Primer hiperparatiroidide tedavi yaklaşımları ve hastalık seyri; merkezimizin deneyimi
Primary hyperparathyroidism treatments and disease prognosis ; single center experience
Yazar: MEHMET ŞAHİN GÜLEL
Danışman: YRD. DOÇ. DR. CÜNEYD ANIL
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Hiperparatiroidizm = Hyperparathyroidism ; Kalsiyum = Calcium ; Paratiroid hormon = Parathyroid hormone ; Prognoz = Prognosis

Özet:
Primer hiperparatiroidi (PHPT), paratiroid dokudan aşırı parathormon(PTH) üretilmesi ile seyreden sık görülen bir endokrin hastalıktır. Geç tanı konmuş şiddetli komplikasyonlarla seyreden klasik PHPT son 30 yılda yerini erken tanı almış asemptomatik PHPT'ye bırakmıştır. Hastalığın küratif tedavisi cerrahi olup, son 15 yılda  asemptomatik hastaların cerrahi zamanlaması hakkında dinamik bir hareketlilik vardır. 
Çalışmaya 2005-2015 yılları arasında Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi'nde PHPT  ile takip edilmiş, 18 yaşından büyük 171 hastanın verileri alındı. Hastalarda PTH, kalsiyum, fosfor, kreatinin, idrar kalsiyumu, kemik mineral dansitesi, operasyon endikasyonları, patoloji sonuçları, pre-operatif görüntüleme yöntemleri arasındaki uyum , komplikasyonlar, medikal tedaviler ve alınan yanıtlar incelendi. Hastaların en az 3 ay ara ile yapılan laboratuar verileri  kayıt altına alınarak seyirleri incelendi. 
Hastalığın ortalama görülme yaşı 62 (±13,07) olarak izlendi. Tüm grup incelendiğinde hastalık belirgin olarak kadın cinsiyette izlendi (3/1). Hastalar gruplara ayrılarak laboratuar ve klinik parametrelerdeki değişiklikler karşılaştırıldı.  Klasik hastalık şeklinde prezente olan hastaların PTH (tanı anında 153,6±146,0 pg/mL ; tedavi bitiminde 86,5±50,6 pg/mL) ve kalsiyum (tanı anında 10,4±0,8 mg/dl; tedavi bitiminde 9,8±0,7 mg/dl) değerlerinin seyirde anlamlı olarak gerilediği izlendi. 
Mevcut bilgilerimize göre cerrahi girişim endikasyonu olan ancak gerek hasta tercihi gerekse eşlik eden morbiditeler nedeniyle opere edilememiş hastaların laboratuar verilerinde hiçbir anlamlı düzelme görülmedi. Cerrahi uygulanan hastaların ise PTH (tanı anında 200,5±204 pg/mL; tedavi sonunda 70,7±50,87 pg/mL) , kalsiyum (tanı anında 11,1±1,1 mg/dl; tedavi sonunda 9,3±0,6 mg/dl), fosfor (tanı anında 2,9±0,5 mg/dl ; tedavi sonrası 3,4±0,6 mg/dl ) değerlerinde anlamlı değiştiği izlendi. (p<0,001) . Bu sonuçlar hastalığın kalıcı tedavisinde cerrahinin önemini göstermektedir.	
Cerrahi uygulanmayan hastaların bir kısmına (25 hasta) medikal tedaviler (bisfosfonat, sinakalset, diüretik vs) denenmiştir. Medikal tedavi uygulanan hastalarda idrar kalsiyum atılımında anlamlı düzelme izlenmiştir  (tanıda 239,06±135,3 mg/gün; tedavi sonrası 193,36±116,0 mg/gün) (p<0,001).  Ancak diğer parametrelerde anlamlı değişiklik izlenmedi. Hasta sayısının göreceli olarak az olmasının bulguları etkilemiş olabileceği düşünüldü.  
Hastalığın en önemli komplikasyonlarından birisi kemik üzerine yıkıcı etkileridir. Bu çalışmada kemik mineral dansitelerinde anlamlı bir değişiklik izlenmemiştir. Ancak bu tedavi başarısızlığından ziyade  hastaların bu konudaki takiplerinin ve kayıtlarının yetersizliğinden kaynaklanabilir. Klinisyenler tarafından kemik dansitometrik ölçümler, kılavuzlar ışığında daha sık yapılabilir.
Primer hiperparatiroidi hakkında uzun vadeli ve geniş vaka serili ulusal çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Primary hyperparathyroidism (PHPT) is a frequently seen endocrine disorder which causes overproduction of parathormone (PTH)  from parathyroid tissues. In the last three decades early diagnosed, asymptomatic PHPT has  taken place of late diagnosed, classic  PHPT with severe complications.  While surgery is the curative therapy of the disease there is a dynamic discussion going on for last 15 years about concerning the timing of the operation for asymptomatic patients.
171 patients, all aged above 18 years, diagnosed with PHPT  during 2005-2015 in Baskent University Ankara Hospital were enrolled into our study. Data regarding patients' serum PTH, calcium, phosphorus, creatinine and urinary calcium levels,  bone mineral density (BMD) scores, indications for surgery, pathology results, compatibility of pre-operative imaging techniques, complications, medical therapies and outcomes were obtained. Laboratory datas of patients with an interval of at least three months were examined. 
Mean age of disease was calculated as 62 (±13.07) years. The disease was shown to be predominant in females with the male-female ratio of 1:3.  Patients then grouped, and changes in laboratory and clinic parameters were compared. Patients presented with classic disease, had significant decrease in serum PTH (at the time of diagnosis 153.6±146,0 pg/mL, at the end of therapy 86.5±50.6 pg/mL) and calcium (at the time of diagnosis10.4±0.8 mg/dL, at the end of therapy 9.8±0.7 mg/dL) levels.
Patients fulfilling indication of surgery, but weren't operated for whether severe comorbidities or not giving consents showed no significant improvement regarding laboratory data. However patients who underwent surgery showed significant improvements in serum PTH (at the time of diagnosis 200.5±204 pg/mL; at the end of therapy 70.7±50.87 pg/mL), calcium (at the time of diagnosis 11.1±1.1 mg/dL; at the end of therapy 9.3±0.6 mg/dL) and phosphorus (at the time of diagnosis 2.9±0.5 mg/dL; at the end of therapy 3.4±0.6 mg/dL) levels (p<0.001). These results showed the importance of surgery for the curative therapy.  
A subset of patients who did not undergo surgery (25 patients) were treated with medical therapy (bisphosphonates, cinacalset, diuretics etc.). These patients showed significant improvement in urinary calcium excretion (at the time of diagnosis 239.06±135.3 mg/day at the end of therapy 193.36±116.0 mg/day) (p<0.001). However no significant improvement was observed in any other parameter.  Relatively small number of the patient population may have caused this result. 
A more serious complication of the disease is its destructive effects on bone tissue. In our study we did not observe any significant improvement in BMD scores. However we speculate this stems from insufficiency of follow-ups and data collecting in regard to BMD scores rather than the failure of therapy. In the light of the guidelines, BMD evaluations should be conducted more frequently  by clinicians.
Trials with more patients and with longer follow-up are needed for PHPT