Anjiyografik olarak Safen Ven Greft Hastalığı saptanan Aorta koroner baypaslı hastalarda kilin ve biyokimyasal risk parametreleri ile hastalığın şiddeti arasındaki ilişki
The relationship between clinical and biochemical risk faktors and severity of angiographically documented saphenous vein graft disease among patients with aortacoronary bypass
Yazar: METEHAN KILIÇ
Danışman: PROF. DR. KAMİL TURAN BERKİ
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Grefde damar tıkanması = Graft occlusion-vascular ; Koroner arter bypass = Coronary artery bypass ; Safen ven = Saphenous vein

Özet:
Baypas cerrahisi aterosklerotik koroner arter hastalığı olan kişilerde anginal belirtileri azaltan, hayat kalitesini artıran ve yaşam süresini uzatan önemli bir tedavi yöntemidir. Baypas cerrahisi sırasında darlık sonrasındaki koroner yatağı beslemek amacıyla tıkanan damar yapısına göre arteriyel veya safen ven greftleri kullanılmaktadır. Arteriyel greftlerin aksine aorta-koroner safen ven greftleri aterosklerotik dejenerasyona artmış eğilim nedeniyle daha erken ve daha fazla tıkanma eğilimi göstermektedir (1). Bu nedenle, baypas cerrahisi uygulanmış hastalarda uzun dönemdeki miyokard beslenmesi ve canlılığını belirlemede safen ven greft (SVG) hastalığı varlığının saptanması anahtar role sahiptir.SVG hastalığı ile nativ damar çapı, greft uygulanan damarın cinsi, baypas edilen proksimal darlıkların şiddeti, greft yaşı, sigara içimi, artmış kolesterol seviyeleri, diabetes mellitus, hipertansiyon, hiperhomosisteinemi, hiperfibrinojenemi gibi çeşitli risk faktörleri arasında ilişki saptanmasına karşın literatürde klinik ve biyokimyasal risk faktörlerinin etkisini bir arada değerlendiren çalışma sayısı kısıtlıdır. Özellikle nativ damar hastalığı riskini belirlemede klasik risk faktörlerine katkı sağlayan metabolik sendrom, kronik böbrek hastalığı ve kronik inflamasyon gibi yeni tanımlanmış olan risk faktörlerinin SVG hastalığı ile ilişkisini bir arada değerlendiren bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmada baypas cerrahisi geçiren ve klinik izlemde anjiyografik olarak SVG hastalığı saptanan ve saptanmayan kişilerde, uygulanan cerrahi yöntem ve cerrahi sonrası süreye ek olarak, metabolik sendrom ve kronik inflamasyon gibi nativ damar hastalığı için yeni tanımlanan risk faktörlerinin ve diğer klinik ve biyokimyasal parametrelerin SVG hastalığı ile ilişkisi araştırılmıştır.Çalışmaya yaşları 37-79 arasında (ortalama 58 ? 10 yıl) değişen toplam 110 katılımcı alındı. Tüm katılımcılardan en az 12 saatlik açlık sonrasında alınan kan örneklerinde hemogram, elektrolit, glukoz, üre, kreatinin, ürik asit, lipid parametleri, hs-CRP, homosistein ve fibrinojen düzeyleri ölçüldü. Başvuru anında tüm katılımcıların ayrıntılı fizik muayeneleri yapılarak boy, kilo, bel çevresi ve beden kitle indeksleri (BKİ) belirlendi. Katılımcılar NCEP ATP- III kılavuzunda belirtilen Metabolik sendrom (MetS) tanı kriterlerine göre değerlendirilerek MetS varlığı veya yokluğu kaydedildi. Temel tanısal ölçüt olarak NCEP/ATP-III kılavuzundaki tanı kriterleri kullanıldıktan sonra ayrıca IDF, AHA/NHLBI ve WHO kriterlerine kullanılarak MetS varlığı veya yokluğu incelendi. Tüm katılımcılara koroner anjiyografi incelemesi uygulandı ve ana koroner arter ve dallarından en az birisinde % 50 ve üzerinde darlık koroner arter hastalığı, safen ven veya LIMA greftlerinde % 50 ve üzerinde darlık greft hastalığı olarak değerlendirildi.Koroner anjiyografi bulguları doğrultusunda çalışma popülasyonu; SVG hastalığı olanlar, SVG hastalığı olmayanlar ve kontrol grubu şeklinde üç gruba ayrıldı. Klinik ve biyokimyasal risk faktörleri hem üç grup arasında hem de baypas cerrahisi geçiren hastalarda SVG hastalığı olan ve olmayanlar şeklindeki iki grup arasında karşılaştırıldı.Çalışma populasyonu SVG hastalığı olmayanlar (Grup I), SVG hastalığı olanlar (Grup II) ve anjiyografik olarak normal koroner arterler saptanan bireyler (Grup III) şeklinde 3 gruba ayrıldığında, SVG hastalığı olan ve olmayan bireylerin yaş ortalaması kontrol grubuna göre daha yüksek olup, boy, kilo, vücut kitle indeksi, ortalama sistolik ve diyastolik kan basıncı değerleri üç grup arasında benzerdi. Sigara kullanımı dışında koroner arter hastalığı için tanımlanan geleneksel risk faktörleri (Yaş, Hipertansiyon, diyabet, hiperlipidemi, aile öyküsü) ve kardiyovasküler sistemi etkileyen ilaçların kullanım öyküsü kontrol grubuna göre SVG hastalığı olan ve olmayan bireylerde anlamlı olarak daha yüksek sıklıktaydı. Üç grup arasında biyokimyasal parametreler karşılaştırıldığında, kontrol grubuna göre SVG hastalığı olan ve olmayan kişilerin açlık kan şekeri, kreatinin, lökosit ve hs-CRP seviyeleri daha yüksek, kreatinin klirensi ise daha düşük olarak saptandı. Üç grup içerisinde TK/HDL oranı ve hs-CRP seviyesi en yüksek kişiler ise SVG hastalığı olan bireyler şeklindeydi. Kontrol grubu dışlandıktan sonra hasta grubu SVG hastalığı olanlar ve SVG hastalığı olmayanlar şeklinde iki gruba ayrıldığında, yaş, cinsiyet, hipertansiyon, diyabet öyküsü, sigara, hiperlipidemi öyküsü, aile öyküsü, geçirilmiş miyokard infarktüsü veya geçirilmiş PKG öyküsü ve baypas sonrası süresi ile SVG hastalığı gelişimi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı. Farklı tanı kriterlerine göre metabolik sendrom varlığı ve SVG hastalığı arasındaki ilişki incelendiğinde, metabolik sendrom varlığı veya yokluğu ile SVG hastalığı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı. Biyokimyasal parametreler ve SVG hastalığı arasındaki ilişki incelendiğinde, SVG hastalığı olan bireylerdeki hs-CRP seviyesi ve Total Kolesterol/HDL oranı SVG hastalığı olmayan kişilere göre anlamlı olarak daha yüksekti. Çalışmada, SVG hastalığı ile ilişkili olabilecek klinik ve biyokimyasal parametreler, tek değişkenli ve çok değişkenli lojistik regresyon analizleri ile incelendi. Tek değişkenli analizde SVG hastalığını öngördürmede istatistiksel olarak anlamlı bulunan parametreler, TK/HDL oranı ve log (hs-CRP) şeklindeyken, çok değişkenli analizde SVG hastalığını öngördüren en önemli parametre log (hs-CRP) şeklindeydi.Sonuç olarak, bu çalışmada, baypas cerrahisi geçiren hastalarda hs-CRP seviyeleri ile SVG hastalığı arasında anlamlı bir ilişki olduğu ve hs-CRP'nin SVG hastalığını öngördürmede kullanışlı bir belirteç olduğu saptanmıştır. Baypas cerrahisi geçiren bir olgu grubunda hs-CRP'nin SVG hastalığı ile ilişkisini inceleyen ilk çalışma olması nedeniyle sonuçlarımız önem taşımaktadır. Ancak hs-CRP ve SVG hastalığı arasındaki ilişkiyi değerlendirmede daha büyük çaplı çalışmalara ihtiyaç vardır. Konu ile ilgili yapılacak daha fazla sayıda hastayı içeren çok merkezli çalışmalar literatüre ciddi katkı sağlayabilir.

Abstract:
Coronary artery by-pass surgery is an important treatment modality which alleviates anginal symptoms and improves life quality and prolongs survival among patients with atherosclerotic coronary artery disease. During the bypass surgery, arterial grafts or saphenous vein grafts are used as bypass conduits to maintain the blood supply of distal coronary bed after the stenotic lesion. In contrast to arterial grafts, aorta-saphenous vein grafts occlude earlier because of their tendency to accelerated atheroclerosis. Therefore, identifying SVG disease has a key role for determining long term myocardial feeding and viability among patients who underwent by-pass surgery.Although a link between native vessel diameter, grafted vessel, severity of bypassed proximal stenosis, age of graft, smoking, hypercholesterolemia, diabetes mellitus, hypertension, hyperhomocysteinemia, hyperfibrinogenemia and SVG was found, there are limited studies which concurrrently evaluate the cumulative effect of concomitant clinical and biochemical risk factors on SVG disease. Both metabolic syndrome, chronic renal failure and chronic inflammation are novel risk factors for native vessel diasease and there is no study which evaluate the link beteen these novel risk factors and SVG disease. In the present study, we investigated the effect of clinical or biochemical risk factors as well as the presence of metabolic syndrome and chronic inflammation on SVG disease among patients who underwent bypass surgery.The study group consisted of 110 patients with mean age 58 ? 10 years. After a 12 h fasting period, venous blood samples were taken from the study participants and hemogram, electrolyte levels, fasting blood glucose, urea, creatinine, uric acide, lipid parameters, hs-CRP, homocysteine and fibrinogen levels were measured. Physical examination was performed and height, weight, waist and hip circumferences were measured at the time of admission. All of the study participants were evaluated for the presence or absence of metabolic syndrome (MetS) according to NCEP ATP-III criteria. After the using of the NCEP ATP-III criteria as main diagnostic criteria for diagnosing the prence of MetS, all of the participants? data were reevaluated according to IDF, AHA/NHLBI and WHO criteria. Diagnostic coronary angiography was performed to all patients. Significant coronary artery disease was defined as narrowing greater than or equal to 50%. Graft disease was defined as narrowing greater than or equal to 50% both for left internal mammarian or saphenous vein grafts.According to the findings from diagnostic coronary angiography, the study group was divided into three subgroups as subjects with SVG disease, patients without SVG disease and subjects with normal coronary arteries. Clinical and biochemical risk factors were compared both within the three subgroups and among patients with or without SVG disease.When we divided the study population as subjects without SVG disease (Group I), patients with SVG disease (Group II) and subjects with normal coronary arteries (Group III), mean age of patients with or without SVG disease was found as higher than the controls, however height, weight, body mass index, mean systolic and diastolic blood pressure levels were similar within the three subgroups. Except smoking history, the frequency of the traditional risk factors of coronary artery diease (Age, hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia and family history of coronary artery disease) were higher among patients with or without SVG disease than the controls. When we compared the biochemical parameters between the three subgroups, fasting blood glucose, creatinine, white blood cell count and hs-CRP levels were found as higher whereas creatinine clearance was found as lower in patints with or without SVG disease than the controls. Among the three subgroups, patients with SVG disease were the subjects with the highest level of TC/HDL ratio. When we excluded the control group and divided the study population as patients with SVG disease and patients without SVG disease, no relationship was found between SVG disease and age, gender, history of hypertension, history of diabetes, smoking status, history of hyperlipidemia, family history of coronary artery disease, prior myocardial infarction or prior PTCA and duration after bypass surgery. When we investigated the raltionship between the presence of metabolic syndrome determined by different diagnostic criteria and SVG disease, no relationship was found between SVG disease and the presence of metabolic syndrome. When we investigated the relationship between biochemical parameters and the presence of SVG disease, levels of hs-CRP and TC/HDL ratio were found as higher in patients with SVG disease. Univariate and multivariate logistic regression analyses were performed to evaluate the risk factors related to the SVG disease. In the univariate analyse, TC/HDL ratio and hs-CRP were found as the related parameters with the presence of SVG disease. In the multivariate analysis, hs-CRP was found as the only parameter which predicts the presence of SVG disease.In conclusion, a significant relationship was found between hs-CRP levels and the presence of SVG disease and hs-CRP was found as a useful parameter for predicting SVG disease in the study population. These results are important because to our knowledge, this is the first study which investigates the relation between hs-CRP levels and SVG disease. However, further studies are required to explore the link between hs-CRP and SVG disease and multicenter studies related to this topic will make important contributions to the literature.