Geriatrik hastalarda kırılganlığın ve anestezi tekniğinin postoperatif bilişsel fonksiyonlara etkileri
The effects of frailty and anesthesia type on postoperative cognitive function in elderly patients
Yazar: CANDAN BARAN
Danışman: UZMAN MURAT AKÇAY
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Biliş = Cognition ; Bilişsel işlevler = Cognitive functions ; Geriatri = Geriatrics ; Kırılganlık = Frailty ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Yaşlanma = Aging ; Yaşlılar = Aged

Özet:
GİRİŞ VE AMAÇ: Geriatrik nüfusun giderek artmasına bağlı olarak, cerrahi tedavi alan geriatrik hastaların oranı da belirgin şekilde artmaktadır. Geriatrik hastalarda yaşlanmaya eşlik eden fizyolojik değişiklikler, peroperatif risklerin artmasına ve postoperatif komplikasyonların gelişmesine neden olabilir. Bu çalışmada 2 saatten uzun süren ürolojik girişim planlanan geriatrik hastalarda, preoperatif kırılganlık skorunun ve anestezi tekniğinin postoperatif bilişsel fonksiyonlara etkisini araştırmayı planladık.
GEREÇ VE YÖNTEM: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Şehir Hastanesi etik kurul onayı alındıktan sonra, çalışmaya 2 saatten uzun süren üroloji ameliyatlarında, her iki cinste, 65 yaş üstü ASA I-II-III fiziksel risk grubundaki, gönüllü hastalar dahil edilmiştir. Çalışma 01.09.2019 ve 16.03.2020 tarihleri arasında gerçekleştirilmiştir. Çalışmamız tek merkezli prospektif gözlemci kör bir kohort çalışmadır. Çalışma dışı bırakma kriterleri;  hastanın istememesi,  serebrovasküler hastalık, numerik skalaları anlamada güçlük çekebilecek mental durum bozukluğu, demansı ve majör depresyonu olan hastalardır. Çalışma kriterlerini karşılayan hastalara preoperatif bekleme odasında uzman doktor tarafından Geriatrik Depresyon Ölçeği (GDÖ) kısa formu bakılmıştır. Depresyonu olan hastalar araştırma dışı bırakılmıştır. Çalışmaya uygun hastalara kırılganlığı değerlendirmek için Edminton Kırılganlık Ölçeği (EKÖ) ve preoperatif bilişsel durum belirlenmesi için Rowland Evrensel Demans Değerlendirme Ölçeği (RUDAS) aynı araştırmacı tarafından uygulanmıştır. Uygulanan anestezi yöntemine karışılmamıştır. Hastaların operasyon boyunca vital bulguları standartize edilip, kanama miktarları, anestezi şekilleri, ameliyat süresi kaydedilmiştir. Postoperatif 1-3-6 ve 24. saatlerde eğitim, kültürel ve dille ilişkili farklılıkları ortadan kaldırmak için RUDAS ile hastalar başka bir araştırmacı tarafından değerlendirilmiştir.
Hastalarda postoperatif bilişsel bozukluğu (POBB) belirlemek için 3 farklı değerlendirme yöntemi kullanılmıştır. 1 standart deviasyon (1 SD), RUDAS puanlamasında 23 puanın altında kalan hastalar ve preoperatif RUDAS değerinden %20 den fazla düşüşü olan hastalar (20-20 istatiksel kuralı) POBB'u olan hastalar olarak kabul edilmiştir.
Çalışmanın birincil amacı anestezi tekniğinin POBB ile ilişkisini, ikincil amacı ise kırılgan ve kırılgan olmayan hastaların postoperatif bilişsel fonksiyonlara etkisini gözlemlemektir.
BULGULAR: Yaş aralığı ortalama 68,2 ± 4,1 olan 98 hastanın preoperatif yapılan EKÖ sonucuna göre 20 tanesi kırılganken, 78 tanesi kırılgan değildi. 98 hastanın 45'ine Rejyonel anestezi (RA), 53'üne Genel Anestezi (GA) uygulanmıştır. Çalışmamızda GA ve RA'nın POBB açısından gruplar arasında yapılan karşılaştırmalarda; tüm zamanlardaki RUDAS gruplaması değerlerinde 23 cutt off değere, %20'lik düşüşe ve 1 SD'ye göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı bulunmuştur. Kırılgan ve kırılgan olmayan hastalar arasında yapılan karşılaştırmalarda; tüm zamanlarda ölçülen değerlerde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu (p<0,05), fark bulunan tüm durumlarda kırılgan olmayan hasta grubunun RUDAS değerlerinin daha yüksek olduğu bulunmuştur. Kırılgan ve kırılgan olmayan gruplar arasında yapılan karşılaştırmada 1. ve 3. saat RUDAS gruplaması değerlerinde 23 cut off değere göre gruplar arasında, istatiksel olarak anlamlı bir fark olduğu ( p<0,05) bulunmuştur.
TARTIŞMA VE SONUÇ: POBB morbidite, mortalite ve sağlık maliyetlerinde artışa neden olabilecek bir sorundur. Bulgularımız anestezi tekniğinin POBB'u etkilemediği ancak preoperatif değerlendirilen kırılganlık ölçeğinin POBB'u öngörmede etkili olabileceği yönündedir. Bu konunun daha kapsamlı çalışmalarla araştırılması gerektiğini düşünmekteyiz. 

Anahtar Kelimeler: Geriatri, Genel Anestezi, Rejyonel Anestezi, kırılganlık, POBB

Abstract:
INTRODUCTION AND AIM: Due to the gradual increase in the geriatric population, the proportion of geriatric patients receiving surgical treatment is also increasing significantly. Physiological changes accompanying aging in geriatric patients may cause increased perioperative risks and development of postoperative complications.
In this study, we planned to investigate the effect of preoperative fragility score and anesthesia technic on postoperative cognitive functions in geriatric patients whom urological intervention is planned for longer than 2 hours. 
MATERIALS AND METHODS: After obtaining the approval of the Health Sciences University Ankara City Hospital ethics committee, volunteer patients of both sexes older than 65 years old and ASA I-II-III physical risk groups were included in the study in urologic operations longer than 2 hours. The study was conducted between 01.09.2019 and 16.03.2020. Our study is single center prospective observer blinded cohort study. Exclusion criteria; Patients with unwillingness, cerebrovascular disease, mental status disorder that may have difficulty understanding numerical scales, dementia and major depression. Geriatric Depression Scale (GDS) short form  was examined by the specialist doctor in the preoperative waiting room for the patients who met the study criteria.  Patients with depression were excluded from the study. The Edminton Frailty Scale (EFS) to evaluate frailty and the Rowland Universal Dementia Rating Scale (RUDAS) to determine preoperative cognitive status were administered to eligible patients by the same person. The applied anesthesia method was not involved. During the operation, the vital signs of the patients were standardized and the amount of bleeding, types of anesthesia, and duration of the operation were recorded. Patients were evaluated by another investigator with RUDAS to eliminate educational, cultural and language-related differences at postoperative 1-3-6 and 24 hours.
  Three different assessment methods were used to determine postoperative cognitive dysfunction (POCD) in patients. Patients with 1 standard deviation (SD) statistical rule, below 23 points on the RUDAS score and patients with a preoperative RUDAS decrease of more than 20% (20-20-statistical rule) were accepted as patients with POCD.
The primary aim of the study is to observe the relationship of anesthesia technique with POCD and the secondary aim to observe the effect of postoperative cognitive functions in frail and non-frail patients.
RESULTS: According to the preoperative EFS results of 98 patients with a mean age of 68.2 ± 4.1, 20 of them were fragile, while 78 of them were not. Regional anesthesia (RA) was applied to 45 of 98 patients and general anesthesia (GA) to 53 of them.. In our study, in the comparisons between the groups in terms of GA and RA in terms of POCD; ıt was found that there was no statistically significant difference between the groups according to 23 cut off value, 20% decrease and 1 SD in RUDAS grouping values at all times. In comparisons between frail and non-fragile patients; It was found that there was a statistically significant difference between the groups in the values measured at all times (p <0.05), and the values of the non-fragile group were higher in all cases where there was a difference. In the comparison between the fragile and non-fragile groups, it was found that there was a statistically significant difference (p <0.05) between the groups according to the 23 cut off values in the 1st and 3rd hour RUDAS grouping values.
DISCUSSION AND CONCLUSION: POCD is a problem that can cause an increase in morbidity, mortality and health costs.  We think that this issue should be investigated with more comprehensive studies. Our findings show that the anesthesia technique does not affect POCD, but the preoperative fragility scale may be effective in predicting PCOD.
Keywords: Geriatrics, general anesthesia, regional anesthesia, frailty, POCD