Febril nötropeni gelişmesi beklenen hematolojik maligniteli hastalarda dışkıda ve burunda dirençli patojen taşıyıcılığının araştırılması ve bu taşıyıcılığın febril nötropeni prognozlarına etkisinin değerlendirilmesi
To research fecal and nasal colonization with resistant pathogens in haematological malignant patients with febrile neutropenia and to investigate the effect of colonization to prognosis of febrile neutropenic patients
Yazar: BURAK KÖMÜRCÜ
Danışman: YRD. DOÇ. DR. ELİF TİGEN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Bakteriler = Bacteria ; Burun = Nose ; Dışkı = Feces ; Nötropeni = Neutropenia ; Patojenler = Pathogens ; Prognoz = Prognosis ; İlaçlara direnç = Drug resistance ; İlaçlara direnç-mikrobiyal = Drug resistance-microbial

Özet:
Amaç: Febril nötropeni gelişmesi beklenen hematolojik maligniteli hastalarda dışkı ve burunda dirençli patojenlerle kolonizasyonun risk faktörlerini araştırmak, kolonize olan mikroorganizma ile febril nötropeni etkenlerini karşılaştırmak, kolonizasyonun hastaların prognozuna etkisini değerlendirmek ve bu hasta grubunda empirik tedavide değişiklik yapılıp yapılamayacağını araştırmak.
Gereç ve Yöntem: Prospektif, gözlemsel bu çalışmaya Mayıs 2016 ve Aralık 2016 arasında 18 yaş ve üzeri Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji servisi ile Hematoloji Anabilim Dalı servislerinde yatmakta olan, febril nötropeni (FEN) gelişmesi beklenen hematolojik malignitesi olan hastalar ile febril nötropeni sebebiyle yatışı yapılmış olan hastalar dahil edildi. Çalışmaya alınan hastaların ayrıntılı anamnezleri ve fizik muayeneleri yapıldı. Hastalardan rektal ve nazal sürüntü kültürleri tek bir hekim tarafından alındı. Alınan sürüntü örnekleri özel besiyerlerine ekilerek çoklu ilaca dirençli mikroorganizmaların varlığı araştırıldı.
Bulgular: Elli yedi hastanın 57 FEN atağı incelendi. En sık altta yatan primer hastalık akut myeloid lösemi (26 hasta (%45)) olurken, 3 hastada allojenik, 3 hastada ise otolog hematopoetik kök hücre nakli öyküsü vardı. Nazal metisilin dirençli S. aureus kolonizasyon oranı (MDSA) 1/57 (%1.8) olarak saptandı. Rektal kültürlerde vankomisin dirençli enterokok (VDE) kolonizasyon oranı 11/57 (%19.2), GSBL üreten Enterobacteriaceae (GSBL-E) ile kolonizasyon oranı 23/57 (%40.4), karbapenem dirençli Enterobacteriaceae (KDE) ile kolonizasyon oranı 5/57 (% 8.8) olarak saptandı. Mikrobiyolojik olarak tanımlanmış enfeksiyon FEN hastalarının %56'sında saptandı. Nazal MDSA kolonizasyonu olan 1 hastada MDSA enfeksiyonu gelişmedi. VDE ile kolonize olan 11 hastanın 1'inde (%9.0) VDE bakteremisi, GSBL-E ile kolonize 23 hastanın 2'sinde (%8.6) GSBL-E bakteremisi gelişti. Rektal sürüntü kültürlerinde KDE ile kolonize olan 5 hastanın birinde (%20) karbapenem dirençli Klebsiella pneumoniae bakteremisi saptandı. En sık saptanan enfeksiyon tipi bakteremi (%42) olurken, en sık saptanan etkenler E.coli (%22.5), K.pneumoniae (%17.5), enterokoklar (%17.5) ve stafilokoklar (%15) idi. Empirik tedavide en sık piperasilin/tazobaktam monoterapisi tercih edilirken (35 hastada %61.4), tüm febril nötropeni etkeni olan Gram negatif enterik bakterilerde in vitro en duyarlı antibiyotikler aminoglikozid (amikasin) (%100) ve karbapenemlerdi (%93). Genç yaşta olmak (51 yaşa göre 37 yaş) VDE kolonizasyonu için, son 3 ayda beta-laktam grubu antibiyotik kullanmak ise GSBL-E kolonizasyonunu için risk faktörü olarak saptandı.
Tartışma ve Sonuç: Febril nötropenik hastaların çoklu ilaca dirençli mikroorganizmalar ile kolonize olup olmadığının bilinmesi, hastanın klinik durumu ile birlikte değerlendirildiğinde, empirik tedavi seçiminde yol gösterici olabilir. GSBL-E ile kolonizasyonu bilinen veya GSBL-E enfeksiyonu gelişmesi açısından belirgin risk faktörleri taşıyan febril nötropenik hastalarda, yüksek duyarlılık oranları sebebiyle aminoglikozid içeren kombinasyonlar empirik antibiyoterapide karbapenemlere alternatif olabilir. KDE bakteremisinin mortalitesi yüksek olduğu için KDE kolonizasyonu saptanan hematolojik maligniteli hastalarda FEN geliştiğinde hemodinamik instabilite eşlik ediyorsa, empirik antibiyoterapide KDE'yi kapsayacak rejimler tercih edilebilir.

Abstract:
Purpose: To research the risk factors of fecal and nasal colonization with resistant pathogens in haematological malignant patients with febrile neutropenia, to compare the colonizing microorganism and the causative agent, to investigate the effect of colonization to prognosis and whether empirical treatment can be changed in this patient group. Material and Methods: This prospective, non-interventional and observational study was conducted between May 2016 - December 2016 in Infectious Diseases and Clinical Microbiology and Hematology Departments of Marmara University Pendik Educational and Research Hospital. Patients older than 18 years old admitted with the diagnosis of febrile neutropenia (FEN) and also the patients receiving chemotherapy who are candidate for development of FEN were included. Patients' detailed history were taken and physical examinations were made. Rectal and nasal swab cultures from patients were taken by a single physician. Collected specimen were screened for multi-drug resistant (MDR) isolates by using selective chromogenic agars
Results: Fifty seven FEN episodes of 57 patients were studied. Acute myeloid leukemia was the most common underlying disease of the patients (26 patients (%45)), 3 patients had allogeneic and 3 patients had autologous bone marrow transplantation history. Nasal methicillin-resistant S.aureus (MRSA) colonization rate was %1.8 (1/57). Rectal colonization rates were detected as %19.2 (11/57) for vancomycin-resistant enterococci (VRE), %40.4 (23/57) for extended-spectrum beta lactamase producing Enterobacteriaceae (ESBL-E) and %8.8 (5/57) for carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE). Microbiologically defined infection was recorded in %56 of FEN episodes. MRSA infection did not developed in the MRSA colonized patient. During follow-up, VRE bacteremia developed in one (%9) of 11 VRE colonized patients and ESBL-E bacteremia occured in 2 (%8.6) of 23 ESBL-E colonized patients. Bacteremia due to CRE was detected in 1 (%20) of 5 CRE colonized patients. The most frequent category of infection was bacteremia (%42), while E.coli (%22.5), K.pneumoniae (%17.5), enterococci (%17.5) and staphylococci (%15) were the predominant pathogens. The leading empiric antibiotic regimen piperacillin/tazobactam monotherapy was preferred in 35 patients (%61.4). Amikacin (%100) and carbapenems (%93) were the most in vitro effective antibiotics to Gram negative enteric bacteria among all FEN causative agents. Younger age (37 year vs 51 year) is found to be a risk factor for VRE colonization while beta lactam antibiotics usage within the last 3 months was a significant risk factor for ESBL-E colonization.
Conclusions: Colonization status with MDR microorganisms and clinical condition of neutropenic patients can guide empiric treatment in FEN. In the treatment of FEN patients colonized with ESBL-E or have significant risk factors to develop ESBL-E infection, aminoglycoside containing combinations may become an alternative to carbapenems due to their high sensitivity rates. When CRE colonized haematological cancer patients develops FEN or if they are hemodynamically instable, empiric treatment regimens that cover CRE can be preferred because of the high mortality rates of CRE bacteremia.