Yaşlı hastalarda D vitamini eksikliğinin total tiroidektomi sonrası hipokalsemi üzerine etkisi
The effect of vitamin D defficiency to hypokalsemy after total thyroidektomy in elderly patients
Yazar: ALİ LEVENT IŞIK
Danışman: PROF. DR. OSMAN BARAN TORTUM
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Hipertiroidizm = Hyperthyroidism ; Hipokalsemi = Hypocalcemia ; Paratiroid hormon = Parathyroid hormone ; Tiroidektomi = Thyroidectomy ; Vitamin D eksikliği = Vitamin D deficiency ; Yaşlılar = Aged

Özet:
Giriş
Tiroid ameliyatı iyi bir anatomik ekspozisyon, dikkatli diseksiyon ve yeterli hemostazın sağlanmasını gerektirir. Güvenli ve  etkin  tiroid  cerrahisinin prensipleri 1873-1883 yıllarında Emil Theodor Kocher  ve Theodor Billroth tarafından standardize edilmiş olup bu prensipler günümüzde halen geçerliliğini korumaktadır. Vokal kord paralizisi ve hipokalsemi tiroidektomi sonrası gelişen komplikasyonlar arasında en sık görülenleridir. Hipokalsemi;  tirodektomi sonrası sıkça rastlanan, deneyimli cerrahların bile üstesinden gelemediği komplikasyonlardan biri olmakla birlikte insidansı % 1.6-%50 arasında değişmektedir.
Amaç
Tiroidektomi sonrası hipokalsemi nedeni bir çok faktöre bağlıdır, ve bu faktörler içerisinde  paratiroid glandlara iyatrojenik cerrahi travma, cerrahi eksplorasyon alanı genişliği, cerrahi deneyim, hipertiroidizm, retrosternal guatr, boyun disseksiyonu ve tiroid kanseri yer almaktadır. Vitamin D?nin kalsiyum homeostazisi üzerinde kritik rolu bulunmaktadır. Yetersiz serum vitamin D konsantrasyonuna bağlı gelişen hipokalsemi, parathormonda  artmaya neden olur.Artan parathormon  Kalsitriol?ü artırarak, kemiklerden kalsiyum salınımını, barsaktan kalsiyum emilimini ve böbrekten kalsiyum geri emilimini artırır. Bu çalışmada yaşlı hastalarda vitamin D eksikliğinin, total tiroidektomi sonrası hipokalsemi üzerine etkisini göstermeyi amaçladık.
Yöntem ve gereç
Çalışmaya İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı  Endokrin Cerrahisi Servisinde multinodüler guatr ve tiroid  kanseri  nedeni ile, Ocak 2012 ve Ocak 2013 tarihleri arasında total tiroidektomi ameliyatı yapılan toplam 259 hasta dahil edildi. Tüm hastalar aynı cerrahi ekip tarafından ameliyat edildi. Daha önce herhangi bir nedenle tiroid ameliyatı olmuş ve hastalığın nüksü nedeni ile başvuran, primer  hiperparatiroidizm ve kronik böbrek yetmezliği  tanısı olan, oral kalsiyum ve vitamin D replasman tedavisi alan, tiroid kanseri nedeniyle boyun disseksiyonu yapılan    hastalar çalışma dışında tutuldu.
Hastaların demografik bulguları(yaş,cinsiyet, boy, kilo), boyun çevresi, ön tanısı, trakeal kompresyon semptomları dosyaları incelenerek kaydedildi. Operasyondan bir gün önce ölçülen serum vitamin D(25(OH)D3), parathormon(PTH), kalsiyum, fosfor, albumin, alkalen fosfataz, ST3, ST4 ve TSH gibi biyokimyasal verileri hastane sisteminden taranarak kaydedildi. Operasyondan  48 saat sonra ölçülen  serum  Parathormon(PTH) ve kalsiyum değerleri, en düşük serum PTH ve kalsiyum değerleri esas alınarak tarandı.
Hastaların verileri retrospektif olarak tarandı. Hastalar 65 yaş üstü (Grup 1, s= 49) ve 65 yaş altı(Grup 2, s=210) olmak üzere iki gruba ayrıldı. 65 yaş üstü hastalar yaşlı olarak kabul edildi Operasyon öncesi ölçülen serum vitamin D (25(OH)D3)  konsantrasyonu 15 ng/ml?nin altı vitamin D eksikliği olarak kabul edildi. Operasyon sonrası serum kalsiyum konsantrasyonu  8 mg/dl?nin  altı  hipokalsemi olarak kabul edildi.
Bulgular
Yapılan çalışmada vitamin D eksikliği olan  (vitamin D <15 ng/ml)  124 hasta saptandı. 65 yaş üstü  hastaların   22?sinde   ve  65 yaş altı hastaların 102?sinde serum vitamin D değeri 15 ng/ml?nin  altında saptandı. Çalışmaya katılan toplam 259 hastanın  56?sında total tiroidektomi sonrası serum   kalsiyum değerleri 8 mg/dl altında saptandı (%21.6).
65 yaş üstü hastaların (s= 49)  6?sında total tiroidektomi sonrası serum kalsiyum seviyesi 8 mg/dl altında saptandı (%12.2). 65 yaş altı hastaların (s=210)  29?unda total tiroidektomi sonrası serum kalsiyum seviyesi 8 mg/dl altında saptandı (%13.8).
Vitamin D eksikliği olan, yaşlı hastaların (s=22)   4?ünde total tiroidektomi sonrası serum kalsiyum seviyesi 8 mg/dl altında saptandı (%18). Vitamin D eksikliği olan genç hastaların (s=102)  17?sinde total tiroidektomi sonrası kalsiyum seviyesi 8 mg/dl altında saptandı (%16). 
Sonuç
Yaptığımız çalışmada, 65 yaş altı  ve 65 yaş üstü  hastalar arasında ameliyat öncesi serum vitamin D eksikliğinin  total tiroidektomi sonrası hipokalsemi üzerine etkisi ilk kez araştırılmıştır. Çalışmamızda birçok veri anlamlı tespit edilmiştir. Ancak Tüm bulgular ışığında total tiroidektomi öncesi vitamin D eksikliğinin,  yaşlı ve genç hastalar karşılaştırıldığında total tiroidektomi sonrası hipokalsemi riskini arttırmadığı izlenmiştir.

Abstract:
İntroduction  
Thyroid surgery is needed  a good anatomical exposition, careful dissection and requires the provision of adequate hemostasis. Principles of safe and effective thyroid surgery has been standardized by Emil Theodor Kocher and Theodor Billroth in 1873 and 1883,  these principles are still valid today. Vocal cord paralysis and hypocalcemia are the most common complications after thyroidectomy. Hypocalcemia;  after thyroidectomy  is a frequently encountered complication  with the incidence of  50% ranged from 1.6%, even    experienced surgeons  can not overcome.
Purpose
Cause of hypocalcemia after thyroidectomy depends on many factors, and these factors are iatrogenic surgical trauma on parathyroid glands, surgical exploration area width, surgical experience, hyperthyroidism, retrosternal goiter,neck dissection and thyroid cancer. Vitamin D has critical role  in calcium homeostasis. Hypocalcemia due to insufficient concentration of serum vitamin D, increase parathyroid hormone. İncreased  parathyroid hormone, causes an increase in kalsitriole and increasis the release of calcium from the bones, intestinal calcium absorption and calcium reabsorption in the kidney. In this study, vitamin D deficiency in elderly patients, aimed to show the effect of hypocalcemia after total thyroidectomy.
Material and Methods 
A total of 259 patients were included in this study who underwent total thyroidectomy due to multinodular goitre and thyroid cancer between January 2012 and January 2013, in Department of General Surgery of  İstanbul University Cerrahpaşa Medical Faculty. All patients were operated by the same surgical team. Therefore, any previous thyroid surgery due to recurrence of the disease have been admitted,  with the diagnosis of primary hyperparathyroidism and chronic renal failure, oral calcium and vitamin D replacement therapy, thyroid cancer patients who underwent neck dissection were excluded.
Patients data (age, gender, height, weight), neck circumference, pre-diagnosis, symptoms of tracheal compression were recorded  from files. The day before the operation, serum vitamin D (25 (OH) D3), parathyroid hormone (PTH), calcium, phosphorus, albumin, alkaline phosphatase, FT3, FT4 and TSH as the biochemical data were scanned from the hospital system. Serum PTH (PTH) and calcium levels, based on the low serum levels of PTH and calcium levels were evaluated 48 hours after surgery,
Data of the patients were retrospectively analyzed. Patients older than 65 years (Group 1, n = 49) and 65 years old (Group 2, n = 210) were divided into two groups. Elderly patients over 65 years of age were considered as old. Pre-operative serum vitamin D (25 (OH) D3) concentration was lower than 15 ng / ml was defined as vitamin D deficiency. Post-operative serum calcium concentration lower tahn  8 mg / dl were considered to be  hypocalcemia. 
Results
In this study, vitamin D deficiency (vitamin D <15 ng / ml) was 124 patients. Serum  vitamin D value  under 15 ng / ml were  detected in  22 Patients older than 65 years and in 102 patients under 65 years. 56 of the total of 259 patients were participated in this study,  whose serum calcium values  were found under  8 mg / dl after total thyroidectomy(21.6%)  , 
İn 6 Patients older than 65 years (n = 49), serum calcium levels were found lower than 8 mg / dl after total thyroidectomy (12.2%). İn 29 Patients aged under 65 years (n = 210), serum calcium levels were found lower than  8 mg / dl after total thyroidectomy (13.8%). 
İn 4 of Vitamin D deficient elderly patients (n = 22), serum calcium levels  were found lower than 8 mg / dl after total thyroidectomy (18%). İn 17 of Vitamin D deficiency  young patients (n = 102) serum calcium levels were found  lower than  8 mg / dl after total thyroidectomy (16%).
Conclusion
In our study,  the effect of serum vitamin D level on post-operative hypocalcemia  in older than 65 years and younger than 65 years patients, was investigated for the first time. In our study, a lot of data have been identified significantly. However, in the light of all the evidence, vitamin D defficiency does not increase the risk of hypocalcemia after total thyroidectomy, when we  compare with younger and  the elderly patients.