Kasa invaze olmayan mesane kanseri tanısı olan hastalarda, otomatik fluoresan akım sitometri yöntemi ile gerçekleştirilen idrar analizinde saptanabilen atipik hücre parametresinin klinik anlam ve etkinliğinin değerlendirilmesi: Prospektif çalışma
The clinical significance of atypic cell parameter detected in urinalysis by automatic fluorescent flow cytometry in patients with NON-muscle-invasive bladder cancer: A prospective trial
Yazar: SERTAÇ SARAÇOĞLU
Danışman: PROF. DR. HAYDAR KAMİL ÇAM ; DOÇ. DR. TARIK EMRE ŞENER
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Akım sitometrisi = Flow cytometry ; Biyobelirteçler-tümör = Biomarkers-tumor ; Karsinoma = Carcinoma ; Mesane hastalıkları = Urinary bladder diseases ; Mesane neoplazmları = Urinary bladder neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prospektif çalışmalar = Prospective studies ; Sistoskopi = Cystoscopy ; İdrar tahlili = Urinalysis

Özet:
Amaç: Mesane kanseri tüm dünyada en sık tanısı konan onuncu kanserdir. Bu sayı
sadece erkekleri ele aldığımızda 7. sırada olarak göze çarpmaktadır. Kansere bağlı
ölümlerde de önemli bir yer tutmaktadır. Mesane kanserleri patolojik tanısına göre
kasa invaze olmayan mesane kanseri ve kasa invaze mesane kanseri olmak üzere 2
sınıfa ayrılır. Kasa invaze olmayan mesane kanseri ise risk derecesine göre düşük, orta,
yüksek ve çok yüksek risk olmak üzere 4 gruba ayrılır. Yüzeyel kasa invaze olmayan
mesane kanserlerinin intravezikal koruyucu tedavilere rağmen önemli oranda nüks ve
progresyon (kasa invazif hale ilerleme) riski mevcuttur. Dolayısıyla hastaların takibi
zorunludur. Takipte de bugün için yegâne ve altın standart yöntem sistoskopidir.
Yüksek riskli hastalarda belirli bir süre 3 ayda bir sistoskopi rutindir. Ancak sistoskopi
şüphesiz invaziv bir prosedürdür. Girişimsel bir işlem olduğu için de komplikasyon
riskleri barındırmaktadır ve bu komplikasyonların azaltılması için işlem öncesi
birtakım hazırlıklar gerektirmektedir. Bu yüzden hem maliyet açısından hem de hasta
güvenliği açısından mesane kanserinin teşhisine ve takibine yönelik bir biyobelirteç
geliştirilmesi önemli bir ihtiyaçtır. Kasa invaze olmayan mesane kanseri takibinde
sistoskopiye ilaveten idrar sitolojisi ve üst üriner sistem değerlendirilmesi için
bilgisayarlı tomografi (BT) / manyetik rezonans (MR) ürografi de rutinde
kullanılmaktadır. Bu klinik çalışmada; kasa invaze olmayan mesane kanseri tanısı alan
hastalarda, otomatik floresan akım sitometri ile yapılan idrar analizinde saptanan atipik
hücre parametresinin, idrar sitolojisi ile karşılaştırmalı olarak kasa invaze olmayan
mesane kanseri hastalarında tanı ve takiplerdeki olası etkinliğinin prospektif
araştırılması amaçlanmaktadır. Böylece sistoskopinin yerini alabilecek bir biyobelirteç
geliştirilmesi planlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda 15/01/2021 – 15/01/2022 tarihleri arasında T.C.
Sağlık Bakanlığı Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji
Kliniği'nde, 18 yaş üzeri çalışmaya alınma kriterlerini sağlayan mesane kanseri tanılı
hastalar çalışma grubunu; benign nedenlerle sistoskopi yapılan hastalar ise kontrol
grubunu oluşturdu. Mesane kanseri çalışma grubu; ilk kez transüretral mesane
rezeksiyonu sonrası kasa invaze olmayan mesane kanseri tanısı alan hastalar ile aynı
klinikte daha önce kasa invaze olmayan mesane kanseri tanısı almış olup takibimizde
olan hastalardan oluştu. Tüm hastalardan işlem öncesi iki adet idrar örneği alındı.
Bunlardan bir tanesinde otomatik floresan akım sitometri (Sysmex UF-5000 marka
cihaz kullanılarak) analizi ile atipik hücre varlığı araştırıldı. Diğer idrar örneği ise
sitolojik inceleme için Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı
laboratuvarına iletildi. Çalışmada iki grup arasındaki atipik hücre konsantrasyonu ve
sitoloji sonuçları karşılaştırıldı. Çalışma grubundaki hastalarda yeniden tümör
saptananlar (nüks gelişenler) ve saptanmayanların kendi içlerinde atipik hücre
konsantrasyonları birbiriyle karşılaştırılarak parametrenin nüksü öngörmedeki
etkinliği de araştırıldı. Ayrıca Avrupa Üroloji Derneği 2022 kılavuzuna göre risk
gruplarının atipik hücre konsantrasyonları da birbiriyle karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışma ve kontrol grupları arasında otomatik floresan akım sitometri
analizi ile yapılan atipik hücre sayılarında anlamlı fark saptandı. Çalışma grubundaki
atipik hücre konsantrasyonları ortalama 0,166 iken, kontrol grubunda anlamlı derecede
düşük olmak üzere 0,034 şeklinde bulundu (p=0,004). Çalışma anında örnekleme
yapılan ve ürotelyal karsinom saptanan (primer veya nüks) hasta grubu ile kontrol
grubunun atipik hücre konsantrasyonu değerleri de yine ilk grup lehine anlamlı
derecede yüksek saptandı (p<0,001). Yapılan ROC analizi ile atipik hücre
konsantrasyonunun mesane kanserini öngörmedeki eşik (cut-off) değeri 0,05 hücre/μL
olarak belirlendi. Bu eşik değere göre yeni bir belirteç olarak otomatik floresan akım
sitometrisi ile saptanan atipik hücre konsantrasyonunun ürotelyal karsinomu
belirlemedeki duyarlılığı %50,9, özgüllüğü %86,9 olarak saptandı. Sadece yüksek
dereceli tümörleri hesaba kattığımızda ise duyarlılık %55,7, özgüllük ise %81,6 olarak

3

bulundu. Hastalar ayrıca EAU 2022 risk sınıflamasına tabi tutularak yapılan
analizlerde, düşük + orta risk grubunda duyarlılık %26,3, özgüllük %82,2; yüksek +
çok yüksek risk grubunda duyarlılık %50, özgüllük %90,7 olarak hesaplandı.
Sitololojik incelemede ise bu çalışmada sitolojinin tüm ürotelyal karsinom
hastalarındaki duyarlılığı %38,7 özgüllüğü %98,6; yüksek dereceli ürotelyal karsinom
hastalarında ise duyarlılık %65, özgüllük %98,5 olarak bulundu. İdrar sitolojisi ve
atipik hücre konsantrasyonu kombine test olarak kullanıldığında duyarlılık ve özgüllük
değerleri sırasıyla %33,3 ve %99,3 ölçüldü. Daha önce mesane kanseri tanısı almış
olup takipte olan hastaların içerisinde ilk 3 ay, ilk 1 yıl ve ilk 3 yılda nüks saptanan ve
saptanmayan hasta alt gruplarına ait atipik hücre konsantrasyonu değerlerinin de nüks
saptananlar lehine anlamlı derecede yüksek olduğu bulundu (p<0,001). Öte yandan
regresyon analizi sonucuna göre atipik hücre konsantrasyonu 0,05/μL'nin üstünde
olan hastalarda malignite riskinin 6,9 kat arttığı saptandı.
Sonuç: Literatürde mesane kanseri tespiti için kullanılan biyobelirteçlerle yapılan
çalışmalara bakıldığında genellikle duyarlılıklarının özellikle düşük dereceli
tümörlerde sitolojiye göre yüksek, özgüllüklerinin ise düşük olduğu görülmektedir.
Bizim çalışmamızda da atipik hücre konsantrasyonu için tüm ürotelyal karsinomlar
için duyarlılık sitolojiye göre yüksek, özgüllük ise düşük saptandı. Yüksek dereceli
tümörlerde ise hem özgüllük hem de duyarlılık sitolojiye kıyasla daha düşük saptandı.
Çalışmamızın sonucunda, otomatik floresan akım sitometrisi bir tanısal testte olması
beklenen duyarlılık ve özgüllük değerlerini karşılayamamasına rağmen; atipik hücre
konsantrasyonu tümör saptanan hastalarda saptanmayanlara kıyasla anlamlı derecede
yüksek ölçülmüştür. Aynı şekilde atipik hücre konsantrasyonu nüks gelişen hastalarda
gelişmeyenlere kıyasla daha yüksek bulunmuştur. Bu sonuçlar atipik hücre
konsantrasyonunun mesane kanserinde tanı ve takip sürecinde, umut verici bir test
olacağını, özellikle sitoloji ile kombine test olarak kullanıldığında ortaya çıkan yüksek
özgüllük değeri sayesinde kontrol sistoskopisinin yerini alabileceğini
düşündürmektedir. Ancak daha yüksek popülasyonlu ve daha uzun takip süreli klinik
çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Abstract:
Aim: Bladder cancer is the tenth most commonly diagnosed cancer worldwide. When
we consider only men, this number stands out as 7th. It also has an important place in
cancer-related deaths. Bladder cancers are divided into two classes according to their
pathological staging: non-muscle-invasive bladder cancer and muscle-invasive
bladder cancer. According to the degree of risk, non-muscle-invasive bladder cancer
is divided into four subgroups as low, intermediate, high and very high risk. Superficial
non-muscle-invasive bladder cancers have a significant risk of recurrence and
progression (progression to muscle-invasive bladder cancer) despite intravesical
protective treatments. Therefore, follow-up of patients is mandatory. The only and
gold standard method for follow-up today is cystoscopy. Cystoscopy every three
months for a certain period of time is routine in high-risk patients. But cystoscopy is
undoubtedly an invasive procedure. Therefore, it carries the risk of complications and
requires some preparations before the procedure to reduce these complications.
Consequently, there is an important need to develop a biomarker for the diagnosis and
follow-up of bladder cancer in terms of both cost and patient safety. Computed
tomography / magnetic resonance urography for upper urinary system evaluation and
urinary cytology are also routinely used in addition to cystoscopy in the follow-up of
non-muscle-invasive bladder cancer. In this clinical study; it is aimed to prospectively
investigate the possible efficacy of atypical cell parameter detected in urine analysis
by automatic fluorescent flow cytometry in comparison with urine cytology in the
diagnosis and follow-up of patients with non-muscle-invasive bladder cancer. Thus, it
is planned to develop a new biomarker that can replace cystoscopy.

5

Methods: The study was accomplished at the Department of Urology, Marmara
University Pendik Training and Research Hospital between 15/01/2021 – 15/01/2022.
The study group consisted of patients with bladder cancer who met the inclusion
criteria, and the control group consisted of patients who underwent cystoscopy for
benign reasons. In detail, the study group consisted of patients who were diagnosed
with non-muscle-invasive bladder cancer after transurethral resection for the first time
and patients who were previously diagnosed with non-muscle-invasive bladder cancer
in the same clinic and are under follow-up. Two urine samples were taken from all
patients before the procedure. In one of them, the presence of atypical cells was
investigated by automatic fluorescent flow cytometry (performed by Sysmex UF-5000
device) analysis. The other urine sample was sent to Department of Pathology,
Marmara University School of Medicine for cytological examination. In the study,
atypical cell concentration and cytology results between these two groups were
compared. The effectiveness of the parameter in predicting recurrence was also
investigated by comparing the atypical cell concentration of the patients in the study
group with and without recurrence. In addition, atypical cell concentration of the risk
groups were compared with each other according to the European Association of
Urology (EAU) 2022 guideline.
Results: A significant difference was found between the study and control groups
regarding the number of atypical cells performed by automatic fluorescent flow
cytometry analysis. While the mean atypical cell concentration in the study group was
0.166, it was found to be 0.034 in the control group. This value was significantly lower
in the second group (p=0.004). Atypical cell concentration values of the patients with
urothelial carcinoma (primary or recurrent) with compare to the control group were
also found to be significantly higher in favor of the first group (p<0.001). The cut-off
value for predicting bladder cancer was determined as 0.05 cells/μL of atypical cell
concentration by ROC analysis. According to this threshold value, the sensitivity of
the atypical cell concentration as a new marker in detecting urothelial carcinoma was
50.9% and the specificity was 86.9%. When only high-grade tumors were taken into
account, the sensitivity was 55.7% and the specificity was 81.6%. In the analyzes
performed by subjecting the patients to the EAU 2022 risk classification, the
sensitivity was 26.3% and specificity was 82.2% in the low + intermediate risk group.
In addition to this, the sensitivity and specificity values were 50% and 90.7% in the
high + very high risk group, respectively. In cytological examination, sensitivity of
cytology in all urothelial carcinoma patients was 38.7%, while the specificity value
was 98.6% in this study. In patients with high-grade urothelial carcinoma, the
sensitivity was 65% and the specificity was 98.5%. When urine cytology and atypical
cell concentration were used as a combined test, the sensitivity and specificity values
were measured as 33.3% and 99.3%, respectively. Also, the atypical cell concentration
values of the patient subgroups with and without recurrence in the first 3 months, the
first year and the first 3 years were also found to be significantly higher in favor of
those with recurrence (p<0.001). On the other hand, regression analysis revealed that
an atypical cell concentration over 0.05/μL is associated with a 6.9 fold increased risk
of bladder cancer.
Conclusions: When we look at the studies conducted with biomarkers used for the
detection of bladder cancer in the literature, it is seen that their sensitivity is higher and
their specificity is lower than cytology, especially in low-grade tumors. In our study,
the sensitivity for atypical cell concentration was higher for all urothelial carcinomas
than for cytology, while the specificity was low. In high-grade tumors, both specificity
and sensitivity were found to be lower compared to cytology. As a result of our study,
although automatic fluorescent flow cytometry could not meet the sensitivity and
specificity values expected as a diagnostic test, it is found to be significantly higher in
patients with tumor compared to those without detection. Also, atypical cell
concentration is found to be higher in patients with relapse compared to those who do
not. All these observations suggest that atypical cell concentration could be a
promising test in the diagnosis and follow-up of patients with bladder cancer based on
subsequent studies with a larger population and longer follow-up periods. Especially
when atypical cell concentration was used as a single combined test together with urine

cytology, the high specificity value suggests that the combination can replace follow-
up cystoscopy.