Demir eksikliği anemisi, beta talasemi minör ve demir eksikliği anemisi ile beta talasemi minör birlikteliğinin ayrımında yeni indeks
New index for the distinction of iron deficiency anemia and beta talasemi minor and coexisting iron deficiency anemia and beta thalassemia minor
Yazar: SERDAR YILMAZ
Danışman: DOÇ. DR. OSMAN YOKUŞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Hematoloji = Hematology ; İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Anemi = Anemia ; Anemi-demir eksikliği = Anemia-iron deficiency ; Beta talasemi = Beta-thalassemia ; Demir = Iron ; Talasemi = Thalassemia ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential

Özet:
Amaç: Demir eksikliği ve beta talasemi minör mikrositer anemilerin en önemli iki sebebidir. Bu iki durumun toplumda sık görülmesi hatta birlikteliklerinin olması nedeniyle yanlış tanı mümkündür. Tam kan sayımı parametreleri ile tanıya gidebilmek biyokimyasal parametrelerin bakılamadığı az gelişmiş ülkelerde maliyet etkinliği açısından değerlidir. Bu sebepten dolayı günümüze kadar birçok formül geliştirilmiş olup tek başına tanısal değerleri olsa da yetersiz sensitivite ve spesifiteden dolayı biyokimyasal parametrelere ve hemoglobin elektroforezine bağımlıdır. Ek olarak bu formüller demir eksikliği anemisi ve talaseminin birlikte görüldüğü durumlarda etkin bir şekilde çalışmamaktadır. Bu durum bu formüllerin kullanılabilirliğini sınırlayan en büyük etmen olarak durmaktadır. Demir eksikliği anemisi talasemilere %30 oranında eşlik edebilmesine rağmen birçok çalışmada bu hasta grubu ihmal edilmektedir. Tüm bu nedenlerden dolayı dünyada birçok insan talasemi olduğu halde gereksiz demir yüküne maruz kalmakta ya da demir eksikliği olup alması gereken demiri alamamaktadır. Çalışmamızda demir eksikliği anemisi (DEA), beta talasemi minör (BTM) ve demir eksikliği anemisi ile beta talasemi minör birlikteliğini (BTM+DEA) iki basamakta iki farklı formül ile üç ayrı gruba ayırmayı planlandık. 
 Gereç yöntem: Çalışma gözlemsel, retrospektif kohort çalışması olarak planlandı.2017-2019 tarihleri arasında İstanbul E.A.H hematoloji ya da dahiliye polikliniğine başvuran hastalar çalışamaya alındı. Hastane elektronik kayıt sisteminde D50(Demir eksikliği anemisi) ve D56(Talasemiler) ICD-10 kodlu hastalar geriye yönelik olarak incelendi. 252 BTM, 448 DEA, 81 BTM+DEA hastasını içeren toplam 781 kişilik grup çalışmaya alındı. BTM, DEA ayrımı için Serdar İndeks'i "(MCV2 × RDW) / [(10×RBC)2 ×MCHC]" geliştirdik. BTM, BTM+DEA ayırt etmek için Yılmaz İndeks'i "Hct × MCH" geliştirdik. İlk basamakta formül seçimi için kendi geliştirdiğimiz Serdar İndeks'i ile diğer 29 farklı indeksi karşılaştırdık. a) BTM/ DEA (Hgb 8,7 gr/dl üstü hastalar), b)TÜM DEA (Hgb 7 gr/dl üstü hastalar) / BTM+DEA, c)DEA (Hgb 7 gr/dl üstü hastalar) /BTM+(BTM+DEA) ayrımı açsından tüm indeksleri değerlendirdik. Tüm indeksler için yeni cut-off sensitivite, spesifite, Youden indeks ve AUC hesaplandı. BTM ve BTM+DEA ayrımında Yılmaz İndeks'e cut-off belirlendi, diğer indekslerle karşılaştırıldı. 
Bulgular: BTM/ DEA (Hgb 8,7 gr/dl üstü hastalar), b)TÜM DEA (Hgb 7 gr/dl üstü hastalar) / BTM+DEA, c)DEA (Hgb 7 gr/dl üstü hastalar) /BTM+(BTM+DEA) ayrımı sonucunda 1. basamak için en uygun indeks Serdar İndeks'tir. YI sırasıyla 88%, 90% ve 88,4% olarak bulundu. Sirdah 2. en iyi indekstir. YI sırasıyla 81%, 92%, 83,1% olarak tespit edildi. RDWI en iyi 3. indekstir. YI sırasıyla 83%, 77%, 82,1% olarak tespit edildi. İlk basamaktan sonra BTM lehine sonuçlanan hastalara eşlik eden demir eksikliği anemisini tespit etmek için Yılmaz İndeks "Hct × MCH" formülü uyguladık. Bu indeks BTM'yi BTM+DEA'dan ayırmak için geliştirilmiş ilk formüldür. Yılmaz İndeks ile BTM'yi BTM+DEA'dan 79,4% sensitivite, 90,1 % spesifite ile ayırt ettik; AUC 0,91 olarak hesapladık. Bordbar İndeks bu amaçla geliştirilmemiş olsa da BTM'yi BTM+DEA'dan ayıran en iyi ikinci formüldür.   Toplamda 252 BTM hastasının 185'ini (73,4%) ,448 DEA hastasının 431'ini (96,2%), 81 BTM+DEA hastasının 66'sını (81,4%) doğru olarak tespit ettik. 781 hastanın 682 tanesini doğru bir şekilde sınıflayabildik (87,3 %). 
Sonuç: Bizim hasta popülasyonumuzda Serdar İndeks, Sirdah formülü ve RDWI BTM, DEA ayrımında diğer 26 indekslerden üstündür. Yılmaz İndeks ise BTM'i BTM+DEA'dan ayırmada BTM ve DEA ayrımı için geliştirilmiş olan diğer formüllerden üstündür. Kaynakları sınırlı olan ülkelerde BTM, DEA, BTM+DEA ayrımda ileri tetkik gerektiren hastaların seçimi için kullanılabilirler.

Abstract:
Iron deficiency anemia and beta thalassemia minor are the main two reasons of microcytic anemia. Misdiagnosis is possible due to the frequency of these two reasons in the society and their concomitant. Making diagnosis via complete blood count parameters is precious in less developed countries in which biochemical parameters are not available due to the economic reasons. Therefore,many formulas have been developed and even though they have diagnostic value, they depend on biochemical parameters and hemoglobin electrophoresis due to lack of sensitivity and specificity. In addition to this, these formulas do not work effectively in the cases in which deficiency of iron and beta thalassemia minor are together. This situation is the biggest reason limiting the availability of these formulas. Even though the deficiency of iron is %30 common in thalassemia, this is neglected in many studies. Due to all these, many people who have thalassemia are exposed to iron overload or they aren't treated with iron even if they have iron deficiency. In this study, it is planned to divide deficiency of iron (DEA), beta thalassemia minor (BTM) and their concomitant (DEA+BTM) into 3 groups with two different formulas under two steps.
Materials and Methods:
The study is planned as an observational, retrospective and cohort study. The patients who applied to hematology or internal medicine of İstanbul E.A.H in 2017-2019 were observed in this study. The patients with the code ICD 10 whose diagnosis were D50 (Iron deficiency anemia) and D56 (beta thalassemia minor) in the electronic system of the hospital were observed retrospectively. This study includes 252 BTM, 448 DEA, and 81 BTM+DEA patients, which makes 781 in total. For distinction of BTM and DEA, Serdar Index is developed whereas Yılmaz Index is developed for the distinction of BTM and BTM+DEA. In the first step, Serdar Index and other 29 different indexes are compared. All the indexes are evaluated on behalf of a) BTM/DEA, b) all DEA /BTM+DEA, c) DEA/BTM+(BTM+DEA). For all the indexes, new cut-off sensitivity, specify, youden index and AUC are counted. The cut-off for Yılmaz Index is indicated and compared with all other indexes

Findings:
As the result of distinction; a) BTM/DEA, b) all DEA /BTM+DEA, c) DEA/BTM+(BTM+DEA), Serdar Index is the most appropriate one for the first step. YI is found as %88, %90, and %88.4 respectively. Sirdah is the second appropriate one. YI is found as %81, %92, and %83.1 respectively. RDWI is the third appropriate one. YI is found as %83, %73, and %82,1 respectively. After the first step, Yılmaz Index is used to determine iron deficiency in the patients who has BTM. This index is the first index which was developed for the distinction of BTM and BTM+DEA. The distinction of BTM and BTM+DEA is detected %79,4 sensitivity and %90,1 specificity with Yılmaz Index and AUC is calculated as 0.91. Bordbar Index is the, second best formula for its distinction even though it was not developed for it. 185 out of 252 BTM patient, 431 out of 448 DEA patient, 66 out of 81 BTM+DEA patient are detected. 682 out of 781 patient are classified correctly. 
Results: 
In our patient profile, Serdar Index, Sirdah Index and RDWI are more appropriate than other 26 indexes in terms of the distinction of BTM and DEA. Yılmaz index is more appropriate than other formulas for its distinction of BTM and DEA in terms of the distinction of BTM and BTM+DEA. They can be used in the countries which has limited economy for the patients of BTM, DEA, BTM+DEA, who requires further investigation.