Sleeve gastrektomi operasyonu geçiren hastalarda üç farklı PEEP düzeyinin hemodinami, solunum parametreleri ve arteriyel oksijenizasyon üzerine etkilerinin karşılaştırılması
Compare the effects of 3 different PEEP levels (0-5-10 CMH2O) on hemodynamic parameters, respiration and arterial oxygenation in patients  WHO underwent laparoscopic bariatric surgery of obese patient (sleeve gastrectomy) in general anestesia
Yazar: KEREM HÜSEYİNOĞLU
Danışman: UZMAN ŞENAY GÖKSU TOMRUK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-sindirim sistemi = Surgery-digestive system ; Gastrektomi = Gastrectomy ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Kan gaz analizi = Blood gas analysis ; Obezite cerrahisi = Bariatric surgery ; Oksijen satürasyonları = Oxygen saturation ; Pozitif basınç solunumu = Positive pressure respiration ; Solunum = Respiration ; Solunum fonksiyon testleri = Respiratory function tests

Özet:
Amaç: 
Bu çalışmada obez hastalarda laparoskopik cerrahide (sleeve gastrektomi) genel anestezi sırasında, uygulanan üç farklı PEEP düzeyinin ( 0-5-10 cm H2O) hemodinamik parametrelere, solunum parametreleri ile arteriyel oksijenizasyon üzerine etkilerinin karşılaştırılması amaçlandı.
Gereç ve Yöntem:
Sleeve gastrektomi uygulanacak 18-65 yaş arası, ASA I-III risk grubu, 60 hasta çalışmaya alındı. Rutin monitorizasyonu (kan basıncı, nabız, SpO2, ETCO2) takiben, standart anestezi indüksiyonu uygulandı,  entübasyonu takiben anestezi idamesi desflurane 1 MAK ile %50 02 +Hava karışımıyla ve remifentanil infüzyonu ile (0,05-0,1μg.kg-1.dk-1, IV) sağlandı. Sıvı replasmanı  % 0,9 NaCl (10 ml. kg-1.st¬-1 ) ile sağlandı. Hastalara ventilasyonda taze gaz akımı 6 lt.dk-1, tidal volüm ideal kiloya göre 6-8 mlkg-1ve frekans:10-12 olacak şekilde ayarlandı. Entübasyondan sonra 20G branül ile radial arter kanülasyonu yapıldı. Standart intraabdominal basınç 14 mmHg olarak uygulandı.
Hastalar PEEP değerlerine göre 3 gruba ayrıldı:
1. Grup (n:20) ( P0): Volum kontrollü ventilasyon ile +0 cmH2O PEEP
2. Grup (n:20) (P5): Volum kontrollü ventilasyon ile +5 cmH2O PEEP
3. Grup (n:20) (P10): Volum kontrollü ventilasyon ile +10 cmH2O PEEP 
Tüm hastalarda preoperatif, entübasyon sonrası, gaz insüflasyonu sırasında 15. dk, 30. dk, 60.dk, 90.dk,  desüflasyon sonrasında, ekstübasyon öncesi ve sonrasında kalp atım hızı (KAH), ortalama arter basıncı (OAB), sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB), SpO2, ETCO2, tidal volum (TV), P Peak, P Plato ve statik komplians değerleri kaydedildi. Arteryal kan gazı (AKG) entübasyon sonrası, insüflasyon+fowler pozisyonunun sonrası, ekstübasyon öncesi ve derlenme odasında 30. dk (pH, pO2, pCO2, Baz açığı, laktat, HCO3 ) değerlendirildi.
Bulgular:
Çalışmamızda gruplar arasında demografik veriler, operasyon süreleri, derlenme odasıkalış süreleri açısından anlamlı fark yoktu.
Çalışmamızda hemodinamik parametrelerde, her 3 grupta tüm ölçüm zamanlarında, SAB, DAB, OAB, KAH, P Peak SpO2, ETCO2 değerleri açısından fark yoktu (p>0.05).
Çalışmamızda P Plato değerlerinde her üç grupta da tüm ölçüm zamanlarında entübasyon sonrasına göre anlamlı artış vardı (p<0.01). Gruplar arasında yapılan istatistiksel değerlendirmede ise, Grup III'ün değerleri tüm zamanlarda Grup I'den ve Grup II'den anlamlı olarak yüksekti (p<0.01). Grup I ve Grup II arasında anlamlı fark yoktu (p>0.05).
Statik komplians açısından da 3 grup karşılaştırıldığında, tüm ölçüm zamanlarında anlamlı fark vardı (p<0.01). Grup I'in değerleri tüm ölçüm zamanlarında Grup II ve Grup III değerlerinden anlamlı şekilde düşük bulundu (p<0.01). Grup II ve Grup III'ün değerleri arasında anlamlı bir fark yoktu (p>0.05).
Çalışmamızda gruplar arasında arteriyel kan gazında pH, laktat, BE, HCO3, pCO2 değerleri açısından da tüm ölçüm zamanlarında anlamlı fark yoktu (p>0.05). Parsiyel oksijen basıncı (pO2); entübasyon sonrası, pozisyon sonrası ve ekstübasyon öncesi, Grup I' de Grup II ve III den anlamlı şekilde düşüktü (p<0.01). Grup II ve III arasında fark yoktu. Ancak  ekstübasyon sonrası 30. ölçümlerinde tüm değerler normale döndü . 
          Sonuç:
             Optimal PEEP'i belirlemek için yaptığımız çalışmamızda, Pplato değerinin 10 cm H2O PEEP uygulanan grupta diğer gruplardan daha yüksek olduğunu göz önünde bulundurursak sleeve gastrektomi vakalarında 5 cm H2O değerindeki PEEP uygulamasının peak basıncını etkilemeden kompliansta belirgin artışa neden olduğu için optimal PEEP olduğunu söyleyebiliriz.

Abstract:
Objective 
In this study, our goal is to compare the effects of 3 different PEEP levels (0-5-10 cmH2O) on hemodynamic parameters, in order to evaluate their effects on respiration and arterial oxygenation in patients with ASA I-II status who underwent laparoscopic bariatric surgery of obese patient (sleeve gastrectomy) in general anestesia. 
Material and method
Files of 60 patients included the study aged between 18-65 years with ASA I-II risk status who underwent laparoscopic gastrectomy. After standard monitoring (blood pressure, heart rate, SpO2, ETCO2) patients intubated by standard anesthesia induction and anesthesia was maintained by using desflurane (MAC 1) in 50 % O2: air mixture and remifentanil infusion (0.05-0.1 μg.kg-1.min-1; IV). Fluid replacement was provided at a rate of 10 ml.kg-1.hour-1 with % 0.9 NaCI. During ventilation, fresh gas flow rate was set at 6 L. min-1 to maintain a tidal volume of 6 ml.kg-1 ideal body-weight, while frequency was set 10-12. After intubation, with a 20G branule radial artery cannulation was performed. A standard intra-abdominal pressure of 12mmHg was applied.
Patients separated to three groups according to their PEEP values :
1. Group (n:20)  (P0): Volume controlled ventilation with 0 cmH2O PEEP
2. Group (n:20)  (P5): Volume controlled ventilation with 5 cmH2O PEEP
3. Group (n:20)  (P10): Volume controlled ventilation with 10 cmH2O PEEP
HR, MAP, SAP, DAP, SpO2, ETCO2, Ppeak, Pplateau of all patients preoperative, after intibuation, after position, during gas insufflation were recorded by 15 th, 30 th, 60 th, 90 th.minutes, before and after extubation, Postanaesthesia care unit (PACU) entrance and PACU eksterance.  Arterial blood gases (ABG), on the other hand, were evaluated (in terms of pH, pO2, pCO2, lactat, alcali deficiency, HCO3) after intubation, at insufflation+fowler position's, before extubation's and  PACU 30th minute. 
Results
In our study, no significant difference is detected in demographic data, operation time and PACU time between the groups. 
In none of the three groups, on hemodynamic parameters HR, SAP, DAP, MAP, Ppeak, SPO2, ETCO2 values weren't resulted in difference (p>0.05) at any time.
According to our study, at all groups significant increases were detected in Pplateau values at all times (p<0.01) compared to after intubation. Statistical assessment among groups revealed that Group III's values were always significantly higher than Group I and Group II (p<0.01). No significant difference was detected between Group II and Group II (p>0.05). 
When three groups compared about statical compliance, there was a significant difference (p<0.01) at all measurement times. Group I's measurement values were significantly lower at all times (p<0.01) than Group II and Group III. In our study, no significant difference of arterial blood gas (ABG) was detected among the groups with respect to pH, BE, HCO3, PCO2 glucose values at any measurement time (p>0.05). After intubation, after possition and before extubation  values, Group I's PO2 values was significantly lower than Group II and Group III (p<0.01). No significant difference was detected between Group II and Group III (p>0.05).  However, after extubation measurements all values returned to normal.
Conclusion
İn our study we can say that 5 cm H2O PEEP is optimal PEEP in sleeve gastrectomycases because 5 cm H2O PEEP application causes a significant increas in compliance vithout affecting Pplateau. In the10 cm H2O PEEP group causes to increasa in Pplateau.