Sklerodermalı hastalarda periferik vasküler tutuluma bağlı cilt bulguları ve kapilleroskopik değerlendirmenin, sklerodermaya bağlı akciğer hastalığı arasındaki ilişkinin belirlenmesi
The relationship between skin findings and capillaroscopic evaluation due to peripheral vascular involvement and lung disease in patient with scleroderma
Yazar: NEHİR FİDAN ŞİŞMAN
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA ENDER TERZİOĞLU
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Romatoloji = Rheumatology
Dizin: Akciğer hastalıkları-interstisyel = Lung diseases-interstitial ; Skleroderma-sistemik = Scleroderma-systemic

Özet:
Giriş: Skleroderma deri ve çeşitli organlarda inflamatuvar, vasküler ve
fibrotik değişikliklerle karakterize bir bağ dokusu hastalığıdır. Hastaların %70-
85'inde akciğer tutulumu geliştiği öngörülmektedir ve mortalitenin önemli bir
sebebidir.
Amaç: Sistemik skleroz hastalarında cilt tutulum fizik muayene ve
kapilleroskopik değerlendirme bulguları ve serolojik alt tipler ile akciğer
tutulumları arası ilişkisinin araştırılmasıdır.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi İç
Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı'nda takip edilen 78 sistemik
skleroz hastası retrospektif olarak değerlendirildi. Akdeniz Üniversitesi Tıp
Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bölümü'nde takip
edilen, 2013 Amerikan Romatoloji Koleji (ACR) ve Avrupa Romatizma Ligi
(EULAR) sınıflandırma kriterlerine göre sistemik skleroz tanısı alan 18 yaş ve üzeri
hastalar çalışmaya dahil edildi.
Hastaların demografik özellikleri, yandaş hastalıkları, klinik ve muayene
bulguları, kapilleroskopi değerlendirmeleri, laboratuvar ve radyoloji sonuçları,
solunum fonksiyon testleri, transtorasik ekokardiyografi raporları ve tedavilerine
ilişkin bilgiler hasta dosyalarından ve hastane bilgi yönetim sisteminden elde edildi.
Takip sürecinde deri tutulumu ve vaskülopati bulguları, kapilleroskopik
değerlendirmeler, solunum parametreleri, transtorasik ekokardiyografi bulguları ve
aldıkları tedaviler incelendi. Deri tutulumu ve kapilleroskopi değerlendirmeleri ile
akciğer tutulumunda radyolojik ve fonksiyonel farklılık olup olmadığı araştırıldı.
Hastaların muayenesinde Raynaud fenomeni, sklerodaktili, dijital ülser
varlığı, kapilleroskopi ve eş zamanlı akciğer değerlendirmesi esas alındı.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 78 skleroderma hastasının 74'ü kadın
(%94,9), 4'ü erkek (%5,1) idi. Hastaların ortalama yaşı 52 bulundu, ortalama
hastalık yaşı 63 hastada (%80,8) 5 yıldan fazlaydı. Kapilleroskopik inceleme
sonuçlarına göre; hastaların 35'i (%44,9) erken skleroderma paternine, 23'ü
(%29,5) aktif skleoderma paternine, 20'si (%25,6) geç skleroderma paternine
sahipti. Hastaların 72'sinde (%92,3) sklerodaktili mevcuttu.
Hastaların 68'inde (%87,2) Raynaud fenomeni mevcuttu. Dijital ülser 25
hastada (%32,5) gözlendi.
Serolojik değerlendirmede 67 hastada (%87) ANA pozitif saptandı. ANA
pozitifliği olan hastalarda alt tip olarak 34 hastada (%49,3) sentromerik, 24 hastada
(%34,8) nükleolar, 8 hastada (%11,6) granüler paternde boyanma görüldü. 55
hastada (%70,5) YÇBT'de hastalığa bağlı akciğer bulguları görüldü.
YÇBT tutulumu olanlarda FVC değeri (Ort: 69,2) olmayanlardan (Ort: 80,13)
düşük bulunmuştur (p:0,009). HRTC ile kapilleroskopi paternleri arasındaki ilişki
istatistiksel olarak anlamsız bulunsa da etki büyüklüğü orta düzeydedir (Φ: 0,252).
Dijital ülser ve kapilleroskopi paternleri arasında istatistiksel olarak anlamlı
bir ilişki olduğu bulunmuştur (p:0,001). Yapılan ikili karşılaştırmalarda (Bonferroni
düzeltmesi ile) dijital ülser olmayanlarda kapilleroskopi 1 olma oranı (%67,3)
dijital ülser olanlardan (%0), dijital ülser olanlarda ise kapilleroskopi 3 olma oranı
(%64) dijital ülser olmayanlardan (%7,7) yüksek olduğu görülmüştür. Dijital ülser
olanlarda FVC değeri (Medyan: 62) ve DLCO değeri (Ort: 51), dijital ülser
olmayanların FVC (Medyan: 83) ve DLCO değerinden (Ort: 65) daha düşüktür
(p:0,05).
YÇBT tutulumu olanlarda ANA boyanma tipi sentromerik olma oranı
(%76,9), olmayanlardan (%21,1) yüksek bulunmuştur (p:0,001).
Nükleolar boyanma olanlarda YÇBT'de tutulum olma oranı (%88,2)
boyanma tipi sentromerik olanlardan (%37,5) istatistiksel olarak anlamlı şekilde
yüksek bulunmuştur (p;0,001). Nükleolar boyanma olanlarda dijital ülser görülme
oranı (%41,2) sentromerik tutulumu olanlardan (%17,4) istatistiksel olarak anlamlı
şekilde yüksek bulunmasa da etki büyüklüğü orta düzeydedir (Φ: 0,251).
Sentromerik boyanma olanların FVC değeri (Medyan:73), nükleolar boyanma
olanlardan (Medyan:83,5) anlamlı şekilde düşüktür (p=0,002).
Hastaların aldıkları tedaviler YÇBT'de akciğer bulguları olmasına göre
gruplandırdıklarında mikomenolat mofetil (MMF) kullanımının (p:0.004),
bosentan kullanımının (p:0.037), nintedanib (p:0.028) kullanımının anlamlı yüksek
olduğu bulunmuştur.
Sonuç: Bu çalışmada retrospektif olarak değerlendirildiğinde, kapilleroskopi
ve FVC, DLCO gibi solunum testlerinde akciğer tutulumu olmayan hastalara göre
YÇBT ile gösterilen skleroderma akciğer tutulumu olan hastalarda istatistiksel
olarak anlamlı bozulma gözlendi. Özellikle hastalık yaşı ilerlemiş olanlarda YÇBT
ile daha fazla akciğer tutulumu gözlenmiş ve bu kişilerde kapilleroskopi bulguları
ileri düzeyde bulunmuştur. Bu bulgular, hastalık yaşı ilerledikçe akciğer
tutulumunun daha sık görüldüğünü ve bu hastalarda kapilleroskopi bulgularının ve
akciğer fonksiyonlarının kötüleştiğini göstermektedir. Dijital ülser varlığı da ileri
kapilleroskopi bulgularıyla ilişkili görülmüş olup, dijital ülser varlığında akciğer
fonksiyon testleri düşük bulunmuştur. Kapilleroskopi ve YÇBT arasındaki -
pulmoner arter basıncından etkilenmeyen- ilişki, kapilleroskopinin akciğer
progresyonu için bağımsız bir prediktif faktör olabileceği fikrini akla getirmektedir.

Anahtar Kelimeler: Skleroderma, Kapilleroskopi, İnterstisyel Akciğer Hastalığı

Abstract:
Introduction: Scleroderma is a connective tissue disease characterized by
inflammatory, vascular and fibrotic changes in the skin and various organs. Lung
involvement is estimated to develop in 70-85% of patients and is an important cause
of mortality.
Objective: To investigate the relationship between skin involvement, physical
examination and capillaroscopic evaluation findings and serological subtypes and
lung involvement in patients with systemic sclerosis.
Materials and Methods: In this study, 78 patients with systemic sclerosis,
who are being followed up in the Division of Rheumatology, Department of Internal
Medicine of Akdeniz University Faculty of Medicine, were evaluated
retrospectively. Patients aged 18 years and older, followed in the Division of
Rheumatology, Department of Internal Medicine, Akdeniz University Medical
Faculty Hospital, diagnosed with systemic sclerosis according to the 2013
American College of Rheumatology (ACR) and European League Against
Rheumatism (EULAR) classification criteria were included in the study.
Information on demographic characteristics, comorbidities, clinical and
examination findings, capillaroscopy evaluations, laboratory and radiology results,
pulmonary function tests, transthoracic echocardiography reports and treatments of
the patients were obtained from patient files and hospital information management
system.
During the follow-up period, skin involvement and vasculopathy findings,
capillaroscopic evaluations, respiratory parameters, transthoracic
echocardiographic findings and the treatments they received were examined. It was
examined whether there was a radiological and functional difference in lung
involvement with skin involvement and capillaroscopy evaluations.
The examination of the patients was based on Raynaud's phenomenon,
sclerodactyly, presence of digital ulcer, capillaroscopy and simultaneous lung
evaluation.
Results: Of the 78 scleroderma patients included in the study, 74 (94.9%)
were female and 4 (5.1%) were male. The mean age of the patients was 52.7 and
80.8% of the patients were more than 5 years old disease age.
According to the results of capillaroscopy; 44.9% (35 patients) of the patients
had early scleroderma pattern, 29.5% (23 patients) had active scleroderma pattern,
25.6% (20 patients) had late scleroderma pattern.
There was sclerodactyly in 72 of the patients (92.3%). Raynaud's
phenomenon was present in 68 patients (87.2%). Digital ulcer was observed in 25
patients (52.5%).
In serological evaluation, ANA was positive in 67 patients (87%). In patients
with ANA positivity, as subtypes, centromeric staining was observed in 24 patients
(34.8%), nucleolar staining in 34 patients (49.3), and granular staining in 8 patients
(11.6%).
In 55 patients (70.5%), lung findings related to the disease were seen on
HRCT. The FVC value (Mean: 69.2) in patients with HRCT was lower than those
without (Mean:80.13) (p:0.009). Although the relationship between HRTC and
Capillaroscopy variables was found to be statistically insignificant, the effect size
was moderate (Φ: 0.252). A statistically significant relationship was found between
digital ulcer and capillaroscopy variables (p:0.001). In paired comparisons (with
Bonferroni correction), the rate of capillaroscopy 1 was found (67.3%) in patients
without digital ulcer. In those with digital ulcers, the rate of capillaroscopy 3 (64%)
was higher than those without digital ulcers (7.7%). The FVC value (Median: 62)
and DLCO value (Mean: 51) in those with digital ulcers were lower than the FVC
(Median: 83) and DLCO values (Mean: 65) in those without digital ulcers (p:0.05).
The rate of ANA subtype centromeric staining in patients with HRCT
findings (76.9%) was found to be higher than in other involvements (21.1%)
(p:0.001).
The rate of having HRTC findings in patients with six types of nucleolar
(88.2%) was found to be statistically significantly higher than those with subtype
centromeric (37.5%) (p:0.001). Although the incidence of digital ulcers in patients
with nucleolar staining (41.2%) was not statistically significantly higher than in
those with centromeric involvement (17.4%), the effect size was moderate (Φ:
0.251). FVC values (Median: 73) of those with ANA nucleolar involvement were
significantly lower than those with centromeric (Median: 83.5) (p=0.002).
When the treatments received by the patients were grouped according to the
presence of pulmonary findings in HRCT, the use of mycomenolate mofetil (MMF)
(p:0.004), bosentan use (p:0.037), and nintedanib (p:0.028) were found to be
significantly higher.
Conclusion: When evaluated retrospectively in this study, a statistically
significant deterioration in capillaroscopy and respiratory tests such as FVC and
DLCO was observed in patients with scleroderma lung involvement demonstrated
by HRCT compared to patients without lung involvement. More lung involvement
was observed with HRCT, especially in people with advanced disease age, and
capillaroscopy findings were found to be advanced in these people. These findings
show that lung involvement is more common as the disease progresses and that
capillaroscopy findings and lung functions worsen in these patients. The presence
of a digital ulcer was also seen to be associated with advanced capillaroscopy
findings, and lung function tests were found to be low in the presence of a digital
ulcer. The relationship between capillaroscopy and HRCT -which was not affected
by pulmonary artery pressure- suggests that capillaroscopy may be an independent
predictive factor for lung progression.

Key Words: Scleroderma, Capillaroscopy, Interstitial Lung Disease