Erişkin kanser hastalarında hastanın boyu kılavuz alınarak yerleştirilen implante edilebilir santral venöz portların geleneksel göğüs radyografisi ile belirlenen uç kısım yerleşiminin komplikasyon ve hasta memnuniyeti üzerine etkileri
The effects of the end part placement of implantable central venous ports placed by taking the height of the patient as a guide in adult cancer patients, as determined by conventional chest radiography, on complications and patient satisfaction
Yazar: HAKKI CAN AKPOLAT
Danışman: DOÇ. DR. SERDAR DEMİRGAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Giriş
Bu retrospektif çalışmada total implante edilebilir venöz erişim portu (TİVEP) uygulamalarında, hastaların göğüs radyografileri incelenerek kateter uç konumunun karinaya olan mesafesi, hedef bölgede olup olmayışı, kateter uç konumunun komplikasyonlar ile ilişkisi ve bu durumların hasta memnuniyeti üzerine etkileri değerlendirilmiştir. 
Gereç ve Yöntemler
Bu retrospektif çalışma, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu tarafından incelenmiş ve onaylanmıştır. (2023/10/09/065). Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı'nda 2021 - 2023 tarihleri arasında sağ juguler ven (İJV) ve sağ subklavyen ven (SKV) yoluyla TİVEP implantasyonu yapılan 314/297 hastanın klinik ve radyolojik bilgileri incelenmiştir.
Tüm radyografiler, kateter ucu pozisyonunu belirleyen kurul sertifikalı radyologlar tarafından değerlendirilmiştir. Posteroanterior akciğer grafisi, sağ atrium (SA)- vena kava süperior (VKS) yani kava-atrial bileşke (KAB) kateter ucuna olan mesafeyi (mm) ve karina-KAB mesafe uzunluğunu (mm) ölçmek için kullanılmıştır. Ayrıca, kateter ucunun karinaya göre konumu (karinanın altında veya üstünde) ve kateter ucunun hedef bölge içinde olup olmadığı da değerlendirilmiştir. Hedef bölge KAB' nin 2 cm üstünde ve 1 cm altında kalan alan olarak tanımlanmıştır. Vertebral gövde ünitesi (VGÜ), omurlar arası disk boşluğu da dahil olmak üzere iki komşu omur gövdesi arasındaki mesafe olarak tanımlandı ve omurun alt uç plakasından, karinaya karşılık gelen seviyede alt omurun alt uç plakasına kadar ölçüldü. Karinanın yeri, bronşiyal bifurkasyonun kökenini gösteren göğüs radyografisinde belirlenmiştir. Göğüs radyografisinde, VGÜ karinaya karşılık gelen seviyede ölçüldü. Karinanın 2,4 VGÜ altına denk gelen seviye KAB ve optimal uç pozisyonu seviyesi olarak kabul edildi.
Çalışmamızdaki birincil sonlanım noktası, TİVEP kateterinin optimal uç pozisyonunun KAB' nin 2 cm üzerinde ve 1 cm altında olması ve bu durumun postoperatif komplikasyonlar üzerine etkisiydi. İkincil sonlanım noktaları ise kateterizasyon bölgesi, kateter ucunun karinaya göre konumu ve ultrason kılavuzluğu yapılıp yapılmadığı gibi durumların işleme bağlı komplikasyonlar üzerindeki etkisiydi.
Bulgular
Kateterin ortalama kullanım süresi 234,5 gün olup, bu süre 1 ila 720 gün arasında değişmektedir. TİVEP aracılığıyla uygulanan ortalama kemoterapi sayısı 12'dir (aralık, 1-50). Hastaların yüzde 55'inde işlem sırasında ultrasonografi kullanılmıştır. Hastaların % 66'sında venöz ponksiyon için sadece bir girişimde bulunulurken, %12,79' unda 3 veya daha fazla girişimde bulunulmuştur. Venöz ponksiyon girişimlerinin sayısı ultrasonografi (USG) kılavuzluğunda ve USG kılavuzluğunda olmayan prosedürlerde benzerdi (p=0,115). Ayrıca, sonuçlarımıza göre işlem sırasında USG rehberliği arteriyel ponksiyon (p=0,454) ve pnömotoraks (p=0,490) insidansını etkilememiştir.     
 Kateterizasyon, 148 hastada İJV, 149 hastada ise SKV yoluyla gerçekleştirilmiştir. Ultrasonografi kılavuzluğu, İJV yoluyla girişim yapılan hastalarda daha yüksekti (sırasıyla 144 (%97,27) vs. 20 (%9,57), p<0,0001). Subklavyen kateteri olan hastalarda, İJV kateteri olan hastalara göre daha yüksek oranda kateter oklüzyonu gözlenmiştir (sırasıyla 5(%3,36) vs. 0(%0), p=0,024)
Posteroanterior akciğer grafisinde karinadan KAB' ye olan ortalama mesafe 57.05±5.86 mm idi. Kateter ucundan KAB'ye olan ortalama mesafe 12,71±22,53 mm idi. Kateterizasyon uygulanan hastalarda optimal uç pozisyonu oranı %59,93 (178/279) idi. Hastaların %93,94'ünde kateter ucu PAAG'de karinanın altında yer almaktaydı. Kateter ucu karinanın üstünde ve altında olan hastalar karşılaştırıldığında, ucu karinanın üstünde olan hastalarda tromboembolizm ve kateter oklüzyonu daha yaygındı (sırasıyla p=0.009 ve p=0.001). Ancak, kateter gün sayısı açısından gruplar arasında fark yoktu (p=0,124) 
Kateter ucunun hedef bölgede olup olmamasının kateter oklüzyonu, tromboembolizm gibi komplikasyonlar üzerinde etkisi yoktu (sırasıyla p=0,066 ve p=0,773). Ayrıca, kateter ucunun hedef bölgeye göre konumu kateter gün sayısını etkilememiştir. (p=0.750). Ek olarak, kateter ucu hedef bölgede ve karinanın altında olan hastalar karşılaştırıldığında, hastalar kateter oklüzyon oranı, tromboembolizm insidansı ve kateter gün sayısı açısından benzerdi (sırasıyla p=0.565, p=0.748 ve p=0.644)
Sonuç
Tromboembolizm ve kateter oklüzyonu gibi kateterle ilişkili komplikasyonları azaltmak için TİVEP ucunun karinanın altına yerleştirilmesi ve ilk kateterizasyon bölgesi olarak İJV'nin tercih edilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. İster USG yardımlı ister USG yardımsız olsun, elde ettiğimiz veriler ışığında kemoterapi portu yerleştirme uygulamalarında bu bilgilere dikkat edilerek kemoterapi port kateterinin yerleştirilmesi önerilir.
Anahtar Kelimeler Port kateteri, karina, kavo-atriyal bileşke, vertebral gövde birimi, akciğer grafisi

Abstract:
In this retrospective study, the distance of the catheter tip position to the carina, whether it was in the target area or not, the relationship of the catheter tip position with complications and the effects of these conditions on patient satisfaction were evaluated in the chest radiographs of the patients in order to minimise complications and provide maximum patient satisfaction in total implantable venous access port (TIVAP) applications.
Material and Methods
This retrospective study was reviewed and approved by the Health Sciences University Bağcılar Training and Research Hospital Ethics Committee (2023/10/09/065). Clinical and radiological data of 314/297 patients who underwent TIVAP implantation through the right jugular vein and right subclavian vein in the Department of Anaesthesiology and Reanimation between November 2021 and February 2023 were collected.
All radiographs were read by board-certified radiologists who determined the catheter tip position. Chest radiographs were used to measure the distance from the atrio-caval junction (RA-SVC) to the catheter tip (mm) and the carina-RA-SVC length (mm). The position of the catheter tip relative to the carina (above or below the carina) and whether the catheter tip was within the target area were also assessed. The target area was defined as the area 2 cm above and 1 cm below the RA-SVC. The vertebral body unit (VBU) was defined as the distance between two adjacent vertebral bodies, including the intervertebral disc space, and was measured from the lower endplate of the vertebra to the lower endplate of the lower vertebra at the level corresponding to the carina. The location of the carina is determined on a chest radiograph showing the origin of the bronchial bifurcation. On the chest radiograph, the VBU was measured at the level corresponding to the carina. The level 2.4 VBU below the carina was considered as the level of the cava-atrial junction and optimal tip position.
The primary endpoint of our study was the optimal tip position of the TIVAP catheter 2 cm above and 1 cm below the CAJ and its effect on postoperative complications. Secondary endpoints were the effect of the site of catheterisation, the position of the catheter tip relative to the carina, and whether or not ultrasound guidance was performed on procedure-related complications.
Results
The mean duration of the catheter life span was 234.5 days, with the range of 1 to 720 days. The mean number of chemotherapy administered through the TIVAP was 12 (range, 1-50). Ultrasonography was used during the venipuncture in 55 percent of the patients. While only one attempt was made for venous puncture in 66% of the patients, 3 or more attempts were made in 12.79%. The number of venous puncture attempts was similar in USG-guided and non-USG-guided procedures (p=0.115). In addition, USG guidance did not affect the incidence of arterial puncture (p=0.454) and pneumothorax (p=0.490) incidence according to our results.
Catheterization was performed via insertion into an IJV in 148 patients and via a SCV in 149 patients. Ultrasonography guidance was higher in the patients who underwent intervention through the IJV (144 (97.27%) vs. 20 (9.57%), p<0.0001). Catheter occlusion was observed at a higher rate in patients with subclavian catheters than in patients with IJV catheters (5(3.36%) vs. 0(0%) respectively, p=0.024).
On chest radiography, mean distance from the carina to the CAJ was 57.05±5.86 mm. The average distance from the catheter tip to the CAJ was 12.71±22.53 mm. The optimal tip position rate was 59.93% (178/279). In 93.94% of the patients, the catheter tip was located below the carina on chest radiography. When comparing the patients with catheter tip above and below the carina, thromboembolism and catheter occlusion was more common in patients with the tip above the carina (p=0.009 and p=0.001 respectively). However, there was no difference between the groups in terms of the number of catheter days (p=0.124). Whether the catheter tip was in the target zone or not had no effect on complications such as catheter occlusion, thromboembolism (p=0.066 and p=0.773 respectively). Moreover, the position of the catheter tip relative to the target zone did not affect the number of catheter days. (p=0.750). In additon, when comparing patients with the catheter tip in the target zone and below the carina, the patients were similar in terms of catheter occlusion rate, thromboembolism incidence and number of catheter days (p=0.565, p=0.748 and p=0.644 respectively).
Conclusion
To reduce catheter-related complications such as thromboembolism and catheter occlusion, the TIVAP tip should be placed below the carina and the IJV should be preferred as the initial catheterisation site. In the light of the data we obtained, it is recommended to place the chemotherapy port catheter by paying attention to this information in chemotherapy port placement applications, whether USG-assisted or non-USG-assisted.
Key Words  Port catheter, carina, kavo-atrial junction, vertebral body unit, chest radiograph