Açık kalp cerrahisi sonrası akut böbrek hasarı gelişen diyabetik hastalarda renal replasman tedavisine erken ve standart kriterler ile başlanmasının erken dönem mortalite üzerine etkisi
The effect of early and standard renal replacement therapy on early mortality in diabetic patients who develop acute kidney injury after open heart surgery
Yazar: ÖZKAN ÖZLER
Danışman: PROF. VEDAT ERENTUĞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Mehmet Akif Ersoy Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğt. ve Arş. Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Akut böbrek hasarı = Acute kidney injury ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Diabetes mellitus-tip 2 = Diabetes mellitus-type 2 ; Kalp = Heart ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Mortalite = Mortality ; Renal diyaliz = Renal dialysis ; Tedavi = Treatment

Özet:
AMAÇ: Kalp cerrahisi sonrası gelişen akut böbrek hasarı (KCS-ABH) erken ve geç dönem hasta morbiditesi ve mortalitesini etkilemektedir. Bu sebeple riskli hasta grubunun erken tespiti ve gerekli tedbirlerin erken dönemde alınması önemlidir. Bu hasta grubunda renal replasman tedavisi (RRT)'ne ne zaman başlanması gerektiği ile ilgili yapılan randomize kontrollü çalışma sayısı sınırlı olmakla birlikte, sonuçlar kafa karıştırıcıdır. Ancak çalışmaların büyük çoğunluğunda KCS-ABH gelişen hastalar için RRT'nin erken dönemde başlanmasının mortalite açısından avantajlı olduğunu ortaya koymaktadır. Kalp cerrahisi sonrası akut böbrek hasarı (ABH) (1) gelişimi için riskli olan bir grup ta diyabetik hastalardır. Çalışmamızda ABH için risk grubunda olan diyabetik hastalarda, KCS-ABH gelişen grupta doğru RRT zamanlaması sorusunun cevabı arandı. Diyabetik hasta grubunun seçilmesinin sebebi, kardiyak cerrahi yapılan hasta grubunun önemli bir kısmını (%33) oluşturması dışında, bu grubun ABH gelişimi sonrasında mutlak RRT endikasyonları gelişmesinin beklendiği dönemde oluşabilecek komplikasyonlara özellikle duyarlı olacağının düşünülmesidir. Çalışmamız, ülkemizde KCS-ABH gelişen diyabetik hasta grubunda RRT başlama zamanının mortalite üzerine etkisinin analiz edildiği ilk çalışmadır.
GEREÇ ve YÖNTEM: Tek merkezli, prospektif çalışmamıza tip 2 DM tanısı olup açık kalp cerrahisi sonrası RRT ihtiyacı olan 44 erişkin hasta dahil edildi. Hastalar; RRT başlama zamanına göre, erken protokolle RRT başlananlar ve standart protokolle RRT başlananlar olarak iki gruba ayrıldı. Preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönem verileri kayıt altına alındı. Çalışmamızın birincil sonlanım noktası; erken ve standart RRT başlanan hastalarda hastane içi mortalite farkı, ikincil sonlanım noktaları; erken ve geç RRT başlanan hastalarda RRT süresi, renal fonksiyonlarda düzelme, yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) ve hastanede kalış süresi olarak belirlendi.
BULGULAR: Katılımcıların %54,5'i kadındı ve hastaların ortalama yaşı 65±9 olarak tespit edildi. Çalışmaya katılan hastaların ejeksiyon fraksiyonu ortalaması %46±1'di, yaklaşık %25'i RRT öncesi dönemde oligoanürikti ve son 1 saat idrar çıkışı ortanca değeri 20 cc'ydi. Yaklaşık %70 hastada sürekli renal replasman tedavisi rejimi seçilmişti. Hastaların 21'ine (%47,7) erken RRT protokolü uygulanmışken, 23'ünde (%52,3) standart protokol uygulanarak RRT'ye başlanmıştı. Erken ve standart protokol grupları arasında cinsiyet, yaş, analiz edilen ek komorbid hastalıklar, laboratuvar parametreleri, operasyon tipi, kardiyopulmoner bypass (KPB) süresi ve kros-klemp süresi açısından anlamlı fark tespit edilmedi. Erken protokol ile RRT başlanan grupta beklenildiği gibi serum kreatinin düzeyi daha düşüktü ve ABH ile RRT arasındaki süre daha kısaydı. Çalışmaya katılan 44 hastanın 23'ü (%52,2) postoperatif dönem takipte öldü. Hastaların, sağkalım oranı %47,7 idi. Sağ kalan 21 hastadan sadece bir tanesinin taburculukta diyaliz ihtiyacı devam ediyordu (%4,7). Hasta sağkalımı, erken protokol ile RRT başlanan hasta grubunda, standart protokole göre tek değişkenli analizlerde, binary regresyon analizinde, cox-regresyon analizinde ve log-rank analizinde anlamlı olarak daha yüksek bulundu (sırasıyla p<0,001, p<0,03, p<0,01, p<0,001). Ölen hastalarda öncesinde geçirilmiş miyokard infarktüsü oranı, sigara öyküsü, KPB süresi sağ kalan hastalara göre anlamlı olarak yüksek tespit edildi. Sağ kalan hastaların hastane yatış süresinin, ölen hastalardan daha uzun olduğu görüldü (p=0,04). 
SONUÇ: Çalışmamızda KCS-ABH gelişen diyabetik hastalarda erken protokol ile RRT başlanmasının sağkalım açısından avantajlı olduğu bulunmuştur. YBÜ ve hastanede kalış süresi, RRT süresi, iki grup arasında benzer olarak tespit edildi.

Abstract:
AİM: Cardiac surgery-associated acute kidney injury (CSA-AKI), affects patients early and late period morbidity and mortality. For this reason, early detection of the patients at risk group and taking the necessary measures in the early period is important. Although the number of randomized controlled trials performed on when to start renal replacement therapy (RRT) in this patient group is limited, the results are confusing. However, the majority of studies reveal that early initiation of RRT is advantageous in terms of mortality for patients developing acute kidney injury (AKI) after cardiac surgery. Diabetic patients are also at risk for the development of AKI after cardiac surgery. In our study, diabetic patients in the risk group for AKI were searched for answers to the optimal RRT timing question in the developing group of CSA-AKI. The reason for the selection of the diabetic patient group is that this group will be particularly sensitive to complications that may occur during the period when traditional RRT indications are expected to develop after the development of AKI, except that cardiac surgery constitutes a significant portion of the group of patients (33%). Our study is the first study in our country to investigate the correct timing of RRT after cardiac surgery in a diabetic patient group.
MATERIALS and METHODS: In our single-center, prospective study, 44 adult patients who were diagnosed with type 2 diabetes mellitus and who underwent open heart surgery and needed RRT during the postoperative period were included. Patients were divided into two groups according to the time of RRT initiation; early protocol RRT initiation and standard protocol RRT initiation. Preoperative, intraoperative and postoperative data were recorded. The primary endpoint of our study; mortality difference in the hospital in patients with early and standard RRT, secondary endpoints of our study; RRT duration, improvement in renal functions, duration of intensive care unit (ICU) and hospital stay were determined in patients with early and late RRT.
RESULTS: 54.5% of the participants were women and the mean age of the patients was 65 ± 9. The mean ejection fraction of the patients participating in the study was 46 ± 1%, approximately 25% were oligoanuric before the RRT period and the median value of urine output for the last 1 hour was 20 cc. Continuous renal replacement therapy regimen was selected in approximately 70% of patients. While 21 (47.7%) of the patients had an early RRT protocol, 23 (52.3%) had been applied to the RRT by using the standard protocol. There was no significant difference between early and standard protocol groups in terms of gender, age, additional comorbid diseases analyzed, laboratory parameters, type of operation, cardiopulmonary bypass (CPB) time and cross-clamp time. As expected in the group started with early protocol RRT, serum creatinine levels were lower and the time between AKI and RRT was shorter. 23 (52.2%) of 44 patients who participated in the study died in the postoperative period. The survival rate of the patients was 47.7%. Of the 21 survivors, only one required dialysis on discharge (4.7%). Patient survival was found to be significantly higher in the patient group whose RRT was started with early protocol compared to standard protocol, in univariate analysis, binary regression analysis, cox-regression analysis and log-rank analysis (respectively p<0.001, p<0.03, p<0.01, p<0.001). In the patients who died, the pre-existing miyocardial infarction rate, smoking history and CPB time were significantly higher than the survivors. Hospitalization period of survivors was longer than patients who died (p=0.04).
CONCLUSION: In our study, it was found that initiation of RRT with early protocol was advantageous in terms of survival in diabetic patients developing CSA-AKI. Duration of ICU and hospital stay, RRT duration were found to be similar between these two groups.