Neredeyse kaybedilecek obstetrik hasta profilleri (maternal near miss), prevalansı, tedavi yaklaşımı, sonuçları ve prognostik faktörlerin değerlendirilmesi
Evaluati̇on of the pati̇ent profiles , prevalance, treatment approach , results and prognostic factors among the patients, WHO described maternal near mi̇ss
Yazar: GAMZE AKIN EVSEN
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET SIDDIK EVSEN
Dicle Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Amaç: Neredeyse kaybedilecek obstetrik hasta profilleri, prevalansı, tedavi yaklaşımı, sonuçları ve prognostik faktörlerin değerlendirilmesidir. 
Materyal ve Metod: Bu çalışmaya Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde, Ocak 2013-Aralık 2017 tarihleri arasında doğum yapmış veya doğum yaptıktan sonra kliniğimize refere edilen Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) kriterlerine göre neredeyse kaybedilecek obstetrik hasta (NKH) profili tanı kriterlerine uyan hastalar ve maternal ölüm (MÖ) gerçekleşen hastalar dahil edilmiştir. Çalışma kapsamında 217 Neredeyse kaybedilecek obstetrik hasta ve 19 maternal ölüm gerçekleşen hastanın bilgileri değerlendirildi. Hastalar Grup-1 (hipertansif gebelikler), Grup-2 (hemorajik hastalıklar), Grup-3 (dekolman plasenta ve Dissemine intravasküler koagülasyon) ve Grup-4 (diğer sistemik hastalıklar) olarak sınıflandırıldı. Hastalara ait demografik veriler (yaş, gravide, parite, abortus, yaşayan çocuk sayısı, gestasyonel haftaları, gebelik takiplerinin yapılıp yapılmadığı), fizik muayene bulguları, jinekolojik ve obstetrik öyküleri, doğum şekilleri, laboratuar parametreleri (tam kan, biyokimya, koagulasyon parametreleri), yapılan transfüzyon tipi ve miktarları, hastalara hastanemizde ve/veya öncesinde yapılan cerrahi müdahaleler, hastaneye yatış sonrası gelişen komplikasyonlar, hastaların yoğun bakımda kalış süreleri, dış merkezden hastanemize olan uzaklığın tahmini saat olarak uzaklığı gibi bilgiler hastane arşiv dosyalarından ve elektronik arşiv veri tabanından temin edilmiştir. Verilerin analizi için SPSS 22 (Statistical Package fort he Soical Sciences) paket programı kullanıldı. 
Bulgular: Kliniğimizdeki 5 yıllık dönemde toplamda 9386 doğum 9327 canlı doğum gerçekleşti. Neredeyse kaybedilecek obstetrik hasta insidansı 100 canlı doğumda 2,33 olarak değerlendirildi. Maternal ölüm insidansı ise 100.000 canlı doğumda 203 olarak bulundu. Neredeyse kaybedilecek obstetrik hastaların 35'i (%16,1) normal vajinal doğum, 181'i (%83,4) sezaryen ile doğumunu gerçekleştirirken 1 (%0,5) hastaya ise histerotomi yapıldığı görüldü. Grup 1 hastalar kendi içerisinde değerlendirildiğinde NKH grubu MÖ grubu ile kıyaslandığında 
AST, ALT, LDH, INR, PTZ ve D-dimer değerlerinin ölen hastalarda daha yüksek, fibrinojen değerinin ölen hastalarda daha düşük olduğu istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05). Grup 2'de NKH ve MÖ gerçekleşen hastalar karşılaştırıldığında ölen hastalarda Plt değerlerinin yaşayan hastalardan daha düşük, WBC, AST, ALT, LDH, üre, Cr, INR, PTZ, APTT ve D-dimer değerlerinin daha yüksek olduğu ve bu değerler arasında istatistiksel anlamlılık olduğu görüldü (p<0,05). Grup 3'te NKH ve MÖ gerçekleşen hastaların laboratuvar parametreleri karşılaştırıldığında ölen hastalarda AST, ALT, LDH değerlerinin yaşayan hastalardan yüksek olduğu ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu tespit edilmiştir (p<0,05). Grup 4'te NKH ve MÖ gerçekleşen hastaların laboratuar parametreleri karşılaştırıldığında AST, ALT, LDH, üre, Cr, INR, APTT, ve D-dimer değerlerinin ölen hastalarda daha yüksek olduğu görüldü ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05). Neredeyse kaybedilecek obstetrik hastalardan hemorajik hastalıklar ve dekolman ve dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) grubu karşılaştırıldığında dekolman ve DİK grubuna yapılan eritrosit süspansiyonu (ERS), taze donmuş plazma (TDP), aferez trombosit, random trombosit, hemokompetan ve taze tam kan transfüzyon ortalaması daha fazla bulunmakla beraber yapılan TDP, random trombosit, hemokompetan ve taze tam kan ürünleri transfüzyonu ortalaması istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05). Hastaların yoğun bakımda kalma süreleri değerlendirildiğinde NKH ortalamasının 3,14 gün, MÖ gerçekleşen hastaların 7,05 gün olduğu görülmekte ancak MÖ gerçekleşen hasta sayısının az olması sebebi ile istatistiksel bir değerlendirmeye gidilememektedir. Hastalara dış merkezde müdahale yapılıp yapılmadığı, kliniğimiz olan 3. Basamak sağlık kuruluşunda müdahalede bulunulup bulunulmadığı ve mortalite arasındaki ilişki değerlendirildiğinde dış merkezde müdahale edilen hastaların mortalite oranlarının daha yüksek olduğu istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05). Hastaların yaşadıkları yerden hastanemize olan tahmini uzaklıkları değerlendirildiğinde NKH ortalama 2,43 saatte MÖ gerçekleşen hastalar ise ortalama 3,2 saatte hastanemize ulaşmaktadır. Maternal ölüm gerçekleşen hasta sayımız az olduğundan yine istatistiksel bir değerlendirmeye gidilememiştir. 
Sonuç: Yaptığımız çalışmada NKH ve MÖ grupları karşılaştırıldığında laboratuar parametreleri bakımından anlamlı bulunan değerlerin prognoz üzerine olumsuz etkili olacağı ve mortaliteyi öngörmede hekime yol gösterici olacağını 
öngörmekteyiz. Dış merkezde uygun şartlarda müdahalede bulunulmayan hastaların mortalite oranlarının daha yüksek olduğu bu hastalara sağlanacak uygun merkezlerde yapılacak girişim ve tedaviler ile maternal mortalitenin azaltılabileceğini öngörmekteyiz. Hastaların transfer sürelerinin uzun olmasının da mortalite ve morbiditeye katkıda bulunduğunu düşünmekteyiz. 
Anahtar Kelimeler: Neredeyse kaybedilecek obstetrik hasta, maternal morbidite, maternal mortalite

Abstract:
Objective: Our aim is to evaluate the patient profiles, prevalance, treatment, approach, results and prognostic factors among the patients, who is described as maternal near miss (MNM). 
Method and Material: This study included patients who delivered between January 2013 and December 2017 in the Department of Obstetrics and Gynecology of the Dicle University Medical Faculty or referred after delivery to our hospital and which appropriate according to the criteria of WHO maternal near miss and maternal death (MD) . In the scope of the study, 217 maternal near miss patients and 19 maternal deaths patient data evaluated. They were classified as Group-1 (hypertensive pregnancies), Group-2 (hemorrhagic diseases), Group-3 (abruption placenta and disseminated intravascular coagulation) and group-4 (other systemic diseases). Demographic data of the patients (age, gravida, parity, abortus, number of living children, gestational weeks, pregnancy follow-up), physical examination findings, gynecological and obstetric history, types of delivery, laboratory parameters (whole blood, biochemistry, coagulation parameters), information such as the type and amount of transfusions, surgical interventions in the hospital and / or prior to the hospitalization, the length of stay in the intensive care unit, the distance from the external center to the hospital are obtained from the hospital archive files and the electronic archive database. The SPSS 22 package was used to analyze the data. 
Results: A total of 9386 births and 9327 live births took place in our clinic for 5 years. Maternal near miss patient incidence was 2.33 in 100 live births. Maternal death incidence was found to be 203 in 100,000 live births. 35 (%16,1) of the maternal near miss patients had normal vaginal birth, 181 (%83,4) were delivered by ceserean section and 1 (%0,5) patient had hysterotomy. In Group 1 patients, AST, ALT, LDH, INR, PTZ and D-dimer values were found to be higher in the patients who died and the fibrinogen value was lower in the patients who died compared to the MNM group (p<0,05). In Group 2, patients who died when compared with MNM were found to have lower Plt levels and higher WBC, AST, ALT, LDH, urea, Cr, INR, PTZ, APTT and D-dimer values, and there was a statistically significant 
difference between these values (p<0,05). When the laboratory parameters of MNM and MD patients in Group 3 were compared, it was found that AST, ALT and LDH values were higher than the patients who died and were statistically significant (p<0,05). When the laboratory parameters of MNM and MD patients in Group 4 were compared, AST, ALT, LDH, urea, Cr, INR, APTT, and D-dimer values were found to be higher in the patients who died, but not statistically significant (p>0,05). When groups of hemorrhagic diseases and abruption plasenta and Dissemine intravasculer coagulation (DIC) compared, transfusion to the group of abruption placenta and DIC average of red blood cell (RBC), fresh frozen plasma (TDP), apheresis platelet, random platelet, haemocompetan and fresh whole blood transfusion was found higher than group of hemorrhagic diseases and there was a statistically significant difference between these values (p<0,05). When the duration of intensive care unit stay was evaluated, the mean MNM was found to be 3.14 days and 7.05 days in the MD but due to the small number of patients statistical evaluation was not possible. whether there was any intervention at the external center or if there was any intervention in the thirth step health facility and the relationship between mortality was evaluated, There was a statistically significant difference in the mortality rate of the patients who were treated at the external center (p<0,05). When the estimated distance of our patients habitation from our hospital is evaluated, the patients of MNM arrived in an average of 2.43 hours and patients of MD reached in an average of 3.2 hours to our hospital. Due to the small number of MD patients statistical evaluation was not possible. 
Conclusion: In this study, when we compare MNM and MD Groups, we find that the values that are significant in terms of laboratory parameters will have a negative effect on prognosis and guide the physician in predicting mortality. We anticipate that maternal mortality can be reduced by interventions and treatments at appropriate centers to be provided to those patients whose mortality rates are higher in patients who are not intervened under appropriate conditions in the external center. We believe that the long transfer times of patients also contribute to mortality and morbidity. 
Keywords: maternal near miss, maternal morbidity, maternal mortality