Apikal pelvik organ prolapsusu cerrahisi sonrası rekürren olguların incelenmesi
Examination of recurrent cases after apical pelvic organ prolapse surgery
Yazar: CANSU KÜBRA EKTAŞ
Danışman: DOÇ. DR. ÇETİN KILIÇÇI ; UZMAN REYYAN GÖKÇEN İŞCAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / ​Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Giriş: Pelvik organ prolapsusu (POP) mesane, rektum, uterus gibi pelvik organların vajinal duvar defekti ve pelvik taban yetmezliği sonucu vajinadan fıtıklaşması olup yaygın görülen bir durumdur. Prolapsus rekürrensi ise uygulanan tedavi veya cerrahi sonrasında hastanın prolapsus semptom ve bulgularını yeniden yaşaması olarak tanımlanmaktadır. Ortalama yaşam süresinin uzaması ve dolayısıyla rekürren prolapsus sıklığının da buna paralel olarak artması sebebiyle bu olguların yönetimi önemli bir sağlık sorunu haline gelmiştir. Sebebinin primer POP vakalarında olduğu gibi multifaktöriyel olduğu düşünülmekle birlikte rekürrensin kesin etkenleri net olarak ortaya konulamamıştır. Çalışmamızda kliniğimizde apikal prolapsus cerrahisi sonrası POP-R gelişen hastalar için tercih edilen cerrahi yöntemi ve rekürren cerrahi gerekliliğine sebep olan risk faktörlerini inceleyerek bu hastaların yönetimine katkı sunmayı amaçladık.

Gereç Ve Yöntem: Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 'nde Mart 2018 ve Mart 2023 tarihleri arasında tarihleri arasında apikal prolapsus cerrahisi sonrasında tekrar prolapsus cerrahisi geçiren 43 hastanın retrospektif, gözlemsel olarak takip edildiği kohort çalışmasıdır. Apikal prolapsus nedeniyle sakrospinöz ligament fiksasyonu, McCall kuldoplasti, kolpoklezis (Le-Fort ya da total kolpoklezis), sakrokolpopeksi /sakroservikopeksi, lateral süspansiyon ve pektopeksi operasyonları uygulanmış 226 hastanın dosyaları taranarak rekürren olgular tespit edilmiştir. Risk faktörlerinin incelenmesi amacıyla bir kez apikal prolapsus cerrahisi geçirip, objektif başarı sağlanan 43 hasta kontrol grubu olarak çalışmaya dahil edilmiştir. Belirlenen hastaların preoperatif ve erken postoperatif verileri hasta dosyalarının taranması ve hastane veri tabanı üzerinden ulaşılmıştır. Çalışmamızın birincil sonucu; rekürrens durumunda seçilen cerrahi tekniklerin dağılımı ve rekürrense neden olan risk faktörlerinin kontrol grubu ile karşılaştırılarak incelenmesini oluşturmaktadır. İkincil sonuç ise rekürrens nedeni ile yapılan ikinci operasyonların subjektif ve objektif başarısının tespitidir. Objektif başarı hastaların POP-Q evresine bakılarak araştırılmış olup, prolapsus olmayan, Evre I ve Evre 2 prolapsusu olup semptomu olmayan olgu olarak kabul edilmiştir. Subjektif başarı ise PGI-I skalasında 'çok iyi' ve 'iyi' olarak değerlendirme yapan hastaların oranı olarak belirlenmiştir. Hasta memnuniyeti ve yaşam kalitesindeki değişim, üriner inkontinans ve diğer prolapsus semptomlarının değerlendirilmesi PQOL, UDI-6, IIQ7, POP-SS ve PGI-I ile anketleri yoluyla sağlanmıştır.

Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 58.8±11.5, gravida ve parite ortalaması sırasıyla 4,65±1,89 ve 3,33±1,5 olarak bulundu. İkincil cerrahi sonrası ortalama takip süresi 17,8±16,8 aydır. Rekürrens sonrası tercih edilen operasyonların dağılımına bakıldığında %44 (n=19) ile en fazla oranda LLS operasyonu tercih edilmişti. Bu operasyonu %18,6 (n=8) ile Le-Fort/Total Kolpoklezis operasyonu izlemişti. Diğer tercih edilen operasyonlar ise %16,3 (n=7) ile LSCP, %9,3 (n=4) ile Laparoskopik Pektopeksi, %7 (n=3) ile Kolporafi anterior ve Kolporafi Posterior, %4,6 (n=2) ile SSLF olmuştur. POP-R cerrahisi olarak seçilen obliteratif yöntemlerde objektif başarı %100 olarak bulunmuştur. Ayrıca ilk cerrahisi SSLF olan 4 hasta ve McCall olan 1 hasta, ikincil cerrahi sonrası tekrar nüks etmiş olup, üçüncü cerrahi olarak bu hastalara Kolpoklezis, Pektopeksi, LSCP ve LLS operasyonu uygulanmıştır. Risk faktörleri için yapılan istatistiksel analizde kontrol grubu ve rekürren olgular karşılaştırıldığında histerektomi eşlik etmesinin 14.84 kat (rekürren açısından riski arttırdığı bulundu. Rekküren cerrahi sonrası yapılan hasta memnuniyet ve yaşam kalitesi anketlerinde anlamlı ölçüde iyileşme vardı.

Sonuç: Rekürren prolapsus cerrahisi komplikasyonlara açık olması ve izlenecek yöntem basamakları için net bir algoritma olmaması nedeniyle zorlayıcı bir alandır. Çalışmamızda obliteratif yöntemlerin koital disfonksiyon dezavantajı dışında oldukça başarılı olduğu tespit edilmekle birlikte abdominal meş ile yapılan cerrahilerden literatürde altın standart olarak tespit edilen sakrokolpopeksi yerine lateral süspansiyonun tercih edildiğini tespit ettik. Prolapsus operasyonlarına sıklıkla eşlik eden histerektominin ise prolapsus rekürrensi için bir risk faktörü olduğu çalışmamız ile de desteklenmiştir. POP-R için seçilecek ideal yöntemi bulmak ve risk faktörlerinin daha iyi analiz etmek için geniş hasta sayısı ve prospektif dizaynı olan deneysel çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Introductıon: Pelvic organ prolapse (POP) is a common condition in which pelvic organs such as bladder, rectum, uterus are herniated from the vagina as a result of vaginal wall defect and pelvic floor insufficiency. Prolapse recurrence is defined as the patient's re-experiencing the symptoms and signs of prolapse after treatment or surgery. The management of these cases has become an important health problem due to the prolongation of the average life expectancy and therefore the increase in the frequency of recurrent prolapse. Although the cause is thought to be multifactorial, as in primary POP cases, the exact factors of recurrence have not been clearly revealed. In our study, we aimed to contribute to the management of these patients by examining the preferred surgical method for patients who developed POP-R after apical prolapse surgery in our clinic and the risk factors that cause recurrent surgery.

Materıals And Methods: This is a cohort study in which 43 patients who underwent re-prolapse surgery after apical prolapse surgery between March 2018 and March 2023 at Zeynep Kamil Gynecology and Pediatrics Training and Research Hospital were followed up retrospectively and observationally. Files of 226 patients who underwent sacrospinous ligament fixation, McCall culdoplasty, colpoclesis (Le-Fort or total colpoclesis), sacrocolpopexy/sacrocervicopexy, lateral suspension and pectopexy operations due to apical prolapse were scanned and recurrent cases were identified. In order to examine the risk factors, 43 patients who had one apical prolapse surgery and achieved objective success were included in the study as a control group. The preoperative and early postoperative data of the identified patients were obtained through the scanning of the patient files and the hospital database. The primary result of our study; This study consists of examining the distribution of surgical techniques selected in case of recurrence and the risk factors causing recurrence by comparing them with the control group. The secondary outcome is the determination of the subjective and objective success of the second operations performed due to recurrence. Objective success was investigated by looking at the POP-Q stage of the patients, and it was accepted as a case without prolapse, with Stage I and Stage 2 prolapse but without symptoms. Subjective success, on the other hand, was determined as the proportion of patients who were evaluated as 'very good' and 'good' on the PGI-I scale. Evaluation of patient satisfaction and change in quality of life, urinary incontinence, and other prolapse symptoms was achieved through questionnaires with PQOL, UDI-6, IIQ7, POP-SS, and PGI-I.

Results: The mean age of the patients was 58.8±11.5, mean gravida and parity were 4.65±1.89 and 3.33±1.5, respectively. The mean follow-up period after secondary surgery was 17.8±16.8 months. When the distribution of the operations preferred after recurrence was examined, LLS operation was preferred at the highest rate with 44% (n=19). This operation was followed by Le-Fort/Total Colpoclesis operation with 18.6% (n=8). Other preferred operations were LSCP with 16.3% (n=7), Laparoscopic Pectopexy with 9.3% (n=4), Colporrhaphy anterior and Colporrhaphy Posterior with 7% (n=3), and SSLF with 4.6% (n=2). Objective success was found to be 100% in obliterative methods selected as POP-R surgery. In addition, 4 patients whose first surgery was SSLF and 1 patient with McCall relapsed after secondary surgery, and Colpoclesis, Pectopexy, LSCP and LLS operations were applied to these patients as the third surgery. In the statistical analysis for risk factors, when the control group and recurrent cases were compared, it was found that accompanying hysterectomy increased the risk for recurrence 14.84 times. There was a significant improvement in patient satisfaction and quality of life questionnaires performed after recurrent surgery.

Conclusion: Recurrent prolapse surgery is a challenging field because it is open to complications and there is no clear algorithm for the method steps to be followed. In our study, although obliterative methods were found to be quite successful except for the disadvantage of coital dysfunction, we found that lateral suspension was preferred instead of sacrocolpopexy, which is the gold standard in the literature, among surgeries performed with abdominal mesh. It was also supported by our study that hysterectomy, which often accompanies prolapse operations, is a risk factor for prolapse recurrence. Experimental studies with a large number of patients and prospective design are needed to find the ideal method to choose for POP-R and to better analyze the risk factors.