Fatsa Devlet Hastanesi ameliyathane biriminde risk analizi yöntemiyle ramak kala olayların belirlenmesi ve değerlendirilmesi
Fatsa State Hospital operating room unit risk analysis method with determination and evaluation of near misses event
Yazar: ÖZLEM GÜR
Danışman: PROF. DR. ABDURRAHMAN HÜSEYİN BASKIN
Dokuz Eylül Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Sağlıkta Kalite Geliştirme ve Akreditasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Yüksek Lisans, 2017
Konu: Sağlık Eğitimi = Health Education
Dizin: Ameliyathaneler = Operating rooms ; Cerrahi = Surgery ; Hastaneler = Hospitals ; Hastaneler-devlet = Hospitals-public ; Kalite = Quality ; Kalite geliştirme = Quality improvement ; Risk = Risk ; Risk analizi = Risk analysis ; Risk yönetimi = Risk management

Özet:
ÖZET
Amaç: Sağlıkta Kalite Geliştirme ve Akreditasyonda temel prensipler olan etkin, verimli, herkes için adil, güvenli, hasta-hasta yakını-çalışan odaklı ve söz verilen zamanda sağlık hizmetinin verilmesi ramak kala olayların belirlenip, nedenlerinin analiz edilmesi ve önlenmesi ile doğrudan ilişkilidir. Fatsa Devlet Hastanesi Ameliyathane Biriminde çalışma koşulları, makine ve tesisat,  kişiler arası iletişim, yürütülen faaliyetler, çalışan ve/veya iş akışı hatalarından kaynaklanan tehlikelerde dikkate alınarak çalışanların ve hastaların sağlık ve güvenliklerini etkileyebilecek ramak kala olayların belirlenerek değerlendirilmesi ve bu risklerinin kontrol altına alınması için risk analizi çalışmasının yapılması ve bu analiz sonuçlarına göre önlemler alınması amaçlanmıştır.
Yöntem: Fatsa Devlet Hastanesi Ameliyathane Biriminde birim çalışanlarının risk, risk analizi, ramak kala olay hakkındaki farkındalık ölçümü için rastgele seçilen 25 kişiye anket uygulandı. Yapılan anketin sonuçlarına göre Birim çalışanlarına farkındalık eğitimi verilerek birlikte görev yetki ve sorumluluklarının konuşulduğu mesai başlamadan iş akışlarına engel olmayacak şekilde 25 dakikalık bir toplantı düzenlendi. İkinci yapılan toplantıda birim çalışanları ile iş akışları incelenip birim için ramak kala olaylar belirlendi. Üçüncü yapılan toplantıda belirlenen ramak kala olaylara balık kılçığı yöntemi (etki- neden analizi)  ile kök neden analizi çalışması yapıldı. Dördüncü ve son hafta yapılan toplantıda ise Dokuz Eylül Üniversitesi Risk Yönetimi Yönergesi kullanılarak kök denen analizi yapılmış olan ramak kala olayların risk seviyesi belirlenmiştir.
Bulgular: Yapılan bilgi güncelleme ve pekiştirme anketine göre birim için yapılan risk analizi çalışmalarına birim çalışanlarının dahil edilmediği, birim için ramak kala olayların tanımlanmadığı birimde çalışanlar için bu konuda farkındalık yaratılmadığı görülmüştür. Verilen eğitimler ile ramak kala olay, risk analizi çalışmaları, risk yönetimi hakkında birim çalışanları bilgilendirilmiştir. Birim için birim çalışanları tarafından 11 adet ramak kala olay belirlenmiş ve bu belirlenen ramak kala olayların kök neden analizi çalışması yapıldığında ana neden olarak personel eksikliği, performansa dayalı çalışma nedeni ile yoğun iş akışı, iş yetiştirme telaşı ayrıca güvenli cerrahi uygulama rehberine uygun çalışılmaması olarak belirlenmiştir. 11 adet ramak kala olaya yapılan risk analizi çalışması sonunda 3 tanesinin risk seviyesi çok düşük düzey risk, 6 tanesinin risk seviyesi düşük düzey risk, 2 tanesinin ise orta düzey risk olarak belirlenmiştir. 
Sonuç: Sağlıkta kalitenin temel prensipleri olan etkin, verimli, güvenli, adil, söz verilen zamanda ve hasta odaklı hizmetin verilmesi adına ramak kala olayların belirlenmesi, nedenlerinin analiz edilmesi ve sonuçlarının değerlendirilerek düzeltici önleyici çalışmalar yapılması ile mümkündür. Ayrıca cerrahi bakım kalitesinin arttırılması, cerrahi güvenliğin sağlanması ve ramak kala olayların önlenmesi ve hasta bakımının geliştirilebilmesi yani etkin ve güvenli bir sağlık hizmeti sunumu için güvenli cerrahi kontrol listesi etkin bir şekilde uygulanması ve hasta odaklı çalışmanın yapılması kanaatine varılmıştır.
Anahtar sözcükler: Ramak kala olay, risk analizi, risk yönetimi.

Abstract:
ABSTRACT

Objective: The basic principles of Health Quality Development and Accreditation are directly related to determining, reasoning and prevention of near miss events that are effective, efficient, fair, safe, patient-patient affinity-focused and promised at the time of promise. In this study it was aimed to determine and evaluate nera miss events that may affect the health and safety of employees and patients in Fatsa State Hospital Operating Room Unit, taking into consideration the risks stemming from machine and installation, interpersonal communication, activities carried out, employee and / or workflow errors, and risk analysis study and taking precautions according to the results of these analyzes.

Method: A survey was implemented to the randomly-chosen 25 employees working in operating unit at Fatsa State Hospital to measure the awareness about risk, risk analysis and near miss incidents. According to the results of the survey, an awareness training was implemented to the unit employees and a meeting aiming at gaining and sharing authority and responsibilities of the employees was held just 25 minutes before labouring. In the second meeting, job-stream sheme was examined accompanying with the unit employees and near miss incidents for the operating meeting were identified. In the third meeting, the identified near miss incidents were practised through fish-bone methodology (effect-reason analysis) and a root-reason analysis was performed. In the fourth, the last meeting, the root-reason analysis was performed and the risk level of the near miss incidents were determined using the risk management instructions at Dokuz Eylül University. 

Results: According to the survey aiming at identifying the updating and consolidation of the information, it has been brought out that the unit employees were not included in the risk analysis studies and any near miss incidents were not identified and any awareness was not created for the operating unit employees. Through training courses the unit employees have been informed about the near miss incidents, risk analyzing studies and risk management. The 11 near miss incidents have been determined for the operating unit employees and according to the results of the root-reason analysis, the personnel shortages, busy workstream based on performance, rushing to finish the duty and the lack of reliable surgery implementation have been identified as the main reasons. According to the results of the risk analysis of the 11 near miss incidents, the risk level of the tree was identified as very low and the six, at low level and the two at medium level. 
Conclusion: Offering the basic principles of the quality in health ; efficient productivity, being fair and reliable for everyone , being punctual and patient-focused services are available through indentification of near miss incidents and analyzing the reasons and evaluating and implementing corrective activities. In addition, increasing the surgery care quality, providing the surgery security and preventing the near miss incidents and improving patients' care, that is, implementing reliable surgery control list for offering trustful health service and working focused on patient have been stressed on. 

Key Words:  Near miss event, risk analysis, risk management,