Akut iskemik inmenin ilk 12 saatinde saptanan difüzyon-perfüzyon MR'daki mismatch varlığının giriş kan şekeri ve kan basıncı değerleri üzerindeki etkisi
The effect of diffusion-perfusion mismatch on admission blood glucose and blood pressure values of acute stroke patients in the first 12 hours
Yazar: SELEN GÜR ÖZMEN
Danışman: YRD. DOÇ. DR. ÖZLEM GÜNGÖR TUNÇER
İstanbul Bilim Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Difüzyon manyetik rezonans görüntüleme = Diffusion magnetic resonance imaging ; Hiperglisemi = Hyperglycemia ; Kan basıncı = Blood pressure ; Kan glükozu = Blood glucose ; Serebrovasküler bozukluklar = Cerebrovascular disorders

Özet:
Acil servise başvuran akut inme hastalarının yaklaşık %20-50'sinde hiperglisemi saptanmaktadır (1,2) ve bu hastaların çoğunda bilinen diyabetes mellitus (DM) hikâyesi yoktur (3). Acile girişte potansiyel kurtarılacak penumbral beyin dokusu olan hastalarda kan şekeri daha yüksek olabilir. Bu hastalara uygulanan insülin tedavisinin güvenli olup olmadığı tartışmalıdır. Benzer olarak acil servise başvuran %75 (4) ila %81 (5) akut inme hastasının kan basıncı yüksek saptanmaktadır ve yaklaşık %50'sinde hipertansiyon (HT) hikâyesi yoktur (5). Akut inmede saptanan yüksek kan basıncının nedeni tam olarak bilinmemektedir. Acile girişte potansiyel kurtarılacak penumbral beyin dokusu olan hastalarda daha yüksek kan basınçları ortaya çıkıyor olabilir. Bu nedenle de bu hastalara uygulanacak anti-hipertansif tedavi stratejisi belirsizdir.Bu çalışmada inmenin hiperakut dönemi olan ilk 12 saatinde başvurmuş hastaların giriş kranyal MR'ında saptanan DWI/PWI mismatch varlığı ile acilde ilk ölçülen giriş kan basıncı ve kan şekeri değerleri arasındaki ilişki araştırıldı.2006-2009 yılları arasında Florence Nightingale İnme Merkezi Veri Bankasına ardışık ve prospektif olarak kaydedilmiş hastaların verileri incelenerek istatistiksel analize alındı. Gözle karşılaştırılan difüzyon ve perfüzyon incelemelerindeki uyumsuzluk %20'den fazla olduğu takdirde mismatch varlığı olarak kabul edildi. Giriş kan şekeri düzeyi >140 mg/dl ve ?140 mg/dl; giriş kan basıncı düzeyi >140/90 mm Hg ve ?140/90 mm Hg olmak üzere kategorize edildi. Mismatch ile giriş kan şekeri ve kan basıncı arasındaki ilişki multivaryat lojistik regresyon analizi ile değerlendirildi. Yaş, cinsiyet, DM hikayesi, HT hikayesi, Hba1c düzeyi, DM tedavisi, anti-hipertansif kullanımı, giriş proksimal damar oklüzyonu gibi özellikler ile kan şekeri ve kan basıncıyla ilişkili olabilen diğer özellikler (acile giriş dakikası, NIH skoru, bilinç bozukluğu, inme tipi ve etyolojisi) analize alındı.Toplam 192 hastanın 87'si kadın, 105'i erkekti, yaş ortalaması 70 (SD:13) idi. Ortalama giriş kan şekeri değeri 137 mg/dl (SD:44), ortalama giriş sistolik kan basıncı 149 mm Hg (SD:29), diastolik kan basıncı 84 mm Hg (SD:14) idi. Yüz altı hastanın (%55) mismatch'i, 121 (%63) hastanın proksimal damar oklüzyonu vardı.Mismatch varlığının bütün grupta yüksek giriş kan şekeri düzeyini tahmin etme olasılığını gösteren odds oranı 2,507 (p=0,050, 95%Cl 0 1,000-6,286) idi. Stres hiperglisemisinin araştırıldığı, DM hastası içermeyen grupta ise odds oranı 3,801 (n: 132, %68) (p= 0,033, 95%Cl 1,110-13,015) idi. Bilinç bozukluğu (p ?0,0001), kardiyoembolik inme (p=0,037), bilinen AF (p=0,030), posterior sirkülasyon enfarkti (p=0,026) ve Hba1c (p =0,007) yüksekliği girişteki yüksek kan şekeri ile ilişkiliydi. İskemik inmenin ilk 12 saatinde başvuran hastalarda mismatch varlığının giriş kan basıncı değeri üzerinde anlamlı etkisi saptanmadı. Kadın cinsiyet (p=0,046) ve klinik sendromlardan total anterior sirkülasyon infarktı (TACİ) (p=0,010) akut kan basıncı yüksekliği ile ilişkiliydi.Çalışmamızda saptanan bulgular ?difüzyon/perfüzyon mismatch?, yani penumbral doku varlığı olan hiperakut iskemik inme hastalarının başvurularında hiperglisemi olma eğilimi olduğunu göstermektedir. Parenteral insülin tedavisinin güvenli olup olmadığı bu hasta popülasyonunda araştırılmalıdır. Girişteki kan basıncı yüksekliğinin mismatch varlığı ile ilişkili bulunmamış olması aynı bağlamda beklenin aksine şaşırtıcı bulunmuştur.

Abstract:
Hyperglycemia is detected in nearly 20-50% of acute stroke patients admitted to the emergency room, most of whom don?t have diabetes mellitus (DM). In hyperglycemia of acute critical illness, intravenous insulin is actually considered the mainstay of therapy but its safety in acute ischemic stroke patients is not well known. Similarly 75% of acute stroke patients admitted to the emergency room have high blood pressure and about 50% of them have history of hypertension (HT). The pathophsiology of high blood pressure in acute stroke is not well known and the studies trying to explain it have conflicting results. The strategy of treatment of these patients is uncertain. Patients with salvageable brain tissue at admission can have higher glycemic levels and potentially be harmed by or on the contrary benefit the most from insulin therapy. Similarly patients with penumbral tissue at admission can have higher blood pressure levels and potentially be harmed by antihypertensive treatment.In this study we examined the relationship between the existence of diffusion/perfusion mismatch, a potential marker of penumbral tissue, and admission blood glucose (ABGL) or blood pressure level (ABPL) in patients admitted in the first 12 hours after ischemic stroke onset.Data of patients prospectively and consecutively registered to Florence Nightingale Stroke Unit acute stroke database between the years of 2006-2009 were used for the analysis. A PWI/DWI mismatch was considered as present if estimated at least to be approximately 20% by eyeballing the lesions. The ABGL was categorized as >140 mg/dl vs ?140 mg/dl and ABPL was categorized as >140/90 mm Hg vs ?140/90 mm Hg. Correlation between mismatch and ABGL or ABPL was analyzed with multivariate logistic regression analysis. Age, gender, DM history, HT history, Hba1c level, treatment for DM, treatment for HT, index proximal vessel occlusion (iPVO) and other potential correlates of blood glucose and blood pressure level (onset to door time, NIHSS, level of consciousness, stroke type and stroke etiology) were included in the analysis.The sample consisted of 192 patients (105 men and 87 women) with a mean age of 70 (SD: 13). Mean ABGL and ABPL were 137 mg/dl (SD: 44) and 149/84 mmHg (SD:29), respectively. One hundred and six individuals (55%) had mismatch and 121 individuals (63%) had iPVO. The adjusted odds of mismatch in predicting high ABPL was 2,507 (p=0,050, 95%Cl 0 1,000-6,286) in the whole group, and it reached the level of 3,801 in the group of patients with stress hyperglycemia (n: 132, 68%) (p= 0,033, 95%Cl 1,110-13,015). Lower level of consciousness, Hba1c level, history of atrial fibrillation,cardioembolic etiology and posterior circulation syndrome were the other independent predictors of high ABGL. Existence of mismatch was not associated with ABPL. Female gender (p=0,048) and total anterior circulation syndrome (p=0,008) were the only independent predictors found to be associated with higher ABPL.Our findings indicated that hyperacute ischemic stroke patients with PWI/DWI mismatch which is considered as potentially harboring salvageable penumbral brain tissue are more likely to present with hyperglycemia. The safety of parenteral insulin therapy should be specifically investigated in this subpopulation. On the other hand, we have not been able to demonstrate a similar relationship with mismatch and ABPL.