Cerrahi tedavi uygulanmış ayak bileği kırıklı hastaların distal tibio-fibular eklem  anatomisindeki değişiklikler ile kısa dönem  klinik sonuçlar arasındaki ilişki
Changes in distal tibiofibular joint anatomy of the patients with ankle fracture operatively treated and relationship   between short term clinical results
Yazar: HİLMİ GÜRCAN
Danışman: DOÇ. DR. ABDULLAH DEMİRTAŞ
İstanbul Medeniyet Üniversitesi / Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Anatomi = Anatomy ; Ayak bileği = Ankle ; Ayak bileği eklemi = Ankle joint ; Ayak bileği yaralanmaları = Ankle injuries ; Cerrahi = Surgery ; Eklemler = Joints ; Fibula = Fibula ; Kırıklar-kemik = Fractures-bone ; Tibia = Tibia

Özet:
AMAÇ Bu çalışmada opere ayak bileği kırıklarında distal tibiofibular eklem
anatomisindeki değişikliklerin belirlenmesi ve bu değişiklikler ile klinik
sonuçlar arasındaki ilişkinin belirlenmesi amaçlandı. Ayrıca sindesmoz
tespitli ve tespitsiz hastaların radyolojik ve klinik sonuçları karşılaştırıldı.
YÖNTEM 241 hastadan 30 tanesi çalışmaya dahil edilme kriterlerini
karşıladı ve analiz edildi. Tüm hastalar ortalama 37.6 ay (dağılım 18-54 ay)
takip sonrasında radyolojik ve klinik olarak değerlendirildi. Radyolojik
incelemede bilateral ayak bilek BT (yaralı ve sağlam taraf), klinik sonuçların
incelenmesinde AOFAS, OMAS ve VAS-ağrı skorlaması kullanıldı. Yaralı ve
sağlam ayak bileği aksiyel BT kesitleri ile distal tibiofibular eklemin
redüksiyonunu değerlendirmede 4 metod kullanıldı. Metod 1'de; tibia ve
fibulanın en çıkıntılı anterior noktaları arasındaki mesafe(Aİ) ve tibia ve
fibulanın en çıkıntılı posterior noktaları arasındaki mesafe(Pİ) ölçüldü.
Metod 2'de; fibulanın anterior köşesinin tibiaya dik uzaklığı (DA), fibulanın
posterior köşesinin tibiaya dik uzaklığı (DP) ve fibulanın anterior köşesinin
tibianın anterior tüberkülüne dik uzaklığı (DT) ölçüldü. Metod 3'de;
fibulanın tibiaya göre rotasyonu ölçüldü. Metod 4, DTFE redüksiyonunun
bilateral aksiyel BT kesitlerinden yapılan subjektif gross-ikili
değerlendirmesiydi. Buna göre, DTFE redüksiyonu anatomik redüksiyon
veya malredüksiyon olarak kabul edildi.
BULGULAR Yapılan radyolojik ve klinik değerlendirme sonuçlarında, distal
tibiofibular eklemin anterior ölçüm parametreleri metod 1'de 1.25±1.70
mm, metod 2'de 1.61±2.94 mm olarak bulundu. Posterior ölçüm
parametreleri metod 1'de 0.11±1.88 mm, metod 2'de 0.61±2.06 mm olarak
bulundu. Metod 2'de DT fark değeri -0,51±2.04 olarak bulundu. Metod 2
parametreleri ile AOFAS-ağrı, AOFAS-fonksiyon, OMAS arasında
istatistiksel olarak anlamlı ilişki tespit edildi (p<0.05). Metod 3'de rotasyon 
ölçüm farkı -4.41±7.64º olarak bulundu. Metod 4'e göre yapılan
değerlendirmede malredüksiyon oranı %36.7 bulundu. Sindesmoz tespiti
uygulanan ve uygulanmayan hastalardaki ölçümler değerlendirildiğinde,
tespit uygulananlarda metod 2'deki anterior ölçüm fark değeri 2.53±3.59
mm, tespit uygulanmayanlarda 0.41±0.99 mm olarak bulundu. (p=0.03)
Aynı şekilde sindesmoz vidası ile sindesmoz tespiti uygulanan hasta
grubunda metod 2'deki posterior ölçüm fark değeri 1.29±2.26 mm tespit
uygulanmayan hasta grubunda ise -0.29±1.39 mm olarak bulundu
(p=0.04). Metod 4'de tespit uygulananlarda malredüksiyon oranı %47.1,
tespit uygulanmayanlarda %23.1 olarak bulundu. (p=0.18)
SONUÇ Distal tibiofibular eklem yaralanması düşünülen ayak bileği
yaralanmalarında bilateral ayak bilek BT çekilmesini öneriyoruz. Fibulanın
anterior köşesinin tibiaya dik uzaklığı, fibulanın posterior köşesinin tibiaya
dik uzaklığı ve fibulanın anterior köşesinin tibianın anterior tüberkülüne
dik uzaklığı klinik sonuçları etkilemektedir. Bu parametrelerin anatomik
redüksiyonu ve tespiti önemlidir. Ayak bileği kırıklarının cerrahi tedavisinde
en kritik noktalardan biri olan sindesmoz vidası yerleştirmenin ameliyatın
en son aşamalarında uygulanmasından dolayı ameliyatın son anına kadar
gerekli dikkat, hassasiyet ve konsantrasyonun korunması önemlidir.

Anahtar Kelimeler: Ayak bileği kırığı, Distal Tibiofibular Eklem,
Malredüksiyon

Abstract:
OBJECTIVE The aim of this study was to determine the changes in the
anatomy of the distal tibiofibular joint in operated ankle fractures and to
determine the relationship between these changes and clinical outcomes. In
addition, radiological and clinical results of patients with and without
syndesmotic fixation were compared.
METHODS 30 of 241 patients met the study inclusion criteria and
underwent analysis. All patients were evaluated radiologically and
clinically after a mean follow up of 37.6 month (range 18-54 month). In
the radiological examination, bilateral ankle CT (injured and uninjured side)
was used and AOFAS, OMAS and VAS-pain scoring were used for the
evaluation of clinical results. In order to evaluate the reduction of distal
tibiofibular joint with injured and uninjured ankle axial CT sections 4
methods were used.In Method 1; The distance between the most protruding
anterior points of the tibia and the fibula(Aİ) and the distance between the
most protruding posterior points of the tibia and fibula(Pİ) were measured.
In Method 2; The perpendicular distance of the anterior corner of the fibula
to the tibia (DA), the perpendicular distance of the posterior corner of the
fibula to the tibia (DP) and the perpendicular distance of the anterior
corner of the fibula to the anterior tubercle of the tibia(DT) were measured.
In Method 3; Rotation of the fibula relative to the tibia was measured.
Method 4 was a subjective gross-dual evaluation of DTFJ reduction from
bilateral axial CT sections. According to this, DTFJ reduction was
considered as anatomical reduction or malreduction.
RESULTS In the radiological and clinical evaluation results, the anterior
measurement parameters of the distal tibiofibular joint were found as
1.25±1.70 mm in method 1 and 1.61±2.94 mm in method 2. The posterior
measurement parameters were found as 0.11±1.88 mm in method 1 and 
0.61±2.06 mm in method 2. DT measurement difference -0.51±2.04 mm
was found in metod 2. A statistically significant relationship between the
parameters of the method 2 and the AOFAS-pain, AOFAS-function, and
OMAS was found (p<0.05). In Method 3, rotation measurement difference
was found as -4.41 ± 7.64 º. In the evaluation according to Method 4, the
rate of malreduction was found as %36.7. The measurements of patients
with and without syndesmotic fixation were evaluated. In the patient group
with syndesmotic fixation, the anterior measurement difference in method 2
was found as 2.53±3.59 mm and also in the patient group without
syndesmotic fixation was found as 0.41±0.99 mm. (p=0.03) İn the same
way, in the patient group with syndesmotic fixation the posterior
measurement difference in method 2 was found as 1.29±2.26 mm and also
in the patient group without syndesmotic fixation was found as -0.29±1.39
mm. (p=0.04) In the subjective evaluation using Method 4, the rate of
malreduction in the patient group with syndesmotic fixation was found as
%47.1, in the patient group without syndesmotic fixation was found as
%23.1 (p=0.18).
CONCLUSION We suggest bilateral ankle CT in ankle injuries
thought to be with a distal tibiofibular joint injury. The perpendicular
distance of the anterior corner of the fibula to the tibia, the perpendicular
distance of the posterior corner of the fibula to the tibia and the
perpendicular distance of the anterior corner of the fibula to the anterior
tubercle of the tibia affect the clinical results, anatomical reduction and
fixation of these parameters is important. One of the most critical points in
the surgical treatment of ankle fractures is the syndesmotic screw fixation
at the last stages of surgery, therefore it is important to maintain the
necessary attention, sensitivity and concentration until the end of the
operation.

Keywords: Ankle fracture, Distal Tibiofibular Joint, Malreduction