İntihar girişimi sonrası hastaneye başvuran erişkin hastalarda dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, bağlanma biçimleri ve dürtüsellik
Attention deficit and hyperactivity disorder, attachment styles and impulsivity in adult patients admitted to the hospital following suicide attempt
Yazar: MUHAMMED EMİN DAĞÜSTÜ
Danışman: DOÇ. DR. YUSUF ÖZAY ÖZDEMİR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Psikiyatri = Psychiatry ; Psikoloji = Psychology
Dizin: Bağlanma stilleri = Attachment styles ; Dürtüsel davranış = Impulsive behavior ; Hasta başvurusu = Patient admission ; Hiperaktiviteli dikkat eksikliği bozukluğu = Attention deficit disorder with hyperactivity ; İntihar = Suicide ; İntihar teşebbüsü = Suicide-attempted

Özet:
Her yıl yaklaşık bir milyon kişinin intihar sebebiyle hayatını kaybettiği bilinmektedir. Bununla birlikte, tamamlanan intiharların 25-50 katı kadar da intihar girişimi olduğu tahmin edilmektedir. Özellikle psikiyatrik bozuklukların ortaya çıkmaya başladığı zaman olan ergenlik ve genç erişkinlik dönemlerinde intihar sıklığının yüksek olduğu görülmektedir. Psikiyatrik bozuklukların intihar riskini artırdığı literatürde iyi bilinen bulgulardandır. 
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), çocukluk ve ergenlik döneminde %5-12 oranında görülen, dikkatsizlik, hiperaktivite ve dürtüsellik belirtileriyle kendini gösteren bir bozukluktur. Yapılan çalışmalar DEHB' nin (belirtileri yaşa bağlı bazı değişimlere uğramış olarak) erişkinlik döneminde de %50-70 oranında devam ettiğini göstermektedir. DEHB' nin erişkin dönemde görülme sıklığının %3-6 oranında olduğu belirtilmektedir. Bu bulgular ışığında, DEHB' nin erişkinlik döneminde en çok tanı konulan ve tedavi edilen hastalıklardan olması beklenmesine rağmen, hastaların %90' ına tanı konulmadığı ve tedavi edilmediği görülmektedir. DEHB' nin çekirdek belirtilerinden biri olan dürtüselliğin, intihar girişimi için de önemli bir faktör olduğu bilinmektedir. Erişkin DEHB' li kişiler üzerinde yapılan araştırmalarda olguların yaklaşık üçte birinin intihar girişimi öyküsü olduğu gösterilmiştir.
Bağlanma kuramına göre, yaşamın ilk yıllarında bakım veren ile kurulan bağ, kişiliğin önemli bir bölümünü belirlemektedir. Bağlanma biçiminin psikopatoloji için genel bir belirleyici olduğu kabul edilmektedir ve güvensiz bağlanmanın intihar düşüncesi ve davranışı ile ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.
Araştırmalar, DEHB' li çocukların daha sorunlu anne-baba/çocuk ilişkilerine ve daha düşük aile desteğine sahip olduklarını, çocukluk çağı travmalarına ve anne-baba kayıp veya ayrılıklarına daha fazla maruz kaldıklarını ortaya koymuştur. Bu bilgiler doğrultusunda ilgili yazında; bakım verenle sağlıklı olmayan bağlanmanın çocuklarda DEHB gelişimi ile ilişkili olduğu görülmektedir. 
Çalışmamıza iki grup hasta alındı. İlk grup Şubat 2018-Ağustos 2018 tarihleri arasında SBÜ Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi acil servisine ve polikliniklere, intihar girişimi sonrası başvuran tüm hastalardan, ikinci grup ise ilk grupla yaş ve cinsiyet açılarından eşleştirilmiş 100 poliklinik hastasından oluştu. İntihar girişimi olan (İGO) grup ile kontrol grubu; DEHB tanısı, dürtüsellik ve bağlanma biçimleri açılarından karşılaştırılmıştır. Ayrıca İGO grup içerisinde, DEHB olan ve olmayan alt gruplar oluşturularak, bu alt gruplar bağlanma biçimleri açılarından karşılaştırılmıştır.
Çalışmaya katılan hastalara BAÖ, BDÖ ve DEHB ölçekleri olan WUDÖ ve ASRS, dürtüsellik ölçeği olan BDÖ-11, bağlanma biçimi ölçeği olan YİYE-2 ve intihar şiddetini değerlendirmek için C-İŞDÖ uygulanmıştır. Psikiyatrik tanılar için hastalarla yapılandırılmış klinik görüşme (SCID-I) yapılmıştır. Hastalarda DEHB tanısı, uygulanan ölçekler ve psikiyatrik görüşme sonrası DSM-5 tanı ölçütlerine göre değerlendirilmiştir. Hastaların sosyodemografik verileri için ise tarafımızca oluşturulan sosyodemografik veri formu kullanıldı.
Çalışmamızın sonuçlarına göre, İGO grupta DEHB oranı %22,8 (n:28), kontrol grubunda %7 (n:7)  olarak belirlendi. DEHB olanların intihar girişiminde bulunma riskinin, DEHB olmayanlara kıyasla yaklaşık 4 kat daha yüksek bulunmuştur (GA: %95 GR: 3,92). Ayrıca, İGO hastaların kontrol grubuna göre daha dürtüsel oldukları ve daha güvensiz bağlanma biçimi gösterdikleri görülmüştür. İGO grupta BDÖ-11 DD skoru 18,918±4,299, BDÖ-11 MD skoru 23,617±5,859, BDÖ-11 PY skoru 29,569±6,035 ve BDÖ-11 toplam skoru 72,106±14,47 olarak ölçüldü.  Kontrol grubu hastalarında BDÖ-11 DD skoru 16,8±4,274, BDÖ-11 MD skoru 21,6±4,546, BDÖ-11 PY skoru 26,69±5,98 ve BDÖ-11 toplam skoru 65,17±12,277' ydi. İGO grupta tüm alt ölçeklerde dürtüsellik kontrollere göre yüksek bulundu. (p<0,05). İGO grupta YİYE-2 kaygılı bağlanma alt ölçeği skoru 4,437±1,334 olarak ölçülmüş iken, kontrol grubunda 3,896±1,097'ydi. İntihar girişimi olan grupta kaygılı bağlanma skorları anlamlı ölçüde yüksek bulundu (p<0,05). 
Çalışmamızın sonuçları; DEHB' nin intihar açısından önemli bir risk etkeni olduğunu, tanı ve tedavisinin klinisyenler tarafından dikkatle ele alınması gerektiğini göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: İntihar, İntihar Riski, Erişkinlik Döneminde Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu, Bağlanma Biçimleri, Dürtüsellik

Abstract:
It is known that each year, approximately one million people die by suicide. Besides, it is estimated that the number of suicide attempts is 25 to 50 times the number of the completed suicides. It is observed that the frequency of suicide is high during adolescence and young adulthood- the eras when especially psychiatric disorders also start to emerge. Further, one of the well-known findings in the literature is that psychiatric disorders increase the suicide risk. 
Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD) is a disorder observed in 5 to 12% of the people during childhood and adolescence and characterized by the symptoms of inattention, hyperactivity and impulsivity. The studies have shown that ADHD continues at a rate of 50 to 70% also during the adulthood (when the symptoms go through some changes depending on age). The ADHD's frequency in adulthood is reported to be 3 to 6%. Although, ADHD, in the light of these findings, is expected to be one of the most diagnosed and treated diseases during the adulthood, it is seen that 90% of the patients are not diagnosed and treated. It is known that impulsivity, which is one of the core symptoms of ADHD, is also an important factor for suicide attempts. The studies on adults with ADHD have shown that the rate of attempted suicide is approximately one third.
According to the attachment theory, the bond established with the caregiver in the first years of life, constitutes an important part of a person's personality. It is accepted that attachment style is a general determinant for psychopathology and there are studies showing that insecure attachment is associated with the suicidal ideation and behavior.
The researches have shown that children with ADHD have more problematic parent/child relationships and lower family support, and are more exposed to childhood trauma and parental loss or separation. When the literature is investigated in line with this information, the unhealthy attachment to the caregiver appears to be associated with the development of ADHD in children.
Two groups of patients were included in the study. The first group consisted of all patients admitted to the emergency department and outpatient clinics of SBU Erenköy Psychiatry Training and Research Hospital between February 2018-August 2018, and the second group consisted of 100 outpatient clinic patients, matched with the first group in terms of age and sex. The suicide attempters (SA) group and the control group compared in terms of diagnosis of ADHD impulsivity and attachment styles. In addition, subgroups with and without ADHD were formed in the SA group and these subgroups were compared in terms of attachment patterns.
The followings have been applied to the patients who participated in the study: the Beck Anxiety Inventory (BAI), Beck Depression Inventory (BDI), the ADHD scales such as Wender-Utah Rating Scale (WURS) and Adult Self-Report Scale (ASRS); the Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11), the experiences in close relationships-revised (ECR-R) which is a scale for attachment style and in order to assess the suicide severity, the Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS). The structured clinical interview (SCID-I) was performed for psychiatric diagnoses. The ADHD diagnosis in patients was evaluated after the applied scales and psychiatric interview according to DSM-5 diagnostic criteria. 
According to the results of our study, the rate of ADHD in the SA group was %22.8 (n: 28) and 7% (n: 7) in the control group. The risk of attempting suicide in patients with ADHD was approximately 4 times higher than those without ADHD (CI: 95% RR: 3.92). In addition, the SA were found to be more impulsive and showed more insecure attachment style than the control group. BIS-11 AI score 18,918 ± 4,299, BIS-11 MI score 23,617 ± 5,859, BDI-11 NP score 29,569 ± 6,035 and BIS-11 total score 72,106 ± 14,47 were measured in the SA group. BIS-11 AI score 16.8 ± 4,274, BIS-11 MI score 21.6 ± 4,546, BIS-11 NP score 26.69 ± 5.98 and BIS-11 total score 65.17 ± 12.277 were in the control group patients. Impulsivity was found to be higher in all subscales in the SA group than controls (p<0.05). The ECR-R anxious attachment subscale score was measured as 4,437 ± 1,334 in the SA group, whereas it was 3,896 ± 1,097 in the control group. Anxiety attachment scores were significantly higher in the group with suicide attempt (p <0.05).
As a result; ADHD was found to be an important risk factor for suicide. However, we think that evaluating patients in terms of ADHD diagnosis may help interviewers to predict suicide risk.
Keywords: Suicide, Suicide Risk, Adulthood Attention Deficit and Hyperactivity Disorder, Attachment Styles, Impulsivity