Klavikula kırıklarında anestezi ve analjezi yönetiminde ultrasonografi eşliğinde kombine yapılan interskalen brakiyel pleksus, yüzeyel servikal pleksus ve klavipektoral fasial plan bloklarının anestezi etkinliğinin retrospektif olarak araştırılması
Retrospective investigation of the anesthetic effectiveness of combined intersalene brachial plexus, superficial cervical plexus, and clavipectoral fascia plane blocks in anesthesia and analgesia management of clavicle fractures under ultrasound guidance
Yazar: AYŞE YILDIRIMER KAYHAN
Danışman: PROF. DR. CANAN BALCI ; DR. ÖĞR. ÜYESİ SERKAN TELLİ
Kütahya Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
AMAÇ: Klavikula cerrahisinde pek çok rejyonal anestezi tekniği anestezi ve analjezi amacıyla kullanılmaktadır. Bu tekniklerden bazıları interskalen blok, yüzeyel servikal blok, klavipektoral fasiyal plan bloğu (CFPB) gibi üst ekstremite bloklarıdır.
  CFPB'nin, özellikle solunum yolu hastalığı olan hastalar için tek enjeksiyonu, uygulama kolaylığı ve gelişmiş güvenlik profili nedeni ile İnterskalen Brakiyel Pleksus (ISB), Yüzeyel Servikal Pleksus (SCPB) bloklarına göre bir alternatif olabilir. Bu bölgesel anestezi tekniğinin güvenliği konusunda daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır. Ancak ağrının daha proksimal olarak iletilmesini önleyen ve dolayısıyla servikal omurga ve boynun nörovasküler yapılarına yakın konumda bulunan ISB ile karşılaştırıldığında, daha lateral ve yüzeysel düzlemi nedeniyle CFPB muhtemelen daha iyi bir güvenlik avantajı sunmaktadır. CFPB'nin, terminal dalları klavipektoral fasya ile klavikula arasındaki düzlemden geçerken supraklaviküler sinir, subklaviyen sinir ve uzun torasik/supraskapsular sinirlerin çoğunu bloke ederek ağrıyı hafiflettiği varsayılmaktadır. 
Bu çalışmada, klaviküler cerrahi için ameliyat öncesi ultrasonografi eşliğinde kombine yapılan İnterskalen Brakiyel Pleksus (ISB), Yüzeyel Servikal Pleksus(SCPB) ve CFPB'nin anestezi etkinliği retrospektif olarak araştırılmıştır. Ayrıca bu çalışmada periferik bloklar için kullanılan anestezik ilaç miktarı, periferik blok türü ile ağrı duyusunun ve motor bloğun geri dönüş zamanı arasında anlamlı fark olup olmadığının belirlenmesi amaçlandı.
GEREÇ VE YÖNTEMLER: Bu çalışma, Kütahya Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tıp Fakültesi, Evliya Çelebi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ameliyathanesinde Ultrasonografi Eşliğinde Kombine Yapılan İnterskalen Brakiyel Pleksus, Yüzeyel Servikal Pleksus ve Klavipektoral Fasiyal Plan Bloklarının retrospektif olarak taranarak hastalarda anestezi, analjezi ve motor blok kalitesinin araştırılması planlanmıştır. Çalışma grubu hastaları USG eşliğinde ISB, SCPB ve CFPB beraber yapılan hastalardan oluşturuldu.
Klinik Araştırmalar Etik Kurulu onayı (1.01.2024 tarihli, E-41997688-050.99-123261 ) sonrası, Kütahya Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Evliya Çelebi Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde 01.01.2022- 01.01.2023 tarihleri arasında yapıldı. Çalışmamız ASA I-III, 18-80 yaş arasında, ortopedi tarafından Klavikula Kırığı tanısı konan ve Klavikula operasyonu geçiren, ISB, SCPB ve/veya CFPB yapılan hastalar dahil edildi. Bu çalışmada, çalışmaya dahil edilen hasta verilerinin, hastalara ait anestezi ve ağrı takip formlarının retrospektif olarak incelenerek kaydedilmesi ile oluşturulması planlandı.
Çalışmamızda amacı; Araştırmada kullanılan anestezik ilaç miktarı, blok türü ile ağrı duyusunun ve motor bloğun geri dönüş zamanı arasında anlamlı fark olup olmadığı araştırılacaktır.  Hasta verilerine retrospektif olarak hasta anestezi ve ağrı takip formlarından ulaşılacaktır. Çalışmamızda ortopedi tarafından Klavikula Kırığı tanısı konan ve Klavikula operasyonu geçiren 18-80 yaş aralığında, İnterskalen Brakiyel Pleksus, Yüzeyel Servikal Pleksus ve Klavipektoral Fasiyal Plan Blokları yapılan tüm hastaların Anestezi ve Postoperatif Ağrı formları taranacaktır. 
Bu çalışma Ocak 2022-Ocak 2023 tarihleri arasında Kütahya Evliya Çelebi Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde ağrı, teknik ve hasta takip formlarının kaydı tutulan dosyaların retrospektif olarak taranması ile gerçekleştirilecektir.
Klavikula kırığı olan ve rejyonal blok planlanan hastalardan Preoperatif değerlendirme sırasında Rejyonal blok onamları alınmaktadır. Onamları alınan ve Preoperatif değerlendirmesi yapılan, operasyon öncesi ameliyathanede de tekrar değerlendirilen hastalar   rejyonal anestezi odasına alınmaktadır. Rejyonal anestezi planlanan tüm hastalar blok öncesi elektrokardiyogram, noninvaziv kan basıncı ölçümü ve pulse oksimetre ile monitörize edilmektedirler. Yine tüm hastalara intravenöz kanülasyon yapılmaktadır.
Anabilim dalımızda USG ile ISB, SCPB ve CFPB yapılan tüm hastalar için teknik standarttır. Rejyonal blok alanı steril edilerek, USG probuna da steril şekilde kılıf giydirilmektedir. Blok alanları steriliteye uygun olarak %10 povidone iodine ile temizlenmektedir. Olgular için %0,5'lik Bupivakain 20 cc (100 mg) ve %2'lik lidokain 5 cc (100 mg) x 2 ampul olacak şekilde toplamda 30 ml'lik lokal anestezik hazırlanır.  ISB ve SCPB yapılan olgularda 10 ml ISB ve 20 ml SCPB için uygulanır. ISB, SCPB ve CFPB beraber yapılan olgularda, 10 ml ISB, 10 ml SCPB ve 10 ml CFPB için uygulanır. Bu ilaçların tümü tüm yetişkin hastalar için rutin ve standart dozlardadır.
BULGULAR: Her iki grubun demografik verileri incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0,05). Her iki grup değerlendirildiğinde intraoperatif sedasyon ihtiyacı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. (P>0,05). Her iki grup VAS0 skorlaması açısından değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). Ancak VAS2, VAS4, VAS6, VAS12 ve VAS24 açısından anlamlı farklılık bulunmuştur (p<0,05).
SONUÇ: Klavikula kırığı cerrahisi geçiren hastalarda CFPB ile desteklenen ISB ve SCPB'de; duyu bloğunun daha hızlı başladığını, motor bloğunun daha hızlı çözündüğünü, intraoperatif dönemde derin sedasyon ihtiyacının daha az olduğunu ve postoperatif dönemde VAS skorlarının daha düşük olduğunu bulduk.
CFPB'nin, kombine kullanılan pleksus bloklarına göre ek avantajları vardır. Analjezi ve anestezi sağlamak için klavikula kırığı cerrahilerinde kullanımı önerilmeye başlanmıştır ve bu konuyla ilgili çalışma sayısı da gün geçtikçe artmaktadır. Bununla birlikte, randomize kontrollü çalışmaların azlığı, brakiyel ve servikal pleksus blokları yerine CFPB'yi önermek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğunu göstermiştir. Bizim çalışmamız ise CFPB'nin kombine bloklarda anestezik ve analjezik etkinliğinin değerlendirildiği sayılı çalışmalardan bir tanesidir.
ANAHTAR KELİMELER: Klavikula kırığı, Klavipektoral fasiyal plan bloğu (CFPB), İnterskalen blok(ISB), Yüzeyel servikal pleksus bloğu(SCPB)

Abstract:
AIM: In clavicle surgery, several regional anesthesia techniques are used for anesthesia and analgesia purposes. Some of these techniques include the interscalene block, superficial cervical block, and clavipectoral fascial plane block (CFPB), which are upper extremity blocks. Due to its single injection, ease of application, and improved safety profile, especially for patients with respiratory diseases, CFPB might be an alternative to the Interscalene Brachial Plexus (ISB) and Superficial Cervical Plexus (SCPB) blocks. However, more research is needed regarding the safety of this regional anesthesia technique. Compared to ISB, which is located closer to the cervical spine and the neurovascular structures of the neck and prevents the more proximal transmission of pain, CFPB, being more lateral and superficial, likely offers a better safety advantage. It is assumed that CFPB alleviates pain by blocking most of the supraclavicular, subclavian, and long thoracic/supracapsular nerves as its terminal branches pass through the plane between the clavicle and the clavipectoral fascia. 
This study retrospectively investigated the anesthetic efficacy of combined Interscalene Brachial Plexus (ISB), Superficial Cervical Plexus (SCPB), and CFPB under ultrasound guidance for clavicular surgery. Additionally, the study aimed to determine whether there was a significant difference in the amount of anesthetic drugs used for peripheral blocks, and the recovery times for pain sensation and motor block, depending on the type of peripheral block applied.
MATERIALS AND METHODS: This study aims to retrospectively investigate the quality of anesthesia, analgesia, and motor block in patients who underwent combined Interscalene Brachial Plexus (ISB), Superficial Cervical Plexus (SCPB), and Clavipectoral Fascial Plane Block (CFPB) under ultrasound guidance in the operating room of Evliya Çelebi Training and Research Hospital, Kütahya University of Health Sciences Faculty of Medicine. The study group consisted of patients who received these blocks (ISB, SCPB, and CFPB) together under ultrasound guidance.

After obtaining approval from the Clinical Research Ethics Committee (dated 01.01.2024, E-41997688-050.99-123261), the study was conducted at Evliya Çelebi Training and Research Hospital, Kütahya University of Health Sciences, between January 1, 2022, and January 1, 2023. Our study included patients aged 18-80, classified as ASA I-III, who were diagnosed with clavicle fractures by orthopedics and underwent clavicle surgery, with ISB, SCPB, and/or CFPB performed. The patient data included in this study were planned to be collected retrospectively by reviewing anesthesia and pain monitoring forms.
The objective of this study was to investigate whether there were significant differences between the amount of anesthetic used, the type of block, and the recovery times of pain sensation and motor block. Retrospective access to patient data will be obtained from the anesthesia and pain monitoring forms. In this study, anesthesia and postoperative pain forms for all patients who were diagnosed with clavicle fractures and underwent clavicle surgery between the ages of 18 and 80, and who received ISB, SCPB, and/or CFPB, will be reviewed.
This study will be conducted by retrospectively reviewing the pain, technique, and patient monitoring forms kept in the files at Evliya Çelebi Training and Research Hospital between January 2022 and January 2023. 
During preoperative evaluation, regional block consent forms are obtained from patients who are planned to undergo regional block for clavicle fractures. After obtaining the consent and performing preoperative assessment, patients are re-evaluated in the operating room before being taken to the regional anesthesia room. All patients planned for regional anesthesia are monitored with an electrocardiogram, non-invasive blood pressure measurement, and pulse oximeter before the block. An intravenous cannula is also placed in all patients.
In our department, performing ISB, SCPB, and CFPB under ultrasound guidance is the standard technique for all patients. The block area is sterilized, and the ultrasound probe is also covered with a sterile sheath. The block areas are cleaned with 10% povidone iodine in accordance with sterility protocols. For the cases, 20 cc (100 mg) of 0.5% Bupivacaine and 5 cc (100 mg) of 2% Lidocaine (2 ampoules) are prepared, for a total of 30 ml of local anesthetic. In cases where only ISB and SCPB are performed, 10 ml is used for ISB and 20 ml for SCPB. In cases where ISB, SCPB, and CFPB are performed together, 10 ml of ISB, 10 ml of SCPB, and 10 ml of CFPB are applied. These doses are the standard and routine doses for all adult patients.
RESULTS: When the demographic data of both groups were analyzed, no statistically significant difference was found (p>0.05). In terms of intraoperative sedation requirement, no statistically significant difference was found between the two groups (p>0.05). Similarly, when both groups were evaluated in terms of VAS0 scores, no statistically significant difference was observed (p>0.05). However, significant differences were found in VAS2, VAS4, VAS6, VAS12, and VAS24 scores (p<0.05).
CONCLUSION: In patients undergoing clavicle fracture surgery, ISB and SCPB supported by CFPB resulted in faster onset of sensory block, quicker resolution of motor block, less need for deep sedation during the intraoperative period, and lower postoperative VAS scores. 
CFPB offers additional advantages over the combined plexus blocks used. Its use in clavicle fracture surgeries for anesthesia and analgesia has been increasingly recommended, and the number of studies on this topic continues to grow. However, the limited number of randomized controlled trials highlights the need for further research to recommend CFPB over brachial and cervical plexus blocks. Our study is one of the few to evaluate the anesthetic and analgesic efficacy of CFPB in combined blocks.
KEYWORDS: Clavicle fracture, Clavipectoral fascia plane block (CFPB), Interscalene block (ISB), Superficial cervical plexus block (SCPB)