Acil servise 112 ile getirilen kardiyopulmoner arrest hastalarında spontan dolaşıma dönüşe etkili faktörlerin değerlendirilmesi
Evaluation of factors for spontaneous circulation in cardiopulmonary arrest patients brought by emergency medical servi̇ces
Yazar: BORA KARABAĞ
Danışman: DOÇ. DR. İSMET PARLAK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Bozyaka Eğt. ve Arş. Hast. / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Acil tıp servisleri = Emergency medical services ; Kalp durması = Heart arrest ; Kardiyopulmoner reanimasyon = Cardiopulmonary resuscitation ; Ventilasyon = Ventilation ; Yaşam destek sistemleri = Life support systems

Özet:
ÖZET
Giriş ve Amaç:  KPA, tüm dünyada her yıl birkaç milyon insanın ölümüne neden olan önemli bir küresel sağlık sorunudur. Hastane dışı KPA'in hızlı tanınması, AYS'nin aktivasyonu,KPR'ye erken başlanması, endikasyonu varsa erken AED kullanımı ve kılavuzlar doğrultusunda erişkin ileri kardiyak yaşam desteğinin hemen yapılması SDGD sağlanmasına etki eden faktörlerdendir.Bölgemizde KPA hastaların,alanda temel yaşam desteğinin başlaması, acil yardım hizmeti veren 112 ve acil tıp kliniğinde yapılan müdahalelerin hayatta kalıma etkisini araştırdık.
Materyal ve metod:Bu çalışma, etik kurul onayı alındıktan sonra; İzmir Güney Bölgesi Kamu Hastaneler Birliği Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniğine112 ekipleri tarafındannon travmatik kardiyopulmoner arrest olarak getirilen 18 yaş üstü 65 hasta dahil edilerek prospektif olarak yapıldı. Hastaların yaş, cinsiyet, ekhastalık durumu,112 Vaka alış saati, 112 olay yerine ulaşım zamanı, 112 olay yeri müdahale süresi, 112 olay yerinden acil servise varış zamanı 112 formundan elde edildi. Hastane içi ve dışı ilk ritmi, arrest yeri; dış mekan, ev, ambulans, Hastane (hastaneye 112 ekiplerince giriş yapıldıktan hemen sonra arrest olarak resüsitasyon odasına alınan hastalar),tanık durumu, göğüs basıları sırasındaki ritimler ( her 2 dakikada sonunda ),hastane içi ve dışı defibrilasyon uygulanma durumu, defibrilasyon uygulanan ritim, defibrilasyon uygulama zamanı, damar yolu yönetimi ,havayolu yönetimi end-tidal CO2 değerleri 0-10 dakika arası değişimler (her 2 dakikada ) KPR süresince kayıt altına alındı. Dönüş ritimi ve SDGD'ü sağlanan hastaların eko bulguları kayıt altına alındı ve sonuçlar istatistiksel olarak analiz edildi.
Bulgular:Çalışmamıza  65 hasta alındı. Bunların 29(%44) kadın ve 36(%55 ) erkek hasta idi.. Arrest yerleri ev: 37(%62), Hastane: 6(%6), Ambulans:11(%18), Dış mekan:11 (%18)olarak gerçekleşmiştir. 15(%23) hastanın ek hastalığı yokken 55 (%76)hastanın ek hastalığı bulunmaktadır.65 hastanın 32(%49) sinde SDGD sağlanmıştır. Hastane içi defibrilasyon uygulanan 21 hastadan 15 hastada SDGD sağlanmıştır ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(p:0,018). Hastane dışı defibrilasyon uygulanan 11 hastadan 10 hastada SDGD sağlanmıştır ve  istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(p:0,003).Hastane içi defibrilasyon uygulanan 21 hastanın ritimi VF olup 10 dk üzerine VF ritimiyle defibrile edilen 10 hastanın 8'inde SDGD sağlanmıştır ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(p:0.044). Hastane dışı defibrilasyon yapılan 11 hastanın hepsinde ritim VF idi,  10 hastada SDGD sağlanmıştır ve İstatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(p:0,003). 18-65 yaş ve 65 yaş üzeri arrest grupları arasında SDGD açısından istatistiksel anlamlı fark bulunamamıştır(p:0,798). Ek hastalığı olan hastalarla olmayan hastalar arasında SDGD açısından istatistik olarak anlamlı fark bulunmadı(p:0,240).SDGD sağlanan 32 hastanın 15'inde hastane içi defibrilasyon uygulanmıştır ve SDGD sağlanamayan 33 hastanın 6'sında defibrilasyon uygulanmıştır. Hastane içi defibrilasyonun SDGD'ü istatistiksel olarak anlamlı katkı sağladığı görülmüştür(P:0.018).SDGD sağlanan hastalarda potasyum ortalaması 4.87mg/dl'dir SDGD sağlanamayan hastalarda potasyum ortalaması 6.13mg/dl bulunmuştur ve istatistiksel olarak anlamlıdır(p:0,049).SDGD sağlanan hastalar da %56 oranında tanı konulmuştur ve istatistiksel olarak anlamlıdır(P:0,001). SDGD sağlanan hastalar ve SDGD sağlanmayan hastalar arasında tanık olup olmaması bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır(P:0,105). SDGD hastaların %84'üne Ekokardiyografi uygulanmıştır.SDGD sağlanan hastalarda ortalama KPR sonlanım süresi 12.5dakika olarak gerçekleşmiştir(p<0,01). SDGD sağlanamayan hastalarda ise KPR sonlardırma süresi 40 dakika olarak gerçekleşmiştir.SDGD sağlanan hastalarda (0.dk. iledönüş dk. sı) endtidal co2 artşı ortalama %76 olarak gerçekleşti(p<0,001).SDGD sağlanan hastalarda hastane içi ortalama siklus sayısı 4 olarak gerçekleşti(p<0,001). 
SONUÇ:Çalışmamızda hastane içi ve hastane dışı defibrilasyonun SDGD sağlanmasında etkili olduğunu bulduk.  Hastane dışı kardiak arrest enfazla evde gerçekleşmiştir.Laktat seviyesinin spontan dolaşıma geri dönüşe etkisi yoktu.
65 yaş üstü ve 65 yaş altı hastaların spontan dolaşıma geri dönüş oranları arasında fark yoktur.Spontan dolaşıma geri dönüşle end-tidal CO2 artış oranı arasında anlamlı ilişki bulduk.Spontan dolaşıma dönüşle acil servise ulaşma süresi arasında anlamlı ilişki yoktu.
Arrest yeri enfazla evde idi. Tanıklı arrest oranı %67 olarak yüksekti. Ancak halktan kurtarıcıların müdahale oranı çok azdı.Tanıklı arrrest vakalarındaki tüm tanıkların temel yaşam desteği eğitimi almadığını tespit ettik. 
Vaka sayımız az olmakla birlikte acil servisde yapılan etkin erişkin ileri yaşam desteği hayatta kalımı arttırmıştır.
Arrest hastalara müdahalenin önemi konusunda toplumun bilinçlendirilmesin ve toplumun her kesiminde eğitimlerin yaygınlaştırılmasının önemli olduğunu düşünmekteyiz.
Yeni teknolojik gelişmelerin hayata girmesiyle halktan kurtarıcıların arrest vakaların spontan dolaşıma dönüşe ve hayatta kalıma etkisini gösterecek yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.
Yaptığımız çalışma sınırlı bir bölgede ve çok az vakayla yapıldığı için bölgemizdeki mevcut durum prospektif kontrollü daha çok çalışmalarla desteklenmelidir.

ANAHTAR KELİMELER: hastane dışı kardiyopulmoner arrest, yaşam zinciri, erişkin ileri yaşam desteği, spontan dolaşıma geri dönüşe etkili faktörler.

Abstract:
EVALUATION OF FACTORS FOR SPONTANEOUS CIRCULATION IN CARDIOPULMONARY ARREST PATIENTS BROUGHT BY EMERGENCY MEDICAL SERVİCES

ABSTRACT
 introduction and Objectives:Cardiopulmonaryarrest (CPA) is an important global health problem that causes several million people to die each year in the world. Rapid recognition of out-of-hospital CPA, activation of emergency medical services (EMS), early onset of cardiopulmonary resuscitation, use of early automated extrenal defibrillator in the presence of indications, and immediate adaptation of adult advanced cardiac life support in accordance with guidelines are factors affecting return of spontaneous circulation (ROSC). We investigated the survival effect of interventions in CPA patients in our region, the initiation of basic life support in the field, the emergency mdeical services and the emergency medicine clinic.
MATERIALS AND METHODS: This study was conducted after the approval of the ethical committee. A total of 65 patients over 18 years of age who were brought to Izmir Bozyaka Training and Research Hospital Emergency Medical Clinic by EMS after non-traumatic CPA were included prospectively. Patients' age, gender, convalescence status, EMS time of arrival, time of arrival at EMS, time of intervention of EMS, time of arrival at emergency site from EMS sites were obtained from EMS form.

Values of first recognized rhythm of the in-hospital or out-of-hospital CPA, place of CPA (in house, outdoors, while in ambulance, in hospital), witnessed or non-witnessedCPA, rhythms during chest pressure evaluated every 2 minutes, in-hospital or out-of-hospital defibrillation, defibrillated rhythm, defibrillation administration time, vascular route management, airway management,  end-tidal CO2 (ETCO2) measurements every 2 minutes in the first 10 minutes of CPR were prospectively collected.
The rhythmandechocardiographic findings of patients who had ROSC were recorded and the results were analyzed statistically.

Results: 65 patients were included. 29 (44%) were female and 36 (55%) were male patients. Arrest places were home in 37 (57%) patients, hospital in 6 (9%) patients, ambulance in 11 (17%) patients, outdoor in 11 (17%) patients. 15 (23%) patients didn't have coronary risk factors while 55 (76%) had one or more.In 32 patients(46%), ROSC was achieved on the 20th minute. In-hospital defibrillation was applied in 21 patients and 15 patients hadROSC, and it was statistically significant (p=0,018). Out-of-hospital defibrillation applied in 11 patients, 10 patients had ROSCand it was statistically significant (p=0,003). There were 10 patients with ventricular fibrillation (VF) for more than 10 minutes out of 21 patients with in-hospital defibrilation and 8 patients had ROSC and this was statistically significant (p=0.044).  Patients wh were defibrillated in out-of-hospital had VF, 10 patients had ROSC and and this was statistically significant (p=0.003).  There was no significant difference between ROSC of patients between ages 18 to 65 and more than 65 years old (p=0.798).There was also no significant difference between patients with or without risk factors (p=0.240).  Of the patients who had ROSC, 15 patients out of 32 were defibrillated while fort he patients who didn't have ROSC, 6 out of 32 patients were defibrillated.  In-hospital defibrillation had contributed statistically (p=0.018).  Patients wtih ROSC had potassium levels of 4.87 while patients without ROSC had 6.13 mg/dl and it was statistically signifficant (p=0.049).  56% of patients with ROSC had a diagnosis and this was statistically significant (p=0.001).  There was no statistical difference between witness status of patients with or without ROSC (p=0.105). Echocardiography was used in 84% of ROSC patients.  Mean CPR time in ROSC patients was 12.5 minutes while it was 40 minutes in patients without ROSC (p<0.01).  Patients with ROSC, ETCO2 increase (between 0 and ROSC time) was seen in 76% of cases (p<0.001).  In patients with ROSC, in-hospital mean CPR cycle was 4 (p<0.001).


Conclusion:
In our research, we found that both pre-hospital and in-hospital defibrillation are effective to ensure ROSC. Arrest place was mostly at home. We found that lactate levels has no effect over ROSC.
There is no difference between ROSC rates under 65 year-old and over 65 year-old patients. We found significant relation between increase in ETCO2 levels and ROSC.
There was no significant relationship betweenROSC and the duration of EMS arrival. Arrest Witnessed arrest rate was as high as 67% but rate of intervention by public rescuers was very low.
We have found that all witnesses in witnessed CPA cases didn't have basic life support training.With a small number of cases, application of effective early advanced life support had increased survival of patients. 
We think that it is important to raise the awareness of the society about the prevention of arrest disease intervention and to spread the education in every part of the society.
As new technologies become available, new researches are mandatotory in order to show possible effects of public rescuers over ROSC and survival of patients.
Since our research was limited to a small area and there wasn't enough number of cases, it is mandatory to support current situation in our region with implementation of more prospective controlled trials.


Keywords: out of hospital cardiopulmonary arrest, life chain, adult advanced life support, return of spontaneous circulation effective factors.