Preeklamptik anne bebeklerinde erken neonatal prognozu etkileyen faktörler
Factors affecting the prognosis in early neonatal infants of preeclamptic mothers
Yazar: DENİZ GÖNÜLAL
Danışman: PROF. DR. NİLGÜN KÜLTÜRSAY
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Neonatoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2012
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: ADMA = ADMA ; Arjinin = Arginine ; Bebek-yenidoğmuş hastalıkları = Infant-newborn diseases ; Ekokardiyografi-doppler = Echocardiography-doppler ; Homosistein = Homocysteine ; Preeklampsi = Pre-eclampsia ; Prognoz = Prognosis ; Ultrasonografi-doppler = Ultrasonography-doppler

Özet:
Preeklamptik Anne Bebeklerinde Erken Neonatal Prognozu Etkileyen FaktörlerGiriş ve Amaç:Preeklampsi 20.gebelik haftasından sonra ortaya çıkan hipertansiyon (diyastolik kan basıncı ? 90 mm/Hg) ve proteinüri (?300 mg/gün) olarak tanımlanır. Preeklampsi ile komplike gebeliklerde plasental yetmezlik ortak özelliktir. Ağır preeklampsi ve plasental yetmezliği olan kadınlarda çeşitli fetal ve neonatal komplikasyonlar tanımlanmıştır. Bu komplikasyonlar fetal büyüme kısıtlılığı, oligohidroamniyos, intrauterin fetal kayıp, prematüre doğum, yoğun bakım ihtiyacıdır.Bu tez çalışmasında preklamptik anne bebeklerinin erken neonatal prognozunu etkileyen faktörlerin araştırılması amaçlanmıştır. Bu amaçla bebeklerin kord kanından ADMA, L.arjinin, homosistein, nitrotirozin ve kitotriozidaz düzeyleri çalışılması ve bebeklerin kardiyak fonksiyonlarının değerlendirilmesi için yaşamlarının 3. gününde ekokardiyografi yapılması planlanmıştır. Bu bebekler yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatış sonrasında bir ay süreyle neonatal prognozları açısından izlenmiştir.Gereç ve Yöntem:Çalışmaya Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde doğan; 20 preeklamptik anne bebeği (preeklampsi grubu), 20 normotansif anneden doğan ve gestasyonel yaşı 37 haftadan küçük bebek (preterm grup) ve ayrıca kontrol grubu olarak sağlıklı normotansif annelerden miadında doğan 26 bebek (term grup) olmak üzere toplam 66 bebek alındı. Bebeklerin kord kanından ADMA, L.arjinin, homosistein, nitrotirozin ve kitotriozidaz düzeyleri çalışıldı. Kardiyak fonksiyonlarının değerlendirilmesi için yaşamlarının 3. gününde konvansiyonel ve doku Doppler ekokardiyografi yapıldı. Çalışmaya alının term kontrol grubunda yenidoğan döneminde tedavi veya tetkik gerektiren sorun gözlenmedi. Yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatırılan preterm ve preeklampsi grubundaki olgular ise yaşamlarının ilk ayında neonatal morbiditeler açısından prospektif olarak izlendi.Sonuçlar:Ortalama gestasyonel yaş preeklampsi grubunda 33.05±1.93 hafta, preterm grupta 32.90±2.67 hafta olarak benzerdi. Term grupta ise 38.53±0.85 hafta idi. Ortalama doğum ağırlığı preeklampsi grubunda 1628.10±502.15 g, preterm grupta 1887.00±646.39 g olarak benzerdi. Term grupta 3239. 61±319.44 g olarak bulundu. Anne yaşının, doğum şeklinin ve erkek cinsiyet görülme sıklığının preeklampsi, preterm ve term grupları arasında farklı olmadığı görüldü. Birinci dakika Apgar skoru preeklampsi ve preterm gruplarında benzerdi ve term gruptan düşük bulundu. Beşinci dakika Apgar skoru ise preterm bebeklerde term bebeklerden düşük; preeklampsi grubunda ise hem term hem de preterm gruptan düşüktü.Preterm ve preeklamptik anne bebeklerinde neonatal dönemde yenidoğan yoğuın bakım ünitesinde izlemlerinde preeklampsi grubunda SGA, RDS, NEK, İVK ve trombositopeni oranı preterm gruptan yüksekti. Nötropeni, hipoglisemi, hiperbilirubinemi, BPD, ROP ve PVL oranları ise benzer bulundu. Toplam oksijen verilme süresi, mekanik ventilasyon süresi ve hastanede kalış süresi her iki grupta benzerdi. Preeklampsi grubunda mortalite preterm gruptan yüksek olmasına rağmen bu fark istatistiksel anlamlı bulunmadı.Preeklampsi grubunda 10 bebekte (%50) antenatal dönemde yapılan doppler ultrasonografi bulgularının anormal olduğu görüldü. Preterm grupta ise 2 bebekte (%10) doppler ultrasonografi bulguları anormaldi. SGA `lı olgularda anormal doppler ultrasonografi oranı SGA olmayan gruptan yüksek olmasına rağmen bu fark istatistiksel anlamlı değildi. RDS, İVK, NEK ve ROP saptanan olgularda anormal doppler ultrasonografi oranı daha yüksek bulundu.Term grubun ortalama ADMA düzeyi preterm gruptan yüksek bulundu. Preeklampsi grubunun kord kanı ADMA ortalaması ise preterm gruptan anlamlı yüksekti, term grup ile benzerdi. Preeklampsi grubunda ADMA düzeyi hem gestasyonel yaş hem de doğum ağırlığı ile negatif korelasyon gösteriyordu ve bu sonuç ağır preeklamside daha erken doğum olduğu için ADMA yükseklğinin preeklampsi ağırlığı ile orantılı olduğu şeklinde yorumlandı.Ortalama arjinin değerleri preterm grupta term gruptan anlamlı olarak yüksek; term grupta ise preeklampsi grubundan anlamlı olarak yüksek bulundu. Kord kanı ortalama arjinin düzeyi ile gestasyonel hafta doğum ağırlığı arasında korelasyon saptanmadı. Kord kanı ortalama arjinin düzeyi ile gestasyonel hafta ve doğum ağırlığı arasında korelasyon saptanmadı.Kord kanı nitrotirozin ortalaması preeklampsi grubunda hem preterm grup hem de term gruptan yüksekti. Term grubun ortalama nitrotirozin değeri de preterm gruptan yüksek bulundu. Nitrotirozin düzeyi ile gestasyonel hafta ve doğum ağırlığı arasında korelasyon yoktu.Preeklampsi grubu ve preterm grupların kord kanı homosistein ortalamaları benzerdi ve term gruptan yüksekti. Kord kanı ortalama homosistein düzeyi ile gestasyonel hafta ve doğum kilosu arasında negatif korelasyon saptandı. Preeklampsi grubunun kord kanı kitotriozidaz ortalaması ile term grup ile benzer preterm gruptan ise anlamlı yüksek bulundu. Kord kanı ortalama kitotriozidaz düzeyi ile gestasyonel hafta arasında pozitif korelasyon saptanırken doğum kilosu ile korelasyon saptanmadı.Kord kanı ADMA, arjinin, nitrotirozin, homosistein, kitotriozidaz düzeylerinde cinsiyet açısından fark saptanmadı.Kord kanı biyokimyasal paramatrelerinin perinatal sonuçlarla ilişkisi değerlendirildiğinde ADMA düzeyi RDS, IVK, ROP ve NEK gruplarında istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu. Kord kanı ortalama arjinin düzeyi IVK grubunda yüksek iken diğer perinatal sonuç gruplarında benzerdi. Nitrotirozin düzeyi ise IVK olan grupta yüksek bulundu, diğer perinatal sonuç gruplarında benzerdi. Kord kanı ortalama homosistein düzeyi BPD ve NEK gruplarında istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptanırken, diğer perinatal sonuç gruplarında benzer bulundu. Kord kanı ortalama kitotriozidaz düzeyi NEK grubunda istatistiksel olarak anlamlı yüksekti, diğer perinatal sonuç gruplarında fark yoktu.Ekokardiyografik bulgularda üç grubun ortalama LV EF, LV FS, RV EF, RV FS değerleri benzer bulundu. Pulse dalga doppler ile ölçülen ortalama RVMPI preeklampsi ve preterm gruplarında term gruptan yüksekti. Preeklampsi grubunun ortalama RVMPI değeri preterm gruptan da yüksekti. LVMPI preeklampsi ve preterm gruplarında benzerdi ve term gruptan yüksekti.Doku doppler ekokardiyografi ile ölçülen RVMPI preeklampsi ve preterm gruplarında benzerdi ve term gruptan yüksek bulundu. Ortalama LVMPI preeklampsi ve preterm gruplarında benzerdi ve term gruptan yüksekti.Yorum:Tüm bu sonuçlar değerlendirildiğinde preeklamptik anne bebeklerinde RDS, İVK, NEK gibi neonatal morbiditeler benzer gestasyonel yaştaki bebeklerden daha fazla ve ADMA, Nitrotirozin, kitotriozidaz yükseklikleri belirgindi. Özellikle endotel disfonksiyonu ve oksidatif stres ile ilişkili olduğu bilinen ADMA yüksekliği bu oksidatif stres hasarı hastalıkları ile de ilişkili bulundu. Preeklamptik anne bebeklerinde myokardiyal hasarlanma ve her iki ventrikül diyastolik fonksiyon bozukluğu saptanması nedeniyle bu bebeklerin klinik yönetimde bu konuya da özellikle dikkat edilmelidir.

Abstract:
Preeclampsia is defined as hypertension detected after 20 weeks gestational age (diastolic blood pressure ? 90 mm/Hg) and accompanying proteinuria (?300 mg/day). Placental insufficiency is a common feature in pregnancies complicated by preeclampsia. Multiple fetal and neonatal complications are detected among women with severe preeclampsia and placental insufficiency. These complications are fetal growth restriction, oligohydramniosis, intrauterin fetal loss, premature birht and need for neonatal intensive care.In this study, we aimed to investigate the factors affecting the early neonatal prognosis in babies born to preeclamptic mothers. For this reason, ADMA, L-arginine, homocysteine, nitrotyrosine and chitotriosidase levels of the cord blood are measured and echocardiography was performed at day 3 to evaluate the cardiac functions. Neonatal prognosis of these babies were followed up to one month during their hospitalisation in neonatal intensive care..Materials and Methods:A total of 66 infants born at Ege University Obstetrics Clinics were included to the study. Patients were divided to the study groups as follows: 20 babies born to preeclamptic mothers (preeclampsia group), 20 preterm babies born to normotensive mothers (preterm group) and 26 term babies born to healthy normotensive mothers (term group). ADMA, L-arginine, homocysteine, nitrotyrosine and chitotriosidase levels of the cord blood were measured. Conventional and tissue doppler echocardiagraphic evaluation was performed at day 3 to determine the cardiac functions. No further evaluation or treatment was needed in the term control group during the study. Infants in the preterm and preeclampsia group were followed prospectively during their hospitalization in their first month of life for neonatal morbidities.Results:Mean gestational age of the groups were as follows: 33.05±1.93 weeks in the preeclampsia group, 32.90±2.67 weeks in the preterm group, 38.53±0.85 weeks in the term group. Mean birth weight of the infants were: 1628.10±502.15 g in the preeclampsia group, 1887.00±646.39 g in the preterm group and 3239. 61±319.44 g in the term group. Maternal age, delivery mode and gender were similar between the groups. Apgar scores at the first minute was similar between the preeclampsia and the preterm group, lower than the term group. Apgar scores at 5 min of the preeclampsia group were lower than both term and preterm group.SGA, RDS, NEC, IVH and thrombocytopenia frequency rates were higher in the preeclampsia group compared to the preterm group. Neutropenia, hypoglycemia, hyperbilirubinemia, BPD, ROP and PVL rates were similar among all groups. Total oxygen treatment time, mechanic ventilation duration and hospitalization time were not different between the preeclampsia and the preterm group. Although mortality rates were higher in the preeclampsia group, no statistical difference was detected.Cord blood mean ADMA levels of the preeclamptic group were significantly higher compared to the preterm group, but similar to the term group. Mean ADMA levels of the term group were higher than the preterm group. ADMA levels of the preeclamptic group were negatively correlated with gestational age and birth weight.Cord blood arginine levels of the preterm group were higher than the term group. Mean arginine levels of the term group were significantly higher than the preeclampsia group. No corelation was present between the cord blood mean arginine levels and gestational age, birth weight.Cord blood nitrothyrosine levels of the preeclamptic group were higher than the preterm and the term group. Mean nitrothyrosine levels of the term group were higher than the term group. There was no corelation between nitrothyrosine levels and gestational age, birth weight.Cord blood homocysyteine levels were similar between the preeclampsia and the preterm group but higher than the term group. Negative correlation was detected between cord blood homocysteine levels and gestational age, birth weight. Cord blood chitotriosidase levels of the preeclampsic and the term group were similar but significantly higher than the preterm group. While positive correlation was detected between the cord blood chitotriosidase levels and gestational age, no correlation was detected for birth weight.No gender difference was detected for cord blood ADMA, arginine, nitrothyrosine, homocysteine and chitotriosidase levels.Echocardiographic evaluation revealed similar mean LV EF, LV FS, RV EF, RV FS between the groups. Pulse wave Doppler echocardiographic result of mean RVMPI of preeclampsia and preterm groups were higher than term group. Mean RVMPI of preeclampsia group was higher than preterm group. Mean LVMPI of preeclampsia and preterm groups were similar and higher than term group.Mean RVMPI measured by tissue Doppler echocardiography of preeclampsia and preterm groups were similar and higher than term group. Mean LVMPI preeclampsia and preterm groups were similar and higher than term group.The relation between cord blood biochemical parameters and perinatal outcomes showed higher ADMA levels in RDS, IVH, ROP and NEC groups. Cord blood arginine and nitrotyrosine levels were higher in IVH group and similar in other perinatal outcome groups. Cord blood homocysteine levels were higher in BPD and NEC groups. Chitotriosidase levels were higher in NEC group and similar in other perinatal outcome groups.Antenatal Doppler USG was abnormal in 10 patient (%50) of preeclampsia group. In preterm group only 2 patient?s antenatal Doppler USG were abnormal. Abnormal Doppler USG rate was higher in SGA group but this wasn?t statistically significant. In RDS, IVH, NEC and ROP groups abnormal USG rates were significantly higher.Conclusion:In conclusion, neonatal morbidities like RDS, IVH and NEC in babies born to preeclamptic mothers were higher than similar gestational age babies. ADMA, nitrotyrosine and chitotriosidase levels were also higher in babies born to preeclamptic mothers. Elevated ADMA levels plays an important role in oxidative stress and endothelial dysfunction. Our findings support this relation. Clinicians must keep in attention for myocardial damage and ventricular diastolic dysfunction during clinical management of babies born to preeclamptic mothers.