Endojen hiperinsülinemik hipoglisemi tanısında Ga68-nodaga-exendin-4 PET/BT görüntülemenin yeri
The role of 68Ga-nodaga-exendin-4 PET/CT imaging in the diagnosis of endogenous hyperinsulinemik hypoglysemi
Yazar: RAHİME ŞAHİN
Danışman: PROF. DR. TEVFİK FİKRET ÇERMİK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi  / Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı / Yöneylem Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine

Özet:
AMAÇ: Endojen hiperinsülinemik hipoglisemi (EHH) ayırıcı tanısında sıklıkla insülinoma ve nesidioblastosis yer almaktadır. Exendin-4, insülinomalarda 5 kat overeksprese edilen GLP-1R analoğudur. Bu çalışmada EHH ön tanılı olgularda insülinoma tespiti ve nezidioblastosis ayırıcı tanısında Ga68-NODAGA-Exendin-4 PET/BT'nin etkinliği araştırılmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmamıza EHH tanılı, konvansiyonel görüntülemelerde ve Ga68-DOTATATE PET/BT ile insülinoma lehine lezyon lokalize edilemeyen olgular dahil edildi. Tüm hastalara IV Ga68-NODAGA-Exendin-4 enjeksiyonunu takiben 1. saatte tüm vücut (PET1) ve 2. saatte abdominal geç görüntüler (PET2) alındı. Hastalar PET/BT'de odak saptanan olgular (Grup 1) ile odak saptanamayan (Grup 2) olgular olarak iki gruba ayrıldı. 22 erişkin hastanın pankreas volümleri (PV), pankreas SUVmean (PS), mediastinel SUVmean (MS) ve pankreas burden (PB = [PS × PV] / MS), pankreas SUVmax, pankreas/duodenum SUVmax değerleri hesaplanarak iki grup arasında istatistiksel olarak kıyaslandı. Grup 1 için tümör SUVmax fizyolojik pankreas SUVmean oranı (TPO) ve lezyon SUVmax değerleri ölçüldü. Opere olan hastalarda bulgular patoloji sonuçları ile doğrulandı. 
BULGULAR: 22 erişkin ve 3 yenidoğan (YD) hastaya PET/BT görüntüleme yapıldı. Ga68-NODAGA-Exendin-4 PET/BT 7 erişkinde patoloji 5'inde insülinoma 1'inde fokal nesidioblastosis ile gerçek pozitif, 1 yanlış negatif olarak fokal lezyon tespiti sağladı (sensitivite %85,7) (spesifite %100). Grup 1'de TPO PET1(5.8±2.67) ve PET2(5.97±3.06) arası anlamlı fark izlenmedi. 1 hastada BT'de pankreas başında yanlış pozitif odak saptanırken Ga-68-NODAGA-Exendin-4 PET/BT'yle pankreas korpusunda doğru lokalizasyon yapıldı ve hastanın ameliyat prosedürü değişti. Grup 2'de PET1'de PB ve pankreas/duodenum SUVmax değeri Grup 1'e kıyasla anlamlı yüksek bulundu (p:0.021 ve p:0.037). Grup 2'de PB değeri grup 1 ortalamasından yüksek bulunan 12 hastadan 11'i ve PB değeri eşit olan 3 hasta takiplerinde patolojik ya da klinik nesidioblastosis tanısı aldı. Pankreas/duodenum SUVmax cut-off PET1'de 2.3 alındığında 8/14 hastada (sensitivite %44) nesidioblastosis tanısı gerçek pozitifken 7/8 hastada (spesifite %87.5) gerçek negatif; PET2'de cut-off 2.5 alındığında 8/14 (sensitivite: %44) gerçek pozitif 6/8 (spesifite: %75) gerçek negatif olarak değerlendirildi. Pankreas başında TPO:1.9 şüpheli odak bulunan bir YD patoloji ve genetik sonucu diffüz nesidioblastosis tanısı aldı. TPO yüksek odak saptanan 2 YD'dan biri medikal takipte diğerinin patoloji sonucu henüz değerlendirilmemiş olup henüz patolojik doğrulama yapılamadı.
SONUÇ: EHH tanısıyla tetkik edilen olgularda insülinoma lehine tümör lokalizasyonu saptamada konvansiyonel yöntemler ve Ga68 DOTATATE PET/BT ile tanı konulamayan olgularda Ga68-NODAGA-Exendin-4 PET/BT ile tümör lokalizasyonu belirleme mümkün olabilmekte ve enükleasyon veya sınırlı cerrahi yöntem seçilebilmektedir. Ga68-NODAGA-Exendin-4 PET/BT ile fokal odak izlenmemesi ve yüksek diffüz pankreas uptake'i, yüksek PB ve pankreas/duodenum SUVmax olması nesidoblastosis tanısını güçlendirmekte ve tedavi yönetimini değiştirebilmektedir. Sonuçlarımıza göre nesidioblastosisli olgularda tanının Ga68-NODAGA-Exendin-4 PET/BT ile konulabileceği düşünüyoruz. Ga68-Exendin-4 PET/BT; insulinoma, fokal veya diffüz nesidoblastosis ayırımı ve doğru cerrahi yöntem seçimine katkısı ile öne çıkmaktadır.

Abstract:
AIM: The differential diagnosis of endogenous hyperinsulinemic hypoglycemia (EHH) frequently includes insulinoma and nesidioblastosis. Exendin-4, a GLP-1 receptor (GLP-1R) analog, is overexpressed approximately fivefold in insulinomas. This study aims to evaluate the efficacy of 68Ga-NODAGA-Exendin-4 PET/CT in detecting insulinomas and distinguishing nesidioblastosis in cases provisionally diagnosed with EHH.
MATERIALS AND METHODS: In this prospective study, 68Ga-NODAGA-Exendin-4 PET/CT imaging was performed on patients with EHH in whom conventional imaging and 68Ga-DOTATATE PET/CT either failed to detect lesions or revealed suspicious focal lesions. Following intravenous injection of 68Ga-NODAGA-Exendin-4, whole-body images (PET1) were acquired at 1 hour, and abdominal images (PET2) were obtained at 2 hours. Patients were categorized into two groups based on PET/CT findings: those with identified pancreatic foci (Group 1) and those without (Group 2). Pancreas volume (PV), pancreatic SUVmean (PS), mediastinal SUVmean (MS), pancreatic burden (PB = [PS × PV] / MS), pancreatic SUVmax, and pancreas/duodenum SUVmax values were calculated and statistically compared between the groups. In Group 1, tumor SUVmax to physiological pancreatic SUVmean ratio (TPO) and lesion SUVmax were also measured. PET/CT findings were validated through postoperative pathology and clinical follow-up.
RESULTS: PET/CT imaging was performed on 22 adults and 3 neonates. 68Ga-NODAGA-Exendin-4 PET/CT identified focal lesions in 7 adults, with pathological confirmation of 5 insulinomas and 1 focal nesidioblastosis. The sensitivity and specificity of focal lesion detection were 85.7% and 100%, respectively. In Group 1, no significant difference was found between TPO values in PET1 (5.8 ± 2.67) and PET2 (5.97 ± 3.06). In one patient, a false-positive lesion in the pancreatic head on CT was accurately localized to the pancreatic corpus using 68Ga-NODAGA-Exendin-4 PET/CT, resulting in a modified surgical approach. In Group 2, PB and pancreas/duodenum SUVmax values were significantly higher in PET1 compared to Group 1 (p = 0.021 and p = 0.037, respectively). Among Group 2, 11 out of 12 patients with PB values above the mean of Group 1 and 3 patients with PB values equal to the mean were diagnosed with pathological or clinical nesidioblastosis during follow-up. A pancreas/duodenum SUVmax cut-off value of 2.3 in PET1 identified 8 of 14 patients with nesidioblastosis as true positives (sensitivity: 44%) and 7 of 8 as true negatives (specificity: 87.5%). At a cut-off value of 2.5 in PET2, the sensitivity remained 44% (8 of 14 true positives), while specificity decreased to 75% (6 of 8 true negatives). One neonate with a suspicious TPO of 1.9 in the pancreatic head was diagnosed with diffuse nesidioblastosis based on pathological and genetic findings. Two neonates with high TPO foci are awaiting final diagnoses—one under medical observation and the other pending postoperative pathological evaluation.
CONCLUSION: 68Ga-NODAGA-Exendin-4 PET/CT effectively localizes insulinomas and focal nesidioblastosis in patients with EHH when conventional imaging and 68Ga-DOTATATE PET/CT results are inconclusive. The absence of focal lesions on 68Ga-NODAGA-Exendin-4 PET/CT, coupled with high diffuse pancreatic uptake, elevated PB, and pancreas/duodenum SUVmax, supports a diagnosis of nesidioblastosis and may influence treatment strategy. These findings suggest that 68Ga-NODAGA-Exendin-4 PET/CT can aid in diagnosing nesidioblastosis and contribute significantly to guiding appropriate surgical treatment by distinguishing it from insulinoma or focal nesidioblastosis.