Ulnar sinir lezyonu şüphesi olan hastalarda elektromiyografi ve dinamik ultrason ile değerlendirme /
Yazar: EBRAR EGİNLİGİL GÜRSOY
Danışman: PROF. DR. MURAT ZİNNUROĞLU
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation

Özet:
Amaç: Periferik sinir tuzaklanmalarında elektromiyografi (EMG) incelemesinin bir destekleyicisi olarak ultrason görüntüleme (USG) sık kullanılan bir yöntemdir. Bu çalışmanın amacı EMG ile ulnar nöropati saptanan veya saptanmayan ulnar sinir lezyonu şüphesi olan hastalarda ve kontrol grubunda dinamik ultrason incelemesi yapılarak dirsekte ulnar sinirin hipermobilitesini, belirli noktalara göre yerleşimini ve hareketle konumundaki değişimi değerlendirmektir. Ulnar sinirin ulnar olukta hem nötral pozisyondayken konumunun hem de dirseğin fleksiyon hareketiyle değişen konumunun dirsekte ulnar nöropatiye ya da ulnar sinirin ve/veya triseps kasının subluksasyona yatkınlığa etkisini araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 15 Nisan 2023 ile 20 Eylül 2023 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Bölümü EMG laboratuvarına ulnar sinir lezyonu şüphesiyle yönlendirilen 18 hasta ve 18 kontrol dahil edildi. Her katılımcının detaylı anamnezi alındı ve fizik muayenesi yapıldı. Vaka ve kontrol gruplarının her ikisine de rutin ulnar sinir EMG protokolü olan motor ve duyu sinir iletim çalışmalar yapıldı. Ayrıca ulnar oluğu görüntülemek amacıyla dirsekte dinamik ultrason incelemesi yapılarak dirsek ekstansiyonda ve fleksiyonda iken görüntüler kaydedildi. Bu görüntülerin üzerinde bazı ölçümler yapıldı. Öncelikle ekstansiyon pozisyonundayken ulnar sinir kesit yüzey alanı ölçüldü. Sonraki ölçümler hem ekstansiyon hem fleksiyon pozisyonlarında ayrı ayrı yapıldı. Medial epikondil sınırlarına çizilen elipsin (ME-elips) ve ulnar oluk sınırlarına çizilen elipsin (UO-elips) merkezleri birleştirilerek bir doğru (a) çizildi, ulnar sinirin merkezinden a'ya dik bir doğru (b) çizildi, ME-elips merkezinden sinir merkezine ve UO-elips merkezinden sinir merkezine birer doğru çizildi (sırasıyla c ve d). Bunların uzunlukları kaydedildi. Ardından sinirin merkezinden medial epikondil tepe noktasına olan uzaklığı (x), oluk tabanına olan uzaklığı (y) ve cilde olan uzaklığı (z) ölçüldü. Ayrıca medial epikondil tepe noktasının ve oluk tabanının en derin noktasının cilde olan dik uzaklıkları ölçüldü (sırasıyla e ve f). 
Bulgular: Çalışmaya alınan hastaların ve kontrol grubunun yaş ortalaması sırasıyla 49,33 ± 14,68 ve 44,11 ± 12,99 yıldı. Hasta ve kontrol grubu arasında cinsiyet, yaş, boy, kilo ve vücut kitle indeksi (VKİ) açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05). Semptomatik kişilerde ulnar sinir kesit yüzey alanı kontrol grubuna kıyasla anlamlı derecede daha büyüktü (p<0,005). Her iki grupta da fleksiyon ve ekstansiyonda bakılan a değerleri arasında anlamlı fark yoktu. Hem kontrol grubu hem semptomatik grupta b ve c değerleri fleksiyonda ekstansiyona göre anlamlı büyüme gösterdi, ayrıca fleksiyon pozisyonunda c değeri semptomatik kişilerde daha büyüktü (p<0,05). Hem ekstansiyonda hem de fleksiyonda e değeri semptomatiklerde anlamlı düzeyde daha büyüktü (p<0,05). Tüm katılımcılarda ve kontrol grubunda z değerinde fleksiyon hareketiyle anlamlı bir azalma olduğu saptandı (p<0,001). EMG incelemesi sonucu DSAP amplitüdü semptomatik grupta kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde daha düşüktü. DSAP ile ulnar sinir kesit alanı, DSAP ile VKİ ve semptomatik kişilerde DSAP ile ekstansiyonda b değeri arasında negatif yönde doğrusal bir ilişki saptandı. Ayrıca VKİ ile fleksiyonda e ve ekstansiyonda e değerleri, ulnar sinir kesit alanı ile ekstansiyonda c değeri, ekstansiyonda e ile z değeri ve fleksiyonda e ile z değeri arasında pozitif yönde doğrusal bir korelasyon saptandı.
Sonuç: Çalışmamızın sonuçlarına göre ulnar sinirin oluk içinde hareketli oluşu, dirsek fleksiyon ve ekstansiyonuyla yer değişiklikleri olması ulnar sinir lezyonu semptomlarının meydana gelmesine yatkınlık oluşturabilir. Sinirin oluk içindeki konumunu, mobilitesini veya hipermobilitesini ve bunların semptomlara etkilerini araştıran daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Ulnar sinir, dirsekte ulnar sinir nöropatisi, subluksasyon, atlayan dirsek, atlayan triseps, dinamik ultrasonografi

Abstract:
Objective: Ultrasonography (USG) is commonly used as a complementary tool for electromyography (EMG) examination in peripheral nerve entrapments. This study aimed to evaluate the mobility, location, and change in the location of the ulnar nerve at the elbow by dynamic USG in patients with suspected ulnar nerve lesions, either detected or not by EMG. We aimed to investigate the effect of the position of the ulnar nerve in the ulnar groove both in the neutral position and the position changed by the elbow flexion movement on ulnar neuropathy at the elbow or the predisposition to subluxation of the ulnar nerve and/or triceps muscle. 
Materials and Methods: The study included 18 patients referred to the EMG laboratory of the Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Faculty of Medicine, Gazi University with suspicion of ulnar nerve lesion between April 15, 2023, and September 20, 2023, and an additional 18 people as a control group. A detailed history and physical examination were performed for each participant. Routine motor and sensory nerve conduction studies, which are the ulnar nerve EMG protocol, were performed on both the case and control groups. In addition, a dynamic USG examination was performed at the elbow to image the ulnar groove, and images were recorded when the elbow was extended and flexed. Some measurements were made on these images. First, the cross-sectional area of the ulnar nerve was measured in the extension position. The following measurements were made separately in both the extension and flexion positions. A line (a) was drawn by connecting the centers of the ellipse drawn at the boundaries of the medial epicondyle (ME-ellipse) and the ellipse drawn at the boundaries of the ulnar sulcus (US-ellipse), a perpendicular line (b) was drawn from the center of the ulnar nerve to a, and one line from the center of ME-ellipse to the center of the nerve and one line from the center of US-ellipse to the center of the nerve (respectively c and d). Their lengths were recorded. Then, the distance from the center of the nerve to the medial epicondyle peak point (x), to the bottom of the groove (y), and to the skin (z) was measured. In addition, the perpendicular distances of the medial epicondyle peak point and the deepest point of the sulcus bottom to the skin were measured (respectively e and f).
Results: The mean age of the patients and the control group included in the study was 49.33 ± 14.68 and 44.11 ± 12.99 years, respectively. There was no statistically significant difference between the patient and control groups in terms of gender, age, height, weight, and body mass index (BMI) (p>0.05). The cross-sectional area of the ulnar nerve was significantly larger in symptomatic individuals than in the control group (p<0.005). There was no significant difference between the values in flexion and extension in both groups. In both the control and symptomatic groups, the b and c values showed a significant increase in flexion compared to extension, and the c value was also larger in the flexion position in symptomatic individuals (p<0.05). The e value was significantly larger in symptomatic individuals in both extension and flexion (p<0.05). A significant decrease in z value was found with flexion movement in all participants and the control group (p<0.001). As a result of the EMG examination, the DSAP amplitude was significantly lower in the symptomatic group than in the control group. A negative linear relationship was found between DSAP and ulnar nerve cross-sectional area, DSAP and BMI, and DSAP and b value in extension in symptomatic individuals. In addition, there was a positive linear correlation between BMI and e values in flexion and extension, cross-sectional area of the ulnar nerve c value in extension, e and z values in extension, and e and z values in flexion.
Conclusion: According to the results of our study, the mobility of the ulnar nerve in the groove, and changes in its location with elbow flexion and extension may predispose to the occurrence of symptoms of ulnar nerve lesion. More studies are needed to investigate the position, mobility, or hypermobility of the nerve in the groove and their effects on symptoms.
Keywords: Ulnar nerve, ulnar nerve neuropathy at the elbow, subluxation, snapping elbow, snapping triceps, dynamic ultrasonography