D-Dimer değeri yüksek olup pulmoner bilgisayarlı tomografi anjiografisinde pulmoner emboli saptanmayarak taburcu edilen hastaların 28 günlük mortalitelerinin araştırılması
Evaluation of 28-day Mortality of Discharged Patients with High D-dimer Levels and No Pulmonary Embolism Findings in Computed Tomography Angiography
Yazar: FERİDE FULYA ERCAN
Danışman: PROF. DR. ERSİN AKSAY
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases ; İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Anjiyografi = Angiography ; D-dimer = D-dimer ; Emboli = Embolism ; Mortalite = Mortality ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; Tomografi-x ışınlı-bilgisayarlı = Tomography-x ray-computed

Özet:
D-dimer Değeri Yüksek Olup Bilgisayarlı Tomografi Pulmoner Anjiografisinde Pulmoner Emboli Saptanmayarak Taburcu Edilen Hastaların 28 Günlük Mortalitelerinin Araştırılması.
Giriş ve Amaç
	Kardiovasküler kaynaklı ölümlerin üçüncü en sık nedeni pulmoner emboli (PE)'dir. PE olma olasılığı düşük ya da orta riskli hastalardan d-dimer testi istenmekte, düşük gelmesi durumunda pulmoner emboli ön tanısından uzaklaşılmakta, yüksek gelmesi durumunda ise ileri görüntüleme planlanmaktadır. Tanıda altın standart olan toraks bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiografisidir (TBTA) ile segmental ve subsegmental minör embolilerin tanısının atlanabileceği bilinmektedir. Yüksek d-dimer düzeylerinin birçok hastalık grubunda mortalite ile ilişkili olduğu gösteren çalışmalar olduğu gibi sağlıklı erişkinlerde dahi kısa ve uzun vadede mortalite belirteci olabileceğini gösteren çalışmalar mevcuttur. D-dimer ile mortalite ilişkisini destekleyen bu çalışmalar "Acil servislerde (AS) PE tanısıyla tetkik edilerek d-dimer düzeyi yüksek saptanan, TBTA çekilen ve bu yüksekliği açıklayabilecek herhangi bir neden saptanamayarak taburcu edilen hastaların mortalite oranlarının yüksek olacağı" hipotezini doğurmaktadır. Çalışmamızı bu hipotezi araştırmak üzere planladık. 
Gereç ve Yöntem 
Retrospektif, gözlemsel olarak planlanan çalışmamızda; 01.01.2012- 31.12.2016 tarihleri arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi (DEÜTFH) AS başvuran ve dahil olma kriterlerini karşılayan hastaları değerlendirdik.
Dahil olma kriterleri
-18 yaşın üstünde olan hastalar
-Yaşa göre düzeltilmiş cut-off düzeyinin (yaş x 10 mg/L) üzerinde d-dimer düzeyi olan hastalar 
-TBTA çekimi yapılarak PE saptanmayan hastaları değerlendirmeye aldık. 
Bu hastaların AS sonlanımlarını ve 28 günlük mortalitelerini araştırdık. 
Bulgular 
Çalışmaya 213 hasta aldık. Bu hastaların AS başvuru şikâyetleri; nefes darlığı, göğüs ağrısı, çarpıntı, hemoptizi, senkop, sırt ağrısı, senkop ve yan ağrısıydı. Nefes darlığı ile AS başvuran hastaların daha yüksek oranda öldüğünü saptadık. 
Hastaların TBTA'larını normal olanlar ve olmayanlar olarak ayrıştırdık. Hastaların TBTA'larında saptanan anormal bulgular şunlardı: pnömoni, plevral effüzyon, amfizem, enfekte bronşiektazi, malignite progresyonu, mozaik perfüzyon alanları, buzlu cam alanları, pnömotoraks, ampiyem, kaviter lezyon, yeni tanı malignite lehine görünüm, perikardiyal effüzyon, aort anevrizması, mural trombüs, kolesistit, konstrüktif perikardit, perihepatik perisplenik serbest sıvı, splenik arter anevrizması ve betimlenmeyen ancak KKY lehine bulgular olarak isimlendirilen görüntüleme. TBTA'larında anormal bulgu saptanan hastaların 28 günlük mortalite oranı %13.3 iken, TBTA'ları normal saptanan hastaların hiçbiri 28 gün içinde ölmemişti. (p<0.01) 
Hastaları hastaneye yatırılanlar ve yatırılmayanlar olarak ayrıştırarak incelediğimizde; hastaneye yatırılan hastaların %20'sinin, taburcu edilen hastaların %6.5'inin 28 gün içinde öldüğünü saptadık. (p<0.01) 
28 günlük mortalitesi olan 22 hastanın d-dimer düzey ortalamasını 6.59 mg/L FEU, yaşayan 191 hastanın d-dimer düzey ortalamasını 3.09 mg/L FEU olarak bulduk. (p<0.01)
Sonuç
AS'de PE ön tanısıyla araştırılan hasta grubunda d-dimer testi pozitif olmasına rağmen TBTA'sı normal olan veya kronik değişiklikler bulunan hastalar güvenle taburcu edilebilir. AS'de PE öntanısı araştırılan ve anormal TBTA bulgusu olan hastaların d-dimer düzeyleri ile mortalite oranları korele olarak artmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Pulmoner embolizm, d-dimer, toraks bilgisayarlı tomografi anjiyografisi, mortalite

Abstract:
Evaluation of 28-day Mortality of Discharged Patients with High D-dimer Levels and No Pulmonary Embolism Findings in Computed Tomography Angiography.
Introduction
Pulmonary embolism (PE) is the third most common cause of cardiovascular death. D-dimer tests are being used for patients with low or moderate risk of PE. If d-dimer levels are below cut-off, PE is being ruled out of diagnoses when it is higher than cut-off, advanced imaging is planned. Even though thorax computed tomography angiography (TCTA) is golden standard for PE diagnosis, segmental and subsegmental minor PE may not be diagnosed by this imaging. There are studies showing that high d-dimer levels are associated with mortality in many disease groups and in healthy adults. Studies supporting the relationship between D-dimer and mortality have led to the hypothesis that ''patients being discharged from Emergency Department (ED) with high levels of d-dimer levels and no indication of PE in TCTA imaging would also have higher mortality rates than healthy individuals.'' We planned our study to investigate this hypothesis.
Materials and Methods
In our retrospective, observational study, which conducted in Dokuz Eylul University Hospital ED, we enrolled patients admitted dates between 01.01.2012- 31.12.2016 and met inclusion criteria.
Inclusion criteria
- Patients with older than 18 years of age
- Patients with d-dimer levels above the age adjusted cut-off (age x 10 mg / L)
- Patients with TCTA evaluations which are negative for PE
We investigated ED outcomes and 28-day mortality of these patients.
Results
213 patients were enrolled. ED admission complaints of these patients were; shortness of breath, chest pain, palpitations, hemoptysis, syncope, back pain, and side pain. We found that patients who applied to ED with shortness of breath had higher mortality rates. We differentiated TCTA's as normal and abnormal. Abnormal findings of TCTA were; pneumonia, pleural effusion, emphysema, infected bronchiectasis, malignancy progression, mosaic perfusion areas, ground-glass opacities, pneumothorax, empyema, cavitary lesion, new diagnosis in favor of malignancy, pericardial effusion, aortic aneurysm, mural thrombus, cholecystitis, constrictive pericarditis, perihepatic-perisplenic free fluid, splenic artery aneurysm and imaging which are not described but are favorable for heart failure. The 28-day mortality rate was 13.3% in patients with abnormal TCTA findings and patients with normal TCTA had zero mortality rate in 28 days. (P <0.01)
When we examined the patients as hospitalized and non-admitted patients; 20% of the hospitalized patients and 6.5% of the discharged patients died within 28 days. (P <0.01)
In our study there were 22 patients with 28-day mortality. The mean d-dimer level of these patients were 6.59 mg / L FEU, remaining 191 patients had a mean dimer level of 3.09 mg / L FEU. (P <0.01)
Conclusion
Patients, who had been investigating in ED for preliminary diagnosis of PE with positive d-dimer levels and normal TCTA or chronic sequel findings; can be safely discharged from ED. Mortality rates correlated with higher d-dimer levels in patients who had been investigating in ED for preliminary diagnosis of PE and have abnormal CTPA findings. 

Keywords: Pulmonary embolism, d-dimer, thorax computed tomography angiography, mortality