Primer hiperparatiroidi hastalarında konvansiyonel yöntemlerle (ultrason-sestamibi sintigrafisi) görüntülenemeyen adenomların saptanmasında mr, 4b-bt ve operasyon bulguları korelasyonu
In patients having primary hyperparathyroidism whose were negative for adenoma by conventional imaging methods (ultrasound-sestamibi scintigraphy) for the detection of adenomas; correlation between mri, 4d-ct and operative findings
Yazar: SALİH CAN ÇELİK
Danışman: PROF. DR. MEHMET HACİYANLI
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Adenomlar = Adenoma ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Paratiroid bezleri = Parathyroid glands ; Paratiroid hastalıkları = Parathyroid diseases ; Paratiroid hormon = Parathyroid hormone ; Tomografi-emisyon-bilgisayarlı = Tomography-emission-computed

Özet:
Giriş: Primer hiperparatiroidizm; paratiroid bezlerinden otonom olarak gereğinden fazla parathormon (PTH) salgılanması sonucunda gelişen bir hastalıktır. PHPT üçüncü en sık endokrin hastalık olup ayaktan başvuruda hiperkalseminin en sık nedenidir. Tedavisi cerrahi olup, gelişmekte olan preoperatif görüntüleme yöntemleri ile, lezyonun lokalizasyonu sağlaması ile birlikte ameliyatın başarısı artmakta ve komplikasyon oranları ise azalmaktadır. 
Amaç: Konvansiyonel görüntüleme yöntemleri ile lokalize edilemeyen PHPT olguların da BT ve MR'ın lokalizasyona katkısını araştırmak.
Metod: Bu çalışmaya İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma HastanesiEtik Kurulu Başkanlığının, 19.04.2017 tarihli, karar no:85 nolu onayı sonrası, Ocak 2007-Aralık 2016 tarihleri arasında Hastanemiz Genel Cerrahi kliniğinde PHPT tanısı ile opere edilen 321 hastadan preoperatif lezyonu USG ve/veya sintigrafi ile lokalize edilemeyen hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya USG ve sintigrafi ile tespit edilemeyen, ileri lokalizasyon yöntemi olarak BT ya da MR çekilen 36 hasta incelemeye dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri, preoperatif eşlik eden bulguları, hastaneye başvuru şikayetleri, preoperatif ve post operatif serum Ca++ ve PTH değerleri, BT ve MR'ın sensitivite ve doğurluk oranları ile birlikte, cerrahi başarıyı arttırmak için kullanılan intraoperatif tanı doğrulama yöntemleri incelendi.
Bulgular: Çalışmamamızda USG ve sintigrafi ile tespit edilemeyen hastardan BT çekilen 17 hasta, MR çekilen 19 hasta mevcut idi. Medyan yaş ortalamamız 58.9'di. Çalışmaya dahil edilen hastaların en sık başvuru şikayeti; halsizlik, yorgunluk, baş ağrısı idi. Opere edilen hastaların 26 (%72.2)'da multinodüler guatr, 11 (%30.6)'de daha önce baş-boyun operasyonuna bağlı Kocher kesi skarı ve 6 (%16.7) hasta ise daha önce primer hiperparatiroidi nedeni ile opere olup cerrahi başarı sağlanamayan persistan hastalık öyküsü olan hastalardı. Hastaların preoperatif ve postoperatif serum Ca++ ve PTH değerleri arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı. BT'nin sensitivitesi %76.5 doğruluk oranı %76.5 olarak, MR'ın sensitivitesi %84.2, doğruluk oranı %84.2 olarak saptandı. Operasyon bulgusu ile görüntüleme yöntemlerinin lokalizasyonu arasında anlamlı uyumluluk saptandı. Operasyon yaklaşımınına bakıldığında, 23 (%63.9) hastada odaklanmış yaklaşım veya UBE ve 13 (%36.1) hastada ise BBE uygulandı. Patoloji incelemesine bakıldığında, 1 (%2.8) hastada paratiroid dokusu saptanmaz iken, 34 (%94,4) hastada adenom ve 1 (%2.8) hastada karsinom olarak tespit edildi. Operayson başarısına bakıldığında postoperatif biyokimyasal kür 36 hastanın tamamamında sağlandığı görüldü (başarı oranı:%100). Ortalama 34 aylık izlemde bu olgularda nüks ya da persitan hastalık saptanmadı.
Sonuç: USG ve sestamibi ile görüntülenemeyen primer hiperparatiroidi hastalarında 4B BT ve MR ile preop lokalizasyon ile tespit edilmesi hastalara MİP imkanın yanısıra, Unilateral ekplorasyon ile hastaya minimal doku harabiyeti ve komplikasyon oranında azalmaya katkı sağladığı görülmüştür. USG ve sestamibi ile görüntülenemeyen PHPT hastalarında, persistans olguların önüne geçilmesi ve daha yüksek cerrahi başarı oranı için; indeks operasyon öncesi, boyun ve mediastenin 4B BT ve kontrastlı MRI görüntülenmesi ve deneyimli radyoloji ekibi tarafından yorumlanmasının uygun olduğu sonucuna varıldı.

Abstract:
Primary hyperparathyroidism (PHPT) occurs as a result of hypersecretion of parathormone (PTH) autonomously from the parathyroid glands. PHPT is the third most common endocrine disorder and the most common cause of hypercalcemia in the outpatient application. The definitive treatment is surgery and as the localization of the lesion is detected via developing preoperative imaging methods, the success of the operation increaseand the complication rates decrease.
The aim of the study is to evaluate the effectiveness of CT and MR in localization in cases of PHPT that can not be localized by conventional imaging methods.
The study was carried out with retrospective analysis of files of 321 patients operated with the diagnosis of PHPT in General Surgery Clinic between January 2007 and December 2016 after the approval of the Chairman of Ethics Committee ofAtatürk Training and Research Hospital of İzmir Kâtip Çelebi University, dated 19.04.2017, decision no: 85. Thirty-six patients, whose lesions could not be detected by USG and scintigraphy, and performed CT or MR as an advanced localization method, were included in the study. The demographic characteristics, preoperative co-morbid findings, patient complaints, preoperative and postoperative serum Ca++ and PTH values, sensitivity and accuracy rates of CT and MR of 36 patients, and intraoperative confirming methods performed to improve surgical success were evaluated.
In the group of patients whose lesion could not be localized by preoperative USG and scintigraphy, 17 patients which were performed CT and 19 patients were performed MR were included into the study. Median age was 58.9. The most common complaints of the patients were fatigue and headache. Multinodular goiter in 26 (72.2%) patients, Kocher incision scar due to head and neck surgery in 11 (30.6%) and history of persistent disease was present in 6 (16.7%) patients. There was no statistically significant difference between preoperative and postoperative serum Ca ++ and PTH values of the patients. The sensitivity of CT was 76.5% and the accuracy was 76.5%. The sensitivity of MR was 84.2% and the accuracy was 84.2%. Significant correspondence was found between the intraoperative localization and the preoperative localization by imaging modalities. Focused approach or unilateral neck exploration (UNE) was performed in 23 (63.9%)  patients and bilateral neck exploration (BNE) in 13 (36.1%) patients. According to the pathologic examination, 1 (2.8%) patients had no parathyroid tissue, while 34 (94.4%) patients had adenomas and 1 (2.8%) patient had carcinoma. When the success of operation was evaluated, it was found that postoperative biochemical cure was achieved in 36 of 36 patients (success rate: 100%). At a mean follow-up of 34 months, no recurrence and persistent disease was detected.
When lesions can not be detected with USG and sestamibi in patients with primary hyperparathyroidism,  detecting localization of parathyroid lesions with 4D CT and MR make unipolar exploration as well as MİP possible; and also it prevents tissue damage and thus contributing to decrease of complication rates.For PHPT patients whose lesion can not be detected by USG and sestamibi, to avoid persistent cases and have higher surgical success rate, it was concluded appropriate that imaging of the neck and mediastinum by 4D CT and contrast MR and interpretation of imaging by the experienced radiologists.