Torakolomber transpediküler vida ile posterior stabilizasyon uygulanan hastalarda cerrahi alan enfeksiyonu gelişiminin prospektif takibi
Prospective follow-up of surgical site infection in patients undergoing posterior stabilization with thoracolumbar transpedicular screw
Yazar: BURAK EREN
Danışman: PROF. DR. FEYZA KARAGÖZ GÜZEY
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Bezm-i Alem Valide Sultan Vakıf Gureba  Eğt. ve Arş. Hast. / Beyin-Sinir ve Omurilik Cerrahisi Ana Bilim Dalı / Nöroşirürji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery

Özet:
AMAÇ: Torakolomber transpediküler vida ile posterior stabilizasyon uygulanan hastalarda gelişen cerrahi alan enfeksiyonu oranını tespit etmek, cerrahi alan enfeksiyonu gelişmesinde risk faktörlerini belirlemek, enstrümanların hastaya kullanılmadan önce, antibiyotikli solüsyon ile yıkanmasının enfeksiyon gelişimini önlemedeki etkinliğini araştırmaktır.
GENEL BİLGİLER:  Cerrahi alan enfeksiyonu, hastanın hastanede kalış süresini uzatmakta, morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır. Hastane giderleri hesaplandığında, osteomyelit gelişen bir hasta, sadece stabilizasyon yapılan bir hastadan en az 4 kat daha masraflıdır. Son 15 yıldır omurga cerrahisinde metal implantların kullanımının artması, cerrahi sonrası enfeksiyon oranlarının artışını beraberinde getirmiştir. Literatürde cerrahi sonrası spinal enfeksiyon sıklığı  %1 civarında iken, bir metal kullanıldığında % 1-13 arasında bildirilmiştir. Bu da enstrüman kullanımı ile enfeksiyon gelişimi arasında ciddi bir ilişki olduğunu ortaya koymaktadır. Cerrahi sonrası spinal enfeksiyonlarda en sık (% 60) izole edilen bakteri Stafilokokkus aureus' tur. Ancak çoğu olguda birden fazla organizma ile enfeksiyon söz konusudur. Bakteriler, enstrümanların yüzeyine implante edilirken ya da geçici bir bakteriyemi esnasında taşınır ve yapışırlar. Biyofilm tabakalar içerisindeki mikroorganizmalar, hem antimikrobiyal tedaviye, hem de konak savunmasına karşı direnç gelişmesine neden olmaktadır. Literatürde, diyabetes mellitus, kardiyovasküler hastalıklar, ileri yaş, malign hastalık, obezite, travma, revizyon cerrahisi, fazla kan kaybı, allogreft kullanımı, ameliyathane trafiğinin fazla olması gibi bazı risk faktörleri bildirilmiştir. Cerrahi alan enfeksiyonu takibinde kullanılan laboratuvar testleri; lökosit sayımı, eritrosit sedimentasyon hızı ve C-reaktif proteinidir. Profilaktik antibiyotik kullanılması ile cerrahi alan enfeksiyonu görülme sıklığı azalmıştır. 
MATERYAL ve METOD: Bu çalışmada; kliniğimizde, Mart 2006 ile Haziran 2009 yılları arasında, transpediküler vida ile posterior stabilizasyon yapılan 239 olgu, enfeksiyon gelişimi açısından prospektif olarak en az 21 gün,  en çok 2 yıl incelendi. Her hasta için çeşitli risk faktörleri değerlendirildi. Seçilen 104 olguya enstrümanlar, 200 cc izotonik serum içinde çözdürülmüş Vancomycin HCl - Ceftriaxone disodium hemiheptahydrate ile yıkanarak uygulandı ve bu işlemin enfeksiyon gelişimini önlemedeki etkinliği araştırıldı.
BULGULAR ve TARTIŞMA: 239 hastada gelişen cerrahi alan enfeksiyonu oranı %12,6 olarak bulundu (n:30). 20 hastada yüzeyel enfeksiyon (%8,4), 10 hastada derin enfeksiyon (%4,2) tespit edildi. Vertebra kırığı tanısı alan hastalar, kan şekeri 140 mg/dL ve üzerinda olan hastalar, birinci derece diyabetik akrabası olanlar, ek bir hastalığı olan hastalar, paraplejik ve sfinkter kontrolü olmayan olgular, ameliyatı 4 saatten uzun süren hastalar, allogreft kemik cipsi kullanılan olgular, 4 seviyeden fazla enstrümantasyon yapılan olgular, 1200 cc' nin üzerinde kanaması olan hastalar, dura yaralanması olan olgular, ameliyat öncesi hemoglobin değeri 12,2 g/dL' nin altında olan hastalar, üriner sondanın 2 günden fazla kaldığı hastalar, ek girişim yapılan hastalar ve ameliyat sonrası yoğun bakım ünitesinde takip edilen hastalar; cerrahi alan enfeksiyonu gelişmesi açısından riskli bulundu. C-reaktif proteininin cerrahi alan enfeksiyonu olan hastalarda yüksek olduğu tespit edildi. Kültür sonucunda üreme olan 12 hastada birden fazla mikroorganizma izole edildi. 10 hastada (%45,4) Stafilokokkus aureus izlendi. Enfeksiyonu olan 30 hastanın 8' ine (%26,7) yara debritmanı yapıldı. 4 hastada (%13,3) ise derin enfeksiyon nedeniyle enstrümantasyon sistemi çıkarıldı. Takip edilen 239 olgudan 1' i cerrahi alan enfeksiyonuna bağlı sepsis nedeniyle kaybedildi. 
SONUÇ: Omurga ameliyatlarından sonra görülen en sık ve en önemli  komplikasyonlardan biri enfeksiyonlardır. Hedef, enfeksiyon oluşmadan önlemek olmalıdır. Bunun için risk faktörleri belirlenerek en aza indirilmeli ve profilaktik yöntemler geliştirilmelidir. Günümüzde omurga cerrahisi sonrası enfeksiyonları önlemeye yönelik hem klinik, hem de deneysel çalışmalar devam etmektedir. Gelecek yıllarda hedef daha iyi biyo-uyumluluğu olan, daha düşük enfeksiyon oranlarına sahip enstrümanların geliştirilmesi olmalıdır. Yaptığımız çalışmada, enstrümanların antibiyotik ile yıkanarak hastaya uygulanması, derin enfeksiyonları önlemede istatistiksel olarak anlamlı bulundu.

Abstract:
OBJECTIVE: To determine the rate of surgical site infection in patients who underwent posterior stabilization with thoracolumbar transpedicular screws, to determine the risk factors in the development of surgical site infection, to investigate the effectiveness of bathing the instruments with antibiotic solution in preventing the development of infection.
GENERAL INFORMATION: Surgical site infection prolongs the patient's hospital stay and increases morbidity and mortality. When hospital expenses are calculated, a patient who develops osteomyelitis costs at least 4 times more than a patient who is only stabilized. The increase in the use of metal implants in spine surgery in the last 15 years has brought along an increase in postoperative infection rates. In the literature, the frequency of spinal infections after surgery is around 1%, while it has been reported between 1-13% when a metal is used. This reveals that there is a serious relationship between the use of instruments and the development of infection. Staphylococcus aureus is the most common (60%) isolated bacterium in postoperative spinal infections. However, in most cases there is an infection with more than one organism. Bacteria are transported and adhered when implanted on the surface of instruments or during a temporary bacteremia. Microorganisms in biofilm layers cause resistance to both antimicrobial therapy and host defense. Some risk factors have been reported in the literature, such as diabetes mellitus, cardiovascular diseases, advanced age, malignant disease, obesity, trauma, revision surgery, excessive blood loss, use of allografts, and excessive operating room traffic. Laboratory tests used in the follow-up of surgical site infection; leukocyte count, erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein. The incidence of surgical site infection has decreased with the use of prophylactic antibiotics.
MATERIAL and METHOD: In this study; 239 patients who underwent posterior stabilization with transpedicular screws between March 2006 and June 2009 in our clinic were prospectively studied for at least 21 days and at most 2 years in terms of infection. Various risk factors were evaluated for each patient. Instruments were applied to 104 selected cases by washing them with Vancomycin HCl - Ceftriaxone disodium hemiheptahydrate dissolved in 200 cc isotonic serum and the effectiveness of this procedure in preventing infection development was investigated.
RESULTS and DISCUSSION: The rate of surgical site infection in 239 patients was 12.6% (n: 30). Superficial infection (8.4%) was detected in 20 patients, and deep infection (4.2%) was detected in 10 patients. Patients with a diagnosis of vertebral fracture, patients with a blood sugar of 140 mg / dL and above, patients with first degree diabetic relatives, patients with an additional disease, patients without paraplegic and sphincter control, patients whose surgery lasted longer than 4 hours, patients who used allograft bone chips,  patients with more than 1200 cc of instrumentation, patients with dural injury, patients with preoperative hemoglobin value below 12.2 g / dL, patients with urinary catheter for more than 2 days, patients with additional intervention and surgery patients followed up in the intensive care unit; the surgical area was found to be risky for the development of infection. C-reactive protein was found to be elevated in patients with surgical site infections. More than one microorganism was isolated in 12 patients with culture growth. Staphylococcus aureus was observed in 10 patients (45.4%). Wound debridement was performed in 8 (26.7%) of 30 patients with infection. In 4 patients (13.3%), the instrumentation system was removed due to deep infection. One of the 239 cases was lost due to sepsis due to surgical site infection.
CONCLUSION: One of the most common and important complications after spine surgery is infections. The goal should be to prevent infection before it occurs. For this, risk factors should be determined and minimized and prophylactic methods should be developed. Today, both clinical and experimental studies are ongoing to prevent infections after spine surgery. In the coming years, the goal should be to develop instruments with better biocompatibility and lower infection rates. In our study, bathing the instruments with antibiotics and applying them to the patient was found to be statistically significant in preventing deep infections.