Çocuk yoğun bakım ünitesinde yatan hastalarda renal anjina indeksi ile akut böbrek hasarının erken dönemde tanınabilirliğinin değerlendirilmesi
Evaluation of acute kidney injury by renal anginia index in pediatric intensive care unit patients
Yazar: EMİNE ŞEYMA EKEN
Danışman: DOÇ. DR. NİDA DİNÇEL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Dr.Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Ve Cerrahisi Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Nefroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Akut böbrek hasarı = Acute kidney injury ; Böbrek = Kidney ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Yatan hastalar = Inpatients ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri-pediyatrik = Intensive care units-pediatric

Özet:
Amaç: Akut böbrek hasarı (ABH) öngörülebilir ve önlenebilinir bir hastalıktır. Akut böbrek hasarı gelişiminden sonra hastalarda morbidite ve mortalite gelişebileceğinden, ABH'nin öngörülebilmesi ve engellenmesi için farklı klinik değerlendirilmelere ihtiyaç duyulmaktadır. Bu çalışma serum kreatinin değeri yüksekliği başlamadan önce geliştiği bilinen ABH'nin bilinen sınıflandırmalardan daha farklı, kolay uygulanabilir, duyarlı bir yöntemle daha erken tanınabilmesini amaçlamaktadır.
Gereç ve yöntem: Çalışma, retrospektif kohort çalışma olarak  planlandı. Çalışmaya 2019 yılında S.B.Ü İzmir Dr.Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi Çocuk Yoğun Bakım  Kliniğinde yatışı olan 1 ay ve 18 yaş aralığındaki hastalar dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri, klinik ve tedavi özellikleri, yatışın 0. ve 3. gününde alınan laboratuar bulguları ve sağkalımları kaydedildi. Yoğun bakım yatışları esnasında akut böbrek hasarı gelişme durumları pediatrik RIFLE (Risk, Hasar, Yetmezlik, Kayıp, Son Dönem) kriterlerine göre yapıldı. Glomerüler filtrasyon hızı değeri pediatrik yaş grubunda kullanılan Schwartz yöntemi ile hesaplandı (Schwartz formülü:GFR=k sabiti*boy(cm)/serum kreatinin(mg/dl)). Bu kritere göre hastalar akut böbrek hasarı gelişen ve gelişmeyen olarak gruplandırıldı.
Renal anjina indeksi (RAİ) hesaplamasında öyküde yoğun bakım yatışı varlığı (var ise 1 puan, yok ise 0 puan), kemik iliği transplantasyonu yapılıp yapılmadığı (var ise 3 puan, yok ise 0 puan), mekanik ventilatör (MV) veya inotrop kullanımı (var ise 5 puan, yok ise 0 puan) , sıvı yükü yüzdeleri (%5 in altında ise 1 puan, >%5-%10 arası ise 2 puan, >%10 -%15 arası ise 4 puan, %15'in üstü ise 8 puan) , kreatinin klerensindeki değişiklik yüzdeleri (yok ise 1 puan, %0-25 azalma var ise 2 puan, %25-50 azalma var ise 4 puan, >%50 azalma var ise 8 puan) olacak şekilde puanlandı. Hastalar RAİ≥8 ve RAİ<8 olanlar olarak gruplandırıldı. RAİ 8 puan ve üzerinde olanlar ABH gelişimi açısından pozitif, 7 puan ve altı olanlar negatif olarak kabul edildi.
Akut böbrek hasarının tanısında renal anjina indeksi değeri ve pRIFLE kriterleri arasındaki uyumluluk ve bu sınıflamaların hastaların demografik ve klinik özellikleri ile ilişkisi değerlendirildi.
Bulgular: Değerlendirmeye alınan 118 hastanın %43,2'si (n=51) kız, %56,8'i (n=67) erkekti. Hastaların yaşları 1-204 ay aralığında olup medyan yaş 6 aydı. Akut böbrek hasarı gelişen 46 (%39) gelişmeyen 72 (%61) hasta mevcuttu.
Çalışmaya alınan hastalarımızda, ABH gelişmeyen hastaların yaşları istatistiksel olarak ABH gelişen hastalardan daha yüksekti. Cinsiyet dağılımı ABH gelişme durumuna göre farklı değildi. Akut böbrek hasarı gelişme durumu ile BMI'ın ilişkisine bakıldığında ABH gelişen hastaların BMI (Body Mass Index-Vücut Kitle İndeksi) değerleri istatistiksel olarak ABH gelişmeyen hastalardan düşüktü. Tanı grubu ve ABH gelişme durumunun ilişkisine bakıldığında, ABH gelişen hastalarda kardiyovasküler, gastrointestinal ve hematolojik hastalık tanı grubundaki hasta sayısının; ABH gelişmeyen hastalarda ise respiratuvar hastalık tanı grubundaki hasta sayısının daha yüksek sayıda olduğu tespit edildi (p<0,001). Diğer tanı gruplarının ABH geliştirme durumları arasında anlamlı fark görülmedi. Tanı grupları ile RAİ pozitif ve negatif grup ilişkilendirildiğinde; kardiyovasküler, sepsis ve hematolojik hastalık tanısı alan hastaların ABH gelişen grupta daha çok, nörolojik hastalık tanısı alan hastaların ABH gelişmeyen grupta daha çok görüldüğü belirlendi. Akut böbrek hasarı gelişen hastalarda sıvı yükü, sepsis öyküsü, diüretik ve inotrop kullanımı olan hasta sayısı istatistiksel olarak ABH gelişmeyen hastalardan yüksek olduğu görüldü (p<0,001). Mekanik ventilatörde izlenen hastaların 39'unda (%51), idrar çıkışı azalmış hastaların 17'sinde (%68) ve sıvı yükü olan hastaların 13'ünde (%62) ABH geliştiği görüldü. Bu klinik özelliklere sahip hasta sayısının ABH gelişen hastalarda ABH gelişmeyen hastalara göre daha fazla olduğu tespit edildi (p<0,001). Kullanılan tedavilerde vankomisin, teikoplanin, amikasin, inotrop ve diüretik kullanan hasta sayısına bakıldığında ABH gelişen grupta ABH gelişmeyen gruba göre daha fazla olduğu görüldü (p<0,001). 



Akut böbrek hasarı olan hastalarda 0. ve 3. gün RAİ≥8 varlığı ile 3. günde kreatinin artışı varlığı sayısı istatistiksel olarak ABH olmayan hastalara göre yüksekti (p<0,001). Akut böbrek hasarı olan hastalarda 0. ve 3. gün RAİ≥8 varlığı ve 3. günde kreatinin artışı varlığı sayısı istatistiksel olarak ABH olmayan hastalara göre yüksekti. Sağkalımlar değerlendirildiğinde yoğun bakım yatışı sırasında vefat eden hastaların sayısı istatistiksel olarak ABH gelişen hastalarda yüksek görüldü (p<0,001).
ABH öngörülmesinde pozitif ve negatif prediktif değerler incelendiğinde en yüksek test karakteristiklerinin 3. gün RAİ≥8 varlığına ait olduğu görüldü.
Sonuç: ABH öngörülmesinde 3. gün kreatinin artışı ile 3. gün RAİ'nin test karakteristikleri kıyaslandığında sırasıyla pozitif prediktif ve negatif prediktif değerler 67,7-71,3 ve 67,9-84,6 saptandı. En yüksek test karakteristiklerinin 3. gün RAİ≥8 varlığına ait olduğu görüldü. 
Anahtar Kelimeler: Akut böbrek hasarı, renal anjina indeksi, çocuk yoğun bakım

Abstract:
Introduction and Aim: Acute kidney injury (AKI) is predictable and preventable disease. Acute kidney injury can cause morbidity and mortality. For that reason different clinical evaluations are required to predict and prevent acute kidney injury. It is known that acute kidney injury happen before serum creatinine level rises. This study aims to demonstrate that acute kidney injury can be determineted earlier with a different, easily applicable, sensitive method.
Materials and Methods: The study was planned as a retrospective cohort study. Patients between 1 month and 18 years old who were hospitalized in the Pediatric Intensive Care Clinic of SBU Izmir Dr. Behçet Uz Pediatric Diseases and Surgery Education and Research Hospital in 2019. Demographic, clinic, treatment ve laboratuar datas and survivals features on day 0 and 3 were recorded. Patients were classified as with and without acute kidney injury. For acute kidney injury diagnosis pediatric RIFLE criteria was used. For calculation of GFR value was used in the pediatric age group Schwartz method. (Schwartz formula: GFR = k constant * height (cm) / serum creatinine (mg/dl) 
Bone marrow transplantation (3 points if there is, 0 points if not), use of mechanical ventilator (MV) or inotropic drugs (5 points if there is, 0 points if not), percentages of fluid overload (1 point if below %5, 2 points if % 5-10, 4 points if > %10-15, 8 points over %15), percentages of change in creatinine clearance (1 point if it no change, 2 points if % 0-25 loss, 4 points if % 25-50 losses,8 points 50% loss ) in the patient history were scored. Renal angina index (RAI) 8 points and above were accepted as positive, 7 points and below accepted as negative. Patients were grouped as those with RAI <8 and RAI≥8.
The relation between acute kidney injury and renal angina index value and the relation between these two parameters with demographic and clinical features were evaluated.

Results: In this study; 118 patients evaluated % 43,2 (n = 51) were female, 56.8% (n = 67) were male. The ages of the patients were between 1-204 months and the median age was 6 months. There were 46 (% 39) patients who developed AKI and 72 (% 61) patients who did not develop AKI. 
The ages of the patients who did not develop AKI were statistically higher than the patients who developed AKI. The development of acute kidney injury was not different between genders. When looked at the relation between the development of AKI and BMI, the BMI values of the patients who developed AKI were statistically lower than the patients who did not develop AKI. The diagnosis group and the development of AKI were analyzed. The number of patients in the cardiovascular, gastrointestinal and hematological diagnosis in with AKI groups were statistically higher than the patient without AKI groups. The number of patients in the respiratory diagnosis group was higher in  group without  AKI. A difference was not observed between the development of AKI in the other diagnosis groups. When the diagnosis groups and the RAI positive and negative groups were associated; it was determined that patients diagnosed with cardiovascular, sepsis and hematological diseases were more prevalent in the group with AKI, and patients with neurological disease were more common in the group without AKI. It was observed that the number of patients with fluid overload, history of sepsis, diuretic and inotropic use in with AKI was statistically higher than the patients who did not develop AKI. AKI developed in 39 (5%1) of patients followed in MV, 17 (%68) of patients with reduced urine output and 13 (%62) of patients with fluid overload. This clinical datas (followed in MV, fluid overload, reduced urine output) were found to be higher in patients with AKI compared to patients without AKI. The treatments used were evaluated. In with AKI group vancomycin, teicoplanin, amikacin, inotropes and diuretics using were statistically higher than without AKI. In patients with AKI the presence of RAI≥8 on day 0 and day 3 and the presence of creatinine increase on day 3 were statistically higher than in patients without AKI. When the survivals were evaluated, the number of patients who died during intensive care hospitalization was found to be statistically higher in patients with AKI.
When positive and negative predictive values were examined in predicting AKI, it was seen that the highest test characteristics belonged to the presence of RAI≥8 on day 3.
Conclusion: When compared to the increase in creatinine on day 3 and positive and negative predictive values in predicting AKI, it was seen that the highest test characteristics belonged to the presence of RAI≥8 on day 3.
Key Words: Acute kidney injury, renal angina index, pediatric intensive care unit