COVİD-19 ARDS'de artan driving pressure yoğun bakım mortalitesini nasıl etkiler?
How does increased driving pressure affect intensive care mortality in COVID-19 ARDS?
Yazar: MEHMET CAN ÖZBAŞ
Danışman: DOÇ. DR. GÜLSÜM OYA HERGÜNSEL ; UZMAN SİNAN AŞAR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Akciğer = Lung ; COVID 19 = COVID 19 ; Pozitif basınç solunumu = Positive pressure respiration ; SOFA skorlama sistemi = SOFA scoring system ; Solunum sıkıntı sendromu = Respiratory distress syndrome ; Solunum sıkıntı sendromu-erişkin = Respiratory distress syndrome-adult ; Ventilatörler-mekanik = Ventilators-mechanical ; Ölçekler = Scales

Özet:
Giriş ve Amaç: Covid-19 ilişkili ARDS'de (C-ARDS) refrakter hipoksemi ve/veya hiperkarbi nedeniyle  invaziv mekanik ventilasyon (İMV) uygulanan hastalarda ventilatörle ilişkili akciğer hasarı (VİLİ) mortalite riskini artırmaktadır. Bu çalışmada, C-ARDS'de İMV'ye bağlı ventilasyon ilişkili akciğer hasarının (VİLİ) en önemli komponentlerinden biri olan  sürücü basıncının (driving pressure, DP) mortalite prediktivitesi araştırılmıştır. VİLİ'nin diğer bileşenlerinin özeti kabul edilen dinamik mekanik power (MPdyn), total mekanik power (MPtot) ve diğer solunum mekaniklerinin mortalite üzerine  etkisi değerlendirilmiştir.
Gereç-Yöntem: SBÜ Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Genel Yoğun Bakım Ünitesinde 18.03.2020 - 01.08.2021 tarihleri arasında C-ARDS'li hastalar Metavision/QlinICU Clinical Decision Support Softwareden Structured Query Language (SQL) sorguları ile retrospektif olarak elde edilmiştir. Laboratuvar verilerinden prokalsitonin, fibrinojen, ferritin, kreatin kinaz, laktat dehidrojenaz, D-Dimer, lökosit sayısı, lenfosit sayısı, lenfosit yüzdesi, nötrofil sayısı, nötrofil yüzdesi, CRP, trombosit sayısı, ALT, AST, SOFA, APACE II ve mekanik ventilatör verilerinden DP, MPdyn, MPtot, Pmean, Pplato, PEEP değerleri incelenmiştir. Mann Whitney U testi, ROC (Receiver Operating Characteristic) eğri analizi uygulanmıştır. Solunum mekanikleri ve  laboratuvar parametrelerinin hastalık risk skorlarının  değerlendirilmesinde logistik regresyon ve Backward LR modeli ile Cox Orantısal Hazard Regresyon analizi uygulanmıştır.
Bulgular: C-ARDS'li 450 hastadan çalışma kriterlerini sağlayan 298 hasta çalışmaya dahil edildi. Ortalama yaş 56.5 yıl olarak bulundu. Bunların % 39'u kadın hastaydı. 48 saat üzeri İMV uygulanan C-ARDS'lı hastaların yoğun bakım mortalitesi 85 (%28,5)'i survival, 213 (%71,5)'ü non-survival olarak bulunmuştur. DP, MPdyn, MPtot, Pmean, Ppeak, WOB, FiO2, solunum frekansı gibi parametreler non-survival grupta istatistiksel olarak da anlamlı olacak şekilde yüksek görüldü (p<0.0001). C-ARDS'li olguların ilk 48 saatlik DP, MPdyn, MPtot ve Pmean ortalama değerlerinin ROC analizine göre yoğun bakım mortalitesi açısından cut off değerleri, DP: 14.91 cmH2O, MP dyn: 11.15 J/dak, Mptot: 17.32 J/dak ve P mean: 14.48 cmH2O olarak bulunmuştur. C-ARDS nedeniyle İMV uygulanan olgularda yoğun bakım mortalitesini öngörmede sürücü basıncının (DP) en yüksek sensitivitede prediktif değere sahip olduğu görülmüştür. (AUC=0.74, spesivite=0.72, sensitivite=0.67).
Sonuç: C-ARDS'de  İMV uygulanan hastalarda artan DP ve MP dyn. değerleri mortaliteyi predikte edebilir. VİLİ'yi önlemede düşük mekanik power ve sürücü basıncı (DP) ile yapılan akciğer koruyucu ventilasyon stratejisi daha düşük mortalite ile ilişkili olabilir. 
Anahtar Kelimeler: Akut respiratuar distress sendromu (ARDS), COVID 19 ilişkili ARDS (C-ARDS), DrivingPressure (DP), Mekanik Power

Abstract:
Background & Aim: Ventilator-associated lung injury (VILI) increases the risk of mortality in patients undergoing invasive mechanical ventilation (IMV) due to refractory hypoxemia and/or hypercarbia in Covid-19-associated ARDS (C-ARDS). In this study, the mortality predictivity of driving pressure (DP), which is one of the most important components of IMV-induced ventilation-related lung injury (VILI) in C-ARDS, was investigated. The effects of dynamic mechanical power (MPdyn), total mechanical power (MPtot), and other respiratory mechanics on mortality, which are considered as summary of other components of VILI, were evaluated.
Material & Methods: Patients with moderate to severe ARDS associated with Covid-19 between 18.03.2020 - 01.08.2021 were obtained retrospectively with the questionnaires Structured Query Language (SQL) from Metavision/QlinICUClinicalDecisionSupport Software at SBU Bakırköy Dr.Sadi Konuk Training and Research Hospital Anesthesiology and Reanimation Clinic General Intensive Care Unit. As laboratory data, procalcitonin, fibrinogen, ferritin, creatine kinase, lactate dehydrogenase, D-Dimer, leukocyte count, lymphocyte count, lymphocyte percentage, neutrophil count, neutrophil percentage, CRP, platelet count, ALT, AST, SOFA, APACE II and mechanical ventilator data , MPdyn, MPtot, Pmean, Pplato, PEEP values were examined. Mann Whitney U test, ROC (Receiver Operating Characteristic) curve analysis was applied. Logistic regression and Backward LR model and Cox Proportional Hazard Regression analysis were used to evaluate the disease risk scores of respiratory mechanics and laboratory parameters.
Results: 298 patients who met the study criteria were included in the study of the 450 patients with C-ARDS. The mean age was 56.5 years. 39% of them were female. The intensive care mortality of patients with C-ARDS who underwent IMV for more than 48 hours was found to be 85 (28.5%) survival and 213 (71.5%) non-survival. Parameters such as DP, MPdyn, MPtot, Pmean, Ppeak, WOB, FiO2, respiratory frequency were found to be statistically significantly higher in the non-survival group (p<0.0001). Cut-off values for intensive care mortality according to ROC analysis of mean values of DP, MPdyn, MPtot and Pmean in the first 48 hours of cases with C-ARDS, DP: 14.91 cmH2O, MP dyn: 11.15 J/min, Mptot: 17.32 J/min and P mean: 14.48 cmH2O. It was found that driver pressure (DP) had the highest sensitivity predictive value in predicting intensive care mortality in patients who underwent IMV for C-ARDS. (AUC=0.74, specificity=0.72, sensitivity=0.67).
Conclusion: Increased DP and MP dyn values may predict mortality in patients undergoing IMV in C-ARDS. Lung protective ventilation strategy with low mechanical power and drive pressure (DP) may be associated with lower mortality to preventing VILI.
Keywords: Acute respiratory distress syndrome (ARDS), COVID-19, COVID-19 related ARDS (C-ARDS), Driving Pressure (DP), Mechanical Power