Aktinik keratoz, intraepidermal karsinoma ve invaziv skuamöz hücreli karsinoma klinik varyantlarında dermatoskopik özellikler ve dermatopatolojik korelasyonları
Dermatoscopic findings and dermatopathological correlates in clinical variants of actinic keratosis, bowen's disease and squamous cell carcinoma
Yazar: PELİN ERTOP
Danışman: PROF. DR. CENGİZHAN ERDEM
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Aktinler = Actins ; Dermoskopi = Dermoscopy ; Karsinoma = Carcinoma ; Karsinoma-yassı hücreli = Carcinoma-squamous cell ; Keratoz = Keratosis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Patoloji = Pathology

Özet:
Melanoma dışı deri kanserleri insanlarda en sık görülen kanser türüdür ve keratinosit kökenli deri tümörleri arasında yer alan aktinik keratoz (AK), Bowen hastalığı (BH) ve skuamöz hücreli karsinomanın (SHK) görülme sıklığı giderek artmaktadır. AK, BH, SHK'nin dermatoskopik bulguları ve bu dermatoskopik bulguların dermatopatolojik korelasyonuna ilişkin sınırlı sayıda çalışma vardır. Araştırmamızın temel amacı AK, BH ve SHK'nin dermatoskopik özelliklerini değerlendirmek, dermatoskopik bulguların dermatopatolojik korelasyonlarını araştırmak, ikincil amacı ise, hastaların demografik özelliklerini incelemekti.
Çalışmamıza Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı'na başvuran, klinik ve dermatoskopik inceleme ile ön tanılarda AK, BH, KA ve SHK düşünülen ve patoloji sonucu bu tanılardan biriyle uyumlu gelen 169 hasta ve 242 lezyon alındı. Hastaların demografik özellikleri; lezyonların dermatoskopik ve dermatopatolojik bulguları retrospektif ve prospektif olarak değerlendirildi. 
Hastaların tanı yaş ortalamaları 69,1 ve E/K oranı 1,7'ydi. Çalışmada çok sayıda lezyonu incelenen hastaların öyküsünde fototerapi, KLL tanısı ve hidroksiüre kullanımı vardı. 
Dermatoskopik özellikler değerlendirildiğinde, keratinosit kökenli tümörlerde vertikal büyümenin ve dermal invazyonun göstergeleri olabilen damar varlığı, keratin, santral keratin, kan damlacıkları, ülserasyon ve iplik belirtisinin AK tanısından uzaklaştıran bulgular olduğu görüldü.  Literatür ile uyumlu şekilde diffüz, kümesel ya da çizgisel düzenlenme gösteren nokta ve yumak damar varlığının, kahverengi yapısız alan ve skuamın BH tanısını desteklediği saptandı. 
Polimorf damar paterni, odaklanmamış, düz, eğik, kıvrımlı ve ilmik damarlar, ülserasyon, iplik belirtisi, kan damlacıkları, keratin, santral keratin, beyaz yapısız alan, sarı-turuncu ve pembe-kırmızı yapısız alan varlığının tanıyı SHK yönünde desteklediği görüldü. SHK'de dermatoskopik bulgular, diferansiasyon derecesine göre karşılaştırıldığında, eğik ve sarmal damarın az diferansiye tümörlerde, santral keratin ve radyal düzenlenme gösteren damarların da iyi diferansiye tümörlerde istatiksel olarak anlamlı şekilde daha fazla olduğu görüldü.
AK'de görülen beyaz halkaların infundibular epitelde hiperkeratoz ve keratin tıkaçları; SHK'de görülen beyaz halkaların, keratin ile dolu foliküler infundibulumlar sonucu oluştuğu izlendi. 
Beyaz yapısız alanın, SHK'de periferde intakt epidermis altından lateral yayılım gösteren buzlu cam görünümünde geniş sitoplazmalı neoplastik skuamoz hücrelerdeki keratine, AK'deki sarı-beyaz yapısız alanın ise korneum katmanında  akrotrikium üzerinde ortokeratoz, atipik epidermis üzerinde parakeratoz şeklinde bulunan keratin katmanının yoğunlaşmasına bağlı olduğu görüldü. 
AK'de görülen dört-nokta klodlarının dermatopatolojik karşılığının foliküler infundibulumda horizontal düzeyde birbirini izleyen hiperkeratoz ve parakeratoz katmanları olabileceğinin görülmesi daha önce bildirilmemiş yeni bir bulgu olarak karşımıza çıktı. 
BH'de lineer dizilimli kahverengi noktaların dermatopatolojik karşılığının papillalarda retelere paralel uzanan, üzerindeki suprapapiller alanların inceldiği melanofajlar olduğunun saptanması, daha önce bildirilmemiş bir diğer yeni bir bulgu olarak karşımıza çıktı.   
Araştırmamızda daha önce bildirilmemiş bir başka bulgu da, bir olguda alt dudakta orta derecede diferansiye ülsere SHK'de gördüğümüz dört-nokta klod oluşumları idi. Dört-nokta klodların dermatopatolojik olarak folikül yapısındaki değişiklikler sonucunda oluştuğu düşünülmektedir. Folikül yapısının bulunmadığı dudakta saptadığımız dört-nokta klodların ise, keratin ile dolu neoplastik skuamöz hücrelerin kıl folikülü şeklinde invazyon yapması sonucu oluştuğunu gözlemledik. 
Sonuç olarak AK, BH ve SHK'nin dermatoskopik özellikleri ve bu özelliklerin dermatopatolojik korelasyonlarının karşılaştırıldığı bu araştırmada, daha önce literatürde bu konularda tanımlanan bulgulara ek olarak, bazı dermatoskopik bulguların yeni dermatopatolojik karşılıkları tanımlanmıştır.
Özellikle pigmentsiz lezyonlarda, spesifik bir tanıya ulaşılamadığı durumlarda, dermatoskopik bulguların dermatopatolojik karşılığının bilinmesi, dermatoskopik paternlerin ve ipuçlarının, anlamlı düzeyde yorumlanmasına yardımcı olmaktadır. Araştırmamızda elde ettiğimiz bulguların, AK, BH ve SHK'nin dermatoskopisinin derinliğine kavranabilmesine katkıda bulunacağını ve ilerde bu konu ile ilgili yapılacak çalışmalara yeni bakış açıları getireceğini düşünmekteyiz.

Abstract:
Non-melanoma skin cancer is the most common malignancy in human beings and incidence of actinic keratosis (AK), Bowen's disease (BD) and squamous cell carcinoma (SCC) is progressively increasing worldwide. There are limited number of studies regarding the dermatoscopic features and dermatopathological correlations of AK, BD and SCC. The primary objective of this study was to evaluate dermatoscopic features of AK, BD and SCC and compare with dermatopathological correlates; secondary objective was to analyze patients' demographics.
Our study included 242 lesions from 169 patients who have visited the outpatient department of the Ankara University Faculty of Medicine, Department of Skin and Venereal Diseases, of which both preliminary and definitive pathological diagnosis were compatible with AK, BD, keratoacanthoma and SCC. Demographical characteristics of patients and dermatoscopic and dermatopathological findings of lesions were evaluated both retrospectively and prospectively.
Mean age of patients when diagnosed was 69,1 and male to female ratio was 1,7. The patients who had multiple lesions had history of phototherapy, chronic lymphocytic leukemia and hydroxyurea usage.
Dermatoscopical evaluations figured out that presence of vessels, ulceration, fiber sign, keratin mass, central keratin and blood spots which may reflect vertical growth and dermal invasion, lessens the probability of a lesion being AK. In line with the previous literature, dotted or coiled vessels arranged randomly, linear or in clusters, scale, and brown structureless were significantly associated with BD.  
Presence of polymorphous vessel pattern, unfocused, straight, curved, serpentine, and looped vessels, ulceration, fiber sign, blood spots, keratin, central keratin, white structureless, yellow-orange structureless and pink-red structureless increased the probability of a lesion being SCC. When dermatoscopic findings of SCC were compared in accordance with differentiation, curved and helical vessels were shown to be associated with poorly differentiated tumors, whereas central keratin and radial arrangement of vessels favored well differentiation significantly.
In our study white circles in AK correlated with keratin plugs and hyperkeratosis in infundibular epidermis and white circles in SCC correlated with keratin filled follicular infundibula.
White structureless in well-differentiated SCC corresponded to keratin in neoplastic squamous cells with broad eosinophilic cytoplasm and ground-glass appearance which were laterally spreading beneath normal epidermis, whereas yellow-white structureless in AK corresponded to concentrated keratin in corneal layer as parakeratosis overlying dysplastic epithelium and as orthokeratosis over acrotrichia. 
We found that dermatopathological correlate of four-dot-clods in AK was horizontally arranged alternating hyperkeratotic and parakeratotic corneal layer in follicular infundibula, a feature that hasn't been reported before. 
Another dermatopathological correlation that has not been previously reported was linear arrangement of brown dots in BD due to melanophages in papillary dermis extending parallel to rete ridges and thin suprapapillary epidermis above the melanophages.
In our study another finding that has not been identified before was four-dot-clod pattern in moderately differentiated ulcerated SCC of the lower lip. It is believed that four-dot-clod pattern is associated with sequence of events in follicular structures. Our observation of four-dot-clods on the lower lip where follicular structures are not seen was due to neoplastic squamous cells filled with keratin generating a follicular epithelium-like invasion.
In this study where dermatoscopic findings of AK, BD, SCC and their dermatopathological correlates were evaluated, we defined new dermatoscopic-dermatopathologic correlations in addition to previously described ones in the literature. 
Especially in non-pigmented lesions when a final diagnosis cannot be established, knowledge of dermatopathology and correlation with dermatoscopic findings may help interpreting dermatoscopic patterns and clues at a significant level. We believe that the findings obtained in our study will contribute to have a good grasp of dermatoscopy of AK, BD, SCC and create a new point of view for the future studies.