Vücutta gerçek b12 eksikliğinin tespitinde serum metilmalonik asitin  rolü /
Yazar: KONUL AHMADOVA
Danışman: UZMAN FETTAH SAMETOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Hematoloji = Hematology
Dizin: Metilmalonik asit = Methylmalonic acid ; Serum = Serum ; Teşhis = Diagnosis ; Vitamin B 12 = Vitamin B 12 ; Vitamin B 12 eksikliği = Vitamin B 12 deficiency

Özet:
Amaç: DNA sentezinde önemli bir koenzim rolü üstlenen vitamin B12  özellikle normal hematopoezin  sürdürülmesi ve sinir sisteminin bütünlüğünün sağlanması için gereklidir. Uzun yıllardan  beri serum kobalamin ölçümü, vitamin B12 eksikliğinin  tanısında kullanılmaktadır. Ancak çoğu kişide düşük serum vitamin B12  ölçümü her  zaman gerçek  vitamin B12 eksikliğini göstermemektedir. Öyle ki, gerçek vitamin B12 eksiklik durumlarını doğrulamak için kobalaminin serum metilmalonik asit gibi  bazı  diğer metabolitlerinin ölçülmesi gerekmektedir. Yaptığımız bu çalışmada, serum vitamin B12 düzeyi düşük olan (<200pg/ml) 367 hastada serum metilmalonik asit düzeyini ölçerek 'gerçek' vitamin B12 eksikliği olan hastaları saptamaya çalıştık.  
Gereç ve Yöntem: Klinik  çalışmamız, 367 hastanın ( 238  kadın ve 129 erkek) hastane kayıtlarının retrospektif olarak taranması ile yapıldı. Serum vitamin B12  ve metilmalonik asit düzeylerinin yanısıra, hematolojik ve biokimyasal paramatreler incelendi.Hastalar  serum kobalamin değeri düzeylerine göre iki gruba bülündü. I grupta serum kobalamin düzeyi  (0-126 pg/ml ) ve II grupta ise (127-200 pg/ml ) aralığındaydı. I grup yeniden iki alt gruba ayrıldı. Gerçek vitamin B12 eksikliğini tespit etmek için tüm hastaların serum vitamin B12 , serum metilmalonik asit, hemogram ve biokimya parametreleri incelenerek tarandı. 
Bulgular: Grup I deki hastalarda serum MMA değeri grup II den anlamlı  olarak daha yüksekti (p<0.05). Grup I deki  hastalarda  folik asit değeri grup II den anlamlı  olarak daha düşüktü(p<0.05). Grup I ve grup II deki  hastalarda  lökosit(WBC) sayısı, hemoglobin(Hbg ), hematokrit (HCT) , MCV,demir(Fe) , demir bağlama kapasitesi(FE BK) , üre , kreatinin , aspartat aminotransferaz(AST) , alanin amiotransferaz(ALT), total bilürübin,laktat dehidrogenaz  (LDH)  düzeyleri  anlamlı  farklılık göstermemiştir (p>0.05). Grup I de trombosit sayısı grup II den anlamlı  olarak daha düşüktü (p<0.05). Grup I de RDW değeri grup II den anlamlı olarak daha yüksek  bulunmuştur (p<0.05). Grup I ve grup II deki hastaların yaş dağılımı açısından  anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05) . Grup II de kadın hasta oranı grup I den anlamlı  olarak daha yüksekti (p<0.05). Grup I ve grup II de kronik hastalık oranı anlamlı  farklılık göstermemiştir (p>0.05).Grup II deki hastaların %80'ninde serum MMA normal saptanmış olup sadece %20'sinde yüksekti. Grup I de ise serum MMA hastaların  %60,2  normal saptanmış olup %39,8'inde yüksekti.
Sonuç: Retrospektif olarak yapılan bu klinik çalışmada incelenen laboratuvar sonuçları nörolojik ve hematolojik semptomları olmayan ancak serum vitamin B12 düzeyi düşük saptanan hastalarda gerçek vitamin B12 eksikliğinin tespitinde serum metilmalonik asitin önemini ortaya koymuştur. Bu yüzden belli bireylerde gerçek vitamin B12 eksiklik tanısını koymada serum vitamin B12 düzeyi ölçümü her zaman  yeterli  olmayabilir. Serum vitamin B12'nin metaboliti olan serum metilmalonik asit güvenilir bir belirteç olarak ve serum vitamin B12 değeri düşük saptanan hastalarda 'gerçek' ve 'yalnış' vitamin B12 eksiklik durumlarını ayırt etmede kullanılablir. Elde etdiğimiz sonuçların desteklenmesi için daha fazla sayıda hastayı kapsayan klinik çalışmalara ihtiyaç olduğu ortadadır. 
Anahtar Kelimeler: Vitamin B12 eksikliği, serum vitamin B12, serum metilmalonik asit

Abstract:
Objective: Vitamin B12, functioning as a coenzyme in the synthesis of deoxyribonucleac acid (DNA); play a key role in normal hematopoiesis  and intergrety of the nervous system.For many years,serum cobalamin measurements has been used for the diagnosis of clinical vitamin B12 deficiency. However,low level of measured serum vitamin B12 does not always indicate the diagnosis of 'true' deficiency of this vitamin in many individuals.Thus, in order  to verify the 'true' cases of vitamin B12 deficiency;some other metabolites of cobalamin such as serum methylmalonic acid (MMA)  has to be measured. In our study, we tried to determine the 'true' vitamin B12 deficiency  patients by measuring serum level of methylmalonic acid in 367 individuals whose serum vitamin B12 levels were found to be low.(<200pg/ml).
Material and Methode: In our clinical study which was retrospective; we went though the hospital records of 367 (238 male and 129 female) patients. The hematologic and biochemistry parameters to gather with  serum levels of vitamin B12 and methylmalonic acid (MMA) were investigated. All patients were, according to serum cobalamin levels, divided into two seperate groups. The serum cobalamin concentration was (0-126 pg/ml) in group 1 and (127-200 pg/ml) in group 2 individuals. Group 1 patients again divided into two sub-groups.In order to detect 'true' vitamin B12 deficiency all patients were examined and scanned for their hemogram parameters, biochemistry, serum vitamin B12 and serum methylmalonic acid concentrations.
Results: Methylmalonic acid ( MMA) values were significantly higher in Group 1 than Group 2 patients(p<0.05). Folic acid values were significantly lower in Group 1 than group 2 patients(p<0.05).Leucocytes counts,hemoglobin,hematocrit,mean corpuscular  volume (MCV), serum iron (Fe), total iron binding capacity (TIBC), urea, creatinin, lactate dehydrogenase (LDH), aspartat aminotransferase (AST), alanin aminotransferase (ALT), total bilirubin values did not differ between  both group patients( p>0.05) .Trombocyt count was found significantly lower in group 1 than in group 2 patients(p<0.05). RDW value was found significantly lower in group 1 than in group 2 patients(p<0.05). No significant diffirence in age distribition was found between two group individuals(p>0,05). Serum MMA was found normal in %80 of the patients in group 2 and only 20% of  the patients have higher MMA values. Serum MMA values  were normal in 60,2%  and high in 39,8% of the group 1 patients.
Conclusion: The laboratory results obtained in this retrospective study again emphasised the importance of serum methylmalonic acid (MMA) determination in the diagnosis of 'true' vitamin B12 deficiency in those patients with no anemia and neuro-psychiatric symtoms but with low serum cobalamin concentrations. Therefore, measurement of serum viatin  B12 can not always be adequate for the diagnosis of 'true' vitamin B12 deficiency in certain individuals.As a metabolite of cobalamin serum methylmalonic acid (MMA) measurements can be utilised as a reliable marker and means of discrimination betweeen 'true' or 'false' vitamin B12 deficiency states in many patients with low serum cobalamin values, There is a need for more clinical trails with higher number of patients to clarify our results.
Key words:
Vitamib B12 deficiency, serum vitamin B12, serum methylmalonic acid