Laparoskopik kolesistektomi operasyonlarında subdiyafragmatik kateter yolu ile verilen levobupivakain ile bupivakainin etkilerinin karşılaştırılması
The comparison of the effects of levobupivacaine and bupivacaine which are applied via subdiaphragmatic catheter in laparoscopic cholecystectomy operations.
Yazar: MUSA YILMAZ ACAR
Danışman: PROF. DR. BAHRİYE BİNNUR SARIHASAN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Giriş ve amaçAbdominal cerrahi girişimler içerisinde geniş yer tutan kolesistektomi operasyonları, günümüzde açık ve laparoskopik olmak üzere iki şekilde yapılmaktadır. Laparoskopik girişimlerde cerrahi travmanın yanı sıra intraperitoneal olarak verilen karbondioksitin lokal irritasyonu ve intraabdominal basınç artışı postoperatif dönemde ağrı oluşumunu etkilemektedirLaparoskopik kolesistektomi sonrası paryetal, visseral ve omuz ağrısı olmak üzere üç tip postoperatif ağrı oluşmaktadır. Visseral ağrı ağırlıklı olarak organlardan, paryetal ağrı ise trokarların giriş yerinden kaynaklanmaktadır. Omuz ağrısının nedeni postoperatif üç gün süre ile karın boşluğunda kalabilen karbondioksit gazıdırLaparoskopik girişimler sonrası analjezi sağlamak için, lokal anestezik uygulanmasının postoperatif dönemde daha düşük ağrı skorları sağladığı birçok çalışmada gösterilmiştirSubfrenik kateter ile lokal anestezik ve opioid uygulamasının postoperatif ağrıyı azalttığı öne sürülmektedirBu çalışmada, ülkemizde de uzun yıllardan beri kullanılan bupivakain ile onun rasemik S-enantiomeri olan levobupivakain'in laparoskopik kolesistektomilerde postoperatif etkilerinin, subdiyafragmatik kateterden aralıklı bolus yoluyla uygulayarak karşılaştırılması hedeflendi.Gereç ve yöntemBu çalışmaya genel anestezi altında elektif laparoskopik kolesistektomi planlanan ASA I-II, yaşları 25?65 arasında olan toplam 60 hasta alındı. Çalışmamız prospektif ve kontrollü olarak planlandı. Lokal anesteziklere ve opioidlere karşı alerjisiolanlar, morbid obez olanlar, ileri derecede kardiyovasküler, respiratuvar, renal, hematolojik veya hepatik hastalığı olanlar, nörolojik veya psikiyatrik hastalığı olanlar, kooperasyon güçlüğü olanlar, kronik ağrı sendromu olanlar, alkol ve ilaç bağımlılığı bulunanlar, hamileler çalışma dışı bırakıldıOperasyondan önceki gece hastalarla görüşülerek Hasta Kontrollü Analjezi (HKA) cihazını nasıl kullanacakları ve Vizüel Analog Skala (VAS) ağrı skorlama sistemi hakkında bilgi verildi. Ameliyat odasına alınan hastalara; standart monitörizasyon uygulandı. Hastaların preoperatif, indüksiyon sonrası, entübasyon sonrası 1., 5., 10., 15., 30., 45. ve 60. dakikalarda kalp atım hızları (KAH), sistolik, diyastolik, ortalama kan basınçları, ETCO2, periferik oksijen satürasyonları ölçüldü. Tüm hastalara aynı anestezik ajanlar kullanıldı. Hastalara ekstübasyon işleminden önce, anestezik ajanlar sonlandırıldıktan sonra 0,5 mg/kg iv petidin yapıldıHastalar rastgele 3 gruba ayrıldıBirinci gruba %0.125 lik levobupivakainİkinci gruba %0.125 lik bupivakainÜçüncü gruba %0.9 luk izotonik sodyum klorür solüsyonu toplam 100 ml, 20 ml lik bölünmüş dozlar halinde 6 saat ara ile kateterden bolus enjeksiyon uygulandı.Hastalara direkt laparoskopik kontrol altında sağ orta trokardan bir adet kateter (Perifix B/Braun Melsungen AG) cerrah tarafından subdiyafragmatik bölgeye, karaciğer ile diyafragma arasına yerleştirildi ve 24. saatin sonunda kateter çekildi. Cerrahi insizyon alanlarına lokal anestezik ilaç yapılmadıHastalar ekstübasyon sonrası derlenme odasına alındı. Derlenme odasına geliş saati 0 olarak kabul edildi ve ilk VAS değerlendirmesi yapıldı. 30 dk sonra 2. ve bir saat sonra 3.VAS değerlendirildi. Hastalardan ağrı lokalizasyonunu, yara yeri, batın içi veya omuz ağrısı şeklinde tanımlamaları istendiYapılan cerrahi işlemdeki ve postoperatif ağrı kontrolündeki konfor ve memnuniyet, hem cerrah hem de hasta tarafından memnuniyet skalası üzerinden değerlendirildi ve kayıt edildiPostoperatif analjezi için hasta kontrollü analjezi yöntemi ile petidin uygulandı. Hastanın postoperatif bulantı ve kusması olursa metaklopramid 10 mg iv yapıldı. Laparoskopik olarak başlanıp operasyon sırasında oluşan herhangi bir cerrahi komplikasyon nedeniyle açık cerrahiye geçilen vakalar ile cerrahi sahaya dren konulan vakalar çalışma dışı bırakıldı. Araştırmadan çıkarılanlar 24 saat serviste takip edildiler.BulgularGruplar arasında yaş, vücut ağırlığı, boy, cinsiyet, ASA riski, anestezi süresi ve cerrahi süre, intraoperatif KAH ve OKB açısından fark yoktu (p > 0.05). Postoperatif KAH'ları karşılaştırıldığında, postoperatif 30.dk ve 60.dk'da Grup B' de Grup L'ye göre ve 24. saatte Grup B'de Grup K `ye göre düşük bulundu (p < 0.05). Postoperatif OKB karşılaştırıldığında, postoperatif 30.dk, 4.saat ve 36.saatte Grup L'de Grup K'ya göre, 24.saatte ise Grup B'de Grup K'ya göre OKB düşük bulundu (p < 0.05Postoperatif 2.saatte ve 48.saatte Grup L'de Grup K'ya göre VAS değeri anlamlı olarak düşük bulundu. Yine postoperatif 2.saat, 4.saat, 6.saat, 12.saat, 24.saat ve 48.saatte Grup B'de Grup K'ya göre VAS değeri anlamlı olarak düşük bulundu. Gruplara göre postoperatif omuz ağrısı görülen hasta sayıları Grup L ve Grup B'de Grup K'ya göre düşük bulundu (p< 0.05). İnsizyon ağrısı ve batın ağrısı görülen hasta sayıları karşılaştırıldığında fark yoktu (p>0.05). Hastalara uygulanan postoperatif petidin ve diklofenak miktarları karşılaştırıldığında yapılan petidin miktarı Grup B'de Grup K ve Grup L'ye göre anlamlı olarak düşüktü (p< 0.05). Diklofenak miktarı ise Grup L ve B'de Grup K'ya göre düşük bulundu (p< 0.05Postoperatif hasta ve cerrah memnuniyeti karşılaştırıldığında; hasta memnuniyeti Grup L'de Grup K'ya göre, cerrah memnuniyeti ise Grup L ve Grup B'de, Grup K'ya göre anlamlı olarak yüksek bulundu (p < 0.05). Hasta ve cerrah memnuniyeti açısından Grup L ve Grup B arasında fark yoktu. Postoperatif bulantı ve kusma görülen hasta sayıları gruplara göre farklı değildi (p > 0.05).SonuçLokal anestezik grubunda serum fizyolojik grubuna göre postoperatif ağrı skorlarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. Bu fark bupivakain grubunda levobupivakain grubuna göre daha belirgindi. Yan etkiler açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı. Biz, laparoskopik kolesistektomide subdiyafragmatik kateter yardımıyla intraperitoneal lokal anestezik uygulamasını, postoperatif ağrı tedavisinde etkili ve güvenilir bir yöntem olarak önerebiliriz. Ülkemizde yeni kullanıma giren levobupivakain'in postoperatif analjezide etkili olduğu, fakat etkisinin bupivakaine göre daha yavaş başladığı gözlemlendi. Bu ilacın laparoskopik kolesistektomi operasyonlarında diğer kullanılan lokal anesteziklere bir alternatif olabileceği, ancak doz ve lokal anestezik veriliş zamanı ile ilgili yeni çalışmalar yapılması gerektiği kanaatindeyiz.Anahtar kelimeler: Laparoskopik kolesistektomi, subdiyafragmatik kateter, levobupivakain, bupivakain, postoperatif analjezi

Abstract:
Introduction and ObjectiveCholecystectomy operations, which loom a large portion in abdominal surgical attempts, are performed in two ways, being open and laparoscopic surgery. In laparoscopic attempts; besides surgical trauma, the local irritation of the intraperitoneal injected carbon dioxide and intraabdominal pressure rise affect pain in postoperation periodThree types of postoperative pains are observed after laparoscopic cholecystectomy operations, namely parietal, visseral and shoulder pain. Visseral pain is mainly caused by organs while parietal pain occurs due to trocar entrance region. The reason of shoulder pain is the carbon dioxide which can stay in abdomen for three days in postoperation periodMany studies have shown that the application of local anesthetic in order to obtain analgesia after laparoscopic operations has helped getting lower pain scores during postoperation periodLocal anesthetic with subfrenic catheter and opioid application are positted to decrease postoperative painIn this study, the aim is to seek the effects of bolus of bupivacaine, which has been used for years in our country, and its racemic S-enantiomer, levobupivacaine, into subdiaphramatic catheter within discrete intervals and compare the postoperation effects in laparoscopic cholecystectomics.Materials and MethodsFor this study, 60 patients who are planned to be applied an elective laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia are employed. The patients who are also ASA I-II , have ages between 25 and 65. The study is planned to be prospective and controlled. The patients who are allergic to local anesthetics and opioids, morbid obeses, pregnants, alcohol and drug addicts, who have highly progressed cardiovascular, repiratory, renal, hematological or hepatic, neurological or psychiatric diseases and who are suffering from chronic pain syndrome or cooperation difficulty are discarded in the studyOn the night before the operation day, the patients are informed on Visual Analog Scale (VAS) pain scoring system and how to use the Patient Controlled Analgesia (PCA) equipment. Standard monitoring is applied on the patients who got into the operation room. Heart rate (HR), systolic, diastolic, mean arterial pressure (MAP), ETCO2, peripheric oxygen saturations of the patients are measured before the operation, after induction and at the 1st, 5th, 10th, 15th, 30th, 45th and 60th minutes after intubation. The same anesthetic agents are used for all the patients. 0,5 mg/kg of iv pethidine is given to the patients after termination of anesthetic agents and before extubation.The patients are randomly grouped into 3.0.125% levobupivacaine to 1st group,0.125% bupivacaine to 2nd group and0.9 % isotonic sodium chloride solution to the 3rd groupare applied by bolus injection from catheter in discrete doses of 20ml at each 6 hour intervals, adding up to a total of 100mlUnder direct laparoscopic control, a catheter (Perifix B/Braun Melsungen AG) is located via right middle trocar at the subdiaphragmatic region between liver and diaphragm by the surgeon and the catheter is removed at the end of 24th hour. Local anesthetic is not applied on surgical incision regions. The pations are allowed into gathering room after the extubation. The time of arrival at the gathering room is considered to be 0th hour and first VAS evaluation is done. 2nd and 3rd VAS evaluations are done at 30th minute and 60th minutes, respectively. The patients are required to describe the pain localization in terms of injury location, inside abdomen or shoulder pain.The comfort and the pleasure level during surgical operation and in postoperative pain control are rated on a pleasure scale both by the surgeon and the patients and recorded. For postoperation analgesia, the pethidine is applied by patient controlled analgesia method. 10 mg iv of metoclopramide is applied when postoperative nausea and vomit are observed. The cases which had begun as laparoscopic but converted to open surgery due to any surgical complication during the operation and the cases which drain is laid on the surgical area were omitted out of the study. The omitted cases were watched over in the department for 24 hours.ResultsThere was no difference among the groups in terms of age, weight, height, sex, risk of ASA, anaesthesia and surgery periods, intraoperative HR and MAP (p > 0.05). When postoperative HR are compared, the values of Group B are found to be less than those of Group L at postoperative 30th and 60th minutes, moreover, the values of Group B are found to be less than those of Group K at 24th hour (p < 0.05). The postoperative MAP values of Group L are found to be less than those of Group K at postoperative 30th minute, 4th hour and 36th hours and the values of Group B are found to be less than those of Group K at 24th hour(p < 0.05).At postoperative 2nd hour and 48th hour, VAS values of Group L are found to be significantly less than those of Group K. Similarly, VAS values of Group B at postoperative 2nd, 4th, 6th, 12th, 24th and 48th hours are found to be significantly less than those of Group K. Among the groups, the number of patients who suffer postoperative shoulder pain is found to be small in Groups L and B when compared to that of Group K (p < 0.05). There was no significant difference in the number of patients who suffer from incision pain and abdomen pain (p > 0.05). The amount of petydin which is applied to Group B was significantly less than those applied to Groups K and L. Amounts of diclofenac in Groups B and L were found to be less than amount of diclofenac found in Group K (p < 0.05The patients pleasure level for Group L was significantly higher than that of Group K while the surgeon pleasure level for Groups L and B was significantly higher than that of Group K (p < 0.05). No significant difference was observed between Groups L and B in terms of patient and surgeon pleasure levels. The number of patients experiencing postoperative nausea and vomit was not varying among the groups (p > 0.05).ConclusionsA statistically meaningful difference was observed in postoperative pain scores when local anaesthetic group was compared to serum physiological group. This difference was more evident in bupivacaine group compared to levobupivacaine group. No meaningful difference was observed among the groups in terms of side effects. Thus, we suggest that in laparoscopic cholecystectomy, the intraperitoneal local anaesthetic application via subdiaphragmatic catheter is an effective and reliable method in postoperative pain treatment. The levobupivacaine, which has recently come into use in our country, was observed to be effective in postoperative analgesia however the start of its effect was observed to be slower than that of bupivacaine. We believe that this medicine can be an alternative to other commonly used local anaesthetics in laparoscopic cholecystectomy operations however new studies considering the dose and the application time of local anesthetic should be carried out.KeywordsLaparoscopic cholecystectomy, subdiaphragmatic catheter, levobupivacaine, bupivacaine, postoperative analgesia.