Semptomatik dermografizm hastalarının frictest, dermografometre kalemi  ve tükenmez kalem kullanılarak değerlendirilmesi
Evaluation of patients with symptomatic dermographism by 
using frictest®,dermographometer and closed ballpoint pen
Yazar: HÜSEYİN MURAT BULUT
Danışman: PROF. DR. ESEN ÖZKAYA
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Allerji ve İmmünoloji = Allergy and Immunology ; Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Deri = Skin ; Deri hastalıkları = Skin diseases ; Deri testleri = Skin tests ; Teşhis = Diagnosis ; Ürtiker = Urticaria ; Ürtiker = Urticaria

Özet:
SEMPTOMATİK DERMOGRAFİZM HASTALARININ FRICTEST®, DERMOGRAFOMETRE KALEMİ VE KAPALI TÜKENMEZ KALEM UCU KULLANILARAK DEĞERLENDİRİLMESİ
Amaç: Semptomatik dermografizm (SD) hafif şiddette uygulanan kuvvet ile deride oluşan kaşıntı ve kabarıklık yanıtı olup daha şiddetli kuvvet ile ortaya çıkan ve genellikle kaşıntının eşlik etmediği kısa süreli kabarıklık ile karakterize olan basit dermografizmden ayrı bir klinik tablodur. SD tanısı anamnez ve ucu künt bir obje ile lineer bir çizgi oluşturacak şekilde deriye hafif şiddette dik basınç uygulanması şeklindeki provokasyon testleri ile konmaktadır. Tükenmez kalemin kapalı ucu ve tahta dil basacağının künt ucu en eski ve en sık kullanılan SD test yöntemleri olarak bilinmektedir. Bununla birlikte bu yöntemlerle uygulanan basınç kuvveti ölçülebilir nitelikte olmayıp uygulayıcıdan uygulacıya değişebilmektedir. Dermografometre kalemi ve FricTest® ise uygulayıcıya göre farklılık göstermediği düşünülen, uygulanan basınç kuvvetinin ölçülebildiği ve farklı basınçlarda ölçüm yapabilen yöntemlerdir. Bu çalışmada, SD'de FricTest® ve dermografometre kalemiyle belirli eşik değerlerde değerlendirme yapabilmek için uygulanması gereken basınçları tespit etmek, basit dermografizm tanısında kullanılabilecek  ortalama standart bir basıncı belirlemek, bu iki yöntemi belirli eşik değerlerde uygulanması gereken basınçlar açısından ve kullanım kolaylığı açısından kıyaslamak, tükenmez kalemin kapalı ucunun SD tanısındaki geçerliliğini saptamak, SD'li hastalarda klinik şiddet ile testlerde saptanan kabarıklık yanıtı arasında ilişki olup olmadığını araştırmak, kronik spontan ürtikerli hastaların dermografizm yanıtı oluşturma yatkınlığı açısından SD'li hastalardan farklı veya sağlıklı popülasyonla benzer olup olmadığını ortaya koymak amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı'nda yapıldı. Çalışma grubunu 2013-2014 yılları arasında polikliniğimize semptomatik dermografizm hikayesi olan 100 kişi (Grup 1), kronik ürtiker yakınması ile başvurup anamnezde dermografizm hikayesi olmayan 100 kişi (Grup 2) ve herhangi bir ürtikeryal şikayeti olmayıp polikliniğimize başka dermatolojik yakınma ile başvuran 100 kişi (Grup 3) olmak üzere  toplam 300 kişilik 3 grup oluşturdu. Katılımcıların hepsinin sırt üst bölgesine dermografometre kaleminin 0, 2, 5 ve 10 No. lu skalalarıyla, FricTest® 4.0'ın 3,5, 4, 4,5 ve 5 mm'lik uç kısımlarıyla ve tükenmez kalemin kapalı ucuyla olmak üzere aralarında 2 cm'lik boşluk olacak şekilde birbirlerine paralel 9 adet 6 cm'lik lineer çizgi çizildi. 10. dakikada oluşan kabarıklık yanıtları cetvelle mm cinsinden ölçülerek amaca uygun analizlerle karşılaştırıldı.
Bulgular: SD'li grubun %61'inin kadın, %39'unun erkek, kronik spontan ürtikerli grubun ise %78'inin kadın ve %22'sinin erkek olduğu görüldü. SD'li grubun ortalama hastalık süresi 35±46 ay, kronik spontan ürtikerli hastaların hastalık süresi 32±42 ay olarak saptanmış olup aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. SD ve kronik spontan ürtikerli hastaların ortalama ürtiker aktivite skorları sırasıyla 4,1±1,2 ve 3,8±1,2 olup aralarında şiddet açısından anlamlı fark saptanmadı. SD ve kronik spontan ürtikere en sık eşlik eden sistemik hastalığın sırasıyla %10 ve %6'lık oranlarla hipotiroidi olduğu gözlendi. Test yöntemleriyle elde edilen verilere bakıldığında, cut-off ≥ 1 mm için değerlendirme yapıldığında, duyarlılığı %99 ve özgüllüğü %98 bulunan dermografometre kaleminin 2 No. lu skalasının (40 g/mm2) ve  duyarlılığı %98 ve özgüllüğü %99 bulunan FricTest®'in 4 mm'lik uç kısmının (45 g/mm2) ROC eğrisinde en geniş eğri altı alanı (sırasıyla 0,985 ve 0,985) sağladığı saptandı. Tükenmez kalem kapalı ucunun ortalama 50 g/mm2 basınç uyguladığı ve cut-off ≥ 2 mm için değerlendirme yapıldığında %93 duyarlılık ve %96 özgüllük ile ROC eğrisinde en geniş eğri altı alanı (0,945) sağladığı görüldü. Dermografometre 2 No. lu skalasında SD'li grubun ortalama mm yanıtının 3,3±1,7 mm, kronik spontan ürtiker grubunun 0,2±0,4 mm ve sağlıklı grubun 0,0±0,2 mm olduğu saptandı. 
Sonuç: Çalışmamızdaki bulgular ışığında SD ve kronik spontan ürtikerin kadınlarda daha sık görüldüğü, hastalık süreleri, yaş ortalamaları ve hastalık şiddetleri açısından benzer özellikte hastalıklar olduğu dikkati çekti. SD tanısında en geçerli test sonucu için dermografometre kalemininin 2 No. lu skalasının veya FricTest® 4 mm'lik uç kısmının baz alınarak cut-off ≥ 1 mm için değerlendirme yapılmasının uygun olacağı düşünüldü. Bu iki test aletinin yokluğunda provokasyon testi için kullanabileceğimiz tükenmez kalem kapalı ucunun ortalama 50 g/mm2 basınç uyguladığı ve bu yöntem kullanılacaksa cut-off ≥ 2 mm için değerlendirme yapılması ile daha geçerli sonuçlara ulaşılabileceği görüldü. Test yönteminden bağımsız olarak, basit dermografizm tanısı için uygulanması gereken eşik basıncın literatürle benzer şekilde  ortalama 60 g/mm2 olduğu tespit edildi. İzole kronik spontan ürtikerli hastaların dermografizm yanıtı oluşturma açısından sağlıklı popülasyonla benzerlik gösterdiği saptanmış olup bu hastalardaki dermografizm yanıtlarının basit dermografizm olarak değerlendirilmesi gerektiği sonucuna varıldı.

Abstract:
Objective: Symptomatic dermographism (SD) is the response of whealing and itching of skin following a mild pressure. It is different from simple dermographism which is characterized by transient whealing without itching after intense pressure was applied to the skin. SD is diagnosed by history of the patient and provocation tests that are performed by applying mild pressure to the skin by using a smooth blunt object in order to generate a vertical line. A closed ballpoint pen and smooth surface of habeslank are known as the oldest and commonly used methods for diagnosing SD. However, all applied pressures, which are used in these methods, cannot be measured and can vary depending on the user. Dermographometer pen and FricTest® are the new test methods that do not show difference among the performers; by which the applied pressure can be measured and different pressures can be applied. This study aims to determine the mean standard pressure to diagnose SD and the pressures we need to evaluate at certain threshold values with dermographometer pen and FricTest®; compare these two methods in term of pressures that should be applied in particular threshold values and user-friendliness; define the validity of closed ballpoint cover in the diagnosis of SD, detect the association between clinical severity and whealing responses and determine whether patients with chronic spontaneous urticaria are different from SD patients or healthy population or not. 
Materials and Methods: This study has been performed in the Department of Dermatology and Venereology, Istanbul Medical Faculty, Istanbul University. The study group consisted of 300 patients who are classified into 3 groups: patients with history of SD (n=100) (Group 1), patients with chronic spontaneous urticaria without a history of SD (n=100) (Group 2), and patients with a dermatological complaint other than urticaria (n=100) (Group 3) seen between 2013-2014. A total of nine vertical lines of 6 cm length, 2 cm apart from each other, were drawn to upper back of all participants by using the dermographometer pen scales of 0, 2, 5 and 10; the FricTest® tips of 3.5, 4, 4.5 and 5 mm length, and closed ballpoint pen. The wheal responses at ten minutes were measured by using a ruler and  compared by using suitable statistical methods.
Results: Patients in Group 1 consisted of 61% females and 39% males. In Group 2; 78% were female and 22% were male. The mean time of disease was 35±46 months in Group 1 and 32±42 months in Group 2; and there was no statistically significant difference among them. The mean urticaria activity scores were 4,1±1,2 in Group 1 and 3,8±1,2 in Group 2; and there was no statistically significant difference of severity among the two groups. The most common systemic co-morbidity was hypothyroidism in both groups with a frequency of 10% (Group 1) and 6% (Group 2), respectively. When we evaluated the data for cut-off value ≥ 1 mm, the widest area under curve in ROC graph was 0,985 for the number 2 scale of the dermographometer pen (40 g/mm2) with 99% sensitivity and 98% specificity, and 0,985 for the 4 mm tip of FricTest® (45 g/mm2) with 98% sensitivity and 99% specificity. The widest area under curve in ROC graph was 0,945 for the closed ballpoint pen (for cut-off ≥ 2mm and 50 g/mm2) with 93% sensitivity and 96% specificity. For number 2 scale of the dermographometer pen, the mean response was 3,3±1,7 mm in Group 1; 0,2±0,4 mm in Group 2 and 0,0±0,2 mm in Group 3.Conclusion: As a result of this study, females were more commonly affected by SD and chronic spontaneous urticaria than males, whereas these two types of dermatological disorders had similar durations, similar disease severity, and were seen in similar age groups. For the diagnosis of SD, scale setting 2 of dermatographometer pen and FricTest® 4 mm tip appeared as the most reliable method for cut-off ≥ 1 mm. In the absence of these two methods, testing with the closed ballpoint pen using a pressure of 50 g/mm2 for cut-off  ≥ 2 mm seemed to be a suitable alternative method. The threshold pressure for evoking simple dermographism was measured as 60 g/mm2 as it is implied in the literature. Results of the patients with isolated chronic spontaneous urticaria were similar to the results of the healthy population in terms of dermographism response, so we decided to evaluate these responses as simple dermographism.