Genel anestezi sırasında preoksijenizasyonda sürekli pozitif havayolu basıncı uygulaması ile indüksiyonda pozitif ekspirium sonu basınç uygulamasının non-hipoksik apne süresine ve hemodinamik parametrelere etkisi
The effect of applying continuous positive airway pressure during preoxygenation and positive end expiratory pressure during induction upon duration of non-hypoxic apnea and haemodynamic parameters
Yazar: HAVVA ESRA UYAR TÜRKYILMAZ
Danışman: PROF. DR. ASUTAY GÖKTUĞ
Sağlık Bakanlığı / Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Bu çalışma, preoksijenizasyonda sürekli pozitif havayolu basıncı ve indüksiyonda pozitif ekspirium sonu basınç uygulamanın non-hipoksik apne süresine etkisi ve yarattığı hemodinamik değişiklikler incelemek amacıyla planlandı.
Genel anestezi altında elektif ameliyat planlanan ASA I-II grubunda 100 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar rastgele dört gruba ayrıldı. Tüm gruplarda anestezi indüksiyonunda thiopental 5-7 mg.kg-1; fentanil 1.5 µgr.kg-1; vecuronium 0.1 mg.kg-1 ve idamesinde %50N2O-%50 O2 içinde %2 sevofluran kullanıldı. Sistolik, diastolik ve ortalama kan basıncı, kalp atım hızı ve periferik oksijen satürasyonları hasta masaya geldiğinde, preoksijenizasyon sonunda, indüksiyon sonunda, entübasyon sonunda ve  spO2 değeri %90'a ulaştığında kaydedildi. 
Grup I 'de indüksiyon öncesi CPAP maskesi ile basınç uygulanmadan %100 O2 ile 5 dk preoksijenizasyon uygulandıktan sonra  indüksiyon sonrasında 6-8 ml.kg-1 tidal hacim ile hacim kontrollü mekanik ventilasyon; Grup II 'de indüksiyon öncesi CPAP maskesi ile 6 cmH2O basınç uygulanarak %100 O2 ile 5 dk preoksijenizasyon uygulandıktan sonra indüksiyon sonrasında 6-8 ml.kg-1 tidal hacim ile hacim kontrollü mekanik ventilasyon; Grup III'de indüksiyon öncesi CPAP maskesi ile basınç uygulanmadan  %100 O2 ile 5 dk preoksijenizasyon uygulandıktan sonra indüksiyon sonrası 6-8 ml.kg-1 tidal hacim ile hacim kontrollü mekanik ventilasyon + 6 cm H2O PEEP; Grup IV'de indüksiyon öncesi CPAP maskesi ile 6 cmH2O basınç uygulanarak %100 O2 ile 5 dk preoksijenizasyon uygulandıktan sonra indüksiyon sonrası 6-8 ml.kg-1 tidal hacim ile hacim kontrollü mekanik ventilasyon + 6 cmH2O PEEP uygulandı. 
Hastalara endotrakeal entübasyon uygulandı. Endotrakeal entübasyon %100 O2 ile bir kez solutulup ekspirium sonu karbondioksit trasesi görülerek doğrulandı. Daha sonra  entübasyon tüpü havaya açık bırakıldı ve spO2 %90'a inene kadar geçen non-hipoksik apne süresi kaydedildi. Hastada oluşan yan etkiler (hipotansiyon, hipertansiyon, bradikardi, taşikardi, kusma ) kaydedildi ve gerekli tedavi uygulandı.
Saturasyonun %90'a düşme süresi Grup IV'te diğer gruplardan anlamlı olarak uzun bulundu. Süreler Grup  I'de   412,50±97,37 sn, Grup II'de 443,52±88,84 sn, Grup III'de 415,20±117,45 sn ve Grup IV'de 522,92±83,44 sn şeklindedir. (p=0.001Grup I-IV; p=0,030 Grup II-IV;  p=0.001 Grup III-IV) Maske ile ventilasyon sonunda ölçülen O2 sat değerleri  Grup I'de, Grup III ve IV'ten daha düşüktü.(p=0.38 Grup I-III; p=0.38 Grup I-IV) Preoksijenizasyon sonunda ölçülen kalp atım hızı değerleri  Grup II'de Grup IV'ten daha düşüktü. (78,36±17,97 atım.dk-1 / 92,56±13,25 atım.dk-1 sırasıyla; p=0.012). Diğer hemodinamik parametreler arasında anlamlı bir fark bulunamadı. Yan etkiler açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı.
Saturasyonun %90'a düşme süresi,  preoksijenizasyonda CPAP ve maske ile ventilasyon sırasında PEEP kullanılan grupta diğer gruplara göre anlamlı olarak yüksek bulundu. Tek başına preoksijenizasyonda CPAP veya maske ile ventilasyon sırasında PEEP kullanmanın non-hipoksik apne süresine etkisi olmadığı görüldü. Sonuç olarak, özellikle entübasyon güçlüğü düşünülen vakalarda preoksijenizasyon sırasında CPAP ve maske ile ventilasyon sırasında PEEP kullanmak güvenli, basit ve rahat tolere edilen bir yöntemdir ve non-hipoksik apne süresini uzatmaktadır.

Abstract:
The aim of this stud is to examine the effects of applying CPAP during preoxygenation and PEEP during mask ventilation  upon duration of non-hypoxic apnoea and haemodynamy. 
One hundred patients, ASA I or II, aged 19-60 years, admitted for elective surgery were enrolled into the study. Patients were randomly located to four groups. For all groups, anesthesia was induced using  thiopenthal 5-7 mg.kg-1; fentanyl 1.5 µgr.kg-1; vecuronium 0.1 mg.kg-1 and for maintained using sevoflurane 2% in N2O%50-O2%50. Systolic, diastolic and mean arterial pressures, pulse rate and peripheric saturation of oxygen are measured when the patient came to the operating table, at the end of the preoxygenation period, at the end of the mask ventilation, at the end of the intubation and when the spO2 reached 90%.
In Group I, preoxygenation was undertaken with CPAP mask but without any pressure for 5 minutes and then during induction ventilation was performed with volume-controlled ventilation (6-8 ml.kg-1); in Group II, preoxygenation was undertaken with CPAP mask  with  6 cmH2O pressure for 5 minutes and then during induction ventilation was performed with volume-controlled ventilation (6-8 ml.kg-1); in Group III, preoxygenation was undertaken with CPAP mask but without any pressure for 5 minutes and then during induction ventilation was performed with volume-controlled ventilation (6-8 ml.kg-1) plus 6 cmH2O PEEP and in  Group IV, preoxygenation was undertaken with CPAP mask with 6 cmH2O pressure for 5 minutes and then during induction ventilation was performed with volume-controlled ventilation (6-8 ml.kg-1) plus 6 cmH2O PEEP.
All the patients were tracheally intubated. Correct placement of tracheal tube was confirmed by oscultation and capnogram after ventilation once. The tracheal tube was left open to air at atmospheric pressure and the patient remained apnoeic until spO2 reached 90%. The time for spO2 to reach 90% was recorded. The haemodynamic side effects were recorded and proper threatment is applied.  
The time for spO2 to reach 90% is significantly long in Group IV compared to the other groups. The durations were  412,50±97,37 sec in Group I, 443,52±88,84 sec in group II, 415,20±117,45 sec in group III and 522,92±83,44 sec in group IV (p=0.001Grup I-IV; p=0,030 Grup II-IV;  p=0.001 Grup III-IV). The spO2 values at the end of the mask ventilation were lower in Group I compared to Group III and Group IV(p=0.38 Grup I-III; p=0.38 Grup I-IV). The pulse rates at the end of the preoxygenation were lower in Group II compared to Group IV(78,36±17,97 pulse.min-1 / 92,56±13,25 pulse.min-1 respectively; p=0.012). No significant difference were found between other haemodynamic parameters. No sifference was found between groups about the side effects. 
The time for spO2 to reach 90% is significantly long in the group which  the preoxygenation was applied with CPAP and mask ventilation was applied with PEEP. Using only CPAP during preoxygenation and only PEEP during mask ventilation had no significant effect on duration of non-hypoxic apnoea. As a result, specially for patients with difficult intubation, application of CPAP during preoxygenation followed with PEEP during mask ventilation  is safe, simple and well accepted by patients.