Uterusun düz kas tümörlerinde immünhistokimyasal yöntemle çalışılan Ki-67, p16, c-kit, EGFR'nin ayırıcı tanı ve prognozda değeri
The significance of Ki-67, p16, c-kit, EGFR immunostaining in differential diagnosis and prognosis of uterine smooth muscle tumors
Yazar: GÖKÇEN GÜNDOĞDU
Danışman: PROF. DR. EKREM YAVUZ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: ErbB reseptörleri = ErbB receptors ; Gen ifadesi = Gene expression ; Ki-67 = Ki-67 ; Leiomyom = Leiomyoma ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prognoz = Prognosis ; Sarkom = Sarcoma ; Uterus = Uterus ; Uterus neoplazmları = Uterine neoplasms ; İmmünohistokimya = Immunohistochemistry

Özet:
Leiomyosarkomlar malign düz kas tümörleridir. Uterus leiomyosarkomları kötü prognozludur ve agresif seyir gösterir. 5 yıllık sağ kalım oranı %20-30 olarak bildirilmiştir. Ayırıcı tanıya giren ?atipik leiomyomlar? ve ?malignite potansiyeli belirsiz düz kas tümörleri?nden ayırmada hastanın yaşı, tümör çapı, makroskopik kesit özellikleri, tümör büyüme şekli, vasküler invazyon, nükleer atipi derecesi, koagülatif nekroz, artmış mitotik aktivite, atipik mitoz gibi parametrelerin yanı sıra Ki-67 proliferasyon indeksi ve p16 ekspresyonları da yardımcıdır. Ayrıca uterus leiomyosarkomlarında Epidermal Growth Factor reseptörü (EGFR) ve c-kit ekspresyonu ile ilgili çalışmalar da vardır.Çalışmamızın amacı Ki-67 proliferasyon indeksi, p16 tümör süpresör geni, EGFR ve c-kit antikorları kullanılarak; ?atipik leiomyomlar?, ?malignite potansiyeli belirsiz düz kas tümörleri? ve ?leiomyosarkomlar?da ekspresyon düzeylerini kıyaslamak ve biyolojik önemini belirlemektir. Bir diğer önemli amaç ise bu immünhistokimyasal sonuçların sağ kalım ile ilişkili olup olamayacağını belirlemektir. 1992 yılından bu yana İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı'nda incelenmiş olan biyopsi materyallerine ait tanı bilgileri kürsümüzde bilgisayar ortamında saklanmaktadır. Bu verilere ulaşılmış, ?atipik leiomyom?, ?malignite potansiyeli belirsiz düz kas tümörü? ve ?leiomyosarkom? tanısı almış olan olguların taranması sonucunda 87 olgu saptanmıştır. Bu olgulara ait mevcut materyaller cam ve parafin blok halinde arşivde saklanmaktadır. Arşivden çıkarılan Hematoksilen&Eozin ile boyalı preparatlar tekrar incelenmiş, nekroz, mitoz ve atipi varlığı kaydedilmiştir. Sonrasında uygun blok seçilerek Ki-67 proliferasyon indeksi, p16 tümör süpresör geni, EGFR ve c-kit ekspresyonunu araştırmaya yönelik immünhistokimyasal çalışmalar yapılmıştır. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı tarafından takipte olan hastaların dosyalarına ve İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi genel otomasyon sistemi arşiv kayıtlarına ulaşıldı. Dosyası bulunamayan veya uzun süredir muayeneye gelmediği belirlenen hastalara telefon ile ulaşılmaya çalışıldı. Hastaların şikayetleri, evreleri, nüksleri, metastazları, tedavileri ve sağ kalımlarıyla ilgili bilgiler elde edildi. Araştırma sonucu ulaşılan immünhistokimyasal bulguların tanı gruplarıyla korelasyonu ve sağ kalım ile ilişkisi değerlendirildi.Araştırmamızda ?leiomyosarkom? hastalarının yaş ortalaması ?atipik leiomyom? ve ?malignite potansiyeli belirsiz düz kas tümörü? hastalarının yaş ortalamalarına göre yüksek bulundu. Leiomyosarkom hastalarının mitoz ortalaması 20,29 olarak hesaplandı. Bu oran beklenildiği gibi diğer grup ortalamalarından oldukça yüksektir. Ancak mitoz sayısının sağ kalım ile ilişkisi saptanmamıştır.?Atipik leiomyom? hastalarından birinde akciğer metastazı ve ?malignite potansiyeli belirsiz düz kas tümörü? hastalarından birinde lokal nüks saptandı. Her iki grupta tüm hastaların yaşadığı öğrenildi. ?Leiomyosarkom? hastalarında ise 25 hastada nüks, 15 hastada ölüm gerçekleşti. ?Leiomyosarkom? hastalarında 5 yıllık sağ kalım oranı %52 olarak hesaplandı. Bu hastaların prognozunda en önemli faktörün evre olduğu görüldü.Yapılan immünhistokimyasal incelemede; ?atipik leiomyom? ve ?malignite potansiyeli belirsiz düz kas tümörü? gruplarında 4 olgu dışında tüm olgularda Ki-67 ortalaması %10'un altındaydı. ?Leiomyosarkom? hastalarında ise yalnızca 8 olguda %10'un altında Ki-67 ortalaması gözlendi. Bu grupta Ki-67 ortalaması %24,44 olup, bu değer diğer grupların ortalamalarından ileri derecede yüksektir. Ki-67 ortalamasının sağ kalım ile ilişkisi araştırıldığında Ki-67 proliferasyon indeksi %35'in üstünde olan hastaların ortalama yaşam süresinin daha kısa olduğu görüldü. Sonuçlarımız Ki-67 immün boyanma oranını saptamanın, uterus leiomyosarkomlarının diğer düz kas tümörlerinden ayırımında önemli, leiomyosarkom prognozunu öngörmede ise düşük bir değeri olduğunu göstermektedir.?Leiomyosarkom? olguları ?atipik leiomyom? ve ?malignite potansiyeli belirsiz düz kas tümörü? olgularına göre yüksek düzeyde p16 eksprese etmekteydi. ?Atipik leiomyom? grubunda 3 (%12,5) hastada, ?malignite potansiyeli belirsiz düz kas tümörü? grubunda 1 (%6,7) hastada, ?leiomyosarkom? grubunda 23 (%53,5) hastada %50'nin üzerinde hücrede p16 ile pozitif immün reaksiyon görüldü. p16 immün boyanma oranlarının sağ kalıma etkisi görülmedi.c-kit ile yapılan immünhistokimyasal incelemede tüm gruplar arasında yalnızca 1 leiomyosarkom olgusunda boyanma elde edilmiştir. Bu sonuç leiomyosarkomlarda nadiren c-kit ekspresyonu olabileceğini göstermiştir.Sonuç olarak; bir gri bölge uterus düz kas tümörünün tanısının oluşturulmasında, Ki-67 immün boyanma ortalamasının %10'un, p16 ortalamasının %50'nin üzerinde olmasının, lezyonun malign seyir gösterebileceği yönünde yoruma destek verebileceğini ileri sürebiliriz. Sağ kalım tahmininde ise en önemli faktörün evre olduğunu, Ki-67 boyanma yüzdesinin sınırlı da olsa etkisi olabileceğini, p16 boyanma yüzdesinin prognostik değeri olmadığını düşünmekteyiz.

Abstract:
Leiomyosarcomas are malignant smooth muscle tumors. Uterine leiomyosarcomas usually have an aggressive clinical course and poor prognosis. Their 5-year overall survival rates vary between 20% and 30%. Beside several parameters i.e: the age of the patient, the diameter of the tumor, the characteristics of macroscopic cross section, the boundary of tumor, vascular invasion, the degree of nuclear atypia, coagulative necrosis, increased mitotic activity, atypical mitosis; Ki-67 proliferation index and p16 expresions are helpful in differentiation from atypical leiomyomas, and smooth muscle tumors of uncertain malignant potential. In addition, there are several studies concerning Epidermal Growth Factor receptor (EGFR) and c-kit expression in uterine leiomyosarcomas.The purpose of our study is to compare the expression levels and determine the biological importance of expressions of Ki-67, p16, EGFR and c-kit in ?atypical leiomyomas?, ?smooth muscle tumors of uncertain malignant potential?? and ?leiomyosarcomas? of the uterus. Another important purpose is to determine whether there is a correlation between the immunohistochemical results and the prognosis. Our department has a computer archive containing the electronic forms of all the pathology reports since 1992. We found 87 cases with a diagnosis of either atypical leiomyoma or smooth muscle tumor of uncertain malignant potential or leiomyosarcoma in the computer archive.We reviewed all the archive glass slides of the cases and selected a proper paraffin block for the immunhistochemical analysis for each case. Also, we found the clinical and prognostic data from the patient files in the Gynecology and Obstetrics clinic.In our study, the mean patient age of leiomyosarcoma group was higher than those of atypical leiomyoma and smooth muscle tumors of uncertain malignant potential groups. The mean mitotic count of leiomyosarcoma patients was 20.29 and higher than those of the other groups. However, mitotic counts did not show significant correlation to patients? survival.In the follow-up, a pulmonary metastasis in the atypical leiomyoma group and a pelvic recurrence in the smooth muscle tumor of uncertain malignant potential group was noted although all the patients were alive in both groups. In the leiomyosarcoma group, 25 recurrences and 15 failures was noted. The mean five-year-survival rate was 52 % and the most significant parameter with regard to prognosis was tumor stage.In the immunohistochemical examination, the Ki-67 proliferation indices were less than ten percent in all but four cases in the atypical leiomyoma and smooth muscle tumor of uncertain malignant potential groups. In the leiomyosarcoma group, only eight cases had Ki-67 proliferation index of less than ten percent. In this group, the mean Ki-67 proliferation index was 24.44 % which was significantly higher than those of the other two groups. The patients whose Ki-67 proliferation indices were less than thirtyfive percent had a better survival rates although this finding was only close to statistical significance. However, our findings showed that the Ki-67 immunostaining was significantly helpful in the differential diagnosis of the uterine leiomyosarcomas.Leiomyosarcoma cases showed higher p16 expressions than those of the other two groups. Three cases (12.5%) in the atypical leiomyoma group, one case (6.7%) in the smooth muscle tumor of uncertain malignant potential group displayed high (more than 50%) p16 expression rates whereas 23 cases (53.5%) did so in the leiomyosarcoma group. However, p16 expression rates did not show statistical significance with regard to prognosis.The fact that only one leiomyosarcoma case in all the groups showed c-kit immunopositivity in our study lets us suggest that the c-kit immunoreactivity is a rare finding in uterine smooth muscle tumors.In conclusion, we may suggest that a Ki-67 immunopositivity of more than ten percent and a p16 immunopositivity of more than fifty percent should favour a diagnosis of leiomyosarcoma in differential diagnosis of grey-zone uterine smooth muscle tumors. However, the Ki-67 proliferation rate has a limited value and the p16 expression rate has no value during the prediction of a leiomyosarcoma patient?s prognosis. We should also note that the most important parameter regarding the prognosis in the leiomyosarcoma cases is still the tumor stage.