Hiperbilirubineminin eşlik ettiği akut bilier pankreatit olgularında manyetik rezonans kolanjiopankreatikografi ile yaklaşım algoritması
The algorithm of the approach with magnetic resonance cholangiopancreaticography in acute biliary pancreatitis cases with hyperbilirubinemia
Yazar: MERVE KARLI
Danışman: UZMAN ALPEN YAHYA GÜMÜŞOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Hiperbilirubinemi = Hyperbilirubinemia ; Kolanjiyopankreatografi-endoskopik retrograd = Cholangiopancreatography-endoscopic retrograde ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Pankreas hastalıkları = Pancreatic diseases ; Pankreatit = Pancreatitis

Özet:
Giriş ve Amaç
Akut pankreatit yıllık 13-45/100.000 insidansa sahip acil başvurusu nedenlerinden biridir. Etyolojisinde alkol ve safra taşları en sık nedenler arasındadır. Akut bilier pankreatit, safra taşının ortak hepatik kanala migrasyonu ve major duodenal papillaya impakte olması sonucu gelişir. Bugün kabul edilen görüş, pankreatite kolanjit bulgularının eşlik ettiği durumda safra drenajının sağlanmasıdır. ERKP safra kanalı taşlarının tedavisinde standart yöntemdir, ancak invazivdir ve potansiyel riskleri mevcuttur. Biz çalışmamızda MRKP'yi kolanjit tanısı koymak ve safra yolu taşını saptamak amaçlı kullandık. MRKP ile safra yolu taşı saptayıp ERKP işlemi yaptığımız hastalarda safra taşı saptama oranını ortaya koyarak hem MRKP'nin etkinliğini, hem de görüntülemenin planlanacağı bir bilirubin değeri düzeyini tespit etmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Sağlık Uygulama Araştırma Merkezi, Genel Cerrahi Kliniği'nde akut bilier pankreatit tanısı ile interne edilmiş ve mekanik ikter kliniği saptanarak MRKP görüntülemesi yapılmış olan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışma Ocak 2017–Aralık 2019 tarihlerini kapsıyor olup, toplam hasta sayısı 158'dir. 18-100 yaş arası, 2012 Atlanta kılavuzuna göre akut bilier pankreatit tanısı alarak servise interne edilen ve ilk yatış anında veya servis takiplerinde ilk 24 saat içerisinde total bilirubin düzeyi 2 mg/dl ve üzeri olarak MRKP görüntülemesi yapılmış olan hastalar çalışmaya dahil edildi. 
Bulgular
Hastaların yaş ve cinsiyetleri, VKİ, Charlson komorbidite indeksleri, yatış anındaki amilaz, lipaz, total ve direkt bilirubin, CRP, HCT, AST, ALT değerleri, pankreatitin şiddeti, ERKP zamanlaması ve yatış süreleri değerlendirildi. Çalışmaya dahil edilen hastalarda, MRKP'de patoloji saptanmamış olup ERKP işlemi yapılmayan n=105 hasta (Grup 1) ile MRKP'de patoloji saptanmış olup ERKP'de patoloji tespit edilmiş n=42 (Grup 2) karşılaştırıldı. Grup 1 ve Grup 2 arasında pankreatit şiddeti yatış süreleri, yaş, VKİ, Charlson komorbidite indeksi ve cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Grup 2'de orta şiddette pankreatit geçiren hastaların ERKP zamanlamasının, hafif şiddette pankreatit geçiren hastalardan uzun olması istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,001; p<0,01). Mekanik ikter kliniğinin eşlik ettiği akut bilier pankreatitli olgularda MRKP görüntüleme endikasyonu oluşturacak değer total bilirubin için ≥3,78 mg/dl ve direkt bilirubin için ≥ 2,80 mg/dl olarak bulunmuştur.
Sonuç
Akut bilier pankreatitli olgularda mekanik ikter kliniği varlığında kolanjit bulgularını dışlamak ya da safra yolu drenajı işleminin gerekliliğini ortaya koymak güçtür. Çalışmamızda mekanik ikter bulguları ile başvuran akut bilier pankreatitli hastalarda erken dönemde uygulanan MRKP görüntülemesinin klinik ile verifiye edilerek uygulandığında tedavi stratejisini belirlemede etkin rol oynadığını ifade etmekteyiz. 
Anahtar Kelimeler: Bilier pankreatit, ERKP, MRKP

Abstract:
Introduction
Acute pancreatitis is one of the reasons for emergency admissions with an annual incidence of 13-45/100,000. Alcohol and gallstones are among the most common causes in its etiology. Acute biliary pancreatitis develops as a result of the migration of the gallstone to the common hepatic duct and impaction of the major duodenal papilla. The accepted view today is to provide bile drainage when pancreatitis is accompanied by signs of cholangitis. ERCP is the standard technique in the treatment of bile duct stones, but it is invasive and has potential risks. In our study, we used MRCP to diagnose cholangitis and to detect bile duct stones. We aimed to determine both the effectiveness of MRCP and the level of bilirubin where imaging will be planned, by demonstrating the rate of gallstone detection in patients with whom we detected bile duct stones with MRCP and underwent ERCP.
Materials and Methods
At University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Health Practice and Research Center, General Surgery Department, patients with the diagnosis of acute biliary pancreatitis with hyperbilirubinemia and had MRCP imaging were retrospectively assessed. The study covers the period from January 2017 to December 2019, and the total number of patients is 158. Patients between the ages of 18-100, who were hospitalized with the diagnosis of acute biliary pancreatitis according to the 2012 Atlanta guideline, and who had a total bilirubin level of 2 mg/dl and above in the first 24 hours during the first hospitalization or in the service follow-up were included in the study.
Results	
Age and gender of the patients, BMI, Charlson comorbidity index, amylase, lipase, total and direct bilirubin, CRP, HCT, AST, ALT values at the time of admission, the severity of pancreatitis, the timing of ERCP and length of hospitalization were evaluated. In the patients included in the study, 42 patients with pathology detected by performing ERCP procedure with pathology revealed in MRCP (Group 2) (n=44), and patient group without ERCP procedure without any pathology in MRCP (Group 1) (n=105) compared. No statistically significant difference was found between Group 1 and Group 2 in terms of pancreatitis severity, length of stay, age, BMI, Charlson comorbidity index and gender. In Group 2, it was found statistically significant that the ERCP timing of patients with moderate pancreatitis was longer than the patients with mild pancreatitis (p=0.001; p <0.01). In cases with acute biliary pancreatitis accompanied hyperbilirubinemia, the value that would constitute an indication for MRCP withdrawal was found to be 3.78 mg/dl for total bilirubine and ≥ 2.80 mg/dl for direct bilirubine.
Conclusion
In acute biliary pancreatitis accompanied by hyperbilirubinemia, it is difficult to exclude the findings of cholangitis or to reveal the necessity of biliary tract drainage. In our study, we state that early MRCP imaging in patients with acute biliary pancreatitis presenting with hyperbilirubinemia plays an effective role in determining the treatment strategy when applied by clinical verification.
Keywords: Biliary pancreatitis, MRCP, ERCP