ST segment yükselmesiz akut miyokard infarktüsü hastalarında koroner arter bypass cerrahisi öyküsü varlığının hastane içi tedavi yaklaşımı ve prognoz üzerine etkisi
The effect of the presence of a history of coronary artery bypass surgery on the in-hospital treatment approach and prognosis in patients with non-STsegment elevation acute myocardial infarction
Yazar: GİZEM YÜKSEL
Danışman: PROF. DR. AYŞE EMRE
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Konservatif tedavi = Conservative therapy ; Koroner arter bypass = Coronary artery bypass ; Miyokard enfarktüsü = Myocardial infarction ; Prognoz = Prognosis ; ST segmenti = ST segment

Özet:
Giriş: Koroner arter bypass cerrahisi (CABG) öyküsü, ST segment yükselmesiz miyokard infarktüslü (NSTEMI) hastalarda yüksek riskli bir grubu oluşturmaktadır. Ancak bu hastaların yer aldığı çalışmalar hem sınırlı hem de birbiriyle çelişen veriler içermektedir. Çalışmamızda NSTEMI'de CABG öyküsü varlığının hastane içi tedaviye ve uzun dönem kardiyovasküler klinik sonuçlara etkisinin araştırılması amaçlanmıştır.
Metod: Çalışmaya Şubat-Aralık 2018 tarihleri arasında NSTEMI tanısı alarak yatış verilen 717 hasta (ortalama yaş 63.6 ± 14.1, %64'ü erkek) dahil edildi. Hastalar koroner arter bypass cerrahisi öyküsü olanlar ve olmayanlar olarak ikiye ayrılarak incelendi. Ayrıca CABG öyküsü olan hastalar, konservatif tedavi uygulanan ve koroner anjiyografi (± revaskülarizasyon) yapılanlar olarak değerlendirildi. Tüm hastaların median takip süresi 280 gün, koroner bypass cerrahisi öyküsü olan hastaların 214.5 gün saptandı. Majör istenmeyen kardiyak olay (MACE)ölüm, ölümcül olmayan miyokard infarktüsü (MI) ve iskemi kaynaklı revaskülarizasyon olarak belirlendi.
Bulgular:Hastaların %15.4'ünde geçirilmiş CABG öyküsü olduğu görüldü. Bu hastalarda klinik ve laboratuvar bulguların daha kötü olduğu ve girişimsel işlemin daha az uygulandığı saptandı (p<0.01). CABG öyküsü olan hastaların %73.8'sinde konservatif yaklaşım izlendiği bulundu. Hastane içi advers olay gelişimi açısından gruplar arasında anlamlı istatistiksel fark saptanmadı. Koroner arter bypass cerrahisi öyküsü varlığı ile uzun dönem MACE olmaksızın sağ kalım oranı arasındaki ilişki anlamlı bulundu (log-rank p<0.01). CABG öyküsü olan hasta grubu tedavi stratejilerine göre incelendiğinde,invaziv yaklaşım izlenen grupta daha yüksek sağ kalım gözlendi(log-rank p=0.04). Hastane dışı uzun dönem takipte; CABG öyküsü olan hastalarda MACE, ölüm ve ölümcül olmayan miyokard infarktüsü gelişimi daha fazla bulundu. Konservatif tedavi ile takip edilen CABG öykülü hastalarda daha çok ölüm ve MACE gelişimi izlendi (p<0.01 ve p=0.03, sırasıyla).Cox regresyon analizinde yaş, cinsiyet, diabetes mellitus, CABG öyküsü, GRACE skoru >140 ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) ile düzeltme yaptıktan sonra; LVEF; ölüm (HR 0.96; %95 CI 0.94-0.98, p<0.01), miyokard infarktüsü (HR 0.97; %95 CI 0.95-0.99, p=0.01) ve MACE için (HR 0.98; %95 CI 0.96-0.99, p<0.01) bağımsız öngördürücü olarak saptandı.Uzun dönem mortaliteye etki eden diğer bağımsız prediktörlerin, yaş (HR 1.04; %95 CI 1.01-1.07, p=0.04) ve GRACE skoru>140 (HR 3.02; %95 CI 1.02-8.94, p=0.04) olduğu görüldü. CABG öyküsü varlığının ise uzun dönemde ölümcül olmayan MI, ölüm ve MACE için bağımsız prediktör olmadığı görüldü (nonfatal MI için HR 1.59; %95 CI 0.93-2.70, p=0.08; ölüm için HR 1.43; %95 CI 0.81-2.54, p=0.21 ve MACE için HR 1.44; %95 CI 0.97-2.13, p=0.07).

Sonuç: Koroner arter bypass cerrahisi öyküsü olan NSTEMI hastalarında invaziv girişimin daha az uygulandığı saptandı. Hastane içi medikal tedavinin ise yüksek oranda uygulandığı görüldü. Geçirilmiş koroner bypass cerrahisi olan hastalarda uzun dönemde daha kötü klinik sonuçlara görülmesine rağmen, CABG öyküsü varlığının uzun dönem ölüm, MI ve MACE için bağımsız prediktör olmadığı saptandı.Koroner arter bypasslı hastalarda invaziv yaklaşım izlendiğinde, uzun dönemde daha az mortalite görüldüğü de tespit edildi.

Anahtar kelimeler: ST segment elevasyonsuz miyokard infarktüsü, koroner arter bypass cerrahisi,invaziv girişim, konservatif tedavi, prognoz

Abstract:
Background: A history of coronary artery bypass grafting (CABG) constitutes a high-risk profile among the patients with non-ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI). However, studies including these patients have limited and conflicting data. The aim of this study was to evaluate the effect of the presence of prior CABG in NSTEMI on in-hospital treatment and long-term cardiovascular clinical outcomes.
Methods: A total of 717 patients (mean age 63.6 ± 14.1 years, 64% male) hospitalized with the diagnosis of NSTEMI between February-December 2018 were enrolled in the study. The patients were divided into two groups as those with a history of coronary artery bypass surgery and those without. In addition, the patients with previous CABG were also evaluated according to their treatment strategy (conservative treatment vs. invasive treatment). Follow-up data was available at median of 280 days after discharge for all patients and at median of 214.5 days for the patients with a history of CABG. Major adverse cardiac events were defined as death, nonfatal myocardial infarction (MI) and ischemia-driven revascularization.

Results: In our study, we observed that 15.4% of the patients had a previous CABG. These patients had worse clinical and laboratory findings and were appliedinto invasive procedures less frequently (p<0.01). 73.8% of the patients with a history of CABG were treated conservatively. The ratio of in-hospital major adverse events were comparable between the groups. The relationship between the presence of prior history of CABG and long-term MACE-free survival was significant (log-rank p<0.01). When the patient group with a history of coronary artery bypass grafting was evaluated according to treatment strategies, invasive treatment was associated with long-term MACE-free survival (log-rank p=0.04). In follow-up after discharge; MACE, death and nonfatal MI were more common in the group with previous CABG. Rates of mortality and MACE were significant in the patients with a history of CABG followed by conservative approach (p<0.01 and p=0.03, respectively). After adjusting age, gender, diabetes mellitus, history of CABG, GRACE score >140 and left ventricular ejection fraction (LVEF) in Cox regression analysis;LVEF was found to be an independent predictor of death (HR 0.96; 95% CI 0.94-0.98, p<0.01), myocardial infarction (HR 0.97; 95% CI 0.95-0.99, p=0.01) and MACE (HR 0.98; 95% CI 0.96-0.99, p<0.01). Other independent predictors of long-term mortality were age (HR 1.04; 95% CI 1.01-1.07, p=0.04) and GRACE score >140 (HR 3.02; %95 CI 1.02-8.94, p=0.04). The presence of a history of CABG was not an independent predictor of long-term nonfatal MI, death and MACE (HR 1.59; 95% CI 0.93-2.70, p=0.08 for nonfatal MI; HR 1.43; 95% CI 0.81-2.54, p=0.21 for death and HR 1.44; 95% CI 0.97-2.13, p=0.07 for MACE).

Conclusion: Invasive procedures were less performed in NSTEMI patients with a history of coronary artery bypass surgery. On the other hand, in-hospital medical treatment was applied at a high rate. Despite the poorer long-term outcomes, the presence of a history of CABG was not an independent predictor of mortality, MI and MACE. It was also found that when the invasive approach was followed in the patients with previous coronary artery bypass, lower mortality rate was observed in long-term follow-up.

Keywords:Non-ST segment elevation myocardial infarction, coronary artery bypass grafting, invasive treatment, conservative treatment, prognosis