ST yükselmeli miyokard enfarktüsü (STEMI) olgularında farklı revaskülarizasyon yöntemlerinin sol ventrikül fonksiyonları ve serum sST2 düzeylerine olan etkisi
The effect of different revascularization methods on left ventricular functions and serum sST2 levels in patients with st elevation myocardial infarction (STEMI)
Yazar: ÖZGE ÇAKMAK KARAASLAN
Danışman: PROF. DR. ATİYE ÇENGEL
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Akut koroner sendrom = Acute coronary syndrome ; Anjiyoplasti-balon-koroner = Angioplasty-balloon-coronary ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kardiyovasküler hastalıklar = Cardiovascular diseases ; Miyokard enfarktüsü = Myocardial infarction ; Miyokardial revaskülarizasyon = Myocardial revascularization ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left ; İnterlökin 33 = Interleukin 33

Özet:
ST Yükselmeli Miyokard Enfarktüsü (STEMI) Olgularında Farklı Revaskülarizasyon Yöntemlerinin Sol Ventrikül Fonksiyonları ve Serum sST2 Düzeylerine Olan Etkisi

Amaç:
Kardiyovasküler hastalıklar, gelişmiş ülkelerde mortalite ve morbiditenin en sık nedenidir. Bu çalışmada , akut anterior miyokard enfarktüsü ile başvuran ve trombolitik tedavi veya Primer PKG(Perkütan koroner girişim) uygulanan hastalarda ventriküler yeniden şekillenme sürecini ekokardiyografik parametreler ile değerlendirip ; revaskülarizasyon yönteminin sST2 düzeyleri ve bu parametreler üzerine olan etkilerini irdelemeyi planladık. Amacımız revaskülarizasyon stratejisinin proinflamatuar bir sitokin olan sST2  düzeylerine ve sol ventrikül yeniden şekillenme sürecine olan katkısını araştırmaktı. Hipotezimiz primer PKG uygulanan hastalarda sST2 düzeylerinin trombolitik tedavi uygulananlara göre daha düşük olması dolayısı ile ST2L/IL33 yolağını daha az inhibe etmesi ve sol ventrikülün bu nedenle bu grupta daha iyi korunmuş olduğunu göstermekti.


Yöntem :
Çalışmaya 18-70 yaş arası ,akut veya stabil koroner arter hastalığı ile takipli toplam 50 hasta alındı. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı'nda değerlendirilip , akut miyokard enfarktüsü(AMI)  ile gelen ve ağrı başlangıcından itibaren ilk 3 saat içerisinde başvuran  ve  randomize biçimde primer PKG veya trombolitik tedavi uygulanan 30 hasta çalışma grubunu oluşturdu. Elektif koroner anjiografi yapılan ve stabil koroner arter hastalığı saptanan 20 hasta  kontrol grubunu oluşturdu. Hastalar üç grupta irdelendi. Anterior miyokard enfarktüsü geçirip primer perkütan balon anjioplasti yapılan 15 hasta , anterior miyokard enfarktüs geçirip başarılı trombolitik tedavi uygulanan 15 hasta , stabil koroner arter hastalığı tanısı ile  koroner anjiografi uygulanıp en az bir damarında >%70 darlık saptanan 20 hasta alındı ve bu hastaların yeniden şekillenme düzeyleri ekokardiyografi ile değerlendirildi. Hastalara  1. gün ,1. ay ve 3. ay olmak üzere 3 defa kontrol ekokardiyografi yapıldı, sol ventrikül sistolik ,diyastolik fonksiyonları detaylı olarak bakıldı . 


Bulgular :
PKG süresi ilk medikal temastan itibaren 60 dakika ,trombolitik tedavi için ağrı başlangıcından itibaren  ortalama 90 dakika idi.
Primer perkütan koroner girişim uygulanan  grupta 1.gün sST2 düzeyi 10,5±6,5 ng/L ,trombolitik alan grupta 1.gün sST2 düzeyi 9,2±4,3 ng/L, primer perkütan koroner girişim uygulanan  grupta 1.ay sST2 düzeyi 10,2±6,04 ng/L ,trombolitik alan grupta 1.ay sST2 düzeyi 8,9±5,2 ng/L, primer perkütan koroner girişim uygulanan  grupta 3.ay sST2 düzeyi 9,4±4,8 ng/L ,trombolitik alan grupta 3.ay sST2 düzeyi 9,3±5,2 ng/L olarak saptandı ve her iki grup arasında ST2 düzeyleri arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. (sırasıyla p=1.00  ,  0.547 ,  0.947)

ST eleve Miyokard Enfarktüsü(STEMI) olarak değerlendirilen 30 hastanın ortalama sST2 değeri 9,9±5,5 ng/L, elektif koroner anjiografi yapılan hasta grubu için sST2 düzeyi 8,5±1,9ng/L olup ,gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. (p=0,284 )

Hastaların ekokardiyografi ile yapılan değerlendirilmesi sonucu ; primer perkütan koroner girişim uygulanan  grupta 1.gün LVEF 44±6,2 %  ,trombolitik alan grupta 1.gün LVEF 35±8,6%  , Primer PKG uygulanan  grupta 1.ay LVEF 46±6 %  ,trombolitik alan grupta 1.ay LVEF 37±8 %  , Primer PKG uygulanan  grupta 3.ay LVEF 47±7,3 %  ,trombolitik alan grupta 3.ay LVEF 38±8,5%  olarak saptandı. Her iki grupta kendi içinde LVEF de iyileşme mevcuttu ve Primer PKG kolunda LVEF anlamlı olarak daha iyi bulundu. (sırasıyla p=0.002, 0.005 ,0,006). Aynı şekilde sol ventrikül end diyastol volümü Primer PKG yapılan grupta ,trombolitik alan gruba kıyasla daha azdı.(p=0,006)
Her iki grup arasında bakılan E/A, E/e', DT  ölçümlerinde takipleri boyunca anlamlı fark izlenmedi,IVRT değerinde ise PKG kolunda  3.ay istatiksel olarak azalma belirgindi. (E/A için sırasıyla p değeri:1.0 , 0,801, 0. 493 ,E/e' için sırasıyla p değeri:1.0 , 0.052  ,0.114, DT  için sırasıyla p değeri:1.0 , 0.599, 0.324 , IVRT için sırasıyla p değeri:1.0 , 0.064 , 0.020)  Bütün hastalarda psödonormalizasyon düzeyinde bir diyastolik disfonksiyon görüldü ,bu bazal özelliklerinden ve revaskülarizasyon yönteminden bağımsızdı. Diyastolik fonksiyon açısından gruplar arası fark yoktu.
NT pro BNP düzeyleri üç aylık izlem süresince trombolitik tedavi alan grupta primer PKG grubuna göre belirgin olarak yüksekti.

AMI  ve stabil koroner arter hastalığı nedeniyle koroner anjiografi yapılan her iki grupta bakılan CRP  ile sST2 arasında  negatif korelasyon vardı  fakat bu durum istatistiksel olarak anlamlı değildi. (p=0,362  r:-0,130) 

Sonuç :
Çalışmamız AMI sonrasında reperfüzyon yönteminin sST2 düzeylerine olan etkisini araştıran ilk çalışmadır. ST Yükselmeli Miyokard Enfarktüsü olgularında serum sST2 düzeyi ile farklı revaskülarizasyon yöntemlerinin arasında ilişki saptanmamıştır. Sol ventrikül yeniden şekillenme ile ilgili ekokardiyografi parametreleri ve BNP düzeyleri primer PKG grubunda daha iyi saptanmıştır. Bu sonuçların daha çok sayıda hasta içeren çalışmalarla incelenmesi ; sST2  nin  akut miyokard enfarktüsü sonrası nasıl rol oynadığının açıklanmasında yararlı olacaktır.

Abstract:
The Effect of Different Revascularization Methods on Left Ventricular Functions and Serum sST2 Levels in Patients with ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI)

Purpose :
Cardiovascular diseases are the most common cause of morbidity and mortality in developed countries. In this study, we evaluated the process of ventricular remodeling by using echocardiographic parameters in patients who presented with acute anterior myocardial infarction and underwent thrombolytic therapy or primary PCI (percutaneous coronary intervention). We aimed to investigate the effects of revascularization stratgies on sST2 levels and the association among the revascularization strategies, the proinflammatory cytokine sST2 levels and left ventricular remodeling process. Our hypothesis was to show that sST2 levels were lower in patients undergoing primary PCI compared to those treated with thrombolytic therapy owing to fact of relatively less inhibition of ST2L / IL33 pathway which results better preservation of left ventricle function.

Methods:
A total of 50 patients (18-70y of age) with acute or stable coronary artery disease were included in the study. The study population was consisted of 30 patients with acute myocardial infarction who were treated with primary PCI (15 - PCI group) or thrombolytic therapy (15- TT group) in the first 3 hours after the onset of the pain. Control group included 20 patients with stable coronary artery disease who was performed elective coronary angiography. The patients were separated in three groups. The remodeling levels of these patients were evaluated by echocardiographic examination. Patients were followed for 3 months by performing clinical and echocardiographic evaluation on the first day, first month and 3rd month after the initial event. Left ventricular systolic and diastolic functions were examined in detail.

Results:
The duration of PCI was 60 minutes from the first medical contact and 90 minutes from the onset of pain for thrombolytic therapy.
The sST2 levels were 10.5 ± 6.5 ng / L and 9.2 ± 4.3 ng / L for the primary PCI and TT groups on the first day, respectively.  The mean  sST2 level was  10.2 ± 6.04 ng / L for PCI group for the first month , whereas it was 8.9 ± 5.2 ng / L for TT group.
The sST2 levels were 9.4 ± 4.8 ng / L and 9.3 ± 5.2 ng / L for the primary PCI and TT groups for the third month follow-up, respectively. There was no statistically significant difference between ST2 levels in both groups. (respectively p = 1.00, 0.547, 0.947)
On the first day, the mean LVEF were 44 ± 6.2% and 35 ± 8.6%, for PCI and TT groups, respectively.  For the PCI group the mean LVEF was 46 ± 6%  and for the TT group the mean  LVEF was 37 ± 8% at the 1 st month follow-up.  PCI group had a mean LVEF of 47 ± 7.3%, and TT group had a mean LVEF of 38 ± 8.5% at the 3rd month visit. LVEF was improved in both groups after 3 months and LVEF was significantly better in the primary PCI arm. (p = 0.002, 0.005, 0.006, respectively). Similarly, left ventricular end-diastolic volume was lower in the primary PCI group compared to the thrombolytic group (p = 0.006).
There was no significant difference in E / A, E /e', DT measurements between the two groups  follow-up, and IVRT was lower for PCI group on the 3rd month month. (P = 1.0, 0.801, 0. 493, E / e ' respectively for p value: 1.0, 0.052, 0.114, p respectively for p value: 1.0, 0.599, 0.324, IVRT, respectively; 1.0, 0.064, 0.020) All patients had a diastolic dysfunction at the level of pseudonormalization, which was independent of the basal characteristics and the method of revascularization. There was no difference between groups in terms of diastolic function.
NT pro BNP levels were significantly higher in the TT during the three-month follow-up compared to the PCI group.
There was a negative statistically insignificant correlation between CRP and sST2 levels in whole study population. (p = 0.362 r: -0.130)

Conclusion:
Our study was the first study to investigate the effect of reperfusion on sST2 levels after AMI. There was no relationship between serum sST2 levels and different revascularization methods in patients with ST Elevation Myocardial Infarction. Echocardiographic indices of left ventricular remodeling and BNP levels were better in primary PCI group. Larger studies are needed to validate our results and explain the role sST2 plays in acute myocardial infarction.