Anovulatuar polikistik overli hastalarda 'staır-step' letrozol kullanımının klasik uygulamaya üstünlüğü var mı?
Is the use of 'stair-step' letrozol in patients with anovulatory polycystic ovaries advantage to classic method ?
Yazar: SEVDA ÖZDEŞ
Danışman: PROF. DR. YAKUP KUMTEPE
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Aromataz = Aromatase ; Aromataz enzim inhibitörleri = Aromatase enzyme inhibitors ; Gebelik = Pregnancy ; Letrozol = Letrozole ; Ovulasyon indüksiyonu = Ovulation induction ; Polikistik over sendromu = Polycystic ovary syndrome

Özet:
Amaç: Çalışmamızın amacı ovülasyon indüksiyonu amacıyla letrozol kullanan ancak letrozolün başlangıç dozuna cevap vermeyen hastalarda, letrozol 'stair-step' protokolü kullanımının ovulasyon indüksiyonu, ovulasyon hızı, gebelik elde etme oranları ve letrozolün anti östrojenik etkileri açısından araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Bu prospektif randomize çalışma da, 2020 Şubat ve 2021 Ağustos tarihleri arasında infertilite polikliniğine başvuran ve Revise Rotterdam kriterlerine göre PKOS tanısı almış, 18-35 yaş grubunda olan, BMI<40, HSG (histerosalphingografi) ve spermiogram sonucu normal, oligoovulatuar-anovulatuar infertil hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Kriterlere uyan toplamda 200 hastaya letrozol  5mg/gün iki doz şeklinde verilerek tedaviye başlanmıştır. Bu hastalardan 120 kişi tedaviye cevap vermiş, geriye kalan 80 hastada matür folikül gelişimi sağlanamamıştır. Başlangıç dozuna cevap vermeyen bu 80 hasta iki gruba randomize edilerek ilk gruba 'klasik method, diğer gruba ise 'stair-step' protokolü uygulanmıştır. 5mg/gün dozuna cevap vermeyen klasik method grubundaki hastalarda doz artımı bir sonraki siklus veya progesteronla indüklenmiş kanama gerçekleştikten sonra yapıldı. Stair-step grubunda ise doz artımı bir sonraki siklus veya progesteronla indüklenmiş kanama beklenmeksizin hemen başlandı. Her iki grup, ovulasyon indüksiyonu için uygulanan protokol sonrası gelişen matür folikül sayısı, ortalama tedavi süresi, tedavi sonrası endometriyum kalınlıkları ve gebelik oranları açısından istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır.
Bulgular: 5 mg/gün doza cevap veren 120 hastanın BMI 'si 21 (29-37) cevap vermeyenlerin BMI'si 26 (19-38) olarak hesaplandı ve düşük doz letrozole cevap vermeyenlerin anlamlı şekilde BMI değerlerinin daha yüksek olduğu görüldü (p<0,001).Düşük doz letrozole cevapsız olan ve iki grup halinde randomize edilen 80 hastanın ise demografik özellikleri benzerdi. Ovulasyon indüksiyonun başlangıcından matür folikül gelişimine kadar geçen ortalama tedavi süresi 'stair step' protokolünde 25 gün, klasik method da ise ortalama 41 gündü ve stair step protokolünde anlamlı şekilde kısa olduğu görüldü. Tedavi sonrası her iki grupta ortalama matür folikül sayısı 1, endometrial kalınlık 7 mm ve gebelik oranları klasik metod  %8 ve stair-step grubunda %5 olmak üzere benzerdi. Letrozolün anti-östrojenik etkilerine bakıldığında da her iki grup arasında anlamlı bir fark olmadığı görüldü.
Sonuç: Çalışmada kullanılan her iki metodun matür folikül sayısı, tedavi sonrası endometrial kalınlık, anti östrojenik etkiler ve gebelik oranları açısından benzer sonuçlara sahip olduğu görülmektedir. Ancak ovulasyon indüksiyonu amacıyla letrozol kullanılıp başlangıç dozuna cevap vermeyen PKOS'lu hastalarda ovulasyonu sağlayan gerekli dozu sağlamak için, klasik methodu uygulamak yerine 'stair-step' protokolünü uygulamanın ortalama ovulasyon süresini belirgin şekilde azalttığı görülmektedir.
Anahtar Kelimeler: Aromataz inhibitörleri, Letrozol, Polikistik over sendromu, Ovulasyon indüksiyonu, Gebelik oranı.

Abstract:
Aim: The aim of this study is research ovulation induction rates, pregnancy achievement rates, letrozole anti-estrogenic effects at patients who used 'stair -step' protocol because of not delivered mature follicle with letrozole beginning dose for ovulation induction.
Materials and methods: This randomized prospective study includes oligo-unovulatory infertile patients who were diagnosed as PCOS according to Revised Rotterdam Criteria's, between 18-35 years, BMI<40, have normal HSG(hysterosalpingography) and spermiogram. The treatment begins with 5 mg/daily dose letrozole at totally 200 patients who have criterias. 120 patients of them develope mature follicles and remaining 80 patients could not develope mature follicles. This remaining 80 patients who not develope mature follicles were randomized to two groups as first group 'traditional method' and other group 'stair-step' to use ovulation induction. Next cycle was waited for dose increment in traditional method and dose increment was started immediately after control of response to initial dose. Both of two groups were compared statistically for mean treatment time, endometrial thickness after treatment, pregnancy achievement rates and mature follicle numbers after applied protocol for ovulation induction.
Results: 120 patients develope mature follicle with 5 mg/daily letrozole dose have mean BMI value as 21 (29-37) and 80 patients who not develope mature follicles with 5 mg/daily letrozole dose BMI value as 26 (19-38). So,that indicates that patients who not develope mature follicles have more BMI values than the other group (p<0,001). 80 patients who not develope mature follicle with low dose letrozole and were seperated as two groups for study have similar demographic features. The mean treatment time was 25 days at 'stair step' protocol and 41 days at 'traditional method' till growing mature follicle from beginning ovulation induction treatment. That indicates that stair-step protocol has shorter treatment time as statistically significant. Mature follicle number, endometrial thickness and pregnancy achievement rates were same for both groups. There was no significant difference for letrozole anti-estrogenic effects between two groups.
Conclusion: Both methods of study have similar results in terms of mature follicle rates, endometrial thickness after treatment, anti-estrogenic effects and pregnancy rates. However, using 'stair-step' protocol at patients with PCOS who not develope mature follicles with beginning letrozole dose for ovulation induction instead of classic method to eveluate essential letrozole dose for mature follicle development.
Keywords: Aromatase inhibitors, Letrozole, Polycystic Ovary Syndrome, Ovulation Induction, Pregnancy rates.