Tolvaptan tedavisi alan otozomal dominant polikistik böbrek hastalarında idrar dansitesinin hasta takibi, progresyonu ve ilaç doz titrasyonundaki öneminin değerlendirilmesi
Evaluation of the importance of urine density in patient monitoring, progression and drug dose titration in autosomal dominant polycystic kidney patients receiving tolvaptan treatment
Yazar: ERTUĞRUL SEVER
Danışman: PROF. DR. TANER BAŞTÜRK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Nefroloji = Nephrology ; İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Amaç: Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı dünyada en sık görülen kalıtsal olarak aktarılan ve ilerleyici bir böbrek hastalığıdır. FDA onaylı tolvaptan tedavisi ise birçok çalışmada hastalığın progresyonunu yavaşlattığı gösterilmiştir. Yapılan çalışmalarda tedavi başlangıç dozu 60 mg/gün olarak başlanması ve hastanın tolere edebileceği maksimum 120 mg /gün dozuna çıkarılması önerilmiştir. Çalışmamızda tedavi başlangıcından sonra hasta gruplarında doz artırımında ortak bir parametre ileri sürülmemiş olup doz artışında klinik pratikte kolay ve uygulanabilir bir parametre araştırılmıştır. Literatürde idrar osmolalitesi ve idrar dansitesi pozitif korelasyon göstermekte olup, çalışmamızda idrar dansitesinin tolvaptan doz artışında, hastalık takibindeki ve hastalık progresyonundaki önemini ortaya koymak amaçlanmıştır. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniğinden takipli, görüntüleme yöntemleri ile otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı tanısı konulmuştur. 26 hasta iki yıl süreyle tolvaptan tedavisi almıştır. Çalışmamıza 18-55 yaş arası ve MAYO sınıflamasında yüksek riskli 1D ve 1E grubundaki hastalar dahil edilmiştir. Kontrast nefropatisi, malignitesi, bağ doku hastalığı, kronik karaciğer hastalığı olan ve gebeler dahil edilmemiştir. Çalışma süresince tolvaptan tedavisi alan 26 hastanın her üç ayda bir kontrolleri sağlanmıştır. Hastaların demografik verileri, glomerül filtrasyon hızı, tolvaptan dozları, total böbrek volümleri, ortalama idrar dansiteleri, elektrolit değerleri, karaciğer fonksiyon testleri, kilo takibi, beden kitle indeksi, eşlik eden böbrek dışı tutulumları, tolvaptan dozunun kilo ve beden kitle indeksine oranı kaydedilmiştir.
Bulgular: Hastaların başlangıç değerlerine göre birinci ve ikinci yıl idrar dansitesi değerlerinin düştüğü görüldü (p<0,001). Bununla birlikte, birinci ve ikinci yıl idrar dansitesi değerleri arasında anlamlı fark bulunmadığı saptandı (p>0,05). Başlangıç ve birinci yıl TKV ve GFR değerlerinde anlamlı fark görülmedi (p=0,497, p=0,133). Hastaların birinci yılda: idrar dansitesi değişimi ile GFR değişimi arasında pozitif yönlü, ikinci yıldaki GFR ile orta düzeyde korelasyon saptandı (r=0,594, p=0,001). Bunula birlikte, birinci yılda idrar dansitesi değişimi ile ikinci yıl TKV değişimi arasında negatif yönlü güçlü korelasyon saptandı (r=-0,569, p=0,002).  Birinci ve ikinci yılın sonunda ölçülen idrar dansite değişimlerinin hastalarda progresyonu öngörmedeki gücünün yetersiz olduğu belirlendi (AUC: 0,653, p=0,197, AUC:0,681, p=0,316). Birinci yılın sonundaki idrar dansite değişimi ikinci yılın sonundaki progresyonu saptamada yetersiz olduğu saptandı (AUC:0,609, p=0,547).
Sonuç: İdrar dansitesi değişiminin hızlı hastalık progresyonunu öngeremediği saptanmıştır. 
Anahtar Kelimeler: ODPKBH, İdrar Dansitesi, Total Böbrek Volüm, GFR

Abstract:
Aim: Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) is the most common inherited progressive kidney disease worldwide. Tolvaptan, an FDA-approved treatment, has been shown in numerous studies to slow disease progression. The recommended starting dose for treatment in these studies is 60 mg/day, with a gradual increase to the maximum tolerable dose of 120 mg/day. In our study, there was no common parameter proposed for dose escalation after treatment initiation, and we aimed to investigate a clinically practical and feasible parameter for dose increase. Literature shows a positive correlation between urine osmolality and urine specific gravity, and in our study, we aimed to demonstrate the importance of urine specific gravity in dose escalation, disease monitoring, and disease progression.
Materials and Methods: Our study included patients diagnosed with autosomal dominant polycystic kidney disease through imaging methods at the Nephrology Department of Şişli Hamidiye Etfal Education and Research Hospital. Twenty-six patients received tolvaptan treatment for two years. Patients aged 18-55 years and classified as high-risk 1D and 1E according to the Mayo classification were included. Patients with contrast-induced nephropathy, malignancy, connective tissue diseases, chronic liver disease, or pregnancy were excluded. During the study, the 26 patients receiving tolvaptan treatment were followed up every three months. Demographic data, glomerular filtration rate (GFR), tolvaptan doses, total kidney volumes (TKV), average urine specific gravity, electrolyte values, liver function tests, weight tracking, body mass index (BMI), extra-renal involvement, and the ratio of tolvaptan dose to weight and BMI were recorded.
Results: A decrease in urine specific gravity values was observed in the first and second years compared to baseline (p<0.001). However, no significant difference was found between urine specific gravity values in the first and second years (p>0.05). No significant difference was observed in baseline and first-year TKV and GFR values (p=0.497, p=0.133). In the first year, a positive correlation was found between changes in urine specific gravity and GFR changes (r=0.594, p=0.001). 
Additionally, in the first year, a strong negative correlation was found between changes in urine specific gravity and TKV changes in the second year (r= -0.569, p=0.002). The ability of urine specific gravity change measured at the end of the first year to predict progression was found to be insufficient (AUC: 0.653, p=0.197). Similarly, changes in urine specific gravity in the second year were found to be insufficient for predicting progression in the second year (AUC: 0.681, p=0.316). The change in urine specific gravity at the end of the first year was insufficient to predict progression at the end of the second year (AUC: 0.609, p=0.547).
Conclusion: It was determined that changes in urine specific gravity do not predict rapid disease progression. 
Keywords: ADPKD, Urine Specific Gravity, Total Kidney Volume, GFR