Üriner sistem enfeksiyonu ile başvuran hastalarda vezikoüreteral reflü ve renal skar ilişkisinin araştırılması
Examinating correlation of vesicoüreteral reflüx and renal scarring in patients presenting with urinary tract infection
Yazar: İSA YILMAZ
Danışman: PROF. DR. HARUN PERU
Selçuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Skar = Cicatrix ; Vezikoüreteral reflü = Vesico ureteral reflux ; Çocuklar = Children ; Üriner sistem = Urinary tract ; Üriner sistem enfeksiyonları = Urinary tract infections

Özet:
Amaç: ÜSE'ler çocuklarda en sık karşılaşılan bakteriyel enfeksiyonlardan biridir. Gelişmiş tetkik ve tedavi imkanlarına rağmen ciddi komplikasyonlar görülmeye devam edilmektedir. Bu çalışmanın amacı ilk ve tekrarlayan ÜSE ile başvuran hastalarda VUR ve renal hasar ilişkisinin araştırılması, ateşli ÜSE'lerde CRP ve prokalsitonin düzeylerinin renal skarı belirleme gücünün ortaya konulması, VUR ve renal hasarın erken tespiti ve tedavisinin yapılarak komplikasyonlarının önüne geçilmesidir.
Materyal-Metod: Çalışma Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Nefroloji Bilim Dalı'nda prospektif olarak planlandı. ÜSE tanısı konulup tedavi edilmiş olan hastalar ilk ateşsiz ÜSE, ilk ateşli ÜSE ve tekrarlayan ÜSE olarak sınıflandırıldı. Çalışmaya ilk ateşsiz ÜSE (grup-1) tanısı konulan ve tedavi edilen 47 çocuk, ilk ateşli ÜSE (grup-2) tanısı konulan ve tedavi edilen 48 çocuk ve tekrarlayan ÜSE (grup-3) tanısı konulan ve tedavi edilen 61 çocuk hastanın kayıtları incelendi. İdrar kültürü, tuvalet eğitimi olmayan hastalarda idrar sondası takılarak, tuvalet eğitimi olan hastalarda orta akım idrardan alındı. Tam kan sayımı, üre, kreatinin, tam otomatik idrar tetkiki, idrar kültürü, ESH, CRP ve ateşli ÜSE ile başvuran, tedavi başlangıcından itibaren 72 saat süre ile ateşi düşmeyen hastalarda prokalsitonin bakıldı. Ayrıca bu hasta gruplarında ÜSE tanısı konulduğu zaman görüntüleme tetkiki olarak üriner ultrasonografi, 6 hafta sonrasında VCUG ve 6 ay sonrasında  Tc-99m DMSA Statik Böbrek Sintigrafisi bakıldı.
Bulgular: Hastaların yaş ortalamaları gup-1, grup-2 ve grup-3' te sırası ile 41,5 ± 48,3; 48,5±35,82; 81,72±39,9 ay, grup-3'ün ortalaması diğer gruplara göre daha yüksek bulundu (p=0,001). Tüm gruplarda toplamda 156 hastanın %80'i kız cinsiyet olup erkeklere göre daha fazlaydı. Gruplar arasında VUR ve renal skar açısından istatistiki olarak anlamlı fark saptandı (p=0,001; p=0,011). VUR olan ve olmayan hastalar arasında renal skar açısından istatistiki olarak anlamlı fark bulundu (p=0,001). Grade 4-5 reflüsü olan hastalarda görülen renal skar oranı (%73), grade 1-3 arası reflüsü olanlara göre (%38,4) daha fazla bulundu. CRP değeri pozitif gelen ile negatif gelen hastalar arasında renal skar açısından anlamlı fark bulundu (p<0,0001). Yatırılarak tedavi edilen hastaların 3 gün içinde ateşi düşmeyen hastalarda prokalsitonin bakılmış olduğundan, prokalsitonin çalışılan hasta sayısı istatistik fark ortaya koyma açısından yetersiz idi.
Sonuç: Ateşli ve tekrarlayan ÜSE'lerde renal skar oranı ateşsiz ÜSE'lere göre daha fazladır. Buna rağmen ilk ateşsiz ÜSE başvurularında dahi DMSA sintigrafisi ile kanıtlanmış renal skar azımsanamayacak orandadır. Bu hastalarda tespit edilen VUR oranı renal skar sıklığı ile paralellik göstermektedir. VUR'un derecesi arttıkça renal hasarlanmanın daha fazla olduğu görülmüştür. Piyelonefritlerin tanı aşamasındaki CRP yüksekliği ile renal skar arasında pozitif birliktelik saptanmış olup laboratuvar parametleri skar tahmini konusunda fikir vericidir.

Anahtar kelimeler: Çocuk, Üriner sistem enfeksiyonu, Veziko-üreteral reflü,Renal skar

Abstract:
Aim: Urinary tract infections (UTI's) are among the most commonly diagnosed bacterial infections of childhood. Although advanced treatment and examination possibilities, serious complications continues to be seen. The aim of this study is, to investigate correlation of vesicoureteral reflux and renal scarring in patients presenting wıth a first or recurrent urinary tract infection, to reveal the predictivity of serum procalcitonin and CRP levels for  renal scarring in febrile urinary tract infections, and to avoid complications by early diagnosis and treatment of vesicoureteral reflux and renal scarring.
 Materials and methods: This study was designed prospectively in the Pediatric Nephrology of the Department of Pediatrics at Selçuk University. UTI was diagnosed and treated patients are classified into three groups, first afebrile UTI's, first febrile UTI's and recurrent  UTI's, respectively. First afebrile UTI diagnosed and treated 47 patients (Group 1), first febrile UTI diagnosed and treated 48 patients (Group 2), and recurrent UTI diagnosed and treated 61 patients were enrolled in the study. Urine sample for urine culture was obtained with a catheter in children who haven't finished their toilet training yet, whereas other children who have finished toilet training gave their mid-stream urine sample. Complete blood count, urea, creatinine, complete urine test, urine culture, ESR and CRP were taken from all patients and, of these, febrile UTI diagnosed and treated patients who had a fever more than 72 hours, also gave a second sample for procalcitonin test. Furthermore, imaging techniques such as ultrasonography of the urinary tract, VCUG and Tc-99m DMSA static renal scintigraphy were performed in these group of  patients when the UTI diagnosed, 6 weeks after the diagnosis, and 6 months after the diagnosis, respectively.
Results: The average age of the patients in group 1, 2 and 3 were 41,5 ± 48,3; 48,5 ± 35,82; 81,72 ± 39,9 months, respectively, and the average age of patients in group 3 was higher than all other groups (p= 0,001). Among all groups, 80% of 156 patients in total, were female (female gender), higher than males. The statistically significant differences detected between the groups in terms of VUR and renal scarring (p=0,001; p=0,011). Statistically significant differences were found in renal scarring between the patients with and without VUR (p=0,001). The rate of scar formation was significantly higher in patients with grade 4-5 VUR than in those without (73% vs. 38,4%). Significant differences were found in renal scarring between patients with a positive and a negative CRP value (p<0,0001). Since procalcitonin test was performed only in hospitalized patients who had a fever more than 72 hours, number of patients with a procalcitonin value was inadequate to reveal(exhibit) a statistically significant difference.
Conclusion: The rate of renal scarring was significantly higher in patients with first febrile and recurrent UTI's than in those with afebrile UTI's. However, a considerable rate of renal scarring was confirmed with a DMSA static renal scintigraphy, even in first afebrile UTI patients. The rate of VUR, identified in these patients, had parallels with renal scarring frequency. The prevalence of renal scarring was significantly correlated with vesicoureteral reflux grade. A positive correlation between renal scarring and high levels of CRP at the diagnosis phase of  pyelonephritis, was detected and the laboratory parameters are valuable in predicting renal scarring.

Keywords: Child, Urinary tract infection, Vesicoureteral reflux, Renal scarring