18 yaşından küçük pediatrik hastalarda uygulanan farklı perkütan nefrolitotomi prosedürlerinin değerlendirilmesi
Evaluation of different percutaneous nephrolithotomy procedures applied in pediatric patients younger than 18 years old
Yazar: CEM ALAN
Danışman: YRD. DOÇ. DR. ONUR DEDE
Dicle Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Nefrolitiazis = Nephrolithiasis ; Nefrolitotomi = Nephrolithotomy ; Çocuklar = Children ; Üriner taşlar = Urinary calculi ; Üroloji = Urology

Özet:
Amaç:
Bu çalışmada kliniğimizde standart perkütan nefrolitotomi (PNL), mini perkütan nefrolitotomi (mini-PNL), ultra-mini perkütan nefrolitotomi (UMP) ve mikro perkütan nefrolitotripsi (mikro-PNL) prosedürleri uygulanan 18 yaş altı pediatrik hastaların demografik, perioperatif ve postoperatif verilerinin karşılaştırılması amaçlandı.
Materyal ve Metod:
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Kliniği'nde Mart 2011 ile Ekim 2015 tarihleri arasında böbrek taşı tedavisi için farklı PNL prosedürleri uygulanan 18 yaş altı pediatrik hastaların verileri retrospektif olarak incelendi. Hastaların demografik özellikleri, perioperatif ve postoperatif verileri kaydedildi. Hastalar operasyonda uygulanan dilatasyon çapına göre standart PNL (30 Fr-24 Fr) ( Grup 1), mini-PNL (20 Fr-16 Fr)  (Grup 2), UMP (14 Fr-12 Fr) (Grup 3) ve mikro-PNL (4,8 Fr) (Grup 4) şeklinde dört gruba ayrıldı. Belirlenen bu 4 grup arasında hastaların yaşı, cinsiyeti, taş boyutu, taş yerleşimi, taş opasitesi, hidronefroz derecesi, giriş tekniği, dilatasyon derecesi, kullanılan nefroskop çapı, operasyon süresi, skopi süresi, kanama miktarı, postoperatif birinci aydaki taşsızlık durumu, yatış süresi, drenaj yöntemi, diversiyon yöntemi, yapılan ek müdahaleler ve sonrasındaki taşssızlık durumu ve komplikasyon dereceleri birbiriyle karşılaştırıldı. 
Bulgular:
Grup 1'de 73, Grup 2'de 75, Grup 3'de 78, Grup 4'de 46 hasta çalışmaya dâhil edildi. Grup 2'de 2 hastaya, Grup 3'de 1 hastaya aynı seansta bilateral PNL uygulandı. Cinsiyet dağılımı erkek/kız olarak Grup 1'de 39/34, Grup 2'de 45/30, Grup 3'te 53/25, Grup 4'te 23/23 olup istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p=0,165). Hastaların yaş ortalaması standart PNL'de 12,9±3,9 yıl, mini-PNL'de 7,9±5,2 yıl, UMP'de 3,9±3,3 yıl, mikro-PNL'de 6,1±4,9 yıl hesaplandı ve istatistiksel anlamlı fark görüldü (p<0,001). Taş boyutu ortalaması sırasıyla 40,9±16,1 milimetre (mm), 26,2±9,2 mm, 19,4±7,7 mm, 16±5,3 mm olarak saptandı ve istatistiksel anlamlı fark izlendi (p <0,001).
Ortalama operasyon süresi Grup 1'de 56,3±21,6 dakika (dk), Grup 2'de 49,9±15,3 dk, Grup 3'te 57,3±16,2 dk, Grup 4'te 61,7±22,6 dk şeklinde olup istatistiksel anlamlı fark izlendi (p=0,006). Skopi süresi ortalaması Grup 1'de 1,7±1,1 dk, Grup 2'de 1,5±0,9 dk, Grup 3'te 2,3±1,3 dk, Grup 4'te 1,6±1,2 dk saptandı ve istatistiksel anlamlı fark olduğu görüldü (p<0,001). Genel yatış süresi ortalaması 3,6±2,1 gün (1-14) olup; Grup 1'de 3,2±1,7 gün, Grup 2'de 3,7±2,3 gün, Grup 3'te 3,7±2 gün, Grup 4'te 3,9±2 gün olarak saptandı ve istatistiksel anlamlı fark izlenmedi (p=0,222). Hemoglobin (Hb) miktarındaki azalma ortalama olarak Grup 1'de 1,4±1,5 gr/dL, Grup 2'de 1,1±1,2 gr/dL, Grup 3'te 0,8±0,9 gr/dL, Grup 4'te 0,5±0,9 gr/dL saptandı ve istatistiksel anlamlı fark izlendi (p<0,001). Dilatasyon çapı düştükçe Hb düşüşü de orantılı olarak azaldığı, özellikle 20 Fr ve üstündeki çaplarda hemoglobinin istatistiksel olarak anlamlı daha fazla düşüş olduğu görüldü (p=0,003).
Operasyon sonrası 1. ayda yapılan değerlendirmede başarı oranına bakıldığında Grup 1'de 39 (%53,4), Grup 2'de 60 (%80), Grup 3'te 64 (%82,1), Grup 4'te 37 (%80,4) hastada tamamen taşssızlık sağlanabildiği ve istatistiksel anlamlı fark olduğu izlendi (p<0,001). Grup 1'de 22 hastaya, Grup 2'de 10 hastaya, Grup 3'te 2 hastaya, Grup 4'te 4 hastaya ek müdahale yapıldı. Ek müdahale sonrası taşsızlık sağlanan hasta sayısının sırasıyla Grup 1'de 61'e (%83,6), Grup 2'de 70'e (%93,3), Grup 3'te 66'ya (%84,6), Grup 4'te 41'e (%89,1) yükseldiği görüldü ve istatistiksel anlamlı fark izlenmedi (p=0,093).
Çalışmadaki hastaların 70'inde (%25,7) komplikasyon izlendi. Komplikasyon gelişen hastaların Modifiye Clavien skalasına göre derecesi ve sayısı gruplara göre sırasıyla Grade 1 komplikasyon için 3 (%4,1), 2 (%2,7), 4 (%5,1), 3 (%6,5) hastada, Grade 2 komplikasyon için 7 (%9,6), 12 (%16), 9 (%11,5), 5 (%10,9) hastada görüldü. Grade 3a komplikasyon için sırasıyla 2 (%2,7), 6 (%8), 2 (%2,6), 2 (%4,3) hastada görüldü. Grade 3b komplikasyon gelişen hasta sayısı sırasıyla 8 (%10,9), 2 (%2,7), 0 (%0), 1 (%2,2) olduğu görüldü. Grade 4 komplikasyon sadece kolon perforasyonu olup Grup 1'de 1 (%1,4) hastada, Grup 2'de 1 (%1,3) hastada görüldü. Gruplar arasında genel komplikasyon oranları açısından istatistiksel anlamlı fark izlenmedi (p=0,374). Grup 1'de 6 (%8,2), Grup 2'de 9 (%12), Grup 3'te 2 (%2,6), Grup 4'te 1 (%2,2) hastaya kan transfüzyonu ihtiyacı oldu. Grup 1'de 4 hastada ve Grup 4'te 1 hastada perioperatif hemoraji nedeniyle operasyon sonlandırıldı.
Sonuç:
Çalışmamızda 18 yaş altı pediatrik hasta grubunda farklı PNL prosedürlerinin benzer başarı ve komplikasyon oranları görülmesine rağmen; kanama miktarının UMP ve mikro-PNL'de istatistiksel anlamlı daha düşük olduğu görüldü. Bu yaş grubunda akses, dilatasyon ve fragmantasyon esnasında minyatür enstrümanlar kullanılarak daha düşük kanama oranı ile benzer başarı ve etkinlik sağlanabilir.

Anahtar Kelimeler:
Perkütan nefrolitotomi, Mini-PNL, Ultra-mini PNL, Mikro-PNL, Pediatrik nefrolitiazis

Abstract:
Objective:
In this study the aim was to compare the demographic, perioperative and postoperative data of pediatric patients under 18 year who underwent standard percutaneous nephrolithotomy (PNL), mini percutaneous nephrolithotomy (mini-PNL), ultra-mini percutaneous nephrolithotomy (UMP) and micro percutaneous nephrolithotripsy (micro-PNL) procedures in our clinic.
Materiel and Method:
Data of pediatric patients under the age of 18 were analyzed retrospectively who underwent different PNL procedures between March 2011 and October 2015 in Dicle University Medical Faculty Urology Clinic. The demographic characteristics, perioperative and postoperative data of the patients were recorded. Patients were stratified into four groups according to dilatation diameter during operation in terms of standard PNL (30 Fr-24 Fr) (Group 1), mini-PNL (20 Fr-16 Fr) (Group 2), UMP (14 Fr-12 Fr) (Group 3) and micro-PNL (4,8 Fr) (Group 4). Age, gender, stone size, stone location, stone opacity, degree of hydronephrosis, access technique, degree of dilatation, nephroscope diameter, operation time, fluoroscopy time, amount of bleeding, stone-free status, duration of hospitalization, drainage method, diversion method, additional interventions and later stone-free status and complications degrees were compared between each group.
Results:
There were 73 patients in Group 1, 75 patients in Group 2, 78 patients in Group 3 and 46 patients in Group 4. Two patients in Group 2 and one patient in Group 3 underwent bilateral PNL in the same session. Gender distribution male/female was 39/34 in Group 1, 45/30 in Group 2, 53/25 in Group 3, 23/23 in Group 4 and statistically significant difference was not observed between groups (p=0,165). Mean age of the patients was 12,9±3,9 years in standard PNL group, 7,9±5,2 years in mini-PNL group, 3,9±3,3 years in UMP group, 6,1±4,9 years in micro-PNL group and statistically significant difference was observed between groups (p<0,001). The mean stone size was 40,9±16,1 mm, 26,2±9,2 mm, 19,4±7,7 mm, 16±5,3 mm respectively and statistically significant difference was observed between groups (p <0,001).
Mean operation time was 56,3±21,6 minutes in Group 1, 49,9±15,3 minutes in Group 2, 57,3±16,2 minutes in Group 3, 61,7±22,6 minutes in Group 4 and statistically significant difference was observed between groups (p=0,006). Mean fluoroscopy time was 1,7±1,1 minutes Group 1, 1,5±0,9 minutes Group 2, 2,3±1,3 minutes Group 3, 1,6±1,2 minutes Group 4, besides statistically significant difference was detected (p<0,001). Mean duration of hospitalization was 3,6±2,1 days (1-14) in general; 3,2±1,7 days in Group 1, 3,7±2,3 days in Group 2, 3,7±2 days in Group 3, 3,9±2 days in Group 4 and statistically significant difference was not observed between groups (p=0,222). Mean hemoglobin decrease was 1,4±1,5 gr/dL, 1,1±1,2 gr/dL, 0,8±0,9 gr/dL, 0,5±0,9 gr/dL respectively and statistically significant difference was observed between groups (p<0,001). The dilatation diameter and hemoglobin decline were proportional and hemoglobin was found to decrease more significantly especially at diameters of 20 Fr and above (p=0,003).
At the first month assesment after operation stone-free status was achieved 39 (%53,4) patients in Group 1, 60 (%80) patients in Group 2, 64 (%82,1) patients in Group 3, 37 (%80,4) patients in Group 4 and statistically significant difference was observed (p<0,001). Additional intervention was performed for 22 patients in Group 1, 10 patients in Group 2, 2 patients in Group 3, 4 patients in Group 4. The stone-free rate after additional intervention was 61 (%83,6) patients in Group 1, 70 (%93,3) patients in Group 2, 66 (%84,6) patients in Group 3, 41 (%89,1) patients in Group 4 and statistically significant difference was not observed between groups (p=0,093).
Complications were observed in 70 (%25,7) patients. The distribution of complications according to Modified Clavien classification Grade 1 complication was seen 3 (%4,1) patients in Group 1, 2 (%2,7) patients in Group 2, 4 (%5,1) patients in Group 3, 3 (%6,5) patients in Group 4 and Grade 2 complication was seen 7 (%9,6), 12 (%16), 9 (%11,5), 5 (%10,9) patients respectively. Grade 3a complication was seen 2 (%2,7), 6 (%8), 2 (%2,6), 2 (%4,3) patients respectively. Grade 3b complication was seen 8 (%10,9) patients in standard PNL, 2 (%2,7) patients in mini-PNL, 1 (%2,2) patient in micro-PNL and was not seen in UMP group. Grade 4 complication which only colon perforation was seen 1 (%1,4) patient in Group 1, 1 (%1,3) patient in Group 2. There was no statistically significant difference for complication rate between these groups (p=0,374). Blood transfusion was needed 6 (%8,2) patients in Group 1, 9 (%12) patients in Group 2, 2 (%2,6) patients in Group 3, 1 (%2,2) patient in Group 4. Perioperative bleeding occurred in 4 patients in Group 1 and 1 patient in Group 4, which required quitting the operation.
Conclusion:
Although similar success and complication rates were seen between different PNL procedures for under 18 year pediatric group in our study; bleeding amount statistically significant was lower in UMP and micro-PNL. In this age group, similar success and efficiency can be achieved with lower bleeding rate via using miniature instruments during access, dilatation and fragmentation.

Keywords:
Percutaneous nephrolithotomy, Mini-PNL, Ultra-mini-PNL, Micro-PNL, Pediatric nephrolitiazis