Neoadjuvan tedavi alan rektum kanserlerinde koruyucu ileostomi açılan hastalarla ghost ileostomi açılan hastaların karşılaştırılması
Comparision of patients who underwent neoadjuvant treatment for rectal cancer who had protective ileostomy versus ghost ileostomy
Yazar: SILA GÜÇLÜ METE
Danışman: PROF. DR. HAKAN GÜVEN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Prof. Dr. Cemil Taşcıoğlu Şehir Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
Amaç: Kolorektal kanserler (KRK) kadınlarda 2., erkeklerde 3. en sık görülen kanserlerdir. %90-95 adenokarsinom ve müsinöz adenokarsinom zemininden gelişmektedir. Güncel tedavide orta ve distal rektum tümörlerinde pelvik tabana kadar total mezorektal eksizyon yapılmaktadır. Neoadjuvan yaklaşım, T3-T4 rektal adenokarsinomlarda, klinik lenf nodu pozitif olgularda, distal yerleşimli T1 tümörlerde abdominoperineal rezeksiyon (APR) yerine sfinkter koruyucu cerrahi için uygulanır. Aşağı anterior rezeksiyon ameliyatlarında neoadjuvan tedavi gören hastalarda anastomoz güvenliği için koruyucu ileostomi (Kİ) açılması önerilmektedir. Ghost ileostomi (Gİ) ise yeni bir yöntem olup; Kİ yerine anastomoz kaçağı olması durumunda laparotomi yapılmadan, önceden hazırlanmış olan ileum segmentini sadece stoma yerini açarak ileostomi oluşturulmasıdır. Bu çalışma noeadjuvanlı rektum kanserlerinde AAR yapılan hastalarda Kİ ve Gİ gruplarını karşılaştırılarak her neoadjuvanlı AAR'lu hastaya ileostomi açmadan da opere edilebileceğini göstermek amacıyla yapılmış olup böylece gereksiz stoma açılmasının önüne geçmek, stoma komplikasyonlarını önlemek, hastaların toplam hastane yatış günlerini kısaltmak, daha kaliteli bir yaşam sürmesini sağlamak ve tekrar kapama ameliyatları ve bunun getirdiği risklerin önüne geçmeyi hedeflemiştir.
Materyal ve Metot: Prof. Dr. Cemil Taşcıoglu Şehir Hastanesi Genel Cerrahi (Gastrointestinal Sistem Cerrahisi) Servisinde 15 Haziran 2020 ile 18 Haziran 2023 tarihleri arasında neoadjuvan kemoradyoterapi (NAKRT) almış, rektum kanseri nedeni ile opere olan, anal verge 4-15 cm arasında yerleşmiş tümörü olan, ASA≤3 hastaların dosyaları geriye dönük tarandı. Gİ; terminal ileumun 20 cm proksimalinden mezonun bağırsağa yakın kısmından 10 F yumuşak feeding sonda geçirildi. İleostomi açılacak yerden ciltten feeding sonda çıkarılarak cilde tespit edildi. Operasyon esnasında kan replasman ihtiyacı ve operasyon süresi anestezi kayıtlarından alındı. Hasta özellikleri hastane otomasyon sisteminden, eksik bilgiler ise arşivden elde edildi.
Bulgular: Çalışmamızda 53 hasta dahil edildi. 26 hastaya Gİ, 27 hastaya Kİ yapıldı. Operasyon şekli olarak; Gİ grubunda %80,7 (n=21) hasta açık, %19,3 (n=5) hasta laparoskopik AAR yapılmış iken Kİ grubunda %88,9 (n=24) hasta açık, %11,1 (n=3) hasta laparoskopik başlanmış açık AAR olarak tamamlanmış. Kİ grubunda %25,9 (n=7) hastada komplikasyon gelişmiş olup %11,1 (n=3) hastada anastomoz kaçağı, %7,4 (n=2) hastada ileus, %3,7 (n=1) hastada evisserasyon, %3,7 (n=1) hastada nüks saptandı. Gİ grubunda %23,1 (n=6) hastada gelişen komplikasyonların hepsi anastomoz kaçağı olup ileus ve evisserasyon ve nüks saptanmadı. Çalışmamızda PO 5nci günde WBC değeri anastomoz kaçağı olanlarda anlamlı yüksektir (p=0,037). Anastomoz kaçağı toplamda iki grupta bakıldığında 9 hastada olmuş, 1 hastada drenaj kateteri yeterli olmuş, 1 hasta takip diğer 7 hastaya stoma açılırken 3' ü kalıcı şekilde (Hartman Prosedürü ve APR) end kolostomi olarak yapılmış olup 9 hastada 3 hastanın yani %33' ünün stoması kalıcı olmuştur. Gİ tekniği gereksiz açılan stoma oranını düşürmeyi amaçlamış olup bizim çalışmamız sonunda da %80,7 hastaya stoma açılmasının önüne geçilmiştir. 
Sonuç: NAKRT alan rektum kanseri hastalarında Kİ açmak yerine Gİ yapılarak en sık ve korkulan komplikasyonlardan anastomoz kaçağında erken dönem RS ile bakılarak olası anastomoz kaçağında erken müdahale ile hastalara relaparotomi yapmadan ghost yerinden ovoid insizyonla gereklilik halinde ileostomiye çevrilip pelvik sepsis kontrol altına alınabilir. Bu sayede gereksiz ileostomi açılmasının önüne geçilir. Bizim çalışmamızda Gİ açılan tüm hastalar neoadjuvan tedavi almıştır. VKİ daha düşük hastalarda Gİ'ye daha eğilimli olunduğunu fakat ASA 1-2-3 hastalarda tümör yerleşim yerinden bağımsız olarak Gİ'ninde Kİ kadar güvenli olduğu hızlıca ve erken müdahale ile koryucu ileostomiye çevirebiliceğimizi tespit ettik. Hastaların hastanede yatış gün sayıları arasında anlamlı fark saptanmasa da tekrar ileostomi kapatılması için operasyon gerekliliği ve sonuç olarak toplam yatış gün sayısı azaltılmış olacaktır. Ayrıca stomaya bağlı komplikasyonların azalacağı, stoma kapatılması için ikincil operasyonu önlemiş olduk.
Anahtar kelimeler: Rektum tümörü, ghost ileostomi, koruyucu ileostomi, anastomoz kaçağı, aşağı anterior rezeksiyon

Abstract:
Aim: Colorectal cancers (CRC) are the most prevalent malignancies among women and rank third in terms of incidence among men. Approximately 90-95% of cases are adenocarcinoma and mucinous adenocarcinoma. In the present therapeutic approach, a procedure known as total mesorectal excision is conducted for tumors located in the middle and distal rectum, extending to the pelvic floor. The neoadjuvant approach is used in cases of rectal adenocarcinomas classified as T3-T4, those with clinical evidence of lymph node involvement, and distally located T1 tumors in instances where sphincter preservation is desired instead of abdominoperineal resection (APR). It is recommended to employ protective stomas as a precautionary measure to ensure the safety of anastomosis in patients undergoing neoadjuvant treatment during lower anterior resection procedures. Ghost ileostomy (GI) is a novel technique that involves the creation of a pre-prepared ileum segment at the stoma site, without the need for a laparotomy, in the event of anastomosis leakage. This is achieved by solely opening the stoma location. The purpose of this study was to demonstrate the comparability of patients with LAR in rectal cancers who did not receive neoadjuvant treatment to those who did. Additionally, the study aimed to establish the feasibility of performing surgery without opening a protective stoma, thereby reducing the occurrence of unnecessary stoma complications and minimizing the total duration of hospitalization for these patients. The primary objective is to ensure the sustained continuation of surgical procedures while mitigating associated risks.
Materials and Methods: Patients operated on rectal cancer after neoadjuvant treatment (NACRT) in Prof. Dr. Cemil Taşçıoğlu City Hospital General Surgery Clinic (Gastrointestinal surgery), between 15th June 2020 and 18th June 2023 with a distance of 4-15 cm to the anal verge, ASA ≤3 patients were enrolled in the study.  The 10 F soft feeding tube was introduced from the mesentery of the terminal ileum, located 20 cm proximal to the ileocecal valve. The skin was incised, and a feeding tube was fixed to the skin with sutures. During the surgical procedure, pertinent data, such as blood replacement and duration of the operation, was gathered from the anesthesia records. The patient characteristics were acquired from the hospital's automated system, and any missing data was retrieved from the archive.
Results: Fifty-three patients were included in the study. Protective ileostomy was performed on 27 patients, while Ghost ileostomy was performed on 26. The conventional open approach was preferred to 80,7% (n:21) of patients and the laparoscopic approach to 19,3% (n:5) in the ghost ileostomy group. In the protective ileostomy group, 88,9%(n:24) of patients were operated on with open technique, and 11,1% (n:3) patients were started with laparoscopy but completed as open. In the protective stoma group, 25,9 % (n = 7) developed complications; anastomotic leakage in 11,1 % (n = 3), ileus in 7.4 % (n = 2), evisceration in 3.7 % (n = 1) and relapse in 3.7 %(n = 1)  of patients. All complications in the Ghost ileostomy group, 23,1%(n:6), were anastomotic leaks. No ileus, evisceration, or relapse was observed. In the present study, it was observed that individuals with anastomosis leakage displayed a significantly elevated white blood cell (WBC) value on the fifth postoperative day (p = 0.037). The anastomosis leakage was observed in a total of nine patients in two groups. In one patient, a drainage catheter was enough; in one patient, clinical following was enough, while among the other seven patients, 3 underwent stoma procedure (Hartman Procedure and APR) known as an end colostomy. Among the nine patients, 3 (33%) had a permanent stoma. The GI technique was implemented to minimize the incidence of unnecessary stomas. Upon completion of our study, it was observed that in 80.7% of the patients, unnecessary stomas were successfully prevented.
Conclusion: Instead of a protective stoma, Ghost ileostomy can be performed in patients with rectal cancer who had neoadjuvant chemoradiotherapy. Anastomotic control in case of suspicion of anastomotic leak, which is the most feared complication, can be made with RS, and conversion of ghost ileostomy to protective ileostomy can be performed with ovoid incision, and pelvic sepsis can be controlled. In this way, the opening of unnecessary ileostomy is prevented. In the conducted study, neoadjuvant treatment was administered to all patients who underwent surgical intervention. The body mass index (BMI) has been observed to exhibit an increased susceptibility to performing GI. However, our investigations have revealed that in patients classified under the ASA 1-2-3 category, independently from tumor location, ghost ileostomy is as safe as protective ileostomy, and it is possible to mitigate complications by early intervention, ultimately leading to the conversion of GI into a PI.  Although there is no significant difference in terms of hospital stay, the requirement of reoperations for the closure of the stoma will increase the total number of hospitalization days. Furthermore, there will be a reduction in complications associated with the stoma, potentially eliminating the necessity for a secondary operation to close the stoma.
Keywords: Rectum cancer, ghost ileostomy, protective ileostomy, anastomotic leakage, low anterior resection