Entübasyonda oluşan hemodinamik yanıtları önlemede lidokain, alfentanil, lidokain-alfentanil etkilerinin karşılaştırılması
Being compared with lidocaine,alfentanyl,and lidocaine-alfentanyl effects on preventing from hemodinamic replies forming in the intubation
Yazar: MEHMET ALİ YAMAN
Danışman: YRD. DOÇ. DR. HAKTAN KARAMAN
Dicle Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Alfentanil = Alfentanil ; Anestezi = Anesthesia ; Entübasyon = Intubation ; Entübasyon-intratrakeal = Intubation-intratracheal ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Kalp hızı = Heart rate ; Lidocaine = Lidocaine

Özet:
Giriş: Trakeal entübasyon kalp hızı ve kan basıncında artışla birlikte plazma katekolamin düzeylerinde artışa neden olur. Bunun da, sağlıklı insanlarda sorun yaratmazken, bazı hasta gruplarında istenmeyen sonuçları olabileceği bildirilmiştir. Çalışmamızda; trakeal entübasyona bağlı oluşan hemodinamik yanıtın kontrolünde lidokain, alfentanil ve lidokain-alfentanil etkinliklerini karşılaştırmayı amaçladık.Materyal ve Metod: Çalışmamız Sağlık Bakanlığı etik komitesinin izni ve hastaların yazılı ve sözlü onayları alındıktan sonra, endotrakeal entübasyon gerektiren çeşitli elektif cerrahi girişim planlanan, 18-60 yaşları arasında ASA I-II grubundan, Mallampati sınıf 1-2'ye giren ve entübasyon kalitesi 1 (çene gevşek, vokal kordlar açık ve hareketsiz, diyafragma hareketi yok ) ve 2 (çene gevşek, vokal kordlar açık ve hareketsiz ) 60 hasta üzerinde gerçekleştirilmiştir.Hastalar randomize olarak geliş sıralarına göre her biri 20 hasta içeren 3 gruba ayrıldı. Çalışma çift kör ve plasebo kontrollü olarak gerçekleştirildi. Hastalara premedikasyon uygulanmadı. Hastalara operasyon odasına alındıktan sonra noninvaziv kan basıncı (NİKB), elektrokardiogram (EKG) ve puls oksimetri (SpO2) monitörizasyonu uygulandı. Monitörizasyonu takiben ölçülen kalp atım hızı (KAH), sistolik, diastolik, ortalama arter basınçları (SAB, DAB, OAB) bazal değerler olarak kaydedildi.İlaçlar kas gevşetici verildikten sonra 40 sn içinde entübasyondan en az 2dk önce izotonik ile 10cc ye tamamlanıp verildi. Lidokain(Grup L) grubundaki (n=20) hastalara 1.5 mg/kg lidokain, Alfentanil(Grup A) gurubundaki(n=20) hastalara 20mcg/kg alfentanil ve Lidokain-Alfentanil (Grup L-A) gurubundaki (n=20) hastalara 1.5 mg/kg lidokain- 20mcg/kg alfentanil verildi. Entübasyon süreleri 30 sn geçen hastalar çalışmaya dahil edilmedi ve çalışma boyunca hastanın supine pozisyonu değiştirilmedi.Midazolam indüksiyondan 5 dk önce 0.03mg/kg dozunda verildi ve genel anestezi indüksiyonu standart olarak Propofol 2mg/kg dozunda kirpik refleksi kayboluncaya kadar 30 sn içinde verildi, Vekuronyum 0.1mg/kg dozunda verilerek 3 dk. beklenip entübasyon yapıldı (erkeklerde no:8-8,5, bayanlarda no:7-7,5 entübasyon tüpü kullanıldı).Entübasyona kadar hasta %100 o2 ile solutuldu. Anestezi idamesi %2 sevoflorane ve % 50 hava/oksijen karışımı ile devam edildi. Standart anestezi monitorizasyonu ile kan basıncı, EKG,O2 satürasyonu ve end-tidal CO2 monitörize takip edildi.Hastanın sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB), kalp atım hızı (KAH) ve parsiyel oksijen basıncı (SPO2) değerleri hasta masaya alındıktan sonra bazal değer olarak yine indiksiyon sonrası, entübasyondan önce ve entübasyondan sonra 1dk,2dk,3dk,4dk,5dk,7dk,10dk da hasta takip formuna yazılarak kaydedildi.Endotrakeal entübasyona ait yan etki ve komplikasyonlar dikkate alındı.KAH 50 atım/dk nın altındaki değerler bradikardi olarak kabul edildi. 0,5 mg iv atropin uygulanması planlandı. SAB 60 sn den uzun süre ile bazal değerin % 30 unun altında ise hipotansiyon olarak kabul edildi. 5 mg iv efedrin uygulanması planlandı.İstatistik Analizler: Sürekli değişkenlerin tanımlayıcı istatistikleri için ortalama ve standart sapma değerleri ( ) kullanıldı. Kesikli değişkenler için oran ve frekans değerleri kullanıldı.Grupların ortalama değerleri Tek Yönlü Varyans Analizi (ANOVA) ve fraklılığın hangi gruptan kaynaklandığını bulmak için ise Post-Hoc testlerden Bonferroni testi kullanıldı. İkili grup ortalamaları Student's t testi ve çarpraz tabloların analizinde ise Khi-kare testleri kullanıldı.Hipotezler çift yönlü olup P ? 0.05 olduğunda farklılık önemli kabul edildi. İstatistiksel analizlerde İstatistik Paket Programı SPSS 15.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) kullanıldı.Bulgular: Sistolik Arter Basıncı (SAB) Her üç gurupta da SAB değerleri bazal değerlere göre düşüşler gösterirken bu düşüşlerde guruplar arasında anlamlı fark yaratan entübasyondan 2,3 ve 5. dk sonra ki Grup AL deki SAB düşüşü Grup A daki düşüşe göre anlamlı olarak daha düşük seyrederken, entübasyondan 7 ve 10. dk sonra ki Grup AL deki SAB düşüşü Grup L daki düşüşe göre anlamlı olarak daha düşük seyretti.Grup L'de entübasyondan.1 dk. ve 10 dk. sonraki SAB ölçümleri bazal değerlere göre belirgin değişim göstermezken diğer tüm ölçümlerde ki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulundu.Grup A'da entübasyondan.2 dk. ve 3 dk. sonraki SAB ölçümleri bazal değerlere göre belirgin değişim göstermezken diğer tüm ölçümlerde ki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulundu.Grup AL'de tüm SAB ölçümlerde ki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulundu.Diastolik Arter Basıncı (DAB)Her üç gurupta da DAB değerleri bazal değerlere göre düşüşler gösterirken bu düşüşlerde guruplar arasında anlamlı fark yaratan; entübasyondan önce, 7 dk.ve 10. dk sonra ki Grup AL deki DAB düşüşü Grup L daki düşüşe göre anlamlı olarak daha düşük seyrederken, entübasyondan 2 dk. ve 3 dk sonra ki Grup AL deki DAB düşüşü Grup L daki düşüşe göre anlamlı olarak daha düşük seyretti. Yine entübasyondan 10 dk. sonraki grup A daki DAB düşüşü grup L ye göre istatiksel olarak anlamlı olacak şekilde düşük seyretti.Grup L'de entübasyondan.1 dk. 2 dk. ,3 dk. 7 dk. ve 10 dk. sonraki DAB ölçümleri bazal değerlere göre belirgin değişim göstermezken diğer tüm ölçümlerde ki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulundu.Grup A'de entübasyondan 1 dk..2 dk. 3 dk. 4 dk. ve 5 dk. sonraki DAB ölçümleri bazal değerlere göre belirgin değişim göstermezken diğer ölçümlerden indüksiyon sonrası ve entübasyondan önceki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulundu . Yine entübasyondan 7 dk. ve 10 dk. sonraki ölçümlerde istatiksel olarak anlamlı bulundu.Grup AL'de tüm ölçümlerde ki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulundu.Ortalama Arter Basıncı (OAB)Her üç gurupta da OAB değerleri bazal değerlere göre düşüşler gösterirken bu düşüşlerde guruplar arasında anlamlı fark yaratan; entübasyondan 2 dk. ve 3 dk sonra ki Grup AL deki OAB düşüşü Grup A daki düşüşe göre anlamlı olarak daha düşük seyrederken, entübasyondan 7 dk. ve 10 dk sonra ki Grup AL deki OAB düşüşü Grup L daki düşüşe göre anlamlı olarak daha düşük seyretti.Grup L'de entübasyondan.1 dk. 7 dk. ve 10 dk. sonraki OAB ölçümleri bazal değerlere göre belirgin değişim göstermezken diğer tüm ölçümlerde ki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulundu.Grup A'de entübasyondan 1 dk..2 dk. 3 dk. 4 dk. ve 5 dk. sonraki OAB ölçümleri bazal değerlere göre belirgin değişim göstermezken diğer ölçümlerden indüksiyon sonrası , entübasyondan önceki , entübasyondan 7 dk. ve 10 dk. sonraki ölçümlerde ki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulundu.Grup AL'de tüm ölçümlerde ki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulundu.Kalp Atım Hızı (KAH)Her üç grup KAH (kalp atım hızı) bakımından karşılaştırıldığında bütün ölçüm eğerlendirmelerinde istatistiksel olarak anlamlı değerler bulunmadı.Grup L'de indüksüyon sonrası, entübasyondan önce, entübasyondan.1 dk. 2 dk. ,3 dk. 4 dk. 5 dk , 7 dk. ve 10 dk. sonraki KAH ölçümleri bazal değerlere göre belirgin değişim göstermedi.Grup A'da indüksüyon sonrası, entübasyondan önce, entübasyondan.1 dk. 2 dk., 3 dk. 4 dk. 5 dk, 7 dk. ve 10 dk. sonraki KAH ölçümleri bazal değerlere göre belirgin değişim göstermedi.Grup AL'de ki ölçümlerde indüksüyon sonrası, entübasyondan.1 dk. 2 dk. ,3 dk.. sonraki KAH ölçümleri bazal değerlere göre belirgin değişim göstermedi. Entübasyondan önce, entübasyondan 4 dk. 5 dk, 7 dk. ve 10 dk. sonraki KAH ölçümlerinde ki belirgin düşüş bazal değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı bulundu.Parsiyel Oksijen Basıncı (POB)Her üç gurupta da SpO2 değerleri bazal değerlere göre artış gösterirken bu artışlarda guruplar arasında anlamlı fark yaratan; entübasyondan önce ki Grup AL deki SpO2 artışı Grup A daki artışa göre anlamlı olarak daha yüksek seyrederken, entübasyondan 1 dk sonra ki Grup AL deki SpO2 artışı Grup L daki artışa göre anlamlı olarak daha yüksek seyretti.Her üç guruptada benzer şekilde indüksüyon sonrası, entübasyondan önce, entübasyondan.1 dk. 2 dk. ,3 dk. 4 dk. 5 dk , 7 dk. ve 10 dk. sonraki SpO2 ölçümlerinde ki belirgin artış bazal değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı bulundu.Sonuç: Entübasyona bağlı hemodinamik yanıtın kontrolünde lidokain ve alfentanil'in benzer etkilerinin olduğunu tespit ettik. lidokain ve alfentanil'in birlikte verilmesinin ise SAB ve DAB değerlerinde normal klinik değerlerin altında düşüş yapıp, OAB ve KAH değerlerinde normal klinik sınırlar içinde bir düşüş yapmıştır. Sonuç olarak 20 mcg/kg alfentanil ve 1,5mg/kg lidokain in ayrı ayrı veya 20 mcg/kg alfentanil ve 1,5mg/kg lidokain in birlikte verilmesinin entübasyona bağlı hemodinamik cevapların kontrolüne ihtiyaç gösteren seçilmiş hasta gruplarında kullanımının etkili olacağı sonucuna vardık.

Abstract:
Introduction: Trakeal entubasyon leads to increarse in heart in heart pace and blood pressure also level of plasma katekolamin. It is stoted that while ?his doesn?t cause problem in healthy people, it may cause problem in some ill people. We olmed to compore function of lidokain alfentanil and lidokain alfentanil under control of hemodinamic answer occuring related to trakeal entubasyon.Material and Method: Our work was conducted on 60 patients who between 18 and 60 from ASAI-II group entering mallampati class 1-2 and quality of entubasyon 1(chin is loose, vocal cords are and stil, no diaphgram movement) and 2 (chin is loose;vocal cords are open and still) planred some elective surgical operations requiring endotrakeal entubasyon after the permission of Health Ministery ethic committee and verbal, written approval of patient.Patients were seperoted 3 groups including 20 patients in each are as randomized in their turn. The work was conducted as double blind. Premedikasyon wasn?t applied to patients. After patients werw token to operation room, noninvaziv blood pressure (NIKB), elektrokardiogram(EKG) and puls oksimetri (SpO2) monitorizasyon were applied. Heart poce, sistolic, diastolic, average arter pressure were recorded as bazal values.Medicine was given in 40 seconds 2 minutes before entubasyon, with izotonic completed to 10 cc after muscle relaxant. Patients who were Lidokain (Group L) were given (n=20) 1,5 mg/kg lidokain. Patients who are in Alfentanil (Group A)(n=20) were given 20 mcg/kg and patients who were in Lidokain-Alfentanil (Group L-A) (n=20) were given 1,5 mg/kg lidokain-20 mcg/kg alfentanil. Patients whose entubasyon time exceeding 30 seconds weren?t included in work and during work patient?s supine position wasn?t changed.5 minutes before midozolam induksiyon 0,03 mg/kg dose was given and as stard to general anesthesic inducsion in propofol 2 mg/kg dose until eyelash reflex disappears.It was given in 30 seconds.Vekuronyum was given in 0,1 mg/kg dose and after waiting 3 minutes, entubasyon was done. (no:8-8,5 entubasyon tube used for men, no:7-7,75 entubasyon tube used for women).Untıl entubasyon, patient ventilated with %100 O2. Anesthesia maintenance of was % 2 sevoflorone and it was continued with %50 air oxygen mixture. Standart anesthesia monitorizotion with blood pressure, EKG,02 saturation, end-tidal CO2 monitorizotion were followed.Patient?s sistolic arter pressure (SAB), diastolic arter pressure (DAB), average arter pressure (OAB),heart pace (KAH) and parsiyel oxygen pressure (SpO2) values were recorded after patient lied on bed is bazal values again after induction, after and before entubasyon and they were wtitten in patient?s form at 1,2,3,4,5,7,10 minutes.Side effects and complications which belong to endotrakeal entubasyon were taken into consideration.Values below KAH 50/min were accepted is bradikardi 0,5 mg i.v. atropin was planned to be applied. If SAB below 60 seconds with below %30 bazal value, it was accepted as hipotansiyon, 5mg i.v. efedrin was planned to be applied.Statistic Analysis: Average and standart deviation values ( ) were used for defining statistic of always changeables. Proportion and frequency values were used for discontinued changeables.Bonferroni test from Post-Hoc tests was used to find out group?s averaga values are direction variance analysis and from which group difference resulted from.Khi-kare tests were used in couple groups average student?s test and tablo?s analysis.Hypothesis are couple directions when it is P?0,05 difference was accepted important.Statistical packet program SPSS 15.0 for Windows was used in statistical analysis.(SPSS Inc., Chicago, IL,USA)Findings: While Sistolic Arter Pressure was decreasing compared with bazal values in each three grouos, after 2,3,5 minutes SAB decrease in Group AL entubasyon which made difference among groups in this decrease was lower than decrease in Group A. SAB decrease in Group AL was lower than Group L.While SAB measure after 1 minute and 10 minutes at group L entubasyon didn?t change noticeably in bazal values, other measures changed noticeably. Decrease in SAB measure at Group AL was found meaningful statistically.Diastolic Arter Pressure (DAB)While in each three groups DAB values decreased in bazal values in these decreases what mode meaningful difference; while in DAB decrease in Group AL before entubasyon and 7 and 10 minutes after was lower than Group L decrease, 2 and 3 minute after entubasyon DAB decrease in AL was lower than Group L. Again DAB decrease in group A 10 minutes after entubasyon was lower than group L statistically.While DAB measures which are in Group L 1,2,3,7,10 minutes after entubasyon didn?t change noticeably, decrease in all measures were found meaningful statistically.While DAB measures which are in group A 1,2,3,4,5 minutes after entubasyon didn?t change noticeably, decrease after induksiyon and before entubasyon was found meaningful statistically.Decrease in all measures at Group AL was found meaningful.Average Arter Pressure (OAB)While OAB values was decreasing in ench three Groups; what mode difference among these groups in decrease, whilw OAB decrease in group AL, 2and 3 minutes after entubasyon was lower than decrease in Group A, OAB decrease in group AL 7 and 10 minutes after entubasyon was lower than decrease in Group L.While OAB measures 1,7 and 10 minutes after entubasyon in group L didn?t change noticeably in bazal values, decrease in other measures was found meaningful.While OAB measures 1,2,3,4 and 5 minutes after entubasyon in group A didn?t change noticeably in bazal values, decrease in after induksiyon, before entubasyon measure 7,10 minutes after entubasyon from measures was found meaningful.Decrease in Group AL at all measures was found meaningful.Heart Pace (KAH)Each three groups (KAH) weren?t found meaningful statistically when compared in all measure evalutions.KAH measures, after induksiyon at Group L before entubasyon 1,2,3,4,5,7,10 minutes after entubasyon didn?t change noticeably in bazal values.KAH measures after induksiyon at Group A, before entubasyon 1,2,3,4,5,7 and 10 minutes after entubasyon didn?t change noticeably in bazal values.KAH measures after induksiyon at Group AL, 1,2,3 minutes after entubasyon didn?t change noticeably in bazal values. Noticeable decrease in bazal values before entubasyon 4,5,7 and 10 minutes after entubasyon in KAH measure was found meaning statistically.Parsiyel Oxygen Pressure (POB)While SpO2 values were increasing compared bazal values, in this decrease what mode difference among groups; while SpO2 increase in Group AL was higher than Group L 1 minute after entubasyon.SpO2 measures before entubasyon after induksiyon 1,2,3,4,5,7,10 minutes after entubasyon were found meaningful according to noticeable increasing bazal values.Result: We found out that lidokain and afentanil have similar effects under control of entubasyon that is related to hemodinamic answer. Giving lidokain and afentanil together leads to decrease below normal clinic values in SAB and DAB values and decrease in normal clinic borders OAB and KAH values. Aso result, we found out that giving 20 mcg/kg alfentanil and 1,5 mg/kg lidokain separate or 20 mcg/kg alfentanil and 1,5 mg/kg lidokain together is effective when used in chosen patient groups under control of hemodinamic answer.