Farklı supraklavikuler blok yöntemlerinin etkinliklerinin ve diyafram kalınlık oranı ile diyafram tutulumunun karşılaştırılması
Comparison of different approaches for supraclavicular block and their effects on diaphragm muscle function
Yazar: ÇAĞRI YEŞİLNACAR
Danışman: DOÇ. DR. ZEKİ TUNCEL TEKGÜL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Bozyaka Eğt. ve Arş. Hast. / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Brakiyal pleksus = Brachial plexus ; Diyafram = Diaphragm ; Frenik sinir = Phrenic nerve ; Klavikula = Clavicle ; Komplikasyonlar = Complications ; Nöromusküler blokaj = Neuromuscular blockade ; Sinir blokajı = Nerve block ; Solunum mekaniği = Respiratory mechanics ; İntraoperatif komplikasyonlar = Intraoperative complications

Özet:
Amaç: Birincil amacımız üst ekstremite cerrahisinde supraklavikuler blok yaklaşımında kullanılan 3 farklı yöntemin (multi-enjeksiyon yapılan GM grubu, küme içine ve köşe paketine iki eşit enjeksiyon yapılan GD grubu ve sadece köşe paketine LA verilen GC grubu) frenik sinir tutulumuna etkilerini diyafram kalınlık oranı ile karşılaştırmaktır. İkincil amacımız ise bu blok yöntemlerinin etkinliklerini karşılaştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız prospektif, randomize, kontrollü ve çift kör şekilde tasarlandı. Elektif üst ekstremite cerrahisi planlanan ASA I-III risk grubundaki hastalar; multi-enjeksiyon yapılan GM grubu (n=28), küme içine ve köşe paketine iki eşit enjeksiyon yapılan GD grubu (n=29) ve sadece köşe paketine LA verilen GC grubu (n=28) olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Lokal anestezik karışımı olarak hastalara toplam 20 ml bupivakain ve prilokain 1:1 karışımı içinde ml başına 5 mcg adrenalin olacak şekilde kullanıldı. Tüm hastaların blok yapılmadan önce ve blok yapıldıktan 30 dakika sonra diyafram kalınlık oranları hesaplandı ve tutulumu göstermesi açısından bu oranların farkları alındı. Blok sonrası grupların ilk 30 dk boyunca her uç sinir dalı için duyu blok düzeyi kaydedildi. Modifiye Bromaj Skalası ile motor blok düzeyi kaydedildi. Gruplar; blok başarısı, blok uygulama süresi, blok oluşma zamanı, kurtarıcı anestezi işlemi, hasta ve cerrah memmuniyeti, postoperatif analjezi süresi, NRS skorları, opioid tüketimleri, duyu ve motor blok geri dönme zamanı, komplikasyon ve kronik ağrı açısından karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmamızda, gruplar demografik veriler açısından benzerdi. Gruplar blok öncesi ve sonrası diyafram kalınlık oranı farkı (ΔDTF) açısından karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı farklılık görüldü (p=0.001). En çok diyafram tutulumu olan GM grubunda ΔDTF'nin %61.64[46.82]; GD grubunda %37.61[61.19];  GC grubunda ise %19.50[46.85] olduğu görüldü. Blok başarısı açısından karşılaştırıldığında GM grubunda %100 GD grubunda %96.6 GC grubunda ise %82.1 hastada başarılı blok saptandı (p=0.022). Duyu blok düzeyi açısından radial, medial, muskulakutanöz sinirlerde takip sürelerimizde anlamlı farklılıklar ortaya çıkdı. Motor blok düzeyleri karşılaştırıldığında üç grup arasında 5, 10, ve 20.dk'larda anlamlı fark olduğu görülüp (5.dk p=0.007, 10.dk p<0.001, 20.dk p=0.001), 30. dakikada anlamlı fark görülmedi. Blok oluşma zamanı değerlendirildiğinde;  GM grubunda blok oluşma zamanı 10[9]dk;  GD grubunda 12.5[5]dk; GC grubunda 15[5]dk olarak bulundu (p<0.001). Postoperatif analjezi süresi GM grubunda 10[2] saat, GD grubunda 8[2] saat, GC grubunda 7.5[2] saat olarak bulundu (p<0.001). Duyu ve motor blok geri dönme zamanında ayrı ayrı istatiksel olarak anlamlı farklılık bulundu (p<0.001). 
Sonuç: Küme içine ve köşe paketine iki eşit enjeksiyon yaptığımız yöntem, multi-enjeksiyon yöntemine kıyasla, daha kabul edilebilir diyafram tutulum oranları ve multi-enjeksiyon yöntemine yakın yüksek blok başarı oranı göstermiştir. Özellikle preoperatif solunum sıkıntıları da bulunan hastalar için bu yöntemin daha tercih edilebilir hale geldiği  kanaatindeyiz.
Anahtar Kelimeler : Brakiyal Pleksus Bloğu, Diyafram, Frenik Sinir, Solunum Depresyonu, Komplikasyon

Abstract:
Aim: Our first aim in our study was to compare the effects of three different methods used in the supraclavicular block approach in upper extremity surgery (multi-injected GM group, GD group with 2 equal injections intracluster and corner pocket and GC group in which only local anesthetic was given to the corner pocket) on phrenic nerve block with diaphragm thickening fraction. Our secondary aim is to compare the effectiveness of these block methods.
Methods: Our study was designed as prospective, randomized, controlled and double-blind. Patients in the ASA I-III risk group who are planned for elective upper extremity surgery; The multi-injected GM group (n=28), the GD group with two equal injections intracluster and the corner pocket (n=29), and the GC group (n=28), which was given LA only to the corner pocket, were divided into 3 groups. As a local anesthetic mixture, a total of 20 ml of bupivacaine and prilocaine was used in a 1:1 mixture, with 5 mcg of adrenaline per ml. In terms of diaphragm, diaphragm thickening fraction was calculated as a percentage for all patients before and 30 minutes after blocking. The differences of these ratios were taken to show the rate of loss of the contractility of the diaphragm muscle. Sensory block level was recorded during the first 30 minutes of the groups after the block. Motor block level was recorded with the Modified Bromage Scale. The groups were compared in terms of block success, block performance time, block onset time, patient and surgeon satisfaction status, post-op analgesia time, NRS scores, opioid consumption, additional procedure applied during the operation, return time of sensory and motor block, complications  and chronic pain. 
Results: Similar demographic data were obtained in our study. When the groups were compared in terms of diaphragm thickening fraction (ΔDTF; diaphragm thickness fraction difference before and after the block), a statistically significant difference was observed (p=0.001). The rate of ΔDTF was found to be %61.64 [46.82] in the GM group, %37.61 [61.19] in the GD group, and %19.50 [46.85] in the GC group. When compared in terms of block success, successful block was detected in %100 of the GM group, % 96.6 in the GD group and % 82.1 in the GC group, with a statistically significant difference (p=0.022). In terms of sensory block level, there were significant differences in our follow-up times in the radial, medial and musculocutaneous nerves. When the motor block levels between the groups were compared, it was seen that there was a significant difference between the three groups at the 5th, 10th and 20th minutes (5th p=0.007, 10th p<0.001, 20th p=0.001), but no significant difference was observed at the 30th minute. When the block onset time is evaluated; in the GM group, the block onset time was 10[9] min; 12.5[5] min in the GD group; it was observed 15[5] minutes in the GC group (p<0.001). The duration of postoperative analgesia was 10[2] hours in the GM group, 8[2] hours in the GD group, and 7.5[2] hours in the GC group (p<0.001). There was a statistically significant difference in the return time of sensory and motor block separately (p<0.001).  
Conclusion: The method, in which we injected two equal injections intracluster and the corner pocket, showed more acceptable diaphragm block rates compared to the multi-injection method, and showed a high block success rate close to the multi-injection method. We believe that this method becomes more preferable especially for patients with preoperative respiratory distress.
Keywords: Brachial Plexus Blockade, Diaphragm, Phrenic Nerve, Respiratory Depression, Complications