Hashimoto tiroiditi tanılı hastalarda tiroid hormon düzeylerinin kuru göz belirti ve bulguları ile olan ilişkisinin değerlendirilmesi
Evaluation of the relationship between thyroid functions and signs and symptoms of DRY eye in patients with hashimoto thyroiditis
Yazar: FUAT CENİK
Danışman: PROF. DR. ABDULBAKİ KUMBASAR ; DR. GÜLŞAH YENİDÜNYA YALIN
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma  Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases ; Göz Hastalıkları = Eye Diseases ; Romatoloji = Rheumatology
Dizin: Hashimoto hastalığı = Hashimoto disease ; Kuru göz sendromu = Dry eye syndromer ; Tiroid hormonları = Thyroid hormones ; Tiroidit = Thyroiditis

Özet:
Tiroid ilişkili oftalmopati (TİO), ekstraoküler kas dokusunu ve lakrimal bezi de içeren orbitayı çevreleyen destek dokunun otoimmun bir hastalığı olup genellikle Graves ve nadiren de Hashimoto tiroiditi ile ilişkili olarak ortaya çıkmaktadır. Kuru göz, TİO hastalarında en sık gözlenen bulgudur. Sorumlu mekanizmalar arasında, T hücre bağımlı oküler yüzey inflamasyonu, artmış gözyaşı buharlaşması ve buna bağlı ozmolarite artışı, göz kapağı retraksiyonu ve egzoftalmus gibi faktörler olduğu düşünülmektedir. Ayrıca son zamanlarda üzerinde durulan mekanizmalardan bir tanesi de, deneysel çalışmalarla gösterilen,  tiroid hormonlarının kronik olarak düşük seviyede seyretmesi sonucu, lakrimal bezde Thrb-1 ekspresyonunun değişmesi ile bu durumun  azalmış gözyaşı üretimine ve takiben kuru göze neden  olduğu şeklindedir.
Bu çalışmada İstanbul Sağlık Bilimleri Üniversitesi Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları ve Endokrinoloji-Metabolizma Hastalıkları polikliniklerine başvuran ve kronik otoimmun tiroidit (Hashimoto tiroiditi) tanısıyla levotiroksin tedavisi almakta olan hastalarda, tiroid hormon düzeylerine göre klinik durumlarının kuru göz belirti ve bulguları ile olan ilişkisinin değerlendirilmesi amaçlandı. Çalışmaya toplam 125 (n:125, kadın:115, erkek:10) hasta dahil edildi. Hashimoto tiroiditi tanısı klinik, tiroid fonksiyon testleri ve otoantikor düzeyleri ile konuldu. Hastalar ötiroidi, subklinik hipotiroidi ve aşikar hipotiroidi olarak üç klinik gruba ayrıldı. Hastalarda kuru göz varlığını değerlendirmek için Ocular Surface Disease Index – OSDI (Oküler Yüzey Hastalık İndeksi) anketi, Tear Break-Up Time - TBUT (gözyaşı kırılma zamanı) ve Schirmer I testleri uygulandı.
Çalışmanın sonucunda kuru göz varlığının, hastaların tiroid fonksiyonlarının ötiroidi, subklinik hipotiroidi ya da aşikar hipotiroidi olmasına göre belirgin farklılık göstermediği ve her üç grupta da benzer sıklıkta ortaya çıktığı gösterilmiştir (p˃ 0.05). Bu durumun daha önceki çalışmalarda belirtilen Thrb reseptörlerindeki kalıcı modifikasyonla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Diğer yandan kuru göz hastalarında OSDI anketinin skorlarına bakıldığında hastalarda göz kuruluğu şiddetinin tiroid fonksiyonlarında düzelme ile birlikte daha hafif seyretme eğliminde olduğu izlenmiştir.
Sonuç olarak, tiroid hormon replasman tedavisi ile pek çok klinik faydanın yanı sıra kuru göz semptomlarında da belirgin bir hafifleme elde edilebileceği düşünülmektedir. Hashimoto tiroiditi tanılı hastaların yaşam kalitesini önemli derecede etkileyen kuru göz hastalığının semptomlarının sorgulanarak bu konuda gerekli önlemlerin alınması ve gerektiğinde tedavi verilmesi ile hastaların klinik takiplerinde belirgin fayda sağlanacağı düşünülmektedir.

Abstract:
Thyroid associated ophthalmopathy (TAO), is an autoimmune disorder of the extraocular muscles and surrounding orbital connective tissue including lacrimal gland. It is generally associated with Graves' disease and rarely accompanies Hashimoto's thyroiditis. Dry eye is the most frequent finding in patients with TAO. T cell dependent inflammation of the ocular surface, increased tear film evaporation and the consequent increase in osmolarity due to eyelid retraction and exophthalmus are considered to be the most important factors in the development of this disorder. Furthermore, recent experimental studies have shown that chronically reduced thyroid hormone levels are associated with an upregulation in the expression of thyroid hormone receptor β-1 in lacrimal glands which leads to a decrease in tear production and eventually, the development of dry eye syndrome. 
The patients who were admitted to the internal diseases and endocrinology-metabolism outpatient clinics and who had been receiving levothyroxine replacement with diagnosis of Hashimoto thyroiditis were included in this study (n:125, female (F):115, male (M): 10). The patients were divided into three groups according to their thyroid fuction levels and clinical conditions such as; euthyroid (Group-1;n:49,F/M:46/2), subclinical hypothyroid (Group-2;n:38, F/M:33/5) and overt hypothyroid (Group-3;n:39,F/M:36/3). The presence of dry eye syndrome was compared between each group. Ocular Surface Disease Index (OSDI) questionnaire, Tear Break-Up Time (TBUT) and Schirmer I tests were applied in the evaluation of symptoms and signs of dry eye syndrome. The diagnosis of Hashimoto thyroiditis was based on the standard clinical criteria, thyroid function tests and thyroid autoantibody levels. 
This study revealed a similar frequency of dry eye syndrome diagnosis between patients independent from their thyroid function status. Whether the patients' thyroid functions were compatible with euthyroidism, subclinical or overt hypothyroidism the rates of dry eye syndrome development were similar. This may be related with the persistent upregulation of Thrb receptors during the hypothyroidism period, which has been demonstrated in previous studies. On the other hand our study also revealed that patients with euthyroidism were more prone to obtaine lower scores on OSDI questionnaire, whereas patients with overt hypothyroidism tended to get higher scores indicating more severe dry eye symptoms.  This implicated that even though the frequency of dry eye syndrome was similar, euthyroid patients had milder dry eye symptoms with lower OSDI scores.
In conclusion, ocular symptoms and signs should be evaluated carefully in the follow up of patients with Hashimoto thyroiditis. In addition to several clinical improvements, levothyroxine replacement might also provide a benefit in the clinical care of these patients by alleviating the dry eye symptoms and improving quality of life.