Transperineal ultrasonografi ile doğum eyleminde baş inişinin ve rotasyonunun operatif doğumu öngörmedeki yeri ve rutin dijital muayene ile karşılaştırılması
The utility of head descent and rotation assessed via transperineal ultrasonography for predicting operative delivery and comparison with digital examination
Yazar: SİMGE BERRAK BEYOĞLU ORUÇ
Danışman: PROF. DR. FAİK ACAR KOÇ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Doğum = Delivery ; Doğum ağrıları = Labor pain ; Kafa = Head ; Perine = Perineum ; Prenatal teşhis = Prenatal diagnosis ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Giriş: Transperineal ultrasonografi (TPU); doğum eylemi takibinde ve doğum şekli kararında vajinal muayeneyle paralellik gösteren klinik bir uygulamadır. Vajinal muayenenin mümkün olmadığı durumlarda veya fetal oksiput seviyesinin tespitinde zorlanılan durumlarda vajinal muayene yerine kullanılabilmektedir. İlerleme açısı(AoP) ve baş perine mesafesi(HPD) en sık kullanılan ve üzerine en çok çalışma yapılan TPU parametreleridir. Bu çalışmanın amacı travay takibinde fetal baş inişinin tespitinde dijital muayene ile ultrasonografik muayene parametrelerinin uyumunun ve birbirine üstünlüklerinin karşılaştırılmasıdır.
Gereç ve Yöntem: Aralık 2020- Aralık 2021 tarihleri arasında prospektif kohort çalışması olarak 18-45 yaş arasındaki aktif eylem tanısıyla yatırılan 500 hastada yapıldı. Gebelik haftasına göre term dönemde (≥37 hafta), canlı tekil ve baş prezentasyonda olan gebelerden normal vajinal doğum planlanarak travay takibine alınan hastalar çalışmaya dahil edildi. Ultrasonografik muayenelerde SAMSUNG HM70A USG cihazı ve 2-6 MHz konveks prob kullanıldı. Ultrasonografik değerlendirmenin tez sahibi klinisyen tarafından yapılmasının yanında vajinal muayeneler iki yılı aşkın tecrübesi bulunan klinisyenler tarafından raporlandı. Doğumun aktif fazı; Friedman doğum eğrisine ve Dünya Sağlık Örgütü'nün önerisine dayanılarak servikal dilatasyonun ≥4 santimetre ve düzenli kontraksiyonların izlendiği zamandan itibaren servikal dilatasyonun 10 cm ye ulaşmasına kadar geçen dönem olarak değerlendirildi. Hastalardan ortalama olarak ardışık 3 ölçüm alındı. Nullipar gebeler için yaklaşık bir saat, multipar gebeler için yaklaşık yarım saat aralıklarla ölçüm alındı.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilme kriterlerini karşılayan 245 primipar, 255 multipar olmak üzere toplam 500 hasta çalışmaya alındı. İncelenmesinde %35.2'sinin normal vajinal doğum (NVD), %52.6'sının sağ mediolateral epizyotomili vajinal doğum(SMLE),%11.6'sının sezaryen doğum yaptığı izlendi. 3 hastada forseps yardımlı müdahaleli doğuma başvuruldu.%96.6'sının doğumda oksiput pozisyonu anterior iken 17 hastanın doğumda oksiput pozisyonu posterior olarak değerlendirildi. Hastaların %69'unun sezaryen doğum endikasyonu ilerlemeyen eylem idi.15 hastaya fetal distres tanısı ile sezaryen doğum planlanırken 3 hastaya malprezentasyon endikasyonu ile sezaryen doğum planlandı. 2. evre başlangıcında AoP için hesaplanan p değeri anlamlı bulundu (p<0.05). En anlamlı eşik noktası 137.5 °olarak bulundu. Fetal baş inişiyle doğru orantılı olarak AoP derecesi artarkenken, ters orantılı olarak HPD seviyesi azalmaktadır. Oksiput pozisyonunun belirlenmesinde 17 persiste oksiput posterior doğumun 14 tanesinde TPU yöntemle oksiput posterior raporlaması yapılmıştır. Bu nedenle TPU nun oksiput seviyesinin belirlenmesinde vajinal tuşeye göre üstün olabileceği düşünülmektedir.
Sonuç: Sezaryen doğumu öngörmede verilen ROC analizlerinde ki eşik değerlere göre klinik kararlara yön verebileceğini düşünmekteyiz. Hasta için daha konforlu, noninvaziv, objektif, dökümante edilebilen bir yöntem olması nedeniyle vajinal muayene sayısının azaltılmasında etkili olacağı düşünülebilir. Oksiput pozisyonunun tespitindeki üstünlüğü ve dijital muayene ile fetal baş seviyesini tespit etmekteki uyumu düşünüldüğünde rutin kullanımda hızla yerini alacağı tarafımızca öngörülmektedir.

Anahtar kelimeler: Transperineal ultrasonografi (TPU), ilerleme açısı(AoP), baş perine mesafesi(HPD), fetal baş inişi, oksiput posterior (OP)

Abstract:
Introduction: Transperineal ultrasonography (TPU) is a clinical examination in parallel with vaginal examination in the follow-up of labor and the decision of the mode of delivery. It can be used instead of vaginal examination in cases where vaginal examination is not possible or in cases where it is difficult to determine the fetal occiput level. Angle of progression (AoP) and head-perineal distance (HPD) are the most frequently used and studied TPU parameters. The aim of this study is to compare the compatibility and superiority of digital examination and ultrasonographic examination parameters in the detection of fetal head descent in labor follow-up.
Materials and Methods: It was conducted between december 2020 and december 2021 in 500 patients aged 18-45 years hospitalized with the diagnosis of active labor as a prospective cohort study. The patients who were planned for normal vaginal delivery and followed up for labor among pregnant women with live singletons and head presentation at the term (≥37 weeks) according to the gestational week were included in the study. SAMSUNG HM70A USG device and 2-6 MHz convex probe were used in ultrasonographic examinations. In addition to ultrasonographic evaluation performed by the thesis author, vaginal examinations were reported by clinicians with more than two years of experience. Active phase of labor; based on the Friedman birth curve and the recommendation of the World Health Organization, it was considered as the period from the time of cervical dilatation ≥4 cm and regular contractions until the cervical dilatation reaches 10 cm. On average, 3 consecutive measurements were taken from the patients. Measurements were taken at intervals of approximately one hour for nulliparous pregnants and at intervals of approximately half an hour for multiparous pregnants.
Results: A total of 500 patients, 245 primiparous and 255 multiparous, who met the inclusion criteria were included in the study. In the examination, it was observed that 35.2% of them had a normal vaginal delivery, 52.6% of them had a vaginal delivery with a right mediolateral episiotomy, and 11.6% had a cesarean section. Forceps assisted delivery was applied in 3 patients. The occiput position was anterior in 96.6% of the patients, while the occiput position was posterior in 17 patients at birth. In 69% of the patients, the indication for cesarean delivery was non-progressive labor. While cesarean delivery was planned for 15 patients with the diagnosis of fetal distress, cesarean section was planned for 3 patients with an indication of malpresentation. The p value calculated for AoP at the beginning of the 2nd stage was found to be significant (p<0.05). The most significant cutoff point was found as 137.5°. While the degree of AoP expands in direct proportion to fetal head descent, the level of HPD decreases inversely. In determining the occiput position, 14 of 17 persistent occiput posterior deliveries were reported using the TPU method. Therefore, it is thought that TPU may be superior to vaginal examination in determining the occiput level.
Conclusion: We thought that it can guide clinical decisions according to the threshold values in the ROC analyzes given in predicting cesarean delivery. Since it is a more comfortable, noninvasive, objective and documentable method for the patient, it can be considered that it will be effective in reducing the number of vaginal examinations. Considering its superiority in detecting the occiput position and its compatibility in detecting fetal head level with digital examination, we predict that it will quickly take its place in routine use.

Key words: Transperineal ultrasonography (TPU), angle of progression (AoP), head perineal distance (HPD), fetal head descent, occiput posterior (OP)