Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi komplikasyonları gelişiminde sfinkterotomi tekniğinin önemi
The significance of the sphincterotomy techniques in the occurance of the complications of endoscopic retrograd cholangiopancreatography
Yazar: HAYDAR ADANIR
Danışman: YRD. DOÇ. DR. YAŞAR TUNA
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2012
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Kolanjiyopankreatografi-endoskopik retrograd = Cholangiopancreatography-endoscopic retrograde ; Komplikasyonlar = Complications ; Pankreatit = Pancreatitis ; Sfinkterotomi = Sphincterotomy

Özet:
Giriş ve Amaç: Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi safra yolları ve pankreasın benign ve malign hastalıklarının tanı ve tedavisinde önemli yer tutan ancak günümüzde daha çok tedavi amaçlı kullanılan bir yöntemdir. Başta pankreatit olmak üzere birçok komplikasyonla ve nadiren mortalite ile ilişkili olabilir. Oluşabilecek komplikasyonların ve seyrinin önceden öngörülebilmesi riski ve mortaliteyi azaltmak açısından önemlidir. Ön kesi sfinkterotomi, konvansiyonel yöntemlerle kanulizasyon sağlanamadığında kullanılan daha yeni bir tekniktir. Ön kesi sfinkterotomilerin komplikasyon oranını nasıl etkilediğine yönelik çalışmalarda farklı sonuçlar vardır. Çalışmamızda ön kesi sfinkterotomilerin komplikasyon gelişimini arttırıp arttırmadığının araştırılması amaçlanmıştır.Materyal ve Metot: Çalışma için ERKP yapılan 215 hasta prospektif olarak incelendi. Bu hastalar arasından papillaya ulaşımı engelleyen tümörü olan, mide çıkış yolunda darlığı olan, 18 yaşından küçük, koagülopatisi olan, Bilroth II gastrektomisi olan ve daha önce papillotomi yapılmış olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. 185 hasta çalışmaya alındı. Standart yöntemler (grup 1); opak injeksiyonu yapılarak veya yapılmadan derin biliyer kanulizasyon, kılavuz tel aracılığıyla kanulizasyon olarak tanımlandı. Endoskopistin tercihine göre bazı hastalarda erken dönemde kılavuz telli çift lümenli kısa ve ya uzun burunlu sfinkterotomlar ile önkesi yapıldı (grup 2) ve bu yöntemlerle 10 dakika boyunca kanulizasyon denendi. 10 dakika boyunca bu iki yöntemle kanulizasyon sağlanamayan hastalarda iğne uçlu sfinkterotom ile ön kesili yönteme (grup 3) geçildi. 1-5 deneme; basit, 6-15 deneme; orta ve >15 deneme zor kanulizasyon olarak tanımlandı. Pankreatik kanülasyon ve pankreatik opak injeksiyonu yapılıp yapılmadığı not edildi. İşlem öncesi ve işlemden 12-24 saat sonratam kan sayımı, serum amilaz ve lipaz seviyeleri ölçüldü. Hastalar işlem sonrası komplikasyon gelişimi açısından 30 gün boyunca takip edildi.Bulgular: Çalışmaya alınan 185 hastanın 18'inde (%9,7) pankreatit, 6'sında (%3,2) kolanjit ve 2'sinde kanama (%1,1) olmak üzere toplam 26 hastada (%14) ERKP sonrası komplikasyon saptandı. Grup 1'de 76 hastanın 7'sinde (%9,2) komplikasyon gelişirken, grup 2'de 75 hastanın 7'sinde (%9,3) ve Grup 3'te 34 hastanın 12'sinde (%35,3) komplikasyon geliştiği görüldü (p<0,05). Basit kanulizasyon grubundaki 71 hastanın sadece 1'inde (%1,4) komplikasyon gelişirken orta zorlukta kanulizasyon grubundaki 60 hastanın 9'unda (%15) ve zor kanulizasyon grubundaki 54 hastanın 16'sında (%29,6) (p<0,05). Pankreatik kanulizasyon yapılmayan 106 hastanın 6'sında (%5,7) komplikasyon gelişirken, pankreatik kanulizasyon yapılan 79 hastanın 20'sinde komplikasyon geliştiği görüldü (p<0,05). Pankreasa opak injeksiyonu yapılmayan 134 hastanın 10'unda (%7,5) komplikasyon gelişirken, opak injeksiyonu yapılan 51 hastanın 16'sında (%31,4) komplikasyon geliştiği görüldü (p<0,05). Bu 4 değişken çok değişkenli analiz ile değerlendirildiğinde kanulasyon zorluğu (Odds oranı:3,108) ve pankreasa opak injeksiyonu (Odds oranı:3,220) komplikasyon gelişimini arttıran faktörler olarak tespit edildi.Sonuçlar: ERKP sonrası komplikasyon gelişimi açısından zorlu kanulasyon ve pankreasa opak injeksiyonu risk faktörü iken, ön kesi sfinkterotomi teknikleri güvenilir yöntemlerdir. Konvansiyonel yöntemlerde ısrar etmek yerine erken dönemde ön kesili tekniklerin kullanımı işlem sonrası komplikasyon gelişimini azaltmak açısından önemlidi

Abstract:
Introduction and Aim: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is an important method for diagnosis and treatment of benign and malignant diseases of biliary tract and pancreas. Recently, it has been used mostly for therapeutic interventions. It may be related with some complications, particularly pancreatitis, and rarely with mortality. The prediction of complications and their severity is important to decrease risc and mortality. Precut sphincterotomy is a new technique which is used after conventional methods of biliary cannulation have failed. In previous studies, the frequency of complications in precut technique is not similar. In our study, we aimed to examine if the precut techniue increases the complication frequency or not.Material and Method: 215 patients, to whom ERCP was performed, were prospectively evaluated. The patients with obstruction in the gastric outlet, koagulopathies, Bilroth II gastrectomi and the ones under the age of 18 and whom had been performed papillatomy before were excluded. 185 patients included to the study were divided in 3 groups due to the cannulation techniques.Grup 1: Deep bilier cannulation or cannulation by guide wire; with or without opaque injectionGroup 2: Precut technique is performed, using long or short nosed sphincterotoms with guidewire and double-lumen due to the choice of the endoscopist.Cannulation was being attempted for 10 minutes with these two methods.Group 3: If cannulation was not possible with these two techniques in 10 minutes, precut with needle-knife sphincterotom was done and these patients were included into the group 3.1-5 attempts were defined simple, 6-15 moderate and more than 15 difficult cannulation. It was noted if cannulation and pancreatic opaque injection was done. Complete blood count, blood serum amylase and lypase levels were checked before and 12-24 hours after the procedure. The patients were monitored for 30 days for the development of any complications.Results: Complication was seen in 26 (14%) of 185 patients included to the study. The complications seen were pancreatitis in 18 (9,7%) patients, cholangeitis in 6 (3,2%) and hemorrhage in 2 (1,1%). The frequency of complication was 9,2% (7 of 76 patients) in group 1, 9,3% (7 of 75 patients) in group 2 and 35,3% (12 of 34 patients) in group 3 respectively (p<0.05).While complication was observed in only 1 of 71 patients (1,4%) in easy cannulation group, the ratio was 15% (9 of 60 patients) in moderate and 29.6% (16 of 54 patients) in difficult cannulation group (p<0.05).If evaluated in terms of pancreatic cannulation existence; the complication rates were 25.3% (20/79 patients) in the group the pancreatic cannulation had done and 5.7% (6/106 patients) not done (p<0.05).While in the group opaque injection into pancreatic duct had done, the complication rate was 31.4% (16/51 patients), it was 7.5% (10/134 patients) in the other group opaque injection had not done (p<0.05).When multivariate analysis was used, it was seen that 2 parameters; the difficulty of cannulation (Odds ratio: 3.108) and opaque injection into pancreatic duct (Odds ratio: 3.220) were correlated with elevation of complication rate among the 4 parameters mentioned above.Conclusion: Difficult cannulation and opaque injection into pancreas are risk factors for the complications after ERCP, while precut technique is safe. So it?s recommended to prefer precut method earlier, instead of insisting on conventional techniques, for avoiding the complication risk.