Transkatater aortic valve implantasyonu uygulanmış hastalarda balon expandable ve self expandable kapakların demografik ve komplikasyonlar açısından karşılaştırılması ve komplikasyon prediktörlerinin değerlendirilmesi
Transcatheter aortic valve implantation applied in patients comparison of balon expandable and self expandable lids in terms of demographic and complications and evaluation of complication predictors
Yazar: RAİF KILIÇ
Danışman: DOÇ. DR. FARUK ERTAŞ
Dicle Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Anjiyoplasti-balon = Angioplasty-balloon ; Aort hastalıkları = Aortic diseases ; Aort kapak yetmezliği = Aortic valve insufficiency ; Aort kapağı = Aortic valve ; C reaktif protein = C reactive protein ; Demografi = Demography ; Hematokrit = Hematocrit ; Komplikasyonlar = Complications ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Protezler ve implantlar = Prostheses and implants

Özet:
Amaç: TAVR aort kapak değişimi için engelleyici cerrahi riski kabul edilmiş, 1 yıldan daha uzun süre yaşam beklentisi olan, semptomatik ciddi aort darlığı olan hastalara cerrahiye alternatif bir seçenek sunar. Şu anda klinik kullanım için en sık kullanılan kapaklar, Balon ile genişletilebilir Edwars SAPIEN ve Kendiliğinden genişleyebilen CorValveRevalving kapaklardır. Çalışmamızın amacı merkezimizde uygulanan TAVR işlemlerinde kullanılan Balon expandable kapaklar ile Self expandable kapakların karşılaştırılması ve komplikasyon prediktörlerinin belirlenmesidir. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda, merkezimizde 01.04.2013-01.01.2018 tarihleri arasında gerçekleştirilen, semptomatik ciddi AD bulunan ve açık cerrahi riski yüksek olarak kabul edilen 96 hastaya TAVR işlemi uygulanmıştır. Bu hastaların verileri retrospektif olarak taranmıştır. Çalışmaya alınma şartları temel olarak; hastalarda semptom bulunması,  aort kapak alanının <1 cm2, ortalama aort kapak gradiyentinin>40 mmHg, STS skor ≥8 ve EuroSCORE II ≥8,  fonksiyonel kapasitesinin ≥II veya AVR için cerrahi kontrendikasyon bulunması yer almıştır. Hastalarımızın AVR' ye alınmama nedenlerini genel olarak ileri yaş, malignite, hemodinamik bozukluk, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, böbrek yetersizliği, ilave kapak patolojileri ve sol kalp disfonksiyonları gibi cerrahi riski artıran sebepler oluşturmaktadır. TAVR uygulanan hastaların işlem öncesi klinik, labaratuvar ve ekokardiyografik verileri geriye dönük olarak incelendi.
Bulgular: Çalışmaya 96 ciddi aort darlığı olan hasta dahil edildi. 96 hastanın %37,5(36)' si erkek, %62,5(60)'i kadın idi. Yaş ortalaması 78,5±6,6 , ortanca değer 79 (min:62, max:94) olarak bulundu. Hastaların median STS skoru 17,7(13,0-23,3), EuroSCORE II 10,7(7,1-20,3)olarak bulundu. İşlem öncesi yapılan ekokardiyografik görüntülemede ortalama maximum TAG 79,1±20,2 mmHG, ortalama TAG 48,7±12,8 mmHG ve aort kapak alanı(AKA) ortalama olarak 0,72±0,13 cm2 olarak bulundu. İmplante edilen kapakların 41(%42,8)'i Edwars SAPIEN, 55(%57,2)'i ise Core Valve Medtronic kapak idi. Ortalama yatış süresi 4,88±4,4 gündü.
Hastaların 31(%32,3)'inde komplikasyon gelişti. Bu komplikasyonlar sırasıyla  tamponad 7 hastada, av tam blok 9 hastada, femoral arter yaralanması 4 hastada, enfeksiyon 2 hastada, malign aritmi 4 hastada, koroner emboli 1 hastada, iliak arter yaralanması 2 hastada ve svo 2 hastada gözlendi. Komplikasyon gelişenlerin 18(%58)'i Edwars SAPIEN ve 13(%42)'ü ise Core Valve Medtronic kapak takılan hastalardan oluşmaktaydı ve istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde Balon expandable kapak takılan hastalarda komplikasyon görülme olasılığı daha yüksek çıktı.(p=0,036). İşlem yapılan hastaların 12(%12,5)' sinde periprosedüral dönemde ölüm gerçekleşti. Komplikasyon gelişen hastalarda başvuru sırasındaki labaratuar bulgularından hemoglobin ve hematokrit değerinin komplikasyon gelişmeyen hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha düşük olduğu saptandı(p değeri sırasıyla 0,020 ve 0,002 bulundu). CRP(c-reaktif protein) ise yine anlamlı bir şekilde komplikasyon gelişen hastalarda komplikasyon gelişmeyenlere göre başvuru anında yüksek saptanmıştır(p:0,034). Komplikasyon gelişen ve gelişmeyen hastaların karşılaştırılmasındaki başlangıç ekokardiyografi bulgularında ise komplikasyon gelişen grupta aort kapak alanı istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha dar izlendi(sırasıyla 0,67±0,17'ye 0,75±0,10, p:0,007). Yine başlangıç ekokardiyografik bulgularından max ve mean gradiyent komplikasyon gelişen grupta istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha yüksek saptandı(sırasıyla 86,9±23,7' ye 75,3±17,3  p:0,008 ve 54,6±15,6'ye 45,98±10,1 p:0,002). Binary lojistik regresyon analizi sonucuna göre Balon expandable kapak takılması %24, hemoglobin değerinde bir birimlik düşüş %36, hematokrit değerinde bir birimlik düşüş 1,5 kat ve C-reaktif protein değerinde bir birimlik yükselme ise %83 oranında komplikasyon riskini arttırmaktadır.
Sonuç: Balon expandable kapak takılan hastalarda toplam komplikasyon daha yüksek oranda saptanmıştır fakat AV tam blok Self expandable kapak takılan hastalarda daha fazla görülmüştür. Hastaların hastaneye başvuru sırasında bakılan labaratuar bulgularından hemoglobin ve hematokrit değeri komplikasyon gelişen hastalarda anlamlı olarak daha düşük, CRP(c-reaktif protein) ise daha yüksek saptanmıştır. Başvuru sırasındaki ekokardiyografi bulgularından ise aort kapak alanı komplikasyon gelişen hastalarda daha dar, maximum ve mean gradiyent ise daha yüksek saptandı.

Anahtar Kelimeler: TAVR, balon expandable, self expandable, hematokrit, hemoglobin, aort kapak alanı, mean gradiyent, maximum gradiyent, CRP(c-reaktif protein)

Abstract:
Aim: TAVR provides an alternative option to surgery for patients with symptomatic severe aortic stenosis, with a life expectancy of more than 1 year, for which aortic valve is required. The most commonly used caps for clinical use currently include Balloon expandable Edwars SAPIEN and Self expandable CorValveRevalving closures. The aim of our study is to compare Balloon expandable caps and self expandable caps used in TAVR procedures applied in our center and to determine the predictors of complications. 
Materials and Methods: In our study, TAVR procedure was performed on 96 patients who had symptomatic severe AD between 01.04.2013-01.01.2018 and accepted as high open surgical risk. The data of these patients were screened retrospectively. Basically, the conditions for inclusion are; the presence of symptoms in patients, aortic valve area <1 cm2, mean aortic valve gradient> 40 mmHg, STS score ≥8 and EuroSCORE II ≥8, functional capacity ≥II or AVR for surgical contraindications was taken. The reasons why our patients are not admitted to AVR are generally the reasons that increase the surgical risk such as advanced age, malignancy, hemodynamic disorder, chronic obstructive pulmonary disease, renal failure, additional valve pathologies and left heart dysfunctions. Clinical, laboratory and echocardiographic data of the patients who underwent TAVR were analyzed retrospectively.
Results: The study included 96 patients with severe aortic stenosis. Of the 96 patients, 37.5% (36) were male and 62.5% (60) were female. The mean age was 78.5 ± 6.6 and the median value was 79 (min: 62, max: 94). Median STS score of the patients was 17.7 (13.0-23.3), EuroSCORE II 10.7 (7.1-20.3). Echocardiographic imaging before the procedure was detected average maximum TAG was 79.1 ± 20.2 mmHG, average mean TAG 48.7 ± 12.8 mmHG and aortic valve area (ACA) was 0.72 ± 0.13 cm2 on average. Of the implanted caps, 41 (42.8%) were Edwars SAPIEN and 55 (57.2%) were Core Valve Medtronic. The mean hospitalization period was 4.88 ± 4.4 days. Complications occurred in 31 (32.3%) patients. These complications were observed respectively, tamponade in 7 patients, av complete block in 9 patients, femoral artery injury in 4 patients, infection in 2 patients, malignant arrhythmia in 4 patients, coronary embolism in 1 patient, iliac artery injury in 2 patients and svo in 2 patients. Of the patients who had complications, 18 (58%) had Edwars SAPIEN and 13 (42%) had a Core Valve Medtronic valve insertion and a statistically significant increase was observed in patients with balloon expandable valve(p=0.036). 12 (12.5%) of the patients underwent death in the periprocedural period. From the laboratory findings at the time of admission in patients with complications hemoglobin and hematocrit values were found to be significantly lower than the patients who did not develop complications (p values were found to be 0.020 and 0.002, respectively). CRP (c-reactive protein) was found to be high at the time of admission in  complication-developing patient compared to those who did not develop any complication(p=0.034). In the initial echocardiographic findings of patients with and without complication, aortic valve area was significantly narrower in the group with complications (0.67 ± 0.17, 0.75 ± 0.10, p: 0.007, respectively). Initial echocardiographic findings were significantly higher max and mean gradient in the group with complications (86.9 ± 23.7 to 75.3 ± 17.3 p= 0.008 and 54.6 ± 15.6 to 45.98 ± 10.1 p= 0.002 respectively). Binary logistic regression analysis revealed that balloon expandable valve insertion was 24%, hemoglobin value decreased by 1 unit 36%, hematocrit value decreased by 1 unit 1.5 times and C-reactive protein value increased by 1 unit 83% increases the risk of complication.
Conclusion: Total complication rate was higher in patients with balloon expandable valve but AV complete block was more common in patients with self expandable valve. Laboratory findings during hospital admission, hemoglobin and hematocrit values were significantly lower and CRP (c-reactive protein) was found to be higher in patients with complications. The echocardiographic findings at admission, aortic valve area was found to be narrower and maximum and mean gradient was higher in patients with complications.

Key words: TAVR, balloon expandable, self expandable, hematocrit, hemoglobin, aortic valve area, mean gradient, maximum gradient, CRP (c-reactive protein)