İskemik mitral yetmezliğinde cerrahi tedavi yöntemleri ve klinik sonuçları (retrospektif klinik çalışma)
Surgical treatment in ischemic mitral insifficiency and clinical outcomes
Yazar: BARIŞ UYMAZ
Danışman: PROF. DR. ATİLLA ARAL
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2004
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Koroner arter hastalığının bir komplikasyonu olarak ortaya çıkan iskemik mitral yetmezliği tedavi seçenekleri üzerinde yoğun tartışmalar yaşanan bir patolojidir. İskemik mitral yetmezliğinde cerrahi düz koroner bypass ve mitral kapağın yetmezliğine neden olan diğer etyolojilerindeki cerrahiye göre daha yüksek oranda operatif mortalite içermektedir. Yüksek olan bu operatif mortalite yanında diğer patolojilere göre daha yüksek bir morbidite oranmada sahiptir. Bu çalışmada 2. derece ve üstü iskemik mitral yetmezliği ve koroner arter hastalığı bulunan 60 hastaya 1 Aralık 1999 ile 1 Aralık 2003 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalında üç farklı cerrahi prosedür uygulanmıştır. Hastaların 41 'i erkek (% 68.3) ve 19'u ise kadındı (%31.7). Hasta grubunun ortalama yaşı 64.75±6.85 dir. 10 hastaya (%16.6) MVR + CABG, 20 hastaya (%33.4) CABG ve 30 hastaya ise (%50) CABG + RİNG ANÜLOPLASTİ uygulandı. Hastalar preoperatif mitral yetmezlikleri açısından incelendiğinde 30 hastada ( %50) 2. derece, 27 hastada (%45) 3. derece ve 3 hastada (%5)ise 4. derece mitral yetmezliğinin bulunduğu görülmektedir. Hastaların preoperatif NYHA fonksiyonel statuslarına bakıldığında ise; 25 hasta NYHA II (%41.6), 28 hasta NYHA III(%46.7) ve 7 hastanın ise NYHA IV(%1 1.7) olduğu görülmektedir. Bu çalışmaya dahil edilen hastaların ortalama 704± 36 gün takip edildiler. Hastane mortalite oranlan, MVR + CABG, CABG ve CABG + RİNG ANÜLOPLASTİ grupları için sırasıyla %50, %15 ve %16.6 olarak tespit edildi. Çalışmamızda peroperatif ölen hastalar grup dışı bırakıldığında genel sağkalım süresi 990±86 gündür. Grupları kendi içlerinde inceleyecek olursak MVR +CABG grubunun sağkalım süresi 114515± 194 gün, CABG yapılan grubun sağkalım süresi 1163± 137 gün, CABG + RİNG ANÜLOPLASTİ yapılan grubun ortalama sağkalım süresi 995± 1 15 gün olarak bulunmuştur. Uygulanan üç farklı yöntemi sağ kalım açısından karşılaştırdığımızda CABG ile CABG+ RİNG ANÜLOPLASTİ yapılan gruplar arasında istatiksel olarak fark bulunamadı (p= 0.4614). MVR +CABG grubu ile CABG grubu karşılaştırıldığında ise istatiksel olarak fark bulunmaktadır (p= 0.0118). MVR + CABG grubu ile CABG + RİNG ANÜLOPLASTİ grubu karşılaştırıldığında ise istatiksel olarak fark bulunmaktadır (p= 0.0368). Preoperatif NYHA, mitral yetmezlik ve risk faktörlerinin sağkalım üzerine etkileri incelendiğinde; NYHA' nın sağkalım üzerine etkisinin olmadığı, preoperatif mitral yetmezliğinin ve preoperatif risk faktörlerinden SVO varlığının sağkalım üzerine etkili olduğu görülmüştür. Grupların çalışma süresi boyunca ortalama ejeksiyon fraksiyonlarındaki değişiklikler incelendiğinde ise sadece CABG + RİNG ANÜLOPLASTİ yapılan grupta dört yıl sonunda istatiksel olarak anlamlı artış görülmüştür (p=0.0469). Grupların takip süresi içindeki NYHA değişimleri incelendiğinde ise CABG + RİNG ANÜLOPLASTİ grubunda ve CABG grubunda istatiksel olarak düzelme görüldü, ancak dördüncü yılda sadece CABG + RİNG ANÜLOPLASTİ grubunda anlamlı düzelme devam etti (p=0.024). Bu bilgiler ışığında iskemik mitral yetmezliğinin cerrahi tedavisinde koroner bypass ve mitral ring anüloplastinin daha yüz güldürücü bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz.

Abstract:
Ishemic mitral regurgitation which is one of the complications of the coronary artery diseases, is a pathology that a lot of discussions are made on the treatment options. Surgical treatment of the ischemic mitral regurgitation excist a higher rate of operative mortality compared with normal coronary baypass surgery and surgical treatment of the mitral regurgitations because of other ethiological reasons. Besides its high operative mortality rate, it also contains a high morbidity rate when compared with other pathologies. This study consists of 60 patiens, with mitral insufficiency (grade 2 and more) and coronary artery disease, in Ankara University, Cardiovascular Surgery Department, between December 1999 and December 2003. Three different surgical prosedüre were performed to these patiens. 41 of them (%68.3) were male and 19 of them (% 31.7) female. The mean age was 64.75+6.85. 10 patients (%16.6) have gone under MVR and CABG, 20 patients (%33.4) gone under CABG alone, CABG and Ring Annuloplasty was performed to 30 patients (%50). When we look at mitral insufficiency degrees of the patients, in 30 patients (%50) there was a 2nd degree, in 27 patients (%45) there was 3th degree and in 3 patients (%5) there was 4th degree mitral insufficiency. When we compare the preoperative NYHA classifications of the patiens, 25 patients (%41.6) were in NYHA II, 28 patients (%46.7) were in NYHA III and 7 patients (%11.7) were in NYHA IV. We followed up the patients at a mean time of 704+36 days. Hospital mortality rates were %50 in MVR+CABG, %15 in CABG and %16.6 in CABG + Ring Annuloplasty. When we leave patients who died in the preoperative period, the avarage survival was 116990+86 days, when we compare the survival period of MVR + CABG, CABG and CABG + Ring Annuloplasty, it is 515+194 days, 1163+137 and 1 163 +137 days respectively. When we look at the survivals of three different prosedures, group CABG and group CABG + Ring Annuloplasty haven't got any statistical difference. (p=0.4614) There is statistical difference between group MVR + CABG and group CABG. (p=0.118) When comparing group MVR + CABG and group CABG + Ring Annuloplasty, there is difference statistically (p=0.0368). We searched the effects of preoperative NYHA, mitral insufficiency and risk factors on survival rate. NYHA hasn't got any significant effect, but preoperative mitral insufficiency and serebro vascular events in preoperative risk factors have got great effect on survival. When we look at the differences in ejection fractions at different times, we saw that in group CABG + Ring Annuloplasty, EF has got a significant increase in 4 years period (p=0.0469). When we searched for the changes in NYHA, group CABG + Ring Annuoloplasty and group CABG have got statistical decrease and only group CABG + Ring Annuloplasty has got statistically significant decrease in the forth year (p=0.024). In this new knowledges, coronary bypass and mitral ring annuloplasty is a better and preferable choice in the surgical treatment of the ischemic mitral insufficiency.