Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi çocuk yoğun bakım ünitesinde tedavi altına alınan diyabetik ketoasidoz vakalarının değerlendirilmesi
Evaluation of diabetic ketoacidosis cases treated in the pediatric intensive care unit of Bezmialem Vakif University Faculty of Medicine Hospital
Yazar: MUSTAFA OĞUR
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ SELÇUK UZUNER
Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
DKA, Tip 1 diyabetes mellitus (T1DM) tanılı çocuklarda mortalite ve morbiditenin 
önde gelen nedenidir. Mortalite ağırlıklı olarak beyin ödemi ile ilişkilidir. Beyin 
ödemi, tüm DKA ataklarının %0.3 ila %1'inde görülür ve etiyolojisi, patofizyolojisi ve 
ideal tedavi yöntemi hâlen tam olarak anlaşılamamıştır. DKA tedavisinde kullanılan 
sıvı içeriği ve veriliş hızı ile beyin ödem gelişimi arasındaki ilişki halen tartışma 
konusudur.
DKA tedavisi konusunda günümüzde tam bir fikir birliği yoktur. Bu çalışmada 
İstanbul Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Yoğun Bakım 
servisine, 1 Aralık 2014 ile 1 Aralık 2018 tarihleri arasında DKA atağı tanısıyla 
yatırılan hastaların kliniğimizde uyguladığımız tedavi ile sonuçlarını araştırmayı 
amaçladık. Çalışmaya tedavi edilen toplam 72 hastanın 30'u dahil edilmiştir. 42 hasta 
bilgileri eksik olduğu için çalışma dışı bırakılmıştır. Hastaların demografik özellikleri, 
başvuru anındaki serum biyokimyasal değerleri, kan gazları ve kliniğimizde 
uyguladığımız tedavi protokolü sonrası klinik ve laboratuvar seyirleri, ketoasidozdan 
çıkış süreleri ve DKA'nın komplikasyonları açısından retrospektif olarak dosya 
verileri incelenmiştir.
Kliniğimize DKA atağı ile başvurup protokolümüze göre tedavi edilen hastaların 
%50'sini yeni tanı T1DM hastaları oluşturmaktadır. Yeni tanı alan hastaların 6'sı 
(%40) 6 yaşın altındadır. Bu bulgu DKA'nın küçük yaşlarda T1DM'nin daha sık ilk 
bulgu olarak görülmesi bilgisiyle uyuşmaktadır. Başvuru anındaki dehidratasyon 
düzeyleri incelendiğinde 11 (%36,6) hasta ağır, 11 (%36,6) hasta orta, 8 (%26,7) hasta 
hafif dehidrate olarak değerlendirilmiştir. Ortalama dehidratasyon derecesi 
%7,03±2,75 olarak saptanmıştır. Geleneksel olarak DKA hastalarının başvuru anında 
%10-15 sıvı kaybı ile ağır dehidrate olduğu düşünülür. Vücut ağırlığı değişimi baz 
alınarak yapılan bir çalışmada ortalama dehidratasyon derecesi %5,8 ila 8,7 arasında 
bulunmuştur. Çalışmamızda klinik bulgulara göre belirlediğimiz dehidratasyon oranı, 
ağırlık değişikliğine göre dehidratasyon düzeyinin belirlendiği bu çalışmanın belirttiği 
değerler arasında bulunmuştur. Hastadan hastaya değişmekle birlikte biz de genel 
olarak DKA hastalarımızda klinik dehidratasyon düzeyinin, daha çok orta ve/veya ağır 
seviyede olduğunu gördük.
Başvuru anında kan gazı değerleri incelendiğinde ortalama pH değeri 7,05±0,12 olup 
en düşüğü 6,83, en yükseği 7,30 saptanmıştır. 4 (%13) hasta hafif, 5 (%17) hasta orta 
ve 21 (%70) hasta ağır asidoz tablosunda başvurmuştur.
İnsülin tedavisi incelendiğinde, tüm hastalara sıvı bolus tedavisi sonrasında intravenöz 
kristalize insülin infüzyon tedavisi başlanmıştır. Ayrıca hiçbir hastaya insülin bolusu 
yapılmamıştır. İnsülin infüzyonu tüm hastalara 0,1 ü/kg/sa hızında başlandığı ve 
ortalama 18,2±5,78 saat sürdüğü saptanmıştır. Ortalama 16. saatte pH 7.30'un, 
bikarbonat 15 mEq/L'nin üzerine çıkmıştır. Hiçbir hastaya intravenöz bikarbonat 
tedavisi verilmemiştir.
DKA'nın başvuru anında ya da tedavisi ile beraber ciddi elektrolit bozukluğu 
saptanabilir. Özellikle potasyum ve fosfor düzeyleri yakından izlenmesi 
gerekmektedir. Çalışmamızda insülin tedavisi ve asidozun giderek düzelmesiyle 
beraber serum potasyum düzeylerinin, potasyum replasmanına rağmen giderek 
düştüğü saptandı. Ancak hiçbir hastada ciddi hipopotasemi veya hiperpotasemi 
saptanmadı. DKA tedavisi boyunca hastaların serum potasyum düzeyleri iki veya dört 
saatte bir yakından izlenmeli, özellikle hipo veya hiperpotasemisi olan hastaların EKG 
bulguları yakından izlenmelidir. Çalışmamızda DKA tedavisi ile beraber 26 (%86,6) 
hastada değişik derecelerde hipofosfatemi geliştiğini saptadık. 29 hastanın tedavi 
süresince fosfor replasmanı aldığı görüldü. Bu nedenle tedavi süresince, özellikle oral 
beslenme başlayana kadar serum fosfor düzeyi yakın izlenmeli ve fosfor replasmanı 
dinamik olarak yapılmalıdır.
Birçok protokol, kan şekeri 250-300 mg/dL aralığına indikten sonra yerine koyma 
sıvısına dekstroz eklenmesini önermektedir. Bizim çalışmamızda, tüm hastalara yerine 
koyma sıvıları dekstrozlu olarak başlanmıştır. Ortalama kan şekeri düşüşünün en hızlı 
olduğu dönem, ilk sıvı yüklemesi sonunda olmuştur. Kan şekerindeki düşüşün, insülin 
tedavisi ile daha da hızlanacağı düşünüldüğünde, yerine koyma sıvılarının insülin 
tedavisiyle beraber dekstrozlu terkip edilmesini önermekteyiz. Böylece glukozdaki 
hızlı düşüşe bağlı ani osmolarite düşünün önlenebileceği ve beyin ödemi riskinin 
azaltılabileceği görüşündeyiz.
Planlanan günlük sıvı miktarı da beyin ödemi gelişiminde risk faktörüdür. Bir 
çalışmada 4000 mL/m2
/gün'den daha fazla yapılan sıvı tedavisinin beyin ödemi 
gelişiminde bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Çalışmamızda planlanan sıvı miktarı 
en yüksek 3600 mL/m2
/gün, en düşük 2000 mL/m2
/gün, ortalama 2770±465 
mL/m2
/gün olarak saptanmıştır. Bu bağlamda çalışmamızda planlanan günlük sıvı 
miktarının literatür ile uyumlu olduğu görülmüştür.
Çalışmamızda serum osmolaritesinde en hızlı düşüşün 2 ve 8. saatler arasında olduğu 
ve en düşük seviyeye 8. saatte ulaştığı görülmüştür. 1 (%3,3) hasta tedavinin 4. 
saatinde beyin ödemi tanısı almıştır. Hastamız beyin ödemi riski açısından literatür ile 
uyumlu olarak 5 yaşından küçüktür ve ağır metabolik asidoz tablosunda başvurmuştur. 
Tedavisi incelendiğinde hızlı hidrasyon yapılmamıştır ve serum osmolaritesinde ani 
düşüş olmamıştır. Bununla birlikte yeni yapılan çalışmalarda beyin hasarından 
tedaviye bağlı faktörlerin dışında DKA'ya özgü faktörlerin de sorumlu olduğu 
düşünülmektedir. Son dönemde yapılan çalışmalarda serebral hipoferfüzyon ve 
nöroinflamasyon teorileri öne çıkmaktadır. Özellikle beyin hasarı açısından riskli olan 
hastalar daha yakından izlenmeli ve beyin ödemi şüphesi durumunda vakit 
kaybetmeden tedavi başlanmalıdır.

Abstract:
Diabetic ketoacidosis (DKA) is the leading cause of mortality and morbidity in 
children with type 1 diabetes mellitus (T1DM). Mortality is predominantly associated 
with cerebral oedema; such oedema develops in 0.3–1% of all patient who suffer DKA 
attacks. However, the aetiology and pathophysiology remain poorly understood, and 
there is no consensus treatment method. The relationship between the amount and 
administration rate of fluid used to treat DKA, and the development of brain oedema, 
remain a matter of debate.
Here, we report our DKA treatment and the results thereof. Our patients were admitted 
to the paediatric intensive care unit of the Istanbul Bezmialem Vakif University 
Faculty of Medicine Hospital with DKA attacks between 1 December 2014 and 1 
December 2018. Of 72 patients, 30 were included in the study; 42 were excluded 
because some medical information was missing. The hospital records were 
retrospectively examined in terms of demographic characteristics, serum biochemical 
values at the time of admission, blood gas levels, the clinical and laboratory courses 
after treatment, recovery from ketoacidosis, and DKA complications.
Half of all DKA patients were newly diagnosed with T1DM; six (40%) were under the 
age of 6 years. This finding is consistent with the literature; DKA is often the first 
T1DM symptom at younger ages. At admission, 11 (36.6%) patients were severely 
dehydrated, 11 (36.6%) moderately dehydrated, and 8 (26.7%) slightly dehydrated. 
The average extent of dehydration was 7.03 ± 2.75%, and generally ranged withing 6–
8%, as determined on a body weight change basis. Traditionally, DKA patients are 
viewed as severely dehydrated if the fluid loss at presentation is 10–15%. In one study 
that measured body weight changes, the average dehydration extent was 5.8–8.7%, 
similar to our findings.
The average blood pH at admission was 7.05 ± 0.12, the lowest was 6.83, and the 
highest was 7.30. Four (13%) patients presented with mild, 5 (17%) with moderate, 
and 21 (70%) with severe acidosis. All patients were commenced on intravenous 
crystallised insulin infusion after liquid bolus therapy. No insulin bolus was 
administered to any patient. Insulin infusion commenced at 0.1 U/kg/h in all patients 
and continued for an average of 18.2 ± 5.78 h. On average, after 16 h, the pH exceeded 
pH 7.30 and the bicarbonate level was over 15 mEq/L. No patient was given 
intravenous bicarbonate.
Serious electrolyte disturbances may be apparent at the time of presentation or during 
the treatment of DKA. The potassium and phosphorus levels must be closely 
monitored. We found that, despite insulin treatment and gradual improvement of the 
acidosis, the average potassium level slowly decreased despite potassium replacement. 
However, no severe hypokalaemia or hyperkalaemia was detected in any patient. 
During treatment, potassium levels should be closely monitored every 2 or 4 h, as must 
the electrographic findings, especially in patients with hypokalaemia or 
hyperkalaemia. Of our patients, 26 (86.6%) developed varying extents of 
hypophosphataemia on DKA treatment; 29 required phosphorus replacement during 
treatment. Serum phosphorus levels must be closely monitored throughout treatment, 
especially until nutrition recommences, and phosphorus replacement should be 
dynamic in nature.
Many protocols recommend the addition of dextrose to the replacement fluid after the 
blood sugar falls to within 250–300 mg/dL. In our study, all patients were commenced
on replacement fluids with dextrose. The most rapid decrease in the average blood 
sugar level occurred at the end of the first fluid loading. As the blood sugar level will 
decrease further with insulin treatment, we recommend that all replacement fluids 
should contain dextrose. In this way, any sudden osmolarity problem attributable a 
rapid drop in the glucose level will be prevented and the risk of brain oedema reduced.
Excessive daily fluid administration is a risk factor for the development of cerebral 
oedema. One study found that more than 4,000 mL/m2
/day was such a risk factor. In 
the present study, the highest level was 3,600 mL/m2
/day, the lowest 2,000 mL/m2
/day, 
and the average 2,770 ± 465 mL/m2
/day; the literature indicates that these levels are 
acceptable. The fastest decrease in serum osmolarity occurred from 2 to 8 h; the nadir 
was attained at 8 h. One (3.3%) patient, younger than 5 years of age, was diagnosed 
with cerebral oedema at the 4-h treatment point; this was in line with the literature. He 
presented with severe metabolic acidosis. Rapid hydration was not performed and 
there was no sudden decrease in serum osmolarity. However, recent studies suggest 
that, apart from treatment-related factors, factors specific to DKA also contribute to 
brain damage. Recent hypotheses include cerebral hypoperfusion and 
neuroinflammation. Patients at risk of brain damage should be meticulously monitored 
and treatment should not be delayed if brain oedema is suspected.