Tedaviye dirençli diyabetik maküler ödemli olgularda, intravitreal deksametazon implantasyonu ile intravitreal anti-VEGF enjeksiyon  etkinliğinin değerlendirilmesi /
Yazar: HAKAN KOÇ
Danışman: DOÇ. DR. ATİLLA ALPAY
Bülent Ecevit Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Aflibersept = Aflibercept ; Deksametazon = Dexamethasone ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Göz hastalıkları = Eye diseases ; Makula ödemi = Macular edema ; Ranibizumab = Ranibizumab ; Vasküler endotel büyüme faktörleri = Vascular endothelial growth factors

Özet:
Amaç: Diyabetik maküler ödemi (DMÖ) olan, anti-VEGF tedavisine rağmen maküla ödemi devam eden olgularda intravitreal deksametazon (DEX) implant ile aylık anti-VEGF tedavisinin etkinliklerini değerlendirmektir.

Gereç ve yöntem: Daha önce 3 doz aylık göz içi anti-VEGF (Aflibercept veya Ranibizumab) uygulanmış DMÖ'lü  (santral maküla kalınlığı (SMK)>300 μm) hastalar (n=74) çalışmaya dahil edildi. Hastalar 4 gruba ayrıldı 1.ve 2.grup başlanan anti-VEGF tedavisinden sonra 3 doz daha başlanan anti-VEGF'i alan gruplardı. 3.ve 4.grup ise anti-VEGF tedaviden sonra intravitreal deksametazon implanta geçilen gruplardı. Hastalar enjeksiyon sonrası 1.hafta 1.ay, 2.ay, 3.ay ve 6.ay takip edildi. Ortalama en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EDGK) değişimi, ortalama santral maküler kalınlık (SMK) ve ortalama göz içi basınç (GİB) değişimi parametreleri değerlendirildi.

Bulgular: Yetmiş dört hastanın 94 gözü çalışmaya dahil edildi.1.gruptaki (Aflibercept+Aflibercept)  25 hastanın (16 Kadın,  9 Erkek) yaş ortalaması 62,68 ±6,9 2.gruptaki (Ranibizumab+Ranibizumab) 27 hastanın (17 Kadın, 10 Erkek) yaş ortalaması 64,74±7,6 3.gruptaki (Aflibercept+Deksametazon)  22 hastanın (18 Kadın, 4 Erkek) yaş ortalaması 64,27 ±8,0 4.gruptaki (Ranibizumab+Deksametazon) 21 hastanın (8 Kadın, 13 Erkek) yaş ortalaması 66,9 ±5,6 olarak belirlendi. Gruplar arasında yaş, proliferasyon, lens durumu (Fakik/Psodofakik) açısından istatistiksel anlamlı fark yoktu.4 grupta da 3 anti-VEGF enjeksiyonu sonrası ortalama santral maküla kalınlığı, ortalama EDGK ve ortalama göz içi basıncı değerleri açısından istatistiksel fark yoktu. 6.ayda ortalama santral maküla kalınlığı 1.grupta 291,6±54,4 mikron, 2.grupta 293,1±79,5 mikron, 3.grupta 320±103,8 mikron, 4.grupta 332,5±96,8 mikron olarak bulundu ve 3.ay sonundaki santral maküla kalınlığı ile karşılaştırıldığında her 4 grupta da istatistiksel olarak anlamlı azalma olmasına karşın 6.ayın sonunda gruplar arası ortalama santral maküla kalınlığı karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı fark izlenmedi. 6.ayda ortalama görme keskinliği 1.grupta 0,49±0,22 logMAR, 2.grupta 0,57±0,38 logMAR, 3.grupta 0,62±0,38 logMAR, 4.grupta 0,80±0,43 logMAR olarak bulundu. Hem 6.ayın sonundaki görme keskinliği 3.aydaki ortalama EDGK ile kıyaslandığında hem de 6.ayın sonunda gruplar arası kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. 6.ayda ortalama göz içi basıncı 1.grupta 15,9±3,5mmHg, 2.grupta 15,59±4 mmHg, 3.grupta 15,9±3mmHg, 4.grupta 18,1±3,8mmHg olarak bulundu. 6.ayın sonunda gruplar arası ortalama göz içi basınç değerleri istatistiksel olarak anlamlı değilken 3.ayda ki ortalama göz içi basınçlarıyla karşılaştırıldığında 3. ve 4. grupta göz içi basıncı 6.ayda istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu.

Sonuç: Her 4 grupta da 3 doz anti-VEGF sonrası yapılan tedavilerde 6.ayda ortalama santral maküla kalınlığının azalması 3.aya göre istatistiksel olarak anlamlıydı ancak ortalama görme keskinliği ve ortalama göz içi basınç değişikliği 6. ayın sonunda 3.aya göre istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. 4 grup kendi arasında karşılaştırıldığında 6.ay sonunda ortalama görme keskinliği ve ortalama santral maküla kalınlıkları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmedi. Ancak deksametazona geçilen gruplarda (grup 3 ve 4) 6.ayın sonunda 3.aya kıyasla ortalama göz içi basıncının artışı istatistiksel olarak anlamlı bulundu.

Abstract:
Purpose: To evaluate the effectiveness of intravitreal dexamethasone (DEX) implant and monthly anti-VGEF treatment in patients with diabetic macular edema despite anti-VGEF treatment

Methods: The diabetic macular edema (Central Macular Thickness(CMT) >300 μm) patients (n=74) who had previously applied 3 dose monthly injections of anti-VGEF (aflibercept or ranibizumab) were enrolled in this study. The patients were divided into 4 groups. The first and second groups were the patients who were applied 3 more dose initial anti-VGEF treatment after the initial anti-VGEF treatment.The third and fourth groups were the patients who were switched to intravitreal dexamethasone implant. The patients were followed up at 1 week, 2 months, 3 months and 6 months after injection. The mean change of the best corrected visiual acuity (BCVA), CMT and intraocular pressure (IOP) parameters were evaluated. 

Results:  Ninety-four eyes of 74 patients were enrolled in this study. The mean age of 25 patients (16 female, 9 male) in the first group (aflibercept+aflibercept) was 62,68 ±6,9, the mean age of 27 patients (17 female, 10 male) in the second group (Ranibizumab+Ranibizumab) 64,74±7,6, the mean age of 22 patients (18 female, 4 male) in the third group (Aflibercept+Dexamethasone)  was 64,27 ±8,0 and the mean age of 21 patients (8 female, 13 male 66,9 ±5,6. There were no statistically significant differences among groups in terms of  age, proliferation and the presence of lens (phakic/pseudophakic).There were no statistically significant differences among 4 groups in terms of mean CMT, mean BCVA and mean intraocular pressure values after 3 anti-VGEF injections.The mean CMT was 291,6±54,4 μm in the first group, 293,1±79,5 μm in the second group, 320±103,8 μm  in the third group and 332,5±96,8 m in the fourth group at 6th month. There were statistically significant decrease was found in CMT in four groups at 3rd month but there were no statistically significant difference was found in comparison of CMT among groups at 6th month. The mean BCVA was found 0,49±0,22 logMAR in the first group,  0,57±0,38 logMAR in the second group, 0,62±0,38 logMAR in the third group and 0,80±0,43 logMAR in the fourth group at 6th month. Both the comparison of mean BCVA between 3rd and 6th months and the comparison of mean BCVA among all groups were not found statistically significant.The mean IOP was found 15,9±3,5mmHg in the first group, 15,59±4 mmHg in the second group, 15,9±3mmHg in the third group and 18,1±3,8mmHg at 6th month. While the comparison of mean IOP among all groups were not found statistically significant, the comparison of mean IOP between 3rd and 6th months were found significantly higher IOP in the third and fourth groups at 6th months.

Conclusion:  When the mean CMT was compared between 3rd and 6th  months in all groups after the treatments following 3 dose anti-VGEF injections, the statistically significant decrease was found at  6th month  but  there were no statistically significant  differences found between 3rd and 6th months in terms of mean BCVA and mean IOP. When the four groups were compared at 6th  month in terms of mean BCVA and mean IOP, there were no statistically significant differences found but the statistically significant increase was found at  6th month when we compare the 3rd and 6th month in the third and fourth groups in which the initial treatments were switched to dexamethasone implant.