Kritik çocuk hastaların acil servis yönetiminin prognoz ile ilişkisi
The relationship between the management of critically ill pediatric patients in the emergency department and prognosis
Yazar: ASENA SEVDENUR GÜR ALBAYRAK
Danışman: PROF. DR. NİLDEN TUYGUN ; DOÇ. DR. ZEYNELABİDİN ÖZTÜRK
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Şehir Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: Çalışmanın birincil amacı kritik hastaların acil servisten çocuk yoğun bakım servisine transfer süreleri, geçen bu sürede yapılan uygulamaları araştırmak ve bu süreleri hastaların çocuk yoğun bakım ünitesindeki mortalite ve morbidite durumuyla ilişkilendirmek, ikincil amacı yoğun bakım izleminde ölen hastalarla, sağ kalan hastaların klinik özelliklerini karşılaştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya 1 Haziran 2021 ile 1 Haziran 2022 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil Servisine 112 Ambulansı aracılığıyla veya ayaktan başvuran ve başvuru sonrasında yoğun bakıma transfer olan pediatrik hastalar (1 ay-18 yaş arası) dahil edildi. Hastaların yaş, cinsiyet, uyruk, başvuru yakınması, başvuru yakınmasının süresi, başvuru zamanı, bilinen kronik hastalık öyküsü, tanıları, hayat kurtarıcı müdahale yapılıp yapılmadığı, hangi hayat kurtarıcı müdahalenin yapıldığı, acil servisten çocuk yoğun bakım ünitesine transfer süresi, çocuk yoğun bakım ünitesinde kalış süresi, mortalite ve morbidite durumları hastane otomasyon sistemi kullanılarak geriye dönük kaydedildi. Hastaların 'pediatric risk of mortality' (PRISM III) ve 'functional status scale' (FSS) skoru hesaplandı. 
Bulgular: Çalışmamıza 127'si erkek, 116'sı kız olmak üzere 243 hasta dahil edildi. Hastaların yaş aralığı 1 ile 216 ay arasında değişmekte olup, ortanca yaş 59 ay olarak belirlendi. Hastaların başvuru şikayetlerine bakıldığında kusma (%21,4), ateş (%14,4) ve zehirlenme (%14,4) şikayetlerinin en sık başvuru sebepleri olduğu görüldü.Hastalar acil servise başvuru tanılarına göre gruplandırıldığında sırasıyla en sık başvuru nedenleri solunum sistemi hastalıkları (%20,5), endokrin hastalıklar (%19,3) ve zehirlenmeler (%18,5)  idi.Hastaların şikayet sürelerinin ortanca değeri 1440 dakika (ÇAA 120-2880) olarak bulundu. Acil servis başvurusundan Çocuk Yoğun Bakım Ünitesine (ÇYBÜ) yatışı gerçekleşene kadar geçen sürenin ortanca değeri 62 dakika (ÇAA 42-120) olarak saptandı. Hastaların ÇYBÜ'de ortanca yatış süresi 24 saat (ÇAA 24-72) olarak bulundu. Hastaların 175'inin (%72) hafta içi ve 125'inin (%51,4) 16-24 saatleri arasında acil servise başvurduğu görüldü. Hastaların 86'sında (%35,4) başvuru öncesinde kronik bir hastalık olduğu bulundu. Hastaların PRISM III skorunun ortanca değeri 6 (ÇAA 4-10), morbidite değerlendirmesi için hesaplanan FSS skorunun ortanca değeri 6 (ÇAA 6-7) olarak saptandı. Acil serviste 83 (%34,2) hastaya uygulanan intravenöz acil sıvı resüsitasyonu en sık uygulanan hayat kurtarıcı müdahale olarak bulundu.Hastaların 12'sinin (%4,9) yoğun bakım izleminde öldüğü saptandı. Ölen hastaların yaş ortancası 33,5 ay (ÇAA 17,25-75,5) bulundu. PRISM III skoru ve yoğun bakım ünitesinde kalış süresi ile mortalite arasında istatistiksel anlamlı fark saptandı (p=0,001, p<0,001). Ölen hastaların PRISM III skoru ortancası 12 (ÇAA 6-29,25) olarak bulundu. Başvuru şikayetlerinden morarma ve göğüs ağrısı şikayetiyle mortalite arasında istatistiksel anlamlı ilişki saptandı (sırasıyla p<0,001, p=0,022). Tanı gruplarıyla mortalite arasında anlamlı fark saptandı (p=0,043). Ölen hasta grubunda en sık tanılar hastane içi ve hastane dışı kardiyak arrest (%33), solunum sistemi hastalıkları (%25) ve kardiyovasküler sistem hastalıklarıydı (%16,6). Hastaların başvuru öncesinde mevcut nörolojik hastalık durumuyla mortalite arasında anlamlı fark saptandı (p=0,001). Acil serviste hayat kurtarıcı müdahale yapılma durumu ölen ve sağ kalan hastalar arasında farklılık göstermedi, alt gruplarına bakıldığında balon maske ventilasyon, entübasyon, kardiyopulmoner resüsitasyon, defibrilasyon, kardiyoversiyon, intraosseöz girişim, intravenöz kalsiyum glukonat ve bikarbonat bolus uygulamasının ölen hastalarda daha fazla uygulanması istatistiksel olarak anlamlı saptandı.ÇYBÜ'ye transfer süreleri (p=0,044) ve ÇYBÜ'de kalış sürelerinin (p=0,000) daha uzun olması sekelle iyileşen ve ölen hastalarla sağ kalan hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Toplam PRISM III skorlarının (p=0,018) ölen hastalarda daha yüksek olması sekelle iyileşen ve ölen hastalarla sağ kalan hastalar arasında anlamlı saptandı.
Sonuç: Çalışmamızda kritik hastaların acil servisten çocuk yoğun bakım ünitesine transferine kadar geçen süre ile mortalite arasında bir ilişki bulunamadı. Ancak morbidite ile yoğun bakımdan taburcu olan hastalar ve ölen hastalar birlikte değerlendirildiğinde yoğun bakım ünitesine transfer süresinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu. Ek olarak bu iki hasta grubunun yoğun bakım ünitesinde yatış süreleri de daha uzun saptandı. Bu da bize kritik hastaların acil serviste hızlı tanınması, doğru ve zamanında müdahalesinin önemli olduğunu, acil serviste yapılan uygulamaların hastaların yoğun bakımdaki izleminde ve taburculuktaki morbidite durumunda rolü olduğunu düşündürdü. Kritik hastayı acil serviste hızlı tanımak ve zamanında müdahale edebilmek için aciliyeti olmayan hastaların acil servis başvurularını azaltmak ve acil servislerdeki yoğunluğu ortadan kaldırmak için sağlık politikaları geliştirilmelidir. Acil serviste kritik hastalara daha fazla uygulanan balon maske ventilasyon, entübasyon, kardiyopulmoner resüsitasyon, defibrilasyon gibi uygulamaların acil serviste çalışan personel tarafından doğru ve hızlı şekilde uygulanması da hastaların yoğun bakım servisine hızlı transferine katkı sağlayabilir.Öncesinde nörolojik hastalığı olan hasta grubunun çalışmamızda daha mortal seyrettiği görülmüş olup bu hasta grubu acil servislerde daha dikkatle değerlendirilmelidir.Çalışmamızda PRISM III skoru ölen ve morbidite ile iyileşen hastalarda daha yüksek saptandı. Özetle, kritik hastayı acil serviste uygun triyaj sistemi aracılığıyla hızlı tanımak, doğru ve zamanında müdahale etmek, en kısa zamanda yoğun bakım servisine nakletmek hastanın ölüm, sağ kalım veya sekel ile iyileşme durumunda belirleyici rol oynamaktadır.
Anahtar kelimeler: Çocuk acil, çocuk yoğun bakım, kritik hasta.

Abstract:
Objective: The primary objective of this study is to investigate the transfer times of critically ill patients from the emergency department to the pediatric intensive care unit (PICU), the interventions performed during this time, and to evaluate the relationship between these times and the patients' mortality and morbidity status in the PICU. The secondary objective is to compare the clinical characteristics of patients who died during PICU monitoring with those who survived.         
Materials and Methods: This study included pediatric patients (aged 1 month to 18 years) who were admitted to the Pediatric Emergency Department of the University of Health Sciences Ankara Dr. Sami Ulus Maternity and Children's Health and Diseases Training and Research Hospital via the 112 Ambulance service or on foot and were subsequently transferred to the intensive care unit between June 1, 2021, and June 1, 2022. Data regarding patients' age, gender, nationality, presenting complaints, duration of complaints, time of admission, known history of chronic illness, diagnoses, whether life-saving interventions were performed, the type of life-saving intervention, transfer time from the emergency department to the PICU, length of stay in the PICU, and mortality and morbidity status were recorded retrospectively using the hospital automation system. The Pediatric Risk of Mortality (PRISM III) score and Functional Status Scale (FSS) score were calculated for each patient.
Results: A total of 243 patients, 127 males and 116 females, were included in our study. The patients' ages ranged from 1 to 216 months, with a median age of 59 months. Vomiting (21.4%), fever (14.4%), and poisoning (14.4%) were found to be the most common presenting complaints.
When patients were grouped based on their diagnoses, the most frequent reasons for admission were respiratory diseases (20.5%), endocrine diseases (19.3%), and poisonings (18.5%). The median duration of symptoms was 1,440 minutes (IQR 120-2,880). The median time from admission to the emergency department to PICU transfer was 62 minutes (IQR 42-120). The median length of stay in the PICU was 24 hours (IQR 24-72). It was observed that 175 (72%) patients were admitted to the emergency department during the weekdays and 125 (51.4%) between 16:00 and 24:00. A total of 86 patients (35.4%) had a pre-existing chronic illness before admission. The median PRISM III score was 6 (IQR 4-10), and the median FSS score for morbidity assessment was 6 (IQR 6-7). Intravenous fluid resuscitation was the most frequently performed life-saving intervention in the emergency department, applied to 83 (34.2%) patients.
It was found that 12 patients (4.9%) died during their PICU stay. The median age of deceased patients was 33.5 months (IQR 17.25-75.5). A statistically significant difference was found between PRISM III scores and length of stay in the PICU and mortality (p=0.001, p<0.001, respectively). The median PRISM III score of deceased patients was 12 (IQR 6-29.25). A statistically significant relationship was found between presenting complaints of cyanosis and chest pain and mortality (p<0.001, p=0.022, respectively). There was also a significant difference in mortality between diagnostic groups (p=0.043). The most common diagnoses in the deceased patient group were in-hospital and out-of-hospital cardiac arrest (33%), respiratory diseases (25%), and cardiovascular diseases (16.6%). A significant difference was found between the presence of pre-existing neurological disease before admission and mortality (p=0.001). There was no significant difference between the patients who survived and those who died in terms of life-saving interventions performed in the emergency department. However, when examining the subgroups, the use of bag-mask ventilation, intubation, cardiopulmonary resuscitation, defibrillation, cardioversion, intraosseous access, and intravenous administration of calcium gluconate and bicarbonate bolus were found to be statistically significantly more frequent in patients who died.
Transfer times to the PICU (p=0.044) and length of stay in the PICU (p=0.000) were found to be statistically significant between patients who recovered with sequelae or died and those who survived. Total PRISM III scores (p=0.018) were significantly higher in patients who died compared to those who recovered with sequelae or survived.
Conclusion: In our study, no relationship was found between the time taken to transfer critically ill patients from the emergency department to the PICU and mortality. However, when morbidity, patients discharged from the PICU, and those who died were evaluated together, it was found that the transfer time to the PICU was statistically significant. In addition, the length of stay in the PICU was longer in these two patient groups. This suggests that the rapid identification of critically ill patients, timely and appropriate interventions in the emergency department, and the management of these interventions play a role in the patients' outcomes in terms of morbidity at discharge. Health policies should be developed to reduce the number of non-urgent visits to the emergency department and alleviate the overcrowding in emergency departments, which may contribute to the rapid recognition of critically ill patients and the timely interventions required. Furthermore, ensuring that emergency department staff can quickly and accurately perform interventions such as bag-mask ventilation, intubation, cardiopulmonary resuscitation, and defibrillation may facilitate faster transfers to the intensive care unit.
It was observed that patients with pre-existing neurological conditions had a higher mortality rate in our study, indicating that this patient group should be evaluated more carefully in emergency departments.
In our study, PRISM III scores were found to be higher in patients who died or recovered with morbidity.
In summary, recognizing critically ill patients quickly through an appropriate triage system in the emergency department, providing timely and appropriate interventions, and transferring the patient to the intensive care unit as quickly as possible play a determining role in patient outcomes, whether death, survival, or recovery with sequelae.
Keywords: Pediatric emergency, pediatric intensive care, critically ill patient.