Tiroid ilişkili orbitopati hastalarında uygulanan bilateral medial ve lateral orbital duvar dekompresyon operasyonunun orbita hacmi, orbital, retinal ve optik disk kan akım parametreleri ve göz hareketlerine olan etkisinin değerlendirilmesi
Evaluation of the effect of bilateral medial and lateral orbital wall decompression surgery on orbital volume, orbital, retinal and optic disc blood flow parameters, and eye movements in patients with thyroid-related orbitopathy
Yazar: BURÇİN GÖĞÜŞ ÇAMLI
Danışman: DOÇ. DR. VOLKAN DERİCİOĞLU
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases

Özet:
Amaç:  Bu çalışmanın amacı inaktif tiroid orbitopatide (TO) dengeli orbita dekompresyonu (DOD) cerrahisinin klinik sonuçları ve cerrahinin orbital, retinal ve koroidal vasküler parametrelere olan etkisinin gösterilmesi birbirleriyle olan ilişkilerinin değerlendirilmesidir.
Gereç ve Yöntem: Prospektif, girişimsel çalışmaya elektif orbita dekompresyon cerrahi endikasyonu olan 15 inaktif TO hastasının 30 orbitası dahil edilmiş ve DOD uygulanmıştır. Preoperatif, postoperatif 1. ay, 3. ay ve 6. ay muayenelerinde oküler parametreler (göz içi basıncı [GİB], Hertel ekzoftalmometresi ile proptozis ölçümü, Efron sınıflama sistemi ile konjonktival hiperemi, oküler kayma açısı, Gorman skoru ve ImageJ programı yardımıyla Hess testi değerlendirilerek oküler hareketlerin incelenmesi) yapılmıştır. Orbital kan akım parametreleri (renkli doppler ultrasonografi [RDUS] ile oftalmik arter [OA] ve santral retinal arter [SRA] "peak" sistolik volüm [PSV], end-diyastolik volüm [EDV] ve rezistans indeksi [RI]), retinal ve koroidal kan akım parametreleri (swept-source optik koherens tomografi [SS-OKT] ile subfoveal koroidal kalınlık [SKK] ve ImageJ programı ile OKT görüntülemede luminal, stromal ve total koroidal alan ölçümleri ile koroid vasküler indeks [KVİ] hesaplaması; swept-source OKT anjiyografi [SS-OKTA] ile maküler ve peripapiller süperfisyal [SKP], derin kapiller pleksuslar [SKP] ve koryokapillaris [KK] damar yoğunlukları) belirlenmiştir. Radyolojik görüntülemelerle (kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme [MRG] ile orbital yağ doku hacmi, orbital hacim, superior oftalmik ven [SOV] çapı ve bilgisayarlı tomografi [BT] ile sfenoid trigon hacmi) ile orbita yapısı değerlendirilmiştir. DOD öncesi ve sonrası oküler, orbita, oftalmik ve koroid  kan akım parametrelerdeki değişimler birbiriyle kıyaslanmıştır. 
Bulgular: DOD ile ortalama Hertel ölçümlerinde 6.ayda 3,93±0,27 mm (min-maks: 1-6,5 mm) gerileme sağlandı (p<0,001). Postoperatif 3. ayda anlamlı olarak GİB düşüşü (19,00±2,75 ve 17,10±2,92; p=0,002); postoperatif 3. ay-postoperatif 6. aylar arasında ise anlamlı artış saptandı (17,10±2,92 ve 18,57±2,87; p=0,002). Efron skoru ile konjonktival hiperemi değerlerinde preoperatif ve postoperatif tüm takipler arasında anlamlı azalma saptandı (p<0,001). Postoperatif 1. ayda Gorman skoru ve oküler kayma açısında anlamlı artış saptandı (Gorman skoru, 1,73±1,08 ve 2,73±1,31, p<0,001 ve kayma açısı, 0,93±3,15 ve 4,63±10,00, p=0,020) Postoperatif 1. ayda Hess alan oranında anlamlı azalma mevcuttu (88,70±29,85 ve 70,63±37,76, p=0,002). Postoperatif 6. ayda Gorman skoru, oküler kayma açısı ve Hess alan oranında preoperatif değerleri ile anlamlı fark yoktu (p>0,05). Cerrahi sonrası primer bakışta yeni gelişen diplopi oranı %6,7 (n=1); bakış pozisyonlarında yeni gelişen diplopi oranı ise %13,3 (n=2) idi. RDUS parametrelerinde postoperatif 1. ay ile 3. ay arasında OA-PSV ve EDV'de ve SRA-RI'de 1-6.ay arasında anlamlı artış mevcuttu (sırasıyla; 27,29±1,52 ve 35,78±1,98 cm/sn, p<0,001; 8,16±0,68 ve 10,77±0,69 cm/sn, p=0,002; 0,66±0,06 ve 0,69±0,05 p=0,009). Makular OKTA ölçümlerinde postoperatif 1. ay ile 6. ay arasında santral kadranda SKP, DKP ve KK damar yoğunluğunda anlamlı artış saptandı (sırasıyla; 17,20±0,69 ve 19,04±0,67 p=0,003; 16,36±0,68 ve 18,00±0,68 p=0,014; 49,06±4,50 ve 51,25±4,97 p=0,003). Superior SKP ve DKP damar yoğunluğunda ise preoperatif değerlere göre takiplerde anlamlı azalma izlendi (sırasıyla; p=0,021 ve p=0,022). Foveal avasküler zonun, 3 ve 6. aylarda belirgin olmak üzere takiplerde anlamlı azaldığı görüldü (preoperatif 333,03±17,04 ve 3.ay 311,09±95,18 p<0,001; 6. ay 311,02±100,18, p=0,001). Peripapiller OKTA değerlendirmelerinde, temporal  kadranda SKP ve DKP damar yoğunluğu postoperatif 1. ay ile 6. ay arasında anlamlı artış gösterdi (sırasıyla, 45,18±3,81 ve 46,73±4,71, p=0,016; 45,17±3,92 ve 46,99±4,86, p=0,001). SOV çapında tüm takiplerde preoperatif değere göre azalma izlendi (p<0,001). KVİ'de preoperatif değerler ile postoperatif 3. ve 6. ay arasında anlamlı azalma görüldü (p=0,011; p=0,002). Cerrahi ile sfenoid trigon hacminde anlamlı azalma, orbita hacminde anlamlı artış sağlandı. (sırasıyla; 1,70±1,16 ve 0,95±0,74, p<0,001; 24,03±3,58 ve 26,94±3,82, p<0,001) Cerrahi ile eksize edilen sfenoid trigon hacim miktarı ile cerrahi sonucu proptoziste gerileme miktarı arasında anlamlı orta düzeyde pozitif korelasyon saptandı (r=0,438, p=0,016). Postoperatif 1. ayda orbita içi yağ doku hacminde anlamlı azalma (15,78±2,69 ve 12,54±3,22, p<0,001), postoperatif 1. aydan sonra postoperatif 3. ayda ise anlamlı artış saptandı (12,54±3,22 ve 13,09±3,19, p=0,020). Preoperatif ve postoperatif 1. ay orbita hacimleri arasında anlamlı artış mevcuttu (24,03±3,58 ve 26,94±3,82, p<0,001).
Sonuç: Bu çalışmada, TO hastalarına DOD uygulanması ile OA akımı ve SRA direncinde anlamlı olarak artış görüldüğü ve bu makrovasküler damarlardaki değişimlerin, OKTA ile ölçülen peripapiller ve makular mikrovasküler kapiller damar yoğunluğunda değişikliklere yol açabileceği bulunmuştur. DOD ile proptoziste etkin anlamlı olarak gerileme sağlanmış ve eksize edilen sfenoid trigon hacim miktarı ile ilişkili bulunmuştur. Cerrahi sonrası gelişen diplopi postoperatif 1. aydan sonra gerileyerek, oküler hareket 6. aya doğru düzelme göstermektedir.

Abstract:
Purpose:  The aim of this study is to demonstrate the clinical outcomes of balanced orbital decompression (BOD) surgery in inactive thyroid orbitopathy (TO) and its effect on orbital, retinal, and choroidal vascular parameters, and to evaluate the relationships between these parameters.
Material and Methods: This prospective, interventional study included 30 orbits of 15 inactive TO patients who had an indication for elective orbital decompression surgery and underwent BOD. Ocular parameters (intraocular pressure (IOP), proptosis measurement with Hertel exophthalmometer, conjunctival hyperemia with Efron classification system, ocular deviation angle, Gorman score, and examination of ocular movements by Hess test using ImageJ software), orbital blood flow parameters (peak systolic volume (PSV), end-diastolic volume (EDV), and resistance index (RI) of the ophthalmic artery (OA) and central retinal artery (CRA) using color Doppler ultrasonography (CDUS)), retinal and choroidal blood flow parameters (subfoveal choroidal thickness (SCT) using swept-source optical coherence tomography (SS-OCT) and choroidal vascular index (CVI) calculation by measuring luminal, stromal, and total choroidal area with ImageJ software; macular and peripapillary superficial (SCP), deep capillary plexuses (DCP), and choriocapillaris (CC) vessel densities using SS-OCT angiography (SS-OCTA)), and radiological imaging (orbital fat volume, orbital bone volume, superior ophthalmic vein (SOV) diameter using contrast-enhanced magnetic resonance imaging (MRI), and sphenoid trigone volume using computed tomography (CT)) were evaluated preoperatively, and postoperatively at 1, 3, and 6 months. Changes in these parameters and their relationships were compared before and after surgery.
Results: A significant reduction in average Hertel measurements was achieved at 6 months postoperatively by 3.93±0.27 mm (min-max: 1-6.5 mm) (p<0.001). A significant decrease in IOP was observed at 3 months postoperatively (19.00±2.75 and 17.10±2.92; p=0.002), followed by a significant increase between 3 and 6 months postoperatively (17.10±2.92 and 18.57±2.87; p=0.002). Significant reductions in Efron scores for conjunctival hyperemia were observed at all follow-ups compared to preoperative values (p<0.001). A significant increase in Gorman scores and ocular deviation angles was found at 1 month postoperatively (Gorman score, 1.73±1.08 and 2.73±1.31, p<0.001; deviation angle, 0.93±3.15 and 4.63±10.00, p=0.020). A significant decrease in Hess area ratio was noted at 1 month postoperatively (88.70±29.85 and 70.63±37.76, p=0.002). No significant differences were found in Gorman scores, ocular deviation angles, and Hess area ratios at 6 months postoperatively compared to preoperative values (p>0.05). The rate of newly developed diplopia in primary gaze was 6.7% (n=1), and in gaze positions was 13.3% (n=2) postoperatively. Significant increases in OA-PSV and EDV at 1 and 3 months postoperatively, and in CRA-RI between 1 and 6 months postoperatively were observed in CDUS parameters (respectively, 27.29±1.52 and 35.78±1.98 cm/s, p<0.001; 8.16±0.68 and 10.77±0.69 cm/s, p=0.002; 0.66±0.06 and 0.69±0.05, p=0.009). Significant increases in central quadrant SCP, DCP, and CC vessel densities were noted in macular OCTA measurements between 1 and 6 months postoperatively (respectively, 17.20±0.69 and 19.04±0.67, p=0.003; 16.36±0.68 and 18.00±0.68, p=0.014; 49.06±4.50 and 51.25±4.97, p=0.003). Significant reductions were observed in superior SCP and DCP vessel densities compared to preoperative values during follow-ups (respectively, p=0.021 and p=0.022). A significant reduction in foveal avascular zone was observed at 3 and 6 months follow-ups (preoperative 333.03±17.04; 3 months 311.09±95.18, p<0.001; 6 months 311.02±100.18, p=0.001). Significant increases in temporal quadrant SCP and DCP vessel densities were observed between 1 and 6 months postoperatively (respectively, 45.18±3.81 and 46.73±4.71, p=0.016; 45.17±3.92 and 46.99±4.86, p=0.001). A significant reduction in SOV diameter was observed at all follow-ups compared to preoperative values (p<0.001). Significant reductions in CVI were observed between preoperative and 3 and 6 months postoperatively (p=0.011; p=0.002). Significant reductions in sphenoid trigone volume and significant increases in orbital volume were achieved with surgery (respectively, 1.70±1.16 and 0.95±0.74, p<0.001; 24.03±3.58 and 26.94±3.82, p<0.001). A significant moderate positive correlation was found between the amount of excised sphenoid trigone volume and the reduction in proptosis achieved with surgery (r=0.438, p=0.016). Significant reductions in intraorbital fat volume were observed at 1 month postoperatively (15.78±2.69 and 12.54±3.22, p<0.001), followed by significant increases at 3 months postoperatively (12.54±3.22 and 13.09±3.19, p=0.020). Significant increases in orbital volumes were observed between preoperative and 1 month postoperatively (24.03±3.58 and 26.94±3.82, p<0.001).
Conclusion: This study found that BOD in TO patients resulted in increased OA flow and CRA resistance, which may lead to changes in peripapillary and macular microvascular capillary densities measured by OCTA. Additionally, simultaneous reductions in CVI and SOV diameter postoperatively suggest that these reductions may be associated with decreased venous pressure. Effective proptosis reduction was achieved with BOD, and this reduction was correlated with the amount of excised sphenoid trigone volume. Postoperative diplopia improved after 1 month, with ocular movements showing improvement towards 6 months.