Pemfigus foliaseus'lu hastalarda klinik ve/veya serolojik aktivasyona neden olan faktörler ve tedavi sürecine etkileri
Factors causing clinical and / or serological activation inpatients with pemphigus foliaceus and its effects ontreatment process
Yazar: SILA KILIÇ
Danışman: PROF. DR. RIFKİYE KÜÇÜKOĞLU
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Adrenal korteks hormonları = Adrenal cortex hormones ; Deri hastalıkları = Skin diseases ; Mukozalar = Mucous membrane ; Pemfigus = Pemphigus ; Seroloji = Serology ; Ultraviyole ışınlar = Ultraviolet rays

Özet:
Amaç: Pemfigus foliaseus, yüzeyel büllerle karakterize, nadir görülen bir pemfigus alt
tipidir. Hastalığın başlangıcının ve seyrinin, çevresel ve kişisel faktörlerden etkilendiği
düşünülmektedir. Literatürde pemfiguslu büyük hasta gruplarını inceleyen çok sayıda çalışma
mevcut olsa da pemfigus foliaseuslu hastalar, genellikle bu çalışmalardaki hastaların küçük bir
kısmını kapsamaktadır. Bu çalışmada amacımız, uzun bir takip süresinde yalnızca pemfigus
foliaseuslu hastalardan oluşan geniş bir olgu serisinde hastaların demografik özelliklerini
belirlemek, hastalığın başlangıcını, seyrini etkileyen faktörleri ve bu faktörlerin tedavi sürecine
olan etkilerini inceleyerek, bu konuda literatüre katkıda bulunmaktır.
Yöntem: Çalışmamızda İstanbul Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı
Büllü Hastalıklar Polikliniğinde 1980-2017 yılları arasında klinik, histopatolojik ve/veya
serolojik olarak pemfigus foliaseus tanısı almış hastaların dosyaları geriye dönük olarak
incelendi. Cinsiyet, tanı yaşı, kişisel alışkanlıkları, yaşadıkları bölge ve diğer demografik
özellikleri, şikâyetlerinin süresi, lezyon dağılımı gibi klinik özellikleri, verilen tedaviler,
hastalık seyrinin klinik ve serolojik takibi, varsa aktivasyon dönemleri, aktivasyondan sorumlu
tutulan nedenler, aktivasyonların kişisel ve çevresel özelliklerden etkilenmesi gibi bilgiler
incelenerek kayıt edildi. Elde edilen tüm bulgular SPSS programına kaydedilip uygun
yöntemler kullanılarak istatistiksel olarak analiz edildi. Sonuçlar literatürde bildirilen diğer
çalışmalarla kıyaslanarak tartışıldı.
Sonuçlar: İncelenen yıllar arasında pemfigus foliaseus tanısı almış 32 kadın (%49,2) ve
33 erkek (%50,7) olmak üzere toplam 65 hasta tespit edildi. Hastaların tanı sırasındaki yaş
ortalaması 45,63±14,78 di. Hastaların tanı sırasında %26'sında sigara, % 6'sında alkol
kullanma alışkanlığı (sosyal içiciler dışında) vardı. Hastaların hem yaşadıkları şehir hem de
memleketleri, coğrafi bölgelere göre değerlendirildiğinde Marmara bölgesi ilk sırada yer aldı.
Yirmi hastanın tanı sırasında ek hastalığı (diabet, hipertansiyon, hipotirodi, depresyon ve
diğer) mevcuttu. Tanı sırasında mevcut şikayetlerinin ortalama süresi 1,72±2,81 ay olarak
belirlendi. İlkbahar ve yaz mevsimlerinde görülen hastalık başlangıcı, sonbahar ve kış
mevsimlerinde görülenlere göre yüksekti (p=0.09). Tanı sonrası 11 hastanın takipten ayrıldığı 
2
görüldü ve kalan hastalarda ortalama takip süresi 5,61±1,95 yıl olarak hesaplandı. Tüm
hastalara ilk tedavi olarak sistemik kortikosteroid ve tedavi seyri sırasında 35 hastaya ek bir
tedavi (azotioprin, mikofenolik asit, dapson, rituksimab, intravenöz immunoglobulin veya
fotoferez) başlandığı görüldü. 24 hastada tedaviye bağlı en az bir komplikasyon görüldüğü
tespit edildi. Otuz dokuz hastada görülen, toplam 109 aktivasyonun en sık yaz mevsiminde
olduğu belirlendi (31 aktivasyon). Toplam 43 aktivasyonda nedenler; üst solunum yolu
enfeksiyonları (16 aktivasyon), yanlış ilaç kullanımı (11 aktivasyon), stres (9 aktivasyon),
oruç tutma (3 aktivasyon) ve diğer enfeksiyonlar (4 aktivasyon) olarak belirlendi. Belirli bir
nedenle ilişkilendirilemeyen 66 aktivasyon arasında, ilkbahar + yaz mevsimlerinde görülen
toplam aktivasyon sayısı 43 olup sonbahar + kış mesimlerinde görülen 27 aktivasyondan
yüksek bulundu (p=0.027). Aktivasyon görülen ve görülmeyen hastalar arasında cinsiyet, tanı
yaşı, sigara-alkol kullanımı ve tanıya kadar geçen süre açısından anlamlı bir farklılık
saptanmadı. Belli aralıklarla anti-Desmoglein 1 ölçümü ile takip edilen 22 hastada ölçülen en
yüksek değerler mevsimlere göre değerlendirildiğinde en fazla ilkbahar + yaz mevsimlerinde
oldukları görüldü (p>0,05). Hastaların çoğunda ilkbahar + yaz mevsimlerinde antiDesmoglein
ölçümlerinin ortalaması diğer mevsimlere kıyasla daha yüksek olmakla birlikte,
fark anlamlı bulunmadı.
Tartışma: Çalışmamız geniş ve izole non-endemik pemfigus foliaseuslu bir hasta
grubunda yapılan ilk demografik çalışma olmasının yanısıra, çevresel ve kişisel faktörlerin
hastalık başlangıcı ve seyrine olan etkisinin incelendiği ilk çalışmadır. Hastalarımızın
incelendikleri yıllar arasındaki pemphigus vulgarisli hastalara oranı, yaş ve cinsiyet gibi genel
demografik özellikleri literatürlerle uyum sağlamaktadır. Çalışmamızda incelenen birçok
parametre arasında, aktivasyon görülmesi ile yalnızca mevsimsel değişiklikler arasında anlamlı
bir ilişki bulunmuştur. Pemfigus grubu hastaları heterojen olarak inceleyen önceki az sayıda
çalışmada, hastalık başlangıcının en sık görüldüğü mevsimler açısından farklı sonuçlar
mevcuttur. Literatürde, aktivasyonları bu açıdan inceleyen tek çalışmada ise mevsimler
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Çalışmamızda hem aktivasyonlar hem de hastalık
başlangıcı ilkbahar + yaz mevsimlerinde daha sık bulunmakla birlikte, yalnızca aktivasyonmevsim
ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. ELISA ile ölçülen anti-Desmoglein 1
değerlerinin takipte kullanıldığında mevsimlerden etkilendiğine dair dikkat çeken sonuçlar elde
edilmiş bulunulmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Pemfigus foliaseus; pemfigus eritematozus, büllü hastalıklar;
çevresel etmenler; aktivasyon

Abstract:
Objective: Pemphigus foliaceus is a rare and chronic autoimmune bullous disease
characterized by superficial bullae. It is believed that the onset and course of the disease is
affected by environmental and personal factors. Although large studies on the pemphigus group
of the diseases in heteregenous groups for long follow-up periods have been available in the
literature, pemphigus foliaceus which is relatively rare, just includes a small portion of these
study groups. We aim to determine the epidemiological characteristics of the patients in a large
series of cases and to investigate the factors affecting the onset and course of the disease, their
effects on the course of the treatment and to contribute to the literature.
Methods: We retrospectively reviewed the files of patients who were diagnosed
clinically, histopathologically and / or serologically with pemphigus foliaceus in our outpatient
clinic of bullous diseases of Istanbul University Medical Faculty, Department of Dermatology
between 1980 and 2017. We analyzed their gender, age at the time of the diagnosis, habits,
locations of residency and homeland, other demographical characteristics, clinical
characteristics such as the duration of the complaints, distribution of the lesions, treatments
given, clinical and serological parameters during the course of the disease, activation periods if
exist, reasons responsible for activations, and effects of environmental and personal factors. All
findings were recorded in the SPSS program and statistically analyzed using appropriate
methods. The results were discussed in comparison with other studies reported in the literature.
Results: A total of 65 patients consists of 32 women (49.2%) and 33 men (50.7%), who
were diagnosed with pemphigus foliaceus, were identified during the years studied. The mean
age of the patients was 45.63±14.78 years at the time of diagnosis. 26% of patients had
smoking and 6% had habit of alcohol abusing. When the patients were evaluated according to
their geographical regions of the residency and homelands, the Marmara region ranked first.
Twenty patients had additional disease (diabetes, hypertension, hypothyroidism, depression
and other) during the diagnosis. The mean duration of the current complaints at the diagnosis
was 1,72±2,81 months. In spring and summer, the total amount of the onset of the disease was
higher than that seen in autumn and winter (p=0.09). After the diagnosis, 11 patients were lost
to follow-up and the mean follow-up period was calculated as 5,61±1,95 years in the rest of 
4
the group. In all patients, systemic corticosteroids were used as the first treatment and in 35
patients an additional treatment (azothiopyrine, mycophenolic acid, dapsone, rituximab,
intravenous immunoglobulin and photopheresis) was started. 24 patients had at least one
complication due to treatment. A total of 109 activations in thirty-nine patients were most
frequently observed in the summer season (n=31). In 43 activations, the causes were upper
respiratory tract infections (n =16), misuse of the drugs (n=11), stress (n=9), fasting (n=3) and
other infections (n=4). For the 66 activation that could not be associated with a specific
reason, the total number of activation (n=43) in the spring + summer seasons was statistically
significantly higher than the number of activation (n=27) in autumn + winter (p=0.027).
There were no significant differences in terms of gender, age of diagnosis, smoking habits,
alcohol abuse and time to diagnosis between patients with at least one activation and no
activation. The highest values measured for each of the 22 patients who were monitored with
anti-Desmoglein 1 measurements at the intervals were highest in spring and summer seasons
when evaluated according to seasons (p>0.05). Although the average of anti-Desmoglein
measurements were higher in spring + summer seasons compared to other seasons, the
difference was not significant.
Discussion: Our study was the first demographic study in a large group of isolated and
non-endemic pemphigus foliaceus patients, and also, the first study to investigate the effect of
environmental and personal factors on the onset and course of disease. The proportion of
patients with pemphigus vulgaris between the years they were examined and their
demographic characteristics such as age and gender are consistent with the literature. In our
study, a significant relationship was found only between the seasonal changes and the
activations among many parameters. In the previous limited number of studies examining
patients with heterogeneous pemphigus group, there are different results in terms of seasons
when the onset of the disease is most common. In the literature, there were no significant
results in the only study which also investigated activation-season relationship. In our study,
we found both activations and the onset of the disease more frequently in spring and summer
seasons, but only the activation-season relationship was statistically significant. When the
anti-Desmoglein 1 values measured by ELISA were used in the follow-up, there were
remarkable results showing that they may be affected by the seasons.

Keywords: Pemphigus foliaceus; pemphigus erythematosus; bullous diseases;
enviromental factors; activation