Kolorektal kanserlerin tanı ve takibinde  F-18 FGD PET-BT yönteminin yeri
The role of F-18 FDG PET-CT in detecti̇on and follow up of colorectal cancers
Yazar: MEHMET ALPER ŞAHİN
Danışman: DOÇ. DR. OKTAY YAPICI
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Biyobelirteçler-tümör = Biomarkers-tumor ; Kolorektal neoplazmlar = Colorectal neoplasms ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Pozitron emisyon tomografi = Positron-emission tomography ; Teşhir = Showing ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential ; Tomografi = Tomography

Özet:
Gastrointestinal sistemin en sık rastlanan kanseri olan kolorektal kanser  bütün dünyada önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Dünya genelinde her yıl 1.000.000'u aşkın kişide kolorektal kanser  geliştiği tahmin edilmektedir. Sağlık Bakanlığı verilerine göre ülkemizde kolorektal kanser görülme sıklığı;  erkeklerde akciğer , prostat ve mesane kanserini takiben 4. , kadınlarda ise meme ve tiroit kanserini takiben 3. sırada yer almaktadır (T.C. Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Daire Başkanlığı Yayınları, 2009). Moleküler görüntüleme yöntemlerinin onkolojideki kullanım sıklığı her geçen gün artmakta olup,  en sık kullanılan yöntemlerden birisi de FDG PET / BT tüm vücut taramadır. Çalışmanın amacı kolorektal kanserlerde FDG PET / BT görüntülemenin diğer radyolojik kesitsel görüntüleme yöntemleri ve tümör belirteçleri ile uyumunu değerlendirmekti.  
Bilinen kolorektal kanser tanısı bulunan ve evreleme, yeniden evreleme, tedaviye yanıt endikasyonları ile FDG PET/ BT tüm vücut tarama uygulanan 319 hastaya ait toplam 489  FDG PET / BT görüntüleme (vaka) çalışmaya dahil edildi. FDG PET / BT raporları ile birlikte sistemde bulunan patoloji sonuçları, yakın tarihli (± 3 ay) abdomen MR, toraks BT, abdomen BT raporları ve tümör belirteç (CEA ve Ca19-9) verileri incelendi. Raporlar bölgesel yayılım ve uzak metastaz tespiti açısından incelendi. Kolorektal kanserde FDG PET/BT'nin en sık hasta takibinde tedaviye yanıt ve yeniden evreleme endikasyonları ile kullanıldığı (%88,3) görüldü.  Tümör yerleşimi (%41,3) ve metastatik yayılım oranının (%88) en yüksek rektal orijinli kolorektal kanserde olduğu bulundu. Literatürde karaciğere en sık metastazın sağ / sol kolondan olduğu bildirilmesine rağmen bizim çalışmamızda literatürden farklı olarak rektum kaynaklı tümörlerin kolonun kalan bölgelerine göre karaciğere daha sık metastaz yaptığı görüldü, ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (Ki kare:1,97 p=016). Rekürren hastalık araştırılan kolorektal kanser vakalarında yeniden evreleme endikasyonu ile gerçekleştirilen radyolojik kesitsel görüntüleme yöntemleri ile FDG PET/BT arasında malign lezyon tespiti açısından önemli derecede uyum (kappa:0,661; p<0,001) bulunmasına rağmen her iki görüntüleme branşında da şüpheli olarak yorumlanan vakalar değerlendirmeye eklendiğinde uyumun zayıfladığı (kappa:336; p<0,001) görüldü. Aynı vaka grubunda karaciğer ve akciğerde metastatik lezyon tespiti açısından radyolojik kesitsel görüntüleme yöntemleri ile FDG PET/BT arasında mükemmel derecede uyum (karaciğer için kappa: 0,828; p<0,001 ve akciğer için kappa:0,869; p<0,001) saptandı. 
Rekürren hastalık tespitinde tümör belirteçleri ilk basamak yöntem olarak kullanılmasına rağmen tümör belirteç (CEA veya Ca 19-9) düzeyleri bulunan ve yeniden evreleme endikasyonu ile kesitsel görüntüleme uygulanan 187 vakada, tümör belirteçleri  ile kesitsel görüntüleme yöntemleri (FDG PET/BT, MR ve BT) arasında istatistiksel olarak anlamlı olmayan zayıf derecede uyum (kappa:0,032; p=0,552) bulundu. 
Sonuç olarak tümör belirteçlerindeki yükselmenin sebebi olan potansiyel patolojik odak, kesitsel görüntüleme yöntemleri ile her zaman tespit edilemeyebileceği gibi tümör belirteçlerinin yüksek olarak saptandığı her durum bir malign sürecin ifadesi olmayabilir. Laboratuar tetkikleri ve görüntüleme yöntemlerinin doğru zamanda doğru vakalarda kullanılması güvenirliğin artırılmasında ve gereksiz tetkiklerden kaçınılmasında yardımcı olacaktır.
MR veya BT ile FDG PET/BT' nin kendi içinde patolojik lezyon tespit etmede duyarlılığın göreceli düşük olduğu vakalarda tetkikler arasındaki uyum azalmaktadır. Bu uyumsuzluğun kliniğe yansıması ise iş gücü ve zaman kaybı şeklinde olmaktadır. Seçilmiş vakalarda histopatolojik inceleme gibi diğer tanı yöntemlerinin kullanılmasına ihtiyaç duyulmaktadır. Farklı radyotrasör, kaliteli BT tetkiki ve iyi kurgulanmış MR görüntüleme sekansları ile uyumsuzluğun azaltılması sağlanabilir.

Abstract:
The colorectal cancer is the most common cancer of the gastrointestinal system which has important comorbidity and mortality in all over the world. Every year 1 million new cases are diagnosed in the world. The Turkish Health Authority reported that the colorectal cancer is the 4th most common cancer in men, preceeding lung, prostate and bladder cancer and the third most common cancer in women preceeding breast and thyroid cancer (TC Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Daire Başkanlığı Yayınları, 2009). The usage of molecular imaging systems is increasing in oncology practice day by day and FDG PET / CT wholebody imaging is one of the most common imaging  modality. The aim of our retrospective study is to compare the  patologic lesion detection of FDG PET / CT with  the cross sectional imaging of radiology   and  the colorectal tumor markers. 

The imaging of  489 FDG PET/CT (cases) in 319 colorectal cancer patients  coming for staging, re-staging and treatment response were included for the study. The data of patology reports, the last three months results of abdominal and chest CT and the colorectal tumor markers (CEA and Ca 19-9) were analised. The test results were catogorised as the local and the distant metastases. It was shown that re-staging and treatment response were the most common usage of FDG PET/CT (88,3 %). It was found that the most frequent anatomic location and the highest metastatic rate of the colorectal cancer type was rectal cancer.  It was reported in the literature that the the most frequent colorectal liver metastases were from right/left colon hovewer it was shown in our study that rectal cancers have the highest metastatic rate to the liver but  there was no statistically significant differance with right/left colorectal cancer metastases to the liver. Although the patologic lesions of colorectal cancer detection rate  in CT/MR and FDG PET/CT were very similiar and has high confidence, it will be less confident if suspicous cancer lesions in both modalities were accepted as true positive pathology. 
The colorectal tumor markers were used as a first line screening method. There was 187 case which has an updated result of colorectal cancer markers in our study. We found that the patologic rise in the tumor markers and the patologic lesion detection rate in both imaging modalities have poor concordance and less statistical confidence. 
As a result, for every high colorectal tumor marker can not be shown by any imaging modality and for every new patologic lesion in the imaging modalities is not be represented by high tumor markers. In the colorectal cancer patients manegement, the proper diagnostic modality and tumor markers at a proper time increases the confidence of the tests and decreases unnecessary spend of money. 
It was shown that, the handicaps of each tests in their era causes poor concordance and less confidence between imaging modalities in the patologic lesion detection which ends up lost of money and time in the colorectal cancer management. The histopathologic tests in proper cases were needed to increase the confidence. A well done CT imaging, a proper MR squences and proper imaging time and different radiotracers in molecular imaging would increase the concordance between tests.