Kolesistektomi esnasında laparoskopik cerrahiden açık cerrahiye geçişi etkileyen risk faktörleri
Factors effecting laparoscopic to open surgery during chlocystectomy
Yazar: TÜRKER ACEHAN
Danışman: UZMAN EMİN KÖSE
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Okmeydanı Eğitim. ve Araştırma. Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Kolesistektomi = Cholecystectomy ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Risk faktörleri = Risk factors ; Safra kesesi hastalıkları = Gallbladder diseases ; Safra taşları = Gallstones

Özet:
1987 yılında Mouret tarafından uygulanmasından bu yana laparoskopik kolesistektomi safra kesesi patolojilerinin tedavisinde önemli bir prosedürdür. Laparoskopik kolesistektominin, ameliyat sonrası daha kısa hastanede kalış süresi, daha düşük morbidite, daha iyi kozmetik sonuçlar ve günlük aktivitelere daha hızlı dönebilme sağlaması gibi avantajları ile açık cerrahiye göre üstünlüğü aşikardır. Ancak bazı durumlarda açık tekniğe geçmek hasta güvenliği veya meydana gelmiş olan komplikasyonu yönetme açısından kaçınılmaz olabilmektedir. Açık cerrahiye geçiş oranını %35 gibi yüksek değerler veren yayınlar olsa da genel kabul gören oran %2-15 arasıdır. Literatürde yüksek açığa geçiş oranı ile ilişkili olarak bildirilen faktörler arasında ileri yaş, erkek cinsiyet, akut kolesistit hali olması, obezite, net olmayan anatomi, kanama, yapışıklıklar, safra yolu yaralanmaları ve yüksek lökosit sayımı sayılabilir. Çalışmamız bu risk faktörlerinin tespit edilmesini amaçlamaktadır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmada Aralık 2013-2016 tarihleri arasında hastanemiz Genel Cerrahi Kliniğinde yapılmış 2483 kolesistektomi olgusu retrospektif olarak incelenmiştir. Açık cerrahiyle başlanan ve başka bir operasyon sırasında uygulanan 110 kolesistektomi olgusu çalışma dışı bırakılarak, laparoskopik başlayıp açık cerrahiye geçilen 88 hasta araştırma için seçilmiştir. Hastaların demografik ve klinik özelliklerine ait bilgiler hastane kayıtlarından elde edilmiştir. Laparoskopik tamamlanan hastalardan randomize seçilen eşit sayıda hastanın verileri elde edilerek karşılaştırılmış,  bu faktörlerin açığa geçişe anlamlı etkisi olup olmadığı değerlendirilmiştir.
BULGULAR
Laparoskopik kolesistektomiden açığa geçiş oranı %3,7, en sık açığa geçiş nedeni ise inflamasyona bağlı adezyon olarak bulunmuştur. Açığa geçiş üzerine erkek cinsiyet, ileri yaş, diabet varlığı, göbek üstü median kesi varlığı, ultrasonografide multipl milimetrik kalkül ve duvar kalınlık artışı olmasının anlamlı etkisi olduğu tespit edilirken vücut kitle indeksi, pankreatit, kolanjit, endoskopik retrograd kolanjiopankreatikografi ya da batın operasyonu geçirmiş olma öyküsü, anestezi değerlendirme skoru ve laboratuar değerleri ile anlamlı ilişki tespit edilmemiştir. Yatış ve operasyon süreleri açığa geçilen grupta anlamlı olarak daha uzun bulunmuştur. 
SONUÇ
Erkek cinsiyet, ileri yaş, diabet varlığı, göbek üstü median kesi varlığı, ultrasonografide multipl milimetrik kalkül ve duvar kalınlık artışı olması artmış açığa geçiş oranları ile birliktedir. Tüm bunlar arasında en önemli faktör kolesistit geçirmiş olmak gibi görünmektedir. Açığa geçiş riskinin tahmini için hastaların preoperatif değerlendirmesi çok önemlidir.

Abstract:
Laparoscopic cholecystectomy has become an important procedure in the management of gallbladder pathologies since its introduction by Mouret in 1987. Laparoscopic cholecystectomy is evidently better than open cholecystectomy, because it results in a shorter hospital stay, lower morbidity, better cosmetics and faster return to daily activities. However in some situations, conversion to open surgery can be inevitable for patients' safety or manage complications which may occur peroperatively. Conversion rates as high as %35 are reported  but generally accepted rates are between %2-15. Risk factors associated with conversion to open surgery include advanced age, male gender, acute cholecystitis, obesity, bleeding, adhesions, bile duct injury, unclear anatomy and high leukocyte count. This study aimed to describe these risk factors. 
MATERIALS AND METHODS
In this study, data of 2483 cholecystectomy cases performed in General Surgery Department, Okmeydanı Education and Research Hospital, between December 2013 and 2016 were investigated retrospectively. 110 patients who had planned open cholecystectomy or incidental cholecystectomy during another open surgical procedure were excluded. 88 initially laparoscopic cases converted to open surgery were eligible for the study. Demographic and clinical data of these were collected retrospectively. As control group, data of randomly choosen 88 patients, without conversion to open surgery was used. Risk factors for conversion to open surgery were evaluated.
RESULTS
The rate of conversion to open surgery was %3,7. The most common cause of conversion was inflamattory adhesions. While male gender, older age, diabetes mellitus, presence of upper median incision, presence of multiple milimetric stones and increased wall thickness of the gallbladder had statistically significant effects on conversion to open surgery, body mass index, history of prior pancreatitis, cholangitis, previous endoscopic cholangio pancreaticography, abdominal operation, American Society of Anesthesiologists score and laboratory parameters had no significant effect. Operative time and hospital stay were significantly longer in conversion group.  

CONCLUSION
Male gender, advanced age, diabetes mellitus, presence of upper median incision, presence of multiple milimetric stones and increased wall thickness are related with higher conversion rates to open surgery. Among these, history of previous cholecystitis seems the most important factor. Preoperative evaluation of the patient is crucial to estimate the risk of conversion.