Otoimmün tiroiditi olan ve olmayan polikistik over sendromu olgularında AMH (anti müllerian hormon) düzeylerinin değerlendirilmesi
AMH (anti müllerian hormone) levels in polycystic over syndrome patients with and without autoimmune thyroiditis
Yazar: ALİYE NİGAR SERİN
Danışman: DOÇ. DR. AYSEL UYSAL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi​ / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Antimüllerian hormon = Antimullerian hormone ; Hashimoto hastalığı = Hashimoto disease ; Otoimmünite = Autoimmunity ; Over hastalıkları = Ovarian diseases ; Polikistik over sendromu = Polycystic ovary syndrome ; Tiroid bezi = Thyroid gland ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases

Özet:
AMAÇ: Bu tez çalışmasında üreme çağındaki kadınlarda en sık görülen otoimmün hastalık olan Hashimoto tiroiditi ile PKOS'un birlikte olduğu hastalarda klinik ve laboratuvar bulgularının, ve  ovaryan rezervin sadece PKOS olanlardan farkının olup olmadığını, HT süresi ile ovaryan rezerv arasında ilişkiyi araştırmayı amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEM: Eylül 2015 – Eylül  2016 tarihleri arasında Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniği'ne başvuran, European Society for Human Reproduction (ESHRE) ve American Society for Reproductive Medicine (ASRM) tarafından düzenlenen '2003- Rotterdam PKOS tanı kriterleri'ne uyan gönüllü kadınlar arasından, 18-35yaş arası evli 46 PKOS hastası ve 46 PKOS + Hashimoto Tiroiditi (HT) olan toplam 92 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm olguların ayrıntılı anamnezleri alındı, kilo, boy, bel ve kalça çevreleri ölçülerek vücut kitle indeksi (VKİ) ve bel/kalça oranları hesaplandı. Hirsutizmin değerlendirilmesinde modifiye Ferriman Gallwey (mFG) skorlaması yapıldı. Toplam skor ≥8 saptanan olgularda hirsutizm tanısı konuldu. Menstruasyonun 2-5. günlerinde tüm hasta ve kontrol olgularından kan numunesi alınarak Follikül Stimüle Edici Hormon (FSH), Luteinleştirici Hormon (LH), östrojen, progesteron, prolaktin, Tiroid Stimüle Edici Hormon (TSH), serbest tiroid hormonları; serbest T3 ve serbest T4, anti-TPO, anti-TG, total testosteron, dehidroepiandrosteron sülfat (DHEA-S), 17-alfa hidroksiprogesteron (17-OH progesteron), seks hormon bağlayıcı globulin (SHBG), açlık insülin, açlık glikoz, düşük dansiteli lipoprotein (Low Dansity Lipoprotein, LDL), yüksek dansiteli lipoprotein (High Dansity Lipoprotein, HDL), total kolesterol düzeylerine bakıldı. Tüm hastaların kan numuneleri toplandıktan sonra AMH düzeylerini saptamak amacıyla serum örneği ayrıldıktan sonra -80 derecede saklandı. Verilerin değerlendirilmesinde SPSS 18.0 (Statistical Package for Social Sciences) programı kullanıldı.
BULGULAR: PKOS ile PKOS+HT grubundaki hastalar demografik, hormonal değişkenler ve serum AMH değerleri açısından karşılaştırıldı. Her iki grubun yaş, VKİ, gravida ve paritelerinde ve diğer demografik verilerinde fark görülmedi (p>0.05). PKOS+HT grubunda AMH değerleri  8,8±8,8 iken PKOS grubunda 12,4±8,1 olup PKOS+HT grubunda anlamlı oranda daha düşük bulunmuştur (p=0.043). TSH değerleri PKOS grubunda 1,8±0,9, PKOS+HT olan grupta 4,3±8,2 olup daha yüksek bulunmuştur (p=0.044) ancak serbest tiroid hormonlarında fark görülmemiştir (p=0.247, p=0.369). 
Diğer laboratuvar parametreleri açısından her iki grup arasında istatistiksel açıdan fark bulunmamıştır . 

Her iki grupta AMH düzeyi ile diğer parametreler arasındaki korelasyon katsayıları ve anlamlılık değerleri karşılaştırıldı. Anti-TPO ile AMH'nın anlamlı oranda negatif korele olduğu görüldü (r=-0.294, p=0.047). AMH düzeyi ile HT tanısı aldıktan sonra geçen süre arasında anlamlı oranda negatif korelasyon görüldü (r=-0.418, p=0.004) Anti TG ve TSH düzeyi ile AMH arasında ilişki gözlenmedi (sırasıyla p=0.728; p=0.246). AMH düzeyi ile HT tanısı aldıktan sonra geçen süre arasında anlamlı oranda negatif korelasyon görüldü. Anti-TPO düzeyi ile HT tanısı aldıktan sonra geçen süre arasında anlamlı oranda pozitif korelasyon görüldü (r=0.457, p=0.0001). Her iki grup PKOS fenotipi sıklığı açısından karşılaştırıldığında her iki grupta da en sık görülen fenotipin Tip D olduğu görüldü.


SONUÇ: Çalışmamızda HT'nin eşlik ettiği PKOS'lu kadınlarda AMH seviyesi daha düşük olup HT süresi arttıkça ovaryan rezervin azaldığı gösterilmiştir. Bu da otoantikor maruziyet süresi arttıkça ötiroidi sağlanmasına rağmen ovaryan dokunun harabiyetinin devam ettiğini düşündürmüştür. PKOS+HT grubunda her iki antikorun bulunması ve AMH seviyesinin daha düşük olması olası POF tablosuna gidiş olduğunu düşündürmektedir. 
Otoimmünitenin hedef organ üzerinde yıkıcı bir etkisi olduğu düşüncesiyle otoantikorlara maruziyetin süresinin önemini ortaya koymaya çalıştık. Böylelikle infertilite tedavi seçeneklerini belirlemek ve POF tablosunu kontrol altında tutabilmek için PKOS+HT olan hastaların daha yakın takibi gerektiğini önermekteyiz.
ANAHTAR KELİMELER: Polikistik over sendromu, AMH, otoimmünite, POF

Abstract:
OBJECTIVE: In this thesis study, we aimed to investigate is there a difference between clinical, laboratory findings, and ovarian reserves of patients with PCOS, and  PCOS with Hashimoto thyroiditis  which are the most common autoimmune diseases in reproductive age women, and whether there is a relationship difference with duration of HT and ovarian reserve.
MATERIAL  AND METHOD:  45  PCOS patients and  45 PCOS with HT patients diagnosed who are between 18-35 years old were recruited for prospective thesis study. PCOS was defined according to the 2003 Rotterdam criteria. Detailed medical histories were collected from all participants. Modified Ferriman Gallwey score (mFG), body mass index (BMI) and waist/hip ratio of the patients were calculated. Hirsutism was defined as mFG score of ≥8. Serum FSH, LH, estradiol, prolactin, TSH, fT3, fT4, Anti-TPO, Anti-TG, total testosterone, DHEA-SO4, sex hormone binding globuline (SHBG), 17-alpha   hydroksyprogesterone, fasting serum insulin, fasting glucose, LDL, HDL, total cholesterol levels of all participants were measured between 2nd to 5th  day of menstrual cycle. Serum was alooquiated and stored at -80°C until the analysis of serum AMH levels. The data of the both groups were statistically analyzed with SPSS 18.0 (Statistical Package for Social Sciences) programme.

RESULTS: Patients in both groups were compared in terms of demographic, hormonal variables and serum AMH values. There was no statistically differences in age, BMI, gravida and parity of the two groups (p<0.05). The AMH values in the PKOS+HT group were 8.8±8.8, while in the PKOS group 12.4±8.1 and signiﬁcantly lower in the PCOS+HT group (p=0.043) . 
TSH levels were found to be 1.8±0.9 in PKOS group and 4.3±3.2 in PKOS+HT group (p=0.044), but there was no difference in free thyroid hormones (p=0.247, p=0.369). there was no statistically significant difference between the two groups in terms of the other laboratory parameters. Correlation coefficients and significance values between AMH level and other parameters were compared in two groups here. Anti-TPO and AMH were found to be negatively correlated (r=-0.294, p=0.047). There was a significant negative correlation between the AMH level and the time since the diagnosis of Hashimoto's thyroiditis (r=-0.418, p=0.004). There was no relationship between the AMH level and Anti-TG and TSH levels (p=0.728, p=0.246, respectively). There was a significant negative correlatin between the AMH level and the time since Hashimoto's thyroiditis was diagnosed. There was a significant positive correlation between the Anti-TPO level and the time since Hashimoto's thyroiditis diagnosis (r=0.457, p=0.001). When both groups were compared in terms of frequency of PKOS phenotype, it was seen that the most common phenotype was Type D in both groups.
CONCLUSION: In our study, it was found that in women with PKOS accompanied by HT, the AMH level is lower, and that as the HT period increases, the ovarian reserve decreases. Therefore, it lead to the idea that the ovarian tissue damage continued as the autoantibody exposure time increased although euthyroid was provided. Since both antibodies were contained in PKOS+HT group and the level of AMH was lower, it was thought that there was an inclination towards the possible POF table.
Thinking that the autoimmunity had a destructive effect on the target organ, we tried to demonstrate the importance of the exposure time to autoantibodies. Therefore, we suggest that patients with PKOS+HT should be monitored more closely in order to determine the infertility treatment options and control the POF table.

KEY WORDS: Polycystic Ovary Syndrome, AMH, autoimmunity, POF