Doku genişleticilerde farklı şişirilme intervallerinin kapsül kontraktür oluşumuna etkisinin araştırılması: Deneysel çalışma
Investigation of the effect of different inflation intervals in tissue expanders on capsule contracture formation: An experimental study
Yazar: BUKET DURSUN ÇOBAN
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ CAN İLKER DEMİR
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Cerrahi-plastik = Surgery-plastic ; Doku genişleticiler = Tissue expanders ; Kontraktür = Contracture ; Meme = Breast ; Rekonstrüktif cerrahi = Reconstructive surgical ; Şişirme = Swelling

Özet:
Giriş ve Amaç: Doku genişletme tekniği sağladığı renk uyumu , daha az donör alan morbiditesi ve azalmış skar avantajları ile doku defektlerinin rekonstrüksiyonunda geniş kullanım alanı bulmaktadır. İşlemin iki aşamalı olması, iki ameliyat arasında belli bir süre geçmesi gerekliliği ve bu sürecin hastada ağrı, kötü  görünüm gibi geçici morbiditeler oluşturması en önemli dezavantajlarıdır. Kapsül kalınlığının artması da; genişletme işlemini zorlaştırarak, defektin rekonstrüksiyonu için gerekli olan flep boyutuna ulaşma süresini  arttırır ve ikinci ameliyatta defektin kapatılması için gerekli flep mobilitesini azaltır. Meme rekonstrüksiyonunda da doku genişletme sırasında kalınlaşan kapsül, ikinci seansta yerleştirilecek protezin üzerine baskı uygulayarak protezin belirginliğini azaltır ve istenen estetik sonuca ulaşılamamasına neden olur. Bu nedenle kapsül kalınlığının artışının veya kapsül kontraktürü oluşumunun engellenmesi rekonstrüktif  ve estetik açıdan başarılı sonuca ulaşmada önemlidir. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmada ağırlıkları 250-350 gr arasında değişen toplam on beş adet Sprague-Dawley cinsi genç erişkin rat üç eşit gruba ayrıldı. Her grupta 25 cc eliptik doku genişleticiler yerleşirildikten sonra serum fizyolojik ile 5 cc şişirildi. Doku genişleticiler I. grupta her gün , II. grupta üç günde bir ,  III. grupta on günde bir şişirildi. Her grupta şişirme işlemine otuzuncu gün son verildi . Otuz birinci gün doku genişleticiler çıkarılarak  genişletme işlemi sonrası elde edilen cilt fleplerinin alanı ölçüldü. Histopatolojik değerlendirme için iki alandan cilt ve kapsül dokusunu içeren biyopsiler alındı; kapsül kalınlığı, damar sayısı, PMNL ve lenfosit infiltrasyonu, fibrozis, inflamasyon,  fibroblast aktivitesi ve histiyosit yoğunluğu incelendi.  Sonuçlar istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
Bulgular: Üç deney grubu arasında doku genişletme işlemi sonucunda  elde edilen alanlar  1. grupta 81 cm2, 2. ve 3. grupta 89,3 cm2 olarak ölçüldü. Alınan biyopsi materyallerinde kapsül kalınlığı incelendiğinde; kapsül kalınlığının en fazla olduğu deney grubu  2. gruptu ve  bu grupta ölçülen ortalama kapsül kalınlığı 1000 mikrometre (µm) idi. Kapsül kalınlığı 1. grupta 600 µm, 3. grupta ise  720 µm olarak ölçülmüştür. Kapsüldeki damar sayısı değerlendirildiğinde 1. grupta 70 adet, 2. grupta 90 adet, 3. grupta 95 adet damar saptanarak en fazla damar, grup 3'de görülmüştür. Kapsül biyopsilerinin histopatolojik incelemesinde histiosit yoğunluğu dışında üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı sonucuna varılmıştır. Histiosit yoğunluğu incelendiğinde; 1. grupta en az, 3. grupta en fazla yoğunlukta histiosit görüldü ve bu gruplar  arasında  anlamlı fark  olduğu saptandı,  p=0,025  bulundu.
Sonuç: Çalışmamızda doku genişleticiyi sık aralıklarla ve az miktarda şişirmek kapsül kalınlığını azaltmış; fakat daha az cilt flebi elde edilmesine neden olmuştur. Şişirilme intervalinin ve hacminin fazla olduğu grupta kapsül kalınlığının ikinci gruba göre daha az ve elde edilen cilt flebinin benzer boyutta olduğu görülmüştür. Hem flep alanından kaybetmemek için hem de kapsül kalınlığının oluşturacağı dezavantajlardan kaçınmak için cilt flebi dolaşımını da gözönünde bulundurarak doku genişleticiyi fazla miktarda ve daha seyrek aralıklarla şişirmek mantıklı olabilir.
Fakat özellikle mastektomi sonrası meme rekonstrüksiyonunda geçirilen ameliyatın etkisi, radyoterapi-kemoterapi gibi tedavilerin uygulanması ve bu tedavi süreci nedeniyle iki ameliyat arası sürenin uzaması kapsül kalınlığı artışına neden olabildiği için bu tür  hastalarda doku genişleticiyi sık aralıklarla, az miktarda şişirmek faydalı olabilir. 
Anahtar kelimeler: Doku genişletici, kapsül kontraktürü, meme rekonstrüksiyonu.

Abstract:
Introduction: The tissue expansion technique is widely used in the reconstruction of tissue defects with the advantages of color matching, less donor site morbidity and reduced scarring. That the procedure is two-stage, that a certain period of time must pass between the two operations and that this process creates temporary morbidities such as pain and poor appearance in the patient are the most important disadvantages. Increasing the capsule thickness; by complicating the expansion process, it increases the time to reach the flap size required for the reconstruction of the defect and decreases the flap mobility required to close the defect in the second surgery. In breast reconstruction, the thickened capsule during tissue expansion exerts pressure on the prosthesis to be placed in the second session, reducing the prominence of prosthesis and causing the desired aesthetic result to not be achieved. For this reason, it is important to prevent the increase capsule thickness or the formation of capsule contracture in obtaining successful reconstructive and aesthetic results.   
Materials and Methods: In this study, a total of fifteen young adult Sprague-Dawley rats that weigh between 250-350 g were divided into three equal groups. After placing 25 cc elliptical tissue expanders in each group, they were inflated with 5 cc saline. Tissue expanders are inflated everyday in the first group, every three days in the second group and every ten days in the third group. Inflation was stopped on the thirtieth day in each group. On the thirty-first day, tissue expanders were removed and the area of the skin flaps obtained after the expansion procedure was measured. Biopsies including skin and capsule tissue were obtained from two areas for histopathological evaluation; capsule thickness, number of vessels, PMNL and lymphocyte infiltration, fibrosis, inflammation, fibroblast activity and histiocyte density were examined. The results were compared statistically.
Results: The areas obtained as a result of the tissue expansion process between the three experimental groups were measured as 81 cm2 in the first group and 89.3 cm2 in the second and third groups. When the capsule thickness in biopsy materials is examined; the second group had the highest capsule thickness, measuring 1000 micrometers (µm). Capsule thickness was measured as 600 µm in the first group and  720 µm in the third group. When the number of vessels in the capsule was evaluated, 70 vessels in the first group, 90 vessels in the second group and 95 vessels in the third group were detected, and the highest number of vessels was seen in third group. In the histopathological examination of capsule biopsies, it was concluded that there was no statistically significant difference between the three groups, except for histiocyte density. When histiocyte density is examined; the least concentration of histiocytes was observed in the first group and the highest in the third group, and there was a significant difference between these groups, p=0.025.
Conclusions: In our study, inflating the tissue expander frequently and with small volumes decreased the thickness of the capsule; but it resulted in fewer skin flaps. It was observed that the capsule thickness was less in the group that had high inflation range and volume than the second group, and the skin flap obtained was similar in size. In order not to lose the flap area and to avoid the disadvantages of capsule thickness, it maybe reasonable to inflate  the tissue expanders less frequently and  with more volumes, taking into account the skin flap circulation.
But especially in breast reconstruction after mastectomy; since the effect of the previous surgery, the application of treatments such as radiotherapy and chemotherapy and the prolongation of the interval between two operations due to this treatment process may cause an increase in capsule thickness, it may be beneficial to inflate the tissue expander in small amounts at frequent intervals in such patients.
Key Words: Tissue expander, capsular contracture, breast reconstruction.