Tiroid oftalmopatide tanı, izlem ve tedavi sonuçlarımız
Our diagnosis, follow-up and treatment results in thyroid ophtalmopaty
Yazar: ESRA SAVKU
Danışman: PROF. DR. AHMET KAAN GÜNDÜZ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Graves hastalığı = Graves disease ; Göz hastalıkları = Eye diseases ; Hashimoto hastalığı = Hashimoto disease ; Oküler hareket bozuklukları = Ocular motility disorders ; Radyoterapi = Radiotherapy ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Sigara içme = Smoking ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Ölçekler = Scales ; Şaşılık = Strabismus

Özet:
Tiroid oftalmopati, Graves Hastalığı'nın en önemli tiroid dışı bulgusu olup göz tutulumu sıklıkla tiroid fonksiyon bozukluğuna eşlik eder, ancak klinik oftalmopati ötroid graves varlığında da ortaya çıkabilir. 
Tiroid oftalmopati, otoimmün bir hastalık olup tiroide ve retroorbital dokuya ait ortak bir antijene karşı antikor cevabı oluşmaktadır. Retroorbital dokudaki fibroblastlar bu antijenin primer bölgesi gibi görünmektedir. 
Otoimmün tiroid hastalığı bulunan kişilerde göz şikayetleri ile sık karşılaşılmakta, ancak olguların çoğunda hafif veya orta şiddette klinik oftalmopati görülmektedir. Az sayıda olguda ise optik nöropati veya kornea perforasyonu neticesinde ciddi görme kaybına neden olabilen ciddi oftalmopati izlenmektedir. Tanı genellikle klinik bulgulara dayanılarak konulur; tiroid fonksiyon testleri, tiroid antikorları ve orbita görüntüleme yöntemleri ise tanıda yardımcıdır. 
Günümüzde oftalmopati gelişimini engelleyecek bir tedavi yönteminin bulunmaması hastalığın tedavisinde özellikle hafif olgularda semptomatik yaklaşımı gündemde tutmaktadır. Ancak, orta veya ağır TO olgularında birden fazla tıbbi ve/veya cerrahi tedavi gerekebilir. Bu hastaların yakından takip edilmesi ve tedavilerinin doğru sırayla uygulanması çok önemlidir. 
Bu çalışmada, tiroid oftalmopati tanısı alan ve üçüncü basamak referans merkezi olarak endokrinoloji ve diğer göz kliniklerinden kliniğimize refere edilen olguların takip ve tedavi sonuçlarının tartışılması amaçlandı.
Hastaların kayıtları retrospektif olarak incelendi ve EUGOGO kriterlerine göre bilimsel detayların tamamlanabildiği 168 olgunun 306 gözü çalışmaya dahil edildi. Olguların yaş ortalaması 42,3 ± 12,4 yıl idi. Olguların 105'i kadın, 63'ü erkek idi. Olguların %54,2'sinde sigara kullanım öyküsü mevcuttu. Olguların %39,2'sinin birinci veya ikinci derece akrabasında tiroid hastalığı bulunmaktaydı. Tiroid hastalıkları incelendiğinde, 135 olguda (%80,4) graves hastalığı saptanmış olup, kalan 33 olguda diğer tiroid hastalıkları (hashimoto tiroiditi %8,3, multinodüler guatr %8,3 ve tiroid kanseri %3) bulunmaktaydı. Göz tutulum ve tiroid hastalığı süreleri birlikte değerlendirildiğinde, 91 olguda (%54,2) klinik oftalmopati ile tiroid hastalığı tanılarının eş zamanlı olduğu görüldü. Gözlerin %68'inde kapak retraksiyonu, %54,8'inde aşağı bakışta kapak gecikmesi, %6,9'unda lagoftalmus ve %2'sinde pitozis saptandı. Ortalama proptozis ölçümü 20,3 ± 3,2 mm olup, proptosis gözlerin %47'sinde mevcuttu. Gözlerin %32,4'ünde hareket kısıtlılığı görülürken, olguların sadece %7,1'inde manifest kayma (4 hT, 3 ET+hT, 2 ET, 3 XT) tespit edildi. Kompresif optik nöropati %2 oranında saptanırken, ciddi korneal tutulum hiçbir olguda mevcut değildi. Hastalık şiddeti değerlendirildiğinde, 197 gözde (%64,4) hafif, 103 gözde (%33,6) orta-ciddi ve 6 gözde (%2) ise çok ciddi tutulum izlendi. Yüz gözde (%32,6) aktif TO bulguları izlenirken, 206 gözde (%67,4) TO inaktif fazda idi. Hastaların %20'sine (34 olgu) tedavi uygulandı. En çok uygulanan tedavi sistemik steroidler (%12) olup bunu orbita dekompresyonu (%5), orbital radyoterapi (%2) ve topikal guanetidin uygulaması (%1) izledi.
Sonuçta, göze yönelik tedaviler hastalığın şiddet ve aktivitesi yanında, hastaların ek sistemik hastalıkları, tedavi uyumu ve endokrinoloji bölümünün önerileri de göz önünde bulundurularak planlanmalıdır. Hastalarda spontan regresyon olabileceği unutulmamalı ve tedavi aşamasında fazla proaktif davranılmamalıdır.
Anahtar kelimeler: klinik aktivite skorlaması, orbital dekompresyon, orbital radyoterapi, sigara, tiroid oftalmopati.

Abstract:
Thyroid ophthalmopathy, is the most important extra thyroidal finding of Graves disease. Ocular involvement often accompanies with thyroid dysfunction but ophthalmopathy can also occur in the presence of euthyroid Graves.
Thyroid ophtalmopathy, is an autoimmune disorder that an antibody response was seen against a common antigen of thyroid gland and retroorbital tissue. Orbital fibroblasts seem to be the primary site of this antigen.
Eye problems are common in cases with autoimmune thyroid diseases, but mild or moderate clinical ophthalmopathy is seen mostly. In a few cases there is severe ophthalmopathy that corneal perforation or optic neuropathy leads to severe vision loss. Diagnosis is based on the clinical findings, however thyroid function tests, thyroid autoantibodies and orbital imaging methods are useful.
Symptomatic approach is preferred especially in mild cases since there is no treatment modality that can prevent ophtalmopathy development. However, many medical and/or surgical treatments may be necessary in cases with moderate or severe TO. These patients should be followed up frequently and treated in the correct order.
The aim of this study was to discuss the follow up and treatment results of cases who were referred to our clinic as the tertiary reference center from endocrinology and other eye clinics.
Medical records of the patients were evaluated retrospectively and 306 eyes of 168 patients that scientific details can be completed according to the EUGOGO criteria were included in the study. The mean age of the patients was 42.3 ± 12.4 years. Sixty three men and 105 women participated to the study. Smoking habits were noted in 54.2% of the cases. There was a thyroid disease in the first or second degree relatives in 39,2% of the cases. Graves disease was found in 135 cases (80.4%), the remaining 33 cases had other thyroid diseases (Hashimoto's thyroidits 8.3%, multinodular goiter 8.3% and thyroid cancer 3%). When the durations of eye and thyroid diseases were evaluated together, it was observed that the times of diagnosis for both eye and thyroid diseases were simultaneous in 54,2% of the cases. There was lid retraction in 68%, lid lag in 54.8%, lagophtalmus in 6.9% and pitosis in 2% of the eyes. The mean proptosis was 20.3 ± 3.2 mm and proptosis was present in 47% of the eyes. Movement was limited in 32.4% of the eyes, but manifest deviation (4 ht, 3 hT+ET, 2 ET, 3 XT) was detected only in 7.1% of the cases. While compressive optic neuropathy was seen in 2% of the cases, severe corneal involvement was not available in any case. Considering the severity of the disease, TO is mild in 197 eyes (64.4%), moderate to severe in 103 eyes (33.6%) and very severe in 6 eyes (2%). While TO is active in 100 eyes (32.6%), it was inactive in 206 eyes (67.4%). Treatment was applied to 20% of the cases. Systemic steroid was the most common treatment modality and followed by orbital decompression (5%), orbital radiotherapy (2%) and topical guanethidine (1%) respectively.
As a result, treatment should be planned taking account of patients' compliances and other systemic diseases besides the severity and activity of TO. Patients should be followed up in a collaboration with endocrinology clinic. Patients should not be treated very proactively remembering the possibility of spontanenous regression.
Key words: clinical activity scoring, orbital decompression, orbital radiotherapy, smoking, thyroid ophtalmopathy.