Mekanik ventilatörde izlenen hastalarda farklı mortalite skorlarının karşılaştırılması
Comparison of different mortality scores in mechanically ventilated patients
Yazar: ŞENAY KENÇ
Danışman: DOÇ. DR. BENAN BAYRAKCİ
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Temel Tıp Bilimleri Bölümü / Pediatri Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Mortalite = Mortality ; Ventilasyon = Ventilation ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units ; Yoğun bakım üniteleri-neonatal = Intensive care units-neonatal ; Ölçekler = Scales

Özet:
Mortalite skorlama sistemleri pediatrik yoğun bakım ünitelerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. En iyi bilinen skorlar PRISM ve PIM skorlarıdır. Bu sistemler riskli hastaları tanımlamak, tedavi planını erken belirlemek ve ünitelerin kalite kontrolünü sağlamak için kullanılmaktadır. Ayrıca klinik araştırmalarda hasta grupları belirlenirken ve gruplar birbirleriyle karşılaştırılırken objektif bir değerlendirme yapılmasını sağlamaktadır. İyi bir skorlama sistemi farklı ünitelerde değişik hasta gruplarında uygulanabilir ve güvenilir olmalıdır. Mekanik ventilatör destek ve tedavisi pediatrik yoğun bakım ünitelerinde sıkça uygulanmaktadır. Standart mortalite skorlarından PIM2 skorunda ventilasyon parametresi yer alırken PRISM III skorunda bulunmamaktadır. Bu çalışmada mekanik ventilatörde izlenen hastalarda standart mortalite skorlarının uygulanması, mortalite riskini öngörmede uygun olup olmadıklarının değerlendirilmesi amaçlandı. Bu amaçla Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi'nde Nisan 2011 ile Nisan 2013 tarihleri arasında mekanik ventilatörde izlenen 150 hastanın PIM2 ve PRISM III-24 skorları hesaplandı. 
PRISM III-24 skoru için ROC eğrisi altında kalan alan 0.66, goodness-of-fit testi ile hesaplanan p değeri 0.002 bulundu. Skorun diskriminasyon ve kalibrasyonunun iyi olmadığı gösterildi. PRISM III-24 skoru için % 51.2 duyarlılık ve % 75.2 özgüllük ile belirlenen kesim noktasına (72.5) göre standardize edilmiş mortalite oranı (SMR) 0.85; % 61 duyarlılık ve % 68.9 özgüllük ile belirlenen kesim noktasına (58.65) göre SMR 0.69 bulundu. SMR <1 olması skorla beklenenden daha az mortalite gözlendiğini göstermektedir. Ayrıca belirlenen kesim noktalarında kaybedilen hastaların sırasıyla 20'si (% 48.8) ve 16'sı (% 39) beklenen mortalite içerisinde yer almadığı görüldü. Skorun kaybedilen hastaların önemli bir kısmını gözden kaçırdığı gösterildi. 
PIM2 skoru için ROC eğrisi altında kalan alan 0.52, goodness-of-fit testi ile hesaplanan p değeri ise 0.68 bulundu. PIM2 skoru için standart bir ROC eğrisi elde edilemedi. Eğri üzerinde doğru pozitiflik ve yanlış pozitiflik noktalarında büyük oranda kesişme olduğu görüldü. İdeal bir kesim noktası olmadığı için SMR değerlendirilemedi. Ancak hastaların % 92'sinde PIM2 skoru ile beklenen mortalite riskinin % 100 olmasına rağmen gözlenen mortalite % 27.3 bulundu. Skorun sağ kalan ve kaybedilen hastaları ayırt ettirici olmadığı, skor ile beklenen mortalitenin gözlenen mortaliteyle uyumlu olmadığı görüldü. 
Mekanik ventilatördeki hastalar için uygun olabilecek bir skorlama sistemi için daha özgün bir parametre bulunması hedeflendi. Bu amaçla oksijenizasyonu değerlendirmek için hastaların ventilatördeki izlemlerinin 0, 12, 24 ve 72. saatlerinde OI hesaplandı. 12 ve 72. saat OI değerlerinin kaybedilen grupta sağ kalan gruba göre daha yüksek olduğu görüldü. Ayrıca HFO ihtiyacı olan hastalarda mortalitenin fazla olması 72. saat OI değerlerinin yüksek olmasıyla ilişkilendirildi.  
Sonuç olarak yoğun bakımda mekanik ventilatörde izlenen hastalarda PRISM III-24 ve PIM2 skorunun mortaliteyi öngörmede başarısız olduğu gösterildi.   Standart skorlama sistemlerinin bu açıdan yeniden ele alınması gerektiği ve ventilatördeki hastalar için özellikle mortaliteyi öngörmede solunum yetmezliği ciddiyetinin doğru değerlendirilmesi gerektiği, bu amaçla OI parametresinin kullanılabileceği düşünüldü. Dolayısıyla daha büyük hasta gruplarında yapılacak çalışmalarla OI'nin mekanik ventilatördeki hastalarda mortaliteyi diğer faktörlerden bağımsız olarak tahmin edip etmediği değerlendirilebilir. Böylece standart mortalite veya organ yetmezliği skorlama sistemlerine dahil edilerek geçerliliği test edilebilir.

Abstract:
Mortality scoring systems are widely used in pediatric intensive care units. The most well-known scores are PRISM and PIM scores. These systems are used to identify the patient at risk, determine treatment plan early and ensure quality control of units. In addition, they provide an objective assesment while determining patients in clinical trials and comparing groups with each other. A good scoring system should be reliable and applicable in different patient groups and units.  Application of mechanical ventilatory support and treatment are frequent in the pediatric intensive care units. Ventilation parameters are not included in PRISM III score while taking part in PIM2 score. The aim of this study is applying standardized mortality scores in mechanically ventilated patients and determining whether they are appropriate to predict the risk of mortality. For this purpose, PRISM III-24 and PIM2 scores were calculated in mechanically ventilated 150 patients between April 2011 to April 2013. 
The area under the ROC curve was 0.66 and p-value calculated by goodness-of-fit test was 0.002 for PRISM III-24 score. The discrimination and calibration of score were assesed as poor. Standardized mortality ratio (SMR) was 0.85 at cut-off point (72.5) determined by 51.2 % sensitivity and 75.2 % specificity; SMR was 0.69 at cut-off point (58.65) determined by 61 % sensitivity and 68.9 % specificity. SMR values shows that observed mortality was less than expected mortality. Also according to determined cut-off points, 20 (48.8 %) and 16 (39 %) of patients who died didn't take place in expected mortality respectively. PRISM III-24 score missed a significant portion of patients in observed mortality. 
The area under the ROC curve was 0.52, p-value calculated by goodness-of-fit test was 0.68 for PIM2 score. A standart ROC curve couldn't be obtained for PIM2 score. True positive and false positive points intersects greatly on the curve. SMR could not be evaluated since there was no ideal cut-off point. Although the observed mortality was 27.3 %, the expected mortality was 100 % in 92 % of patients according to PIM2 score. The score was unable to discriminate survivors and non-survivors, the observed and expected mortality was not compatible.
It was aimed to find more specific parameters to develop an appropriate scoring system for ventilated patients. For this purpose oxygenation index (OI) was calculated at 0, 12, 24, 72 hours of ventilation to asses oxygenation. OI-12 and OI-72 were found to be higher in non-survivors than survivors. In addition, high mortality rate in patients who need HFO was associated to higher value of OI-72. 
As a result, the PRISM III-24 and PIM2 scores were failed to predict mortality risk in ventilated patients. Standard scoring systems should be reconsidered in this respect. Especially the severity of respiratory failure should be evaluated properly to determine mortality risk for ventilated patients. OI can be used to predict degree of respiratory failure and mortality risk. Therefore, future studies can be done with larger groups of ventilated patients to asses whether OI estimates mortality risk independently. Thus OI may be included in standart mortality and organ failure scoring systems and validity can be evaluated.