Musculus plantaris klinik anatomisi ve çevre nörovasküler yapılarla olan ilişkisi
Clinical anatomy of plantari̇s muscle and its relationship with environmental neurovascular structures
Yazar: MEHMET YILMAZ
Danışman: PROF. DR. ALİ FIRAT ESMER
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anatomi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anatomi = Anatomy
Dizin: Adipoz doku = Adipose tissue ; Anatomi = Anatomy ; Aşil tendonu = Achilles tendon ; Morfoloji = Morphology ; Musculus plantaris = Musculus plantaris ; Nervus peroneus profundus = Nervus peroneus profundus ; Sinir nakli = Nerve transfer ; Tendonlar = Tendons

Özet:
Amaç: Musculus plantaris'in morfolojisini, çevre dokulara olası etkilerini araştırmak. Sinirinin ve nervus tibialis'in tendo calcaneus'u oluşturan kaslara verdiği proksimal ramus muscularis dallarının anatomik olarak nervus fibularis communis yaralanmalarında nervus fibularis profundus ile uyumluluğunu ölçümlemek. Olası greft olarak kullanılacak olan nervus cutaneus surae lateralis ve medialis morfolojisini ortaya koymaktır.
Gereç ve Yöntem: Formaldehitle fikse edilmiş 36 alt ekstremite'de proksimalde fossa poplitea üst sınırından başlayan distalde ise tuber calcanei alt sınırına kadar ilerleyen bölgede diseksiyonlar gerçekleştirildi. Fossa poplitea'da fascia cruris kaldırıldıktan sonra yağ dokusu temizlendi. Lateral bölgede nervus fibularis communis ve dalları, musculus plantaris, fossa poplitea'da nervus tibialis ve dalları tanımlandı. Sinirlerin dallarının ve kendilerinin kalınlıkları uzunlukları ve yükseklikleri gibi morfolojik özellikleri ölçümlendi. Origo bölgesi ve çevre yapıları ile olan ilişkisi kaydedildi. Kas ve morfolojsi ile ilgili ölçümler yapıldı. Tendonu ile ilgili morfolojik ölçümler yapıldı. Tendonu takip edilerek distalde insertiosu ve insertiosunda çevre yapılar olan Kager yağ dokusu, tendo calcaneus, fascia cruris ile ilişkisi tanımlandı.
Bulgular: Musculus plantaris origosu için 7 başlangıç tipi bulundu. Ek olarak yüksek başlangıçlı ve alçak başlangıçlı olarak ikiye ayrıldı. Yapılan başlangıç tiplendirmesi sonrası en sık başlangıç yeri olarak (%34) tip 1 linea supracondylaris lateralis, condylus lateralis femoris, musculus gastrocnemius caput laterale görüldü. Üç örnekte musculus plantaris'in tractus iliotibialis ile bağlantısı bulundu. İki örnekte bilateral olarak agenezisi görüldü. Yaptığımız diseksiyonlar sonucunda musculus plantaris'in insertiosunun dört ana tipte sonlandığını gözlemledik. En sık sonlanması anterior'da fascia cruris'e olarak görüldü. Direkt olarak tendo calcaneus'da sonlanması nispeten az olarak görülse de sonlanma noktasına yakın musculus plantaris'in tendonu ile tendo calcaneus arasında lif atlamaları görüldü. Yaptığımız diseksiyonlarda gördük ki musculus plantaris'in tendonu posterior'da ilerlerse Kager yağ dokusu ile yakın ilişki içinde sonlanmaktaydı. Nörotizasyon çalışması amacıyla yaptığımız sinir ölçümlerinde nervus fibularis profundus'un kalınlığı 1,85 ± 0,37 mm bulundu. Nervus fibularis profundus hasarında nörotizasyon amacıyla kullanılmak üzere nervus tibialis'in kas dallarından bu sinire en yakın kalınlığa sahip dal musculus soleus'un siniriydi ve kalınlığı 1,55 ± 0,31 mm olarak bulundu. Nörotizasyon amacıyla kullanılmak üzere nervus tibialis'in fossa poplitea'da verdiği dalların uzunlukları incelendiğinde direkt olarak nervus fibularis profundus'un
2
proksimaline ulaşabilen ve ara greft olmadan uç uca dikiş hattı oluşturulabilen tek sinir de musculus soleus'un siniri olarak bulundu. Musculus plantaris'in sinirinin en sık %21,8 ile nervus tibialis'den direkt olarak ayrıldığı gözlemlendi. Nervus suralis'i oluşturan dallardan kalın olanı 1,29 ± 0,36 mm kalınlık ile nervus cutaneus surae lateralis olarak bulundu.
Sonuç: Musculus plantaris görevi tam anlaşılamamış bir kas olarak birçok araştırmanın ilgi odağı olmuştur. Çalışmamız sonucunda musculus plantaris'in farklı origo ve insertio tipleri tanımlandı. Hem origo noktasında hem de insertio noktasında musculus plantaris'in tutunma varyasyonları çok çeşitli idi. Bizim düşüncemize göre kasın origo noktasında tractus iliotibialis ile olan ilişkisi ve insertio noktasındaki Kager yağ dokusu ve tendo calcaneus ile olan ilişkisi bu bölgelerin mekaniğinde çeşitli değişikliklere neden olacaktır. Sonuç olarak tractus iliotibialis ve tendo calcaneus'daki tendinitlerde bu ilişkininde göz ardı edilmemesi gereklidir. Çalışmamızın diğer ayağı nervus fibularis profundus nörotizasyonu ve nervus tibialis'in proksimal kas dallarından hangisinin transfer için en elverişli olduğuydu. Nervus tibialis'in muskuler dallarından sadece musculus soleus'a verdiği dalının araya bir greft konulmadan uç uca nörotizasyonda kullanılabileceğini gördük.
Anahtar Kelimeler: Musculus Plantaris, Kager Yağ Dokusu, Sinir Transferi, Nervus fibularis Profundus, Aşil Tendinopatisi.

Abstract:
Aim: To investigate the morphology of plantaris muscle and its possible effects on the surrounding tissues. To measure the anatomical compatibility of the proximal muscular branches, which the nerve and tibial nerve give to the muscles forming the calcaneal tendon, with the deep peroneal nerve in common peroneal nerve injuries. To reveal the morphology of the lateral sural cutaneous nerve and medial to be used as a possible graft.
Materials and methods: Dissections were performed in 36 lower extremities fixed with formaldehyde, starting from the upper border of the popliteal fossa proximally and progressing to the lower border of the calcaneal tuberosity distally. After removing the deep fascia of leg in the popliteal fossa, the adipose tissue was cleaned. Common peroneal nerve and its branches in the lateral region, plantaris muscle, and tibial nerve and its branches in the popliteal fossa were identified. Morphological features such as the thickness, length and height of the branches of the nerves and themselves were measured. Its relationship with the origin region and its surrounding structures was recorded. Muscle and morphology measurements were made. Morphological measurements of the tendon were made. By following its tendon, its relation with the surrounding structures such as Kager adipose tissue, calcaneal tendon, and deep fascia of leg in the distal muscle attachment and muscle attachment was defined.
Result: 7 initial types were found for plantaris muscle origin. In addition, it was divided into 2 as high-onset and low-onset. After the initial typing, type 1 lateral supracondylar line, lateral condyle of femur, lateral head of gastrocnemius were seen as the most common starting site (34%). Connection of plantaris muscle with iliotibial tract was found in three specimens. Bilateral agenesis was seen in two samples. As a result of our dissections, we observed that the muscle attachment of plantaris muscle terminates in four main types. The most common termination was seen in the anterior deep fascia of leg. Although it was relatively rare to terminate directly in the calcaneal tendon, fiber jumps were observed between the tendon of the plantaris muscle near the termination point and the calcaneal tendon. In the dissections we performed, we saw that if the tendon of the plantaris muscle proceeded posteriorly, it would end in close association with the Kager adipose tissue. In the nerve measurements we performed for the neurotization study, the thickness of the deep peroneal nerve nervus was found to be 1.85 ± 0.37 mm. To be used for neurotization in deep
4
peroneal (fibular) nerve damage, the muscle branches of the tibial nerve with the closest thickness to this nerve was the nerve of the soleus muscle, and its thickness was found to be 1.55 ± 0.31 mm. When the lengths of the branches given by the tibial nerve in the popliteal fossa to be used for neurotization were examined, the only nerve that could directly reach the proximal deep peroneal nerve and create an end-to-end suture line without an intermediate graft was found to be the nerve of the coleus muscle. It was observed that the nerve of the plantaris muscle most frequently separated directly from the tibial nerve with 21.8%. The thickest of the branches forming the sural nerve was found as lateral sural cutaneous with a thickness of 1.29 ± 0.36 mm.
Conclusion: Plantaris muscle has been the focus of many researches as a muscle whose function is not fully understood. As a result of our study, different origin and muscle attachment types of plantaris muscle were defined. Attachment variations of the plantaris muscle were very diverse, both at the origin and muscle attachment point. In our opinion, the relationship of the muscle with the iliotibial tract at the origin and its relationship with the Kager adipose tissue and calcaneal tendon at the muscle attachment point will cause various changes in the mechanics of these regions. As a result, this relationship should not be ignored in tendinitis in iliotibial tract and calcaneal tendon. The other part of our study was neurotization of the deep peroneal nerve and which of the proximal muscle branches of the tibial nerve was most suitable for transfer. We have seen that only the muscular branch of the tibial nerve to the soleus muscle can be used in end-to-end neurotization without intervening a graft.
Key Words: Plantaris Muscle, Kager Fat Pad, Nerve Transfer, Deep Peroneal (fibular) Nerve, Achilles Tendinopathy.