Sezaryen cerrahisinde intratekal morfin ve erektör spina plan bloğu uygulamasının serum sitokin düzeylerine ve kronik ağrıya etkisi
The effect of intrathecal morphine and erector spinae plane block on serum cytokine levels and chronic pain in cesarean surgery
Yazar: FATİH KURT
Danışman: PROF. DR. GÜNGÖR ENVER ÖZGENCİL ; DOÇ. DR. SÜHEYLA KARADAĞ ERKOÇ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Amaç: Sezaryen cerrahisi sonrası multimodal analjezi yöntemleri ile daha etkin akut ağrı tedavisi sağlanarak anne ve yenidoğan sağlığı iyileştirilebilir. Bu çalışmada sezaryen cerrahisi geçiren hastalarda spinal anestezide adjuvan olarak uygulanan intratekal morfin (İTM) ile operasyon bitiminde gerçekleştirilen erektör spina plan bloğunun (ESPB), postoperatif serum sitokin (İnterlökin-6 [IL-6], Tümör Nekroz Faktörü-alfa [TNF-alfa], İnterlökin-10 [IL-10]) düzeyleri, kronik ağrı gelişimi, postoperatif akut ağrı, obstetrik iyileşme kalitesi, hastane anksiyetesi ve depresyon üzerine olan etkilerinin araştırılması amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı'nda spinal anestezi altında elektif sezaryen cerrahisi geçiren toplam 110 hasta çalışmaya dahil edildi. Takiplerindeki veri eksikliği nedeniyle 22 hasta çalışma dışı bırakıldı. Morfin grubuna dahil edilen 44 hastaya spinal anesteziye adjuvan ajan olarak 50 mikrogram (mcg) İTM eklendi. Erektör spina plan bloğu grubuna dahil edilen 44 hastaya ise operasyon bitiminde, bilateral torakal 9. vertebra (T9) seviyesinden (20 mililitre hacimde, %0.25 konsantrasyonda) bupivakain çözeltisi ile ESPB uygulandı. Her hastadan operasyon öncesinde, postoperatif 6. ve 24. saatte kan örneği alındı. Postoperatif 2., 4., 6., 12. ve 24. saatlerde sayısal ağrı derecelendirme ölçeği (NPRS) skorları kaydedildi. Hastalara operasyon öncesi ve postoperatif 24. saatte Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADS); operasyon sonrası 24. saatte Obstetrik İyileşme Kalitesi-11 Anketi (ObsQoR-11) uygulandı. 4. Ayda telefon görüşmesi yapılarak Kısa Form McGill Ağrı Anketi-2 (SF-MPQ-2) ile kronik ağrı gelişimi sorgulandı.
Bulgular: Gruplar arasında, demografik ve tanımlayıcı veriler bakımından ek hastalık varlığı dışında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Morfin grubundaki hastaların bazal, 6. ve 24. saatteki IL-10 değerlerindeki değişim anlamlı değildi. ESPB grubundaki hastaların bazal ve 6. saatteki IL-10 değerlerinden, 24. saatteki değerleri anlamlı daha yüksekti (p<0.05). Her iki grupta zamanla birlikte IL-6 değerleri azaldı ve bu değişim anlamlıydı (p<0.05). Morfin ve ESPB grubundaki hastaların bazal ve 6. saatteki TNF-alfa değerlerinden, 24. saatteki değerleri anlamlı daha yüksekti (p<0.05). ESPB grubunda 24. saatteki TNF-alfa değerleri, morfin grubuna göre daha yüksekti (sırasıyla 116,77±30,46 ve 99,20±29,66, p<0.05). Hastaların 9'unda (%10,2) kronik ağrı geliştiği (NPRS>3) görüldü ve 3 (%33,3) hasta morfin grubunda, 6 (%66,7) hasta ESPB grubunda yer aldı. Kronik ağrı gelişen hastaların Kısa Form McGill Ağrı Anketi-2 (SF-MPQ-2) skor ortalaması (23,89±9,23), kronik ağrı gelişmeyen (4,25±2,97) hastalara göre anlamlı daha yüksekti (p<0.05). SF-MPQ-2skorları ile 24. saatteki IL-10 düzeyleri (r=0.298) ve akut ağrı varlığı (r=0.236) arasında pozitif yönlü, ObsQoR-11 skorları (r=-0.507) arasında negatif yönlü ve anlamlı bir ilişki bulundu (p<0.05). Hastaların 38'inde (%43,2) akut ağrı (NPRS>3) görüldü ve morfin grubunda akut ağrı gelişen hasta sayısı ESPB grubuna göre anlamlı daha az bulundu (sırasıyla 13 [34,2] ve 25 [65,8], p<0.05). Morfin grubunda postoperatif dönemdeki hareket ile NPRS skorları, 2.,4. ve 6. saatte ESPB grubuna göre daha düşüktü (p<0.05). Morfin grubunda ESPB grubuna göre ilk kurtarıcı analjezik ihtiyacına kadar geçen süre daha uzundu ve ek kurtarıcı analjezik uygulanan hasta sayısı daha az bulundu (p<0.05). Preoperatif ve postoperatif HADS-D skorları değişimi bakımından gruplar arasında anlamlı fark yoktu. Morfin grubundaki hastalarda HADS-A skorlarının anlamlı derecede azaldığı görüldü (p<0.05). Morfin grubundaki hastaların ObsQoR-11 skor ortalaması ESPB grubundaki hastalara göre anlamlı derecede daha yüksekti (sırasıyla 95,05±7,49 ve 91,52±6,91, p<0.05).
Sonuç: Elektif sezaryen cerrahisi uygulanan hastalarda %43,2 oranında akut ağrı ve %10,2 oranında kronik ağrı geliştiği görülmüştür. Kronik ağrının değerlendirilmesinde kullanılan ağrı skorları ile IL-10 düzeyi yüksekliği ve akut ağrı şiddeti arasında pozitif yönlü bir ilişki vardır. İntratekal morfin uygulanan hastalarla karşılaştırıldığında, ESPB uygulanan hastalarda 24. saatteki TNF-alfa ve IL-10 düzeyleri ile akut ağrı şiddetinin daha yüksek olduğu gözlemlenmiştir. İntratekal morfin uygulanan hastalarda postoperatif erken dönemde daha iyi akut ağrı tedavisi ve daha az ek analjezik ihtiyacı ile birlikte hasta anksiyetesi azaltılarak daha iyi derlenme kalitesi sağlanabilir ve kronik ağrı sıklığı azaltılabilir.
Anahtar Kelimeler: Sezaryen Cerrahisi, Morfin, Sinir Bloğu, Kronik Postoperatif Ağrı, Sitokin

Abstract:
Objective: Multimodal analgesia methods can provide more effective acute pain management after cesarean surgery, potentially improving maternal and neonatal health. This study aimed to investigate the effects of intrathecal morphine (ITM), administered as an adjuvant in spinal anesthesia, and erector spinae plane block (ESPB), performed at the end of surgery, on postoperative serum cytokine levels (Interleukin-6 [IL-6], Tumor Necrosis Factor-alpha [TNF-alpha], Interleukin-10 [IL-10]), chronic pain development, acute postoperative pain, obstetric recovery quality, and hospital anxiety and depression in patients undergoing cesarean section.
Materials and Methods: A total of 110 patients undergoing elective cesarean section under spinal anesthesia at Ankara University Faculty of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, were included in the study. Due to missing follow-up data, 22 patients were excluded. In the morphine group, 44 patients received 50 micrograms (mcg) of ITM as an adjuvant to spinal anesthesia. In the ESPB group, 44 patients received bilateral ESPB with 20 milliliters of 0.25% bupivacaine at the thoracic 9th vertebra (T9) level at the end of surgery. Blood samples were collected preoperatively and at 6 and 24 hours postoperatively. Numeric Pain Rating Scale (NPRS) scores were recorded at 2, 4, 6, 12, and 24 hours postoperatively. Patients completed the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) preoperatively and at 24 hours postoperatively, and the Obstetric Quality of Recovery-11 (ObsQoR-11) questionnaire at 24 hours postoperatively. At the fourth month, chronic pain development was assessed via telephone using the Short-Form McGill Pain Questionnaire-2 (SF-MPQ-2).
Results: There were no significant differences between the groups in demographic and baseline characteristics, except for the presence of comorbidities. Changes in IL-10 levels at baseline, 6, and 24 hours were not significant in the morphine group, while IL-10 levels at 24 hours in the ESPB group were significantly higher than at baseline and 6 hours (p<0.05). IL-6 levels decreased significantly over time in both groups (p<0.05). TNF-alpha levels at 24 hours were significantly higher than baseline and 6-hour levels in both groups (p<0.05), with the ESPB group having higher TNF-alpha levels than the morphine group at 24 hours (116.77±30.46 vs. 99.20±29.66, p<0.05). Chronic pain (NPRS>3) was observed in 9 patients (10.2%), with 3 (33.3%) in the morphine group and 6 (66.7%) in the ESPB group. Patients with chronic pain had significantly higher SF-MPQ-2 scores (23.89±9.23) compared to those without chronic pain (4.25±2.97, p<0.05). SF-MPQ-2 scores correlated positively with 24-hour IL-10 levels (r=0.298) and acute pain (r=0.236), and negatively with ObsQoR-11 scores (r=-0.507, p<0.05). Acute pain (NPRS>3) was observed in 38 patients (43.2%), with significantly fewer patients in the morphine group experiencing acute pain compared to the ESPB group (13 [34.2%] vs. 25 [65.8%], p<0.05). NPRS scores during movement were significantly lower in the morphine group at 2, 4, and 6 hours postoperatively compared to the ESPB group (p<0.05). The morphine group also had a longer time to first rescue analgesic requirement and fewer patients requiring additional analgesia (p<0.05). No significant differences were observed in changes in HADS-D scores between the groups, while HADS-A scores significantly decreased in the morphine group (p<0.05). ObsQoR-11 scores were significantly higher in the morphine group than in the ESPB group (95.05±7.49 vs. 91.52±6.91, p<0.05).
Conclusion: Acute pain was observed in 43.2% of patients, and chronic pain was observed in 10.2% of patients undergoing elective cesarean surgery. Chronic pain scores correlated positively with elevated IL-10 levels and acute pain severity. Compared to ESPB, intrathecal morphine was associated with lower 24-hour TNF-alpha and IL-10 levels, less acute pain, reduced need for additional analgesics, and better recovery quality. Intrathecal morphine appears to provide superior acute pain management, reduced patient anxiety, and improved recovery quality in the early postoperative period, potentially decreasing the incidence of chronic pain.
Keywords: Cesarean Sections, Morphine, Nerve Blocks, Chronic Postoperative Pain, Cytokine