Karaciğer Transplantasyonunda BIS kullanılarak fazlara göre anestezik ajan ihtiyacının belirlenmesi
The determination of anaesthetic agent requirement with use of bispectral index in liver transplantation
Yazar: ALİ ŞENER
Danışman: DOÇ. DR. HÜSEYİN İLKSEN TOPRAK
İnönü Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestetikler = Anesthetics ; Anestetikler = Anesthetics ; Anestezi = Anesthesia ; Elektroensefalografi = Electroencephalography ; Karaciğer = Liver ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer nakli = Liver transplantation

Özet:
Giriş ve amaç: Karaciğer (KC) nakli son dönem karaciğer yetersizliğinin ve bazı akut karaciğer yetersizliği olgularının tedavisinde seçilen yöntem olmuştur. Hepatik disfonksiyonun şiddeti ile ters orantılı olarak operasyon sırasında anestezik ihtiyacın değiştiği gösterilmiştir. Peroperatif dönemde ise karaciğer nakli operasyonu üç farklı evrede gerçekleşir: Disfonksiyone KC'in olduğu diseksiyon, KC'in olmadığı anhepatik ve yeni ve sağlam bir KC'in olduğu neohepatik dönem.Bispektral indeks (BIS) anestezik ve sedatif ajanların beyin üzerindeki hipnotik etkilerini ölçen işlenmiş bir EEG parametresidir. Bu sayede anestezi derinliği saptanarak anestezik ilacın titrasyonu mümkün hale gelir.Bu çalışmada, son dönem karaciğer hastalığına sahip olan ve karaciger nakli ameliyatı yapılacak hastalarda, BIS monitörizasyonu eşliğinde 40-50 düzeyinde BIS hedefleyerek, intraoperatif izofluran ihtiyacının fazlara göre değişip değişmediğini saptamayı amaçladık.Gereç ve yöntem: Bu çalışma etik kurul onayı alındıktan sonra karaciğer nakli yapılacak 18 ? 65 yaş arasındaki 50 hastada gerçekleştirildi. Operasyon odasına alınan hastalara EKG, periferik oksijen satürasyonu, noninvazif arteryel kan basıncı ve BIS monitorizasyonu yapıldı. Anestezi indüksiyonu 1-1,5 mg/kg lidokain, 3-7 mg/kg tiopental ve 2 mcg/kg fentanyl ile yapıldıktan sonra entübasyon amacıyla 0,2 mg/kg cisatrakuryum verildi. Yarı kapalı sistem kullanılan anestezi idamesinde FiO2 = 0,5 olacak şekilde hava/oksijen içinde izofluran kullanıldı ve konsantrasyonu BIS değeri 40-50 arasında olacak şekilde ayarlandı. Analjezi amaçlı olarak 0,15 mcg/kg/dk remifentanil ve kas gevşetici olarak ise 0,08 mg/kg/sa cisatrakuryum infüzyonu yapıldı. Anestezi indüksiyonundan sonra hastalarda invazif arteryel monitörizasyon için sol radial artere 20 G arteryel kateter yerleştirildi. Sağ internal juguler venden üç yollu santral kateter ile pulmuner arter monitorizayonu için 8-8,5 F intraducer sheath yerleştirildi. İlk 15 dakikadan sonra, çalışmaya alınan hastalarda kalp atım hızı (KAH), ortalama arteryel basınç (OAB), ortalama pulmuner arter basıncı (OPAB), vücut ısısı, bispektral indeks (BIS), tidal sonu izofloran konsantrasyonu (ETiso), tidal sonu karbondioksit konsantrasyonu (ETco2) disseksiyon ve neohepatik fazda 30 dakika, anhepatik fazda ise 15 dakika aralıklarla operasyonun son 30 dakikasına kadar kaydedildi.Bulgular: Fazlar arasında KAH farklı değilken, AOB, OPAB, BIS, ETCO2 ve vücut ısısı istatistiksel olarak anlamlı derecede farklı idi. Ancak bu parametrelerin değeri fizyolojik sınırlardaydı ve klinik olarak anlamsızdı. ETiso değeri ise anhepatik dönemde en düşük değere sahipti. Anhepatik faza göre, diseksiyon fazında %5 ve neohepatik fazda %8,6 daha yüksekti ve istatistiksel olarak anlamlı idi.Sonuç: Sonuç olarak, KC nakli sırasında yeterli anestezi derinliği için 40-50 aralığında BIS'in hedef alınan hastalarda, diseksiyon ve neohepatik döneme göre anhepatik fazda en düşük tidal sonu izofluran konsantrasyonu gereklidir.Anahtar Kelimeler: Karaciğer Transplantasyonu, Minimum Alveolar Konsantrasyon, Bispektral indeks

Abstract:
Background and aim of the study: Liver transplantation has been a method which is preferred for the treatment of end stage liver disease and some acute liver failure patients. It is demonstrated that the anesthetic requirement is inversely proportional to the degree of hepatic dysfunction during the operation. The liver transplantation operation is performed at three stages in the perioperative period: The dissection phase with dysfunctional liver, the anhepatic phase without liver and neohepatic phase with new and intact liver.Bispectral index (BIS) is a processed EEG method which measures the hypnotic effects of anesthetic and sedative agents on brain. With this technique, the anesthetic depth is determined and anesthetic drug titration is possible.We aimed to investigate alterations between the three phases on the requirement of intraoperative isoflurane within the target of 40-50 BIS values on the patients with end stage liver disease who are candidates for liver transplantation in this study.Materials and methods: This study was performed on 50 patients (18-65 years) who underwent liver transplantation after Faculty Ethics Committee approval. The patients were monitorised with ECG, pulse oximetry non-invasive arterial blood pressure and BIS. Anesthesia induction is performed with lidocaine 1-1,5 mg/kg, thiopental 3-7 mg/kg and fentanyl 2 mcg/kg with intravenous route. Cisatracurium 0,2 mg/kg was given for endotracheal intubation. Isoflurane with air/oxygen (FiO2 = 0,5) was used for anesthesia maintenance in the semi-closed system. The isoflurane concentration was set within the range of 40-50 BIS values. Remifentanil 0,15 mcg/kg/min was infused for analgesia and cisatracurium 0,08 mg/kg/hr was infused for muscle relaxation. After the anesthesia induction 20 G arterial catheter was inserted on the left side for invasive blood pressure monitorisation. Three lumen central venous catheter and 8-8,5 F introducer sheath for pulmonary artery monitorisation were inserted in right internal juguler vein. After initial phase (first 15 minutes), the heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), mean pulmonary arterial pressure (MPAP), body temperature, bispectral index (BIS) values, end-tidal isoflurane concentration (ETiso) and end-tidal carbon dioxide concentration (ETco2) were recorded at 30 minutes intervals in dissection and neohepatic phase, at 15 minutes intervals in anhepatic phase, beyond the last 30 minutes of the operation.Results: There was no difference in heart rate values according to operation phases. There were statistically significant changes of MAP, MPAP, BIS, ETCO2 and body temperature values according to operation phases. However, all of that parameters were in physiological ranges and clinically insignificant. The ETiso values were lowest at the anhepatic phase. The values were 5% and 8,6% statistically significantly lower in the dissection and neohepatic phases, respectively compared to anhepatic phase.Discussion and conclusion: There was lower end-tidal isoflurane concentration requirement for anhepatic phase compared to the other two phases within the range of 40-50 BIS target values during liver transplantation.Key words: liver transplantation, minimum alveolar concentration, bispectral index