Meme MRG'de saptanan kitlesel olmayan parlaklaşmaların histopatolojik korelasyonu
Histopathological correlation of non-mass enhancement detected in breast magnetıc resonance ımagıng
Yazar: MAHMUT KÜSBECİ
Danışman: PROF. DR. IŞIL GÜNHAN BİLGEN
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Histopatoloji = Histopathology ; Kontrast maddeler = Contrast media ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Meme hastalıkları = Breast diseases ; Moleküler yapı = Molecular structure ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis teknikleri ve prosedürleri = Diagnostic techniques and procedures

Özet:
MEME MRG'DE SAPTANAN KİTLESEL OLMAYAN PARLAKLAŞMALARIN HİSTOPATOLOJİK KORELASYONU

Amaç: 
Retrospektif özellikteki bu çalışmanın amacı, meme manyetik rezonans görüntülemede (MRG) saptanan kitlesel olmayan parlaklaşma bulgusunun; dağılım paterni, morfolojik özellikleri, iç kontrastlanma ve kinetik özellikleri ile lezyonların histopatolojik tanılarının korele edilerek değerlendirilmesidir. Ayrıca malignite saptanan olgularda histopatolojik tanı ve moleküler alt tipler göz önüne alınarak, meme MRG'de kitlesel olmayan parlaklaşma bulgusunun dağılım paterni ve iç kontrastlanma şeklinin kanser subtipleri ile ilişkili olabilecek sıklığı araştırılmıştır.

Gereç ve Yöntem: 
Çalışmamızda Ocak 2013- Kasım 2015 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dalında yapılan dinamik meme MRG tetkikinde kitlesel olmayan parlaklaşma saptanan 104 olgu retrospektif olarak değerlendirildi. Ege Üniversitesi Hastanesi Bilgi Sisteminde histopatolojik tanısı mevcut olmayan 25 olgu ve MRG'de kitlesel olmayan parlaklaşmaya eşlik eden kitle saptanan 18 olgu çalışma kapsamından çıkarıldı. 
Çalışmaya dahil olan 61 olgunun yaşları 13 ile 75 arasında değişmekteydi. Yaş ortalaması 48 idi. Altmış bir olguda 62 izole kitlesel olmayan patolojik kontrastlanma saptandı. Lezyonlar morfolojik özellikleri, dağılım ve kontrastlanma paternine,  kontrastlanma kinetiğine, arka plan parlaklaşması durumuna ve ek bulgu varlığına göre sınıflandırıldı. 62 lezyonun histopatolojik sonuçları; 39'u malign (%62.9), 18'i benign (%29), 5'i yüksek riskli lezyon (%8.1) idi.
Görüntülemeler Siemens (Symphony Vision) marka 1,5T MRG cihazı ve Siemens (Verio) marka 3T MRG cihazı ile gerçekleştirildi. İncelemelerde konvansiyonel sekanslar ve kontrastlı dinamik görüntüler elde olundu. Kitlesel olmayan parlaklaşma bulgusu dağılım şekli, iç kontrastlanma paternleri, kontrastlanma kinetikleri ve değerlendirmeleri Amerikan Radyoloji Koleji (ACR) tarafından 2013 yılında basılan (5.Baskı) BI-RADS MRG Atlası'ndaki standart terminoloji kullanılarak yapıldı.
Çalışmaya dahil olan hastaların verileri istatistiksel değerlendirmeye alındı. İstatistiksel veriler IBM SPSS V.21 istatistik programı ile analiz edildi. İstatistik analizi, Ege Üniversitesi İstatistik Bölümü tarafından yapıldı. Analizlere ilişkin karar; veri setinde yer alan değişkenlerin ölçüm düzeyleri, sınıflama düzeyinde olmasından dolayı ilişkinlerin tespiti çapraz tablo kullanımlı ki-kare testi ile yapıldı. Bu testlerden Pearson ki kare ve Fisher ki kare sonuçları üzerinden değerlendirildi. Sonuçlar %95 güven düzeyinde (α yanılgı payı %0.05) dikkate alınarak değerlendirildi.

Bulgular: 
MRG'de saptanan kitlesel olmayan parlaklaşma bulgularına dağılım açısından bakıldığında; sırasıyla fokal (%25.8), segmental (%22.6), multirejyonal (%22.6), rejyonal (%14.5), lineer (%8.1) ve diffüz (%6.5) tipler gözlendi. Çalışmamızda literatüre benzer şekilde (farklı çalışmalarda değişken oranlarda da olsa); fokal dağılım paterni gösteren parlaklaşmalarda daha çok benign; segmental ya da rejyonal dağılım paterni gösteren lezyonlarda ise malign histopatolojik sonuçlar izlendi. Lezyonların iç kontrastlanması ise en sık heterojen tipte (%50) izlenirken, homojen (%19.4), kümeleşen halkasal (%16.1) ve küme (%14.5) şeklinde kontrastlanma yaklaşık benzer sıklıktaydı. Çalışmamızda hem malign olgularda hem de benign olgularda heterojen iç kontrastlanma en sık görülen iç kontrastlanma şekli idi. İç kontrastlanma özellikleri ile histopatoloji sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. Çalışmamızda dağılım paternleri arasında diffüz (%100), multirejyonal (%95.2) ve segmental (%90.5) tipler yüksek spesifite göstermekteydi. İç kontrastlanma tiplerinde ise kümeleşen halkasal (%95.2) ve küme tipinde (%90.5) yüksek spesifite saptandı. Kümeleşen halkasal kontrastlanmada %90, kümede %77 pozitif prediktif değerine ulaşıldı. 
Arka plan parlaklaşmasına bakıldığında en sık 'minimal' (%50) daha sonra sırasıyla 'belirgin'(%19.3), 'ılımlı'(%17.8) ve 'hafif'(%12.9) boyanma saptandı. Arka plan parlaklaşması ile lezyonun malign olması arasında anlamlı ilişki saptandı. Bu durum özellikle 'belirgin' ve 'asimetrik' arka plan parlaklaşmasında öne çıkmaktaydı. 
Kitlesel olmayan parlaklaşma bulgusuna eşlik edebilen diğer bulgular incelendiğinde; meme başı çekintisi, cilt kalınlaşması ve invazyonu, ödem, yapısal distorsiyon, aksillar lenfadenopati, göğüs duvarı invazyonu gibi ek bulguların varlığı histopatolojik sonucun malign olacağını öngörmesi açısından anlamlı bulundu.
Kontrastlanma kinetiği açısından çalışmamızda hem benign hem malign lezyonlarda daha çok tip 2 ve 3 kontrastlanma kinetiğine rastlandı. Malign lezyonlarda tip 3 kontrastlanma kinetiği sıklığı daha fazla olsa da malign/benign lezyon ayrımında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı. Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak, meme MRG'de kitlesel olmayan parlaklaşma gösteren alandan yapılan doku örneklenmesinin histopatolojik olarak nasıl sonuçlanacağını öngörmemize kinetik parametrelerin hiçbir katkısının olmadığı saptandı.
İmmünohistokimyasal belirteçlere (ER, PR, HER-2, Ki-67) dayanılarak yapılan meme karsinomu sınıflaması luminal A, luminal B, HER-2 ve triple negatif şeklinde idi. Çalışmamızda gerek kitlesel olmayan parlaklaşmanın dağılım paterni gerekse iç kontrastlanma özellikleri ile moleküler alt gruplar arasında anlamlı ilişki saptanmadı. Olguların Ki-67 indeksleri <%10,  %10-30, >%30 şeklinde kategorize edildi. Çalışmamızda fokal dağılım gösteren kitlesel olmayan malign lezyonların tamamında Ki-67 indeksi %10'un altında olduğunu saptandı. Diğer dağılım paternlerinde ise indeks %10-30 aralığında ve %30'un üzerinde bulundu. Bu nedenle mitotik indeksin lezyonların dağılım morfolojilerini ve paternlerini etkileyebileceği düşünüldü.

Sonuç:
Meme karsinomu kendine özgü klinik, histopatolojik ve moleküler özelliklere sahip farklı biyolojik davranışlar sergileyen heterojen bir tümördür. Memede manyetik rezonans görüntülemenin lezyon saptayabilme yeteneği ve problem çözücü yönü ile kullanım sıklığı ise gün geçtikçe artmaktadır. MRG'de kitlesel olmayan lezyonları tanımlamada ve değerlendirmede dağılım paterni, iç kontrastlanması, arka plan parlaklaşması ve ek bulgu özellikleri önemlidir. Histopatolojik olarak benign veya malign tanıyı öngörmede bu morfolojik özellikler fikir verebilir. Moleküler özellikler tümör davranışını belirlemesinin yanında morfolojisini ve görüntüleme özelliklerini de etkilemektedir, ancak alt tip ayrımında altın standart histopatolojik incelemedir. 

Özellikle görüntüleme rehberliğindeki biyopsi yöntemlerinin arttığı günümüzde, histopatolojik korelasyonda, MRG'de kitlesel olmayan kontrastlanmanın dağılım patern özelliği ile oluşan malign-benign öngörümüzü histopatolojik sonuçlar ile karşılaştırarak, biyopsinin tekrarı ya da izlem protokolüne ilişkin kararımız tekrar değerlendirilmelidir.

Abstract:
HİSTOPATHOLOGİCAL CORRELATİON OF NON-MASS ENHANCEMENT DETECTED İN BREAST MAGNETIC RESONANCE IMAGING

Purpose:
The aim of this retrospective study is to evaluate the distribution patterns, morphologic properties, internal enhancement features and enhancement kinetics with a correlation of histopathologic diagnoses of non-mass enhancement (NME) in breast MRI. Additionally, in cases diagnosed with malignant tumors, we investigated whether internal enhancement features and distribution patterns of NME are correlated with molecular subtypes of breast cancer.

Materials and Methods:
We included 104 patients diagnosed with non-mass enhancement (NME) in breast MRI that were scanned in Ege University School of Medicine, Department of Radiology between January 2013-November 2015. Patients without histopathologic diagnoses (25 cases) and the ones with mass (18 cases) were excluded. Lesions were classified based on their distribution patterns, morphologic properties, internal enhancement features, enhancement kinetics, background parenchymal enhancement and presence of additional findings. The histopathological results of the lesions (n=62) were malignant (n=39, %62,9), benign (n=18, %29) and high risk lesions (n=5, %8.1).
Imaging was performed by Siemens Symphony Vision, 1,5T MRI, and Siemens Verio 3T MRI devices. Conventional sequences and contrast-enhanced dynamic images were obtained from these studies. NME distribution patterns, morphologic properties, internal enhancement features and enhancement kinetics and their evaluations were based on the lexicon described in ACR BI-RADS Atlas (5th edition, 2013).
Statistical analysis of the data obtained from the study was done with IBM SPSS (Statistical package for the social sciences) V21, by Department of Statistics at Ege University. Cross-tabulation and chi-square test were used since the components of data consisted of classifications, mainly Pearson Chi-Square and Fisher's Exact test. Confidence intervals were chosen as %95 (with α error of %0.05).

Results:
Distribution patterns of NME's were distributed as focal (%25.8), segmental (%22.6), multiregional (%22.6), regional (%14.5), linear (%8.1) and diffuse (%6.5). In our study, similar to the other studies in the literature, focal distribution was associated with benign histology, while segmental or regional patterns were associated with malignant. Lesion enhancement with contrast was most commonly seen as heterogeneous type (%50), while homogeneous (%19.4), clustered ring (%16.1) and clumped (%14.5) internal enhancement patterns were of similar rates. Both in malignant and benign cases, the heterogeneous internal enhancement was the most common type of contrast enhancement. No significant association between internal enhancement characteristics and histopathologic results was found. Among distribution patterns, the most specific one was the diffuse type (%100), followed by multiregional (%95,2) and segmental (%90,5). Specifity among internal enhancement patterns were highest for the clustered ring (%95,2) and clumped (%90,5). Positive predictive values for the clustered ring and clumped were %90 and %77, respectively.
Background parenchymal enhancement was most commonly seen as minimal type (%50), followed by significant (%19,3), moderate (%17,8) and mild (%12,9). Association between background parenchymal enhancement and malignancy was also established, especially for 'significant' and 'asymmetric' types.
Other findings that may accompany NME were nipple retraction, thickening of skin and skin invasion, edema, structural distortion, axillar lymphadenopathy, chest wall invasion, which were found significant for prediction of malignancy.
Type 2 and 3 enhancement kinetics were the most common type for both malignant and benign lesions. While type 3 was seen more in malignant lesions, no significant associations were found for the distinction between malignant or benign lesions. The results were similar to the former studies in literature, parameters of enhancement kinetics did not play a role in predicting histopathological nature of tissues sampled from NME.
Breast carcinoma classification based on immunohistochemical studies were based on ER, PR, HER-2, Ki-67 positivities, and types were luminal A, luminal B, HER-2 and triple negative. No associations between distribution patterns, internal enhancement patterns, and molecular subtypes were found. Ki-67 indices of cases were categorized as <%10, %10-30, >%30. All of the non-mass malignant lesions with focal distribution had Ki-67 index <%10. For other distribution patterns, indices were %10-30 or >%30. We believe this finding shows mitotic indices might have effects on distribution patterns. 

Conclusion: 
Breast carcinomas are heterogeneous tumors which might show different clinical, histopathological and molecular properties. MRI of the breast is being used increasingly because of its ability to spot lesions and solve problems encountered. For evaluating NME in MRI, distribution patterns, internal enhancement features, background parenchymal enhancement and additional features are important, since they can give insight into benign or malignant nature of the lesion. While molecular phenotypes might effect tumor behavior, morphologic or imaging features, histopathologic studies are the gold standard for the distinction of subtypes.
In an age when image-guided biopsies are routinely performed, it might be wise to use enhancement and distribution properties of NME's in MRI for prediction of histopathologic results and for making correlations and for deciding on this basis whether to repeat the biopsy or to make changes necessary in follow-up protocols when in need.