Genel anestezi ile toraks cerrahisi geçiren olgularda analjezik yöntemin postoperatif dönemdeki solunum fonksiyon testleri ve nöroendokrin yanıta etkisi
The effect of analgesic method on postoperative pulmonary function tests and neuroendocrine response in patients undergoing thoracic surgery with general anesthesia
Yazar: ERCAN ALBAYRAK
Danışman: PROF. DR. MEHMET ARİF YEĞİN ; DR. ÖĞR. ÜYESİ EMEL GÜNDÜZ ; PROF. DR. TÜLİN TİTİZ
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation ; Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Cerrahi-akciğer = Surgery-lung ; Göğüs cerrahisi = Thoracic surgery ; Nöroendokrinoloji = Neuroendocrinology ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Solunum fonksiyon testleri = Respiratory function tests ; Torakotomi = Thoracotomy

Özet:
Giriş: Postoperatif torakotomi ağrısı en şiddetli ağrılardan biri olup, bu ağrı
retraksiyon, rezeksiyon veya kot kırığı, kostovertebral eklemlerin disartikülasyonu,
interkostal sinir hasarı ve/veya göğüs tüpü ile plevral irritasyona bağlı oluşabilir.
Bu bölgeye uygulanan nöraksiyel blok teknikleri (torasik epidural,
paravertebral, erector spina plane, interkostal blok) postoperatif dönemde erken
mobilizasyon ve atelektazi insidansında ve uzamasında azalma dahil olmak üzere
tüm olumlu sonuçlarla birlikte, anestezik ve opioid tüketimini (ameliyat sırasında
ve sonrası) azaltmanın yanı sıra, postoperatif analjezi süresini uzatmayı ve anestezi
kalitesini artırmayı amaçlar.
Torakotomi sonrası yetersiz ağrı yönetimi çeşitli pulmoner
komplikasyonlarına yol açar.
Cerrahi yaralanma, hemostazı yeniden sağlamayı ve doku onarımını
indüklemeyi amaçlayan endokrin, metabolik ve immünolojik aracıların
aktivasyonu ile bir stres tepkisini indükler.
Çalışmamızda elektif toraktomi cerrahisi geçiren olgularda analjezik
yöntemin postoperatif solunum fonksiyon testleri, stres hormon ve proinflamatuar
yanıta olan etkisini tespit etmeyi amaçladık.
Hastalar ve Yöntem: Haziran 2021 – Ocak 2022 tarihleri arasında Akdeniz
Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde elektif torakotomi cerrahisi planlanan 18-
75 yaş arası, ASA I-II risk skoruna sahip 72 hasta cinsiyet ayrımı yapılmaksızın
çalışmaya dahil edildi. Hastalar ESP blok ve konvansiyonel analjeziklerin etkileri
ve olası komplikasyonları hakkında bilgilendirildikten sonra; analjezik yöntem
seçimi hastaya bırakıldı. ESP blok uygulamasını seçen 36 hasta Blok grubu, blok
uygulamasını seçmeyen ve sadece IV analjezik kullanımını seçen 36 hasta ise
Kontrol grubuna dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri, VKİ, ek
hastalıkları, cerrahi tipi, cerrahi süresi, cerrahi insizyon miktarı, intraoperatif opioid tüketimi, 48 saat içindeki toplam analjezik miktarı, kurtarma analjezik miktarı,
VAS skorları, yoğun bakımda kullanılan fentanil miktarı, ekstübasyon süreleri
yoğun bakımdan ve hastaneden taburculuk süreleri kaydedildi. Hastaların solunum
fonksiyon testleri yapıldı. Preoperatif, postoperatif ekstübasyondan sonra 3. saat ve
postoperatif 24. saatlerde IL-6, TNF-α, kortizol, CRP, insülin ve kan glukoz
düzeylerinin ölçülmesi amacıyla kan örnekleri alındı. Elde edilen bulgular
değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS 23.0 istatistik programı
kullanılarak değerlendirilmiştir. İstatistiksel anlamlılık için p değerinin 0,05'ten
küçük saptanması koşulu aranmıştır.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen toplam 72 hastanın ortanca yaş değeri 58
(IQR=43-65) olup, Erector spina plan (ESP) blok grubunda 53 (IQR=39-63),
kontrol grubunda da 60 (IQR=57-67) yıl olarak bulunmuştur. Blok grubundaki
hastaların yaşları kontrol grubundakilere göre anlamlı olarak düşük bulunmuştur
(p=0,007).
Her iki grupta da erkek hastaların oranı %55,6; kadın hastaların oranı
%44,4'tür. ESP grubundaki hastaların %75'inin ASA skoru 1 iken kontrol
grubundaki hastaların %69,4'ünün ASA skoru 2 olup, istatistiksel olarak anlamlı
bulunmuştur (p<0,001).
Hastaların eğitim durumları, vücut kitle indeksleri (VKİ) ve BMEPS (The
Brief Measure of Emotional Preoperative Stress) testi istatistiksel açıdan benzerdir.
İntraoperatif remifentanil kullanımı ESPB grubunda 0,097 mcg/kg/dk,
kontrol grubunda ise 0,111 mcg/kg/dk olarak hesaplanmış olup, blok gurubunda
istatistiksel olarak anlamlı düşük bulunmuştur (p=0,008).
Hastalarda operasyon bitiminden ekstübasyona kadar kullanılan Fentanil
miktarı kontrol grubunda 336,11±138,16 mcg iken blok grubunda 187,5±144,61
mcg kullanılmış, blok grubunda anlamlı olarak çok daha düşük saptanmıştır
(p<0,001). Ekstübasyona kadar geçen süre ise her iki grupta benzerdir.
Ekstübasyon sonrası 3. saat, postoperatif 24 ve 48. saat istirahat ve
öksürmekle VAS değerleri blok grubunda kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha
düşük bulunmuştur (p<0,001). Ekstübasyon sonrası 0-3. saatler arasında hastaların
ESP yapılan grupta 3 hastaya 5 mg morfin uygulanırken, kontrol grubunda ise 7 hastaya parasetamol, 6 hastaya 5 mg morfin uygulanmış olup, bu farklar istatistiksel
olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,006).
Ekstübasyondan sonra 3. ve postoperatif 24. saatler arasında deksketoprofen
kullanımı blok grubunda kontrol grubuna göre daha az olmuştur (p=0,001). Bu
süreçte blok grubunda ek analjezik kullanımı hiç olmaz iken kontrol grubunda 4
kişide parasetamol, 4 kişide 5 mg morfin kullanılmış ve 1 kişide interkostal blok
yapılmıştır. Ek analjezik kullanmama oranı blok grubunda kontrol grubuna göre,
parasetamol ve morfin kullanımı ise kontrol grubunda blok grubuna göre anlamlı
olarak daha yüksek bulunmuştur (p=0,002).
Postoperatif 24-48. saatler arasında deksketoprofen kullanımı da yine blok
grubunda kontrol grubuna göre daha az olmuştur (p=0,039).
Hastalara preoperatif, ekstübasyon sonrası 3. saat, postoperatif 24. saat ve
postoperatif 48. saat solunum fonksiyon testleri uygulanmış olup, her iki grupta
SFT sonuçları benzer olarak saptanmıştır (p>0,05).
Ekstübasyondan sonra 3. saatteki tüm laboratuvar parametreleri (IL-6, TNFα, kortizol, CRP, insülin ve kan glukozu) gruplar arasında istatistiksel olarak benzer
bulunmuştur (p>0,05). Ancak IL-6 ve TNF-α düzeylerinde; ESPB grubunda
preoperatif döneme göre düşüş saptanırken, kontrol grubunda ise TNF-α
konsantrasyonlarında artış, IL-6 konsantrasyonlarının ise anlamsız olarak
yükseldiği gözlendi.
Postoperatif 24. saatteki kortizol düzeyi blok grubunda 12,48±9,04 µg/dl,
kontrol grubunda 18,01±8,4 µg/dl'dir (p=0,009).
Postoperatif 24. saatteki CRP düzeyi blok grubunda 112,05±46,48 mg/dl,
kontrol grubunda 155,98±59,31 mg/dl'dir (p=0,001).
Postoperatif 24. saatteki kan glukozu değeri blok grubunda 128 (112-144,5)
mg/dl, kontrol grubunda 158,5 mg/dl'dir (121,5-201) (p=0,015). Kortizol, CRP ve
kan glukozu değerleri blok grubundaki hastalarda kontrol grubundaki hastalarla
karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur. Postoperatif 24.
saatteki diğer laboratuvar parametreleri gruplar arasında benzerdir (p>0,05).
Sonuç: Çalışmamızda ESPB'nin akciğer volümlerine olumlu etkisi olmasa
da; blok yapılmayan hastalara kıyasla stres hormon ve proinflamatuar sitokinler
üzerine olumlu etkisi olduğunu, intraoperatif ve postoperatif dönemde opioid ve analjezik kullanımını azalttığını, blok yapılan hastalarda düşük VAS skoru elde
edildiğini gördük. Bu nedenle ESPB'nin toraks cerrahisi sonrası ağrı kontrolünde
etkin olduğunu düşüncesindeyiz.

Abstract:
Introduction: Postoperative thoracotomy pain is one of the most severe and
may occur due to retraction, resection or rib fracture, disarticulation of the
costovertebral joints, intercostal nerve damage and/or pleural irritation with a chest
tube. Neuraxial block techniques (thoracic epidural, paravertebral, erector spina
plane, intercostal block) applied to this region aim to prolong the duration of
postoperative analgesia and increase the quality of anesthesia as well as reducing
anesthetic and opioid consumption (during and after surgery) with all the positive
results, including early mobilization and reduction in the incidence and prolongation
of atelectasis in the postoperative period.
Inadequate pain management after thoracotomy leads to various pulmonary
complications. Surgical injury induces a stress response with the activation of
endocrine, metabolic and immunological mediators aimed at restoring hemostasis
and inducing tissue repair. In our study, we aimed to determine the effect of analgesic
method on postoperative pulmonary function tests, stress hormone and
proinflammatory response in cases undergoing elective thoracotomy surgery.
Patients and Method: Between June 2021 and January 2022, 72 patients with
ASA I-II risk score, aged 18-75, who were scheduled for elective thoracotomy
surgery at Akdeniz University Medical Faculty Hospital, were included in the study
without gender discrimination. After the patients were informed about the effects and
possible complications of ESP block and conventional analgesics; the choice of
analgesic method was left to the patient. 36 patients who chose the ESP block
application were included in the Block group, and 36 patients who did not choose the
block application and chose only IV analgesic use were included in the control group.
Demographic characteristics of the patients, BMI, comorbidities, type of surgery,
duration of surgery, amount of surgical incision, intraoperative opioid consumption,
total analgesic amount in 48 hours, rescue analgesic amount, VAS scores, amount of fentanyl used in intensive care, extubation times from intensive care and hospital
discharge times were recorded.
Pulmonary function tests of the patients were performed.
Blood samples were taken to measure IL-6, TNF-α, cortisol, CRP, insulin and
blood glucose levels preoperatively, at the 3rd hour after postoperative extubation,
and at the 24th postoperative hour.
While evaluating the findings, they were evaluated using the SPSS 23.0
statistical program for statistical analysis.
For statistical significance, the p value was determined to be less than 0.05.
Results: The median age of 72 patients included in the study was 58 (IQR=43-
65), 53 (IQR=39-63) years in the erector spina plan (ESP) block group and 60
(IQR=57-67) years in the control group.
The age of the patients in the block group was found to be significantly lower
than those in the control group (p=0.007).
The rate of male patients in both groups was 55.6%; the rate of female patients
is 44.4%. While 75% of the patients in the ESP group had an ASA score of 1, 69.4%
of the patients in the control group had an ASA score of 2, which was statistically
significant (p<0.001).
Educational status, body mass index (BMI) and BMEPS (The Brief Measure
of Emotional Preoperative Stress) test of the patients were statistically similar.
Intraoperative remifentanil use was calculated as 0.097 mcg/kg/min in the
ESPB group and 0.111 mcg/kg/min in the control group, and it was found to be
statistically significantly lower in the block group (p=0.008).
While the amount of fentanyl used in the patients from the end of the operation
to extubation was 336.11±138.16 mcg in the control group, 187.5±144.61 mcg was
used in the block group, and it was found to be significantly lower in the block group
(p<0.001).
The time to extubation was similar in both groups. VAS values at rest and
coughing at the 3rd hour after extubation, 24th and 48th hours postoperatively were
found to be significantly lower in the block group than in the control group (p<0.001).
While 5 mg of morphine was administered to 3 patients in the ESP group between 0-
3 hours after extubation, paracetamol was administered to 7 patients and 5 mg of morphine to 6 patients in the control group, these differences were statistically
significant (p=0.006). Dexketoprofen use was less in the block group than in the
control group between the 3rd and the postoperative 24th hours after extubation
(p=0.001). In this process, no additional analgesics were used in the block group,
while paracetamol was used in 4 patient, 5 mg morphine was used in 4 patients in the
control group, and intercostal block was performed in 1 patient. The rate of not using
additional analgesics was found to be significantly higher in the block group than in
the control group, and the use of paracetamol and morphine was significantly higher
in the control group than in the block group (p=0.002). Dexketoprofen use between
24-48 hours postoperatively was also less in the block group than in the control group
(p=0.039). Pulmonary function tests were performed preoperatively, at the 3rd hour
after extubation, at the postoperative 24th hour, and at the postoperative 48th hour,
and PFT results were found to be similar in both groups (p>0.05). All laboratory
parameters (IL-6, TNF-α, cortisol, CRP, insulin and blood glucose) at the 3rd hour
after extubation were found to be statistically similar between the groups (p>0.05).
However, there was a decrease in IL-6 and TNF-α levels in the ESPB group
compared to the preoperative period, while an increase in TNF-α concentrations and
an insignificant increase in IL-6 concentrations were observed in the control group.
Cortisol level at the postoperative 24th hour was 12.48±9.04 µg/dl in the block group
and 18.01±8.4 µg/dl in the control group (p=0.009). The CRP level at the
postoperative 24th hour was 112.05±46.48 mg/dl in the block group and
155.98±59.31 mg/dl in the control group (p=0.001).
The blood glucose value at the postoperative 24th hour was 128(112-144.5)
mg/dl in the block group and 158.5 mg/dl (121.5-201) in the control group (p=0.015).
Cortisol, CRP and blood glucose values were found to be significantly lower
in patients in the block group compared to the patients in the control group.
Other laboratory parameters at the postoperative 24th hour were similar
between the groups (p>0.05).