Ankilozan spondilitli hastalardagrup terapisi ve ev egzersizininkarşılaştırılması
Comparison of patients with ankylosing spondylitisgroup therapy and home exercise
Yazar: AYLA ÇAĞLIYAN TÜRK
Danışman: DOÇ. DR. NURDAN KOTEVOĞLU
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2004
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation

Özet:
Amaç: Ankilozan Spondilitli hastalarda hastanede yapılan grup egzersizi ile ev egzersiz programını karşılaştırmak, egzersizin her iki grup üzerindeki etkilerini gözlemlemek ve omurga hareket kısıtlılığı ile ağrı ve sabah tutukluğunun fonksiyonel skalalarla olan ilişkisini araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Prospektif, randomize, karşılaştırmalı, açık klinik çalışmaya Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniğine bağlı Romatoloji polikliniğine başvuran ve Modifıye New York kriterlerine göre AS tanısı alan 46 hasta alındı.
Tüm hastalara tedavi öncesi hastalık hakkında bilgi ve tedavide egzersizin önemini içeren eğitim programı verildi.
Birinci gruba ev egzersiz programı verildi ve 6 ay boyunca düzenli şekilde egzersiz yapmaları istendi. İkinci gruba fizyoterapist eşliğinde hastanede grup halinde haftada 2 gün birer saat olmak üzere 3 ay süreyle egzersiz yaptırıldı. Her iki grupta da eklem hareket açıklığı (ROM), germe, güçlendirme solunum ve postür egzersizleri verildi.
Olgular tedavi öncesi, tedavi sonrası 3. ay ve 6.ayda değerlendirildi. Değerlendirme kriterleri olarak; istirahat ve aktivite ağrısı, sabah tutukluğu süresi, omurga hareket açıklığı, Ankilozan Spondilitli hastalar için geliştirilen fonksiyonel indeks (BASFI), hastalık aktivite indeksi (BASDAI) ve metrolojik indeks (BASMI), Beck Depresyon Ölçeği, Yorgunluğu çok boyutlu değerlendirme skalası (MAF) ve yaşam kalitesi için Short-form-36 (SF-36),solunum fonksiyon testleri kullanıldı.
Bulgular: Bulgular genel olarak değerlendirildiğinde birçok parametrede her iki grupta düzelme olmakla birlikte grup egzersizi alanlarda iyileşme daha belirgindi.
Ağrı yoğunluğu açısından değerlendirildiğinde, gruplar arasında anlamlı bir fark olmamakla birlikte, 3. ayda grup egzersizi yapan hastalarda hem aktivite hem de istirahat ağrısında anlamlı azalma saptandı.
Sabah tutukluğu süresi açısından tedavi sonrası 3. ve 6. ayda gruplar arasında fark
yoktu.
Omurga hareket açıklığı değerlendirildiğinde; göğüs ekspansiyonu, modifıye lomber schober, el-parmak-zemin mesafesi ve intermalleolar mesafe grup egzersizi uygulanan hastalarda ev egzersiz grubuna göre 3. ayda anlamlı düzelme saptandı ancak sonuçlar 6. ayda anlamlılığa ulaşmadı. Grup içi değerlendirmede, her iki grupta da tedavi sonrası 3. ve 6. ayda oksiput-duvar mesafesi, dorsal schober, göğüs ekspansiyonu ve intermalleolar mesafede anlamlı kazanç gözlendi. Lomber lateral fleksiyon, el-parmak zemin mesafesi ve servikal rotasyon ise yalnızca grup egzersizi yapan hastalarda anlamlı iyileşme gösterdi.
Fonksiyonel indeksteki düzelme (BASFI), grup egzersizi tedavi sonrası 3. ve 6. ayda ev egzersizine göre anlamlı düzeyde üstündü. Ev egzersiz grubunda fonksiyonel indekste değişiklik yoktu.
Hastalık aktivitesindeki azalma (BASDAI), grup egzersizi tedavi sonrası 3. ayda ev egzersiz grubuna üstünlük gösterirken 6. ayda anlamlılık kayboldu. Grup egzersizi yapan hastalarda tedavi sonrası 3. ve 6. ayda hastalık aktivitesinde anlamlı azalma varken, ev egzersiz grubunda değişiklik saptanmadı.
Metrolojik indeks (BASMI) gruplar arası ve grup içi değerlendirmede farklılık göstermedi.
Depresyon, grup terapisi gören hastalarda tedavi sonrası 3. ve 6. ayda ev egzersiz grubuna göre anlamlı düzeyde azalmıştı. Ev egzersizinin depresyon üzerine olumlu etkisi gözlenmedi.
Yorgunluk değerlendirmesinde (MAF) yalnızca grup terapisi alan hastalarda tedavi sonrası 3. ve 6. ayda anlamlı azalma saptanırken sonuçlar ev egzersizine üstünlük göstermedi.
SF-36 alt grupları değerlendirildiğinde, fiziksel fonksiyon (3. ay), fiziksel rol güçlüğü (3. ve 6. ay) ve mental sağlık (3.ay) alt gruplarında grup terapisinin ev egzersizine göre üstün olduğu gözlendi. Grup egzersizi uygulanan hastalarda fiziksel fonksiyon, fiziksel rol güçlüğü, ağrı, enerji, emosyonel rol güçlüğü ve mental sağlık alt gruplarında düzelme saptanırken ev egzersiz grubunda yalnızca fiziksel fonksiyon ve mental sağlık alt gruplarında düzelme vardı.
Fonksiyonel indeks aktivite ağrısı ve omurga hareketliliği ( oksiput duvar mesafesi, dorsal schober, modifiye lomber schober, el-parmak-zemin mesafesi, intermalleolar mesafe, lomber lateral fleksiyon, servikal rotasyon) ile ilişkiliydi. Aktivite ağrısında azalma ve hareketlilikte artış fonksiyonel kazançta artışa neden oldu.
Hastalık aktivitesi istirahat ve aktivite ağrısı ve sabah tutukluğu süresi ile ilişkiliydi.Hastalık aktivitesindeki azalma, ağrı ve tutukluğu azalttı, EPZ ve ÎMM'de artış sağladı.
Yorgunluğun istirahat ve aktivite sırasındaki ağrı yoğunluğu ve sabah tutukluğuyla ilişkili olduğu saptandı. Ağrı ve tutukluk süresi azaldıkça yorgunluğun azaldığı gözlendi.
Depresyon istirahat ve aktivite ağrısı, sabah tutukluğu süresi ve omurga hareketliliği ile ilişkiliydi. Ağrı ve tutukluğun azalması, omurga hareketliliğinde elde edilen kazanç (Dorsal schober, intermalleolar mesafe, servikal rotasyon ) depresyonda azalmaya neden oldu.
SF-36 alt grupları incelendiğinde ağrı yoğunluğu ve sabah tutukluğu süresinin yaşam kalitesi ile omurga hareketliliğine göre daha fazla ilişkili olduğu gözlendi.
Solunum fonksiyon testleri değerlendirildiğinde, hastalarımızın %35'inde restriktif tipte solunum bozukluğu saptandı. 6. ayda bu oranın %26'ya düştüğü gözlendi ancak sonuçlar istatistiksel olarak anlamlılığa ulaşmadı.
Sonuç: Ankilozan spondilit kronik, belirgin olarak omurga eklemlerinin ve çevre dokularının kemik füzyonuna yol açan inflamasyonla karakterize bir hastalık olduğu ve fonksiyonel kayıplara yol açtığı için, tedavinin amacı başlangıçta ağrı ve katılığı gidermek uzun süreli hedefler ise semptomları gidermek, postürü ve hareketi korumaktır.
Hastanın eğitimi, tedaviye uyumunu arttırır. AS'de tedavinin temelini egzersiz oluşturmaktadır. Tek başına egzersiz bile bazen semptomları azaltabilir.
Biz bu çalışmamızda, grup halinde yapılan egzersizin omurga hareket açıklığı, fonksiyonel durum, depresyon ve yaşam kalitesinde, ev egzersiz programına göre anlamlı düzeyde iyileşme sağladığım, ayrıca grup egzersizinin ağrıyı, hastalık aktivitesini ve yorgunluğu azaltıcı etkisi olduğunu gözlemledik. Ev egzersizi de omurga herketliliğnde artışa neden olmakla birlikte fonksiyonel durum, hastalık aktivitesi, depresyon ve yorgunluk üzerinde etkili bulunmadı.

Abstract:
Objective: To compare the group exercise with home exercise program in patients with ankylosing spondylitis, to observe the effects of exercise on both groups and to investigate the relationship between limitation of spinal motion and pain and morning stiffness with functional scales.
Material and Method: 46 prospective, randomized, comparative, open clinical trials were included in the rheumatology outpatient clinic of Şişli Etfal Training and Research Hospital Physical Therapy and Rehabilitation Clinic and diagnosed as AS according to Modified New York criteria.
All the patients were informed about the pre-treatment disease and the training program which included the importance of exercise in the treatment was given.
The first group was given a home exercise program and they were asked to exercise regularly for 6 months. The second group was given a physiotherapist exercise in the hospital as a group for 2 months, 2 days a week. In both groups, range of motion (ROM), stretching, strengthening breathing and posture exercises were given.
The cases were evaluated before treatment and at the 3rd and 6th months after the treatment. As evaluation criteria; resting and activity pain, duration of morning stiffness, range of motion of the spine, functional index (BASFI) developed for patients with ankylosing spondylitis, disease activity index (BASDAI) and metrological index (BASMI), Beck Depression Scale, Fatigue multidimensional assessment scale (MAF) and Short-form-36 (SF-36), pulmonary function tests were used for quality of life.
RESULTS: Generally, the findings were improved in both groups, but improvement in group exercise areas was more pronounced.
In terms of pain intensity, there was no significant difference between the groups and there was a significant decrease in both activity and resting pain in group exercise patients at 3 months.
The difference between the groups in the 3rd and 6th months after treatment for the duration of morning stiffness
did not have.
When spine motion was evaluated; chest expansion, modified lumbar schober, hand-finger-to-ground distance, and intermalleolar distance group exercise were significantly improved at 3 months compared to the home exercise group, but the results did not reach significance at 6 months. In both groups, significant gains were observed in the occiput-wall distance, dorsal schober, chest expansion and intermalleolar distances at 3 and 6 months after treatment in both groups. Lumbar lateral flexion, hand-finger foot distance and cervical rotation showed a significant improvement only in patients who had group exercises.
The improvement in functional index (BASFI) was significantly superior to group exercise at home at 3 and 6 months after treatment. There was no change in functional index in home exercise group.
Decrease in disease activity (BASDAI), group exercise at 3 months after treatment showed superiority to the home exercise group and at 6 months the significance disappeared. There was a significant decrease in disease activity at 3 and 6 months after treatment in group exercise patients, while no change was observed in home exercise group.
The metrological index (BASMI) did not differ between the groups and within the group.
Depression was significantly decreased in group therapy patients at 3 and 6 months after treatment compared to the home exercise group. There was no positive effect of home exercise on depression.
In the fatigue assessment (MAF) group, only patients receiving group therapy had a significant decrease at 3 and 6 months after the treatment and the results did not show superiority to home exercise.
When SF-36 subgroups were evaluated, physical therapy (3rd month), physical role difficulty (3rd and 6th month), and mental health (3rd month) subgroups showed that group therapy was superior to home exercise. While physical exercise, physical role difficulty, pain, energy, emotional role difficulties and mental health subgroups were improved in group exercise patients, only physical function and mental health subgroups were improved in the home exercise group.
Functional index activity was associated with pain and spine mobility (occiput wall distance, dorsal schober, modified lumbar schober, hand-finger-ground distance, intermalleolar distance, lumbar lateral flexion, cervical rotation). Decreased activity pain and increased mobility led to an increase in functional gain.
Disease activity was associated with resting and activity pain and morning stiffness. Reduced disease activity, decreased pain and stiffness, increased EPZ and ısıMM.
It was found that fatigue was associated with pain intensity and morning stiffness during rest and activity. Fatigue was reduced as the duration of pain and stiffness decreased.
Depression was associated with resting and activity pain, morning stiffness and spinal mobility. Reduction of pain and stiffness, gain in spinal mobility (dorsal schober, intermalleolar distance, cervical rotation) caused a decrease in depression.
When SF-36 subgroups were examined, it was observed that pain intensity and morning stiffness were more correlated with quality of life and spinal mobility.
When respiratory function tests were evaluated, 35% of our patients had restrictive type respiratory disorder. At 6 months this rate decreased to 26%, but the results did not reach statistical significance.
Conclusion: Since ankylosing spondylitis is a chronic disease that is characterized by inflammation leading to bone fusion, which is characterized by chronic inflammation of the spine joints and surrounding tissues, the aim of treatment is to eliminate pain and stiffness at the beginning, while long-term goals are to relieve symptoms and protect the posture and movement.
Training of the patient increases compliance with treatment. Exercise is the basis of treatment in AS. Even exercise alone can sometimes reduce symptoms.
In this study, we observed that the exercise performed in group had a significant improvement in spinal range of motion, functional status, depression and quality of life compared to home exercise program, and also group exercise had pain, disease activity and fatigue reduction effect. Although home exercise increased spinal cord mobility, functional status, disease activity, depression and fatigue were not found to be effective.