Sezaryen skar gebeliklerinde uygulanan tedavi protokollerinde tedavi başarısı, komplikasyon oluşumu ve metroteksat kaynaklı yan etkilerin retroskpektif karşılaştırılması
Retrospective comparison of treatment success, complications and metrotexate resulting side effects in di̇fferent treatment protocols applied in cesarean scar pregnancies
Yazar: DJAMILATO DENISE EVORA DJALO
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ SELİM KARAKÜÇÜK
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Amaç: Sezaryen skar gebeliği (SSG), sezaryen'in skar hattına implante olan riskli ve nadir görülen komplikasyonlarından biridir. Gebelik kesesi gelişimi hassas bir lokalizasyonda olması nedeniyle gebeliğin ilk trimesterinde bile ortaya çıkabilen yoğun kanama, uterin rüptür ve maternal mortaliteyle karşımıza çıkabilmektedir.   
Normalde az görülen ama günümüzde artan sezaryen uygulama sıklığı nedeniyle SSG'nin de görülme insidansı artmaktadır. Literatürde çeşitli tedavi yöntemleri mevcut olsa da en etkili ve daha az risk taşıyan yöntem hakkında ortak bir fikirbirliği yoktur.
Bu çalışmanın amacı üterin küretaj (D/C), sistemik ve lokal metotreksat (MTX) ile tedavi edilen SSG'nin tedavi etkinlikleri, komplikasyonların ve MTX'ın yan etkilerinin karşılaştırılarak literatüre katkı sağlamaktır.  
Yöntem: 01.01.2016-20.09.2023 tarihleri arasında Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesi ve Adana Şehir Eğitim Araştırma Hastanesinde Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalında SSG nedeniyle tedavi edilen 138 hastanın tedavi rejimleri, demografik özellikleri, tetkikleri, medikal tedaviden kaynaklanabilen yan etkileri ve ek bilgiler restrospektif olarak toplandı.
Hastalar tedavi modalitelerine göre 6 ayrı gruba ayrıldı. Grup 1: Sadece lokal MTX (n=12); Grup 2: Lokal MTX + 7. günde D/C (n=41); Grup 3: Suction Dilatasyon küretaj (D/C) (n=31); Grup 4: Sistemik MTX + Lokal MTX (n=8); Grup 5: Sistemik MTX + 2. günde D/C (n=29); Grup 6: Sistemik MTX + 7. günde D/C (n=17) karşılaştırıldı ve değerlendirildi. 
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesi SPSS 22.0 for Windows paket programı kullanılarak yapıldı. İstatistiksel anlamlılık için p değeri 0.05'in altı anlamlı kabul edildi. 
Bulgular: Değerlendirilen 138 hastanın yaş ortalaması 32,5 ±5,60 ve gebelik yaşı ortalama 7 haftalık (4 hafta + 5 gün ilâ 14 hafta + 6 gün arasında) olarak tesbit edildi.
Tedavi başarısı planlanan tedavi yöntemine ek müdahaleye gerek kalmadan ve komplikasyon gelişmeksizin β-hCG düzeyi sıfırlanması veya USG'de gebeliğe dair bulgu kalmaması olarak kabul edildi.
Ek müdahale olarak gereksinim duyulan yöntemler; uterin kaviteye foley sonda uygulanması, laparotomi, histerotomi ya da histerektomi ve tekrar D/C uygulanması şeklindeydi. Görülen komplikasyonlar;  35 hastada transfüzyon veya başka ek müdahale gerektirecek kanama olması (%85,7), hematom (%2,85), mesane perforasyonu (%2,85), uterin rüptür (%5,71) ve histerektomi (%2,85) idi.
Çalışmamızda; başarı oranı,  komplikasyon ve yan etkiler açısından karşılaştırılan 6 gruptan elde edilen bulgulara göre:
En az ek müdahaleye ihtiyaç duyulan ve böylece en yüksek başarı oranı Grup 1 de (Sadece intrakaviter MTX) saptandı. Başarı oranı %91,6 olarak saptandı. Sadece 1 hastada komplikasyon (uterin rüptür) gelişti. Ancak bu gruptaki hasta sayısı sadece 12 gebeydi ve tanı anındaki β-hCG düzeyi diğer gruplara göre düşük (7857,50) izlendi. Bununla birlikte β-hCG seviyesindeki azalma ve takip süresinin uzun olması yöntemin dezavantajıydı (52-56 gün).
Grup 5 de (Sistemik MTX + 2. günde D/C) başarı oranı %86,2 izlendi, komplikasyon oran %17,2 olmasına rağmen diğer gruplara göre hastanede yatış süresinin 6 gün daha uzun olduğu görüldü.
Grup 3'te sadece D/C yönteminde, başarı oranı %80,6 saptandı.  Komplikasyon oranı: %19,4 olarak saptandı ve görülen komplikasyonlar D/C işlemi esnasında oluşan kanama şeklindeydi.  
Grup 2 de (İntrakaviter MTX + 7. günde D/C) başarı oranı %80,48 ve komplikasyon oranı %19,5 idi. Ancak bu grupta komplikasyon gelişen hastalar nispeten ileri gebelik haftasında (8 ve 14 hafta arasında)  ve daha yüksek  β-hCG  düzeylerine (20374,50) sahipti. 
Grup 6 (Sistemik MTX+ 7. günde D/C) da  başarı oranı %35,3, komplikasyon %64,7 ve en son Grup 4 (Sistemik MTX + Lokal MTX) te başarı %25 ve komplikasyon %50 olarak izlendi.
Metotreksatın tedavide kullanılması konusunda yan etkileri incelendiğinde gözardı edilebilecek düzeyde olduğu görülmüştür 
Sonuçlar: SSG tedavisinde hangi yöntemi tercih edeceğimizi belirlemek için yapmış olduğumuz çalışmamızda, birçok faktörün tedavi başarısını etkilediğini gördük. Başarı bulguları sunsak da, hastaların farklı gebelik haftalarında bulunması ve böylece farklı β-hCG değerleri olması, tedavi yöntemlerini karşılaştırmada kısıtlamaya neden olmakta ve bu yüzden kulanılması gereken en iyi ve en güvenli tedavi yöntemi hakkında belirsizlik halen devam etmektedir.

Abstract:
Objective: Cesarean scar pregnancy (CSP) is one of the various but rare complications of cesarean section. It is a risky pregnancy in which the CSP is implanted in the scarred old incision site of the uterus. Since the development of the gestational sac is in a frail layer of the uterus, complications such as hemorrhage, uterine rupture and maternal mortality may occur even in the first trimesters of pregnancy.
The incidence of CSP, which is normally rare, is increasing today due to the increasing demand and frequency of cesarean section. Although there are various treatment methods in literature, there is no unanimity on the most efficient and low-risk method.  
The aim of this study is to contribute to the literature by comparing the different treatment of CSP, like uterine curettage (D/C), systemic and local methotrexate (MTX), based on their efficacy, complication and side effects derived from MTX. 
Method: Between 01.01.2016 and 20.09.2023, 138 patientS treated due to cesarean scar pregnancy at the Department of Gynecology and Obstetrics at Kahramanmaraş Sütçü İmam University Health Practice and Research Hospital and Adana City Training and Research Hospital were retrospectively evaluated for treatment regimens, demographic characteristics, examinations, and side effects that may arise from medical treatment. Data such as side effects and additional information were collected.
Patients were determined into 6 separate groups according to treatment modality. Group 1: Local MTX only (n=12). Group 2: Local MTX + D/C on the 7th day (n=41); Group 3:  D/C (Suction curettage) (n=31); Group 4: Systemic MTX + Local MTX (n=8); Group 5: Systemic MTX + D/C on 2nd day (n=29); Group 7: Systemic MTX+ D/C on 7th day (n=17).  İnformation of the groups were compared and evaluated.
Results: The average age of the 138 patients evaluated was 32.5 ± 5.60 years, consisting of women who were 7 weeks pregnant (between 4 weeks + 5 days and 14 weeks + 6 days).
The success rate consisted of the β-hCG level becoming negative with the planned treatment method without any complications and without the need for additional intervention, or seeing the dissolution of pregnancy materials on USG.
Methods used as additional interventions were the application of a Foley catheter into the uterine cavity, laparotomy, hysterotomy or hysterectomy, and the need for additional D/C. Complications were found in 35 patients and consisted of: sufficient hemorrhage to require transfusion or intervention after treatment (85.7%), hematoma (2.85%), bladder perforation (2.85%), uterine rupture (5.71%) and hysterectomy (2%). 
In our study, these findings were obtained from 6 groups compared in terms of success, complications and side effects.
The group with the least additional intervention required and thus the highest success rate was Group 1 (İntraca Mtx only). The success rate was 91.6%, and complication (uterine rupture) was observed in only 1 patient. Neverthless in this group, the β-hCG level decline period was the longest (52-56 days), it's level at the time of diagnosis was lower than the other groups (7857, 50) and the number of patients in this group were only 12. 
The success rate in  Group 5 (systemic Mtx + 2nd day D/C) was observed as 86.2%, the complication rate was 17.2%, but the hospital stay was 6 days, the longest compared with the other groups that consisted only of 2 days. 
Group 3's (the D/C method alone) success rate was determined as 80.6%, the complication rate was 19.4%, and hemorrhagy was observed during the D/C procedure. 
Group 2 (local Mtx + 7th day D/C) had a success rate of 80.48% and 19.5% of complicatiıns, however, patients who developed complications had a higher gestational week (between 8 and 14 weeks) and high levels of β-hCG compared with the other groups (20374.50). 
The success rate of group 6 (systemic MTX + 7th day D/C) was 35.3%, complication was 64.7%. Lastly, group 4's (systemic MTX + local MTX) success rate was 25% and complication was 50%.
When the side effects of methotrexate used in treatment were examined, it was seen that they were at a level that could be ignored.
Conclusion: In our study to determine which method to choose in CSP treatment, we noticed that many factors affected the success of the treatment. Although we presented the success rate of the groups, the fact that the patients are at different gestational weeks and therefore have different β-hCG values does not ensure equality in comparing treatment methods, and therefore there is still uncertainty about the best and safest treatment to be used.