Karotis arter stentleme işlemi sonrası ortaya çıkan iskemik lezyonların difüzyon ağırlıklı MRG ile değerlendirilmesi
Evaluation of ischemic lesions with diffusion-weighted MR imaging after the carotid artery stenting
Yazar: MURAT BEYHAN
Danışman: YRD. DOÇ. DR. BERAT ACU
Gaziosmanpaşa Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Difüzyon = Diffusion ; Karotis stenozu = Carotid stenosis ; İnme = Stroke

Özet:
Serebral tromboembolik olayların yaklaşık %90'ının nedeni aterosklerozdur. Kranioservikal ateroskleroz sıklıkla karotis bifurkasyonunda görülür ve tüm inme olgularının %20-30'undan sorumludur. Aterosklerotik karotis arter stenozu bulunan olguların doğal seyri, stenoz derecesi ve plak karakteriyle değişkenlik gösterir. %75'den yüksek dereceli stenozu olan olgular, her yıl %2-5 oranında inme geçirme riski taşırlar. Eğer ülsere plak varsa bu oran her yıl %7,5'e yükselir. Bu çalışmada karotis arter stenozu saptanan olgulara tedavi amaçlı yapılan karotis arter stentleme işlemi öncesi ve sonrası yapılan difüzyon ağırlıklı MRG'de saptanan lezyonların sayısı, boyutu ve volümü, serebral parankimal ve serebral vasküler dağılımı, yeni lezyon sayı ve volümünün karotis arter stenoz derecesi ile ilişkisi retrospektif olarak değerlendirildi.Çalışmaya, Ekim 2006- Ekim 2011 tarihleri arasında, yaşları 42 ile 84 arasında değişen (ortalama 67.80 SD±8.80) 37'si erkek (%75,5), 12'si kadın (%24,5) toplam 49 olgu dahil edildi. Olguların 9'u (%18,4) asemptomatik, 40'ı (%81,6) ise semptomatik idi. Olgularda stenoz oranı NASCET yöntemi kullanılarak belirlendi. Her olgunun difüzyon ağırlıklı MRG'leri, nöroradyolojide deneyim sahibi iki radyolog tarafından değerlendirildi. Çalışmaya dahil edilen bir olgu hariç, tüm olgulara işlemden yaklaşık 1 saat önce ve 1 saat sonra 1.5 T MR cihazı ile difüzyon ağırlıklı MRG tetkiki yapıldı. İşlem sonrası ilk 24 saatte ortaya çıkan iskemik lezyonlar yeni lezyon olarak kabul edildi.Çalışmada stenotik karotis arterlerde ortalama stenoz oranı %75.21 SD±12.96 olarak saptandı. Sekiz olguda (%16,3) karşı taraf İKA oklüzyonu mevcuttu. Difüzyon ağırlıklı MRG ve T2 ağırlıklı FLAIR sekansı ile değerlendirilen parametrelerde iki gözlemci arasında farklılık saptanmadı. Çalışmamızda 16 olguda toplam 34 tane yeni iskemik lezyon saptandı. Karotis arter stentleme işlemi öncesinde saptanan lezyon sayı ortalaması 0.35±0.48 iken, işlem sonrasında yeni lezyon sayı ortalaması 0.69±1.40 idi. Yeni lezyonların 10 tanesi (%29,4) oksipital lob, 9 tanesi (%26,5) frontal lob, 7 tanesi (%20,6) paryetal lob, 3 tanesi (%8,8) bazal ganglionlar, 2 tanesi (%5,9) serebellum, 1 tanesi (%2,9) frontoparyetal, 1 tanesi (%2,9) paryetooksipital, 1 tanesi (%2,9) frontoparyetooksipital yerleşimli idi. Bu yeni iskemik lezyonların 15 tanesi (%44,1) OSA sulama alanında, 6 tanesi (%17,7) PSA sulama alanında, 6 tanesi (%17,7) OSA-PSA `watershed' sulama alanında, 3 tanesi (%8,8) ASA sulama alanında, 1 tanesi (%2,9) ASA-OSA `watershed' sulama alanında, 1 tanesi (%2,9) PİSA sulama alanında, 1 tanesi (%2,9) süperior serebellar arter sulama alanında ve 1 tanesi (%2,9) ASA-OSA ve OSA-PSA `watershed' sulama alanlarında saptandı.Karotis arter stentleme işlemi sonrası 47 olgunun (2 olgu hariç) 12 tanesinde işlem sonrasında yeni iskemik lezyon saptanmasına rağmen herhangi bir nörolojik bulgu saptanmadı ve sessiz iskemi (%25,5) olarak kabul edildi. İşlem sonrası 3 olguda semptomatik bulgular (%6,4) saptandı. Olguların 2 tanesi multiorgan yetmezliği nedeniyle ex oldu. Erkek cinsiyette yeni ortaya çıkan lezyon volümlerinin istatistiksel olarak daha büyük olduğu saptandı. Karotis arter stentleme işlemi sonrası difüzyon ağırlıklı MRG'de yeni ortaya çıkan iskemik lezyon sayısının sol karotis arterine stent takılan olgularda daha fazla olması, karotis arterde darlığa neden olan plağın uzun segment olması (>1 cm) ve olguların semptomatik olması ile arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı. Ülsere plak saptanan grupta darlık oranı daha düşük bulundu.Sonuç olarak; endovasküler yolla karotis arter stentleme işlemi karotis arter stenozunun tedavisinde güvenli ve etkin bir tedavi yöntemidir. Difüzyon ağırlıklı MRG, karotis arter stentleme işlemi sırasında ortaya çıkabilecek iskemi veya enfarktların erken tespiti, lokasyonun belirlenmesi, hızlı müdahale ve tedaviyi etkileyeceğinden radyolojik ve klinik protokollerin içerisinde yer almalıdır. Bu sebeple karotis artere stent yerleştirme işlemi öncesi ve sonrasında difüzyon ağırlıklı MRG tetkikinin kullanımı karotis arter stentleme prosedürünün bir parçası olmalıdır.

Abstract:
Almost 90% of the cerebral thromboembolic cases are caused by atherosclerosis. Craniocervical atherosclerosis is often located at the carotid bifurcation and it is responsible for 20-30% of all the stroke cases. The normal course of cases with atherosclerotic carotid artery stenosis varies depending on the grade of the stenosis and the characteristics of the plaque. Cases with stenosis graded higher than 75% are likely to have a stroke at a risk of 2-5% every year. This rate increases to 7.5% if an ulcerated plaque exists. In this study, symptomatic and asymptomatic patients with an initial diagnosis of carotid artery stenosis underwent digital subtraction angiography for diagnostic purposes. Carotid artery stenting (CAS) was implemented on the patients diagnosed with carotid artery stenosis, and the relationships between the grade of carotid artery stenosis and the number, dimensions and volume of the lesions, cerebral parenchymal and vascular distribution, the number and volume of the new lesions determined by diffusion-weighted MR imaging (MRI) before and after the stenting process were evaluated retrospectively.Between October 2006 and October 2011, 37 male (75.5%), 12 female (24.5%), a total of 49 cases aged 42-84 (mean 67.80 SD±8.80) were included in this study. 9 (18.4%) of the cases were asymptomatic while 40 (81.6%) of them were symptomatic. The area where the stenosis is highest was measured and the rate of the stenosis was determined by the NASCET method. Diffusion-weighted MRI of each case were evaluated by two radiologists experienced in neuroradiology. On all the cases except for one, diffusion-weighted MRI examinations were carried out by 1.5 T MR device 1 hour earlier and 1 hour later than the operations. Ischemic lesions emerging in the first 24 hours following the operation were considered as the new lesions.The average rate of stenosis in the stenotic carotid arteries of the cases included in this study was 75.21% with SD±12.96. 8 cases (16.3%) had contralateral ICA occlusions. No difference was detected between two observers in terms of the parameters evaluated by diffusion-weighted MRI and FLAIR sequence. In our study, 34 new ischemic lesions were detected in 16 cases. Before the carotid artery stenting operation, the average number of the lesions was 0.35±0.48, whereas it became 0.69±1.40 after the operation. New lesions were located in occipital lobe (10 cases, 29.4%), frontal lobe (9 cases, 26.5%), parietal lobe (7 cases, 20.6%), basal ganglions (3 cases, 8.8%), cerebellum (2 cases, 5.9%), frontoparietal (1 case, 2.9%), parietooccipital (1 case, 2.9%), frontoparietooccipital (1 case, 2.9%). 15 (44.1%) of these new ischemic lesions were detected at the MCA, 6 (17.7%) were at the PCA, 6 (17.7%) were at the MCA-PCA watershed, 3 (8.8%) were at the ACA, 1 (2.9%) was at the ACA-MCA watershed, 1 (2.9%) was at the PICA, 1 (2.9%) was at the superior cerebellar artery, and 1 (2.9%) was at ACA-MCA and MCA-PCA `watershed? areas.After the carotid artery stenting, despite the detection of the newly arising ischemic lesions subsequent to the operation, there were no neurological findings in 12 out of 47 cases (2 were excluded) and they were considered as silent ischemias (25.5%). After the operation, symptomatic findings were detected in 3 cases (6.4%). Two of the patients died of multiple organ failure. It was found that newly growing lesion volumes in males are statistically greater. There was a statistically meaningful relationship between the number of newly appearing ischemic lesions in diffusion-weighted MRI after carotid artery stenting and the left position of the carotid artery to be stented, and the length of plaque (>1 cm) responsible for the narrowing, and the symptomaticness of the patients. The narrowness rate was lower in the group with ulcerated plaques.To conclude, the operation of CAS endovascularly is a safe and efficient treatment method for carotid artery stenosis. Diffusion-weighted MRI should be involved in the radiological and clinical protocols as the early detection of the possible ischemias or infarcts arising during the carotid stenting operation has a crucial role in prompt intervention and treatment. Therefore, the use of diffusion-weighted MRI before and after the stent replacement should be a part of the CAS procedure.