İmmün yetmezlikli hastalarda invazif fungal enfeksiyon gelişimindeki risk faktörlerinin retrospektif değerlendirilmesi
Evaluation of risk factors in the development of invasive fungal infections in immunosupressive patients retrospectively
Yazar: ONUR ÖZALP
Danışman: PROF. DR. AYŞE HANDE ARSLAN
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Dahili Tıp Bilimleri Bölümü / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı / Enfeksiyon ve Klinik Mikrobiyoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases ; Mikrobiyoloji = Microbiology
Dizin: Enfeksiyon = Infection ; Mantar hastalıkları = Mycoses ; Mantarlar = Fungi ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Risk faktörleri = Risk factors ; İmmün sistem = Immune system ; İmmün yetmezlik = Immun deficiency

Özet:
İmmünsüpresif hastalarda invazif fungal enfeksiyon (İFE) görülme sıklığı giderek artmaktadır. Çalışmamızın amacı hematolojik maligniteli ve non-hematolojik immünsüpresif hasta gruplarında saptanan invazif fungal enfeksiyon tiplerini ve dağılımını karşılaştırmak; invazif fungal enfeksiyon gelişiminde olası risk faktörlerini saptamak; mortaliteyi değerlendirmek; altta yatan hastalıkları karşılaştırmaktır.
Bu retrospektif çalışmaya, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi'nde 01 Ocak 2012 ve 1 Nisan 2014 tarihleri arasında İFE tanısı almış, 84 erişkin hasta dahil edildi. Vakaların tanımlanması ve sınıflandırılmasında European Organization for Research and Treatment of  Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) konsensus grubunun yeniden gözden geçirilmiş kriterlerine göre yapıldı. Bu kriterlere göre endemik mikozlar haricinde olan İFE olguları; "kanıtlanmış" (proven), "olası" (probable), "mümkün" (possible) şeklinde üç grupta değerlendirildi. Elde edilen tüm veriler Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®) 11 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA®) sistemine aktarıldı. Değişkenlerin karşılaştırılmasında Pearson Ki-Kare testi ve Mann-Whitney U testi kullanıldı. Tüm analizlerde istatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.
Olguların dağılımı; kanıtlanmış İFE (58/84, %69), olası İFE (12/84, %14.2), mümkün İFE (14/84, %16.6) olarak tespit edildi. Kanıtlanmış İFE olgularının %91.3'ü (53/58) invazif kandidiyazis (52 kandidemi ve 1 kandidal mediastinit), %5.1'i (3/58) ise PA olarak saptandı. Ayrıca iki ayrı olguda nazofaringeal invazif fungal tutulum (1/58, %1.7) ve kolonda invazif fungal tutulum (1/58, %1.7) belirlendi. Olası ve mümkün İFE hastalarının hepsi (26/26, %100) PA olarak saptandı. Bilinen İFE risk faktörleri olan immünsüpresif tedavi kullanımı, renal replasman tedavisi ihtiyacı, mekanik ventilasyon ihtiyacı, santral venöz kateter mevcudiyeti, üriner kateter mevcudiyeti, GİS kateter mevcudiyeti, mukozit/diyare/ileus hikayesi, malnutrisyon, kan ürünü transfüzyonu, bakteriyel enfeksiyon, antibakteriyel tedavi, hastane ve yoğun bakım yatış süreleri, nötropeni süresi tüm hastalarda irdelendi. Hematolojik malignite ve non-hematolojik immünsüpresif gruplar arasında, immünsüpresif tedavi kullanımı ve nötropeni süresi istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Bunun dışındaki parametreler için iki grup arasında anlamlı fark bulunamadı (p<0.05); bu faktörlerin her iki grubu da etkileyen ortak risk faktörleri olduğu sonucuna varıldı.
Çalışmamız genel olarak literatürle uyumlu olmakla birlikte özellikle kaba mortalite oranlarında İK hasta grubunda görülen yüksek mortalite dikkat çekicidir. Yine İFE epidemiyolojisi açısından bölgesel ve hastaya yönelik farklılıkların olabileceği bu çalışmada gösterilmiştir. Verilerimiz sınırlı ve tek bir hastaneye başvuran hastaların verileri olmakla beraber, bu konuyu irdeleyen nadir çalışmalardan biridir. Benzer çalışmaların yapılması İFE epidemiyolojisine, hematolojik ve non-hematolojik kökenli hasta grupları arasındaki farklılıkların aydınlanmasına ışık tutacaktır. Giderek sıklığı artan invazif fungal enfeksiyonların risk faktörlerinin iyi bilinmesi, yeni gelişen tanı yöntemlerinin kullanılması ve multidisipliner yaklaşılması ile değerlendirilmesi gerekmektedir.

Abstract:
Invasive fungal infections (IFI) in immunocompromised patients, the incidence of morbidity and mortality is increasing. The aims of  study is to compare the types and the distribution of IFI; to determine the probable risk factors in the development of IFI; and to assess the mortality and underlying diseases among patients with hematological malignancies and non-hematological immunosuppressive patients. 
Eightyfour adult patients with the diagnosis of IFI in between January 1st, 2012 and April 1st, 2014 at Başkent University Hospital were enrolled in this retrospective study. The identification and classification of each case  was performed according to the revised definitions of IFI from the European Organization for Research and Treatment of  Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) consensus group. According to these revised criterias with the exception of endemic mycoses IFI cases were evaluated  as three groups "proven", "probable", "possible". All data obtained was transferred to Statistical Package for the Social Sciences (SPSS ®) 11 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA ®). Pearson's chi-square test and Mann-Whitney was used for comparison of variables. In all analyzes, p <0.05 was considered to be statistical significance level. 
The distribution of cases were documented as: 58  proven IFI (69.0%), 12 possible IFI (14.2%), 14 possible IFI (16.6%). The distribution of the patients with proven IFI were as follows: 91.3% invasive candidiasis (53/58) (52 candidemia and one candidal mediastinitis ) and 5.1% pulmonary aspergillosis (3/58). In addition, nasopharyngeal invasive fungal involvement (1/58, 1.7%) and invasive fungal involvement in the colon (1/58, 1.7%) in two separate cases were documented. All cases of probable and possible IFE (26/26, 100%) were determined as pulmonary aspergillosis. The previously known risk factors for the development of IFI;  immunosuppressive drug usage, renal replacement therapy requirement, mechanical ventilation requirement, presence of central venous catheter, presence of urinary catheter, presence of gastrointestinal catheter, mucositis / diarrhea / ileus history, malnutrition, transfusion of blood product, bacterial infection, antibacterial treatment, length of stay in hospital and intensive care unit, duration of neutropenia were evaluated for both groups. The immunosuppressive drug usage and the duration of neutropenia were found to be statistically significant between the hematologic malignancy and non-hematologic immunosuppressive groups. The common risk factors, except these two factors,  were not found to be statistically significant between these two groups (p <0.05). 
	Our findings are in accordance with the literature, but the high mortality rate in invasive candidiasis patient group drives attention. This study also shows that the epidemiology of IFI may vary on regional and patient bases. Even though the data set has its own limitations such as the data belongs to the patients applied to a single hospital, this study is still one of the  rare studies on this mere subject.  The studies on the same topic will enlighten IFI epidemiology and the variations between the hematologic and non-hematologic based patient groups. Need to have a better understanding of risk factors of common sensed invasive fungal infections and need to gain extensive usage of new developed diagnostic methods and multidisciplinary approach has to be maintained.