Kasa invaze olmayan mesane kanserlerinde nüks ve progresyonu değerlendirmede preoperatif de ritis (AST/ALT) oranı
Preoperative de ritis (AST / ALT) ratio in evaluating recurrence and progression in non muscle invasive bladder cancer
Yazar: RAMAZAN İNAN
Danışman: DOÇ. DR. LOKMAN İRKILATA
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Samsun Eğt. ve Arş. Hast. / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Alanin transaminaz = Alanine transaminase ; Aspartat transaminaz = Aspartate transaminase ; Mesane = Urinary bladder ; Mesane hastalıkları = Urinary bladder diseases ; Mesane neoplazmları = Urinary bladder neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nüks = Recurrence ; Preoperatif dönem = Preoperative period ; Prognoz = Prognosis ; Üroloji = Urology

Özet:
Amaç
Bu çalışmada Kasa İnvaze Olmamış Mesane Kanserli hastalarda operasyon öncesi De Ritis Oranı'nın mesane kanseri nüks ve progresyon riski değerlendirilmesinde prognostik değerini araştırmayı planladık.
Materyal ve Metod
2010 ve 2016 yılları arasında Samsun Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği'nde primer mesane kanseri sebebiyle TUR/Mesane operasyonu yapılan hastaların kayıtları retrospektif olarak incelendi ve kasa invaze olmamış mesane kanseri tanısı almış 212 hasta çalışmaya dahil edildi. TUR mesane operasyonu spinal veya genel anestezi altında uygulandı. Kanserlerin Histolojik derecelemesi 1973 DSÖ sınıflamasına göre yapıldı. Evrelemede ise UICC'nin  TNM 2009 sınıflandırması kullanıldı. EORTC önerilerine göre tümör sayısı, tümör çapı, rekürrens hızı, T evresi, eş zamanlı CIS varlığı ve histolojik derece değerlendirildi ve rekürrens ve progresyon risk skorları hesaplandı. Transizyonel hücreli epitel dışı mesane kanseri; eşlik eden başka tümöral hastalık, Karaciğer enzim yüksekliği yapan ilaçların kronik kullanımı ve Hepatik hastalık bulunması, inkomplet TUR uygulanması gibi durumlar dışlama kriteri olarak kabul edildi ve bu hastalar çalışmaya dahil edilmedi. AST ve ALT ölçümlerinde operasyon öncesi bir haftaya kadar yapılan rutin preoperatif biyokimya tetkikleri çalışmada değerlendirildi. AST için 40 U/L ve ALT için 35 U/L değerleri maksimum normal değer olarak belirlendi. De Ritis Oranının hesaplanması için hastaların AST değeri ALT değerine bölündü. 
Bulgular
Çalışmamızın De Ritis oranı parametreleri incelendiğinde AST ortanca değerinde düşük risk grubundaki hasta grubuyla, orta ve yüksek riskli hastaların bulunduğu grup arasında istatiksel anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,875). ALT ortanca değeri ise orta ve yüksek riskli hastaların bulunduğu grupta daha düşük olarak hesaplandı (p<0,001). EORTC rekürrens ve progresyon skorlarına göre oluşturulmuş KİOMK hastalık risk grupları ve De Ritis oranı arasındaki ilişki doğrudan değerlendirildiğinde KİOMK risk gruplarına göre De Ritis oranları farklılık göstermemektedir (p=0,908) 
Çalışmamızda De Ritis oranı ve KİOMK risk grupları arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişkinin saptanmaması sebebiyle, prognostik bir marker olarak De Ritis oranı için ROC (receiver operating characteristic) eğrisi analizi uygulanamadı ve De Ritis cut-off değeri hesaplanamadı. 
Çalışmamızda yaş ortanca değerinde risk gruplarına göre farklılık saptandı (p=0,005). Düşük risk grubunda ortanca değer 64 iken orta-yüksek riskli hastalarda 70 olarak elde edilmiştir. EORTC rekürrens ve progresyon skorlarının hesaplanmasında kullanılan parametreler hastalık risk gruplarından bağımsız olarak incelendiğinde, De Ritis oranı ve hastalık parametreleri arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. Univariate ve Multivariate analizlerde Tümör boyutu, T evresi, sayı, Histolojik grade ve CIS ise tek başına anlamlı bir risk faktörü değildir ve De Ritis oranını etkilememektedir (p>0,05).
Çalışmamızda KİOMK'li hastaların rekürrens ve progresyon skorları değerlendirildiğinde  düşük riskli hastalık grubundaki hastalarla, orta-yüksek riskli hastalık grubundaki hastaların arasıda rekürrens - progresyon skorları  ve 1-5 yıllık nüks ve progresyon olasılıkları arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi (p>0,05). Risk gruplarından bağımsız olarak hastaların De Ritis oranı ile EORTC rekürrens (r=0,020; p=0,770)  ve progresyon (r=0,032; p=0,639) skorları arasındaki istatiksel anlamlı korelasyon saptanmadı.
Sonuç
Çalışmamızda Kasa invaze olmamış mesane kanserlerinde operasyon öncesi De Ritis oranıyla (AST/ALT), hastalık T evresi, histolojik Grade, Tümör büyüklüğü, Tümör sayısı, CIS varlığı ve hastalık risk grubu arasında istatiksel ve klinik anlamlı bir ilişki görülmedi. Benzer şekilde EORTC rekürrens ve progresyon skorları ile De Ritis oranı arasında istatiksel anlamlı bir ilişki saptanmadı.
Sonuç olarak De Ritis oranı (AST/ALT) güncel literatürde ucuz ve kolay hesaplanabilir bir prognostik marker olarak  birçok kanser türünde kullanım alanı bulmuştur. Bizim çalışmamızda sonuçlarımız anlamlı çıkmasa da, De Ritis oranının prognostik bir parametre olarak kullanılması ve yaygınlaşması için benzer hasta grubunda prospektif dizayn edilmiş ve daha fazla hasta sayısı içeren çalışmalarla tekrar araştırılması gerektiğini düşünüyoruz. Çünkü prognostik bir parametre, genel olarak uygulanmadan önce büyük ve bağımsız kohort çalışmalarında doğrulanmalıdır. Ayrıca KİOMK'de, güncel pratikte farklı birçok kanser türü için başarıyla kullanılan Albümin, CRP, NLR gibi rutin biyokimyasal belirteçlerin De Ritis oranıyla eş zamanlı araştırıldığı çalışmaların yakın gelecekte başarıyla planlanabileceğini öngörüyoruz.

Abstract:
Objective
In this study, we planned to investigate the prognostic value of De Ritis Ratio in order to evaluate the risk of recurrence and progression in patients with primary non muscle invasive bladder cancer (NMIBC).
Material-Methods
Between 2010 and 2016, records of 212 patients who underwent TUR / Bladder operation due to primary bladder cancer at the Samsun Training and Research Hospital Urology Clinic were retrospectively reviewed and diagnosed with non muscle invasive bladder cancer included in the study. Patients who presented with hematuria were evaluated by ultrasound. TUR (bladder) operation was performed under spinal or general anesthesia. The histological grading of the cancers was made according to the 1973 WHO classification. UICC's TNM 2009 classification was used in the T classification. According to EORTC recommendations, tumor number, tumor diameter, recurrence rate, T stage, concurrent CIS presence and histological grade were evaluated and recurrence and progression risk scores were calculated. Non-urethelial bladder cancers; other coexisting tumors, chronic use of hepatic enzyme elevation drugs, hepatic disease and incomplete TUR were considered as exclusion criteria and these patients were excluded the study. Routine preoperative biochemical tests were performed one week before the operation were evaluated as AST and ALT measurements. Values of 40 U / L for AST and 35 U / L for ALT were determined as the maximum normal value. The AST value of the patients was divided by the ALT value to calculate the De Ritis Ratio. 
Results
There was no statistically significant difference between the patients with low risk group and the group with intermediate-high risk patients when the De Ritis ratio parameters of our study were evaluated by considering AST value (p = 0.875). ALT median values were lower in intermediate and high risk group (p <0.001). NMIBC risk groups based on EORTC recurrence and progression scores were evaluated in terms of De Ritis ratio; De Ritis rates did not differ according to NMIBC risk groups (p = 0.908).
In our study, receiver operating characteristic (ROC) analysis was not performed as a prognostic marker and De Ritis cut-off value could not be calculated due to the fact that there was no statistically significant relationship between De Ritis ratio and NMIBC risk groups.
The median age was different according to the risk groups (p = 0.005). The median value was 64 in the low-risk group and 70 in the mid-high risk group. Considering parameters used in the calculation of EORTC recurrence and progression scores were analyzed independently from the disease risk groups, there was no significant relationship between De Ritis ratio and disease parameters. In univariate and multivariate analyzes, tumor size, T stage, number of tumors, histological grade and CIS were not a significant risk factor alone and did not affect De Ritis ratio (p> 0.05).
Patients in low risk NMIBC group and patients in intermediate-high risk NMIBC group were evaluated with respect to the recurrence-pregression scores (Including 1-5 years probabilities) and no statistically significant difference was observed between two groups (p> 0.05). There was no statistically significant correlation between De Ritis ratio and EORTC recurrence (r = 0.020; p = 0.770) and progression (r = 0.032; p = 0.639) scores, regardless of the risk groups.
Conclusions
In this study based non muscle invasive bladder cancers, there was no statistically significant relationship between preoperative De Ritis ratio and EORTC risk calculation parameters (number of tumours, tumour diameter, T category, concurrent CIS, Grade). Similarly, there was no statistically significant relationship among EORTC recurrence and progression scores and De Ritis ratio, as there was no statistical relationship between NMIBC risk groups and De Ritis ratio.
De Ritis ratio (AST / ALT) is a cheap and easily calculated prognostic marker and has been used in many types of cancer according to current literature. Although our results did not give meaningful results to lead adjuvant follow-up protocols and intravesical therapies, prospective studies are needed in similar patient groups in order to use De Ritis ratio as a prognostic parameter. Because a prognostic parameter should be validated in large and independent cohort studies before presenting into clinical use. We anticipate that in the near future studies involving many markers (Albumin, CRP, NLR) as well as De Ritis Ratio for non muscle invasive bladder cancer will be successfully on use.