Mitral kapak replasmanında hasta – protez kapak uyumsuzluğunun orta ve uzun dönemde pulmoner hipertansiyon ve fonksiyonel triküspit kapakyetmezliğine etkisi ve sonuçları
Mitral patient-prosthesis mismatch predicts suboptimal hemodynamic recovery after mitral valve replacement
Yazar: SERTAN ÖZYALÇIN
Danışman: DOÇ. DR. MUSTAFA KEREM VURAL
Sağlık Bakanlığı / Ankara Türkiye Yüksek İhtisas Eğt. ve Arş. Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Amaç:
Pulmoner hipertansiyon ve fonksiyonel triküspit yetmezliği erişkin mitral kapak hastalıklarında sık ve fazla miktarda görülen patalojilerdir. Aynı zamanda mitral yetmezlik ve mitral stenoz sebebiyle yapılan mitral kapak replasmanı operasyonlarından sonra mortalite ve morbiditeyi arttıran ciddi risk faktörleridir. Mitral kapak replasmanı sonrası pulmoner hipertansiyon ve fonksiyonel triküspit yetmezliğinin gerilemesi hastadan hastaya farklıklar göstermektedir. Bu nedenle "hasta–protez kapak uyumsuzluğu" hipotezi ortaya çıkmıştır.  Çalışmamızda mitral kapak cerrahisinde hasta– protez kapak uyumsuzluğu'nun post operatif pulmoner arter basıncının azalması, fonksiyonel triküspit kapak yetmezliğinin gerilemesi üzerine etkileri araştırıldı.
Materyal ve Metod:
Ocak 2009, Ocak 2013 tarihleri arasında Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesinde kalp ve damar cerrahisi kliniğinde sadece mekanik mitral kapak replasmanı yapılan, preoperatif sistolik pulmoner arter basıncı 45mmHg ve üstünde olan 128 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar, operasyon sonrası rutin kontrollerinde ekokardiyografik olarak incelendi. Hastalar literatürde önceden belirlenmiş kriterlere uygun şekilde (Efektif Orifis Area Indeksi 1.2 cm²/m² altındaki) protez kapak uyumsuzluğu olup olmamasına göre iki gruba ayrıldı. Elli dokuz hastada hasta-protez kapak uyumsuzluğu tespit edildi (Grup 1). Altmış dokuz hastada ise hasta-protez kapak uyumsuzluğu tespit edilmedi (Grup2). Her iki grupta operasyon sonrası sistolik pulmoner arter basıncındaki azalma, fonksiyonel triküspit kapak yetmezliğindeki gerileme karşılaştırıldı.  Hastalar ortalama 45.9±8.1 ay takip edildi. Hastaların demografik, klinik ve operatif verileri ile postoperatif verileri karşılaştırıldı.
Bulgular:
Gruplar arasında yaş, cinsiyet, vücut yüzey indeksi, preoperatif hastalık tanıları, ejeksiyon fraksiyonu ve preoperatif sistolik pulmoner arter basıncı ve ameliyat öncesi ekokardiyografi bulgularında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Çalışmaya dahil edilen hastaların %46 sında literatürde önceden belirlenmiş kriterlere göre (Efektif Orifis Area Indeksi 1.2 cm²/m² altındaki) hasta-protez kapak uyumsuzluğu olduğu gösterildi. Grup 2'deki hastaların fonksiyonel triküspit kapak yetmezliğinin daha fazla gerilediği (p<0.001), pulmoner arter basıncının daha fazla düşüş gösterdiği tespit edildi (p= 0.03). Her iki grupta post operatif takiplerde ejeksiyon fraksiyonunda anlamlı değişim tespit edilmedi (p=0.22).
Sonuç:
Edinsel mitral kapak hastıklarına eşlik eden pulmoner hipertansiyon ve fonksiyonel triküspit kapak yetmezliği, bu hastaların operasyon sonrası mortalite, morbidite ve hayat kalitesini etkileyen esas faktörlerin başında gelir. Mitral kapakta, hasta-protez kapak uyumsuzluğu mevcudiyetinde, bu parametrelerdeki iyileşmenin daha az olduğu, çalışmamızda gözlenmiştir. Bu nedenle bu ek patolojilerin eşlik ettiği hastalarda kullanılan mekanik kapak boyutu önem arzeder. Operasyon neticesinde hasta–protez kapak uyumsuzluğu gelişmemesi için bir önlem olarak hastaya uygulanabilecek en büyük mekanik kapak kullanılmasına dikkat edilmelidir. Özellikle mitral yetmezlikli hastalarda preoperatif olarak hasta–protez kapak uyumsuzluğu ortaya çıkacağı öngörülüyorsa ve büyük numaralı mekanik kapaklar hastaya uygulanamıyorsa, mitral kapak tamir yöntemleri hasta–protez kapak uyumsuzluğu ortaya çıkmaması için tavsiye edilebilir.

Abstract:
Objective:
Pulmonary hypertension and functional tricuspid regurgitation frequently accompany in patients with advanced mitral valve disease. These important sequels may persist well following mitral valve replacement, contributing to the postoperative morbidity and mortality. The extent of the regression in these two important determinants of postoperative outcome may show variability on patient to patient basis. This study investigates the impact of so-called patient - mitral prosthesis mismatch on postoperative pulmonary hypertension and the consequent functional tricuspid insufficiency following mitral valve replacement.
Materials and methods:
One hundred twenty-eight patients having mitral valve disease with pulmonary hypertension (defined as a systolic pulmonary artery pressure more than 45mmHg) undergoing isolated mechanical mitral valve replacement between January 2009 and January 2013 in the Turkiye Yuksek Ihtisas Hospital were included in this study. The patients were divided into two groups according to whether they have patient-prosthesis mismatch or not, using a predetermined criteria (Effective orifice area index<1,2 cm²/m²). The Group 1 consisted of 59 patients with prosthesis mismatch, while the 69 patients
without mismatch were included in the Group 2. The patients were followed up for an average period of 45.9±8.1 months (range: 1.4 – 4.7 years; a total of 489.6 patient years). The clinical status of the patients were assessed and compared. Two-dimensional echocardiographic data, obtained from the follow-up visits were also compared for functional tricuspid regurgitation and pulmonary hypertension regression between the two groups.
Results:
No statistically significant difference between these two groups was detected in terms of age, gender, body-mass index, and preoperative echocardiography data such as ejection fraction and systolic pulmonary artery pressure. The patient-prosthesis mismatch was present in 46% of the patients in our study. The regression in the tricuspid valve viii insufficiency and pulmonary arterial pressure was more evident in patients without mismatch (Group 2 vs. Group 1; p <0.001 and p=0.03, respectively). The postoperative ejection fractions did not differ significantly in the follow-up (p=0.22).
Conclusion:
Pulmonary hypertension and functional tricuspid valve insufficiency are among the important determinants of postoperative outcome following mitral valve replacement. According to the data obtained in our study, the improvement in these two parameters were more obvious in patients with no mismatch. Therefore, avoiding patient-prosthesis mismatch should be essential in patients undergoing mitral valve replacement.