Fonksiyonel ve selektif boyun diseksiyonu  sonrasında erken dönemde aksesuar sinir  hasarı ve nöropatik ağrı
Accessory nerve damage and neuropathic pain after functional and selective neck dissection
Yazar: GÜLCE GÜRSAN
Danışman: PROF. DR. ÜMİT ULUÖZ
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümü / Kulak Burun Boğaz Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Kulak Burun ve Boğaz = Otorhinolaryngology (Ear-Nose-Throat)
Dizin: Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-kulak-burun-boğaz = Surgery-otorhinolaryngologic ; Kafa ve boyun neoplazmları = Head and neck neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nöropatiler = Neuropathies ; Sinir lifleri = Nerve fibers ; Spinal sinirler = Spinal nerves ; Teşhis = Diagnosis

Özet:
FONKSİYONEL  VE  SELEKTİF  BOYUN  DİSEKSİYONU  SONRASINDA  
AKSESUAR SİNİR  HASARI  VE  NÖROPATİK  AĞRI  
       Baş boyun bölgesi kanserlerinin en önemli yayılım yolu servikal lenf nodlarıdır ve bölgesel lenf nodlarına yayılım ise sağkalımı etkileyen en önemli prognostik faktördür. Bu nedenle baş boyun bölgesi kanserlerinde, lenf nodu metastazlarına yaklaşım büyük önem taşımaktadır. Bilindiği üzere boyun tedavisinde altın standart yaklaşım boyun diseksiyonudur. Ancak onkolojik ilkeler doğrultusunda yapılan boyun diseksiyonlarının bazı morbiditeleri vardır. Bu morbiditlerin en önemli nedenlerinden biri spinal aksesuar sinirin sakrifiye edilmesi veya peroperatif gerilmeye bağlı hasara uğramasıdır. Çünkü sternokleidomastoid  ve trapezius kasta denervasyon ve atrofi oluşmakta ve buna bağlı olarak omuzda düşme, ağrı, güçsüzlük, hareket kısıtlılığı, skapular diskinezi ve elektromyografik değişiklikleri içeren omuz sendromu gelişmektedir. Omuz sendromunun  hayat kalitesini etkileyen ve kontroller sırasında hastalar tarafından en çok dile getirilen en önemli morbiditesi, hiç şüphesiz ki uzun süren omuz ağrısıdır. Bu çalışmanın amacı, boyun diseksiyonları sonrası spinal aksesuar sinir hasarının klinik ve elektrofizyolojik yöntemlerle araştırılması, postoperatif gelişen ağrının niteliğinin tespiti ve bu ağrının sinir hasarı ile ilişkisinin belirlenmesidir. Çalışma, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Etik Kurulu'ndan onay almıştır. Çalışmaya 11'i kadın, 39'u erkek, yaş ortalaması 48±10.126 olan 50 boyun diseksiyonu uygulanan 38 olgu dahil edilmiştir. Olgularda operasyon öncesinde başka bir nedenle oluşan baş boyun patolojisi varlığı üst ekstremite kas testi, üst ekstremite duyu muayenesi, omuz muayenesi yapılarak ve eklem hareket açıklığı goniometri ile ölçülerek araştırılmıştır. Ayrıca tüm olgularda, DN-4 Değerlendirme Anketi ve LANSS Değerlendirme Anketi ile nöropatik ağrı niteliği preoperatif olarak değerlendirilmiştir. Daha sonra çalışmaya dahil edilen her olguya tümörün lokalizasyonuna, boyutuna ve evresine uygun olan boyun diseksiyonu operasyonu tek taraflı veya bilateral olarak uygulanmıştır. Postoperatif 3. haftada ise tüm olgulara üst ekstremite kas testi, üst ekstremite duyu muayenesi, omuz muayenesi tekrarlanmış ve eklem hareket açıklığı goniometri ile ölçülerek preoperatif değerlerle karşılaştırılmış, DN-4 Değerlendirme Anketi ve  LANSS Değerlendirme Anketi ile olgularda nöropatik ağrı gelişmi olup olmadığı saptanmıştır. Ayrıca postoperatif 3. haftada tüm olgulara aksesuar sinir hasarı tespiti için EÜTF Fizik Tedavi ve Rehabiltasyon Bölümü EMG Laboratuvarında spinal aksesuar sinir hasarını ortaya koymaya yönelik iğne EMG ve sinir iletim çalışmaları uygulanmış, boyun diseksiyonu sonrası spinal aksesuar sinir hasarı gelişme sıklığı, hasarın derecesi ve nöropatik ağrı ile ilişkisi analiz edilmiştir. Preoperatif ve postoperatif yapılan klinik muayeneler ve Nöropatik ağrı anketleri ile postoperatif yapılan EMG sonucunda;  spinal aksesuar sinir (SAS) kesilmiş olsa bile omuz fonksiyonunun deltoid, supraspinatus ve infraspinatus kasları ile kompanse edidiği için muayenenin SAS hasarını göstermede yetersiz kaldığı ve dolayısıyla SAS hasarının klinik muayene bulguları ile her zaman korele olmadığı, SAS'a katılan servikal spinal sinirlerdeki duysal liflerin varlığı nedeniyle SAS hasarı ile nöropatik ağrının doğru orantılı olarak arttığı ve postoperatif nöropatik ağrı gelişimi yüzdesinin küçümsenmeyecek kadar yüksek olduğu saptanmış ve bu nedenle olguların postoperatif dönemde nöropatik ağrı yönünden araştırılması ile ağrı tedavisinin uygun bir şekilde düzenlenmesinin gerekliliği düşünülmüştür.

Abstract:
ACCESSORY NERVE DAMAGE AND NEUROPATHIC PAIN AFTER FUNCTIONAL AND SELECTIVE NECK DISSECTION
       The most important propagation path of the head and neck cancers is the servical lymph nodes and the spreading to the regional lymph nodes is the most important prognostic factor for survival. For this reason, in head and neck cancer, the approach towards the lymph node metastases is of great importance. As it is known, the gold standard for the treatment of neck treatment is the neck dissection. However, neck dissections which are made in line with the oncological principles have some morbidity. One of the major causes of this morbidity is the spinal accessory nerve being sacrificed and the perioperative damage. Because there is denervation and atrophy in the sternocleidomastoid and trapezius nerve and shoulder syndrome develops because of this with the consequent descend in the shoulder, pain, weakness, limitation of movement, scapular dyskinesia and electromyographic changes. The most important morbidity of the shoulder syndrome that affect the quality of life and most often cited by patients is undoubtedly long-lasting shoulder pain. The purpose of this study is to investigate the spinal accessory nerve damage after neck dissections with the clinical and electrophysiological methods, the determination of the quality of the postoperative pain and the determination of the relationship between this pain and the nerve damage. The study has been approved by the Ege University Faculty of Medicine Research Ethics Board. 38 of the 50 subjects, 11 of them being female and 39 of them being male, with neck dissection with an average age of 48+-10.126 were included in the study. The existence of any prior head and neck pathology was investigated with the upper extremity muscle testing, upper extremity sense testing, shoulder examination and the range of motion by using a goniometer. Moreover, in all of the patients the nature of the neurpathic pain was evaluated with the DN-4 Assessment Survey and LANSS Evaluation Survey. Neck dissection was applied unilaterally or bilaterally to each subject joined the study at a later date in accordance with their tumor localization, its size and stage. In the postoperative 3rd week, all subjects were re-investigated with the upper extremity muscle testing, upper extremity sense testing, shoulder examination and the range of motion by using a goniometer and the obtained values were compared with the preoperative values and subjects evaluated with the DN-4 Assessment Survey and LANSS Evaluation Survey to determined whether there was any development of neuropathic pain. In addition,  in the postoperative 3rd week, all subjects were investigated in EUTF Physical Treatment and Rehabiliaton Department EMG Laboratory for the determination of the accessory nerve damage with the needle EMG and nerve conduction studies to detect spinal accessory nerve damage, and an analysis was made for the frequency of spinal accessory nerve damage development, the severity of the damage and its relationship with the neuropathic pain. According to the preoperative and postoperative clinical examinations, neuropathic pain surveys and postoperative EMG; it was found that the shoulder function can be compensated with deltoid, supraspinatus and infraspinatus muscles even if the spinal accesory nerve (SAS) is cut so the examination is insufficient to demonstrate the SAS damage thus the SAS damage is not always in correlation with the findings of the clinical examination and it was also found that the SAS damage and neuropathic pain are in direct correlation, meaning increase in one causes an increase in another, due to the sensory fibers in the servical spinal nerves joining to SAS and for this reason it was thought that the subjects should be investigated in the aspect of neuropathic pain in the postoperative period and the pain treatment should be orgazined in accordance with this aspect