Tirozin kinaz inhibitörlerine (TKİ) dirençli kronik myeloid lösemi (KML) hastalarında BCR-ABL kinaz bölge mutasyonlarının sıklığı, dağılımı ve prognoza etkisi
Frequency, distrubution and impact on prognosis of bcr-abl kinase domain mutations in tyrosine kinase inhibitor (TKi) resistant chronic myelogenous leukemia (CML) patients
Yazar: ÖMER SALİH AKAR
Danışman: PROF. DR. METHİYE GÖNÜL OĞUR
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Tıbbi Genetik Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Genetik = Genetics
Dizin: Fosfotransferazlar = Phosphotransferases ; Lösemi-miyeloid = Leukemia-myeloid ; Lösemi-miyeloid-kronik-BCR-ABL pozitif = Leukemia-myelogenous-chronic-BCR-ABL positive ; Mutasyon = Mutation ; Tirozin = Tyrosine

Özet:
AMAÇ: Bu çalışmada KML hastalarında TKİ'ne direnç sıklığını, ABL kinaz bölge mutasyonlarının ve BCR-ABL FISH paternlerinin dağılımı ve direnç üzerine etkileri değerlendirildi. Özellikle dirençli KML hastalarında genetik çalışmaların etkisi ve bulguların klinik ve hematolojik parametrelerle korelasyonu çalışıldı. 
MATERYAL VE METOD: Hastaların karaciğer ve dalak büyüklüğü, hemogram değerleri, LDH ve β2-mikroglobulin düzeyleri ile sitogenetik, FISH BCR-ABL füzyon paternleri, RT-PCR BCR-ABL sonuçları ve TKİ'ne dirençli hastalarda ABL kinaz bölge mutasyonları değerlendirildi. Bilgiler hasta dosyaları ve bölümümüzün arşiv kayıtlarından elde edildi. 

BULGULAR: 144 erkek, 143 kadın 287 KML hastası mevcuttu. Tanı yaşları ortalaması 52.5±17.3 yıldı. Tüm hastaların excitus oranı %17.2 idi. Verilerine ulaşılabilen 261 hastanın 110 (%42.2)'u dirençliydi. Dirençli hastalar yanıtlı hastalarla kıyaslandığında excitus oranı anlamlı biçimde yüksek (%28.1 vs %9.3), sağkalım süresi anlamlı biçimde düşüktü (139.5 ay vs 206.6). FISH ile BCR-ABL analizleri yapılan 224 hastanın 178 (%79.5)'inde klasik füzyon (KF), 46 (%20.5)'sında ise atipik füzyon (AF) paterni saptandı. AF'lu hastaların ilk tanı yaşları KF'lu hastalarınkinden daha erkendi (48.2 vs 54.3) (p=0,03). KF'lu hastalarla AF'lu hastaların sağkalım süresi (154.3 ay vs 117.4 ay) ve excitus oranları (%17.1 vs  %15.9) arasında istatistiksel olarak fark yoktu. Takipli 163 KF'lu hastanın 73 (%44.8)'ü dirençli iken 44 AF'li hastanın 24 (%54.5)'ü dirençli idi. Arada istatistiksel fark bulunmasa da AF'lu hastalarda daha çok direnç gelişmişti.  
110 yanıtsız hastanın 7 (%6.3)'si akselere fazda, 16 (%14.5)'sı ise blastik fazda idi. ABL kinaz bölge mutasyon analizi yapılmış olan 93 yanıtsız hastamızın 13 (%14.4)'ünde mutasyon saptandı. (8 T315I, 2 Y253H, 1 E255K, 1 V299L ve 1 F317L). Akselere-blastik fazdaki hastalarla kronik fazdaki hastalar mutasyon oranlarına göre incelendiğinde akselere-blastik fazdaki hastalarda anlamlı biçimde yüksek mutasyon saptandı (%36.8 vs %8.4). Mutasyon saptanan grupta sağkalım süresi bariz şekilde kısa (96.8 ay vs 150.1 ay), excitus oranı ise yüksekti (%38.5 vs %23.4). (p>0.05) 
Dirençli hastalarda, yanıtlı hastalarla kıyaslandığında dalak daha büyük (181.8 mm vs 153 mm), beyaz küre daha yüksek (153.2x109/L vs 104.3x109/L), hemoglobin (10.7 g/dL vs 11.5 g/dL) ve hematokrit düzeyleri (%32.3 vs %35.4) daha düşük ve β2-mikroglobulin (3,040.1ng/mL vs 2,581.5ng/mL) seviyeleri daha yüksekti (p<0.05). Dikkat çekici şekilde trombosit sayısı düşük (430,153/dL vs 497,983/dL), LDH seviyesi yüksekti (987.6U/L vs 903.8U/L) (p>0.05). 
KF'lu hastalarla AF'lu hastalar karşılaştırıldığında bakılan parametreler açısından anlamlı bir farklılık saptanmadı. KF'lu dirençli hastalarla AF'lu dirençli hastalar arasında da bu parametreler açısından farklılık saptanmadı. Dirençli hasta grubu içinde ABL kinaz bölge mutasyonu saptananlarla saptanmayanlar karşılaştırıldığında bakılan parametreler açısından arada istatistiksel bir fark saptanmadı. 

SONUÇ: 261 KML hastasının takibini içeren çalışmamız "Tirozin Kinaz İnhibitörlerine (TKİ) Dirençli Kronik Myeloid Lösemi (KML) Hastalarında BCR-ABL Kinaz Bölge Mutasyonlarının Sıklığı, Dağılımı Ve Prognoza Etkisi" konusundaki Türkiye'deki en geniş çalışmadır. Dirençli hastalardaki ABL kinaz bölge mutasyon oranları (%14.4) literatürle benzerdi. T315I en sık görülen mutasyondu. Çalışmamızda literatürde halen tartışmalı bir konu olan AF ile kötü prognoz ilişkisi araştırılmış olup bir ilişki bulunamamıştır. Ancak yeni çalışmalar ve farklı mutasyon panellerinin geliştirilmesi bu konuda yeni katkılar yapabilir. Klinik ve hematolojik parametrelerin dirençli hastaları tanımlamada yeterince güçlü olduğu gösterildi. Tanı anındaki dalak büyüklüğü, beyaz küre sayısı, hemoglobin düzeyleri ve β2-mikroglobulin düzeyleri TKİ'ne yanıtı tahmin etmekte kullanılabileceğini gösterdik.

Abstract:
AIM: In this study, we evaluated the frequency of TKI resistance, the distribution of ABL kinase mutations and the distribution of BCR-ABL FISH patterns and their effects on resistance in CML patients.  In particular, the effect of genetic studies in patients with resistant CML and the correlation of findings with clinical and hematological parameters were studied.
MATERIAL-METHOD:  Cytogenetics, FISH BCR-ABL fusion patterns, RT-PCR BCR-ABL results, and ABL kinase domain mutations in TKI-resistant patients were evaluated in patients with liver and spleen size, hemograms, LDH and β2-microglobulin levels.  Data was obtained from patient files and archive records of our department.
RESULTS: There were 144 male and 143 female patients diagnosed with CML. Mean age at diagnosis was 52.5±17.3 years. The excitus rate of all patients was 17.2%.  Of the 261 patients whose data were available, 110 (42.2 %) were resistant to TKI.  Excitus rate was significantly higher (28.1% vs 9.3%) and survival time was significantly lower (139.5 months vs 206.6 months ) when compared to imaitinib- resistant patients with sensitive patients. Of the 224 patients whose data were available, 178 patients (79.5%) have classical fusion (CF) patterns and 46 (20.5%) patiens have atypical fusion (AF) patterns by FISH. Mean age at diagnosis in patients with AF pattern is earlier then in patients with CF (48.2years vs 54.3 years) (p=0,03). There was no statistically significant difference between patients with CF and patients with AF between the survival time (154.3 months vs. 117.4 months) and excitus rates (17.1% vs. 15.9%). While 73 (44.8%) of 163 CF patients were resistant, 24 (54.5%) of 44 AF patients were resistant. Although there was no statistical difference, more resistance developed in patients with AF.
Of the 110 resistant patients, 7 (6.3%)  were in the accelerated phase and 16 (14.5%) were in the blastic phase. Of the 93 resistant  patients with ABL kinase domain mutation analysis, 13 (14.4%) had mutations (8 T315I, 2 Y253H, 1 E255K, 1 V299L and 1 F317L). Significantly higher mutation rates were detected in patients with accelerated-blastic phase compared to patients with chronic phase (36.8% vs. 8.4%).  The overall survival was obviously short (96.8 months vs. 150.1 months) and excitus rate was high (38.5% vs 23.4%) in the patients with mutation (p> 0.05).
In resistant patients, spleen sizes were larger (181.8 mm vs 153 mm), White Blood Cell Counts  (153.2x109/L vs 104.3x109/L) and blood levels of β2-microglobulin (3,040.1 ng/mL vs 2,581.5 ng/mL) were higher and levels of hemoglobin (10.7 g/dL vs 11.5 g/dL) and hematocrit (32.3% vs 35.4%) were lower then in sensitive patients. Remarkably, the platelet counts were lower (430,153 / dL vs 497,983 / dL) and the LDH levels were higher (987.6 U/L vs. 903.8 U/L) in resistant patients as well (p> 0.05).
There were no significant differences in terms of the parameters examined (spleen size, hemogram, LDH, β2-microglobulin) when patients with CF and patients with AF were compared as well imatinib resistant patients with CF and imatinib resistant patients with AF were compared. There was no statistically significant difference between the patients with and without ABL kinase mutations in the resistant group in terms of the parameters examined.
CONCLUSION:  In brief this report which includes 261 follow-up  parients signifies the most extended study on "Frequency, Distribution and Impact On Prognosis of BCR-ABL Kinase Domain Mutations In Tyrosine Kinase İnhibitor (TKI) Resistant Chronic Myelogenous Leukemia (CML) Patients" from Turkey. Rate of resistance (14.4%)  with regard to ABL kinase domain mutations was similar to that found in the literature. T315I was the most common mutation. Impact of atypical fusion patterns to detection of high risk(resistance) in CML patients which is still a debatable issue in the literature yielded no impact to the relevance situation. Hovewer we believe that new mutation detection panels would change this consensus. Hovewer it was clearly shown that clinical and hematological parametres were strong enough to define resistant CML patient. Finally the study show that the size of spleen, white blood cell count, hemoglobin and β2-microglobulin levels at diagnosis in CML patients can be used to predict the response.