Patellofemoral instabilitelerde tibial tüberkülün anteromedializasyonu (Fulkerson ameliyatı)
Anteromedialization of the tibial tubercle in patellofemoral instabilities (Fulkerson operation)
Yazar: ÖMER NACİ ERGİN
Danışman: PROF. DR. MEHMET AŞIK
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Patella = Patella

Özet:
Ortopedi pratiğinde en sık karşılaşılan problemlerden olan patellofemoral eklem hastalıkları alanında son yirmi yılda katedilen mesafe ve ulaşılan anlayış; iki asırdan fazla zamandır çözülmekte olan bu bulmacanın gizemini büyük oranda açık etmekle kalmayıp, aynı zamanda çektiği ilgiyi de artırmıştır.Patellofemoral dizilim bozukluğu; uygunsuz biyomekanik bir ortam yaratarak, ligaman yetmezliği yoluyla instabilite, yumuşak dokuların ve kıkırdağın zorlanması ve/veya hasarlanması yoluyla da kondropati/artroz ve/veya diz önü ağrısı ile sonuçlanan, bu nedenle de üzerinde en çok durulan problemlerden birisidir. Patellofemoral eklem hastalıklarının tedavisinde çok başarılı olan konservatif tedavi yöntemlerinin yetersiz kaldığı veya başarısız olduğu durumda, bu biyomekanik problemi aşmak için başvurulan cerrahi yöntemlerin başında dizilim düzeltici türdeki girişimler gelir.Tibial tüberkül nakillerinin birbiriyle ilişkili iki özelliği; (1) tibial tüberkül osteotomileri ile ekstansör mekanizmanın distal yapışma bölgesinin medial-lateral, anterior-posterior ve proksimal-distal pozisyonlarının değiştirilmesine izin vermeleri ve böylece (2) dizilim düzeltici cerrahi ile amaçlanan biyomekanik sonuca ulaşmak için cerraha geniş bir hareket alanı sağlamaları, neden bu kadar yaygın kullanıldıklarını en akılcı yolla açıklar.Hem en popüler tibial tüberkül nakil yöntemlerinden Elmslie-Trillat'ın medializasyon yoluyla patellayı stabilize edici etkisini, hem de Maquet'in anteriorizasyon yoluyla yükü patella üzerinde sağlam kıkırdak bölgesine aktarma etkisini tek bir oblik osteotomi ile ve de kemik greftine ihtiyaç duymadan sağlayan Fulkerson işlemi, dizilim bozukluğuna bağlı patellofemoral problemlerin çözümünde en çok tercih edilen cerrahi yöntemlerden birisi olmuştur.Biz, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilimdalı'nda; patellofemoral dizilim bozukluğuna bağlı lateral patellar instabilite ve/veya patellofemoral kondropati/artrozu bulunan 45 hastanın (13 erkek, 32 kadın) 50 dizini Fulkerson osteotomisi ile tedavi ettik ve ortalama 56,9 aylık (10-144) takip neticesinde, bu yöntemin patellofemoral dizilim bozukluğuna bağlı instabilite ve artrozun tedavisinde başarılı olup olmadığını değerlendirdik. Orijinal tekniğe sadık kalınarak, ameliyat sırasında yaş ortalaması 31.18 (16-56) olan hastalara; tibial tüberkülün anteromediale transferi (Fulkerson osteotomisi) uygulandı. Radyografik değerlendirme amacıyla, ameliyat öncesi ve sonrası tüm hastaların 30º fleksiyonda çekilen Merchant aksiyel grafilerinde patellofemoral uyum açısı ve lateral patellofemoral açı ölçüldü, 30º fleksiyonda yük altında çekilen lateral grafilerinde modifiye Insall-Salvati indeksi ve Caton indeksi hesaplandı. 8 dizde medial plikasyon/imbrikasyon ve VMO ilerletme; 15 dizde konvansiyonel kıkırdak kaplama işlemleri, 9 dizde OATS, 7 dizde de patellanın denervasyonu ek işlem olarak uygulandı. Objektif değerlendirme amacıyla bütün hastalara ameliyat öncesi ve sonrasında IKDC subjektif diz değerlendirme formu, HSS diz skoru, Oxford diz skoru, Knee Outcome Survey günlük yaşam aktiviteleri ölçeği, modifiye Lysholm diz skoru, Tegner aktivite ölçeği, Kujala patellofemoral skorlaması ve Fulkerson patellofemoral skorlaması uygulandı.Modifiye Lysholm diz skoruna göre 41 diz (%82) mükemmel-iyi, 5 diz (%10) orta, 4 diz (%8) kötü; Kujala patellofemoral skorlamasına göre 35 diz (%70) mükemmel-çok iyi-iyi, 4 diz (%8) orta, 11 diz (%22) kötü; Fulkerson patellofemoral skorlamasına göre 38 diz (%76) mükemmel-çok iyi-iyi, 7 diz (%14) orta ve 5 diz (%10) kötü sonuçlar şeklinde puanlandı. Tegner aktivite ölçeğine göre 3,84 olan aktivite düzeyi ortalaması 4,78'e yükseldi (p<0,001). Diğer dört diz değerlendirme ölçeklerinin hepsinde ameliyat öncesi ve sonrası ortalama değerlerde istatistiksel olarak anlamlı artışlar saptandı. Radyografik parametrelerdeki ameliyat öncesi ortalama değerlerin ameliyat sonrası değişimi şu şekildeydi; patellofemoral uyum açısı 24,48'den [(+2)-(+81)] -1,54'e [(-28)-(+47)], modifiye Insall-Salvati indeksi 2,0978'den (1,28-3,15) 1,9028'e (1,01-2,42), Caton indeksi 1,2086'dan (0,52-1,57) 1,0562'ye (0,25-1,70) (p<0,001). Ameliyattan sonra bir diz hariç hepsinde (%97,7) lateral patellofemoral açı laterale açılıyordu.Komplikasyon olarak; bir hastada cerrahi tedavi gerektiren proksimal tibia metafiz kırığı, 4 hastada üçü artroskopik cerrahi ile tedavi edilen artrofibrozis, 3 hastada NSAİİ ve fizik tedavi ile iyileşen hafif-orta şiddette refleks sempatik distrofi ve bir hastada masif pulmoner emboliye yol açmayan ve medikal olarak tedavi edilen derin ven trombozu not edildi. Hiçbir hastada nörovasküler yaralanma, derin cerrahi yara yeri enfeksiyonu, kompartman sendromu veya osteotomide kaynamama olmadı.Sonuç olarak; patellofemoral dizilim bozukluğuna bağlı lateral patellar instabilitesi ve/veya patellofemoral kondropati/artrozu bulunan hastalarının tedavisinde Fulkerson osteotomisinin başarılı olduğu çıkarımına ulaştık.

Abstract:
The strides made and the apprehension achieved within the last 20 years in the field of patellofemoral joint disorders, which are among the most commonly encountered problems in orthopaedic practice, not only uncovered a substantial part of the mystery of this puzzle being solved for more than two centuries, but also increased the interest it aroused.Patellofemoral malalignment; creating an improper biomechanical milieu, results in instability by way of ligament insufficiency and chondrosis/arthrosis and/or anterior knee pain by way of soft tissue and cartilage strain and/or injury, therefore is one of the most dwelt upon problems. In the situation where the conservative treatment modalities; which are very successful in the treatment of patellofemoral disorders underperform or fail, realignment type interventions are the foremost surgical treatment methods that are resorted to overcome this biomechanical problem.The two interrelated features of the tibial tubercle transfers; (1) allowing alteration of the medial-lateral, anterior-posterior and proximal-distal positions of the distal insertion of the extensor mechanism by way of tibial tubercle osteotomies and thus (2) providing the surgeon an ample scope to achieve the biomechanical outcome aimed with realignment surgery, most rationally explain why they are so frequently implemented.With a single oblique osteotomy and without the need of a bone graft, Fulkerson procedure; which not only provides the patellar stabilizing effect through medialization of Elmlie-Trillat, one of the most popular tibial tubercle transfer methods, but also furnishes Maquet?s effect of transferring the load onto healthy proximal cartilage on the patella through anteriorization, has become one of the most preferred surgical methods in solving the patellofemoral problems due to malalignment.In the Orthopaedics and Traumatology Department of İstanbul University, İstanbul Faculty of Medicine; we treated 50 knees of 45 patients (13 males, 32 females) who had the diagnoses of lateral patellar instability and/or patellofemoral chondropathy/arthrosis due to patellofemoral malalignment with Fulkerson osteotomy and after a mean follow-up time of 56,9 months (10-144), we evaluated whether this method is successful in the treatment of instability and arthrosis associated with patellofemoral malalignment.Strictly sticking to the original technique, anteromedial transfer of the tibial tubercle (Fulkerson osteotomy) was applied to the patients whose mean age was 31,18 (16-56) at the time of operation. For the purpose of radiograhic evaluation, before and after the operation; on the Merchant axial radiographs taken at 30º knee flexion, patellofemoral congruence angle and lateral patellofemoral angle were measured, and on the lateral radiographs taken while weight-bearing at 30º knee flexion, modified Insall-Salvati and Caton indices were calculated. In 8 knees medial plication/imbrication and VMO advancement, in 15 knees conventional cartilage resurfacing procedures, in 9 knees OATS and in 7 knees patellar denervation was performed as additional surgical interventions. For objective evaluation; before and after the operation, IKDC subjective knee evaluation form, HSS knee score, Oxford knee score, Knee Outcome Survey-Activities of Daily Living scale, modified Lysholm knee score, Tegner aktivite ölçeği, Kujala patellofemoral scoring and Fulkerson patellofemoral scoring were applied to each patient.According to modified Lysholm knee score, 41 knees (84%) were rated as excellent-good, 5 knees (10%) as fair and 4 knees (8%) as poor; according to Kujala patellofemoral scoring, 35 knees (70%) were rated as excellent-very good-good, 4 knees (8%) as fair and 11 knees (22%) as poor; and according to Fulkerson patellofemoral scoring, 38 knees (76%) were rated as excellent-very good-good, 7 knees (14%) as fair and 5 knees (10%) as poor. According to Tegner activity scale; mean activity level increased from 3,84 to 4,78 (p<0,001).According to all other four knee evaluation scales, statistically significant increases were achieved in mean values.The changes in preoperative mean values of the radiographic parameters after the operation were as follows; congruence angle from 24,48 [(+2)-(+81) to -1,54 [(-28)-(+47)], modified Insall-Salvati index from 2,0978 (1,28-3,15) to 1,9028 (1,01-2,42), Caton index from 1,2086 (0,52-1,57) to 1,0562 (0,25-1,70) (p<0,001). All but one (97,7%) of the lateral patellofemoral angles were opening laterally after the operation.As complications; in one patient proximal metaphyseal fracture of tibia which required surgical treatment, in four patients arthrofibrosis three of which were treated with arthroscopic surgery, in three patients reflex sympathetic dystrophy which were mild-to-moderate in severity and treated with NSAIDS and physical therapy and rehabilitation and in one patient deep vein thrombosis which didn?t cause massive pulmonary thromboembolism and treated medically, were noted. Neurovascular injury, deep surgical wound infection, compartment syndrome or nonunion of the osteotomy didn?t occur in any patient.In conclusion, we reached the implication that Fulkerson osteotomy is successful in the treatment of patients with lateral patellar instability and/or patellofemoral chondrosis/artrosis owing to patellofemoral malalignment.