Romatoid artrit hastalarında ekstraartiküler sistem tutulumları
Extraarticular system manifestations in rheumatoid arthritis
Yazar: GÖZDE KÜBRA YARDIMCI
Danışman: PROF. DR. TAHSİN MURAT TURGAY
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Romatoloji = Rheumatology
Dizin: Anketler = Questionnaires ; Artrit-romatoid = Arthritis-rheumatoid ; Artrit-romatoid = Arthritis-rheumatoid ; Kıkırdak-artiküler = Cartilage-articular ; Vitamin D = Vitamin D ; Vitamin D eksikliği = Vitamin D deficiency

Özet:
Amaç:Romatoid artrit (RA) %1 sıklıkla görülen otoimmün inflamatuar bir hastalıktır.          Romatoid artritin ekstraartiküler sistem tutulumu sık olarak görülmekte, sıklığı  %17.8-40.9 arasında değişmektedir. Romatoid artritli hastalarda ekstraartiküler tutulumunun belirlenmesi fonksiyonel kayıp, kardiyovasküler olay riski artışı vemortalite artışı ile ilişkili olması nedeni ile önemlidir. Farklı coğrafyalarda ve farklı etnik toplumlarda, ekstraartiküler tutulum sıklıklarının ve predikte eden faktörlerin değiştiği birçok çalışmada gösterilmiştir. Biz bu çalışmada RA tanısı ile izlenmekte olan hastaların ekstraartiküler sistem tutulumlarını ve bunu predikte eden faktörleri araştırmayı planladık.
Gereç ve Yöntem: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanelerinde Romatoid artrit tanısı ile izlenen ACR 2010 tanı kriterlerini karşılayan hastaların klinik verileri retrospektif olarak incelendi. Hastane elektronik veri tabanı (Avicenna) ve hastaların dosya vasıtasıyla hastaların verilerine ulaşıldı. 202 hasta çalışma kapsamında değerlendirildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların demografik verileri ekstraartiküler tutulumları ve bunu predikte edebilecek faktörler değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 202 hastanın %82.2'si kadın, %17.8'i erkekti. Kadın erkek oranı 4.3 saptandı. Hastaların ortalama yaşı 55.30 ± 10.8 saptandı. Hastaların %49.5'inde ekstraartiküler sistem tutulumu saptandı. En sık ekstraartiküler tutulum olarak Sicca semptomları %31.7, sonrasında romatoid nodül %13.4 oranında saptandı. Hastalarda pulmoner tutulum %12.8, overlap sendromlar %8.9, karpal tünel sendromu %9.4, Raynaud fenomeni %3.5, romatoid vasküliti %2.9, tarsal tünel sendromu %0.5, amiloidoz %0.5 oranında saptandı. Hastaların %27.7'sinde ciddi D vitamini eksikliği, %70.2'sinde D vitamini eksikliği saptandı ve sadece %2'sinde D vitamini düzeyinin yeterli olduğu bulundu.Ekstraartiküler tutulumunu predikte eden faktörler değerlendirildiğinde, seropozitif hastalarda romatoid nodül görülme sıklığının arttığı gösterildi(p=0.038). Erkek hastalarda romatoid nodül (p=0.032) ve pulmoner tutulum(p=0.026) görülme sıklığının arttığı saptandı. Sigara içen hastalarda herhangi bir ekstraartiküler sistem tutulumu görülme sıklığınınarttığı (p=0.015) görüldü. Sabah tutukluğu hastaların %23.3'ünde saptandı. Sabah tutukluğu olan hastalarda romatoid nodül (p=0.021) Raynaud fenomeni (p=0.05) pulmoner tutulum (p=0.003) ve herhangi bir ekstraartiküler tutulum (p=0.001) görülme sıklığının anlamlı olarak arttığı gösterildi. DAS28 CRP ve DAS28 sedim skoruna göre orta ve yüksekhastalık aktivitesi olanlarda pulmoner tutulum görülme sıklığının arttığı gösterildi (p=0.011 ve p=0.024). SDAI ve CDAI skoruna göre orta ve yüksekhastalık aktivitesi olanlarda ekstraartiküler sistem tutulumu görülme sıklığının arttığı gösterildi (p=0.018 ve p=0.011). Anti nükleer antikor, hastaların %23'ünde pozitif saptandı ve ANA pozitif hastalarda Siccasemptomları (p=0.029), overlap sendromu (p=0.00), herhangi bir ekstraartiküler sistem tutulumunun (p=0.056) arttığı gösterildi. Romatoid nodül olan hastalarda diğer ciddi ekstraartiküler sistem tutulumu görülme sıklığının artmış olduğu gösterildi (p=0.000). Romatoid artrit hastalarında romatoid nodül (p=0.028), pulmoner tutulum (p=0.005), karpal tünel sendromu (p=0.046),  görülen hastalarda hastalık süresinin anlamlı olarak daha uzun olduğu saptandı. Romatoid artrit hastalarında hastalık süresi uzadıkça Haq skoru arttığı gösterildi (p<0.001).
Sonuç:Çalışmamızda ekstraartiküler sistem tutulumu açısından prediktör faktörler olarak RF pozitifliği, erkek cinsiyet, sigara, sabah tutukluğu, yüksek hastalık aktivitesi ANA pozitifliği ve romatoid nodül varlığı saptanmıştır. Sabah tutukluğu olan hastalarda herhangi bir ekstraartiküler tutulum görülme sıklığının anlamlı olarak arttığını gösteren ve Türkiye'de romatoid artrit hastalarında D vitamini eksikliğini değerlendiren ilk çalışmadır. Bu predikte edici faktörleri taşıyan romatoid artrit hastalarının daha agresif tedavi edilmesi ve ekstraartiküler sistem tutulumu açısından daha yakın takibi morbidite ve mortaliteyi azaltabileceği için önem taşımaktadır.

Abstract:
Introduction: Rheumatoid arhtritisis (RA) a common autoinflammatory disease with 1 % prevalence. Extraarticular manifestations are also very frequent and studies suggest an overall prevalence between 17.8 and 40.9 %. Recognition of extraarticular symptoms provides early assessment of cardiovascular events and is related to increased mortality in this patient population. Many clinical studies have revealed that extraarticular system involvement rates and related factors vary between ethnic populations and geographic. We aimed to investigate extraarticular system involvements and related factors in RA patients in our clinical study.

Materials and Methods: Clinical records of outpatients diagnosed as rheumatoid arthritis according to ACR 2010 diagnostic criteria in Ankara University Medical School Hospitals were retrospectively collected and analyzed. Hospital's electronic database (AviCenna) system and patient files were utilized to reach 202 patients' medical history. Demographics, extraarticular system involvement and predicting factors of patients were assessed. 

Results: Of the 202 attendants,82.2 % were females and 17.8 % were males. F:M ratio was 4.3: 1. Median age of patients was 55.3 ± 10.8 and extraarticular system was involved in 49.5 %. The most common extraarticular system manifestation was Sicca syndrome, 31.7%,followed by rheumatoid nodule, with a rate of 13.4 %. The rates of overlap syndrome, pulmonary involvement, Raynaud phenomenon, Carpal Tunnel syndrome, Tarsal Tunnel syndrome, rheumatoid vasculitis and amyloidosis were 8.9%, 12.8%, 3.5%, 9.4%, 0.5%, 2.9 %, 0.5 %, respectively. 27.7% of patients had severe vitamin D deficiency and 70.2% mild vitamin D deficiency whereas only 2 % had adequate vitamin D levels. When factors predicting extraarticular system involvement were assessed, rheumatoid nodule frequency was found to be increased in patients with seropositive disease (p= 0.038). Rheumatoid nodule presence (p= 0.032) and pulmonary involvement (p= 0.026) were more frequent in male patients. Smoking was directly related to presence of any of extraarticular system involvements (p=0.015). Morning stiffness was present in 23.3 % of patients and within them, prevalence of rheumatoid nodule (p=0.021), Raynaud phenomenon (p= 0.05), pulmonary involvement (p=0.003) and any of the extraarticular system involvement findings (p=0.01) were significantly increased. Pulmonary involvement was shown to be increased in patients with moderate to high DAS28 CRP and DAS28 ESR disease activity scores (p=0.011 and p=0.024). Extraarticular system involvement was shown to be increased in patients with moderate to high SDAI and CDAI (p=0.018 and p=0.011). ANA was positive in 23 % of patients and Sicca symptoms (p=0.029), overlap syndrome (p=0.00) and any extraarticular system involvement (p=0.056) were shown to be more frequent in ANA positive patients. Patients with rheumatoid nodules also had other serious extraarticular system involvements more frequently (p=0.000). Disease interval was significantly longer in RA patients with rheumatoid nodules (p=0.028), pulmonary involvement (p=0.005), and carpal tunnel syndrome (p=0.046). Haq score was shown to increase as disease interval gets longer (p<0.001).

Conclusion: In our study, RF positivity, male sex, smoking, morning stiffness, high disease activity, ANA positivity and rheumatoid nodule presence were found related to RA extraarticular system involvement. To the best of our knowledge, our study is the first to show that extraarticular system involvement rates are significantly higher in patients whom also suffer from morning stiffness and vitamin D is deficient in RA patients in Turkey. These patients with predicting factors mentioned above need to be aggressively treated and closely followed in means of extraarticular system involvement in order to decrease morbidity and mortality.