Sol anterior torakotomi ile minimal invaziv koroner arter baypas cerrahisi: Tek merkez klinik sonuçlarımız ve konvansiyonel koroner arter baypas cerrahisi ile karşılaştırılması
Total coronary revascularization via left anterior thoracotomy: Our single center experiences and comparison with conventional coronary artery bypass surgery
Yazar: TUNA DEMİRKIRAN
Danışman: DOÇ. DR. MURAT KADAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Gülhane Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Amaç: İnvaziv bir metot olan sternotomi uygulamadan sol anterior torakotomi ile total koroner revaskülarizasyon 2019 yılında tanımlanmıştır. Tekniğin yaygınlaşmasıyla birlikte cerrahi revaskülarizasyonun temel prensipleri korunacak şekilde koroner arter baypas cerrahisinde standart prosedür olarak yerini alacağı öngörülmektedir. Çalışmamızda kliniğimizde aynı cerrahi ekip tarafından benzer zaman aralığında uygulanan sol anterior torakotomi ile total koroner revaskülarizayon ve median sternotomi ile uygulanan konvansiyonel koroner arter baypas (KABG) cerrahisi ile karşılaştırarak etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmeyi amaçladık. 
Gereç ve Yöntem: Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği'nde aynı cerrahi ekip tarafından yapılan 108 sol anterior mini torakotomi ile başlanan KABG (grup 1) ile 154 konvansiyonel KABG yapılan hastalar (grup 2) dahil edildi. Hastalarının preoperatif verileri (yaş, semptom, ek hastalıkları, ekokardiyografi sonuçları, koroner anjiografi raporu ve görüntüsü), operatif verileri (kardiyopulmoner baypas ve kross klemp süreleri, uygulanan koroner baypas sayısı, operasyonda kullanılan kan ürünü miktarı), postoperatif hastane verileri, erken ve orta dönem takip verileri  (yoğun bakım süresi, hastanede kalış süresi,  kardiyovasküler komplikasyonlar, tekrar koroner ek girişim ihtiyacı veya cerrahisi geçirme öyküsü, mortalite durumu) retrospektif olarak incelendi.
Bulgular: Sol anterior torakotomi ile total koroner revaskülarizasyon yapılan grupta yer alanların yaş ortalaması 57,07±8,81 iken, konvansiyonel yöntem ile KABG cerrahi uygulanan grupta yer alanların yaş ortalaması 61,18±9,77 idi. Hastalardan sol anterior torakotomi ile total koroner revaskülarizasyon yapılan grupta yer alanların 13'ü (%12) kadın iken, konvansiyonel yöntem ile KABG cerrahi uygulanan grupta yer alanların 28'inin (%18,2) kadın olduğu saptandı.  Grup 1 de uygulanan ortalama distal anastomoz sayısı 2,46±1,03 iken Grup 2 de 3,15±1,05 idi.  Radial arter greft olarak sadece grup 2 de kullanılmıştır (%2,6, n=4). Sol anterior torakotomi ile KABG amacıyla cerrahiye başlanan hastalarda intraoperatif veya erken postoperatif dönemde sternotomiye dönülme oranı %7,4 (n=8) olarak tespit edilmiştir. Grup 2'deki hastaların preoperatif EURO skor ortalaması 2,59±2,3 iken, Grup 1'deki hastaların preoperatif EURO skor ortalaması 1,37±1,5 (p<0,001) olarak saptandı. Her iki grupta preoperatif sol ventrikül fonksiyonları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p:0,760). Kardiyopulmoner baypas ve kross klemp süreleri Grup 1 de sırasıyla 167,70±68,93 ve 77,03±38,18 iken, grup 2'de 106,64±38,27 ve 62,21±24,06 olarak saptandı (p<0,001). Ancak Grup 1 de öğrenme eğrisi dönemindeki ilk 50 hastada kardiyopulmoner baypas süresi ortalama 187 dakika iken, sonraki 58 hastada ortalama 150 dakika idi. Postoperatif dönemde herhangi bir nedene bağlı ölüm oranı açısından her iki grup incelendiğinde Grup 2'de ölüm oranı %5,8 (n=9) iken, Grup1'de %0,9 (n=1) idi ve istatistiksel olarak iki grup arasında anlamlı fark izlendi (p=0,037). Grup 2'nin ortalama hastane yatış süresi 6,99±3,37 iken, Grup 1'in ortalama hastane yatış süresi 6,77±4,24dir. İstatistiksel anlamlı olarak daha Grup 1'de hastane yatış süresi daha kısa süre olarak tespit edilmiştir (p=0,047). Ayrıca Grup 1'in perioperatif ortalama eritrosit süspansiyonu transfüzyon sayısı 1,51±1,74 iken, Grup 2'de 1,86±1,75 idi ve Grup 1'de istatistiksel olarak anlamlı daha az eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapılmıştır (p=0,033). Ancak araştırma kapsamında incelenen diğer değişkenler açısından (perioperatif miyokart infarktüsü, perioperatif inme, atriyal fibrilasyon (AF), revizyon, derin ve yüzeyel yara yeri enfeksiyonu, tüm nedenlere bağlı ölüm, tekrar revaskülarizasyon, yoğun bakım yatış süresi) istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05).
Sonuç: Koroner arter baypas greft cerrahisi 50 yıllık tecrübe sonrası artık cerrahi revaskülarizasyonda konvansiyonel koroner arter baypas greft cerrahisi yerine temel prensipler korunarak daha az invaziv metot ile sol anterior torakotomi ile total koroner revaskülarizasyon tüm dünyada etkin ve güvenilir olarak rutin uygulanabilir yöntem olarak öne çıkmaktadır. Tekniğin yaygınlaşması ile birlikte KABG cerrahisinde standart prosedür olarak yerini alacağını öngörülmektedir.

Anahtar Kelimeler: Koroner arter baypas greft cerrahisi, Minimal invaziv, Mini torakotomi

Abstract:
Aim: Total coronary revascularization with left anterior thoracotomy was defined in 2019. With the widespread use of the technique, it is predicted that it will be a standard procedure in coronary artery bypass surgery, also the basic principles of surgical revascularization will be preserved.  In our study, we aimed to evaluate the efficacy and safety of the total coronary revascularization via left anterior thoracotomy technique by comparing to conventional CABG surgery with median sternotomy performed by the same surgical team in our clinic at a similar time interval.
Materials and Methods: Patients who underwent 108 total coronary revascularizastion via left anterior mini-thoracotomy (group 1) and 154 conventional CABG (group 2) performed by the same surgical team in Gülhane training and research hospital cardiovascular surgery department were included. Preoperative data of patients (age, symptoms, additional diseases, echocardiography results, coronary angiography reports and images), operative data (cardiopulmonary bypass and cross-clamp times, number of coronary bypass applied, amount of blood product used in the perioperative period), postoperative hospital data, early and mid-term follow-up data (duration of intensive care unit, length of hospital stay, cardiovascular complications, need for additional coronary intervention or all cause mortality) were analyzed retrospectively.
Results: The mean age of the patients who received complete coronary revascularization via left anterior thoracotomy was 57.07±8.81, whereas the mean age of the patients who underwent standard CABG surgery was 61.18±9.77. While 13 (12%) of the patients in the left anterior thoracotomy and total coronary revascularization group were women, 28 (18.2%) of the patients in the conventional CABG surgery group were women. The average number of distal anastomoses performed in Group 1 was 2.46±1.03, whereas in Group 2, it was 3.15±1.05. Radial artery graft was used only in group 2 (2.6%, n=4). In operations that initiated as CABG with a left anterior thoracotomy, the conversion rate to sternotomy was 7.4% (n=8) during the intraoperative or early postoperative period. While the mean preoperative EURO score of the patients in Group 2 was 2.59±2.3, the mean preoperative EURO score of the patients in Group 1 was 1.37±1.5 (p<0.001). There was no statistically significant difference between preoperative left ventricular functions in both groups (p:0,760). Cardiopulmonary bypass and cross-clamp times were 167.70±68.93 and 77.03±38.18 in Group 1 respectively and 106.64±38.27 and 62.21±24.06 in Group 2 respectively (p <0.001). However, while the mean duration of cardiopulmonary bypass time was 187 minutes at the first 50 patients during the learning curve period in Group 1, it was 150 minutes in the next 58 patients. İn postoperative period, all cause mortality rate was 5.8% (n=9) in Group 2, while it was 0.9% (n=1) in Group1 and there was a statistically significant difference between the two groups (p=0.037). The mean hospitalization for Group 2 was 6.99±3.37 and the mean hospitalization for Group 1 was 6.77±4.24. Statistically significantly shorter duration of hospitalization in Group 1 was determined (p=0.047). In addition, the perioperative mean number of red blood pack transfusions in Group 1 was 1.51±1.74, while it was 1.86±1.75 in Group 2 and statistically significantly less red blood pack transfusions were performed in Group 1 (p=0.033). However, no statistically significant difference was found in terms of other variables (perioperative MI, perioperative stroke, AF, revision, deep and superficial wound infection, all-cause death, revascularization, intensive care hospital stay) (p>0.05)
Conclusion: After 50 years experiences in coronary artery bypass graft surgery, left anterior thoracotomy total coronary revascularization, which is a less invasive method compared to conventional coronary artery bypass graft surgery, stands out as a routinely applied method all over the world. With the widespread use of the technique, it is predicted that it will take its place as a standard procedure in CABG surgery.

Key Words: Coronary artery bypass graft surgery, Minimally invasive, Mini thoracotomy