Laparoskopik kolesistektomi operasyonlarında, remifentanil ve deksmedetomidin infüzyonlarının intraoperatif hemodinamik parametreler, anestezi derinliği, derlenme ve postoperatif analjezi ihtiyacı açısından karşılaştırılması
Comparison of remifentanil and dexmedetomidine infusions in terms of intraoperative haemodynamic parameters, recovery from anesthesi̇a depth of anesthesia and postoperative analgesia in laparoscopic cholecystectomy operations
Yazar: ÖZLEM GÜNGÖR UZUNOĞLU
Danışman: UZMAN EMİNE DİNÇER
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Deksmedetomidin = Dexmedetomidin ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Kolesistektomi = Cholecystectomy ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Remifentanil = Remifentanil ; Tramadol = Tramadol

Özet:
Amaç: Günümüzde laparoskopik cerrahi girişimlerde en sık kullanılan anestezi yöntemi genel anestezidir (volatil anestezik + kısa etkili opioid). Genellikle volatil anestezik ile birlikte intravenöz opioid olan remifentanil kullanılmaktadır. Remifentanil kısa yarılanma ömrü (yaklaşık 9 dk), postoperatif analjeziye katkı sağlamaması nedeniyle, opioid olmayan ve uzun etki süreli deksmedetomidin ile kıyaslanmıştır. Opiod ajanlara bağlı istenmeyen etkilerin oluşumu nedeniyle güncel anestezi yaklaşımlarına göre opiod sıfır doz veya minimal doz tavsiye edilmektedir. Dolayısıyla deksmedetomidin volatil anestezik ajan ile birlikte kullanılarak minimal veya sıfır doz anestezi yaklaşımı uygulanmaya çalışılmıştır.
Bu çalışma ile amaçlanan laparoskopik kolesistektomi operasyonlarında, remifentanil ve deksmedetomidini intraoperatif hemodinamik parametreler, anestezi derinliği, derlenme ve postoperatif analjezi ihtiyacı açısından karşılaştırarak, deksmedetomidinin remifentanile alternatif olup olamayacağını gözlemlemektir.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız prospektif randomize kontrollü olarak planlandı. Etik kurul onayı alındıktan sonra yazılı onamları alınan, ASA I-II, 18–65 yaşları arasında elektif operasyon planlanan 60 olgu yazı-tura randomizasyon yöntemiyle Grup Rem (n=30) ve Grup Dex (n=30) olarak 2 gruba ayrıldı. Ameliyathaneye alınan hastalara standart DII ve V5 derivasyonunda EKG, non-invaziv kan basıncı ve periferik oksijen satürasyonu (sPO₂) ve BİS ölçümü yapıldı. Hastalara, elektif cerrahiden 30 dk önce 2 mg iv midazolam premedikasyonu uygulandı. Grup Dex'e 1 mcg/kg/10 dk deksmedetomidin ve grup Rem'e aynı volüm ve hızda serum fizyolojik infüze edildi. İnfüzyonlar sonrasında
genel anestezi indüksiyonu için sırayla; fentanil (1-2 mcg/kg), propofol (1-2,5 mg/kg), ve roküronyum (0,6 mg/kg) uygulandı. Anestezi idamesi intravenöz anestezi ve desflurane ile sağlanarak %50 O₂ ve %50 hava olacak şekilde oksijen-hava karışımı kullanıldı. Olguların kalp hızı, sistolik, diyastolik ve ortalama arter basınçları, periferik oksijen satürasyonu, BİS skoru, hastanın ameliyat masasına gelişi sonrası baz değer olarak kabul edildi. İlaçların ön yükleme dozları öncesi ve sonrası, indüksiyon öncesi ve sonrası, entübasyon sonrası, cerrahi insizyon sonrası beşer dk aralıklarla 3 ölçüm, ardından on beşer dk aralıklarla ölçümler yapıldı ve ekstübasyon sonrası 30 dk boyunca takip edildiler. Genel anestezi süresince KTA<45/dk olduğunda; atropin 0,5 mg iv olarak uygulanmasına karar verildi. Hastalara uyanmadan önce anestezi bitimine yarım saat kala; postoperatif analjezi amacıyla 1gr parasetamol ıv ve 20 mg tenoksikam uygulanması planlandı. Hastalar cerrahi bitiminde uyandırılarak post-anestezi bakım ünitesine (PABÜ) alındı ve MAS>9 olduğunda servise nakledildiler. Postoperatif 24 saat boyunca hastaların ağrı skorlaması için VAS kullanıldı ve VAS>3 olduğunda analjezik tedavi protokolü uygulandı (tramadol, parasetamol, tenoksikam).
Bulgular: Hemodinamik parametreler açısından 2 grupta da hemodinamik parametreler açısından düşüş meydana gelirken, istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilememiştir. Postoperatif VAS skoru ve ek analjezik ihtiyacı açısından karşılaştırılan gruplar arasında ise grup Dex'de anlamlı olarak daha düşük VAS seviyeleri tespit edildi. BİS skorları açısından da Dex grubunun daha düşük seyrettiği tespit edildi. Ekstübasyon ve postoperatif derlenme açısından istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilememiştir.
Sonuç: Laparoskopik kolesistektomilerde deksmedetomidinin; intraoperatif hemodinamik parametreleri olumsuz olarak etkilemediği, yeterli anestezi derinliği sağladığı ayrıca postoperatif derlenme süresini olumsuz etkilemediği ve postoperatif dönemde tramadol ihtiyacını azaltarak opioide bağlı yan etkileri azalttığı tespit edilmiştir. Böylece deksmedetomidinin remifentanile alternatif olabileceği, intraoperatif daha fazla
kullanıma girmesi gerektiği ve daha fazla randomize, kontrollü, prospektif çalışmaya ihtiyaç olduğu kanısındayız.
Anahtar Kelimeler: BİS monitorizasyonu, deksmedetomidin, laparoskopik kolesistektomi, postoperatif analjezi, remifentanil, tramadol.

Abstract:
Aim: General anesthesia (combination of volatile anesthetic and short-acting opioid) is the most used method in laparoscopic applications today. From intravenous anesthetics, usually in combination with a volatile anesthetic, remifentanil, which has a short half-life (half-life of about 9 minutes) and does not contribute to postoperative analgesia, has been compared to non-opioid and long-acting dexmedetomidine. Due to the side effects of opioid agents, the use of opioids at zero or minimal doses is recommended in recent anesthesia approaches.
The aim of this study was to compare the effects of remifentanil and dexmedetomidine on intraoperative hemodynamic parameters, depth of anesthesia and postoperative analgesia in laparoscopic cholecystectomy operations and to observe whether dexmedetomidine can be an alternative to remifentanil
Method: Our study was planned as a prospective randomized controlled study. After the approval of the ethics committee, 60 ASA I-II cases scheduled for elective surgery between the ages of 18-65 were randomly divided into the provincial group as Group Rem (n = 30) and Group Dex (n = 30). ECG showing standard DII and V5 derivations, non-invasive blood pressure and peripheral oxygen saturation (sPO2) were monitored and BIS score was measured in patients who were taken into the operating room. 2 mg iv midazolam was administered as a premedication 30 minutes before elective surgery. Group Dex was given dexmedetomidine 1 mcg / kg / 10 min and group Rem was given physiological saline at the same volume and rate. After the infusions, propofol (1-2,5 mg / kg), fentanyl (1-2 mcg / kg) and rocuronium (0,6 mg / kg) were administered for
xii
general anesthesia induction. Maintenance of anesthesia was provided with intravenous anesthetic agent, desflurane, and oxygen-air mixture with 50% O2 and 50% air. Heart rate, systolic, diastolic and mean arterial pressures, peripheral oxygen saturation, and BIS score measured after the patients came to the operating table were accepted as the baseline values of the patients. Hemodynamic parameters and BIS score were measured before and after the preloading doses of the drugs, before and after induction and after intubation. Then, after the surgical insicion, 3 measurements were made at 5-minute intervals, followed by measurements at 15-minute intervals throughout the surgery, and monitoring continued for 30 minutes after extubation. When KTA is <45 / min during general anesthesia; 0,5 mg iv atropine was administered. Half an hour before the patients are scheduled for extubation; 1 gr paracetamol iv and 20 mg tenoxicam were given. The patients were awakened at the end of the surgery and transferred to the post-anesthesia care unit (PACU) and when the patients reached MAS> 9, they were transferred to the service. VAS was used for pain scoring and when VAS was> 3, analgesic treatment protocol was applied.
Results: Hemodynamic parameters decreased in both groups, however this decrease was not statistically significant between the groups. When compared in terms of postoperative VAS score and additional analgesic requirement, significantly lower VAS levels were found in the Dex group. BIS scores were found to be significantly lower in the Dex group. Extubation and postoperative recovery were not found statistically significant between the two groups.
Conclusion: We believe that, in laparoscopic cholecystectomies, dexmedetomidine does not adversely affect intraoperative hemodynamic parameters, provides sufficient depth of anesthesia, reduces the need for tramadol in the postoperatiferative period and can be an alternative to remifentanil so that it reduces opioid side effects. In addition, dexmedetomidine should be used more widely
xiii
intraoperatively and more randomized prospective controlled studies should be done on this subject.
Keywords: BIS monitoring, dexmedetomidine, laparoscopic cholecystectomy, postoperatiferative analgesia, remifentanil, tramadol,