2014-2021 yılları arasında Akdeniz Üniversitesi Hastanesine başvuran 65 yaş ve üstü adli olguların medikolegal açıdan değerlendirilmesi
Medicolegal evaluation of forensic cases aged 65 years and older who applied to Akdeniz University Hospital between 2014-2021
Yazar: SELVER MERVE ÇEVİK
Danışman: PROF. DR. SEMA DEMİRÇİN
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Adli Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Adli Tıp = Forensic Medicine

Özet:
Günümüzde tıp biliminin gelişmesi ve koruyucu önlemlerin artması ortalama yaşam süresinin uzamasını ve böylece toplumda 65 yaş ve üzeri nüfusun giderek artmasını sağlamaktadır (1). Yaşlı nüfusun artmasıyla sosyal yaşamda aktif olmaları, 65 yaş ve üstü bireylerin travma maruziyeti riskinin de artmasına yol açmaktadır.
Dünya Sağlık Örgütü yaşlılık dönemini 65 yaş üzeri kabul etmekte olup;  65-74 yaş aralığı "genç yaşlı", 75-84 yaş aralığı "yaşlı", 85 ve üzeri yaş aralığı "ileri yaşlı" olarak gruplandırmaktadır (3). Yaşlı adli olguların, hastane acil servisine başvuru sebepleri arasında; trafik kazaları, düşmeler, yanıklar, ateşli silah yaralanmaları, kesici/kesici delici alet yaralanmaları, elektrik çarpmaları, fiziksel istismar gibi travmaya bağlı nedenler ve zehirlenmeler, ihmal gibi travma dışı sebepler bulunabilmektedir. 
Bu çalışmada, 2014-2021 yılları arasında Akdeniz Üniversitesi Hastanesine başvuran 65 yaş ve üstü adli olguların sıklığı, demografik özelliklerinin belirlenmesi ve medikolegal açıdan incelenerek, verilerin kaynaklar ışığında karşılaştırılması amaçlanmıştır. 
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'nun 04.04.2022 tarih 70904504/192 sayılı kararı ile onay verilen çalışmamızda; 2014-2021 yılları arasında Akdeniz Üniversitesi Hastanesine başvuran 65 yaş ve üstü 132.591 olgunun 1925'i (%1,4) adli olgu olarak çalışmaya dâhil edilmiştir. Bu olgulardan acile başvuranların sayısı 1142; diğer polikliniklere başvuranların sayısı 783, acile başvuran olguların 742 (%65,0)'si erkek, 400 (%35,0)'i ise kadındır. Bu olguların büyük çoğunluğunun 65-74 yaş aralığında (genç yaşlı) olduğu (%64,5) saptanmıştır. Olgular, en sık trafik kazası (%51,0) nedeni ile acil servise müracaat etmiştir. Araç dışı trafik kazasını (%26,3) araç içi trafik kazası (%22,0) takip ederken üçüncü en sık neden düşmelerdir (%19,6). Trafik kazalarının %2,7'sinde kazanın araç içi/dışı olduğu konusunda yeterli bilgiye ulaşılamamıştır.  Acil servis dışındaki polikliniklere başvuran 783 olgunun en sık başvuru nedeni de trafik kazasıdır (%34,0). Bu 783 olgunun 589'u Adli Tıp Anabilim Dalı polikliniğine başvurmuştur. Adli Tıp Anabilim Dalı polikliniğine 65 yaş ve üstü olguların en sık sırası ile trafik kazası (n=140, %23,7), vasi tayini ihtiyacı olup olmadığının belirlenmesi (n=131, %22,2) ve aktif psikopatoloji(n=18, %3,0)/cezai ehliyet(n=94, %16,0) varlığı açısından değerlendirme için başvurdukları belirlenmiştir (n=112, %19,0).
Çalışmamızda hastane kayıtlarına göre toplam 583 trafik kazası olgusundan, %43,1'inin araç içi trafik kazasında sürücü/yolcu, %21,6'sının araç dışı trafik kazasında yaya olduğu, %3,4'ünün bisiklet, %2,4'ünün elektrikli bisiklet, % 16,0'sının motosiklet sürücüsü iken trafik kazası geçirdiği belirlenmiştir. Ölümle sonuçlanan 96 olgudan 13'ünün (% 13,6) yaya, 5'inin (% 5,2) araç içi trafik kazasında sürücü/yolcu, 5'inin (% 5,2) motosiklet sürücüsü olarak trafik kazası geçirdiği, kayıtlıdır. Yaşlı nüfusun yıldan yıla artmasıyla birlikte, yaşlıların trafik kazalarına karışma sıklığı da artmaktadır. Yaşlı bireylerin ciddi yaralanma ve ölüm riski, komorbiditeleri nedeni ile daha yüksek olmaktadır. Bu nedenle, yaşlıların trafik kazalarından korunması için alt yapı ve çevre düzenlemesi ile ilgili güvenlik önlemlerine önem verilmeli, yaşlıların ve yakınlarının eğitimi sağlanmalıdır.
Kesici ve kesici-delici alet yaralanması olgularının %25,0'inin (n=16) spiral makinesi ile, %20,3'ünün (n=13) bıçak ile, %12,5'inin (n=8) testere ile, %6,2'sinin (n=4) ağaç kesme makinesi ile, %4,6'sının (n=3) cam ile, %4,6'sının (n=3) çim biçme makinesi ile, %4,6'sının (n=3) hızar makinesi ile, %4,6'sının (n=3) demir parçası ile, %1,5'inin (n=1) çapa makinesi ile meydana geldiği, ateşli silah yaralanması olgularının %31,5'inin köstebek tabancası ile meydana geldiği saptanmıştır. Ateşli silah yaralanması olgularının (n=19), 9'u (%47,3) kaza, 7'si (%36,8) cinayet, 3'ü (%15,7) intihar orijinlidir.
Olguların hastane otomasyon sistemindeki dosyalarında, cinsel istismar dışında ihmal ve istismar olgusuna rastlanmamıştır. İki erkek ve 1 kadın olmak üzere toplam 3 cinsel istismar olgusu saptanmış olup, çoğu kaynakta istismar olgularının kayıtlarda belirlenenlerden daha fazla olduğu bildirdiği unutulmamalıdır.
Acil servise başvuran toplam 58 intoksikasyon olgusundan 23 (%39,7)'ünün ilaç ile zehirlendiği, 13 (%22,4)'ünün karbonmonoksit nedeniyle zehirlendiği saptanmıştır. Yaşlılarda ilaçların kolay ulaşılabilir olması, kontrolsüz kullanımı nedeniyle ilaç zehirlenmeleri sıktır. 
Vücudunda travmatik bulgu saptanan 1031 olgudan %61,3'ünde (632/1031) tek yaralanma, %38,7'sinde (399/1031) çoklu yaralanma bulunduğu, yaralanma bölgeleri incelendiğinde en sık kafa travması (%31,5), ekstremite travması (%28,5) ve toraks travması (%22,0) olduğu, en az yaralanan bölgenin ürogenital bölge (%1,0) olduğu görülmüştür. 
Olguların 520'sinin (%45,5) hastanede yatırılarak tedavi edildiği ve bu olgulardan 147'sinin (%28,2) yoğun bakım gereksinimi olduğu, kayıtlıdır. 
Hastane otomasyon sistemi kayıtlarına göre, olguların 321'inde (%28,0) multipl komorbidite, 273'ünde (%24,0) tek komorbidite bulunduğu, 513'ünün  (%45,0) olay anında bilinen bir kronik hastalığının olmadığı, 35'inde (%3,0) ise kronik hastalığı olup olmadığının kayıtlı olmadığı görülmüştür. En sık görülen hastalıklar; hipertansiyon (n=323, %30,5) ve diabetes mellitus (n=189, %18) olduğu saptanmıştır. Yaşla birlikte komorbidite sıklığı artmakta ve travma sonrası hastane yatış süresinde artışa sebep olmaktadır. 
Acil servise başvuran olguların 406'sında (%35,5) yaralanmanın yaşamsal tehlike oluşturacak nitelikte olduğu, 736 (%64,5) olguda ise yaşamsal tehlikeye neden olmadığı kayıtlıdır. Olguların 347'sinin (%30,3) yaralanması basit tıbbi müdahale ile giderilebilir nitelikte, 795'inin (69,7) yaralanmasının basit tıbbi müdahale ile giderilebilir nitelikte olmadığı kayıtlıdır. 
Olguların %44,5'inin vücudunda kemik kırığı saptandığı, kemik kırıklarının hayat fonksiyonlarına etkisi değerlendirildiğinde; %1'inin hafif (1), %53'ünün orta (2-3) ve %43'ünün ağır (4-5-6) olduğu saptanmıştır. En sık kırılan kemikler %24,4 (n=197) ile üst ekstremite kemikleridir. Bunu sırasıyla %20,9 (n=169) ile kosta kırıkları, %15,9 (n=128) ile vertebra kırıkları, %15,0 (n=121) ile alt ekstremite kemikleri, %10,3 (n=83) ile maksillofasiyal kemikler, %7,0 (n=57) ile pelvis kırıkları, %6,2 (n=50) ile kafatası kemik kırıkları takip etmektedir. 297 olguda çoklu kemik kırıkları olduğu anlaşılmıştır.
Acil servise başvuran 65 yaş ve üstü adli olgulardan ciddi yaralanması bulunan 27 olgudan 16'sının (% 59,2) işlev yitirilmesi, 9'unun (%33,4) işlevin sürekli zayıflaması, 2'sinin (%7,4) de iyileşme olanağı bulunmayan hastalık niteliğinde yaralanma bulunduğu anlaşılmıştır. Bu olguların 10'unda füzyon ameliyatı yapılmış vertebral omur kırıkları, 5'inde protez takılması gereken kırıklar, 2'sinde femur suprakondiler ampütasyon gerektiren yaralanma olduğu, 3'ünde  4/10 – 5/10 – 6/10 – 7/10 görme dâhil görme kusuru olduğu, 2'sinde kafatasında 5-25 cm² kemik eksikliği, 1'inde splenektomi, 1'inde 2, 3 ve 4.parmak ampütasyonu yapıldığı, 1'inde ayak bileği üstü ampütasyonu yapıldığı, 1'inde parapleji, 1'inde organik beyin sendromu saptandığı kayıtlıdır. 
Hastane otomasyon sisteminde olguların 590'unun (%51,7) adli raporuna ulaşılabilmiştir, 552 (%48,3) olgunun adli raporu sistemde kayıtlı değildir. Hastanede adli muayene formlarının fiziki olarak doldurulduğu, sonradan taranarak sisteme aktarıldığı anlaşılmaktadır. Formun düzenlenmesinde elektronik sistemin kullanılması ve çıktısının fiziki olarak onaylanması durumunda tüm olguların adli muayene formu ve raporuna ulaşılması mümkün olacaktır. 
Yaşlı popülasyonda, fiziki kapasiteleri, fonksiyonel durumları ve komorbiditeleri göz önünde bulundurularak uygun önlemler alındığında; travmatik ve travmatik olmayan adli olayların önemli oranda önlenebileceği unutulmamalıdır. Tüm yaşlı bireylerin gerek özel yaşam alanlarında, gerek toplumsal ve sosyal alanlarda, gerekse bakım ve destek aldıkları kurumlarda; ihtiyaçlarının kolay ve güvenle karşılanacağı, sosyal aktivitelere katılım olanaklarının destekleneceği ve düzenli-yeterli tıbbi bakım alacakları sistemlerin geliştirilmesine önem verilmeli, yaşlıların bireyselliğinin maksimum düzeyde desteklendiği bakım ve gereğinde rehabilitasyon olanakları sağlanmalı, yaşlılığın kaçınılmaz olduğu unutulmamalıdır.

Abstract:
Nowadays, the development of medical science and the increase in preventive measures have prolonged the average life expectancy, thus increasing the population aged 65 years and older (1). With the increase in the elderly population, they are actively involved in social life, which leads to an increase in the risk of trauma exposure in individuals aged 65 years and over. 
Health Organization (WHO) divided the entire group over 65 years of age into three sub-groups as "young-elderly (65-74 years of age)", "mid-elderly (75-84 years of age)", and "advanced-elderly (85 years of age and over)" (3). The reasons for admission of elders as forensic cases to hospital emergency departments may include trauma-related causes such as traffic accidents, falls, burns, gunshot wounds, sharp object wounds, electrocution, physical abuse and non-traumatic causes such as poisoning and neglect. 
In this study, it was aimed to determine the frequency, demographic characteristics of forensic cases aged 65 years and older who had admitted to Akdeniz University Hospital between 2014 and 2021 and to compare the data in the light of the sources, in the medico-legal aspects. 
In our study, which was approved by the decision of Akdeniz University Faculty of Medicine Clinical Research Ethics Committee dated 04.04.2022 and numbered 70904504/192; 1925 (1.4%) of 132,591 patients aged 65 years and older who applied to Akdeniz University Hospital between 2014 and 2021 were included in the study as forensic cases. Among these cases, 1142 were admitted to the emergency department and 783 were admitted to other outpatient clinics. Of the cases admitted to the emergency department, 742 (65.0%) were male and 400 (35.0%) were female. The majority of these patients (64.5%) were between 65-74 years of age (young elderly).
The most common reason for admission to the emergency department was traffic accidents (51.0%). Out-of-vehicle traffic accidents (26.3%) were followed by in-vehicle traffic accidents (22.0%) and the third most common cause was falls (19.6%). In 2.7% of the traffic accidents, due to the insufficient information, it was not possible to differentiate the cases whether in or out-vehicle nature of the accident.  Traffic accidents (34.0%) were also the most common cause of admission in 783 cases admitted to outpatient clinics other than the emergency department. Of these 783 patients, 589 were admitted to the Department of Forensic Medicine. It was determined that patients aged 65 years and older most frequently applied to the Department of Forensic Medicine for evaluation of traffic accident (n=140, 23.7%), to determine whether they need a guardian appointment (n=131, 22.2%) and active psychopathology (n=18, 3.0%)/criminal capacity (n=94, 16.0%), respectively (n=112, 19.0%).
According to hospital records, 43.1% of the 583 traffic accident cases were drivers/passengers in vehicular traffic accidents, 21.6% were pedestrians of out-of-vehicle traffic accidents, 3.4% were bicyclists, 2.4% were electric cyclist, and 16.0% were motorcyclists. Of the 96 cases resulting in death, 13 (13.6%) were pedestrians, 5 (5.2%) were drivers/passengers in vehicular traffic accidents, and 5 (5.2%) were motorcycle riders. As the elderly population increases year by year, the frequency of elderly people being involved in traffic accidents also increases. The risk of severe injury and death of elderly people is higher due to their comorbidities. Therefore, in order to protect the elderly from traffic accidents, safety measures related to infrastructure and landscaping should be emphasized and the education of the elderly and their relatives should be provided.
Of the cases of cutting and stabbing injuries, 25.0% (n=16) were caused by a spiral machine, 20.3% (n=13) were caused by a knife, and 12.5% (n=8) were caused by a saw. 6.2% (n=4) with a tree cutting machine, 4.6% (n=3) with a glass, 4.6% (n=3) with a lawn mower, 4.6% (n=3) occurred with sawmills, 4.6% (n=3) occurred with iron pieces, and 1.5% (n=1) occurred with hoeing machines. Of the firearm injuries (n=19), 31.5% occurred with a mole gun, and 9 (47.3%) were accidents, 7 (36.8%) were homicides and 3 (15.7%) were suicides.
Except from 3 sexual abuse cases, there wasn't any case of neglect or physical abuse in the patient files of the hospital automation system, Sexual abuse cases consist of 2 males and 1 female, it should be kept in mind that most sources stated that the real number of abuse cases is higher than the records.
The total number of intoxication cases admitted to the emergency department was 58 and 23 (39.7%) of them were poisoned by drugs and 13 (22.4%) were poisoned by carbon monoxide. Drug intoxications are common in the elderly due to easy accessibility of drugs and uncontrolled drug use. 
Of the cases with traumatic findings (n=1031), 61.3% (n=632) had a single injury, 38.7% (n=399) had multiple injuries, the most common body parts of injury were head (31.5%), extremity (28.5%) and thorax (22.0%), and the least common  was urogenital region (1.0%). 
It was recorded that 520 (45.5%) of the cases were hospitalized and 147 (28.2%) of these cases required intensive care.
According to the hospital automation system records, 321 (28.0%) of the cases had multiple comorbidities, 273 (24.0%) had a single comorbidity, 513 (45.0%) had no recorded chronic disease at the time of the admission, and 35 (3.0%) had no recorded chronic disease. The most common comorbidities were hypertension (n=323 cases, %30.5) and diabetes mellitus (n=189 cases, %18.0). The prevalence of comorbidities increases with age and leads to an increase in the duration of hospitalization after trauma. 
It was recorded that, 406 (35.5%) of the cases admitted to the emergency department had life-threatening injury and the rest (n=736,64.5%) had not life-threatening injury. It was recorded that in 347 (30.3%) cases, injuries could be treated with simple medical treatment and in 795 (69.7%) cases, injuries couldn't be treated with simple medical treatment.
It was determined that, 44.5% of the patients had bone fractures and the effect of bone fractures on life functions was mild in 1% (score:1) case, moderate in 53% (score:2-3) and severe in 43% (score:4-5-6). The most frequently fractured bones were upper extremity bones with 24.4% (n=197). This was followed by costal fractures with 20.9% (n=169), vertebral fractures with 15.9% (n=128), lower extremity bones with 15.0% (n=121), maxillofacial bones with 10.3% (n=83), pelvis fractures with 7.0% (n=57), and skull fractures with 6.2% (n=50). Two hundred ninety seven cases had multiple bone fractures.
Among the 27 forensic cases aged 65 years and over who were admitted to the emergency department with serious injuries, 16 (59.2%) had a loss of function, 9 (33.4%) had a permanent impairment of function, and 2 (7.4%) had a disease that could not be cured. Of these cases, 10 had vertebral fractures requiring fusion surgery, 5 had fractures requiring prosthesis, 2 had injuries requiring supracondylar femur amputation, 3 had visual defects including 4/10 - 5/10 - 6/10 - 7/10 vision, 2 had 5-25 cm² bone defect in the skull, 1 had splenectomy, 1 had 2nd, 3rd and 4th finger amputation, 1 had amputation above ankle, 1 had paraplegia, 1 had organic brain syndrome.
In the automation system of the hospital, the forensic report of 590 (51.7%) of the cases could be accessed, while the rest of 552 (48.3%) cases' reports didn't registered in the system. It is apparent that the forensic examination form is physically filled at the hospital emergency service and then scanned and transferred to the system. If the electronic system is used in the preparation of the form and the printout is physically approved, it will be possible to access the complete forensic examination form and forensic report of all cases.
It is important to keep in consideration that traumatic and non-traumatic forensic events can be prevented to a significant extent when appropriate measures are taken in the elderly population, taking into account their physical capacities, functional status and comorbidities. It should be emphasized to develop systems where all elderly individuals can easily and safely meet their needs, support their opportunities to participate in social activities and receive regular and adequate medical care both in private living spaces, public and social spaces and in institutions where they receive care and support; care and rehabilitation opportunities should be provided where the individuality of the elderly is supported at the maximum level, and it should not be forgotten that old age is inevitable.