Genel anestezi sırasındaki cerrahi pozisyonların serebral kan akımına etkilerinin transkraniyal doppler ile değerlendirilmesi
Effects of surgical positions on cerebral blood flow under general anesthesia: Evaluation with transcranial doppler
Yazar: DAMLA ALP
Danışman: PROF. DR. GÖNÜL TEZCAN KELEŞ
Celal Bayar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Cerrahi = Surgery ; Kan akış hızı = Blood flow velocity ; Prone pozisyonu = Prone position ; Serebral arterler = Cerebral arteries ; Serebral arterler = Cerebral arteries ; Serebrovasküler dolaşım = Cerebrovascular circulation ; Ultrasonografi-doppler = Ultrasonography-doppler

Özet:
Amaç: Kliniğimizde elektif operasyon geçiren hastaların doppler ultrasonografi yardımıyla noninvaziv şekilde orta serebral arter kan akımlarını ölçerek, bu ölçümlerin genel anesteziyle ve operasyon sırasındaki hasta pozisyonuyla (supin  ve  pron gibi) etkilenip etkilenmediğini saptamayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Hafsa Sultan Hastanesinde Beyin Cerrahisi, Ortopedi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Genel Cerrahi kliniklerince elektif şartlarda genel anestezi altında kranyum ve toraks dışı cerrahi uygulanan, ASA sınıflamasına göre Sınıf I veya II olan, 18-65 yaş arası 62 hasta alındı. Kontrolsüz sistemik hastaklar (diyabet, hipertansiyon gibi), gebelik, mental retardasyon, beyin tümörü, kafa travması, serebral anevrizma, serebrovasküler olay, demans, parkinson, şizofreni vb. psikiyatrik hastalık öyküsü çalışmadan dışlama kriteri olarak belirlendi. Çalışma kapsamına giren tüm olguların; anestezi indüksiyonu öncesi (T1), anestezi indüksiyonu sonrası (T2), operasyon esnasında (T3) ve postoperatif derlenme ünitesinde (T4) supin ve/veya pron pozisyonda transkraniyal doppler ultrasonografi ile orta serebral arter sistolik (MCAV1) ve end-diastolik (MCAV2) akım hızları ile pulsatilite ve resistans indekslerinin ölçümü yapıldı ve ölçülen değerlerin genel anesteziden ve cerrahi pozisyonlardan etkilenip etkilenmediği saptanmaya çalışıldı.
Bulgular: Çalışmaya 32'si supin, 30'u pron pozisyonda opere olan 62 hasta alındı. Supin pozisyonda opere olanların (Grup SP) yaş ortalaması 40, pron pozisyonda opere olanların yaş ortalaması 45,5 saptandı. SP grubunun 14'ü kadın (%43,8), 18'i erkek (%56,2), PP grubunun 15'i kadın (%50), 15'i erkek (%50) idi. Her iki grubun grubunun yaş ortalaması ve cinsiyet dağılımı boy, kilo, VKİ, hemoglobin, hematokrit, trombosit sayıları, kan sodyum ve potasyum düzeyi, ek hastalıklar, vazodilatatör ilaç kullanımı ve sigara alışkanlığı açısından karşılaştırıldığında iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Cerrahi ve anestezi süreleri ile TKD ile eşzamanlı ölçülen hemodinamik verileri (sistolik, diastolik, ortalama kan basıncı, kalp atım hızı) açısından da anlamlı fark izlenmeyen gruplar Doppler ultrasonografi verileri açısından karşılaştırıldı. PP grubundaki hastaların T2 döneminde MCAV1 ve MCAV2 değerleri, T3 döneminde ise MCAV2 değerleri SP grubuna göre düşük ölçüldü. Ölçülen bu parametrelerdeki düşüklüğün PP grubundaki hastalarda EtCO2 değerlerindeki düşüklüğe bağlı olabileceği düşünüldü. Pİ değerleri karşılaştırıldığında gruplar arası anlamlı fark izlenmezken, Rİ değerlerinin PP grubunda ilk baştan beri SP grubuna göre yüksek olup, her iki grupta bazal değerler farklı olduğu için iki grup arasındaki farklılık hasta pozisyonuna değil hastaların kişisel faktörlerine atfedildi.
Sonuçlar: Çalışmamız sonucunda, ASA I-II ve intrakraniyal patolojisi olmayan hasta grubunda, %1,5-2 konsantrasyonda sevofluran kullanılan genel anestezi altında supin veya pron pozisyonda yapılan cerrahiler sırasında serebral kan akım hızları (MCAV1 ve MCAV2) ile Pİ ve Rİ değerlerinin operasyonun tüm dönemlerinde normal sınırlar içinde seyrettiğini gördük. Bunun sonucunda, hastalarımızda genel anestezi uygulaması veya pozisyon değişikliği yapılması durumunda serebral otoregülasyon mekanizmalarının korunduğu sonucuna vardık. Serebral kan akım hızlarının perioperatif ölçümlerinin serebral perfüzyonun sürdürülmesi hakkında klinisyene bilgi verici olabileceğini söylemek mümkündür. Ancak hastaları değerlendirirken, serebral kan akımı hızları ile beraber insonasyon açısından etkilenmeyen parametreler olan pulsatilite ve resistans indekslerinin de ölçülmesinin faydalı olacaktır. Bu sayede intrakraniyal hemodinaminin daha ayrıntılı şekilde değerlendirilmesi mümkün olacak ve hasta güvenliği artacaktır.

Abstract:
Objective: We aimed to noninvasively measure middle cerebral artery blood flows of patients undergoing elective surgery in our clinic and evaluate if these changes are correspondent to general anesthesia and patient position during surgery (supine or prone).
Material and Methods: 62 patients, ASA class I or II, aged between 18-65, who underwent elective extracranial and extrathoracical surgery in Celal Bayar University Hafsa Sultan Hospital by Neurosurgery, Orthopaedics, Ear Nose Throat and General Surgery clinics were enrolled in the study. Uncontrolled systemic disease (as diabetes, hypertension), pregnancy, mental retardation, brain tumor, head trauma, cerebral aneurysm, cerebrovascular incident, dementia, pschiatric disease (as schizophrenia) were indicated as exclusion criteria. Transcranial Doppler ultrasonography was performed in all patients to measure systolic velocities (MCAV1), end-diastolic velocities (MCAV2), pulsatility and resistance indexes of middle cerebral artery, before induction of anesthesia (T1), after induction of anesthesia (T2), during the operation (T3) and after the operation in postoperative care unit (T4) to determine whether these values are effected by general anesthesia or patient position.
Results: In a total of 62 patients, 32 of the patients were operated in supine and 30 patients were operated in prone position. Average patient age operated in supine (Group SP) was 40 and average patient age operated in prone (Group PP) was 45,5. There were 14 female (%43,8) and 18 male (%56,2) patients in group SP, while there were 15 female (%50) and 15 male (%50) patients in group PP. There was no statistically significant difference between the age and sex distribution between two groups (p>0.05). There was also no statistically significant difference between the groups by; height, body weight, body mass index, hemoglobin, hematocrite, platelet counts, blood sodium and potassium levels, coexisting conditions, use of vasodilator drugs and smoking habits (p>0.05). In addition, there were no significant difference between two groups by the durations of surgery and anesthesia and also hemodynamic parameters (systolic, diastolic, mean blood pressure, heart rate) recorded concurrently during the assessment of TCD values. When compared by Doppler ultrasonograpy recordings, MCAV1 and MCAV2 values in T2 period, MCAV2 values in T3 period of group PP were lower than grup SP values. These difference was referred to lower EtCO2 values of group PP patients. Pulsatility indexes (PI) didn't show significant difference between the groups. Resistive indexes (RI) of group PP were higher comparing to group SP at all periods. As basal values of resistive indexes in each group were different, the difference between the groups were referred to the change of personal factors and patient position was thought to be unrelevant to this difference.
Conclusion: Our results have shown that; cerebral blood flow velocities (MCAV1 and MCAV2), PI and RI values were within normal ranges in our ASA I-II patient group, under general anesthesia maintained with sevoflurane of %1,5-2 concentration and in supine or prone position given during surgery. As a result, we concluded that cerebral autoregulation is preserved under general anesthesia within supine or prone positions. Perioperative measurements of cerebral blood flow velocities would be informative for the clinician about the consistency of cerebral perfusion. During the evaluation of the patients, it will be profitable to measure pulsatility and resistance indexes along with the cerebral blood flow velocities. By this way, a detailed assessment of intracranial hemodynamics will be possible and patient safety will be improved.