Immünosüpresif tedavi alan hastalardaki melanositik nevuslarda klinik ve dermatoskopik değişiklikler
Clinical and dermatoscopical changes of melanocytic nevi in patients receiving immunosuppressive treatment
Yazar: GAMZE KÖSEOĞLU
Danışman: PROF. DR. CENGİZHAN ERDEM
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Dermoskopi = Dermoscopy ; Melanositler = Melanocytes ; Nevüs = Nevus ; İmmünosupresif ajanlar = Immunosuppressive agents ; İmmünosüpresyon = Immunosuppression

Özet:
Bu araştırma immünosüpresif ilaçlarla tedavi olan hastalarda, yeni nevus gelişimi, var olan nevuslardaki klinik ve dermatoskopik değişiklikler, bu değişikliklere yol açan etkenler ve melanoma gelişme riskinin değerlendirilmesi amacıyla gerçekleştirildi. Eylül 2011 ve Eylül 2013 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı ve İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı'na başvurarak değişik immünosüpresif ilaçlarla (anti TNF alfa, Siklosporin, Metotreksat, Azatioprin) tedavi gören, 103 hastanın 266 melanositik lezyonu araştırma kapsamına alındı. Hastalar 3'er aylık aralıklarla 9 ay boyunca prospektif olarak izlendiler. 
Hastaların Fitzpatrick deri tipi,  güneş yanığı sayısı, güneş kremi kullanma öyküsü, kişisel ve ailesel displastik nevus ve melanoma öyküsü gibi melanoma risk faktörleri araştırıldı, yaşanılan bölge, mesleksel olarak güneşle karşılaşma ve tatillerde güneşle karşılaşma süreleri değerlendirilerek toplam güneş yükü skorları belirlendi. 
İmmünosüpressif tedavi alan hastaların immünosüpresyon sürelerinin, melanoma risk faktörlerinin ve total güneş yükü skorlarının, melanositik nevus sayısı ve dermatoskopik değişikliklere olası etkileri araştırıldı. Her vizitte standart pozlarda çekilen tüm beden fotoğrafları ve melanositik nevusların klinik fotoğrafları karşılaştırılarak simetri, kenar düzeni, kenar keskinliği ve renk parametrelerine göre klinik değişimin varlığı araştırıldı. Nevuslardaki dermatoskopik değişim 0 ve 9. aylardaki kaos (renk ve yapı asimetrisi), ABCD kuralında yer alan parametreler,  7 nokta kontrol listesinde yer alan melanoma özgü kriterler ve değişme skorları karşılaştırılarak istatistiksel olarak değerlendirildi
Fitzpatrick deri tipi, güneş yanığı öyküsü ve toplam güneş yükünün; nevus sayısı, nevus büyüklüğü (çapı), TDS ve 7NKLS üzerine anlamlı etkisi saptanmadı. Bu durumun hastaların Fitzpatrick deri tiplerinin ağırlıklı olarak Tip 3 ve Tip 4 olmasına bağlı olabileceğini düşünüldü. Güneş kremi kullanan hastalarda ortalama nevus büyüklüğünün (3,77 mm) güneş kremi kullanmayan hastalara göre (3,73 mm) daha büyük olduğu saptandı. Buna karşılık güneş kremi kullanımının nevus sayısı ve büyüklüğü ile TDS ve 7NKLS üzerine istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi saptanmadı. Bu sonucun güneş koruyucunun yanlış kullanımı, güneş koruyucuya güvenerek güneşte çok uzun süreler kalmak, diğer güneşten korunma yöntemlerini uygulamamak gibi nedenlerle ilgili olabileceği düşünüldü. Şapka/başörtüsü kullanan hastalarda ortalama nevus büyüklüğünün (3,58 mm) kullanmayan hastalara göre (3,77 mm) daha küçük olduğu saptandı. Buna karşılık şapka/başörtüsü kullanımının nevus sayısı ve büyüklüğü, TDS ve 7NKLS üzerine istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi görülmedi.
Anti TNF ve metotreksat gruplarındaki nevus sayılarında ve nevus çapında anlamlı artış saptandı. Anti TNF alfa grubunda %10, metotreksat grubunda %2,6 oranında klinik değişim saptandı. Bu bulgular immünosüpresyonun melanoma için ek bir risk faktörü olabileceğini düşündürdü, ancak 9 aylık izlem süresi boyunca immünosüpresif tedavi alan hastalarda melanoma görülmedi. Toplam ilaç dozunun, tez süresince alınan ilaç dozunun ve tedavi süresinin, nevusların klinik ve dermatoskopik değişimi üzerine istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi saptanmadı.
Araştırma grupları arasında 0. ve 9. aylardaki ABCD ve 7 nokta kontrol listesi skor ortalamaları açısından istatistiksel olarak fark saptanmadı. Dermatoskopik değişme skorları ile yaptığımız değerlendirmede ise anti TNF alfa grubunda %1,4 oranında, metotreksat grubunda %1,3 oranında, azatioprin grubunda ise %2,8 oranında majör değişme saptandı. 
Literatürde TNF alfa blokürlerinin melanositik nevus morfolojisi üzerindeki etkilerini araştıran bir çalışmaya rastlanmadı. TNF alfa blokürlerinin melanositik nevuslarda oluşturduğu morfolojik değişikliklerin melanoma gelişimi ile olası ilişkisi konusunun, henüz yanıtı olmayan ve aydınlatılabilmesi için yoğun çalışmalara gereksinim duyulan bir konu olduğunu düşünüldü.

Anahtar Sözcükler: Dermatoskopi, Dermoskopi, İmmünosüpresyon, Melanoma, Melanositik nevüs

Abstract:
This study has been carried out in order to evaluate new nevus development, the clinical and dermatoscopical changes in the existing nevi, factors that lead to these changes and the risk of melanoma development in patients who are treated with immunosuppressive drugs. 266 melanocytic lesions of 103 patients who were treated with various immunosuppressive drugs (anti TNF alpha, cyclosporine, methotrexate and azathioprine) in Ankara University School of Medicine, Departments of Dermatology and Rheumatology between September 2011 and September 2013 were included in the study. The patients were followed-up prospectively at 3-month intervals for 9 months. 
The Fitzpatrick skin types, number of sunburns, history of sunscreen use, individual and familial history of dysplastic nevi and melanoma risk factors were investigated, and the total sun burden scores were obtained by evaluating the region they lived in, occupational sun exposure and sun exposure during vacations. The probable effects of duration of immunosuppression, the melanoma risk factors and the total sun burden scores on the number of melanocytic nevi and dermatoscopic changes were investigated in patients receiving immunosuppressive treatment. The whole body photographs were taken in standard posing positions and the presence of clinical change was assessed according to symmetry/asymmetry, borders, diameter and color parameters by comparing clinical photographs of the melanocytic nevi in each visit.
The dermatoscopic changes of the nevi were evaluated statistically by comparing chaos (asymmetry of color and structure), the parameters present in the ABCD rule, the melanoma specific criteria in 7 point check list, and the overall scores for change at 1st and 9th month examinations. No significant effect of Fitzpatrick skin types, history of sunburn and total sun burden was observed on the number and size (diameter) of the nevi, total dermoscopy and 7-point check list scores. This was probably due to the fact that the Fitzpatrick skin types of the patients were mostly Type 3 and Type 4.
The mean nevus size (3.77 mm) in patients using sunscreens was found to be larger than those not using sunscreens (3.73 mm). However, there was no statistically significant effect of sunscreen use on the number and size of the nevi and on total dermoscopy and 7-point check list scores. This result may be relevant to improper use of the sunscreens, prolonged duration of sun exposure in reliance on sunscreens, and failing to use other sun protection modalities.
The mean nevus size (3.58 mm) of patients using hat and/or scarf was found to be smaller than those not using hat and/or scarf (3.77 mm). In contrast there was no statistically significant effect of hat/scarf use on the number and size of the nevi and on total dermoscopy and 7-point check list scores.
A significant increase was obtained in the number of nevi and the nevus diameter in anti-TNF alpha and methotrexate groups. A 10% clinical change was observed in anti-TNF alpha group and 2.6% in methotrexate group. These findings suggested that immune suppression may be an additional risk factor for melanoma; however, melanoma was not observed in patients receiving immunosuppressive treatment during the 9 months of follow-up period. Total medication dose, dose of the medication taken during the study and duration of immunosuppression had no statistically significant effect on the clinical and dermatoscopic changes of the nevi. No statistical difference was obtained between the study groups in the mean scores of ABCD and 7-point check list at first and 9th month examinations. 
Major changes were noted in anti-TNF alpha group (1.4%), in methotrexate group (1.3%) and in azathiopirine group (2.8%)  using overall change scores. To the best of our knowledge there isn't any study so far investigating the effects of TNF alpha blockers on the melanocytic nevus morphology. The probable relationship of morphological changes on melanocytic nevi created by TNF alpha blockers and development of melanoma is yet an unresolved issue that needs intensive studies to be brought out into light.

Key Words: Dermatoscopy, Dermoscopy, Immunosuppression, Melanocytic nevus, Melanoma