Akut solunum yetmezliği nedeniyle yoğun bakım desteğine ihtiyaç duyulan çocuklarda yüksek akışlı nazal kanülün etkinliği
High flow nasal cannula activity in children needing intensive care support for acute respiratory failure
Yazar: KAZIM ÇOBAN
Danışman: DOÇ. DR. HASAN AĞIN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Dr.Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Ve Cerrahisi Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Entübasyon = Intubation ; Komplikasyonlar = Complications ; Solunum = Respiration ; Solunum yetmezliği = Respiratory insufficiency ; Ventilasyon = Ventilation ; Ventilatörler-mekanik = Ventilators-mechanical ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri-pediyatrik = Intensive care units-pediatric ; Çocuklar = Children

Özet:
Giriş: Solunum yetmezliği, oksijenizasyon ve ventilasyonun vücudun metabolik ihtiyaçlarını karşılayamaz hale geldiği durumdur. Akut solunum yetmezliği vakalarının çoğunda hiperkapni, hipoksi, apne ve bunlara bağlı komplikasyonlar görülmektedir. Bu nedenle pediatrik yoğun bakım ünitelerinde solunum destek tedavileri gerekmektedir. Bu çalışma ile yüksek akışlı nazal kanül tedavisine ivedi olarak başlanan hastaların entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlanma ve hastane yatış sürelerindeki azalma, dolayısıyla tedavi başarı oranında meydana gelen artışın yanı sıra oluşabilecek ek komplikasyonlardaki azalmanın gösterilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi Yoğun Bakım Kliniği'ne Nisan 2013- Nisan 2016 tarihleri arasında akut solunum yetmezliği nedeniyle yatırılan tüm hastaların bilgilerinin retrospektif olarak hasta dosyalarından toplanması planlanmıştır. Yoğun bakım kliniğimizde HFNC (yüksek akışlı nazal kanül) Mart 2014'ten sonra aktif olarak kullanılmaya başlanmıştır. Hastalarımız olgu grubu (HFNC'nin kullanıldığı Mart 2014 sonrası dönem) ve kontrol grubu (HFNC'nin kullanımda olmadığı dönem) olarak sınıflandırıldı. Olgu ve kontrol grubu hastaları klinik özellikleri benzer olacak şekilde alındı. Çalışmaya HFNC öncesi 98, HFNC sonrası 96 olmak üzere toplam 194 hasta dahil edildi. Örneklem büyüklüğü G-Power yöntemi ile %80 güç, %5 tip 1 hata olacak şekilde hesaplandı.
Hastaya ait özellikler (cinsiyet, yaş, kilo, boy, hastanın tanısı), toplam hastanede yatış süresi, yoğun bakımda yatış süresi, daha önceki yatışlarındaki entübasyon varlığı, eşlik eden atopik hastalık varlığı, kronik hastalık varlığı, PRISM - 3 skoru, entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlanma durumu, entübe edildiyse yatışının kaçıncı saatinde entübe olduğu ve entübasyon süresi, hastaya ait laboratuvar değerleri  (izleminin 0., 1., 4. ve 24. saat kan gazları), tedavi süresi içinde pnömotoraks oluşma durumu, izleminde trakeostomi açılması ve mortalite varlığı kaydedildi. Entübasyon, mortalite, kronik hastalık eşlik etme, trakeostomi açılma ve pnömotoraks gelişme durumlarının değerlendirilmesinde Ki-Kare testi; kan gazı değerleri, entübasyon saati, mekanik ventilasyon, yoğun bakımda yatış ve toplam hastanede yatış sürelerinin değerlendirilmesinde Man-Whitney U testi; 0., 1., 4. Saat ve 1.gün kan gazı değerlerindeki değişimin değerlendirilmesinde ise Wilcoxon testi kullanıldı. Verilerin  istatistiksel analizleri SPSS versiyon 17 yazılımı kullanılarak yapıldı. 
Bulgular: Çalışmamızda toplam 194 hastaya ulaşıldı, 96 vaka (olgu grubu) HFNC'nin kullanıldığı dönemde, 98 vaka (kontrol grubu) ise HFNC öncesi dönemde yatan hastalardan oluşmaktaydı. Çalışmaya alınan 194 hastanın 90'ı (%46,4) kız, 104'ü (%53,6) erkek olup yaş ortalamaları 2,97 ± 3,77 yıl olarak tespit edildi. HFNC kullanıldığı dönemde 96 vakadan 79'una (%82,2) yüksek akışlı nazal kanül tedavisi uygulanmıştır. Entübasyon oranları karşılaştırıldığında olgu grubunda 45 hasta (%46,9), kontrol grubunda 60 hasta (%61,3) entübe edilmiştir (p=0,045). Olgu grubunda 23 hasta (%24), kontrol grubunda 47 hasta (%48) kaybedilmiştir (p=0,01). Bununla birlikte iki grup arasında yoğun bakım yatış, toplam hastanede yatış ve mekanik ventilasyon süresi açısından fark saptanmıştır.

Sonuç: HFNC tedavisi, solunum distresi ve yetmezliği olan çocuklarda kullanılabilecek önemli bir tedavi yöntemidir. HFNC ile hastaların entübasyon ve mortalite oranları düşmekte, dolayısıyla sedasyon ve ventilatör ilişkili komplikasyonlar azalmaktadır. Bununla birlikte HFNC'nin klinik etkilerinin ve hastalıklara spesifik etkisinin daha iyi anlaşılması için daha fazla sayıda hasta içeren randomize kontrollü prospektif çalışmaların yapılması gerekmektedir.

Abstract:
Introduction: Respiratuary failure is defined as the inabilitiy of respiratory system with  oxygenation and ventilaton to meet metabolic demands of body. In most cases, hypoxia, hypercapnia and related complications are found. Therefore, supportive treatments sohuld be considered in pediatric intensive care units. In this study, we aim to determine which patients need high flow canula immediately, duration of hospitalization, whether high flow nasal canula decrease in ratio of intubation and complication in a longer period.
Material and Methods: This study is a retrospective case-control study of patients with respiratuary failure admitted to the intensive care unit of Dr. Behçet Uz Childrens Hospital between April 2013 and April 2016. HFNC has been utilized in our intensive care unit since 2014 March. We divided our subjects into two groups; case group (after HFNC use) and control group (before HFNC use). Clinical features of case and control groups were same. This study enrolled 194 subjects, 98 of them hospitalized before HFNC utilization in PICU, 96 of them hospitalized after that time. 
We enrolled features of patients (gender, age, weight, lenght, diseases), duration of hospitalization and intensive care unit, presence of intubation, atopic disease, chronic disease, PRISM - 3 score, connection to mechanical ventilator with intubation, intubation time after hospitalization, duration of intubation, laboratory results (blood gas at 0., 1., 4., 24. hour), presence of pneumothorax, tracheostomy during hospitalization, mortality. Our findings are analyzed statistically using SPSS 17.
Results: We enrolled 194 subjects in this study. Case group are consisted of 96 subjects which were hospitalizated before HFNC utilization time in PICU. Control group are consisted of 98 patients who were hospitalized before that time. Ninety of all subjects (46,4%) were girls, the remains  (53,6%) were boys and the mean age was 2,97 ± 3,77. Seventy nine of all case subjects (82,2%) were treated with HFNC. Requirement of intubation in case and control groups were 45(%46,9) and 60(%61,2) respectively. These results were found statistically significant (p<0,05). Twenty three subjects of case group (24%) and 47 subjects of control group (48%) were died. This result was found statistically significant (p=0,01). There was no difference between two groups in length of stay in PICU, and total duration of hospitalization and mechanical ventilation. 
Conclusion: HFNC is an important treatment method that can be used for patients with respiratuar distress and failure. The needs for intubation and mortality rate decrease with HFNC treatment. Hence, the complication levels associated with sedation and ventilator decrease. In order to evauate the effectiveness of HFNC in the PICU, prospective randomized-controlled studies with more patients and perhaps more centers are needed.