Erişkin karaciğer transplantasyonu yapılan olgularda intraoperatif kan transfüzyonunun erken dönem sonuçları
Early results of intraoperative blood transfusion in adult liver transplantation cases
Yazar: HATİCE OĞUZ POTA
Danışman: PROF. DR. ZEKİ ERTUĞ
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Kan transfüzyonu = Blood transfusion ; Karaciğer = Liver ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer nakli = Liver transplantation ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications

Özet:
Son dönem karaciğer yetmezliğinde palyatif tedavi dışında tedavi edici
yöntem, karaciğer transplantasyonudur. Karaciğer yetmezliği; beraberinde diğer
organ sistemlerinde bozulmaları da getirdiği için transplantasyon anestezisi ve
cerrahisi daha fazla dikkat ve özen gerektirmektedir.
Çalışmamızda, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde 2015 Ocak
- 2020 Aralık tarihleri arasında gerçekleştirilen canlı vericili 18 yaş üstü karaciğer
nakillerinde intraoperatif dönemde uygulanan kan transfüzyonun postoperatif erken
dönem etkileri retrospektif olarak incelenmiştir. Çalışmaya 114 hasta dahil edilmiş,
hasta verileri ise hasta dosyaları, anestezi fişleri ve hastane veri tabanı kullanılarak
kaydedilmiştir. Veriler; hastaların demografik özelliklerini, komorbiditelerini,
MELD ve CHILD skorlarını, preoperatif ve postoperatif laboratuvar değerlerini,
intraoperatif dönemde transfüze edilen kan ve kan ürünü miktarını, arter kan gazı
değerlerini, postoperatif komplikasyonlarını ve hastane-yoğun bakım kalış
sürelerini içermektedir.
İstatistiksel değerlendirmede, Mann Whitney U testi ve Wilcoxon Signed
ranks testi yapılmıştır. İkiden fazla yapılan ölçümlerin analizinde parametrik test
varsayımlarının sağlandığı durumlarda tekrarlanan ölçümlerde varyans analizi ve
ardından Bonferroni düzeltmesi, sağlanmadığı durumlarda Freidman testi ve post
hoc pairwise comparisons testleri yapılmıştır. Çalışmada istatistiksel anlamlılık
düzeyi 0,05 olarak kabul edilmiştir.
Çalışmaya dahil edilen 114 hastanın 30'u (%26,3) kadın, 84'ü (%73,7) erkek
olduğu gözlenmiştir. Karaciğer yetmezliği etiyolojisinde en sık gözlenen neden
HBV (%30,7), en az ise wilson hastalığı (%1,8) olarak gözlenmiştir.
Hastaların komorbid hastalıkları değerlendirildiğinde karaciğer yetmezliğine
en sık DM eşlik ettiği gözlenmiştir. Karbonhidrat metabolizmasında olan
bozulmalar ve kronik karaciğer hastalığı arasında bir bağ olduğu düşünüldüğünde,
mevcut karaciğer yetmezliğinin bozulmuş kan şekeri regülasyonuna, insülin
direncinin artışına ve DM'a neden olması kaçınılmazdır.
Çalışmamızdaki temel amaç intraoperatif dönem kan transfüzyonlarının
postoperatif sonuçlarını değerlendirmekti. İntraoperatif dönemdeki kan
transfüzyonu oranını, preoperatif hasta kliniğinin de etkilediği yaptığımız
çalışmada gözlenmiştir. Preoperatif MELD skoru yüksek olan hasta grubunda,
intraoperatif dönemde kan ve kan ürünü transfüzyonunun daha fazla uygulandığı
görülmüştür. Bu sonucun; MELD skoru yüksek olan hasta grubunun koagülasyon
parametrelerinin bozuk olması ve yüksek MELD skoru olan grupta portal
hipertansiyonun daha sık görülmesi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.
İntraoperatif dönemde uygulanan kan transfüzyonu oranı, hastaların
postoperatif morbiditesini de etkilemiştir. Kan transfüzyonu oranının artışı ile
hastalarda postoperatif dönemde AKI görülme oranı da artmıştır. Kan transfüzyonu
sonrası inflamatuar durumun değişim gösterip doku oksijenizasyonunun bozulması,
transfüzyon sonrası organ sistemlerinde bozulma ile karşımıza çıkabilir. Yapılan
pek çok çalışmada bizim çalışmamızla benzer olarak, kan transfüzyonunun artan
oranlarının transfüzyon sonrası renal hasar ile sonuçlandığı görülmüştür.
Postoperatif mortaliteyi kan transfüzyonuna göre değerlendirecek olursak,
bizim çalışmamızda, kan transfüzyonu yapılan grupta %11,5 oranında, kan
transfüzyonu yapılmayan grupta ise %10,0 oranında 1 yıllık mortaliteye
rastlanmıştır. İstatistiksel olarak bizim çalışmamızdaki sonuç anlamlı olmasa da
kan ve kan ürünü transfüzyonunun 1 yıllık mortalite üzerinde olumsuz etkilerini
savunan pek çok çalışma literatürde karşımıza çıkmaktadır.
Sonuç olarak, karaciğer transplantasyonunda intraoperatif kan
transfüzyonunun yönetimi preoperatif dönemden itibaren başlamaktadır.
Preoperatif dönemde hasta kliniğinin iyi olması, özellikle MELD ve CHILD
skorlarının daha düşük olması, intraoperatif daha az koagülopati ve daha düşük
kanama riski yaratmaktadır. İntraoperatif dönemde koagülasyon profilinin çeşitli
viskoelastik testler kullanılarak belirlenmesi de gereksiz transfüzyonların önüne
geçmek adına önem taşımaktadır. Bu bilgiler ışığında transplantasyon cerrahisi ve
anestezi yönetiminde, daha çok çalışmaya ve daha fazla sayıda hasta grubu içeren
çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
In end-stage liver failure, the therapeutic method other than palliative
treatment is liver transplantation. Since liver failure brings with it the deterioration
of other organ systems, transplantation anesthesia and surgery require more
attention and care.
In our study, the early postoperative effects of blood transfusion applied in
the intraoperative period in liver transplants with living donors over the age of 18
performed at Akdeniz University Medical Faculty Hospital between January 2015
and December 2020 were retrospectively investigated. 114 patients were included
in the study, and patient data were recorded using patient files, anesthesia slips and
hospital database. The data includes patients' demographic characteristics,
comorbidities, MELD and CHILD scores, preoperative and postoperative
laboratory values, the amount of blood and blood products transfused during the
intraoperative period, arterial blood gas values, postoperative complications and
length of hospital-intensive care stay.
Mann Whitney U test and Wilcoxon Signed ranks test were used for statistical
evaluation. In the analysis of more than two measurements, variance analysis and
then Bonferroni correction were performed in repeated measurements in cases
where parametric test assumptions were met, and if not, Freidman test and post hoc
pairwise comparisons tests were performed. The statistical significance level was
accepted as 0.05 in the study.
Of the 114 patients included in the study, 30 (26.3%) were female and 84
(73.7%) were male. The most common cause of liver failure etiology was HBV
(30.7%), and the least was Wilson's disease (1.8%).
When the comorbid diseases of the patients were evaluated, it was observed
that liver failure was most frequently accompanied by DM. Considering that there
is a link between the impairments in carbohydrate metabolism and chronic liver
disease, it is inevitable that existing liver failure will lead to impaired blood sugar
regulation, increased insulin resistance and DM.
The main purpose of our study was to evaluate the postoperative results of
intraoperative period blood transfusions. It was observed in our study that the
preoperative patient clinic also affected the rate of blood transfusion in the
intraoperative period. In the patient group with a high preoperative MELD score, it
was observed that blood and blood product transfusion was applied more in the
intraoperative period. This result is thought to be related to the coagulation
parameters of the patient group with high MELD score being impaired and portal
hypertension being more frequent in the group with high MELD score.
The rate of blood transfusion applied in the intraoperative period also affected
the postoperative morbidity of the patients. With the increase in blood transfusion
rate, the incidence of AKI in the postoperative period has also increased. After
blood transfusion, the inflammatory state may change and tissue oxygenation may
be impaired, and we may encounter with deterioration in organ systems after
transfusion. Similar to our study, many studies have shown that increased rates of
blood transfusion resulted in post-transfusion renal damage.
If we evaluate the postoperative mortality according to blood transfusion, in
our study, 1-year mortality was found at the rate of 11.5% in the group that received
blood transfusion and 10.0% in the group that did not receive blood transfusion.
Although the result of our study is not statistically significant, many studies
advocating the negative effects of blood and blood product transfusion on 1-year
mortality appear in the literature.
In conclusion, the management of intraoperative blood transfusion in liver
transplantation starts from the preoperative period. Good patient clinic in the
preoperative period, especially lower MELD and CHILD scores, creates less
intraoperative coagulopathy and lower bleeding risk. Determining the coagulation
profile in the intraoperative period using various viscoelastic tests is also important
in order to prevent unnecessary transfusions. In the light of this information, there
is a need for more studies and studies involving more patient groups in
transplantation surgery and anesthesia management.