Pertrokanterik kırıklarda iskiofemoral sıkışma
Ischiofemoral impingement in pertrocanteric fractures
Yazar: EMRE TAM
Danışman: DOÇ. DR. HALİS ATIL ATİLLA
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Şehir Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Amaç: İskiofemoral sıkışma sendromu, iskial tüberosit ile femur arasındaki aralığın daralmasına bağlı gelişen ve kalça ağrısı ve siyatalji ile kendini gösteren atipik, ekstraartiküler bir kalça sıkışma sendromudur.  Literatürde giderek daha fazla tartışılmasına rağmen, semptomlar genellikle nonspesifik olduğundan, yeterince tanı konulamayan bir durum olmaya devam etmektedir. Pertrokanterik kırık sonrası PFN (Proksimal Femoral Çivi) komplikasyonları çok sık araştırılmasına rağmen bildiğimiz kadarıyla literatürde PFN sonrası iskiofemoral mesafenin daraldığını sayısal veriler ile kanıtlayan yayına rastlanmamıştır. Bu çalışmada pertrokanterik kırık tanısı ile ameliyat edilen hastalarda postoperatif kaynama tamamlanmasını takiben iskiofemoral mesafenin daraldığı ve bunun fonksiyonel kısıtlılığa yol açtığı hipotezinin ispatlanması amaçlanmıştır.
Giriş ve Yöntem: Etlik Şehir Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji bölümünde, Eylül 2022- Ağustos 2023 tarihleri arasında pertrokanterik AO tip A1, A2 ve A3 kırık tanısı ile PFN uygulanarak tedavi edilen ve kaynama tamamlanması sonrası BT ve fizik muayene ile değerlendirilen 18-95 yaş arası hastalar retrospektif olarak incelenmiştir. Dışlanma kriterleri: postoperatif kontrollerinde pelvis tomografisi olmayan hastalar, oryantasyon bozukluğu ve kognitif bozukluk nedeniyle muayenenin sağlıklı yapılamadığı hastalar, hastane kayıt sisteminde muayene bulgularının kaydı olmayan hastalar, enfeksiyon, kaynamama komplikasyonları görülen hastalar, trokanterik kırık cerrahisi sonrası revizyon ihtiyacı olan hastalar, polinöropatisi olan hastalar, karşılaştırma olanağının olmadığı kontralateral kalçasından herhangi bir nedenle ameliyat olan hastalar olarak belirlenmiştir. Çalışmaya dahil edilen 46 hastanın demografik verileri; preoperatif kırığın AO sınıflaması ve tarafı, kırık kaynaması sonrası VAS ve Harris kalça skorları, postoperatif kaynama sonrası çekilen BT ve direkt grafiler ile kırık ve sağlam olan tarafta iskiofemoral mesafeleri, kırık tarafın kollodiyafizer açısı, femoral offseti; ayrıca kaynama sonrası fizik muayene ile; iskiofemoral sıkışma testleri, uzun adım yürüme testleri ve basmakla artan iskium ağrıları değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmamıza dahil olan 46 hastanın 19'u erkek, 27'si kadındır. Ameliyat olan kalçaların 27'si sol, 19'u sağ taraftır. Hastaların ortalama yaşı 76,3±12,2, vücut kitle indeksi ortalama 27,3±3.4, vücut ağırlığı 73,3±12.1kg, boyları ortalama 163,6±9,3 cm'dir. Ameliyat olan tarafta İFM ortalama 20,8±8,6 mm, sağlam tarafta İFM ortalama 25,9±9 mm olarak ölçülmüştür. Kırık ve sağlam taraf arasındaki İFM farkı ortalama 5,11±8,48 mm olarak ölçülmüştür. Olguların 36'sında (%80) İFM azalmış/daralmış olarak belirlenmiştir (p=0,01). Kırık taraf İFM mesafe ile demografik ve anatomik faktörlerin korelasyonu incelenmiş; boy (r=0,29; p<0,05) ve off-set (r=0,49; p<0,05) ile arasında pozitif korelasyon olduğu, yaş (r=-0,33; p<0,05) ile arasında negatif korelasyon olduğu saptanmıştır. Kırığın AO sınıfı ve postoperatif kollodiyafizer açı ile kırık taraf İFM arasında ilişki saptanmamıştır. Ayrıca uzun adım yürüme testi negatif olan olguların ortalama postoperatif iskiofemoral mesafeleri 24,7±9,7 mm, pozitif olan olguların ise 18,7±7,3 mm olarak bulunmuş ve iki grup arasındaki fark ise istatistiksel olarak anlamlıdır (t=2,36; p<0,05).
Sonuç: Bu veriler PFN fiksasyonu sonrası iskiofemoral mesafede daralmanın olduğunu göstermekte ve ağrı etiyolojisinde bir sebep olabileceğini akla getirmektedir. Ayrıca, uzun adım yürüme testinin bu hastalarda olası iskiofemoral sıkışmayı ortaya çıkarmak için etkili bir muayene yöntemi olduğunu desteklemektedir. PFN fiksasyonu sonrası iskiofemoral daralması olan hastaların tedavi sonrası sonuçlarını içeren gelecekteki çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Objective: Ischiofemoral impingement syndrome is an atypical extra-articular hip impingement syndrome characterized by hip pain and sciatica due to narrowing of the space between the ischial tuberosity and the femur.  Although increasingly discussed in the literature, it remains an underdiagnosed condition because the symptoms are usually nonspecific. Although complications of PFN(Proximal Femoral Nail) fixation after pertrochanteric fracture have been frequently investigated, to the best of our knowledge there is no publication in the literature with numerical evidence of ischiofemoral distance narrowing after PFN fixation. In this study, we aimed to prove the hypothesis that the ischiofemoral distance narrows following completion of postoperative union in patients operated with a diagnosis of pertrochanteric fracture and this leads to functional limitation.
Introduction and Methods: Patients between the ages of 18-95 who were treated with PFN for pertrochanteric AO type A1, A2 and A3 fractures between September 2022 and August 2023 in the Department of Orthopedics and Traumatology, Etlik City Hospital, and evaluated by CT and physical examination after union achieved were retrospectively analyzed. Exclusion criteria were as follows: patients who did not have pelvic tomography in postoperative controls, patients in whom the examination could not be performed properly due to disorientation and cognitive impairment, patients who did not have a record of examination records in the hospital registration system, patients with complications such as infection, nonunion, patients who needed revision after trochanteric fracture surgery, patients with polyneuropathy, patients who underwent surgery for any reason in the contralateral hip where there was no possibility of comparison. Data of 46 patients included in the study; demographic, preoperative AO classification and side of the fracture; VAS and Harris hip scores after fracture union; ischiofemoral distances on the fractured and intact side, collodiaphyseal angle of the fractured side, femoral offset with CT and direct radiographs taken after postoperative union; and ischiofemoral impingement tests, long stride walking tests and ischial pain with pressing with physical examination after union were evaluated.
Results: Of the 46 patients included in our study, 19 were male and 27 were female. Of the operated hips, 27 were left-sided and 19 were right-sided. The mean age of the patients was 76.3±12.2 years, mean body mass index was 27.3±3.4, mean body weight was 73.3±12.1 kg, and mean height was 163.6±9.3 cm. The mean IFM was 20.8±8.6 mm on the operated side and 25.9±9 mm on the intact side. The mean difference in IFM between the fractured and intact side was 5.11±8.48 mm. In 36 of the cases (80%), IFM was determined as decreased/contracted (p=0.01). The correlation between the IFM distance on the fracture side and demographic and anatomical factors was analyzed; a positive correlation was found between height (r=0.29; p<0.05) and off-set (r=0.49; p<0.05), while a negative correlation was found between age (r=-0.33; p<0.05). There was no correlation between the AO class of the fracture and the postoperative collodiaphyseal angle and fracture-side IFM. In addition, the mean postoperative ischiofemoral distances were 24.7±9.7 mm in patients with negative long stride walking test and 18.7±7.3 mm in patients with positive long stride walking test and the difference between the two groups was statistically significant (t=2.36; p<0.05).
Conclusion: These data suggest that there is a narrowing of the ischiofemoral space after PFN fixation and may be a cause of pain etiology. In addition, the long stride walking test was found to be an effective examination method to reveal possible ischiofemoral impingement in these patients. The future studies including the post-treatment outcomes of patients with ischiofemoral narrowing after PFN fixation is needed.