Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocukların ortak dikkat becerilerinin göz izleme yöntemiyle değerlendirilmesi
Evalution of joint attention abilities in children with attention deficit hyperactivity disorder with an eye tracking technique
Yazar: RAHİME DUYGU TEMELTÜRK
Danışman: PROF. DR. BİRİM GÜNAY KILIÇ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Psikiyatri = Psychiatry
Dizin: Dikkat = Attention ; Göz = Eye ; Göz izleme = Eye tracking ; Hiperaktiviteli dikkat eksikliği bozukluğu = Attention deficit disorder with hyperactivity ; Otistik bozukluklar = Autistic disorder ; Çocuklar = Children

Özet:
AMAÇ: Bu çalışmada Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) olan çocuklarda otistik özelliklerin araştırılarak göz izleme yöntemiyle ortak dikkat becerilerinin (cevap verme) değerlendirilmesi ve tipik gelişim gösteren çocuklarla karşılaştırılması amaçlanmıştır.
YÖNTEM: Çalışmamıza Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı polikliniğine başvuran ilk kez Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu tanısı konmuş 6-10 yaş arasındaki ilkokul çağı 31 erkek çocuk ve yaş, cinsiyet açısından eşleştirilmiş tipik gelişim gösteren 30 erkek çocuk dahil edilmiştir. Klinisyen tarafından Okul Çağı Çocukları İçin Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi- Şimdi ve Yaşam Boyu- Türkçe Versiyonu yarı-yapılandırılmış tarama görüşmesi yapılmıştır. DEHB tanısı DSM-5 tanı ölçütlerine göre çocuk ve ergen psikiyatrisi tarafından klinik görüşme sırasında konmuştur. Sosyodemografik bilgi formu, Çocuk Davranış Değerlendirme Ölçeği Ebeveyn Formu/6-18 yaş (ÇDDÖ/6-18) , Conners Ebeveyn Değerlendirme Ölçeği- Yenilenmiş Uzun Form (CEDÖ-YU), Sosyal Cevaplılık Ölçeği (SCÖ) ebeveynler tarafından doldurulmuştur. Çocukların zeka düzeyi Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği-IV ile belirlenmiştir. Her iki gruptaki çocukların ortak dikkat (cevap verme) becerileri göz izleme yöntemiyle Ankara Üniversitesi Dilbilim Bölümü laboratuvarında değerlendirilmiştir. Ortak dikkate cevap vermenin incelenmesi amacıyla ilişkili olan/olmayan, kız/erkek videoları bilgisayar ekranında herhangi bir görev verilmeden gösterilmiştir. Ekranda videodaki çocukların baktıkları hedef bölge, yüz, ağız ve göz bölgeleri ilgi alanları olarak belirlenmiştir. Gruplarda ilgi alanlarına bakış süresi ve ilk sabitleme süresi incelenmiştir. Ölçek ve testlerin istatistiksel değerlendirme ve analizleri IBM SPSS 24.0 kullanılarak yapılmıştır. Göz izleme verileri SMI iView X™ sistemi ile 500 Hz olarak kaydedilmiştir. Tüm istatistiksel testlerde p<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. 
SONUÇ: Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu ve kontrol grupları yaş, sosyoekonomik-sosyokültürel düzey, aile yapısı, anne ve baba yaşları ve öğrenim düzeyleri bakımından benzer bulunmuştur. DEHB'li çocuklar sağlıklı çocuklara göre (ÇDDÖ/6-18), CEDÖ-YU ve SCÖ tüm alt test ve toplamda anlamlı düzeyde daha yüksek puanlar almışlardır. ÇDDÖ'de DEHB tanılı çocuklar kontrollere göre anlamlı düzeyde daha fazla otistik özellik profili sergilemişlerdir (%38,7'ye karşı %0). SCÖ toplam puanına göre tüm çocuklarda yapılan değerlendirmede, DEHB'li çocuklarda yüksek düzeyde OSB çekirdek özelliklerinin olduğu bulunmuştur. Grupların WÇZÖ-IV puanlarının karşılaştırılmasında DEHB grubunun WÇZÖ-IV İşlemleme hızı bölümünde anlamlı olarak daha düşük puan aldıkları bulunurken diğer bölümlerde ve toplam puanda gruplar arasında farklılık saptanmamıştır. Tüm örneklemde otistik özelliklerin ÇDDÖ içe dönüklük, anksiyete/depresyon, sosyal sorunlar, düşünce sorunları, yavaş bilişsel tempo, içe yönelim sorunları T puanlarıyla, CEDÖ-YU kaygı/utangaçlık alt ölçek puanıyla pozitif yönde, WÇZÖ İşlemleme Hızı Bölümü puanıyla negatif yönde ilişkili olduğu görülmüştür. Göz izleme deneylerinde, DEHB'li çocuklar sağlıklı kontrollere göre da hedefe anlamlı düzeyde daha az süreyle bakmışlardır (p<0,001). İlişkili koşullardaki hedefe bakış süresi her iki grupta da ilişkili olmayan koşullara göre daha uzundur. Gruplar arasında yüz ve göz bölgesine bakış süresi açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır. Ağız bölgesindeki konaklama süresi ve göz bölgesindeki ilk sabitleme süresi hesaplanırken verilerin normal dağılıma uygunluğunu sağlamak amacıyla standart  sapmanın 3 katından daha az ve fazla olan veriler analiz dışı bırakılmıştır. Bu hesaplamalar sonucunda DEHB'li grubun kontrol grubuna göre özellikle de ilişkili olmayan durumlarda ağız bölgesine daha uzun süreyle baktıkları (p<0,001) ve göz bölgesine ilk sabitleme sürelerinin anlamlı düzeyde daha az olduğu (p<0,001) bulunmuştur. Tüm örneklemde, otistik özellikler ile hedefe bakış süresi , ağız bölgesindeki konaklama süresi ve göz bölgesine ilk sabitleme süresi anlamlı düzeyde ilişkili saptanmıştır.
TARTIŞMA: Araştırmamızda, diğer çalışmalara benzer şekilde, ilk kez DEHB tanısı konan ilkokul çağındaki erkek çocuklarda tipik gelişenlere göre çekirdek otizm belirtilerine daha yüksek düzeyde rastlandığı gösterilmiştir. DEHB grubundaki çocukların sağlıklı çocuklara göre hedefe daha az süreyle baktıkları, bir başka deyişle bu çocukların ortak dikkate cevap vermede daha başarısız oldukları görülmüştür. Görülen bu zorlukların DEHB belirtilerinin yanı sıra otistik özelliklerin düzeyi ile de paralellik gösterdiği saptanmıştır. Ayrıca bu çocukların karşıdakinin gözüne ilk baktıklarında kısa süreli odaklanabildikleri ve  yüze bakarken ağız bölgesiyle daha çok ilgilendikleri bulunmuştur. Görsel dikkatin sosyal uyaranlara yönlendirilmesi sırasında görülen bu farklılıklar DEHB'li çocuklarda sosyal etkileşim-iletişim alanındaki yetersizlikleri de beraberinde getirmektedir.
Bu çalışma, DEHB'li erkek çocuklarda otistik özelliklerle ilişkili olarak ortak dikkatin karşılık verme bileşeninde görülen zorlukların göz izleme yöntemiyle gösterildiği ilk çalışmadır. DEHB tanı grubunda saptanan zayıf ortak dikkat becerisinin sosyal gelişim müdahalelerinde oldukça önemli bir rolü vardır. Ancak bu grupta otistik özelliklerle ortak dikkat becerisi arasındaki ilişkinin nedenselliğinin belirlenebilmesi, bulguların genellenebilmesi için toplum temelli, uzunlamasına ve tekrarlayan çalışmalara gereksinim vardır.
Anahtar Sözcükler: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, göz izleme, ortak dikkat, otistik özellikler, sosyal cevaplılık.

Abstract:
OBJECTİVE: The aim of this study is to investigate autistic traits linked to responding joint attention abilities using eye tracking technique in children with Attention Deficit Hyperactivity disorder, and to compare children with typical development. 
METHOD: Male primary school children aged between 6-10 years with ADHD (n=31) were first diagnosed in Ankara University Faculty of Medicine Child and Adolescent Psychiatry polyclinic and 30 typically developing children matched for age and gender were included in our study. A semi-structured interview was conducted with Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children-Present and Lifetime Version. With a clinical interview, a child and adolescent psychiatrist diagnosed ADHD according to DSM-5. Sociodemographic Data Form, Child Behaviour Check List Parent Form For Ages 6-18 (CBCL/6-18), Conners Parent Rating Scale-Revised Long Form (CPRS-R/L), Social Responsiveness Scale (SRS) were completed by parents. Intelligence levels of children were assessed with Weschsler Intelligence Scale for Children-IV. Responding Joint Attention (RJA) abilities in children of two groups were evaluated by an eye tracking system in Ankara University Department of Linguistics Laboratory. Congruent/incongruent and male/female children videos were displayed on the computer screen without any task with the aim of examining RJA. Gaze to the target and face, eye, mouth regions of children in the videos were determined as area of interests (AOIs) within the screen. Dwell times and first fixation durations per AOIs were measured. Statistical evaluations and analyses of tests and scales were performed using IBM SPSS 24.0. Eye tracking datas were recorded at 500 Hz using SMI iView X™ systems. A p value of <0,05 was considered statistically significiant in all statistical tests. 
RESULTS: ADHD and control groups were found similar with respect to age, socioeconomic-sociocultural statu, family structure, parent's age and education levels. Children with ADHD had significiantly higher scores of CBCL/6-18, CPRS-R/L and SRS subscales and total scores than control group. In CBCL, a positive AT profile was significiantly overpresented among children who had ADHD diagnoses versus controls (38,7% vs 0%). Based on the SRS total score of all the children, elevated ratings of core ASD traits were found in children with ADHD. In the comparison of the WISC-IV index scores of the groups, it was found that the ADHD group had significantly lower Processing Speed Index scores, while there was no difference at the other indexes and total scores between two groups. It was observed that autistic traits were positively correlated with withdrawn, anxious/depressed, social problems, thougt problems, internalizing problems and sluggish cognitive tempo T scores of CBCL/6-18, anxious/shy subscale scores of CPRS-R/L and negatively correlated with Processing Speed Index scores of WISC-IV in the whole sample. In the eye tracking experiments, healthy chidren looked significiantly longer at the target compared to children with ADHD (p <0.001). Target dwell time on incongruent conditions were significiantly longer than congruent conditions in both groups. There was no significant difference between the groups in terms of dwell time on faces and eyes. When measuring dwell time for the mouth region and durations of first fixation on the eye region, eye tracking datas less than or equal to three times the standard deviation are excluded from the analysis in order to ensure the normal distribution of data. After this exclusion, it was resulted that the ADHD group had longer dwell time for mouth region (p<0.001) especially on incongruent conditions and  their first fixation durations on the eye region were significantly shorter (p<0.001) than the control group. In the whole sample, there were significiant relationships betweeen autistis traits and dwell times for target and mouth and also durations of first fixation on the eye region.  
CONCLUSİON: Similar to other studies, in our research it has been shown that core autism traits are more observed in male primary school children who were first diagnosed with ADHD compared to typically developing peers. It was observed that children in the healthy control group looked significiantly longer at the target compared to the ADHD group, in other words, responding joint attention (RJA) abilities of children with ADHD aren't as sufficient as healthy controls'. These RJA difficulties are found to be parallel with the level of autistic traits as well as ADHD symptoms. In addition, when these children first look at the other's eyes, they are able to focus briefly and are more interested in the mouth region of the face. These differences during visual attention to social stimuli in children with ADHD bring about insufficiencies in social interaction and communication. 
The present study, for the first time in the literature, demonstrates responding joint attention difficulties linked to autistic traits using eye tracking technique in male children with ADHD. In the group diagnosed with ADHD, poor joint attention ability has an important role in the interventions on social development. Future longitudinal and replicated studies including community based samples are required to determine the casuality of detected relations between joint attention abilities and autistic traits, to generalize the findings, and to investigate the effects of suggested interventions of autistic traits in ADHD on joint attention ability.
Key Words: Attention deficit hyperactivity disorder, autistic traits, eye tracking, joint attention, social responsiveness.