Mikrobiyolojik olarak tüberküloz (TB) ve tüberküloz dışı mikobakteri (NTB) tanımlanmış olgularda klinik ve radyolojik bulgular
Clinical and radiological findings in microbiologically defined cases of tübercülosis(TB) and non-tümercülosis mycobacteria(NTM)
Yazar: HATİCE ARZU UÇAR
Danışman: PROF. DR. MEHMET POLATLI
Adnan Menderes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Mycobacterium = Mycobacterium ; Mycobacterium tuberculosis = Mycobacterium tuberculosis ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Tüberküloz = Tuberculosis

Özet:
Tüberküloz, mortalitesi yüksek bulaşıcı sosyoekonomik olarak önemli enfeksiyon hastalıkları grubundadır. Zamanında uygun ve etkili tedavi ile prevelansı azaltılabilir bir hastalıktır. Tüberküloz; akciğer, kemik, lenf nodu, plevra gibi birçok organ ve doku tutulumu ile seyredebilir(2). 
		Tüberküloz dışı mikobakteriler ( NTM) doğada su ve toprakta bulunan Mycobacterium tuberculosis kompleksinin bir üyesi olmayan ve M.leprae'nın hariç tutulduğu mikobakteri türlerini ifade eder(49). Basillerin inhasyonu sonucunda akciğer, lenf nodu, deri ve yumuşak doku hastalığı olarak seyredebilir(8). 
		Tüberküloz ve NTM enfeksiyonları ciddi sağlık sorunlarına neden olabilecek bir halk sağlığı problemleridir. Her iki enfektif tabloda da olguların sosyodemografik özellikleri, ek hastalık varlığı, hematolojik ve biyokimyasal değerlendirimesi ve radyolojik özellikleri hastalıkların erken tanı ve tedavisinde önemlidir. Biz de çalışmamızda her iki enfeksiyon tablosunun sosyodemografik özellikleri, komorbiditeleri, hematolojik, biyokimyasal değerleri ve radyolojik özelliklerini incelemeyi amaçladık.
		 Çalışmamızda retrospektif olarak 01/01/2015 - 31/12/2019 tarihleri arasında mikrobiyoloji laboratuvarına TB ve NTM enfeksiyonları için yönlendirilmiş direkt yayma, moleküler test ve kültür pozitifliklerinden en az birini karşılayan 417 olgu değerlendirildi. Olguların yayma pozitifliği, PCR pozitifliği, sosyodemografik bilgileri, ek hastalıkları, sigara kullanma durumu, hematolojik ve biyokimyasal değerleri, radyolojik özellikleri, mortalite durumlarını inceledik. 
		Çalışmamızın sonucunda NTM insidansının yıllara kıyasla arttığı dikkat çekti. NTM grubunda 2019 yılında ciddi artış görüldü. Etiyolojik araştırmada bronkoskopik yıkama suyunda NTM üremesi tespit edildi. Mikrobiyioloji laboratuvarına gönderilen örnekler en fazla Göğüs Hastalıkları ABD'a aitti. NTM enfeksiyonları TB enfeksiyonlarıyla kıyaslandığında akciğer tutulumu daha sıktı. Kültür sonuçlarında lavaj ve asit incelemesi NTM grubunda TB grubuna kıyasla daha anlamlıydı. PCR ve direkt yayma pozitifliği TB grubunda anlamlıydı. Her iki grupta da erkek cinsiyet ağırlığı mevcuttu ve yaş ortalaması benzerdi. TB grubu sistemik semptomlar ile NTM grubu ise akciğer semptomları ile başvurduğu görüldü. KOAH varlığı, immünsupresyon varlığı, geçirilmiş tüberküloz öyküsü NTM grubunda TB grubuna kıyasla anlamlı olarak daha fazla saptandı. Semptomların başvuru süresi değerlendirildiğinde NTM grubunun daha kısa sürede başvurduğu görüldü. Olguların meslek öyküleri epikriz eksikliği nedeniyle net değerlendirilemedi. Mortalite durumları her iki grupta da benzerdi. CRP yüksekliği özellikle 100 üzerinde tespit edilmesi, sedimantasyon yüksek olması, anemi durumu ve lenfopeni varlığı TB grubunda anlamlıydı. Trombosit sayısı ortalama değeri NTM grubunda anlamlı olarak daha düşük saptandı ancak her iki grupta da bu değer normal trombosit sayısı değerlerindeydi. Radyolojik olarak değerlendirildiğinde her iki grupta da en sık nodül varlığı, konsolidasyon, kavitasyon, lenfadenopati saptandı. TB grubunda tomurcuklanan ağaç manzası görünümü de sık görülen radyoloji bulgulardandı. İki grup arasında da karşılaştırıldığında ise amfizem varlığı ve atelektazi varlığı NTM grubunda anlamlı saptandı. 
		TB ve NTM enfeksiyonları ciddi sağlık problemlerine yol açabilir. Bu nedenle detaylı inceleme gerektirmektedir. NTM suda, toprakta bulunabilir. Bu nedenle özellikle endoskopi ünitelerinde musluk suyu kullanılmamalıdır ve aralıklı olarak yıkama sularının kültür incelenmesi yapılması gerekmektedir. NTM üremesinin arttığı durumlarda mevcut hastane şartlarında kontaminasyon düşünülerek etiyoloji araştırılmalıdır. TB ve NTM enfeksiyonları akciğer dışı birçok organ tutulumu ile seyredebilir. Bu nedenle akciğer dışı enfeksiyon varlığında da TB ve NTM enfeksiyonları göz önünde bulundurulmalı ve araştırılmalıdır. Her ABD'nın TB ve NTM enfeksiyonları için farkındalığının artırılması gerekmektedir. TB düşünülen olgularda PCR çalışılması tanıya daha hızlı varılmasında yardımcı olmaktadır. Bu nedenle hastane şartları uygun ise TB düşünülen her olguda PCR çalışılmasını önermekteyiz. Olguların semptomları, komorbiditeleri, laboratuvar ve radyolojik bulguları detaylı incelenmelidir. Çalışmamızda epikriz bilgilerindeki eksiklik nedeniyle komorbiditeleri, meslek öyküsü, sigara kullanım durumu, semtomlarının değerlendirilmesinde kısıtlılık yaşadık. Elde edilen veriler ile KOAH, immunsupresyon ve geçirilmiş tüberküloz enfeksiyonu NTM kolonizasyonu ve enfeksiyonuna zemin hazırlayabileceği düşünüldü. Laboratuvar incelemesinde ise klinik uyumla birlikte CRP yüksekliği, sedimantasyon yüksekliği, anemi ve lenfopeni varlığında TB enfeksiyonunun varlığını desteklemektedir. Radyolojik olarak değerlendirildiğinde ise amfizem ve atelektazi varlığı NTM grubunda anlamlı bulunması ölü boşluk oranını arttıran durumlarda kolonizasyon oluşuma neden olduğunu düşündürmektedir. 
		TB ve NTM, hem klinik hem laboratuvar hem de radyolojik olarak ayrıntılı araştırılması gereken enfeksiyon hastalıklarıdır. Tedavi edilmesi uzun ve ciddi ekomonik kayıplara neden olabilmektedir. Bu nedenle olgularda ayrıntılı ananmez alınması ve labortavur – radyolojik olarak detaylı incelenmesi gerekmektedir.

Abstract:
Tuberculosis belongs to the group of socioeconomically important infectious diseases with high mortality. It is a disease whose prevalence can be reduced with timely and appropriate effective treatment. Tuberculosis can progress and affect many organs and tissues, such as the lungs, bones, lymph nodes, and pleura (2).

Non-tuberculous mycobacteria (NTM) are mycobacterial species that do not belong to the Mycobacterium tuberculosis complex and M. leprae. They occur naturally, in water, and in soil (49). As a result of inhalation of the bacilli, diseases of the lungs, lymph nodes, skin, and soft tissues may occur (8). 

Tuberculosis and NTM infections are a public health concern that can lead to serious health problems. The sociodemographic characteristics, presence of concomitant diseases, hematological and biochemical evaluation, and radiological features of cases with both forms of infection are important for early diagnosis and treatment. 

In our study, we investigated the socio-demographic characteristics, concomitant diseases, hematological and biochemical scores and radiological features in both infections. We retrospectively evaluated 417 cases who had at least one of the positivity of direct smear, molecular test and culture directed to the microbiology laboratory for TB and NTM infections between 01/01/2015 and 12/31/2019. We studied the smear positivity, PCR positivity, sociodemographic information, comorbidities, smoking status, hematological and biochemical values, radiological features and mortality status of the cases.

The results of our study show that the incidence of NTM has increased compared to previous years. In 2019, there was a significant increase in the NTM group. In the etiological study, it was found that NTM growth was detected in bronchoscopic lavage water. The samples sent to the microbiology laboratory were mostly from the pulmonology department. Pulmonary involvement was more common in NTM infections than in TB related infections. Culture, lavage and acid test results were more significant in the NTM group than in the TB group. PCR and direct smear were significantly positive in TB group. Both groups were predominantly male and had similar mean age.

It was found that TB group had predominantly systemic symptoms while NTM group had pulmonary symptoms. The presence of COPD, immunosuppression and history of tuberculosis was significantly higher in the NTM group than in the TB group.
 Evaluation of the time in which symptoms occurred showed that the NTM group presented to the hospital in a shorter time. 

The occupational history of the cases could not be clearly evaluated due to the lack of medical history. Mortality conditions were similar in both groups. Elevated CRP, especially above 100, high erythrocyte sedimentation rate, anemia, and lymphopenia were noted in the TB group.
The mean platelet count was significantly lower in the NTM group, but was within the range of normal platelet count in both groups. On radiological assessment, nodules, consolidation, cavitation and lymphadenopathy were most common in both groups. The appearance of a "tree-in-bud" was also a common radiological finding in the TB group. When comparing the two groups, it was found that the presence of emphysema and atelectasis was significant in the NTM group.

Tuberculosis and NTM infections can cause serious health problems. Therefore, they need to be thoroughly investigated. NTM can be found in water and soil. For this reason, tap water should not be used, especially in endoscopy units, and wash water should be culturally tested regularly.
In cases where NTM growth is increasing, the etiology should be investigated by testing for contamination under current hospital conditions. TB and NTM infections can progress to affect many organs other than the lungs. Therefore, TB and NTM infections should be considered and investigated when extrapulmonary infections occur. Every hospital department needs to raise awareness about TB and NTM infections. In cases where TB is suspected, PCR test helps to make the diagnosis faster.

For this reason, we recommend that PCR testing be performed whenever TB is suspected, if hospital conditions permit. Symptoms, comorbidities, laboratory and radiological findings of the cases should be studied in detail.

In our study, there were limitations in evaluation of comorbidities, occupational history, smoking status and symptoms due to lack of history. The data obtained suggest that COPD, immunosuppression and previous tuberculosis infection predispose to NTM colonization and infection. Laboratory examination, on the other hand, clinically supported the presence of TB infection by the presence of high CRP, high erythrocyte sedimentation rate, anemia and lymphopenia. Radiological examination revealed the presence of emphysema and atelectasis was significant in the NTM group, suggesting that colonization occurs in cases that increase the dead space rate.

TB and NTM are infectious diseases that require detailed clinical, laboratory and radiological investigation. Treatment can result in long-term economic losses. For this reason, a complete history should be taken along with detailed laboratory and radiographic examination when cases are presented.