Genel anestezi altında yapılan septorinoplasti hastalarında kontrollü hipotansiyon için kullanılan ilaçların QT, düzeltilmiş QT ve QT dispersiyonuna etkileri /
Yazar: NURAN KAVUN ÇİMEN
Danışman: DOÇ. DR. MUHAMMET GÖZDEMİR
Turgut Özal Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümü / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestetikler = Anesthetics ; Anestetikler = Anesthetics ; Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Fentanil = Fentanyl ; Hipotansiyon = Hypotension ; Kardiyovasküler fizyolojik fenomen = Cardiovascular physiological phenomena ; Lidocaine = Lidocaine ; Propofol = Propofol ; QT dispersiyonu = QT dispersion ; Rinoplasti = Rhinoplasty

Özet:
Giriş: Kontrollü hipotansiyon cerrahi alan netliği ve kan kaybının sınırlanması için çeşitli cerrahi operasyonlarda tercih edilen bir yöntemdir. İstenen hipotansiyon derinliğinin sağlanması için kullanılan ilaç kombinasyonlarının kardiyak repolarizasyon üzerine olan etkileri hakkında veriler sınırlıdır. Repolarizasyonun transmural disperisyonu(RTD) başta Torsade de pointes(TdP) olmak üzere hayati ventriküler aritmilerin tanımlanmış en önemli mekanizmasıdır. Çalışmamızda, septorinoplasti cerrahisi planlanmış olan kontrollü hipotansiyon hastalarında sevofluranın tek başına veya remifentanil ya da nitrogliserinle birlikte kullanılmasının QT ve diğer repolarizasyon parametreleri üzerine olan etkilerini araştırmayı amaçladık. 
Metod: Çalışmaya genel anestezi ile septorinoplasti planlanan 18-65 yaş arası ASA I-II,  65 hasta dâhil edildi. Hastalar rastgele 3 gruba ayrıldı. Ortalama arteryal basınç 60+/-5 mmHg olacak şekilde birinci gruba sadece sevofluran inhalasyonu (2-3 lt/dk), ikinci gruba ek olarak remifentanil (0.5 μg/kg 60 saniye içinde bolus, 0.1-0.5 μg/kg/dk infüzyon) ve üçüncü gruba ek olarak nitrogliserin infüzyonu (0.5-2 μg/kg/dk) uygulandı. Birinci grupta istenilen hipotansif hedeflere ulaşmak için sevofluran dozu kademeli olarak artırıldı. 12 derivasyonlu elektrokardiyogramlar (EKG) indüksiyon öncesi(T1), indüksiyondan 30 dakika sonra(T2) ve ekstübasyondan 5 dakika sonra çekildi(T3). Tüm EKG'lerde QT, QT dispersiyonu (QTd), Tp-e, düzeltilmiş QT (QTc), düzeltilmiş QT dispersiyonu (QTcd), düzeltilmiş Tp-e (Tp-ec) ve Tp-e/ düzeltilmiş QT (Tp-e/QTc) hesaplandı.
Bulgular: Kontrollü hipotansiyon hastalarının birlikte değerlendirmesinde QTc'de anlamlı artış olduğu görüldü (p<0.001). Tp-ec ve Tp-e/QTc'de T2 EKGlerinde anlamlı düşüş oldu ve T3 EKGlerinde bazal değerlerine geri döndüler(p<0.001). QTcd'de EKG takiplerinde anlamlı bir değişiklik oluşmamıştır (p=0.121). 
Gruplar arası değerlendirmede QTc, QTcd, Tp-ec ve Tp-e/QTc'de hiçbir EKG periyodunda fark oluşmamıştır (p>0.05). QTc'de grup 1'de T2 ve T3'te, grup 2'de sadece T3'te ve grup 3'te de hem T2 hem T3'te anlamlı uzama görülmüştür (sırasıyla p<0.001, p<0.001, p=0.003). Grup 2'de diğer gruplardan farklı olarak T2 QTc'deki küçük uzama istatistiksel olarak anlamsız olmuştur (T1: 415.6±25.1, T2: 419.5±33.7, p>0.05). QTcd'de ise grup 1'de  T2 ve T3'te deki anlamlı uzamaya karşılık grup 2 ve 3'te uzama olmamıştır (sırasıyla p=0.012, p>0.05). Tüm gruplarda Tp-e/QTc oranı T2'de düşüp T3'te bazal değerlere dönmüştür (p<0.05).Benzer şekilde tüm gruplarda Tp-ec T2'de düşüp T3'te bazal değerlere dönse de, grup 1'de bu düşüş istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır (sırasıyla p>0.05, p<0.01). 
Sonuç: Çalışmamızda kontrollü hipotansiyon sağlanması için kullandığımız sevofluran doz artışı ve sevoflurana nitrogliserin veya remifentanil infüzyonu eklenmesi yöntemlerinin üçününde repolarizasyonun transmural dispersiyonu üzerine negatif etkileri olmadığı görülmüştür. Ancak, nitrogliserin kullanımı esnasında görülen QTc ve yüksek doz sevofluran kullanımı esnasında görülen QTc ve QTcd'deki uzamanın remifentanille görülmemesi remifentanili torsadojenik açıdan yüksek riskli vakalarda tercih sebebi yapabilir.

Abstract:
Introduction: Controlled hypotension is a preferred method for limitation of blood loss and clarity of surgical site in various surgical operations. There is limited data about the effects of drug combinations on cardiac repolarization which are used to provide the desired hypotension depth. Repolarization transmural dispersion (RTD) is one of the most important mechanism of fatal ventricular arrhythmias especially torsade de pointes (TdP). This study aimed to evaluate the effects of sevoflurane alone or in combination with remifentanil or nitroglycerin on QT and other repolarization parameters in controlled hypotension patients.
Methods: Sixty five ASA I-II patients undergoing elective septorhinoplasty operation were included in present study. Patients were randomly divided into 3 groups. Target mean blood pressure level was 60+/-5 mmHg during hypotensive anesthesia and sevoflurane alone inhalation (2-3 l/ min) was applied to the first group. In addition to the sevoflurane inhalation remifentanil infusion (0.5 mg / kg bolus within 60 seconds and after 0.1-0.5 mg / kg / min infusion) was given to the second group and nitroglycerin infusion (0.5-2 mg / kg / min) was given to the third group. In the first group sevoflurane inhalation rate was increased to reach desired hypotension target. 12-lead ECG was performed before induction (T1), 30 min after induction (T2) and 5 minutes after extubation (T3). QT, QT dispersion (QTd), Tp-e, the corrected QT (QTc), corrected QT dispersion (QT), and corrected Tp-e (Tp-ec) and Tp-e / corrected QT interval (Tp-e / QTc) was calculated
Results: There was a significant increase in QTc in the analysis of all study participitants (p <0.001). Tp-ec and Tp-e/QTc were significantly decreased at T2 ECGs and these values returned to the baseline values at T3 ECGs (p <0.001). There wasn't a
significant change in QTcd in the respective ECGs (p = 0.121). In inter-group assessment, there were not any statistical difference in QTc, QTcd, Tp-ec and Tp-e/QTc ratio at any time (p> 0.05). In Group 1, QTc and QTcd prolonged at T2 and T3 ECGs (p <0.001 and p = 0.012, respectively). Tp-ec decreased non-significantly at T2 in group 1 (p = 0.091). A significant decrease in Tp-e / QTc at T2 and T3 was observed (p = 0.002). In Group 2, a significant QTc interval prolongation was developed at T3 ECGs (p <0.001). But QTc prolongation at time T2 was small and statistically non-significant unlike other groups (T1: 415.6 ± 25.1, T2: 419.5 ± 33.7, p> 0.05). QTcd prolongation was also non-significant at respective ECGs in group 2 (p = 0.709). Tp-ec and Tp-e/QTc ratio decreased in T2 and returned to the baseline values at T3 (p: 0.009 and p: 0.018, respectively). Group 3 developed significant QTc prolongation similar to the group 1 beginning from T2 (p: 0.003). In this group, no significant changes in the QTcd was seen. Tpe-c and Tp-e/QTc ratio decreased at T2 and returned to the baseline values at T3 like other two groups (p: 0.005 and p<0.001, respectively).
Conclusion: In present study, sevoflurane alone or in combination with remifentanil or nitroglycerin didn't shown to have a negative effect on transmural dispersion of repolarization in controlled hypotension patients. Increasing the dosage of sevoflurane may develop an arrhythmogenic potential because of QTcd prolongation. Overall, remifentanil infusion may be preferred as the controlled hypotension treatment regimen in patients at risk of TdP because the use of nitroglycerin infusion and high MAC sevoflurane inhalation may cause serious QTc prolongation