Akut iskemik inmede intravenöz trombolitik tedavi; 2007-2018 yılları arasında tedavi alan olguların retrospektif analizi
Intravenous thrombolytic treatment in acute ischemic strokeretrospective analysis of the cases receiving that are treated between 2007-2018
Yazar: RAMAZAN AKPINAR
Danışman: PROF. DR. ZEKERİYA ALİOĞLU
Karadeniz Teknik Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Doku plazminojen aktivatörü = Tissue plasminogen activator ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Trombolitik terapi = Thrombolytic therapy ; İnme = Stroke ; İskemi = Ischemia

Özet:
Amaç; çalışmamızda akut iskemik inmeli hastalarda intravenöz tedavi sonrası trombolitik tedavinin etkinliğini, yan etkilerini ve klinik skalalar kullanılarak kısa dönem ve uzun dönem etkinlik sonuçlarını hastane kayıtlarına dayanarak retrospektrif olarak incelemektir. Akut iskemik inme tedavisi için onaylanmış en etkili tedavi yöntemlerinden biri olan intravenöz trombolitik tedavinin tarafımızca elde edilen sonuçlarla dünyada bu konuda yapılan diğer çalışmalardan elde edilen sonuçlar karşılaştırılarak tedavinin etkinliğinin, yan etkilerinin analiz edilmesi planlanmıştır.
Materyal ve metod; Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Farabi Hastanesi'nde Nisan 2007 ve Aralık 2018 tarihleri arasında nöroloji hekimleri tarafından akut iskemik inme nedeniyle değerlendirilen ve sadece intravenöz trombolitik tedavi uygulanan 396 hasta hastane kayıtlarına dayanarak retrospektrif olarak incelendi. Tedavi açısından uygun bulunan hastalara gerekli onam belgesi alındıktan sonra, 2012 yılına kadar semptomların başlangıcından sonra ilk 3 saat içerisinde ve 2012 yılında ilaç endikasyonu 4,5 saate çıkarıldıktan sonra ilk 4,5 saat içerisinde, 0,9 mg/kg (maksimum 90 mg) intravenöz alteplaz tedavisi uygulandığı görüldü.  Ulusal Sağlık Enstitüsü İnme Ölçeği (NIHSS) ve modifiye Rankin Skalası (mRS) ölçekleri ile tedavinin etkinliği ve trombolitik tedavi sonrası gelişen intrakraniyal kanama ve yan etkiler ile tedavinin güvenirliliği değerlendirildi. Ayrıca hastaların demografik özellikleri, inme risk faktörleri, başvuru klinik durumu, erken infarkt varlığı ve tedavinin başlama süresi ile tedavinin etkinliği ve güvenirliği arasındaki ilişki incelendi.
Bulgular; Yaş ortalaması 70,6±13,0, 219'u kadın ve 177'si erkek toplam 396 hastaya trombolitik tedavi uygulandığı görüldü. 80 yaş ve üzerinde kadınların sayısı (66 hasta, %30,1) erkeklerden (31 hasta, %17,5) daha fazlaydı. Bu fark istatiksel olarak anlamlıydı (p=0,004). Olguların 307'sinde (%77,5) hipertansiyon, 89'unda (%22,5) diyabetes mellitus, 108'inde (%27,3) hiperlipidemi, 127'sinde (%32,1) atrial fibrilasyon ve 76'sında (%19,2) bilgisayarlı beyin tomografisinde (BBT) erken infarkt bulguları saptandı. Tedavi öncesi ortalama NIHSS değerleri 8±4,6 ve ortalama mRS değerleri 3,3±1,0 idi.  Hastaların ortalama semptom- kapı zamanı 116,2±58,1 dakika, kapı-iğne zamanı 61,4±29,7 dakika ve semptom-iğne zamanı 177,1±53,3 dakika saptandı. Tedavi öncesi mRS değeri ≤ 2 olan hastaların sayısı 100 (%25,3) olduğu görüldü. Tedavi sonrası 24. saatte NIHSS değerlerinde 4 puan ve daha fazla düşme saptanan 104 hasta (%26,3) ve 3. ayda mRS değeri ≤ 2 olan 225 hasta (%64,4) saptandı. 75 hastada (%18,9) ölüm görüldü. 3. ayda mRS değeri ≤ 2 olan hastaların oranı semptomların başlangıcından sonra ilk 90 dakikada tedaviye başlanan hastalarda %62,9, 90. dakikadan sonra tedavi başlanan hastalarda %64,5 olarak bulundu. Bu farklılık istatistiki olarak anlamlı değildi. BBT'de erken infarkt bulguları olan hastalarda; 3. ayda mRS değeri ≤2 oranı (%42,1'e karşı %69,7, p<0,001) daha az, başlangıç NIHSS ve 90.gün NIHSS ortanca değerleri daha yüksek (p değerleri sırasıyla <0,001 ve <0,001) ve ölüm oranı daha yüksek (%38,2'e karşı %14,4, p<0,001) bulundu. 80 yaş ve üzerindeki hastalarda 3. ayda mRS değeri ≤ 2 oranı (%68,9'a karşı %50,5, p=0,002) daha az idi. 3.ayda mRS değeri ≤ 2 hastalar ile cinsiyet, tedavi başlama süresi, hipertansiyon, diyabetes mellitus, hiperlipidemi ve atriyal fibrilasyon varlığı arasında bir ilişki olmadığı saptandı. 62 hastada (%15,7) tedavi sonrası intrakraniyal   kanama olduğu ve 24 hastada ise (%6,1) NIHSS değerinde 4 puan ve artışla giden nörolojik kötüleşmeye sahip semptomatik kanama olduğu saptandı. İntrakraniyal kanaması olan hastaların 22'sinin (%35,4), semptomatik kanaması bulunan hastaların ise 16'sının (%66,7) öldüğü görüldü. İntrakraniyal kanaması veya semptomatik kanaması olanlarda ölüm oranı daha yüksek bulundu. İntrakraniyal kanama ile cinsiyet, yaş, başvuru NIHSS, başvuru mRS, erken infarkt bulgusu, klopidogrel, warfarin ve ASA kullanımı, semptom-iğne zamanı, hipertansiyon, hiperlipidemi ve atriyal fibrilasyon varlığı arasında bir ilişki olmadığı görüldü. Erken infarkt bulgusunun varlığı, klopidogrel kullanımı ve başvuru NIHSS skoru, başvuru mRS skoru, yaş artışı ile ölüm riskinin arttığı görüldü. ≥80 yaş olanların ortanca mRS ve NIHSS değerleri ˂80 yaş olanlardan daha yüksek elde edildi ve sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0,05). ˂80 yaş ile ≥80 yaş olanlar arasında kanama oranları farklılık göstermemektedir. ≥80 yaş hastalarda 90.gün mRS ≤ 2 oranı düşük, ölüm oranı ise yüksek bulunmuştur.

Sonuç; Bulgularımız, akut iskemik inmede trombolitik tedavinin kısa ve uzun dönemde etkin ve güvenilir bir yöntem olduğunu göstermektedir. İleri yaşta 90.gün mRS ≤ 2 oranı düşük ve ölüm oranı yüksek olmasına rağmen kanama oranlarında fark olmadığı görülmüştür. Akut iskemik inme semptomları olan hastalar hiç vakit kaybedilmeden değerlendirilmeli, uygun bulunan hastalarda intravenöz trombolitik tedavi uygulamalı ve sonrasında yakından takip edilmelidir.

Anahtar kelimeler: Akut iskemik inme, Trombolitik tedavi, Doku plazminojen aktivatörü

Abstract:
Objective: The aim of this study was to evaluate the effectiveness, side effects and short-term and long term efficacy results of thrombolytic therapy after intravenous treatment in patients with acute ischemic stroke based on hospital records retrospectively. The treatment of acute ischemic stroke with intravenous trombolytic therapy is one of the most effective approved methods of treatment. Our results are compared with the results of other studies in the world, effectiveness and the side effects of the treatment are planned to be analyzed.
Materials and methods: 396 patients were evaluated retrospectively from the hospital records who were assessed for ischemic stroke by neurologist and trombolytic therapy was given between April 2007 and December 2018 at KTU, Faculty of Medicine, Farabi Hospital. For patients who are found to be appropriate for treatment, after obtaining the required consent certificate, until the year 2012 during the first 3 hours after the onset of symptoms and in 2012, the drug indication was increased to 4.5 hours and in the first 4.5 hours, 0.9 mg/kg (maximum 90 mg) intravenous alteplase treatment was applied. The efficacy of the treatment, is evaluated with National Institudes of Health Stroke Scale (NIHSS) and modified Rankin Scale (mRS) scores and reliability of the treatment was considered intracranial hemorrhage and side effects after thrombolitic therapy. The relationship between demographic characteristics of the patients, stroke risc factors, initial clinical status, the presence of early infarct and the start of treatment period, the efficacy and safety of the treatment are also examined.
Findings: A total of 396 patients with a mean age of 70.6 ± 13.0, 219 female and 177 male were treated with thrombolytic therapy. The number of female patients (66 patients, 30.1%) aged 80 years and over was higher than that of males (31 patients, 17.5%). This difference was statistically significant (p = 0.004). Of patients, hypertension in 307 (77.5%), diabetes mellitus in 89 (22.5%), hyperlipidemia in 108 (27.3%), atrial fibrillation in 127 (32.1%) and and computed brain tomography (CT) findings of early infarct in 76 (19.2%) were found. Pre-treatment values of mean NIHSS and mRS was 8 ± 4.6 and 3.3 ± 1.0 respectively. The mean symptom-time of the patients was 116.2 ± 58.1 minutes, the time of the needle-needle was 61.4 ± 29.7 minutes and the time of the symptom-needle was 177.1 ± 53.3 minutes. The number of the patients that have ≤2 mRS scores before treatment was 100 (25.3%). After treatment at 24. hour who more than 4 points decrease at NIHSS values were observed in 104 patients (26.3 %) and 225 patients (64.4 %) mRS values were ≤2 at 3. months. Mortality was observed in 75 patients (18.9%). The rate of patients with mRS value ≤2 at 3 months was 62.9% in the patients who started treatment in the first 90 minutes after the onset of symptoms and 64.5% in the patients who started treatment after 90 minutes. This difference was not statistically significant. In patients with early infarct findings in CT; at 3. months mRS value ≤2 rate was lower (42.1% vs. 69.7%, p <0.001), admission NIHSS and 90th day NIHSS median values were higher (p values <0.001 and <0.001, respectively) and the mortality rate was higher (38.2% versus 14.4%, p <0.001). In the 80 years and older patients, at 3. months mRS value ≤2 rate was lower (68.5% vs. 50.5%, p = 0.002). There was no relationship between at 3. months mRS value ≤2 patients and gender, duration of treatment, presence of hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia and atrial fibrillation. In 62 patients (15.7%), intracranial hemorrhage was seen after treatment, and 24 patients (6.1%) had symptomatic bleeding who were found an increase of 4 points and above NIHSS values with neurological deterioration. 22 patients (35.4%) with intracranial hemorrhage and 16 patients (66.7%) with symptomatic hemorrhage died. The mortality rate was higher in patients with intracranial hemorrhage or symptomatic bleeding. There was no relationship between intracranial hemorrhage and gender, age, admission NIHSS, admission mRS, early infarct sign, use of clopidogrel, warfarin and ASA, symptom-needle time, presence of hypertension, hyperlipidemia and atrial fibrillation. The presence of early infarction, use of clopidogrel and admission NIHSS score, admission mRS score, and age increase correlated with increased the risk of death. Median mRS and NIHSS values of ≥80 years of age were higher than ˂80 years of age and the results were statistically significant (p <0.05). Bleeding rates do not differ between ˂80 years and ≥80 years of age. In patients aged ≥80 years, 90th day mRS ≤2 ratio was found to be low and the mortality rate was high.
Results; Our results show that thrombolytic therapy is an effective and safe method in the short and long term in acute ischemic stroke. Although in older patients 90. days mRS value ≤2 rate was low and the mortality rate was high, there was no difference in bleeding rates. Patients with acute ischemic stroke symptoms should be evaluated without delay, intravenous trombolytic therapy should be applied in appropriate patients and should be closely monitored.

Key words: Acute ischemic stroke, Thrombolytic therapy, Tissue plasminogen activator