Kolistin kullanılan çocuk yoğun bakım hastalarında biyokimyasal parametreler ve yoğun bakım skorlarının değerlendirilmesi
Evaluation of biochemical parameters and intensive care scores in child intensive care patients using colistin
Yazar: POLAT AKSOY
Danışman: PROF. DR. NEVİN HATİPOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Biyokimyasal analiz = Biochemical analysis ; Gram negatif bakteriler = Gram negative bacteria ; Kolistin = Colistin ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri-pediyatrik = Intensive care units-pediatric ; Ölçekler = Scales ; İlaçlara direnç = Drug resistance ; İlaçlara direnç-bakteriyel = Drug resistance-bacterial

Özet:
Amaç: Çocuk yoğun bakımlarda yatan hastalarda çoklu ilaca dirençli gram negatif enfeksiyonların sayısı Dünya çapında giderek artış göstermektedir. Çoklu ilaca dirençli gram negatif enfeksiyonların tedavisinde karbapenemler ve beta laktam antibiyotikler kullanılmış olup, giderek artan karbapenem dirençli patojenleri ortaya çıkmasıyla yıllar önce kullanılan ancak olası yan etkileri nedeniyle kullanımı giderek azalan kolistin tekrar gündeme gelmiştir.  Pediatrik popülasyonda çoklu ilaca dirençli gram negatif  bakterilerin  neden olduğu yüksek mortalite oranına sahip ventilatör ilişkili pnömonide, sepsiste, kateter enfeksiyonlarında, kistik fibroziste ve birçok hayatı tehdit eden enfeksiyonda kolistin kullanılabilir. Kolistin bu avantajının yanında pediatrik ve yetişkin popülasyonda nefrotoksisite ve nörotoksisitenin de içinde bulunduğu birçok yan etki bildirilmiştir. Kolistine ait birçok çalışma yetişkin popülasyona yönelik olup pediatrik popülasyona yönelik veriler sınırlıdır. Çalışmamızdaki amaç pediatrik kritik hastalardaki kolistin kullanımının güvenliliğinin ve etkinliğin tespit edilmesine yöneliktir.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Yoğun Bakım servisinde  01.01.2015 ile 01.04.2022 tarihleri arasında yatmış olan 0-18 yaş arası tıbbi kayıtları tam olan 48 hasta dahil edilmiştir. Hastaların demografik verileri, yatış süreleri, tıbbi özgeçmişleri, komorbiditeleri, kültürlerde hangi mikroorganizmaların ürediği, kolistin kullanımı  sonrasında nefrotoksisite ve hepatotoksisite gelişme durumu, tedavi öncesi ve sonrası karaciğer fonksiyon testleri, hemogram, böbrek fonksiyon testleri, akut faz reaktanları, GKS, PRISM değerleri, tedavi öncesi ve sonrası PELOD değerleri retrospektif olarak incelendi.
Bulgular: Hastaların %52,1'i (n=25) erkek, %47,9'u (n=23) kadın olmak üzere toplamda 48 gözlemle yapılmıştır. Olguların yaşları 0,1 ile 15,6 arasında değişmekte olup ortalama 4,52±4,91 yaştır.  Olguların %39,6'sına (n=19) pnömoni, %10,4'üne (n=5) status epileptikus, %6,3'üne (n=3) travma, %16,7'sine (n=8) metabolik hastalık, %6,3'üne (n=3) Merkezi sinir sistemi (MSS) enfeksiyonu, %6,3'üne  (n=3) aspirasyon sonrası kardiyak arrest, %8,3'üne (n=4) Akut böbrek yetmezliği (ABY), %4,2'sine (n=2) intoksikasyon, %2,1'ine (n=1) Makrofaj Aktivasyon Sendromu (MAS) yatış tanısı konulmuştur. Araştırmaya katılan olguların hiçbirinde hepatotoksisite (n=48) gözlemlenmemiştir. Olguların %72,9'unda (n=35) nefrotoksisite gözlemlenmemiştir. Olguların kolistin kullanılma nedenleri %25'i (n=12) kültür kanıtlı enfeksiyon, %75'i (n=36) ampirik tedavi nedenleri olarak gözlemlenmiştir. Araştırmaya katılan olguların alınan kültürlerinde %13,6'sında (n=3) E. cloacae, %27,3'ünde (n=6) K. pneumoniae, %22,7'sinde (n=5) P. aeruginosa, %36,4'ünde (n=8) A. baumannii üremesi gözlemlenmiştir. Ek antibiyotik gözlemlenen olguların %8,5'inde (n=4) Geniş Spektrumlu Sefalosporinler, %36,2'sinde (n=17) karbapenemler, %48,9'unda (n=23) glikopeptidler, %14,9'unda (n=7) oksazolidinonlar, %57,4'ünde (n=27) antifungaller, %8,5'inde (n=4) TMP-STX, %8,5'inde (n=4) aminoglikozidler, %14,9'unda (n=7) kinolonlar gözlemlenmiştir. Olguların %72,9'unda (n=35) klinik ve laboratuvar yanıtı gözlemlenmiştir. Kolistin nedenine göre olguların cinsiyetleri, yaşları, etnik kökenleri, yoğun bakıma yatış sayıları, yatış günleri, akraba evlilikleri, yatış tanıları, komorbiditeleri ve taburcu olma durumları, istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Kolistin nedenine göre olguların nefrotoksisite durumları, kolistin süreleri, kültür, medikal cihazları, ek antibiyotikleri ve ekstra nefrotoksik ilaç sayıları, GKS, PRISM, Pelod ilk 24 saat, Pelod 96-120 saat, istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Kültür kanıtlı enfeksiyon grubundaki olguların kolistin öncesine göre sonrası CRP ölçümlerindeki 118,17±100,48 birimlik düşüş istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır (p=0,003; p<0,01). Ampirik tedavi grubundaki olguların kolistin öncesine göre sonrası CRP ölçümlerindeki 44,53±83,54 birimlik düşüş istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır (p=0,004; p<0,01).
Sonuçlar: İncelenen olgularda hepatotoksisite gözlenmemiş olup düşük oranda nefrotoksisite gözlemlenmiştir. Ancak birçok olguda kolistin yanında nefrotoksik başka ajanların kullanımı, hastaların birçoğunun ciddi komorbiditeye sahip hastalar olduğu,  yoğun bakımda yatan hastalarda kolistin dışı başka nedenlerle de nefrotoksisite gözlenebileceği unutulmamalıdır. Nefrotoksisite gelişen tüm olgularda böbrek fonksiyonlarının ek bir tedaviye ihtiyaç duymadan tekrar normale döndüğü de belirtilmelidir. Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde ise kritik hastalarda gelişen gram negatif enfeksiyonların tedavisinde kolistin halen güçlü bir ajan olarak 
etkili ve güvenlidir.

Anahtar Kelimeler: Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi, Kolistin

Abstract:
Objective: The number of multidrug-resistant gram-negative infections in pediatric intensive care units is increasing worldwide. Carbapenems and beta-lactam antibiotics have been used in the treatment of multi-drug-resistant gram-negative infections, and colistin, which was used years ago, but whose use was gradually decreasing due to possible side effects, came to the fore again with the emergence of increasingly carbapenem-resistant pathogens. In the pediatric population, colistin can be used in ventilator-associated pneumonia, sepsis, catheter infections, cystic fibrosis, and many life-threatening infections, which have a high mortality rate caused by multidrug-resistant gram-negative bacteria. In addition to this advantage of colistin, many side effects including nephrotoxicity and neurotoxicity have been reported in the pediatric and adult populations. Most studies of colistin are aimed at the adult population, and data for the pediatric population are limited. Our study aims to determine the safety and efficacy of colistin in pediatric critically ill patients.
Materials and Methods: Bakırköy Dr. Forty-eight patients aged 0-18 with full medical records who were hospitalized between 01.01.2015 and 01.04.2022 in Sadi Konuk Training and Research Hospital Pediatric Intensive Care Service were included. Demographic data of the patients, length of stay, medical history, comorbidities, microorganisms grown in cultures, nephrotoxicity, and hepatotoxicity development status after colistin use, pre-and post-treatment liver function tests, hemogram, kidney function tests, acute phase reactants, GCS, PRISM values, treatment PELOD values before and after were analyzed retrospectively.
Results: A total of 48 observations were made, 52.1% (n=25) of the patients were male and 47.9% (n=23) were female. The ages of the cases ranged from 0.1 to 15.6, with a mean age of 4.52±4.91 years. Of the cases, 39.6% (n=19) had pneumonia, 10.4% (n=5) status epilepticus, 6.3% (n=3) trauma, 16.7% (n=5) 8) metabolic disease, 6.3% (n=3) central nervous system (CNS) infection, 6.3% (n=3) cardiac arrest after aspiration, 8.3% (n=4) ) were diagnosed with acute renal failure (ARF), intoxication in 4.2% (n=2), and Macrophage Activation Syndrome (MAS) in 2.1% (n=1) of them. Hepatotoxicity (n=48) was not observed in any of the cases participating in the study. Nephrotoxicity was not observed in 72.9% of the cases (n=35). The reasons for using colistin were found to be a culture-proven infection in 25% (n=12) and empirical treatment in 75% (n=36) of the cases. In the cultures of the subjects participating in the study, 13.6% (n=3) E. cloacae, 27.3% (n=6) K. pneumoniae, 22.7% (n=5) P. aeruginosa, A. baumannii growth was observed in 36.4% (n=8). Broad Spectrum Cephalosporins in 8.5% (n=4) of the cases with additional antibiotics, carbapenems in 36.2% (n=17), glycopeptides in 48.9% (n=23), 14.9%' flour (n=7) oxazolidinones, 57.4% (n=27) antifungals, 8.5% (n=4) TMP-STX, 8.5% (n=4) aminoglycosides, % Quinolones were observed in 14.9 (n=7). Clinical and laboratory response was observed in 72.9% (n=35) of the cases. According to the cause of colistin, the gender, age, ethnic origin, number of intensive care unit admissions, hospitalization days, consanguineous marriages, hospitalization diagnoses, comorbidities, and discharge status of the cases do not show any statistically significant difference (p>0.05). The nephrotoxicity status of the cases, colistin duration, culture, medical devices, additional antibiotics, and extra nephrotoxic drug numbers of the cases, GCS, PRISM, Pelod first 24 hours, Pelod 96-120 hours do not show any statistically significant difference according to the cause of colistin (p>0.05). A statistically significant decrease of 118.17±100.48 units in the post-colistin CRP measurements of the patients in the culture-proven infection group was found to be statistically significant (p=0.003; p<0.01). The decrease of 44.53±83.54 units in the post-colistin CRP measurements of the subjects in the empirical treatment group was statistically significant (p=0.004; p<0.01). The change in CRP measurements of the patients in the empirical treatment group after colistin compared to before was found to be statistically significantly lower than those in the culture-proven infection group (p=0.024; p<0.05).
Conclusions: Hepatotoxicity was not observed in the cases studied, and a low rate of nephrotoxicity was observed. However, it should be kept in mind that in many cases, the use of other nephrotoxic agents besides colistin, the fact that most of the patients are patients with serious comorbidities, and nephrotoxicity may be observed in patients hospitalized in the intensive care unit for reasons other than colistin. It should also be noted that in all cases of nephrotoxicity, the kidney functions returned to normal without the need for additional treatment. As for the evaluation of treatment efficacy, colistin is still an effective and safe agent in the treatment of gram-negative infections in critically ill patients.


Keywords:  Colistin,  Intensive  Care Units, Pediatric