Serbest flep ile rekonstrüksiyon uygulanan vakalarda komplikasyonlar ve komplikasyon yönetimi
Complications and management of complications in free flap reconstruction cases
Yazar: GÖKHAN AKKÖK
Danışman: PROF. DR. AHMET DEMİR
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi flepler = Surgical flaps ; Cerrahi-plastik = Surgery-plastic ; Mikrocerrahi = Microsurgery ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Rekonstrüktif cerrahi = Reconstructive surgical ; Rekonstrüktif cerrahi = Reconstructive surgical ; Rekonstrüktif cerrahi prosedürleri = Reconstructive surgical procedures ; İntraoperatif komplikasyonlar = Intraoperative complications

Özet:
Amaç: Serbest doku nakilleri gün geçtikçe kullanımı daha da artan rekonstrüksiyon seçeneklerinden biridir. Mikrovasküler cerrahi gibi birden fazla cerrahi teknik içermesi sebebiyle diğer rekonstrüksiyon seçeneklerine göre daha karmaşık ve uygulanması teknik olarak daha zordur. Serbest flep cerrahileri bu karmaşık yapısı nedeniyle birçok faktörden etkilenebilmekte ve oluşacak çeşitli komplikasyonlar başarısızlığa sebep olabilmektedir. Çalışmamız ile kliniğimizin serbest flep cerrahisi hakkındaki verilerini paylaşarak literatüre katkı sağlamayı ve serbest flep cerrahisi başarı oranlarını artırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda Nukleus hastane bilgi yönetimi sistemi ve dosya arşivlerinden faydalanılarak Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği'nde Ocak 2005 – Ocak 2020 tarihleri arasında uygulanan 431 serbest flep cerrahisi retrospektif olarak incelenmiştir. Çalışmamızda uygulanan serbest flep cerrahileri yaş, cinsiyet, etiyoloji, uygulanan bölge, ek hastalıklar, sigara kullanımı, antitrombotik tedavi, komplikasyonlar, reeksplorasyon cerrahisi ve öğrenme eğrisi açısından değerlendirilmiştir. Bulgular: Çalışmamızda 431 serbest flep cerrahisi incelendiğinde en fazla anterolateral uyluk flebi(%36.2) uygulandığı görülmüştür. Serbest flep cerrahileri en sık baş-boyun bölgesine(%46.6) uygulanırken, en fazla onkolojik(%43.2) nedenlerle uygulandığı görülmüştür. Toplam komplikasyon oranı %23.9 olarak saptanmıştır. Komplikasyon gelişen ve gelişmeyen grup arasında yaş, hipertansiyon, kronik obstrüktif akciğer hastalığı – astım, antitrombotik tedavi açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. Komorbidite, diyabet, periferik vasküler hastalıklar ve sigara kullanım oranı komplikasyon gelişen grupta anlamlı derecede yüksek bulunmuştur(p<0.05). Total flep kaybı oranı %9.7 olarak saptanmıştır. Total flep kaybı yaşanan ve yaşanmayan gruplar karşılaştırıldığında cinsiyet, yaş, hipertansiyon, kronik obstrüktif akciğer hastalığı – astım açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. Komorbidite, diyabet, periferik vasküler hastalıklar ve sigara kullanım oranı total flep kaybı yaşanan grupta anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0.05). Yalnızca antikoagulan ve yalnızca antiagregan kullanan gruplarda total flep kaybı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmezken; antikoagulan+antiagregan kullanan grupta total flep kaybı anlamlı derecede daha az bulunmuştur (p=0.023). Reeksplorasyon oranı %10.2 olarak saptanmıştır. Reeksplorasyon başarı oranının %56.8 olduğu görülmüştür. Reeksplorasyon nedenleri incelendiğinde en sık nedenin arteriyel+venöz tromboz(%34.1) olduğu görülmüştür. Reeksplorasyon başarı oranı en yüksek neden hematom(%91.7) (p=0.04) iken en düşük nedenin arteryel+venöz tromboz(%33.3)(p=0.024) olduğu görülmüştür. Reeksplorasyonların en fazla ilk 24 saat(%54.5) içerisinde uygulandığı görülmüştür. İlk 24 saat içerisinde reeksplorasyon uygulanan fleplerde, 24 saat sonrasında reeksplorasyon uygulanan fleplere göre başarı oranı anlamlı seviyede daha yüksek bulunmuştur (p=0.04). Reeksplorasyon cerrahisi sonucunda kurtarılan ve kaybedilen flepler karşılaştırıldığında yaş, cinsiyet, ek hastalık varlığı, hipertansiyon, diyabet, periferik vasküler hastalıklar, kronik obstrüktif akciğer hastalığı – astım ve sigara kullanımı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. Reeksplorasyon cerrahisi sonucu kurtarılan ve flep kaybı yaşanan gruplar karşılaştırıldığında yalnızca antikoagulan kullanan grupta istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmezken; kurtarma oranı antikoagulan+antiagregan kullanan grupta anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur (p=0.049). Uygulanan serbest flep cerrahileri kliniğimizin öğrenme eğrisini değerlendirmek için 2005 – 2011 yılları ve 2011 – 2020 yılları olmak üzere iki grup halinde incelenmiştir. 2011 - 2020 yılları arasında yapılan serbest flep cerrahilerinde flep kaybı(p=0,023) ve reeksplorasyon(p=0,029) oranı anlamlı derecede daha düşük bulunmuştur. Sonuç: Serbest flep cerrahisi pek çok faktörün etkileyebildiği kompleks yapıda bir rekonstrüksiyon seçeneğidir. Diyabet, periferik vasküler hastalıklar ve sigara kullanımının komplikasyon oluşumunu artırıp cerrahi başarısını azaltabileceği akılda bulundurulmalıdır. Öğrenme eğrisi ile birlikte tecrübe arttıkça serbest flep cerrahisinde başarı oranları giderek artmaktadır. Anahtar Sözcükler: Serbest flep, Mikrocerrahi, Komplikasyon, Reeksplorasyon, Flep Kurtarımı

Abstract:
Aim: Free tissue transfer technique is one of the increasingly used reconstruction options. These technique more complex and technically more difficult than other reconstructive options, as it involves multiple surgical methods such as microvascular surgery. Since free flap surgery is a complex surgical technique, it can be affected by too many factors and various complications that may occur may cause surgical failure. In the present study, we aimed to give the results of free flap surgeries performed in ourclinic. Matherial-Method: In the present study, the results of 431 free flap surgeries performed between January 2005 and January 2020 at the Department of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery of the Faculty of Medicine of Ondokuz Mayıs University were analyzed retrospectively. Free flap surgery results and complications were evaluated together with factors such as age, gender, etiology, application area, comorbidities, smoking, antithrombotic therapy, re-exploration surgery and learning curve. Results: When 431 free flap surgeries were examined in our study, it was seen that anterolateral thigh flap (36.2%) was applied the most. Free flap surgeries were found to be mostly applied to the head and neck region (46.6%) and were mostly performed with oncological indications (43.2%). The total complication rate was 23.9%. There was no statistically significant difference between the groups with and without complications in terms of age, hypertension, chronic obstructive pulmonary disease – asthma, antithrombotic therapy. Comorbidities, diabetes, peripheral vascular diseases and smoking rate were significantly higher in the group with complications (p<0.05). Flap failure rate was found to be 9.7%. When the groups with and without flap failure were compared, no statistically significant difference was found in terms of gender, age, hypertension rate, chronic obstructive pulmonary disease – asthma rate. Comorbidities, diabetes, peripheral vascular diseases and smoking rate were significantly higher in the group with flap failure (p<0.05). While there was no statistically significant difference in terms of flap failure in the groups using only anticoagulants and only antiaggregant; flap failure was significantly lower in the group using anticoagulant + antiaggregant (p=0.023). The rate of re-exploration surgery was found to be 10.2%. The re-exploration success rate was determined to be 56.8%. When the reasons for re-exploration were examined, it was found that the most common cause was arterial + venous thrombosis (34.1%). Re-exploration success rate was highest in hematoma (91.7%)(p=0.04), and lowest rate was in arterial + venous thrombosis (33.3%)(p=0.024). It was observed that re-explorations were applied within the first 24 hours (54.5%) the most. Salvage rates were significantly higher in re-explorations done within the first 24 hours than re-explorations done after 24 hours (p=0.04). When the groups salvaged and failured as a result of re-exploration surgery were compared, no statistically significant difference was found in terms of age, gender, comorbidities, hypertension, diabetes, peripheral vascular diseases, chronic obstructive pulmonary disease - asthma and smoking. While there was no statistically significant difference in the group using only anticoagulants, the salvage rate was significantly higher in the group using anticoagulant + antiaggregant (p=0.049). Results of free flap surgery performed in 2005 - 2011 and 2011 - 2020 were compared in order to evaluate the learning curve of our clinic. In the free flap surgeries performed between 2011 and 2020, the rate of flap failure (p=0.023) and re-exploration (p=0.029) was found to be significantly lower. Conclusions: Free flap surgery is a complex reconstruction method that can be affected by many factors. It should be kept in mind that diabetes, peripheral vascular diseases and smoking may increase complications and decrease surgical success. As the experience increases with the learning curve, the success rates in free flap surgery gradually increase. Keywords: Free flap, Microsurgery, Complication, Reexploration, Salvage