İnme geçirmiş evde sağlık hastalarında antikoagülan kullanımı özellikleri, tedavi gereksinimi ve yanlış kullanım sıklığı /
Yazar: BİRSEL ZENGİN OLKUN
Danışman: PROF. DR. SALİHA SERAP ÇİFÇİLİ
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine

Özet:
Giriş: Dünya sağlık örgütünün tanımına göre serebrovasküler olay /inme damarsal
kaynaklı olmanın dışında görünür başka bir sebebi olmayan fokal ya da global
serebral işlev bozukluğunun hızlı gelişen ve 24 saatten uzun süren ya da ölüme sebep
olan belirtilerinden oluşan bir klinik durumdur.
Amaç: Bu çalışmanın amacı, evde bakım hizmeti alan inme geçirmiş hastalarda antikoagülan ve antiagregan ilaç kullanımını, ek olarak bu ilaçların uygunsuz kullanım sıklığı ve kullanılan antikoagülan ile bakım verici yükünün ilişkisinin belirlenmesidir.
Metot: Araştırma, Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Departmanı sorumluluğundaki Evde Sağlık Birimi'nde, Retrospektif dosya incelemesinin ardından hastaların bakım vericileri ile görüşülerek yapılmıştır. Araştırma döneminde Hastanemiz Evde Sağlık Hizmetleri Birimi tarafından takip edilen 1524 hasta bulunmaktaydı. Bu hastaların 294'ü %19 iskemik inme tanılıdır. Araştırmamız dahilinde 10 kişi bu süreçte vefat etmiş, dört kişiye yanlış tanı konulduğu fark edilmiştir (iskemik inme yerine hemorajik inme gibi). Beş kişinin 18 yaş altı olması, 15 kişiye ulaşılamaması, 10 kişinin ise dosyalarının eksik olması sebebiyle bu kişiler çalışma dışı bırakılmış olup araştırmamız toplamda 250 (tüm hastaların %16,4 ve inmeli hastaların %85,0'ı) kişiyle sonlandırılmıştır. 06.08.2020 tarihine kadar hastane Evde Sağlık sistemine kayıt olmuş, iskemik inme tanısı olan hastalar araştırmanın evrenini oluşturmuştur. Katılımcıların bakım vericilerine Zarit Bakım Verici Ölçeği uygulanmıştır.
Bulgular: Araştırma döneminde Hastanemiz Evde Sağlık Hizmetleri Birimi tarafından takip edilen 1524 hasta bulunmaktaydı. Bu hastaların 294'ü %19 iskemik inme tanılıdır. Hastaların 176'sı (%70,4), 74'ü (%29,6) erkektir. Hastaların yaş ortalaması 78,15 (±8,25) (minimum: 60 maksimum: 99) olarak çıkmıştır. Hastaların 237'sinde (%94,8) hipertansiyon tanısı mevcutken; 13'ünde (5,2) yoktur. 112 hastamızda (44,8) diyabetes mellitus tanısı mevcutken; 138'inde (55,2) yoktur. 81 (%32,4) hastada hiperlipidemi tanısı varken; 169'unda (67,6) yoktur. 20 (%8) hastada pulmoner emboli tanısı çıkmışken; 230 (%92) hastamızda yok idi. 83 (%33,2) hastada konjestif kalp yetmezliği mevcut iken; 167'sinde (%66,8) değildi. Son olarak, katılımcıların tümünde (%100) SVO/GİA öyküsü bulunmaktadır Katılımcıların SVO/GİA geçmişlerine bakıldığında, 216 (%86,4) katılımcı bir defa, 27 (%10,8) katılımcı iki defa, 4 (%1,6) katılımcı üç defa, 2 (%0,8) katılımcı dört defa ve 1 (%0,4) katılımcı 6 defa geçirmiştir. Hastaların SVO/GİA geçmişlerinin büyük çoğunluğu 2016-2020 (%42,8) ve 2010-2015 (%37,6) yılları arasında meydana gelmiştir. Katılımcıların iskemik SVO/GİA çeşidi çoğunluk olarak (%60) trombotik SVO/GİA oluşturken, ikinci sırada %28 ile embolik SVO/GİA gelmektedir. Katılımcıların hiçbirinde disektik SVO/GİA çeşidi görülmemiştir. Katılımcıların vasküler, aritmi ve kalp kapak hastalığı varlığına bakıldığı zaman (bkz. Tablo 5), aritmi tanılılar 73 (%29,2) kişiden oluşuyorken, aritmi tanısı olmayanlar 177 (%70,8) kişi olarak çıkmıştır. Vasküler hastalığı olanlar 121 (%48,4) kişiyken, 129 (%51,6) katılımcıda tanı çıkmamıştır. Kapak hastalığı tanısı olanlar 10 (%4) kişi iken böyle bir tanısı olmayan katılımcı sayısı 204 (%96) olarak bulunmuştur.  Katılımcılara CHA2DS2VASc, HAS-BLED skorları ve INR gibi değerleri sorulmuştur. Ortalama CHA2DS2VASc skoru 6,36 (SS = 1,42) olarak bulunmuşken, GFR değeri (Kısa MDRD) 84,71 (SS = 37,65), HAS-BLED değeri 3,82 (SS = 0,71) ve INR değeri 1,44 (SS = 0,94) çıkmıştır. INR değerlerinde son 1 ay ve son 2 ay değerleri de katılımcılara sorulmuştur. Son 1 aydaki ortalama INR değeri 2,46 (1,69), son 2 aydaki ortalama INR değeri 2,19 (SS = 0,78) olarak bulunmuştur. Son olarak, katılımcılara antikoagülan endikasyonları olup olmadığı sorulmuş ve 75 (%30) katılımcı evet derken, 175 (%70) hayır demiştir. Katılımcılara kullandıkları ilaçlar sorulmuştur. Antihipertansif kullanan hasta sayısı 205 (%82), antidiyabetik sayısı 84 (%33,6), antiasit sayısı 141 (%56,4), antihl sayısı 89 (%35,6) antiagregan sayısı 168 (67,2), antiaritmik sayısı 76 (%30,4) olarak bulunmuştur. Katılımcılara OAK'a bağlı major kanama geçmişi ve beslenme durumlarına dair sorular sorulmuştur (bkz. Tablo 8). OAK'a bağlı majör kanama geçiren kişi sayısı sadece 14 (%5,6) olarak bulunmuştur. 214 (%85,6) katılımcı beslenme durumu olarak oral yolla seçeneğini işaretlerken, 35 (%14) katılımcı PEG demiştir. Katılımcıların bakım durumlarına dair sorular sorulmuştur. Primer bakım vericisi aile bireyi olan 190 (%76) katılımcı çıkarken, primer bakım vericisi eşi olan 49 (%19,6) ve bakıcı olan 11 (%4,4) kişi çıkmıştır. Katılımcıların büyük çoğunluğunun (%50,8) bakıcı sayısı 1 olarak bulunmuştur. Bakıcı sayısı iki olan 65 (%26) katılımcı, üç olan 43 (%17,2) katılımcı ve dört olan 11 (%4,4) katılımcı çıkmıştır. Katılımcıların Zarit Bakım Verici Ölçeği'ne verdikleri cevapların betimsel analizi gösterilmektedir. Katılımcıların Zarit Bakım Verici Ölçeği'nden aldıkları minimum skor 19, maksimum skor 85 olarak çıkarken, ortalama değer 45,86 (SS = 13,60) olarak bulunmuştur. Katılımcıların Zarit Bakım Verici Ölçeği skorları cinsiyet değişkeni grupları arasında bağımsız gruplar t-testi kullanılarak karşılaştırılmıştır. Levene'in eş varyanslar testi istatiksel olarak anlamlı çıkmamıştır, p = .901. Buna göre, cinsiyet gruplarına (kadın, erkek) ait Zarit Bakım Verici Ölçeği skorlarının varyansları birbirinden anlamlı olarak farklılaşmamaktadır. Bu nedenle varyanslar birbirine eşit olarak varsayılmıştır. Bağımsız gruplar t-testi sonuçlarına göre, kadın katılımcıların Zarit Bakım Verici Ölçeği skorları (Ort. = 47,15, SS = 13,48) erkek katılımcıların Zarit Bakım Verici Ölçeği skorlarından (Ort. = 42,82, SS = 13,48) istatiksel olarak anlamlı olacak şekilde birbirinden ayrılmaktadır, t(247) = 2,31, p = .021. Son olarak, katılımcıların Zarit Bakım Verici Ölçeği'nden aldıkları skorlar primer bakım vericiler grupları (aile bireyi, eş, bakıcı) arasında karşılaştırıldığında gruplar arası bir farkın olup olmadığını test etmek amacıyla tek yönlü ANOVA testi uygulanmıştır. Zarit Bakım Verici Ölçeği varyansının gruplar arasında eşit dağılıp dağılmadığının testi yapılmış ve ortalamalar baz alındığında anlamlı fark bulunamamış (p = .215), varyansın gruplar arasında eşit dağıldığı varsayımı desteklenmiştir. Tek yönlü ANOVA testi sonuçlarına göre, primer bakım vericilere bağlı olarak katılımcıların Zarit Bakım Verici Ölçeği ortalamalarında anlamlı fark bulunamamıştır. Katılımcıların bakım verici yükü ortalamaları cinsiyete göre değerlendirildiğinde ruhsal gerginlik puanı açısından kadınların erkeklere göre daha yüksek bulunmuştur. (p=0,043) İlaç gruplarına göre bakım verici yükü ortalamaları karşılaştırıldığında hiçbir alt ölçekte fark saptanmamıştır. SVO geçirme sayısı ile ölçek toplam puanı arasında fark saptanmamıştır.

Tartışma ve Sonuç: Çalışmamızda Hastanemiz Evde Sağlık Hizmetleri Birimi tarafından takip edilen 1524 hastanın  294'ü %19 iskemik inme tanılıydı. İnme ciddi komplikasyonları olan, tüm Dünyada ve ülkemizde ölümün önde gelen sebepleri arasından yer almaktadır. Bununla birlikte inmeli hastaların bakım vericilerinin de bakım vermeye bağlı ciddi psiko-sosyo-ekonomik problemleri mevcuttur. Bunda inme hastasının medikal tedavi uygulamaları ve takipleri önemli rol oynamaktadır. Birinci basamak hekimleri olarak aile hekimlerinin inme hastalarının medikal tedavi seçeneklerini, kardiyoloji, nöroloji polikliniklerine yönlendirme yapma gerekliliklerini bilmesi ve bu süreçte bakım vericilerinin sağlık sorunlarına dikkat etmesi inme sağaltımına katkıda bulunacaktır.Bu becerilerin  birinci basamak hekimliğinde geliştirilmesi için dasha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: inme, serebrovasküler olay, felç, serebral iskemi, iskemik inme, kanama, tromboz,  bakım verici, bakım verici yükü, Zarit  ölçeği

Abstract:
Background:  According to the definition of the World Health Organization, cerebrovascular accident/stroke is a clinical condition consisting of rapidly developing symptoms of focal or global cerebral dysfunction, lasting longer than 24 hours or causing death, with no apparent cause other than vascular origin.

Aim: The aim of this study is to determine the use of anticoagulant and antiaggregant drugs in stroke patients receiving home care services, the frequency of inappropriate use of these drugs, and the relationship between the anticoagulant used and the caregiver burden.

Method: The research was conducted in the Home Health Unit under the responsibility of the Family Medicine Department of the Marmara University Pendik Training and Research Hospital, by interviewing the caregivers of the patients after the retrospective file review. During the research period, there were 1524 patients followed by the Home Health Services Unit of our hospital. 294 of these patients, 19%, were diagnosed with ischemic stroke. Within the scope of our research, 10 people died during this period, and it was noticed that four people were misdiagnosed (such as hemorrhagic stroke instead of ischemic stroke). Five people were under the age of 18, 15 people could not be reached, and 10 people were excluded because their files were missing, and our study was concluded with a total of 250 (16.4% of all patients and 85.0% of stroke patients). Until 06.08.2020, the hospital was registered to the Home Health system and patients with ischemic stroke constituted the universe of the research. Zarit Caregiver Scale was applied to the caregivers of the participants.

Results:  There were 1524 patients followed by the Home Health Services Unit of our hospital during the research period. 294 of these patients, 19%, were diagnosed with ischemic stroke. Of the patients, 176 (70.4%) and 74 (29.6%) were male. The mean age of the patients was 78.15 (±8.25) (minimum: 60, maximum: 99). While 237 (94.8%) of the patients were diagnosed with hypertension; 13 (5.2) do not. Diabetes mellitus was diagnosed in 112 of our patients (44.8); 138 (55.2) do not. While 81 (32.4%) patients had a diagnosis of hyperlipidemia; 169 (67.6) do not. While pulmonary embolism was diagnosed in 20 (8%) patients; It was absent in 230 (92%) patients. While 83 (33.2%) patients had congestive heart failure; It was not in 167 (66.8%). Finally, all of the participants (100%) had a history of SVO/TIA. Looking at the SVO/TIA history of the participants, 216 (86.4%) participants once, 27 (10.8%) twice, 4 (1.6%) participant three times, 2 (0.8%) participants four times, and 1 (0.4%) participant 6 times. The majority of patients' CVO/TIA histories occurred between 2016-2020 (42.8%) and 2010-2015 (37.6%). Participants' ischemic CVO/TIA While the most common type (60%) is thrombotic SVO/TIA, embolic SVO/TIA comes second with 28%. None of the participants were seen in the dyssectic SVO/TIA variant. When the presence of vascular, arrhythmia and heart valve disease of the participants was examined (see Table 5), 73 (29.2%) people with arrhythmia were diagnosed, while 177 (70.8%) people without arrhythmia were diagnosed. While 121 (48.4%) people had vascular disease, 129 (51.6%) participants were not diagnosed. While 10 (4%) people were diagnosed with valve disease, the number of participants without such a diagnosis was found to be 204 (96%). Participants were asked about values such as CHA2DS2VASc, HAS-BLED scores and INR. The mean CHA2DS2VASc score was 6.36 (SD = 1.42), while the GFR value (Short MDRD) was 84.71 (SD = 37.65), the HAS-BLED value was 3.82 (SD = 0.71) and the INR value 1.44 (SD = 0.94). Participants were also asked about the INR values for the last 1 month and the last 2 months. The average INR value in the last 1 month was 2.46 (1.69) and the average INR value in the last 2 months was 2.19 (SD = 0.78). Finally, the participants were asked whether they had anticoagulant indications and 75 (30%) said yes, while 175 (70%) said no. Participants were asked about the drugs they used. Number of patients using antihypertensive 205 (82%), number of antidiabetic 84 (33.6%), number of antacids 141 (56.4%), number of antihl 89 (35.6%) number of antiaggregant 168 (67.2), number of antiarrhythmic It was found to be 76 (30.4%). Participants were asked about the history of major bleeding due to OAC and their nutritional status (see Table 8). The number of people with major bleeding due to OAK is only 14. (5.6%) was found. While 214 (85.6%) participants marked the oral option as nutritional status, 35 (14%) participants said PEG. Questions about the care status of the participants were asked. There were 190 (76%) participants whose primary caregiver was a family member, 49 (19.6%) whose primary caregiver was a spouse and 11 (4.4%) who were a caregiver. The majority of the participants (50.8%) had 1 caregiver. There were 65 (26%) participants with two caregivers, 43 (17.2%) participants with three, and 11 (4.4%) participants with four. A descriptive analysis of the participants' responses to the Zarit Caregiver Scale is shown. While the minimum score of the participants from the Zarit Caregiver Scale was 19 and the maximum score was 85, the mean value was 45.86 (SD = 13.60). Participants' Zarit Caregiver Scale scores were compared between gender variable groups using independent groups t-test. Levene's test of covariances was not statistically significant, p = .901. Accordingly, the variances of Zarit Caregiver Scale scores of gender groups (female, male) do not differ significantly from each other. Therefore, variances are assumed to be equal to each other. According to independent groups t-test results, female participants' Zarit Caregiver Scale scores (Mean = 47.15, SD = 13.48) were male. statistically significant difference from the participants' Zarit Caregiver Scale scores (Mean = 42.82, SD = 13.48), t(247) = 2.31, p = .021. Finally, when the scores of the participants from the Zarit Caregiver Scale were compared between the primary caregiver groups (family member, spouse, caregiver), one-way ANOVA test was applied to test whether there was a difference between the groups. It was tested whether the Zarit Caregiver Scale variance was evenly distributed among the groups, and no significant difference was found based on the averages (p = .215), supporting the assumption that the variance was equally distributed among the groups. According to the results of the one-way ANOVA test, no significant difference was found in the Zarit Caregiver Scale averages of the participants depending on the primary caregivers. When the average caregiver burden of the participants is evaluated according to gender, women are higher than men in terms of mental tension score. found. (p=0.043) When the mean burden of caregivers was compared according to drug groups, no difference was found in any subscales. There was no difference between the number of SVO passes and the total score of the scale.

Conclusion:  In our study, 294 of 1524 patients followed by the Home Health Services Unit of our hospital were diagnosed with ischemic stroke, 19%. Stroke is one of the leading causes of death with serious complications all over the world and in our country. However, caregivers of stroke patients also have serious psycho-socio-economic problems related to caregiving. Medical treatment practices and follow-ups of stroke patients play an important role in this. As primary care physicians, family physicians' knowledge of the medical treatment options of stroke patients, the requirements for referral to cardiology and neurology outpatient clinics and the caregivers' attention to health problems in this process will contribute to stroke treatment. There is a need for comprehensive studies to develop these skills in primary care medicine.

Keywords:  stroke, cerebrovascular accident, stroke, cerebral ischemia, ischemic stroke, hemorrhage, thrombosis, caregiver, caregiver burden, Zarit scale