İdiyopatik membranöz glomurolenefritli hastalarda anti-fosfolipaz A2 reseptör(anti-pla2R) antikor düzeyinin tanı ve tedavideki yeri
Diagnosis and trerapeutic value  of anti-phospholipath A2 receptor (anti-PLA2R) antibody in idiopathic membrane glomeruronophritis
Yazar: SADETTİN ÖZTÜRK
Danışman: DOÇ. DR. ÖZLEM USALAN
Gaziantep Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Nefroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Antikorlar = Antibodies ; Fosfolipazlar A = Phospholipases A ; Glomerüler filtrasyon = Glomerular filtration ; Glomerülonefrit = Glomerulonephritis ; Glomerülonefrit-membranöz = Glomerulonephritis-membranous ; Nefrotik sendrom = Nephrotic syndrome ; Otoantikorlar = Autoantibodies ; Reseptörler = Receptors ; Tedavi = Treatment ; Teşhis = Diagnosis

Özet:
Giriş: Membranöz glomerulonefrit (MGN) yetişkinlerde nefrotik sendroma yol açan en sık primer glomerüler hastalıktır. 2009'da Beck ve arkadaşları tarafından, yetişkin idiyopatik membranöz glomerulonefrit(İMN) tanılı hastaların %70'inde M-Tipi fosfolipaz A2 reseptörüne karşı gelişmiş olan otoantikorların (Anti-PLA2R) varlığı gösterilmiştir. Bizim araştırmamız, sağlıklı gönüllüler ve İMN'li hastalarda Anti-PLA2R antikor varlığını, düzeylerini ve bu düzeylerin klinik parametreler ile ilişkisini değerlendirmeyi amaçlayan kesitsel bir çalışmadır. 
Metod: Gaziantep üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı olarak nefroloji  polikliniğine başvuran böbrek biyopsisi ile İMN tanısı konulmuş 71 erişkin hasta ve 48 sağlıklı gönüllü aydınlatılmış onam formu alınarak kesitsel çalışmamıza dahil edildi. Çalışmaya 1 ay içinde tedavi değişikliği yapılmamış,  serum kreatinin düzeyi <2mg/dl olan, 18-65 yaş aralığında sekonder nedenler dışlanmış olan patolojik olarak İMN tanısı almış hastalar dahil edildi. Laboratuvar analizleri için kan ve idrar örnekleri tüm katılımcılardan alındı. Serum örneklerinden tam kan sayımı, üre, kreatinin, total protein ,albümin, low dansity lipoprotein(ldl), trigliserid(1), hig dansity lipoprotein(hdl), total kolesterol, c-reaktif protein(crp), sedimantasyon(sedim) değerleri hastane kayıtlarından elde edildi. 24 saatlik idrar örneklerinden protein düzeyi ölçüldü ve spot olarak tam idrar tetkiki(tit) istendi. Hasta ve kontrol grubunda aynı zamanda poliklinik viziti sırasında ek olarak serum örneği alınıp -80 °C de Anti-PLA2R antikor ölçümleri yapılıncaya kadar saklandı. Serum Anti-PLA2R antikor düzeyleri ELİSA(Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) yöntemiyle ölçüldü.  İki grup arasındaki farklılıkların karşılaştırılmasında Mann Whitney U testi kullanılmıştır. Normal dağılmayan sayısal değişkenler arasındaki ilişkiler Spearman korelasyon katsayısı ile test edilmiştir. Analizlerde SPSS 22.0 paket programı kullanılmıştır. P<0,05 anlamlı kabul edilmiştir.
Bulgular: Hasta grubu ve kontrol grupları arasında demografik ve labaratuar değerlerinden yaş, cinsiyet, crp, hdl, ast, alt, mean corpuscular volüme(mcv), platelet(plt) değerleri ile ilgili anlamlı farklılık saptanmadı(p>0.05). İki grup arasında bakılan değerlerden üre, kreatinin(kre), modifiye diet renal disease(mdrd) değerleri ile fark olmayıp; total protein, albümin, ldl, tg, total kolesterol, hdl ,tit proteini nefrotik sendromda beklendiği üzere hasta grubunda istatiksel olaral anlamlı düzeyde yüksek bulundu(p<0.01). Hasta ve kontrol grubunda ELİSA ile bakılan anti-PLA2R antikor düzeyi negatif saptanmış olup; her iki gruptaki örneklerin sonuçları testin refarens değerlerinin altında saptanmıştır. Ayrıca saptanan değerler testin minumum hassaiyet değeri olan 0,5 ng/ml' nin altında olduğu için örneklerde ölçülen değerler de bu değerin altında sonuçlandığı için tüm veriler negatif olarak değerlendildi.
Sonuç: Erişkindeki nefrotik sendromların önemli bir bölümünü oluşturan MN'li hastalarda primer, sekonder ayırımı için ve Anti-PLA2R varlığının araştırılması için daha hassas ve daha fazla hasta sayılarıyla araştırma yapmaya ihtiyaç vardır. Şu anki mevcut bilgilerimizle İMN tanılı hastaların tanı ve tedavisinin değerlendilmesinde spesifik bir biyomarkır olmayıp bu nedenle 2009 yılından beri birçok vaka serisinde anti-PLA2R antikor düzeyinin önemli olduğu vurgulanmıştır. Bizim çalışmamızda antikor titreleri düşük düzeylerde saptanmış olup çalışılacak antikor kitinin ölçüm aralığının daha hassas olması gerektiği ve daha fazla sayıda hasta ile desteklenmesi gerektiği ortaya çıkmıştır.
Anahtar Kelimeler: Membranöz Nefropati, İdiyopatik membranöz glomerulonefrit Anti M-Tipi fosfolipaz A2 reseptör(Anti-PLA2R).

Abstract:
Introduction: Membranous glomerulonephritis (MGN) is the most common primary glomerular disease causing nephrotic syndrome in adults. In 2009, Beck et al. demonstrated the presence of auto-antibodies (anti-PLA2R) against M-type phospholipase A2 receptor in 70% of the patients diagnosed with adult idiopathic membranous glomerulonephritis (IMN). Our study is a cross-sectional study that aims to evaluate the presence and levels of PLA2R antibodies in healthy volunteers and IMN patients and to assess the relationship between these levels and clinical parameters. 
Method: Seventy-one patients who were admitted to the Nephrology Polyclinic of the Department of Nephrology's Gaziantep University Medical Faculty and who were diagnosed with IMN by renal biopsy, and 48 healthy volunteers, were included in our cross-sectional study after providing informed consent forms. Patients between the ages of 18-65 who were pathologically diagnosed with IMN, had serum creatinine levels of <2mg/dl, and who had not had any treatment changes during the last month were included in the study after excluding secondary causes. Blood and urine samples were obtained from all participants for laboratory analyses. The complete blood count, urea, creatinine, total protein, albumin, low density lipoprotein (LDL), triglyceride, high density lipoprotein (HDL), total cholesterol, C-reactive protein (CRP) and sedimentation values were obtained from hospital recordings.. Protein levels were measured using 24-hour urine samples and spot complete urinalysis was requested. Additionally, serum samples were collected from patient and control groups during the polyclinic visit and stored at -80°C until anti-PLA2R antibody measurements were carried out. Serum anti-PLA2R antibody levels were measured using the ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay) method.  The Mann Whitney U Test was used in order to compare the differences between the two groups. Relationships between numeric variables that did not have a normal distribution were tested using the Spearman correlation coefficient. SPSS 22.0 package software was used for the analyses. The P value <0.05 was accepted as statistically significant.
Results: No significant differences were identified between patient and control groups in terms of demographic and laboratory values, including age, gender, CRP, HDL, AST, ALT, mean corpuscular volume (MCV) and platelet (PLT) values (p>0.05). Of the values compared between the two groups, the urea, creatinine (CRE), modified diet renal disease (MDRD) were similar, total protein, albumin, LDL, TG, total cholesterol, HDL, and complete urinalysis protein values were statistically significantly high in the patient group, as expected in nephrotic syndrome (p<0.01). The anti-PLA2R antibody levels measured using ELISA in patient and control groups were found to be negative, and the results of the samples from both groups were below the reference values of the test. Moreover, as the detected values were below 0.5ng/ml, which is the minimum sensitivity value of the test, and the values measured from the samples were also below this value, all values were assessed as negative.
Conclusion: There is a need to conduct more sensitive studies with a higher number of patients in order to distinguish between primary and secondary nature and to investigate the presence of anti-PLA2R in MN patients, which constitute the majority of nephrotic syndromes in adults. In the light of currently available information, there is no specific bio-marker to evaluate the diagnosis and treatment of IMN patients, and therefore, the importance of the anti-PLA2R antibody level has been emphasized in many case series since 2009. In our study, antibody titer levels were observed to be low and it was revealed that the measurement range of the antibody kit used in the study should be more sensitive and that the study should be supported with more patients.

Keywords: membranous nephropathy, idiopathic membranous glomerulonephritis anti M-type phospholipase A2 receptor (anti-PLA2R).