Çocukluk çağında orak hücreli anemili hastaların ağrılı krizlerinde ketamin infüzyonunun ağrı kontrolüne etkisi
The effect of ketamine infusion on pain control in the painful crisis of the patients with sickle cell anemia in childhood
Yazar: HACER TEMİZTÜRK BASAN
Danışman: PROF. DR. HAYRİ LEVENT YILMAZ
Çukurova Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Anemi = Anemia ; Anemi-orak hücreli = Anemia-sickle cell ; Ağrı = Pain ; Ağrı ölçümü = Pain measurement ; Ketamin = Ketamine ; Tramadol = Tramadol ; Çocuklar = Children ; İlaç kullanımı = Drug utilization ; İlaç kullanımını değerlendirme = Drug utilization review

Özet:
ÖZET
Çocukluk Çağında Orak Hücreli Anemili Hastaların Ağrılı Krizlerinde Ketamin İnfüzyonunun Ağrı Kontrolüne Etkisi
Giriş ve Amaç: Orak hücreli anemi (OHA) β globin zincirinin 6. pozisyonunda glutamik asitin valinle yer değiştirmesi sonucunda hemoglobin solubilitesinin bozulduğu bir hemoglobinopatidir. Otozomal resesif kalıtım gösteren bu hastalıkta Hb S'i homozigot durumda taşıyan hastalar için orak hücreli anemi (OHA) terimi kullanılır. Hastalığın patogenezinde oraklaşma ve vazo-oklüzyon kilit rol oynar. Orak hücre anemili çocuk hastaların vazo-oklüzif krizleri çoğunlukla yatarak tedavi edilmesini gerektiren ağrılara neden olmaktadır.5 Ağrılı krizler acil serviste ve hastanede ağrı kesici ilaçlar, hidrasyon ve sık değerlendirme ile etkin bir şekilde yönetilir. Geleneksel ağrı kontrol yöntemlerinden sonra ağrısı kontrol edilemeyen hastalarda, ketamin infüzyonlarının yararlı olduğu kanıtlanmıştır. Çalışmamızda akut ağrılı kriz nedeniyle acil servise başvuran orak hücreli anemi hastalarında VAS puanlama sistemini kullanıp ağrı şiddetini belirledikten sonra ketamin ve tramadol uygulanan hastalarda geriye dönük olarak tedavideki etkinliğini, yan etkilerini, ilaç uygulaması sonrasında ilk 1 saat içinde ağrı skorundaki en fazla değişimi, hastane yatış süresi ve hemodinamik değişkenler üzerine etkilerinin incelenmesi ve elde edilen verilerden yararlanarak bu uygulamaların geliştirilmesi amaçlanmıştır. 
Materyal ve Yöntem: Bu çalışma geriye dönük, gözlemsel, tek merkezli olarak 01.01.2017-30.08.2018 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Çocuk acil servisine orak hücre anemili ağrılı kriz ile başvuran çocuk hastalar incelenmiştir.
Hastaların yaş, cinsiyet, ağrı süresi, işlem süresi, ilaç dozu, ek doz gereksinimi, ek başka bir ilaç yapılması, yaşamsal bulgular, başka ilaç kullanımı, kusma-bulantı, laringeal spazm, desatürasyon ya da başka bir komplikasyon gelişimi, Vizuel Ağrı Skalası (VAS) arşiv dosyalarından kaydedildi. Ek olarak ketamin ve tramadol uygulanan hastalara ilaç uygulamasından hemen önce ve sonrasında Çocuk Acil Polikliniğinde rutin olarak kaydedilen 5, 10, 30, 60. dakikalardaki ağrı ölçeklendirmesi ve eş zamanlı ketamin infüzyonuna bağlı taşikardi, hipertansiyon, hipotansiyon, aritmi, solunum baskılanması, halüsinasyon gibi yan etkilerin gelişip gelişmediği arşiv dosyalarından kaydedildi. 
Bulgular: Çalışmaya ağrılı kriz nedeniyle başvuran 38'i erkek (%50), 38'i kadın (%50) toplam 76 orak hücre anemili hasta alındı. Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalaması ve standart sapması 14,93±3,69 yıl idi. Hastaların ağrı derecesi VAS'a göre sınıflandırıldığında hafif ağrılı 3 (%3,9) olgu, orta şiddette ağrılı 27 (%35,5) olgu ve şiddetli ağrılı 46 (%60,5) olgu mevcuttu. Orta ve şiddetli ağrısı olan hastaların tedavisinde 32'sine (%42,1) tramadol, 16'sına (%21,1) ketamin infüzyonu uygulandı. 0,5,10,20,60. dakikada VAS değişimi kaydedildi.0. dakikada ortalama VAS puanı tramadol grubunda 7,69±1,76 iken ketamin grubunda 9±1,26 idi (p=0,013). Orta ve şiddetli ağrısı olan hastaların tedavisinde 32'sine (%42,1) tramadol, 16'sına (%21,1) ketamin infüzyonu uygulandı. 60. dakikada ortalama VAS puanı; tramadol infüzyonu uygulanan grupta 4,96±0,48 iken ketamin infüzyonu uygulanan grupta 3,31±0,68 idi. 60. dakikada VAS değerleri açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttu (p=0,039).
Sonuç: Çalışmamızda OHA ağrılı krizde şiddetli ve orta derecede ağrısı olan hastalarda tam rahatlama (VAS'ta >5 puan azalma) ketamin infüzyonu uygulanan hasta grubunda 20.dakikada, tramadol infüzyonu uygulanan hasta grubunda 60.dakikada gerçekleşti. Sonuçta ağrılı krizlerin tedavisinde ketamin uygulaması ilk saatte tramadolden daha etkili bulunmuştur. Tramadol tedavisinin ilk saatteki etkisinin daha geç ortaya çıkması nedeniyle, ketamin, ağrı skoru yüksek olan ağrılı krizlerde hızlı ağrı kontrolu amacıyla bir seçenek olarak düşünülebilir. 
Beklenen Yararlar OHA ağrılı krizlerinde ketamin infüzyonu kullanılarak hızlı ve etkili ağrı kontrolü sağlanması.

Anahtar Kelimeler: Orak Hücre Hastalığı, Ağrılı Krizler, Ketamin

Abstract:
ABSTRACT
The Effect of Ketamine Infusion on Pain Control in the Painful Crisis of the Patients with Sickle Cell Anemia in Childhood
Purpose: Sickle cell anemia (OHA) is a hemoglobinopathy which is hemoglobin solubility is impaired as a result of the replacement of glutamic acid with valine in the 6th position of the β globin chain. In patients with autosomal recessive inheritance, Hb is used in patients with homozygous status, sickle cell anemia (SCA) is used. The most important factor in the pathogenesis of the disease is vascular-occlusion. Vaso-occlusive crises of pediatric patients with sickle cell anemia often lead to pain that requiring inpatient treatment.5 Painful crises are effectively managed by painkiller drugs, hydration and frequent examination in the emergency department of the hospital. Ketamine infusions have been shown to be beneficial in patients who without pain control after conventional pain control methods. In our study, we used the VAS scoring system in sickle cell patients who applied to the emergency department due to acute pain and determined the severity of the pain and the effect of side effects on ketamine and tramadol. it is aimed to retrospectively analizing and developing these treatment methods.
Materials and Methods: In this study, retrospectively, observational, single-centered patients who were admitted to the pediatric emergency department with pediatric sickle cell anemia with painful crisis were examined between 01.01.2017 and 30.08.2018 at Cukurova University of Medical Faculty Balcalı Hospital. Age, gender, duration of pain, drug dose, additional dose requirement, additional medication, vital signs, other medication used, vomiting-nausea, laryngeal spasm, desaturation another complication development, pain scores were recorded from the Visuel Pain Scale (VAS) in archive files. When the patients who were receiving ketamine and tramadol infusion their pain score were recorded at filed 0,5, 10, 30, 60 minutes and in the Pediatric Emergency Departmant, in addition their pain score rutinly recorded before and after drug administration.
Results: A total of 78 sickle cell patients were included in the study, 38 (50%) were male and 38 (50%) were female. The mean age and standard deviation of the patients included in the study were 14.93±3.69. When the pain grade of the patients was classified according to VAS, mild (3.9%), moderate 27 (35.5%) and severe 46 (60.5%). 32 patients (42.1%) had tramadol and 16 patients (21.1%) underwent ketamine infusion for the treatment of patients with moderate to severe pain. 0, 5, 10, 20, 60. VAS change was recorded in minutes. The mean VAS score was 7.69±1.76 in the tramadol group and 9±1.26 in the ketamine group. 32 patients (42.1%) had tramadol and 16 patients (21.1%) had ketamine infusion. Average VAS score at 60 minutes; while tramadol infusion was 4.96±0.48 in the group treated with ketamine infusion, it was 3.31±0.68. There was a statistically significant difference between the two groups in terms of VAS values at 60th minute (p = 0.039).
Conclusion: In our study, severe and moderately painful complete relief (>5 points decrease in VAS) was performed at 20 minutes in ketamine infusion group. Tramadol infusion was performed in 60 minutes. As a result, ketamine treatment was found to be more effective than tramadol in the first hour in the treatment of painful crises. Ketamine should be considered as an option in the rapid treatment of painful crises because the effect of tramadol treatment is longer in the first hour.
Expected Benefits: Fast-effective pain control with ketamine infusion is expected in painful crises in SCA.

Keywords: Sickle Cell Disease, Painful Crises, Ketamine