Rektum karsinomlarında preoperatif manyetik rezonans görüntülemedeki bulgular ile postoperatif histopatoloji sonuçlarının karşılaştırılması
Comparison of findings in preoperative magnetic resonance imaging and postoperative histopathological results in rectal carcinomas
Yazar: PELİN KAYA
Danışman: DOÇ. DR. SERRA ÖZBAL
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Şehir Hastanesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine

Özet:
Giriş ve Amaç: Rektum karsinomu, her iki cinsiyet için sık görülen bir kanser türü olmakla birlikte, tüm kanser tipleri arasında, kadınlarda 3. sırada, erkeklerde ise 2. sırada yer almaktadır. Bu nedenle, rektum karsinomunun erken tespit edilip, görüntülenmesi ve erken tedavisi önemlidir. Günümüzde, rektum karsinomunu görüntülemede kullanılan en duyarlı görüntüleme yöntemi, manyetik rezonans (MR) görüntülemedir. MR görüntülemenin duyarlı olmasının en önemli nedeni yüksek yumuşak doku rezolüsyonuna sahip olmasıdır. Bunun yanı sıra, MR görüntülemenin diğer bir önemli avantajı ise, iyonize radyasyon içermemesidir. MR görüntüleme, rektum karsinomu evrelendirilmesine, hastaların tedavi protokollerinin belirlenmesine ve hatta cerrahi operasyon metodlarının seçilmesine, bir arada karar verebilen tek görüntüleme yöntemidir. MR görüntüleme dışında günümüzde, rektal karsinomlu hastaların tanısında kullanılan diğer bir görüntüleme yöntemi bilgisayarlı tomografi (BT) olmaktadır. Ancak, BT, rektal karsinomların tanısında yerini MR görüntülemeye bırakmıştır. Bu durumun en önemli iki nedeni, BT'nin iyonize radyasyon içermesi ve yumuşak doku rezolüsyonunun yetersiz olması ile açıklanmaktadır. Rektum karsinomu tanısında kullanılan diğer bir duyarlı görüntüleme yöntemi ise endorektal ultrasonografi (EUS)'dir. EUS, erken evre rektal tümörleri göstermede, MR görüntülemeye göre daha duyarlı olabilmektedir. Fakat, lokal ileri rektal karsinomların (LİRK) görüntülenmesinde, MR görüntüleme, EUS'a göre daha başarılı olmaktadır. Çalışmamızın amacı rektum karsinomlu hastalarda MR görüntülemenin üstünlüğünün, histopatolojik veriler ile ve cerrahi operasyon verileri ile karşılaştırılarak gösterilebilmesidir. Bunun için hastalar, MR görüntülemede, tarafımızca retrospektif olarak tekrar evrelendirilmiş, hastaların prognozlarını belirleyecek olan çevresel rezeksiyon sınırı (ÇRS), mezorektal fasya (MRF) tutulumu ve anterior peritoneal refleksiyon tutulumu gibi kriterleri tekrar değerlendirilmiştir. Sonrasında ise, elimizdeki veriler ile histopatolojik veriler ve genel cerrahi verileri korele edilmiştir.

Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda, Eylül 2022- Aralık 2023 tarihleri arasında, S.B.Ü. Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniğinde, rektum karsinomu şüphesiyle, pelvik MR görüntülemeleri yapılan, 18 yaş üstü hastalar retrospektif olarak tarafımızca değerlendirilmiştir. Bunlar arasından, pelvik MR görüntüleri, S.B.Ü. Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği arşivinde olanlar ve S.B.Ü. Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniğinde opere edilenler seçilmiş olup, toplam olgu sayımız 60 hastadır. Olgularımızın yaş aralığı 40-72 arasında değişmektedir. Pelvik MR görüntülerde, hastaların tümörlerinin evreleri (tümör boyutu, lenf nodu metastazı ve uzak metastaz) ve MR görüntüleme bulguları (tümörün anal verje olan uzaklığı, morfolojisi, mezorektuma invazyonu/ mezorektal fasya tutulumu, anterior peritoneal refleksiyon tutulumu vb.) histopatolojik veriler ve cerrahi operasyon verileri ile karşılaştırılmıştır.
Bulgular: Çalışmamıza dahil ettiğimiz 60 olgunun, 47'si erkek, 13'ü ise kadın hastadan oluşmaktadır. Yaş ortalamaları 57,01'dir. Olguların 42'si neoadjuvan kemoradyoterapi (KRT) tedavisi almış olup, geri kalan 18'i neoadjuvan tedavi almamıştır ve tamamı opere edilmiştir. Hastaların çoğunluğunun rektal tümörünün evresi, MR görüntülemede de, histopatoloji sonucuna benzer şekilde T3 evre olarak tespit edilmiş olup, çalışmamızda, literatürdeki diğer çalışmalara benzer şekilde, MR görüntülemede en yüksek duyarlılık oranı T3 evre için hesaplanmıştır (%85). T2 evre için ise duyarlılık oranımız, literatürdeki diğer çalışmalardan farklı olarak %60 civarında hesaplanmıştır. Erken evre rektal tümörlerde, retrospektif olarak tekrar evreleme yapılırken, hiçbir hastaya T1 evrelendirme tarafımızca yapılmamış olup, erken evre rektal tümörler T2 evrede kabul edilmiştir. MR görüntülemede T4 evre tümör olarak değerlendirdiğimiz tüm hastalara ise, neoadjuvan KRT tedavisi verildiğinden, hastaların evrelerinde regresyon izlenmiş ve hiçbirinde histopatoloji sonucunda T4 evre tanısı yer almamıştır. Bu nedenle, T1 ve T4 evre olarak değerlendirdiğimiz tümörlerde istatiksel çalışma yapılmamıştır. Çalışmamızda lenf nodu evrelemesi için ise, N0 ve N2 evre tümörler için duyarlılık oranlarımız, literatürdeki diğer çalışmalara benzer şekilde, sırasıyla %80 ve %75 olarak hesaplanmıştır. N1 evre tümörlerde ise, özgüllük oranımız yüksek olup, duyarlılık oranımız düşüktür.

Çalışmamızda, rektal tümörlerin MR görüntülemedeki morfolojileri ile histopatoloji sonucundaki morfolojileri de karşılaştırılmıştır. Buna göre, müsinöz rektal karsinom morfolojisinde olan tümörler yüksek özgüllük ( %100) ve pozitif öngörü değerlerine ( %100) sahip olarak hesaplanmıştır.
MR görüntülemede, tümörlerin T ve N evreleri dışında, MRF invazyonları, MRF invazyonuna göre ÇRS tutulum ihtimalleri, anterior peritoneal refleksiyon tutulumları ve ekstramural vasküler invazyonları da detaylı bir şekilde tarafımızca retrospektif olarak değerlendirilmiş olup, bu verilerin tamamı histopatolojik veriler ile korele edilmeye çalışılmıştır. Ayrıca, bu çalışmada hastaların MR görüntülemedeki bulgularına göre tedavi protokolünü belirleyecek olan risk değerlendirme kriterleri, güncel çalışmalara göre incelenmiş olup, bu kriterlere göre hangi tedavi protokolünün seçildiği araştırılmıştır. Tedavi protokolüne göre opere edilen hastalarda cerrahi operasyon yöntemleri de değerlendirilmiştir.

Sonuç: Rektum karsinomlu hastalarda, MR görüntüleme yönteminin, rektum karsinomunun tanısında, evrelendirilmesinde, MR görüntülemedeki risk değerlendirme kriterlerine göre tedavi protokollerinin belirlenmesinde ve opere edilecek hastalarda, operasyon yönteminin kararlaştırılmasında, rol oynayan temel görüntüleme yöntemi olduğunu düşünmekteyiz.

Anahtar Sözcükler: Rektum Karsinomu, Manyetik Rezonans Görüntüleme, Evreleme, Çevresel Rezeksiyon Sınırı, Mezorektal Fasya, Anterior Peritoneal Refleksiyon, Ekstramural Vasküler İnvazyon

Abstract:
Introduction and Purpose: Rectal carcinoma is a common type of cancer for both genders, ranking third among all cancer types in women and second in men. Therefore, early detection, imaging, and treatment of rectal carcinoma are crucial. Currently, the most sensitive imaging method for visualizing rectal carcinoma is magnetic resonance (MR) imaging. The primary reason for the high sensitivity of MR imaging is its superior soft tissue resolution. Additionally, another significant advantage of MR imaging is that it does not involve ionizing radiation. MR imaging is the only imaging method that can simultaneously assist in staging rectal carcinoma, determining patient treatment protocols, and even selecting surgical operation methods.
Aside from MR imaging, another imaging method used today for diagnosing rectal carcinoma is computed tomography (CT). However, CT has largely been replaced by MR imaging for diagnosing rectal carcinomas. The two main reasons for this shift are that CT involves ionizing radiation and has insufficient soft tissue resolution. Another sensitive imaging method used in diagnosing rectal carcinoma is endorectal ultrasonography (EUS). EUS may be more sensitive than MR imaging in detecting early-stage rectal tumors. However, in imaging locally advanced rectal carcinomas (LARC), MR imaging is more successful compared to EUS.
The aim of our study is to demonstrate the superiority of MR imaging in patients with rectal carcinoma by comparing it with histopathological data and surgical operation findings. For this purpose, patients were retrospectively re-staged by us using MR imaging, and criteria such as circumferential resection margin (CRM), mesorectal fascia (MRF) involvement, and anterior peritoneal reflection involvement, which determine patient prognosis, were re-evaluated. Subsequently, the data we obtained were correlated with histopathological data and general surgical findings.

Materials and Methods: In our study, patients over the age of 18 who underwent pelvic MR imaging due to suspected rectal carcinoma at the Radiology Clinic of S.B.Ü. Dışkapı Yıldırım Beyazıt Training and Research Hospital between September 2022 and December 2023 were retrospectively evaluated. Among these, patients whose pelvic MR images were available in the archive of the Radiology Clinic of S.B.Ü. Dışkapı Yıldırım Beyazıt Training and Research Hospital and who underwent surgery at the General Surgery Clinic of the same hospital were selected. The total number of cases was 60 patients. The age range of our cases varied between 40 and 72 years.
In the pelvic MR images, the stages of the patients' tumors (tumor size, lymph node metastasis and distant metastasis) and MR imaging findings (the distance of the tumor from the anal verge, morphology, mesorectal invasion/mesorectal fascia involvement, anterior peritoneal reflection involvement, etc.) were compared with histopathological data and surgical operation findings.

Results: Of the 60 cases included in our study, 47 were male, and 13 were female. The mean age was 57.01 years. Among these cases, 42 patients received neoadjuvant chemoradiotherapy (CRT), while the remaining 18 did not undergo neoadjuvant therapy, and all were operated on. The majority of the patients' rectal tumors were staged as T3 in MR imaging, which corresponded closely to histopathological findings. Consistent with other studies in the literature, our study found that the highest sensitivity rate in MR imaging was for T3 stage tumors (85%). However, for T2 stage tumors, our sensitivity rate was approximately 60%, differing from other studies in the literature.
While retrospectively re-staging early-stage rectal tumors, no patients were classified as T1 by us, and early-stage rectal tumors were categorized as T2. For all patients we classified as T4 stage tumors in MR imaging, neoadjuvant CRT was administered, and tumor regression was observed, with none being classified as T4 in the histopathological results. Consequently, no statistical analysis was conducted for tumors classified as T1 or T4 in our study.

For lymph node staging in our study, sensitivity rates for N0 and N2 stage tumors were calculated as 80% and 75%, respectively, consistent with other studies in the literature. For N1 stage tumors, while our specificity rate was high, the sensitivity rate was low.
In our study, the morphology of rectal tumors in MR imaging was also compared with their histopathological morphology. Tumors with mucinous rectal carcinoma morphology demonstrated high specificity (100%) and positive predictive values (100%).
Beyond the T and N staging of tumors in MR imaging, MRF (mesorectal fascia) invasions, CRM (circumferential resection margin) involvement probabilities based on MRF invasion, anterior peritoneal reflection involvement, and extramural vascular invasions were also retrospectively and comprehensively evaluated. All these data were correlated with histopathological findings.
Additionally, the risk assessment criteria, which determine the treatment protocol based on MR imaging findings, were reviewed in light of current studies, and the selection of treatment protocols according to these criteria was investigated. Surgical operation methods were also evaluated in patients operated on according to the selected treatment protocols.

Conclusion: We believe that MR imaging is the primary imaging method in patients with rectal carcinoma, playing a fundamental role in the diagnosis, staging of rectal carcinoma, determining treatment protocols based on risk assessment criteria in MR imaging and deciding on surgical methods for patients undergoing operations.

Key Words: Rectal Carcinoma, Magnetic Resonance Imaging, Staging, Circumferential Resection Margin, Mesorectal Fascia, Anterior Peritoneal Reflection, Extramural Vascular Invasion