Non alkolik yağlı karaciğer hastalığı varlığının, non alkolik yağlı pankreas hastalığı ve pankreasın fonksiyon bozukluğu ile ilişkisi
The relationship between non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic fatty pancreatic disease and pancreatic functional disorder
Yazar: SEÇİL YETKİN TATAR
Danışman: PROF. DR. YÜCEL ÜSTÜNDAĞ
Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology ; İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Amaç: Günümüzde Obezite ve metabolik sendromun görülme sıklığının artışıyla birlikte Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAYKH) görülme sıklığı giderek artmaktadır. NAYKH günümüzde batı ülkelerinde kronik karaciğer hastalığının en yaygın nedeni olarak öne çıkmakta olup, son dönem karaciğer hastalığına ilerleyebilen önem giderek artan klinik ve patolojik bir durumdur. Son dönemde yapılan çalışmalarla NAYKH'nın klinik yükünün karaciğerle sınırlı kalmayıp, aynı zamanda ekstrahepatik organları ve düzenleyici yolları da etkileyen bir çoklu sistem hastalığı olduğu gösterilmiştir. 
Obezite ve metabolik sendromun karaciğerde olduğu gibi pankreas dahil diğer organlarda da ektopik yağ birikimi ile de ilişkili olduğu bilinmektedir. NAYKH patogenezinin temelinde yatan bu ektopik yağ birikimi süreci, sitokin aracılı inflamasyona, lipotoksisiteye ve oksidatif strese yol açarak hepatoselüler hasar, inflamasyon ve steatoz ile sonuçlanıp non-alkolik steatohepatit (NASH) olarak adlandırılan ilerleyici karaciğer hastalığına sebep olmaktadır.
Pankreasta, metabolik sendrom ortamında yağ birikiminin non-alkolik steatopankreatit (NASP) olarak adlandırılan benzer bir sürece yol açabileceği öne sürülmüştür [1] Biz de çalışmamızda NAYKH saptanan hastalarda NASP varlığını ve bu durumun NAYKH ile ilişkisini incelemeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Gastroenteroloji kliniğinde 2016 ve 2022 yılları arasında takip edilen non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı saptanan hastalar ve kontrol grup için de herhangi bir neden veya ön tanı ile abdomen Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) çekilmiş ve karaciğer yağlanması saptanmamış hastalar dahil edildi. Gastroenteroloji polikliniğine başvuran ve otomasyon sisteminde kayıtlı olan hastaların verileri retroprospektif olarak incelendi. Çalışmada tüm hasta gruplarında demografik özellikler, boy, vücut ağırlığı, vücut kitle indeksi, açlık kan şekeri (AKŞ), HbA1c, açlık insülin, HOMA-IR, karaciğer fonksiyon testleri, tam kan sayımı, albümin gibi birçok laboratuvar parametresi kayıt altına alındı ve sonrasında bu hasta grubuna çekilen tüm MRG'ler deneyimli ve alanında uzman radyolog tarafından pankreatik yağlanma ve hepatik yağlanma açısından yeniden incelenerek gruplar arasında istatiksel karşılaştırılma yapıldı. Bunun yanı sıra çekilmiş olan MRG'ler üzerinden pankreas hacimleri de anatomi anabilim dalı desteğiyle 3 boyutlu ölçümler yapılabilen bir tıbbi görüntü görüntüleyicisi olan OsiriX MD isimli program ile ölçüldü. NAYKH ve NASP arasındaki ilişki, hem laboratuvar parametreleri ile, hem MRG aracığıyla yağlanma oranı açısından hem de pankreas volumetrisi üzerinden farklı yönlerden ele alındı.
Bulgular: Araştırmaya Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Gastroenteroloji kliniğinde 2016 ve 2022 yılları arasında takip edilen non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı saptanan toplam 57 ve kontrol grup olarak 44 birey olmak üzere toplam 101 kişi çalışmaya dahil edildi. Gastroenteroloji polikliniğine başvuran ve otomasyon sisteminde değerlendirilmek istenen 18 yaş üzeri yağlı karaciğer hastalığı olan ve sistemde çekilmiş abdomen MRG mevcut hastalar cinsiyet farkı gözetilmeksizin hasta grup olarak çalışmaya dahil edildi. Kontrol gruba ise 18 yaş üzerinde bilinen karaciğer ve pankreas hastalığı olmayan herhangi bir nedenle çekilen abdomen MRG'si olan hastalar cinsiyet farkı gözetilmeksizin çalışmaya dahil edildi. Hasta grubun 38'i(%66.7) kadın iken kontrol grubunda 29'u(%65.9) kadındı. Çalışmada hasta ve kontrol grupta ALT, AST, ALP, GGT, AKŞ, HbA1C, PLT, albümin kan değerleri incelendi. İncelenen tüm kan değerleri açısından her iki grup arasında PLT haricindeki tüm değerlerde istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0.001). Aynı zamanda bu bireylerde non-invaziv fibrozis skorlamalarından FIB-4 ve NAYKH Fibrozis skorları hesaplandı. Hasta grupta her iki skor anlamlı olarak yüksek idi (p<0.001). Hasta ve kontrol grup arasında cinsiyet, yaş açısından anlamlı farklılık yoktu. Hasta grupta VKİ ve kilo anlamlı olarak daha yüksekti (p<0.001). Pankreas volümü değerlendirildiğinde hasta grupta ortalama pankreas volümü 80,84±31,68 cm3 iken, kontrol grubunda 84,66±20,67 cm3 idi. İki grup arasında volüm açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı(p=0.489). Pankreatik yağlanma oranları incelenirken pankreas yağlanma oranları baş (P1), gövde (P2) ve kuyruk (P3) olarak 3 bölümde ölçüldü ve bu 3 bölümün ortalaması alınarak ortalama pankreatik yağlanma oranı belirlendi. Ortalama pankreatik yağlanma oranı, NAYKH mevcut hasta grupta ortalama %11,41±12,71 iken kontrol grupta ortalama %5,30 ±8,71 idi , anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.001). Ortalama pankreatik yağlanma ile karaciğer yağlanma miktarları arasındaki korelasyon ilişkisinde tüm bireylerde zayıf dereceli pozitif yönlü bir korelasyon, kontrol grupta yüksek dereceli pozitif yönlü bir korelasyon görülürken hasta grupta anlamlı bir korelasyon görülmedi. Hasta grupta fibrozis evresine göre ortalama pankreas yağlanması ve karaciğer yağlanma miktarı incelendiğinde F1,F2,F3 ve F4 evrelerinde ortalama pankreas yağlanması açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmazken, karaciğer yağlanma miktarı açısından fibrozis evrelerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edildi(p=0.014). Bireylerin demografik verilerinin pankreas volümü, ortalama pankreas yağlanması ve karaciğer yağlanması ile ilişkileri hasta grup, kontrol grup ve tüm hastalar olmak üzere 3 grup halinde ayrı ayrı değerlendirildi. 
 Tüm grup ve kontrol grubunda yaş ile pankreas hacmi arasında tüm bireylerde zayıf dereceli negatif yönlü bir korelasyon görülürken, hasta grupta yaş ile pankreas hacmi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir bulgu saptanmadı. Bireylerin pankreas hacimleri ve VKİ arasındaki ilişki tüm grup, hasta grup ve sağlıklı kontrol grup olarak 3 ayrı kolda incelendiğinde 3 kolda da istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Aynı zamanda cinsiyete göre pankreas volüm, karaciğer yağlanması ve ortalama pankreatik yağlanma değerleri incelendi. Kadınlarda ortalama pankreas volümü 77,22±27,08 cm3 iken erkeklerde ortalama 92,91±25,22 cm3 idi ve erkeklerde pankeras hacmi değerleri anlamlı olarak yüksek, karaciğer yağlanma miktarı ve ortalama pankreatik yağlanma oranı açısından baktığımızda ise cinsiyetler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı
Sonuç: Çalışma sonucunda karaciğer yağlanması olan grupta pankreatik yağlanma miktarı istatistiksel olarak anlamlı derecede fazla idi. Ortalama pankreatik yağlanma ile karaciğer yağlanma miktarları arasındaki tüm bireylerde zayıf dereceli pozitif yönlü bir korelasyon, kontrol grupta yüksek dereceli pozitif yönlü bir korelasyon vardı. Hastalar pankreas hacmi üzerinden değerlendirildiğinde de her iki grup arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı. Obezite ve metabolik sendromun yaygınlaşması, diyabet sıklığının giderek artışıyla birlikte pankreasta ektopik yağ birikimi sonucunda NAYPH'nin sıklığının da giderek artacağını düşünmek olup bu konuda daha fazla çalışma yapılması gerektiği kanaatindeyiz.

Abstract:
Aim: Recently, with the increase in the incidence of obesity and metabolic syndrome, the incidence of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is gradually increasing. NAFLD is currently the most common cause of chronic liver disease in western countries, and it is a clinical and pathological condition of increasing importance that can progress to end-stage liver disease. Recent studies have shown that the clinical burden of NAFLD is not only limited to the liver, but also a multi-system disease that affects extrahepatic organs and regulatory pathways.
It is known that obesity and metabolic syndrome are associated with ectopic fat accumulation in the liver as well as in other organs including the pancreas. This ectopic fat accumulation process underlying the pathogenesis of NAFLD leads to cytokine-mediated inflammation, lipotoxicity and oxidative stress, resulting in hepatocellular damage, inflammation and steatosis, resulting in a progressive liver disease called non-alcoholic steatohepatitis (NASH). It has been suggested that fat accumulation in the pancreas in the setting of the metabolic syndrome may lead to a similar process called non-alcoholic steatopancreatitis (NASP) [6]
In our study, we aimed to examine the presence of NASP in patients with NAFLD and it's relationship with NAFLD.
Materials and Methods: In our study, patients with non-alcoholic fatty liver disease followed up in Zonguldak Bülent Ecevit University Medical Faculty Hospital Gastroenterology clinic between 2016 and 2022 included as patient group and for the control group, individuals who underwent abdominal MRI for any reason or pre-diagnosis and who did not have fatty liver were included. 
The data of the patients who applied to the gastroenterology outpatient clinic and were registered in the automation system were analyzed retrospectively. In the study, many laboratory parameters such as demographic characteristics, height, body weight, body mass index, fasting blood glucose, HbA1c, fasting insulin, HOMA-IR, liver function tests, complete blood count, and albumin were recorded in all patient groups.Afterwards, all MRIs of this patient group were re-examined by an experienced and expert radiologist in terms of pancreatic and hepatic steatosis, and statistical comparisons were made between the groups. In addition, pancreatic volumes were measured on MRIs with the support of the anatomy department, with a program called OsiriX MD, a medical image viewer that can make 3-dimensional measurements. The relationship between NAFLD and NASP was discussed from different aspects, both in terms of laboratory parameters, adiposity by MRI, and pancreatic volumetric.
Results: A total of 101 people, 57 of whom were diagnosed with non-alcoholic fatty liver disease and 44 as the control group, who were followed up in the Gastroenterology clinic of Zonguldak Bülent Ecevit University Medical Faculty Hospital between 2016 and 2022, were included in the study. Patients who applied to the gastroenterology outpatient clinic and whose information was available in the automation system, were over 18 years old, had fatty liver disease, and had abdominal MRI taken in the system, were included in the study as a patient group, regardless of gender. In the control group, patients over the age of 18 who had abdominal MRI for any reason without known liver and pancreas disease were included in the study, regardless of gender. While 38 (66.7%) of the patient group were female, 29 (65.9%) of the control group were female. In the study, ALT, AST, ALP, GGT, FAS, HbA1C, PLT, albumin blood values were analyzed in the patient and control groups. There was a statistically significant difference between the two groups in terms of all blood values examined, except for PLT (p<0.001). At the same time, FIB-4 and NAFLD Fibrosis scores were calculated from non-invasive fibrosis scores in these individuals. Both scores were significantly higher in the patient group (p<0.001). There was no significant difference between the patient and control groups in terms of gender and age. BMI and weight were significantly higher in the patient group (p<0.001). When pancreatic volume was evaluated, the mean pancreatic volume was 80.84±31.68 cm3 in the patient group, while it was 84.66±20.67 cm3 in the control group. There was no statistically significant difference between the two groups in terms of volume (p=0.489). While examining pancreatic adiposity rates, pancreatic adiposity rates were measured in 3 sections as head (P1), trunk (P2) and tail (P3), and the average pancreatic adiposity rate was determined by taking the average of these 3 sections. While the mean pancreatic adiposity rate was 11.41±12.71% in the patient group with NAFLD, it was 5.30±8.71% in the control group, which was significantly higher (p<0.001). In the correlation between mean pancreatic steatosis and hepatic steatosis, there was a weak positive correlation in all individuals, a high grade positive correlation in the control group, but no significant correlation was observed in the patient group. When the mean pancreatic adiposity and the amount of liver fattening were examined in the patient group according to the fibrosis stage, there was no statistically significant difference in terms of the mean pancreatic adiposity in the F1, F2, F3 and F4 stages, while a statistically significant difference was found in the fibrosis stages in terms of the amount of liver fattening (p=0.014). The relationships between the demographic data of the individuals with pancreatic volume, mean pancreatic steatosis and hepatic steatosis were evaluated separately in 3 groups as the patient group, control group and all patients. While a weak negative correlation was observed between age and pancreatic volume in all individuals in the whole group and control group, no statistically significant finding was found between age and pancreatic volume in the patient group. When the relationship between pancreatic volumes of individuals and BMI was examined in 3 different arms as the whole group, the patient group and the healthy control group, no statistically significant difference was found in any of the 3 arms. At the same time, pancreatic volume, hepatic steatosis and mean pancreatic adiposity values were analyzed according to gender. While the mean pancreatic volume was 77.22±27.08 cm3 in women, it was 92.91±25.22 cm3 in men, and the pancreatic volume values in men were significantly higher.
Conclusion: As a result of the study, the amount of pancreatic fat was statistically significantly higher in the group with fatty liver. There was a weak positive correlation between the mean pancreatic steatosis and the amount of liver steatosis in all individuals, and a high grade positive correlation in the control group. When the patients were evaluated on pancreatic volume, no statistically significant difference was found between the two groups. We think that the prevalence of NAYPH will increase as a result of ectopic fat accumulation in the pancreas with the prevalence of obesity and metabolic syndrome and the gradual increase in diabetes, and we believe that more studies should be done on this subject.