Histerektominin hayat kalitesi, üriner ve seksüel fonksiyonlar üzerine olası etkilerinin genç hasta popülasyonunda incelenmesi ve bu etkilerin seçilecek histerektomi prosedürüne göre değişiminin belirlenmesi
Investigation of the possible effects of hysterectomy on quality of life, urinary and sexual functions in the young patient population and determining the changes according to the hysterectomy procedure to be selected
Yazar: ÇİSEM ERTOK
Danışman: DOÇ. DR. ÖMER LÜTFİ TAPISIZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Cinsel işlev bozuklukları-psikolojik = Sexual dysfunctions-psychological ; Cinsel işlev bozukluğu-fizyolojik = Sexual dysfunction-physiological ; Histerektomi = Hysterectomy ; Yaşam kalitesi = Quality of life ; Üriner inkontinans = Urinary incontinence ; Üriner sistem = Urinary tract

Özet:
Giriş: Histerektomi fiziksel veya mental yaşam kalitesi, beden algısı, cinsel işlevler, üriner fonksiyonlar üzerine etkili olabilmekte ve bu etkiler histerektomi yöntemleri arasında farklılıklar gösterebilmektedir. Histerektomi yöntemi hasta özelliklerine, cerrahi ekibin tercihine, deneyimine ve kliniğin imkânlarına göre farklılık gösterebilmektedir. Histerektomi yöntemlerinin fiziksel, mental, yaşam kalitesi, beden algısı, cinsel işlevler ve üriner fonksiyonlar üzerine etkilerini inceleyen araştırmalar mevcuttur. 40-50 yaş gibi genç bir popülasyonda preop-postop dönem için hayat kalitesi, üriner fonksiyon ve cinsel fonksiyonların tümünün bir arada incelendiği bir çalışma yoktur.
Amaç: 40-50 yaş arasında benign nedenler ile TAH, TLH, VH yapılan hastalarda histerektominin preoperatif döneme kıyasla postoperatif seksüel aktivite, yaşam kalitesi ve üriner inkontinans açısından etkilerini belirlemek, yapılan histerektomi tipinin (VH, TAH, TLH) bu etkiler açısından farklılık yaratıp yaratmadığını göstermektir. Ek olarak çalışmamızda yaşın etkisini minimale indirmek için hastalar 40-45 ve 46-50 yaş şeklinde iki grupta ele alınacak ve değerlendirmeler bu iki grupta da yapılacaktır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız retrospektif vaka taramalı prospektif anket çalışması olarak tasarlandı. Ocak 2016 ve Ağustos 2018 tarihleri arasında hastanemiz Jinekoloji Kliniği'nde benign nedenler ile 40-50 yaş arasında TAH, TLH, VH operasyonu yapılan hastalar, hastane kayıtlarından kaydedildi. Çalışmaya dahil edilme ve dışlama kriterleri göz önünde bulundurularak toplam 186 hasta çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların geçirmiş olduğu TAH, TLH veya VH operasyonu ile ilgili preop, intraop ve postoperatif bilgileri kaydedildikten sonra prospektif yapılması planlanan anketler için hastaların iletişim bilgilerine ulaşıldı. Hastalara yaşam kalitesini değerlendirmek için yaşam kalitesi ölçeği kısa formları olan SF-36, SF-12 anketleri uygulandı. Üriner fonksiyonların değerlendirilmesi amacı ile Üriner Distres Envanteri (UDI-6), seksüel fonksiyonlar için ise Kadın Cinsel İşlev Ölçeği (FSFI) ve Arizona Cinsel Yaşantılar Ölçeği kadın formu (ACYÖ) uygulandı. Bu anketler ile histerektomi sonrasında preoperatif döneme kıyasla seksüel aktivite, disparoni, cinsel hayattan genel memnuniyet düzeyi, yaşam kalitesi ve üriner fonksiyonlar açısından ne gibi değişikliklerin olduğu değerlendirildi. Yapılan histerektomi tipi (TAH, TLH, VH) ile bu parametrelerin ne yönde değişeceği araştırıldı. Hastalar 40-45 ve 46-50 yaş olmak üzere iki ayrı grupta değerlendirilerek yaşa bağlı oluşabilecek etkiler minimalize edilmeye çalışıldı ve operasyona bağlı farkların daha net ortaya konulması amaçlandı. Ayrıca operasyon üzerinden geçen süreye göre histerektomi sonrası oluşan etkilerin ne yönde değişeceği belirlenmeye çalışıldı.
Bulgular: TAH yapılan 90, TLH yapılan 66 ve VH yapılan 30 olmak üzere toplam 186 hastaya çalışma anket formları uygulandı. Çalışmaya dahil edilen hastaların yaşları ortalaması 45,89±2,69 idi. Ameliyatların %10,8'inde postoperatif ikinci bir cerrahi gerektirmeyen komplikasyon görüldü, komplikasyon sıklığı açısından operasyon tipleri arasında anlamlı bir fark izlenmedi. Dışlama kriterlerimiz gereğince ikinci bir cerrahi gerektiren intraop veya postoperatif komplikasyon görülen TAH (n:7), TLH (n:1), VH (n:3) hastalar çalışma dışı tutulmuştur.  
Genel olarak bakıldığında histerektominin preoperatif döneme kıyasla postoperatif yaşam kalitesini anlamlı olarak iyileştirdiği (fiziksel skor p=0,000; mental skor p=0,000) saptanmıştır. Histerektomi tipleri değerlendirildiğinde ise yaşam kalitesi parametreleri açısından tüm yapılan histerektomi tiplerinde yaşam kalitesi parametreleri olan fiziksel (TAH p= 0,000; TLH p=0,000, VH p=0,000) ve mental skorlarda (TAH p= 0,000; TLH p=0,000, VH p=0,010) belirgin iyileşme gözlemlenmiştir. Hastalar yaş grupları ve operasyon üzerinden geçen süreye göre gruplandırıldığında hayat kalitesindeki düzelmenin istatistiksel olarak her grupta anlamlı olduğu saptanmıştır.
Üriner fonksiyonların değerlendirildiği UDI-6 alt parametrelerine göre VH yapılan hastalarda preoperatif obstrüksiyon skorunun anlamlı derecede yüksek olduğu (TAH vs VH p=0,032;  TLH vs VH p=0,001) bu farkın postoperatif olarak ortadan kalktığı saptanmıştır. Preoperatif döneme göre postoperatif skorlar değerlendirildiğinde TAH ve TLH grubunun urge (sırasıyla p=0,041; p=0,003) ve stres (sırasıyla p=0,09; p=0,001) semptomlarında kötüleşme olduğu saptanmıştır. 
Yaş gruplarına göre üriner fonksiyonlar değerlendirildiğinde 40-45 yaş grubunda TLH yapılan hastaların UDI-6 toplam skorlarında istatiksel olarak anlamlı bir kötüleşme (p=0,024)  saptanırken diğer alt parametreler açısından anlamlı bir değişim olmadığı belirlenmiştir (p>0,05). 46-50 yaş grubu hastalar kendi içinde değerlendirildiğinde; TLH grubunda urge, stres ve toplam skor parametrelerinin postoperatif anlamlı derecede arttığı (sırasıyla p= 0,005; p= 0,005; p=0,000), TAH grubunda sadece stres parametresinin anlamlı arttığı tespit edildi (p=0,029).  VH grubunda ise hiçbir parametrede postoperatif anlamlı bir yükseliş olmadığı görüldü (p>0,05). 
Histerektomi tipinden bağımsız postoperatif dönemde hastalarda görülen olumlu veya olumsuz üriner fonksiyonlardaki değişikliklerinin postoperatif 3 yıllık izlem sonunda değişmediği saptanmıştır (p>0,05). Ameliyat tipleri tek tek postoperatif geçen süreye göre değerlendirildiğinde de benzer sonuçlar elde edilmiştir (p>0,05).
Cinsel fonksiyonlar değerlendirildiğinde; histerektomi tipinden bağımsız hastaların postop dönemde preoperatif döneme göre ağrı şikayetlerinde anlamlı bir azalma gözlenirken (p=0,000), cinsel istek (p=0,018), uyarılma (p=0,046) ve lubrikasyon (p=0,023) parametrelerinin kötü yönünde etkilendiği tespit edilmiştir. Operasyon tiplerine göre hastalar incelendiğinde VH grubunda postoperatif FSFI parametrelerinden toplam skorun (sırasıyla, VH vs TAH p=0,005; VH vs TLH p=0,013) ve tatmin skorunun anlamlı olarak diğer iki gruptan düşük olduğu (sırasıyla, VH vs TAH p=0,004; VH vs TLH p=0,021) saptandı. 
TAH ve TLH grubu preop ve postop olarak değerlendirildiğinde cinsel fonksiyonlar açısından bu iki grupta alt parametrelerde anlamlı bir farklılık olmadığı saptandı (p>0,05). Bunun yanında VH grubunda cinsel istek, uyarılma ve toplam skorların postoperatif anlamlı şekilde kötüleştiği saptandı (sırasıyla, p=0,003; p=0,007; p=0,04). Yaş gruplarına ayrıldıktan sonra 46-50 yaş grubunda tüm cinsel fonksiyon parametrelerinin histerektomi tiplerinin hepsinde anlamlı olarak bozulduğu belirlendi (p<0,05).
Postoperatif geçen süreye göre cinsel fonksiyonları değerlendirdiğimizde ameliyat tipinden bağımsız olarak istek ve uyarılma skorunun ilk 6 ay-1 yıllık dönemde anlamlı olarak daha kötü olduğu daha sonra bu farkın ortadan kalktığı tespit edildi.
Sonuç: Jinekolojik cerrahide ikinci en sık yapılan operasyon olan histerektominin, endikasyon dahilinde yapıldığında hayat kalitesini düzeltebileceği, bunun yanında cinsel ve üriner fonksiyonlara olumsuz etkileri olabileceği görülmüştür. Bu etkilerin yaşa bağlı olarak ileri yaşlarda daha sık karşımıza çıkıyor olması hastaları preoperatif dönemde doğru bilgilendirebilmemiz açısından önemlidir. Dolayısıyla operasyon kararı alırken hastalara detaylı preoperatif bilgilendirme yapılmasının önemi unutulmamalıdır. Operasyon tipi seçiminde hastanın hayattan beklentileri göz önünde tutulmalı ve cerrahi endikasyon, hastanın tıbbi koşulları, cerrahın yeteneği ve hastanenin olanakları çerçevesinde en uygun yönteme birlikte karar verilmelidir.
Anahtar kelimeler: cinsel fonksiyon, laparoskopik histerektomi, total abdominal histerektomi, üriner inkontinans, vajinal histerektomi, yaşam kalitesi

Abstract:
Introduction: Hysterectomy can affect physical or mental quality of life, body perception, sexual functions, urinary functions and these effects may vary between hysterectomy methods. Hysterectomy method may vary according to patient characteristics, preference and experience of surgical team and facilities of clinic. There are studies investigating the effects of hysterectomy methods on physical, mental, quality of life, body perception, sexual and urinary functions. There is no study examining the quality of life, urinary function and sexual functions all together in a young population aged 40-50 years.
Aim: The aim of this study is to determine the effects of hysterectomy in terms of postoperative sexual activity, quality of life and urinary incontinence compared to the preoperative period in patients underwent TAH, TLH, VH for benign reasons between the ages of 40-50, and to show whether the type of hysterectomy (VH, TAH, TLH) make a difference in terms of these effects. In addition, in order to minimize the effect of age, patients will be evaluated in two groups as 40-45 and 46-50 years and evaluations will be made in these two groups our study.
Material and Method: Our study was designed as a retrospective case-screening prospective questionnaire. Between January 2016 and August 2018, patients underwent TAH, TLH and VH operations between the ages of 40-50 years with benign causes in our gynecology clinic were recorded from hospital records. A total of 186 patients were included in the study considering the inclusion and exclusion criteria. After recording the preop, intraop and postoperative information related to TAH, TLH or VH operation, the contact information of the patients were obtained for the prospective surveys. SF-36 and SF-12 questionnaires, short forms of quality of life scale, were administered to the patients to evaluate the quality of life. The Urinary Distress Inventory (UDI-6) was used for the evaluation the scores of urinary functions, and the Female Sexual Function Scale (FSFI) and the Arizona Sexual Experiences Scale female form (ASEX) were used for evaluation the scores of sexual functions. These questionnaires evaluated the changes in sexual activity, dyspareunia, general satisfaction with sexual life, quality of life and urinary functions compared to preoperative period after hysterectomy. According to the type of hysterectomy (TAH, TLH, VH), how these parameters would change was investigated. Patients were divided into two groups as 40-45 and 46-50 years. Thus, age-related effects were tried to be minimized and it was aimed to reveal the effects related to the operation more clearly. In addition, it was tried to determine how postoperative effects will change according to the time elapsed after the operation. 
Results: Questionnaires were applied to 186 people after exclusion criteria. The number of subjects in the different subgroups based on the operation types is as follows: TAH: 90; TLH: 66; VH: 30. The mean age of the patients included in the study was 45,89±2,69. Postoperative complications that did't require a second surgery were seen in 10,8 % of the patients. We didn't find statistically significant differences in complication rates between the three operations. We excluded the women who needed second surgery because of a complication. The number of subjects that excluded in the different groups follows TAH: 7; TLH:1; VH: 3.
In general, hysterectomy significantly improved postoperative quality of life compared to preoperative period (physical score p = 0,000; mental score p = 0,000). When hysterectomy types were evaluated, significant improvements were observed in physical quality of life (TAH p = 0,000; TLH p = 0,000, VH p = 0,000) and mental scores (TAH p = 0,000; TLH p = 0,000, VH p = 0.010). When the patients were grouped according to their age groups and the duration of the operation, the improvement in quality of life was statistically significant in each group.
Preoperative obstruction score was found to be significantly higher in patients who underwent VH compared to UDI-6 test (TAH vs VH p = 0.032; TLH vs VH p = 0.001). This difference disappeared postoperatively. When the postoperative scores were evaluated according to the preoperative period, it was found that the symptoms of urge (p = 0.041; p = 0.003) and stress (p = 0.09; p = 0.001 respectively) worsened in the TAH and TLH groups.
When urinary functions were evaluated according to age groups, a statistically significant deterioration was found in UDI-6 total scores of patients undergoing TLH in the 40-45 age group (p = 0.024). There was no significant change in other sub-parameters (p> 0.05). When 46-50 age group patients were evaluated within themselves; In the TLH group, urge, stress and total score parameters increased significantly postoperatively (p = 0.005; p = 0.005; p = 0.000, respectively). Only the stress parameter was significantly increased in the TAH group (p = 0.029). In the VH group, there was no significant postoperative increase in any parameters (p> 0.05).
The positive or negative urinary function changes seen in the postoperative period independent of the hysterectomy type did not change in the 3-year follow-up (p> 0.05). Similar results were obtained when the operation types were evaluated according to the time elapsed postoperatively (p> 0.05).
When sexual functions were evaluated; There was a significant decrease in dyspareunia complaints in postoperative period compared to preoperative period independent of hysterectomy type (p = 0.000). Sexual desire (p = 0.018), arousal (p = 0.046) and lubrication (p = 0.023) parameters were found to be affected postoperatively. When the patients were examined according to the operation types, the total score (VH vs TAH p = 0.005; VH vs TLH p = 0.013) in the VH group was significantly lower than the other two groups (VH vs TAH p = 0.004; VH vs TAH, vs TLH p = 0.021).
When TAH and TLH groups were evaluated as preop and postop, there was no significant difference in terms of sexual function sub-parameters (p> 0.05). In addition, it was found that sexual desire, arousal and total scores of VH group worsened significantly postoperatively (p = 0.003; p = 0.007; p = 0.04, respectively). After separation into age groups, it was determined that all sexual function parameters of 46-50 age group were significantly impaired in all hysterectomy types (p <0.05).
When we evaluated the sexual functions according to the postoperative period, it was found that the desire and arousal scores were significantly worse in the first 6 months-1 year period, but this difference disappeared afterwards.
Conclusion: Hysterectomy, which is the second most common operation in gynecologic surgery, may improve the quality of life when it is performed within the indication, but may also have negative effects on sexual and urinary functions. It is important that these effects occur more frequently in the elderly due to age, so that we can inform patients correctly in the preoperative period. Therefore, the importance of providing detailed preoperative information to patients should be kept in mind when making an operation decision. Choosing the type of operation should take into consideration the patient's life expectancy and decide the most appropriate method together with the surgical indication, the patient's medical conditions, the surgeon's ability and the facilities of the hospital.
Key words: sexual function, laparoscopic hysterectomy, total abdominal hysterectomy, urinary incontinence, vaginal hysterectomy, quality of life