Pankreas duktal adenokarsinoma tanılı hastalarda tümör tomurcuklanması, epitelyal mezenkimal transizyon ve intratümöral nötrofil infiltrasyonu ile sağkalım ilişkisi
Relations of tumor budding, epithelial mesenchymal transition and intratumoral neutrophil infiltration with survival in pancreatic ductal adenocarcinoma
Yazar: SONAY KUŞ ÖZTÜRK
Danışman: PROF. DR. ESRA ERDEN
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Adenokarsinom = Adenocarcinoma ; Beta katenin = Beta catenin ; Cadherinler = Cadherins ; Katenin = Catenin ; Nötrofiller = Neutrophils ; Pankreas hastalıkları = Pancreatic diseases ; Pankreas kanalları = Pancreatic ducts ; Pankreas neoplazmları = Pancreatic neoplasms ; Sağkalım = Survival

Özet:
Amaç: 
Non-spesifik semptomlar nedeniyle geç dönemde tanı alan pankreas duktal adenokarsinoması (PDAK) invazyon ve metastaz kapasitesi yüksek bir tümör olup kansere bağlı ölümlerin en sık 4. sebebini oluşturmaktadır.
E-kadherin ve b-katenin yanı sıra çok sayıda molekül tarafından düzenlenen,  Epitelyal-mezenkimal transisyon (EMT); kanserlerde invazyon ve metastazdan sorumlu tutulan bir mekanizmadır. Ana tümör kitlesinden ayrılan en fazla 5 hücreden oluşan küçük tümör toplulukları olarak tanımlanan tümör tomurcuklanması (TT), EMT'nin morfolojik bir bulgusu olarak kabul edilmektedir. TT, non-prolifere, non-apopitotik, migratuvar ve invazyon kapasitesi yüksek, agresif tümör komponentini oluşturmaktadır. Tümör infiltre nötrofil lökositler (TİN) çok sayıda tümörde izlenebilen, prognoza etkisi tartışmalı olan bir bulgudur. TİN'lerin sekrete ettikleri elastaz ile e-kadherin hasarına neden olarak EMT'yi tetiklediği düşünülmektedir.
Bu çalışma ile PDAK tanılı 56 olguda: TT, EMT ile ilişkili immünhistokimyasal parametreler, TİN varlığı incelenmiş; bu kavramların birbirleri ve hasta sağkalımı ile ilişkisi araştırılmıştır.
Gereç ve Yöntem: 
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı'nda 2005-2014 yılları arasında incelenmiş, Whipple ve Distal Pankreatektomi materyallerinden PDAK tanısı almış, sağkalım-tedavi bilgilerine ulaşılan 56 olgu çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalara ait tümörlü blokların tamamı patolojik parametreler açısından tekrar değerlendirilmiş; klinik parametreler kayıt altına alınmıştır. TT'nın en fazla gözlendiği bloka immünhistokimyasal olarak Pan-CK, E-kadherin, B-katenin, Vimentin, SMAve Ki-67 boyanmıştır. Elde edilen sonuçlar, 'SPSS for Windows 15' programında değerlendirilmiş ve p<0,05 olan bulgular istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Bulgular:  
En uzun takip süresi 49 ay olan hastaların ortalama yaşam süresi 15,7 aydır. Klinikopatolojik parametrelerden; tümör boyutu (p=0.029), mitoz sayısı (p=0.030), lenf nodu metastazı varlığı (p=0.003), metastatik lenf nodülü oranının artışı (p<0.001) ve ampulla invazyonu (p=0.044) ile sağkalım süresi arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. 
Olgularımızın tümünde tümör santralinde (ortalama: 5,46) ve periferinde (ortalama: 8,96)  TT izlenmiştir. Santral tomurcuklanma sayısı artışı ile periferik tomurcuklanma sayısı artışı arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif ilişki bulunmuştur (p<0,001). Ayrıca TT ve tümörün diğer sahalarında Ki-67 proliferasyon indeksleri benzer oranda saptanmıştır. Tümör periferindeki tomurcuk sayısına göre olguların %64,3'ü düşük, %35,7'si yüksek tomurcuklanma göstermektedir. Tomurcuklanma sayısı ile tümör derecesi (p=0.013) ve lenfovasküler invazyon (p=0.042) arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmış; diğer klinikopatolojik parametreler ve sağkalım TT ile ilişkisiz bulunmuştur. 
E-kadherin hem tümör hem de PT sahalarında büyük oranda ekspresyonunu korurken, b-katenin ile hem tümör ve PT sahalarında daha fazla kayıp gözlenmiştir. Ancak her iki belirteç de yüksek tomurcuklanma gösteren tümörlerde istatistiksel olarak anlamlı ölçüde fazla kayıp göstermiştir. B-katenin kaybı, metastatik lenf nodu oranı ile ilişkili olup, sağkalım süresini belirgin olarak azaltmaktadır. E-kadherin kaybı ile klinikopatolojik parametrelerle ve sağkalım arasında herhangi bir ilişki saptanmamıştır. Vimentin yalnız 3 olguda pozitif bulunmuş; SMA ile hiçbir tümörde boyanma izlenmemiştir. Tümörlerin hiçbirinde belirgin nötrofil infiltrasyonuna rastlanmamıştır.
Tartışma: 
PDAK olgularımızda, TT olarak tanımlanan alanların tümör periferi ile sınırlı olmaması ve proliferatif özellik göstermesi nedeniyle kolorektal karsinomlarda tanımlanmış TT kavramından farklı olabileceği düşünülmüştür. TT'nın, PDAK'larda derece ve lenfovasküler invazyonla ilişki gösterirken; lenf nodu metastazı ve sağkalımla ilişki göstermemesi nedeniyle kesin bir prognostik gösterge olmadığı sonucuna varılmıştır. Olgularımızda hem tomurcuklanma hem de tümörün diğer sahalarında yaygın epitelyal diferansiasyon kaybının izlenmesi, mezenkimal diferansiasyon yönünde bulguya rastlanmaması nedeniyle, izlediğimiz değişikliklerin EMT sürecini tam olarak yansıtmadığı düşünülmüştür. PT alanlarında b-katenin kaybı, sağkalım süresini etkilediği, rölatif ölüm riskini 2 kat arttırdığı için patoloji raporlarında belirtilmesi gerektiği sonucuna ulaşılmıştır.

Anahtar Sözcükler: Pankreas duktal adenokarsinomu, Epitelyal-mezenkimal transizyon, Tümör tomurcuklanması, E-kadherin, B-katenin

Abstract:
Purpose:
 Due to the non-specific symptoms, pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) is diagnosed in advanced stages. PDAC has a high tumor invasion and metastasis capacity and is the 4th most common cause of death due to cancer.
As well as e-cadherin and b-catenin, epithelial-mesenchymal transition (EMT) is organized by many other molecules. It is a mechanism which held responsible in cancer invasion and metastasis. Tumor budding (TB) which is identified as a small population of maximum 5 cells separated from the primary tumor, is considered as a morphological finding of EMT. TB constitutes the non-proliferating, non-apoptotic, migratory, highly invasive and aggressive tumor component. Tumor infiltrating neutrophil leukocytes (TIN), which can be observed in many tumors, has a questionable impact on prognosis. It is thought that elastase, secreted by TIN, causes e-cadherin damage which triggers EMT.
Materials and Methods:
56 PDAC diagnosed cases from resection specimens between years 2005-2014 in Ankara University School of Medicine whose survival and treatment data's were obtained included to the study. All tumor blocks of patients were re-evaluated for pathological parameters. Pan-CK, E-cadherin, B-catenin, Vimentin, SMA and Ki-67 were stained to the most representative block for TB. "SPSS for Windows 15" program were used to evaluate the results and P<0.05 were considered statistically significant.
Results:
The longest follow-up period was 49 months and the median survival was 15.7 months. Among clinicopathological parameters; tumor size (p = 0.029), number of mitosis (p = 0.030), lymph node metastasis (p = 0.003), increase of metastatic lymph node ratio (p <0.001) and ampulla invasion (p = 0.044) had a significant relationship between survival. In all cases, in the tumor center (mean: 5.46) and in the periphery (mean: 8.96) TB was observed. A statistically significant positive correlation between the increase in number of central budding and the peripheral budding (PB) were found (p <0.001). In addition, Ki-67 proliferation indexes in TB and other tumor fields were similar. According to the number of budding in tumor peripheral, 64.3% of patients had a low and 35.7%had a high-grade budding. Budding number had a statistically significant relationship between the tumor grade (p = 0.013) and lymphovascular invasion (p = 0.042). Other clinicopathological parameters and survival were not associated with TB. Both the tumor and the PB fields generally maintained e-cadherin expression while b-catenin was observed with more losses. However, losses of both markers were significantly higher in high-grade budding tumors. B-catenin loss was related to the rate of metastatic lymph nodes and was reducing the survival rate significantly. Loss of e-cadherin showed no relationship between clinicopathological parameters and survival. Only 3 tumors were positive with vimentin, none of them stained with SMA. There was no significant neutrophil infiltration in any tumor.
Discussion:	
 As because areas defined as TB in PDAC, was not limited to the tumor periphery and had proliferative properties, it is thought to be different from TB in colorectal carcinoma. Although TB was associated with tumor grade and lymphovascular invasion, it was not related with lymph node metastasis and survival. According to this finding we thought that TB was not a real prognostic indicator in PDACs. In our series both tumor and PB showed loss of epithelial differentiation, but there was no sign for mesenchymal differentiation. This was why we thought that PDACs did not show a full EMT. In patients with B-catenin loss in PB areas, lower survival durations and higher dead ratios were seen. Because of this b-catenin loss in PB areas must be investigated and if detected, must be reported.
Key words: Pancreatic ductal adenocarcinoma, Epithelial-mesenchymal transition, Tumor budding, E-cadherin, B-catenin