Kardiyak olmayan cerrahide PTX-3 ve ST-2 nin miyokardiyal hasar ile ilişkisi
Association of PTX-3 and ST-2 with myocardial injury in non-cardiac surgery
Yazar: FATİH PAŞA TATAR
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ NAİLE ERİŞ GÜDÜL
Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Amaç: Kalp dışı majör cerrahi işlemler, miyokard üzerinde hemodinamik strese neden olur ve bu sürecin sonucunda miyokard hasarı gelişebilir. Postoperatif gözlenen miyokard hasarı kısa ve uzun vadeli morbidite ve mortalite ile ilişkili önemli bir komplikasyon olarak kabul edilmiştir. Majör cerrahi sonrası kardiyak komplikasyonlar sık görülür. Major cerrahi geçiren hastalarda perioperatif miyokard infarktüsü/hasarı görülme sıklığı son yıllarda karşımıza daha çok çıkmaktadır. Son zamanlarda, kötü bir prognoz taşıyan asemptomatik troponin artışı ile teşhis edilen kalp dışı cerrahi sonrası miyokard hasarı, postoperatif kardiyak olay sıklığının artmasına neden olmuştur. Aynı zamanda Pentraksin-3 (PTX-3), inflamatuar uyaranlara yanıt olarak üretilen ve kalpte yüksek oranda eksprese edilen biyolojik belirteçtir. Syntenin-2 (ST2) ise kısa vadede prognozu olumsuz etkilediği varsayılan kardiyak mekanik zorlama ile meydana gelen kardiyak fibrozisi gösteren bir biyobelirteçtir. Ölçülen ST2 ve PTX-3 seviyesi cerrahi sonrası miyokard hasarı ve kardiyak troponin yükselmesinin bağımsız öngörücüsü olabilir. 
Bu çalışmamızda, orta veya yüksek riskli cerrahi geçiren hastalarda mevcut uluslararası kılavuzlara ve önemli çalışmalara dayanarak; önleme ve tedavi potansiyeli olan kalp dışı cerrahi sonrası miyokard hasarı tespit edilen hastalar ile miyokard hasarı göstermeyen hastalar arasında, cerrahi öncesi bakılan PTX-3 ve ST2 bazal değerleri arasındaki ilişkiyi değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: 2021-2023 yılları arasında Zonguldak Bülent Ecevit Üniversite Hastanesi'nde orta veya yüksek riskli operasyona alınan 340 hasta değerlendirmeye alındı. Hastanın demografik bilgileri, tıbbi çizelgeleri, laboratuvar parametreleri kaydedildi. Hastalarda ameliyat öncesi alınan troponin değerleri normal olan hastaların, ameliyattan 24 ve 72 saat sonra alınan troponin değerleri >99 persentil üzerinde olan grup miyokardiyal hasar görülen grup olarak kabul edildi. Hastalar operasyon sonrası miyokardiyal hasar görülmeyen  (n=261; ortalama yaş: 65.95±11.2 yıl)  ve miyokardiyal hasar görülen (n=79; ortalama yaş: 67.58±11.48 yıl) olarak iki grup halinde değerlendirildi.  Operasyon öncesi alınan PTX-3 ve ST-2 biyobelirteçleri miyokardiyal hasar görülmeyen ve görülen grup arasında istatistiksel anlamlı fark olup olmadığı araştırıldı. 
Bulgular: Miyokard hasar görülmeyen ve görülen grup arasında yaş, cinsiyet, VKİ, ko-morbiditeleri ve medikal tedavileri açısından istatistiksel anlamlı fark yoktu. Miyokardiyal hasar görülmeyen ve görülen arasında PTX-3 ve CRP dışında laboratuvar değişkenleri arasında istatistiksel anlamlı fark tespit edilmedi. Miyokardiyal hasar görülen hasta grubu, görülmeyen grup ile karşılaştırıldığında PTX-3 düzeyi anlamlı olarak daha yüksek bulundu (0.021±0.06 vs. 0.24±0.11, p=0,007). İki grup laboratuvar değerleri açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında yine CRP düzeylerinde fark vardı (15.8±26.5 vs. 23.5±39.1, p= 0.047). Yapılan istatistiksel analize göre çalışmaya alınan hastalarda miyokardiyal hasar görülen grupta acil operasyona alınma (%19 vs. %9.2, p=0.017), genel anestezi altında operasyona alınma (%91.1 vs. %79.7, p=0.019 ), ASA skorunun yüksek olması (%12.7 vs. %8, p=0.038), revize edilmiş kardiyak risk indeksi (%15.2 vs. %5.7, p=<0.001) istatiksel olarak daha anlamlı olarak daha yüksekti. Ayrıca ameliyata alınan hastalarda bilinen KAH öyküsü miyokardiyal hasar görülen hastalarda KAH öyküsü (%39.2 vs. %20.3, p=0.001) ve KKY öyküsü (%24.1 vs. %14.2, p=0.038)  anlamlı olarak daha yüksek tespit edildi. Miyokard hasar görülen hastaların operasyon süreci boyunca hipotansif seyretmeleri (%46.8 vs. %33.3, p=0.029), vasopressör tedavi başlanma oranı (%5.1 vs. %1.1, p=0.032), bradikardi görülme oranı (%25,3 vs. %13, p=0.009), saturasyonlarının düşük seyretmesi (%10.1 vs. %2,7, p=0.005) istatistiksel olarak anlamlı olarak yüksek değerlendirilmiştir. Ayrıca ameliyat süresi uzadıkça (186±95 vs. 159±77 dakika) miyokardiyal hasarın daha fazla olduğu görüldü (p=0.020). Lojistik regresyon analizinde CRP, genel anestezi uygulanması, bradikardi, hipoksi, revize edilmiş kardiyak risk indeksinin 3'ün üzerinde olması bağımsız risk faktörleriydi. Ek olarak, diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak, PTX-3'ün bağımsız bir MINS belirleyicisi olup olmadığı araştırıldı ve regresyon analizinde PTX-3'ün MINS öngörmede istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu (OR: 1.043; %95 GA, 1.011-1.075; p=0,008). Miyokardiyal hasarı predikte edebilmek için PTX-3'ün ve CRP'nin cut off değerinin belirlemek amacıyla ROC analizi yapıldı. Buna göre PTX-3 değeri ≥0.21 pg/mL olan hastalar yüksek; PTX-3 değeri <0.21 pg/mL olanlar düşük PTX-3 grubu olarak belirlendi. CRP için elde edilen 18.2 mg/dl değerine göre de 2 grup oluşturuldu. Düşük CRP/ düşük PTX-3 grubu referans noktası olarak alınarak CRP ve PTX-3 gruplarının miyokardiyal hasarı predikte etme gücü değerlendirildi. Buna göre yüksek CRP/düşük PTX-3 (OR:2.28;%95 GA,0.98-4.93; p=0.054) istatistiksel anlama ulaşmamakla birlikte,  düşük CRP/yüksek PTX-3 (OR:2.68;%95 GA,1.30-5.49; p=0.007) ve yüksek CRP/yüksek PTX-3 (OR:4.22;%95 GA,1.99-8.96; p<0.001) miyokardiyal hasarı predikte edebiliyordu.
Sonuç: Kalp dışı orta veya yüksek risk grubunda cerrahiye alınan ve perioperatif miyokard hasarı olan hastalarda yüksek PTX-3 değerleri tespit edilmiştir. PTX-3 ölçümü, orta ve yüksek risk grubu hastalarda mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Hastalarda operasyon öncesi bakılan bazal PTX-3 düzeyleri yüksek olan grupta, postoperatif dönemde miyokard hasarını tespit etmede kullanılan troponin değerlerinin de yüksek olduğu görülmüştür. Eğer bu PTX-3 biyobelirtecinin yüksek olması halinde hastalara daha sık takip, daha yoğun tedavi uygulanması planlanmalıdır.

Abstract:
Aim : Non-cardiac major surgical operations cause hemodynamic stress on the myocardium and this process can cause myocardial injury. Myocardial injury observed postoperatively has been accepted as an important complication associated with short- and long-term morbidity and mortality. Cardiac complications are commonly seen after major surgery. The incidence of perioperative myocardial infarction/injury in patients undergoing major surgery has been more common in recent years. Recently, myocardial injury after non-cardiac surgery diagnosed by asymptomatic troponin elevation, which carries a poor prognosis, has resulted in an increased frequency of postoperative cardiac events. Mean while Pentraxin-3 (PTX3) is a bill marker produced in response to inflammatory stimuli and highly expressed in the heart. Syntenin- 2, on the other hand, is a biomarker showing cardiac fibrosis caused by cardiac mechanical stress which is assumed to adversely affect prognosis in the short term. Measured ST2 and PTX-3  maybe an independent predictor of post-surgical myocardial injury and cardiac troponin elevation. 
In this study, based on current international guidelines and important studies; We aimed to evaluate the relationship between PTX-3 and ST2 baseline values measured before surgery in patients who underwent intermediate or high-risk surgery, patients with myocardial damage after non-cardiac surgery with the potential for prevention and treatment, and patients who did not show myocardial damage.
Materials and methods: Between 2021-2023, in Zonguldak Bulent Ecevit University Hospital, a total of 340 patients who underwent moderate or high risk operation were taken into evaluation. The patients' demographic  information , medical charts and laboratory parameters were recorded. Patients with normal troponin values before surgery and those with troponin values above the 99th percentile at 24 and 72 hours after surgery were considered the group with myocardial damage. The patients were evaluated in two groups as non-myocardial injury (n=261; avarage age:65.95-+11.2 years) and those with myocardial injury after operation (n=79 avarage age:67.58-+11.48 years). In PTX-3 and ST-2 biomarkers taken before operation, it was investigated whether there was a statistically significant difference between the group with and without myocardial injury.
Results:  There was no statistically significant difference between the groups with and without myocardial injury in terms of age, gender, BMI, comorbidities and medical treatments. No statistically significant difference was found between laboratory variables except PTX-3 and CRP between those with or without myocardial injury. Compared to the group without myocardial injury, the PTX-3 level was found to be significantly higher (0.021 -+0.06 vs 0.24-+0.11, p=0.007) in the group with myocardial injury. When the two groups were compared in terms of laboratory values, there was again a difference in CRP levels (15.8-+26.5 vs 23.5-+39.1, p=0.047).  According to the statistical analysis, having emergency operation in the group with myocardial injury  (%19 vs %9.2, p=0.017), having operation in general anesthesia (%91.1 vs %79.7, p=0.019), high ASA score  (%12.7 vs %8, p=0.038)  the  revised cardiac risk index (%15.2 vs %5.7, p=<0.001) were  statistically more significantly higher. Also, the history of CAD in patients who went under surgery, the history of CAD in patients with myocardial injury  ( %39.2 vs %20.3, p=0.001)  and the history of CHF (%24.1 vs %14.2, p=0.038) were detected meaningfully higher. Hypotensive course of patients with myocardial throughout the operation  (%46.8 vs %33.3, p=0.009), vasopressor therapy inititation rate (%5.1 vs %1.1, p=0.032), rate of seen bradycardia  (%25.3 vs %13, p=0.009), low saturation (%10.1 vs %2.7, p=0.005) were  evaluated significantly high in statics. In addition, the longer the operation time (186-+95 vs 159-+77 minutes) the more myocardial injury was observed (p=0.020). In the logistic regression analysis, CRP, operation under general anesthesi, bradycardia, hypoxia and a >3 point revised cardiac risk index were independent risk factors. Also, independenly of other risk factors, it was investigated whether PTX-3 was an independent MINS specifier or not and in regression analysis, PTX-3 was found to be statistically significant in predicting MINS (OR: 1.043; %95 GA, 1.011-1.075; p=0,008). In order to predict myocardial damage, ROC analysis was performed to determine the cut-off value of PTX-3 and CRP. Accordingly, patients with a PTX-3 value ≥21 pg/ml were high, patients with PTX-3 level <0.21 pg/ml were determined low group. According to the 18.2 mg/dl value obtained for CRP, 2 groups were formed. Taking the low CRP / low PTX-3 group as the reference point, the power of CRP and PTX-3 groups to predict myocardial injury was evaluated. According to this, high CRP /low PTX-3 (OR:2.28;%95 GA, 0.98-4.93; p=0.054) although not statistically significant, low CRP/high PTX-3 (OR:2.68;%95 GA, 1.30-5.49; p=0.007) and high CRP /high PTX-3 (OR:4.22;%95 GA, 1.99-8.96; p<0.001) could predict myocardial injury.
Conclusion: In patients, who underwent surgery in non-cardiac moderate or high risk group ,and had preoperative myocardial injury; high risk PTX-3 values were detected. PTX-3 measurement should definitely be considered in patients in moderate or high risk group. It was observed that the troponin values used to detect myocardial damage in the postoperative period were also high in the group whose baseline PTX-3 levels were high in the patients before the operation. If this PTX-3 biomarker is high, more frequent follow-up and more intensive treatment should be planned.