İntrakranial abse tanısı alan hastaların klinik ve radyolojik bulgularının retrospektif olarak değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of the clinical and radiological findings of patients with intracranial abscess
Yazar: ÖZGÜR AYDIN
Danışman: DOÇ. DR. AYKAN ULUS
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı / Nöroşirürji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: Abseler = Abscess ; Ampiyem = Empyema ; Beyin = Brain ; Beyin absesi = Brain abscess ; Beyin hastalıkları = Brain diseases ; Difüzyon katsayısı = Diffusion coefficient ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Giriş ve Amaç: İntrakranial abseler hızlı tanı konularak uygun yöntemlerle tedavi edilmedikleri takdirde yüksek mortalite ve morbidite oranları ile seyreden, hayatı tehdit eden patolojilerdir. Beyin abseleri sıklıkla görülen şeklidir ve daha az sıklıkla subdural ampiyem ve epidural abse görülür. Beyin abselerinin ayırıcı tanısında en sık halka şeklinde kontrastlanan lezyonlar sorun yaratmaktadır. Diffüzyon ağırlıklı MR görüntülemeler ve ADC ölçümleri bu ayrımı büyük ölçüde kolaylaştırmaktadır. Hatta ADC ölçümü ile mikroorganizmaların tür ayrımının yapılabileceğini belirten çalışmalar mevcuttur. Çalışmamızda beyin absesi hastalarının epidemiyolojik verileri, uygulanan tanı ve tedavi yöntemleri ve bunlara etki eden faktörlerin değerlendirilmesi, özellikle ayırıcı tanı için çok değerli olan difüzyon MR ve ADC ölçümlerinin etyolojik ajanın tahmin edilmesi ve tedavinin yönlendirilmesi ya da prognoz ile ilişkisinin araştırılması amaçlandı. 
Gereç ve Yöntem: Retrospektif olarak planlanan bu çalışmaya Samsun Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde 01 Ocak 2005 – 31 Aralık 2020 tarihleri arasında intrakranial abse tanısı alan ve tedavisine hastanemizde devam edilen tüm yaş gruplarından 68 hasta dahil edildi. Hastaların yaş, cinsiyet, başvuru şikayetleri, başvuru anındaki nörolojik durumları, primer enfeksiyon kaynakları, alınan kültürlerde üreyen mikroorganizmalar, lezyonların yerleşim yerleri ve radyolojik özellikleri, uygulanan tedavi prosedürleri, gelişen komplikasyonlar, hastanede yatış süreleri, mortalite ve morbidite oranları açısından incelendi. Hastaların MR'larında lezyonların diffüzyon kısıtlama özellikleri ve bunun kantitatif göstergesi olan ADC değerlerinin ölçümleri değerlendirildi. Elde edilen veriler literatürdeki benzer çalışmalarda karşılaştırıldı. Hastaların tedavilerinde kortikosteroid kullanımının mortalite ve morbidite üzerine etkileri incelendi.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 68 hastada 57 beyin absesi ve 11 ekstraaksiyel abse (epidural ve subdural ampiyem) mevcuttu. Beyin absesi olan 37 erkek 20 kadın hastanın ortalama yaşları 40,2 yıl olarak saptandı. Pediatrik hastaların oranı % 21'di. Ekstraaksiyel olarak 5 subdural ampiyem olgusu, 4 epidural abse olgusu yer alırken 2 olguda subdural ve epidural abselerin birlikteliği görülmekteydi. On bir hastanın altısı erkek beşi kadın hastaydı ve ortalama yaş 24,35'di. Beyin absesi hastalarının % 86'sının başvuru anında nörolojik durumu iyi klinik tablodaydı. Hastaların başvuru anındaki nörolojik durumu klinik sonlanımı istatistiksel olarak etkilemektedir (p=0,001). En sık görülen belirti ve bulgular baş ağrısı (% 33), bilinç değişikliği (%28) ve ateş (%21)'di. Otojenik enfeksiyonlar (% 32) hastalarda en sık görülen predispozan faktördü. Beyin abseleri en sık temporal ve frontal loba yerleşmişlerdir, predispozan faktörler abse lokalizasyonunu istatistiksel olarak etkilemektedir (p< 0,001). Negatif kültür oranı % 48'dir ve en sık izole edilen etken gram negatif enterik bakterilerdir (% 32). Bakteriyel abselerin ortalama mADC değeri               0,72 x 10-3 mm2 /sn, paraziter beyin abselerinin ortalama mADC değeri                 0,44 x 10-3 mm2 /sn ve ADC ölçümü olan olan tek fungal absenin mADC değeri    0,68 x 10-3 mm2 /sn bulundu. Hastaların % 14'ünde medikal tedavi, % 86'sında cerrahi tedavi + medikal tedavi uygulanmıştır. Cerrahi yöntem olarak  %28 (n= 16) aspirasyon ve % 58 (n=33) eksizyon uygulandığı görüldü. Aspirasyon grubunda epilepsi gelişiminin daha yüksek oranda olduğu görüldü (p=0,029). Tedavi yöntemi ile klinik sonlanım arasında istatistiksel bir ilişki bulunmadı (p=0,914). Hastalar ortalama 51,22 gün iv antibiyotik tedavisi almışlardır. Hastaların % 81'inde kortikosteroid kullanılmıştır, klinik sonlanım üzerine istatistiksel olarak etkisizdir (p=0,132). Hastaların % 84'ünde iyi sonuç % 16'sında istenmeyen sonuç elde edilmiştir, % 10'u hayatını kaybetmiştir. Pediatrik grupta mortalite oranı % 8 (n=1)'dir
Sonuç:  Beyin abseleri daha sık orta yaş erkeklerde görülmektedir. En sık görülen predispozan faktör otojenik enfeksiyonlardır. Abselerin yerleşim yerleri ile primer enfeksiyon kaynakları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki vardır, sinüs kaynaklı olanlar frontal lobda, otojenik abseler temporal lobta yerleşmektedirler. Çalışmamızda literatürden farklı olarak gram negatif enterik bakteriler en sık izole edilen mikroorganizma olmuştur, hastalara daha önceden antibiotik başlanmış olması çalışmamızdaki düşük pozitif kültür oranını ve bu durumu açıklayabilir. Difüzyon MR sekanslarında ADC ölçümleriyle fungal absenin ADC değeri bakteriyel kaynaklı abselerden farklı çıkmıştır. Ancak yetersiz hasta sayısı bu konuda yorum yapmamıza izin vermemektedir. Lezyonun lokalizasyonu cerrahi yöntem seçiminde etkilidir. Talamik ve temporal abselerde aspirasyon daha sık tercih edilirken diğer lokalizasyonlarda eksizyon daha sık tercih edilmiştir. 
Epilepsi gelişimi abse lokalizasyonundan ilişkisizdir fakat uygulanan cerrahi yöntemle ilişkili bulunmuştur. Aspirasyon uygulanan grupta daha sıklıkla epilepsi geliştiği görülmüştür. Daha az invazif bir yöntem olan aspirasyon yönteminde daha fazla epilepsi görülmesi bu yöntemle tedavi edilen hastalarda tekrar eden ameliyat sayısının daha fazla olması ile açıklanabilir. 
Hastaların başvuru anındaki nörolojik tabloları ile klinik sonlanımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki vardır. Başlangıç nörolojik muayeneleri iyi olan hastalarda iyi klinik sonlanım şansı daha fazladır. 

Anahtar Kelimeler: beyin absesi, subdural ampiyem, epidural abse, ADC.

Abstract:
Introduction and Objective: Intracranial abscesses are life threatening lesions with high mortality and morbidity rates, unless they are not diagnosed and treated rapidly and properly. Brain abscesses are the most common form, and subdural empyema and epidural abscess are less common. The most common problem in the differential diagnosis of brain abscesses is the enhancing lesions in the form of rings. Diffusion -weighted MR imaging and ADC measurements pretty much solve this problem. There are even studies indicating that species distinction of microorganisms can be made with ADC measurement. In our study, it was aimed to evaluate the epidemiological data of brain abscess patients, the diagnosis and treatment methods applied and the factors affecting them, especially the diffusion MRI and ADC measurements, which are very valuable for differential diagnosis, to predict the etiological agent and to direct the treatment or to investigate the relationship with prognosis.
Materials and Methods: This retrospective study included 68 patients of all age groups who were diagnosed with intracranial abscess at Samsun Ondokuz Mayıs University Faculty of Medicine Hospital between  January 1, 2005 and December 31, 2020. The  patients were examined in terms of age, gender, admission complaints, neurological conditions at the time of admission, primary sources of infection, microorganisms isolated in the cultures, localization and radiological characteristics of the lesions, treatment procedures applied, complications, length of hospitalization, mortality and morbidity rates. The ADC measurements, which is the quantitative indicator of the diffusion restriction properties of the in the MRIs were evaluated. The data obtained were compared with similar studies in the literature. The effects of corticosteroid use on mortality and morbidity in the treatment of patients were examined.
Results: Of the 68 patients, 57 had brain abscess and 11 had extraaxial abscess (epidural and subdural ampiem). The mean age of patients was 40.2 and 20 were female, and of the patients 21% were pediatric patients. Extraaxially, there were 5 subdural empyema cases and 4 epidural abscess cases, and 2 cases had subdural and epidural abscesses together. Of these 11 patients, six were male and five were female, and the mean age was 24.35. Eighty- six percent of the patients with brain abscess had a good neurological status at the time of admission (GCS 14-15). The neurological status of the patients at admission  affected  clinical outcome significantly (p=0.001).  The common signs and symptoms were headache (33%), altered mental status (28%) and fever (21%). Autogenic infections (32%) were the most common predisposing factor in patients. Brain abscesses were  most frequently located in the temporal and frontal lobes. The predisposing factors affected the abscess localization significantly (p <0.001). Negative culture rate was 48% and the most frequently isolated agent was gram negative enteric bacteria (32%). 
The mean mADC value  of bacterial abscesses and parasitic abscess were             0.72 x 10 -3  mm2 / sec and 0.44 x 10-3  mm 2 / sec, respectively. A fungal abcess had 0.68 x10-3 mm2  / sec mADC value. Medical treatment was given in 14% of the patients, surgical and medical treatment were applied in 86% of the patients. As a surgical method, 28% (n=16) aspiration and 58% (n=33) excision were performed.  It was observed that epilepsy was higher in the aspiration group (p=0.029). There was no statistical relationship between treatment method and clinical outcome (p=0.914). Patients received an average of 51.22 days of  iv antibiotic treatment. Corticosteroids were used in 81% of the patients. Corticosteroid treatment had no statistically significant effect on clinical outcomes (p=0.132).  Of the patients 84% achieved good outcome and 16% achieved poor outcome. Mortality rate was 10%. Mortality rate in the pediatric group was 8%. 
Conclusion: Brain abscesses are more common in middle age males. The most common  predisposing factor is autogenic infections. There is a statistically significant relationship between the location of abscesses and primary infection sources, those originating from sinus are located in the frontal lobe, and autogenic abscesses are located in the temporal lobe. In our study, unlike the literature, gram-negative enteric bacteria were the most frequently isolated microorganism. The fact, that early antibiotic administration without culture results before the patients arrive our hospital, may explain the low positive culture rate in our study and this situation. ADC values of fungal abscess were different from bacterial abscesses. However, the insufficient number of patients does not allow us to comment on this issue. Localization of the lesion is effective in choosing a surgical method. While aspiration is preferred more frequently in thalamic and temporal abscesses, excision is preferred more frequently in other localizations. 
The development of epilepsy was not related to the location of the abscess, but was associated with the surgical method applied.   It was observed that epilepsy developed more frequently in the aspiration group. The fact that more epilepsy is seen in the aspiration method, Althought the aspiration is a less invasive method, epilepsy is more frequent in this method. This can be explained by the higher number of reoperations in patients treated with this method.
There is a statistically significant relationship between the neurological status of the patients at the time of admission and their clinical outcomes; higher Glasgow coma score,  better clinical outcomes.