Bipolar tip-II bozuklukta ötimik dönemde psikososyal işlevselliğin klinik ve bilişsel yordayıcıları
Clinical and cognitive predictors of psychosocial functioning in euthymic period of bipolar disorder type II patients
Yazar: RİFAT SERAV İLHAN
Danışman: DOÇ. DR. VESİLE ŞENTÜRK CANKORUR
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Psikiyatri Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Psikiyatri = Psychiatry
Dizin: Biliş = Cognition ; Biliş bozuklukları = Cognition disorders ; Bilişsel işlevler = Cognitive functions ; Bipolar bozukluk = Bipolar disorder ; Psikososyal özellikler = Psychosocial features

Özet:
Amaç: Bipolar bozukluğu (BB) olan hastaların, iyileşme dönemlerinde de psikososyal işlevsellik kusuru yaşadıkları bildirilmektedir. Klinik belirtilerin ve bilişsel işlevlerdeki bozulmanın, hastaların ötimik dönemde psikososyal işlevselliğindeki bozulmayı yordadığı üzerinde durulmaktadır. Ancak bu konuya ilişkin bilgiler çoğunlukla, bipolar tip I bozukluk (BB-I) ya da çok az sayıdaki bipolar tip II bozukluk (BB-II) hastalarının dahil edildiği örneklemlerden elde edilen verilere dayanmaktadır. İyilik dönemdinde olan BB-II hastalarının psikososyal işlevselliklerine ve işlevsellikle ilişkili faktörlere ilişkin bilgilerimiz ise çok kısıtlıdır. Bu çalışmanın amacı; ötimik dönemdeki BB-II hastalarının psikososyal işlevsellik düzeylerinin değerlendirilmesi ve klinik faktörlerin ve bilişsel işlevlerdeki bozulmanın psikososyal işlevsellik ile olan ilişkisinin araştırılmasıdır. Bu çalışmanın hipotezi ise; ötimik dönemdeki BB-II hastalarının bipolar bozukluğu olmayan kontrollere göre psikosoyal işlevselliklerinin bozuk olduğu ve psikososyal işlevsellikteki bozulmanın klinik belirtiler ve bilişsel işlev kusurları ile ilişkili olduğudur.
Yöntem: DSM-IV tanı ölçütlerine göre BB-II tanısı konan 37 hasta ve eğitim seviyesi ve sosyodemografik özellikler açısından farklılık bulunmayan 35 sağlıklı kontrol çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya katılan hasta grubu, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Polikliniği'ne başvuran hastalar arasından seçildi. Katılımcıların klinik ve sosyodemografik verileri kaydedildi. Katılımcıların tümüne, SCID I, Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D), Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçeği (HAM-A), Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ), Wender Utah Derecelendirme Ölçeği (WUDÖ) uygulandı. Ötimi koşulu Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D<7) ve Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ<7) ile değerlendirildi Örneklemin bilişsel işlevleri toplam IQ (WAIS-R), işlem hızı (WAIS-R aritmetik, küplerle desen, sayı dizisi, sifre alt testleri, TMT-A), dikkat (TMT-A, Stroop Testi), yürütücü işlevler (WKET tamamlanan kategori sayısı, WKET perseveratif hata, WKET perseveratif olmayan hata sayısı, TMT-B), çalışma belleği (İÜSHST), sözel öğrenme ve bellek (WMS-R mantıksal anlık bellek alt testi) alanlarının değerlendirildiği nöropsikolojik batarya ile değerlendirildi. Kısa İşlevsellik Değerlendirme Ölçeği (KİDÖ) her iki grubun işlevsellik düzeylerinin belirlenmesi amacıyla kullanıldı. Psikososyal işlevsellik düzeyleri Mann Withney U testi ile karşılatırılırken, işlevsellik ile klinik belirtiler ve bilişsel işlevler arasındaki ilişkinin araştırılmasında kovaryans analizi (ANCOVA) ve lineer regresyon analizi kullanıldı.
Bulgular: Bu çalışmada eşikaltı depresyon ve anskiyete belirtilerinin KİDÖ ölçüm puanları ile ilişkili olduğu, bilişsel işlev performanslarının ise KİDÖ ölçüm puanları ile herhangi bir ilişkisinin olmadığı bulunmuştur. BB-II grubunun ortalama HAM-D puanı 4.5±2.0, kontrol grubunun ortalama HAM-D puanı ise 1.7±1.6 olarak bulunmuş ve iki grubun ortalama HAM-D puanları arasında anlamlı farklılık bulunmuştur (Z=5.0 p<0.01). BB-II grubunun ortalama HAM-A puanı 7.9±5.1, kontrol grubunun ortalama HAM-A puanı ise 1.6±1.6 olarak bulunmuş ve iki grubun ortalama HAM-A puanları arasında anlamlı farklılık bulunmuştur (Z=5.9 p<0.01). BB-II grubunun ortalama YMDÖ puanı 0.6±1.5, kontrol grubunun ortalama YMDÖ puanı 0.0±0.0 olarak bulunmuş ve iki grubun ortalama YMDÖ puanları arasında anlamlı farklılık bulunmuştur (Z=2.4 p=0.01). BB-II grubunun ortalama WUDÖ puanları 26.7±21.9, kontrol grubunun ortalama WUH puanı 13.3±6.1 olarak bulunmuş ve iki grubun ortalama WUDÖ puanları arasında anlamlı farklılık bulunmuştur (Z= 2.0 p=0.03).
Bilişsel işlevler her iki grup arasında bazı alanlarda farklılık göstermiştir. WAIS-R genel bilgi alt testinde BB-II hasta grubunun ortalama puanı 13.0±3.9, kontrol grubunun ortalama puanı 11.5±2.3 olarak bulunmuş ve iki grubun genel bilgi alt test performansları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (Z=1.4 p=0.15). BB-II grubunun WAIS-R sayı dizisi alt testinin ortalama puanı, 8.2±3.0, kontrol grubunun WAIS-R sayı dizisi alt testinin ortalama puanı 8.7±2.6 olarak bulunmuş ve iki grubun WAIS-R sayı dizisi alt testi performansları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (Z=1.0 p=0.31). BB-II grubunun WAIS-R küplerle desen alt testinin ortalama puanı, 10.7±4.6 kontrol grubunun WAIS-R küplerle desen alt testinin ortalama puanı 8.9±2.7 olarak bulunmuş ve iki grubun WAIS-R küplerle desen alt testi performansları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (Z=1.7 p=0.07). BB-II grubunun WAIS-R aritmetik alt testinin ortalama puanı 9.5±4.1 kontrol grubunun WAIS-R aritmetik alt testinin ortalama puanı 10.2±3.7 olarak bulunmuş ve iki grubun WAIS-R aritmetik alt testi performansları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (Z=1.1 p=0.23). BB-II grubunun WAIS-R şifre alt testinin ortalama puanı, 10.4±9.4, kontrol grubunun WAIS-R şifre alt testinin ortalama puanı 9.8±2.9 olarak bulunmuş ve iki grubun WAIS-R şifre alt test performansları arasında anlamlı farklılık bulunmuştur (Z=2.1 p=0.03). BB-II grubunun TMT-A ortalama tamamlama süresi 34.5±4.9 sn, kontrol grubunun TMT-A ortalama tamamla süresi 28.4±3.5 sn olarak bulunmuş ve iki grubun TMT-A performansları arasında anlamlı farklılık bulunmuştur (F=5.6 p<0.01). Hasta grubunun WKET perseveratif hata sayısı alt test ortalama puanı 11.1±11.5, kontrol grubu WKET perseveratif hata sayısı alt test ortalama puanı 7.3±2.8 olarak bulunmuş ve iki grubun WKET perseveratif hata sayısı alt test performansları arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (Z=0.9 p=0.33). Hasta grubunun WKET perseveratif olmayan hata alt test ortalama puanı 14.8±9.7, kontrol grubunun WKET perseveratif olmayan hata alt test ortalama puanı 6.4±3.2 olarak bulunmuş ve iki grubun WKET perseveratif olmayan hata sayısı alt test performansları arasında anlamlı farklılık bulunmuştur (Z=3.8 p<0.01). Hasta grubunun WKET tamamlanan kategori sayısı alt test ortalama puanı 5.4±1.1, kontrol grubunun WKET tamamlanan kategori sayısı alt test ortalama puanı 5.9±0.1 olarak bulunmuş ve iki grubun WKET tamamlanan kategori sayısı alt test performansları arasında anlamlı farklılık bulunmuştur (Z=2.6 p<0.01). Hasta grubunun TMT-B ortalama tamamlama süresi 80.3±21.9 sn, kontrol grubunun TMT-B ortalama tamamlama süresi 56.1±8.7 sn olarak bulunmuş ve iki grubun TMT-B tamamlama süreleri arasında anlamlı farklılık bulunmuştur (F=0.5 p<0.01). Hasta grubunun İÜSHST ortalama puanı 45.6±6.9, kontrol grubunun İÜSHST ortalama puanı 48.4±6.4 olarak bulunmuş ve iki grubun İÜSHST performansları arasında anlamlı farklılık bulunmuştur (F=8.1 p<0.01). BB-II grubunun Stroop testi 5.Bölüm ortalama tamamlama süresi 29.9±7.3 sn, kontrol grubunun ortalama tamamlama süresi 24.3±6.2 olarak bulunmuş ve iki grubun tamamlama süreleri arasında anlamlı farklılık bulunmuştur (F=0.3 p<0.01). Hasta grubunun WMS-R mantıksal anlık bellek alt test ortalama puanları 14.8±4.0, kontrol grubunun WMS-R mantıksal anlık bellek alt test ortalama puanları 17.2±4.9 olarak bulunmuş ve iki grubun mantıksal anlık bellek alt test performansları arasında anlamlı farklılık bulunmuştur (Z=2.4 p=0.01).
Psikososyal işlevsellik düzeyi de iki grup arasında farklılık göstermiştir. BB-II grubunun ortalama KİDÖ (genel) puanı 7.0±3.4, kontrol grubunun ortalama KİDÖ (genel) puanı ise 3.7±2.4 olarak bulunmuş ve iki grubun ortalama KİDÖ (genel) puanları arasında anlamlı farklılık bulunmuştur (F=21.0 p<0.01).
İki grubun KİDÖ puanları arasında bulunan farklılığın, iki grup arasında farklılık olduğu gösterilen klinik faktörler ve bilişsel işlevlerden bağımsız olup olmadığını test etmek amacı ile ANCOVA ve lineer regresyon analizleri kullanılmıştır. KİDÖ puanları arasındaki farklılığın, iki grup arasında farklılık olduğu gösterilen WUDÖ, YMDÖ ölçümlerinin kontrol edilmesi sonrasında devam ettiği görülmüştür (F=3.1 p<0.01). HAM-A ve HAM-D ölçümlerinin sırasıyla kontrol edilmesi sonrasında ise bu farklılığın kaybolduğu görülmüştür (HAM-A: F=3.1 p=0.08; HAM-D: F=0.0 p=0.89). İki grup arasında farklılık olduğu gösterilen bilişsel işlev performanslarının birlikte kontrol edilmesi sonrasında KİDÖ puanları arasındaki farklılığın kaybolduğu (F=2.0 p=0.15), ancak hiç bir bilişsel işlev performansının tek başına iki grup arasında bulunan bu farklılığı açıklayacak güçte olmadıkları görülmüştür.
Bilişsel işlev performanslarından, KİDÖ ölçüm puanları arasında bulunan farklılığa en fazla etki eden bilişsel işlev performansları (İÜSHST, WKET tamamlanan kategori, WKET perseveratif olmayan hata sayısı) ile HAM-D ve HAM-A ölçüm puanları, birlikte kontrol edildikleri ANCOVA ve lineer regresyon analizlerinde modellendi. İki grubun KİDÖ puanları arasındaki farklılığın İÜSHST, WKET tamamlanan kategori, WKET perseveratif olmayan hata sayısı ölçümlerinin kontrol edilmesi sonrasında da devam ettiği (F=7.1 p<0.01), HAM-D ve HAM-A ölçüm puanlarının kontrol edilmesi sonrasında ise bu farklılığın kaybolduğu görülmüştür (F=2.7 p=0.10). Ayrıca aynı değişkenler, HAM-A ve HAM-D ölçüm puanlarının kategorik değişken olarak tekrar düzenlendiği lineer regresyon analizinde yeniden test edilmiş ve KİDÖ puanları arasındaki farklılığın, benzer şekilde sadece HAM-A ve HAM-D kategorik değişkenlerinin kontrol edilmesi sonrasında kaybolduğu görülmüştür (ß=0.082 p=0.45). Bu anlamda da, iki grubun KİDÖ puanları arasındaki farklılığın, eşik altı depresyon ve anksiyete belirtileri ile güçlü bir ilişkisi olduğu bulunmuştur.
Sonuç: Eşik altı klinik belirtilerin, özellikle de eşik altı depresif belirtilerin psikososyal işlevsellik düzeyi ile güçlü bir ilişkisinin olması bu çalışmanın ana bulgusudur. Buna karşın, bu çalışmada bilişsel işlev kusurlarının psikososyal işlevsellik düzeyleri ile anlamlı bir ilişkisi gösterilememiştir. Elde edilen bu verilere göre, eşik altı belirtilere özellikle de eşik altı depresif belirtilere yönelik tedavi ve takip programlarının oluşturulması, BB-II hastalarının psikososyal işlevsellik düzeylerininin iyileştirilmesinde önemli katkılar sağlayabilir.

Anahtar Sözcükler: Bipolar Tip - II Bozukluk, ötimi, psikososyal işlevsellik, bilişsel işlevler, klinik özellikler

Abstract:
Aim: It is well established that patients with bipolar disorder experience functional impairment even in remission period. There is a growing body of evidence of negative effect of subthreshold symptomatology and neurocognitive impairment on psychosocial functioning in euthymic bipolar patients. But these issues have been studied mostly on Bipolar I disorder (BB-I) whereas Bipolar II disorder (BB-II) remains understudied. The aim of this study was to investigate the impact of subclinical symptoms and neurocognitive impairment on psychososcial functioning in euthymic BB-II patients. In this study it was hypothesised that clinical factors and cognitive impairments are associated with poor psychosocial functioning outcome in euthymic BB-II patients. 
Method: Thirthy-seven subjects who met criteria for BB-II according to Structured Clinical Interview for DMS-IV and 35 healthy subjects were enrolled for the study. The patients recruited from Outpatient Unit, Department of Psychiatry, Ankara University School of Medicine. All participants were assessed with Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D), Young Mania Rating Scale(YMRS), Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A), and Wender Utah Rating Scale (WURS).The euthymia criteria was 7 or below on HAM-D and YMR scales. Neurocognitive battery consisted of assessment of total IQ, processing speed, attention, executive function, working memory, verbal learning and memory. Functioning Assessment Short Test (FAST) was used to assess psychosocial functioning. Two groups were compared on clinical (HAM-D, HAM-A YMRS, WURS), neurocognitive (coding, processing speed, attention, executive function, verbal learning and memory) variables and psychosocial functioning levels. Analyses of covariance (ANCOVA) and linear regression analyses were applied to identify clinical and neurocognitive predictors of functional outcome.
Results: It was found that subsyndromal depressive and anxiety symptoms were independently associated with FAST scores. However there was no association between neurocognitive functions and psychosocial functioning in euthymic BB II patients. 
Overal HAM-D scores in BB-II group was 4.5±2.0, overall HAM-D scores in control group was 1.7±1.6 and there was a significant difference on HAM-D scores between two groups (Z=5.0 p<0.01). Overall HAM-A scores in BB-II group was 7.9±5.1, overall HAM-A scores in control group was 1.6±1.6 and there was a significant difference on HAM-A scores between two groups (Z=5.9 p<0.01). Overall YMRS scores in BB-II group was 0.6±1.5, Overall YMRS scores in control group was 0.0±0.0 and there was a significant difference on YMRS scores between two groups (Z=2.4 p=0.01). Overall WURS scores in BB-II was 26.7±21.9, overall WURS scores in control group was 13.3±6.1 and there was a significant difference on WURS scores between two groups (Z=2.0 p=0.03). 
There was a difference on some cognitive function domains beween two groups. The overal WAIS-R general knowledge score in BB-II was 13.0±3.9, overall WAIS-R general knowledge subtest score in control group was 11.5±2.3 and there was no difference on WAIS-R general knowledge subtest scores between two groups (Z=1.4 p=0.15). Overall WAIS-R digit span subtest score in BB-II groups was 8.2±3.0, overall WAIS-R digit span subtest score in control group was 8.7±2.6 and there was no difference on WAIS-R digit span subtest scores between two groups (Z=1.0 p=0.31). Overall WAIS-R block design subtest score in BB-II group was 10.7±4.6, Overall WAIS-R block design subtest score in control group was 8.9±2.7 and there was no difference on WAIS-R block design subtest scores between two groups (Z=1.7 p=0.07). Overall WAIS-R arithmetic subtest score of BB-II group was 10.2±3.7, Overall WAIS-R arithmetic subtest score in control group was 9.5±4.1 and there was no difference on WAIS-R arithmetic subtest socres between two groups (Z=1.1 p=0.23). Overall WAIS-R coding subtest score in BB-II group was 10.4±9.4, Overall WAIS-R coding subtest score in control group was 9.8±2.9 and there was a difference on WAIS-R coding subtest scores betwween two groups (Z=2.1 p=0.03). Overall TMT-A score of BB-II group was 34.5±4.9, overall TMT-A score in control group was 28.4±3.5 and there was a difference on TMT-A scores between two groups (F=5.6 P<0.01). the overall WCST perseverative errors score in BB-II group was 11.1±11.5, overall WCST perseverative errors score in control groups was 7.3±2.8 and there was no difference on WCST perseverative errors score between two groups (Z=0.9 p=0.33). Overall WCST nonperseverative error score in BB-II group was 14.8±9.7, overall WCST nonperseverative score in control group was 6.4±3.2 and there was a difference on WCST nonperseverative scores between two groups (Z=3.8 p<0.01). Overall WCST completed category score in BB-II group was 5.4±1.1, overall WCST completed category score in control group was 5.9±0.1 and there was a difference on WCST completed category score between two groups (Z=2.6 p<0.01). Overall TMT-B score in BB-II group was 80.3±21.9, overall TMT-B score in control group was 56.1±8.7 and there was a difference on TMT-B scores between two groups (F=0.5 p<0.01). Overall ACT score in BB-II group was 45.6±6.9, overall ACT score in control group was 48.4±6.4 and there was a difference on TMT-B score between two groups (F=8.1 p<0.01). Overall WMS-R logical immadiate memory score in BB-II group was 14.8±4.0, overall WMS-R logical immadiate memory score in control group was 17.2±4.9 and there was a difference on WMS-R logical immadiate memory score between two groups (Z=2.4 p=0.01). Overall Stroop test score in BB-II group was 29.9±7.3, overall stroop test score in control group was 24.3±6.2 and there was a difference on stroop test scores between two groups (F=0.03 p<0.01). 
The difference was found between two groups in terms of psychosocial functioning level. Overall FAST score in BB-II group was 7.0±3.4, overall FAST score in control group was 3.7±2.4 and there was a difference on FAST scores between two groups (F=21.0 p<0.01).

Test of ANCOVA was applied to invesitigate the difference on FAST scores of two groups whether it was independent or not from the cilinical factors and cognitive functions, which denoted statystically difference between two groups. After controlling for WUDÖ, YMRS scores, the difference on FAST scores did not disappear (F=3.1 p<0.01). After controlling for HAM-A and HAM-D scores, the difference on FAST scores disappeared (HAM-A: F=3.1 p=0.08; HAM-D: F=0.0 p=0.89). After controlling for cognitive functions which displayed difference between two groups together, the difference on FAST score disapperad (F=2.0 p=0.15), however it was also found that none of the any cogntive functions had not have statisticaly power to explain the difference on FAST scores of two groups alone.
Additionally the cognitive functions which was found the most related with the difference on FAST scores (ACT, WCST complated category, WCST non perseverative errors) and clinical factors which were strongly associated with the difference on FAST scores were taken as covariates together in ANCOVA and linear regression analysis. After controlling for ACT, WCST complated category, WCST non perseverative errors in model 1 the difference on FAST scores did not disappear (F=7.1 p<0.01). After controlling for variables in model 1, HAM-D and HAM-A scores the difference was disappeared (F=2.7 p=0.10). Besides the same variables were tested again in linear regression analaysis where HAM-D and HAM-A continious variables were rearrenged as categoric variables. After controlling for the variables in model 1 and HAM-D and HAM-A categorical variables, the difference on FAST scores disappeared smilarly. Thus, it was found that the difference on FAST scores was strongly associated with subthreshold depressive symptoms. And it was also found that this difference associated with subthreshold anxiety sympyoms too. 
Conclusion: Main findings of this study is that there is relation between subthreshold symptoms -especially subclinic depressive symptoms- and psychosocial functioning. According the this results, strategies to threat subthreshold symptomatology especially subclinic depressive symptomatology might contribute to enhance psychosocial functioning among patients with BB-II.

Key words: Bipolar Disorder Type II, euthimia, psychosocial functioning, cognitive functions, clinical features