,037 - rs=1, p=<0,001 respectively). The connective tissue density was inversely correlated with muscle density in all age groups.(rs=-0,611, p=0,009)
There was no statistically significant difference between the histologic staining density of all parameters and the percentage of renal function measured preoperatively. (Masson: r=0,454, p=0,051 – a-SMA: r=-0,323, p=0,177 – Tenascin C: r=0,290, p=0,229 – S100:	r=-0,080, p=0,744)
Conclusion: Although it has been shown that there are some structural changes between adult and child patient groups there were no statistically significant difference between groups with respect to staining density score. There were also no correlation between the measured renal function with scintigraphy and histological features of UPJ tissue. With these results it can be assumed that although UPJ obstruction is an ongoing process and there are no correlation with the histological deterioration of the UPJ segment and the renal function. As todays knowledge it is impossible to asses which kidney would get worse over time with radiological studies we readily use.