Akut non varisiyel üst gastrointestinal sistem kanamalı hastalarda klinik deneyimimiz
Our clinical experience in patients with acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding
Yazar: MUSTAFA BAYRAKTAR
Danışman: ÖĞR. GÖR. SALİH BAŞER
Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Endoskopi = Endoscopy ; Gastrointestinal hemoraji = Gastrointestinal hemorrhage ; Gastrointestinal sistem = Gastrointestinal system ; Hemorajiler = Hemorrhage ; Mortalite = Mortality ; Peptik ülser = Peptic ulcer

Özet:
Amaç: Akut non varisiyel üst gastrointestinal sistem (GİS) kanaması; treitz ligamentinin proksimalini içine alacak şekilde özofagus, mide ve proksimal duodenumdan kaynaklı kanamalara verilen isimdir. Tedavideki yeniliklere rağmen akut üst GİS kanamada hala mortalite %10 civarındadır. Tanı ve tedavide endoskopi yaygın olarak kullanılır. Literatürde endoskopinin ne zaman yapılacağı ile ilgili çeşitli çalışmalar mevcuttur. Çalışmaların ortak sonucu akut non varisiyel üst GİS kanamasıyla başvuran hastalarda ilk 24 saat içerisinde endoskopi yapılması önerilmektedir. Bu çalışmamızda akut non varisiyel üst GİS kanamalı hastaların merkezimizdeki deneyimimizi değerlendirerek, hastalarımızın klinik sonuçlarının endoskopi zamanına göre karşılaştırmayı amaçladık. 
Materyel ve Yöntem: Çalışmamız 01.02.2019-30.09.2021 tarihleri arasında akut non varisiyel üst GİS kanaması ile başvuran veya hastanede yatarken akut non varisiyel üst GİS kanaması geçiren ve endoskopi yapılan hastaları kapsamaktadır. Hastalar GİS kanama sebebiyle başvurduğu süreden itibaren endoskopi uygulanma süresine göre ilk 12 saat (acil),  12 -24 saat (erken), 24 saatten sonra (geç) olacak şekilde 3 gruba ayrıldı. Çalışmamızda akut non varisiyel üst GİS kanaması geçiren hastaların endoskopi zamanına göre kan transfüzyon ihtiyacı, ortalama yatış süresi, yeniden kanama, yeniden endoskopi ihtiyacı, mortalite açısından karşılaştırıldı. 18 yaş altı hastalar, yetersiz verisi olan hastalar, gebe hastalar alt gastrointestinal kanaması olan hastalar, varis kanaması olan, endoskopisi yapılamayan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastalara ait bilgiler hasta dosyası, e-medulla, e-nabız ve hastane bilgi sisteminden retrospektif olarak tarandı.

Bulgular: Çalışmamızda akut üst GİS kanaması ile başvuran ve endoskopisi yapılan 821 hastanın 105 tanesi varis kanaması olması üzerine çalışma dışı bırakıldı. Hastaların %66,1'i (473)  erkek ve %33,9'u (243) kadındı. Hastaların ortalama yaşı 64.58±18.38 (18-103) idi. Hastaların en sık başvuru semptomu %70,8 (508 hasta) ile 
melana idi. Hastaların en sık kullandığı ilaç asetilsalisilik asit idi (226 hasta %31,6). Hastaların endoskopisinde en sık görünen kanama nedeni  (342 hasta %47,8) peptik ülser olup, 2. sıklıkla (73 hasta %10,2) eroziv gastrit tespit edildi. Duodenal ülser gastrik ülserden daha sık idi (223 [%31,1] hastaya karşı, 119 [%16.7]  hasta). 187 hastaya endoskopik hemostaz yöntemi uygulanırken,  en sık kullanılan endoskopik hemostaz tekniği 117 hastayla (%62,6) hemoklips idi. Hastaların hastane mortalitesi %14,2 (102 hasta) olduğu saptandı. Bununla beraber hastane içi mortalite ve ortalama yatış süresi açısından acil endoskopi yapılan hastalarla ve erken endoskopi yapılan hastalar arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark yokken; geç endoskopisi uygulanan hasta grubunda hastane içi mortalite ve ortalama yatış süresi daha fazlaydı (p:0.001). Gruplar arasında 30 günlük mortalitede anlamlı fark saptanmadı (p:0.14 ).  Erken endoskopi uygulanan hastaların daha fazla endoskopik hemostaz tekniklerine maruz kaldığı (p:0.004) ve herhangi bir nedenden dolayı yeniden endoskopi ihtiyacı diğer gruplara göre daha fazla olduğu tespit edildi (p:0.001). Ayrıca eritrosit süspansiyonu transfüzyon miktarı arttıkça hastaların mortalite oranının arttığı tespit edildi (p:0.006)  ve erken yapılan endoskopinin daha düşük kan transfüzyonu (p:0.000) ve daha düşük yeniden kanama oranına (p:0.002) sahip olduğu saptandı. 
Sonuç: Çalışmamıza göre akut non varisiyel üst GİS kanama ile başvuran hastalara, hastane içi mortaliteyi ve ortalama yatış süresini düşürmesi nedeniyle 24 saat içerisinde endoskopi yapılması önerilmekle beraber, erken endoskopi uygulanmasının daha düşük oranda kontrol endoskopi gereksinimi ve daha az endoskopik hemostaz yöntemleri uygulanması nedeniyle tercih edilebilir. 
Anahtar Kelimeler: Üst gastrointestinal kanama, peptik ülser, endoskopi süresi, mortalite

Abstract:
Acute upper gastrointestinal bleeding is named to bleeding originating from the proximal ligament of Treitz to the esophagus, stomach and proximal duodenum. Despite innovations in treatment, mortality is still around 10% in acute upper gastrointestinal bleeding. Esophagogastroduodenoscopy is used in diagnosis and treatment. In our study, data such as hemodynamic findings, presentation symptoms, comorbid diseases, drugs used by patients, various laboratory parameters, re-bleeding conditions, blood transfusion needs, re-endoscopy needs, average length of stay, endoscopic bleeding findings, endoscopic hemostasis techniques, additional intervention needs of patients, inpatient mortality and 30-day mortality were studied. Such data belonged to patients who applied to our hospital with non-variceal upper gastrointestinal system bleeding or those having non-variceal upper gastrointestinal system bleeding while staying in our hospital. We aimed to evaluate these parameters, analyze them according to the duration of endoscopy and compare them with the literature 
Materials and Methods
Through 01.02.2019 and 31.09.2021 patients applied to Ankara City Hospital with acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding were studied. They were presented with acute non-variceal upper gastrointestinal system bleeding or those have had acute non-variceal upper gastrointestinal system bleeding during hospitalization and bleeding in those underwent esophagogastroduadenoscopy.  The patients were divided into 3 groups according to the duration of endoscopy from the time they applied for upper gastrointestinal bleeding, as the first 12 hours, 12 -24 hours, and after 24 hours. The studied patients were divided into 3 groups as first 12 hours, 12-24 hours, and after 24 hours. Patients under the age of 18, patients with insufficient data, pregnant patients, those with lower GI bleeding or those with varicose bleeding and those who did not undergo endoscopy were excluded from the study. Information about the patients was obtained retrospectively from the patient files, e medulla, e pulse and hospital information system.                                                                                     
Results 
In our study, 716 0ut of 821 patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding and underwent endoscopy were analyzed retrospectively. The remaining 105 patients who applied with variceal bleeding were excluded from the study.  473 (66.1%) patients were males and 243(33.9%)  patients were females. The mean age of the patients was 64.58±18.38 years.  63% of the patients were over 60 years of age. The most common presenting symptom of the patients (508 patients 70.8%) was melana and the most common chronic disease (357 patients 49.9%) was hypertension. The most common drug used by the patients was aspirin (226 patients 31.6%). In the endoscopy of the patients, the most common bleeding focus (342 patients 48.7%) was peptic ulcer, and erosive gastritis was the second most common (73 patients 10.2%). Duodenal ulcer was more common than gastric ulcer (167 versus 31.1% patients, 223 11.9% patients). While the endoscopic hemostasis method was applied to 187 patients (26%), the most commonly used endoscopic hemostasis technique was hemoclips in 16.1% of 87 patients. The in-hospital mortality of the patients was 14.2%, while the 30-day mortality was 3.7%. However, while there is no statistical difference between inpatient mortality and average length of stay between the first 12 hours and 12-24 hours; In the group that underwent endoscopy after 24 hours, inpatient mortality and mean length of stay were higher (p:0.001 p<0.05). There was no significant difference in 30-day mortality between the groups (p:0.14 p>0.05). In patients who underwent endoscopy in the first 12 hours, it was detected that more bleeding focus and more endoscopic hemostasis techniques were exposed (p:0.004 p<0.05), and the second control re-endoscopy was detected more in this hour interval (p:0.001 p<0.05). In addition, it was determined that the mortality rate of the patients increased as the amount of blood transfusion increased (p:0.006 p<0.05). The endoscopy performed in the first 12 hours had lower blood transfusion (p:0.000 p<0.05) and lower rebleeding rate (p:0.002 p<0.05). In our study, However, the inclusion of patients with non-variceal upper gastrointestinal system bleeding in patients hospitalized for other reasons may also have contributed to this.
Conclusion
 In our study, the application of endoscopy within 24 hours to patients presenting with non-variceal upper GI bleeding may reduce in-hospital mortality and average length of stay.                                                                 
 However, it was found that the application of endoscopy within the first 12 hours resulted in more control endoscopy and more exposure to endoscopic hemostasis methods. Therefore, in patients with upper gastrointestinal bleeding, performing endoscopy within 12-24 hours may require less control endoscopy and endoscopic treatment methods.
Keywords: Upper gastrointestinal bleeding peptic ulcer endoscopy time mortality