İntrahepatik kolanjiokarsinomlarda damar invazyonunun h-caldesmon ve sitokeratin 19 ikili immünohistokimyasal yöntemi ile değerlendirilmesi
Evaluation of vascular invasion in intrahepatic cholangiocarcinoma with h-caldesmon and cytokeratin 19 double immunohistochemical stain
Yazar: FAHİRE GÖKNUR AKARCA
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ ÖZGÜR EKİNCİ
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Caldesmon = Caldesmon ; Caldesmon = Caldesmon ; Kan damarları = Blood vessels ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer neoplazmları = Liver neoplasms ; Kolanjiokarsinoma = Cholangiocarcinoma ; Kolanjiokarsinoma = Cholangiocarcinoma ; Neoplazm istilası = Neoplasm invasiveness ; Sitokeratinler = Cytokeratins ; İmmünohistokimya = Immunohistochemistry

Özet:
Malign tümörlerde damar invazyonu varlığı, prognostik öneminin olması yanısıra adjuvan KT ve/veya RT kararını yönlendirmesi açısından da oldukça önemlidir. 
Bu çalışmada intrahepatik kolanjiokarsinomlarda prognostik açıdan ve evreleme açısından büyük önem arz eden damar invazyonunun h-CD ve CK19 ikili immünohistokimyası ile daha kolay fark edilmesi amaçlanmış olup, bu yöntemin kullanışlı bulunması sonucunda rutin pratiğe dâhil olması öngörülmüştür.
Gazi Üniversitesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı'nda, 2009-2018 yılları arasında intrahepatik kolanjiokarsinom tanısı alan 21 hastanın 23 parsiyel hepatektomi materyaline ait 82 blokta bulunan 226 odak ele alınmıştır. Yirmi bir hastaya ait yaş, cinsiyet, tümör yerleşim yeri, tümör çapı, tanının ilk raporlandığı tarihte görülen vasküler invazyon, perinöral invazyon ve lenf nodu metastazı varlığı, T, N, M değerleri ve zemindeki viral hepatit varlığı incelenmiştir. Olası vasküler invazyon odaklarının hepatektomi materyalindeki lokalizasyonu, histolojik özellikleri gözden geçirilmiş ve bu odaklar 3 tipe ayrılmıştır: Tip 1,  tümörün bir damar lümeninde olduğunu yüksek olasılıkla düşündüren odaklar, Tip 2, tümör odağının etrafında, damar duvarı olduğundan şüphelenilen, tümör odağını "manşonvari örüntüde tamamıyle veya kısmen sarmalayan", fakat boş lümen veya eritrosit varlığının görülmediği odaklar, Tip3, uygulanan immünohistokimyasal yöntem sonrası ortaya çıkan odaklar. Ayrıca h-CD'nin spesifitesini araştırma amacıyla tümör dışı karaciğer dokularından hazırlanan kesitlere, h-CD tekli olarak boyanmış olup bu kesitlerdeki vasküler elemanların ve safra duktuslarının boyanma durumları değerlendirilmiştir. Saptanan odakların çapları mikroskopik olarak ölçülmüş ve kaydedilmiştir.
Çalışmamızda 226 odağın %41,3'ü Tip 3, %39,3'ü Tip 2 ve %19,4'ü Tip 1 odak tipindedir.  Odakların çoğu (%63,7) intrahepatik yerleşimlidir. İkili İHK uygulaması sonrası vasküler invazyonun görüldüğü vaka sayısı toplam 14 olup, bunların 3'ü ilk raporlamada vasküler invazyon varlığı görülmemiş vakalardır. İlk raporlamada vasküler invazyon görülmeyen vakalarda ikili İHK uygulaması sonrası vasküler invazyonun görüldüğü odak tipleri incelenmiş, bu odakların %66,1'inin Tip 3, %25'inin Tip 2 ve %8,9'unun Tip 1 tipinde oldukları saptanmıştır. İlk raporlamada vasküler invazyon görülmemesi nedeniyle histolojik evresi pT1 ve prognostik evresi I olan 3 olgunun 2'sinde uygulama sonrası vasküler invazyon saptanması nedeniyle histolojik evreleri pT2'ye, prognostik evreleri ise II'ye yükselmiştir.
h-CD'nin tekli olarak boyandığı tümör dışı normal karaciğer dokusunda görülen safra duktuslarının hiçbirinde h-CD ile boyanma saptanmamıştır. Hepatik arterlerin ve portal venlerin tamamında h-CD ile boyanma mevcuttur. Hepatik venlerin %13,2'sinde h-CD ile boyanma gözlenirken, %86,8'inde boyanma saptanmamıştır. 
Çalışmamızın sonucunda, H&E boyalı lamlarda kuşkulanılamayacak, ancak yardımcı teknikler ile ortaya çıkarılabildiğini gösterdiğimiz damar invazyonu odakları fark edilmiştir. H&E boyalı lamlarda ilk raporlamada fark edilmeyen, ikili İHK uygulaması ile vasküler invazyon varlığının gösterildiği, bunun sonucunda histolojik ve prognostik evrenin yükseltildiği hastalar mevcuttur. Vasküler invazyonun ikili İHK kullanımı sonrası fark edilip histolojik ve prognostik evrenin yükseltildiği hastalarda en fazla görülen odak tipi "Tip 3"tür. İkili İHK ile fark edilen "Tip 3" odaklar H&E boyalı lamlara dönülüp tekrar bakıldığında, bu odakların bir kısmının, tümör grubu çevresinde eozinofilik bir sınır bulundurduğu izlenmiş olup bu alan "çevre dokudan mesafeli bir sınırla ayrılma (distant circumscribed stroma)" olarak isimlendirilmiştir. h-CD portal ven ve hepatik arterin tüm dallarında pozitif boyanırken, hepatik ven dallarında aynı etkiyi göstermemektedir. h-CD, hepatik venlerde aranan vasküler invazyon için uygun bir belirteç olmadığı düşünülmüştür. h-CD safra duktuslarını hiçbir şekilde boyamamaktadır.
Anahtar kelimeler: Vasküler invazyon, h-Caldesmon, intrahepatik kolanjiokarsinom

Abstract:
The presence of vascular invasion in malignant tumors is very important in directing the decision of adjuvant chemotherapy and / or radiotherapy besides being a prognostic precursor.
	It was aimed to make the vascular invasion, which is a great prognostically and staging aspect of intrahepatic cholangiocarcinomas, easier to recognize with h-CD and CK19 dual immunohistochemistry and it is guessed that this method will be included in routine practice as a result of its usefulness in this study.
	Eighty-two slides from 21 patients' 23 partial hepatectomy specimens which are diagnosed intrahepatic cholangiocarcinoma, diagnosed from 2009 to 2018 at the Pathology Department of Gazi University, were reviewed and examined which revealed 226 probable vascular invasion foci. Age, gender, tumor site, tumor diameter, TNM stage, vascular invasion, perineural invasion and metastatic lymph nodes at the first report date and the viral hepatitis condition for these 21 patients were obtained. Additionally, anatomic site and histologic features of vascular invasion foci were reviewed and divided into 3 types: Type 1, foci that would likely suggest that the tumor focus is in a vessel lumen, Type 2, foci in which there is an outer wall that can not be foreseeable without an ancillary technique suspected of having a vessel wall around the tumor center,
and, Type 3, a focus which could be detected only with the immunohistochemical procedures mentioned. In addition, to investigate the specificity of h-CD, h-CD was stained in sections of non-tumor liver tissue, and the staining status of vascular elements and bile ducts in these sections were evaluated. Diameters of the detected foci were measured and recorded microscopically.
	In our study, out of 226 foci, 41,3% were type 3, 39,3% were type 2 and 19,4% were type 1. 79,6% of Type 3 foci, and 63,6% of Type 1 foci are intrahepatic. Of the type 2 foci, 47,2% are intrahepatic. The number of cases in which vascular invasion has been observed after double IHC is 14, of which 3 have no vascular invasion in the first report. All of the 11 cases which vascular invasion was noted in the first report, the presence of vascular invasion after double IHC was confirmed. When the focus types in which vascular invasion is observed after double IHC stain, 66.1% of these foci were found to be Type 3, 25% were Type 2 and 8.9% were Type 1. Two cases which their histologic stages were pT1 and prognostic stage I, were histologically evolved pT2 because of presence of vascular invasion after dual immunohistochemistry.

	No h-CD staining was detected in any of the bile ducts seen in the non-tumoral liver tissue when h-CD stained singly. All of the hepatic arteries and portal veins are stained with h-CD. h-CD staining was observed in 13,2% of the hepatic venules, whereas 86,8% staining was not observed.
	As a result of our study, we have noticed foci of vessel invasion that can not be suspected in H&E painted slides but which can be revealed by ancillary techniques. There are patients in which the histological and prognostic stage are elevated by demonstrating the presence of vascular invasion with dual IHC stain. Type 3 is the most common type of vascular invasion foci seen in patients with histologic and prognostic elevation after dual IHC. When we turn back to H&E stained slides for "Type 3" foci recognized by dual IHC, some of these foci were observed to have an eosinophilic border around the tumor group, and this area was named "distant circumscribed stroma". While h-CD is positive in all branches of portal vein and hepatic artery, it does not show the same effect in hepatic vein branches. h-CD is thought not to be a suitable marker for vascular invasion in hepatic venules. h-CD is not positive in bile ducts any way.
Key words: Vascular invasion, h-Caldesmon, intrahepatic cholangiocarcinoma