Total intravenöz anestezide Propofol-Ketamin ile Propofol-Alfentanil kombinasyonlarının karşılaştırılması
Comparison of propofol-alfentanil and propofol-ketamine combinations in total intravenous anesthesia
Yazar: GÜLSEREN YILMAZ
Danışman: UZMAN NURTEN AŞÇI
Sağlık Bakanlığı / Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 1998
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Total intravenöz anestezide Propofol-Ketamin ile Propofol-Alfentanil kombinasyonlarının karşılaştırılması

Çalışmamızda propofol+ ketamin ve propofol+alfentanil kullanılarak yapılan TİVA grupları arasında hemodinamik parametreler, extubasyon süresi, oryantasyon süresi ve derlenme kalitesi, yönünden fark olup olmadığını araştırdık. Ketamin anestezi indüksiyonu için yetersiz dozlarda bile güçlü bir analjeziktir. Ancak başlıca dezavantajı hipertansiyon oluşturması ve psikomimetik acil fenomenleri ortaya çıkarmasıdır. Ketamin bu yan etkilerini önlemek için çalışmamızda propofol ve premedikasyonda diazepam kullandık. Sabit infuzyon hızlarında, yeterli hemodinami sağlayıp sağlamayacağını araştırdık.
Çalışmamızda ASA 1-2 grubuna dâhil yaşları 19-60 arasında değişen 5 erkek, 24 kadın, toplam 29 hasta dâhil ettik. Hastalar rastgele 2 gruba ayrıldı. Grup PA (propofol+alfentanil grubu n=15), Grup PK (propofol+ketamin grubu n=14). Propofol+ketamin grubuna indüksiyonda 2 mgr/kg propofol, 1 mgr/kg ketamin verildi. Bunu takiben 10 mgr/kg/saat (10 dakika), 8 mgr/kg/saat(10 dakika) 6 mgr/kg/saat (cerrahi boyunca) propofol infüzyonu, 2mgr/kg/saat (cerrahi boyunca) ketamin infüzyonu başlatıldı. Propofol+alfentanil grubuna ise indüksiyonda propofol 2 mgr/kg, alfentanil 25 mcg/kg verildi. Bunu takiben 10 mgr/ kg/saat (10 dakika), 8 mgr/kg/saat (10 dakika) 6 mgr/kg/saat (cerrahi boyunca) propofol infüzyonu, 0.5 mcg/kg/dak'dan (cerrahi boyunca) alfentanil infüzyonu başlatıldı. Kas gevşemesi başlangıçta 0.1 mgr/kg idame 20 dakika arayla 0.05 mgr/kg vekuronyum ie sağlandı. Ketamin infüzyonu cerrahi bitiminden 30 dakika önce, alfentanil infüzyonu 15 dakika önce vekuronyum 20 dakika önce, propofol infüzyonları da son cilt dikişlerinde kesildi. Tüm hastalar indüksiyon süresince % 100 O2 ile ventile edilerek kas gevşemesini takiben orotrakeal entübe edildiler. Anestezi idamesinde ventilasyon FiO2=0.30 olacak şekilde O2/ hava karışımı ile sürdürüldü. Anestezi derinliği PRST değerlendirme sistemi ile değerlendirildi. Tüm hastalarda 5 dakika arayla SAB, DAB, OAB, KAH,SpO2, FiO2, PetCO2, terleme, göz yaşı izlendi. Anestezi sonlandırıldıktan sonra dakika olarak extübasyon süresi, sözlü emirlere uyma zamanı (SEUZ); sözlü yanıt verme zamanı(SYVZ) ve Aldrete Postoperatif derleme skorunun 10 tam puana erişme süresi tayin edildi.
İndüksiyonda her iki grupta da arter basınçları (OAB) ileri derecede anlamlı bir şekilde azalmış (p<0.001) entübasyonda Grup PA'da anlamlı olarak azalırken (p<0.05), Grup PK'da arttı (p<0.05). Anestezi idamesinde ise arter basınçları (0AB) Grup PA'da azalırken Grup PK'da istatistik olarak anlamlı olmayan bir artış oldu (p>0.05). KAH her iki grupta da indüksiyonda ve entübasyonda arttı (p<0.001). Ameliyat süresince KAH'da Grup PA 'da anlamlı olmayan bir artış olurken Grup PK'da anlamlı bir düşme oldu (p<0.05). Derlenmede ise grup PA daha erken uyandı. Extübasyon sürelerinde iki grup arasında anlamlı fark bir fark yoktu (p>0.05). SEVZ, SYVZ ve Aldrete skorunda tam puana ulaşma zamanı Grup PA'da Grup PK'ya kıyasla çok ileri derecede kısaydı (p<0.001). Grup PA'da 3 hasta bulantı (%20), 1 hastada kusma (%6,7), 1 hastada ajitasyon (%6.7), 1 hastada laringospazm (%6.7), 1 hastada öksürük (%6,7), 2 hastada titreme (% 13.3), 4 hastada erken postoperatif dönemde ağrı (%26.7) görülürken, Grup PK'da 1 hastada bulantı (%7.1) 1 hastada halüsinasyon (%7.1), 1 hastada bronkospazm (%7.1) görüldü.
 Çalışmamız göstermiştir ki TİVA'da narkotik analjezikler gibi ketaminde analjezik olarak güvenle kullanılabilir. Ketaminin istenmeyen yan etkilerini önlemede hem propofol hem de diazepam başarılı olmuştur. Hemodinamik açıdan her iki grup da benzer özellikler göstermiş olmasına rağmen Grup PK'da kan basınçları daha yüksek seyretmiştir. Bu yüzden hipotansif vakalarda PK grubu daha uygun bir seçenektir. Buna karşılık uyanma döneminde Grup PA daha hızlı bir derleme sağlamıştır. Ancak erken postoperatif dönemde analjezide etkisi yeterlidir. Alfentanil kullanılacaksa ameliyat sonrası dönemde solunum yetersizliği olasılığına karşılık mutlaka naloxanın da hazır bulundurulması gerekmektedir.

Abstract:
Comparison of propofol-alfentanil and propofol-ketamine combinations in total intravenous anesthesia

The present study aimed to compare propofol + ketamine based total intravenous anesthesia (TIVA) with propofol + alfentanil based TIVA in terms of hemodynamic parameters, extubation time, orientation time, and the quality of recovery. Ketamine is a potent analgesic for the induction of the anesthesia even in low doses. However, ketamine may induce hypertension and give rise to the development of psychomimetic adverse effects. To eliminate the adverse effects associated with ketamine usage, we employed propofol and diazepam for the premedication. We investigated whether it could provide a stable hemodynamic profile when administered in a constant dose. 
A total of 29 ASA I-II subjects aged between 19-60 years were enrolled in this study (5 male, 24 female). Subjects were randomized to receive propofol + alfentanil based TIVA (n=15) or propofol + ketamine based TIVA (n=15). Propofol + ketamine based TIVA group received 2 mg/kg propofol and 1 mg/kg ketamine for induction, and maintenance of the anesthesia was provided by propofol infusion of 10 mg/kg/h (10 minutes), 8 mg/kg/h (10 minutes), and 6 mg/kg/h (until completion of the surgery), and by ketamine infusion of 2 mg/kg/h (until completion of the surgery). Propofol + alfentanil based TIVA group received 2 mg/kg propofol and 25 mcg/kg alfentanil for induction, and maintenance of the anesthesia was provided by propofol infusion of 10 mg/kg/h (10 minutes), 8 mg/kg/h (10 minutes), and 6 mg/kg/h (until completion of the surgery), and 0.5 mcg/kg/min of alfentanil (until completion of the surgery). Veruconium was used with an initial dose of 0.1 mg/kg and a maintenance dose of 0.05mg/kg (every 20 minutes) for muscle relaxation. Ketamine infusion was stopped 30 minutes before, and alfentanil infusion was stopped 15 minutes before the completion of the surgery, and propofol infusion was stopped before the skin sutures were stitched up. All subjects were ventilated with 100% oxygen and were intubated following the administration of the muscle relaxing agents. Ventilation was performed in with a FiO2 of 0.30 using mixed O2 and air. The depth of the anesthesia was evaluated using the PRST score. Systolic arterial pressure, diastolic arterial pressure, mean arterial pressure, heart rate, SpO2, FiO2, PETCO2, sweating, and tears were assessed every 5minutes in each subject. Following the completion of the anesthesia, time to extubation, time to obeying obey commands, time to a verbal response, and time to reaching 10 points on Aldrete post-anesthesia scoring system were recorded. 
Mean arterial pressure was significantly reduced in the two groups during intubation compared to baseline values (P < 0.001) but significantly increased in propofol + alfentanil based and propofol + ketamine based TIVA groups during intubation (P < 0.05). The mean arterial pressure of the alfentanil based TIVA group decreased during the maintenance of the anesthesia; however, a non-significant increase was observed in the propofol + ketamine based TIVA group at the same time period. Heart rate increased in both groups during the induction of the anesthesia and during intubation. While a significant decrease was observed in the heart rate of the propofol + ketamine based TIVA group during the maintenance of the anesthesia, a non-significant increase was observed in propofol + alfentanil based TIVA group at the same time period (P < 0.05). The recovery period was shorter in propofol + alfentanil based TIVA group. There were nos significant differences in extubation time between the two groups (P > 0.05). Time to obeying obey commands, time to a verbal response, and time to reaching 10 points on Aldrete post-anesthesia scoring system were significantly shorter in propofol + alfentanil based TIVA group compared to the propofol + ketamine based TIVA group. The While nausea was observed in three patients (20%), vomiting in one patient (6.7 %), agitation in one patient (6.7 %), laryngospasm in one patient (6.7 %), cough in one patient (6.7 %), shaking in 2 patients (13.3 %), and early postoperative pain was recorded in 4 patients (26.7%) in subjects allocated to the propofol + ketamine based TIVA group, nausea was observed in one patient (6.7 %), hallucination was observed in one patient (6.7 %), and bronchospasm was noted in one patient (6.7 %) in the propofol + alfentanil based TIVA group.
Our findings show that ketamine can be used safely in TIVA, similar to the narcotic analgesic agents. Both diazepam and propofol can prevent the adverse effects of the ketamine. Although both groups provided similar hemodynamic profile, blood pressure was higher in the propofol + ketamine based TIVA group compared to the propofol + alfentanil based TIVA group. Therefore, propofol + ketamine based TIVA group can be preferred in subjects with hypotension. Propofol + alfentanil based TIVA provides a more rapid recovery; however, it seems insufficient in the prevention of early postoperative pain. Propofol + ketamine based TIVA group seems sufficient in preventing early postoperative pain. Naloxone should be kept standby for the management of potential respiratory failure in subjects receiving alfentanil.