Total intravenöz anestezi uygulanan hastalarda hafızanın değerlendirilmesi
The assessment of memory under total intavenous anesthesia
Yazar: GÜLÜSTAN AKTAŞ
Danışman: Y.DOÇ.DR. YÜKSEL ERKİN
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2006
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
ÖZET Total İntravenöz Anestezi Uygulanan Hastalarda Hafızanın Değerlendirilmesi Dr. Gülüstan AKTAŞ, Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyorı Anabilim Dalı, İzmir. Amaç: Bispektral İndeks (BİS) monitörizasyonu eşliğinde anestezi derinliğinden emin olarak remifentanil-propofol bazlı total intravenöz anestezi (TİVA) uygulanan hastalarda kontrol grubu kullanılarak hafızanın değerlendirilmesi. Materyal ve Metod: Çalışma; DEÜTF İlaç Araştırmaları Yerel Etik Kurul onayı ve aydınlatılmış onamları alındıktan sonra, Stait Trait Anxiety (STA) I-II, Mini Mental State Examination (MMSE) ile stres düzeyleri ve kognitif fonksiyonları değerlendirilen, Amerikan Anestezistler Cemiyeti (American Society of Anestheosiologists -ASA) sınıflamasına göre I-IIye uyan, elektif batın cerrahisi geçiren 18 -50 yaş arası, en az 8 yıllık ilköğrenim mezunu olan 60 hasta ile prospektif ve randomize olarak planlandı. Anestezi indüksiyonu ve endotrakeal intübasyon BİS değerleri 40-60 arasında olacak şekilde 0.5 p,g/kg/dk IV infüzyon remifentanil, 2 mg/kg İV propofol, gerektiğinde 30 saniye aralarla yapılan İV 20 mg ek propofol dozları ve İV 0.1 mg/kg vekuronyumla gerçekleştirildi. Anestezi idamesi; BİS değerleri 40-60 arasında kalacak şekilde 4-6 mg/kg/saat İV propofol, 0.1-2 u.g/kg/dk İV remifentanil infüzyonu ve %50 hava/02 karışımı kullanılarak sağlandı. Hastalara intübasyondan hemen sonra kulaklıklarla dinletilmeye başlanan deniz sesleri içeren kaset cilt insizyonundan 5 dakika sonra, 7,5 dakikalık çalışma kasetleriyle değiştirildi. Bu aşamadan sonra hastalar dinledikleri kasete göre 3 gruba ayrıldılar. Kategori grubuna (Grup KT, n:20), hastanemizde gerçekleştirdiğimiz pilot çalışma ile belirlenen orta sıklıktaki 5 tane hayvan ismini içeren kaset, kelime öğrenme grubuna (GrupKÖ, n;20) Rey'in İşitsel-Sözel Öğrenme Testi'nin Türkçe'ye uyarlanmış listesindeki orta sıklıkta 5 kelimeden oluşan kasetdinletildi. Kayıtlar dinletildikten sonra, kaset, deniz sesleri içeren kaset ile değiştirildi ve operasyon sonuna kadar dinletildi. Kontrol grubundaki (Grup KG, n:20) hastalar ise operasyon boyunca sadece deniz sesleri kayıtlı kasedi dinlediler. Hastaların intübasyon, cilt insizyonu, peroperatuvar her 5 dk'da bir, ekstübasyon ve ekstübasyon sonrası 5. dk'lardaki BİS değerleri kaydedildi. Operasyondan 2 saat sonra derlenme ünitesinde, hastalara hafızayı değerlendirmek için testler yapıldı. Test sonuçları istatistiksel olarak değerlendirildi. p<0.05 anlamlı kabul edildi. Bulgular: Grupların demografik verileri, STA l-ll değerleri arasında fark yoktu. MMSE değerleri açısından Grup KT ile Grup KG arasında fark olmasına rağmen bütün değerler >20 idi. Gruplar arasında cerrahi sûre, uygulanan cerrahi prosedür açısından istatistiksel fark yoktu. Kapalı hafızayı değerlendirmek için yapılan kategori ve kelime öğrenme test sonuçları için gruplar arasında istatistiksel fark yoktu. Hastalarımızda kapalı hafıza bulgusu saptanamadı. Bir hasta operasyon esnasında "su sesleri duyduğunu" ifade ederek açık hafıza tanımladı. 1 1 hasta da rüya gördüğünü söyledi. Bu hastalardan 4'ü Grup KÖ, 3'ü Grup KT, 4 tanesi ise Grup KG'de idi. Gruplar arasında rüya görme açısından fark yoktu. Sonuç: TİVA ile yeterli anestezi derinliğinin sağlandığı hastalarda kapalı hafıza bulgusuna rastlayamazken, bir hastada yüzeyel anestezi esnasında oluştuğu kanısına ters olarak açık hafıza saptadık. Bu da açık ve kapalı hafızanın farklı yolaklardan oluştuğu düşüncesini desteklemektedir. BİS monitörizasyonu ile yeterli anestezi derinliğinin sağlanması açık hafıza oluşumunu engellememiş, ve rüya görme insidansını azaltmamıştır. Yine de sonuçlarımız anestezi altındaki hastalarda hafızayı değerlendirebilmek için yeterli değildir. Kapalı hafızanın hangi testlerle, ne zaman sorgulanması gerektiğine dair kesin kanıtlar yoktur. Bu nedenle farklı metodolojilerle ileri çalışmalara gerek olduğu kanısındayız. Anahtar Kelimeler: Hafıza, kapalı hafıza, açık hafıza, total intravenöz anestezi, bispektral indeks, remifentanil, propofol.

Abstract:
SUMMARY The Assessment of Memory Under Total Intravenous Anesthesia Gülüstan AKTAŞ, MD; Dokuz Eylül University, Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation, Izmir/Turkey. Aim: We planned to assess implicit and explicit memory of the patients having abdominal surgery under total intravenous anesthesia with propofol and remifentanil in which anesthesia level is controlled by bispectral index (BIS) monitorization. Methods: The study was approved by the Ethics Committee of DEUTF, and an informed consent was obtained from the patients. Sixty healthy adult patients, ASA class l-ll, aged between 18 and 50 years, finished 8 years of elementary education, undergoing abdominal surgery were enrolled in the study. Their stress levels and cognitive functions were assessed by Strait Trait Anxiety (STA) l-ll and Mini Mental State Examination (MMSE) tests. Anesthesia was induced with 0.5 Hg/kg/min IV infusion of remifentanil and 2 mg/kg IV propofol and 20 mg IV additional propofol if necessary, to obtain BIS levels between 40 and 60, followed by 0.1 mg/kg of vecuronium to facilitate intubation. Anesthesia was maintained 4 - 6 mg/kg/h propofol and 0.1-2 u.g/kg/min remifentanil infusions and %50 air/02 in order to keep the BIS levels between 40 and 60. Immediately after intubation; a tape of natural seaside sounds was played to all patients through headphones. Five minutes after skin incision, it was replaced with a 7.5-minute study tape. Patients were randomly allocated to 3 groups according to the tapes they listened. Patients in the category group (Group KT, n:20) listened 5 animal names with intermediate spontaneous generation frequency which were chosen after the pilot study at our hospital. Patients in the word recognition group (Group KÖ, n:20) listened 5 words with intermediate frequency from the Turkish version of Rey's Auditory Verbal Learning Test list. Then, the study tape was changed with the tape including seaside sounds and it played till the end of the surgery.Patients in the control group (Group KG, n:20) only listened the sea sounds till the end of the surgery. BIS values of the patients were recorded at intubation, skin incision, each 5 minutes peroperatively, extubation and 5 minutes after extubation. Two hours after surgery, tests for assessing memory were performed to each patient in the recovery room. The statistics of the tests were done with p<0.05 significance. Results: The demographic data and STA l-ll scores were similar between the groups. Although there was a difference between Group KT and Group KG for the MMSE scores, all values were >20. There was no statistical difference for the surgery types between the groups. Category and word recognition test's results used for assessing implicit memory were not statistically different between the groups. There was no evidence of implicit memory in any patients. One patient remembered hearing of "the sound of water" as a proof of explicit memory. 11 patients told that they had dreamed. Four of these patients were in Group KÖ, 3 of them were in Group KT, and the other 4 of them were in Group KG. There was no difference among the groups in terms of dreaming. Conclusion: Although no evidence of implicit memory under adequate anesthesia with TlVA was found, one patient showed explicit memory, which assumed to be occurred under light anesthesia. These findings support the hypothesis of implicit and explicit memory uses different pathways. Achieving adequate anesthesia by means of BIS monitorization did not prevent explicit memory formation and did not decrease the incidence of dreaming. On the other hand, our results do not seem to be sufficient to assess memory the patients under anesthesia. There is no definite evidence for the time of the implicit memory tests. With that reason, we think further studies should be done with different methodologies. Key words: Memory, implicit memory, explicit memory, total intravenous anesthesia, BIS, remifehtanil, propofol.