Polikistik over sendromlu hastalar ve obez hastalarda angiotensin konverting enzim,renin aldosteron düzeyi ile insülin direnci arasındaki ilişki /
Yazar: ZİYNET ALPHAN ÜÇ
Danışman: DOÇ. DR. YALÇIN ARAL
Sağlık Bakanlığı / Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2011
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases

Özet:
ÖZET:

POLİKİSTİK OVER SENDROMLU HASTALAR ve OBEZ HASTALARDA ANGİOTENSİN KONVERTİNG ENZİM, RENİN, ALDOSTERON DÜZEYİ ile İNSÜLİN DİRENCİ ARASINDAKİ İLİŞKİ


Polikistik Over Sendromu (PKOS) doğurganlık çağındaki kadınların %6-10'unu etkileyen bir hastalıktır. PKOS hiperinsülinemi ile ilişkilidir ve sendrom doğurganlık  çağındaki kadınlarda görülen en sık metabolik  morbidite  sebebidir.  RAAS'nin aktivasyonu klasik(iskelet kası, karaciğer) ve non-klasik (kalp, ovaryan,vasküler  doku  ve ranal doku) hedef dokularda bozulmuş insülin sinyali ve insülin direnci ile ilişkilidir.

Renin anjiotensinojen, anjiotensin konverting enzim, anjiotensin II  reseptörlerinin overlerde bulunması renin anjiotensin aldosteron sisteminin overlerde fonksiyon gördüğünü göstermektedir. RAAS overyan steroidogenezis, oosit maturasyonu, ovulasyon, folliküler atrezide önemli rol oynamaktadır. Overyan RAAS ekspresyonu gonadotropinler tarafından regüle edilmektedir.  RAAS üyesi olan anjiotensin reprodüktif sistemin önemli bir parakrin, otokrin  düzenleyicisidir.  Angiotensin II, ovaryan granüloza hücrelerinde  steroidogenezis, corpus luteum oluşumu, oosit maturasyon ve ovulasyonda önemlidir. Aynı zamanda atrezik folliküllerinde regülasyonunu sağlar. RAAS'nin bozuklukları  PKOS gibi reprodüktif sistem bozukluklarına sebep olabilmektedir.

Bizim çalışmamızdaki amaç sıklıkla insülin direncinin eşlik ettiği obez hastalar  ve PKOS'lu hastalarda RAAS aktivasyonunu değerlendirmek ve bu konuda ACE düzeyinin belirleyici bir faktör olup olmadığını saptamaktır. Bu kanıtlandığında hastalığın rutin tedavisinde RAAS bloke edici  ilaçlar kullanılabilir  hale gelebilir.

Çalışmaya 21 obez PKOS, 20 obez olmayan PKOS, 29 da obez-insülin direnci olan premenopozal toplam 70 hasta dahil edilmiştir

Hastalardan tetkik olarak en az 12 saatlik açlık sonrası  rutin biyokimya testleri, reprodüktif sistemi değerlendiren hormon testleri (menstürasyonun 3.-6. günü) yapılmış ayrıca tüm hastaların serum Angiotensin-Konverting- Enzim (ACE), Renin, Aldosteron düzeylerine bakılmıştır

Aldosteron, renin, serum ACE düzeyleri  PKOS 'lu grup ve  PKOS olmayan grup ile karşılaştırıldı. İki grup arasında serum ACE düzeyleri açısından anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). Aldosteron düzeyleri PKOS olan vakalarda sadece insülin direnci olanlara göre istatistiksel olarak anlamlı oranda daha yüksekti p= 0.012. Yine renin düzeyleri PKOS grubunda daha yüksek bulundu p=  0.03.     

PKOS olan ve olmayan grupların  HOMA-IR düzeyleri değerlendirilmiş ve 2.7 ve üzerindeki değerler insülin direnci olarak  tanımlanmıştır. Obez PKOS'lu grupta ortalama HOMA-IR 5,2 zayıf PKOS'lu grupta 3,06 ve insülin direnci olan grupta 4.34 olarak tespit edildi. Bu duruma göre obez   PKOS'lu grupla obez olmayan PKOS'lu grup arasında p=0.027  olarak saptanan anlamlı bir istatistiki fark mevcuttu. Yani obez PKOS'lular da insülin direnci daha  da yüksek düzeylerdeydi. Sadece insülin direnci olan obez grup ile obez PKOS'lu grup arasında ise anlamlı fark bulunmamaktaydı.

Aldosteron, renin, serum ACE düzeyleri  insülin direnci olan PKOS  ve insülin direnci olmayan  PKOS'lu  grupta ayrıca tekrar karşılaştırıldı. Serum ACE düzeyleri her iki grup arasında anlamlı fark göstermiyordu. Yine her iki grup arasında aldosteron ve renin açısından da fark izlenmedi.

Ayrıca bu parametreler açısından sadece obezite olan grupla yani kontrol grubuyla insülin rezistansına ilave olarak PKOS'u olan  hastalarda  birbirleriyle karşılaştırıldı. Obez PKOS'u  olan hastalarda Aldosteron miktarı  PKOS'u olmayan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı olarak yüksek saptandı. Renin düzeyleri de obez PKOS'u olanlarda daha yüksek bulundu. Serum ACE düzeyleri ise her iki grup arasında fark göstermiyordu.

Sonuç olarak PKOS olan hastalarda RAAS aktivasyonu pek çok çalışmada  olduğu gibi bizim çalışmamızda da gösterilmiştir. Her ne kadar serum ACE düzeyi bu konuda prediktif bir faktör olarak değerlendirilemese de aldosteron ve renin artışları saptanmış ve PKOS etyolojisinde RAAS aktivasyonu gösterilmiştir. Bu konuda daha geniş ve vaka sayısı daha yüksek olan çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.

Anahtar sözcükler: RAAS, PKOS, Renin, Aldosteron, ACE, İnsülin direnci

Abstract:
SUMMARY:
THE RELATİONSHİP BETWEEN SERUM ANGIOTENSİN CONVERTING ENZYME,RENİN,ALDOSTERON LEVELS AND INSULİN RESİSTANCE İN PATİENTS WİYH POLYCYSTİC OVARY SYNDROME AND OBESE PATİENTS


Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a condition of ovarian dysfunction that affects %6-10 of women of reproductive age. PCOS was associated with hyperinsülinemia, it has become clear that the syndrome has major metabolic as well as reproductive morbidites. Activation of Renin-Angiotensin-Aldosteron system ( RAAS) is linked to impaired insülin signalling and insülin rezistance is classic target tissues such as skeletal muscle and liver, as well as in non-classic target tissues for insulin action, including cardiac, vascular , ovarian and renal tissues.

The identification of the presence of prorenin, renin, angiotensinogen, angiotensin-converting enzyme, angiotensin II (Ang II), and Ang II receptors in the ovary suggests that there is a functional ovarian renin-angiotensin system (RAS). It could play a significant role in such areas of ovarian physiology as follicular development, steroidogenesis, oocyte maturation, ovulation, and follicle atresia. Expression of the ovarian RAS is regulated by gonadotropins.
Ang II, a bioactive octapeptide of RAS, has important effects as a paracrine/autocrine regulator at different stages of the reproductive cycle. Ang II modulates ovarian steroidogenesis and formation of the corpus luteum and also stimulates oocyte maturation and ovulation via Ang II receptors on granulosa cells. In addition, increasing evidence demonstrates that Ang II is a major factor in regulating the function of atretic follicles. Disturbances in the ovarian RAS can be the cause or the result of such reproductive disorders as polycystic ovary syndrome.

The aim of this study was to evaluate  RAAS  activation and serum ACE, renin, aldosteron levels on PCOS patients with insulin resistance and to determine whether serum ACE levels are predictive factor in this issue.İf this hypothesis is supported RAAS blocers can be used in PKOS patients.


Forty-one  patient with PKOS and twenty-nine patients obesity were included to study. Serum ACE, Renin, Aldosteron levels and reproductive system hormone tests were measured. İnsulin resistance which was calculated  as HOMA-IR( fasting  insulin x fasting glukoz/ 405).

Aldosteron, renin , ACE levels were compered about the groups of PKOS and non-PKOS obes patients. No changes were observed in serum ACE levels in the groups.(p>0.05).  Aldosteron levels increased significantly in PKOS group p: 0.012. Also  renin levels increased significantly in PKOS group than obes group p: 0.03.

İnsulin resistance which was calculated  as HOMA-IR was to evaluate in the groups and it was to be accepted significiant ≥2.7.The median HOMA-IR was 5.2 in obes PKOS group, 3.06 in only obes group and 4.43 in non-obes PKOS group. HOMA-IR was significantly higher obes PKOS group than non-obes PKOS group.p: 0.027. Thats mean that obes PKOS patients were high insulin resistance.There is no differance between group of only obes patients and  PKOS with obesity  patients.

Aldosteron, Renin, serum ACE levels were to compared also group of PKOS with insulin resistance and PKOS without insulin resistance. No changes were observed in serum ACE levels in the groups.Also no changes were observed in aldosteron and renin levels. Also aldosteron, renin, serum ACE levels were to compared groups of only obes patients and groups of PKOS with insulin resistance. Aldosteron  and renin levels increased significantly in obes PKOS group with insulin resistance than non-PKOS obes  group.

İn conclusion RAAS activation didn't showed in PKOS patients as the other many studys.
Although  serum ACE level wasn't evaluated as a predictive factor the increase of aldosteron and renin levels was found and RAAS activation was showed as a etiology of PKOS. Further studys which have larger sample size are needed.

Key words: RAAS, PCOS, Renin, Aldosteron, ACE, insulin resistance