Plasenta previa ve plasenta invazyon anomalilerinin (plasenta akreata, plasenta inkreata, plasenta perkreata) görülme sıklığının ıvf gebelik ve spontan gebelik sağlanan hastalarda karşılaştırılması
Comparison of the incidence of placenta previa and placental invasion anomalies (placenta accreta, placenta increata, placenta percreata) in patients with ivf and spontaneous pregnancies
Yazar: ŞÜHEDA GÜNBAY
Danışman: PROF. DR. NURAY BOZKURT
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Amaç: Bu çalışmada plasenta previa ve plasenta invazyon anomalilerinin görülme sıklığında konsepsiyon şeklinin ( IVF veya spontan gebelik) ve geçirilmiş intrauterin cerrahilerin belirleyici faktör olup olmadığını değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve yöntem: Çalışmamız PAS için sevk merkezlerinden biri üçüncü basamak bir hastane olan Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları Kliniğinde 2008 yılı Ocak ile 2023 yılı Ekim  tarihleri arasında retrospektif ve tek merkezli olarak planlanmıştır. Kliniğe başvuran 20 hafta üzeri; spontan gebelik elde eden grup (SGG) (n:30.128), donmuş embriyo transferi (DET) ve taze embriyo transferi (TET) şeklinde infertilite yöntemleri ile gebe kalan (n:1777)  hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların demografik özellikleri, obstetrik (gravida, parite, gebelik kayıpları, doğum şekli ve jinekolojik öyküleri (geçirilmiş uterin cerrahiler, küretaj, histeroskopik müdahaleler) , infertilite tanısı olan hastaların tanı ve  IVF tedavi protokolleri (TET,DET), elde edilen gebelik sonuçları veri tabanından alınarak değerlendirilmiştir.
Tüm hastalar gebe kalma şekline göre SGG, DET ve TET olarak gruplandırılmış ve plasenta invazyon anomalisi görülme durumları risk faktörleri göz önüne alınarak uygun gruplara ayrılarak gebelik sonuçları karşılaştırılmıştır. 
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen hastaların 30.128'ini  SGG, 1777'sini IVF yöntemleri ile sağlanan gebelikler oluşturmaktaydı. IVF grubunda, TET ile gebe kalan hasta sayısı 1155 iken, DET ile gebe kalan hasta sayısı 622 olarak saptanmıştır.
 DET gebeliklerinin yaş ortalaması TET ve SGG gruptan anlamlı ölçüde yüksek izlenmiştir (p<0,001), Geçirilmiş küretaj sayılarına göre yapılan karşılaştırmada, DET gebelerin spontan gebelere göre anlamlı ölçüde yüksek olduğu saptanmıştır (p<0,001), Geçirilmiş sezaryen öykülerine göre yapılan karşılaştırmada, spontan gebeliklerin sezaryen sayısı DET ve FET gebeliklere göre anlamlı ölçüde yüksek iken (sırasıyla p<0,001, <0,001), TET ile gebe kalanların sezaryen sayısının DET ile gebe kalanlara göre anlamlı ölçüde yüksek olduğu görülmüştür (p<0,001).  Median IVF uygulama sayısı incelendiğinde THAW gebelik grubunda 2, taze ET gebelik grubunda 1 olarak saptanmıştır (p<0,001) TET ve DET gebeliklerinde SGG'na göre sezaryen histerektomi oranı anlamlı ölçüde yüksek saptanmıştır. (p<0,001) . Plasenta previa sıklığı gruplar arasında karşılaştırıldığında; DET gebeliklerinde spontan ve TET grubuna göre yüksek oranda plasenta previa saptanmıştır (p<0,001) PAS sıklığı karşılaştırıldığında; DET  gebeliklerinde spontan gebeliklerden 2,4 kat daha sık (p<0,001) ve DET gebelerinde yine TET embriyo gebeliklerinden 12,5 kat daha sık olarak  PAS (p<0,001) saptanmıştır. DET gebeliklerinde spontan gebelik ve TET gebeliklere göre fokal akreata görülme oranı yüksek saptanmıştır (p<001). Spontan gebelik elde eden hastaların %0.1'inde, TET ile gebe kalanların %0.7'sinde ve DET gebeliklerinin %6.7'sinde  intrauterin cerrahi öyküsü mevcut izlendi ve IVF grubunda SGG'na göre anlamlı daha fazla izlenmiştir (p<0,001). Plasenta anomalilerine göre yapılan gruplandırmada, T-Shape uterus düzeltme operasyonu geçiren hastalarda fokal akreata ve akreata daha fazla görülmüştür (p<0,001). Gebelik komplikasyonları görülme sıklıklarına bakıldığında IVF grubunda preterm eylem ve preeklampsinin spontan gruba oranla yüksek olduğu görülmüştür (p<0,001)
PAS görülme durumu ile ilişkili risk faktörlerinin belirlenmesi için yapılan Multiple Lineer Regresyon analizinde, sezaryen öyküsü ve TET ile gebeliğin bir etkisi görülmezken, intrauterin cerrahi öyküsü (OR=2,65, p<0,001), DET ile gebelik (OR=0,36, p<0,001) ve geçirilmiş küretaj öyküsü (OR=0,46, p<0,001) anlamlı etkili faktörler olarak saptanmıştır.
Sonuç: Bu çalışma IVF gebelikler ile spontan gebelik grubunu plasenta previa ve PAS görülme sıklığını karşılaştıran ve arttığını gösteren ilk çalışma değildir. Çalışmamızın özgünlüğü, hastaların SGG, DET ve TET şeklinde IVF protokollerine göre gruplandırılarak, Müllerian anomaliler nedeni ile yapılan metroplasti işlemlerinin PAS sıklığı üzerine etkisini inceleyen dünya ve ülke literatüründeki tek çalışma olmasından gelmektedir.
 Özellikle nadir görülse dahi gebelik sonuçlarını ve IVF başarısını anlamlı ölçüde yükseltmesi nedeni ile uygulanan T şeklindeki uterus düzeltme operasyonu sonrası DET gebeliklerinde anlamlı yüksek oranda plasenta akreata ve fokal akreata görülmesi bu çalışmanın en çarpıcı sonucunu oluşturmaktadır.
T şeklinde uterus düzeltme operasyonu geçiren ve sonrasında IVF gebeliklerin obstetrik ve perinatal sonuçlarını inceleyen tek çalışma olması bu konuda literatürdeki veri eksikliğini vurgulamaktadır. Daha geniş örnekleme sahip çalışmaların yapılması ciddi morbidite ve mortalitesi olan PAS hastalarına yaklaşımın, gebelik başından itibaren planlanmasının ve gerekli önlemlerin alınmasının daha sağlıklı gebelik sonuçlarını sağlayacağı düşünülmektedir.
Anahtar Kelimeler: Plasenta Previa, Plasenta Akreata Spektrumu, IVF, Donmuş embriyo transferi, Taze embriyo transferi, ICSI, T-shape uterus

Abstract:
Aim: The aim of this study was to evaluate whether mode of conception (IVF or spontaneous pregnancy) and previous intrauterine surgeries are determinant factors in the incidence of placenta previa and placental invasion anomalies.
Materials and methods: Our study was planned retrospectively and single-center in the Obstetrics and Gynecology Clinic of Gazi University Medical Faculty Hospital, a tertiary referral center for PAS, between January 2008 and October 2023. Patients who were admitted to the clinic and conceived with infertility methods such as frozen embryo transfer (FET) and fresh embryo transfer (Fresh) (n:1777) and naturally conceived group (NCG) (n:30,128) with a gestation period over 20 weeks were included in the study. Demographic characteristics, obstetric (gravida, parity, pregnancy loss, mode of delivery and gynecologic history (previous uterine surgeries, curettage, hysteroscopic interventions), diagnosis and IVF treatment protocols (fresh, FET) of patients with infertility diagnosis, and pregnancy outcomes were evaluated from the database.
All patients were grouped as NCG, FET and Fresh according to the method of conception and the pregnancy outcomes were compared by dividing them into appropriate groups considering the risk factors for placental invasion anomaly.
Results: Of the patients included in the study, 30,128 were NCG and 1777 were IVF pregnancies. In the IVF group, the number of patients who conceived with Fresh was 1155, while the number of patients who conceived with FET was 622.
The mean age of FET pregnancies was significantly higher than the Fresh and NCG groups (p<0.001), and the comparison according to the number of previous curettage showed that FET pregnancies were significantly higher than spontaneous pregnancies (p<0.001), In the comparison made according to the history of previous cesarean section, the number of cesarean sections in spontaneous pregnancies was significantly higher than in FET and fresh pregnancies (p<0.001, <0.001, respectively), while the number of cesarean sections in Fresh pregnancies was significantly higher than in FET pregnancies (p<0.001). When the median number of IVF procedures was analyzed, it was found to be 2 in the FET pregnancy group and 1 in the fresh ET pregnancy group (p<0.001) The rate of cesarean hysterectomy was significantly higher in Fresh and FET pregnancies compared to NCG (p<0.001). When the frequency of placenta previa was compared between the groups, FET pregnancies had a higher rate of placenta previa compared to spontaneous and Fresh groups (p<0.001). When the frequency of PAS was compared, FET pregnancies had PAS 2.4 times more frequently than spontaneous pregnancies (p<0.001) and FET pregnancies had PAS 12.5 times more frequently than Fresh embryo pregnancies (p<0.001). The rate of focal acreata was higher in FET pregnancies compared to spontaneous pregnancies and Fresh pregnancies (p<001). A history of intrauterine surgery was present in 0.1% of spontaneous pregnancies, 0.7% of Fresh pregnancies and 6.7% of FET pregnancies and was significantly higher in the IVF group compared to NCG (p<0.001). In the grouping according to placental anomalies, focal acreata and acreata were more common in patients who underwent T-Shape uterine correction operation (p<0.001). When the incidence of pregnancy complications was analyzed, it was observed that poreterm labor and preeclampsia were higher in the IVF group compared to the spontaneous group (p<0.001). In the Multiple Linear Regression analysis performed to determine the risk factors associated with the occurrence of PAS, history of cesarean section and pregnancy with FET had no effect, while history of intrauterine surgery (OR=2.65, p<0.001), pregnancy with FET (OR=0.36, p<0.001) and history of previous curettage (OR=0.46, p<0.001) were found to be significantly effective factors.
Conclusion: This is not the first study to compare the incidence of placenta previa and PAS between IVF pregnancies and spontaneous pregnancies and to show an increased incidence. The uniqueness of our study comes from the fact that it is the only study in the world and national literature that examines the effect of metroplasty procedures performed for Müllerian anomalies on the frequency of PAS by grouping patients according to IVF protocols as SGG, DET and TET.
 The most striking result of this study is the significantly high incidence of placenta accreta and focal accreta in DET pregnancies after T-shaped uterine correction operation, which is performed because it significantly improves pregnancy outcomes and IVF success, even if it is rare.
The fact that this is the only study examining the obstetric and perinatal outcomes of IVF pregnancies after T-shaped uterine correction operation emphasizes the lack of data in the literature on this subject. It is thought that studies with a larger sample size, planning the approach to PAS patients with serious morbidity and mortality from the beginning of pregnancy and taking the necessary precautions will provide healthier pregnancy outcomes.
Keywords: Placenta Previa, Placenta Acreata Spectrum, IVF, Frozen embryo transfer, Fresh embryo transfer, ICSI, T-shape uterus