Kastrasyona dirençli metastatik prostat kanseri hastalarında LU-177 PSMA-617 tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesi ve bu tedaviden fayda görmesi beklenen hasta grubunun belirlenmesi
Evaluation of the effectiveness of LU-177 PSMA-617 treatment in castration-resistant metastatic prostate cancer patients and determination of the patient group that is expected to benefit from this treatment
Yazar: SARKHAN MAHMUDOV
Danışman: DOÇ. DR. SEMRA İNCE
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Gülhane Tıp Fakültesi / Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Kastrasyon = Castration ; Nefrotoksisite = Nephrotoxicity ; Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Pozitron emisyon tomografi = Positron-emission tomography ; Prostat hastalıkları = Prostatic diseases ; Prostat neoplazmları = Prostatic neoplasms ; Prostat spesifik antijeni = Prostate specific antigen ; Tedavi = Treatment ; Toksisite = Toxicity

Özet:
Amaç: Kastrasyona dirençli metastatik prostat kanseri (KDMPK) hastalarında Lu-177 PSMA-617 tedavisinin etkinliğine ilişkin klinik deneyimimizi sunmak, toplam sağkalım (TSK) sürelerini etkileyen faktörleri araştırmak, serum PSA değerleri ve Ga-68 PSMA-11 PET/BT ile elde edilen tedavi yanıt sonuçlarına göre bu tedaviden fayda görebilecek uygun vakaları belirlemek ve olası toksisite gelişimini değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Ekim 2017-Ağustos 2020 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nükleer Tıp Kliniğinde 6-8 hafta ara ile en az 2, en fazla 8 siklus Lu-177 PSMA-617 tedavisi alan toplam 55 KDMPK'li hasta (ort yaş: 67 ± 8,5) dahil edilmiştir. Tüm hastaların tedavi öncesinde, takiplerde ve tedavi bitiminde serum total PSA, tam kan, rutin biyokimyasal tetkiklerine bakılmıştır. Ayrıca tedavi öncesi ve sonrasında tüm hastalar Ga-68 PSMA-11 PET/BT tetkiki ile değerlendirilmiştir. İlk ve son kür sonrası PSA değerindeki değişimler baz alınarak hastalar "Prostate Cancer Working Group-3" (PCWG-3) kriterlerine göre sınıflandırılmıştır. Ga-68 PSMA-11 PET/BT görüntüleri ise "PET Response Criteria in Solid Tumors" (PERCIST 1.0) kriterlerine göre değerlendirilmiştir. Hastaların TSK sürelerine etki eden faktörler (yaş, Gleason skoru, metastaz alanı, ECOG performans skoru, bazal ALP ve LDH değerleri, PSA değişimleri ve metastatik hastalık yükü) araştırılmıştır. Hematotoksisite ve nefrotoksisite değerlendirilmesi "Common Terminology Criteria for Adverse Events 5.0" (CTCAE v 5.0) kriterlerine göre yapılmıştır.
Bulgular: PCWG-3 kriterlerine göre tedavi bitiminde hastaların %32,7'sinde tedavi öncesine göre serum PSA değerlerinde %50 veya üzerinde azalma, %54,5'inde %25 veya daha fazla artış ve %43,6'sında ise PSA değerlerinde herhangi bir düzeyde azalma saptanmıştır. İlk kür Lu-177 PSMA-617 tedavisi sonrasında serum PSA değerlerinde %50 düşüş saptanan hastaların %66,7'sinde ve herhangi bir düzeyde düşüş saptanan hastaları ise %52'sinde son kür sonrası nihai olarak tedavi yanıtı elde edilmiştir. İlk kür sonrası PSA'da herhangi bir seviyede düşüş olan hastalarda TSK sürelerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmiştir (p=0,006). İlk kür sonrası PSA'da %25'ten fazla artış olan hastaların TSK süreleri istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p<0,021). Ga-68 PSMA-11 PET/BT sonuçları PERCIST 1.0 kriterlerine göre değerlendirildiğinde 6 hastada tam yanıt, 14 hastada parsiyel yanıt, 4 hastada stabil hastalık ve 31 hastada progresif hastalık belirlenmiştir. Ga-68 PSMA-11 PET/BT ile tam yanıt, parsiyel yanıt ve stabil hastalık saptanan hastaların TSK sürelerinin anlamlı düzeyde yüksek olduğu saptanmıştır (p<0.001). Ga-68 PSMA-11 PET/BT ile viseral organ metastazı saptanan ve ECOG performans skoru 2 olan hastaların büyük kısmı progresif hasta grubunda yer almıştır. En son siklus sonrası hastaların hiçbirinde G3-G4 kreatinin artışı ve akut nefrotoksisite saptanmamıştır. Hastaların tedavi öncesi ve en son kür sonrası hemoglobin ve trombosit düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmiştir (sırasıyla p=0,001, p<0,001). 
Sonuç: Her ne kadar ikinci kür sonrası PSA yanıtları klinik bakımdan önemli olsa da, ilk kür Lu-117 PSMA-617 tedavisi sonrasındaki PSA değişimleri nihai tedavi yanıtını öngörmede önem arz etmektedir. Özellikle ilk kür sonrası PSA'da %25'ten fazla artış ve herhangi bir seviyede düşüş saptanması TSK sürelerini anlamlı düzeyde etkilemektedir. Viseral organ metastazı varlığı ve ECOG performans skorunun ≥2 olması TSK açısından kötü prognoz göstergesi olarak belirlenmiş olup, bu hastaların tedaviden fayda görme oranı daha düşüktür. Lu-117 PSMA-617 tedavisi literatürdeki birçok çalışmada da belirtildiği gibi hematotoksisite ve nefrotoksisite açısından güvenilir bir tedavi yöntemidir. Ancak tedavi sırasında en çok trombosit ve hemoglobin değerlerinde düşüş izlendiğinden hastalar bu değerler yönünden yakın takip edilmelidir. 
Anahtar Kelimeler: Lu-177 PSMA-617 tedavisi, Ga-68 PSMA-11 PET/BT, PSA, toplam sağkalım, hematotoksisite, nefrotoksisite

Abstract:
Aim: To present our clinical experience on the efficacy of Lu-177 PSMA-617 treatment in metastatic castration-resistant prostate cancer patients, to investigate the factors affecting overall survival (OS), to identify suitable cases that may benefit from this treatment according serum PSA values and treatment response obtained with Ga-68 PSMA-11 PET/CT and to evaluate the development of possible toxicity.
Material and Method: A total of 55 metastatic castration-resistant prostate cancer patients (average age: 67 ± 8.5) who received 2-8 cycles of Lu-177 PSMA-617 treatment with 6-8 week intervals in the University of Health Sciences, Gülhane Training and Research Hospital Nuclear Medicine Clinic between October 2017 and August 2020 were included to this study. Serum total PSA, hemogram and routine biochemical tests of all patients were checked before, during, and after the treatment. In addition, all patients were evaluated with Ga-68 PSMA-11 PET/CT before and after the treatment. Based on the changes in PSA values after the first and last cycle, patients were classified according to the "Prostate Cancer Working Group-3" (PCWG-3) criteria. Ga-68 PSMA-11 PET/CT images were evaluated according to the "PET Response Criteria in Solid Tumors" (PERCIST 1.0) criteria. The factors affecting the THR duration of the patients (age, Gleason score, area of metastasis, ECOG performance score, baseline ALP and LDH values, PSA changes and extent of metastatises) were investigated. Hematotoxicity and nephrotoxicity evaluation were evaluated according to the "Common Terminology Criteria for Adverse Events 5.0" (CTCAE v 5.0) criteria.
Results: According to the PCWG-3 criteria, at the end of the treatment compared to pre-treatment, in 32,7% of patients had 50% or more decrease in PSA, in 54,5% of patients had 25% increase in PSA, and in 43.6% of patients had any decrease in PSA. After the first cycle of Lu-177 PSMA-617 treatment, 66,7% of the patients with a decrease of 50% in serum PSA values and 52% of the patients who had any decrease in PSA values after the last course of treatment finally achieved treatment response. A statistically significant difference was found in OS in patients with a decrease in PSA at any level after the first cycle (p=0.006). OS of patients with an increase of more than 25% in PSA after the first cycle were statistically lower (p<0.021). When Ga-68 PSMA-11 PET/CT results were evaluated according to PERCIST 1.0 criteria, complete response in 6 patients, partial response in 14 patients, stable disease in 4 patients, and progressive disease in 31 patients were determined. OS of patients who were found to have complete response, partial response and stable disease with Ga-68 PSMA-11 PET/CT were significantly higher (p<0.001). Most of the patients with visceral metastasis detected by Ga-68 PSMA-11 PET/CT and with an ECOG performance score of 2 were in the progressive patient group. G3-G4 creatinine increase and acute nephrotoxicity were not detected in any of the patients after the last cycle. A statistically significant difference was found in the hemoglobin and thrombocyte levels of the patients before and after the treatment (p=0.001, p<0.001, respectively).
Conclusion: Although PSA responses after the second cycle of treatment are clinically important, PSA changes after the first cycle of Lu-117 PSMA-617 are important in predicting the final treatment response. Especially after the first cycle, the detection of more than 25% increase in PSA and any decrease in PSA significantly affects the OS. Presence of visceral organ metastases and an ECOG performance score of ≥2 were determined as poor prognostic indicators for OS, and these patients have a lower rate of benefit from treatment. As stated in many studies in the literatüre, Lu-117 PSMA-617 treatment is a reliable treatment method in terms of hematotoxicity and nephrotoxicity. However, since the decrease in platelet and hemoglobin values is the most common during treatment, patients should be followed closely in terms of these values.

Keywords: Lu-177 PSMA-617 treatment, Ga-68 PSMA-11 PET/CT, PSA, OS, hematotoxicity, nephrotoxicity