Refrakter immün trombositopeni tedavisinde immünoadsorbsiyon sonuçlarının değerlendirilmesi
Evaluation of immunoadsorption results in the treatment of refractoryimmune thrombocytopenia
Yazar: PINAR MERYEM AKBAY
Danışman: DOÇ. DR. GÜLDANE CENGİZ SEVAL
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Hematoloji = Hematology
Dizin: Plazmaferez = Plasmapheresis ; Purpura-trombositopenik-idyopatik = Purpura-thrombocytopenic-idiopathic

Özet:
Amaç: Primer immün trombositopeni (ITP), kanama riskinde artışa yol açan trombosit sayısı (<100 x 109/L) düşüklüğü ile karakterize otoimmün bir hastalıktır. ITP, asemptomatik olabileceği gibi hafif mukokutanöz kanamadan hayatı tehdit eden kanamaya kadar değişen klinik tablolara neden olabilmektedir. İmmünoadsorbsiyon, plazmadan immünglobülinleri ve immün kompleksleri seçici olarak uzaklaştırır. Çalışmamız refrakter immün trombositopeni tedavisinde immünoadsorbsiyon sonuçlarının değerlendirilmesini amaçlamaktadır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı'nda Mart 2012 - Aralık 2023 tarihleri arasında refrakter ITP tanılı ve immünoadsorbsiyon işlemi uygulanan 55 yetişkin hasta dahil edildi. Hastaların ilk işlem öncesi ve son işlem sonrası trombosit sayısı tıbbi kayıtlardan retrospektif incelenerek tedaviye yanıt değerlendirilmesi, merkezimize ilk ve son vizit tarihi, ölüm tarihi göz önünde bulundurularak sağkalım analizi yapıldı. Merkezimiz aferez ünitesi kayıtlarından immünoadsorbsiyon işleminin tarihi, işlem sayısı, işlemde kullanılan cihaz, işlem sırasında işlenen kan hacmi, plazma volümü ve işlem süresi öğrenildi. Ayrıca, tıbbi kayıtlardan immünoadsorbsiyon öncesi ve sonrası verilen tedaviler incelendi. Ölüm bildirim sisteminden de hastaların ölüm ya da sağ durumu, ölüm durumunda ölüm tarihi ve nedeni öğrenildi. 

Bulgular: Çalışmaya 55 refrakter ITP tanılı hasta dahil edildi. Hastaların 24'ü (%43,6) kadın, 31'i (%56,4) erkekti. Hastaların ortalama yaş 42,23 yıl ± 15,82 yıl (19,00 yıl – 69,00 yıl), medyan yaşı 41,00 yıl; ortalama vücut ağırlığı 78,01 kg ± 14,00 kg (47,00 kg – 115,00 kg). İmmünoadsorbsiyon işlemi öncesi ortalama trombosit sayısı 21,472 x 109/L ± 21,435 x 109/L (1,00 x 109/L – 84,00 x 109/L).
Bu çalışmada ortalama işlem sayısı 6,34 ± 4,17 (1 - 20), ortalama total kan hacmi 5399,81 mL ± 996,66 mL (3196,00 mL – 8050,00 mL), ortalama total plazma hacmi 3398,05 mL ± 695,03 mL (2141,00 mL – 6359,00 mL), ortalama işlenen kan hacmi 14678,54 mL ± 4834,75 mL (5710,00 mL - 30000,00 mL), ortalama işlem süresi 157,72 dk ± 26,69 dk (104,00 dk - 210,00 dk), medyan işlem süresi 150,00 dk. İmmünoadsorbsiyon işlemi sırasında hiçbir hastada komplikasyon geliştiği raporlanmamış. İmmünoadsorbsiyon işlemi sonrası ortalama trombosit sayı 41,60 x 109/L ± 50,596 x 109/L  (1,00 x 109/L – 262,00 x 109/L), medyan trombosit sayısı 22,00 x 109/L. İmmünoadsorbsiyon tedavisi sonrası yanıt açısından ASH 2019 kılavuzuna göre değerlendirildiğinde hastaların %12,7'sinde (7 hasta) tam yanıt, %16,4'ünde (9 hasta) parsiyel yanıt olmak üzere %29,1'inde (16 hasta) yanıt elde edildi.
İmmünoadsorbsiyon işlemi sırasıyla 19 hastada (%36,5) ikinci basamak, 16 hastada (%30,8) üçüncü basamak, 11 hastada (%21,2) dördüncü basamak, 5 hastada (%9,6) beşinci basamak, 1 hastada (%1,9) altıncı basamak tedavi olarak kullanılmış. 3 hastanın immmünoadsorbsiyon işlemi öncesi ve sonrası aldığı tedaviler bilinmediği için bu hastalarda immünoadsorbsiyon işlemi kaçıncı basamak tedavi olarak kullanıldığı bilinmiyor.
İmmünoadsorbsiyon işlemi uygulanan hastaların takibinde 6 (%11,5) hastanın ölü, 46 hastanın (%88,5) sağ olduğu bilgisine ulaşıldı. Ölüm bildirim sisteminden 1 hastanın intrakranial hemoraji, aort valv replasmanı yapılan 1 hastanın kardiyak kökenli emboli, 1 hastanın aritmi, 1 hastanın hipoksik şok, 2 hastanın sepsis nedeniyle öldüğü öğrenildi. 3 hastanın sağ ya da ölü olduğu bilgisine ulaşılamadı.

Sonuç: Çalışmamız refrakter immün trombositopeni tedavisinde immünoadsorbsiyon sonuçlarının değerlendirildiği ilk çalışmadır. Elde edilen bulgular, kanıta dayalı bilgilerimizin sınırlı ve hasta yönetiminin zorlayıcı olduğu refrakter hastalıkta immünoadsorbsiyon yönteminin uygun bir tedavi seçeneği olabileceğini göstermektedir. Refrakter immün trombositopenide immünoadsorbsiyonun etkililiği ve güvenliği randomize kontrollü çalışmalar ve klinik araştırmalar ile desteklenmelidir.

Anahtar Kelimeler: immün trombositopeni, immünoadsorbsiyon, kortikosteroidler, rituksimab, trombopoietin reseptör agonistleri.

Abstract:
Aim: Primary immune thrombocytopenia (ITP) is an autoimmune disease characterized by a low platelet count (<100 x 109/L) leading to an increased risk of bleeding. ITP can be asymptomatic or cause clinical conditions ranging from mild mucocutaneous bleeding to life-threatening bleeding. Immunoadsorption selectively removes immunoglobulins and immune complexes from plasma. Our study aims to evaluate the results of immunoadsorption in the treatment of refractory immune thrombocytopenia.

Materials and Methods: The study included 55 adult patients diagnosed with refractory ITP and who underwent immunoadsorption between March 2012 and December 2023 at the Ankara University Faculty of Medicine, Department of Hematology. The patients' platelet counts before the first procedure and after the last procedure were retrospectively reviewed from medical records to evaluate their response to treatment, and survival analysis was performed by considering the first and last visit dates to our center and the date of death. The date of the immunoadsorption procedure, the number of procedures, the device used in the procedure, the blood volume processed during the procedure, the plasma volume and the duration of the procedure were learned from the apheresis unit records of our center. In addition, the treatments given before and after immunoadsorption were examined from the medical records. The death or survival status of the patients, and in the event of death, the date and cause of death were learned from the death notification system.

Results: The study included 55 patients with refractory ITP. Twenty-four (43.6%) of the patients were female and 31 (56.4%) were male. The mean age of the patients was 42.23 years ± 15.82 years (19.00 years - 69.00 years), median age was 41.00 years; mean body weight was 78.01 kg ± 14.00 kg (47.00 kg - 115.00 kg). The mean platelet count before the immunoadsorption procedure was 21.472 x 109/L ± 21.435 x 109/L (1.00 x 109/L - 84.00 x 109/L).
In this study, the mean number of procedures was 6.34 ± 4.17 (1 - 20), mean total blood volume was 5399.81 mL ± 996.66 mL (3196.00 mL - 8050.00 mL), mean total plasma volume was 3398.05 mL ± 695.03 mL (2141.00 mL - 6359.00 mL), mean processed blood volume was 14678.54 mL ± 4834.75 mL (5710.00 mL - 30000.00 mL), mean procedure time was 157.72 min ± 26.69 min (104.00 min - 210.00 min), median procedure time was 150.00 min. No complications were reported in any patients during the immunoadsorption procedure. After immunoadsorption procedure, mean platelet count was 41.60 x 109/L ± 50.596 x 109/L (1.00 x 109/L – 262.00 x 109/L), median platelet count was 22.00 x 109/L. When evaluated according to ASH 2019 guideline in terms of response after immunoadsorption treatment, 12.7% (7 patients) of the patients had a complete response, 16.4% (9 patients) had a partial response, and 29.1% (16 patients) had a response.
The immunoadsorption procedure was used as a second-line treatment in 19 patients (36.5%), a third-line treatment in 16 patients (30.8%), a fourth-line treatment in 11 patients (21.2%), a fifth-line treatment in 5 patients (9.6%), and a sixth-line treatment in 1 patient (1.9%), respectively. Since the treatments received by 3 patients before and after the immunoadsorption procedure are unknown, it is not known which step treatment the immunoadsorption procedure was used in these patients.
In the follow-up of patients who underwent the immunoadsorption procedure, it was learned that 6 (11.5%) patients died and 46 patients (88.5%) were alive. It was learned from the death notification system that 1 patient died due to intracranial hemorrhage, 1 patient who underwent aortic valve replacement died due to cardiac embolism, 1 patient died due to arrhythmia, 1 patient died due to hypoxic shock, and 2 patients died due to sepsis. Information on whether 3 patients were alive or dead could not be obtained.

Conclusion: Our study is the first to evaluate the results of immunoadsorption in the treatment of refractory immune thrombocytopenia. The findings show that immunoadsorption may be a suitable treatment option in refractory disease where our evidence-based knowledge is limited and patient management is challenging. The efficacy and safety of immunoadsorption in refractory immune thrombocytopenia should be supported by randomized controlled trials and clinical research.

Keywords: immune thrombocytopenia, immunoadsorption, corticosteroids, rituximab, thrombopoietin receptor agonists.