Elastik intramedüller çivi ile tedavi edilen çocuk ön kol çift kemik kıırklarının klinik ve radyolojik sonuçları
Clinical and radiological results of pediatric diapyseal both bone forearm fractures treated with elastic intramedullary nailing
Yazar: İDRİS DEMİRTAŞ
Danışman: PROF. DR. MEHMET ÇOLAK
Mersin Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Kemik çivileri = Bone nails ; Kırık fiksasyonu-intramedüller = Fracture fixation-intramedullary ; Kırıklar-kemik = Fractures-bone ; Radius kırıkları = Radius fractures ; Radyografi = Radiography ; Ulna kırıkları = Ulna fractures ; Çocuklar = Children

Özet:
Çocuk ön kol çift kemik diyafiz kırıklarında intramedüller elastik çivi ile tedavi , çeşitli avantajları nedeniyle çocuk ön kol diyafiz kırıklarının cerrahi tedavisinde popüler hale gelmiştir. Elastik intramedüller çivi ile tedavi konusunda anatomik redüksiyonun gerekliliği , radial eğimin önemi , kullanılan çivinin çelik veya titanyum olması , redüksiyonun açık veya kapalı yapılması , tek kemiğin veya her iki kemiğin sabitlenmesi  , çivi çapının sonuçlara etkisi gibi konularda tartışmalar devam etmektedir. Bu çalışmada amacımız ; kliniğimizde elastik intramedüller çivi ile tedavi edilen 5-16 yaş arası ön kol çift kemik diyafiz kırıklarının radyolojik ve fonksiyonel sonuçlarını ve sonuçları etkileyen faktörleri geriye dönük incelemektir.
	Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'ne Mayıs 2011 ile Aralık 2019 tarihleri arasında ön kol çift kemik diyafiz kırığı sebebiyle başvuran hastalar dijital arşiv sistemi taranarak tespit edildi. Elastik intramedüller çivi ile cerrahi tedavisi yapılmış, epifiz plağı açık, en az 18 ay poliklinik takibi yapılmış, implantları çıkarılmış, ameliyat sonrası ve son kontrolünde her iki ön kol ön-arka ve yan grafisi çekilmiş , radyolojik verilerine ulaşılan toplam 36 hastanın verileri alındı. Ameliyat öncesi değerlendirmede kaydedilen; yaş, cinsiyet, kırık tipi, hastanın baskın ekstremitesi, kırık ekstremitesi ile ilgili bilgiler arşivden derlendi. Ameliyat sonrası erken dönemde kaydedilen; kullanılan çivinin titanyum veya çelik (Kirschner teli) olması, redüksiyonun açık veya kapalı olması ile ilgili bilgiler derlendi. Ameliyat sonrası birinci gün çekilen grafiler üzerinden; ÇÇ/İMA  oranı, ameliyat esnasında çivinin bükülüp (prebending) bükülmediği, bükülmenin tepe noktasının kırık hattına gelip gelmediği, kırık hattında açılma(diyastaz), maksimum radial eğim ve  yeri , açılanma, yer değiştirme  ve  uzunluk farkı değerlendirildi. Uzun dönem poliklinik takiplerinde kaydedilen; takip süresi, ağrı, semptom, komplikasyon, çivi çıkarma süresi, eklem hareket açıklıkları, çimdik ve kavrama gücü ile ilgili bilgiler derlendi. Çekilen grafiler üzerinden; redüksiyon kaybı,  radial eğim, kaynama durumu ve yeniden şekillenme değerlendirildi. Klinik sonuçlar Price ve Flynn kriterlerine göre değerlendirildi. 
	Çalışmaya dahil edilen olguların yaş ortalaması 11,63±2,3 (5-15) olarak hesaplandı. Ameliyat sonrası poliklinik takip süresi ortalama 41,5(18-96) aydı. Kullanılan çivilerin 24 'ü (%66,7) titanyum,  12'si (%33,3) çelikti. Olguların 5'inde (%13,9) sadece radius tespit edilirken 31 (%86,1) olguda radius ve ulna tespit edildi. Sadece radius'u tespit edilen 5 olgunun hiçbirinde (%0,0) komplikasyon gelişmedi. Radius ve ulna tespiti uygulanan 31 vakanın 21'inde (%67,7) komplikasyon izlendi. Distal 1/3 yerleşimli kırıkların kaynama süresinin daha kısa olduğu gözlendi. Olguların 22'si (%61,1) 22D/5.1 iken 14'ü (%38,9) 22D/4.1 idi. 22D/4.1 grubu kırıkların radial eğim yeniden şekillenme miktarı (ortalama 0,9) 22D/5.1 grubu kırıklara göre (ortalama 0,52) yüksek bulundu. ÇÇ/İMA oranı ≥%70 olan 7 olgudan 6'sında(%85,6) diyastaz mevcuttu. ÇÇ/İMA oranı <%40 olan gruptaki 4 olguda (%57,1) takiplerinde redüksiyon kaybı gözlendi. Olguların 20'si (%55,6) kapalı redüksiyon ile tedavi edilirken 16'sına (%44,4) açık redüksiyon uygulandı. Olguların 19'unda (%52,8) çivi; intramedüller alana yerleştirilmeden önce bükülüp (prebending) , bükülmenin tepe noktası kırık hattına denk gelecek ve iki çivinin iç bükey yüzleri birbirine bakacak şekilde yerleştirilmişti. Çivi çıkarma süresi ortalaması 5,8 aydı. İntramedüller kanal içine çivi migrasyonu olan 6 olgunun (%16,7) çivi çıkarma süresi 9 ayı aşkındı. Açısal deformitelerde maksimum 12 dereceye kadar yeniden şekillenme olabileceği görüldü. Kırık hattında diyastaz olan grubun (n:11) radial eğim yeniden şekillenme  miktarı diyastaz olmayan gruba göre yüksek bulundu. Kırık hattında diyastazı olan 11 olgunun kaynama süresi medyanı 8 hafta iken diyastazı olmayan 25 olgunun kaynama süresi medyanı 6 hafta idi. Takiplerinde redüksiyon kaybı olan 5 olgunun kaynama süresi medyanı 8 hafta iken redüksiyon kaybı olmayan 31 olgunun kaynama süresi medyanı 6 hafta idi. Redüksiyon kaybı olan olguların ön kol EHA kaybı  yüksek bulundu. Price ve Flynn kriterlerine göre; 28 olgu (%77,8) mükemmel, 8 olgu(%22,2) iyi sonuca sahipti. Poliklinik takiplerinde 36 olgunun 5'inde (%13,9) redüksiyon kaybı görüldü. Ameliyat sonrası 1. Gün ölçülen postoperatif MRE değeri ortalama 5,24 (SD : 1,08 ) olarak, MRE-Y değeri 66,75 (SD : 7,45 ) olarak hesaplandı . Yeniden şekillenme  sonrası MRE değeri ortalama 5,96 (SD : 0,94) olarak , MRE-Y değeri 63,72 (SD : 5,94) olarak hesaplandı . Çalışmamızda, 21 olguda(%58,3) komplikasyon gelişmesine rağmen komplikasyonların büyük çoğunluğu geçiciydi.
Elastik intramedüller çivi ile tespit, cerrahi tedavi endikasyonu olan 5-16  yaş arası çocuk ön kol çift kemik diyafiz kırıklarının mükemmel bir tedavi yöntemidir. Çok ince çivi kullanımı redüksiyon kaybına ve böylece kaynama süresinin uzamasına sebep olabilirken çok kalın çivi kullanımı da kırık hattında diyastaza sebep olarak kaynama süresini uzatabilir. MRE de azalma ve MRE-Y'de artma (distale kayma ) olsa bile, önemli miktarda restorasyon sağlandığı için ön kol rotasyonunu, fonksiyonel sonuçları,  kavrama ve çimdik kuvvetini etkilememektedir. Bükme işlemi (prebending) ve metal çatı oluşturmanın, sonuçlar üzerinde etkisi olmadığını saptadık. Çivi migrasyonu ve çıkarma zorluğu riski sebebiyle ameliyat sonrası 9. aydan önce çivilerin çıkarılması gerekir.

Abstract:
Pediatric both bone forearm diaphyseal fractures treated by elastic intramedullary nail became popular because of its numerous advantages. Discussions continue on the necessity of anatomical reduction, the importance of radial inclination, using of the steel or titanium nail, the open or closed reduction, the fixation of one bone or both bones, the effect of nail diameter on results in the treatment with elastic intramedullary nails. The aim of this study is to retrospectively examine the radiological and functional results of both bone forearm diaphyseal fractures between the ages of 5 and 16 years treated with elastic intramedullary nails in our clinic and the factors affecting the results.
Patients who applied to Mersin University Hospital Orthopedics and Traumatology Clinic between May 2011 and December 2019 due to both bone forearm diaphyseal fracture were identified by scanning the digital archive system. The data of 36 patients who were surgically treated with an elastic intramedullary nail, whose physes were open, who had at least 18 months outpatient follow-up, whose implants were removed, and whose radiological data were sufficient ( who had bilateral PA and lateral x rays both post operatively and latest outpatient visit), were obtained. The preoperative evaluation which are information about age, gender, fracture type, dominant extremity of the patient, and fractured extremity were taken from the archive. In the early postoperative period; information about whether the nail used is titanium or steel (Kirschner wire) and whether the reduction is open or closed were obtained. On the radiographs taken on the first postoperative day; ND/MND ratio, whether the nail was prebend, whether the apex of the bending just next to the fracture line, diastasis, maximum radial inclination and location, angulation, displacement and length difference were evaluated. Long-term outpatient follow-ups  about follow-up time, pain, symptoms, complications, nail removal time, range of motion, pinch and grip strength were compiled. On the graphs taken; loss of reduction, radial tilt, union status, and remodeling were evaluated. Clinical outcomes were evaluated according to Price and Flynn criterias.
The mean age of the subjects included in the study was calculated as 11.63±2.3 (5-15). The mean follow-up period in the outpatient clinic after surgery was 41.5(18-96) months. Of the nails used, 24 (66.7%) were titanium and 12 (33.3%) were steel. While only radius was detected in 5 (13.9%) cases, radius and ulna were detected in 31 (86.1%) cases. Complications did not develop in any of the 5 cases (0.0%) in which only radius was detected. Complications were observed in 21 (67.7%) of 31 cases that underwent radius and ulna fixation. It was observed that the union time was shorter in distal 1/3 fractures. While 22 (61.1%) of the cases were 22D/5.1, 14 (38.9%) were 22D/4.1. The amount of radial bowing remodeling of the 22D/4.1 group fractures (mean 0.9) was higher than the 22D/5.1 group fractures (mean 0.52). Diastasis was present in 6 (85.6%) of 7 cases with a ND/MCD ratio of ≥70%. Loss of reduction was observed in 4 patients (57.1%) in the group with a ND/MCD ratio of <40%. While 20 (55.6%) of the cases were treated with closed reduction, 16 (44.4%) cases were treated with open reduction. Nails in 19 (52.8%) cases; before it was placed in the intramedullary area, it was bent (prebending) and the apex of the flexion coincided with the fracture line and the concave sides of the two nails were placed facing each other. The mean nail removal time was 5.8 months. Nail removal time was more than 9 months in 6 cases (16.7%) with nail migration into the intramedullary canal. It was observed that remodeling could occur up to a maximum of 12 degrees in angular deformities. The amount of radial bowing remodeling in the group with diastasis at the fracture line (n:11) was higher than the group without diastasis. The median union time of 11 patients with diastasis was 8 weeks, while the median union time was 6 weeks in 25 patients without diastasis. In the follow-ups, the median union time of 5 cases with loss of reduction was 8 weeks, while the median time of union was 6 weeks in 31 cases without reduction loss. Forearm ROM loss was found to be high in cases with loss of reduction. According to Price and Flynn criterias; 28 cases (77.8%) had excellent results and 8 cases (22.2%) had good results. Loss of reduction was observed in 5 (13.9%) of 36 patients during their outpatient follow-ups. The mean postoperative MRB value was 5.24 (SD: 1.08) and the L-MRB value was 66.75 (SD: 7.45). The mean MRB value after remodeling was 5.96 (SD: 0.94) and the L-MRB value was 63.72 (SD: 5.94). In our study, although complications developed in 21 cases (58.3%), the majority of complications were transient.
Elastic intramedullary nail fixation is an excellent treatment method for both bone forearm diaphyseal fractures in children aged 5-16 years with surgical treatment indication. The use of very thin nails may cause loss of reduction and thus prolongation of the union time, while the use of very thick nails may prolong the union time by causing diastasis at the fracture line. Even if there is a decrease in MRB and an increase in L-MRB (translated distally) it does not affect forearm rotation, functional results, grip and pinch strength as a significant amount of restoration is provided. We found that prebending and metal frame construct had no effect on the results. Nails should be removed before the 9th month after surgery due to the risk of nail migration and difficulty in removal.