Toraks cerrahisinde tek akciğer ventilasyonu sırasında serebral oksijen saturasyonundaki azalmanın kognitif fonksiyonlar üzerine etkisi
Effects of cerebral oxygen desaturation during single lung ventilation on postopertive cognitive function
Yazar: FERAY SUNGUR
Danışman: PROF. DR. HİLMİ ÖMER AYANOĞLU
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Biliş = Cognition ; Biliş bozuklukları = Cognition disorders ; Bilişsel işlevler = Cognitive functions ; Göğüs cerrahisi = Thoracic surgery ; Oksijen satürasyonları = Oxygen saturation ; Oksimetri = Oxymetry ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Serebrovasküler dolaşım = Cerebrovascular circulation ; Ventilasyon = Ventilation

Özet:
Amaç :
Serebral oksijen desaturasyonunun, toraks cerrahisinde tek akciğer ventilasyonu sırasında görülme insidansının, yapılan çalışmalarda kardiyak cerrahilerle benzer oranlarda gözlendiği belirtilmiştir.
Serebral oksijen desaturasyonu postoperatif  kognitif fonksiyon oluşum riskini arttıran bir faktördür.
Bu çalışmada tek akciğer ventilasyonu sırasında serebral oksijen desaturasyonunun kognitif fonksiyonlar üzerine etkisi araştırılmıştır. 
Gereç ve Yöntem :
Çalışma, Marmara Üniveristesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurul onayı ve hastaların yazılı onamları alındıktan sonra, toraks cerrahi ameliyatı geçirecek ve 45 dakikadan fazla tek akciğer ventilasyonu uygulanacak olan toplam 71 hastaya prospektif olarak  uygulandı. Serebral hastalığı, demansı olan, işitme ve anlama güçlüğü çeken hastalar çalışmaya alınmadı.  Hastalara preoperatif mini mental durum testi (MMDT) yapılarak, MMDT skoru 25 ve altında olan hastalar  çalışmadan çıkarıldı. Hastaların operasyon öncesinde yaş, eğitim düzeyi gibi demografik verileri ve opere olacak akciğer tarafı kaydedildi. Serebral oksijen desaturasyonu INVOS 1500 C (Covidien, CO, USA) serebral oksimetri cihazı ile kayıt edildi. Hastaların oda havasında indüksiyon öncesinde alnının sağ ve sol tarafına serebral oksijen saturasyon ölçüm cihazının fiberoptik sensörleri yerleştirilerek serebral oksijen saturasyonu sürekli olarak kaydedildi. Oda havasında indüksiyondan önce ve maske ile %100 oksijen 2 dakika solutulduktan sonraki baseline değerler kaydedildi. Serebral oksijen desaturasyonu, hastanın indüksiyon öncesinde oda havasında ölçülen baseline serebral oksijen saturasyon değerinin tek akciğer ventilasyonu sırasında en az %20 düşmesi olarak hesaplandı. Serebral oksijen saturasyon değeri %50'nin altına düşen hastalarda eğri altında kalan alan ve düşme süreleri  kaydedildi. 
Hastalara ameliyat sonrası  taburcu olmadan hemen önce ve taburcu olduktan 1 ay sonra kognitif fonksiyonlarını değerlendirmek için Saat Çizme Testi, Sayı Dizisi Testi, İz Sürme Testi ve Stroop Testini içeren test bataryası uygulandı.
Verilerin istatiksel analizi yapılarak Grup I serebral desaturasyonu olan, Grup II serebral desaturasyonu olmayan hastalar olarak tanımlandı.
Bulgular :
Postoperatif taburcu ve 1 ay sonraki değerlendirmelerde; Grup I'de İz Sürme Testi ve Stroop Testinde Grup II'ye göre anlamlı bozulmalar gözlendi. Diğer postoperatif test bulguları açısından iki grup arasında bir fark yoktu. Tüm testlerde postoperatif taburcu test değerlerine göre postoperatif 1.ay test değerlerinde düzelme görüldü. Grup I'de TAV süresinin ve serebral oksijen saturasyonunun %50'nin altında kalış süresinin artması testlerde daha çok bozulmaya neden oldu. Eğri altında kalan alan hesaplamasında 3000 %.saniye'nin üzerinde olan hastalarda kognitif testlerde bozulma gözlendi. 
Operasyon süresince ortalama serebral oksijen saturasyon değeri Grup I'de Grup II'ye göre anlamlı olarak düşük idi. Opera olan akciğer tarafı ile serebral oksijen desaturasyonu arasında bir ilişki bulunmadı.
Serebral oksijen saturasyonu %50'nin altında olan hastalarda da, baseline değerden %20 düşüşün serebral oksijen desaturasyonu kabul edildiği hastalardaki gibi postoperatif taburcu ve 1. Ay test ölçümlerinde İz sürme testi ve Stroop testindeki bozulmalar gözlendi. Her iki farklı serebral oksijen desaturasyonu tanımının kognitif fonksiyonlarla arasındaki ilişki benzer bulundu.
Yaş arrtıkça İz Sürme Testi performansının azaldığı ve diğer testlerde ise eğitim düzeyi arttıkça testlerdeki performanslarda düzelme olduğu gözlendi.
Sonuç :
Tek akciğer ventilasyonu uygulanan hastalarda serebral oksijen desaturasyonu oluşmakta ve bu durum hastaların kognitif fonksiyonlarını olumsuz etkilemektedir. Bu olumsuz etkiler zamanla azalsa dahi bir ay sonrasında bile devam etmektedir. Desaturasyona maruz kalınan sürenin artması da, kognitif fonksiyonlar üzerine olumsuz etkilere yol açtığından önlem alınması ve hızla tedavisi gerekmektedir. Böylece, kognitif fonksiyonlardaki bozulmanın önünü geçilebilir ve hastaların yaşam kaliteleri arttırılabilir.

Anahtar Kelimeler: Tek Akciğer Ventilasyonu, Serebral Oksijen Saturasyonu, Serebral Oksimetri, Postoperatif Kognitif Fonksiyon

Abstract:
Objective :
The incidence of cerebral oxygen desaturations in patients undergoing thoracic surgery with single lung ventilation (SLV) is nearly as much as what is observed in cardiac surgery. Cerebral oxygen desaturations increase the risk of poor postoperative cognitive function. 
We aimed to determine the effects of cerebral oxygen desaturation during single lung ventilation on postoperative cognitive function.
Metarials and Methods
We conducted a prospective, observational study. After approval Marmara University Ethics Committee and written informed consent, 71 patients, aged between 18-65  years, undergoing elective thoracic surgery with SLV for an expected duration of more than 45 minutes were enrolled. Patients who had previous cerebral disease, dementia, severe problems in hearing and understanding were excluded. The Mini Mental State Exam (MMSE) was performed before surgery and patients were excluded when they had MMSE score was 25 or lower. Patients' age, gender and operation side were recorded. Brain oxygen saturation was monitored using the INVOS cerebral oximeter (Covidien, CO, USA) after fiberoptic sensors were positioned bilaterally on the patient's forehead. Cerebral oxygen saturation was measured continuously starting before anaesthesia induction and lasting until postextubation. Baseline cerebral oxygenation values were taken when the patient was awake in room air and also after 2 minutes of breathing 100% oxygen through a face mask. Cerebral oxygen desaturation was  accepted as 20% decrease from baseline cerebral oxygen saturation that was measured when the patient was awake in room air. Intraoperative data was re-evaluated, area under the curve was measured which accounted for the amplitude and duration of desaturation below the 50% threshold. Patients' whom cerebral oxygen saturations were below the value of %50, and durations of desaturation were studied to test which of the two desaturation criteria might be more significant. Postoperative Neurocognitive test battery was performed prior to discharge and at 1 month. The test battery included Clock Drawing Test, Trail Making Test A and B, Digit Span Test, Stroop Test. 
Patients were divided into two groups; the ones who experienced cerebral desaturation were included in Group I and the ones who did not experience cerebral desaturation were included in Group II. Statistical analysis was performed using SPSS for Windows 21.0 programe. A P value of <0,05 was considered statistically significant. 
Results :
Group I had significant impairments in prior to discharge and at 1 month Trail making tests' and Stroop tests' performances, whereas both groups' test performance trends showed improvement at 1 month. In Group I, prolonged SLV and duration of desaturation below the 50% threshold had a correlation with deterioration of cognitive test performance. By measuring area under the curve, greater than 3000 %.second  was associated with detoriation of cognitive test performance. Average cerebral oxygen saturation was significantly lower in Group I than Group II. There was no correlation between operated lung side and cerebral oxygen desaturation. 
Patients' whom cerebral oxygen saturations were below the value of %50, had significant impairments in prior to discharge and at 1 month Trail making tests' and Stroop tests' performances as patients who experienced cerebral desaturation that was  accepted as 20% decrease from baseline cerebral oxygen saturation. The relationship between two different desaturation criteria and postoperative cogntive function was significantly similar. 
The relationship between age and Trail Making test performance is that patients who were older had poorer test performance. Differences in educational levels of the patients influenced Clock Drawing Test, Digit Span Test, Stroop Test performances. 
Conclusion :
In conclusion, patients undergoing SLV develope cerebral oxygen desaturations. Cerebral oxygen desaturations have a negative impact on postoperative cognitive function. This negative effect has declined over time, but has continued till the end of the first postoperative month. 
Prolonged desaturation periods results in a more deterioration of cognitive function. Thus, cerebral desaturations should be prevented and treated. Cerebral oximetry guided therapy may reduce adverse cognitive function, while increasing the quality of life. 

Key Words: Single lung ventilation, Cerebral oxygen saturation, Cerebral oximetry, Postoperative cognitive function