İdiyopatik trombositopenik purpura tanısı alan hastalarda tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesi
Evaluation of treatment options in patients who diagnosed idiopathic thrombocytopenic purpura
Yazar: LOKMAN ÜSTYOL
Danışman: PROF. DR. AHMET FAİK ÖNER
Yüzüncü Yıl Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Purpura-trombositopenik-idyopatik = Purpura-thrombocytopenic-idiopathic ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Tedavi = Treatment ; Çocuklar = Children

Özet:
Giriş: İdiyopatik trombositopenik purpura (İTP), çocukluk çağının en sık görülen akkiz kanama bozukluğudur. Prognozu genelde iyidir; ancak ciddi organ kanamaları ve kronikleşme riski nedeni ile önemlidir. Asemptomatik ve trombosit sayısı 35.000 /mm³'ün üzerinde olan hastalar tedaviye ihtiyaç duymazlar. Tedavide steroidler, intravenöz immünoglobulin (İVİG), anti-Rh (D) ve dirençli vakalarda immunosupresif ajanlar, ritüksimab ve splenektomi uygulanır. Trombosit süspansiyonu akut nörolojik bulgular ve aktif kanama olduğunda endikedir.Amaç: Çalışmada retrospektif olarak akut ve kronik İTP'li hastaların genel özelliklerinin ve seyrinin belirlenmesi, tedavi seçeneklerinin etkinliğinin değerlendirilmesi ve en uygun tedavi seçeneğinin bulunması amaçlandı.Gereç ve Yöntem: Çalışmada Mayıs 1995 - Mayıs 2009 tarihleri arasında Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji bölümünde İTP tanısı almış 191'i akut 69'u kronik toplam 260 İTP'li hastanın dosyası retrospektif olarak incelendi. Tedaviye yanıt için trombosit sayısının 150.000 /mm³'ün üzerine çıkması esas alındı. Trombosit sayısını 50.000-150.000 /mm³ arasına çıkaran tedaviler kısmi yanıtlı, trombosit sayısını 30.000-50.000 /mm³ arasına çıkaran tedaviler minor yanıtlı, 30.000 /mm³ altı yanıtsızlık olarak kabul edildi. Yüksek doz steroid, standart doz steroid, İVİG, whin-ro/anti-D immünoglobülin, steroid + İVİG tedavisi verilen akut ve kronik İTP'li hastalar ile ritüksimab tedavisi ve splenektomi uygulanan kronik İTP'li hastalar gruplandırılarak, grupların yanıtları değerlendirildi.Bulgular: Çalışmaya toplam 260 vaka alındı; hastaların 191'i akut, 69'u ise kronik İTP vakası idi. Kronikleşme oranı %26.5 idi. Akut İTP'li hastaların 97'si (%50.8) erkek, 94'ü (%49.2) kız idi. Kronik ITP'li hastaların ise 37'si erkek (%53.6), 32'i (%46.4) kız idi. Akut ve kronik İTP vakaları arasında cinsiyet dağılımı açısından fark yoktu (p > 0.05). Hastalığın en sık görüldüğü yaş grubu 2 ile 10 yıl arasındaydı. Akut ve kronik İTP'li hastalarda en sık başvuru yaz mevsiminde oldu. Tanı anında akut İTP'li %36.6 hastada ve kronik İTP'li %36.2 hastada enfeksiyon vardı. Akut ve kronik İTP'li hastalarda en sık üst solunum yolu enfeksiyonu mevcuttu. Akut İTP'li dört hastada aşılama, bir hastada böcek sokması ve bir hastada arı sokması öyküsü vardı. Her iki grupta tanı anında en sık semptom, peteşi ve/veya purpura idi. Semptomların dağılımı açısından akut ve kronik İTP'li hastalar arasında fark saptanmadı (p > 0.05). Ortalama yaş, akut gruptaki hastalarda 75 ± 48.6 ay ve kronik gruptaki hastalarda 81.8 ± 46.9 ay idi. Akut İTP'li hastaların %75.9'unun ve kronik İTP'li hastaların %82.6'sının başvuru anındaki trombosit sayısı < 20.000 /mm³ idi. Başvuru yaşı ve başlangıç trombosit sayısı akut grupta düşüktü, ancak istatistiksel olarak anlamlı değildi (p > 0.05). Kemik iliği değerlendirmesi bilgisine ulaşılan hastaların %84.4'ünde megakaryosit sayısında artış saptandı, %15.6 hastada ise megakaryosit sayısı normaldi; ek patolojik bulguya rastlanmadı. İki hastada intrakranial kanama gelişti, eksitus olan hasta olmadı.İlk tedavi olarak yüksek doz steroid, standart doz steroid, İVİG ve steroid + İVİG alan hastalar arasında kronikleşme oranı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p > 0.05). Ancak ilk tedavi olarak yüksek doz steroid alan grupta yanıtsız veya kısmi yanıt alınan hastalarda, tam yanıt alınanlara göre kronikleşme oranı daha yüksekti (p < 0.05).Akut İTP'li hastalarda ilk tedavide yüksek doz steroid verilen 134 hastadan 122'si (%91) tam yanıtlı ve üçü (%2.2) kısmi yanıtlı; standart doz steroid verilen 26 hastadan 22'si (%84.6) tam yanıtlı ve ikisi (%7.7) kısmi yanıtlı; İVİG verilen 15 hastadan 14'ü (%93.3) tam yanıtlı ve biri (%6.7) kısmi yanıtlı idi. Yüksek doz steroid, standart doz steroid ve İVİG tedavi yaklaşımları arasında tam yanıt açısından anlamlı fark bulunmadı (p > 0.05). İlk tedavide whin-ro verilen bir hasta ve steroid + İVİG verilen altı hasta tam yanıtlı idi. Ayrıca tedavisiz izlemdeki 9 hastanın tamamı takipte spontan remisyona girdi.Kronik İTP'li 69 hastaya toplam 325 kez tedavi kürü verildiği görüldü. Hastalar toplamda 143 kür yüksek doz steroid, 75 kür standart doz steroid, 27 kür İVİG, 44 kür whin-ro, 20 kür ritüksimab ve 16 kür steroid + İVİG tedavi protokollerini aldı. Yüksek doz steroide %56, standart doz steroide %37, İVİG'e %44, whin-roya %18, ritüksimaba %20 ve steroid + İVİG'e %62 tam yanıt alındı. Kronik İTP'de, vaka sayısı az olmakla beraber, ilk kürde yüksek doz tedavisine yanıt alındıktan sonra nüks geliştiren hastalarda sonraki kürlerde de tekrar yüksek doz aldığında başarı oranı yüksek olduğu görüldü. Tedaviye yanıtsız kronik İTP'li dokuz hastaya splenektomi yapıldı. Bu hastalardan altısında (%66.6) splenektomi sonrası tam yanıt alındı ve nüks gelişmedi. Bir hastada tam yanıt alındıktan bir ay sonra nüks gelişti ve iki hastada ise tam yanıt alınmadı. Splenektomi sonrası komplikasyon olmadı.Sonuç olarak, akut İTP vakalarına güvenli düzeydeki trombosit sayısına daha hızlı ulaşılabilmesi için tedavi verilmelidir. Akut İTP'de etkili ve ucuz olduğu için başlangıç tedavisi olarak steroid tercih edilmelidir. Steroid tercih edilecekse de yüksek doz steroid tercih edilebilir. Ayrıca kronik İTP'de de ilk tercih olarak yüksek doz steroid kullanılmalıdır. Yüksek doz steroid tedavisine nüks durumlarda da sonraki tedavi seçeneklerinde yüksek doz steroid tedavisi düşünülebilir. Akut ve kronik İTP'li hastalarda başlangıç tedavisinde steroide yanıtsız durumlarda İVİG, steroid + İVİG veya whin-ro tedavi seçenekleri düşünülmelidir. Birinci basamak tedavilere yanıtsız dirençli kronik İTP'li çocuklarda splenektomi öncesi ritüksimab tedavisi denenebilir. Medikal tedavilere yanıt alınamayan kronik İTP'li vakalarda splenektomi uygulanabilir.

Abstract:
Introduction: Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) is the most common acquired bleeding disorder in childhood. The prognosis is usually good. Because of the serious organ bleeding and the risk of inveteracy, the disease is important. The patients with asymptomatic and ? 35.000 /mm³ of thrombocyte count don?t need treatment. ITP can be treated with steroids, intravenous immunoglobulins (IVIG) and anti-Rh (D). Immunosuppressive agents, rituximab and splenectomy may be required for resistant cases. Thrombocyte suspension is indicated in patients with acute neurological findings and active bleeding.Objective: In this study, retrospectively, we aimed to determine acute and chronic ITP patients' features and progression, and to evaluate the effectiveness of treatment options and to find the most appropriate treatment option in these patients.Material and Methods: In this study, a total of 260 patients? records were retrospectively evaluated, who were diagnosed with acute (191) and chronic (69) ITP after their admission to YYU Mecical School Department of Pediatric Haematology, between May 1995 and May 2009.We considered a platelet count > 150.000 /mm³ as complete remission, a platelet count between 50.000-150.000 /mm³ as partial remission, a platelet count between 30.000-150.000 /mm³ as minör remission and < 30.000 /mm³ as non responders. Acute and chronic ITP patients who received taken high dose steroids, standard dose steroid, IVIG, whin-ro/anti-D immunoglobulin, and chronic ITP patients who received rituksimab therapy and underwent splenectomy were grouped. These groups? treatment response was evaluated.Findings: In this study 260 cases were evaluated. Of these patients 191 were acute and 69 were chronic ITP. Chronicity ratio was 26.5 %. There were 97 (50.8 %) male and 94 (49.2 %) female patients with acut ITP, 37 (53.6 %) male and 32 (46.4 %) female patients with ITP. There was no difference in the gender distribution of the acut and chronic İTP patients. The most commonly seen age group was 2-10 years. The Most common admission of the acut and chronic İTP patients was in summer season. There was an infection in 36.6 % of the acute ITP patients and 36.2 % of the chronic ITP patients at the time of admission. The most commonly seen infection was the upper airway infections in the acut or chronic patients. In four patients vaccination, in one patient insect bite and in one patient bee bite history was present. The patients with acut or chronic ITP mostly applied hospital with complaints of petechiae and purpura. No difference was detected between the groups about distribution of the symptoms. Mean age in acute group patients was 75±48.6 months and in chronic group patients was 81.8±46.9 months. In 75.9 % of acute ITP and 82.6 % of chronic ITP patients platelet count was < 20.000 /mm³ at admission. Admission age and platelet count were lower in the acute group, but the difference was not statistically significant. An increase in the number of megakaryocytes was observed in 84.4 % of the patients whose bone marrow assessment information was reached. Megakaryocyte number was normal in 15.6 % of the patients and no other pathologic sign was observed. In total, two patients had intracranial hemorrhage, none of them died.No difference was statistically significant between the groups about chronicity ratio in patients who received high-dose steroid, IVIG and steroid+IVIG therapies as first treatment (p > 0.05). But, in patients who received high-dose steroid therapy as first treatment chronicity ratio was higher in patients with no response and partial response compored in patients with to complete response and this difference was statistically significant (p < 0.05).A complete remission was observed in 174 (91 %) patients with acut ITP after the first therapy, in 16 (84 %) patients second therapy, in one (0.5 %) patient after the third therapy. In acute ITP patients who received high-dose steroid therapy as first treatment; 122 of 134 (91 %) showed complete response and 3 (2.2 %) showed partial response. In patients who received standard dose steroid therapy; 22 of 26 (84.6 %) showed complete response and 2 (7.7 %) showed partial response. The patients who received IVIG therapy; 14 patients (93.3 %) showed response and 1 (6.7 %) showed partial response. There were no significant differences in terms of complete response between the high-dose steroid, standard-dose steroid and IVIG therapy approaches. Giving whin-ro therapy in one patient and steroid+IVIG in 6 patients as first line treatment resulted in a complete response. In addition, all of 9 patients without treatment showed spontaneous remission in the follow-up.Sixtynine patients with chronic ITP received therapies 325 times. The treatments incluted high-dose steroid therapy was applied 143 times, standard dose therapy 75 times, IVIG therapy 27 times, whin-ro therapy 44 times, rituximab therapy 20 times, steroid+IVIG therapy 16 times. When treatment response of cures were evaluated, complete response was seen in 56 % of high-dose steroid therapy, 37 % of standard dose steroid therapy, 44 % of IVIG therapy, 18 % of whin-ro therapy, 20 % of rituximab therapy and 62 % of steroid+İVİG therapy. It was seen that success rate was higher in the patients who developed relapse after the first cure with high-dose steroids when there were given another high-dose steroid therapy. Splenectomy was performed in nine patients who were none responsive to treatment. Six of these patients (66.6 %) showed complete response after splenectomy and relapse did not develop. One patient relapsed one month after the complete response was developed. While two patients did notrespond to the therapy. No complications was seen after splenectomy.As a result, the treatment should be given to achieve a safe platelet count quickly level in acute ITP patients. In acute ITP steroid therapy should be preferred as first line therapy since it is effective and inexpensive. If steroid therapy is the choise will be preferred high dose steroids should be preferred. In additon in chronic ITP high-dose steroid therapy should be used as first choice. In cases of relaps to high-dose steroid therapy to the first line treatment, a subsequent high-dose steroid treatment may be considered to the steroid therapy. In patients with acute or chronic ITP who did not respond, IVIG, steroid+IVIG or whin-ro treatment options should be considered. In children with resistant chronic ITP who are non responsive to first-line therapies, rituximab therapy may be tried before splenectomy. Splenectomy can be applied in patients who are non responsive to medicinal therapies.