Postmastektomi tek taraflı üst ekstremite lenfödemi olan hastalarda omuz ve periferik sinirlerin ultrasonografik değerlendirilmesi
Ultrasonographic evaluation of shoulder and peripheral nerves in patients with postmastectomy unilateral upper extremity lymphedema
Yazar: BÜŞRA AKMAN ALEMDAR
Danışman: DOÇ. DR. ŞULE ŞAHİN ONAT
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Lenfödem = Lymphedema ; Mastektomi = Mastectomy ; Nöropatiler = Neuropathies ; Omuz = Shoulder ; Omuz eklemi = Shoulder joint ; Periferik sinirler = Peripheral nerves ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Amaç: Bu çalışmada, postmastektomi lenfödemli hastalarda nörofizyolojik çalışma ve ultrasonografik bulguların karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesiyle periferik sinirlerin yapısal ve fonksiyonel bulguları hakkında bilgi vermek, ayrıca ultrasonografi gibi kantitatif bir yöntemle omuzdaki yapısal değişikliklerin gösterilmesi ile lenfödeme bağlı olabilecek patolojilerin saptanması öngörülmektedir.
Gereç ve Yöntem: Kesitsel olarak planlanan çalışmaya, meme kanserine yönelik tedavisi düzenlenmiş, hastalığı remisyonda, postmastektomi tek taraflı üst ekstremite lenfödemi olan 18-65 yaş arası 30 kadın hasta dahil edildi.
Hastaların yaşı, dominant eli, meme kanseri tanı tarihi, operasyon tarihi, operasyon şekli, radyoterapi öyküsü, lenfödem tanı tarihi, lenfödem evresi, bası giyisisi kullanımı ve çok tabakalı bandajlama öyküsü kaydedildi. Her iki ekstremite çevresel ölçümler yapıldı. Ultrasonografik olarak bilateral omuz bölgesinde cilt, cilt altı, deltoid, rotator cuff kalınlığı ölçüldü. Subakromial ve subdeltoid bursit, biseps tendiniti, rotator manşonda tam kat parsiyel yırtık, rotator manşonda tam kat komplet yırtık, rotator manşonda intratendinöz yırtık (bursal taraf/eklem tarafında) varlığı değerlendirildi. El bilek, ön kol ortası ve dirsek seviyesinde median ve ulnar sinir aksial düzlemde uzun ve kısa çapları, ekojeniteleri kaydedildi. Elektronöromyografik (ENMG) olarak bilateral median ve ulnar sinir için sinir iletim çalışması yapıldı.
Bulgular: Hastaların %90'ı Evre 2 (n=27) ve %10'u Evre 3 (n=3) lenfödeme sahipti. Lenfödem olan ve olmayan taraflar arasında omuz ultrasonografik ölçümlerinde, deltoid kalınlığı, rotator manşon kalınlığı ve omuz patololojileri bakımından istatistiksel olarak anlamlı derecede bir farklılık bulunmamakta (p>0,05) iken cilt ve cilt altı kalınlığı bakımından istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık saptanmıştır (p<0,05). Median ve ulnar sinir uzun ve kısa çap (mm) ölçümlerinde, median sinirin el bilek düzeyinde kısa çapı (mm) lenfödem olan tarafta istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla bulunmuştur (p<0,05). Diğer çaplarda ve sinir ekojenitelerinde istatistiksel olarak anlamlı derecede bir farklılık bulunmamıştır (p>0,05). Median ve ulnar sinir ENMG ölçümlerinde, median motor Antekübital fossa(ACF)-el bilek (EB) hız, median duyu 2. parmak hız ve ulnar motor dirsek üstü (DÜ)-DA hızlar arasında istatistiksel olarak
vii
anlamlı farklılık bulunmakta (p<0,05) iken diğer ölçümler bakımından istatistiksel olarak anlamlı derecede bir farklılık bulunmamıştır (p>0,05). Her iki ekstremitede karpal ve kübital tünel sendromu görülme sıklığı açısından istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmamıştır (p>0,05).
Sonuç: Postmastektomi lenfödemi olan hastalarda bulgularımız lenfödeme bağlı median ve ulnar sinirin elektrofizyolojik ve ultrasonografik olarak olumsuz etkilendiğini desteklememektedir. Aksine sağlam ekstremitede median sinir ACF-EB motor, 2. parmak duyu ve ulnar sinir DÜ-DA motor sinir ileti hızı daha düşük bulunmuştur. Ultrasonografik olarak lenfödemin omuz eklem ve çevresini olumsuz etkilediğini gösteren istatistiksel anlamlı bulguya rastlanmasa da lenfödemli tarafta daha fazla sayıda omuz patolojisi görülmektedir. Ultrasonografik cilt-cilt altı ölçümleri lenfödem tarafında anlamlı olarak yüksek saptanması nedeniyle klinik pratikte lenfödem tanısı ve takibi için ultrasonografiden faydalanılabileceğini düşünmekteyiz.
Klinisyenlerin lenfödemi olan hastaları değerlendirirken ve bilgilendirme yaparken bu bilgileri göz önünde bulundurması, hastaların sağlam ekstremitelerine aşırı yüklenmemesi konusunda bilgilendirilmesi, omuz ve periferik sinir patolojleri yönünden erken ve koruyucu tedavi yaklaşımlarını benimsemelerini tavsiye ediyoruz.
Anahtar Kelimeler: Postmastektomi lenfödem, nöropati, omuz eklemi

Abstract:
Aim: The aim of this study is to give information about the structural and functional findings of the peripheral nerves with the comparative evaluation of the nerve conduction study and ultrasonographic findings in patients with postmastectomy lymphoedema. In addition, it is predicted to detect pathologies that may be associated with lymphedema by demonstrating structural changes in the shoulder with a quantitative method such as ultrasonography.
Materials and Methods: 30 female patients between the ages of 18-65, whose breast cancer treatment was completed, disease was in remission, and who had postmastectomy unilateral upper extremity lymphedema were included in the cross-sectional study.
The patients' age, dominant hand, breast cancer diagnosis date, operation date, operation type, radiotherapy history, lymphedema diagnosis date, lymphedema stage, use of compression clothing and history of multilayer bandaging were recorded. Bilateral extremity circumferential measurements were made.
Bilateral skin, subcutaneous, deltoid and rotator cuff thickness were measured ultrasonographically. Subacromial and subdeltoid bursitis, biceps tendinitis, full-thickness partial tear on the rotator cuff, full-thickness complete tear on the rotator cuff, and intratendinous tear on the rotator cuff (bursal side/joint side) were evaluated. Nerve conduction study was performed for bilateral median and ulnar nerves.
Results: 90% of the patients had Stage 2 (n = 27) and 10% of the patients had Stage 3 (n = 3) lymphedema.
There was no statistically significant difference in shoulder ultrasonographic measurements between the sides with and without lymphedema in terms of deltoid thickness, rotator cuff thickness and shoulder pathology (p> 0.05), but a statistically significant difference was found in terms of skin and subcutaneous thickness (p<0.05). In the long and short diameter (mm) measurements of the median and ulnar nerves, the short diameter (mm) of the median nerve at the wrist level was statistically significantly higher in the side with lymphedema (p <0.05). There was no statistically significant difference in other diameters and nerve echogenicity (p> 0.05). In median and ulnar
ix
nerve ENMG measurements, there was a statistically significant difference between median motor ACF/wrist velocity, median sensory 2nd finger velocity and ulnar motor above/below elbow velocities (p <0.05), but no statistically significant difference was found in other measurements (p> 0.05). No statistically significant correlation was found in terms of the frequency of carpal and cubital tunnel syndrome in both extremities (p> 0.05).
Conclusion: Our findings in patients with postmastectomy lymphedema do not support that the median and ulnar nerves due to lymphedema are adversely affected electrophysiologically and ultrasonographically. Median nerve ACF/wrist motor, 2nd finger sensory and ulnar nerve above/below elbow motor nerve conduction velocity was found to be lower in the intact extremity. In the ultrasonographic examination, no statistically significant finding was found showing that lymphedema negatively affected the shoulder joint and its surroundings. However, numerically more shoulder pathologies were observed on the lymphoedematous side. We think that ultrasonography can be used in clinical practice in the diagnosis and follow-up of lymphedema, since the skin-subcutaneous measurements on the lymphedema side are significantly higher in ultrasonography.
We recommend that clinicians, consider this information while evaluating and informing patients with lymphedema, inform patients about not overusing their intact extremities, and adopt early and preventive treatment approaches in terms of shoulder and peripheral nerve pathologies.
Keywords: Postmastectomy lymphedema, neuropathy, shoulder joint