Sekonder hiperparatiroidili olgularda paratiroid bezlerinin anatomik varyasyonları
Anatomic variations of parathyroid glands in secondary hyperparathyroidism patients
Yazar: GÖKALP OKUT
Danışman: PROF. DR. ADAM USLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Bozyaka Eğt. ve Arş. Hast. / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Anatomi = Anatomy ; Hiperparatiroidizm = Hyperparathyroidism ; Paratiroid bezleri = Parathyroid glands ; Paratiroid hastalıkları = Parathyroid diseases ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Kronik hemodiyaliz tedavisi gören hastaların yaklaşık %90'ında gelişmekte olan sekonder HPT (SHPT) kronik böbrek yetmezliğinin (KBY) bir belirtisidir. Son yıllarda hiperparatiroidizm için yeni tıbbi tedavi seçenekleri ortaya çıkmıştır ; ancak Amerika Birleşik Devletleri böbrek veri sistemi raporununda açıkça belirttiği gibi, paratiroidektomi oranı 1000 hasta başına 5.4 paratiroidektomi ile 2006 yılından beri sabit kalmıştır. Bu Aralık 2014 ile Ocak  2018 yılları arasında paratiroidektomi uygulanan SHPT'lİ 45 ardışık hemodiyaliz hastası üzerinde retrospektif bir çalışmadır. Dört olgu daha önce diğer merkezlerde paratiroidektomi geçirmiş ve yetersiz cerrahiye bağlı inatçı hiperparatiroidizm nedeniyle tamamlayıcı paratiroidektomi için sevk edilmiştir.Geriye kalan 41 olgu, ilk kez paratiroidektomi geçiren kronik hemodiyalizhastalarıydı.
Yirmi üç hasta eşzamanlı tekli veya çoklu guatr nedeniyle ya da boyun araştırmasında paratiroid bezlerinden birini tespit edememe nedeniyle tiroid ameliyatı oldu.
Bu çalışmanın amacı, sekonder hiperparatiroidizm olgularında paratiroid bezlerinin anatomik konumu, göç yollarının belirlenmesi ve anatomik anormalliklerinin kalıplarını ve frekansınıbelirlemektir.
Ameliyat endikasyonu 2009 yılındaki kronik böbrek hastalığı ve mineral-kemik hastalıkları ile ilgili KDİGO yönergelerine dayanmaktadır. Bu nedenle, maksimum tıbbi tedaviye rağmen serum kalsiyum seviyesini (8.4-10.2 mg/dl), fosfat seviyesini (2.5-4.6 mg/dl) ve normalin iki ila dokuz katı arasında PTH (130 ila 600 pg/mL) düzeyini koruyamayan hastalar cerrahiye sevk edildi. Ameliyat prosedürü iki taraflı boyun araştırması ve ototransplant olmadan (TPTX) tirotimik ligament eksizyon (TTHLX) eşliğinde totalparatiroidektomidir.
Üst ve alt paratiroid bezleri için normal anatomik konum aşağıdaki gibi tasvir edilmiştir: Rekurren laringeal sinir ve inferior tiroid arterin kesişme noktasının 1 cm kaudal ve kranialinde ikamet edenler normal yerleşimli superior paratiroid bezleridir. Normal yerleşimli alt paratiroid bezleri ise inferior tiroid venin tiroid bezine girdiği noktanın 1 cm üst ve altını içerecek şekilde tiroid bezin alt sınırına yakın alanda yerleşmiştir.Bu anatomik bölgelerin dışında bulunan tüm paratiroid bezleri açıkça ektopik olaraktanımlanmaktadır.

Abstract:
Secondary HPT (SHPT) is a manifestation of chronic renal failure (CRF) .Insidiously, it developes in approximately 90% of patients undergoing chronic hemodialysis treatment. Novel medical treatment options have emerged for hyperparathyroidism in recent years; but as the US Renal Data System report has clearly stated, the rate of parathyroidectomy has remained steady since 2006 with 5.4 parathyroidectomies per 1000 patients. This is a retrospective study on 45 consecutive hemodialysis patients with SHPT, who underwent parathyroidectomy between December 2014 and January 2018. Four cases have previously undergone parathyroidectomy in other centers and have been referred for complementary parathyroidectomy because of persistant hyperparathyroidism due to  inadequate surgery. The remaining 41 cases were chronic hemodialysis patients to undergo parathyroidectomy for the firsttime.
Twenty-three patients underwent thyroidectomy due to concurrent solitary or multinodular goitre, or because of the failure to identify one of the parathyroid glands  in neckexploration.
The aim of this study was to determine the anatomical location and migration routes of parathyroid glands in cases with secondary hyperparathyroidism and to determine the pattern and frequency of the anatomicalabnormalities.
The indication for surgery was based on the 2009 KDIGO guidelines on chronic kidney disease and mineral-bone disorders. Thus; patients who failed to maintain serum calcium within (8.4 to 10.2 mg/dL), phosphate (2.5 to 4.6 mg/dL) and PTH between two to nine times the upper limit of normal (130 to 600 pg/mL) despite maximized medical treatment, were referred to surgery. The operative procedure was bilateral neck exploration and total parathyroidectomy without autotransplant (TPTX) accompanied  by thyrothymic ligament excision(TTLX).
The normal anatomic location for the upper and lower parathyroid glands was described asfollows:
The normally located superior parathyroid glands are those residing within 1 cm. caudal  or cephalad  to  the junction  of recurrent  laryngeal  nerve and  inferior  thyroid
 
artery. The normally located inferior parathyroid glands are those settled within 1 cm. caudal or cephalad to the entry point of inferior thyroid veins into thyroid gland just below the lower edge of the thyroid, all of the parathyroid glands located outside these anatomical regions clearly defined asectopic.