Diabetik makula ödeminin optik koherens tomografi temelli tanımlanması
Optical coherence tomography based definition of diabetic macular edema
Yazar: NURİYE GÖKÇEN YALÇIN
Danışman: PROF. DR. ŞENGÜL ÖZDEK
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetik retinopati = Diabetic retinopathy ; Makula dejenerasyonu = Macular degeneration ; Makula ödemi = Macular edema ; Makula ödemi-kistoid = Macular edema-cystoid ; Retina = Retina ; Tomografi-optik koherens = Tomography-optical coherence

Özet:
DMÖ, DR hastalarında görme kaybının en sık sebebidir. DMÖ tipleri konusunda literatürde çok çeşitli tanımlama ve sınıflandırmalar vardır. DMÖ karakterlerinin öneminin belirlenmesi; görme keskinliği tahmini ve uygulanacak tedavi seçimi açısından gereklidir. Biz çalışmamızda DMÖ'de bu parametreleri belirleyerek DMÖ'nün OCT temelli tanımlanmasını amaçladık. KMD'nin ödemin kronikleşmesi sonucunda ortaya çıkanve olumsuz görsel sonuçla ilişkili bir tablo olduğunu düşünmekteyiz. Bu amaçla çalışmamızda DMÖ'de tam tanımı olmayan KMD'nin tanımını yapmayı ve özelliklerini irdelemeyi amaçladık.
Çalışmamız retrospektif olarak Kasım 2011-Mart 2015 tarihleri arasında kliniğimizde DMÖ tanısı almış ya da takipli olan hastaların OCT görüntülerinin taranmasıyla oluşturuldu. 187 hastanın (92 K / 95 E) 259 gözü çalışmaya dahil edildi. RFF'den sert eksuda varlığı ve lokalizasyonuna bakıldı. FFA'da maküler iskemi, periferik iskemi varlığı ve şiddetleri, ödem tipi belirlendi. OCT görüntüleri KMÖ, VMI bulguları, SFD varlığı, foveal kontür düzgünlüğü, kistlerin iç reflektiviteleri, dış retinal hasar durumu, hiperreflektif nokta varlığı gibi parametreler açısından değerlendirildi. Kistoid dejenerasyon tanımı için fovea merkezine 1000µm mesafe içindeki en büyük kistin horizontal ve vertikal çap düzeyleri ölçüldü. Bu değerlerden sınır değer beliremek adına ROC analizi yapıldı ve KMD grupları ve özellikleri tanımlandı.
Görme keskinliği ortalama 0.5±0.02 LogMAR, ortalama SFK değeri 474±131µm idi. Maküler iskemi varlığı ve şiddetinin artması ile görme keskinliği azalma göstermekteydi. Ödem miktarı maküler iskemi varlığında daha yüksekti. Periferik iskemi varlığı ve şidddeti görme keskinliği ve ödem miktarı üzerine etkili bulunmadı. En sık izlenen ödem tipi (%36.3) fokal tip sızıntıydı. Difüz tip sızıntı görme keskinliğinin en düşük (0.63±0.42 LogMAR), SFK'nın en yüksek (510 ± 135µm) izlendiği ödem tipiydi. Dış retinal hasar, maküler iskemi %48 oranıyla en fazla difüz ödeme eşlik etmekteydi.Gözlerin büyük çoğunluğunda (%96.9) kistik değişiklikler izlendi. SFK görme keskinliği ile orta düzeyde pozitif korreleydi (r=0.417).VMI bulguları %79.4 oranında izlendi. VMI bulguları ödem şiddeti ile ilişkisiz, görme keskinliğini etkileyen bir bulgu olarak karşımıza çıktı. En düşük görme keskinliği geniş tabanlı VMT (ortanca 1.10 LogMAR) grubunda sonra ERM (ortanca 0.70 LogMAR) grubunda saptandı. SFD olan gözlerdeki görme keskinliği SFD olmayan gözlere göre fark göstermezken SFK'ları anlamlı derecede daha fazla idi (555±127 µm / 454±124µm). Foveal kontürde ciddi etkilenmenin olduğu grubun görme keskinliği (0.58±0.4 LogMAR) diğer gruplara kıyasla daha düşüktü (p=0,0001). Kist iç reflektivitesi ile görme keskinliği arasında ilişki blunmadı. 
En büyük kistin horizontal çap ve vertikal çapı görme keskinliği ile orta düzeyde pozitif korele bulundu (sırasıyla; rs=0,349, r=0.419). En büyük kistin horizontal çapı ve vertikal çapı; dış segment hasarında, maküler iskemi varlığında, ciddi foveal kontür etkilenmesinde ve diffüz ödemde daha yüksek bulundu. En büyük kistin horizontal çapı 450 mikron ve üzerinde olduğunda KMD olarak adlandırdığımız grupta görme keskinliğinn 0.32 altında olduğunun tahmin edilme oranı yani sensitivite %58,  en büyük kistin horizontal çapı 450 mikron ve altında olduğunda KMÖ olarak adlandırdığımız grupta görme keskinliğinin 0.32 ve üzerinde olma olasılığı %73 olarak belirlendi. Vertikal çapta belirlenen 300µm için sensitivite %62, spesifite değeri ise %69'du.Bu sınır değerlere göre KMD ve KMÖ grupları oluşturuldu. KMD gruplarında KMÖ gruplarına kıyasla daha yüksekSFK, dış segment hasarı, foveal kontürün ciddi etkilenmesi, maküler iskemi ve difüz ve karma tipin görülme sıklığı daha fazlaydı.
Kistoid dejenerasyon; fovea merkezinin 1000µm çevresinde yer alan en büyük kistin horizontal çapının 450µm, vertikal çapının 300µm üzerinde olduğu maküler iskeminin,dış retinal hasarın, foveal kontür bozukluğunun, difüz ve karma tip sızıntının daha sık bulunduğu tablo olarak tanımlanabilir. Bu tanım görme keskinliği ve tedaviden beklentiyi tahmin etme konusunda bize yol gösterici olabilir.
Çalışmamızda DMÖ'yü tarif ederken kullanılması gereken kriterler olarak ödem şiddeti ve görme keskinliği ile anlamlı ilişki gösteren aşağıdaki parametreler kullanılmalıdır:
1.	FFA da maküler iskemi durumu, fokal-diffüz ödem tipi
2.	SFK 
3.	SFD varlığı
4.	VMI bulgularından ERM ve VMT varlığı
5.	Dış retinal (ELM, ISOS) hasar durumu
6.	Ödemin foveal kontürü etkileme durumu
7.	En büyük kistin horizontal ve vertikal çapları
Mevcut veriler bunların ötesinde bir sınıflama yapmanın tanımsal açıdan bir önemi olmadığını düşündürmektedir.

Abstract:
DME is the most common cause of visual deterioration in diabetic retinopathy. There is a lot of definition and classification about the types of DME. To determine the importance of DME characteristics is necessary for predicting vicual acuity and choosing appropriate treatment. We aimed to detemine these parameteres and to be defined DME via optic coherence tomography. We believe that CMD is a result of chronic oedemaand may connected with unfavorable visual outcome. We aimed to definite CMD which had no clear definition in DME and to investigate its features.
Our study was designed retrospectvely. OCT scans who was diagnosed DME and had been followed up in our department between November 2011 and March 2015 was scanned. Two hundred fifty nine eyes of 187 patients (92 female/ 95 male) were included to the study. The presence and localisation of hard exudates was determined from colour fundus photographs. The presence and intensity of macular ischemia, periferial ischemia and the type of the edema was evaluated from fundus flourescein angiography.OCT scans were evaluated in terms of parameteres such as cystiod macular edema, vitreomacular interface abnormalities, serous foveal detachment, presence of foveal contour, internal reflectivities of the cysts, disruption of the outer layerbands and presence of hyperreflective dots. The horizontal and vertical diameters of the biggest cyst in the area of 1000µm from the center of the fovea were measured for the definition of CMD. The analysis of ROC curve was made to define a cut-off value from these measurements.The groups of CMD were created with these values and features of CMD were put forward. 
The mean visual acuity was 0.5±0.02 LogMAR. The mean central foveal thickness was 474±131µm. The visual acuity was shown as decreasing with the presence and severity of the macular ischemia. Whereas the central foveal thickness was higher when there was macular ischemia. The presence and the severity of the peripheral ischemia had no effect on the visual acuity and the severity of the oedema. The focal leakage (36.3%) was the highest type of the oedema. The visual acuity was the worst (0.63±0.42 LogMAR)and the oedema was the highest(510 ± 135µm)  in the diffuse leakage type. The macular ischemia and the disruption of the outer layer was seen most frequently (both of them, 48%) in the diffuse oedema. Cystic changes were observed almost in all cases (96.9%).The correlation between the central foveal thickness and visual acuity showed medium degree positive correlation (r=0,417). Vitreomacular interface abnormalities were found at a rate of 79.4%. These abnormalities was unrelated with the severity of DME but related with the visual acuity. The broad base VMT had the worst visual acuity (median 1.10 LogMAR) after than ERM had the second worse visual acuity(median 0.70 LogMAR). The visual acuity was showed no difference between the eyes which had subfoveal detachment and the eyes which had no detachment. Unlike visual acuity, the central foveal thickness was higher in the eyes which had SFD (555±127 µm) than in the eyes which had no detachment (454±124 µm). The visual acuity when the absence of foveal contour (0.58±0.4 LogMAR) was lower than groups of the protection of the contour and mild affected ones. There was no relationship between the internal reflectvity of the cyst and the visual acuity.
The correlation between the horizontal, vertical diameters of the biggest cyst and visual acuity showed medium degree positive correlation (rs=0,349, r=0.419). The horizontal and vertical diameters of the biggest cyst was higher when there was macular ischemia,  disrupton of outer retinal layer, loss of foveal contour and diffuse oedema.When the horizontal diameter was and above 450µm we defined this group as CMD. In this group the predictability of visual acuity as lower than 0.32namely sensitivity was 58%. When the horizontal diameter was lower than 450µm we defined this group as CME. In this group the predictability of visual acuity as and higher than 0.32namely spescifity was 73%. Sensitivity was 62% and spescifity was 69% for the determined 300 µm value in the vertical diameter. According to this cut-off values CMD and CME groups were formed. Central foveal thickness, outer retinal layer disturbance, loss of foveal contour, macular ischemia, diffuse and mixed oedema was observed higher in the CMD groups than CME groups. 
The cystoid degeneration can be defined as when the horizontal diameter of the biggest cyst in the area of 1000µm from the center of the fovea was above 450µm, vertical diamater was above 300µm and together with the macular ischemia, the disruption of outer retinal layer, the loss of foveal contour and diffuse, mixed oedema. This definition can be a guide for professionals to predict the visual acuity and expectation of the treatment.
In our study we determined the criterias related with the visual acuity and the severity of oedema needed when describing DME. These parameters are; 
1.	Macular ischemia, focal-diffuse oedema type in FFA
2.	Central foveal thickness
3.	Subfoveal detachment
4.	ERM and VMT in vitreomacular interface abnormalities
5.	Outer retinal layer (ELM /ISOS) disturbance
6.	The presence of foveal contour
7.	The horizontal and vertical diamaters of the biggest cyst
We thought that there is no importance to classify DME except those parameters according to our datas.