Karaciğer nakli yapılan çocuk hastalarda endikasyon, komplikasyon ve sağkalımın değerlendirilmesi
Evaluation of indications, complications and survival in pediatric liver transplantation patients
Yazar: HİLAL ONUR
Danışman: PROF. DR. ZARİFE KULOĞLU
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Gastroenteroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer nakli = Liver transplantation ; Komplikasyonlar = Complications ; Sağkalım = Survival ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Karaciğer nakli günümüzde akut ve kronik birçok karaciğer hastalığında başarı ile uygulanabilen ve yüksek sağkalım oranına ulaşmış bir tedavi seçeneğidir. Bu çalışmada karaciğer nakli yapılan çocuk hastalarda nakil endikasyonları, akut ve kronik komplikasyonlar, izlem ve sağkalımın değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Yöntem: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı tarafından izlenen, 12 Mayıs 1997 ile 7 Nisan 2021 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Çocuk Hastanesinde karaciğer nakli yapılan çocuk hastalar retrospektif olarak incelendi. Hastaların demografik verileri, primer hastalıkları, nakil verileri, nakil öncesi antropometrik ölçümleri, Child-Turcotte-Pugh (CTP), Model for End-Stage Liver Disease (MELD) ve  Pediatric End Stage Liver Disease (PELD) skorları, donör özellikleri, cerrahi prosedür ile ilgili veriler, cerrahi sonrası immünsupresif tedavi rejimi, nakil sonrası akut ve kronik komplikasyonlar, yatış süresi, sağkalım ve yaşayan hastaların son kontrol verileri geriye dönük olarak hastane kayıt sistemi ve hasta dosyaları üzerinden taranarak kaydedildi. İstatistiksel değerlendirme için IBM SPSS Statistics 20 programı kullanıldı ve istatistiksel anlamlılık sınırı olarak p<0,05 kabul edildi.
Bulgular: Çalışmaya karaciğer nakli yapılan 45 hasta dahil edildi. Bu 45 hastaya toplam 46 karaciğer nakli uygulandı. Ortanca yaş 5,5 yıl, Kız/Eerkek oranı 17/29 idi. Hastaların %34,5'ine (n=16) acil, %65,2'sine (n=30) elektif şartlarda karaciğer nakli yapıldı. Nakil yapılan hastaların %32,6'sına (n=5) kolestatik karaciğer hastalığı, %26'sına (n=12) kriptojenik siroz, %23,9'una (n=11) akut karaciğer yetmezliği, %15,2'sine (n=7) metabolik hastalık, %2,2'sine tümör nedeni ile nakil uygulandı. Nakillerin %93,5'i (n=43) canlı vericiden, %6,5'i (n=3) kadavradan idi. Canlı donörden yapılan nakillerin %44,2'sinde (n=19) sol lateral segment, %32,5'inde (n=14) sol lob, %14'ünde (n=6) sol lateral reduced, %9,3'ünde (n=4) ise sağ lob kullanıldı. Canlı donörden nakil yapılan hastaların %39,5'inin (n=17) donörünün anne, %34,9'unun (n=15) baba, %25,6'sının (n=11) ise anne-baba dışı 1. derece akrabalar olduğu saptandı. Hastaların %80,4'ünde (n=37) safra anastomoz tipi duct-to-duct idi. Hastaların %6,5'inde (n=3) vasküler greft, %45,7'sinde (n=21) ise togobag kullanıldı. 
Hastalar karaciğer naklinden sonra ortanca 2,0 yıl (min-mak, 0,08-16,8 yıl) süre ile izlendi. Nakil sonrası hastaların hepsi protokol gereği steroid tedavisi aldı. Bir hasta dışında tüm hastalara takrolimus tedavisi başlandı. İzlemde hastaların %78,3'ünün mikofenolat mofetil, %8,7'sinin sirolimus ve %10'unun siklosporin tedavisi aldığı görüldü. Nakil sonrasında hastaların %19,6'sında (n=9) akut rejeksiyon, %4,3'ünde (n=2) kronik rejeksiyon, %32,6'sında (n=15) vasküler komplikasyonlar, %39,1'inde (n=18) safra yolu komplikasyonu, %19,6'sında (n=9) ise postoperatif hemoraji izlendi. Karaciğer nakli sonrası izlemde 46 hastanın 23'ünde (%50) herhangi bir dönemde enfeksiyon atağı geliştiği görüldü. Hastaların %47,8'inde (n=22) bakteriyel enfeksiyon, %17,4'ünde (n=8) viral enfeksiyon, %8,7'sinde (n=4) ise fungal enfeksiyon gelişti. Hastaların %54,3'ünde (n=25) santral sinir sistemi komplikasyonu, %73,9'unda (n=34) solunum sistemi komplikasyonu, %52,1'inde (n=24) kardiyovasküler sistem komplikasyonu, %39,1'inde (n=18) gastrointestinal sistem komplikasyonu, %32,6'sında (n=15) renal disfonksiyon ve %17,4'ünde (n=8) yara yeri komplikasyonu görüldü. Nakil sonrası hastaların %47,8'inde (n=22) geçici hiperglisemi, %28,6'sında (n=6) osteopeni, %38'inde (n=8) ise osteoporoz gelişti. Bir hastada miyopati, bir hastada ise kırık gelişti. Nakil sonrası sekonder malignensi sağ kalan hastaların sadece birinde (%2,8) görüldü. Hastaların nakil sonrası yoğun bakım ünitesinde yatış süresi ortanca 10 gün (min-mak, 3-75 gün), hastanede toplam yatış süresi ortanca 43 gün (min-mak, 6-275 gün) olarak bulundu. Yatış süresi ile yaş, MELD skoru, togobag kullanımı ve beslenme durumu arasında ilişki yokken, PELD skoru arasında ilişki olduğu saptandı (p=0,049).  Nakil sonrası 9 (%20) hasta öldü. Tüm ölümler nakil sonrası 2 hafta içinde görüldü. İlk 1 yıllık sağkalım oranı %80,4, 5 yıllık sağkalım oranı ise %76,4 idi. Mortalite ile yaş, cinsiyet, rejeksiyon, nakil tipi, vücut kitle indeksi z skoru, PELD/MELD skoru, enfeksiyon varlığı, vasküler ve safra yolu komplikasyonları sıklığı arasında istatistiksel açıdan anlamlı ilişki saptanmadı, ancak renal disfonksiyon ile anlamlı ilişki saptandı (p=0,03). Greft disfonksiyonu izlemde hastaların %16,7'sinde (6/36) görüldü.
Sonuç: Sağ kalım oranımız literatür ile uyumludur. Çalışmamızda yatış süresi ile PELD skoru arasında, renal disfonksiyon ile mortalite arasında istatistiksel açıdan anlamlı ilişki olduğu gösterilmiştir. 

Anahtar Kelimeler: Karaciğer nakli, çocuk, endikasyon, komplikasyon

Abstract:
Purpose: Liver transplantation is a treatment option that can be successfully applied in chronic and acute liver diseases with high survival rates. This study aims to evaluate indications for transplantation, acute and chronic complications, and follow-up and survival in paediatric liver transplant patients.
Method: Paediatric patients who underwent liver transplantation in Ankara University Children's Hospital between 12 May 1997 and 7 April 2021 and were followed by Department of Paediatric Gastroenterology of Faculty of Medicine in Ankara University were retrospectively analysed. Demographic data of patients, primary diseases, transplant data, pre-transplant anthropometric measurements, Child-Turcotte-Pugh (CTP), Model for End-Stage Liver Disease (MELD) ve  Pediatric End Stage Liver Disease (PELD) scores, donor characteristics, data about surgical procedure, post-operative immunosuppressive regimen, post-transplant acute and chronic complications, length of stay, last control data of survival and surviving patients were retrospectively recorded from the hospital registry system and patient files. IBM SPSS Statistics 20 program was used for statistical evaluation and p<0.05 was accepted as the statistical significance limit.
Findings: Forty-five patients who underwent liver transplantation were included in this study. Forty-six liver transplantation were performed on these 45 patients, 16 ( 34.5%) for emergencies and 30 (65.2)  as elective procedures. The median age was 5.5 years, and the Female/Male ratio was 17/29. The etiologies for liver transplantation were cholestatic liver disease (n=5, 32.6%), cryptogenic cirrhosis (n=12, 26%), acute liver failure (n=11, 23.9%), metabolic disease (n=7, 15.2%), and liver tumor (n=1, 2.2%). Forthy-three of the patients (93.5%) were living donors liver transplantation, 3 of them (6.5%) were deceased donor liver transplantion. Of transplants from living donors, left lateral segment was used in 41.3% (n=19), left lobe in 30.4% (n=14), left lateral reduced in 13% (n=6), and right lobe in 8,7 % (n=4). The living donors consisted of 17 (39.5%) mothers, 15 (34.9%) fathers, and 11 (25.6%) first-degree relatives. Bile anastomosis type was duct-to-duct in 80.4% (n=37) of the patients. Vascular graft was used in 6.5% (n=3) of the patients while togobag was used in 45.7% (n=21) of the patients. 
The patients were followed for a median of 2.0 years (min-max, 0.08-16.8 years) after liver transplantation. As per the protocol, all patients received steroid treatment after transplantation. Tacrolimus treatment was used in all except one patient. In the follow-up, 78.3% of the patients were treated with mycophenolate mofetil, 8.7% with sirolimus and 10% with cyclosporine. After transplantation, acute rejection was observed in 19.6% (n=9) of the patients, chronic rejection in 4.3% (n=2), vascular complications in 32.6 % (n=15), biliary tract complications in 39. 1 % (n=18), and postoperative hemorrhage in 19.6% (n=9). Of all children, 23 (50%) experienced infections: 22 (47.8%) bacterial, 8 (17.4% viral and 4 (8.7%) fungal. Central nervous system complication was observed in 54.3% (n=25) of the patients, respiratory system complication in 73.9% (n=34), cardiovascular system complication in 52.1% (n=24), gastrointestinal system complication in 39.1% (n=18), renal dysfunction in 32.6% (n=15), and wound complication in 17.4% (n=8). After transplantation, transient hyperglycemia developed in 47.8%, osteopenia in 28.6% (n=6), and osteoporosis in 38% (n=8) of the patients. Myopathy was observed in one patient. The fracture was developed in only one patient. Among the 45 patients with liver transplantation included in the study, only one (2.8%) de dovo malignancy was diagnosed. The median length of intensive care and hospital stay were 10 days (min-max, 3-75 days) and 43 days (min-max, 6-275 days), respectively. No significant differences were observed between the length of hospital stay and patients with age, MELD score, togobag use, and nutritional status, except for PELD score (p=0.049). Nine patients (20%) died postoperatively. All deathts occurred within 2 weeks after liver transplantation. Long-term survival rates were 80.4% and 76.4% at 1 year and 5 years after liver transplantation, respectively. A statistically significant association was seen between mortality and renal dysfunction (p=0,03) whereas there was no statistically significant relationship between mortality and age, gender, rejection, type of transplant, body mass index z score, PELD/MELD score, presence of infection, and frequency of vascular and biliary tract complications. Graft dysfunction on the follow-up was observed in 16.7% (6/36) of the patients.
Result: Our survival rate is consistent with the literature. Our study showed that there is a statistically significant relationship between the length of hospital stay and PELD score, and between renal dysfunction and mortality. 

Keywords: Liver transplantation, child, indication, complication