Pediatrik olgularda klasik formüllerle hesaplanan endotrakeal tüp çapı ve derinliğinin Türk populasyonuna uygunluğu
Suitability of calculated endotracheal tube diameter and depth with classic formulas for the Turkish population in the pediatric patients
Yazar: EBRU ONUK
Danışman: PROF. DR. KAMİL MEHMET TUĞRUL
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Entübasyon-intratrakeal = Intubation-intratracheal ; Pediatri = Pediatrics ; Trakea = Trachea ; Türk toplumu = Turkish society

Özet:
Pediatrik hastalarda seçilecek olan endotrakeal tüpün çapını ve yerleştirilmesi gereken derinliği yaş, boy ve kiloya uygun hesaplamaya olanak sağlayan değişik formüller kullanılmaktadır. Pratik uygulamalarda kullanılıyor olmasına rağmen, ırksal farklılıklar nedeniyle bu formüllerin toplumumuza uygunluğu bilinmemektedir. Çalışmamızın amacı, genel anestezi altında entübe olarak cerrahi uygulanan ASA I ve II Türk pediatrik hasta grubunda, Cole formülüyle hesaplanan ile uygulanan tüp çapının ve APLS formülüyle hesaplanan ile uygulanan tüp derinliğinin karşılaştırılmasıdır.
Gözleme dayalı, randomize, tek merkezli çalışmamıza, elektif olarak genel anestezi altında opere olacak ve orotrakeal olarak entübe edilecek, ASA I-II sınıfından, 1-5 yaş arası çocuklar dahil edildi. Bilinen veya beklenen üst solunum yolu ve baş-boyun anomalisi olan,  baş boyun bölgesinden ameliyat olan, ASA III-IV sınıfı, intrinsik veya ekstrinsik havayolu obstrüksiyonu veya öyküsü olan hastalar, Down Sendrom'lular, nazotrakeal entübasyon gerektiren, daha önceden entübasyon ile komplikasyon gelişen, eşlik eden veya yakın zamanda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu bulunan, postoperatif mekanik ventilasyon gereksinimi olan hastalar çalışmaya alınmadı. Rutin preanestezik değerlendirmeyi takiben hastaların yaşları, kiloları, boyları, var ise ek hastalıkları, yaşa bağlı Cole formülüne göre hesaplanan tüp çapları, kullanılan tüp çapları, APLS formülüne göre hesaplanan tüp derinlikleri ve yerleştirilen tüp derinlikleri, uygulanan kas gevşetici dozları, tidal volümleri, frekans değerleri ve uygulanan cerrahi işlemler kaydedildi.
Hastalar monitorize edildi ve genel anestezi altında entübasyon için volatil anestezik, hipnotik ve kas gevşetici ajan verilmesini takiben entübe edildi. Anestezi uygulaması öncesi, kullanılacak tüpün çapı Cole formülüne göre her çocuk için hesaplandı. Hesaplanan tüp ile birlikte bir büyük ve bir küçük numaralı tüpler de hazırda bulunduruldu. Trakeal entübasyon, direkt laringoskopi ile hasta supin ve baş nötral pozisyondayken vokal kordlar görülerek gerçekleştirildi. Endotrakeal tüpün trakeaya geçişinde direnç ile karşılaşıldıysa veya entübasyondan sonra akciğerler 20-30 cmH2O basınçla şişirilmesine rağmen hava kaçağı sesi duyulamıyorsa endotrakeal tüp 0,5 mm daha küçük olanla değiştirildi. Tersine, 10 cmH2O basıncından daha düşük inflasyon basıncında kaçak sesi duyuluyorsa endotrakeal tüp 0,5 mm daha büyük olanla değiştirildi.
Entübasyon derinliği yaşa bağlı formül kullanılarak hesaplandı. Entübasyonu takiben endotrakeal tüp endobronşiyal entübasyon olan derinliğe kadar ilerletildi. Oskültasyonda her iki akciğer sesi eşit duyulana dek tüp 1'er cm geri çekildi, solunum sesleri eşit olarak alındıktan sonra tüp 1 cm daha geri çekilerek tespit edildi. Kapnograf ve akciğer oskültasyonu ile tüp pozisyonu doğrulandıktan sonra tüp sağ ağız köşesine sabitlendi.
Mekanik ventilasyon tidal volüm 8-10 ml/kg, yaşa uygun solunum sayısı, I:E oranı 1:2 veya 1:1,5 olacak şekilde ayarlandı.
Kullanılan tüp çapı ile Cole formülüne göre hesaplanan çap arasında (p<0,01) ve tespit derinliği ile hesaplanan derinlik ölçümleri arasında (p<0,05) istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır. Hastaların %43,7'sinde hesaplanan tüp çapı, %56,3'ünde ise daha küçük veya daha büyük tüp kullanılmıştır. Yaş ile tüpün tespit derinliği arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon (yaş arttıkça derinlik artmakta) bulunmuştur (p<0,01).
Sonuç olarak önemli oranda hastada tüp çapının ve derinliğinin hesaplanana göre değiştirilme gerekliliğinin doğması bu yöntemlerin bizim populasyonumuz için ideal olmadığı kanısını uyandırmaktadır. Bu çalışma bize ultrason gibi daha ileri bir tekniğe ihtiyaç duyulduğunu ve bunun günlük pratiğin bir parçası olarak kullanılabileceğini göstermektedir. Diğer yandan; anestezistler, hesaplanan çaptaki endotrakeal tüp ile birlikte bir küçük ve bir büyük numaralı endotrakeal tüpleri de mutlaka hazır bulundurmalıdırlar.

Abstract:
Different formulas are used to determine the appropriate endotracheal tube diameters and their depths with regards to the age, height and weight of the pediatric patients. Although practically used, due to racial differences, suitability of these formulas in our community is not known. The aim of our study is to compare the tube diameter calculated by the Cole formula and used, and also  the tube depth calculated by APLS formula and applied in ASA I and II, Turkish pediatric patient group who undergo surgeries under general anesthesia.  
 ASA I-II pediatric patients, aged between 1-5 years, who underwent elective surgeries under general anesthesia and orotracheal intubation, were enrolled to this randomized, observational single-center study. Patients with known or expected upper airway and head-neck anomalous, head and neck surgery, ASA III-IV class, history of intrinsic or extrinsic airway obstruction, Down syndrome, the requirement of nasotracheal intubation, previously experienced complications, concomitant or recently migrated upper respiratory tract infections, patients requiring postoperative mechanical ventilation were excluded from the study. Following the routine preoperative anesthesia assessment; patients' ages, weights, heights, concomitant diseases, calculated tube diameters according to the age related Cole formula, used tube diameters, calculated depths according to the APLS formula, applied tube depths, muscle relaxant doses, tidal volumes, respiratory rates and type of surgical procedures were all recorded.
The patients were monitorized and intubated under general anesthesia after applying volatile anesthetic, hypnotic and muscle relaxant agents. Before the performance of anesthesia, the tube diameters were calculated by Cole formula for all pediatric patients. Endotracheal tube with the calculated diameter, a one-size larger and a one-size smaller tubes were all kept ready. Tracheal intubations were performed with the patients supine and heads neutral position by visualizing the vocal cords. The endotracheal tube was replaced with the 0,5 mm smaller one, if there was resistance during the passage of the endotracheal tube into the trachea or unless there was an audible leak after the intubation although the lungs were inflated to 20-30 cmH2O pressure. Conversely, the endotracheal tube was replaced with 0.5 mm larger one, if there was an audible leak at an inflation pressure less than the 10 cmH2O.
 Intubation tube depths were calculated using the formulas depending on age. After the endotracheal intubation, the tube was advanced to the depth of endobronchial intubation. The endotracheal tube was withdrawn until the auscultation of both lungs were equal and after equally heard breath sounds, the tube was withdrawn 1 more centimeter. The tube was fixed to the right corner of the mouth after the correction of its placement with capnograph and validated tube position with auscultation. 
Mechanical ventilation was adjusted with the tidal volume of 8-10 ml/kg, age-appropriate respiratory rate, and I:E ratio of 1:2 or 1:1.5.
The differences between the calculated tube diameters with Cole formula and the used ones (p<0,01), and also the calculated depth measurements of the tubes and placed ones were statistically significant (p<0,05). In 43.7% of the patients, same tube diameter with the calculated ones were used while in 56.3% one size smaller or larger tubes are used. A statistically significant positive correlation was found among the placed tube depth and age  (depth increases with the age) (p < 0,01). 
As a result, tubes with the calculated diameters and the calculated depths were preferred to be changed in a significant amount of patients and this gave us the impression that these methods are not ideal for our population. This study shows us that a more advanced technique such as ultrasound may be needed and used as part of the routine practice. On the other hand; anesthetists should set a one-size smaller and a one-size larger tubes up together with the calculated tube size.