ST segment yükselmesiz akut miyokard enfarktüsü tanısı ile yatırılan hastalarda klinik syntax skorunun yeni başlangıçlı atriyal fibrilasyonu öngördürmede ve uzun dönem prognoz tayininde yerinin değerlendirilmesi
Evaluation of clinical syntax score i̇n predicting new-onset atrial fibrillation (noaf) and long-term prognosis i̇n patients hospitalized with non-st segment elevation myocardial infarction (NSTEMI).
Yazar: ZÜBEYİR BULAT
Danışman: DOÇ. DR. VEYSEL OKTAY
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa / Kardiyoloji Enstitüsü / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Atriyal fibrilasyon = Atrial fibrillation ; Miyokard enfarktüsü = Myocardial infarction

Özet:
AMAÇ:Akut koroner sendrom hastalarında hastane içi yeni başlangıçlı atriyal fibrilasyon(AF) en sık görülen supraventriküler aritmidir. NSTEMI (ST Segment Elevasyonsuz Miyokard İnfarktüsü) hastalarında hastane içi mortalite ve uzun dönem prognoz üzerine etkili olduğu yönünde çalışmalar mevcuttur ancak çalışmalar PKG (perkütan koroner girişim), KABG (koroner arter bypass greft) cerrahisi, 2 ve 3 damar hastaları gibi hasta popülasyonlarına indirgenmiştir. Klinik SYNTAX skoru SYNTAX skoru ile kıyaslandığında sadece anatomik anjiyografik veriler değil yaş, böbrek fonksiyonu ve ejeksiyon fraksiyonu gibi hastaların sonlanımları ile ilişkili parametreleri de içermektedir. Çalışmada amaçlarımızı sıralayacak olursak 1) Tüm NSTEMI popülasyonunda (PKG, KABG, Medikal takip, anlamlı darlık olmayan, tek damar hastalığı, 2-3 damar hastalığı ) hastane içi yeni başlangıçlı AF 
öngördüren parametrelerin değerlendirilmesi 2) Daha önceleri yapılan çalışmalarda tüm popülasyonda değerlendirilmemiş olan klinik SYNTAX skorunun SYNTAX skoruna göre öngördürmede yerinin değerlendirilmesi 3) Hastane içi yeni başlangıçlı AF, SYNTAX, klinik SYNTAX başta olmak üzeri uzun dönem tüm nedenlere bağlı mortalite ve MACE(Ölüm/MI/SVO) üzerine olan etkilerinin değerlendirilmesi olacaktır.

GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışma tek merkezli, retrospektif bir kohort çalışması olarak dizayn edilmiştir. Çalışma protokolü, Helsinki Bildirgesine uygun olarak hazırlandı.Çalışmaya İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Kardiyoloji Enstitüsü'nde 2011-2019 tarihleri arasında NSTEMI tanısı alan ve yatışı sırasında koroner anjiyografi yapılan hastalar dahil edildi. Hastaların koroner anjiyografi öncesi yaşamsal bulguları, laboratuvar parametreleri, hastane yatışı boyunca yapılan TTE (Transtorasik eko) parametreleri kaydedilmiştir. Hastane yatışı boyunca yoğun bakım monitörizasyonu sırasında, servis yatışı sırasında rutin ya da semptom tariflemesi sırasında alınan ve EKG ile doğrulanmış daha önce bilinen AF tanısı olmayan hastalar hastane içi yeni başlangıçlı AF olarak tanımlandı. Koroner anjiyografi sonrası SYNTAX skoru web bazlı online olarak hesaplandı. Hastalar indeks yatış zamanından itibaren çalışma süresi bitimine kadar takip edildi. 

BULGULAR: Çalışma popülasyonu hastane içi yeni başlangıçlı af açısından anlamlı parametreler regresyon analizi ile bağımsız öngördürücüleri saptamak amacıyla değerlendirildi. SYNTAX skoru ve klinik SYNTAX skoru güçlü korelasyon göstermesi sebebiyle iki ayrı modelde değerlendirildi. LA (sol atriyum) çapı(p<0.001), yaş(p<0.001), kadın cinsiyet (p:0.007), LVDD (sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu) (p:0.012) ile beraber klinik SYNTAX skoru(p:0.014) bağımsız öngördürücü parametreler olarak gözlenirken, SYNTAX skorunun tek başına öngördürmede kullanılamayacağı gözlenmiştir(p:0.059). 
Skorlama sistemleri ile yapılan ROC-curve analizinde Klinik SYNTAX skorunun SYNTAX skoru dahil diğer risk skorlarına göre öngördürmede daha yüksek duyarlılıkta olduğu gözlendi (SYNTAX AUC %95 CI 0,644 (0,588-0,699) p<0.001, klinik SYNTAX skoru AUC %95 CI 0,724 (0,673-0,775) P<0.001). Klinik SYNTAX skoru ile hastane içi yeni başlangıçlı atriyal fibrilasyonu tespit etmede kullanılabilecek kestirim değeri analizinde klinik SYNTAX ≥17,77 değerinin %75 sensitivite ve %65 spesifite ile hastane içi atriyal fibrilasyonu öngördürdüğü gözlenmiştir. Medyan 86 ay takip süresince uzun dönem mortalite açısından hastalar değerlendirildiğinde hastane içi AF (p:0.023), Hipertansiyon (HT)(p:0.013), yaş(p<0.001), EF<%60(p:0.009) olması ve GFR düşüşü(p:0.021) ile beraber klinik SYNTAX skorunun(p:0.013) bağımsız öngördürücü parametreler olduğu. SYNTAX skoru ile ayrı olarak yapılan analizde etkili olmadığı ancak hasta popülasyonu heterojen olmasından dolayı SYNTAX>22 olması olarak alınan kestirim değerinin öngördürücü parametre olduğu gözlenmiştir (p:0.059, p:0.018 sırasıyla). MACE (Ölüm/MI/SVO) açısından yapılan cox regresyon modelinde hastane içi AF(p:0.034), HT (p:0.019), yaş(p:0.002), EF<%60 olması(p:0.032), ve klinik SYNTAX skoru (p:0.026) anlamlı saptanırken SYNTAX skoru ile yapılan ayrı bir modelde GFR düşüşü(p:0.033) anlamlı bulunurken SYNTAX skoru(p:0.178) 
anlamlı olarak saptanmamıştır.
 
SONUÇ: NSTEMI hastalarında beklenen yaşam süresinin uzaması ve eşlik eden komorbiditelerin artması sebebiyle hastane içi AF modern PKG çağında ve erken revaskülarizasyon olanaklarına rağmen hala yüksek oranda gözlenmektedir. Çalışmamızda hastane içi yeni tanı AF NSTEMI hastalarında uzun dönem mortalite üzerinde etkili bir parametre olarak bulunmuştur. Sadece anatomik anjiyografi verilerine dayalı olarak hesaplanan SYNTAX skoru yerine klinik parametrelerle kombine edilmiş klinik SYNTAX skoru hem hastane sonlanımı üzerinde etkili olabilen hastane içi AF hem de bağımsız olarak tüm nedenlere bağlı mortalite ve Ölüm/MI/SVO olarak alınan MACE sonlanımı üzerine daha etkili bir parametre olarak gözükmektedir bu sebeple hastane içi AF açısından riskli hastaların tespiti ve uzun 
dönem mortalite ve MACE açısından riskli hasta popülasyonun yakın takibi açısından SYNTAX skoru yerine klinik SYNTAX skorunun kullanılması daha faydalı olabilir.

Abstract:
BACKGROUND: Atrial fibrillation (AF) is the most common supraventricular arrhythmia observed in patients hospitalized with acute coronary syndrome. While its impact on both inhospital and longterm mortality has been documented in patients with Non-ST Segment Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI), studies have primarily focused on specific patient populations such as those undergoing percutaneous coronary intervention (PCI), coronary artery bypass grafting (CABG), or those with multivessel disease. The Clinical SYNTAX score encompasses not only anatomical angiographic data but also parameters associated with patient outcomes such as age, renal function, and ejection fraction, unlike the SYNTAX score alone. The aims of this study are as follows: 1) to evaluate parameters 
predicting in-hospital new-onset AF (NOAF) across all NSTEMI populations (PCI, CABG, medical management, non-significant stenosis, single-vessel disease, multivessel disease); 2) to assess the predictive value of the clinical SYNTAX score, which has not been previously evaluated in the entire population, compared to the SYNTAX score alone; and 3) to evaluate the impact of in-hospital NOAF , SYNTAX score, clinical SYNTAX score, and other factors on long-term all-cause mortality and major adverse cardiovascular events (MACE).

MATERIALS AND METHODS: This study is a single-center retrospective cohort study conducted in accordance with the Helsinki Declaration. Patients diagnosed with NSTEMI and undergoing coronary angiography during hospitalization at Istanbul University Cerrahpaşa Cardiology Institute between 2011 and 2019 were included. Vital signs, laboratory parameters, and transthoracic echocardiography parameters obtained during hospitalization were recorded. In-hospital new-onset AF was defined as AF confirmed by EKG during intensive care monitoring, routine monitoring, or symptom description, without a previous AF diagnosis. The SYNTAX score was calculated online following coronary angiography. Patients were followed from the index admission until the end of the study period.

FİNDİNGS: The study population was evaluated to determine independent predictors for in-hospital NOAF using regression analysis. Due to the strong correlation between SYNTAXscore and clinical SYNTAX score, they were evaluated in separate models. Left atrium (LA) diameter (p < 0.001), age (p < 0.001), female gender (p: 0.007), left ventricular diastolic dysfunction (LVDD) (p: 0.012), and clinical SYNTAX score (p: 0.014) were observed as independent predictive parameters, while it was observed that SYNTAX score alone could not be used for prediction (p: 0.059). ROC-curve analysis with scoring systems revealed that the clinical SYNTAX score had higher sensitivity in predicting AF compared to other risk scores including the SYNTAX score (SYNTAX AUC %95 CI 0.644 (0.588-0.699) p < 0.001, clinical SYNTAX score AUC %95 CI 0.724 (0.673-0.775) P < 0.001). The predictive value 
analysis for detecting in-hospital new-onset atrial fibrillation using the clinical SYNTAX score indicated that a clinical SYNTAX score ≥ 17.77 had 75% sensitivity and 65% specificity in predicting in-hospital atrial fibrillation. When evaluating patients for long-term mortality over a median follow-up of 86 months, in-hospital AF (p: 0.023), hypertension (HT) (p: 0.013), age (p < 0.001), EF < 60% (p: 0.009), and decline in GFR (p: 0.021) along with clinical SYNTAX score (p: 0.013) were identified as independent predictive parameters. While separate analysis with SYNTAX score showed no significant effect, the cutoff value of SYNTAX > 22 was observed to be a predictive parameter, likely due to the heterogeneous patient population (p: 0.059, p: 0.018 respectively). In the Cox regression model for MACE (death/MI/stroke), in-hospital AF (p: 0.034), HT (p: 0.019), age (p: 0.002), EF < 60% (p:0.032), and clinical SYNTAX score (p: 0.026) were significant, whereas in a separate model with SYNTAX score, only a decline in GFR (p: 0.033) was significant, while SYNTAX score itself was not (p: 0.178).

CONCLUSİON: The extension of life expectancy and the increasing prevalence of comorbidities in NSTEMI patients contribute to the continued high incidence of in-hospital AF despite modern PCI era and early revascularization opportunities. In our study, inhospital new-onset AF was identified as an effective parameter for long-term mortality in NSTEMI patients. The clinical SYNTAX score, which combines clinical parameters with anatomical angiographic data, appears to be a more effective parameter for both in-hospital AF and long-term mortality and major adverse cardiovascular events (MACE) compared to the SYNTAX score alone. Therefore, the use of the clinical SYNTAX score for identifying high-risk patients for in-hospital AF and close monitoring of high-risk patient populations for long-term mortality and MACE may be more beneficial than the SYNTAX score alone.