Perkutan koroner girişim yapılan kronik total okluzyon hastalarında sessiz nörolojik iskeminin araştırılması
Assessment of silent brain injury in chronic total occlusion patients with percutaneous coronary intervention
Yazar: MUHAMMET UYANIK
Danışman: DOÇ. DR. KORHAN SOYLU
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kardiyoloji = Cardiology ; Nöroloji = Neurology
Dizin: Anjiyoplasti-balon-koroner = Angioplasty-balloon-coronary ; Cerrahi işlemler-minimal girişimsel = Surgical procedures-minimally invasive ; Cerrahi işlemler-operatif = Surgical procedures-operative ; Koroner arter hastalığı = Coronary artery disease ; Koroner arter hastalığı = Coronary artery disease ; Koroner hastalık = Coronary disease ; Nöron spesifik enolaz = Neuron specific enolase ; Nöron spesifik enolaz = Neuron specific enolase ; Serebral enfarktüs = Cerebral infarction ; Serebral enfarktüs = Cerebral infarction

Özet:
AMAÇ: NSE (Nöron spesifik enolaz) nöron hücresi ve nöroendokrin dokularda bulunan intrastoplazmik bir enzimdir. Venöz kan serum düzeyi nöron hasarını gösteren sensitif bir iskemi belirtecidir. GİA (Geçici iskemik atak) ve aşikar  inme kliniği yokluğunda  NSE yüksekliği SNİ (sessiz nörolojik iskemi) olarak isimlendirilmektedir. SNİ kognitif fonksiyonlarda gerileme, unutkanlık, alzheimer gibi nörolojik defisitlerle ilişkilidir. Bu çalışmada kronik total oklüzyon (KTO) ve non kronik total oklüzyon perkutan koroner girişim vakalarında NSE yüksekliği olarak tanımlanan SNİ oluşumu ve etki eden faktörleri karşılaştırmayı amaçladık.  
YÖNTEM: Çalışma popülasyonu iki gruptan oluşturuldu. İlk gruba elektif koroner girişim yapılan KTO hastaları ve ikinci gruba elektif koroner stentleme yapılan non-KTO hastaları dahil edildi. NSE düzeyleri işlem öncesi ve işlemden 12-18 saat sonra tekrar ölçüldü. Enzim cut off değeri olan 20 ng/dl üzerinde NSE yüksekliği SNİ olarak tanımlandı. 
BULGULAR: Öndeğerlendirmeden sonra 120 hasta çalışma kriterlerini karşıladı. Ancak 12 hasta akut stent trombozu, ventrikül fibrilasyonu, aşikar inme, geçici iskemik atak, LMCA stentleme yapılması, inotrop gerektiren derin hipotansiyon ve bazal NSE yüksekliği nedeniyle dışlandı. Toplamda 108 hasta değerlendirildi. Ellibeş hastada (% 50,9) SNİ gelişti. SNİ insidansı KTO grubunda %59,7 non-KTO grubunda 39,1 olarak saptandı (p=0,035). SNİ hastalarında Diyabetes Mellitus, hiperlipidemi, yüksek HbA1c, toplam stent uzunluğu, işlem süresi daha yüksekti (Tablo 1). Çok değişkenli lojistik regresyon analizinde CTO prosedürü (odds ratio [OR] 3.129; 95% confidence interval [CI] 1.246 to 7.858; p<0.015) ve Diyabetes Mellitus varlığı (odds ratio [OR] 2.93; 95% confidence interval [CI] 1.185 to 7.291; p<0.020) SNİ'nin bağımsız prediktörleri olarak saptandı.
SONUÇ: Artmış katater manüplasyonları, uzamış prosedür zamanı, ve ekipman sayısının fazlalığı KTO gibi kompleks lezyonlarda SNİ riskini daha çok artırır. Ayrıca SNİ elektif Non-KTO koroner stentlemede dahi görülebilir. Bu durum uzun dönemde serebral fonksiyonlarda gerilemeyle ilişkilidir. Özellikle diyabetik hastalarda KTO ve benzer kompleks lezyon girişimlerinde SNİ açısından dikkatli olunmalıdır.

ANAHTAR SÖZCÜKLER, sessiz nörolojik iskemi, kronik total oklüzyon, perkutan koroner girişim

Abstract:
ASSESSMENT OF SILENT CEREBRAL INFARCTS IN CHRONIC TOTAL OCCLUSION PATIENTS WITH PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION
AIMS: Neuron-specific enolase is a cytoplasmic enzyme and sensitive neuronal ischemia marker found in nerve cells. Elevation of Neuron Specific Enolase (NSE) in the absence of any clinically apparent stroke or transient ischemic attack, so-called silent cerebral infarcts (SCIs). SCI may be associated with neurologic deficits. In this study, we aimed to evaluate the incidence of Silent Cerebral infarcts, defined as elevated Neuron Specific Enzyme after coronary chronic total occlusion (CTO) intervention and elective coronary stenting, and procedural factors affecting silent cerebral infarcts.
METHODS: The study population consisted of 2 groups of patients. Group 1 included consecutive patients with elective coronary chronic total occlusion stenting; group 2 consisted of patients who underwent elective coronary stenting. NSE blood levels were measured before and 12-18 hours after the procedure. Elevation of >20 ng/ml was considered as SCI. 
RESULTS: After pre-evaluation, 120 patients met the study criteria. and 12 of them were excluded for following reasons: 1 patient had myocardial infarction from another coronary artery within 24 hours, 1 patient had acute stent thrombosis, 1 patient had ventricular fibrillation, 1 patient had a stroke during the intervention, 1 patient had transient ischemic attack after PCI, 2 patients underwent unplanned left main coronary artery (LMCA) stenting, 1 patient had hypotension requiring inotropic agent, 4 patient had elevated baseline NSE. Finally, 108 patients were included in the study. fifty-five of 108 study patients (50,9%) had SCI after the procedure. The rate of silent brain infarction was 59.7% in the CTO group and 39.1% in the elective coronary stenting group. Patients with SCI were more likely to have Diabetes Mellitus, hyperlipidemia, higher HbA1c, total stent length, procedural time. Multivariate logistic regression analysis demonstrated CTO procedure (odds ratio [OR] 3.129; 95% confidence interval [CI] 1.246 to 7.858; p<0.015), and presence Diabetes Mellitus (odds ratio [OR] 2.93; 95% confidence interval [CI] 1.185 to 7.291; p<0.020) as independent predictors of SCI.
CONCLUSIONS: Increased catheter manipulations, procedure time, and the number of equipment used may lead to an increase in the frequency of silent brain damage in complex procedures such as CTO. It can occur even in patients with elective coronary interventions. This may lead the decreased cerebral functions in the long term. CTO and similar complicated procedures, especially in diabetic patients should be careful about SCI.
KEYWORDS, neuron-specific enolase, chronic total occlusion, percutaneous coronary intervention