Diüretikli böbrek sintigrafisinde ekskresyon fonksiyonu uzamış hastalarda miksiyon sonrası görüntüleri kullanılarak elde edilen yeni renogram eğri paterninin ve elde edilen ek sayısal parametrelerin tanıya katkısının değerlendirilmesi /
Yazar: SİBEL UÇAK SEMİRGİN
Danışman: Y.DOÇ.DR. OKTAY YAPICI
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2005
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine

Özet:
ÖZET İntraüterin ve neonatal dönemde ultrasonografînin klinik kullanımının yaygınlaşması ile birlikte hidronefroz sık rastlanan bir bulgu olarak karşımıza çıkmaktadır. Diüretikli böbrek sintigrafisi, hidronefroz ayırıcı tanısında sıklıkla kullanılan bir görüntüleme yöntemidir. Böbreklerin kanlanması, konsantrasyon ve ekskresyon fonksiyonlarının değerlendirildiği bu yöntemde, dilate pelvisin neden olduğu rezervuar etki veya idrar ile dolu mesaneden kaynaklanan yüksek basınç nedeniyle, anatomik bir obstrüksiyon olmaksızın böbreğin ekskresyon fonksiyonunun uzamış olarak izlenebileceği bilinmektedir. Bu çalışmadaki amacımız, diüretikli böbrek sintigrafisi sonrasında, miksiyonu takiben alman spot görüntülerden elde edilen sayısal verilerle uzatılmış bir renogram eğrisi elde etmek ve hesaplanan böbrek boşaltım yüzdesi ile birlikte sintigrafık tanıya katkısını değerlendirmektir. Materyal ve Metod: Çalışmaya diüretikli böbrek sintigrafisi tetkiki için başvuran hastalardan, dinamik çekim sonunda, böbreklerden elde edilen Tmax Vı değeri 10 ve üzerinde olan toplam 66 böbrek (54 hasta) dahil edildi. Tüm hastalara, rutin dinamik çekim sonrası mesanenin boşaltılmasını takiben, 2' şer dakikalık (15sn'den 8 görüntü), hasta pozisyonu ve detektör-hasta mesafesi dinamik çekimle tamamen aynı olacak şekilde iki ek çekim uygulandı. Ek görüntülerin birincisi enjeksiyon sonrası 31 - 45. dakikalar arasında, ikincisi ise 60 - 90. dakikalar arasında alındı. Böbrekler Tmax XA değerlerine göre 2 gruba ayrıldı. Grup i ' de Tmax V2 değeri 20' nin üzerinde olan 45 böbrek ; grup T de ise Tmax lA değeri 10-20 arasında olan 2 i böbrek mevcuttu. Dinamik çekimin son dakikasındaki, 1. ve 2. ek çekimlerden, böbrek ve zemin aktivite sayımları elde edilerek, zemin aktivitesi düzeltilmiş böbrek sayımları hesaplandı. Elde edilen değerlere radyoaktif yarılanma formülü uygulanarak, son böbrek sayımları elde edildi ve dinamik çekimin son dakikasındaki, 1. ve 2. ek çekimlerdeki boşaltım yüzdeleri (BY 30,BYeki ve BY ek2) hesaplandı. Grup 1 ve T deki hastalar BY 30 değerlerine göre 4 alt gruba ayrıldı "la, 2a; > %50; lb,2b>%12, < %50; lc,2c>%5 <%12; id, 2d <%5". Grup 1 ve IXgrup 2' de BY 30,BY eki ve BY ek2 değerierindeki değişiklik istatistiksel oiarak ineeiendi. Total fonksiyona katılım oranlarına göre grup 1' deki böbrekler grup 1A ve IB olmak üzere 2 ait gruba ayrıldı. Grup İA' da ( katılım oram > % 40) 29 böbrek, grup lB'de ( katılım oranı < % 40) 14 böbrek mevcuttu. Tek böbrek olması nedeniyle 2 böbrek bu sınıflamaya dahil edilmedi. Grup İA ve grup IB' deki böbreklerin BY 30, BY eki veBYek2 değerleri arasındaki fark istatistiksel olarak değerlendirildi. Dinamik çekimden ve ek çekimlerden elde edilen son böbrek sayımları ve sayımların elde edildiği zaman parametreleri kullanılarak bilgisayar ortamında (excell programında) Rı ve R2 renogram eğri paternleri oluşturuldu. Oluşturulan renogram eğrileri ve ek pozlar görsel olarak değerlendirilerek, BY 30, BYekî veBYek2 değerleri ile karşılaştırıldı. Bulgular: Çalışmaya alman toplam 66 böbreğin 45'i (%68) grup 1' e ve 21' i (%32) grup T ye dahil edildi. Grupl'deki toplam 45 böbreğin BY30 değerleri incelendiğinde, grup la" da (> %50) 2 böbrek; grup lb' de (> %12, < %50) 23 böbrek; grup lc' de (> %5 < %12) 3 böbrek ve grup İd' de (< %5 ) 17 böbrek bulundu. Grup T deki böbreklerden, dinamik çekim sonunda 2 böbrek (%4) % 50' nin üzerinde ekskresyon gösterdi. İlk ek çekim sonunda 1 1 böbreğin (%24); ikinci ek çekim sonunda 23 böbreğin (%51) boşaltım yüzde değerlerinin %50' nin üzerine çıktığı tespit edildi. Verilerin istatistiksel değerlendirmesi sonucu, grup r de BY 30; BY eki ve BY ek2 değerleri arasındaki fark anlamlı idi ( p< 0,001). Grup T deki toplam 21 böbreğin BY 30 değerleri incelendiğinde, grup 2a' da 18 böbrek ve grup 2b' de 3 böbrek bulunmaktaydı. Grup 2c ve 2d' ye dahil edilebilecek böbrek mevcut değildi. Grup2' de, ilk dinamik çekim sonunda 18 böbrek (%85) % 50' nin üzerinde ekskresyon gösterirken, birinci ve ikinci ek çekimin sonundaki değerlendirmede 20 böbrekte (%95) boşaltım yüzde değerinin %50' nin üzerine çıktığı tesbit edildi. Grup T de BY 30ve BYekl (p< 0,01), BY 30 ve BYek2 (p< 0,001), BYeki ve BYek2 (p< 0,001) değerleri arasındaki fark anlamlı idi. XTotal fonksiyona katılım oranlarına göre değerlendirildiğinde, grup I A' da (> % 40) 29 böbrek ve grup IB' de (< % 40) 14 böbrek bulundu. Dinamik çekimin sonunda grup İA' da % 50' nin üzerinde ekskresyon gösteren 2 böbrek mevcut iken; ikinci ek çekimin sonunda gruplA' da 29 böbrekten 19 'u (%65) ve gruplB' de 14 böbrekten 3 ' ü (%21) % 50' nin üzerinde ekskresyon gösterdi. Grup İA ve Grup IB' deki böbreklerin BY 3o ( P< 0,01), BY ekı ( P< 0,05) ve BY ek2 ( p< 0,05) değerleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi. Grup 1' deki böbreklerin renogram eğri paternleri, boşaltım yüzdeleri ile karşılaştırıldığında 43 böbrekte Rl eğri paterninin ve 43 böbrekte BY30 değerinin obstrüksiyonu desteklediği görüldü. Uzatılmış eğride (R2) obstrüktif pateni gösteren böbrek sayısı 31 iken; BYeks ve BYek2 değerlerine bakıldığında 22 böbreğin ve ek poz görsel değerlendirmede 30 böbreğin obstrüksiyonu desteklediği tesbit edildi. Grup II' deki böbreklerin renogram eğri paternleri boşaltım yüzdeleri ile karşılaştırıldığında, Rl eğri pateminde obstrüksiyonu düşündüren 13 böbrekten sadece 3' ünde BY30 değerinin % 50 seviyesinin altında olduğu görüldü. Uzatılmış eğride (R2) obstrüktif patern gösteren böbrek sayısı 10 iken; BYeki ve BYek2 değerlerine bakıldığında 1 ve ek poz görsel değerlendirmede 15 böbreğin obstrüksiyonu desteklediği tesbit edildi. Çalışma süresince toplam 12 böbrek (grup i' de 11; grup2' de 1) obstrüktif böbrek hastalığı ön tanısı ile operasyona alındı. Bu böbreklerden 8 tanesinde BY değerleri operasyon sonucunu desteklerken, 4 böbrekte 2. ek pozdaki boşaltım yüzdesi % 50' nin üzerinde bulundu. Operasyona alınmayan ve sintigrafık takibe gelen 7 böbrekten hiçbirisinde, total fonksiyona katılım oranlarında %10' dan fazla azalma tespit edilmedi. Sonuç: Rutinde statik olarak alman ek görüntülerin bu çalışmada dinamik formatta (15 saniyelik 8 görüntü halinde) kaydedilmesi, böbrek boşaltım yüzdesi hesaplanmasına ve uzatılmış renogram eğrisi elde edilmesine olanak sağlamıştır. Çalışma sonunda operasyon tanısı mevcut olan hasta sayısı yetersiz olmasına rağmen, ek çekimlerden elde edilen böbrek boşaltım yüzdesi ile uzatılmış renogram eğri paterninin obstrüksiyon ayırıcı tanısında ek katkı sağlayacağı düşünülmektedir. XIAnahtar Sözcükler 1. Diüretikli böbrek sintigrafisi 2. Boşaitım yüzdesi 3. Görsel değerlendirme 4. Obstrüksiyon 5. Hidronefroz XII

Abstract:
ABSTRACT Since the time that prenatal and neonatai ultrasonography become more available in the clinical course, there has been a marked increase in the detection of hydronephrosis. Diuretic renography by which perfusion, concentration and excretion function of the kidneys can be assesed, is a widely used test for differantial diagnosis of hydronephrosis. It' s known that, in some hydronephrotic cases because of the high pressure in the full bladder or reservuar effect of dilated renal pelvis, excretion function of the kidney may seems longer. The aim of this study was to evaluate the diognostic input of the renal washout percentege and the extended renogram patern obtained by quantifying the post void dynamic images. Materials and Method: Sixtysix kidneys of 54 patients ( 1 1 female and 43 male; age 1/12 - 72 years ) with T,nax '/a values > 10 minutes in the diuretric renography were enrolled for the study. Just after the first dynamic imaging, two additional post-void dynamic images (15 seconds / 8 frames) were obtained for all patients. The time interval between two post-void images was 30-45 minutes. The kidneys were divided into two subgroups according to TIÎ1;!X V2 values in which there were 45 kidneys in group 1 (Tmax Vi > 20 rain) and and 21 kidneys in group 2 ( Tmax Vi 10-20 min). Background and radioactive decay corrected counts for the first dynamic and post void images were obtained for each kidney. The renal washout percenteges (BY j()> BYe!(ı ve BYei<2 ) were calculated according to the formula [ i -(total counts at max. / total counts at the end of first dynamic images, post-voideki and post voidek2 respectively )x lOOj. The kidneys in group 1 and 2, were divided into 4 subgroups according to BY 30 values. "1 a, 2a; > %50; lb, 2b > %12, < %50; lc, 2c > %5 < %12; Id, 2d < %5". The statistical difference between BY 30, BY eki ve BY c-k2 values in group 1 and 2 were analysed. The Kidneys in group 1 also subdivided into 2 subgroups according to differential renal functions. There were 29 kidneys in group 1A (differential renai function > 40) and 1 4 kidneys in group Î B (differential renal function <40). Two soiiter kidneys were not incluided in these groups. The statistical difference between BY 30. BYeki ve BYek.2 values in group 1A and IB were also analysed. XIIIFirst (Rf) and extended (R2) renogram paterns were formed by using the counts of the first dynamic and two post void images. Results; There were 45 (% 68) kidneys in group 1 and 21 (%32) kidneys in group 2. In the analyses of subgroups in group 1, there were 2. 23, 3 and 17 kidneys in group 1 a, b, c and d respectively. While 2 (%4) kidneys in group Î revealed the renal washout of > 50 % at the end of first dynamic imaging, 1 1 (%24) and 23 (%51) kidneys showed > 50 % washout at the first and second post void images respectively. in the analyses of subgroups in group 2, there were 1 8 and 3 kidneys in group 2 a and b respectively. No kidney was found in group 2c and 2d. While 18 (%85) kidneys in group 2 revealed the renal washout of > 50 % at the end of the first dynamic imaging, addition of 2 kidneys showed >50 % washout at the first post void images. The difference between BY 30, BY eki ve BY ek2 values in group 1 and 2 were found statistically significant ( p < 0.001). According to differential renal functions, there were 29 kidneys in group 1A (> 40) and 14 kidneys in group IB {< %40). Although there were 2 kidneys in group 1A showed > 50 % washout at the end of the first dynamic images, 19 and 3 kidneys revealed > 50 % washout in post void images in group i A and IB respectively. The initial asscsmcnt in which, the first dynamic renogram (Rl) and BY x> values of 43 kidneys in group 1 showed obstructive pateni. While the post void image assesment by itself revealed obstruction in 30 kidneys, the extended renogram (R2) with BY eki and BY C-K2 values showed obstructive patern in 21 and 22 kidneys respectively. In group 2, obstruction was considered in 15, 10 and 1 kidney in the assesment of post void images, renography patern and renal washout values respectively. During the study period (January-September 2005), 12 kidneys underwent surgery (11 kidneys in group 1 and 1 kidney in group 2) in which 8 ureteropelvic obstructions, 2 aberrant vessels and 2 ureterocels were diagnosed. The renal washout values of 8 kidneys supported the obstruction, whereas the rest of the operated kidneys (2 ureterocel, 1 UP obstruction and 1 aberant vessel) showed > 50 % washout. XIVAmong the seven kidneys which came for control scintigraphy, non of them demonstrated > 10 % difference at split renal function. Conclusion: Obtaining the additional images as dynamic format ( 8 view per 1 5 second) in this study -which are obtained as static images in routine clinical course- allowed us to perform extended renogram and to calculate the renal washout percenteges. Although the number of surgically diagnosed patient is not sufficient to decide, the renal washout percenteges and the extended renograms will contribute additional information in the diagnosis of obstructive uropathy. XVKey Words 1. Diuretic renography 2. Renal Washout percentege 3. Visuel assesment 4. Obstruction 5. Hydronephrosis XVI