Ardayak artroskopi portallerinin ayak bileği pozisyonuna göre anatomik yapılarla ilişkisi (Kadavra çalışması)
Relationship of posterior ankle arthroscopy portals with anatomic structures according to different ankle position
Yazar: HALİL İBRAHİM BALCI
Danışman: PROF. DR. MEHMET AŞIK
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Anatomi = Anatomy ; Artroskopi = Arthroscopy ; Ayak bileği = Ankle ; Ayak bileği eklemi = Ankle joint ; Ortopedik cerrahi = Orthopedic surgery

Özet:
Giriş: Artroskopi uygulamaları doku koruyucu cerrahi eğiliminin önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Ardayak artroskopisi giderek artan sayıda yapılmakla beraber nörovasküler yapılar ile olan yakın ilişkisi sebebi ile kullanılan portallerinin güvenilirliği günümüzde hala tartışmalıdır(1). Bu çalışmada hasta yüzüstü pozisyonda yatarken transmalleoler, posteromedial ve posterolateral portallerin, ayak bileği sagital plan hareket arkında nörovasküler yapılarla değişiklik gösteren uzaklık ilişkisi taze kadavra üzerinde gösterilmiştir. Bu yolla tanımlanan ardayak artroskopi portallerinin güvenilirliği tartışılmıştır.Metod: Yaşları 18 ile 55 yaş arasında değişen 6 erkek 4 kadın 10 kadavrada bilateral 20 adet ayak bileği değerlendirildi. Posteromedial posterolateral ve transmalleoler portaller tariflenen tekniklere ve skop kalınlığına uygun, 4 mmlik Steinmann çivisi yardımı ile açıldı. Yapılan diseksiyon sonrası; ayak bileği nötralde,15° dorsifleksiyonda ve 30° plantar fleksiyonda iken lateralde peroneal tendonlar, vena saphena parva, sural sinir; medialde ise tibial sinir, fleksor hallusis longus tendonu, posterior tibial arterinin portallere olan uzaklıkları ölçüldü. Pozisyonlara bağlı oluşan uzaklık değişiklikleri istatistiksel olarak değerlendirildi.Bulgu: Ayak bileği nötral pozisyonda iken posterolateral portale olan uzaklık sural sinir için ortalama 5,97mm (dağılım 2,65mm - 14,5mm), VSP için ortalama 9,6mm (dağılım 6,2mm - 13,9mm), peroneal tendonlar için ortalama 15,74mm (dağılım 10,5mm - 20,6mm) olarak hesaplandı. Anatomik yapıların portale olan uzaklıklarının arttığı dorsifleksiyon pozisyonu ile nötral pozisyonda yapılan ölçümler karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı değişiklik görülmedi.Ayak bileği nötral pozisyonda iken posterolateral koaksiyel portale ortalama uzaklık peroneal tendonda 1,63mm (dağılım 1,1mm - 2,91mm); VSP'da 3,75mm (dağılım 0,87mm - 7,3mm); sural sinirde 6,15mm (dağılım 1mm - 9,8mm) olarak hesaplandı. Nötral pozisyonda yapılan ölçümlere göre anatomik yapıların portale olan uzaklıklarının arttığı plantar fleksiyonda yapılan ölçümlerde oluşan değişikliklerin istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü.Ayak bileği nötral pozisyonda iken posteromedial portale ortalama uzaklıklar FHL için 2,11mm (dağılım 0mm - 4,69mm), tibial sinir için 5,98mm (dağılım 3,1mm - 8,62mm), posterior tibial arter için 9,54mm (dağılım 5,2mm - 13,7mm) olarak hesaplandı. Nötral pozisyona göre anatomik yapıların portale olan uzaklıklarının arttığı ayak bileğinin dorsifleksiyon pozisyonunda alınan ölçümlerde istatistiksel anlamlı bir değişiklik izlenmedi.Ayak bileği nötral pozisyonda iken posteromedial koaksiyel portalin ortalama uzaklığı posterior tibial artere 6mm (dağılım 3,9mm - 9,5mm) tibial sinire 7,54mm (dağılım 6,04mm - 10,1mm), FHL tendonuna 3,45mm (dağılım 2,05mm - 4,25mm) olarak hesaplandı. Nötral pozisyonda ve anatomik yapıların portale olan uzaklıklarının arttığı ayak bileği plantar fleksiyonunda yapılan ölçümlerde oluşan değişikliklerde portale olan uzaklıklar arasında istatistiksel anlamlı bir değişiklik izlenmedi.Sonuç: Koaksiyel portallerle karşılaştırıldığında konvansiyonel ardayak artroskopi portallerinin istatistiksel olarak anlamlı olmasada nörovasküler ve tendon yapılardan daha uzak oldukları ve bu sebeple daha güvenilir oldukları görülmüştür. Nötral pozisyona göre istatistiksel olarak anlamlı olmasa da posteromedial ve posterolateral portal açılması sırasında mümkün olduğu kadar ayak bileği dorsifleksiyonunu, posterolateral koaksiyel ve posteromedial koaksiyel portallerin açılmasında da mümkün olduğu kadar ayak bileği plantar fleksiyon pozisyonunu önermekteyiz. Özellikle posteromedial koaksiyel portal açılması sırasında ayak bileği plantar fleksiyonuna göre ayak bileği dorsifleksiyonu pozisyonunda posterior tibial arter ve tibial sinirin portale olan uzaklığı istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde azaldığı için (p<0,05) medial koaksiyel portal açılımı sırasında dorsifleksiyon pozisyonundan kaçınmak gerektiği sonucuna ulaştık.

Abstract:
Introduction: Arhroscopic surgery procedures constitute an important part of minimally invasive surgery. Although posterior ankle arthroscopy is applied with an increasing frequency, the safety of the portals used are still on debate because of close relationship with neurovascular structures(1). In this study, the distances of transmalleolar, posteromedial and posterolateral portals to neurovascular structures, which vary with motion along the sagittal plane, are shown in fresh cadavers in prone position. The safety of the defined posterior ankle arthroscopy portals are discussed.Method: Twenty posterior ankles of 10 cadavers (6 male, 4 female), with age range between 18 and 55, were assessed. Posteromedial, posterolateral and transmalleolar portals were created with 4mm Steinmann pins, in accordance with the defined technique and scope diameter. Following dissection, the distance of the portals to peroneal tendons, vena saphena parva and sural nerve in the lateral part and tibial nerve, flexor hallucis longus tendon and posterior tibial artery in the medial part were measured while the ankle was in neutral, 15° dorsiflexion and 30° plantar flexion positions. The changes in distances in different positions were evaluated statistically.Results: At the neutral position, the mean distance of posterolateral portal to sural nerve was 5,97mm (2,65mm-145mm), distance to VSP was 9,6mm (6,2mm-13,9mm), distance to peroneal tendons was 15,74mm (10,5mm-20,6mm). Although the distance of anatomic structures to the portal was increased in dorsiflexion position, there was no statistical difference with the neutral position. In neutral position, the mean distance of posterolateral coaxial portal to peroneal tendon was 1,63mm (1,1mm-2,91mm), distance to VSP was 3,75 mm (0,87-7,3 mm), distance to sural nerve was 6,15 mm (1mm-9,8mm). Although the distance of anatomic structures to the portal was more in plantar flexion position, there was no statistically significant difference when compared with neutral position. In the neutral position, the mean distance of posteromedial portal to FHL was 2,11mm (0mm-4,69mm), distance to tibial nerve was 5,98mm (3,1mm-8,62mm), distance to posterior tibial artery was 9,54mm (5,2mm-13,7mm). In dorsiflexion position, the distance of anatomic structures to the portal was increased; however, there was no statistically significant difference when compared with neutral position. In neutral position, the mean distance of posteromedial coaxial tendon to posterior tibial artery was 6mm (3,9mm-9,5mm), distance to tibial nerve was 7,54mm (6,04-10,1mm), distance to FHL tendon was 3,45mm (2,05mm-4,25mm). In plantar position the distance of anatomic structures to the portal was increased, but there was no statistically significant difference with the neutral position.Conclusion: Although there was no statistically significant difference conventional posterior ankle arthroscopy portals are more secure than posterior coaxial portal according to the distance of portals to neurovascular and tendons structures. Although there was no statistically significant difference, we recommend ankle dorsiflexion while creating posteromedial and posterolateral portals, and ankle plantar flexion while creating posterolateral coaxial and posteromedial coaxial portals. In particular, we recommend that dorsiflexion position should be avoided while creating the medial coaxial portal, because the distance of posteromedial coaxial portal to posterior tibial artery and tibial nerve is significantly decreased in ankle dorsiflexion when compared with ankle plantarflexion position (p<0,05).