Topuk kanında 17-ohp değeri yüksek saptanan hastaların değerlendirilmesi
Assessment of patients with elevated 17-ohp levels in the heel blood
Yazar: ASUMAN BEGÜM TAŞBAŞI
Danışman: PROF. DR. MEHMET BOYRAZ ; DOÇ. DR. PINAR ÖZDEMİR KOCAAY
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Giriş: Konjenital Adrenal Hiperplazi (KAH) otozomal resesif yolla kalıtılan seks steroidleri, glukokortikoid ve mineralokortikoid sentez basamaklarında rol alan enzimlerin eksikliğiyle ve ondan önceki basamaklardaki metabolitlerin birikmesiyle seyreden bir hastalık grubudur. Ülkemiz gibi akraba evliliklerinin fazla olduğu toplumlarda 1:10.000 canlı doğuma kadar görülebilmektedir. Yenidoğan taramaları bir toplumda sık görülen hastalıkları taramada erken tanı koyarak mortalite ve morbiditeyi azaltmada sağlık sisteminin en büyük destekçisidir. KAH taraması da Türkiye'de ulusal tarama programına 2022 yılında eklenen hastalıklardan biri olup topuk kanında 17- OHP değerine bakılarak hastalara erken tanı koymayı amaçlamaktadır
Amaç: Çalışmamızda KAH taramasından yönlendirilerek gelen hastalarda bakılması gereken tetkiklerin standardizasyonu ve maliyeti düşürmek için topuk kanında arttırılabilecek güvenli 17 -OHP düzeyinin belirlenmesine yardımcı olmak amaçlanmıştır.
Hastalar ve yöntem: 1 Ocak 2022 ve 20 Temmuz 2023 tarihleri arasında topuk kanında 17 -OHP yüksekliği nedeniyle Ankara Şehir Hastanesi Çocuk Endokrin Polikliniğine başvuran hastalar KAH tanısı açısından retrospektif olarak dosyalardan tarandı. Bu değerlendirme için arşivden toplam 110 hastanın verilerine ulaşıldı. Çalışmaya toplam 106 hasta dahil edildi.
SPSS 23 paket programı ile analiz edildi.
Bulgular: Araştırmaya toplam 106 bebek dâhil edilmiştir. Bebeklerin %52,8'i erkek, %47,2'si kızdır. Bebeklerin %58,5'i preterm, %41,5'i termdir. Preterm bebeklerin %16,1'i 36 hafta, %21'i 35 hafta, %30,6'sı 34 hafta, %19,4'ü 33 hafta, %11,3'ü 32 hafta, %1,6'sı 28 hafta iken doğmuştur.
Doğum ağırlığı ortalama değeri 2669,6±686,2 gram, ortanca değeri 2700 (1355-4250) gram bulunmuştur. Bebeklerin %1,9'u <1500 gram, %38,7'si 1500-2499 gram, %57,5'i 2500-4000 gram, %1,9'u >4000 gram doğmuştur.
Bebeklerin %6,6'sının anne babası arasında akrabalık mevcuttu, %93,4'ünün anne babası arasında akrabalık mevcut değildi. Anne- baba akrabalık durumu olan bebeklerin %28,6 (2 bebek)'sında KAH tanısı mevcuttur.
Bebeklerin %63,2'sinde hastane yatışı varken %36,8'inde hastane yatışı yoktu.
Başvuru günü ortalama değeri 41,6±61,8; ortanca değeri 21 (5-365) bulunmuştur. Çalışmaya dahil edilen bebeklerin %3,8'ine Konjenital Adrenal Hiperplazi tanısı konmuştur. Bebeklerin %96,2'sinde ise yanlış pozitiflik görülmüştür.
Kullanılan tarama testinin pozitif prediktif değeri %3,8 bulunmuştur. Topuk kanında 17-hidroksiprogesteron değeri tüm bebeklerde ortalama 17,4±9,5ng/ml, ortanca 14,9 (9,6-60,8) ng/ml, KAH tanısı almayan bebeklerde ortalama 16,9±8,1 ng/ml, ortanca 15 (9,6-53,8) ng/ml, KAH tanısı alan bebeklerde ortalama 28,9±27,7 ng/ml, ortanca 14,1 (11,7-60,8) ng/ml bulunmuştur.
Tüm bebekler preterm hafta gruplarına göre değerlendirildiğinde, 36 hafta doğan bebeklerin ortalama değeri 15,6±7,8 ng/ml, ortanca değeri 12,5 (9,6-32,7) ng/ml bulunmuştur. 35 hafta doğan bebeklerin ortalama değeri 20,1±11,3 ng/ml, ortanca değeri 16,1 (10,2-53,8) ng/ml bulunmuştur. 34 hafta doğan bebeklerin ortalama değeri 21,2±10,4 ng/ml, ortanca değeri 17,3 (13,3-46,3) ng/ml bulunmuştur. 33 hafta doğan bebeklerin ortalama değeri 18,2±3,8 ng/ml, ortanca değeri 18,1 (12,3-23,6) ng/ml bulunmuştur. 32 hafta doğan bebeklerin ortalama değeri 19,0±6,8 ng/ml, ortanca değeri 20,4 (10,8-26,0) ng/ml bulunmuştur.
Bu değerler güncel KAH taramasındaki değerlerin anlamlı derecede üstündedir.
Sonuç: Bu çalışma hem yalancı pozitiflik oranını azaltmayı hedefler hem de yalancı pozitiflik düzeyini azaltarak yenidoğan bebeklerin gereksiz tetkik edilmesinin ve devletin sağlığa ayrılan bütçesine katkıda bulunmayı amaçlar.
32-34 hafta arası ve 1500-2499 gram arası bebekler sıklıkla hastane yatışı olan bir hasta grubudur ve prematüriteyle birlikte hastane yatışı da 17-OHP düzeyini arttırmaktadır. Topuk kanı değerlendirilmesi yaparken 32 hafta altı ve 1500 gram altı bebekler kadar ara prematür grup için gestasyonel hafta ve doğum kilosuna göre daha detaylı cut-off değeri belirlenmesi yalancı pozitifliği önlemede etkili olacaktır. 1. Basamakta değerlerin yükseltilmesi ile 2. basamakta LC-MSMS yönteminin topuk kanına uygulanmasına gerek kalmamasıyla da maliyeti düşürecektir.
Bizim çalışmamızda yapılan maliyet hesabında ekarte edilene kadar geçen süredeki maliyeti değerlendirmiştir. Maliyet ortalama değeri 450,5±648,2 TL, ortanca değeri 280,5 (60-5000) TL bulunmuştur. İlk basamak tetkiklerin sayısını azaltmak ve yalancı pozitiflik oranını cut-off yükselterek düşürmek maliyete belirgin katkı sağlayacaktır.

Abstract:
Introduction: Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH) is a group of diseases inherited in an autosomal recessive manner, characterized by the deficiency of enzymes involved in the synthesis of sex steroids, glucocorticoids and mineralocorticoids and the accumulation of metabolites in the previous steps. In societies such as our country where consanguineous marriages are common, it can be seen in up to 1:10,000 live births. Newborn screenings are the biggest supporter of the healthcare system in reducing mortality and morbidity by making early diagnoses and screening for common diseases in a society. CAH is one of the diseases added to the national screening program in Turkey in 2022 and aims to diagnose patients early by evaluating the 17-OHP levels in heel blood.
Objective: Our study aimed to standardize the tests that should be performed in patients referred for CAD screening and to help determine the safe 17-OHP cut-off level that can be increased to reduce costs.
Patients and method: Patients who applied to Ankara City Hospital Pediatric Endocrine Polyclinic due to high 17-OHP levels in heel blood between January 1, 2022 and July 20, 2023 were retrospectively scanned from the files for the diagnosis of CAH. For this evaluation, data of a total of 110 patients were accessed from the archive. A total of 106 patients were included in the study. Data was analyzed with SPSS 23 package program.
Results: A total of 106 babies were included in the study. 52.8% of babies are boys and 47.2% are girls. 58.5% of babies are preterm and 41.5% are term. 16.1% of preterm babies were born at the 36th week, 21% at the 35th week, 30.6% at the 34th week, 19.4% at the 33rd week, 11.3% at the 32nd week, and 1.6% were born at the 28th week.
The mean value of birth weight was 2669.6±686.2 grams, and the median value was 2700 (1355-4250) grams. 1.9% of the babies were born weighing <1500 grams, 38.7% were born weighing 1500-2499 grams, 57.5% were born weighing 2500-4000 grams, and 1.9% were born >4000 grams.
There was consanguinity between the parents of 6.6% of the babies, and there was no consanguinity between the parents of 93.4%. 28.6% of babies with consanguineous parents (2 babies) are diagnosed with CAH.
While 63.2% of the babies had hospitalization, 36.8% had no hospitalization.
The average value on the day of application was 41.6±61.8; The median value was found to be 21 (5-365).
3.8% of the babies included in the study were diagnosed with Congenital Adrenal Hyperplasia. False positivity was observed in 96.2% of the babies.
The positive predictive value of the screening test used was found to be 3.8%.
The average 17-hydroxyprogesterone value in heel blood was 17.4±9.5ng/ml in all babies, the median was 14.9 (9.6-60.8)ng/ml. In babies not diagnosed with CAH, the mean was 16.9±8.1 ng/ml, the median was 15 (9.6-53.8) ng/ml, in babies diagnosed with CAH, the mean was 28.9±27.7 ng/ml, the median was found to be 14,1 (11.7-60.8) ng/ml.
When all babies were evaluated according to preterm week groups, the mean value of babies born at 36 weeks was found to be 15.6±7.8 ng/ml and the median value was 12.5 (9.6-32.7) ng/ml. The mean value of babies born at 35 weeks was found to be 20.1±11.3 ng/ml and the median value was 16.1 (10.2-53.8) ng/ml. The mean value of babies born at 34 weeks was found to be 21.2±10.4 ng/ml and the median value was 17.3 (13.3-46.3) ng/ml. The mean value of babies born at 33 weeks was found to be 18.2±3.8 ng/ml and the median value was 18.1 (12.3-23.6) ng/ml. The mean value of babies born at 32 weeks was found to be 19.0±6.8 ng/ml and the median value was 20.4 (10.8-26.0) ng/ml.
These values are significantly higher than those in current CAH screening.
Conclusion: This study aims to reduce the false positivity rate and also by reducing the false positivity rate aims to prevent unnecessary examination of newborn babies and contribute to the state's budget allocated to health.
Babies between 32-34 weeks and weighing between 1500-2499 grams are a patient group that is frequently hospitalized, and hospitalization along with prematurity also increases 17-OHP levels. When evaluating heel blood, determining a more detailed cut-off value according to gestational week and birth weight for the intermediate premature group as well as babies under 32 weeks and under 1500 grams will be effective in preventing false positivity. By increasing the values in the 1st step, the cost will be reduced by eliminating the need to apply the LC-MSMS method to the heel blood in the 2nd step.
In the cost calculation made in our study, the cost during the period until the disease was ruled out was evaluated. The average cost value was found to be 450.5±648.2 TL and the median value was 280.5 (60-5000) TL. Reducing the number of first-line examinations and reducing the false-positive rate by increasing the cut-off will significantly contribute to the cost.