Mekanik protez kapak trombüsü olan hastalarda trombolitik tedavi öncesi ve sonrası endotel fonksiyonlarının değerlendirilmesi
Evaluation of endothelial function in patients who were receiving thrombolytic therapy for prosthetic valve thrombosis
Yazar: BEYTULLAH ÇAKAL
Danışman: PROF. MEHMET ÖZKAN
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Tıp Eğitimi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Kalp kapak protezleri = Heart valve prosthesis

Özet:
Amaç: Protez kapak trombüsü nadir görülen fakat potansiyel olarak ciddi bir komplikasyondur. Protez kapak trombüsü bulunan ve trombolitik tedavi alan hastalarda trombolitik tedavinin endotel fonksiyonu üzerindeki etkisi bugüne kadar araştırılmamıştır. Bu çalışmada protez kapak trombüsü olan ve trombolitik tedavi uygulanan hastalarda endotel fonksiyonu ile trombolitik tedavi arasındaki ilişki tedavi öncesi ve sonrasında karşılaştırılmıştır.
Materyal ve metod: Çalışmaya Ocak 2011 ile Mart 2012 tarihleri arasında, transözofajeyal ekokardiyografi (TEE) inceleme sonucu protez kapak trombüsü tesbit edilen 24 hasta ortalama yaş 48 ±13 yıl, 16'sı kadın, 8'i erkek, 9 mitral, 9 aortik, 5 aort + mitral ve 1  triküspid kapak replasmanı yapılmış olan hasta) dahil edildi. Trombolitik tedavi için kontrendikasyonu bulunmayan, obstrüktif trombüsü  ve kapak disfonksiyonu olan , nonobstrüktif trombüsü olup tromboemboli öyküsü olan ya da trombüs büyüklüğü >10 mm olan tüm hastalara; bolussuz 25 mg tPA 25 saat şeklinde belirlenen trombolitik tedavi rejimi uygulandı. 25 mg/ 25 saat protokolu ile başarı elde edilemeyen hastalarda tedavi protokolu tekrarlandı.   Sol ventrikül disfonksiyonu (ejeksiyon fraksiyonu < %40), son üç ay içerisinde akut kardiyovasküler ve serebrovasküler olay, kanser, bağ dokusu ve inflamatuar hastalık, kronik infeksiyon, hepatik veya renal yetersizlik, hipertansiyon, diyabet, koroner arter hastalığı, hiperlipidemi veya statin tedavisi ve sigara içiciliği dışlama kriteri olarak kabul edildi. Çalışmada yüksek rezolüsyonlu ultrasound kullanılarak hastaların istirahat, artmış akıma bağlı reaktif hipereminin neden olduğu endotel bağımlı; akım aracılı genişleme (Flow mediated dilation, FMD) yöntemi kullanılarak endotel fonksiyonları değerlendirildi.
Bulgular: Transözofajeyal ekokardiyografi ile hastaların 10'unda obstrüktif trombüs (5 mitral, 4 aort, 1 triküspid kapak), 14'ünde non-obstrüktif trombüs (8 mitral, 6 aort) saptandı. Protez kapak trombüsü saptanan hastaların 20'si (% 83,3) New York Kalp Cemiyeti (NYKC) fonksiyonel sınıfı I-II semptomlara sahip iken, 4'ü (%16,7) sınıf III semptomlara sahip idi. Obstruktif trombüsü olan hastaların başvuru esnasında hesaplanan FMD değeri 4,49±1,55; non-obstruktif trombüsü olan hastaların başvuru esnasındaki FMD değeri 4,31±1,39 bulundu, her iki grup arasında başvuru anındaki FMD değerleri açısında istatistiksel olarak fark yoktu (p=0,764). Tüm hastalar değerlendirildiğinde; atriyal fibrilasyon ritmindeki hastalar ile sinüs ritmindeki hastalarda benzer FMD (5,45±3,07 ; 6,66±3,59, p=0.27)  değerleri saptandı Protez kapak trombüsü sebebiyle tPA verilen 24 hastanın 20'sinde (% 83) tam başarı elde edilirken, 4 hasta (%17) başarısız kabul edildi.Başarılı kabul edilen 20 hastada tPA ortalama 59,7±35,5 mg, başarısız grupta  tPA dozu 93,75±37,5 mg olarak uygulandı. Trombolitik tedavi alan ve başarılı kabul edilen hasta grubunda (n=20) tedavi sonrası ölçülen FMD değerlerinde tedavi öncesine kıyasla anlamı düzelme gözlendi (4,32±1,44; 4,75±1,65;  p=0,005). Trombolitik tedavi uygulanan ve nihai başarısız kabul edilen hasta grubunda tedavi öncesi ve sonrası FMD değerlerinde anlamla değişiklik izlenmemekle beraber hasta grubunun (n=4) sayıca az olması nedeniyle tedavi sonrası ölçülen FMD değerleri ile tedavi öncesine FMD değerleri ilişkisi değerlendirilemedi.

Sonuç: Bu çalışmada, protez kapak trombüsü olan hastaların daha düşük INR değerlerine sahip olduğu ve daha kötü NHYA fonksiyonel sınıf ile başvurduğu saptanmıştır. Mekanik protez kapak trombüsü olup trombolitik tedavi uygulanan hastaların endotel fonksiyonlarında istatiksel olarak anlamlı düzelme saptanmıştır. Endotel fonksiyonundaki bu düzelmenin, protez kapaktaki trombüs yükünün trombolitik tedavi ile ortadan kaldırılması sonucu geliştiği düşünülmektedir.

Abstract:
Abstract
Objective: Prosthetic valve thrombus is a rare but potentially serious complication. The effect of thrombolytic therapy on endothelial function in patients with prosthetic valve thrombus  receiving thrombolytic therapy has not been investigated to date. In this study, the relationship between endothelial function and thrombolytic therapy was compared before and early after the treatment in patients with prosthetic valve thrombus 
Material and Methods
Between January 2011 and March 2012, 24 patients diagnosed with prosthetic valve thrombosis were included with an average age of 48 ±13 years, 16 women, 8 male, 9 mitral, 9 aortics, 5 aortics + mitral and 1 patient with tricuspid valve replacement.Patients who have no-contraindication for thrombolytic treatment, and patients who had obstructive thrombus and valve dysfunction or nonoobstructive thrombus and thromboembolism history or thromboembolism size of 10 mm; were given thrombolytic treatment regimen  in the form of 25 mg tPA during 25 hours without bolus. The treatment protocol was repeated in patients who were not successful and applied with the same 25 mg/ 25 hour protocol.   Left ventricular dysfunction ejection fraction <40%), acute cardiovascular and cerebrovascular event in the last three months, cancer, connective tissue and inflammatory disease, chronic infection, hepatic or renal insufficiency, hypertension, diabetes, coronary artery disease, hypertension or statin treatment and current smoker were excluded. In the study, patients at rest, during reactive hyperaemia (with increased flow causing endothelium-dependent dilatation)
endothelial functions were evaluated  by high resolution ultrasound using flow mediated dilation (FMD). 
 Results: Ten patients with obstructive thrombus (5 mitral, 4 aortics, 1 tricuspid valve) were diagnosed  with transesophageal echocardiography, and 14 non-obstructive thrombosis cases (8 mitral, 6 aortics) were detected . Twenty  patients with prosthetic valve thrombosis (83.3%) had NYHA Class I-II symptoms, and  4 patients (16.7%) had class III symptoms. FMD value for patients with obstructive thrombus is 4.49±1.55; The FMD value  for patients with non-obstructive thrombus  was 4.31±1.39 at first admission, there was no statistical difference in terms of FMD values between the two groups (p=0.764) before thrombolytic treatment.
 Similar FMD (5.45±3.07 ; 6.66±3.59, p=0.27) values were found in patients with atrial fibrillation rhythm and patients with sinus rhythm. 20 (83%) of the 24 patients who were given TPA, were successful, however 4 patients (17%) were unsuccessful. In patients who were  treated successfully t-PA average dose  was 59.7±35.5 mg and the mean tPA dose was 93.75±37.5 mg in the failed group. In the patients who were deemed successful (n=20), the FMD values improved  after the therapy (before 4.32±1.44; after 4.75±1.65;  p=0.005). FMD values did not differ significantly in patients with unresponsive to  thrombolytic treatment. Due to lack of patients (n=4) in failed group, comparison of FMD values  could not be evaluated.
Conclusion: In this study, patients with prosthetic valve thrombosis had lower INR values and were admitted with a worse NHYA functional class. Significant improvement in terms of endothelial function was detected in patients receiving thrombolytic treatment for prosthetic valve thrombosis. The improvement in endothelial function was considered as a result of the elimination of thrombus load after thrombolytic treatment.