Böbrek tümörlerinde intraoperatif gri-skala ve doppler ultrasonografinin parsiyel-radikal nefrektomi kararı alınmasındaki yeri
Intraoperative doppler and b-mode sonography for the evaluation and management of renal tumors
Yazar: CENK ELİBOL
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA SEÇİL
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Böbrek neoplazmları = Kidney neoplasms ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Nefrektomi = Nephrectomy ; Neoplazm evreleri = Neoplasm staging ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Teşhis = Diagnosis ; Ultrasonografi-doppler = Ultrasonography-doppler

Özet:
AMAÇ:Çalışmamızın amacı MRG ile evrelemesi yapılan ve nefrektomi kararı verilmiş olanböbrek tümörlerini İOUS ile incelemek, cerrahi ekip tarafından belirlenen parsiyel ya daradikal nefrektomi kararı üzerindeki etkisini araştırmak ve histopatolojik inceleme sonuçlarınıaltın standart kabul ederek İOUS bulguları ile MRG bulgularını karşılaştırmaktır.GEREÇ ve YÖNTEM:Temmuz 2008-Eylül 2009 tarihleri arasında DEÜTF Radyoloji AD'nda böbrek kitlesisaptanmış ya da dış kurumdan aynı bulgularla hastanemize başvurmuş toplam 53 tümörü olan49 hasta ile çalışmaya başlanmıştır. Bazı hastalar çeşitli nedenlerle çalışma dışı bırakılmıştır.Sonuç olarak çalışmaya 46 tümörü olan 44 hasta dahil edilmiştir. DEÜTF Radyolojikliniğinde elde olunan ve dış kurumda bu kriterleri karşılayan nitelikte elde olunmuş MRGincelemeleri çalışmaya dahil edilmiş ve tüm hastalara İOUS incelemesi yapılmıştır. MRGincelemeleri eş deneyimdeki 2 radyolog tarafından kör olarak değerlendirilmiştir. İOUSincelemeleri US konusunda deneyimli 3. bir radyolog tarafından yapılmış ve yorumlanmıştır.Patolojik spesimenler alanında deneyimli bir patolog tarafından değerlendirilmiştir.Çalışmanın birinci basamağında; operasyon öncesi MRG'leri değerlendiren iki radyolog,İOUS incelemelerini yapan 3. radyolog ve patolog radikal-parsiyel nefrektomi kriterlerini gözönüne alarak tümörlere uygulanmasını önerdikleri cerrahi tipini skorlamışlardır. Skorlama:1-Radikal yapılmalı 2- Parsiyel denenebilir 3- Parsiyel yapılmalı şeklinde yapılmıştır.Çalışmanın ikinci basamağında; değerlendirilebilir makroskopik spesimen fotoğrafı olan 25hasta, eş deneyimdeki iki cerrah tarafından kör ve geriye dönük olarak değerlendirilmiş vebenzer şekilde önerilen cerrahi yöntem skorlanmıştır. Tüm değişkenlerin frekans dağılımınabakılmış, inceleme yöntemleri arasındaki korelasyonu değerlendirmek için Spearman testiuygulanmış, patoloji verileri altın standart alınarak değişkenler arasındaki ilişki ki-kare testiile değerlendirilmiştir.BULGULAR:Çalışmanın birinci basamağında İOUS ve MRG bulguları altın standart olarak kabuledilen patoloji sonuçları ile kıyaslanmıştır. İOUS bulguları ile patoloji bulgularıkarşılaştırıldığında, İOUS'nin duyarlılık, özgüllük, pozitif öngörü, negatif öngörü ve doğrulukoranları %100 olarak bulunmuştur. Her iki MRG gözlemcisinin bulguları patoloji bulguları ilekarşılaştırıldığında birinci gözlemci için duyarlılık %100, özgüllük %65.2, pozitif öngörü%74.2, negatif öngörü %100 ve doğruluk oranı %82.6 ve ikinci gözlemci için duyarlılık%91,3, özgüllük %69.5, pozitif öngörü %75, negatif öngörü %88.9 ve doğruluk oranı %80.4bulunmuştur. Çalışmanın ikinci basamağında her iki cerrah arasındaki uyum %96 olaraksaptanmış olup her iki cerrah toplam 5 hastada radikal nefrektomi uygulamış olmalarınarağmen geriye dönüp baktıklarında parsiyel nefrektomi yapılması gerektiğini düşünmüşlerdir.Bu hastaların tamamında İOUS patoloji ile benzer şekilde doğru tanı koymuştur.SONUÇ:MRG'nin kesin olarak radikal nefrektomi endikasyonu olan santral-periferikyerleşimli büyük lezyonlarda, renal sinüs uzanımı belirgin olan lezyonlarda ya da parsiyelnefrektomi endikasyonu olan periferik yerleşimli ve renal sinüse uzak lezyonlarda doğru tanıoranı oldukça yüksektir. Ancak özellikle santral yerleşimli ve renal sinüs uzanımı net olmayanlezyonlarda MRG'nin doğru tanı oranı belirgin olarak azalmaktadır. İOUS'nin ise hem kesinolarak radikal ya da parsiyel nefrektomi endikasyonu olan olguların tanısında hem deMRG'nin değerlendirme güçlüğü çektiği santral yerleşimli tümörlerde tama yakın doğru tanıoranı mevcuttur. Sonuç olarak MRG ile net olarak tanımlanamayan santral yerleşimli, renalsinüs uzanımı kuşkulu, küçük lezyonları olan seçilmiş olgularda İOUS kullanılabilir birinceleme yöntemidir.İOUS özellikle parsiyel nefrektomi uygulanacak lezyonlarda lezyonun sınırözelliklerinin tanımlanması ve aberan vasküler yapıların varlığını değerlendirmek içinkullanılabilir. İOUS kullanımı operasyonlarda gelişebilecek kanama nedenli koplikasyonlarıve morbidite oranlarını azaltabilir.

Abstract:
PURPOSE:Main aim of our study is reexamining renal tumors-whose staging were evaluated byMRI which leaded to nephrectomy decisions-by using IOUS and inspecting effects of IOUSresults on partial or radical nephrectomy decisions made by surgical groups and comparingfindings of MRI and IOUS utilizing results of histopathologic examination as the goldstandart.MATERIALS AND METHODS:Study attempt was initiated with participation of patients whose renal masses weredetected in our instution or patients applied to our institution having similar results in otherinstutions during time period between July 2008 and September 2009, with a total of 49patients having 53 renal tumors. Some of the patients were excluded due to various reasons,as a result, 44 patients having 46 tumors were included in our study. MRI scans obtained inour instution or MRI scans acquired in other instutions satisfying criteria of our instution wereused in our research and IOUS scan were applied to all of the patients. MRI scans wereevaluated in a blind study by two radiologists having same level of experience and expertise.IOUS examinations were performed and annotated by a third radiologist specialized inultrasound. Pathologic specimens were examined and evaluated by a pathologist experiencedin his respected field of expertise. In the first part of our study, two radiologists who evaluatedpre-op MRI data, the third radiologist who applied IOUS scans and the pathologist scoredsurgical method they suggest while taking radical-partial nephrectomy criteria into account.Following scoring scheme was used: 1:"Radical nephrectomy decision" 2:"Partialnephrectomy may be given a chance" 3:"Only partial nephrectomy must be applied". In thesecond part of our study, 25 patients with assessable macroscopic specimen photographs wereevaluated retrospectively by two surgeons with similar level of experience and expertise andsuggested surgical method was scored using same scoring scheme mentioned above. In ourstudy, spectra of all variables were checked, Spearman Test was applied to evaluatecorrelation between inspection methods and "Chi-Square" test was utilized to inspectcorrelation between variables by using pathological data as the gold standart.RESULTS:In the first part of the study, IOUS and MRI findings were compared to pathologicalresults which were used as the gold standart. In a comparison between pathological findingsand IOUS findings, specificity, sensitivity, negative predictive value, pozitive predictivevalue, ratio of accuracy, were observed to be 100% in each category. Furthermore, in acomparision between the findings of two MRI reviewers and findings of pathologicalinspection, for the first expert sensitivity, specificity, negative predictive value, pozitivepredictive value, ratio of accuracy was respectively, 100%, 65.2%, 74.2%, 100%, 82.6%, andfor the second expert sensitivity, specificity, negative predictive value, pozitive predictivevalue, ratio of accuracy was respectively, 91.3%, 69.5%, 75%, 88.9%, 80.4%. In the secondpart of the study, it was found out that coherence between two surgical experts was observedto be 96% and both of the experts decided applying partial nephrectomy would be moreappropriate on 5 patients though they decided to apply radical nephrectomy on those patients.It was also revealed that diagnoses of IOUS methodology and pathologic inspection were incomplete coherence on these 5 patients.CONCLUSION :Rate of the correct diagnosis using MRI in cases of definite radical or partialnephrectomy indications was observed to be considerably high, however, in cases of renalsinus invasion was not clear and central localized lesions, diagnostic capabilities of MRI wasrevealed to decrease significantly but IOUS's diagnostic capabilites in cases of definiteradical or partial nephrectomy indications and incases of renal sinus invasion was not clearand central localized lesions, where MRI had difficulties in correct diagnose,observed to beclose to 100%. As a result, in selected cases having renal sinus invasion was not clear, centrallocalized and small lesions which cannot be clearly detected by MRI, IOUS is a usefulmethod in examination.Additionally, IOUS can also be used in evaluating existence of abberan vascularstructures and determining border properties of the lesion especially for the cases subject to apartial nephrectomy operation. Usage of IOUS can significantly lower complications duringoperation due to hemorrhage and rates of morbidity.