Jinekolojik cerrahi geçiren hastalarda intravenöz midazolam ile bilinçli sedasyonun amnezik etkilerinin bispektral indeks monitorizasyonu, resim hatırlama testi ve sözel bilgi hatırlama testi ile değerlendirilmesi
The evaluation of the amnesic effects of midazolam used for conscious sedation via bispectral index monitorization, picture recall test and verbal information recall test in patients undergoing gynecologic surgery
Yazar: ÜLKÜ CEREN KÖKSOY
Danışman: PROF. DR. ASUMAN UYSALEL
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Amnezi = Amnesia ; Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-intravenöz = Anesthesia-intravenous ; Bilinçli sedasyon = Conscious sedation ; Cerrahi-kadın doğum = Surgery-obs.-gyn. ; Midazolam = Midazolam ; Testler = Tests

Özet:
Jinekolojik cerrahi geçiren hastalarda intravenöz midazolam ile bilinçli sedasyonun amnezik etkilerinin bispektral indeks monitorizasyonu, resim hatırlama testi ve sözel bilgi hatırlama testi ile değerlendirilmesiBu çalışmada jinekolojik cerrahi geçiren hastalarda intravenöz midazolam ile yapılan bilinçli sedasyonun amnezik etkilerini bispektral indeks monitorizasyonu, resim hatırlama testi ve sözel bilgi hatırlama testi ile değerlendirmeyi amaçladık.Çalışmaya 18-77 yaş arasında ASA I-II grubunda, jinekolojik cerrahi planlanan 160 hasta dahil edildi. Ameliyata alınması planlanan tüm hastalara ameliyathaneye girmeden 15 dk önce IM 0,5 mg atropin ve 50 mg meperidin yapıldı. Hastalar ameliyathaneye geldikten sonra rutin EKG, SKB, DKB, OKB, KH ve SpO? monitorizasyonu (Petas-KMA 800 Model, Türkiye) yapıldı. Anestezi derinliği BIS (VERSA Aspect medical systems, USA) ile monitorize edildi. Hastalara 18G (gauge) kanül ile el sırtından periferik damaryolu açılarak % 0.9 sodyum klorür infüzyonuna başlandı. Hastaların midazolam uygulanmasından 3 dk önce, midazolam uygulaması sırasında ve midazolam uygulanmasından sonraki 3. dk'da SKB, DKB, OKB, KH ve SpO? değerleri kaydedildi. Hastaların anestezi derinliğinin monitorizasyonunda BIS monitorizasyonu ve OAA/S skalası kullanıldı. Hastaların midazolam uygulanmasından 3 dk önce, uygulanması sırasında, uygulanmasını takiben 1., 2. ,3. Dakikalarda ve anestezi indüksiyonu öncesinde BIS değerleri ve OAA/S değerleri kaydedildi. Hastalara ameliyathaneye geldiklerinde çalışmanın esasları anlatıldı. Çalışmada dört adet resim kullanıldı. Her hastaya midazolam öncesi ve sonrası birer resim gösterildi. Hastalara midazolam öncesi kaç numaralı ameliyathanede ameliyat oldukları söylendi ve bunu akıllarında tutmaları istendi. Midazolam sonrası ise hastalara mavi ya da yeşil renkten biri söylenerek bu rengi de akıllarında tutmaları söylendi.Hastalara birinci resmin gösterilmesi ve birinci sözel bilginin verilmesini takiben 3. dk'da 0.04 mg/kg midazolam intravenöz olarak verildi. Midazolam uygulanmasını takiben 3. dk'da ikinci resim gösterildi ve ikinci sözel bilgi verildi. Hastaların anestezi indüksiyonunda propofol IV 3 mg/kg ve endotrakeal entübasyon planlanıyorsa roküronyum IV 0.6 mg/kg kullanıldı. Hastalara indüksiyonu takiben lüzumu halinde iv remifentanil ve fentanil uygulandı. Anestezi indüksiyonunu takiben BIS monitorizasyonuna son verildi. Ameliyattan sonraki gün hastaların gösterilen resimleri ve verilen bilgileri hatırlayıp hatırlamadıkları sorgulandı. Hastalara aynı zamanda preoperatif bekleme odasını, ameliyathaneye girişlerini, anestezi doktoruyla konuşmalarını, midazolam enjeksiyonunun yapıldığı anı, eğer takıldıysa idrar sondası takılmasını, yine takıldıysa idrar sondası takılırken ağrı/ rahatsızlık hissi olup olmadığını ve anestezi başlangıcını hatırlayıp hatırlamadıkları da soruldu ve cevapları kaydedildi.34 hastada midazolamın yapıldığı andan itibaren amnezi geliştiği görüldü. İdrar sondası takılan 9 hastanın hiçbirinde bu deneyime ait anı oluşmadı. Sedasyon sonrası 20 hasta anestezi indüksiyonunun başlandığı anı postoperatif olarak hatırlayabildi. Gösterilen iki resimden ilki tüm hastalar, ikincisi ise 13 hasta tarafından hatırlandı. İlk kelime 143 hasta, ikinci kelimeyse 9 hasta tarafından hatırlandı.Hastalarda intravenöz midazolam ile yapılan bilinçli sedasyonun hastalarda KH'ında artışa ve eş zamanlı olarak SKB, OKB ve DKB'nda azalmaya neden olduğu görüldü. ASA 1 ve 2 hastalar arasında hemodinamik parametreler açısında istatiksel olarak anlamlı bir fark izlendi. (p<0.05). ASA 2 hastalarda SKB, OKB, DKB ve KH'ı değerleri daha yüksek bulundu.ASA 1 hastalarda SpO? değerlerinin daha yüksek olduğu görüldü. ASA 2 hastalar da yaş ve vücut ağırlığı için median ve ortalama değerlerin ASA 1 grubuna oranla yüksek olduğu tespit edildi. ASA 1 ve 2 hastalar anestezi derinliği bakımından karşılaştırıldıklarında iki grup arasında hem OAA/S hem de BIS değerleri açısından anlamlı bir fark bulunamadı (p>0.05). OAA/S ve BIS değerleri zamana göre değerlendirildiklerinde her iki değer için zaman 1, 2 ve 3 te elde edilen değerlerin zaman 4, 5 ve 6'da elde edilen değerlere göre daha yüksek olduğu görüldü (p<0.05).BIS 1 değeri ile resim 2'nin, BIS 3 ve BIS İND değerleri ile kelime 2'nin ve BIS 1 değeri ile midazolam yapılmasının hatırlanması arasındaki ilişki istatiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). OAA/S 1,2,3 ve İND değerleri ile resim 2'nin ve de OAA/S 2,3 ve İND değerleri ile kelime 2'nin hatırlanması arasındaki ilişki istatiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). OAA/S skalası değerleri ile BIS değerlerinin korelasyonuna bakıldığında sadece OAA 1 ve BIS 1 değerleri arasında izlenen fark anlamlı bulundu (p<0.05).Resim 2 ve kelime 2'nin hatırlanması ile hastanın öğrenim durumu arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki (sırasıyla p=0.047, p<0.05; p=0.03, p<0.05) izlendi. İstatiksel olarak anlamlı olmasa da üniversite mezunlarında hatırlama oranı daha yüksek bulundu.Çalışmamızın sonucunda intravenöz midazolam ile yapılan bilinçli sedasyonun, hemodinamik parametreleri etkilediğini, yeterli amnezi ve anksiyoliz sağladığını, amnezik etkilerinin BIS monitorizasyonu ve OAA/S skalası ile izlenebilmesinin mümkün olduğunu gördük. Ayrıca daha objektif bir değer sağladığından ve daha kolay değerlendirildiğinden amneziyi izlemede BIS monitorizasyonunun kullanılmasının daha faydalı olacağı kanısına vardık.Anahtar kelimeler: Midazolam, amnezi, anestezi derinliği, BIS, OAA/S.

Abstract:
The evaluation of the amnesic effects of midazolam used for conscious sedation via bispectral index monitorization, picture recall test and verbal information recall test in patients undergoing gynecologic surgeryIn this study we aimed to evaluate the amnesic effects of midazolam used for conscious sedation via bispectral index monitorization (BIS), picture recall test and verbal information recall test in patients undergoing gynecologic surgery.One hundred and sixty patients, aging between 18-77, classed ASA I-II undergoing gynecologic surgery were included in this study. All the patients received IM 0.5 mg atropine and 50 mg meperidine 15 minutes before entering the operating room (O.R.). After entering the O.R. the patients were monitorised for electrocardiogram (ECG), systolic, diastolic and mean blood pressure (SBP, DBP, MBP), heart rate (HR) and periferic O? saturation (SpO?). Depth of anesthesia was monitorized with BIS. The patients were given % 0.9 saline solution via an 18G (gauge) catheter placed at the back of their hands. The patients ECG, SBP, DBP, MBP, HR and SpO? values are measured 3 minutes before, during and 3 minutes after the application of midazolam.To monitorize the depth of anesthesia BIS monitorization and the Observer?s Assessment of Anesthesia/Sedation (OAA/S) scale were used. The BIS and OAA/S scores were recorded 3 minutes before, during and at the 1., 2. and 3. minutes after the application of midazolam and during anesthesia induction. The patients were informed about the basics of the study.Four pictures were used in this study. All patients were shown one picture before and after midazolam. The patients were told the number of the O.R. they were going to be operated and asked to memorize. Following the application of midazolam the patients were given the words green or blue and were asked to memorize it as well. After the first picture was shown and the first information was given the patients received IV 0.04 mg/kg midazolam. 3 minutes after the application of midazolam the second picture was shown and the second information was told. IV propofol 3 mg/kg was used for anesthesia induction and in the case of endotracheal entubation rocuronium IV 0.6 mg/kg was given. Following the induction IV remifentanyl and fentanyl were used if needed. The BIS monitorization was disconnected after the induction. The day following the surgery the patients were evaluated for their recognition of the pictures and words. The patiens were asked if they had any recall of the preoperative waiting room, their entrance to the O.R., their first conversation with the anesthesiologist, the moment midazolam was given, if used the placement of an urinary catheter and whether there was any pain/discomfort during the procedure and the moment the anesthesia induction started. Their answers were recorded.In 34 patients amnesia occured at the same time midazolam was applied. None of the 9 patients who had an urinary catheter placed had any memory of this incident. Twenty patients could remember the initialization of aneshesia induction postoperatively. While the first picture could be recalled by all the patients, the second picture was recalled by 13 patients. The first word was recalled by 143 and the second was recalled by 9 patients.The patients conscious sedation with midazolam resulted in an increase in HR and decrease in SBP, DBP and MBP. By the means of hemodynamic parameters ASA I and II patients had a statistical significant difference (p<0.05). ASA II patients had higher SBP, DBP, MBP and HR values. ASA I patients had higher SpO? values. ASA II patients had higher mean and median values for age and body weight. ASA I and II patients had no statistically significant difference between them regarding their OAA/S and BIS values (p>0.05). When OAA/S and BIS values were evaluated according to time, for both OAA/S and BIS, the 1., 2. and 3. values recorded were all higher than the 4., 5. and 6. values (p<0.05).The relationship of the BIS 1 value with picture 2, BIS 3 and BIS IND values with word 2 and BIS 1 value with the recall of the application of midazolam were found statistically significant (p<0.05). The relationship of the OAA/S 1, 2, 3 and IND scores with picture 2 and OAA/S 2,3 and IND scores with word 2 were found statistically significant (p<0.05). As we evaluated the correlation between OAA/S and BIS values, only the difference between the OAA/S 1 and BIS 1 values was found statistically significant (p<0.05).The relationship between the recall of picture 2 and word 2 with educational status was found statistically significant (p=0.047, p<0.05; p=0.03, p<0.05 respectively). The recall rates in university graduates were found higher eventhough there was no statistical significance.In our study we saw that conscious sedation with midazolam effects the hemodynamic parameters, provides sufficient amnesia, relieves anxiety and that the amnestic effect could be monitored with BIS monitorization and OAA/S scale. Also we concluded that because it provides a more objective value and easier evaluation, BIS monitorization is far more beneficial for monitoring amnesia.Keywords: Midazolam, amnesia, depth of anesthesia, BIS, OAA/S.