Nozokomiyal stenotrophomonas maltophilia enfeksiyonları gelişimi için risk faktörlerinin irdelenmesi ve izolatların antimikrobiyal duyarlılıkları ile çeşitli antimikrobiyal kombinasyonlar için sinerjistik aktivitelerinin belirlenmesi /
Yazar: DİLEK KARAMANLIOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. MURAT DİZBAY
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Antienfektif ajanlar = Anti infective agents ; Enfeksiyon = Infection ; Risk faktörleri = Risk factors ; Stenotrophomonas maltophilia = Stenotrophomonas maltophilia ; Çapraz enfeksiyon = Cross infection ; İlaç alerjisi = Drug hypersensitivity ; İlaçlara direnç = Drug resistance ; İlaçlara direnç-mikrobiyal = Drug resistance-microbial

Özet:
S. maltophilia, belli hasta gruplarında yüksek mortalite oranlarına neden olan nozokomiyal fırsatçı bir patojendir. Kolonizasyonu sık görülmekle birlikte bir çok nozokomiyal enfeksiyondan izole edilmektedir.
Bu çalışmanın ilk aşamasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ocak 2011 - Haziran 2015 tarihleri arasında yatan ve S. maltophilia enfeksiyonu saptanan 97 olgu değerlendirilmiştir. Nozokomiyal S. maltophilia enfeksiyonları gelişimi ve mortalitesi için risk faktörlerinin irdelenmesi amaçlanmıştır.  Çalışmamızda enfeksiyon tanılarının çoğunu pnömoni (%47,5), ikinci sırada kan dolaşım enfeksiyonları (%37,1) oluşturmuştur. Bu enfeksiyon ataklarının en sık görüldüğü bölümler yoğun bakımlar (%47,5), hematoloji ve KİT bölümleri (%41,2) olarak saptanmıştır. En sık görülen altta yatan hastalık hematolojik malignite (%48,5)  olarak saptanmıştır.
Enfeksiyon tanısı öncesi hastalarda birden fazla antibiyotik kullanımı saptanmıştır. Enfeksiyon öncesi en sık kullanılan antibiyotikler karbapenemler (%78,4),  ikinci sırada 3. kuşak sefalosporinlerdir (%25,8).
Enfeksiyon gelişen hastalarda, santral venöz keteterizasyon (%80) en sık risk faktörü olmakla birlikte, immunsupresyon (%63), mekanik ventilasyon (%50,5), nötropeni (%40), üriner kateter varlığı (%41,2) gibi risk faktörleri saptanmıştır.
İzolatların antibiyotik duyarlılığına bakıldığında en etkili antibiyotikler olarak tigesiklin (%94,4), trimetoprim-sulfametoksazol (%91,5), levofloksasin (%93) ve siprofloksasin (%86,3) bulunmuştur. Bu enfeksiyonların tedavisinde ise ko-trimoksazol kullanımı oranı %37,1, levofloksasin %28,9, sefoperazon-sulbaktam %11,3 ve siprofloksasin kullanımı %9,3 olarak saptanmıştır. Bu antibiyotik tedavileri karşılaştırıldığında kullanılan tedaviler arasında mortalitede istatiksel fark saptanmamıştır.
S.maltophilia enfeksiyonu saptanan hastaların bu enfeksiyonlara bağlı primer mortalite ilişkili olduğunu düşündüğümüz, ilk 7 günlük mortalite oranı %38 olarak saptanmıştır. Mortaliteyi etkileyen faktörler arasında ileri yaş, yoğun bakımda yatma, enfeksiyona kadar geçen sürenin uzunluğu, pnömoni varlığı, trakeostomi, mekanik ventilasyon, üriner kateter varlığı saptanmıştır.
Çalışmanın ikinci aşamasında10 farklı S. maltophilia izolatında,  E-test sinerji yöntemiyle 6 antibiyotikle 10 farklı antibiyotik kombinasyon uygulayarak in-vitro sinerjik aktivite araştırılmıştır. Sinerjik etki en çok kolistin-seftazidim (%30)  ve levofloksasin-seftazidim (%30) kombinasyonunda olmuştur. Ko-trimoksazol + levofloksasin kombinasyonunda 1 izolatda sinerji saptanırken çoğu izolat indiferan olarak saptanmıştır ve bu kombinasyonda antagonistik etki saptanmamıştır.
Tedavi açısından özellikle pnömoni gibi mortalitesi yüksek olan tablolarda kombinasyon tedavileri tercih edilebilir. Bu çalışmaya göre bu hastalarda levofloksasin+seftazidim ve ko-trimoksazol+levofloksasin uygun kombinasyonlar olarak görülmektedir. Ancak bu tür hastalarda kombinasyon tedavisi planlanması halinde, izolatlarda duyarlılık ve sinerji testleri çalışılarak tedavi seçilmesi önerilir.
S. maltophilia enfeksiyonlarının mortalitesinin yüksek olması nedeniyle bu enfeksiyonun azaltılması için enfeksiyon kontrol stratejilerinin geliştirilmesi ve kontrollü antibiyotik kullanımı gerekmektedir. Bu enfeksiyonun tedavisinde ise ko-trimoksazol ve levofloksasin dışında kullanılabilecek ajanlar ve kombinasyon tedavileri için daha fazla in-vitro ve özellikle de klinik çalışmaya ihtiyaç vardır.

Abstract:
S. maltophilia is an opportunistic nosocomial pathogen which cause to high mortality rates in certain patient groups. Even though its colonization is frequent, the microorganism is isolated from a wide range of nosocomial infections.
In the first phase of this study, 97 patients with S. maltophilia infection who were hospitalized in Gazi University Medical Faculty Hospital between January 2011 - June 2015 were evaluated. We aimed to analyze the risk factors for the development of nosocomial S. maltophilia infections and their mortality. In our study, most of the S. maltophilia infections were pneumonia (47,5%), subsequently bloodstream infections (37,1%). These infections were seen mostly in intensive care units (47,5%), hematology and KIT departments (41,2%), respectively. The most common underlying disease among patients were haematological malignancy (48,5%).
Before the diagnosis of S. maltophilia infection more than are antibiotic usage was detected in patients. The most commonly used antibiotics were carbapenems (78,4%) and the 3rd generation cephalosporins (25,8%).
In study population, the most frequent risk factor the development of S. maltophilia infection was central venous catheterization (80%). Some other risk factors were also determined as presence of immunosuppression (63%), mechanical ventilation (50,5%), neutropenia (40%) and urinary catheter (41,2%).
According to the antibiotic susceptibilities of isolates, tigecycline (94,4%), trimethoprim-sulfamethoxazole (91,5%), levofloxacin (93%) and ciprofloxacin (86,3%) were found to be most effective antibiotics. The rate of co-trimoxazole usage in the treatment of these infections was 37,1%, levofloxacin 28,9%,  cefoperazone-sulbactam 11.3% and ciprofloxacin 9,3%. When these antibiotic regimens compared, there was no significant difference in mortality rates.
The first 7-day crude mortality rate, which mostly reliated with S. maltophilia infection, was 38%.  Among the factors affecting mortality were older age, stay in intensive care, lengthened duration since infection started, presence of pneumonia, tracheostomy, mechanical ventilation and urinary catheter.
In the second phase of study, an in-vitro synergistic activity was investigated by E-test method in 10 different S. maltophilia isolates. 10 different antibiotic combination were studied. Synergistic activity was primarily seen in colistin-ceftazidime (30%) and levofloxacin-ceftazidime (30%) combinations. While synergy was determined in one isolate with co-trimoxazole + levofloxacin combination, most of the other isolates were found to be indifferent. An antagonistic activity in this combination was not detected.
A combination therapy may be chosen in S. maltophilia infections, especially in conditions with increased mortality such as pneumonia. According to this study, ceftazidime + levofloxacin and co-trimoxazole + levofloxacin combinations are seen as relevant combinations in these patients. However, if the combination therapy is planned in these patients, a synergy testing should be done before using the combined antibiotic therapy.
Due to high mortality of S. maltophilia infections, the development of infection control strategies and controlled use of antibiotics must be done for reducing these infections. More in-vitro and clinical studies are needed especially for the treatment of these infections with new antimicrobial agents and combination therapies other than co-trimoxazole and levofloxacin.