Akciğer adenokarsinomlarının yeni sınıflamaya göre alt tiplendirilmesi, müsinöz adenokarsinomların muc profilinin, invazyon kriterlerinin, prognostik parametrelerle ilişkisinin belirlenmesi(2007-2012 yılları arasındaki vakalar üzerinde retrospektif çalışma)
Subtyping of lung adenocarcinomas according to the new classification system; evaluation of the association between muc profiles of mucinous adenocarcinomas, their invasion criteria, and prognostic parameters 
a retrospective review of the cases, between the years of 2007 - 2012
Yazar: MELEK BÜYÜK
Danışman: PROF. DR. EMİNE DİLEK YILMAZBAYHAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümü / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Adenokarsinom = Adenocarcinoma ; Akciğer neoplazmları = Lung neoplasms ; Müsinler = Mucins ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prognoz = Prognosis ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Sınıflandırma = Classification

Özet:
AMAÇLAR
Akciğer adenokarsinomu, çok değişken prognozlara sahip heterojen histomorfolojik tümörlerden oluşmaktadır. Ancak 2004 DSÖ sınıflamasına göre sınıflanan tümörlerin çoğu mikst alt tip olarak sınıflanmakta ve bu klinik açıdan farklı prognozlu tümörlerin aynı gruba girmesine neden olmaktadır. Bu nedenle International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society (IASLC/ATS/ERS) tarafından 2011 yılında yeni bir sınıflama oluşturulmuştur. 
Bu çalışmadaki amaçlardan biri bölümümüzde tanı alan akciğer adenokarsinomlarının yeni sınıflamaya göre tiplenerek baskın paternin belirlenmesi ve histolojik alt tipler ile lenfovasküler invazyon, plevral invazyon ve lenf nodu tutulumları gibi parametrelerin ilişkisini araştırmaktır.
Bu çalışmadaki amacımız eskiden müsinöz bronkioloalveolar karsinom (BAK), yeni sınıflamada invaziv müsinöz karsinom olan tümörler ile non müsinöz diğer alt tiplerin müsin profilini araştırmak, tipik müsinöz karsinom olarak adlandırılmayan, ancak bol müsin içeren asiner yapılı tümörlerin müsin ekspresyonu açısından farkını incelemektir. Kısaca, müsinöz karsinom tanısında zorlanılan durumlarda MUC profilinin bize ne kadar yardımcı olabileceği sorusuna cevap aramak amacıyla MUC1, MUC2, MUC5AC ve MUC6 ekspresyonları araştırılmıştır. 
GEREÇ VE YÖNTEM 
Çalışma 2005-2013 yılları arasında İstanbul Üniversitesi Patoloji ABD'da incelenerek akciğer adenokarsinomu tanısı alan 197 hastaya ait formalin fikse, parafine gömülü dokular üzerinde yapıldı. Vakaların tümör camları tekrar değerlendirilerek alt tipler ve oranları belirlenerek baskın paterne göre sınıflandı. Uygun protokole göre bu lamlara MUC-1 Glikoprotein  [cloneMa695], MUC-2 Glikoprotein  [cloneCcp58], MUC-5ac Glikoprotein  [cloneCLH2] ve MUC-6 Glikoprotein  [cloneCLH5] immünhistokimya boyaları uygulandı. 

BULGULAR
DSÖ 2004 sınıflamasına göre en çok görülen tipin mikst, IASLC/ATS/ERS'nin sınıflamasına göre ise asiner baskın tip olduğu görüldü. Baskın tip ile yaş, evre, tümör çapı, lenf nodu metastazı, lenfovasküler invazyon arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Ancak mikropapiller tipte N2 lenf nodlarında metastaz daha sık görüldü. Grade ile lenfatik invazyon arasında anlamlı fark saptandı (p<0,05). 
MUC1 ile 97 tümörde toplam 142 histolojik tipte değişen oranlarda boyanma görüldü. MUC1 pozitifliği ve şiddeti ile histolojik tipler arasında istatistiksel anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05). MUC1'in histolojik tiplerde polarize/depolarize boyanması arasında istatistiksel anlamlı ilişki saptandı (p<0,001). Solid grupta depolarize MUC1 boyanması diğer gruplardan yüksek bulundu. MUC1 boyanma paterni ile kan damarı invazyonu (p=0,198), lenfatik invazyon (p=0,829). tümör çapı (p=0,621), lenf nodu metastazı (p=0,305) ve evre (p=0,315) arasında istatistiksel anlamlı ilişki bulunmadı.
Kolloid tipteki MUC2 boyanma oranı ve şiddeti diğer gruplardan anlamlı yüksek bulundu (p<0,001).
Müsinöz adenokarsinomda MUC5AC boyanma yüzdesi ve şiddeti diğer tiplerden yüksek bulundu (p<0,001). MUC6 boyanma yüzdesi ve şiddeti açısından tipler arasında fark saptanmadı. Ancak müsinöz adenokarsinomda %25 ile en yüksek pozitiflik elde edildi. 
SONUÇLAR
Tüm seri incelendiğinde yeni sınıflamada tanımlanan kriterlere göre sınıflamanın daha uygulanabilir olduğu, komponentler arasında özellikle müsinöz adenokarsinomda papiller/lepidik ayırımında MUC5AC'nin kullanılabileceği belirlendi. Küçük tümörlerde bile 2-3 alt tip olduğu görüldü. Bu alt tiplerin derecelendirilmesinin kolaylık sağlayabileceği kanaatine varıldı.
Müsinöz adenokarsinomlardaki MUC2 ve MUC6 ekspresyonu literatür ile genel olarak uyumsuz iken MUC5AC literatür ile uyumlu bulunmuştur. Ancak literatürde MUC2'nin akciğer müsinöz tümörlerinde pozitifliği bildirilmektedir. Bu nedenle elde ettiğimiz veri (müsinöz adenokarsinomda MUC2 negatifliği) her ne kadar güvenilir olsa da tartışmalıdır. Tipik morfolojinin olmadığı durumlarda, müsinöz lepidik komponenti saptamada MUC5AC'nin yardımcı olabileceği düşünüldü ve MUC5AC'nin müsinöz adenokarsinomlarda pozitif olduğu sonucuna varıldı. Bu bulgunun yeni sınıflamada, "müsinöz tip adenokarsinom" un farklı bir tip olduğu bulgusunu desteklediği düşünüldü.
IASLC/ATS/ERS'nin sınıflamasına göre sınıflandırılan vakalardaki müsin ekspresyonlarına bakarak müsinöz adenokarsinomların spesifik MUC5AC ve kolloid varyant adenokarsinomun spesifik MUC2 ekspresyonu gösterdiği saptanmıştır. Histolojik baskın paterne göre sınıflamanın gözlemciler arası uyumunun düşük olduğu düşünülse de prognozu öngörmede ve seçilecek tedavi şeklini belirlemek açısından önemli olduğu sonucu doğmaktadır.

Abstract:
OBJECTIVE AND PATIENTS
Lung adenocarcinomas are histomorphologicaly heterogeneous tumors with variable prognosis. However, according to WHO 2004 classification, most of the adenocarcinomas are classified as mixed type. Tumors with different prognosis accidentally fall into the same group due to this classification. For this reason, the International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society (IASLC/ATS/ERS) proposed a new classification in 2011.
In this study, our aim was to reclassify pulmonary tumors diagnosed as adenocarcinoma in our department between 2005-2013, according to the new classification, to identify the predominant pattern and to find an association between histologic subtypes with lymphovascular invasion, pleural invasion and lymph node involvement.
Furthermore, we investigated for mucin expression of invasive mucinous adenocarcinomas (formerly mucinous bronchioloalveolar carcinoma) and searched for the differences with between typically mucinous carcinomas and adenocarcinomas with mucinous differentiation. In summary, the immunohistochemical expression of MUC1, MUC2, MUC5AC and MUC6 were analyzed to answer if MUC profiles can help us to diagnose mucinous carcinomas. 
MATERIALS AND METODS
This study was performed on formalin-fixed, paraffin-embedded tissues of adenocarcinomas between 2005-2013, at İstanbul University Pathology Department. Hematoxylin-Eosin stained slides were reevaluated for the percentages of histologic patterns and reclassified according to the predominant pattern. Slides were stained for antibodies against MUC-1 Glikoprotein  [cloneMa695], MUC-2 Glikoprotein  [cloneCcp58], MUC-5AC Glikoprotein  [cloneCLH2] and MUC-6 Glikoprotein  [cloneCLH5] with standart  immunohistochemical streptavidin biotin protocol. 
RESULTS
The most common  histologic type according to WHO 2004 classification was the mixed type whereas acinar predominant type was the most common according to the new classification. There was no statistically significant differences between the dominant histologic pattern and age, stage, tumor size, lymph node metastasis and lymphovascular invasion (p>0.05). However, mediastinal lymph node metastasis (AJCC 7.edition, TNM N2) was more commonly seen in micropapillary type. Significant difference was detected between grade and lymphatic invasion (p<0,05).
Varying degrees of MUC1 staining were seen in totally 142 histological subtypes from 97 tumors. There was no statistically significant association between histological subtypes and MUC1 expression or staining intensity (p>0,05) but statistically significant differences were found between polarized and depolarized staining of MUC1 within subtypes (p<0,001). Depolarized MUC1 positivity was observed more in solid subtypes than the others. There was no statistically significant differences between MUC1 staining pattern and vascular invasion (p=0,198), lymphatic invasion (p=0,829) tumor size (p=0,621), lymph node metastasis (p=0,305) and stage (p=0,315). 
The staining percentage and intensity for MUC2 antibody was detected to be significantly higher in colloid subtype whereas MUC5AC in mucinous subtype (p<0,001). There was no significant difference for MUC6 staining percentage and intensity between histologic subtypes. However mucinous adenocarcinomas showed the highest expression of MUC6 with a percentage of 25%. 
CONCLUSIONS
We observed that tumor subtyping according to the criteria in the new classification was more applicable than WHO 2004 classification. Furthermore, we showed that MUC5AC could be used for papillary vs. lepidic distinction especially in mucinous adenocarcinomas. More than one histomorphologic pattern was seen even in small tumors. Than it was suggested to give the percentages of histologic patterns seen. 
Altough our results for MUC5AC expression were consistent with the literature in mucinous adenocarcinomas, the results of MUC2 and MUC6 expression were not. We could not demonstrate MUC2 expression in mucinous adenocarcinomas. This finding is not compatible with the literature data. However, our results were thought to be reliable but questionable. In the absence of typical morphology, MUC5AC was thought to be helpful for the detection of the lepidic mucinous component and it was concluded that MUC5AC was positive in mucinous adenocarcinoma. This finding supports the new classification system which puts mucinous adenocarcinoma in a separate category. 
In conclusion, MUC expression profiles can be used for accurate subtyping according to the IASLC/ATS/ERS classification such as MUC5AC expression for mucinous adenocarcinoma and MUC2 expression for colloid adenocarcinoma. Although there is low interobserver agreement in subtyping of the predominant pattern, the new classification is valuable for the treatment choice and prognosis.