Açık kalp cerrahisi geçiren hastalarda postoperatif ağrı tedavisinde intravenöz parasetamolun morfin tüketimine etkisi
The effects adding iv paracetamol as an additive analgesic for postoperative pain relieve in patients who underwent open heart surgery
Yazar: FİGEN YILMAZ
Danışman: PROF. DR. FATMA ZEKİYE AŞKAR
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Analjezikler = Analgesics ; Asetaminofen = Acetaminophen ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Morfin = Morphine ; Tedavi = Treatment

Özet:
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi AD'da açık kalp cerrahisi geçirecek 60 hasta çalışmaya alındı. ASA II/III grubu; 18-65 yaş arası, postoperatif ekstubasyon süresi 6 saati geçmeyen hastalar çalışmaya dahil edildi. Kronik böbrek yetmezliği, kronik karaciğer yetmezliği ile psikiatrik, hematolojik ve solunum sistemine ait bozukluğu olan, ejeksiyon fraksiyon değeri 50'den küçük olup, postoperatif dönemde inotrop ihtiyacı duyan, morfin ve/veya parasetamole karşı allerjisi olan hastalar çalışmamıza alınmadı.Hastalara 1mg/kg %2lidokain, 0.2-0,3mg/kg etomidat ve 1 mg/kg rokuronyum bromid, 2-3 µg/kg fentanil (ameliyat süresince toplam fentanil dozu 10 µg/kg olacak şekilde) uygulanarak indüksiyon yapıldı.Hastalar postoperatif yoğun bakım ünitesine entübe olarak çıkarılıp, ekstübasyona kadar geçen sürede sedasyon için hemodinamik stabiliteye dikkat edilerek 0.5 mg/kg propofol intravenöz yoldan verildi.Postoperatif analjezi için rutin olarak morfin uyguladığımız (Grup1) hastaların (n:30) ağrı kontrolü için ekstübasyondan sonra, hastaya postoperatif ağrı tedavisi için IV HKA morfin ; Grup 2'deki hastalara (n:30) ağrı kontrolü için ameliyat bitmeden 1 saat önce 1 g intravenöz parasetamol uygulanıp IV HKA morfin eklendi. 24 saatlik takibin sonunda 1. ,2. ,4. ,6. ,12. ,24. saatlerde belirlenen ve günlük toplam morfin talep ve tüketimi, tansiyon arteriyel, nabız, solunum sayısı, bulantı ve sedasyon skorları, ek ağrı kesici ihtiyacı kaydedildi.Çalışmamızda intravenöz parasetamol eklenmesinin morfin tüketimi ve postoperatif ağrı etkinliğini değerlendirildi.Gruplar arasında cerrahi süre verileri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05) Ekstübsyon süresi açısından fark anlamlı olarak gözlendi.Grup içinde öksürme sırasında ağrı skorları (VASö) karşılaştırıldı, her ikisindede 60. dk, 120. dk, 240. dk, 360. dk, 12.st, 24. st'lerdeki azalma istatistiksel olarak anlamlı bulundu. (p*< 0,05)Her iki grup öksürme sırasındaki VAS değerleri (VASö) iki grup arasındaki karşılaştırıldığında 60. dk, 120. dk, 240. dk' da Grup P' nin VASö değerlerin anlamlı olarak daha düşük olduğu gözlendi. GrupM içinde 60. dk, 120. dk, 240. dk, 360. dk, 12.st, 24. st'lerdeki azalma istatistiksel olarak anlamlı bulundu. (p*< 0,05) Parasetmol grubunda istirahat sırasındaki VAS değerleri (VASi) açısından grupların kendi içinde zamana göre değişimleri incelendiğinde; parasetamol grubunda 60. dk, 120. dk, 240. dk, 360. dk, 12.st, 24. st VASi değerindeki azalma anlamlı idi(p< 0,05).Her iki grup arasındaki 60. dk, 120. dk, 240. dk, arasındaki fark değerlendirildi. Grup P' nin VASi değerlerinin anlamlı olarak daha düşük olduğu gözlendi. İki grup arasında yapılan istatistiksel incelemede 60.dk, 120.dk, 240. dk 360. dk, değerleri Grup P' de alamlı olarak düşük gözlendi. İki grup arasında yapılan incelemede zamana göre diyastolik arter basıncı değerleri arasındaki fark 60.dk, 120. dk, 240. dk, 360. dk, istatistiksel olarak anlamlı idi. Her iki grup arasında kalp hızı verileri; Grup P değerlerinde, tüm saatlerde Grup M'ye göre istatistiksel olarak anlamlı bir azalma gözlendi. Morfin tüketimi incelendiğinde DEL değerleri 60.dk, 120.dk, 240. dk ve toplamda iki grup arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu gözlendi.Her iki gruptaki hastaların VAS, VRS, bulantı ve sedasyon skorlarını, morfine bağlı yan etkiler; {bulantı, kusma, hipotansiyon (tansiyon arteriyelde %20'lik azalma), solunum değerlerinde bozulma (O2 saturasyonun %95'in altına düşmesi)} değerlendirilip, karşılaştırıldı.Sonuç olarak;, açık kalp cerrahisi geçiren hastalarda, postoperatif dönemde, analjezik olarak IV. Parasetamol eklemesinin, yan etki profilini etkilemeden, opioid gereksinimini azaltarak, analjezi kalitesini arttırdığı, hemodinamik stabiliteyi daha iyi koruduğu; ekstübasyon süresini kısaltarak fast-track anestezi yöntemine olumlu katkı sağladığı kanısına varıldı.

Abstract:
60 patients who were scheduled for open heart surgery in the cardiovascular surgery department of Ege univercity medical school were included to the study. The patients were between 18-65 years of age, ASA II/III . Patients whose extubation time after surgery had exceeded 6 hours were excluded. Patients with chronic renal and hepatic insufiisiency, haematologic, pyhciatric or respiratory disorders, those whom ejection fraction was under 50, patients akkergic to morfin or paracetamol and those who required inotropic medication after surgery were also excluded.Anaesthesia was induced with 1mg/kg %2 lidocaine, 0.2-0,3 mg/kg etomidate and 1 mg/kg rocuronium bromide, 2-3 µg/kg fentanyl (total fentanyl dose was restricted to 10 µg/kg during the entire surgery.)Patients were transferred to the ICU still entubated and 0,5 mg/kg intraveneous propofol infusion; while attention was paid to haemodynamic stability; was applied for sedation untill extubation was perforned.Group 1 (n=30) received PCA morphine after extubation for postoperative pain relieve following the routine dose regimen. Group 2 (n=30) recieved 1 gr paracetamol 1 hour before the end of surgery and PCA morphine at the same dose was added. Patients were evaluated at the 1, 2, 4, 6, 12 and 24 hours for vital measurements, PONV, morphine demand, delivery and total morphine consumption and the need for additive analgesics..We evaluated the effect of additive paracetamol on postoperative pain relive and morphine consumption.There was no difference between the two groups when duration of surgery was comparised. (p>0.05) The difference between extubation times was statistically significant.The VAS scores while coughing (VASö) were comparised and the reduction in the groups was found to be statistically significant at the 60., 120., 240., 360. min, and 12.., 24. hours. (p*< 0,05)Also the VAS ö measurements at the 60, 120., 240. min in Group P was statistically lower than group M. (p*< 0,05) The VAS scores at rest VASi for the paracetamol group reduced within all hours and the differences were statistically significant. (p< 0,05).The VASi scores between the groups showed also a statistically significant reduction in group P at the 60. 120. and 240. and 360. min when compared with group The reduction in diastolic blood pressure reduced significantly at the 60. 120. 240. and 360. min, When the heart rate measurements were comparised a significant difference was measured in group P at all times . The Morphine delivery rates were statistically lower in Group P at the 60., 120.,and 240.min and also totally .There was no statistically significant difference between the VAS scores at the other measurement times neither in PONV and the rates of morphine relevant side effects. (hypotension. Nousea. Vomiting. Hypoxia)In conclusion, adding ıv paracetamol as an additive analgesic for postoperative pain relieve in patients who underwent open heart surgery has a positive effect on fast track anaesthesia regimens because adding Paracetamol reduces pain scores without causing significant side effects, nor haemodynamic instability, and reduces opioid requirements and shortens extubation time.