Acil serviste kardiyogonyometrenin akut pulmoner emboli hastalarında tanısal değerinin araştırılması
Investigation of diagnostic value of cardiogoniometri in acute pulmonary embolism patients in emergency department
Yazar: MUSTAFA SERKAN VURUCU
Danışman: DOÇ. DR. GÜÇLÜ SELAHATTİN KIYAN
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases ; İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Pulmoner emboli = Pulmonary embolism

Özet:
Giriş ve Amaç: Akut Pulmoner Emboli  ciddi klinik sonuçları olabilen kardiovasküler acil bir  durumdur. Artmış kardiyak troponin değerlerinin pulmoner embolinin  şiddetiyle ilişki olduğu gösterilmiştir. Yüksek kardiyak troponin değerleri ,başta kardiyak hastalıklar olmak üzere, bir çok hastalığın ayırıcı tanıda düşünülmesine sebep olmaktadır. Kardiyogonyometri akut koroner sendrom tanısında kullanılan bir vektörekardiyografik bir tanı aracıdır. Amacımız acil servise göğüs ağrısı ve nefes darlığı ile başvuran  akut pulmoner emboli düşünülen hastalarda ve masif-non masif pulmoner emboli ayırımında kardiyogonyometrinin tanısal değerini  araştırmak ve yanlış troponin yüksekliğinde kardiyogonyometrinin ayırıcı tanıya katkısını belirlemektir.   
Gereç ve Yöntem: Prospektif kesitsel olarak tasarlanan bu çalışma 15.07.2015 tarihi ile 30.11.2015 tarihi arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisinde yapıldı. Acil servise nefes darlığı, göğüs ağrısı ile başvuran hastalardan akut pulmoner emboli ön tanısı ile multidedektör akciğer tomografi çekilenler çalışmaya alındı. Multidedektör akciğer tomografi öncesi hastaların tümü kardiyogonyometri ile değerlendirildi. Radyolojik olarak masif pulmoner emboli tanısı alan hastalara kalbin sağ yapılarının değerlendirilmesi amacıyla ekokardiyografi yapıldı. Hastaların yaş, cinsiyet, vital bulguları, oksijen saturasyonu, Wells klinik skoru, kardiak troponin değerleri, multidedektör akciğer tomografi, kardiyogonyometri ve ekokardiyografi sonuçları incelendi.  
Bulgular: Akut pulmoner emboli ön tanısı ile multidedektör akciğer tomografi çekilen 87 hastadan akut pulmoner emboli tanısı konulan 44 hasta çalışmaya alındı. Olguların 26'sı (%59,1) kadın olarak belirlendi. Ortalama yaşı ise 67,2(±16,41) olarak saptandı. Olguların 26'sında (%59.1) radyolojik olarak masif pulmoner emboli saptandı. Radyolojik olarak masif pulmoner emboli tanısı alan hastaların ekokardiyografi ile değerlendirilmesi sonucunda 16 hastada (%61,5) kalbin sağ yapılarında dilatasyon saptandı. Hastaların 35'inde (%50,7) kardiyak troponin değeri cut-off değerinin üstündeydi.  Akut pulmoner emboli tanısı alıp kardiyogonyometri pozitif  6  hasta (%13,6) , masif pulmoner emboli tanısı alıp kardiyogonyometri pozitif olan 5 hasta (%18,2) tespit edildi. Troponin değerlerinin multidedektör akciğer tomografi ile karşılaştırılması sonucunda troponinin akut pulmoner emboli tanısındaki sensitivitesinin: %79,55, spesitivitesinin: % 20,9, pozitif prediktif değeri (PPD): %50,72, negatif prediktif değeri (NPD): %50 olarak saptanmıştır. Troponinin masif-non masif akut pulmoner emboli ayırımında  sensitivitesinin %73,08, spesifitenin ise % 11,11 olduğu belirlendi. Troponinin masif pulmoner emboli tanısındaki pozitif prediktif değeri % 54,29 iken, negatif prediktif değeri %22,22 idi. Kardiyogonyometri'nin akut pılmoner emboli tanısındaki sensitivitesi %13,6, spesitivitesinin %81,4  olduğu saptandı. Kardiyogonyometri ' nin akut pulmoner emboli tanısındaki pozitif prediktif değeri %42,86 iken, negatif prediktif değeri %47,95 idi. Kardiyogonyometri'nin masif/non masif akut pulmoner emboli ayırımında  sensitivitesinin %19,23, spesifitenin ise % 94,4 olduğu belirlendi. Akut pulmoner emboli tanısı alan olgularda kardiyogonyometri ' nin masif pulmoner emboli tanısındaki pozitif prediktif değeri % 83,3  iken , negatif prediktif değeri %44,7 idi. 
Tartışma ve Sonuç: Akut pulmoner emboli tanısında düşük sensitivitesi (%13,6) nedeniyle kardiyogonyometri tanı aracı kullanılamaz. Ancak Masif-Nonmasif pulmoner emboli  ayrımında ki Pozitif prediktif değeri yüksektir(PPV:%84)[Troponin PPV: % 54,29]. APE tanısı alan bir olguda  CGM pozitif olması % 84 masif PE olma olasılığı anlamına gelir.

Abstract:
Background and Purpose:  Acute pulmonary embolism is an emergency cardiovasculer disease that can be serious clinical  outcomes. The increase of  level of cardiac troponin values have been shown to be associated with the severity of pulmonary embolism. However , high cardiac troponin values need to be considered many diseases , especially cardiac diseases, in differential diagnosis. Cardiogoniometry is a diagnostic tool used in diagnosis of acute coronary syndrome. Main purpose is to determine diagnostic value of Cardiogoniometry (CGM) in patients with acute pulmonary embolism(APE), to evaluate used of cardiogoniometry  in discrimination massive and non-massive pulmonary embolism and to research the contribution of cardiogoniometry  patients with false troponin elevation in differential diagnosis.
Materials and Method: This study that was designed as a prospective cross sectional research and held in Ege University Medicine Faculty Emergency Service between 15 July 2015 and 31 November 2015. Patients complaining of shortness of breath, chest pain who have done Multi-Dedector Tomographic (MDCT) angiography scanning for pulmonary embolism differential diagnosis were included in the study. All of the patients were evaluated with cardiogoniometry  before MDCT scanning. Echocardiography was performed in order to evaluate the right structure of the heart in patients diagnosed radiological massive pulmonary embolism. The age, sex, vital signs, oxygen saturation, Wells clinical score, cardiac troponin values, multi-dedector tomographic results, cardiogoniometry results, echocardiography results were examined.  


Findings: 87 patients had Multi-Dedector Tomographic angiography scanning for PE differential diagnosis and  44  patients with pulmonary embolism diagnosis were included in the study. 26 (59,1%) patients were female , and average age was 67,2(±16,41).  In 26 cases (59.1%) had radiological massive pulmonary embolism. As a result of echocardiography evaluation in patients with diagnosed  radiological massive pulmonary embolism, 16 patients (61.5%) had dilation of the right structures of the heart. 35 patients' (50.7%) cardiac troponin values were above the cut-off value. 6 patients (18,2%) CGM results positive with acute pulmonary embolism and 5 patients (18,2%) CGM results were positive with radiological massive pulmonary embolism. As a result of compared with troponin value with MDCT in diagnosis of pulmonary embolism ; sensitivity of troponin:79,55%, spesitivite of troponin:20,9 % , positive predictive value of troponin:50,72% and negative predictive value of troponin:50% , were detected. Troponin had %73,08 of sensitivity and %11,11 of specity in separation of massive and non massive pulmonary embolism. Troponin had positive predictive value of 54,29%  and  negative predictive value of 22,22%  in the diagnosis of massive pulmonary embolism. As a result of compared with cardiogoniometry results with MDCT in diagnosis of pulmonary embolism ; sensitivity of cardiogoniometry:13,6%, spesitivite of cardiogoniometry:81,6% , positive predictive value of cardiogoniometry:42,86% and negative predictive value of cardiogoniometry:47,95% were detected. Cardiogoniometry had %19,03 of sensitivity and %94,4 of specity in separation of massive and non massive pulmonary embolism. Cardiogoniometry had positive predictive value of 83,3%  and  negative predictive value of  44,7%  in the diagnosis of massive pulmonary embolism.
.
Discussion and Conclusion:  Due to the low sensitivity (%13,6), cardiogoniometry can not be used as a diagnostic strategy for diagnosis of acute pulmonary embolism. However ,it had high positive predictive value (PPV: 84%) [Troponin PPV: 54.29%] of the distinction massive and non massive pulmonary embolism. Positive cardiogoniometry results in a patient with acute pulmonary embolism means 84% probality of  massive pulmary embolism