Tiroid nodül ince iğne aspirasyon biyopsi (İİAB) sonucu önemi belirsiz atipi (AUS) ve önemi belirsiz foliküler lezyon(FLUS) olan hastalarda nötrofil/lenfosit oranının malignite ile ilişkisi
The relationship of neutrophil/lymphocyte ratio with malignancy in patients with the atypia of undetermined significance (AUS) and follicular lesion of undetermined significance (FLUS) as a result of thyroid nodule fine needle aspiration biopsy (FNAB)
Yazar: MEHMET ÖLÇÜM
Danışman: PROF. DR. BÜLENT DİNÇ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi​ / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Biyopsi = Biopsy ; Biyopsi-iğne = Biopsy-needle ; Nötrofil/lenfosit oranı = Neutrophil/lymphocyte ratio ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Tiroid nodülleri = Thyroid nodule

Özet:
Amaç: Tiroid bezinde nodüler görünüm yaygın bir klinik durumdur. Tiroid nodül değerlendirmesinin önemi %7-15 oranındaki malignite riskini dışlama ihtiyacındandır. Gerek görülen nodüle yapılan İİAB Bethesda sınıflama sistemi ile raporlanır. Bethesda kategori 3 olan AUS/FLUS kategorisi yapısal ve/veya nükleer atipi içeren, ancak foliküler neoplazi ya da malignite açısından şüpheli olarak sınıflandırılamayan hücrelerden oluşan örnekler için kullanılır. American Thyroid Association(ATA) kılavuzuna göre bu gruptaki hastalara 3-6 ay sonra ultrasonografi (USG) eşliğinde İİAB'nin tekrar uygulanması, moleküler analiz ya da lobektomi önerilmektedir.
Nötrofil lenfosit oranı (NLR) sistemik inflamatuar cevabın göstergesidir ve yapılan çalışmalarda birçok kanser türünde kötü prognoz ile NLR arasında güçlü bir ilişki saptanmıştır. Son çalışmalarda preoperatif NLR'nin tiroid kanseri hastalarında da prognostik bir belirteç olarak kullanılabileceği gösterilmiştir. NLR'nin İİAB sonucu AUS/FLUS olan tiroid lezyonlarında malignite ilişkisini gösteren çok az çalışma vardır.
Yaklaşım seçenekleri tartışmalı olan AUS/FLUS kategorisindeki hastalarda basit bir hemogram tetkiki ile elde edilebilecek NLR'nin malignite için erken prediktif bir değer sağlayabileceği düşünülmektedir. Bu amaçla hastaların preoperatif NLR'si ile cerrahi sonrası patoloji raporları karşılaştırılarak NLR'nin malignite ile ilişkisi retrospektif olarak değerlendirilecektir.
Gereç ve yöntem: Çalışmada Antalya Eğitim Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği'nde, Haziran 2011 ile Eylül 2021 tarihleri arasında İİAB sonucu 'AUS/FLUS' olup opere edilen ve uygun kriterleri sağlayan 182 hasta retrospektif olarak değerlendirildi.
Bu hastaların preoperatif tetkiklerinden ultrasonografide nodül ekojenitesi ve çapı, laboratuvar tetkiklerinden serum lökosit (WBC), nötrofil, lenfosit, TSH, T3, T4 değerleri elde edildi. Nötrofil/lenfosit oranı hesaplandı ve nihai spesmen patoloji raporları incelenerek malignite varlığı veya yokluğu değerlendirilip, incelenen tüm parametreler ve NLR'nin maligniteyle arasında bir korelasyon araştırıldı.
Bulgular: Hastaların yaş ortalamaları benign ve malign gruplar arasında benzerdi. Malignite olan hastalarda erkek hasta oranı benign hastalara göre anlamlı yüksek bulundu. İİAB sonucunun AUS veya FLUS olmasıyla malignite arasında anlamlı ilişki izlenmedi. Benign hasta grubunda izoekoik ve malign hasta grubunda hipoekoik nodül oranı daha yüksek olmakla birlikte, bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Malign hastalarda dominant nodül çapı ölçümlerinin daha yüksek olduğu, fakat anlamlı olmadığı gözlendi. Nötrofil, lenfosit, WBC, TSH, T3 ve T4 değerleri iki grup arasında benzerdi. Benign grupta medyan NLR değeri 1,86 ve malign grupta 1,93 olarak hesaplandı. Malign hastaların NLR değerlerinin daha yüksek olduğu belirlenirken farkın anlamlı olmadığı tespit edildi. Hastalarda malignite ile ilişkili bağımsız risk faktörlerini belirlemek amacıyla çok değişkenli lojistik regresyon analizi yapıldı, erkek cinsiyet ve hipoekoik nodül varlığı malignite için bağımsız risk faktörü olarak belirlendi.
Alt grup analizi yapıldığında 45 yaş üstü grupta malign hastalarda medyan NLR değerinin benign olanlara göre istatistiksel olarak daha yüksek olduğu görüldü. 45 yaş altı hasta grubunda, malignite ile NLR arasında anlamlı ilişki belirlenmedi. Kadın-erkek cinsiyet, nodül çapı > veya <20 mm, izoekoik-hipoekoik nodül alt grup karşılaştırmasında NLR ile malignite arasında anlamlı ilişki izlenmedi.
Sonuç: Nötrofil lenfosit oranı, tiroid kanserleri dahil birçok kanser türü için prognostik öneme sahip, ucuz ve kolay uygulanabilir bir biyobelirteçtir. AUS/FLUS grubunda İİAB'yi takiben izlenecek yaklaşımla ilgili çelişkiler halen mevcuttur. Çalışmamızda 45 yaş üstü grupta NLR yüksekliğinin anlamlı olması sebebiyle özellikle bu yaş grubunda ve malignite şüpheli bulguları olan hastalarda NLR'nin kullanımı klinik yaklaşımda İİAB tekrarı yerine ön planda cerrahiyi düşündürebilir, ancak prospektif randomize geniş vaka serilerine ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: AUS, FLUS, NLR, Nötrofil lenfosit oranı, Önemi belirsiz atipi, Önemi belirsiz folliküler lezyon

Abstract:
Objective: Nodular appearance in the thyroid gland is a common clinical condition. The importance of thyroid nodule evaluation lies in the need to exclude the 7-15% risk of malignancy. FNAB performed on the required nodule is reported with the Bethesda classification system. The AUS/FLUS category, Bethesda category 3, is used for specimens that contain structural and/or nuclear atypia but cannot be classified as follicular neoplasia or as suspicious for malignancy. According to the American Thyroid Association (ATA) guideline, re-administration of FNAB after 3-6 months, molecular analysis or lobectomy is recommended for patients in this group.
Neutrophil-lymphocyte ratio (NLR) is an indicator of systemic inflammatory response, and studies have found a strong correlation between poor prognosis and NLR in many cancer types. Recent studies have shown that preoperative NLR can also be used as a prognostic marker in thyroid cancer patients. There are very few studies showing a malignancy relationship in thyroid lesions with FNAB result of AUS/FLUS and NLR.
It is thought that NLR, which can be obtained with a simple hemogram examination, may provide an early predictive value for malignancy in patients with the AUS/FLUS category whose approach options are controversial. For this purpose, the relationship between NLR and malignancy will be evaluated retrospectively by comparing the preoperative NLR of the patients with the pathology reports after the surgery.
Materials and methods: In this study, 182 patients with FNAB results of 'AUS/FLUS' who were operated in the General Surgery Clinic of Antalya Training and Research Hospital between June 2011 and September 2021 and met the appropriate criteria were evaluated retrospectively.
Preoperative examinations of these patients revealed nodule echogenicity and diameter in ultrasonography, and serum leukocyte (WBC), neutrophil, lymphocyte, TSH, T3, T4 values from laboratory tests. The neutrophil/lymphocyte ratio was calculated, and the presence or absence of malignancy was evaluated by examining the final specimen pathology reports, and the correlation between NLR and all parameters examined with malignancy was investigated.
Results: The mean age of the patients was similar between benign and malignant groups. The rate of male patients in patients with malignancy was found to be significantly higher than in benign patients. No significant correlation was observed between FNAB result being AUS or FLUS and malignancy. Although the rate of isoechoic nodules in the benign patient group and hypoechoic nodules in the malignant patient group was higher, this difference was not statistically significant. It was observed that the dominant nodule diameter measurements were higher in malignant patients, but it was not significant. Neutrophil, lymphocyte, WBC, TS, T3 and T4 values were similar between the two groups. The median NLR value was 1.86 in the benign group and 1.93 in the malignant group. While it was determined that the NLR values of malignant patients were higher, the difference was not found to be significant. Multivariate logistic regression analysis was performed to determine the independent risk factors associated with malignancy in patients. Male gender and presence of hypoechoic nodules were determined as independent risk factors for malignancy.
When the subgroup analysis was performed, it was observed that the median NLR value was statistically higher in malignant patients over the age of 45 than in benign patients. There was no significant relationship between malignancy and NLR in the patient group under 45 years of age. No significant correlation was observed between NLR and malignancy in the subgroup comparison of female-male gender, nodule diameter > or <20 mm, isoechoic-hypoechoic nodule. 
Conclusion: Neutrophil-lymphocyte ratio is an inexpensive and easily applicable biomarker with prognostic significance for many cancer types, including thyroid cancers. Conflicts still exist regarding the approach to be followed in the AUS/FLUS group following FNAB. In our study due to the significant increase in NLR in the group over 45 years of age, the use of NLR in this age group and in patients with suspicious findings of malignancy may suggest surgery instead of repeat FNAB in the clinical approach, but prospective randomized large case series are needed.
Keywords: Atypia of undetermined significance, AUS, FLUS, Follicular lesion of undetermined significance, Neutrophil-lymphocyte ratio, NLR.