Çocukluk çağında görülen tip 2 Diyabetes Mellitus'ta klinik özellikler ve tedaviye yanıt
Clinical features and response to treatment in type 2 Diabetes Mellitus in childhood
Yazar: NAZİLE GÜNEŞ
Danışman: PROF. DR. SERAP DEMİRCİOĞLU TURAN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Diabetes mellitus-tip 2 = Diabetes mellitus-type 2

Özet:
Amaç: Tip 2 Diabettes Mellitus (T2D) periferik insülin direnci ile karakterize,çocuklar ve ergenlerde genellikle obeziteye sekonder gelişen ve insüline bağımlı olmayan bir diyabet türüdür. Bu çalışmada T2D veya prediyabet tanılı çocuk ve ergenlerin başvuru özellikleri, takip, tedavi, izlem ve ilişkili komorbidite ve komplikasyonların incelenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Retrospektif dosya taraması olarak planlanan bu çalışmaya, Şubat 2013 – Ekim 2023 tarihleri arasında Marmara Üniversitesi Çocuk Endokrin Polikliniğine başvuran 4-20 yaş aralığında diyabet semptomları ve/veya kan şekeri yüksekliği ve/veya obezite ve/veya ailede T2D öyküsü olan diyabet şüphesi ile başvuran 68 hasta dahil edildi. ADA kriterlerine göre 50 hastaya T2D tanısı konuldu. Bozulmuş glukoz toleransı ve/veya bozulmuş açlık glukozu olan 18 hasta ADA kriterlerine göre pre-diyabet tanısı aldı.
Bulgular: Ortalama tanı yaşı 13.4 ± 2.5 yıl olan 50 hastanın 33'ü (%66) kızdı. Hastaların başlıca başvuru nedenleri; kan şekeri yüksekliği (%74), diyabet semptomları (%52), kilo alımı (%32), HbA1c yüksekliği (%26) idi. Hastaların 24'ü (%48) asemptomatik, 26'sı (%52) semptomatikti. Hastaların VKİ ortalaması 29.7 ± 5.4 kg/m2 olup, VKİ≥2 SDS olan 34 hasta (%68), VKİ 1-2 SDS olan 12 hasta (%24), VKİ<1 SDS olan 4 hasta (%8) vardı. VKİ≥2 SDS olan hastaların %41'inde KB normalken VKİ<2 SDS olan hastaların %25'inde KB normaldi (p=0.26). Fizik muayenede hastaların 41'inde (%82) akantozis nigrikans saptandı. Hastaların aile öyküsünde tüm birinci ve ikinci derece akrabalar incelendiğinde sadece 5'inde (%10) aile öyküsü bulunmamaktaydı. Aile hikayesinde diyabet tanı yaşları incelendiğinde anne-babaların tanı yaşları sırası ile 35.9±6.5 ve 37.6±11.2, anne ve babanın kardeşlerinin 42.7±8.5 ve 44±13.9 ve anne-babanın ebeveynlerinin 55±10.9 ve 61±10.8 idi. Üç nesil aile üyeleri arasında DM tanı yaşlarının erkene kayması istatistiksel olarak anlamlıydı. T2D'li hastaların aile ve akrabalarında 40 yaş altında diyabet tanısı alanların oranı ise %40 idi. Hastaların ortalama HbA1c değeri %9.04±3.03, bazal insülin değeri 36.6 ± 34.6 mIU/L, C-peptid ortalaması 3.83 ± 1.8 μg/L idi. Diyabet otoantikorlarına bakıldığında hastaların %4'ünde Anti GAD pozitif olup diğer otoantikorlar negatifti. Homa-IR ortalama değeri 12.3 ± 10.4 olup Homa-IR≥2.5 olan hasta sayısı 48 (%96) idi. Hastaların %77'sinde hepatosteatoz saptandı. Hepatosteatozu olanların 16'sında, hepatosteatozu olmayanların 2'sinde ALT yüksekliği mevcuttu. Hastaların tedavileri incelendiğinde; sadece metformin başlanan 23 (%46), sadece insülin başlanan 12 (%24), hem metformin hem insülin başlanan 15 (%30) kişi mevcuttu. Hastalarla hastanemize ilk başvurudan 5,44 ± 2,77 yıl, son başvurudan ise 3,26 ± 2,48 yıl sonra iletişime geçildiğinde 35 hastaya ulaşılabildi.
Sadece metformin kullanan 6 (%17,1), sadece insülin kullanan 7 (%20), metformin ve DPP-4 inhibitörü (linagliptin) ikili tedavisi alan 1 (%2,8), hem metformin hem insülin kullanan 9 (%25,7), tedavi almayan 12 (%34,2) kişi saptandı. Toplamda tedavi almadığı öğrenilen 12 hastanın 8'inin son HbA1c sinin normal olduğu güncel olarak da sadece 4 hastanın takiplerine devam ettiği görüldü.
Sonuç: T2D'li çocuk ve ergenleri incelediğimiz bu retrospektif çalışmada; hastaların yaklaşık 1/3'ünün normal kiloda olduğunu ve %4'ünde Anti-GAD otoantikor pozitifliği olduğunu gördük. Hastaların nerdeyse tamamında HOMA-IR yüksekliği saptanırken yaklaşık 3/4'ünde hepatosteatoz mevcuttu. Hastaların yaklaşık yarısı sadece metformin ile başlangıç tedavisi alırken yaklaşık yarısı insülin tedavisine ihtiyaç göstermişti. Ortalama 5 yıl sonrasında ise hastaların %45'inin insülin tedavisine ihtiyaç duyduğu, 1/3 hastanın ise tamamen tedaviyi bırakmış olduğu ve bunların da ancak 1/3'ünün doktor kontrolünde olduğu görüldü. Ayrıca, %90 hastada birinci veya ikinci derece akrabalarda diyabet hikayesi pozitif olduğu ve üç nesil incelendiğinde ise diyabet tanı yaşının anlamlı olarak erkene kaydığı görüldü.
Anahtar Kelimeler: Tip 2 Diabetes Mellitus, Erken başlangıçlı Tip 2 diyabet,Obezite, Diyabetes Mellitus, Hepatosteatoz, Hipertansiyon, Ailevi diyabet

Abstract:
Objective: Type 2 Diabetes Mellitus (T2D) is a type of non-insulin-dependent diabetes characterized by peripheral insulin resistance and usually develops secondary to obesity in children and adolescents. The aim of this study was to investigate the presentation characteristics, follow-up, treatment, follow-up and related comorbidities and complications in children and adolescents diagnosed with T2D or prediabetes.
Materials and Methods: In this retrospective chart review study, 68 patients between the ages of 4-20 years with diabetes symptoms and/or high blood glucose and/or obesity and/or family history of T2D and suspected diabetes mellitus who presented to Marmara University Pediatric Endocrine Outpatient Clinic between February 2013 and October 2023 were included. T2D was diagnosed in 50 patients according to ADA criteria. Pre-diabetes was diagnosed in 18 patients with impaired
glucose tolerance and/or impaired fasting glucose according to ADA criteria.
Results: The mean age at diagnosis was 13.4 ± 2.5 years and 33 (66%) of 50 patients were female. The main reasons for presentation were elevated blood glucose (74%), diabetes symptoms (52%), weight gain (32%), and elevated HbA1c (26%). 24 (48%) patients were asymptomatic and 26 (52%) were symptomatic. The mean BMI of the patients was 29.7 ± 5.4 kg/!". There were 34 patients (68%) with BMI≥2 SDS, 12 patients (24%) with BMI 1-2 SDS, and 4 patients (8%) with BMI<1 SDS. BP was
normal in 41% of patients with BMI≥2 SDS and 25% of patients with BMI<2 SDS (p=0.26). Acanthosis nigricans was detected in 41 (82%) of the patients on physical examination. When all first and second degree relatives were analysed in the family history of the patients, only 5 (10%) had no family history. When the ages at diagnosis of diabetes in the family history were analysed, the ages at diagnosis were 35.9±6.5 and 37.6±11.2 for the mother and father respectively, 42.7±8.5 and 44±13.9 for the siblings of the mother and father respectively, and 55±10.9 and 61±10.8 for the
grandparents of the mother and father respectively. When analyzing the age of diagnosis among three generations of family members, a significant shift towards earlier ages were observed. The proportion of patients with T2D who had a diagnosis of diabetes under the age of 40 years in their families and relatives was 40%. The mean HbA1c value was 9.04 ± 3.03%, basal insulin value was 36.6 ± 34.6 mIU/L, and C-peptide mean was 3.83 ± 1.8 μg/L. Anti-GAD was positive in 4% of the patients and other autoantibodies were negative. The mean Homa-IR value was 12.3 ± 10.4 and the number of patients with Homa-IR≥2.5 was 48 (96%). Hepatosteatosis was detected in 77% of the patients. ALT elevation was detected in 16 patients with hepatosteatosis and 2 patients without hepatosteatosis. When the treatments of the patients were analysed, it was found that metformin monotherapy and insulin monotherapy were initiated in 23 (46%) and 12 (24%) patients, respectively. Combined metformin and insulin was started in 15 (30%). Upon contacting the patient 5.44 ± 2.77 years after
the first admission and 3.26 ± 2.48 years after the last admission, the treatments of the 35 contacted patients were as follows: 6 (17.1%) were metformin-only therapy, 7 (20%) were insulin-only therapy, 1 (2.8%) was on combination of metformin and DPP-4 inhibitor (linagliptin), 9 (25.7%) were on both metformin and insulin, and 12 (34.2%) were not receiving any treatment. Out of the 12 patients who were not receiving treatment, 8 had normal HbA1c at their last admission and only 4 patients were currently under medical care.
Conclusion: In this retrospective study of children and adolescents with T2D, we found that approximately 1/3 of the patients were of normal weight and 4% had anti-GAD autoantibody positivity. HOMA-IR was found to be elevated in almost all patients and hepatosteatosis was present in approximately 3/4 of the patients. About half of the patients received initial treatment with metformin alone, while about half of the patients required insulin treatment. After an average of 5 years, 45% of the patients needed insulin treatment, 1/3 of the patients had completely stopped treatment and only 1/3 of these patients were under medical care. In addition, 90% of patients
had a positive history of diabetes in first or second degree relatives, and when three generations were analysed, the age at diagnosis of diabetes shifted significantly earlier.
Keywords: Type 2 Diabetes Mellitus, Early onset type 2 diabetes, Obesity, Diabetes Mellitus, Hepatosteatosis, Hypertension, Familial diabetes