Pertrokanterik femur kırıklarında iki farklı fiksasyon yönteminin (pfn-dhs) etkinliğinin karşılaştırılması
Comparison of the efficacy of two different fixation methods (pfn-dhs) in pertrochanteric femur fractures
Yazar: EMRE FİDAN
Danışman: UZMAN ÜMİT TUHANİOĞLU ; UZMAN HASAN ULAŞ OĞUR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Adana Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Femoral kırıklar = Femoral fractures ; Fiksasyon = Fixation ; Kalça = Hip ; Kemik vidaları = Bone screws ; Kemik çivileri = Bone nails ; Kırık fiksasyonu = Fracture fixation ; Kırıklar-kemik = Fractures-bone

Özet:
ÖZET 
Pertrokanterik Femur Kırıklarında İki Farklı Fiksasyon Yönteminin (Pfn-Dhs) Etkinliğinin Karşılaştırılması

Amaç: Pertrokanterik femur kırıkları tedavisi zor ve implant seçiminde tartışmaların olduğu kırıklardır. Bu çalışmamızda amaç pertrokanterik kırıklarda iki farklı fiksasyon yönteminin (pfn-dhs) birbirine üstünlüklerinin radyolojik ve klinik sonuçlar ile birlikte değerlendirilmesi, farklı kırık tiplerinde yetmezlik nedenlerinin belirlenmesi ve hastaların reoperasyon riskinin azaltılmasına katkı sağlamaktır. 
Gereç ve Yöntem:  S.B.Ü Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi ortopedi kliniğinde eylül 2014 ve eylül 2016 tarihleri arasında pertrokanterik femur kırığı tanısıyla pfn ve dhs ile osteosentez uygulanan hastalar yaş sınırı ve cinsiyet ayrımı gözetmeksizin retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalar uygulanan implant tipine göre DHS uygulanan, 2. jenerasyon lag vidası ve antirotasyon kaması içeren PFN(PFN2)uygulanan ve 3. jenerasyon helikal bladeli PFNA(PFN3) ile fiksasyon yapılan hastalar olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Kırık tipleri AO sınıflamasına göre değerlendirildi, stabil ve instabil olarak sınıflandırıldı. Postoperatif grafilerde PFN ve DHS uygulanan hastalarda tip apex mesafesi ile boyun cisim açısının ölçümleri yapıldı ve lag vidasının femur başı içindeki konumu değerlendirildi. Hastaların fonksiyonel klinik sonuçları Harris kalça skoruna göre, radyolojik sonuçlar Baumgaertner redüksiyon ölçütlerine göre değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmaya toplam 103(30-97) hasta dahil edildi. Hastaların ortalama takip süresi 13 ay(6-24) idi. 103 hastadan 19'una (%18.4)  PFNA, 52'sine (%50.4) DHS,32'sine(%31.2) ise lag vidası ve antirotasyon kaması içeren 2. jenerasyon PFN uygulandı. DHS grubunda hastaların %46.2'si, PFN2 grubunda hastaların %65.6'sı ve PFN3 grubunda ise hastaların % 68.4'ü instabil kırık olarak sınıflandırıldı. DHS uygulanan grupta yetmezlik %7.6 oranında görülürken, PFN2 uygulanan grupta yetmezlik %12.5,PFNA uygulanan grupta yetmezlik %5.8 oranında görüldü. PFN grubunda yetmezlik gelişen hastaların %80'inin, DHS grubunda ise %75'inin CDA ölçümleri 130 derecenin altında olduğu tespit edildi. DHS ve PFN grubunda yetmezlik gelişimi ile kollodiafizer açı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olduğu görüldü( p<0,05).Yetmezlik görülen hastalarda lag vidasının en fazla %33.3 oranında 2.kadranda olmakla beraber %22.2 oranında 1.kadran,%22.2 oranında 3.kadrana yerleştirildiği ve en fazla yetmezlik gelişiminin superior kadranlarda olduğu görüldü. DHS ve PFN grubu hastalarda baumgaertner redüksiyon ölçütlerine göre iyi olan grupta olan hastaların Harris skorlarının kabul edilebilir ve kötü olan gruptaki hastalara göre daha yüksek oranda olduğu, baumgaertner redüksiyon ölçütleri ile Harris kalça skoru arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olduğu görüldü(p<0,05). İnstabil kırıklı hasta grubunda ise DHS,PFN2 ve PFNA grupları arasında Harris skoru oranlarının istatiksel olarak anlamlı düzeyde birbirinden farklı olduğu görüldü. Gruplar arası farkın sebebi diğer gruplara göre PFNA grubu daha yüksek oranda mükemmel (%31)fonksiyonel sonuç ve daha düşük oranda kötü (%8)fonksiyonel sonuç, DHS grubunda diğer gruplara göre daha düşük oranda iyi(%13) fonksiyonel sonuç olduğu tespit edildi (X2=14,23,p=0,01,p<0,05). İnstabil kırıklarda fonksiyonel sonuç bakımından PFN grubunun DHS'den daha üstün olduğu fakat PFN tipleri içindede PFNA'nın fonksiyonel sonuç bakımından daha üstün olduğu görüldü.

Sonuç: Stabil kırıklarda PFN ve DHS'nin her ikiside tercih edilebilecek fiksasyon yöntemleridir. İnstabil Kırıklarda PFN biyomekanik olarak daha üstün olduğundan daha etkin bir yöntemdir. Özellikle 3. jenerasyon helikal blade sistemli çiviler, çift lag vidalı sistemlere göre yetmezlik açısından ve fonksiyonel açıdan daha üstündür. Her iki implantta da kollodiafizer açının 130 derecenin altında olması implant yetmezliği için belirgin risk oluşturur. Yetmezlik gelişmesinde kollodiafizer açının yanında lag vidasının uygun kadrana yerleştirilmesi de önemlidir.

Anahtar Sözcükler: Pertrokanterik kırık, tip-apex mesafesi, dinamik kalça vidası, proksimal femur çivisi

Abstract:
ABSTRACT
Comparison Of The Efficacy Of Two Different Fixation Methods (Pfn-Dhs) In Pertrochanteric Femur Fractures

Aim: Pertrochanteric femur fractures are difficult to treat and there are debates in implant selection for these fractures. The purpose of this study is to evaluate the superiority of two different fixation methods (PFN-DHS) in pertrochanteric fractures together with radiological and clinical results, to determine the causes of failure in different types of fractures and to decrease the risk of reoperation of patients.
Materials and Methods: S.B.Ü Adana Numune Training and Research Hospital, Department of Orthopedic Surgery, between September 2014 and September 2016, assessed retrospectively 103 patients who underwent osteosynthesis with PFN and DHS with a diagnosis of stable and instable pertrochanteric femur fracture, regardless of age and gender. The patients were divided into 3 groups as DHS according to the implant type applied, 2nd generation lag screw and PFN (PFN2) containing antirotation wedge and 3rd generation helical breed PFNA (PFN3).Fracture types were evaluated according to AO classification, and stable distinction was made as stable and unstable. In patients who underwent PFN and DHS on postoperative radiographs, measurements of the neck shaft angle(nsa) were made and the position of the lag screw within the femur head was assessed. Functional clinical results were evaluated according to Harris hip score, and radiological results were evaluated according to Baumgaertner reduction criteria.
Results: A total of 103 (30-97) patients were included in the study. The average follow-up period of the patients was 13 months (6-24).Of these 103 patients, 19 (18.4%) were treated with PFNA, 52 (50.4%) with DHS and 32 (31.2%) with lag screws and antirotation wedge including second generation PFN. 46.2% of the patients in the DHS group, 65.6% of the patients in the PFN2 group and 68.4% of the patients in the PFN3 group were classified as unstabilized fractures. İmplant failure was observed as 7.6% in the group treated with DHS, 12.5% in the group treated with PFN2 and 5.8% in the group  treated with PFNA. It was determined that 80% of the patients with PFN failure and 75% of the DHS group had CDA measurements below 130. There was a statistically significant relationship between failure development and collodiafizer angle in DHS and PFN group (p <0,05). It was seen that in the patients with failure, the lag screw was placed in the second quadrant with 33.3% , 22.2% in the first quadrant, 22.2% in the third quadrant and the maximum incidence of failure was in the superior quadrants. In the DHS and PFN groups, the patients who are better in terms of Baugaertner reduction criteria were found to have higher Harris Scores in comprison with the patients in the acceptable and poor group. There was a statistically significant correlation between the Baumgaertner criteria and the Harris hip score (p <0.05). It was seen that the ratio of Harris scores between the DHS, PFN2, and PFNA groups were statistically different from each other in the case of the unstable fractured patient group. The reason for the difference between the groups is PFNA group was higher in excellent (31%) and lower in poor (8%) than other groups, the DHS group was found to be lower good score(13%) than the other groups(X2=14,23,p=0,01,p<0,05). The PFN group was superior to DHS in terms of functional outcome in instable fractures but in the case of PFN types, implants with a third generation PFNA were found to be superior in terms of functional outcome.
Conclusion: PFN and DHS are both preferrable fixation methods in stable fractures. PFN is a more effective method in unstable fractures because of biomechanical advantages. In particular the 3rd generation helical blade system nails are more effective than double lag screw systems in terms of failure and functional score. In both implants, the presence of a collodiafizer angle under 130 is a significant risk for implant failure. It is also important to place the lag screw in the appropriate quadrant beside the collodiafizer angle in the event of failure.
Key Words: Pertrochanteric fracture, tip-apex distance, dynamic hip screw (DHS), Harris hip score, proximal femoral nail (PFN)