Orta ve ağır şiddetli pankreatit ile takip edilen hastalarda c-reaktif protein kılavuzluğunda başlanan karbapenem tedavisinin, pankreatit şiddeti üzerindeki klinik etkinliğinin değerlendirilmesi
Evaluation of the clinical effectiveness of c-reactive protein guidance started carbapenem therapy on the severity of pancreatitis in patients followed with moderate and severe pancratitis
Yazar: KAMER ÇORBA KÜÇÜK
Danışman: UZMAN HAMİT AHMET KABULİ ; UZMAN ALPEN YAHYA GÜMÜŞOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: C reaktif protein = C reactive protein ; Hastalık şiddeti indeksi = Severity of illness index ; Karbapenemler = Carbapenems ; Pankreas = Pancreas ; Pankreas hastalıkları = Pancreatic diseases ; Pankreatit = Pancreatitis

Özet:
Giriş ve Amaç
Akut pankreatit, pankreasın akut inflamasyonuyla karakterize, lokal ve sistemik inflamatuar cevabın eşlik ettiği bir hastalıktır. Sitokin ve mediatörlerin rol aldığı bu inflamatuar sürece enfeksiyonun eklenmesi, prognozda belirleyicidir. Günümüzde pankreatit tedavisinde etkin sıvı tedavisi, analjezi, enteral beslenme ve minimal invaziv cerrahinin eşlik ettiği "Step Up" yaklaşım uygulanmaktadır. 
Ancak mevcut tedavilere rağmen %20-30 hastada akut pankreatit tablosu ciddi seyredebilmektedir. Tedavide profilaktik antibiyoterapi önerilmemekle birlikte karbapenem tedavisinin enfekte pankreatik nekroz gelişimini azalttığı literatürde mevcuttur. C-reaktif protein (CRP) değerinin 150 mg/L üzerinde olması, pankreatit şiddetini öngörmede tek başına belirleyicidir. Çalışmamızda orta ve ağır şiddetli pankreatit olgularında, ilk 48 saatte CRP değeri 150 mg/L üzeri baz alınarak başlanacak karbapenem tedavisinin, klinik seyre etkisini ortaya koymayı amaçladık. 
Gereç ve Yöntem
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk SUAM, Genel Cerrahi Kliniği'nde akut biliyer pankreatit tanısı ile yatışı yapılan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Modifiye Atlanta (2012) kriterlerine göre 1 Ocak 2017–31 Aralık 2020 tarihleri arasında kliniğimizde tedavi gören; 18-100 yaş arası, orta-ağır şiddetli sınıflandırılan ve yatışından itibaren ilk 48 saat içerisinde CRP değeri 150 mg/L üzerinde tespit edilen toplam 69 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalara 2019 yılı itibariyle CRP değeri baz alınarak karbapenem tedavisi uygulandı. CRP değeri 150 mg/L üzeri olup antibiyotik almayan ve geç dönem (4 gün ve sonrası) antibiyotik tedavisi başlanan hastalar (2017-2018 yılları) Grup 1 ve CRP değeri 150 mg/L üzeri olup erken dönem (ilk 3 gün içinde) antibiyotik başlanan hastalar (2019-2020 yılları) Grup 2 olarak ayrıldı. İki grup arasında yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi (VKİ), Charlson Komorbidite İndeksleri, yatış anındaki amilaz, lipaz, total ve direkt bilirubin, CRP, hematokrit (HCT), aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), gama glutamil transferaz (GGT) değerleri, pankreatit şiddeti, antibiyotik tedavi süresi, yoğun bakım ünitesi (YBÜ) yatışı, hastane yatış süresi, morbidite ve mortalite değerlendirildi. 

Bulgular 
Çalışmaya dahil edilen hastalarda demografik veriler ve CCI açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. YBÜ yatışı, morbidite, mortalite, maliyet arasında istatistiksel anlamlı fark gözlenmedi; ancak alt grup analizi yapıldığında erken dönem antibiyotik tedavisinin, geç dönem tedavi başlanan alt gruba göre maliyeti azalttığı gözlendi. Gruplar arası hastane yatış süreleri istatistiksel olarak anlamlı bulunmasa da, belirgin oranda azaldığı tespit edildi. Perkütan drenaj ihtiyacı açısından yapılan değerlendirmede, erken dönem antibiyotik başlanan grupta minimal invaziv girişimin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde azaldığı gözlenmiştir (p=0,049, p<0,05). 
Sonuç
Çalışmamızda orta ve ağır pankreatit olgularında, ilk 48 saatte CRP değeri 150 mg/L olan olgularda erken dönem başlanan antibiyotik tedavisinin, minimal invaziv girişim ihtiyacını azalttığı ortaya konulmuştur. Yatış süresi, mortalite ve diğer parametreler açısından tedavi etkinliğinin daha net ortaya konulabilmesi için daha geniş hasta popülasyonu içeren çalışmalara ihtiyaç vardır. 
Anahtar Kelimeler: Biliyer pankreatit, karbapenem, CRP

Abstract:
ABSTRACT
Introduction
Acute pancreatitis is a disease which is characterized by acute inflammation of the pancreas, accompanied by a local and systemic inflammatory response. The addition of infection to this inflammatory process, in which cytokines and mediators play a role, is determinative in the prognosis. Today, "Step-up" approach is used in the treatment of pancreatitis, which is accompanied by effective fluid therapy, analgesia, enteral nutrition and minimally invasive surgery. However, despite current treatments, acute pancreatitis can be severe in 20-30% of patients.  Although prophylactic antibiotherapy is not recommended in the treatment, it is seen in the literature that carbapenem treatment reduces the development of infected pancreatic necrosis. A C-reactive protein (CRP) value above 150 mg/L is the only determinant in predicting the severity of pancreatitis. In our study, we aimed to present the effect of carbapenem treatment, which will be started based on a CRP value above 150 mg/L in the first 48 hours, on the clinical course of moderate and severe pancreatitis cases.
Materials and metods
Patients hospitalized with the diagnosis of acute biliary pancreatitis were evaluated in the University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Bakırköy Dr. Sadi Konuk General Surgery Department, retrospectively. According to the modified Atlanta (2012) criteria, who were treated in our clinic between January 1, 2017 and December 31, 2020; a total of 69 patients who were aged 18-100 years, classified in the moderate-to-severe group and whose CRP values were found to be above 150 mg/L within the first 48 hours (0., 1. or 2. days) after hospitalization were included in the study. Patients were treated with carbapenem based on the CRP value since 2019. The patients were divided in two groups as patients with a CRP value above 150 mg/L who did not receive antibiotics and were started on late (4 days and later) antibiotic therapy (2017-2018 years) as Group 1 and the patients with a CRP value above 150 mg/L who received early term (within first 3 days) antibiotic therapy (2019-2020 years) as Group 2. Between the two groups, age, gender, body mass index (BMI), Charlson Comorbidity Indexes (CCI), amylase at admission, lipase, total and direct bilirubin, CRP, hematocrit (HCT), aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), gamma glutamyl transferase (GGT) values, severity of pancreatitis, duration of antibiotic treatment, intensive care unit (ICU) hospitalization, length of hospital stay, morbidity and mortality were evaluated.
Results
There was no statistically significant difference in terms of demographic data and CCI in the patients included in the study. No statistically significant difference was observed between ICU admission, mortality, and cost; however, when the subgroup analysis was performed, it was observed that the early-stage antibiotic treatment reduced the cost in comparison to the late-term subgroup. Although the duration of hospitalization between the groups was not statistically significant, it was defined that the duration of hospitalization decreased significantly. In the evaluation made in terms of the need for percutaneous drainage, it was observed that minimally invasive interventions were statistically significantly reduced in the group with early antibiotic therapy. (p=0.049, p<0.05).
Conclusion 
In our study, it was demonstrated that in moderate and severe pancreatitis, in cases with a CRP value of 150 mg/L in the first 48 hours, early antibiotic treatment reduced the need for minimally invasive intervention. Studies with a larger patient population are needed to more clearly demonstrate the efficacy of treatment in terms of length of stay, mortality and other parameters.
Keywords: Biliary Pancreatitis, Carbapenem, CRP