Akut lenfoblastik lösemi (ALL) hastalarında metotreksat düzeylerinin karşılaştırılması /
Yazar: ANIL GÖK
Danışman: PROF. DR. HİLMİ APAK
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Lösemi = Leukemia ; Metotreksat = Methotrexate ; Prekürsör hücreli lenfoblastik lösemi-lenfoma = Precursor cell lymphoblastic leukemia-lymphoma ; İlaç tedavisi = Drug therapy

Özet:
Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL); çocukta en fazla rastlanan malignitedir. Akut Lenfoblastik Lösemi hastalarının tedavileri risk grupları çerçevesindeki kemoterapi protokolleriyle yapılır. Başarılı bir ALL tedavisi tipik olarak remisyon indüksiyon fazı, konsolidasyon fazıyla rezidüel hastalığı ortadan kaldırmak üzere idame tedaviden oluşmaktadır. Bunun yanı sıra santral sinir sistemine gizlenen lösemi hücrelerine dayalı relapsı engellemek üzere tedavi santral sinir sistemini de içerir. 
Tedavinin konsolidasyon fazında sıkça kullanılmakta olan stratejiler, yüksek doz metotreksat ve merkaptopurini içermektedir. Metotreksatın yüksek dozda kullanımının önemi; BFM protokollerinde net bir şekilde ortaya konmuştur. Metotreksatın 1-2 g/m2 dozu, standart risk ALL'li birçok hasta için yeterli olmaktadır, fakat 5 g/m2 gibi yüksek doz ile tedaviden T hücreli ya da yüksek riskli B prekürsör hücreli hastalar fayda görebilmektedir ve kraniyal radyoterapiden vazgeçmek mümkün olabilmektedir. Yüksek doz (5 g/m2) metotreksat almış olan hastalarda kan metotreksat seviyesi yan etkiler bakımından izlenmeli ve yan etkileri azaltan lökoverin kurtarma tedavisi buna göre planlanmalıdır. Metotreksat protokollerinde istenen sıklıkta metotreksat düzeyi incelemesi bazı durumlarda mümkün olmamakta veya sonuçların elde edilmesi gecikmekte ve bu durum takipte bazı endişeleri ortaya çıkarmaktadır.
Bu araştırmada yüksek dozda metotreksat almış olan ALL hastalarının her kürdeki 24., 36., 42., 48. 54. saat metotreksat seviyelerini ve kürler arası farklılık olup olmadığını kıyaslamayı, ilk kürde elde edilen düzeylerin sonraki kürlere bir öngörü olup olamayacağı, belli bir eşik sınır belirlenip sonraki tedavilerde ölçümlerin azaltılmasının mümkün olup olamayacağının öngörülmesi hedeflenmiştir. İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalınca 2005-2021 yılları arasında ALL tanısıyla servise yatırılmış, çalışmaya katılma kriterlerini karşılayan 59 hasta çalışmaya alındı ve verileri retrospektif olarak kaydedildi. Bu hastaların kan metotreksat ölçümleri kendi içinde ve diğer hastalar ile karşılaştırılarak düzey ölçümlerinin sayısında, aralıklarında ve süresinde ilişki araştırıldı. 
Kan metotreksat düzeyi 36.saatte <2 mmol/l gelen hastalarda 54.saate kadar kan metotreksat düzeyi ölçümünün klinik uygulama açısından bir yararı olmadığı ve vücut kitle indeksi veya vücut yüzey alanı fazla olan hastaların kan metotreksat düzeylerinin yüksek seyredebileceği gösterildi. Böylece minimal invaziv girişim ile metotreksat tedavi protokollerinin düzenlenmesi, tedavinin mali yükünün azaltılması ve invaziv girişimin hastaların üzerinde yaratabileceği psikolojik ve fiziksel travmanın azaltılması hedeflenmiştir

Abstract:
Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL); It is the most common malignancy in children. ALL patients are treated with chemotherapy protocols within the framework of risk groups. Successful ALL treatment typically consists of a remission induction phase, a consolidation phase, and maintenance therapy to eliminate residual disease. In addition, the treatment also includes the central nervous system to prevent relapse based on leukemia cells sequestered to the central nervous system. 
Strategies frequently used in consolidation phase of treatment include high-dose methotrexate and mercaptopurine. High-level display of methotrexate; clearly laid out in BFM protocols. A 1-2 g/m2 dose of methotrexate is sufficient for most patients with standard-risk ALL, but people with T-cell or high-risk B precursor cell disease may benefit from an high dose, 5 g/m2. In particular, the blood methotrexate level of people who have taken an overdose of methotrexate at a dose of 5 g/m2 should be monitored for side effects and leucovorin rescue treatment should be planned accordingly. In some cases, it is not possible the examine methotrexate level at the desired frequency in methotrexate protocols or the results are delayed and this situation raises some concerns in the follow-up.
In this study, it was aimed to compare the 24., 36., 42., 48., 54. hour methotrexate levels of ALL patients who received high-dose methotrexate in each cycle and whether there was a difference between the courses, whether the levels obtained in the first course could be a prediction for the next cycles and whether it will be possible to reduce the measurements in subsequent treatments. Istanbul University-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Medical Faculty, Department of Pediatric Hematology-Oncology, between 2005-2021, 59 patients who were hospitalized with the diagnosis of ALL and met the inclusion criteria were included in the study and their data were recorded retrospectively. The blood methotrexate measurements of these patients were compared within themselves and with other patients, and the relationship in the number, intervals and duration of level measurements was investigated. 
It has been shown that measurement of blood methotrexate level up to 54th hour in patients whose blood methotrexate level is <2 mmol/l at 36th hour has no benefit in terms of clinical practice and that patients with high body mass index or body surface area may have high blood methotrexate levels. Thus, it is aimed to regulate methotrexate treatment protocols with minimally invasive intervention, to reduce the financial burden of treatment and to reduce the psychological and physical trauma that invasive intervention may cause on patients.