Majör depresyon hastalarında tedaviye yanıtın demografik ve klinik belirteçleri
Demografic and clinic markers of treatment response in patients with major depression
Yazar: ÖZNUR ÖZCAN
Danışman: PROF. DR. BERNA DİCLENUR ULUĞ
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Psikiyatri = Psychiatry
Dizin: Antidepresif ajanlar = Antidepressive agents ; Demografi = Demography ; Depresif bozukluk = Depressive disorder ; Depresyon = Depression ; Tedavi = Treatment ; Tutumlar = Attitudes

Özet:
Amaç: Majör depresyonda, uygun tedavi düzenlenmesine rağmen depresyon hastalarının %25-30?u tedaviye yetersiz yanıt vermektedir. Antidepresan tedavinin etkili olup olmadığının belirlenmesi için yaygın öneri en az 4 haftalık bir sürenin gerekli olduğu yönündedir. Tedavi yanıtının erken dönemde yordanması etkin ve hızlı tedaviye ulaşılmasını kolaylaştıracaktır. Doğal bir izlem çalışması olarak planlanan bu çalışmada sosyodemografik özellikler, depresyon dönemi özellikleri, tedavi öyküsü, soygeçmiş özellikler ve belirtilerde erken dönemde görülen değişikliklerin tedavi yanıtını erken dönemde yordama güçleri incelenmiştir. Bu etkenlerin yanı sıra depresyon ve tedavilerine yönelik tutum özelliklerinin ve tedavi uyumunun tedavi yanıtına olan etkileri değerlendirilmiştir. Ayrıca, tutum özellikleri ve tedavi uyumu ile sosyodemografik, klinik özelliklerin ilişkisi, tutum özelliklerinin tedavi uyumuna etkisi incelenmiştir.
Yöntem: Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Erişkin Hastanesi Psikiyatri polikliniğine başvuran, depresyon tanısıyla ayaktan antidepresan tedavisi planlanan hastalar değerlendirilmiştir. Şizofreni, demans, madde kullanımıyla ilişkili bozukluk tanısı konan hastalar çalışmaya alnımamış, Eksen 1 ruhsal bozukluk ek tanısı olan hastalar, remisyonda değillerse, dışarıda bırakılmıştır. Bilgilendirilmiş olur veren,  DSM-IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I) ile majör depresyon tanısı doğrulanan, 18-65 yaş aralığında toplam 120 hasta çalışmaya alınmıştır. Yanıt ve düzelme çalışma sonlanım ölçütü olarak kabul edilmiş ve tedavi başlangıcında, tedavinin 2. ve 8. haftalarında uygulanan Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D) ile değerlendirilmiştir. Erken yanıt ikinci haftada başlangıç HAM-D puanında %20 ve daha fazla azalma olması, yanıt HAM-D puanında %50 ve daha fazla azalma olması, düzelme HAM-D puanının ? 7 olması şeklinde tanımlanmıştır. Hastalara ilk değerlendirme görüşmesinde HAM-D, Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (HAM-A), Durumluk Sürekli Kaygı Envanteri (STAI- I ve II),  bipolar spektrum özelliklerini değerlendirmek için Duygudurum Bozuklukları Ölçeği, tutum özelliklerinin belirlenmesi amacıyla Depresyon ve Tedavilerine Yönelik Tutum Ölçeği uygulanmıştır. İlk değerlendirme, 2 ve 8. haftalarda uygulanan HAM-D, HAM-A, STAI- I ile belirti düzeyleri saptanmış ve zaman içerisinde değişim düzeyi belirlenmiştir. Tedavinin 2. ve 8. haftalarında Antidepresan Uyum Ölçeği ve UKU Yan Etki Değerlendirme Ölçeği ile hastaların tedavi uyumları ve ilaç yan etkileri değerlendirilmiştir. İstatistiksel analizler SPSS for Windows Version 15.0 paket programında yapıldı. Değişken tipine göre ki kare, tek yönlü varyans analizi veya bağımsız gruplarda t testi kullanıldı. Sayısal değişkenler arası ilişkiye Pearson korelasyon katsayısı ile bakıldı. Çok değişkenli analizler lojistik regresyon ile yapıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak alındı.   
Bulgular: İzlem süresince toplam 54 hasta görüşmelere gelmemesi veya ilacını bırakmış olması nedeniyle çalışmadan ayrılmıştır ve tedavi yanıtı çalışmayı tamamlayan 66 hastanın verileri üzerinden araştırılmıştır. Yapılan değerlendirmeler sonucunda, düzelmenin erkeklerde ve hafif şiddette depresyonu olan hastalarda daha fazla gözlendiği ve erken yanıtın geç dönemdeki tedavi yanıtı için belirleyici olmadığı gösterilmiştir. İlaç tedavisiyle ilgili tutum özelliklerinin, ailede intihar girişimi öyküsü olan ve ileri yaştaki hastaların olumlu, antidepresan kullanım öyküsü olmayan ve anksiyete belirtileri yüksek olan hastaların ise olumsuz yönde olduğu gösterilmiştir. Damgalanmanın tedavi uyumu bozuk olan, intihar girişimi öyküsü olan ve anksiyete belirtilerinin şiddetli olduğu hastalarda daha belirgin olduğu, ailede depresyon ve intihar girişimi öyküsü olanlarda ise belirgin olmadığı görülmektedir. Tedaviyi kabullenme ve yardım arayışının, intihar girişimi öyküsü olan, ileri yaş grubunda olan hastalarda belirgin olduğu, ağır şiddette depresyonu olan hastaların ise tedaviyi kabullenmedikleri, yardım arayışında olmadıkları tespit edilmiştir. Anksiyete düzeyleri yüksek olan hastaların depresyonu hastalık olarak kabul etmeme yönünde tutum özellikleri sergiledikleri saptanmıştır. Erken dönemde ilaç kullanmayı bırakan hastaların tedaviyi kabullenme ve yardım arayışına ilişkin olumsuz tutum özellikleri sergilediği saptanmıştır.
Sonuç: Bu çalışmanın sonuçları tedavi sonlanımı hakkında fikir yürütebilmek için 2 haftalık sürenin yeterli olmadığını, tutum özelliklerinin tedavi uyumunu etkileyebildiğini göstermektedir. Konu ile ilgili gündelik psikiyatri uygulamasında karşılaşılan hastaları temsil eden, geniş örneklem grubu ile yapılacak uzun süreli doğal izlem çalışmalarına gereksinim duyulmaktadır. Majör depresyonda antidepresan tedaviye yanıtın çok boyutlu bir bakış açısıyla incelenmesi gerekmektedir. Elde edilecek bulguların, etkili ve hızlı sonuç verecek şekilde tedavi stratejileri geliştirilmesinde yol gösterici olması beklenmektedir.

Abstract:
Objectives: In major depression, 25-30%of patients fail to respond despite appropriate treatment with antidepressant. It is commonly suggested that the assessment of the response to the antidepressant therapy requires at least 4 week-long treatment duration. Prediction of the response early in the treatment will fasten and improve efficiency of antidepressant therapy. In this natural follow-up study, the predictive power of sociodemographic characteristics, properties of the depression episode, treatment histories, family histories, change in symptoms in the early phase of treatment on treatment outcome were investigated. In addition, the influences of treatment adherence, patients? attitudes toward depression and its treatment were questioned. Furthermore, the relationship between attitude property and treatment adherence, and the relationship between sociodemographic and clinical characteristics and attitudes and adherence were investigated.
Method: Outpatients diagnosed as major depression and planned to start a course of antidepressant drug treatment in Hacettepe University Hospitals Psychiatry Clinic were evaluated. Patients with schizophrenia, demantia, substance use related disorders,    comorbid Axis I psychiatric diagnosis, unless they were in remission, were excluded. Of those patients who provided the informed consent, 120 patients (18-65 years) were enrolled in this study, following the confirmation of their diagnosis using Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I). Treatment response and remission were accepted as the study outcome measures and they were evaluated in the beginning of the treatment, second and eighth weeks of treatment with Hamilton Depression Rating Scale (HDRS). Early improvement was defined as 20%or more decrease in the second week, response was defined as 50%or more decrease from initial HDRS score, and remission was defined as final HDRS score ? 7. In the initial visit, all patients were assessed with HDRS, Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS), State and Trait Anxiety Inventory (STAI I and II), Mood Disorder Quastionnaire scale for the evaluation of bipolar spectrum properties, Scale for Attitudes Toward Depression and Its Treatment. The change in symptom severity during the treatment period were assessed with HDRS, HARS, and, STAI I in the beginning, second and eighth weeks of treatment. Antidepressants Adherence Scale and UKU Side-Effect Rating Scale were performed at second week and eighth week of treatment to assess treatment adherence and drug side effects. Statistical analyzes were performed with SPSS for Windows Version 15.0 package programme. According to the type of variables t-test, chi square test, or one-way variance analysis were performed. The relationship between numerical variables were evaluated with Pearson correlation analysis. Logistic regression analysis were used for multivariable analysis. The level ofstatistical significance was assumed as p<0.05.
Results: During the follow-up, 54 patients were eliminated due to not attending the visits or declaring that they stopped taking the drug. Therefore, treatment response was investigated with the data derived from 66 patients. The remission rate in the eight week was higher in male patients, and patients with mild depression, and early improvement was not predictive for final treatment response. Attitude properties related to drug was positive in elderly patients, and patients with suicide attempt history in family, and was negative in patients with no antidepressant history, and with high anxiety symptoms. Stigmatization was higher in patients with low treatment adherence, with suicide attempt history and with severe anxiety, and is not significant patients with depression and suicide attempt in family history. It is found that treatment acception and help-seeking behaviour is significant in patients with suicide attempt history, in elderly patients, and patients who was diagnosed at later age, and patients with severe depression do not accept treatment and seek for help. It is determined that patients with high anxiety exhibited an attitude tendency such as not accepting depression as a clinical disease. It is found that patients who had stopped using drug in early period of treatment have negative attitude properties to treatment acception and help-seeking behaviour.
Conclusion: Results of this study confirmed that a 2 week duration is not adequate for getting an idea on prediction of treatment outcome, and attitude properties may effect treatment adherence. More long-term natural follow-up studies, in which major sample groups represent the daily psychiatric patients may be needed related to this issue. The response to antidepressant treatment can be investigated with multidimensional perspective. The results may be expected as a guide on improving effective and rapid strategies for treatment.