Flexible üreterorenoskopi ile böbrek alt polüne erişebilirliğin preoperatif bilgisayarlı tomografi ile öngörülebilirliği
Preoperative computerized tomography estimated of accessibility to the kidney lower polle with flexible ureterorenoscopy
Yazar: BEKİR TÜRKAY DEMİR
Danışman: PROF. DR. TAYFUN ŞAHİNKANAT
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Anatomi = Anatomy ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek taşları = Kidney calculi ; Üreterorenoskopi = Ureterorenoscopy

Özet:
Amaçlar: Günümüzde böbrek taş tedavisinde ekstrakorporal şok dalga litotripsi (ESWL), perkütan nefrolitotripsi (PCNL) ve fleksibıl üreterorenoskopi (F-URS) gibi minimal invaziv yöntemler açık prosedürlerin yerini almıştır. Hangi minimal invaziv tedavi yöntemin tercih edileceği hastanın taş yükü, taşın lokalizasyonu ve böbreğin anatomik yapısı ve hastanın varsa ek hastalıkları ve tercihi gibi taşa ve hastaya ait özelliklere göre yapılmaktadır. Bununla birlikte her yöntemin kendine has bazı kısıtlılıkları vardır. Bu anlamda taşın lokalizasyonu göz önüne alındığında böbrek alt pol yerleşimli taşlar ESWL ve F-URS açısından önem arz etmektedirler. Böbrek alt polünün anatomik özelliği nedeniyle alt pol taşlarında ESWL ile elde edilen taşsızlık oranlarının diğer lokalizasyonlara göre daha düşük olduğu bilinmektedir. Minimal invaziv bir yöntem olan F-URS açısından bazı hastaların alt pol anatomik özellikleri ameliyat sırasında son aşamada fleksibıl endoskopun taşa ulaşılabilirliği anlamında sorun yaratabilmektedir. Bu nedenle, fleksibıl endoskopun alt pol yerleşimli taşlara ulaşılabilirliğini F-URS işlemi öncesi öngörebilmek tedavi planlaması yapılırken büyük önem taşımaktadır.
Alt pol yerleşimli taşı olan hastalar ile olası tedavi yöntemlerinin avantaj ve dezavantajlarını konuşurken, F-URS başarısında bize yol gösterici olabilecek alt pol anatomisine ait herhangi bir parametrenin varlığının araştırılmasına ihtiyaç olduğu açıktır. Bu nedenle, çalışmamızda alt pol böbrek taşlarında operasyon öncesinde hastanın anatomik yapısını bilgisayarlı tomografi üzerinden değerlendirerek ameliyat sırasında taşa fleksibıl endoskop ile müdahale edilip edilemeyeceğini öngörebilmeyi amaçladık.
iv
Gereç ve Yöntemler: Üroloji polikliniğine Ocak 2019 – Mayıs 2021 tarihleri arasında üriner sistem taş hastalığı nedeni ile başvuran ve fleksibıl URS yapılan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışmamızda ameliyatlar, kliniğimizde bu konuda tecrübeli uzmanlar tarafından yapılmıştır. Hastalar fleksibıl üreterorenoskop ile alt pole dönülebilinenler (Grup 1) ve dönülemeyenler (Grup 2) olarak ikiye ayrıldı. Hastaların demografik verileri, tıbbi ve cerrahi öyküleri kaydedildi. Her hastadan tedavi öncesi; tam idrar tetkiki (TİT), hemogram, biyokimya ve kontrastsız taş protokolü ile tüm batın bilgisayarlı tomografi (BT) istendi. Tüm hastaların BT'den taş-üreter mesafesi (TÜM) ve alt pol kaliks boynu parankim izdüşümü-üreter mesafesi (PÜM), taşın ortasından geçen çizgi-infundibulum ucu (h), h/TÜM, h/PÜM, infundibular yükseklik (ih), ih/TÜM, ih/PÜM ve infundibulopelvik açı (IPA) ölçümleri yapılarak her iki grubun değerleri karşılaştırıldı. Ölçümler tek bir cerrah tarafından yapıldı.
Çalışmanın istatistiksel analizi için SPSS 22 programı kullanılmıştır.
Bulgular: Çalışmaya 44'ü Grup 1'de ve 27'i Grup 2'de olmak üzere toplamda 71 hasta dahil edildi. Hastaların 47 (%66)'si erkek, 24 (%34)'ü kadındı. Hastaların yaş ortalaması 42,49'du, BMI (Body Mass Index) ortalaması ise 27,83kg/m2 idi. Gruplar arasında ortalama yaş (Grup 1: 44.55±17.34 iken Grup 2:39.15±16.45) (p:0.199) ve ortalama BMI (Grup 1: 27.81±5,75kg/m2 iken Grup 2: 27.80±7.18kg/m2) (p:0.994) açısından fark yoktu.
Yapılan ölçümlere göre sırasıyla Grup 1 ve 2 için ortalama taş-üreter mesafesi (TÜM) için 31.31±7.72mm ve 29.7±8.40mm (p:0.433), alt pol kaliks boynu parankim izdüşümü-üreter mesafesi (PÜM) için 43.09+9.76mm ve 39.00±10.36mm (p:0.099) olarak ölçülerek bu değerlere göre gruplar arasında anlamlı bir fark bulunamadı. Yine sırasıyla Grup 1 ve 2 için ortalama taşın ortasından geçen çizgi-infundibulum ucu (h) için 15.5mm (12-21) ve 18.0mm (12-30) (p<0.001), h/TÜM için 0.50 (0.32-1.3) ve 0.64 (0.34-1.27) (p=0.001), h/PÜM için 0.35 (0.21-0.85) ve 0.50 (0.27-1.07) (p<0.001), infundibular yükseklik (ih) için 18mm (14-23) ve 24mm (14-33) (p<0.001), ih/TÜM için 0.57 (0.38-1.53) ve 0.82 (0.44-1.61) (p<0.001), ih/PÜM için 0.41 (0.25-1.00) ve 0.58 (0.33-1.17) (p<0.001) ve infundibulopelvik açı (IPA) için 52̊ (48-78) ve 40̊ (33-44) (p<0.001) olarak bulunan değerler karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı bir fark olduğu görüldü.
v
Sonuç: Bulgularımıza göre böbrek alt pol anatomik yapısı (h, h/TÜM, h/PÜM, ih, ih/TÜM, ih/PÜM ve IPA değerleri) bu lokalizasyonlu taşlara F-URS ile ulaşılabiliği belirlemektedir. Bu nedenle, alt pol taşı olan hastaların operasyon öncesi BT verilerine dayalı olarak yapılacak alt pol anatomik değerlendirmeleri F-URS ile bu taşlara müdahale edilip edilmeyeceği noktasında bize yol gösterebilecektir.

Abstract:
Objectives: Today, minimally invasive methods such as extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), percutaneous nephrolithotripsy (PCNL) and flexible ureterorenoscopy (F-URS) have replaced open procedures in the treatment of kidney stones. Which minimally invasive treatment method will be preferred depends on the conditions. These conditions are the stone and patient characteristics such as the patient's stone load, the localization of the stone, the anatomical structure of the kidney, the patient's additional diseases, and the patient's preference. However, each method has its own limitations. Considering the localization of the stone, stones located in the lower pole of the kidney are important in terms of ESWL and F-URS. It is known that the stone-free rates obtained by ESWL in kidney lower pole stones are lower than in other localizations. The lower pole anatomical features of the patients may cause problems in reaching the stone with the flexible endoscope in surgery. Therefore, estimating the ability to reach lower pole stones with a flexible endoscope before F-URS is important when planning treatment.
We discuss the advantages and disadvantages of possible treatment methods with patients with lower pole stones. It is clear that there is a need to investigate the presence of any parameter of the lower pole anatomy that can guide us in the success of F-URS. Therefore, in our study, we evaluated the anatomical structure of the patient on computed tomography before the operation in lower pole kidney stones. We aimed to predict whether the stone can be intervened with a flexible endoscope in surgery.
vii
Material and Methods: Patients who applied to the urology outpatient clinic for urinary system stone disease between January 2019 and May 2021 and underwent flexible URS were evaluated retrospectively. In our study, the surgeries were performed by experienced specialists in our clinic.
The patients were divided into two groups as those who could reach the lower pole with flexible ureterorenoscope (Group 1) and those who could not (Group 2). Demographic data, medical and surgical histories of the patients were recorded. Before treatment from each patient; full urinalysis (TIT), hemogram, biochemistry and whole abdomen computed tomography (CT) with stone protocol without contrast were requested. Stone-ureter distance (TUM), parenchyma projection-ureter distance (PUM), line passing through the middle of the stone-infundibulum distance (h), h/TUM, h/PUM, infundibular height (ih), ih/TUM, ih of all patients /PUM and infundibulopelvic angle (IPA) measurements were made and the values of both groups were compared. Measurements were made by a single surgeon.
SPSS 22 program was used for statistical analysis of the study.
Results: A total of 71 patients were included in the study, 44 in Group 1 and 27 in Group 2. 47 (66%) of the patients were male and 24 (34%) were female. The mean age of the patients was 42.49 years, and the mean BMI (Body Mass Index) was 27.83kg/m2. The mean age between the groups (Group 1: 44.55±17.34 and Group 2:39.15±16.45) (p:0.199) and mean BMI (Group 1: 27.81±5.75kg/m2 and Group 2: 27.80±7.18kg/m2) (p:0.994) there was no difference.
The mean stone-ureter distance (TUM) for groups 1 and 2 were 31.31±7.72mm and 29.7±8.40mm (p:0.433). The parenchyma projection-ureter distance (PUM) was measured as 43.09+9.76mm and 39.00±10.36mm (p:0.099). According to these values, no significant difference was found between the groups. For Groups 1 and 2, the line passing through the middle of the stone-infundibulum distance (h) was measured as 15.5mm (12-21) and 18.0mm (12-30) (p<0.001). h/TUM measured 0.50 (0.32-1.3) and 0.64 (0.34-1.27) (p=0.001). h/PUM were measured 0.35 (0.21-0.85) and 0.50 (0.27-1.07) (p<0.001). infundibular height (ih) was measured as 18mm (14-23) and 24mm (14-33) (p<0.001). ih/TUM measured 0.57 (0.38-1.53) and 0.82 (0.44-1.61) (p<0.001). ih/PUM was measured 0.41 (0.25-1.00) and 0.58 (0.33-1.17) (p<0.001). Infundibulopelvic angle (IPA) was measured 52̊ (48-78) and 40̊ (33-44) (p<0.001).
viii
When the values found were compared, it was seen that there was a significant difference between the groups.
Conclusion: According to our findings, the anatomical structure of the lower pole of the kidney (h, h/TUM, h/PUM, ih, ih/TUM, ih/PUM and IPA values) determines the accessibility of these localized stones with F-URS. Therefore, the evaluation of preoperative CT images of patients with lower pole stones may guide us in terms of whether these stones can be intervened with F-URS.