İnvazif santral kateterizasyon girişimlerinde Deksmedetomidin'in sedoanaljezik etkinliğinin bispektral indeks rehberliğinde değerlendirilmesi
Assessment of sedoanalgesic effectiveness of Dexmedetomidine in guidance with bis in invasive catheterization procedures
Yazar: AHMET KEÇECİOĞLU
Danışman: PROF. DR. CEMİLE ÖZTİN ÖĞÜN
Selçuk Üniversitesi / Meram Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Analjezikler = Analgesics ; Deksmedetomidin = Dexmedetomidin ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Kateterizasyon-periferik = Catheterization-peripheral ; Prospektif çalışmalar = Prospective studies

Özet:
Biz; randomize ve prospektif olarak planlanan bu çalışmamızda, invazif hemodinamik kateterizasyon uygulaması esnasında sedatif ve analjezik etkinliği sebebiyle anestezi pratiğinde de yer almaya başlayan ?2 agonist bir ajan olan dex' in, sedoanaljezik etkinliğinin BIS rehberliğinde değerlendirilerek up-down tekniği ile optimal doz aralığını bulmayı amaçladık.Çalışmaya, konu hakkında bilgilendirilerek yazılı onayları alınan, ASA I-III grubu, beden kitle indeksi (BKİ) 20-30 arasında kalan torakotomi planlanan ve yaşları 18-65 arasında değişen 50 hasta dahil edildi.Operasyondan bir saat önce göğüs cerrahisi yoğun bakım servisinde hastaların demografik verileri kaydedildi. Non invazif olarak sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB) periferik oksijen saturasyonu (SpO2), dakikalık solunum sayısı (SS), kalp atım hızı (KAH) monitörize edilerek (kontrol) değerler kaydedildi (T0). Ayrıca Modified Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale (MOAA/S) ile tüm hastaların sedasyon düzeylerinin kontrol değerleri kaydedildi. Hastalara hiçbir şekilde sedatif premedikasyon uygulanmadı.Hastalara kolloid sıvı (Gelafuzine, Braun; Germany) 5 ml/kg dozunda olmak üzere 15 dakika süresince yüklendi, sonrasında kolloid infüzyonu 5 ml/kg/saat doza düşürülerek idame şeklinde verilmeye devam edildi. Eş zamanlı olarak dex (Precedex® ABBOTT) içeren çalışma solüsyonu 10 dakika süre ile yüklendi. Ardından idame infüzyonuna geçilerek 10 dakika süreyle idame infüzyonu uygulandı. Dex idamesinin 10. dakikası biter bitmez santral kateterizasyon işlemi başladı. Bu esnada belirlenen idame dozunda dex verilmeye devam ediliyordu.Dex yüklemesi, idamesi ve satral kateter takılma süresince KAH, SAB, DAB, OAB, BIS, SS düzeyleri ölçülerek kaydedildi. MOAA/S skorları yukarda bahsedilen zamanlarda hesaplanarak kaydedildi.Ayrıca tüm hastaların santral kateterizasyonun her aşamasındaki sözel ve/veya hareketle olan tepkileri, ?tepki skoru? adı altında kateterizasyonunun her aşamasında hesaplanarak kaydedildi.Çalışmada modifiye ?Dixon's up and down? metodu kullanılarak dex dozu ayarlanmaları yapıldı. Dex yükleme ve idame dozlarının hastadan hastaya yükseltilip alçaltılarak verilmesi için kriter olarak tepki skoru kullanıldı. Dex yükleme dozu; ilk hastada uluslararası kabul gören en mutad doz olan 1 ?g/kg olarak tespit edildi. İdame dozu ise başlangıçta yine en mutad doz olan 0.2 ?g/kg/saat olarak seçildi. Hemodinamik ve respiratuar veriler yükleme 2.dk (T1), yükleme 5.dk (T2), yükleme 7.dk (T3), yükleme 10.dk (T4), infüzyon 5.dk (T5), infüzyon 10.dk (T6), cilt giriş (T7), jwire (T8), bisturi (T9), dilatator (T10), kateter (T11), sutür (T12) zamanlarında kaydedildi. Aynı zamanda BIS MOAA/S ve tepki skorları kaydedildi.Çalışma aşamaları süresince gözlenenebilecek olası yan etkiler (hipotansiyon, hipertansiyon, bradikardi, taşikardi, ağız kuruması, bulantı, kusma, desatürasyon, solunum depresyonu ve apne ) değerlendirilerek kaydedildi.Dex infüzyonu subklavyen kateterizasyon işlemi tamamlandıktan sonra kesildi. Tüm kateterler aynı kişi tarafından yerleştirildi.Çalışmanın bulguları SPSS 18.0 for Windows programı kullanılarak değerlendirildi. İstatistiksel analizde demografik veriler ortalama ± standart sapma şeklinde (min-max) ifade edilmek üzere frequency analizi kullanılarak mean ve median ile ve simple t test ile değerlendirildi. Tepki skorları ve yan etki profili için Ki-Kare testi kullanıldı. Ayrıca tüm hemodinamik ve respiratuar veriler ile BIS skorları grup içi değişimleri izleyebilmek amacıyla wilcoxon-matched-pair test ve sign test ile değerlendirildi.Hemodinamik ve respiratuar veriler ile BIS ve MOAA/S skorlarının birbirleri ile olan bağıntıları korelasyon testi ile değerlendirildi. Dex' in minimum etkin değeri ve optimal etkin değeri probit analizin Pearson Goodness-of-Fit Testi kullanarak hesaplandı. Dex' in ED 50, ED 80, ED 90, ED 95 değerleri hesaplandı. p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edildi.Dex yüklemesinin 2. dk'sındaki (T1) kalp atım hızı değerlerinden başlayarak tüm çalışma boyunca kaydedilen kalp atım hızları kontrol kalp atım hızı değerlerinden belirgin olarak daha düşük olarak seyretmiştir (p<0.05).SAB değerleri yüklemenin 2. dk' sında (T1) bazal SAB değerlerine göre istatistiksel anlamlı yükseldi (p<0.05). Ancak dex yüklemenin 5 ve 7. dk' sındaki (T2-T3) SAB değerleri kontrol SAB değerleriyle benzer bulundu (p>0.05). Yüklemenin 10. dk'sından (T4) itibaren çalışma sonuna kadar kaydedilen diğer tüm SAB değerleri kontrol değerlerinden belirgin olarak daha düşük bulunmuştur (p<0.05)SAB değerlerinin 180 mmHg üzerine çıktığı görülen 7 olgu mevcut olsa da hipertansif epizod tedavi gerektirmeden kendiliğinden düzelebilmiştir.DAB değerleri ise tüm olgularda idame infüzyonun 5.dk'sına (T5 zamanına kadar) kadar kontrol değerlere benzer seyretmiş, ancak idame infüzyonunun 5. ve 10. dk'larında (T5-T6) kontrol değerlerinden anlamlı olarak daha düşük seyretmiştir (p<0.05). Olguların sekizinde DAB kontrol değerlerin %30 altına düşmesine rağmen bu olguların yalnızca 2 sinde 50 mmHg'nın altına düşmüştür. Bu olguların yalnızca birisinde aynı zamanda ortalama arter basıncında da düşmeyle birlikte seyreden hipotansif epizod tedavi gerektirmiştir. Bu epizod tek doz efedrinle tedavi edilebilmiştir. Olguların sekizinde de DAB değerleri kontrol değerlerin %30 üzerine çıkmış olup, bu olguların 6'sında 100 mmHg nın üzerinde seyretmiştir, Ancak diyastolik hipertansiyon epizodu ile birlikte sistolik hipertansiyonda gözlenen ve epizodun 2 dakikayı geçtiği yalnızca bir hastaya perlinganit yapılmıştır.OAB değerleri idame infüzyonun 5. dakikasından itibaren çalışma periyodu boyunca yapılan diğer tüm ölçümlerde kontrol değerlerin anlamlı olarak daha altında seyretmiştir (p<0.05). Ancak OAB değeri 60 mmHg altına inen hiçbir olgu olmazken OAB değeri 140 mmHg' nin üzerine çıkan yalnızca 3 olgu bulunmaktadır.Olguların sekizinde OAB değerleri kontrol değerlerin %30 altına inmiştir ancak bir hastada efedrin yapılması gerekmiştir. Yalnızca bir olguda kontrol değerlerin %30 üzerine çıkmıştır ve perlinganit yapılması gerekmiştir.Yirmi olguda solunum sayıları kontrol değerlerin %25 altına düşmüştür. Ancak 8 olguda solunum sayısı 8soluk/dk nın altına inmiş ve minimum 6 soluk/dk olmuştur, Bu 8 hastaya da maske ile O2 desteği (FiO2=1.0) yapılmıştır. Olguların SS değerleri 6 soluk/dk ya inen 3 olguda apne geliştiği kabul edilmiştir. Oksijen saturasyonlarının ortalama değerleri tüm ölçüm zamanlarında kontrol değerlerinin altında seyretmiştir (p<0.05). Ancak Desaturasyon sınırını geçen yani SpO2<%90 olan 7 hasta bulunmaktadır. Bu 7 hastanın 3' ünde apne gelişmiştir. Desaturasyon gelişimi yüklemenin 10. dk (T4) ile idame infüzyonlarına denk geldiği gibi kateterizasyon esnasında da görülebilmiştir.BIS değerleri tüm olgularda yüklemenin başlangıcından kateterizasyon işleminin sonuna kadar kontrol değerlerinin altında seyretmiştir (p<0.05). BIS değerleri infüzyonun 5. dakikasında (T5) 40 değerine, infüzyonun 10 dakikasında (T6) 38 değerine kadar inmiştir.MOAA/S skorları yüklemenin 2. dakikasından (T1) itibaren kontrol değerlerin altına inmiş ve tüm kateterizasyon boyunca kontrol değerlerin altında seyretmiştir (p<0.05). ASA skorlaması, yaş ve cinsiyet MOAA/S skorlarını etkilememektedir (p>0.05). BKI ile MOAA/S skorları zayıf negatif korelasyon katsayısı ile etkilenebilmektedir.Kateterizasyon aşamaları tepki skorlarının şiddetine göre en azdan en fazlaya göre sıralandığında şöyle bir sıralama elde edilmiştir.Jwire > Kateter > Dilatatör > Sütür > Cilt giriş >Bistüri (p<0.05)Diğer yayınlarda belirtildiği gibi SAB yüklemenin ilk dakikalarında geçici bir yükselme göstermişken ilerleyen dakikalarda sürekli bir azalma meydana gelmiştir. Deksmedetomidin yüklemesinin 10. dakikası onu izleyen zamanlarda DAB ve OAB da süregelen bir düşme gözlenmiştir. Ancak arter basınçlarındaki düşüşler hiçbir zaman dramatik olmamıştır. Nitekim yalnızca bir hastada efedrin kullanılmak zorunda kalınması bunun bir göstergesidir. Çalışmamızda KAH değerleride deksmedetomidin yüklemesiyle başlayan bir düşüş sergilemekle birlikte bu düşüşler yalnızca on hastada bradikardi oluşturacak kadar belirgindir. Ve yalnızca bir hastada atropin yapılması gerekmiştir.Periferik O2 saturasyonunun Dex yüklemesinin beşinci dakikasından sonra daha belirgin olarak düşmeye başladığı gözlenmiştir. En düşük SpO2 değerlerinin yüklemenin 10. dk'sı ile Dex idame infuzyonunun 5 ve 10. dakikalarına denk geldiği belirlenmiştir.Bir hastada efedrin ve 1 hastada atropin yapılma gereksiniminin olması tedavi edilmek zorunda kalınan bradikardi ve hipotansiyonun 1/50 oranında olduğunu göstermektedir. Yine üç hastada apne görülmüş olması ve sekiz hastanın oksijenize edilmek zorunda kalması her ne kadar ağrılı uyaranla solunum uyarılabiliyor olsada Dex'in farklı dozlarında respiratuar depresyon beklenebileceğini bize açıkça ifade etmektedir.Sonuçta deksmedetomidinin dramatik tedavi gerektirecek hemodinamik değişiklikler olmaksızın yaklaşık ED50 = 1.95 ?g/kg ,ED95 =2.92 ?g/kg olan yükleme dozlarında hastalarda verbal yada motor tepki olmaksızın tam analjezi ile santral venoz kateterizasyona olanak sağlayacağını söyleyebiliriz. Ancak respiratuar depresyon görülebileceği göz önünde bulundurulmalıdır ve ileride yapılacak çalışmaların daha düşük dozlarda daha uzun süreli yükleme süreleri kullanan çalışmalar olmasının daha uygun olacağı kanaatindeyiz.

Abstract:
We aimed to find out the optimum sedoanalgesic dosage range of dex, which has an alpha 2 agonistic activity and has been popular nowadays because of its sedative and analgesic effects, during catheterization for hemodynamic monitorization by using up-down technic with BIS monitorization in our randomized and prospective study.We elected a number of fifty patients undergoing toracotomy, who had ASA status I -III and BMI 20-30, and were 18-65 years old by taking their written acceptance and signature.Patients have been setted in thorax surgery intensive care unit an hour before operation. Their demographic data have been recorded. By using a manual sphygmomanometer we measured their systolic and diastolic blood pressures, and we also calculated mean arterial blood pressures. Peripheral blood oxygen saturation, respiration and heart rates have been recorded as basal measures (T0). Sedation levels of the patients have been evaluated by using Modified Observer?s Assessment of Alertness/Sedation Scale and results have been recorded. The patients have been taken into operation room after one hour of time and premedication for sedative purpose has not been applied anyway.We applied colloids (gelofusine braun germany) 5 ml/kg for 15 min intravenously in the operation room and than reduced colloidal infusion rate to 5 ml/ kg/ hr. At the time we reduced colloidal transfusion, we started to begin administering dex (precedex abbott) including solution (loading dose). After 10 min.s of loading this solution, we began to apply the solution according to the schedule we made for this study (maintenance dose). After 10 min.s of applying dex solution (20 min from the beginning), we started to do central (subclavian) catheterization. We want to underline that dex infusion was continuing during the caheterization procedure.Heart rate, arterial blood pressures (systolic, diastolic, mean), BIS ratios, respiration rate have been all recorded during administration of dex (both loading and maintenance) and catheterization procedure. MOAA/S scores have been also calculated and recorded simultaneously.During catheterization procedure all verbal and/or motional (corporal) reactions of the patients have been evaluated and recorded as ?reaction score?.Dosing for dex has been made by using modified Dixon?s up and down methode in the study. We used? reaction score? of the cases for determining loading and maintenance doses for dex. Loading dose was chosen as 1 µg/kg, which is the same in international use. Maintenance dose was chosen as 0,2 µg/kg/hr. Hemodynamic and respiratory data were determined as follow; dex loading second min (T1), loading fifth min. (T2), loading seventh min. (T3), loading tenth min. (T4), maintenance infusion fifth min. (T5), maintenance infusion fifth min. (T6), skin incision (T7), J wire (T8), bistoury (T9), dilatator (T10), catheter (T11), suture (T12). BIS, MOAA/S and reaction scores have been recorded simultaneously.We evaluated and recorded all presumed side-effects (hypotension, hypertension, bradycardia, tachycardia, dry mouth, nausea, vomiting, desaturation, respiratory failure and apneae) during procedures and interventions.We stopped dex infusion after subclavian catheterization has been completed. All catheterizations have been applied by the same physician.We assessed findings by using spss 18.0 for windows. In order to perform statistically analysis, we defined data as mean+- standart deviation (min-max). We assessed these data by frequency analysis and simple t test for mean and median. Ki-square test has been used for evaluating reaction scores and side-effect profile. Wilcoxon-matched-pair test and sign test have been used to evaluate hemodynamic-respiratory data, BIS scores and changes in groups.Correlation test has been used for comparing hemodynamic-respiratory data, BİS scores and MOAA/S with each other. Minimal and optimal efficient dose for dex have been calculated by using Pearson-Goodness-of-Fit test. ED50, ED80, ED90 and ED95 values have been calculated for dex. ?p<0.05? value has been determined statistically meaningful.We found out that all heart rates were significantly lower than basal control level beginning from the second minute (T1) of the procedure in all cases (p<0.05).We found out that systolic arterial blood pressures (sabp) were significantly above basal control level in second min(T1) of dex loading (p<0.05). We also found out that in the fifth and seventh min. of dex loading (T2-T3) sabp were similar with basal control level (p>0.05). We found out that from the tenth min (T4) of the procedure to the end, all sabp were significantly lower than basal control level (p<0.05)Hypertensive episode has been seen in only 7 cases, as measured over 180 mmHg, and required no treatment.In all cases diastolic arterial blood pressure values were similar to that of basal control level until fifth min of maintenance dex infusion (T5), but in fifth and tenth min (T5, T6) of the study they were lower than the basal control level (p<0.05). Dabp have been measured 30% lower than the basal control level in only 8 cases, but only 2 of them were under 50 mmHg. Hypotensive episode has been diagnosed only in one of these 8 cases complicating with reduction in mean arterial blood pressure, but we managed it with single dose ephedrine successfully. In 8 cases dabp have been measured 30% higher than the basal control level and in 6 of them it was over 100 mmHg. Diastolic hypertensive episode complicating with systolic hypertension with a duration of 2 min has been diagnosed in only one case and managed by administering perlinganit.Mean arterial blood pressures were below basal control level in all measurements which we made after the fifth min of maintenance dose (p<0.05). We did not measure mabp below 60 mmHg in any cases but only in three cases it was over 140 mmHg.Mabp were under 30% of the basal control level in only 8 cases and one patient required ephedrine administration. Mabp was above 30% of the basal control level in one case and required perlinganit.Respiration rates were under 25% of the basal control level in 20 cases. Eight cases had respiration rate less than 8 times/min., but it was 6 at least. These eight patients required oxygen support via mask (Fio2 1.0). Three patients who had respiration rate of 6 times/min had diagnosis as apneae. Peripheral oxygen saturation values were all under basal control level in all measurements (p<0.05). Seven patients had desaturation (SpO2 < 90%). Three of these seven patients had apneae. Patients had desaturation not only at tenth min (T4) of dex loading but during catheterization as well.BIS scores were under basal control level in all cases from the beginning of dex loading to the time catheterization has been completed (p<0.05). BIS scores were 40 at the fifth min (T5) and 38 at tenth min (T6). We measured MOAA/S scores below basal control level from the second min of the loading (T1) and they were below the control level during catheterization period (p<0.05). We found out that ASA scores, age, gender were not associated with MOAA/S scores (p>0.05). We found out that BMI and MOAA/S scores were loosely and negatively correlated.We arranged the steps of catheterization from the smallest to the greatest according to reaction scores the patients had during intervention as below:Jwire >catheter>dilatator>suture>skin lesion>bistoury (p< 0.05)As mentioned in litterature, sabp had a transient elevation during the first minutes of the loading but it had continuous decrease at onwarding minutes. Dabp and mabp had a continuous decrease beginning from the tenth min of dex loading. We never had dramatic decreases of arterial blood pressures, so we had to administer ephedrine in only one case fortunately. Heart rates had decreases beginning from dex loading in our study, but only ten patients had bradycardia. Only one patient required atropine administration.Peripheral oxygen saturation had decreases from the fifth min. of dex loading, significantly. The lowest SpO2 levels were at the tenth min of dex loading and at fifth and tenth min.s of dex maintenance infusion. We concluded that bradycardia and hypotension occured at a ratio of 1/50 because we administered one dose of ephedrine and atropine, each for different patients only once. We also concluded that different doses of dex cause respiratory depression appearantly, because three patients had apneae and eight required oxygenation via mask.We briefly report that dex can facilitate central venous catheterization without enhancement of verbal and corporal reactions and without treatment-requiring hemodynamic alterations, if we administer this popular agent with a loading dose of ED50=1,95 ?g/kg, ED95=2.92 ?g/kg. We have to be ready for respiratory depression. We?ve concluded that new experimental studies in near future administering dex with longer loading periods and lower doses will be more suitable.