Akut lenfoblastik lösemili olgularda akım sitometri ile immunfenotipleme ve prognoz ilişkisi
Effect of immunophenotyping with flow cytometry on prognosis for childhood acute lymphoblastic leukemia: A single center experience
Yazar: SULTAN AYDIN KÖKER
Danışman: DOÇ. DR. FERAH GENEL
Sağlık Bakanlığı / İzmir Dr.Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Ve Cerrahisi Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Hematoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Hematoloji = Hematology

Özet:
Akut lenfoblastik lösemi (ALL), çocukluk çağında görülen en sık malignitedir ve tüm
çocukluk çağı kanserlerin yaklaşık % 25-30'unu oluşturur. Akut lenfoblastik lösemilerde tanı ve tedavideki hızlı gelişmeler sonucunda son yıllarda hastaların %75-80'ninde kür sağlanabilmektedir. Lösemik hücrelerin kemik iliğinden farklılaşırken hangi diziden ve hangi evreden köken aldığını gösteren yüzey işaretleyicilerinin saptanması ile immünfenotip alt gruplarının belirlenmesi ALL tanısı için çok önemli hale gelmiştir. 
Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu İzmir İli Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji & Onkoloji Bilim Dalında Ocak 2008 - Mart 2012 tarihleri arasında akım sitometrik analiz ile immünfenotiplendirme yapılmış yeni ALL tanısı konulan TR-ALL 2000 (modifiye) BFM tedavi protokolü alan 106 vaka çalışma grubuna alındı. ALL immünfenotip alt gruplarının özelliklerinin ve prognoza etkisinin retrospektif olarak araştırılması amaçlandı. Tanı aşamasında saptanan klinik ve diğer laboratuar verileri ile korelasyonu değerlendirildi. 
Olgularımızın izlem süresi 32.9±18.8 ay idi. Olguların 40'ını (%37.8) kız, 66'sını (%62.2) ise erkek hastalar oluşturmaktaydı. Hastalarımızın yaş ortalaması 5.9±3.8 yıl olarak saptandı. EGIL (European Group for the immunological characterization of leukemias) sınıflamasına göre tüm olguların %83'ünü B hücreli ALL ve %17'sini T hücreli ALL oluşturmaktaydı. Yaptığımız immunfenotip alt grupların dağılımı ise %1'i pro-B hücreli ALL, %44'ü common B hücreli ALL, %38'i pre-B hücreli ALL iken  %7.5'i pre-T hücreli ALL, %5.5'i kortikal T hücreli ALL ve %4'ü matür T hücreli ALL olarak saptandı. Çalışmamızda literatürden farklı olarak common B hücreli ALL ile pre-B hücreli ALL saptama oranları benzer bulundu. Pre-B hücreli ALL %38 görülme oranı ile literatüre göre daha yüksek oranda izlendi. T hücreli ALL'li olgularda E/K oranı B hücreli ALL olgularına oranla daha yüksek idi. Altı yaştan büyük olgularda T hücreli ALL'nin oranında artış olduğu görüldü (p=0.001). 20000/mm3 üstünde lökositoz, T hücreli ALL grubunda yüksek olarak saptandı (p=0.001). Tanı anında 2 cm üzerinde lenfadenopati varlığı, T hücreli ALL (%61.1) grubunda common B hücreli ALL ve pre-B hücreli ALL gruplarına oranla anlamlı olarak daha yüksek saptandı (p<0.001). Tanı anındaki mediastinal tutulum ise T hücreli ALL'li olgularda (% 50), common B hücreli ALL'li olgulardan (% 4.3) anlamlı derecede yüksek oranda bulundu (p <0.05). 

İmmunfenotiplendirme alt gruplarına göre tedavi yanıtı değerlendirildiğinde, 8.gün periferik yaymada blast sayısı açısından common B hücreli ALL'li vakaların %97.9'u, pre-B hücreli ALL'li vakaların %95'i tedaviye iyi cevap verirken, T hücreli ALL'li vakaların %38.9'unun tedaviye kötü cevap verdiği belirlendi (p<0.05). Onbeşinci gün kemik iliği aspirasyonunda %25'in üstünde blast varlığı (M3) şeklinde tedavi yanıtsızlığı common B hücreli ALL'li grupta %4.3, pre-B hücreli ALL'li grupta %2.5, T hücreli ALL'li grupta ise %44.4 olarak bulundu (p<0.05). 
Tüm vakalar antijen ekspresyonu yönünden değerlendirildiğinde, 20 (%19) olguda koekspresyon saptandı. Common B hücreli ALL'li olgularda %19.1, pre-B hücreli ALL'li olgularda %12.5 ve T hücreli ALL'li olgularda ise %33.3 olacak şekilde koekspresyon belirlenmesine karşın fark immunfenotip alt gruplarında istatiksel olarak anlamlı bulunmadı. En yüksek oranda koekspresyon gösteren marker CD33 olarak belirlendi (%10.5). Çalışmamızda hem B-ALL'li hem de T-ALL'li hastalarda miyeloid antijen koekspresyonlarının klinik ve prognozla ilişkili olumsuz etkisi bulunmadı. 
Genel nüks oranımız %13.6 (12 olgu) olarak saptandı. Nüks durumunun sağkalım üzerine etkisi incelendiğinde; nüks olan gruptaki olguların %41.7'sinde ölüm görüldü. Nüks olmayan grupta ise bu oran %2.6 saptanarak fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Çalışmamızda risk gruplarının dağılımı değerlendirildiğinde, tüm vakaların %32.4'ünü standart risk grubu (SRG), %52'sini orta risk grubu (MRG) ve % 15.7'sini yüksek risk grubu (HRG) oluşturmaktaydı. SRG'li olguların %93.9'unda, MRG'li olguların %88.7'sinde sağkalım görülürken HRG'li olguların %56.3'ünde sağkalım görüldüğü saptandı (p<0.001).
Tüm değişkenlerin sağkalım üzerine etkisi çok değişkenli cox-regresyon analizi ile değerlendirildiğinde ön planda sadece 20000/mm3 üstündeki lökosit değerlerinin sağkalım süresine etkisi olduğu belirlendi.
Sonuç olarak, akım sitometrisi ile yapılan immunfenotiplendirme, çocukluk çağında görülen kanserler arasında önemli bir yeri olan ALL'nin tanısını koymada, ALL alt gruplarının belirlenmesinde, risk grubunun saptanmasında ve riske dayalı tedavilerin planlanmasında önem taşımaktadır.

Abstract:
Acute lymphoblastic leukemia (ALL) is most common malignancy seen in childhood and it accounts for approximately 25-30 % of all childhood cancers. As a result of rapid developments in diagnosis and treatment of acute lymphoblastic leukemias, 75-80 % of patients can be cured in recent years. The determination of immunophenotype subgroups with the help of surface markers showing the origin from which row and stage cells stem while leukemic cells differentiate from bone marrow has become important for the diagnosis of ALL. 
106 cases undergone immunophenotyping through cytometric analysis between January 2008 – March 2012, receive TR-ALL 2000 (modified) BFM treatment protocol and newly diagnosed with ALL at İzmir Dr. Behçet Uz Children's Disease and Surgery Training and Research Hospital  Pediatric Hematology and Oncology Unit of Ministry of Health Turkey Public Hospitals Institution İzmir Public Hospitals Association Secretary General were included in the study. The features of ALL  immunophenotype subgroups and their effects on prognosis were aimed to be investigated retrospectively. Its correlation between clinical and other laboratory data determined during diagnosis period were evaluated. 
Follow-up period of our patients was 32.9±18.8 months. The cases were composed of 40 females (37.8%) and 66 males (62.2%). The average age of the patients were established as 5.9±3.8 years. All cases were divided to 83% B celled ALL and 17% T celled ALL according to EGİL(European Group for the immunological characterization of leukemias). The distribution of immunophenotype subgroups carried out according to EGIL (European Group for the immunological characterization of leukemias) was detected as follows : 1% pro-B celled ALL, 44% common B celled ALL, 38% pre-B celled ALL; 7.5% pre-T celled ALL, 5.5% cortical T celled ALL and 4% mature T celled ALL. The determination rates for common B celled ALL and pre-B celled ALL were found similar in our study unlike literature. With 38% incidence, pre-B celled ALL was followed at a higher rate compared to literature. E/K rate in T celled ALL cases was higher compared to B celled ALL ones. An increase was seen in T celled ALL rate in patients older than 6 years (p=0.001). leukocytosis above 20000/mm3 was established high in T celled ALL group (p=0.001). At the time of diagnosis, lymphadenopathy presence over 2 cm in T celled ALL (61.1%) group was established significantly higher compared to common B celled ALL and pre-B celled ALL groups (p<0.001). Mediastinal involvement at the time of diagnosis was found significantly high (p <0.05) in T celled ALL cases (50%), common B celled ALL ones (4.3%).  
When treatment response  was assessed according to immunophenotype subgroups, it was determined that while 97.9% of common B celled ALL and 95% of pre-B celled ALL cases responded to cure well according to the number of blast in peripheric smear on the 8th day, 38.9% of pre-B celled ALL cases responded to treatment unwell (p<0.05). In the bone marrow aspiration of the 15th day, blast presence over 25% was regarded as (M3), on the other hand, irresponsiveness to cure was found out as 4.3% in common B celled ALL group, 2.5% in pre-B celled ALL group and 44.4% in T celled ALL group (p<0.05).
When all patients were evaluated in terms of their antigen expression, coexpression was established in 20 (19%) cases. Though coexpression was identified as 19.1% in common B celled ALL cases, 12.5% in pre-B celled ALL patients and 33.3% in T celled ALL cases, the difference in immunophenotype subgroups was not found significant. CV33 was determined as the marker displaying the highest rate of coexpression (%10.5). No negative effect was discovered associated with myeloid antigen expression of both B-ALL and T-ALL patients in terms of theirs clinical and medical prognosis.  
Overall recurrence was identified as 13.6% (12 cases). When the effect of recurrence was examined with regard to survival rate, death was seen in 41.7% of cases in the group in which recurrence was observed. It was established as 2.6% in the group with no recurrent case and statistically found significant (p<0.001). When the distribution of risk groups was evaluated, SRG formed 32.4%, MRG constituted 52% and HRG comprised 15.7% of all cases. While survival was seen in 93.9% of patients with SRG and in 88.7% of patients with MRG , it was 56.3% in patients with HRG (p<0.001). When the effect of all variables was evaluated by multivariate cox-regression analysis, only 20000/mm3above leucocyte values had an effect on survival period.
As a conclusion, immunophenotyping carried out by flow cytometry is of importance in the diagnosis of ALL having a significant place among cancer types seen in childhood, identification of ALL subgroups, determination of risk group and planning of treatments based on risk.