Alt ekstremite yumuşak doku defektlerinde sinir koaptasyonsuz serbest flep ile onarımlarda duyu muayenesi sonuçları
Sensory examination results of free flap repairs without nerve coaptation in lower extremity soft tissue defects
Yazar: KERİM ÜNAL
Danışman: DOÇ. DR. ÖZLENEN ÖZKAN
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Cerrahi flepler = Surgical flaps

Özet:
Plastik cerrahide dokuyu benzer doku ile onarma felsefesi nedeniyle doku rekonstrüksiyonunda duyunun yeri önemlidir. Duyusal flepler, ağız içi, meme cildi, el parmak uçları ve ayak tabanı rekonstrüksiyonlarında tercih edilmektedir. Her zaman duyusal flep uygulamak mümkün olmamakla beraber özellikle geniş doku defektlerinde uygun alıcı sinir bulunamayabilir. Amacımız, bu gibi durumlarda uygulanan duyusal olmayan serbest fleplerde duyu muayene sonuçlarını paylaşmak ve tartışmaktır.
Kasım 2015' te polikliniğimize gelen, alt ekstremite defektleri duyusal olmayan serbest flep ile rekonstrükte edilmiş olan hastalar çalışmaya alındı. 24 hasta (16 erkek, 9 kadın), yaşları 18-65 (ortalama 38) arasında değişmektedir. Takip süreleri 10-126 ay (ortalama 50,9 ay)'dır. 15 fasyokutan, 9 kas flebi yapılmış. Hastalara hafif duyu, ağrılı uyaran, sıcak-soğuk ayrımı muayeneleri, semmes weinstein monofilaman testi ve seçilen 10 hastaya SUP, DUP testleri uygulandı. SUP testi bilateral tibial sinirlere uygulandı. DUP testinde, flep dokusuna ve karşı extremitede flep eş cilt dokusuna uygulma yapıldı. Duyu muayenelerinde hastaların flepleri 3 bölgeye ayrılmıştır (çevre, orta ve merkez). SW testinde ise flep çevresi ve karşı bacak cildinin değerleri de alınmıştır.
Hastaların hiçbirisi sıcak-soğuk ayrımını yapamadı. Diğer duyu muayenelerinin hepsinde perifer alanların santral alanlardan daha iyi sonuçlar verdiği görüldü. SW testi sonuçlarında hastaların 24 hastanın 16'sında protektif duyunun kazanıldığı görüldü (%64). DUP testlerinde 3 hastada flep cildinde dermatomal uyarının kortikal karşılığı alınmıştır (%30).
Duyu rejenerasyonunun çevre dokudan aksonal filizlenme ile gelmesi teorisini duyu muayenelerimiz de desteklemektedir. Çevre bölgelerin orta bölgelerden daha iyi muayene sonuçları verdiğini kaydettik. Hastaların %64'ünde protektif duyunun geri kazanıldığı görüldü. Protektif duyusu olmayan 2 hastanın alt ekstremiteleri anestezik olarak kaydedildi. Bu hastalar dışındaki hastaların %70'inde protektif duyunun geri kazanıldığı görülmüştür. DUP testi daha önce flep duyu değerlendirmesinde kullanılmamıştır. Testin yapıldığı 10 hastanın 3'ünde flep dokusunda pozitif sonuç alınmıştır. Hastaların bazılarının duyu muayenelerinin iyi olmasına rağmen DUP testinde kortikal yanıt alınamamıştır. DUP testinde uyarıda kalın myelinli sinir lifleri uyarılmasına karşın hastalarını alglarının sadece sinir lifleri değil çevre doku etkileşimleri sayesinde daha iyi olduğunu düşünmekteyiz. Özellikle duyulu flepler ile yapılan çalışmalarda DUP testi ile daha iyi sonuçlar alınabileceğini düşünmekteyiz.
Sonuç olarak; eğer hastanın ihtiyacı varsa ve uygun alıcı duyusal sinir varsa daha iyi fonksiyonel sonuçlar için fonksiyonel bir duyu flebi ile rekonstrüksiyonu yapılmalıdır. Fakat rekonstüksiyon aşamasında alıcı alanda her zaman uygun bir alıcı sinir bulunamayabilir. Böyle durumlarda yapılacak rekonstrüksiyonlarda, ister kas isterse fasyokutan bir flep olsun, bir miktar duyunun geri geleceği akılda tutulması gerekmektedir.

Abstract:
Heal with similar tissue is primary objective of plastic surgery. Oral cavity, breast skin, finger pulp, plantar foot areas are mostly reconstructing with innervated flaps. Sometimes there is no available recipient nerves in large tissue defects. Aim of this study is to share and discuss sensory examination of noninnervated free flaps.
In November 2015, we recorded sensory examinations of patients, who had soft tissue defect at lower extremity, are treated with non innervated free flaps. 24 patients (16 male, 9 female), aged 18 to 65 (mean 38), follow up period is 10 to 126 months (mean 50,9). 15 free fascocutaneous, 9 free mucle flaps were performed. Light touch, pain, hot and cold discrimination, SW monofilament test performed all patients. SEP and DEP tests are performed to selected 10 patients. SEP test performed bilateral tibial nerves and DEP test performed flap tissue and equal tissue on the other leg. Flaps were divided 3 zones, peripheral, mid and central zones. Also perphery of flap tissue is examined via SW test.
None of the patients felt the difference between hot and cold. Other examinations showed that peripheral zones are better than central zones. 16 of 24 patients had gained protective sensation (%64). 3 of 10 flaps were demonstrated cortical response with DEP.
Nerve regeneration begin from periphery to flap center via axonal sprouting. Physical examination results support that theory. Periphrel zones showed better results than central zones. %64 of patient had gained protective sensation. When 2 patinets whom had anesthetic extremities are excluded, %70 of patients had protective sensation. DEP had never used for flap sensation. We found cortical response %30 of patinets. Although some patinets that had no response durind DEP were had good sensory examinations. We stimulate thick myelinated fibers with DEP. But patients perception did not depend only that fibers. Peripheral tissues are assisting for perception. We concluded the difference between DEP and sensory examination with this theory. We thınk that DEP test can show better resuts with larger groups and innervated flaps.
As a result; innervated flaps are better options for soft tissue reconstructions, if there is a suitable recepient nerve. Mostly, there is no available nerves in large defects. Some sensory recory of reconstructed tissues should be remembered even reconstructed with non innervated free muscle or free fasciocutaneous flaps.