ANCA ilişkili vaskülitlerde kardiyovasküler riskin değerlendirilmesi
The assessment of cardiovascular risk in ANCA associated vasculitis
Yazar: TUBA NUR İZGİ
Danışman: DOÇ. EBRU AŞICIOĞLU
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / İç Hastalıkları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: ANCA = ANCA ; Dalga hızı = Wave velocity ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Kardiyovasküler sistem = Cardiovascular system ; Nabız = Pulse ; Natriüretik ajanlar = Natriuretic agents ; Risk faktörleri = Risk factors ; Vasküler hastalıklar = Vascular diseases ; Vaskülit = Vasculitis

Özet:
Amaç: ANCA-ilişkili vaskülitler, yaygın sistemik tutulumla gidebilen küçük damar vaskülitleridir. İmmunsupresif tedavilerle birlikte remisyon ve sağkalım oranları artmış olsa da uzun dönem sağkalım oranları halen düşük olup, kardiyovasküler hastalıklar takip süresi boyunca ana ölüm sebepleri arasında sayılabilir. Klinik olarak belirgin kardiyovasküler hastalık gelişmeden riskli hasta grubunu belirlemek uzun dönem sağkalımı arttırmak açısından önemlidir. Arteriyel sertlik, arter duvarının basınç değişikliklerine karşı genişleme yeteneğinin kaybı olarak tanımlanır ve kardiyovasküler hastalık riskinin önemli belirteçlerinden biridir. Nabız dalga hızı (NDH) ölçümü arteriyal sertliği değerlendirmede basit, girişimsel olmayan ve doğru sonuçlar veren bir yöntemdir. Speckle tracking ekokardiyografi (STE) ise yüksek frekanslı ses dalgalarının myokarda girmesiyle ortaya çıkan speckle (benek) paternlerinin takibinin yapıldığı bir metoddur. Sistemik hastalıklar da dahil birçok klinik durumda subklinik kardiyovasküler tutulumun ve subklinik miyokard disfonksiyonunun varlığını gösterebilmektedir. Çalışmamızda kardiyovasküler risk belirteçlerinden olan aterosklerozu, arteriyel sertliği ve subklinik miyokardiyal disfoksiyonu belirlemek için sırasıyla karotis intima-media kalınlığı ölçümü, nabız dalga analizi ve "speckle tracking" ekokardiyografi yapılmıştır
Gereç ve Yöntem: ANCA-ilişkili vaskülit tanılı 31 hastanın verileri 21 sağlıklı kontrol ile karşılaştırıldı. Hastaların klinik özellikleri, biyokimyasal verileri, tıbbi özgeçmişleri ve nabız dalga analizi verileri kaydedildi. İki-boyutlu "speckle tracking" ekokardiyografi (STE) yapıldı. Korelasyon ve çok değişkenli regresyon analizleri yapılarak STE, nabız dalga analizi ve klasik kardiyovasküler risk faktörleri arasındaki ilişkiler incelendi.
 Bulgular: Hastaların 14'ü kadın (%45,16), 17'si erkekti (%54,84 ). Yaş ortalaması 52,61±11,53 yıldı. Hasta grubunda sol ventrikül  "global longitudinal strain" (LV-GLS) değerleri anlamlı olarak düşük saptandı [%19,3 (16,7-21,2) vs %21,7 (18,4-23,1) ;  p=0,014]. Karotis intima-media kalınlığı (KİMK) hasta grubunda daha yüksek bulundu [0,74 (0,65-0,84) vs 0,625 (0,57-0,74) mm; p=0,041]. Nabız dalga hızı ise hasta ve kontrol grubunda benzerdi [7,85 (6,7-9,3) vs 7,75 (6,8-8,5) m/s; p=0,298]. KİMK'nın yaş, bel çevresi ve sistolik basınç ile pozitif korelasyon, GFR ile negatif korelasyon gösterdiği gözlendi. LV-GLS ise sadece NT-proBNP ile negatif koreleydi. Çoklu regresyon analizlerinde  KİMK'nın bağımsız olarak yaşla (p=0.048), LV-GLS'in ise NT-proBNP (p=0.044) ile ilişkili olduğu gözlendi. 
Sonuç: Çalışmamızda AAV'lerde STE ile subklinik sol ventrikül disfonksiyonu  olduğu saptanmış ve LV-GLS'in bağımsız olarak NT-proBNP ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. AAV hastalarında subklinik miyokardiyal disfonksiyonu belirleme amacıyla erken dönemde STE faydalı olmakla birlikte, operatör bağımlı,zaman alıcı ve pahalı bir yöntem olduğundan, STE yapılmadan önce riskli hastaları belirlemek için bir tarama aracı olarak NT-proBNP kullanılabilir. Bu hasta grubunda subklinik kardiyovasküler disfonksiyonu belirlemek için STE ve NT-proBNP kullanılması ile ilgili daha fazla sayıda hasta içeren kapsamlı çalışmalar yapılması gerekmektedir.


Anahtar kelimeler: ANCA-ilişkili vaskülit, kardiyovasküler risk, nabız dalga hızı,
speckle tracking ekokardiyografi, strain

Abstract:
Objective: Antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitides (AAVs) are small sized vessel vasculitis associated with widespread systemic inflammation. After the introduction of immunosuppressive therapies, the rates of remission and 5-year survival have improved. However, AAV patients still have decreased long-term survival and cardiovascular diseases (CVD) can be considered as main causes of death during follow-up. It is important to determine the risky group before clinically overt cardiovascular disease develops in order to increase long-term survival. Arterial stiffness is defined as the reduced capability of the arterial wall to expand in response to pressure changes and is an important predictor of cardiovascular disease risk. Pulse wave velocity (PWV) measurement is a simple, non-invasive and accurate method of assessing arterial stiffness. Speckle tracking echocardiography (STE) is a method of tracking speckle patterns that arise from the entry of high frequency sound waves into the myocardium. The presence of subclinical cardiovascular involvement and subclinical myocardial dysfunction in many clinical conditions including systemic diseases can be detected by STE. In our study, carotid intima-media thickness measurement, pulse wave analysis and speckle tracking echocardiography were performed to determine atherosclerosis, arterial stiffness and subclinical myocardial dysfunction, which are considered cardiovascular risk markers, respectively.
Materials and Methods: The data of 31 patients with ANCA-associated vasculitis were compared with 21 healthy controls. Clinical characteristics, biochemical data, medical history and pulse wave analysis data were recorded. Two-dimensional speckle tracking echocardiography was performed. Correlation and multivariate regression analyzes were performed to investigate the relationships between STE, pulse wave analysis and traditional cardiovascular risk factors.
Results: Fourteen patients (45.16%) were female and 17 were male (54.84%). The mean age was 52.61 ± 11.53 years. Left ventricular "global longitudinal strain" (LV-GLS) values were significantly lower in the patient group [19,3% (16,7-21,2) vs 21.7% (18,4-23,1); p = 0,014]. 
Carotid intima-media thickness (CIMT) was higher in the patient group [0,74 (0,65-0,84) vs 0,625 (0,57-0,74) mm; p=0,041]. Pulse wave velocity was similar in the patient and control groups [7,85 (6,7-9,3) vs 7,75 (6,8-8,5) m/s; p=0,298]. CIMT was positively correlated with age, waist circumference and systolic pressure, and negatively correlated with GFR. LV-GLS was negatively correlated with NT-proBNP alone. Multiple regression analyzes showed that CIMT was independently associated with age (p = 0,048) and LV-GLS was associated with NT-proBNP (p = 0,044).
Conclusions: In our study, subclinical left ventricular dysfunction was detected with STE and LV-GLS was independently associated with NT-proBNP in patients with AAV. Although early STE is useful for detecting subclinical myocardial dysfunction in patients with AAV, NT-proBNP can be used as a screening tool to identify  patients at risk before STE is performed, as it is an operator-dependent, time-consuming and expensive method. In this group of patients, comprehensive studies involving more patients with the use of STE and NT-proBNP are needed to determine subclinical cardiovascular dysfunction.


Keywords: ANCA-associated vasculitis, cardiovascular risk, pulse wave velocity,
speckle tracking echocardiography, strain