Böbrek biyopsisi ile proliferatif glomerülonefrit tanısı almış olan hastalarda tanı anındaki ve takip hemogram parametrelerinin böbrek sağ kalımını öngörmede etkisinin değerlendirilmesi
Evaluation of the effect of basal and follow-up hemogram parameters on predicting kidney survival in patients diagnosed with renal biopsy as proliferative glomerulonephritis
Yazar: GULJAHAN HATAMOVA
Danışman: DOÇ. DR. MUMTAZ YILMAZ
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Glomerülonefrit = Glomerulonephritis ; Nefropati = Nephropathy ; Nötrofil/lenfosit oranı = Neutrophil/lymphocyte ratio ; İmmünoglobülin A = Immunoglobulin A

Özet:
Giriş ve Amaç: Glomerüler hastalıklar proteinüri ve/veya hematüri ile karşımıza çıkmaktadır. Tanı için çoğunlukla invaziv bir yöntem olan böbrek biyopsisi yapılması gerekmektedir. Glomerüler hastalıklar primer (membranöz, fokal segmental skleroz, IgA nefropati [IgAN], membranoproliferatif glomerülonefrit, c3 nefropati), sekonder (diyabetes mellitus, sistemik lupus eritematosis, amiloidoz) olabilmektedir ve tedavi edilmeyen hastaların %50'sinden fazlasında 10 yıl içinde kalıcı hemodiyaliz ihtiyacı gelişmektedir. Tanı sonrası (diyabetik nefropati haricinde) steroid, siklosporin, siklofosfamid, azatiopurin, rituksimab gibi ajanlar kullanılarak immunsupresif tedavi başlanmaktadır. Bu tedaviler etkili olmakla beraber oldukça ağır yan etkileri (kemik iliği süpresyonu, böbrek yetmezliği, ishal, osteoporoz, katarakt, hipertansiyon [HT], diyabetes mellitus gibi) mevcuttur. Ayrıca tedaviye rağmen  glomerüler hastalıkların hepsi kontrol altına alınamamakta, kontrol altına alınanların da en az üçte birinde nüks gelişmektedir ve rebiyopsi ihtiyacı olmaktadır. Şimdiye kadar bu hastalıklarda  nüks gelişimi veya tedaviye yanıtsızlık riskini öngörmede kullanılabilecek herhangi bir prognostik marker saptanmamştır. 
        Rutin hemogramda bakılan değerler çoğu kanser türleri, akut böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği, sepsis gibi inflamasyonla seyreden birçok hastalıkta prognozu öngörmede kullanılabilmektedir ancak glomerüler hastalıklarda bu durum kısıtlıdır. IgAN ve hızlı ilerleyen glomerülonefrit (RPGN) ile nötrofil/lenfosit oranı (NLR) ve IgAN ile  ortalama trombosit hacmi (MPV) ilişkileri literatürde sıkça araştırılmıştır ancak bu çalışmaların çoğu az sayıda hasta ile yapılmış ve retrospektif çalışmalardır. Proliferatif glomerülonefritler (GN), glomerüler hastalıkların prognozu görece daha kötü bir bölümünü olıuşturmaktadır.  Proliferatif GN ve hemogram parametrelerinin ilişkisini değerlendiren bir çalışma literatürde bulunmamaktadır. Bu çalışmanın amacı; proliferatif GN tanılı hastalarda, tanı anındaki hemogram parametreleri, böbrek biyopsisindeki global/segmental skleroz, tübüler atrofi, intertisyel fibrosis ve immun birikimi öngörmedeki etkisi ve takip hemogramdaki değişimlerin  prognozu öngörmedeki etkisinin incelenmesidir. Ayrıca son hemogram parametreleri, hematüri ve proteinüri değerlerinin ilk değerlere kıyasla nasıl seyrettiği, tedavilerin bu seyri nasıl değiştirdiği ve böbrek sağkalımı, diyaliz ihtiyacının olup olmadığı, protein kaçağının artıp artmadığının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 

Gereç-Yöntem: Çalışmamıza Ocak 2012 - Aralık 2021 tarihleri arasında böbrek biyopsisi ile proliferatif GN tanısı almış olan hastalar dahil edilmiştir. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Polikliniği'nde takip edilmekte olan hasta dosyaları incelenmiş ve toplam 109 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. İstatistiksel analiz SPSS versiyon 15.0 kullanılarak yapılmıştır.

Bulgular: 109 hastadan 58 tanesi (%53,2) erkek olup 51 tanesi (%46,8) kadındır. Ortalama izlem süresi 1408±949 (21-3917) gündür. Tanı anında ortalama sistolik tansiyon 130±17 (112-161) mmHg, diyastolik tansiyon 82±11 (64-94) mmHg, yaş 48,5±16 (20-81)'dır. 109 hastadan 42'i proliferatif IgA nefropatisi, 8'i C3 Nefropatisi, 15'i MPGN, 28'i Kresentik GN, 13'ü diffüz proliferatif GN, 3'ü Nekrotizan Proliferatif GN tanılıdır.
Hastaların bazaldeki hematolojik verileri ile patolojik tanıları arasındaki ilişki incelendi, lenfosit sayısı, monosit sayısı, MPV değeri, MPV/PLT oranı ve NLPR oranı tüm patolojik tanılarda benzer bulundu. Kresentik GN'te ise nötrofil sayısı, trombosit sayısı, NLR oranı, PLR oranı, SII değeri ve monosit/lenfosit oranı anlamlı olarak diğer tanılardan daha yüksek saptandı. Benzer şekilde nekrotizan GN'te de bu oran yüksekti ve p değeri anlamlıydı ancak hasta sayısının az olması nedeniyle bu fark göz ardı edilmiştir.
Hematolojik parametrelere benzer şekilde, kresentik GN tanılı hastalarda C reaktif protein (CRP)/ALB ve CRP değerleri anlamlı olarak, diğer tanılı hastalardan yüksek saptanmıştır. Hematolojik veriler ile glomerüllerdeki global ya da segmental skleroz arasında korelasyon saptanmamıştır. NLR ve SII ile sellüler kresent varlığı arasında orta düzeyde korelasyon saptanmıştır (r>0,3 ve p<0,05). Monosit sayısı ve monosit/lenfosit oranı değerlendirildiğinde fibröz kresent ile orta düzeyde korelasyon saptanmıştır (p:0,04, r:0,293). Hematolojik veriler ile mezengial proliferasyon arasında korelasyonun daha fazla olduğu görülmektedir. Nötrofil sayısı, NLR, PLR, MPV/PLT, SII, monosit/lenfosit oranlarında orta düzeyde korelasyon saptanmış ve p değeri <0,05 saptanmıştır. Monosit sayısı, trombosit sayısı, PCT değeri ve NLPR ile de p değeri >0,05 olup tam anlamlı olmasa da orta düzeye yakın korelasyon saptanmıştır. Mezengial proliferasyona benzer şekilde fibrinoid nekroz ile nötrofil sayısı, SII korelasyonu söz konusudur. Hematolojik parametreler ile patolojik bulgular arasında en güçlü korelasyon SII, mezengial proliferasyon korelasyonudur.

Sonuç: Çalışmamızda yüksek NLR oranları, yüksek PLR oranları, yüksek NLPR oranlarının kresentik ve nekroz ile giden glomerülonefritlerde daha anlamlı olduğu saptanmıştır. Benzer şekilde yükselmiş monosit/lenfosit ve artmış immatür granülosit varlığı daha hızlı ve akut seyreden kresentik-nekrotizan glomerülonefrit varlığını düşündürmektedir.

Abstract:
Introduction and Aim: Glomerular diseases mostly present with proteinuria and/or hematuria. Renal biopsy, which is an invasive method, is often required for diagnosis. Glomerular diseases can be classified as primary (membranous, focal segmental sclerosis, IgA nephropathy [IgAN], membranoproliferative glomerulonephritis, c3 nephropathy) or secondary (diabetes mellitus, systemic lupus erythematosis, amyloidosis) and more than 50% of untreated patients have became hemodialysis-dependent within 10 years. After diagnosis (except for diabetic nephropathy), treatment with immunosuppressive agents such as steroid, cyclosporine, cyclophosphamide, azathioprine, and rituximab is recommended. Although these treatments are effective, they have quite severe side effects (such as bone marrow suppression, kidney failure, diarrhea, osteoporosis, cataract, hypertension, diabetes mellitus). In addition, despite treatment, remission can't be achieved in all glomerular diseases and at least one third of those who are in remission develop recurrence and require rebiopsy. So far, no prognostic marker has been identified that can be used to predict the risk of recurrence or unresponsiveness to treatment in these diseases.
Values measured in routine complete blood count (CBC) analysis can be used to predict prognosis in many inflammatory diseases such as most cancer types, acute renal failure, heart failure, and sepsis, but its usage is limited in glomerular diseases. Relationships between IgAN or rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN) and neutrophil/lymphocyte ratio (NLR), and IgAN and mean platelet volume (MPV) have been frequently investigated in the literature, but most of these studies involved a small number of patients and had retrospective design. Proliferative glomerulonephritis (GN) constitutes a relatively poor prognosis of glomerular diseases. There is no study in the literature evaluating the relationship between proliferative GN and CBC parameters. The aim of this study is to examine the effects of CBC parameters at the time of diagnosis, on global/segmental sclerosis in kidney biopsy, tubular atrophy, interstitial fibrosis and immune accumulation in patients with proliferative GN, in addition to the effect of changes in follow-up CBC for predicting prognosis. It also was aimed to evaluate how the final CBC parameters or the hematuria and proteinuria values progressed compared to the initial values, how the treatments changed this course, and whether these effected the severity of protein leakage and/or need for dialysis.
Materials-Methods: Patients diagnosed with proliferative GN by kidney biopsy between January 2012 and December 2021 were included in our study. The files of the patients followed at Ege University Faculty of Medicine Hospital Internal Diseases Department Nephrology Outpatient Clinic were reviewed and a total of 109 patients were included in the study. Statistical analysis was performed using SPSS version 15.0.
Results: Of 109 patients, 58 (53.2%) were male and 51 (46.8%) were female. The mean follow-up period was 1408±949 (21-3917) days. At the time of diagnosis, mean systolic blood pressure was 130±17 (112-161) mmHg, mean diastolic blood pressure was 82±11 (64-94) mmHg, and mean age was 48.5±16 (20-81). Of 109 patients, 42 were diagnosed with proliferative IgA nephropathy, 8 with C3 Nephropathy, 15 with MPGN, 28 with Crescentic GN, 13 with diffuse proliferative GN, and 3 with Necrotizing Proliferative GN.
The relationship between the baseline CBC data of the patients and their pathological diagnoses was examined. Lymphocyte count, monocyte count, MPV value, MPV/PLT ratio and NLPR ratio were found to be similar in all pathological diagnoses. On the other hand, in crescentic GN, neutrophil count, platelet count, NLR ratio, PLR ratio, SII value and monocyte/lymphocyte ratio were found to be significantly higher than other diagnoses. Similarly, this rate was high in necrotizing GN and the p value was significant, but this difference was ignored due to the small number of patients.
Similar to CBC parameters, C-reactive protein (CRP)/ALB and CRP values were found to be significantly higher in patients with crescentic GN than in patients with other diagnoses. No correlation was found between CBC values and global or segmental sclerosis in the glomeruli. A moderate correlation was found between NLR and SII and the presence of cellular crescent (r>0.3 and p<0.05). When monocyte count and monocytes/lymphocyte was evaluated, a moderate correlation was found with fibrous crescent (p:0.04, r:0.293). It is seen that there is a higher correlation between CBC parameters and mesangial proliferation. A moderate correlation was found in neutrophil count, NLR, PLR, MPV/PLT, SII, monocyte/lymphocyte ratios with mesangial proliferation and a p value <0.05. Monocyte count, platelet count and pct value and NLPR were also correlated moderately although not statistically significant. Similar to mesangial proliferation, there is a SII correlation between fibrinoid necrosis and neutrophil count. The strongest correlation between CBC parameters and pathological findings is the correlation between SII and mesangial proliferation.
Conclusion: In our study, high NLR, PLR and NLPR values were found to be more significant in crescentic and necrotic glomerulonephritis. Similarly, the presence of increased monocytes/lymphocyte and immature granulocytes suggests the presence of crescentic-necrotizing glomerulonephritis with a more rapid and acute course.