Akut taşlı kolesistit hastalarında tedavi seçimini etkileyen faktörler
Factors affecting treatment choice in patients with acute calculous cholecystitis
Yazar: EMİR MEHMET YÜNLÜEL
Danışman: ÖĞR. GÖR. AHMET MUZAFFER ER
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Gaziosmanpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
AMAÇ: Akut Taşlı Kolesistit (ATK) tedavisi kılavuzlarla belirlenen ve tedavi edilmezse mortalitesi ve morbiditesi yüksek olan bir hastalıktır. Öncelikli tedavisi cerrahi olsa da cerrahın tecrübesi, teknolojik imkanlar ve yoğun bakım ihtiyacı gibi nedenlerle her zaman cerrahi yapılamamaktadır. Medikal tedavi, safra kesesi drenaj yöntemleri ve kolesistektomi tedavi seçenekleridir. Cerrahi tedavi uygulanamayacak koşullarda medikal tedavi başlanıp antibiyoterapi yanıtı beklenmektedir. Çalışmamızın amacı hastaların demografik özellikleri, anamnezleri, evrelemeleri, görüntüleme bulguları ve kan sonuçlarına göre uygun tedavinin belirlenmesi, böylelikle hastaların yatış süresinin ve tedavi maliyetinin düşürülmesidir.

GEREÇ VE YÖNTEM: Ocak 2015 ve Eylül 2023 tarihleri arasında akut taşlı kolesistit tanısı ile genel cerrahi servisinde yatarak tedavi edilen hastalar retrospektif olarak tarandı. Çalışmaya dahil edilen hastalarda yatış anındaki değişken parametrelere göre tedavi seçimleri ve laboratuvar değerlerinin perkütan kolesistostomi tedavisi için öngörüsü araştırıldı.

BULGULAR: Dışlama kriterleri uygulandığında çalışmaya dahil edilen 561 hastada 397 hasta (%70,77) medikal tedavi, 30 hasta endoskopik retrograd kolanjiyopankreatikografi (ERCP) tedavisi (%5,35), 74 hasta perkütan kolesistostomi (PK) tedavisi (%13.19) ve 60 hasta cerrahi tedavi (%10,69) görmüştür. Hastaların toplam yaş ortalaması 55.52±16.87 olup 326 kadın (%58,11), 235 erkek (%41,89) hasta mevcuttur. Hastalarımızın hastanede ortalama yatış süresi 5.61±2.99 gündür. Yatış süresini uzatan değişken parametreler; erkek cinsiyet, hipertansiyon (HT), diyabetes mellitus (DM), ASA skorundaki artış, Charlson Komorbidite İndeksi (CCI) skorundaki artış, 2018 Tokyo kılavuzu (TK18) evreleme sistemine göre evre artışı, geçirilmiş akut taşlı kolesistit öyküsü bulunması, görüntüleme bulgularında safra kesesi boyutunun ve duvar kalınlığının artmış olması, yine görüntüleme bulgularında safra kesesinde nekroz veya perforasyon bulguları olması ve perikolesistik sıvı izlenmesi olarak değerlendirilmiştir. Yaşlı hastalarda PK daha fazla tercih edilmektedir. Kadın cinsiyet hastalarda medikal tedavi ve ERCP tercih edilmekte iken erkek hastalarda PK ve cerrahi tedavi tercih edilmektedir. Önceden akut biliyer pankreatit öyküsü geçiren hastalarda ERCP tedavisi tercih edilmekte, önceden akut taşlı kolesistit atağı geçiren ve rekürrens ile başvuran hastalarda ise cerrahi tedavi tercih edilmektedir. DM komorbiditesi olan hastalarda PK ve cerrahi tedavi öncelikli olan tedavi yöntemleridir. ASA, CCI ve TK18 evreleme skorları da tedavi seçimi üzerine istatistiksel olarak anlamlı sonuç vermiştir. Görüntülemelerde ise safra kesesi boyut ve duvar kalınlık artışı ile perikolesistik sıvı izlenen hastalarda PK öncelikli tercih iken nekroz veya perforasyon bulguları izlenen hastalarda cerrahi öncelikli tedavi seçimi olarak saptanmıştır. Laboratuvar sonuçlarından WBC, CRP, Nötrofil/Lenfosit oranı (NLR), Nötrofil sayısı, CRP/Albumin oranı (CAR) değerlerindeki yükseklik ile lenfosit sayısı, Albumin değerlerindeki düşüklük PK uygulanması için istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. 

SONUÇ: Akut taşlı kolesistitin öncelikli tedavisi kolesistektomi olmalıdır. Özellikle rekürren hastalar ve görüntülemelerinde nekroz veya perforasyon bulguları olan hastalarda kolesistektomi birinci tercihimiz olmalıdır. Erkeklerde, yaşlılarda, DM tanısı olan, ASA ve CCI skoru yüksek olan TK18 evresi yüksek olan, safra kesesi boyut artışı ve duvar kalınlık artışı olan, perikolesistik sıvısı olan hastalarda cerrahi uygulanamayacak ise yatış süresini kısaltmak ve tedavi maliyetlerini azaltmak için en kısa zamanda PK uygulanmalıdır. Laboratuvar parametreleri de PK uygulanmasının öngörüsü için anlamlı sonuç doğurmaktadır. Çalışmamıza benzer çalışmalar daha fazla hasta ile tekrarlanırsa benzer sonuçların daha yüksek sensitivite ve spesifite ile ortaya çıkacağı düşüncesindeyiz.

Abstract:
AIM: Acute Calculous Cholecystitis (ACC) is a condition with high mortality and morbidity if left untreated. Treatment is defined by guidlines. Although surgical treatment is the primary approach, surgery is not always feasible due to factors such as the surgeon's experience, technological resources, and the need for intensive care. Medical treatment, gallbladder drainage methods, and cholecystectomy are treatment options. In situations where surgical intervention is not possible, medical treatment is initiated, and a response to antibiotic therapy is awaited. The aim of our study is to determine the appropriate treatment based on patients' demographic characteristics, medical histories, staging, imaging findings, and laboratory results, thereby reducing the length of hospital stay and treatment costs.

MATERIAL AND METHOD: Patients diagnosed with acute calculous cholecystitis who were treated as inpatients in the general surgery department between January 2015 and September 2023 were retrospectively screened. The study investigated treatment choices at ACC and he prognostic value of laboratory parameters for percutaneous cholecystostomy based on various parameters at the time of admission.

RESULTS: When exclusion criteria were applied, 561 patients included in the study were identified, of which 397 patients (70.77%) received medical treatment, 30 patients (5.35%) underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), 74 patients (13.19%) received percutaneous cholecystostomy (PC), and 60 patients (10.69%) underwent surgical treatment. The average age of the patients was 55.52 ± 16.87, with 326 females (58.11%) and 235 males (41.89%). The average hospital stay for our patients was 5.61 ± 2.99 days. The variables that prolonged the hospital stay included male gender, hypertension (HT), diabetes mellitus (DM), increased ASA score, increased Charlson Comorbidity Index (CCI) score, increased stage according to the 2018 Tokyo guidelines (TG18) staging system, history of previous acute calculous cholecystitis, increased gallbladder size and wall thickness in imaging findings, signs of necrosis or perforation in the gallbladder, and the presence of pericholecystic fluid. In older patients, PC was preferred more often. Medical treatment and ERCP were favored in female patients, while PC and surgical treatment were preferred in male patients. In patients with a history of acute biliary pancreatitis, ERCP was preferred; in those with a history of acute calculous cholecystitis who presented with recurrence, surgical treatment was favored. In patients with diabetes mellitus (DM) comorbidity, PC and surgical treatment were the primary treatment methods. ASA, CCI and TG18 staging scores also gave statistically significant results regarding treatment selection. In imaging, PC was primarily preferred for patients with increased gallbladder size and wall thickness along with pericholecystic fluid, while surgical treatment was identified as the primary choice for patients with signs of necrosis or perforation. Among laboratory results, elevated values of WBC, CRP, Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio (NLR), neutrophil count, and the CRP-to-Albumin Ratio (CAR), along with decreased lymphocyte count and albumin levels, were statistically significant for the application of PC.
CONCLUSİON: The primary treatment for acute calculous cholecystitis should be cholecystectomy. In particular, for recurrent patients and those with signs of necrosis or perforation in imaging, cholecystectomy should be our first choice. In males, older patients, those diagnosed with diabetes mellitus (DM), patients with high ASA and CCI scores, patients with high TK18 stages, increased gallbladder size and wall thickness, and those with pericholecystic fluid, if surgical intervention is not feasible, percutaneous cholecystostomy (PC) should be performed as soon as possible to shorten the lenght of hospital stay and reduce treatment costs. Laboratory parameters also provide significant prognostic results for the application of PC. We believe that if similar studies to ours are repeated with a more of patients, similar results will emerge with higher sensitivity and specificity.