Acil servise başvurup potasyum bozukluğu saptanan hastalarda etyoloji ve tedavi
Etiology and treatment of patients whoes potassium disorders identified in the emergency service
Yazar: ÖZGÜR BOLATGIRAN
Danışman: PROF. DR. ŞÜKRÜ ULUSOY
Karadeniz Teknik Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Anjiyotensin konverting enzim inhibitörleri = Angiotensin converting enzyme inhibitors ; Etyoloji = Etiology ; Glomerüler filtrasyon hızı = Glomerular filtration rate ; Hiperkalemi = Hyperkalemia ; Hipokalemi = Hypokalemia ; Potasyum = Potassium ; Tedavi = Treatment ; Yatan hastalar = Inpatients

Özet:
Potasyum denge bozuklukları klinik pratikte sık rastlanan ve morbidite ve/veya mortaliteye neden olabilen önemli bir sorundur. Hastaneye başvuran hastalarda prevalansı demografik özelliklere, eşlik eden hastalıklara ve ilaçlara bağlı olarak değişmektedir. Bu çalışmanın amacı, acile başvuran hasta populasyonunun genelinde hipokalemi (serum [K+]<3.5 mEq/L) ve hiperkalemi (serum [K+]>5.1 mEq/L) prevalansını, bu sorunlara yol açan nedenleri ve tedavi yaklaşımlarını araştırmaktır. Çalışmaya, Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisine 1 Ocak 2013 ve 31 Aralık 2014 tarihleri arasında başvuran ve serum potasyum anormalisi saptanan hastalar alındı. Hastane kayıtları retrospektif olarak incelenerek, elde edilebilen veriler ile hastaların biyokimya değerleri, demografik özellikleri, eşlik eden komorbit hastalıklar, kullandıkları ilaçlar, yattıkları servisler,  potasyum bozukluğuna bağlı bulgular, potasyum değişikliklerinin tedavi edilme yöntemleri kaydedildi. Acil servise başvurup potasyum çalışılan 31465 hastanın 2639(%8,4)'unda serum potasyum bozukluğu saptandı. Bu hastaların 1624'ü hipokalemik, 1015'i hiperkalemikti. Hipokalemik hastaların %60,3'ü kadın %39,7'si erkekti. Hipokalemik hastaların %66,7'si 65 yaş altındayken %33,3'ü 65 yaş üstündeydi. Hipokalemik hastaların % 82,6'sında hafif (serum [K+]: 3-3,5 meq/L); % 15,9'unda orta (serum [K+]: 2,5-3 mEq/L) ve %1,5'inde ciddi (serum [K+]<2,5mEq/L) derecede hipokalemi vardı. Hipokalemik hastaların %31,6'sı tedavisiz izlenmiş olup, intravenöz potasyum replasmanı (% 54.2)  ile altta yatan nedenin düzeltilmesi (% 43) tedavide en sık kullanılan yöntemlerdi. Hiperkalemik hastaların%41,6'sı kadın, %58,4'ü erkekti. Hiperkalemik hastaların %35,6'sı 65 yaş altındayken %64,4'ü 65 yaş üstündeydi. Hiperkalemik hastaların %57'sinde hafif (serum [K+]:5,1-5,5), %26'sında orta (serum [K+]:5,5- 6,0), % 17'sinde ciddi hiperkalemi (serum [K+]>6,0 mEq/L) saptandı. Hiperkalemik hastaların %39,2'si tedavisiz izlenmişti ve tedavi edilen grupta diüretikler (% 26,7), salbutamol (% 31,6) ve IV insülin-glukoz (% 30,8) kullanılmıştı. Hastaların %14,9'u ise diyalize alınmıştı.  Hastalarda en sık rastlanılan komorbit hastalık %48 ile hipertansiyonken; diğer komorbit hastalıklar sırası ile KAH(%21), DM(%18), KKY(%15,2), tiroid hastalıkları (%6,4) olarak saptandı. En sık KKY' de olmak üzere (%67,3) tüm komorbit hastalıklarda hiperkalemi  daha sık görülürken sadece tiroid hastalıklarında %58,8 ile hipokalemi  daha fazla saptandı. Hastaların en sık kullandığı ek ilaç %41,6 ile antihipertansif ilaçlar olup hiperkalemi en sık NSAİİ ilaç kullananlarda (%77,9) saptandı. Hastaların 1111 tanesi (%42) servislere yatırılarak takip edildi. Yatan hastaların 616 (%55)'sı hipokalemikti. Dahili yoğun bakımlarda hiperkalemik hastalar ağırlıklıyken (%62,1) dahili servislerde hastaların %49,5'i hiperkalemikti. Yine dahili servis ve yoğun bakımlarda cerrahi servis ve yoğun bakımlara göre orta ve ağır hiperkalemik hasta oranları belirgin oranda fazlaydı.   Cerrahi servislerde %66,5, cerrahi yoğun bakımlarda %80,2 ile hipokalemik hastalar çoğunluktaydı ve bu hastaların büyük çoğunluğunda sırasıyla  %55,8 ,%62,4 oranında olmak üzere hafif şiddette hipokalemi mevcuttu.
Hastalar kullandıkları ilaçlara göre incelendiğinde, hipokaleminin ACE veya ARB'yi diüretikle kombine kullananlarda daha fazla görüldüğü saptandı. Hastalar bu ilaç gruplarından bir ya da daha fazlasını kullanmaktaydı. ACE, ARB, spirinolakton, NSAİİ, betabloker kullanan grupta hiperkalemik hasta oranı belirgin olarak fazlaydı. Hiperkalemik hastaların BUN, kreatinin değerlerinin ortalaması belirgin olarak yüksekti, öte yandan kan gazı pH ve HCO3 değerinin belirgin olarak düşük olduğu saptandı. Hiperkalemik hastalarda ortalama kreatinin değeri 2,31 ± 2,24 mg/dl,  BUN değeri 44,23 ± 33,16 mg/dl, kan gazı pH 7,28 ± 0,14 ve kan gazı HCO3 18,24 ± 5,5 mmol/L olarak bulundu. Kan gazı pH değeri incelendiğinde hipokalemik hastalarda 134(%88,2) kişinin değerinin 7,46 üstünde olduğu saptanırken, hiperkalemik grupta bu sayı 18(%11,8)  olarak tespit edildi. Tam tersine pH değeri hiperkalemik hastalarda 284(%80,7) kişide 7,34 altındayken, hipokalemik grupta asidozu olan 68(%19,3)  hasta bulunmaktaydı. Hastaların kan gazı HCO3 seviyesi kan pH değeri ile paralellik göstermekteydi. Hastaların GFR değerlerine göre ortalama potasyum seviyesi incelendiğinde, GFR değeri azaldıkça potasyum ortalamasının arttığı saptandı. GFR<15 ml/dk/1.73m2 olan grupta ortalama potasyum değeri 5,51 ± 1,26 mEq/L iken, GFR≥90 ml/dk/1.73m2 olan grupta 3,53 ± 0,74'di.
Bu çalışma acil servise başvuran hastalarda potasyum denge bozukluğu prevalansının % 8,4 olduğunu gösterdi. Bozuklukların çoğu hafif ve orta düzeyde olmasına rağmen hastaların tanı, takip ve tedavisinde bir takım eksiklikler mevcuttu. Sonuç olarak; toplumların heterojen yapılarının ve polifarmasi yaygınlığının elektrolit bozukluğunda önemli nedenler olduğu göz önünde bulundurularak, tanı ve tedavide gereksiz müdahaleleri önlemek için rasyonel algoritmaların oluşturulmasını sağlayacak yeni çalışmalar yapılmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Hiperkalemi, hipokalemi, yatan hasta, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü, anjiyotensin reseptör blokeri, glomerül filtrasyon hızı

Abstract:
Abnormalities in potassium balance are frequently encountered in the clinical practice. It is an important problem since they cause significant morbidity and/or mortality. The prevalance in the hospitalised patients changes according to the demographic variables, comorbidities and drugs. The aim of this study is to investigate the prevalance of hypo- (serum [K+]<3.5 meq/L) and hyperkalemia (serum [K+]>5.0 meq/L); the etiology of potassium abnormalities and treatment approaches in general population of hospitalised patients. Among patients who were admitted to the Karadeniz Technical University Faculty of Medicine Emergency Service between 1 January 2013 and 31 December 2014 and who had abnormal potassium values were included in the study. Hospital records were examined retrospectively and with the data obtained, biochemical values, demographic characteristics, accompanying comorbid diseases, drugs they used, findings related to potassium impairment and treatment methods were recorded. Potassium disorder were detected in 2639(%8,4) of 31465 patients whose admitted to emergency service. Of these, 1624 had hypokalemia whereas 1015 had hyperkalemia. %60,3 of hypokalemic patients were women and %39,7 of them were men. %66,7 of hypokalemic patients were below 65 and %33,3 of them were above 65 years old.  When hypokalemic patients were categorised into groups, 82,6% had mild (serum [K+] 3-3.5 meq/L), 15,9% had moderate (serum [K+]: 3-2.5 mEq/L) and 1.5% had serious (serum [K+]<2.5mEq/L) hypokalemia. %31,6 of hypokalemic patients had no treatments. The most frequent treatments for hypokalemi were replacing the potassium(%54,2) and correcting the underlying cause(%43). %41,6 of hyperkalemic patients were women and %58,4 of them were men. %35,6 of hypokalemic patients were below 65 and %64,4 of them were above 65 years old. On the other hand, among patients who had hyperkalemia, %57 had mild (serum [K+]:5.1-5.5 mEq/L), %26 had moderate (serum [K+]:5.5-6.0 mEq/L) and %17 had serious (serum [K+] >6.0 mEq/L) hyperkalemia. %39,2 of hyperkalemic patients had no treatments. The most frequent treatment of patients with hyperkalemia were repectively diuretics (%54,2) salbutamol (%31,6) and IV insulin(%30,8). %14,9 of patients had dialysis treatment. The most common comorbid disease at the patients was hypertension (%48). Other  comorbid diseases respectively were coronary  artery disease (%21), congestive heart disease (%15,2), diyabetes mellitus (%18) and thyroid diseases (%6,4). With all comorbid diseases at most %67,3 congestive heart disease, hyperkalemi viewed much. Only with thyroid diseases hypokalemi viewed much (%58,8). With %41,6 the most commonly used drugs  is antihypertensives. Hyperkalemi was most viewed at NSAİD users (%77,9). 1111(%42) of patients hospitalized for treatment and 616(%55) of them were hyperkalemic. At internal intensive care units  patients were mainly hyperkalemik (%62,1) and patients hospitalized at  internal departments  were %49,5  hiperkalemik. Moderate and severe hyperkalemik patients were much more than the surgical departments. On the otherside at surgery intensive care units(%80,2) and surgery departments (%66,5) hipokalemik patients were in the majority which mostly mildly.
When the patients were examined according to the drugs they used, it was found that the hypokalemia was more common in the patients with ACE or ARB combined with diuretics. Patients were using one or more of these groups of medications. The rate of hyperkalemic patients was significantly higher in the group that used ACE, ARB, spirinolactone, NSAID, betabloker. The mean BUN and creatinine values of hyperkalemic patients were significantly higher, whereas the blood gas pH and HCO3 values were significantly lower. The mean creatinine value in hyperkalemic patients was 2,31 ± 2,24 mg / dl, BUN value 44,23 ± 33,16 mg / dl, blood gas pH 7,28±0,14 and blood gas HCO3 18,24±5,5 mmol /L. When blood gas pH value was examined, it was found that the value of 130 (88.4%) people was higher than 7.46 in hypokalemic patients, while this number was 17 (11.6%) in hyperkalemic group. On the contrary the value of blood gas pH was lower than 7,34 at 270(%80,6) of  hyperkalemic patients, ,whereas there were only 65 (19.4%) patients with acidosis in hypokalemic group. Blood gas HCO3 level of the patients was parallel to the blood pH value. When the mean potassium level of the patients was examined according to GFR values, it was found that as the GFR value decreased, the mean of potassium was increased. The mean potassium value in the group with GFR <15 ml / min / 1.73m2 was 5.51 ± 1.26 mEq /L, while the GFR≥90 ml / min / 1.73m2 group was 3.53  ±  0.74 mEq /L.
This study showed that the prevalance of potassium imbalance among patients who admitted emergency service were % 8,4. Although most of the potassium abnormalities were mild and moderate, there were some deficiencies in the diagnosis, follow-up and treatment of the patients. As a result, considering the heterogenity of the populations and polypharmacy as the important reasons for electrolyte distubances, in order to prevent unnnecessary interventions during diagnosis and treatment we need new studies to build rational algorithms.

Key Words: Emergency service, Hyperkalemia, hypokalemia, hospitalized patients, angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, glomerul filtration rate