Laparoskopik pankreatikoduodenektomisırasında aberrant hepatik arter varlığınınper-operatif ve post-operative sonuçlar üzerine etkisi
Laparoscopic pancreaticoduodenectomythe presence of aberrant hepatic artery duringeffect on per-operative and post-operative results
Yazar: YILMAZ TÜRK
Danışman: DOÇ. DR. KÜRŞAT DİKMEN
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
Giriş: Pankreasta kitle nedeni çoğunlukla malin nedenli olsa da benin
nedenler de mevcuttur. Son yıllarda periampuller bölge de kitle görülme insidansı
giderek artmıştır. Bunda görüntüleme yöntemlerinin gelişmesinin ve beklenen
yaşam süresini uzamasının da etkisi vardır. Pankreatikoduodenektomi ameliyatı
periampuller bölgede kitlesi olan hastalara uygulanan bir prosedürdür. Bu
ameliyat laparoskopik olarakta gerçekleştirilebilmektedir. Laparoskopik
Pankreatikoduodenektomi (LPD) ameliyatında diseksiyon karmaşık bir cerrahi
girişimdir ve duodenum ile hepatoduodenal ligament çevresindeki anatomik
ilişkiler ve vasküler varyasyonların kapsamlı bir şekilde anlaşılmasını gerektirir.
Hastaların yaklaşık %20'sinde süperior mezenterik arterden çıkan anormal bir
hepatik arter (aHA) vardır. Prosedür boyunca zaten vasküler yapılara yanlışlıkla
zarar verme riski taşımakta ancak aHA bulunması bu riski daha da artırmaktadır.
Bu vasküler yapılara kazara zarar verilmesi, ameliyat sırasında veya ameliyat
sonrasında kanamaya, biliyoenterik anastomozda kaçağa veya striktüre neden
olabilir. Bu çalışmada amacımız LPD sırasında aberrant hepatik arter varlığının
per-operatif ve post-operative sonuçlar üzerine etkisini araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hastanesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı tarafından Kasım 2013 ve Kasım 2023
arasında 54 hasta dahil edilmiştir. Periampuller kitle nedeniyle laparoskopik
pankreatikoduodenektomi yapılmıştır. Çalışma retrospektif olarak yapılmıştır.
Hastalar aHA'i olanlar ve olmayanlar şeklinde iki gruba ayrıldı. Ancak tüm
laparoskopik PD yapılan ve açık cerrahi yapılan hastaların verileri de
değerlendirildi. Hepatik arter varyasyonlarının tipini sınıflandırmak için Michels
Hepatik Arter Sınıflamasını kullandık. Gruplardaki hastaların demografik
özellikleri, peroperatif ve postoperatif sonuçları karşılaştırıldı.
ix
Tablo 1. Aberrant hepatik arter tipleri
Hasta sayısı, n Görülme sıklığı, %
Replace sağ HA, SMA'dan çıkıyor (tip 3) 7 13.1
Aksesuar sağ HA (tip 6) 2 3.7
Common HA, SMA'dan çıkıyor (tip 10) 3 5.4
SMA, süperior mezenterik arter; HA, hepatik arter
Bulgular: Toplam 12 (% 22,2) hastada aHA vardı. aHA tiplerinin görülme
sıklığı tablo 1'de gösterilmiştir. aHA grubunda sadece 2 hastada diseksiyon
sırasında arter yaralanması olmuştur. Bu hastada arter kalibrasyonunun dar olması
sebebiyle onarım yapılamamıştır. Gruplardaki hastaların yaş, cinsiyet ve vücut
kitle indeksleri bakımından farklılık yoktu. Ortalama ameliyat süresi grup 1 için
465±104 ve grup 2 için 360±60 dakikaydı (p=0.005) ve anlamlı fark vardır.
Ortalama kan kaybı sırasıyla 210 (100-320) ve 286 (30-2500) ml idi (p=0.967).
Gruplar arasında yoğun bakımda kalma ve hastanede kalma süreleri bakımından
anlamlı bir fark vardı ve aHA olan hastalarda daha fazlaydı. İki grup arasında
peroperatif ve postoperatif morbidite ve mortalite bakımından farklılık yoktu. İki
grup arasında yapılan diseksiyonlar arasında fark yoktu.
Sonuç: Periampuller bölge tümörlerinde tek seçenek hala PD'dir. Bu
ameliyattaki morbiditeyi azaltmanın en etkin yollarından biri kapalı cerrahidir.
Aberrant hepatik arter'i olan hastalarda pre-op görüntülemeler ile doğru
tiplendirmenin yapılması ve cerrahinin tiplendirmeye göre planlanması esastır. Bu
varyasyonların ameliyatın seyrine etkisi çok önemli olup ameliyat süresi ve
hastanede kalış süresine etki etmektedir. Ancak aHA olan hastalarda rezeksiyon ve
lenf nodu diseksiyonu açısından anlamlı fark yoktur. Dolasıyla sağkalım açısından
da anlamlı fark olmayıp ileri takipler ile daha aydınlatıcı bilgiler edinilecektir.

Abstract:
Introduction: Although the majority of pancreatic masses are
malignant in nature, benign causes also exist. In recent years, there has been an
increasing incidence of masses in the periampullary region. This can be attributed
to advancements in imaging techniques and increased life expectancy.
Pancreaticoduodenectomy is a procedure performed on patients with masses in the
periampullary region. This surgery can also be conducted laparoscopically.
Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy (LPD) involves complex dissection and
requires a comprehensive understanding of the anatomical relationships and
vascular variations around the duodenum and hepatoduodenal ligament.
Approximately 20% of patients have an aberrant hepatic artery (aHA) arising
from the superior mesenteric artery. While there is already a risk of inadvertently
damaging vascular structures during the procedure, the presence of aHA further
increases this risk. Accidental damage to these vascular structures can lead to
bleeding during or after surgery, bile-enteric anastomotic leakage, or strictures.
The aim of this study is to investigate the impact of the presence of an aberrant
hepatic artery during LPD on perioperative and postoperative outcomes.
Materials and Methods: The study included 54 patients treated with
laparoscopic pancreaticoduodenectomy for periampullary masses between
November 2013 and November 2023 at the Department of General Surgery, Gazi
University Faculty of Medicine Hospital. The study was conducted
retrospectively. Patients were divided into two groups based on the presence or
absence of aHA. However, data from all patients who underwent either
laparoscopic PD or open surgery were also evaluated. We used Michels Hepatic
Artery Classification to classify hepatic artery variations. Demographic
characteristics, perioperative, and postoperative outcomes of patients in the
groups were compared.
xi
Table 1. Types of aberrant hepatic artery Patient count
Patient count, n Incidence, %
Replace right HA, arising from SMA (type 3) 7 13.1
Accessory right HA (type 6) 2 3.7
Common HA, arising from SMA (type 10) 3 5.4
SMA, superior mesenteric artery; HA, hepatic artery
Results: A total of 12 (22.2%) patients had aHA. The incidence of aHA
types is shown in Table 1. In the aHA group, arterial injury occurred only in 2
patients during dissection. Repair could not be performed in these patients due to
narrow arterial caliber. There were no differences in age, gender, and body mass
index between the groups. The mean operation time was 465±104 minutes and
360±60 minutes, respectively (p=0.005), with a significant difference. The mean
blood loss was 210 (100-320) ml and 286 (30-2500) ml, respectively (p=0.967).
There was a significant difference in intensive care unit and hospital stay
durations between the groups, with longer stays in patients with aHA. There were
no differences between the two groups in terms of perioperative and postoperative
morbidity and mortality. There was no difference in dissections performed
between the two groups.
Conclusion: Pancreaticoduodenectomy remains the only option for tumors
in the periampullary region. One of the most effective ways to reduce morbidity in
this surgery is through minimally invasive techniques. It is essential to accurately
classify aberrant hepatic arteries using preoperative imaging and plan surgery
accordingly. These variations significantly affect the course of surgery,
influencing operation time and length of hospital stay. However, there is no
significant difference in terms of resection and lymph node dissection in patients
with aHA. Therefore, there is no significant difference in survival, and further
follow-ups will provide more enlightening information.