Erişkin tipi hidrosefali tedavisinde endoskopik üçüncü ventrikülostomi ile ventriküloperitoneal şantın karşılaştırılması
Endoscopic third ventriculostomy versus ventriculoperitoneal shunt in the treatment of adult hydrocephalus
Yazar: ALAIN WAMBE TAGNI
Danışman: DOÇ. DR. ONUR ÖZGÜRAL
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery

Özet:
Amaç: Erişkin hidrosefali tedavisinde günümüzde en sık uygulanan cerrahi yöntemler Endoskopik Üçüncü Ventrikülostomi (EÜV) ve Ventriküloperitoneal Şant'tır (VPŞ). Hidrosefali olan erişkin hastalarda EÜV ve VPŞ 'ın klinik ve radyolojik sonuçları üzerine, en uygun cerrahi prosedür için uygun adayların kanıta dayalı olarak seçilmesine olanak tanıyan iyi tasarlanmış çalışmalar çok azdır. Bu çalışmanın amacı, retrospektif olarak EÜV ve VPŞ cerrahi yöntemleri kullanılarak idiyopatik tetraventriküler hidrosefali tedavisini takiben erişkin hastaların klinik ve radyolojik sonuçlarını karşılaştırmaktır.

            Gereç ve Yöntem: Çalışmamız retrospektif bir çalışmadır. Ankara Üniversitesi İbni Sina Hastanesi Beyin Cerrahi Kliniğinde yapıldı. Dahil edilen tüm hastalarda radyolojik olarak primer/idiyopatik tetraventriküler hidrosefali mevcuttu. EÜV sıfır derece rijit endoskopla (Little LOTTA®), VPŞ ise programlanabilir veya orta basınçlı pompa (Medtronic®) ile gerçekleştirildi. Semptomatik rahatlama, pre-op ve post-op göz dibi muayene bulguları, pre-op ve post-op radyolojik bulguları (Eİ, 3. ve 4. ventrikül çapları), başarısızlık ve başarısızlığa kadar geçen süre, post-op hastanede kalış süresi, ameliyat süresi ve komplikasyonlar değerlendirildi. Klinik sonuçlar (semptomatik rahatlama, göz dibi bulgular) tıbbi kayıtların ve hastaların kendi bildirdiği klinik sonuçların incelenmesiyle belirlendi. Radyolojik sonuçlar (Evans İndeks, 3. ve 4. ventriküler çapları), hastaların ameliyat öncesi ve sonrası BT ve/veya MR'ı analiz edilerek belirlendi. Başarılı sonuç, ameliyat sonrası takip süresi boyunca semptomların tamamen geçmesi olarak tanımlandı.  Başarısızlık, hastaların takiplerinde 1. ve 22. Ay arasındaki görüntüleme bulgularına bakılmaksızın semptomlarda değişiklik olmaması veya kötüleşme veya ilk operasyon sonrası revizyon ameliyatı gerektiren durumlar olarak tanımlandı. EÜV ve VPŞ grupların klinik sonuçları arasındaki ilişki Ki Kare Testi ile analiz edildi.  Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası radyolojik veriler arasındaki farkı ölçmek için Wilcoxon Signed Ranks Testi kullanıldı. EÜV ve VPŞ girişimlere göre radyolojik veriler arasındaki ilişki iki yönlü mix ANOVA testi ile analiz edildi. EÜV ve VPŞ klinik ve radyolojik sonuçları arasındaki korelasyonu Spearman Rank Korelasyon Analizi ile değerlendirildi. P ≤ 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

            Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 43 hastanın 27'si (%62.8) erkekti, 16'sı (%37.2) kadındı. Daha önce herhangi bir sebepten kraniyal operasyonu olmayan ve ilk defa elektif idiyopatik tetraventriküler hidrosefali operasyonu olan hastalar dahil edildi. Pediatrik hastalar, hidrosefali nedeniyle daha önce opere edilen hastalar, kraniyal girişim sonrası hidrosefali gelişen hastalar, sekonder nedenlere (Arnold Chiari malformasyonu, Dandy Walker, mega-sisterna magna, post-hemorajik, post-enfeksiyöz) bağlı hidrosefali gelişen hastalar dahil edilmedi. Hastaların yaşları 20-83 arasında olup yaş ortalaması 63,41 ± 16,59 idi. En sık başvuru şikayetleri yürüme bozukluğu (n=34), idrar inkontinansı (n=21), unutkanlık (n=17), baş ağrısı (n=16), baş dönmesi (n=5), görme bozukluğu (n=5) ve bulantı ve kusması (n=2) idi. 21(% 48.8) hastaya EÜV ve 22 (% 51.2) hastaya VPŞ ameliyatı yapıldı (Ayarlanabilir: 10; orta basınçlı: 12). Takip süresi 1 ve 60 Ay arasındaydı (Ort. 10.32 Ay). Post-op EÜV grubunda 13 hasta (% 61.9) tam semptomatik rahatlama sağlanırken 8 hastada (% 38) EÜV başarısız oldu. Post-op VPŞ grubunda 12 hasta (%54,5) tam semptomatik rahatlama sağlanırken 10 hastada (% 45.4) VPŞ başarısız oldu. EÜV ve VPŞ grupları arasındaki post-op papilödem düzelme oranları arasında anlamlı bir fark yoktur (%84 e karşı %70). VPŞ grubundaki pre-op ve post-op ortalama 3. ventrikül çapları hariç ameliyat öncesi ve sonrası EÜV ve VPŞ gruplarında ortalama Evans İndeksi ve 4. ventrikül çaplarında istatistiksel olarak anlamlı küçülme olmuştur. EÜV ve VPŞ grupları arasındaki klinik ve radyolojik sonuçları istatistiksel olarak farklılık göstermemiştir (P = 0.887). Ameliyat süresi EÜV grubunda yaklaşık 15-30 dakika, VPŞ grubunda ise 30 dakika -1 saat civarındaydı. Ameliyat sonrası hastanede kalış süreleri (Ort. 2 gün ± 0.69 SS) ve başarısızlıklarındaki sonuç her iki grup arasında benzerdi. VPŞ ameliyatı geçiren hastaların komplikasyon oranı EÜV'ye göre daha fazlaydı (%18.18 vs % 4.76).

            Sonuç: Çalışmaya dahil edilen 43 primer/idiyopatik tetraventriküler hidrosefali olan erişkin hastaların klinik ve radyolojik sonuçlarını retrospektif olarak karşılaştırdık. Her ne kadar tetraventriküler hidrosefali için çeşitli cerrahi tedavi teknikleri uygulanmış olsa da bu çalışmada EÜV ve VPŞ yöntemleri kullanarak benzer başarılı sonuçlar gösterebildik. Bunun nedeni muhtemelen radyolojik olarak tanımlanamayan 4. ventrikül çıkış yolu obstrüktif membranlara sahip olan tetraventriküler hidrosefali hastalarının bir alt kategorisinin mevcudiyetiydi. Bu nedenle bu çalışmada pre-op detaylı klinik ve radyolojik inceleme yaparak hasta seçimi yapılması gerektiğini öne sürmekteyiz.

Abstract:
Purpose: Nowadays, the most commonly used surgical methods in the treatment of adult hydrocephalus are Endoscopic Third Ventriculostomy (ETV) and Ventriculoperitoneal Shunt (VPS). There are few well-designed studies on the clinical and radiological outcomes of ETV and VPS in adult patients with hydrocephalus, allowing evidence-based selection of appropriate candidates for the most appropriate surgical procedure. The aim of this study is to retrospectively compare the clinical and radiological outcomes of adult patients following treatment of idiopathic tetraventricular hydrocephalus using ETV and VPS surgical methods.

            Material and methods: Our study is a retrospective study. It was performed at Ankara University Ibni Sina Hospital Neurosurgery Clinic. All included patients had primary/idiopathic tetraventricular hydrocephalus radiologically. ETV was performed with a zero-degree rigid endoscope (Little LOTTA®), and VPS was performed with a programmable or medium pressure pump (Medtronic®). Symptomatic relief, pre-op and post-op fundoscopic examination findings, pre-op and post-op radiological findings (EI, 3rd and 4th ventricular diameters), failure and time to failure, post-operative hospital stay, duration of surgery and complications were evaluated. Clinical outcomes (symptomatic relief, fundoscopic findings) were determined by review of medical records and self-reported clinical outcomes. Radiological results (Evans Index, 3rd and 4th ventricular diameters) were determined by analyzing the patients' pre- and post-operative CT and/or MRI. Successful outcome was defined as complete relief of symptoms during the postoperative follow-up period. Failure was defined as no change or worsening of symptoms, regardless of imaging findings or cases requiring revision surgery after the first operation between the 1st and 22nd month follow-up period. The relationship between the clinical results of the ETV and VPS groups was analyzed by Chi Square Test. Wilcoxon Signed Ranks Test was used to compare the difference between preoperative and postoperative radiological data. The relationship between radiological data according to EÜV and VPS interventions was analyzed with two-way mixed ANOVA test. The correlation between ETV and VPS clinical and radiological results was evaluated by Spearman Rank Correlation Analysis. P ≤ 0.05 was considered statistically significant.

            Results: Of the 43 patients included in the study, 27 (62.8%) were male and 16 (37.2%) were female. Patients who had not had a cranial operation before for any reason and who had a first time elective idiopathic tetraventricular hydrocephalus operation for were included. Pediatric patients, patients who had previously been operated on due to hydrocephalus, patients who developed hydrocephalus after cranial intervention, and patients who developed hydrocephalus due to secondary causes (Arnold Chiari malformation, Dandy Walker, mega-cisterna magna, post-hemorrhagic, post-infectious) were not included. 
The ages of the patients were between 20 and 83, and the average age was 63.41 ± 16.59. The most common complaints were gait disturbance (n=34), urinary incontinence (n=21), forgetfulness (n=17), headache (n=16), dizziness (n=5), visual impairment (n=5). and nausea and vomiting (n=2). ETV surgery was performed in 21 (48.8%) patients and VPS surgery was performed in 22 (51.2%) patients (Adjustable: 10; medium pressure: 12). The follow-up period was between 1 and 60 months (mean: 10.32 months). In the post-op ETV group, 13 patients (61.9%) achieved complete symptomatic relief, while ETV failed in 8 patients (38%). In the post-operative VPS group, 12 patients (54.5%) achieved complete symptomatic 
relief, while VPS failed in 10 patients (45.4%). There was no significant difference in post-operative papilledema resolution rates between the ETV and VPS groups (84% versus 70%). Except for the pre-op and post-op mean 3rd ventricular diameters in the VPS group, there was a statistically significant decrease in the mean Evans Index and 4th ventricular diameters in the ETV and VPS groups before and after surgery. Clinical and radiological results between the ETV and VPS groups did not differ statistically (P = 0.887). The surgery time was approximately 15-30 minutes in the EÜV group and 30 minutes-1 hour in the VPS group. Postoperative hospital stay (Mean 2 days ± 0.69 SD), failure outcomes were similar between the two groups. The complication rate of patients who underwent VPS surgery was higher than ETV patients (18.18% vs 4.76%).

            Conclusion: We retrospectively compared the clinical and radiological results of 43 adult patients with primary/idiopathic tetraventricular hydrocephalus included in this study. Although various surgical treatment techniques have been used for tetraventricular hydrocephalus, we were able to show similar successful results using ETV and VPS methods in this study; this was probably due to the existence of a subcategory of tetraventricular hydrocephalus patients with radiologically unidentified 4th ventricular outflow tract obstructive membranes. Therefore, in this study, we suggest that patient selection should be made by performing detailed pre-operative clinical and radiological examination.