Nöroşirurji operasyonu geçiren hastalarda peroperatif değişkenlerin postoperatif troponin düzeyi ve mıns ilişkisi
Peroperative in patients under neurosurgy operation the relationship of the variables with the postoperative troponin level and the mins
Yazar: YASİN PALA
Danışman: DOÇ. DR. ACHMET ALI
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Biyobelirteçler = Biomarkers ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Risk faktörleri = Risk factors ; Sinir cerrahisi = Neurosurgery ; Troponin = Troponin

Özet:
Amaç: Non kardiyak cerrahi sonrası myokardiyal hasar (MINS), göreceli olarak yeni tanımlanmış klinik bir kavram olup, cerrahi sırasında ya da sonrasındaki 30 gün içerisinde kardiyak biyobelirteçlerde yükselmeyle tanınan myokardiyal hasarlanmadır. MINS'in, postoperatif majör kardiyak olaylar ve mortalite ile ilişkisi birçok çalışma ile ortaya konmuştur. Buna karşın beyin cerrahisi operasyonu geçiren hastalar gibi spesifik hasta gruplarındaki insidansı ve risk faktörlerine dair çalışmalar ve veriler kısıtlıdır. Bu retrospektif kohort çalışması ile intrakranyal cerrahi geçiren ileri yaşlı hastalarda MINS insidansı ve bu insidansla ilişkili perioperatif risk faktörlerinin belirlenmesi hedeflenmiştir. 

Gereç ve Yöntem: Fakültemiz etik kurul onamını takiben, 01/01/2015 ile 01/01/2019 tarihleri arasında hastanemiz beyin cerrahisi kliniğinde elektif olarak intrakraniyal cerrahi geçiren hastalar taranmıştır. Bu hastalar içinden 65 yaş ve üzerindeki, post operatif minimum 3 gün süreyle yüksek duyarlıklı kardiyak troponin T (hs-cTnT) takibi yapılmış olan ve en az 1 gün yoğun bakımda yatmış olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalara ait veriler hastane bilgi sistemi, anestezi fişleri ve yoğun bakım hasta izlem formlarının retrospektif olarak taranması ile elde edilmiştir. Hastaların demografik verileri (cinsiyet, yaş, boy, ağırlık), ek hastalıkları, kullandıkları ilaçlar, preoperatif laboratuvar bulguları, intraoperatif döneme dair operasyon süresi, anestezi indüksiyonu öncesi ölçülen ilk kalp hızı değeri, ciddi kanama (en az 1000 ml) olup olmadığı, intraoperatif hipotansiyon  (en az 30 sn süre ile OAB<60 mmHg) ve vazopressör kullanımı ile, postoperatif dönemde 24., 48. ve 72. saatlerde ölçülen, hs-cTnT değerleri ve postoperatif 30 günlük takip sonuçları kaydedilmiştir. 

Bulgular: Çalışmamıza 177 hasta dahil edilmiş, birincil çıktı olan MINS insidansı %36,2' (n=64) olarak bulunmuştur. Hastalar MINS pozitif ve MINS negatif olarak iki gruba ayrılarak incelenmiştir. Çalışmamıza dahil olan hastaların yaş ortalaması 68,94±9,30 iken, MINS pozitif ve MINS negatif gruplarda yaş ortalaması sırasıyla 72,80±7,07 ve 66,76±9,72 olmuştur (p=0,001). Hastalarımızın %53,1'i erkek (n=94) ve %46,9'u (n=83) kadın olup, MINS insidansı cinsiyetler arasında anlamlı farklılık göstermemiştir (p>0,05). Olguların %2,8'inde (n=5) mortalite görülmüştür. Mortalitenin görüldüğü tüm olgular MINS pozitif gruptan olmuştur (p=0,006). MINS insidansı; koroner arter hastalığı (p=0,04), atriyal fibrilasyon (p=0,001), preoperatif antikoagülan kullanımı (p=0,001), hipertansiyon (p=0,046), intraoperatif ciddi kanama (p=0,003), ve intraoperatif vazopressör kullanımı (p=0,001) ile istatistiki olarak anlamlı ilişkili bulunmuştur. MINS pozitif hastaların yaşları ve mortalite oranları istatistiksel olarak anlamlı yüksektir (sırası ile p=0,001 ve p=0,006). 

Sonuç: Kranial operasyonlar sonrası MINS önemsenmesi gereken bir sıklıkta görülmektedir. İleri yaş, kullanılan antikoagülan ya da antiplatelet ilaçların operasyon öncesi kullanımının bırakılması, intrapoteratif hipotansiyon ve vasopresör kullanımı en önemli risk faktörleridir. Myokard hasarı gelişen hastalarda 30 günlük mortalite gelişmeyen hastalara nazaran anlamlı ölçüde artma göstermiştir, bu nedenle MINS olan hastaların postoperatif dönemde tanınması ve yakın izlenmesi gerekmektedir. Ayrıca önlenebilir risk faktörlerinin (antikoagülan ve antiplatelet ilaçların kullanımının gereksiz uzun süreler bırakılması ve intraoperatif hipotansiyon) engellenmesi MINS insidansını ve buna bağlı mortalite artışını azaltacaktır.

Abstract:
Objective: Myocardial injury after non-cardiac surgery (MINS) is a novel clinical concept, which is myocardial injury characterized by elevations in cardiac biomarkers during or within 30 days of surgery, with or without ischemic symptoms. The relationship of MINS with postoperative major cardiac events and mortality has been demonstrated by many studies. Contrary to this, studies and data on the incidence and risk factors in specific patient groups, such as patients undergoing neurosurgery operations, are limited. With this retrospective cohort study, it was aimed to determine the incidence of MINS and the perioperative associated risk factors in elderly patients undergoing intracranial surgery.

Materials and Methods: Following the approval of the ethics committee of our faculty, patients who underwent elective intracranial surgery in the neurosurgery clinic of our hospital between 01/01/2015 and 01/01/2019 were screened. Among these patients, patients aged 65 years and over, followed up with high-sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT) for a minimum of 3 days post-operatively, and hospitalized in the neurosurgical intensive care unit for at least 1 day were included in the study. The data of the patients were obtained by retrospectively scanning the hospital information system, anesthesia slips and intensive care patient follow-up forms. Demographic data of the patients (gender, age, height, weight), comorbidities, drugs used, preoperative laboratory findings, regarding the intraoperative period; operation time, the first heart rate value measured before anesthesia induction, presence of  serious bleeding (at least 1000 ml), intraoperative  hypotension (MAP<60 mmHg for at least 30 seconds) and the use of vasopressors, postoperative hs-cTnT values measured at the 24th, 48th and 72nd hours and postoperative 30-day follow-up results were recorded.

Results: 177 patients were included in our study, and the incidence of MINS, as the primary outcome, was found to be 36.2% (n=64). The patients were evaluated by dividing into two groups as MINS positive and MINS negative patients. The mean age of the patients included in our study was 68.94±9.30 years, while the mean age of the MINS positive and MINS negative groups were 72.80±7.07 and 66.76±9.72, respectively (p=0.001). 53.1% (n=94) of our patients were male and 46.9% (n=83) were female, and the incidence of MINS did not differ significantly between genders (p>0.05). Mortality rate was 2.8% (n=5), and all cases with mortality were within the MINS positive group (p=0.006). Coronary artery disease (p=0.04), atrial fibrillation (p=0.001), preoperative anticoagulant agent use (p=0.001), hypertension (p=0.046), intraoperative severe bleeding (p=0.003), and intraoperative vasopressor use (p=0.001) were found statistically significant in MINS development. Age and mortality rates of MINS-positive patients were statistically significantly higher  than the MINS negative patients (p=0.001 and p=0.006, respectively).

Conclusion: After intracranial operations, MINS is seen with considerable a frequency.  Advanced age, discontinuation of the use of anticoagulant or antiplatelet drugs before the operation, intraoperative hypotension and use of vasopressors are the most important risk factors. Patients with myocardial injury showed a significant increase in 30-day mortality compared to patients without myocardial injury. Therefore, patients with MINS should be recognized and followed closely in the postoperative period. In addition, avoidance of the preventable risk factors (unnecessarily long periods of discontinuation of anticoagulant and antiplatelet drugs and intraoperative hypotension) will reduce the incidence of MINS and the associated mortality increase due to MINS.