Karaciğer kist hidatiğinde postoperatif safra fistülü gelişmini preoperatif dönemde belirleyen faktörler
Factors determining the development of postoperative bile fistula in hydatic liver cyst in the preoperative period
Yazar: HAYRETTİN DİZEN
Danışman: UZMAN ÖMER YOLDAŞ
Sağlık Bakanlığı / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
Giriş: Kist Hidatik hastalığı çoğunlukla Echinococcus Granulosus tarafından oluşturulan paraziter bir hastalıktır. Hastalık tüm dünyada sosyoekonomik açıdan önemli kayıplara yol açan, morbiditesi ve mortalitesi olan bir sağlık problemidir. Gelişen görüntüleme yöntemleri sayesinde tanısı oldukça kolay olan bu hastalığın etkin bir medikal tedavisi halen mevcut değildir. Hastalığın küratif tedavisi halen cerrahidir. Ancak tedavi sırasında uygulanan yönteme bağlı olarak bazı komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. En sık görülen komplikasyon rüptür ve sekonder enfeksiyonlardır. Rüptür en sık safra yollarına olmakla birlikte %5-25 oranında görülmektedir. Biz bu çalışmamızda asemptomatik hastalarda postoperatif dönemde safra fistülü oluşma olasığını, preoperatif dönemde yapılan labaratuar ve görüntüleme yöntemleri ile belirlemeyi amaçlıyoruz.

Gereç ve Yöntem: Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 5. Cerrahi Kliniğine 1998 ve 2006 yılları arasında başvuran 116 kist hidatik vakası değerlendirildi. Tüm hastalara rutin karaciğer fonksiyon testleri, hematolojik testler ve radyolojik testler (abdominal ultrasonografi ve gerekli olanlara abdominal tomografi)yapıldı. 12 hasta preoperatif dönemde serum bilirubin ve karaciğer fonksiyon testi yüksekliği nedeni ile çalışmadan çıkarıldı. Yine hastalardan 2 tanesi medikal olarak tedavi edildi. Geriye kalan 102 hastanın verileri yaş, cins, labaratuar testleri, kist tipi, kist büyüklüğü, kist lokalizasyonu, intraoperatif safra kaçağı mevcudiyeti ve varsa safra kacağı için yapılan prosedür, operasyon sekli,  postoperatif bilyer fistül varlığı ve bilyer fistülün kapanma zamanı kaydedildi. Cerrahi prosedürün tipi cerrahlar tarafından seçildi. Yedi hastaya karaciğer
rezeksiyonu geriye kalan tüm hastalara parsiyel kistektomi ve kavite düzenlemesi yapıldı. Peroperatif safra fistülü görülen hastalara primer sütürasyon yada kolesistektomi + t-tüp drenajı ile birlikte primer sütürasyon uygulandı. Tüm hastalar preoperatif ve postoperatif albendazol (10 mg/kg/gün)kullandı.

Bulgular ve Sonuç: 102 hastada toplam 136 kist tedavi edildi. 72 hastada (70, 5%)1 kist, kalan 30 hastada (%29, 5)multipl kist mevcuttu. Ortalama kist çapı
7.1± 3.1 cm'di. 136 dominant kistin 98'ine (72%)eksternal drenaj yapıldı, 31 tanesine (22.8%)omentoplasti yapıldı ve 7 tanesine (5.2%)hepatik rezeksiyon yapıldı. 2 grup arasında yaş, cinsiyet, kist tipi, ALP, GGT, ALT, AST, bilirubin seviyeleri açısından fark bulunmadı (p > 0.05). Tek ve multiple kistler arasında ve sağ veya sol hepatik lob tutulumu arasında safra kaçağı sıklığı açısından anlamlı fark yoktu (p > 0.05). . Operasyon şekliyle bilier kaçak arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p > 0.05). Bilier kaçak gelişen grupta ortalama kist çapı 10.2 cm iken gelişmeyen grupta 6.1 cm'di. Iki grup arasındaki fark anlamlı idi (p<0.05).

Sonuç olarak; çalışmamız kist boyutunun 7, 5 cm den büyük olmasının intraoperatif safra kaçağı ve postoperatif bilier fistül oluşumu için bir risk faktörü olduğunu göstermektedir. Bu hastalarda cerrahi girişim öncesi ERCP  uygulanmalıdır. ERCP'de tek başına sfinkterotomi yeterli bir tedavi olmayıp, kist- safra ilişkisi olan durumlarda bazı stentleme formları uygulanmalıdır.

Abstract:
Introduction: Hydatid cyst disease is a parasitic disease mostly caused by Echinococcus Granulosus. The disease is a health problem that causes significant socioeconomic losses and has morbidity and mortality all over the world. There is still no effective medical treatment for this disease, which is easy to diagnose thanks to the developing imaging methods. The curative treatment of the disease is still surgical intervention. However, some complications may occur depending on the operation performed during the treatment. The most common complications are rupture of the cyst and secondary infections. Rupture is most common in the biliary tract, but is seen in 5-25% of cases. In this study, we aim to determine the possibility of biliary fistula formation in the postoperative period in asymptomatic patients with laboratory and imaging methods performed in the preoperative period.

Materials and Methods: 116 hydatid cyst cases admitted to Ankara Numune Training and Research Hospital 5th Surgery Clinic between 1998 and 2006 were evaluated. Routine liver function tests, hematological tests and radiological tests (abdominal ultrasonography and abdominal tomography if necessary) were performed on all patients. Twelve patients were excluded from the study due to elevated serum bilirubin and liver function tests in the preoperative period. Two of the patients were treated medically. The data of the remaining 102 patients were recorded: age, gender, laboratory tests, cyst type, cyst size, cyst localization, presence of intraoperative bile leakage, and the procedure for gallbladder if present, type of operation, presence of postoperative biliary fistula, and time of closure of the biliary fistula. The type of surgical procedure was chosen by the surgeons. Liver resection was performed in seven patients, and partial cystectomy and cavity adjustment were performed in all remaining patients. Primary suturation with primary suturing or cholecystectomy + t-tube drainage was applied to patients with peroperative biliary fistula. All patients used preoperative and postoperative albendazole (10mg/kg/day).

Results and Conclusion: A total of 136 cysts were treated in 102 patients. There was 1 cyst in 72 patients (70, 5%), and multiple cysts in the remaining 30 patients (29.5%). The mean cyst diameter was 7.1±3.1 cm. Of the 136 dominant cysts, 98 (72%) underwent external drainage, 31 (22.8%) underwent omentoplasty, and 7 (5.2%) underwent hepatic resection. There was no difference between the 2 groups in terms of age, gender, cyst type, ALP, GGT, ALT, AST, bilirubin levels (p > 0.05). There was no significant difference in the frequency of bile leakage between single and multiple cysts and between right or left hepatic lobe involvement (p > 0.05). There was no significant relationship between the type of operation and biliary leakage (p > 0.05). The mean cyst diameter was 10.2 cm in the group with biliary leak and 6.1 cm in the group without biliary leak. The difference between the two groups was significant (p<0.05).

As a result; Our study shows that cyst size larger than 7.5 cm is a risk factor for intraoperative bile leakage and postoperative biliary fistula formation. In these patients, ERCP should be applied before surgery. Sphincterotomy alone is not always an adequate treatment in ERCP, and some forms of stenting should be applied in cases where there is a cyst-biliary relationship.