Laparoskopik ameliyatlarda uygulanan peep ve recruitment manevrasının ameliyat sonrası solunum mekanikleri ve arter kan gazı üzerine etkilerinin karşılaştırılması
Comparison of the effects of peep and recruitment maneuver applied in laparoscopic surgery on postoperative respiratory mechanics and artery blood gas
Yazar: ÖZNUR DEMİROLUK
Danışman: DOÇ. DR. YALIM DİKMEN
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2003
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Genel anestezi sırasında mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda bir çok etken pulmoner gaz değişiminde bozukluğa yol açarak, arteriyel kan oksijenasyonu bozabilir. Bunun ana sebebi ameliyat sırasında gelişen atelektazilerdir. Oluşan atelektazinin hacmi ile beraber şant büyüklüğü arasında ilişki mevcuttur. İntraabdominal basınç artışı sonucu fonksiyonel rezidüel kapasite ve akciğer kompliansının azalması ile atelektazi gelişimi gibi faktörler solunum sistemini etkileyerek gaz değişimindeki bozukluğu daha belirgin hale getirebilir. 
Atelektazi gelişimini önlemek ve ortadan kaldırmak için birçok farklı yol kullanılmakla beraber, ''recruitment'' manevrasının uygulanması atelektazinin ve oksiyenasyonun düzeltilmesinde daha etkili olduğu ileri sürülmüştür. 
Çalışmamızın amacı laparoskopik cerrahi girişim uygulanan hastalarda PEEP ve recruitment manevrası uygulamalarının solunum mekanikleri ve oksijenasyon üzerine olan etkilerinin karşılaştırılmasıdır.
Çalışmamıza ASA sınıflamasına göre I-II gruplarına dahil, laparoskopik kolesistektomi operasyonu geçirecek 60 erişkin hasta çalışmaya alındı. Tüm hastalara standart anestezi uygulandı. Anestezi indüksiyonundan sonral laparoskopik insuflatör cihazı ile 2 litre/dk. akım ile CO2 pnömoperitonyumu oluşturuldu. İntraabdominal basınç operasyon süresince 12 mmHg  değerinde sabit tutuldu.
Hastalar rastlantısal üç gruba ayrılarak, Grup P'de(n=20) pnömoperitonyum süresince +10 cmH2O PEEP uygulandı. Grup R'de(n=20) desüflasyondan sonra solunum durdurularak 15 saniye süresince 40 cmH2O CPAP uygulandı, 45 saniye ventilasyona devam edilip aynı işlem tekrarlandı. Grup K'da(n=20) ise mekanik ventilasyona ek bir işlem uygulanmadı.
Hastalardan anestezi indüksiyonundan önce, İnsuflasyondan önce, insuflasyondan 10 dakika sonra, desuflasyondan 10 dakika sonra, ameliyat sonrası 30. dakika da, 12. saatte  ve 24. saatte hemodinamik değerler (ortalama arter basıncı ve kalp atım hızı değerleri) kaydedildi. Aynı dönemlerde arter kan gazı örnekleri alındı ve zaman geçirilmeden Ciba Corning 890 kan gazı cihazında analiz edildi. Anestezi indüksiyonu sonrası insuflasyondan önce, insuflasyondan 10 dakika sonra ve desuflasyondan 10 dakika sonra (Grup R'de recruitment manevraları uygulandıktan sonra) eşzamanlı olarak solunum mekaniği değerleri (dinamik akciğer kompliyansı, havayolu  direnci ve tepe hava yolu basıncı) kaydedildi.
İstatistiksel yöntemde demografik veriler için Kruscal Walles testi, grup içi değişikliklerde tekrarlayan ölçümlerde Repeated measured ANOVA -Tukey – Kramer testi, gruplar arasında fark olup olmadığı ise one-way ANOVA testi kullanılarak karşılaştırıldı Tüm istatistik analizde p<0.05 düzeyi anlamlı kabul edildi.
Çalışmamızda desuflasyon sonrası dönemde insfulasyon öncesine göre, kontrol grubunda arteryal parsiyel oksijen basınç değerinde anlamlı azalma olurken, manevra uyguladığımız her iki grup'ta, özellikle recruitment grubunda daha belirgin olmak üzere arteryal parsiyel oksijen basınç değerinde artış oldu.
Ameliyatta kompliyans değerleri her üç gruptada pnömoperitonyumla birlikte azaldı. Kontrol grubunda bu azalma devam ederken diğer iki grupta PEEP ve recruitment uygulamaları ile birlikte düzeldi.
Çalışmada elde edilen bulgulara dayanılarak, laparoskopik cerrahi girişim uygulanan hastalarda meydana gelen kan gazı ve solunum mekaniği bozukluklarının önlenebilmesi için, ''recruitment'' manevralarının etkili ve güvenli bir yöntem olduğu ileri sürülebilir.

Abstract:
Many different factors could impair arterial blood gas and pulmonary gas exchange in patients undergoing general anaesthesia and mechanical ventilation.
The main reason for this is the atelectasis that occurs during the operation. There is a relation between the volume of the atelectasis and the grade of the shunt. With an increase in intraabdominal pressure, factors such as decrease in FRC and lung compliance and occurring of atelectasis affecting the respiratory system makes the failure more apparent.
Although many different methods are used to prevent and treat atelectasis it is said that the recruitment maneuvers are the most efficient method in treating atelectasis and failure of oxygenation.
The aim of our study is to compare the effects of recruitment maneuvers and application of PEEP on the respiratory mechanics and oxygenation in patients undergoing laparoscopic surgery.
60 adult patients of ASA I and II class undergoing laparoscopic cholecystectomy were included to our study. Standard anaesthesia was applied to all patients. After the induction,CO2 pneumoperitoneum was obtained by laparoscopic inflator device with a current at 12 mmHg during the whole operation.
Patients were divided into three groups using random generator number. In the group P (n=20) PEEP (+10 cmH2O) was applied .In the group R (n=20) the ventilation was stopped after desufflation and 40 cmH2O CPAP was applied for 15 seconds and then ventilated for 45 seconds and the procedure was separated once more. In-group K only mechanical ventilation was applied with no additional procedure.
Hemodynamic values were recorded with seven points :1-preinduction 2-preinsuflation 3-10 minutes after insufflation 4-10 minutes after desufflation 5-post op. 30th minutes 6-post op. 12th hour 7- 24th hours. Also arterial blood samples were taken simultaneously and were analysed in a Corning 890 device with no delay. After the induction, pre-induction, 10 minutes after insufflation and 10 minutes after desufflation (in-group R after recruitment maneuvers were performed) the respiration mechanics value were recorded. (Dynamic lung compliance, airway resistance and peak inspiratory pressures.
Statistical analysis: The results were expressed as mean (SD) and standard deviation. Repeated measures ANOVA with pot hoc Tukey Kramer, Kruskal-Wallis and one way ANOVA tests were used when it appropriate. P value of less than 0.05 was considered statistically significant.

In our study there was a meaningful decrease in arterial partial 02 pressure of the control group in post desufflation period compared to pre-insufflation period, where as in the groups where are PEEP and recruitment maneuvers were applied there was an increase in arterial partial pressure. During the operation the compliance values decreased with pneumoperitoneum in all three groups. Although this decrease continued in the control group. In the two others groups where are we applied PEEP and recruitment procedures there was an improvement especially in the R group.
Depending on the findings of our study we could conclude that applying recruitment maneuvers on the patients undergoing laparoscopic surgery to prevent respiratory mechanics and blood gas failures is an efficient and safe method.