Kolorektal kanserlerde lenfatik infiltrasyonu öngörmede preoperatif faktörler
Evaluation of preoperative factors in prestressing lymphatic infiltration in colorectal cancer
Yazar: ARAZ BABAYEV
Danışman: DOÇ. DR. EMİNE ÖZLEM GÜR
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Kolorektal neoplazmlar = Colorectal neoplasms ; Lenf nodları = Lymph nodes ; Lenfatik metastazlar = Lymphatic metastasis ; Lenfatik sistem = Lymphatic system ; Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; İnfiltrasyon = Infiltration

Özet:
Giriş. Amaç.
Kolorektal kanser (KRK), kanserler içinde en yaygın 3. malignite olup mortalite açısından ise 2. kanserdir. Amerikan Kanser Araştırmaları Enstitüsü' ne göre, KRK, dünya çapında erkeklerde en sık teşhis edilen üçüncü malignite ve kadınlarda en sık ikinci malignitedir. Gelişen teknoloji erken teşhis ve tedavi yöntemlerini de geliştirdiği için, KRK' lerin önlenebilme ve tedavi edilebilme oranı gittikçe yükselmektedir. KRK' de en sık metastaz lenfatik damarlar yoluyla bölgesel lenf nodlarına (LN) yayılır. Patolojik LN evrelemesi KRK prognozu için önemli rol taşımaktadır.  Günümüzde KRK şüphesi olan hastalara uygun tedavi protokolünü düzenlemek amaçlı preoperatif serum tümör markerları (Karsinoembriyonik antijen (CEA),  kanser antijeni (CA 19-9)) ve serum Nötrofil Lenfosit Oranı (NLR), non-invaziv yöntemlerden (Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik rezonans (MR), 18F-florodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi (18F-FDG PET/CT)) ve invaziv yöntemler görüntüleme amaçlı sık kullanılmaktadır. Bizde bu çalışmamızda preoperatif dönemde yapılan non-invaziv görüntüleme yöntemleri ve laboratuvar sonuçlarının lenf nodu metastazını (LNM) öngörmedeki etkiniğini saptamayı amaçladık.
Yöntem.
Bu çalışmada, Ocak 2015 – Ocak 2021 tarihleri arasında İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniğinde KRK nedeniyle opere edilen 410 hastayı dosya ve bilgisayar kayıtları üzerinden inceleme yapıldı. Bu çalışmada hastaların demografik özellikleri (cinsiyet, yaş), tümör lokalizasyonu, tümörün grade ve histopatolojik özellikleri, laboratuvar değerleri (CEA, CA-19.9, NLR, PLR),  görüntüleme yöntemlerinde (BT, MR, 18F-FDG PET/BT) patolojik LN infiltrasyon varlığı ile patoloji piyesindeki metastatik LN sayısı ve infiltrasyonları retrospektif olarak incelendi.
Bulgular.
Çalışmada 239 (%58,3) erkek ve 171 (%41,7) kadın olmak üzere 410 hasta yer almaktadır. Hastalar, çıkarılan piyesin patolojik incelemesinde LNM açısından 3 gruba (N0, N1, N2 şeklinde) bölünerek, hastaların demografik özellikleri, tümör yerleşim yeri, operasyon şekli, histolojik özellikleri, preoperatif tümör markerleri ve görüntüleme sonuçları kıyaslandığında; çalışmamızda LNM görülmesiyle hasta yaşı ve kanser lokalizasyonu arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki olmadığını saptadık. N0 hastalardaki CEA düzeyinin, N2 hastalardaki CEA düzeyine göre istatistiksel açıdan anlamlı olarak daha çok normal değerlerde bulunduğu saptanmıştır. Çok değişkenli multinomial lojistik regresyon ile değerlendirildiğinde CEA düzeyinin LNM' nı öngörmede etkili olmadığı görülmüştür. CA19-9, NLR ve PLR değeri ile LNM  bulunması arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki bulunmamıştır. Lenfovasküler invazyon (LVİ) ve nöral invazyon (Nİ) bulunan hastalardaki LNM riskinin istatiksel olarak anlamlı biçimde daha yüksek olduğu bulunmuştur. Çok değişken multinomial lojistik regresyon araştırmasında LVİ' nun ve Nİ' nun varlığı KRK' de lenf nodu metastazı için bir risk faktörü olduğunu saptadık. Çekilen BT' nin LNM' nı öngörmede etkili olduğunu ve istatiksel olarak anlamlı olduğunu saptadık. BT'nin duyarlılığı %58,19, özgüllüğü %55,49, pozitif prediktif değer  %47,97 ve negatif prediktif değer  %65,30 olarak saptandı. LNM' nı öngörmede etkili faktörleri çok değişken multinomial lojistik regresyon ile araştırdığımızda BT'nin LNM' nı öngörmede yeterli olmadığını saptadık. Verilerin yetersiz olması nedeniyle çalışmamızda MR ve FDG PET/CT ile LNM' nın saptanması arasında ilişki istatiksel olarak değerlendirilememiştir. Çalışmamızda da, literatür verileri ile benzer şekilde T evresinin LNM arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır. Literatür verilerin aksine, bizim çalışmamızda KRK' nin yükselen diferansiasyon derecesi ile LNM bulunması arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki olabileceğini saptadık.
Sonuç.
KRK' li hastalarda, ameliyat öncesi hastalık evresi doğru belirlenmeli ve preoperatif LNM varlığı tedavi şeklinin belirlenmesinde kritik rol oynadığını biliyoruz. Preoperatif çekilen BT, LNM' nı öngörmesinde etkili faktördür. Bu nedenle, yüksek çözünürlüklü, ince kesitler ile yapılan patolojik LN' nın boyutunun ve morfolojisinin ayrıntılı değerlendirildiği radyolojik görüntülemelerin yapılması oldukça değerlidir. CEA değeri, LVİ ve Nİ preoperatif LNM öngörmede diğer etkili faktörlerdendirler. Zaman içerisinde, gelişen teknoloji ve bilgi birikimiyle yapılacak olan daha kapsamlı çalışmalarla LNM' ını öngörmede başka preoperatif faktörler de bulunacaktır. LNM 'ı preoperatif olarak saptandığında doğru evreleme ile geniş rezeksiyonlar yapılıken LNM saptanmayan hastalarda da minimal invaziv cerrahi girişimleri uygulanmasını sağlayacaktır.

Anahtar kelimeler: Kolorektal Kanser, Lenf Nodu Metastazı, Prediktif Faktörler.

Abstract:
İntroduction. Aim.
Colorectal cancer is the 3rd most common malignancy among cancers (CRC) and the 2nd cancer in terms of mortality. According to the American Institute for Cancer Research, CRC is the third most common malignancy diagnosed in men and the second most common in women worldwide. As the developing technology also improves early diagnosis and treatment methods, the rate of prevention and treatment of CRCs is increasing. In CRC, metastases most commonly spread to regional lymph nodes via lymphatic vessels. Pathological lymph node staging has an important role in the prognosis of colorectal cancer. Today, preoperative serum tumor markers (Carcinoembryonic antigen (CEA), cancer antigen (CA 19-9)) and serum Neutrophil Lymphocyte Ratio (NLR), non-invasive methods (Computed Tomography (CT), Magnetic resonance (MR), 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography (18F-FDG PET/CT) and invasive methods are frequently used for imaging purposes. In this study, we aimed to determine the effectiveness of non-invasive imaging methods and laboratory results performed in the preoperative period in predicting lymph node metastasis.
Method.
In this study, 410 patients who were operated for CRC in İzmir Katip Çelebi University Atatürk Training and Research Hospital General Surgery Clinic between January 2015 and January 2021 were analyzed through their files and computer records. In this study, patients' demographic characteristics (sex, age), tumor localization, tumor grade and histopathological features, laboratory values (CEA, CA-19.9, NLR, PLR), presence of pathological lymph node infiltrates at imaging methods (CT, MR, 18F-FDG PET/CT) and the number and infiltrations of metastatic lymph nodes in the pathology specimen were retrospectively analyzed.
Results.
The study included 410 patients, 239 (58.3%) men and 171 (41.7%) women. When the patients were divided into 3 groups (N0, N1, N2) in terms of lymph node metastasis in the pathological examination of the excised piece, the demographic characteristics of the patients, tumor location, type of operation, histological features, preoperative tumor markers and imaging results were compared; In our study, we found that there was no statistically significant relationship between the occurrence of LNM and patient age and cancer localization. It was determined that the CEA level in N0 patients was statistically significantly more normal than the CEA level in N2 patients. When evaluated with multivariate multinomial logistic regression, it was seen that CEA level was not effective in predicting LNM. There was no statistically significant correlation between CA19-9, NLR and PLR values and the presence of LNM. LNM risk was found to be statistically significantly higher in patients with LVI and NI. In the multivariate multinomial logistic regression study, we found that the presence of LVI and NI is a risk factor for lymph node metastasis in CRC. We found that CT was effective in predicting LNM and was statistically significant. The sensitivity of CT was 58.19%, specificity 55.49%, positive predictive value 47.97% and negative predictive value 65.30%. When we investigated the effective factors in predicting lymph node metastasis with multivariate multinomial logistic regression, we found that CT was not sufficient to predict LNM. Due to insufficient data, the relationship between MR and FDG PET/CT and the detection of LNM could not be evaluated statistically in our study. Like in literature data, in our study, a statistically significant correlation was found between T stage and LNM. Contrary to the literature data, in our study, we found that there may be a statistically significant relationship between the increasing degree of differentiation of CRC and the presence of LNM.

Conclusion.

In patients with CRC, the preoperative disease stage should be determined accurately, and we know that the presence of preoperative LNM plays a critical role in determining the treatment modality. Preoperative CT is an effective factor in predicting LNM. For this reason, it is very valuable to perform radiological imaging with high resolution, thin sections and detailed evaluation of the size and morphology of pathological lymph nodes. CEA value, lymphovascular and neural invasion are other effective factors in predicting preoperative LNM. In time, with the development of technology and knowledge, more comprehensive studies will be conducted and other preoperative factors in predicting LNM will be found. When LNM is detected preoperatively, wide resections can be performed and minimally invasive surgical can be performed in patients without LNM.

Key words: Colorectal Cancer, Lymph Node Metastasis, Predictive Factors.