Yeni başlangıçlı şizofreni hastalarında ödül için efor sarf etme ve efor temelli karar verme süreçlerinin incelenmesi
Investigation of effor expenditure for the reward and effort based decision making in recent onset schizophrenia patients
Yazar: EZGİ İNCE GULİYEV
Danışman: PROF. DR. VEHBİ ALP ÜÇOK
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Psikiyatri = Psychiatry
Dizin: Karar verme = Decision making ; Psikiyatri = Psychiatry ; Ödüllendirme = Rewarding ; Şizofreni = Schizophrenia

Özet:
Giriş: Şizofreni, işlevsellikte bozulmalara yol açan, kronik ve genellikle yıkımla giden
bir bozukluktur. Şizofreninin negatif belirtileri, uzun yıllardır şizofreninin temel bir parçası
olarak kavramsallaştırılmıştır ve genel popülasyonda normal olarak mevcut olan davranışların
yokluğu veya azalması olarak tanımlanır. Negatif belirtiler, bozukluğun işlevsellikle ilgili
sonuçlarında kilit rol oynarlar ve hastaların yaşam kalitesini en az pozitif belirtiler kadar
bozarlar. Şizofreni hastalarında ödülü öğrenme, ödülü tahmin etme, ödülün değerini
hesaplama, efor hesaplaması gibi ödül işleme sürecinde eksiklikler olduğuna ve bu
eksikliklerin negatif belirtilerle ilişkili olduğuna dair kanıtlar giderek artmaktadır. Kişinin
ödül için ne kadar çaba sarf ettiği ve efor temelli karar verme stratejileri çeşitli paradigmalarla
ölçülebilmektedir. Bu paradigmalar arasında en geçerli kabul edileni Ödül İçin Efor Sarf
Etme Görevi'dir (Effort Expenditure for the Rewards Task, EEfRT). Bizim bu çalışmadaki
amacımız; şizofreni hastaları ile sağlıklı kontrollerin efor temelli karar verme tutumları
arasında farklılık olup olmadığını araştırmak ve şizofreni hastalarında efor temelli karar
vermenin negatif belirtiler başta olmak üzere klinik özelliklerle ilişkisini incelemektir.
Yöntem: Çalışmaya, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı'nda izlenen 31 yeni başlangıçlı şizofreni hastası ve 30 sağlıklı
kontrol dahil edilmiştir. Bütün katılımcıların ödül için efor sarf etme performansları EEfRT
görevi ile ve bilişsel performansları İz Sürme Testi-B, Rakam Sembol Kodlama Testi ve
Kategori Akıcılığı Testi'nden oluşan Şizofreni için Kısa Bilişsel Değerlendirme Aracı ile
değerlendirilmiştir. Şizofreni grubundaki hastaların klinik özellikleri Kısa Negatif Belirti
Ölçeği (BNSS), Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS), Negatif Belirtileri
Değerlendirme Ölçeği (SANS), Negatif Belirtiler Öz-Değerlendirme Ölçeği (SNS), Pozitif
Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (SAPS), Calgary Şizofrenide Depresyon Ölçeği (CDSS),
Ekstrapiramidal Belirtiler Değerlendirme Ölçeği (ESRS) ve Bireysel-Sosyal Performans
Ölçeği (PSP) ile ölçülmüştür. Negatif belirtiler ile ilişkiler hem ölçek puanlarıyla sürekli
değişkenler olarak hem de kalıcı negatif belirtileri (KNB) olan ve olmayan şizofreni grupları
oluşturularak kategorik olarak değerlendirilmiştir. Elde edilen verilerin istatistiksel
2
değerlendirmesinde tekrarlayan ölçümler ANOVA ve Spearman korelasyon analizleri
kullanılmıştır.
Bulgular: Şizofreni hastalarının ödül için efor sarf etme performanslarının sağlıklı
kontrollere göre genel olarak daha kötü olduğu bulunmuştur. Özellikle ödül miktarı ve ödülü
kazanma olasılığı en yüksekken bu farklılık daha belirgindir. Hasta grubunda ödül için efor
sarf etme negatif belirtiler toplam ve motivasyon-keyif eksiklikleri alt puanları ile negatif ve
bilişsel performans ile pozitif ilişkilidir; pozitif, depresif, ekstrapiramidal belirtiler ve
işlevsellikle ilişki bulunmamıştır. Negatif belirti ölçekleri arasında yapılan karşılaştırmada,
efor ile ilgili süreçleri en iyi BNSS ve PANSS negatif alt ölçeğinin yansıttığı görülmüştür.
Ölçek performansları ile negatif belirtilerin ilişkileri detaylı incelendiğinde özellikle ödül
miktarı ve ödül kazanma olasılığının orta düzeyde olduğu durumlarda ilişkinin daha belirgin
olduğu bulunmuştur. Bu durum KNB olan-olmayan ayrımında da gözlenmiştir.
Sonuç: Çalışmanın sonucunda, şizofreni hastalarında ödül için efor sarf etme
istekliliğinin daha az olduğu ve bunun özellikle negatif belirtilerin motivasyon-keyif
eksiklikleri alanı ile negatif ilişkili olduğu bulunmuştur. Şizofreni hastalarında hem sürekli
değişken olarak hem de kalıcı negatif belirtileri olan-olmayan şeklinde kategorik değişken
olarak yapılan incelemelerde, negatif belirtiler ile ödül için sarf edilen eforun azalması
arasındaki ilişkinin özellikle ödülü elde etmenin daha az kesin olduğu durumlarda
belirginleştiği tespit edilmiştir.

Abstract:
Introduction: Schizophrenia is a chronic and disabling disorder that leads to impairment
in functioning. Negative symptoms of schizophrenia have been conceptualized as an essential
part of schizophrenia for many years, and are defined as the absence or reduction of behaviors
normally present in the general population. Negative symptoms play a key role in the
functional consequences of the disorder and impair patients' quality of life. There is
increasing evidence that there are the reward processing deficits in patients with
schizophrenia, such as reward learning, reward prediction, reward valuation and effort
computation, and that these deficits are usually associated with negative symptoms. Various
paradigms have been utilized to measure how much effort a person puts for varying degrees
of reward and to evaluate effort based decision making strategies under different reward
circumstances. Of these paradigms, the most valid is the Effort Expenditure for the Rewards
Task (EEfRT). The aim of this study is to investigate whether there is a difference between
effort based decision making attitudes of schizophrenia patients and healthy controls, and the
relationship between effort based decision making and clinical features, especially negative
symptoms, in schizophrenia patients.
Methods: Thirty-one recent-onset schizophrenia patients followed-up at the Istanbul
University Istanbul Faculty of Medicine Department of Psychiatry and 30 healthy controls
were included in the study. The effort performances of all participants were evaluated with
EEfRT, and their cognitive performances were evaluated with the Brief Cognitive Assessment
Tool for Schizophrenia which consisted of Trail Making Test-B, Digit Symbol Coding Test
and Category Fluency Test. Clinical characteristics of patients in the schizophrenia group
were assessed with Brief Negative Symptoms Scale (BNSS), Positive and Negative Syndrome
Scale (PANSS), Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS), Self-Evaluation of
Negative Symptoms Scale (SNS), Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS),
Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS), Extrapyramidal Symptom Rating Scale
(ESRS) and Personal and Social Performance Scale (PSP). Correlations with negative
symptoms were examined both continuously by using negative symptom scale scores and
categorically by forming schizophrenia groups consisting of patients with and without
4
Persistent Negative Symptoms (PNS). Data was analysed by repeated measures ANOVA and
Spearman correlation analyses.
Results: Results of this study showed that effort allocation for rewards was generally
worse in patients with schizophrenia when compared to healthy controls. This difference was
more pronounced when the reward magnitude and probability to obtain reward were highest.
In the patient group, effort expenditure was negatively correlated with total negative
symptoms scores and motivation-pleasure deficits sub-scores; whereas it was positively
correlated with cognitive performance. Positive, depressive, extrapyramidal symptoms and
functioning were not found to be associated with effort expenditure. The comparison between
the negative symptom scales yielded that the BNSS and PANSS negative subscale best
reflected the effort related decision-making processes. The relationship between EEfRT
performances and negative symptom scale scores was more prominent when reward
magnitude and probability of obtaining the reward were moderate. This was also true when
negative symptoms were investigated categorically; patients with PNS performed worse than
patients without PNS when the reward magnitude was moderate.
Conclusions: Patients with schizophrenia are less willing to exert effort for rewards
compared to controls, and this is negatively associated with motivation-pleasure deficits
domain of negative symptoms. When examined both continuously and categorically, the
relationship between negative symptoms and the effort exerted for rewards is especially
evident in cases where it is less certain to obtain the reward and the reward is moderate.