Hipofizer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda düşük doz ACTH testi, glukagon testi ve insülin tolerans testlerinin karşılaştırılması
.
Yazar: YASİN ŞİMŞEK
Danışman: PROF. DR. HASAN FAHRETTİN KELEŞTEMUR
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2013
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Adrenokortikotropik hormon = Adrenocorticotropic hormone ; Glukagon = Glucagon ; Hipofiz fonksiyon testleri = Pituitary function tests ; Hipofiz hastalıkları = Pituitary diseases ; Testler = Tests

Özet:
Amaç:  Hipofizer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda hipotalamus-hipofiz-adrenal (HHA) aksı değerlendirmede insülin tolerans testi (İTT), düşük doz ACTH (DD-ACTH) Testi ve glukagon stimülasyon testlerinin (GST) karşılaştırılması
Materyal ve Metod: Çalışmaya Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Gevher Nesibe Hastanesi Endokrinoloji Kliniğinde, 16-68 yaşları arasında, herhangi bir nedenle hipofiz hormon eksikliği şüphesi olan 150 hasta (59 erkek, 91 kadın) alınmıştır. İTT sırasında glikoz 40 mg/dl?nin altına düşmeyen ve glikoz ölçüm sonucu elde edilemeyen hastalar pik kortizol seviyelerinin değerlendirilmesine testin yeterliliğinden emin olunamadığı için alınmadı. Böylece pik kortizol seviyelerinin değerlendirilmesine 128 hasta dahil edildi. Testlerden en az 24 saat önce glukokortikoid, GH replasmanı alan hastaların replasmanına ara verildi. L4 replasmanına devam edildi. Bütün hastalar testler öncesi ötiroid hormon seviyelerine sahipti. Testler aralarında en az 24 saat olacak şekilde yapıldı. Testlerin başlangıcında ve daha sonra belli aralıklarla plazma kortizol düzeyi ölçümü için örnekler alındı. 
Bulgular: Testlerin bazal ve pik kortizol seviyeleri arasında anlamlı fark izlendi. Her üç testde de istatistiksel olarak anlamlı kortizol artışı sağladı. Testlerin bazal ve pik kortizol seviyelerinin korelasyonuna bakıldığında anlamlı korelasyon izlendi. Hastalar tanılarına göre tümöral ve tümöral olmayan nedenlere sahip olanlar diye iki gruba ayrıldığında testlerin ortalama pik kortizol seviyelerinin karşılaştırılmasında GST ve İTT testlerinin ortalama pik kortizol seviyeleri arasında iki grup arasında fark yokken DD-ACTH Testi?nde tümöral nedene sahip hastaların ortalama pik kortizol seviyeleri tümöral olmayan nedene sahip hastalara göre anlamlı yüksekti. Testlerin hastaların tanılarına göre korelasyonlarına bakıldığında; Sheehan Sendromu tanılı hastalarda testler en yüksek korelasyon oranlarına sahipken en düşük korelasyon oranları akromegali hastalarında saptandı. Üç testin DD-ACTH testi >12,5 µg/dl, GST >10.7 µg/dl ve İTT> 18.0 µg/dl eşik değerlere göre uyum oranı % 40.6 ve DD-ACTH testi ile GST?nin uyum oranı % 87,5 olarak hesaplandı. Her üç test için de uluslararası yaygın olarak kullanılan eşik değer olan 18.0 µg/dl?ye göre testlerin uyum oranı % 50.6 ve DD-ACTH Testi ile GST?nin uyum oranı % 67.1 olarak hesaplandı. DD-ACTH Testi ve GST referans alınarak yapılan ROC analizinde İTT?nin uluslararası kabul edilen eşik değeri olan 18 µg/dl değerinin % 100 sensitivite ve % 29 spesifitesi olduğu ve spesifitesinin düşük olduğu gözlendi. İTT alındığında DD-ACTH Testi için 12.5 µg/dl?nin % 30 sensitivite ve % 100 spesifiteye sahip olduğu; GST için 10.7 µg/dl?nin % 36 sensitivite ve % 87.5 spesifiteye sahip olduğu saptandı.
Sonuçlar: Her üç testte elde edilen sonuçlara göre ideal test olmadığı için HHA aksı değerlendirirken öncelikle bazal hormon değerleri bakılmalı, HHA aks yetmezlik şüphesi devam ediyorsa en azından iki testle değerlendirilmelidir. HHA aksı değerlendirmek için test seçerken vaka açısından testin sensitivitesi mi yoksa spesifitesi mi önemli olduğuna karar verip test seçilmelidir. İdeal olarak kabul edilen İTT?nin düşük spesifitesi olduğundan doğrulama testi olarak uygun bir test olmadığı söylenebilir.

Abstract:
Aim: This study was performed to compare low dose ACTH test, glucagon stimulation test and insulin tolerance tests for evaluation of HPA axis in patients with pituitary disorders.
Material & Method: One hundred-fifty patients with pituitary disorders were included in the study. Range of ages of the patients were 16-68 year-old. The patients were evaluated in terms of basal and peak cortisol levels by using insulin tolerance test, glucagon stimulation test and low dose ACTH stimulation test. 22 patients without hypoglycemia in insulin tolerance test were excluded when the peak cortisol levels were evaluated. Tests were performed respectively and there was at least 24 hours between each test. Blood samples were taken from the individuals for measurement of the basal cortisol and at certain time points after administration of each test to measure plasma cortisol levels. All of the patients were euthyroid before the basal hormones assay and dynamic test. At least 24 hours ago, cortisol, GH and gonadal hormone replacements were stopped.
Results: There was a statistically significant difference between basal and peak levels of cortisol in all tests (p<0.05).  There was a correlation between all of the tests according to basal and peak cortisol levels. We compared the tests according to diagnosis of the patients. There were no statisticaly difference between the patients with/without tumoral causes in terms of mean basal and peak cortisol levels in GST and ITT. However there was a statisticaly significant difference in low dose ACTH test between the patients with/without tumoral causes (p:0.02). According to different diagnosis, the most significant correlation was found in patients with Sheehan?s syndrome, however the lowest correlation was found in patients with acromegaly in each test itself according to basal and peak cortisol levels. According to ITT (kortizol ?18  µg/dl)   cut-off levels we examined a new cut-off value for low dose ACTH test and GST by using ROC curve analysis. For LD-ACTH test, 12.5 µg/dl had 30 % sensivity and 100 % specifity and 18 µg/dl had 52 % sensivity and 85% specifity. For GST, 10.7 µg/dl had 36 % sensitivity and 87 % specifity and 18 µg/dl had 74 % sensitivity and 60 % specifity.
Conclusion: There are a variety of different cut-off  levels, sensitivity, specifity and  correlation ratios, so we should choose the dynamic test according to our expectation. We should use at least two tests to diagnose hypopituitarism. According to our findings, ITT is not an ideal test due to low specifity. In our opinion, ITT may not be suitable as a verification test.