Aort kapak replasmanı cerrahisinde dikişsiz kapaklar ile konvansiyonel kapakların perioperatif sonuçlarının karşılaştırılması
Comparison of perioperative results of sutureless and conventional valves in aortic valve replacement surgery
Yazar: FATİH ÖZTÜRK
Danışman: PROF. DR. HIZIR METE ALP ; DOÇ. DR. TAYLAN ADADEMİR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Amaç: Toplumların beklenen yaşam süresi artıkça, senil dejeneratif aort darlığı insidansında artış kaçınılmaz olmaktadır. Günümüz pratiğinde kılavuzlar 65 yaş üstü hastalarda biyoprotez kullanımını önermektedir. Son yıllarda, anülüs stabilizasyonu için dikiş gerektirmeyen ve kapağın radyal gücünü kullanan yeni nesil biyolojik kapaklar daha kısa aortik kros klemp süresinde implantasyonu mümkün kılmaktadır. Daha kısa aortik kros klemp zamanı özellikle ek morbiditesi olan ileri yaşlı hastalarda klinik olarak anlamlı farklar yaratma potansiyeline sahiptir. Ancak literatürde bu konuda yeterli çalışma yoktur. Bu çalışmada amaç, aort darlığı zemininde biyoprotez aort kapak replasmanı yapılan hastalarda kullanılan dikişsiz ve dikişli (konvansiyonel) kapakların erken ve orta dönem sonuçlarını değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğinde 2012-2017 yılları arasında aort darlığı zemininde biyoprotez aort kapağı replasmanı yapılan hastalar; dikişsiz biyoprotez aort kapak implante edilenler ve konvansiyonel biyoprotez aort kapak implante edilenler olarak 2 grupta toplandı. Bu 2 gruptaki hastalar; preoperatif olarak yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, vücut yüzey alanı, kardiyak risk skorları, komorbid ek hastalıkların varlığı; intraoperatif olarak kardiyopulmoner bypass süresi, aortik kros klemp süresi, tercih edilen kapak boyutu, ortalama kapak boyutu, kesi şekli; postoperatif olarak da introp desteği, entübasyon süresi, ilk günkü ve total drenaj miktarı, kan ve kan ürünleri transfüzyonları, reoperasyon, kardiyak ritim değişiklikleri, geçici ve kalıcı pacemaker gereksinimi, yoğun bakım ve hastane kalış süreleri, kan parametreleri, kontrol eko sonuçları, erken ve geç mortalite oranları karşılaştırmalı analizlerle değerlendirildi.
Bulgular: Dikişsiz grupta hasta sayısı 62(22 erkek, 40 kadın; ortalama yaş 71,38±9,83), Konvansiyonel grupta 69 (34 erkek, 35 kadın; ortalama yaş 70,36±12,32) olarak belirlendi. Dikişsiz grupta Euroscore 2 kullanılarak yapılan cerrahi risk değerlendirmesi, konvansiyonel gruba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (p=0,0121). Dikişsiz grupta mini insizyonel yaklaşım 22 (%36) iken konvansiyonel grupta ise sadece 4 (%6) olarak bulundu (p=0,0002). Ortalama aortik
vi i i
kros klemp zamanı (AKKZ) dikişsiz grupta 53,87 dk (min: 15 dk, max: 175 dk) iken konvansiyonel grupta 79,2 dk (min: 30 dk, max: 226 dk) olup istatistiksel olarak (p<0,0001) güçlü bir şekilde anlamlı olduğu görüldü. Ortalama total perfüzyon zamanı (TPZ) dikişsiz grupta 87,56 dk (min: 28 dk, max: 216 dk) iken konvansiyonel grupta 117,45 dk (min: 44 dk, max: 540 dk) olup istatistiksel olarak (p<0,0001) güçlü bir şekilde anlamlı olduğu bulundu. Erken dönem (<30 gün) tüm nedenlere bağlı mortalite dikişsiz grupta toplamda 5 (%8,06), konvansiyonel grupta ise 2 (%2,90) olarak hesaplandı (p=0,255). Erken dönem sadece kardiyak nedenlere bağlı mortalite ise dikişsiz grupta 1 (%1,61), konvansiyonel grupta 1 (%1,45) bulundu (p=1,000). Geç dönem (>30 gün) tüm nedenlere bağlı mortalite dikişsiz grupta 11 (%19,30), konvansiyonel grupta ise 13 (%19,40) olduğu görüldü (p=1,000). Geç dönem kardiyak nedenlere bağlı mortalite ise dikişsiz grupta 4 (%7,02), konvansiyonel grupta 9 (%13,43) bulundu (p=0,379). Kaplan-Meire sağkalım analizi yaptığımızda tüm nedenlere bağlı ölümler hesaba katıldığında dikişsiz kapak grubunda genel sağ kalım oranının %72,6, Konvansiyonel kapak grubunda ise %78,3 bulundu (p=0,253).
Sonuç: Dikişsiz aort kapak replasmanı yapılan hastalara daha çok mini insizyonel yaklaşım uygulanmış olup bu hastaların daha kısa total perfüzyon ve aortik kros klemp sürelerine sahip oldukları görüldü. Bu hastaların konvansiyonel gruba göre daha yüksek Euroscore 2 kardiyak risk skoruna sahip olmalarına rağmen erken ve geç dönem mortalite oranlarının benzer olduğu görüldü. Sonuç olarak özellikle komorbid hastalıklara sahip ileri yaşlı ve yüksek riskli hastalarda, dikişsiz aort kapaklar konvansiyonel kapakların yerine tercih edilebilecek umut verici bir alternatif olarak gözükmektedir.
Anahtar Sözcükler: Aort darlığı, Aort kapak replasmanı, Dikişsiz aort kapak

Abstract:
Aim: As the expected life span of societies increases, the incidence of senile degenerative aortic stenosis is inevitably increased. In today's practice, guidelines recommend the use of bioprosthesis in patients over 65 years of age. In recent years, a new generation of biological valves, which do not require stitching for annulus stabilization and use the radial power of the valve itself, allows implantation in the shorter aortic cross clamp time. The shorter aortic cross clamp time has the potential to make clinically significant differences in patients with morbidity, especially those with additional morbidity. However, there is not sufficient study in the literature. The aim of this study was to evaluate the early and midterm results of sutureless and conventional valves used in patients with bioprosthetic aortic valve replacement on aortic stenosis.
Material and Methods: Patients who underwent a bioprosthetic aortic valve replacement on the aortic stenosis at the Cardiovascular Surgery Clinic of Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Training and Research Hospital between the years of 2012-2017; divided into two groups as sutureless bioprosthesis were implanted and conventional bioprosthetic aortic valve implants. The patients in these 2 groups were evaluated by comparative analyzes; preoperatively according to age, sex, body mass index, body surface area, cardiac risk scores, presence of comorbid comorbidities; intraoperatively ccording to cardiopulmonary bypass time, aortic cross clamp time, preferred valve size, mean valve size, incision type; and postoperatively according to intubation duration, first day and total drainage volume, blood and blood product transfusions, reoperation, cardiac rhythm changes, transient and permanent pacemaker requirement, intensive care and hospital stay periods, blood parameters, control echo results and late mortality.
Results: The number of patients in the sutureless group was 62 (22 male, 40 female, mean age 71,38 ± 9,83) and 69 (34 male, 35 female, mean age 70,36 ± 12,32) in the conventional group. The surgical risk assessment using the EuroScore 2 in the sutureless group was found to be statistically significant (p=0,0121). The mini
x
incisional approach in the sutureless group was 22 (36%) while in the conventional group only 4 (6%) were found. (p=00002). Mean Aortic Cross Clemp Time (ACCT) was 53.87 min (min: 15 min, max: 175 min) in the sutureless group and 79.2 min (min: 30 min, max:226 min) in conventional group was found to be significant. In sutureless group, the mean cardiopulmonary bypass (CPB) times was 87.56 min (min: 28 min, max: 216 min) while in the conventional group CPB times found 117.45 min (min: 44 min, max: 540 min) as statistically significant (p <0.0001); it was found to be strongly significant. Early (<30 days), all-cause mortality in total sutureless group was 5 (8.06%), while in the conventional group 2 was calculated as 2 (2.90%)(p=0.255). Early mortality due to cardiac causes was 1 (1.61%) in the sutureless group and 1 (1.45%) in the conventional group (p = 1,000). Mortality due to all causes in the late period (> 30 days) was 11 (19,30%) in the sutureless group and 13 (19,40%) in the conventional group (p = 1,000). Late mortality due to cardiac causes was 4 (7.02%) in the sutureless group and 9 (13.43%) in the conventional group (p=0,379). When Kaplan-Meire survival analysis was performed, the overall survival rate of the sutureless valve group was found to be 72.6% and 78.3% in the conventional valve group (p=0,253).
Conclusion: Mini-incisional approach was applied to patients with sutureless aortic valve replacement and these patients had shorter cardiopulmonary bypass and aortic cross-clamp times. Although these patients had higher Euroscore 2 cardiac risk score than the conventional group, early and late mortality rates were similar. As a result, sutureless aortic valves appear to be a promising alternative to conventional valves in advanced elderly and high-risk patients with comorbid diseases,
Keywords: Aortic stenosis, Aortic valve replacement (AVR), Sutureless aortic valve