İntravenöz ilaç uygulama hatalarının hata türleri ve etkilerinin analizine göre incelenmesi: Bir iyileştirme çalışması
Investigation of intravenous medication errors according to failure modes and effects analysis: An improvement study
Yazar: SÜMEYYE ARSLAN
Danışman: PROF. DR. LEYLA DİNÇ
Hacettepe Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Hemşirelik Esasları Ana Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2014
Konu: Hemşirelik = Nursing
Dizin: Hemşireler = Nurses ; Hemşirelik = Nursing ; Tedavi hataları = Medication errors ; İlaç kullanımı = Drug utilization ; İlaç veriş yolları = Drug administration routes

Özet:
Araştırma, hemşirelerin intravenöz ilaç uygulama hatalarını, hata türleri ve etkileri analizine göre belirlemek ve bu hatalara yönelik yapılan iyileştirme çalışmalarının ilaç hatalarına etkisini ortaya koymak amacıyla analitik ve yarı-deneysel olarak yapılmıştır. Araştırmanın evrenini, Denizli Servergazi Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon, Genel Cerrahi ve Koroner Yoğun Bakım ünitelerinde çalışan hemşireler (N=49) ve bu ünitelerde bir yıl boyunca gerçekleştirilen intravenöz ilaç uygulamaları oluşturmuştur. Mevcut durumun belirlenmesi amacıyla hata türleri ve etkilerinin analizi yapılmış ve ardından yoğun bakım ünitelerinde 463 ilaç uygulaması gözlenmiştir. Ardından hemşirelere intravenöz ilaç uygulamalarına ve ilaç hatalarına yönelik eğitim verilmiş, öncesinde ve sonrasında bilgi düzeylerini belirlemek üzere çoktan seçmeli test soruları uygulanmıştır. Yapılan bu uygulamaların sonuçları değerlendirilerek intravenöz ilaç uygulamasına ilişkin hemşirelerle geliştirilen standart, intravenöz ilaç uygulaması ve ilaç hatalarına yönelik basılı ve sanal olarak ulaşılabilen bir dosya ve konsültan eczacı uygulamasını içeren bir iyileştirme çalışması oluşturulmuş, üç ay süreyle uygulamada kalmıştır. Bu sürenin sonunda iyileştirme çalışmasının etkinliğinin değerlendirilmesi amacıyla tekrar hata türleri ve etkilerinin analizi yapılmış ve hemşirelerin yaptıkları intravenöz ilaç uygulamaları (n=132) gözlenmiştir. Verilerin değerlendirilmesinde sayı ve yüzdelikler, aritmetik ortalama, standart sapma, bilgi testi puanları, hata türleri ve etkilerinin analizi puanları kullanılmıştır. Araştırma bulgularına göre, intravenöz ilaç uygulamaları işlem basamaklarından; hekim isteminin alınması, hastanın doğrulanması basamaklarında iyileştirme çalışması öncesi ve sonrasında hata olmadığı, ilacın hazırlanması aşamasında hata oranının %34.10'dan %25'e düştüğü, ilacın uygulanması, kayıt tutma, hastanın izlenmesi ve ilaç eğitimi aşamalarında ise iyileştirme çalışması öncesi ve sonrası hata oranının %100 olarak aynı kaldığı, hata türleri ve etkilerinin analizi ile belirlenen alanlardaki hata türlerinin puanlarında azalma olduğu belirlenmiştir. Araştırma sonuçları doğrultusunda önerilerde bulunulmuştur. 
Anahtar Kelimeler: Hata türleri ve etkilerinin analizi, İlaç hataları, Hemşirelik

Abstract:
This analytic, semi-experimental study was conducted to identify medication errors according to failure mode and effect analysis and effects of improvement program on medication errors. The universe of study is comprised from nurses working Denizli Servergazi State Hospital intensive care units of anesthesiology and reanimation, general surgery, coronary (N=49) and intravenous medication administrations held for a year in these units. In order to determine the current situation, failure mode and effect analysis was conducted and then 463 intravenous medication administration was observed. Nurses were given education related with intravenous medication administartion and medication errors and then pre-and post multiple choice test questions was applied to determine their level of knowledge. The result of these practices are evaluated and created an improvement work that consist of intravenous medication administration standard, a printed and virtual file related with intravenous medication adminstration and medication errors, the consultant pharmacist, and these practices remained for three months. At the end of this period in order to evaluate the effectiveness of the improvement work, failure mode and effect analysis was reconducted and nurses' intravenous medication administrations (n=132) was observed. Numbers, percentages, mean, standard deviation, multiple choice test scores, priority risk numbers for failure mode and effects analysis were used in data assessment. According to findings, there were no errors at prescribing and verification of patient at before and after improvement s. At preparation of medication step, the error rate reduced from 34.10% to 25%. At administration of medication, recording, patient monitoring and medication teaching step, the error rate was constant as 100% before and after improvement work. The error types and areas determined by failure mode and effect analysis scores were decreased. Research recommendations are made based on the results.
Key Words: Failure modes and effects analysis, Medication Errors, Nursing.