Çocuklarda üriner sistem taşlarının etiyopatogenezi ve klinik seyri
Etiopathogenesis and clinical course of urinary tract stones in children
Yazar: SERDAR AL
Danışman: PROF. DR. ILMAY BİLGE
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Böbrek taşları = Kidney calculi ; Etyopatogenez = Etiopathogenesis ; Nefrokalsinoz = Nephrocalcinosis ; Nefroloji = Nephrology ; Prognoz = Prognosis ; Çocuklar = Children ; Üriner taşlar = Urinary calculi ; Üroloji = Urology ; Ürolojik hastalıklar = Urologic diseases

Özet:
ÖZETAmaç: Üriner sistem taş hastalığı yönünden endemik ülkeler arasında olan ülkemizde, çocukluk çağı taş hastalığının görülme sıklığını yansıtan veriler yetersizdir. Bu çalışmada, kliniğimizde üriner sistem taş hastalığı nedeniyle izlenen hastaların demografik ve klinik verilerinin belirlenmesi, taş hastalığının etiyolojisinin değerlendirilmesi, tanı yaklaşımı ve tedavi yöntemlerinin prognoza etkisinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.Method: İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı'na 1999-2009 yılları arasında başvuran ve üriner sistem taş hastalığı tanısı ile izleme alınan toplam 403 hastanın (218 erkek;185 kız) verileri geriye dönük olarak incelenmiştir.Tüm hastalarda aile öyküsü, yaşanılan bölge, başvuru yaşı, cins, başvurudaki klinik bulgular incelenmiş, idrar ve serum biyokimyasal tetkikleri (idrar dansitesi, pH, proteinüri, hematüri, piyüri, ; serum üre, kreatinin, Ca, P, ALP, Mg, ürik asit, kan gazı, Hb, HCT, PTH, 1.25 (OH)2D) ve görüntüleme yöntemlerine (USG, VCUG, İVP ve nükleer sintigrafi) göre değerlendirilmiştir.Hiperkalsiüri; spot idrarda Ca/Cr oranının >0.21, kalsiyumun 24 saatlik idrarda 4 mg/kg/gün, hipositratüri; sitratın 24 saatlik idrarda < 320 mg/1.73m2/gün veya spot idrarda yaşa göre düşük, hiperoksalüri; oksalatın 24 saatlik idrarda 45 mg/1.73m2/gün veya spot idrarda yaşa göre yüksek, ürikozüri; ürik asitin 24 saatlik idrarda >800 mg/1.73m2/gün veya spot idrarda >0.8 g/g kreatinin, sistinüri; > 48 mg/1.73m2/gün veya spot idrarda yaşa göre yüksek ölçülmesi olarak tanımlanmıştır.USG bulgularına göre >4 mm ekojenite taş, ?4 mm mikrokalkül olarak tanımlanmıştır.Taş analizinde, X-ray difraksiyon, kimyasal ve steromikroskopik yöntem kullanılmıştır.Konservatif tedavi; su+ tuz kısıtlama+ diyet ve metafilaksiden, cerrahi tedavi; ESWL, PCNL, endoskopik yöntemler ve açık cerrahiden oluşmaktaydı.İstatistiksel değerlendirme SPSS 12 for Windows kullanılarak yapılmıştır.Bulgular: Çalışma grubuna alınan toplam 403 hastanın (218 erkek,185 kız) % 91.3'ü (n: 368) Marmara bölgesinden olup %57.8'inin (n:233) ailesinde üriner sistem taş hastalığı öyküsü olduğu belirlendi. Hastaların % 45.7'sinde D vitamini kullanımı (%3.7'sinde yüksek doz), % 26.3'ünde geçirilmiş idrar yolu enfeksiyonu öyküsü vardı. Başvuru sırasındaki yaş ortalaması 52.8 ay (1-192 ay) olan çalışma grubundan %70 hastada (n:282) taş hastalığı düşündüren klinik bulgu ve belirtileri vardı. Semptomatik hastalarda en sık görülen bulgular sırasıyla % 49.4 ile ağrı, % 26.3 ile idrar yolu enfeksiyonu, %22.5 ile taş düşürme, %18.6 ile makroskopik hematüri idi. Olguların radyolojik değerlendirmeleri sonucu bulgular % 88.3'ünde nefrolityazis (n:356) ve %51.4'ünde mikrolityazis ile uyumlu idi.Çalışma grubunda %23.5 (n:95) olguda kristalüri, %12.9'unda hiperkalsemi saptandı. Olguların %95.3'ünde (n:384) böbrek fonksiyonları normal, %4.7'sinde (n:19) bozukluk saptandı.Çalışma grubunda %51.6 olguda metabolik bozukluk, %21.3 olguda ise yapısal anomali mevcuttu. Taş analizleri %60.5 oranında kalsiyum taşı ile uyumlu olan hastalarda metabolik bozukluklar içinde en sık bulgu hiperkalsiüri (n:171 ; %48.4), daha sonra sırasıyla hipositratüri (n:92; %32.3), hiperürikozüri (n:41 ; %20.1), hiperoksalüri (n:56; %19.7) ve sistinüri (n:20; %18.7) idi.Tüm olgularda diyet, sıvı arttırılması ve tuz kısıtlaması uygulanmış, toplam 131 olguda (%32.5) cerrahi tedavi, 205 olguda (%50.9) ise altta yatan metabolik soruna dönük olarak ilaç tedavisi uygulanmıştı. Olguların %17.1'inde (n:69 ) konservatif tedaviye karşın düzelme olmamış, 19'unda (%4.7) böbrek yetersizliği gelişmişti. Taş rekürrensi görülen olgu sayısı ise 49 idi (%12.1).Sonuç: Çocukluk çağı taş hastalarından elde ettiğimiz veriler, üriner sistem taşları için çocuklarda metabolik değerlendirme ve anatomik inceleme yapılmasını desteklemiştir. Metabolik değerlendirme ve metaflaktik önlemler, taş nüksünü engelleyecektir.Anahtar Kelimeler: Çocuk, Ürolityazis, Etiyopatogenez, Klinik özellikler, Prognoz

Abstract:
SUMMARYObjectives: Although urinary stone disease is endemic in our country, data regarding epidemiology of pediatric urinary stone disease is inadequate. In our study we aim to assess demographics and clinical data of children with a diagnosis of urinary stone disease; revealing etiology and comparing prognosis with regard to differing diagnostic approaches and therapy options.Methods: Four hundred and three patients (218 male, 185 female) with a diagnosis of urinary stone disease admitted to İstanbul University İstanbul School of Medicine Pediatric Nephrology outpatient clinic between years 1999?2009 participated in our study. Their data were assessed retrospectively using patient charts.Family histories, place of living, age at admittance, gender, presenting symptoms of all patients were evaluated. Urine analysis, serum biochemistry (urinary density, urine pH, proteinuria, hematuria, pyuria, serum urea, creatinine, Ca, P, ALP, Mg, uric acid, blood gases, Hb, HCT, PTH, 1.25 (OH)2D) and radiodiagnostic modalities (USG, VCUG, IVP and nuclear scintigraphy) were noted.For defining purposes; hypercalciuria meant spot urine Ca/Cr ratio>0.21 or calcium concentration more than 4 mg/kg/day in 24-hour urine, hypocitraturia was citrate concentration less than 320 mg/1.73m2/day in 24-hour urine or low for age related values in spot urine, hyperoxaluria was oxalate being more than 45 mg/1.73m2/day in 24-hour urine or high for age related values in spot urine, uricosuria was uric acid more than 800 mg/1.73m2/day in 24 hour collected urine or >0.8 g/g creatinin in spot urine, cystinuria was cystine > 48 mg/1.73m2/day or high for age for in spor urinary specimen.According to USG findings, echogenity of >4 mm was defined as a stone while , ?4 mm lesions were named microcalculi.X-ray difraction, chemical and stereomicroscopic methods were used for stone analysis.Conservative therapy consisted of increased fluid intake and salt restriction along with diet and metaphlaxis while ESWL, PCNL, endoscopic interventions and open surgery made up surgical options.SPSS 12 for Windows was used for statistical analysis.Results: Of 403 patients (218 male, 185 female) % 91.3 (n: 368) had been residing in Marmara region. 57.8 percent (n:233) had a family history of urinary stone disease. 45.7 percent of patients had used vitamin D (3.7 percent of which were hig dose), 26.3 percent had suffered urinary tract infection previously. Mean presenting age being 52.8 months (1-192 months), 70 percent of the study group (n:282) had presented with symptoms attributable to urinary stone disease. In decreasing order of frequency symptoms were, % 49.4 pain, % 26.3 urinary tract infection, % 22.5 passing out stone, %18.6 macroscopic hematuria. Radiologically % 88.3 percent of cases had nephrolithiasis (n:356) while 51.4 had microlithiasis.Twenty three and a half percent of study group had (n:95) crystaluria, 12.9 percent had hypercalcemia. Kidney function tests were normal in 95.3 percent (n:384) of cases, while 4.7 percent (n:19) had abnormalities.Metabolic derangements were found in 51.6 percent of cases. Structural anomalies were the cause in 21.3 percent. Stone analysis were consistent with calcium stones in 60.5 percent and metabolic derangements were hypercalciuria (n:171 ; %48.4), hypocitraturia (n:92; %32.3), hyperuricosuria (n:41 ; %20.1), hyperoxaluria (n:56; %19.7) and cystinuria (n:20; %18.7) in order of decreasing frequency.All patients had been receiving conservative therapy including diet, increased fluid intake and salt restriction, 131 cases had been treated surgically (%32.5), 205 cases (%50.9) had been taking medications for underlying metabolic derangements. Of patients receiving conservative therapy, %17.1 (n:69 ) of cases had shown no improvement, while 19 patients (%4.7) had developed renal failure. Forty nine patients (%12.1) had recurring urinary stones.Conclusion: Results of our study supports the importance of metabolic evaluation and structural investigations for pediatric urinary stone disease. Metabolic evaluation and metaphlactic precautions may prevent urinary stone recurrences.Key words: Children, Urolithiasis, Ethiopathogenesis, Clinical findings, Prognosis