Sezaryen operasyonlarında spinal anestezide kullanılan iki farklı düşük doz bupivakainin anestezi kalitesi ve intraoperatif hemodinamiye olan etkilerinin karşılaştırılması
Comparison of the effects of the two different low doses of bupivacaine used in spinal anesthesia during cesarean operations, on the quality of the anesthesia and the i̇ntraoperative hemodynamics
Yazar: ÖMER DOYMUŞ
Danışman: DOÇ. DR. AYŞENUR DOSTBİL
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi-spinal = Anesthesia-spinal ; Anestezi-spinal = Anesthesia-spinal ; Bupivakain = Bupivacaine ; Doğum = Delivery ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Sezaryen operasyonu = Cesarean section ; Sezaryen operasyonu = Cesarean section

Özet:
Amaç: Bu çalışmadaki amacımız sezaryen operasyonlarında kullanılan farklı iki düşük doz bupivakainin intraoperatif hemodinamiye olan etkilerinin karşılaştırılmasının incelenmesiydi.
Yöntem: Bu prospektif randomize çift kör çalışma Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Hastanesi etik komitesi ve hastaların bilgilendirilmiş yazılı onayı alındıktan sonra elektif sezaryen operasyonu planlanan ASA I-II, 16-50 yaş arası, BMI<40kg/m2 ve boyu 150-180 cm olan 72 gebe kadın üzerinde gerçekleştirildi.
Hastalara rutin monitörizasyon yapıldı. 18 G branül kullanılarak intravenöz (iv) damaryolu açılarak cerrahi boyunca 10mL/kg/h hızda İsolayt S infüze edildi, fakat preload ve koload olarak mayi verilmedi. Kapalı zarf yöntemi ile randomizasyon yapılıp hastalar rastgele Grup A ve Grup B olarak ikiye ayrıldı. Gebelere oturur pozisyonda, iğne içinden iğne tekniği kullanılarak kombine spino-epidural anestezi gerçekleştirildi. Grup A'ya 5 mg izobarik bupivakain+15 µg fentanil+0.5 ml izotonik, Grup B'ye ise 7.5 mg bupivakain+15 µg fentanil içeren solüsyon 30 saniyede verildi. 
Kan basıncı ve kalp hızı spinal anestezi yapılmadan önce kaydedildi ve bu ölçümler bazal değer olarak kabul edildi. Spinal anesteziden sonra ilk 20 dakika (dk)'da 2 dk'da bir, bundan sonrada cerrahi tamamlanana kadar 15 dk'da bir aynı parametreler kaydedildi. Yaş, kilo, boy, BMI, intraoperatif bulantı, kusma, uyuşukluk, hipotansiyon, bradikardi, kaşıntı, SpO2<95, vasopressör ihtiyacı, operasyon süresi, spinal enjeksiyon yapılmasıyla supin pozisyona alınma arasında geçen zaman, ağrı, abdominal diskomfort, 1. ve 5. dk'lardaki Apgar skoru, spinal enjeksiyon yapılması ile doğum arasında geçen süre, analjezi süresi (spinal enjeksiyonun yapılmasından ağrı başlayıp analjezik gereksinimi olana kadar geçen süre), cerrahiye başlamadan hemen önceki ve operasyon sonundaki motor blok derecesi motor bloğun çözülme zamanı (hastanın her iki bacağınıda hareket ettirme zamanı), maksimum blok seviyesi, spinal enjeksiyon ile sensoryal bloğun T6 dermatomal seviyeye ulaşma zamanı, epiduralden ilaç yapılma ihtiyacı ile postoperatif bulantı kusma, kaşıntı ve idrar retansiyonu gibi parametreler kaydedildi. Operasyon sonrası PACU'ya alınan hastanın 15 dakikada bir duyusal ve motor blok seviyesine bakıldı. Motor bloğun geri dönüş zamanı ve duyusal bloğun T10'a gerileme zamanı, bacaklarını düz olarak kaldırma ve ağrısının başlama saati kaydedildi.
Bulgular: İki grup arasında demografik veriler, anestezi süreleri, cerrahi süreleri, spinal yapılmasıyla supin pozisyonuna alınma süreleri, spinal yapılmasıyla doğum arasındaki süreler analjezi süreleri, blığun T10, T6 ve T4 dermatomuna kadar ulaşma zamanları, 1.dk ve 5.dk Apgar skorları ve preoperatif Bromage skorları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05). Grup B'deki olguların motor blok çözülme süresi 159,69±65,72 dk iken Grup A'daki olguların motor blok çözülme süresi 123,13±64,93 dk idi ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunduğu tespit edildi (p=0.02). Grup A'da 19 (%52,77), Grup B'de 29 (%80,55) olguda hipotansiyon görüldü. İki grup arasında hipotansiyon görülme oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.012). İki grup arasında vazopressör ihtiyacı ve kullanılan efedrin miktarları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (sırasıyla p=0.012, p=0.021). Grup A'da postoperatif Bromage 1,25± 0,93 iken Grup B'de bu değer 2,47±1,27 idi. Postoperatif Bromage Skorları aıçısından ise gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0.000). 
Sonuç: Sonuç olarak, elektif sezaryan operasyonlarında intratekal olarak uygulanan düşük doz bupivakain ve fentanil karışımının yeterli anestezi düzeyi sağladığını, daha az hemodinamik değişikliğe neden olduğunu ve kullanılan vazopressör miktarını azalttığını tespit ettik. Aynı zamandı düşük doz bupivakain kullanımının yeterli anestezi ve analjezi sağlamasının yanında, hastaların daha erken mobilize olarak günlük aktivitelerine daha çabuk döneceklerini ve hastaların intraoperatif ve postoperatif daha az yan etki ile karşılaşacaklarını ve elektif sezaryan operasyonlarında bu dozun güvenle kullanılabileceğini düşünmekteyiz.

Abstract:
Objective: The aim of this study is to compare the effects of two different low doses of bupivacaine used in cesarean operations on the intraoperative hemodynamics of the patients.
Method: After written informed consent from patients and approval from ethical committee of Medical Faculty of Atatürk University Research Hospital has been taken, this randomized double blinded study is performed on 72 pregnant, ASA I-II patients that are scheduled for elective cesarean operation and between 16-50 years old, 150-180 cm in height with a <40 kg/m2 BMI. 
Routine monitorization was applied for every patient. Intravenous vascular access was established by using 18 G branule and during the surgery Isolyte S was administrated with the rate of 10mL/kg/h. But fluid co-loading and pre-loading procedures were not performed. Randomisation was done by using sealed envelope method and the patients were randomly divided in to 2 groups as Group A and B. Combined spinal epidural anesthesia was performed to the pregnant patients in sitting position by using needle through needle technique. The solutions that contain 5 mg isobaric bupivacaine +15 µg fentanyl + 0.5 ml isotonic solution and 7.5 mg bupivacaine +15 µg fentanyl were administrated in 30 seconds to Group A and Group B respectively.
The blood pressure and the heart rate were recorded before the spinal anesthesia procedure and these measures were assumed as the basal values. After the spinal anesthesia, the same parameters were recorded for every 2 minutes in the first 20 minutes of the surgery and after that once in 15 minutes till the end of the operation. The parameters such as age, weight, height, BMI, intraoperative nausea, vomiting, drowsiness, hypotension, bradycardia, pruritus, SpO2 <95, need for vasopressors, duration of operation, the time elapsed between the spinal injection and giving the supine position to the patient, pain, abdominal discomfort, 1st and 5th minute Apgar score, the time elapsed between the spinal injection and the delivery, duration of analgesia (the time elapsed between the spinal injection and the beginning of the pain that arises analgesic requirement), degrees of the motor block just before and at the end of the operation, resolution time of the motor block (when the patients are able to move their both legs), maximum level of motor block, the time of sensorial block to reach the t6 dermatomal level after spinal injection, epidural drug inducement need, postoperative vomiting, pruritis and urine retention were recorded. The sensorial and motor block levels of the patients that were taken to the PACU after the operation were examined once in every 15 minutes. The resolution time of the motor block, the regression time of the sensorial block back to T10 dermatome level, the time of the straight leg raise and the beginning of the pain were recorded.
Findings: There was no statistically significant difference (p>0.05) between the parameters like demographic data, the duration of anesthesia, the operation time, the time elapsed between the spinal injection and giving the supine position to the patient, the time elapsed between the spinal injection and the delivery, analgesia durations, the time of the sensorial block to reach T10, T6 and T4 dermatome levels, 1st and 5th minute Apgar scores and preoperative Bromage scores. The motor block resolution times were 159,69±65,72 minutes and 123,13±64,93 for Group B and A respectively. A statistically significant difference between the motor block resolution times was detected (p=0.02). Hypotension was observed in 19 patients (52.77%) in Group A and in 29 patients (%80.55) in Group B. Also a statistically significant difference between the two groups in terms of the observation of hypotension was detected. A statistically significant difference was also found in terms of vasopressor need and the amounts of ephedrine used (p=0.012, p=0.021 in respectively). On the other hand postoperative Bromage scores were 1,25± 0,93 and 2,47±1,27 for the Gropu A and Group B respectively. A statistically significant difference between the gropus in terms of Bromage scores was also found. (p=0.000).
In conclusion: We found out that, the low dose bupivacaine and fentanyl mixture administered intrathecally during the elective caesarean operations provides sufficient anesthesia level, causes less hemodynamic changes and decreases the amount of vasopressor used. In the meanwhile, according to our opinion, besides providing adequate anesthesia and analgesia, use of low dose of bupivacaine will offer the patients to return to their daily activities in a shorter span of time thanks to early mobilization and experiencing fewer side effects in the intraoperative and postoperative periods. Also we think that the low dose of bupivacaine can be used safely in elective cesarean operations.