Diyabetik ketoasidoz tanısıyla izlenen hastaların end-tidal karbondioksit ve entegre pulmoner indeks takibinin diyabetik ketoasidoz yönetimine katkısı
The contribution of end-tidal carbon dioxide and integrated pulmonary index follow-up in the management of patients with diabetic ketoacidosis
Yazar: CEREN KAHRAMAN
Danışman: DOÇ. DR. ÖZLEM TOLU KENDİR
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetes mellitus-tip 1 = Diabetes mellitus-type 1 ; Diabetik ketoasidoz = Diabetic ketoacidosis ; Kan gaz analizi = Blood gas analysis ; Kapnografi = Capnography ; Karbon dioksit = Carbon dioxide

Özet:
Purpose: In this study, the contribution of this non-invasive follow-up method to
the management of DKA and the reduction of the frequency of invasive procedures
was investigated in patients diagnosed with diabetic ketoacidosis (DKA) in the
pediatric emergency department and followed up with capnography
Method: Our study is a prospective clinical study. Between October 2020-
November 2022, EtCO2 and IPI follow-up of 0-18 year-old pediatric patients
diagnosed with DKA in the Pediatric Emergency Service of Akdeniz University
Medical Faculty Hospital was performed by capnography. DKA diagnosis, grading,
clinical follow-up and treatment termination criteria of the patients were determined
according to the ISPAD 2018 Diagnosis and Treatment Guidelines. In the study;
During the clinical follow-up, changes in GCS, blood glucose, vital, blood gas and
capnograph parameters were examined. Demographic data were analyzed in all
patients and in groups of patients who underwent DKA grading. GCS, blood gas
and capnograph parameters were compared in the patient groups with DKA
grading. Diagnostic test performances of blood gas and capnograph parameters
were compared to detect low GCS
Results: 7 (12.7%) of our patients were mild; 20 (36.4%) were moderate; 28
(50.9%) of them were in severe DKA clinic; mean age was 10.5±4.1/year; in order
of distribution by age; 9 (16.4%) were 0-6 years old, 23 (41.8%) were 7-12 years
old, and 23 (41.8%) were >12 years old. The average of HbA1c was 12.3±2.4. 0-
12 of all patients. When the differences between clinical, laboratory and
capnography findings are examined; 0-12 of HR, RR, EtCO2, IPI, glucose, pH,
HCO3, BE, PaCO2 values. The changes between hours were statistically significant
(p<0.001 for all parameters). It was observed that fever, RR, HR, pH, PaCO2, BD,
EtCO2, IPI values tended to improve compared to baseline throughout the followup. A linear correlation was found between EtCO2 and PaCO2 (r= 0.603 p:<0.001).
A linear correlation was found between IPI and pH (r= 0.632 p:<0.001). When the
groups are compared; The incidence of ETCO2<25mmHg was higher in the severe
74
DKA group than in the mild-moderate DKA group (p:0.034). EtCO2 and IPI values
were significantly lower in severe DKA (p:0.034; p:0.008, respectively). The
incidence of GCS≤13 in the severe DKA group was found to be higher than in the
mild-moderate DKA group (p:0.025). Diagnostic test performances were examined
with the Roc Curve test to determine the cut-off for EtCO2, PaCO2, pH, HCO3 and
IPI values according to the neurological clinical status of the patients. When
diagnostic test performances were compared in identifying patients with GCS <13;
pH, EtCO2, HCO3, IPI PaCO2 cut-off values were <7.09, <12, <5.5, <4, <12.1,
respectively. pH (AUC, 1.0; sensitive, 100%; specificity 100%), EtCO2 (AUC,
0.907; sensitive, 78.57%; specificity 92.59%), HCO3 (AUC, 0.907; sensitive,
88.89%) ; specificity, 85.71%), IPI (AUC, 0.851; sensitive, 55.56%; specificity,
96.43%), PaCO2 (AUC, 0.665; sensitive, 25%; specificity, 100%)
Conclusion: When we evaluate the findings in our study; We think that EtCO2
monitoring can give an idea about the clinical grading of DKA and may be useful
in predicting and monitoring metabolic acidosis. We thought that both parameters
could be useful as an indicator of clinical improvement, and that IPI could be
helpful in detecting especially severe DKA patients. We think that IPI and EtCO2
may be useful in predicting mortal complications of DKA such as clinical or
subclinical brain edema. We think that the use of capnography in DKA patients will
be stimulating in terms of complications that may develop by providing dynamic
follow-up. Thus, both patient safety will be ensured and it will provide convenience
to the clinicians in the follow-up of critical patients. We think that this non-invasive
method will increase patient comfort by contributing to the decrease in the
frequency of invasive procedures in patients, provided that our study findings and
results are supported by more and large-scale similar studies.
Keywords: Type 1 diabetes mellitus (Type 1 DM), Diabetic Ketoacidosis (DKA),
Capnography, Blood gas, Integrated Pulmonary Index/Integrated Pulmonary Index
(IPI/EPE), Endtidal Carbon Dioxide (EtCO2

Abstract:
Amaç: Bu çalışmada çocuk acil servisinde diyabetik ketoasidoz (DKA) tanısı
alarak kapnografi ile izlem yapılan hastalarda, bu non-invaziv izlem yönteminin
DKA yönetimine ve invaziv işlem sıklığının azaltılabilirliğine katkısı araştırıldı.
Yöntem: Çalışmamız prospektif klinik çalışma olup, Ekim 2020-Kasım 2022
tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Acil
Servinde DKA tanısı alan 0-18 yaş çocuk hastaların kapnografi ile EtCO2 ve IPI
takibi yapıldı. Hastaların DKA tanısı alma, derecelendirme, klinik izlemi ve tedavi
sonlandırma kriterleri ISPAD 2018 Tanı ve Tedavi Rehberine göre belirlendi.
Çalışmada; klinik izlem boyunca GKS, kan şekeri, vital, kan gazı ve kapnograf
parametrelerinin değişimleri incelendi. Demografik veriler tüm hastalarda ve DKA
derecelendirmesi yapılan hasta gruplarında ayrı ayrı incelendi. DKA
derecelendirmesi yapılan hasta gruplarda GKS, kan gazı ve kapnograf
parametrelerinin karşılaştırması yapıldı. GKS düşüklüğünü saptamaya yönelik
olarak kan gazı ve kapnograf parametrelerinin tanısal test performanslarının
karşılaştırıldı.
Bulgular: Hastalarımızın 7 (%12,7)'si hafif; 20 (%36,4)'si orta; 28 (%50,9)'i ağır
DKA kliniğinde; yaş ortalamaları 10,5±4,1/yıl; yaşlara göre dağılım sırasıyla; 9
(%16,4)'u 0-6 yaş, 23 (%41,8)'ü 7-12 yaş, 23 (%41,8)'ü ise >12 yaş idi. HbA1c
ortalamaları 12,3±2,4 saptandı. Tüm hastaların 0-12. saat klinik, laboratuvar ve
kapnografi bulguları arasındaki farklılıklar incelendiğinde; KTA, SS, EtCO2, IPI,
glikoz, pH, HCO3, BE, PaCO2 değerlerinin 0-12. saat arasındaki değişimlerin
istatistiksel açıdan anlamlı bulundu (tüm parametrelerde p<0,001). Ateş, SS, KTA,
pH, PaCO2, BE, EtCO2, IPI değerlerinin izlem boyunca başlangıca göre düzelme
eğiliminde olduğu görüldü. EtCO2 ile PaCO2 arasında doğrusal korelasyon
saptandı (r= 0,603 p:<0,001). IPI ile pH arasında doğrusal korelasyon saptandı (r=
0,632 p:<0,001). Gruplar kıyaslandığında; ağır DKA grubunda ETCO2<25mmHg
görülme oranı hafif-orta DKA grubuna göre daha yüksek saptandı (p:0.034). Ağır
DKA'da EtCO2 ve IPI değerleri anlamlı şekilde düşüktü(sırasıyla p:0,034;
p:0,008). Ağır DKA grubunda GKS≤13 görülme oranı hafif-orta DKA grubuna
göre daha yüksek saptandı (p:0.025). Hastalarının nörolojik klinik durumlarına göre
EtCO2, PaCO2, pH, HCO3 ve IPI değerlerine cut-off belirlemek için Roc Curve
72
testi ile tanısal test performansları incelendi. GKS<13 olan hastaları belirlemede
tanısal test performansları karşılaştırıldığında; pH, EtCO2, HCO3, IPI PaCO2 cutoff değerleri sırasıyla <7,09, <12, <5,5, <4, <12,1 saptandı.
pH (AUC, 1,0; sensitive, %100; spesifite %100), EtCO2 (AUC, 0,907; sensitive,
%78,57; spesifite % 92,59), HCO3 (AUC, 0,907; sensitive, % 88,89; spesifite, %
85,71), IPI (AUC, 0,851; sensitive, % 55,56; spesifite, % 96,43), PaCO2 (AUC,
0,665; sensitive, % 25; spesifite, %100) saptandı.
Sonuç: Çalışmamızdaki bulgularımız; EtCO2 takibinin DKA klinik
derecelendirmesi hakkında fikir verebileceğini, metabolik asidozu öngörme ve
izlemede faydalı olabileceği düşündürdü. Klinik düzelme belirteci olarak her iki
parametrenin de kullanılabileceği, IPI'nin özellikle ağır DKA hastalarının
tespitinde yardımcı olabileceğini düşünmekteyiz. Ayrıca IPI ve EtCO2'nin klinik
ya da subklinik beyin ödemi gibi DKA'nın mortal komplikasyonlarını saptamada
öngördürücü olabilir.
Sonuç olarak; kapnografinin DKA hastalarında kullanımı dinamik izlem sağlayarak
gelişebilecek komplikasyonlar açısından uyarıcı olacağı düşüncesindeyiz. Böylece
hem hasta güvenliği sağlanmış olabilir hem de klinisyene kritik hasta izleminde
kolaylık sağlayabilir. Diğer yandan bu non-invaziv yöntemin hastalarda invaziv
işlem sıklığının azalmasına katkı sağlayarak hasta konforunu arttırabilir. Daha fazla
ve geniş ölçekli benzer çalışmalar ile çalışma bulgu ve sonuçlarımızın
desteklenmesi gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: Tip 1 diyabetes mellitus (Tip 1 DM), Diyabetik Ketoasidoz
(DKA), Kapnografi, Kan gazı, İntegre Pulmoner İndex/Entegre Pulmoner İndex
(IPI/EPE), Endtidal Karbondioksit (EtCO2)