Diz artroplastilerinde intravenöz deksametazon ile femoral sinir bloğuna eklenen deksametazonun postoperatif ağrı ve opioid tüketimi üzerine etkisnin araştırılması
Investigation of effects of intravenous dexamethasone and dexamethasone added to femoral nerve block on potoperative pain and opiate consumption in knee arthroplasty
Yazar: AHMET ÖNER
Danışman: PROF. DR. GÜLEN GÜLER
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Anestetikler-lokal = Anesthetics-local ; Artroplasti = Arthroplasty ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Deksametazon = Dexamethasone ; Diz = Knee ; Diz eklemi = Knee joint ; Levobupivakain = Levobupivacaine ; Opioidler = Opioids ; Sinir blokajı = Nerve block

Özet:
Amaç: Tek taraflı total diz protezi hastalarında perioperatif intravenöz tek doz deksametazonla femoral sinir bloğunda levobupivakaine eklenen perinöral deksametazonun analjezi kalitesi ve hasta konforu üzerine etkilerini karşılaştırmayı amaçladık.
Materyal ve metod: Çalışmaya spinal anestezi altında osteoartrit nedeniyle elektif tek taraflı total diz protezi planlanan ASA (Amerikan Society of Anesthesiologist) I-II sınıfı, 40-80 yaş arası 60 hasta alındı. Hastalar rastgele üç gruba ayrıldı. Grup İVD (n=20) ye cerrahi başlamadan önce i.v (intravenöz) 2 ml 8 mg deksametazon verildi ve postoperatif 15 ml % 0.5' lik levobupivakain + 15 ml % 0.9' luk NaCl ile femoral sinir bloğu yapıldı. Grup PND (n=20) ye postopreatif 15 ml %0.5' lik levobupivakain + 2ml 8 mg deksametazon + 13 ml % 0.9' luk NaCl ile, Grup K (n=20) ya postoperatif 15 ml % 0.5' lik levobupivakain + 15 ml % 0.9' luk NaCl ile femoral sinir bloğu yapıldı. Hastalara infüzyon ve yükleme dozu yapılmadan HKA cihazı ile i.v bolus dozu 1 mg, kilitli kalma süresi 10 dk, 4 saatlik limit dozu 20 mg olacak şekilde morfin takıldı. Hastaların motor ve duysal blok süreleri, VAS değerleri, ilk analjezik gereksinim süreleri, morfin tüketimleri, ilk mobilizasyon süreleri ve taburcu edilme süreleri kaydedildi.
Bulgular: Gruplar arasında demografik özellikler, cerrahi süre ve turnike süresi açısından belirgin bir fark yoktu. Yapılan değerlendirmelerde VAS değerlerinin 48 saat süreyle Grup K' da Grup İVD ve Grup PND' ye göre anlamlı olarak daha yüksek olduğu görüldü (p<0.05). Çalışma gruplarında ilk analjezik ihtiyaç zamanı kontrol grubuna göre daha uzunken, Grup İVD' de bu süre Grup PND' ye göre daha uzundu (p<0.05). Motor blok süreleri gruplar arasında farklılık göstermezken duysal blok süresinin çalışma gruplarında uzadığı, Grup PND' de Grup İVD' ye göre anlamlı olarak daha uzun olduğu gözlendi (p<0.05). Genel olarak tüm zaman dilimlerinde ve 48. saatteki total morfin tüketimi Grup K' da çalışma gruplarına göre belirgin olarak daha fazlaydı (p<0.05). Grup İVD ve Grup PND' de morfin tüketimleri benzerdi. Kontrol grubundaki hastaların ilk mobilizasyon süreleri anlamlı olarak daha uzundu (p<0.05). İlk mobilizasyon süreleri çalışma gruplardında farklı değildi (p>0.05). Grup İVD ' de hastaların taburcu edilme süreleri Grup K ve Grup PND' ye göre anlamlı olarak daha kısaydı (p=0.005). Grup K ve Grup PND arasında taburcu edilme süreleri açısından fark yoktu (p>0.05).
Sonuç: Perioperatif tek doz i.v deksametazon ve perinöral deksametazon benzer şekide motor blok süresini uzatmadan duysal blok süresini uzatmış, postoperetif opioid tüketimini azaltmışlardır. İlk analjezik ihtiyaç süresinin hem i.v hem de perinöral deksametazon uygulamasında kontrol grubuna göre anlamlı olarak uzadığı, bu uzamanın i.v deksametazon uygulanan grupta perinöral deksametazon grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla olduğu gözlenmiştir. Her iki yöntemlede uygulanan deksametazonun kontrol grubuna göre analjezi kalitesini artırdığı, opioid tüketimini azalttığı, hastaların mobilizasyon sürelerini kısalttığı, mobilizasyon sürelerindeki kısalmanın i.v deksametazon grubunda daha belirgin olduğu gözlenmiştir. Ayrıca i.v deksametazonun hastaların taburcu edilme sürelerini de anlamlı olarak kısalttığı görülmüştür. İntravenöz tek doz deksametazonun analjezi kalitesi üzerine perinöral deksametazondan daha etkili olduğu, daha kolay uygulanabilir ve daha güvenilir bir yöntem oluşu sebebiyle tercih edilebileceği kanaatindeyiz.

Abstract:
Objective: We aimed to compare effects of perioperative intravenous single dose dexamethasone to perineural dexamethasone added to levobupivacaine in femoral nerve block on the quality of anesthesia and patient comfort in unilateral total knee prosthesis.
Material and method: The study included 60 ASA (American Society of Anesthesiologist) I-II patients aged 40-80 years who were scheduled to elective, unilateral total knee arthroplasty under spinal anesthesia. The patients were randomly assigned into 3 groups. In IVD group (n=20), 8 mg dexamethasone (2 ml) was given preoperatively via intravenous route and femoral nerve block was achieved postoperatively by using levobupivacaine 0.5% (15 ml) plus normal saline (15 ml). In PDN group (n=20), femoral nerve block was achieved postoperatively by using levobupivacaine 0.5% (15 ml) plus 8 mg dexamethasone (2 ml) plus normal saline (13 ml) while it was achieved postoperatively by using levobupivacaine 0.5% (15 ml) plus normal saline (15 ml) in group K. Morphine was infused by PCA device without loading dose (1 mg bolus, 10 min lock-out period, 4 hr maximum limit dose 20 mg). In all patients, times of motor and sensorial blocks, VAS scores, time to first analgesic request, morphine consumption, time to mobilization and time to discharge were recorded. 
Results: There was no marked difference in demographic characteristics, surgery time and tourniquet time among groups. It was found that VAS scores were significantly higher over 48 hours in the K group when compared to IVD and PND groups (p<0.05). Time to first analgesic request was significantly longer in study groups when compared to controls while it was significantly higher in the IVD than PND group (p<0.05). While motor block times were comparable among groups, sensorial block times were significantly longer in study groups compared to control group. The prolongation was significantly higher in PND than IVD group (p<0.05). Morphine consumption at all time points and on the hour 48 and overall morphine consumption were markedly higher in controls when compared to study groups (p<0.05). Morphine consumption was comparable between IVD and PND groups. Time to first mobilization was significantly longer in controls (p<0.05). Time to first mobilization was comparable between study groups (p>0.05). Time to discharge was significantly shorter in the patients in the IVD group when compared to those in K and PND groups (p=0.005). There was no significant difference between K and PND groups (p>0.05).
Conclusion: Both perioperative single dose (IV) dexamethasone and perineural dexamethasone prolonged sensorial block time without prolonging motor block time while decreasing postoperative opiate consumption in similar manner. It was seen that time to first analgesic request was prolonged in both intravenous and perineural dexamethasone administrations when compared to control group. It was also seen that the prolongation was significantly higher in the intravenous dexamethasone group when compared to perineural dexamethasone group. It was observed that, when compared to controls, dexamethasone administered via both methods improved quality of analgesia, reduced opiate consumption, shortened mobilization time as being more prominent in intravenous dexamethasone. In addition, it was seen that intravenous dexamethasone shortened time to discharge significantly. We think that intravenous single dose dexamethasone could be preferred as it is more reliable method which is more effective on quality of analgesia when compared to intravenous dexamethasone.