Sistolik kalp yetmezliği olan sinüs ritmindeki hastalarda efektif kalp hızı düşürülmesinin diyastolik fonksiyonlara ve beyin natriüretik peptid düzeylerine etkilerinin değerlendirilmesi /
Yazar: SEDAT TAŞ
Danışman: PROF. DR. BAHRİ AKDENİZ
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Diastol = Diastole ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp hızı = Heart rate ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Natriüretik ajanlar = Natriuretic agents ; Natriüretik ajanlar = Natriuretic agents ; Sistol = Systole ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left

Özet:
Giriş ve amaç: Sistolik kalp yetmezlikli (sKY) hastalarda etkin olarak kalp hızı
düşürülmesinin (< 70/dk) mortaliteyi azalttığı yakın zamanlarda yapılan çalışmalarda
gösterilmiştir(18,120). Fakat bu tedavinin diyastolik fonksiyonlara olan etkisi
bilinmemektedir. Bu çalışmada efektif kalp hızı düşürülmesinin sinüs ritmi olan sistolik kalp
yetmezlikli hastalarda diyastolik fonksiyonlara ve BNP değerlerine etkilerini araştırmayı
amaçladık.
Metod: Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi Kardiyoloji bölümünde 2011-2014 yılları
arasında sKY tanısı konulmuş ve ilk değerlendirmemiz sırasında diyastolik disfonksiyon
tanısı alan ardışık hastalar çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya alınma kriterleri şunlardır: 1-
sinüs ritminde olma 2- İstirahat kalp hızının > 70/dk olması 3- Eşlik eden diyastolik
disfonksiyn bulunması. Diyastolik disfonksiyon kriteri olarak Doppler ekokardiyogarfide
E/Em > 10 olması. Atrial fibrilasyonda olan veya kalp hızı < 70/dk olan hastalar çalışmadan
dışlandı. Çalışmaya alınana tüm hastalarda ekokardiyografide deyatlı olarak diyastolik
fonksiyonlar çalışıldı. Klinik ve demografik parametrelerin verileri alındı. Ayrıca tüm
hastalara BNP (brain natriüreitk peptid) düzeyleri bakıldı. Tüm hastalar standart RAS blokeri,
beta blokerler, spiranolakton, ihtiyaca göre digital ve diüretik tedavi gibi standart kalp
yetmezliği tedavisi verildi ve efektif kalp hızı kontrolü sağlama tedavisi dışında hastaların
diğer tedavilerine müdahale edilmedi. Kalp hızı yeterince düşmeyen hastalara (>70/dk)
gerekirse ivabradin başlandı. Hastalar aylık kontrollere çağrılarak kan basıncı ve kalp hızı
ölçüldü. Tüm hastalar 6 ay izlendi. İzlem sonunda hasta popülasyonu kalp hızı efektif olarak
düşen (grup 1) ve efektif olarak düşemeyen grup (grup 2) olmak üzere 2'ye ayrıldı. Çalışma
sonunda ekokardiyografi ile diyastolik parametreler ve BNP düzeyleri tekrar çalışıldı.
Bulgular: Toplam 50 sKY hastası çalışmaya dahil edildi. Çalışma grubunun ortalama
yaşı 67+-11 yıl idi ve ağırlıklı olarak erkeklerden (%74) oluşmakta idi. Hastaların %68'i
iskemik kalp yetmezliği idi. Ortalama LVEF %28 bulundu. Çalışma grubunun başlangıç ve
izlem sonrası demografik ve ekokardiyografik verileri tablo 1 de özetlenmiştir. Çalışma
sonucunda grup 1 de E/Em oranı anlamlı olarak azalırken (15.8±5.6 - 12.5±5.9 p=0,01), grup
2' de bu oran değişmemiş hatta artmış bulundu (15,5± 5,2 - 17,7±10,7 p= 0,5). Benzer olarak
grup 1'de E/A oranı, dDT ve sol atrium alanı gibi diğer diyastolik parametrelerde de izlem
sonrası iyileşme gözlendi (tabo 1). Grup 2'de ise diğer hiç bir diyastolik parametrede iyileşme
gözlenmedi. BNP değeri her iki grupta da anlamlı olarak azaldı. İzlem sonunda kalp hızı
değerindeki azalmanın E/Em, BNP değerlerindeki azalmalar ile korelasyon incelemesinde;
kalp hızındaki azalma ile E/Em değerindeki azalma arasında güçlü bir korelasyon (r=0.67),
BNP deki azalma ile de orta derecede korelasyon saptandı. Hedef kalp hızına ulaşmanın ve
hastaların başlangıç fonksiyonel kapasitesinin bağımsız olarak E/Em < =14 oranını belirlediği
saptandı.
Sonuç:
Bu çalışma, sinüs ritmi olan sistolik kalp yetmezlikli hastalarda yapılan etkin kalp hızı
kontrolünün diyastolik foksiyonları iyileştirdiği ve sol ventrikül geriliminin azalttığı
gösterilmiştir ve bu grup hastalarda yapılan ilk çalışma olması açısından önem arzetmektedir.

Abstract:
Introduction: Recent studies revealed a survival benefit and reverse cardiac
remodelling by lowering of heart rate (HR) (<70/min) in systolic heart failure (sHF) patients.
However, there is no data about the effects of this therapy on diastolic function in these
patients. In this study we aimed to investigate the effect of HR lowering on diastolic function
in sHF patients with a sinus rhythm
Material and Method:
All subsequent diagnosed sHF patients were included to this prospective observational
study between 2011 and 2014. The inclusion criteria was as follows 1-coexisting diastolic
dysfunction (E/Em > 10) 2- sinus rhythm 3- resting heart rate > 70 bpm. The patents with
atrial fibrilation and heart rate <70 bpm were excluded. Comprehensive diastolic functions
were examined by echocardiography. Additionally clinical, demographic, parameters and
BNP levels were recorded.
All patients were treated with the standard heart failure therapy including beta blockers,
digoxine an ivabradine as necessary with a therapeutic target of HR<70 bpm. The patients
were followed-up monthly during 6 month period. At the end of follow up, echocardiography
examination and BNP were re-evaluated. The study population were divided into 2 groups
whether the target heart rate at final visit were achieved or not. The heart rate below 70 bpm
were classified as group 1(27), HR > 70 bpm were classified as group 2 (n=23). At the end of
follow up the change of diastolic parameters and BNP values were compared in each group
with Wilcoxon test.
Results:
A total 50 sHF patients were enrolled the study. Mean age of whole study population
was 67+-11 years, predominantly male (74%), and 68% of those were ischemic heart failure.
Mean LVEF was 28 %, Baseline and the final echocardiographic parameters and BNP values
in each group summarized in Table 3. At the end of the study, E/Em ratio significantly
decreased in group 1, whereas this ratio increased in group 2. Similarly other diastolic
parameters including E/A ratio, dDT and left atrial area also improved at only group1 patients.
A reduced BNP level was significant at both groups. At the end of follow up, the correlation
between the delta heart rate, delta BNP and final E/Em was evaluated. There was a strong
correlation between delta heart rate and delta E/Em value (r=0,67) and also there was
moderate correlation between delta heart rate and delta BNP level. The target heart rate and
the basal functional capacity were detected to determine the rate of E/Em<=14 independently.
Conclusion:
This study showed that, effective heart rate lowering lead to improvement of diastolic
dysfunction compared to a lenient heart rate control in patients with systolic heart failure and
sinus rhythm.