Dirençli hipertansiyonu olan hastalarda tedaviye direnç sebeplerinin araştırılması
Investigation of the causes of resistance to treatment in patients with resistant hypertension
Yazar: TAHİR İSMAİLOĞLU
Danışman: YRD. DOÇ. DR. ÜMİT AYDOĞAN
GATA / Tıp Fakültesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine
Dizin: Direnç = Strength ; Hipertansiyon = Hypertension ; Kan basıncı = Blood pressure

Özet:
Giriş ve Amaç: Hipertansiyon, tüm dünyada mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden biri olup genel olarak erişkinlerin %20'sinde görülmektedir. Dirençli hipertansiyon biri diüretik olmak şartıyla farklı 3 antihipertansif ilaç kullanılmasına rağmen, kan basıncının 140/90 mmHg'nin altına düşürülememesi olarak tanımlanmaktadır. Bu hastalar sekonder HT araştırılması için üst merkezlere gönderilmekte, maliyetli ve zaman alan tetkikler ile incelenmektedirler. Bu çalışmada, hastaların ileri araştırma için triajı açısından halen kullanılan ?Dirençli HT? tanımının yeterli olup olmadığı ve bu tanıda ambulatuar kan basıncı (KB) ölçümünün önemi araştırılmıştır.Gereç ve Yöntem: Araştırmaya dahil olan bireyler Aralık 2010 ve Haziran 2011 tarihleri arasında Gülhane Askeri Tıp Akademisi (GATA) İç Hastalıkları Bilim Dalı ve Kardiyoloji Ana Dalı polikliniklerine başvuran hastalar arasından seçilmiştir. Araştırmaya toplam 57 hasta alınmıştır. Çalışma grubunu 'dirençli hipertansiyon' tanımına uygun olarak biri diüretik olmak kaydıyla en az 3 antihipertansif ilaç kullanan ve poliklinik ölçümlerinde kan basıncı değerleri hedef kan basıncı değerlerinin üzerinde ?140-90 mmHg olan 28 hasta oluşturmuştur. Kontrol grubunu ise aynı özelliklere sahip 3 antihipertansif ilaç altında kan basıncı değerleri hedef değerlerde ?140-90 mmHg olan 29 hasta oluşturmuştur. Her hastada 24 saatlik ambulatuar KB ölçümü, aldosteron (A) ve plazma renin aktivitesi (PRA), 24 saatlik idrarda mikroalbumin, protein, kreatinin, sodyum değerleri, 24 saatlik idrarda katekolaminler ve kortizol, renal doppler inceleme yapılmıştır.Bulgular: Gruplar arasında demografik, antropometrik veriler, rutin biyokimya, 24 saatlik idrarda sodyum değerleri arasında fark yoktu. İdrar katekolamin ve kortizol seviyeleri tüm bireylerde normal sınırlarda idi. Renal Doppler US incelemede, dirençli HT grubunda 1 hastada renal artere dışarıdan bası yapan bir kitle saptanırken diğer tüm katılımcılarda bulgular normal sınırlarda idi. A/PRA, kontrol grubunda tüm hastalarda normal iken, çalışma grubunda 3 hastada yüksek bulundu. Bunlardan birinde hiperaldosteronizm saptanırken diğer 2 hastada konfirmasyon testleri normal sınırlarda idi. Bir hastada ise yapılan polisomnografi sonucunda ciddi uyku apnesi saptandı. Ambulatuar KB değerlendirmesinde dirençli HT grubunda 13 (%46), kontrol grubunda ise 5 (%17) hastada KB değerleri hedefin üzerinde çıkmıştır (p=0,01). Diğer bir deyimle dirençli HT tanısı alan hastaların 15'i (%54) aslında "beyaz önlük" HT sınıfındadır. Altta sekonder HT sebebi saptanan 3 hastanın (biri hiperaldosteronizm, ikincisi renal artere bası yapan kitle, diğeri ciddi uyku apnesi) hepsinde ambulatuar KB değerleri normalin üzerinde bulunmuştur. Bu hastaların poliklinik KB ölçüm ortalamaları ise sırasıyla 164/107 mmHg, 155/102 mmHg ve 161/103 mmHg (tümü "evre 2") idi.Sonuç: Dirençli HT tanımı hastaların ileri araştırma için üst merkeze sevk edilmeleri açısından yeterli değildir. Poliklinik ölçümlerinde ideal şartlara (ilaçlarını ölçüm günü dahil ve düzenli alması, KB ölçüm kurallarına dikkat edilmesi vs.) rağmen KB ?140/90 mmHg bulunan "dirençli" hastalar öncelikle ambulatuar KB ile değerlendirilmelidir. Bu tetkik ile hastaların önemli bir bölümünün ileri araştırma için sevkine gerek kalmayacak, ayrıca maliyet ve yan etki sıklığını artıran gereksiz ilaç eklemelerinden tasarruf edilecektir. Yine "direnç" tanımının yeniden yapılması ve poliklinik ölçümlerinde "direnç" sınırının yükseltilmesi değerlendirilmesi gereken konulardır.Anahtar Kelimeler : Hipertansiyon, direnç, ambulatuar kan basıncı.

Abstract:
Introduction: Hypertension, is one of the most important causes of morbidity and mortality all over the world in general is seen in 20% of the adults. Resistant hypertension is defined as the failure to achieve goal blood pressure (<140/90 mmHg) in patients who are of three antihypertensive medications, one of them being a diuretic. These patients are sent to the top centers to investigate the secondary causes of hypertension and it costs much with the time consuming tests. In this study we investigated the importance of the ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis and whether the term of `resistant hypertension? is adequate which is still used for triage of patients for further investigations.Materials and Methods: The individuals included in study was selected among patients admitted to clinics from Department of Internal Medicine and Cardiology Department in Gulhane Military Medical Academy (GATA) between December 2010 and June 2011. 57 patients were enrolled in study. 28 patients made up the working group are using at least 3 antihypertensive drugs one of them being a diüretic as per the definiation of `resistant hypertension? and office measurements of blood pressure values are above target blood pressure with ?140/90 mmHg. 29 patients made up the control group with the same features under three antihypertensive drugs as blood pressure values are at goal with ?140/90 mmHg. In each patient 24-hour ambulatory blood pressure monitoring, aldosterone (A) and plasma renin activity (PRA), 24-hour urine microalbumine, protein, creatinine, sodium values, 24-hour urine catecholamines and cortisol, renal doppler study was performed.Results: Demographic and anthropometric data, routine biochemistry, 24-hour urine sodium values were not differ between the groups. Urinary catecholamine and cortisol levels were with in normal limits in all. In one patient of resistant hypertension group there was a mass compressing the renal artery from outside, the findings were within normal ranges in all participants by renal doppler ultrasonography examination. While A/PRA was normal in the control group patient?s we found higher in 3 patients in study group. We detected hyperaldosteronism in one of three, the other two patients were normal with the confirmation tests. One patient had severe sleep apnea with polysomnography. Blood pressure values were above the goal values in 13 (46%) patients in resistant hypertension group and in 5 (17%) patients in control group by the ambulatory blood pressure monitoring assessment (p=0.01). In other words 15 (54%) patients diagnosed as resistant hypertension is actually classified in white coat hypertension. Ambulatory blood pressure monitoring values were above normal in three patients of all underlying cause of secondary hypertension identified (one is hyperaldosteronism, the second is mass compressing to renal artery, the other is severe sleep apnea). Of these patients the mean office blood pressure measurements were 164/107 mmHg, 155/102 mmHg, 161/103 mmHg (all stage 2) respectively.Conclusion: The term resistant hypertension is not enough for patients to referred to top centers for advanced investigation. Although the ideal measurements of blood pressure in office conditions (taking the antihypertensive drugs regularly including the day of measurement, to be sure the rules of BP measurement) the patient?s BP is ?140/90 mmHg ,defined as `resistant? hypertension, should be evaluated primarily with ambulatory blood pressure monitoring. By using ambulatory monitoring the patients will not need referral for further investigation as well as increasing the frequency of side effects and unnecessary drug adding will not happen. Maybe the definition of `resistance? should be done again and the limit values of `resistance? should raise in office settings.Key Words: Hypertension, resistance, ambulatory blood pressure monitoring