Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve hastalıkları anabilim dalına ilk başvuruda bulunan majör depresif bozukluk tanılı hastalar ile yapılan kültürel formülasyon görüşme içeriklerinin niteliksel olarak değerlendirilmesi
Qualitative content analysis of cultural formulation interviews of patients diagnosed with major depressive disorder who first applied to the department of psychiatry of Dokuz Eylul University Faculty of Medicine
Yazar: ALP ÇAĞATAY KANGAL
Danışman: PROF. DR. HASAN CAN CİMİLLİ
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Psikiyatri = Psychiatry

Özet:
Giriş: Depresyon toplumda en sık görülen psikiyatrik bozukluklardan biridir. Hem yüksek yaşam boyu yaygınlık oranları, hem de kişisel ve toplumsal maliyetleri nedeniyle depresyon yalnızca ciddi bir psikiyatrik bozukluk değil aynı zamanda önemli bir halk sağlığı sorunudur da. Majör Depresif Bozukluk (MDB) etiyolojisinde hormonal farklılıklar, genetik duyarlılık ya da tirod hastalıkları, menstruasyon gibi biyolojik etmenler yanında, çocukluktan itibaren şiddete maruz kalma, girişken olma yönünden baskılanma, boyun eğen, pasif ve bağımlı olmayı öğrenme, toplumsal roller, düşük eğitim ve gelir olanakları, işsizlik, düşük sosyoekonomik düzey, ayrımcılığa maruz kalma, medeni durum gibi sosyokültürel riskler de bulunmaktadır.
Kültür, bir toplumun üyeleri arasında paylaşılan ve kuşaktan kuşağa aktarılan bilgi, değer, anlam ve davranışsal normlar bütünü olarak adlandırılabilir. Kültürün ögeleri arasında dil, din ve maneviyat, aile yapıları, yaşam döngüsü evreleri, tören ve ritüeller, gelenekler, ahlaki ve yasal sistemler yer alır. Kültürden kaynaklanan stresler, sorunlar, yatkınlıklar, kültürel değişim ve kültür karşıtlığından kaynaklanan sorunlar söz konusu olabilir. Kültürler zaman içinde sürekli değişen dinamik sistemlerdir. Çağdaş dünyada çoğu birey ve gruplar çoğul kültürel etkilere maruz kalırlar.
Biyopsikososyal bağlamda kültürel etmenlerden etkilenen tüm psikiyatrik durumların tanımlanması, tanısı, değerlendirilmesi ve ele alınmasına ilişkin çalışma alanı kültürel psikiyatri olarak adlandırılmaktadır.
DSM-5'te kültürel faktörleri değerlendirmeyi hedefleyen kısa, yarı yapılandırılmış bir forma sahip Cultural Formulation Interview (Kültürel Formülasyon Görüşmesi [KFG]) önerilmiştir. KFG, sorunun kültürel tanımı; neden, bağlam ve desteğin kültürel algısı; kendi kendine başa çıkmayı ve geçmişte yardım aramayı etkileyen kültürel faktörler ve mevcut yardım aramayı etkileyen kültürel faktörler dahil olmak üzere psikiyatrik bozukluklarla ilgili dört kültürel bileşeni değerlendirmektedir.
Yöntem: Niteliksel çalışma kapsamında, amaca uygun örneklem seçimi yapılmış, görüşme yapılacak en az hasta sayısı eğitim durumu (üniversite, lise, ilkokul), yerleşim yeri (kentsel, kırsal), cinsiyet (kadın, erkek) şeklinde ikili gruplamalar temel alınarak belirlenmiş, her bir kategoriden en az iki kişi ile görüşülmesi hedeflenmiştir.
Mevcut çalışmada, MDB tanısı almış bireylerin, mevcut sorunlarını tanımlama biçimleri, söz konusu sorunların nedenleri hakkındaki düşünceleri, destek ve stresör kaynakları, kültürel kimliği ve bu kimliğin söz konusu sorunlar ile ilişkisi, sorun ile baş etme mekanizmaları, geçmiş çare arayışları, yardım almada yaşadıkları engeller, şimdiki çare arayışındaki tercihleri, hekim – hasta ilişkisi hakkında düşüncelerini değerlendirmek amacıyla, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniğine başvuran 18-80 yaş arası, DSM-5'e göre MDB tanısını karşılayan 25 kişiye KFG uygulanmıştır.
Araştırmanın soru cümlesi; 'Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Psikiyatri Polikliniğine başvuran MDB tanılı hastaların kültürel arka planları hastalık süreçlerini nasıl etkilemektedir?' şeklinde formüle edilmiştir.
Yapılan kültürel formülasyon görüşmelerinin ses kaydı alınıp yazıya dökülmüş, elde edilen verilerin içerik analizi yapılmıştır. İçerik analizinde, toplanan verilere odaklanılmış; veri setinde sıklıkla tekrarlanan veya katılımcının yoğun vurgu yaptığı olay ve olgulardan kodlar çıkarılmış, kodlardan kategorilere ve kategorilerden de temalara gidilmiştir. Görüşmeler iki ayrı okuyucu tarafından değerlendirilip bunlar karşılaştırılarak ortak temalar oluşturulmuştur.
Bulgular: Değerlendirilen hastaların başvuru nedenlerinin yalnızca depresif yakınmalar olmadığı, bunun yanında sıkça kaygı ve öfke gibi belirtiler de tarifledikleri gözlenmiştir. Bunun olası sebepleri hem depresyonun doğası gereği heterojen bir tanı olması, hem de DSM gibi tanı sistemlerinin de sonuçta bir kültür ürünü olması sebebiyle Batı kültür ortamında daha sık karşılaşılan belirtilerin ön plana çıkarılması olabileceği düşünülmüştür. Geçmişte Türkiye'de depresyon hastalarına yönelik yapılan çalışmalara kıyasla, somatizasyona çok az rastlanması, Türkiye'nin globalleşen kültür aracılığıyla Batı etkisine daha fazla maruz kalması ile ilişkilendirilmiştir. En sık tekrarlayan temalar olarak 'Aile' -bunun içerisinde özellikle 'Baba' ve 'Çocukluk Yaşantıları'-, 'Meslek', 'Maddi Durum' gibi başlıklar öne çıkmış, bunlar sıklıkla hem sorun kaynağı hem de stresör olarak tariflenmiştir. KFG'nin kültürel kimliğe yönelik değerlendirme yapılan bölümünde yeteri kadar içerik getirilmemesi, hem hastaların bu kısımdaki soruları anlamlandırma güçlüğü ve konunun gereğinden fazla entelektüelize edilmiş olması ile ilişkilendirilmiş hem de bahsedilen globalleşme neticesinde kültür ortamının daha fazla homojenize olmasına ve kültürel farklılıkların azalmasına bağlanmıştır. Diğer olası nedenlerin ise çalışmanın İzmir bölgesinde yapılması sebebiyle bu hastaların kültürel farklılıklarla ilgili belirgin bir damgalanma, sorun yaşamaması veya toplumdaki genel merkeziyetçi, otoriter tutum sebebiyle bu gibi farklılıkların dile getirilmekten kaçınılması olabileceği düşünülmüştür. Hastaların genellikle psikiyatrist ile görüşme ve ilaç tedavisi şeklinde yardım arayışı olduğu saptanmıştır. Kültürel farklılıklar sebebiyle yaşanan bir hekim – hasta ilişki probleminden bahsedilmediği, doğrudan hekim kaynaklı olmamakla birlikte, geçmiş psikiyatrik görüşmelerle ilgili en sık gündeme getirilen sorunun ise hastaların muayene sürelerinin kısalığı sebebiyle hekimler ile yeteri kadar görüşememesi olduğu tespit edilmiştir. Özellikle bu konudan bahseden hastaların, KFG görüşmesi sırasında kendilerine zaman ayrıldığını hissederek görüşmeden duydukları memnuniyeti ifade ettikleri görülmüştür.
Sonuç: Çalışmamızın sonuçları DSM gibi tanı sistemleri ve KFG gibi ölçeklerin de sonuçta bir kültür ürünü olduğu ve bununla ilişkili yanlılıklara sebebiyet verebileceği şeklinde yorumlanabilir. Batı dışı toplumlardaki MDB hastalarının tariflediği semptomlar DSM'de tariflenen tanı kriterlerinde atlanıyor olabilir. KFG çoğunlukla etnik köken veya milliyet açısından "farklı" olarak görülen hastalarla yapılan görüşmelerde kullanılmaktadır; bunda kültürün genellikle 'Öteki'nde ikamet ediyormuşçasına görülmesinin de payı vardır. KFG'nin yapısının bu bakış açısının etkisinde düzenlenmiş olabileceği ve bundan dolayı genel toplum kesimlerine yöneltilen kültür ile ilişkili sorulara doyurucu cevaplar gelmiyor olabileceği de akılda tutulmalıdır. Bu sebeple KFG'nin yalnızca belirli toplumsal kesimlere yönelik değil, genel toplumda uygulanmasına yönelik çalışmalara da ihtiyaç duyulmaktadır. Formülasyonun başka dillere de çevrilerek spesifik tanı gruplarının kültürel deneyimlerinin incelendiği çalışmaların yapılması, gerçekten Batı dışı ülkelerde de globalleşme neticesinde kültürel farklılıkların silikleşerek toplumsal yapıların homojenize hale gelmekte mi olduğu, yoksa bazı geçmiş çalışmalarda belirtildiği gibi KFG'nin kültürel faktörleri değerlendirmek için yeterli bir araç olmadığı mı konusunu açıklığa kavuşturabilir, KFG'de kültürel kimliğe yönelik değerlendirme için ne gibi düzenlemelere gidilebileceği hakkında bilgi sağlayabilir.

Anahtar Kelimeler: Kültürel Psikiyatri, Kültürel Formülasyon Görüşmesi, Majör Depresif Bozukluk

Abstract:
Objective: Depression is one of the most common psychiatric disorders. Due to its high lifetime prevalence rates and its personal and social costs, depression is not only a serious psychiatric problem but also a major public health issue. In the etiology of Major Depressive Disorder (MDD), in addition to biological factors such as hormonal differences, genetic susceptibility, thyroid diseases and menstruation, there are also sociocultural risk factors such as exposure to violence since childhood, suppression of assertiveness, learning to be submissive, passive and dependent, social roles, low education and income, unemployment, low socioeconomic status, exposure to discrimination and marital status.
Culture can be defined as the body of knowledge, values, meanings and behavioral norms shared among members of a society and transmitted from generation to generation. Elements of culture include language, religion and spirituality, family structures, life cycle stages, ceremonies and rituals, traditions, moral and legal systems. Stresses, problems, predispositions, cultural change and problems arising from counterculture can arise from cultural issues. Cultures are dynamic systems that are constantly changing over time. In the contemporary world most individuals and groups are exposed to multiple cultural influences.
The field of study related to the identification, diagnosis, assessment and treatment of all psychiatric conditions affected by cultural factors in the biopsychosocial context is called cultural psychiatry.
In DSM-5, the Cultural Formulation Interview (CFI) was proposed, a brief, semi-structured form aimed at assessing cultural factors. CFI assesses four cultural components related to psychiatric disorders, including cultural definition of the problem; cultural perceptions of cause, context and support; cultural factors influencing self-coping and past help-seeking; and cultural factors influencing current help-seeking.
Method: Within the scope of the qualitative study, a purposive sampling was made. Minimum number of patients to be interviewed was determined based on binary groupings such as education (university, high school, primary school), place of residence (urban, rural) gender (female, male), and it was aimed to interview at least two people from each category.
In the present study, we evaluated how individuals diagnosed with MDD define their current problems, their thoughts about the causes of these problems, their sources of support and stressors, their cultural identity and the relationship between this identity and the problems in question, their coping mechanisms, their past remedies, the obstacles they experienced in getting help, their preferences in the current remedy search, and their thoughts about the physician-patient relationship. For this purpose, CFI was applied to 25 people between the ages of 18-80 who were diagnosed with MDD according to DSM-5 and who applied to the Psychiatry Outpatient Clinic of Dokuz Eylul University Hospital.
The research question was formulated as; 'How do the cultural backgrounds of patients diagnosed with MDD admitted to Dokuz Eylul University Hospital Psychiatry Outpatient Clinic affect their disease processes?'
The interviews were audio-recorded and transcribed. Content analysis was applied to the data obtained. In content analysis, codes were extracted from the phenomena that were frequently repeated in the data set or emphasized intensely by the participant, and codes were divided into categories and categories into themes. The interviews were evaluated by two different readers and these were compared to form common themes.
Results: It was observed that the reasons for admission were not only depressive symptoms but also symptoms such as frequently anxiety and anger were described. Possible reasons for this may be due to the heterogeneous nature of depression and that diagnostic systems such as the DSM are ultimately a product of culture, and that symptoms that are more frequently encountered in the Western cultural environment may be more emphasized. Compared to the studies conducted in Turkey in the past on patients with depression, the fact that somatization was found very rarely was associated with the fact that Turkey is more exposed to Western influence through globalizing culture. The most frequently recurring themes were 'Family', especially 'Father' and 'Childhood Experiences', 'Occupation' and 'Financial Status', which were frequently described as both sources of problems and stressors. The lack of sufficient content in the section of the CFI where cultural identity was assessed was attributed both to the difficulty of the patients in understanding the questions in this section and the over-intellectualization of the subject, and to the fact that the cultural environment has become more homogenized and cultural differences have decreased as a result of the mentioned globalization. Other possible reasons were thought to be that these patients did not experience a significant stigma or problem related to cultural differences due to the fact that the study was conducted in the Izmir region or that such differences were avoided to be expressed due to the general centralist and authoritarian attitude in the society. It was found that patients generally sought help in the form of psychiatrist meetings and medication. Physician-patient relationship problem due to cultural differences was never mentioned and the most frequently mentioned problem related to past psychiatric interviews, although not directly caused by physicians, was that patients did not have enough time to express their problems in psychiatric meetings due to the limited interview time. It was observed that the patients who specifically mentioned this issue expressed their satisfaction with the interview by feeling that time was allocated to them during the CFI interview.
Conclusion: The results of our study can be interpreted that diagnostic systems such as the DSM and scales such as the CFI are ultimately a product of culture and may cause related biases. Symptoms described by MDD patients in non-Western societies may be missed in the diagnostic criteria described in the DSM. The CFI is often used in interviews with patients who are seen as 'different' in terms of ethnicity or nationality, which may be due to the fact that culture is often seen as residing in the 'Other'. It should be kept in mind that the structure of the CFI may have been organized under the influence of this perspective and therefore may not provide satisfactory answers to culture-related questions posed to majority population. For this reason, there is a need for studies on the application of the CFI in the general population and not only for specific social segments. Translating the formulation into other languages and conducting studies examining the cultural experiences of specific diagnostic groups could clarify whether cultural differences are indeed blurring and social structures are becoming homogenized in non-Western countries as a result of globalization, or whether, as some past studies have suggested, the CFI is not an adequate tool for assessing cultural factors.

Keywords: Cultural Psychiatry, Cultural Formulation Interview, Major Depressive Disorder