Östrojen reseptörü pozitif meme kanseri hastalarında hormonoterapiye direncin moleküler genetik yöntemle (CYP2D6 gen polimorfizmleri açısından) incelenmesi
Searching for the responsiveness to hormonotherapy by molecular genetic studies (polimorphisms of CYP2D6) in er positive breast cancer patients
Yazar: SANİYE SEVİM ERTUĞRUL
Danışman: PROF. DR. FATMA ŞEYDA KARAVELİ
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Aromataz = Aromatase ; Hormonlar = Hormones ; Meme neoplazmları = Breast neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Polimorfizm-genetik = Polymorphism-genetic ; Reseptörler-östrojen = Receptors-estrogen ; Sitokrom P 450 = Cytochrome P 450 ; Tamoksifen = Tamoxifen

Özet:
Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanserdir. Tüm dünyada sıklığı giderek artmaktadır. Erken tanı ve tedavi yöntemleriyle mortalitenin giderek azalmasına rağmen tedaviye cevap ve sağ kalım sürelerinde büyük bireysel farklılıklar görülmesi sebebiyle meme kanseri son zamanlarda genetik çalışmaların majör konularından biri haline gelmiştir. Selektif östrojen reseptör modülatörü olan tamoksifentüm yaş gruplarında 30 yıldan uzun süredir meme kanseri tedavisinde, yakın zamanlarda ise meme kanserinden korunmada kullanılmakta ve tedavinin mihenk taşlarından birini oluşturmaktadır. Tamoksifen bir ön ilaçtır ve etkinlik gösterebilmesi için sitokrom p450 enzimlerince metabolik aktivasyona uğraması gerekir. CYP2D6  N-desmetil- tamoksifeninendoksifene dönüşümünde majör rol oynayan kilit enzimdir. CYP2D6 enzimlerinde tekli nükleotid pleomorfizmleri nadir değildir ve bunlardan bazıları aktivite göstermeyen, azalmış aktivite gösteren, artmış aktivite gösteren enzim polimorfizmlerine neden olurlar. İki wild tip  (CYP2D6 *1/*1) allel taşıyan hastalar normal metabolize (EM) ediciler olarak adlandırılırlar. Polimorfik (varyant) allellerin değişik kombinasyonları kötü metabolize edici (PM), orta düzey metabolize edici (IM) ve ultrahızlımetabolize edici (UM) fenotipe neden olurlar. Bu fenotipleradjuvantamoksifenterapisi alan meme kanseri hastalarında daha kötü klinik seyir ile ilişkili bulunmuştur. CYP2D6  enzimgenotipinde etnik farklılıklar sık görülmektedir ayrıcatamoksifen ile birlikte CYP2D6 enzim inhibitörü ilaç kullananlarda enzim aktivitesi azalabilir. Örneğin sıcak basması şikayeti veya depresif bozukluk tanısı ile antidepresan ilaç kullanan hastalarda tamoksifenin doz ayarlaması yapılmalıdır. Bu çalışmadaki amacımız bugüne kadar elde edilmiş veriler ışığında CYP2D6 enzim polimorfizmlerini incelemek ve CYP2D6 genotipininhormonoterapi üzerine etkisi olup olmadığını araştırmaktır.
Çalışmamızaadjuvantamoksifen veya aromataz inhibitörü alan ER pozitif 47 meme kanseri hastası dahil edilmiştir. Hastalar 2002-2012 yılları arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi patoloji anabilim dalında tanı almış ve yine aynı fakültenin onkoloji bölümünde takip ve tedavisi yapılan hastalar arasından seçilmiştir. Çalışma grubu takipleri boyunca hastalıkta rekürrens veya metastaz yoluyla progresyon gösteren, ER pozitif,  adjuvanhormonoterapi alan 26 meme kanseri hastasını içermektedir. Kontrol grubu ise ER pozitif, adjuvanhormonoterapi alan, en az beş yıl süreyle takip edilmiş ve tedavi ile remisyonda olan 21 hasta içermektedir. Hastaların FFPE tümör dokularından DNA analizi yapılarak CYP2D6 polimorfizmleri açısından analiz edilmiştir. ( AutogenomicsInfinityBiofilmMicroarray CYP2D6 I). Gen polimorfizmleri ile hastaların klinik ve patolojik özellikleri Ki-kare, Kruskal- Wallis ve Man- Whitney U testi kullanılarak karşılaştırılmıştır
Ortalama takip süresi 60 aydır.Çalışma grubundaki 2 premenapozal hastada CYP2D6 *4/*10 ve bir postmenapozal hastada CYP2D6 *2/*XN genotipi saptanmıştır. Hormonoterapi ile remisyonda olan kontrol grubunda polimorfizm görülmemiştir. Polimorfizmler ile tümör özellikleri arasında PR, Cerb-B2 durumu, tümör boyutu ve evresi arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır. Progresyona kadar geçen zaman gen polimorfizmi gösteren olgularda daha kısa bulunmuştur. (p=0.02)
Sonuçlara göre Türk popülasyonda CYP2D6 enzim polimorfizmi sık görülmemektedir.  Progresyona kadar geçen zaman gen polimorfizmi gösteren olgularda daha kısa  olmakla birlikte daha önceki çalışmalar ve bizim çalışmamızın sonuçlarıyla halen CYP2D6 genotipini testinin rutin klinik pratikte kullanımının  anlamlı olacağına dair yeterli veri elde edilememiştir. Bu bulgular ışığında özellikle postmenapozal hasta grubunda, klinisyenin değerlendirmesi sonucunda da uygun bulunursa tamoksifen tedavisi öncesi hasta CYP2D6 gen polimorfizmleri açısından teste tabi tutulabilir. Ancak premenapozal meme kanseri hastalarında ve intraduktalkarsinom hastalarında tamoksifen hala en iyi seçenek olarak karşımıza çıkmaktadır

Abstract:
SEARCHING FOR THE RESPONSIVENESS TO HORMONOTHERAPY 
BY MOLECULAR GENETIC STUDIES (Polimorphisms of CYP2D6) IN 
ER POSITIVE BREAST CANCER PATIENTS
Breast cancer is the top cancer among women, and its incidence is 
increasing worldwide. Although the mortality tends to decrease due to early 
detection and treatment, there is great variability in the rates of clinical response 
and survival, which makes breast cancer one of the most appealing targets for 
genetic studies. The selective estrogen receptor modulator tamoxifen has been 
used for more than three decades for the treatment, and more recently prevention 
of breast cancer in women of all ages. Tamoxifen is a pro-drug and requires 
'metabolic activation' catalyzed by cytochorome P450 (CYP) enzymes. CYP2D6 
is the key enzim responsible for the conversion of N- desmetyl tamoxifen to 
endoxifen. Single nucleotid plemorphism in the CYP2D6 gene are not 
uncommon, and some pleomorphisms associated with reduced, null or increased 
activity. The patients who carrying two wild type CYP2D6 alleles 
(CYP2D6*1/*1) called extensive metabolizers (normal activity). Different 
combination of these polimorfic (variant) alleles cause to poor metabolizer 
(reduced or null enzym activity), ıntermediate metabolizer (reduced enzyme
activity) and ultrarapid metabolizer (increased enzym activity) fenotypes. These
fenoypes. These fenotypes are associated with worse clinical breast cancer 
outcome in patients who taking tamoxifen in adjuvan setting. The ethnic 
variations are common in CYP2D6 and the enzym activity can also be reduced by 
concomitant use of drugs for or example antidepresans used for psychiatric 
conditions or to relieve hot flashes, and these should be avoided in tamoxifen 
users whenever possible. In the present study we aimed to provide an overview on 
the current data and search the genetic polimorphisms in CYP2D6. We want to 
explain the clinical implication of CYP2D6 genotyping on hormonotherapy.
This study including 47 breast cancer patients who are using tamoxifen in 
adjuvan setting. All patients have ER positive tumors. The patients are choosen 105
from the patients who are diagnosed in Medical Pathology Department of 
Akdeniz University Faculty of Medicine and follow up by the Oncology 
Department of same faculty, between the years 2002-2012. The study population 
include 26 patients who are have disease progression (recurrence /metastasis) and 
the control group include 21 patients who are in remission with hormonotherapy. 
The patients DNA analyzed for CYP2D6 polimorfisms by using FFPE
(Autogenomics Infinity Biofilm Microarray CYP2D6 I). Gene polymorphisms 
and clinical characteristics of patients were compared. Chi-Square, KruskalWallis and Man- Whitney – U tests were used to compare categorical measures 
between the two groups.
The mean follow up time is 60 months. We find CYP2D6 *4/*10 genotype 
in two premenaposal patients, and CYP2D6*2/*XN genotype in a postmenaposal 
patients. Each of them show disease progression. There was no polimorphism in 
control group patients who are in remission with hormonotherapy. There was no 
association between polimorphisms and tumor characteristics such as PR and 
Cerb-B2 situation, size, grade and stage. Time to progression is shorther in 
patients who have polimorfic genotypes (p=0.02).
Between CYP2D6 genetic polymorphism with the various parameters of the 
disease in patients using tamoxifen, no significant relationship were observed 
between CYP2D6 genotypes with the pathological features of cancer. Based on 
the results we can say polimorphisms in CYP2D6 are very rare in Turks. The 
progression time is shorther in patients who have polimorfic genotypes but the 
definitive evidence that would change routine clinical practice not yet available. 
We think the postmenopozal patients can tested for CYP2D6 polimorphisms 
before the tamoxifen therapy for predict to efficacy of the drug, but tamoxifen still 
seems the best option for hormonotherapy in premenaposal and the patients who 
have intraductal carcinoma.

Key words: Breast cancer, CYP2D6, sitP450, endocrine therapy, tamoxifen, 
aromatase inhibitors