Video yardımlı torakoskopik cerrahide usg kılavuzlu pektoral sinir bloğun ve torakal paravertebral bloğun postoperatif analjeziye etkisi
The effect of usg guided pectoral nerve block and thoracic paravertebral block on postoperative analgesia in video assisted thoracoscopic surgery
Yazar: KÜBRA YILDIRIM
Danışman: DR. GÜLSÜM OYA HERGÜNSEL ; UZMAN GÖKHAN SERTÇAKACILAR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Cerrahi = Surgery ; Sinir blokajı = Nerve block ; Torakoskopi = Thoracoscopy ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Video = Video

Özet:
Amaç: Günümüzde video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS), ameliyat ve sonrasındaki avantajları nedeniyle giderek artan oranlarda kullanılmaya başlanmıştır. Torakotomiye göre daha az invaziv olsa bile VATS sonrası ağrı şiddeti orta- şiddetli olarak tanımlanmaktadır. ERAS protokolünde de bu operasyonlar için blokları da içeren multimodal analjezi önerilmektedir. Torakal paravertebral blok (TPVB) ipsilateral somatik, sempatik sinir blokajı sağlayan, usg kullanımı ile uygulanması kolaylaşan ve komplikasyonları azalan, ağrı kontrolünde VATS için önerilen bloklardan biridir. Pektoral sinir bloğu (PECS)  ise daha çok meme cerrahisinde kullanılan bir plan bloğudur, TPVB'ye göre invazivliği ve komplikasyon riski daha azdır. Toraks cerrahisinde kullanımı olsa da VATS için ağrı kontrolünde henüz yaygın kullanılmamaktadır. Bu çalışmamızda VATS'ta yaygın olarak kullanılan TPVB ile PECS bloğu karşılaştırmayı amaçladık.
Gereç ve yöntem: Bu çalışma Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği'nde, 28.06.2017-25.08.2018 tarihleri arasında yapılmıştır. Prospektif,  randomize, tek kör olarak planlanan çalışmaya; hastanemiz etik kurul onayı ve bilgilendirilmiş gönüllü onam formu alındıktan sonra, VATS yapılacak olan, 18-65 yaş aralığında, ASA I-II-III sağlık düzeyinde 57 olgu dahil edildi. MedCalc 18.2.1 programı ile bilgisayar destekli randomizasyon yapıldı. 5 olgu torakotomiye geçilmesi nedeniyle çalışma dışı bırakıldı. Hastalar TPVB uygulanan (Grup 1 n=26) ve PECS blok uygulanan (Grup 2 n=26) olarak iki gruba ayrıldı. TPVB ardışık iki seviyeden 15'er ml %0,375 bupivakain (toplam 30ml) olarak uygulandı. PECS blok %0,375 bupivakain ile pektoralis major ve pektoralis minör kasları arasına 10 ml, pektoralis minör ve serratus anterior kasları arasına 20 ml olarak uygulandı. Operasyon sonrası VAS ≥4 olan hastalara 0,03mg/kg dozunda bolus morfin uygulayacak HKA cihazı takıldı. Hastaların hemodinamik parametreleri, peroperatif remifentanil kullanımı, VAS, ilk analjezi talep zamanı, postoperatif analjezik tüketimi (morfin), postoperatif bulantı-kusma skoru ve ek analjezik tüketimi kaydedildi.   
Bulgular: Her iki grup yaş, cinsiyet, boy, VKİ, cerrahi işlemin tipi ve süresi, anestezi süresi bakımından istatistiksel olarak benzerdi. 24 saat boyunca takip edilen gruplar arasında; toplam remifentanil tüketimi, postoperatif analjezik tüketimi ve ilk analjezik başlama zamanı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Gruplar arası VAS, bulantı, kusma ve ek analjezi kullanımı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.
Sonuç: Çalışmamıza göre VATS ile yapılan olgularda TPVB ile PECS arasında analjezik etkinlik açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. PECS bloğun daha yüzeysel bir blok olması ve komplikasyon riskinin daha az olması nedeniyle, daha büyük hasta gruplarıyla yapılacak çalışmalar sonrasında VATS için ağrı kontrolünde multimodal analjezide yer alabileceğini düşünmekteyiz. Bu nedenle, bu konuda yapılacak yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. 
Anahtar kelimeler: Torakal paravertebral blok, Pektoral sinir bloğu, Video yardımlı torakoskopik cerrahi, Postoperatif analjezi

Abstract:
Purpose: Nowadays, video assisted thoracoscopic surgery (VATS) has been started to be using more in increasing rates because of the advantages during surgery and after surgery. Even if it is less invasive then thorachotomy; the pain scores after VATS are identified as modarete – severe. In ERAS protocol, multimodal analgesia including nerve blocks are recommended for these operations. Thoracic Paravertebral Block (TPVB) is one of the blocks recommended for pain control for VATS; which provides ipsilateral somatic, sympathic nerve blockage; getting easier to perform and also causing less complications by using the USG. Pectoral Nerve Block (PECS) is a plane block which is more common in breast surgery; and also it is less invasive and has less complications than TPVB. Even though it can be used in thorax surgery; it's not common for pain control at VATS. In this study we aimed to compare TPVB, which is a commonly used block for VATS, and PECS block. 
Material and methodology: This present study was performed in Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, Clinic of Anesthesiology and Reanimation; at between the dates 28.06.2017–25.08.2018. After having ethical commitee approval from our hospital and informed consent for the study, which was planned as prospective, randomised and single-blinded; 57 patients whom are ASA I-II-III, between the ages of 18-65; undergoing VATS was included. Computer aided randomisation was performed by MedCalc 18.2.1 programme. 5 patients was excluded because thoracotomy was performed at surgery. Patients were seperated into 2 group as whom underwent TPVB (Group 1 n=26) and PECS block (Group 2 n=26). TPVB was administered as 15 mL of 0,375% bupivacaine (in total of 30 mL) from two consecutive levels. PECS block was administered as 10 mL of 0,375% bupivacaine between the muscles of pectoralis major and pectoralis minor; 20 mL of 0,375% bupivacaine between the muscles of pectoralis minor and anterior serratus. After the operation, PCA device was given which was set to administer 0,03 mg/kg of bolus morphine to patients whose VAS score was 4 or higher. Hemodynamic parameters, perioperative remifentanil usage, VAS, the time of first requestion of analgesia, postoperative analgesia usage (morphine), postoperative nausea and vomitting scores and additive analgesia usage were recorded.
Results: Both groups were statistically similar in terms of age, gender, height, BMI, type and duration of surgery and duration of anesthesia. There were no statistically significant difference in terms of total remifentanil usage, postoperative analgesia usage and the time of first requestion of analgesia between the groups which were observed for 24 hours. There were no statistically significant difference in terms of VAS, nausea and vomitting or additional analgesia usage between the groups.
Conclusion: In our study, there were no statistically significant difference between the analgesia effect of TPVB and PECS in cases VATS was performed. Because of PECS block is a more superficial block and having less complications risks, we are thinking of it can be in multimodal analgesia methods for pain control in VATS after studies performed with much bigger patient populations. Therefore, further studies are needed on this subject. 
Keywords: Thoracic Paravertebral Block, Pectoral Nerve Block, Video Assisted Thoracoscopic Surgery, Postoperative Analgesia