Sitomegalovirüs koliti tanısı ve tedavisinde ülkemiz gastroenteroloji hekimlerinin esas aldığı klinik ve laboratuvar parametreler
Clinical and laboratory parameters used by gastroenterology physicians in our country for the diagnosis and treatment of cytomegalovirus colitis
Yazar: CİHAN İVEDİ
Danışman: DOÇ. DR. ALİ ERKAN DUMAN
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology

Özet:
Amaç: Ülseratif Kolit hastalığında CMV enfeksiyonu hastalığın şiddetini arttırmada sorumlu gösterilmiştir. Ülseratif Kolit alevlenmesi ile gelen hastalarda CMV koliti tanısı ve antiviral tedavi başlangıcında esas alınacak tanısal parametreler tartışmalıdır. Yapmış olduğumuz anket çalışmamız ülkemizde gastroenteroloji hekimlerinin CMV koliti tanısında esas aldıkları tanısal parametreleri ve antiviral tedavi başlangıcının zamanlamasını değerlendirmektedir. Ülkemizdeki gastroenteroloji hekimlerine günlük pratiklerinde CMV koliti tanısında kullandıkları tanısal yöntemler ve antiviral tedavi başlangıcında referans aldıkları eşik değerler anket yoluyla soruldu. Klinisyenlerin esas aldığı parametrelerin tanımlanması ve klinisyenlere bu aşamalarda yardımcı olabilecek bir yaklaşım sunulması amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız ülkemizdeki gastroenteroloji hekimlerine sunulmuş prospektif bir anket çalışmasıdır. Anket hekimlere Google Forms web sitesi üzerinden sunuldu. CMV koliti tanısında ve antiviral tedavi başlangıcında esas aldıkları tanısal parametrelere, ayrıca antiviral tedavi alan hastalarda uygulanan yöntemlere ilişkin sorular soruldu. Alınan sonuçların istatistiksel değerlendirmesi IBM SPSS 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) ile yapıldı. Kategorik değişkenler frekans (yüzde) olarak verildi.
Bulgular: Çalışmamıza katılan 82 gastroenteroloji hekiminin çalıştıkları kurumlarda; dokusal testlerden dokuda CMV DNA tetkikine %67.1'inin (n=55), dokuda CMV immünhistokimya tetkikine %54.9'unun (n=45), dokuda hematoksilen&eozin boyama tetkikine ise %56.1'inin (n=46) bakma imkanının olduğu görüldü. İnflamatuar bağırsak hastalığı nedeniyle takipli olan hastalar akut alevlenme ile geldiğinde kanda CMV IgM pozitifliğinde hekimlerin %22'sinin (n=18), kanda CMV DNA pozitifliğinde %35.4'ünün (n=29) CMV koliti tanısı düşündüğü saptandı. Dokusal testlerden dokuda CMV DNA pozitifliğinde CMV koliti düşünen hekimlerin oranının %79.3 (n=65), dokuda CMV immunhistokimya pozitifliğinde %58.5 (n=48), dokuda H&E boyamada inklüzyon cisimcikleri görülmesi durumunda %67.2 (n=51), CMV in situ hibridizasyon pozitifliğinde ise %23.2 (n=19) olduğu görüldü. Hekimlerin %52.4'ünün (n=43) hastalarda CMV koliti düşündüğünde antiviral tedavi başlangıcında kanda CMV DNA düzeyini parametre olarak kabul etmediği, %12.2'sinin (n=10) kanda 500 IU/ml'nin, %20.7'sinin (n=17) 1000 IU/ml'nin ve %14.6'sının (n=12) 2000 IU/ml'nin üzerindeki CMV DNA değerlerini antiviral tedavi başlangıcında esas aldığı belirlendi. Hekimlerin %18.3'ü (n=15) CMV koliti için antiviral tedavi başlangıcında dokuda CMV DNA düzeyini parametre olarak kabul etmemektedir. %43.9'unun (n=36) inflame dokuda mg başına 250 kopyanın üzerini, %18.3'ünün (n=15) mg başına 1000 kopyanın üzerini, %15.9'unun (n=13) mg başına 2000 kopyanın üzerini ve %3.7'sinin (n=3) μg başına 5500 kopya üzerindeki doku CMV DNA değerlerini antiviral tedavi başlangıcında esas aldığı belirlenmiştir. CMV immünhistokimya pozitifliğini hekimlerin %32.9'unun (n=27) antiviral tedavi başlangıcında dikkate almadığı belirlendi. Hekimlerin tamamının (n=82) CMV kolitinin tedavisinde ilk sırada tercih ettikleri ajan Gansiklovir olarak belirlendi. Hekimlerin %36.6'sı (n=52) CMV koliti nedeniyle antiviral tedavi uygulanan hastalarda inflamatuar bağırsak hastalığı için verilmekte olan kortikosteroid tedavisini durdurmaktadır. Çalışmamıza katılan hekimler arasında, diğer kortikosteroid tedavisi dışındaki tedavilerin CMV koliti için antiviral tedavi uygulanan hastalarda daha düşük oranda durdurulduğu saptandı. Tiopürin bazlı tedaviyi %31.7'si (n=26), anti-TNF tedaviyi %32.9'u (n=27), Vedolizumab'ı %19.5'i (n=16), Ustekinumab'ı ise %20.7'si (n=17) durdurmaktadır.
Sonuç: Ülseratif kolit hastalığında sitomegalovirüs inflamasyonun şiddetini arttırmada sorumlu gösterilmiştir. Klinik olarak önem arz eden sitomegalovirüs enfeksiyonunun saptanması ve bu hastalara antiviral tedavinin uygulanması ülseratif kolit ile takipli hastalarda alınan sonuçları olumlu etkileyecektir. İmmünhistokimya ve dokuda hematoksilen&eozin boyama gibi dokusal testler antiviral tedavi başlangıcında önemli yol göstericilerdir. Çalışmamızda ülkemizdeki gastroenteroloji hekimlerinden, dokuda immünhistokimya ve hematoksilen&eozin boyama tetkiklerini sitomegalovirüs koliti tanısında ve antiviral tedavi başlangıcında esas alanların oranının beklenenin altında olduğu görülmüştür. Bu durumdan öncelikle, gastroenteroloji hekimlerinin bu tetkiklere eişim oranlarının sınırlı olmasının ve dolayısıyla bu tetkiklerle olan tecrübenin görece az olması sorumlu gösterildi. Sitomegalovirüs koliti tanısıyla antiviral tedavi uygulanan hastalarda hastanın almakta olduğu immünsüpresif tedavinin devam edilmesi kötü klinik sonuçla ilişkilendirilmemektedir. Bu hastalarda inflamatuar bağırsak hastalığı tedavisinin durdurulmamasını önerebiliriz.
Anahtar Kelimeler: Sitomegalovirüs Koliti, Sitomegalovirüs Enfeksiyonu, Ülseratif Kolit

Abstract:
Objective: CMV infection has been shown to be responsible for increasing the severity of ulcerative colitis. The diagnostic parameters to be used for the diagnosis of CMV infection and the initiation of antiviral treatment in patients presenting with an exacerbation of ulcerative colitis are controversial. Our survey study evaluates the diagnostic parameters used by gastroenterology physicians in our country in the diagnosis of CMV colitis and the timing of the start of antiviral treatment. Gastroenterology physicians in our country were asked with a survey about the diagnostic methods they use in the diagnosis of CMV colitis in their daily practices and the threshold values they use at the beginning of antiviral treatment. It was aimed to define the parameters that clinicians use and to present an approach that can help clinicians at these stages.
Materials and Methods: Our study is a prospective survey study presented to gastroenterology physicians in our country. The survey was presented to physicians via the Google Forms website. Questions were asked about the diagnostic parameters used in the diagnosis of CMV colitis and the initiation of antiviral treatment, as well as the methods used in patients receiving antiviral treatment. Statistical evaluation of the results was made with IBM SPSS 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Categorical variables are given as frequency (percentage).
Results: In the institutions where 82 gastroenterology physicians participating in our study worked; among the tissue tests, it was seen that 67.1% (n=55) had the opportunity to examine CMV DNA in tissue, 54.9% (n=45), CMV immunohistochemistry and 56.1% (n=46) hematoxylin & eosin staining. It was determined that when patients who were followed up for inflammatory bowel disease came with an acute exacerbation, 22% (n=18) of the physicians considered diagnosing CMV colitis if there was CMV IgM positivity in the blood, and 35.4% (n=29) if there was CMV DNA positivity in the blood. The rate of physicians considering diagnosing CMV colitis when CMV DNA is positive in the tissue is 79.3% (n=65), 58.5% (n=48) when CMV immunohistochemistry is positive in the tissue, 67.2% (n=51) if inclusion bodies are seen in H&E staining in the tissue, When in situ hybridization was positive, it was 23.2% (n=19). It was determined that 52.4% (n=43) of physicians did not accept the CMV DNA level in the blood as a parameter at the beginning of antiviral treatment when CMV colitis was considered in patients. It was observed that 12.2% (n=10) of the physicians considered starting antiviral treatment when there was a CMV DNA positivity level in the blood above 500 IU/ml, 20.7% (n=17) above 1000 IU/ml, and 14.6% (n=12) above 2000 IU/ml. 18.3% (n=15) of physicians do not accept the CMV DNA level in tissue as a parameter at the beginning of antiviral treatment for CMV colitis. At the beginning of antiviral treatment, 43.9% (n=36) of the physicians base CMV DNA values above 250 copies per mg in inflamed tissue, 18.3% (n=15) above 1000 copies per mg, 15.9% (n=13) above 2000 copies/mg, and 3.7% (n=3) above 5500 copies/μg. It was determined that 32.9% (n=27) of physicians did not consider CMV immunohistochemistry positivity as a basis for starting antiviral treatment. Ganciclovir was determined to be the first agent preferred by all physicians (n=82) in the treatment of CMV colitis. 36.6% (n=52) of physicians stop corticosteroid treatment for inflammatory bowel disease in patients receiving antiviral treatment for CMV colitis. Among the physicians participating in our study, other ulcerative colitis treatments were discontinued at a lower rate than corticosteroids in patients receiving antiviral therapy for CMV colitis. The rate of physicians participating in the study who stopped thiopurine-based treatment was 31.7% (n=26), the rate of those who stopped anti-TNF treatment was 32.9% (n=27), the rate of those who stopped Vedolizumab was 19.5% (n=16), and the rate of those who stopped Ustekinumab was 31.7% (n=26). It is 20.7 (n=17).
Conclusion: Cytomegalovirus has been shown to be responsible for increasing the severity of inflammation in ulcerative colitis. Detection of clinically important cytomegalovirus infection and application of antiviral treatment to these patients will positively affect the results in patients with ulcerative colitis. Tissue tests such as immunohistochemistry and tissue hematoxylin&eosin staining are important guides at the beginning of antiviral treatment. In our study, it was observed that the rate of gastroenterology physicians in our country who used tissue immunohistochemistry and hematoxylin & eosin staining examinations as a parameter for the diagnosis of cytomegalovirus colitis and the initiation of antiviral treatment was below expectations. This situation was primarily blamed on the limited access rate of gastroenterology physicians to these tests and therefore the relatively low experience with these tests. In patients receiving antiviral treatment with the diagnosis of cytomegalovirus colitis, continuing the immunosuppressive treatment is not associated with poor clinical outcome. Continuation of inflammatory bowel disease treatment is recommended in these patients.
Key Words: Cytomegalovirus Colitis, Cytomegalovirus Infection, Ulcerative Colitis