Geriatrik yaş grubunda asemptomatik bakteriüri ve semptomatik üriner sistem infeksiyonu sıklığı
The prevalence of asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infection in the elderly population
Yazar: MURAT VARLI
Danışman: PROF.DR. MURAT TURGAY
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Geriatri Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2006
Konu: Geriatri = Geriatrics

Özet:
Geriatrik Yaş Grubunda Asemptomatik Bakteriüri Ve Semptomatik Üriner Sistem İnfeksiyonu Sıklığı Asemtomatik bakteriüri, genitoüriner sisteme ait semptomlar olmadan ard arda alınan iki idrar örneğinde £105 koloni/ml veya daha fazla miktarda aynı organizma (veya organizmaların) bulunmasıdır. Genitoüriner sisteme ait sık idrara çıkma, idrarda yanma hissi, sıkışma hissi, idrar kaçırma, suprapubik hassasiyet, lomber ağrı veya hassasiyet, ateş gibi semptomların birkaçının varlığında ise üriner sistem infeksiyonundan bahsedilir. Geriatrik yaş grubunda bakteriüri prevalansı kadınlarda daha yüksek olmakla birlikte, her iki cinste de yaşlanma ile birlikte belirgin artış görülmektedir. Populasyon çalışmalarında kadınlarda prevalans %6-20 iken erkeklerde bu oran %5-10'lar düzeyindedir. Bu oranlar bakımevi, hastane gibi kurumlarda kalan yaşlılarda belirgin olarak artar. Klinisyen için ÜSİ ve ASB'nin ayrımı zor olabilir. Bu iki antite birbiriyle ilişkili görülse de yaşlılar için tedavi yaklaşımlarının farklı olması nedeniyle klinik ayrımı önemlidir. Teşhisde kullanılan idrar kültürü en önemli tanı aracıdır, idrar dipstik testleri ve idrar mikroskopisi hızlı tanı yöntemlerindendir. Ancak bu testlerin özgüllük ve duyarlılıkları farklılık gösterir. Gerek ASB gerekse ÜSİ'de E.coli, yaşlılarda en sık izole edilen bakteridir. Yaşlılarda gençlere göre antibiyotiklere dirençli mikroorganizmalar daha sık görülmektedir. Bizde çalışmamızda toplumda yaşayan ayaktan başvuran yaşlılarda asemptomatik bakteriüri ve üriner sistem infeksiyon sıklığının, risk faktörlerinin, etken mikroorganizmaların ve antibiyotik duyarlılıklarının belirlenmesi ve en önemli teşhis yöntemi olan idrar kültürü ile idrarda lökosit sayımı ve dipstik ile lökosit esteraz, nitrit tayini yöntemlerinin özgüllük ve duyarlılıklarının belirlenmesini amaçladık. Çalışmamıza Ocak 2004- Eylül 2005 tarihleri arasında A.Ü.T.F. Geriatri polikliniğine ayaktan başvuran ve yaşları 65-93 arasında değişen, toplam 424 olgu alındı. Çalışmaya alınan olgular üriner sistem semptomları ve risk faktörleri yönünden sorgulandı. Kan ve temiz, orta akım idrar kültürleri alınarak laboratuara ulaştırıldı. Çalışma sonuçları değerlendirildiğinde bakteriüri prevalansı %7.8 idi. Kadınlarda %11, erkeklerde %2 bulundu. Kadınlarda bakteriüri anlamlı derecede daha fazlaydı (p<0.001). Bakteriürisi bulunan ve bulunmayan olgular arasında renal fonksiyonlar, hipertansiyon, diabetes mellitus açısından fark yoktu (p>0.05). Obez olgularda ve postmenapozal ÜSİ öyküsü olanlarda üriner infeksiyon daha sık görülüyordu. Üriner taş, geçirilmiş üriner operasyon, kadınlarda doğum öyküsü ve inkontinans bakteriüri açısından risk teşkil etmiyordu. CRP düzeyleri ÜSl olan olgularda anlamlı derecede yüksekti (p=0.017). İdrar analizlerinden LE, nitrit testi ve idrar mikroskopisi ile piyüri tayini yöntemlerinin duyarlılıkları düşük, özgüllükleri yüksekti. Bakteriürik olgularda en sık izole edilen bakteri E.coli idi. ÜSİ bulunan 3 olguda (%16.6) ESBL üreten E.coli tespit edildi. Hem ASB hemde ÜSİ'de çoklu ilaç direnci gösteren E.Coli suşları vardı. ASB'de tedavide ilk seçenek antibiyotikler arasında sayılan ampisiline %50'lere varan oranlarda direnç görülürken, TMP/SMX direnci %33, Siprofloksazin direnci %25 idi. ÜSİ'de E.coli'nin gösterdiği ampisilin direnci %42, TMP/SMX direnci %17, Siprofloksazin direnci %14, sulbaktam-ampisilin direnci ise %9 idi. ESBL üreten E.Coli suşları ise oral penisilinlere, sefalosporinlere, florokinolonlara %100, amikasin ve TMP-SMX'e ise %33 direnç gösteriyorlardı. Sadece imipenem, piperasilin-tazobaktam, tikarsilin-klavulanik asit ve nitrofurantoine tam duyarlılık görüldü. Sonuçta bakteriüri yaşlılarda sık görülmektedir. Kadınlar, daha önce ÜSl hikayesi olanlar ve obezler daha fazla risklidirler. Üriner taş, üriner operasyon, inkontinans ve kadınlarda doğum sayısı bakteriüri için risk teşkil etmemiştir, idrar dipstik testleri ve piyürinin infeksiyon tanısında değeri kısıtlıdır. Ancak üriner infeksiyonu dışlamada kullanılabilir. Yaşlılarda E. Coli en sık izole edilen patojen olup, toplumda yaşayanlarda da TMP/SMX gibi klasik ilk seçenek antibiyotiklere artan dirençler dikkati çekmektedir. Bu dirençler intrensek yolla olduğu kadar toplumda antibiyotiklerin sık kullanımına bağlı olarak sonradan da gelişebilir.Genelde kurumlarda yaşayanlardaki infeksiyonlarda izole edilen ESBL üreten gram negatif basillerin toplumda da görülmeye başlaması önemlidir. Bu konuda ve alınacak önlemler ile ilişkili olarak yapılacak yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Anahtar sözcükler: antibiyotik duyarlılığı, bakteriüri, idrar dipstik testleri, risk faktörleri, yaşlı 32

Abstract:
The prevalence of asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infection in the elderly population. Asymptomatic bacteriuria (ASB) is the presence of greater than or equal to 105 cfu/ml of one or more organisms on two consecutive urine specimens. Urinary tract infection (UTI) refers to the presence of genitourinary symptoms, such as dysuria, frequency, urgency, urinary incontinence, suprapubic pain, flank pain, and fever. The prevalence of ASB in the community ranges from 6 to 20% in older women and 5 to 10% in older men, increasing with advancing age both men and women. On the other hand, the prevalence of bacteriuria in older individuals resident in the facilities such as nursing homes and hospital is remarkably high. For the clinician, distinguishing of asymptomatic bacteriuria accurately from urinary tract infection may be difficult. There are no association between ASB and UTI, and treatment principles of these entities are different. Thus.distinguishing of ASB from USI in the elderly is important. Quantitative culture of urine specimen is the best method for diagnosis of bacteruria. Although urine dipstick tests and urine microscopic examination can provide rapid diagnosis of bacteriuria, sensitivity and specifity of both tests show heterogeneity. Escherichia Coli (E.Coli) is the most common isolated pathogen in elderly people with ASB and UTI. Older individuals have higher prevalence of resistance microorganisms than younger individuals. The aim of this study was to determine the prevalence of ASB and UTI, risk factors, causative microorganisms, susceptibility patterns of bacterial strains among ambulatory elderly patients in geriatric outpatient clinic. In addition, the sensitivity and specifity of leukocyte esterase and nitrite by urine dipstick and urine leukocytes count by microscopy were assessed. This study was performed in ambulatory elderly population at the Ankara Faculty of Medicine, Geriatric outpatient clinic between January 2004 and September 2005. There were 424 patients between 65 to 93 years old. Each 33subject's genitourinary symptoms and risk factors for bacteriuria were noted. Blood and clean-catch midstream void were obtained and were immediately delivered to the laboratory. We observed that the prevalence bacteriuria was 7.8 percent, including 11% of women and 2 % of men. The frequency of bacteriuria was significantly higher in elderly women (p<0.001). There were no differences with respect to renal function, hypertension, and diabetes mellitus in patients with and without bacteriuria (p>0.05). Urinary infection was significantly more frequent in patients with obesity and history of prior UTI. There was no risk of bacteriuria in patients with history of kidney stones, having had four or more pregnancies, prior genitourinary surgery and urinary incontinence at baseline. CRP levels were significantly high in patients with UTI (p=0.017). The sensitivity of pyuria and urine dipstick test for leukocyte-esterase and nitrites was low with higher levels of specifity. E.Coli was the most common infecting microorganism in subjects with bacteriuria. ESBL producing E.Coli isolated strains were isolated from 3 patients (3/18) with UTI. Whereas the prevalence of resistance in patients with ASB was 50% for ampicilline, 33% for trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX), 25% for ciprofloxacin, the prevalence of resistance in patients with UTI was 42% for ampicilline, 17% for TMP/SMX, 14% for ciprofloxacin, and 9% for sulbactam- ampicillin. Both ASB and UTI had multi-drug resistant E.coli strains. For ESBL producing E.Coli strains, 100% were resistance to oral agents, including sulbactam-ampicillin, cephalotin, fluoroquinolones. In addition, the prevalence of resistance was 33% for amicacin and TMP/SMX. On the other hand, the prevalence of susceptibility in patients who had ESBL producing E.Coli was 100% for imipenem, piperacillin-tazobactam, ticarcillin-clavulanic, and nitrofurantoin. Finally, there is a high prevalence of bacteriuria in the geriatric population. Older women, history of previous UTI, and the obesity were related to a significantly higher risk of bacteriuria. In conrast, history of kidney stones, priorgenitourinary surgery, urinary incontinence and number of pregnancy in women was not associated with bacteriuria. Whereas pyuria and urine dipstick tests are not an accurate predictor of the diagnosis of bacteriuria among the elderly, absence of pyuria and negative dipstick tests are more useful in ruling out than in predicting bacteriuria. E.Coli organisms isolated in the elderly are more likely to be resistant to such traditional therapies as TMP/SMX because of both intrinsic resistance of the infecting species and selection more resistant strains by frequent of antibiotic in this population. ESBL producing gram negative bacilles isolates usually in instituonalized elderly people. However, there is an increased frequency of ESBL producing gram negative strains in community elderly people. Further investigations about all aspects of antimicrobial resistance and UTI in older populations are needed. Key words: antibiotic susceptibility, bacteriuria, elderly, risk factors, urine dipstick tests