Çocuklarda elektif splenektomide laparoskopik splenektomi altın standart olmalıdır
Laparoscopic splenectomy should be the goldstandard for pediatric elective splenectomy
Yazar: MEHMET ÖZGÜR KUZDAN
Danışman: DOÇ. DR. ALİ İHSAN DOKUCU
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Çocuk Cerrahisi = Pediatric Surgery

Özet:
Elektif splenektomide laparoskopik splenektominin açık splenektomiye olan üstünlükleri
artmaktadır. Bu artışta teknolojik gelişmeler ve artan ameliyat tecrübesi rol oynamaktadır.
Çalışmamıza, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Cerrahisi Kliniği'nde
Haziran 2006-Eylül 2007 tarihleri arasında LS yapılan 25 olgu ile 2003-2006 yılları arasında
açık splenektomi yapılan 11 olgu alındı. LS yapılan olgular için, öğrenme sürecindeki değişimi
anlamak, bu değişimlerin hangi ölçütlerce ne kadar etkilendiğini bulmak için, çalışma
periyodunun yarısı dikkate alınmak suretiyle ameliyat tarihine göre iki gruba ayrıldı. Olgu grubu
1'deki hastalar laparoskopik splenektomiye başlangıç dönemindeki (çalışma periyodunun ilk
yarısı) hastalardan oluşurken, olgu grubu 2' deki hastalar ise, görece tecrübenin arttığı
dönemdeki (çalışma periyodunun ikinci yarısı) hastalardan oluşturuldu. LS ile açık splenektomi
ameliyatı olanları mukayese etmek için yukarıda belirtilen dönemdeki hastalardan açık
splenektomi grubu oluşturuldu. Olguların tanı, yaş, hastanede kalış süresi ve toplam hasta fatura
maliyet değerleri kaydedildi. Laparoskopik splenektomi yapılan 2 olgu grubu arasında hastanede
kalış süresi, ameliyat süresi, ameliyat sonrası ağızdan beslenmeye geçiş süresi ve analjezik
ihtiyacı, ultrasonografi (USG) ile saptanan dalak boyutu açısından anlamlı farklılık yoktu. Olgu
grubu 2' de metamizol sodyum ihtiyacı olgu grubu 1'e göre anlamlı derecede daha fazlaydı.
Olgu grubu 2'de ek 4. port kullanımı sayısı, olgu grubu 1'e göre anlamlı derecede daha fazlaydı.
Olgu grubu 1'de olgu grubu 2'ye göre açık ameliyata geçiş istatistiksel olarak anlamlı derecede
fazlaydı. Açık splenektomi yapılan olguların hastanede kalış süresi ortalama 7.63 gün, LS
yapılan grupta 4.04 gün idi. Açık splenektomi yapılan grupta hastanede kalış süresi LS grubuna
göre anlamlı derecede daha fazlaydı. Açık splenektomi yapılan grupta toplam hasta fatura
maliyeti ortalama 2008 YTL, LS yapılan grupta ise 2736 YTL idi. LS yapılan grupta bulunan bu
maliyet değeri açık splenektomi verilerine göre anlamlı derecede daha fazlaydı.
LS elektif splenektomi gerektiren çocuk yaş grubu olgularında artık rutin cerrahi işlem
içerisinde görülmelidir. LS' ye ilk başlanıldığında dezavantajlar öğrenme sürecinde hızla düzelir.
Bir taraftan ortalama ameliyat süresi tecrübe artmasıyla azalır ve kabul edilebilir sürelere
yaklaşırken diğer yandan hastaya sağladığı yüksek ameliyat sonrası konfor, kısa hastanede kalış
süresi, görece kabul edilebilir ameliyat maliyeti nedeniyle bir anlamda altın standart olarak
düşünülen yaygın bir operatif süreç olmalıdır.

Abstract:
Laparascopic splenectomy ( LS ) is the preferred splenectomy method in most of the
centers after 90's. However, laparoscopic intervention in cases with large spleens is still a
controversial issue. In this study we have reviewed our LS cases to present our experiences and
speculated what large spleen in LS means.
During June 2006-September 2007 25 patiens were refered to us with splenectomy
indication and all them underwent LS. Our series revieved prospectively. There were 17 male 8
female with mean age at 8.9 . Indications of splenectomy were as follows: Chronic ITP (n:10 ),
hereditary spherocytosis (n:6 ), thalassemia (n:8 ) autoimmune hemolytic anemia ( n:1 ). Spleen
size was between 80-192 mm by ultrasound ( USG) measurements. But peroperative actual
spleen sizes were frequeently larger than USG measurements. During LS, all of the vascular
structures was ligated and and dissection by Ligasure® vessel sealing device. Convert to
laparatomy was made in 4 cases over 25: Dissection non-completed in 3 cases with largest two
spleens; in two patients whole dissection was completed but blood CO2 level has increased so
that median incision was performed to remove spleens for these 4 cases. In five patients LS was
performed but removal of spleen wasn't possible because of technical reasons. The removal was
made by Pfannenstiel incision for these five. Mean operation duration was 154 minutes and
hospitalization was 4.04 days.
In many studies it has been reported that laparoscopic removal of larger spleens isn't
recommended because of increasing complication rates and dissection difficulties. The
appropriate size was advised by constant number such as less than 1000 gr. We think that it is
not advisable to use the constant sizes or weights of spleen calculated preoperatively during
whole age period between 1-18 years. In stead of that, we advice to measure
ultrasonographically spleen size before the surgery and compare size to normal spleen range
according to age to find proportional size to decide to operate laparoscopically or not. In our
study spleen sizes doubling the anticipated normal spleen size posed difficulties during
dissection and removal of the spleen form the abdomen. In greater spleens ( more than two
times of the normal range ), a 4th port is needed during both manipulation and put into the bag
stages. In cases where splenectomy is completed laparoscopically but cannot be put into the bag,
removal by a small Pfannenstiel incision seems to be a less invasive and cosmetically beter
alternative.