Kronik hepatit B enfeksiyonu olan annelerin bebeklerinde doğum sonrası uygulanan  hepatit B virüs aşısı ve immünglobulini ile yapılan immunoproflaksinin başarısının annenin hepatit B viral yükü ile ilişkisinin değerlendirilmesi
Applied after delivery to infants of mothers with chronic hepatitis B infectionassessment of the relationship of the success of immunoprophlacy with hepatitis B virus (HBV) vaccine and immunoglobulune (HBIG) and the relationship of hepatitis B viral load of the mother
Yazar: ŞEKİBE IŞIK DİŞCİ
Danışman: PROF. DR. HALİL HALDUN EMİROĞLU
Selçuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: Bu çalışmada; kronik hepatit B enfeksiyonu olan annelerin bebeklerinde doğum sonrası uygulanan HBV aşısı ve HBIG ile yapılan uygun immunoproflaksinin başarısının annenin qHBsAg, HBV DNA düzeyi ve HBeAg pozitifliği ile ilişkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler: Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Gastroenterolojisi Bilim Dalı poliklinikleri tarafından kronik HBV enfeksiyonu tanısı ile izlenmekte olan hastalar arasından doğum sonrası ilk 12 saat içinde HBV aşısı ve HBIG uygulanarak immunoproflaksi almış oldukları belirlenen 16 çocuğun tamamı vaka grubu olarak, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı'nda 01.01.2013-31.01.2019 tarihleri arasında doğum yapan  kronik hepatit B enfeksiyonu olan annelerin doğum sonrası ilk 12 saat içinde HBV aşısı ve HBIG ile immunoproflaksi uygulanan kontrol serolojik incelemelerinde HBsAg negatif, anti-HBcIgG negatif ve anti-HBs pozitif saptanan 36 çocuk kontrol grubu olarak retrospektif çalışmaya alındı. Annelere ait veriler: yaş, gebelikte istenmiş olan HBeAg, anti-HBe, qHBsAg ve HBV DNA düzeyleri ile gebelikte kronik HBV enfeksiyonu tedavisine yönelik ilaç kullanma öyküleri kaydedildi. Çocuklara ait veriler: anti-HBs, doğumdaki vücut ağırlığı, doğum şekli (NSVY, C/S), doğum haftası (gestasyonel yaş) ve gestasyonel yaş sınıflaması (preterm,  term,  postterm), emzirme süreleri kaydedildi. 
Bulgular: Çalışmamızda toplam 35 adet HBsAg pozitif annenin 52 çocuğu değerlendirildi. Çocuklardan 16'sı (%30,8) vaka grubunda, 36'sı (%69,2) ise kontrol grubunda yer aldı. Çalışmaya alınan çocukların 20'si (%38) erkek, 32'u (%62) kız; vaka grubunun 4 'ü (%25) erkek 12'si(%75) kız, kontrol grubunda 16'sı (%44,4) erkek 20'si(%55,6) kız idi. Çalışmaya alınan çocukların yaş (yıl) dağılımında vaka grubundaki çocukların kontrol grubundakilere göre istatistiksel açıdan anlamlı  olarak büyük bulundu (p<0,001). Çocukların gestasyonel yaşları (hafta), doğum ağırlıkları (gram) vaka grubu ve kontrol grubunda benzerdi. İmmunoproflaksinin başarısı ile doğum şekli, EMR,anne sütü alım süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Annelerin gebelik döneminde bakılmış olan qHBsAg ile immunoprofilaksi başarısı incelendiğinde  istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,860). Annenin HBV DNA düzeyi ile immünoproflaksinin başarılı sonuçlanması arasındaki ilişki: annenin HBV DNA ≥ 2000 IU/mL olan annelerin bebeklerinde anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0.001).  Annenin HBV DNA düzeyinin ≥ 2000 IU/mL olması durumunda HBV aşısı ve HBIG uygulanmasına rağmen bebeğe bulaş riskinin, annesinde HBV DNA düzeyi <2000 IU/mL olan bebeklere göre 13.64 kat daha fazla olduğu anlaşıldı. (p<0,001). HBeAg pozitif olan annelerin bebeklerinde immunoprofilaksi başarısı istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0,001). Annenin HBeAg pozitif olması durumunda HBV aşısı ve HBIG uygulanmasına rağmen bebeğe bulaş riskinin, annesinde HBeAg negatif olan bebeklere göre 93 kat daha fazla olduğu anlaşıldı. (p<0.001). Annenin HBeAg pozitif ve HBV DNA düzeyi ≥ 2000 IU/mL birlikte olması durumunda immünoproflaksi başarısızlığı değerlendirildiğinde anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0.001).  HBeAg pozitif ve HBV DNA düzeyi ≥ 2000 IU/mL birlikte olan bebeklerde HBV aşısı ve HBIG uygulanmasına rağmen bulaş riskinin 37,4 kat daha fazla olduğu anlaşıldı. Annenin qHBsAg düzeyleri ile bebeklerin doğum haftaları (rs= -0,74, p=0,601) veya doğum ağırlıkları (rs= - 0,101, p=0,476) arasında istatistiksel yönden anlamlı bir ilişki saptanmadı.  Bebeğin preterm doğum riski için annenin qHBsAg ve HBV DNA düzeylerinin istatistiksel yönden anlamlı birer yordayıcı parametre olmadığı belirlendi.(p=0,637). Bebeğin HBV bulaş riski için annenin HBV DNA düzeyinin istatistiksel yönden anlamlı bir yordayıcı parametre olduğu saptandı (p<0,001).  Annenin HBV DNA düzeyi için kesme değeri 7,63 log10IU/mL olarak hesaplandı. Annenin HBV DNA düzeyi >7,63 log10IU/mL'nin üzerinde olması durumunda bebeğin bulaş riskinin %56,25 olduğu. Annenin HBV DNA düzeyinin > 7,63 log10 IU/mL olması durumunun annenin HBeAg pozitifliği ile birlikte olduğu görüldü (p<0,001). Hastalarımızın 20'si  (%38,4) HBeAg pozitif, 32'si (%61,5) HBeAg negatif idi. HBeAg pozitif olan annelerin HBV DNA düzeyi (ortanca 8,04 log10; 1,30 log10-8,23 log10IU/mL) HBeAg negatif (ortanca 2,65 log10; 0,95 log10-6,68 log10 IU/mL) olanlara göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,001). Bebeğin HBV bulaş riski için annenin qHBsAg düzeyinin istatistiksel yönden anlamlı yordayıcı bir parametre olmadığı belirlendi (p=0,068). Vaka grubundaki çocukların sadece birinin annesine HBV DNA > 200.000 IU/mL olması nedeni ile gebeliğinin 24-28. haftasında profilaktik antiviral tedavi (tenofovir disoproksil fumarat) başlanılma öyküsü vardı.

Sonuç: Kronik HBV enfeksiyonu olan annelerin bebeklerinde HBV aşısı ve HBIG ile immunoproflaksisine rağmen hepatit b bulaşı olabilmektedir. Bunun en önemli sebeblerinden biri annenin yüksek viral yüke sahip olmasıdır. Annenin HBV DNA düzeyinin yüksek olması, HBeAg pozitifliği ve iki bu iki özelliğin birlikteliği kronik HBV enfeksiyonlu annenin bebeğine uygun immunoproflaksi uygulansa dahi HBV geçişine sebep olabileceği için en başta gebelik döneminde HBV enfeksiyonu yönünden sıkı takibi gereklidir. Gebelikte takibe başlanmış olan anneye bebeğinin 9-15 aylarda yapılan immunoproflaksinin etkinliğini görmek; olası başarısızlığı erken farkedebilmek için mutlaka kontrol rutinleri açıklanmalıdır.

Abstract:
Objective: In this study; It was aimed to evaluate the relationship between the success of HBV vaccine administered after birth and appropriate immunoprophylaxis with HBIG in babies of mothers with chronic hepatitis B infection with maternal qHBsAg, HBV DNA level and HBeAg positivity.
Material and methods: Among the patients who were followed up with the diagnosis of chronic HBV infection by Selçuk University Faculty of Medicine Hospital Pediatric Gastroenterology Department polyclinics, all of the 16 children who were determined to have received HBV vaccine and HBIG in the first 12 hours after birth, were the case group; In Selcuk University Medical Faculty Hospital, Department of Obstetrics and Gynecology, mothers diagnosed with chronic hepatitis B infection who gave birth between 2013-2019 were administered HBV vaccine and immunoprophylaxis with HBIG within the first 12 hours after delivery, 36 children thats serological examinations were HBsAg negative, anti-HBcIgG negative and anti-HBs positive, who were included in the retrospective study as a control group. The mothers data were age, HBeAg , anti-HBe, qHBsAg and HBV DNA levels, and used drugs for treatment of chronic HBV infection during pregnancy. children datas were anti-HBs, classification of body weight at birth, type of delivery (NSVY, C / S), gestational age, classification of gestational age (preterm, term, postterm) and breastfeeding times.
Results: In our study, 52 children of 35 HBsAg positive mothers were evaluated. 16 children (30.8%) were in the case group, and 36 children (69.2%) were in the control group. All of the children included in the study are 20 boys (38%) , 32 girls (62%) ;  4 boys (25%) , 12 girls (75%) in the case group; 16 boys (44.4%) and 20 girls (55.6%)  in the control group. In the age (year) distribution of the children included in the study, the children in the case group were found to be statistically significant larger than the children of the control group (p <0.001). The gestational ages (weeks), birth weights (grams) of the children were similar both in the case group and the control group. No statistically significant difference was found between the success of immunoprophylaxis and the type of delivery, EMR, and breastfeeding duration. When the immunprophylaxis success of the mothers with qHBsAg during pregnancy was examined, no statistically significant difference was found (p = 0.860). The relationship between the mother's HBV DNA level and the successful outcome of immunoprophylaxis was found to be significantly higher in the babies of the mothers whose mother's HBV DNA was ≥ 2000 IU / mL (p <0.001). If the mother's HBV DNA level was 2000 IU / mL, although HBV vaccine and HBIG were administered, the risk of transmission to the baby was found to be 13.64 times higher than that of babies whose mothers had HBV DNA levels <2000 IU / mL. (p <0.001). A statistically significant difference was found in the success of immunoprophylaxis in babies of mothers who were HBeAg positive (p <0.001). If the mother was HBeAg positive, despite the administration of HBV vaccine and HBIG, the risk of transmission to the baby was found to be 93 times higher than the babies whose mothers were negative for HBeAg. (p <0.001). the immunoprophylaxis failure was found to be significantly higher when the mother's HBeAg positive and HBV DNA level were 2000 IU / mL (p <0.001). The babies that were HBeAg positive and HBV DNA levels 2000 IU / mL, the risk of transmission was found to be 37.4 times higher although HBV vaccine and HBIG were administered. There was no statistically significant relationship between the maternal qHBsAg levels and the birth weeks of the babies (rs = -0.74, p = 0.601) or birth weight (rs = - 0.101, p = 0.476). It was determined that the mother's qHBsAg and HBV DNA levels were not statistically significant predictors for preterm delivery risk of the baby (p = 0.637). It was found that the mother's HBV DNA level was a statistically significant predictor for the baby's HBV transmission risk (p <0.001). The cut-off value for the maternal HBV DNA level was calculated as 7.63 log10IU / mL. If the mother's HBV DNA level is> 7.63 log10IU / mL, the transmission risk of the baby is 56.25%. It was observed that the mother's HBV DNA level was> 7.63 log10 IU / mL, together with the mother's HBeAg positivity (p <0.001). 20 (38.4%) of our patients were HBeAg positive and 32 (61.5%) of our patients were HBeAg negative. 
HBV DNA level of HBeAg positive mothers (median 8.04 log10; 1.30 log10-8.23 log10 IU / mL) were found to be significantly higher than HBeAg negative mothers (median 2.65 log10; 0.95 log10-6.68 log10 IU / mL)(p <0.001). It was determined that the mother's qHBsAg level was not a statistically significant predictor for the baby's HBV transmission risk (p = 0.068). only one of the child in the case group that mother who used prophylactic antiviral therapy (tenofovir disoproxil fumarate) due to had HBV DNA> 200,000 IU / mL between the 24th and 28th days of pregnancy.
Conclusion: In spite of HBV vaccine and HBIG immunoprophylaxis, infants of mothers with chronic HBV infection can be infected with hepatitis b. One of the most important reasons of this is that the mother has high viral load. Since the mother's high HBV DNA level, HBeAg positivity and the combination of these two features may cause HBV transmission, even if appropriate immunoprophylaxis is applied to the baby of the mother with chronic HBV infection, it is necessary to follow up closely in terms of HBV infection, especially during pregnancy. To see the effectiveness of the immunoprophylaxis administered to the mother in the 9-15 months of her baby who started to be followed up during pregnancy; Control routines should definitely be explained in order to detect possible failure early