Retroinguinal ve retropubik bölgedeki vasküler yapıların belirlenmesi
Determination of vascular structures in the retroinguinal and retropubic region
Yazar: YİĞİT GÜNGÖR
Danışman: PROF. DR. İBRAHİM TEKDEMİR
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anatomi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anatomi = Anatomy ; Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
Amaç: Abdominopelvik boşluktaki cerrahi girişimler laparoskopik yani kapalı veya açık olarak farklı prosedürler ile yapılabilmektedir. Bu bağlamda regio inguinalis'in anatomisinde karın ön duvarının posteriordan görünümünde, belirli anatomik yapılara göre vasküler yapıların pozisyonunun bilinmesi gerekmektedir. Çünkü bölgenin kapalı cerrahisinde ana amaç genel anatomik yapıyı koruyarak hastanın daha az komplikasyonlu bir ameliyat süreci ve daha konforlu bir ameliyat sonra dönem geçirmesini sağlamaktır. Distal abdominal boşluğa içerden bakan bir gözün abdominal duvarda ilk gözüne çarpan ana oluşumlar, canalis inguinalis'in anulus inguinalis profundus'u, bu bölgeden geçen yapılar olan ductus deferens ve testiküler (veya ovariyan) damarların kabartıları, özellikle a. iliaca externa'nın duvara verdiği dal olan a. epigastrica inferior, net gözükmese de bu bölgeyi sınırlandıran yapılardan olan tractus iliopubicus sayılabilir. Tezimizin amacı bölgedeki vasküler yapıların endoskopik olarak görülen yapılara ve palpabl kemik belirteçlere göre yerleşiminin ortaya konulmasıdır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmamız Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı ve Ankara Adli Tıp Kurumu bünyesinde bulunan kadavralar üzerinde gerçekleştirildi. Bu kadavralardan bir tanesi adli tıp kurumunda diseke edildi. Diseksiyon sonrası ölçümlerdeki kısıtlılıktan dolayı ölçümlerde değerlendirilmedi, sadece morfolojik verileri kullanıldı. Diğer 4 kadavradan ölçümler alındı. Bu kadavralar Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi A.B.D. kadavra havuzunda bulunan %10 formalin fikse kadavralardı. Bölgedeki ölçümler temel olarak birkaç kategoride sayılabilir. Bunlar pelvik çap, uzaklık ve açı ölçümleri, Hesselbach üçgeni ve falx inguinalis ölçümleri, m. rectus abdominis, m. pyramidalis ve canalis inguinalis uzaklık ölçümleri, corona mortis'e katılmak için lig. pectineum üzerinden geçen damarlar ile ilgili ölçümler, a. ve v. iliaca externa ölçümleri a. ve v. epiastrica inferior ölçümleri, a.ve v. epigastrica inferior damar aksının tractus iliopubicus'u kestiği noktaya göre a. ve v. obturatoria ve aksesuar a. obturatoria ölçümleri, retropubik bölge ölçümleridir.

Bulgular: Çalışmamızda ortalama yaşı 66,75 (55-75) olan 5 kadavra kullanıldı. Ölçümlerin alındığı dört kadavranın ise hepsi erkek cinsiyetindeydi. Adli Tıp Kurumundaki kadavra ise kadın cinsiyetindeydi. Boy ve kilo ort. ise sırasıyla 167,50 ± 5,98 cm (160,00-175,00) ve 68,75 ± 17,88 kg (50,00-90,00) 'idi. Genel morfolojik ölçümlere baktığımızda a. epigastrica inferior'un açılanması önemliydi ve ort. 84,96° ± 1,49° (82,00-86,58) arasında bulundu. Corona mortis oluşumuna baktığımızda bir kadavra hariç tümünde görüldü. Görülen varyasyonların tamamı venöz yapı içermekteydi sadece tek tarafta ise hem ven hem de arter görüldü. Yani %80 oranında corona mortis görüldü ve hepsinde venöz yapı mevcuttu. Tüm örneklerde a. epigastrica inferior'un dalı olan r. pubicus saptandı ve tek kadavra hariç karşı taraftaki eşleniği ile symphysis pubica hizasında suprapubik olarak anastomoz yaptı.

Sonuç: Çalışmamızda retropubik ve retroinguinal dalların tanımlanması ve konumlarının inferior epigastrik damar aksına göre belirledik. Bu çalışmamızı farklı kılan en kuvvetli yönlerdendi. Corona mortis oluşumunda tanımlananın aksine venöz anastomozun daha sık olduğunu ve bunun da daha çok aberran a. obturatoria değil de aksesuar a. obturatoria ile ilişkili olduğunu belirledik. Çalışmamızın asıl amacı olan bölgedeki vasküler yapıların endoskopik olarak görülen yapılara ve palpabl kemik belirteçlere göre yerleşiminin ortaya konulmasını, orta hat yani symphysis pubica, spina iliaca anterior superior, tuberculum pubicum, tractus iliopubicus ve anulus inguinalis profundus'a göre bölge damarlarının varyasyonlarını da ele alarak ölçtük ve girişimlerde iyi bir yol gösterici olarak ortaya koyduk.

Abstract:
Aim: Surgical interventions in the abdominopelvic cavity can be performed laparoscopically or open with different procedures. In this context, in the anatomy of the inguinal region, the position of the vascular structures relative to certain anatomical structures should be known in the posterior view of the anterior abdominal wall. Because the main purpose in closed surgery of the region is to preserve the general anatomical structure and to ensure that the patient has a less complicated surgical process and a more comfortable post-operative period. The main formations that first appear on the abdominal wall of an eye looking from the inside into the distal abdominal cavity are the deep inguinal ring of the inguinal canal, the ductus deferens, which are the structures passing through this region, and the protuberances of the testicular (or ovarian) vessels, especially a branch that external iliac artery gives to the wall, inferior epigastric artery. Although it is not clearly visible, tractus iliopubicus, which is one of the structures limiting this region, can be counted. The aim of our thesis is to reveal the localization of the vascular structures in the region according to the structures seen endoscopically and palpable bone markers.

Materials and Methods: Our study was carried out on cadavers in Ankara University Faculty of Medicine, Department of Anatomy and Ankara Forensic Medicine Institute. One of these cadavers was dissected in the Ankara Forensic Medicine Institute and due to the limitations in post-dissection measurements, it was not evaluated in the measurements, only morphological data were used. Measurements were taken from the other 4 cadavers. These cadavers were prepared by Ankara University School of Medicine. They were 10% formalin fixed cadavers in the cadaver pool. Measurements in the region can basically be counted in several categories. These are pelvic diameter, distance and angle measurements, the measurements of Hesselbach's triangle and falx inguinalis, rectus abdominis, pyramidalis muscles and inguinal canal distance measurements, the measurements of vessels passing over the pectineal ligament to form corona mortis, the measurements of both external iliac and inferior epigastric vessels. According to the point where the inferior epigastric vessels axis crosses the tractus iliopubicus, the measurements of the obturator vessels and accessory obturator artery and are the measurements of the retropubic region.

Results: In our study, 5 cadavers with a mean age of 66.75 (55-75) were used. All four cadavers from which measurements were taken were male. The cadaver in the Ankara Forensic Medicine Institute was female. Height and weight approximately were 167.50 ± 5.98 cm (160.00-175.00) and 68.75 ± 17.88 kg (50.00-90.00), respectively. When we look at the general morphological measurements, the angulation of inferior epigastric artery was significant. It was found between 84.96° ± 1.49° (82.00-86.58). When we look at the formation of corona mortis, it was seen in all except one cadaver. All of the variations seen included venous structure, and both vein and artery were seen on only one side. In other words, corona mortis was seen in 80% and all of them had a venous structure. In all examples the pubic branch of the inferior epigastric artery was detected and anastomosis suprapubically at the symphysis plevel with its opposite counterpart, except for one cadaver.

Conclusion: In our study, the identification and location of the retropubic and retroinguinal branches which was determined it according to the axis of the inferior epigastic vessels. This was one of the strongest aspects that made our work different. Contrary to what is described in the formation of Corona mortis, venous anastomosis is more frequent and it was determined that it is more associated with accessory obturator vein rather than aberrant obturator vein. The main purpose of our study, we measured the localization of the vascular structures in the region according to the structures seen endoscopically and palpable bone markers, by considering the variations of the regional vessels according to the midline, namely pubic symphysis, anterior superior iliac spine, pubic tubercle, iliopubic tract and deep inguinal ring,  and these are going to be as a good guide in procedures.