Venöz yetmezlikte mikrovasküler fonksiyonların değerlendirilmesi
Evaluation of microvascular function in venous insufficiency
Yazar: YUSUF SEVİM
Danışman: PROF. DR. MAZHAR SEMİH BASKAN
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Variköz venler = Varicose veins ; Vasküler cerrahi uygulamaları = Vascular surgical procedures ; Venler = Veins ; Venöz yetmezlik = Venous insufficiency ; İyontoforez = Iontophoresis

Özet:
Toplardamar yetmezliği, temelde venöz sistem ile ilgili olmakla beraber, belirli oranda mikrovasküler dolaşımı ve kapiller endoteli etkileyebilmektedir. Venöz yetmezlikli hastalarda vazodilatatör cevap, ayakta iken hidrostatik basıncın esas etkisini gösterdiği ayak bileği çevresinde bozulmaktadır.Çalışmamızda safen ven yetmezliğine bağlı venöz yetmezlikte, mikrovasküler fonksiyonların durumunun ve tedavi amaçlı yapılan safen ven cerrahisinin mikrovasküler fonksiyonlara etkisinin araştırılmasını hedefledik.Eylül 2009 ile Kasım 2011 arası kliniğimizde ameliyat olan izole safen ven yetmezliği olan 20 varis hastası hem preoperatif hem de postoperatif değerlendirilmeye alındı. Kontrol grubunda gönüllülük esas olmak üzere, varis hastalığı (venöz yetmezliği) olmayan 15 kişi çalışmaya dahil edildi. Çalışmamızda izole BSV yetmezliği olan hastalara preoperatif ve postoperatif dönemde VCSS ve iyontoforetik vazoreaktivite değerlendirilmesi yapıldı.Endotel bağımlı olarak vazodilatör etki eden Ach ile, yatar pozisyonda yapılan ölçümlerde varis ve kontrol grupları arasında anlamlı fark yoktu. Oturur pozisyonda yapılmış olan Ach cevapları karşılaştırıldığında ise 10 mA ve üzerindeki uygulamalarda anlamlı olarak varis hastalarında vazodilatasyon cevabı düşüktü. Bu bozulma endotel bağımsız olarak vazodilatasyon yapabilen NPS ile yatar pozisyonda yapılan değerlendirmelerde de benzer olarak mevcuttu. Bu mikrovasküler fonksiyonların bozulması ile ilgilidir ve semptomların gelişiminde rol oynayabilecek bir durumdur.Venöz ambulatuar basınç arttıkça mikrovasküler fonksiyonlar bozulmaktadır. Elde edilen sonuçlarla BSV yetmezliği olan hastalarda, oturur pozisyonda bozulmuş mikrovasküler vazodilatasyon gösterilmiştir. Sağlıklı insanlarla karşılaştırılığında, dik pozisyon ayak bileği çevresinde mikrovasküler fonksiyona ve uygulanan vazodilatörlere ters etki yapmaktadır. Venöz basınç, postür ve endotel fonksiyonu arası etkileşimi etkileyen faktörler, doku perfüzyonu ve ülser oluşumu açısından da klinik önem taşıyabilir.Çalışmamızda preoperatif döneme göre postoperatif dönemde CEAP sınıflarına göre anlamlı olarak düşme gerçekleşmiştir. Varis grubu hastalarda preoperatif ve postoperatif vazodilatasyon cevaplarına bakıldığında yatar poziyonda hem Ach hem de NPS ile vazodilatasyonlarında artış olduğu görüldü. Bunun ışığında, ameliyat sonrası varis hastalarının hem endotel bağımlı, hem de endotel bağımsız mikrovasküler fonksiyonlarında kısmi düzelme olduğu söylenebilir. Bu sonuç cerrahi tedavi sonrası mikrovasküler vazodilatasyon cevabında düzelme olabileceğini düşündürmüştür.VCSS değerlendirmesinde endurasyon, inflamasyon, pigmentasyon, aktif ülser sayısı ve süresi, aktif ülser çapları açısından yapılan karşılaştırmada ise anlamlı bir fark tespit edilememiş olmasına rağmen çalışmamıza aldığımız hastaların ağrılarında ve bacaklarındaki ödemde postoperatif dönemde belirgin azalma görülmüştür (p<0.001). Bunların ışığında varis cerrahisinin postoperatif dönemde semptomların azalmasına katkıda bulunduğu neden olduğu söylenebilir.Sonuç olarak venöz basınç yüksek olduğunda, endotel bağımlı perimalleolar bölgede vazodilatasyon cevabı bozulmaktadır. Cerrahi tedavi sonrasında mikrovasküler fonksiyonlarda kısmen düzelme olmaktadır. Daha kapsamlı çok merkezli çalışmalarla, varis evresi ile mikrovasküler fonksiyonların ilişkisi, cerrahi tedavinin kapiller düzeyde iyileştirme gücü ve detaylı etkileri araştırılmalıdır.

Abstract:
Venous insufficiency, mainly releated to the venous system, can effect microvascular circulation and capillary endothellium. Vasodilator response is impaired around the ankle of the patients with venous insufficiency where the hydrostatic pressure mainly effects while standing.In this research we aimed to investigate the microvascular function,and the effect of saphenous vein surgery on it.Twenty patients with isolated saphenous vein insufficiency, who were operated in our clinic between September `09 and November `11, were examined both preoperatively and postoperatively. Fifteen healthy volunteers without vein insufficiency were included in the research. We evaluated VCSS scores and ionthophoretic vasoreactivity on the patients with isolated great saphenous vein insufficiency both preoperatively and postoperatively.There was no significant difference between the variceal and control groups at measurement carried out with endotheliun dependent vasodilator acetylcholine in supine position. Asetlycholine responses in the sitting position were compared between these groups and we observed lower vasodilatation responses in variceal group with the impulse 10 mA and above.We also observed this impairment, in the vasodilatation responses of endothelium independent vasodilator nitroprusside on the supine position. This situation can be related with the impaired microvascular function and the occurrence of the symptoms.The microvascular function is impaired by the increase of ambulatory venous pressure. Our results show the impaired microvascular function in patients with great saphenous vein insufficiency in the sitting position. When compared to healthy subjects, the upright position has reverse effects on microvascular function around the ankle and vasodilator use. Factors that affect the interaction among venous pressure, posture, and endothelial function, may be clinically important in terms of tissue perfusion and ulcer formation.Postoperatively we observed a statistically significant improvement in CEAP clinical stage. When compared preoperatively and postoperatively increased vasodilator responses of asetylcholine and nitroprusside in the supine position were shown in the variceal group. We can interpret these results as partial improvement of both endothelium dependent and independent microvascular functions after surgery.There was no significant difference in terms of VCSS indurations, inflammation, pigmentation, the number, the period and the diameter of active ulcers, in patients preoperatively and postoperatively. But we observed the reduction of the pain and edema caused by venous insufficiency (p<0,001). So it can be stated that the varicose vein surgery reduces postoperative symptoms.As a result around the perimalleolar region, endothelium dependent vasodilator response was impaired when the venous pressure was at high levels. After the surgical treatment, a partial improvement in the microvascular function is observed.The relationship between the CEAP stage and the microvascular function and the power level of surgical treatment to recover the microvascular functions should be investigated with more comprehensive multi-center researchs.