Primer mitral valv prolapsuslu çocuk ve adölesanların klinik ve ekokardiyografik seyri
Clinical and ecocardiographic course of children and adolescents with primary mitral valve prolapse
Yazar: BÜŞRA ÖZOĞLU
Danışman: PROF. DR. TUNCAY MÜGE ALVUR ; PROF. DR. ABDULKADIR BABAOĞLU
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Ekokardiyografi = Echocardiography ; Ergenler = Adolescents ; Mitral kapak = Mitral valve ; Mitral kapak prolapsusu = Mitral valve prolapse ; Mitral kapak yetmezliği = Mitral valve insufficiency ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Çocukluk yaş grubunda primer mitral valv prolapsusu (MVP) tanılı hastaların uzun dönem izleminde prolapsusun ve eşlik eden mitral yetersizliğin seyri ve zaman içinde değişimine ait veriler sınırlıdır. Bu çalışmada prolapsus ve kapak yetersizliğinin yıllık ilerleme/değişim derecesi ile bunların prediktif faktörleri belirlenmiştir. Böylelikle primer MVP'li çocukların uzun dönem takip sonuçlarının belirlenmesi bu konudaki tartışmalara ışık tutacaktır.
Yöntem: Çalışmamızda Temmuz 2005-Kasım 2019 tarihleri arasında Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji Polikliniği tarafından mitral valv prolapsusu tanısıyla izlenen olgular geriye dönük olarak incelenmiştir. Mitral valv prolapsusu tanısı için ölçüt olarak M-mod ekokardiyografik incelemede sistolde mitral kapağın 2 mm ve üzerinde sol atriyuma doğru çökmesi kullanılmıştır. Ek konjenital kalp hastalığı, diğer kronik hastalıklar ve genetik sendromlar çalışma dışında bırakılmıştır. Olguların yakınma, fizik muayene ve oksolojik inceleme, elektrokardiyografi (EKG), ekokardiyografi ve 24-saatlik ritim Holter EKG incelemelerine hastane kayıt dosyalarından ulaşılmıştır. Ekokardiyografik verilerle prolapsus ve kapak yetersizliğinin yıllık değişim derecesi ve bunların prediktif faktörlerinin belirlenmesi planlanmıştır. 
Bulgular: Primer MVP tanılı 245 hastamızın takip süresi ortancası 3,7 yıldır. Hastaların 189'u kız (%77), 56'sı erkek (%23) ve kız:erkek oranı 3,4:1 dir. Hastalarımızın tanı yaşı ortancaları 10,0 (7,0-13,0), yaş ortancaları 16,0 (12,0-19,0) yıl olarak bulunmuştur. Çalışmamızda aynı tarihler arasında herhangi bir nedenle çocuk kardiyoloji polikliniğine başvuran hasta kayıtları dikkate alındığında prevelans %3 olarak bulunmuştur. Hastaların en sık başvuru nedeninin göğüs ağrısı yakınması olduğu görülmüştür. Kontrol muayenelerinde ise hastaların çoğu yakınmasızdır. Dosya kayıtlarında semptoma ait bilgi bulunan 185 hastanın 82'sinde (%44,3) başvuru anında göğüs ağrısı yakınması varken, kontrol muayenesinde 162 hasta (%87,6) yakınmasızdır. Hastaların %10,8'inde göğüs-iskelet bozuklukları mevcuttur. Dinleme bugularından geç-sistolik üfürüm ve/veya mid-sistolik klik 109 hastada (%58,9) saptanırken 76 hastada (%41,1) dinleme bulgusu yoktur. 23 hastanın (%13,9) EKG'lerinde ST-T değişikliği vardı. 24-saatlik ritim Holter EKG ile takip edilen 82 hastadan 45'i (%54,9) normal bulgulara sahipken, 37 hastada (%45,1) çeşitli derecelerde aritmi saptanmıştır.
Hastalarımızda takipleri boyunca en sık hem ön hem arka yaprakçık prolapsusu saptanmıştır. İlk ekokardiyografik incelemelerinde hastaların 126'sında (%51,4) hem ön hem arka yaprakçık prolapsusu görülürken; son ekokardiyografik incelemelerinde ise 142'sinde (%58) hem ön hem arka yaprakçık prolapsusu görülmüştür. Ekokardiyografi raporlarında mitral kapak yaprakçıklarının kalınlık ölçümü yer alan hastaların, ilk ekokardiyografilerindeki ön yaprakçık kalınlıklarının ortancaları 3,7 mm iken son ekokardiyografilerinde 4,9 mm; arka yaprakçıklarının kalınlıklarının ortancaları 4,0 mm iken 4,5 mm olarak ölçülmüştür. Yapılan ilk ekokardiyografilerde 245 hastanın 194'ünde (%79,2) mitral yetersizliği varken, son kontrollerde 219 hastada (%89,4) mitral yetersizliği saptanmıştır. Çalışmamızda takipleri boyunca 131 hastanın (%53,4) mitral yetersizlik derecesi aynı kalırken 71 hastanın (%29) mitral yetersizlik derecesinde ilerleme, 43 hastada (%17,6) gerileme görülmüştür. Çalışmamızda MVP ve MVP'ye bağlı gelişen mitral yetersizliğin seyrinde etki eden faktörler lojistik regresyon analizinde yaş, tanı yaşı ve takip süresi olarak saptanmıştır. Buna göre çalışmamızda hastaların tanı yaşı ve takip süresi arttıkça mitral yetersizliklerinin ilerlediği gözlemlenmiştir. Çalışmamız, erken tanının primer MVP'li çocuklarda büyük bir öneme sahip olduğunu kanıtlamaktadır. Yapılan ROC analizlerinde, mitral kapak arka yaprakçık kalınlıkları %83 duyarlılık ve %59 özgüllük değerlerinin bulunduğu 3,7 mm (AUC 0,73 birim2) ve takip süresi %62 duyarlılık ve %58 özgüllük değerlerinin bulunduğu 3,6 yıl (AUC 0,60 birim2) olan çocuklarda, mitral yetersizliklerinin ilerleyeceği öngörülmektedir.
Sonuç: Primer MVP, çocuklarda nadir görülmeyen bir kalp kapak hastalığıdır. Bilinen veya şüpheli kalp kapak hastalığı olan tüm hastalardan dikkatli bir öykü alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. Birinci basamak hekimleri olarak, ileri inceleme ve transtorasik ekokardiyografi için mutlaka pediatrik kardiyoloji hekimleri ile temasta bulunulmalıdır. Primer MVP'nin prognozu çocuk ve adölesanlarda genellikle iyi seyirlidir. Ancak çalışmamızda hastaların %29' unun mitral kapak yetersizliğinde kötüleşme saptanması nedeniyle, bu yaş grubunda klinik ve ekokardiyografik izlem halen büyük önem taşımaktadır. Ayrıca çalışmamızda hastaların tanı yaşı ve takip süresi arttıkça mitral yetersizliklerinin ilerlediği gözlemlenmiştir. Buna göre erken tanı, primer MVP'li çocuklarda önemini korumaya devam etmektedir.

Anahtar kelimeler: primer mitral kapak prolapsusu, mitral yetersizliği, klinik izlem, doğal seyir, ekokardiyografi, çocuk, adölesan

Abstract:
Aim: In the long-term follow-up of patients diagnosed with primary mitral valve prolapse (MVP) in childhood, data on the course of prolapse and accompanying mitral regurgitation and its change over time are limited. In this study, the annual progress / change degree of prolapse and valve insufficiency and their predictive factors will be determined. Thus, determining the long-term follow-up results of children with primary MVP will shed light on the discussions on this subject.
Material-Method: In our study, the patients who were followed up between July 2005 and November 2019 by Kocaeli University Medical Faculty Pediatric Cardiology Outpatient Clinic with the diagnosis of mitral valv prolapse were retrospectively analyzed. As a criterion for the diagnosis of mitral valve prolapse;  in M-mode echocardiografic examinations we used billowing of the mitral valve over the left atrium 2 mm or more in systole. Congenital heart disease, other chronic diseases and genetic syndromes were excluded from the study. We obtained the patient's complaints and physical examination records, electrocardiography (ECG), echocardiography and 24-hour rhythm Holter ECG exams from the hospital registry files. We planned to determine the annual change degree of prolapse and valve regurgitation and their predictive factors with echocardiographic data.
Results: In our study, we examined 245 patients with primary MVP with a median follow-up of 3.7 years. 189 of the patients were female (77%), 56 were male (23%) and the female: male ratio was 3.4: 1. The median diagnosis age of patients is 10.0 (7.0-13.0), the median age of patients is 16.0 (12.0-19.0) years. In our study, the prevalence was %0.3 considering the patient records that applied to the pediatric cardiology outpatient clinic for any reason between the same dates. The most common reason for admission to the outpatient clinic is chest pain. In the control examinations, most of the patients were without complaints. While 82 (44.3%) of 185 patients, who had information about the symptom in the file records, had chest pain in their first examination, 162 patients (87.6%) were without complaints in the control examination. Chest-skeletal disorders were present in 10.8% of patients. Late-systolic murmur and / or mid-systolic click were detected in 109 patients (58.9%); in 76 patients (41.1%) had no auscultation sign. 23 patients (13.9%) had ST-T abnormalities in their ECGs. Of the 82 patients followed by the 24-hour rhythm Holter ECG, 45 (54.9%) had normal findings, 37 patients (45.1%) had various degrees of arrhythmia.
In our study, both anterior and posterior leaflet prolapse were found most frequently in our patients. In the first echocardiographic examinations, 126 (51.4%) of the patients had both anterior and posterior leaflet prolapse; in the last examinations, anterior and posterior leaflet prolapse was observed in 142 (58%).  The median thickness of the anterior leaflet thickness in the first echocardiographies of the patients who included mitral valve leaflet thickness measurements in their echocardiography reports was 3.7 mm, while the last echocardiography was 4.9 mm; the median of the thickness of the posterior leaflets was 4.0 mm and 4.5 mm. In the first echocardiograms, we found mitral regurgitation in 194 (79.2%) of 245 patients; at the last controls, mitral regurgitation was detected in 219 patients (89.4%). During our follow-up the mitral regurgitation degree of 131 patients (53.4%) was the same, 71 patients (29%) showed mitral regurgitation progression and 43 patients (17.6%) showed mitral regurgitation regression. In our study, factors affecting the course of MVP and MVP-related mitral regurgitation were determined as age, age of diagnosis, and follow-up time, in logistic regression analysis. According to this, in our study, we observed that mitral regurgitation progressed as the age of diagnosis and follow-up increased. Our study proves that early diagnosis has great importance for children with primary MVP. In ROC analysis, it is predicted that mitral regurgitation will progress in children with a mitral valve posterior leaflet thickness of 3,7 mm (AUC 0,73 unit2) with 83% sensitivity and 59% specificity values and, follow-up period of 3.6 years (AUC 0.60 unit2) with 62% sensitivity and 58% specificity values.

Conclusion: Primary MVP is not rare chardiac valve disease in children. We should take a careful history and physical examination from all patients with known or suspected heart valve disease. As primary care physicians, we should definitely contact pediatric cardiology physicians for further examination and transthoracic echocardiography. The prognosis of primary MVP is generally good in children and adolescents. However, in our study, since mitral valve insufficiency worsens in 29% of patients, clinical and echocardiographic follow-up has still great importance in this age group. Also in our study, it was observed that the mitral regurgitation progressed as the age of diagnosis and follow-up increased. According to this, early diagnosis continues to be important for children with primary MVP. 

Key words: primary mitral valve prolapse, mitral regurgitation, follow-up, echocardiography, natural history, children, adolescent