Tam düzeltme ameliyatı yapılan fallot tetralojili hastalarda ameliyat tekniğinin sağ ventrikül diyastolik fonksiyonlarına etkisi
Effect of surgery technique on right ventricular diastolic function in patients with fallot tetralogy who underwent total correction surgery
Yazar: AYŞE GÜLER EROĞLU
Danışman: PROF. DR. AYŞE SARIOĞLU
İstanbul Üniversitesi / Kardiyoloji Enstitüsü / Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 1997
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Çocukluk çağında en sık görülen doğumsal siyanotik kalp hastalığı olan Fallot tetralojisinin cerrahi tedavisinde değişik ameliyat teknikleri kullanılmaktadır. Son yıllarda Doppler ekokardiyografi ile kateter laboratuvarına girmeden ve karmaşık hesaplamalar yapmadan çeşitli kalp hastalıklarında ventriküllerin diyastolik fonksiyonları çalışılmaya başlanmıştır. Çalışmamızda ameliyat tekniğinin klinik bulgular, ventriküllerin büyüklükleri, sağ ventrikül diyastolik fonksiyonları üzerine etkisini aydınlatmak amacıyla transanüler yama kullanılan hastalar ile, transatriyal düzeltme yapılan veya infindübüler yama kullanılan hastalar klinik özellikleri, 2-B ekokardiyografik ölçümleri, sağ ventrikül diyastolik fonksiyonları açısından, birbirleri ile ve sağlıklı çocuklarla karşılaştırıldı. Hastalar ayrıca sağ ventrikül restriksiyonunun bir bulgusu olarak kabul edilen pulmoner arterde geç diyastolde öne akımın artıp artmadığına göre 2 gruba ayrılarak klinik özellikleri, 2-B ekokardiyografik ölçümleri ve sağ ventrikül diyastolik fonksiyonları karşılaştırıldı. Diğer taraftan hasta gruplarında solunumun sağ ventrikül diyastolik fonksiyonları üzerine etkisi araştırıldı.
Transanüler yama kullanılan hastaların hepsinde pulmoner yetersizlik üfürümü duyulurken transtatriyal düzeltme yapılan veya infindübüler yama kullanılan hastaların %64'ünde duyuldu. Telegrafide kalp-toraks indeksi transanüler yama kullanılan hastalarda anlamlı olarak artmıştı. Elektrokardiyografide sağ dal bloğu saptanması açısından gruplar arasından farklılık bulunmadı.
2-B ekokardiyografik incelemede transanüler yama kullanılan hastalarda sağ ventrikül volümü, boyu ve triküspit anülüsünün normal çocuklara göre artmış olduğunu, buna karşılık transatriyal düzeltme yapılan veya infindübüler yama kullanılan grupta ise sağ ventrikül volümü ve triküspit anülüsünün normal çocuklardan farklı olmadığı tespit edildi.
Transanüler yama kullanılan hastalarda triküspit pulsed Doppler özelliklerinin incelenmesinde sağ ventrikül relaksasyon bozukluğunu gösterir şekilde erken hızlı doluşun azaldığı ve atriyal sistole bağlı geç doluşun arttığı; E/A hız, E/A hız-zaman integrali ve E/toplam hız-zaman integralinin azaldığı, A/toplam hız-zaman integralinin arttığı gösterildi. Transatriyal düzeltme yapılan veya infindübüler yama kullanılan hastalarda ise relaksasyon bozukluğunu gösteren bulgulardan sadece E/A hızın azaldığı, A/toplam hız-zaman integralinin arttığı saptandı. Diğer taraftan transanüler yama kullanılan hastalarda E/A hız ve E/toplam hız-zaman integrallerinin transatriyal düzeltme yapılan veya infindübüler yama kullanılan hastalara göre anlamlı olarak az bulundu.
Transatriyal düzeltme yapılan veya infindübüler yama kullanılan hastalarda vena kava superiyor Doppler akımlarının incelenmesinde sağ ventrikül  kompliyansının azaldığını gösteren sistolik akımın azaldığı, transanüler yama kullanılan hastalarda ise sistoldeki akımın azalmasının yanısıra kompliyans azalmasının en önemli bulgularından biri kabul edilen geri akımların da arttığı saptandı.
Pulmoner arterde geç diyastolde öne akımı artan hastalarda kalp-toraks indeksinin geç diyastolde öne akımı artmayan hastalara göre arttığı; sağ ventrikül genişliğinin farklı olmadığı gösterildi. Pulmoner yetersizlik akımının süresi ve triküspit pulsed Doppler ölçümleri açısından gruplar arasında farklılık saptanmadı. Vena kava süperiyor pulsed Doppler ölçümlerinin pulmoner arterde geç diyastolde öne akımı artan hastalarda daha belirgin olmak üzere her iki grupta sağ ventrikül restriksiyonu gösterir yönde olduğu; pulmoner arterde öne akımı artan hastaların vene kava superiyor pulsed Doppler ölçümlerinin öne akımı artmayan hastalar ile karşılaştırılmasında relaksasyon bozukluğunda saptanan sistolik akımın arttığı, diyastolik akımın azaldığı; restriksiyonda saptanan geri akımların arttığı saptanarak geri akımların pulmoner arterde diyastolde artan öne akımın sadece restriksiyonu göstermediği belirlendi. 
Pulmoner arter sistolik akımlarının transatriyal düzeltme yapılan veya infindübüler yama kullanılan hastalarda, diyastolik öne akımların ise transanüler yama kullanılan hastalarda daha belirgin olmak üzere arttığı tespit edildi.
Triküspit kapakta inspiryumda erken hızlı doluş ve atriyal sistole bağlı geç doluş dönemindeki akımların ve bunların oranlarının arttığı; ancak inspiryumda ve ekspiryumda normal solunumda olduğu gibi farklı parametrelerle de olsa relaksayonun transanüler yama kullanılan hastalarda daha belirgin olmak üzere tüm hastalarda azaldığı belirlendi.
Transanüler yama kullanılan hastalarda ve transatriyal düzeltme yapılan veya infindübüler yama kullanılan hastalarda inspiryumda ölçülen pulmoner arter sistolik akım, erken ve geç öne doğru diyastolik akımların ekspiryuma göre anlamlı olarak arttığı; ancak sonuçların değerlendirilmesinde normal solunum sırasında gruplar arasında saptanan farklılıkları inspiryum ve ekspiryumun etkilenmediği belirlendi.
Sonuç olarak transanüler yama kullanılan hastalarda transatriyal düzeltme yapılan veya infindübüler yama kullanılan hastalara göre daha fazla pulmoner yetersizlik oluşması, sağ kalp boşluklarının genişlemesi ve sağ ventrikül relaksayonunun bozulup kopliyansın azalması; transanüler yama kullanımının sağ ventrikül diyastolik fonksiyonlarını kötü yönde etkilediğini düşündürmüştür.

Abstract:
Different surgical techniques are used in the surgical treatment of Fallot tetralogy, which is the most common congenital cyanotic heart disease in childhood. In recent years, diastolic functions of the ventricles have been studied in various heart diseases without entering the catheter laboratory with Doppler echocardiography and without making complex calculations. In this study, we compared patients with transannular patch and patients with transatrial correction and infindubular patch to clarify the effect of surgery technique on right ventricular diastolic functions with respect to clinical features, 2-D echocardiographic measurements and right ventricular diastolic functions with each other and with healthy children. Patients were divided into two groups according to the pulmonary arterial late diastolic forward flow which is accepted as a finding of restriction; clinical features, 2-D echocardiographic measurements and right ventricular diastolic functions were compared. On the other hand, the effects of respiration on right ventricular diastolic functions were investigated in patient groups.
Pulmonary insufficiency murmur was heard in all patients with transannular patch and in 64% of patients with transtatrial correction or infindubular patch. The cardiothoracic ratio in telecardiogram was significantly increased in patients with transannular patch. There was no difference between the groups in terms of right bundle branch block in electrocardiography.
In 2-D echocardiographic examination, right ventricular volume, lenght and tricuspid anulus increased in patients with transannular patch compared to normal children, in contrast, , right ventricular volume, and tricuspid anulus were similar in patients with transatrial repair or infindubular patch and normal children.
In patients with transannular patch, tricuspid pulsed Doppler properties were evaluated, early rapid filling was decreased and late filling due to atrial systole was increased, E/A velocity, E/A velocity-time integral and E/total velocity-time integral were decreased; A/total velocity-time Integral was increased. In patients with transatrial correction or infindubular patch, only E/A velocity decreased and A/total velocity-time integral increased. On the other hand, E/A velocity and E/total velocity-time integrals were significantly less in patients with transatrial correction or infindubular patch.
In patients with transatrial correction or infindubular patch, superior vena cava Doppler flow was examined and systolic flow which indicates decreased right ventricular compliancy was decreased; in patients with transannular patch, retrograde flow which is considered one of the most important findings of compliancy reduction, was also increased.
It was shown that the cardiothoracic index in patients with increased forward flow in the pulmonary artery in late diastole was increased compared to patients with normal flow; the right ventricular width was not different. There were no differences between the groups in terms of duration of pulmonary insufficiency flow and tricuspid pulsed Doppler measurements. In patients with increased and normal forward flow in the pulmonary artery in late diastole, superior vena cava pulsed Doppler measurements indicate right ventricular restriction; it was determined that systolic flow in relaxation disorder increased, diastolic flow decreased, and retrograde flow in restriction increased in diastolic flow in pulmonary artery did not show only restriction in comparison of patients. 
Pulmonary arterial systolic flow was found to increase in patients with transatrial correction or infindubular patch, while diastolic forward flow was found to be increased in patients with transannular patch.
Tricuspid early diastolic rapid filling and atrial filling late was increase during inspirationin altitude on the cover on the currents and their rates increased in the period; but in normal breathing during inspiration and expiration relaxation was decreased in all patients more pronounced in patients with transznular patch.
In patients with transannular patch, transatrial repaired and infindubular patchpulmonary arterial systolic, early and late diastolic forward flow were increased during inspiration compared with expiration; however, the results during normal breathing inspiration and expiration did not effect the differences.
As a result, patients with transannular patch had more pulmonary insufficiency, wider right heart cavities, more impaired right ventricular relaxation and more decreased compliance right ventricular relaxation impaired and decreased compliance compared with patients with transatrial repair or infindubular patch; the use of transannular patch effects badly the right ventricular diastolic function.