IgA nefropatisinde podositopatinin rolü
The role of podositopaty in igA nefropathy
Yazar: ZAKİR GEZİCİ
Danışman: PROF. DR. SERAP DEMİR
Mersin Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Nefroloji = Nephrology ; İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Glomerüler filtrasyon = Glomerular filtration ; Nefropati = Nephropathy ; Podositler = Podocytes ; Proteinüri = Proteinuria ; Sınıflandırma = Classification ; İmmünoglobülin A = Immunoglobulin A

Özet:
Giriş ve Amaç: IgA nefropatisi (IgAN), tüm dünyada en sık görülen primer kronik glomeruler hastalık nedenidir. IgAN'de proteinürinin renal progresyon için önemli bir risk faktörü olduğu bilinmekle birlikte, proteinüri ile renal progresyon ve histopatolojik bulguların birbirleri arasındaki ilişki halen açığa kavuşmayı beklemektedir. 
Bu çalışmada IgAN hastalarında podosit silinme şiddeti ile proteinüri ve diğer klinik, laboratuar, ışık, immunfloresan ve elektron mikroskobik inceleme ve Oxford sınıflaması da dahil olmak üzere histopatolojik veriler arasındaki ilişkinin araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesi'nde 01.01.2007-31.12.2020 tarihleri arasında böbrek biyopsisi yapılmış ve IgAN tanısı almış, elektron mikroskobik incelemesi olan, dahil edilme ve dışlama kriterlerine uyan 70 erişkin hastanın verileri kullanılarak retrospektif kohort bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaya 18 yaş altındaki olgular ve sekonder nefropatiye sebep olabilecek durumları olanlar (Aktif kanser hastalığı, kronik HBV, kronik HCV, biyopsi sırasında akut enfeksiyon olması, diyabetes mellitus, kronik inflamatuar barsak hastalığı, romatizmal hastalık) dahil edilmemiştir.
Mersin Üniversitesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı arşivinden ilgili tarihlerde 522 adet renal biyopsi materyali taranarak IgAN tanısı almış 98 hasta arasından kriterlere uyan 70 hastaya ait preparatlar değerlendirildi. Seçilen vakalarda Oxford sınıflamasına uygun olarak mezangial ve endokapiller hiperselülarite, segmental glomerulosklerozis, tübüler atrofi/interstisyel fibrozis ve kresent varlığı skorlandı. Hastalara ait direkt immünfloresan boyanma sonuçları hastalara ait patoloji raporundan retrospektif olarak elde edildi.
Elektron mikroskobu ile podosit silinme şiddetleri değerlendirildi. Podosit hasarının derecesi, ışık ve immunfloresan mikroskopi bulguları, Oxford sınıflamaları ile renal fonksiyonlardaki progresyon, hipertansiyon gelişimi ve proteinüri miktarı arasındaki ilişkiler değerlendirildi.
Bulgular:  Hastaların medyan yaşı 36 yıl (18-71) ve medyan takip süresi 36 aydı (0-60). Erkek/kadın oranı 1,5:1 idi. 16 hastada (%22,9) SDBY, 25 hastada ( biyopsi sonrası takiplere gelenlerden %50 'sinde) SDBY geliştiği veya eGFR 'de %50 düşüş olduğu izlendi. Podosit silinme şiddeti ile hipertansiyon arasında anlamlı ilişki yoktu(p=0,056). Podosit silinme derecesi ile serum protein ve albümin düzeylerindeki düşme arasında anlamlı bir ilişki bulundu(p<0,05). Podosit silinme derecesi ile proteinürideki artış arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki mevcuttu(p<0,05). Podosit silinme derecesi ile Oxford M1 skoru (M0'a karşı) arasında anlamlı ilişki mevcuttu(p<0,05). Proteinüri şiddeti ile Oxford S1(S0'a karşı) ve C1(C0'a karşı) skorları arasında anlamlı ilişki saptandı (p<0,05). Podosit silinme şiddeti ile renal sonlanımlar arasında ilişki saptanmadı (p>0,05). Oxford skorlarından hiçbirinde SDBY gelişimi ile ilişki bulunmadı (p>0,05). T1 ve C1'in eGFR'de %50 düşüş veya SDBY gelişmesi ile ilişkili bulundu (her ikisi için p<0,05). Nefrotik düzeyde protenürisi (≥3gram/gün) olan grubun, nefrotik düzeyde olmayan gruba(<3 gram/gün) göre renal sonlanım (eGFR'de %50düşüş olması veya SDBY gelişmesi) anlamlı olarak daha fazla idi (p<0,05).
Sonuç: Çalışmamızda podositopati şiddeti ile proteinüri miktarı ilişkili bulunmasına rağmen, podositopati şiddeti ile renal sonlanım arasında bir ilişki bulunamadı. IgAN'da podositopati mezangial proliferasyon ile ilişkili olduğu ve tübüler atrofi/interstisyel fibrosis ve ekstrakapiller proliferasyonun kötü renal prognoz ile ilişkili olduğu saptandı. Podositopati ile mezangial proliferasyon arasındaki ilişkinin ortaya konması, yeni tedavi protokollerinin geliştirilmesinde önemli rol oynayacaktır. Bunun için daha fazla sayıda olgunun yer aldığı kontrollü prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar kelimeler: IgA nefropatisi, podositopati, podosit silinmesi, proteinüri, Oxford sınıflaması

Abstract:
Introduction and Aim: IgA nephropathy (IgAN) is the most common cause of primary chronic glomerular disease worldwide. Although proteinuria is known to be an important risk factor for renal progression in IgAN, the relationship between proteinuria and renal progression and histopathological findings still awaits clarification.
 In this study, it was aimed to investigate the relationship between severity of podocyte foot effacement and proteinuria and other clinical, laboratory, light, immunofluorescent and electron microscopic examination and histopathlogical data including Oxford classification in IgAN patients.
Materials and Methods: A retrospective cohort study was conducted using the data of 70 adult patients who underwent kidney biopsy and were diagnosed with IgAN between 01.01.2007-31.12.2020 at Mersin University Medical Faculty Health Practice and Research Hospital, who had electron microscopic examination and met the inclusion and exclusion criteria. Cases under the age of 18 and those with conditions that may cause secondary nephropathy (active cancer disease, chronic HBV, chronic HCV, acute infection during biopsy, diabetes mellitus, chronic inflammatory bowel disease, rheumatic disease) were not included in this study.
At the relevant dates, 522 renal biopsy materials were scanned from the archive of Mersin University Medical Pathology Department, and the preparations of 70 patients who met the criteria among 98 patients diagnosed with IgAN were evaluated. In selected cases, mesangial and endocapillary hypercellularity, segmental glomerulosclerosis, tubular atrophy/interstitial fibrosis and crescent presence were scored in accordance with the Oxford classification. Direct immunofluorescent staining results of the patients were obtained retrospectively from the pathology report of the patients.
Podocyte deletion intensities were evaluated by electron microscopy. The relationships between the degree of podocyte damage, light and immunofluorescent microscopy findings, Oxford classifications and progression in renal functions, development of hypertension and amount of proteinuria were evaluated.

Results: The median age of the patients was 36 years (18-71) and the median follow-up was 36 months (0-60). The male/female ratio was 1.5:1. It was observed that ESRD developed in 16 patients (22.9%) and 25 patients (50% of those who came to follow-up after biopsy) developed ESRD or had a 50% decrease in eGFR. There was no significant relationship between the severity of podocyte deletion and hypertension (p=0.056). A significant correlation was found between the degree of podocyte deletion and the decrease in serum protein and albumin levels (p<0.05). There was a statistically significant correlation between the degree of podocyte deletion and the increase in proteinuria (p<0.05). There was a significant correlation between the degree of podocyte deletion and the Oxford M1 score (vs M0) (p<0.05). A significant correlation was found between the severity of proteinuria and Oxford S1 (vs S0) and C1 (vs C0) scores (p<0.05). No correlation was found between the severity of podocyte deletion and renal outcomes (p>0.05). None of the Oxford scores were associated with the development of ESRD (p>0.05). A 50% decrease in T1 and C1 eGFR or the development of ESRD were associated (p<0.05 for both). The renal outcome (50% decrease in eGFR or development of ESRD) was significantly higher in the group with nephrotic level of proteinuria (≥3 grams/day) than in the group without nephrotic level (<3 grams/day) (p<0.05).
Conclusion: Although the severity of podocytopathy was found to be associated with the amount of proteinuria in our study, no correlation was found between the severity of podocytopathy and renal outcome. Podocytopathy was found to be associated with mesangial proliferation in IgAN, and tubular atrophy/interstitial fibrosis and extracapillary proliferation were associated with poor renal prognosis. Revealing the relationship between podocytopathy and mesangial proliferation will play an important role in the development of new treatment protocols. For this, controlled prospective studies with more cases are needed.
Key words: IgA nephropathy, podocytopathy, podocyte foot effacement, proteinuria, Oxford classification