Postoperatif radyokemoterapi uygulanan mide kanserli olgularda geç dönem böbrek fonksiyonlarının doz - volüm histogram parametreleri ile karşılaştırılması
Comparison of dose volume histogram parameters with late renal functions in patients with gastric cancers underwent postoperative chemoradiation
Yazar: NURİ KAYDIHAN
Danışman: DOÇ. DR. DİDEM ÇOLPAN ÖKSÜZ
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Radyasyon Onkolojisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Onkoloji = Oncology
Dizin: Böbrek fonksiyon testleri = Kidney function tests ; Doz-cevap ilişkisi-ilaç = Dose-response relationship-drug ; Doz-cevap ilişkisi-radyasyon = Dose-response relationship-radiation ; Mide neoplazmları = Stomach neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Radyoterapi = Radiotherapy ; İlaç tedavisi = Drug therapy ; İlaç tedavisi-kombine = Drug therapy-combination

Özet:
AMAÇ: Mide kanseri radyoterapisinde böbrekler doz sınırlayıcı organlardan biridir. Bazı klinik çalışmalarda, böbreklerin tolerans limitleri altında tutulmasına rağmen klinik semptoma yol açacak derecede böbrek fonksiyon bozuklukları bildirilmiştir. Bu çalışmada mide kanseri nedeniyle postoperatif kemoradyoterapi uygulanan hastalarda böbrek hasarının glomerüler filtrasyon hızı (GFR), dinamik böbrek sintigrafisi (DBS) ile analizi ve doz volüm parametreleri (DVH) ile karşılaştırılması amaçlanmıştır.
GEREÇ-YÖNTEM: 2013 - 2015 yılları arasında mide kanseri tanısı ile postoperatif kemoradyoterapi uygulanan, başlangıç üre, kreatinin, DBS değerlerine ulaşılabilen 22 hastanın verileri retrospektif olarak incelendi. Postoperatif kemoterapi INT-0116 çalışmasına göre uygulandı. Onsekiz hastada inverse IMRT, 4 hastada forward IMRT tekniği ile 45 Gy/25 fraksiyonda radyoterapi uygulandı. Planlama sırasında böbreklerin aldığı dozlar QUANTEC önerilerinin altında tutuldu. Böbreklerin fonksiyonel değerlendirmesi için kemoterapi başlamadan evvel ve tüm tedavi bittikten sonra GFR hesaplamaları MDRD formülü kullanılarak yapıldı. Tedavi öncesi ve sonrası GFR ve kreatinin  değerlerinin kıyaslamasında t-test kullanıldı. Hastalardan DBS ölçümleri, tedavi öncesinde ve tedaviden en erken 6 ay sonrası olacak şekilde istendi. DBS sonuçlarına göre böbreklerin katılım yüzdesi üzerinden sol/sağ (L/R) şeklinde oranlama yapılıp başlangıç ve kontrol katılım oran farkının yüzdesi hesaplandı. Explorer analizinde verilerin dağılımı normal olmadığı için L/R fark yüzdesi ile DVH kıyaslamasında (her iki böbreğin ayrı ayrı ve toplamda aldığı Dmean, V5, V10, V15, V20…değerleri ) spearman korelasyon analizi uygulandı. 
BULGULAR: Medyan 20 aylık takipte hiçbir hastada klinik böbrek hasarı görülmedi. Tedavi öncesi ve sonrası GFR ölçümlerinin karşılaştırılmasında anlamlı fark bulunmadı. Tedavi öncesi DBS ölçümünde bir hastada sağ böbrek fonksiyonlarında azalma, bir hastada bilateral böbrek kortikal fonksiyonlarında azalma tespit edildi. Kontrol sintigrafi istenme süresi medyan 10 aydır. Bir hastada tedavi sonrası DBS'de sol böbreğin kortikal fonksiyonunda azalma görüldü. Tüm hasta analizinde radyoterapi öncesi ve sonrası DBS fonksiyonel katılım yüzdelerinde ve L/R oranlarında tedaviye bağlı anlamlı değişim görülmedi. DVH ile anlizde sol böbreğin ve bilateral böbreklerin V5, V10 hacim değerleri ile GFR değerlerindeki azalma ile aynı zamanda kreatinin değerlerindeki yükselme arasında anlamlı bir ilişki bulundu. Ancak DBS sonuçları ile DVH kıyaslamasında L/R oranın azalmasında anlamlı sonuç elde edilemedi. Radyoterapi sonrası kontrol DBS süresi 12 aydan daha uzun olan 7 hastanın verileri değerlendirildiğinde bilateral böbrek V15 (medyan % 48.5) ve mean doz (medyan 15 Gy) değeri ile fonksiyonel kayıp arasında istatistiksel anlamlı ilişki bulundu. 
SONUÇ: Mide kanseri nedeniyle adjuvan kemoradyoterapi uygulanan hastalarda planlama sırasında böbreklerin bazal fonksiyonlarına ve özellikle böbrek mean dozu ile 5 Gy, 10 Gy ve 15 Gy doz alan hacimlerin mümkün olduğunca az olmasına dikkat edilmelidir. Klinik böbrek fonksiyon bozukluklarının değerlendirilmesi açısından daha uzun dönemli takibe ihtiyaç vardır.  
Anahtar Kelimeler: Mide kanseri, Kemoradyoterapi, Böbrek hasarı, Doz volüm histogram, Böbrek toleransı

Abstract:
PURPOSE: Kidneys are one of the dose-limiting organs in radiotherapy for gastric cancer.  Although kidneys were kept under tolerance limits, renal dysfunction leading to clinical symptoms has been reported in some clinical trials. In this study, we aimed to analyze kidney damage with glomerular filtration rate (GFR) and dynamic renal scintigraphy (DRS) and compare with dose volume histogram (DVH) parameters in gastric cancer patients treated with postoperative chemoradiotherapy.
MATERIALS AND METHODS: Twenty-two patients with available pretreatment urea, creatinine, DRS data who were treated with postoperative chemoradiotherapy between 2013-2015 with a diagnosis of gastric cancer were retrospectively evaluated. Postoperative chemotherapy was administered according to the INT-0116 study.  A total dose of 45 Gy was performed in 25 fractions with inverse-IMRT in 18 patients and with forward-IMRT in 4 patients. Renal doses were kept under QUANTEC proposal during treatment planning. GFR calculations for the functional assessment of the kidneys were calculated by the MDRD formula before and after the treatment protocol. T-test was used for comparison of pretreatment and posttreatment GFR and creatinine values. DRS was requested prior to treatment and at least 6 months after the treatment. The relative contribution of the left and right kidney in DRS results was expressed as left-to-right ratio (L/R) and the percentage of initial and control participation ratio difference was calculated. Spearman correlation analysis was used to compare the percentage of L/R ratio difference with the DVH parameters (each kidney and bilateral kidney Dmean, V5, V10, V15, V20 …) due to the data distribution is not normal in the explorer analysis. 
RESULTS: Symphtomatic nephropathy was not developed and the GFR was not significantly declined at a median 20-month of follow-up. In the pre-treatment DRS analysis, decrease in right renal function in one patient and decrease in bilateral renal cortical function in one patient were observed. Median time for control scintigraphy was 10 months.  In the post-treatment DRS analysis, decrease in cortical function of the left kidney was observed in one patient. No significant changes related to treatment were observed in the comparison of pre and post radiotherapy DRS functional participation percentages and L/R ratios. L/R ratio nonsignificantly decreased in time. The V5, V10 values of the left and bilateral kidneys were significantly associated with decline of the GFR and increase in serum creatinine levels. None of the dose volume parameters were  significantly associated with the L/R ratio. However, The V15 and Dmean values to the bilateral kidney were significantly correlated with greater decrease of the L/R ratio in the evaluation of 7 patients' data whose posttreatment control DRS period was longer than 12 months. 
CONCULUSION: In gastric cancer patients undergoing adjuvant chemoradiotherapy, basal function of the kidneys must be taken into account and especially mean renal dose, 5 Gy, 10 Gy and 15 Gy receiving volumes should be kept as low as possible during the treatment planning. Long term follow-up is needed in terms of evaluating the clinical renal dysfunction.
KEY WORDS: Gastric cancer, chemoradiotherapy, kidney damage, dose volum histogram, tolerans of kidney