Sol ön inen artere mıdcabg tekniği ile bypass    uygulanan       hastalarda orta dönem ''lima-lad'' açıklığını değerlendirmede    miyokard perfüzyon sintigrafisinin yeri
The value of myocardial perfusion signature in the evaluation of medium-lima-lad clearance in patients bypass applied with midcabg technique
Yazar: RAMAZAN AKDEMİR
Danışman: PROF. DR. İSMET DİNDAR
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2001
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery ; Kardiyoloji = Cardiology ; Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Akut koroner sendrom = Acute coronary syndrome ; Koroner arter bypass = Coronary artery bypass

Özet:
Giriş ve Amaç: Miyokard perfüzyon sintigrafisi, koroner arter hastalığı tanısında, prognoz ve risk belirlemede ve uygulanan tedavinin takibinde çok yaygın olarak kullanılan non-ivaziv bir tanı yöntemidir(3). Bu çalışmada, minimal invaziv cerrahi yöntemiyle sol ön inen artere (LAD) bypass ugulanan hastalarda,  orta dönem ''LİMA-LAD''  açıklığını  değerlendirmede miyokard perfüzyon sintigrafisinin  tanısal değeri incelenmiştir.    
Gereç ve Yöntem. 1996 ve 1998 yılları arasında Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde   MİDCABG tekniği ile LAD artere bypass uygulanan   140 hastadan 20' si çalışma gurubu olarak belirlendi. Tüm koroner anostomozlar atan kalpte ve kardiyopulmoner bypassa girilmeden gerçekleştirildi. LİMA disseksiyonuna sol 6.-7. İnterkostal aralık hizasından başlandı. LİMA anteriyor minitorakotomiden direkt görerek çıkarılılrken, yan dallar elektrokoter ile koterize edilerek, boylu boyunca serbestleştirldi.
Myokard Perfüzyon Sintigrafisi: Hastalara MPS yapılmadan önce test sonucunu etkilediği bilinen ilaçlardan beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve nitratlar 48 saat önceden kesildi. İstirahat görüntüleri alındıktan 3-4 saat sonra standart Bruce protokolü ile egzersiz testi yapıldı. Hedeflenen maksimal hızının (220-yaş) %85'ine ulaşıldığında 814-1110 MEq (22-30mCi) Tc-99m MIBI enjeksiyonu yapılarak, egzersize bir iki dakika daha devam edildi. İstirahat görüntülerinin alınışına benzer şekilde stress görüntüleri alındı.    Miyokard perfüzyon sintigrafisi yapılan hastalara 5-7 gün içinde koroner anjiografi uygulandı
İstatistik Analiz. Hastalara ait veriler ± standar sapma olarak ifade edildi. Hastalara uygulanan koroner anjiografi temel alınarak yapılan sintigrafik incelemenin sensitivitesi ve spesifitesi hesaplandı. Sensitivite ve spesifite değerleri şu şekilde hesaplandı: Sensitivite(%):100x(gerçek pozitif)/(gerçek pozitif+yalancı negatif), Spesifite(%):100x(gerçek negatif )/(gerçek negatif+yalancı pozitif).
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 51,2±9,8 ve   tamamı erkek idi. Koroner arter hastalığı risk faktörü olarak, 11 hastada sigara içme öyküsü, 4 hastada koroner arter hastalığı yönünden pozitif aile öyküsü, 2 hastada diyabetes mellitus, 2 hastada hipertansiyon ve 6 hastada hiperlipidemi vardı. Bir hastada Kronik Obstrüktif Akciğer hastalığı   ve bir hastada da kalp yetmezliği semptomları mevcuttu.  Egzesiz  miyokard perfüzyon sintigrafisi sırasında yapılan egzersiz testi, Bruce protokolüne göre yapıldı. Hastaların hepsinde hedeflenen   kalp hızının %90 'ı geçildi, 10 MET's yapıldı. Yirmi   hastanın 17'inde (%85) egzersiz testi sırasında herhangi bir semptom ve iskemik açıdan anlamlı EKG   değişikliği olmadı. Bu hastalardaki egzersiz testi iskemik açıdan   negatif olarak değerlendirildi.  Egzersiz testinde üç hastanın sonucu iskemik açıdan pozitif olarak değerlendirildi. Egzersiz testi pozitif olarak değerlendirilen iki hastanın EKG 'lerinde V3, V4, V5 ve V6 derivasyonlarında   2mm ST çökmesi gözlendi. Bir hastada da egzersiz testi sırasında pik egzersizde, koroner arter hastalığı için tipik kabul edilen göğüs ağrısı oldu, ancak iskemik açıdan anlamlı EKG değişikliği gözlenmedi. Hastaların egzersiz testi sonuçları tabloda 7' de özetlenmiştir: Yapılan MPS' nde 20 hastanın 18'inde iskemi saptanmadı. Beş hastada apikal, infero-apikal ve anterosptal skar saptandı. Bir hastada, apikal-septal, anteroseptal ve apikal bölgede skar vardı. Bir hastada antero-apikal iskemi ve bir hastada da antero-septal iskemi saptandı.  İskemi saptanan hastalarda daha önceden miyokard  infarktüsü öyküsü yoktu. Hastalardan 18' sinde LİMA-LAD açık bulundu. Bir   hastada LİMA-LAD tam tıkalı bulundu. Bir hastada da   LİMA-LAD anostomoz sonrası   LAD üzerinde %70-90 darlık oluşturan lezyon görüldü.  İki hastada RCA'de orta bölge %30 lezyon saptanırken, bir hastada da CFA distalinde %40 darlık oluşturan lezyon görüldü. Hastalardan   elde edilen koroner anjiografi sonuçları tablo-9'da verilmiştir. Egzersiz testi pozitif olarak değerlendirilen üç hastanın ikisinde MPS sonucunda iskemi saptandı. Miyokard perfüzyon sintigrafisinde iskemi saptanan iki hastanın da koroner anjiografilerinde LİMA-LAD ' arterde kritik lezyon saptandı. Hastalardan birinde LİMA-LAD tam tıkalı, diğerinde de anostomoz sonrası %70-90 lezyon saptandı. Hastalardan elde edilen egzersiz testi ve MPS verilerinin koroner anjiografi temel alınarak sensitive ve spesifite sonuçları hesaplandı. Egzersiz testi için sensitivite %66 ve spesifite %94 olarak hesaplandı. Miyokard perfüzyon sintigrafisinin sensitivitesi %100  ve  spesifitesi  de %100 olarak bulundu.
Sonuç:Miyokart perüzyon sintigrafisi MİDCABG tekniği ile LIMA-LAD anostomozu uygulanan hastalarda tedavinin takibinde ve iskeminin araştırılmasında güvenle kullanılabilecek invazif olmayan bir tanı aracıdır.

Abstract:
Introduction and purpose: Myocardial perfusion scintigraphy is a widely used non-invasive diagnostic method in the diagnosis of coronary artery disease, in determining prognosis and risk, and in the follow-up of treatment (3). In this study, we evaluated the diagnostic value of myocardial perfusion scintigraphy in the evaluation of the mid-term LIMA-LAD patency in patients undergoing bypass to the left anterior descending artery (LAD) by minimally invasive surgery.
Materials and Methods. Between the years 1996 and 1998, 20 of 140 patients who underwent LAD artery bypass with MDCABG technique in Kosuyolu Heart Training and Research Hospital were identified as study group. All coronary anostomoses were performed in the beating heart and without cardiopulmonary bypass. LIMA dissection left 6.-7. Intercostal gap level was started. The LIMA was directly visualized from the anterior minithoracotomy, while the lateral branches were cauterized with electrocautery and released along the length. 
Myocardial Perfusion Scintigraphy: Beta blockers, calcium channel blockers and nitrates, which are known to affect the test result, were discontinued 48 hours prior to MPS. Exercise test was performed with standard Bruce protocol 3-4 hours after resting images were taken. When 85% of the target maximal speed (220-age) was reached, 814-1110 MEq (22-30mCi) Tc-99m MIBI injection was continued and the exercise was continued for another two minutes. Stress images were taken similar to the resting images. Patients undergoing myocardial perfusion scintigraphy underwent coronary angiography within 5-7 days
Statistical Analysis. Data of patients were expressed as ± standard deviation. The sensitivity and specificity of scintigraphic examinations performed on the basis of coronary angiography were calculated. Sensitivity and specificity values were calculated as follows: Sensitivity (%): 100x (true positive) / (true positive + false negative), Specificity (%): 100x (true negative) / (true negative + false positive). 
Results: The mean age of the patients was 51.2 ± 9.8 years. Risk factors for coronary artery disease were smoking in 11 patients, positive family history in 4 patients, diabetes mellitus in 2 patients, hypertension in 2 patients and hyperlipidemia in 6 patients. One patient had chronic obstructive pulmonary disease and one patient had heart failure symptoms. Exercise test performed during exercise myocardial perfusion scintigraphy was performed according to Bruce protocol. 90% of the targeted heart rate was exceeded in all patients and 10 MET's were performed. Seventeen of the 20 patients (85%) did not have any symptoms or significant ischemic ECG changes during exercise testing. Exercise test in these patients was evaluated as ischemic negative. In the exercise test, the results of three patients were evaluated as ischemic positive. Exercise test was evaluated as positive. ECG showed 2 mm ST depression in leads V3, V4, V5 and V6. One patient had chest pain, typical for coronary artery disease, during peak exercise during exercise testing, but no significant ischemic ECG changes were observed. Exercise test results of the patients are summarized in Table 7: In MPS, ischemia was not detected in 18 of 20 patients. Five patients had apical, infero-apical and anterosptal scars. One patient had apical-septal, anteroseptal and scarring in the apical region. One patient had antero-apical ischemia and one patient had antero-septal ischemia. There was no history of myocardial infarction in patients with ischemia. LIMA-LAD was found in 18 of the patients. LIMA-LAD was obstructed in one patient. One patient had a 70-90% stenosis lesion on the LAD after LIMA-LAD anostomosis. Two patients had a mid-region lesion of 30% and one patient had a 40% stenosis in the distal CFA. Coronary angiography results obtained from the patients are given in Table-9. Two of the three patients whose exercise test was evaluated as positive showed MPS ischemia. Myocardial perfusion scintigraphy revealed ischemia and coronary angiography showed critical lesion of LIMA-LAD artery. In one patient, LIMA-LAD was completely occluded and in the other one, 70-90% lesions were detected after anostomosis. Sensitivity and specificity results of exercise test and MPS data obtained from patients were calculated based on coronary angiography. The sensitivity and specificity for exercise test were 66% and 94%, respectively. The sensitivity and specificity of myocardial perfusion scintigraphy were 100% and 100%, respectively.
Conclusion: Myocardial perusion scintigraphy is a noninvasive diagnostic tool that can be used safely in the follow-up of the treatment and the investigation of ischemia in patients undergoing LIMA-LAD anostomosis with the MİDCABG technique