Erişkin nefrotik sendromlu hastalarda osteoporoz prevalansı ve osteoporoz gelişimi ile ilgili risk faktörleri
The osteoporosis prevalence and risk factors associated with osteoporosis in adult patients with nephrotic syndrome
Yazar: BAĞDAGÜL YÜKSEL
Danışman: PROF. DR. ŞEHSUVAR ERTÜRK
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Glükokortikoidler = Glucocorticoids ; Kalsitriol = Calcitriol ; Nefrotik sendrom = Nephrotic syndrome ; Osteoporoz = Osteoporosis ; Prevalans = Prevalence ; Risk faktörleri = Risk factors ; Vitamin D = Vitamin D ; Vitamin D eksikliği = Vitamin D deficiency ; Yetişkinler = Adults

Özet:
Giriş: Nefrotik sendrom proteinüri, hipoalbuminemi, ödem, hiperkolesterolemi ile seyreden bir tablodur. Proteinüri ile birlikte 25(OH)D3 kaybı da olduğundan nefrotik sendromlu hastaların osteomalaziye eğilimli oldukları eskiden beri bilinmektedir. Nefrotik sendromlu hastalarda glomerüler filtrasyon hızı normal olsa dahi, kalsiyum-kemik metabolizmasının bozulduğuna dair yayınlar mevcuttur. Ayrıca nefrotik sendrom tedavisinde yaygın olarak kullanılan glukokortikoidler de hastalarda osteoporoz riskini artırmaktadır. Bu çalışmanın amacı, erişkin yaş grubundaki primer nefrotik sendromlu hastalarda, osteoporoz prevalansını belirleyip, osteoporoz ile ilgili risk faktörlerini değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma 2012-2013 yıllarında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı'nda poliklinik ve klinikte değerlendirilmiş olan nefrotik sendromlu hastaların dosyaları taranarak yapıldı. Onsekiz yaş ve üzeri, GFH > 60 ml/dk/1,73 m2 olan hastalar dâhil edildi ve bu hastaların serum kreatinin,albumin, kalsiyum, fosfor, paratiroid hormon, alkalen fosfataz, 25(OH)D3, 24 saatlik idrarda kantitatif protein düzeyleri, DXA ile yapılmış kemik mineral dansitometri sonuçları değerlendirildi. Çalışmada kontrol grubu olmadığından hastaların vertebra ve femur T skorları daha önce Türkiye'de yapılmış olan bir başka çalışmada elde edilen sonuçlarla da karşılaştırıldı. 
Bulgular: Çalışmaya 33 kadın (% 64,7) ve 18 erkek (% 35,3) olmak üzere toplam 51 hasta alındı. Katılımcıların yaş ortalaması 43,9+13,9 idi. Renal biyopsi sonuçlarına bakıldığında en çok membranöz glomerulonefrit (% 43,1) ve fokal segmental glomeruskleroz ( % 21,6) ile karşılaşıldı. Hastaların serum 25(OH)D3 düzeyi ortalama 11,2+9,2 mcg/L idi. Hastaların % 88,2'sinin serum 25(OH)D3 düzeyi 0-20 mcg/L arasında iken, % 7,8'inin 20-30 mcg/L arasındaydı. Sadece % 3,9'luk kesimin 25(OH)D3 düzeyi > 30 mcg/L idi. Hastaların proteinüri düzeyi ile serum 25(OH)D3 düzeyleri arasında anlamlı negatif korelasyon saptandı (r= -0,36, p<0,05).
Toplam 51 hastanın 6'sında (% 11,8) osteoporoz izlenirken 23'ünde (% 45,1) osteopeni saptandı. Hastaların vertebra T skorlarının ortalaması -0,8+1,1 iken, femur T skorlarının ortalaması -0,2+1,0 idi. Bu iki ortalama arasındaki fark karşılaştırıldığında vertebra T skorlarının femur boynuna göre anlamlı olarak daha düşük olduğu izlendi (p<0,05). Hastaların FRAX ile hesaplanan 10 yıllık major osteoporotik kırık riski ortalama % 6,0+3,3 idi. 10 yıllık kalça kırığı riski % 0 ile % 4,7 arasında değişmekte olup sadece bir hastada % 13 saptanmıştı. 
Sonuç: Primer nefrotik sendromlu hastalarda sık olarak D vitamini eksikliği mevcuttur. Hem nefrotik sendromun kendisi, hem de tedavide kullanılan ilaçlara bağlı olarak bu hastalar osteoporoz açısından artmış risk altındadırlar. Nefrotik sendromlu hastaların kırık riskini değerlendirmek için yeni skorlama sistemlerine ihtiyaç vardır.

Abstract:
Objective: Nephrotic syndrome is characterized with hypoalbuminemia, edema, and hypercholesterolemia. It is known that patients with nephrotic syndrome are prone yo osteomalacia due to 25(OH)D3 loss via proteinuria. There are some studies about impaired calcium-bone metabolism in patients with nephrotic syndrome even if they have normal glomerular filtration rate. Glucocorticoids are also increase the risk of osteoporosis which are widely used in treatment. The aim of this study is to determine the osteoporosis prevalence among patients with nephrotic syndrome and to evaluate the risk factors.
Materials and Methods: We evaluated the medical records of nephrotic patients who had been admitted to Ankara University School of Medicine Nephrology Department in 2012 and 2013. Patients aged > 18 year-old and who have GFR > 60 ml/min/1,73 m2 were included and serum creatinine, albumin, calcium, phosphorus, parathormone, alkaline phosphatase, 25(OH)D3, quantitative protein in 24-hour urine and bone mineral densitometry results were assessed. The spine and hip T scores were compared with scores from another study which was done in Turkey.
Results: There were 33 women (64,7 %) and 18 men (35,3 %). The mean age was 43,9+13,9. The most common forms of glomerulonephritis were membranous glomerulonephritis (43,1 %) and focal segmental glomerulosclerosis (21,6%) among patients according to renal biopsy results. The mean serum 25(OH)D3 level was 11,2+9,2 mcg/L. While 88,2 % of patients had serum 25(OH)D3 level below 20 mcg/L, 7,8 % had 25(OH)D3 level between 20 and 30 mcg/L. Only 3,9 % of patients had serum 25(OH)D3 level above 30 mcg/L. There was a statistically significant, negative correlation between proteinuria and serum 25(OH)D3 level. 
Among 51 patients, we observed osteoporosis in 6 patients (11,8 %) and osteopenia in 23 patients (45,1 %). The mean T score was -0,8+1,1 in spine and -0,2+1,0 in hip. The vertebrae T score was significantly lower than femur T score (p<0,05). The 10-year major osteoporotic fracture risk was 6,0+3,3 % with FRAX tool. The major  hip fracture risk was chancing between 0 % and 4,7 % and in only one patient the risk was as high as 13 %. 
Conclusion: Vitamin D deficiency is common in patients with primary nephrotic syndrome. We detected osteoporosis prevalence as 11,8 % and osteopenia as 45,1 % among this patient group and they have increased risk of osteoporosis both due to their disease itself and the drugs used in treatment. New fracture risk assessment tools are needed in this patient group.