Hemoglobin A1C düzeyi 9 ve üzeri olan yeni tanı tip 2 diabetes mellitus hastalarında C-peptit ve insülin düzeylerinin glisemik kontrol ve tedavi seçimini belirleme üzerine etkisi
The effect of c-peptide and insulin levels on glycemic control and treatment choice in newly diagnosed type 2 diabetes mellitus patients with hemoglobin A1C level 9 and above
Yazar: SEVİLAY ARİFOĞLU ÖZCAN
Danışman: DOÇ. DR. İHSAN ATEŞ ; DR. ENES SEYDA ŞAHİNER
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases ; İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: C peptid = C peptide ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetes mellitus-tip 2 = Diabetes mellitus-type 2 ; Glisemik indeks = Glycemic index ; Hemoglobin A-glikolize = Hemoglobin A-glycosylated ; Tedavi = Treatment ; İnsülin = Insulin

Özet:
Hemoglobin A1c Düzeyi 9 Ve Üzeri Olan Yeni Tanı Tip 2 Diabetes Mellitus Hastalarında C-Peptit Ve İnsülin Düzeylerinin Glisemik Kontrol Ve Tedavi Seçimini Belirleme Üzerine Etkisi
Amaç: Tip 2 diabetes mellitus, insülin direnci ve insülin sekresyonunun göreceli disfonksiyonu ile tanımlanan bir hastalıktır. Prevelansı gün geçtikçe artan, akut metabolik ayni zamanda kronik dejeneratif komplikasyonlara sebep olan bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Tedavi hedeflerine erken ulaşılması ve hasta uyumunun sürekliliği ile meydana gelebilecek morbidite ve mortalitenin azaltılması önemlidir. C-peptit, pankreas beta hücrelerinden insülinle eşit miktarlarda üretilip diyabetli hastalarda endojen insülin sekresyonunu göstermektedir. Uluslararası kılavuzlar hastada katabolizma(kilo kaybı) kanıtı, hiperglisemi semptomları(poliüri,polidipsi vs) varsa veya Hemoglobin A1c (Hba1c) seviyeleri (>%10 [86 mmol/mol]) veya plazma glukoz seviyeleri (≥300 mg/dl) ise insülin tedavisine başlanmasını önermektedir. İnsülinin kilo alımı, hipoglisemi gibi istenmeyen yan etkileri yanısıra uygulama zorluğu, iğne korkusu gibi sebeplerle hastalar kullanımını kabul etmeyebilmektedir. Bu çalışmada HbA1c seviyeleri %9 ve üzeri olan yeni tanı tip 2 diyabetliler, insülin tedavisini kabul etmeyip yalnızca oral antidiyabetiklerle tedavi edilenler ve insülin tedavisi içeren rejimlerle tedavi edilenler olarak karşılaştırılmış olup bazal C-peptit ve insülin düzeylerinin tedavi seçimini belirleme ve glisemik kontrol üzerine etkisi incelenmiştir.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız prospektif, tek merkezli ve gözlemsel bir araştırma olarak tasarlanmış olup Ankara Şehir Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği'nde Ekim 2021-Temmuz 2022 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Çalışmaya 18 yaş ve üzerinde olan, HbA1c düzeyi 9 ve üzeri olup yeni tanı alan tip 2 diyabet hastaları dahil edilmiştir. Hastalar insülin tedavisini kabul eden ve insülin tedavisini kabul etmeyenler olarak 2 gruba ayrılmıştır. Çalışmaya dahil edilen hastalardan tedavi öncesi glisemik kontrol düzeylerini ölçmek amacıyla kan örnekleri alınmış ve açlık plazma glukozu(APG), HbA1c, trigliserit, total kolesterol, HDL-K(yüksek dansiteli lipoprotein kolesterol), LDL-K(düşük dansiteli lipoprotein kolesterol) yanı sıra C- peptit ve insülin parametreleri ölçülmüştür. 3 ay sonra hastalardan glisemik kontrol düzeylerini değerlendirmek amacıyla kan alınmış olup her iki grubun laboratuvar verileri tedavi öncesi ve sonrası ayni zamanda 3. ay verileri olarak karşılaştırıldı. Hastaların ayrıca hipoglisemi semptomları sorgulanmıştır. Hipoglisemi semptomları sırasında ölçülen kan şekeri < 70 mg/dl olanlar, rastgele bakılan kan şekeri< 70 mg/dl olanlar ve hipoglisemi semptom varlığında karbonhidrat alımıyla semptomu düzelenler kanıtlı hipoglisemi olarak kabul edilmiştir. İstatistiksel analizler için SPSS 26.0 (SPSS Inc, Chicao, IL, USA) paket programı kullanılmıştır.
Bulgular: İstatistiksel değerlendirmeye takip süresini tamamlayan 204 hasta dahil edildi. Her iki grup yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi(VKİ) ve ek hastalıklar açısından karşılaştırıldığında benzer olarak saptandı. Tedavi öncesi laboratuvar verileri karşılaştırıldığında ise insülin tedavisini kabul eden grupta insülin kabul etmeyen gruba göre APG, HbA1c, trigliserit düzeyleri daha yüksek; HDL-K ise daha düşük saptandı. Çalışma sonucunda insülin kullanmayı kabul eden grupta APG, HbA1c, total kolesterol, trigliserit ve LDL-kolesterol değerlerinde anlamlı düşüş; HDL değerinde ise anlamlı artış gözlendi(p<0,001). İnsülin kullanmayı kabul etmeyen grupta APG, HbA1c, total kolesterol, trigliserit ve LDL-K değerlerinde anlamlı düşüş gözlendi(p<0,001). Her 2 grup 3. ay laboratuvar verileri ile karşılaştırıldığında ise APG, HbA1c, total kolesterol, trigliserit ve LDL-kolesterol değerlerinde istatistiksel anlamda farklılık saptanmadı. Üçüncü ay kontrolde, tanı anına göre açlık plazma glukozu değişimi ve HbA1c düzeylerindeki düşüş, insülin kabul eden grupta insülin kabul etmeyen gruba göre daha fazlaydı (p<0,001). Hemoglobin A1c ≤ %7 hedefine ulaşma açısından karşılaştırıldığında ise her iki grup arasında farklılık saptanmadı. İnsülin kabul eden grupta insülin kabul etmeyen gruba kıyasla ilk üç ay içindeki kanıtlı hipoglisemi insidansı istatistiksel açıdan anlamlı ölçüde daha fazla saptandı. Bu verilere göre insülin kabul eden grubun insülin kabul etmeyen gruba göre hipoglisemi yaşama riski 2,7 kat daha yüksekti (p=0,001, OR:2,73, %95 CI: 1,47-5,08).Başlangıç C-peptit düzeylerinin dağılımına göre C-peptit çeyreklik dilimleri oluşturuldu. Birinci çeyreklik, median ve üçüncü çeyreklik sırasıyla 1,22, 1,71, 2,33 olarak bulundu. Tedavi öncesi C-peptit düzeyinin farklı çeyreklik dilimleri arasında, 3. ay APG ve HbA1c düşüş miktarlarında her iki grupta da istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı. Tedavi öncesi açlık insülin düzeyleri için ise birinci çeyreklik, median ve üçüncü çeyreklik sırasıyla 6,2, 10, 15,4 olarak bulundu. Bu çeyreklikler arasında 3. aydaki APG ve HbA1c düşüş miktarları açısından her iki grupta istatistiksel açıdan anlamlı farklılık saptanmadı.
Sonuç: Çalışmamızda, her iki grupta tedaviyle APG, HbA1c ve lipit profillerinde anlamlı düşüş gözlendi. 3. Ay kontrol laboratuvar verileri karşılaştırıldığında ise APG, HbA1c ve lipit profillerinde istatistiksel anlamda farklılık saptanmadı. İnsülin kullanan grupta insülin kullanmayan gruba göre hipoglisemi yaşama riskinin daha yüksek olduğu görüldü. 3 aylık takip sonucunda bazal C-peptit ve insülin düzeylerinin glisemik kontrol ve tedavi seçimini belirleme üzerine anlamlı etkisi bulunmadı ancak her ne kadar ortalama HbA1c düşüşü insülin kullanmayan grupta daha düşük olsa da, hedefe ulaşmada insülin kullanan grup ile aralarında fark olmadığını göstermiş olduk.
Anahtar Kelimeler: Tip 2 diabetes mellitus, c-peptit, insülin, glisemik kontrol.

Abstract:
The Effect of C-Peptide and Insulin Levels on Glycemic Control and Treatment Choice in Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Mellitus Patients with Hemoglobin A1c Level 9 and Above
Aim: Type 2 diabetes mellitus is a disease characterized by insulin resistance and relative dysfunction of insulin secretion, with acute metabolic and chronic degenerative complications whose prevalence is increasing day by day. It is important to reach treatment goals early and to reduce the morbidity and mortality that may occur with patient compliance. The C-peptide is produced from pancreatic beta cells in equal quantities as insulin, demonstrating endogenous insulin secretion in patients with diabetes. International guidelines recommend initiation of insulin therapy if the patient has evidence of catabolism (weight loss), symptoms of hyperglycemia (polyuria, polydipsia, etc.), or if the patient has hemoglobin A1c (Hba1c) levels (>10% [86 mmol/mol]) or blood glucose levels (≥300 mg/dl). Patients may not accept the use of insulin due to side effects such as weight gain, hypoglycemia, difficulty of administration and fear of needles. In this study, newly diagnosed type 2 diabetics with HbA1c levels 9% and above were compared as those who did not accept insulin therapy and were treated only with oral antidiabetics and those treated with regimens containing insulin therapy, and the effect of basal C-peptide and insulin levels on treatment selection and glycemic control was examined.
Materials and Methods: The study was designed as a prospective, single-
centered and observational study. It was conducted at Ankara City Hospital Internal Medicine Clinic between October 2021-July 2022 and newly diagnosed type 2 diabetes patients aged 18 years and over, with HbA1c levels of 9% and above were included in the study. Patients were divided into 2 groups as those who accepted insulin therapy and those who did not accept insulin therapy. Blood samples were taken from patients to measure glycemic control levels so fasting plasma glucose (FPG), HbA1c, triglycerides, total cholesterol, HDL-C (high density lipoprotein cholesterol), LDL-C (low density lipoprotein cholesterol) as well as C-peptide and insulin parameters were measured before treatment. After 3 months, blood was taken from patients to evaluate glycemic control levels and the laboratory data of both groups were compared as pre and post treatment, and also, they were compared as 3rd month data. Patients were also questioned for their hypoglycemia symptoms. Those with blood glucose < 70 mg/dl measured during hypoglycemia symptoms, blood glucose < 70 mg/dl measured at any time, and those whose symptoms improved with carbohydrate intake in the presence of hypoglycemia symptoms were accepted as proven hypoglycemia. SPSS 26.0 (SPSS Inc, Chicao, IL, USA) package program was used for statistical analysis.
Results: 204 patients who completed the follow-up period were included in the statistical evaluation. Both groups were similar in terms of age, sex, body mass index and co-morbidities. The pre-treatment laboratory data of both groups were compared. FPG, HbA1c, triglycerides were higher and HDL-C was lower in the group that accepted insulin treatment than in the group that did not accept insulin. At the end of the study, a significant decrease in FPG, HbA1c, total cholesterol, triglycerides and LDL-cholesterol levels (p<0,001) and a significant increase in HDL-cholesterol level (p<0,001) was observed in the group that accepted insulin therapy. In the group that did not accept use of insulin, a significant decrease in FPG, HbA1c, total cholesterol, triglycerides and LDL-C levels were reported (p<0.001). When both groups were compared with the laboratory data of the 3rd month, there was no statistical difference in FPG, HbA1c, total cholesterol, triglyceride and LDL-cholesterol levels. At the third month of control, decrease in FPG and HbA1c levels were significantly greater in the insulin-accepting group(p<0.001). There was no significant difference between the two groups in achieving the target of hemoglobin A1c ≤7%. The incidence of proven hypoglycemia in the first three months was significantly higher in the insulin-accepted group compared to the group that did not accept insulin therapy. The group that accepted insulin therapy had a 2.7-fold higher risk of experiencing hypoglycemia (p=0.001, OR: 2.73, 95% CI: 1.47-5.08). C-peptide quartiles were created according to the distribution of initial C-peptide levels. The first-quarter, median and third- quarter were 1.22, 1.71, 2.33, respectively. There was no significant difference between the different quarters of pre-treatment C-peptide levels in both groups in the amount of FPG and HbA1c decline in 3rd month. For fasting insulin levels before treatment, the first quarter, median and third quarters were 6.2, 10, 15.4, respectively. In both groups, there was no significant difference between these quarters in terms of FPG and HbA1c reduction amounts.
Conclusion: In our study, a decrease in FPG, HbA1c and lipid profiles were reported in both groups after treatment. When the 3rd month laboratory data were compared, there was no significant difference in FPG, HbA1c and lipid profiles in both groups. It was seen that the group that used insulin had a higher risk of experiencing hypoglycemia than the group that did not use insulin. Basal C-peptide and insulin levels had no significant effect on glycemic control and determination of treatment choice at the end of 3 months of follow-up, but although the mean HbA1c decrease was lower in the group that did not accept insulin therapy, we showed that there was no significant difference in both groups in achieving treatment goal.
Key Words: Diabetes mellitus,type 2, c-peptide, insulin, glycemic control