İnfarkttan sorumlu arteri tam tıkalı olan ST-segment yükselmeli ve ST-segment yükselmesiz miyokard infarktüsü hastalarının anjiyografik özelliklerinin karşılaştırılması
Comparision of coronary angiographic findings of ST-segment elevation and non-ST elevation myocardial infarction patients with totally occluded infarct related artery
Yazar: SADIK KADRİ AÇIKGÖZ
Danışman: PROF. DR. ADNAN ABACI
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Koroner anjiyografi = Coronary angiography ; Miyokard enfarktüsü = Myocardial infarction

Özet:
Akut miyokard infarktüsü, dünyada ve ülkemizde önde gelen ölüm nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir. Halen kullanmakta olduğumuz akut miyokard infarktüsü sınıflaması EKG'de saptanan ST-segment yükselmesine dayalı olup ST-segment yükselmeli miyokard infarktüsü (STEMİ) ve ST-segment yükselmesiz miyokard infarktüsü(NSTEMİ) olarak iki alt sınıf ortaya koyar. ST-segment yükselmeli miyokard infarktüsü hastalarında genel olarak infarkttan sorumlu arterin (İRA) tam tıkalı olduğu varsayılırken NSTEMİ hastalarında ise genel olarak infarkttan sorumlu arterin tam tıkalı olmadığı düşünülmektedir. Bununla birlikte günlük pratikte durum her zaman böyle değildir ve infarkttan sorumlu arter tam tıkalı olduğu halde STEMİ değil NSTEMİ gelişebilmektedir. Elektrokardiyografide sessiz kalan alanlar ve kollateral dolaşım varlığı gibi nedenler öne sürüldüyse de bu durumun nedeni net olarak ortaya konmamıştır. Çalışmamızın amacı, ilk kez AMİ geçiren ve infarkttan sorumlu arteri tam tıkalı olan NSTEMİ hastalarının anjiyografik özelliklerini değerlendirerek bunları STEMİ hastaları ile karşılaştırmaktır. Literatürde daha önce yapılmış benzer bir çalışmaya rastlanmamıştır.Çalışmamızda, Mayıs 2004-Nisan 2010 tarihleri arasında akut miyokard infarktüsü tanısı alan hastaların kayıtları geriye yönelik olarak incelenerek infarktta sorumlu arteri tam tıkalı NSTEMİ hastaları saptanmıştır. İlk kez miyokard infarktüsü geçiren, koroner anjiyografide infarkttan sorumlu arteri net olarak belli olan, daha önce perkutan girişim ya da CABG operasyonu geçirmemiş hastalar seçilmiştir. Bu kriterleri sağlayan toplam 50 NSTEMİ hastasına rastlanmıştır. Her bir NSTEMİ hastasına karşılık yaş, cinsiyet, koroner arter hastalığı risk faktörleri ve serum kreatinin düzeyine göre eşleştirme yapılmış ve bir STEMİ hastası seçilmiştir. Hastaların koroner anjiyografi filmleri izlenerek aterosklerotik lezyon olan segmentler kaydedilmiş, Gensini skorlar hesaplanmış ve kollateral arterler değerlendirilmiştir. Kollateral düzeyi Rentrop 0 ve 1 olan hastalar kötü kollateral gelişimine sahip, Rentrop 2 ve 3 olan hastalar ise iyi kollateral gelişimine sahip olarak kabul edilmiştir.Verileri incelenen NSTEMİ hastalarında infarkttan sorumlu arterin tam tıkalı olma oranı % 18,9'du. Hem NSTEMİ, hem STEMİ grubunda hastaların ortalama yaşı 61,2 olup hastaların % 80'i erkekti. Gruplar arasında yapılan eşleştirme nedeniyle diabetes mellitus, hipertansiyon, sigara içme, aile öyküsü, LDL ve HDL düzeyleri açısından anlamlı bir fark yoktu. STEMİ grubunda lökosit sayısı, CK, CK-MB ve BUN düzeyleri NSTEMİ grubundan anlamlı derecede daha yüksek, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ise anlamlı derecede düşük saptanarak bu hastalarda transmural infarktüs ve daha büyük infarkt alanı varlığına bağlanmıştır. NSTEMİ hastalarının % 12'sinde yeni patolojik Q dalgası oluşumu izlenmişken bu oran STEMİ için % 96'ydı.İnfarkttan sorumlu arter hem NSTEMİ, hem de STEMİ grubunda en sık RCA olarak saptanmıştır. CX'in İRA olma oranı NSTEMİ grubunda anlamlı olarak fazla bulunmuştur. LAD'in İRA olma oranı ise STEMİ hastalarında daha fazla olarak saptanmıştır, fark istatistiksel olarak anlamlılık sınırındadır. NSTEMİ hastalarında tam tıkanıklıklar sol ventrikülün posterolateralini besleyen segmentlerde daha sık olarak saptanmıştır. İnfarkttan sorumlu lezyonun koroner arterin proksimal ya da distal bölgesinde olması açısından gruplar arasında bir fark gösterilememiştir. Gensini skoru NSTEMİ grubunda anlamlı derecede yüksek saptanmıştır. Kollateral düzeyi rentrop 2 ve 3 olan hastalar NSTEMİ grubunda % 78, STEMİ grubunda ise % 36 olarak saptanmış olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır.Sonuç olarak İRA'sı tam tıkalı NSTEMİ ve STEMİ hastaları arasındaki en önemli farklar NSTEMİ grubuna kollateral gelişiminin daha iyi olması ve infarkttan sorumlu arter olarak CX'in daha sık görülmesidir. Bu hastalarda iyi kollateral gelişimi nedeniyle sol ventrikülün korunduğu ve transmural olmayan infarktüs geliştiği düşünülmüştür. Üzerinde yeterince çalışma yapılmamış bu konunun açıklığa kavuşturulması için daha büyük çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Acute myocardial infarction is one of the leading causes of death in our country and in the world. Current myocardial infarction classification is based on ST-segment elevation seen on electrocardiography and introduces two types of myocardial infarction as ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI) and non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI). It?s generally assumed that infarct related artery (IRA) is totally occluded in STEMI and subtotally occluded in NSTEMI patients. However, some patients develop NSTEMI instead of STEMI despite having a totally occluded IRA. Presence of good collateral circulation and myocardial infarctions in electrocardiographic silent areas are suggested as possible causes of this situation but the exact cause was not established clearly.The aim of this study was to compare coronary angiographic findings of acute myocardial infarction patients with totally occluded IRA which developed NSTEMI and STEMI.Coronary angiographic findings of patients diagnosed as first myocardial infarction between May 2004 and April 2010 were retrospectively analysed. Patients who have a diagnosis of NSTEMİ with a totally occluded IRA were selected. Patients with indeterminate IRA on coronary angiography, history of coronary artery by-pass graft surgery or percutaneous coronary intervention were excluded from the study. Fifty NSTEMI patients were found to meet these criteria. For each NSTEMI patient a STEMI patient was selected according to age, gender, coronary artery disease risk factors and serum creatinin level. Coronary angiography films were seen, coronary segments with atherosclerotic lesions were recorded and Gensini scores were calculated for every patient. Collateral circulation were also evaluated. Rentrop?s collateral grade 0 and 1 were regarded as poor collateral growth while Rentrop 2 and 3 were regarded as good.18,9 percent of NSTEMI patients were found to have a totally occluded IRA.Eighty percent of patients were male and mean age was 61,2 in both NSTEMI and STEMI groups. Rates of diabetes mellitus, hypertension, smoking and family history for coronary artery disease were similar between groups becaouse of the coupling made during patient selection. Serum LDL and HDL levels were also similar. Leucocyte count, CK, CK-MB and BUN levels were significantly higher and left ventricular ejection fraction were significantly lower in STEMI group, possibly due to bigger infarct size and more frequent transmural infarction in this group. New onset pathological Q waves were found in 12 percent of NSTEMI patients and 96 percent of STEMI patients.Right coronary artery was the most frequent infarct related artery in both NSTEMI and STEMI groups. Circumflex coronary artery was found significantly more frequently as IRA in NSTEMI group than STEMI group. Mean Gensini score was found signigicantly higher in NSTEMI group. Patients with good collateral circulation (Rentrop?s collateral grade 2 and 3) were found significantly more frequent in NSTEMI group (% 78 vs. % 36).In our study, the most important difference between NSTEMI and STEMI patients was good collateral growth seen in NSTEMI patients. It also seems that total occlusions in circumflex coronary artery more likely to cause NSTEMI instead of STEMI. Good collateral circulation possibly protects myocardium and a non-transmural infarction develops instead of a transmural one. Larger studies are required to clarify the importance of total occlusions in NSTEMI patients