Erken ergenlik tanısı alan hastalarımızın özellikleri ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi
Evaluation of the characteristics and treatment results of patients with precocious puberty
Yazar: GÜLİZAR TOY USTA
Danışman: PROF. DR. GÜLAY KARAGÜZEL
Karadeniz Teknik Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Boy = Body height ; Ergenlik = Puberty ; Erken ergenlik = Early puberty ; Gonadotropin serbestleştirici hormon = Gonadotropin-releasing hormone ; Gonadotropinler = Gonadotropins ; Tedavi = Treatment ; Vücut kitle indeksi = Body mass index

Özet:
Giriş-Amaç: Erken ergenlik çocuk endokrinoloji polikliniklerinde sık görülen bir sorundur. Son yıllarda yapılan çalışmalarda dünyada ve ülkemizde erken ergenlik şikâyeti ile çocuk endokrinoloji polikliniklerine başvuran olgu sayısı artmıştır. Bu çalışmada; erken ergenlik belirtileri ile başvuran ve santral erken ergenlik (SEE) tanısı alan olguların gonadotropin salgılatıcı hormon analog (GnRHa) tedavisi süresince antropometrik ve klinik bulguları ile tedavinin boy kazanımı ve vücut kitle indeksi (VKİ) üzerine etkileri yanında luteinize hormon salgılatıcı hormon (LHRH) uyarı testinin tanıdaki yerinin değerlendirilerek ilk bölgesel verilerin elde edilmesi amaçlanmıştır. 
Materyal-Metot: Bu çalışma Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı Polikliniği'ne 2009-2019 tarihleri arasında erken ergenlik yakınmasıyla başvuran olguların dosyaları incelerek yapıldı. Bu çalışmaya erken ergenlik belirtileri ile başvuran sekiz yaş altındaki kız ve dokuz yaş altındaki erkek olgular veya yaşına göre ergenlik evresi ileri olan, bazal serum luteinize hormon (LH) ile, kız olgularda bazal serum östradiol, erkek olgularda bazal serum testosteron düzeyleri yüksek olan veya LHRH uyarı testi sonucu "santral erken ergenlik" ile uyumlu olan Çocuk Endokrinoloji Polikliniğimizde en az altı ay süreyle takip ve tedavi edilen olguların verileri dâhil edildi. İnkomplet erken ergenliği olan olgular (prematür telarş, prematür menarş, prematür adrenarş/pubarş) veya erkence ergenlik tanısı olanlar veya kronik bir hastalığı olanlar çalışmaya alınmadı. Sekiz yaşından küçük kızlarda telarş ≥evre 2 olması ve dokuz yaşından küçük erkeklerde testis hacmi ≥4 ml olması; bazal LH ≥0.2 mIU/mL ve/veya uyarılmış LH ≥5 mIU/mL yanında kemik yaşı (KY)/takvim yaşı (TY)>1.2 olması SEE kriteri olarak kabul edildi. SEE tanılı olgularımızda antropometrik, klinik ve laboratuvar bulgular değerlendirildi.
Bulgular: Erken ergenlik belirtileri ile başvuran 522 olgumuzun %85'i (n=443) kız ve %15'i (n=79) erkekti. Bu olgularımızın %37.9'u (n=198) erken ergenlikti. Erken ergenliği olan olgularımızın %97'si (n=191) SEE ve %3'ü (n=7) periferik erken ergenlikti. SEE'li 191 olgudan %90'ı (n=172) kız ve %10'u (n=19) erkekti. SEE olanların %90'ı (n=171) idiyopatik, %10'u (n=20) organik nedenlere bağlıydı. Olgularımızda belirgin bir endokrin bozucuya maruziyet saptanmadı. SEE tanılı tüm kız olgularımızın %82.5'inde bazal LH düzeyi ≥ 0.2 mIU/mL ve bazal LH düzeyi ortalaması 1.66±1.70 mIU/mL idi. SEE tanılı tüm kız olgularımızın LHRH ile uyarılmış pik LH düzeyi ortalaması 12.97±10.09 mIU/mL idi, ve olgularımızın %61'inde uyarılmış LH düzeyi ≥5 mIU/mL idi. En az iki yıl GnRHa tedavisi alan kız olgularımızın başlangıca göre birinci yıl, ikinci yıl ve son kontrol VKİ-persentil ve VKİ-SDS'nda artış olmasına rağmen farklılık anlamlı değildi. Bu olgularımızda son kontrol KY/TY ve Δ(KY-TY) tedavi öncesiyle kıyaslandığında anlamlı olarak düşüktü (p <0.05). Tedavinin ikinci yılındaki büyüme hızı ve büyüme hızı-SDS birinci yıl ile kıyaslandığında anlamlı olarak düşüktü (p <005). Son kontrol öngörülen boy ve öngörülen boy-SDS başlangıca göre anlamlı olarak yüksekti (p <0.001). Başlangıçtaki VKİ'ne göre normal olan kız olgularımızın başlangıca göre son kontrol VKİ-SDS'u farkı anlamlı değildi (p >0.05), fakat başlangıçtaki kilolu/obez olan kız olgularımızın başlangıca göre son kontrol VKİ-SDS'nda anlamlı artış vardı (p <0.05). Ayırca sadece leuprolid asetat alan VKİ normal ve fazla kilolu/obez olgularımızda son kontrol VKİ-SDS'unda başlangıç ile kıyaslandığında farklılık anlamlı değildi. 
Sonuç: Çalışmamız SEE tanılı kız olgularımızda GnRHa tedavisinin uzun dönemde antropometriye etkilerini gösteren bir çalışmadır. Bu çalışmada LHRH uyarı testinin tanıdaki yeri ve önemi gösterildi. Literatürle uyumlu olarak olgularımızın çoğu idiyopatik SEE idi ve çalışmamızda kız cinsiyet baskındı. Çalışmamızda değerlendirilen antropometrik ve klinik bulguların sonuçları dikkate alındığında SEE tanılı olgularımızın tedavisinde GnRHa'nın etkin ve yan etkisinin çok düşük olduğu görüldü. Tedavi başlangıcında VKİ normal olan kız olgularımızın tedavi sürecindeki VKİ-SDS'ndaki anlamlı artışı, SEE tanılı kız olguların GnRHa tedavisine başlarken sağlıklı yaşam tarzı ve beslenme alışkanlıklarına özen gösterilmesinin gerekliliğini ortaya koymuştur.
Anahtar Kelimeler: Boy kazanımı, erken ergenlik, gonadotropin salgılatıcı hormon analogları, vücut kitle indeksi.

Abstract:
Introduction-Aim: Precocious puberty is a common problem in pediatric endocrinology outpatient clinics. In recent studies, it is reported that the number of cases admitted to the pediatric endocrinology outpatient clinic with the complaints of precocious puberty in the world and in our country has increased. In this study; it was aimed to obtain the first regional data by evaluating the anthropometric and clinical findings of the treatment during gonadotropin-releasing hormone analogue (GnRHa) treatment and the effects of the treatment on height gain and body mass index, as well as the role of luteinizing hormone-releasing hormone stimulation (LHRH) test in diagnosis of patients who presented with early puberty symptoms and were diagnosed with central precocious puberty (CPP).
Material-Method: This study was done by examining the files of the patients who applied to Karadeniz Technical University Medical Faculty Pediatric Endocrinology Department between 2009-2019 with the complaint of precocious puberty. The data of girls under eight years of age and boys under nine years of age who presented with early puberty symptoms or who had an advanced puberty stage according to their age, with basal serum luteinizing hormone, in female patients with high basal serum estradiol, in male cases with high basal serum testosterone levels or the result of LHRH stimulation test compatible with CPP of patients who were followed up and treated for at least six months in our Pediatric Endocrinology Department, were included in the study. Patients with incomplete early puberty or those with early puberty or a chronic disease were excluded. The diagnosis of CPP was accepted as the thelarche is ≥stage 2 in female patients under the age of eight, and the testicular volume is ≥4 ml in male patients under the age of nine; basal LH  value ≥0.2 mIU/mL and/or stimulated LH value  ≥5 mIU/mL and bone age (BA)/chronological age (CA) >1.2 of patients. Anthropometric, clinical and laboratory findings were evaluated in our CPP cases.
Results: Of our 522 cases admitted with early puberty symptoms, 85% (n=443) were boys and 15% (n=79) were girls and 37.9% (n = 198) of these cases were precocious puberty. In precocious puberty cases, the percentage of CPP was 97% (n = 191) and the percentage of peripheral precocious puberty was 3% (n=7). Ninety percent of 191 (n=172) cases with CPP were girls and 10% (n=19) were boys. Of those with CPP, 90% (n=171) were idiopathic and 10% (n=20) due to organic causes. No significant endocrine disruption exposure was found in our patients. Basal LH level was ≥ 0.2 mIU/mL in 82.5% of all girls with a diagnosis of CPP, and the mean basal LH level was 1.66 ± 1.70 mIU/mL. The mean LHRH-stimulated peak LH level was 12.97 ± 10.09 mIU/mL in all girls with a diagnosis of CPP, and the stimulated LH level was ≥5 mIU/mL in 61% of our patients. Although there were increases in BMI-percentile and BMI-SDS in the first year, second year and last control in our girl cases who received GnRHa treatment for at least two years, the differences were not significant. In these cases, final control BA/KA and Δ(BA-TA) were significantly lower than before treatment (p <0.05). Growth rate and growth rate-SDS in the second year of treatment were significantly lower compared to the first year (p <005). Final control predicted adult height (PAH) and PAH-SDS were significantly higher than baseline (p <0.001). The final control BMI-SDS of our female cases who were normal according to their BMI was not significant (p >0.05), but there was a significant increase in the final control BMI-SDS of our overweight / obese female cases compared to the baseline (p <0.05). In addition, the difference was not significant in the last control BMI-SDS in our normal and overweight / obese patients who only received leuprolide acetate compared to baseline. 
Conclusion: Our study is a study showing the long-term effects of GnRHa treatment on anthropometry in our female patients with CPP. In this study, the site and importance of LHRH stimulation test in diagnosis was demonstrated. Consistent with the literature, most of our cases were idiopathic CPP and female gender was dominant in our study. Considering the results of the anthropometric and clinical findings evaluated in our study, it was seen that GnRHa was effective and had very low side effects in the treatment of our patients with CPP. In order to better manage the potential negative effects of GnRHa on weight, we recommend that patients with SEE who receive long-term GnRHa treatment should receive consultancy services for their lifestyle and eating habits during the treatment.
Key words: Body mass index, gonadotropin-releasing hormone analogues, height gain, precocious puberty.