Primer glomerulonefrit hastalarında interstisyel fibrozis şiddetinin eritrosit parametreleri üzerine etkisi
The effect of i̇nterstitial fibrosis severity on erythrocyte parameters in primary glomerulonephritis patients
Yazar: AYŞE ÖZNUR URVASIZOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. SAVAŞ ÖZTÜRK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Anemi = Anemia ; Biyopsi = Biopsy ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek yetmezliği = Kidney failure ; Eritrositler = Erythrocytes ; Fibroz = Fibrosis ; Glomerülonefrit = Glomerulonephritis ; Hemoglobinler = Hemoglobins ; Nefroloji = Nephrology

Özet:
Amaç: Primer glomerüler hastalıklar, son dönem böbrek yetmezliğinin önemli sebeplerindendir. Kronik böbrek hastalığında anemi sık karşılaşılan bir komplikasyon olup, kronik böbrek hastalığının evresi ile yakın ilişkilidir ve en önemli sebebi eritropoetin üretim yetersizliği veya direncidir. PGN hastalarında renal tübülointerstisyel lezyonlar glomerüler filtrasyon hızından ve fonksiyonel renal kitlenin azalmasından bağımsız olarak eritropoetinin üretiminin azalmasına neden olarak anemi gelişimine sebep olabilir. Çalışmamızda PGN tanısı ile takipli hastalarda biyopsi anındaki interstisyel fibrozis (IF) şiddetinin eritrosit parametreleri üzerine etkisini incelerken bu hastalarda anemi etyopatolojisini ortaya koymayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Polikliniği'nde 1996 yılından Haziran 2019 tarihine kadar takip edilen biyopsi ile kanıtlı 358 erişkin PGN hastası dahil edildi. Hastaların biyopsi anı demografik, klinik, laboratuvar parametreleri ve biyopsi bulguları kaydedildi. İnterstisyel fibrozun etkilediği kortikal doku oranları hesaplanarak %0 yok, % 0-25 hafif; >% 25 orta - ağır IF olarak kaydedildi. IF şiddetlerine göre üç grup özellikleri ve hemoglobin, hematokrit ve diğer anemi parametreleri açısından karşılaştırıldı. Hemoglobini ve anemiyi belirleyen faktörlerin çok değişkenli analizleri yapıldı.
Bulgular: Tanı yaşı 43,0±13,8 yıl olan ve 195'i (%54,5) erkek olan 358 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların biyopsi anında %66,5'i erken evre kronik böbrek hastası iken, %6,5'i ileri evre idi. Hastaların ortalama hemoglobin düzeyi 12,7±1,9 g/dL (erkek 13,4±1,9 g/dL, kadın 11,8±1,4 g/dL) idi. 358 hastanın 149'unun (%41,6) biyopsi anında anemisi mevcuttu. MN hastalarının %43,5'inde, IgAN hastalarının %40,4'ünde, FSGS'li hastaların %35,7'sinde, MPGN'li hastaların ise %73,3'ünde anemi mevcuttu. Anemisi olan ve olmayan hastaların biyopsi verileri incelendiğinde global ve/veya segmental glomerül yüzdesi, kresentli glomerül yüzdesi ve tübüler atrofi oranları benzerdi (p>0,005). Anemisi olan hastaların yaşı ve CRP'leri anemisi olmayan hastalardan daha yüksekken, tGFH ve transferrin satürasyonları düşüktü. Anemisi olan hastalarda DM ve iskemik kalp hastalığı daha sıktı. Anemi olan ve olmayan hastaların IF şiddetine göre karşılaştırıldığında anemisi olan hastaların %62,4'ünde hafif, %18,1'inde orta-ağır IF olmasına rağmen anemisi olmayan hastaların ise %60,3'ünde hafif, %12'sinde orta-ağır IF mevcuttu ve gruplar arasında IF şiddetleri benzerdi. IF olan hastaların %44,3'ünde anemi mevcut iken, IF olmayan hastaların %33,3'ünde anemi mevcuttu. Biyopsi anında IF şiddetine göre üç gruba ayrıldığında gruplar arasında hemoglobin ve hematokrit seviyeleri istatistiksel olarak farklı saptanmıştı (sırasıyla p=0,026 ve p=0,002). Bu farklılık hemoglobin seviyeleri açısından değerlendirildiğinde IF olmayan grup ile orta ağır grup arasındaki farktan kaynaklanıyordu (p=0,046). Hematokrit seviyeleri açısından değerlendirildiğinde IF olmayan grupla IF hafif olan grup arasında ve IF olmayan grupla orta-ağır IF olan grup arasındaki farklılıktan kaynaklanmakta idi (sırasıyla p=0,018 ve p=0,003). Anemiyi belirleyen faktörlerin logistik regresyon analizinde transferin satürasyonu, CRP ve tGFH bağımsız değişken olarak saptanırken yaş, diyabet varlığı ve IF varlığı bağımsız değişken olarak saptanmadı. Hemoglobin seviyesini belirleyen faktörlerin lineer regresyon analiz yapıldığında cinsiyet, transferin satürasyonu, tGFH ve CRP bağımsız değişkenler olarak saptanmıştı.
Tartışma-Sonuç: Primer glomerülonefrit hastalarında biyopsi anındaki IF şiddeti arttıkça hemoglobin ve hematokrit düzeyleri azalmasına rağmen anemiyi ve hemoglobini belirleyen faktörlerin regresyon analizleri yapıldığında IF varlığı bağımsız bir değişken olarak saptanmadı. IF varlığı böbrek hastalığının şiddetini yansıtmasına rağmen anemi parametreleri ile ilişkisi nedensellik düzeyinde değildir. Sonuç olarak PGN hastalarında biyopsi anındaki IF varlığı veya şiddeti ile anemi parametreleri arasında nedensellik ilişkisi saptamadık.
Anahtar Kelimeler: Anemi, Böbrek biyopsisi, Hemoglobin, Hematokrit, İnterstisyel fibrozis, Primer glomerülonefrit

Abstract:
Aim: Primary glomerular diseases are significant causes of end-stage kidney disease.   Anemia is a frequent complication of chronic kidney disease and it is correlated to the stage of the renal disease, a major cause of the anemia is either reduction of erythropoietin production of erythropoietin resistance. Renal tubulointerstitial lesions in PGD patients may cause a reduction in erythropoietin levels and anemia independently in addition to a decrease of glomerular filtration rate and functional renal mass. In our study we aimed to demonstrate the relation between interstitial fibrosis level of the biopsies of the PGD patients and anemia parameters; thereby demonstrate to etiopathology of the anemia.
Material and Methods: We included 358 adults, biopsy-proven PGD patients who seen in our outpatient nephrology clinic in Ministry Of Health Haseki Education Research Hospital between 1996 and June 2019. We recorded these patients' demographic, clinical, laboratory parameters in the day of the biopsy and their biopsy findings. We calculated the interstitial fibrosis and cortical tissue ratio and classified to three groups; none %0, mild %0-25 and moderate-severe >%25 IF. We compared these groups in the way of their hemoglobin, hematocrit levels, and other anemia parameters. Multivariate analysis is used to determine the factors affecting hemoglobin and anemia levels.
Findings: We included 358 patients, their age of diagnosis was 43,0±13,8, and 195 of them were male (%54,5). %66,5 of the patients had early-stage kidney disease and %6,5 of them had late-stage kidney disease. The main hemoglobin level was 12,7±1,9 g/dL (male: 13,4±1,9 g/dL, female:11,8±1,4 g/dL). 149 of 358 (%41,6) patients had anemia in the time of biopsy. %43,5 of the MN patients, %40,4 of the IgAN patients, %35,7 of the FSGS patients, and %73,3 of the MPGN patients had anemia. There was no statistically significant difference between anemic and nonanemic patients' biopsy findings in the terms of global and/or segmental glomeruli percentage, cresent glomeruli percentage, and tubular atrophy ratio (p>0,005). Anemic patients had a higher median age and CRP level and had lower eGFR and transferrin saturation levels. DM and ischemic heart disease frequency were higher in anemic patients.  In the terms of IF severity comparison; anemic patients had a %62,4 mild, %18,1 moderate-severe IF ratio,  nonetheless nonanemic patients had a %60,3 mild, %12 moderate-severe IF ratio. IF severity was similar between the groups. Patients with IF were %44,3 anemic, patients without IF were %33,3 anemic. Three groups divided by the IF severity and there were a statistically significant difference between these groups' hemoglobin and hematocrit levels (p=0,026 and p=0,002 respectively). When this difference was evaluated in terms of hemoglobin levels, this difference caused by no-IF group and moderate-severe IF group (p=0,046). When this difference was evaluated in terms of hematocrit levels, this difference caused by no-IF group and mild IF group and also non-IF group and moderate-severe IF group (p=0,018 and p=0,003 respectively). In the logistic regression analysis of the parameters that determine anemia; transferrin saturation, CRP, eGFR were determined as an independent variable, age, the presence of diabetes, and IF weren't determined as an independent variable. In the linear regression analysis of the parameters that determine hemoglobin levels; age, gender, transferrin saturation, eGFR, and CRP were determined as an independent variable.
Conclusion: In the regression analysis of the parameters that determine hemoglobin levels and anemia, the presence of the IF weren't determined as an independent variable despite the decrease of hemoglobin and hematocrit level in an increase of IF severity. Even the presence of IF correlates the severity of the kidney disease, there is no causal relation between anemia and the presence of IF. In our study, we couldn't find any casual relation between anemia parameters and the presence or severity of IF.
Keywords: anemia, kidney biopsy, hemoglobin, hematocrit, interstitial fibrosis, primary glomerulonephritis