Sezaryen operasyonlarında spinal anestezi için bupibakaine eklenen intratekal fentanil ve sufentanilin maternal ve neonatal etkilerinin karşılaştırılması
Comparıson of the maternal and neonatal effects of ıntrathecal fentanyl and sufentanıl added to bupıvacaıne ın spınal anesthesıa for cesarean delı very
Yazar: EMİŞE TORTOP
Danışman: DOÇ. DR. ELİF BENGİ ŞENER
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi-spinal = Anesthesia-spinal ; Bupivakain = Bupivacaine ; Fentanil = Fentanyl ; Neonatal tarama = Neonatal screening ; Sezaryen operasyonu = Cesarean section

Özet:
Biz bu çalışmada; sezaryen operasyonu planlanan hastalarda spinal anestezide hiperbarik bupivakaine ilave edilen fentanil ve sufentanilin intraoperatif hemodinamik değişiklikler, yan etkiler, intraoperatif ve postoperatif analjezi ve anestezi kalitesi, hasta ve cerrah memnuniyeti ve yenidoğan üzerine etkilerini karşılaştırmayı amaçladık.Çalışmaya Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulu izni ve bilgilendirilmiş hasta onamı alınan, elektif sezaryen operasyonu planlanan, ASA I-II, 18-45 yaş arası, termde ve tek fetüs gebeliği olan 60 gebe dahil edildi. Preeklampsi ve eklampsi öyküsü, önemli kardiovasküler, respiratuar, renal ve nörolojik hastalığı, pıhtılaşma bozuklukları, psikiyatrik hastalık öyküsü, opioid ve lokal anesteziklere karşı allerji öyküsü ve fetal distress varlığı olan, vücut ağırlığı >100 kg, boyu <150 cm olan, spinal anesteziyi kabul etmeyen ya da spinal anestezinin kontrendike olduğu gebeler çalışma dışı bırakıldı.En az 8 saatlik açlık süresini doldurmuş olan tüm hastalara premedikasyonda famotidin 40 mg tb po verildi. Operasyon odasında sol lateral supin pozisyon verilerek standart monitörizasyon uygulandı. 18-20 G kanül ile damar yolu açılarak tüm hastalara spinal anestezi öncesi 15 dk boyunca 8 ml/kg Ringer Laktat solüsyonu + 4ml/kg kolloid (HES) iv verildi. Oturur pozisyonda steril örtüm yapılarak, lokal anestezi için %2'lik 2 ml prilokain solüsyonu uygulandı. Blok, L3-4 veya L4-5 intervertebral aralıktan, 25-27 G spinal iğne ile yapıldı. Hastalar randomize 30'ar kişilik iki gruba ayrıldı:Fentanil Grubu'na (Grup F); Hiperbarik %0,5 bupivakain 10 mg + fentanil 20 µg,Sufentanil Grubu'na (Grup S); Hiperbarik %0,5 bupivakain 10 mg + sufentanil 5 µg intratekal olarak uygulandı. (Hastanın boyu 165 cm'den uzun ise, belirlenen dozlara 0,3 ml = 1,5 mg hiperbarik bupivakain daha eklendi)Hemodinamik parametreler spinal anestezinin başında, bebek çıkıncaya kadar 1 dk arayla, sonraki 20 dakikada 3 dakika arayla, 20 dakikadan sonra 5 dakikada bir ölçüldü ve derlenmede 10 dakikada bir olmak üzere bloğun 2. saatine kadar kaydedildi. Sensoryal blok düzeyi, motor blok derecesi (Bromage Skoru) maksimum sensoryal blok düzeyi ve bu düzeye ulaşma zamanı, maksimum Bromage Skoru'na ulaşma zamanı, sensoryal bloğun T10 dermatomuna gerileme zamanı ve motor bloğun çözülme zamanı kaydedildi.İntraoperatif ve postoperatif ağrı, vizüel analog skala (VAS) ile bazal, cilt insizyonu, abdominal ekartasyon, uterin insizyon, doğum, uterus eksteriorizasyonu, periton kapatılması sıralarında, cerrahi sonunda, derlenmede 15 dakikada bir ve daha sonra bloğun 2., 4., 6. saatlerinde değerlendirildi. Ameliyat sırasında VAS değeri ?4 olduğunda, ek analjezik olarak 50 µg fentanil iv uygulandı.Komplet analjezi süresi (KAS), spinal anestezi uygulaması ile hastanın VAS ? 0 olduğu ve efektif analjezi süresi (EAS), spinal anestezi uygulaması ile hastanın VAS >4 olduğu zaman arasındaki süre değerlendirildi. Postoperatif ağrı tedavisi hasta kontrollü analjezi (HKA) (tramadol) ile sağlandı. Hastalar 24 saat takip edilerek HKA istek sayıları ve toplam analjezik tüketimleri kaydedildi.Yenidoğan, doğumun 1. ve 5. dakikalarında Apgar Skoru ve umbilikal arteriyel kan gazı bakılarak değerlendirildi. Cerrahi anestezi ve gevşeme kalitesi obstetrisyen, analjezi kalitesi hastalar tarafından mükemmel/iyi/orta/kötü şeklinde skorlanarak değerlendirildi. Annedeki ilk 48 saat içinde görülebilen yan etkiler (bulantı, kusma, titreme, kaşıntı, sedasyon, hipotansiyon, bradikardi, solunum depresyonu, hipoksemi, baş ağrısı) kaydedildi. Kaşıntı skorlamayla değerlendirildi (1=yok, 2=hafif, 3=orta, 4=şiddetli).Gruplar arasında demografik özellikler açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Gruplar arasında cilt insizyonu-doğum intervali, uterininsizyon-doğum intervali ve operasyon süresi açısından anlamlı fark yoktu (p>0,05). Ancak, Sufentanil Grubu'nda anestezi süresi, Fentanil Grubu'na göre anlamlı derecede uzun bulundu (p<0,05). Hemodinamik parametreler açısından gruplar arasında anlamlı fark gözlenmedi (p>0,05). Her iki grup arasında maksimum duyusal blok düzeyi, bu düzeye ulaşma ve maksimum Bromage Skoru'na ulaşma zamanları açısından anlamlı fark görülmedi (p>0,05). Duyusal bloğun T10 dermatomuna gerileme ve motor bloğun çözülme zamanı Sufentanil Grubu'nda Fentanil Grubu'na göre anlamlı uzun bulundu (p<0,05). Doğum, uterus eksteriorizasyonu, bloğun 2. ve 6. saatlerindeki VAS değerleri Fentanil Grubu'nda anlamlı olarak yüksek bulunurken (p<0,05), diğer ölçüm zamanlarında anlamlı fark görülmedi (p>0,05). Sufentanil Grubu'nda, KAS ve EAS'leri Fentanil Grubu'na göre anlamlı derecede uzun bulundu (p<0,05). HKA istek sayısı ve verilen miktar Sufentanil Grubu'nda, Fentanil Grubu'na göre anlamlı derecede daha azdı (p<0,05). Cerrah açısından anestezi ve gevşeme kalitesinin Sufentanil Grubu'nda daha iyi olduğu tespit edildi (p<0,05). Hasta memnuniyetine göre anestezi ve analjezi kalitesinin yine Sufentanil Grubu'nda Fentanil Grubu'na göre anlamlı derecede daha iyi olduğu görüldü (p<0,05). Gruplar arasında yenidoğanın 1. ve 5. dakika Apgar Skoru değerleri ve umbilikal arteriyel kan gazı değerleri açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Gruplar arasında kaşıntı dışında yan etkiler açısından fark yoktu. Sufentanil Grubu'nda kaşıntı oranı Fentanil Grubu'na göre anlamlı derecede yüksekti (p<0,05). Ancak tüm hastalarda hafif düzeyde kaşıntı olduğu için hiçbir hastada tedavi gereksinimi olmadı.Sonuç olarak; hasta ve cerrah memnuniyeti açısından daha kaliteli intraoperatif anestezi ve analjezi sağlaması, postoperatif analjezi süresinin daha uzun ve sistemik analjezik tüketiminin daha az olması ve tedavi gerektirmeyen düzeyde kaşıntı dışında yan etkilerinin ve neonatal etkilerin benzerliği nedeniyle sezaryen operasyonlarında intratekal bupivakaine eklenen sufentanilin fentanile tercih edilebileceği kanısına vardık.Anahtar kelimeler: Spinal anestezi, bupivakain, sufentanil, fentanil, sezaryen

Abstract:
In this study, we aimed to compare the effects of fentanyl and sufentanil added to hyperbaric bupivacaine for spinal anesthesia in patients scheduled for cesarean operation on intraoperative hemodynamic changes, side effects, the quality of intraoperative and postoperative analgesia and anesthesia, patient and surgeon satisfaction and neonate.After obtaining the approval of Ondokuz Mayıs University Hospital's Local Ethics Committee and written informed consent, 60 ASA I-II full-term pregnant women, 18 to 45 years of age, scheduled for elective cesarean section were included in the study. Pregnant women who have preeclampsia, eclampsia, mental illness and allergy to opioids and local anesthetics; patients with severe cardiovascular, respiratory, renal and neurological disease and coagulopathy and patients with fetal distress and a height of less than 150 cm and a weight of more than 100 kg, rejecting spinal anesthesia and contraindicated to spinal anesthesia were excluded.All patients who completed at least 8-hour fasting period were administered 40 mg of famotidine before surgery. In the operation room, patients were placed in the left lateral supine position and standard monitoring was applied. All patients received 8 ml/kg Ringer's Lactate solution + 4 ml/kg colloid solution (HES) via 18-20 G intravenous cannula for 15 minutes before spinal anesthesia. A sterile drape was placed in the sitting position and 2 ml prilocaine 2% concentration for skin local anesthesia was applied. Spinal blockade was performed through L3-4 or L4-5 intervertebral space using a 25-27 G spinal needle. Patients were randomly divided into two groups of 30 patients each;Patients in Fentanyl Group (Group F) received 10 mg of 0,5% hyperbaric bupivacaine + fentanyl 20 µg, whereas those in Sufentanil Group (Group S) received 10 mg of 0,5% hyperbaric bupivacaine + 5 µg intrathecal sufentanil. (Patients with a height >165 cm received an extra 0,3 mL = 1,5 mg hyperbaric bupivacaine).Hemodynamic parameters were recorded every 1 minute from the beginning of the spinal anesthesia until delivery; at 3-minute intervals in the subsequent 20 minutes; thereafter at 5-minute intervals until the end of the operation, and at 10-minute intervals in the recovery room for two hours. The sensory block level, the degree of motor block (Bromage Score), maximum level of sensory block and time to reach this level, time to reach maximum Bromage Score, time of sensory block regression to T10 dermatome and motor block regression time were recorded.Intraoperative and postoperative pain was evaluated using visual analogue scale (VAS) at 15-minute intervals at baseline and during skin incision, abdominal retraction, uterine incision, delivery, uterine exteriorization, peritoneal closure and at the end of the surgery and recovery and at 2, 4 and 6th hours of the block. When the VAS value is ?4 during the surgery, 50 µg fentanyl was administered intravenously as an additional analgesic.The durations of complete and effective analgesia were defined as the time between the beginning of spinal anesthesia and the patient's VAS ?0 and >4, respectively. Patient-controlled analgesia (PCA) (tramadol) was used for postoperative pain management. Patients were monitored for 24 hours and the number of demand and total analgesic consumption were recorded.After delivery, neonate was evaluated with Apgar Score 1 and 5 minutes and umbilical arterial blood gas. The quality of surgical anesthesia and analgesia during the operation, which the obstetricians and patients rated, were classified into 4 grades: poor, fair, good and excellent. Maternal side effects that may be observed within the first 48 hours (nausea, vomiting, shivering, pruritus, sedation, hypotension, bradycardia, respiratory depression, hypoxemia and headache) were recorded. Pruritus was assessed using a scale (1 = none, 2 = mild, 3 = moderate, 4 = severe).No significant differences were observed between groups in terms of demographic characteristics (p>0,05). There were no significant differences between groups in terms of skin incision-delivery interval, uterine incision-delivery interval, and the operation time (p>0,05). However, the duration of anesthesia in Sufentanil Group was significantly longer than that in Fentanyl Group (p<0,05). There were no significant differences between groups in terms of hemodynamic parameters (p>0,05). Maximum sensory block level, the time to reach this level and the maximum Bromage Score did not differ significantly (p>0,05). Regression time of sensory block to T10 dermatome and motor block regression time was significantly longer in Sufentanil Group than those in Fentanyl Group (p<0,05). While VAS values at delivery, uterine exteriorization, 2nd and 6th hours were significantly higher in Fentanyl Group (p<0,05), no significant differences were observed in other measurement periods (p>0,05). When compared with the Fentanyl Group, the durations of complete and effective anesthesia were significantly longer in Sufentanil Group (p<0,05). The number of demands and total analgesic consumption were significantly lower in Sufentanil Group than in Fentanyl Group (p<0,05).The quality of anesthesia and relaxation was better in Sufentanil Group than that in Fentanyl Group (p<0,05). With respect to patient?s satisfaction, the quality of anesthesia and analgesia was significantly better in Sufentanil Group than that in Fentanyl Group (p<0,05). There were no differences between groups in terms of 1 and 5-minute Apgar Scores and umbilical arterial blood gas values of neonate (p>0,05). The side effects except pruritus did not show any significant difference between the groups. The incidence of pruritus was significantly higher in Sufentanil Group than that in Fentanyl Group (p<0,05). Because they experienced only mild pruritus, no patients required treatment.In conclusion, we think that since it provided better intraoperative anesthesia and analgesia in terms of patient and surgeon satisfaction and longer postoperative analgesia duration and less systemic analgesic consumption and similar side and neonatal effects except for pruritus not requiring treatment, sufentanil added to intrathecal bupivacaine for cesarean section may be preferred.Keywords: spinal anesthesia, bupivacaine, sufentanil, fentanyl, cesarean section.