Kas invazyonu yapmayan PTA ve PT1 mesane kanserlerinde immünohistokimyasal yöntemlerle moleküler sınıflama ve bu sınıflamanın klinikopatolojik parametreler ile ilişkisi
Molecular classification in non-invasive (PTA and PT1) bladder carcinomas by immunohistochemical methods and it's relationship with clinicopathologic parametetres
Yazar: TUBA OĞUZSOY
Danışman: DOÇ. DR. DENİZ FİLİNTE
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Biyobelirteçler-tümör = Biomarkers-tumor ; Cadherinler = Cadherins ; Karsinoma = Carcinoma ; Mesane hastalıkları = Urinary bladder diseases ; Mesane neoplazmları = Urinary bladder neoplasms ; Moleküler yapı = Molecular structure ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prognoz = Prognosis ; Üriner sistem = Urinary tract ; İmmünohistokimya = Immunohistochemistry

Özet:
Amaç: Çalışmamızda; 1) Son yıllarda mesane ürotelyal karsinomlarının moleküler alt tiplerini belirlemede öne çıkan immunohistokimyasal belirteçleri kullanarak, bu moleküler alt tiplerin kasa invaze olmayan mesane karsinomlarındaki dağılımını belirlemek, klinikopatolojik parametreler ve prognostik özelliklerle ilişkilerini saptamak 2) epitelyal-mezenkimal transizyon immunohistokimyasal belirteçleri ile bu moleküler alt gruplar, klinikopatolojik özellikler ve prognostik parametrelerle arasında EMT açısından anlamlı bir ilişki olup olmadığını araştırmak amaçlanmıştır.

Gereç: Çalışmamızda; 2012-2017 yılları arasında Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Patoloji Bölümünde pTa ve pT1 mesane ürotelyal karsinom tanılı transüretral rezeksiyon (TUR) materyali olan ve Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji kliniği tarafından takipli 108 olgu değerlendirilmiştir. TMA (Tissue microarray) analiz için her olguya ait, tümörü en iyi temsil eden ve farklı morfolojideki alanlardan 3 adet reprezentatif örnek alıcı bloklardaki 5 mm çaplı yuvalara yerleştirilmiştir. Olgulara ait dokularda izlenen tümörlerin moleküler alt tiplerinin belirlenmesi amacıyla immunohistokimyasal yöntemle GATA3, FOXA1, CK5/6 ve CD44 belirteçleri kullanılmış, boyanma özelliklerine göre tümörler luminal ve bazal moleküler alt gruplara ayrılmıştır. Bu belirteçlerle saptanan gruplarda EMT değerlendirmesi amacıyla ise epitelyal farklılaşma için E-cadherin ve mezenkimal farklılaşma için de N-cadherin belirteçleri kullanılmıştır.

Bulgular: Olgularımızın 93'ü (%86,1) erkek, tanı anındaki yaş ortalaması 60,57 ve ortalama takip süreleri 50,98 aydır. Çalışmamızda sigara öyküsünün rekürrens riskini artırdığı görülmüştür. Çalışmamızda nekroz yüksek tümör evresi ve derecesi, yüksek riskli EORTC grubu gibi agresif tümör özellikleri ile ilişkili bulunmuştur. Çalışmamızda immünohistokimyasal olarak CK5/6 ekspresyonu azalması veya kaybı, yüksek derece, yüksek riskli EORTC grubu ve rekürrens artışı gibi kötü prognostik parametrelerle ilişkili bulunmuştur. GATA3 kuvvetli boyanması ve H-skoru yüksekliği, İHK luminal grubu desteklemekle beraber, progresyon oranında ve mortalite oranında artışa neden olmuştur, ancak GATA3 H-skoru ile değerlendirilen

sağ kalım ile ilişkili bulunmamıştır. İHK belirteçlerinden hiçbiri sağ kalım ile ilişkili bulunmamıştır. Çalışmamızda; 22(%20,4) İHK bazal grup, 86(%79,6) İHK luminal grup tespit edilmiştir. Moleküler gruplardan, luminal grup, KIS eşlik etmesi, sistektomi operasyonu varlığı, metastaz varlığı ve LVİ varlığı gibi agresif hastalık özellikleri ile oransal olarak birlikteliği dikkat çekici şekilde yüksek olsa da bu parametrelerin sayıca az olması nedeniyle anlamlı sonuç çıkmamıştır. Luminal grup, yüksek riskli EORTC grubu, rekürrens oranlarında artış ve rekürrensiz sağ kalımda azalma ile istatistiksel olarak anlamlı şekilde ilişkili bulunmuştur.

E-kaderin boyanma kaybı, tümör evresi artışı ile anlamlı bulunmuş, ancak bunun dışında EMT KİOMK'lerde prognostik parametreler ve sağ kalım ile ilişkili bulunmamıştır.

Çalışmamızda BCG tedavisinin istatistiksel olarak anlamlı şekilde rekürrensleri azalttığı görülmekle beraber, bazı tümör gruplarında progresyonları artırdığı görülmüştür.

Sonuç: KİOMK'lerin hasta ve sağlık sistemi açısından esas zorluğu rekürrenslerinin çok sık olması nedeniyle uzun ve maliyetli takip süreçleridir. İHK yöntemi ile belirlediğimiz moleküler gruplar, rekürrens oranlarını, rekürrensiz sağ kalımı ön görmede, klasik tümör derecesi, tümör evresi veya EORTC'ye üstün bulunmuştur. Moleküler grupların diğer prognostik parametrelerle ilişkisi literatür ile uyumlu oranda bulunmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı çıkmamasının nedeni sayısal olarak grubumuzun kısıtlı olmasına bağlanmıştır. Mesanenin yüzeyel, kasa invaze olmayan ürotelyal karsinomlarında moleküler alt tip belirlenmesinde, daha ucuz ve kolayca ulaşılabilir olan immunohistokimya yönteminin yardımcı olduğu saptanmış olmakla birlikte, mutasyon sıklığı bakımından melanom ve akciğer karsinomundan sonra üçüncü en yüksek orana sahip olan ürotelyal karsinomlarda moleküler alt tiplerin daha ayrıntılı olarak ortaya konabilmesi için, ilave immunohistokimyasal belirteçlerin panele eklenmesi, daha ileri moleküler inceleme yöntemlerinin, daha geniş hasta gruplarında çalışılması gerektiği düşünülmüştür.

Çalışmamızda EMT immunohistokimyasal belirteçlerinin boyanma özellikleri ile kasa invaze olmayan mesane karsinomları moleküler alt grupları arasında ve

prognostik parametrelerle istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamış olmakla birlikte, elde edilen verilerin literatür ile uyumlu olduğu ve daha geniş bir hasta grubunda daha geniş bir immunohistokimyasal panel ile daha anlamlı sonuçlar elde edilebileceği düşünülmüştür.

Abstract:
Aim: The aims of this study are; 1)to classify NMIBC (pTa and pT1), which are limited in the literature, by using more common, practically usable, accessible and cost-effective techniques such as immunohistochemistry (IHC) in accordance with the identified molecular subtypes, to evaluate their relationship with the clinical and pathological parameters, and provide a multidisciplinary approach in NMIBC; 2) to examine the relationship of EMT with our molecular classification subtypes, clinicopathological features and investigate its independent prognostic role in NMIBC.

Material and Metods: A total number of 108 TUR specimens, which had been diagnosed as primary urothelial carcinoma of bladder in the Pathology Department of Marmara University School of Medicine, between 2012 and 2017 and followed up in Urology Department of Marmara University School of Medicine were included in the study. For tissue microarray (TMA) analysis, 3 samples, which are thought to best represent the tumor in tumor areas of different morphology, were placed in 5 mm diameter cores in the recipient blocks. Recent studies suggest that bladder cancers can be divided into two candidates intrinsic molecular subtypes referred to as luminal and basal. In our study, 108 NMIBC cases were divided into 2 groups as luminal and basal, by GATA3, FOXA1 and CK5/6, CD44 IHC, similar to the classification proposed by Rodriguez Pena et al. and many other literatures considering the previously published molecular classifications.

Findings: 93(86,1%) of our cases were male, the average age at the diagnosis was 60,57 and the mean follow up period of the cases was 50,9. Our study demonstrate the increase risk of recurrence with the smoking history. Necrosis was associated with aggressive tumor characteristics such as high tumor stage, high tumor grade and high risk EORTC group. Decrease or loss of CK5/6 expression was found to be associated with poor prognostic parametres, such as high grade, EORTC high risk group, luminal group and recurrence rate. Strong ekspression of GATA3 staining and high H-score rates were supporting luminal group, and they were significantly associated with increased progression rate and mortality rate. But there was no

statistical significant association between survival analysis and GATA3 H-score rate. None of the IHC markers assesed was associated with survival. In our study, 22 (20.4%) IHC basal group and 86 (79.6%) IHC luminal group were determined by IHC method. Although the proportional association with aggressive disease characteristics such as the presence of CIS, presence of cystectomy operation, presence of metastasis and LVI is remarkably high in luminal molecular group, no significant results were obtained due to the small number of these parameters. Luminal group was statistically significantly associated with EORTC high risk group, increased recurrence rates and decreased recurrence-free survival.

The loss of E-Cadherin expression was statistically significant with pT1 tumor stage versus pTa tumors, but apart from that, there were no significant association between the EMT and prognostic parametres and survival analysis.

Although BCG immunotherapy markedly improved the outcome of NMIBC and decreased the rates of recurrence in our study, a subgroup of patients fail to respond and are at risk of disease progression. We demonstrate significantly increased rate of progression, in a group of NMIBC despite the IV BCG therapy.

Conclusion: The main difficulty of NMIBC for the patient and health care system is their long and high costly follow up, due to their high recurrence rates. Molecular groups determined by IHC method were superior to classical tumor grade, tumor stage or EORTC risk group, in predicting recurrence rates and recurrence free survival. Although the relationship of molecular groups with other prognostic parameters is found to be consistent with the literature, the reason for statistically insignificant result is attributed to the numerical limitation of our group. IHC methods were helpful in determining groups, but due to tumor heterogenity and to detect the subgroups, it was thought that additional larger IHC panels, molecular sequencing methods, mRNA analyzes should be added to theese 4-immune markers, and studies should be developed in larger cohort groups.

Although the relationship of the EMT markers with the molecular groups, prognostic parametres and survival in NMIBCs was not determined in our study, it was thought

that additional markers were needed to evaluate EMT, due to our results were proportionally compatible to the literature.