Gastrointestinal kanama ile başvuran antitrombotik kullanan hastalarda tekrar kanama ve klinik sonlanım ile ilişkili faktörlerin değerlendirilmesi
Evaluation of factors associated with rebleeding and clinical outcome in patients on antithrombotics presenting with gastrointestinal bleeding
Yazar: BÜŞRA DÜGEROĞLU
Danışman: DOÇ. DR. İHSAN ATEŞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology ; İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Amaç: Antitrombotik ilaçlar kimi zaman primer tedavi kim zamanda profilaksi nedeniyle son zamanlarda yaşlı nüfus oranının artmasının da etkisiyle kullanımı artmıştır. Birçok risk faktörü gastrointestinal kanamaya yatkınlık oluştursa da, antitrombotik ilaçların birlikte kullanılması kanama riskini artırır. Akut gastrointestinal kanama ile başvuran hastalarda, antitrombotik tedavilerin yönetimi, komorbiditeleri olan hastalarda devam etmek için, kanamadan sonra bu ajanların nasıl yeniden uygulanacağına dair çok az sayıda literatür mevcuttur.
Araştırmamızda hastanemize başvurmuş ve antitrombotik tedavisi almakta olan varis dışı üst gastrointestinal kanama tanısı ile tedavi görmüş hastaları 30-90 günlük süreçte takip ederek antitrombotik tedaviye tekrar başlama zamanının tekrar kanama, mortalite ve tromboemboli sonlanım noktalarına etkisini ve bu sonlanım noktalarını etkileyebilecek diğer unsurları saptamayı amaçladık.
Gereç-Yöntem: Çalışmamız, prospektif gözlemsel kohort araştırma çalışması olarak planlandı. Çalışmamıza, Ankara Şehir Hastanesi acil servise, Etik kurul onayı alındıktan sonra 01/08/2022 - 01/08/2023 tarihleri arasında başvuran, 18 yaş ve üzerindeki, antitrombotik tedavi kullanan ve akut varis dışı üst gastrointestinal sistem kanaması tanısı düşünülen hastalar dahil edilmiştir. 
Çalışmamızda, kanamayı takiben kesilen antitrombotik ilacın tekrar başlama zamanı 0. gün kabul edilerek, hastalar 30-90 gün süresince takip edildi. Bu sürede tekrar kanama, tromboembolik olay saptanan veya ölen hastalar ile geri kalan hastalar demografik, klinik ve laboratuvar bulgularına göre karşılaştırıldı. Çalışmanın sonlanım noktaları, 30-90 günlük takip sürecinde; (I)90 günlük süreçte mortalite, (II) tromboembolik olay ile ölümü beraber içeren birleşik sonlanım noktası, (III)tekrar kanama ile ölümü beraber içeren birleşik sonlanım noktası, (IV) transfüzyon ihtiyacı
ve (V) yoğun bakım yatış süresi olarak belirlendi. Tekrar kanama, tromboembolik olay veya ölüm ile ilişkili faktörler araştırıldı.
Bulgular: Araştırmamıza 180 hasta dahil edilmiştir. Araştırma popülasyonu toplamda 82 kadın (%45,6) ve 98 erkek (%54,4) hastadan oluşmaktadır. Tüm popülasyonda hastaların 154'ü sağ kalmış olup 26'sının öldüğü görülmüştür. Araştırmamızdaki sağ kalan hastaların yaş ortlaması 73 (aralık:65-80), ölen hastaların yaş ortalaması 83 (aralık: 72-89) saptanmıştır. Araştırmamızda yaş ile ölüm oranı
arasında istatiksel olarak ilişkili olduğu saptanmıştır. (p:<0,001) Antitrombotiğe tekrar başlama zamanının sonlanım noktalarına etkisine bakıldığında mortalite, tromboemboli, tekrar kanama, ES transfüzyonu ihtiyacı ile ilişkili olmadığı görüldü. (sırasıyla p:0,267, p:0,125, p:0,955, p:0,199). Fakat antitrombotiğe tekrar başlama zamanının yoğun bakım yatışı ile ilişkili olduğu görüldü.(p:<0,001) Antitrombotik başlama zamanı ile skorlama sistemleri arasındaki ilişkiyi incelediğimizde,
antitrombotik başlama zamanı ile AİMS65, GBS ve post endoskopi Rockall skorlama arasında anlamlı ilişki olduğu görüldü. (sırasıyla p:0,002, p:0,009, p:<0,001) Fakat pre endoskopi Rockall skorlama sistemi ile anlamlı bir ilişki saptanmadı.(p:0,054) Antitrombotiğe başlanma zamanının mortalite, mortalite+tromboemboli ve mortalite+rebleeding birleşik sonlanım noktaları arasındaki ilişkiyi görebilmek amacıyla post endoskopi Rockall skoru, toplam Es miktarı ve endoskopik tedavi
gereksinimi sonuçları ile çok değişkenli analiz yapıldı. Bu analize göre antitrombotik
tedaviye tekrar başlama zamanı mortalite+tromboemboli birleşik sonlanım noktasında
etkili olduğu görüldü. (p:0,043). Çok değişkenli analize göre antitrombotik tedaviye
tekrar başlama zamanının mortalite ve mortalite+rebleeding birleşik sonlanım noktasında etkisi görülmedi.
Sonuç: Çalışmamızda antitrombotik başlama zamanının mortalite+tromboemboli birleşik sonlanım noktası üzerinde etkili olduğu saptanmıştır. Çalışmamıza göre antitrombotik tedaviyi her 1 gün geç başlanmasının mortalite veya tromboemboli riskini %7 kat arttırdığı sonucuna ulaştık. Antitrombotik tedavi başlama süresinin mortalite + tekrar kanama üzerinde ise herhangi bir etkisinin olmadığını
saptadık. Çalışmamız sonucunda önerebileceğimiz sonuç mortalite veya tromboemboli riskini azaltmak için antitrombotik tedavinin mümkün mertebe en erken sürede başlanmasıdır.
Anahtar kelimeler: Üst gastrointestinal sistem kanaması, antitrombotik, tekrar kanama, tromboemboli

Abstract:
Aim: Antithrombotic drugs have recently been used for primary treatment and prophylaxis due to the increasing proportion of elderly population. Although many risk factors predispose to gastrointestinal bleeding, the concomitant use of antithrombotic drugs increases the risk of bleeding. Management of anticoagulants in patients presenting with acute gastrointestinal bleeding, although there is a general consensus on the management of active bleeding among various guidelines, there is very little literature available to guide the decision on how to reintroduce these agents after a gastrointestinal bleed in patients with comorbidities to continue these drugs.
In our research, we aimed to determine the effect of the timing of resumption of antithrombotic therapy on the endpoints of rebleeding, mortality and thromboembolism, and other factors that may affect these endpoints by following patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding who were admitted to our hospital and were receiving antithrombotic treatment over a 30-90 day period.
Materials and Methods: Our research was planned as a prospective observational cohort research study. Our study included patients aged 18 years and over, on antithrombotic therapy and with a diagnosis of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding who presented to the emergency department of Ankara City Hospital between 01/08/2022 and 01/08/2023.
In our research, the time of resumption of antithrombotic medication that was discontinued following bleeding was accepted as day 0 and the patients were followed up for 30-90 days. During this period, patients with rebleeding, thromboembolic event or death were compared with the remaining patients according to demographic, clinical and laboratory findings. The endpoints of the study were (I) mortality within 90 days, (II) combined endpoint including death with thromboembolic event, (III) combined endpoint including death with rebleeding, (IV) transfusion requirement and (V) duration of intensive care unit stay. Factors associated with rebleeding, thromboembolic event or death were identified. 
Results: A total of 180 patients were enrolled in our research. The research population consisted of 82 female (45.6%) and 98 male (54.4%) patients. In the whole population, 154 patients survived and 26 patients died. The mean age of the surviving patients in our study was 73 years (range: 65-80) and the mean age of the deceased patients was 83 years (range: 72-89). In our research, age was found to be statistically associated with mortality (p:<0.001). When the effect of the time of resumption of antithrombotics on the endpoints was examined, it was observed that it was not
associated with mortality, thromboembolism, rebleeding, need for ES transfusion (p:0.267, p:0.125, p:0.955, p:0.199, respectively). However, antithrombotic restart time was associated with intensive care unit stay.(p:<0.001) When we examined the relationship between antithrombotic restart time and scoring systems, we found that there was a significant relationship between antithrombotic restart time and AIMS65, GBS and post endoscopy Rockall scoring (p:0.002, p:0.009, p:<0.001, respectively).
Multivariate analysis was performed with post-endoscopy Rockall score, total Es and endoscopic treatment requirement results to see the relationship between the time of antithrombotic initiation and the composite endpoints of mortality, mortality+thromboembolism and mortality+rebleeding. According to this analysis, time to restart antithrombotic treatment was found to be effective on the composite endpoint of mortality+thromboembolism (p:0.043). According to multivariate
analysis, time to restart antithrombotic treatment had no effect on mortality and mortality+rebleeding composite endpoint.
Conclusion: In our study, antithrombotic initiation time was found to be effective on the combined endpoint of mortality+thromboembolism. According to our study, we concluded that starting antithrombotic therapy 1 day later increases the risk of mortality or thromboembolism by 7%. We found that the time of antithrombotic therapy initiation had no effect on mortality + rebleeding. The conclusion of our study is that antithrombotic therapy should be started as early as possible to reduce the risk of mortality or thromboembolism.
Keywords: Upper gastrointestinal bleeding, antithrombotic, rebleeding, thromboembolism