Çocukluk çağı hodgkin lenfoma hastalarında tedavi sonrası tiroid fonksiyonlarının ve kemik mineral yoğunluğunun değerlendirilmesi
Evaluation of thyroid function and bone mineral density in patients with childhood hodgkin lymphoma after treatment
Yazar: MEHMET ELTAN
Danışman: DR. MÜZEYYEN GÖNÜL AYDOĞAN ; PROF. DR. DENİZ TUĞCU
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma  Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases ; Onkoloji = Oncology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: Hodgkin hastalığı, bölgesel lenf bezlerinin genellikle tek taraflı, tek merkezli, ağrısız, ilerleyici büyümesi ile ortaya çıkan ve komşuluk yoluyla diğer lenf bezlerine yayılan bir hastalıktır. Hodgkin hastalığı tedavisinde kombine kemoterapi ve radyoterapi verilmektedir. Hodgkin hastalığı tedavisinde kemoterapi ve radyoterapiye bağlı akut komplikasyonların yanı sıra uzun dönem komplikasyonlar da görülmektedir. Gelişen mevcut tedavilerle sağ kalım oran ve süresi uzadıkça tedavi sonucu gelişen yan etkilerin görülme sıklığı artmış ve tedavinin geç etkileri giderek önem kazanmıştır. Bu nedenlerle yapılan bu çalışmada kemoterapi ve radyoterapinin tiroid fonksiyonları ve kemik mineralizasyonu üzerine geç yan etkilerinin değerlendirilmesi amaçlandı.
Yöntem: 1994-2013 yılları arasında Sağlık Bakanlığı Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Kliniği'nde biyopsi ile histopatolojik olarak kanıtlanmış, Hodgkin Lenfoma tanısı ile takip ve tedavi edilen, 34'ü erkek ve 6'sı kız olmak üzere toplam 40 hasta çalışmaya alındı.
Hasta dosyalarından veya 2005 tarihinden sonra oluşturulan bilgisayar ortamındaki verilerden hastaların demografik özellikleri(ad, soyad, yaş, cinsiyet), tanı ve tedavi özellikleri (histopatolojik tipi, evresi, radyoterapi alma yaşı, radyoterapi dozu, radyoterapi aldıktan sonra geçen süre, tedavi protokolleri), tanı anında ve izlem sırasındaki tiroid fonksiyonları (TSH, serbest T4, serbest T3) tiroid USG, hipotiroidi varlığı, nodül varlığı, hipotiroidi oluşma zamanı, tiroid nodülü oluşma zamanı retrospektif olarak incelendi. Ek olarak anti-tiroglobulin, anti tiroid peroksidaz, kalsitonin, tiroglobulin düzeylerine bakıldı. Tiroid USG'de nodül saptanan hastalara tiroid sintigrafi ve sonuca göre ince iğne aspirasyon biyopsisi yapıldı. Hastaların kemik metabolizmasını değerlendirme amacıyla serum kalsiyum, fosfat, magnezyum, alkalen fosfataz, D vitamini, parathormon düzeylerine bakıldı. Dual-energy X-ray absorptiometry yöntemi ile aynı radyolog tarafından değerlendirilen kemik dansitometrisindeki z skoru değerleri ile hastalar osteoporoz açısından sınıflandırıldı.
Bulgular: Hastaların yaşları 4 ile 31 yıl arasında değişmekte olup ortalama 14,13±6,081 yıl saptandı. Hastalarımızın 34'ü (%85) erkek ve 6'sı kız (%15) idi. Hastalardan tamamı (%100 hasta) radyoterapi ve kombine kemoterapi almıştı. ortalama radyoterapi dozu 21,4875±4,48726 Gy idi. Hastalarımızda %72.5 oranında primer hastalık baş-boyun bölgesine lokalize idi. 7 hastada (%17,5) B semptomu vardı.
Kırk hastanın 12'sinde (%30 hasta) hipotiroidi saptandı. Bunların tiroid replasman tedavisi başlanan 5'i (%41) klinik hipotiroidi olarak değerlendirildi. Toplam 12 hipotiroidi hastasının 11'i erkek (%91), 1'İ kızdı (%9).
Hastalarımızın 5'inde (%12,5) yapılan tirod USG'sinde tiroid bezinde nodül saptandı. Tiroid sintigrafisi ve tiroid ultrasonografi sonuçlarına göre seçilen üç hastamız tiroid biyopsisine yönlendirildi Tiroid nodülü saptanan toplam 5 hastanın 3'ü erkek (%60), 2'si kızdı (%40). Hastalarımızda ortalama hipotiroidi gelişme zamanı ve ortalama tiroid nodülü oluşma zamanı incelendi.
12 adet hipotiroidi saptanan hastanın ortalama hipotiroidi gelişme yaşı 3,10±2,02 yıl, 5 adet tiroid nodülü saptanan hastanın ortalama tiroid nodülü oluşma yaşı 8,90±7,10 yıl saptandı.
Dual-energy X-ray absorptiometry ile değerlendirilen 40 hastanın 5'inde (%12,5) osteoporoz saptandı. Osteoporoz olan hastaların ortalama yaşı 16,4±6,88 iken diğer hastalarımızın ortalama yaşı 13,8±6 saptandı. Osteoporoz olanların 3'ü (%60) erkek, 2'si (%40) kız saptandı. Hastalarımızın 25'inde 25 OH vitamin D (%62,5) düşüklüğü saptandı. B semptomu olan 7 hastanın 3'ünde(%42,8) osteoporoz saptandı. Steroid içeren kombine kemoterapi alan 11 hastanın(%27,5) 3'ünde osteoporoz saptandı.
Sonuç: Hodgkin hastalığı tedavisi gören hastalarda geç dönemde devam eden izlemler sonucunda -diğer endokrinolojik izlemlerin yanında- tiroid fonksiyonlarının ve kemik yoğunluğunun değerlendirilmesiyle replasman ve destek tedavinin uygulanması uzun dönemde ortaya çıkabilecek komplikasyonların ve sorunların en aza indirilmesini sağlayacaktır.

Abstract:
Aim: Hodgkin's disease is treated by combination of chemotherapy and radiotherapy. Late term complications as well as acute complications can be observed resulting from chemotherapy and radiotherapy due to Hodgkin treatment. As a result of increased survival with the developing treatment strategies, incidence of side effects also increased and late effects became more important. Our study aims to evaluate late side effects of chemotherapy and radiotherapy on thyroid functions and bone mineralisation.
Method: This prospective study was held with 40 patients (34 male, 6 female) who had been treated for Hodgkin lymphoma between 1994-2013 in Pediatric Hematology and Oncology Clinic of Istanbul Kanuni Sultan Suleyman Training and Research Hospital. Demographics, histopathological characteristics of tumor, stage, age at the time of radiotherapy, dose of radiation, time period after radiotherapy protocol, TSH, free t4, anti- thyroglobulin, anti-thyroid peroxydase, calcitonin, thyroglobulin, thyroid ultrasonography, any thyroid nodules or hypothyroidism as well as levels of calcium, phosphate, magnesium, ALP, 25 OH vitamin D, PTH and z scores were all recorded for each patient on a study form. Whenever a nodule was detected in thyroid ultrasonography, scintigraphy was carried out followed by a biopsy if indicated.
Results: The ages of patients were ranging between 4-31 and the mean was 14,13±6,081. Thirty four(85%) of them were male and six(15%) were female. All patients have had radiotherapy and chemotherapy. Average dose of radiotherapy was 21,4875±4,48726 Gy. In 72,5 % of our patients, the primary diease was localised to head and neck. Seven patients (17,5%) have had B symptoms. Hypothyroidism was detected in twelve(30%) of the forty patients. Thyroid hormone therapy was given to five patients who were evaluated to have clinical hypothyroidism. Of the twelve patients with hypothyroidism, eleven(95%) were male and one(5%) was female. Thyroid nodules were detected in ultrasonography in five(12%) of our patients. Three patients had a thyroid biopsy indicated by the results of thyroid scintigraphy and ultrasonography. Of the five patients with thyroid nodule, three(60%) were male and two(40%) were female. Average age of the patients at the time of developing hypothyroisidim or thyroid nodules were also evaluated. Average age was 3,10± 2,02 at the time of developing hypothyroidism and 8,90 at the time of nodule formation. Five of the forty patients had osteoporosis. Mean age of the osteoporotic patients was 16,4±6,88 while the mean age of the non osteoporotic group was 13,8±6. Three(60%) of the osteoporotic patients were male while two(40%) were female. 25OH vitamin d levels were lower than normal in twenty five(62,5%) of our patients. Of the seven patients with B symptoms, three (42,8%) had osteoporosis. There were eleven patients who have had chemotherapy regime including steroids and three of these patients had osteoporosis.
Conclusion: Late term clinical and subclinical effects can be observed during follow up of patients with Hodgkin's disease. Early and effective treatment, quality of life and psychosocial aspect of the treatment period is crucial in these patients.