Kardiyak kökenli ölüm düşünülen olgularda iskemi ve miyokard infarktüsü ile postmortem biyokimyasal markırlar arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi
Evaluation of the relationship between ischemia and myocardial infarction in the cases resulted in death considered as cardiac based and postmortem biochemical markers
Yazar: AYTEN DOYUK
Danışman: PROF. DR. GÜROL CANTÜRK
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Adli Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Adli Tıp = Forensic Medicine
Dizin: Adli tıp = Forensic medicine ; Kreatin kinaz = Creatine kinase ; Miyoglobin = Myoglobin ; Postmortem değişmeler = Postmortem changes ; Taşıyıcı proteinler = Carrier proteins ; Troponin = Troponin ; Ölüm-ani-kardiak = Death-sudden-cardiac

Özet:
Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de doğal ölüm nedenleri arasında iskemik kalp hastalıkları ilk sırada yer almakta ve adli tıp pratiğinde doğal ölümler içinde önemli bir yer tutmaktadır. Akut miyokard infarktüsü iskemik kalp hastalıkları içinde tek başına en sık görülen ölüm nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır.  İnfarktüsün ardından süperakut fazda gerçekleşen ölümlerde histopatolojik olarak ölüm nedeninin tespitinde yaşanan sıkıntılar araştırmacıları postmortem kardiyak hasar göstergelerinin tanıda kullanılabilirliğini sorgulamaya yöneltmiştir.
Çalışmamızda kardiyak kökenli ölüm düşünülen çalışma grubu olguları ile zorlamalı ölümlerden oluşan kontrol grubu vakalarında biyokimyasal kardiyak hasar göstergeleri olarak bilinen CK-MB, cTnI, miyoglobin ve h-FABP düzeylerini karşılaştırmak ve ölçülen markır seviyeleri ile miyokardiyal infarkt arasındaki ilişkiyi değerlendirmek hedeflenmiştir. Bu amaçla Adli Tıp Kurumu Ankara Grup Başkanlığı Morg İhtisas Dairesi?nde otopsisi yapılan olgulardan 01.05.2011 tarihinden itibaren kriterlere uygun olarak seçilen olgular çalışma ve kontrol grubu olarak iki grup halinde belirlenmiştir. Çalışma grubu olarak akut miyokard infarktüsü sonucu öldüğü düşünülen 42 olgu seçilmiş olup kontrol grubu olarak ise; göğüs bölgesine travma almadığı belirlenen ateşli silah, kesici-delici alet yaralanması veya künt kafa travmasına bağlı ölen 38 olgu seçilmiştir. Postmortem intervalin 72 saati aştığı düşünülen vakalardan kan örneği alınmamıştır. Alınan kan örnekleri kısa zaman içinde santrijüj edilerek serumları ayrılmış ve bu serumlar analiz edilinceye kadar dondurularak saklanmıştır. Dondurulmus örnekler oda ısısında çözülmüş ve serum CK-MB, cTnI, miyoglobin ve h-FABP düzeyleri kantitatif olarak belirlenmiştir.
Çalışmamızda patoloji sonuçlarından ve ölüm nedenlerinden habersiz olarak gerçekleştirilen analizler sonucu çalışma ve kontrol grubu vakalarında belirlenen markır seviyeleri karşılaştırıldığında CK-MB, cTnI ve miyoglobin değerleri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir. H-FABP ortalamasının ise kontrol grubunda çalışma grubu ortalamasından anlamlı olarak yüksek olduğu tespit edilmiştir. Bu sonucun ortaya çıkmasında kontrol grubunu oluşturan vakalarımızın tamamında kas hasarının bulunuşunun etkili olduğu düşünülmüştür. Çalışma grubunda histopatolojik tetkik sonuçlarına göre ayrılan alt gruplar arasında ölçülen serum markır ortalama düzeylerinin karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Kardiyopulmoner resusitasyon uygulamasının markır düzeyleri üzerindeki etkisinin istatistiksel değerlendirmesinde literatür bilgisi ile uyumlu olarak hiçbir grupta CPR ile markır düzeylerinde anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. İskelet kası hasarına bağlı kardiyak markır yüksekliklerini ekarte etmede faydalı oldukları iddia olunan cTnI/CK-MB oranı ile miyoglobin/h-FABP oranları açısından çalışma ve kontrol gruplarında elde edilen sonuçların karşılaştırılmasında gruplar arasında anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir. Ayrıca her iki grupta da markır düzeylerinin yaş ve cinsiyetten bağımsız olduğu saptanmıştır.
Çalışmamızda çalışma ve kontrol gruplarına ait CK-MB, cTnI ve miyoglobin düzeylerinin karşılaştırılmasında sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bununla birlikte postmortem biyokimyasal değerlendirmelerin tanıya katkılarının değerlendirilebilmesi ve güvenilir sonuçlara ulaşılabilmesi için ölüm nedenleri yelpazesinin genişletildiği, vaka sayılarının arttırıldığı ve analizlerin farklı vücut sıvılarında ve farklı postmortem intervallerde tekrarlandığı çalışmaların yapılması gerekmektedir.

Abstract:
As all over the world, ischemic heart diseases take place on the top among natural causes of death in our country, as well and have a significant value among natural deaths in the practice of forensic medicine. In ischemic heart diseases, acute myocardial infarction emerges as the most common cause of death by itself. Within the deaths occurred in superacute phase subsequent to the infarction, the problems experienced in the histopathological detection of causes of death have inclined researchers to examine the utility of post-mortem cardiac injury markers in diagnosis.
In our study, it was aimed to compare the CK-MB, cTnI, myoglobin and h-FABP levels known as biochemical cardiac injury markers in control group cases formed by forced deaths, and in study group cases which were thought to be based on cardiac-dependent death, and to evaluate the relation between the measured marker levels and myocardial infarct. For this purpose, since 1 May 2011, the cases selected from the ones autopsied at Ankara Forensic Medicine Institution, Morgue Specialization Department in accordance with the criteria have been identified as two groups consisting of the control and the study group. Whereas 42 cases which were thought to have died of acute myocardial infarction were chosen as study group, 38 cases were selected for the control group and it was determined that these cases died because of firearm or sharp object injuries or obtuse head trauma without suffering from a trauma in the chest area. Blood sample was not obtained from the cases whose post-mortem intervals were considered to have exceeded 72 hours. Blood samples taken were divided into serums by being centrifuged in a short span of time and these serums had been kept frozen until they were analyzed. Frozen samples were thawed at room temperature and the serum CK-MB, cTnI, myoglobin and h-FABP levels were quantitatively specified.
As a consequence of the analysis carried out without knowing the causes of death and pathological results, when the marker levels defined in the cases belonging to the control and study groups were compared, a statistically significant difference was not detected in terms of the CK-MB, cTnI and myoglobin values between the two groups. On the other hand, it was ascertained that the average value of h-FABP in the control group was meaningfully higher than the study group. In the occurrence of this result, it was considered to be influential that all of the cases forming the control group had muscle injuries. For the study group, a statistically significant difference was not found in the comparison of the average serum marker levels measured in sub-groups which were separated according to the histopathological examination results. Within the scope of the statistical evaluation of the effect of cardiopulmonary resuscitation on the marker levels, in line with the literature, a significantly meaningful relationship was not determined in between the marker levels and CPR in any of the groups. The cTnI/CK-MB and myoglobin/h-FABP proportions which are alleged to be useful in order to eliminate the elevations of the cardiac markers dependent on skeletal muscle injury did not indicate a significant difference between the groups when the results obtained from the control group and the study group were compared. Furthermore, it was found out that the marker levels were independent of age and gender in both groups.
In our study, the results were not found statistically significant in consequence of the comparison of post-mortem CK-MB, cTnI and myoglobin levels belonging to study and control groups. Nevertheless, so as to be able to evaluate the contributions of post-mortem biochemical examinations to diagnosis and to reach reliable results, more studies need to be performed, in which the spectrum of causes of death is expanded, the number of the cases is increased and the analysis are repeated in different body fluids and at different post-mortem intervals.