Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda T dalga alternansı
T-wave alternans in patients with chronic renal failure
Yazar: MERYEM KEÇELİ
Danışman: PROF. DR. OLGU HALLIOĞLU
Mersin Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Elektrokardiyografi = Electrocardiography ; Elektrokardiyografi-ambülatuar = Electrocardiography-ambulatory ; Mikrovoltmetre = Microvoltmeter ; T dalgası = T wave

Özet:
Kronik böbrek yetersizliği (KBY) bulunan erişkin ve çocuk hastalarda mortalite ve morbiditenin en önemli nedenini kardiyovasküler tutulumdur. KBY?li çocuk ve genç erişkin ölümlerinin %23?ünden kardiyak sonuçlar sorumludur. Ani kardiyak ölüm riski altındaki hastaları önceden belirlemek amacıyla değişik klinik parametreler ve girişimsel olmayan testler geliştirilmeye çalışılmıştır. EKG?deki T-dalgasında vurudan vuruya ortaya çıkan mikrovolt düzeyindeki değişimlerin ölçümüne dayanan mikrovolt T-dalga alternansı (TDA) testi, ani kardiyak ölüm riski bulunan hastaların risk derecelendirmesinde kullanılmaya başlanan çok yeni ve girişimsel olmayan bir tanı yöntemidir. Üremik kardiyomiyopatili son dönem börek yetersizliği (SDBY) bulunan erişkin hastalarda yapılan mikrovolt TDA çalışmasında SDBY olan erişkin hastalarda sol ventrikül hipertrofisine göre daha fazla TDA artışı saptanmıştır. Ancak bu çalışmalar erişkinlerde yapılmış olup çocuk hastalarda ventriküler taşiaritmi ve ani kardiak ölüm riskini belirlemeye yarayan non-invaziv ve düşük negatif öngörücü bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmanın amacı, KBY?li çocuk hastalarda mikrovolt TDA ölçümlerinin kontrol grubu ile karşılaştırılmasıdır.   
Çalışmamıza Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Çocuk Nefroloji bölümüne başvuran 40 KBY tanılı çocuk hasta ve 42 sağlıklı kontrol alınmıştır. Çalışmamızda hastaların cinsiyet, yaş, diyaliz durumu, ekokardiyografileri (EKO), 24 saatlik EKG kayıtları (Holter) ve mikrovolt TDA analizleri yapılmıştır. 
Bulgular incelendiğinde; 2 hastada ?kouplet ventriküler ekstrasistol? dışında ritim bozukluğu saptanmadı. KBY hastalarında kalpte interventriküler septumda kontrol grubuna göre anlamlı kalınlaşma izlendi (p:0,001) ancak aynı artış sol ventrikül duvarında izlenmedi. Sistol ve diyastol sonu volümlerin anlamlı derecede arttığı belirlendi (p:0,04 ve p:0,01). Sistolik fonksiyon bozukluğu saptanmamakla birlikte diyastolik fonksiyonları gösteren Mitral-E değerlerinin azaldığı belirlendi (p:0,015). Hastaların ve kontrol grubunun her üç derivasyondaki TDA değerleri karşılaştırıldığında, üç derivasyondaki TDA değerlerinin de KBY grubunda arttığı, ancak istatistiksel anlamlı artışın sadece V5 derivasyonunda olduğu belirlendi (p:0,03).
Sonuç olarak, KBY?li çocuk hastalarda henüz sol ventrikül hipertrofisi ve anlamlı düzeyde aritmi gelişmeden önce mikrovolt TDA değerlerinin arttığı belirlenmiştir. Hastaların uzun dönem izlemleri ile ileride mortalite ile ilişkileri ve mikrovolt TDA açısından cut-off değerlerinin saptanması için çok sayıda ve uzun süreli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
The most important cause of morbidity and mortality in adult and pediatric patients with chronic renal failure is cardiovascular involvement.  23% of deaths in children and young adults with chronic renal failure occuring due to cardiac outcomes. To determine patients at risk of sudden cardiac death, various clinical parameters and non-invasive tests has been improved. Microvolt T-wave change (M-TWA) test, a microvolt level change between T-wave pulses, measurement based on ECG, and is a non-invasive diagnostic method used in risk stratification on patients at risk of sudden cardiac death. In the microvolt TDA study in adult ESRD patients with uremic cardiomyopathy, TDA increase in patients with left ventricular hypertrophy was more than adult ESRD patients.  However, all of these studies were made in adults. There are no studies about non-invasive and low negative predictive tests used to determine the risk of ventricular arrhytmias and sudden cardiac death in children. The purpose of this study is comparison  measurements in microvolts TDA between pediatric patients with CRF and the control group.
In this study; we evaluated 40 patients with chronic renal failure who admitted to Mersin University School of Medicine, Research and Training Hospital Pediatric Nephrology department as patients group and 42 healthy children with functional (innocent, physiologic) murmur who admitted to Children Cardiology department in same hospital as controls. In our study, analysis was carried out according to gender, age, dialysis status, echocardiography, 24-hour ECG recordings (Holter) and TDA microvolt.
According to the results; there was no arrhythmia other than ?kouplet ventricular extrasystole? in 2 patients. Interventricular septum thickening of the heart in patients with chronic renal failure was significantly higher compared to the control group (p: 0.001), but the same increase was no observed in the wall of the left ventricle. End-systolic and end-diastolic volumes were significantly increased (p : 0.04 and p : 0,01, respectively). There was no systolic disfunction, however Mitral-E values indicating diastolic function was decreased (p: 0.015). When all three leads TDA values compared between patients and controls, all of this three leads TDA values are increased in CRF group, but a statistically significant increase in only lead V5 (p : 0,03).
As a result, microvolt TDA values were increased before developing severe left ventricular hypertrophy and arrhythmia in pediatric patients with chronic renal failure. To determine the cut-off levels of microvolt TDA and to determine its possible relations with mortality, long-term follow-up of patients required and numerous, long-term studies are needed.

Key words: Chronic Renal Failure, Microvolt  T-Wave Alternance, Echocardiography, Holter ECG