Kronik hemodiyaliz hastalarında kan şekeri regülasyonu, serum osmolalitesi ve kopeptin seviyeleri ile interdiyalitik kilo alımı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi
Evaluation of the relationship between blood sugar regulation, serum osmolality and copeptin levels and interdialytic weight gain of chronic hemodialysis patients
Yazar: SEÇKİN AKBEN
Danışman: PROF. DR. ORÇUN ALTUNÖREN
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Giriş-Amaç: Diyabetes Mellitus (DM), tüm dünyada Kronik Böbrek Hastalığının (KBH) en sık sebebi olmasının yanı sıra KBH yönetimini komplike eden, morbidite ve mortaliteyi artıran bir hastalıktır. Diyabeti olan hemodiyaliz (HD) hastalarının survisi, diyabetik olmayan hastalara göre belirgin derecede düşüktür. HD'de görülen en sık problemlerden birisi aşırı interdiyalitik kilo alımıdır. İnterdiyalitik kilo alımının hastanın kilosunun %3'ünü geçmemesi önerilmektedir. İnterdiyalitik kilo alımı (İDKA) HD hastalarında mortaliteyi de artıran bir faktördür. Aşırı interdiyalitik kilonun sebepleri arasında; yüksek Na diyalizat, aşırı tuz tüketimi, ağız kuruluğu, tükürük sekresyonunda azalma, sosyokültürel faktörler vb. sayılabilir. Diyabetik hastalar aşırı interdiyalitik kilolarını kan şekeri yüksekliğinden dolayı susama hissine bağlamaktadırlar. Ancak bu hastalar böbrek yetmezliği olmayan diyabetik hastalar gibi osmotik diüreze bağlı dehidratasyon tablosunda değildirler. Çoğu anürik olan HD hastalarında dehidratasyondan ziyade hipervolemi mevcuttur. Şu halde kan şekeri yüksekliğinin bu hastalarda dehidratasyona ve aşırı su içmeye neden olması beklenmez. Ancak diyabet hastalarının kan şekeri yüksekliğine bağlı kan osmolalitesi yüksek olabilir ve bu da susama hissine neden oluyor olabilir. Diyabetik HD hastalarında aşırı interdiyalitik kilonun diyabet varlığı ya da yüksek kan şekeri veya kötü kan şekeri kontrolü ile ilişkisi kesin olarak gösterilmiş değildir. Bu konuda literatür çok zayıf olup sadece birkaç kısıtlı çalışma mevcuttur. Biz bu çalışmada diyabeti olan veya kan şekeri kontrolü kötü olan hastaların, diyabeti olmayan hastalara göre interdiyalitik kilolarında farklılık olup olmadığını, kan şekeri yüksekliğine bağlı serum tonisitesinin bir belirteci olarak serum kopeptin seviyelerini kullanarak göstermeyi amaçladık.
Yöntemler: Bu kesitsel çalışma Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi ve Kahramanmaraş Necip Fazıl Şehir Hastanesine bağlı hemodiyaliz ünitelerinde yürütüldü. Otuz üç diyabetik, elli üç diyabetik olmayan hasta çalışmaya alındı. Hastaların hafta ortası diyaliz seans çıkışında ve takip eden bir sonraki diyaliz seans girişinde serum Na, BUN, ozmolalite, kan şekeri, kopeptin seviyeleri, HbA1c ve evde oldukları interdiyalitik dönemde kan şekerleri ölçüldü. Diyabetik olan ve olmayan hastalar bahsedilen parametreler bakımından karşılaştırıldı. Ayrıca 3 kg üzerinde interdiyalitik kilo ile gelen hastalar 3 kg'den düşük interdiyalitik kilo ile gelenlerle ve kan şekeri kontrolü kötü olan (HbA1c>%7) hastalar kan şekeri kontrolü iyi olanlarla da karşılaştırıldı. Korelasyon ve regresyon analizleri ile interdiyalitik kilo alımına etki eden parametreler araştırıldı. 
Bulgular: Diyabetik hastalar, diyabetik olmayanlar ile karşılaştırıldığında İDKA' larının (sırasıyla 2.25±0.91, 2.37±0.93 kg, p=0.76) ve diyaliz çıkışı (4.35±4.27 vs 5.21±4.14; p=0.15) veya bir sonraki senas girişi (4.51±4.32 vs 5.90±4.94; p=0.10) serum kopeptin düzeylerinin farklı olmadığı görüldü. Hem tüm hastalarda hem de sadece diyabetik hastaların alındığı analizlerde HbA1c değeri <%7 olan hastalarla karşılaştırıldığında, HbA1c>%7 olan hastaların seans çıkış osmolalite (p=0.02) ve kan şekerlerinin (p=0.001) daha fazla olduğu ancak İDKA'larının (2.4±0.94 vs 2.14±0.89; p=0.46) ve serum kopeptin düzeylerinin (Diyaliz çıkışı 5.39±5.58 vs 3.48±2.65; p=0.15 ve bir sonraki senas diyaliz girişi öncesi 5.64±5.33 vs 3.62±3.2; p=0.12) farklı olmadığı görüldü. Üç kg ve üzerinde İDKA ile gelen hastaların diyaliz çıkış BUN (p=0.001), K (p=0.005) ve serum osmolalitesi (p<0.001), 3 kg altında İDKA ile gelen hastalara göre anlamlı derecede daha yüksek bulundu. Korelasyon analizinde hem diyabeti olan hastalarda hem de diyabeti olmayan hastalarda İDKA, diyaliz çıkış osmolalitesi ile pozitif korelasyon gösteriyordu (sırasıyla p=0.005, r=0.48; p=0.014, r=0.33). Diyabeti olmayan hastalarda İDKA, diyaliz çıkışı ve diyaliz öncesi kilo ile ciddi pozitif korele idi (sırasıyla p<0.001, r=0,46; p<0.001, r=0.51). Tüm hastalar analize alındığında aşırı sıvı yükü ile gelen hastalarda diyaliz öncesi kopeptin seviyelerinde diyaliz çıkış değerlerine göre bir miktar artış vardı ve istatistiksek olarak anlamlı bulundu (p=0.03). Lineer regresyon analizinde çıkış serum osmolalitesinin interdiyalitik kilo üzerine anlamlı etkisi olduğu görüldü (p=0.006; regresyon katsayısı=0.04; %95 güven aralığı=0.01-0.06). Kolinearite analizi sonrası lineer regresyon analizinde İDKA ile ilişkili tek parametre diyaliz çıkış serum osmolalitesiydi (p=0.001; regresyon katsayısı=0.05; %95 güven aralığı 0.02-0.07 arasıydı). Osmolalitedeki her 10 mosm artış İDKA'yı 0.5 kilo artırmaktaydı. Lojistik regresyon analizinde de hem 2 kg, hem de 3 kg üzerinde IDKA ile diyalize gelme üzerine etkili faktör yine sadece diyaliz çıkışı serum osmolalitesiydi. 
Sonuç: Serum kopeptin seviyeleri de kullanılarak desteklenen bu çalışmada, kan şekeri yüksekliği ile interdiyalitik kilo alımı arasında bir ilişki olmadığı gösterilmiştir. Bu konuda literatürde objektif kriterlerden uzak ve çok az sayıda çalışma olup daha fazla çalışma yapılmasına ihtiyaç vardır.

Abstract:
Introduction-Objective: Diabetes Mellitus (DM) is not only the most common cause of Chronic Kidney Disease (CKD) worldwide but also a disease that complicates the management of CKD, leading to increased morbidity and mortality. The survival of hemodialysis (HD) patients with diabetes is significantly lower compared to non-diabetic patients. One of the most common problems in HD is excessive interdialytic weight gain. It is recommended that interdialytic weight gain (IDWG) should not exceed 3% of the patient's body weight. Excessive interdialytic weight gain is a factor that also increases mortality in HD patients. Among the reasons for excessive interdialytic weight gain are high sodium dialysate, excessive salt intake, dry mouth, decreased saliva secretion, sociocultural factors, etc. Diabetic patients attribute their excessive interdialytic weight gain to increased thirst due to elevated blood sugar levels. However, these patients do not exhibit symptoms of dehydration due to osmotic diuresis, as seen in diabetic patients without kidney failure. In most anuric HD patients, there is hypervolemia rather than dehydration. Therefore, it is not expected that high blood sugar levels would lead to dehydration and excessive water intake in these patients. However, the high blood sugar levels in diabetic patients may result in elevated blood osmolality, leading to increased thirst. The relationship between excessive interdialytic weight gain in diabetic HD patients and the presence of diabetes or high blood sugar, as well as poor blood sugar control, has not been conclusively proven. The literature on this topic is very limited, with only a few restricted studies available. In this study, our aim is to investigate whether there is a difference in interdialytic weight gain between patients with diabetes or poorly controlled blood sugar and those without diabetes. We plan to use serum copeptin levels as an indicator of serum tonicity related to high blood sugar levels. 
Methods: This cross-sectional study was conducted at the Hemodialysis Units affiliated with Kahramanmaraş Sütçü İmam University Faculty of Medicine Hospital and Kahramanmaraş Necip Fazıl City Hospital. Thirty-three diabetic and fifty-three non-diabetic patients were included in the study. Serum Na, BUN, osmolality, blood sugar, copeptin levels, HbA1c, and interdialytic blood sugar levels were measured both immediately after the midweek dialysis session and before the subsequent dialysis session. Diabetic and non-diabetic patients were compared in terms of the mentioned parameters. Additionally, patients with interdialytic weight gain of more than 3 kg were compared with those with lower weight gain, and patients with poor blood sugar control (HbA1c> 7%) were compared with those with good blood sugar control. Correlation and regression analyses were conducted to investigate the parameters affecting interdialytic weight gain.
Results: When diabetic patients compared to non-diabetic patients, IDWG (2.25±0.91, 2.37±0.93 kg, respectively, p=0.76); post dialysis and  (4.35±4.27 vs 5.21±4.14; p=0.15) next session predialysis (4.51±4.32 vs 5.90±4.94; p=0.10) serum copeptin levels were not statistically different. Analyses conducted on both all patients and only diabetic patients revealed that patients with HbA1c >7% had higher post-dialysis osmolality (p=0.02) and blood glucose levels (p=0.001) but similar IDWG (2.4±0.94 vs 2.14±0.89; p=0.46) and copeptin levels (Postdialysis 5.39±5.58 vs 3.48±2.65; p=0.15 and next session predialysis 5.64±5.33 vs 3.62±3.2; p=0.12) compared to those with HbA1c <7%. Patients with IDWG of >3 kg had significantly higher post-dialysis BUN (p=0.001), K (p=0.005), and serum osmolality (p<0.001) compared to those with IDWG below 3 kg. In the correlation analysis, both diabetic and non-diabetic patients showed a positive correlation between IDWG and post-dialysis osmolality (p=0.005, r=0.48; p=0.014, r=0.33, respectively). In non-diabetic patients, IDWG was significantly positively correlated with post-dialysis and pre-dialysis weight (p<0.001, r=0.46; p<0.001, r=0.51, respectively). When all patients were analyzed, there was a slight increase in pre-dialysis copeptin levels compared to postdialysis values in patients presenting with fluid overload (p=0.03). In the linear regression analysis, it was observed that the post-dialysis serum osmolality had a significant impact on interdialytic weight gain (p=0.006; regression coefficient=0.04; 95% confidence interval=0.01-0.06). After collinearity analysis, the only parameter associated with IDWG in the linear regression analysis was post-dialysis serum osmolality (p=0.001; regression coefficient=0.05; 95% confidence interval between 0.02 and 0.07). For every 10 mosm increase in osmolality, IDKA increased by 0.5 kilos. In logistic regression analysis, the effective factor for coming to dialysis with both 2 kg and 3 kg or more IDWG was again only post-dialysis serum osmolality. 
CONCLUSION: In this study supported by serum copeptin levels, it has been demonstrated that there is no relationship between elevated blood sugar levels and interdialytic weight gain. The literature on this topic is lacking in objective criteria, and there is a need for more studies in this regard.