Laparotomilerde intraoperatif hedefe yönelik sıvı yönetimi ile liberal sıvı yönetiminin karşılaştırılması
Intraoperative goal di̇rected flui̇d management in laparotomiescomparison of liberal flui̇d management
Yazar: HİSAR CAN KUTAN
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ HAKAN YILMAZ
Ufuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Laparotomi = Laparotomy ; Perioperatif dönem = Perioperative period ; Su-elektrolit dengesi = Water-electrolyte balance ; Sıvı tedavisi = Fluid therapy

Özet:
Amaç: Çalışmamızda, liberal sıvı yönetimi ve hedefe yönelik sıvı yönetimlerini
intraoperatif ve postoperatif olarak hemodinami, organ fonksiyonları, sıvı yükleri ve kullanılan
sıvı miktarlarının karşılaştırmasını yapmayı amaçlamaktayız.
Hedefe yönelik sıvı yönetimini, radial arter üzerine yerleştireceğimiz arter katateri ile nabız
basınç değişim(PPV) takibi eşliğinde uygulayıp, İntraoperatif sıvı infüzyon hızını PPV
değerine göre belirleyebilmeyi ve non invaziv bir işlem olan transtorasik ekokardiyografi ile
introperatif olarak ameliyat başlangıcında ve sonunda kardiyak output bakarak hastaların sıvı
yüklerini her iki grupta karşılaştırmayı hedeflemekteyiz.
Bununla birlikte hastaların bun, kreatinin, laktat seviyeleri ameliyat öncesi ve sonrası dönemde
bakılarak her iki grup arasındaki farklar değerlendirilecektir. İkinci bir amaç olarak transtorasik
ekokardiyografik kardiyak output değerleri ile nabız basınç değişimi (PPV) arasındaki
duyarlılık ve etkinlikte gözlemlenecektir.
Materyal ve Metod: Çalışmaya supin pozisyonunda laparotomi olan 18 yaş üstü,ASA I –II
68 hasta dahil edildi. Hastalar yazılı aydınlatılmış onam alınmasının ardından kapalı zarf
yöntemiyle randomize olarak hedefe yönelik (Grup H) ve liberal sıvı yönetimi (Grup L) alacak
hastalar olarak iki gruba ayrıldı.
Tüm hastalarda demografik verilere (yaş, cinsiyet, boy, kilo) ek olarak preoperatif BUN,
kreatinin ve laktat değerleri kaydedildi. Hastalara premedikasyon uygulanmadı. Hastaların
operasyon odasına alınmasının ardından rutin monitörizasyonları (EKG, SpO2, Noninvazif Kan
basıncı) yapıldı. Tüm hastalara anestezi indüksiyonu olarak intravenöz propofol (3 mg/kg),
fentanil (1mcg/kg) ve roküronyum (0,6 mg/kg) yapılacak ve endotrakeal olarak entübe edildi.
Mekanik ventilasyon parametreleri tidal Volüm 8 ml/kg (ideal vücut ağırlığı), Frekans 12/dak,
Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) 5 cmH20, Tepe Havayolu Basıncı (PİP) limiti 30
cmH20 olarak ayarlandı. İdamede 1 MAC olacak şekilde Sevofluran, %50/%50 O2-N2O ile 
60
birlikte kullanıldı. İndüksiyon ve mekanik ventilasyonun başlamasının ardından hastalara radial
arterden invazif arter kateterizasyonu yapılarak bazal kan gazı değerleri kaydedildi. Tüm
hastalara üriner kateterizasyon yapılarak saatlik idrar takibi yapıldı. Her iki hasta grubunda
hemodinamik stabilite sağlanmasının ardından transtorasik ekokardiyografi ile kardiyak output
hesaplandı. Aynı şekilde cerrahi işlemin son bulmasından sonra ekstübasyon öncesinde tekrar
transtorasik ekokardiyografi ile kardiyak output hesaplandı ve kaydedildi. Hedefe yönelik sıvı
rejimi alacak olan hasta grubunda PPV değerleri kaydedildi. Tüm hastalardan entübasyon ve
ekstübasyon öncesinde olmak üzere iki kez kan gazı çalışıldı ve laktat değerleri kaydedildi.
Tüm hastalara sıvı infüzyonunda Ringer Laktat kullanıldı.
PPV eşliğinde goal directed sıvı rejimi uygulanacak olan hasta grubuna intraoperatif sıvı
infüzyonu 1-3 ml/kg/saat + kayıplar olarak uygulandı. Ameliyat esnasında PPV değeri
%12'den büyük olması durumunda hastalara 250 ml kristaloid (Ringer Laktat) 10 dakika
içerisinde infüzyon şeklinde verildi. Ameliyat esnasında on daika aralıklarla sistolik arter
basıncı, diyastolik arter basıncı, ortalama arter basıncı, nabız basınç değişimi (PPV), oksijen
saturasyonu ve kalp hızı değerleri kaydedildi. Hastaların operasyon süresince eritrosit
süspansiyonu ihtiyaçları, introp ve efedrin ihtiyaçları kaydedildi.
Sonuçlar: İntraoperatif sıvı tedavisinde uygulanan hedefe yönelik sıvı yönetimi (HYSY) ve
liberal sıvı yönetimlerinin (LSY), hemodinami, toplam sıvı infüzyonu, doku perfüzyonu ve
böbrek fonksiyonlarına olan etkilerinin, batın cerrahisi vakaları üzerinde yaptığımız
karşılaştırmanın sonuçlarında; PPV kontrollü HYSY'de LSY'ne göre introparatif olarak
uygulanan toplam kristaloid miktarınında anlamlı fark olduğu (p: 0,002), eristrosit süspansiyon
miktarlarının benzer olduğu, kardiyak output değerlerinde HYSY' ye göre LSY 'de daha
yüksek olduğu, kalp atım hızınınsa HYSY grubunda anlamlı yüksek olduğu görüldü(p: 0,029).
ortalama kan basıncı değerlerinde LSY uygulanan grupta HYSY uygulanan gruptan yüksek
olduğu fakat anlamlı olmadığı görüldü. Toplam inotrop miktarlarında anlamlı bir fark 
61
olmamakla beraber efedrin kullanımında HYSY uygulanan grubun anlamlı yüksek çıktığı
görüldü (p: 0,027). Postoperatif böbrek fonksiyonlarında, diğer hemodinamik parametrelerde
ve doku perfüzyonuna olan etkilerinde anlamlı fark bulunmadığı görülmüştür.
Tartışma: Batın cerrahisinde intraoperatif olarak nabız basınç değişimi(PPV) ile takip ettiğimiz
hedefe yönelik sıvı yönetimi ile liberal (geleneksel) sıvı yönetimini karşılaştırdığımız
çalışmamızda:
Her iki grupta da intraoperatif olarak hemodinamik parametreler benzer seyretmekle beraber,
kalp hızı HYSY grubunda yüksek olduğu, ortalama kan basıncının ise LSY uygulanan grupta
daha yüksek olarak bulundu. Bunun nedeni olarak da preoperatif açlık sürelerinin 6 saat ve
üzeri olması ve takip ettiğimiz vakaların ameliyat sürelerinin 3 saat ve altında olması olduğu
düşünüldü.
Çalışmamızda, öncelikli hedeflerimizden olan sıvı infüzyon miktarlarında LSY uygulanan
grubun HYSY uygulanan gruba göre yüksek olduğu görüldü. Bununla birlikte postoperatif
hastaların doku perfüzyonlarında ve böbrek fonksiyonlarında fark bulunmadı. İkincil hedefimiz
olan PPV nin ise HYSY uygulamasında başarılı bir belirteç olduğu görüldü. Bu veriler
düşünüldüğünde batın cerrahisi vakalarında hipervoleminin oluşturabileceği
komplikasyonlardan sakınmak adına HYSY, LSY ye tercih edilebilir. Bununla birlikte 65 yaş
üstü ve ASA III-IV hasta gruplarında çalışma yapılmasına ihtiyaç vardır.

Abstract:
Objective: In our study, we aim to compare liberal fluid management and targeted fluid
management, intraoperative and postoperative hemodynamics, organ functions, fluid loads and
the amount of fluid used.
Performing targeted fluid management with the arterial catheter we will place on the radial
artery with pulse pressure change (PPV) monitoring, determining the intraoperative fluid
infusion rate according to the PPV value, and transthoracic echocardiography, which is a noninvasive procedure, introperatively look at the patients' fluid at the beginning and at the end of
the surgery. We aim to compare their loads in both groups.
However, the creatinine and lactate levels of the patients will be evaluated before and after
surgery and the differences between the two groups will be evaluated. As a second goal, the
sensitivity and efficiency between transthoracic echocardiographic cardiac output values and
pulse pressure variation (PPV) will be observed.
Material and method: Sixty-eight, ASA I – II patients over the age of 18 who had laparotomy
in the supine position were included in the our study. After obtaining written informed consent,
the patients were randomly divided into two groups as targeted (Group H) and liberal fluid
management (Group L) by the closed envelope method.
Preoperative BUN, creatinine and lactate values were recorded in all patients, in addition to
demographic data (age, gender, height, weight). Premedication was not administered to the
patients. After the patients were taken to the operating room, their routine monitoring (ECG,
SpO2, Noninvasive Blood pressure) was performed. Intravenous propofol (3 mg / kg), fentanyl
(1mcg / kg) and rocuronium (0.6 mg / kg) will be administered to all patients as anesthesia
induction and they were intubated endotracheally. Mechanical ventilation parameters were set
as tidal Volume 8 ml / kg (ideal body weight), Frequency 12 / min, Positive End-Expiratory 
63
Pressure (PEEP) 5 cmH20, Peak Airway Pressure (PIP) limit 30 cmH20. Sevoflurane was used
with 50% / 50% O2-N2O, with 1 MAC in the maintenance. After the initiation of induction and
mechanical ventilation, basal blood gas values were recorded by invasive arterial
catheterization from the radial artery. Urine catheterization was performed in all patients and
hourly urine monitoring was performed. After achieving hemodynamic stability in both patient
groups, cardiac output was calculated by transthoracic echocardiography. Likewise, after the
end of the surgical procedure, cardiac output was calculated and recorded by transthoracic
echocardiography again before extubation. PPV values were recorded in the patient group that
would receive targeted fluid regimen. Blood gas was studied twice before intubation and
extubation, and lactate values were recorded from all patients. Ringer's Lactate was used for
fluid infusion in all patients.
Intraoperative fluid infusion was administered as 1-3 ml / kg / hour + losses to the patient group
to be applied goal-directed fluid regimen with PPV. If the PPV value was greater than 12%
during the operation, 250 ml crystalloid (Ringer's Lactate) was given as an infusion within 10
minutes. Systolic arterial pressure, diastolic arterial pressure, mean arterial pressure, pulse
pressure change (PPV), oxygen saturation and heart rate values were recorded at ten minute
intervals during surgery. The erythrocyte suspension needs, intrope and ephedrine needs of the
patients during the operation were recorded.
Results: In the results of the comparison we made on abdominal surgery cases, the effects of
targeted fluid management (FSR) and liberal fluid management (LSR) applied in intraoperative
fluid therapy on hemodynamics, total fluid infusion, tissue perfusion and kidney functions; In
PPV-controlled HYSY, there was a significant difference in the total amount of crystalloid
administered introparatively compared to LSY (p: 0.002), the amount of erythrocyte suspension
was similar, cardiac output values were higher in LSR than HYSY, heart rate was significant in
the HYSY group. It was found to be high (p: 0.029). The mean blood pressure values were 
64
higher in the LSY group than the HYSY group, but it was not significant. Although there was
no significant difference in the total inotropic amounts, it was observed that the HYSY group
was significantly higher in the use of ephedrine (p: 0.027). There was no significant difference
in postoperative renal functions, other hemodynamic parameters and their effects on tissue
perfusion.
Discussion: In our study where we compared targeted fluid management with liberal
(traditional) fluid management, which we follow with pulse pressure change (PPV)
intraoperatively in abdominal surgery:
Although the hemodynamic parameters were similar in both groups intraoperatively, heart rate
was found to be higher in the HYSY group and the mean blood pressure was higher in the LSY
group. The reason for this was thought to be that the preoperative fasting periods were 6 hours
or more and the operation times of the cases we followed were 3 hours or less.
In our study, it was observed that the amount of fluid infusion, which is one of our primary
goals, was higher in the group that was applied LSY than the group that was applied HYSY.
However, there was no difference in tissue perfusion and renal functions of postoperative
patients. PPV, which is our secondary target, was found to be a successful marker in HYSY
application. Considering these data, HYSY may be preferred to LSY in order to avoid
complications that may be caused by hypervolemia in abdominal surgery cases. However,
studies are needed in patients over 65 years of age and ASA III-IV.