Makrozomik fetüsların 20-24. haftada ölçülen biyometrik değerlerinin, aktif travayda yapılan ölçümlerinin doğruluğunu ve doğum sonucunu öngörmedeki etkisi
The effect of the biometric values of macrosomic fetuses measured at 20-24 weeks in prediction of the accuracy of the measurements made in active labor and the result of birth
Yazar: ECEM DİLAN DUMAN
Danışman: DOÇ. DR. HATİCE AKKAYA
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Bibliyometri = Bibliometry ; Diabet-gebelik sırasında = Diabetes-gestational ; Distosi = Dystocia ; Doğum = Delivery ; Doğum ağrıları = Labor pain ; Fetüs = Fetus ; Gebelik = Pregnancy ; Makrozomi = Macrosomia ; Omuz = Shoulder ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Amaç: Çalışmamızda diyetle regüle GDM'li ve sağlıklı gebelerde ikinci trimester ve doğum zamanında yapılan ultrason biyometrik ölçümleriyle makrozomik fetüs gelişim özelliklerini değerlendirmeyi amaçladık. Ayrıca bu gebelerin antropometrik ölçümleri ve ultrasonografik fetal bulgularının, makrozomik bebek erken öngörüsünde kullanımını, maternal ve fetal doğum sonuçlarını karşılaştırmayı amaçladık.
Materyal ve Metod: Çalışmamız retrospektif bir çalışma olarak tasarlanmıştır. Çalışma popülasyonumuz Ankara Bilkent Şehir Hastanesi Antenatal Polikliniklerine başvuran ve doğumu kliniğimizde gerçekleşen Eylül 2019 ve Eylül 2022 yılları arasında 24-28.haftalarda yapılan OGTT'ye göre gestasyonel diyabet tanısı konmuş olan ve diyetle regüle olarak takip edilen ve makrozomik fetüsü olan 121 gebe çalışma grubunu oluşturmuştur. Kontrol grubu ise Eylül 2019 tarihinden itibaren ardışık olarak doğumu kliniğimizde gerçekleşen, düşük risk grubundan, makrozomik fetüsü olan 125 sağlıklı gebeden oluşmuştur. Doğum tartısı 4000 gram ve üzeri olan ve > 90 persantil ve üzeri olan bebeklerinin ikinci trimester (20-24 hafta organ taraması dönemi) sonografik bulguları ve biyometrik persentilleri ve aktif doğum eylemindeki hastaların doğum öncesi sonografik bulguları ve biyometrik ölçüm parametrelerinin persentilleri kayıt altına alınmış ve doğum sonuçları değerlendirilmiştir. Bu iki grubun maternal antropometrik ve ultrasonografik ölçümleri istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır.
Bulgular: Çalışma, 121 diyetle regüle GDM'li olgu ve 125 sağlıklı düşük risk grubu gebeyle yapılmıştır. Buna göre her iki gruptaki yaş, boy, geçirilmiş operasyonlar, gravida ve parite sayısı, yaşayan çocuk sayısı, abortus öyküsü sıklığı bakımından benzerdi. Sağlıklı grupta bulunanların kilo ve VKİ değerleri GDM grubundan anlamlı derecede düşük bulundu. Doğum haftası, 1. dakika ve 5. dakika APGAR skorları, cinsiyet, doğum kilosu, doğum boyu, baş çevresi açısından gruplar benzerdi. Açlık ve tokluk kan şekeri GDM'li grupta anlamlı olarak yüksek bulundu. Her iki grupta doğum şekli ve sezaryen endikasyon oranları benzerdi. Omuz distosi görülme oranları, doğum indüksiyonu, yenidoğan yoğun bakım yatış oranı ve yatış süresi istatistiksel olarak bir fark oluşturmamaktaydı. İkinci trimester ve üçüncü trimesterde ölçülen ultrasonografik biyometrik ölçümler bakımından her iki grup benzerdi. Amniyon sıvı indeksi 2. Trimesterde her iki grupta benzer olmasına rağmen 3. Trimesterde GDM'li grupta sağlıklı gruba göre anlamlı derecede yüksek bulundu. Biyometrik ölçümlerin yüzde değişimlerinde FL % değeri, sağlıklı grupta (13,44±46,27) , GDM'li gruba (3,06±42,89) göre daha yüksekti (p=0,015). Aynı şekilde FL/AC değişim yüzdeleri, sağlıklı grupta GDM'li gruba göre anlamlı
derecede yüksek bulundu (p=0,028). Amniyon sıvı indeksi yüzde değişimi ise sağlıklı grupta (81,47±68,25), GDM olan gruptan (103,13±71,67) daha düşük ve anlamlı bulundu (p=0,003). Polihidroamniyos durumu 3.trimesterde sağlıklı grupta %6,4 bulunmasına rağmen, GDM olan grupta %17,4 olarak daha yüksek ve anlamlı bulundu. (p=0,008) Doğum indüksiyonu uygulanma sonrası sezaryen ile doğum yapan kadınlar sağlıklı grupta %44,3 iken GDM olan grupta %49,3 bulunup yüksek izlendi. Doğum şekillerinin 1. ve 5. Dakika APGAR'a olan etkileri benzer görüldü. Tüm olgularda omuz distosi görülenlerin 2.trimester (p=0,032) ve 3. Trimester (p=0,011) BPD/AC değerleri omuz distosisi görülmeyenlerden anlamlı derecede yüksek bulundu. 4000 gram 4249 gram arasındaki bebeklerde %13,7, 4250-4499 gram arası bebeklerde %4,3, 4500 gram üstü bebeklerde ise %33,3 oranında omuz distosisi izlendi. Tüm olguların omuz distosisi ve 2. ve 3. Trimester sonografi AD-BPD farkının ilişkisi değerlendirildiğinde 2. Trimesterdeki AD-BPD farkının omuz distosi ile korelasyonu %14,5 (p=0,023) , 3. Trimesterde AD-BPD farkı ile korelasyonu %16,8 (p=0,008) olup anlamlı pozitif korelasyon saptandı. ROC eğrisi analiz sonuçlarına göre makrozomik bebeklerde, FL'nin değişim yüzdesi, FL/AC oranının değişim yüzdesi ve 3. Trimester AFİ değişim yüzdesi her iki gruptakileri ayırt etmede iyi bir belirleyici olduğu görüldü. Omuz distosisi olan ve olmayan gruplar için de 2. trimester AD-BPD farkı ve 3.trimester AC-BPD farkının iyi bir belirleyici olduğu görülmüştür.
Sonuç: Makrozomik bebeklerin öngörülmesinde FL yüzde değişimi GDM olan gebelerde sağlıklı gebelere göre anlamlı derecede düşük, FL/AC yüzde değişimi GDM'li gebelerde, GDM'li olmayan gebelere göre anlamlı derecede yüksek, aynı şekilde amniyon sıvı indeksi değişim yüzdeleri GDM'li gebelerde sağlıklı gebelere göre anlamlı şekilde yüksektir. Polihidroamniyos yüzdesi 3. Trimesterde GDM'li gebelerde sağlıklı gebelere göre anlamlı derecede yüksektir. Benzer bir şekilde omuz distosisi görülen bebekler, hem 2. Trimesterde (0,032) hem 3. Trimesterde (0,011) BPD/AC değerlerini omuz distosisi olmayanlara göre anlamlı bir şekilde düşüktür. AD-BPD farkı ise omuz distosisi olan ve olmayan gruplarda 2. Ve 3. Trimesterde karşılaştırıldığında, omuz distosi ile korelasyonları anlamlı, 2.ve 3. Trimester AD-BPD farkının ise iyi belirleyici olduğunu bulduk. Maternal antropometrik ölçümlerde kilo ve VKİ, GDM'li kadınlarda, sağlıklı kadınlara göre anlamlı şekilde yüksektir. Bu antropometrik ve ultrasonografik ölçümler makrozomik bebeği olan annelerde, iki grubu ayırmada kullanılabilir. Tüm bu verileri ele aldığımızda, makrozomik fetüsların gelişimlerinin sağlıklı ve GDM'li grupta 2. Ve 3. Trimesterde birbirinden farklı gelişim eğilimleri gösterdiğini ve
GDM'li gebelerde FL yüzde değişimi, FL/AC yüzde değişimi ve amniyon sıvısı yüzde değişim oranları makrozomi öngörüsünde bir sonografik belirteç olarak klinik değerlendirmeye yardımcı olabileceğini düşünmekteyiz. Omuz distosisi gelişen vaka sayısı az olmasına karşın; AD-BPD farkının 2. Ve 3. Trimester ultrasonunda omuz distosisi ile ilişkili olduğunu, makrozomik fetüsler GDM ve sağlıklı gebelerde farklı büyüme paternine sahip olsalar da, doğum şekilleri, doğum haftaları, 1. ve 5. Dakika APGAR skorları, doğum tartıları ve yenidoğan yoğun bakım ihtiyaçları, maternal sonuçlar açısından benzer özelliklerde olduğunu izledik.
Anahtar kelimeler: Makrozomi, Ultrasonografik ölçümler, Gestasyonel Diyabetes Mellitus, Omuz distosisi

Abstract:
Objective: In our study, we aimed to evaluate the macrosomic fetal development characteristics with ultrasound biometric measurements performed at the second trimester and at the time of delivery in diet-regulated GDM and healthy pregnant women. In addition, we aimed to compare the use of anthropometric measurements and ultrasonographic fetal findings of these pregnant women in the early prediction of macrosomic babies, and to compare maternal and fetal birth outcomes.
Material and Method: Our study was designed as a retrospective study. Our study population consisted of 121 pregnant women with macrosomic fetuses who applied to Ankara Bilkent City Hospital Antenatal Outpatient Clinics between September 2019 and September 2022 and were diagnosed with gestational diabetes according to OGTT results at 24-28. gestational weeks and were followed up as regulated with diet and had their deliveries in our clinic. The control group consisted of 125 healthy pregnant women with macrosomic fetuses from the low risk group, who were consecutively delivered in our clinic since September 2019. Second trimester (20-24 weeks organ screening period) sonographic findings and biometric percentiles of babies with a birth weight of 4000 grams and above and 90th percentile and above, and prenatal sonographic findings and percentiles of biometric measurement parameters of patients in active labor were recorded.Results were evaluated. Maternal anthropometric and ultrasonographic measurements of these two groups were statistically compared.
Results: The study was conducted with 121 diet-regulated GDM cases and 125 healthy low-risk pregnant women. Accordingly, both groups were similar in terms of age, height, previous operations, gravidity and parity, number of living children, and frequency of abortion history. Weight and BMI values ​​of those in the healthy group were found to be significantly lower than those in the GDM group. Groups were similar in terms of week of birth, 1st and 5th minute APGAR scores, gender, birth weight, birth length, and head circumference. Fasting and postprandial blood sugar were found to be significantly higher in the group with GDM. Delivery type and cesarean indication rates were similar in both groups. Shoulder dystocia rates, labor induction, neonatal intensive care hospitalization rate and length of stay did not make a statistical difference. Both groups were similar in terms of ultrasonographic biometric measurements measured in the second and third trimesters. Although amniotic fluid index was similar in both groups in the 2nd trimester, it was found to be significantly higher in the GDM group in the 3rd trimester compared to the healthy group. In the percent changes of biometric measurements, FL % value was higher in the healthy group (13.44±46.27) than in the group with GDM (3.06±42.89) (p=0.015). Likewise, FL/AC change percentages were found to be significantly higher in the healthy group than in the group with GDM (p=0.028). The percentage change in amniotic fluid index was found to be lower and significant in the healthy group (81.47±68.25) than the group with GDM (103.13±71.67) (p=0.003). Although polyhydramnios status was 6.4% in the healthy group in the third trimester, it was found to be higher and significant at 17.4% in the group with GDM. (p=0.008) The women who gave birth by cesarean section after labor induction were 44.3% in the healthy group, while it was 49.3% in the group with GDM, which was higher. The effects of delivery types on 1st and 5th minute APGAR were similar. In all cases, the 2nd trimester (p=0.032) and 3rd trimester (p=0.011) BPD/AC values ​​of those with shoulder dystocia were found to be significantly higher than those without shoulder dystocia. Shoulder dystocia was observed in 13.7% of babies between 4000 grams and 4249 grams, 4.3% in babies between 4250-4499 grams, and 33.3% in babies over 4500 grams. When the relationship between shoulder dystocia and AD-BPD difference in 2nd and 3rd trimester sonography of all cases was evaluated, the correlation of AC-BPD difference in the 2nd trimester with shoulder dystocia was 14,5 % (p=0.023), and the correlation between AD-BPD difference in the 3rd trimester was 16,8 % (p=0.008) and a significant positive correlation was found. According to the ROC curve analysis results, it was seen that the percentage change of FL, percentage change of FL/AC ratio, and percentage of change of 3rd Trimester AFI in macrosomic infants were good predictors in differentiating both groups. It was seen that the 2nd trimester AD BPD difference and the 3rd trimester AD-BPD difference were good predictors for the groups with and without shoulder dystocia.
Conclusion: In the prediction of macrosomic babies, the FL percent change in pregnant women with GDM is significantly lower than in healthy pregnant women, the FL/AC percent change in pregnant women with GDM is significantly higher than in those without GDM, and the amniotic fluid index change percent in pregnant women with GDM compared to healthy pregnant women is significantly higher. The percentage of polyhydramnios is significantly higher in pregnant women with GDM compared to healthy pregnant women in the 3rd trimester. Similarly, infants with shoulder dystocia had significantly lower BPD/AC values ​​in both the 2nd trimester (0.032) and the 3rd trimester (0.011) compared to those without shoulder dystocia. When the AD-BPD difference was compared in the 2nd and 3rd trimesters in the groups with and without shoulder dystocia, we found that the correlations with shoulder dystocia were significant, and the 2nd and 3rd trimester AD-BPD difference was a good predictor. Weight and BMI in maternal anthropometric measurements were significantly higher in women with GDM than in healthy women. These anthropometric and ultrasonographic measurements can be used to differentiate the two groups in mothers with macrosomic babies. When we consider all these data, we can see that the development of macrosomic fetuses show different development trends in the 2nd and 3rd trimesters in healthy and GDM groups, and that FL percent change, FL/AC percent change, and amniotic fluid percent change rates in pregnant women with GDM can be predicted by sonographic. We think that it can help clinical evaluation as a marker. Despite of the number of cases developing shoulder dystocia is low; AD-BPD difference is associated with shoulder dystocia in 2nd and 3rd trimester ultrasound. Although macrosomic fetuses have different growth patterns in GDM and healthy pregnant women, we observed that they were similar in terms of delivery types, weeks of birth, 1st and 5th minute APGAR scores, birth weights and neonatal intensive, care needs and maternal outcomes.
Keywords: Macrosomia, Ultrasonographic measurements, Gestational Diabetes Mellitus, Shoulder dystocia