Çocukluk çağı raynaud sendromu hastalarında tükenmiş T hücrelerinin rolü
The role of exhausted T-cells in childhood raynaud's syndrome
Yazar: OĞUZ BÖLÜK
Danışman: DOÇ. DR. ERDAL SAĞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Romatoloji = Rheumatology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: Primer Raynaud Fenomeni (RF), genellikle parmak uçlarında oluşan, geçici, geri-dönüşlü periferik arterlerin vazospazmına bağlı olarak solgunluğa, ardından siyanoza ve/veya kızarıklığa neden olan, genellikle ağrı ve parestezinin eşlik ettiği, altta yatan bir hastalık olmaksızın ortaya çıkan bir durumdur. Kontrol noktası proteinlerinin inhibisyonu, kanser tedavisinde yeni tedavi stratejilerinden biridir ve bazı hastalarda yan etki olarak Raynaud benzeri bir fenomen gelişmiştir. Bu çalışmada, Primer Raynaud Sendromu (Raynaud Hastalığı, RD)'nun patogenezinde immün kontrol noktası ko-inhibitör reseptör (ko-IR) proteinlerinin rolünü araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza kliniğimize ardışık olarak başvuran 26 Primer RF hastası çalışmaya kabul edildikten sonra kontrol grupları olarak yaş ve cinsiyet açısından eşleştirilmiş Sistemik Lupus Eritematozus'a (SLE) bağlı Sekonder RF olan hastalar (n=4), RD olmayan SLE hastaları (n=16) ve sağlıklı kontrol grubu (HC, n=10) dahil edildi. Ko-inhibitör reseptör proteinlerinin çözünebilir plazma düzeyleri (IL-2, Gal-9, TIM-3, LAG-3, PD-1, PD-L1, CTLA-4, CD86 ve 4-1BB) ticari sitometrik boncuk dizi kitleri ile ölçüldü.
Bulgular: Gruplar arasında yaş (RD 14,1±1,6 yıl; SLE 14,8±2,7 yıl; HC 14,1±2,7 yıl, p=0,52) ve cinsiyet (RD %65,4 erkek; SLE %60 erkek; HC %60 erkek, p=0,426) açısından anlamlı fark yoktu. Vitamin D, eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) ve C-reaktif protein (CRP) düzeyleri, lökosit ve trombosit sayıları gruplar arasında benzerken, hemoglobin, C3 ve C4 düzeyleri SLE grubunda daha düşüktü. RD grubunda, TIM-3 ve Gal-9 düzeyleri sağlıklı kontrol grubundan anlamlı olarak yüksekti. Gal-9 düzeyleri en yüksek SLE grubunda bulundu. Hemen hemen tüm kontrol noktası proteinlerinin düzeyleri SLE hastalarında daha yüksek bulunurken, sadece Gal-9 istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.004). RD hastalarında tüm kontrol noktası inhibitörlerinin düzeyleri birbiriyle anlamlı bir şekilde ilişkiliydi. Ayrıca, TIM-3 düzeyleri vitamin D düzeyleri ile (r=-0,48, p=0,04) PD-1 düzeyleri hemoglobin (r=-0,43, p=0,03) ve Gal-9 düzeyleri trombosit sayıları ile negatif olarak korele bulundu (r=-0,4, p=0.035). Hiçbir kontrol noktası protein düzeyi Raynaud Durum Skoru ile ilişkili değildi.
Sonuç: Çalışmamız Raynaud Hastalığı'ndaki farklı kontrol noktası proteinlerinin rolünü değerlendiren ilk çalışmadır. IFN tip-I yolağında rol alan Gal-9 düzeylerinin SLE hastalık aktivitesi (SLEDAI) ile ilişkili olduğu daha önceden bildirilmişti. RD hastalarımızın Gal-9 düzeyleri SLE hastaları ile sağlıklı kontrol grubu arasında bulunmaktadır. TIM-3 düzeyleri sağlıklı kontrollerden daha yüksekti ve vitamin D düzeyleri ile negatif olarak korele idi. Düşük vitamin D düzeylerinin Raynaud hastalığına neden olabileceğini ve yerine koyma tedavisi ile düzelebileceğini bildiren çalışmalar mevcuttur. Gal-9, TIM-3 için bir liganddır. Onların etkileşimi ve TIM-3/Gal-9 yolu dengesi hem kanser hem de otoimmünite açısından önemlidir, bu nedenle TIM-3 ve Gal-9, Raynaud hastalığının patogenezinde bir rol oynayabilir.

Abstract:
Aim: Primary Raynaud's Disease (RD) is an episodic, reversible vasospasm of the peripheral arteries (usually digital) causing pallor, followed by cyanosis and/or redness, often with pain and paresthesia, occurring in the absence of an underlying disease. Inhibition of checkpoint proteins are the novel treatment strategies for cancer treatment, in which some patients developed Raynaud's like phenomenon as a side effect. In this study we report the role of checkpoint proteins in the pathogenesis of primary Raynaud's disease.
Materials and Methods: We included 26 consecutive primary RD patients admitted to our clinic and as for the control group age and sex matched patients with secondary RD due to SLE (n=4), SLE patients without RD (n=16) and healthy controls (HC, n=10) were included, as well. We measured the soluble plasma levels of co-IRs (IL-2, Gal-9, TIM-3, LAG-3, PD-1, PD-L1, CTLA-4, CD86 and 4-1BB) by commercial pre-defined cytometric bead array kits. 
Results: There was no significant difference between groups in terms of age (RD 14.1±1.6 yrs; SLE 14.8±2.7 yrs; HC 14.1±2.7yrs p=0.52) and sex (RD 65.4% male; SLE 60% male; HC 60% male p=0.426). Vitamin D, ESR and CRP levels, WBC and platelet counts were comparable between groups however hemoglobin, C3, C4 levels were lower in SLE group. In RD group, TIM-3 and Gal-9 levels were significantly higher than healthy controls. Gal-9 levels were the highest in SLE group. The levels of nearly all of the checkpoint proteins were higher in SLE patients, however only Gal-9 achieved statistical significance (p=0.004). In RD patients the levels of all checkpoint inhibitors were significantly correlated with each other. Furthermore, TIM-3 levels were negatively correlated with vitamin D levels (r=-0.48, p=0.04), PD-1 levels were negatively correlated with hemoglobin (r=-0.43, p=0.03) and Gal-9 levels were negatively correlated with platelet counts (r=-0.4, p=0.035). Any of the checkpoint protein levels were not correlated with Raynaud Condition Score. 
Conclusion: This is the first study evaluating the role of different checkpoint proteins in Raynaud's Disease. Gal-9 levels have been shown to be associated with SLE disease activity, SLEDAI since it is an important marker for IFN type-I pathway. Gal-9 levels of our RD patients were in between SLE patients and HCs. TIM-3 levels were higher than HC and they were negatively correlated with vitamin D levels. There are studies reporting that low levels of vitamin D may cause Raynaud disease and resolves after replacement treatment. Gal-9 is a ligand for TIM-3. Since the interaction of them and the balance in TIM-3/Gal-9 pathway is important in both cancer and autoimmunity, TIM-3 and Gal-9 might have a role in Raynaud's disease pathogenesis.