Genel anestezi altında omuz artroskopisi yapılan ve interskalen brakial pleksus bloğu ile omuz artroskopisi yapılan hastaların hemodinamik parametrelerinin ve nöroendokrin yanıtlarının karşılaştırılması /
Yazar: İBRAHİM ADALI
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ CEVDET YARDIMCI ; PROF. DR. MEHTAP HONCA
Yozgat Bozok Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Artroskopi = Arthroscopy ; Brakiyal pleksus = Brachial plexus ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Nöromusküler blokaj = Neuromuscular blockade ; Omuz = Shoulder ; Sinir blokajı = Nerve block ; Stres = Stress

Özet:
Giriş: Cerrahi uygulanacak hastalarda oluşan stres yanıt, organizma için bir takım hemodinamik ve nöroendokrin değişikliklere neden olur. Hastaların  perioperatif iyilik halinin sağlanması  için oluşacak olan stres yanıtın baskılanması gerekmektedir. Yaptığımız bu çalışmada genel anestezi altında omuz artroskopisi yapılan ve interskalen brakiyal pleksus bloğu ile omuz artroskopisi yapılan hastaların hemodinamik parametrelerini ve nöroendokrin yanıtlarını karşılaştırdık. 
Materyal ve Metod: Çalışmanın etik kurul onayı ve hastalardan bilgilendirilmiş onam alındı.  Çalışma için  rotator cuff onarımı yapılması planlanan ASA I-II  18 yaş üstü 50 hasta seçildi. Hastaların randomizasyonu kapalı zarf yöntemiyle yapıldı. Hastalar, birinci grup interskalen brakiyal pleksus bloğu yapılanlar (Grup-1), ikinci grup genel anestezi uygulananlar (Grup-2) olarak iki gruba ayrıldı. 18 yaş altı, çalışmayı kabul etmeyen, aktivitesini sınırlayan hastalığı olan, ASA III ve üstü olan, rotator manşet yırtığı 5cm ve üzeri olan ve başarısız blok uygulanan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
Hastalar preoperatif derlenme ünitesine alındıktan sonra başlangıç kalp atım hızları, ortalama arteryel basınçları ve oksijen saturasyonları kaydedildi . Hastaların 2 mg midazolam ile sedasyonları sağlandıktan sonra planlama dahilindeki başlangıç kan numunesi alındı. 
Grup-1 (n=25) hastalarda lokal anestezi amacıyla 20 ml % 0.5 bupivacain (100 mg), 10 ml aritmal (200 mg) ve 10 ml serum fizyolojik kullanıldı. Hastaların duyu ve motor blok seviyeleri Pin-Prick testi ve Modifiye Bromage skalası ile değerlendirildi. Tam motor blok oluştuktan sonra cerrahiye izin verildi. Grup-2 hastalara (n=25) genel anestezi amacıyla 2-3 mg/kg propofol, 0.6 mg/kg rocuronyum bromür ve 1 mcg/kg fentanyl uygulandı. İdame anestezide 2 lt/dk taze gaz akımı içerisinde oksijen/azot karışımı ve %2 (1MAC) sevofluran kullanıldı. Postoperatif analjezi amacıyla cerrahi bitmeden 30 dakika öncesinde, intravenöz 100 mg tramadolol hidroklorür uygulandı. 
Tüm hastalardan başlangıç, cerrahi başlangıçtan 30 dakika sonra ve postoperatif 0. dakikada kan numuneleri alındı. Glukoz, insülin, prolaktin ve kortizol değerleri çalışıldı. Hastaların intra-operatif ortalama arteryel basınçları, kalp atım hızları ve oksijen saturasyonları kaydedildi. 
Bulgular: İki grup arasında yaş ve cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Ortalama arter basınçları ve kalp atım hızları arasında preoperatif ölçülen değerlerde istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu ancak intraoperatif kıyaslamada Grup-1'deki hastaların değerleri Grup-2'deki hastaların değerlerinden yüksekti. Grup-2'deki hastaların intraoperatif oksijen saturasyonları daha yüksek olarak ölçüldü. Hastaların başlangıç kan numunelerindeki sonuçlara göre glukoz değişimi istatistiksel olarak anlamlı değildi ancak Grup-2 de Grup-1'den daha yüksek olarak bulundu (P:0.676). Kortizol ve prolaktin değerleri de Grup-2'de daha yüksek bulundu. Grup-2'de insülin değeri  istatistiksel değerlendirmede anlamlı olarak daha düşüktü (P:0.001).
Sonuç: İnterskalen brakiyal pleksus bloğu uygulaması, genel anestezi uygulamasına benzer şekilde hemodinamik parametreleri fizyolojik sınırlarda tutmaktadır. Ayrıca cerrahi stresi azaltarak organizmaya zararlı olabilecek nöroendokrin yanıtları da baskılamaktadır. Bu bilgiler ışığında cerrahi stresi azaltmak ve hemodinamiyi daha iyi korumak amacıyla interskalen brakiyal pleksus bloğunun güvenilir bir şekilde uygulanabileceğini düşünmekteyiz.
Anahtar kelimeler: omuz artroskopisi, İBPB, genel anestezi, cerrahi stres, hemodinami

Abstract:
Background: Stress response in patients undergoing surgery causes a number of hemodynamic and neuroendocrine changes for the organism. The stress response that will occur in order to ensure the perioperative well-being of patients must be suppressed. In this study, we compared hemodynamic parameters and neuroendocrine responses of patients who underwent shoulder arthroscopy under general anesthesia and who underwent shoulder arthroscopy with interscalene brachial plexus block.
Materials and Methods: Ethics committee approval of the study and informed consent from patients were obtained. ASA I-II 50 patients over 18 years old who were planned to undergo rotator cuff repair were selected for the study. Randomization of the patients were done by closed envelope method. The patients were divided into two groups as  the first group interscalene brachial plexus block (Group-1) and second group general anesthesia (Group-2). Patients under the age of 18, who did not accept the study, who had disease limiting their activity, who had ASA III and above, who had rotator cuff tear 5cm and above and failed block were not included in the study.
The initial heart rate, mean arterial pressures and oxygen saturations were recorded after the patients were taken to the pre-operative recovery unit. After the patients were sedated with 2 mg midazolam, the initial blood sample was taken within the planning.
In Group-1 (n = 25) patients, 20 ml 0.5% bupivacain (100 mg), 10 ml lidocaine (200 mg) and 10 ml saline were used for local anesthesia. Sensory and motor block levels of the patients were evaluated with Pin-Prick test and Modified Bromage scale. Surgery was started after the complete motor block formed. Group-2 patients (n = 25) were administered 2-3 mg/kg propofol, 0.6 mg/kg rocuronium bromide and 1 mcg/kg fentanyl for general anesthesia. In maintenance anesthesia, oxygen / nitrogen mixture and 2% (1MAC) sevoflurane were used in a fresh gas flow of 2 lt / min. For postoperative analgesia, 100 mg tramadolol hydrochloride intravenous, was administered 30 minutes before the end of surgery.
Blood samples were taken from all patients at baseline, 30 minutes after surgery and at post-operative 0 minutes. Glucose, insulin, prolactin and cortisol values were studied. Intraoperative mean arterial blood pressures, heart rate and peripheral oxygen saturations were recorded.
Results: There was no statistically significant differences between the two groups in terms of age and gender. There was no statistically significant differences between the two groups in pre-operatively measured values of mean arterial blood pressures and heart rates, but in intraoperative comparison, the values of Group-1 patients were higher than those in Group-2. Intraoperative peripheral oxygen saturation was higher in Group-2 patients. According to the results of patients' initial blood samples, glucose change was not statistically significant, but it increased in Group-1 more than in Group-2 (P:0.676). Cortisol and prolactin values were also higher in Group-2 than in Group-1. Insulin value in group-2 was significantly lower in statistical evaluation (P:0.001).
Conclusions: Interscalene brachial plexus block application keeps hemodynamic parameters at physiological limits similar to general anesthesia.. It also suppresses neuroendocrine responses that can be harmful to the organism by reducing surgical stress. In the light of this information, interscalene brachial plexus block can be easily applied in order to reduce surgical stress and better protect hemodynamics.
Keywords: shoulder arthroscopy, general anesthesia, interscalene brachial plexus block, surgical stress, hemodynamics