Senkop sebebi ile acil servise başvuran çocuk hastalarda amino n-terminal pro beyin natriüretik peptid (NT-PROBNP)'nin kardiyak ve nonkardiyak senkop ayırıcı tanısındaki rolü
The role of amino n-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-PROBNP) in the diagnosis of cardiac or noncardiac syncope in children admitted to the emergency department
Yazar: SİNEM ÖZDEMİR
Danışman: PROF. DR. EYLEM ULAŞ SAZ
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Biyobelirteçler = Biomarkers ; Natriüretik ajanlar = Natriuretic agents ; Senkop = Syncope ; Teşhis = Diagnosis ; Çocuk acil servisi = Pediatric emergency medicine ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç:
Kardiyak nedenli senkop çocuklarda hayatı tehdit eden bir durumdur ve tespitinde natriüretik peptidlerin rolü üzerine yapılan çalışmaların sayısı oldukça azdır. Bu çalışmanın amacı, kardiyak ve nonkardiyak senkop hastalarının ayırıcı tanısında N-terminal pro-B tipi natriüretik peptid (NT-proBNP) konsantrasyonlarının tanısal değerini ve klinik önemini değerlendirmektir.
Yöntem:
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Acil Servisine 01 Ekim 2018– 01 Kasım 2019 yılları arasında senkop (ani ve geçici bilinç kaybı) sebebi ile başvuran 3-18 yaş arasındaki çocuklar prospektif olarak çalışmamıza alındı.  Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Genel Pediatri polikliniğine başvuran, 3-18 yaş arasında kronik hastalığı olmayan, sağlıklı 50 çocuk kontrol grubu olarak seçildi.
Hastaların demografik özellikleri (yaş, cinsiyet), anamnez bilgileri (kronik hastalığı olup olmadığı, kullandığı ilaçlar), başvuru sırasındaki vital bulguları ve fizik muayene bulguları kaydedildi. Çalışmaya alınan tüm hastalar çocuk acil uzmanı ve çocuk sağlığı ve hastalıkları asistanı tarafından değerlendirildi. Anamnez (eforla senkop, göğüs ağrısı, geçirilmiş hastalıklar öyküsü vb.), soygeçmiş (ailede ani kardiyak ölüm vb.), fizik muayene özellikleri (anormal kalp sesleri,  nörolojik defisit, anormal solunum sesleri vb.) doğrultusunda uygun görülen hastalardan temel laboratuvar testleri (tam kan sayımı, kan elektrolitleri (sodyum, potasyum), kan glukozu, karaciğer fonksiyon testleri (AST,ALT), böbrek fonksiyon testleri (üre, kreatinin)) ve kardiyak belirteçler (kreatinin kinaz-MB (CK-MB), troponin), telekardiyografi ve elektrokardiyografi (EKG) tetkikleri yapıldı. Senkop hastalarının tümüne nörolojik değerlendirme için elektroensefalografi (EEG) çekimi yapıldı. Tüm hastalara ekokardiyografi (EKO) yapıldı ve çocuk kardiyoloji hekimi tarafından değerlendirildi. Çocuk kardiyoloji hekiminin uygun gördüğü hastalara tilt testi ve 24 saat holter uygulandı. Senkop olgularının tümünün NT-proBNP konsantrasyonları belirlendi. Kontrol grubuna alınan olguların demografik özelllikleri ve NT-proBNP konsantrasyonları kaydedildi. 
Çalışmamız Ege Üniversitesi Bilimsel Araştırmalar Projesi (BAP) TTU-2019-20289 numarası ile desteklendi.
Bulgular: 
Çalışma süresi içinde acil servise toplam 197 hasta senkop ile başvurdu. Çalışmamıza katılan senkop olgularının %68,5'u (135) kız, %31,5'u (62) erkekti (Kız/Erkek oranı: 2,9/1). Senkop olgularının medyan yaşı 12,8 (3-17) yıldı. Aynı dönemde genel pediatri polikliniğinde değerlendirilen toplam 50 hasta (K/E) kontrol grubu olarak seçildi. Kontrol grubunun %50'i (25) kız %50'si (25) erkekti. Kontrol grubunun medyan yaşı 10.6 (3-17 yıl) yıldı. Etyolojilerine bakıldığında %8,6'sı (17) kardiyak kökenli, %91,4'ü (180) nonkardiyak kökenli senkop olduğu tespit edildi. 
Toplam 131 kişinin (%66,5) kreatinin kinaz-MB (CK-MB) değerlerine bakıldı.  Kardiyak kökenli senkop grubunda ortalama CK-MB değeri 4,5 µg/L (min-max: 0,8-14,2), nonkardiyak kökenli senkop grubunda ise 1,9 µg/L (min-max: 0,5-20,1) idi (p=0.022). Senkop olgularından 196 kişinin (%99,5) troponin değerlerine bakıldı ve kardiyak grupta ortalama 49,2 µg/L (min-max: 13-519), nonkardiyak grupta ortalama 13 µg/L (min-max: 13-13) olarak sonuçlandı (p=0.000). QTc mesafesi kardiyak kökenli senkop grubunda ortalama 0,42 saniye (min-max: 0.34-0.51), nonkardiyak kökenli senkop grubunda ise ortalama 0,39 saniye (min-max: 0.32-0.44) olarak ölçüldü. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık mevcuttu (p=0.008). 
EKO bulguları açısından değerlendirildiğinde ise toplam 17 hastadan oluşan kardiyak kökenli senkop grubunda anormal EKO oranı %47 (n=8) iken nonkardiyak grupta bu oran %3,9 (n=7) olarak bulunmuştur (p=0.000). Bunun yanısıra kardiyak gupta 5 kişide (%71,4) anormal Holter EKG bulguları mevcut iken nonkardiyak grupta da 5 kişide (%15,6) anormal holter EKG bulguları olduğu görüldü (p=0.007).
Hasta grubu ve kontrol grubunda plazma NT-proBNP sonuçları incelendiğinde; kontrol grubunun ortalama NT-proBNP değeri 49,5 ng/L iken; hasta grubunda kardiyak kökenli senkop olanlarda 437,4 ng/L, nonkardiyak kökenli senkop olanlarda ise 44,5 ng/L, olarak saptandı. Senkop ve kontrol grubundaki çocuklardaki NT-proBNP değerleri karşılaştırıldığında, kardiyak kökenli senkop grubundaki NT-proBNP değerleri nonkardiyak ve kontrol grubundakilere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek saptandı (sırasıyla, p=0.000, p=0.001). Nonkardiyak grup ile kontrol grubu arasında ise NT-proBNP değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p=1,000).

Sonuç:
Çalışmamız, senkop nedeni ile çocuk acil servise başvuran hastalarda artmış plazma NT-proBNP konsantrasyonlarının senkopun kardiyak kökenli olduğunu öngörmede ve dolayısıyla da prognozun öngörülmesinde kullanışlı bir biyobelirteç olduğunu gösterdi.

Abstract:
Aim:

Cardiac syncope is a life-threatening condition in children. There are few studies on the role of natriuretic peptides in the detection of cardiac syncope in children. The aim of this study is to evaluate the diagnostic value and clinical significance of N-terminal pro-B type natriuretic peptide (NT-proBNP) concentrations in the differential diagnosis of pediatric cardiac and noncardiac syncope.
Material and Methods:

The study was carried out prospectively between 01 October 2018 and 01 November 2019 at Children's Hospital of Ege University Faculty of Medicine, Emergency Department. A total of 197 patients aged between 3 and 18 years presented to the emergency department with syncope (sudden and temporary loss of consciousness). During the study period 50 healthy children who examined and assesed at the outpatient clinic of general pediatrics in our hospital assigned as the control group. Patients' demographic characteristics (age, sex), past medical histories, their physical examination findings were recorded. Basic laboratory tests (complete blood count, blood electrolytes (sodium, potasium), blood glucose, liver function tests (AST, ALT), renal function tests (urea, creatinine) and cardiac markers (creatinine kinase-MB (CK-MB), troponin), telecardiography and electrocardiography (ECG)  from patients with anamnesis, (syncope with exertion, chest pain, history of previous diseases, etc.), family history (sudden cardiac death in family, etc.), physical examination (abnormal heart sounds, neurological deficit, abnormal breathing sounds, etc.) were performed. All patients underwent echocardiography (ECO) and were evaluated by the pediatric cardiologist. Tilt test and 24-hour holter were applied to the pediatric cardiologist. NT-proBNP concentrations were determined in all syncope cases. Demographic characteristics and NT-proBNP concentrations of the control group were recorded. Our study was supported by Ege University Scientific Research Project (BAP) TTU-2019-20289.
Results:
In our study, syncope cases; 68.5% (135) were girls and 31.5% (62) were boys (female/male ratio was 2.9 / 1). The median age of syncope cases was 12.8 years (3-17 years). 50% (25) of the control group were female and 50% (25) were male. The median age of the control group was 10.6 (3-17 years) years. According to the etiology of syncope cases were examined, it was found that 8.6% (17) were of cardiac origin and 91.4% (180) were of noncardiac origin.
Creatinine kinase-MB (CK-MB) values of 131 patients (66.5%) were evaluated. The mean CK-MB value was 4.5 µg / L (min-max: 0.8-14.2) in cardiac syncope group and 1.9 µg / L (min-max: 0.5-20.1) in non-cardiac syncope group. = 0.022). Troponin levels of 196 patients (99.5%) were evaluated and mean values were 49.2 µg / L (min-max: 13-519) in the cardiac group and 13 µg / L (min-max: 13-13) in the noncardiac group. (p = 0.000). The mean QTc distance was 0.42 seconds (min-max: 0.34-0.51) in cardiac syncope group and 0.39 seconds (min-max: 0.32-0.44) in noncardiac syncope group. There was a statistically significant difference between the two groups (p = 0.008).
When the ECHO findings were evaluated, the rate of abnormal ECHO was 47% (n = 8) in cardiac syncope group consisting of 17 patients and 3.9% (n = 7) in noncardiac group (p = 0.000). In addition, abnormal Holter ECG findings were found in 5 patients (71.4%) in the cardiac group, whereas abnormal Holter ECG findings were found in 5 patients (15.6%) in the noncardiac group (p = 0.007).
When plasma NT-proBNP results were examined in the patient group and control group; the mean NT-proBNP value of the control group was 49.5 ng / L; In the patient group, it was 437.4 ng / L for cardiac syncope and 44.5 ng / L for noncardiac syncope. When the NT-proBNP values in the syncope and control group children were compared, the NT-proBNP values in the cardiac-induced syncope group were significantly higher than those in the noncardiac and control groups (p=0.000, p=0.001, respectively). There was no significant difference between NT-proBNP values between noncardiac group and control group (p=1,000).
Discussion:
Our study showed that increased plasma NT-proBNP concentrations in patients admitted to the pediatric emergency department due to syncope are a useful biomarker for predicting cardiac origin of syncope and thus predicting prognosis.