İskemik ve non-iskemik kardiyomiyopati hastalarında karvedilol ve metoprololün kardiyak dissenkroni üzerine etkileri
Effects of carvedilol and metoprolol on cardiac dyssynchrony in patients with ischaemic and non-ischaemic cardiomyopathy
Yazar: İDRİS ARDIÇ
Danışman: PROF. DR. ALİ ERGİN
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Kalp yetmezliği = Heart failure

Özet:
Amaç: Kalp yetmezliği mortalite ve morbiditesi yüksek bir hastalık olup 65 yaş üzeri hastalarda en sık hastaneye yatış nedenidir. Kalp yetmezliği patogenezinde önemli yere sahip olan yeniden şekillenme, hastaların yaklaşık % 30'unda sistolik fonksiyonları bozmanın yanında ileti sistemini de etkileyerek sol ventrikülün lateral bölgelerinin geç aktivasyonuna neden olur. Kalp yetmezliğine intraventriküler ileti gecikmesinin eklenmesi mortalite artışına klinik olarak kötüleşmeye neden olur. Bu çalışmada iskemik ve non-iskemik kardiyomiyopati (KMP) hastalarında karvedilol ve metoprololün intravenriküler ve interventriküler dissenkroni üzerine etkilerini karşılaştırmayı amaçladık.Hastalar ve yöntem: İskemik ve non-iskemik kardiyomiyopati tanısı alan ve intraventriküler dissenkroni tespit edilen 108 hasta QRS sürelerine bakılmaksızın çalışmaya alındı. İskemik kardiyomiyopatili 54 ve non-iskemik dilate kardiyomiyopatili 54 hasta 27 kişilik gruplar halinde karvedilol ve metoprolol kolu olmak üzere 4 gruba randomize edildi. Tüm hastalara ß-bloker başlanmadan önce, başlandıktan 1 ay ve 6 ay sonra konvansiyonel ekokardiyografik değerlendirme ve dissenkroni değerlendirmesi yapıldı. Sol ventrikülün üç duvarının (septum, lateral, posterior) bazal bögelerinden yapılan ölçümlerde herhangi ikisi arasında 60 ms'nin üzerinde fark olması intraventriküler dissenkroni olarak tanımlandı. Sol ventrikül ve sağ ventrikül çıkım yolundan elde edilen preejeksiyon zamanları arasındaki farkın 40 ms'den uzun olması ise interventriküler dissenkroni olarak tanımlandı.Bulgular: Yüzsekiz hastadan 14'ü çalışma protokolünü tamamlayamadı. Çalışmayı tamamlayan 94 hastadan 47'si iskemik KMP (23'ü karvedilol, 24'ü metoprolol) ve 47'si non-iskemik KMP (23'ü karvedilol, 24'ü metoprolol) grubunda yer aldı. İskemik karvedilol grubunda ortalama ß-bloker dozu 17.1 mg/gün iken, non-iskemik karvedilol grubunda ß-bloker dozu 18.0 mg/gün idi. İskemik metoprolol grubunda ortalama ß-bloker dozu 63.2 mg/gün iken, non-iskemik metoprolol grubunda ß-bloker dozu 60.7 mg/gün idi. Her iki gruptaki hastaların bazal karakteristikleri birbirine benzerdi. Birinci aydan başlayarak hem iskemik hem de non-iskemik grubunda intraventriküler gecikmede azalmalar oldu. Altı ay sonunda intraventriküler gecikme iskemik grubunda 69 ± 8 ms' den 65 ± 5 ms'ye (p<0.001) non-iskemik grubunda 68 ± 7 ms'den 59 ± 8 ms'ye (p<0.001) geriledi. İntraventriküler gecikmedeki bu azalma non-iskemik KMP grubunda daha anlamlı idi (p=0.001). Ejeksiyon fraksiyonu hem iskemik KMP grubunda (%31 ± 6'dan %33 ± 4'e, p=0.04), hemde non-iskemik KMP grubunda anlamlı düzeyde arttı (%32 ± 6'dan %38 ± 5'e, p<0.001). Ejeksiyon fraksiyonundaki bu artma non-iskemik KMP grubunda daha anlamlı idi (p=0.001). Başlangıçta her iki grupta da 2.2 ± 0.4 olan NYHA sınıfı ortalaması iskemik KMP grubunda 1.7 ± 0.6'e (p<0.001) , non-iskemik KMP grubunda 1.5 ± 0.5'e geriledi (p<0.001). Çalışma sonundaki NYHA fonksiyonel kapasitesindeki düzelme non-iskemik KMP grubunda daha anlamlı idi (p=0.04). İskemik ve non-iskemik KMP hasta grubları kendi içinde kullandıkları tedaviye göre karşılaştırıldıklarında, bu parametrelerdeki düzelmeler hem karvedilol hemde metoprolol gruplarında benzer idi (p>0.05).Yorum: Bu çalışma iskemik ve non-iskemik kardiyomiyopatili hastalarda karvedilol ve metoprololün intraventriküler ve interventriküler dissenkroniyi düzelttiğini göstermiştir. Kardiyak dissenkroninin düzelmesinde kullanılan beta-blokerden çok kardiyomiyopatinin etyolojisinde iskeminin bulunup bulunmamasının daha önemli olduğunu bu çalışma göstermiştir.

Abstract:
Aim: Heart failure is associated with marked mortality and morbidity and still remains the most frequent cause of hospitalizations in patients over 65 years of age. In approximately 30 percent of patients with chronic heart failure, remodelling depresses cardiac contractility and also affects the conduction system and leads to late activation of the lateral regions of the left ventricular chamber. In patients with heart failure, the evidence of intraventricular conduction delay is known to be associated with clinical instability and increased risk of death. The aim of the present study was to investigate the effects of carvedilol and metoprolol over intraventricular and interventricular dyssynchrony in patients with ischaemic and non-ischaemic cardiomyopathy (CMP).Patients and method: 108 patients with cardiomyopathy and mechanical intraventricular asynchrony were enrolled in the study irrespective of QRS duration. Patients (n=94) were grouped by cardiomyopathy aetiology (ischaemic CMP n=47 vs. non- ischaemic CMP n=47). Ischaemic 23 and non-ischaemic 23 patients were randomized to carvedilol twice daily and ischaemic 24 and non-ischaemic 24 patients to metoprolol once daily. Conventional echocardiographic measurements and evaluation of mechanical intraventricular and interventricular asynchrony were performed prior to and at 1 and 6 months after initiation of ß-blocker therapy. Intraventricular electromechanical dysynchrony was defined if the time difference between the shortest and longest electromechanical delays among basal segments of three LV walls (septum, lateral, posterior) exceeded 60 ms. The comparison of LV ejection delay with right ventricular ejection delay is known as the interventricular mechanical delay, which is measured as the time difference from onset of LV ejection to onset of right ventricular ejection using pulsed Doppler in the right ventricular outflow tract. An interventricular dyssynchrony difference of over 40 ms is considered as significant dyssynchrony.Results: Fourteen of 108 patients did not complete the study protocol. Therefore, statistical analysis was performed in 94 patients (47 in ischaemic CMP group and 47 in non-ischaemic CMP group). The mean maintenance dose of ß-blocker was 17.1 mg/day in ischaemic CMP group and 18.0 mg/day in non-ischaemic CMP group. Baseline characteristics were similar between two groups. Both carvedilol and metoprolol reduced intraventricular mechanical delay beginning from the first month of treatment. At the end of 6 months intraventricular delay decreased from 69 ± 8 ms to 65 ± 5 ms (p<0.001) in ischaemic CMP group and 68 ± 7 ms to 59 ± 8 ms (p<0.001) in non-ischaemic CMP group. Intraventricular delay was significantly lower in non-ischaemic CMP group compared to ischaemic CMP group (p<0.001). Ejection fraction increased significantly in both ischaemic (31 ± 6 to 33 ± 4 , p=0.04) and non-ischaemic CMP groups (32 ± 6 to 38 ± 5 , p<0.001). Ejection fraction was significantly higher in non-ischaemic CMP group compared to ischaemic CMP group (p=0.001). Mean NYHA class which was 2.2 ± 0.4 in two groups at baseline, decreased to 1.7 ± 0.6 (p<0.001) in ischaemic CMP group and 1.5 ± 0.5 (p<0.001) in non-ischaemic CMP group. Mean NYHA class significantly more improved in non-ischaemic CMP group than ischaemic CMP group (p=0.04). Improvements in these parameters were similar in both carvedilol and metoprolol groups when ischaemic and non-ischaemic CMP groups were compared to each other. (p>0.05).Conclusion: The present study demonstrates the beneficial effects of carvedilol and metoprolol on intraventricular dyssynchrony in patients with ischaemic and non-ischaemic cardiomyopathy. In this study, it has shown that presence of ischaemic aetiology is more important than used beta blocker therapy in recovery of cardiac dyssynchrony.