Akut iskemik inmeli hastalarda QRS fragmantasyonu sıklığının incelenmesi ve prognostik öneminin değerlendirilmesi
Evaluation of frequency and prognostic significance of fragmented QRS in patients with acute ischemic stroke
Yazar: ORKHAN KARİMOV
Danışman: DOÇ. DR. İRFAN ŞAHİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Elektrokardiyografi = Electrocardiography ; Prognoz = Prognosis ; Serebrovasküler bozukluklar = Cerebrovascular disorders ; İnme = Stroke ; İskemi = Ischemia

Özet:
Amaç: QRS fragmantasyonu (fQRS) elektrokardiyografide kolaylıkla değerlendirilebilen noninvaziv bir parametredir. QRS fragmantasyonu, dar QRS kompleksinde R' dalgası, R veya S dalgasında çentiklenme olarak tanımlanmıştır. QRS fragmantasyonunun yapısal kalp hastalığı olan hastalarda miyokardiyal iskemi, skar dokusu veya fibrosis ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. Miyokardiyal skar dokusunu saptamakla beraber, kardiak sarkoidoz, aritmojenik sağ ventrikül displazisi, akut koroner sendrom, Brugada sendromu ve edinilmiş uzun QT sendromu gibi çeşitli kardiak hastalıklarda yüksek riskli hastaları tespit etmek için kullanışlı olduğu da saptanmıştır. Bildiğimiz kadarıyla, fQRS'in akut iskemik inmeli hastalarda sıklığı ve prognostik önemi daha önce araştırılmamıştır. Çalışmamızın amacı akut iskemik inme hastalarında QRS fragmantasyonunun sıklığı ve prognostik öneminin saptanmasıdır.
Gereç ve yöntem: Ocak 2018 ve Aralık 2018 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bağcılar Eğitim ve Araştırma hastanesine acil servisine başvuran ve akut iskemik inme tanısı ile nöroloji kliniğinde yatmakta olan ardışık 150 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışma ileri yönelik gözlemsel kesitsel bir çalışma olarak planlanmıştır. Çalışmada hastaların başvurudan itibaren ilk 24 saat içinde, 10 mm/mV standardında ve 25 mm/sn hızında çekilen 12 kanallı EKG'leri incelenmiş ve fQRS mevcudiyeti kaydedilmiştir. Hastalarda prognostik değerlendirme için yatış esnasında NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) skoru hesaplanmış ve bu skor ile fQRS arasındaki ilişki incelenmiştir.
Bulgular: Çalışmaya alınan 150 hastanın yaş ortalaması 67.46 ± 13.01 olup, kadın cinsiyet sıklığı 80 (%54) erkeklere göre daha fazla bulundu.104 (%69) hastada hipertanisyon (HT), 57 (%38) hastada diyabet (DM),75 (%50) hastada hiperlipidemi (HL) saptandı. EKG özelliklerine bakıldığında hastaların büyük çoğunluğunda sinüs ritmi (%88) mevcuttu. 70 (%46) hastada fQRS, 52 (%34) hastada T negatifliği, 32 (%21) hastada uzun QT, 25 (%16) hastada ST depresyonu ve 5 (%3) hastada ise patolojik Q dalgası izlendi. Daha sonra hastalar fQRS (+) olan ve olmayanlar olarak 2 gruba ayrıldı. Gruplar arasında cinsiyet, HT, DM, sigara kullanımı ve MRI'da iskemi lokalizasyonu açısındandan fark saptanmadı. Benzer şekilde grupların yaş, nabız dakika sayısı ve QTd mesafeleri benzer izlendi. NİHSS değerleri fQRS (+) olan grupta, fQRS (-) gruba göre istatistiksel olarak daha fazla bulundu (7(4-9)- 4(2-5), p: 0.012).
Cox regresyon analizi ile mortalite gelişimini ön gördüğü düşünülen parametreler univariate ve multivariate analizler ile değerlendirildi. Univariate analizde yaş, cinsiyet, fQRS, NİHSS, HT, DM, QTd mesafesi ve MRI da etkilenmiş iskemik bölge değerlendirildi. Univariate analizde istatistiksel olarak anlamlı çıkan yaş, fQRS ve NİHSS parametreleri multivariate analizde tekrar değerlendirildi. Yaş, fQRS ve NİHSS parametreleri mortalite gelişimini ön görmede sırasıyla istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bağımsız prediktörler olarak saptandı (Yaş, OR:1.051; p: 0.012; fQRS, OR:0.252; p: 0.017; NİHSS, OR:1.165; p<0.001). ROC analizinde, NİHSS skoru 5.5 eşik değeri ile %68 sensitivite ve %73 spesifiteyle mortalite gelişimini tahmin ettiği bulundu. Ortalama bir yıllık takip sonunda 150 hastadan 22 tanesinin öldüğü, bunlardan 18 (%26) tanesinin fQRS (+) olan grupta, 4 (%5) tanesinin ise fQRS olmayan grupta gerçekleştiği saptanmış olup, istatistiksel olarak da ileri derecede anlamlı bulunmuştur (p<0.001). 
Sonuç: fQRS'in kardiyovasküler hastalıklardaki rolü iyi bilinmesine rağmen, iskemik inmeli hastalardaki önemi bilinmemektedir. Çalışmamızda bilinen İngilizce tıbbi literatürde daha önce hiç araştırılmamış olan akut iskemik inme hastalarında EKG'de fQRS sıklığı %46 olarak saptanmış olup, fQRS'in mortalite açısından bağımsız bir öngördürücü olduğu bulunmuştur. EKG'de fQRS saptanması iskemik inme hastalarında ölümleri tahmin etmek için hızlı ve kolay bir EKG parametresi olarak kullanılabilir. Bununla birlikte fQRS'in inme hastalarındaki önemini anlamak için daha geniş ölçekli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Background: Fragmented QRS (fQRS) is an easily evaluated non-invasive electrocardiographic parameter. fQRS is defined as the presence of R' wave or notching of R or S wave in the presence of narrow QRS. fQRS is associated with myocardial scar or fibrosis in patients with structural heart disease. In addition to detecting myocardial scar it is usefull to identify high risk patients in various cardiac diseases, such as cardiac sarcoidosis, arrythmogenic right ventricular dysplasia, acute coronary syndrome, Brugada syndrome and acquired long QT syndrome. The frequency and prognostic value of fQRS in acute ischemic stroke patients has not been studied previously. Purpose of our study was to establish frequency and prognostic significance of fQRS in patients with acute ischemic stroke.
Materials and Methods: The study included 150 consecutive patients who admitted to the emergency department of  Bagcilar Training and Research Hospital between January 2018 and December 2018 and hospitalized with the diagnosis of acute ischemic stroke. The study was planned as an observational cross-sectional study. Routine 12‑lead resting ECGs of patients screened in the first 24 hours after hospital admission and the presence of fQRS was recorded. NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) score of patients was calculated and the relationship between this score and fQRS was investigated.
Results: The mean age of the patients was 67.46 ± 13.01 and females were found more than males (54% vs %46). Hypertension (HT) was found in 104 (69%) patients, diabetes (DM) in 57 (38%) patients and hyperlipidemia (HL) in 75 (50%) patients. When ECG features were considered, the majority of patients had sinus rhythm (88%). fQRS was detected in 70 (46%)patients, T negativity in 52 (34%) patients, long QT in 32 (21%) patients, ST depression in 25 (16%) patients and pathological Q wave in 5 (3%) patients. Patients were divided into two groups as fQRS (+) and fQRS (-). There was no statistical difference between the groups in terms of gender, HT, DM, smoking and ischemic localization in MRI. Also, age, heart rate and QTc intervals were similar. The score of NIHSS were significantly higher in the fQRS (+) group than in the fQRS (-) group (7 (4-9) - 4 (2-5), p: 0.012).
The parameters which were thought to predict the development of mortality by Cox regression analysis were evaluated by univariate and multivariate analyzes. In the univariate analysis, age, sex, fQRS, NIHSS, HT, DM, QTc interval and MRI results were also evaluated. Age, fQRS and NIHSS parameters which were statistically significant in univariate analysis were reevaluated in multivariate analysis. Age, fQRS and NIHSS parameters were statistically significant independent predictors of mortality (Age, OR: 1.051; p: 0.012; fQRS, OR: 0.252; p: 0.017; NIHSS, OR: 1.165; p <0.001). In the ROC analysis, NIHSS parameter estimated mortality with a cutoff value of 5.5 with a sensitivity of 68% and a specificity of 73%. At a mean follow-up of 1 year, 22 of 150 patients died, 18 (26%) of them were in the fQRS (+) group, 4 (5%) were in the fQRS(-) group and the difference between the groups was statistically significant (p <0.001).
Conclusion: Although the role of fQRS in cardiovascular diseases is well studied, its importance in patients with ischemic stroke remains unknown. In our study, the prevalence of fQRS in patients with acute ischemic stroke which have never been investigated in English medical literature, was found 46%  and fQRS was found to be an independent predictor of mortality. The detection of fQRS in the ECG could be used as a quick and simple ECG parameter to predict deaths in patients with ischemic stroke. However, larger studies are required to understand the importance of fQRS in stroke patients.