Şizofreni hastalarında klozapin tedavisine geçiş ve klozapin tedavisiyle hastalık seyri, remisyon ve yetersiz yanıt alınan hastalarda tedaviyi güçlendirme
Switching to clozapine treatment in patients with schizophrenia: The clinical course, remission and augmentation of treatment in partial responders  after the switch
Yazar: ŞEVİN HUN ŞENOL
Danışman: PROF. DR. AYŞE ELİF ANIL YAĞCIOĞLU
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Psikiyatri = Psychiatry
Dizin: Antipsikotik ilaçlar = Antipsychotic agents ; Klozapin = Clozapine ; Psikiyatri = Psychiatry ; Remisyon = Remission ; Tedavi = Treatment ; Şizofreni = Schizophrenia

Özet:
Klozapin, tedaviye dirençli şizofreni hastalarının tedavisinde kullanılan ve henüz eş düzeyde etkili bir alternatifi olmayan bir antipsikotiktir. Bu çalışmada, şizofreni hastalarında klozapin tedavisine geçiş öncesi ve sonrası klinik özelliklerin karşılaştırılması ile klozapine geçiş sonrası hastalık seyri ve klinik özelliklerin değerlendirilmesi, hastaların remisyon durumu ve kullanılan güçlendirme yöntemlerinin incelenmesi amaçlanmıştır.
Çalışmaya DSM-IV tanı kriterlerine göre şizofreni tanısı alan ve klozapin tedavisi kullanan 122 poliklinik hastası dahil edilmiştir. Hastadan, hasta yakınları ve hastane dosyasından sosyodemografik özellikler, şimdiki ve geçmiş döneme ait klinik bilgiler ayrıntılı bir form aracılığı ile belirlenmiş ve laboratuvar değerleri kaydedilmiştir. Hastalara DSM-IV Eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme formu (SCID), Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS), Klinik Genel Değerlendirme Ölçeği (CGI), İşlevselliğin Genel Değerlendirilmesi Ölçeği (GAF), Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçeği, Panik Agorafobi Ölçeği, Yale-Brown Obsesyon ve Kompülsiyon Ölçeği (YBOCS), Yetiyitimi Değerlendirme Çizelgesi (WHO-DAS-II) uygulanmış, psikopatoloji şiddeti, ek tanılara ait belirti şiddeti, işlevsellik, yetiyitimi düzeyleri değerlendirilmiştir. Hastaların remisyon durumu Şizofreni Çalışma Grubu'nun önerdiği şizofrenide remisyon kriterleri esas alınarak belirlenmiştir.
Klozapin tedavisi başlandıktan sonra hastaların psikotik alevlenme, hastaneye yatış sayısı, özkıyım girişimi ve alkol-madde kullanımının azalmış olduğu saptanmıştır. Ortalama 9 yıldır klozapin kullanan bu şizofreni hasta grubunda hastaların %44,5'inin semptomatik remisyonda olduğu belirlenmiştir. Klozapin dozu ve klozapin kan düzeyinin remisyonla ilişkisinin olmadığı bulunmuştur. Remisyondaki hastaların çalışma durumunun ve eğitim düzeylerinin daha iyi olduğu, ek tanı belirti şiddetinin daha düşük olduğu belirlenmiştir. Klozapin kullanım süresi ve hastalık başlangıç yaşı remisyon durumuna göre farklı bulunmamıştır. Klozapin ile remisyonu öngören hasta özelliklerinin, eğitim süresi ile pozitif ve negatif belirti şiddeti olduğu görülmüştür. Klozapine yetersiz yanıt alınan hastaların klozapin güçlendirme yöntemleri incelenmiş, en sık olarak ikinci bir antipsikotik eklendiği saptanmıştır.  Kullanılan güçlendirme yöntemlerinin psikopatoloji üzerine olan etkileri arasındaki fark örneklem küçüklüğü nedeniyle analiz edilememiştir. Klozapin tedavisi güçlendirilen hastaların daha yüksek dozda klozapin kullandığı ve remisyona daha az oranda girdikleri gösterilmiştir. Yine bu hastaların şizofreni ile ilgili psikopatoloji ve ek tanı belirti şiddetleri,  yetiyitimleri daha yüksek, işlevsellik düzeyleri daha düşük bulunmuştur.  Klozapin öncesi antipsikotik kombinasyon kullanım öyküsünün klozapin tedavisini güçlendirmeyi öngören bir özellik olduğu saptanmıştır.
Sonuç olarak, gerek klozapin tedavisine geçiş süresinin kısaltılması, gerek klozapin tedavisine geçiş öncesi antipsikotik kombinasyonları kullanımının azaltılması, tedaviye dirençli şizofreni hastalarına yaklaşımda önemli hedefler arasında yer almalıdır.

Anahtar Kelimeler: şizofreni, klozapin, güçlendirme, remisyon, tedaviye direnç.

Abstract:
Clozapine is an antipsychotic drug, used for the treatment resistant schizophrenia, with no  alternative found to be as efficacious  yet. This study aims to compare clinical features of schizophrenia patients before and after clozapine initiation and to further investigate the clinical course of the illness, clinical features, remission state and augmentation methods under clozapine treatment. 
This study included 122 out-patients diagnosed with DSM-IV schizophrenia who were followed up at Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Psychiatry. A study form was prepared in order to collect information regarding sociodemographic characteristics, past and present clinical features and laboratory test results from patients, caregivers and hospital medical records.  Patients were assessed with the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID), Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), Clinical Global Impression Scale (CGI), Global Assessment of Functioning (GAF), Calgary Depression Scale for Schizophrenia, Panic Agoraphobia Scale, Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS) and the  World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS II) to determine the severity of psychopathology and comorbid symptoms, as well as the level of functioning and disability. The remission state of the patients was assessed utilizing the  Schizophrenia Working Group's remission criteria for schizophrenia. 
The number of psychotic relapses, hospitalizations, suicide attempts, alcohol- drug misuse   rates declined after the initiation of clozapine. The study group consisted of schizophrenia patients using clozapine for a mean period of 9 years and 44.5% percent of these patients were found to be in a symptomatic remission state.  No relationship was shown between remission and clozapine dose and plasma levels. Education level was found to be higher, work status better and comorbid symptom severity lower in remitted patients.  There was no difference between remitted and not remitted patients in terms of the duration of clozapine use and age at disease onset. Education level, positive and negative symptom severity predicted the chance of achieving remission state on clozapine. The augmentation strategies were examined in patients showing partial response to clozapine, and combined antipsychotic drug use was found to be the most prevalent method utilized. The impact of augmentation methods on psychopathology severity could not be analyzed separately because of the small sample size. Patients on augmentation treatment were on higher daily clozapine doses and their remission rates were lower. In addition, the severity of psychopathology related with schizophrenia and comorbid symptoms, the level of functioning and disability were worse in this particular patient group. History of antipsychotic combination use prior to clozapine was found to predict the future use clozapine augmentation.
In summary, shortening the duration of the switch to clozapine and avoiding the use of antipsychotic combinations prior to clozapine should both be considered as important goals in the management of treatment resistant schizophrenia.

Key words: schizophrenia, clozapine, augmentation, remission, treatment resistant.