Pregestasyonel ve gestasyonel diyabet hastalarında fetal renal arter Doppler ölçümü ile insülin kullanım ihtiyacı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi
Evaluation of the relationship between fetal renal artery Doppler measurement and insulin requirement in patients with pregestational and gestational diabetes
Yazar: GÖZDE CEBECİ
Danışman: PROF. DR. İSMAİL ÖZDEMİR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma  Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
AMAÇ: Regüle olmayan maternal hipergliseminin hem fetüs hem de annede ortaya çıkardığı komplikasyonlar yapılan çalışmaların halen önemli bir konusu olmaya devam etmektedir. Gebelik diyabetinin takibinde insülin tedavisi başlama ve düzenlenmesinde elimizde hasta konforunu azaltan ve hasta uyumunu zorlaştıran sıkı kan şeker takibi dışında objektif, akut bir belirteç bulunmamaktadır. Son yıllarda gelişen teknolojiyle birlikte Doppler ultrasonografi maternal ve fetal pek çok komplikasyonun ve patolojinin tanı ve takibinde daha sık kullanılmaya başlanmıştır. Çalışmamızda fetal renal arter Doppler parametrelerinin diyabet ile komplike ve normal gebelerde incelenmesi, karşılaştırılması, takibi ve tedavisinde Doppler parametrelerini değerlendirmeyi amaçladık. 
      GEREÇ ve YÖNTEM: Çalışma grubu olarak Aralık 2022 – Mayıs 2023 ayları arasında, Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'ne başvuran 18–45 yaş arasında, 28–36. gebelik haftası arasında, tekil gebeliği bulunan, gebelikten önce diyabet tanısı olan ve gebelikte oral glukoz tolerans testi (OGTT) ile diyabet tanısı konan tüm gebeler çalışmaya dahil edildi. Hastalar diyabet açısından 3 gruba (çalışma grubu) ayrıldı ve kontrol grubu 4. grup olarak eklendi:
1.	Tip 1 ve 2 diyabet (pregestasyonel diyabet) grubu
2.	Diyet ile regüle gestasyonel diyabetes mellitus (GDM-diyet) grubu
3.	İnsülin ile regüle gestasyonel diyabetes mellitus (GDM-insülin) grubu 
4.	Kontrol (diyabetik olmayan) grubu
Benzer gebelik haftalarında ek maternal ve fetal komplikasyonu olmayan sağlıklı gebeler kontrol grubu olarak alındı. Tüm hastalardan çalışmaya dahil edilmeden önce yazılı bilgilendirilmiş gönüllü olur formu alındı. 
Gebelerin yaş, boy, kilo, gravida, parite, kullanıyorsa insülin dozları, OGTT değerleri, Hemoglobin A1c (HbA1c) değeri ile fetüsün ultrasonografik incelemesiyle elde edilen biyometrik ölçümleri, renal arter, umbilikal arter ve orta serebral arterin (MCA) pulsatilite indeksi (PI), peak sistol (PS), zaman ortalamalı maksimum hız (time average maximum velocity) (TAmax) değerleri kaydedildi. 
      BULGULAR: Kontrol grubu yaş ortalaması, GDM-insülin grubu ve pregestasyonel diyabet grubuna göre düşük bulundu (p: 0.004). GDM-insülin grubu boy ortalaması, GDM-diyet ve pregestasyonel diyabet grubuna göre düşük bulundu (p: 0.002). Kontrol grubu kilo ortalaması, GDM-insülin ve pregestasyonel diyabet grubuna göre düşük saptandı (p: 0.004). Gruplar arasında HbA1c değerleri karşılaştırıldığında kontrol ve GDM-diyet grubu HbA1c ortalama ve medyan değeri, GDM-insülin ve pregestasyonel diyabet grubuna göre anlamlı olarak düşük bulundu (p: <0.001). MCA Doppler parametreleri karşılaştırıldığında kontrol ve çalışma grupları arasında anlamlı fark saptanmadı. GDM-diyet grubunda umbilikal arter PS ortalama ve medyan değerleri pregestasyonel diyabet grubuna göre anlamlı olarak düşük olup (p: 0.035) umbilikal arter TAmax ortalaması, hem GDM-insülin hem de pregestasyonel diyabet grubuna göre düşük saptandı (p: 0.017). Pregestasyonel diyabet grubunun renal arter PI değerleri diğer tüm gruplardan anlamlı olarak düşük bulundu ve renal arter PS değeri ise anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Kontrol grubu ile GDM-diyet arasında renal arter PI, renal arter PS, renal arter TAmax ortalamaları arasında anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla p: 0.201, p: 0.96, p: 0.302). GDM-insülin grubu renal arter PI değeri kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük bulunurken (p: 0.01), bu iki grup arasında PS ve TAmax ortalama değerlerinde anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla p: 0.474, p: 0.869). GDM-insülin renal arter PI değeri GDM-diyet grubuna göre anlamlı olarak düşük (p: 0.018) bulunurken renal arter PS ve TAmax değerlerinde anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla p: 0.265, p: 0.291).      GDM-insülin grubunda, renal arter PI ile insülin aspart dozları arasında anlamlı negatif korelasyon izlenmiş olup diğer Doppler parametreleriyle herhangi bir anlamlı korelasyon saptanmamıştır (p: 0.040 r: -0.158). Pregestasyonel diyabet grubunda ise renal arter PI ile insülin detemir ve insülin aspart ortalama dozları arasında negatif korelasyon saptandı ve bu korelasyon istatistiksel olarak anlamlı bulundu (insülin detemir için p: 0.014, r: -0.514, insülin aspart için p: 0.22 r: -0.487).
SONUÇ: Elde ettiğimiz bulgulara göre fetal renal arter Doppler parametreleri diyabet tipinin belirlenmesinde, gebelikte diyabet tanısı alan hastalarda insülin ihtiyaç ve dozunu öngörmede noninvaziv ve objektif bir parametre olarak kullanılabilir. Ancak renal arter Doppler parametrelerine dayanarak kesin insülin doz ayarlamasının yapılabilmesi için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar kelimeler: Pregestasyonel diyabetes mellitus, gestasyonel diyabetes mellitus (GDM), fetal renal arter Doppler, HbA1c, insülin

Abstract:
OBJECTIVE: Complications caused by unregulated maternal hyperglycemia in both fetus and mother continue to be an important subject of studies. In the follow-up of gestational diabetes, there is no objective, acute marker for the initiation and regulation of insulin therapy, other than strict blood glucose monitoring, which reduces patient comfort and complicates patient compliance. With the developing technology in recent years, Doppler ultrasonography has been used more frequently in the diagnosis and follow-up of many maternal and fetal complications and pathologies. In our study, we aimed to evaluate Doppler parameters in the examination, comparison, follow-up and treatment of fetal renal artery Doppler parameters in diabetic complicated and normal pregnant women.
     MATERIALS and METHODS As the study group who applied to the Health Sciences University Istanbul Kanuni Sultan Süleyman Training and Research Hospital, Gynecology and Obstetrics Clinic, between the months of December 2022 and May 2023, between the ages of 18-45, between the 28th-36th weeks of  pregnancy. All pregnant women who had a singleton pregnancy, diagnosed with diabetes before pregnancy, and diagnosed with diabetes by oral glucose tolerance test (OGTT) during pregnancy were included in the study. The patients were divided into 3 groups (study group) in terms of diabetes and the control group was added as the 4th group:
1. Type 1 and 2 diabetes mellitus (pregestational diabetes) group
2. Diet-regulated gestational diabetes mellitus (GDM-diet) group
3. Insulin-regulated gestational diabetes mellitus (GDM-insulin) group
4. Control (non-diabetic) group
Healthy pregnant women who did not have additional maternal and fetal complications at similar gestational weeks were taken as the control group. Written informed consent form was obtained from all patients before inclusion in the study.

Age, height, weight, gravida, parity, insulin doses if used, OGTT values, Hemoglobin A1C (HbA1c) value and biometric measurements of the fetus obtained by ultrasonographic examination of the pregnant women; Pulsatility index (PI), peak systole (PS), time average maximum velocity (TAmax) values of renal artery, umbilical artery and middle cerebral artery (MCA) were recorded.
 RESULTS: The mean age of the control group was lower than the GDM-insulin group and the pregestational diabetes group (p: 0.004). The mean height of the GDM-insulin group was lower than that of the GDM-diet and pregestational diabetes group (p: 0.002). The mean weight of the control group was found to be lower than the GDM-insulin and pregestational diabetes group (p: 0.004). When the HbA1c values between the groups were compared, the mean and median HbA1c values of the control and GDM-diet groups were found to be significantly lower than those of the GDM-insulin and pregestational diabetes groups (p: <0.001). When the MCA Doppler parameters were compared, no significant difference was found between the control and study groups. In the GDM-diet group, mean and median values of umbilical artery PS were significantly lower than in the pregestational diabetes group (p: 0.035), and the mean of umbilical artery TAmax was found to be lower than in both the GDM-insulin and pregestational diabetes groups (p: 0.017). Renal artery PI values of the pregestational diabetes group were found to be significantly lower than all other groups, and renal artery PS values were found to be significantly higher. There was no significant difference between the mean renal artery PI, renal artery PS, and renal artery TAmax between the control group and GDM-diet (p: 0.201, p: 0.96, p: 0.302, respectively). While the renal artery PI value in the GDM-insulin group was found to be significantly lower than the control group (p: 0.01), no significant difference was found in the mean PS and TAmax values between these two groups (p: 0.474, p: 0.869, respectively). While the GDM-insulin renal artery PI value was found to be significantly lower than the GDM-diet group (p: 0.018), there was no significant difference in renal artery PS and TAmax values (p: 0.265, p: 0.291, respectively). In the GDM-insulin group, a significant negative correlation was observed between renal artery PI and insulin aspart doses, and no significant correlation was found with other Doppler parameters (p: 0.040 r: -0.158). In the pregestational diabetes group, a negative correlation was found between renal artery PI and mean doses of insulin detemir and insulin aspart, and this correlation was statistically significant (p: 0.014 for insulin detemir, r: -0.514, for insulin aspart p: 0.22 r: -0.487).
CONCLUSİON: According to our findings, fetal renal artery Doppler parameters can be used as a non-invasive and objective parameter in determining the type of diabetes and predicting insulin need and dose in patients diagnosed with gestational diabetes. However, further studies are needed to make precise insulin dose adjustment based on renal artery Doppler parameters.
Keywords: Pregestational diabetes mellitus, gestational diabetes mellitus (GDM), fetal renal artery Doppler, HbA1c, insulin