Supraventriküler taşikardi tedavisinde kullanılan modifiye valsalva manevrası ile reverse valsalva manevrasının karşılaştırılması: randomize kontrollü çalışma
Comparison of modified valsalva maneuver and reverse valsalva maneuver used in the treatment of supraventricular tachycardia: randomized controlled trial
Yazar: ŞERVAN KURT
Danışman: DOÇ. DR. ABDULLAH ALGIN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Acil Tıp = Emergency Medicine

Özet:
Giriş ve Amaç: Supraventriküler taşikardi (SVT) acil servise sık başvuran, atriyoventriküler (AV) bileşke ve üzerinden kaynaklanan aritmileri ifade eder. Uzamış taşikardi miyokardiyal iskemi, doku perfüzyonunda azalma, kalp yetmezliği ve serebral iskemi gibi kötü sonlanımlara neden olabilir. SVT'nin sonlandırılmasında ilk tercih olarak AV nodun refrakter süresinin uzamasını sağlayan valsalva manevraları kullanılır. Valsalva manevraları olarak standart valsalva manevrası (sVM), karotis sinüs masajı ve modifiye valsalva manevraları (mVM) tanımlanmıştır. Literatürde modifiye valsalva manevrasının sinüs ritmine dönüş oranları %40-46 olarak bildirilmiştir. Son yıllarda bir olgu serisinde tanımlanan reverse valsalva manevrasının (rVM) sinüs ritmine dönüş oranının oldukça yüksek olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada acil servise SVT ile başvuran hastaların tedavisinde rVM ve mVM' nın etkinliğinin karşılaştırılması amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız tek merkezli, randomize kontrollü bir çalışma olarak tasarlandı. Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği'ne 18.06.2021 – 18.06.2022 tarihleri arasında başvuran ve elektrokardiyografide (EKG) SVT saptanan hastalarda yapıldı. EKG'de atriyal fibrilasyon (AF), atriyal flutter ve sinüs taşikardisi saptanan hastalar, gebe hastalar, hastane öncesinde acil sağlık hizmetleri tarafından antiaritmik ilaç uygulanmış olan hastalar, unstabil hastalar, manevra yapılması uygun olmayan hastalar ve randomizasyon yapılmadan önce spontan sinüs ritmine dönen hastalar çalışmadan dışlandı. Hastalar randomizasyon yapıldıktan sonra rVM ve mVM gruplarına ayrıldı. Çalışmanın primer sonlanımı sinüs ritmine dönüş olarak belirlendi. Sekonder sonlanımlar ise manevralara bağlı yan etki, adenozin ve anti-aritmik tedavi ihtiyacı, hastane yatışı, 30 ve 90 gün içerisinde tekrar SVT atağıyla başvuru, 24 saatlik ve 30 günlük mortalite olarak belirlendi. İstatiksel analizde grupları karşılaştırmak için ki-kare testi kullanıldı.

Bulgular: Çalışmanın yapıldığı süre içerisinde acil servise başvuran 122 hastada ön tanıda SVT düşünüldü. Dışlama kriterleri uygulandıktan sonra toplam 76 hasta primer sonlanım analizine dahil edildi. Kırk dört hastanın kadın, yaşların ortalamasının 50.8±2.6, nabız sayısının ortanca değerinin 180 (166-198) atım/dakika olduğu saptandı. Otuz yedi hastanın daha önce SVT öyküsü olduğu, en sık komorbit hastalığın hipertansiyon (%34.2) olduğu görüldü. Otuz sekiz hastaya rVM, 38 hastaya mVM uygulandı. Sinüs ritmine dönüş oranı rVM grubunda %50, mVM grubunda %44 saptanırken, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı görüldü (p=0.646, ki kare). Her iki manevra grubunda birer hastada geçici yan etki görülürken, gruplar arasında fark saptanmadı (p=1, ki-kare). Reverse valsalva manevrası grubunda 17 hastaya, mVM grubunda 18 hastaya adenozin uygulanmış olup gruplar arasında adenozin ihtiyacı açısından fark olmadığı görüldü (p=0.818, ki-kare). Hastane yatışı, 30 günlük ve 90 günlük tekrar başvuru açısından gruplar arasında fark saptanmadı (sırasıyla p=0.529, p=1, p=1).
Sonuç: Bu çalışmada acil servise başvuran SVT hastalarının tedavisinde rVM ve mVM' nın etkinliği karşılaştırıldı. Reverse valsalva manevrasının, uygulandığı hastaların yarısında sinüs ritmine dönüş sağladığı görüldü. Reverse valsalva manevrası ve mVM arasında sinüs ritmine dönüş, manevra yan etkisi, adenozin ve anti-aritmik ilaç ihtiyacı açısından fark saptanmadı. Bu sonuçlara göre rVM'nın SVT tedavisinde mVM ile benzer etkinliğe sahip olduğu düşünüldü. Bildiğimiz kadarı ile bu çalışma SVT tedavisinde rVM'nın etkinliğini değerlendiren ve mVM ile karşılaştıran ilk randomize kontrollü çalışmadır.

Abstract:
Background: Supraventricular tachycardia (SVT) refers to arrhythmias originating from the atrioventricular junction and above, which are frequently referred to the emergency department. Prolonged tachycardia can lead to adverse outcomes such as myocardial ischemia, decreased tissue perfusion, heart failure, and cerebral ischemia. Valsalva maneuvers, which prolong the refractory period of the atrioventricular node, are used as the first choice in terminating SVT. However, the conversion rate to sinus rhythm of the modified Valsalva maneuver (mVM), which is superior to other maneuvers, has been reported as 40-46%. It has been reported that the reverse valsalva maneuver (rVM), described in a case series in recent years, has a very high rate of conversion to sinus rhythm. This study aimed to compare the effectiveness of rVM and mVM in the treatment of patients presenting to the emergency department with supraventricular tachycardia.
Material and 	Method: Our study was designed as a single-center, randomized controlled study. It was performed on patients who applied to the Emergency Medicine Clinic of the University of Health Sciences Istanbul Ümraniye Training and Research Hospital between 18.06.2021 and 18.06.2022 and who were detected to have SVT on electrocardiography (ECG). Patients with atrial fibrillation, atrial flutter and sinus tachycardia detected on the ECG, pregnant patients, patients who were administered medication by emergency health services before the hospital, patients who were not suitable for maneuvering, and patients who returned to spontaneous sinus rhythm before randomization were excluded from the study. After randomization, the patients were divided into rVM and mVM groups. The primary outcome of the study was determined as return to sinus rhythm. Secondary outcomes were determined as side effects due to maneuvers, need for adenosine and anti-arrhythmic treatment, hospitalization, admission with recurrent SVT attack within 30 and 90 days, and 24-hour and 30-day mortality. Chi-square test was used to compare groups in statistical analysis.
Results: During the study period, SVT was considered in the preliminary diagnosis in 122 patients who applied to the emergency department. After applying exclusion criteria, a total of 76 patients were included in the primary outcome analysis. Forty-four patients were female, the mean age was 50.8±2.6 and the median pulse rate was 180 (166-198) beats/minute. Thirty-seven patients had a previous history of SVT, and the most common comorbid disease was hypertension (34.2%). rVM was applied to 38 patients and mVM was applied to 38 patients. While the rate of return to sinus rhythm was 50% in the rVM group and 44% in the mVM group, there was no statistically significant difference between the groups (p = 0.646, chi square). While a temporary side effect was observed in one patient in each maneuver group, no difference was detected between the groups (p = 1, chi-square). Adenosine was administered to 17 patients in the reverse valsalva maneuver group and 18 patients in the mVM group, and it was observed that there was no difference in adenosine requirement between the groups (p = 0.818, chi-square). There was no difference between the groups in terms of hospitalization, 30-day and 90-day readmission (p=0.529, p=1, p=1).
Conclusion: In this study, the effectiveness of rVM and mVM were compared in the treatment of SVT patients presenting to the emergency department. It was observed that the reverse valsalva maneuver provided a return to sinus rhythm in half of the patients to whom it was applied. There was no difference between reverse valsalva maneuver and mVM in terms of return to sinus rhythm, maneuver side effects, adenosine and anti-arrhythmic drug requirements. According to these results, rVM was thought to have similar effectiveness to mVM in the treatment of SVT. To our knowledge, this is the first randomized controlled study to evaluate the effectiveness of rVM in the treatment of SVT and compare it with mVM.