Renal transplantasyon yapılan hastalarda proteinürinin kronik rejeksiyon sürecinde graft yaşam süresi üzerindeki etkisinin araştırılması
Investigation of the effect of proteinuria  on the graft life time in the chronic rejection process in patients with renal transplantation
Yazar: HAMZA SÜMTER
Danışman: PROF. DR. TURAN ÇOLAK
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Nefroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Renal transplantasyon sonrası görülen proteinüri sık olarak karşımıza çıkmaktadır. Meydana gelen proteinürilerin etyolojisinde transplantasyon öncesi renal lezyonlar, allograft rejeksiyonu süresince immünolojik hasar, iskemi reperfüzyon hasarı, kronik allograft nefropatisi, yeni veya tekrarlayan glomerülonefrit, donorun yaşı, uzamış sıcak soğuk iskemi süresi, reflü nefropatisi,  renal ven trombozu ve akut rejeksiyon atakları örnek olarak gösterilebilir Erken dönemdeki proteinüriler graft ve hasta yaşam süresi üzerinde çok anlamlı değilken ilerleyen süreç içinde devan eden proteinüriler hem graft hem de hasta yaşam süresi üzerinde olumsuz etkiye sahiptir. Proteinürisi olmayan hastalardaki beş yıllık yaşam yüzdeleri %80-85 lerde iken proteinürisi olanlardaki bu oran %50-60 aralığında seyretmektedir. Ayrıca proteinürinin düzeyi de yine graft ve hasta yaşam süresi üzerinde olumsuz etkiye sahiptir. Örneğin proteinüri düzeyi 2 gr/gün altındaki proteinürilerde graft yaşam süresi 16,5 yıl iken 2 gr/gün üzeri proteinürilerde bu süre 5,6 yıla gerilemektedir.
Çalışmamıza, 1998 – 2005 yılları arasında Ankara Başkent Üniversitesi'nde böbrek nakli olan 130 hasta dahil edildi. Hastaların post-transplant dönemde 5 yıllık verileri elde edildi. Vaskülit, renal arter darlığı, diyabeti olan böbrek nakilli hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Proteinürik etkisinden dolayı sirolimus kullanan hastalar çalışmaya alınmadı. Hastaların proteinüri miktarı 24 saatlik idrarda türbidimetrik yöntem ile çalışıldı. Proteinüri miktarı 24 saatte 500 mg'ın altında (grup I), 500 mgr - 1 gr arasında olanlar (grup II) ve 1 gr ve üzerinde olanlar (grup III) olmak üzere hastalar 3 gruba ayrıldı. Her bir hastanın demografik, klinik ve laboratuar değerleri retrospektif olarak kaydedildi. Kaydedilen parametreler; yaş, cinsiyet, nakil öncesi diyaliz süresi, vücut kitle indeksi, panel reaktif antikor, HLA missmatch sayısı, kan basıncı düzeyleri, AKŞ değerleriydi.
 Hastaların %17,6'sında orta veya ağır proteinüri saptandı. Grup I ve Grup II'de 1., 2., 3., 4. ve 5. yıl serum kreatinin düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Grup III'de 1., 2., 3., 4. yıl serum kreatinin düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Ancak 5. yıldaki serum kreatinin düzeylerindeki yükselme istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Gruplar arasında 1., 2., 3., ve 4. yıllarda istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmazken, 5. yıldaki ortalama serum kreatinin düzeylerindeki yükselme hem grup I-III hem de grup II-III arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu.
VKİ açısından 25 kg/m2 üzeri ve altı olarak hastalar ikiye ayrıldığında, grup I ve II de gruplar arasında proteinüri yönünden fark yokken, grup III'de VKİ 25 kg/m2 den yüksek olan hastaların proteinüri miktarı istatistiki olarak anlamlı bulunmuştur.
Proteinüri miktarı 500 mg/gün'den daha yüksek olan hastaların hepsi ACE inhibitörü veya anjiyotensin reseptör blokerleri almaktaydı. Buna rağmen hastalardaki proteinüri devam etmekte ve uzun dönemde greft böbrek fonksiyon kaybı kaçınılmaz olmaktadır. Proteinürinin mi kreatinin yüksekliğine neden olduğu yoksa kreatinin yüksekliğinin mi glomerüler hasar sonucu proteinüriye neden olduğu sorusu akla gelebilir. Bu çalışmada graft böbrek biyopsileri ilk 3 yılda yapılmıştır. Hastalardaki serum kreatinin yüksekliğinin 5. yılda ortaya çıkması proteinürinin, serum kreatinin yüksekliğine yol açtığını düşündürmektedir. 
Görüldüğü gibi böbrek nakilli hastalardaki saptanan proteinüri hastalar için bir risk faktörüdür. Daha önceki çalışmalar ve bu çalışma göstermiştir ki, proteinüri hem immünolojik (akut rejeksiyon) hem de non-immünolojik nedenlerle ( VKİ > 25kg/m2) oluşabilmektedir. Bir kez proteinüri oluştuğunda ACE inhibitörleri veya anjiyotensin reseptör blokerleri ile yoğun tedaviye rağmen daha kötü graft böbrek fonksiyonuna yol açmaktadır.

Abstract:
Proteinuria after renal transplantation is a frequently observed entity. Etiology of proteinuria can be examplified by renal lesions prior to transplantation, immunologic injury within allograft rejection process, ischemia reperfusion injury, chronic allograft nephropatia, new onset or recurrent glomerulonephritis, donor age, delayed hot and cold ischemia times, reflux nephropatia, renal vein thrombosis and acute rejection attacks. Early period proteinurias apperantly do not affect graft and patient survival however continuing proteinuria in longer periods have adverse effects on both graft and patient survival. While five year survival of patients without proteinuria is 80-85%, with proteinuria this number decreases to 50-60%. Also level of proteinuria has negative effects on both graft and patient survival. For instance while patients with a protenuria level of 2 g/d has a graft survival of 16.5 years, graft survival of patients with  proteinuria levels above 2 g/d decreases to 5.6 years.