Rektum kanseri cerrahisinde çevresel sınır pozitifliğini etkileyen prediktif faktörler ve çevresel sınır pozitifliğinin sağ kalım üzerine etkisi
Predictive factors affecting circumferential radial margin positivity in rectum cancer surgery and its effect on survival
Yazar: ADEM BAYRAKTAR
Danışman: DOÇ. DR. EMRE BALIK
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
Amaç: Orta ve distal yerleşimli rektum tümörlerinde çevresel cerrahi sınır pozitifliğini etkileyen
prediktif faktörlerin belirlenmesi ve çevresel cerrahi sınır pozitifliğinin sağ kalım üzerine olan
etkisini araştırmak hedeflenmiştir.
Yöntem ve Gereçler: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Etik Kurulu'ndan alınan
2012/741-1059 onay ile Ocak 2005 ve Aralık 2012 tarihleri arasında İstanbul Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi A.D. B servisinde rektum kanseri tanısıyla küratif cerrahi tedavileri yapılan
hastalar çalışmaya alınmış olup, çalışma dışı bırakılma kriterleri senkron kolon kanseri varlığı,
proksimal yerleşimli tümörler ve metastatik hastalık olarak belirlenmiştir. Demografik özellikler
(cinsiyet, yaş, vücut kitle indeksi), neoadjuvan tedavi, tümörün yerleşim yeri, ameliyat tekniği,
ameliyat tipi, laparoskopik sfinkter koruyucu cerrahi yapılan hastalarda distal rektum transeksiyonu sırasında kullanılan stapler sayısı, ameliyat süresi, tümör çapı, tümör derinliği (T), lenf nodu tutulumu (N), mezorektum bütünlüğü, çevresel cerrahi sınır (ÇCS) verileri prospektif olarak toplanan veri bankasından retrospektif olarak değerlendirilmiştir.
Bulgular: Çalışma döneminde çalışmaya kriterlerine uygun bulunarak çalışmaya dahil edilen toplam 420 olgunun 232'si (%55) erkek, 188'i (%45) ise kadındı. Ortalama yaş 58 yıldı (19-91). Olguların 351 (%84)'inde ÇCS negatif, 69'unda (%16) ise pozitif saptandı. Hastaların VKİ ortalama 25.9 ± 3.3 kg/m2 idi. Demografik özellikler ve vücut kitle indeksi (VKİ) ile ÇCS pozitifliği arasında ilişki saptanmadı (p>0.05). Olguların 327'sine (%78) laparoskopik, 93' üne (%22)açık cerrahi uygulandı. Laparoskopik cerrahi uygulanan 327 hastanın %17'sinde (n=56), açık cerrahi uygulanan 93 hastalanın %14'ünde (n=13) ÇCS pozitifliği saptandı (p=0.529). ÇCS pozitifliği, APR yapılan hastalarda SKC yapılan hastalara göre daha yüksek oranda bulunmuştur (%26 vs %11,p<0.001). ÇCS pozitifliği ile ameliyat süresi arasındaki ilişki irdelendiğinde; ameliyat süresi 120 dakikanın altında olan hastaların 26'sında (%18), ameliyat süresi 120 dakika ve üzerinde saptanan hastaların 43'ünde (%16) ÇCS pozitif olarak saptandı (p=0.579). Laparoskopik aşağı anterior rezeksiyon uygulanan hastalarda kullanılan endostapler sayısının 2 veya 2'nin üzerinde olmasının ÇCS pozitifliği üzerine etkisinin olmadığı saptanmıştır (p=0.606). Neoadjuvan tedavi alan 347 (%83) hastanın 55'inde (%16) ÇÇS pozitifliği mevcut iken neoadjuvan tedavi gereksinimi olmayan 73 hastanın 11'inde (%15) ÇCS pozitifliği saptandı (p=0.489). Neoadjuvan tedavi protkollerinin (kısa veya uzun dönem) ÇCS pozitifliğine etkisi saptanmadı (p=0.843). Tümörün yerleşim yerine göre yapılan gruplandırmada ise (distal %16, orta %18) her iki grup arasında ÇÇS pozitifliği açısından fark saptanmadı (p=0.656). Tümör çapı < 5 cm olan olguların %20 (n:52) ÇÇS sınır pozitif iken , tümör çapı ≥ 5 cm olan olguların %18'inde (n:17) ÇCS pozitifdi (p=0.879). Tümör derinliğine göre yapılan değerlendirmede ise T1&T2 tümör olan olguların %7'sinde (n:13), T3&T4 tümör olan olguların %24'ünde (n:56) ÇCS pozitifliği mevcuttu (p<0.001). Lenf nodu metastazı olan olguların %23'ünde (n:32), metastazı olmayan olguların %13 'ünde (n:37) ÇCS pozitifliği mevcuttu (p=0.018). Mezorektum bütünlüğü tam olmayan (inkomplet)olguların %23'ünde (n:32), mezorektum bütünlüğü tam veya tama yakın olgularda
ise (komplet & nearkomplet) %16 (n:39) ÇCS pozitiftiliği mevcuttu (p=0.021). Lojistik regresyon
analizi ile yapılan değerlendirmelerde abdominoperineal rezeksiyonun (p<0.001, OR=4.10) ve T3&T4 tümörün (p=0.006,OR=2.55) ÇCS pozitifliği üzerinde tek başına risk faktörü olduğu saptandı. Median takip süresi 39.4±24.4 ay olan bu çalışma grubundaki 420 olgunun takiplerinde 25 olguda (%6) lokal nüks, 67 olguda (%16) uzak organ metastazı saptanırken gruptaki hastaların 66'sı (%16) hastalığa bağlı nedenlerden dolayı kaybedilmiştir. ÇCS pozitif olan hastaların 8'inde (%12), ÇCS negatif olan hastaların 17 'sinde (%5) lokal nüks saptanırken (p=0.046); ÇCS pozitif olan hastaların 19'unda (%27), ÇCS negatif olan hastaların 48'inde (%14) uzak organ metastazı saptandı (p=0.007). ÇCS pozitif olan hastaların 19'u (%27), ÇCS negatif olan olguların 47'si(%13), sistemik hastalık nedeniyle kaybedilirken (p=0.005). Sağ kalım analizlerinde 3 yıllık genel sağ kalım ÇCS pozitifliğinde %78 iken negatif olanlarda ise bu oran %85 idi (p=0.242). 3 yıllık hastalıksız sağ kalıma bakıldığında ise ÇCS pozitif olgularda %58, negatif olgularda ise oran %80'di (p=0.005). ÇCS pozitif olan olgularda ortalama genel sağ kalım süresi (ay) 46.2 (±19,5) iken ÇCS negatif olan olgularda ortalama genel sağ kalım süresi 55.5 (±20,5) olarak saptandı (p=0.007).
Sonuç: Çalışmamızda; demografik veriler, cerrahi teknik, ameliyat süresi, kullanılan endo-stapler
sayısı, neoadjuvan tedavi, tümör yerleşim yeri ve tümör çapının çevresel cerrahi sınır pozitifliğine etkisi gösterilemez iken cerrahi tipi (APR vs SKC), tümör derinliği (T3&T4), lenf nodu metastazı varlığı ve mezorektum bütünlüğünün tam olmaması (inkomplet), çevresel cerrahi sınır pozitifiliğini istatiksel olarak etkileyen faktörler olarak saptanmıştır. ÇCS pozitifliği; lokal nüks, uzak organ metastazı, mortalite için risk faktörü olarak saptanırken, ÇCS pozitifliğinin 3 yıllık genel sağ kalımı etkilemediği ancak 3 yıllık hastalıksız sağ kalım üzerine negatif yönde etkisi olduğu görülmektedir.

Abstract:
Aim: To evaluate predictive factors for positive circumferential radial margin (CRM) and the
effect of positive CRM on survival in middle and distal rectal tumors.
Material and Methods: By the permission 2012/741-1059 of İstanbul University Faculty of
Medicine Ethics Committee, patients diagnosed as rectum cancer whose curative surgical
treatment have been done in İstanbul University, Faculty of Medicine, General Surgery from
January 2005 to December 2012, included into study. Exclusion criteria's have been defined as
presence of synchronized colon cancer, proximal located tumors and metastatic disease.
Demographic features (gender, age, BMI), neo-adjuvant therapy, localization of tumor, surgical
technique, type of surgery, number of staplers used while distal rectum transection in
laparoscopic sphincter preserving surgery (SPS), length of surgery, tumor diameter, depth of
tumor (T), lymph node metastasis (N), mesorectal integrity and CRM data have been evaluated
retrospectively from a prospectively collected database.
Results: A total of 420 patients included into study. Two hundred thirty two of this patients
were male (%55) and 188 were female (%45). Median age was 58 (19-91). CRM of 351 patient
(%84) was negative, 69 of patients (%16) identified as positive. Median BMI of patients was
25.9 ± 3.3 kg/m2. There was no significant relationship between positive CRM and demographic
properties-BMI (p>0.05). Three hundred twenty seven (%78) of the cases were operated by
using laparoscopic techniques, rest of them were operated with open technique (n:93,%22)
patients. Seventeen percent of 327 laparoscopy patients (n:56) and %14 of 93 laparotomy
patients (n:13) identified positive for CRM (p=0.529). Positive CRM have been found higher at
patients with abdomino perineal resections (APR) compared to patients with sphincter
preserving surgery (SPS) (%26 vs. % 11, p<0.001). CRM was positive for 26 patients (%18) with
a surgical procedure under 120 minutes; and CRM was found positive for 43 patients (%16) with
surgery over 120 minutes (p=0.579). There were no significant relationship between CRM and
numbers of endostaples (2 or more) used on patients who undergo laparoscopic low anterior
resection (p=0.606). While 55 patients (%18) out of 347 (%83) who have received neo-adjuvant
chemotherapy was positive for CRM, 11 patients (%15) out of 73 (%17) who have not needed
neo-adjuvant chemotherapy was positive for CRM (p=0489). There were no affects of neoadjuvant
therapy protocols (short and long term) on positive CRM (p=0.843). Classification
according to localization of tumor (distal 16%, medial 18%) showed no difference between two
groups on positive CRM (p=0.656). While CRM was positive for 20% of the cases (n: 52) with
tumor diameter below 5 cm, CRM positivity was found for 18% of the cases (n: 17) with tumor
diameter over 5 cm (p=0.879). Evaluation according to tumor depth showed that %7 of cases
with T1&T2 tumor (n: 13) and 24% of cases with T3&T4 tumor (n: 56) were positive for CRM
(p<0.001). Twenty three percent of cases with lymph node metastasis (n: 32) and 13% of cases
without lymph node metastasis (n: 37) were positive for CRM (p=0.018). Twenty three percent
of cases with incomplete mesorectal integrity (n: 32), 16% of cases with complete or nearcomplete
mesorectum integrity were positive for CRM (p=0.021). Evaluation with logistic
regression analysis showed that APR (p<0.001, OR=4.10) and stage T3&T4 tumors (p=0.006, OR:
2.55) were considered as solitary risk factors for positive CRM. Median follow-up duration for
study group was 42 months, 25 (6%) were diagnosed as local recurrence, 67 (%16) were
diagnosed as distant metastasis, 66 (16%) death were noted due to disease. Eight local
recurrence was noted in group of CRM positive patients (%12), 17 local reccurence was noted
in group of CRM negative patients (5%).. Distant metastasis was noted 19 of CRM positive
patients (27%) and 48 (14%) with CRM negative patients (14%) were diagnosis (p=0.007).
Nineteen of CRM positive patients (%27), 47 of CRM negative patients (%13) were lost due to
systemic disease (p=0.005). Overall survival rate was %78 for CRM positive patients; on the
other hand, this rate was %85 for CRM negative patients (p=0.242). Disease free survival rate
was 58% for CRM positive patients and 80% for CRM negative patients (p=0.005). Average
survival rate of was 46.2 months (±19.5) for CRM positive patients and 55.5 months (±20.5) for
CRM negative patients (p=0.007).
Conclusion: According to our study; demographic properties, surgical technique, duration of
surgery, numbers of endostaplers used, neo-adjuvant therapy, tumor localization and tumor
size have no effect on CRM positivity; type of surgery (APR vs. SPS), depth of tumor (T3&T4),
lymph node metastasis and incomplete mesorectum integrity have role for CRM positivity
statistically. Positive CRM is considered as a risk factor for local recurrence, distant organ
metastasis and mortality. Finally, CRM positivity has no affect for overall 3 year survival rate;
however, has negative effect for disease free 3 year survival rates.