Primer monosemptomatik enürezis noktürnalı hastalarda noktürnal kan basıncı izlemi
Nocturnal blood pressure monitoring in patients with primary monosymptomatic nocturnal enuresis
Yazar: BÜŞRA KOÇ
Danışman: DOÇ. DR. DUYGU ÖVÜNÇ HACIHAMDİOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Enürezis = Enuresis ; Kan basıncı = Blood pressure ; Kan basıncı monitörleri = Blood pressure monitors ; Kan basıncı ölçülmesi = Blood pressure determination ; Nokturnal enürezis = Nocturnal enuresis

Özet:
Giriş ve amaç: Enürezis noktürna, çocukluk çağında sık karşılaşılan bir sorundur. Primer monosemptomatik enürezis noktürna, 5 yaş üzerinde eşlik eden üriner sistem patolojisi olmaksızın tuvalet eğitimi alındıktan sonra gece uykuda idrar kaçırmayı tanımlamaktadır. Son yıllarda yapılan etiyolojik araştırmalarda otonom sinir sistemi disfonksiyonu ve renal sirkadiyen ritm üzerinde durulmaktadır. Noktürnal dipping fenomeni, gece kan basıncında fizyolojik olarak %10-20 oranındaki düşüşü ifade etmektedir. Bu düşüşün olmaması ise non-dipping paterni olarak adlandırılmakta ve otonomik disfonksiyon ile ilişkilendirilmektedir. Bu çalışmada primer monosemptomatik enürezis noktürnalı hastalarda noktürnal kan basıncı ve dipping düzeylerinin sağlıklı kontrollerle karşılaştırılması amaçlanmıştır.  
Yöntem: Çalışmaya 20.08.2017 ve 20.08.2018 tarihleri arasında İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi çocuk nefroloji polikliniğine başvurmuş 30 primer monosemptomatik enürezis noktürnalı hasta ve çocuk sağlığı ve hastalıkları polikliniğine başvurmuş 30 sağlıklı çocuk dahil edilmiştir. Vaka ve kontrol grubu 614 yaş arası, yaşları benzer dağılımda 16 kız ve 14 erkekten oluşturulmuştur. Kan basıncı ölçümleri 24 saatlik ayaktan kan basıncı monitorizasyonu ile yapılmıştır. Vaka ve kontrol grubunda toplam, gündüz ve gece sistolik kan basıncı, diastolik kan basıncı, ortalama arter basıncı, santral sistolik ve diastolik basınç, nabız, nabız basıncı, sistolik ve diastolik dipping düzeyleri, sınır değerleri aşma, augmentasyon indeksi, yansıtma büyüklüğü, nabız dalga hızı ve çevresel direnç değerleri karşılaştırılmıştır.  
Bulgular: Çalışmaya alınan 60 olgunun 32'si kız(%53.3), 28'i erkekti(%46.7). Vaka ve kontrol grubunda cinsiyet dağılımı eşitti. Yaş ortalaması vaka grubunda 9.4 ± 2.4, kontrol grubunda 9.3 ± 2.3'tü. Kontrol grubunda toplam ortalama sistolik basınç, diastolik basınç, ortalama arter basıncı, nabız basıncı sırasıyla 105.8 ± 8.4, 61.1 ± 7.1, 81.6 ± 7.6 ve 44.6 ± 4.3 mmHg, ortalama nabız 83.2 ± 13.8/dk idi. Vaka grubunda toplam ortalama sistolik basınç, diastolik basınç, ortalama arter basıncı, nabız basıncı sırasıyla 106.5 ± 8.1, 60.8 ± 4.7, 81.8 ± 5.7 ve 
45.9 ± 6.2 mmHg, ortalama nabız 81.5 ± 11.3/dk idi. Vaka ve kontrol grubunun toplam ortalama sistolik basınç, diastolik basınç, ortalama arter basıncı, nabız ve nabız basıncı değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı(p>0,05).   
Kontrol grubunun gece sistolik kan basıncı ve santral diastolik basınç ortalamaları sırasıyla 100.4 ± 9.5 mmHg ve 55.7 ± 7.4 mmHg iken, vaka grubunun gece sistolik kan basıncı ve santral diastolik basınç ortalamaları sırasıyla 102.5 ± 9.2 mmHg ve 58.2 ± 5.9 mmHg idi. Gece sistolik kan basıncı ve santral diastolik basınç değerleri vaka grubunda daha yüksek olup, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı(p>0.05).  
Vaka grubunda gece sistolik sınır değerleri aşma, diastolik sınır değerleri aşma, sistolik dipping ve diastolik dipping değerleri sırasıyla %25.3 ± 28.4, %14.5 ± 17.4, %6 ± 6.2 ve %9.4 ± 9.1 iken, kontrol grubunda gece sistolik sınır değerleri aşma, diastolik sınır değerleri aşma, sistolik dipping ve diastolik dipping değerleri %18.7 ± 24.9, %12.5 ± 20.4, %7.2 ± 6, %13.6 ± 8 saptandı. Normal sistolik dipping oranı vaka grubunda %23.3, kontrol grubunda %36.7, normal diastolik dipping oranı vaka grubunda %43.3, kontrol grubunda %60'tı. Vaka grubunda gece sistolik ve diastolik sınır değerleri aşma oranı daha yüksek, dipping oranları daha düşük bulunsa da gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı(p>0.05). Arteriyel sertlik değerlendirmesi için bakılan nabız dalga hızı, yansıtma büyüklüğü, augmentasyon indeksi, periferik direnç değerleri gruplar arasında anlamlı fark göstermedi(p>0.05). 
Sonuç: Enürezis noktürnalı çocuklarda gece kan basıncı düzeylerinde artış ve dipping düzeylerinde düşüş mevcut olsa da etiyoloji ile ilişkilendirilecek düzeyde anlamlı fark bulunmamıştır.  

Anahtar kelimeler: Enürezis noktürna, ambulatuvar kan basıncı monitörizasyonu, noktürnal kan basıncı, dipping, non dipping

Abstract:
Background and purpose: Nocturnal enuresis is a common disorder in childhood. Primary monosymptomatic nocturnal enuresis is defined as urinary incontinence in sleep at night after toilet training, without accompanying any urinary tract pathology over 5 years of age. In recent years, autonomic nervous system dysfunction and abnormal renal circadian rhythm have been emphasized as causative risk factors. Nocturnal dipping phenomenon is a physiological decrease in blood pressure at night with a range of %10-20. The absence of this reduction is called the non-dipping pattern and is associated with autonomic dysfunction. The aim of this study was to compare nocturnal blood pressure and dipping levels in children with primary monosymptomatic nocturnal enuresis and healthy controls. 
Methods: Thirty children with primary monosymptomatic nocturnal enuresis admitted to the pediatric nephrology outpatient clinic of Istanbul Education and Research Hospital, and 30 healthy children admitted to the child health and diseases outpatient clinic between 20.08.2017 and 20.08.2018 were included in the study. The case and control groups consisted of 16 girls and 14 boys aged between 6-14 years. Blood pressure measurements were performed with 24-hour ambulatory blood pressure monitoring. Total, day and night systolic blood pressure, diastolic blood pressure, mean arterial pressure, central systolic and diastolic pressure, pulse, pulse pressure, systolic and diastolic dipping levels, values above limits, augmentation index, peripheral resistance, pulse wave velocity and reflection magnitude were compared in the case and control groups. 
Results: This study included 60 children; 32 were female(53.3%) and 28 were male(46.7%). Gender distribution was equal in the case and control groups. The mean age was 9.4 ± 2.4 in the case group and 9.3 ± 2.3 in the control group. In the control group, the mean of total systolic blood pressure, diastolic blood pressure, mean arterial pressure, pulse pressure were found as 105.8 ± 8.4, 61.1 ± 7.1, 81.6 ± 7.6 and 44.6 ± 4.3 mmHg, respectively, the mean pulse rate was 83.2 ± 13.8/min. In the case group, the mean of total systolic blood pressure, diastolic blood pressure, 
mean arterial pressure, pulse pressure were 106.5 ± 8.1, 60.8 ± 4.7, 81.8 ± 5.7 and 45.9 ± 6.2 mmHg, respectively, the mean pulse rate was 81.5 ± 11.3/min. There was no statistically significant difference between total systolic blood pressure, diastolic blood pressure, mean arterial pressure, pulse and pulse pressure values of the case and control groups(p> 0.05). 
The mean nocturnal systolic blood pressure and central diastolic pressure of the control group were 100.4 ± 9.5 mmHg and 55.7 ± 7.4 mmHg, respectively, whereas the mean nocturnal systolic blood pressure and central diastolic pressure were 102.5 ± 9.2 mmHg and 58.2 ± 5.9 mmHg, respectively, in the case group. Nocturnal systolic blood pressure and central diastolic pressure values were higher in the case group and no statistically significant difference was found between the groups(p> 0.05). 
In the case group, nocturnal systolic blood pressure values above limits, diastolic blood pressure values above limits, systolic dipping and diastolic dipping values were 25.3 ± 28.4%, 14.5 ± 17.4%, 6 ± 6.2% and 9.4 ± 9.1%, respectively. In the control group, nocturnal systolic blood pressure values above limits, diastolic blood pressure values above limits, systolic dipping and diastolic dipping values were found as 18.7 ± 24.9%, 12.5 ± 20.4%, 7.2 ± 6%, 13.6 ± 8%, respectively. The percentage of normal systolic dippers was 23.3% in the case group, 36.7% in the control group and the percentage of normal diastolic dippers was 43.3% in the case group and 60% in the control group. Although systolic and diastolic dipping levels were lower and nocturnal blood pressure load was elevated in the case group, there was no statistically significant difference between the groups. Pulse wave velocity, reflection magnitude, augmentation index and peripheral resistance values for arterial stiffness evaluation were not statistically different between groups(p> 0.05). 
Conclusion: Although there was an increase in blood pressure levels and decrease in dipping levels in children with primary monosymptomatic nocturnal enuresis at night, there was no statistically significant difference for being associated with etiology. 
            
Key words: Nocturnal enuresis, ambulatory blood pressure monitoring, nocturnal blood pressure, dipping, non dipping