Tedaviye yanıtsız primer nefrotik sendromlu olguların demografik, klinik, laboratuvar özelliklerinin böbrek sağkalımı üzerine etkisi
Effects of the clinical and biochemical features of patients with treatment-resistant primary nephrotic syndrome on renal survival
Yazar: SATILMIŞ BİLGİN
Danışman: PROF. DR. ALİ RIZA ODABAŞ
Sağlık Bakanlığı / Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Nefroloji = Nephrology ; Sağlık Eğitimi = Health Education

Özet:
Giriş ve Amaç: Nefrotik sendrom, hipoalbuminemi, ödem, hiperlipidemi ve  3.5 g/gün'den fazla proteinüri ile karakterize bir klinik tablodur. Nefrotik düzeyde proteinürinin kronik böbrek yetersizliği (KBY) progresyonuyla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada tedaviye rağmen nefrotik düzeyde proteinürisi sebat eden primer nefrotik sendromlu olguların sosyodemografik özellikleri, verilen immünsüpresif tedaviler, klinik ve laboratuvar özellikleri, proteinüri miktarlarının böbrek sağkalımı üzerine etkileri araştırılmıştır.
Materyal ve Metod: Çalışmaya Ocak 2000 ve Ağustos 2015 tarihleri arasında İstanbul Medeniyet Üniversitesi Gözteğe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Polikliniği'nde nefrotik sendrom tanısıyla takip edilen toplam 1305 dosya arasından primer nefrotik sendrom tanısı ile takip edilen ve tedaviye rağmen 3.5 g/gün üzerinde proteinürisi devam eden 50 olgu (32 erkek, 18 kadın, ortalama yaş:50±16) dahil edildi. Olguların sosyodemografik, klinik ve laboratuvar özellikleri ve kullandıkları tedavilerin böbrek sağkalımı üzerine etkileri araştırıldı. 
Bulgular: Nefrotik sendrom etiyolojileri şu şekilde tespit edildi; membranöz glomerulonefrit (MGN), 19 (%38); fokal segmental glomeruloskleroz (FSGS), 16 (%32); IgA nefropatisi (IgAN), 8 (%16) ve membranoproliferatif glomerulonefrit (MPGN), 7 (%14). En yaşlı olgular MGN'te (60±16 yıl) ve en genç olgular ise IgA nefropatisinde (42±7 yıl) gözlendi. IgAN'li hastaların ilk başvuru anındaki GFR değerleri, diğer gruplarla karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha düşüktü. Takip süresince serum albumin ve total protein seviyelerinin sadece MPGN'de istatistiksel anlamlı olarak azaldığı saptandı (p=0.04 ve p=0.04 sırasıyla). Hemoglobin değerlerinin, bütün gruplarda, takip süresince anlamlı olarak düştüğü gözlendi (MGN için p=0.03, FSGS için p=0.007, IgAN için p=0.01, MPGN için p=0.03). Gruplar GFR düzeylerindeki yıllık düşüş hızlarına göre karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.41). FSGS hastalarında bazal proteinüri miktarları ne kadar fazla ise yıllık GFR düşüşleri de o kadar fazla idi (p=0.04). MPGN hastalarında ise bazal CRP değerleri ile yıllık GFR düşüşleri anlamlı olarak ilişkili bulundu (p=0.04). Sigara ve hiperlipideminin yıllık GFR düşüşüne herhangi bir etkisi saptanamadı. İmmünsüpresif ilaçlar incelendiğinde siklofosfamid, kalsinörin inhibitörü veya steroid kullanımının ∆GFR/yıl'a herhangi bir etkisi saptanmadı.
Sonuç: Tedaviye cevapsız primer nefrotik sendromlu hastalar incelendiğinde en sık etiyolojik faktör olarak MGN saptandı. Glomerulonefrit tipleri karşılaştırıldığında yıllık GFR düşüş hızlarının benzer olduğu saptandı. FSGS grubu dışında proteinüri ile KBY progresyonu arasında ilişki saptanamadı. Tedaviye dirençli nefrotik sendromlu hastalarda proteinüri dışında KBY progresyonuna etkili başka patofizyolojik mekanizmalar olabilir.

Abstract:
Aim: Nephrotic syndrome is characterized by hypoalbuminemia, edema, hyperlipidemia, and more than 3.5 grams/day proteinuria. Proteinuria of nephrotic range has been clearly shown to be associated with the progression of chronic kidney disease (CKD). Here in we aimed to investigate the possible effects of sociodemographic characteristics, clinical and laboratory features including proteinuria on renal survival in patients with treatment-resistant nephrotic syndrome. 

Material and Method: Between January 2000 and August 2015, a total of 1305 patients with nephrotic syndrome who were followed at Istanbul Medeniyet University Goztepe Training and Research Hospital Nephrology outpatient clinics were screened. A total of 50 patients (32 male, 18 female, mean age: 50 ± 16) with treatment-resistant primary nephrotic syndrome who had persistant proteinuria with more than 3.5 g/day were enrolled into the study.  Patients demographic, clinical and laboratory characteristics, proteinuria and treatments were recorded and effects of these parameters on the progression of CKD were investigated. 
Results: Etiological factors of nephrotic syndromes were as follows; membranous glomerulonephritis (MGN), 19 (38%), focal segmental glomerulosclerosis (FSGS), 16 (32%); IgA nephropathy (IgAN), 8 (16%) and membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN), 7 (14%) patients. Most elderly patients belonged to MGN group (60 ± 16 years) and the youngest patients were from IgAN group (42 ± 7 years). Baseline GFR values were significantly lower in patients with IgAN. Serum albumin and total protein levels significantly decreased in only MPGN group (p=0.04 and p=0.04 respectively). During follow-up, hemoglobin levels significantly decreased in all groups (p=0.03 for MGN, p=0.007 for FSGS, p=0.01 for IgAN and p=0.03 for MPGN). Annual rate of decline in GFR levels were not significantly different between the groups (p = 0.41). Proteinuria was significantly associated with annual rate of decline in GFR in patients with FSGS (p=0.04). Baseline CRP levels were found to be significantly correlated with annual GFR decline in MPGN group (p=0.04). Smoking, hyperlipidemia, cyclophosphamide, calcineurin inhibitors or steroid use were not found to have any effect on ΔGFR/years. 

Conclusion: In this study, MGN was found to be the most frequent etiological factor of treatment resistant primary nephrotic syndromes. The annual rate of decline in GFR was similar in all types of glomerulonephritis. Proteinuria was not associated with CKD progression except in FSGS group. Other pathophysiological mechanisms other than proteinuria may be responsible for CKD progression in treatment-resistant nephrotic syndrome.