İntravitreal ranibizumab enjeksiyonuna dirençli diyabetik maküler ödem tedavisinde intravitreal deksametazon implant enjeksiyonu veya intravitreal aflibercept enjeksiyonu uygulanmış olguların koroid kalınlıklarının incelenmesi
The evaluation of choroidal thickness of patients with ranibizumab resistant diabetic macular edema after intravitreal dexamethason implant or intravitreal aflibercept injections
Yazar: MUSTAFA AKSOY
Danışman: PROF. DR. İMREN AKKOYUN
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Aflibersept = Aflibercept ; Deksametazon = Dexamethasone ; Diabetik retinopati = Diabetic retinopathy ; Göz = Eye ; Göz hastalıkları = Eye diseases ; Koroid = Choroid ; Makula ödemi = Macular edema ; Ranibizumab = Ranibizumab ; Vitreus = Vitreous

Özet:
Çalışmamızda, intravitreal ranibizumab (İVR) tedavisine dirençli diyabetik maküler ödemi (DMÖ) bulunan olgularda intravitreal deksametazon (İVD) veya intravitreal aflibercept (İVA) uygulanan hastaların subfoveal koroidal kalınlıklarının (SFKK) değerlendirilmesi ve tedavi seçeneklerine göre koroid kalınlıklarının karşılaştırılması amaçlanmıştır. Ayrıca olguların koroid kalınlıklarındaki değişimine göre görme keskinliği ve santral retinal kalınlık (SRK) ölçümlerindeki değişikliklerin korelasyonu incelenmiştir.
Çalışmaya 6 doz İVR tedavisine dirençli DMÖ olan 52 hasta ve 25 sağlıklı birey dahil edildi. Yirmiyedi hastaya İVR sonrası İVA tedavisi uygulanırken, 25 hastaya İVR sonrası İVD tedavisi uygulandı. Hastaların detaylı oftalmolojik muayenesi yapıldı. Hastaların ve sağlıklı bireyden oluşan kontrol grubunun SFKK ölçümleri spektral domain enhaced depth imaging optik koherens tomografi (SD-EDI-OKT) (Heidelberg Spectralis, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) ile ölçüldü. Retrospektif değerlendirilen tıbbi kayıtlarda, İVD veya İVA enjeksiyonu öncesi ve sonrası fonksiyonel ve morfolojik bulgular, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK), Goldmann applanasyon tonometri ile ölçülen göz içi basıncı (GİB), SD-OKT (Heidelberg Spectralis, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) ile saptanan SRK ölçümü, SD-EDI-OKT ile değerlendirilen SFKK ölçümü incelendi. Olguların İVD veya İVA enjeksiyonundan 1 gün önce ve enjeksiyon sonrası 1., 2. ve 3. aylardaki bulguları analiz edildi.
İVD enjeksiyonu öncesi SFKK değerleri enjeksiyon sonrası değerler ile (2= 1. ay, 3=2. ay, 4=3. ay) karşılaştırıldığında 1/2, 1/3 ve 1/4 süreçleri arasından istatistiksel anlamlı fark bulunurken (p=0.0001), 2/3, 2/4 ve 3/4 süreçleri arasında anlamlı fark tespit edilmedi (p=0,0001; 0,0001; 0,006). İVA enjeksiyonu öncesi SFKK değerleri enjeksiyon sonrası değerler ile (2= 1. ay, 3=2. ay, 4=3. ay) karşılaştırıldığında 1/2, 1/3 ve 1/4 süreçleri arasında istatistiksel anlamlı fark görüldü (p=0.0001), ayrıca 2/3, 2/4 ve 3/4 süreçleri arasında da anlamlı fark bulundu (p=0,0001; 0,014; 0,0001).
İVD enjeksiyon öncesi EİDGK değerleri (1) enjeksiyon sonrası değerler ile (2= 1. ay, 3=2. ay, 4=3. ay) karşılaştırıldığında 1/2, 1/3 ve 1/4 süreçleri arasında istatistiksel anlamlı fark bulundu (p=0.0001). Ayrıca enjeksiyon sonrası süreçte EİDGK karşılaştırıldığında 2/3, 2/4 ve 3/4 süreçleri arasında da anlamlı fark görüldü (p=0,0001; 0,0001; 0.032). İVA enjeksiyon öncesi EİDGK değerleri (1) enjeksiyon sonrası değerler ile (2= 1. ay, 3=2. ay, 4=3. ay) karşılaştırıldığında 1/2, 1/3 ve 1/4 süreçleri arasında istatistiksel anlamlı fark bulundu (p=0,0001; 0,0001; 0,0001). Ayrıca enjeksiyon sonrası süreçte 2/3 ve 2/4 süreçleri arasında da anlamlı fark görülürken (p=0,0001; 0,0001), 3/4 süreçleri arasında anlamlı fark görülmedi (p=0,057).
İVD enjeksiyon öncesi SRK değerleri (1) enjeksiyon sonrası değerler ile (2= 1. ay, 3=2. ay, 4=3. ay) karşılaştırıldığında 1/2, 1/3 ve 1/4 süreçleri arasında istatistiksel anlamlı fark bulunurken (p=0.0001), 2/3, 2/4 ve 3/4 süreçleri arasında anlamlı fark görülmedi (p=0,9; 0,9; 1,0). İVA enjeksiyon öncesi SRK değerleri enjeksiyon sonrası değerler ile (2= 1. ay, 3=2. ay, 4=3. ay) karşılaştırıldığında 1/2, 1/3 ve 1/4 süreçleri arasında istatistiksel anlamlı fark bulunurken (p=0.0001),  2/3, 2/4 ve 3/4 süreçleri arasında anlamlı fark görülmedi (p=0,9; 0,9; 1,0). 
Sonuç olarak, çoklu İVR enjeksiyonlarına cevapsız DMÖ olgularının, İVD ve İVA enjeksiyonu sonrası 3 aylık takiplerinde SFKK'da istatistiksel anlamlı incelme, görme keskinliğinde istatistiksel anlamlı artış elde edilmiştir. SRK'daki azalma EİDGK'deki artış ile anlamlı korelasyon göstermektedir. SFKK enjeksiyon sonrası dönemde anlamlı incelmeye devam ederken SRK sabit kalmaktadır. Prospektif randomize daha uzun takipli çalışmalar bu verilere ışık tutacaktır.

Abstract:
The purpose of the study was to evaluate the subfoveal choroidal thicknesses of patients with ranibizumab resistant diabetic macular edema (DME), treated with intravitreal dexamethasone (İVD) or intravitreal aflibercept (IVA) and to compare the subfoveal choroidal thickness (SFCT) after different treatments. Also, the correlation between choroidal thickness and change in visual acuity and central retinal thickness (CRT) was investigated. 
Fifty-two patients with resistant DME after 6 doses of intravitreal ranibizumab (IVR) and 25 healthy subjects were included in the study. Twenty-seven patients were administered IVA after IVR, 25 patients İVD treatment after IVR. Detailed ophthalmologic examinations of all patients were done. The SFCT of the patients and the control group with healthy subjects were measrued using spectral-domain enhanced depth imaging optical coherence tomography (SD-EDI OKT) (Heidelberg Spectralis, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany). In the retrospectively evaluated medical records, the functional and morphological findings best corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure (IOP), CRT obtained by SD-OCT and SFCT obtained by SD-EDI OKT (Heidelberg Spectralis, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany), before and after IVD or IVA were evaluated. The findings of the subjects 1 day before IVD or IVA injection and the findings at 1st, 2nd and 3rd months after injection were analyzed.
When the SFCT values before IVD injection (1) and after IVD injection (2=1st month, 3=2nd month, 4=3rd month) were compared, the differences between 1/2, 1/3, 1/4 were found statistically significant (p=0.0001 for all). Also, statistically significant differences were found between 2/3, 2/4 and 3/4 periods (p=0,0001; 0,0001;  0,006 respectively). When the SFCT values before IVA injection (1) and after IVA injection (2=1st month, 3=2nd month, 4=3rd month) were compared, the differences between 1/2, 1/3, 1/4 were found statistically significant (p=0.0001 for all). Also, statistically significant differences were found between 2/3, 2/4 and 3/4 periods (p=0,0001;  0,014;  0,0001 respectively). 
When the BCVA values before IVD injection (1) and after IVD injection (2=1st month, 3=2nd month, 4=3rd month) were compared, the differences between 1/2, 1/3, 1/4 were found statistically significant (p=0.0001 for all). Also, statistically significant differences were found between 2/3, 2/4 and 3/4 periods (p=0,0001; 0,0001; 0.032 respectively). When the BCVA values before IVA injection (1) and after IVA injection (2=1st month, 3=2nd month, 4=3rd month) were compared, the differences between 1/2, 1/3, 1/4 were found statistically significant (p=0,0001; 0,0001; 0,0001 respectively). Also, statistically significant differences were found between 2/3, 2/4 periods (p=0,0001; 0,0001 respectively) while no significant difference was observed between 3/4 periods (p=0,057). 
When CRT values before IVD injection (1) and after IVD injection (2=1st month, 3=2nd month, 4=3rd month) were compared, the differences between 1/2, 1/3, 1/4 were significant (p=0.0001 for all), while no significant difference was observed between 2/3, 2/4 and 3/4 periods (p=0,9; 0,9; 1,0 respectively). When CRT values before IVA injection (1) and after IVA injection (2=1st month, 3=2nd month, 4=3rd month) were compared, the differences between 1/2, 1/3, 1/4 were significant (p=0.0001 for all), while no significant differences was obtanined between 2/3, 2/4 and 3/4 periods (p=0,9; 0,9; 1,0 respectively).
In conclusion, in DME patients resistant to multiple IVR injections, both IVD and IVA injections lead to a decrease in SFCT and a significant increase in BCVA after 3 months of follow-up. Decrease in CRT shows a significant correlation with BCVA increase. While the decrease in SFCT continues, the CRT stabilizes. Our data should be supported with prospective randomized studies with longer follow up periods.