Endometrioma tanısı ile dienogest başlanan hastalarda dismenore, disparoni ve endometrioma boyutlarının incelenmesi
Investigation of dysmenorrhea, dyspareunia and endometrioma sizes in patients WHO receiving dienogest therapy with the diagnosis of endometrioma
Yazar: BİLGEHAN SAĞLIK GÖKMEN
Danışman: DOÇ. DR. ALEV AYDIN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma  Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Ağrı = Pain ; Ağrı ölçümü = Pain measurement ; Dienogest = Dienogest ; Dismenore = Dysmenorrhea ; Disparoni = Dyspareunia ; Endometriyoz = Endometriosis

Özet:
Amaç: Endometriozis, kronik ve inflamatuar bir reaksiyona sebep olan endometriyum dışında endometriyal bir dokunun varlığı olarak tanımlanır. En sık over yerleşimli olup 'endometrioma' adını alır. Kronik pelvik ağrı, dismenore,  disparoni, infertilite gibi sebeplerle karşımıza çıkarlar.  Endometriozis kadınların sosyal yaşamında, mesleğinde, cinsel yaşamında önemli etkileri olan kronik bir hastalıktır. Endometriozis tedavisi hastaların semptomlarının şiddeti, fertilite isteği ve yan etkilerine göre medikal veya cerrahi olarak yapılabilmektedir. Cerrahinin komplikasyonlara neden olabilmesi ve rekürrens nedeni ile tekrarın gerekebilmesi, fertilite isteği olan hastalarda over rezervini azaltabilmesi gibi nedenler iyi bir medikal ajan ihtiyacını arttırmıştır. Bu çalışmamızda amacımız, selektif yeni nesil bir progestin olan dienogestin 2 mg/gün oral tedavisi ile endometrioma boyutlarındaki azalmaya etkisini göstermek ve VAS skorlama sistemi ile endometriozis ilişkili dismenore ve disparonideki azalmaya etkisini göstermektir.

Materyal-Metod: Çalışmamıza 64 hasta dahil edildi. Transabdominal veya transvajinal ultrasonografi ile değerlendirilen hastalardan tek veya her iki overinde endometrioma tespit edilen veya malignite şüphesi jinekolojik onkoloji konsültasyonu ile dışlanan hastalar endometrioma tanısı alarak çalışmaya alındı. Demografik veriler arasında hastaların yaş, vücut kitle indeksi(VKİ), gravida parite sayıları, eşlik eden hayatlarının bir dönemindeki infertilite durumları, fertilite istemleri yer aldı. Hastalara başlangıç vizitinde jinekolojik muayene ile ultrasonografik değerlendirme yapıldı. Ultrasonografik olarak şüphede kalınan hastalara Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) yapıldı. Endometrioma en uzun çapı ve ona dik olan çapların ölçümü yapılıp ortalaması alındı. Kist boyutları milimetre (mm) cinsinden hesaplandı. Bilateral endometriomalarda da her iki endometrioma kist çapları ölçülüp ortalamaları alındı. Hastaların başvuru anlarında serum CA-125 değerlerine bakıldı, kaydedildi. Hastalara 2 mg/gün dienogest oral tedavi başlandı. Tedaviye kesintisiz 6 ay devam edildi. Tedavi başlangıcında, hastaların dismenore ve disparoni gibi semptomları sorgulandı ve semptomların şiddetinin ölçülmesinde Vizüel Analog Skala (VAS) skorlama sistemi kullanıldı. Hastaların şu ana kadar yaşadıkları en şiddetli ağrıya 10, ağrısız olma durumuna ise 0 puan vermeleri istendi. Bu skalada, endometriomaya bağlı yaşanılan ağrının kaç puan olduğu sorgulandı. Tedavinin 3. ve 6. aylarında hastalar tekrar değerlendirildi. Ultrasonografi ve jinekolojik muayeneleri yapıldı. VAS skorlaması ile ağrı puanları kaydedildi. Ultrasonografi ile endometrioma kist boyutları ölçüldü. Kist boyutlarındaki farklılıklar kayıt altına alındı.

Bulgular: Çalışmamızdaki hastaların tedavi öncesi endometrioma boyutları ortalama 44,0 ± 13 mm'den tedavinin 3.ayında ortalama 39,5 ± 15mm'ye (p<0,01), tedavinin 6.ayında ise 34,4 ± 18 mm'ye (p<0,01) gerilemiştir. Endometrioma boyutu tedavi öncesine göre 3. ve 6. ayda tedrici azalma göstermiştir ( p<0,01,  p<0,01). Tedavinin 3. ve 6.ayı endometrioma boyutları kıyaslandığında, 3. Aydaki ortalama endometrioma boyutu 39,5 mm'den 34,4 mm'ye gerilemiştir (p<0,01). Tedavinin başlangıçla 3.ayı arasında endometrioma boyutlarında net 4,3 mm azalma tespit edilmiştir (p<0,01). Bu tedavinin 3.ayında endometrioma boyutlarında %10'luk bir azalmaya denk gelmektedir. Tedavinin başlangıçla 6. ayı arasında endometrioma boyutlarında net 9,4 mm azalma tespit edilmiştir (p<0.001). Bu da tedavinin 6. ayında endometrioma boyutlarında %21,4'lük bir azalmaya işaret eder. Dismenore VAS skoruna göre sorgulanmıştır. Tedavi öncesi VAS skoru ortalaması 6,9 ± 2,6 iken tedavinin 3.ayında VAS skoru ortalaması 4,3 ± 2,8, tedavinin 6.ayında VAS skoru ortalaması 3,8 ± 2,7'dir. Dismenore tedavi öncesi ile kıyaslandığında 3.ayda ve 6.ayda azalma göstermiştir (p<0,01,p<0,01) ancak 3.ay ile 6.ay karşılaştırıldığında aralarında anlamlı fark bulunmamıştır. VAS skoru dismenore için ilk 3 ayda %26 azalırken, tedavi başlangıcına göre 6 ay sonundaki azalma %31'dir. 3. ve 6. aylar arasındaki azalma ise %3'tür. Disparoni VAS skoruna göre sorgulanmıştır. Tedavi öncesi VAS skoru ortalaması 5,2 ± 3,8 iken tedavinin 3.ayında VAS skoru ortalaması 4,0 ± 3,2,tedavinin 6.ayında VAS skoru ortalaması 3,7 ± 3,1'dir. Disparoni tedavi öncesi ile kıyaslandığında 3.ayda ve 6.ayda azalma göstermiştir(p<0,01,p<0,01);  ancak 3. ay ile 6.ay karşılaştırıldığında aralarında anlamlı fark bulunmamıştır. VAS skoru disparoni için ilk 3 ayda %12 azalırken tedavi başlangıcına göre 6.aydaki azalma %15'tir. 3. ve 6.aylar arasındaki azalma ise %5'tir. Ayrıca endometriomaların lokalizasyonlarına göre karşılaştırma yapıldığında anlamlı fark saptanmamıştır. Endometriomaların sağ, sol veya bilateral olması tedaviye yanıtı istatistiksel olarak etkilememiştir. Çalışmamızın sonunda toplam 10 hastada endometriomanın kaybolduğu tespit edilmiştir. Bu da hastaların %15,6'sını oluşturur.

Sonuç: Bu çalışmamızın sonunda yeni nesil bir progestin olan dienogestin, endometriozis tedavisinde etkili bir ajan olduğu, endometriozise bağlı dismenore ve disparoni semptomlarını azalttığı, endometrioma boyutlarını küçülttüğü sonucuna varılmıştır. Endometriozisin medikal tedavisi ile yüz güldürücü sonuçlar elde edilebileceği ortaya konulmuştur. Özellikle over rezervinin korunması önem arz eden cerrahiden kaçındığımız, fertilite isteği olan hastalarda,  endometriozise bağlı ağrının tedavisinde dienogest ilk seçeneklerden biri olmalıdır.

Abstract:
Objective: Endometriosis is defined as the presence of an endometrial tissue other than the endometrium, which causes a chronic and inflammatory reaction. It is most commonly located on the ovary and is called 'endometrioma'. They cause chronic pelvic pain, dysmenorrhea, dyspareunia, infertility. Endometriosis is a chronic disease that has important effects on women's social life, profession and sexual life. Endometriosis treatment  can be done medically or surgically according to the severity of the symptoms, fertility desire and side effects of the treatments. The reasons such as the fact that surgery may cause complications and may require repetition due to recurrence, and that it may reduce ovarian reserve in patients with fertility desires have increased the need for a good medical agent. In this study, our aim is to show the effect of 2 mg/day oral treatment of dienogest, a selective new generation progestin, on the reduction in endometrioma size and to show its effect on the decrease in endometriosis-related dysmenorrhea and dyspareunia with the VAS scoring system.

Material-Method: 64 patients were included in our study. Among the patients evaluated by transabdominal or transvaginal ultrasonography, patients with endometrioma detected in one or both ovaries or suspected of malignancy excluded by gynecological oncology consultation were included in the study with the diagnosis of endometrioma. Demographic data included patients' age, body mass index (BMI), gravida parity numbers, concomitant infertility status at some point in their life, and fertility claims. At the initial visit, the patients were evaluated by gynecological examination and ultrasonographic evaluation. Magnetic Resonance Imaging (MRI) was performed on patients who were suspected ultrasonographically. The longest diameter of the endometrioma and the diameters perpendicular to it were measured and the average was taken. Cyst dimensions were calculated in millimeters (mm). Cyst diameters of both endometriomas were measured and averaged inbilateral endometriomas. Serum CA-125 values of the patients at the time of admission were checked and recorded. The patients were started on 2 mg/day dienogest oral therapy. The treatment was continued for 6 months without interruption. At the beginning of the treatment, the symptoms of the patients such as dysmenorrhea and dyspareunia were questioned and the Visual Analogue Scale (VAS) scoring system was used to measure the severity of the symptoms. Patients were asked to rate 10 for the most severe pain they have ever experienced, and 0 for being pain-free. In this scale, it was questioned how many points the pain experienced due to endometrioma was. The patients were re-evaluated at the 3rd and 6th months of the treatment. Ultrasonography and gynecological examinations were performed. Pain scores were recorded with VAS scoring. Endometrioma cyst dimensions were measured by ultrasonography. Differences in cyst sizes were recorded.

Result: The mean pre-treatment endometrioma size of the patients in our study ranged deil decreased from 44.0 ± 13 mm to 39.5 ± 15 mm at the 3rd month of treatment (p<0.01). it regressed to 34.4 ± 18mm (p<0.01) at the 6th month of treatment. The size of the endometrioma showed a gradual decrease in the 3rd and 6th months compared to the pre-treatment.( p<0.01,  p<0.01) When the 3rd and 6th month endometrioma sizes of the treatment were compared. The mean size of the endometrioma decreased from 39.5 mm to 34.4 mm. (p<0.01) A net decrease of 4.3 mm was detected in the size of the endometrioma between the beginning of the treatment and the 3rd month (p<0.01). This corresponds to a 10% reduction in the size of the endometrioma in the 3rd month of treatment. A net decrease of 9.4 mm in the size of the endometrioma was detected between the beginning of the treatment and the 6th month of the treatment. (p<0.001) This is 21.4% decrease in the size of the endometrioma at the 6th month of the treatment. Dysmenorrhea was questioned according to the VAS score. While the mean pre-treatment VAS score was 6.9 ± 2.6, the mean VAS score at the 3rd month of treatment was 4.3 ± 2.8, and the mean VAS score at the 6th month of treatment was 3.8 ± 2.7. Dysmenorrhea showed a decrease in the 3rd and 6th months compared to the pre-treatment.(p<0.01,p<0.01), but there was no significant difference between the 3rd and 6th months when compared to the 3rd month. VAS score decreased by 26% at the 3rd month and by %31 at the end of 6th month. The decrease between the 3rd and 6th months is 3%. Dyspareunia was questioned according to the VAS score. While the mean pre-treatment VAS score was 5.2 ± 3.8, the mean VAS score at the 3rd month of treatment was 4.0 ± 3.2, and the mean VAS score at the 6th month of treatment was 3.7 ± 3.1. Dyspareunia decreased at 3 and 6 months compared to pretreatment (p<0.01, p'<0.01); however, when the 3rd month and 6th month were compared, there was no significant difference between them. While the VAS score for dyspareunia decreased by 12% in the first 3 months, the decrease was 15% in the 6th month compared to the beginning of the treatment and the decrease between the 3rd and 6th months is 5%. Also, when comparing the localizations of the endometriomas, no significant difference was found. Right, left or bilateral endometriomas did not affect the response to treatment statistically. At the end of our study, it was determined that the endometrioma disappeared in 10 patients. This constitutes 15.6% of the patients.

Conclusion: At the end of this study, it was concluded that dienogest, a new generation progestin, is an effective agent in the treatment of endometriosis, reduces the symptoms of endometriosis-related dysmenorrhea and dyspareunia, and reduces the size of endometriomas. It has been demonstrated that satisfactory results can be obtained with the medical treatment of endometriosis. Dienogest should be one of the first options in the treatment of endometriosis-related pain, especially in patients who want to avoid surgery for which ovarian reserve is important.