Hsıl cın 2-3 endikasyonu ile konizasyon/leep planlanan hastalarda preoperatif servikal elastografi ölçümü ve postoperatif spesimenlerin patoloji sonuçları ile korelasyonu
Correlation between  preoperative cervical elastography measurements and postoperati̇ve speci̇men pathology results in pati̇ents scheduled for conization/leep with hsil cin 2-3 indications
Yazar: BURCU İNCEBOZ
Danışman: DOÇ. DR. OSMAN TÜRKMEN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Serviks kanseri neredeyse tamamen önlenebilir birkaç kanser türünden biridir.Servikal kanserler sık görülmesi ve  fetal seyretmesi  nedeni ile ciddi bir halk sağlığı sorunudur. Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı (IARC) tarafından yayınlanan verilere göre, tüm dünyada 2020 yılında 604.000 yeni servikal kanser vakası ve 342.000 servikal kansere bağlı ölüm görülmüştür. Servikal kanser meme, kolorektal ve akciğer kanserlerinden sonra kadınlar arasında en sık görülen 4. kanserdir. Kadınlar arasında 2020 yılında; meme, akciğer ve kolorektal kanserden sonra mortalite hızı en yüksek 4. kanserdir (1) Kadınlarda görülen kanserler içinde 2020 yılında hem yeni vaka hem de ölümler içinde 12.sıradadır (2) Serviks kanseri gelişiminde en önemli risk faktörü̈ Human Papilloma Virüs (HPV) enfeksiyonudur. HPV Papillomaviridae ailesine ait bir DNA virüsüdür. Serviks kanserinin %99,7 sinde HPV ile birliktelik saptanmıştır (3). DSÖ, kanserlerin üçte birinin erken tanı ve tarama programları ile engellenebileceğini bildirmektedir. Serviks kanseri kontrol programlarında korunma, birincil, ikincil ve üçüncül korunma adımları ile sağlanmaktadır (4) Birincil koruma , serviks kanseri oluşmadan önce risk faktörlerine karşı alınacak tüm koruyucu önlemleri içerir. Sağlığın geliştirilmesi ve korunması, sağlıklı cinsel yaşam eğitimleri, tütün kullanımı ile ilgili sağlık bilgileri, aile planlaması yöntem kullanımı, erkek sünneti ve aşılama bu koruma kapsamında yer alır.(5) İkincil korunma, sağlıklı kişilere uygulanan erken tanı ve tarama yöntemleri ile hastalık klinik olarak ortaya çıkmadan önce etkisini en aza indirilmesini amaçlamaktadır. Günümüzdeki tarama programları, bu koruma kapsamındadır  (6) Anormal bulgular olan Pap-smear sonuçlarında ise ileri tetkik olarak kolposkopi ve/veya biyopsi ile ön tanı koyulmaktadır. Yapılan bir çalışmada kolposkopik incelemede patolojik bulgu saptanan hastalarda, CIN 2-3 oranı %27,87, servikal kanser oranı %4,1 iken, kolposkopik incelemesi normal olan hastalarda CIN 2-3 oranı %10, servikal kanser oranı %2,5'ti ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,0001)(7). Ancak kolposkopi işleminde asetowhite alanların görülmesi subjektif kompleks etkenlere bağlıdır, dolayısıyla biyopsi örneği gerekliliği, alınan örneklerin lokalizasyon ve derinlik isabeti, biyopsinin invaziv ve ağrılı bir girişim olması, patoloji sonuçlarının pek çok merkezde uzun sürede çıkması ve hasta takibi kaybı gibi çeşitli sorunlarla sık sık karşılaşılmaktadır (7). Bu durum daha pratik, objektif, hızlı ve non invaziv bir ön tanı yöntemi olabilir mi sorusunu akıllara getirmektedir. Bu çalışmamızda shear wave elastografi yöntemi ile hem kolposkopi ve biyopsi sonuçları arasındaki korelasyonu, hem de postoperatif alınan örneklerin patoloji sonucunu kıyaslayarak ölçümlerde lezyonlu alanların ne kadar isabetli saptanabildiği araştırılmıştır. 

Bu çalışma prospektif kohort çalışmasıdır. Mart 2023- Mayıs 2023 tarihleri arasında Ankara Bilkent Şehir Hastanesi Jinekolojik Onkoloji kliniğine konizasyon veya leep amacıyla preoperatif yatışı gerçekleşen ve çalışmaya katılmaya gönüllü olan 61 hasta ile kriterlere uyan 61  gönüllü kontrol hastası olmak üzere toplamda 122  kişiyi içermektedir. Her katılımcıyla transabdominal probe ile aynı usg cihazı kullanılarak servikal elastografi ölçümleri yapılmıştır. 

Çalışmamızda hasta grubunda (n=61) 13 ölçümün toplam ortalama basınç değeri kPa cinsinden 11.3 çıkmış olup kontrol grubundan (n=61) (ortalama 5,0) istatistiksel olarak daha yüksek olduğu görülmüştür (p<0,001). 
Anterior lip'ten alınan dört ölçümün ortalaması 15,2 kPa bulunmuş olup, kontrol grubunun ortalamasından (6,6 kPa) anlamlı olarak daha yüksek çıkmıştır (p<0,001). 
Servikal kanaldan alınan 5 ölçümün ortalaması 8,9 kPa bulunmuş olup , kontrol grubunun ortalamasından (3,6 kPa) anlamlı olarak daha yüksek çıkmıştır (p<0,001).
Posterior lip'ten alınan dört ölçümün ortalaması 9,6 kPa bulunmuş olup kontrol grubunun ortalamasından (5,0 kPa) anlamlı olarak daha yüksek çıkmıştır (p<0,001).  
Hasta ölçümleri postoperatif sonuçlar ile kıyaslandığında ise anterior lip ölçüm ortalamasının cut off değeri 10 kPa olarak belirlendiğinde servikal anterior dudak basınç ortalaması 10 kPa üzerinde olan grupta postoperatif patoloji sonuçlarında anterior kadranlarda ASC-H,  HSIL, Karsinoma in situ tanılarının sıklığının (%77,5) ortalaması 10 kPa'ın altında olan gruptan (%45,0) daha yüksek olduğu bulunmuştur (p=0,019). 
Servikal kanal ölçümlerinde ise ortalama 10 kPA üzerinde çıkan hastalarda ASC-H,  HSIL, Karsinoma in situ tanılarının sıklığının (%71,4), ortalaması 10 kPa'ın altında olan gruba (%62,5) benzer çıkmıştır (p=0,577).  
Servikal posterior dudak basınç ortalaması 10 kPa üzerinde olan grupta postoperatif patoloji sonuçlarında posterior kadranlarda ASC-H,  HSIL, Karsinoma in situ tanılarının sıklığı (%70,0), ortalaması 10 kPa'ın altında olan gruba (%50,0) benzer çıkmıştır (p=0,278). 

Sonuç olarak basit kolay ulaşılabilir non invaziv ve  rutin muayene esnasında bakılabilen ek vizit gerektirmeyen servikal elastografi ölçümleri servikste bir patoloji varlığını saptamak için uygun bir yöntem olarak bulunmuştur. Patolojinin karakteri ve malignite derecesi için anterior lip ölçümleri anlamlı bulunmakla beraber daha fazla çalışmaya gereksinim duyulmaktadır.

Anahtar kelimeler: HPV, Serviks Kanseri, Servikal Elastografi

Abstract:
Cervical cancer is one of the few types of cancer that is almost entirely preventable. Due to its high incidence and potential for fetal progression, cervical cancers pose a significant public health problem. According to data published by the International Agency for Research on Cancer (IARC), there were 604,000 new cases of cervical cancer worldwide in 2020, resulting in 342,000 deaths attributed to cervical cancer. Cervical cancer is the fourth most common cancer among women, following breast, colorectal, and lung cancer. In terms of mortality rate among women in 2020, cervical cancer ranked as the fourth highest, after breast, lung, and colorectal cancer (1). Among cancers occurring in women, cervical cancer ranked 12th in both new cases and deaths in the year 2020 (2). The most significant risk factor for the development of cervical cancer is infection with Human Papillomavirus (HPV). HPV is a DNA virus belonging to the Papillomaviridae family. The presence of HPV has been detected in 99.7% of cervical cancer cases (3). The WHO reports that one-third of cancers can be prevented through early diagnosis and screening programs. Cervical cancer control programs aim to provide prevention through primary, secondary, and tertiary prevention steps (4). Primary prevention involves taking all preventive measures against risk factors before the development of cervical cancer. It includes health promotion and protection, education on healthy sexual practices, health information regarding tobacco use, family planning methods, male circumcision, and vaccination. These measures are part of primary prevention efforts to reduce the risk of cervical cancer (5). Secondary prevention aims to minimize the impact of a disease by applying early diagnosis and screening methods to healthy individuals before the disease becomes clinically evident. Current screening programs for cervical cancer fall under this category of prevention. These programs are designed to detect precancerous changes or early-stage cancer in order to intervene and treat the condition before it progresses (6). In cases of abnormal Pap smear results, further diagnostic procedures such as colposcopy and/or biopsy are performed to make a preliminary diagnosis. In a study conducted, it was found that among patients with pathological findings during colposcopic examination, the rate of CIN 2-3 was 27.87%, and the rate of cervical cancer was 4.1%. In contrast, among patients with normal colposcopic examination, the rate of CIN 2-3 was 10%, and the rate of cervical cancer was 2.5%. The difference between the two groups was statistically significant (p=0.0001) (7). However, the visualization of acetowhite areas during colposcopy is subject to subjective and complex factors. Therefore, the necessity of biopsy samples, the accuracy of sample localization and depth, the invasive and painful nature of the biopsy procedure, the delayed availability of pathology results in many centers, and issues related to patient follow-up often pose various challenges (7). This raises the question of whether shear wave elastography could be a more practical, objective, rapid, and non-invasive method for preliminary diagnosis. In this study, we investigated the correlation between shear wave elastography measurements and both colposcopy and biopsy results. Additionally, we compared the elastography measurements with the pathology results of postoperative specimens to assess the accuracy of detecting lesion areas.
 
This study is a prospective cohort study. It includes a total of 122 participants, consisting of 61 patients who underwent preoperative admission for conization or LEEP at the Ankara Bilkent City Hospital's Gynecologic Oncology clinic between March 2023 and May 2023, and 61 volunteer control patients who met the criteria and agreed to participate in the study. Cervical elastography measurements were performed on each participant using the same ultrasound device with a transabdominal probe.
 
In our study, the total mean pressure value of 13 measurements in the patient group (n=61) was found to be 11.3 kPa, which was statistically significantly higher than the control group (n=61) with a mean of 5.0 (p<0.001).
 
In our study, the average pressure value of four measurements taken from the anterior lip was found to be 15.2 kPa, which was significantly higher than the control group's average (6.6 kPa) (p<0.001).
 
The average pressure value of five measurements taken from the cervical canal was found to be 8.9 kPa, which was significantly higher than the control group's average (3.6 kPa) (p<0.001).
 
The average pressure value of four measurements taken from the posterior lip was found to be 9.6 kPa, which was significantly higher than the control group's average (5.0 kPa) (p<0.001).
 
When comparing the patient measurements with postoperative results, the cut-off value for the anterior lip measurement was determined to be 10 kPa. It was found that the frequency of ASC-H, HSIL, and carcinoma in situ diagnoses in the anterior quadrant of the postoperative pathology results was higher in the group with an average anterior lip pressure above 10 kPa (77.5%) compared to the group below 10 kPa (45.0%) (p=0.019).
 
In the cervical canal measurements, patients with an average above 10 kPa showed a similar frequency of ASC-H, HSIL, and carcinoma in situ diagnosis (71.4%) compared to the group below 10 kPa (62.5%) (p=0.577).
 
In the posterior lip measurements, the average posterior lip pressure above 10 kPa showed a similar frequency of ASC-H, HSIL, and carcinoma in situ diagnosis (70.0%) compared to the group below 10 kPa (50.0%) (p=0.278).
 
In conclusion, cervical elastography measurements, which are simple, easily accessible, non-invasive, and do not require additional visits beyond routine examinations, have been found to be a suitable method for detecting the presence of pathology in the cervix. The measurements of the anterior lip showed significant findings in terms of the nature of the pathology and the degree of malignancy; however, further studies are needed to confirm these findings.
 
Keywords: HPV, Cervical Cancer, Cervical Elastography