2013-2023 yılları arasında Ankara Üniversitesi Tıp fakültesi çocuk immünoloji-alerji polikliniğinde nötropeni nedeni ile değerlendirilen hastaların klinik, laboratuvar, genetik ve takip özelliklerinin incelenmesi
Investigation of the Clinical, Laboratory, Genetic, and Follow-up Characteristics of Patients Evaluated for Neutropenia at Ankara University Faculty of Medicine Pediatric Immunology and Allergy Clinic Between 2013 and 2023
Yazar: MERVE EVGİN
Danışman: DOÇ. DR. ZEHRA ŞULE HASKOLOĞLU
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Giriş ve Amaç: Nötropeni, çocuk yaş grubunda sık rastlanan ve ciddi hastalıkların da belirtisi olabilen bir bulgu olması nedeniyle hekimlerde ile ebeveynlerde kaygı oluşturan bir durumdur. Nötropenik hastanın detaylı ve dikkatli değerlendirilmesi ve doğru yönetilmesi hem gereksiz kaygıların hem de gereksiz tetkik etmenin önüne geçilmesini sağlayacaktır. İlk bir yaş için total nötrofil sayısının (TNS) <1000 hücre/mm3, daha sonraki yaşlar için TNS'nin 1500 hücre/mm³'den az olması şeklinde tanımlanmaktadır. Nötropeniler, nötrofil sayısına göre hafif, orta ve ağır, oluş mekanizmasına göre ise konjenital ve edinsel olarak sınıflandırılırlar. Edinsel nötropeniler, nötropeninin en sık görülen grubunu oluşturmaktadır. Edinsel nötropeniler içinde enfeksiyonlara sekonder nötropeniler ilk sırada yer almaktadır. Çalışmamızda Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi (AUTF) Çocuk Alerji ve İmmünoloji Bilim Dalı'na nötropeni ön tanısıyla yönlendirilen hastaların etiyolojik nedenlerinin araştırılması ve izlem sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız, tek merkezli ve retrospektif bir çalışmadır. AUTF Çocuk İmmünoloji-Alerji Bilim Dalı Polikliniğinde Ocak 2013- Ocak 2023 tarihleri arasında nötropeni nedeniyle başvuran 0 ay-18 yaş arası 180 hasta dahil edilmiştir. Hastalar bilim dalı kayıtlarından, detaylı bilgileri ise hastane bilgi sisteminden (Avicenna) geriye dönük olarak taranmıştır. Hastaların demografik, klinik (prenatal öykü, başvuru bulguları, nötropeni saptandığı başvuruda aldıkları tanılar, büyüme-gelişme, fizik muayene bulguları, dismorfik bulguların varlığı, ilaç kullanımları), TNS, nötropeni dereceleri, beyaz küre, total nötrofil sayıları, varsa immünolojik değerlendirmeleri, enfeksiyon etkenlerine yönelik yapılan tetkik sonuçları, nötropeninin başlangıç ve bitiş süreleri retrospektif olarak incelendi. Hasta arşivinde dosyasına ulaşılamayanlar, dosya bilgilerinde taranan parametrelerin önemli kısmı eksik olanlar, 18 yaşından büyükler, malignite, aplastik anemi, kemoterapi ve radyoterapi alan hastalar hariç tutuldu.
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 23,4 ±34,9 aydı. %53'ü (n=95) kız, %47'si (n=85) erkekti. Semptomatik hastalar en sık ateş ile üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE) semptomları (%23,5 n=42) ile başvurmuştu. İlk başvuruda %29,4 (n=53) oranında en sık konan tanının yine ÜSYE olduğu görüldü. Hastaların %7,8'inin (n:14) hafif nötropenik, %49,4'nün (n:89) orta nötropenik ve %42,8'nin (n:77) ağır nötropenik olduğu değerlendirildi. Etiyolojik faktörler arasında %62'2 (n=112) ile edinsel nötropeni (EN), %28,8'i (n=52) oranı ile konjenital nötropeni (KN) ve %2,7 (n=5) oranında prematürite ile ilişkili nötropeni izlendi. Hastaların %4,4'nde (n=8) nötropeni etiyolojisi belirlenemedi. Üç hastada ise (%1,8) konjenital nötropeni harici bir primer immün yetmezlik tanısı konuldu. EN ise en sık sebebi (%76,7, n=86) enfeksiyonlardı. Enfeksiyon sonrası nötropenilerden sıklıkla viral etkenler sorumluydu. KN ile EN'lerin başvuru bulguları arasında anlamlı fark yoktu. EN'lerin %19.6'sı asemptomatik iken rastlantısal olark saptanmıştı. KN'ler daha ciddi enfeksiyonlar  ile başvurmuş olup sepsis ile ön tanısı (%15,5 n=8) KN'de daha sık görülmüştü (p: p:0,008). Akraba evliliği ve ailede nötropenik birey varlığının KN'de EN'ye göre anlamlı oranda yüksek olduğunu gözlemledik. KN hastalarının fizik muayenesinde EN'ler göre daha sık olarak mukokutanöz bulgular (%26,5 n=13) ve dismorfik bulgular (%20,4 n=10)  saptanmıştı. KN'de daha sık görülen fizik muayene bulgularının EN'den ayırımda uyarıcı işaretler olabileceğini değerlendirdik. Daha ağır nötropeni ile başvuran KN hastalarına sıklıkla CRP yüksekliği de eşlik etmiştir. EN'de nötropeniden çıkış süresi etkene göre değişkenlik göstermekteydi. Nötropeniden çıkan 104 EN'li hastanın nötropenilerinin ortalama düzelme süresi 220,8 ± 300,1 gün olarak bulundu.
Sonuç: Nötropeni nedeniyle değerlendirdiğimiz 180 hastada nötropenin en sık nedeninin enfeksiyona sekonder edinsel nötropeniler olduğunu saptadık. EN'li hastaların hiçbirinde hayatı tehdit eden enfeksiyona rastlamadık. Ortalama 220,8 ± 300,1 günde bu nötropenin düzeldiğini gözlemledik. Nötropeni ile ilk kez değerlendirilen hastalarda ciddi hastalık tablosu, mukokütanöz ve dismorfik bulguların varlığı, nötropeni dercesinin çok ağır olması ve  pozitif aile öyküsünün KN için uyarıcı uyarıcı işaret olarak ele alınması gerektiği sonucuna vardık.  EN'li hastaların aralıklı tam kan sayımı izlemlerinin yapılarak, yersiz endişe ve gereksiz tetkiklerden kaçınılacak yaklaşımlarla takibinin uygun kanatine vardık..

Abstract:
Introduction and Aim: Neutropenia is a common finding in the paediatric age group and can be indicative of serious underlying diseases, leading to anxiety among physicians and parents alike. A comprehensive and meticulous evaluation of neutropenic patients, in conjunction with effective management, can avert unwarranted anxieties and superfluous testing. Neutropenia is defined as an absolute neutrophil count (ANC) of <1000 cells/mm³ in the first year of life and <1500 cells/mm³ thereafter. The classification of neutropenia is based on both the absolute neutrophil count (ANC) and the underlying cause, with the latter being either congenital or acquired. Acquired neutropenia is the most common type, with infection-related secondary neutropenia being the leading cause. In this study, patients referred to the Pediatric Allergy and Immunology Department of Ankara University Faculty of Medicine (AUTF) with a preliminary diagnosis of neutropenia were evaluated.
Materials and Methods: The present study constitutes a retrospective investigation conducted within a single medical centre. Patients aged between 0 and 18 years who presented with neutropenia to the Paediatric Allergy and Immunology Department of AUTF between January 2013 and January 2023 were included in the study. Patients were evaluated based on the following criteria: for patients under one year of age, absolute neutrophil count (ANC) <1000/mm³; for patients over one year of age, ANC <1500/mm³. Patient names were obtained from departmental records, and detailed information was accessed through the hospital information system (Avicenna). A retrospective review of demographic and clinical data, including prenatal history, presenting symptoms, diagnoses at the time of neutropenia detection, growth and development, physical examination findings, dysmorphic features, and medication use, was conducted. ANC levels, neutropenia grades, white blood cell counts, total neutrophil counts, immunological evaluations (if available), infection-related test results, and the onset and resolution times of neutropenia were also reviewed. Patients whose records were inaccessible, whose data was missing for more than half of the parameters, those older than 18 years, and patients with malignancies, aplastic anaemia, chemotherapy, or radiotherapy were excluded from the study.
Results: The mean age of the patients was 23.4 ± 34.9 months. Of the patients, 53% (n=95) were female, and 47% (n=85) were male. The most prevalent symptoms exhibited by patients included fever accompanied by upper respiratory tract infection (URTI) symptoms (23.5%, n=42) or isolated fever (12.1%, n=22). At the time of their initial presentation, the most prevalent diagnosis was that of a URTI (29.4%, n=53). Furthermore, 7.8% (n=14) of patients exhibited mild neutropenia, 49.4% (n=89) demonstrated moderate neutropenia, and 42.8% (n=77) exhibited severe neutropenia. With respect to the underlying etiological factors, acquired neutropenia (AN) accounted for the majority of cases (62.2%, n=112), followed by congenital neutropenia (CN) at 28.8% (n=52). Neutropenia associated with prematurity was observed in 2.7% (n=5) of patients. In 4.4% (n=8) of patients, the underlying cause of neutropenia could not be ascertained. Furthermore, three patients (1.8%) were diagnosed with a primary immunodeficiency other than congenital neutropenia. In the context of AN, the prevailing cause (76.7%, n=86) was identified as infections, predominantly of a viral etiology. Furthermore, incidental detection of ENs was observed in 19.6% of asymptomatic subjects.  There was no significant difference between the presenting findings of ENs. However, CNs presented with more serious infections and prediagnosis of sepsis (15.5% n=8) was more common in CNs (p: p:0.008).We observed that consanguineous marriage and the presence of neutropenic individuals in the family were significantly higher in CN compared to EN. Furthermore, mucocutaneous findings (26.5%, n=13) and dysmorphic findings (20.4%, n=10) were identified more frequently in CN patients during physical examinations when compared to EN patients. Consequently, we hypothesise that the presence of these findings may serve as warning signs in differentiating CN from EN. Moreover, patients with CN who presented with more severe neutropenia were frequently accompanied by elevated CRP. Furthermore, the duration of recovery from neutropenia in EN varied according to the causative agent. The mean duration of recovery from neutropenia in 104 patients with EN was 220.8 ± 300.1 days.
Conclusion: Among 180 patients evaluated for neutropenia, the most common cause was acquired neutropenia secondary to infections. None of the patients with acquired neutropenia experienced life-threatening infections, and this condition was observed to resolve within an average of 220.8 ± 300.1 days. Regular follow-up with periodic complete blood count monitoring and management strategies to avoid unnecessary anxiety and investigations were deemed appropriate for patients with acquired neutropenia. Congenital neutropenia was associated with younger age at presentation, higher rates of consanguinity, and a family history of neutropenia. These patients also exhibited more severe clinical findings, with mucocutaneous and dysmorphic features being more common. These findings should be considered as warning signs in newly diagnosed neutropenic patients, suggesting the possibility of underlying congenital neutropenia.