Cerrahi olgularda karın içi basınç artışı ile hemodinamik ve fizyopatoljik değişkenlerin analizi ve mortalite üzerine etkisi
The Analysis of Increase Intraabdominal Pressure with Hemodynamic and Physiopathological Variables and Efeects on Morbidity-Mortality
Yazar: EMRAH DADALI
Danışman: DOÇ. DR. ENVER İLHAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Bozyaka Eğt. ve Arş. Hast. / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Abdomen = Abdomen ; Basınç = Pressure ; Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-abdominal = Surgery-abdominal ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Prospektif çalışmalar = Prospective studies ; İntraabdominal hipertansiyon = Intraabdominal hypertension

Özet:
Amaç: İntraabdominal Hipertansiyon intraabdominal basıncın herhangi bir nedenle 12mm-Hg basıncını aşması olarak tanımlanmaktadır. Evre I, 12-15 mmHg; Evre II, 16-20 mmHg; Evre III 21 -25 mmHg ve Evre IV 25 mmHg ve üzeri olarak gruplandırılmıştır. Abdominal Kompartıman Sendromu (AKS) ise organ fonksiyon bozukluğu veya yetmezliği ile birlikte intraabdominal basıncın 20 mmHg'nın üzerine çıkması olarak tanımlanmaktadır. Abdominal hipertansiyon tanısının çok yüksek mortalite ve morbidite ile seyredebilen AKS'ye ilerlemeden önce tanı konulması son derece önemlidir. Abdominal hipertansiyon tanısı patofizyolojisinin iyi bilinmesi ve klinik şüphe ile mümkündür. Tanı; risk faktörlerini taşıyan ve fizik muayene bulgularını sahip olgularda intra-abdominal basıncın ölçülmesiyle konmaktadır. Ölçüm yöntemi olarak birçok direkt ya da indirek yöntem tarif edilse de günümüzde altın standart transvezikal ölçüm yöntemidir. Bu çalışmada İntraabdominal basınç değerleri yüksek olan olgularda hemodinamik ve fizyopatolojik değişkenleri analiz ederek artmış intraabdominal basıncın prospektif olarak hastalığın seyri ve sonucu üzerindeki etkisi etkisi araştırmayı amaçladık.
Gerç ve Yöntem: Sağlık Bilimler Üniversitesi İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi yerel Etik Kurulu Komitesinin onayınınalınmasının ardından çalışmaya Mayıs 2016 ve Nisan 2017 tarihleri arasında Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniğinde intraperitoneal ve retroperitoneal cerrahi patolojileri nedeni ile yatırılan ve transvezikal ölçüm yöntemi ile abdomen basıncı 12 mmHg  (16,3 cmH2O) ve üzerinde ölçülen 44 olgu çalışmaya dâhil edildi. Olgular olgular artan intra abdominal basınca göre 4 gruba, mortalite görülüp görülmemesine göre 2 gruba ayrılarak fizyopatolojik ve hemodinamik değişiklikleri yansıtan parametrelerin gruplara göre değişiklikleri ve mortalite üzerine etkisi prospektif değerlendirildi.
Bulgular: Her iki gruptaki hastaların yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi gibi demografik özellikleri arasında anlamlı fark yoktu. Mortalite gelişen olgu sayısı 17 (%38,6) gruplara dağılımı ise artan intra –abdominal basınca göre yapılan gruplarda grup I'de 1(%10)'dır. Grup II-III ve IV'de sırasıyla 6(%31), 6(%54) ve 4(%100)'dür. İAB değeri yüksek olan olgularda mortalite halen oldukça yüksek seyretmektedir. Bizim çalışmamızda mortalitenin %38 olduğu gözlendi. Artan intra-abdominal basınca göre yapılan gruplarda mortalitenin ve 50 mmHg üzeri Filtrasyon Gradienti (FG) değerinin anlamlı olduğu gözlenirken; 70mmHg altındaki ortalama arteryal basıncı (OAB) değerinin, 60 mmHg altı abdominal perfüzyon basıncı(APB) değerinin, 5 mmol/l ve üzeri laktat değerinin, trombosit sayısına göre trombositopeni ya da trombositoz durumunun, HCO3 düzeyi düşüklüğünün, pH'ya göre asit pH değerlerinin gruplar arasında anlamlı bir farklılık yaratmazken sadece mortalite üzerine etkisinin anlamlı bir farklılık göstermiştir. 50 mmHg altındaki değerler aynı zamanda mortalite üzerindede anlamlı farklılık göstermiştir. Değerlendirilen diğer hemogram biyokimya ve koagulasyon değerlerinden ALT, AST, Total Bilirubin, BUN, kreatinin, Na, K, HCO3,WBC, nötrofil yüzdesi, RBC, Hct, İNR değerleri incelendiğinde gruplar arasında ve mortalite üzerinde anlamlı ilişki saptanmamıştır.

Sonuç: Biz intraabdominal basıncın ölçülmesinin yanında Laktat, HCO3 ve trombosit değerlerinin oluşabilecek mortaliteyi tahmin etmekte; OAB, APB ve FG değerlerinin de hem mortaliteyi tahmin etmekte hem de özellikle sıvı restitüsyonunda tedaviyi yönlendirmesi açısından belirlenerek intra-abdominal basınç gibi sık aralıklarla takip edilmesi gerektiğini düşünmekteyiz.

Anahtar Kelimeler: İntraabdominal basınç, abdominal perfüzyon basıncı, filtrasyongradienti, mortalite, prospektif klinik çalışma.

Abstract:
Objective: Intraabdominal Hypertension is defined as the 12mm-Hg pressure over the intraabdominal pressure for any reason.It is grouped; Stage I, 12-15 mmHg; Stage II, 16-20 mmHg; Stage III, 21 -25 mmHg and Stage IV, 25 mmHg and above. Abdominal Compartment Syndrome (ACS) is defined as an increase in intra-abdominal pressure above 20 mmHg with organ function abnormality or insufficiency.It is very important to diagnose abdominal hypertension before it progresses to ACS with high mortality and morbidity. The diagnosis of abdominal hypertension is possible with good knowledge of the pathophysiology and clinical suspicion. Diagnosis is made by measuring intra-abdominal pressure from patients with having risk factors and physical examination findings.  Many direct or indirect methods of measurement have been described and nowadays gold standard is transvezical measurement method. In this study, we aimed to prospectively investigate the effect of increased intraabdominal pressure on the outcome of the disease and on the resultant by analyzing hemodynamic and physiopathological variables in cases with high intraabdominal pressure values.
Material/ Methods: After the approval of the Health Sciences University İzmir Bozyaka Training and Research Hospital Local Ethics Committee ,forty-four cases which were hospitalized between May 2016 and April 2017 with intraperitoneal and retroperitoneal surgical pathologies in Health Sciences University İzmir Bozyaka Training and Research Hospital General surgery clinic measured by transvezical measurement method  abdominal pressure of 12 mmHg (16.3 cmH2O) and above were included in the study.  According to increasing intra-abdominal pressures, cases were divided into 4 groups, according to whether they had mortality or not cases were divided 2 groups. Changes of parameters reflecting physiopathological and hemodynamic changes according to the groups and the effect on mortality were evaluated prospectively.
Results: There was no significant difference between the demographic characteristics of the patients in both groups such as age, gender, body mass index. The number of cases that developed mortality was 17 (38.6%) and grouping according to increasing intraabdominal press ıt was 1 case  (10%) in group I. In groups II-III and IV, 6 (31%), 6 (54%) and 4 (100%) respectively.  Mortality is still quite high in cases with high IAP values.  In our study mortality was observed to be 38%. While mortality and 50-mmHg and below Filtration Gradient (FG) values were significant in the groups according to the increased intraabdominal pressures; the mean arterial pressure (MAP) value below 70 mmHg, abdominal perfusion pressure (APB) value below 60 mmHg, 5 mmol/l and over the lactate value, thrombocytopenia or thrombocytosis by the number of platelets, the low level of HCO3, the acid pH values according to pH did not make a significant difference between the groups, but only showed a significant difference in the effect on mortality. Values below 50 mmHg for the filtration gradient also showed a significant difference on mortality. Other hemogram biochemistry and coagulation values evaluated when ALT, AST, Total Bilirubin, BUN, creatinine, Na, K, HCO3, WBC, neutrophil percentage, RBC, Hct and INR values were examined, no significant relation was found between the groups and mortality.
Conclusion:  Because of lactate, HCO3 and platelet values predict mortality,MAP, APB and FG values both predict mortality and especially in terms of directing treatment in liquid resuscitation, these parameters should be followed up at frequent intervals such as intraabdominal pressure.
Key words: Intraabdominal pressure, abdominal perfusion pressure, filtration gradient, mortality, prospective clinical study.