Türkiyede irritabl barsak sendromunun gastroösofajeal reflu şikayeti olan hastalardaki birlikteliği ve muhtemel etkenleri
The frequency of irritable bowel syndrome in Turkish gastroesofageal reflux disease patients with possible causes and clinicopathological associations
Yazar: MURAD EL-HELİAWİ
Danışman: PROF. DR. BÜLENT SİVRİ
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Aile = Family ; Antiinflamatuar ajanlar-nonsteroid = Anti inflammatory agents-nonsteroidal ; Fibromiyalji = Fibromyalgia ; Gastroözofageal reflü = Gastroesophageal reflux ; Helicobacter pylori = Helicobacter pylori ; Kolon hastalıkları-fonksiyonel = Colonic diseases-functional

Özet:
Giriş ve amaç: Gastroösofajeal reflü hastalığı, gastrointestinal sistemin en sık görülen
hastalıklarından birisi olup, prevalansı topluma göre değişmektedir. Retrosternal yanma ve
regürjitasyon en sık şikâyetken retrosternal ağrı ve öksürük sık görülen yakınmalardandır.
Bu şikâyetler birçok insanda olabilirken haftada en az bir kez olması genelde GÖRH
bulgusu olarak kabul edilmiştir. İrritabl barsak sendromu (İBS) ise kronik karın ağrısı ve
bağırsak alışkanlıklarında değişikliklerle karakterize, başka organik sebeplerin
gösterilmediği bir sendromdur. Hastalığın nedeni tam olarak bilinmemektedir, uzun
sürelidir ve tekrarlayıcıdır. Hastalık dünyada yaklaşık %10 oranında görülmektedir.
Kadınlarda erkelerden daha fazla görülmektedir. İBS tanısı almış hastalarda aynı anda
fonksiyonel sindirim sistemi şikâyeti bulunma sıklığı % 29-90 arasındadır. Toplumlar
arası fark olmakla birlikte GÖRH ve İBS birlikteliğinin prevelansı erkeklerde %3 ve
bayanlarda %4 civarıdır [2]. Gereç ve yöntem: Bu çalışmada Türkiye'deki
Gastroösofajeal Reflu şikâyeti olan hastalarda İrritabl Barsak Sendromunun sıklığı ve
klinik ilişkisi ve bu hastalıkların birlikteliğine yol açabilen faktörlerin saptanması
amaçlanmıştır. Her hasta sigara, proton pompa inhibitörü kullanımı, non sterodidal ilaç
kullanımı, diet alışkanlıkları ve aile öyküsü açısından da değerlendirilmiştir. Hastanemizin
dâhiliği polikliniklerine reflu şikâyeti ile gelen ve ayrıca kan bankasına gelen ve
sorgulandığında en az haftalık GÖRH bulguları olan ve öyküsünde ve rutin tetkiklerinde
dışlama kriteri olmayan hastalara Ege Üniversitesi Gastroenteroloji bölümü tarafından
düzenlenip güvenilirliği ve geçerliliği test edilen Türkçe GÖRH sorgulama formundan
faydalanarak hastalara anket verilmiştir ve veriler incelenmiş ve dışlama ölçütü olmayan
217 hasta çalışmaya alınmıştır. Hastalar yaş, cinsiyet, retrosternal yanma, regurjitasyon, sık
hastane viziti, belli besin ve içeceklerin etkisi, göğüs ağrısı, fibromiyalji, öksürük, hırıltı,
hıçkırık, bulantı, kusma ve vücut kitle indeksi açısından değerlendirilmiştir. İBS birlikteliği
Rome III ve Dünya Gastroenteroloji Organizasyonunun ölçütleri kullanılarak
değerlendirilmiştir. Vücudun üst ve alt kısımlarında aksiyal bölgelerde ağrı tarifleyen
hastalarda fibromiyalji hassas noktaları ve genel muayene bulguları değerlendirilmiştir.
Elde edilen veriler tanımlayıcı ve analitik istatiksel yöntemlerle incelenmiştir. Bulgular:
Hastaların %35'i erkek (n=76) ve %65'i bayan (n=141) ve ortalama yaşları 38yıl (s.d.
10.03) olarak bulunmuştur. Sonuç olarak çalışmaya alınan ve en az haftada bir GÖRH tipik
semptomları tarifleyen hastaların en sık şikayetleri ekşi su regurjitasyonu (%93.5, n=203)
ve pirozis (%82, n=178) olarak bulunmuştur. Hastaların %70'inde (%95 CI: 64-76) İBS
tanısı saptanmıştır (bayanların %73'ü, n=104, ve erkeklerin %63.2'si, n=48). İBS tanısını
alan hastaların İBS tanısını almayan hastalara göre Tipik GÖRH Semptom Skorlarının
ortalaması (TiSS ortalamaları sırayla 7.11'e 4.28, aradaki fark 2.83, %95 CI: 1,98 - 3,77, p
değeri = 0.005) ve Total reflu skorlarının ortalaması (TRS ortalamaları sırayla 17'ye 11,8,
aradaki fark 5.2, %95 CI: 3,5-7,1, p değeri < 0.001) daha yüksek bulunmuştur. Total Reflu
skorları belli besin-içecek kullanan hastalarda kullanmayanlara göre artmıştı, bu besinlerin
arasında çay-kahve (TRS'u 17.14'e 13.78, p değeri = 0.005), kolalı içecekler (TRS'u
16.38'e 13.97, p değeri = 0.005), yağlı-kızartma türü besinler (TRS'u 16.35'e 13.11, p =
iii
0.005) ve ağır tatlılar (TRS'u 17.21'e 14.57, p değeri = 0.009) vardır. GÖRH şikâyetlerinin
stres ve gerginlik ile arttığını belirten hastaların (n=188) çoğunda (%97,3'ünde, n=183, p <
0.001) uyku sorunu şikâyeti vardı, bu hastaların TRS ortalamaları 16.26 iken stres ve
gerginlik ile şikâyetleri artmayanların TRS ortalamaları belirgin olarak daha düşük
bulunmuştur (10.72), p = 0.005. Sigara içen ve içmeyenler arası TRS ve TiSS değerlerinde
anlamlı fark gösterilememiştir. H pylori tedavi öyküsü olan hastaların TRS'ları tedavi
olmayanlara göre daha yüksek saptanmıştır (18.08 karşılığı 14.22, korrelasyon: 0.295, %95
CI: 0.166-0.423, p değeri < 0.001). GÖRH belirtileri olup İBS'si olanlarla olmayanlar
arasında cinsiyet, Vücut Kitle İndeksi, ağır tatlı ve/veya acılı-baharatlı besinlerin
kullanımı, H pylori eradikasyon öyküsü, Proton Pompa İnhibitörü kullanımı açısından
istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. İBS şikâyetleri olan hastaların ortalama
tanı yaşları 28,7±20,55 s.d. yıldı ve genel olarak GÖRH hastalarının ortalama yaşları ise
38±10,03 s.d. yıl idi (p<0,05). NSAİD kullanan hastalarda kullanmayanlara göre İBS
sıklığı artmıştı (sırayla %84.6 ve %61.9, korrelasyon: 0.238, %95 CI: 0.108-0.369, p değeri
< 0.001). Alkol kullanan ve kullanmayanlar arasında TRS'ları anlamlı fark göstermemişti
fakat eş zamanlı İBS hastalığı olanların %5,9'ü ''n=9'' az miktarda alkol içerken İBS
hastalığı olmayanların %15,9'u ''n=10'' az miktarlarda alkol içiyordu ve çok değişkenli
iki durumlu lojistik regresyon analizi yapılınca az miktarlarda alkol kullanımı daha az İBS
birlikteliği ile ilişkiliydi (Rölatif Risk 0,059 %95 CI: 0,01-0,337 p 0,001) fakat çalışmaya
katılanlardan sadece 25 hasta (%11,5) alkol içiyordu ve bu hastaların hepsi haftada 1-2
kez'den fazla içmediğini belirtmişti. GÖRH semptomları olanlarda eş zamanlı İBS varlığı
belli faktörler ile pozitif korrelasyon göstermişti, bunların arasında: NSAİD kullanımı
(yukarıda), çay-kahve (kullananlarda İBS %89 iken kullanmayanlarda İBS %62 idi,
korrelasyon: 0,232, %95 CI: 0,102-0,363, p değeri < 0,001), kolalı içecekler (içenlerde İBS
%79,1 civarıyken içmeyenlerde %52,8, korrelasyon: 0,265, %95 CI: 0,135-0,395, p değeri
< 0,001), yağlı-kızartma türü besinler (yiyenlerde %75,8, yemiyenlerde %53,6,
korrelasyon: 0,212, %95 CI: 0,81-0,343, p değeri < 0,05). Stres ve gerginlik ile GÖRH
şikayetinin arttığını tarifleyen ve çoğunda uyku sorunu şikayeti olan hastalarda (n=188)
stres ve gerginlik ile şikayetinin artmadığını söyleyenlere göre (n=29) İBS birlikteliğinin
belirgin arttığı tesbit edilmiştir (%74,5 karşılığı %41,4, korrelasyon: 0,246, %95 CI: 0,115-
0,376, p değeri 0.001). GÖRH semptomu olan hastaların %17,5'inde (n=37) fibromiyalji
saptandı. GÖRH semptomları olup fibromiyalji'si olanlarla olmayanlar arasında yaş,
cinsiyet ve İBS birlikteliği açısından istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır.
Ailede reflu veya barsak şikayeti tarifleyen hastaların total reflu skorları 16,84 ve eşlik
eden İBS varlığı %75,9 saptanmışken (korrelasyon:0,144, %95 CI: 0,010-0,278, p değeri
<0,05) aile öyküsü olmayanlarda bu değerler daha düşük olarak saptanmıştır (sırayla 13,89
ve % 62,6). Bazı atipik GÖRH belirtileri İBS ile ilişkili olduğu farkedilmiştir, bunların
arasında geğirme (İBS yoksa %43,1 n=28 ve İBS varsa %75 n=114), bulantı (İBS yoksa
%46,2 n=130, ve İBS varsa %80,9 n=123) ve ses kısıklılığı (İBS yoksa %9,2 n=6 ve
İBS varsa %50,7 n=77). Bu faktörlerin bağımsız etkilerini çok değişkenli olarak
incelemek için iki durumlu lojistik regresyon analizi yapılınca anlamlı olarak İBS
birlikteliğinin artışıyla ilişkili bulunan en önemli faktörlerin arasında kola kullanımı
(Rölatif Risk 4,65 %95 CI: 1,45-14,9 p 0,01), fazla geğirmenin varlığı (Rölatif Risk 3,79
%95 CI: 1,25-11,5 p 0,01), fazla bulantı hissinin olması (Rölatif Risk 4,56 %95 CI: 1,62-
12,87 p < 0,01) ve regurjitasyon skorunun yüksek olması (skordaki her bir birim yükselme
ile İBS birlikteliğinde yükselmenin Rölatif Riski 2,71 bulunmuştur, %95 CI:1,68-4,37) ve
aylarca sürebilen ses kısıklılığı şikayeti (Rölatif Risk 10,54 %95 CI: 2,65-41,9 p 0,001)
vardı. Sonuç: GÖRH ve İBS daha sık bayanlarda olurken GÖRH şikâyeti olan hastalarda
iv
erkek-bayan farkı olmadan İBS birlikteliği sık görülmüştür, bu birliktelik varken GÖRH'ın
tipik ve atipik semptomları daha sık ve daha şiddetli olabileceği saptanmıştır. Bizim
çalışmamızda İBS birlikteliğini arttırabilen en önemli faktörler arasında kolalı içeceklerin
kullanımı ve sık bulantı, geğirme, regurjitasyon ve ses kısıklılığı şikayetlerinin olması
vardı. Ayrıca etkisi tam gösterilememiş olan fakat rol oynayabilen diğer faktörlr arasında
kaffeinli içecekler, yağlı besinler, anksiyete ve uyku sorunları, NSAİD kullanımı ve ailede
reflu/non organik barsak şikâyetlerinin olması hem GÖRH septomlarındaki hemde GÖRH
ve İBS birlikteliğindeki artışla ilişkili olabileceği düşünülmüştür.
Anahtar kelimeler: GastroÖsofajeal Reflu Hastalığı, İrritabl Barsak Sendromu,
Fibromiyalji, NSAİD, Aile öyküsü ve H pylori eradikasyonu.

Abstract:
Background and Aims: GastroEsofageal Reflux Disease (GERD) being one of the
most common gastrointestinal disorders, its prevalence varies from one community to
another. The symptoms of GERD may occur in any person but if GERD related symptoms
are happening at least once a week GERD can be considered. The most common
symptoms are the presence of frequent heartburn or acid regurgitation. Irritable Bowel
Syndrome can occur at the same time with GERD, The prevalence of the irritable bowel
syndrome (IBS), defined as discomfort or pain specifically associated with an abnormal
bowel habit, is reported to be approximately 10% in the general population. It is more
common in females and usually is associated (in about 29-90% of cases) with functional
gastro intestinal disorders. Materials and Methods: The study was carried out in a
population of patients selected among those admitted to Gastroenterology poly clinic
complaining of GERD related symptoms and people who had no known illness and came
to the blood bank for blood donation and when questioned they was found to have GERDrelated
symptoms. The prevalence and epidemiologic features of gastroesophageal reflux
disease were investigated via face-to-face questionnaire to a total of 217 randomly selected
patients from both of the groups. The diagnosis of gastroesophageal reflux disease was
based on the validated questionnaire which was tested and published by Ege University
Gastroenterology department. The diagnosis of IBS was based on Rome III criteria and the
criteria of The World Gastroenterology Organisation. The aim of the study is to asses
Irritable Bowel Syndrome frequency in Turkish Gastroesofageal Reflux Disease patients
with possible causes and clinicopathological associations. Findings: 35% of subjects
(n=76) were male and 65% were female (n=141) and the average age was 38 years (s.d.
10.03). The most common complaint was asid regurgitation (93.5%, n=203) and heartburn
(82%, n=178). 70% of subjects (95% CI: 64-76) had İBS (females 73%, n=104, and males
63.2%, n=48). Subjects who had İBS symptoms was found to have higher GERD Typical
Symptom Score (TySS 7.11 versus 4.28, mean difference 2,83, 95% CI: 1,98 - 3,77, p
value = 0.005) and higher Total Reflux Score (TRS 17 versus 11.8, mean difference 5,2,
95% CI: 3,5-7,1, p value < 0.001). GERD TRS was higher in people taking certain fooddrink
types, among these food-drink types are tea and coffee (TRS 17.14 versus 13.78, p
value < 0.001), cola drinks (TRS 16.38 versus 13.97, p value < 0.05), fatty food (TRS
16.35 versus 13.11, p value < 0.05) and strong sweats (TRS 17.21 versus 14.57, p value <
0.05). Patients who described increase in reflux symptoms with stress and anxiety (n=188)
mostly also had sleep disturbances (97.3%, n=183, p < 0.001), mean TRS of these patients
was 16.26 versus 10.72 in those who had no problem with stress or anger (no anxiety). No
statistically significant effect of smooking was found on Reflux symptoms. H pylori
eradication history was associated with higher reflux scores (18.08 versus 14.22, p value <
0.001). No statistically significant difference was found between those who had IBS and
those who didn't regarding age, sex, body mass index, multiple hospital visits, strong
sweat or spicy food intake, H pylori eradication history, proton pump inhibitor use and
smoking. NSAID use was associated with higher coincidence of IBS (84.6% with NSAID
use and 61.9% in absence of NSAID, correlation: 0.238, %95 CI: 0.108-0.369, p value <
vi
0.001). alcohol use didnot significantly affect TRS and in the same time it was associated
with lower prevalence of IBS (24% in those who use small amounts of alcohol 1-2 times
per week versus 76% in non users) and when we did binary logistic regression analysis use
of small amounts of alcohol was associated with lower risk of IBS (Relative Risk 0.059,
%95 CI: 0.01-0.337, p = 0,001), but we should note that only 25 patints (%11.5) described
alcohol use and all of them was drinking alcohol no more than 1-2 times a week. In
addition to NSAID other factors showed positive correlation with IBS and these included
tea-coffe (89% associated with IBS versus 62% in those not using them, correlation:
0.232, 95% CI: 0.102-0.363, p value < 0.001), cola drinks (79% associted with IBS versus
52.8%, correlation: 0.265, %95 CI: 0.135-0.395, p value < 0.001), fatty food (75.8%
associted with IBS versus %53.6, correlation: 0.212, 95% CI: 0.81-0.343, p value < 0.05).
Patients who described increase in reflux symptoms with stress and anger and who mostly
also had sleep disturbances (n=188) had higher GERD & IBS overlap (74.5% versus
41.4%, correlation: 0.246, 95% CI: 0.115-0.376, p value 0.001). 17.5% of GERD patints
(n=37) had fibromyalgia. Those with or without fibromyalgia had no stastically significant
difference regarding age, sex and association with IBS. Patients with family history of
reflux had higher TRS values (16.84 versus 13.89, p value < 0.001) and higher incidence
of IBS (75.9% versus 62.6%, correlation: 0.144, 95% CI: 0.010-0.278, p value < 0.05). We
also noted that some atypical GERD symptoms are associated with increased risk of IBS
development, these symptoms include belching (in no IBS group %43,1 n=28 and in IBS
group %75 n=114), nausea (in no IBS group %46,2 n=130, and in IBS group %80,9
n=123) and hoarseness of voice (in no IBS group %9,2 n=6 and in IBS group %50,7
n=77). To see the effects of these factors independent from each other we did binary
logistic regression analysis and we found that cola drinks (Relative Risk 4.65 %95 CI:
1.45-14.9, p 0.01), excessive belching (Relative Risk 3.79, %95 CI: 1.25-11.5, p = 0.01),
prolonged periods of nausea (Relative Risk 4.56, %95 CI: 1.62-12.87, p < 0,01) and
hoarseness of voice (Relative Risk 10.54, %95 CI: 2.65-41.9, p = 0,001) are associated
with increased risk of IBS association. Results: IBS can be associated with GERD in men
and women and if so it is usually associted with increased GERD symptoms severity and
frequency. Some factors can increase the risks of association between GERD and IBS, in
our study the most important factors are cola drinks, presence of belching and nausea and
regurgitation and hoarseness of voice. Other factors that might contribute to increased IBS
association with GERD are NSAID use, coffee, tea and fatty meal consumption in addition
to anxiety and sleep disturbances. Family history of reflux is also associated with more
GERD symptoms and with increased IBS association.
Keywards: GERD, IBS, Fibromyalgia, NSAID, H pylori eradication and Family