Nefrotik sendromlu çocuklarda idrar sodyum ve potasyum atılımının ve ekokardiyografik bulguların ödem oluşumu ile ilişkisi
Correlation of urinary sodium and potassium excretion and echocardiographic findings with oedema formation in children with neephrotic syndrome
Yazar: MEHMET AKİF BÜYÜKAVCI
Danışman: PROF. DR. MURAT ELEVLİ ; PROF. DR. MAHMUT ÇİVİLİBAL
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Nefrotik sendrom (NS) çocuklarda en sık görülen böbrek hastalıklarından birisidir ve olguların yaklaşık %80'i steroide yanıtlıdır. Masif proteinüri, hipoalbuminemi ve ödemle karakterizedir. 
Nefrotik sendromda ödem sık görülen klinik bulgulardan biri olmasına rağmen, ödem oluşum mekanizması halen tartışmalıdır. 
Bu çalışmada SSNS'lu çocuk hastalarda ödem oluşumu sırasında vücut sıvılarının değişimini ve renal sistemin buna cevabı araştırıldı. Hastaların total vücut sıvı dağılımlarını değerlendirmek için noninvaziv yöntem olan EKO'dan yararlanıldı. Böbrek tubüler fonksiyonlarındaki değişim araştırıldı. 
Çalışmaya Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Çocuk Nefroloji Ünitesinde izlenen 20 nefrotik sendromlu çocuk alındı. Çalışmaya alınan tüm nefrotik sendromlu hastalar lokal (göz kapakları, yüz ve/veya pretibial) ve jeneralize (anazarka) ödemi olan hastalardı. Kontrol grubuna alınan çocuklar ödemi olmayan tamamen sağlıklı çocuklardı. Her iki gruptaki 20 çocuğun 15'i (%75) erkek cinsiyetinde idi. Hasta grubunun yaş ortalaması 7,78 ± 5,17 yıl, kontrol grubunun 9,47 ± 4,17 idi.
Nefrotik sendromlu hastalarda ödem varlığında intravasküler volüm değişikliklerinin ne yönde etkilendiğini (artmış, azalmış, değişmemiş) belirlemek amacıyla ekokardiyografik ölçümler yapıldı. Sol ventrikül kitle indeksi (SVKİ), aort çapı (AÇ), sol atrium çapı (SAÇ) ve inferior vena kava kollabsibilite indeksi (İVKKİ) hastalarda kontrol grubuna göre rakamsal olarak yüksek olmasına rağmen bu değerler istatiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). İntravasküler volüm göstergelerinin kontrol grubuna göre fark göstermemesi olgularımızda klinik olarak hipovolemi belirti ve bulgularının olmamasını, ödem oluşumunda yetersiz doluş teorisinin katkısının olmadığını ve ödem oluşumunda hipovoleminin değil normovolemi ve/veya hipervoleminin daha çok hakim olduğunu göstermektedir.
Nefrotik sendromlu hastalarda sodyum geri emilimini belirlemek için bakılan FENa ödemli olguların olduğu hasta grubunda kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük bulundu (p<0,032). Çalışmamızda nefrotik sendromda ödem oluşumunda sodyum geri emiliminin önemli katkısının olduğu gösterilmiştir ve bu sonuç daha önceki çalışmalarla uyumludur. Distal tubül sodyum geri emilimini değerlendirmek için tubülde sodyum ve potasyum değişimini gösteren idrarda sodyum ve potasyum oranlarına bakıldı. Gruplar arasında distal tubül sodyum ve potasyum değişimi (distal K-Na) istatiksel olarak farklılık göstermiyordu. Bu sonuca göre sodyum geri emiliminde distal tubülün anlamlı bir katkısının olmadığına karar verdik.
FENa düzeyi %1'in altında ve/veya distal K-Na %60'ın üzerinde olanlar hipovolemik kabul edilir. Bu tanımlamaya göre nefrotik sendromlu 5 kişi (%25) hipovolemik ve 15 kişi (%75) hipovolemik olmayan (normovolemik yada hipervolemik) hastalar olarak kabul edildi. Hipovolemik olmayanlarda hipovolemik olanlara göre  HDL düşük ve SAÇ yüksek bulundu (p=0,03). SAÇ artması volüm yükünün arttığını gösteren bir parametredir.
Birçok çalışmada IgE yapımının hastalığın aktivitesi ve prognozu ile korele olduğu gösterilmiştir. Hem akut dönemde hem de remisyondaki nefrotik sendromlu çocukların IgE düzeylerinin sağlıklı kontrollerden anlamlı olarak daha yüksek olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda da NS'lu çocukların serum IgE ortalamaları kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (p= 0.007).
Sonuç olarak, geçmiş yıllarda bilinenin aksine, steroide duyarlı nefrotik sendrom hastalarının çoğunluğunu hipovolemik olanlar değil normovolemik ya da hipervolemikler oluşturmaktadır. Bu durum ekokardiografi ile noninvaziv olarak özellikle SAÇ'ın ölçülmesi ve spot idrarda Na ve K ölçümü (distal tubül K-Na değişimi) ile saptanabilir. NS hastalarında ödem oluşumunda hipoalbumineminin katkısı yanında, intrarenal mekanizmalarla oluşan renal sodyum geri emilimide belirleyici bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Renal sodyum geri emiliminin yapıldığı tubüller içerisinde ise distal tubülün katkısının olmadığı görülmektedir. Ayrıca serum IgE düzeyinin NS'lu çocuklarda kontrole göre belirgin şekilde yüksek olması nefrotik sendrom patogenezinde alerjinin rolünün inkar edilemeyeceğini göstermektedir.

Abstract:
Nephrotic syndrome (NS) is one of the most common renal disorders in children and approximately 80% of cases are steroid responsive. It is characterised by massive proteinuria, hypoalbuminemia and oedema. 
Although oedema is one of the common clinical findings in nephrotic syndrome, the mechanism of oedema formation is still controversial. 
In this study, we investigated the change of body fluids during oedema formation and the response of the renal system to this change in paediatric patients with NNS. ECHO, a noninvasive method, was used to evaluate the total body fluid distribution of the patients. Changes in renal tubular functions were investigated. 
The study included 20 children with nephrotic syndrome who were followed up in the Pediatric Nephrology Unit of Haseki Training and Research Hospital. All patients with nephrotic syndrome had local (eyelids, face and/or pretibial) and generalised (anasarca) oedema. The children in the control group were completely healthy children without oedema. Fifteen (75%) of the 20 children in both groups were male. The mean age was 7.78 ± 5.17 years in the patient group and 9.47 ± 4.17 years in the control group.
Echocardiographic measurements were performed to determine how intravascular volume changes (increased, decreased, unchanged) were affected in the presence of oedema in patients with nephrotic syndrome. Although left ventricular mass index (LVMI), aortic diameter (LA), left atrial diameter (LAD) and inferior vena cava collapsibility index (IVCCI) were numerically higher in patients compared to the control group, these values were not statistically significant (p>0.05). The fact that the intravascular volume indicators did not show a difference compared to the control group indicates that our patients did not have clinical signs and symptoms of hypovolemia, that the underfilling theory does not contribute to the formation of oedema and that normovolemia and/or hypervolaemia, not hypovolemia, is more dominant in oedema formation.
FENa, which was examined to determine sodium reabsorption in patients with nephrotic syndrome, was significantly lower in the patient group with oedema compared to the control group (p<0.032). Our study showed that sodium reabsorption has an important contribution to the formation of oedema in nephrotic syndrome and this result is consistent with previous studies. In order to evaluate distal tubule sodium reabsorption, urinary sodium and potassium ratios showing the exchange of sodium and potassium in the tubule were analysed. Distal tubule sodium and potassium exchange (distal K-Na) was not statistically different between the groups. According to this result, we concluded that the distal tubule did not have a significant contribution to sodium reabsorption.
Patients with a FENa level below 1% and/or distal K-Na above 60% are considered hypovolemic. According to this definition, 5 patients (25%) with nephrotic syndrome were considered hypovolemic and 15 patients (75%) were considered non-hypovolemic (normovolemic or hypervolemic). In non-hypovolemic patients, HDL was found to be lower and HRV was found to be higher than in hypovolemic patients (p=0.03). Increased HRV is a parameter indicating increased volume load.
Many studies have shown that IgE production is correlated with the activity and prognosis of the disease. IgE levels of children with nephrotic syndrome both in the acute phase and in remission were found to be significantly higher than healthy controls. In our study, the mean serum IgE levels of children with NS were statistically significantly higher than those of the control group (p= 0.007).
In conclusion, contrary to what was known in the past, the majority of patients with steroid-sensitive nephrotic syndrome are normovolemic or hypervolemic rather than hypovolemic. This can be detected noninvasively by echocardiography, especially by measurement of HRV and spot urine Na and K measurement (distal tubule K-Na exchange). In addition to the contribution of hypoalbuminemia in the formation of oedema in NS patients, renal sodium reabsorption by intrarenal mechanisms is a determining factor. Among the tubules in which renal sodium reabsorption occurs, the distal tubule does not seem to contribute. In addition, the fact that serum IgE levels are significantly higher in children with NS compared to the control group shows that the role of allergy in the pathogenesis of nephrotic syndrome cannot be denied.