Overian rezervi belirlemede FSH, TSH, prolaktin,ANTi-müllerian hormon, antral folikül sayısı ve tiroid oto-antikorlarının prediktif değeri
Predictive value of FSH, TSH, prolactin, ANTİ -müllerian hormone, number of antral follicles and thyroid auto-antibodies in determining the ovarian reserve
Yazar: İHSAN KARA
Danışman: PROF. DR. MÜNİRE ERMAN AKAR
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Antimüllerian hormon = Antimullerian hormone ; Fertilite = Fertility ; Kısırlık = Infertility ; Otoantikorlar = Autoantibodies ; Over = Ovary ; Tiroid hormonları = Thyroid hormones ; Yaş faktörleri = Age factors

Özet:
Overin fonksiyonel ya da biyolojik yaşını tahmin etmede pek çok metod geliştirilmiştir. Over rezervi kadının reprodüktif potansiyelini gösterir, primordial folikül sayısı ve oosit kalitesini yansıtır. Bu rezervin azalması, yaşla ilişkili olmasına rağmen başlangıç zamanı çok değişken olabilmektedir. Over rezervini değerlendirmede kullanılacak ideal belirteç ucuz, kolay ölçülebilen, minimal invazif ve prediktif değeri iyi olmalıdır. Adetin 3. günü bakılan FSH ve E2 değerleri over rezervini gösteren indirekt belirteçlerdir. Fakat normal bazal hormonal değerler over rezervinin normal olduğunu garanti etmez. İleri yaşlarda zaten E2 hipofizer FSH sekresyonu ile korelasyon göstermemektedir. Bu nedenle klomifen sitrat challenge test, GnRH agonist stimülasyon testi gibi provakatif testler geliştirilmiştir. Bu testlerin yeterliliği eksojen hormon alımı (GnRH agonist ve antagonistleri, hormonal kontraseptif), endojen hormonlar ve testin zamanlaması gibi nedenlerden dolayı azalmaktadır. 
Halen over rezervinin tayininde daha iyi belirleyiciler bulmak için çalışmalar devam etmektedir. Bazı araştırmacılar inhibin-B?nin over cevabını tahmin etmede yararlı olduğunu, diğerleri herhangi bir katkısı olmadığını rapor etmişlerdir. Oldukça önemli çalışmaların sonucunda, AMH?nın siklus günü, hormonal değişikliklerden etkilenmediği sonucuna ulaşılmıştır. Biz bu çalışmamızı planlarken over rezervini anlamada non-invaziv bir metod geliştirmeyi amaçladık
Çalışma Haziran 2011 - Haziran 2012 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Polikliniğine başvuran 44?ü fertil, 44?ü infertil olan toplam 88 hasta ile yapılmıştır. Çalışmamız minimal invaziv, tanımlayıcı ve prospektif bir çalışmadır. Çalışmamız sayesinde over rezervini etkileyen değişkenler üzerine önemli veriler elde ettik. AMH, AFS, yaş TSH, tiroid oto-antikorları en önemli faktörler olarak tespit edildi.
 
Çalışmaya dahil edilen bu 88 hasta için AMH ile FSH arasında ters yönde bir ilişki saptandı. TSH ile prolaktin arasında da pozitif bir bağlantı bulundu. Yine tiroid oto-antikorlarından anti-TPO ve Anti-hTG arasında pozitif bir bağlantı izlendi. Daha sonra hastaları infertil ve fertil diye irdeledik. Çalışmaya katılan infertil ve fertil hastaların, yaş, E2, AMH, AFS oranları benzer izlendi. Bu örneklemin küçüklüğüne atfedildi. İnfertil hastalarda daha yüksek prolaktin ve TSH Rb Ab düzeyi sapatadık.Hem infertil hem de fertil grupta AFS ile AMH arasında pozitif bir bağıntı izlendi.Her iki grup için de FSH ile AMH arasında negatif bir bağlantı vardı.Yüksek FSH düzeyine onla orantılı ama ters yönde düşük AMH düzeyi eşlik etti. Ayrıca infertil grupta yaş ile FSH arasında pozitif bir ilişki saptandı.
Yine infertil grupta yaş ile AMH arasında negatif bir orantı vardı. Ek olarak infertil hastalara da TSH yüksekliğine onunla doğru orantılı olarak prolaktin yüksekliği eşlik etti. Bu ilişkilere fertil hastalarda rastlayamadık. Son olarak tiroid oto-antikorları tek bir değişken olarak alındığında fertil hastalarda tiroid oto ?antikoru pozitif olan grupta daha düşük AFS saptandı.
Bu tiroid oto-antikorlarının folikülleri hasarlaması hipotezini de desteklemektedir.
Sonuçlarımız bize over rezervini etkileyen değişkenler ile ilgili değerli bilgiler verdi Diğer testlerin limitasyonları ve AMH?nın over rezervi ve cevabını belirlemede yüksek doğruluk oranı dolayısıyla, belki de AMH düzeyi FSH, yaş, AFS, TSH ile kombine edilerek, tanı değeri yüksek olan bir over rezerv belirteci modeli geliştirilebilir

Abstract:
Several methods have been developed for estimating the functional or biological age of ovary. Ovarian reserve indicates the reproductive potential of women. Ovarian reserve also reflects the number of primordial follicles and oocyte quality. Though the reduction in ovarian reserve is associated with age, its onset may vary a lot. Ideal marker to be used in evaluation of the ovarian reserve should be cost-effective, easy to measure and minimal invasive.The predictive value of the ideal marker should be higher. Follicle stimulating hormone (FSH) and estradiol (E2) values observed on the 3rd day of menstruation are indirect markers that indicate ovarian reserve. In later ages, E2 doesn't have a correlation with pituitary FSH secretion. Thus, provocative tests such as clomiphene citrate challenge test and GnRH agonist stimulation test have been developed. Adequacy of these tests is affected from hormonal intake (GnRH agonists and antagonists, hormonal contraceptives), endogenous hormones and timing of the test. 
There are lots of studies for the evaluation of better markers of ovarian reserve. Some researchers report that inhibin-B is useful in estimating the ovarian response whereas others report that it isn't contributive at all. According to the consequences of quite important studies, anti- mullerian hormone (AMH) isn't affected by the day of cycle or hormonal changes. While designating this study, we aimed to develop a non-invasive method in predicting the ovarian reserve.
Study involved a total of 88 patients, 44 being fertile and 44 infertile, who applied to the Akdeniz University, School of Medicine, Gynecology and Obstetrics Department between June 2011 and June 2012. This is a prospective study. We have obtained important data on the variants affecting ovarian reserve. AMH, antral follicle count (AFC), age, TSH, thyroid auto-antibodies were determined as the most significant factors.
An inverse relationship has been found between AMH and FSH for the 88 patients involved in this study. A positive correlation has been determined between TSH and prolactin. A positive correlation has also been observed between anti-thyroid peroxidase antibody and anti-thyroglobulin antibody. Then we examined the patients as fertile and infertile. Age, AFC E2, AMH rates of the infertile and fertile patients involved were found similar, which was then attributed to the smallness of the sample. Higher prolactin and TSH Rb Ab levels were determined in infertile patients. In both groups, a positive correlation was observed between AFC and AMH whereas the correlation between FSH and AMH was negative. High FSH level was accompanied by AMH level which was proportional to it but inversely low. A positive correlation was determined also between age and FSH in the infertile group.
A negative proportion was found also between age and AMH in the infertile group. Additionally, high levels of TSH in the infertile patients was accompanied by high levels of prolactin. These latter stated correlations weren't observed in fertile patients. Lastly, when thyroid auto-antibodies were taken as a single variant, lower AFC was found in the fertile group with high levels of thyroid auto-antibodies.This finding also supports the hypothesis that thyroid auto-antibodies damage the follicles.
Results of the study have provided valuable knowledge regarding the variants that affect ovarian reserve. Due to the limitations of other tests and high accuracy ratio of AMH in determining the ovarian reserve and response, AMH level could have high diagnostic value to determine ovarian reserve when combined with FSH,age,AFC and TSH