İnterpolasyon fleplerinde neovaskülarizasyonu arttırmak için epidermal büyüme faktörü kullanılması (Deneysel çalışma) /
Yazar: KADRİ AKINCI
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ BURAK ÖZKAN
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Cerrahi flepler = Surgical flaps ; Cerrahi-plastik = Surgery-plastic ; Epidermal büyüme faktörü = Epidermal growth factor ; Neovaskülarizasyon = Neovascularization ; Yara iyileşmesi = Wound healing ; İnterpolasyon = Interpolation

Özet:
Amaç: İnterpolasyon flebi defekte komşu olmayan alandan kaldırılan iki aşamalı pediküllü fleplerdir. Defekt komşuluğunda yeterli hareketli doku yoksa veya mikrocerrahi için uygun değilse sıklıkla tercih edilir. Defekt alana adaptasyonu cilt üzeriden ya da altından tünel oluşturularak sağlandığından transpozisyon fleplerinden ayrılırlar. Flep alıcı alanda yeterli vaskülarizasyona ulaşıp beslenmesini alıcı sahadan sağlaması yaklaşık 2-3 haftalık bir süreç gerektirir. İki aşamalı bu süreçte hastanın hareket kısıtlılığı ve sosyal hayata uyumda zorluk ve bazı komplikasyonlar meydana gelebilir. Bu komplikasyonların önüne geçmek ve bu iki aşama arasındaki süreyi kısaltmak için literatürde çeşitli yöntemler uygulanmıştır. 
Yara iyileşmesi dinamik bir süreçtir ve bu süreçte birbirleriyle kompleks etkileşimleri olan birçok mediatör ve hücre yer almaktadır. EBF yara iyileşmesinde epitel hücresi, fibroblast ve vasküler endotel hücreleri stimule ederek katkı da bulunur. 'Neovaskülarizasyon', vaskülogenezis ve anjiyogenezis olmak üzere iki şekilde gelişir. EBF klinik pratikte yara iyileşmesini artırmak için kullanılan bir ilaçtır. Bu çalışmada anjiyogenezis uyarıcısı, antienflamatuar ve antiapoptotik etkisi olduğu bilinen EBF kullanarak interpolasyon fleplerinde neovaskülarizasyonu hızlandırarak erken pedikül ayrılmasını amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Çalışmada 250-300 gram ağırlıkta  32 adet Sprague Dawley cinsi sıçan kullanıldı. Sıçanlar kontrol ve deney olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Her grupta 4 denek olmak üzere 4 alt grup oluşturuldu.  Tüm hayvanların sırt bölgelerinden 1 adet kranial bazlı 6x5cm boyutlarında, derinin tüm katmanlarını ve pannikulus karnozus içeren random cilt flebi eleve edildi. Proksimal yarısı primer kapatılırken, distal yarısı interpolasyon flebi olarak adapte edildi. Deney grubuna 0, 2 ve 4. günlerde  her sıçana  cilt altı planda 2 noktada; alıcı ve yara kenarlarına üç noktadan toplamda 7,5μg diffüz olarak enjekte edildi. Kontrol grubuna aynı noktalara serum fizyolojik enjekte edildi. Postoperatif 5, 8, 11 ve 14. günlerde her gruptan 4 adet sıçanın proksimal pedikülü ayrıldı. Pedikülü ayrılan her flep yedi gün boyunca takip edildi. Yedinci gün fotoğrafları çekildi.
Fotoğraflar Adobe Photoshop 2021 programında flep yaşayabilir alanı piksel olarak ölçülerek gruplar karşılaştırıldı.

Flep belirtilen günlerde (5, 8, 11,14) ayrıldıktan 7 gün sonra, penil venlerinden 250 μCi Tc-99m(MIBI) enjekte edildi. Enjeksiyondan 2 saat sonra deri flepleri tespit edildiği sınırıda içerecek şekilde dış ortama alındı. GE NM/CT 850-SPECT/CT Gama Kamera cihazı altında fleplerden 10 dakikalık statik görüntüler alındı. Tüm gruplardan alınan görüntülerden sayısal değerlendirmeler yapılıp sonuçları istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Alınan flepler histolojik olarak incelenerek, yeni oluşan damarlar sayısal olarak karşılaştırıldı. 

Bulgular: İstatistiksel sonuçlar değerlendirildiğinde SF grubu kendi içerisinde bağımsız gruplar olarak ele alındığında ortalama flep yaşayan alan, kapiller sayısı ve sayım/10 dk değişkenlerinden sadece yaşayan alan değişkeni istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(p=0,026). 
Zamana bağlı olarak SF(37,98± 24,52) ve EBF(84,55± 4,66) arasında yaşayan alan değişkeni için 14. günde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık görülmektedir(p=0,01).  

Sonuç: Çalışmamız sonunda; EBF uygulamasıyla interpolasyon fleplerinin ayrılmasında 14. günde anlamlı sonuç elde edilmiştir. İnterpolasyon fleplerinin EBF tedavisiyle daha erken ayrılmasının güvenli olmayacağı tespit edilmiştir. 

Anahtar kelimeler: İnterpolasyon flebi, epidermal büyüme faktörü, neovaskülarizasyon

Abstract:
Objective: The interpolation flap is one of the two stage pedicled flaps which is raised far away from the defected area. Unless there is enough mobile tissue components or it is convenient for microsurgery, interpolation flaps are often utilised.  This type of flap differs from transition flaps by adaptating to defect tissue through the skin or forming tunnels beneath the skin. In order to furnish enough blood supply and vascularization to provide cellular nutrition to recipient site takes about a period of two to three weeks.  In this two-staged technique complications such as mobility limitations, obstacles for social adaptation, etc. may occur. To prevent complications and minimalize the time between two stages, several methods are tried.

Wound-healing is a dynamic process which comprises loads of cells and mediators having complex interactions. EGF contributes to wound healing by stimulating epithelial cells, fibroblast and vascular endothelial cells. Neovascularization can be divided into two: vasculogenesis and angiogenesis. In clinical practice, EGF is utilised for enhancing wound healing. In this study, it is aimed to establish early pedicle separation by accelerating neovascularization of interpolation flaps with EGF which is known as an angiogenesis enhancer, antiinflammatory and antiapopitotic mediator. 

Methods: Thirty two adult male Sprague Dawley rats weighting 250-300g were used for the experiment. Rats were divided into two main groups; control group and experimental group. Two main groups were subdivided into 4 subgroups each consisting of 4 rats. One random flap which was 6x5 cm sized, cranial based, comprising all skin layers and panniculus carnosus was elevated from the back side of all rats. Proximal half was closed primarily whereas distal half was adapted as interpolation flap. Experimental group received a diffuse 7,5 μg EGF injection in day 0,2 and 4 respectively held by two injection points subcutaneously and three injection points addressing to recipient site and wound layers. In control group, saline solution was applied to same injection points. Respectively postoperative 5,8,11 and 14th days proximal pedicle was separated from each group made of 4 rats. Each flap apart from pedicle was tracked about seven days and photographs were taken at day seven.To compare groups, photos were measured in pixels to evaluate the flep-viable area in Adobe Photoshop 2021.
Seven days after the flap separation above mentioned days 5, 8, 11 and 14, 250μCi Tc-99m (MIBI) was injected through the penile veins. Two hours after the injection,  skin flaps were taken out including the detected borders previously. About ten minutes, static images were taken from the flaps by GE NM/CT 850-SPECT/CT gamma camera device. Numerical evaluations were made from the images taken from all groups and the results were compared statistically. The flaps taken were examined histologically and the new formed vessels were compared numerically.  

 Results: Considering the statistical results, when the saline group was considered as independent groups within, between  three variables ;   flap-viable area, number of capillaries and total count/10 minutes, solely flap-viable area was found to be statistically significant (p=  0.026). A statistically significant difference is observed on the day 14 for flap-viable area variables between Saline solution (37,98±24,52) and EGF (84,55±4,66) depending on time (p=0,01).   

Discussion: The results of this experimental study demonstrates that application of EGF during the separation of interpolation flaps in day 14 shows off statistical significance. Nevertheless, EGF therapy is not reliable and safe for early separation of interpolation flaps.
  
Key Words: Interpolation Flap, Epidermal Growth Factor, Neovascularization