Mültipl myelom hastalarında hematopoetik kök hücre nakli sonrası ilerleme ve yinelemeyi göstermede idrar immunfiksasyon elektroforezinin yeri /
Yazar: MUHAMMED ERKAM SENCAR
Danışman: PROF. DR. RAUF HAZNEDAR
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Dahili Tıp Bilimleri Bölümü / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Hematoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Hematoloji = Hematology
Dizin: Elektroforez = Electrophoresis ; Hematopoetik kök hücreler = Hematopoietic stem cells ; Hücre nakli = Cell transplantation ; Kök hücreler = Stem cells ; Multipl miyelom = Multiple myeloma ; İdrar = Urine

Özet:
MÜLTİPL MYELOM HASTALARINDA HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI İLERLEME VE YİNELEMEYİ GÖSTERMEDE İDRAR İMMUNFİKSASYON ELEKTROFOREZİNİN YERİ
Mültipl myelom tanısı serum ve/veya idrarda bulunan monoklonal immunoglobulini tespit etmeye dayanmaktadır. 2000'li yılların başına kadar; MG'yi tespit etmek için kullanılan serolojik testleri serum ve idrar PE testi ve serum ve idrar İFE testi oluşturmuştur. 2001 yılında nicel SSHZ ölçümü mümkün olmuştur. SSHZ ölçümünün mümkün olmasıyla MG'leri tespit etmede kullanılan laboratuvar testlerinin tanısal hassasiyeti oldukça artmıştır.
 MM hastalarınının %95'inden fazlasının serumunda SHZ gösterilmiştir. Hastaların %50'sinden fazlasının MM tanısı aldığında azalmış kreatinin klerensine sahip olduğuna ve yaklaşık %20 hastanın ise hastalığın seyrinde böbrek yetmezliğine ilerlediği gösterilmiştir. Dolayısıyla idrardaki BJ proteini serumla korele olmamaktadır ve hastalık aktivitesini yeterince gösterememektedir. Sonuç olarak SSHZ düzeyinin çalışılmaya başlanması idrar çalışmalarının tanı algoritmasındaki yerinin sorgulanmasına sebep olmuştur. SSHZ testinin idrar İFE testinden her durumda daha duyarlı olduğu ve idrarda proteinürisi olmayan hastada tanısal algoritmadan idrar İFE testini çıkarmanın tanısal hassasiyette minimal kayıp yaptığını destekleyen çok sayıda çalışma yapılmıştır.
Çalışmaya MM tanısı almış ve OKHN/AKHN yapılmış ve nakil sonrası belli zamanlarda nüks olan; 49 erkek, 29 kadın; toplam 78 hasta alındı. Hastaların yaş aralığı 26 ile 66 arasında olup ortanca yaş 55'dir. 
Tanı anı SSHZ düzeyleri çalışılmış 30 hastadan sadece 2'sinin SSHZ oranı normal olarak bulunmuştur. 28 hastanın (%93.4) SSHZ oranı ise anormal olarak saptanmıştır.  Tanı anı idrar İFE testi ve SSHZ düzeyleri birlikte çalışılmış hastalardan; idrar İFE testinde monoklonal protein tespit edilen hastaların tamamında SSHZ oranı anormal olarak bulunmuştur. Tanı anı %94.4 tanı koyma oranı ile serum İFE testinin, tanı koyma oranı en yüksek test olduğu tespit edilmiştir. Tanı anı SPE, Serum İFE ve SSHZ ölçümününden oluşan test kombinasyonunu ile hastaların %97.2'sine tanı konmuştur. Bu test kombinasyonuna İdrar İFE testini ekleyince ek olarak 2 hastaya daha tanı konabilmiştir. 
Yapılan çalışmada nüks anı hastalara SPEP+serum İFE+SSHZ düzeyleri birlikte çalışılırsa hastaların %95'ine nüks tanısı konulurken, bu testlere idrar İFE testini ekleyince ek olarak kimseye nüks tanısı konamamıştır. Sonuç olarak çalışmamızda idrar İFE testini bu 3'lü test kombinasyonuna eklemenin tanısal duyarlılığı artırmadığı ortaya çıkmıştır. Nüks anı idrar İFE testi pozitif olan hastalar incelenirse bu hastalardan sadece birinin SSHZ oranı normal bulunmuştur. Bu hastanın SSHZ düzeyleri artmasına karşın SSHZ oranı normal sınırlar içersinde kalmıştır. Ayrıca bu hastanın nüks anı serum İFE testi ve SPEP testinde monoklonal protein saptanmıştır. Sonuç olarak, çalışmamıza göre, ilerleme ve yinelemenin anlaşılmasında, hastaların izlemlerinde; 24 saatlik idrarda yeni proteinürisi saptanan, protein miktarında artış olan, veya klinik olarak nüks bulgusu olup diğer serolojik testlerle kanıtlanamayan hastalar dışındaki hastalara rutin olarak idrar İFE testinin yapılması anlam taşımamaktadır.

Abstract:
THE ROLE OF URINE IMMUNOFIXATION IN SHOWING PROGRESSION OR RELAPS OF MULTIPLE MYELOMA PATIENTS AFTER HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANTATION  
The diagnosis of multiple myeloma is based on detecting the monoclonal immunoglobulin in blood and/or urine.  Until the year 2000, SPE, UPE, serum IFE and urine IFE are the most commonly used techniques for detecting the MG. Following the succesful development of measuring serum FLC levels and determining monoclonality by establishing the ratio of κ and λ, the diagnostic sensitivity of serologic tests that detecting monoclonality has considerably increased. Studies show that free light chains are shown in serum of more then %95 of all MM patients. Renal failure occurs in %20 of myeloma patients, and there is some renal pathology in more than one-half of patients. As a result of that; the presence of Bence Jones proteins in the urine does not correlate well with the serum and it cannot be used to assess the activity of the disease. With the introduction of quantitative serum assays for Ig free light chain, the role of urine IFE in the diagnosis of MG came under question.
Many reported studies suggest that the replacement of urine IFE  studies with SFLC assays cause minimal loss in diagnostic accuracy.
Our study included 78 MM patients, who received autologous or allogeneic stem cell transplantations during  their treatments and relapsed after treatment. Of the patients 49 were men and 29 women. The age range of the patients was between 26 to 66 years with a median age of 55 years.
30 patients whose serum FLC test have been studied at the time of diagnosis only 2 (6.6%) of these had normal SFLC levels. Among all the patients whose SFLC levels and urine İFE studied together during diagnosis, all the ones detected with light chains in their urine were also found to have abnormal SFLC levels. Comparison of the diagnostic sensitivity of the tests yielded that serum IFE is the most sensitive test with a sensitivity of 94.4%. Furthermore, using a combination of SPE, serum IFE and SFLC tests, 97.2% of the patients can be diagnosed correctly. After adding the urine İFE test to this combination, two more patients could be diagnosed. 
Studying the SPE, Serum IFE and serum FLC ratio tests together at the time of relapse or progression make it possible to diagnose relapse in %94.9 of patients. Adding the urine IFE this combination does not help in diagnosing a relapse or progression. In other words, our study shows that urine İFE does not contribute to the sensitivity of the combination of the above three tests in diagnosing relapse or progression. 
In conclusion, we are not suggesting a routine study of urine İFE in scanning the relapse or progression for MM patients after autologous or allogeneic transplantation except for those who have presence or increase in their 24 hours urine proteins or who has evidence of clinical relapse but have not been proved by other serologic tests.