Düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği olan hastalarda kullanılan beta bloker dozlarının güncel kılavuzlara uygunluğunun değerlendirilmesi
Reviewing the suitability of beta blocker dosages for reduced ejection fraction heart failure to current guidelines
Yazar: ONUR YILDIRIM
Danışman: PROF. DR. HASAN SADİ GÜLEÇ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Adrenerjik beta antagonistleri = Adrenergic beta-antagonists ; Doz-cevap ilişkisi-ilaç = Dose-response relationship-drug ; Kalp = Heart ; Kalp atriumları = Heart atria ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Kalp yetmezliği-konjestif = Heart failure-congestive ; İlaç kullanımı = Drug utilization

Özet:
Giriş: Dünya nüfusunun yaşlanmasıyla birlikte görülme sıklığı her geçen gün artan kalp yetersizliği (KY) yüksek mortalite ve morbiditeye sahip bir hastalıktır. Avrupa Kardiyoloji Derneğinin (European Society of Cardiology) 2016 yılında yayınladığı KY kılavuzunda hastalar sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) değerlerine göre gruplara ayrılmış olup EF'si %40'ın altında olan hastalar düşük EF'li KY olarak tanımlanmıştır. Bu hastalarda faydası ispatlanmış tedavi protokollerini uygulayarak sağ kalımı önemli derecede artırmak mümkündür. Sağ kalımı artırdığı gösterilen ilaç gruplarından bir tanesi β-blokerlerdir. Ne var ki değişik merkezlerde yapılan çalışmalarda β-blokerlerin kılavuzlar tarafından önerilen hedef dozların oldukça altında kullanıldığı bildirilmiştir. Hedef doza ulaşılmaması durumunda bu ilaç grubundan beklenenen faydanın sağlanamayacağı konusunda çeşitli makaleler yayınlanmıştır. 
Çalışmamızın amacı hastanemizde düşük EF'li KY tanısıyla takip edilen hastalarda β-blokerlerin tavsiye edilen dozlarda kullanılıp kullanılmadığını test etmektir. Uygun dozda kullanılmayan hastalarda dozun neden düşük tutulduğunu anlayabilmek için varsa belirleyici faktörleri bulmak da diğer bir araştırma amacımızdır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza düşük EF'li KY tanısıyla takip edilen 18 yaşından büyük 200 hasta dahil edildi. Elli dört hasta poliklinik başvuruları sırasında çalışmaya alındı.  Geriye kalan 146 hasta ise son bir yıl içerisinde poliklinik girişi şartı göz önünde bulundurularak Avicenna sisteminden KY için uygun ICD kodu (I-50) girilip, geriye dönük tarama yapmak suretiyle çalışmaya dahil edildi. Hastaların tamamında demografik, klinik ve laboratuvar bulguları ile kullanılan ilaçlar ve dozları SPSS programı kullanılarak kayıt altına alındı. Hastalarda kullanılan farklı β-bloker türleri (metoprolol, karvedilol, bisoprolol, nebivolol), ortalama β-bloker dozu, hedef doza ulaşma oranları tüm β-blokerler için ve farklı β-bloker türleri için ayrı ayrı hesaplandı. Daha önceki çalışmalar ışığında hastalar hedef β-bloker dozunun %50'sinden az (düşük doz) ve %50 ve üzerinde (yüksek doz) kullanım oranlarına göre de sınıflandırıldı. Düşük dozda kalan hastalarla, hedef doza ulaşan ya da göreceli olarak yüksek doz kullanılan hastalar arasındaki farklılıkları tespit etmek için istatistiksel analizler yapıldı.  
Bulgular: Çalışmaya aldığımız hastaların %93'ü kılavuzların önerdiği β-blokerlerden bir tanesini kullanıyordu. En fazla tercih edilenler sırasıyla metoprolol süksinat (%62) ve karvedilol (%26) idi. Ortalama günlük doz; metoprolol süksinat kullananlarda 57 mg (hedef doz 200 mg), karvedilol grubunda ise 21 mg (hedef doz 50 mg) olarak belirlendi.
β-blokerlerin KY kılavuzlarında önerilen hedef dozda kullanım oranı %9 olarak bulundu. Yüksek doz (hedef dozun en az %50'sini kullananlar)  β-bloker kullanım oranı ise %30 idi. 
Düşük dozda kalan hastalarla, hedef doza ulaşan ya da göreceli olarak yüksek doz kullanılan hastalar demografik, klinik ve laboratuvar bulguları açısından karşılaştırıldığında düşük doz kullanımını izah edebilecek bir özellik ile karşılaşılmadı. 
Sonuç: Çalışmamızda düşük EF'li KY hastalarında β-bloker kullanım oranını oldukça yüksek bulmamıza karşın tercih edilen dozların kılavuzlarda önerilen dozların oldukça altında kaldığını gözlemledik. Kalp yetersizliği hastalarında hedef doz β-bloker kullanımıyla gerçekleşen sağ kalım artışının düşük doz kullanımda gerçekleşmeyeceği, en azından beklenen oranda gerçekleşmeyeceği kaygısından yola çıkarak KY hastalarında tedavi optimizasyonuna daha fazla özen gösterilmesi gerektiği sonucuna vardık.

Abstract:
Introduction: As the world population gets older, heart failure (HF) is an illness we see more and more everyday, and it has a high rate of mortality and morbidity. In the Heart Failure guideline of  European Society of Cardiology published in 2016 patients have been grouped based on the value of their left ventricular ejection fraction (EF) and patients with less than 40% EF have been defined as reduced EF HF. In these patients it is possible to use the treatment protocols that have been proven beneficial to increase the chance of survival. One of the drug classes that increase the chance of survival is β-blockers. But it has been reported that in studies done at different centers, β-blockers were being used way less than the suggested dosages. Various articles have been published on issue that if the target dosage is not reached, the benefits expected from the drug class would not be seen.
Purpose of the study is to test if the β-blockers are used in the suggested dosages for patients diagnosed with reduced EF HF at our hospital. Finding out the reason why and/or if there are determinants for patients who are given less than the suggested dosage is another purpose of our study.
Material and Method: 200 HFrEF diagnosed patients over the age of 18 has been a part of our study. 54 patients were taken into the study by polyclinic applications. Other 146 patients were taken into study with the condition of polyclinic admission in the last year by entering the appropriate ICD code for CF (I-50) into the Avicenna system and scanning retrospectively.  For all patients involved demographic, clinical and laboratory symptoms along with the used drugs and their dosages were recorded using the SPSS program. All the β-blocker types (metoprolol, carvedilol, bisoprolol, nebivolol) used on the patients, average β-blocker dosage, rate of reaching the target dosage were calculated separately for all β-blockers and different β-blocker types. In light of past researches patients were grouped also by usage rates such as less than 50% of the target β-blocker dosage (low dosage) or 50% or more (high dosage). Statistical analyses to detect the differences between patients that stopped at low dosage and patients who have reached the target dosage or used relatively high dosage.
Findings: 93% of the patients taken into the study were using one of the β-blockers suggested by the guides. Most used ones were metoprolol succinate (62%) and carvedilol (26%). Average daily dosage was designated as; 57 mg for patients using metoprolol succinate (target dosage being 200 mg), 21 mg for patients using carvedilol (target dosage being 50 mg). Β-blockers rates of being used at the CF guide's suggested target dosage was found to be 9%. High dosage (using at least 50% of the target dosage) β-blocker usage rate was 30%. There were no findings accounting for using low dosage when patients who were at a low dosage and patients who reached target dosage or used relatively high dosage were compared on the base of demographic, clinical and laboratory symptoms.
Conclusion: In our study we observed that even though β-blockers were used at high 
rates for patients diagnosed with HFrEF, the dosages were way below the suggested dosage. Our concern on the basis of the survival increase in cardiac failure patients by β-blockers would not take place with low dosage usage, or at least would not happen at the expected rate led us to conclude that more care should be used for treatment optimization for HFrEF patients.