Kronik hepatit B hastalarında hbsag kinetiğinin diğer viral parametrelerle ilişkisinin araştırılması
Investigation of the relationship between hbsag kinetics and other viral parameters in patients with hepatitis B
Yazar: SEVEN ULUDOKUMACI
Danışman: PROF. DR. REŞAT ÖZARAS
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases ; Mikrobiyoloji = Microbiology
Dizin: Hepatit = Hepatitis ; Hepatit = Hepatitis ; Hepatit B = Hepatitis B ; Hepatit B antijenleri = Hepatitis B antigens ; Hepatit B antikorları = Hepatitis B antibodies ; Hepatit B antikorları = Hepatitis B antibodies ; Hepatit B virüsü = Hepatitis B virus ; Hepatit B yüzey antijenleri = Hepatitis B surface antigens ; Hepatit-viral-insan = Hepatitis-viral-human ; Viroloji = Virology

Özet:
Giriş ve Amaç
Kronik hepatit B (KHB) ülkemizde ve tüm dünyada önemli bir sağlık sorunudur. Etkili tedavi, karaciğer yetmezliği, siroz ve hepatoselüler karsinom gibi ciddi komplikasyonları önemli ölçüde azalmaktadır. Kantitatif HBsAg (qHBsAg), cccDNA'nın transkripsiyonel aktivitesini yansıtan bir belirteçtir. Bu testin tedaviye başlama ya da tedaviyi sonlandırma kararını vermede önemi artmaktadır. Çalışmamızda, HBV enfeksiyonu nedeni ile tedavi edilen 335 hastanın tedavi öncesi ve tedavinin 1.-6.-12.-18. aylarında alınan toplam 942 adet serum örneğinde HBsAg kantitasyonunun yapılması ve diğer parametrelerle ilişkisinin belirlenmesi amaçlanmıştır.
Hastalar ve Metod
Temmuz 2008 - Temmuz 2014 tarihleri arasında, 18 merkezin dâhil olduğu çalışmaya, yeni tanılı KHB hastaları, HBeAg pozitif ve negatif hastalar ayrılmaksızın dâhil edildi. Bilgilendirilmiş ve yazılı olur izni alınan hastalardan başlangıç serum örneklerinin alınmasının ardından hastaya, endikasyon dâhilinde hekiminin uygun gördüğü bir tedavi başlandı. Tedavinin 1., 6., 12. ve 18. aylarında kontrol tetkikler yapıldı. Serum örnekleri laboratuvarımızda -80 °C'de muhafaza edildi. 
Başlangıç tetkiklerini hastanın serum HBV DNA, HBeAg, ALT, AST, albumin, hemogram ve diğer biyokimya testleri oluşturdu. 
Bütün hastaların HBsAg, HBeAg, Anti-HBe testleri ELISA yöntemiyle çalısılırken, HBV-DNA TaqMan polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemiyle çalışıldı. Tam kan sayımı, AST, ALT, albumin biyokimya laboratuvarında standart yöntemlerle çalışıldı. HBsAg kantitatif ölçümü için Elecsys HBsAg II assay (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim) kiti kullanıldı. 
Sonuçlar
Çalışmamızda tüm hastalar üzerinden yapılan ölçümlerde, başlangıç ve 18. ay düzeyleri karşılaştırıldığında HBV DNA'da gözlenen değişim istatistiksel olarak anlamlı bulunurken, qHBsAg düzeylerinde ise istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik saptanmadı.
Tüm tedavi gruplarındaki hastaların başlangıç ve 18. Aydaki ALT ve AST düzeylerinin anlamlı derecede azaldığı, albümin düzeyinin ise arttığı saptandı. Bu veriler karaciğer enflamasyonunun tedavi ile azalma göstermesine ve fonksiyonel olarak düzelmesine bağlandı.
Bütün tedavi gruplarındaki hastalar ele alındığında, HBeAg negatif ve pozitif grup hastalar arasındaki başlangıç qHBsAg değerlerinde anlamlı fark saptanmıştır.
Nükleoz(t)id analogu alan hastalarda, HBV-DNA'da anlamlı bir azalma saptanırken, qHBsAg'de anlamlı bir değişiklik gözlenmemiştir. Yalnızca, tenofovir alan HBeAg pozitif hastalarda, başlangıç ve 18. aydaki qHBsAg düzeyleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. 
Buna karşılık, interferon alan hastaların qHBsAg değerlerinde progresif bir düşüş gözlenmiş, ancak bu düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. 
Birçok çalışma, NA tedavileri ile özellikle ilk bir yıl içinde, qHBsAg düzeylerinde belirgin düşme sağlanamaması konusunu vurgulayan veriler sunmaktadır. Bunun yanı sıra PEG-IFN ile tedavi daha hızlı bir düşüş ile sonuçlanmaktadır. Bunun nedeninin, PEG-IFN nin, HBV transkripsiyonu ve kapsid degradasyonu üzerine doğrudan etki ederek, enfekte konak hücrelerin temizlenmesini ve HBsAg ekspresyonunun azalmasını sağlaması olduğu düşünülmektedir. NA bazlı tedavilerin ise, HBsAg'nin azalmasını, mRNA'dan transkripsiyonunu sağlayan cccDNA miktarını azaltarak dolaylı bir yoldan sağladığı bilinmektedir. Bu sonuçlar ile NA bazlı tedavilerin ancak uzun sureli kullanımları ile cccDNA üzerinde uzamış bir supresyon ve saptanamayacak düzeylere ulaşmış HBsAg sağlayabileceğini göstermektedir. 
Bizim çalışmamızda, NA tedavisi alan hastalarda, başlangıç ve 18. aya kadar olan izlemde qHBsAg düzeyinin belirgin bir düşüş eğrisi göstermemesi, HBV DNA düzeylerindeki düşüş ile korelasyon göstermemesi, hastaların 18 ay gibi NA açısında kısa süreli sayılacak bir tedavi süresi içinde değerlendirilmiş olmasından kaynaklandığı düşünülebilir.

Abstract:
Introduction and Aims
Chronic Hepatitis B is an important health problem both globally and in our country. Effective treatments help decrease serious complications such as hepatic failure, chirrhosis, and hepatocellular carcinoma. qHBsAg is a marker which reflects the transcriptional activity of cccDNA. Today, quantitative HBsAg plays an increasingly important role, when deciding to start or to end the treatment. 
In our study, we intended to quantify HBsAg levels in 942 sera samples obtained from 335 patients receiving therapy for chronic hepatitis B, in their initial pre-treatment evaluation, and 1., 6., 12. and 18. month follow-up examinations. We also aim to observe the relationship of qHBsAg levels with other viral parameters.
Patients and Method
Recently diagnosed CHB patients from 18 medical facilities -both HBeAg negative and positive- were included in the study between July, 2008 and July 2014.
Following the sampling of the initial sera from patients who give informed consent, a appropriate treatment within clinical indication was ordered by his/her physician. Control tests were applied in the 1st, 6th, 12th, and 18th month appointments. Sampled sera were stored in -80°C.
Initially HBV DNA, HBeAg, ALT, AST, albumin, complete blood count and other biochemistry tests were performed. ALT, AST, albumin, and complete blood count were executed in biochemistry laboratory with standard methods. 
HBsAg, HBeAg and anti-HBe tests of all patients were performed by ELISA, whereas HBV DNA levels were studied by TaqMan polymerase chain reaction (PCR) method. For HBsAg quantification Elecsys HBsAg II assay (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim) were utilized.
Results
Measurements carried out on all patients in our study indicate that the difference in HBV DNA levels between the initial and 18-month values is statistically significant, unlike the change in qHBsAg. 
The difference between the initial and the 18-month levels both for AST and ALT is found to be have decreased in a statistically important degree.
A statistically important increase between the initial and the 18th month levels of serum albumin was detected. These data are thought to be related to the decrease of liver inflammation with therapy and the improvements in liver function. 
Regarding all patients in all therapy groups together, initial qHBsAg levels exhibited a statistical distinction between HBeAg positive and negative patients 
Levels in HBV DNA in patients receiving nucleos(t)id analogues exhibited a statistically important decrease. There was no statistically important change in qHBsAg levels.
Only in HBeAg positive patients receiving tenofovir, we have observed a statistically important change in qHBsAg levels between the initial and the 18th month measurements.
On the other hand, qHBsAg levels exhibited a progressive decrease in patients receiving interferon, however the changes were not statistically important.  
Numerous studies provide data emphasizing that a remarkable decrease in HBsAg levels with NA therapies cannot be observed, especially in the first year of therapy. 
In addition a therapy with PEG-IFN results in a faster decline. The reason is thought to be that, pegylated interferon exhibits an antiviral effect on HBV transcription reduction and the degradation of capsid, which results in the decrease of infected cells and reduced HBsAg expression. On the other hand NAs reduce HBsAg by reducing the amount of available cccDNA template for hepatitis B surface mRNA transcription.
Data from studies like these suggest that NA therapy should be given on a long-term interval to obtain prolonged suppression of cccDNA and diminishing of HBsAg.
In our study, the fact that qHBsAg levels did not show a remarkable decline between the initial and the 18th month follow-up tests, and the fact that a correlation with HBV DNA levels was not observed, may be due to the follow up time for patients being relatively short, regarding NA therapy.