İnterstisyel akciğer hastalıklarında bronkoalveolar lavajın akciğer kriyo transbronşiyal biyopsisine tanısal ek katkısı
Additional diagnostic role of bronchoalveolar lavage in interstitial lung diseases in cryobiopsy of the lung
Yazar: UMUT İLHAN
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ BARIŞ DEMİRKOL ; PROF. DR. ERDOĞAN ÇETİNKAYA
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Yedikule Göğüs Hastalıkları Ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases

Özet:
Giriş-Amaç: İnterstisyel akciğer hastalıkları (İAH), akciğerin interstisyumunda inflamatuar ve
fibrotik süreçlerin yer aldığı geniş bir hastalık grubunu kapsamaktadır. Bu hastalıkların
tanısında, klinik ve radyolojik bulgularla kesin bir tanıya ulaşmak güç olabilir ve genellikle
akciğer biyopsisi gerektirir. Cerrahi biyopsinin yüksek komplikasyon riski dikkate alındığında,
transbronşiyal kriyobiyopsi (c-TBB) daha az invaziv bir tanı yöntemi olarak öne çıkmaktadır.
Ancak, c-TBB'nin sağladığı histopatolojik bulguların sınırlı olması, ek incelemeleri
gerektirmektedir. Bu süreçte bronkoalveolar lavaj (BAL), tanısal katkı sağlayabilecek ek bir
yöntem olarak kullanılmaktadır. Çalışmamızda, c-TBB ile eş zamanlı olarak yapılan BAL'ın
tanısal katkısını değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız Kasım 2023 ile Haziran 2024 tarihleri arasında Sağlık
Bilimleri Üniversitesi Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma
Hastanesi'nde, retrospektif ve kesitsel bir tasarımla gerçekleştirilmiştir. Kasım 2014 ile Eylül
2023 tarihleri arasında İAH ön tanısı almış ve tanısal amaçla BAL ve eşzamanlı c-TBB
yapılmış 141 hasta retrospektif olarak incelenmiştir. Malignite tanısı alan ve BAL örneği
yetersiz olan hastalar çalışma dışı bırakılarak, uygun 127 hasta değerlendirmeye alınmıştır.
Hastaların demografik özellikleri, sigara öyküsü, antijen maruziyeti, solunum fonksiyon test
sonuçları, karbonmonoksit difüzyon kapasitesi, radyolojik bulgular, BAL ve c-TBB sonuçları
ile olası komplikasyonlar kaydedilmiştir. BAL işlemi, Amerikan Toraks Derneği kılavuzlarına
uygun şekilde uygulanmış olup, alınan örnekler hücresel analiz için değerlendirilmiştir. c-TBB
işlemleri genel anestezi altında rijid bronkoskop rehberliğinde yapılmış ve histopatolojik
inceleme için örnekler alınmıştır. Tüm hastalar, göğüs hastalıkları, radyoloji, patoloji,
romatoloji ve meslek hastalıkları uzmanlarının katıldığı multidisipliner bir konsey tarafından
değerlendirilmiş ve nihai tanıları bu konseyin kararına göre belirlenmiştir. İstatistiksel
analizler, SPSS 23.0 yazılımı ile gerçekleştirilmiş; tanımlayıcı istatistiklerde medyan, ortalama,
minimum ve maksimum değerler kullanılmıştır. Gruplar arası karşılaştırmalarda Student t-testi
ve Mann-Whitney U testi uygulanmış; p <0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul
edilmiştir. Ayrıca, komplikasyonlar ve klinik sonuçlar detaylı olarak sınıflandırılmış ve analiz
edilmiştir.

Bulgular: Çalışmamıza dahil edilen 127 hastanın %51.2'si (n=65) erkek olup, yaş ortalaması
60 yıl (min=19, maks=79) olarak saptanmıştır. Hastaların %51.2'sinde (n=65) sigara öyküsü
bulunurken, %50.3'ünde (n=64) ek komorbiditeler mevcuttu. En sık görülen komorbiditeler
hipertansiyon (%20.5, n=26) ve diabetes mellitus (%17.3, n=22) idi. Antijen maruziyet oranı
%34.6 (n=44) olarak kaydedilmiştir. BAL ile verilen sıvı medyan 100 ml iken, alınan sıvı
medyan 53 ml olarak saptanmıştır. Gruplar arasında BAL'daki lenfosit yüzdeleri açısından
istatistiksel olarak anlamlı farklar gözlenmiştir (p=0.04). Non-fibrotik hipersensitivite
pnömonisinde (HP) lenfosit yüzdesi medyan %35 (min=%5, maks=%70), fibrotik HP'de %20
(min=%2, maks=%83), nonspesifik interstisyel pnömonide (iNSİP) %20 (min=%2,
maks=%78) ve sarkoidozda %44 (min=%6, maks=%80) olarak tespit edilmiştir. c-TBB ile
%76.4 (n=97) oranında histopatolojik tanı konulmuş olup, en sık görülen tanılar fibrotik NSİP
(%31.5, n=40) ve non-fibrotik NSİP (%12.6, n=16) idi. Ayrıca, non-nekrotizan granülomatöz
iltihap (%10.2, n=13), fibrotik HP (%7.1, n=9), organize pnömoni (%3.1, n=4) ve pulmoner
langerhans hücreli histiositozis (PLHH) (%1.6, n=2) gibi tanılar da gözlenmiştir. c-TBB ile
kesin tanı konulamayan 30 hastanın 22'sine fibrotik HP, 4'üne idiyopatik pulmoner fibrozis
(İPF) ve birer hastaya non-fibrotik HP, iNSİP, PLHH ve organize pnömoni tanıları
multidisipliner değerlendirme (MDD) ile konulmuştur. Histopatolojik tanısı olan hastalarda
BAL'ın tanıya katkı oranı %30.9 (n=30) iken, histopatolojik tanısı olmayanlarda bu oran
%46.6 (n=14) idi. BAL'ın tüm hastalarda multidisipliner son tanıya katkı oranı %34.6 (n=44)
olarak belirlenmiştir. BAL katkısının en yüksek olduğu hastalık non-fibrotik HP (%64.2)
olduğu gözlenmiştir. BAL'ın tanısal katkısı açısından gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı bir fark bulunmuştur (p=0.04) ve en yüksek katkı non-fibrotik HP grubunda
gözlenmiştir (p=0.01). Son tanı dağılımına göre en sık görülen hastalıklar fibrotik HP (%55.1,
n=70), non-fibrotik HP (%11, n=14), sarkoidoz (%10.2, n=13) ve iNSİP (%8.6, n=11)
olmuştur. Daha az sıklıkta ise İPF (%4.7, n=6), organize pnömoni (%3.1, n=4) ve PLHH
(%2.4, n=3) saptanmıştır. Komplikasyonlar açısından, BAL işlemiyle ilişkili herhangi bir
komplikasyon gözlenmemiştir. Ancak, hastaların %42.5'inde (n=54) c-TBB ilişkili
komplikasyonlar görülmüş olup, en sık gelişen komplikasyon hemorajidir (%33.8, n=43).
Hemorajilerin %55.8'i (n=24) hafif (Grade I) ve %44.2'si (n=19) orta şiddetli (Grade II) olarak
sınıflandırılmıştır. Ayrıca, pnömotoraks %17.3 oranında (n=22) izlenmiş ve 15 hastada tüp
torakostomi uygulanmıştır. Solunum yetmezliği ise %6.3 (n=8) oranında görülmüş olup, bu

hastalar minimal oksijen desteği ile izlenmiştir. c-TBB sonrası ciddi kanama veya hayati
tehlike oluşturan başka bir komplikasyon gözlenmemiştir.
Sonuç: Çalışmamızda BAL'ın İAH'ların multidisipliner tanı sürecine önemli bir katkı sağladığı
saptanmıştır. Özellikle non-fibrotik hipersensitivite pnömonisi olgularında, BAL'ın istatistiksel
olarak anlamlı bir tanısal katkı sağladığı belirlenmiştir. c-TBB ile histopatolojik tanı
konulamayan olgularda ise BAL, en yüksek katkıyı fibrotik HP grubunda sağlamıştır. BAL ve
c-TBB'nin birlikte kullanılması, İAH'ların multidisipliner değerlendirme sürecinde tanısal
verimliliği artıran, güvenli ve etkili bir yaklaşım olarak değerlendirilebilir.
Anahtar Kelimeler: Bronkoalveolar lavaj, interstisyel akciğer hastalıkları, transbronşiyal
kriyobiyopsi

Abstract:
Introduction and Aim: Interstitial lung diseases (ILDs) include a broad spectrum of disorders
characterized by inflammatory and fibrotic processes in the lung interstitium. Achieving a
definitive diagnosis based on clinical and radiological findings can be challenging, often
requiring lung biopsy. Considering the high complication risk associated with surgical biopsy,
transbronchial cryobiopsy (c-TBB) has emerged as a less invasive diagnostic alternative.
However, the limited histopathological data provided by c-TBB necessitates additional
evaluations. In this context, bronchoalveolar lavage (BAL) is utilized as a supplementary
diagnostic tool. In our study, we aimed to assess the diagnostic contribution of BAL performed
simultaneously with c-TBB.
Materials and Methods: Our study was conducted retrospectively and cross-sectionally at the
University of Health Sciences Yedikule Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and
Research Hospital between November 2023 and June 2024. A total of 141 patients, who were
provisionally diagnosed with ILD and underwent both BAL and concurrent c-TBB for
diagnostic purposes between November 2014 and September 2023, were retrospectively
reviewed. Patients diagnosed with malignancy and those with inadequate BAL samples were
excluded, resulting in the evaluation of 127 eligible patients. Demographic characteristics,
smoking history, antigen exposure, pulmonary function test results, carbon monoxide diffusion
capacity, radiological findings, BAL and c-TBB results, and possible complications were
recorded. The BAL procedure was performed in accordance with the American Thoracic
Society guidelines, and the samples obtained were evaluated for cellular analysis. c-TBB
procedures were conducted under general anesthesia with rigid bronchoscopy guidance, and
samples were taken for histopathological examination. All patients were evaluated by a
multidisciplinary council consisting of pulmonologists, radiologists, pathologists,
rheumatologists, and occupational disease specialists, with final diagnoses determined based on
the council's decisions. Statistical analyses were performed using SPSS version 23.0, and
descriptive statistics included median, mean, minimum, and maximum values. The Student's t-
test and Mann-Whitney U test were used for comparisons between groups, with a p-value of
<0.05 considered statistically significant. Additionally, complications and clinical outcomes
were thoroughly classified and analyzed.

Results: Of the 127 patients included in our study, 51.2% (n=65) were male, with a mean age
of 60 years (min=19, max=79). A history of smoking was present in 51.2% (n=65) of the
patients, and 50.3% (n=64) had comorbidities. The most common comorbidities were
hypertension (20.5%, n=26) and diabetes mellitus (17.3%, n=22). Antigen exposure was noted
in 34.6% (n=44) of the patients. The median volume of fluid instilled during BAL was 100 ml,
while the median volume of fluid retrieved was 53 ml. Statistically significant differences in
lymphocyte percentages in BAL were observed between the groups (p=0.04). The median
lymphocyte percentage was 35% (min=5%, max=70%) in non-fibrotic hypersensitivity
pneumonitis (HP), 20% (min=2%, max=83%) in fibrotic HP, 20% (min=2%, max=78%) in
nonspecific interstitial pneumonia (iNSİP), and 44% (min=6%, max=80%) in sarcoidosis.
Histopathological diagnoses were established in 76.4% (n=97) of cases via c-TBB, with the
most common diagnoses being fibrotic NSİP (31.5%, n=40) and non-fibrotic NSİP (12.6%,
n=16). Other diagnoses included non-necrotizing granulomatous inflammation (10.2%, n=13),
fibrotic HP (7.1%, n=9), organizing pneumonia (3.1%, n=4), and pulmonary Langerhans cell
histiocytosis (PLCH) (1.6%, n=2). Among the 30 patients without a definitive diagnosis by c-
TBB, multidisciplinary evaluation (MDD) diagnosed 22 patients with fibrotic HP, 4 with
idiopathic pulmonary fibrosis (IPF), and 1 patient each with non-fibrotic HP, iNSİP, PLCH,
and organizing pneumonia. BAL contributed to the diagnosis in 30.9% (n=30) of patients with
histopathological diagnoses, whereas this rate was 46.6% (n=14) in patients without a
histopathological diagnosis. Overall, the contribution of BAL to the final multidisciplinary
diagnosis was 34.6% (n=44). The highest diagnostic contribution of BAL was observed in non-
fibrotic HP (64.2%). A statistically significant difference was found between the groups in
terms of BAL's diagnostic contribution (p=0.04), with the highest contribution seen in the non-
fibrotic HP group (p=0.01). The most common final diagnoses were fibrotic HP (55.1%, n=70),
non-fibrotic HP (11%, n=14), sarcoidosis (10.2%, n=13), and iNSİP (8.6%, n=11). Less
frequently observed were IPF (4.7%, n=6), organizing pneumonia (3.1%, n=4), and PLCH
(2.4%, n=3). Regarding complications, no complications related to the BAL procedure were
observed. However, c-TBB-related complications were seen in 42.5% (n=54) of patients, with
the most common complication being hemorrhage (33.8%, n=43). Hemorrhages were classified
as mild (Grade I) in 55.8% (n=24) and moderate (Grade II) in 44.2% (n=19) of cases.
Additionally, pneumothorax occurred in 17.3% (n=22) of patients, with 15 requiring tube
thoracostomy. Respiratory failure was observed in 6.3% (n=8) of patients, all of whom were

managed with minimal oxygen support. No cases of severe bleeding or life-threatening
complications were reported following c-TBB.
Conclusion: In our study, it was determined that BAL provided significant contributions to the
multidisciplinary diagnostic process of ILDs. Specifically, BAL demonstrated a statistically
significant diagnostic contribution in cases of non-fibrotic hypersensitivity pneumonitis. In
cases where a histopathological diagnosis could not be achieved through c-TBB, BAL made
the highest contribution in the fibrotic HP group. The combined use of BAL and c-TBB can be
considered a safe and effective approach that enhances diagnostic efficiency in the
multidisciplinary evaluation of ILDs.
Keywords: Bronchoalveolar lavage, interstitial lung diseases, transbronchial cryobiopsy