İnsizyonel gebelik tanısı almış hastaların kliniğimizde yönetimi ve sonraki gebeliklerinde plasental adezyon aomalisi görülme sıklığı
Management of patiens diagnosed with incisional pregnancy in our clinic and frequency of placental adhesion anomaly in later pregnancies
Yazar: EMİNE BİHTER GÜNDOĞDU AÇIKGÖZ
Danışman: DOÇ. DR. SİBEL SAK
Harran Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Adezyonlar = Adhesions ; Gebelik = Pregnancy ; Gebelik-ektopik = Pregnancy-ectopic ; Plasenta = Placenta ; Plasenta hastalıkları = Placenta diseases ; Sezaryen operasyonu = Cesarean section

Özet:
Amaç: Sezeryan veya histeretomi skarında gelişen gebelikler yaklaşık 2000 de 1 gebelikte görülür ve ektopik gebeliklerin yüzde 6'sını oluşturur. Nispeten nadir görülmekle birlikte çağımızda artmış sezeryan doğum oranları nedeniyle bildirilen insizyonel gebelik sayısı ve bununla ilgili deneyimler artmaktadır. İnsizyonel gebeliklerde; gebelik eski sezeryan skarında yerleşmiştir. İnsizyonel gebelikler ve plasenta akreata benzer mekanizmalar ile gelişmektedir ve birbirleriyle süreklilik gösterebilir. İnsizyonel gebelikler;  kanama, plasenta akreta spektrumu (PAS) ve uterin rüptür gibi yüksek oranda ciddi maternal morbidite ile ilişkilidir. Bu önemli riskler göz önüne alındığında, insizyonel gebelik tanısı sonrasında gebeliğin sonlandırılması önerilir. İnsizyonel gebelikler laparotomi/laparoskopik veya histeroskopik eksizyon, dilatasyon / küretaj veya lokal/ sistemik metotreksat uygulaması ile tedavi edilebilir. Erken tanı ve müdahale daha konservatif tedaviye izin verebildiğinden önemlidir. Tekrarlayan insizyonel gebeliklerde ciddi maternal morbidite açısından artmış bir risk var gibi görünse dehastalarinsizyonel gebelik terminasyonu sonrasında hamile kalabilirler. Bu çalışmanın amacı, insizyonel gebelik tanısı alan hastaların kliniğimizdeki yönetimini morbidite açısından açıklamak ve sonraki gebeliklerinde plasental adezyon anomalisi görülme sıklığını belirlemektir. 

Materyal Ve Metot: Çalışmamızda Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı'nda Ocak 2016-Ağustos 2020 tarihleri arasında insizyonel gebelik tanısı alan ve gebeliği sonlandırılan hastaların dosyaları geriye dönük olarak tarandı. Hasta verileri hastanemizin elektronik arşiv veri tabanı "FONET HBYS" ve T.C.Sağlık Bakanlığı'nın uygulaması olan E-nabız sistemi kullanılarak elde edildi. Retrospektif dosya taraması olarak yapılan çalışmamızda, hastanemizde toplamda 122 hastaya insizyonel gebelik nedeniyle gebelik terminasyonu yapılmış olup bu hastaların 90'ının sonraki dönemde gebelikleri olmuştur.  Hastalara ait yaş, gravida, parite, geçirilmiş sezaryen sayısı, geçirilmiş küretaj sayısı, insizyonel gebelik tanısı ile önceki sezeryanı arasında geçen süre, gebelik haftası ve tanı anında fetal kalp atımı durumu, hastaya yapılan müdahale, ameliyat öncesi ve sonrası hemoglobindüzeyi, ek cerrahi gereksinim, müdahaleden sonra transfüzyon ihtiyacı, insizyonel gebelik ile terminasyonsonrasındaki gebelik arasında geçen süre, sonraki gebelikteki plasenta yerleşimi, sonraki gebeliğin seyri ve bir sonraki gebelikte transfüzyon ihtiyacı gibi veriler istatistiksel olarak değerlendirildi. İstatistiksel analiz için SPSS Windows 22 (SPSS, Chicogo, IL) kullanıldı. P <0,05 olan sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Kliniğimizde insizyonel gebelik terminasyonunda kullandığımız yöntem morbidite, mortalite açısından incelendi ve insizyonel gebelik terminasyonu yapılan hastaların terminasyon sonrası oluşan yeni gebeliklerinin sonuçları istatistiksel olarak değerlendirildi.

Bulgular: Çalışmaya dahil edilen hastaların ortalama yaşı 32±4.97 yıl ve ortalama gravida sayısı 5.53±2.01 idi. Hastalarımızın ortalama sezeryan sayısı 2,89 ± 1,08 iken insizyonel gebelik ileönceki sezeryan arası geçen süre 17,03 ± 11,76 aydı. Hastalarımızın ortalama gebelik haftası 5,4 ± 1,4 hafta olup, 90 hastanın 40 (%44,4 )'ında fetal kardiyak aktivite saptanırken, 50 (%55,5 )'sinde fetal kardiyak aktivite saptanmadı. Çalışmaya dahil edilen hastaların bir sonraki gebeliğine kadar geçen süre 19,24 ± 9,87 aydı. Gebeliğin sonlandırılmasında kullandığımız yöntemin morbidite açısından sezaryen sayısı ve insizyonel gebelik ile önceki sezeryan arasında geçen süre gibi faktörler arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı (p> 0,05). Fetal kardiyak aktivitesi olan gebeliklerin sonlandırılması sonrasında istatistiksel olarak anlamlı ek cerrahi gereksimi olduğu saptandı (p <0,04). Çalışmamıza dahil edilen 90 hastadan 4'ü (%4.4) sonraki gebeliklerinde plasental adezyon anomalisi ve 9'unun (% 10) yeniden insizyonel gebelik ile komplike olduğu görüldü.

Tartışma:  Ektopik gebeliğin nadir bir türü olan insizyonel gebeliklerin tanısı sezeryan doğum oranlarının artması ve ilk tirmestır transvajinal ultrasonografi gibi tanı yöntemlerinin yaygınlaşması ile artmaktadır.  Gebeliğin ilerlemesi halinde uterin rüptür ve plasenta akreata spektrumu gibi ciddi maternal morbidite ve mortalitenedeni olabilecek durumlara yol açabileceğinden insizyonel gebeliklerin erken tanısı ve sonlandırılması önemlidir.  İnsizyonel gebeliklerin sonlandırılması ile ilgili literatürde fikir birliği yoktur. Kliniğimizde uyguladığımız servikal dilatasyon, vakum aspirasyon ardından intrakaviter foley sonda uygulaması diğer yöntemlere göre maliyet, kanama, ek cerrahi gereksinim, hastanede yatış süresi, daha az invazif olması, terminasyon sonrasında takip süresinin kısa olması gibi faktörler göz önüne alındığında daha uygulanabilir bir yöntem gibi görünmektedir. Ancak kullandığımız yöntemde fetal kardiyak aktivitesi olan hastalarda ek cerrahi gereksinimin anlamlı olarak daha fazla olduğusonucuna vardık. Çalışmamızın bir diğer amacı olan insizyonel gebelik terminasyonu sonrasında meydana gelen gebelik sonuçları ile ilgili olarak insizyonel gebelik ve plasenta akreata spekturumunun insidanslarına bakıldığında insizyonel gebelik tanısı almış olan hastaların sonraki gebeliklerininde bu durumlarla komplike olma ihtimalinde artış söz konusu gibi görünmektedir. 

Anahtar Kelimeler: İnsizyonel gebelik, plasenta akreata spektrumu,  sezeryan, ektopik gebelik

Abstract:
Objective: Pregnancy in a previous cesarean (hysterotomy) scar occurs in approximately 1 in 2000 pregnancies. Although relatively uncommon, reported international experience with incisional pregnancy appears to be increasing, likely as a result of high contemporary cesarean delivery incidence. The pregnancy is located in the scar. Incisional pregnancy is associated with high rates of severe maternal morbidity, such as hemorrhage, placenta accreta spectrum (PAS), and uterine rupture. Given these substantial risks, pregnancy termination is recommended after incisional pregnancy diagnosis and can be treated by wedge resection of the ectopic pregnancy via laparotomy or laparoscopy, hysteroscopic excision, dilation and curettage or local or systemic methotrexate administration. Early diagnosis and intervention are key and may allow for more conservative management. Women can become pregnant after uterine-preserving management of a incisional pregnancy, although there appears to be an increased risk for recurrent incisional pregnancy and other severe maternal morbidities. The aim of this study is to show the frequency of placental adhesion anomaly in subsequent pregnancies of patients diagnosed with incisional pregnancy.

Materıal And Method: In our study, the files of patients who were diagnosed with incisional pregnancy between January 2016 and August 2020 in the Department of Obstetrics and Gynecology of the Harran University Medical Faculty Hospital and who underwent termination of pregnancy were retrospectively scanned.  Patient data were obtained using our hospital's electronic archive database "FONET HBYS" and the E-nabız system, which is the application of the Ministry of Health of the Republic of Turkey. In our study, which was carried out as a retrospective file scan, a total of 122 patients were terminated due to incisional pregnancy, and 90 of these patients had pregnancy in the later period. Age, gravida, parity, number of previous cesarean section, number of previous curettage, time passed after previous cesarean, gestational week and fetal heart rate at the time of diagnosis, intervention performed to the patient, preoperative and postoperative hemoglobin levels, whether there is a need for transfusion after intervention, data such as the next pregnancy time, placental location in the next pregnancy, the outcome of the next pregnancy and whether there is a need for transfusion in the next pregnancy were evaluated statistically.  SPSS Windows version 22 (SPSS, Chicogo, IL) was used for statistical analysis. Results with a p value of less than 0.05 were considered statistically significant. The method we used in incisional pregnancy termination in our clinic was compared statistically with other methods in terms of morbidity and mortality, and the next pregnancy results of patients who underwent incisional pregnancy termination were evaluated. The results of new pregnancies after termination of patients who underwent incisional pregnancy termination were evaluated statistically. The results of new pregnancies after termination of patients who underwent incisional pregnancy termination were evaluated statistically.

Results: The mean age of the patients included in the study was 32 ± 4.97 years, and the average number of gravida was 5.53 ± 2.01. While the average number of cesarean sections of our patients was 2.89 ± 1.08, the time elapsed after the last cesarean was 17.03 ± 11.76 months. While the mean gestational week of our patients was 5.4 ± 1.4 weeks, fetal cardiac activity was detected in 40 of 90 patients and no fetal cardiac activity was detected in 50 of them. The period until the next pregnancy of our patients included in the study was 19.24 ± 9.87 months. No significant relationship was found between factors such as age, gravity, parity, number of cesarean sections, and the time elapsed after the last cesarean in the morbidity of the method we used in termination of pregnancy (p>0,05).  In the termination of pregnancies with fetal cardiac activity, statistically significant additional surgery was required (p <0.04).  4 (4.4%) of 90 patients included in our study were complicated with placental adhesion anomaly in their next pregnancy and 9 (10%) with re-incisional pregnancy.

Conclusıon:  The diagnosis of incisional pregnancies, which is a rare type of ectopic pregnancy, increases with the increase in cesarean delivery rates and the widespread use of diagnostic methods such as first trimester transvaginal ultrasonography. Early diagnosis and termination of incisional pregnancies is important as it may lead to situations that may cause serious maternal mortality such as uterine rupture and placenta accreta spectrum if pregnancy progresses. There is no consensus in the literature regarding the termination of incisional pregnancies. Cervical dilatation, vacuum aspiration followed by intracavitary foley catheter application in our clinic seems to be a more applicable method compared to other methods, considering factors such as cost, bleeding, surgical requirement, and length of hospital stay. However, it should not be forgotten that the need for surgery is significantly higher in patients with fetal cardiac activity in the method we use. Considering the incidences of incisional pregnancy and placenta accreta spectrum alone in relation to the pregnancy outcomes  occurring after incisional pregnancy termination, which is another purpose of our study, it seems that there is an increase in the possibility of complication with these conditions in the next pregnancies of patients diagnosed with incisional pregnancy.

Keywords: Incisional pregnancy, placenta accreata spectrum, ceserean, ectopic pregnancy