Sirotik hastalardaki adrenal korteks yetersizliğinin hepatosellüler yetersizlik veya portal hipertansiyon ile ilişkisinin araştırılması
Investigation of relationship of hepatocellular failure or portal hypertension between adrenal failure in cirrhotic patients
Yazar: ERKAN ÖZCAN
Danışman: PROF. DR. ÇETİN KARACA
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Dahili Tıp Bilimleri Bölümü / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / İç Hastalıkları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Adrenal korteks = Adrenal cortex ; Hipertansiyon-portal = Hypertension-portal ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer sirozu = Liver cirrhosis

Özet:
Giriş ve amaç: Siroz, hepatosit hasarına bağlı olarak ortaya çıkan, kronik ve çoğu kez ilerleyici bir karaciğer hastalığıdır. Klinikte hepatosellüler yetersizlik ve portal hipertansiyon bulguları ile seyreden, ölümcül bir hastalıktır. Adrenal yetersizlik (AY), adrenal korteksten glukokortikoid ve mineralokortikoidlerin yeterli salınamaması ile oluşan klinik tablodur. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, AY akut karaciğer yetersizlikli vakalarda tanımlanmıştır. Dekompanse sirotik hastalarda da olabileceği belirtilmektedir ancak tanı testleri ve referans değerlerinin farklılığından dolayı farklı sonuçlar ortaya konulmaktadır. Kompanse sirotik ve non-sirotik portal hipertansiyonlu hastalardaki sıklığı net olarak bilinmemektedir. Patogenezi de tam olarak aydınlatılamamıştır. Çalışmamızın amacı; AY' nin sirotik ve non-sirotik portal hipertansiyonlu hastalardaki sıklığını tespit etmek, ayrıca bu klinik tablonun  hepatosellüler hasar  ve portal hipertansiyon ile ilişkisini incelemektir.
Materyal ve metod: Çalışmaya; 61 sirotik (22' si Child A, 20' si Child B, 19' u Child C evresinde), 21 non-sirotik portal hipertansiyon olgusu ve kontrol grubu olarak 21 sağlıklı kontrol alınmıştır. Siroz ve non-sirotik portal hipertansiyon olgularının tanısı  klinik, laboratuvar, görüntüleme veya  patolojik olarak  konulmuştur. Siroz evrelemesi için düzeltilmiş Child-Pugh sınıflaması kullanılmıştır. Adrenal korteks fonksiyonları değerlendirilmesi, sabah saat 8 ve 9 arasında bazal serum total  kortizolü, 1 µg sentetik ACTH ile "Synacten" uygulaması sonrası 30. ve 60. dakikalarda serum total kortizol düzeyi, 24 saatlik idrarda serbest kortizol düzeyi bakılarak tespit edilmiştir. Serum total kortizol değerinin <3 µg/dl olması veya bazal kortizol, ACTH uygulaması sonrası 30. ve 60.dakika kortizol değerlerinden herhangi birinin >18 µg/dl olmaması AY olarak tanımlanmıştır. 24 saatlik idrarda serbest kortizol değeri referans aralığının alt sınırı olan  <36 µg/24 saat değerine göre değerlendirilmiştir.
Bulgular: 103 olgunun; 50' si (%48) kadın, 53' ü (%52) erkekti. Siroz olgularında 26 (%43) kadın, 35 (%57) erkek, non-sirotik portal hipertansiyon olgularında 14 (%67) kadın, 7 (%33) erkek, kontrol grubunda 10 (%48) kadın, 11 (%52) erkek olgu vardı. Gruplar arasında cinsiyet dağılımı benzer saptanmıştır (p=0.447), fakat yaş ortalaması benzer saptanmamıştır (p<0.001). Serum total kortizol değerlerine göre siroz grubunda 12/61 (%20), non-sirotik portal hipertansiyon grubunda 0/20 (%0), kontrol grubunda 2/20 (%10) AY saptanmıştır (p=0.075). Sirotik hastalar Child-Pugh evresine göre AY açısından değerlendirildiğinde anlamlı farklılık saptanmamasına rağmen (p=0.121), Child B ve C grubunda sayısal olarak daha yüksek oranda saptanmıştır. 24 saatlik idrar serbest kortizolü referans aralığının altında olan olgular; siroz grubunda 13/57 (%23) ( Child A' da 5/20 (%25), B' de 5/20 (%25), C' de 3/17 (%18)), non-sirotik portal hipertansiyon grubunda 4/20 (%20), kontrol grubunda 0/21 (%0) saptanmıştır. Gruplar arasında 24 saatlik idrar serbest kortizolü referans aralığının altında saptanan olguların oranı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p=0.16). Hem serum kortizol değerine göre AY tanısı konulan hem de 24 saatlik idrarda serbest kortizol değeri referans değerin alt sınırından az olan 3 olgu saptanmıştır. Bu olguların tamamının siroz grubunda (2 olgu Child A, 1 olgu Child B) olduğu saptanmıştır.
Sonuç: Çalışmamızda idrar ve serum kortizolü beraber değerlendirildiğinde AY sadece siroz grubunda tespit edilmiştir. Non-sirotik portal hipertansiyon ve kontrol grubunda AY tespit edilmemiştir. Sadece serum total kortizol değerlerine bakılarak olduğundan daha fazla AY tanısı konulabilmektedir. Gerçek sıklığın araştırılması için serbest kortizolün değerlendirilmesi gerekmektedir. AY patogenezinde portal hipertansiyonun etkisinin olmadığı düşünülmektedir.

Abstract:
Introduction and aim: Cirrhosis is a chronic and mostly progressive liver disease which is observed because of the damage of hepatocytes. It is a fatal disease with the clinical symptoms of hepatocellular insufficiency and of portal hypertension. Adrenal insufficiency is a clinical phenomenon which is observed in the case of insufficient secretion of glucocorticoid and mineralocorticoid from adrenal cortex. In recent studies, adrenal insufficiency was observed frequently in the acute liver failure patients. Observed in decompensated cirrhosis patients but various types of diagnosis tests and different reference values result in numerous consequences. The frequency in compensated cirrhosis patients and non-cirrhotic portal hypertension patients is unknown. Moreover, pathogenesis of the disease has not been enlightened yet. The aim of this study are the investigation of the frequency of adrenal insufficiency in compensated cirrhotic patients and non-cirrhotic portal hypertension patients and investigation of the relation with both hepatocellular damages and of portal hypertension.
Materials and methods: In this study, 61 cirrhotic patients (22 patients in Child A, 20 patients in Child B, 19 patients in Child C stage), 21 non-cirrhotic portal hypertension patients and 21 healthy people as control group have been participated. Pathological diagnoses of cirrhosis and non-cirrhosis patients have been already determined with the means of biopsy, imaging techniques, clinical and laboratory research. For the categorization of cirrhosis, corrected Child-Pugh classification was used. Participants were investigated with baseline serum total cortisol and 30. and 60. minutes serum total cortisol levels after 1 µg synthetic ACTH  and also free cortisol levels in the 24 hour urines of patients. Adrenal insufficiency is defined as serum total cortisol value <3 µg/dl or not determined any value of the baseline serum total cortisol and 30. and 60. minutes serum total cortisol values >18 µg/dl after injection of 1 µg synthetic ACTH. 24 hr. urine free cortisol values evaluated according to <36 µg/24 h which is lower limit value of the range of reference values.
Results: 50 of 103 (48%) participants were women, 53 of 103 (52%) were men.In cirrhotic patients 26/61 (43%) were women, 35/61 (57%) were men. In non-cirrhotic portal hypertension patients 14/21 were (67%) wmen, 7/21 were (33%) men and in control grouop 10/21 were (48%) women, 11/21 were (52%) men. Between the groups distribution of the sex was found statistically similar (p=0.447). Mean of age was found statistically different (p<0.001). According to the serum total cortisol values, adrenal insufficiency diagnosed 12/61 (20%) in cirrhosis, 0/20 (0%) in non-cirrhotic portal hypertension and 2/20 (10%) in control group (p=0.075). According to Child-Pugh stage, ratio of adrenal insufficiency was not statistically different  between the stage of cirrhosis (p=0.121) but diagnosed more frequent in Child B and C stage. The participants which were below the reference range of 24 hr. urine cortisol value could be categorized as 13/57 (23%) in cirrhotic group [5/20 (25%) in Child A, 5/20 (25%) in Child B and 3/17 (18%) in Child C], 4/20 (20%) in non-cirrhotic portal hypertension group and 0/21 (0%) in control group. There was not any significant difference in the terms of the 24 hr. urine free cortisol reference range (p=0.16). Only three patients were determined with both adrenal insufficiency diagnoses according to serum cortisol value and cortisol level below 24 hr. urine free cortisol level range. These three patients were in cirrhotic group ( two patients in Child A and one patient in Child B). 
Conclusion: In our study, evaluating with both urine and serum cortisol, adrenal insufficiency was diagnosed in only cirrhotic group. Adrenal insufficiency was not observed in the non-cirrhotic portal hypertension and control group. By looking at the serum total cortisol values, number of adrenal insufficiency diagnoses may be exaggerated. In order to investigate the real number of the adrenal insufficiency frequency, the free cortisol has to be evaluated. It is thought that portal hypertension does not play a key role in pathogenesis.