COVID-19 tanısı ile yoğun bakım ünitesinde takip edilen ve akut böbrek hasarı gelişen hastaların prognoz açısından değerlendirilmesi
Evaluation of patients with the diagnosis of COVID-19 followed in the İCU and developing acute renal damage, in terms of prognosis
Yazar: HANDE YARICI OK
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ FATİH KAMIŞ ; PROF. DR. YAVUZ BEYAZİT
Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Akut böbrek hasarı = Acute kidney injury ; COVID 19 = COVID 19 ; Prognoz = Prognosis ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Giriş ve Amaç:  2019'un sonunda, Çin'in Hubei Eyaletindeki bir şehir olan Wuhan'da bir grup pnömoni vakasının araştırılması sonucunda yeni bir koronavirüs tespit edildi. Çin genelinde hızlıca yayılarak epidemiye neden oldu, ardından dünyanın diğer ülkelerinde artan sayıda vakalar izlendi. Şubat 2020'de Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2019 koronavirüs hastalığını (COVID-19) ve neden olan virüsü; şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs-2 (SARS-CoV-2) olarak tanımladı. SARS-CoV-2 saptanan hastalar semptomatik olabileceği gibi, asemptomatik olarak da izlenebildiği görüldü. Sıklıkla pnömoninin olmadığı ya da hafif düzeyde olduğu hafif hastalık olarak görülse de dispne, hipoksi, %50'den fazla akciğer infiltrasyonu gibi bulgular ile seyreden ciddi hastalık ve solunum yetmezliği, şok, multiorgan disfonksiyonu ile seyreden kritik hastalık olarak da karşımıza çıkmaktadır. Kritik ya da şiddetli hastalık herhangi bir yaştaki sağlıklı bireylerde ortaya çıkabildiği gibi, ağırlıklı olarak ileri yaştaki veya altta yatan belirli tıbbi komorbiditeleri olan yetişkinlerde beklenir. Hastanın klinik durumuna göre servis ya da yoğun bakım ünitesinde takip edilmesi gerekebilmektedir. Kliniği etkileyen faktörler; yaş, komorbid hastalıklar, cinsiyet, spesifik laboratuvar anormallikleri, viral yük düzeyi, genetik faktörlerdir. Hastalığın ağır seyrine yol açabilen komorbiditeler; kanser, serebrovasküler hastalık, kronik böbrek hastalığı (KBH), kronik akciğer hastalığı, kronik karaciğer hastalığı, diyabetes mellitus (DM), kronik iskemik kalp hastalığı, kalp yetmezliği, obezite, gebelik, solid organ ya da kemik iliği nakil öyküsü, tuberküloz, immunsupresyon, sigara kullanım öyküsüdür. Aynı zamanda hastalığın seyrinde gelişen akut organ yetmezlikleri de mortalite ve morbidite üzerine etkilidir. COVID-19; hastanede takip edilen ve özellikle yoğun bakım takibi yapılan hasta grubunda multisistemik komplikasyonlar ile seyredebildiği gibi, bazı durumlarda gelişen sistemik komplikasyonlar yoğun bakım endikasyonunu oluşturabilmektedir. Çalışmamızda COVID-19 tanısı ile yoğun bakım ünitesinde takip edilen hastalarda sıklıkla karşımıza çıkan akut böbrek hasarının (ABH) prognoz ve mortalite üzerine etkisini araştırmayı planladık.
Materyal-Metod: Çalışmamız retrospektif olarak planlandı. Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi'nde Kasım 2020 – Haziran 2021 tarihleri arasında COVID-19 nedeniyle takip edilen hastaların çalışmaya dahil edildi. Çalışmada yer alan hastaların demografik bilgilerinin yanı sıra, hastalık süresi, uygulanan tedavi, rutin laboratuvar parametreleri, yatış süreleri, ölüm sayıları gibi veriler hastane otomasyon sisteminden temin edilerek hazırlanacak olan veri tabanına isim verilmeden kayıt edildi. Takibinde ABH gelişen olgular ile gelişmeyen olgular, mortalite, hastanede kalış süreleri açısından değerlendirildi. Dışlama kriterleri 18 yaşını doldurmamış, İç Hastalıkları dışındaki yoğun bakım ünitelerinde takip edilmiş, KBH nedeniyle rutin diyaliz alan ve yoğun bakım yatış süresi <72 saat olan hastalar olarak belirlendi. Çalışmadan elde edilen verilerin istatistiksel analizlerinde, SPSS 23.0 (Statistical Packages for Socia Sciences;  SPSS Inc. Chicago, Illinois, USA) programı kullanıldı.

Bulgular: Çalışmamıza 79 yoğun bakım hastası dahil edildi. Hastaların ortalama yaşı, 71,2±12,8 (Min-maks:36-95) idi. Hastaların 34'ü (%43) kadın, 45'i (%57) erkekti. Hastaların 20'sinde (%25,3) diyaliz bağımlı olmayan KBH, 57'sinde (%72,2) HT, 30'unda (%38) DM, 19'unda (%24,1) kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) mevcuttu. Hastalardan 7'si (%8,9) malignite tanılıydı ve yine 7 hasta (%8,9) immunsupresif tedavi altındaydı. 
Hastalar akut böbrek hasarı gelişimi açısından Acute Kidney Injury Network (AKIN) ve Risk-Injury-Failure-Loss-End stage; Risk-Hasar-Yetersizlik-Kayıp-Son dönem (RIFLE) kriterlerine göre değerlendirildi. Akut böbrek hasarı gelişenler ve gelişmeyenler arasında 48.saatteki laboratuvar verilerine göre karşılaştırma yapıldı. 79 hastadan 35'inde (%44,3) ABH  gelişirken, 44'ünde (%57,7) gelişmediği saptandı. ABH gelişen hastaların 12'sinde (%34) renal replasman tedavisi (RRT) ihtiyacı olurken, 23 (%66) hasta konservatif tedavi ile izlendiği saptandı. 
ABH gelişen ve gelişmeyen hastaların demografik özellikleri karşılaştırıldığında ABH gelişen grubun gelişmeyen gruba göre yaş açısından anlamlı farklılık saptandı(p<0,001). Cinsiyetler arası anlamlı bir fark izlenmedi(p=0,179). Aynı zamanda ABH gelişen grupta kronik hastalıklardan hipertansiyon (HT) (p=0,001), KBH (p<0,001), koroner arter hastalığı (KAH) (p=0,001) anlamlı farklılık saptandı. Hastaların ABH gelişimine göre klinik bulguları incelendiğinde; SIRS (p=0,779) ve sepsis (p=0,472) açısından anlamlı farklılık saptanmazken, GKS (p=0,007) ABH gelişen grupta gelişmeyen gruba göre anlamlı olarak düşük izlendi. 48.saatteki ventilasyon desteği açısından değerlendirildiğinde ABH gelişen grupta entübe hasta sayısında (p=0,002), ABH gelişmeyen gruba göre anlamlı olarak farklı izlendi. Bununla birlikte noninvaziv mekanik ventilasyon (NIV),  ile takip edilen hastalarda ABH gelişmeyen grubun ABH gelişen gruba göre anlamlı farkı (p=0,002) saptandı. Hastaların 7 günlük takiplerinde gelişen transfüzyon (p=0,030), vasopressor (0,001)  ve furosemid tedavisi (p=0,032) ihtiyacı açısından da ABH gelişen grupta gelişmeyenlere göre anlamlı fark mevcuttu. 
Hastaların 48.saatteki kreatinin, glomeruler filtrasyon hızı (GFH), idrar çıkışları da değerlendirilerek ABH  evreleri ve tanımları belirlendi. AKIN sınıflamasına göre 48. saatte 7 hasta Evre 1, 7 hasta Evre 2, 9 hasta Evre 3 ABH olarak izlendi. Evre 1 ABH olan hastaların tümünün, Evre 2 ABH tanılı 6 hastanın, Evre 3 tanılı 8 hastanın hayatını kaybettiği görüldü. RIFLE sınıflamasına göre 48.saat değerlendirmesinde 11 hastanın 'Risk', 8 hastanın 'Hasar', 4 hastanın 'Yetmezlik' kategorisinde olduğu görüldü. Bu hastalardan risk ve yetmezlik kategorisindeki tüm hastalar hayatını kaybederken, hasar kategorisindeki 8 hastadan 6'sının hayatını kaybettiği saptandı. Erken evre olarak tanımlanabilecek AKIN Evre 1 ve RIFLE Risk evrelerinde hastaların tamamının hayatını kaybetmiş olması, örneklem sayısının az olmasına ve hasta grubunun yoğun bakım hastaları olmasına bağlandı. Aynı şekilde hastaların 4.gün ve 7.gündeki karşılaştırmalarında da 2.gün sonuçlarına paralel sonuçlar ile karşılaşıldı. Ancak ABH gelişen tüm hastalar mortalite açısından ABH gelişmeyen grup ile karşılaştırıldığında ABH gelişen grubun mortalitesinin (p=0,001) anlamlı olarak yüksek olduğu sonucuna ulaşıldı. Hastaların yatış süreleri de ABH gelişen ve gelişmeyen gruplarda karşılaştırıldı. Yoğun bakım yatışı ve yoğun bakımdan taburcu edilip serviste takibine devam edilen hastaların toplam yatış süreleri değerlendirildi. Yoğun bakımda yatış süreleri açısından (p=0,505) anlamlı farklılık saptanmasa da toplam yatış süreleri açısından (p=0,009) iki grup arasında anlamlı fark saptandı. Hastaların yatış süreleri RRT alan ve almayan gruplar arasında da karşılaştırıldığında hem yoğun bakım yatış süresi (p=0,044) , hem de toplam yatış süresi (p=0,001) arasında anlamlı farklılık saptandı. RRT alan ve almayan grup arasında mortalite açısından da (p=0,034) anlamlı fark mevcuttu.

Sonuç: Retrospektif olarak yaptığımız bu çalışmamızda, yoğun bakımda takip ettiğimiz hastalarda önemli ve sık karşılaştığımız bir komplikasyon olan ABH gelişiminin mortalite ve prognoza etkisini araştırdık. ABH gelişiminde kronik hastalıklardan KBH, KAH ve HT varlığının risk faktörü olduğunu saptadık.
Mortalite oranı ABH gelişmeyen 44 hastada %61,4 iken, ABH gelişen grupta %94,3 olarak saptandı ve anlamlı olarak farklı izlendi. Yatış süreleri açısından yaptığımız değerlendirmede, yoğun bakım yatış süreleri arasında farklılık saptanmasa da yoğun bakımdan taburcu edildikten sonra servis yatışı ile birlikte toplam yatış süreleri açısından ABH gelişen grubun yatış süresinin gelişmeyenlere göre daha kısa olduğu saptandı. Aynı zamanda RRT alan ve almayan hastalar arasında da mortalite, yoğun bakım ve toplam yatış süreleri açısından anlamlı farklılık mevcuttu.
Özellikle yoğun bakımda takip edilen hastalarda böbrek fonksiyonlarının, idrar çıkışının, hidrasyon durumunun ve hemodinamik bulguların yakından takip edilmesi gerekmektedir. Erken dönemde uygulanacak tedaviler ile yüksek mortalite ile sonuçlanan ABH gelişimi önlenmeye çalışılmalıdır.

Abstract:
Introduction and Purpose: At the end of 2019, a novel coronavirus was identified as the cause of a cluster of pneumonia cases in Wuhan, a city in the Hubei Province of China. It rapidly spread, resulting in an epidemic throughout China, followed by an increasing number of cases in other countries throughout the world. In February 2020, the World Health Organization designated the disease COVID-19, which stands for coronavirus disease 2019. The virus that causes COVID-19 is designated severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2); previously, it was referred to as 2019-nCoV. Patients with SARS-CoV-2 can be symptomatic or asymptomatic. The spectrum of symptomatic infection ranges from mild to critical. Although it is often seen as a mild disease with no or mild pneumonia, it also appears as a serious disease with symptoms such as dyspnea, hypoxia, pulmonary infiltration of more than 50%, and a critical disease with respiratory failure, shock, and multiorgan dysfunction. Severe illness can occur in otherwise healthy individuals of any age, but it predominantly occurs in adults with advanced age or certain underlying medical comorbidities. Depending on the clinical condition of the patient, it may be necessary to follow up in the service or intensive care unit. Development of serious or critical illness; age, comorbid diseases, gender, specific laboratory abnormalities, viral load level, genetic factors. Comorbid diseases defined as risk factors; cancer, cerebrovascular disease, chronic kidney disease, chronic lung disease, chronic liver disease, diabetes mellitus, heart coditions, obesity, pregnancy, solid ordan or blood stem cell transplantation, tuberculosis and smoking. At the same time, acute organ failures that develop during the course of the disease are also effective on mortality and morbidity. COVID-19; While it may progress with multisystemic complications in the patient group followed up in the hospital and especially in the intensive care unit, in some cases, systemic complications may constitute an indication for intensive care. In our study, the effect of the development of acute kidney injury on mortality will be investigated in the follow-up of the severe and critical patient group followed up with the diagnosis of COVID-19 in the intensive care unit.

Material-Method: This study is designed based on a prospective clinical trial. The patients who were followed up in Çanakkale Onsekiz Mart University Internal Medicine Intensive Care Unit between November 2020 and June 2021 due to COVID-19 were planned to be included in the study. In addition to the demographic information of the patients included in the study, data such as disease duration, treatment applied, routine laboratory parameters, length of stay, number of deaths were obtained from the hospital automation system and recorded anonymously in the database to be prepared. The cases that developed and did not develop AKI in the follow-up were evaluated in terms of mortality and hospital stay. Exclusion criteria were defined as patients who were under the age of 18, were followed in intensive care units other than Internal Medicine, received routine dialysis due to chronic kidney disease (CKD), and had a hospital stay of <72 hours in the intensive care unit. SPSS 23.0 computer software was used to analyze the statistics data from the study (Statistical Packages for Socia Sciences; SPSS Inc. Chicago, Illinois, USA).  

Findings:  79 intensive care patients were included in our study. The mean age of the patients was 71.2±12.8 (Min-max: 36-95). Thirty-four (43%) of the patients were female and 45 (57%) were male.20 patients (25.3%) had non-dialysis dependent chronic kidney disease (CKD) , 57 patients (72.2%) hypertension (HT), 30 patients(38%) diabetes mellitus (DM), 19 patients (24.1%) chronic obstructive pulmonary disease. 7 (8.9%) patients were diagnosed with malignancy and 7 (8.9%) patients were under immunosuppressive treatment.

For the development of acute kidney injury (AKI), patients were evaluated by Acute Kidney Injury Network (AKIN) and Risk-Injury-Failure-Loss-End stage (RIFLE) criteria. A comparison was made between those who developed acute kidney injury and those who did not, according to laboratory data at 48th hour. While AKI developed in 35 (44.3%) of 79 patients, it was found that it did not develop in 44 (57.7%) patients. Renal replacement therapy (RRT) was required in 12 (34%) patients who developed AKI, while 23 (66%) patients were followed up with conservative treatment.
When the demographic characteristics of the patients with and without AKI were compared, there was a significant difference in age in the group that developed AKI compared to the group that did not develop (p<0.001).
No significant difference was observed between the genders (p=0.179).At the same time, a significant difference was found among the chronic diseases HT (p=0.001), CKD (p<0.001), coronary artery disease (CAD) (p=0.001) in the group developing AKI. When the clinical findings of the patients according to the development of AKI were examined; while no significant difference was found in terms of SIRS (p=0.779) and sepsis (p=0.472), GCS (p=0.007) was found to be significantly lower in the group that developed AKI compared to the group non-AKI. When evaluated in terms of ventilation support at the 48th hour, the number of intubated patients in the group with AKI (p=0.002) was significantly different from the group non-AKI. However, a significant difference (p=0.002) was found between the group non-AKI and the group AKI in patients followed up with noninvasive mechanical ventilation (NIV). In the 7-day follow-up of the patients, there was a significant difference in the need for transfusion (p=0.030), vasopressor (0.001) and furosemide treatment (p=0.032) in the AKI group compared to the non-AKI group.
AKI stages and definitions were determined by evaluating the creatinine, glomerular filtration rate (GFR), and urine output of the patients at the 48th hour.According to the AKIN classification, at the 48th hour, 7 patients were diagnosed as Stage 1, 7 patients as Stage 2, and 9 patients as Stage 3 AKI. It was observed that all patients with Stage 1 AKI, 6 patients with Stage 2 AKI and 8 patients with Stage 3 died. According to the RIFLE classification, at the 48th hour evaluation, 11 patients were in the 'Risk' category, 8 patients were in the 'Injury' category, and 4 patients were in the 'Failure' category. Of these patients, all patients in the risk and insufficiency categories died, while 6 out of 8 patients in the injury category died. The fact that all patients died in AKIN Stage 1 and RIFLE Risk stages, which can be defined as early stages, was attributed to the small number of patients and the fact that the patient group was intensive care patients. Likewise, in the comparisons of the patients on the 4th and 7th days, results parallel to the results of the 2nd day were encountered. However, when all patients with AKI were compared with the group without AKI in terms of mortality, it was concluded that the mortality of the group with AKI was significantly higher (p=0.001). The length of stay of the patients was also compared in groups with and without AKI. Intensive care and total hospitalization times of the patients who were discharged from the intensive care unit and continued to be followed up in the hospital were evaluated.Although there was no significant difference in terms of length of stay in the intensive care unit (p=0.505), there was a significant difference between the two groups in terms of total length of stay (p=0.009). When the duration of hospitalization of the patients was compared between the groups that required and did not required RRT, a significant difference was found between both the length of stay in the intensive care unit (p=0.044) and the total length of stay (p=0.001). There was also a significant difference in mortality (p=0.034) between the groups that required and did not required RRT.

Conclusion: In this retrospective study, we investigated the effect of AKI development, which is an important and frequently encountered complication, on mortality and prognosis in patients followed up in the intensive care unit.We determined that the presence of chronic diseases such as CKD, CAD and HT are risk factors for the development of AKI. While the mortality rate was 61.4% in 44 patients without AKI, it was 94.3% in the group with AKI, and it was observed to be significantly different.In our evaluation in terms of hospitalization times, it was determined that although there was no difference between the duration of hospitalization in the intensive care unit, the duration of hospitalization in the group with AKI was shorter than those who did not develop AKI, in terms of total hospitalization with service admission after discharge from the intensive care unit. At the same time, there was a significant difference between patients who required and did not required RRT in terms of mortality, intensive care unit and total length of stay.
 Renal functions, urine output, hydration status and hemodynamic findings should be followed closely, especially in patients followed up in the intensive care unit. The development of AKI, which results in high mortality, should be tried to be prevented with early treatments.