Koroner arter bypass greftleme cerrahisi yapılan 70 yaş ve üzeri hastalarda morbidite ve mortaliteyi etkileyen faktörler /
Yazar: MEHMET CAHİT SARICAOĞLU
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA ADNAN UYSALEL
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Koroner arter bypass = Coronary artery bypass ; Morbidite = Morbidity ; Mortalite = Mortality ; Sağkalım = Survival ; Sağkalım analizi = Survival analysis ; Transplantlar = Transplants

Özet:
2015 yılı verilerine göre, kardiyovasküler hastalıklar tüm dünyada en sık ölüm nedenidir. 2012 yılında kardiyovasküler hastalıklar nedeniyle gerçekleşen           17.5 milyon ölüm, tüm dünyadaki ölümlerin %31' ini oluşturmakta olup bunların         7.4 milyonu koroner kalp hastalığına bağlı gelişmektedir (1). Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde ölümlerin yaklaşık yarısının kardiyovasküler hastalıklardan kaynaklanmakta olduğu bilinmektedir ve yapılan projeksiyon analizlerinde kardiyovasküler hastalıklara bağlı ölümlerin artacağı gösterilmiştir.                                                                                                                                 
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi bölümünde             Ocak 2006 - Aralık 2015 tarihleri arasında izole koroner arter hastalığı tanısı ile izole koroner arter bypass greftleme operasyonu uygulanan 70 yaş ve üzeri olan 349 hasta çalışmaya alınmıştır. Acil cerrahi müdahele gereksinimi olan, daha önce kardiyak cerrahi öyküsü olan ve / veya operasyon sırasında kanülasyon harici kardiyak boşlukların açılmasının gerektiği ek kapak veya aort girişimleri uygulanan hastalar çalışma dışında bırakılmıştır. Çalışmaya 70 yaşın altındaki hastalar dahil edilmemiştir. 
Çalışmaya alınan hastaların demografik özellikleri, preoperatif, intraoperatif ve postoperatif değişkenleri irdelendi. Çalışmaya 349 hasta dahil edildi, ancak sağkalım analizleri 6 yıllık takip boyunca bilgilerine ulaşılabilen 312 (% 89.4) hasta üzerinde yapılabildi. Çalışmanın analizleri SPSS 15.0 programında yapılmış olup   p < 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Preoperatif risk faktörleri gözönünde bulundurularak yapılan analizde, hastanede ölen hastalarla taburcu olan hastalar arasında; sigara kullanımı, cinsiyet, obezite, hipertansiyon, hiperlipidemi, ailede koroner arter hastalığı hikayesi olması açısından bir fark bulunmamıştır. Geçirilmiş serebrovasküler olay, periferik arter hastalığı, karotis arter stenozu ve geçirilmiş miyokard infarktüsü açısından değerlendirildiğinde bu gruplar arasında belirgin bir fark bulunmaktadır. 
Postoperatif  böbrek yetmezliği gelişim riskini obezite (p = 0.019), pulmoner hipertansiyon (p = 0.001), karotis arter stenozu (p = 0.015) arttırmaktayken, off-pump cerrahi tekniğinin kullanımı (p = 0.036) bu riski   azaltmaktadır. Hipertansiyon, diyabetes mellitus ve hiperlipidemi ile postoperatif böbrek yetmezliği arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. 
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, geçirilmiş serebrovasküler olay, geçirilmiş miyokard infarktüsü varlığı, NewYork kalp cemiyeti sınıf III-IV semptomatolojisine sahip olmak ve yaşın artması hem mekanik ventilasyon süresinin uzaması hem de tekrar entübasyon riskinin artması açısından anlamlı bulunmuştur (Tablo 4.4).
Hastalarda geçirilmiş miyokard infarktüsü hikayesi , karotis arter stenozu ve diyabetes mellitus tanısının olması hastanede yatış süresini; artan yaş, hipertansiyon, periferik arter hastalığı ve karotis arter stenozu tanılarının bulunması ise YBÜ'de kalış süresini anlamlı olarak uzatmaktadır (p < 0.05). LIMA kullanılan ve/veya düşük ejeksiyon fraksiyonlu olmayan hastalarda kardiyopulmoner bypass süresi ve YBÜ'de yatış süresi  anlamlı olarak kısalmaktadır (p < 0.05). 
Hastalarda geçirilmiş miyokard infarktüsü hikayesinin bulunmasının postoperatif inotrop ihtiyacını 5.03 kat (%95 CI, p = 0.04), İABP ihtiyacını 17.8 kat              (%95 CI, p = 0.01), düşük kardiyak debi sendromu görülme insidansını ise 2.08 kat (%95 CI, p = 0.011) arttırdığı tespit edilmiştir. 
Yaş, diyabetes mellitus, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, karotis arter stenozu, NewYork kalp cemiyeti sınıf III-IV semptomlarına sahip olmak, preoperatif glomerüler filtrasyon hızı yüksekliği ve sol internal mammaryan arter kullanımı postoperatif mortalite açısıdan istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Tablo 4.7).
Çalışmamızda hastane mortalitesi %8.9 olarak hesaplanmıştır. Ortalama takip süresi 34.5±19.5 (2-72) aydır. Kaplan Meier analizi sağkalım oranlarını 1 yıllık %94.3, 3 yıllık %88.9, 5 yıllık %78.4 olarak göstermiştir (Şekil 2).
Sonuç olarak bu çalışma, benzer çalışmalarda da belirtildiği gibi, 70 yaş ve üzerindeki hastalarda  koroner arter hastalığının tedavisinde koroner arter bypass greftleme cerrahisinin kabul edilebilir morbiditesi ve mortalitesinin olduğunu göstermiştir. Bu yönüyle ileriki çalışmalara ve klinik uygulamalara ışık tutabilecek niteliktedir. 
Anahtar Sözcükler: Koroner Arter Bypass Greftleme, 70 yaş ve Üzeri Yaş, Cerrahi Morbidite, Cerrahi Mortalite, Sağ kalım Analizi

Abstract:
Cardiovascular diseases are the most common cause of death around the worldwide according to 2015 data. 17.5 million deaths in 2012 were due to cardiovascular diseases and it was 31 % of all cause deaths in the world. Coronary artery disease was the cause of 7.4 million deaths in 2012 (1). Half of the deaths in developed and developing countries are due to cardiovascular diseases and it is estimated by projection analyses that percentage of cardiovascular diseases in the cause of deaths will increase in the future.   
A total 349 patiens, 70 age and over underwent isolated coronary artery bypass graft surgery due to isolated coronary artery disease in Cardiovascular Surgery Department of Ankara University Faculty of Medicine between 2006 January and 2015 December were included in the study. Patients who need urgent surgery, who had history of cardiovascular surgery and / or had intervention to cardiac valves or aorta and opening of heart chambers during surgery due to other that cannulation were excluded from the study. Patients under age 70 were not included in the study. 
Patients were analysed according to demographic features, preoperative, intraoperative and postoperative variables. Total 349 patients were included in study, however 6 year survival analysis was conducted only in 312 (89.4 %) patients. All statistical analyses were carried out using SPSS version 15.0 and         p value <0.05 was considered statistically significant.
There was no significant difference in preoperative risk factors such as smoking, sex, obesity, hypertension, hyperlipidemia, family history of coronary artery disease in patients who had been discharged from the hospital and hospitality mortality group. There was significant difference between these groups in terms of history of cerebrovascular disease, carotis artery stenosis and myocardial infarction.
Risk of postoperative kidney failure was increasing due to obesity (p = 0.019), pulmonary hypertension (p = 0.001), carotis artery stenosis (p = 0.015), however off-pump surgical technique decreased kidney failure risk (p = 0.036). 
Chronic obstructive pulmonary disease, history of cerebrovascular disease, history of myocardial infarction, class III-IV functional capacity of New York heart association and older age were found to be related with increased ventilation time and increased risk of re-entubation (Table 4.4)  
While history of myocardial infarction, carotis artery stenosis and diabetes mellitus were significantly increasing duration of hospital stay, older age, hypertension, peripheral artery disease and carotis artery stenosis were significantly increasing duration of intensive care unit stay (p < 0.05). Duration of hospital stay was significantly lower in patients who didn't have low ejection fraction and / or had left internal mammarian artery grafts during surgery (p < 0.05). 
History of myocardial infarction was related with increased need of inotropes 5.03 times (%95 CI, p = 0.04), intraaortik baloon pump 17.8 times (%95 CI, p = 0.01) and risk of development of low cardiac output syndrome 2.08 times                    (%95 CI, p = 0.011).
Age, diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease, carotis artery stenosis, class III-IV functional capacity of New York heart association, high preoperative glomerular filtration rate and use of left internal mammarian artery graft were found to be related with increased mortality (Table 4.7)
In-hospital mortality was 8.9% in our study. Mean duration of follow-up was 34.5±19.5 (2-72) months. One year, 3 year and 5 year survival rates were 94.3%, 88.9% and 78.4% according to Kaplan Meier analysis (Figure 2).
As a conclusion, this study demonstrates that coronary artery bypass grafting surgery in 70 age and older patients for treatment of coronary artery disease have a reasonable morbidity and mortality, correlatively with the recent reports. Our study paves the way for further clinical trials and practices from this aspect.
Keywords: Coronary Artery Bypass Grafting, Age 70 and Over, Surgical Morbidity, Surgical Mortality, Survival Analysis