Gelişimsel kalça displazisinin açık redüksiyon ve Salter innominate osteotomisi ile cerrahi sonuçlarının değerlendirilmesi
Evaluation of Surgical treatment results in developmental hip dysplasia using with salter innominate osteotomy and open reduction
Yazar: FATİH İNCİ
Danışman: UZMAN GÜVEN BULUT
Sağlık Bakanlığı / Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2006
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Hipokrat zamanından beri bilinmekte olan GKD tüm dünyada ve ülkemizde ortopedik cerrahiyi yoğun olarak ilgilendiren bir hastalıktır. Erken dönemde konservatif tedavi yöntemleri ile başarılı sonuçlar alınmaktadır. Geç dönemde tanı konan, ihmal edilmiş ya da konservatif tedaviye cevap vermeyen olgularda cerrahi tedavi uygulanmalıdır. 
GKD'nin cerrahi tedavisinde Salter İO yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Bu çalışmada 1992-2005 yılları arasında, S.B. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde GKD tanısıyla tedavi edilen 18 ay-11 yaş arasındaki 36 hastanın 46 kalçası değerlendirilmiştir.
Çalışmadaki hastaların 33'ü (%91,7) kız, 3'ü (%8,3) erkek olup; ortalama yaş 4,51 (18ay-11yaş) idi. Hastaların 26'sında (%72,2) tek taraflı, 10'unda (%27,8) bilateral GKD saptandı. Hastaların 6'sı (%13,2) daha önce GKD nedeniyle tedavi görmüşlerdi. Ortalama yürüme yaşı 20,1 ay olan 36 hastanın %19,4'ünde makat gelişi, %11,1'inde zor doğum, %16,7'sinde sezeryan ile doğum öyküsü vardı. %27,8 oranında aile öyküsü (+) olan olguların %25'inde anne-baba arasında akrabalık söz konusu idi. %72,2'sinde kundaklama öyküsü, %8,3'ünde ek anomali vardı ve hastaların %72,2'si ilk çocuk olarak dünyaya gelmişti. 
Tönnis sınıflamasına göre %26,1 Tönnis 1, %26,1 Tönnis 2, %47,8 Tönnis 3 kalça bulunmuştur. Anatomopatolojik olarak 32 (%69,6) olguda tam çıkık, 6 (%13) olguda subluksasyon, 8 (%17,4) olguda asetabuler displazi saptanmıştır. Preoperatif ortalama kısalık 1,9 (1-6) cm olarak ölçülmüştür. 
Preoperatif radyolojik değerlendirmede Shenton çizgisinin bütün kalçalarda bozulmuş olduğu gözlenmiştir. Perkins kadranlarına göre femur başının 41 (%89,1) olguda üst dış kadranda, 5 (%10,9) olguda alt iç kadranda olduğu tespit edilmiştir. Femur başı epifizi 22 (%47,8) olguda küçük, 7 (%15,2) olguda normal, 15 (%32,6) olguda küçük ve deforme olup, 2 (%4,4) olguda femur başı epifizi hiç görülmemiştir. Neokotil 22 (%61,1) olguda saptanmıştır. Preoperatif Aİ ortalama 31,6o (16o-54o), boyun-cisim açısı ortalama 139,7o (125o-160o) olarak ölçülmüştür. 
Hastaların son kontrollerindeki yaş ortalaması 10,9 (3-20) yaş olup, ortalama takip süresi 72,7 (7-160) aydır. Geç postoperatif dönemde modifiye McKay klinik değerlendirme kriterlerine göre; 25 (%54,3) olguda mükemmel, 9 (%19,6) olguda iyi, 11 (%23,9) olguda orta, 1 (%2,2) olguda kötü sonuç alınmıştır. Mükemmel ve iyi sonuçlar tüm seride %73,9, AVN geçirenlerde %57,1 ve AVN geçirmeyenlerde %100 olarak tespit edilmiştir.
Geç dönem postoperatif radyolojik değerlendirmede; Aİ ortalama 16,6o (8o-36o) olarak ölçülmüştür. Aİ'deki düzelme ortalama 15o'dir. Wiberg'in CE açısı ortalama 34,8o (6o- 50o), Sharp açısı ortalama 45,5o (33o-60o), femur boyun-cisim açısı ortalama 130,8o (90o-160o) olarak bulunmuştur. Boyun-cisim açısındaki değişme ortalama 9o'dir. 
Severin radyolojik değerlendirme sistemine göre; 22 (%47,8) olguda çok iyi, 16 (%34,8) olguda iyi, 7 (%15,2) olguda orta ve 1 (%2,2) olguda kötü sonuç elde edilmiştir. Tüm seride %82,6 çok iyi ve iyi sonuç varken, AVN geçirenlerde bu oran %78,6'ya düşmüş, AVN geçirmeyenlerde ise %88,9 olarak tespit edilmiştir. 
Postoperatif geç dönemde 3 (%8,3) hastada belirgin, 5 (%13,9) hastada orta derecede ve 10 (%27,8) hastada hafif derecede topallama tespit edilmiştir. Sutherland ağrı sınıflamasına göre; 29 (%63) olgu grup 1 (ağrısız), 15 (%32,7) olgu grup 2 (aralıklarla ortaya çıkan hafif ağrı), 2 (%4,3) olgu grup 3 (bazı aktivitelerle ağrı) olarak değerlendirilmiştir. Tüm seride Sutherland grup 1 ve 2 oranı %95,7, AVN geçirenlerde %92,6 ve AVN geçirmeyenlerde %100 olarak bulunmuştur. 
Geç postoperatif dönemde Trevor, Johnson, Fixen kalça hareket açıklığı puanlama sistemine göre; 23 (%50) olguda 5 puan, 16 (%34,8) olguda 4 puan, 4 (%8,7) olguda 3 puan, 2 (%4,3) olguda 2 puan ve 1 (%2,2) olguda 1 puan tespit edilmiştir. Tüm seride 4 ve 5 puan alan olguların oranı %84,8 iken, bu oran AVN geçirenlerde %75 ve AVN geçirmeyenlerde %100 olarak bulunmuştur. 
Bu çalışmada komplikasyon olarak 28 (%60,9) olguda femur proksimalinde AVN, 2 (%4,3) olguda yüzeyel yara enfeksiyonu, 2 (%4,3) olguda lateral femoral kutanöz sinir hasarı, 4 (%8,7) olguda yeniden çıkık ve subluksasyon, 1 (%2,2) olguda greft kayması, 5 (%10,9) olguda eklem sertliği, 10 (%21,7) olguda koksa vara ve 4 (%8,7) olguda koksa valga tespit edilmiştir. 
Kalamchi-MacEwen ve Bucholz-Ogden AVN sınıflamasına göre 28 (%60,9) olguda femur proksimalinde AVN sekeli büyüme kusuru tespit edilmiştir. Kalamchi-MacEwen sınıflamasına göre %15,2, Bucholz-Ogden sınıflamasına %21,8 evre 3 ve 4 AVN bulunmuştur. Yaş gruplarına göre bakıldığında ise 18 ay-4 yaş grubunda 19 kalçanın 9'unda (%47,4), 4-6 yaş grubunda 16 kalçanın 9'unda (%56,3) ve 6 yaş üzerindeki 11 kalçanın 10'unda (%90,1) AVN izlenmiştir. 
28 (%77,8) hasta yapılan işlemlerden memnunken, 8 (%22,2) hasta sonuçlardan göreceli olarak memnun kalmadıklarını ifade etmişlerdir. 
Elde edilen bu sonuçlar ülkemiz ve dünya literatürü ile karşılaştırıldığında, 18 ay üzerindeki GKD olgularının cerrahi tedavisinde optimum klinik ve radyolojik sonuçların alınması için açık redüksiyon ve Salter İO'nin iyi bir seçenek olduğu görülmektedir.

Abstract:
DDH, which has been known since the time of Hippocrates, is a disease of intense interest to orthopedic surgery all over the world and in our country. Successful results are obtained with conservative treatment methods in the early period. Surgical treatment should be applied in cases that are diagnosed late, neglected or do not respond to conservative treatment.
According to the Tönnis classification, 26.1% Tönnis 1, 26.1% Tönnis 2, 47.8% Tönnis 3 hips were found. Complete dislocation in 32 (69.6%) cases, subluxation in 6 (13%) cases, and acetabular dysplasia in 8 (17.4%) cases anatomically. The mean preoperative shortness was measured as 1.9 (1-6) cm.
Of the patients in the study, 33 (91.7%) were female and 3 (8.3%) were male; The mean age was 4.51 (18 months-11 years). Unilateral DDH was found in 26 (72.2%) patients and bilateral in 10 (27.8%) patients. Six of the patients (13.2%) had been previously treated for DDH. Of 36 patients with a mean walking age of 20.1 months, 19.4% had a history of breech presentation, 11.1% had a difficult delivery, and 16.7% had a cesarean delivery. In 25% of the cases with a familial history (+) in 27.8%, there was consanguinity between the parents. 72.2% had a history of swaddling, 8.3% had additional anomalies, and 72.2% of the patients were born as the first child.
According to the Tönnis classification, 26.1% Tönnis 1, 26.1% Tönnis 2, 47.8% Tönnis 3 hips were found. Complete dislocation was found in 32 (69.6%) cases, subluxation in 6 (13%) cases, and acetabular dysplasia in 8 (17.4%) cases anatomically. The mean preoperative shortness was measured as 1.9 (1-6) cm.
In the preoperative radiological evaluation, it was observed that the Shenton line was impaired in all hips. According to Perkins quadrants, the femoral head was found to be in the upper outer quadrant in 41 (89.1%) cases and in the lower inner quadrant in 5 (10.9%) cases. The femoral head epiphysis was small in 22 (47.8%) cases, normal in 7 (15.2%) cases, small and deformed in 15 (32.6%) cases, and the femoral head epiphysis was never seen in 2 (4.4%) cases. Neocotyl was detected in 22 (61.1%) cases. The mean preoperative AI was 31.6o (16o-54o), and the collo-diaphyseal angle was measured as 139.7o (125o-160o), on average.
The mean age at the last follow-up of the patients was 10.9 (3-20) years, and the mean follow-up period was 72.7 (7-160) months. According to the modified McKay clinical evaluation criteria in the late postoperative period; The results were excellent in 25 (54.3%), good in 9 (19.6%), moderate in 11 (23.9%), and poor in 1 (2.2%) patients. Excellent and good results were determined as 73.9% in the whole series, 57.1% in patients with AVN and 100% in patients without AVN.

In the late postoperative radiological evaluation; The mean AI was measured as 16.6o (8o-36o). The improvement in AI is 15o on average. Wiberg's CE angle was found to be 34.8o (6o-50o) on average, Sharp angle was 45.5o (33o-60o) on average, and the femoral collo-diaphyseal angle was 130.8o (90-160o) on average. The average change in collo-diaphyseal angle is 9o.
According to Severin radiological evaluation system; The results were excellent in 22 (47.8%), good in 16 (34.8%), moderate in 7 (15.2%), and poor in 1 (2.2%) patients. While 82.6% of the whole series had very good and good results, this rate decreased to 78.6% in those who had AVN and 88.9% in those who did not have AVN.
In the late postoperative period, limping was evident in 3 (8.3%), moderate in 5 (13.9%), and mild in 10 (27.8%) patients. According to Sutherland pain classification; 29 (63%) cases were evaluated as group 1 (painless), 15 (32.7%) cases as group 2 (intermittent mild pain), 2 (4.3%) cases as group 3 (pain with some activities). In the whole series, the rate of Sutherland groups 1 and 2 was 95.7%, 92.6% in patients with AVN and 100% in patients without AVN.
In the late postoperative period, according to the Trevor, Johnson, Fixen hip range of motion scoring system; 5 points in 23 (50%) cases, 4 points in 16 (34.8%) cases, 3 points in 4 (8.7%) cases, 2 points in 2 (4.3%) cases and 1 (2.2%) cases 1 point has been determined. While the rate of cases with 4 and 5 points in the whole series was 84.8%, this rate was 75% in those who had AVN and 100% in those who did not.
In this study, AVN in the proximal femur in 28 (60.9%) cases, superficial wound infection in 2 (4.3%) cases, lateral femoral cutaneous nerve damage in 2 (4.3%) cases, and lateral femoral cutaneous nerve damage in 4 (8.7%) cases as complications in this study. re-dislocation and subluxation, graft slippage in 1 (2.2%) case, joint stiffness in 5 (10.9%) cases, coxa vara in 10 (21.7%) cases, and coxa valga in 4 (8.7%) cases. 

According to Kalamchi-MacEwen and Bucholz-Ogden AVN classification, AVN sequelae growth defect was detected in the proximal femur in 28 (60.9%) cases. According to the Kalamchi-MacEwen classification, 15.2%, and 21.8% according to the Bucholz-Ogden classification, grade 3 and 4 AVN were found. Considering the age groups, 9 (47.4%) of 19 hips in the 18 months-4 age group, 9 (56.3%) of 16 hips in the 4-6 age group, and 10 (56.3%) of the 11 hips over the age of 6 years. 90.1) AVN was observed.
While 28 (77.8%) patients were satisfied with the procedures, 8 (22.2%) patients stated that they were relatively dissatisfied with the results.
When these results are compared with the literature of our country and the world, it is seen that open reduction and Salter IO are a good option for optimal clinical and radiological results in the surgical treatment of DDH cases over 18 months of age.