Cerrahi ya da transkateter yol ile ASD kapatma yapılan hastaların postoperatif dönemde ritimlerinin retrospektif olarak değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of postoperative rhythm of patients undergoing ASD (Atrial Septal Defect) closure by surgical or transcatheter
Yazar: COŞKUN ARMAĞAN
Danışman: DOÇ. DR. MUSTAFA KIR
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Elektrokardiyografi = Electrocardiography ; Kalp defektleri-konjenital = Heart defects-congenital ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kardiyak kateterizasyon = Cardiac catheterization ; Kateterizasyon = Catheterization ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Çocuklar = Children

Özet:
Giriş ve Amaç: Atriyal septal defekt (ASD), sık görülen konjenital bir kalp hastalığıdır. Çocukluk döneminde çoğunlukla asemptomatik olmakla birlikte ilerleyen yaşlarda farklı klinik tablolarla ortaya çıkabilmektedir. Küçük (<4mm) ASD'lerin 2-3 yaş civarında kendi kendine kapanması beklenebilir. Daha büyük ASD'ler cerrahi ya da transkateter yol ile kapatılabilir. Bu çalışmada ASD'leri cerrahi ya da transkateter yöntemle kapatılan olguların postoperatif EKG'lerinin analizleri yapılmış, ritm bozuklukları açısından değerlendirilmiştir.
Gereç ve Yöntem: Retrospektif olarak yapılan bu çalışmaya 18 yaş altında olan, Ekim 1992 – Aralık 2018 tarihleri arasında çocuk kardiyoloji bölümüne başvuran ve yapılan ekokardiyografisinde ASD saptanıp kapatılmasına karar verilen ve cerrahi ya da transkateter yol ile kapatma işlemi yapılan olgular alındı. Verileri yeterli olan 140 olgunun (Ocak 2008 - Aralık 2018) başvuru anındaki demografik verileri, şikayetleri, fizik muayene bulguları kayıt edildi. Ayrıca ASD kapatılma prosedürü öncesi ve sonrasındaki ekokardiyografi ve elektrokardiyografi kayıtlarının analizi yapıldı. Bulgular hem cerrahi ya da transkateter kapatılma yapılan gruplar arasında hem de işlem öncesi ve sonrası şeklinde karşılaştırıldı. Aritmi gelişimi açısından risk faktörleri belirlendi. Kapatma sonrasında komplikasyonlar, serviste ve yoğun bakımda yatış süresi ve mekanik ventilasyon süreleri karşılaştırıldı. 
Bulgular: Cerrahi kapatma yapılan olguların 49'u (%59,8) transkateter kapatma yapılan olguların 30'u (%51,7) kızdı (p=0,34). Cerrahi grubunda yaş medyanı 58,31 (9,9-196,5) ay; kateter grubunda 90,95 (42,5-204,7) ay olarak hesaplandı (p<0,05).  Olguların vücut ağırlıkları z-skoru cerrahi grubu ortalaması -0,69 ±1,1 SDS ve kateter grubunda -0,2 ±1,09 SDS olarak hesaplandı (p<0,05). Olguların vücut ağırlığı –z skoru ve ASD çapı arasında zayıf negatif korelasyon saptandı (R=-0,276, p<0,05). Olguların %95'inin asemptomatik olduğu %86'sında üfürüm duyulduğu görüldü. ASD boyutları milimetre olarak değerlendirildiğinde cerrahi grubunda medyan 14,5 mm (4-35) iken transkateter grubunda medyan 9,5 mm (4-20) olarak saptandı (p<0,05). Her iki grupta da ASD'lerin büyük çoğunluğu sekundum tip ASD idi.  İşlem öncesinde cerrahi grupta daha sık olmak üzere pulmoner stenoz, triküspid yetmezlik ve pulmoner hipertansiyon saptandı (p<0,05). İşlem öncesinde iki grup arasında konvansiyonel ekokardiyografi parametreleri (EF, FS, morfoloji) ve EKG parametreleri (ritim, aks derecesi, aks yönü, kalp hızı, PR-QRS-QTc süreleri ve dal bloğu) açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. İşlem sonrasında bu parametrelerden sadece dal bloğu ve aritmi sıklığı cerrahi grubunda istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde yüksek saptandı (p<0,05).  Cerrahi grubunda 2 olguda geçici, 4 olguda kalıcı aritmi geliştiği görüldü.  Aritmi gelişimi açısından risk faktörleri (cinsiyet, ameliyat yaşı, ASD çapı, PR, QRS, dal bloğu varlığı) değerlendirildiğinde işlem öncesi PR mesafesi uzunluğu (>172msn) rölatif risk 54,0 (%95 CI:3,25-897,01 p<0,05), ASD çapı (>11mm) rölatif risk 15,87 (%95 CI:0,92-272,64 p=0,05) ve QRS (>86msn) rölatif risk 11,25 (%95 CI:0,64-196,83 p=0,09) olarak bulundu. Olgularda komplikasyon gelişme sıklığı (cerrahi: %15,8; transkateter: %1,7) ve hastanede yatış süresi (medyan yatış süresi: cerrahi: 8 gün; transkateter: 3 gün) cerrahi grubunda istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulundu (p<0,05). 
Sonuçlar: Cerrahi ya da transkateter kapatma geçiren olguların postoperatif dönemde yapılan EKG analizinde PR, QRS, QTC, aks derecesi açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmadı. Cerrahi grubunda komplikasyon görülmesi, yatış süresi ve aritmi gelişmesinin daha sık olduğu görüldü. İleri ameliyat yaşı, işlem öncesi QRS ve PR mesafesinin uzun olması, ASD çapı aritmi açısından rölatif riski yüksek bulundu. Bu parametrelerden sadece PR mesafesi uzunluğunun istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde aritmi gelişme riskini arttırdığı saptandı.

Abstract:
Background and Aims: Atrial Septal Defect (ASD) is a common congenital heart disease. Although it is mostly asymptomatic in childhood, it may present with different clinical features in 3rd and 4th decades. Small (<4 mm) ASDs can be expected to self-close around 2-3 years of age. Larger ASDs can be closed by surgical or transcatheter way. In this study, postoperative ECG analysis of patients whose ASD closured by surgical or transcatheter method is performed and evaluated for rhythm disorders.
Materials and Methods: This retrospective study included patients who were younger than 18 years of age, admitted to the pediatric cardiology department between October 1992 and December 2018, who had ASD detected by echocardiography, and who underwent surgical or transcatheter closure. Demographic data, complaints and physical examination findings of 140 cases with sufficient data were recorded. Echocardiography and electrocardiography records were analyzed before and after ASD closure procedure. Findings were compared across surgical and transcatheter closure groups and before and after the procedure. Risk factors for arrhythmia were determined. Complications, length of stay in the ward and intensive care unit, and duration of mechanical ventilation were compared.
Results: Forty-nine (59.8%) of the patients who underwent surgical closure, 30 (51.7%) of the patients underwent transcatheter closure were female (p= 0.34). The median age of the surgical group was 58.31 (9.9-196.5) months and 90.95 (42.5-204.7) months in the catheter group (p<0,05). The mean body weight z-score was calculated as -0.69 ± 1.1 SDS in the surgical group and -0.2 ± 1.09 SDS in the catheter group (p = 0.01). There was a weak negative correlation between body weight-score and ASD diameter (R = -0.276, p = 0.01). It was found that 95% of the cases were asymptomatic and 86% had murmur. When the ASD dimensions were evaluated as millimeters, the median was 14.5 mm (4-35) in the surgical group and the median was 9.5 mm (4-20) in the transcatheter group (p <0.05). In both groups, the majority of ASDs were secundum type ASD. Pulmonary stenosis, tricuspid insufficiency and pulmonary hypertension were more common in the surgical group before the procedure (p <0.05). There was no statistically significant difference about echocardiography parameters (EF, FS, morphology) and ECG parameters (rhythm, axis degree, heart rate, PR-QRS-QTc duration and branch block) across groups before closure. After the procedure, only branch block and arrhythmia frequency were found to be statistically significant in the surgical group (p <0.05). In the surgical group, two patients had transient arrhythmias and four patients had persistent arrhythmias. When the risk factors (sex, age of operation, ASD diameter, PR, QRS, branch block) were evaluated for the development of arrhythmia, relative risk of the pre-procedure PR distance length (>172msn) was found to be 54.0 (95% CI: 3.25-196.83 p = 0.005). The relative risk of ASD diameter (>11mm) was 15.87 (95% CI: 0.92-272.64 p = 0.056). The relative risk of QRS duration (>86msn) was 11.25 (95% CI: 0.64-196.83 p = 0.09). The incidence of complications (surgery: 15.8%; transcatheter: 1.7%) and length of hospital stay (median hospitalization: surgery: 8 days; transcatheter: 3 days) were significantly higher in the surgical group (p <0.05).
Conclusions: In the postoperative ECG analysis of patients who had surgical or transcatheter closure, there was no statistically significant difference in terms of PR, QRS, QTC, axis degree. Complications, length of stay and arrhythmia were more frequent in the surgical group. Advanced surgery age, long QRS and PR distance before the procedure and ASD diameter were found to be relatively risky for arrhythmia. Because of the insufficiency of the data before the procedure, statistical studies are not sufficient and only PR distance from these parameters increases the risk of arrhythmia in a statistically significant manner.