Prolaktinomalarda endoskopik endonazal yaklaşımla cerrahi tedavi medikal tedavi yerine ilk seçenek olabilir mi?
Can surgical treatment of prolactinomas using endoscopic endonasal approach be the first choice instead of medical treatment?
Yazar: MUSTAFA TUFAN PEHLİVAN
Danışman: PROF. DR. AHMET MURAT KUTLAY
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Beyin-Sinir ve Omurilik Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery

Özet:
Amaç: Prolaktinomalar, adenohipofizin laktotrop hücrelerinden köken alan, sella tursikayı doldurabilen, hatta suprasellar ve/veya parasellar uzanım gösterebilen, benign, lokal agresif ve invaziv olabilen pitüiter nöroendokrin tümörler (PitNET)'dir. Günümüzde prolaktinomaların tedavisinde ilk seçenek, dopamin agonistleri (DA) içeren medikal tedavidir. Ancak medikal tedavide yan etki ve nüks oranları yüksektir. Ayrıca uzun süreli hatta ömür boyu ilaç kullanımı gerekebilir.  İlaca direnç, yan etki ve/veya intolerans gelişmesi, pitüiter apopleksi, BOS kaçağı ve uzun süreli ilaç kullanım isteksizliği gibi durumlarda ise zorunlu olarak cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Son yıllarda prolaktinoma hariç hipofiz adenomlarının cerrahi tedavisinde kullanılan endoskopik endonazal transsfenoidal cerrahi (EETC), nöroşirurji kliniklerinde rutin kullanıma girmiş mortalite-morbiditesi düşük, rezeksiyon ve remisyon oranları yüksek bir tedavi seçeneğidir. Bu çalışmada, hipofiz adenomlarının tedavisinde ilk seçenek olan EETC'nin, prolaktinomaların tedavisinde de ilk basamak tedavi olup olamayacağını araştırdık.
Gereç ve Yöntemler: Bu çalışmada 2016 – 2024 yılları arasında T.C. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endokrin Hastalıkları ve Metabolizma Kliniği'ne başvurarak prolaktinoma tanısı alan ve medikal tedavi gören 121 hasta ile Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniği'nde zorunlu nedenler ile opere edilen 29 hasta, etik kurul onayı sonrası retrospektif olarak incelenerek çalışmaya alındı. Bu 29 hastanın 8'i medikal tedavi altındayken oluşan endikasyonlar nedeniyle opere edilmişti. 21 hasta ise acil nedenlerle opere edilen ve tanısı sonradan prolaktinoma olarak rapor edilen hastalardı. Çalışmaya dahil ettiğimiz hastaların yaş ve cinsiyet gibi demografik verileri, biyokimyasal, radyolojik, klinik verileri, dopamin agonisti (DA) kullanım süreleri, komplikasyon gelişip gelişmediği, ek olarak opere edilen hastaların patolojik verileri, postoperatif takipleri ve süreleri, remisyon ile rezeksiyon kapsam oranları ve preoperatif ve postoperatif görme alanı incelemeleri kaydedildi.
Bulgular: Opere edilen 29 hastanın %68,96'sını (n=20) erkek, %31.03'ünü (n=9) kadın hastalar oluşturmaktaydı. Bu grup hastaların yaşları 22-75 yaş aralığında değişmekte olup, yaş ortalaması 49,9'du. Medikal tedavi ile takip edilen 121 hastanın %73,55'ni (n:89) kadın hastalar, %26,44'ünü (n:32) erkek hastalar oluşturmaktaydı. Bu grup hastaların yaşları 20-69 yaş aralığında değişmekte olup, yaş ortalaması 41,36 idi. Medikal tedavi alan grupta (n=121), 10 hastada remisyona girdikleri için ilaç kesilmiş, 8 hasta (3 hastada görme bozukluğu, 2 hastada ilaç direnci, 1 hastada 6. kranial sinir felci, 1 hastada ilaç intoleransı gelişmesi ve 1 hastada apopleksi gelişmesi nedeniyle) cerrahiye yönlendirilmişti. Geri kalan 103 hasta halen medikal tedavi altındaydı. Medikal tedavi grubunda nüks ve yan etki gelişen hasta sayısı 48 (%39,66) idi.
 Cerrahi tedavi grubunda, geç dönemde cerrahi tedavi uygulanmasına bağlı 16 hastada (%55,17) kavernöz sinüs invazyonu mevcuttu, bu grupta GTR+TYR (rezeksiyon kapsamı) oranı %37,5 (n=6), STR oranı %62,5 (n=10) idi. Kavernöz sinüs invazyonu olmayan olgularda (n=13), GTR+TYR oranı %92,3 (n=12) idi. Genele baktığımızda 18 hastada (%62,06) GTR+TYR yapılmıştı ve 20 hastada (%68,96) remisyon sağlanmıştı. Ek olarak cerrahi grupta majör morbidite olmamıştı, mortalite %0'dı.
Sonuç: Prolaktinoma tedavisinde kullanılan DA'lar yüksek nüks ve yan etki oranlarına sahiptir. Ayrıca ilaç kullanım sırasında gelişen komplikasyonlar, tümör büyümesi, kavernöz sinüs infiltrasyonu ve adenomda fibrozis gelişimi bir sonraki tedavi basamağı olan cerrahi girişimi zorlaştırmakta, rezeksiyon oranlarını düşürmektedir. Günümüzde nöroşirurji kliniklerinde rutin olarak kullanılan EETC morbidite-mortalitesi düşük, remisyon ve rezeksiyon oranları yüksek bir tedavi seçeneğidir. Çalışmamızdan elde ettiğimiz tüm bulgular birarada değerlendirildiğinde, prolaktinomaların tedavisinde de, diğer hipofiz adenomlarında olduğu gibi ilk basamak tedavinin EETC olabileceği düşüncesini güçlendirmektedir.

Anahtar kelimeler: Dopamin agonisti, endoskopik endonazal transsfenoidal cerrahi, hipofiz adenomları, prolaktinoma

Abstract:
Objective: Prolactinomas are benign, locally aggressive, and invasive pituitary neuroendocrine tumors (PitNETs) that originate from lactotroph cells of the adenohypophysis and may fill the sella turcica and may even show suprasellar and/or parasellar extension. Currently, the first choice for the treatment of prolactinomas is medical therapy with dopamine agonists (DA). However, side effects and recurrence rates are high in medical treatment. In addition, long-term or even lifelong medication may be required. In cases of drug resistance, side effects and/or intolerance, pituitary apoplexy, CSF leakage, and unwillingness to use long-term medication, surgical treatment is mandatory. In recent years, endoscopic endonasal transsphenoidal surgery (EETC), which is used in the surgical treatment of pituitary adenomas except for prolactinoma, is a treatment option with low mortality-morbidity and high resection and remission rates that has been routinely used in neurosurgical clinics. In this study, we investigated whether EETC, the first-line treatment for pituitary adenomas, can also be the first-line treatment for prolactinomas.
Materials and Methods: In this study, 121 patients who were diagnosed with prolactinoma and received medical treatment at the Endocrine Diseases and Metabolism Clinic of the University of Health Sciences Gülhane Training and Research Hospital between 2016 and 2024, and 29 patients who underwent surgery for compulsory reasons at the Neurosurgery Clinic were retrospectively analyzed after ethics committee approval. Of these 29 patients, eight were operated for indications while under medical treatment. Twenty-one patients were operated on for emergency reasons, and the diagnosis was later reported as a prolactinoma. Demographic, biochemical, radiologic, clinical, biochemical, radiologic, and clinical data, including age and gender, duration of dopamine agonist (DA) use, development of complications, pathologic data of additionally operated patients, postoperative follow-up and duration, remission and resection coverage rates, and preoperative and postoperative visual field examinations were recorded.
Results: Of the 29 operated patients, 68.96% (n=20) were male, and 31.03% (n=9) were female. This group of patients ranged between 22-75 years, with a mean age of 49.9. Of the 121 patients who followed up with medical treatment, 73.55% (n:89) were female, and 26.44% (n:32) were male. The ages of this group ranged between 20-69 years, with a mean age of 41.36 years. In the medically treated group (n=121), ten patients were discontinued due to remission; eight patients were referred to surgery (3 patients with visual impairment, two patients with drug resistance, one patient with sixth cranial nerve palsy, one patient with drug intolerance and one patient with apoplexy). The remaining 103 patients were still under medical treatment. The number of patients with recurrence and side effects in the medical treatment group was 48 (39.66%).
In the surgical treatment group, cavernous sinus invasion was present in 16 patients (55.17%) due to late surgical treatment. In this group, the GTR+TYR (extent of resection) rate was 37.5% (n=6), and the STR rate was 62.5% (n=10). In patients without cavernous sinus invasion (n=13), the GTR+TYR rate was 92.3% (n=12). GTR+TYR was performed in 18 patients (62,06%) and remission was achieved in 20 patients (68.96%). In addition, there was no major morbidity in the surgical group, and mortality was 0%.
Conclusion: DAs used in the treatment of prolactinoma have high recurrence and side effect rates. In addition, complications that develop during drug use, tumor growth, cavernous sinus infiltration, and fibrosis development in the adenoma make surgical intervention, which is the next step of treatment, difficult and decrease resection rates. EETC, which is now routinely used in neurosurgical clinics, is a treatment option with low morbidity-mortality and high remission and resection rates. When all the findings of our study are evaluated together, it strengthens the idea that EETC may be the first-line treatment in prolactinomas as in other pituitary adenomas.

Keywords: Dopamine agonist, endoscopic endonasal transsphenoidal surgery, pituitary adenomas, prolactinoma