Erken doğum tehdidi olan gebe kadınlarda vajinal ureaplasma ve mycoplasma türleri kolonizasyonunun preterm doğum öngörüsü üzerine etkisi
The effect of vaginal ureaplasma and mycoplasma species colonization on the prediction of preterm birth in pregnant women with threatened preterm birth
Yazar: İBRAHİM ETHEM CANBULUT
Danışman: DOÇ. DR. PINAR KUMRU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / ​Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Doğum = Delivery ; Doğum-prematür = Labor-premature ; Fetal membranlar-prematür rüptür = Fetal membranes-premature-rupture ; Gebelik = Pregnancy ; Mikoplazma = Mycoplasma ; Mikoplazma hominis = Mycoplasma hominis ; Ureaplasma = Ureaplasma ; Ureaplasma urealyticum = Ureaplasma urealyticum ; Vajina = Vagina

Özet:
Amaç: Ureaplasma Urealyticum ve Mycoplasma Hominis, Mycoplasmatacea ailesine üye olan ve preterm doğumlarda amniyon sıvısında en sık izole edilen bakterilerdendir. Aynı zamanda bu bakteriler kadın ve erkeklerde genital floranın sık etkenlerindendir. Ancak bu mikroorganizmaların masum birer flora üyesi mi yoksa gizli patojen ajanlar mı olduğu konusu halen belirsizliğini korumakta ve bu konuda birçok araştırma yapılmaktadır. Ayrıca bu iki etkenin vajinal kolonizasyonda bulunmasının erken doğum tehdidi bulguları gösteren veya erken membran rüptürü olan gebelerde komplikasyonlara yol açıp açmadığı açık ve net değildir. Bu çalışmada preterm doğum tehdidi bulguları olan veya preterm membran rüptürü olan gebe hastalarda; vajinal Ureaplasma Urealyticum ve Mycoplasma Hominis kolonizasyonun preterm doğumu veya koryoamniyoniti öngörmeye etkisi olup olmayacağının ve olası maternal ve fetal sonuçları araştırılmaktadır. 
Materyal Metod: Araştırmada Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesine Şubat 2018 - Ocak 2022 tarihleri arasında başvuran,18-45 yaş, 22/0-33/6 gebelik haftası arası, tekil gebeliği olan, düzenli uterin kontraksiyon (10 dakikada 2 veya daha fazla) veya kısalmış serviks varlığı (<25 mm) veya preterm erken membran rüptürü olan toplam 224 gebenin dosyası retrospektif olarak incelendi. Bu gebeliklerden alınan; Ureaplasma Urealyticum ve Mycoplasma Hominis vajinal kültür testi (Mycoplasma IES, Autobio Diagnostics, Çengçou, Çin Halk Cumhuriyeti) sonuçları incelendi. Çoğul gebelikler,  ağır fetal anomaliler, önceki gebeliklerde kısalmış serviksi olan gebe hastalar, bu gebeliğinde serklaj uygulanmış gebe hastalar dışlandı. Birincil amacımız 37+0 hafta altı erken doğumla sonuçlanan gebelikler, ikincil amaçlarımız ise 34+0 hafta altı erken doğumla sonuçlanan gebelikler, klinik koryoamnyonitler ve diğer (obstetrik komplikasyonlar, postpartum komplikasyonlar, Düşük doğum ağırlığı, 5. Dakika APGAR skoru ≤7, yenidoğan yoğum bakım ünitesinde yatış ihtiyacı ve neonatal ölüm); maternal ve neonatal sonuçlar değerlendirildi. 
Bulgular: Hastalar kültürde üreme olmayanlar, kültürde yalnızca Ureaplasma Urealyticum üreyenler ve kültürde Mycoplasma Hominis üreyenler (±Ureaplasma Urealyticum üremesi) olmak üzere üç gruba ayrılmıştır. Üç grup arasında sosyodemografik verilerde; yaş, Vücut Kitle İndeksi (VKİ), sigara içimi, kronik hastalık varlığı, (In vitro Fertilizasyon) IVF gebeliği, preterm doğum öyküsü, bu gebelikte amniyosentez öyküsü, vajinal kanama öyküsü, parite sayısı, arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p|>0,05). Başvuru bulguları arasında; gebelik haftası, serviks uzunluğu, başvuruda kontraksiyon olması arasında da istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır (p|>0,05). 
Vajinal kültürde eşlik eden diğer bakteri kolonizasyonları arasında Candida Albicans, Klebsiella türlerinin eşlik etme sıklığı Mycoplasma Hominis (±Ureaplasma Urealyticum) üreyen grupta daha yüksek oranda saptanmıştır (p<0,05). 
Hastaların laboratuar bulguları incelendiğinde idrar kültüründe üreme olması, C Reaktif Protein (CRP) değeri ortalamaları, CRP değerinin ≥ 0,5 üstünde olması ve lökosit sayımı (WBC) değerleri arasında da anlamlı fark saptanmamıştır (p|>0,05).  
Hastaların obstetrik sonuçları karşılaştırıldığında, <37. gebelik haftası preterm doğum, <34. gebelik haftası preterm doğum, plasenta previa, preeklampsi, Gestasyonel Diyabetes Mellitus (GDM), Fetal Gelişim Kısıtlılığı (FGR), plasenta dekolmanı arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır (p|>0,05).  
Hasta grupları doğum şekli açısından karşılaştırıdığında, yalnızca Ureaplasma Urealyticum üreyen grupta C/S şekli ile doğum olması, ve primer C/S ve fetal distress nedenli C/S olma oranı istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha yüksek oranda bulunmuştur (p<0,05). Ancak bu üç grup arasında, koryoamniyonite gidiş nedeniyle indüksiyon ile doğuma karar verilmesi, hastalara Prematur Preterm Membran Rüptürü (PPROM) veya preterm erken doğum tehdidi tanısı konulmasından doğuma kadar geçen sürenin uzunluğu ile, hastaların postpartum dönemde yaşadığı komplikasyonlar ile (atoni, plasenta retansiyonu, sepsis ) istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır ( p>0,05).
Doğum sonrası yenidoğan ve infant dönem bulguları; vajinal kültürde üreyen Ureaplasma Urealyticum, Mycoplasma Hominis ve üreme olmayan grupla karşılaştırıldığında doğumdaki gebelik haftası, doğum ağırlığı, 1. ve 5. dk APGAR sonuçları, neonatal ölüm oranı, çok düşük doğum ağırlığı oranı, düşük doğum ağırlığı oranı, Gebelik yaşına göre düşük doğum ağırlığı (SGA) oranı, doğum sürecinde mekonyumlu amniyotik mayi saptanma oranı, solunum sıkıntısı yaşayan yenidoğan oranı, 5. Dk APGAR skoru ≤7 olan bebek oranı, yenidoğan sepsisi oranı, (Yenidoğan Yoğun Bakım İhtiyacı) YYBÜ ihtiyacı, yenidoğan ölümü, konjenital pnömoni, Respiratuar Distress Sendromu (RDS), Nekrotizan Enterokolit (NEC), konvüzyon görülen yenidoğan, infantil dönemde Bronkopulmoner Displazi (BPD), intraventriküler kanama arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır(p> 0,05)
Ureaplasma Urealyticum ve Mycoplasma Hominis kolonizasyon yükleri (koloni sayımı ≥104 ve <104); yenidoğan verileriyle karşılaştırıldığında, preterm doğum tehdidi ve/veya PPROM tanılarının konulduğu ortalama gebelik haftası, doğumdaki ortalama gebelik Haftası, 37. Gebelik haftası öncesi doğum oranı,  34. Gebelik haftası öncesi doğum oranı, Düşük Doğum Ağırlığı (DDA), koryoamniyonit, SGA, yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı, neonatal ölüm, 5. Dk APGAR skorunun 7 ve altında olması, neonatal sepsis veya konjenital pnömoni açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır(p>0,05)

Sonuç: Çalışmamızda preterm doğum tehdidi ve PPROM tanısıyla yatışı yapılan hastalarda, vajinal kültürde Ureaplasma Urealyticum ve/veya Mycoplasma Hominis üremesinin, obstetrik ve neonatal sonuçlarda belirgin bir farklılık oluşturmadığı kanaatindeyiz. Yalnızca Ureaplasma Urealyticum üreyen gebeliklerde fetal distress nedenli sezeryan oranında artış görülmesi anlamlı bulunmuştur. Bunun dışında bu mikroorganizmalar kendi içerisinde koloni yoğunluklarına göre karşılaştırıldığında, Mycoplasma Hominis veya Ureaplasma Urealyticum üreme miktarının 104 koloni altında veya 104 üzerinde olması da obstetrik veya fetal sonuçlarda bir farklılık göstermemektedir. Bu duruma etkene ve antibiyogram sonucuna spesifik uygulanan antibiyotik tedavilerinin de katkı sağlama olasılığı bulunmaktadır. Yaptığımız çalışmanın retrospektif olması önemli dezavantajlarımızdan biridir. Bu konuda daha yüksek sayıda hastada yapılacak ve kontrol grubu gebelikleri de içeren prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Objective: Ureaplasma Urealyticum and Mycoplasma Hominis are among the bacteria that belong to the Mycoplasmatacea family and are the most frequently isolated bacteria in the amniotic fluid in preterm births. At the same time, these bacteria are one of the frequent factors of genital flora in men and women. However, the issue of whether these microorganisms are innocent members of the flora or hidden pathogenic agents still remains unclear, and many studies are being conducted on this issue. In addition, it is not clear whether the presence of these two factors in vaginal colonization leads to complications in pregnant women who show signs of the threatened preterm labour or have premature rupture of membranes. In this study, it is investigated whether vaginal Ureaplasma Urealyticum and Mycoplasma Hominis colonization in patients with preterm rupture of membranes or with signs of threatened preterm labour will have an effect on predicting preterm birth or chorioamnionitis and possible maternal and fetal outcomes.
Methods: 	In this study, the files of 224 pregnant women aged 18-45 with singleton pregnancy, regular uterine contraction (2 or more in 10 minutes) or shortened cervix (<25 mm) or preterm premature rupture of membranes at 22/0-33/6 weeks of gestation who applied to  Zeynep Kamil Gynecology and Pediatrics Training and Research Hospital between February 2018 and January 2022 were analyzed retrospectively. From these pregnancies; Ureaplasma Urealyticum and Mycoplasma Hominis vaginal culture test (Mycoplasma IES, Autobio Diagnostics, Zhengzhou, People's Republic of China) examination results were analyzed. Multiple pregnancies, severe fetal anomalies, pregnant patients with a shortened cervix in previous pregnancies, pregnant patients who underwent cerclage in this pregnancy were excluded. Our primary aim was pregnancies resulting in preterm birth below 37+0 weeks, and our secondary aims were pregnancies resulting in preterm births below 34+0 weeks, clinical chorioamnionitis and other (obstetric complications, postpartum complications, Low birth weight, 5th Minute Apgar score ≤7, neonatal admitted to intensive care unit, neonatal death) ; maternal and neonatal outcomes were evaluated. 
Results: The patients were divided into three groups: those who had no colonization in culture, those who had only Ureaplasma Urealyticum colonization in culture, and those who had Mycoplasma Hominis colonization in culture (±Ureaplasma Urealyticum ). In sociodemographic data among the three groups; There was no statistically significant difference between age, Body Mass Index (BMI), smoking, presence of chronic disease, (In vitro Fertilization) IVF pregnancy, preterm birth history, amniocentesis history in this pregnancy, vaginal bleeding history, number of parity (p|> 0.05). Among the first hospital admission findings; There was no statistically significant difference between gestational age, cervix length and contraction at admission (p|>0.05).
When the laboratory findings of the patients were examined, no significant difference was found between the presence of growth in the urine culture, the mean C Reactive Protein (CRP) value, the CRP value ≥ 0.5, and the leukocyte count (WBC) values (p|>0.05).
When the obstetric results of the patients were compared, no statistically significant difference was found between preterm birth before 37th gestational week, preterm birth before 34th gestational week, placenta previa, preeclampsia, Gestational Diabetes Mellitus (GDM), Fetal Growth Restriction (FGR), and placental abruption (p| >0.05). 
When the patient groups were compared in terms of delivery type, the rate of caesarean section among all patients and the rate of  primary caesarean section or caesarean section due to fetal distress was found to be statistically significantly higher in the only Ureaplasma Urealyticum positive group (p<0.05).
However, among these three groups, there was no statistically significant difference between the length of time from the time that patients are diagnosed with Premature Preterm Membrane Rupture (PPROM) or threatened preterm labor to delivery, necessity to deliver by induction due to chorioamnionitis and the complications experienced by the patients in the postpartum period (atonia, placental retention, sepsis) ( p>0.05).
In the neonatal and infant period findings after birth; Comparison of Ureaplasma Urealyticum, Mycoplasma Hominis and non-growth groups (negative group)  in vaginal culture there was no statistically significant difference was found between gestational week at delivery, birth weight, 1st and 5th minute APGAR results, neonatal mortality rate, very low birth weight rate, low birth weight rate, Small for Gestational Age (SGA) rate, rate of detection of meconium-containing amniotic fluid during delivery, rate of newborns with respiratory distress, rate of babies with 5th Min APGAR score ≤7, rate of neonatal sepsis, (Neonatal Intensive Care) NICU admission, neonatal death, congenital pneumonia, Respiratory Distress Syndrome (RDS), Necrotizing Enterocolitis (NEC), neonatal convulsion rate, infancy Bronchopulmonary Dysplasia (BPD), intraventricular hemorrhage (p> 0.05).
When the colonization densities of Ureaplasma Urealyticum and Mycoplasma Hominis were compared (colony count classified as  ≥104 or <104) neonatal data, no statistically significant difference was found between mean gestational age at delivery, delivery rate before 37th week of gestation, delivery rate before 34th week of gestation, Low Birth Weight (LBW), chorioamnionitis, SGA, need for neonatal intensive care, neonatal death, 5th Min APGAR score of 7 and below, congenital pneumonia and neonatal sepsis(p>0.05)
Conclusion: In our study, we believe that the growth of Ureaplasma Urealyticum and/or Mycoplasma Hominis in the vaginal culture did not make a major difference in obstetric and neonatal outcomes in patients hospitalized with the threat of preterm labor and a diagnosis of PPROM.  An increase in the rate of cesarean section due to fetal distress was found to be significant in pregnancies where only Ureaplasma Urealyticum was positive. Except this,  in the comparison of these microorganisms according to their colony densities, Mycoplasma Hominis or Ureaplasma Urealyticum growth rate below <104 colonies or above ≥104 does not show any difference in obstetric or fetal results. It is possible that antibiotic treatments applied specifically to the agent and the result of the antibiogram may contribute to this situation.The retrospective nature of our study is one of our important disadvantages. There is a need for prospective studies on this subject to be conducted with a higher number of patients and to include pregnancies in the control group.