Akut pulmoner embolili hastalarda kalp tipi serbest yağ asidi bağlayıcı proteinin kısa dönem risk derecelendirmesindeki yeri ve sağ ventrikül fonksiyonlarının ekokardiyografik ölçümleri ile ilişkisi
The significance of heart-type fatty acid binding protein in short term risk stratification of acute pulmonary embolism patients and its association with the echocardiography measurements of right ventricle functions
Yazar: MEHMET ALİ ÇETİNER
Danışman: DOÇ. DR. NESLİGÜL YILDIRIM
Zonguldak Karaelmas Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Akselerasyon = Acceleration ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Ekokardiyografi-doppler = Echocardiography-doppler ; Kalp = Heart ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; Taşıyıcı proteinler = Carrier proteins ; Tromboembolizm = Thromboembolism ; Ventriküler fonksiyon-sağ = Ventricular function-right

Özet:
Akut pulmoner emboli (APE) tanı yöntemlerindeki gelişmelere paralel olarak sıklığı artan, önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Klinik risk değerlendirmesinin yanı sıra, serum belirteçleri, radyolojik ve nükleer görüntüleme yöntemleri ile ekokardiyografi tanı ve risk derecelendirmesinde kullanılır. APE tanısı konan hastalarda tedavi seçiminde hemodinamik durum ve sağ ventrikül (sağV) fonksiyon bozukluğu en önemli iki unsurdur. Bu çalışmamızda hemodinamik olarak stabil 32 APE hastasında (ortalama yaş 61.28±18.03, 18E %56.3) kalp tipi serbest yağ asidi bağlayıcı proteinin (K-SYABP) tanı ve komplikasyonlar açısından önemini, diğer kardiyak belirteçler ve ekokardiyografik ölçümlerle korelasyonunu, ayrıca doku Doppler başta olmak üzere, güncel ekokardiyografik tekniklerin APE tanısındaki yerini araştırdık. Hastaların % 71.8'ne Doppler USG (n:23), %75'ne V/P sintigrafisi (n:24), %53.1'ne (n:17) BT anjiyografi yapıldı. 13 hastada troponin-I (%40.6), 26 hastada D-dimer (%81.25), 27 hastada ise BNP (%84.4) yüksekliği saptandı. Tüm hastalar hemodinamik olarak stabil olup, hastaların yalnızca 4'ünde (%12.5) K-SYABP pozitif olarak saptandı. Ekokardiyografik bulgulardan başlıcaları incelendiğinde; ortalama sistolik eksantrisite indeksi (SEİ) 1.18±0.30, diyastolik eksantrisite indeksi (DEİ) 1.12±0.20, fraksiyonel çap değişikliği (FÇD) %29.80±7.02, fraksiyonel alan değişikliği (FAD) %40.44±8.31, miyokard performans indeksi (MPİ) 0.55±0.12, sistolik pulmoner arter basıncı (sPAB) 40.88±13.05 mm Hg, triküspid anüler düzlemde sistolik yer değiştirme (TAPSE) 21.03±5.49 mm, triküsit anüler sistolik velositesi (Sm) 15.02±3.47 cm/sn, izovolümik akselerasyon (İVA) 2.85±1.22 m/sn², vena kava inferior (VKİ) çapı 1.83±0.45 cm olarak saptandı. 6 hastada (%18.75) VKİ çökme indeksi %50'nin altında bulundu. Olguların tümünde MPİ artmışken, sPAB 26 hastada (%81.25) normal değerlerin üzerindeydi. TAPSE, 18 mm'lik eşik değerinde 8 hastada (%25.0) azalmış olarak saptandı. Olguların hastanede ortalama yatışı 9.8±4.9 gün olarak gerçekleşti. Hastane içi komplikasyon oranı 2/32 (%6.25) (1 eksitus, 1 yoğun bakım ünitesi desteği), 3.ay itibarı ile hastane dışı komplikasyon oranı 7/32 (%21.9) (4 eksitus, 3 reküren emboli), toplam komplikasyon oranı ise 9/32 (%28.12) olarak gerçekleşti. Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) desteği gereken hasta dışında pozitif inotropik ya da mekanik ventilasyon gereksinimi olmadı.Korelasyon analizi yapıldığında ekokardiyografik ölçümlerle kardiyak belirteçler arasındaki en anlamlı korelasyon BNP'de izlenmekteydi. Kategorik değişkenlere bakıldığında K-SYABP yüksekliğine az sayıda olguda rastlanmış olmasına rağmen, bu olgularda istatistiksel olarak izovolümik relaksasyon zamanı (IVRZ), MPİ ve İVA değerlerinde farklılık izlenmekteydi (p=0.029, p=0.007, p=0.005). Troponin-I değeri düşük ve yüksek olgular arasında MPİ ve VKİ çapının anlamlı farklılık gösterdiği (sırasıyla p=0.07, p=0.03), D-dimer yüksekliğinin ise hiçbir ekokardiyografik parametrede anlamlı farklılığa yol açmadığı görüldü. BNP pozitif olgularda en belirgin farklılık TAPSE'deki azalma (p=0.002) ve VKİ çapındaki genişlemeydi (p=0.001). Çalışmanın temel yapı taşlarından biri olan İVA ölçümünün kardiyak belirteçlerden yalnızca K-SYABP pozitif olgularda anlamlı istatistiksel faklılık gösterdiği (p=0.05) dikkat çekmekteydi. TAPSE değerinin 18 mm'nin altına inmesi durumunda başta VKİ çapı (p=0.008) ve MPİ'deki artış olmak üzere (p=0.012), birçok ekokardiyografik ölçümde (SEİ, DEİ, FraksAlan, sPAB) anlamlı farklılıklar ortaya çıkmaktaydı. Ayrıca İVA değeri TAPSE'nin 18 mm'nin üstünde olduğu olgularda 2.12±0.53 m/sn² ölçülmüşken, TAPSE'nin 18 mm'nin altında olduğu olgularda 3.09±1.29 m/sn² olarak ölçüldü (p=0.01). sPAB'nın 45 mmHg'nin üzerinde veya altında oluşu ekokardiyografik bulgulardan yalnızca TAPSE ve İVA'da anlamlı farklık yaratmaktaydı (sırasıyla p=0.01, p=0.05).Tüm veriler içerisinde 3.ay mortalitesi ile anlamlı korelasyon gösteren iki parametre; ejeksiyon fraksiyonu (EF) ve kalp hızı oldu (sırasıyla p=0.046 ve p=0.026). Troponin-I, D-dimer ve BNP'nin medyan değerleri 3.ay sonunda hayatını kaybetmiş hastalarda tanı esnasında daha yüksek olsa da, bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Toplam komplikasyonlar incelendiğinde, ekokardiyografik ölçümlerle korelasyon saptanmamış, kardiyak belirteçlerinden ise troponin-I yuksekliği ile istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmıştır (p=0.005). 3. ay mortalitesinde olduğu gibi toplam komplikasyonları öngörmede de kalp hızı anlamlı bir değişken olarak bulunmuştur. 3. ay sonunda komplikasyon gözlenmeyen olgularda başvuru esnasında ortalama kalp hızı 91.9±10.6, gözlenenlerde ise 107.8±15.7 olarak gerçekleşmiştir (p=0.007). Yeterli olgu sayısına ulaşılamamış olsa da K-SYABP yüksekliği olan 4 hastanın ikisinde takipler esnasında komplikasyon izlenmesi dikkat çekicidir. Sonuç olarak normotansif APE hastalarında sağV fonksiyon bozukluğunun tanınması için serum kardiyak belirteçlerinin ölçülmesi ve güncel tekniklerin kullanıldığı ekokardiyografik değerlendirmelerin yapılması gerekmektedir. Özellikle tekrarlayan ölçümlerde troponin-I ve K-SYABP değerleri normal olan hastalarda iyi bir klinik seyir beklenebilir. Kardiyak belirteçlerin anormal saptanması durumunda, eksantrisite indeksleri, MPİ, TAPSE ve İVA gibi birçok ölçümle oluşturulacak bir ekokardiyografik skorlama sistemi kullanılarak sağV disfonksiyonunun araştırılması metodolojik zorlukların aşılmasına yardımcı olabilir.

Abstract:
Acute pulmonary embolism (APE) is a significant cause of mortality and morbidity, with an increasing number of frequency in accordance with the advances in diagnostic methods. In addition to clinical assessment, serum markers, radiological and nuclear imaging procedures and echocardiography are used for diagnosis and risk stratification. The hemodynamic state and right ventricle (RV) function failure are the most important issues for the appropriate treatment decision in the patients with APE diagnosis. In this study, we investigated the significance of heart-type fatty acid binding protein (H-FABP) in the diagnosis and occurrence of complications in APE, its correlation with other cardiac markers and echocardiography measurements, and the role of current echocardiography techniques including tissue Doppler in 32 hemodinamically stable APE patients (mean age 61.28±18.03, 18M 56.3%). Doppler USG was implemented in 71.8% (n:23), V/P scintigraphy in 75% (n:24) and CT angiography in 53.1% (n:17) of the patients. Serum Troponin-I, D-dimer and BNP elevations were observed in 13, 26 and 27 of the patients, respectively (40.6%, 81.2%, 84.4%). All patients were hemodinamically stable and only 4 patients (12.5%) revealed positive H-FABP values. When major echocardiography findings are examined, mean values were as follows; systolic eccentricity index (SEI) 1.18±0.30, diastolic eccentricity index (DEI) 1.12±0.20, fractional diameter (FD) 29.80%±7.02, fractional area (FA) 40.44±8.31, myocardial performance index (MPI) 0.55±0.12, systolic pulmonary artery pressure (sPAP) 40.88±13.05 mm Hg, tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) 21.03±5.49 mm, tricuspid annular systolic velocity (Sm) 15.02±3.47 cm/s, isovolumic acceleration (IVA) 2.85±1.22 m/s² and vena cava inferior (VCI) diameter 1.83±0.45 cm. 6 patients (18.75%) were found to have VCI collapse index less then 50%. While all of the cases had increased values of MPI, sPAP were higher than normal range in 26 of the patients (81.25%). At a cut-off value of 18 mm, TAPSE had decreased in 8 patients (25.0%). Average duration of hospitalization was 9.8±4.9 days. The complication rates were 2/32 (6.25%) in hospital (1 exitus, 1 intensive care requirement), and 7/32 (21.9%) out of hospital during 3 months of follow-up (4 exitus, 3 recurrent embolism). The overall complication rate was 9/32 (28.1%). Except the patient who required intensive care support, no positive inotropic treatment or mechanical ventilation was needed.While correlation analyses were performed, the most significant correlation between echocardiography measurements and cardiac markers was seen in BNP. While categorical variables were measured, although there was a small number of patients with positive H-FABP values, statistically significant differences were observed in isovolumic relaxation time (IVRT), MPI and IVA values (p=0.029, p=0.007, p=0.005) in this group. While MPI and VCI diameters were significantly different (p=0.07, p=0.03, respectively) in troponin-I negative and positive groups, positive D-dimer values did not result with any significant changes in echocardiography parameters. The most significant change in BNP positive cases was the decline of TAPSE values (p=0.002) and expansion of VCI diameter (p=0.001). The IVA measurement which was one of the primary targets of study, was found to have statistically significant difference only in H-FABP positive cases (p=0.05). TAPSE values lower than 18 mm revealed significant changes in many echocardiography parameters (SEI, DEI, FA, sPAP), as the increases at VCI diameter (p=0.008) and MPI (p=0.012) were the most prominent of all. IVA was found to be 2.12±0.53 m/s² in patients with TAPSE higher than 18 mm, whereas it was 3.09±1.29 m/s² in the lower group (p=0.01). sPAP values lower or higher than 45 mm Hg cut off value had revealed significant difference only in TAPSE and IVA measurements (p=0.01 and p=0.05, respectively).Among all of the findings, the two parameters showing significant correlation with 3rd month mortality were ejection fraction (EF) (p=0.046) and heart rate (p=0.026). Although Troponin-I, D-dimer and BNP?s median values were found higher in the group of patients who passed away at the end of 3rd month, this difference was not found to be statistically significant. While overall complications were analyzed, no correlation was found with echocardiography measurements, and only troponin-I values were found to have statistically significant correlation with complications (p=0.005). As it was seen in the 3rd month mortality, heart rate was found as an important variable also for the prediction of overall complication rate. The average heart rate was 91.9±10.6 in the patients with no complication at the end of 3 month follow-up, whereas it was 107.8±15.7 in the group of patients with complications (p=0.007). Even though there was not enough number of patients to make a comprehensive review, it is worth to attention that 2 patients out of 4 with positive H-FABP values revealed complications during the follow-up. Finally, detection of serum cardiac markers and a detailed ecochardiography imaging with the use of current modalities and technigues are in need for an appropriate investigation of RV disorder in normotensive APE patients. A benign clinical course may be expected particularly in the patients with normal values of troponin-I and H-FABP in recurrent measurements. If cardiac markers were found to be abnormal, use of an echocardiography scoring system to detect RV failure, including many parameters such as eccentricity indexes, MPI, TAPSE and IVA may be helpful to overcome methodological difficulties.