Genel anestezi altında orotrakeal entübasyon ile yapılan cerrahi girişimlerde diyafragma ultrasonografisinin ekstübasyonda TOF ile karşılaştırılarak değerlendirilmesi
Evaluation of diaphragma ultrasound in surgical interventions with orotraceal intubation under general anesthesia by comparing with TOF in extubation
Yazar: HÜSEYİN DENİZ AKSOKU
Danışman: DR. FATİH DOĞU GEYİK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Hamidiye Uluslararası Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Amaç: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Hamidiye Uluslararası Tıp Fakültesi Kartal Dr. Lütfi Kırdar Şehir Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı'nda genel anestezi altında endotrakeal entübasyonla yapılan elektif cerrahi girişimlerde diyafragma ultrasonografisinin TOF ile karşılaştırılarak ekstübasyon kararı verilmesi ve rezidüel kürarizasyonu tespit etmede etkinliğini değerlendirmeyi amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza elektif girişim planlanan, ASA skoru I-II olan, 18-65 yaş arası olan, VKİ <35 olan 105 hasta dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalara ameliyathaneye alındığında 0,02 mg/kg midazolam iv olarak uygulandı. EKG, periferik oksijen satürasyonu, non-invaziv sistolik, diastolik ve ortalama kan basıncı ve TOF monitorizasyonu yapıldı. Hastalar supin pozisyonda iken diyafragma ekskürsiyonu, inspiratuar ve ekspiratuar diyafragma kalınlıkları 3 spontan solunum boyunca ölçüldü, diyafragma kalınlık fraksiyonu hesaplandı. Anestezi indüksiyonu amacı ile bütün hastalara propofol 2 mg/kg, fentanil 1-2 mcg/kg iv olarak uygulandı. TOF değeri %100 olarak görüldükten sonra rokuronyum 0,6 mg/kg ile kas gevşemesi sağlanıp hastaların TOF sayımı 0 veya 1 olarak görüldüğünde endotrakeal entübasyon gerçekleştirildi. Anestezi idamesi desfluran (%5-7) ve remifentanil (0,05-1 ug/kg/dakika) infüzyonu ile sağlandı. Postoperatif analjezi sağlamak adına tramadol (1mg/kg) ve parasetamol 1gram iv olarak uygulandı. Operasyon bitiminde tüm anestezikler kapatıldıktan sonra TOF ölçümleri yapıldı. TOF sayımı 0, 1, 2, 3 olan hastalara sugammadeks (4 mg/kg) iv uygulandıktan sonra TOF ölçümü %90 olduğunda hastalar ekstübe edildi. TOF ölçümü %10-%90 arasında olanlara neostigmin (0,04 mg/kg) ve atropin (1 mg neostigmin için 0,4 mg atropin) iv olarak uygulandıktan sonra TOF değeri %90 ve üzeri görüldüğünde ekstübe edildi. TOF değeri %90 ve üzeri olarak ölçülen hastalara is ek ilaç uygulaması yapılmadan ekstübasyon işlemi gerçekleştirildi. Tüm hastalar TOF değeri %90 ve üzeri olup ekstübe edilmeden önce diyafragmanın ultrasonografik ölçümleri tekrarlanarak kaydedildi.
VIII
Ekstübasyon sonrası anestezi sonrası derlenme ünitesine alınan hastaların Modifiye Aldrete Skorları 9-10 olduğunda vital değerleri kaydedildi, diyafragmanın ultrasonografik ölçümleri tekrarlandı.
Bulgular: Anestezi indüksiyonu öncesi, ekstübasyon öncesi ve MADS 9-10 olduğunda diyafragma ekskürsiyonu, diyafragmanın inspiryumdaki ve ekspiryumdaki kalınlığı ve diyafragma kalınlık fraksiyonu değerleri karşılaştırıldığında gruplar arasında hiçbir değerde anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). İndüksiyon öncesi ve ekstübasyon öncesi diyafragma ölçümleri karşılaştırıldığında hem indüksiyon öncesi hem de ekstübasyon öncesinde diyafragma ekskürsiyonunun (sırasıyla, p=0,002 ve p<0,001), inspiryum ve ekspiryumdaki diyafragma kalınlığının (sırasıyla, p=0,008 ve p=0,04, p=0,008 ve p=0,03) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde erkeklerde daha fazla olduğu görüldü. Ancak diyafragma kalınlık fraksiyonu her iki cinste benzerdi ve istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (sırasıyla, p=0,688 ve p=0,336).
Sonuç: Postoperatif ekstübasyon kararı verilmesi ve rezidüel kürarizasyon tespiti açısından anestezi indüksiyonu öncesi, ekstübasyon öncesi ve MADS 9-10 olduğunda uygun TOF değerlerinde yapılan ultrasonografik diyafragma ölçümleri arasında anlamlı bir fark olmadığı görüldü. Rezidüel kürarizasyon tespitinde ve ekstübasyon kararı verilmesinde diyafragma ultrasonografisinin TOF cihazının olmadığı veya kullanılamadığı durumlarda yeri olabileceği düşünüldü. Bunun için ileri çalışmalara ihtiyaç olduğu sonucuna varıldı.

Abstract:
Objective: We aimed to evaluate the effectiveness of diaphragm ultrasonography in making the decision of extubation and detecting residual curarization by being compared with TOF in elective surgical procedures performed with endotracheal intubation under general anesthesia functions in the Department of Anesthesiology and Reanimation of Health Sciences University Hamidiye International Faculty of Medicine Kartal Dr. Lütfi Kırdar City Hospital.
Materials and Methods: In our study, 105 patients with ASA score I-II, between the ages of 18-65, and BMI <35, who were scheduled for elective intervention were included. 0.02 mg/kg midazolam was administered iv to all patients included in the study when they have been taken into the operatino room. ECG, peripheral oxygen saturation, non-invasive systolic, diastolic and mean blood pressure and TOF monitoring were performed. While the patients were in the supine position, diaphragm excursion, inspiratory and expiratory diaphragm thickness were measured over 3 spontaneous breaths, and the diaphragm thickness fraction was calculated. Propofol 2 mg/kg and fentanyl 1-2 mcg/kg were administered iv to all patients for anesthesia induction. After the TOF value was found to be 100%, muscle relaxation was provided with rocuronium 0.6 mg/kg and endotracheal intubation was performed when the TOF value of the patients was found to be 0 or 1. Maintenance of anesthesia was provided with desflurane (5-7%) and remifentanil (0.05-1 ug/kg/min) infusion. Tramadol (1mg/kg) and 1 gram of paracetamol were administered iv to provide postoperative analgesia. At the end of the operation, TOF measurements were made after all anesthetics were closed. Sugammadex (4 mg/kg) was administered iv to patients with 0, 1, 2, 3 TOF beats, and when the TOF measurement was %90, the patients were extubated. Neostigmine (0.04 mg/kg) and atropine (0.4 mg atropine for 1 mg neostigmine) were administered iv to those whose TOF measurements were between 0.1 and 0.9, and then extubated when the TOF value was found to be above 0.9. Extubation was performed to patients whose TOF value was measured as 0.9 and above, without additional medication. All patients had a TOF value of 0.9 and before
X
being extubated, ultrasonographic measurements of the diaphragm were repeated and recorded.
When the Modified Aldrete Scores of the patients who were taken to the recovery unit after extubation after anesthesia were 9-10, the vital values of the patients were recorded and the ultrasonographic measurements of the diaphragm were repeated.
Results: When the diaphragm excursion, diaphragm thickness in inspiration and expiration, and diaphragm thickness fraction values before induction, before extubation, and in MADS 9-10 status were compared, significant difference was not found in all values between groups (p>0.05). When pre-induction and pre-extubation diaphragm measurements were compared, both pre-induction and pre-extubation diaphragm excursion (p=0.002 and p<0.001, respectively), inspiratory and expiratory diaphragm thickness (p=0.008 and p=0.04, respectively, p=0.008 and p=0.03) were statistically significantly higher in males. However, the diaphragmatic thickness fraction was not statistically different in both sexes (p=0.688 and p=0.336, respectively).
Conclusion: It was thought that there was no difference between the ultrasonographic diaphragm measurements performed at appropriate TOF values in terms of postoperative extubation decision and residual curarization determination, and ultrasonography could be helpful in determining residual curarization and making the decision of extubation. It was concluded that further studies are needed for this.