Acil servise başvuran distal radius fraktürlü hastaların 
redüksiyonunda ultrasonun yeri
The role of ultrasonography for reduction of distal radius fractures in patients admitted to the emergency department
Yazar: ÖZGÜR BOZKURT
Danışman: DOÇ. DR. MURAT ERSEL
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
AMAÇ: Çalışmanın amacı, distal radius fraktürlü hastaların redüksiyonunda ultrasonun kullanılabilirliği ve ultrason kullanımının redüksiyon başarısını tespitteki yerinin araştırılmasıdır.
YÖNTEM: Prospektif çift kör kesitsel nitelikteki çalışmamızda Nisan 2013- Eylül 2013 arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı'na başvuran travma hastalarından el bileği travması olup, deplase distal radius fraktürü olan ve redüksiyon gerekliliği olan 18 yaş üstü hastalar incelendi. Lineer fraktürü olan ve redüksiyon gerekmeyen hastalar, redüksiyon yapılmayıp operasyon kararı alınan hastalar ve 18 yaş altı hastalar çalışma dışı bırakıldı. Uygun monitörizasyon, sedasyon ve analjeziden sonra hastalara ortopedi hekimi tarafından traksiyon ve kapalı redüksiyon işlemi uygulandı. Hastaya redüksiyon işlemi sonrası alçıya almadan hemen önce acil tıp hekimi tarafından ultrasonla kırık redüksiyonunun başarısı kontrol edildi. Yapılan ultrason sonucu, redüksiyon işlemini yapan ortopedi hekimine bildirilmedi. Redüksiyon sonrası yapılan ultrasonda literatürde olduğu gibi radius dorsali ve lateral yüzeyinden redüksiyon başarısı kontrol edildi. Çalışmaya alınan hastaların elde edilmiş olan postredüksiyon grafileri ortopedi uzmanı tarafından, yapılan ultrasonun sonucundan ve tekrar redüksiyon yapıldığından habersiz olarak redüksiyon başarısı değerlendirildi. Ortopedi uzmanı radial yükseklik, radial açı ve volar tilt açısı ölçümlerine göre redüksiyon başarısını değerlendirdi. Bu parametrelerden herhangi birisinin normal değerlerin dışında olması başarısız redüksiyon olarak değerlendirildi. Acil servis şartlarında redüksiyonu yapan ortopedi hekimi ve redüksiyonu ultrasonla kontrol eden acil hekiminin elde ettiği sonuçlar sonrasında ortopedi uzman hekiminin redüksiyon başarısı hakkındaki yorumları ile kıyaslandı. Böylece acil servisteki redüksiyonu yapan ortopedi hekimi ve redüksiyonu ultrasonla kontrol eden acil hekimi redüksiyonun başarısı hakkında kördür.
BULGULAR: Çalışmaya alınan 60 hastanın 40' ı kadın 20' si erkek olarak saptandı. Bu hastaların yaş aralıkları 18- 83 arasında değişmekle birlikte ortalama yaş 49 olarak saptandı. Hastaların travma mekanizmalarına bakıldığında %70 (n=42)' i düz zeminde düşme, %13 (n=8)' ü yüksekten düşme, %10 (n=6)'u taşıt kazası, %7 (n=4)'si diğer mekanizmalar ile yaralanma sonucu acil servise başvurduğu saptandı. Çalışmaya alınan hastaların %48 (n=29)'ünde sağ ekstremitede, %52(n=31)'sinde sol ekstremitede fraktür varlığı saptandı. Bunlarında %68 (n=41)'inde nonkomplike radius fraktürü, %32 (n=19)'sinde komplike radius fraktürü olduğu saptandı.
	Çalışmaya alınan 60 hastanın %67(n=40)'sinde postredüksiyon grafileri ile redüksiyonun başarılı olduğu saptandı. Bu hastaların %97 (n=39)'si USG ile başarılı değerlendirilirken %5'i (n=1) başarısız olarak değerlendirildi. Çalışmaya alınan 60 hastanın %33 (n=20)'ünde postredüksiyon grafileri ile redüksiyonun başarısız olduğu saptandı. Bu hastaların %95 (n=19)'i USG ile de başarısız olarak değerlendirildi. Ultrason ve direkt grafi ile redüksiyon başarısını değerlendirmede pozitif bulgu lehine iki teknik arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.0001). Ultrasonun redüksiyon başarısını değerlendirmede direkt grafiye göre sensitivitesi %97.5, spesifitesi %95, pozitif prediktif değeri %97.5, negatif prediktif değeri %95 saptandı. Odds ratio  > 1 olarak saptandı. Bu oran ultrasonun redüksiyon başarısını değerlendirmede kullanılabilirliğini göstermiştir.
	Çalışmaya alınan hastaların fraktür yönlerinin değerlendirilmesinde direkt grafi ve usg karşılaştırıldı. Direkt grafinin fraktürün açılanma yönünü belirlemede ultrasona üstünlüğü saptanmadı. İki teknik arasında pozitif bulgu lehine istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.0001).
	Çalışmaya alınan hastalarda usg ve direkt grafi ile radial kısalma değerlendirildi. İki teknik karşılaştırıldığında kısalma varlığı açısından pozitif bulgu lehine istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0.027). Ultrasonun radiustaki kısalmayı tespit etmedeki sensitivitesi %67, spesifitesi %65, pozitif prediktif değeri %79, negatif prediktif değeri %50 saptandı.
	Çalışmaya alınan hastalarda ultrason ile el bileği dorsal yüzden lineer prob ile fraktür hattı fragman sayısı açısından, ultrason eğitimi almış acil tıp uzmanı tarafından değerlendirildi. Ultrasondaki fragman sayısı ile direkt grafideki redüksiyon başarısı karşılaştırıldı. Redüksiyonu başarısız olan 20 hastadan 17 (%85)'sinde usg'de multipl fragman olduğu görüldü. Ultrasondaki dorsal yüzdeki fragman sayısı ile direkt grafideki redüksiyon başarısı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0.022). Risk analizi yapıldığında odds ratio= 5,12 saptandı. Dorsalde multipl fragmanı olan hastaların redüksiyonunun tek fragmanı olanlara göre 5 kat daha başarısız olduğu saptandı.
TARTIŞMA: Çalışmamızda distal radius fraktürlerinin redüksiyon başarısını saptamada ultrasonun kullanılabileceği sonucuna varıldı ve bu bulgular literatürle uyumlu bulundu. Distal radius fraktürlerinde distal fragmanın dorsale yada volare açılanmasını tespit etmede ultrason kullanılabilir. Volare açılandığı tespit edilen hastaların redüksiyon başarısının daha düşük  olacağı öngörülebilir. Ultrasonda düşük sensitivite ile tespit edilebilse de radial kısalık saptandığı durumda redüksiyon başarısı düşük olacaktır ve bu hastalara öncelikle operasyon önerilebilir. Ultrasonda distal fragmanın dorsal yüzünde multipl fragman tespit edilenlerde redüksiyon başarısının düşük olacağı öngörülebilir ve bu hastalara öncelikle operasyon önerilebilir.

Abstract:
OBJECTIVE: The aim of this study is to investigate the usefulness of ultrasonography in reduction of patients with distal radius fracture and the role of ultrasonography in determining the success of the reduction. 
METHODS: In our double-blind, prospective, cross-sectional study among the trauma patients admitted to Emergency Department of Ege University Medical Faculty Hospital between April 2013 and September 2013, those who were over 18 years of age and had a wrist trauma with displaced distal radius fracture and those for whom reduction required were examined. Those patients with linear fractures, for whom reduction not required, for whom reduction not performed but operation decided and those under 18 years of age were excluded from study. After appropriate monitorization, sedation and analgesia, the traction and closed reduction procedure was performed by an orthopedics assistant.  After reduction process,  just before plastering th extremity the success of fracture reduction was checked out by an emergency medicine assistant with ultrasonography. Orthopedics assistant who carried out the reduction process was not informed about the results of ultrasonography. In the ultrasonography performed after reduction, the success of reduction was checked out on the radius dorsal and lateral surface as it is described in the literature. The postreduction x-rays obtained from patients included in study and were evaluated by an orthopedics specialist unaware of the results of ultrasonography and also repeated reductions. Orthopedics specialist evaluated the success of reduction according to measurements of radial height, radial angle and volar tilt angle. When any of these parameters was out of normal values, it was considered as an unsuccessful reduction. The results obtained by orthopedics assistant who performed the reduction in the conditions of emergency service and by emergency physician who controlled reduction with ultrasonography, were compared with orthopedics specialist's comments on success of reduction. So, orthopedics assistant who performed reduction in emergency department and emergency physician who controlled reduction with ultrasonography were unaware of success of reduction. 
FINDINGS: Of 60 patients included in study 40 were females and 20 were males. The age range of these patients varied between 18 and 83 years (mean age was 49 years). When patients trauma mechanisms were reviewed, it was discovered that 42 (70 %) had admitted to the emergency department due to fall in smooth surface; 8 (13.3 %) fall from high; 6 (10 %) vehicle accident; and 4 (6.7 %) other mechanisms. Of the patients included in study, 29 (48.3 %) had fracture on right extremity and 31 (51.7 %) on left extremity. It was detected that 41 (68.3 %) had uncomplicated radius fracture and 19 (31.7 %) had complicated radius fracture. 
Of the 60 patients included in study, a successful reduction was observed in 40 (66.7 %) with postreduction x-rays. Of them, 39 (97.5 %) was evaluated successful with USG, whereas 1 (5 %) was evaluated unsuccessful. In 20 (33.3 %) of 60 patients unsuccessful reduction was found with postreduction graphs. Of them, 19 (95 %) was assessed unsuccessful with USG. In evaluating the success of reduction, a statistically significant relationship was established between USG and radiograph (P<0.0001). In evaluating the success of reduction, compared to radiograph and ultrasonography had 97.5 % sensitivity, 95 % specificity and its positive predictive value was found as 97.5 % and negative predictive value as 95 %. 
In evaluation of fracture direction of patients included in study, radiograph and USG were compared. Determining the fracture's angulation direction by USG was not different from radiograph and this relationship was found statistically significant (p<0.0001).  
In patients included in study, radial shortening was assessed with USG and radiograph and a statistically significance was found between them (p=0.027). In establishing the shortening in radius, ultrasonography's sensitivity was found as 67.5 %, specificity as 65 %, positive predictive value as 79.4 % and negative predictive value as 50 %. 
In patients included in study was evaluated by an emergency medicine specialist who received ultrasonography training. The number of fragments in ultrasonography and radiograph reduction success was compared. Of 20 patients with unsuccessful reduction, it was observed on USG that 17 (85 %) had multiple fragments. This relationship was found to be statistically significant (p=0.022). 
DISCUSSION: In our study it was concluded that ultrasonography can be used to determine the success of reduction in distal radius fractures and these findings were found consistent with literature. In distal radius fractures, ultrasonography can be used determine distal fragment's angulation toward either dorsal or volar. In patients where it was angulated toward volar, it is estimated that success of reduction could be lower. Even though it could be detected with lower sensitivity on ultrasonog-raphy, the success of reduction will be lower in cases where radial shortening was detected. Primarily operation can be recommended for these patients.  The success of reduction might be lower in those where multiple fragments were detected on dorsal side of distal fragment over ultrasonography and primarily operation can be recommended for these patients too.