Postmenopozal kadınlarda atrofik vajinit tedavisinde er: YAG lazer uygulamaları
Er: YAG laser applications in the treatment of atrophic vaginitis in postmenopausal women
Yazar: ELİF BAYRAKTAR
Danışman: PROF. DR. CEMAL TAMER EREL
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Amaç: Bu çalışmada; intravajinal non-ablatif Er:YAG lazer uygulamasının atrofik vajinit tedavisindeki etkinliğinin vajinal pH, VAS, VaSİ, elastogram ve FSFI anket değerlendirmesi ile gösterilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Randomize yalancı uygulamalı 'sham' kontrollü çalışma olarak planlandı. Postmenopozal atrofik vajinit tanısı almış toplam 20 kadın hasta araştırmaya dahil edildi. Tedavi grubuna 12, sham grubuna 8 kadın alındı. Tedavi grubundaki hastalara 2940 nm dalga boyunda ışın veren non-ablatif (smooth mode) Er:YAG laser (XS Dynamis, Fotona, lubjiana Slovenia) uygulandı. Metal spekulum, PS03 ve R11 başlıkları kullanıldı. Tedavi 3 basamaklı idi. Kontrol grubuna ise sham kontrol (yalancı uygulama kontrol) tedavisi için lazerin optik kısmına PS03 ve R11 başlıklarına özel lazer ışını geçirmeyen çelik kapak konuldu. Her hastaya 21 gün aralıklar ile toplamda 3 seans lazer uygulaması yapıldı. Uygulama öncesi ve sonrasında vajina pH'sı ölçüldü, jinekolojik muayene yapıldı ve vajinal sağlık indeksi (VaSİ) değerleri (0 ile 20 arasında) belirlendi.  En can sıkıcı semptom olarak disparoni belirlendi ve vizüel analog skala (VAS) değerleri (0 ile 10 arasında) hastaya sorularak not edildi. Kadın Cinsel İşlev Ölçeği (FSFI) hastalara çalışma öncesi ve sonrasında doldurtuldu. Uygulama etkinliğinin objektif olarak değerlendirilmesi amacıyla uygulama öncesi ve sonrasında ultrason elastografi kullanılarak vajina ön ve arka duvarından ölçümler alındı. Elastometrik ölçümler Eortalama, Emaksimum ve Eminimum şeklinde kPa (kilopascal) cinsinden kaydedildi.
Bulgular: İki grup arasında başlangıç parametleri arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Tedavi grubunda vajinal pH anlamlı olarak azalırken bu değişim kontrol grubunda gözlenmedi (Tedavi grubu için; öncesi 5.7 ± 0.4, sonrası 5.1 ± 0.2, p=0.006, kontrol grubu için; öncesi 6.1±0.4, sonrası 5.9 ± 0.4, p=0.65).   Disparoni için VAS tedavi grubunda anlamlı olarak azaldı (kontrol grubunda uygulama öncesi 4.3 ± 3.3, sonrasında 3.8 ± 3.6, p=0.32 ve tedavi grubunda uygulama öncesi 3.6 ± 3.0, sonrasında 2.1  ± 1.9, p=0.03).  VaSİ ise tedavi sonrasında anlamlı olarak iyileşti (kontrol grubunda uygulama öncesi 12.5 ± 1.4, uygulama sonrası 12.6 ± 1.0, p=0.56 ve tedavi grubunda uygulama öncesi 14.1 ±3.0, uygulama sonrası 17.4 ± 2.2 p=0.002).
Sham tedavisi sonrası kontrol grubunda vajina ön ve arka duvarlarından alınan elastogram ölçümlerinin hiçbirinde istatistiksel olarak anlamlı değişim saptanmadı. Tedavi grubunda lazer tedavisi sonrasında vajina ön duvarından alınan elastogram değerlerinin tümünde istatistiksel olarak anlamlı düzelme saptandı. Kontrol grubunda sham uygulaması sonrasında 8 olgunun 2'sinde Kadın Cinsel İşlev Ölçeği (FSFI) skorunda hafif iyileşme, bir hastada ise kötüleşme saptandı, ortalama değişim 0.10 ± 0.52 olarak hesaplandı. Tedavi grubunda lazer tedavisi sonrasında ise 12 hastanın 11'inde düzelme, bir hastada kötüleşme gözlendi, ortalama değişim 3.20 ± 3.30 olarak bulundu. Gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.002). 
Sonuçlar: Çalışmamızda atrofik vajinit tedavisinde 21 gün arayla uygulanan üç seans Er:YAG lazer tedavisinin etkinliği vajinal pH, VAS, VaSİ, elastogram ve FSFI anket değerlendirmesi ile gösterilmiştir. Elastografi tekniği objektif bir metod olarak Er:YAG lazer tedavi takibinde kullanılabilir.

Anahtar Kelimeler: ER:YAG Lazer, atrofik vajinit, genitoüriner sendrom, elastogram, VAS(Visual Analog Skor), VaSİ( Vajinal sağlık indeksi), FSFI(Kadın Cinsel İşlev Ölçeği)

Abstract:
Aim: Demonstrate the effectiveness of intravaginal non-ablative Er:YAG laser application in the treatment of atrophic vaginitis by evaluating vaginal pH, VAS (visual analogue score), VHIS (vaginal health index score) , elastogram and FSFI questionnaire. 
Material and Method: This study planned as a randomized sham controlled study. 20 postmenopausal patients diagnosed with atrophic vaginitis were included. 12 women were included in the treatment group and 8 women in the sham group. Non-ablative (smooth mode) Er: YAG laser (XS Dynamis, Fotona, Lubjiana, Slovenia), which emits radiation at a wavelength of 2940 nm, was applied to the patients in the treatment group. Metal speculum, PS03 and R11 heads were used. Treatment has 3 step procedure. In the control group, for the sham control treatment a special laser beam-proof steel cover was placed on the optical part of PS03 and R11 heads. Each patient underwent a total of 3 session of laser therapy at 21- day intervals. Before and after the laser application, vaginal pH was measured, a gynecological examination was performed, and vaginal health index values (between 0 and 20) were determined. Dyspareunia was determined as the most bothering symptom, and visual analogue scale (VAS) values (between 0 and 10) were recorded by asking the patient. FSFI (Female Sexual Function Index) questionnaire was filled in by the patients before and after the study. In order to have an objective evaluation of the effectiveness of the laser treatment, measurements were taken from the anterior and posterior walls of vagina by using ultrasound elastography. Elastometric measurements were recorded in kPa (kilopascals) as Eaverage, Emaximum, Eminimum. 
Results: There is no significant difference detected in the initial parameters between the two groups. Vaginal pH decreased significantly in the treatment group, whereas this change was not observed in the control group (For the treatment group before 5.7 ± 0.4, after 5.1  ± 0.2, p=0.006; for the control group before 6.1±0.4, after 5.9 ± 0.4, p=0.65). VAS for dyspareunia decreased significantly in the treatment group (in the control group before the application 4.3 ± 3.3, after 3.8 ± 3.6, p=0.32; in the treatment group before 3.6 ± 3.0, after 2.1  ± 1.9, p=0.03). VHIS improved significantly after treatment (12.5 ± 1.4 before application, 12.6 ± 1.0 after application p=0.56 in the control group; 14.1 ±3.0 before, 17.4 ± 2.2 after p=0.002 in the treatment group). 
After sham application, elastogram measurements taken from the anterior and posterior walls of the vagina did not show statistically significant change. In the treatment group, a statistically significant improvement was detected in all the anterior vaginal wall elastogram values after the laser treatment. In the control group, a slight improvement in the survey score was detected in 2 of 8 cases and a worsening in one patient. Average change was calculated as 0.10 ± 0.52. In the treatment group, after alser treatment, improvement was observed in 11 of 12 patients survey score and worsening was observed in one patient. The average change was found to be 3.20 ± 3.30. The difference between the groups was found to be statistically significiant (p=0.002).
Conclusion: In our study, the effectiveness of three sessions of Er:YAG laser treatment applied 21 days apart in the treatment of atrophic vaginitis was demonstrated by vaginal pH, VAS (Visual analogue score), vaginal health index , elastogram and FSFI questionnaire evaluation. Ultrasound elastography can be used as an objective method in Er:YAG laser treatment follow up.

Keywords: Er:YAG laser, atrophic vaginitis, genitourinary syndrome, elastogram, VAS (Visual Analog Scale), VHIS (Vaginal Health Index Score), FSFI (Female Sexual Function Index)