İş kazası nedenlerinin kök sebep analizi ile incelenmesi
Incident investigation with root cause analyse
Yazar: ÖZCAN ÖZÇATALBAŞ
Danışman: PROF. DR. SUPHİ URAL
Çukurova Üniversitesi / Fen Bilimleri Enstitüsü / Maden Mühendisliği Ana Bilim Dalı
Derece: Yüksek Lisans, 2014
Konu: Kazalar = Accidents
Dizin: İş kazaları = Occupational accidents

Özet:
Bu çalışmada meydana gelen iş kazalarının Kök Sebep Analizi Metodu ile incelenerek, delillerin toplanması, ilgili kişilerle görüşülmesi ve bilgilerin analizinin yapılarak sistematik hataların tespiti konusu incelenmiştir.  
Kök Sebep Analizi Metodu'nun, Bakü Tiflis Ceyhan Boru Hattı Türkiye kısmı işletmecisi olan Botaş International Limited şirketinin Erzurum'da bulunan pompa istasyonunda meydana gelen bir proses kazasına uygulanması sonucu bulunan kök sebepler irdelenmiş ve aynı veya benzer kazaların meydana gelmesini engellemek amacı ile şirket yönetimince alınması gereken aksiyonlara ışık tutmak amacı ile tavsiyeler hazırlanmıştır.
Ülkemizde pek bilinmeyen ve doğal olarak kullanılmayan Kök Sebep Analizi metodu ile yapılan inceleme sonucunda, kazanın neden kritik faktör olarak UPS kart sisteminin devre dışı kalarak ve haberleşme sisteminde arıza oluşması olarak belirlenmiştir. Görünür sebep olarak sistemin yedekli olmadığı, yapılan HAZOP çalışmasında bu arızanın öngörülmediği ve ayrıca HAZOP çalışması hakkında işletme ekibinin bilgilendirilmediği sonucuna varılmıştır.
Bu gibi tesislerin planlama, inşaat ve işletme faaliyetlerinin bir bütün olarak görülmesi gerekliliği vurgulanmış, her bir birim arasında veri akışının sağlanması gerekliliği belirtilmiştir.
Kök Sebep Analizi tekniği, iş güvenliği alanında görev almak isteyen kişilerin eğitiminde kullanılarak, kazaların sebeplerinin tespitinde farklı bir bakış açısı ve teknik sağlanması amacı ile daha önce ülkemizde yapılmayan bu çalışma planlanmış ve yapılmıştır.

Abstract:
In this study, work related incident investigation of work related incident with Root Cause Analyze Method by gathering evidences, interview with related personnel and finding the root causes of incident was analyzed.
Root Causes Analyze Method was applied to an process incident at pump station of Botas International Limited, the authorized operator of Baku Tbilisi Ceyhan Crude Oil Pipeline, Turkey Section, in Erzurum. At the end of the analyze, recommendations were produced for the company management to avoid recurrences of same or similar incidents.  
Root Cause Analyse is not known so much in our country and not used due to this reason. As a result of investigation of the incident with this technique, the malfunction of UPS cart system and shutdown of communication system was found as  the critical factor. As immediate cause the system was not redundant and was not foreseen in HAZOP study.  Also the operation unit was not informed about the HAZOP.
It was emphasized that the planning, construction and operation of these kind of plants shall be considered in total and communication to be provided between all units.
Root Cause Analyze shall be used in the training of safety personnel in order to provide a different approach and technique. This study was planed and executed as there was no similar study in our country.