Karaciğer transplantasyonunda canlı vericiye transvers abdominal plane blok uygulamasının postoperatif analjeziye etkisi
Efficacy of transversus abdominis plane block for postoperative pain in in living donor hepatectomy
Yazar: ARZU KITLIK
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET ALİ ERDOĞAN
İnönü Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Analjezikler = Analgesics ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Bupivakain = Bupivacaine ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Hepatektomi = Hepatectomy ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer nakli = Liver transplantation ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Giriş ve Amaç
Canlı karaciğer vericileri herhangi bir sağlık sorunu nedeniyle zorunlu olarak ameliyat olmayan tamamen sağlıklı gönüllülerdir. Dolayısıyla preoperatif iyilik halinin postoperatif dönemde de maksimum düzeyde sağlanması oldukça önemlidir. Bu olgular anestezi ve cerrahi sonrası hızlı düzeliş beklentisi olan ve postoperatif ağrı için düşük toleranslı bireylerdir. Karaciğer nakli vericilerinde postoperatif ağrı önemli derecede morbidite nedenidir.
Son yıllarda laparoskopik (kolorektal, apendektomi, nefrektomi, kolesistektomi) ve açık abdominal cerrahiler, total abdominal histerektomi, açık apendektomi ve sezaryen gibi cerrahi işlemlerden sonra postoperatif analjezi, postoperatif opioid tüketiminin ve buna bağlı olarak oluşabilecek yan etkilerin azaltılması amacıyla Transversus Abdominis Plane (TAP) blok uygulamalarına ilgi artmıştır. Ultrasonografi (USG) rehberliğinin; TAP bloğun işlem süresini kısalttığı, girişim sayısını azalttığı, blok başlangıç zamanını hızlandırdığı ve kazara oluşabilecek gastrointestinal organ yaralanmasını önleyebildiği bildirilmiştir.
Bu çalışma; karaciğer nakli vericilerinde USG rehberliğinde yapılan TAP bloğun postoperatif analjeziye katkısını ve morfin tüketimine etkisini değerlendirmek amacıyla planlandı.
Gereç ve Yöntem
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurul onayı ve hastaların yazılı onamı alındıktan sonra, sağ hepatektomi cerrahisi planlanan 18-65 yaş, ASA I-II grubu, 50 karaciğer nakli vericisi çalışmaya alındı.
Standart genel anestezi sonrasında ultrason eşliğinde TAP blok yapılan olgular Grup 1, sadece standart genel anestezi uygulanan olgular Grup 2 olarak belirlendi. Premedikasyon uygulanmayan olgular operasyon odasına alındıktan sonra elektrokardiyografi, periferik oksijen satürasyonu, noninvaziv kan basıncı ve bispektral indeks (BİS) monitorizasyonu yapıldı. Anestezi indüksiyonu 1mg/kg remifentanil, 2-3 mg/kg propofol ve 0.6 mg/kg rokuronyum ile sağlandı. Anestezinin idamesi 1 MAK sevofluran, %40 O2-hava karışımı ve 0.25-0.5 µg/kg/dk remifentanil infüzyonu ile sürdürüldü. Tüm TAP bloklar cerrahi sonrasında cilt süturundan sonra lineer prob kullanılarak in-plane teknik ile USG rehberliğinde eş zamanlı görüntü sağlanarak bilateral yapıldı. 1.5 mg/kg %0.5'lik bupivakain+serum fizyolojikle 40 mL'ye tamamlanarak iki adet 20 mL' lik enjektöre hazırlandı. Her iki grubun postoperatif analjezisi morfin kullanılarak HKA ile sağlandı. Olguların dinlenme ve hareket durumundaki ağrılarının şiddeti, sedasyon skorlaması, bulantı-kusma, ek analjezik ve antiemetik ihtiyacı; ekstübasyon sonrasında, postoperatif 2, 4, 6, 12 ve 24. saatte değerlendirildi.
Bulgular
Gruplar arasında demogratif veriler açısından istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi. İki grup arasında dinlenme VAS değerleri açısından 0, 2, 4, 6, 24. saatleri arasında anlamlı fark vardı (p<0.05). İki grup arasında hareket VAS değerleri açısından 0, 2, 4, 6, 24. saatleri arasında anlamlı fark vardı (p<0.05). Morfin tüketimi açısından 2., 6. ve 24. saatler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p<0.05).
Sonuç
USG rehberliğinde uygulanan TAP blok; üst abdominal duvar insizyonunun yapıldığı canlı donör hepatektomi olgularında postoperatif 24 saatlik morfin tüketimini azalttı ve analjeziye katkı sağladı.

Anahtar Kelimeler: Canlı donör hepatektomi, TAP blok, hasta kontrollü analjezi, bupivakain, postoperatif ağrı, USG.

Abstract:
Introduction :
Living liver donors are completely healthy volunteers who do not undergo surgery necessarily due to any health problems. Therefore, providing preoperative well-being in postoperative period at maximum level is very important. These patients are low tolerant individuals for postoperative pain and expect rapid recovery after anesthesia and surgery. Postoperative pain is cause of significant morbidity in liver donors.
In recent years, interest in Transversus Abdominis Plane (TAP) block application was increased for postoperative analgesia and to reduce consumption and side effects of postoperative opioid in surgical procedures such as laparoscopic (colorectal, appendectomy, nephrectomy, cholecystectomy) and open abdominal surgeries, total abdominal hysterectomy, open appendectomy and ceserean. Ultrasonography (USG) guidance has shown to shorten duration of TAP block procedure, reduce number of injections, accelerate block starting time and prevent iatrogenic gastrointestinal organ injury.
This study was planned to evaluate effect of USG guided TAP block for postoperative analgesia and morphine consumption in liver donors.
Material and Methods
After obtaining approval of the local ethics committee of medicine faculty of university of Inonu and written informed consent of patient, we included 50 living liver donors of scheduled for right hepatectomy, between age of 18-65 and ASA physical status I-II to study.
Patients were randomly allocated into 2 groups; group 1 to undergo ultrasound guided TAP block after general anesthesia; group 2 to undergo general anesthesia but not perform TAP block. Premedication was not performed. Electrocardiograph, noninvasive blood pressure cuff, pulse oximetry, and bispectral index (BIS) were attached to the patients after arriving in the operating room. Induction of general anesthesia was performed by injecting remifentanil 1mg/kg, propofol 2-3 mg/kg and rocuronium 0.6 mg/kg. General anesthesia maintained with 1 MAC sevoflurane in oxygen/air (FiO2%40) and remifentanil infusion 0.25-0.5 µg/kg/dk.
Bilateral TAP block was performed with in plane technique under ultrasound guidance with a linear probe at the end of surgery. After needle insertion and negative aspiration, 40 mL mixture of saline and 1.5 mg/kg bupivacaine %0.5 were prepared and administered 20 mL each side.
Postoperative analgesia was maintained using PCA with morphine. Patients pain severity in movement and rest, sedation scores, nausea and vomitting, additional demand for analgesic and antiemetics were evaluated in after extubation, postoperative 2, 4, 6, 12 and 24 hours.
Results
There was no statistically significant difference between the groups in terms of demographic data. There wasstatistically significant difference between the groups in resting VAS scores at 0,2,4,6,24 hours (p<0,05). There wasstatistically significant difference between the groups in movement VAS scores at 0,2,4,6,24 hours (p<0,05). There wasstatistically significant difference between the groups in morphine consumption at 2, 6 and 24 hours (p<0,05).
Conclusion
USG guided TAP block reduces postoperative morphine consumption and contribute to analgesia at postoperative 24 hours in living liver donor patients with upper abdominal wall incision.

Keywords: Living donor hepatectomy, TAP block , patient controlled analgesia, bupivacain, postoperative pain, USG.