Tersiyer hiperparatiroidi nedenli paratiroidektomi yapılan hastalarda aç kemik sendromu gelişme sıklığı ve erken sonlanıma etkisi
Frequency of development of hungary bone syndrome and its effect on early termination in patients undertaking parathyroidectomy DUE to tertiary hyperparathyroid
Yazar: ÖYKÜ ÖZGÜR SUCUOĞLU
Danışman: PROF. DR. ERHAN TATAR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Bozyaka Eğt. ve Arş. Hast. / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Nefroloji = Nephrology ; İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Aç kemik sendromu = Hungry bone syndrome ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Hiperparatiroidizm = Hyperparathyroidism ; Paratiroidektomi = Parathyroidectomy

Özet:
GİRİŞ VE AMAÇ: Tersiyer hiperparatiroidizm, uzun dönem devam eden sekonder hiperparatiroidizm seyrinde paratiroid bezlerinin otonomi kazanması sonucu oluşur. Sekonder hiperparatiroidizmin en sık nedeni kronik böbrek hastalığıdır. Tıbbi tedaviye dirençli hale gelen kalıcı hiperkalsemi ve artmış parathormon varlığında cerrahi tedaviye yönelinir. Aç kemik sendromu, genellikle hiperparatiroidi yönetimi için yapılan paratiroidektomi sonrasında açığa çıkar. Aç kemik sendromu tanınamadığı ve düzeltilemediği takdirde hipokalsemiye bağlı nöbetler, kardiyak aritmi ve kardiyomyopati gibi klinik sorunlara yol açarak ciddi morbidite ve mortalite sebebi olabilir. Araştırmamızın amacı hastanemizde tersiyer hiperparatiroidi nedeniyle paratiroidektomi yapılan hastaların postop takibinde aç kemik sendromu ve hipokalsemi ve bunlara bağlı morbidite/mortalite gelişimini araştırmak, preop ve postop karşılaştırmalı verilerle risk faktörlerini ortaya koymak, aç kemik sendromu ile kısa dönem morbidite ve mortalite ile arasındaki ilişkiyi incelemektir.
GEREÇ VE YÖNTEM: Araştırmamıza SBÜ Tıp Fakültesi İzmir Bozyaka EAH nefroloji, organ nakli ve genel cerrahi kliniğinde 2012-2022 yılları arasında tersiyer hiperparatiroidi nedenli yatırılarak paratiroidektomi yapılan 18 yaş üzerindeki 154 hasta alınmıştır. Çalışmamız tek merkezli, retrospektif gözlemleyici çalışmadır. Hasta kayıtlarına Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) üzerinden ulaşılmıştır. Hastaların yaş ve cinsiyet demografik değişkenleri, ek hastalık varlığı, renal replasman tedavisi değerlendirilmiştir. Paratiroid ve varsa tiroid bezi patoloji sonuçları sunulmuştur. Üç ay içinde tekrar yatış, bir yıl içinde tekrar yatış, kalsiyum metabolizma bozukluğu ile yatış, reoperasyon varlıkları kayıt edilmiş ve sayı ve yüzde halinde sunulmuştur. Hipokalsemi ve aç kemik sendromu gelişme oranları hesaplanmıştır. 12 ay içinde mortalite varlığı belirtilmiştir. Kalsiyum metabolizma bozukluğu ile yatışı olan/olmayan, mortalite gelişen/gelişmeyen ve aç kemik sendromu gelişen/gelişmeyen grupların diğer parametreler ile ilişkisi karşılaştırmalı olarak ele alınmıştır. 
BULGULAR: Çalışmamıza 151 hasta dahil edildi. Grubumuzun yaş ortalaması 49,03±11 di. Erkeklerin oranı %59,6 (n=90), kadınların oranı %40,4 (n=61) di. Hastalarımızın hepsi renal replasman tedavisi almaktaydı. Hastalarımızın paratiroid bezi patoloji sonuçlarının %84'ü hiperplastik (n=127), %13 ü adenomu olanlardır (n=20). Tiroid patolojisinde karsinom eşlik edenlerin oranı %11,9 (n=18) dur. Grubun %16,6'sının (n=25) üç ay içinde, %29,1'inin (n=44) bir yıl içinde hastaneye yeniden yatışı gerekmiştir. Kalsiyum metabolizma bozukluğu nedeniyle yatış yapanların oranı %12,6 (n=19)'dır. Postop 1.gün hipokalsemisi olanların yatış süresi ortalama 7,87± 3,3 iken, olmayanların 7,74±5,8'dir ve anlamlı ilişki saptanmamıştır. Bakılan laboratuvar değerlerinin hemen hepsinde (CRP hariç) preop ve postop düzeyler arasında anlamlı fark görülmüştür. 12 aylık mortalite oranı %7 (n=11) dir. Postop 1.günde bakılan NLR ve NLR/alb değerleri mortalitesi yüksek olanlarda anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır (p<0,05). Kalsiyum metabolizma bozukluğu nedeni ile yatışı olanların laboratuvar testleri anlamlı olarak yüksek ya da düşük saptanmamıştır. AKS var olanların %36,0'ı kalsiyum metabolizma bozukluğu nedeniyle hastaneye yatarken olmayanların %7,9'u yatmıştır ve arada anlamlı fark bulunmaktadır. Hastalarda aç kemik sendromu gelişme oranı %16,5 (n=25) dur. AKS gelişenlerin yatış süresi ortalaması 9,8±3,7 gün iken gelişmeyenlerin 7,4±5,2 gündür ve fark anlamlıdır. Preop PTH değerleri anlamlı olarak daha yüksektir. AKS olanların preop albumin ortalaması 3,7+0,5 g/dl iken olmayanlarda 4,0+0,4 g/dl'dir ve fark anlamlıdır. AKS gelişen grupta postop birinci gün hemoglobin değerleri anlamlı olarak daha düşüktür. Postop birinci gün T4 ve ALP değerleri ise AKS olanlarda anlamlı olarak yüksektir. AKS gelişenlerde preop ALP ortalaması 573,5 ± 475,4 IU/L  iken ameliyat sonrası birinci gün istatistiki olarak anlamlı olarak 721,7 ± 608,7 IU/L'ye yükselmiştir(p<0,05). 
SONUÇ: Hastalarda aç kemik sendromu gelişme oranı %16,5 (n=25) dur. AKS gelişenlerin yatış süresi daha uzun, hastaneye yatma oranı daha yüksektir. AKS gelişenlerde preop PTH ve postop 1.gün ALP daha yüksek, preop albümin ve postop 1.gün Hb daha düşüktür. Hastaların 12 aylık mortalite oranı %7 (n=11) dir. 
Tiroid patolojisinde karsinom eşlik edenlerin oranı %11,9 (n=18) dur. Aç kemik sendromu, paratiroidektomi sonrasında tahmin edilenden daha sık düzeyde gerçekleşen ve morbidite/mortalite sebebi olan bir klinik tablodur. Bu nedenle AKS ile ilişkili risk faktörlerinin saptanması , riskli hastaların tanınarak daha dikkatli takip edilmesini sağlaması açısından önemlidir. Bu konuda özellikle büyük ölçekli ve prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
INTRODUCTION AND AIM: Tertiary hyperparathyroidism occurs as a result of the parathyroid glands gaining autonomy in the long-term secondary hyperparathyroidism course. The most common cause of secondary hyperparathyroidism is chronic kidney disease. In the presence of persistent hypercalcemia and increased parathormone that become resistant to medical treatment, surgical treatment is preferred. Hungry bone syndrome usually occurs after parathyroidectomy for the management of hyperparathyroidism. If hungry bone syndrome is not recognized and corrected, it can cause serious morbidity and mortality by causing clinical problems such as seizures due to hypocalcemia, cardiac arrhythmia and cardiomyopathy. The aim of our study is to investigate the development of hungry bone syndrome and hypocalcemia and related morbidity/mortality in the postoperative follow-up of patients who underwent parathyroidectomy for tertiary hyperparathyroidism in our hospital, to reveal the risk factors with preoperative and postoperative comparative data, and to examine the relationship between hungry bone syndrome and short-term morbidity and mortality.
MATERIALS AND METHODS: 154 patients over 18 years of age who were hospitalized for tertiary hyperparathyroidism and underwent parathyroidectomy at the SBU Faculty of Medicine Izmir Bozyaka EAH nephrology, organ transplantation and general surgery clinic between 2012-2022 were included in our study. Our study is a single-center, retrospective observational study. Patient records were accessed via the Hospital Information Management System (HBYS). Age and gender demographic variables of the patients, presence of additional disease, renal replacement therapy were evaluated. Parathyroid and thyroid gland pathology results, if any, are presented. Re-hospitalization within three months, hospitalization within one year, hospitalization with calcium metabolism disorder, and re-operation assets were recorded and presented in numbers and percentages. The rates of development of hypocalcemia and hungry bone syndrome were calculated. The presence of mortality within 12 months is indicated. The relationship between the groups with or without calcium metabolism disorder, with/without hospitalization, with/without mortality, and with/without hungry bone syndrome, with other parameters were discussed comparatively.
RESULTS: 151 patients were included in our study. The mean age of our group was 49.03±11 years. The proportion of men was 59.6% (n=90), and the proportion of women was 40.4% (n=61). All of our patients were receiving renal replacement therapy. 84% of the parathyroid gland pathology results of our patients were hyperplastic (n=127), and 13% were those with adenoma (n=20). The rate of accompanying carcinoma in thyroid pathology is 11.9% (n=18). Of the group, 16.6% (n=25) required hospital readmission within three months and 29.1% (n=44) within one year. The rate of those hospitalized due to calcium metabolism disorder is 12.6% (n=19). While the mean hospital stay was 7.87±3.3 for those with hypocalcemia on postoperative day 1, it was 7.74±5.8 for those who did not, and no significant correlation was found. There was a significant difference between preoperative and postoperative levels in almost all laboratory values (except CRP). The 12-month mortality rate is 7% (n=11). NLR and NLR/alb values measured on postoperative day 1 were found to be significantly higher in patients with high mortality (p<0.05). Laboratory tests of those hospitalized due to calcium metabolism disorder were not found to be significantly higher or lower. While 36.0% of those with ACS were hospitalized due to calcium metabolism disorder, 7.9% of those who were not hospitalized, and there is a significant difference. The rate of developing hungry bone syndrome in patients is 16.5% (n=25). The mean hospitalization period of those who developed ACS was 9.8±3.7 days, while those who did not develop 7.4±5.2 days, and the difference was significant. Preop PTH values are significantly higher. While the mean of preop albumin in those with ACS is 3.7+0.5 g/dl, it is 4.0+0.4 g/dl in those without, and the difference is significant. In the group that developed ACS, the hemoglobin values on the postoperative first day were significantly lower. Postoperative first day T4 and ALP values are significantly higher in patients with ACS. While the mean of preoperative ALP was 573.5 ± 475.4 IU/L in patients with ACS, it increased to 721.7 ± 608.7 IU/L on the first postoperative day, which was statistically significant (p<0.05).
CONCLUSION: The rate of developing hungry bone syndrome in patients is 16.5% (n=25). Those who develop HBS have a longer hospitalization period and a higher hospitalization rate. In patients with HBS, preoperative PTH and postoperative 1st day ALP are higher, preoperative albumin and postoperative 1st day Hb are lower. The 12-month mortality rate of the patients was 7% (n=11). The rate of accompanying carcinoma in thyroid pathology is 11.9% (n=18). Hungry bone syndrome is a clinical picture that occurs more frequently than expected after parathyroidectomy and is a cause of morbidity/mortality. For this reason, the detection of risk factors associated with HBS is important in terms of recognizing risky patients and ensuring that they are followed more carefully. Large-scale and prospective studies are needed in this regard.