Tek odacıklı implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (ICD) implantasyonunun sağ kalp fonksiyonlarına etkisinin değerlendirilmesi
Evaluation of the effect of single-chamber implantable cardioverter defibrillator (ICD) implantation on right heart functions
Yazar: SELİM YAZICI
Danışman: PROF. DR. MURAT SÜNBÜL
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı / Kardiyoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Giriş ve Amaç: Ani kalp durması (AKD) ve ani kardiyak ölümün (AKÖ) önlenmesinde implante edilebilir kardioverter-defibrilatörler (ICD) kanıtlanmış bir tedavi yöntemidir. Ani kardiyak ölüm için yüksek riskli olarak kabul edilen hastalarda primer koruma endikasyonu ile, ani kalp durması yaşayan hastalarda ise sekonder koruma endikasyonu ile ICD'ler intrakardiyak olarak implante edilirler. İşlem sırasında ve işlem sonrası uzun dönemde geniş spektrumda komplikasyon riski mevcuttur. ICD kablosunun, sağ ventrikül (RV) apeksine veya septumana implante edilirken triküspit kapaktan geçmesi ve triküspit yetersizliğindaki (TY) ilerleme uzun dönemde gerçekleşebilecek durumlardan biridir. ICD implantasyonu sonrası TY'nin oluşmasına veya artmasına bağlı sağ kalp fonksiyonlarının bozulabileceği düşünülmektedir.  Çalışmamızda amacımız ICD implantasyonu sonrası sağ kalp fonksiyonlarındaki değişimleri standart ve ileri ekokradiyografik yöntemler ile araştırmaktır. 
Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde Mart 2022 ve Kasım 2023 tarihleri arasında farklı endikasyonlar ile ICD implante edilen 40 hasta dahil edilmiş olup takiplerde 4 hasta kaybedilmiştir. En az 6. ay kontrolleri yapılan 36 hasta analize dahil edilmiştir. Tüm hasta grubunun bazal klinik ve sosyodemografik bilgileri, işlem öncesi ve sonrası biyokimyasal parametreleri kaydedilmiştir. Hastaların ICD implantasyonu öncesinde ve kontrollerinde standart transtorasik ekokardiyografik incelemeleri yapılmış, hastaların konvansiyonel yöntemlerle ve speckle tracking ekokardiyografi ile sağ kalp fonksiyonları değerlendirilmiştir. İşlem öncesi ve takipte elde edilen parametrelerin her birisindeki değişimin önemi normal dağılan veriler için 'paired samples student-t testi' kullanılarak; normal dağılmayan veriler için 'Wilcoxon signed ranks test' kullanılarak analiz edildi.
Bulgular: ICD implantasyonu sonrası TY derecesinde implantasyon öncesine göre anlamlı artış izlenmiştir (p=0.004). Sağ kalp fonksiyonlarının geleneksel değerlendirme ölçümleri olan triküspit anüler düzlemde sistolik yer değişimi (TAPSE) ve doku dopplerden türetilmiş triküspit lateral anüler sistolik hız (RVS) değerlerinde anlamlı değişiklik izlenmemiştir. Speckle tracking ekokardiyografi ile değerlendirilen ve sağ kalp fonksiyonlarını gösteren sağ ventrikül serbest duvar strain, sağ atriyum rezervuar ve conduit fonksiyonlarının ICD implantasyonu öncesine göre kontrollerde anlamlı şekilde azaldığı görülmüştür (p=0.005, p<0.001, p=0.002).  Takiplerinde şoklama gerçekleşen ve gerçekleşmeyen gruplar arasında konvansiyonel ekokardiyografik paramatreler karşılaştırıldığında, şoklama saptanan hasta grubunda triküspit yetersizlik maksimum hızında (TYVmax), sistolik pulmoner arter basıncında (SPAB) ve RV bazal çapında anlamlı artış izlenmiştir (p<0,001, p=0,001, p=0,002). Şoklama olan hasta grubunda triküspit yetersizlik derecesinde artış izlenirken şoklama olmayan grupta anlamlı artış izlenmedi (p=0,025, p=0343). Bazal ve kontrol speckle tracking ekokardiyografi ile ölçülen parametreler, ICD şoklaması olan ve olmayan gruplar içinde karşılaştırıldığında her iki grupta da strain değerlerinde azalma saptandı. 
Sonuç: ICD implantasyonu sonrası kablonun triküspit kapaktan geçmesinin triküspit yetersizlik şiddetini artırdığı izlenmiştir. Özellikle şoklama saptanan hastalarda TY de anlamlı artış saptanması, bu hastalarda olası kötüleşmenin TY nedeniyle olabileceğini düşündürmektedir. Sağ kalp fonksiyonlarını değerlendirilmede kullanılan RVS ve TAPSE gibi geleneksel ölçümlerde değişiklik izlenmemiş olup, sağ ventrikül ve sağ atriyum strain ölçümlerinde anlamlı azalma saptanması, speckle tracking ekokardiyografinin bu hasta grubunda sağ kalp fonksiyonlarındaki bozulmayı erken dönemde saptanmasında faydalı olabileceğini düşündürmektedir. 
Anahtar sözcükler: İmplante edilebilir kardiyoverter-defibrilatör, sağ kalp fonksiyonları, speckle tracking ekokardiyografi

Abstract:
Introduction and Aim: Implantable cardioverter-defibrillators (ICDs) are a proven treatment modality for the prevention of sudden cardiac arrest (SCA) and sudden cardiac death (SCD). ICDs are implanted intracardiac with the indication of primary prevention in patients considered to be at high risk for sudden cardiac death and with the indication of secondary prevention in patients with sudden cardiac arrest. There is a wide spectrum of complication risks during the procedure and in the long term after the procedure. One of the long-term complications is that the ICD lead may pass through the tricuspid valve during implantation into the right ventricular (RV) apex or septum and progression of tricuspid regurgitation (TR). It is thought that right heart function may be impaired after ICD implantation due to the occurrence or increase of TR.  This study aims to investigate the changes in right heart function after ICD implantation using standard and advanced echocardiographic methods. 
Materials and Method: Between March 2022 and November 2023, forty patients who underwent ICD implantation with different indications in our clinic were included, but 4 patients passed away during the follow-up visits. Thus, thirty-six patients with at least 6-month follow-up were included in the analysis. Basic clinical and sociodemographic information and pre- and post-procedural biochemical parameters of all the patients were recorded. Standard transthoracic echocardiographic examinations were performed before ICD implantation and at follow-up visits and right heart functions of the patients were evaluated by conventional methods and speckle tracking echocardiography. The 'paired samples student-t test' for normally distributed data and 'Wilcoxon signed ranks test' for non-normally distributed data were applied to see whether there were significant changes in each of the parameters obtained before and after the procedure.
Results: There was a significant increase in TY level after ICD implantation compared to pre-implantation (p=0.004). No significant changes were observed in tricuspid annular plane systolic displacement (TAPSE) and tissue doppler-derived tricuspid lateral annular systolic velocity (RVS) values, which are conventional measures of right heart function. Right ventricular free wall strain, right atrial reservoir and conduit functions, which were evaluated by speckle tracking echocardiography and which indicate right heart function, were found to be significantly decreased in follow-up visits compared to those before ICD implantation (p=0.005, p<0.001, p=0.002).  When conventional echocardiographic parameters were compared between the groups with and without shock in the follow-up, a significant increase in the maximum rate of tricuspid regurgitation (TYVmax), systolic pulmonary artery pressure (SPAB) and RV basal diameter was observed in the patient group with shock (p<0.001, p=0.001, p=0.002). While an increase in the degree of tricuspid regurgitation in the patient group with shock was observed, there was no increase in the group without shock (p=0.025, p=0343). When the parameters measured by baseline and control speckle tracking echocardiography were compared between the groups with and without ICD shock, a decrease in strain values was found in both groups.
Conclusion: Passage of the cable through the tricuspid valve after ICD implantation increased the severity of tricuspid regurgitation. The significant increase in TY, especially in patients with shock, suggests that possible deterioration in these patients may be due to TY. No significants changes were observed in traditional measurements such as RVS and TAPSE used to evaluate right heart function, but a significant decrease was found in right ventricular and right atrial strain measurements, suggesting that speckle tracking echocardiography may be useful in early detection of deterioration in right heart function in such a patient group. 
Keywords: Implantable cardioverter-defibrillator, right heart function, speckle tracking echocardiography