Biküspit aort kapağı olan çocuklarda klinik izlemin değerlendirilmesi: Tek merkez deneyimi ile 15 yıla varan izlem, doğal seyir
Evaluation of the clinical course in children with bicuspid aortic valve: follow-UP UP to 15 years with A single center experience, natural history
Yazar: GÖKBERK ÖZCAN
Danışman: PROF. DR. ABDULKADIR BABAOĞLU
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Aort hastalıkları = Aortic diseases ; Aort kapak stenozu = Aortic valve stenosis ; Aort kapak yetmezliği = Aortic valve insufficiency ; Aort kapağı = Aortic valve ; Biküspid = Bicuspid ; Triküspid kapak = Tricuspid valve ; Triküspid yetmezliği = Tricuspid valve insufficiency

Özet:
Giriş ve amaç: Biküspit aort kapağı (BAV), toplumun ortalama %1.3'ünü etkileyen,  erkek ağırlıklı ve en sık rastlanan kalp kapak hastalığıdır. BAV etyolojisi kesin olarak aydınlatılamamış bir hastalıktır. BAV; aort darlığı, aort yetmezliği, aort dilatasyonu başta olmak üzere cerrahi müdahale gerektirebilen birçok komplikasyonla birlikte seyreredebilir. BAV hastalar arasında heterojen seyrin görüldüğü bir hastalıktır; BAV doğal seyri çocuk yaşta önemi aort darlığı olan hastalardan yaşlılık döneminde asemptomatik seyreden hastalara kadar değişkenlik gösterebilmektedir. Yapılan bu çalışmada amaç; BAV tanısıyla izlenen çocuk ve genç erişkin hastalarda hastalığın doğal seyrinde etkisi olabilecek değişkenleri tespit etmektir. 

Yöntem: Nisan 2005-Ağustos 2022 tarihlerinde, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı'nda takip edilen BAV tanısıyla kaydedilmiş 0 ile 18 yaş arasındaki 252 hastanın transtorasik ekokardiyografi verisi çalışmada retrospektif olarak değerlendirildi. Konjenital aort patolojileri, geçirilmiş hastalıklara bağlı muhtemel aort patolojileri, önemli ek kardiyak hastalıklar ve genetik sendrom tanılı hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların cinsiyet, biküspit aort kapağı morfolojisi tipi, ilaç kullanımları, ek kardiyak hastalık varlığı, takip süreleri, hastaların aort anülüs, sinüs valsalva, sinotübüler bileşke ve çıkan aort çap ölçümlerinin vücut yüzey alanına göre standardize edilmiş Z skorları, planimetri ölçümleri, aort darlığı (AD) ve aort yetmezliği (AY) dereceleri, var ise aort dilatasyonu tipi değerlendirildi. P<0.05 olan sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular: Değerlendirilen 252 hastanın 201'i erkekti (%79.8) (erkek/kadın oranı 3.95). Tanıda ortanca yaş 6.4 yıl (yaş aralığı, 2 gün-17 yaş 9 ay) bulundu. Minör ek kardiyak hastalık sıklığı %4.8 bulundu. 120 hastada %47.9 R-L füzyon, %27.3 R-N füzyon, %2.5 L-N füzyon, %22.3 True BAV saptandı. 252 hastanın tanıda %55.5'inde AD, %53.6'sında AY, %32.5'inde disfonksiyon saptanmadı. 209 hasta 2 ay-17 yıl 3 ay (ortanca 4.8 yıl) arasında takip edildi. Tanıda hastaların %54'ünde AD görülmedi; 4.3 yıllık takiplerinde bu hastaların %28.3'ünde AD gelişti. Tanıda hastaların %58.3'ünde AY görülmedi; 4.7 yıllık takiplerinde bu hastaların %24.5'inde AY gelişti. Ortalama 4.7 yıl takip sonucunda hastaların %25.3'ünün AD düzeyinde, hastaların %23.4'ünün AY düzeyinde ilerleme olduğu görüldü. Tanıda hastaların %34.9'unda disfonksiyon görülmedi; 5.5 yıllık takiplerinde bu hastaların %45.2'sinde disfonksiyon gelişti. 120 hastada disfonksiyon olmayan grupta R-LF tipi, disfonksiyon olan grupta R-NF tipi daha sık görüldü. 120 hastanın %59.4'ünde başlangıçta dilatasyon görüldü; ortalama 3.3 yıl takip süresi sonunda %57.2'ünde (%22 tip 1, %26.4 tip 2, %8.8 tip 3) dilatasyon görüldü. Tanıda dilatasyon olmayan hastaların ortalama 3.1 yıl takibi sonunda %19'unda dilatasyon gelişti. A1 Z skorunun  -0.1/yıl gerileme gösterdiği, A2, A3, A4 Z skorlarının ise sırasıyla 0.04/yıl, 0.08/yıl, 0.02/yıl progresyon gösterdiği bulundu. Cinsiyet ve kapak morfolojisine göre ortalama Z skorları, ortalama Z skor progresyonları ve dilatasyonu tipleri sıklığında farklılık görülmedi. AD veya AY varlığı ve düzeylerine göre ortalama Z skor progresyonlarında farklılık görülmedi. Aort kapağının herhangi bir disfonksiyonunda, ek olarak herhangi bir düzeydeki AD varlığında çıkan aort dilatasyonu daha sık görüldü. Ayrıca orta-önemli düzeyde AY varlığında çıkan aort dilatasyonu daha sık görüldü. Planimetri incelemesinde kontraksiyon çarpanı azaldıkça aort darlığı sıklığının ve A4 Z skorunun arttığı görüldü. İlaç kullananlarda ortalama Z skor progresyonlarında anlamlı yavaşlama görülmedi.

Sonuç: Çalışmamızda çocuk BAV hastalarında aort darlığının ve aort yetmezliğinin ilerleyici olduğu görüldü. BAV hastalarında kapak morfolojisi tipinden bağımsız olarak, aortopatinin ilerleyici olduğu saptandı. Aort darlığı varlığında çıkan aort dilatasyonu daha sık görülmekte olup planimetri çalışması bu bulguyu desteklemektedir. Ayrıca orta-önemli düzeyde aort yetmezliği ile çıkan aort dilatasyonu ilişkili bulundu. Genel olarak değerlendirildiğinde aort kapak disfonksiyonunun çıkan aort dilatasyonu için bir risk faktörü olduğu görüldü. Bu sonuçlara göre, kapak morfolojisi tipinden bağımsız olarak, tanı esnasında disfonksiyon görülmeyen hastalar dahil olmak üzere tüm BAV hastalarının rutin takip edilmesi önerilir. Bu çalışma ülkemizde yapılan ve çocuklarda BAV aortopatisinin yıllık artış hızını ortaya koyan ilk çalışmadır.

Abstract:
Introduction and purpose: Bicuspid aortic valve (BAV) is the most common valvular heart disease that affects 1.3% of the population and it is seen predominantly in the male gender. The etiology of the disease is still unknown. BAV can occur accompanied by aortic stenosis, aortic regurgitation, aortic dilatation, and complications that may require surgical intervention. BAV is a disease with heterogeneous progress among patients; the natural course can vary from patients with aortic stenosis in childhood to asymptomatic patients in old age. The aim of this study is to determine the variables that may have an effect on the natural course of the disease in pediatric and young adult patients followed up with the diagnosis of BAV.

Method: In this study, we retrospectively evaluated transthoracic echocardiography data of 252 patients between 0 and 18 years of age, with a diagnosis of BAV followed in Kocaeli University Faculty of Medicine, Department of Pediatric Cardiology between April 2005 and August 2022. We excluded patients with congenital aortic pathologies, possible aortic pathologies due to previous diseases, significant additional cardiac diseases, and genetic syndromes. Patients' gender, bicuspid aortic valve morphology type, drug use, presence of additional cardiac disease, follow-up periods, Z scores standardized according to body surface area of the aortic annulus, sinus valsalva, sinotubular junction and ascending aortic diameter measurements, aortic valve planimetry, degree of aortic stenosis (AS) and aortic regurgitation (AR) and type of aortic dilatation were evaluated. Results with P<0.05 were considered statistically significant.

Results: Two hundred one of 252 patients were male (79,8%) (male/female ratio, 3.95). The median age at diagnosis was 6.4 years (range, 2 days-17 years 9 months). The frequency of minor additional cardiac disease was 4.8%. In 120 patients, 47.9% R-L fusion, 27.3% R-N fusion, 2.5% L-N fusion, 22.3% True BAV were detected. At diagnosis of 252 patients, 55.5% had AS, 53.6% had AR and 32.5% had no dysfunction. 209 patients were followed between 2 months-17 years and 3 months (median 4.8 years). AS was not seen in 54% of the patients at diagnosis; AS developed in 28.3% of these patients during their 4.3-year follow-up. AR was not seen in 58.3% of the patients at diagnosis; AR developed in 24.5% of these patients during their 4.7-year follow-up. As a result of a mean follow-up of 4.7 years, 25.3% of the patients were found to have progressed in the AS level and 23.4% of the patients at the AR level. Dysfunction was not observed in 34.9% of the patients at diagnosis; dysfunction developed in 45.2% of these patients during their 5.5-year follow-up. In 120 patients, the R-LF type was more common in the non-dysfunctional group, and the R-NF type was more common in the dysfunctional group. Dilatation was seen at baseline in 59.4% of 120 patients, after a mean follow-up period of 3.3 years dilatation was observed in 57.2% (22% type 1, 26.4% type 2, 8.8% type 3). Dilatation developed in 19% of the patients without dilatation at diagnosis, after an average of 3.1 years of follow-up. A1 Z score decreased by -0.1/year and A2, A3, A4 Z scores increased by 0.04/year, 0.08/year, 0.02/year respectively. There was no difference in mean Z scores, mean Z score progressions and frequency of dilatation types according to gender and valve morphology. There was no difference in the mean Z score progressions according to the presence and levels of AS or AR. Ascending aortic dilatation was more common in the presence of any aortic valve dysfunction, additionally in any level of AS. Also, ascending aortic dilatation was more common in the presence of moderate-significant AR. In the planimetry examination, it was observed that the frequency of aortic stenosis and the A4 Z score increased as the contraction coefficient  decreased. There was no significant deceleration in mean Z score progressions in drug users.

Conclusion: In this study, aortic stenosis and aortic regurgitation were found to be progressive in pediatric BAV patients. Regardless of the type of valve morphology, aortopathy was determined to be progressive in BAV patients. Planimetry study supports that ascending aortic dilatation is more common in the presence of aortic stenosis. Additionally, moderate and significant aortic regurgitation was associated with ascending aortic dilatation. Given these, aortic valve dysfunction appears to be a risk factor for dilatation of the ascending aorta. Based on these results, routine follow-up of all BAV patients is recommended regardless of the type of valve morphology, including patients without dysfunction at the time of diagnosis. This is the first study conducted in Turkey to reveal the annual rate of progression of BAV aortopathy in a pediatric population.