Yoğun bakımlardan göğüs hastalıkları kliniğine dever edilen olgularda prognoz ve etkileyen faktörler
The patients who transfered to respiratory clinic from intensive care unit; prognosis and factors
Yazar: SERDAR KALEMCİ
Danışman: DOÇ. DR. CAN SEVİNÇ
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Giriş: Kritik hastalığı takiben ölümlerin üçte biri yoğun bakım ünitelerinden başarılı bir şekilde servise devir sonrasında olur. Bazı ölümler, artık yoğun bakım tedavisinin gerekli olmadığı düşünülen, klinik ve fizyolojik bulgularında yeterli stabilizasyon ve iyileşme sağlanan hastalarda olur. Yoğun bakımdan servise devir alınan hastalarda ölümler, primer hastalığın tam olmayan düzelmesi veya yeni komplikasyonların gelişiminden kaynaklanabilir.Amaç: Çalışmamızda yoğun bakımda entübe ve mekanik ventilatör desteğinde izlenen ve mekanik ventilatörden ayırma işleminden sonra servise devir alınan olguların klinik seyrini ve bunu etkileyen faktörleri ortaya koymayı amaçladık.Yöntem: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı'nda 2006?2008 yılları arasında hastanemiz yoğun bakımlarında (dahili bilimler, anestezi, koroner, kalp-damar cerrahi, acil yoğun bakımı) entübe olarak izlenip bu tedavileri sonrasında göğüs hastalıkları servisine devir alınan hastaların medikal kayıtları retrospektif olarak incelendi. Hastanemiz bilgi işlem kayıtlarından Göğüs Hastalıkları kliniğine yatırılan tüm hastaların dökümü alındı. Bu olgular içerisinden hastanemiz yoğun bakımlarından devir alınanlar belirlendi. Bu olguların dosyaları, epikrizleri ve laboratuvar verileri tarandı.Bulgular: Toplam 78 olgu çalışmaya alındı. Elli üç olgu (%67.9) dahili yoğun bakımlardan (dahiliye YB, göğüs YB, koroner YB, acil servis resüsitasyon ünitesi), 25 olgu ise (%32.1) cerrahi yoğun bakımlardan (anestezi YB, kalp damar cerrahisi YB) servise devir alınmıştı. Kırk dokuz olgu (%62,8) erkek, 29 olgu ise (%37,2) kadın idi. Kırk altı olgu (%59.0) servisten eve taburcu edilebilirken, 13 olgu (%16.7) durumlarının kötüleşmesi nedeniyle yoğun bakıma geri verildi. Üç olgu ise (%3.8) klinikte tekrar entübe edilip izlendi. Toplam 24 (%30.8) olguda mortalite gelişti. 17 (%21.8) olgu klinikte, 7 (%9.0) olgu ise geri verildikleri yoğun bakımda eksitus oldu. Eksitus gelişen 24 olgunun (%30,8) 14'ü erkek (%28,6), 10'u kadın (%34,5) idi.Serviste ve yoğun bakıma geri verilme sonrası ?toplam mortalite? ile ilişkili faktörler olarak; olgularımızın yoğun bakıma yatışı sırasında AF (p=0.001) ve malignite (p=0.029) varlığı, yoğun bakım yatışı sırasında piperasilin/tazobaktam (p=0.007) kullanımı, servise devir alındığında AF (p=0.006) ve malignite (p=0.029) bulunması, servise devir alındığında D.dimer düzeyi yüksekliği (p=0.017), akciğer grafisinde atelektazi bulunması (p=0.037), serum PNL yüzdesi (p=0.001), hemoglobin (p=0.001), hemotokrit (p=0.002), PT (0.016), üre (0.034) düzeyleri, nabız (0.012) ve solunum sayısı (0.029) değerleri, yoğun bakım yatışı esnasında bakılan APACHE II skoru (p=0.001), servise devir esnasında bakılan APACHE II skoru (p=0.001) ve SOFA skorunun (0.000) önemli olduğu bulundu.Sadece serviste gelişen mortalite ile ilişkili faktörler olarak ise; yoğun bakım yatışı esnasında bakılan APACHE II skoru (p=0.000), SOFA skoru (p=0.018), servise devir alındığında bakılan serum PNL yüzdesi (p=0.012), hemoglobin (p=0.016), hemotokrit (p=0.036), PT değerleri (p=0.016), solunum sayısı (p=0.000), servise yatış esnasında bakılan APACHE II skoru (p=0.000), SOFA skoru (p=0.000), yoğun bakım yatışı sırasında AF (p=0.011) ve malignite varlığı (p=0.007), servise yatışı esnasında AF (p=0.019) ve malignite (p=0.007) bulunması, yoğun bakım yatışı esnasında piperasilin/tazobaktam kullanımının (p=0.045) önemli olduğu belirlendi.Sonuç: Olguların yoğun bakımlara alındıkları gün ve servise devir edildikleri zaman bakılan APACHE II ve SOFA skorları yoğun bakım taburculuğu sonrası mortalite tahmininde en değerli parametrelerdir. Özellikle APACHE II skoru daha yararlıdır. Yoğun bakımlardan servise devir edilen olgularda atrial fibrilasyon (AF) ve/veya malignite bulunmasının mortalitede ciddi artışa neden olduğu saptanmıştır. Bu hastalıklarda devir kararı daha dikkatli verilmeli ve olguların izleminde daha titiz olunmalıdır. Olguların yoğun bakımlardan servise devir edildiği gün bakılan D-dimer düzeyi, olguların prognozunu öngörmede değerli bir parametre olarak kabul edilebilir. Normal sınırların üzerindeki değerler mortalite açısından uyarıcı olarak kabul edilmelidir. Düşük hemoglobin, hemotokrit değerleri, uzamış protrombin zamanı (PT) ve yüksek üre düzeyi ve akciğer grafisinde atelektazi varlığı; kötü prognoz göstergeleri olarak kabul edilebilir.

Abstract:
Introduction: Following the critical disease, one third of deaths appear after the transfer from intensive care units to service successfully. Some deaths are seen among the patients who does not need intensive care treatment anymore and in whose clinical and physiological diagnosis there is adequate stabilization and recovery. In the patients transferred from intensive care unit to service, deaths can be caused by incomplete recovery of the primer disease or development of new complications.Purpose: In our study, our purpose is to indicate the subjects followed up through intubation and mechanical ventilation support in the intensive care unit, and the clinical course of these subjects transferred to service after removing from mechanical ventilators and to find out the factors affecting the clinical course at issue.Method: The medical records of the patients, who were followed up through intubation in the intensive care units of our hospital ( internal, anaesthesia, coronary, cardiovascular surgery, emergency intensive care) at the department of Pulmonary Disease of medical Faculty of Dokuz Eylül University (2006-2008) and were transferred to service of pulmonary diseases after this treatment, were analyzed retrospectively. From the records of data processing of our hospital, the documents relative to all patients hospitalized in the clinic of Pulmonary Diseases were obtained. Of these subjects, the ones who were transferred from intensive care units of our hospital were identified. The patient files, epicrisis and laboratory data of these subjects were scanned.Findings: Totally, 78 subjects were participated in the study. 53 of them (%67.9) from internal medicine intensive care units (internal medicine, pulmonary diseases, coronary, emergency service resuscitation unit), and 25 of them (%32.1) from the intensive care units of surgery (anasthesia, cardiovascular surgery) were transferred to service. 49 subjects (%62.8) were male, and 29 of them (%37.2) were female. While 46 subjects (%59.0) were discharged from service to home, 13 of them (%16.7) were sent back to intensive care unit due to pregression of their clinical situations. 3 subjects (%3.8), on the other hand, were followed up through intubation again in the clinic. Mortality was observed in totally 24 subjects (%30.8). 17 (%21.8) of them developed exitus in the clinic, whereas 7(%9.0) of them developed it in the intensive care units where they were sent back. Of the 24 subjects(%30.8) developed exitus, 14 of them(%28.6) were male and 10 (%34.5) were femaleThe factors observed in relation to `total mortality? both in the service and after sending back to intensive care unit were as follows: The existence of AF (p=0.001) during hospitalization of our subjects and existence of malignity (p=0.029); the use of piperacilin/tasobactam group antibiotic (p=0.007) during the hospitalization in intensive care unit; finding out AF (p=0.006) during the transfer to service and malignancy (p=0.029); the high level of D.dimer (p=0.017) during the tranfer to service;the existence of atelectasis in chest X-ray (p=0.037); the percentage of serum PNL (p=0.001); the levels of hemoglobin (p=0.001), hemotocrit (p=0.002), PT (0.016), and blood urea nitrogen (0.034); the pulse rate (0.012) and respiratory rate (0.029); the score of APACHE II (p=0.001) observed during hospitalization in intensive care unit; the score of APACHE II (p=0.001) during the transfer to service; and the score of SOFA (0.000). As a result, these were all found to be significant.On the other hand, the factors related to the mortality developed only in the service were in the following: The score of APACHE II (p=0.000) during the hospitalization in intensive care unit; the score of SOFA (p=0.018); the percentage of serum PNL(p=0.012) during the transfer to service; the levels of hemoglobin (p=0.016), hemotocrit (p=0.036), and PT (p=0.016); respiratory rate (p=0.000); the score of APACHE II skoru (p=0.000) during the hospitalization in intensive care unit; the score of SOFA (p=0.000); the existence of AF (p=0.011) and malignancy (p=0.007) during the hospitalization in intensive care unit; the existence of AF (p=0.019) and malignancy (p=0.007) during the hospitalization in service; the use of piperacilin/tasobactam group antibiotic (p=0.045) during the hospitalization in intensive care unit (p=0.045). Consequently, it was observed that all these factors were significant.Result: The scores of APACHE II and SOFA observed on the day when the subjects are taken into intensive care units and the time when they are transferred to service are the most important parameters in the estimation of mortality after discharge from intensive care units. Particularly, the score of APACHE II is more useful. In the subjects transferred from intensive care units to service, it was determined that the existence of atrial fibrillation (AF) and/or malignity led to a serious and considerable increase in mortality. In such diseases, the decision of transfer must be given more carefully and the follow-ups of the subjects must be carried out in a careful way as well. The level of D-dimer observed on the day when the subjects are transferred from intensive care units to service can be accepted as a significant parameter in predicting the prognosis of the subjects. The values over normal limits must be considered as stimulants in terms of mortality. Low hemoglobin, values of hemotocrit, long protrombin time (PT), high level of urea and the existence of atelectasis in chest X-ray can be accepted as stimulants of bad prognosis.