Sürekli ayaktan periton diyalizi uygulanan çocuklarda periton transport parametreleri ve diyalizat CA125 deeğerleri
Peritoneal transport parameters and dialysate CA125 levels in children undergoing peritoneal dialysis
Yazar: PINAR TURHAN
Danışman: PROF. DR. LALE SEVER
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2001
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Bu çalışmada, stabil durumdaki çocuk PD hastalarında periton transport parametre özelliklerinin, ve bunların yaş, PD süresi, peritonit atak sayısı ve serum albümin düzeyleri ile ilişkisinin belirlenmesi, ve peritonit sırasındaki değişimlerinin saptanması; ayrıca mesotelyal hücre kütlesinin iyi bir göstergesi olarak kabul edilen dCA125 düzeylerinin ölçülmesi, bu düzeylerin peritonit sırasında ve sonrasındaki değişimlerinin, ve periton transport parametreleri ile ilişkisinin ortaya konulması amaçlandı. Stabil durumda olan 32, peritonitti 8 ve peritoniti düzelen 7 olguya (toplam 38 hasta), çocuklar için modifıye edilmiş 4 saatlik PET (HOOmL/m2; %2.27 dekstroz ile) uygulandı. Klasik PET parametrelerine ek olarak, serum albümin, serum ve diyalizat sodyum ile dCA125 (0., 1., 2. ve 4.saatlerde) düzeyleri de ölçüldü. Periton membranının solut transfer yüzey katsayısı (Mass Transfer Area Coeffıcient-MTAC) 4.saat diyalizat ve plazma kreatinin ve glukoz düzeylerine göre hesaplandı. Dördüncü saat dCA1 25 değerleri esas alınarak Appearance rate CA125 (AR CA125) hesaplandı ve vücut yüzey alanına göre. düzeltildi. Çalışmaya alınan olguların 22'si erkek ve 16'sı kız, yaşları ortalama 1 1.6 ± 4.7 yıl (dağılım: 1.5 - 18.3) ve periton diyalizi süreleri 20.9 ± 14.3 ay (0.2 - 48.2) idi. Stabil olgularda D/P kreatinin: 0.70 ±0.13 (0.47 - 0.99), D/D0 glukoz: 0.35 ± 0.09 (0.19 - 0.53), D/P sodyum: 0.92 ± 0.05 (0.84 - 1.01), MTAC kreatinin: 5.7 ± 2.9 mL/dak/1.73m2 (1.2 - 12.3), MTAC glukoz: 6.5 ± 2.7 mUûaM.73rr? (2.0 - 12.3), serum albümin: 4.2 ± 0.6 g/dL (3.0 - 5.2) bulundu. Peritonitti hastalarda, D/P kreatinin, D/P sodyum, MTAC kreatinin ve MTAC glukoz değerleri stabil durumdaki hastalara göre anlamlı derecede yüksek, D/D0 glukoz ve serum albümin düzeyleri ise düşüktü. Düzelen hasta grubunda, D/P kreatinin, MTAC kreatinin ve MTAC glukoz değerlerinin peritonitti duruma göre anlamlı derecede düştüğü, D/D0 glukoz ve serum albümin düzeyinin de yükseldiği görüldü. D/P sodyum değerlerinde düşüş gözlenmekle birlikte, istatistiksel anlamlı bir fark saptanmadı. Düzelen hasta 58grubu ile stabil gaip arasında serum albumin düzeyi dışındaki parametrelerde anlamlı bir fark yoktu. Stabil olgularımızın çoğunluğu (n=18; %56) yüksek ve yüksek-orta transportlu grupta idi. Stabil hastalardan yüksek transportlularda (D/P kreatinin > 0.77), diğerlerine oranla (D/P kreatinin < 0.77) D/P sodyum değerlerinin anlamlı derecede yüksek olduğu saptandı. Hasta yaşı ve PD başlama yaşı ile MTAC kreatinin ve MTAC glukoz; periton diyalizi süresi ile D/P sodyum.arasında pozitif korelasyon saptandı. Diğer periton transport parametreleri ile demografik parametreler arasında anlamlı ilişki yoktu. Serum albümin düzeyi ile geçirilmiş peritonit atak sayısı arasında negatif korelasyon bulundu. Yüksek transportlu grup ile diğer hastalar arasında serum albümin değerleri açısından anlamlı fark yoktu. Stabil olgular yaşa (< 10 yıl, > 10 yıl), periton diyalizi süresine {<, 2 yıl, > 2 yıl) ve peritonit insidansına göre gruplandırıldıklarında (peritonit geçirmeyenler, 1, > 2 peritonit geçirenler, son altı ay içinde peritonit geçirenler ve geçirmeyenler) periton transport parametreleri gruplar arasında anlamlı bir fark göstermedi. Stabil hastalarda dCA125 (ortanca): 4.2 U/dak (0.5-25.9), AR CA125: 37.9 U/dak/USm2 (3.6 - 223.4); peritonitlilerde dCA125 (ortanca): 15.7 U/dak (4.8 - 56.9), AR CA125: 127.3 U/dak/USm2 (36.0 - 444.3); düzelen olgularda ise dCA125 (ortanca): 4.6 U/dak (1.0 - 12.8), AR CA125: 35.9 U/dak/USm2 (8.4 - 94.2) olarak bulundu. Stabil ve peritonitti hastalarda PET'İn 0., 1., 2., ve 4. saatlerinde ölçülen dCA125 değerlerinin, bekleme süresi uzadıkça artış gösterdiği saptandı. Peritonitli hasta grubunda tüm dCA125 düzeyleri (0., 1., 2. ve 4. saat.) ve AR CA125 değerleri stabil hasta grubuna göre anlamlı olarak yüksekti. Peritonitin düzelmesinden sonra da tüm saatlerdeki dCA125 ve AR CA125 değerlerinin düştüğü gözlendi. Peritoniti düzelen hasta grubunun değerleri stabil hastalardan farkl ı bulunmad ı. Diyalizat CA125 (4 saat) ve AR CA125 düzeyleri ile yaş, periton diyaliz süresi, periton diyalizine başlama yaşı, peritonit atak sayısı ve uygulanan günlük diyaliz volümü/kg (son 6 aylık ortalama) arasında korelasyon saptanmadı. Stabil olgular; hiç peritonit geçirmeyenler, 1 defa peritonit geçirenler, > 2 peritonit geçirenler ve son altı ay içinde peritonit geçirenler ve 59geçirmeyenler olarak gruplandınldığında, dCA125 ve AR CA125 değerleri açısından aralarında anlamlı bir fark yoktu. Değişik bekleme süreleri sonundaki diyalizat CA125 düzeyleri ve AR CA125 değerleri ile periton transport parametreleri arasında korelasyon yoktu. Yüksek transportlularda dCA125 ve AR CA125 değerleri diğer olgulardan anlamlı bir fark göstermedi. Benzer şekilde, D/D0 glukoz değerleri düşük (< 0,33) olanlar ile yüksek (> 0,33) olanlar arasında dCA125 (4 saat) ve AR CA125 değerleri açısından anlamlı bir fark bulunmadı. MTAC kreatinin ve MTAC glukoz değeri düşük (her ikisi için: <5 ml_/dak/1.73 m2) olan hastaların dCA125 ve AR CA125 değerleri, yüksek olanlara göre anlamlı derecede düşüktü. AR CA1 25/1,73m2 değerleri düşük (£30U/dak/1,73m2) olanların MTAC kreatinin ve MTAC glukoz değerleri, yüksek (>30U/dak/1,73m2) olanlara göre anlamlı düzeyde düşük bulundu, buna karşın D/P kreatinin, D/ Do glukoz ve D/P sodyum değerleri açısından anlamlı bir ilişki saptanmadı. Serum albümin ile dCA125 ve AR CA125 değerleri arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. Sonuç olarak; stabil durumdaki çocuk periton diyalizi hastalarımızın çoğu yüksek ve yüksek-örta transportlu idi. Peritonit sırasında periton transport parametrelerinde saptadığımız değişikliklerin geçici olması, komplike olmayan peritonitlerin transport özelliklerini kalıcı bir biçimde etkilemediğini göstermektedir. Hasta yaşı, periton diyalizi süresi ve peritonit atak sayısının D/P kreatinin ve D/ D0 glukoz değerlerini etkilemediğini, peritonit atak sayısının D/P sodyum, yaşın ise MTAC kreatinin ve MTAC glukoz değerleri ile pozitif ilişki gösterdiği ortaya konuldu. Bu bulgular, MTAC kreatinin ve glukoz ile D/P sodyum değerlerinin klasik PET parametrelerinden daha hassas göstergeler olabileceğini düşündürmektedir. D/P kreatinin ile iyi korelasyon göstermesi nedeniyle, D/P sodyum düzeyinin D/P kreatinin yerine kullanılabileceği düşüncesindeyiz. Serum albümin değerlerinin periton transport parametreleri ile ilişkisi bulunmamış, fakat peritonit atak sayısı ile negatif ilişkisi saptanmıştır. Bu bulgu da, peritonit sırasında geçirgenlik artışına bağlı olarak albüminin kaybı veya başka nedenlere bağlı olarak serum albümini düşük hastaların sık peritonit geçirme eğilimi ile açıklanabilir. Periton diyalizi süresi ile dCA125 ve AR CA125 değerleri arasında bir ilişki bulunmaması PD tedavisinin ilk yıllarında önemli oranda mezotelyal hücre kaybının olmadığını 60düşündürmektedir. Peritonit sırasındaki yüksek dCA125 ve AR CA125 değerleri, muhtemelen enfeksiyona bağlı olarak ortaya çıkan mezotel hücre yıkımının göstergeleridir. Periton transport parametreleri ile dCA125 ve AR CA125 arasında korelasyon saptanmaması, mezotel hücrelerinin solut transportunda önemli bir rolünün olmadığı şeklinde yorumlanabilir. Anahtar kelimeler: Diyalizat CA125, periton transport parametreleri, solut transfer yüzey katsayısı, Periton Eşitlenme Testi, periton diyalizi. 61

Abstract:
This study was conducted in pediatric PD patients, to investigate: a) The characteristics of peritoneal transport parameters; 1. The relations of these parameters with age, duration of PD, peritonitis attack rate and serum albumin levels in stable condition, and 2. The alterations of these parameters during peritonitis. b) The levels of dialysate CA125 which has been shown to be a good marker for the mesothelial cell mass; and 1. Whether it exibits any alterations during or after recovery from peritonitis, and 2. The relations of dCA125 with peritoneal transport parameters. A standardized 4-hour Peritoneal Equilibration Test (PET) was performed in 38 children on PD; 32 in stable condition, 8 with acute peritonitis and 7 patients who recovered from peritonitis. In addition to classical PET parameters, serum albumin, serum and dialysate sodium, and dialysate CA1 25 levels were also measured. Mass Transfer Area Coefficient (MTAC) was calculated using the 4th hour dialysate and plasma, creatinine and glucose levels: Peritoneal appearance rates (AR) of dCA125 (4-h) were calculated and corrected for body surface area. The study group included 22 boys and 16 girls with a mean age of 1 1.6 ± 4.7 years (range: 1.5-18.3) and a mean PD duration of 20.9 ± 14.3 months (0.2-48.2). In stable patients, the mean values of the data were found to be as follows; D/P creatinine: 0.70 ±0.13 (0.47-0.99), D/D0 glucose: 0.35 ± 0.09 (0.19-0.53), D/P sodium: 0.92 ± 0.05 (0.84-1.01), MTAC creatinine: 5.7 ± 2.9 mUm\nrt,73n? (1.2-12.3), MTAC glucose: 6.5 ± 2.7 mL/min/IJSm2 (2.0-12.3), serum albumin:4.2 ± 0.6 g/dl_ (3.0-5.2). D/P creatinine, D/P sodium, MTAC creatinine and MTAC glucose levels of the peritonitis group were found to be significantly higher, whereas D/D0 glucose and serum albumin levels were lower than that of the stable ones. In the group of patients who recovered from peritonitis, significant decrements in D/P creatinine, MTAC creatinine and MTAC glucose levels were demonstrated; 62on the other hand, D/D0 glucose and serum albumin levels exibited significant increments. A decline in D/P sodium ratios, though statistically insignificant, was also assessed. No difference was noted between the recovery group and the stable group with respect to these parameters, except for serum albumin levels. Most (56%, n=18) of our stable patients were in the high and high average transporter groups. D/P sodium levels were significantly higher in the high transporters (D/P creatinine > 0.77) than that of the other patients'. Both the patient age and patient age at the initiation of PD positively correlated with MTAC creatinine and MTAC glucose levels. Besides, the duration of PD positively correlated with D/P sodium ratios. No further relations was established between the demographic data and the other peritoneal transport parameters. However, an inverse relation was present between serum albumin levels and the peritonitis attack rate. No significant relation was found between the high transporters and the other patients with respect to serum albumin levels. Furthermore, when the stable patients were grouped according to their age (< 10 years, > 1.0 years), duration of PD (<2 years, >2 years) and peritonitis attack rate (without previous episodes of peritonitis, 1 previous episode of peritonitis, £ 2 previous episodes of peritonitis, and with or without previous episodes of peritonitis within 6 months before the study), no significant difference existed among the patient groups regarding the peritoneal transport parameters. Median dCA1 25 (4-h) and median AR CA1 25 levels were found to be as: 4.2 U/min (0.5-25.9) and 37.9 U/min/1.73m2 (3.6-223.4) in stable patients; 15.7 U/min (4.8 - 56.9) and 127.3 U/min/1.73m2 (36.0 - 444.3) in the peritonitis group; and 4.6 U/min (1.0 - 12.8) and 35.9 U/min/1.73m2 (8.4 - 94.2) in the recovery group. CA125 release in the effluent during the 4 hour dwell was found to increase steadily in time, in stable condition and also during peritonitis. In the peritonitis group, AR CA125 (4-h) and dCA125 levels at all dwell times were significantly higher than those of the stable ones. On the other hand, after the recovery, the values were not different from those of the stable group. 63Neither dCA125 nor AR CA125 levels correlated with the age, duration of PD, age at initiation of PD, peritonitis attack rate or daily dwell volume per kg (mean value of the last 6 months) in the stable group. There were no differences in dCA125 or AR CA125 levels among the patients without peritonitis, those with one previous peritonitis episode and those with two or more peritonitis episodes. Moreover, dCA125 or AR CA125 levels in patients who developed peritonitis within the previous 6 months before the study were not different from those in patients who had their last episode of peritonitis more than 6 months previously. Dialysate CA125 levels at all dwell times and AR CA125 levels (4-h) did not correlate with the peritoneal transport parameters. In the high transporters group, dCA125 and AR CA125 levels were not different from the other patients' values. Furthermore, these values were not different between the patients with lower D/D0 glucose ratios (< 0.33) and higher D/D0 glucose ratios (> 0.33), either. However, in both groups of the patients with lower MTAC creatinine, and lower MTAC glucose values (< 5 ml_/min/1.73m2 for both), dCA125 and AR CA125 levels were also found to be significantly lower than the rest of the patients' values. Likewise, the group of patients with lower AR CA125 levels (< 30 U/min/1.73m2) also had lower MTAC creatinine and MTAC glucose values than the remainders'. On the contrary, no difference was noted between the, patient groups regarding D/P creatinine, D/D0 glucose and D/P sodium ratios. Serum albumin levels didn't correlate with dCA125 or AR CA1 25 values. Consequently; the most (56%) of our stable pediatric PD patients were in the high and high-average transporter group. The transient alterations in peritoneal transport parameters during acute peritonitis have implied that uncomplicated peritonitis probably hasn't got a permanent impact on the peritoneal transport characteristics. Age, duration of PD, and peritonitis attack rate did not appear to affect D/P creatinine or D/D0 glucose ratios, whereas a positive correlation was noted between the peritonitis attack rate and D/P sodium, and also between the age and MTAC creatinine and MTAC glucose. Eventually, these results indicate that MTAC creatinine, MTAC glucose and D/P sodium levels may be interpreted as more sensitive markers than the classical PET parameters. We suggest that D/P sodium values could be used 64instead of D/P creatinine values, because of its highly correlation with D/P creatinine. Serum albumin levels showed no definite relation with peritoneal transport parameters, but they had an inverse relationship with the peritonitis attack rate. Two explanations for this finding could be such that; due to increased peritoneal permeability during peritonitis a considerable amount of albumin may leak into the dialysate, and/or the patients with low albumin levels due to any other reasons, would be more susceptible to have serious infections like peritonitis: No correlation existed between dCA125 and AR CA125, and the duration of PD; so this finding suggests that within the first few years of PD treatment, significant mesothelial cell mass reduction is unlikely to occur. High dCA125 and AR CA125 levels in acute peritonitis may reflect mesothelial cell destruction due to infection. In this study, no relation could be demonstrated between the peritoneal transport parameters, and dCA125 and AR CA125 levels. Therefore, it could be interpreted as that the mesothelial cells probably don't play a significant role in the peritoneal solute transport. Keywords: Dialysate CA125, peritoneal transport parameters, mass transport area coefficient, Peritoneal Equilibration Test, peritoneal dialysis. 65