Diyabetik makula ödeminde intravitreal bevacizumab monoterapisinin   bevacizumab + eşik altı mikropulse sarı (577NM) lazer kombine tedavisiyle karşılaştırılması
Comparison of intravitreal bevacizumab monotherapy with bevacizumab + sub-threshold micropulse yellow (577NM) laser combined treatment in diabetic makula edema
Yazar: EMİNE BAŞ
Danışman: DOÇ. DR. BURAK ERDEN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Bevacizumab = Bevacizumab ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Lazer tedavisi = Laser therapy ; Makula ödemi = Macular edema ; Vasküler endotel büyüme faktörleri = Vascular endothelial growth factors

Özet:
Amaç: Çalışmamızda Bevacizumab (BVZ) ile kombine uygulanan Eşik Altı Mikropulse Sarı Lazer'in (EMSL) naif Diyabetik Makula Ödemi (DMÖ) hastalarında anatomik ve fonksiyonel ek bir kazanım sağlayıp sağlamadığı araştırıldı. 

Gereç ve Yöntem: 01.01.2018-01.08.2020 tarihleri arasında hastanemize başvuran; Diyabetik Makula Ödemi tanısıyla intravitreal BVZ veya BVZ + EMSL tedavisi alan hastaların dosyaları retrospektif olarak incelenmiştir. Çalışmaya daha önce hiç anti-Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü (anti-VEGF) tedavisi almamış hastalar alınmış ve ilk enjeksiyon tarihinden başlayarak 6 aylık takipleri not edilmiştir. BVZ grubu 6 ay boyunca sadece intravitreal BVZ alanlar; EMSL grubu intravitreal BVZ yükleme dozunu almış ve peşine EMSL uygulanmış olanlar olmak üzere iki grup oluşturulmuştur.  

Bulgular: Çalışmaya 40 hastanın 63 gözü dahil edilmiştir. Her göz bir olgu olarak değerlendirilmiştir. 34 olgu BVZ, 29 olgu EMSL grubuna tanımlanmıştır. Olguların 40'ı erkek 23'ü kadındır. Tüm olguların yaşları 48 ile 76 arasında değişmekte olup, ortalama 59,14 ± 7,27 yaş olarak saptanmıştır, gruplar arası anlamlı fark yoktur. Olguların DM süreleri ortalama 10,87 ± 6,56 yıl olup iki grup arasında anlamlı fark yoktur (p=0,368). Olguların %50,8'inde (n=32) hipertansiyon, %14,3'ünde (n=9) koroner arter hastalığı olduğu gözlemlenmiş. Çekilen Fundus Floresein Anjiyografilerin (FFA) %33'ünde retinada anlamlı iskemi saptanmıştır. Olguların glikolize Hemoglobin (HbA1c) ölçümleri %5,1 ile %15,7 arasında değişmekte olup, ortalama %8,49±2,22 olarak saptanmıştır. Bu bulgular açısından iki grup arasında anlamlı fark yoktur (p=0,974). Olguların %49,2'si (n=31) sağ gözünden, %50,8'i (n=32) sol gözünden tedavi olmuştur. Gruplar arasında 0. ve 6. aylar arası SMK değişimi açısından anlamlı fark saptanmamıştır (p=0.447). BVZ grubu olguların başlangıç ile 1. ay ve 3. ay Santral Makula Kalınlığı (SMK) ölçümleri arasındaki değişimler, istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş (p=0,045) ancak başlangıç-6 ay arası düşüş klinik olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0,233). EMSL grubundaki SMK azalması ise 6. aya kadar sürekli devam etmiş ve başlangıç-6.ay arası düşüş anlamlı bulunmuştur (p=0,001). Alt grup analizinde SMK<400 μm olan olgular alınmış ve iki grup arasındaki grafikte 3. aydan sonra BVZ grubuna kıyasla EMSL grubunda tedaviye yanıt daha iyi olmakla birlikte bu fark anlamlı bulunmamıştır (p=0.260). Gruplarda DM süresi, HbA1c, cinsiyet, FFA tipi ve geçirilmiş katarakt cerrahisi öyküsünün SMK değişimi ile korelasyonu tespit edilmedi (p=0,304/0,279, p=0,943/0,719, p=0,753/0,824, p=0,348/0,596; sırasıyla). BVZ grubunda SMK değişimi yaşla ters orantılı olarak bulundu (r=-0.419 p=0,014). En iyi düzeltilmiş görme keskinliğinin (EİDGK) zamanla değişimi açısından her iki grupta da anlamlı bir fark elde edilmemiştir (p=0,174). Hastalarda lazer sonrasında ve takipte fundoskopik olarak skar görülmemiştir. Gruplara göre olguların başlangıç, 1. ay, 3. ay ve 6. ay göz içi basınç ölçümleri, istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemiştir (p=0,876).

Sonuçlar: EMSL tedavisi güvenli bir tedavidir. BVZ ile kombine edildiğinde kısa vadede SMK düşmesine ve EİDGK artmasına anlamlı bir katkıda bulunmamıştır. Daha uzun süreli takip ve daha çok hastayla yapılacak çalışmalar EMSL'nin etkinliğini ortaya koyabilir.

Anahtar Kelimeler: Bevacizumab, Anti-VEGF, Eşik altı mikropulse lazer, 577nm lazer

Abstract:
Objective: In this study, it was investigated whether subthreshold micropulse Yellow Laser (EMSL) combined with Bevacizumab (BVZ) provides an additional anatomical and functional gain in naïve Diabetic Macular Edema (DME) patients.

Materials and Methods: The files of patients who admitted to our hospital between 01.01.2018-01.08.2020 and received intravitreal BVZ or BVZ + EMSL treatment with a diagnosis of diabetic macular edema were retrospectively reviewed. Patients who had never received anti-Vascular Endothelial Growth Factor (anti-VEGF) treatment were included in the study and their 6-month follow-up was noted, starting from the first injection date. BVZ group who received only intravitreal BVZ for 6 months; Two groups were formed, the EMSL group received the intravitreal BVZ loading dose and the ones subsequently treated with EMSL.

Results: 63 eyes of 40 patients were included in the study. Each eye was evaluated as a case. 34 cases were defined as BVZ and 29 cases into EMSL group. 40 of the cases are male and 23 are female. The ages of all the cases ranged from 48 to 76 years, and the mean age was 59.14 ± 7.27, there was no significant difference between the groups. The mean duration of DM of the patients was 10.87 ± 6.56 years and there was no significant difference between the two groups (p = 0.368). It was observed that 50.8% (n = 32) of the cases had hypertension and 14.3% (n = 9) had coronary artery disease. Significant ischemia was detected in the retina in 33% of the Fundus Fluorescein Angiographies (FFA). Glycosylated Hemoglobin (HbA1c) measurements of the cases ranged from 5.1% to 15.7%, and the average was found to be 8.49 ± 2.22%. There is no significant difference between the two groups in terms of these findings (p = 0.974). 49.2% (n = 31) of the cases were treated in the right eye and 50.8% (n = 32) in the left eye. There was no significant difference between the groups in terms of CPT change between 0 and 6 months (p = 0.447). The changes between the baseline and 1st month and 3rd month (Central Macular Thickness) CMT measurements of the BVZ group cases were found to be statistically significant (p = 0.045), but the decrease between the baseline and 6 months was not found clinically significant (p = 0.233). The decrease in SMT in the EMSL group continued until the 6th month and the decrease in the baseline was found to be significant (p = 0.001). In the subgroup analysis, cases with SMT <400 μm were included, and the response to treatment was better in the EMSL group compared to the BVZ group after the 3rd month in the graph between the two groups, but this difference was not significant (p = 0.260). No correlation was found between DM duration, HbA1c, gender, FFA type, and history of previous cataract surgery with the change in CMT (p = 0.304 / 0.279, p = 0.943 / 0.719, p = 0.753 / 0.824, p = 0.348 / 0.596; respectively). The change in SMT in the BVZ group was inversely proportional to age (r = -0.419 p = 0.014). There was no significant difference in both groups in terms of the change in best corrected visual acuity (BCVA) over time (p = 0.174). No scar was observed fundoscopically after laser and during follow-up. Intraocular pressure measurements of the cases at the beginning, 1st month, 3rd month and 6th month according to the groups did not show a statistically significant difference (p = 0.876).

Conclusions: EMSL therapy is a safe treatment. When combined with BVZ, it did not significantly contribute to a decrease in SMK and an increase in BCVA in the short term. Longer follow-up and studies with more patients can reveal the effectiveness of EMSL.

Keywords: Bevacizumab, Anti-VEGF, Subthreshold micropulse laser, 577nm laser