Tilte optik disk varlığının keratokonus ayırıcı tanısında yeri ve önemi
The importance of the presence of a tilted disc in the differential diagnosis of keratoconus
Yazar: MENEKŞE İNAL ÖZEN
Danışman: PROF. DR. ZÜLEYHA YALNIZ AKKAYA
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases

Özet:
Amaç: Astigmatizma değerlendirilmesi sırasında keratokonus ve regüler astigmatizma tanısı konulan hastaların, eşlik eden tilte disk sendromu varlığı açısından değerlendirilmesine ilave olarak bu hastaların refraktif, topografik ve klinik bulgularını, optik koherens tomografi (OKT) ile optik sinir başı parametreleri özelliklerini, retina sinir lifi tabakası kalınlığını (RSLTK) ve maküla kalınlığını değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Kesitsel ve gözlemsel tip bu çalışmamızda Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği genel polikliniğine Şubat ve Mayıs 2023 tarihleri arasında bulanık görme şikayetiyle başvuran ve astigmatizma tespit edilen hastalar arasından, yeni tanı keratokonus, tilte diski mevcut olan ve >-1 Dioptri (D) regüler astigmatizması olup optik diski doğal olan, 273 hastanın 273 gözü incelendi. Çalışmada bireylerin otorefraktometre cihazı ile objektif refraksiyon ölçümleri ve keratometri (K) değerleri kaydedildi. Düzeltilmemiş görme keskinlikleri ve en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri (EİDGK) muayene başlangıcında kaydedildi, EİDGK değerlendirilmesinde subjektif refraksiyon muayenesi de kullanıldı. Göz içi basınçları ölçüldü, skiaskop ile makaslama reflesi olup olmadığına bakıldı, ön ve arka segment muayeneleri yapıldı. Pentacam cihazı ile hastaların kornea topografisi değerlendirilmesinde keratokonus tanısında sıkça kullanılan ön kamara parametreleri ile kurvatür, elevasyon ve pakimetri bazlı indeksler, pupil ofset değerleri incelendi, bunun yanında lentiküler astigmatizma değerleri de hesaplandı. Tüm hastalara OKT ile optik sinir başı değerlendirilmesi (optik disk çapları, ovalite indeksi ve optik disk rotasyonu), RSLTK ve maküler kalınlık incelemesi yapıldı. Bulgular keratokonus, tilte diskli ve normal diske sahip olan regüler astigmatizma gruplarında karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmamızda 273 hastanın 273 gözü değerlendirilmiştir. Çalışmadaki hastaların keratokonus tanısı olanların sayısı 98 (%35,9), regüler astigmatizma tanısı olanların sayısı ise 175 (%64,1) tir. Regüler astigmatizma olanlardan tilte diske sahip olan 68 hasta (%24,9), normal diske sahip olan ise 107 hasta (%39,2) mevcuttur. Gruplar yaş ve cinsiyet açısından benzerdi. Tilte disk olanların %80,3'ünde astigmatizma kurala uygun, %11,3'ünde kurala aykırı, %4,2'sinde oblik ve %4,2'sinde irregüler iken tilte disk olmayanların %50,4'ünde kurala uygun, %2'sinde kurala aykırı, %0,5'inde oblik ve %47,1'inde irregülerdir (p<0,001). Keratokonus grubunda bulunan hastaların ortalama sferik (p<0,001), sferik ekivalan (p<0,001), akslarda maksimum düzensizlik (p=0,001), silindirik maksimum değişkenlik (p=0,015) değerleri ile silindirik akslarda değişkenlik görülme oranı istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p=0,001). Keratokonus grubunda bulunanların %92,6'sında, tilte diski olan regüler astigmatizma grubunda bulunanların %4,4'ünde ve normal diski olan regüler astigmatizma grubunda bulunanların %7,5'inde makaslaşma reflesi mevcuttu (p<0,001). Makaslaşma reflesinin keratokonus tanısı koymadaki yerini incelediğimizde ise sensitivite % 89, spesifite % 93, pozitif prediktif değeri % 88 negatif prediktif değeri ise % 94 olarak bulduk (Doğruluk: 0.90 (%95 güven aralığı 0,80-0,94). Vernal konjonktivit keratokonus grubunda bulunanların %56,8'inde, tilte diski olan regüler astigmatizma grubunda bulunanların %11,8'inde ve normal diskli regüler astigmatizma grubunda bulunanların %12,2'sinde görüldü (p<0,001). Optik disk özelliklerinde ise keratokonus grubunda maksimum disk çapı, disk alanı, 'cup' alanı, C/D oranı daha yüksek bulunmuş, minimum disk çapı tilte diskli grupta en düşük değerlerde gözlenmiştir (p<0,001). Ovalite indeksi tilte diski olan regüler astigmatizma grubunda en düşük değerlerde görülmüşken, disk rotasyonu da tilte diskli grupta diğer gruplara göre daha fazla bulunmuştur(p<0,001). Bunun yanında peripapiller atrofi, RPE ile koroid atrofisi ve situs inversus keratokonuslu hastalarda diğer gruplara göre belirgin bir şekilde düşük olarak gözlenmiştir (p<0,001). Keratokonus grubunda bulunanların %30,8'inde, tilte diski olan regüler astigmatizma grubunda bulunanların %97,1'inde ve normal diske sahip regüler astigmatizma grubunda ise %8,5'inde optik diskte torsiyon görülmüş olup aralarında anlamlı farklılık tespit edilmiştir (p<0,001). RSLTK değerleri açısından ise tüm kadranlarda tilte diskli grupta daha ince olduğunu gözlemledik (p<0,001). Maküla kalınlık değerleri de üst (p<0,001), alt (p<0,04) ve temporal (p=0,007) kadranlarda diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde tilte diskli hastalarda ince bulundu. Topografik değerlerde kornea ön yüz K1, ön yüz K2, arka yüz K2, ön yüz Km, kornea arka yüz K1, kornea arka yüz Km, Q asferisite ön, Q asferisite arka ve Kmax açısından keratokonus grubu en yüksek değerlerde iken, kornea ön yüz K2, kornea arka yüz K2 ve kornea arka yüz Km değerleri tilte disk gruplarında en düşük değerlerde gözlenmiştir (p<0,001). Bunun yanında pupil merkezi kalınlık, pakimetri apeks kalınlık ve en ince kalınlık değerleri keratokonusta en düşük, ön ve arka elevasyon değerleri ise en yüksek değerlere sahiptir (p<0,001). Pupil ofset değerlerinde ise vertikal pupil ofset keratokonus grubunda daha yüksek, toplam pupil ofsette keratokonus değerleri en yüksek, tilte disk grubunda ise en düşük olarak bulunmuştur(p<0,001). Ön kamara derinliği ve volümü yine keratokonus grubunda daha yüksek değerlere sahip olarak gözlenmiştir (p<0,001). Topografi indeksleri gruplar arasında keratokonus grubunda anlamlı olarak yüksek görülmüş, Rmin anlamlı olarak düşük görülmüştür (p<0,001). Keratokonusu predikte edebilmek için yaptığımız ROC analizinde düzeltilmemiş görme keskinliği, EİDGK, otorefraktometre silindirik değerlerde ve aks değerlerinde maksimum değişkenlik, optik disk çapları, rotasyonu, alanı, C/D oranı, horizontal, vertikal ve toplam pupil ofset değerlerinin anlamlı bir tanısal değerinin olduğu görülmüştür, ovalite indeksinin ise bu analizde tanısal değerinin olmadığı gözlenmiştir.
Sonuç: Keratokonuslu hastaların, tilte disk ve normal diske sahip hastaların keratometrik değerler ile topografik verileri göstermektedir ki, tilte diski olan hastaların, normal diske sahip regüler astigmatizma grubuyla benzer kornea özellikleri vardır ve keratokonus grubuyla anlamlı farklılıklar göstermektedir. Bu nedenle muayenede tilte optik disk varlığı yüksek astigmatizma değerleri olan hastaların keratokonus tanısından ilk planda uzaklaştırabilecek, klinisyenler için yol gösterici bir bulgu olabilir.
Anahtar Kelimeler: Astigmatizma, Keratokonus, Kornea Topografisi, Optik Koherens Tomografi, Tilte Optik Disk

Abstract:
Purpose: Evaluation of patients diagnosed with keratoconus and regular astigmatism during the evaluation of astigmatism in terms of the presence of concomitant tilted disc syndrome, and the refractive, topographic and clinical findings of these patients, optic coherence tomography (OCT) features of optic nerve head parameters, retinal nerve fiber layer thickness (RNFL) and macular thickness.
Material And Methods: In this cross-sectional and observational study, among the patients who applied to the Ankara Training and Research Hospital, Ophthalmology Clinic with the complaint of blurred vision between February and May 2023 and were diagnosed with astigmatism, those with newly diagnosed keratoconus and >-1 Diopter (D) patients with regular astigmatism, tilted disc and normal disc were included. 273 eyes of 273 patients were examined. In the study, objective refraction measurements and keratometry (K) values of the individuals were recorded with an autorefractometer device. Uncorrected visual acuities and best corrected visual acuities (BCVA) were recorded at the beginning of the examination, and subjective refraction examination was also used in the evaluation of BCVA. Intraocular pressures were measured, shear reflex was checked with a skiascope, anterior and posterior segment examinations were performed. Anterior chamber parameters, curvature, elevation and pachymetry-based indices, pupil offset values, which are frequently used in the diagnosis of keratoconus in the evaluation of corneal topography of the patients, were analyzed with the Pentacam device, and lenticular astigmatism values were also calculated. Optic nerve head evaluation (optic disc diameters, ovality index and optic disc rotation), RNFL and macular thickness examination were performed in all patients. The results were compared in the keratoconus, tilted disc and regular disc astigmatism groups.
Results: In our study, 273 eyes of 273 patients were evaluated. The number of patients in the study with a diagnosis of keratoconus was 98 (35.9%), and the number of patients with a diagnosis of regular astigmatism was 175 (64.1%). Among those with regular astigmatism, there were 68 (24.9%) patients with tilted discs and 107 (39.2%) patients with normal discs. The groups were similar in terms of age and gender. Of those with tilted disc, 80.3% had WTR astigmatism , 11.3% ATR astigmatism, 4.2% obliquely and 4.2% irregular. It was WTR astigmatism in 50.4%, ATR in 2%, oblique in 0.5% and irregular in 47.1% of those without tilt disc (p<0.001). The mean spherical (p<0.001), spherical equivalent (p<0.001), maximum irregularity in the axes (p=0.001), cylindrical maximum variation (p=0.015) and the rate of variability in the cylindrical axes of the patients in the keratoconus group were found to be statistically significantly higher. (p=0.001). Shearing reflex was present in 92.6% of those in the keratoconus group, 4.4% of those in the regular astigmatism group with tilted discs, and 7.5% of those in the regular astigmatism group with a normal disc (p<0.001). When we examined the place of shearing reflex in diagnosing keratoconus, we found the sensitivity as 89%, specificity as 93%, positive predictive value as 88% and negative predictive value as 94% (Accuracy: 0.90 (95% confidence interval 0.80-0.94). Vernal conjunctivitis was seen in 56.8% of those in the keratoconus group, 11.8% in the regular astigmatism group with tilted discs, and 12.2% in the regular astigmatism group with normal discs (p<0.001). In optic disc characteristics, the maximum disc diameter, disc area, 'cup' area, and C/D ratio were found to be higher in the keratoconus group, and the minimum disc diameter was observed to be the lowest in the tilted disc group (p<0.001). While the ovality index was observed at the lowest values in the regular astigmatism group with tilted disc, disc rotation was also found to be higher in the tilted disc group than in the other groups (p<0.001). In addition, peripapillary atrophy, choroidal atrophy with RPE and situs inversus keratoconus were observed to be significantly lower in patients with keratoconus compared to other groups (p<0.001). Optic disc torsion was observed in 30.8% of those in the keratoconus group, 97.1% of those in the regular astigmatism group with tilted discs, and 8.5% in the regular astigmatism group with normal discs, and a significant difference was found between them (p< 0.001). In terms of RNFL values, we observed that it was thinner in the tilted disc group in all quadrants (p<0.001). Macular thickness values in the upper (p<0.001), lower (p<0.04) and temporal (p=0.007) quadrants were statistically significantly thinner than the other groups in patients with tilted disc. In topographic values, the keratoconus group had the highest values in terms of anterior corneal K1, anterior surface K2, posterior surface K2, anterior surface Km, cornea posterior surface K1, corneal posterior surface Km, Q asphericity anterior, Q asphericity posterior and Kmax, while corneal anterior surface K2, posterior cornea K2 and posterior cornea Km values were observed to be the lowest in tilted disc groups (p<0.001). In addition, pupillary center thickness, pachymetry apex thickness and thinnest thickness values have the lowest values in keratoconus, while anterior and posterior elevation values have the highest values (p<0.001). Pupil offset values were higher in the vertical pupil offset keratoconus group, keratoconus values were highest in total pupil offset, and lowest in the tilted disc group (p<0.001). Anterior chamber depth and volume were also observed to have higher values in the keratoconus group (p<0.001). Topography indices were found to be significantly higher in the keratoconus group among the groups, and Rmin was found to be significantly lower (p<0.001). In the ROC analysis we performed to predict keratoconus maximum variability in autorefractometer cylindrical and axis values, optic disc diameters, rotation, area, C/D ratio, horizontal, vertical and total pupil offset values were found to have significant diagnostic value, The ovality index was observed to have no diagnostic value in this analysis.
Conclusion: Keratometric values and topographic data of patients with keratoconus, tilted disc and normal disc show that patients with tilted disc have similar corneal characteristics with the regular astigmatism group with normal disc and show significant differences with the keratoconus group. For this reason, the presence of a tilted optic disc on examination may be a guiding finding for clinicians that may exclude patients with high astigmatism values from the diagnosis of keratoconus in the first place.
Keywords: Astigmatism, Keratoconus, Corneal Topography, Optical Coherence Tomography, Tilted Optic Disc