Denizcilik ve havacılıkta ekip yönetiminin karşılaştırılması
The comparison of crew resource management in maritime and aviation
Yazar: MURAT GEZERAVCI
Danışman: YRD. DOÇ. DR. CEMİL YURTÖREN
İstanbul Teknik Üniversitesi / Fen Bilimleri Enstitüsü / Deniz Ulaştırma Mühendisliği Ana Bilim Dalı
Derece: Yüksek Lisans, 2010
Konu: Denizcilik = Marine

Özet:
Son 100 yılda denizcilik ve havacılık teknolojileri baş döndürücü bir hızda gelişim göstermiştir. Teknoloji alanındaki bu gelişmelere paralel olarak, kazalarda da artış yaşanmıştır.Yapılan araştırmalarda insan hatasının deniz kazalarında %80-85 oranında etkili olduğu tespit edilmiştir. Köprüüstü organizasyonunda ve yönetimindeki zaafiyetler ve eksiklikler, ekipman, sistem, prosedür, insan, bilgi gibi elde mevcut kaynakların hatalı veya hiç kullanılmaması deniz kazalarının oluşumunda önemli bir faktör olarak karsımıza çıkmaktadır. BRM (Bridge Resource Management), temel olarak ?insan hatasından? kaynaklanan deniz kazalarının önlenmesine yönelik, son yıllarda denizcilik alanında yoğun olarak üzerinde durulan bir kavram ve risk yönetim yaklaşımı olarak çıkan ilk tanımlama olup şuanda denizcilik sektöründe Köprüüstü Takım Yönetimi (BTM, Bridge Team Management) olarak adlandırılmaktadır. BRM; ?seferin emniyetli olarak gerçekleştirilmesi amacıyla köprüüstü takımının kullanabileceği ekipman, sistem, prosedür, insan ve bilgi kaynaklarının etkin kullanımı ve yönetimidir.? BTM ; ? seferin emniyetli olarak gerçekleşmesi amacıyla köprüüstünde bulunan insan ve bilgi kaynaklarını ön planda tutan, prosedür ve ekipman gibi kaynakları takımın kullanım etkinliğine göre değerlendiren güncel kavramdır. ?Havacılık alanında ise; uçak kazalarının teknik arızalar, kuş çarpması, meteorolojik koşullar, insan ve yönetim faktörleri gibi pek çok nedenleri vardır. Havacılığın başlangıç yıllarında ve ticari hava taşımacılığının ilk yıllarında kazaların çoğu, uçağın teknik sorunları sonucu meydana gelmiştir. Havacılık endüstrisi havacılığın başlangıcından bu yana çok büyük gelişmeler kaydetmiştir. Uçak teknolojisindeki bu gelişmeler uçağı tehlikeli olmaktan çıkartmış, teknik arızalardan dolayı meydana gelen uçak kazalarının sayısını önemli ölçüde azaltmıştır. Uçak kaza ve olaylarını önleme yönünde başarılı gelişmeler elde edilmişse de, uçakların daha karışık ve detaylı hale gelmesiyle teknik alanda elde edilen bu başarı, uçak kaza ve olaylarını önlemede yeterli olmamıştır. Mühendislerin daha çok deneyim elde etmesi ile uçaklar ve motorları daha güvenilir olmuş, uçuş emniyetinde aşama kaydedilmiştir. Bununla beraber uçuş teçhizatına karşı güvenin artması sonucu insan hatalarının neden olduğu kaza ve olaylarda artış gözlenmiştir. Son 40 yılda havada ve yerde meydana gelen kazaların analiz edilmesi sonucunda, uçak kaza ve olaylarına sebep olan ana faktörün insan olduğu, kaza ve olayların %70-80 oranında sebeplerinin insan faktöründen kaynaklandığı tespit edilmiştir. İnsan performasını geliştirme çabaları kapsamında, insan hatasını önleme ve kontrol, havacılığın en önde gelen alanlarından birini oluşturmuş, geleneksel anlayıştaki pilot hatası yerine, modern anlayışta emniyete daha geniş bir açıdan yaklaşılarak insan hatası kavramı incelenmeye başlanmıştır. Buradan hareketle insanın olduğu yerde hata olacağı ve bu hatayı asgari kabul edilebilir ölçüler içerisine çekmek için insanın üzerinde yeni baskılar oluşturmak yerine, onu eğiterek sonuca ulaşmanın daha doğru yaklaşım yolu olduğu kabul edilerek öncelikle hayati kararların alındığı kokpit ve kokpit ekibi ön planda tutulmuş ve Cockpit Resource Management (CRM) (Ekip Yönetimi) kavramı geliştirilmiştir. Sonrasında ise bu kaynakların değerlendirilmesi ve kararların alınmasında etken olan faktörlerin sadece kokpit ile sınırlı olmaması gerektiği, kokpit dışında kalan kabin ekibi, yer destek personeli gibi kişilerinde kavrama eklenmesi gerektiği düşünülerek Crew Resource Management (CRM) kavramı elde edilmiştir.Kaza araştırmaları hava taşımacılığı, denizcilik, nükleer santraller, açık deniz petrol platformları, hastaneler ve yangınla mücadele gibi yüksek risk içeren alanlarda takım çalışmasının önemine dikkat çekmiştir. Takımların bu tip çalışma koşullarında en etkin nasıl kullanılabileceğine yönelik çalışmalar ilk olarak 1950'lerde başlamıştır. 1979 yılında NASA desteğinde gerçekleştirilen çalışma ile havacılık sektöründe takım çalışması ve kaynak yönetimi eğitimlerinin önemi gündeme getirilmiştir. Uçuş ekiplerine yönelik bu tip eğitimler artık tüm havayollarında yaygın olarak ve simülatör destekli olarak uygulanmakta, diğer benzer çalışma alanları da bu eğitim programlarını kendi koşullarına uygulayarak emniyeti arttırıcı bir yöntem olarak uygulamaktadırlar.Denizcilik de havacılık ile benzer özelliklere sahip bir alan olarak, havacılıkta uygulanan bu eğitim programını kendisine adapte etmiştir. İlk olarak 1993 yılında SAS havayollarının eğitim merkezinde Swedish Club ve 7 denizcilik firmasının önderliğinde BRM eğitimi denizciliğe uygulanmıştır. Maersk firması deniz kazalarında %80-85 oranına ulaşan insan faktörünün önemini göz önüne alarak, 1992-1996 yılları arasında BRM/BTM eğitimlerini tüm personeline uygulamış ve bu eğitimlerden önce yılda 30 gemide bir olan kaza oranı, bu eğitimlerden sonra 90 gemide bire düşmüştür.Günümüzde gelinen noktada, denizcilik ve havacılık alanındaki kazaları azaltmanın yolu; insana ait faktörlerden kaynaklanan nedenlerin azaltılmasından geçmektedir. Bu kazalarda insan faktörünün kişisel boyutu yanında, kaynakların görevin icrası için maksimum verimlilikte ve emniyetli bir deniz seyri veya uçuş için uygun kullanımını içeren yönetim faktörü boyutu da önemli bir yere sahiptir. BRM/CRM, insan başta olmak üzere eldeki tüm kaynakları emniyetli ve etkin bir hedef doğrultusunda yönlendirmek amacındadır. Bu hedefe varmak için kimin haklı olduğu değil, neyin doğru olduğu, birlikte çalışmanın neden gerektiği, birlikte çalışırken nasıl davranmak gerektiği gibi hususlar ön plana çıkmaktadır. Neye ihtiyacımız var, ne zaman ihtiyacımız var, nasıl yapılacak gibi soruların cevapları BRM/CRM ile bulunmaya çalışılmaktadır. Günümüzde BRM/CRM, emniyetli ve yüksek performanslı seyir ve uçuş görevlerinin yapılmasında çok önemli bir paya sahip olmaya başlamıştır. İnsan makinelerle çalıştığı sürece kimi zaman kendisi ile, kimi zaman diğer bireylerle, kimi zaman da sistemle çatışmaya girmekte ve doğal olarak hata yapmaktadır. Bu çatışmaları yaşayan bireyin görev sorumluluğu; emniyet, etkinlik ve ekonomi ile sıkı ilişki içerisindedir. Birey bu sorumluluğu yerine getirmek için ekip içinde rol almak ve rolünü başarı ile yerine getirmek zorundadır.

Abstract:
The maritime and aviation industries have developed tremendously within the previous 100 years. In parallel with the developments in the technology, the reported accident cases have inclined as well.The human error was found to be an effective factor to a rate of 80-85% in the maritime accidents investigated. Debilities and deficiencies in the organization and management of the bridge, not using/misuse of the resources namely equipment, system, procedure, staff, knowledge have emerged as an important factor resulting in the maritime accidents/incidents. In the recent years, BRM (Bridge Resource Management) has been focused as a concept and risk management approach aimed at preventing the maritime accidents resulting basically from ?human errors?. BRM is the effective usage and management of the equipment, system, procedure, human and information resources available for the bridge team in order to accomplish the sail in a safe environment. As for the aviation industry, there are many causes for the aircraft accidents, such as technical problems, bird strike, meteorological conditions, human and management factors. In the beginning years of aviation and commercial air transportation, the majority of the accidents resulted from technical problems. The aviation industry have developed a long way since the beginning. The developments in the aircraft technology have extricated the aircarft concept from taking as a danger, and decreased the number of aircraft accidents resulting from technical failures to a significant extent. Even though the success has been implemented through avoiding the aircraft incidents and accidents, the technological developments transforming the aircrafts into more complicated systems have caused the efforts in this avoidance to be insufficient. The aircrafts and the engines have become more dependable as the engineers gained more experience, and hence the flight safety come along to the next stage. In addition to this, as a result of the reliance upon the flight equipment and kits has increased, an increase in the number of incidents and accidents resulting from human errors have been observed. Through the analysis of the accidents taking place in the air and on the ground in the last 40 years, the pricipal cause of the accidents and incidents was found to be human error, and 70-80% of the accident and incident reasons have resulted from human factor. In the scope of efforts in developing the human performance, avoiding the human error and control have been among the foremost fields of the aviation, and the concept of human error has been researched with a modern and broad comprehension in scope instead of the traditional pilot error. Starting from here, acceptable error in every aspect of life the human exists and instead of creating more pressure upon humankind in order to decline the amount of error into acceptable margins, it was accepted that attaining the goal by training the people was the right approach and Crew Resource Management (CRM) concept has been developed.Accident investigations have drawn attention to the importance of teamwork in the fields of high risk potential, such as air trasportation, maritime industry, nuclear plants, open seas oil platforms, hospitals and fire departments. Studies aimed at handling the teams effectively in such working conditions started in 1950s. In 1979, with a study by the support of NASA, the importance of the teamwork and the resource management trainings was put on the agenda. Today, these types of trainings propped up with the simulators aimed at flight crews are being held almost in all airline companies in a widespread manner, and other industrial areas apply these training programs into their fields and adapting to their conditions in a similar way as a safety improvement methodAs the maritime carries similar aspects with the aviation industry, it adapted this training program in aviation into its field. In the leadership of the Swedish Club and 7 major maritime companies, BRM training was applied to the maritime industry in the SAS Training Center for the first time in 1993. The Maersk company, taking the importance of human factor related maritime accidents at the level of 80-85% of overall into consideration, applied the BRM/BTM trainings to all of its personel between 1992 and 1996. The rate of accident, 1 out of 30 ships a year, declined to 1 out of 90 ships a year after the trainings accomplished.Today, it has come along a certain point that the way to decrease the amount of accidents in maritime and aviation industry is to deacrease the human related causal factors. In addition to the personal extent of the human related factors in these accidents, the management factor plays an important role in the employment of the resources maximum effectively for the sailing at the sea or navigation in the air to be held in a safely manner. BRM/CRM aims to direct all the resources, including the human in the first order, in the direction of a safe and effective objective. In order to accomplish this objective, the issues of ?what is right?, ?why working together is important?, ?how to act while working together? are important rather than ?who is right?. The questions, such as ?what do we need?, ?when do we need?, ?how does it need to be done? are tried to be answered by working through BRM/CRM. Today, BRM/CRM is taking a major role in the performance of safe and high performance sailing and flight missions. As long as the mankind works with the machines, sometimes he conflicts with either himself or others, or even the system and naturally makes mistakes at the end. The task and the responsibility of an individual experiencing this conflict is in a tight relationship with safety, effectiveness and economy. In order to accomplish this responsibility, the individual has to take a role in the team and carry out his responsibility successfully.