Off-pump koroner arter by-pass cerrahisi uygulanan hastalarda ultrasonografi eşliğinde yapılan pektointerkostal fasiyal bloğun postoperatif ağrı tedavisine etkisi
Effect of ultrasound-guided pectointercostal fascial block on postoperati̇ve pai̇n management in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery
Yazar: ÖZGE ŞAHİNER
Danışman: DOÇ. DR. İSA YILDIZ
Bolu Abant İzzet Baysal Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kardiyopulmoner bypass = Cardiopulmonary bypass ; Koroner arter bypass = Coronary artery bypass ; Koroner arter hastalığı = Coronary artery disease ; Nöromusküler blokaj = Neuromuscular blockade ; Sinir blokajı = Nerve block ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Pompasız koroner arter by-pass greftleme cerrahisi (KABG); kardiyopulmoner
by-pass (KPB) cihazı kullanılmadan atan kalpte koroner arter cerrahisi yapılmasıdır.
Genellikle mediyan sternotomi yöntemi ile yapılır. Büyük bir cerrahi olduğu için
oldukça ağrılı bir işlemdir. Postoperatif analjezi yöntemleri hem ağrıyı azaltmak hem
de ağrıya bağlı komplikasyonları önlemek için oldukça önemlidir. Sıklıkla multimodal
analjezi yöntemleri tercih edilir. Pektointerkostal fasiyal blok son yıllarda artan
ultrason kullanımı ile birlikte tercih edilen torasik duvar fasiyal blokları arasındadır.
Bu çalışmada, off-pump koroner arter by-pass greftleme cerrahisi geçiren hastalarda
ultrasonografi eşliğinde pektointerkostal fasiyal blok uygulayarak postoperatif ağrı
kontrolü ve opioid gereksinimi üzerindeki etkinliğini değerlendirdik.
Yerel Etik Kurulunun 30/03/2021tarih ve 2021/74 sayılı onamı ve hasta yazılı
onamı sonrasında elektif pompasız koroner arter by-pass greftleme cerrahisi planlanan
18-70 yaş aralığında ASA II-III riskinde 50 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar
operasyon öncesi randomize, prospektif ve kapalı zarf metodu ile Grup P
(Pektointerkostal) ve Grup K (Kontrol) olmak üzere 2 gruba ayrıldı. İzlem sürecinde
3 hasta çalışma dışı bırakıldı.
Grup P (Pektointerkostal)'deki hastalara operasyon sonrası bilateral
pektointerkostal fasiyal blok uygulandı. Operasyon tamamlandıktan ve göğüs kafesi
kapatıldıktan sonra midklaviküler hatta üçüncü ve dördüncü kostaların üzerinde
ultrason probu parasagittal düzlemde yerleştirilerek, probun uzun eksenine paralel
olarak 50-80 mm'lik sonovisible iğne (Stimupleks B. Braun R, Melsungen AG)
kaudalden kraniyal yönde ilerletildi ve ucu pektoralis majör ve interkostal kaslar
arasına yerleştirildi. Aspirasyon ile hava veya kan gelmediği görülerek 2 ml serum
fizyolojik ile test dozu yapıldıktan sonra 20ml %0.25'lik bupivakain (Buvasin %0,5
Vem İlaç İstanbul, Türkiye) pektoralis major ve interkostal kas planı arasına enjekte
edilerek pektointerkostal fasiyal blok uygulandı. Aynı işlem karşı tarafa da yapıldı.
Grup K (Kontrol)'deki hastalara postoperatif işlem yapılmadı. Her iki gruba da HKA
v
ile Tramadol HCL (Tramosel 100 mg/2 ml Haver Pharma İlaç A.Ş, İstanbul) 4mg/ml
konsantrasyonda sürekli opioid infüzyonu 2cc/saat, 24 saat içinde maksimum 400mg
dozda, 20dk'lık bir kilitlenme aralığı ile hastanın her butona bastığında iv bolus 20mg
tramadol HCL verilebilen dozlar uygulandı. Vizüel Analog Skala (VAS) 4'ün
üzerinde olduğunda kurtarıcı analjezik olarak 100 ml SF içinde, 0,05 mg/kg morfin
(Morphine HCL® 0,01 g/ml amp Galen İlaç AŞ./ Türkiye) intravenöz verildi.
Hastaların demografik verileri, postoperatif ekstübasyon süresi, extübasyon
sonrası 1.,2.,4.,8.,12.,18. ve 24. saatlerdeki sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter
basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB), kalp atım hızı (KAH), vizüel analog
skala (VAS) değerleri ile birlikte 0-1, 1-12, 12-24 saat dilimlerindeki analjezik
tüketimi, bulantı, kusma, total analjezik tüketimi ve hasta memnuniyeti
değerlendirilerek kaydedildi.
Demografik verilerde, SAB, DAB, OAB, KAH ve yan etki görülme sıklığı
gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı. Hastaların VAS değerlendirmesinde Grup
P'de, Grup K'ya göre postoperatif ekstübasyon sonrası 1., 2., 4., 8. ve 12. saat VAS
değerleri istatistiksel olarak anlamlı düşük olduğu tespit edildi (p<0,05). Tramadol
tüketimi Grup P'de 0-1. ve 1-12. saatlerinde istatistiksel olarak anlamlı düşük olduğu
görüldü (p<0,05). Toplam tramadol tüketim miktarları da Grup P'de istatistiksel olarak
anlamlı düşük olduğu gözlemlendi (p<0,05).
Sonuç olarak; koroner arter by-pass greftleme operasyonu sonrasında
uygulanan bilateral pektointerkostal fasiyal bloğun multimodal analjezinin bir parçası
olarak analjezik tüketimini azalttığını ve postoperatif etkili analjezi sağladığını tespit
ettik.

Abstract:
Off-pump coronary artery by-pass grafting surgery is (CABG) a coronary
artery surgery in the beating heart without using a cardiopulmonary bypass (CPB)
device. It is usually performed using the median sternotomy method. It is a very painful
procedure as it is a major surgery. Postoperative analgesia methods are very important
both to reduce pain and to prevent pain-related complications. Multimodal analgesia
methods are often preferred. Pectointercostal fascial block is among the preferred
thoracic wall fascial blocks with the increasing use of ultrasound in recent years. In
this study, we evaluated the effectiveness of ultrasonography-guided pectointercostal
fascial block on postoperative pain control and opioid requirement in patients
undergoing off-pump coronary artery by-pass grafting surgery.
After the approval of the Local Ethics Committee dated 30/03/2021 and
numbered 2021/74 and the written consent of the patient, 50 patients at risk of ASA
II-III between the ages of 18-70 who were planned for elective off-pump coronary
artery by-pass graft surgery were included in the study. The patients were divided into
2 groups as Group P (Pectointercostal) and Group K (Control) by randomized,
prospective and closed envelope method before the operation. During the follow-up
period, 3 patients were excluded from the study.
Postoperative bilateral pectointercostal fascial block was applied to the patients
in Group P (Pectointercostal). After the operation was completed and the thorax was
closed, the ultrasound probe was placed in the parasagittal plane above the third and
fourth ribs in the midclavicular line, and a 50-80 mm sonovisible needle (Stimuplex
B. Braun R, Melsungen AG) was advanced in the caudal to cranial direction parallel
to the long axis of the probe. The tip was placed between the pectoralis major and
intercostal muscles. It was observed that there was no air or blood with aspiration, and
a test dose was applied with 2 ml of physiological saline. After the test dose,
pectointercostal fascial block was performed by injecting 20ml of 0.25% bupivacaine
(Buvasin 0.5% Vem İlaç Istanbul, Turkey) between the pectoralis major and the
vii
intercostal muscle plane. The same procedure was done to the opposite side. Patients
in Group K (Control) were not performed this procedure on postoperatively. In both
groups, tramadol HCL (Tramosel 100 mg/2 ml Haver Pharma İlaç A.Ş, Istanbul) was
administered with a continuous opioid infusion at a concentration of 4mg/ml at a dose
of 2cc/hour, with a maximum dose of 400mg within 24 hours. Doses that could be
administered 20 mg of tramadol HCL as IV bolus at each push with a lock-in interval
of 20 minutes were adjusted. When the VAS was above 4, 0.05 mg/kg morphine
(Morphine HCL® 0.01 g/ml amp Galen İlaç AŞ./ Turkey) in 100 ml physiological
saline was administered intravenously as a rescue analgesic.
Demographic data of the patients were recorded by evaluating postoperative
extubation time, systolic arterial pressure (SAP), diastolic arterial pressure (DAP),
mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), visual analog scale (VAS) values at 1st
hour, 2nd hour, 4th hour, 8th hour, 12th hour, 18th hour and 24th hour after extubation;
and analgesic consumption at 0-1, 1-12, 12-24 hours, nausea, vomiting, total analgesic
consumption, and patient satisfaction.
In demographic data, no significant difference was found between the groups
in the SAP, DAP, MAP, HR and the incidence of side effects. In the VAS evaluation
of the patients, it was determined that the VAS values at the 1st, 2nd, 4th, 8th and 12th
hours after postoperative extubation were statistically significantly lower in Group P
compared to Group K (p<0,05). Tramadol consumption in Group P were found to be
statistically significantly lower at 0-1. and 1-12. hours. It was observed that the total
amount of tramadol consumption was statistically significantly lower in Group P
(p<0,05).
As a result; we determined that bilateral pectointercostal fascial block applied
after coronary artery by-pass grafting operation reduces analgesic consumption as a
part of multimodal analgesia and provides effective postoperative analgesia.