Hipospadias cerrahisi geçiren hastalarda sakral erektör spina plan bloğu ve kaudal bloğun analjezik etkinliğinin karşılaştırılması
Comparison of the analgesic effectiveness of sacral erector spina plan block and caudal block in patients undergoing hypospadias surgery
Yazar: NUR BETÜL SANCAK DEMİRCİ
Danışman: DOÇ. DR. SEVGİ KESİCİ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation ; Bibliyografya = Bibliography

Özet:
Giriş ve Amaç: Çocukluk döneminin en sık görülen ve tedavisi cerrahi olan doğumsal anomalilerden hipospadias, üretranın normal konumundan farklı olarak daha proksimal veya ventralde bulunan bir penis malformasyonudur. Kaudal blok, uzun yıllardır pediatrik cerrahi operasyonlarında etkin postoperatif analjezi yöntemi olarak tercih edilen standart bir uygulamadır. Ancak son zamanlarda analjezinin kalitesini ve süresini artırmak için adjuvan kullanım ihtiyacı ve alternatif blok tekniklerine olan ilgi artmıştır. Yakın zamanda tanımlanan sakral ESP bloğu, pediatrik popülasyonda kullanılabilirliği, etkinliği, minimal invazivliği ve düşük komplikasyon riski nedeniyle alternatif blok olarak dikkat çekmektedir. Araştırmalar, sakral ESP bloğunun çeşitli cerrahi müdahalelerde etkili analjezi sağlayabileceğini göstermektedir. Ancak hipospadias cerrahisi sonrası akut postoperatif ağrı tedavisinde kullanımına yönelik çalışmalara ihtiyaç vardır.
Literatürde, sakral ESP bloğunun pediatrik yaş grubunda güvenilir olduğu gösterilmiş olmakla birlikte, hipospadias cerrahisindeki postoperatif analjezik etkinliği hakkında yeterli veri bulunmamaktadır. Hipospadias cerrahisi geçiren pediatrik hastalarda postoperatif ağrıyı azaltmada hangi bloğun daha etkili olduğu sorusundan yola çıkarak bu çalışma planlandı. Çalışmamızın ana hipotezi, hipospadias cerrahisinde postoperatif analjezi amacıyla daha az invaziv girişimle uygulanan sakral ESP bloğunun kaudal bloktan daha etkili olabileceğidir.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma Sağlık Bilimleri Üniversitesi Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu onayı (Sayı:3394), Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu onayı (Sayı: E-66175679-514.04.01-775468) alındı. Ayrıca ClinicalTrials.gov ID numarası da (NCT05632536) alındı. Aralık 2022-Aralık 2023 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Sarıyer yerleşkesi ameliyathanesinde yapıldı. Bu çalışma, tek merkezde, prospektif, randomize kontrollü bir tasarımla ve çift kör yöntemle gerçekleştirilmiştir. Sakral ESP ve kaudal blok uygulanan iki grup şeklinde ve her birinde 34'ar hasta olacak şekilde toplam 68 erkek hasta çalışma analizlerine dahil edildi. Hastaların demografik ve hemodinamik parametreleri kaydedildi. Bloklar; tüm hastalara, operasyon öncesinde, genel anestezi altında ve lateral dekübit pozisyonunda dizler fleksiyona alınarak ultrason kılavuzluğunda yapıldı. Çalışma süresince tüm hastalar ameliyat sonrası 24 saat boyunca hospitalize edildi. FLACC skoru postoperatif ilk 24 saat boyunca gözlemlendi ve kaydedildi. Hastaların ilk analjezi süreleri ve ibuprofen ve morfin kullanım ihtiyaçları kaydedildi. Postoperatif hasta yakını memnuniyet oranları kaydedildi. Hastalarda motor güçsüzlük, nörolojik deﬁsit, idrar retansiyonu, bulantı-kusma, hipotansiyon, bradikardi, kaşıntı, intravasküler enjeksiyon ve kanama komplikasyonları değerlendirilip kaydedildi. 
Bulgular: Çalışmadaki hastaların demografik ve intraoperatif takip verileri açısından gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark tespit edilmedi. Hastaların ilk analjezi ihtiyaç sürelerinin Grup C'de istatiksel olarak anlamlı düzeyde uzun olduğu tespit edildi (p<0.001). Postoperatif ibuprofen ve morfin ihtiyacı olan hasta sayısı ve dozları Grup ESP'de daha fazla olmakla birlikte istatiksel olarak anlamlı fark tespit edilmedi. Grup C'de postoperatif 4. ve 6. saat FLACC skorları istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşük, 12. saatte ise istatiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek tespit edildi (p<0.001). Hasta yakını memnuniyet oranı Grup C'de istatiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (p=0.001).
Sonuç: Kaudal blok uygulaması hipospadias cerrahisinde sıklıkla uygulanan bir yöntemdir. Son zamanlarda hipospadias cerrahisinde periferik plan bloklarının kaudal bloğa göre daha iyi postoperatif analjezi sağladığını bildiren çalışmalar bulunmakla birlikte fark olmadığını gösteren araştırmalar da bulunmaktadır. Çalışmamızda elde edilen sonuçlar doğrultusunda kaudal bloğun ESP bloğuna göre daha uzun postoperatif analjezi ve daha düşük FLACC skoru sağladığı tespit edildi. Hasta yakını memnuniyetinin de kaudal blokta daha iyi olduğu bulundu. Her iki blok yönteminde benzer blok yapma sürelerinin olması ve postoperatif herhangi bir komplikasyon izlenmemesi her iki yöntemin de güvenli ve uygulanabilir analjezi yöntemleri olduğunu göstermektedir. Ancak pediatrik hastalarda hipospadias cerrahisinde postoperatif analjezi açısından kaudal bloğun sakral ESP bloğa göre daha etkin analjezi sağladığı düşünülmektedir. Hangi tekniğin tercih edileceği, hastanın özel durumuna ve cerrahi prosedüre göre karar verilmelidir.

Anahtar Kelimeler: Sakral erektör spina plan bloğu, kaudal blok, hipospadias cerrahisi, postoperatif analjezi, analjezi süresi

Abstract:
Introduction and Purpose: Hypospadias, one of the most common congenital anomalies in childhood requiring surgical treatment, is a penile malformation where the urethra is located more proximally or ventrally than its normal position. The caudal block has been a standard practice for effective postoperative analgesia in pediatric surgical operations for many years. However, recently there has been an increased interest in adjunctive use and alternative block techniques to enhance the quality and duration of analgesia. The recently described sacral ESP block is gaining attention as an alternative block due to its feasibility, efficacy, minimal invasiveness, and low risk of complications in the pediatric population. Studies indicate that the sacral ESP block can provide effective analgesia in various surgical interventions. Nevertheless, there is a need for research on its use for acute postoperative pain management after hypospadias surgery. Although the reliability of the sacral ESP block in the pediatric age group is demonstrated in the literature, sufficient data on its postoperative analgesic efficacy in hypospadias surgery are lacking. This study was planned to determine which block is more effective in reducing postoperative pain in pediatric patients undergoing hypospadias surgery. Our main hypothesis is that the sacral ESP block, applied with less invasive intervention for postoperative analgesia in hypospadias surgery, could be more effective than the caudal block.
Materials and Methods: This study was approved by the Clinical Research Ethics Committee of Health Sciences University Şişli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital (Number: 3394) and the Turkish Medicines and Medical Devices Agency (Number: E-66175679-514.04.01-775468). It also received a ClinicalTrials.gov ID (NCT05632536). Conducted between December 2022 and December 2023 at the Sarıyer campus operating room of the same hospital, this single-center, prospective, randomized controlled, double-blind study included a total of 68 male patients, with 34 in each group receiving either sacral ESP or caudal block. Demographic and hemodynamic parameters of the patients were recorded. The blocks were performed under general anesthesia in the lateral decubitus position with knees flexed, guided by ultrasound, prior to the operation. All patients were hospitalized for 24 hours postoperatively. The FLACC score was observed and recorded during the first 24 hours postoperatively. The duration of the first analgesia and the need for ibuprofen and morphine were recorded. Postoperative satisfaction rates of patient relatives were documented. Complications such as muscle weakness, neurological deficit, urinary retention, nausea-vomiting, hypotension, bradycardia, itching, intravascular injection, and bleeding were assessed and recorded.
Results: No statistically significant differences were observed between the groups in terms of demographic and intraoperative follow-up data. It was found that the duration of the first analgesia need was significantly longer in Group C (p<0.001). Although the number and doses of patients needing postoperative ibuprofen and morphine were higher in Group ESP, no statistically significant difference was observed. In Group C, the FLACC scores at the 4th and 6th hours postoperatively were significantly lower, and at the 12th hour significantly higher (p<0.001). The satisfaction rate of patient relatives was significantly higher in Group C (p=0.001).
Conclusion: Caudal block is a frequently used method in hypospadias surgery. Although recent studies suggest that peripheral plane blocks provide better postoperative analgesia than caudal block in hypospadias surgery, others show no difference. Our study results indicate that the caudal block provided longer postoperative analgesia and lower FLACC scores compared to the ESP block. The satisfaction of patient relatives was also found to be better with the caudal block. Similar block application times in both methods and the absence of any postoperative complications indicate that both are safe and feasible analgesic methods. However, in pediatric patients undergoing hypospadias surgery, the caudal block is considered to provide more effective postoperative analgesia compared to the sacral ESP block. The choice of technique should be based on the patient's specific situation and surgical procedure.

Keywords: Sacral Erector Spinae Plane Block, Caudal Block, Hypospadias Surgery, Postoperative Analgesia, Duration of Analgesia