İskemik inme hastalarında TOAST, CCS ve ASCO etiyolojik sınıflamalarının karşılaştırılması
The comparison of TOAST, CCS and ASCO etiological classification of ischemic stroke patients
Yazar: ANIL ÖZKAYA
Danışman: DOÇ. DR. MURAT ÇABALAR ; DOÇ. DR. VİLDAN AYŞE YAYLA
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı / Nöroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Ateroskleroz = Atherosclerosis ; Etyoloji = Etiology ; Sınıflandırma = Classification ; İnme = Stroke ; İskemi = Ischemia

Özet:
Giriş ve Amaç: İskemik inme etiyolojisinin belirlenmesi, klinik takip ve tedavilerin yönetimi için hayati önem taşımaktadır. İnme etyolojisine yönelik ilk sınıflamalar, genellikle lezyonun patolojisine göre yapılmış ve tüm inmeler iskemi veya hemoraji olmak üzere iki ana gruba ayrılmıştır. Daha sonraki çalışmalarda ise ileri nöroradyolojik, kardiyolojik, hematolojik ve biyokimyasal değerlendirmeler ve lezyonun patolojisi ile birlikte, lezyon lokalizasyonu ve oluş mekanizması göz önüne alınarak sınıflamalar yapılmıştır. Günümüzde en yaygın kullanılan sınıflama 1993 yılında yayınlanan TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) sınıflamasıdır. TOAST sınıflamasından hareketle daha sonraki dönemde CCS (Causative Classification of Stroke System), ASCO (Atherothrombosis, Small vessel disease, Cardiac causes, and Other uncommon causes) sistemleri geliştirilmiştir. Bu sınıflamaların bir takım avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Bu çalışmada inmenin olası nedenleri TOAST, CCS ve ASCO sınıflamalarına göre belirlenmiş, bu sonuçlar birbirleri ile karşılaştırılmış ve sınıflamaların birbirlerine olan üstünlükleri araştırılmıştır. Bu çalışmanın amacı, inmenin etiyolojik nedenini belirlerken yaygın olarak kullanılan TOAST sınıflama sistemi yerini daha sonradan yapılan CCS veya ASCO sistemlerinin alıp alamayacağını göstermek ve TOAST'ın zayıf yönü olan nedeni belirlenemeyen etiyoloji grubundaki hasta sıklığını azaltıp azaltmadığını belirlemektir.  
Gereç ve Yöntem: Akut inme tanısı ile hastanemize 01.01.2016 – 30.06.2016 tarihleri arasında yatışı yapılan 300 hasta epikrizleri ve tetkikleriyle birlikte değerlendirilerek  TOAST, CCS ve ASCO etiyolojik sınıflamalarına göre gruplandırılmış, inme alttipleri belirlenmiş ve çıkan sonuçlar birbirleri ile karşılaştırılmıştır. Karşılaştırmalar için TOAST sınıflamasında  bariz nedenler, CCS sınıflamasında bariz ve olası nedenler, ASCO sınıflaması için birinci ve ikinci derecede kanıtlar alındı. ASCO sınıflamasında eğer iki tane birinci dereceli kanıt bulunduysa bu hastalar etiyolojisi belirlenemeyen gruba alındı. TOAST için de 2 ve daha fazla kesinleşmiş etiyoloji varsa bu hastalar da nedeni bulunamayan gruba dahil edildi.
Bulgular: Değerlendirmeye alınan 300 hastanın (176 E, 124 K) yaş ortalaması 67,13 ± 14,19 yıl idi. İnme etiyolojik alt tiplerinden büyük arter aterosklerozu, küçük damar hastalığı, diğer etiyolojiler ve nedeni belirlenemeyen etiyolojileri belirlemede TOAST, CCS ve ASCO arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Kardiyoembolik altsınıfı belirlenmesinde ASCO ve CCS arasında anlamlı farklılık mevcuttu (p=0,002). Korelasyon analizleri ile TOAST ile CCS arasında ileri düzeyde (r=0,765), TOAST ile ASCO arasında ileri düzeyde uyumluluk (r=0,731) gözlenirken CCS ve ASCO arasındaki ilişki mükemmele yakın düzeyde anlamlı idi (r=0,928).
Sonuç: İnme etiyolojisini belirlemede uzun süreden beri kullanılan geleneksel TOAST sınıflama sistemi, daha yeni sistemler olan CCS ve ASCO ile karşılaştırıldığında güncelleme imkanı olmadığı halde pratikliğini ve kullanılabilirliğini koruduğu düşünüldü. TOAST ile nedeni belirlenemeyen etiyoloji altgrubundaki hasta sayısında CCS ve ASCO ile anlamlı bir azalma gözlenmedi. Sonuçlarımıza bakıldığında CCS ve ASCO sistemi TOAST'a göre bir üstünlük getirememiştir. İnme alt tiplerinin belirlenmesinin, inmenin klinik takibinde ve tedavi stratejisini belirlemede önemi göz önüne alındığında belki daha farklı sınıflamalara gereksinim vardır.

Abstract:
Introduction and Aim: Determination of ischemic stroke etiology is important for clinical follow up and management of treatment. Early classifications of stroke etiology is generally based on lesion pathology and ischemic stroke or hemorrhage were two main groups. Further studies are classified based on advanced neuroradiological, cardiological, haematological, biochemical evaluations, pathology, location and ethiopathogenesis of lesion. Nowadays, most common classification is TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) which was published in 1993. After TOAST classification system, CCS (Causative Classification of Stroke System), ASCO (Atherothrombosis, Small vessel disease, Cardiac causes, and Other uncommon causes) classification systems were developed. These classification systems have both advantages and disadvantages. In this study, potential causes of stroke were determined based on TOAST, CCS, and ASCO classifications. Results were compared based on TOAST, CCS, and ASCO and advantages of each classification system were discussed. Purpose of the study is discuss whether CCS or ASCO systems can be replaced for TOAST classification system which is most commonly used to determine the stroke etiology. And also to determine if the number of patients can be decreased in unidentified cause of etiology group according to TOAST by these CCS or ASCO systems.
Materials and methods: Three hundred acute ischemic stroke patients hospitalized at Bakırköy Sadi Konuk Hospital between 01.01.2016 and 30.06.2016 were evaluated retrospectively. They were assessed based on their neurological examination, laboratory findings and sub-types of stroke were identified according to TOAST, CCS, and ASCO etiology classifications. Results were compared based on TOAST, CCS, and ASCO. For comparison, obvios reasons of TOAST, obvious and potential reasons of CCS, and first and second evidences were used. If two first order evidences were obtained from patients based on ASCO classification, these patient were grouped in undetermined etiology group. If patients have two or more determined etiologies according to TOAST, they were also grouped in undetermined group.
Results: The mean age of total 300 patients (176 M-124 F) was 67,13 ± 14,19 years. No significant differences were detected between TOAST, CCS and ASCO systems for detecting etiological subtypes; large artery atherosclerosis, small artery disease, other determined causes or undetermined causes but significant differences were found between ASCO and CCS in determining cardioembolic subtype (p=0,002). Correlation analysis showed high and significant correlations between TOAST and CCS (r=0,765) and TOAST and ASCO (r=0,731). The correlation between CCS and ASCO (r=0,928).
Conclusion: The traditional TOAST classification system, in use for a long time in determining stroke etiology, cannot be updated but it still maintains its practicality and availability when compared to the new classification systems CCS and ASCO. There was no significant decrease in the number of patients in undetermined etiology subgroup by CCS and ASCO as compared to TOAST. As far as our results are concerned,  CCS and ASCO systems have not superiority on TOAST. For the clinical follow-up and management of stroke, perhaps there is a need for different classifications determining the stroke subtypes.