Adrenal kitlelerin ayırıcı tanısında kimyasal şift ve dinamik manyetik rezonans görüntüleme: Kantitatif ve kalitatif analiz /
Yazar: BADE VON BODELSCHWİNGH
Danışman: PROF. DR. AHMET MESRUR HALEFOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Adenomlar = Adenoma ; Adrenal bez hastalıkları = Adrenal gland diseases ; Adrenal bez neoplazmları = Adrenal gland neoplasms ; Adrenal bezler = Adrenal glands ; Böbrek = Kidney ; Feokromositoma = Pheochromocytoma ; Karsinojenler = Carcinogens ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis

Özet:
Amaç: İnsidental adrenal nodüller günlük klinik pratikte kesitsel görüntülemelerde sık karşılaşılan lezyonlar olup rutin bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemede %1 oranında tespit edilmektedir. Bu nodüllerin büyük çoğunluğunu benign adenomlar oluşturmakla birlikte sürrenal gland metastatik lezyonların en sık görüldüğü dördüncü organ olarak bildirilmiştir. Adenom ve metastazların dışında insidentalomaların diğer bir sebebi feokromasitoma olup %1 ila %15'i feokromasitomaya sekonder ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle görüntüleme bu lezyonların yalnızca tespit edilmesinde değil karakterizasyonunda da oldukça önem taşımaktadır. Bu çalışmanın amacı adrenal glandda en sık görülen lezyonlar olan yağdan zengin adenom, yağdan fakir adenom, metastatik hastalık, feokromasitoma ve adrenokortikal karsinomun T2 ağırlıklı konvansiyonel sekanslar, kimyasal kayma tekniği ve dinamik kontrastlı sekanslardaki görüntüleme özelliklerini kalitatif ve kantitatif olarak değerlendirmek ve etkinliklerini araştırmaktır. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza Nisan 2014 ve Ocak 2022 tarihleri arasında merkezimizde çeşitli nedenlerde dinamik üst batın manyetik rezonans görüntülenmesinde adrenal glandda kitle saptanan 150 hasta dahil edilmiştir. Totalde 186 adrenal kitle 111 yağdan zengin adenom, 31 yağdan fakir adenom, 24 metastaz, 17 feokromasitoma ve 3 adrenokortikal karsinom olmak üzere gruplandırılmış, retrospektif olarak iki radyolog tarafından konsensüs oluşturularak değerlendirilmiştir. Lezyonların T2 ağırlıklı, kimyasal kayma ve dinamik kontrastlı sekanslardaki özellikleri kalitatif ve kantitatif olarak ölçülmüş, istatiksel olarak karşılaştırılmış ve kantitatif ölçümler için eşik değerler hesaplanmıştır. 
Bulgular: Tümör çapları 10 mm ile 126 mm arasında değişmekte olup, ortalama tümör çapı 25,57±17,63 mm olarak belirlenmiştir. T2A sekanslarda yapılan görsel değerlendirmede adenom grubu adenom olmayan kitlelere göre anlamlı oranda hiperintens bulunmuştur. Kantitatif değerlendirmede T2 Sİ indeks düzeyi için 2,62 eşik değer ile duyarlılık %72,73; özgüllük %90,71; pozitif kestirim değeri %71,1 ve negatif kestirim değeri %91,4 hesaplanmıştır. T2 Sİ indeks için 26,051 (%95 CI: 10,858-62,504)'dir. Adrenal Sİ indeks düzeyinin 11,6 kesme değeri için; duyarlılık %100; özgüllük %88,7; pozitif kestirim değeri %73,3; negatif kestirim değeri %100'dür. Adrenal/dalak Sİ oranınn 0,86 eşik değeri için; %95,5; özgüllük %87,3; pozitif kestirim değeri %70; negatif kestirim değeri %98,4'dir.  Adrenal/dalak Sİ oranı için Odds oranı 144,667 (%95 CI: 32,209-649,775)'dir. Dinamik kontrastlı sekanslarda yapılan görsel değerlendirmede benign lezyonlarda kapiler ve homojen kontrastlanma malign gruptaki lezyonlardan daha yüksekken, yamasal kontrastlanma malign lezyonlarda benign lezyonlara göre daha yüksek oranda saptanmıştır. Yamasal kontrastlanma oranı metastatik lezyonlarda adenom grubuna göre daha yüksek oranda saptanmıştır. Belirgin kapiler boyanma feokromasitomalarda diğer tüm gruplara göre daha yüksek oranda saptanmıştır. Arteriyel Sİ indeks değerleri arasında tümör grupları arasında istatiksel anlamlı fark bulunmuş olup yağdan zengin adenom grubundakilerin arteriyel puls Sİ değerleri metastaz ve feokromasitoma grubundakilerden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha düşük saptanmıştır (p=0,001; p=0,001; p<0,01). Yağdan fakir adenom grubundakilerin arteriyel puls Sİ değerleri feokromasitoma grubundakilerden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha düşüktür (p=0,009; p<0,01). Malign grubundakilerin arteriyel puls Sİ değerleri, benign grubundakilerden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksek saptanmıştır (p=0,001; p<0,01). Arteriyel Puls Sİ düzeyinin 183,62 eşik değeri için; duyarlılık %84,09; özgüllük %66,20; pozitif kestirim değeri %43,5 ve negatif kestirim değeri %93,1 ve doğruluk %70,4'dür. Elde edilen ROC eğrisinde altta kalan alan %80,1 standart hatası %3,6 olarak saptanmıştır. Maligniteyi öngörmede arteriyel puls Sİ düzeyinin 183,62 eşik değeri ile arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır (p=0.001; p<0.01) ve Odds oranı 10,351 (%95 CI: 4,296-24,943)'dir.
Sonuç: Yeni tespit edilen adrenal kitlesi bulunan olguların büyük kısmında görsel değerlendirme ile birlikte T2A sekanslarda Sİ indeks ölçümleri ve kimyasal kayma sekanslarda Sİ indeks ve Sİ oranları ayırıcı tanıda özellikle benign lezyonların malign lezyonlardan ayrımında yeterli olmaktadır. Dinamik kontrastlı görüntülerde lezyonların kontrastlanma paternlerinin görsel olarak değerlendirilmesi tanıyı güçlendirmekte, adenomların özellikle atipik adenomların adenom olmayan kitlelerden ayrımına katkı sağlamaktadır.  
Anahtar kelimeler: Adenom, adrenal metastaz, manyetik rezonans görüntüleme, feokromasitoma, adrenokortikal karsinom

Abstract:
Objective: Incidental adrenal nodules are common lesions in cross-sectional imaging in daily clinical practice and are detected at a rate of 1% in routine computed tomography (CT) imaging. Although the majority of these nodules are benign adenomas, adrenal gland has been reported to be the fourth organ in which metastatic lesions are most common. Apart from adenomas and metastases, another cause of incidentalomas is pheochromocytoma and 1% to 15% of them occur secondary to pheochromocytoma. Therefore, imaging is very important not only in the detection of these lesions but also in their characterization. The aim of this study is to qualitatively and quantitatively evaluate the imaging features of T2-weighted conventional sequences, chemical shift technique and dynamic contrast-enhanced sequences of the most common lesions of the adrenal gland, which are lipid rich adenoma, lipid poor adenoma, metastatic disease, pheochromocytoma, and adrenocortical carcinoma.
Materials and Methods: Between April 2014 and January 2022, 150 patients who were found to have masses in the adrenal gland on upper abdominal dynamic magnetic resonance imaging for various reasons in our center were included in our study. A total of 186 adrenal masses were grouped as 111 lipid rich adenomas, 31 lipid poor adenomas, 24 metastases, 17 pheochromocytomas, and 3 adrenocortical carcinomas, and were evaluated retrospectively by two radiologists, in consensus. The features of the lesions on T2-weighted, chemical shift and dynamic contrast sequences were measured qualitatively and quantitatively, compared statistically, and threshold values were calculated for quantitative measurements.
Results: Tumor diameters ranged from 10 mm to 126 mm, with a mean tumor diameter of 25.57±17.63. In the visual evaluation performed on T2W sequences, the adenoma group was found to be significantly hyperintense compared to the non-adenoma masses. In quantitative evaluation, the sensitivity was 72.73% with a cut-off value of 2.62 for the T2 SI index level. For this threshold value specificity 90.71%; positive predictive value of 71.1% and negative predictive value of 91.4% were calculated. The odds ratio for the T2 SI index is 26,051 (95% CI: 10,858-62,504). For the 11.6 cut-off value of the adrenal SI index level; sensitivity 100%; specificity 88.7%; positive predictive value of 73.3%; negative predictive value is 100%. For the 0.86 cut-off value of the adrenal/spleen SI ratio; 95.5%; specificity 87.3%; positive predictive value of 70%; negative predictive value is 98.4%. The odds ratio for the adrenal/splenic SI ratio was 144.667 (95% CI: 32.209-649.775). In the visual evaluation made in dynamic contrast sequences, capillary blush and homogeneous enhancement were higher in benign lesions, whereas patchy enhancement was found to be higher in malignant lesions. Strikingly capillary blush enhancement was found at a higher rate in pheochromocytomas than in all other groups. A statistically significant difference was found between the arterial SI index values between tumor groups, and arterial pulse SI values in the fat-rich adenoma group were found to be statistically significantly lower than those in the metastasis and pheochromocytoma groups (p=0.001; p=0.001; p<0.01). Arterial pulse SI values in the fat-poor adenoma group were statistically significantly lower than those in the pheochromocytoma group (p=0.009; p<0.01). Arterial pulse SI values in the malignant group were found to be statistically significantly higher than those in the benign group (p=0.001; p<0.01). For the 183.62 threshold value of the Arterial Pulse SI level; sensitivity 84.09%; specificity 66.20%; positive predictive value is 43.5%, negative predictive value is 93.1% and accuracy is 70.4%. The area under the ROC curve obtained was 80.1% with a standard error of 3.6%. A statistically significant correlation was found between the threshold value of 183.62 and the arterial pulse SI level in predicting malignancy (p=0.001; p<0.01), and the odds ratio was 10,351 (95% CI: 4.296-24.943).
Conclusion: SI index measurements on T2W sequences and SI index and SI ratios on chemical shift sequences are sufficient in the differential diagnosis, especially in distinguishing benign lesions from malignant lesions, in most of the cases with newly detected adrenal mass. Visual evaluation of the enhancement patterns of lesions on dynamic contrast images strengthens the diagnosis and contributes to the differentiation of adenomas, especially atypical adenomas, from non-adenoma masses.
Keywords: Adenoma, adrenal metastasis, magnetic resonance imaging, pheochromocytoma, adrenocortical carcinoma