Diyabetik ketoasidoz tanılı çocuk hastalarda atrial natriüretik peptid ve copeptin düzeylerinin serum osmolalite ile ilişkisi
In pedi̇atric patients with diabetic ketoacidosisatrial natriuretic peptide and copeptin levelsrelationship with serum osmolalit
Yazar: ŞEYDA KARAHAN
Danışman: PROF. ZERRİN ORBAK
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Atriyal natriüretik faktör = Atrial natriuretic factor ; Copeptin = Copeptin ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetik ketoasidoz = Diabetic ketoacidosis ; Ozmolalite = Osmolality ; Renin = Renin

Özet:
Amaç: Diyabetik ketoasidoz insülin yokluğu veya eksikliği ve kontrinsüliner hormonların artışı ile oluşan başta karbonhidrat olmak üzere protein, yağ, elektrolit ve su düzenindeki bozulma sonucu ortaya çıkan metabolik bir hadisedir. Atrial Natriüretik peptid (ANP), copeptin, renin ve aldosteron vücut sıvı elektrolit dengesinin sağlanması ve kan basıncının kontrolünde önemli rol almaktadır. Bu çalışmada çocuk endokrinoloji kliniğinde takip edilen diyabetik ketoasidoz tanılı çocuk hastalarda ANP, copeptin, renin, aldosteron düzeylerinin rehidratasyon ve insülin tedavisi öncesi ile sonrası değişiminin araştırılması böylece elde edilen sonuçların diyabetik ketoasidoz fizyopatolojisine ışık tutması planlandı. 
Materyal ve Metod: Çalışmamız prospektif bir çalışma olup diyabetik ketoasidoz tanısı ile kliniğimizde takip edilen 31 hastanın serum osmolalitesi serum sodyum ve plazma glukoz düzeyleri ve dehidratasyon derecesi ile rehidratasyon ve insülin tedavisine bağlı olarak ANP, copeptin, renin ve aldosteron  düzeylerinin dinamik değişimi değerlendirildi. Rutin biyokimya parametreleri olan serum Na, ozmolarite, glukoz, renin ve aldosteron düzeyleri rutin hasta değerlendirmede kullandığımız parametreler olup sonuçlar kaydedildi. Serum ANP ve copeptin düzeyleri ticari olarak satın alınarak ELİSA kitleri ile Atatürk Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkez Müdürlüğü Tıbbi Biyokimya alt yapı imkanları kullanılarak belirlendi.
 Bulgular: Çalışmaya dahil edilen hastaların 6'sı eski tanı ve 25'i yeni tanı idi. Olguların 18'i kız, 13'ü erkek cinsiyete sahipti. Hastaların ANP, copeptin, renin, aldosteron düzeyleri ketoasidoz tanısı aldıklarında ve tedaviden sonra olmak üzere iki kez ölçüldü. Bulgulara göre her dört parametreninde tedavi sonrası istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde değiştiği görüldü (p=0,001). ANP istatistiksel açıdan anlamlı oranda artarken, diğer parametrelerin tedavi sonrası istatistiksel açıdan anlamlı oranda düştüğü saptandı. Diyabetik ketoasidoz tablosuyla başvurup yeni tanı alan Diyabetes Mellitus hastaların (n=25) tedavi öncesi ve tedavi sonrası serum ANP, copeptin, renin, aldosteron değerleri ve anlamlılık düzeyleri incelendiğinde ise tüm hastaların dahil edildiği gruplandırmada elde ettiğimiz sonuçlara benzer şekilde serum ANP düzeyi tedavi sonrası istatistiksel açıdan anlamlı oranda artarken (p=0,001), diğer parametrelerin tedavi sonrası istatistiksel açıdan anlamlı olarak düştüğü (p=0,001) saptandı. Hastaların diyabetik ketoasidoz anındaki ANP, copeptin, renin ve aldosteron düzeyleri arasındaki korelasyon incelendiğinde; ANP ile copeptin, ANP ile renin, ANP ile aldosteron arasında negatif yönde istatistiksel açıdan anlamlı bir korelasyon mevcuttu. Ek olarak Copeptin ve Renin arasında da pozitif yönlü istatistiksel açıdan ileri derece de anlamlı bir korelasyon saptanmıştı (p<0,001). Ketoasidoz tanı anında alınan kan değerlerinden ANP, copeptin, renin, aldosteron ve ozmolalite arasındaki korelasyon incelendiğinde ise hastaların ozmolalite değerleri ile sadece ANP değerleri arasında pozitif yönde istatistiksel açıdan anlamlı ilişki görüldü (p=0,031). Ketoasidoz tedavisiyle ozmolalite değerlerinin istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı negatif korelasyon saptandı (r=-0,667, p<0,001). Çalışmaya dahil edilen hastaların ketoasidoz tanısı aldığında serum ANP, copeptin, renin, aldosteron düzeyleri ile glukoz değerleri arasındaki ilişki incelendiğinde hastaların serum glukoz değeri ile serum ANP, copeptin, renin, aldosteron düzeyleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı ilişki olmadığı görüldü. Çalışmaya dahil edilen hastaların ketoasidoz tanısı aldığı sırada alınan serum örneklerindeki ANP, copeptin, renin, aldosteron düzeyleri ile düzeltilmiş sodyum değerleri arasındaki ilişki incelendiğinde sadece düzeltilmiş sodyum değeri ile serum ANP değerleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı zayıf ilişki saptandı (r= 0,357, p=0,048). Çalışmaya dahil edilen hastaların ketoasidoz tedavisinden sonra serum ANP, copeptin, renin, aldosteron düzeyleri ile serum glukoz değerleri arasındaki ilişki değerlendirildiğinde ise serum glukoz düzeyleriyle serum ANP, copeptin, renin, aldosteron düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmedi. Çalışmaya dahil edilen diyabetik ketoasidozlu olgular pH değerlerine göre ağır ve hafif-orta ketoasidoz olarak gruplandırıldığında serum ANP ve copeptin değerleri açısından her iki grup arasında anlamlı bir fark olmadığı ancak renin ve aldosteron değerlerinin ise ağır diyabetik ketoasidoz tablosunda daha yüksek olduğu belirlendi
Sonuçlar: Çalışmamızda ANP, copeptin, renin ve aldosteron düzeylerinin ketoasidoz tanı anında ve tedavi sonrasında istatistiksel açıdan anlamlı oranda değiştiği görüldü. DKA sırasında su regülasyonunun patofizyolojisine copeptin yeni bir bakış açısı sağlamaktadır. Copeptin, AVP sekresyonunun güvenilir bir belirteci olabilir ve klinik rutinde dolaşımdaki AVP düzeylerinin ölçülmesinde AVP'nin yerini alabilir. Hem renin anjiyotensin aldosteron sistemi (RAAS) hem de vazopressin sistemi (VS), diyabetik ketoasidoz sırasındaki hemodinamik bozuklukta rol oynar. Diyabetik ketoasidozlu hastalarda renin aldosteron ve copeptin düzeyleri başlangıçta yüksektir. Serum copeptin düzeyi ve salgılanması serum sodyum konsantrasyonu tarafından yönlendirilmez.

Anahtar Kelimeler: Diyabetik ketoasidoz, atrial natriüretik peptid, copeptin, renin, aldosteron, serum osmolalite

Abstract:
Aim: Diabetic ketoacidosis is a metabolic event that occurs as a result of the absence or deficiency of insulin and the increase in contrinsuliner hormones, resulting in disruption of protein, fat, electrolyte and water regulation, especially carbohydrates. Atrial Natriuretic peptide (ANP), copeptin, renin and aldosterone play an important role in maintaining body fluid and electrolyte balance and controlling blood pressure. In this study, it was planned to investigate the changes in ANP, copeptin, renin, aldosterone levels before and after rehydration and insulin therapy in pediatric patients with a diagnosis of diabetic ketoacidosis followed in the pediatric endocrinology clinic, so that the results obtained will shed light on the pathophysiology of diabetic ketoacidosis.
Materials and Methods: Our study is a prospective study and we evaluated the serum osmolality, serum sodium and plasma glucose levels and the degree of dehydration, and the dynamic changes of ANP, copeptin, renin and aldosterone levels due to rehydration and insulin therapy in 31 patients who were followed up in our clinic with the diagnosis of diabetic ketoacidosis. Serum Na, osmolarity, glucose, renin and aldosterone levels, which are routine biochemistry parameters, are the parameters we use in routine patient evaluation and the results were recorded. Serum ANP and copeptin levels were determined commercially using ELISA kits and Medical Biochemistry infrastructure facilities of Atatürk University Health Research and Application Center.
Results: Of the patients included in the study, 6 were old diagnoses and 25 were new diagnoses. Eighteen of the cases were female and 13 were male. ANP, copeptin, renin, aldosterone levels of the patients were measured twice, at the time of diagnosis of ketoacidosis and after treatment. According to the findings, it was observed that all four parameters changed statistically significantly after the treatment (p=0,001). While ANP increased statistically significantly, other parameters were found to decrease statistically significantly after treatment. When the serum ANP, copeptin, renin, aldosterone values and significance levels of the newly diagnosed Diabetes Mellitus patients (n=25) who applied with the diabetic ketoacidosis table were examined, the serum ANP level was statistically significant after the treatment, similar to the results we obtained in the grouping that included all the patients. While it increased significantly (p=0,001), other parameters decreased statistically significantly (p=0,001) after treatment. When the correlation between the ANP, copeptin, renin and aldosterone levels of the patients at the time of diabetic ketoacidosis was examined; There was a statistically significant negative correlation between ANP and copeptin, between ANP and renin, and between ANP and aldosterone. In addition, there was a statistically significant positive correlation between Copeptin and Renin (p<0,001). When the correlation between ANP, copeptin, renin, aldosterone and osmolality, which are blood values taken at the time of diagnosis of ketoacidosis, was examined, a statistically significant positive correlation was observed between the osmolality values of the patients and only the ANP values (p=0,031). Statistically significant negative correlation was found between ketoacidosis treatment and osmolality values (r=-0,667, p<0,001). When the correlation between ANP, copeptin, renin, aldosterone and osmolality, which are blood values taken at the time of diagnosis of ketoacidosis, was examined, a statistically significant positive correlation was observed between the osmolality values of the patients and only the ANP values (p=0,031). Statistically significant negative correlation was found between ketoacidosis treatment and osmolality values (r=-0,667, p<0,001). When the patients included in the study were diagnosed with ketoacidosis, when the relationship between serum ANP, copeptin, renin, aldosterone levels and glucose levels was examined, it was seen that there was no statistically significant relationship between serum glucose levels and serum ANP, copeptin, renin, aldosterone levels. When the correlation between the ANP, copeptin, renin, aldosterone levels and the corrected sodium values in the serum samples taken from the patients included in the study at the time of the diagnosis of ketoacidosis, a statistically significant weak correlation was found only between the corrected sodium value and the serum ANP values (r= 0,357, p=0,048). . When the relationship between serum ANP, copeptin, renin, aldosterone levels and serum glucose values of the patients included in the study was evaluated after ketoacidosis treatment, no statistically significant relationship was found between serum glucose levels and serum ANP, copeptin, renin, aldosterone levels. When the patients with diabetic ketoacidosis included in the study were grouped as severe and mild-moderate ketoacidosis according to pH values, it was determined that there was no significant difference between the two groups in terms of serum ANP and copeptin values, but renin and aldosterone values were higher in severe diabetic ketoacidosis.
Results: In our study, it was observed that ANP, copeptin, renin and aldosterone levels changed statistically significantly at the time of diagnosis of ketoacidosis and after treatment. Copeptin provides a new perspective on the pathophysiology of water regulation during DKA. Copeptin may be a reliable marker of AVP secretion and may replace AVP in measuring circulating AVP levels in clinical routine. Both the renin angiotensin aldosterone system (RAAS) and the vasopressin system (VS) are involved in the hemodynamic impairment during diabetic ketoacidosis. Renin aldosterone and copeptin levels are initially elevated in patients with diabetic ketoacidosis. Serum copeptin level and secretion are not driven by serum sodium concentration.

Keywords: Diabetic ketoacidosis, atrial natriuretic peptide, copeptin, renin, aldosterone, serum osmolality