Geriatri polikliniğine başvuran hipertansiyon tanılı yaşlı hastalarda kognitif kayıpla ilişkili faktörlerin incelenmesi
Investigation of the factors associated with cognitive loss in elderly patients with hypertension who applied to the geriatrics outpatient clinic
Yazar: SEYİD YILDIRIM
Danışman: DOÇ. DR. MUSTAFA KEMAL KILIÇ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Geriatri = Geriatrics ; İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Antihipertansif ajanlar = Antihypertensive agents ; Biliş bozuklukları = Cognition disorders ; Geriatri = Geriatrics ; Hipertansiyon = Hypertension ; Mental durum ölçeği = Mental status schedule

Özet:
Giriş ve Amaç: Yaşam beklentisinin artmasıyla dünya nüfusu kaçınılmaz olarak daha fazla yaşlı popülasyona sahip olmaya devam edecektir. Yaşlı nüfusun günlük yaşam aktivitelerini kısıtlayıp morbidite ve mortalitesine en sık neden olan hastalıkların başında demans gelmektedir ve maalesef halen hastalık sürecine etkili bir tedavi ajanı bulunmamaktadır. Bundan dolayı demans yönetimindeki en stratejik konu önlenebilir etiyolojilerin belirlenmesi, bu etiyolojilerin etkin tedavi edilmesi suretiyle demansa gidişin engellenmesi ya da geciktirilmesidir. Yapılan çalışmalarda hipertansiyonun -özellikle orta yaş (5. ve 6. dekadlar) hipertansiyonunun- demansın önlenebilir en önemli etiyolojisi olduğu gösterilmiştir. Hipertansiyon tedavisinde kullanılan bazı ajanların potansiyel pleiotropik etkileri ile demansa gidişte rol oynayan mekanizmaları etkileyerek demansa gidişi engellediğini belirten çalışmalar vardır. Bizde bu bilgiler ışığında, çalışmamızda hastanemiz geriatri polikliniğine başvuran hipertansiyon tanısı bilinen ve antihipertansif tedavi verilerine tamamen ulaşılabilen hastaların kognitif fonksiyonlarıyla ilişkili faktörlerin araştırılmasını amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde Geriatri polikliniğine Haziran 2016-Temmuz 2019 tarihleri arasında başvuran hipertansiyon tanısı bilinen ve antihipertansif tedavi verilerine tamamen ulaşılabilen hastaların MMSE skorlarına göre sınıflanan kognitif fonksiyonlarıyla ilişkili faktörleri inceledik. Çalışmamız kesitsel,retrospektif ve analitik bir çalışmadır. İlgili tarihte geriatri polikliniğimize 1201 hasta girişi tespit edilmiştir. Bu hastalardan 665'i hipertansiyon tedavi verilerine tamamen ulaşılıp çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların demografik verileri, yandaş hastalıkları, kullandıkları antihipertansif tedaviler, mono/dual/triple/quadruple tedavi rejimlerinde kullandıkları ilaçlar,polifarmasi durumları,alışkanlıkları, geriatrik sendrom ve dizabilite sıklıkları, laboratuar verileri Mini Mental Durum Değerlendirme Test skorlarına göre oluşturulan kognitif sınıflar (normal kognisyon, hafif kayıp, ciddi kayıp) arasında farklılık yönünden tek değişkenli ve çok değişkenli istatistiksel analizler ile değerlendirildi. 
Bulgular: Çalışmaya katılan 665 hastanın 460'ı(%69,2) kadın, yaş ortalaması ise 79'dur(62-99). Hastalarımızın 323'ü (%48,6) okur yazar değil, 72'si (%10,8) ise okur yazar olmasına rağmen hiç okula gitmemişti. Hastalarda en sık yandaş hastalık olarak 259(%38,9) kişide diyabetes mellitus olduğu görüldü. Monoterapi alan hastalarınen çokKKB (çalışma evrenindeki oran=%8,6 n=57) kullandığı görüldü. Sonrasında 56(%8,4)kişi ile RAS blokeri monoterapisi gelmekteydi. Diüretikli dual terapi ise en sık kullanılan tedavi rejimiydi(n=180 %27,1). Mono/dual/triple/quadruple terapilerin hepsini kapsayacak şekilde KKB'ler sınıflandırıldığında en sık amlodipin kullanımının olduğu görülmüştür (n=148, %22,3). İkinci sıklıkta tercih edilenKKB ise 53(%8) kişi ile lerkanidipin olmuştur.Tek değişkenli analize göre yaş arttıkça kognitif kayıp oranı artmaktadır(p<0,001). Eğitim seviyesi de etkili faktörlerin başında gelmektedir(p<0,001) ve ciddi kognitif kaybı olan hastaların 88'i (%82,2) okur yazar değildir.Koroner arter hastalığı(p=0,039), inkontinans(p=0,012), MNA-SF skoru (p<0,001), sigara kullanımı (p<0,001) kognitif sınıflar arasında anlamlı olarak farklı bulunan etkenlerdir. Çok değişkenlilojistik regresyon analizindekognitif kayıp riskinikadın cinsiyetin 18,4 kat (%95 GA=4,9-68,5 p<0,001),atriyal fibrilasyonun 29,8 kat (%95 GA=3,3-266,7p=0,002), uyku süresinin 1,26 kat (%95 GA=1,03-1,55p=0,021) artırdığısonucuna varılmıştır. Çalışmamızda gözlük kullanımı (OR:0,18 %95 GA=0,06-0,50 p=0,001), Lawton-Brody skorunun yüksekliği (OR:0,79 %95 GA=0,69-0,89 p<0,001) ve MNA-SF skorlarının yüksekliği (OR:0,76 %95 GA=0,60-0,96 p=0,024) kognitif kaybı azaltan faktörler olarak bulunmuştur. Antihipertansif tedavi grupları arasında Mini Mental Durum Değerlendirme skorlarının dağılımı açısından anlamlı farklılıklar bulunmuştur (p=0,010). Bununla birlikte farklı KKB'ler arasında anlamlı fark bulunmamıştır(p =0,932).
Tartışma ve sonuç: Geriatri polikliniğine başvuran hipertansiyon tanılı yaşlı hastalarda kognitif kayıpla ilişkili faktörlerin incelenmesi çalışmamızda kognitif kayba sebep olan en önemli nedenler olarak kadın cinsiyet ve atriyal fibrilasyonu tespit ettik. Günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlığın ve bilişsel rezervin korunmasının göstergesi olan Lawton-Brody skoru, MNA-SF skoru ve gözlük kullanımının ise kognitif kayıp açısından koruyucu olduğunu tespit ettik. Özellikle gözlük kullanan hastalarımızın daha iyi bilişsel performansa sahip olması yaşlı nüfusta ihtiyacı olan hastalara kognitif fonksiyonların korunması amacıyla erken gözlük başlanması gerekliliği açısından yeni araştırmalara ilham olabilecektir. 
Her ne kadar son 2 dekaddır demans için bazı antihipertansif ajanların çeşitli mekanizmalar ile demansı engelleyeceği düşüncesi öne çıkmış olsada çalışmamızda hiçbir ajanın direkt olarak kognitif kayıptan koruduğuna dair net bir sonuç elde edilememiştir. Gözlük kullanımının ve Lawton-Brody skoru yüksekliğinin kognitif kayıp üzerine koruyucu etkilerinin olmasıyaşlı popülasyonda özellikle bilişselrezervi koruyucu, daha aktif bir şekilde hayatın içinde kalacakları aktivitelerin ve enstrümanların geliştirilmesinin demansı engellemesebile geciktireceğini düşündürmektedir. İleride antihipertansif tedavi ve yaşam içinde daha aktif kalmayı sağlayacak faaliyetlerinbilişsel rezerv üzerinekoruyucu etkisini inceleyen çalışmaların yapılmasının önemli olacağını düşünmekteyiz.   
Anahtar kelimeler: Hipertansiyon, Kognitif Bozukluk, antihipertansif tedavi, Mini Mental Test Skoru

Abstract:
Introduction and Aim: With the increase in life expectancy, the world population will inevitably continue to have more elderly population. Dementia is the leading cause of morbidity and mortality in the elderly population by limiting their daily life activities and unfortunately, there is still no effective treatment agent for the disease process. Therefore, the most strategic issue in dementia management is to identify preventable etiologies and to prevent or delay the progression to dementia by effectively treating these etiologies. Studies have shown that hypertension -especially hypertension of the middle age (5th and 6th decades)- is the most important preventable etiology of dementia. There are studies indicating that some agents used in the treatment of hypertension prevent the progression to dementia by affecting the mechanisms that play a role in the progression to dementia with their potential pleiotropic effects. In the light of this information, we aimed to investigate the factors associated with the cognitive functions of patients with known hypertension who applied to the geriatrics outpatient clinic of our hospital and whose antihypertensive treatment data were fully accessible.
Materials and Methods: In our study, we examined the factors associated with cognitive functions classified according to the MMSE scores of patients with known hypertension who applied to the Geriatrics outpatient clinic of Health Sciences University Ankara Training and Research Hospital between June 2016 and July 2019. Our study is a cross-sectional, retrospective and analytical study. At the relevant date, 1201 patients were admitted to our geriatrics outpatient clinic. Of these patients, 665 hypertension treatment data were fully accessed and included in the study. The patients' demographic data, co-morbidities, antihypertensive treatments they use, drugs used in mono/dual/triple/quadruple treatment regimens, polypharmacy status, habits, geriatric syndrome and disability frequencies, laboratory data, cognitive classes formed according to Mini Mental Status Evaluation Test scores (normal cognition, mild loss, severe loss) were evaluated with univariate and multivariate statistical analyzes in terms of differences.
Results: Of the 665 patients participating in the study, 460 (69.2%) were female, and the mean age was 79 (62-99). 323 (48.6%) of our patients were illiterate, and 72 (10.8%) had never attended school despite being literate. Diabetes mellitus was found to be the most common co-morbid disease in 259 (38.9%) patients. It was observed that the patients who received monotherapy mostly used CCB (rate in the study population=8.6% n=57). RAS blocker monotherapy was followed by 56 (8.4%) patients. Dual therapy with diuretics was the most commonly used treatment regimen (n=180 27.1%). When CCBs were classified to include all mono/dual/triple/quadruple therapies, it was observed that amlodipine was the most common use (n=148, 22.3%). The second most preferred CCB was lercanidipine with 53 (8%) people. According to univariate analysis, the rate of cognitive loss increases with increasing age (p<0.001). Education level is one of the most influential factors (p<0.001) and 88 (82.2%) of the patients with severe cognitive loss are illiterate. Coronary artery disease (p=0.039), incontinence (p=0.012), MNA-SF score (p<0.001), smoking (p<0.001) were factors that were found to be significantly different between cognitive classes. In multivariate logistic regression analysis, the risk of cognitive loss was 18.4 times higher for female gender (95% CI=4.9-68.5 p<0.001) and 29.8 times for atrial fibrillation (95% CI=3.3-266.7 p). =0.002), it was concluded that sleep duration increased 1.26 times (95% CI=1.03-1.55 p=0.021). In our study, glasses use (OR: 0.18 95% CI=0.06-0.50 p=0.001), high Lawton-Brody score (OR: 0.79 95% CI=0.69-0.89 p<0.001) ) and high MNA-SF scores (OR: 0.76 95% CI=0.60-0.96 p=0.024) were found to be factors reducing cognitive loss. Significant differences were found between the antihypertensive treatment groups in terms of the distribution of Mini Mental State Assessment scores (p=0.010). However, no significant difference was found between different CCBs (p = 0.932).
Discussion and conclusion: In our study examining the factors associated with cognitive loss in elderly patients diagnosed with hypertension and admitted to the geriatrics outpatient clinic, we identified female gender and atrial fibrillation as the most important causes of cognitive loss. We found that Lawton-Brody score, MNA-SF score, which are indicators of independence and protection of cognitive reserve in activities of daily living, and the use of glasses are protective in terms of cognitive loss. The fact that our patients who wear glasses have better cognitive performance may inspire new researches in terms of the necessity of starting glasses early in order to protect the cognitive functions of the patients who need it in the elderly population.
Although the idea that some antihypertensive agents will prevent dementia by various mechanisms has come to the fore in the last 2 decades, we could not obtain a clear result that any agent directly protected from cognitive loss in our study. The protective effects of glasses use and a high Lavton-Brody score on cognitive loss suggest that the development of activities and instruments that will protect the cognitive reserve, especially in the elderly population, will delay dementia even if they do not prevent it. We think that it will be important to conduct studies examining the protective effects of antihypertensive treatment and activities that will enable to stay more active in life on cognitive reserve in the future.
Keywords: Hypertension, Cognitive Impairment, antihypertensive therapy, Mini Mental Test Score