Tens asitli siroz hastalarında intraabdominal basıncın prognoz üzerindeki etkisi /
Yazar: ÜMMÜ MUTLU
Danışman: PROF. DR. SELMAN FATİH BEŞIŞIK
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Asit sıvısı = Ascitic fluid ; Karaciğer sirozu = Liver cirrhosis ; Karaciğer yetmezliği = Liver failure ; Karaciğer yetmezliği-akut = Liver failure-acute ; Prognoz = Prognosis ; İntraabdominal hipertansiyon = Intraabdominal hypertension

Özet:
AMAÇ: Asit birikimi intraabdominal hipertansiyon için bir risk faktörüdür. İntraabdominal hipertansiyon (İAH) ise gastrointestinal bariyer fonksiyonlarını bozar ve akut hadiselerde organ yetersizliği için predispozan bir durumdur. Tens asit birlikteliğindeki İAH, dekompanse karaciğer sirozu hastalarında akut yetersizliği (KKAY) başlatabilir, seyrini ağırlaştırabilir; prognozu olumsuz etkileyebilir. Çalışmamızda
–	Tens asit intraabdominal basıncı arttırmakta mıdır? 
–	 İAH; KKAY'de tens asitten bağımsız bir parametre midir ? 
–	 İAH kısa dönem mortalitesi için bir ön-görü kriteri midir?
 sorularının prospektif olarak yanıtlanması amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM: İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı'na başvuran ≥18 yaşında siroz tanılı, umblikus hizasını geçen tens asiti olan ve terapötik parasentez planlanan 18 hasta çalışmaya alındı. İntraabdominal basınç (İAB) ölçümünde, altın standart yöntem olan intravezikal metod kullanıldı. Hastanın rahatladığını ifade ettiği miktarlara kadar parasentez yapıldı. Sonrasında İAB tekrar ölçüldü. Hastalar 3 ay boyunca takip edildi. Başlangıçta CLIF-OF skorları hesaplandı ve KKAY olanlar ve olmayanlar olarak 2 alt grupta değerlendirildi. İAB artışının sağkalım, KKAY ile ilişkisi ve komplikasyonlar üzerindeki etkisi incelendi. 
BULGULAR: Çalışmamızda hastalar 90 gün boyunca takip edildi. 90 günlük takipte sağ kalım süresi 56,3±36,5 gün olarak saptandı.(3-90 gün) Sağ kalım KKAY olan hastalarda 24±30,5 gün, olmayanlarda 76,9±22,6 gün olarak bulundu (p= 0,002). Parasentez öncesi İAB; KKAY olanlarda 20,57±2,76 olmayanlarda 18,72±2,61 mmHg saptandı (p=0,797). Parasentez sonrası İAB, KKAY olan hastalarda 12,42±2,29 mmHg, olmayanlarda 8,63±2,15 mmHg tespit edildi (p=0,007).(Tablo 1) Hastaların yarısı takip süresinde kaybedildi. Parasentez öncesi İAB ölen hastalarda 20,77±2,72 mmHg, yaşayanlarda 18,1±2,14 mmHg ölçüldü    (p= 0,035). Parasentez öncesi İAB <18,5 mmHg iken sağ kalım 74,55±9,93 gün, ≥18,5 mmHg iken sağ kalım 38,1±10,35 gün idi (p=0,026). Parasentez öncesi İAB komplikasyon gelişenlerde 20,25±2,63 mmHg, gelişmeyenlerde 17,83±2,40 mmHg ölçüldü. Ancak aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,078).
SONUÇ:  Tens asitli siroz hastalarında intraabdominal basınç yüksektir. İAB yüksek hastalarda kısa dönem mortalite artmştır (p=0,035). KKAY olanlarda benzer miktarlarda parasentez yapılmasına rağmen parasentez sonrası İAB daha yüksek kalmaktadır ve bu hastalarda kısa dönem mortalite daha yüksektir (p=0,007). KKAY hastalarında İAH asitten bağımsız olarak ortaya çıkmaktadır.  İAB'nin ≥18,5 olması sağ kalımı belirgin oalrak azaltmaktadır. Sonuç olarak tens asitli hastalarda İAH kısa dönem mortaliteyi artırmakta, KKAY asitten bağımsız olarak İAB'yi yükseltmekte ve bu hastalarda mortaliteyi hızlandırmaktadır.

Abstract:
BACKGROUND: Ascites is a risk factor for intraabdominal hypertension. Intraabdominal hypertension (IAH) disrupts gastrointestinal barrier function and is a predisposing condition for organ failure in acute events. IAP with tense ascites can initiate acute organ insufficiency in patients with decompensated liver cirrhosis (ACLF) and may aggravate the course; may adversely affect prognosis. In our study we aimed to answer these questions below prospectively:
- Is tens ascites increasing intraabdominal pressure? 
- Is IAH independent of tens ascites in ACLF?
- Is IAH a preliminary criterion for short-term mortality?  
METHOD: 18 patients with cirrhosis who were admitted to Istanbul Medical Faculty Department of Internal Medicine, who had ≥ 18 years of age, who had tense ascites and who were scheduled for therapeutic paracentesis were enrolled into the study.
Intraabdominal pressure (IAP) was measured using the gold standard intravesical method. Paracentesis was performed to the extent that the patient expressed relief. And then the IAP was measured again. Patients were followed for 3 months. Initial CLIF-OF scores were calculated and patients were assessed in two subgroups as those with ACLF and those without. The effect of IAP increase on survival and ACLF and its effect on complications were investigated.
RESULTS: In our study, patients were followed for 90 days. The survival time was found to be 56.3 ± 36.5 days (3-90 days) on follow-up of 90 days. It was 24 ± 30.5 days in patients with ACLF 76.9 ± 22.6 days in patients without ACLF (p = 0.002). Pre-paracentesis IAP was measured; 20.57 ± 2.76 mmHg in patients with ACLF, 18.72 ± 2.61 mmHg in patients without ACLF (p=0,797). Post-paracentesis IAP was detected; 12.42±2.29 mmHg in patients with ACLF, 8.63±2.15 mmHg in patients without ACLF (p=0,007).  Half of the patients were died during follow-up. Pre-paracentesis IAB was measured as 20.77 ± 2.72 mmHg in patients who died and 18.1 ± 2.14 mmHg in survivors.  (p= 0,035). On follow-up of 90 days, the survival time was 74,55±9,93 days while pre-paracentesis IAP <18,5 mmHg and 38,1±10,35 days while IAP ≥ 18,5 mmHg (p=0,026). 
DISCUSSION:  The intraabdominal pressure is high in decompensated cirrhosis patients with tense ascites. Short-term mortality increases in patients with high pressure (p=0,035). Although paracentesis is performed in similar quantities in those with ACLF, the IAP is higher after paracentesis than the patients without ACLF. Also in those patients short-term mortality is higher (p=0,007). In patients with ACLF, IAH appears independent from ascites. If the IAP is ≥18,5, the survival rate is significantly reduced. In conclusion IAH increases short-term mortality in patients with tens ascites, ACLF raises the IAP independently of ascites and IAH is accelerating mortality in these patients.