Akut lösemi tanısıyla hematoloji servisinde kemoterapi verilip takibi yapılan hastalarımızda gelişen akut böbrek hasarı sıklığı ve etiyolojik faktörlerin irdelenmesi
İnvestigation of the frequency of acute kidney injury and etiological factors in patients with acute leukemia who were given chemotherapy and followed-up in the hematology service
Yazar: NİGAR TAGHİYEVA
Danışman: DOÇ. DR. OSMAN YOKUŞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Akut böbrek hasarı = Acute kidney injury ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Etyoloji = Etiology ; Lösemi = Leukemia ; Prekürsör hücreli lenfoblastik lösemi-lenfoma = Precursor cell lymphoblastic leukemia-lymphoma ; İlaç tedavisi = Drug therapy

Özet:
Amaç: Hematoloji servisinde yatan akut lösemili hastalarda akut böbrek hasarı sıklığı ve nedenlerinin saptanması, hangi ilaçlar ya da etiyolojik nedenlere daha dikkatli olunması, gereğinde doz redüksiyonu yapılması, ya da alternatif ilaçların kullanılması gibi önerilerde bulunmak, bilinirliği artırmak...
Gereç ve Yöntem: Çalışma Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılan sınıflamaya göre Akut Lösemi tanısı almış İstanbul Eğitim Araştırma Hastanesi 2016- 2017 ve 2018 yıllarında Hematoloji servisine yatan ve kemoterapi alan 3000 hastanın dosyaları ve elektronik ortamda bilgileri (laboratuvar, görüntüleme sonuçları, konsültasyon notları, ilaç raporları ve epikrizleri) incelenerek yapıldı. Çalışma grubuna daha önce üre ve kreatinin değerleri normal olan ve serviste aldığı nefrotoksik kemoterapi, antibiyotik, antiviral ilaç, klinik tabloya bağlı KDİGO sınıflamasına göre değerlendirilmiş akut böbrek hasarı (ABH) gelişen 53 hasta dahil edildi. 
Daha önce akut böbrek hasarı tanısı alan, kronik böbrek hasarı (KBH) tanısı olan, laboratuvarı ve görüntüleme metoduyla (üriner ultrasonografide böbrek boyutu gibi...)  KBH'le uyumlu olan, hemodiyaliz veya diyaliz çeşitlerinden birinı alan hastalar çalışma dışı tutuldu.
Bulgular: Çalışmamıza izlemleri esnasında akut böbrek hasarı gelişen toplam 53 hasta dahil edildi. Hastaların 35'i erkek (%66) ve 18'i kadın (%34) idi; 50 yaş üzerinde 27 (%50,9), 50 yaş ve altında ise 26 (%49,1) olgu vardı.  Olguların 21'i (%39,6) akut lenfoblastik lösemi (ALL), 32'si (%60,4) ise akut miyeloid lösemi tanısına sahipti.  Akut Böbrek Hasarı KDIGO sınıflamasına göre evrelendirildi. Bu hastaların 43'ünde (%81,1) böbrek hasarı düzelirken 10 (%18,9) hastada ise böbrekte oluşan hasar devam etti. Hasta sağ kalımına baktığımızda; ilk üç ayda 10 hastanın (%18,9) öldüğü ve 43 hastanın (%81,1) ise yaşamakta olduğu görüldü. ABH etiyolojik ilaç ve ilaç kombinasyonları arasında: kolistin 5(%9,4), kolisitin+vankomisin 9(17%), vankomisin 9(%17), metotreksat 14(%26,4), amfoterisin B 6(%11,3), amfoterisin B+kolistin 8(%15,1), asiklovir 5(%9,4) oranında hastada ABH'ya neden olduğu saptandı. 
KDIGO ABH evrelemesi bakımından ABH etyolojik nedenler içinde tümör lizis sendromu diğer etyolojik nedenlere göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermekteydi (p=0,035); yani evre 3 ABH, tümör lizis sendromu olan olgularda geliştiği ve bunların ikisinde renal fonksiyonlar tam düzelme ile sonuçlandı. ABH gelişiminde yaş grupları arasında ki fark Metotreksat alanlarda istatistiksel olarak anlamlı fark mevcutu (p=0,001); buna göre 50 yaş ve altında ABH gelişim nedeni olarak kemoterapi oranı (%46,2), 50 yaş üstüne (%7,4) göre anlamlı düzeyde daha yüksekti. Ölen hastalarda sepsis kliniği %70 oranında iken, yaşayan hastalarda ise %20,9 idi (p=0,005).  AML ve ALL grupları arasında sepsise bağlı ABH gelişme oranları açısından istatistiksel anlamlı fark vardı.  Bu oran AML grubunda %43,8 iken, ALL grubunda ise %2 olarak bulundu (p=0,008). 
Sonuç: Akut lösemi tanılı olgularda antibiyotiklerin kombine olarak kullanımı ve yine kemoterapötik ilaçların eş zamanlı kullanımı, ilaveten sepsis kliniğinin varlığı ABH gelişme riskinde ciddi bir artışa yol açtığı gözlenmiştir. 
Anahtar Kelimeler: Akut Böbrek Hasarı, Akut lösemi, Vankomisin, Kolistin, Amfoterisin B, Metotreksat, Sepsis, Tümör lizis sendromu, Nefrotoksisite

Abstract:
Objective: To determine the frequency and causes of acute kidney injury in patients with acute leukemia, which drugs or etiological reasons to be more careful with, to make recommendations such as dose reduction when necessary, or to use alternative drugs, to increase awareness...
Materials and Methods: The study included the files and electronic data (laboratory, imaging results, consultation notes, drug reports and epicrisis) of 3000 patients who were admitted to the Hematology service and received chemotherapy in Istanbul Training and Research Hospital between 2016-2017 and 2018, who were diagnosed with Acute Leukemia according to the classification made by the World Health Organization. The study group included 53 patients with AKI who had normal urea and creatinine values and recevied nephrotoxic chemoterapi, antibiotics, antiviral drugs, were evaluated according to the classification of Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) for acute kidney injury (AKI).
Patients who were previously diagnosed with acute kidney injury, who were diagnosed with chronic kidney damage (CKD), who were compatible with CKD by their laboratory and imaging method (such as kidney size in urinary ultrasonography ...), and who received hemodialysis or dialysis were excluded from the study.
Results: A total of 53 patients who developed acute kidney injury during their follow-up were included in our study. 35 of the patients were male (66%) and 18 were female (34%); There were 27 (50.9%) patients over the age of 50, 26 (49.1%) patients under the age of 50. Twenty-one (39.6%) of the cases had acute lymphoblastic leukemia (ALL) and 32 (60.4%) had acute myeloid leukemia. Acute Kidney Injury (ABD) was staged according to the KDIGO classification. While kidney damage was improved in 43 (81.1%) of these patients, kidney damage continued in 10 (18.9%) patients. When we look at patient survival; It was observed that 10 patients (18.9%) died in the first three months and 43 patients (81.1%) were alive. Among the ABH etiological drug and drug combinations: colistin 5 (9.4%), colicitin + vancomycin 9 (17%), vancomycin 9 (17%), methotrexate 14 (26.4%), amphotericin B 6(11.3%), amphotericin B + colistin caused AKI in 8 (15.1%) and acyclovir 5 (9.4%) patients. In terms of KDIGO AKI staging, tumor lysis syndrome showed a statistically significant difference among the etiological causes of AKI compared to other etiological causes (p = 0.035); that is, stage 3 AKI developed in patients with tumor lysis syndrome, and renal functions resulted in complete recovery in two of them. Difference between age groups in AKI development: there is a statistically significant difference in those receiving methotrexate (p = 0.001); accordingly, the rate of chemotherapy (46.2%) as the cause of development of AKI under 50 years of age was significantly higher than above the age of 50 (7.4%). Sepsis was present with a rate of 70% in patients who died, while this rate was 20.9% in patients who survived (p = 0.005). There was a statistically significant difference between the AML and ALL groups in terms of AKI development rates due to sepsis. This rate was 43.8% in the AML group and 2% in the ALL group (p = 0.008).
Conclusion: It has been observed that the combined use of antibiotics and the simultaneous use of chemotherapeutic drugs in patients with acute leukemia, and the presence of a sepsis clinic lead to a serious increase in the risk of developing AKI.
Keywords: Acute Kidney Injury, Acute leukemia, Vancomycin, Colistin, Amphotericin B, Methotrexate, Sepsis, Tumor lysis syndrome, Nephrotoxicity