Derin nöromüsküler blokaj uygulaması eşliğinde jinekolojik laparoskopik ameliyatlarda düşük basınçlı pnömoperitoneumun postoperatif omuz ağrısı üzerine etkisinin araştırılması
Investigating the effect of pneumoperitoneum with lower pressure on postoperative shoulder pain in gynecologic laparoscopy surgeries accompanied by application of deep neuromuscular blockage
Yazar: SEVINC MEMMEDOVA
Danışman: PROF. DR. NEDİM KARADADAŞ
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Ağrı = Pain ; Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-kadın doğum = Surgery-obs.-gyn. ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Nöromusküler blokaj = Neuromuscular blockade ; Omuz = Shoulder ; Omuz ağrısı = Shoulder pain ; Pnömoperitonyum = Pneumoperitoneum ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications

Özet:
Amaç:
Bu çalışmanın amacı standart basınçlı pnömoperitoneum (12-14 mmHg) ve
ilımlı nöromüsküler blokaj (NMB) uygulaması ile karşılaştırdığımızda düşük basınçlı
pnömoperitoneum (8-10 mmHg) ve derin nöromüsküler blokaj (NMB)
uygulamasının laparoskopik histerektomi ameliyatı sonrası gelişen omuz ağrısını
azaltıp azaltmadığını değerlendirmektir.
Yöntem:
Çalışma randomize kontrollu prospektif klinik araştırmadır. Çalışmaya
benign nedenlerle total laparoskopik histerektomi (TLH) ve bilateral salpenjektomi /
total laparoskopik histerektomi ve bilateral salpingooferektomi (TLH ve BSO)
operasyonu planlanan 49 hasta dahil edildi. Hastalar iki gruba ayrıldı. Grup 1'e
(düşük basınç ve derin NMB grubu) dahil edilen 25 hastada laparoskopi sırasında
düşük basınçlı (8-10 mmHg) pnömoperitoneum ile derin nöromüsküler blokaj
(roküronyum infüzyonu 0,3-0,6 mg/kg/h ) şartlarında çalışıldı. Grup 2'ye alınan 24
hastaya ise standart basınçlı (12-14 mmHg) pnömoperitoneum sağlandı ve ilımlı
nöromusküler blokaj (gereğinde fraksiyone bolus roküronyum ) uygulandı. Grup1
'deki hastalarda uygulanan derin nöromusküler blokaj cerrahi koşulları optimuma
getirmek, yeterli intraabdominal çalışma alan sağlamak amacıyla yapıldı.
Bütün hastalara postoperatif analjezi için standart tedavi uygulandı ve
gerektiğinde ek analjezik yapıldı ve kaydedildi. Postoperatif 1.; 6; 24.;36. ve 48.
saatlerde NRS ve VAS ile omuz ve karın ağrısı ve diğer ikincil sonuçlar kaydedildi.
Postoperatif hastanede yatış suresi kaydedildi. Postoperatif 7. gun omuz ağrısı
değerlendirildi.
Her iki gruptaki hastaların verileri gruplar arası ve grup içi karşılaştırıldı.
Bulgular:
Ortalama operasyon süresi düşük basınç grubunda 148 dk; standart basınç
grubunda ise 155 dk saptandı.
Grup 1'de 25 hastadan 13'ünde, grup 2'de 24 hastadan 10'unda takip
süresince hiç omuz ağrısı saptanmadı.
Grup 2 (standart basınç ve ilımlı NMB grubu) ile karşılaştırıldığında grup 1'de
(düşük basınç ve derin NMB grubu ) bakılan tüm zaman dilimlerinde ( 6., 24, 36. ve
48. saatler) her 2 değerlendirme skalasına göre (NRS ve VAS) omuz ağrısında sayısal
olarak azalma saptandı. Ancak istatistiksel olarak gruplar arasında anlamlı fark
olmadı, Postoperatif 1. Saatte hiçbir hastada omuz ağrısı saptanmadı.
Her 2 grup içinde zamana göre omuz ağrısı değerlendirildiğinde istatistiksel
anlamlı fark saptandı.
Sonuç:
Düşük basınç ve derin NMB grubunda omuz ağrısının sıklığının ve şiddetinin
sayısal olarak az olduğu, ancak istatistik farkın anlamlı olmadığı saptandı. Bu
sonucun çalışmaya dahil olan hasta sayısının azlığından da kaynaklanabileceği
düşünüldü.
Her 2 grup içinde zamana göre omuz ağrısı değerlendirildiğinde istatistiksel
anlamlı fark saptandı. Her 2 grupta omuz ağrısının özellikle 24. ve 36.saatlerde
ortaya çıktığı ve bu saatlerde daha şiddetli olduğu görüldü. Karın ağrısının ise erken
postoperatif dönemde daha şiddetli izlendiği, zamanla hafiflediği saptandı.
İki grup arasında operasyon süresi açısından istatistik olarak anlamlı bir
farklılık saptanmadı. Bu da düşük basınçlı pnömoperitoneumun operasyon süresini
uzatmadığını gösterdi.
Ek olarak çalışmada intraoperatif PETCO2 değerleri de incelendi. PETCO2
değerleri yüksek basınçlı pnömoperitoneum koşullarında sayısal olarak daha yüksek
(PETCO2> 40mmHg) bulundu. Bu da yüksek basınçlı pnömoperitoneumun solunum
fonksiyonlarını da olumsuz etkilediğini gösterdi.
Düşük basınç ve derin NMB grubunda postoperatif hastanede yatış süresi
sayısal olarak daha kısa izlendi.

Anahtar kelimeler: pnömoperitoneum; nöromusküler blokaj; laparoskopi
sonrası omuz ağrısı

Abstract:
Aim:
 The aim of this study is to determine whether pneumoperitoneum with lower
pressure (8-10 mmHg) and the application of deep neuromuscular blockage (NMB)
will reduce the shoulder pain developed after laparoscopic hysterectomy surgery,
when pneumoperitoneum with standard pressure (12-14 mmHg) and the
application of modest neuromuscular blockage (NMB) were compared.
 Methods:
 Study is a randomized, controlled prospective clinic research. Study was
included 49 patients for whom operations such as total laparoscopic hysterectomy
(TLH) and bilateral salpingectomy/ total laparoscopic hysterectomy and bilateral
salpingoopheroctomy (TLH and BSO) were planned due to benign reasons. Patients
were divided into two groups. In 25 patients included in Group 1 (the lower
pressure and deep NMB group), pneumoperitoneum with lower (8-10 mmHg) and
deep neuromuscular blockage (rocuronium infusion 0.3-0.6 mg/kg/h) were studied
during laparoscopy. For the 24 patients included in group 2, pneumoperitoneum
with standard pressure (12-14 mmHg) was provided and modest neuromuscular
blockage (fraction bolus rocuronium, if required) was applied. Optimization of
surgical conditions related to deep neuromuscular blockage applied to patients in
group 1 was carried out to provide sufficient intra-abdominal work area.
 In all patients standard therapy was applied for postoperative analgesia and if
necessary additional analgesic was used and recorded At postoperative 1, 6, 36 and
48 hours shoulder and abdominal pains and other secondary results were recorded
through NRS and VAS. The length of postoperative hospital stay was also recorded.
Should pain was evaluated at postoperative day 7.
 In both groups the data of patients were compared between groups and
within groups.
 Results:
 The mean length of operation was 148 min. in lower pressure group and 155
min. in standard pressure group.
 During follow-up there were no shoulder pains in 13 of 25 patients (group 1)
and in 10 of 24 patients (group 2). 
 According to 2 assessment scales (NRS and VAS), in all time frames (6, 24, 36
and 48 hours) a numeric reduction was found in shoulder pain in group 1 (lower
pressure and deep NMB group) compared to group 2 (standard pressure and
modest NMB group). However, there was no statistically significant difference
between groups. Shoulder pain was not detected in any of the patients in
postoperative 1st hour.
 A statistically significant difference was found when time-related shoulder
pain was evaluated in both groups.
 Conclusion:
 In lower pressure and deep NMB group, the frequency and severity of
shoulder pain was little numerically, but the statistical difference was found
insignificant. It is thought that this result might have resulted from the paucity of
patients included in study.
 A statistically significant difference was found when time-related shoulder
pain was evaluated in both groups. It was observed in both groups that shoulder
pain has appeared especially at 24th and 36th hours and it was more severe at
these hours. But more severe abdominal pain was seen at the early postoperative
period and it alleviated in time.
 A statistically significant difference was established between two groups in
terms of operation process, indicating that pneumoperitoneum with lower pressure
did not prolong the operation process.
 In addition, intraoperative PETCO2 value was also studied. PETCO2 value was
found higher in the conditions of pneumoperitoneum with higher pressure (PETCO2
> 40mmHg). This indicated that the respiratory tract was influenced by
pneumoperitoneum with higher pressure negatively.
 A shorter postoperative hospital stay was observed in lower pressure and deep
NMB group.

 Key Words: pneumoperitoneum, neuromuscular blockage, post-laparoscopy
shoulder pain