Hemodiyaliz hastalarında vasküler giriş yollarının çok yönlü değerlendirilmesi
The multi direction assesment of vascular access in hemodialysis patients
Yazar: AHMET HİLMİ KARABİBER
Danışman: PROF. DR. NUROL ARIK
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Demografi = Demography ; Kateterler-kalıcı = Catheters-indwelling ; Renal diyaliz = Renal dialysis

Özet:
GİRİŞ VE AMAÇ: Kronik böbrek yetmezliği (KBY), çeşitli hastalıklara bağlı olarak nefronların kronik, progresif ve geri dönüşümsüz kaybı ile karakterize olan bir nefrolojik sendromdur. Giderek artan sıklığı yol açtığı yüksek morbidite ve mortalite oranları, yaşam kalitesini ciddi şekilde etkilemesi ve yüksek tedavi maliyeti nedeniyle toplumsal yükü büyük olan bir hastalıktır. Hastalık yükünü azaltmak için uygun vasküler giriş yolunun kullanılması; vasküler giriş yoluna bağlı komplikasyonları, mortaliteyi ve hastalığın maliyetini düşürecektir. KBY hastalarında klavuzların önerdiği başlangıç vasküler giriş yolu arteriovenöz fistüldür. Fakat bu durum hastanın nefroloji uzmanına geç refere edilmesi, hastanın ve cerrahın tercihi, hastanın demografik özellikleri gibi pek çok faktörden etkilenmekte ve ülkeler arasında arteriovenöz fistül (AVF) kullanım oranları farklılık göstermektedir. Çalışmamızda, bölgemizde düzenli hemodiyaliz programında olan hastaların vasküler giriş yolu tipi ile demografik özellikleri arasındaki ilişkiyi saptamayı amaçladık.GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışma kesitsel araştırma şeklindedir. Araştırma, Samsun il merkezindeki üç hemodiyaliz merkezi ile Çarşamba ilçesindeki bir hemodiyaliz merkezinde hemodiyaliz tedavisi gören KBY hastaları üzerinde 15 Aralık 2009 ve 23 Aralık 2009 tarihleri arasında yapılmıştır. Çalışmaya 378 hasta alınmıştır. Hastaların kişisel özelliklerini saptamak için 17 sorudan oluşan bir anket formu kullanılmıştır. Anket formunda hastaların demografik özellikleri (yaş, cinsiyet, meslek, sigara kullanımı, boy, kilo, hemodiyalize girdiği merkez ) ile ilgili yedi soru; KBY nedeni, komorbid hastalıkları, son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) süresi ile ilgili birer soru ve hemodiyaliz vasküler giriş yolu ile ilgili yedi soru yer almıştır. Laboratuar parametreleri olarak hemoglobin (Hb), beyaz küre sayısı (WBC), platelet sayısı (Plt), albümin (Alb), fosfor (P) değerleri kullanılmıştır. Bu parametrelere ait dosyalarda yer alan en son değerler kaydedilmiştir. Windows ortamında SPSS 16.0 istatistiksel paket programı kullanılarak analizler yapılmıştır.SONUÇLAR : Araştırmaya katılan 378 hastanın yaş ortalaması 57,5±14,2 yıl ve %58,4'ü erkek, %41,6'sı kadın idi. Hastaların vücut kitle indeksi ortalamaları 25,0±4,8 kg/m2 olarak saptandı. Son dönem böbrek yetmezliği süreleri ortalaması 54,9±46,6 ay ve hemodiyaliz tedavisine başlangıç süreleri ortalaması 53,6±46,3 ay idi. Başlangıç vasküler giriş yolları incelendiğinde; 251 hasta geçici kateter, 15 hasta kalıcı kateter, 111 hasta AVF, 1 hasta arteriovenöz greft (AVG) ile hemodiyaliz tedavisine başlamıştı. Hastalar başlangıç vasküler giriş yollarına göre gruplandırıldığında; kalıcı kateter grubunun yaş ortalaması 65,6±11,3 yıl idi; geçici kateter ve arteriovenöz fistül gruplarının yaş ortalamasına göre anlamlı olarak yüksek idi (p=0,03). Gruplar arasında eşlik eden hastalıklar incelendiğinde; kalıcı kateter grubunda serebrovasküler hastalık, nörolojik hastalık ve periferik arter hastalığı anlamlı olarak yüksek saptandı (sırasıyla p değerleri; 0,03 ? 0,01 - <0,001). Hemodiyaliz tedavisi başlangıcından, araştırmaya katıldıkları döneme kadar geçen süre içerisinde oluşturulan vasküler giriş yollarının sayısı incelendiğinde; kalıcı kateter grubunda anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0,01). Başlangıç hemodiyaliz vasküler giriş yolunun ortanca değişim süresi; geçici kateter grubunda 1 ay, kalıcı kateter grubunda 7 ay, arteriovenöz fistül grubunda 18 ay olarak saptandı. Bu değişim süreleri açısından gruplar arasındaki fark çok ileri derecede anlamlı bulundu (p<0,001). Geçici kateter, kalıcı kateter, arteriovenöz fistül ile hemodiyalize başlanan hastalar vasküler giriş yolunda değişim olup olmamasına göre gruplandırıldığında; yaş, vücut kitle indeksi, cinsiyet açısından anlamlı fark yoktu. Geçici kateter ile hemodiyalize başlanan grupta albümin ve hemoglobin düzeyi, vasküler giriş yolu değişen hastalarda değişmeyenlere göre anlamlı olarak yüksekti (sırasıyla p değerleri: 0,016 ? 0,021). Yine bu grupta trombosit sayısı vasküler giriş yolu değişmeyen grupta ileri derecede anlamlı olarak yüksekti (p=0,003); diğer laboratuar değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Kalıcı kateter ile hemodiyalize başlanan grupta laboratuar incelemeleri açısından hemoglobin dışında diğer parametrelerde vasküler giriş yolunda değişim olan ve olmayanlar arasında anlamlı fark yoktu. Hemoglobin değeri vasküler giriş yolunda değişim olan grupta anlamlı olarak yüksekti (p=0,026). Arteriovenöz fistül ile hemodiyalize başlanan grupta laboratuar incelemeleri açısından albümin dışında diğer parametrelerde vasküler giriş yolunda değişim olan ve olmayanlar arasında anlamlı fark yoktu. Albümin değeri vasküler giriş yolunda değişim olan grupta anlamlı olarak düşüktü (p=0,012). Kronik böbrek yetmezliği nedeni diabetes mellitus olup hemodiyaliz tedavisi uygulanan hastalarda; başlangıç vasküler giriş yolu kalıcı kateter ve arteriovenöz fistül olanlar incelendiğinde, bu vasküler giriş yollarının ilk değişim süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Başlangıç hemodiyaliz vasküler giriş yolu geçici kateter olan diyabetik ve diyabetik olmayan hastaların, son dönem böbrek yetmezliği süreleri ve son hemodiyaliz vasküler giriş yolu süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (sırasıyla p değerleri 0,000 ? 0,002). Bu hastaların ilk vasküler giriş yolu değişim süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05). Başlangıç hemodiyaliz vasküler giriş yolu olarak kalıcı kateter ve arteriovenöz fistül kullanan hastalar diabetik nefropati olup olmamasına göre gruplandırıldığında; son dönem böbrek yetmezliği süreleri, ilk vasküler giriş yolu değişim süreleri, son hemodiyaliz vasküler giriş yolu süreleri aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Araştırma yapılırken 9 (%2,4) hasta geçici kateter, 40 (%10,6) hasta kalıcı kateter, 323 (%85,4) hasta arteriovenöz fistül, 6 (%1,6) hasta arteriovenöz greft ile hemodiyalize girmekte idi.Sonuç olarak; çalışmamızda başlangıç vasküler giriş yolu olarak en sık geçici kateter, ikinci sıklıkta AVF kullanıldığını; ayrıca kalıcı kateterin daha ileri yaş grubunda tercih edildiğini saptadık. Yine kalıcı kateter grubunda serebrovasküler hastalık, nörolojik hastalık ve periferik arter hastalığı anlamlı olarak yüksek saptandı. Beklenildiği üzere AVF grubunda vasküler giriş yolunun değişim süresi en uzun saptandı. Geçici kateter ile hemodiyalize başlanan grupta laboratuar değerlerinden albümin ve hemoglobin düzeyi, vasküler giriş yolu değişen hastalarda değişmeyenlere göre anlamlı olarak yüksek bulundu. Kateter kullanımının hemoglobin ve albümin seviyesinde azalmaya sebep olduğu saptandı. Tüm vasküler giriş yollarında değişim olup olmamasına yaş, vücut kitle indeksi ve cinsiyetin etki etmediği saptandı. Diabetes mellitus varlığının kalıcı kateter ve AVF grubunda vasküler giriş yolu değişim süresini etkilemediği saptandı.Anahtar Kelimeler: Kronik böbrek yetmezliği, hemodiyaliz, vasküler giriş yolu

Abstract:
INTRODUCTION AND OBJECTIVE: Chronic Renal Failure (CRF) is a nephrological syndrome which is characterised by chronic, progressive and irreversible loss of nephrons due to various diseases. Because its increasing frequency, high morbidity and mortality rates, seriously effecting the life quality and its high treatment cost; it is a disease that has a big social load. Using the appropriate vascular access will reduce the complications due to vascular access, mortality and cost of the disease. In CRF patients, the initial vascular access that consensuses recommend is arteriovenous fistule. But this condition is effected by the factors such as late referring of patient to nephrologist, prefer of patient and surgeon, the demographic characteristics of patient and arteriovenous fistule (AVF) using rates show differences between the countries. In our study, we aimed to determine the relation between vascular access profile and demographic characteristics of patients who were in regular dialysis program in our region.MATERIAL AND METHOD: This study is a cross-sectional research. The research was performed in CRF patients who received hemodialysis treatment in three hemodialysis centers in Samsun city centrum and in one hemodialysis center in Çarşamba county between 15 December 2009 and 23 December 2009. 378 patients were included in the study. To determine the individual characteristics of patients, a questionnaire form that includes 17 questions was used. In the questionnaire form; there were 7 questions regarding with the demographic characteristics (age, gender, job, smoking, height, weight, the center that patient receive hemodialysis treatment) of patients, one each question regarding with CRF cause, comorbidity diseases, end-stage renal failure (ESRF) duration and 7 questions regarding with hemodialysis vascular access. As laboratory parameters; hemoglobin (Hb), white blood cell count (WBC), platelet count (PLT), albumin (Alb), phosphorus (P) values were used. The last values belonging to these parameters in the files were recorded. Analysis was performed by using SPSS 16.0 statistically packaged software in Windows.CONCLUSIONS: The mean age of 378 participants was 57,5±14,2 years and %58,4 of them were male and %41,6 were female. The mean body mass index of patients was determined as 25,0±4,8 kg/m2. The mean end-stage renal failure duration was 54,9±46,6 months and the mean beginning duration to hemodialysis treatment was 53,6±46,3 months. When the initial vascular access were examined; 251 patients began to hemodialysis treatment by transient catheter, 15 patients by permanent catheter, 111 patients by AVF and 1 patient by arteriovenous graft (AVG). When the patients were classified according to initial vascular access; the mean age of permanent catheter group was 65,6±11,3 years and it was significant higher comparing to the age average of transient catheter and AVF groups (p=0.03). When the co-morbidities were examined between the groups; cerebrovascular disease, neourologic disease and peripheral artery disease were determined significant high in permanent catheter group (p values were 0.03, 0.01 and <0.001 respectively). When the count of vascular access in the duration from the initiation of hemodialysis treatment to the time that they participated to research were examined, this count was found statistically significant high in permanent catheter group (p=0.01). The median conversion duration of the initial hemodialysis vascular access was determined as 1 month in transient catheter, 7 months in permanent group and 18 months in arteriovenous fistule group. The difference between the groups conversion duration was found almighty significant (p<0.001). When the patients whose hemodialysis were begun by transient catheter, permanent catheter and arteriovenous fistule were classified according to whether a conversion is present in the vascular access; there was no significant difference between age, body mass index and gender. In the group whose hemodialysis was begun by transient catheter; albumin and hemoglobin levels were significant higher in patients whose vascular access was changed comparing to the group whose vascular access wasn?t changed (p values; 0,016 and 0.021 respectively). In this group, thrombocyte count was almighty significant high in the group whose vascular access wasn?t changed (p=0,003); there was no statistically significant difference in other laboratory values. In the group whose heamodialysis was begun by permanent catheter, in the laboratory examinations, there was no significant difference in the other parameters except hemoglobin between the patients whose vascular access was changed comparing to the group whose vascular access wasn?t changed. The hemoglobin value was significant high in the group whose vascular access was changed (p=0,026). In the group whose hemodialysis was begun by arteriovenous fistule, in the laboratory examinations, there was no significant difference in the other parameters except albumin between the patients whose vascular access was changed comparing to the group whose vascular access wasn?t changed. The albumin value was significant low in the group whose vascular access was changed (p=0,012). In the patients treated by hemodialysis and whose chronic renal failure cause was diabetes mellitus; when the patients whose initial vascular access was permanent catheter and arteriovenous fistule were examined; no statistical significant difference was found between the first change durations of these vascular access (p>0,05). A statistically significant difference was found in end-stage renal failure durations and last hemodialysis vascular access durations of patients who were diabetic or not diabetic and whose initial vascular access was transient catheter (p values; 0,000 and 0,002 respectively). There was no statistically significant difference in these patients? first vascular access conversion durations (p>0,05). When the patients whose initial vascular accesses were permanent catheter and arteriovenous fistule were classified according to whether diabetic nephropathy is present; no statistically significant difference was found in end-stage renal failure durations, first vascular access conversion durations and last vascular access conversion durations (p>0.05). During the research, 9 patients (%2,4) were receiving hemodialysis treatment by transient catheter, 40 (%10,6) were by permanent catheter, 323 (%85,4) were by arteriovenous fistule and 6 (%1,6) were by arteriovenous fistule.In conclusion; we determined in our study that, the most frequently used initial vascular access was transient catheter and AVF following that, and in addition we determined that the permanent catheter was being preferred in elders. Cerebrovascular disease, neurologic disease and peripheral artery disease were determined significantly high in permanent catheter group. As expected, the conversion duration of vascular access was determined as longest in AVF group. In the group whose hemodialysis treatment was begun by transient catheter, among the laboratory values, the albumin and hemoglobin levels were found statistically higher in the patients whose vascular access was changed comparing to the group whose vascular access wasn?t changed. It was determined that use of catheter caused decrease of hemoglobin and albumin levels. It was determined that; age, body mass index and gender had no effect on whether conversion duration is present in all vascular accesses. It was determined that the presence of diabetes mellitus had no effect on conversion duration of vascular access in permanent catheter and AVF groups.Keywords: Chronic renal failure, hemodialysis, vascular access.