Romatolojik hastalıklarda avasküler kemik nekrozu oluşumunda risk faktörlerinin değerlendirilmesi
Risc factors for avascular bone necrosis in patients with rheumatologic diaeses
Yazar: RÜSTEM AVAN
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET SAYARLIOĞLU
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Romatoloji = Rheumatology
Dizin: Artrit-romatoid = Arthritis-rheumatoid ; Bağ doku hastalıkları = Connective tissue diseases ; Behçet sendromu = Behcet syndrome ; Kemik hastalıkları = Bone diseases ; Lupus eritematozus-sistemik = Lupus erythematosus-systemic ; Nekroz = Necrosis ; Romatizmal hastalıklar = Rheumatic diseases ; Skleroderma-sistemik = Scleroderma-systemic ; Spondilit-ankilozan = Spondylitis-ankylosing ; Vasküler hastalıklar = Vascular diseases

Özet:
Amaç: Avasküler kemik nekrozu (AKN) kemiğin kanlanmasındaki yetersizlik sonucu gelişen kemik nekrozudur. Başta sistemik lupus eritematozus (SLE) olmak üzere diğer bağ dokusu hastalıklarının seyri sırasında da AKN görülebilmektedir.Bu çalışmada romatoloji ünitesinde izlenen ve AKN'u gelişmiş olan hastalarda AKN gelişimine etki eden risk faktörlerini belirlemeyi amaçladık.Gereç ve yöntem: Bu çalışma çok merkezli, retrospektif vaka kontrol çalışması olarak planlandı. Üç ayrı üniversitenin romatoloji bilim dalında izlenen ve AKN gelişmiş olan hatsalar çalışmaya alındı. 45 AKN'u olan hasta tespit edildi (23 SLE, 10 romatoid artrit (RA), 7 ankilozan spondilit (AS), 3 Behçet hastalığı (BH) ve 2 sistemik skleroz (SSc) hastası). Daha sonra her bir hastalık grubu için AKN+ hasta sayısının 2 katı sayıda olacak şekilde AKN gelişmemiş, aynı hastalık grubundan, rastgele örnekleme ile 90 kontrol grubu seçildi (46 SLE, 20 RA, 14 AS, 6 BH ve 4 SSc). Daha sonra bu iki grup demografik, klinik, laboratuar ve tedavi özellikleri açısından karşılaştırıldı. Aynı karşılaştırılma SLE ve AKN+grup ile diğer romatizmal hastalığı olup AKN+ olan ve AKN- olan grup arasında da yapıldı.Bulgular: Belirtilerin başlangıcı ile tanı yaşı arasındaki süre AKN grubunda anlamlı düzeyde daha uzundu (28,7±43,8ay, 14,7±25ay, P=0.02) ve daha uzun süre takip edildiği saptandı (116,1±104,1ay, 53,4±48ay, P=0.00). Kütanöz vaskülit, periferik nöropati, livedo retikülaris ve renal hastalık AKN grubunda yüksekti (periferik nöropati için P=0.02 ve diğerleri için P=0.00). AKN grubunun daha uzun süre KS kullandığı (102,4±82 ay ve 51,7±48 ay, P=0.00), kümülatif KS dozunun anlamlı yüksek olduğu (19,6±15,1 gr ve 6,5±6,4 gr, P=0.00), 1 ayda ve 4 ayda alınan en yüksek total KS dozunun AKN olan grupta anlamlı yüksek olduğu saptandı (sırası ile 1,0±0,8 gr ve 0,5±0,4 gr, P=0.00 ile 2,1±1,8 gr, 1,0±1,0 gr, P=0.00). Günlük ortalama alınan KS dozu AKN olan grupta 7,2±4,2 mg ve AKN olmayan grupta 4,2±4 mg saptandı (P=0.02). Sigara içenlerin oranı AKN olanlarda anlamlı yüksekti (P=0.00)SLE+AKN olan hastalar ile diğer romatizmal hastalık+AKN olan hastalar klinik özellikler açısından karşılaştırıldığında, kütanöz vaskülit, Raynaud fenomeni, antifosfolipid sendromu ve renal hastalık oranı yine SLE+AKN grubunda yüksek saptandı ( P=0.00). Preeklampsi, düşük sayısı, başlangıçta olan hiperlipidemi, otoimmün tiroid hastalığı ve periferik nöropati SLE+AKN grubunda sınırda anlamlı yüksekti (P=0.05). SLE+AKN grubunda sigara içenlerin oranı yüksekti (P=0.01).SLE'li hasta grubu kendi içinde AKN olan grup ve AKN olmayan kontrol grubu olarak demografik özellikler açısından karşılaştırıldığında iki grup arasında sadece takip süresi açısından anlamlı fark vardı (80,6±59,7 ay ve 51,6±56 ay, P=0.05). KS tedavi süresi (75,9±57,1 ay ve 49,7±55,1 ay, P=0.01). Kümülatif KS dozu AKN grubunda yine yüksek saptandı (20±13 gr ve 6,6±7,7 gr, P=0.00). 1. ve 4. aydaki en yüksek total KS dozu AKN olan grupta anlamlı yüksek izlendi (sırası ile 1,5±0,9 gr ve 0,5±0,4 gr, P=0.00 ile 3,3±1,9 gr ve 1±1,1 gr, P=0.00). Ortalama günlük KS dozu AKN grubunda yüksek saptandı (8,8±4 mg ve 5,5±5,2mg, P=0.009). SLE+AKN grubundaki erkek sayısı kontrol grubuna göre anlamlı yüksekti (P=0.05). Periferik nöropati ve livedo retikülaris, SLE+AKN olan grupta daha yüksek oranda saptandı (sırası ile %22 ve %4, P=0.01 ile %30 ve %4, P=0.05). Sigara içen hasta sayısı AKN olan grupta yüksek tespit edildi (%26 ve %7, P=0.03). Hematolojik tutulum AKN grubunda anlamlı yüksekti (%65 ve %39, P=0.01).SLE dışı diğer romatizmal hastalık grubu AKN'u olan ve olmayan gruplar olarak karşılaştırıldığında hastalık başlangıcı ile tanı yaşı arasındaki süre AKN olan grupta daha uzun olarak saptandı (41±57,1 ay ve 19,7±31 ay, P=0.05) ve daha uzun süre takip edildiği gözlendi (153,4±127 ay ve 55,4±40 ay, P=0.002). AKN grubunda KS tedavi süresi ve kümülatif KS dozu daha yüksekti (sırası ile 130,1±95,2 ay ve 53,6±39,4 ay, P=0.01 ile 19,5±17,3 ay, 6,4±4,9 ay, P=0.02). Günlük ortalama KS dozu da AKN gurubunda daha yüksekti (5,5±3,6 mg ve 4,1±2 mg, P= 0.04). AKN grubunda erkek cinsiyet oranı yüksek olarak saptandı (%32 ve %25, P=0.00). Renal hastalık AKN grubunda daha yüksekti (%27 ve %2, P=0.004). AKN olan hastalarda en sık tutulum yeri kalça eklemi idi (%75) ve hastaların %100'ü bilateral etkilenmişti. Anemi AKN olan grupta anlamlı düzeyde yüksek saptandı (sırası ile %55 ve %25, P=0.02).Sonuç: KS tedavi süresi, kümülatif KS dozu, ortalama günlük alınan KS dozu, 1. ve 4. ayda alınan KS dozu SLE ve diğer romatizmal hastalarda AKN olan grupta daha yüksekti. Tüm çalışma gruplarında erkek cinsiyette AKN daha fazla idi. Sadece SLE grubunda AKN gençlerde fazla idi. AKN +SLE'li hastalarda Raynaud fenomeni, livedo retikülaris, kutanöz vaskülit, renal hastalık, hiperlipidemi, preeklampsi, düşük otoimmün tiroid hastalığı, sjögren , periferik nöropati, antifosfolipit sendromu ve sigara içiciliği daha yüksek oranda idi. SLE hastalarında hematolojik tutulum olanlar ile RA hastalarından ulnar deviasyon olanlarda AKN fazla idi. AKN en sık iki taraflı kalça eklemini etkilemekte idi.Anahtar Sözcükler: Avasküler kemik nekrozu, romatolojik hastalık, risk faktörleri

Abstract:
Objective: Avasculer necrosis (AVN) of bone has been related to decreased blood flow to the bone. AVN of bone is common in patients with SLE and is often in patients with rheumatic diseases. The objective was to investigate the predictive factors for AVN of bone in patients with rheumatic diseases.Material and methods: The records of 135 patients from three centers were reviewed retrospectively. Forty five patients with AVN of bone were identified (23 SLE, 10 rheumatoid arthritis (RA), 7 ankylosing spondylitis, and 3 Behcet's disease, 2 systemic sclerosis (SSc) patients). 90 patients were taken as a control group .These patients did not have clinically apperant AVN of bone (46 with SLE, 20 RA, 14 AS, 6 BH and 4 SSc). The demographic, clinical, laboratory and management characteristics of these two groups of patients were recorded according to predefined protocol and compared.Results: The comparision between patients with AVN of bone and without AVN of bone; in patients with AVN of bone group the time between onset of symptoms and age at diognosis and follow up period were longer (28.7±43.8 months versus 14.7±25 months, P=0.02; 116.1±104.1 months versus 53.4±48 months, P=0.00). Cutaneus vasculitis, peripheral neuropaty, renal diseases and livedoreticularis were higher in patients with AVN of bone group (P=0.00). Time of using corticosteroid in threatment was longer in patients with AVN of bone ( 102.4±82months versus 51.7±48 months P=0.00). Cumulative steroid doses were higher in patients with AVN of bone ( 19.6±15.1gr versus 6.5±6.4 gr, P=0.00). Total doses of steroid from begining until first month and fourth month were highest in patients with AVN of bone ( 1.0±0.8gr versus 0.5±0.4 gr, P=0.00 and 2.1±1.8 gr versus 1.0±1.0 gr, P=0.00). Avarage steroid which is taken in a day was higher in patients with AVN of bone (7.2±4.2 mg versus 4.2±4 mg, P=0.02).The comparision patients with AVN of bone in SLE group and patients with AVN of bone in other rheumatic disease because of clinical features; patients who had cutaneus vasculitis, Raynaud?s phenomen, antiphospholipid syndrome and renal disease are higher in patients with AVN in SLE (P=0.00). Patients who had preeclampsia, abortus, hyperlipidemia at the begining, autoimmune tyroid disease and pheripheral neuropaty were also higher patients with AVN in SLE (P=0.01)İn SLE group, the comparision between patients with AVN of bone and without AVN of bone; in patients with AVN of bone group follow up period were longer (80,6±59,7months versus 51,6±56months, P=0.05). Time of using corticosteroid in threatment was longer in patients with SLE+AVN of bone (75,9±57,1months versus 49,7±55,1months, P=0.01). Cumulative steroid doses were higher in patients with SLE+AVN of bone (20±13gr versus 6,6±7,7gr, P=0.00). Total doses of steroid from begining until first month and fourth month were highest in patients with SLE+AVN of bone (1,5±0,9gr versus 0,5±0,4gr, P=0.00 and 3,3±1,9 gr versus 1±1,1 gr, P=0.00). Avarage steroid which is taken in a day was higher in patients with SLE+AVN of bone (8,8±4 mg versus 5,5±5,2mg, P=0.009). Peripheral neuropaty and livedoreticularis were higher in patients with SLE+AVN of bone group (P=0.01 and P=0.05). The comparision because of diagnostic criteria in SLE; patients who had hematologic problems are significantly higher in patients with AVN (P=0.01).The comparision patients with AVN in other rheumatic disease group and without AVN in other rheumatic diseases group because of demographic charasteristic; the mean age was higher in patients with AVN. Males were higher in patients with AVN group. Patients with anemia and ulnar deviation were higher in patients with AVN (P=0.02 and P=0.04 respectively)Conclusion: Time of using corticosteroid in threatment, cumulative steroid doses, avarage steroid which is taken in a day, total doses of steroid from begining until first month and fourth month were found associated AVN of bone in SLE and other rheumatic diseases.Smoking was risc factors for AVN of bone in SLE and other rheumatic diseases. Renal disease was risc factor for AVN in all study group. In all patients group AVN of bone was bilateral and most of patients had been operated.Key words: Avascular necrosis of bone, rheumatologic diaeses, risc factors