Sentinel lenf nodülü pozitif olan meme kanseri hastalarında sentinel dışı lenf nodülü metastazlarının belirlenmesi için kullanılan iki farklı modelin değerlendirilmesi
The comparison of the two different online calculator for predicting the nonsentinel lymph node metastasis in sentinel node positive breast cancer patients
Yazar: AHMET KORKUT BELLİ
Danışman: PROF. DR. İHSAN TAŞÇI
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Biyopsi = Biopsy ; Lenf nodları = Lymph nodes ; Meme neoplazmları = Breast neoplasms ; Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Risk faktörleri = Risk factors

Özet:
GirişSentinel lenf nodülü biyopsisi (SLNB) erken evre meme kanserinin evrelemesi ve tedavisinin belirlenmesinde kullanılmakta olan standart bir yöntemdir. SLNB negatif olan hastalarda sentinel dışı lenf nodülü (SDLN) metastazının oldukça az olduğu bildirilmiştir. SLNB pozitif olan hastalara ise aksiller lenf nodülü diseksiyonu (ALND) uygulanmaktadır. Fakat yapılan ALND'ler %40-70 arasında negatif olarak saptanmaktadır. Birtakım araştırmacılara göre ise ALND'nin tedavi edici etkisi çok azdır ve tümör evrelemesine de faydası bulunmamaktadır. Dolayısıyla birçok hastaya gereksiz ALND uygulandığı düşünülmektedir. Bunun yanında ALND'nin seroma, lenfödem, sinir hasarı, omuz hareketlerinde kısıtlanma gibi komplikasyonları bulunmaktadır. Günümüzdeki araştırma konusu ise SLNB pozitif olan hastalarda aksiller metastaz riskinin belirlenip buna göre ALND kararı alınıp alınamayacağıdır.AmaçDüşük SDLN metastaz riskine sahip hastaları yüksek riskli hastalardan ayırmak için geliştirilen iki farklı hesaplama yöntemini kullanarak hastalarımızdaki riskleri hesaplayıp bu yöntemlerin doğruluklarını belirlemeyi hedeflemekteyiz.Gereç ve YöntemMayıs 2003- Haziran 2008 yılları arasında meme kanseri sebebiyle ameliyat edilen ve SLNB yapılmış olan hastaların dosyaları incelendi. Hastaların yaşı, tümör çapı ve histolojisi, grade'i, lenfatik invazyon varlığı, multifokalite varlığı, metastaz olan SLN sayısı ve metastaz olmayan SLN sayısı, SLN'deki metastazın büyüklüğü (makrometastaz, mikrometastaz, izole tümör hücresi metastazı), SLN'deki metastazın patolojik saptama yöntemi (frozen, rutin, seri kesit, immunhistokimya), östrojen reseptör durumu ve ALND materyal sonuçları excel veri tabanı programına kaydedildi. Bu hastaların her birisinin SDLN riski Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) ve Stanford nomogramı kullanılarak hesaplandı. Her iki nomogram için receiver operating characteristic (ROC) eğrisi çizildi ve eğri altı alan (EAA) değerleri belirlendi. Risk skorları ile SDLN tutulumu arasındaki ilişki istatiksel olarak araştırıldı.BulgularHastaların ortalama yaşı SDLN negatif grupta 52,96 (32-77), SDLN pozitif grupta 49,18 (30-85) olarak saptandı. Ortalama tümör çapı SDLN negatif grupta 2,69 (0,8-8,5) cm olarak bulunurken SDLN pozitif grupta 2,71 (0,7-6,0) cm olarak bulundu. MSKCC nomogramı için p değeri 0,004 olarak saptanırken Stanford nomogramı için ise 0,001 olarak saptandı ve her iki değer istatiksel açıdan anlamlı bulundu. Her iki nomogram için ROC eğrisi çizildi ve MSKCC nomogramı için EAA 0,651 olarak bulunurken Stanford nomogramı için 0,631 olarak bulundu. Mikrometastaz (p 0,009), makrometastaz (p 0,009), ve SLN tutulum oranı (p 0,0497) ile anlamlı olarak istatiksel bir ilişki saptanırken; yaş (p 0,150), histoloji (p 0,359), grade (p 0,918 ), tümör çapı (p 0,953), lenfovasküler invazyon (p 0,140), multifokalite (p 0,060) ve östrojen reseptör durumu (p 1,000), ile anlamlı bir istatiksel ilişki saptanmadı.TartışmaSDLN riskini hesaplayabilen MSKCC ve Stanford nomogramı hekimler ile hastaların olasılıklar konusunda tartışmalarını sağlayabilmekte ve düşük SDLN metastaz riski olan hastaları yüksek riskli hasta grubundan ayırmaktadır. Böylece komplikasyonların önüne geçilebilmekte ve gerekli olmayan ALND'lerin yapılmamasını sağlamaktadır. MSKCC ve Stanford Nomogramları hastalarımızda risk hesaplaması açısından kullanılabilir görülmektedir. Fakat her iki yöntem içinde EAA değerleri çalışmamızda zayıf olarak saptanmıştır. EAA değerlerinin ve dolayısıyla nomogramlarin etkinliklerinin geliştirilmesi gerektiği görülmektedir.

Abstract:
IntroductionSentinel lymph node biopsy has become a standart procedure for staging and selecting the treatment of early stage breast cancer. Patients who have SLN biopsy specimen negative, the risk of missed axillary disease is extremely low. Although patients who have positive SLN biopsy should undergo to axillary lymph node dissection, about 40-70% of them have no nonsentinel lymph node (NSLN) metastasis. Moreover therapeutic and staging benefit of axillary dissection is minimal. Therefore many patients undergo to unnecessary axillary dissection. Furthermore ALND has some complications like seroma, lymphedema, nerve injury and frozen shoulder. Recently, researchers have been developing tools in order to calculate the NSLN metastasis risk and wondering whether SLN positive patients should undergo to ALND or not.PurposeWith using two different calculating tools, which were developed in order to differentiate low NSLN metastasis group from higher, we try to calculate our patients risks in order to understand how these tools are successfully working on our patients.MethodBetween May 2003 and June 2008 patients who underwent to SLN biopsy due to breast cancer enrolled to the study. Age, tumor size, histology, grade, lymphatic invasion, multifocality, number of SLN excised, number of positive SLN, number of negative SLN, size of nodal metastasis (macrometastasis, micrometastasis or isolated tumor cells), SLN method of detection (frozen, routin, serial sectioning or immunhistochemistry), estrogen reseptor status and pathology reports of ALND were recorded to the Excel database program. For each patient the NSLN metastasis risk were calculated both MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) and Stanford nomogram. In order to measure nomogram discrimination, ROC (receiver operating characteristic) curve was constructed and AUC values were calculated. Statistical analysis of risk scores and NSLN involvement was investigated.ResultsMean age of the patients were 51,4 (30-85); mean tumor size were 2,70 cm (0,7-8,5). p value for MSKCC and Stanford nomogram were 0,004 and 0,001 respectively and both of them has statistical significance. ROC curve was constructed and AUC values were 0,651 and 0,631 for MSKCC and Stanford nomogram respectively. There were statistical relationship between NSLN involvement and micrometastasis, macrometastasis and SLN involvement proportion. On the other hand age, tumor size, histology, grade, lymphatic invasion, multifocality and estrogen receptor status have no statistical significance with NSLN involvement.ConclusionBoth MSKCC and Stanford nomogram can predict NSLN metastasis and distinguish the low risk patients from higher. They also provide a way of discussing the risks between the doctors and the patients. So that the higher risk group can be identified and a selected patient group will undergo to ALND for reducing the ALND associated complications. However the AUC values were calculated as weak positive, both MSKCC and Stanford nomogram appears to be applicable in our patients. Finally, AUC values, in other words accuracy of nomograms need to be improved in order to use them in a certain way.