Çok kesitli bilgisayarlı tomografi ile doğrulanmış koroner arter hastalığının tanısında brakial arterde akım aracılı dilatasyon ve plazma asimetrik dimetil arginin seviyesinin klinik önemi /
Yazar: YUSUF EMRE GÜREL
Danışman: PROF. DR. AYŞE YELDA BAŞARAN ; PROF. DR. ALİ METİN ESEN
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Diffüz koroner arter hastalığı (KAH) olumsuz kardiyovasküler olayların önemli bir prediktörüdür. Çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT), KAH genel yaygınlığını ve medikal tedavinin etkinliğini değerlendirmede intravasküler ultrasona (IVUS) göre daha değersiz olmakla birlikte ilgi çekici bir noninvaziv alternatif olabilir. Bununla birlikte radyasyon maruziyeti, yüksek maliyet, iyotlu intravenöz kontrast ajanların kullanımı ve kontrast ilişkili problemler ÇKBT'nin klinik pratikte yaygın kullanımını kısıtlamaktadır.
Endotel disfonksiyonu, aterosklerotik plak ilerleme göstermeden önce çok erken evrelerde dahi, aterosklerotik süreç boyunca her adımda rol oynar. Brakial arter akım aracılı dilatasyon (AAD) endotel disfonksiyonunun iyice çalışılmış ölçüm şekli olup kardiyovasküler riskin değerlendirilmesinde faydalıdır. Benzer olarak, artmış karotid arter intima-media kalınlığı (KIMK), aterosklerozun erken aşamasını yansıtır ve koroner ateroskleroz yaygınlığıyla ve kardiyovasküler risk ile koreledir. İlave olarak, daha önce plazma Asimetrik Dimetilarginin (ADMA), high sensitif CRP (hsCRP) ve homosistein seviyeleri artmış kardiyovasküler olay riski ile ilişkili bulunmuştur.
Bu çalışmanın amacı, daha önce konvansiyonel koroner anjiografide normal koroner arterler tespit edilmiş olmasına rağmen ÇKBT'de koroner plaklar saptanan hastaların öngörülmesinde brakial arter AAD, KIMK, plazma ADMA, hsCRP ve homosistein seviyelerinin klinik kullanılabilirliğini araştırmaktı.
Konvansiyonel anjiografisinde normal koroner arterler tespit edilen 35 hasta çalışmaya alındı. Venöz kan örnekleri ÇKBT işleminden önce bir gecelik açlığın ardından alındı. Plazma ADMA, hsCRP ve homosistein seviyeleri uygun tekniklerle ölçüldü. Brakial arter AAD ve KIMK koroner anjiografi sonrası 72 saat içinde ölçüldü. Sonrasında bu 35 hastaya herhangi bir koroner plak varlığını göstermek amacıyla ÇKBT görüntüleme uygulandı. 18 hastada hiç koroner plak saptanmadı ve bu grup normal koroner arter (NKA) grubu olarak belirlendi. Kalan 17 hasta koroner anjiografileri normal izlense de ÇKBT'de koroner plaklar saptandığı için 'gizli KAH' grubu olarak belirlendi. Bu çalışmaya iki tane de kontrol grubu alındı. Birinci kontrol grubu anjiografik olarak kanıtlanmış 19 hastayı içeriyordu (aşikar KAH). İkinci kontrol grubu ise kardiyovasküler semptom ve bulgu göstermeyen ve bilinen risk faktörü de olmayan 19 sağlıklı bireyi (sağlıklı grubu) içeriyordu.
Sağlıklı kontrol ve NKA grubunda AAD ölçümleri gizli ve aşikar KAH grubundaki değerlerden anlamlı olarak daha fazlayken (p<0.001, tüm karşılaştırmalar için), buna karşılık gizli KAH grubu aynı zamanda aşikar KAH grubundan anlamlı olarak daha fazla AAD'a sahipti (p=0.022). Aşikar KAH grubu NKA ve sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha yüksek KIMK değerlerine sahipti (p=0.001 ve p=0.016, sırasıyla). ROC eğrisi analizinde KAH hastalarını öngörmede cut off değeri olarak AAD için <%8 (%94 duyarlılık, %73 özgüllük) ve KIMK için >0.65 cm (%72 duyarlılık, %62 özgüllük) belirlendi. İlave olarak plazma ADMA ve homosistein seviyeleri gizli KAH grubunda, NKA grubundaki değerlere göre anlamlı olarak daha yüksekti (p=0.001 ve p=0.012, sırasıyla). Serum hsCRP seviyeleri de gizli KAH grubunda NKA grubuyla karşılaştırıldığında daha yüksekti, ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.198). ADMA seviyesi,  homosistein seviyesi ile pozitif korelasyon gösteriyordu (r=0.41, p=0.013). ROC eğrisi analizi, gizli KAH ve NKA grubunu ayırmada laboratuar parametreleri arasında ayırıcı gücü en fazla olanın plasma ADMA seviyesi olduğunu gösterdi. Eğri altında kalan alan 0.80 (CI 0.66-0.95, p=0.002) idi. ADMA için 0.71 μmol/l cut off değeri gizli KAH grubunu %76 duyarlılık ve %67 özgüllük ile öngördü.
Aterosklerotik koroner plaklar konvansiyonel koroner anjiografi ile normal koroner arterler izlenen hastalarda dahi görülebilirler. ÇKBT bu gizli koroner plakların saptanması için kullanılabilecek ilgi çekici bir yöntemdir. Brakial arter AAD, KIMK ve plazma ADMA, homosistein ve hsCRP seviyeleri subklinik aterosklerozu öngörmek için faydalı parameterelerdir. Bu parametreler ÇKBT işlemi öncesi KAH açısından yüksek riskli bireylerin seçilmesi için, konvansiyonel kardiyovasküler risk faktörlerinin tamamlayıcısı olarak kullanılabilirler.

Abstract:
Diffuse coronary artery disease (CAD) is an important predictor of adverse cardiovascular events. Multidetector row computed tomography (MDCT) is inferior to intravascular ultrasound, but it might provide an attractive noninvasive alternative to assess overall CAD burden and the effects of medical therapy. However, exposure to radiation, high cost, use of an iodinated intravenous contrast agent, and the contrast-associated problems limit the widespread use of MDCT in clinical practice.
Endothelial dysfunction plays a role in every step during the atherosclerotic process, even in the very early stages before the atherosclerotic plaque has developed. Brachial artery flow mediated dilation (FMD) is a well-studied measure of endothelial function and useful in determining cardiovascular risk. Similarly, increased carotid artery intima-media thickness (CIMT), considered as an early phase of atherosclerosis, is correlated with cardiovascular risk and severity of coronary atherosclerosis. Additionally, plasma Asymmetric Dimethylarginine (ADMA), high sensitivity c reactive protein (hsCRP) and homocystein levels were previously found to be associated with an increased risk for cardiovascular events. 
The aim of our study was to ex¬plore the clinical utility of brachial artery FMD, CIMT, plasma AD¬MA, hsCRP, and homocysteine levels in predicting patients who had coronary plaques detected by MDCT although their prior conventional coronary angi¬ography revealed normal coronary arter¬ies.
Thirty-five patients with normal coronary arteries demonstrated by conventional angiography were consecutively recruited into the study. Venous blood samples were collect¬ed in an overnight fasting state before the MDCT procedure. Plasma ADMA, hsCRP and homocystein levels were measured with appropriate techniques. Brachial artery FMD and CIMT were measured within 72 hours after coronary angiographic examinations. Then MDCT imaging was performed to these 35 patients to demonstrate any coronary plaque formation. No aterosclerotic plaque was detected in 18 patients by MDCT and these patients constituted the 'NCA group'. The remaining 17 patients had coronary plaques in MDCT, although their coronary angiographies revealed NCA and constituted the 'occult CAD group'. Two control groups were included in the study. The first control group was consisted of 19 consecutive patients with angiographically proven CAD (evident CAD group). The second control group was consisted of 19 healthy subjects (healthy group) with no signs or symptoms of cardiovascular disease or known risk factors.
FMD measures of healthy controls and NCA group were significantly higher than those of occult and evident CAD groups (P < 0.001 for all comparisons) whereas occult CAD group had also significantly higher FMD than evident CAD groups (P = 0.022). Evident CAD group had significantly higher CIMT values compared to healthy controls and NCA group (P = 0.001 and P = 0.016, respectively). ROC curve analysis demonstrated cutoff values for FMD as <8% (94% sensitivity, 73% specificity) and CIMT as ≥0.65 cm (72% sensitivity, 62% specificity) to predict patients with CAD. Additionally plasma ADMA and homocysteine lev¬els of the occult CAD groups were sig¬nificantly higher than those of the NCA group (p=0.001 and p=0.012, respective¬ly). Serum hsCRP levels were also high¬er in the occult CAD group in compari¬son to the NCA group, but the difference was not statistically significant (p=0.198). ADMA was positively correlated with homocysteine levels (r=0.41, p=0.013). ROC curve analysis demonstrated that the discriminative power of plasma ADMA levels was the best among the laboratory parameters for the distinc¬tion between the occult CAD and the NCA group. It revealed an area under the curve of 0.80 (CI 0.66–0.95, p=0.002). An ADMA cut-off value of 0.71 μmol/l predicted occult CAD with a 76% sensitivity and a 67% specificity.
Atherosclerotic coronary plaques may be present even in patients with NCA examined by conventional angiography. MDCT is an attractive tool for detecting these occult coronary plaques. Brachial artery FMD, CIMT and plasma ADMA, homocystein and hsCRP levels are useful parameters for predicting subclinical atherosclerosis, and these parameters may be complementary to conventional cardiovascular risk factors for the selection of high-risk individuals for CAD before MDCT procedures.