Prediyabetli hastalarda karaciğer yağlanması ve karaciğer fibrozisinin noninvaziv yöntemlerle değerlendirilmesi ve prevalansı
Evaluation and Prevalence of Fatty Liver and Liver Fibrosis by Noninvasive Methods in Prediabetic Patients
Yazar: ELVAN SEHER TAŞÖZ
Danışman: DOÇ. DR. ILGIN YILDIRIM ŞİMŞİR
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology ; İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Diabet komplikasyonları = Diabetes complications ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Fibroscan = Fibroscan ; Fibroz = Fibrosis ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer sirozu = Liver cirrhosis ; Karaciğer yağlanması = Fatty liver ; Prediabetik durum = Prediabetic state ; Prediabetik durum = Prediabetic state

Özet:
Giriş ve Amaç: Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de prediyabetin sıklığı giderek artmaktadır. Prediyabet, Diabetes Mellitus (DM) tanı kriterlerini karşılamayan fakat normalden yüksek saptanan glukoz değerleri varlığında akla gelmelidir. Prediyabet varlığının artmış diyabet riskinin yanı sıra kardiovasküler risk ve mortalite, nefropati ve artmış alkol dışı yağlı karaciğer hastalığı (ADYKH) ile ilişkili olduğu literatürde ve yapılan çalışmalarda kanıtlanmıştır.
Dünyada en sık görülen karaciğer hastalığı olarak kabul edilen ADYKH genel popülasyonda %25-40 oranında iken diyabetik hastalarda %74 civarındadır. Alkol dışı steatohepatit (ADSH) hastalarının %12-37'si bozulmuș açlık glukozu (BAG) ve bozulmuş glukoz toleransına (BGT) sahiptir. Prediyabet varlığı ADSH/ADYKH gelişimine katkı sağlayan en önemli nedenlerden biridir. Prediyabetli bireylerde karaciğerde yağlanma ve fibrozisin değerlendirilmesi adına yapılan çalışmalar literatürde sınırlı sayıdadır. Bu çalışmada oral glukoz tolerans testi (OGTT) ile prediyabet tanısı alan hasta popülasyonunda prognostik öneme sahip olan karaciğer yağlanma ve fibrozisini noninvaziv teknikler ile belirlemeyi amaçladık. 

Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya 2019-2021 yılları arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Endokrinoloji polikliniğinde prediyabet tanısı alan 100 hasta dahil edildi. Hastalardan; yaş, cinsiyet, sigara kullanımı ve prediyabet risk faktörleri (bilinen hipertansiyon, hiperlipidemi, gestasyonel diyabet ve ailede DM öyküsü) ile ilgili bilgiler alındı. Hepatosteatozu degerlendirme aşmasında yapılan ultrasonografik incelemelerde yağlanma düzeyi grade I, grade II, grade III olarak ifade edildi. Hepatik fibrozisi (F) belirlemek amacı ile noninvaziv teknikler kullanıldı. Yapılan Fibroscan sonucunda LSM <5,8 kilopascal (kPa) F0-F1, >5,8 kPa F2, >7,9 kPa F3 ve >10,7 kPa F4 olarak kabul edildi. ADYKH varlığında ileri fibrozisi öngörmede kullanılan noninvaziv serolojik indekslerden Aspartat aminotransferaz-AST- trombosit oranı indeksi (APRI), fibrozis 4 (FIB-4) skoru ve non-alkolik yağlı karaciğer (NAFLD) fibrozis skoru kullanıldı.

Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 100 prediyabetik hastanın 57'sinde BAG, 8'inde BGT ve 35'inde BAG+BGT saptandı. Homeostatic Model Assessment for Insulin Resistance (HOMA-IR) skoru değerleri BAG ve BAG+BGT gruplarında BGT'ye kıyasla daha yüksek saptandı. Diğer parametreler bakımından BAG, BGT ve BAG+BGT grupları arasında istatiksel açıdan fark saptanmadı. Ultrasonda hastaların 77'sinde (%77) yağlanma saptandı.

Bunların 40'ında grade I, 34'ünde grade II ve 3'ünde grade III yağlanma bulundu. Transient Elastografi (Fibroscan) sonucuna göre 26 hastada >F2 fibrozis (>5,8 kPa) saptandı. Fib4 skoruna göre hastaların %94'ünde düşük fibrozis riski tesbit edildi. APRI skorlama yöntemine göre %98 oranında düşük (<0,5) skor gözlemlendi. NAFLD fibrozis skoru sonucunda 38 hastada düşük fibrozis riski saptanmış iken 61 hastada ara değer yani belirsiz risk gözlemlendi. 1 hasta NAFLD fibrozis skoruna göre ileri evre fibrozis açısından yüksek riskli olarak değerlendirildi. Fibroscan ölçümleri ile diğer fibrozis skorları arasında iyi bir uyum gözlenmedi. Fib4, APRI ve NAFLD fibrozis skorlarının birbiriyle yüksek uyum gösterdiği saptandı. Bu skorlara göre ara ve yüksek fibrozis ile ilişkili olan parametreler yaş, vücut kütle indeksi (VKİ), AST ve lökosit olarak belirlendi. Bu parametrelere göre bir prognostik indeks elde edildi. Bu indeksin >0,2418 olarak saptanan kesme değerine göre ara ve yüksek fibrozisi ön görmedeki sensitivitesi %83,9, spesifisitesi %56,7 olarak belirlendi.

Sonuç: Çalışmamızda prediyabetlilerde hepatosteatozun %77 ve fibrozisin %26 oranı ile beklenenden daha yüksek olabileceği ortaya koyuldu. Prediyabet alt gruplarında yağlanma ve fibrozis açısından anlamlı bir fark gözlemlenmedi. Yapılan çalışmalarda prediyabetli bireylerde saptanan yüksek komplikasyon oranları hastalığın farkındalığının artmasına neden olmuştur ve beraberinde olguların tedavi edilmesine dair bakış açımızı değiştirecektir.

Abstract:
Background: The prevalence of prediabetes is increasing in our country as in the whole world. Prediabetes should be considered in the presence of glucose values that do not meet the diagnostic criteria for Diabetes Mellitus (DM) but are higher than normal. It has been proven in the literature and studies that the presence of prediabetes is associated with an increased risk of diabetes, as well as cardiovascular risk, mortality, nephropathy and increased non-alcohol fatty liver disease (NAFLD). While non-alcoholic liver disease, which is considered to be the most common liver disease in the world, is 25-40% in the general population, it is around 74% in diabetic patients. Twelve percent to 37% patients with non-alcohol steatohepatitis (NASH) have impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance. Presence of prediabetes is one of the most important factors contributing to the development of NASH/NAFLD. Studies conducted for the evaluation of fatty liver and fibrosis in prediabetic individuals are limited in the literature. In this study, we aimed to determine the rate of steatosis and fibrosis with non-invasive techniques in the patient population diagnosed with prediabetes by oral glucose tolerance test (OGTT).

Material and Method: This study included 100 prediabetic patients, who admitted to Ege University Faculty of Medicine, Endocrinology outpatient clinic between 2019-2021. The information about age, gender, smoking status and presence of prediabetes risk factors (known hypertension, hyperlipidemia, gestational diabetes, history of coronary, peripheral or cerebral vascular disease and family history of DM) were obtained from patients. The evaluation of hepatic steatosis was made by transabdominal ultrasonography and the results were categorized as grade I, grade II, grade III. Transient elastography with Fibroscan was used for liver stiffnes measurement (LSM). Fibrosis were stratified as <5,8 kPa for F0-F1, >5,8 kPa for F2, >7,9 kPa for F3, and >10,7 kPa for F4. Aspartate aminotransferase to platelet ratio index (APRI), fibrosis-4 (FIB4) index, and NAFLD Fibrosis score were calculated to predict advanced disease. Patients who had a lower risk of fibrosis in all scores were assumed to have low fibrosis, others were considered to have indeterminate fibrosis.

Results: Among 100 prediabetic cases, IFG was present in 57%, IGT in 8% and both were impaired in 35%. Increasing HOMA-IR index were significantly more in prediabetics with IFG as compared to IGT. No significant differences were also observed between IFG and IGT. Prevalence of hepatic steatosis on ultrasound was 77%, grade 1 fatty liver was present in 40% (n = 40), grade II in 34%, grade III in 3%. Liver stiffness measurement (LSM) ≥5,8 kilopascals (kPa) was used as a cutoff suggesting clinically relevant fibrosis. The presence of liver fibrosis in prediabetes was 26%. It was determined that 94% of the patients had a low risk of fibrosis according to FIB-4 score. According to the APRI, lower (<0,5) score was observed in 98% of the patients. NAFLD-Fibrosis score indicated a low risk of fibrosis in 38 patients, while 61 patients had an intermediate risk. One patient was considered to have a high risk for advanced stage fibrosis according to the NAFLD-fibrosis score. There was not a concordance between Fibroscan and serologic fibrosis scores. The parameters associated with intermediate and high fibrosis were determined as age, BMI, AST and leukocyte. A prognostic index was obtained according to these parameters. The sensitivity of this index for predicting intermediate and high fibrosis was 83,9%, specificity 56,7% and the cut off value was> 0,2418.

Conclusion: In our study, it was revealed that hepatosteatosis may be higher than expected in 77% of pre-diabetics and the presence of fibrosis with a rate of 26%. No significant difference was observed in terms of steatosis and fibrosis in prediabetes subgroups. The high complication rates found in prediabetic individuals in studies have led to an increase in the awareness of the disease and it will change our perspective on the treatment of cases.