Off-PUMP koroner arter BY-pass greftleme cerrahisi uygulanan hastalarda ultrasonografi eşliğinde yapılan transversus torasik kas plan bloğu ve serratus interkostal plan bloğu uygulamalarının postoperatif ağrı üzerine etkisinin değerlendirilmesi
Evaluation of the effect of transversus thoracic muscleplane block and serratus intercostal plane block on postoperative pain in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting surgery under ultrasonography
Yazar: CANER KALAY
Danışman: PROF. DR. ABDULLAH DEMİRHAN
Bolu Abant İzzet Baysal Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Cerrahi = Surgery ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kaslar = Muscles ; Koroner arter bypass = Coronary artery bypass ; Sinir blokajı = Nerve block

Özet:
Off-pump koroner arter by-pass greftleme cerrahisi (KABG); kardiyopulmoner
by-pass (KPB) cihazı kullanılmadan atan kalpte koroner arter cerrahisi yapılmasıdır.
Genellikle mediyan sternotomi yöntemi ile yapılır. Büyük bir cerrahi işlem olduğu için
oldukça ağrılıdır. Postoperatif analjezi yöntemleri hem ağrıyı azaltmak hem de ağrıya
bağlı komplikasyonları önlemek için oldukça önemlidir. Sıklıkla multimodal analjezi
yöntemleri tercih edilir. Tranversus torasik kas plan bloğu (TTMPB) ve serratus
interkostal plan bloğu (SIPB) son yıllarda artan ultrason kullanımı ile birlikte tercih
edilen torasik duvar fasiyal blokları arasındadır. TTMPB, sternal bölge ağrısında
yeterli olmakla beraber, göğüsün lateral bölgesine takılan diren tüpü ağrısında kimi
zaman yeterli analjezi sağlayamamaktadır. Bu durumda TTMPB'ye SIPB eklenerek
postoperatif yeterli analjezi sağlanabilir. Bizim de çalışmamızdaki amacımız TTMPB
ve SIPB'yi beraber kullanarak KABG sonrası postoperatif ağrı üzerine etkisini
değerlendirmektir.
Yerel Etik Kurulunun 08/06/2021 tarih ve 2021/149 sayılı ve hastaların yazılı
onamı sonrasında elektif off-pump koroner arter by-pass greftleme cerrahisi planlanan
18-70 yaş aralığında ASA II-III riskinde 60 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar
operasyon öncesi randomize, prospektif ve kapalı zarf metodu ile Grup T (TTMPB),
Grup T+S (TTMPB+SIPB) ve Grup K (Kontrol) olmak üzere 3 gruba ayrıldı. İzlem
sürecinde 2 hasta çalışma dışı bırakıldı.
Standart operasyon tamamlandıktan ve göğüs kafesi kapatıldıktan sonra
postoperatif olarak Grup T'deki hastalara bilateral 20 ml %0,25'lik bupivakain, Grup
T+S hastalarına buna ek olarak 10 ml %0,25'lik bupivakain ile SIPB uygulandı. Grup
K'daki hastalara herhangi bir işlem uygulanmadı. Her üç gruptaki hastalara operasyon
sonrası parol 1 gr IV flakon (parasetamol 10 mg/ml) 4x1 ve tramadol HCL 1 mg/kg
(max 100 mg) (Tramosel 100 mg/2ml Haver Pharma İlaç A.Ş, İstanbul) 0., 6., 12. ve
18. saat olmaz üzere 4 doz uygulandı.
iv
Operasyon sonrası her hasta entübe olarak yoğun bakım ünitesine (YBÜ) alındı
ve ekstübasyonları gerçekleştirildi. Hastaların ekstübasyon süresi, ekstübasyon sonrası
1., 2., 4., 8., 12., 18. ve 24. saatlerde vizüel analog skala (VAS) değerleri, sistolik arter
basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB), kalp atım
hızı (KAH), SpO2, 0-1, 1-12 ve 12-24 saat dilimlerindeki ek kurtarma analjezi tüketimi
(Morfin HCL) ve taburculuk öncesi hasta memnuniyet düzeyi kaydedildi.
Demografik verilerden yaş, Grup T+S'nin Grup K'ya göre istatistiksel olarak
anlamlı düşük bulundu (p<0,05). Ortalama kan basınçları karşılaştırıldığında Grup
T+S'nin Grup K'ya göre ekstübasyon sonrası 1., 2. ve 4. saatte; Grup T'nin Grup K'ya
göre 4. saatte istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu (p<0,05). Gruplar arası VAS
skorları karşılaştırıldığında Grup T ve Grup T+S'nin Grup K'ya göre ekstübasyon
sonrası 1., 2., 4., 8., 12., 18. ve 24. saatte istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu
(p<0,05). Ekstübasyon sonrası 1., 2., 4. ve 8. saatte Grup T+S'nin VAS skorlarının
Grup T'nin VAS skorlarından istatistiksel anlamlı derecede düşük bulundu (p<0,05).
Sonuç olarak; çalışmamızda elektif off-pump KABG cerrahisi hastalarında
USG eşliğinde TTMPB ve SIPB tekniklerinin kombinasyon şeklinde uygulanmasının
postoperatif VAS skorlarını düşürdüğünü, ek kurtarma analjezisi olarak morfin
tüketimini ve ortalama kan basıncını azalttığını, hasta memnuniyetini arttırdığını tespit
ettik.
Anahtar Kelimeler: Koroner Arter By-pass Greftleme Cerrahisi, Postoperatif
Ağrı, Serratus İnterkostal Plan Bloğu, Transversus Torasik Kas Plan Bloğu.

Abstract:
Off-pump coronary artery by-pass grafting surgery (CABG); coronary artery
surgery in the beating heart without using a cardiopulmonary by-pass (CPB) device. It
is usually performed using the median sternotomy method. It is a very painful
procedure as it is a major surgery. Postoperative analgesia methods are very important
both to reduce pain and to prevent pain-related complications. Multimodal analgesia
methods are often preferred. Transverse thoracic muscle plane block (TTMPB) and
serratus intercostal plane block (SIPB) are among the preferred thoracic wall fascial
blocks with the increasing use of ultrasound in recent years. Although TTMPB is
sufficient for sternal region pain, it sometimes fails to provide adequate analgesia for
chest tube pain inserted in the lateral chest region. In this case, adequate postoperative
analgesia can be provided by adding SIPB to TTMPB. Although there are studies on
the effectiveness of TTMPB in coronary artery bypass surgery in the literature; There
are no studies on the combined use of TTMPB and SIPB. Based on this situation, we
evaluated the effect of the combined use of TTMPB and SIPB on postoperative pain
in our study.
After the approval of the Local Ethics Committee dated 08/06/2021 and
numbered 2021/149 and the written consent of the patients, 60 patients with ASA IIIII risk between the ages of 18-70 who were planned for elective off-pump coronary
artery by-pass grafting surgery were included in the study. The patients were divided
into 3 groups as Group T (TTMPB), Group T+S (TTMPB+SIPB) and Group K
(Control) by randomized, prospective and closed envelope method before the
operation. During the follow-up period, 2 patients were excluded from the study.
After the standard operation was completed and the thorax was closed, SIPB
was applied postoperatively with 20 ml of 0,25% bupivacaine bilaterally to the patients
in Group T, and 10 ml of 0,25% bupivacaine in addition to the patients of Group T+S.
No procedure was applied to the patients in Group K. Postoperatively, patients in all
three groups received parol 1 gr IV (paracetamol 10 mg/ml) 4x1 and tramadol HCL 1
vi
mg/kg (max 100 mg) (Tramosel 100 mg/2ml Haver Pharma İlaç A.Ş, Istanbul) 4 doses
were administered at 0., 6., 12. and 18. hours.
After the operation, each patient was intubated in the intensive care unit (ICU)
and extubation was performed. Extubation time of the patients, visual analogue scale
(VAS) values, systolic arterial pressure (SAB), diastolic arterial pressure (DAP), mean
1st, 2nd, 4th, 8th, 12th, 18th and 24th hours after extubation arterial pressure (MAP),
heart rate (HR), SpO2, additional rescue analgesia consumption (Morphine HCL) at 0-
1, 1-12 and 12-24 time zones, and patient satisfaction level before discharge were
recorded.
Age was statistically significantly lower in Group T+S than in Group K
(p<0,05). When the mean blood pressures were compared, Group T+S compared to
Group K at the 1st, 2nd and 4th hours after extubation; Group T was found to be
statistically significantly lower than Group K at the 4th hour (p<0,05). When the VAS
scores between the groups were compared, it was found that Group T and Group T+S
were statistically significantly lower than Group K at the 1st, 2nd, 4th, 8th, 12th, 18th
and 24th hours after extubation (p<0,05). The VAS scores of Group T+S at the 1st,
2nd, 4th and 8th hours after extubation were found to be statistically significantly
lower than the VAS scores of Group T (p<0,05).
As a result; In our study, we found that the combination of USG-guided
TTMPB and SIPB techniques in patients with elective off-pump CABG surgery
decreased postoperative VAS scores, decreased morphine consumption and mean
blood pressure as rescue analgesia, and increased patient satisfaction.
Keywords: Coronary Artery By-pass Grafting Surgery, Postoperative Pain,
Serratus Intercostal Plane Block, Transversus Thoracic Muscle Plane Block.