Servikal distonide klinik değerlendirme ve elektromyografinin botulinum toksin tedavisinin planlama ve uygulama aşamalarındaki katkısının belirlenmesi
Determination of the contribution of the clinical examination and the EMG in planning and application of botulinum toxin treatment in cervical dystonia
Yazar: NAZAN BAĞDAGÜL PEKCAN
Danışman: PROF.DR. RAİF ÇAKMUR
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2004
Konu: Nöroloji = Neurology

Özet:
Intramuskuler Botulinum toksin (BTX) uygulamaları servikal distoni (SD) için en etkin tedavi yöntemidir. SD'de BTX tedavisinin başarısı distonik kasların kesin olarak belirlenmesine ve enjeksiyonların doğru lokalizasyonlara yapılmasına bağlıdır. Günümüzde SD'de BTX tedavisinin uygulanmasında ve planlanmasında temel yaklaşım klinik değerlendirmedir. BTX tedavisinde elektromiyografi (EMG)'nin planlama ve uygulama aşamasındaki rolü ise tartışmalıdır. Biz, EMG'nin planlama aşamasındaki yerini belirlemek amacıyla 17 olguluk bir hasta grubunda 4 klinisyenin distonik kaslar için klinik değerlendirme temelindeki öngörüleri ile multikanal EMG verilerini karşılaştırdık. Elde ettiğimiz sonuçlar klinik değerlendirme ile distonik aktivitesi olan kasların yaklaşık %60'ının klinisyenler tarafından saptanamadığını, inaktif olan kasların ise yaklaşık % 24'ünün distonik olarak kabul edildiğini ortaya koydu. Özellikle yüzeyel ve iyi bilinen kas gruplarındaki distonik aktivite klinisyenler tarafından kolaylıkla tanınırken, derin yerleşimli kasların distoniye katkısının gözardı edildiği saptandı. Sonuç olarak, çalışmamız EMG analizinin SD'de klinik değerlendirme ile saptanamayan distonik etkilenmeleri belirlemekteki önemli rolünü ortaya koydu. Çalışmamızın ikinci aşamasında SD olgularında BTX tedavisinin etkinliğini değerlendirmeyi ve BTX uygulamalarında EMG rehberliğinin yararını ortaya koymayı amaçladık. Bu amaçla 17 SD hastasına toplam 24 BTX uygulaması yapıldı. Olguların tedavi sonrasında distonik semptomlarının şiddeti ve objektif motor skorları, tedavi öncesi skorları ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark elde edildi. SD hastalarında EMG rehberliği hem distonik kasların doğru bir şekilde identifikasyonunu hem de BTX'nin direkt olarak distonik kasa yapılmasını sağlamaktadır. EMG rehberliğinde yapılan BTX uygulamalarında elde edilen yararın bu 2 etmenden hangisine bağlı olarak geliştiğini saptamak amacıyla, toplam 7 hastaya multikanal EMG ile tespit edilen kaslara bir kez EMG rehberliğinde, bir kez de EMG rehberliği olmaksızın BTX enjeksiyonları yapıldı. Elde edilen sonuçlar hastaların kendileri ve yönteme kör olan bir başka araştırmacı tarafından video kayıtlarından değerlendirildi. Bu şekilde iki değişik uygulama ile yapılan BTX enjeksiyonları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark elde edilmedi. Sonuç olarak; az sayıda olgudan elde ettiğimiz bu bulgular, BTX tedavisi açısından EMG'nin distonik kasların doğru bir şekilde belirlenmesi aşamasındaki rolünün önemini vurgulamaktadır.

Abstract:
Intramuscular injections of botulinum toxin (BTX) are the most effective treatment for cervical dystonia (CD). The success of BTX treatment in CD is related to the precise identification of dystonic muscles and the accurate placement of toxin. In today's practice, the basic approach in planning and application of BTX treatment in CD is clinical examination. The role of EMG in application and planning of BTX treatment is controversial. For determination of the contribution of the clinical examination and the EMG in planning BTX treatment, we compared the data obtained from the clinical predictions of dystonic muscles by 4 clinicians with the data obtained from multichannel EMG recordings in 17 patients with CD. Our data indicate that approximately 60% of dystonic muscles would not be recognized and nearly 24% of inactive muscles would be judged dystonic by clinical evaluation. Especially the dystonic activity in superficial and well known muscle groups was detected easily by the clinicians, but the role of deeply located muscles in CD was underlooked. As a conclusion, present study demonstrated the important role of EMG in identification of the dystonic muscle involvement which can not be achieved by clinical examination. In the second step of the present study, we aimed to evaluate the effectiveness of BTX treatment and the role of EMG-guided injections of BTX in CD. We applied BTX injections into dystonic muscles determined by multichannel EMG in17 patients with CD. When the degree of dystonic symptoms and objective motor scores of the patients were compared irrespective of EMG guidance, there were statistically significant differences before and after BTX treatments. When the BTX treatments with and without EMG guidance were compared in 7 patients in whom we used both strategy randomly, there was no difference in assessments of the patients and the blinded investigator who evaluated video recordings of the patients. Our data emphasized the key role of EMG in precise identification of dystonic muscles and optimization of BTX treatment.