Uzamış hava kaçağı sebebiyle cerrahi uygulanan primer spontan pnömotoraks hastalarının nüks nedenli opere edilenler ile klinik karşılaştırması
Comparison of clinical outcomes between primary spontaneous pneumothorax patients operated for prolonged air leak with those that underwent surgery for recurrence
Yazar: KAAN AYBERK BOYACIOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. RIZA SERDAR EVMAN ; DR. ELÇİN ERSÖZ KÖSE
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Süreyyapaşa Göğüs Kalp Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göğüs Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Göğüs Cerrahisi = Thoracic Surgery
Dizin: Pnömotoraks = Pneumothorax

Özet:
Amaç: Genellikle astenik fizyonomideki genç erişkin erkeklerde akciğerin apeksinde yerleşimli subplevral bleblerin rüptüre olmasıyla ortaya çıkan bir hastalık olan primer spontan pnömotoraksın tedavisinde primer amaç plevral aralıktaki havayı boşaltmak ve akciğer ekspansiyonunu sağlamak iken, ikincil tedavisi ise bu durumun nüks olasılığını en aza indirgemektir. 
	Daha çok minimal pnömotorakslarda tercih edilen oksijen desteği ile gözlemin düzelme sağlamadığı durumlarda ve nispeten büyük pnömotoraksların tedavisinde tüp torakostomiye başvurulur. Rekürren, kontralateral ya da bilateral pnömotoraks tablosuyla başvuran hastalarda, hemotoraksın eşlik ettiği ya da hava kaçağının uzadığı durumlarda ve bazı meslekî/sosyal endikasyonlarda operasyon ihtiyacı doğar. 
	Cerrahi tedavide altın standart, intraplevral aralığa hava kaçışına neden olduğu düşünülen bül/bleblerin bulunduğu akciğer bölgesinin video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) ile kama rezeksiyonuna ek olarak plöredez sağlamak üzere uygulanan plörektomi ve/veya plevral abrazyondur.
Çalışmamızda, uzamış hava kaçağı endikasyonuyla cerrahi uygulanan primer spontan pnömotoraks hastaları ile nüks nedenli opere edilenleri karşılaştırarak klinik sonuçlar arasındaki farklılıkları ortaya koymayı amaçladık.
	Gereç ve yöntem: Araştırmamız gözlemsel retrospektif kohort çalışma olarak dizayn edildi. Şubat 2017 ve Eylül 2023 tarihleri arasında kliniğimizde primer spontan pnömotoraks sebebiyle VATS wedge rezeksiyon+plevral abrazyon uygulanan 151 hastanın verileri kullanıldı. Hastalar, uzamış hava kaçağı nedeniyle opere edilenler ve nüks pnömotoraks sebebiyle ameliyat edilenler olmak üzere iki gruba ayrıldı. Olguların yaş, cinsiyet, semptom, operasyon tarafı, nüks eden tarafın önceki atakla ilişkisi, peroperatif makroskopik bulguları, kama rezeksiyon niceliği, ilk ataklarında ve hem mevcut hem de önceki yatışlarındaki tüp torakostomi öyküleri, sigara kullanım öyküleri, toraks ve toraks dışı operasyon öyküleri, süregelen hastalıkları, mesleki maruziyetleri, son iki atakları arasında geçen süreleri, postoperatif hava kaçağı süresi, dren sonlandırma süresi, postoperatif yatış süresi ve takip süreleri kaydedildi. İşlem sonrası komplikasyonlar, en az 1 yıllık takiplerinde aynı ya da karşı taraf rekürrens gelişip gelişmediği, geliştiğinde ise tüp torakostomi ve/veya operasyon ihtiyacı olup olmadığı incelendi ve gruplar birbirleriyle karşılaştırıldı.
Bulgular: Araştırma grubunun %23.8'inin (36 hasta) operasyon endikasyonu uzamış hava kaçağı iken kalan %76.2'si (115 hasta) nüks pnömotoraks nedeniyle opere edilen hastalardır. 
	Postoperatif göğüs tüpünün sonlandırılmasının uzamış hava kaçağı için opere edilenlerde ortalama 3,31 gün, nüks sebebiyle ameliyat olanlarda ise ortalama 4,03 gün sürdüğü görüldü (p=0.290). 
	Daha önceki yatışlarından birinde tüp torakostomi öyküsü bulunan hastaların bulunmayanlara kıyasla postoperatif dren sonlandırılma (ortalama 4,4 güne karşılık 3,0 gün; p=0,001) ve taburculuk sürelerinin (ortalama 4,3 güne karşılık 3,6 gün; p=0,005) daha uzun olduğu görüldü. 
	Videotorakoskopi esnasında bül/bleb gözlenen hastaların %11,9'unda postoperatif ipsilateral nüks izlenirken, peroperatif bül/bleb izlenmeyen hastalarda bu oranın %27,3 olduğu saptandı (p=0,029).
	Sonuç: Primer spontan pnömotoraks hastalarında daha önce göğüs tüpü gerektirecek derecede atak geçirme öyküsü, operasyon sonrası taburculuk süresini etkileyen bir faktördür. Peroperatif bül/bleb gözlenmeyen hastalardaki yüksek postoperatif nüks oranı, bu olgularda apekse geniş wedge'in yanında alt lob superiora da kama rezeksiyon yapılmasının ve plevral abrazyon yerine plörektomi gibi daha agresif tedavi yaklaşımlarına başvurmanın faydalı olabileceğini düşündürmektedir.
	Anahtar kelimeler: Primer spontan pnömotoraks, Video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS), kama (wedge) rezeksiyon, plevral abrazyon

Abstract:
Objective: Primary spontaneous pneumothorax is a disorder caused by the rupture of apically located subpleural bullae in the lung, typically seen in young male adults with asthenic physionomy. While the primary goal of treatment is to evacuate the air inside the pleural space and provide the expansion of the lung, the second step in the treatment is to minimize the risk of recurrence.
	For minimal pneumothorax cases where observation with oxygen support is not sufficient for recovery and for cases of large pneumothorax, a chest drain is applied. In cases that present with recurrent, contralateral or bilateral pneumothorax, in those with accompanying hemothorax, prolonged air leak or certain occupational/social indications; operation is required.
Gold standard in surgical treatment is the removal of the lung section involved with blebs/bullae that cause air leak into the pleural space and pleurodesis, by the way of wedge resection and pleural abrasion or apical/total pleurectomy  via video-assisted thoracoscopic surgery (VATS).  
In this study, we have compared the clinical outcomes of primary spontaneous pneumothorax patients that have been operated due to prolonged air leak with those who underwent surgery for recurrence, in order to reveal the difference.
	Materials and methods: Our study was designed as a observational retrospective cohort study. The data of 151 patients who underwent Videothoracoscopy-assisted wedge resection+pleural abrasion due to primary spontaneous pneumothorax in our clinic between February 2017 and September 2023 were used. Patients were categorized into two groups as those who underwent surgery for prolonged air leak and those who were operated for recurrence. Patients' age, gender, symptoms, operation side, association of the recurrent side with previous episode, peroperative macroscopic findings, wedge resection quantity, tube thoracostomy history regarding previous and current hospitalization, smoking habits, thoracic and extra-thoracic operation history, air leak duration, tube thoracostomy duration, postoperative hospital stay and follow-up duration after the procedure were recorded. Post-procedure complications, whether ipsilateral or contralateral recurrence developed within the span of minimum 1 year of follow up or not, and if so, whether tube thoracostomy or re-operation was needed when it developed were examined and the groups were compared with each other.
	Results: 36 (%23.84) of the patients in the research group were operated for prolonged air leak, while 115 (%76.16) of them underwent surgery for recurrence.When the participants in the study were analyzed according to operation side, 65 (%43.05) of the patients were operated in the left lung while 86 (%56.95) of them underwent right-sided videothoracoscopic surgery.
	Time passed until postoperative chest tube removal was found 3.31 days on average fort he prolonged air leak group whereas it took 4.03 days for those who were operated due to recurrence (p=0.290).
	It was observed that the discharge time of patients with a history of tube thoracostomy in their previous hospitalizations were significantly longer than those without a history of chest tube application (4.3 days vs 3.6 days, p=0.005) and so was their postoperative chest tube removal time (4.4 days vs 3.0 days, p=0.001).
Cases in which bullae/blebs were not identified during videothoracoscopy seemed to have a postoperative ipsilateral recurrence ratio of  27.3% whereas it was 11.9% for those with macroscopic findings observed during VATS (p=0.029).
	Conclusions: For primary spontaneous pneumothorax patients, history of a previous attack requiring tube thoracostomy is a factor affecting postoperative discharge time. High risk of postoperative recurrence seen in cases where blebs/bullae are not identified peroperatively may suggest the importance of more aggressive treatments in such cases; such as the wedge resection of the superior segment of the lower lobe plus  pleurectomy, in addition to pleural abrasion and wedge resection of the apex which is regularly performed.
	Keywords: Primary spontaneous pneumothorax, video-assisted thoracoscopic surgery (VATS), wedge resection, pleural abrasion