IG a nefropatisinde uluslararası prediksiyon aracının değerlendirilmesi
Evaluation of the international prediction tool in IG A nephropathy
Yazar: ELİF BETÜL İMAN
Danışman: DOÇ. DR. AYŞE ZEYNEP BAL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek = Kidney ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Glomerülonefrit = Glomerulonephritis ; Glomerülonefrit-İgA = Glomerulonephritis-IgA ; Nefrit = Nephritis ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; İmmünoglobülin A = Immunoglobulin A

Özet:
İman E. B. Ig A Nefropatisinde Uluslararası Prediksiyon Aracının Değerlendirilmesi. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği. Uzmanlık Tezi, 2022.
Giriş ve Amaç: Ig A Nefropatisi dünyada en sık görülen primer glomerülonefrittir. IgAN'nin klinik seyri persistan asemptomatik üriner sediment değişikliklerinden, hızlı seyirli böbrek yetmezliğine kadar değişkenlik gösterir. Hastaların yaklaşık %30-40'ı 20 yıl içinde son dönem böbrek yetmezliğine ilerlemektedir. Güvenilir risk değerlendirmesi ve sınıflandırılması klinisyenler için IgAN'de yüksek riskli hastaları tanımlayarak erken müdahaleyi sağlayıp hastalığın progresyonunu yavaşlatırken; düşük riskli hasta grubunda gereksiz tedavileri önleyip immünsüpresif ilaçların yan etkilerinden korunmasını sağlar. KDIGO 2021 glomerülonefrit kılavuzunda da yer alan Barbour ve arkadaşları tarafından geliştirilen Uluslararası IgAN prediksiyon aracının, retrospektif olarak tahmin gücünü değerlendirmeyi ve kullanılabilirliğini ölçmeyi amaçlıyoruz.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza 01.01.2010 ile 30.06.2021 tarihleri arasında kliniğimizde renal biyopsi ile tanısı konmuş 130 erişkin IgAN'li hasta dahil edildi. Başvuru demografik, klinik, laboratuvar ve biyopsi bulguları kaydedildi. Hastaların takipleri boyunca aldığı tedaviler ve güncel laboratuvar bulguları kaydedildi. Hastaların 5 yılda primer sonlanım (eGfr'de>%50 düşüş veya son dönem böbrek yetmezliği gelişmesi) gelişme riski cox orantılı risk analizi kullanılarak oluşturulan Uluslararası IgAN Prediksiyon aracıyla (IIgAN-PT), beyaz ırk ve ırk seçimi yapılmadan, hesaplandı. Hastaların IIgAN-PT ile hesaplanan riskin, gözlenen riski tahmin etmedeki duyarlılığı ve özgüllüğü ROC eğri analiziyle incelendi. Renal sağ kalımı etkileyen faktörler cox regresyon analiziyle incelendi. Yıllık eGfr düşüşü ile IIgAN-PT ile hesaplanan primer sonlanım riski arasındaki ilişki lineer regresyon ve Pearson korelasyon ile analiz edildi.
Bulgular: Tanı yaşı ortanca 41 (IQR:33-50,2), ortanca takip süreleri 33 (IQR:20-55,7) ay, 74'ü (%56,9) erkek olan 130 primer IgAN tanılı hasta dahil edildi. Hastaların başvuru ortanca kreatinin değeri 1,29 mg/dl (IQR: 0,93-1,71), ortanca
proteinüri 1,72 g/gün (IQR: 0,91-3,4), ortanca eGfr 64,5 ml/dk/1,73m2 (IQR: 41-87,5) olarak gözlendi. Takipleri boyunca 120 (%92,3) hasta RAAS blokaj tedavisi, 67 (%51,5) hasta steroid tedavisi almıştır. Hastaların 18'inde (%13,8) primer sonlanım gerçekleşmiştir. IIgAN-PT beyaz ırk ve IIgAN-PT diğer prediksiyon araçlarıyla hesaplanan 5 yıllık riskteki artışın, renal sağ kalımı negatif yönde etkilediği (p=0,001) cox regresyon analiziyle incelendi. Predikte edilen risk 2 gruba ayrıldı; <50 presentil düşük-orta risk, >50 persentil yüksek-çok yüksek risk. Gruplar arası renal sağ kalım Kaplan Meier survival analiziyle incelendi. Risk artışının kötü renal sağ kalımla ilişkili olduğu saptandı ve istatiksel olarak fark anlamlı bulundu (p<0,001). Predikte edilen riskin, gözlenen riski tahmin etme gücü ROC eğri analiziyle hesaplandı. IIgAN-PT beyaz ırkta eğri altında kalan alan (AUC) 0,790 iken IIgAN-PT diğer de ise AUC 0,778 bulundu. Proteinüri (p=0,001), kreatinin (p=0,001), ortalama arteriyel basınçdaki (p=0,010) artışın ve eGfr'deki (p=0,001) düşüşün kötü renal sağ kalımla ilişkili olduğu cox regresyon analiziyle bulundu. MEST-T (p=0,001), MEST-C (p=0,003) skorlarındaki artışında renal sağ kalımı negatif yönde etkilediği Kaplan Meier analiziyle bulundu. Tanı yaşı, serum ürik asit, trigliserid, C3, C4 düzeylerinin renal sağ kalıma etkisi anlamlı bulunmadı. Hipertansiyon ile başvuru (p=0,032), proteinüri>3,5 g/gün (p=0,001) olan hastalarda kötü renal sağ kalım saptandı. Takipleri boyunca RAAS blokajı kullananlarda renal sağ kalım belirgin yüksek bulunurken (p=0,010) steroid kullanımı (p=0,281) anlamlı bulunmadı.
Sonuç: Birçok kılavuzda önerildiği üzere IgAN progresyon riskini öngörmek, hastaları bilgilendirmek ve tedavi kararı verilmesinde objektif bir değerlendirme sağlamak amacıyla, Uluslararası IgAN prediksiyon aracının tanı anında kullanılmasını öneriyoruz. Ancak çok merkezli, Türk IgAN tanılı hastaların dahil edildiği, doğrulama çalışmalarına ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Ig A Nefropatisi, Uluslararası prediksiyon aracı, Ig A nefriti progresyonu

Abstract:
İman E. B. Evaluation of the International Prediction Tool in Ig A Nephropathy. University of Health Sciences, Ankara Training and Research Hospital, Department of Internal Medicine. Expertise Thesis, 2022.
Introduction and Aim: Ig A Nephropathy is the most common primary glomerulonephritis in the world. The clinical course of IgAN varies from persistent asymptomatic urinary sediment changes to rapidly progressive renal failure. Approximately 30-40% of patients progress to end-stage renal disease within 20 years. While reliable risk assessment and classification enables clinicians to identify high-risk patients in IgAN, enable early intervention and slow the progression of the disease; It prevents unnecessary treatments in the low-risk patient group and provides protection from the side effects of immunosupressive drugs. We aim to evaluate the predictive power and usability of the International IgAN prediction tool developed by Barbour et al., which is also included in the KDIGO 2021 glomerulonephritis guideline, retrospectively.
Materials and Methods: Our study included 130 adult patients with IgAN diagnosed by renal biopsy in our clinic between 01.01.2010 and 30.06.2021. Demographic, clinical, laboratory and biopsy findings were recorded. The treatments and current laboratory findings of the patients during their follow-up were recorded. The risk of patients developing a primary outcome (≥50% decrase in eGfr or development of end-stage renal disease) at 5 years was calculated using the International IgAN Prediction tool (IIgAN-PT) using a cox proportional risk analysis, Caucasian or without race selection. The sensitivitiy and specificity of the patients' risk calculated with IIgAN-PT in estimating the observed risk was examined ROC curve analysis. Factors affecting renal survival were analyzed by cox regression analysis. The relationship between annual eGfr reduction and the risk of primary outcome calculated by IIgAN-PT was analyzed by linear regression and Pearson's correlation.
Results: A median age at diagnosis of 41 (IQR: 33-50,2), median follow-up time of 33 (IQR: 20-55.7) months, and 130 patients with primary IgAN diagnosis, 74 (56.9%) male, were included. Median creatinine value of the patients was 1.29 mg/dl (IQR: 0.93-1.71), median proteinuria 1.72 g/day (IQR: 0.91-3.4), median eGfr 64.5
ml/min/1.73m2 (IQR: 41-87.5). During their follow-up, 120 (92.3%) patients received RAAS blockade therapy and 67 (51.5%) patients received steroid therapy. Primary outcome was achieved in 18 (13.8%) patients. The increase in the 5-year risk calculated by IIgAN-PT Caucasian and IIgAN-PT other prediction tools negatively affected renal survival (p=0.001) was analyzed by cox regression analysis. The predicted risk was divided into 2 groups; <50th percentile low-intermediate risk, >50th percentile high-very high risk. Intergroup renal survival was evaluated by Kaplan Meier survival analysis. It was determined that the increased risk was associated with poor renal survival, and the difference was statistically significant (p<0.001). The power of predicted risk to predict observed risk was calculated by ROC curve analysis. While the area under the curve (AUC) was 0.790 in IIgAN-PT Caucasians, the AUC in IIgAN-PT other was 0.778. Cox regression analysis found that increase in proteinuria (p=0.001), creatinine (p=0.001), mean arterial pressure (p=0.010), and decrease in eGfr (p=0.001) were associated with poor renal survival. Kaplan Meier analysis found that the increase in MEST-T (p=0.001), MEST-C (p=0.003) scores negatively affected renal survival. Age at diagnosis, serum uric acid, triglyceride, C3, C4 levels did not have a significant effect on renal survival. Poor renal survival was found in patients with hypertension (p=0.032) and proteinuria>3.5 g/day (p=0.001). While renal survival was significantly higher (p=0.010) in those using RAAS blockade during their follow-up, steroid use (p=0.281) was not significant.
Conclusion: As recommended in many guidelines, we recommend using the International IgAN prediction tool at the time of diagnosis in order to predict the risk of IgAN progression, inform patients, and provide an objective assessment in making treatment decisions. However, there is a need for multicenter validation studies including patients with Turkish IgAN diagnosis.
Keywords: Ig A Nephropathy, International Prediction Tool, Ig A nephritis progression.