İnterskalen blok eşliğinde venöz port takılmasının hasta memnuniyeti ve analjezi kalitesine etkisi /
Yazar: MEHMET UĞUR TURHAN
Danışman: PROF. DR. VEYSEL ERDEN
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Bu çalışmada, subklavyen venöz port implantasyonu interskalen blok altında uygulanarak hasta konforu, VAS (görsel analog skala) ve uygulamanın komplikasyonlarını değerlendirmeyi amaçladık.
İstanbul Eğitim Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Ağrı Ünitesinde 2012 yılı mart- mayıs ayları arasında interskalen blok uygulanarak venöz port takılan 40 hasta prospektif olarak incelendi. 
Kliniğimizde kalıcı subkutan venöz portlar sıklıkla sağ subklavyen bölgeye implante edilmektedir. Hastaların sistemik muayeneleri yapılıp laboratuar değerleri değerlendirilmektedir. Kontrendikasyonu olmayan hastalar interskalen blok hakkında da bilgilendirilerek girişim randevusu verilir.   İşlem günü hastaların yazılı onamları alınarak ağrı ünitesinde pasif koldan 22 G kanül ile damar yolu açıldı.  SPO2, EKG ve noninvaziv kanbasıncı değerleri ölçülerek monitorize edildi.  İzotonik NaCl 5ml/kg/saat IV infüzyonu başlanarak 0.03 mg/kg midazolam IV uygulandı.  Venöz portun yerleştirileceği taraf boyun ve omuz bölgesi antiseptik solüsyonla temizlendikten sonra klasik Winnie tekniği ile 50 mm 23 G Pajunk Periferik Sinir iğnesi kullanılarak 0.5 mA'de deltoid kas kontraksiyon yanıtı elde edildiğinde 10 ml %02,5 Levobupivakain (Chirocain R)+ 10 ml % 1 Lidokain (Jetmonal) + 10 ml %1 Prilokain (priloc) uygulandı. Sensoryel blok pinpirik ile değerlendirildi. Hastalar ameliyathaneye alınarak monitorize edildi. Cilt antisepsisinden sonra hastalar steril örtü ile örtüldü. Klavikula 1/3 lateral kısmı işaretlenerek 1 cm distalinde bistüri ucu ile 1 cm cilt ve cilt altını geçecek şekilde insize edildi.  Cilt insizyon bölgesinden perkütan metotla subklavyen vene girildi. Subklavyen vene kılavuz tel yerleştirildi. Klavikulanın 3–5 cm distali 3 cm'lik transvers insizyon ile cilt cilt altı kesisinden sonra pektoral fasya üzerinden künt disseke edilip port haznesi için uygun boşluk açıldı.  Bu bölge tünel açılarak ponksiyon yeri ile birleştirildi. Port katateri monte edilerek cilt altına yerleştirildi. Cilt ve cilt altı uygun şekilde kapatılarak PA akciğer grafisi ile yeri kontrol edildi. 
Girişim sırasında hastanın ağrı duymaması için sedoanaljezi uygulanarak işlem gerçekleştirildi. Hastalar işlem sonrası ağrı ünitesine alınarak takip edildi. Hemodinamisi stabil ve motor blokları gerileyen hastalar bilgilendirilerek taburcu edildi. 24 saat sonra hastalar ile telefonla iletişim kurularak memnuniyet skorları ve şikayetleri değerlendirilip kayıt edildi. 10 gün sonra hastalar ağrı ünitesinde tekrar değerlendirilerek memnuniyet skorları sensoryal ve motor muayeneleri yapıldı. Dikişleri alınarak insizyon yeri değerlendirildi. 
İnterskalen blok ve girişim hasta dosyalarındaki blok takip formuna kayıt edilerek hasta memnuniyeti 4 'lü likert ölçeği ile değerlendirldi.
Çalışmamıza 26 erkek,14 bayan hasta olmak üzere 40 hasta alındı. İnterscalen blok uygulanan hastaların hemodinamik paremetrelerinde blok öncesi değerlere göre anlamlı bir fark oluşmadığı görüldü. Hasta memnuniyet skorları işlemden 2 saat sonra 3,38 ±, işlemden 24 saat sonra 3,18±0,64 olarak bulunmuştur. Hasta memnuniyet skorları arasında, işlemden 2 saat sonra ve 24 saat sonra anlamlı bir fark bulunmadı. Motor blok süreleri ortalaması 9,4 saat, duysal blok süreleri ortalaması 8,4 saat, motor blok başlama süreleri ortalaması 9,4 dakika, duysal blok başlama süreleri ortalaması 8,4 dakika olarak bulundu.
Subkutan olarak yerleştirilen venöz portlar, özellikle aralıklı ve uzun süreli infüzyon tedavisi alan hastalarda, sağladıkları hasta konforu ve düşük enfeksiyon oranları nedeniyle eksternal kataterlere tercih edilmektedirler. İmplante edilen venöz port kateterlerin kullanımı ile hastanın günlük aktivitesi korunur, enfeksiyon riski azalır.
Ağrılı girişim uygulamalarında, ağrı ve anksiyetenin ortadan kaldırılması temel unsurdur. Venöz port yerleştirme işleminde interskalen blok uygulaması ile etkin bir analjezi ve yüksek hasta memnuniyeti sağlanmıştır. Ancak interskalen blok uygulaması için sinir stimülatörü veya ultrasanografi kullanılması ve deneyim gerektirmesi kısıtlayıcı faktörlerdir. 
Uygun koşullarda venöz port yerleştirme işlemi için interskalen blok uygulamasının yapılabileceği kanısına varılmıştır.

Abstract:
In this study, by applying the subclavian venous port implantation under interscalene block, we aimed to evaluate patient comfort, VAS (visual analogue scale), and complications.
We evaluate 40 patients, venous port implanted by performing interscalene block in Istanbul Education and Research Hospital, Department of Anesthesiology and Reanimation Pain Unit between the months of March and May 2012.
In our clinic, permanent subcutaneous venous ports are often implanted in the right subclavian region. Patients are systemically examined and their laboratory values are assessed. Patients without contraindications are also informed about interscalene block and an appointment is given. In the procedure day, written informed consent were taken from patients and then in pain unit, 22 G intravenous cannula was opened with passive arm. SPO2, ECG and noninvasive blood pressure values were measured and monitorized. 5ml/kg/h in isotonic NaCl infusion was started and 0.03 mg/kg iv midazolam was applied. After cleaning neck and shoulder where the venous port will be placed with antiseptic solution, with classic Winnie technique, when deltoid muscle contraction response in 0.5 mA was obtained, 10 ml % 02.5 Levobupivakain (Chirocain R) + 10 ml % 1 Lidokain (Jetmonal) + 10 ml % 1 Prilokain (priloc) was injected using 50 mm 23 G Pajunk Peripheral Nerve Needle. Sensory block was assessed by pinpirik with five-minute intervals. Patients were monitored after taking to the operating room. After skin antispesis, patients were covered with a sterile cover. Clavicle 1/3 lateral section was marked and in 1 cm distal by the tip of a scalpel 1 cm skin was incised under the skin. Subclavian vein has been entered from the area of skin incision by percutaneous method. The guide wire was placed in the subclavian vein. A blunt was dissected by pectoral fascia after intersection of 3-5 cm distal clavicula under skin by 3 cm transverse incision and a space for port container was opened. This region was merged with puncture place by opening tunnel. Port catheter was mounted and placed under the skin. Skin and sub-skin were closed suitably and its place was checked by PA chest diagram.
When the patient had pain during the intersection process, sedoanalgesia way applied and the process was continued. Patients were followed up after the procedure at the pain unit. Patients with stable hemodynamics and declining motor blocks were informed and discharged. After 24 hours, the patients were called and their satisfaction scores and complaints were assessed and recorded. After 10 days, the patients were reassessed in the pain unit and their satisfaction scores were recoded and sensory and motor examination were performed. Sutures were removed and the incision place was evaluated. 
Interscalene block and injection was recorded in the following forms in the patient files and patient satisfaction was evaluated by four-point likert scale. 
In our study, 26 male and 14 female patients, total 40 patients were studied. No significant difference compared to pre-block was not seen in hemodynamic parametres of patients undergoing interscalen block. The patient satisfaction scores were recorded as 3,38± 0,81 after 2 hours of the procedure and 3,18±0,64 after 24 hours of the procedure. Patient satisfaction scores, after 2 hours and 24 hours after the treatment did not change significantly. The mean duration of motor block 9.4 hours, the mean duration of sensory block 8.4 hours, The mean duration  of motor block  onset time 9.4 minutes and The mean duration of sensory block onset time was found 4.8 minutes. 
Subcutaneous placed venous ports, especially in patients with intermittent and long-term infusion therapy,  preferred to external catheters due to provide patient comfort and lower rates of infection. The patient's daily activity with the use of implantable venous port catheters maintained and the risk of infection is reduced.
Elimination of pain and anxiety is the main basis in painful intervention applications.
Venous port placement process through the application of interscalene block provided analgesia and high patient satisfaction. However, for the application of interscalene nerve block, requirement of experience, ultrasonography and nerve stimulator are some limiting factors.  
We suggest that interscalene block for venous port placement can be made in appropriate circumstances.