Tip-A akut aort diseksiyonunun cerrahi tedavisinde erken dönem sonuçların retrospektif analizi
Early surgical treatment of acute aortic dissection Type-A retrospective analysis of the results
Yazar: KEMAL CÜMŞÜDOV
Danışman: PROF. DR. ANIL ZİYA APAYDIN
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Aort = Aorta ; Aort anevrizmaları = Aortic aneurysm ; Aort hastalıkları = Aortic diseases ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Aort diseksiyonu aortik duvar hastalığı olup, yüksek mortalite ile seyretmektedir. Çalışma kapsamında Stanford Tip A diseksiyonu tanısı ile cerrahi tedavi uygulanan 106 olgunun peri- ve postoperatif erken dönem sonuçları ve retrospektif olarak mortaliteyi etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi hedeflendi. İstatistiksel analiz bilgisayar programında gerçekleştirilmiştir. p < 0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Hastaları mortalite açısından değerlendirdiğimizde 23 hastada mortalite gerçekleşti ki bu vaka serimizin % 21,7' ni oluşturmaktadır. Hipotermik sirkulatuvar arrest 2 hasta hariç tüm hastalara uygulandı. Hipotermik sirkulatuvar arrest süresi (HSA), kardiyak iskemi süresi ve kardiyopulmoner arrest süresi ardışık olarak 27.32 ± 9.19, 99.04 ± 34.93, 187.41 ± 50.56 saptandı. Preoperatif serebral olay gelişen olgular tüm olguların %6,6'sını oluşturmakta olup, bu olgularda mortalite anlamlı olarak yüksek saptandı (p: 0,019). >5 cm aort çapı olan hastalarda mortalite anlamlı olarak daha yüksek saptandı. Hastalardan perikard boşluğunda serbest kan 17 hastada (%16) mevcuttu. Bunlardan 9'u kaybedildi ve istatistiksel olarak perikard boşluğunda peroperatif serbest kan olması mortalite ile ilişkili bulundu (p: 0.002). Malperfüzyon semptomları GİS 5 (%4,7), renal 3 (%2,8), serebral 1 (%0,9) ve en fazla da ekstremite iskemi semptomları 12 (%11,3) hastada saptandı. Toplam 21 hastada malperfüzyon bulguları mevcuttu ve bu hastalarda mortalite anlamlı olarak yüksek saptandı (p<0.001). Hastalardan 5 hastada koroner diseksiyon mevcuttu. Koroner malperfüzyon 5 hastada geliştiği için, ayrı bir değişken olarak analize dahil edilmemiştir. Şok tablosu hastaların 19'da (%17,9) saptandı. Şok beklenildiği üzere mortalite ile anlamlı olarak ilişkili bulundu (p: 0,005) Reoperasyon ve perikartta serbest kan olması mortalite ile anlamlı şekilde ilişkili saptandı (p= 0.046 ve p= 0.024). Reoperasyon ve perikartta serbest kan inme için de bağımsız risk oluşturmaktadır.
Sonuç olarak Çalışmamıza göre mortalitenin esas belirleyicileri preoperatif komplikasyonlar olan nörolojik instabilite, renal yetmezlik, geniş aort çapı, perikard boşluğunda serbest kan olması, şok tablosu ve malperfüzyondur. Hastanın klinik prezentasyonu ve belirli risk faktörlerinin varlığı cerrahi başarıyı öngörebilmemizde bize yardımcı olabilir. Malperfüzyonlu hastalarda ameliyat stratejisinin belirlenmesi konusunda bir konsensus oluşturulması mortalitenin düşürülebilmesi için şarttır ve bu konuda geniş ölçekli analizlere gereksinim vardır.

Abstract:
Aortic dissection is a disease of the aortic wall with high mortality rate. The present study aimed to assess the factors affecting perioperative and early postoperative outcomes and mortality retrospectively in 106 patients undergoing surgical treatment for Stanford type A aortic dissection. Statistical analysis was done using computer software. P values < 0.05 were considered as statistically significant. Mortality occurred in 23 patients (21.7%). Hypothermic circulatory arrest was applied to all except two patients. Hypothermic circulatory arrest (HCA) time, cardiac ischemic time, and cardiopulmonary arrest time were 27.32 ± 9.19, 99.04 ± 34.93, 187.41 ± 50.56, respectively. The patients developing cerebrovascular events made 6.6% of all patients with mortality being significantly higher in these patients (P = 0.019). Mortality rate was found to be significantly higher in patients with aortic diameter > 5 cm. Seventeen patients (16%) had free blood in pericardial cavity. Nine of them died and presence of perioperative free blood in the pericardial cavity was found to be associated with mortality (P = 0.002). Malperfusion symptoms were detected as ischemic intestinal events in 5 (4.7%), renal ischemic events in 3 (2.8%), cerebral ischemic events in 1 (0.9%), and mostly as ischemic limb conditions in 12 (11.3%) patients. A total of 21 patients had malperfusion signs and mortality was found to be significantly higher in these patients (P < 0.001). Five of the patients had coronary dissection. Coronary malperfusion was not included in statistical analysis because it developed only in 5 patients. Shock findings were found in 19 (17.9%) patients. As expected, shock was found to associated with mortality (P = 0.005). Re-operation and presence of free blood in the pericardial cavity were found to be associated with mortality. Re-operation and presence of free blood in the pericardial cavity were also independent risk factors for stroke. 
In conclusion, based on our study the main determinants of the mortality were neurological instability, renal failure, wide aortic diameter, presence of free blood in the pericardial cavity, presence of shock, and malperfusion, all being preoperative complication. Clinical course of the patient and presence of certain risk factors may help us predicting the surgical success. Making a consensus on determining operative strategy in the patients with malperfusion is essential to reduce mortality rate and large scale analyses are required on this subject.