Biventriküler pace maker implante edilen hastalarda dissenkroni ile miyokardiyal fibrozis belirteçleri arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi
Evaluation of the relationship between dyssynchrony and myocardial fibrosis markers in patients with biventricular pace maker
Yazar: VİLDAN CEVHER
Danışman: PROF. DR. MESUT DEMİR
Çukurova Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp pili-yapay = Pacemaker-artificial ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Kardiyovasküler hastalıklar = Cardiovascular diseases ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left

Özet:
ÖZET
Biventriküler Pace maker İmplante Edilen Hastalarda Dissenkroni İle Miyokardiyal Fibrozis Belirteçleri Arasındaki İlişkinin Değerlendirilmesi
	Amaç: Kalp yetersizliğinde bazı hastalarda görülen dissenkroni sol ventrikülde ciddi myokardiyal yüklenmeye ve yeniden şekillenmeye neden olmaktadır. Bu etkiler sebebiyle oluşan miyokardiyal fibrozisin kalp yetersizliğinin progresyonundan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Kardiyak resenkronizasyon tedavisi (KRT) ile sol ventriküler dissenkroninin düzeltilmesi hedeflenmektedir. Bunun sonucunda miyokardiyal yüklenme ve yeniden şekillenmenin düzeltilmesinin miyokardiyal fibrozis gelişimini engelleyebileceği düşünülmektedir. Bu çalışmanın amacı, KRT uygulanan kalp yetersizliği hastalarında miyokardiyal fibrozis belirteçlerini ve bu belirteçlerle dissenkroni arasındaki ilişkiyi değerlendirmektir. 

	Yöntem: Çalışmaya optimal tıbbı tedaviye rağmen fonksiyonel kapasitesi New York Heart Association (NYHA) sınıf II-IV olan, ejeksiyon fraksiyonu (EF) ≤ % 45 ve QRS süresi ≥120 msn olan 51 hasta (27 erkek, 24 kadın, ortalama yaşları (63,3±10,5)) dahil edildi. Hastaların KRT öncesi ve 6 ay sonrası elektrokardiyografi (EKG), 6 dakika yürüme testi, M-mod, B-mod ve renkli Doppler teknikleriyle ekokardiyografik incelemeleri yapıldı. Ayrıca serum örneklerinde miyokardiyal fibrozis beliteçleri olarak Tip I Kollajen C-Terminal Propeptit (PICP) ve Tip I Kollajen C-Terminal Telopeptit (ICTP) düzeyi ile PICP/ICTP oranı bakıldı. Miyokardiyal fibrozis belirteçleri ile  EKG'deki QRS süresi ve ekokardiyografideki dissenkroni parametreleri arasındaki ilişki değerlendirildi.

	Bulgular: KRT sonrası 6. ayda dissenkroni göstergelerinden QRS süresinin kısaldığı (p=0.0001) ve 6 dakika yürüme mesafesinin arttığı (p=0.0001) gözlendi. Kollajen döngüsünün sentez ürünü olan PICP düzeyi KRT öncesi 560,2±300,4 µg/L iken KRT sonrası 6. ayda 476,9±285,8 µg/L ölçüldü (p=0,004). Kollajen döngüsünün yıkım ürünü olan ICTP düzeyi ise KRT öncesi 15,0±11,5 µg/L iken KRT sonrası 6. ayda 16,6±9,0 µg/L ölçüldü (p=0,173). PICP/ICTP oranı KRT öncesi 79,7±10 iken KRT sonrası 6. ayda 37,1±32,8 olarak bulundu (p=0,0001). Ayrıca KRT sonrası ekokardiyografideki dissenkroni parametrelerinin (septum-posteriyor duvar hareket gecikmesi (SPDHG), interventriküler mekanik gecikme (IVMG) ve aortik preejeksiyon süresi) anlamlı olarak düzeldiği gözlendi. Bununla birlikte mitral yetersizliği (MY), sol ventrikül diyastol sonu çapı (SVDSÇ) ve sol ventrikül sistol sonu çapında (SVSSÇ)  azalma, EF' de ise anlamlı artma olduğu saptandı. PICP düzeyi ve PICP/ICTP oranı ile EF arasında negatif yönlü bir ilişki saptanırken (p=0.008, r= -0.37) PICP düzeyi ile intraventriküler dissenkroni parametrelerinden biri olan SPDHG arasında ise pozitif yönlü bir ilişki tespit edildi (p =0,039, r= 0.29). Ancak ICTP ve PICP/ICTP oranı ile diğer dissenkroni parametreleri arasında herhangi bir ilişki saptanmadı.

	Sonuç: Çalışmamızın sonuçları KRT'nin sol ventriküldeki dissenkroniyi azalttığını, buna paralel olarak ta miyokardiyal fibrozis belirteçlerinde olumlu değişikliklere yol açtığını göstermektedir. Sol ventrikül üzerindeki mekanik stresin azalması ve buna bağlı yeniden şekillenmenin geri döndürülmesi kardiyak fibrozisi engellemedeki önemli mekanizmalardan biri olabilir. 

Anahtar kelimeler: Kardiyak resenkronizasyon tedavisi, dissenkroni, miyokardiyal fibrozis

Abstract:
ABSTRACT
Evaluation of The Relationship Between Dyssynchrony and Myocardial Fibrosis Markers in Patients with Biventricular Pace Maker
	Aim: Dyssynchrony seen in some patients with heart failure causes severe myocardial loading and remodeling in left ventricle. Myocardial fibrosis caused by these effects is thought to be responsible for the progression of heart failure. The goal of cardiac resynchronization therapy (CRT) is the correction of dyssynchrony. Consequently, the correction of myocardial loading and remodeling is thought to be able to prevent development of the myocardial fibrosis. The aim of this study is to evaluate myocardial fibrosis markers in patients with heart failure CRT applied and to assess the relationship between these markers and dyssynchrony.
	Method: Fifty one patients (27 male, 24 female, mean age 63.3±10.5, ejection fraction (EF) ≤%45, QRS duration ≥120 msec, despite the optimal medical theraphy NYHA functional class II-IV) were included into the study. Electrocardiography (ECG), 6 minute walk test, and echocardiography by using M-mode, B-mode and Coloured Doppler techniques were applied before and 6 months after CRT to all patients. Furthermore,  Type I Collagen C-Terminal Propeptide (PICP), Type I Collagen C-Terminal Telopeptide (ICTT) levels and PICP/ICTT ratio were studied as myocardial fibrosis markers in blood samples. The relationship between myocardial fibrosis markers and QRS duration on ECG and dyssynchrony parameters in echocardiography is evaluated. 
	Results: It is observed that QRS duration which is one of dyssynchrony parameters was shortened (p=0.0001) while 6 minute walk distance was increased (p=0.0001) 6 months after CRT. PICP level which is collagen turnover's synthesis product measured before CRT as 560.2±300.4 µg/L while it is measured as 476.9±285.8 µg/L (p=0.004) 6 months after CRT. ICTT level which is collagen turnover's degradation product measured before CRT as 15.0±11.5 µg/L while it is measured as 16.6±9.0 µg/L (p=0.173) 6 months after CRT. PICP/ICTT ratio before and 6 months after CRT was 9.7±10 and 37.1±32.8 (p=0.0001) respectively. In addition, significant improvement was observed in the echocardiographic dyssynchrony parameters (septum-posterior wall motion delay (SPWMD), interventricular mechanical delay (IVMD) and aortic pre ejection time) after CRT. At the same time it is determined that mitral regurgitation (MR), left ventricular end diastolic diameter (LVEDD) and left ventricular end sistolic diameter (LVESD) were decreased while ejection fraction (EF) was significantly increased. It is determined a negativ relationship between EF and PICP level and PICP/ICTT ratio (p=0.008, r = -0.37). A positive correlation was found between PICP level and SPWMD which is one of the intraventricular dyssynchrony parameters (p =0.039, r = 0.29). However, no significant association was determined between ICTT level and PICP/ICTT ratio and other dyssynchrony parameters. 
	Conclusion: Our results show that CRT reduces the left ventricular dyssynchrony and consequently leads to positive changes in myocardial fibrosis markers. Reducing the mechanical stresses on left ventricle and returning of consequent remodeling may be one of the important mechanisms in the prevention of cardiac fibrosis.
Key words: Cardiac resynchronization thraphy, dyssynchrony, myocardial fibrosis