Politravmalı hastalarda radyolojik yöntemlerle tespit edilememiş (Okkült) patolojilerin tüm vücut kan havuzu ve geç tüm vücut kemik sintigrafisi yöntemi ile tanımlanması
Evaluate the radiologically undetected (occult) bone (fracture, microfracture, fissure, periost reaction, etc.) and soft tissue lesions (hematoma, solitary organ pathologies, etc.) by means of entire body blood pool (EBBP) and late entire body bone scintigraphy (EBBS) and to find out the additional benefits of the method in patients who have polytrauma without life threat.
Yazar: AYŞEN SEVER
Danışman: PROF. DR. TARIK BAŞOĞLU
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine

Özet:
Politravmaya maruz kalmış hastalar acil servislerde öncelikle konvansiyonel radyografi ( x-ray) ile değerlendirilmektedir.Bu uygulamalar sırasında başta el ve ayakların küçük kemikleri ve torakal lokalizasyonda olmak üzere birçok travmatik lezyonun belirlenemediği bilinmektedir. Radyografik olarak tanımlanamayan ancak nükleer tıp yöntemleriyle belirlenen lezyonlar `okkült lezyon' olarak nitelendirilmektedir.Söz konusu lezyonların oranı oldukça yüksektir.Bu çalışmada amaç, politravmaya maruz kalmış,hayati tehlikesi bulunmayan hastalarda , radyolojik olarak tanımlanamamış (okkült) kemik (fraktür, mikrofraktür ,fissür, periost reaksiyonu, v.b.) ve yumuşak doku lezyonlarının (hematom,soliter organ patolojileri, v.b.) tüm vücut kan havuzu (TVKH) ve geç tüm vücut kemik sintigrafisi (TVKS) yöntemiyle değerlendirilmesi ve yöntemin ek katkısının araştırılmasıdır.Materyal ve MetodBu çalışmaya , Şubat 2007-Mayıs 2008 tarihleri arasında OMÜ Tıp Fakültesi acil servisi , ortopedi polikliniğine başvuran ya da ortopedi servisinde tedavi altına alınmış, herhangibir nedenle politravmaya maruz kalmış ,hayati tehlikesi bulunmayan , yaş ve cinsiyet ayrımı olmayan toplam 50 hasta ( 15 K, 35 E ,ort.yaş35) dahil edildi.Çalışmaya dahil edilen hastalara travmayı takiben 2-30 gün içinde 20 mCi Tc-99m ?MDP `nin i.v. enjeksiyonunun hemen sonrasında tüm vücut kan havuzu görüntüleme (TVKH) ve 2.5-3 saat sonra tüm vücut kemik sintigrafisi (TVKS) görüntüleme uygulandı.Gerektiğinde ek statik görüntüler alındı . Hastalara ait direkt grafiler sintigrafik sonuçlarla karşılaştırmak amacıyla fotoğraflandı.Tüm hastalar için direkt grafide tanımlanan lezyonlar ile tüm vücut kan havuzu (TVKH) ve tüm vücut kemik sintigrafisi (TVKS) bulguları lezyonların lokalizasyonu ,sayısı, her iki metodun lezyonları tanımlamadaki uyumu/ uyumsuzluğu yönünden sınıflandırıldı.Bulgular:50 politravmalı hastada toplam 435 sintigrafik lezyon tespit edildi.Tanımlanan lezyonların 128 `i direkt grafi (DG) (+) , 307'si (-)'di. Tüm vücut düzeyinde kan havuzu (KH) (+) ve kemik sintigrafisi (KS) (+) lezyon sayısı 370 ,DG (+), KH (-) ve KS (-) lezyon sayısı 2 olarak belirlendi .Belirlenemeyen DG(+) lezyonlardan biri toraksta (kosta) ,diğeri patellada lokalize idi. KH(+) lezyonlardan 5'i KS ile tanımlanamadı.Bu lezyonlar akromiyoklavikuler bileşke (1), klavikula(1) , kosta(1), pubik kemik (1) ve acetabulum(1) yerleşimli idi. 65 adet lezyon KH(-) iken KS (+) olarak izlendi.Bu durum dejeneratif değişiklik ,eski travma ve /veya hafif şiddetli travmatik yaralanmalar lehine yorumlandı.Kan havuzu görüntülemede tüm vücut düzeyinde tanımlanan lezyonların kemik sintigrafisi bulguları ile % 84 oranında uyumlu olduğu gözlendi.DG (+) ve KS (+) lezyon sayısı 128 iken, radyolojik olarak tespit edilememiş (okkült) 307 lezyon KS ile tanımlandı.Direkt grafinin tüm vücut düzeyinde kemik sintigrafisiyle tanımlanan lezyonların % 29'unu belirleyebildiği görüldü. Radyolojik olarak tespit edilen 7 lezyon ise KS'de izlenmedi. Bu lezyonlar akremiyoklavikuler bileşke (1),klavikula(1), kosta (2),pubik kemik(1),acetabulum(1) ve patella (1)'da lokalize idi.Tüm travma grupları bir arada değerlendirildiğinde iskelet düzeyinde en sık lezyon tanımlanan bölge toraks olarak belirlendi.Toraksta DG'de ve KS'de toplam 167 lezyon tespit edildi.Radyolojik olarak tanımlanamayan (okkült) lezyonların (141 adet ) önemli bir bölümünün kostalarda lokalize (75 adet) olduğu belirlendi. Toraksta , kan havuzu ve kemik sintigrafisi bulguları sternal lezyonlarda %100 , kostal lezyonlarda %70 oranında uyumlu izlendi.Bir adet kostal lezyon KH (+) iken KS (-) `di .Torakal okkült lezyonlarda direkt grafilerde izlenmeyen, genellikle kostalarda mikrofraktür/fraktür `e sekonder seri fokal osteoblastik aktivite artışlarıyla karekterize görünüm mevcuttu . Bu grup lezyonların ağırlıklı olarak araç içi trafik kazası geçiren hastalarda bulunduğu gözlendi.Üst ekstremite uzun kemiklerinde radyografide ve kemik sintigrafisinde izlenen toplam lezyon sayısı 28 idi.5 adet lezyon, yalnız sintigrafide tanımlanan okkült lezyon olarak belirlendi .Üst ekstremite uzun kemikleri lezyonlarının tanımlanmasında kan havuzu ve kemik sintigrafisi bulguları %100 uyumlu izlendi.Vertebral kolonda 32 adet okkült (DG -, KS+) lezyon tanımlandı .Bu lezyonların büyük bölümü (17 adet ) yüksekten düşme vakalarına aitti. Vertebral lezyonlar global olarak vertebra korpuslarına lokalize izlendi . En sık okkült lezyon izlenen vertebra lumbal 1.(7 adet ) ,2.sıklıkta lumbal 2.vertebra (4 adet) idi.El kemiklerinde DG'de ve kemik sintigrafisinde toplam 26 adet lezyon izlendi .Bu lezyonlardan 2'si DG (+), KS(+), 24'ü ise yalnız sintigrafide tanımlanan (okkült) lezyonlardı.En sık okkült lezyon belirlenen el kemiği os triquetrum'du.El kemiklerine ait lezyonların tanımlanmasında kan havuzu ve kemik sintigrafisi değerleri eşit izlendi.El kemiklerine ait okkült lezyonların araç içi trafik kazalarında belirgin yoğunlukta olduğu görüldü .Pelvik bölgede DG'de ve KS'de toplam 15 adet lezyon izlendi.Toplam 10 adet okkült lezyon tanımlandı. En sık okkült lezyon sakroiliak eklemde (7adet) belirlendi.Diğer okkült lezyonlar pubik kemik (2) ve koksofemoral eklem(1)'de izlendi. Pelvik lezyonların belirlenmesi açısından KH ve KS bulguları eşit bulundu Pelvik bölgede travma oluşum nedenlerine göre en sık okkült lezyon araç içi trafik kazalarında sakroiliak ekleme , yüksekten düşme vakalarında ise pubik kemiğe lokalize izlendi .Alt ekstremite uzun kemiklerinde direkt grafi ve kemik sintirafisinde toplam 94 lezyon belirlendi.Saptanan toplam 35 adet okkült lezyonun 24'ü tibiada lokalize idi .Alt ekstremite uzun kemiklerinde kan havuzu ve kemik sintigrafisi lezyonların tanımlanması yönünden eşit sonuçlar verdi.Tüm travma gruplarında alt ekstremite uzun kemiklerine ait okkült lezyonların önemli oranda (15/50 lezyon) tibial yerleşimli olduğu izlendi .Ayak kemiklerine ait DG`de tariflenen 6 lezyona ek olarak sintigrafide 26 adet yeni lezyon tanımlandı .En sık okkült lezyon kalkaneal kemikte (5 adet ) saptandı. Bunu talus (4) , naviküler(4) , cuboideum (4), cuneiforme mediale(3), cuneifome intermedium(3) ve cuneiforme laterale(3) izledi .Kan havuzu ve kemik sintigrafisi ayak kemiklerine ait lezyonları tanımlamada %100 uyumlu izlendi .Travma oluşum nedenlerine göre yapılan sınıflandırmada yüksekten düşme vakalarında talus'a ve `diğer ` olarak adlandırılan ve muhtelif travma olgularından oluşan grupta kuboid kemiğe ait lezyonların ağırlıkta olduğu görüldü .İskelet dışı 17 adet patolojik odak tanımlandı.Bunlardan 11'i yumuşak dokuya,5'i böbreklere ve 1'i üretere ait kemik maddesi tutulumları idi.Söz konusu tutulumların tamamı KH ve KS'de izlendi .Üriner sisteme ait madde tutulumları obstrüktif patolojiler yönünden kuşkulu bulundu ve ek radyolojik tetkik önerildi.Cerrahi girişimler dışında hiçbir hastada kalvaryuma ait lezyon tespit edilmedi.Sonuç:-Direkt grafi ve TVKH+TVKS metodları arasında travmatik lezyonların tanımlanması yönünden anlamlı fark (p=0.00) olduğu belirlenmiştir.-Radyolojik olarak tariflenen lezyonların tamamına yakını sintigrafik metodla tanımlanmış ( 7/135 (-) lezyon) olup; 47/50 hastada ek olarak çok sayıda (307) okkült lezyon belirlenmiştir.-Çalışmamızda, politravmalı olgular araç içi trafik kazası ağırlıklı olup; toraks'ta (%24) (özellikle kostalarda ),vertebral kolonda (%13) ve alt ekstremite uzun kemiklerinde (%11) radyografi negatif (okkült) lezyonların (periost reaksiyonu, mikrofraktür, fraktür v.b.) sintigrafik tespiti öne çıkmaktadır.Bu sonuçlar, travma tipi net olarak belirlenememekle birlikte; literatürde politravmalı hastalarda en sık okkült lezyonun toraksta , el ve ayak kemiklerinde lokalize olduğu sonucuyla farklılık göstermektedir.-TVKH ve TVKS görüntülemenin lezyonların tanımlanması yönünden anlamlı fark göstermediği (p=0.64) izlenmiştir. TVKH ve TVKS'nin lezyonların belirlenmesinde en yüksek uyumu alt ekstremitede ( % 83) ,en düşük uyumu pelvik bölgede (% 56) gösterdiği (araç içi trafik kazasının sayısal çoğunluğunun ve/veya travma şiddetinin muhtemel etkisi) saptanmıştırTVKH, TVKS görüntülemede pozitif yada negatifliğin görüntüleme zamanı yönünden anlamlı fark gösterdiği ( p değeri sırasıyla 0.02 ve 0.00) belirlenmiştir.-İskelet dışı patolojilerin sıklığı % 0.5 olarak bulunmuş olup; en sık yumuşak doku travmasına ait (hematom v.b.) (11/307adet) madde tutulumları ve üriner sistem obstrüksiyonu yönünden kuşkulu pelvik ve/veya üreteral kemik maddesi retansiyonları (6/307 adet) dikkati çekmektedirSonuç olarak politravmalı hastaların değerlendirilmesinde tüm vücut kan havuzu(TVKH) görüntüleme ve tüm vücut kemik sintigrafisi (TVKS) yöntemi son derecede sensitif (özellikle kostalar, vertebral kolon ve alt ekstremite uzun kemiklerinde ), ek maliyetin ve yüksek doz radyasyon maruziyetinin bulunmadığı tercih edilebilir bir metoddur. Kan havuzu görüntülemenin tanıya iskelet dışı lezyonların tespitinin yanı sıra, akut/kronik kemik lezyonu ayırıcı tanısının yapılması açısından büyük katkı sağlayabileceği düşünülmüştür

Abstract:
Patients who have undergone polytrauma are usually evaluated with conventional radiography (x-ray) in Emergency Services. It is a fact that in this evaluation, a great deal of traumatic lesions, specifically the lesions of little bones of hands and feet or the lesions localized in thorax, remain undetected. Lesions that cannot be identified radiographically, but can only be identified with nuclear medicine methods are called ?occult lesions?. The rate of such lesions is considerably high. The aim of this study was to evaluate the radiologically undetected (occult) bone (fracture, microfracture, fissure, periost reaction, etc.) and soft tissue lesions (hematoma, solitary organ pathologies, etc.) by means of entire body blood pool (EBBP) and late entire body bone scintigraphy (EBBS) and to find out the additional benefits of the method in patients who have polytrauma without life threat.Materials and method:Fifty patients (15 female , 35 male,mean age 35) who applied to the orthopedics clinic of the Emergency Department or admitted and treated in the Orthopedics Department of Faculty of Medicine, University of Ondokuz Mayıs between February 2007 and May 2008 were included in the study. All the patients had polytrauma with various reasons but their conditions were not life threatening.Within 2-30 days after trauma, we performed entire body blood pool ((EBBP) imaging just after the injection of 20 mCi Tc-99m-MDP intravenously and 2.5-3 hours after this procedure, entire body bone scintigraphy (EBBS) was performed to all patients included in the study. Additional static images were taken when necessary. Direct radiographies of patients were photographed to make comparisons with the scintigraphic results.Lesions identified with direct radiography and results of entire body blood pool (EBBP) and entire body bone scintigraphy (EBBS) were classified according to their localizations and numbers, and consistence/inconsistence of the 2 methods in defining the lesions.Results:A total of 435 scintigraphic lesions were detected in 50 patients with polytrauma. Of these, 128 were direct graphy (DG) (+) and 307 were DG (-). For the entire body, the number of blood pool (BP) (+) and bone scintigraphy (BS) (+) lesions were 370, and the number of DG (+) but BP (-) and BS (-) were 2. One of the unidentified DG (+) lesions was localized in thorax (costa) and the other was on patella. Five of the lesions could not be identified with BS. They were localized on the acromioclavicular joint (1), clavicula (1), costa (1), pubic bone (1) and acetabulum (1). Sixty-five of the lesions were BP (-) while they were BS(+). This situation was evaluated in favor of a degenerative change, an old trauma and/or mild traumatic wounds. Results of blood pool imaging and bone scintigraphy were in 84 % consistency in identifying the lesions all over the body.While the number of DG(+) and BS(+) lesions was 128, radiologically unidentified (occult) 307 lesions were identified with BS. It was found that direct graphy could only identify the 29% of all the entire body lesions identified with bone scintigraphy. On the other hand, radiologically detected 7 lesions were not identified with BS. These lesions were localized on acromioclavicular joint (1), clavicula (1), costa (2), pubic bone (1), acetabulum (1) and patella (1).When all the trauma groups were evaluated together, thorax was the most common lesion identified region at the skeletal level. A total of 167 lesions were identified in thorax with DG and BS. It was observed that a considerable number of radiologically unidentified (occult) lesions (141) were localized on the costa (75). For thorax, blood pool and bone scintigraphy results were 100% consistent in sternal lesions and 70% in costal lesions. One of the costal lesions was BP(+) although it was (-) in KS. In thoracal occult lesions, there was an image characterized with a series of focal osteoblastic activity increases secondary to the microfracture/fracture specifically on the costa. There was not such an image in direct graphies. This group of lesions were mostly observed in patients who had in-vehicle traffic accidents.The total number of the lesions observed radiologically or with bone scintigraphy on the long bones of upper extremities was 28. Five lesions were defined as occult lesions which can only be defined with scintigraphy. In the identification of the long bones of upper extremities, the results of blood pool and bone scintigraphy were in 100% consistency.On vertebral column, 32 occult (DG -, KS +) lesions were identified. Most of these lesions (17) were in the group who had fallen off a high place. Vertebral lesions were globally localized on corpuses of vertebra. These occult lesions were observed on the lumbal 1 vertebra in the 1st rank (7) and on lumbal 2 vertebra in the 2nd rank (4).On the bones of hands, a total of 26 lesions were observed with DG and bone scintigraphy. Two of these lesions were DG(+) and 24 were lesions which could only be identified with scintigraphy (occult). Occult lesions were most frequently observed on os triquetrum. In the identification of the lesions of hand bones, blood pool and bone scintigraphy values were found to be the same. It was also observed occult hand-bone lesions were considerably high in in-vehicle traffic accident patients.In the pelvic region, a total of 15 lesions were observed with DG and BS. Ten occult lesions were identified in total. The most common occult lesion area was sacroiliac joint (7). Other occult lesions were on the pubic bone (2) and coxofemoral joint (1). The results of BP and BS were the same in the identification of pubic lesions. In pelvic region, according to the reason for occurrence the most common occult lesions were; on sacroiliac joint for in-vehicle traffic accidents, and on pubic bone for falling off a high place.On the long bones of lower extremities, 94 lesions were observed in total with direct graphy and bone scintigraphy. Twenty-five of 35 identified occult lesions were localized on tibia. Blood pool and bone scintigraphy yield the same results in the identification of the lesions on long bones of lower extremities. In all trauma groups, the rate of occult lesions on tibia was considerably higher (15/50).On the bones of feet, in addition to 6 lesions identified with DG, 26 new lesions were detected with scintigraphy. With 5 occult lesions, calcaneal (4) bone was in the 1st rank. It was followed by talus (4), navicular (4), cuboides (4), cuneiforme mediale (3), cuneiforme intermedium (3) and cuneiforme laterale (3). In the detection of feet bone lesions, blood pool and bone scintigraphy was in 100% consistency.In the classification made according to the reasons for trauma, the lesions of talus in the group of falling off a high place and the lesions of cuboid bone in the group named ?others? ,which was formed by various trauma cases, were predominantly high.Other than skeleton 17 pathological sites were defined. They were bone material involvements of soft tissue (11), of kidneys (5) and of urethra (1). All of the mentioned involvements were observed with BP an BS. The material involvement of urinary tract was found to be questionable for obstructive pathologies and an additional radiological examination was proposed.Except for surgical operations, no lesions of calvarium were detected in any of the patients.Conclusion:-It was observed that there was a significant difference (p=0.00) in the identification of traumatic lesions between direct graphy and EBBP+EBBS methods.- Almost all of the radiologically identified lesions were identified with scintigraphic method (7/135 (-) lesions) and a great many of additional occult lesions (307) were detected in 47/50 patients.- In our study, the cases with polytrauma were mostly in the group of in-vehicle traffic accidents and scintigraphic identification of radiologically negative (occult) lesions (periost reaction, microfracture, fracture, etc.) in thorax (24%) (specifically on the costa), on vertebral column (13%) and on the long bones of the lower extremities (11%) were of importance. Although the type of trauma could not be identified clearly, the results do not conform with the results in the literature reporting that occult lesions are localized mostly in the thorax and on the bones of hands and feet.- In the identification of lesions, no significant difference was observed between EBBP and EBBS (p=0.64). The highest consistency between the methods was observed in the lesions of lower extremities group (83%) and the lowest consistency was in the pelvic lesions group (56%) (might be due to possible effects of the great number of in-vehicle traffic accidents and/or severity of the trauma).- In EBBP and EBBS imaging, being positive or negative caused a significant difference in imaging time (p values were 0.02 and 0.00 respectively).- The frequency of the pathologies other than those of skeleton were 0.5%. Material involvements of soft tissue traumas (hematoma, etc.) (11/307) and pelvic and/or urethral bone material retentions which were questionable for urinary tract obstruction (6/307) were specifically remarkable.In conclusion, entire body blood pool (EBBP) imaging and entire body bone scintigraphy (EBBS) methods are preferable methods in the evaluation of patients with polytrauma since they are highly sensitive (specifically for the costa, vertebral column and long bones of lower extremities) and have no extra cost or risk of high radiation. It is believed that blood pool imaging will contribute to the diagnosis by detecting the lesions not belonging to the skeleton, and that it will be helpful in the differential diagnosis of acute/chronic bone lesions.