Tavşan  karotis arter anastomoz modelinde gelişen neointimal hiperplazi ve endotelyal proliferasyon üzerine oral yolla alınan faktör XA inhibitörü rivarokrabanın etkilerinin araştırılması
The aim of this study is to assess effect of new generation oral factor XA inhibator rivaroksaban on intimal hyperplasia and smooth muscle cell proliferation at the anastomosis site performed carotid artery in rabbits
Yazar: GÖKMEN AKKAYA
Danışman: PROF. DR. ŞEVKET BARAN UĞURLU
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Anastomoz = Anastomosis ; Anastomoz-cerrahi = Anastomosis-surgical ; Antikoagülanlar = Anticoagulants ; Endotelyum = Endothelium ; Hiperplazi = Hyperplasia ; Karotis arterleri = Carotid arteries ; Tavşanlar = Rabbits

Özet:
Amaç: Arteryel cerrahi girişimlerden sonra vasküler duvarda düz kas proliferasyonu ve intimal hiperplazi restenozun gelişiminde önemli rol oynar. Arterlerde yapılan onarımların başarısızlığındaki en önemli nedenlerden biri; intimal hiperplaziye bağlı olarak gelişen restenozdur. Hiperplazik intima kalınlaşma, arterlerin hemodinamik strese karşı normal adaptif bir özelliği olduğu kadar, arteriyel injurilerin iyileşmesinin de karakteristik bir özelliğidir.  Tıkayıcı  arter hastalıklarının tedavisinde cerrahi oldukça sık kullanılan tedavi yöntemidir. Bu tarz girişimlerin başarısı spontan tromboz gelişimi veya stenoz oluşumu nedeni ile beklenenden daha azdır. Bu sebeple çalışmamızda tavşan karotis arterinde yapılan anastomozda yeni nesil oral yolla alınan antikoagülan, faktör Xa inhibitörü rivaroksabanın  intimal hiperplazi ve düz kas hücre (endotel)  proliferasyonu üzerine etkisini araştırdık.   
Materyal ve metod: Çalışmamızda randomize olarak seçilen 14 adet ortalama 3-3,5 kg ağırlığında Yeni Zelenda tipi erkek tavşanlar kullanıldı. Tavşanlar iki gruba ayrıldı. Anestezi olarak 50 mg/kg intramuskuler Ketamin ve 5 mg/kg intramuskuler Ksilazin uygulandı. Anastomoz için sağ taraf karotid arteri kullanıldı. Tüm grup tavşanlara sağ vertikal boyun insizyonu yapılarak karotid arter eksplore edildi. 100 IU/kg dozda IV Heparin uygulandı. Karotid arter proksimal ve distalinden buldog klemple klemplendikten sonra transekte edildi ve 8/0 polipropilen sütür ile tek tek dikilerek anastomoz tamamlandı. Tavşanlar iki gruba ayrıldı.Grup A (7adet) tavşanlar  kontrol grubunu oluşturdu. Grup B 
(7 adet)  tavşanlara preoperatif 7 gün postoperatif 28 gün süreyle 3 mg/kg rivaroksaban, 2'şer ml sıvıda çözülerek oral yoldan verildi. Postoperatif  tüm gruplardaki tavşanlar 28. günün sonunda 5 mg/kg dan intramuskuler ksilazin ve 50mg/kg dozunda intramuskuler ketamin ile anestezileri sağlandıktan sonra  anastomoz yapılan karotid arter segmenti çıkarılarak incelenmek üzere Dokuz Eylül Üniversitesi Histoloji Laboratuvarı'na gönderildi. Mikroskobik örnekler parafin bloklar halinde 5 μm kalınlığında kesildi ve Hematoxylen-Eosin ile boyanarak ışık mikroskobunda incelendi.
Bulgular: Yapılan seri kesitlerde lümen çapı karşılaştırıldığında Grup B'nin ortalama lümen çapı, Grup A'in ortalama lümen çapından daha büyük bulunmuş ve bu fark Grup A ile Grup B arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yaratmıştır (p:0,001). Lümen alanları değerlendirildiğinde Grup B'nin ortalama lümen alanı Grup A'dan daha geniş bulunmuş olup bu fark Grup A ile Grup B arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yaratmıştır (p:0,004). Seri kesitler intima kalınlığı açısından değerlendirildiğinde Grup B'nin intimal kalınlığı Grup 1'den daha ince bulunmuş olup bu fark Grup A ile Grup B arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark yaratmıştır (p:0,001). Media kalınlığı açısından seriler değerlendirildiğinde Grup A'nın media kalınlığı Grup B'den daha büyük bulunmuş olup bu fark istatistiksel açıdan anlamlı bulunmuştur (p:0,002). 
Sonuç: Çalışmamızda rivaroksabanın cerrahi anastomoz sonrası tavşan karotis arterlerinde kontrol grubuna göre  lümen çapı ve alanında artışa ve intimal hiperplazi ve medial hipertrofiyi oluşumunda istatistiksel olarak anlamlı azalmaya yol açtığı gözlenmiştir. Bu çalışma ile bundan sonraki süreçte cerrahi sonrası kardiyovasküler hastalıkların tedavisi için ilaç seçiminde rivaroksabanın antikoagülan etkisinin yanında  restenoz gelişiminin engellenmesine de olumlu katkılarının varlığı göz önüne alınmalıdır.

Anahtar kelimeler: Rivaroksaban, initmal hiperplazi, düz kas hücre proliferasyonu, karotis arter, anastomoz, tavşan

Abstract:
Purpose: Intima hyperplasia and smooth muscle cell proliferation both have an important role on the restenosis after the vascular interventions.  The success or  failure of reconstruction depends on acute thrombosis and  restenosis. Late stage intima hyperplasia caused by smooth muscle cell migration, proliferation and extracellular matrix deposition play an important role in restenosis. Hyperplasic intima thickening is not only an adaptive process against the hemodynamic stresses but also a characteristic of arterial injury healing.  Rivaroxaban is a novel oral anticoagulant which inhibits activated factor X.   Its use following arterial reconstruction may decrease intimal hyperplasia associated with arterial healing.    
In  this study  we assessed  the effect of rivaroxaban on intima hyperplasia and smooth muscle cell proliferation in a rabbit carotid artery anastomosis model.  
Methods:  14  New  Zealand  male rabbit weighing 3-3,5 kilograms were randomized in to 2 groups. Group A rabbits (7) served as the control group and received no medication. Rivaroxaban was administrated to group B (7) 3mgr/kg/day once a day peroral during 28 days. In both  groups the surgical protocol was same: for anesthesia 50mg/kg ketamine IM and 5mg/kg xylasin IM was administered. A vertical neck insition was made and the carotid arteries were dissecated. A vertical full thickness cut performed and using 8/0 polypropylene an anastomosis was performed with continious technique. 
At day 28, all rabbits were sacrificed and the anastomosed carotid artery segments were analyzed with light microcopy.  Hematoxylen-Eosin stained images were analyzed via a digital image analysis  program and lumen diamater, lumen area, intimal and medial thickness and media areas were measured and results were compared.
Results: In the serial sections the average lumen diamater of group B was found higher than the group A and this difference was statistical significant between group A and group B (p:0,001).  The lumen diameter of group B was higher than group A and the difference was statistical significant (p:0,004). The lumen area of group B  was found lower than the group A and this difference was significant between group A and group B (p:0,001).  When the section series were evaluated for media thickness, thickness of group B was lesser than group A and the difference was statistically significant between group A and group B (p:0,002). 
Conclusion: This study indicates that rivaroxaban causes a statistically significant  improvement in luminal diameter area and reduces intimal hyperplasia and medial  thicknening  following carotid artery anastomosis in rabbits.  This may suggest a beneficial effect in patients undergoing vascular surgery procedures.

Keywords: Rivaroksaban, intimal hyperplasia, smooth muscle cell proliferation, carotis artery, anastomosis, rabbit.