Aksiller lenf nodlarının benign-malign ayrımında superb mikrovasküler görüntülemenin yeri
The role of superb microvascular imaging in the benign-malignant distinction of axillary lymph nodes
Yazar: OĞUZHAN TOKUR
Danışman: DOÇ. DR. PELİN SEHER ÖZTEKİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine

Özet:
Giriş ve Amaç: Meme kanserlerinde, prognozu ve tedaviye yaklaşımı belirlemede aksiller lenf nodlarının ultrasonografi (USG) ile değerlendirilmesi önemlidir. Şüpheli aksiller lenf nodlarının gri skala ve Doppler USG bulguları bilinmekle birlikte enfeksiyonlar ve günümüzde koronavirüs 2019 (COVID-19) pandemisi sebebi ile artan aşılama sonrasında da aksiller lenf nodlarında benzer bulgular görülmekte ve bu durum benign/malign ayrımını zorlaştırmaktadır. Bu çalışmada amacımız, vasküler yapıları göstermede daha efektif ve yeni bir Doppler yöntemi olan Superb Mikrovasküler Görüntüleme (SMI)'nin şüpheli aksiller lenf nodlarının ayrımında tanısal katkısını değerlendirmektedir. 
Gereç ve Yöntem: Etik kurul onayı alındıktan sonra prospektif olarak gerçekleştirilen çalışmamıza, meme USG incelemesi sırasında aksillada şüpheli lenf nodu saptanan 102 hasta dahil edildi. İncelemeler Toshiba Aplio a (Toshiba Medical Systems Corporation, Tokyo, Japan) USG cihazı yüksek frekanslı (14-18 MHz) lineer prob kullanılarak gerçekleştirildi. Şüpheli lenf nodlarının vasküler yapılarına ait dağılım, görünüm ve sayı özellikleri, Power Doppler US (PDUS) ve SMI yöntemleri ile ayrı ayrı incelenerek kaydedildi. Daha sonra lenf nodları klinik şüpheye göre histopatolojik olarak konfirme edildi ya da USG ile 1-3 aylık takibe alındı. Patoloji sonucu ya da takip bulgularına göre her iki yöntemle elde edilen görüntüler tekrar değerlendirildi ve bulgular karşılaştırıldı. PDUS ve SMI'da incelenen özelliklerin kombinasyonlarının da tanıdaki anlamlılığı değerlendirildi. İnceleme sırasında meme kanseri tanısı alan 59 hastanın, aksiller lenf nodlarına ait görüntüleme bulguları da ayrıca değerlendirilerek karılaştırıldı. Son olarak 22 yıl ve 4 yıl tecrübeye sahip iki radyolog, hastanın kliniğini ve patoloji sonucunu bilmeden görüntüleri ayrı ayrı inceledi ve gözlemciler arasında uyum değerlendirilmesi yapıldı. 
Bulgular: Çalışmaya katılan 102 hastada, 67 benign, 41 malign toplamda 108 lenf nodu değerlendirildi. İncelenen özellikler yönünden benign ve malign lenf nodu grupları arasında PDUS incelemesi ile anlamlı farklılık saptanmazken, SMI ile istatistiksel olarak anlamlı farklılık olduğu görüldü (p<0.001). ROC analizinde SMI ile tüm kombinasyonlar istatistiksel olarak anlamlı çıkmakla birlikte en yüksek AUC (AUC: 0,776, p<0,001) ve doğruluk (%78,70) değerleri dağılım-görünüm kombinasyonu ile ulaşıldı. PDUS'de ise istatistiksel olarak anlamlı veri elde edilemedi. Gözlemciler arası uyumun değerlendirilmesinde kappa değeri SMI'da dağılımda 0.75, görünümde 0.66; PDUS'de ise dağılımda 0.84, görünümde 0.82 hesaplanmış olup önemli derecede uyum olduğu görüldü. Vasküler sayı değerlendirmede ise grup içi korelasyon katsayısı SMI'da 0.918 ve PDUS'de 0.939 hesaplanarak mükemmel güvenilirlik seviyesinde olduğu görüldü.
Sonuç: SMI, cerrahi işlem öncesinde şüpheli aksiller lenf nodlarını daha yüksek doğrulukta ayırabilmekte olup maliyet etkinliği ve hasta morbiditesi açısından önemli katkılar sağlamaktadır.

Abstract:
Objective: The assessment of axillary lymph nodes (ALNs) with ultrasound (US) is essential to determine the treatment and prognosis for the patients with breast cancer. Although US findings of malignancies in ALNs are well-known, there are different etiologies can cause the same findings such as infections and increased vaccinations especially after coronavirus 2019 (COVID-19) pandemic. In this study we aim to reveal the diagnostic performance of superb microvascular imaging (SMI) in suspicious axillary lymph nodes and compare it with the diagnostic performance of power Doppler US (PDUS). 
Material and Method: 102 patients who have suspicious lymph nodes in the axilla were included in our prospective study, which was conducted after the ethics committee's consent. A high frequency (14–18 MHz) linear probe of the Toshiba Aplio a USG device (Toshiba Medical Systems Corporation, Tokyo, Japan) was used for the study. Power Doppler US (PDUS) and SMI methods were used individually to assess suspicious lymph nodes in terms of distribution, appearance and number of the lymph nodes' vascular structures were evaluated, and images were taken. It was then confirmed histopathologically based on clinical suspicion or followed up for 1-3 months by US. Subsequently, images were re-evaluated and compared with each other according to pathology results or follow-up findings. We also revealed the diagnostic performance of using the each possible combination of these features in PDUS and SMI. In addition, the axillary vascular findings of 59 patients who were diagnosed with breast cancer during the study were also reviewed. Finally, two radiologists with 22 years and 4 years of experience examined the images separately, without knowing the patient's clinic and pathology result, to evaluate the compatibility between the observers.
Results: In total, 108 LNs, 67 benign and 41 malignant, were evaluated in 102 patients. Interobserver agreement was moderate to strong for both SMI and PDUS. Although there were no significant differences in terms of the vascular features between two groups in PDUS, there were statistically substantial differences between them in SMI (p<0.001). The diagnostic perfomance of the each combination in ROC analysis revealed that the highest accuracy (%78,70) and AUC value in the ROC analysis was acquired by distribution-appearance combinations (AUC: 0.776, p<0.001). Statistically significant data could not be obtained in PDUS. In the evaluation of interobserver agreement for SMI, the kappa value was 0.75 in the distribution and 0.66 in appearance; for PDUS, it was calculated as 0.84 in the distribution and 0.82 in the appearance, which is revealed that there was a significant agreement between observers. For number of vascularity, the intragroup correlation coefficient was calculated as 0.918 in SMI and 0.939 in PDUS, which is revealed an excellent reliability level.
Conclusion: SMI provides us to distinguish suspicious ALNs with higher accuracy before the surgical procedure and makes contributions to cost-effectiveness and patient's morbidity.