Medial epikondil, perkütanöz K teli uygulamasının ulnar sinir üzerine etkilerinin radyolojik ve biyomekanik olarak değerlendirilmesi
Radiological and biomechanical evaluation of the effects of percutaneous K wire application of the medial epicondyle on ulnar nerve
Yazar: MUSTAFA ÇELTİK
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA HULİSİ ÖZKAN
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Dirsek = Elbow ; Dirsek eklemi = Elbow joint ; Humerus = Humerus ; Ortopedi = Orthopedics ; Ortopedik cerrahi = Orthopedic surgery ; Ulnar sinir = Ulnar nerve ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Çocuk suprakondiler humerus kırıklarında Kischner (K) teli uygulaması çok sık kullanılan bir yöntemdir. Bu çalışmamızda K teli uygulaması öncesi ve sonrası ulnar sinir gerginliği ve gerinimi dirseğin farklı açılarında değerlendirilmiştir.
Metod: 10 adet taze donmuş kadavra dirsek piyesi kullanılmıştır. Medial epikondile K teli uygulaması öncesi ve sonrası ulnar sinir üzerine K telinin etkisi araştırılmıştır. Ultrasonografi ve mikro gerinim ölçer kullanılarak, ulnar sinir üzerindeki gerinim ve gerilimi 3 farklı pozisyonda (dirsek tam ekstansiyon, dirsek fleksiyon-ön kol supinasyon ve dirsek fleksiyon-ön kol pronasyon) değerlendirilmiştir. Minimum, maksimum ve ortalama gerilim ve gerinim değerleri istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır.
Sonuç: Medial epikondile Kischner teli uygulanmış piyeslerde, longtidunal düzlem kullanılarak sinir üzerinde meydana gelen gerginlik ölçülmüştür. Dirsek tam ekstansiyon ortalama değerleri, dirsek 90 derece fleksiyon - ön kol supinasyon ve dirsek 90 derece fleksiyon- ön kol pronasyon pozisyonlarındaki ortalama değerlerinden düşüktür ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. 90 derece fleksiyonda, ön kol pronasyonda yapılan ölçümlerde K teli uygulandıktan sonra ölçülen değerler diğer gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır. Dirseğin diğer pozisyonlarında gruplar arası anlamlı bir fark bulunmamıştır.
Tartışma: Suprakondiler humerus kırıklarında, medial K teli uygulaması sırasında ulnar sinir hasarını önlemek amaçlı literatürde birçok teknik tarif edilmiştir. Ancak günümüzde ulnar sinir hasarını önlemek için ortaya atılan mutlak bir teknik yöntem yoktur. Bu çalışmamızda, suprakondiler kırık sonrasında uygulanan K telinin yumuşak dokuda meydana getirdiği değişikliklerin ulnar sinir yaralanmasına neden olup olmadığı değerlendirilmiştir. Lateral K teli uygulaması sonrası elde edilen göreceli stabilite sayesinde dirsek hafif ekstansiyon pozisyona alınarak yapılan medial epikondile K teli uygulaması ulnar sinir paralizi riskini azaltmak için başvurulabilen bir tekniktir. Bu teknik uygulamasına rağmen 90 derece fleksiyon pozisyonunda atel konulan vakalarda da ulnar sinir hasarı izlenebildiği raporlanmıştır. Ameliyat sonrası dönemde dirsek eklemi pozisyonunun yumuşak doku gerginliği ve gerinimi nedeniyle
V
ile çevre dokuların dengesi değiştirmesi sonucunda ulnar sinir paralizisine katkı sağlayabileceği tezini savunmaktayız.
Klinik Değer: Yaptığımız çalışmada dirsek 90 derece fleksiyon ve ön kol pronasyonda uygulanan K Telinin ulnar sinire etkisi istatistiksel olarak anlamlı ve yüksek tespit edilmiştir. Dolayısıyla, yaptığımız ölçümler neticesinde post operatif dönemde tercih edilmemesi gereken dirsek sabitleme pozisyonu 90 derece fleksiyon- ön kol pronasyonudur. K teli uygulanan piyeslerde, dirsek tam ekstansiyon pozisyonunda elde edilen maksimum gerilim değerleri, dirseğin diğer pozisyonlarına göre daha düşüktür. Buna göre dirsek ekstansiyondayken, ulnar sinir üzerinde maksimum gerilme daha az olmaktadır. Bu yüzden dirseği mümkün olduğunca ekstansiyon pozisyonunda stabilize edilmesi uygun olacaktır.

Abstract:
Radiological and Biomechanical Evaluation of the Effects of Percutaneous K Wire Application of the Medial Epicondyle on Ulnar Nerve
Objective: To evaluate and compare the changes in ulnar nerve tension and strain at different elbow positions radiologically and mechanically before and after the application of the medial K wire.
Methods: 10 fresh frozen cadaver upper extremity specimens were used in the evaluation. Using an ultrasonography and a micro strain gauge, strain and tension on the ulnar nerve were measured in 3 different elbow positions positions (elbow full extension, elbow flexion-forearm supination and elbow flexion-forearm pronation). Minimum, maximum and mean stress and strain values were compared statistically. Results: Kischner wire applied to the medial epicondyle and the measurements of the ulnar nerve on the longtidunal plane were performed. The mean values of elbows with full extension are statistically lower than the mean values in elbows with 90 degrees flexion- forearm supination and the elbows in 90 degrees flexion - forearm pronation positions. Statistical evaluations were performed between all of the groups. Elbow 90 degree flexion – forearm pronation both minimum and maximum and mean values were statistically higher in the group including the specimens with Kischner wire applied. The mean values in the elbow full extension and elbow 90 degree flexion- forearm supination positions were statistically similar in the specimens with and without the Kischner wire applied.
Discussion: Although many methods were tried in an effort to prevent ulnar nerve palsy in the past, there is no consensus on a definitive treatment technique for the absolute prevention of ulnar nerve paralysis in the treatment algorithm. Thanks to the relative stability obtained after the application of the lateral Kischner wire, the application of K wire to the medial epicondyle with the elbow in a slightly extended position is a technique that can be applied to reduce the risk of ulnar nerve paralysis. Despite the application of this technique, it has been reported that ulnar nerve damage can be observed in cases where a splint is placed in the 90 degree flexion position. We argue that the position of the elbow joint in the postoperative period may contribute to
VII
ulnar nerve paralysis as a result of the change in the balance of the surrounding tissues through soft tissue tension and strain.
In the statistical evaluation between all groups, both the minimum, maximum and mean values in the 90 degree elbow flexion-forearm pronation position were statistically higher in the specimen group where Kischner wire applied to the medial epicondyle. Therefore, as a result of our measurements, the least preferred elbow position in the postoperative period should be, is 90 degrees elbow flexion-forearm pronation. In the ultrasonographic measurements made on the nerve in the longtidunal plane in which Kischner wire was applied, the maximum values in the elbow full extension position were statistically lower than the maximum values of elbow flexion - forearm supination and elbow flexion - forearm pronation maximum. Therefore, it would be appropriate to avoid elbow flexion as much as possible, taking into account the reduction during the splint application, since the lowest maximum values that can be reached in the procedures with Kischner wire are achieved in the elbows with full extension position.