Rinoplasti ameliyatlarında Remifentanil ile kombine edilen Sevofluran veya Propofol ile sağlanan hipotansif anestezinin Rokuronyum ile sağlanan nöromusküler blokaja etkileri
The pharmacodynamic effects of Rocuronium and patient recovery profile during controlled hypotension using either Sevoflurane or Propofol anesthesia combined with remifentanil
Yazar: EYLEM BAYRAKTAROĞLU
Danışman: DOÇ. DR. SEZGİN ULUKAYA
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestetikler = Anesthetics ; Anestetikler = Anesthetics ; Anestezi = Anesthesia ; Cerrahi-kulak-burun-boğaz = Surgery-otorhinolaryngologic ; Hipotansiyon-kontrollü = Hypotension-controlled ; Nöromusküler blok ajanları = Neuromuscular blocking agents ; Propofol = Propofol ; Remifentanil = Remifentanil ; Rinoplasti = Rhinoplasty ; Rokuronyum = Rocuronium

Özet:
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanesi plastik cerrahi kliniğinde rinoplasti uygulanan 30 erişkin hasta bu prospektif, randomize çalışmaya alınmıştır. Bütün hastalar ASA 1 idi. Böbrek, karaciğer veya nöromusküler bir hastalık öyküsünün bulunması, vücut ağırlığının ideal vücut ağırlığının %30'undan daha fazla olması, nöromusküler blokajı etkilediği bilinen ilaçlarla kronik ilaç tedavisi ve kontrollü hipotansiyon açısından bir kontrendikasyon durumu çalışmaya dahil edilmeme kriterlerini oluşturdu.Bütün hastalar elektrokardiyografi, noninvazif kan basıncı (NİKB) ve periferik oksijen satürasyonu (SPO2) ile monitorize edildi. Nöromuskuler uyarı, tüm hastalarda sol adduktor pollicis kasının akselemiyografisi (TOF-Guard®; Biometer, Denmark) üzerinden monitorize izlendi. Yüzey elektrotlarının ve probların bilekte ulnar sinir üzerine yerleştirilmesinden sonra propofol 2-2.5 mg/kg ve fentanyl 2 µg/kg i.v. ile anestezi indüksiyonu yapıldı. Hasta bilinçsiz hale geldikten sonra, rokuronyum uygulanmasından önce supramaksimal stimulasyon uygulanarak (60 mA) %100 düzeyine tek kas seyirmesi otokalibrasyonu gerçekleştirildi. Daha sonra, 0.6 mg/kg rokuronyum uygulandı ve tek kas seyirmesi yanıtı kontrol değerinin maksimum depresyonuna ulaştığı zaman trakeal entübasyon yapıldı. Sonrasında hastalar, anestezi idamesinde sevofluran (Grup S) veya propofol (Grup P) alacak şekilde iki gruptan birine randomize olarak dahil edildiler. Grup S'de sevofluran, hava/oksijen karışımında %1-3'lük tidal konsantrasyonda uygulandı. Grup P'de ilk yarım saat boyunca 12 mg/kg/saat dozunda, ikinci yarım saatte 9 mg/kg/saat dozunda ve sonra 4 ? 6 mg/kg/saat dozunda sürekli intravenöz propofol infüzyonu uygulandı. Ayrıca bütün hastalara sabit 0.75 ? g/kg/dk i.v. remifentanil infüzyonu uygulaması yapıldı. Sevofluran ve propofol infüzyonunun dozu kontrollü hipotansiyonu sürdürecek şekilde titre edilirken remifentanil infüzyonu cerrahi boyunca değiştirilmeden sürdürüldü. Operasyon esnasında NİKB, kalp hızı, SPO2 ve ETCO2 5 dakikalık aralıklarla kaydedildi. Gerektiğinde NİKB 2 dakikalık aralarla ölçüldü. Çalışma protokolü gereği, kontrollü hipotansiyon sağlamak amacıyla sistolik arteriyel basınç, sevofluranın %1-3 arasında arttırılıp azaltılmasıyla veya propofolün 4-6 mg/kg arasında arttırılıp azaltılmasıyla ve operasyon boyunca sıvı infüzyonunu ayarlayarak sürdürüldü. Ayrıca, 100 mmHg'nın üzerindeki veya 80 mmHg'nın altındaki sistolik arteriyel basınçlara ek olarak 100 mcg nitrogliserin veya 5 mg efedrin ile müdahale edildi. Bradikardi, kalp hızının < 50 vuru/dakika olması şeklinde tanımlandı ve 0.5 mg i.v. atropin ile tedavi edilmesi planlandı. Nöromusküler bloğun başlama zamanı ve derlenme zamanının değerlendirilmesi esnasında TOF yanıtı her 12 s'de bir gerçekleştirildi. T1 yüksekliği kontrol değerinin %25'ine ulaştığında, operasyon boyunca T1 yüksekliğinin %10'un altında sürdürülmesi için 0.15 mg/kg rokuronyum uygulandı. Cerrahinin sonunda, burun bantlanmadan önce remifentanil infüzyonu, burun bantlandıktan sonra propofol infüzyonu kesildi. T1 yanıtları kontrol değerinin %25'ine ulaştığında nöromusküler bloğu antagonize etmek için 10 mcg/kg atropin ve 40 mcg/kg neostigmin verildi. Anestezinin sonlandırılmasından, gözlerin açılmasına; spontan solunuma başlama zamanına; trakeal ekstübasyon ve modifiye Aldrete skoru (ek 1) ? 9 oluncaya kadar geçen derlenme süreleri kaydedildi.TOF yanıtlarına göre belirlenen standart değişkenler, etki başlangıç süresi (rokuronyum uygulamasından maksimum bloğa kadar geçen süre), klinik etki süresi (T1'in maksimal bloktan %25'e geri dönme zamanı) ve derlenme indeksi (T1'in %25'den %75'e geri dönme zamanı) idi. Ayrıca bütün intraoperatif ve postoperatif anestezi komplikasyonları kaydedilmesi planlandı.Çalışmamızda rinoplasti uygulanan hastalarda remifentanil ile kombine edilen sevofluran veya propofol anestezisi ile sağlanan kontrollü hipotansiyon altında rokuronyumun nöromüsküler bloke edici etkilerinin ve hasta derlenme profilinin değişip değişmediğini belirlemeyi amaçladık.Her iki grupta yaş, vücut ağırlığı, cinsiyet dağılımı, verilen sıvı miktarı ve cerrahi süresi açısından benzer karakteristik özellikler vardı. Etki başlangıç süresi, klinik etki süresi, derlenme indeksi ve ayrıca toplam ortalama rokuronyum tüketimleri gruplar arasında istatistiksel açıdan farklılık göstermemekteydi (p > 0.05). Derlenme değişkenleri olarak spontan solunum başlama zamanına, ekstübasyon zamanına, sözlü komutlara uyma zamanına ve ? 9 olan modifiye Aldrete skoruna kadar geçen süreler propofol grubunda, sevofluran grubuna göre anlamlı bir şekilde daha uzundu (p < 0.05). Cerrahi esnasında her 2 grupta kontrollü hipotansiyon sürdürüldü.Ölçüm zamanlarına göre gruplar arasında SAB, DAB, OAB ve KAH açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar yoktu (p > 0.05). Nitrogliserin, P grubunda 9/15 hastaya ve S grubunda 3/15 hastaya verildi (p < 0.05). Propofol grubunda tek bir hastaya ek olarak tek bir doz efedrin uygulandı (p > 0.05). Kalp hızları her iki grupta da stabildi ve çalışma süresince hiçbir hastada atropin gerekmedi. Metoklopramid gerektiren bulantı insidansı P grubunda 9/15 ve S grubunda 10/15 idi (p > 0.05).Sonuç olarak, kontrollü hipotansiyon daha düşük bir rokuronyum tüketimi ile sonuçlanmıştır. Ancak rokuronyumun nöromusküler bloke edici etkisi kontrollü hipotansiyon sırasında remifentanil ile kombine edilen sevofluran veya propofol kullanıldığında benzer olmuştur. Kontrollü hipotansiyon uygulanan durumlarda propofol anestezisi ile kas gevşetici etki dışında hastaların derlenmesinin uzayabileceğine dikkat edilmesi gerektiği kanaati oluşmuştur.

Abstract:
Purpose. We purposed to determine whether neuromuscular blocking effects of rocuronium and patients recovery profile can change under controlled hypotension during either sevoflurane or propofol anesthesia combined with remifentanil.Methods. Thirty adult patients undergoing rhinoplasty were randomly allocated to receive either sevoflurane (Group S, n = 15) or propofol (Group P, n = 15) together with remifentanil. Systolic arterial pressure was maintained between 80 to 90 mmHg. All patients received rocuronium 0.6 mg?kg-1 for induction and 0.15 mg?kg-1 to maintain T1< 10% and onset time, clinical duration, recovey index, total rocuronium consumption were evalated. Patients early recovery variables were recorded for both groups.Results. The mean onset time (107 vs 101 s), clinical duration of action (52 vs 48 min), recovery index (5.9 vs 6.2 min) and also total rocuronium consumptions (72 vs 74 mg) were not significantly different between sevoflurane and propofol groups. The times to spontaneous respiration (11 vs 14 min), extubation (14.2 vs 18.2 min), obeying commands (13.4 vs 19.5 min) and modified Aldrete recovery score ? 9 (18.5 vs 22 min) were significantly longer with propofol than with sevoflurane (p<0.05). Nitrogliserin was given to 9/15 in Group P to 3/15 patients in Group S (p<0.05). Home readiness were not different, as median 5 hours (4-7 hours) for both groups.Conclusion. Controlled hypotension resulted in lower rocuronium consumption and similar neuromuscular blocking effects, under sevoflurane or propofol anesthesia in combination with remifentanil. Particular attention should be paid during propofol anesthesia together with controlled hypotension due to prolonged patients? recovery.