Laparoskopik kolesistektomilerde remifentanil ve deksmedetomidinin intraoperatif hemodinamik parametreler, cerrahi stres yanıt ve postoperatif tramadol tüketimine etkisinin karşılaştırılması
Comparison of the effects of remifentanil and dexmedetomidine on intraoperative hemodynamic parameters, surgical stress response and postoperative tramadol consumption in laparoscopic cholecystectomies
Yazar: ÖMER FARUK KÖSEOĞLU
Danışman: UZMAN SEHER SEVİN BAYRAKTARKATAL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Gaziosmanpaşa Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Deksmedetomidin = Dexmedetomidin ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Kolesistektomi = Cholecystectomy ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Remifentanil = Remifentanil ; Tramadol = Tramadol

Özet:
Laparoskopik Kolesistektomilerde Remifentanil ve Deksmedetomidinin İntraoperatif Hemodinamik Parametreler, Cerrahi Stres Yanıt ve Postoperatif Tramadol Tüketimine Etkisinin Karşılaştırılması 
Amaç: Laparoskopik kolesistektomi operasyonlarında tüm dünyada sıklıkla genel anestezi (volatil anestezik + kısa etkili opioid) uygulanmaktadır. Kısa etkili (yarılanma ömrü yaklaşık 9 dk) opioid olarak en sık tercih edilen remifentanilin postoperatif analjeziye katkı sağlamadığı görülmektedir. Ayrıca opioidlerin özellikle gastrointestinal cerrahide başta olmak üzere birçok olumsuz etkilerinin zaman içinde görülmüş olması anestezistleri non-opioid ajanlara yönlendirmiştir. Bu non-opioid ajanlar içinde uygun dozlarda solunum depresyonu yapmayan yoğun bakımlarda sık kullanılan deksmedetomidin ön sırayı almaktadır. Bu çalışmanın amacı; deksmedetomidin ve remifentanilin intraoperatif hemodinami, cerrahi stres yanıta etkileri ve postoperatif tramadol ihtiyacına olan etkilerini karşılaştırarak, deksmedetomidinin remifentanil için bir alternatif olup olamayacağını gözlemlemektir. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız randomize, kontrollü ve prospektif olarak planlandı. Etik kurul onayı alındıktan sonra yazılı onamları alınan, ASA I-II, 18–65 yaşları arasında elektif operasyon planlanan 70 olgu yazı-tura randomizasyon yöntemiyle Grup Rem (n=35) ve Grup Dex (n=35) olarak 2 gruba ayrıldı. Ameliyathaneye alınan hastalara standart DII ve V5 derivasyonunda EKG, non-invaziv kan basıncı ve periferik oksijen satürasyonu (sPO2) monitörizasyonu yapıldı. Çalışmamızda tek ve aynı araştırmacı tarafından, uygun ve doğru olarak hazırlanan aynı volümde ve dozda ilaçlar, genel anestezi indüksiyonu öncesi ve 2 mg iv midazolam premedikasyonu sonrasında; grup Dex'e 1 mcg/kg/10 dk deksmedetomidin ve grup Rem'e hasta kilosu÷4 ml/kg/10 dk serum fizyolojik infüze edildi. İnfüzyonlar sonrasında genel anestezi indüksiyonu için Propofol (1-2,5 mg/kg), Fentanil (1-2 mcg/kg) ve Roküronyum (0,6 mg/kg) uygulandı. Anestezi idamesi total intravenöz anestezi (TİVA) ile sağlanarak FiO2:0.40 olacak şekilde oksijen-hava karışımı kullanıldı. Anestezi idamesini için kullanılan TİVA uygulamasında; grup Rem'de propofol (50-200 mcg/kg/dk) ve remifentanil (0,5-20 mcg/kg/dk), Grup Dex'de ise propofol (50-200 mcg/kg/dk) ve deksmedetomidin (0,5 mcg/kg/saat) kullanıldı. Her iki gruptaki hastaların intraoperatif SKB, DKB, OAB, KTA, sPO2, PetCO2 değerlerleri 5 dakikada bir ölçülerek kayıt edildi. Hastalarda oluşan cerrahi stres yanıtı değerlendirebilmek için preop sabah 06:00'da, pnömoperiton 10. dakikasında ve postop 24. saatte glukoz, insülin, kortizol ve C-reaktif protein (CRP) çalışıldı. KTA >120/dk olduğunda Esmolol 10 mg iv ve KTA<45/dk olduğunda Atropin 0,5 mg iv olarak uygulanmasına karar verildi. Cerrahi bitimine yakın (cilt altı sütürlerine geçildiğinde) hastaya, 50 mg deksketoprofen trometamol iv ve 1000 mg Parasetamol iv uygulandı. Hastalar cerrahi bitiminde uyandırılarak post-anestezi bakım ünitesine (PABÜ) alındı. Hastalar Modifiye Aldrete Skoru ≥ 9 olduğunda servise gönderildi. Ameliyattan bir gün önce hastalara tanıtılmış olan ve ameliyat sonrası dönemde ağrıları için kullanacakları hasta kontrollü analjezi cihazı (HKA) dozu tramadol 5 mg/ml, 0,15 mg/kg bolus, 30 dk kilit süresi olacak şekilde hazırlanarak hastalara verildi. Postoperatif takip için hastaların 1., 4., 8., 12., 24. saatlerdeki ağrı durumları sorgulandı. Ağrı skorlaması için Dinamik Vizüel Analog Skala (VASd) (ıkınma, öksürme vb. sonrası hissedilen ağrı; 0: ağrı yok, 10: dayanılmaz ağrı) kullanıldı. VASd skoru ≥4 olan hastalara 50 mg iv deksketoprofen trometamol, bulantı-kusma şikayeti olan hastalara iv ondansetron 4 mg yapılması planlandı. Tüm veriler kayıt edilip çalışma sonunda, remifentanil ve deksmedetomidinin intraoperatif hemodinamik açıdan farkları, cerrahi stres yanıta etkileri ve postoperatif tramadol tüketimine olan etkileri karşılaştırıldı.

Bulgular: Hemodinamik parametrelerden SKB, DKB, OAB, KTA başlangıç ve cerrahi insizyon 1. dakika haricinde kayıt edilen diğer zamanlarda grup Dex'de grup Rem'e göre anlamlı olarak düşük bulundu. Cerrahi stres yanıt için çalışılan kan tetkilerinde grup Rem'de pnömoperiton 10. dakikadaki glukoz değerinin grup Dex'e göre anlamlı olarak daha düşük bulunmasının haricinde gruplar arasında anlamlı fark görülmedi. Postoperatif VASd skoru, tramadol tüketimi ve ek analjezik ihtiyacı grup Dex'de grup Rem'e göre daha düşük bulundu.  
Sonuç: Laparoskopik kolesistektomilerde deksmedetomidinin; intraoperatif hemodinamik parametreleri olumsuz olarak etkilemediğini, hastaların postoperatif dönemde tramadol ihtiyacını azaltarak bu dönemi daha ağrısız ve konforlu geçirmelerini sağladığını, böylece remifentanile alternatif olabileceğini düşünüyoruz. Deksmedetomidinin intraoperatif rutin kullanıma girebilmesi için daha fazla randomize, kontrollü, prospektif çalışmaya ihtiyaç olduğu kanısındayız. 

 
Anahtar Kelimeler: laparoskopik kolesistektomi, cerrahi stres yanıt, postoperatif analjezi, deksmedetomidin, remifentanil, hasta kontrollü analjezi, tramadol

Abstract:
Comparison of Intraoperative Hemodynamic Parameters, Surgical Stress Response and Postoperative Tramadol Consumption of Remifentanil and Dexmedetomidine in Laparoscopic Cholecystectomy

Aim: General anesthesia (volatile anesthetic + short-acting opioid) is frequently applied in laparoscopic cholecystectomy operations all over the world. The short-acting (half-life time about 9 min) opioid is the most commonly used remifentanil, which appears to have failed to provide postoperative analgesic supplementation. In addition, many negative effects of opioids, especially in gastrointestinal surgery, have been seen over time, leading to anesthetists to non-opioid agents. Among these non-opioid agents, dexmedetomidine is commonly used in intensive care units that do not have respiratory depression at appropriate doses. The purpose of this study is; observing that dexmedetomidine can be an alternative for remifentanil by comparing the effects of dexmedetomidine and remifentanil on intraoperative hemodynamics, surgical stress response and postoperative tramadol needs.

Materials and Methods: Our study was randomized, controlled and prospectively planned. ASA I-II, 70 patients who underwent elective operation between the ages of 18-65 who were given their written approval after the approval of the ethics committee were divided into 2 groups as Group Rem (n = 35) and Group Dex (n = 35). ECG (standard DII and V5 lead), non-invasive blood pressure and peripheral oxygen saturation (sPO2) monitoring were performed in the patient's at operating room. In our study, drugs of the same volume and dose prepared by one and the same investigator appropriately and correctly, before general anesthesia induction and after 2 mg iv midazolam premedication; Group Dex was infused with 1 mcg / kg / 10 min dexmedetomidine and group Rem was administered saline patient weight÷ 4 ml / kg / 10 min saline. Propofol (1-2.5 mg / kg), fentanyl (1-2 mcg / kg) and rocuronium (0.6 mg / kg) were administered for induction of general anesthesia after infusions. Anesthesia administration was achieved by total intravenous anesthesia (TIVA), using oxygen-air mixture of FiO2: 0.40. In TİVA application used for anesthesia administration; (50-200 mcg/kg/min) and remifentanil (0.5-20 mcg/kg/min) in group Rem, propofol (50-200 mcg/kg/min) and dexmedetomidine (0,5 mcg/kg/h) was used. Intraoperative SKB, DBP, OAB, KTA, sPO2, and PetCO2 values of patients in both groups were recorded every 5 minutes. Blood glucose, insulin, cortisol, and C-reactive protein (CRP) were studied preop morning at 6:00, 10 minutes in the pneumoperitoneum, and 24 hours postop in order to evaluate the surgical stress response in the patients. It was decided Esmolol 10 mg iv when KTA> 120 / min and Atropine 0.5 mg iv when KTA <45 / min. Near the end of the surgery (at subcutaneous sutures), the patient was administered 50 mg dexketoprofen trometamol iv and 1000 mg paracetamol iv. Patients were awakened at the end of surgery and taken to the post-anesthesia care unit (PACU). Patients with Modified Aldrete Score ≥ 9 were sent to the service. Patient-controlled analgesia device (PCA), which was introduced to the patient one day before the operation and used for pain at the post-operative period, was made ill with tramadol 5 mg/ml, 0.15 mg/kg bolus, 30 minutes lock time. Pain status at the 1st, 4th, 8th, 12th, 24th hours of the patients was questioned for postoperative follow-up. For pain scoring, Dynamic Visual Analogue Scale (VASd) (pain felt after coughing, after straining, 0: no pain, 10: unbearable pain) was used. VASd score ≥4 patients were planned to be treated with iv dexketoprofen trometamol 50 mg iv and ondansetron iv 4 mg with nausea and vomiting. At the end of the study, all the data were recorded and the effects of remifentanil and dexmedetomidine on intraoperative hemodynamic differences, surgical stress, and postoperative tramadol consumption were compared.

Results: Hemodynamic parameters (SBP, DBP, MAP, minute heart rate) were found to be significantly lower in group Dex compared to group REM at other time points recorded except for the beginning and the after 1 minute surgical incision. There was no significant difference between the groups (except for the glucose value at 10th minute of pneumoperitoneum in group Rem was significantly lower than that of group Dex) in the blood tests for the surgical stress response. Postoperative VASd score, tramadol consumption and additional analgesic requirement group were found to be lower in Dex than in the group Rem.

Conclusion: Dexmedetomidine in laparoscopic cholecystectomy; do not adversely affect the intraoperative hemodynamic parameters, we think that the patients will have less pain and comfort during the postoperative period by reducing the need for tramadol, so that they may be an alternative to remifentanil. We believe that more randomized, controlled, prospective study is needed to allow intraoperative routine use of dexmedetomidine.



Key Words: laparoscopic cholecystectomy, surgical stress response, postoperative analgesia, dexmedetomidine, remifentanil, patient controlled analgesia, tramadol