Çölyak hastalığında "strain ekokardiyografi" yöntemi ile kardiyak fonksiyonların değerlendirilmesi
Evaluation of cardiac functions in celiac disease with the "strain echocardiography" method
Yazar: YASEMİN BOZDAĞ
Danışman: UZMAN ÖZKAN KAYA
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Şehir Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Ekokardiyografi = Echocardiography ; Kardiyovasküler hastalıklar = Cardiovascular diseases ; Çölyak hastalığı = Celiac disease

Özet:
Çölyak hastalığı; buğday, çavdar, arpa gibi tahıl ürünlerinin içindeki glüten proteinine karşı genetik olarak duyarlı kişilerde besin ile glüten maruziyeti sonrası ince barsak mukozasında intraepitelyal lenfosit artışı, villöz atrofi ve kript hiperplazisi ile emilim bozukluğuna sebep olan kronik, inflamatuar, otoimmün ve multisistemik bir hastalıktır. 
Çölyak hastalığında önemli morbidite ve mortalite nedenleri arasında kardiyovasküler komplikasyonlar sayılmaktadır. Sağlıklı topluma göre çölyak hastalarında kardiyomiyopati, miyokardit, erken ateroskleroz ve aritmiler gibi bazı komplikasyonların daha sık görüldüğü tespit edilmiştir. Klinik düzeyde kardiyak komplikasyonlardan daha sık subklinik kardiyak tutulum görüldüğü ve erken tespit edilemezse kalpte kalıcı hasar gelişebileceği bildirilmiştir. Çalışmamızda çölyak hastalığının çocuklarda kardiyovasküler sistem üzerine etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır. 
Çalışmamıza Çocuk Gastroenteroloji Bölümünde çölyak hastalığı tanısı ile takipli, yaşları 1 ile 18 arasında değişen, ek kronik hastalığı olmayan hastalar ve 1-18 yaş aralığında, spora katılım öncesi muayene veya masum üfürüm nedeniyle Çocuk Kardiyoloji Bölümüne başvuran, yapısal kalp hastalığı veya kronik başka hastalık saptanmayan, sağlıklı çocuklardan oluşan bir kontrol grup dahil edilmiştir. Hasta ve sağlıklı kontrol grupların demografik, laboratuvar ve ekokardiyografi verileri kaydedildi. Çölyak hastaları ile sağlıklı kontrol grubu ve diyete uyan ile uymayan hasta gruplarının verileri karşılaştırıldı. 
Çalışmaya 42 çölyak hastası ve 45 sağlıklı kontrol grubundan oluşan toplam 87 gönüllü olgu dahil edildi. Çölyak hastalarının yaş ortalaması 11,1 (2-17) iken, sağlıklı kontrol grubun yaş ortalaması 10 (4-16) idi. Hastaların tanı yaşı 8,4 ± 4,3, takip süresi 2,7 ± 2,6 yıl olarak saptandı.  
Hastaların hepsi altın standart tanı yöntemi olan; ince bağırsağın histopatolojik incelemesi ile tanı almıştır.
İki grup arası demografik verilerden cinsiyet, vücut ağırlığı, boy uzunluğu ve beden kitle indeksi açısından anlamlı farklılık görülmezken, laboratuvar değerlerinin karşılaştırmasında hemoglobin, ferritin, B12 vitamini, folik asit, D vitamini çölyak hastalarında istatistiksel olarak anlamlı düşük saptandı.  
Konvansionel ekokardiyografi ile bakıda çölyak hastalarında kalp hızı, diyastol sonu interventriküler septum kalınlığı ve sistol sonu sol ventrikül arka duvar kalınlığı anlamlı olarak yüksek tespit edilmiştir. 
Strain ekokardiyografi yöntemi ile parasternal kısa eksende mitral kapak (bazal), papiller kas (middle) ve apeks (apeks) kesitlerinden elde edilen görüntülerde radiyal strain ve radiyal strain rate, sirkümferensiyel strain ve sirkümferensiyal strain rate çalışmaları yapıldı. Apeks ekseninden elde edilen apikal dört boşluk görüntüden longitudinal strain ve strain rate çalışmaları yapıldı. Strain ve strain rate ölçümleri miyokard dokusu üç farklı düzleme ayrılarak (inner, outer ve mid/total) alındı. 
Çalışmamızda elde ettiğimiz veriler ışığında çölyak hastalığında kardiyak tutulum saptanmıştır. Özellikle apikal bölgenin (apeks) diğer alanlara göre daha çok etkilendiği belirlendi. Ayrıca miyokardın subendokardiyal bölgesinde daha fazla etkilenim olduğu tespit edilmiştir.                                                                                                                                                    
Diyet uyumu açısından çölyak hastaları incelendiğinde longitudinal ve bazal bölgelerde anlamlı farklar gözlenmezken, middle ve apikal sirkümferensiyal strain değerleri diyet uyumsuz grupta istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha düşük gözlenmiştir. Diyet uyumsuz grupta sirkümferensiyal strain kaybı miyokardiyal etkilenimin olduğunu, bu etkilenimin diyet uyumu ile ilişkili olduğunu göstermektedir. 
Çölyak hastalığı olan çocuklarda sağlıklı topluma göre subklinik kardiyovasküler patolojiler daha fazla görülmektedir. Glütensiz diyete uyumun hastalığın prognozunu etkilediği saptanmıştır.

Abstract:
Celiac disease is a chronic, inflammatory, autoimmune and multisystemic disease that causes malabsorption with intraepithelial lymphocyte increase, villous atrophy and crypt hyperplasia in the small intestinal mucosa after dietary gluten exposure in individuals genetically susceptible to the gluten protein in cereal products such as wheat, rye and barley. 
Cardiovascular complications are among the major causes of morbidity and mortality in celiac disease. Some complications such as cardiomyopathy, myocarditis, early atherosclerosis and arrhythmias have been found to be more common than in the healthy population. It has been reported that subclinical cardiac involvement is more common than clinical cardiac complications and permanent heart damage may develop if the disease is not detected early. In our study, we aimed to investigate the effects of celiac disease on the cardiovascular system in children. 
Patients with a diagnosis of celiac disease, aged between 1 and 18 years, without additional chronic diseases followed-up in the Pediatric Gastroenterology Department and a control group consisting of healthy children aged between 1 and 18 years, who were admitted to the Pediatric Cardiology Department for examination before sports participation or because of an innocent murmur, without structural heart disease or other chronic diseases were included in our study.
Demographic, laboratory and echocardiography data of the patient and healthy control groups were recorded. The data of celiac patients and healthy control group and the data of diet-compliant and non-compliant patient groups were compared.
A total of 87 volunteers consisting of 42 celiac patients and 45 healthy control subjects were included in the study. The mean age of the celiac patients was 11.1 years (2-17), while the mean age of the healthy control group was 10 years (4-16). The mean age at diagnosis was 8.4 ± 4.3 years and the mean follow-up period was 2.7 ± 2.6 years. 
All patients were diagnosed by histopathologic examination of small bowel biopsy, which is the gold standard diagnostic method. 
There was no significant difference between the two groups in terms of gender, height, body weight and body mass index, but hemoglobin, ferritin, vitamin B12, folic acid and vitamin D were significantly lower in celiac patients.
Heart rate, end-diastolic interventricular septum thickness (IVSd) and end-systolic left ventricular posterior wall thickness (LVPWs) were found to be significantly higher in celiac patients. 
Radial strain and radial strain rate, circumferential strain and circumferential strain rate studies were performed on the images obtained from the mitral valve (basal), papillary muscle (middle) and apex (apex) sections in the parasternal short axis by strain echocardiography method. Longitudinal strain and strain rate studies were performed on the apical four-cavity images obtained from the apex axis. Strain and strain rate measurements were taken by dividing the myocardial tissue into three different planes (inner, outer and mid/total).
According to our data obtained in our study, cardiac involvement was found in celiac disease. Especially the apical region (apex) was found to be more affected than other areas. It was also found that the subendocardial region of the myocardium was more affected.
When celiac patients were analyzed in terms of dietary compliance, no significant differences were observed in the longitudinal and basal regions, while the middle and apical circumferential strain values were statistically significantly lower in the non-adherent group. Circumferential strain loss in the diet nonadherent group suggests that myocardial involvement is present and that this involvement is related to dietary adherence.
Subclinical cardiovascular pathologies are more common in children with celiac disease compared to the healthy population. The adherence to a gluten-free diet has been found to affect the prognosis of the disease.