Nefron koruyucu cerrahi planlanan renal kitleli hastalarda güncel nefrometrik skorlama sistemlerinin laparoskopik parsiyel nefrektomi sonuçlarını öngörmedeki rolü
The role of current nephrometric scoring systems in predicting laparoscopic partial nephrectomy outcomes in patients with renal mass planned for nephron sparing surgery
Yazar: ÖZGÜR EKİCİ
Danışman: UZMAN EFE ÖNEN ; UZMAN SİNAN AVCI
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek neoplazmları = Kidney neoplasms ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Morbidite = Morbidity ; Nefrektomi = Nephrectomy ; Nefronlar = Nephrons ; Ölçekler = Scales

Özet:
Amaç: Küçük renal kitlelere eğer teknik olarak uygunsa, uluslararası kılavuzlar parsiyel nefrektomi(PN) önerir. Radikal nefrektomi(RN), morbiditesinin yüksek olması nedeniyle kapsülü aşmış bütün tümörlerde ve kapsülü aşmamış ancak PN'ye teknik olarak uygun olmayan hastalar için önerilir. Açık PN standart teknik olsa da son yıllarda minimal invaziv yaklaşımlar popülerlik kazanmaktadır. PN sonuçlarını öngörmek için çeşitli nefrometri skorları geliştirilmiştir. Bu skorları valide eden yayınlarda çelişkili sonuçlar mevcuttur. Biz bu çalışma ile Radius, Exophytic/endophytic properties, Nearness of tumor to collecting system or sinus, Anterior/posterior and Location relative to polar lines (RENAL),  Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical (PADUA),  Diameter- Axial- Polar(DAP) ve Arterial Based Complexity (ABC) skorlama sistemlerinin laparoskopik parsiyel nefrektomi (LPN) planında ne derece yer alabileceğini görmeyi amaçladık. Bu dört nefrometri skorlama sistemini geniş kapsamlı olarak karşılaştırdık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza Ocak 2016-Mart 2020 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniğinde renal kitle nedeniyle LPN yapılmış olan 18-80 yaş arası 62 hasta dahil edildi. Açık ya da RN'ye dönüş yapılan hastalar çalışma dışı tutuldu. Retrospektif olarak tüm hastaların preoperatif/postoperatif hemoglobin ve glomerüler filtrasyon hızı(GFH) değerleri ile postoperatif komplikasyon oranları, kan transfüzyon sayıları, sıcak iskemi süreleri(SİS), postoperatif hastanede yatış süreleri(PHYS), operasyon süreleri(OS), patoloji sonuçları ve son olarak Marjin, İskemi, Komplikasyon(MIC) başarı oranları kaydedildi. Preoperatif BT ve MR görüntülerinden her hastanın ayrı ayrı nefrometri toplam skorları hesaplandı ve risk gruplarına göre ayrıldı. Nefrometri skorları ile bu cerrahi sonuçlar arasındaki korelasyona bakıldı.
Bulgular: Ortalama RENAL skor 6,21 ± 1,87, ortalama PADUA skor 8,15 ± 1,75, ortalama DAP skoru 5,31 ± 1,69 olarak ölçüldü. ABC skorunun sayısal değeri olmadığından ortalama değeri ölçülemedi. DAP skorlama sistemi hem toplam DAP skoru (3-9) olarak değerlendirildiğinde, hem de DAP skorlama sistemine göre risk gruplarına (düşük, yüksek) ayrıldığında MIC başarısı ile korelasyon gösteren tek nefrometri skoru oldu (sırasıyla p:0,014; p:0,008).
 Toplam skor olarak değerlendirildiğinde RENAL, PADUA, DAP, ABC skorlarının hepsi SİS ve %GFH değişimi(%GFHD) ile anlamlı korelasyon gösterdi. (p değerleri sıcak iskemi için tüm gruplarda  <0,001 ve GFH değişimi için sırasıyla 0,006; 0,031; 0,047; 0,021) olarak bulundu. PHYS ile sadece DAP skoru anlamlı korelasyon gösterdi (p:0,021). Pozitif cerrahi sınır ile sadece RENAL ve PADUA skorları anlamlı korelasyon gösterirken (p:0,007; 0,02), genel komplikasyon ve operasyon süreleri ile hiçbir nefrometri skoru anlamlı korelasyon göstermedi. Major komplikasyon varlığı ile sadece DAP skoru anlamlı korelasyon gösterdi(p:0,009). 
Skorlar kategorik risk gruplarına ayrıldığında SİS ile tüm nefrometri skorları anlamlı korelasyon gösterdi(p değerleri sırasıyla 0,001; 0,002; <0,001; 0,002). Cerrahi sınır pozitifliği(CSP) ile RENAL, PADUA ve DAP skorları anlamlı korelasyon gösterdi (p değerleri sırasıyla 0,002; 0,011; 0,003).  MIC başarısı, major komplikasyon oranı ve PHYS ile sadece DAP skoru anlamlı korelasyon gösterirken (sırasıyla p:0,008; 0,018; 0,006), %GFH değişimi, genel komplikasyon oranı ve OS ile hiçbir skor anlamlı korelasyon göstermedi.
Sonuç: Parsiyel nefrektomi optimum başarısını yansıtan MIC skoru, SİS, majör komplikasyon ve transfüzyon oranları ile en iyi korelasyonu gösteren skor DAP skoru oldu.  Perioperatif sonuçlardan  %GFH değişimini ve SİS'i tüm skorlar tahmin ederken, en başarılı skor %GFH değişiminde RENAL skor, SİS'de ise DAP skoru oldu. CSP'yi en iyi RENAL skor tahmin ederken, PHYS'yi ise en iyi DAP skoru tahmin etti. Genel komplikasyon oranı ve OS'yi ise hiçbir skor tahmin edemedi.   
Çalışmadan çıkan sonuçlara göre, LPN planlanmasında, MIC başarısı ve majör komplikasyon tahmininde DAP skorunun, fonksiyonel değişimlerin tahmininde RENAL skorun,  onkolojik sonuç tahmininde ise RENAL ve PADUA skorlarının kullanılması klinisyenlere faydalı olacaktır.
Anahtar kelimeler: ABC skoru, DAP skoru, Laparoskopik parsiyel nefrektomi, PADUA skoru, RENAL skor

Abstract:
Aim: International guidelines recommend partial nephrectomy, if technically feasible, to small renal masses. Radical nephrectomy is recommended for all tumors that have crossed the capsule due to its high morbidity and for patients who have not exceeded the capsule but are technically unfit for partial nephrectomy. Although open partial nephrectomy is the standard technique, minimally invasive approaches have gained popularity in recent years. Various nephrometry scores have been developed to predict partial nephrectomy results. There are conflicting results in publications validating these scores. With this study, we aimed to see how RENAL, PADUA, DAP and ABC scoring systems can be included in the laparoscopic partial nephrectomy plan. We have broadly compared these four nephrometry scoring systems.
Materials and Methods: 62 patients between the ages of 18-80 years, who underwent laparoscopic partial nephrectomy due to a renal mass at the Urology Clinic of Bursa Yuksek Ihtisas Training and Research Hospital between January 2016 and March 2020, were included in our study. Patients who underwent open or radical nephrectomy were excluded from the study. Retrospectively, preoperative/postoperative hemoglobin and GFR values and postoperative complication rates, blood transfusion counts, warm ischemia times, hospital stay, operation times, pathology results and finally MIC success rates were recorded. Nephrometry total scores of each patient were calculated from preoperative CT and MR images and were divided into risk groups. The correlation between nephrometry scores and these surgical results was examined.
Results: The mean RENAL score was 6.21 ± 1.87, the mean PADUA score was 8.15 ± 1.75 and the mean DAP score was 5.31 ± 1.69. Average value could not be measured for ABC score because it has no numerical value. The DAP score was the only nephrometry score that correlated with MIC achievement both when continuously coded (3-9) and divided into risk groups (p: 0.014; p: 0.008, respectively).
 Continuously coded RENAL, PADUA, DAP, ABC scores all showed significant correlation with warm ischemia time and % GFR change (p values were for all scores <0.001 for warm ischemia and 0.006; 0.031; 0.047; 0.021 for %GFR change, respectively). Only DAP score was significantly correlated with postoperative hospitalization time (p: 0.021). While only the RENAL and PADUA scores were significantly correlated with the positive surgical margin (p: 0.007; 0.02;), no nephrometry score was significantly correlated with overall complications and operation times.  Only DAP score was significantly correlated with major complication rates (p: 0.009).
When scores were divided into categorical risk groups, warm ischemia time and all nephrometry scores showed significant correlation(p values respectively for RENAL, PADUA, DAP, ABC; 0,001; 0,002; <0,001; 0,002). RENAL, PADUA and DAP scores were significantly correlated with the surgical margin positivity (p: 0.002; 0.011; 0.003). Only the DAP score showed significant correlation with MIC success, major complication rate, and postoperative hospitalization time (p: 0.008; 0.018; 0.006, respectively), whereas no score was significantly correlated with GFR change, overall complication rate, and operation time.
Conclusion: DAP score was the score that best correlated with the MIC score, which reflecting the optimal success of partial nephrectomy, warm ischemia time and major complication rates. From the perioperative results, all scores predicted % GFR change and warm ischemia time, but the best score was DAP score in warm ischemia time and RENAL score in % GFR change. While surgical margin positivity was best predicted by RENAL score, postoperative hospital stay was best predicted by DAP score. No score could predict the overall complication rate and operative time.
According to the results of the study, it will be beneficial for clinicians to use the DAP score in the prediction of MIC success and major complications, the RENAL score in the prediction of functional changes, and the RENAL and PADUA scores in the oncologic outcome prediction.
 Key Words: ABC score, DAP score, Laparoscopic Partial Nephrectomy, PADUA score, RENAL score