Şizofreni spektrumunda affektif komorbiditenin işlevsellik ve nörokgnisyona etkisi
The effect of affective comorbidity on functioning and neurocognition in the schizophrenia spectrum
Yazar: ZİNNETİ YAĞMUR DOKUYAN
Danışman: PROF. DR. İBRAHİM EMRE BORA
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Psikiyatri = Psychiatry

Özet:
Amaç̧: Şizofreni ve bipolar bozukluğun ayrımı tarih boyunca süregiden bir tartışma
konusu olmuştur. Güncel psikiyatrik tanı sistemleri psikiyatrik hastalıkları kategorik
olarak sınıflandırmaktadır, oysa bu kategoriler arasındaki sınırlar keskin değildir,
şizoaffektif bozukluk kavramının ortaya çıkışı bunun güzel bir örneğidir. Genetik,
biyolojik, klinik araştırmalardan elde edilen güncel kanıtlara dayanarak psikiyatride
süreklilik hipotezi, spektrum kavramı ve boyutsal tanı yaklaşımları öne sürülmüştür.
Yapılan klasik ve genetik çalışmalardan elde edilen veriler bipolar bozukluk ve
şizofreninin paylaşılmış ortak genlere sahip olduğunu göstermektedir. Şizoaffektif
bozukluğun bipolar bozukluk ve şizofreni arasında bir ara noktada olduğu görüşü bu
süreklilik hipotezini ve örtüşmeyi destekler niteliktedir. Şizofreni tanısı alan
hastalarda duygudurum bozukluğu belirtileri olması iyi prognostik göstergelerden
birisidir. Şizofreni tanısı alan hastalarda boyutsal olarak yaklaştığımızda spektrumun
farklı uçlarında duygudurum komponenti olarak hipomani, mani melankolik tip

depresif ve nonmelankolik depresif dönemler, hipertimik mizaç, silik hipomanik
bulgular olarak çok farklı affektif komponentler gözlenebilmektedir, ancak bu
dönemlerin prognoza, işlevselliğe ve bilişsel süreçlere etkileri konusundaki
çalışmalar yetersizdir. Bu çalışmanın bir amacı boyutsal bir yaklaşım ışığında affektif
komponentlerdeki farklılıkların şizofreni spektrumundaki hastalarda bilişsel
süreçlere ve işlevselliğe etkisini bulmaya çalışmaktır. Şizoaffektif bozukluk tanılı
hastaların gidişi duygulanım belirtilerinin baskınlığına (iyi gidiş ve sonlanış) veya
şizofrenik belirtilerin baskınlığına (kötü gidiş ve sonlanış) göre farklılaşmıştır.
Şizoaffektif hastaların bilişsel işlevlerini değerlendiren çalışmaların az sayıda olması,
bazı çalışmalarda şizofreni, bazı çalışmalarda duygudurum bozukluklarına benzer
özellikler elde edilmesi bu konunun yeterince anlaşılmasını
güçleştirmektedir. Şizoaffektif bozukluğun alt türleri arasındaki farklılıklar, yapılan
karşılaştırma çalışmalarının sonuçlarını belirsizleştirebilir ve bu bozukluk ile
şizofreni veya bipolar bozukluk arasındaki ilişkiyi anlama çabalarını
bulanıklaştırabilir. Şizoaffektif bozuklukta görülen bilişsel heterojenite, şizoaffektif
bozukluk depresif alt tipin kendi içerisinde de gözlenmektedir. Bipolar tip bilişsel
fonksiyonlar açısından, depresif tipe göre daha iyi bilişsel işlevsellik göstermektedir
ancak depresif tip olarak adlandırılan alt grupta melankolik özellikli depresif tip ile
seyreden ve melankolik özellikler göstermeyen depresif özelliklerle seyreden alt
gruplar arasında bilişsel işlevseller konusunda heterojenite vardır. Bu çalışmanın
amaçlarından bir tanesi de bu alt tiplerin bilişsel işlevlere dolayısıyla prognoza ve
işlevselliğe olan etkisini saptayabilmektir.

Yöntem: Erişkin psikiyatri polikliniğine başvuran 18-65 yaş arası, okur yazar, DSM-
5'e göre şizoaffektif bozukluk ve şizofreni tanılı 137 katılımcıya ve sağlıklı kontrol
olma kriterlerini karşılayan 31 katılımcıya, tarama fazında Bipolar Bozukluk
Spektrumu Tanı Ölçeği, Hipomani Check List, Sydney Melankoli Prototip Endeksi,
TEMPS-A Mizaç Ölçeği öz değerlendirme ölçekleri uygulandı. Ana çalışma
grubuna, Şizoaffektif bozukluk tanılı 37 kişi, şizofreni tanılı 96 kişi ve sağlıklı
kontrol grubu olarak 31 kişi çalışmaya dahil edildi. Klinik görüşme fazında Olgu
rapor formu, SAPS, BNSS, Sydney Melankoli Prototip Endeksi klinisyen formu,

HDRS, YMRS, Kişisel ve sosyal performans ölçeği, bipolar bozukluk belirti ölçeği,
premorbid uyum ölçeğinden oluşan klinik görüşme araştırmacı tarafından uygulandı.
Ayrıca nörobilişsel işlevlerin değerlendirilmesi amacıyla nöropsikolojik test
kapsamında SCIP, Stroop testi, İz Sürme Testi A/B, PEBL Continous Performance
Test (PEBL Sürekli Performans Testi) ve sosyal bilişsel işlevlerin değerlendirilmesi
amacıyla DEU SCAN LAB Sosyal Biliş Bataryasının uygulandı. Ayrıca düşünce ve
dil bozukluğunu değerlendirmek için ses kaydı alınarak Düşünce ve Dil Ölçeği
uygulandı.

Bulgular: Yaşam boyu melankoli skorunun daha hafif şiddette negatif semptom ve
bulgular, daha hafif şiddette yapısal düşünce bozukluğu (özellikle de negatif düşünce
bozukluğu) ile ilişkisi bulunmuştur. Tanıdan bağımsız olarak hastalık öncesi
işlevsellik, bireysel ve sosyal işlevsellikle melankoli skoru arasında pozitif bir ilişki
saptanmıştır. Ek olarak; tanıdan bağımsız olarak melankoli skor yüksekliği bazı
nörobilişsel alanlarda (görsel ve motor işleme, dikkati sürdürme, SCIP toplam puanı)
daha iyi performansa işaret etmektedir. Sosyal bilişin melankoli ile olan ilişkisi
incelendiğinde, tanıdan bağımsız olarak melankoli skoru ile 'Sosyal Bilgi' boyutunda
pozitif bir ilişki bulunmuştur. Şizofreni Grubu içinde melankoli skor yüksekliği ile
SCIP 'sessiz harf tekrarlama test' performansı (çalışma belleği ile ilişkili) arasında
olumlu ilişki, Şizoaffektif Bozukluk Grubunda melankoli skor yüksekliği ile SCIP
'görsel motor işleme test' (psikomotor hız ve işlem hızı ile ilişkili) performansı
arasında olumlu ilişki bulunmuştur. Şizofreni Grubunda melankolik depresyon
öyküsü olan grubun, melankolik depresyon öyküsü olmayan gruba göre daha düşük
Stroop-1 test (odaklanmış dikkat ile ilişkili) skorları yani daha iyi nörobilişsel
performans gösterdiği bulunmuştur. Tanının İz Sürme Testi-B performansını belirgin
şekilde etkilediği; şizofreni tanılı melankolik özellikli depresyon öykü grubunun,
şizofreni tanılı melankolik özellikli depresyon öyküsü olmayan gruba göre, İz Sürme
Testi-B skorlarının anlamlı şekilde daha düşük olduğu, yani odaklanmış dikkat ve
bilgi işleme hızı gibi nörobilişsel alanlardaki performanslarının daha iyi olduğu
bulunmuştur. Yaşam boyu mani skorunun daha hafif şiddette negatif semptom ve
bulgular ve daha hafif şiddette yapısal düşünce bozukluğu (özellikle de negatif

düşünce bozukluğu) ile ilişkili bulunmuştur. Nörobilişsel fonksiyonlar açısından
bulgular incelendiğinde; tanıdan bağımsız olarak, mani öyküsünün çalışma
belleğinde minimal etki düzeyinde bir bozulmaya neden olmuş olabileceği
bulunmuştur. Bu bulgu M-toplam skoru ve çalışma belleği (SCIP Sessiz harf
tekrarlama testi) arasındaki negatif yönlü ilişki ile de desteklenmektedir. Mani ve
hipomani kriterlerini karşılamayan ancak zayıf mani semptomları gösteren (mani
riski var grubu) katılımcıların SCIP 'Sessiz harf tekrarlama test' performansı
(çalışma belleği ile ilişkili) hangi ana tanı grubunda olduğuna göre değişmekte olup;
şizofreni tanılı zayıf mani semptomları olan grup, şizofreni tanılı zayıf mani
semptomları olmayan gruba göre SCIP 'Sessiz harf tekrarlama testinde'(çalışma
belleği ile ilişkili) daha yüksek test performansı göstermiştir. Ek olarak, Şizofreni
Grubu içinde mani skoru ve İz sürme Testi B (odaklanmış dikkat ve bilgi işleme hızı
ile ilişkili) arasında negatif yönlü bir ilişki bulunmuştur. Sosyal biliş açısından
değerlendirildiğinde; tanıdan bağımsız olarak, hastaların mani skoru arttıkça, sosyal
bilişin 'sosyal bilgi' boyutunda daha iyi performans gösterdiği bulunmuştur. Mani
skoru ile diğer sosyal biliş testleri arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır. Tanıdan
bağımsız olarak, zayıf manik semptomları olan grup (mani riski var grubu)
hipotezimizi destekler şekilde sosyal bilişin 'sosyal bilgi' boyutu açısından daha iyi
performans göstermiştir. Temel nörobiliş alanlarında, Şizofreni Grubunun sürekli
performans testi 'işleme hatası' açısından daha yüksek skor aldığı, yani daha kötü
performans gösterdiğini, Şizoaffektif Bozukluk Grubunun ise 'tepki inhibisyonu'
açısından daha kötü performans gösterdiği saptanmıştır. Diğer nörobilişsel testlerde
(Stroop1-2, İz Sürme, CBT (ihmal hatası ve duyarlılık)) benzer performans
bulunmuştur. Sosyal biliş açısından ise zihin kuramı ile ilişkili bir test olan
'gözlerden zihin okuma testinde şizoaffektif bozukluk grubu daha iyi performans
göstermiştir. Yüzden duygu tanıma 'öfke duygusunu tanıma' açısından şizofreni
grubu ve şizofreni grubu içinde de melankoli öyküsü olanlar daha iyi performans
göstermiştir. Atıf stili ile ilgili İçsel, Kişisel ve Durumsal Atıflar Testi 'toplam pozitif
içsel 'ortalama skorları incelendiğinde gruplar arasında Şizoaffektif Bozukluk Grubu
lehine istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. Diğer sosyal biliş alanlarında
gruplar benzer performans göstermiştir.

Sonuç: Melankoli skoru ile prognostik önemi olan; negatif belirtiler ve yapısal
düşünce bozukluğu arasında negatif bir ilişki saptanması, melankolinin işlevselliği ve
bazı nörobilişsel alanları ve sosyal biliş alanlarını pozitif yönde etkilemesi,
şizofrenide melankolik depresyon öyküsünün olumlu prognostik bir faktör
olabileceğine işaret etmektedir. Yaşam boyu mani skoru, daha az alanla ilişkili
bulunmuştur. Mani skoru, daha hafif şiddette negatif semptom ve bulgular ve daha
hafif şiddette yapısal düşünce bozukluğu (özellikle de negatif düşünce bozukluğu) ile
ilişkili bulunmuştur. Nörobilişsel fonksiyonlar açısından bulgular incelendiğinde;
tanıdan bağımsız olarak, mani öyküsünün çalışma belleğinde minimal etki düzeyinde
bir bozulmaya neden olmuş olabileceği bulunmuştur. Şizofreni mani risk grubunun,
şizofreni mani riski olmayan gruba göre; çalışma belleği, odaklanmış dikkat ve bilgi
işlem hızı açısından daha iyi performans gösterdiği bulunmuştur. Zayıf manik
semptomların sosyal biliş açısından 'sosyal bilgi' ile ilişkisi bulunmuştur.
Çalışmamız şizofreni spektrumunda melankolik depresyon öyküsü, zayıf manik
semptomlar ve mani öyküsünün (çok farklı affektif özellikleri) boyutsal ve kategorik
bir yaklaşım eşliğinde işlevsellik-nörobiliş-sosyal biliş açısından inceleyen öncü bir
çalışma olabilir. Bu konuyla ilgili daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler: Melankoli skoru, Mani skoru, Mani öykü grubu, Melankoli
öykü grubu, Şizoaffektif Bozukluk Grubu, Şizofreni Grubu, nörobiliş, Sosyal biliş,
Hastalık öncesi işlevsellik, Bireysel ve Sosyal işlevsellik

Abstract:
INTRODUCTION:
The distinction between schizophrenia and bipolar disorder has been an ongoing
debate throughout history. Current psychiatric diagnosis systems classify psychiatric
disorders categorically, whereas the boundaries between these categories are not
sharp, the emergence of the concept of schizoaffective disorder is a good example of
this. Continuity hypothesis, spectrum concept and dimensional diagnostic approaches
have been proposed in psychiatry based on current evidence obtained from genetic,
biological and clinical studies. Data from classical and genetic studies show that
bipolar disorder and schizophrenia share common genes. The view that
schizoaffective disorder is at an intermediate point between bipolar disorder and
schizophrenia supports this continuum hypothesis and overlap. Having mood
disorder symptoms in patients diagnosed with schizophrenia is one of the good
prognostic indicators. When we approach dimensionally in patients diagnosed with
schizophrenia, very different affective components can be observed at different ends
of the spectrum as mood components such as hypomania, mania melancholic type
depressive and non-melancholic depressive episodes, hyperthymic temperament,
faint hypomanic findings, but studies on the effects of these periods on prognosis,
functionality and cognitive processes are insufficient. One aim of this study is to try
to find the effect of differences in affective components on cognitive processes and

functionality in patients with schizophrenia spectrum in the light of a dimensional
approach. The prognosis of patients with schizoaffective disorder differed according
to the predominance of affective symptoms (good course and outcome) or the
predominance of schizophrenic symptoms (bad course and outcome). The small
number of studies evaluating the cognitive functions of schizoaffective patients, the
fact that some studies have similar features to schizophrenia and some studies to
mood disorders make it difficult to understand this subject adequately. Differences
between subtypes of schizoaffective disorder may obscure the results of comparative
studies and may cloud efforts to understand the relationship between this disorder
and schizophrenia or bipolar disorder.
Cognitive heterogeneity seen in schizoaffective disorder is also observed within the
depressive subtype of schizoaffective disorder itself. Bipolar type shows better
cognitive functioning than the depressive type in terms of cognitive functions, but
there is heterogeneity in cognitive functionalities between the subgroups called
depressive type with depressive type with melancholic features and those with
depressive features without melancholic features. One of the aims of this study is to
determine the effect of these subtypes on cognitive functions, thus prognosis and
functionality.
METHODS:
137 participants, aged 18-65, literate, diagnosed with schizoaffective disorder and
schizophrenia according to DSM-5, admitted to the adult psychiatry outpatient clinic
at screening phase Bipolar Disorder Spectrum Diagnostic Scale, Hypomania Check
List, Sydney Melancholy Prototype Index, TEMPS-A Temperament Scale self-
assessment scales were applied. Self-report scales were administered to 31 healthy

participants. The main study group included patients with a diagnosis of
Schizoaffective disorder, a diagnosis of schizophrenia with clinically
manic/hypomanic/hyperthymic/mild hypomanic findings or marked depressive
features, and patients with schizophrenia with an affective co-morbidity defined after
interviewing with patients who exceeded the threshold value in the screening
evaluation. A total of 164 persons with a diagnosis of 137 patients were recruited.
Among the patients who did not have any affective findings at the screening
interview, 30 healthy controls were included in the study. In the clinical interview
phase, the clinical interview consisting of Case report form, SAPS, BNSS, Sydney
Melancholy Prototype Index clinician form, HDRS, YMRS, Personal and social
performance scale, bipolar disorder symptom scale, and premorbid compliance scale
was administered by the researcher. In addition, SCIP, Stroop test, Trail Making Test
A/B, Pebl Continous Performance Test (pebl Continuous Performance Test) were
applied within the scope of neuropsychological test to evaluate neurocognitive
functions and DEU SCAN LAB Social Cognition Battery was applied to evaluate
social cognitive functions. In addition, the Thought and Language Scale was
administered by taking a voice recording to evaluate thought and language disorders.

Results:
Lifetime melancholia score was associated with milder negative symptoms and signs
and milder structural thought disorder (especially negative thought disorder).
Regardless of the diagnosis, a positive correlation was found between pre-disease

functionality, individual and social functionality and melancholy score. In addition;
Regardless of the diagnosis, high melancholia score indicates better performance in
some neurocognitive domains (visual and motor processing, maintaining attention,
SCIP total score). When the relationship between social cognition and melancholia
was examined, a positive correlation was found between the melancholy score and
the 'Social Knowledge' dimension, regardless of the diagnosis. Positive correlation
between high melancholia score and SCIP 'consonant repetition test' performance
(associated with working memory) in the Schizophrenia Group. positive relationship
was found. In the Schizophrenia Group, the group with a history of melancholic
depression was found to have lower Stroop-1 test scores (associated with focused
attention), ie better neurocognitive performance, than the group without a history of
melancholic depression. The diagnosis significantly affected the Track Making Test-
B performance; It was found that the schizophrenic group with a history of
depression with melancholic features had significantly lower Trail Making Test-B
scores, that is, their performance in neurocognitive areas such as focused attention
and information processing speed, compared to the group with a history of
schizophrenic melancholic depression. Lifetime mania score was associated with
milder negative symptoms and signs and milder structural thought disorder
(especially negative thought disorder). When the findings are examined in terms of
neurocognitive functions; It was found that regardless of the diagnosis, the history of
mania may have caused a minimal effect on working memory impairment. This
finding is also supported by the negative relationship between M-total score and
working memory (SCIP Consonant repetition test). The SCIP 'Consonant repetition
test' performance (related to working memory) of the participants who did not meet

the criteria for mania and hypomania but showed weak symptoms of mania (the
mania risk group) varied according to which main diagnosis group they were in; The
group with weak mania symptoms diagnosed with schizophrenia showed higher
SCIP 'Consonant repetition test' performance (associated with working memory) than
the group without weak mania symptoms diagnosed with schizophrenia. In addition,
a negative correlation was found between mania score and Tracking Test B
(associated with focused attention and information processing speed) in the
Schizophrenia Group. When evaluated in terms of social cognition; Regardless of the
diagnosis, it was found that as the patients' mania score increased, social cognition
performed better in the 'social knowledge' dimension. No significant correlation was
found between the mania score and other social cognition tests. Regardless of the
diagnosis, the group with weak manic symptoms (the mania risk group) performed
better in terms of the 'social knowledge' dimension of social cognition, supporting
our hypothesis. In core neurocognitive domains, the Schizophrenia Group scored
higher, i.e., performed worse, in terms of sustained performance test 'processing
error', while the Schizoaffective Disorder Group performed worse in terms of
'response inhibition'. Similar performance was found in other neurocognitive tests
(Stroop1-2, Tracing, CBT (error of omission and sensitivity)). In terms of social
cognition, the schizoaffective disorder group performed better in the 'mind reading
test from the eyes', which is a test related to the theory of mind.
In terms of facial emotion recognition, 'recognition of anger emotion', the
schizophrenia group and those with a history of melancholy in the schizophrenia
group performed better. When the 'total positive internal' mean scores of the Internal,
Personal and Situational Attributions Test related to the attribution style were

examined, a statistically significant difference was found between the groups in favor
of the Schizoaffective Disorder Group. Groups performed similarly in other areas of
social cognition.
Conclusion:
Detection of a negative relationship between melancholy score and prognostic
significance; negative symptoms and structural thought disorder, positive effects of
melancholy on functionality and some neurocognitive areas and social cognition
areas indicate that a history of melancholic depression may be a positive prognostic
factor in schizophrenia. Lifetime mania score was associated with fewer areas. The
mania score was associated with milder negative symptoms and signs and milder
structural thought disorder (especially negative thought disorder). When the findings
are examined in terms of neurocognitive functions; It was found that regardless of
the diagnosis, the history of mania may have caused a minimal effect on working
memory impairment. It was found that the schizophrenia mania risk group performed
better than the group without schizophrenia mania risk in terms of working memory,
focused attention and information processing speed. Weak manic symptoms were
found to be associated with 'social knowledge' in terms of social cognition. Our study
may be a pioneering study that examines the history of melancholic depression, weak
manic symptoms and mania (very different affective features) in the schizophrenia
spectrum in terms of functionality-neurocognition-social cognition, accompanied by
a dimensional and categorical approach. More work is needed on this subject.

Keywords: Melancholy score, Mania score, Mania story group, Melancholia
story group, Schizoaffective Disorder Group, Schizophrenia Group,

Neurocognition, Social cognition, Pre-disease functionality, Individual and
Social functionality