Distal pankreatektomi yapılan hastalarda postoperatif pankreatik fistül insidansı ve fistül gelişimine etki eden faktörler
Incidence of postoperative pancreatic fistula and factors affecting the development of fistule in patients performed with distal pancreatectomy
Yazar: ADEM YÜKSEL
Danışman: PROF. DR. ERDAL BİROL BOSTANCI
Sağlık Bakanlığı / Tıp Fakültesi / Gastroentoroloji Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2013
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
Giriş: Pankreas rezeksiyonu sonrası mortalite oranı deneyimli merkezlerde %5'in altına inmiştir. Ancak literatürde, distal pankreatektomi sonrası morbidite oranları hala %30-50 gibi yüksek oranlarda bildirilmektedir. Distal pankreatektomi sonrası morbiditeyi artıran en önemli komplikasyon, postoperatif pankreatik fistül (POPF)dür. Literatürde, POPF riskini en aza indirmek için özellikle cerrahi teknik üzerinde durulmuş ve birçok farklı teknik tariflenmiştir. Tüm bu çalışmalara rağmen, POPF riskini azaltan standart bir teknik ortaya konamamıştır.
Amaç: Distal pankreatektomi sonrası, POPF insidansını belirleme ve POPF gelişimini etkileyebilecek risk faktörlerinin (demografik, klinik, operatif) belirlenmesi amaçlanmıştır. 
Metod: Bu çalışmada, Ocak 2008 – Aralık 2012 tarihleri arasında distal pankreatektomi ameliyatı uygulanan 96 hastanın prospektif olarak toplanan verileri değerlendirildi. Postoperatif pankreatik fistül tanımı ve derecelendirilmesi, International Study Group on Pancreatic Fistula (ISGPF) tanımına göre yapıldı. Hastaların demografik, klinikopatolojik ve operatif değişkenlerinin POPF gelişimi üzerine etkisi araştırıldı.
Bulgular: Hastaların genel yaş ortalaması 54,1±14,3 idi. Hastaların 45(%46,9)' i erkek, 51(%53,1)'i kadındı. Distal pankreatektomi yapılan hastaların 22 (%22,9)'si mide kanseri, 2(%2)'si kolon kanseri, 10(%10,4)'u pankreas kanseri, 20(%20,8)'si nöroendokrin tümör,  24(%25)'ü benign pankreatik lezyonlar, 2(%2)'si mide gastrointestinal stromal tümörü, 5(%5,2)'i IPMN, 6(%6,2)'sı insülinoma, 3(%3,1)'ü kronik pankreatit ve 2(%2)'si solid psödopapiller neoplazi idi. Rezeksiyon, 24(%25) vakada minimal invaziv cerrahi (laparoskopi) tekniği ile gerçekleştirildi. Hastaların 83(%86,4)'üne splenektomi uygulandı. Hastaların 43(%44,8)' üne multiorgan rezeksiyonu uygulandı. İki(%2,1) hastada mortalite gözlendi. Genel morbidite oranı %51(49/96) idi. POPF oranı %33,3(32/96) idi. POPF gelişen hastaların 11(%34,4)'inde grade A, 18(%56,2)'inde grade B, 3(%9,4)'ünde grade C fistül saptandı. Hastalarda POPF gelişimi ile hastaların yaş, cinsiyet, vucüt kitle indeksi (VKİ), ek hastalık varlığı, ASA skoru arasında ilişki saptanmadı. Tek değişkenli analizde, sigara kullanan hastalarda POPF gelişme oranı istatistiksel anlamlı olarak yüksekti (p<0,05). Splenektomi ve multiorgan rezeksiyonunun POPF gelişimi üzerine etkisi saptanmadı (p>0,05). Remnant pankreas güdüğü 5 farklı teknik ile kapatıldı. Hastalardan 28(%29,2)'inde stapler + sutür tekniği, 22(%22,9)'inde sadece sutür tekniği, 24(%25)'ünde endostapler tekniği, 17(%17,7)'sinde pankreatik kanal ligasyonu + sutür tekniği, 5(%5,2)'inde ise sadece stapler tekniği ile remnant pankreas güdüğü kapatıldı. Tek değişkenli analizde, stapler + sutür tekniği ile güdük kapama uygulanan hastalarda POPF insidansı istatistiksel anlamlı olacak derecede düşüktü (p < 0,05). Stapler ile kapama uygulanan 5 hastanın tamamında POPF saptandı (p < 0,05). Endostapler ile güdük kapama uygulanan hastaların %50 (12/24)' sinde POPF saptandı (p<0,05). Çok değişkenli lojistik regresyon analizinde; intraoperatif kan transfüzyonu ve laparoskopik cerrahi yapılması POPF gelişimi açısından risk faktörü olarak saptandı (OR: 4.210, 95%CI: 1.155-15.354 ve p=0.029 ve OR:0.286, 95%CI:0.106-0.776 ve p=0.014). İntraoperatif kan kaybı ≥ 400 cc olan hastalarda postoperatif komplikasyon gelişme oranı yüksekti (p<0,05). POPF gelişen hastalarda hastanede yatış süresi 14 (7-83) gündü (p<0.05).    
Sonuç: Distal pankreatektomi yapılan hastalarımızda POPF oranı %33,3'tü. Stapler ve ilave olarak sutür ile pankreas güdüğünün kapatılması, POPF oranını azalttığı saptandı. İntraoperatif kan transfüzyonu yapılması ve laparoskopik cerrahi, POPF gelişimi açısından bağımsız risk faktörleri olarak tespit edilmiştir.

Abstract:
Introduction: The mortality rate after pancreatic resection has decreased below 5% in experienced centers. However, morbidity rates after distal pancreatectomy are still reported as high as 30-50% in the literature. The most important complication that increases morbidity after distal pancreatectomy is postoperative pancreatic fistula (POPF). In the literature, special attention has been paid to the surgical technique, and many different techniques have been described to minimize the risk of POPF. Despite all these studies, a standard technique that reduces the risk of POPF has not been established.
Objective: It was aimed to determine the incidence of POPF after distal pancreatectomy and to determine the risk factors (demographic, clinical, operative) that may affect the development of POPF.Methods: In this study, prospectively collected data of 96 patients who underwent distal pancreatectomy surgery between January 2008 and December 2012 were evaluated. Postoperative pancreatic fistula definition and grading were done according to the International Study Group on Pancreatic Fistula (ISGPF) definition. The effects of demographic, clinicopathological, and operative variables on the development of POPF were investigated.
Results: The mean age of the patients was 54.1±14.3. 45 (46.9%) of the patients were male, and 51 (53.1%) were female. Of the patients who underwent distal pancreatectomy, 22 (22.9%) gastric cancer, 2 (2%) colon cancer, 10 (10.4%) pancreatic cancer, 20 (20.8%) neuroendocrine tumor, 24 (25%) benign pancreatic lesions, 2 (2%) gastric gastrointestinal stromal tumor, 5 (5.2%) IPMN, 6 (6.2%) insulinoma, 3 (3%) 1) chronic pancreatitis and 2 (2%) solid pseudopapillary neoplasia. Resection was performed with the minimally invasive surgery (laparoscopy) technique in 24 (25%) cases. Splenectomy was performed in 83 (86.4%) of the patients. Multiorgan resection was performed in 43 (44.8%) of the patients. Mortality was observed in two (2.1%) patients. The overall morbidity rate was 51% (49/96). POPF rate was 33.3% (32/96). Grade A fistula was found in 11 (34.4%) patients, grade B in 18 (56.2%), and grade C in 3 (9.4%) patients with POPF. There was no correlation between the development of POPF and the patients' age, gender, body mass index (BMI), presence of additional disease, and ASA score. The POPF development rate was statistically significantly higher in smokers (p<0.05). There was no effect of splenectomy and multiorgan resection on the development of POPF (p>0.05). The remnant pancreatic stump was closed with 5 different techniques. Staple + suture technique in 28 (29.2%) patients, suture technique only in 22 (22.9%), endo stapler technique in 24 (25%), pancreatic duct ligation in 17 (17.7%) patients The remnant pancreatic stump was closed using the + suture technique, and only the stapler technique in 5 (5.2%) cases. In univariate analysis, the incidence of POPF was statistically significantly lower in patients who underwent stump closure with the staple + suture technique (p < 0.05). POPF was detected in all 5 patients who underwent stapler closure (p < 0.05). POPF was detected in 50% (12/24) of the patients who underwent stump closure with endo stapler (p<0.05). In multivariate logistic regression analysis; Intraoperative blood transfusion and laparoscopic surgery were risk factors for the development of POPF (OR: 4.210, 95%CI: 1.155-15.354 and p=0.029 and OR:0.286, 95%CI:0.106-0.776 and p=0.014). Postoperative complication development rate was high in patients with intraoperative blood loss ≥ 400 cc (p<0.05). The hospital stay was 14 (7-83) days in patients who developed POPF (p<0.05).
Conclusion: The rate of POPF in our patients who underwent distal pancreatectomy was 33.3%. It was determined that closure of the pancreatic stump with the stapler and additional suture decreased the rate of POPF. Intraoperative blood transfusion and laparoscopic surgery were identified as independent risk factors for the development of POPF.