Diz osteoartritinde frontal plan kemik dizilimi ile pes anserin bursitis ilişkisi
Relationship between frontal plan bone alignment and pes anserin bursitis in knee osteoarthritis
Yazar: SEFA MURAT ŞAHİN
Danışman: PROF. DR. SAFİYE TUNCER
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Alın kemiği = Frontal bone ; Bursit = Bursitis ; Diz = Knee ; Diz eklemi = Knee joint ; Osteoartrit-diz = Osteoarthritis-knee ; Pes anserinus = Pes anserinus ; Radyografi = Radiography ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Giriş ve Amaç: Osteoartritte kıkırdak, subkondral kemik, sinovyumla birlikte diz çevresinde bulunan bursa ve tendon yapıları da etkilenmektedir. Diz osteoartritinde diz ağrısı kaynaklarından birisi de pes anserin bursittir. Bursaların tekrarlayan mikrotravma veya makrotravma sonucunda iltihaplanması sonucu bursit ortaya çıkar. Diz osteoartritli hastalarda frontal plan dizilim bozukluklarına bağlı olarak diz yapıları etkilenmektedir. Çalışmamızın amacı diz osteoartritli hastalarda frontal plan dizilim bozukluğu ile pes anserin bursit arasındaki ilişki incelemektir. Diz osteoartritli hastalarda radyografik olarak ölçülen frontal plan dizilim bozukluğu ile pes anserin yapısının ultrasonografik incelemesinde saptanan patolojik bulgular arasındaki ilişki daha önce değerlendirilmemiştir.
Materyal ve Metod: Çalışmamızda semptomatik diz osteoartriti olan 47 hastanın 94 dizi ile benzer yaş ve cinsiyette asemptomatik diz osteoartriti olan 47 hastanın 94 dizi değerlendirildi. Hastaların fiziksel değerlendirmesi yapıldı. Klinik pes anserin bursit değerlendirmesi yapıldı. Diz osteoartritinin günlük yaşam aktivitelerine etkisi WOMAC ile sorgulandı. Hastalara 10 metre yürüme testi ve sandalyeden kalkma testi yapıldı. Hastaların pes anserin yapısı ve femoral kıkırdak kalınlıkları ultrasonografik olarak değerlendirildi. Diz radyografilerinde anatomik aks açısı ölçüldü ve regresyon analiz denklemi ile mekanik aksları hesaplandı. Hastalar valgus dizilimi, normal aks, varus dizilimi olarak kategorize edildi.
Bulgular: Çalışmaya alınan semptomatik diz OA olan hastaların yaş ortalaması 62,23 ± 7,60 yıl, asemptomatik diz OA grubunun yaş ortalaması 62,19 ± 7,54 yıl idi. Semptomatik osteoartriti olan dizlerde ortalama K&L evrelemesi 2,9 ± 0,85  (median:3, min:1, maks:4), asemptomatik diz osteoartriti olan dizlerde ise 2,23 ±  0,72 (median:2, min:1, maks:4) idi. Semptomatik osteoartriti olan dizler ile asemptomatik diz osteoartritli dizler arasında pes anserin tendon kalınlığı (p=0,797), pes anserin tendonda fibriler yapıda bozukluk (p=0,227), hamstring kısalığı (p=0,883), ultrasonografik sıvı toplanması varlığı (p=0,868) bakımından anlamlı fark saptanmadı. Osteoartritli dizlerde klinik pes anserin bursiti olanlarda ultrasonografik sıvı toplanması bakımından anlamlı fark (p=0,033) varken pes anserin tendonda fibriler yapıda bozukluk varlığı bakımından anlamlı fark  yoktu (p=0,526). Osteoartritli dizlerde dizilim grupları arasında pes anserin tendon kalınlığı (p=0,396), pes anserin fibriler yapıda bozukluk (p=0,650), klinik pes anserin bursit (p=0,797)  ve ultrasonografik sıvı toplanması (p=0,356) bakımından anlamlı fark saptanmadı. Semptomatik osteoartritli dizlerde dizilim grupları arasında pes anserin tendon kalınlığı (p=0,759), pes anserin fibriler yapıda bozukluk (p=0,804), klinik pes anserin bursit (p=0,828)  ve ultrasonografik sıvı toplanması (p=0,919)  bakımından anlamlı fark saptanmadı. Asemptomatik osteoartritli dizlerde dizilim grupları arasında pes anserin tendon kalınlığı (p=0,177), pes anserin fibriler yapıda bozukluk (p=0,332) ve ultrasonografik sıvı toplanması (p=0,082)  bakımından anlamlı fark saptanmadı. K&L evre 3 ve 4 olan osteoartritli dizlerde, K&L evre 1 ve 2 olan dizlere göre anlamlı daha yüksek klinik pes anserin bursit saptandı (p=0,004); pes anserin tendon kalınlığı (p=0,847), pes anserin fibriler yapıda bozukluk (p=0,214), ultrasonografik sıvı toplanması (p=0,448) bakımından anlamlı fark saptanmadı. Semptomatik osteoartritli dizlerde ise K&L evre 3 ve 4 olan dizlerde K&L evre 1 ve 2 olan dizlere göre pes anserin fibriler yapıda bozukluk anlamlı daha yüksek saptandı (p=0,040); pes anserin tendon kalınlığı (p=0,832), klinik pes anserin bursit (p=0,544), ultrasonografik sıvı toplanması (p=0,090) bakımından anlamlı fark saptanmadı. Semptomatik diz osteoartriti olan hastalar WOMAC açısından incelendiğinde ağrı, tutukluk, fiziksel fonksiyon, ve total skorlar bakımından asemptomatik diz osteoartriti olan hastalara göre anlamlı daha yüksek skora sahipti (p<0,001). Sandalyeden kalkma testi (p=0,020) ve on metre yürüme testinde (p=0,008)  semptomatik diz osteoartriti olan hastalar diğer gruba göre anlamlı daha kötü performans gösterdi. Semptomatik diz osteoartriti olan hastalarda klinik pes anserin bursiti olanlar, olmayan hastalara göre WOMAC ağrı (p=0,019), tutukluk (p=0,039), fiziksel fonksiyon (p=0,008) ve total (p=0,006) skorlarında anlamlı daha yüksek skorlara sahipti, on metre yürüme testinde istatistiksel anlamlı daha yavaştı (p=0,014), sandalyeden kalkma testinde daha kötü performans göstermekle birlikte anlamlı fark saptanmadı (p=0,064). Femoral kıkırdak ultrasonografik incelemesinde semptomatik osteoartriti olan dizlerde asemptomatik diz osteoartritli dizlere göre femoral interkondiler kıkırdak kalınlığı (p=0,018) ve lateral kıkırdak kalınlığı (p=0,000) anlamlı daha yüksek saptandı, medial kıkırdak kalınlığı benzer bulundu (p=0,304). Osteoartritli dizlerde dizilim grupları arasında femoral medial (p=0,914), interkondiler (p=0,712) ve lateral kıkırdak kalınlığı (p=0,922)  bakımından anlamlı fark saptanmadı. Semptomatik osteoartritli dizlerde dizilim grupları arasında femoral medial (p=0,495), interkondiler (p=0,319) ve lateral kıkırdak kalınlığı (p=0,683)  bakımından anlamlı fark saptanmadı. Asemptomatik osteoartritli dizlerde dizilim grupları arasında femoral medial (p=0,338), interkondiler (p=0,822) ve lateral kıkırdak kalınlığı (p=0,893)  bakımından anlamlı fark saptanmadı.
Sonuç: Çalışmamızda osteoartritli dizlerde anatomik aks yöntemiyle ölçülen dizilim ile pes anserin tendon kalınlığı, pes anserin tendonda fibriler yapıda bozukluk, klinik pes anserin bursit ve ultrasonografik sıvı toplanması varlığı arasında ilişki saptanmadı. Bu sonuç diz frontal diziliminin pes anserin yapısındaki patolojik durumlarla ilişkisini açıklamaya yönelik öne sürülen mekanizmalarla örtüşmemektedir.

Abstract:
Introduction and purpose: In osteoarthritis, cartilage, subchondral bone, synovium, as well as the bursa and tendon structures around the knee are also affected. One of the sources of knee pain in knee osteoarthritis is pes anserine bursitis. Bursitis occurs due to bursa inflammation caused by recurrent microtrauma or macrotrauma.
In patients with knee osteoarthritis, knee structures are affected due to frontal plane alignment disorders. The aim of our study is to investigate the relationship between frontal plane alignment disorder and pes anserine bursitis in patients with knee osteoarthritis. In the patients with knee osteoarthritis, the radiological findings of the frontal plane alignment disorder and pathological findings detected in the ultrasonographic examination of the pes anserine structure were not evaluated before.
Material and Method: In our study, 94 knees of 47 patients with symptomatic knee osteoarthritis and 94 knees of 47 patients with asymptomatic knee osteoarthritis of similar age and gender were evaluated. Physical evaluation of the patients was performed. Evaluation of clinical pes anserine bursitis was performed. WOMAC was used for evaluation of the effect of knee osteoarthritis on daily life activities. The chair stand test and 10-meter walk test were performed for all patients. The pes anserine structure and distal femoral cartilage thickness of the patients were evaluated by ultrasonography. Anatomical knee alignment was determined on knee graphs and mechanical knee alignment was calculated using the regression equation. Patients were categorized as valgus alignment, normal axis, varus alignment.
Results: Mean age was found to be 62.23 ± 7.60 years in the symptomatic knee OA group and 62.19 ± 7.54 years in the asymptomatic knee OA group. Mean of K&L scores was 2.9 ± 0.85 (median:3, min:1, max:4) in knees with symptomatic osteoarthritis, 2.23 ± 0.72 (median: 2, min:1, max:4) in knees with asymptomatic knee osteoarthritis. Between the symptomatic osteoarthritis group and the asymptomatic knee osteoarthritis group, the pes anserine tendon thickness (p=0,797), pes anserine tendon fibril structure disorder (p=0,227), hamstring shortness (p=0.883), presence of ultrasonographic fluid collection (p=0.868) no difference was found. There was a significant difference (p = 0.033) in terms of ultrasonographic fluid collection in knees with clinical pes anserine bursitis, there was no significant difference in the presence of fibrillar defect in the pes anserin tendon (p = 0.526). No significant difference was found between the alignment groups in knees with osteoarthritis in terms of pes anserine tendon thickness (p=0.396), pes anserine fibrillar disorder (p=0.650), clinical pes anserine bursitis (p=0.797) and ultrasonographic fluid collection (p=0.356). There was no significant difference between the alignment groups in the knee with symptomatic osteoarthritis in terms of pes anserine tendon thickness (p=0.759), pes anserine fibrillar structure (p=0.804), clinical pes anserine bursitis (p=0.828) and ultrasonographic fluid collection (p=0.919). There was no significant difference between the alignment groups in the asymptomatic knees with osteoarthritis in terms of pes anserine tendon thickness (p=0.177), pes anserine fibrillar structure (p=0.332) and ultrasonographic fluid collection (p=0.082). Osteoarthritis knees with K&L scores 3 and 4 had significantly higher clinical pes anserine bursitis than knees with K&L scores 1 and 2 (p=0.004); there was no significant difference in tendon thickness (p=0.847), pes anserin fibrillar structure (p=0.214), and ultrasonographic fluid collection (p=0.448). In symptomatic knees with osteoarthritis, the knee with K&L stage 3 and 4 had significantly significantly higher abnormal pes anserin fibrillar structure in the knee with the K&L stage 1 and 2 knee (p=0.040); there was no significant difference in tendon thickness (p=0.832), clinical pes anserine bursitis (p=0.544), ultrasonographic fluid collection (p=0.090). The symptomatic knee osteoarthritis group had significantly higher WOMAC pain scores, stiffness scores, physical function scores and total scores than the asymptomatic knee osteoarthritis group (p<0.001). The symptomatic osteoarthritis group had a significantly lower performance in the chair stand test and 10-meter walk test versus the asymptomatic osteoarthritis group (p=0.020 and p=0.008). In symptomatic knee osteoarthritis, with clinical pes anserine bursitis the WOMAC pain scores (p=0.019), stiffness scores (p=0.039), physical function scores (p=0.008) and total scores (p=0.006) were higher than without. In symptomatic knee osteoarthritis patients with clinical pes anserine bursitis had a significantly lower performance in the ten-meter walking test (p=0.014). Although patients with pes anserin bursitis performed worse in the chair-up test, there was no significant difference (p = 0.064). In the symptomatic knee osteoarthritis group compared to the asymptomatic knee osteoarthritis group, intercondylar femoral condylar cartilage (p=0.018) and lateral femoral condylar cartilage (p=0.000) was thicker; medial cartilage thickness was similar (p=0.304). There was no significant difference between the alignment groups in terms of femoral medial  cartilage thickness (p=0.914), intercondylar cartilage thickness (p=0.712) and lateral cartilage thickness (p=0.922). There was no significant difference between the alignment groups  in the knee with symptomatic osteoarthritis in terms of femoral medial cartilage thickness (p=0.495), intercondylar cartilage thickness (p=0.319) and lateral cartilage thickness (p=0.683). There was no significant difference between the alignment groups   in the knee with asymptomatic osteoarthritis in terms of femoral medial (p=0.338), intercondylar (p=0.822) and lateral cartilage thickness (p=0.893).
Conclusion: In our study, in knee osteoarthritis, no relation was found between the alignment and pes anserine tendon thickness, pes anserine tendon fibrillar structure, clinical pes anserine bursitis and presence of ultrasonographic fluid collection. This result does not agree with the proposed mechanisms to explain the relationship between knee anterior alignment and pathological conditions in the pes anserine structure.