Antikoagülan tedavi kullanan, NON-variseal üst gastrointestinal sistem kanamalı hastalarda tekrar kanamayı öngördüren faktörler
Predictors of recurrent bleeding in NON-variceal upper gastrointestinal bleedi̇ng in patients using anti-coagulant theraphy
Yazar: RAFET HİKMET ULU
Danışman: DOÇ. DR. İHSAN ATEŞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology ; İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Antikoagülanlar = Anticoagulants ; Gastrointestinal hemoraji = Gastrointestinal hemorrhage ; Gastrointestinal sistem = Gastrointestinal system ; Nüks = Recurrence

Özet:
Amaç: Üst gastrointestinal kanama, son yıllarda endoskopik ve girişimsel
tedavi yöntemlerinin yaygınlaşmasına rağmen, ciddi bir mortalite ve morbidite nedeni
olarak karşımıza çıkmaktadır. Uzun süreli antikoagülan tedavi kullanım endikasyonu
olan hastalarda, en korkulan komplikasyon majör kanama gelişmesidir. Antikoagülan
kullanımı ile ilişkili üst gastrointestinal kanamalar ise, hastaların genellikle ileri yaşta
ve ek hastalıklara sahip olmalarından dolayı yönetilmesi zor olan, kısa ve uzun vadeli
komplikasyonlarından korkulan bir tablodur. Üst gastrointestinal kanaması olması
durumunda hastaların kullanmakta olduğu antikoagülan ilaç, hastane yatışında
kesilmekte ve kanama kontrolü sağlandıktan sonra, eğer endikasyonu devam ediyor
ise antikoagülasyona devam edilmesi gerekmektedir. Ancak, antikoagülasyona
verilen aranın, hastanın tekrar kanama veya tromboembolik olay geçirmesi üzerine
etkisi konusunda literatürde güçlü bir öneri bulunmamaktadır. Çalışmamızda;
antikoagülan tedavi kullanımı sırasında, non-variseal üst gastrointestinal kanama tanısı
ile hastanemizde yatarak tedavi gören hastaları, 90-120 gün boyunca takip ederek,
hastaların tekrar kanama durumunu ve genel sağkalımını takip ettik. Antikoagülan
tedaviye ara verilme süresinin, hastaların klinik durumu ve laboratuvar değerlerinin,
komorbiditelerinin ve demografik özelliklerinin tekrar kanamaya ve genel sağkalıma
etkisini belirlemeyi amaçladık.
Gereç-Yöntem: Çalışmamız, prospektif gözlemsel kohort araştırma çalışması
olarak planlandı. Çalışmamıza, Ankara Şehir Hastanesi acil servisine, 31 Mayıs 2021
ile 28 Şubat 2022 tarihleri arasında başvuran, antikoagülan tedavi kullanan ve akut non-variseal üst gastrointestinal sistem kanaması tanısı alarak, yatırılarak tedavi edilen
hastalar dahil edilmiştir. Çalışmamızda kanamayı takiben kesilen antikoagülan ilacın
tekrar başlanma günü 0. Gün kabul edilerek, hastalar 90-120 gün süresince takip edildi.
Bu sürede tekrar kanaması olan veya ölen hastalar ile geriye kalan hastalar birçok
demografik, klinik ve laboratuvar bulgularına göre karşılaştırıldı. Çalışmanın
sonlanım noktaları, 90-120 günlük takip sürecinde; (I) tekrar kanama ve (II) tekrar
kanama ile ölümü beraber içeren birleşik sonlanım noktası olarak belirlendi. Tekrar
kanama veya ölüm ile ilişkili faktörler belirlendi.
Bulgular: Çalışmamıza katılan hastaların yaş ortalaması 74,13±14,39 idi.
Popülasyon 28 kadın (%62,2) ve 17 erkek (%37,8) olmak üzere 45 hastadan oluştu.
Çalışmamızda, ölüm veya yeniden kanamayı içeren birleşik sonlanım noktası ve
yeniden kanama sonlamım noktalarını öngördüren faktörleri belirlemek için tek
değişkenli COX regresyon analizi yapıldı. Birleşik sonlanım noktası için yaş, GGT ve
BUN ilişkisi anlamlıydı (sırasıyla p=0,044, p<0,001 ve p=0,008). Tekrar kanama ile
yaş ilişkili değişken (p=0,216), GGT ve BUN ilişkiliydi (sırasıyla p=0,001 ve
p=0,009). Yaş, GGT ve BUN için uygun kesme değerleri belirlendi. Buna göre, 78
yaştan büyük olan hastalar, olmayanlara göre birleşik sonlanım noktası için 5,5 kat
(%95 GA: 1,3-24,3) artmış riske sahipti. GGT düzeyi 24 U/L'den yüksek olan hastalar,
olmayanlara göre birleşik sonlanım noktası için 7,0 kat (%95 GA: 1,3-37,2) artmış
riske sahipti. BUN değeri 63 mg/dL'den yüksek olan hastalar ise, olmayanlara göre
birleşik sonlanım noktası için 4,1 kat (%95 GA: 1,0-15,9) artmış riske sahipti. Aynı
zamanda, yaşı 78 ve daha küçük olan, GGT düzeyi 24 U/L ve daha az olan ve BUN
düzeyi 63 mg/dL ve altında olan hiçbir hastada ölüm veya tekrar kanama
gerçekleşmedi. 120 günlük takip süresince ölen veya tekrar kanayan hastalarda, yaş,
GGT ve BUN parametrelerinden en az biri bu kesme değerlerinin diğer tarafındaydı.
Sonuç: Çalışmamızda, antikoagülan ilişkili non-variseal üst gastrointestinal
sistem kanamasında, ölüm veya tekrar kanamayı öngördüren faktörler olarak; hastanın
yaşı, başvuru anındaki GGT ve BUN düzeyini anlamlı bulduk. Antikoagülasyona verilen aranın ölüm veya tekrar kanama üzerine etkisini, çalışmamızdaki hasta
popülasyonunun yetersiz olması nedeni ile saptayamadık. Güncel literatürde, GGT
düzeyi ile gastrointestinal sistem kanaması arasındaki ilişkiye dair güçlü bir dayanak
yoktu. Bizim çalışmamızda GGT düzeyinin anlamlı çıkmasını, literatürde de
bahsedilen GGT düzeyi ile kalp yetmeziliği ve kardiyak hastalıklar arasındaki ilişkiye
bağlı olabileceğini düşündük.
Anahtar kelimeler: Üst gastrointestinal sistem kanaması, antikogülan, tekrar
kanama

Abstract:
Aim: Upper gastrointestinal bleeding emerges as a serious cause of mortality
and morbidity, despite the widespread of endoscopic and interventional treatment
methods. Major bleeding is one of the most feared complications in patients indicated
to use long-term anticoagulant treatment. Upper gastrointestinal bleedings associated
with the use of anticoagulants are difficult-to-manage conditions due to the advanced
age of the patients and their comorbidities and are feared from its short and long-term
complications. In the case of upper gastrointestinal bleeding, the anticoagulant drugs
of the patients are discontinued during hospitalization, and anticoagulation should be
continued if the indication continues after the bleeding controlled. However, there is
no strong recommendation in literature regarding the effect of interruption of
anticoagulation on rebleeding or thromboembolic event. In our study; we followed the
patients who were hospitalized with the diagnosis of non-variceal upper
gastrointestinal bleeding during the use of anticoagulant therapy, for 90-120 days, and
we followed the re-bleeding status and overall survival of the patients. We aimed to
determine the effect of the interruption period of anticoagulant treatment, clinical and
laboratory findings, comorbidities and demographic characteristics of the patients on
rebleeding and overall survival.
Materials and Methods: Our study was planned as a prospective
observational cohort research study. Patients who applied to Emergency Department
of Ankara City Hospital between 31 May 2021 and 28 February 2022, which were
using anticoagulant therapy and hospitalized with the diagnosis of acute non-variceal upper gastrointestinal system bleeding were included in our study. In the study, the
day of re-initiation of the anticoagulant drug that was discontinued after bleeding was
concidered as day 0, and the patients were followed for 90-120 days. The study
endpoints were determined as (I) rebleeding at 90-120 days of follow-up and (II) the
composite endpoint of rebleeding and death. Factors associated with rebleeding or
death were also determined.
Results: The mean age of the patients included in our study was 74.13±14.39
years, and the population consisted of 45 patients, 28 women (62.2%) and 17 men
(37.8%). In the study, univariate COX regression analysis was performed to identify
factors that predict rebleeding endpoint or the composite endpoint of death and
rebleeding. For the composite endpoint, the relation of age, GGT and BUN was
significant (p=0.044, p<0.001 and p=0.008, respectively). While age was not
associated with rebleeding (p=0.216), GGT and BUN were found related (p=0.001 and
p=0.009, respectively). Appropriate cut-off values were determined for age, GGT and
BUN. Regarding that, patients older than 78 years had a 5.5-fold (95% CI: 1.3-24.3)
increased risk for the composite endpoint compared to patients who were not. Patients
with a GGT level greater than 24 U/L had a 7.0-fold (95% CI: 1.3-37.2) increased risk
for the composite endpoint compared to those without. Patients with a BUN greater
than 63 mg/dL had a 4.1-fold (95% CI: 1.0-15.9) increased risk for the composite
endpoint compared to those without. At the same time, no death or rebleeding occurred
in patients aged 78 years and younger, with a GGT level of 24 U/L or less, and a BUN
level of 63 mg/dL or less. In patients who died or bled again during the 120-day followup,
at least one of the age, GGT, and BUN parameters was on the other side of these
cut-off values.
Conclusion: In our study, we found the GGT and BUN levels of admission
and patient's age to be significant as factors predicting death or rebleeding in
anticoagulant-associated non-variceal upper gastrointestinal system bleeding. We
could not determine the effect of the interruption in anticoagulation on death or rebleeding due to the insufficient patient population in our study. There was no strong
basis for the relationship between GGT level and gastrointestinal bleeding in current
literature. In our study, we considered that the significance of GGT level might be
relevant to its relationship between heart failure and cardiac diseases, which is also
mentioned in the literature.
Keywords: Upper gastrointestinal system bleeding, anticoagulant, rebleeding