Çocuk gastroenteroloji polikliniğincetakip edilen çölyak hastalarının klinik bulgularının laboratuvar ve kemik dansitometri sonuçlarıyla değerlendirilmesi
Evaluation of the clinical, laboratory and bone dansitometry results of coeli̇ac di̇sease patients whoose follow up our cli̇ni̇c
Yazar: SEZİN NAİBOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. SADIK SAMİ HATİPOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Alkalen fosfataz = Alkaline phosphatase ; Gastroenteroloji = Gastroenterology ; Kemik dansitesi = Bone density ; Kemik ve kemikler = Bone and bones ; Osteoporoz = Osteoporosis ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children ; Çölyak hastalığı = Celiac disease ; İzoenzimler = Isoenzymes

Özet:
ÖZET
Giriş ve Amaç: Çölyak hastalığı (ÇH) oldukça sık görülen bir hastalıktır. Klasik
ÇH küçük yaşlarda ortaya çıkarken, atipik hastalık büyük çocuklarda ortaya çıkma
eğilimindedir. Değişik klinik bulgular ve tanı- tarama yöntemleri hakkındaki bilgi
birikimin artması hastalıktan etkilenen çocukların erken tanı almasına ve uygun
müdahalesine olanak sağlamıştır. Serolojik testler daha güvenilir hale gelmesine
rağmen, özellikle 2 yaş altındaki çocuklarda testlerle ilgili sorunlar devam etmektedir.
Çölyak hastalarının büyük bir kısmı HLA DQ2 veya DQ8 kodlayan genleri taşırlar. Bu
genlerin negatifliği ÇH olasılığını dışlamak için yararlı olabilir. Çölyak hastalığına tanı
koymak için Glutensiz diyet başlanmadan önce, gluten içeren diyet altında duodenal
biyopsi yapılmalıdır. Glutensiz diyet asemptomatik olan hastalar da dahil ÇH tanısı alan
tüm çocuklara verilmelidir. Hastaların tanı aldıktan sonra laboratuvar bulguları, büyüme
gelişme durumları ve kemik dansitometre ile osteoporoz durumları yakından takip
edilmelidir. Bu çalışmada ÇH tanılı hastaların tanı öncesi ve sonrası durumlarının
değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler: Hastanemiz Çocuk Gastroenteroloji Polikliniğinden takipli Çölyak hastalığı tanısı olan 80 hastanın başvuru yakınmaları, antropometrik verileri,
başvuru sırasındaki laboratuvar bulguları ile glutensiz diyet sonrası bakılan laboratuvar
bulguları ve kemik dansitometre sonuçları retrospektif olarak araştırıldı. Çölyak
hastalığı tanısı serolojik değerlendirme ve ince bağırsak biyopsisinde villöz atrofi
saptanması ile konuldu. Hastalar başvuru yakınmaları ve bulgularına göre GİS
semptomlarıyla başvuranlar, GİS dışı semptomlarla başvuranlar ve asemptomatik
hastalar olarak üç gruba ayrıldı. Kemik dansitometre sonuçlarına z skoru -1 ile -2 arası
osteopeni, z skoru -2 altında olan hastalar osteoporoz olarak değerlendirildi. . Hastaların
HLA doku gruplarına göre kemik dansitometre sonuçları değerlendirildi. Hastaların
takibinde EMA negatifleşme durumuna göre antropometrik verileri ve labarotuvar
değerleri kıyaslanmıştır.
Bulgular: Çalışma Aralık 2015 ve Şubat 2016 tarihleri arasında Bakırköy Dr.
Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Çocuk Gastroenteroloji Bölümünden
takipli Çölyak Hastalığı tanılı hastalar ile yapılmıştır. Çalışma 31'i (%38,8) erkek, 69'u
(%61,3) kadın toplam 80 olgu ile yapılmıştır. Olguların yaşları 20 ay ile 18 yaş arasında 
vii
değişmekte olup, ortalama 10,01±4,75 yıldır. Hastaların şikâyet başlama yaşları 20 ay
ile 16 yaş arasında değişmekte olup ortalama 6,33±4,63 yıldır.
Hastalar septomlarına göre üçe ayrılmış olup hastalarda en sık GİS dışı bulgular
saptanmıtır. GİS dışı en sık görülen bulgular büyüme gelişme geriliği ve anemi
olmuştur. GİS bulguları olan olguların ise %35,0'inde (n=28) karın ağrısı en sık
semptom olup ikinci sıkılıkta %22,5'inde (n=18) ishal görülmektedir. Diğer başvuru
şikayetleri ise %17,5'inde (n=14) kabızlık, %15,0'inde (n=12) karın şişliği , %7,5'inde
(n=6) kusma, %5,0'inde (n=4) reflü olduğu saptanmıştır. Olguların %13,8'i
asemptomatik olduğu saptanmıştır.
Hastaların çölyak tanısı konulduktan sonra bakılan hemoglobin, demir, ferritin,
kalsiyum ve vitamin B12 değerlerindeki artış istatistiksel olarak anlamlı olmakla
birlikte vitamin D, fosfor düzeylerindeki artış istatistiksel olarak anlamlı
saptanmamıştır.
Çalışmamızda EMA'nın sensitivitesi (%97,5 ), tTG IgA dan(%91,3) daha yüksek
saptanmıştır. Olgularımızda glutensiz diyet sonrası EMA %97'den %48,8'e gerilerken )
tTG IgA %91,2.'den %51,2 e gerilemiştir.
HLA doku grubu dağılımlarına bakıldığında 51'inin (%63,7) HLA DQ2 pozitif
iken, 11'inin (%13,8) HLA DQ2+ HLA DQ8 pozitif ,18'inin (%22,5) HLA DQ8 pozitif
olduğu saptanmıştır.
Hastaların Çölyak Hastalığı tanısı konulup, glutensiz diyete başladıktan sonraki
persentil değerlerinde anlamlı olarak artış saptanmıştır. EMA negatifleşme durumuna
göre olguların kalsiyum, fosfor, alkalen fosfat kemik izoenzimi ve PTH ölçümleri
istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir. EMA negatifleşme durumuna
göre olguların kilo SDS ve BMD SDS ölçümleri istatistiksel olarak anlamlı farklılık
göstermemektedir. Fakat Çölyak Hastalığı takibinde glutensiz diyet sonrası Anti
Endomisyum Antikor negatifleşen hastalardaki boy SDS değeri, henüz çölyak
antikorları negatifleşmemiş hastalardan istastistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek
bulunmuşıur. EMA negatifleşmesi Çölyak Hastaları takibinde boy uzaması açısından
anlamlı bir parametre olabileceği saptanmıştır.
Hastaların EMA negatifleşme durumuna göre kemik dansitometre sonuçlarına
bakıldığı zaman; ostooporoz saptanan 6 olgunun(%75) EMA negatif olarak saptanırken 
viii
2 hasta(%25) EMA pozitif saptanmış olup; Çölyak Hastalığı takibinde bakılan Anti
Endomisyum Antikor negatifleşmesi osteoporoz olan hastaları yakalayabilme açısından
anlamlı bir parametre olarak kabul edilmemiştir.
Çalışmamızda osteoporoz sıklığı %10 olup; osteoporozlu 8 hastanın dağılımına
bakıldığı zaman; 6 hastanın (%75) DQ2 pozitif, 2 hastanın (%25) DQ2+DQ8+
saptanmış olup ;DQ8 pozitifliği olan hastaların hiçbirinde osteoporoz saptanmamıştır.
Kemik dansitometre sonuçlarına göre osteoporoz saptanan %87 'sinde D vitamini
eksikliği saptanmış olup, Alkalen Fosfat Kemik İzoenzimi ile D vitamini arasında
korelasyon saptanmazken, Alkalen Fosfat Kemik İzoenzimi ile Parathormon arasında
anlamlı bir ilişki saptanmıştır.
Kemik dansitometre sonuçlarına göre olguların kilo ve boy SDS ölçümleri
arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık saptanmıştır. Kemik
dansitometre sonucu normal olan olguların kilo SDS ve boy SDS değeri, kemik
dansitometre sonucu osteopeni ve osteoporoz olan olgulara göre anlamlı düzeyde
yüksek saptanmıştır. Bu durum ÇH takibinde kemik mineral dansitometri istenmesinin
önemini göstermiştir. KMD ile değerlendirilen ve osteoporoz ve osteopeni saptanan
hastalar doğru tedavi ile gereken önlemler alınıp büyüme gelişme takipleri yakından
yapılmadır.
Sonuç: Çalışmamız Çölyak Hastalığı tanısı alan hastaların çoğunluğunun klasik
olmayan (gastrointestinal sistem dışı) bulgularla başvurduğunu ve asemptomatik
olduğunu göstermektedir. Bu durum hastalığın klasik olmayan, GİS dışı bulgularının da
dikkatle değerlendirilmesi ve serolojik tetkiklerin bu hastalarda istenmesi önemini
göstermektedir. En sık GİS dışı bulgu olarak saptanan büyüme gelişme geriliği ve demir
eksikliğine dirençli anemi şikayeti ile başvuran hastalarda ÇH 'dan şüphelenip erken
tanı koymak hastaların boy gelişimi açısından anlamlı fark yaratmıştır. Çalışmada
osteoporoz oranı %10 saptanmış olup; bu hastaların normal KMD olan gruba göre kilo
ve boy gelişimleri belirgin olarak geri saptanmıştır. Bu durum Çölyak Hastalığı
takibinde hastaların KMD ile değerlendirilmesi ve osteoporoz olan hastaların tanı
konmasının önemini göstermektedir. Hastaların Alkalen Fosfat Kemik İzoenzimi değeri
ile Parathormon ile pozitif yönlü bir ilişki saptanmış olup , D vitamini düzeyi ile ilişkisi
anlamlı bulunmamıştır. Osteoporoz saptananan hastaların D vitamini düzeyleri %87 oranında düşük saptanmıştır.

Abstract:
ABSTRACT
Introduction and Objective: Celiac disease (CH) is a very common disease.
While classic CH appears at an early age, atypical disease tends to occur in older
children. Increased knowledge about different clinical findings and diagnostic screening
methods has allowed early identification and appropriate intervention of affected
children. Although serological tests have become more reliable, there are still problems
with the test, especially in children under 2 years old. A large proportion of celiac
patients carry genes encoding HLA DQ2 or DQ8. Negativity of these genes may be
useful to exclude the possibility of CD. To diagnose celiac duodenal biopsy should be
performed under a gluten-containing diet before a gluten-free diet is initiated Glutenfree
diet should be given to all children with CHD including asymptomatic patients.
After the diagnosis of the patients, laboratory findings, growth, development status,
bone densitometry and osteoporosis status should be closely monitored. In this study, it
was aimed to evaluate the pre- and post-diagnosis status of CHD-diagnosed patients.
Material and Methods: Our Hospital was attended from Child Gastroenterology
Polyclinic. Eighty patients with celiac disease who were referred for referral complaints,
anthropometric data, laboratory findings on admission, laboratory findings after glutenfree
diet, and bone densitometry were retrospectively investigated in our Hospital from
Child Gastroenterology Polyclinic.Celiac disease was diagnosed by serological
evaluation and villous atrophy in small bowel biopsy. Patients were divided into three
groups according to their complaints and findings: patients with GIS symptoms, patients
with non-GI symptoms and asymptomatic patients. Bone densitometry results were
evaluated as osteopenia with z-score between -1 and -2, and osteoporosis with z-score
below -2. Bone densitometry results were evaluated according to HLA tissue groups of
patients. Following the patients, anthropometric data and laboratory data were
compared according to EMA negative status.
Findings: The study was carried out between December 2015 and February 2016.
Sadi Konuk Education and Research Hospital in the Department of Pediatric
Gastroenterology was performed with patients diagnosed with Celiac Disease. The
study consisted of 80 cases in 31 (38.8%) male and 69 (61.3%) female in total. The ages
of the cases ranged from 20 months to 18 years with an average of 10.01 ± 4.75 years. 
xi
The age which patients complaints began ranged from 20 months to 16 years, with an
average of 6.33 ± 4.63 years.
Patients were separated according to their septoms and the most common non-GI
findings were detected in patients. The most common findings outside of GIS were
growth retardation and anemia. Abdominal pain was the most common symptom 35.0%
(n = 28) and 22.5% (n = 18) diarrhea in cases with GIS findings. Other complaints were
constipation in 17.5% (n = 14), abdominal distention in 15.0% (n = 12), vomiting in
7.5% (n = 6) (n = 4) were found to be reflux. 13.8% of the cases were found
asymptomatic.
The increase in hemoglobin, iron, ferritin, calcium and vitamin B12 values after
the celiac diagnosis of the patients was statistically significant while the increase in
vitamin D, phosphorus levels was not statistically significant.
In our study, the sensitivity of EMA (97.5%) was higher than that of tTG IgA
(91.3%). In our cases, the EMA decreased from 97% to 48.8% after the gluten-free
diet), tTG IgA decreased from 91.2% to 51.2%.
HLA DQ2 positive was found in 51 (63.7%), HLA DQ2 + HLA DQ8 positive in
11 (13.8%) and HLA DQ8 positive in 18 (22.5%) in the HLA tissue group distributions.
Patients were diagnosed with Celiac Disease and a significant increase was found
in the percentiles after the start of gluten-free dialysis. Calcium, phosphorus, alkaline
phosphat bone isoenzyme and PTH measurements did not differ statistically according
to EMA negative status. According to EMA negative status, the SDS and BMD SDS
measurements of the cases did not show a statistically significant difference. However,
following the Celiac Disease, the SDS value of the patients who became antiendomysium
antibody-negative after gluten-free diet was statistically significantly
higher than the patients whose celiac antibodies had not yet been negative. Negative
EMA was found to be a significant parameter in terms of height prognosis following
Celiac disease.
When the results of bone densitometry were compared according to patients'
EMA negative status; 6 patients (75%) who were diagnosed as osteoporosis were
negative for EMA and 2 patients (25%) were positive for EMA. Anti-endomysium 
xii
Antibody negative detection following Celiac Disease was not considered a significant
parameter in terms of catching patients with osteoporosis.
In our study the incidence of osteoporosis 10%; when looking at the distribution
of 8 patients with osteoporosis; six patients (75%) had DQ2 positive and two patients
(25%) had DQ2 + DQ8 +, none of the patients with DQ8 positivity were found to have
osteoporosis.
According to bone densitometry results, 87% of patients with osteoporosis were
found to have vitamin D deficiency. No correlation was found between Alkaline
Phosphate Bone Isoenzymium and Vitamin D and a significant correlation was found
between Alkaline Phosphate Bone Isoenzymia and Parathormon.
According to bone densitometry results, statistically significant differences were
found between the weight and height SDS measurements of the cases. Bone
densitometry was found to be significantly higher than normal bone mass SDS and
height SDS values, bone densitometry, end osteopenia and osteoporosis cases. This has
shown the importance of demanding bone mineral densitometry following CH. Patients
assessed with BMD and diagnosed with osteoporosis and osteopenia are not followed
up closely by appropriate measures with appropriate treatment.
Conclusion: Our study suggests that the majority of patients diagnosed with
Celiac Disease are presenting with non-classical (non-gastrointestinal) findings and
asymptomatic. This situation shows that the classical non-GI findings of the disease are
carefully evaluated and that serological tests are required for these patients. Early
diagnosis of CHD in patients presenting with complaints of growth retardation and
resistance to iron deficiency anemia, which are the most common non-GI findings,
made a meaningful difference in the height development of the patients. The rate of
osteoporosis in the study was 10%; weight and height development of these patients
were significantly restored according to the group with normal BMD. This demonstrates
the importance of assessing patients with BMD and diagnosing osteoporotic patients
following Celiac Disease. A positive correlation was found between the patients'
Alkaline Phosphate Bone Isoenzymium level and Parathormone, but the relation with
the D vitamine level was not significant. Vitamin D levels in patients with osteoporosis
were 87% lower.