Hemodiyalize ihtiyacı olan akut böbrek yetmezlikli hastalarda böbreğin sağkalımına etkili faktörler
Factors affecting renal survival in patients with acute renal failure requesting hemodialysis
Yazar: AYSUN YAKUT
Danışman: DOÇ. DR. REFİK DEMİRTUNÇ
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / İç Hastalıkları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Amaç : Akut böbrek hasarı (ABH) hastanede yatan hastalarda sıklıkla karşılaşılan bir sorundur. ABH hastalarda, sağkalımı, morbiditeyi, hastanede kalış süresini ve diyaliz gereksinimini belirleyen bir faktördür. ABH gerçek insidansını öğrenebilmek, risk grubundaki hastaları tanımak, önlem alabilmek ve çalışmalardaki farklı tanımları daha net sonuçlara ulaştırmak temel amaçtır. Nefroloji birliği tarafından hasta morbidite ve mortalitesini azaltmak için birçok konsensus oluşturulmuştur. "Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)" grubu akut böbrek hasarını (ABH) yeniden sınıflandırmıştır. Kidney Disease İmproving Global Outcomes (KDIGO), Acute Kidney İnjury Network (AKIN), European Renal Best Practice (ERBP) gibi sınıflandırmalarla hastalardaki ABH riski sınıflandırılmıştır. Bu sınıflandırmalar hastalardaki mortalite ve morbiditeyi erken saptama ve acil renal replasman tedavisi (RRT) yapılmasını sağlamıştır. Bu çalışmanın asıl amacı RIFLE sınıflaması ile hastanemizde yatan hastalarda ABH tanısını erken koymak, renal replasman tedavisi yapılan hastalardaki mortalite ve morbiditeyi belirlemektir. ABH gelişen hastalarda tedavi sonrası tam iyileşme, kronik böbrek yetmezliği (KBY) ile iyileşme, son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) ve exitus (ex) sonuçları karşılaştırılmıştır. Ayrıca kronik böbrek yetmezliği (KBY) gelişen hastalardaki risk faktörleri incelenmiştir.
Gereç ve Yöntem : Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesine başvuran Mart 2013 – Mart 2014 tarihleri arasında akut böbrek hasarı ile hemodiyalize (HD) alınan hastalar retrospektif olarak incelenmiştir. Anamnez, klinik muayene ve RIFLE kriterleri ile akut böbrek hasarı tanısı konulan, 18 yaşından büyük, ABH nedeniyle acil hemodiyaliz endikasyonu konulan, gebe olmayan, aralıklı hemodiyaliz programı tedavisi süresince verilen (sürekli hemodiyafiltrasyon uygulanmayan ) ve hayatı boyunca ilk kez hemodiyalize alınan hastalar çalışmaya dahil edildi. Yine daha önce bilinen bir böbrek hastalığı olmayan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. 87 hasta RIFLE sınıflamasına göre ABH gelişimi açısından incelenmiştir. Çalışmaya dahil edilmeyen hastalar; yirmi dört saatten daha kısa süre hastanede yatışı olan hastalar, klinik muayene ve anamnez ile akut böbrek hasarı tanısı konulmayan hastalar, 18 yaşından küçük hastalar, normal doğum için başvurmuş komplikasyonu olan ve\veya olmayan gebeler, terminal dönem ve çoklu organ yetmezliği tablosunda olan hastalardı. Ayrıca kronik böbrek yetmezliği olan ve kreatinin düzeyi 2 mg/dl'nin üzerinde olan hastalar, biyokimyasal analizi yapılmayan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir.
Bulgular : Akut böbrek hasarı nedeniyle hemodiyalize alınan hasta sayısı 87 idi. Vakaların 44 ü (% 50,6) kadın, 43 erkek (% 49,4) idi. Ortalama yaş 67,6 ±17 (yaş aralığı 21-93 ) idi. Hastaların 81 inde (%93,1) böbrek hastalığı dışında en az bir hastalık (komorbidite) mevcuttu. 17 hastada konjestif kalp yetmezliği (KKY) (%19,5) olup 70 hastada (%80,5) KKY yoktu. 18 hastada (%20,7) koroner arter hastalığı (KAH) olurken, 69 hastada (%79,3) KAH yoktu. 3 hastada (%3,4) periferik arter hastalığı (PAH) saptanırken, 84 hastada (%96,6) PAH yoktu. 15 hastada (%17,2) akut serebrovasküler olay (SVO) saptanırken, 72 hastada (%82,8) akut SVO saptanmadı. 52 hastada (%59,8) hipertansiyon (HT ) olup 35`inde (%40,2) HT saptanmadı.37 hastada (%42,5) diabetes mellitus (DM ) tanısı varken, 50`sinde (%57,5) DM yoktu. 12 hastada (%13,8) KOAH varken, 75 hastada (%86,2) KOAH yoktu. 9`unda (%10,3) disritmi saptanırken, 78`inde (%89,7) disritmi olmayıp sinüs ritmindeydi. 18 hastada (%20,7) kanser tanısı varken, 69 hastada (%79,3) kanser yoktu. Vefat eden hastaların 12`inde (%14) ateş saptanırken, yaşayan hastaların 9`unda (%9) ateş saptandı. Takip sırasından 18 hastanın idrar kültüründe, 2 sinin kateter kültüründe , 8`nin kan kültüründe üreme saptandı. En çok üreyen bakteriler Accinetobacter spp.idi. Otuz bir (% 35,6) hasta hastaneden çıkamadan vefat etmişti. On dokuz hasta (% 22) akut böbrek hasarından iyileşmiş, 37 (% 43) hastada böbrek hasarı kalıcı olmuş (serum kreatinini> 1,4 mg/dl, bunların 2 si (% 3) sürekli hemodiyaliz tedavisinde kalmıştı. En sık ölüm nedeni sepsis; 12 hastada ( % 39) saptandı. Hastaların ölün nedenleri; hemorajiden 1 hasta (%3), akut SVO`dan dolayı 6 hasta (%19), dekompanse KKY`den dolayı 4 hasta (%10) ve ilaç-uyuşturucu madde kullanımı ve kanser gibi primer nedene bağlı hastalıklardan 8 hastaydı (%29). Yaşayan ve ex olan hastalar arasında cinsiyet açısından anlamlı fark bulunmamıştır (X2=1,438; p=0,165>0.05). Kadın hastaların 31'i (%55,4) yaşadı, 13'ünün (%41,9) ex; erkek hastaların 25'i (%44,6) yaşadı, 18'i (%58,1) ex olduğu görülmüştür. Yaşayan ve ex olan hastalar arasında anlamlı olarak görülen parametreler; kan kültüründe üremesi (X2=5,953; p=0,022<0.05), trakeal kültürde üremesi (X2=18,134; p=0,000<0.05), SVO (X2=4,692; p=0,033<0.05), HT (X2=6,371; p=0,011<0.05), ateş (X2=7,237; p=0,009<0.05) idi. Yaşayan hastaların GFR ortalamaları (54,490), ex olan hastaların GFR ortalamalarından (24,790) yüksek bulundu. Yaşayan hastaların Ca ortalamaları (8,660), ex olan hastaların Ca ortalamalarından (8,210) yüksek bulundu. Ex olan hastaların çıkış kreatinin ortalamaları (3,960), yaşayan hastaların çıkış kreatinin ortalamalarından (1,420) yüksek bulundu. WBC, çıkış kreatinin yüksek olan hastalarda mortalite anlamlı olarak yüksekti (p<0,05). GFR, Ca ve PTH düşük olan hastalarda mortalite anlamlı olarak yüksekti (p<0,05). SVO olan hastalarda mortalite riski 7,726 kat yüksekti (p<0,05). HT olan hastalarda mortalite riski 3,383 kat yüksekti (p<0,05). GFR düzeyi düşük olan hastalarda mortalite riski 1,052 kat yüksekti (p<0,05). KBY olan ve olmayan hastalar arasında co-morbit hastalıkları açısından anlamlı fark bulunmamıştır (X2=0,138; p=0,614>0.05). Ancak KBY olan ve olmayan hastalar arasında KKY açısından anlamlı fark bulundu (X2=4,714; p=0,029<0.05). KKY olan hastalarda KBY ile sonuçlanma oranı (%90,9), KKY olmayan hastalara göre (%55,6) anlamlı olarak yüksekti (p<0,05). Doğal sonucu başarısız olan hastalarda KBY ile sonuçlanma oranı (%45,6), başarılı olunan hastalara göre (%0) anlamlı olarak yüksekti (p<0,05). GFR ve Ph düşük olan hastalarda KBY ile sonuçlanma oranı anlamlı olarak yüksekti.
Sonuç : Akut böbrek hasarında; sepsis ve sepsis ile ilişkili parametreler, akut serebrovasküler hastalıklar, dekompanse kalp yetmezliği gibi co-morbit hastalıkların eşlik etmesi mortalitede anlamlı olurken tedavi sonrası böbrek hasarının iyileşmesinde de anlamlı olarak bulunmuştur.

Abstract:
Objective: Acute kidney injury (AKI) is a frequently encountered problem in hospitalized patients. AKI is a factor that determines survival, morbidity, length of hospital stay, and dialysis requirement in patients. The main aim is to learn the real incidence of AKI, know the patients in the risk group, take precautions, and reach clearer results from the different definitions in the studies. The nephrology association has established many consensuses to reduce patient morbidity and mortality. The "Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)" group has reclassified Acute Kidney Injury (AKI). AKI risk in patients is classified by classifications such as Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), Acute Kidney Injury Network (AKIN), and European Renal Best Practice (ERBP). These classifications enabled early detection of mortality and morbidity in patients and emergency renal replacement therapy (RRT). The main purpose of this study is to diagnose AKI early in patients hospitalized in our hospital with RIFLE classification and to determine the mortality and morbidity in patients undergoing renal replacement therapy. The results of complete recovery after treatment, recovery with chronic renal failure (CRF), end-stage renal disease (ESRD), and exitus (ex) were compared in patients who developed AKI. In addition, risk factors in patients with chronic renal failure (CRF) were examined.
Materials and Methods: Patients who were admitted to Haydarpaşa Numune Training and Research Hospital between March 2013, and March 2014, who underwent hemodialysis (HD) with acute kidney injury, were retrospectively analyzed. Patients who were diagnosed with acute kidney injury by anamnesis, clinical examination, and RIFLE criteria, were older than 18 years old, had emergency hemodialysis indication due to AKI, were not pregnant, were given during the treatment of the intermittent hemodialysis program (not continuous hemodiafiltration) and received hemodialysis for the first time in their life were included in the study. Again, patients without a known kidney disease were included in the study. 87 patients were examined for the development of AKI according to the RIFLE classification. Patients not included in the study; patients who were hospitalized for less than 24 hours, patients who were not diagnosed with acute kidney injury by clinical examination and anamnesis, patients younger than 18 years of age, pregnant women with or without complications, who applied for normal delivery, and patients with terminal stage and multiple organ failure. In addition, patients with chronic renal failure and creatinine levels above 2 mg/dl and patients who did not have biochemical analysis were not included in the study.
Results: The number of patients who received hemodialysis due to acute kidney injury was 87. 44 (50.6%) cases were female and 43 (49.4%) male. The mean age was 67.6 ± 17 years (range 21-93 years). 81 (93.1%) of the patients had at least one disease (comorbidity) other than kidney disease. Congestive heart failure (CHF) was found in 17 patients (19.5%) and CHF was absent in 70 patients (80.5%). Coronary artery disease (CAD) was present in 18 patients (20.7%), while CAD was absent in 69 patients (79.3%). Peripheral arterial disease (PAH) was detected in 3 patients (3.4%), while PAH was absent in 84 patients (96.6%). While acute cerebrovascular diseases (CVD) were detected in 15 patients (17.2%), acute CVD was not detected in 72 patients (82.8%). There was hypertension (HT) in 52 patients (59.8%), and HT was not detected in 35 (40.2%) patients. While 37 patients (42.5%) were diagnosed with diabetes mellitus (DM), 50 (57.5%) did not have DM. While 12 patients (13.8%) had COPD, 75 patients (86.2%) did not have COPD. Dysrhythmia was detected in 9 (10.3%) of them, while 78 (89.7%) did not have dysrhythmia and were in sinus rhythm. While cancer was diagnosed in 18 patients (20.7%), 69 patients (79.3%) did not have cancer. While fever was detected in 12 (14%) of the patients who died, fever was detected in 9 (9%) of the patients who survived. During the follow-up, growth was detected in the urine cultures of 18 patients, in the catheter cultures of 2, and in the blood cultures of 8 patients. The most reproducing bacteria were Acinetobacter spp. Thirty-one (35.6%) patients died before leaving the hospital. Nineteen patients (22%) recovered from acute kidney injury, and 37 (43%) patients had permanent kidney damage (serum creatinine >1.4 mg/dl, 2 of them (3%) remained on continuous hemodialysis treatment. The most common cause of death is sepsis; it was detected in 12 patients (39%). Causes of death of patients; 1 patient (3%) due to hemorrhage, 6 patients (19%) due to acute CVD, 4 patients (10%) due to decompensated CHF, and 8 patients (29%) due to primary cause diseases such as drug-drug abuse and cancer. There was no significant gender difference between living and deceased patients (X2=1.438; p=0.165>0.05). Of the female patients, 31 (55.4%) survived, 13 (41.9%) were ex; 25 (44.6%) of male patients survived, 18 (58.1%) were found to be ex. Parameters that were found to be significant between living and deceased patients; growth in blood culture (X2=5.953; p=0.022<0.05), growth in tracheal culture (X2=18.134; p=0.000<0.05), CVD (X2=4.692; p=0.033<0.05), HT (X2=6.371; p =0.011<0.05), fever (X2=7.237; p=0.009<0.05). The mean GFR (54,490) of the surviving patients was found to be higher than the mean GFR (24,790) of the patients who died. The mean Ca of the patients who survived (8,660) was found to be higher than the mean of Ca (8,210) of the patients with ex. The mean exit creatinine of the patients with Ex (3,960) was found to be higher than the mean exit creatinine (1,420) of the patients who survived. Mortality was significantly higher in patients with high WBC, and exit creatinine (p<0.05). Mortality was significantly higher in patients with low GFR, Ca, and PTH (p<0.05). The mortality risk was 7,726 times higher in patients with CVD (p<0.05). The mortality risk was 3.383 times higher in patients with HT (p<0.05). The mortality risk was 1.052 times higher in patients with low GFR levels (p<0.05). There was no significant difference between patients with and without CRF in terms of co-morbid diseases (X2=0.138; p=0.614>0.05). However, a significant difference was found between patients with and without CRF in terms of CHF (X2=4.714; p=0.029<0.05). The rate of outcome with CRF in patients with CHF (90.9%) was significantly higher than in patients without CHF (55.6%) (p<0.05). The rate of outcome with CRF in patients whose natural outcome was unsuccessful (45.6%) was significantly higher than in patients whose natural outcome was successful (0%) (p<0.05). In patients with low GFR and Ph, the rate of outcome with CRF was significantly higher (p<0.05).
Conclusion: In acute kidney injury; while co-morbidities such as sepsis and sepsis-related parameters, acute cerebrovascular diseases, and decompensated heart failure were significant in mortality, it was also found to be significant in the recovery of kidney damage after treatment.