Tur-p uygulanan hastalarda inhalasyon anestezisi ile total intravenöz anestezinin hemodinamiye ve miyokardiyal iskemiye etkilerinin karşilaştirilmasi
Comparison of the effects of inhalation anesthesia and total intravenous anesthesia on hemodynamics and myocardial ischemia in patients undergoing tur-p
Yazar: NEVZAT MEHMET MUTLU
Danışman: UZMAN DENİZ ERDEM
Sağlık Bakanlığı / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2001
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
GİRİŞ-AMAÇ: Transüretral prostat rezeksiyonu (TURP) uygulanan hastalarda perioperatif mortalite oranı %1,5 olarak bildirilmektedir. Bu mortalitenin en yaygın nedeni kardiyovasküler hastalıklardır. TURP uygulanan hastalar ileri yaş grubunda olup, sıklıkla ek kormorbiditeler de görülebildiğinden, cerrahi ve anestezi uygulamaları; kan basıncı, kalp atım hızı ve kardiak outputtaki değişiklikler nedeniyle miyokardial iskemiye neden olabilmektedir. 
	Hipotezimiz farklı anestezi tekniklerinin TURP uygulanan hastalarda perioperatif miyokardial iskemi insidansını etkileyebileceği yönündeydi.
	Bu çalışmada yaş ve mevcut diğer yandaş hastalıkları nedeniyle kardiyovasküler risk taşıdığı düşünülen benign prostat hipertofisi tanılı, TUR-P planlanan hastalarda, inhalasyon (dengeli) ve total intravenöz anestezinin (TIVA) perioperatif hemodinamik parametreler ve miyokardial iskemi insidansı üzerine etkileri karşılaştırılmıştır. 
MATERYAL ve METOD: Etik kurul onayı alındıktan sonra Goldman kardiak risk indeksine göre I-III grubuna giren 50-87 yaş arası, 66 hasta onamları da alınarak çalışmaya alındı. Farklı iki anestezi tekniği ve protokolü oluşturuldu ve hastalar gruplara rastgele seçildiler. Premedikasyonda, her iki gruba da anestezi indüksiyonundan 10dk önce 0,025-0,05mg/kg midazolam verildi. İndüksiyon öncesi 2-3 dk maske ile 10lt/dk %100 O2 ile preoksijenizasyon sağlandı. İndüksiyonda TIVA grubuna (Grup T); 0,5-1µg/kg remifentanil bolus 1-1,5 dakikada, propofol 1-2mg/kg i.v. 60 saniyede ve vekuronyum bromür 0,1mg/kg, dengeli anestezi grubuna (Grup S); 0,5-1µg/kg remifentanil bolus 1-1,5 dakikada, etomidat 1,5-2,5mg/kg 30 saniyede ve vekuronyum bromür 0,1mg/kg verildi. Yeterli kas gevşemesi ve uygun entübasyon koşulları sağlandıktan sonra entübasyonu takiben, anestezi idamesinde Grup T'ye 0,1-0,5µg/kg remifentanil infüzyon, propofol 3-6mg/kg/saat infüzyon, %60 N2O, %40 O2, Grup S'ye sevoflurane %1-3, %60 N2O, %40 O2 verildi. Peropeartif kas gevşemesi 0,02mg/kg vekuronyum bromür idamesi ile sağlandı. Preoperatif, postoperatif 6. ve 24. saatlerde 12 lead EKG kaydı yapılarak ST segment analizi yapıldı. Perioperatif sürekli monitörizasyonla miyokardial ST segment analizi, kalp atım hızı (KAH), sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB) ve ortala arter basıncı (OAB) takibi yapıldı. Laboratuar olarak preoperatif, postoperatif 6. ve 24. saatlerde hemoglobin, hemotokrit, CK, CK-MB, SGOT, SGPT, sodyum, potasyum, klor takipleri yapıldı. Anestezi ve cerrahi süreçle ilgili parametreler kaydedildi.
BULGULAR: Grup T'de, Grup S'ye kıyasla indüksiyon sonrası hemodinamik parametrelerde (KAH, SAB, DAB, OAB) daha belirgin bir düşüş, ayrıca entübasyon ve ekstübasyona hemodinamik yanıtın daha da azalmış olduğu tespit edildi. Miyokardial iskemi insidansı hastaların tamamında %45,45 olarak tespit edilirken, gruplar arasında miyokardial iskemi açısından istatistiksel fark tespit edilmedi (Grup T'de %42,42, Grup S'de %51,52).
SONUÇ: İndüksiyon dönemi dışında TIVA protokolünün, inhalasyon anestezi protokolüne göre hemodinamik açıdan daha stabil olabildiği, iki faklı anestezi protokolünün perioperatif 24 saate kadar miyokardial iskemi açısından fark oluşturmadığı, TUR-P uygulanan hastalarda miyokardial iskemi etyolojisinde birden fazla faktörün etkili olabileceği sonucuna varılmıştır.

Anahtar kelimeler: Transuretral prostat rezeksiyonu (TUR-P), miyokardial iskemi, Total intravenöz anestezi, dengeli anestezi, remifentanil, etomidat, propofol,

Abstract:
INTRODUCTION-PURPOSE: The perioperative mortality rate in patients undergoing transurethral resection of the prostate (TUR-P) is reported as 1.5%. Cardiovascular diseases are the most common cause of these deaths. Surgery and anesthesia can cause myocardial ischemia due to changes in blood pressure, heart rate, and cardiac output, since comorbidities usually accompany TUR-P patients, who are mostly elderly.
We hypothesise that different anesthesia techniques may affect the incidence of perioperative myocardial ischemia in patients undergoing TUR-P.
In this study, we compared the effects of inhalation (balanced) and total intravenous anesthesia (TIVA) on the perioperative hemodynamic parameters and the incidence of myocardial ischemia in patients with benign prostatic hypertrophy scheduled for TUR-P, who were considered to have cardiovascular risk due to age and other existing comorbidities.
MATERIALS and METHODS: After the approval of the ethics committee, 66 patients with Goldman cardiac risk index I-III aged between 50-87 were included in the study with their informed consents. Patients were randomly selected into two different anesthesia groups. 0.025-0.05mg/kg of midazolam was given as premedication to both groups 10 minutes before the induction of anesthesia. Preoxygenation was provided with 100% O2 at 10 lt/min with a mask for 2-3 minutes before induction. For induction TIVA group (Group T) received 0.5-1µg/kg remifentanil bolus in 1-1.5 minutes, propofol 1-2mg/kg i.v. in 60 seconds, vecuronium bromide 0.1mg/kg while balanced anesthesia group (Group S) received 0.5-1µg/kg remifentanil bolus in 1-1.5 minutes, etomidate 1.5-2.5mg/kg in 30 seconds and vecuronium bromide 0.1mg/kg. Following intubation with adequate muscle relaxation, Group T received 0.1-0.5µg/kg remifentanil infusion, propofol 3-6mg/kg/hour infusion, 60% N2O, 40% O2, while Group S received Sevoflurane 1-3%, 60% N2O, and 40% O2 for maintenance of anesthesia. Preoperative muscle relaxation was maintained with 0.02mg/kg vecuronium bromide. ST-segment analysis was performed on 12 lead electrocardiograms recorded at preoperative, postoperative 6th and 24th hours. Perioperative myocardial ST segment analysis, heart rate (HR), systolic arterial pressure (SAP), diastolic arterial pressure (DAP) and mean arterial pressure (MAP) were followed by continuous monitoring. Hemoglobin, hematocrit, CK, CK-MB, SGOT, SGPT, sodium, potassium and chlorine were recorded preoperatively, on postoperative 6th and 24th hours. Parameters concerning anesthesia and surgery  were recorded.
RESULTS: In Group T, a more pronounced decrease in post-induction hemodynamic parameters (HR, SAP, DAP, MAP) compared to Group S, as well as a further decreased hemodynamic response to intubation and extubation were detected. While the incidence of myocardial ischemia was detected as 45.45% in all patients, no statistical difference was found between the groups in terms of myocardial ischemia (42.42% in Group T, 51.52% in Group S).
CONCLUSION: We concluded that the TIVA protocol, except for the induction period, may be more stable hemodynamically than the inhalation anesthesia protocol, two different anesthesia protocols do not make a difference in terms of myocardial ischemia up to 24 hours perioperatively, and supposedly multiple factors are effective in the etiology of myocardial ischemia in patients who undergo TUR-P.  

Key words: Transurethral resection of prostate (TUR-P), myocardial ischemia, total intravenous anesthesia, balanced anesthesia, remifentanil, etomidate, propofol