Perkütan nefro litotomi vakalarında; spinal anestezide uygulanan levobupivakain'in etkinliğini ararştırmak
The effect of levobupivakaine during spinal anaesthesia on the patients undergoing percutaneous nefrolithotomy
Yazar: ZATULLAH TEKİŞ
Danışman: YRD. DOÇ. DR. HAKTAN KARAMAN
Dicle Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi-spinal = Anesthesia-spinal

Özet:
Perkütan nefrolitotomi vakalarında spinal anestezi de uygulanan levobupivakainin etkinliğini, hemodinamik değişiklikleri, hasta ve cerrah memnuniyetini araştırmayı amaçlandı.Çalışma DÜTF araştırma hastanesinde ASA I-II, 18-65 yaş arası PCNL operasyonu uygulanacak 58 olgudan gerçekleştirildi. Girişim öncesi tüm hastalara her iki el sırtından 20 numara branül ile damar yolu açılıp, nabız ve kan basıncı ölçümleri yapıldıktan sonra, uygulamadan 30 dakika önce 500ml Hidroksietil starch solusyonu, 10 ml/kg izotonik iv uygulandı. Cerrahi işlemin uygulandığı süre boyunca 5 ml/kg/saat iv izotonik verildi. Monitörizasyonu takiben tüm hastalara 0.05 mg/kg midazolam verildi. Hastaların SAB, DAB, OAB, KAH kaydedildi. Spinal anestezi; aseptik şartlarda hastalar oturur pozisyonda 26 gauce spinal iğne ile L2-L3 lumbal aralıktan girilerek, 18 mg levobupivakain ve 20 mcg fentanil toplam doz 4cc olacak şekilde subaraknoid aralığa verildi. Spinal anestezi uygulandıktan sonra hastalar uzatılarak 2., 4., 6., 8. dakikalarda, sonrasında da 5 dakikada bir SAB, DAB, OAB, KAH ölçülerek kaydedildi. T4 ulaşma süresine pin prick testi ile bakıldı. Duyusal blok T4 seviyesine ulaştığında cerrahi işlem başlatıldı. Cerrahi süre boyunca tüm hastalara oksijen maskesi ile 3 lt/dk oksijen verildi. Hastaların sedasyon düzeylerine Ramsey sedasyon skalası ile bakıldı, motor blok düzeyine pron pozisyonu verildikten hemen sonra modifiye Bromage Skalası ile bakıldı. Hasta ve cerrah memnuniyetlerine VAS ile değerlendirildi.Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for Windows 10.0 istatistik paket programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda Independent Samples Test, N Par Test, Mann Whitney U Test ve Pearson Correlation testleri kullanıldı. P<0.05 anlamlı kabul edildi.Demografik verilerin cinsiyetlere göre dağılımı; Erkeklerin yaş ortalamaları 38.18 yıl, kadınların ise 43.79 yıl, erkeklerin boy ortalamaları 171.24 cm, kadınların 162.25 cm, erkeklerin ağırlıkları ortalama 75.06 kg, kadınların vücut ağırlıkları ise ortalama 73.88 kg bulundu.Taşların otalama çapı 23.19 mm bulduk. Taşın boyutu artıkça cerrahi süreninde uzadığını gördük, bu sonuç istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.05).Hastaların ramsey sedasyon skalalarını ortalama 2.67 bulduk. Hastaların sedasyon düzeyleri arttıkça, hasta konforununda arttığını görüldü, bu sonuç istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.05).Spinal anestezi uygulandıktan sonra ortalama 4.09 dakika sonara duyusal blok T4 seviyesine ulaştı. Hastaların boyları arttıkça duyusal bloğun T4 seviyesine ulaşma süresininde uzadığı görüldü (p<0.05). Hastaların vücut ağırlıkları arttıkça duyusal bloğun T4 ulaşma süresi kısaldı fakat bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05). Duyusal bloğun T4 düzeyine ulaşma süresi kadınlarda 3.24 dakika, erkeklerde 4.68 dakika bulundu. Duyusal bloğun T4 seviyesine ulaşma süresi kadınlarda daha kısa olduğu görüldü fakat bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05).Hastalardan 14 (% 24.1)'ünde hipotansiyon gelişti ve istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi (p<0.05). Hipotansiyon gelişen 14 (%24.1) hastaya efedrin uygulandı (p<0.05). Hastaların boyu uzadıkça hipotansiyonun daha az geliştiği gözlendi ve bu istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). Sedasyon arttıkça hipotansiyon daha sık gözlendi (p<0.05).Bradikardi 4 (%6.9) hastada gelişti ve bu hastalara atropin uygulandı bu istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05).Spinal anestezi altında 2 (%3.4) hastada taş lokalizasyonu yapılamadığı için açık cerrahiye geçildi. Bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05). Bu iki hastadan 1 (%1.7)'inde genel anestezi uygulamasına geçildi fakat bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05). Bir hastanın açık cerrahisi spinal anestezi ile devam etti ve herhangi bir sorunla karşılaşılmadı.Hastaların 3 (% 5.2)'ü cerrahi işlem sırasında ağrı hissetti ve ağrı duyan hastalara iv fentanil uygulandı. Ek doz fentanil uygulaması istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05).Cerrahi süre erkeklerde ortalama 60.65 dakika, kadınlarda ortalama 60.42 dakika sürdü. Cerrahi sürenin cinsiyet ile ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05).Hasta konforu VAS ile erkeklerde ortalama 9.12 kadınlarda ortalama 9.16 bulundu. Cerrahi süre uzadıkça hasta konforunun azaldığı görüldü ve bu istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi (p<0.05). Cerrah konforu VAS ile ortalama 9.76 bulundu.Sonuç böbreğin alt ve orta zon taşlarında, hasta ve cerrah uyumunun iyi olduğu, küçük böbrek taşı olan, cerrahi işlemin kısa süreceği düşününlen perkütan nefrolitotomi operasyonlarında; levobupivakainle yeterli hasta ve cerrah memnuniyeti sağladığını gördük. Hastalarımızda anlamlı derecede hipotansiyon gözlemledik, bunun için daha geniş kapsamlı, daha fazla hastanın çalışmalara dahil edildiği doz çalışmalarına ihtiyaç olduğunu düşünüyoruz.

Abstract:
We aimed to evaluate the efficiency of levobupivacain as a spinal anesthetic used in percutaneous nephrolitotomia operations, hemodynamic alterations, patient and surgeon satisfaction.The study is achieved with 58 individuals treated with PCNL operation between the age of 18-65 in Universty of Dicle faculty of medicine ASA I-II. Before the procedure we obtained vascular access from both hand dorsum using branule no:20 of each patient and evaluated both puls rate and blood pressure. Before 30 minutes of application, we deliwered 500 ml Hidroksi asetil and 10 ml/kg isotonic iv. 5 ml/kg/h isotonic solution was deliwered by the time the surgical operation is lasted. Subsequent the monitorization, we deliwered 0.05 mg/kg midazolam to all subjects. All the patient's SAB, DAB, OAB, KAH were recorded. Spinal anesthesia was aschieved each patient in aseptic conditions, in sitting position, by 26 gauce spinal needle and entering from L2-L3 separation. 18 mg levobupivacain and 20 mcg fentanyle with a total dose of 4 cc were injected to sunarachnoidal cavity. After the procedure of spinal anesthesia all patients were lied down and SAB, DAB, OAB, KAH were recorded at 2., 4., 6., 8. minutes than recorded at 5 minutes interval. T4 accession time was evaluated by pin prick test. The surgical operation was initiated at the time the sensorial block got at T4 level. All patients were deliwered 3lt/min. oxygen by oxygen mask by the duration of surgical operation. Sedation levels, motor block levels ( shortly after prone position), patient and surgeon satisfaction were evaluated by Ramsey sedation scale, Modified Bromage scale and VAS respectively. Datas were evaluated by SPSS programme by windows 10.0 statistical packet. İn comparision, Independent Samples Test, N Par Test, Mann Whitney U Test ve Pearson Correlation tests were used P<0.05 was regarded as significant.The average age of males and females were 38.18 and 43.79 years respectively. The average height of male and female were 171.24 cm and 162.25 cm respectively. The average weight of males was 75.06 kg and that of females was 73.88 kg.The average diameter of calcules was 23.19 mm. According to increment of calcule diameter, the duration of operations were longer and this data was statistically significant (p<0.05). The average ramsey sedation scale was 2.67. We obtained increment in patient convenience by increasing in sedation level. This result was statistically significant (p<0.05).The sensorial block accessed to T4 level in average 4.09 minutes after spinal anesthesia was made. The increment of patient's heights was resulting longer sensorial block acces time to T4 level and this result was statistically significant (p<0.05). The access of sensorial block to T4 level was shorter as the body weight increment but this result was not statistically significant (p>0.05). The average access time of sensorial block to T4 level was 3.24 minutes for females and 4.68 minutes for males. The average access time of sensorial block to T4 level was shorter in females but this was statitically not significant. We observed hipotension in 14 subjects (%24.21) and was regarded significant statistically (p<0.05). We administered efedrin to subjects who had hipotension. The hipotension was fewer observed as body strenght increases and this result was statistically significant (p<0.05). As the sedation rate increases we observed more hipotension (p<0.05).Atropin was performed to patients we observed bradicardia ( n:4, %6,9) but this was statistically not significant.At 2 patients (%3.4) in spinal anesthesia, because of unability to find the calcule localisation, open surgical operation was performed. This result ws not statistically significant. The general anesthesia was performed in one of this 2 patients (%1.17) but this was not statistically significant (p>0.05). One patients open surgical operation was carried on in spinal anesthesia but no complication was observed. 3 patients (%5.2) complained about pain and these were performed iv fentanyle. Additional fentanyle dose administration was statistically not significant (p>0.05). The average surgical duration was 60.65 minutes and 60.42 minutes for males and females respectivelly but this was not statistically significant (p>0.05).The average patient convenience by VAS was 9.12 and 9.16 for males and females respectivelly. We observed decrement in patient convenience as the surgical duration extends and this was statistically accepted as significant (p<0.05). The surgeon convenience was 9.76 by VAS.As a result, for lower and middle zone calcules of kidney, we observed good concert at patient and surgeon both, also adequate patient and surgeon satisfaction was observed at subjects had small renal calcules and who were tought to have shorter surgical duration of percutaneous nephrolitotomia by levobupivacaine. We observed significant hipotension in our subjects. For this reason, we agree that wide-ranging and more patients including dose studies are needed.