Akut pankreatit hastalarında şiddet, hastanede kalış süresi ve mortalite açısından HAPS skoru, EPIC skor ve PNI indeksinin etkinliğinin değerlendirilmesi
The evaluation of severity and mortality of acute pancreatitis patients by HAPS, EPIC score, inflammatory markers and biochemical markers in emergency service
Yazar: ÖZGÜR BAYINDIR
Danışman: PROF. DR. YUSUF YÜRÜMEZ
Sakarya Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Lenfositler = Lymphocytes ; Mortalite = Mortality ; Nötrofiller = Neutrophils ; Pankreas hastalıkları = Pancreatic diseases ; Pankreatit = Pancreatitis ; Prognoz = Prognosis ; Ölçekler = Scales

Özet:
Akut pankreatit (AP) pankreas enzimlerinin aktivasyonu sonucu pankreas bezinin zarar görmesiyle karakterize pankreasın akut inflamasyonudur. Hastaların çoğunda, AP hafif şiddetli, kendini sınırlayan ve özel tedavi gerektirmeyen bir durumdur, ancak vakaların %20-30'unda sistemik inflamasyon, pankreatik nekroz, çoklu organ yetmezliği ve ölüme yol açabilen şiddetli hastalık gelişmektedir. AP şiddetine erken, hızlı ve doğru karar verilmesi şiddetli AP hastalarında yoğun bakım tedavisinin erken başlanmasını sağlayarak, komplikasyonları ve mortaliteyi önleyebilmektedir. Bu çalışmanın amacı, harmless acute pancreatitis skoru (HAPS), Tomografik Ekstra Pankreatik İnflamasyon (EPIC) skoru, inflamatuvar ve biyokimyasal belirteçler kullanarak AP hastalarında mortalitenin ve hastalık şiddetinin belirlenmesidir.  
Gereç ve yöntem 
Çalışmaya acil serviste, Atlanta kriterleri kullanılarak AP tanısı almış 232 hasta dahil edildi. Hastaların HAPS skoru, EPIC skoru (plevral efüzyon, asit ve retroperitoneal sıvı kolleksiyonları temel alındı), prognostik nutrisyonel indeksi (pnI) hesaplandı. Tam kan sayımı, nötrofil-lenfosit oranı (NLR) ve kapsamlı biyokimya analizi analizlere dahil edildi. NLR ve PNI kullanılarak, NLR+PNI skoru hesaplandı. Mortaliteye etki eden faktörler incelendi. Sağ kalımlar arasındaki farklılık Kaplan Meier sağkalım analizi ve Long Rank testi ile değerlendirildi. 
Bulgular
Hastaların ortalama yaşı 64.0 ± 17.0 yıldı. Hastaların %62,9'u kadın, %37,1'i erkekti. AP nedeni hastaların %80,6'ında safra taşı, %4,3'ünde tümör, %1,7'sinde alkol, %0,4'ünde hipertrigliseridemiydi. Ortalama NLR oranı 10.1 ± 9.3, PNI skoru 43.7 ± 7.0, EPIC skoru 1.1 ± 1.5 idi. Çalışmamızdaki ilk bir haftalık mortalite %1,3'tü,  ilk üç aylık mortalite ise %5,6'ydı.
EPIC skorunun 1.5 ve üzerinde %69 sensitivite, %77 spesifite ile doksan günlük mortalite üzerinde belirleyici olduğu görüldü (AUC=0.781, %95 GA 0.633-0.929), Doksan günlük mortaliteyi öngörmede PNI 38 cut off değerinin anlamlı (AUC =0.739, 95% CI 0.590-0.888) etkinliği gözlenmiştir. Hastaların %50,4'ü HAPS (+), %40,6'sı HAPS (-) idi. HAPS (+) hastaların WBC (p=0.006), nötrofil (p=0.017) sayısı, hemoglobin (p <0.001), hematokrit (p <0.001), glikoz (p = 0.022) ve trigliserid (p = 0.045) düzeyleri ve hastanede kalış süresi (p = 0.010) HAPS (-) hastalardan daha düşüktü. 
Kaybedilen hastalarda WBC (p <0.001), Nötrofil (p <0.001), RDW (p = 0.014) sayısı, NLR (p = 0.001), Glikoz (p = 0.003), Üre (p <0.001), K (p =0.011), ve LDH (p = 0.019) seviyesi sağkalanlardan daha yüksek, glomeruler filtrasyon hızı (p<0.001), total protein (p=0.006) ve albumin seviyeleri (p<0.001) daha düşüktü. Ek olarak, acil serviste kalış süresi kaybedilen hastalarda daha uzundu (p=0.015). 
Kaplan-Meier sağkalım analizlerinde, erkek cinsiyet (p = 0.013), düşük PNI (p = 0.038) ve EPIC skoru (p <0.001), yüksek HAPS (p <0.001) ve NLR + PNI skoru (p = 0.031) ve yoğun bakım gereksinimi (p <0.001 ) sağkalımı azaltmaktaydı. 
Sonuç
PNI, EPIC, HAPS ve NLR+PNI skoru acil serviste AP hastalarında mortalite ve hastalık şiddetinin belirlenmesinde kullanışlıdır. Bu ölçekler yoğun bakım ihtiyacı olmayan hastaların hızlı bir şekilde tanımlanmasına ve hospitalizasyon gereken hastaların belirlenmesine olanak sağlamaktadır. Bu nedenle, bu ölçeklerin kullanımı sağlık harcamalarını azaltacaktır. 
Anahtar kelimeler: Akut pankreatit, PNI, EPIC, HAPS, NLR, mortalite, prognoz

Abstract:
Acute pancreatitis (AP) is a sudden inflammation of the pancreas characterized by activation of pancreatic enzymes to cause self-digestion of the pancreas. In most cases, AP is mild, self-limiting, and requires no special treatment; however, 20% to 30% of patients develop a severe disease that can progress to systemic inflammation and cause pancreatic necrosis, multiorgan failure, and potentially death. Early, quick, and accurate determination of the severity of AP would permit early initiation of intensive care therapy for patients with severe AP to prevent adverse outcomes and mortality.  The aim of this study is to determine the severity and mortality of AP patients by harmless acute pancreatitis score (HAPS), ExtraPancreatic Inflammation on CT (EPIC) score, inflammatory and biochemical markers.
Methods
Two hundred thirty two patients diagnosed with AP in emergency service, using Atlanta criteria were included in the study. The HAPS score, the EPIC score (based on the presence of pleural effusion, ascites, and retroperitoneal fluid collections), prognostic nutritional index (PNI) were calculated. Total blood count, neutrophil lymphocyte ratio (NLR), comprehensive biochemical panel were included in the analyses. Using NLR and PNI, NLR+PNI score was calculated. Factors affecting the mortality were investigated. Kaplan-Meier survival curves were created followed by the log-rank test to compare differences in the survival time.


Results
The mean age of the patients was 64.0 ± 17.0 years. 62.9% of the patients were female, 37.1% were male. The cause of acute pancreatitis was gallstones in 80.6%, tumor in 4.3%, alcohol in 1.7%, and hypertriglyceridemia in 0.4%. The mean values for NLR, PNI, and EPIC score were10.1 ± 9.3, 43.7 ± 7.0%, and 1.1 ± 1.5, respectively. The mortality rate in the first week was 1.3%, and it was 5.6% in the first three months. 
An EPIC score of 1.5 or more had a 69% sensitivity and 77% specificity for predicting mortality (AUC=0.781, 95% CI 0.633-0.929). PNI 38 cut-off value was significant (AUC = 0.739, 95% CI 0.590-0.888) when ninety-day mortality was predicted. 50.4% of patients were HAPS (+), 40.6% were HAPS (-). WBC (p=0.006), Neutrophil count (p=0.017), Hemoglobin (p<0.001), Hematocrit (p<0.001), Glucose (p=0.022) and Triglyceride (p=0.045) levels, intensive care requirement (p<0.001) and lenght of hospital stay (p=0.010) were lower in HAPS (+) patients compared with HAPS (-) patients. 
The level of WBC (p<0.001), Neutrophil (p<0.001), RDW (p=0.014), NLR (p=0.001), Glucose (p=0.003), Urea (p<0.001), K (p=0.011), and LDH (p=0.019) were higher in fatal cases compared with survivors; however, the glomeruler filtration rate (p<0.001), total protein (p=0.006) and albumin levels (p<0.001) were lower. Moreover, length of stay in the emergency department was longer in fatal cases (p=0.015). 
In Kaplan Meier survival analyses, male gender (p=0.013), lower PNI (p=0.038) and EPIC score (p<0.001), higher HAPS (p<0.001) and NLR+PNI score (p=0.031), and intensive care requirement (p<0.001) were significantly associated with reduced survival time.  
Conclusion
PNI, EPIC, HAPS and NLR+PNI scores were useful in determining mortality and severtiy of AP patients in emergency service. These scales will allow physicians to identify efficiently and quickly the patients who do not require intensive care, and potentially those who will not require inpatient treatment at all. Thus, these scales may save substantial hospital costs.  
Key words: Acute pancreatitis, PNI, EPIC, HAPS, NLR, mortality, prognose