Perkütan nefrolitotomi sonuçlarını öngörmede preoperatif parametrelerin değerlendirilmesi
Evaluation of preoperative parameters to predict the success of percutaneous nephrolithotomy
Yazar: SEYİT HALİL BATUHAN YILMAZ
Danışman: DOÇ. DR. OZAN BOZKURT
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Böbrek = Kidney ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek taşları = Kidney calculi ; Komplikasyonlar = Complications ; Nefrolitotomi = Nephrolithotomy ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Preoperatif dönem = Preoperative period

Özet:
Giriş ve Amaç: Perkütan nefrolitotomi 2 santimetreden büyük ve kompleks böbrek taşlarının tedavisinde altın standart tedavidir. Perkütan nefrolitotomi sonrasında taşsızlığı ve gelişebilecek komplikasyonları öngörebilmek hem cerraha hem de hastaya fayda sağlamaktadır. Bu sebeple perkütan nefrolitotomi sonuçlarını öngörebilmek için hastaların preoperatif klinik, laboratuvar ve radyolojik parametreleri değerlendirilerek çeşitli skorlama sistemleri oluşturulmuştur ancak halen evrensel olarak kabul edilmiş altın standart bir taş skorlama sistemi bulunmamaktadır. Çalışmamızda hastaların preoperatif klinik, laboratuvar ve radyolojik parametrelerini değerlendirerek, bu parametrelerin perkütan nefrolitotomi sonuçlarını öngörmedeki rolünü araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntemler: Dokuz Eylül Üniversitesi üroloji kliniğinde Ocak 2010 ve Kasım 2020 tarihleri arasından perkütan nefrolitotomi yapılan hastalar dahil edildi. 18 yaşından küçük olan, preoperatif nefrostomi kateteri takılan, eş zamanlı bilateral perkütan nefrolitotomi yapılan ve preoperatif bilgisayarlı tomografisi, tam idrar tetkiki, idrar kültürü, kreatinin değeri ve tam kan sayımı olmayan hastalar çalışmadan çıkarıldı. Hastaların demografik verileri, taşın tarafı, boyutu, alanı, miktarı, yoğunluğu, lokalizasyonu, cilt taş mesafesi, hidronefroz, opasite gibi radyolojik parametreler ve tam kan sayımı, kreatinin değeri, tam idrar tetkiki ve idrar kültürü gibi laboratuvar parametreleri kaydedildi. Her hasta için teker teker GUY's skoru, S.T.O.N.E skoru ve CROES nefrolitometrik skoru hesaplandı ve kaydedildi. Operasyon sonrası rezidü taş durumu peroperatif floroskopi ya da postoperatif direkt üriner sistem grafisi ve nonopak taşlar için kontrastsız bilgisayarlı tomografi ile değerlendirildi. Perkütan nefrolitotomi sonrası tam taşsızlık sağlanan hastaların operasyonu başarılı; rezidü taş kalan hastaların operasyonu başarısız olarak kabul edildi. Operasyonu başarılı olan ve başarısız olan grupların preoperatif, peroperatif ve postoperatif verileri karşılaştırıldı. Peroperatif ve postoperatif komplikasyonlar modifiye Clavien-Dindo sınıflamasına göre kaydedildi. İstatistiksel analizler SPSS 22 paket programı kullanılarak yapıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.
Bulgular: Çalışmamıza Ocak 2010-Kasım 2020 tarihleri arasında perkütan nefrolitotomi yapılan 803 hasta dahil edildi. Çalışma kriterlerine uymayan 76 hasta çalışmadan çıkarıldı. Hastaların 297 (%40.9)'si kadın, 440 (%59)'ı erkek idi ve hastaların ortanca vücut kitle indeksi 25.9 kg/m2 (min:17.6–max:58.7) idi. Hastaların yaş ortancası 49 (min:18-max:85)'du. Hastaların 669 (%92)'u aynı taraftan açık cerrahi geçirmemiş ve 28 (%3.9)'i soliter böbrekliydi. Toplam 53 (%7.3) hastada böbrek anomalisi mevcuttu. Cinsiyet, alkol ve sigara kullanımı gibi alışkanlıklar, ailede taş öyküsünün olup olmaması, vücut kitle indeksi ve komorbid hastalıkların operasyonun başarısıyla istatistiksel olarak anlamlı bir ilişkisinin olmadığı saptandı. Preoperatif laboratuvar parametrelerle operasyon başarısı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı. GSS, S.T.O.N.E nefrolitometri skoru ve CROES nefrolitometri nomogramının kendi hasta grubumuzda operasyon başarısını
öngördüğünü saptadık (p<0.001, p<0.001, p<0.001) Operasyonu başarılı olan grupta ortanca taş boyutu 20 mm (min:7 – max:50), başarısız olan grupta 25 mm (min:9 – max:56) olarak hesaplandı ve operasyonu
başarısız olan grupta taş boyutu istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksekti (p<0.001). Operasyonu başarılı olan grupta ortanca taş alanı 118.5 mm² (min:15– max:600), başarısız olan grupta 202 mm² (min:31- max:968) olarak saptandı ve istatistiksel olarak anlamlı şekilde başarısız olan grupta daha yüksekti (p<0.001). Taşların 351 (%43.8)'i tek, 255 (%35.1)'i birden çok, 121 (%16.6)'i staghorn taştı ve taş miktarı ve operasyon başarısı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p<0.001). Taşların 20 (%2.8)'si üst pol, 286 (%39.3)'sı renal pelvis, 46 (%6.3)'sı alt pol, 26 (%3.6)'sı proksimal üreterde; 121 (%16.6)'i staghorn, 228 (%31.4)'i parsiyel staghorn şeklindeydi. Böbrek taşı lokalizasyonlarına göre operasyon başarısı değerlendirildiğinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.001). Ortanca cilt-taş mesafesi operasyonu başarılı olan grupta 105.66 mm (min:43.67 – max:178.33), başarısız olan grupta 99.66 mm (min:48.33 - max:158.67) olarak saptandı ve ortanca cilt-taş mesafesi operasyonu başarılı olan grupta istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha yüksek saptandı (p<0.001). Yapılan lojistik regresyon analizinde operasyon başarısı için bağımsız risk faktörleri; taş miktarı (OR: 2.833; %95 [GA]: 1.507-5.329; p<0.001), taş lokalizasyonu (p<0.001), taş boyutu (OR: 1.056; %95 [GA]: 1.024-1.088; p<0.001), ortalama cilt-taş mesafesi (OR: 0.990; %95 [GA]: 0.978-0.998; p=0.043) ve maksimum HU (OR: 1.001; %95 [GA]: 1.000-1.001; p=0.021) olarak saptandı. Hastaların 577 (%79.4)'sinde postoperatif komplikasyon gözlenmedi. Hastaların 17 (%2.3)'sinde Clavien 1, 79 (%10.9)'unda Clavien 2, 38 (%5.2)'inde Clavien 3A, 14 (1.9)'ünde Clavien 3B, 2 (%0.3)'sinde Clavien 4A komplikasyon gözlendi. Clavien 4B ve Clavien 5 komplikasyon gözlenmedi.
Sonuç: Perkütan nefrolitotomi büyük ve kompleks taşlarda başarı oranı yüksek bir tedavi yöntemidir. Çalışmamız sonucunda perkütan nefrolitotomi operasyonunun başarısını öngörmede preoperatif taş miktarı, taşın lokalizasyonu, taşın boyutu, ortalama cilt taş mesafesi ve taşın Hounsfield Unit değerinin (taş yoğunluğu) bağımsız prediktif faktörler olduğu ortaya konulmuştur.
Anahtar kelimeler: böbrek taşı, perkütan nefrolitotomi, taş boyutu, taş alanı, başarı,
komplikasyon

Abstract:
Introduction: Percutaneous nephrolithotomy is the gold standard treatment for kidney stones larger than 2 centimeters. Predicting stone-free status and possible complications after percutaneous nephrolithotomy operation is important for patients and surgeons. In our study, we aimed to evaluate the value of preoperative parameters in predicting percutaneous nephrolithotomy success.
Materials and Methods: Patients who underwent percutaneous nephrolithotomy between January 2010 and November 2020 in Dokuz Eylul University urology department were included. Patients' demographic characteristics, stone side, size, area, amount, density, localization, skin stone distance, hydronephrosis, opacity and laboratory parameters such as complete blood count, creatinine value, complete urine analysis and urine culture were recorded. GUY's score, S.T.O.N.E score and CROES nephrolitometric score were calculated and recorded for each patients individually. Postoperative residual stone status was evaluated by peroperative fluoroscopy or postoperative direct urinary tract radiography or non-contrast computed tomography. The operation success was defined as no any residual fragments in postoperative imaging modalities. Patients were divided into two groups as successful and unsuccessful and were compared in terms of preoperative, peroperative and postoperative data. Peroperative and postoperative complications were recorded according to the modified Clavien-Dindo classification. Statistical analyzes were performed by using the SPSS 22 package program. Statistical significance level was accepted as p<0.05.
Results: 803 patients who underwent percutaneous nephrolithotomy between January 2010 and November 2020 were included in our study. 76 patients who did not meet the study criteria were excluded from the study. 297 (40.9%) of the patients were female, 440 (59%) were male, and the median body mass index of the patients was 25.9 kg/m2 (min: 17.6 - max: 58.7). The median age of the patients was 49 (min:18-max:85). 669 (92%) of the patients had not undergone open surgery on the same side and 28 (3.9%) had a solitary kidney. A total of 53 (7.3%) patients had renal anomalies. Gender, alcohol and smoking habits, presence of stone history in the family, body mass index and comorbid diseases were found to be not statistically significant with the success of the operation. There was no statistically significant relationship between preoperative laboratory parameters and operation success. We found that GSS,S.T.O.N.E nephrolithometry score and CROES nephrolithometry nomogram predicted operation success in our patient group (p<0.001, p<0.001, p<0.001). The median stone size was calculated as 20 mm (min:7-max:50) in the successful group and 25 mm (min:9-max:56) in the unsuccessful group, and the stone size was significantly higher in the unsuccessful group (p<0.001). The median stone area was found to be 118.5 mm² (min:15-max:600) in the successful group and 202 mm² (min:31-max:968) in the unsuccessful group; and it was significantly higher in the unsuccessful group (p<0.001). 351 (43.8%) of the patients had single stones, 255 (35.1%) had more than one and 121 (16.6%) had staghorn stones and it was detected that increasing in stone amount was associated with decreasing in operation success (p<0.001). According to the stone location; 20 (2.8%) patients had upper pole stones, 286 (39.3%) renal pelvis stones, 46 (6.3%) had lower pole stones, 26 (3.6%) had proximal ureteral stones, 121 (16.6%) had staghorn stones and 228 (31.4%) had partial staghorn stones. When the success of the operation was evaluated according to the kidney stone localizations, a statistically significant difference was found between the groups (p<0.001). The median skin to stone distance was 105.66 mm (min:43.67-max:178.33) in successful group and 99.66 mm (min:48.33-max:158.67) in unsuccessful group and the median skin to stone distance was significantly higher in successful group (p<0.001). In logistic regression analysis; stone amount (OR:2.833; 95% [CI]:1.507-5.329;p<0.001), stone location (p<0.001), stone size (OR:1.056; 95% [CI]:1.024-1.088; p<0.001), median skin to stone distance (OR:0.990; 95% [CI]:0.978-0.998; p=0.043) and maximum HU (OR:1.001; 95% [CI]:1.000-1.001; p=0.021) were determined as independent risk factors for the percutaneous nephrolithotomy success. No postoperative complications were detected in 577 (79.4%) of the patients. Clavien 1 complication was found in 17 (2.3%), Clavien 2 complication was found in 79 (10.9%), Clavien 3A complication was found in 38 (5.2%), Clavien 3B complication was found in 14 (1.9), Clavien 4A complication was found in 2 (0.3%) patients. Clavien 4B and Clavien 5 complications were not detected in our study population.
Conclusion: Percutaneous nephrolithotomy is a successful treatment for the large and complex renal stones. Preoperative stone amount, stone location, stone size, median skin to stone distance and Hounsfield Unit value (stone density) of the stone were found to be independent predictors in predicting the success of percutaneous nephrolithotomy.
Keywords: renal stones, percutaneous nephrolithotomy, stone size, stone area, success, complication