Proksimal femur intertrokanterik bölge kırıklarında yapılan cerrahi girişimleri değerlendirme
Evaluation of surgical interventions in proximal femur intertrochanteric region fractures
Yazar: ALİ KAFADAR
Danışman: PROF. DR. ALİ ÇAĞRI TEKİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Prof. Dr. Cemil Taşcıoğlu Şehir Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Proksimal Femur İntertrokanterik Bölge Kırıklarında Yapılan Cerrahi Girişimleri Değerlendirme
Materyal metod : İstanbul Prof. Dr. Cemil Taşcıoğlu Şehir Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde 1 Ağustos 2022 ile 1 Ağustos 2023 tarihleri arasında 142 tane intertrokanterik bölge kırığı olan hasta başvurmuştur. İnstabil kırıklar, DHS veya hemiartroplasti yapılması planlananlar, açık proksimal femur çivisi planlananlar çalışma dışı bırakılmış olup; kalan 70 hasta barkod numarasının son hanesinin tek veya çift olmasına göre 2 gruba ayrıldı. Birinci grubun çivi giriş yeri floroskopiyle belirlenirken, ikinci grubun çivi giriş yerinin belirlenmesi sırasında endoskopi destekli floroskopiyle belirlendi. İki grubu da endoskopiyle uğraşan cerrahi ekip ameliyat etti.
Hastalar yaş, cinsiyet, kırık taraf, kırık oluş mekanizması, kırık sınıflaması, anestezi şekli, yoğun bakım ihtiyacı, tip apeks mesafesi, ameliyata alış süresi, skopi süresi, Harris kalça skoru, VAS skalası, eşlik eden komorbidite, postop yatış süresi, komplikasyonlar, eşlik eden yaralanmalar, çivinin tipe göre giriş yeri, kaynama süresi, erken ve postop boyun şaft açıları ve bu açılar arasındaki fark açısından prospektif randomize gözlemsel çalışma yapılarak değerlendirildi.Bulgular: Çalışma yaşları 30 ile 91 arasında değişmekte olan, 26'sı (%37. 1) erkek ve 44'ü (%62. 9) kadın olmak üzere toplam 70 olgu ile yapıldı. Yaş ortalaması 73. 91±12. 82 yıldı. Kırıkların %54. 3'ü sağ taraf, %45. 7'si sol taraftaydı. %91. 4'ü basit düşme, %4. 3'ü araç dışı trafik kazası, %2. 9'u yüksekten düşme ve 1 kişi (%1.
xvi
4) motor kazasıydı. Kırıkların %74. 3'ü A1. 1, %15. 7'si A2. 1, %5. 7'si A2. 2,
%2. 9'u A1. 2 ve %1. 4'ü A2. 3'tü.
Tipe göre yerleşimlerin %80'i merkezi, %10'u medial, %8. 6'sı posteromedial ve %1. 4'ü anterolateraldi. Olguların %10'unda komplikasyon görüldü. Bunların 4'ü cut out, 2'si uygunsuz distal kilitleme ve biri dril kırılması idi. Olguların %95. 7'sine spinal anestezi, %4. 3'üne genel anestezi uygulandı. %91. 4'ünde postop yoğun bakım ihtiyacı oldu. %4. 3'ünde eşlik eden yaralanma vardı. Eşlik eden yaralanma olan üç olgunun birinde skapuka kırığı, birinde eksternal vena jugularis kesisi ve birinde de sağ distal radius kırığı vardı. %75. 7'sinde komorbidite vardı.
VAS skalası 2 ile 9 arasında değişmekte olup, ortalaması 5. 00±1. 88, medyan skor 5'ti. Harris kalça skoru 35 ile 95 arasında değişmekte olup, ortalaması 67. 51±15. 02, medyan skor 69. 5'ti. Ameliyata alınma süresi 1 gün ile 15 gün arasında değişmekte olup, ortalaması 6. 4±2. 78, medyan süre 6 gündü. Skopi süresi 30 ile 132
saniye arasında değişmekte olup, ortalaması 56. 70±16. 36, medyan süre 52
saniyeydi. Tip apeks mesafesi 10. 3 ile 38. 7 mm. arasında değişmekte olup,
ortalaması 22. 45±4. 53, medyanı 22. 05 milimetreydi. Boyun şaft açısı 118. 2 ile
145. 3 derece arasında değişmekte olup, ortalaması 132. 55±5. 5, medyanı 132. 25
idi. Kaynama süresi 2 ile 5 ay arasında değişmekte olup, ortalaması 3. 16±0. 52,
medyanı 3 aydı.
Sonuç: Proksimal femur çivi giriş yeri belirlenmesinde endoskopi desteği daha az radyasyon maruziyeti, üç boyutlu görüntü imkanı sayesinde istenilen bölgeden giriş imkanı vermekle birlikte ekstra bir komplikasyona sebep olmaz. Çivi giriş yeriyle (büyük trokanterin posteromediali, anterolaterali, tip çevresi ve mediali arasında) ağrı ve fonksiyonel skorlar açısından, kaynama sorunları, postop varusa gidiş açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır.
Anahtar Sözcükler : Artroskopik (PFN) proksimal femur çivisi, çivi giriş yeri, endoskopik çivi, tenoskopik çivi

Abstract:
ABSTRACT
Title: Evaluation of Surgical Interventions in Proximal Femur Intertrochanteric Region Fractures
Objective: The purpose of this study is to determine the nail entry points in patients treated with a proximal femur nail, using endoscopic assistance, and to examine the effects of these points on clinical and radiological outcomes. It also aims to assess the importance of nail entry points and their impact on postoperative clinical and radiological outcomes.
Material and Method: At the Istanbul Prof. Dr. Cemil Taşcıoğlu City Hospital Orthopedics and Traumatology Clinic, out of 142 patients with intertrochanteric fractures who presented between Augst 1, 2022, and August 1, 2023, 72 patients (those with unstable fractures, those planned for dynamic hip screw (DHS) or hemiarthroplasty, and those planned for open proximal femoral nailing were excluded from the study) were not included in the study. The remaining 70 patients were randomly divided into two groups based on the last digit of their barcode numbers, whether it was odd or even. The nail entry point for the first group was determined using fluoroscopy, while for the second group, it was identified using endoscopic- assisted fluoroscopy. Both groups were operated on by the surgical team experienced in endoscopy.
The patients were prospectively evaluated in terms of age, gender, fracture side, mechanism of fracture occurrence, fracture classification, type of anesthesia, need for intensive care, tip apex distance, time to surgery, fluoroscopy time, Harris Hip Score, VAS (Visual Analog Scale) scale, accompanying comorbidities, postoperative hospital stay, complications, associated injuries, nail entry point according to the type of nail, union time, early and postoperative neck-shaft angles, and the difference between these angles.
Findings: The study was conducted with a total of 70 cases, comprising 26 males (37. 1%) and 44 females (62. 9%), ranging in age from 30 to 91 years. The average age
was 73. 91±12. 82 years. Of the fractures, 54. 3% were on the right side and 45. 7% on the left side. 91. 4% were due to simple falls, 4. 3% were pedestrian injuries, 2. 9% were from falling down from height, and one person (1. 4%) was involved in a motorcycle accident. The fractures were classified as 74. 3% A1. 1, 15. 7% A2. 1,
5. 7% A2. 2, 2. 9% A1. 2, and 1. 4% A2. 3.
According to the type, 80% of nail entry points were central, 10% were medial, 8. 6% were posteromedial, and 1. 4% were anterolateral. Complications were observed in 10% of the cases. Among these, 4 were cut-outs, 2 were due to improper distal locking, and one was a drill breakage. Spinal anesthesia was administered to 95. 7% of the cases, while general anesthesia was used for 4. 3%. Postoperative intensive care was required for 91. 4% of the patients. There were accompanying injuries in 4. 3% of the cases. Among the three cases with accompanying injuries, one had a scapular fracture, one had an external jugular vein cut, and another had a right distal radius fracture. 75. 7% of the patients had comorbidities.
The Visual Analog Scale (VAS) scores ranged from 2 to 9, with an average of 5. 00±1. 88 and a median score of 5. The Harris Hip Score varied from 35 to 95, with an average of 67. 51±15. 02 and a median score of 69. 5. The time from injury to surgery ranged from 1 hour to 15 days, with an average of 6. 4±2. 78 days and a median time of 6 days. The fluoroscopy time ranged from 30 to 132 seconds, with an average of 56. 70±16. 36 seconds and a median time of 52 seconds. The tip-apex distance varied from 10. 3 to 38. 7 mm, with an average of 22. 45±4. 53 mm and a median of 22.
05 mm. The neck-shaft angle ranged from 118. 2 to 145. 3 degrees, with an average of 132. 55±5. 5 degrees and a median of 132. 25 degrees. The time for bone union varied from 2 to 5 months, with an average of 3. 16±0. 52 months and a median of 3 months.
Conclusions:The use of endoscopy in determining the proximal femur nail entry point offers the advantage of reduced radiation exposure and the possibility of three- dimensional imaging, allowing for entry from the desired area without causing any additional complications. No significant difference was found interms of pain and functional scores, union problems, or postoperative varus development between the different nail entry points (including posteromedial, anterolateral, around the tip, and medial of the greater trochanter).
Keywords: Arthroscopic Proximal Femoral Nailing (PFN), Nail Entry Point, Endoscopic Nail, Tenoscopic Nail.