Elektif sezeryan operasyonlarında ultrasonografi eşliğinde  yapılan transversus abdominis plane  bloğun (TAP)  postoperatif  analjezi etkinliği:
The efficacy of transversus abdominis plane blockfor post operative analgesia after cesarean sectionperformed under general anesthesia
Yazar: HALİL BULUÇ
Danışman: UZMAN ARZU YILDIRIM AR
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Biz bu randomize kontrollü çift kör klinik çalışmamızda USG eşliğinde uygulanan TAP bloğun elektif sezeryan operasyonlarındaki postoperatif ilk 24 saatlik dönemdeki analjezi etkinliğini araştırmayı hedefledik. 
2015-56, 17073117 nolu etik kurulu onayı ve bilgilendirilmiş gebe onamları alındıktan sonra sezeryan operasyonu uygulanacak olguların gruplara göre dağılımı randomize çift kör kontrollü olarak kapalı zarf yöntemi ile rasgele seçildi. Herhangi bir premedikasyon verilmeyen hastalara operasyon odasına alındıktan sonra rutin EKG, periferik oksijen saturasyonu (SPO2), noninvaziv kan basıncı ölçümü yapıldı. Olgulara el sırtından 20 G IV kanül yerleştirildi, 7ml/kg/sa hızında % 0,9 NaCl infüzyonuna başlandı. Anestezi indüksiyonu 2-2,5 mg/kg propofol (kirpik refleksi kayboluncaya kadar), 0,6 mg/kg rokuronyum ile gerçekleştirildi. Entübasyon sonrasında bebeğin çıkmasını takiben anestezi idamesi sevofluran ve remifentanil infüzyonu (0.05-0,2 μg/kg/dk) ile sağlandı. 
Anestezi indüksiyonu öncesi rastgele 2 gruba ayrılan olgulara; operasyon bitiminde hasta uyanmadan önce USG eşliğinde TAP blok yapıldı. TAP  blok uygulanacak hastalara USG eşliğinde 10 cm'lik periferik nörostimulatör iğnesi kullanılarak bilateral posterior yaklaşımla, Grup T  (n =15) 'deki hastalara % 0,25 bupivakain toplam 60 ml (her bir tarafa 30 ml olacak şekilde), Grup S (n=15) 'deki hastalara toplam 60 ml (her bir tarafa 30 ml olacak şekilde) serum fizyolojik kullanıldı. Operasyon süresince 15 dk aralıklarla kalp hızı, sistolik/diyastolik/ortalama arter basınçları kaydedildi. Cerrahi sonlanmadan önce 1 mg / kg meperidin IV uygulandı.
        Operasyon bitiminde 0. 30.dakika, 1, 2. , 4. , 12.  ve 24. saatlerde ağrı skoru visual analog skor (VAS) ve verbal ağrı skoru (VDS) (Verbal Desciriptor Scale) ile sedasyon düzeyi modifiye Ramsay skoru ile değerlendirildi. Bulantı, kusma varlığı ilk mobilizasyon zamanı, operasyon süresi ilk analjezik ihtiyacı süresi, ilk emzirme saati ve hasta memnuniyeti düzeyi de değerlendirilmeye katıldı. Bütün hastalara standart olarak postoperatif analjezi amaçlı I.V meperidin içeren hasta kontrollü analjezi pompası (HKA) meperidin 10 mg bolus, 15 dakika kilit süresi olacak şekilde uygulandı. HKA uygulanmasına rağmen VAS>3 olan olgularda 1 gr parasetamol IV infüzyon bu tedaviye rağmen VAS>3 olan hastalara tenoksikam 20 mg IV bu uygulamaya rağmen VAS>3 olan hastalara 0,5 mg/kg meperidin IV uygulandı. Her iki grupta 24 saat süre ile analjezi ihtiyacı karşılaştırıldı.

Sonuç olarak; Grup T'nin ilk analjezi ihtiyacı süreleri, Grup S'den istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p:0.003; p<0.01). Grup S'nin ihtiyaç duyulan toplam meperidin dozları, Grup T'den istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p:0.001; p<0.01). Grup S'nin ek analjezik olarak kullanılan toplam tenoksikam dozları, Grup T'den istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p:0.001; p<0.01). Grup S'nin ek analjezik olarak kullanılan toplam parasetamol dozları, Grup T'den istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p:0.007; p<0.01).
    Gruplara göre emzirme ve mobilizasyon süresi, hasta memnuniyeti, bulantı ve kusma görülme oranları ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmedi (p>0.05).
Gruplara göre ek analjezik olarak kullanılan toplam ek meperidin bolus dozları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Sonuç olarak biz TAP bloğun postoperatif analjezi ihtiyacını azaltan, ciddi bir komplikasyona yol açmayan, hasta açısından konforlu, uygulanabilir, efektif ve basit bir yöntem olduğunu düşünüyoruz.

Abstract:
In this study we aimed to evaluate post-op analgesic efficacy of transversus abdominis plane block with the aid of USG in cesarean section during 24 hours after operation.
Following institutional Ethics Commitee approval (2015-56,1707317) and informed patient consent;  patients undergoing ceserian section were chosen with randomized double blinded by closed loop envelope technique. Patients whom has given no premedication were taken into operation residency has been monitarized with non invazive techniques like electrocardiogram, spo2 and non invaziv blood pressure measuring. 20 g I.V canula has been placed ın the back hands of the patients. %0.9 NaCl was started ınfusion at the rate of 7ml/kg/h. Anesthesia ınduction were obtained with 2-2,5 mg/kg propofol (until eyelash reflexes were dissapeared), and 0,6 mg/kg rocuronium. After entubation following delivering of the baby anesthesia maintence were obtained with sevoflurane and remifentanil infusion  (0,05-0,2 μg/kg/min )
       Patients were divived into two randomized groups before anesthesia induction. At the the end of the operation TAP block was performed with USG guidence to the patients before awakening.
     Patients in Group T (n=15) whom TAP Block with USG guidence has been performed with the use of 10 cm neurostimulator needle were given % 0,25 bubivacaine totaly 60 ml  (30 ml at each side). Patinets in Group S (n=15) were given  % 0,9 NaCl totaly 60 ml  ( 30 ml at each side ). Study has been done with double blinded style. The solution given to the patients was prepeared by an aneshesiologist whom was not included for the study. The anesthesiologist who was performing the block has no idea of which solution has been given to the patient. The anesthesiologist who was collecting the data has no idea of in which group was the patient involved in eigther. During the operation heart rate, sistolic arterial pressure, diastolic arterial pressure of the patient was recorded with 15 minutes interval time regularly. Before the end of the surgery 1 mg / kg meperidin IV was given to the patient.
After the end of the operation at the time of 0. ,  5. , 15. , 30.  minutes and 1, 2. , 4. , 12.  ve 24.  hours. Pain score has been rated with Visual Analog Scale and Verbal desciriptor scales. Sedation level has been evaluated with Modified Ramsay Scale. Nausea, vomiting mobilization time, breastfeeding time, patient satisfaction and duration of surgery was also recorded.

All the patients were attached to the P.C.A (Patient Controlled Analgesia) pump including meperidine 10 mg meperidine bolus and 15 minutes of lock out time  aiming post operative analgesia control. Instead of using PCA if VAS score still remains bigger than three (VAS>3)1 gr paracetemol I.V was given. If VAS score still remains bigger than three (VAS>3)tenoxicam 20 mg I.V was given to the patient. If VAS scorestill remains bigger than three (VAS>3) 0,5 mg/kg meperidine IV has been given to the patient as the last option. During 24 hours in both groups the need of analgesia has been compared.
    Group T's first time on the need for analgesia, is significantly higher than in Group S statistically (p = 0.003; p <0.01). Total dose of meperidine in need of analgesia is significantly higher in Group S than Group T statistically.(p:0.001; p<0.01) Total tenoksikam used for extra analgesia in Group S is significantly higher than Group T statistically. (p:0.001; p<0.01). Total dose of paracetemol used for extra analgesia in Group S is significantly higher than Group T statistically (p:0.007; p<0.01).
    The outset times of breastfeeding and mobilization does not change between the groups statistically.(p>0.05).
    There is no statistically significant difference in patient satisfaction scores; according to groups (p>0.05).
There is no statistically significant difference between, the incidence of nausea and vomiting occured in patients between the groups (p>0.05).
Total dose of extra meperidine used for analgesia shows no differrence between groups statistically.(p>0.05).
In conclusion; we think that TAP block is a effective and simple method which reduces postoperative analgesia need and does not lead any serious complications. It is also a comfortable and feasible way for the patients.