Enürezis noktürnası olan çocuklarda uygulanan tedavilerin değerlendirilmesi
Evaluation of USED therapies in children with nocturnal enuresis
Yazar: PINAR YAZICIOĞLU
Danışman: PROF. DR. HÜSEYİN ÇAKSEN
Necmettin Erbakan Üniversitesi / Meram Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Davranış tedavisi = Behavior therapy ; Enürezis = Enuresis ; Parasempatolitikler = Parasympatholytics ; Propranolol = Propranolol ; Tedavi = Treatment ; Çocuklar = Children

Özet:
Ocak 2013-Ağustos 2015 tarihleri arasında Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları polikliniklerine idrar kaçırma şikâyeti ile getirilen ve primer enürezis noktürna tanısı alan 52 vaka çalışmaya alındı. Beş yaş altında olan vakalar; idrar kaçırma şikâyeti 5 yaşından sonra veya 6 aylık kuru dönemden sonra başlayan vakalar (sekonder enürezisli vakalar); enürezis noktürnaya sebep olabilecek altta yatan organik bir patolojisi olan vakalar (örneğin: miyelomeningosel, kronik böbrek yetmezliği ve diabetes insipitus gibi); akut veya kronik bir hastalığı olan ve bunun için ilaç tedavisi alan vakalar (örneğin: astım nedeniyle montelukast sodyum veya inhaler tedavi alan vakalar); enürezis noktürna için son 6 ayda herhangi bir ilaç kullanmış olan vakalar çalışmaya dâhil edilmedi. Çalışmamızdaki amacımız primer enürezis noktürnalı çocuklarda davranış tedavisinin etkinliğini araştırmak, davranış tedavisinden fayda görmeyen vakalarda propranolol ve oksibütinin hidroklorür tedavisinin etkinliğini değerlendirmektir.
Vakalar demografik veriler, şikâyet, anne-baba akrabalığı, ailede ve/veya yakın akrabalarda enürezis noktürna öyküsü, işeme özellikleri (sıklığı, miktarı, gündüz ve gece idrar kaçırma), sıvı alımı (gündüz ve gece alınan sıvı miktarı) açısından incelendi. Tüm vakaların fizik muayeneleri yapıldı. Etyolojiyi ve eşlik edebilecek ilave hastalıkları saptamak amacıyla gerekli görülen vakalardan hematolojik, biyokimyasal ve mikrobiyolojik tetkikler; üriner ultrasonografi, lumbosakral manyetik rezonans görüntüleme ve elektrokardiyografik inceleme yapıldı.
Tüm vakalara davranış tedavisi önerildi. Davranış tedavisi ile idrar kaçırma şikâyetinde azalma (haftada ikiden az idrar kaçıranlar) olan vakalar fayda görmüş kabul edildi. Fayda görmeyen vakalara rastgele ilaç tedavisi başlandı. Grup 1: oksibütinin hidroklorür tedavisi verilen vakalar; grup 2: propranolol tedavisi verilen vakalardan oluşmaktaydı. 
Davranış tedavisinden fayda gören 28 vaka vardı. Vakaların yaş ortalamaları 7,71±2,08 yıl idi. Vakaların 19'u (%67) erkek, dokuzu (%32) kızdı. Erkek/kız oranı 2,1 idi. Grup 1'de 13 vaka vardı. Vakaların yaş ortalamaları 7,03±1,93 yıl idi. Vakaların dokuzu (%69) kız ve dördü (%30) erkekti. Erkek/kız oranı 0,44 idi. Grup 2'te 10 vaka vardı. Vakaların yaş ortalamaları 9,3±2,79 yıl idi. Sekizi (%80) erkek, ikisi (%20) kız idi. Erkek/kız oranı 4 idi.
Çalışmamızda davranış tedavisi verilen vakaların altısının (%21,5) şikâyetlerinin tamamen düzeldiği (%100 fayda), 21'inin (%75) şikâyetlerinde belirgin azalma olduğu (%75-100 fayda), birinin (%3,5) şikâyetlerinde %50 düzelme olduğu tespit edildi. Oksibutinin kullanan 13 vakadan 12'si (%92,3) tedaviden fayda gördü; bu 12 vakanın üçünün (%25) tedaviden %100; beşinin (%41,7) %75-100, dördünün (%33,3) %50-75  fayda gördüğü saptandı. Propranolol kullanan vakalar değerlendirildiğinde dokuz (%90) vakanın şikâyetlerinde herhangi bir azalma olmadığı, bir (%10) vakanın %90 oranında şikâyetlerinin azaldığı bildirildi. 
Sonuç olarak primer enurezis noktürnalı vakalarda tedavide ilk seçenek olarak davranış tedavisi başlanmasının uygun olduğunu; davranış tedavisinden fayda görmeyen vakalarda davranış tedavisine ek olarak, ilaç başlanması gerektiğini; oksibutininin etkili olduğunu, ancak propranolun etkili olmadığını vurgulamak isteriz. Ancak çalışmamızda vaka sayısının az olması nedeniyle, konuyla ilgili daha geniş serilerde çalışmalar yapılmasının uygun olduğunu düşünüyoruz.
Anahtar Kelimeler: Primer enürezis noktürna, çocuk, davranış tedavisi, oksibutinin, propranolol

Abstract:
This study has been performed at Necmettin Erbakan University, Faculty of Medicine, Department of Pediatric Neurology, between January 2013 and August 2015. Fifty two children complained urinary incontinence and admitted with primary nocturnal enuresis were included in the study.  The children younger than 5 years;  urinary incontinence initiated after 5 years old or after a dry period about 6 months (secondary nocturnal enuresis); nocturnal enuresis caused by an organic pathology (for example: myelomeningocele, chronic renal failure or diabetes mellitus); children who used a drug due to acute or chronic disease (for example: use of montelukast sodium or inhaler drug due to asthma bronchiale);  children treated a drug for nocturnal enuresis for last 6 months weren't included in the study. In this study, our purpose is to investigate the efficiency of motivational therapy and determine the efficiency of oxybutynin and propranolol in children who were not improved by motivational therapy. 
 The patients were examined for demographical data, complaints on admission, consanguinity between parents, presence of enuresis in the family or close relatives, voiding features (frequency, volume, day time incontinence, and nocturnal incontinence) and fluid intake (day time and night time). A detailed physical examination was perfomed in all patients. In order to detect etiological or other accompanying abnormalities; hematological, biochemical, and microbiological tests; urinary ultrasound, lumbosacral magnetic resonans imaging, and electrocardiography were performed in required patients.
Motivational therapy was given in all patients. Patients improved by motivational therapy (who had urinary incontinence less than twice a week) were accepted as "improved". Patients who failed by motivational therapy were randomly given drug therapy. Group 1: patients who were given oxybutynin, group 2: the patients who were given propranolol. 
Twenty-eight patients were improved by motivational therapy. The mean age of these patients was 7.71±2.08 years. Nineteen (67%) were males and nine (32%) were females. Male/female ratio was 2.1. There were 13 patients in group 1. The mean age of patients was 7.03±1.93  years. Nine were male (69%), four were female (30%). Male/female ratio was 0.44. There were 10 patients in group 2. The mean age of the patients was 9.3±2.79  years. Eight were male (80%), two were female (20%). Male/female ratio was 4.
In our study, improvement ratios by motivational therapy were as follows: six (21.5%) patients had complete remission (100%), 21 (75%) patients had significant remission (75-100%), and one (3.5%) patient had 50% remission. In oxybutynin group, 12 (92.3%) of 13 patients were improved; three (25%) patients had complete remission (100%), five (41.7%) patients had significant remission (75-100%), and four (33.3%) patient had (50-75%) remission. In propranolol group, while nine (90%) patients were not improved, one patient had significant remission (90%). 
In conclusion, we would like to emphasize that motivational therapy is the first line treatment in primary nocturnal enuresis; a combination of drug therapy and motivational therapy should be given in children failed with motivational therapy; oxybutynin is effective, propranolol is not effective in primary nocturnal enuresis. Nonetheless, we think that more extensive studies should be performed about this issue because of small number of patients in our study.

Key Words: Primary enuresis nocturna, child, motivational therapy, oxybutynin, propranolol