Erişkin radius alt uç kırıklarında lafontaine instabilite                           kriterlerinin sınıflamalar ve tedavi sonuçlarıyla ilişkisi /
Yazar: EMRE ÖZDEMİR
Danışman: PROF. DR. METİN MANOUCHEHR ESKANDARİ
Mersin Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Bilek = Wrist ; Bilek eklemi = Wrist joint ; Kırıklar-kemik = Fractures-bone ; Radius = Radius ; Radius kırıkları = Radius fractures ; Tedavi = Treatment ; Ulna kırıkları = Ulna fractures

Özet:
Amaç:
Radius alt uç kırıkları (RAUK) sık karşılaşılan kırıklar olup travma enerji düzeyleri ve yaş aralıkları birbirinden farklı hasta gruplarında görülmektedir. Erişkin RAUK genç-erkek grubunda sıklıkla yüksek, ileri yaş-kadın grubunda düşük enerjili travmalar sonucu görülür. Tedavi yönteminin seçiminde yaralanmaların enerji düzeyi, sınıflamalar ve LaFontaine'in tanımladığı instabilite kriterleri önemli yol göstericilerdir. Literatürde bahsi geçen yol göstericiler arası ve instabilite kriterleri ile tedavi sonuçları arasındaki ilişkilere dair yeterli bilgi bulunmamaktadır. İki aşamadan oluşan bu çalışmada bahsi geçen etkenler arasındaki ilişkilerin araştırılması amaçlanmıştır. Çalışmanın birinci aşamasında rutinde sık kullanılan Frykman, Fernandez ve AO sınıflamalarının maruz kalınan travma enerji düzeyini ve LaFontaine tarafından tanımlanan instabilite kriterlerini öngörme güçleri araştırıldı. Çalışmanın ikinci aşamasında ise farklı yöntemlerle tedavi edilen hastalarda instabilite kriterleri ve tedavi şekillerinin fonksiyonel ve radyolojik sonuçlar üzerindeki etkileri araştırıldı.
Yöntem:
Çalışmanın birinci aşamasında 01.01.2007 – 30.07.2015 tarihleri arasında kliniğimizde RAUK tanısı ile tedavisi yapılan 18 yaş üstü 164 olgu çalışmaya dahil edildi. Hastalar yaralanma mekanizmasına göre düşük ve yüksek enerjili yaralanmalar olmak üzere iki kategoride sınıflandırıldı. Basit düşme düşük enerjili yaralanma olarak kabul edilirken; trafik kazası, bisikletten ve yüksekten düşme ile ezici yaralanmalar yüksek enerjili yaralanma olarak kabul edildi. Ardından hastaların kırık ve tedavi sonrası grafileri değerlendirildi. Kırıklar, Frykman, Fernandez, AO ve Lafontaine'in instabilite kritelerine göre sınıflandırıldı. LaFontaine'nin beş instabilite kriterinden en az üçünü taşıyan kırıklar anstabil olarak kabul edildi. Barındırdıkları instabilite kriterleri temelinde Frykman sınıfları 3'e ve Fernandez sınıfları 2'ye indirgendi. Mevcut ve yeniden gruplandırılan sınıflamaların her biri stabilite durumu ve travma enerji düzeyini öngörme açısından istatistiksel analize tabi tutuldu.
Çalışmanın ikinci aşamasına yapılan çağrı doğrultusunda son kontrollerine gelen hastalar dahil edildi. Toplam 52 hasta (54 kırık olgusu) son kontrollerine geldi. Bu hastaların 33'ü erkek, 19'u kadın ve yaş ortalaması 49,5 ± 16,3 idi. Ortalama takip süreleri 22,6 ±12,6 ay olan bu olguların 16'sı alçılama, 14'ü pinleme ve 24'ü plaklama ile tedavi edilmişti. Bu hastalarda fonksiyonel sonuç açısından Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (QDASH) ve Mayo El Bileği (MEB) skorları, kavrama ve çimdikleme kuvvetleri ve eklem hareket açıklıkları değerlendirildi. Olguların çekilen son grafilerinde distal radyoulnar eklem (DRUE) instabilitesi veya artrozu ile radyokarpal eklem (RKE) artrozu açısından değerlendirme yapıldı. Hastalar instabilite kriterleri (stabil, anstabil) ve tedavi şekilleri (Alçılama, pinleme, plaklama) temelinde altı gruba ayrılarak fonksiyonel ve radyolojik sonuçlar açısından karşılaştırıldı.

Bulgular:
Çalışmanın ilk aşamasının sonuçlarına göre Fernandez ve AO sınıflamaları travma enerji düzeyini belirleyebilme gücüne sahip iken (sırasıyla p<0,001 ve p=0,006), Frykman sınıflaması bu güçten yoksun bulundu (p=0,920).  Frykman ve Fernandez sınıflamaları orijinal şekilleri ile kısmen stabilite durumunu öngörebilime gücüne sahiplerdi. Her iki sınıflamanın yeniden yapılandırılmış şekilleri ve AO sınıflaması LaFontaine'in instabilite kriterleri ile uyumlu şekilde anstabil ve stabil kırıkları ayırabilme gücüne sahiplerdi (her üç sınıflama için p<0,001). 
Çalışmanın ikinci aşamasında, eklem içi kırık varlığında cerrahi tedavinin daha yüksek oranda tercih edildiği (p=0,014), bu tercihin daha yüksek oranda plaklama lehinde olduğu saptandı (p=0,005). Birbirinden bağımsız olarak stabilite durumu ya da tedavi şekli temelinde gruplandırılan hastalar, tedavi sonuçlarının değerlendirmesinde kullanılan hiçbir parametre açısından anlamlı farklılık göstermemekteydi. Stabilite durumu ve tedavi şekli temelinde oluşturulan altı çalışma grubunun sonuçları arasında fonksiyonel parametreler olarak QDASH ve MEB skorları, eklem hareket açıklığına (EHA) göre fonksiyonel sonuçlar ve radyolojik olarak RKE artrozu gelişimi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Çalışma grupları, kavrama kuvveti açısından karşılaştırıldıklarında Stabil-Pinleme ile Stabil-Alçılama ve Anstabil-Plaklama ile Stabil-Alçılama grupları arasında Stabil-Alçılama grubu aleyhine olacak şekilde istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (sırasıyla p=0,015 ve p=0,037). Çalışma grupları, çimdikleme kuvveti açısından karşılaştırıldıklarında Anstabil-Pinleme ile Stabil-Alçılama ve Anstabil-Pinleme ile Anstabil-Alçılama grupları arasında Anstabil-Pinleme grubu lehine olacak şekilde istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (sırasıyla p=0,014 ve p=0,023). Çalışma grupları, DRUE instabilitesi ve artrozu açısından karşılaştırıldıklarında Anstabil-Plaklama ile Stabil-Alçılama (p=0,029) ve Anstabil-Plaklama ile Anstabil-Pinleme (p=0,004) grupları arasında Anstabil-Plaklama grubu lehine istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu	

Tartışma ve Sonuç:

Rutinde kullanılan Fernandez, Frykman ve AO sınıflamaları, LaFontaine instabilite kriterlerini ön görebilme yeteneğine sahipler. Bu sınıflamalar bu açıdan da tedavi şeklinin belirlenmesinde kullanılabilirler. LaFontaine'in instabilite kriterleri tedavi şekli ile birlikte kavrama ve çimdikleme kuvvetleri ile DRUE instabilitesi veya artrozu gelişmesi açılarından sonuçlar üzerinde belirleyici etkiye sahip olabilirken; fonksiyonel sonuç belirteçleri olan QDASH ve MEB skorları, eklem hareket açıklıkları ve radyolojik belirteç olan RKE artrozu gelişmesi açılarından belirleyiciliği yoktur. Sonuç olarak, RAUK tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde doğru çıkarımlara ulaşabilmek için başta sübjektif olmak üzere çoklu değişkenlerin kombine kullanılması gereklidir.

Abstract:
Objectives
Distal radius fractures (DRF) are commonly encountered in patient groups with different age interval and different trauma energy levels. In young male-patients usually high energy trauma, and in elderly female patients low energy trauma is the leading cause of DRFs. The trauma energy level, fracture classification, and LaFontaine's instability criteria are an important guide in the treatment choice. There is no sufficient data regarding the relationship between the guidelines in the literature, instabilty criteria and treatment results. This is a two stage study aiming to evaluate the entities described previously. The aim in the first stage was to evaluate the prediction strength of the commonly used Frykman, Fernandez and AO classifications of trauma energy level and the instability criteria described by LaFontaine. In the second stage we evaluated the impact of instability criteria on the functional and radiological outcomes in patients treated with various treatment methods.
Material and Method
In the first stage, 164 patient older than 18 years of age treated for DRF between 01.01.2007 – 30.07.2015 were included to the study. Descriptive mechanisms of injury were noted. The patients  were categorized into low and high energy groups regarding the level of trauma energy. Simple fall was accepted as low energy trauma; however traffic accidents, fall from a bycicle and high level, and crush injuries were evaluated as high energy trauma. Initial fracture radiographic images and post-treatment radiographical images were evaluated. All fractures were evaluated acording to Frykman, Fernandez, AO and LaFontaine's instability criteria. Fractures with at least three of five LaFontaine's instability criteria were accepted as unstable. Frykman and Fernandez classifications were main class goups respectively reduced to three and two on the basis of stability criteria. Then statistical analysis was performed in each present and regrouped classifications to evaluate their prediction of the exposed trauma energy level and stability condition.
The second stage of the study was performed on patients who return back after they were called by phone and mail. In total 52 patients with 54 fractures came to the last follow-up. Of these patients, 33 were male, 19 female, and their age average was 49,5 ± 16,3 years. The average follow-up was 22,6 ±12,6 months. The treatment method in 16 patients was casting, in 14 pinning and in 24 plating. The patients' functional results were evaluated with Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (QDASH) and Mayo Wrist Score (MWS), pinch grip strenght, and range of motion. In the last x-rays, the patients were evaluated for distal radioulnar joint (DRUJ) instability or arthrosis, and radiocarpal joint (RCJ) arthrosis. The patients were categorized into nine groups based on the instability criteria (stable, unstable) and treatment methods (casting,pinning and plating), thus the functional and radiological results were evaluated.

Findings
Acording to the results obtained from the first stage, Fernandez and AO scorings were able to determine the trauma energy level (p<0,001 and p=0,006), while the Frykman method was short of this feature (p=0,920). Furthermore, the original Frykman and Fernandez classifications had partially the strength of differentiating unstable from stable fractures compatible with LaFontaine's instability criteria. Regrouped Frykman and Fernandez and AO classifications had the power of prediction that can differentiate stable and unstable fractures (p<0,001 for all three classifications).
In the second stage of the study, was found that; if intrarticular fracture was present surgical treatment was more commonly used (p=0,014), and the most frequent prefered surgical method was plating (p=0,005). There were no statistically significant difference in any parameters in the groups that created solely based on the stability condition and treatment method. There were no statistically significant difference in QDASH and MWS scores, functional results regarding ROM and RCJ arthrosis in the six working groups that created based on the both stability condition and treatment method. In the stable-casting group compared to stable-pinning and unstable-casting groups, less favorable statistical results were obtained regarding the grip strength (p=0,015 and p=0,037). In the stable-pinning group, statistically more favourable pinch strength was found when compared stable-casting and unstable-casting groups (p=0,014 and p=0,023). Regarding the development of DRUJ arthrosis and instability, more favorable outcome was obtained in the unstable-plating group compared to stable-casting and unstable-pinning groups (p=0,029 and p=0,004). 
Conclusion
The routine use of Fernandez, Frykman and AO classifications have the ability to predict LaFontaine's instability criteria. These classifications may also be used in the prediction of the treatment course, LaFontaine's instability criterias, that used with treatment choices can have decisive influence on results in pinch and grip strength and development of DRUJ instability or arthrosis. Conversely that have no predictability regarding QDASH and MEB scores, ROM and   development of RCJ arthrosis. Foremost combinations of multiple parameters, especially subjective ones arae required to reach correct conclusions in evaluation of th DRF treatment results.