Nörokardiyojenik senkoplu hastalarda kalp hızı toparlanma indeksi
Heart rate recovery index in neurocardiogenic syncope patients
Yazar: UĞUR KOCABAŞ
Danışman: PROF. KUDRET AYTEMİR
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
ÖZETKocabaş U., Nörokardiyojenik senkoplu hastalarda kalp hızı toparlanmaindeksi.Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Uzmanlık Tezi,Ankara, 2007.Senkop beyne olan kan akımının geçici süreyle azalması sonucu ani tonus kaybı ilebirlikte geçici ve kendiliğinden düzelen bilinç kaybı olarak tanımlanabilir. Yapısalkalp hastalığından kaynaklanmayan bilinç ve postür kaybı ile sonuçlanan nöralrefleksleri başlatan çeşitli klinik durumlara bağlı senkop nörokardiyojenik senkopolarak bilinir ve nörokardiyojenik refleksin bazı kişilerde daha belirgin olmasınedeniyle oluşur. Bu hastalarda hipotansiyon ve bradikardiye veya her ikisine nedenolan parasempatik aktivasyon nörokardiyojenik senkopun nedenlerinden biri olarakileri sürülmektedir. Tilt testi nörokardiyojenik senkopun tanısında klinikte kabuledilen en önemli tanısal yöntemdir. Çeşitli çalışmalarda testin sensitivitesi % 32-85spesifitesi ise % 80-90 arasında bulunmuştur. Kalp hızı toparlanma indeksi de efortestinde maksimal kalp hızından toparlanma dönemindeki kalp hızları çıkartılarakbulunur ve özellikle erken toparlanma dönemindeki kalp hızları parasempatikaktivite tarafından belirlenir. Biz bu çalışmamızda efor testinde erken toparlanmadönemindeki kalp hızı toparlanma indeksinin nörokardiyojenik senkoplu hastalardasenkoptan sorumlu olan bradikardi ve hipotansiyona neden olan parasempatikaktivite artışını saptayıp saptayamayacağını ve dolayısıyla vazovagal senkopluhastalarda sağlıklı kontrollere göre senkop esnasında daha belirgin parasempatikaktivite sonucu erken toparlanma döneminde daha düşük kalp hızı ve daha yüksekkalp hızı toparlanma indeksi bulunup bulunmadığını test ettik. Eğer nörokardiyojeniksenkopta efor testinde erken toparlanma döneminde daha yüksek kalp hızıtoparlanma indeksi bulunacak olursa bunun vazovagal senkop tanısında ne ölçüdeyararlı olabileceğini araştırdık. Bu amaçla çalışmamıza diğer yönlerden sağlıklı vevasovagal senkopu olan 72 hasta (23 erkek , 49 kadın ) ve senkop yakınmasıolmayan 50 kişilik sağlıklı kontrol grubu (21 erkek, 29 kadın ) alındı. Vazovagalsenkop grubunun yaş ortalaması 34.8Â±14.7 kontrol grubunun yaş ortalaması ise31.7Â±6.7 idi. Her iki grup yaş ortalamaları ve cinsiyet oranları açısından birbirinebenzerdi. Her iki gruba da maksimal efor testi (yaşa göre tahmin edilen kalp hızınınen az %85'ine ulaşıldı) soğuma dönemi yapılmadan uygulandı ve kalp hızıtoparlanma indeksleri toparlanma döneminde 1. 2. ve 3. dakikalarda maksimal kalphızından toparlanma döneminin 1. 2. ve 3. dakikalarındaki kalp hızı çıkartılarakhesaplandı.(Rec1, Rec2, Rec3) Sonuçta vasovagal senkoplu hasta grubunda Rec1ortalama 36,6Â±9,5 kontrol grubunda 31,6Â±7,6 (p=0,002), vasovagal senkoplu hastagrubunda Rec2 54,7Â±11.8 kontrol grubunda 57,5Â±7,0 (p=0,13), vazovagal senkopluhasta grubunda Rec3 62,5Â± 11,6 kontrol grubunda 67,4Â± 8,7 (p=0,014) olaraksaptandı. Vazovagal senkop grubunda kontrol grubuna göre kalp hızı toparlanmaindeksi 1. dakikada anlamlı olarak yüksek saptanırken 2. dakika kalp hızı toparlanmaindeksi kontrol grubunda daha yüksek 3. dakika kalp hızı toparlanma indeksi dekontrol grubunda anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Benzer sonuçlar Rec1 fazlaRec2 ve Rec3 düşük vazovagal senkopun altgruplarında (vazodepresör,kardiyoinhibitör, mikst tip) da elde edildi. Bu sonuçlara göre vazovagal senkop tanısıiçin yapılan tilt testi pozitifliğini öngördürmekte kalp hızı toparlanma indeksinin sınırdeğeri 34 ve üzeri alınınca % 61 sensitivite ve %64 spesifisite elde edilmektedir. 36ve üzerinde sensitivite %45 spesifisite %74 iken 32 ve üzeri alınınca da sensitivite%72 spesifisite ise %48 olarak saptanmaktadır. Sonuçlarımız kalp hızı toparlanmaindeksinin vazovagal senkopun tanısında kullanılabilecek bir test olduğu ortayakoymaktadır. Sağlıklı insanlardaki normal kalp hızı toparlanma indeksi değerlerisaptandıkça ve hesaplama yöntemleri standartlaştıkça kalp hızı toparlanmaindeksinin nörokardiyojenik senkobu belirlemede özgüllük ve duyarlılığın da artmasıbeklenmelidir. Kalp hızı toparlanma indeksi ile ilgili çalışmalar genelde düşük kalphızı toparlanma indeksinin mortalite belirleyicisi olduğu yönünde ipuçları vermiştir.Ancak kalp hızı toparlanma indeksinin artmış olduğu durumlarla ilgili çalışmayoktur. Bu çalışma nörokardiyojenik senkop gibi artması beklenen bir durumda kalphızı toparlanma indeksinin artmış olduğunu göstermekte ve bunun nörokardiyojeniksenkop tanısında tilt testinin yerini şu aşamada alamasa bile yardımcı bir test olarakkullanılabileceğini ortaya koymaktadır.Anahtar kelimeler: Nörokardiyojenik senkop, Kalp hızı toparlanma indeksi, tilttesti

Abstract:
ABSTRACTKocabas U., Heart rate recovery index in neurocardiogenic syncope patients.Hacettepe Univercity Faculty of Medicine, Thesis in Cardiology, Ankara 2007.Syncope is defined as transient loss of postural tone and conciousness whichrecovers spanteneously in a short period of time and caused by transient decrease ofblood flow to the brain. Syncope that are not caused by structural heart diseases butcaused by clinical conditions which induce begining of neural reflexes that results inloss of conciousness and postural tonus are called neurocardiogenic syncope and theyoccur as a result of neurocardiogenic reflexes which are more evident in someindividuals. Parasympathetic system activation which may be more evident duringneurocardiogenic syncope is claimed as the cause of hypotension and bradycardia orboth of them in these individuals. Tilt table testing is the most important test used indiagnosis of neurocardiogenic syncope in medical practice. Sensitivity of tilt tabletesting is found to be between % 32-85 and specificity is between % 80-90 inmedical studies. Heart rate recovery index is calculated by substracting recoveryheart rates from peak heart rate obtained after maksimal exercise testing andespecially early recovery heart rates are determined by parasympathetic activity. Inour study we investigated heart rate recovery index in early recovery period ofexercise stres testing wheter it demonstrates an increase in parasympathetic activitythat will cause bradycardia and hypotension leading to syncope which will result inlower heart rates and higher heart rate recovery indices in patients withneurocardiogenic syncope. If in neurocardiogenic syncope higher early recoveryheart rate recovery indices were to be found then we planned to investigate wheterthis finding would be helpful in diagnosis of neurocardiogenic syncope. To test ourhypothesis we enrolled 72 person (23 male, 49 female) who had vasovagal syncopeepisodes which is also demonstrated by tilt table testing and otherwise healthy and50 person (21 male, 29 female) as healthy control group who didnt have anysyncopal episodes. The mean age of vasovagal syncope group was 34.8Â±14.7 and themean age of control group was 31.7Â±6.7. Both groups mean age and male femaleratio was similar. Maximal exercise stres testing with treadmill is done in bothgroups (%85 of predicted heart rate for age is reached) without cool-down period andheart rate recovery indices are calculated by substracting recovery periods 1. 2. and3. minutes heart rate from obtained maximal heart rates during exercise anddesignated by Rec1, Rec2 and Rec3. When results of heart rate recoveries invasovagal syncope patients are compared with control groups these resuls are found:Rec1 means for vasovagal syncope group 36.6Â±9.5 ,for control group 31.6Â±7.6(p=0.002), Rec2 means for vasovagal syncope group 54.7Â±11.8, for control group57.7Â±7.0 (p=0.13), Rec3 means for vasovagal syncope group 62.5Â±11.6, for controlgroup 67.4Â±8.7 (p=0.014). Heart rate recovery index was significantly higher invasovagal syncope group than control group in first minute but after first minutecontrol group had higher heart rate recovery indices and it was found to besignificant for third minute heart rate recovery index. Similar results were found inthe subgroups of vasovagal syncope (vasodepressor, cardioinhibitor and mixed type)Rec1 higher in vasovagal syncope and Rec2 and Rec3 was higher in control groups.According to our results we calculated sensitivity and spesificity of heart raterecovery index at certain cutoff points for diagnosis of vasovagal syncope andprediction of positive tilt table test result. When cut off point is taken as 32sensitivity is %72 specificity is %48 if it is taken as 36 sensitivity is %45 specificityis %74 if taken as 34 sensitivity is %61 and specificity is %65. Our results reveal thatheart rate recovery index is increased in first minute of recovery for vasovagalsyncope patients and it can be used as a helpful tool for diagnosis of vasovagalsyncope. For such conditions if the protocols that will be used for this aim,calculation of heart rate recovery indices are standardised and normal heart raterecovery limits in healthy individuals are found the sensitivity and specificity ofheart rate recovery index for the diagnosis of neurocardiogenic syncope will beincreased.In literature all studies are about the clinical importance of low heart raterecovery index which is a predictor of mortality and studies about the conditions inwhich it is expected to be higher are not present. This study shows us that in acondition which heart rate recovery index is expected to be high, it is higher thanhealthy controls and even if it can not take place of tilt testing can be useful forhelping diagnosis of neurocardiogenic syncope patients.Keywords: Neurocardiogenic syncope, Heart rate recovery index, Tilt table test