İnmeli hastalarda yutma disfonksiyonunda elektrik stimülasyonunun etkinliği
Effects of electrical stimulation on dysphagia in stroke patients
Yazar: ELİF TEKİN
Danışman: DOÇ. DR. İSMAİL SAFAZ
GATA / Tıp Fakültesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Elektrikle uyarma = Electric stimulation ; Fizik tedavi = Physical therapy ; Hemipleji = Hemiplegia ; Yutma = Deglutition ; Yutma bozuklukları = Deglutition disorders ; İnme = Stroke

Özet:
İnme; serebral enfarkt, intraserebral kanama ve subaraknoid kanama gibi vasküler bir nedenden kaynaklanan santral sinir sisteminin akut fokal bir defisitidir ve dünyada özürlülük ve ölümün majör sebeplerinden biridir. Türkiye'de de toplam ölümler içinde %15 sıklığı ile ikinci sıradadır. İnme sonrası gelişen disfaji morbidite ve mortaliteyi artırmasıyla, inmenin önemli komplikasyonlarından biridir. Bu araştırmanın amacı, inme sonrası disfaji gelişen hastalarda yutma egzersiz terapileri ile birlikte uygulanan Nöromusküler Elektrik Stimülasyonunun (NMES) etkinliğini klinik ve videofluroskopik olarak araştırmaktır.

Çalışmaya hastalık süresi 3 ay ve daha uzun, disfaji semptomları tarifleyen hastalar alındı. Alınan hastalar kontrol (n=8) ve çalışma (n=10) gruplarına randomize edilerek dağıtıldı. Kontrol grubuna 3 hafta süre ile haftada beş gün uygulamaları gereken egzersiz programı verildi. Çalışma grubuna ise egzersiz programı ile birlikte 3 hafta, haftada 5 gün, toplam 15 seans, her seansta 1 saat süreyle NMES uygulandı. Hastalar tedavi öncesi (0. hafta) ve tedavi sonrası (4. hafta) klinik ve videofluroskopik olarak değerlendirildi. Klinik değerlendirme için MMASA (Modified Mann Ability of Swallowing Assesment) ve EAT-10 (Eating Assesment Tool-10), Fonksiyonel Oral Alım Skalası (FOAS) ölçekleri kullanıldı. Videofluroskopik yutma çalışmasında ise Yutma Şiddet Skalası (YŞS) ve Penetrasyon Aspirasyon Skalası (PAS) kullanıldı. Çalışmayı 18 hasta tamamladı ve analiz edildi.

Çalışmaya katılan hastaların yaş ortalaması 69,5; inme sonrası ortalama geçen süre 8,3 aydı. Hastaların %55,6'sı erkek, %44,4'ü kadındı. Hastaların tedavi öncesi değerlendirmelerinde NMES grubu ile kontrol grubu arasında ince sıvılarda PAS puanı dışında (p=0,01) istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Grup içi tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırmalarda, kontrol ve çalışma grubunda MMASA, EAT-10 ve FOAS skorlarında istatistiksel anlamlı fark saptandı (p=0,020, 0,001; 0,012, 0,010; 0,024, 0,010; sırasıyla). Her iki grupta tedavi öncesi ile sonrası karşılaştırmalarında YŞS'de istatistiksel olarak anlamlı bir artış saptandı (p=0,02; 0,01, sırasıyla). PAS skorlarında ise; çalışma grubunda ince sıvı ve nektar kıvamında istatistiksel olarak anlamlı iyileşme görüldü (p=0,01; 0,03, sırasıyla), kontrol grubunda bu değişim saptanmadı. Katı ve yoğurt kıvamında her iki grup içi karşılaştırmada anlamlı fark saptanmadı.   Tedavi   sonrası   gruplar   arası   karşılaştırmada,   sonuç  ölçütlerinin
 
hiçbirinde istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Tedavi sonunda çalışma grubunda tamamen PEG (perkütan endoskopik gastrostomi) ile beslenen 2 hastadan birine yoğurt kıvamında oral almasına izin verilirken; diğerinin PEG'inin çekilmesine, ince sıvıları kıvam koyulaştırıcı ile nektar kıvamına getirerek tamamen oral beslenmesine karar verildi. Sonuç ölçütlerinin başlangıç değerleri ile 4. hafta değerleri arasındaki değişimler (tedaviye alınan yanıt), gruplar arasında karşılaştırıldığında, iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı. Tedaviye alınan yanıt; lezyon yeri, GAG refleksi varlığı, geçirilmiş akciğer enfeskiyonu öyküsü varlığı ve salya kontrol düzeyine göre gruplanıp karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanmadı. Hemiplejik tarafa göre yapılan karşılaştırmada ise, sağ hemiplejiklerde YŞS'de sol hemiplejiklere göre anlamlı olarak daha fazla iyileşme gözlendi. Yapılan korelasyon testlerinde tedaviye alınan yanıtın hastanın yaşı, inme sonrası geçen süre, başlangıç fonksiyonel ambulasyon skalası ve modifiye Rankin skalası ile korele olmadığı görüldü.

Bu çalışmada hem NMES ve egzersiz tedavisi ile hem de sadece egzersiz tedavisi ile MMASA, EAT-10, FOAS ve YŞS'de iyileşme saptanmıştır. Ayrıca egzersiz ile NMES uygulanan grupta ince sıvı ve nektar kıvamında PAS skorunda da iyileşme saptanmıştır. Ancak egzersiz tedavisi ile birlikte uygulanan NMES tedavisinin, egzersiz tedavisine göre üstünlüğü gösterilememiştir. Yutma rehabilitasyonunda yeni bir tedavi şekli olan NMES'in etkinliğinin; farklı şiddette yutma bozukluğu olan hastalarda, farklı tedavi protokolleri ve daha fazla hasta içeren çalışmalar ile araştırılmaya devam edilmesi gerekmektedir.

Anahtar Sözcükler: Hemipleji, disfaji, yutma rehabilitasyonu, NMES

Yazar Adı: Dr. Elif TEKİN

Danışman: Doç. Dr. İsmail SAFAZ

Abstract:
Stroke is an acute focal deficit of central nervous system caused by vascular problems i.e. cerebral infarct, intracerebral hemorrhage or subaracnoid hemorrhage. Stroke is one of the major causes of disability and death around the world. The rate of stroke is 15% in all death causes and takes second place in cause of deaths in Turkey. Dysphagia is an important complication of stroke, because of increasing morbidity and mortality. The aim of this study is to investigate the effectiveness of neuromuscular electrical stimulation (NMES) with swallowing exercise treatment by using clinical and videofluoroscopic evaluation in stroke patients with dysphagia.
Patients with history of stroke for more than 3 months and dysphagia symptoms were included in the study. Patients were randomized in two groups as a control group (n=8) and a study group (n=10). The control group received five day per week home exercise programme for three weeks. The study group patients underwent 15 sessions of NMES in three weeks besides exercise programme. All patients were assessed clinically and videofluoroscopically before the treatment (0. week) and after the treatment (4. week). Modified Mann Assessment of Swallowing Ability (MMASA), Eating Assessment Tool- 10 (EAT-10) and Functional Oral Intake Scale (FOIS) are used for the clinical evaluation. Swallowing Severity Rating (SSR) and Penetration Aspiration Scale (PAS) are determined by videofluoroscopic evaluation. Eighteen patients completed the treatment protocol and were analyzed.
The mean age was 69,5 and the mean time since stroke was 8,3 months for the participated patients. 55,6% of them were male and 44,4% were female. There were no statistical differences between groups except PAS scores for liquids (p=0,01) at the beginning of the study. MMASA, EAT-10 and FOIS scores were statistically different between before and after treatment for control and study groups (p=0,020, 0,001; 0,012, 0,010; 0,024, 0,010 respectively). A statistically significant improvement was detected at SSR scores after treatment for both groups (p=0,02; 0,01; respectively). Significant
 
improvements were noted in PAS scores for liquids and nectars in study group (p=0,01; 0,93; respectively) but not in the control group. No significant difference was found between before and after treatment for solid and yoghurt consistency for both groups (p>0,05). No statistically difference was showed between groups for all of the outcome measures at the end of the study (p>0,05). One of two patients who was fed with PEG (percutaneous endoscopic gastrostomy) was allowed to oral intake of yoghurt consistency. The other patient was allowed to remove her PEG and fed oral totally using thickener for liquids. Changes in the outcome measures (response to treatment) from the beginning to fourth week were compared and no statistical difference was found between groups. Response to treatment was also compared according to lesion placement, GAG reflex, pulmonary infection history and saliva control and no statistical differences were found. According to hemiplegic side, right hemiplegic patients showed more improvement than left hemiplegic ones for the SSR. Response to treatment did not correlate with age, time after stroke, functional ambulation scale and modified Rankin scale scores.
In this study, both NMES with swallowing exercise treatment and swallowing exercise treatment alone showed improvement in MMASA, EAT- 10 and SSR scores. Also, NMES with swallowing exercise treatment showed improvement in PAS for liquid and nectar consistency. But superiority of NMES with exercise therapy to exercise therapy without NMES could not be demonstrated. Treatment effectiveness of NMES, a new therapeutic modality in dysphagia rehabilitation, should be studied in large patient populations, in a variety of swallowing severity groups and also with different treatment protocols.
Keywords: Hemiplegia, dysphagia, swallowing rehabilitation, NMES

Author         : Elif TEKİN, MD

Counsellor: İsmail SAFAZ, MD, Associate Professor of PM&R