Retinal arteryel makroanevrizmalara bağlı gelişen subretinal kanamalarda vitrektominin ve subretinal tPA enjeksiyonunun etkinliği: Çok merkezli çalışma
Efficacy of vitrectomy and subretinal tPA injection in subretinal hemorrhage due to retinal arterial macroaneurysms: a multicenter study
Yazar: MUHAMMED ONUR OK
Danışman: PROF. DR. VEYSEL LEVENT KARABAŞ
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases

Özet:
Giriş ve Amaç: Retinal arteryel makroanevrizmalar (RAM) paramakuler veya 
postekvatoryal alanda, retinal arter bifurkasyonların ilk üç sırasında yer alan retinal arteriyollerin 
tipik olarak tek, yuvarlak veya iğ şeklinde genişlemeleriyle karakterize edinilmiş bir retinal 
vasküler anomalidir. Yapılan çalışmalarda her ne kadar tedavide gözlem, lazer fotokoagülasyon, 
intravitreal gaz enjeksiyonu ile pnömatik yer değiştirme uygulanmışsa da PPV ile birlikte 
subretinal rekombinant doku plazminojen aktivatörünün (tPA) enjeksiyonu ve intravitreal gaz 
tamponu tedavisi önerilmektedir. Bizim çalışmamızda amacımız RAM'a bağlı gelişen subretinal 
kanamalarda PPV ile birlikte subretinal tPA enjeksiyonu ve gaz tamponadının kullanılmasının 
hastaların son muayenelerinde baktığımız EİDGK'ne olan katkısını ve kanamanın foveadan uzağa 
deplase olmasına etkisini incelemek ve aynı zamanda ameliyat sonrası gelişebilecek 
komplikasyonların da bu sonuca olan etkilerini araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma 1 Ocak 2015 ve 31 Aralık 2023 tarihleri arasında çalışmaya 
dahil edilen kliniklerde makroanevrizma sebepli gelişen subretinal kanaması olan ve PPV ve 
subretinal tPA enjeksiyonu ile birlikte gaz tamponu kullanılarak opere edilen ve dahil edilme 
kriterlerini karşılayan tüm hastaların dahil edilen klinikler ile bizim kliniğimizdeki arşiv 
kayıtlarımızdan preoperatif ve postoperatif bilgilerine ulaşılarak belirlenmiştir. İstatistiksel 
değerlendirme IBM SPSS 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) ile yapıldı. Normal dağılıma 
uygunluk Shapiro-Wilk testi ile incelendi. Normal dağılım gösteren değişkenler ortalama ±
standart sapma, normal dağılım göstermeyen değişkenler medyan (25.-75. yüzdelik) olarak verildi. 
Kategorik değişkenler frekans (yüzde) olarak verildi. Nümerik değişkenler için bağımlı grup 
karşılaştırmaları Friedman two-way ANOVA ile belirlendi. Çoklu karşılaştırmalarda Dunn testi 
kullanıldı. Niceliksel ölçekli gözlemleri verilen iki örneklemin aynı dağılımdan gelip gelmediğini 
incelemek için Man Whitney U testi yapıldı. Kategorik değişkenler için bağımlı grup 
84
karşılaştırmaları Cochran's Q ve McNemar testleri ile yapıldı. Hipotez testlerinde 
p<0,05 istatistiksel önemlilik için yeterli kabul edildi.
Bulgular: Çok merkezli olarak yürütülen çalışmamızda 18 göz opere edilmiştir. Hastaların 
yaşları 39-86 arasında değişmekte olup yaş ortalaması 70,94±13,30 idi. Hastaların 11'i (%61,1) 
kadın, 7'si (%38,9) ise erkekti. Hastaların klinik öyküsünde hiprtansiyon ve Diabetes mellitus 
(DM) varlığı kaydedilmiştir. Hastaların 11'inde (%61,1) hipertansiyon mevcut iken yalnızca 1 
hastada (%5,6) DM vardı.
EİDGK, 18 hastanın 16'sında (%88,9) preoperatif muayenesine göre 12. ay son vizitlerinde 
artmıştır. Hastaların 1'inde (%5,55) sabit kalırken, 1'inde (%5,55) preoperatif 1logMAR 
düzeyinden maküler hol ve katarakt gelişmesi nedeniyle 1,5 logMAR düzeyine azalmıştır. Görme 
keskinliği azalan hastanın 18. ayında yapılan katarakt ameliyatı ve silikon yağı alımı sonrası görme 
keskinliği 0,7 logMAR seviyesine yükselmiştir. EİDGK preopertaif muayenede ortalama değeri
2,22±0,73 logMAR bulundu; min-max (1,00-3,00). Postoperatif son muayenede ise EİDGK 
ortalama değeri 0,85±0,57 logMAR'dır; min-max (0,00-1,80). Elde edilen sonuçlarda EİDGK 
preoperatif muayeneye göre postoperatif son muayenede belirgin bir şekilde artış istatistiksel 
açıdan anlamlı bulunmuştur (p<0,001). SMK preopaeratif muayenede 760,16±335,59 µm'dur; 
min-max (231-1254). Postoperatif son muayenede ise, 305,27±137,57 µm'dur; min-max (184-
692). SMK'nın preoperatif muayeneye göre postoperatif son muayenedeki azalması istatistiksel 
açıdan anlamlı bulunmuştur (p<0,001).
Bununla birlikte semptom başlangıcından ameliyat edilene kadar geçen sürenin hastaların 
ameliyat öncesi muayenelerine göre ameliyat sonrası final muayenede EİDGK'nin artışına etkisi 
incelenmiştir. 18 hastanın 14'ü ilk 14 gün içinde opere edilmişken, 4 hastada 14 günüden fazla 
sürede ameliyat edilmiştir. İlk 14 gün içinde opere olan hastaların preoperatif muayenesine göre 
postoperatif 12. aydaki EİDGK artışının median değeri -1,49 (-2,07 - -0,70) logMAR iken [minmax (-2,90 – 0,50)], 14 günü geçmiş 4 hastanın preoperatif muayenesine göre postoperatif 12. 
aydaki EİDGK artışının median değeri -1,20 (-1,92 - -0,32) logMAR'dır; min-max (-2,00 - -0,20). 
Yani ilk 14 günde opere olan hastaların preoperatif muayenelerine göre final görme 
keskinliğindeki artış 14 günden fazla sürede opere olan hastalardan daha fazla bulunmuştur. Ancak 
85
semptom başlangıcından ameliyat edilene kadar geçen sürenin 14 günü geçen hastaların sayısı az 
olduğundan istatistiksel açıdan bir karşılaştırma yapılamamıştır.
Ayrıca komplikasyonlarda RPE atrofisinin geliştiği lokalizasyonun hastaların final 
muayenede EİDGK'lerine etkisi olduğunu düşünmekteyiz. Subfoveal RPE atrofisi gelişen 
hastalarda final muayenede EİDGK artış farkının yüzdelik değişiminin medyan değeri -35,00 (-
65,00 - -25,00)'tir; min-max (-66,67 - -10,00). Ekstrafoveal RPE atrofisi gelişen hastalarda final 
muayenede EİDGK artış farkının yüzdelik değişiminin medyan değeri -78,00 (-95,00 - -66,66)'dir; 
min-max (-96,67 - -56,67). Hem subfoveal hem de ekstrafoveal RPE atrofisi gelişen hastalarda 
final muayenelerinde EİDGK artışı sağlanmıştır. Ancak ekstrafoveal RPE atrofisi gelişen 
hastalarda final muayenede EİDGK artış farkının subfoveal RPE atrofisi gelişen hastalardan 
belirgin şekilde fazla olması istatistiksel açıdan anlamlı bulunmuştur (p=0,02). İstatistiksel analiz 
Mann Whitney U testi ile yapılmıştır; p<0,05 istatistiksel açıdan anlamlı bulunmuştur.
Sonuç: Sonuç olarak bizim çalışmamızda retinal arteryel makroanevrizma rüptürüne bağlı 
gelişen subretinal kanamalarda PPV ve subretinal tPA enjeksiyonunu takiben gaz tamponadının 
kullanılmasının hastaların postoperatif son muayenelerinde görme keskinliğinde artışa ve 
SMK'nın azalmasına olumlu katkı sağladığı öngörülmektedir. Bununla birlikte semptomdan 
ameliyat edilene kadar geçen sürenin kısa tutulmasının da postoperatif son muayenede EİDGK 
artışına katkı sağladığını düşünmekteyiz. Ayrıca ameliyat sonrası gelişebilecek RPE atrofisinin 
lokalizasyonunun, hastaların görsel prognozuna etkisi olduğu kanısındayız.
Anahtar Kelimeler: Retinal Arteryel Makroanevrizma (RAM), Subretinal Kanama, Pars Plana 
Vitrekromi (PPV), Subretinal tPA Enjeksiyonu, Santral Makula Kalınlığı (SMK), En İyi 
Düzeltilmiş Görme Keskinliği (EDİGK), Retina Pigment Epiteli (RPE)

Abstract:
Objective: Retinal arterial macroaneurysms (RAM) are an acquired retinal vascular 
anomaly characterized by single, round or spindle-shaped dilatation of retinal arterioles typically 
located in the first three rows of retinal arterial bifurcations in the paramacular or postequatorial 
area. Although observation, laser photocoagulation, intravitreal gas injection and pneumatic 
displacement have been used in previous studies, PPV with subretinal injection of recombinant 
tissue plasminogen activator (tPA) and intravitreal gas buffer therapy are recommended. In our 
study, our aim was to investigate the effect of PPV with subretinal tPA injection and gas 
tamponade on the BCVA at the last examination and the displacement of the hemorrhage away 
from the fovea in subretinal hemorrhages due to RAM and also to investigate the effects of 
postoperative complications on this result.
Material and Methods: In this study, preoperative and postoperative data of all patients 
who had subretinal hemorrhage due to macroaneurysm and who were operated with PPV and 
subretinal tPA injection with gas buffer in the included clinics between January 1, 2015 and 
December 31, 2023 and who met the inclusion criteria were obtained from the archival records of 
the included clinics and our clinic. Statistical evaluation was performed with IBM SPSS 20.0 (IBM 
Corp., Armonk, NY, USA). Compliance with normal distribution was analyzed by Shapiro-Wilk 
test. Normally distributed variables were expressed as mean ± standard deviation and nonnormally distributed variables were expressed as median (25th-75th percentile). Categorical 
variables were given as frequency (percentage). Dependent group comparisons for numerical 
variables were determined by Friedman two-way ANOVA. Dunn's test was used for multiple 
comparisons. Man Whitney U test was used to examine whether two samples with quantitative 
scale observations came from the same distribution. Dependent group comparisons for categorical 
variables were made with Cochran's Q and McNemar tests. In hypothesis testing, p<0.05 was 
considered sufficient for statistical significance.
87
Results: In our multicenter study, 18 eyes were operated on. The ages of the patients ranged 
between 39-86 years with a mean age of 70.94±13.30 years. Eleven (61.1%) of the patients were 
female and 7 (38.9%) were male. The clinical history of the patients included the presence of 
hypertension and diabetes mellitus (DM). Hypertension was present in 11 patients (61.1%), while 
only 1 patient (5.6%) had DM.
BCVA increased in 16 of 18 patients (88.9%) at their last visit at 12 months compared to 
the preoperative examination. It remained stable in 1 patient (5.55%) and decreased in 1 patient 
(5.55%) from the preoperative level of 1 logMAR to 1.5 logMAR due to macular hole and cataract 
development. Visual acuity improved to 0.7 logMAR in the 18th month after cataract surgery and 
silicone oil intake. The mean value of BCVA at preoperative examination was 2.22±0.73 logMAR; 
min-max (1.00-3.00). At the final postoperative examination, the mean value of BCVA was 
0.85±0.57 logMAR; min-max (0.00-1.80). In the results obtained, a significant increase in BCVA 
at the postoperative final examination compared to the preoperative examination was found to be 
statistically significant (p<0.001). CMT was 760.16±335.59 µm at preoperative examination; minmax (231-1254). At the final postoperative examination, it was 305.27±137.57 µm; min-max (184-
692). The decrease in CMT at the final postoperative examination compared to the preoperative 
examination was statistically significant (p<0.001).
In our multicenter study, 18 eyes were operated on. The ages of the patients ranged between 
39-86 years with a mean age of 70.94±13.30 years. Eleven (61.1%) of the patients were female 
and 7 (38.9%) were male. The clinical history of the patients included the presence of hypertension 
and diabetes mellitus (DM). Hypertension was present in 11 patients (61.1%) and DM was present 
in only 1 patient (5.6%). In addition, the effect of the time from symptom onset until surgery on 
the increase in BCVA at the final postoperative examination compared to the preoperative 
examination was examined. 14 of 18 patients were operated within the first 14 days, while 4 
patients were operated more than 14 days. The median value of BCVA increase at 12 months 
postoperative according to the preoperative examination of patients operated within the first 14 
days was -1.49 (-2.07 - -0.70) logMAR [min-max (-2.90 - 0.50)], while the median value of BCVA 
increase at 12 months postoperative according to the preoperative examination of 4 patients
operated more than 14 days was -1.20 (-1.92 - -0.32) logMAR; min-max (-2.00 - -0.20). In other 
words, patients who underwent surgery in the first 14 days had a greater increase in final visual 
88
acuity according to their preoperative examinations than patients who underwent surgery in more 
than 14 days. However, a statistical comparison could not be made because the number of patients 
whose time from symptom onset to surgery exceeded 14 days was small.
We also think that the localization of RPE atrophy in complications has an effect on the 
BCVA at the final examination. The median value of the percentage change of the difference in 
BCVA at the final examination in patients with subfoveal RPE atrophy is -35.00 (-65.00 - -25.00); 
min-max (-66.67 - -10.00). In patients with extrafoveal RPE atrophy, the median value of the 
percentage change of the difference in BCVA at the final examination is -78.00 (-95.00 - -66.66); 
min-max (-96.67 - - -56.67). In patients with both subfoveal and extrafoveal RPE atrophy, BCVA 
increased at the final examination. However, the difference in BCVA increase at the final 
examination in patients with extrafoveal RPE atrophy was significantly higher than in patients 
with subfoveal RPE atrophy, which was statistically significant (p=0.02). Statistical analysis was 
performed with Mann Whitney U test; p<0.05 was statistically significant.
Conclusion: In conclusion, our study suggests that the use of PPV and subretinal tPA 
injection followed by gas tamponade in subretinal hemorrhage due to ruptured retinal arterial 
macroaneurysm contributed to the increase in visual acuity and decrease in BCVA at the final 
postoperative examination. In addition, we think that keeping the time from symptom to surgery 
short also contributed to the increase in BCVA at the last postoperative examination. We also 
believe that the localization of postoperative RPE atrophy has an effect on the visual prognosis of 
the patients.
Keywords: Retinal Arterial Macroaneurysm (RAM), Subretinal Hemorrhage, Pars Plana 
Vitreochromia (PPV), Subretinal tPA Injection, Central Macular Thickness (CMT), Best 
Corrected Visual Acuity (BCVA), Retinal Pigment Epithelium (RPE)