Robot yardımlı radikal prostatektomi yapılan hastalarda cerrahi marjin pozitif alanın uzunluğunun postoperatif biyokimyasal nükse etkisinin belirlenmesiyle TNM'e ek bir "R" sınıflaması önerisi
Recommendation for additional "R" classification to TNM, by determining the effect of positive field length of surgical margin in patients with robot-assisted radical prostatectomy
Yazar: ALPER KEREM AKSOY
Danışman: DOÇ. DR. EYÜP VELİ KÜÇÜK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis ; Nüks = Recurrence ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Prostat = Prostate ; Prostat hastalıkları = Prostatic diseases ; Prostatektomi = Prostatectomy

Özet:
Amaç: Radikal prostatektomi sonrası cerrahi sınır pozitifliği olan hastalarda, cerrahi sınır pozitif alanın kantitatif uzunluğunun postoperatif biyokimyasal nüksü öngörmedeki etkinliğini değerlendirmek, ve patolojik TNM - R sınıflamasına ek olarak, pozitif cerrahi sınırın uzunluğuna göre oluşturulmuş R sınıflaması alt grubu tanımlamak. 
Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde 30/07/2008 ile 31/12/2019 tarihleri arasında prostat kanseri nedeniyle robot yardımlı radikal prostatektomi operasyonu uygulanan hastalar retrospektif olarak analiz edildi. Radikal prostatektomi spesmenlerinin patolojik incelemesinde, cerrahi sınır pozitif olarak rapor edilen hastalar çalışmaya dahil edildi. Cerrahi sınır negatif olan, neoadjuvan ve adjuvan hormonoterapi alan veya daha önce kolon ya da rektum kanseri nedeniyle preoperatif radyoterapi alan ve adjuvan olarak pelvik bölgeye radyoterapi alan hastalar çalışma dışı bırakıldı. 353 hastanın patoloji preparatları üropatolog tarafından tekrar incelendi. Pozitif cerrahi sınırdaki tümörün kantitatif uzunluğu ölçüldü. Hastalar, biyokimyasal nüks açısından hastane otomasyon sisteminde kayıtlı olan ardışık serum PSA seviyeleri ile değerlendirildi. Biyokimyasal nüks (BKN), iki ardışık numunede PSA seviyesi ≥ 0.2 ng/mL olarak tanımlandı. 
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalaması 62.7 ± 6.6 yıl idi. Hastaların medyan takip süresi 49.5 ± 33.4 ay idi. Hastaların 96'sında (%27.1) biyokimyasal nüks saptandı. Hastaların pozitif cerrahi sınır (PCS) uzunluğu incelendiğinde BKN izlenen grupta 6.6 ± 4.8 mm , BKN izlenmeyen grupta 3.1 ± 3.2 mm olarak tespit edildi (p<0.001). Biyokimyasal nüksü öngörmek için PCS uzunluğu cut-off değeri "3,5 mm" bulundu (p<0.001). PCS uzunluğu < 3.5  mm olan 215 hastanın 21'inde (%9.8), PCS uzunluğu ≥ 3.5 mm olan 138 hastanın ise 75'inde (%54.3) BKN geliştiği belirlendi. Pozitif cerrahi sınır uzunluğu ≥ 3.5 mm olan hastalarda, < 3.5 mm hastalara kiyasla BKN gelişme riskini daha yüksek bulduk      (OR: 1.249, %95 CI: 1.160-1.345) (p<0.001). Tek değişkenli analizde, preop PSA değeri, klinik evre, spesmen tümör dansitesi, spesmen ISUP grade grup, patolojik tümör evresi, patolojik lenf nodu pozitifliği ve pozitif cerrahi sınırın kantitatif uzunluğu BKN ile ilişkili saptandı (p:0.02, p:0.004, p:0.003, p:0.017, p:0.018, p:0.009, p<0.001, sırasıyla). Çok değişkenli lojistik regresyon analizinde ise pozitif cerrahi sınırın kantitatif uzunluğunu, biyokimyasal nüksü öngörmede bağımsız bir prognostik faktör olarak bulduk (p<0.001). 
Sonuç: Çalışmamızda, pozitif cerrahi sınırın kantitatif uzunluğu, biyokimyasal nüksü öngörmede bağımsız bir prognostik faktör olarak saptandı. Radikal prostatektomi spesmenlerinin patolojik raporlamasında, cerrahi sınır pozitifliğinin sadece R1 şeklinde sınıflandırılması yerine, R1a: < 3.5 mm, R1b: ≥ 3.5 mm şeklinde alt gruplara ayrılmasının prognoz açısından daha çok bilgi sağlayacağına inanmaktayız.


Anahtar Kelimeler: Biyokimyasal nüks, Cerrahi marjin, Prostat kanseri, Pozitif cerrahi sınır uzunluğu, Robotik Radikal prostatektomi

Abstract:
Aim: To evaluate the effectiveness of the quantitative length of the surgical margin positive area in predicting postoperative biochemical recurrence in patients with positive surgical margins after radical prostatectomy, and to define a subgroup of R classification based on the length of the positive surgical margin in addition to the pathological TNM - R classification.
Materials and Methods: Patients who underwent robot-assisted radical prostatectomy for prostate cancer between 30/07/2008 and 31/12/2019 in our clinic were analyzed retrospectively. Patients with positive surgical margins in the pathological examination of radical prostatectomy specimens were included in the study. Patients with negative surgical margins, who received neoadjuvant and adjuvant hormonal therapy, or who previously received preoperative radiotherapy for colon or rectal cancer and who received radiotherapy to the pelvic region as adjuvant were excluded from the study. Pathology preparations of 353 patients were re-examined by a uropathologist. The quantitative length of the tumor at the positive surgical margin was measured. Patients were evaluated for biochemical recurrence with sequential serum PSA levels recorded in the hospital automation system. Biochemical recurrence (BCR) was defined as PSA level ≥ 0.2 ng/mL in two consecutive samples.
Results: The mean age of the patients included in the study was 62.7 ± 6.6 years. The median follow-up period of the patients was 49.5 ± 33.4 months. Biochemical recurrence was detected in 96 of the patients (27.1%). When the positive surgical margin (PSM) length of the patients was examined, it was determined as 6.6 ± 4.8 mm in the group with BCR and 3.1 ± 3.2 mm in the group without BCR p<0.001). The PSM length cut-off value was found to be "3.5 mm" to predict biochemical recurrence (p<0.001). BCR developed in 21 (9.8%) of 215 patients with a PSM length of <3.5 mm, and in 75 (54.3%) of 138 patients with a PCS length of ≥3.5 mm. We found a higher risk of developing BCR in patients with a positive surgical margin length ≥ 3.5 mm compared to patients with a positive surgical margin < 3.5 mm (OR: 1.249, %95 CI: 1.160-1.345) (p<0.001). In univariate analysis, preoperative PSA value, clinical stage, specimen tumor density, specimen ISUP grade group, pathological tumor stage, pathological lymph node positivity, and quantitative length of the positive surgical margin were associated with BCR (p:0.02, p:0.004, p:0.003, p:0.017, p:0.018, p:0.009, p<0.001, respectively) According to the multivariate logistic regression analysis, the length of the positive surgical margin was observed as an independent predictive factor in predicting biochemical recurrence (p<0.001).
Conclusion: In our study, the quantitative length of the positive surgical margin was found to be an independent prognostic factor in predicting biochemical recurrence. We believe that in the pathological reporting of radical prostatectomy specimens, subgrouping the positivity of surgical margins as R1a: < 3.5 mm, R1b: ≥ 3.5 mm will provide more information in terms of prognosis, instead of classifying them as R1 only.

Key Words: Biochemical recurrence, Positive surgical margin length, Prostate cancer, Robotic Radical prostatectomy, Surgical margin