Pediatrik ön kol kırıklarında ten ucu cilt üzerinde bırakılması komplikasyonları arttırır mı?
Pediatrik ön kol kiriklarinda ten ucu cilt üzerinde birakilmasi komplikasyonlari arttirir mi?
Yazar: SABRİ GÖKDERE
Danışman: DOÇ. DR. ALİ GÜLEÇ
Selçuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Çocukluk çağı mekanik travmaları çocukluk çağı hastalıklarının büyük bir kısmını oluşturmaktadır. Bu travmaların çoğunluğunu basit ve orta derece travmalar oluşturmaktadır. Kırıklar  pediatrik travma  hastalarının en sık hastaneye yatış nedeni olarak tespit edilmiştir. 
           Çocukluk döneminde karşımıza çıkan kırıkların tedavisi ve izlenmesi, ilerleyen yaşlarda etkilenen bölgede oluşabilecek  fonksiyonel kayıplar  sebebiyle önem taşımaktadır.  Çocukluk çağında görülen kırıklar sıklıkla düşme nedeniyle veya direkt travma sonrası karşımıza çıkar. Dokuz yaşına kadar çocukların yüzde yirmisinde herhangi bir kemikte  kırık meydana gelmektedir.  Bu kırıların  %40'ını önkol kırıkları oluşturmaktadır. Çocuk önkol kırıklarının sıklıkla  görüldüğü iki dönem vardır. Bu dönemlerin ilki 5 ila 9 yaş aralığıdır. İkinci dönem 10 ile 14 yaş aralığıdır.
Çocukluk çağı kırıkları erişkin kırıklarından farkılı olarak daha kalın periost daha yüksek remodelizasyon kapasitesi daha hızlı kaynama potansiyeline sahiptir. Çocukluk çağı kırıkları bunlardan dolayı çoğunlukla konservatif takip edilir. Konservatif takibe uygun olmayan kırıklar için cerrahi yapılmaktadır. Cerrahi yöntem olarak farklı teknikler tanımlanmıştır. Cerrahi yöntemleri başlıca dört kategoride incelemek mümkündür:  
1)	Kapalı redüksiyon ve K-teli (Kirschner teli) tespiti
2)	 Kapalı redüksiyon ve TEN (fleksibl intramedüller çivi) tespiti. 
3)	Açık redüksiyon ve K-teli veya fleksibl intramedüller tel tespiti. 
4)	Açık redüksiyon ve plak osteosentezi.

Biz çalışmamızda kapalı redüksiyon ve TEN (fleksibl intramedüller çivi) tespit yönteminin 2 farklı tekniğini karşılaştırmayı amaçladık. Retrospektif olarak Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde ön kol kırıkları TEN ile tedavi edilmiş hastalar tarandı. Hastalar 10 yaş altı TEN cilt altında bırakılan(A  grubu) ,10 yaş üstü ten cilt altında bırakılan(B grubu),10 yaş altı TEN cilt üzerinde bırakılan(C grubu)ve 10 yaş üstü TEN cilt üzerinde bırakılan(D grubu)  olmak üzere 4 gruba ayrıldı. Çocukluk çağı ön kol kırığı nedeniyle başvuran tüm hastalara kapalı redüksiyon ve sirküler alçılama denendi. Yeterli redüksiyon sağlanamayan hastalara  cerrahi olarak TEN tedavisi uygulandı. TEN cilt üzerinde bırakmanın komplikasyonları arttırıp arttırmadığı araştırıldı.
Yaptığımız çalışmamızda  hastalarımızı TEN ucu cilt altında bırakılan ve TEN  ucu cilt üzerinde bırakılan  olarak gruplandırdığımızda   gelişen komplikasyonlar olarak benzer sonuçlara ulaşıyoruz. Ancak hastaların yaşını dikkate alarak gruplandırdığımızda 10 yaş üzerinde TEN ucu cilt üzerinde bırakmak toplam komplikasyonlarımızı arttırdığını görmekteyiz. Bunun sebebi olarak yaş arttıkça azalan remodelizasyon kapasitesi,  azalan kaynama hızı, azalan iyileşme potansiyelini gösterebiliriz.
TEN ucunun cilt üzerinde bırakılması hastaya ek anestezi ve cerrahi gereksinimini ortadan kaldırmaktadır.  Çocuklarda kaynama potansiyeli yüksek olduğu için kaynama açısından bir problem oluşturmamaktadır. Bu çalışmadan çıkarımlarımızla TEN ucunu 10 yaş altında cilt üzerinde bırakmak güvenlidir. Hastaların implant çıkarılması için ikinci bir anestezi gerekliliği olmaması,  hastanede kalış süresinin  minimal olması TEN ucunu cilt üzerinde bırakmanın avantajlarındandır. Ancak yaş arttıkça azalan remodelizasyon kapasitesi ve azalan kaynama hızı nedeniyle 10 yaş üzerinde dikkatli olunmalıdır.

Abstract:
Childhood mechanical traumas constitute a significant portion of childhood illnesses. The majority of these traumas are simple to moderate in severity. Fractures have been identified as the most common reason for hospitalization among pediatric trauma patients.
The treatment and monitoring of fractures in childhood are crucial due to potential functional impairments in the affected area later in life. Childhood fractures often occur due to falls or direct trauma. Up to twenty percent of children experience a fracture in any bone by the age of nine, with forearm fractures accounting for 40% of these cases. There are two peak periods during childhood when forearm fractures are commonly seen: ages 5 to 9 and ages 10 to 14.
Childhood fractures differ from adult fractures in having thicker periosteum, higher remodeling capacity, and a greater potential for rapid healing. Therefore, conservative management is often suitable for childhood fractures, while surgery is reserved for fractures unsuitable for conservative treatment. Various surgical techniques have been described, including:
1.	Closed reduction and K-wire fixation
2.	Closed reduction and flexible intramedullary nail (TEN) fixation
3.	Open reduction and K-wire or flexible intramedullary nail fixation
4.	Open reduction and plate osteosynthesis
In our study, we aimed to compare two different techniques of closed reduction and flexible intramedullary nail (TEN) fixation retrospectively at Selçuk University Faculty of Medicine Hospital for forearm fractures. Patients were categorized into four groups based on age and whether the TEN was left subcutaneously or above the skin: Group A (TEN subcutaneous, age <10 years), Group B (TEN subcutaneous, age ≥10 years), Group C (TEN above skin, age <10 years), and Group D (TEN above skin, age ≥10 years). All children presenting with forearm fractures received attempted closed reduction and circular casting initially. Patients who did not achieve adequate reduction underwent surgical TEN treatment. We investigated whether leaving the TEN above the skin increased complications.
Our study found similar outcomes in terms of complications between patients whose TEN was left subcutaneously versus above the skin. However, when stratified by age, we observed increased overall complications when the TEN was left above the skin in patients aged 10 years and older. This may be attributed to decreased remodeling capacity, slower healing, and decreased potential for bone union with increasing age.
Leaving the TEN above the skin eliminates the need for additional anesthesia and surgical requirements for implant removal in children. Given the high potential for bone healing in children, leaving the TEN above the skin does not pose a problem in terms of bone union. From our findings, we conclude that leaving the TEN above the skin in children younger than 10 years is safe. Advantages include avoiding the need for a second anesthesia for implant removal and minimizing hospital stay. However, caution should be exercised in children aged 10 years and older due to decreased remodeling capacity and slower healing.