Nekrotizan pankreatitli hastalarda venöz tromboz gelişimine ve rekanalizasyonuna etki eden faktörler
Factors affecting the development and recanalization of venous thrombosis in patients with necrotizing pancreatitis
Yazar: AYKUT ÇELİK
Danışman: PROF. DR. CEMALETTİN ERTEKİN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Antikoagülanlar = Anticoagulants ; Nekroz = Necrosis ; Pankreatit = Pancreatitis ; Venöz tromboz = Venous thrombosis

Özet:
AMAÇ
Akut pankreatit, pankreasın enflamasyonu ile seyreden, lokal ve sistemik etkileri olan bir hastalıktır. Nekrotizan pankreatit ise, parankimdeki yıkıma bağlı pankreasta nekrozun görüldüğü ağır bir formudur. Pankreatitin rejyonel komplikasyonu olan venöz trombozun, nekrotizan pankreatitlerde sık görüldüğü ve morbiditeyi arttırdığı bilinmektedir. Venöz tromboz gelişmesinde birçok parametre rol oynamaktadır ve etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Tedavisinde kullanılan antikoagülan ilaçların yeri tartışmalıdır ve literatürde tam bir konsensus sağlanamamıştır. Çalışmamızda nekrotizan pankreatitlerde venöz tromboz gelişimine ve rekanalizasyonuna etki eden faktörleri belirlemeyi, tedavi yönetimini netleştirmeyi ve bu sayede ortaya çıkabilecek morbiditeleri azaltmayı amaçladık.

HASTALAR VE YÖNTEMLER
Temmuz 2013 ile Ağustos 2022 tarihleri arasında kliniğimizde tetkik edilen 121 nekrotizan pankreatit tanısı almış olan hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların; sosyodemografik ve klinik özellikleri, alışkanlıkları, ek hastalıkları, kullandıkları ilaçlar, laboratuvar değerleri, koagülasyon ve kanama parametreleri, başvuru ve kontrollerdeki bilgisayarlı tomografi bulguları incelendi. Bu bulguların splanknik venöz tromboz gelişimi ve tromboz rekanalizayonu ile olan ilişkisi araştırıldı. Tedavi dozunda antikoagülan ilaç kullanımının tromboz tedavisindeki yeri ve rekanalizasyona etkisi incelendi. 

BULGULAR
Hastaların yaş ortalaması 54,25 yıl izlendi ve %58,7'si erkek, %41,3'ü kadındı.  Toplam 121 hastanın 51'inde (%42,1) splanknik venöz tromboz geliştiği saptandı. Tromboz gelişimi 24 hastada (%47,1) parsiyel iken, 27 hastada (%52,9) totaldi. Tromboz izlenen 51 hastanın 18'inde (%35,3) rekanalizasyon geliştiği saptandı.
Tromboz gelişen hastaların bilgisayarlı tomografileri incelendiğinde, nekroz oranı ve bilgisayarlı tomografi şiddet indeksi arttıkça hastalarda tromboz görülme oranında bir artma olduğu izlendi. Total tromboz gelişmesi durumunda rekanalizasyon oranının daha düşük olduğu saptandı (p<0,001).
 
Diyabeti olan venöz trombozlu olguların hiçbirinin rekanalize olmadığı ve rekanalize olan olgularda ise diyabet bulunmadığı izlendi (p=0,019). Rekanalizasyon görülen hastalarda faktör 8, ristosetin kofaktör düzeyinin yüksek olduğu saptanırken; aktive protein C rezistans düzeyinin ise daha düşük olduğu görüldü.
Antikoagülan kullanımına göre tromboz gelişim oranlarında anlamlı bir farklılık görülmedi (p=0,239). Tromboz gelişen hastalarda tedavi dozu antikoagülan kullanımına göre rekanalizasyon oranlarında istatistiksel olarak anlamlı derecede bir farklılık saptanmadı (p=0,438).

SONUÇ
Nekrotizan pankreatitlerin klinik seyri dinamik ve karmaşık bir süreç olup, venöz tromboz gelişimi enflamasyonun şiddeti ve süresi ile yakından ilişkilidir. Bu süreçte enflamasyonun şiddetinin en iyi göstergelerinden birisi bilgisayarlı tomografi bulguları ile birlikte bilgisayarlı tomografi şiddet indeksidir. Nekrotizan pankreatite bağlı olarak gelişen splanknik ven trombozlarındaki rekanalizasyon öncelikle enflamasyonun gerilemesine bağlıdır ve tedavi dozu antikoagülan verilmesinin etkinliği gösterilememiştir. Diyabet varlığında rekanalizasyon güçleşmektedir.

Abstract:
OBJECTIVE
Acute pancreatitis is a disease that occurs with inflammation of the pancreas parenchyma and has local and systemic effects. Necrotizing pancreatitis is a severe form of pancreatitis which has pancreatic necrosis due to destruction of the pancreas parenchyma. It is known that venous thrombosis, a regional complication of pancreatitis, is frequently seen in necrotizing pancreatitis and increases morbidity. Many parameters play a role in the development of venous thrombosis and its etiology is not fully known. The place of anticoagulant drugs used in its treatment is controversial and a complete consensus has not been achieved in the literature. In our study, we aimed to determine the factors affecting the development and recanalization of venous thrombosis, to clarify the treatment management, and thus to reduce the morbidities that may arise in necrotizing pancreatitis.

MATERIALS AND METHODS
One hundred twenty-one patients diagnosed with necrotizing pancreatitis, who applied to our clinic between July 2013 and August 2022, were evaluated retrospectively. All the patients' sociodemographic and clinical characteristics, habits, comorbidities, medications, laboratory values, computed tomography findings that were gathered on admission and follow-up were examined. The relationship of these parameters with the development of splanchnic venous thrombosis and recanalization was investigated. The role of anticoagulant drug use in the treatment of thrombosis and its effect on recanalization were examined.

RESULTS
The mean age of the patients was 54.25 years and 58.7% were male and 41.3% were female. It was determined that splanchnic venous thrombosis developed in 51 (42.1%) of all 121 patients. While the development of thrombosis was partial in 24 patients (47.1%) and total in 27 patients (52.9%). Recanalization was detected in 18 (35.3%) of 51 patients which had thrombosis before.
 When the computed tomography scans of the patients who developed thrombosis were examined, it was observed that the incidence of thrombosis increased as the necrosis ratio of pancreas parenchyma and the computed tomography severity index increased. Recanalization rate was found to be lower in case of total thrombosis (p<0.001).

It was observed that none of the diabetic patients with venous thrombosis were recanalized and the patients who were recanalized did not have diabetes (p=0.019). While factor 8 and ristocetin cofactor levels were found to be higher in patients with recanalization; activated protein C resistance level was found to be lower.
There was no significant difference in the rates of thrombosis development according to the use of anticoagulants (p=0.239). And also, there was no significant difference in recanalization rates according to the use of anticoagulants in patients who developed thrombosis before (p=0.438).

CONCLUSION
	The clinical course of necrotizing pancreatitis is a dynamic and complex process, and the development of venous thrombosis is closely related to the severity and duration of the inflammation. In this process, one of the best measurements of the inflammation is the computed tomography findings together with the computed tomography severity index scoring system. Recanalization in splanchnic vein thrombosis due to necrotizing pancreatitis primarily depends on the regression of inflammation and the benefit of anticoagulant treatment is not observed. In the presence of diabetes, recanalization becomes difficult.