Venöz tromboembolizm gelişen pediatrik kronik böbrek yetmezliği olgularında antikoagülan tedaviler ve sonuçların retrospektif değerlendirilmesi
In pediatric chronic renal failure cases with venous thromboembolismanticoagulant treatments and retrospective evaluation of results
Yazar: FIRUZA DAMIRKHANLI
Danışman: PROF. DR. FATMA BURCU BELEN APAK
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Hematoloji = Hematology
Dizin: Antikoagülanlar = Anticoagulants ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Emboli = Embolism ; Emboli ve tromboz = Embolism and thrombosis ; Hemorajiler = Hemorrhage ; Heparin = Heparin ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Tromboembolizm = Thromboembolism ; Çocuk hastalıkları = Child diseases

Özet:
Giriş
Kronik böbrek yetmezliği nedeniyle takip edilen pediatrik hastalar hem
tromboembolizm, hem de kanama riski açısından yüksek risk taşıyan hastalardır.
Hemodiyaliz (HD) programında olan kronik böbrek yetmezliği olgularının hem tromboza
hem kanamaya yatkın olması, tromboz durumunda sıklıkla kullanılan antikoagülanların
böbrekten metabolize edilmesi nedeniyle doz ayarlamalarında güçlüklerle karşılaşılması bu
vakaların izlemini güçleştirmektedir. Bu hastalarda kullanılan farklı kurumsal protokoller
bulunmasına rağmen, bu hastalarda optimal tromboz tedavisi konusunda netlik
bulunmamaktadır.
Amaç
Kronik böbrek yetmezliği ve venöz tromboembolizm birlikteliği olan pediatrik
olgularda tromboz tedavisi ve sonuçlarının retrospektif değerlendirilmesidir.
Yöntem
Bu çalışmada 2000- 2020 yılları arasında hastanemizde takip edilen glomerüler
filtrasyon hızı <50 ml/dk/1.73m2
, hemodiyaliz veya periton diyalizi programında olan, 0-18
yaş grubunda venöz tromboemboli görülen olguların geriye dönük olarak incelenmesi
planlanmıştır. Çalışmamızda olguların, tromboz yerleri, tromboz risk faktörleri, izlemdeki
anti-faktör Xa düzeyleri, tedavi sonuç ve yan etkileri retrospektif olarak incelenmiştir.
Veriler Microsoft Excel 2013 programında analiz edilmiştir.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen 12 olgunun (Kız/Erkek:6/6), venöz tromboz ortalama tanı
yaşı 11,8 yaştı. Hastaların tümünde kreatinin klirensi <30ml/dk/1,73m2

olup tümü
hemodiyaliz programında idi. Hastalarda tromboz lokalizasyonu değişkendi, en sık görülen
tromboz lokalizasyonu eksternal iliak ven (%26) ile juguler ven (%21) idi. Venöz
tromboembolizm gelişen 9 (%75) hastada trombofili risk faktörü mevcuttu. En sık görülen
trombofili risk faktörü faktör VIII yüksekliği idi. Tüm hastalara enoksaparin tedavisi
başlanmıştı. On iki hastadan 8'ine (%66.6) 50 U/kg/gün enoksaparin başlanmıştı. Bir olguya
100 U/kg/gün, 1 olguya 66 U/kg/gün, 1 olguya 62,5U/kg/gün, 1 olguya ise 30U/kg/gün

v

enoksaparin günde tek doz başlanmıştı. Tedavi sonrası anti-faktör Xa düzeyine ilk bakılma

zamanı 4,6 gün idi. Toplam 3 hastada anti-faktör Xa takibi yapılmamıştı. Ortalama anti-
faktör Xa düzeyi 0,58 U/ml idi. Enoksaparinle ortalama tedavi süresi 2,6 ay [1,0- 6,0-

(minimum-maksimum)] olarak bulundu. Olguların tümünde trombozun rekanalize olduğu
görüldü. Bir olguda tedavi yan etkisi olarak hafif dereceli mukozal kanama saptandı.
Olguların 4'ünün (%33) primer hastalık ilişkili nedenlerle kaybedildiği ancak tromboz
nedeniyle ölüm olmadığı görüldü.

Sonuç
Kronik böbrek yetmezliği olan çocuk olgularda tromboz tedavisi sırasında
enoksaparin kullanımına bağlı en önemli çekince artmış kanama riskidir. Pediatrik
hemodiyaliz hastalarında venöz tromboembolizm tedavisinde optimal enoksaparin dozunu
ve enoksaparin ilişkili kanama oranını bildiren çalışma bulunmamaktadır. Erişkin
çalışmaları kreatinin klirensi düşük olgularda %50 doz azaltmayı önerirken, çocukta
yapılmış tek farmakokinetik çalışma %30 doz azaltmayı önermektedir. Çalışmamızda
merkezimizde %66,6 olguda enoksaparin dozunun 50 U/kg/gün olduğu, dozun %75
azaltılmış olduğu görüldü. Çalışmamızın bulguları ışığında kreatinin klirensi <30 m/dk/1.73
m2 olan ve HD programında olan, venöz tromboemboli geçiren pediatrik olgularda 50
U/kg/gün diyaliz dışı günlerde subkutan, diyaliz günlerinde 50 U/kg/gün diyaliz devresi
içine yapılmasının, tromboz tedavisi açısından etkili ve yan etki profili bakımından güvenli
olduğu düşünülmüştür. Bu konuda yapılacak randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç
bulunmaktadır.

Anahtar kelimeler: Tromboembolizm, kanama, kronik böbrek yetmezliği,
antikoagülasyon, anti- faktör Xa, düşük molekül ağırlıklı heparin,enoksaparin

Abstract:
Introduction
Chronic renal failure (CRF) is associated with increased risk of bleeding and
thromboembolism in pediatric patients. Hemostatic imbalance and impaired renal
metabolism of low molecular weight heparins (enoxoparin) in pediatric CRF patients with
venous thromboembolism, hinder appropriate dose determination and follow up of due to
the increased risk of bleeding. Despite differences in management protocols among
institutions, guidelines regarding optimal thrombosis management are still unavailable.
Aim
In this study, we retrospectively evaluated treatment modalities and outcomes in
pediatric patients with chronic kidney failure and venous thromboembolism.
Method
Patients aged 0-18 years with chronic renal failure ( estimated glomerular filtration
rate <50 ml/min/1.73m2), who underwent hemodialysis or peritoneal dialysis, and had
venous thromboembolism while being followed up at our hospital between 2000 and 2020
were included. Thrombosis localization, thrombosis risk factors, antifactor Xa levels,
treatment outcomes and side-effects were retrospectively evaluated. The data were analyzed
using Microsoft Excel 2013 program.
Results
Of the 12 subjects (6 males, 6 females), the mean age at diagnosis was 11.8 years.
All the patients had creatinine clearance <30 ml/min/1.73m2 and underwent hemodialysis.
Thrombosis localizations were variable with external iliac vein (26%) and jugular vein
(21%) being the most common sites. Thrombophilia risk factors was present in 9 patients
(75%). The most common thrombophilia risk factor was increased factor VIII levels. All of
the patients received enoxoparin treatment. Enoxoparin 50 U/kg/day was initiated in 8 of 12
patients (66.6 %). Other 4 patients received enoxoparin at 100 U/kg/day, 66 U/kg/day, 62.5U
/kg/day, and 30U/kg/day doses. Anti-factor Xa level were checked 4.6 days after the
initiation of the treatment. Antifactor Xa follow-up results were unavailable in 3 patients.
Mean antifactor Xa level was 0.58 U/ml. The mean duration of treatment with enoxaparin

vii

was 2.6 (1-6) months. Thrombosis resolution was recorded in all patients. Mild mucosal
bleeding was detected in one case as a side effect of treatment. 4 patients (33%) died due to
underlying primary disease while there was no mortality associated with thrombosis in our
patients.

Conclusion
The most important drawback of enoxaparin treatment for thrombosis in pediatric
patients with chronic renal failure is increased risk of bleeding. There are no studies
regarding neither optimal enoxaparin dose nor enoxaparin-associated bleeding frequency in
pediatric hemodialysis patients with thromboembolism. While adult studies suggest 50%
dose reduction in cases with low creatine clearance, the only pharmacokinetic study in
children recommends 30% dose reduction. In our study, 66,6% of the cases received 50
U/kg/day enoxaparin and the dose was reduced by 75%. Administration of 50 U/kg/day
enoxoparin subcutaneously on non-dialysis days and 50 U/kg/day during dialysis session
seems to be safe and effective for treating thromboembolism in pediatric patients with
creatinine clearance <30 m/min/1.73 m2 while on hemodialysis. Future randomized
controlled trials in this issue are warranted.

Keywords: Thromboembolism, Bleeding, Chronic renal failure, Anticoagulation,
Anti- factor Xa, Low molecular weight heparin (LMWH)