Alt ekstremite akut iliofemoral- popliteal Derin Ven Trombozu (DVT) tedavisinde Perkutan Aspirasyon Trombektomi (PAT) ile standart antikoagülan tedavinin etkinliğinin karşılaştırılması
Early results of Percutaneous Aspiration Thrombectomy vs anticoagulation in acute Iliofemoral Venous Thrombosis. A randomised clinical trial
Yazar: VOLKAN ÇAKIR
Danışman: PROF. DR. A. YİĞİT GÖKTAY
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Antikoagülanlar = Anticoagulants ; Aspirasyon = Aspiration ; Bacak = Leg ; Deriden emilim = Skin absorption ; Endovasküler tedavi = Endovascular treatment ; Tromboz = Thrombosis ; Venöz tromboz = Venous thrombosis

Özet:
Derin ven trombozu (DVT) , Virchow triadı olarak bilinen staz, endotel harabiyeti ve hiperkoagulabilite nedeni ile venöz sistemde pıhtı oluşumuna sekonder tromboz gelişimi olup erken dönemde tedavi edilmez ise ciddi sekel ve ölümle sonuçlanabilir.DVT'nin yıllık görülme sıklığı her 10.000 kişide 5-20 arasındadır. Standart antikoagülan tedaviye karşın hastaların %1-%8'inde pulmoner emboliye sekonder ölüm görülmektedir. Uzun dönem takipte ise hastaların %40'ında posttrombotik sendrom, %4'ünde kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon gelişmektedir.DVT'nin etiyolojisinde sıklık sırasıyla öncelikle immobilizasyon, postoperatif durum, malignite ve travma gelmektedir. İdiopatik olgular hastaların en az üçte birini oluşturmaktadır. Ayrıca hiperkoagülabilite, nörolojik anormallikler, trombozun etiyolojik nedenleri arasında yer almaktadır.Derin ven trombozu tedavisinde amaç, pulmoner emboli ve pulmoner hipertansiyon, periferik venöz hastalık, venöz tromboemboli nüksü ve posttrombotik sendrom gibi komplikasyonların oluşmasını önlemektir. Bu amaçla tedavilerde antikogülan ajanlar, trombolitik ajanlar, cerrahi trombektomi ve perkutan endovasküler tedavi yöntemleri uygulanmaktadır.Bu çalışmada, akut dönemdeki iliofemoral-popliteal derin ven trombozu (DVT) olan hastalarda, standart antikoagülan tedavi ile perkütan aspirasyon trombektomi (PAT) tedavisinin etkinliğinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.Çalışmaya Mart 2010 ? Ocak 2011 tarihleri arasında, Doppler US ile akut iliofemoral-popliteal (proksimal) derin ven trombozu tanısı konmuş, girişim grubunda 26 hasta (18 E, 8K, ortalama yaş 51), medikal tedavi grubunda ise 21 hasta (13 E, 8 K, ortalama yaş 59) dahil edilmiştir. Medikal tedavi grubundaki hastalara antikoagülan tedavi verilmiştir. Girişim grubunda ise geniş lümenli kılavuz kateterler (9F) ile PAT uygulanmıştır. Girişim grubunda işlemin tamamlayıcısı olarak venöz balon anjioplasti ve stent uygulamaları da yapılmıştır. 23 (%88,5) hastada balon anjiyoplasti uygulanmış, 14 (%53,8) hastada da stent yerleştirilmiştir. Girişim grubunda postoperatif 3.günde 2 hastada rekürren tromboz gelişmiş olup ikinci kez girişim uygulanmıştır. 2 hastaya profilaktik İVC filtresi yerleştirilmiştir. Girişim sonrası trombüsün temizlenme oranı kontrol venografiler ile belirlenmiştir. Her iki grupta, tanı anındaki Doppler US bulguları ile klinik semptom puanlarının ortalaması birinci ve üçüncü ay kontroller ile karşılaştırılmıştır.Sonuçlar değerlendirildiğinde, girişim grubunda işlem sonrası kontrol venografilerde %88,4 oranında başarılı rekanalizasyon sağlanmıştır. Üçüncü ay kontrollerde Doppler US'de venöz açıklık oranları girişim grubunda %91,7, medikal tedavi grubunda ise %28,6 olarak bulunmuştur. Klinik semptom puanlarının ortalamaları karşılaştırıldığında, girişim grubunda hastaların klinik semptomlarında asemptomatiğe yakın derecede iyileşme saptanırken (tanı anında 4,23±0,51, 3.ayda 0,82±0,79), medikal tedavi grubunda klinik bulgularda anlamlı bir değişiklik saptanmamıştır (tanı anında 4,00±0,63, 3.ayda 2,86±0,79). Takip süresince girişim grubunda bir hastada tekniğe bağlı olmayan ve kontrol grubunda 4 hastada, semptomatik pulmoner emboli gelişmiştir.İliofemoral-popliteal DVT'de antikoagülan tedavinin trombüs üzerine litik etkisi bulunmamakta ve oluşan trombüsün yayılımını da yeterince önleyememektedir. Perkutan aspirasyon trombektomi ise antikoagülan tedaviye göre hem venöz açıklık sağlamada hem de DVT'ye bağlı komplikasyonları önlemede çok daha etkilidir. Ayrıca diğer endovasküler tedavi yöntemlerine göre daha ucuz, öğrenmesi ve uygulaması kolay, hızlı uygulanabilen ve hemorajik komplikasyon riskini minimale indiren bir yöntemdir.Bu çalışmadaki bulgular dikkate alındığında, proksimal akut DVT varlığında, trombolitik ajan için kontrendikasyonu olan olgular başta olmak üzere, PAT birinci basamak tedavi yöntemi olarak uygulanabilir.

Abstract:
Deep venous thrombosis (DVT) is the clot formation due to stasis, endothelial damage and hypercoagulability, which is also known as Virchow triad. It may cause severe sequel and death if it is not treated in a timely manner.The annual incidence of DVT is 5-20 in 10.000. Despite standard anticoagulation, death secondary to pulmonary embolism can be seen in 1-8 % of the patients. In long term follow up post thrombotic syndrome and chronic thromboembolic pulmonary hypertension can be seen in 40% and 4% of the patients respectively.The most common etiological cause is immobilization, which is followed by postoperative status, malignancy and trauma. One third of the cases are defined as idiopathic. Hypercoagulability and neurological diseases are also included within the list of causes.The treatment of deep venous thrombosis aims to prevent complications like pulmonary embolism and hypertension, peripheral venous disease, recurrent venous thromboembolism and post thrombotic syndrome. Treatment is based on the use of anticoagulation, thrombolysis, surgical thrombectomy and percutaneous endovascular techniques.This study aims to compare the efficiencies of standard anticoagulation and percutaneous aspiration thrombectomy in acute iliofemoral-popliteal deep venous thrombosis.The study included patients who had a diagnosis of acute iliofemoral-popliteal thrombosis detected by Doppler ultrasonography (US) from March 2010 to January 2011. The interventional group included 26 patients (18 men, 8 women, mean age 51) whereas medical group included 21 patients (13 men, 8 women, mean age 51). The patients in the medical group received anticoagulation. Percutaneous aspiration thrombectomy (PAT) with a wide lumen guide catheter (9 F) was the standard treatment in the interventional group. In this group balloon angioplasty (23 patients, 88.5%) and stent (14 patients, 53.8%) were also used to complete the treatment. Two patients in interventional group needed a second intervention due to a recurrent thrombosis in the postoperative 3rd day. Prophylactic IVC filters were placed in 2 patients. Post interventional thrombosis clearance rates were controlled by venography. In both groups pretreatment Doppler US and clinical symptom scoring were compared with post treatment first and third month controls.The results showed a 88.4% successful recanalization in the post treatment venography in the interventional group. Venous patency rates in post treatment third month Doppler US controls were 91.7% in the interventional group and 28.6% in the medical group. When the clinical symptom scorings were compared there was a significant improvement in the interventional group (4,23±0,51 pretreatment; 0,82±0,79 post treatment third month) whereas there was no significant change in the clinical symptoms in the medical group (4,00±0,63 pretreatment; 2,86±0,79 post treatment third month). During follow up 1 patient had pulmonary embolism, which was not related with the technique, and there was symptomatic pulmonary embolism in 4 patients in the control group.Anticoagulation does not have a lytic effect on the thrombus in iliofemoral-popliteal DVT and it does not prevent effectively the extension of the thrombosis. Percutaneous aspiration thrombectomy is more efficient in achieving venous patency and in the prevention of the complications of the DVT. Furthermore, it is technique which is cheaper, easier to learn and to apply and faster than other endovascular techniques and it minimalizes the hemorrhagic complication risk.The results of this study suggest that PAT can be used as the first line treatment in the proximal acute DVT and especially in cases, which have a contraindication for thrombolytic agents.