Triple negatif meme karsinomlarında CCR5,HS1 ve SMM ekspresyon profili ve prognoz ilişkisi
Expression profile and prognostic value of CCR5,HS1 and SMMin triple negative breast carcinoma
Yazar: ECEM SÜNNETÇİOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. SEMEN ÖNDER
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Epidermal büyüme faktörü = Epidermal growth factor ; Gen ifadesi = Gene expression ; Gen ifadesi profili = Gene expression profiling ; Karsinoma = Carcinoma ; Meme hastalıkları = Breast diseases ; Meme neoplazmları = Breast neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prognoz = Prognosis

Özet:
Amaç: İnvaziv meme karsinomu, tüm kanserler içinde 2. sıklıkta olup kadınlarda görülen en sık kanser türüdür. Tüm dünyada kansere bağlı ölüm nedenleri arasında 4. sırada yer almaktadır. Histopatolojik değerlendirme sonucu elde edilen bilgiler ışığında tedavi seçimi yapılmakta olup bu değerlendirme histolojik alt tip, histolojik grad, tümör boyutu, vasküler invazyon ve lenf nodlarının durumunun yanı sıra östrojen reseptörü (ÖR), progesteron reseptörü (PR), insan epidermal büyüme faktörü reseptörü 2 (HER2/cerbB2) ekspresyonları ve Ki-67 proliferasyon indeksine yönelik yapılan immünhistokimyasal çalışma sonuçlarını içermektedir. Meme karsinomları genel olarak reseptör (ÖR, PR) ve cerbB2 ekspresyonu göstermelerine göre sınıflandırılmaktadır. ÖR, PR ve cerbB2 ekspresyonu göstermeyen grup triple negatif meme karsinomları (TNMK) olarak adlandırılmaktadır. TNMK, hem morfolojik hem de moleküler özellikleri ile heterojen olmakla birlikte çoğunlukla yüksek gradlı ve agresif gidişli tümörleri içermektedir. Standart tedavide sitotoksik kemoterapötikler kullanılmaktadır. Son yıllarda yapılan genetik çalışmalar çerçevesinde yeni moleküler sınıflamalarla birlikte prognoz ve tedavide önem taşıyabilecek, hem tümör hücrelerinde hem de tümör mikroçevresinde ekspresyonu saptanan biyobelirteçler ortaya konmuş ve hedefe yönelik tedaviler önerilmiştir. C-C kemokin ligand 5 (CCL5) ilişkili reseptör (CCR5) ve ligandlarının yüksek ekspresyonunun, tümör gelişim ve yayılım mekanizmasında etkili olması nedeniyle CCR5 bağımlı kemokin yolağı, prognostik belirteç ve potansiyel terapötik hedef olarak dikkat çekmektedir. Hematopoetik kökenli hücrelerde tanımlanmış, kortaktin homoloğu bir protein olan hematopoetik kökenli hücreye spesifik protein-1 (HS1) ve ilişkili proteininin (HAX-1) aşırı ekspresyonu, hematopoetik kökenli malignitelerin yanında over ve larinks karsinomlarında da kötü prognoz ile ilişkili bulunmuştur. Myoepitelyal diferansiyasyon gösteren tümörlerin göstermeyenlere göre daha kötü, bazal fenotipe göre ise daha iyi prognozlu olduğu gösterilmiştir.
Çalışmamızda heterojen bir grup olan TNMK'de CCR5, HS1 ve düz kas miyozini (SMM) ekspresyonlarının prognoz ile ilişkisini belirlemek ve bu belirteçleri kullanarak prognozu öngörmeyi amaçlamaktayız.
Gereç ve Yöntem: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı ve İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Genel Cerrahi Anabilim Dalı arşiv kayıtlarından, Ocak 2000-Mayıs 2018 tarihleri arasında meme tümörü nedeniyle opere olmuş hasta kayıtlarına ulaşıldı. Oluşturulan listeler İstanbul Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı'na ait bilgisayar ortamında oluşturulmuş arşiv kayıtları ile karşılaştırıldı. Bu kayıtlar içerisinden TNMK grubunda yer alan olgular seçildi. Bloklarına ulaşılan toplam 304 hastaya ait 310 adet tümörden elde edilen dokulardan 39 adet doku microarray bloğu oluşturuldu. Bu bloklardan hazırlanan kesitler üzerinde CCR5, HS1 ve SMM antikorları ile immünhistokimyasal incelemeler gerçekleştirildi. Çalışma grubuna dahil edilen olgulara ait klinikopatolojik özellikler, arşiv kayıtları üzerinden kaydedildi. Uzun süredir muayeneye gelmediği belirlenen hastalara telefon ile ulaşılmaya çalışıldı. Hastaların şikayetleri, evreleri, nüks ve metastaz durumları, aldıkları tedaviler ve sağkalımlarıyla ilgili güncel bilgiler elde edildi. 
Bulgular: Takip süresi minimum 5 ay, maksimum 239 ay olup ortalama takip süresi 72,61 (medyan 65) ay olan hasta grubunda, hastaların 200'ünün (%65,8) sağ, 104'ünün (%34,2) ölü olduğu belirlendi. Yüz altı (%34,9) olguda lokal nüks ya da sistemik metastaz ile prezante olan hastalık nüksü saptandı. Hastalardan 53'ü (%17) neoadjuvan tedavi almış olup tedaviye minimal yanıtlı ya da yanıtsız olgulardır. Tüm olgularda, 5 ve 10 yıllık genel sağkalım (GS) değerleri, sırasıyla %75,1 ve %58; 5 ve 10 yıllık hastalıksız sağkalım (HS) değerleri ise, sırasıyla %67,1 ve %60,7 olarak belirlendi. GS ve HS değerleri büyük boyutlu tümörlerde, küçük boyutlu tümörlere göre daha düşük olarak belirlendi. GS ve HS değerleri lenf nodu metastazı saptanan olgularda, saptanmayanlara göre daha düşük olarak belirlendi. TNM evresi sağkalımla ilişkili bulunmuş olup evre arttıkça genel sağkalım azalmaktadır. CCR5 pozitifliği ile lenfovasküler invazyon ve lenf nodu metastazı açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmadı. CCR5 ekspresyonu ile lokal nüks, sistemik metastaz, GS ve HS arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edildi. CCR5 ekspresyonu gösteren olgularda daha yüksek oranda lokal nüks ve sistemik metastaz saptandı. Bu olgularda GS ve HS değerleri, ekspresyon saptanmayan olgulara göre daha düşük izlendi. HS1 immünhistokimyasal incelemesinde, HS1 pozitif olgularda, negatif olgulara göre daha düşük oranda sistemik metastaz saptanmıştır. HS1 pozitif olgularda daha yüksek GS ve HS değerleri saptandı. SMM immünhistokimyasal incelemesinin pozitif-negatifliğinin, boyanan hücre oranının, boyanma yüzdesinin ve H skorunun, lenfovasküler invazyon, lenf nodu metastazı, lokal nüks, sistemik metastaz, GS ve HS ile ilişkileri değerlendirilmiş; SMM immünhistokimyasal incelemesi ile bu veriler arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki tespit edilememiştir.
Sonuç: Neoadjuvan tedaviye yanıtsızlık agresif klinik gidişle ilişkili bulunmuştur. Tümör boyutu, lenf nodu metastazı, evre gibi bilinen prognostik parametrelerin yanı sıra GS ve HS değerleri CCR5 pozitif olgularda, CCR5 negatif olgulara göre daha düşük olarak belirlenmiştir. Neoadjuvan tedavisiz olgularda tümör boyutu (>30,26 mm), lenf nodu metastazı ve CCR5 pozitifliği çok değişkenli analizde değerlendirildiğinde her üçü de genel sağkalımı öngörmede bağımsız faktör olarak belirlenmiştir. GS ve HS değerleri HS1 pozitif olgularda, negatif olgulara göre daha yüksek olarak saptanmıştır. SMM immünhistokimyasal incelemesinde, SMM pozitifliği ile prognostik parametreler arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır.

Abstract:
Objective: Invasive breast carcinoma is the 2nd most frequent malignancy and the first cause of cancer among women.  It is also the 4th cause of cancer-related deaths worldwide. Treatment choice is based on histopathological evaluation, including histological subtype, histological grade, tumor size, vascular invasion, and lymph node status as well as immunohistochemical expression of estrogen receptor (ER), progesteron receptor (PR), human epidermal growth factor reseptor 2 (HER2/cerbB2) and Ki-67 proliferation index. Breast carcinomas are usually classified based on their expression of receptors (ER, PR) and cerbB2. The subgroup without ER, PR and cerbB2 expression are 'triple negative' breast tumors. Although triple negative breast carcinomas (TNBC) are a heterogeneous group in terms of morphological and molecular features, they are generally high-grade and aggressive. Standard therapy includes cytotoxic chemotherapeutic agents. Based on current genetic studies and emerging molecular classification, new biomarkers that are both expressed in tumor cells and tumor microenvironment and have a potential role in prognosis and treatment, have been identified and targeted therapies have been suggested. Because high expression of C-C chemokine ligand 5 (CCL5) related receptor (CCR5) and its ligands play a role in mechanisms behind tumor development and tumor spread, CCR5 related chemokine pathway is outstanding as a prognostic marker and a potential therapeutic target. Overexpression of hematopoetic lineage cell specific protein (HS1), which is identified in hematopoetic cells and is homologous to cortactin, and the related protein (HAX-1) is related to worse prognosis in hematopoetic malignancies as well as ovarian and laryngeal carcinomas. Tumors with myoepithelial differentiation have a worse prognosis compared to those without and better prognosis compared to those with basal phenotype.  
	In our study, we aimed to determine the relationship between expression of CCR5, HS1 and smooth muscle myosin (SMM) and prognosis in a heterogeneous group of triple negative breast carcinomas and tried to estimate prognosis using these biomarkers. 
	Materials and Methods: Archive records between January 2000-May 2018 were retrieved from Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine Department of General Surgery and Istanbul University Oncology Institute. The records were compared to computer-based archive records in Department of Pathology, Istanbul Faculty of Medicine. Triple negative breast carcinoma cases were chosen among these records to constitute the study group. A total of 310 tumors blocks of 304 patients were available and 39 tissue microarray blocks were prepared. Immunohistochemical analyses were performed on these blocks using CCR5, HS1 and SMM antibodies. Clinicopathological characteristics of the study group were retrieved from archive records. Some patient records were completed over telephone calls. Information on the patients' medical history, tumor stage, recurrence or metastasis, treatment regimens and survival data were updated. 
	Results: Average follow-up time was 72.61 (5-239, median: 65) months. A total of 104 (34.2%) patients died of disease, and 200 (65.8%) patients were alive. One hundred and six patients (34.9%) showed progression, either as local recurrence or systemic metastasis. Fifty three patients (17%) received neoadjuvant therapy and showed minimal or no response. The 5-year-overall survival (OS) and 10-year-OS were 75.1% and 58%; 5-year-disease free survival (DFS) and 10-year-DFS were 67.1% and 60.7%, respectively. OS and DFS rates were lower in larger sized tumors compared to smaller ones. OS and DFS were also lower in cases with lymph node metastases compared to those without. TNM stage were correlated with survival and survival rates decreased as TNM stages increased. No correlation was shown between CCR5 positivity and lymhpovascular invasion and lymph node metastasis. Correlation between CCR5 expression and local recurrence, systemic metastasis, OS and DFS were statistically significant. Cases with CCR5 expression demonstrated higher rates of local recurrence and systemic metastasis. OS and DFS rates were lower in cases with CCR5 expression. HS1 positive cases showed lower rate of systemic metastases compared to HS1 negative cases. HS1 positive cases also showed higher OS and DFS rates. Correlation between SMM immunohistochemical expression, percentage and ratio of positive cells, H score and lymphovascular invasion, lymph node metastases, local recurrence, systemic metastases, OS and DFS were investigated and no statistically significant relationship was shown. 
	Conclusion: Tumors unresponsive to neoadjuvant treatment are associated with aggressive clinical course. In addition to well-known prognostic parameters like tumor size, lymph node metastasis and stage, OS and DFS are lower in CCR5 positive cases compared to CCR5 negative cases. In multivariate analysis, tumor size (>30.26 mm), lymph node metastasis and CCR5 positivity are found to be independent factors for predicting OS in patients without receiving neoadjuvant therapy. OS and DFS rates are higher in HS1 positive cases compared to HS1 negative group. No prognostic difference is found related to immunohistochemical expression of SMM.