Sistemik lupus ve romatoid artritte anti- karbamile protein antikorun tanıdaki yeri ve prognozla ilişkisi
Anti carbamylaed protein antibody is the role of systemic lupus and rheumatoid arthritis in diagnosis and its relation with prognosis
Yazar: BAHAR ÖZDEMİR
Danışman: DOÇ. DR. ŞÜKRAN ERTEN
Yıldırım Beyazıt Üniversitesi / Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Romatoloji = Rheumatology

Özet:
Amaç: Sistemik lupus eritamatozis (SLE) sistemik otoimmun kronik bir hastalıktır ve çok sayıda organ tutulumu ile karakterizedir. Doğal immun sistem cevabının normalden sapmış cevabı SLE patogenezine önemli ölçüde katkıda bulunur. Doğal immunite hem inflamatuar sitokinleri uyararak hem de adaptif immuniteyi etkileyerek SLE patogenezine katılır. İnflamatuar sitokinler ve adaptif immun sistem doğal immunitenin yardımıyla doku hasarına neden olurlar. Doğal immun sistem, otoreaktif T ve B hücrelerin aktive olmasına katkıda bulunarak adaptif immune sistemde normalden sapmış immun cevap oluşmasını sağlar. Otoreaktif B hücreler özellikle patojen otoantikorların üretilmesinde önemli rol oynarlar ve bu otoantikorlar da doku ve organlarda inflamasyon ve hasar oluşmasına neden olurlar. SLE'de nükleik asitlere ve bunları bağlayan proteinlere karşı otoantikor gelişimi hastalık patogenezinde önemli rol oynar. Bu otoantikorların bir kısmı direkt patojeniktir. Patojenik otoantikorlar immun toleransın sistemik bozulmasını yansıtan bir bulgudur. Romatoid artrit (RA), en sık karşılaşılan inflamatuar romatizmal hastalıktır. Sıklıkla eklemleri tutar ve eklemi tutan diğer hastalıklardan farklı olarak ilerleyen dönemlerde kalıcı eklem hasarına (deformite, sakatlık) yol açar. Hastalık eklemlerin yanında kalp, akciğer, göz ve deri gibi organları da etkileyebilir. Hastalardaki ağrı ve şişlik gibi eklem yakınmaları erken dönemlerde az sayıda eklemde görülebilirse de genel olarak çok sayıda eklem tutulmaktadır. Seropozitif romatoid artritte romatoid faktör ve anti- ccp birlikte pozitifliği klinikle beraber tanısal değer taşır. Antikor titresi hastalığın prognoz ve seyri ile ilişkisi birçok çalışmada gösterilmiştir. Son zamanlarda yeni bir otoantikor grubu; anti-karbamile protein antikoru; karbamilasyon; izosiyanik asit ve spesifik fonksiyonel gruplar arasında olan non enzimatik reaksiyondan protein üretimi ile sonuçlanan post-translasyonel modifikasyon süreçlerindendir. Bu reaksiyon protein yapısal ve fonksiyonel özelliklerini değiştirmektedir. Bundan dolayı moleküler yaşlanmaya katkı sağlamaktadır. Birçok çalışma özellikle kronik hastalıklar ve aterosklerotik hastalıklarda karbamile proteinlerin mevcut olduğunu göstermiştir.
Özellikle anti-karbamile protein antikoru, siyanat mevcudiyetinde lizin amino asidinin homositrüline post-translasyonel modifikasyonuna karşı gelişen antikorlardır. Yapılan çalışmalarda bu antikor RA hastalarının serumlarında saptandı. Bu antikorların saptanmasının ardından birkaç predata semptomların başlangıcının ardından ACPA gelişimi öncesi ve sonrasında bu antikorların ortaya çıkabileceğini gösterdi. Ayrıca artraljisi olan hastalarda artrit gelişimini öngördüğü gösterilmiştir. Ama prognozla hastalık aktivasyonu ile ilişkisine dair net veriler yoktur. Bu ölçüde Karbamilleme ve / veya anti-karbamile antikorların oluşumu böbrek hastalıkları, kardiyovasküler hastalıklar ve RA gibi kronik inflamatuar hastalıkların hastalık süreçlerine katkısının ne olduğu şu anda tam bilinmemektedir. Bizim bu çalışmayı yapma amacımız; anti karbamile antikorun lupus ve romatoid artrit hastalarında tanısal değerinin belirlenmesi ve hastalık prognozu ile ilişkinin ortaya koyulmasıdır.
Materyal ve Metod: 2012 SLICC SLE tanı kriterlerine uygun 57 SLE hastası (F/M 50/7; ortanca yaş 40.913.7; ortanca hastalık süresi 2yıl) çalışmaya alındı. 2010 ACR/EULAR tanı kriterlerine uygun seçilmiş 46 RA hastası (F/M 38/8; ortanca yaş 54.212.4; ortanca hastalık süresi 2yıl) dahil edildi. 30 sağlıklı kontrol grubu seçildi. Alınan hastaların demografik ve klinik laboratuar bulguları tanı tedavi ve prognoz ile ilgili (yaş, cinsiyet, sigara, tanı, tanı süresi, tedavi ve takibi, hastalık akut faz yanıtı, hematolojik bulguları, organ tutulum bulguları, hastalık aktivasyon skorlamaları, ek hastalık ve ilaç bilgileri, yan etki komplikasyon profili, antikor düzey ve takipleri) verileri ölçülmüş ve kaydedilmiştir. Anti carP antikoru Anti-carbamylated Protein Human anti-carbamylated Protein Antibody(ACP-Ab) ELISA Kit'i (SunRedBio, Çin) kullanılarak çalışılmıştır.
Bulgular: Araştırma popülasyonu 30 kontrol, 57 SLE ve 46 RA olmak üzere 133 kişiden oluştu. SLE hastaların ortalama yaşı RA hastalara kıyasla düşük saptandı (40,9±13,7 karşı 54,2±12,4; p<0,001). Hasta gruplarında cinsiyet dağılımı benzer saptandı (p=0,773). RA hastalarda SLE hastalara kıyasla aktif sigara içicilerin oranı yüksek saptandı (%19,6 karşı %5,3; p=0,005). RA hastalarda SLE hastalara kıyasla ortalama tanı yaşı yüksek saptandı (50,0±12,6 karşı 37,7±13,3; p<0,001). RA ve SLE hastalarda ortanca hastalık süresi farklılık göstermedi (p=0,759). RA hastalarda ortanca CRP düzeyi SLE hastalara kıyasla yüksekti (8,8 karşı 3,4; p<0,001). SLE hastalarda SLEDAI değeri 1-9 aralığında olup ortancası 3 idi, RA hastalarda DAS28 değeri 2,9-6,6 aralığında olup ortancası 5 idi. RA hastalarda SLE hastalara kıyasla anti CCP pozitiflik oranı yüksek saptandı (%89,1 karşı %8,1; p<0,001), anti RF pozitif oranı da RA hasta grubunda yüksek saptandı (%80,4 karşı %17,8; p<0,001) Anti carP antikoru sağlıklı kontrol grubunda %3,3 pozitif olarak saptandı. Buna kıyasla RA tanılı hasta grubunda %17,4 oranında anti carp antikor pozitiflik yüksek saptandı (p=<0,001) SLE hasta grubunda %54.4 oranında pozitiflik saptandı (p=<0,001). Antikarbamile antikoru sağlıklı kontrol grubuna kıyasla SLE hastalarını %54,4 duyarlılık ve %96,7 özgüllük ile öngördüğü belirlendi (AUC: 0,755; p<0,001) Antikarbamile antikoru sağlıklı kontrol grubuna kıyasla RA hastalarını %17,4 duyarlılık ve %96,7 özgüllük ile öngördüğü belirlendi (AUC: 0,570; p=0,032) Antikarbamile antikoru sağlıklı RA grubuna kıyasla SLE hastalarını %54,5 duyarlılık ve %82,6 özgüllük ile öngördüğü belirlendi (AUC: 0,685; p<0,001). SLE hasta grubunda anti CCP pozitifliği olanların tümünde antikarbamile antikoru pozitif olduğu gözlendi. Ayrıca antikarbamile pozitif olan hastalarda negatif olanlara kıyasla anti ds dna ortancası yüksek olmasına karşın istatistiksel anlamlılık göstermedi. RA hastalarında antikarbamile pozitif olan grupta negatif olan gruba kıyasla DAS28 ortancası yüksek olmasına karşın istatistiksel ilişki saptanmadı (p=0,467). SLE hastalarında antikarbamile pozitif olan grupta negatif olan gruba kıyasla ortanca SLEDAI benzer saptandı(p=0,687) SLE hastalarında antikarbimile antikoru pozitif olan grupta negatif olan gruba kıyasla organ tutulum oranları açısından anlamlı farklılık saptanmadı. Fakat antikarbimile pozitif olan grupta negatif olan gruba kıyasla SSS tutulum oranı (p=0,395), hemaliti anemi oranı (p=0,368), trombositopeni oranı(p=0,233), renal tutulum oranı (p=0,211) ve GİS tutulum oranı (p=0,191) yüksek gözlemlendi. Antikarbamile antikor pozitifliğinin SLE hastalarını RA hastalarına kıyasla öngörmede tanısal performans değerlendirmesi ROC Curve analizi ile yapıldı. Buna göre Antikarbamile antikor pozitifliği, ANA pozitifliği ve otoantikor pozitifliği ise benzer tanısal performansa sahip olduğu saptandı. (AUC: 0,639)
Sonuç: SLE hasta grubunda antikor pozitifliği %54.4 saptanmıştır. Sağlıklı kontrol ve RA tanılı hasta grubu ile karşılaştırıldığında SLE'de anlamlı olarak yüksektir. SLE grubunda yine sağlıklı kontrol ve RA grubuna kıyasla daha anlamlı yüksek tanısal ön görücüdür. Hem SLE hem RA hasta grubunda sağlıklı kontrol grubuna kıyasla anlamlı sensivite ve spesifiteye sahiptir.
Anahtar Kelimeler: sistemik lupus eritematozis, romatoid artrit, anticarP antikoru

Abstract:
Objective: Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic systemic autoimmune disease characterized by numerous organ involvement. The normally deviated response of the natural immune system response is an important contributor to SLE pathogenesis. Natural immunity participates in SLE pathogenesis by stimulating both inflammatory cytokines and affecting adaptive immunity. Inflammatory cytokines and adaptive immune system cause tissue damage with the help of natural immunity. The natural immunization system contributes to the activation of autoreactive T and B cells, thus allowing a normally deviating immunoreaction in the adaptive immune system. Otoreactive B cells play an important role in the production of pathogenic autoantibodies, and these autoantibodies cause inflammation and damage to tissues and organs. In SLE, autoantibody development against nucleic acids and their binding proteins plays an important role in disease pathogenesis. Some of these autoantibodies are direct pathogenic. Pathogenic autoantibodies are a finding that reflect systemic impairment of immunological tolerance. Rheumatoid arthritis (RA) is the most common inflammatory rheumatic disease. It keeps joints frequently and, unlike other diseases that keep joints, it causes permanent joint damage (deformity, disability) in later periods. The disease can affect joints as well as organs such as the heart, lungs, eyes and skin. Although joint complaints such as pain and swelling in patients can be seen in few joints in the early period, in general, a large number of joints are kept. In seropositive rheumatoid arthritis together with rheumatoid factor and anti-ccp positivity is clinically diagnostic. The relationship between prognosis and course of antibody titer disorder has been shown in many studies. Recently a new autoantibody group; anti-carbamyl protein antibody; The carbamylation; isocyanic acid and post-translational modification processes resulting in non-enzymatic reaction protein production between specific functional groups. This reaction changes the structural and functional properties of the protein. Therefore, it contributes to molecular aging. Many studies have shown that carbamide proteins are present, especially in chronic diseases and atherosclerotic diseases. In particular, the anti-carbamyl protein antibody is an antibody that is developed against homotoclinic post-translational modification of lysine amino acid in the presence of cyanate. In the studies conducted, this antibody was detected in the sera of RA patients. Following detection of these antibodies, several predata showed that these antibodies may appear before and after ACPA development following the onset of symptoms. It has also been shown to predict the development of arthritis in patients with arthralgia. However, there is no clear indication of prognosis in relation to disease activation. At this level, the formation of carbamylation and / or anti- carbamyl antibodies is not known at this time what contributes to the disease processes of chronic inflammatory diseases such as kidney diseases, cardiovascular diseases and RA. Our purpose of this study is; the determination of the diagnostic value of anti- carbamyl antibody in patients with lupus and rheumatoid arthritis and the relationship with disease prognosis.
Materials and Methods: Fifty-seven SLE patients (F / M 50/7; median age 40.913.7; median disease duration 2 years) were included in the study according to the 2012 SLICC SLE diagnostic criteria. 46 RA patients (F / M 38/8, median age 54.212.4 years, median duration of disease 2 years) selected according to 2010 ACR / EULAR diagnostic criteria were included. 30 healthy control groups were selected. The demographic and clinical laboratory findings of the patients were analyzed for age, sex, smoking, diagnosis, duration of diagnosis, treatment and follow up, disease acute phase response, hematological findings, organ involvement findings, disease activation scorings, side-effect complication profile, antibody level and follow-up) were recorded and recorded. Anti carP antibody Anti-carbamylated Protein Human anti-carbamylated Protein Antibody (ACP-Ab) ELISA Kit (SunRedBio, China) was used.
Findings: The study population consisted of 133 subjects, 30 controls, 57 SLEs and 46 RAs. The mean age of SLE patients was found to be low compared to RA patients (40,9 ± 13,7 versus 54,2 ± 12,4; p <0,001). Gender distribution was similar in the patient groups(p=0,773). The proportion of active smokers was found to be higher in RA patients compared to SLE patients (19.6% versus 5.3%, p = 0.005). Mean age of diagnosis was found to be higher in RA patients than in SLE patients (50.0 ± 12.6 vs 37.7 ± 13.3; p <0.001). Median disease duration did not differ between RA and SLE patients (p = 0.759). The median CRP level in RA patients was higher than in SLE patients (8.8 versus 3.4; p <0.001). In patients with SLE, the SLEDAI value ranged from 1-9 and the median was 3. In RA patients, the DAS28 value was 2.9-6.6 and the median was 5. In patients with RA, anti CCP positivity was found to be higher (89.1% versus 8.1%, p <0.001) and anti-RF positive rate was higher in RA patient group (80.4% versus 17.8%, p < 0.001) Anti carP antibody was found to be 3.3% positive in the healthy control group. In contrast, anti carP antibody positivity was found as high as 17.4% in patients with RA. (p = <0.001), 54.4% were positive in the SLE patient group. (p = <0.001) Anti carP antibody predicted SLE patients with 54.4% sensitivity and 96.7% specificity compared to the healthy control group. (AUC: 0.755, p <0.001) Anti carP antibody predicted RA patients with 17.4% sensitivity and 96.7% specificity compared to the healthy control group (AUC: 0.570, p = 0.032). Anti carP antibody predicted SLE patients with 54.5% sensitivity and 82.6% specificity compared to healthy RA group (AUC: 0.685, p <0.001). AnticarP antibodies were found to be positive in all of the SLE patient groups with anti-CCP positivity. In addition, anti ds DNA median was higher than negative ones in patients who were positive for anticarP antibody but not statistically significant. Although the DAS28 median was higher in patients with RA than in the group negative to anticarP antibody, no statistical correlation was found (p = 0.467). There was no significant difference in organ involvement rates compared to the negative group in the anti-carp antibody positive group in SLE patients. However, the rate of CNS involvement (p = 0,395), hemolytic anemia rate (p = 0,368), thrombocytopenia rate (p = 0,233), renal involvement rate (p = 0,211) and GIS involvement rate p = 0,191). Anti-carP antibody positivity was assessed by ROC Curve analysis for the prediction of diagnostic performance of SLE patients compared to RA patients. Accordingly, Anti carP antibody positivity, ANA positivity and autoantibody positivity were found to have similar diagnostic performance. (AUC: 0.639)
Conclusion: Antibody positivity was found to be 54.4% in SLE patient group. It is significantly higher in SLE compared to healthy control and RA patient group. In the SLE group, it is still a more significant diagnostic prognostic than the healthy control and RA group. Both SLE and RA patients have significant sensivity and specificity compared to the healthy control group.
Key words: systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, anticarP antibody