Piriformis kasının alt abdomen manyetik rezonans görüntüleme ile radyoanatomik incelenmesi ve siyatik sinir ilişkisi
Radiologic investigation of piriformis muscle with routine lower abdomen magnetic resonance imaging and sciatic nerve relation
Yazar: NESLİHAN SÖNMEZ
Danışman: YRD. DOÇ. MİKAİL İNAL
Kırıkkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Abdomen = Abdomen ; Abdominal duvar = Abdominal wall ; Anatomi = Anatomy ; Kaslar = Muscles ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Radyografi = Radiography ; Siyatik sinir = Sciatic nerve

Özet:
Piriformis sendromu siyatik sinirin pelvisi terkederken piriformis kas tarafından basılanmasına bağlı gelişen non diskojenik siyatalji sebebidir. Piriformis sendromu etyolojisinde direkt gluteal travma, piriformis kas inflamasyonu, uzun süre oturmak, gebelik, piriformis kası hipertrofisi – spastisitesi, myofasiyal bantlar gibi pek çok sebep bulunmaktadır. Beaton ve Anson tarafından 6 grupta sınıflandırılan piriformis kas ve siyatik sinir anatomik varyasyonlarının da piriformis sendromuna neden olabileceği düşünülmektedir. Piriformis sendromu bir dışlama tanısıdır ve klinik bulgular yanında çeşitli görüntüleme yöntemleri tanıda yardımcı olabilir. Görüntüleme tekniklerinin gelişmesi ile birlikte günümüzde manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkiki, kas hipertrofisini saptamakta önemli ve non-invaziv, radyasyon içermeyen bir tanısal test olarak kabul edilmektedir. Piriformis kas kalınlığı normal sınırları ve siyatik sinir ile ilişkisinin radyoanatomik olarak belirlenmesi bu sendromun tanınmasında önemli bir yer tutmaktadır ve çalışmamızın birincil amacıdır.
Çalışmamızda Nisan 2013-Nisan 2016 tarihleri arasında Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Radyoloji Bölümünde retrospektif olarak çeşitli tanılarla çekilen rutin alt abdomen MRG tetkikleri değerlendirilmiştir. 18 yaş altı pediatrik grup, geçirilmiş pelvik travma, pelvik gelişimsel anomaliler, pelvik kas-iskelet kitleleri, görüntülerde bozulmaya neden olacak enstrümantasyon-protez olan, hareket artefaktı nedeniyle görüntüleme kalitesi düşük olan görüntüler çalışmaya dahil edilmemiştir. Çalışmaya 438 birey dahil edildi. Sagital planda T1 TSE veya T2 TSE sekansta piriformis kasının spina iskiadika düzeyinde kalınlığı, aksiyel planda T2 TSE veya STIR sekansta piriformis kasının pelvik çıkım düzeyinde kalınlığı, sagital planda T1 TSE veya T2 TSE sekansta siyatik sinirin spina iskiadika düzeyinde kalınlığı, sagital planda T1 TSE veya T2 TSE sekansta spina iskiadika düzeyinde siyatik sinir-piriformis kas arası mesafe, sagital planda T2 TSE sekansta L4-5, L5-S1 intervertebral disk lomber hernisi varlığı/yokluğu, tüm planlarda intrauterin gebelik varlığı/yokluğu, sagital planda T1 TSE veya T2 TSE sekansta anatomik varyasyon varlığı/yokluğu değerlendirildi.
iv
Piriformis kası kalınlığı ortalaması spina iskiadika seviyesinde sağ tarafta 19,62±5,11 (5,2-42,0) mm iken sol tarafta 19,84±5,03 (1,0-40,3) mm'ydi. Pelvis çıkımında kalınlık ortalaması sağda 19,32±5,10 (6,5-39,9) mm iken solda 19,42±4,93 (7,2-42,1) mm'ydi. İki farklı seviyede yapılan piriformis kas kalınlığı ROC analizine göre 50 yaş üstü-50 yaş altı kadın ve erkekler ayrı gruplarda değerlendirildi ve yaşı öngörmede tanısal karar verdirici değeri olduğu saptandı. Spina iskiadika seviyesinde erkeklerde cut-off değeri 20mm olarak belirlendiğinde spesifitesi%80, kadınlarda cut-off değeri 15.4mm olarak belirlendiğinde spesifitesi%80 bulundu. Pelvik çıkım seviyesinde erkeklerde cut-off değeri 20mm olarak belirlendiğinde spesifitesi%81, kadınlarda cut-off değeri 15mm olarak belirlendiğinde spesifitesi%80 bulundu. Bu sonuçlara göre piriformis kası normal kalınlığı erkeklerde 20mm, kadınlarda 15mm-15.4mm olarak bulundu. Ortalama değerler literatür ile benzerlik göstermekteydi. Ancak en kalın ve en ince değerler literatürde daha küçük örneklem grubu olan çalışmalarla kıyaslandığında daha geniş skaladaydı.
Sağ – sol piriformis kas kalınlık farkı sagital düzeyde 3,26±2,93 (0- 18,8mm); aksiyel düzeyde 2,56±2,25 (0 – 15,5)mm olarak ölçülmüştür. Çeşitli yaş ve cinsiyet gruplarına göre, literatür ile benzer şekilde, istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır.
Siyatik sinir kalınlığı ortalaması sağda 6,74±1,66 (min:3,1-maks:12,7) mm, solda 6,90±1,76 (min:2,8-maks:14,9) mm'ydi. Erkeklerde siyatik sinir kalınlığı sağda 7,1±1,6 (3,1-12,2)mm, solda 7,3±1,7 (3,7-13,2)mm; kadınlarda sağda 6,5±1,6 (3,1-12,7)mm, solda 6,69±1,7 (2,8-14,9)mm olup erkeklerde kadınlara kıyasla istatistiksel olarak daha anlamlı bir şekilde kalın bulunmuştur. Çalışmamızda 50 yaş üstündeki bireylerde, 50 yaş ve altındaki bireyler ile kıyasla siyatik sinir anlamlı bir şekilde kalın bulunmuş olup literatürde kadavra üzerinde yapılan çalışma sonuçları ile çelişmektedir.
Çalışmamızda tip 1 varyasyon sıklığı %79.5, tip 2 varyasyon sıklığı %20.5 bulunmuştur. Tip 2 varyasyon saptanan 90 bireyin %52,2'sinin sağ, %28,9'unun sol tarafta iken %18,9'unun bilateraldi. Tip-2 varyasyon saptanan bireyler içinde kadınların yüzdesi erkeklerden anlamlı olarak yüksekti. Çalışmamızda yalnızca iki varyasyon saptanmış olması anatomik varyasyon saptanmasında MRG tetkikinin
v
kısıtlı bir tetkik olduğunu literatüre benzer şekilde düşündürmektedir.
Çalışmamızda piriformis kası-siyatik sinir mesafesi ölçümlerinde 50 yaşın üzerinde olan bireylerinde bu mesafe bilateral anlamlı olarak yüksekti. 50 yaş altı bireylerde siyatik sinir ile piriformis kas arası mesafe sağda 0,46±0,77 (0-3,2)mm; solda 0,52±0,77 (0-3,4)mm ölçülmüştür.
Çalışmamızda bireylerden vücut ağırlığı 75 kg'den fazla olanların siyatik siniri beklediğimiz şekilde vücut ağırlığı 75kg ve daha az olanlardan kalın bulunmuştur.
Lomber herni saptanan bireylerin spina seviyesinde ölçülen sol taraf siyatik sinir kalınlığı lomber herni saptanmayanlardan anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.
Çalışmamızda 2.-3. trimersterde olan 10 gebe kadında piriformis kasının kalınlığı pelvis çıkımda normalden daha yüksek değerlerde beklenmekte olup sağda 21,2±3,93 (14,1-26,0) mm, solda 21,8±3,99 (15,3-29,3)mm bulunmuştur. Spina iskiadika düzeyinde piriformis kas kalınlığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır.
Sonuç olarak çalışmamızda belirlenen yaş ve cinsiyet gruplarına göre piriformis kas kalınlığı normal sınırları ve cut off değerleri, gebelerde kas kalınlığı normal değerleri piriformis sendromunda MRG'nin tanısal değerine katkı sağlamaktadır.

Abstract:
The piriformis syndrome is a cause of non-discogenic sciatica which occurs piriformis muscle compression while sciatic nerve exits through the pelvis. There are multiple causes of piriformis syndrome etiology such as direct gluteal trauma, inflammation of piriformis muscle, sitting for a long time, pregnancy, hypertrophy of the piriformis muscle, myofascial bands. Anatomic variations of piriformis muscle and sciatic nerve which is classified as 6 groups by Beaton and Anton, is considered as a reason of the piriformis syndrome. Piriformis syndrome is an exclusion diagnosis and beside clinical findings, variable imaging techniques can help the diagnosis. Nowadays with the advancement of imaging techniques, MRI examination is a diagnostic test considered as non-invasive, radiation-free, important to determine hypertrophy of the piriformis muscle. The relation of the sciatic nerve and the diameters of piriformis muscle holds an important place in the recognition of this syndrome and determining the primary purpose of our study.
In our study, we evaluated routine lower abdomen MRI which were performed by various diagnosis, between April 2013-April 2016, retrospectively in the Department of Radiology of Kırıkkale University Medical Faculty Hospital. Pediatric patients under 18 years of age, history of pelvic trauma, pelvic developmental anomalies, pelvic musculoskeletal masses, instrumentation-prosthesis that will cause distortion in images, images with low imaging quality due to motion artifacts are not included in the study. 438 individuals included in the study. Thickness of the piriformis muscle at the spina ischiadica level in sagittal plane T1 TSE or T2 TSE sequences, Thickness of the piriformis muscle at the pelvic exit level in axial plane T2 TSE or STIR sequences, Thickness of the sciatic nerve at the spina ischiadica level in sagittal plane T1 TSE or T2 TSE sequences, Distance between sciatic nerve and piriformis muscle at the spina ischiadica level in sagittal plane T1 TSE or T2 TSE sequences, L4-5, L5-S1 intervertebral disc herniation in sagittal plane T1 TSE or T2 TSE sequences, Intrauterine pregnancy presence/absence in all planes, Anatomic variation presence/absence in sagittal plane T1 TSE or T2 TSE sequences were evaluated.
vii
Piriformis muscle mean thickness at the spina ischiadica level was 19,62±5,11 (5,2-42,0) mm on the right side, 19,84±5,03 (1,0-40,3) mm on the left side. Piriformis muscle mean thickness at the pelvic exit level was 19,32±5,10 (6,5-39,9) mm on the right side, 19,42±4,93 (7,2-42,1) mm on the left side. According to the ROC analysis of piriformis muscle thickness in two different levels, women and men; over the age of 50 and below the age of 50 were evaluated in separate groups and it was determined that age was the predictor value. The specificity was 80% when the cut-off value was determined as 20 mm in males and in females the specificity was 80% when the cut-off value was determined as 15.4 mm at the spina ischiadica level. The specificity was 81% when the cut-off value was determined as 20 mm in males and in females the specificity was 80% when the cut-off value was determined as 15mm at the pelvic exit level. According to these results, the normal thickness of piriformis was 20mm in males and 15mm-15.4mm in females. The mean values were similar to the literature. However, the thickest and thinnest values were on a wider scale when compared to studies with smaller sample groups in the literature.
Piriformis muscle thickness difference between right-left was measured 3,26±2,93 (0- 18,8mm) at the sagittal plane; 2,56±2,25 (0 – 15,5) at the axial plane. According to various age and gender groups, there was no statistically significant difference similar to the literature.
Sciatic nerve mean thickness was 6,74±1,66 (min:3,1-maks:12,7) mm on the right, 6,90±1,76 (min:2,8-maks:14,9) mm on the left. Sciatic nerve mean thickness among males was 7,1±1,6 (3,1-12,2) mm on the right, 7,3±1,7 (3,7-13,2)mm on the left; among females was 6,5±1,6 (3,1-12,7)mm on the right, 6,69±1,7 (2,8-14,9)mm on the left and were found thicker statistically more significant in males compared to females. In our study, the sciatic nerve was found to be significantly thicker in patients over 50 years of age compared with individuals aged 50 years or younger and contradicts the results of studies on the cadaver in the literature.
In our study, the frequency of type 1 variation was 79.5% and the frequency of type 2 variation was 20.5%. Of the 90 individuals with type 2 variation, 52.2% were right, 28.9% were on the left side and 18.9% were bilateral. Among the individuals with type-2 variation, the percentage of female was significantly higher
viii
than that of male. Since only two variations were detected in our study, it seems to be similar to the literature in that MRI examination is a limited examination in the detection of anatomical variations.
In our study, piriformis muscle-sciatic nerve distances was significantly higher in patients above 50 years of age bilaterally. The distance between the sciatic nerve and piriformis muscle was measured 0,46 ± 0,77 (0-3,2) mm on the right; 0,52 ± 0,77 (0-3,4) mm on the left in individuals younger than 50 years.
In our study, we found individuals with body weights greater than 75 kg had thick sciatic nerve, of less than 75 kg as we expected.
In our study piriformis muscle thickness is expected higher values at the pelvic exit level among 2.-3. trimester pregnant female and was found 21,2±3,93 (14,1-26,0) mm on the right, 21,8±3,99 (15,3-29,3) mm on the left. There was no statistically significant difference in piriformis muscle thickness at spina ischiadica level.
As a result, normal limits of piriformis muscle thickness and cut off values according to age and gender groups determined in our study and normal values of muscle thickness in pregnant women contribute to the diagnostic value of MRI in piriformis syndrome.