Şant ile ilgili enfeksiyon nedeniyle tedavi almış çocukların retrospektif değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of pediatric patients treated for shunt related infections
Yazar: EMRE DİNCER
Danışman: PROF. DR. NAZAN DALGIÇ
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Beyin omurilik sıvısının vücudun diğer boşluklarına yönlendirilmesi ve intrakranial basıncın azaltılması amaçlı şant araçlarının en sık gözlenen komplikasyonlarından biri şant enfeksiyonlarıdır. Bu klinik durum ciddi mortalite ve morbiditeye yol açmaktadır. Aynı zamanda sık olarak gözlenmeye başlanan çoklu ilaç direnci de tedaviyi zorlaştırmaktadır. Önlenebilir durumların önüne geçilmesi ile mortalitenin ve maliyetin de azaltılabileceği öngörülmektedir. 
Bu çalışmada Şişli Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıklar Kliniğinde Temmuz 2008 – Aralık 2011 tarihleri arasında yatan hastalar içerisinde ventrikülo-peritoneal şant enfeksiyonu tanısı alarak tedavi görmüş 42 hasta çalışmaya alındı. Hastalar yaş, cinsiyet, hidrosefali etyolojileri, başvuru şikayetleri, muayene bulguları, tanı anındaki laboratuar değerleri ve BOS bulguları, tedavileri ve tedavi sonuçları açısından retrospektif olarak değerlendirildi. 
Çalışmaya alınan 42 hastanın %36'sı erkek, %64'ü kızdı. Hastaların yaşları irdelendiğinde 6 aydan küçük hastaların %55 olduğu kaydedildi. Olguların hidrosefali etyolojisinde; %40 spina bifida, %26 prematüriteye bağlı intrakranial kanama, %16,6 konjenital hidrosefali, %7 bakteriyel menenjit, %2  ensefalosel, %7  ise intrakranial kanama gözlendi. En sık gözlenen şikayet %69 ile ateşti. Bunun %38 ile bulantı-kusma, %16 ile bilinç değişiklikleri, %14 ile nöbetlerin izlediği gözlendi. Hastaların şant takılmasından enfeksiyona kadar geçen sürelerinin  240,59±371,9 gün olarak hesaplandı. Bu hastaların %69'u şant prosedürü sonrası ilk altı ay içerisinde enfeksiyon geçirmesi nedeniyle "erken şant enfeksiyonu" olarak değerlendirildi. 
Etken mikroorganizmalarda en sık deri florası elemanları olan gram pozitif bakteriler gözlendi (%59). Üç hastada ekstraventriküler drenajın nozokomiyal enfekte olduğu saptandı.
Hastaların tedavi rejimleri göz önüne alındığında, %26 hastada Ventrikülo-peritoneal şant çıkarılmadan sadece antibiyoterepi uygulandığı, %74 hastada ise EVD takılarak antibiyoterapi uygulandığı gözlenmiştir. Eksternalize edilen şant ve antibiyotik uygulamasına intraventriküler antibiyotik uygulaması ise hastaların %33'ünde uygulandığı gözlendi. Sadece antibiyoterapi kullanan hastalarda hastanede yatış süresi, antibiyotik kullanım süresi ve maliyetin EVD ve antibiyoterapi alan gruptan anlamlı (p < 0,001) olarak daha düşük olduğu saptandı.
Şant enfeksiyonu tekrarlayan ve tekrarlamayan gruplar karşılaştırıldığında; şant enfeksiyonu tekrarlayan hastalarda kan kültüründe mikroorganizma üreme oranı  şant enfeksiyonu tekrarlamayanlara göre anlamlı (p < 0,05) olarak daha yüksek saptandı. Bu iki grupta incelenen hastanede yatış süresi, şant takılması ile enfeksiyon arasındaki süre, toplam antibiyotik uygulanan, intraventriküler tedavi uygulaması  gibi parametrelerde ise anlamlı fark gözlenmedi.
Şant enfeksiyonları çocukluk çağında şant girişimleri sonrası sıklıkta gözlenmekte ve ciddi mortalite ve morbiditeye neden olurken, uzun yatış süreleri ve maliyet yükseklikleri ile de sorun teşkil etmektedirler. Nöroşirürjiyenler ve pediatristlerin multidisipliner yaklaşımları ile hastaların erken tanı alması, etkin tedavi edilmesi ve takipleri sonrası mortalite ve morbiditenin azaltılması önem arz etmekte ve bu konuda daha kapsamlı çalışmaların yapılması gerekmektedir.

Abstract:
One of the most frequent complications of shunt devices, used to divert cerebrospinal fluid to other body cavities and reduce intracranial pressure, are shunt related infections. This clinical situation causes serious morbidity and mortality rates. Moreover, multi-drug resistance of microorganisms leads to treatment difficulties for the physicians. Diminishing of mortality rates and costs is anticipated as a result of prevention of avoidable situations.
In this clinical research, 42 patients, treated for shunt related infection in Şişli Etfal Education and Research Hospital Pediatric Infectious Diseases Clinic,  were studied. Patient's age, gender, etiology of hydrocephalus, symptoms, laboratory values and cerebrospinal fluid findings, treatment regimens and results were evaluated retrospectively. 
In the study, 36%  of patients was male and 64% were female. 55% of patients was recorded to be younger than 6 months. 40% of patients' hydrocephalus etiology was spina bifida and in 26% was intracranial hemorrhage due to prematurity.  The most frequent complaint was fever (69%). 43% nausea and vomiting was followed by change in consciousness (16%) and seizures (14%).  Time period between insertion of shunt and infection was 240.59 ± 371.9 days.  69% of  patients were defined as "early shunt infection" by having shunt infection within 6 months after shunt procedure.
	The most common microorganism isolated from the cerebrospinal shunt cultures were gram positive bacterias (59%), members of skin flora. Nosocomial extra-ventricular drainage infection was observed in three patients. 
	Considering the treatment regimens, it is recorded that, 26% of patients was treated only with systemic antibiotherapy without removing shunt. 74% of patient were treated by extra-ventricular drainaige and antibiotherapy combination. Intraventricular antibiotics were used in 33% of patients. Duration of hospitalization, days of antibiotic usage and cost values of patient group treated without removing shunt was statisticly lower (p < 0,001) compared to patient group treated with extra-ventricular drainaige and antibiotherapy combination.
	Positive blood culture ratio was significantly higher (p < 0,05) in patient group that has repeat shunt infection in 6 months after treatment compared to the group that has no repeat shunt infection after the treatment.  Duration of hospitalization, duration of antibiotherapy, the time between infection with shunt insertion, intraventricular antibiotic usage ratios showed no differance between these patient groups. 
Shunt infections are observed frequently following shunt procedures in childhood period, causing high mortality and morbidity, as well as long hospitalization time and high costs. Diminishing mortality and morbidity rates by early diagnosis, effective treatment and follow up, with the multidisciplinary work of neurosurgeons and pediatricians is crucial and more extensive studies need to be carried out on the subject.