Bariatrik cerrahi sırasında obez hastaların,değişen pozisyonlarda serebral oksijenasyon değişikliklerinin değerlendirilmesi
Assessment of cerebral oxygenation changes of obese patients, during bariatric surgery at different positions
Yazar: MİRAÇ SEFA SARI
Danışman: PROF. DR. HÜSEYİN İLKSEN TOPRAK
İnönü Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Obezite = Obesity ; Obezite cerrahisi = Bariatric surgery ; Obezite-morbid = Obesity-morbid ; Oksijen = Oxygen ; Oksijen satürasyonları = Oxygen saturation ; Oksimetri = Oxymetry ; Prospektif çalışmalar = Prospective studies ; Serebrovasküler dolaşım = Cerebrovascular circulation

Özet:
Amaç: Obezite, yaşam kalitesini ve süresini olumsuz yönde etkileyen kronik bir hastalık olup, obeziteye yönelik yapılan ameliyatlar morbid obez hastalarda kilo kaybının devamlılığının sağlanmasında oldukça etkin bir metottur. Anestezi altındaki hastalarda pozisyon değişikliklerinin yerçekimine bağlı olarak pulmoner mekanikler ve perfüzyon üzerine önemli etkileri mevcuttur. Ayrıca PEEP uygulanmasının değişik mekanizmalarla respiratuar sistem üzerine olumlu etkileri olduğu bilinmektedir. Bu prospektif, gözlemsel çalışmada, bariatrik cerrahi geçiren obez hastaların 5 cmH2O PEEP ve 10 cmH2O PEEP uygulandığında, değişen pozisyonlardaki serebral oksijenasyon düzeylerini karşılaştırılmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde, Aralık 2015-Haziran 2016 tarihleri arasında, ASA fiziksel sınıflaması II, 18-50 yaş arası, BKİ>35 olan laparoskopik bariatrik cerrahi geçiren 50 hasta dahil edildi. Hastalar 5 cmH2O PEEP (Grup 1, n=25) ve 10 cmH2O PEEP (Grup 2, n=25) uygulanmak üzere iki gruba ayrıldı. Rutin monitörizasyona ek olarak iki sensörlü serebral oksimetre ile bölgesel serebral oksijen satürasyonu (rSO2) monitörizasyonu yapıldı. Hastaların supin pozisyonunda anestezi indüksiyonundan önce serebral oksijen değerleri ve hemodinamik parametreleri kaydedildi. CO2 insüflasyonu öncesi ve sonrasında (5. dk), ters trendelenburg pozisyonu sonrasında, trendelenburg pozisyonu sonrasında, deflasyon sonrası (5. dk) ve ekstübasyon sonrasında (5. dk) rSO2 değerleri ve hemodinamik parametreler kaydedildi. 
Bulgular: Ölçüm yapılan tüm zamanlardaki rSO2 sol düzeyleri Grup 1'de ve Grup 2'de birbirine benzerlik göstermekte olup, gruplar arasında farklılık yoktu. Grup 1'de bazal değerlere (T0) göre yapılan grup içi karşılaştırmada; T1, T5, T6, T7 zamanlarındaki ölçümler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi (p<0.05). Grup 2'de ise bazal değerlere (T0) göre yapılan grup içi karşılaştırmada; T1, T3, T5, T6, T7, T8 zamanlarındaki ölçümler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi (p<0.05). Grup 1 ve Grup 2'de elde edilen değerlerin gruplar arasında yapılan istatistiksel analizinde anlamlı farklılık yoktu. rSO2 sağ ölçümlerinde, Grup 1'de bazal değerlere (T0) göre yapılan grup içi karşılaştırmada; T1, T5, T6, T7 zamanlarındaki ölçümler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi (p<0.05). Grup 2'de ise bazal değerlere (T0) göre yapılan grup içi karşılaştırmada; T1, T3, T5, T6, T7, T8 zamanlarındaki ölçümler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi (p<0.05). Her iki grupta da, hem rSO2 sol hem de rSO2 sağ sensörlerden grup içi bazal değerlere göre (T0) anlamlı farklılıkların saptandığı zamanlardaki (T1, T5, T6, T7) değerlerin, kendi aralarındaki karşılaştırmasında ise istatistiksel olarak bir farklılık yoktu. 
Sonuç: Laparoskopik bariatrik cerrahi geçiren morbid obez hastalarda değişen pozisyonlarda 5 cmH2O ve 10 cmH2O PEEP uygulanması sadece respiratuar mekaniklerini ve arteriyel oksijenasyonu korumakla kalmayıp, hemodinamik dengesizlik oluşturmadan rSO2'yi de korumaktadır. Yenilikçi teknolojik araçlar veya mevcut araçların güncellenmiş sürümleri kullanılarak daha fazla klinik araştırmalar yapmak, sonuçta oluşan intraoperatif fizyopatolojik hemodinamik değişikliklerin daha yakından izlenmesini sağlayacaktır.

Anahtar kelimeler: Obezite, bariatrik cerrahi, PEEP, serebral oksimetre, yakın-kızılötesi spektroskopi

Abstract:
Purpose: Obesity is a chronic disease affecting the quality of life and duration in a negative way and obesity-oriented operations are a very effective method of ensuring the continuity of weight loss in morbidly obese patients. In anesthetized patients, there are significant effects on pulmonary mechanics and perfusion due to the gravity of position changes. It is also known that PEEP application has positive effects on the respiratory system with different mechanisms. In this prospective, observational study, we aimed to compare cerebral oxygenation levels in varying positions when 5 cmH2O PEEP and 10 cmH2O PEEP were administered to obese patients undergoing bariatric surgery.
Materials and Methods: This study included 50 patients who underwent laparoscopic bariatric surgery between December 2015 and June 2016 at İnönü University Faculty of Medicine at ASA physical class II, aged 18-50 years, BMI>35 years. Patients were divided into two groups to receive 5 cmH2O PEEP (Group 1, n=25) and 10 cmH2O PEEP (Group 2, n=25). In addition to routine monitoring, regional cerebral oxygen saturation (rSO2) monitoring was performed with a two-sensor cerebral oximeter. Cerebral oxygen values and hemodynamic parameters were recorded before induction of anesthesia in the supine position of the patients. rSO2 values and hemodynamic parameters before and after CO2 insufflation (5 min), after the reverse trendelenburg position, after the trendelenburg position, after deflation (5 min) and after extubation (5 min), were recorded.
Results: There was no statistically significant difference between the groups, with the rSO2 left levels at all times being measured resembling in group 1 and group 2. Group 1 baseline values (T0) were compared within the group; The measurements at T1, T5, T6, T7 were considered statistically significant (p <0.05). In group 2, in-group comparison according to basal values (T0); The measurements at T1, T3, T5, T6, T7, T8 were considered statistically significant (p<0.05). There was no significant difference in the statistical analysis of the values obtained in groups 1 and 2 between the groups. Group 1 baseline values (T0) were compared within the group; the measurements at T1, T5, T6, T7 were considered statistically significant (p<0.05). In group 2, in group comparison according to basal values (T0); the measurements at T1, T3, T5, T6, T7, T8 were considered statistically significant (p<0.05). In both groups, there was no statistical difference in the comparison of the values between the rSO2 left and rSO2 right sensors (T1, T5, T6, T7) compared with baseline values (T1, T5, T6, T7).
Conclusion: The application of 5 cmH2O and 10 cmH2O PEEP in changing positions in morbidly obese patients undergoing laparoscopic bariatric surgery not only protects respiratory mechanics and arterial oxygenation but also maintains rSO2 without hemodynamic instability. Further clinical investigations using innovative technological tools or updated versions of available tools will enable closer monitoring of the resulting intraoperative physiopathological haemodynamic changes.

Keywords: Obesity, bariatric surgery, Positive end-expiratory pressure, cerebral oximeter, near-infrared spectroscopy