Major ortopedik cerrahi vakalarında özafagial doppler monitörizasyon ile konvensiyonel hedefe yönelik sıvı tedavisinin karşılaştırılması
Comparison of conventional targeted liquid therapy with esophageal doppler monitoring at major orthopedic surgery cases
Yazar: ZELİHA AYHAN
Danışman: YRD. DOÇ. MAHMUT ALP KARAHAN
Harran Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Ortopedi = Orthopedics ; Ortopedik cerrahi = Orthopedic surgery ; Sıvı tedavisi = Fluid therapy ; Ultrasonografi-doppler = Ultrasonography-doppler ; Özofagus = Esophagus

Özet:
Amaç: Yapacağımız çalışma ile major ortopedik cerrahi vakalarında Özefagial doppler monitörizasyon  (ÖDM ) ile konvensiyonel hedefe yönelik sıvı tedavisinin karşılaştırılması amaçlandı. 
Metod: Çalışmaya 18-65 yaşları arasında ASA I-III olan major ortopedik cerrahi uygulanacak 40 hasta dahil edilecek. Karaciğer ve/veya Böbrek yetmezliği hastaları, obez hastalar(BMI>30), kanser hastaları, ASA IV-V hastalar ve çalışmaya katılmak istemeyen hastalar çalışma dışı bırakılacaktır.
Operasyon odasına alınacak hastalara 18 G periferik ven kanülü ile venöz yol açılacak ve standart monitörizasyon (EKG, SpO2, NIBP, ETCO2) ve arteryal moniterizasyon uygulanacak. Bazal sistolik arter basıncı (SAB) ve kalp atım hızı (KAH) kayıt edilecek.
Hasta ve yakınlarından aydınlatılmış onam belgesi alındıktan sonra, hastalar kapalı zarf yöntemiyle 20'şerli iki gruba ayrılacak. Her iki gruba indüksiyon amacıyla 2-3 mg/kg propofol, remifentanil 1 µgr.kg-1 verilecek ve 0,6 mg.kg-1roküronyum ile kas gevşemesi sağlanıp entübasyon yapılacak. Birinci grup Grup D olarak adlandırılıp ÖDM ile monitörize edilecek ve sıvı yönetimi ÖDM eşliğinde yapılacak. Atım hacmi hesaplanıp mönitörize edildikten sonra 15 dakika boyunca toplamda 250 ml kolloid verilecek. 15. dakikanın sonunda atım hacmindeki artış %10'dan fazla ise hasta sıvı cevaplı olarak kabul edilip bu işlem tekrarlanacak. Artış % 10'dan az ise hasta sıvı cevapsız olarak kabul edilip atım hacmindeki düşüşen son bazal değere göre % 10'dan daha fazla ise işlem tekrarlanacak. Diğer grup Grup K olarak adlandırılıp sıvı yönetimi konvansiyonel yöntemler (nabız, tansiyon, idrar outputu) eşliğinde yapılacak. Anestezi idamesi için her iki gruptada   % 50 O2 + % 50 hava ile birlikte % 2-3 sevofluran kullanılacak. Her iki hasta grubuna da 0,1µgr/kg/dk dan remifentanil infüzyonu başlanacak. Her iki hasta grubuna da gerekirse 0.05  µgr/kg remifentanil verilecektir. Her iki gruba da 8 ml/kg/h den sıvı verilecek.
Her iki gruptaki hemodinamik parametreler, idrar outputu, serum laktat düzeyi, toplam verilen sıvı ve kan miktarı, inotropik veya vazopresör ihtiyacı, anestezi ve cerrahi süresi, postoperatif derlenme süreleri, hastanede kalış ve oral diyete başlangıç süreleri, postoperatif bulantı kusma ile ilgili olası komplikasyonlar kayıt altına alınacak.
Bulgular: Her iki grup arasında demografik verilerde herhangi bir fark görülmemiştir. Kontrol grubunda doppler grubuna göre sistolik arter basıncı 10.dakika, 20.dakika, 25.dakika,30.dakika ve 90.dakikada istatistiksel olarak anlamlı daha düşük bulunmuştur. Kontrol grubunda doppler grubuna göre diastolik arter basıncı 20.dakika, 30.dakika istatistiksel olarak anlamlı daha düşük bulunmuştur. Doppler ve kontrol gruplarının laktat düzeyleri karşılaştırıldığında 90.dakikada istatistiksel olarak Doppler grubunda anlamlı şekilde düşük bulundu. Postoperatif Doppler grubunda taşikardi istatistiksel olarak anlamlı düşük bulunmuştur. 
Sonuçlar: Major ortopedi cerrahi vakalarında ÖDM eşliğinde yapılan hedefe yönelik sıvı tedavisinde perioperatif vital bulgularda daha iyi sonuçlar elde edildiği, özellikle mortalite ve morbidete açısından önemli sayılan laktat seviyesinin daha düşük seyrettiği sonucuna varılmıştır.

Anahtar Kelimeler: Majör ortopedik cerrahi, Genel Anestezi, Özafagial Doppler, Hedefe Yönelik Sıvı Tedavisi

Abstract:
Purpose: In the work we do, it is aimed to compare the Esophageal Doppler monitoring (EDM)   with conventional targeted liquid treatment at major orthopedic surgery cases. 
Method: 40 patients between 18-65 years of age with ASA I-III and to who major orthopedic surgery to be applied will be included in the study. Hepatic and / or kidney failure patients, obese patients (BMI> 30), cancer patients, ASA IV-V patients, and patients who do not wish to participate in the study will be excluded from the study.
18 G peripheral venous cannula will be opened in patients to be taken to the operating room and standard monitoring (ECG, SpO2, NIBP, ETCO2) and arterial monitoring will be applied. Baseline systolic arterial pressure (SAP) and heart rate (HR) will be recorded.
After obtaining the informed consent form from patients and their relatives, patients will be divided into two groups, 20 patients in each group with sealed method. For induction, 2-3 mg / kg propofol and remifentanil 1 μgr.kg-1 will be given in both groups, muscle relaxation will be provided with 0.6 mg.kg-1 rocuronium and the intubation will be performed. The first group is named as Group D, will be monitored by EDM and fluid management will be accompanied with EDM. After the beat volume is calculated and monitored, 250 mL of colloid in total will be given during 15 minutes. At the end of the fifteenth minute, if the increase in beat volume is more than 10%, the patient will be accepted as the fluid answered and this process will be repeated. If the increase is less than 10%, the patient is considered as without fluid answered and if the beat volume decline is more than 10% according to recent baseline value, the process will be repeated. Other groups named as Group K and fluid management will be accompanied with conventional methods (pulse, blood pressure, urine output). For maintenance of anesthesia, 2-3% sevoflurane will be used with 50% O2 + 50% air in both groups. In both patient group, 0.1μg / kg / min remifentanil infusion will be started. if necessary,  0.05  µgr/kg remifentanil will be given to both patient group. 8 ml/kg/h liquid will be given to both groups.
In both groups, hemodynamic parameters, urine output, and serum lactate level, the total given fluid and blood volume, inotropic or vasopressor requirement, anesthesia and surgery time, postoperative recovery time, hospital stay, and oral diet starting time, potential complications associated with postoperative nausea and vomiting will be recorded.
Findings: No difference was observed between the two groups in demographic data. Systolic arterial pressure in control group is found statistically and significantly lower in the tenth minute, twentieth minute, twenty-fifth minutes, thirtieth minute and ninety minutes than the Doppler group. Diastolic blood pressure is found statistically significantly lower in the twentieth minute, thirtieth minute in the control group than in the Doppler group. When lactate levels of Doppler and control groups are compared, the lactate level of the Doppler group is statistically significantly found lower in 90th minute. Tachycardia is significantly found lower at Postoperative Doppler group. 
Results: In major orthopedic surgery cases, better results are obtained in the perioperative vital signs in targeted liquid therapy accompanied with EDM, it was concluded that especially the lactate level which is considered important in terms of the mortality and morbidity is lower.

Key Words: Major orthopedic surgery, General anesthesia, Esophageal Doppler, Targeted Fluid Therapy