Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi dahili yoğun bakım ünitelerinde antibiyotik kullanımının değerlendirilmesi
Evaluation of antibiotic use in Medical intensive care units, department of internal medicine, Hacettepe University Faculty of Medicine
Yazar: ŞAMİL RUSTAMOV
Danışman: PROF. DR. ARZU TOPELİ İSKİT
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Yoğun Bakım Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Antibiyotikler = Antibiotics ; Antienfektif ajanlar = Anti infective agents ; Bulaşıcı hastalıklar = Communicable diseases ; Enfeksiyon = Infection ; Mortalite = Mortality ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units ; İlaçlara direnç = Drug resistance ; İlaçlara direnç-mikrobiyal = Drug resistance-microbial

Özet:
Yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) enfeksiyonların daha fazla görüldüğü, yatış süresine bağlı olarak enfeksiyon riskinin arttığı ve mortaliteye neden olduğu bilinmektedir. Bununla birlikte yoğun bakım öncesi ya da yoğun bakım sürecinde antimikrobiyal dirençli patojenlerin ortaya çıkması mortalite riskini daha fazla arttırmaktadır. Bu durum enfeksiyonların tedavisini zorlaştırmakta ve hatta bazen imkansız hale getirmektedir. Antibiyotik direncinin en önemli nedenlerinden biri gereksiz, uygun olmayan, uzun süreli ve fazla miktarda antibiyotik kullanımıdır. Çalışmamızın birincil amacı YBÜ'de yatan hastalarda YBÜ öncesi ve YBÜ yatış süresince antibiyotik kullanım sıklığını, tanısal kültürlerin yeterliliğini, ampirik antibiyotik tedavisinin uygunluğunu ve antibiyotik yönetimini değerlendirmektir. İkincil amaç ise antibiyotik kullanımı ve yönetiminin mortaliteye etkisini değerlendirmektir. Çalışmamız prospektif olarak 01.09.2016-31.01.2017 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi ve Onkoloji Hastanelerinde toplam 3 farklı fiziksel alanda yer alan 23 yataklı dahili YBÜ'lerde yatan tüm 18 yaş üstü hastalar dahil edilerek yapılmıştır. Toplam 127 hasta çalışmaya alınmıştır. Hastaların 70'i kadın (%55,1) ve 57'si erkek (%44,9) idi. Hastaların yaş ortalaması 65,2±19,0 (±SS) yıldı. Hastaların ortanca APACHE II skoru 21 (min-maks:0-70),ortanca ECOG skoru 3 (min-maks:0-4) ve ortanca SOFA skoru 4 (min-maks: 0-18) idi. Yüz yirmiyedi hastanın 93'ünde (%73,2) YBÜ öncesi dönemde enfeksiyon taraması yapılmıştır. Doksan hastada  (%70,9) antibiyotik tedavi başlanmıştır.  Doksan üç hastanın %74,2'sinde kültür taramalarının yetersiz olduğu saptanmıştır. Kültür ve antibiyogram sonuçlarına göre karşılaştırıldığında başlanılan ampirik antibiyotik tedavisinin %31,2 oranında uygun olmadığı gösterilmiştir. Yoğun bakıma yatış sonrası %2,2 oranında antibiyotik spektrumun daraltıldığı, %21,1 oranında spektrumun genişletildiği, diğerlerinde ise aynı kaldığı gösterilmiştir. YBÜ öncesi dönemde antibiyotik kullanma süresi ortanca değeri 1 gün olmakla birlikte, toplam sürenin 38 günü bulabildiği gösterilmiştir. YBÜ izlemi boyunca antibiyotik kullanım oranında azalma saptanmıştır (1. Gün %85,8, 4. Gün %82,2, 1-4. Hafta %76,1; p<0,001). YBÜ'ye yatışın 1. gününde antibiyotik kullanan hastalarda MDR (çok ilaç dirençli) patojen saptanma oranı %3,4, XDR (yaygın ilaç dirençli) patojen saptanma oranı %9,2 bulunmuştur. İki değişkenli analizlerde enfeksiyon varlığı, YBÜ öncesi antibiyotik kullanımı, YBÜ yatışının 1. Günü antibiyotik spektrumunun genişletilmesi mortaliteyi etkilerken, çok değişkenli analizlerde sadece APACHE II (HR 1,97 [%95 güven aralığı 1,06-3,66]) ve SOFA (HR 1,12 [%95 güven aralığı 1,01-1,25]) skorunun mortaliteyi etkilediği tespit edilmiştir. Sonuç olarak YBÜ yatışı öncesi antibiyotik kullanım sıklığının ve süresinin oldukça yüksek, yapılan kültür taramalarının yetersiz, uygun olmayan ampirik tedavi başlama sıklığının yüksek olduğunun gösterilmesi, enfeksiyon ve antibiyotik yönetimi politikalarının oluşturulması gerektiğini göstermektedir. 
Anahtar kelimeler: Yoğun bakım, antimikrobiyal direnç, antibiyotik yönetimi, enfeksiyon yönetimi, mortalite

Abstract:
Infections are common in intensive care units (ICUs) with increased risk of mortality and risk of infection increases as duration of hospitalization increases. In addition to this, emergence of pathogens resistant to antimicrobials before or during the course of intensive care unit stay further increases mortality risk. This situation complicates and even precludes infection treatment. One of the most significant causes of antibiotic resistance is unnecessary, inappropriate, prolonged and excessive use of antibiotics. Primary objective of our study is to evaluate the frequency of the antibiotic use, sufficiency of diagnostic cultures, appropriate use of empirical antibiotic treatment and antibiotic management in critically-ill patients prior to ICU admission and during the ICU course. The secondary objective is to evaluate the effect of antibiotic use and management on mortality. Our study was prospectively conducted in Hacettepe University Adult Hospital and Oncology Hospitals between the dates 01.09.2016 and 31.01.2017 by including all patients older than the age of 18 who were hospitalized in the 23-bed medical ICUs localized in 3 different physical areas. Of the patients, 70 were female (55.1%) and 57 were male (44.9%). Mean age (±SD) of the patients was 65.2±19.0 years. Of the patients, median APACHE II score was 21 (min-max:0-70), median ECOG score was 3 (min-max:0-4) and median SOFA score was 4 (min-max: 0-18). Of the 127 patients, 93 (73.2%) were screened for infection before hospitalization in the ICU. In ninety patients (70.9%) antibiotic treatment was initiated. In 74.2% of 93 patients, cultures were determined to be insufficient. When compared according to the antibiogram results, 31.2% of the initiated empirical antibiotic treatments were determined to be inappropriate. It was demonstrated that after hospitalization in ICU, antibiotic spectrum was narrowed in 2.2%, the spectrum was broadened in 21.2% and it remained the same in others. It was revealed that in the period before hospitalization in ICU, median duration of antibiotic use was 1 day but the total duration may reach up to 38 days. A reduction in the rate of antibiotic use was determined during the follow-up in the ICU (Day 1 85.8%, Day 4 82.2%, 1-4 weeks 76.1%; p<0.001). The rate of detection of an MDR (multi-drug resistant) pathogen was determined to be 3.4% and of an XDR (extensively drug resistant) pathogen was determined to be 9.2% in patients who received antibiotics on the first day of hospitalization in the ICU. The presence of an infection, antibiotic use before hospitalization in the ICU and broadening of the antibiotic spectrum on the first day of hospitalization in the ICU influence mortality in bivariate analyses. In multivariate analyses only APACHE II (HR 1.97 [95% confidence interval 1.06-3.66]) and SOFA (HR 1.12 [95% confidence interval 1.01-1.25]) scores were determined to influence the mortality. In conclusion, demonstration of the facts that frequency and duration of antibiotic use before hospitalization in the ICU were extremely high, cultures were insufficient and frequency of initiation of an inappropriate empirical antibiotic treatment was high highlight the need for establishing policies for infection and antibiotic management. 
Keywords: Intensive Care, antimicrobial resistance, antibiotic stewardship, infection management, mortality