Adneksiyal kitleli hastalarda, endometrioma tanısında enflamatuar belirteçlerin, CA-125 ölçümünün ve malignite risk indeksi hesaplamalarının prediktif değeri
The predictive value of  inflammatory markers, CA-125 levels and risk of malignancy index calculation in adnexal masses with endometriomas
Yazar: CEMİLE KANLIKAMA
Danışman: UZMAN FİSUN VURAL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Adneks hastalıklar = Adnexal diseases ; Antijenler-tümör assosiye karbonhidrat = Antigens-tumor associated carbohydrate ; Biyobelirteçler-tümör = Biomarkers-tumor ; Endometrial neoplazmlar = Endometrial neoplasms ; Hastalık şiddeti indeksi = Severity of illness index ; Neoplazmlar = Neoplasms

Özet:
Adneksiyal kitle jinekoloji pratiğinde sıklıkla karşılaşılan bir problemdir. Bu kitlelerde malignite riskini belirlemek ve benign-malign ayrımını yapabilmek, özellikle premenopozal endometrioması olan vakalarda fertilite arzusu olan hastaların doğru değerlendirilmesi ve malignitenin dışlanmış olması için gereklidir. Bu sebeple hem sensitif hem de spesifik tarama yöntemlerinin bulunması adneksiyal kitleli vakalarda doğru yönlendirilmeyi sağlayacaktır.
Endometriozis özellikle reproduktif dönemdeki kadınları etkileyen önemli bir sorundur. Pelvik ağrı, adet düzensizlikleri, ilişkide zorluk, subfertilite gibi yaşam kalitesini bozan önemli yakınmalarla başvuru sebebidir. Endometriozis prevalansı infertilite nedeniyle değerlendirilen kadınlarda % 4.5 - % 33.3, pelvik ağrı nedeniyle değerlendirilen kadınlarda % 4.5 - % 21.2 ve pelvik kitle nedeniyle değerlendirilen kadınlarda % 0 - % 7.1 olarak bildirilmiştir. 1990 yılında, Jacobs ve ark. hastaların ultrason bulgularını, menopoz durumunu ve CA-125 değerlerini puanlandırarak Malignansi Risk İndeksi (Risk of Malignancy) adında bir skorlama sistemi geliştirmişlerdir. Ardından Tingulstad ve ark. 1996 ve 1999 yıllarında skor sisteminin spesifite ve sensitivitesini arttırmak için bazı değişiklikler yaparak RMI-2 ve RMI-3 'ü geliştirdiler. Son olarak parametrelerin içine tümör boyutu da eklenerek, 2008 yılında Yamamoto ve ark. tarafından RMI-4 geliştirilmiştir. Tümör markırlarından CA-125 benign-malign kitle ayrımında ve endometriozis tanısında önemli bir parametredir. Malign epitelyal over tümörlerinde artış daha belirgin olurken, birçok başka fizyolojik, iltihabi ve benign patolojilerde de serum düzeyi artmaktadır.
Premenopozal subfertil endometrioması olan vakalarda fertilite arzusu olan hastaların doğru değerlendirilmesi ve bu hastalarda malignitenin dışlanmış olması önemlidir. Bu sebeple hem sensitif hem de spesifik non-invaziv tarama yöntemlerinin bulunması adneksiyal kitleli vakalarda uygun cerrahi müdahaleler, veya fazladan girişimden sakınılması için önemlidir. Bu amaçla kliniğimizde opere edilen adneksiyal kitleli hastalarda, CA-125 düzeyi, enflamatuar markırlar ve malignite risk indeksi (RMI 1, 2, 3, 4) hesaplamalarının endometrioma tanısında prediktif değerini araştırdık.
 Bu çalışmanın sonuçlarına göre; premenopozal kadınlarda malign kitlelerde WBC, nötrofil, trombosit, CA-125 ve RMI hesaplamaları benign kitlelere göre istatiksel anlamlı olarak artmıştır (p<0.05). Malign kitleleri endometriomalar ile karşılaştırdığımızda; WBC, platelet, CA-125, RMI hesaplamaları istatistiksel anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0.05). Malign vakalarda benign ve endometrioma vakalarına göre istatistiksel anlamlı olarak enflamatuar belirteçler artmaktadır. 
Premenopozal adneksiyal kitlelerin tanısında AUC değerleri oldukça düşük olup, benign kitlelerin taranmasında RMI ve CA-125 prediktif değeri yoktur, spesifik olmayan testlerdir. Malign kitlelerin tanısında AUC (0.81-0.89) aralığında olup oldukça geçerli testlerdir. RMI-2 (AUC:0.86, % 76 sensitif, % 87 spesifik), RMI-3 (AUC: 0.87: %76 sensitif, % 86 spesifiktir). Endometrioma tanısında ise RMI hesaplamaları sensitif ancak spesifik olmayan testlerdir. CA-125 (AUC:0.63, %76 sensitif, %49 spesifik), RMI-2 (AUC:0.56, % 82 sensitif, % 34 spesifik), RMI-3 (AUC:0.57, % 82 sensitif, % 35 spesifiktir). Malign kitlelerde CA-125 ve RMI yüksek öngörüye sahiptir.
Sonuç olarak; endometriomaların tanısında CA-125 taraması ve RMI hesaplamaları sensitif ancak spesifik olmayan testlerdir. Malign kitlelerde enflamasyon markırları, CA-125 ve RMI değerleri anlamlı olarak yüksektir. Malignite düşünülen vakalarda RMI hesaplamaları, malign vakaların ayırt edilmesinde hem sensitif hem de spesifik testlerdir. Bu sonuçlara göre adneksiyal kitlelerin preoperatif öngörüsünde özellikle malign vakaların ayırt edilmesinde hem genel populasyonda hem de premenopozal kadınlarda RMI hesaplamaları klinik pratikte kullanılabilir, noninvazif, pratik ve ek maliyet getirmeyen yöntemlerdir.

Abstract:
Adnexal masses are a common problem in gynecology practice. In order to determine of the malignancy risk is necessary especially in premenopausal patients with endometriosis that desires fertility and it is important to have an exclusion of the malignancy. For this reason, both sensitive and specific diagnostic methods are needed to provide the accurate preoperative diagnosis of adnexal masses. Endometriosis is an important problem affecting women who are in their reproductive years. The main complaints are menstrual irregularities, dyspareunia, subfertility and pelvic pain that decreases the quality of life. The prevalence of endometriosis is% 4.5 - % 33.3 in the infertile women, % 4.5 - % 13.2 in pelvic pain cases and % 0 - % 7.1 among pelvic masses.
In 1990 Jacobs et al. originally developed RMI-1 which is a simple scoring method based on menopausal status, ultrasound findings and serum CA-125 level. In order to increase sensitivity and specificity of this scoring system Tingulstad et al. developed RMI-2 in 1996 and then RMI-3 in 1999. Lastly, Yamamoto et al. added the parameter of tumor size to RMI scores and developed RMI-4 in 2008. CA-125 which is a member of tumor markers is an important parameter in the discrimination of benign-malignant tumors and diagnosis of endometriosis. It increases in malignant epithelial ovarian tumors more pronounced, but it may also increase in many other physiologic conditions, inflammatory process and benign pathologies.
It is important to evaluate endometriomas in the premenopausal women with subfertility for correct evaluation of fertility and exclusion of malignancy. Therefore, both sensitive and specific non-invasive screening methods are needed for appropriate surgical interventions. For this purpose, we investigated the predictive value of the CA-125 level, inflammatory markers, and calculations of the risk of malignancy index (RMI 1, 2, 3, 4) in the diagnosis of endometrioma on the patients with adnexal masses that operated in our clinic.
According to results of our study; WBC, neutroplill, platelet counts, CA125 levels and RMI indices increased significantly in premenopausal malignant cases compared to benign ones (p<0.05). When we compared endometriomas and malignant masses, WBC, platelet count, CA-125 and RMI indices also increased (p<0.05). As a result, malignant cases had significantly increased inflammatory markers compared to benign masses and endometriomas.
When with ROC analysis of CA-125 values and RMI 1, 2, 3, 4 calculations evaluated, diagnosis of adnexal masses in premenopausal AUC values are quite low, for scanning of benign masses. In the diagnosis of malignant masses, AUC (0.81-0.89) range are quite valid tests. RMI-2 (AUC: 0.86, 76% sensitive, 87% specific), RMI-3 (AUC: 0.87: 76% sensitive, 86% specific). In the diagnosis of endometrioma, RMI calculations are sensitive but non specific tests. CA-125 (AUC: 0.63, 76% sensitivity, 49% specificity), RMI-2 (AUC: 0.56, 82% sensitivity, 34% specificity), RMI-3 (AUC: 0.57, 82% sensitivity, 35% is specificity). CA-125 and RMI indices had increased predictive value in malignant masses.
In conclusion; in the diagnosis of endometriomas, CA-125 screening, and RMI calculations are sensitive but non-specific tests. Markers of inflammation can be used while the differentiating of benign-malignant masses. Thought to be cases of malignancy, RMI calculations are both sensitive and specific tests to distinguish malignant cases from others. According to these results, preoperative prediction of adnexal masses; especially to distinguish malignant cases from the others; both the general population and premenopausal women; RMI calculations are practical, non-invasive methods that do not bring additional costs and can be used in clinical practice.