Kardiyak sendrom x'li hastalarda total antioksidan kapasite ve global sol ventrikül performansının değerlendirilmesi
Evaluation of global left ventricule performance and total antioxidant capacity in patients with cardiac syndrome x
Yazar: ALPARSLAN KILIÇ
Danışman: DOÇ. DR. EBRU AKGÜL ERCAN
Ufuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Antioksidanlar = Antioxidants ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Kalp = Heart ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kardiyoloji = Cardiology ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left

Özet:
KSX, angina veya angina benzeri göğüs ağrısı, efor testi esnasında iskemik EKG değişikliklerinin olması, miyokard perfüzyon sintigrafisinde iskemi, SPECT veya PET görüntülemesinde bölgesel miyokardiyal perfüzyon defektleri saptanıp koroner arterleri normal tespit edilen hastalar olarak tanımlanmaktadır. Birçok araştırmadan çıkan ortak sonuç: Sendrom X?li hastaların prognozlarının iyi olduğu yönündedir 3.
KSX?in etyolojisi net olarak aydınlatılamamıştır. Etyolojide endotelyal disfonksiyonun önemli bir yeri olduğu düşünülmektedir. Yüksek aktiviteye sahip bileşikler olan serbest radikaller organizmada sürekli oluşmaktadır. Oluşan bu serbest radikaller organizmada antioksidan sistemler aracılığı ile nötralize edilmektedir. Organizmada oksidan ve antioksidan sistemler bir denge halinde bulunurlar. Bu dengenin oksidan maddeler lehine bozulması durumunda oksidatif stres durumu ortaya çıkar. Artan oksidatif stres ateroskleroz ve buna bağlı vasküler hastalıklar, nörodejenerasyon (Alzeimer, Parkinson) immünolojik bozukluklar, yaşlanma, kanser gibi kronik hastalıkların görülmesinde önemli yer tutar. Oksidatif stres sonucu oluşan serbest radikaller, hücre membranında bulunan membran fosfolipitleri ile reaksiyona girerek endotel disfonksiyonunda rol almaktadır. Bu durum KSX?in etyolojisinde antioksidan sistemlerin azaldığını düşündürmektedir. Total antioksidan kapasitenin ölçülmesi, antioksidanların yalnız ölçümünden daha değerli bilgiler verebilir. Çünkü TAK, serumda bulunan antioksidan özelliklere sahip maddelerin toplam aktivitesini yansıtır ve daha doğru bir yaklaşım sağlar. Biz yaptığımız bu çalışmada KSX?li hastalarda total antioksidan kapasite ve ekokardiyografide global sol ventrikül performansını değerlendirmeyi amaçladık.
 Çalişmaya tipik anginal yakinmalari olan efor testi pozitif veya MPS?de iskemisi olup anjiyografik olarak normal koroner arterler tespit edilen 55 hasta (hasta grubu) ile atipik göğüs ağrisi olup efor testi negatif olan 49 sağlıklı gönüllü (kontrol grubu) dahil edildi. Hastalara efor testi, transtorasik ekokardiyografi yapıldı. Tüm hastaların kanlarından TAK çalışıldı. Hastaların yapılan efor testlerinde Duke treadmill skoru, transtorasik ekokardiyografilerinde Tei indeksi hesaplandı. Duke treadmill skoru (DTS) egzersiz süresi, angina derecesi ve ST segment değişikliğini değerlendirene koroner arter hastalığı olanlarda iskeminin ciddiyeti ve prognozu hakkında bilgi veren bir skorlama sistemidir54. DTS skoru +5 in üzerinde olduğu durum düşük risk, 4 ve -10 arasındaki durum orta risk, -11 ve altındaki durumlarda koroner arter hastalığı yönünden yüksek riskli olarak kabul edilmektedir. MPI ve Tei indeksi olarak bilinen hem sistolik hem de diyastolik fonksiyonun durumu hakkında bilgi veren bu indeksin, iskemik ve iskemik olmayan hastalık durumlarında sağ kalımla ilişkili olduğu gösterilmiştir. MPI 0,40?ın altında ise normal sınırlarda kabul edilmektedir. Bu değer deki artış ventriküler fonksiyon bozukluğu ile doğru orantılıdır56. 
Çalışmamızda KSX?li hastalarda:
1. Duke treadmill skoru istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük saptandı (KSX?li hastalar; -8.7000 ± 5.01958 kontrol grubu; 4,0000 ± 4,53371  p değeri  < 0,001).  
2. Tei indeksi hasta grubunda kontrol grubuna kıyasla istatistiksel olarak anlamlı derece de daha yüksek saptandı (KSX?li hasta grubu: 0,6036 ± 0,18095 kontrol grubu: 0,4200 ± 0,12936  p < 0,001). 
3. KSX?li hasta grubunda total antioksidan kapasiteyi kontrol grubuna kıyasla istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük saptadık (hasta grubu TAK: 0,7050 ± 0,37247, kontrol grubu TAK: 1,5100 ± 0,30907, P değeri < 0,001). 
Sonuç olarak koroner arter hastalığında kullanılan ve iskeminin ciddiyetini belirleyen DTS değerinin KSX?li hastalarda azaldığını tespit ettik. Angina derecesi, egzersiz süresi ve ST değişikliği hakkında bilgi veren bu kombine skor, KSX?de iskeminin derecesinin belirlenmesinde kullanılabilir.
KSX?li hastalarda literatürdeki çalışmalar ile benzer şekilde diyastolik fonksiyonların bozulduğunu, literatürdeki çalışmaların aksine sitolik fonksiyonların direkt göstergesi olan EF, FS korunmuş olsa da bir başka sistolik gösterge olan MPI?nın iskemik koroner kalp hastalarının kine benzer şekilde bozulduğunu tespit ettik. Burdan KSX?li hastalarda sistolik fonksiyonlarında bozulmaya başladığı kanısına vardık.
Organizmanın oksidatif stresle baş etme yeteneğini gösteren, hücre memranı ve hücre organellerini serbest radikal hasarına karşı koruyan TAK değerini KSX de azalmış olarak saptadık. KSX patogenezinde oksidatif hasarında rol oynadığı, vücuttaki antioksidan sistemlerin yetersiz kaldığı sonucuna vardık. KSX tedavisinde yol gösterici olarak TAK düzeyi bakılabilir ve antioksidan tedaviler gündeme gelebilir.
Elde edilen tüm bu sonuçlar birlikte değerlendirildiğinde KSX?li hastalarda sistolik ve diyastolik fonksiyonların beraber bozulmasının sebebi antioksidan kapasitenin azalması nedeni ile oluşan subklinik ateroskleroz olabilir. KSX?li hastalarda uzun dönem mortalite çalışmalarına daha fazla ağırlık verilmelidir. Çünkü bu hastalarda iskemik vasküler olay(koroner arter hastalığı, periferik vasküler hastalık, serebrovasküler hastalık vb) yaşanma ihtimali bu aterosklerotik süreç nedeni ile normal popülasyona göre daha fazla olabilir.

Abstract:
CSX is defined as patients with angina or angina-like chest pain, ischemic ECG changes during exercise stress test, ischemia in myocardial perfusion scintigraphy, regional myocardial perfusion defects in SPECT or PET imaging whose coronary arteries are detected normal. The common conclusion of many researches is that the prognosis of patients with syndrome X is good 3.
The etiology of CSX is not clearly elucidated. Endothelial dysfunction is thought to have an important role in the etiology. Free radicals which are highly active compounds are produced in organism continuously. These free radicals formed are neutralized by antioxidant systems of the organism. There is a balance of oxidant and antioxidant systems in the organism. If this balance is disrupted in favor of oxidizing agents oxidative stress occurs. Increased oxidative stress has an important role in the incidence of atherosclerosis and related vascular diseases chronic diseases such as neurodegeneration (Alzheimer, Parkinson's), immunological disorders, aging, and cancer. Free radicals formed by oxidative stress react with phospholipids in cell membranes and play important role in endothelial dysfunction. This suggests that in etiology oc CSX there is deterioration in antioxidant systems. Measuring total antioxidant capacity can provide more valuable information than measuring antioxidants alone because the total antioxidant capacity reflects the total activity of substances with antioxidant properties found in serum and provides a more accurate approach. In this study we aimed to evaluate total antioxidant capacity and echocardiography global left ventricular performance in patients with CSX.
In this study we included 55 patients (patient group) with typical anginal symptoms positive exercise stress test, or ischemia in MPS and normal coronary arteries detected angiographically and 49 healthy volunteers (control group) with atypical chest pain and negative stress test.Exercise stress test and transthoracic echocardiography are performed. Total antioxidant capacity of all patients are studied. We calculated Duke treadmill during exercise tests and Tei index during transthoracic echocardiographic. Duke treadmill score (DTS) is a scoring system assessing exercise duration, angina degree and ST segment change and providing information about prognosis and severity of ischemia in patients with coronary artery disease54. DTS score above +5 is considered to be at relatively low risk, between 4 and -10 at moderate risk, and -11 and below are considered to be at high risk for coronary artery disease cases. This index is known as MPI and Tei index and provides information about the both systolic and diastolic function, and is associated with survival in ischemic and non-ischemic disease. MPI value below 0.40 is the accepted at normal range. Increase in this value is directly proportional to ventricular dysfunction56.
In our study, patients with CSX:
1. Duke treadmill score was significantly low (Patients with CSX -8.7000 ± 5.01958, control group 4.0000 ± 4.53371 p-value < 0.001).
2. Tei index in the patient group showed a statistically significant higher degree compared with the control group (CSX patient group; 0.6036 ± 0.18095 control group; 0.4200 ± 0.12936 p < 0.001).
3. Total antioxidant capacity in the patient group was significantly lower compared to the control group (TAK group of patients: 0.7050 ± 0.37247, TAK control group: 1.5100 ± 0.30907, P-value < 0.001).
As a result, the value of DTS used in determining the severity of coronary artery disease and ischemia was detected decreased in patients with CSX. This combined score providing information on the degree of angina, exercise duration, and ST changes can be used in determining the degree of ischemia in CSX patients.
In patients with CSX diastolic functions were impaired as in the studies in literature. In contrast to the literature indicators of systolic function (EF and FS) were preserved but another systolic indicator MPI was deteriorated as in ischemic coronary heart disease. We concluded that systolic function in patients with CSX began to deteriorate.
TAC value demonstrating the ability of the organism to cope with oxidative stress, protecting cells and organelles against free radical damage is declined in CSX patients. We concluded that oxidative damage plays a role in the pathogenesis of CSX and that antioxidant systems are insufficient. TAC level may be regarded as a guide in treatment of CSX and antioxidant therapies may be considered.
Overall, deterioration of systolic and diastolic function in patients with CSX may be caused by subclinical atherosclerosis because of the decrease in antioxidant capacity. Long-term mortality studies in patients with CSX should be developed because ischemic vascular events (coronary artery disease, peripheral vascular disease, cerebrovascular disease, etc.) in these patients are more likely to happen due to the atherosclerotic process than the normal population.