Çok ilaca dirençli gram negatif enfeksiyonu olan yoğun bakım hastalarında kolistin tedavisine bağlı advers etkilerin prospektif olarak izlenmesi
Prospective monitoring of adverse events of colistin treatment in critically ill patients after implementation of a new dosing strategy
Yazar: AYŞE SERRA ÖZEL
Danışman: PROF. DR. VOLKAN KORTEN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı / Enfeksiyon ve Klinik Mikrobiyoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases

Özet:
Amaç: Çok ilaca dirençli (Multi-drug resistant, MDR) gram-negatif infeksiyonların tedavisinde kolistin kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Son dönemdeki çalışmalarda çok değişken nefrotoksisite oranları bildirilmiştir. Yakın zamanda yapılan farmakokinetik (FK) / farmakodinamik (FD) çalışmalar daha iyi bir etkinlik için, bir yükleme dozu ve ardından idame doz şeması ile verilmesinin gerekli olduğunu göstermiş olup; bu tedavi değişikliği sonrası yapılmış nefrotoksisite çalışmaları az sayıdadır. Çalışmamızın amacı; yükleme dozunu öneren yeni tedavi rejimi ile kolistin nefrotoksisitesi sıklığı ve risk faktörlerini saptamaktır.
Metod: Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim Araştırma Hastanesinde Aralık 2012 - Ocak 2014 tarihleri arasında Dahiliye, Cerrahi ve Kalp Damar Cerrahi erişkin YBÜ 'de izlenmiş ve intravenöz kolistimetat sodyum (kolistin, CMS) tedavisi almış olan 18 yaş üstü hastalarda advers etkiler müdahalesiz prospektif gözlemsel bir çalışma ile izlenmiştir. Akut böbrek yetmezliğinin ciddiyeti RIFLE (risk, injury, failure, loss, and end-stage kidney disease) kriterlerine göre değerlendirilmiştir.
Bulgular: Çalışmaya 59 hasta dâhil edilmiş olup, 31 hastada (%52.5) nefrotoksisite gözlenmiştir. Hastaların %81'inde kolistin başlangıcında APACHE II skoru >15 idi. Nefrotoksisite gelişimi için medyan süre 7 gün olarak saptandı (3-18). Kolistin tedavisi süresince akut renal hasar gelişen hastalarda kategoriler Risk (%10.2), Hasar (%16.9) ve Yetmezlik (%25.4) olup, son dönem böbrek yetmezliği gelişen veya hemodiyaliz ihtiyacı olan hasta olmadı. Lojistik regresyon modelinde yaş (Tahmini rölatif risk 1.04; %95 güven aralığı, 1.01'den 1.08'e), ilk 7 gün c hedef > 3.5 mg/L'i geçtiği süre (odds oranı, 2.4; %95 güven aralığı, 1.25'den 4.47'e) ve bazal kreatinin (odds oranı, 0.2; %95 CI, 0.07'den 0.60'a) nefrotoksisite gelişimde anlamlı risk faktörleri olarak saptandı. Kolistin nefrotoksisitesinde kümülatif doz, total tedavi süresi ve ortalama günlük doz anlamlı
bulunmadı. Nefrotoksisite gelişen ve gelişmeyen hastalarda 30 günlük mortalite oranları benzer bulundu (%58.1 ve %46.4; p=0.53)
Sonuç: Çalışmamızda kolistin nefrotoksisitesi diğer çalışmalara kıyasla göreceli olarak yüksek saptanmıştır (%52.5). Kolistin tedavisinin etkin ve güvenli olarak kullanımı için ideal dozu belirlemeye yönelik daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Nefrotoksisiteyi önlemek için tedavi sırasında kolistin plazma konsantasyonu takibi yapılmasının faydalı olabileceği düşünülmektedir.

Anahtar Kelimeler: Akut böbrek yetmezliği, Antimikrobiyal direnç, Yoğun bakım ünitesi

Abstract:
Colistin Nephrotoxicity in Critically Ill Patients after Implementation of a New Dosing Strategy
INTRODUCTION: Intravenous colistin is increasingly used to treat multidrug-resistant Gram-negative infections. Highly variable nephrotoxicity rates were reported by recent studies. Recent PK/PD studies propose a loading dose and a maintenance dose equation for better efficacy; and data are scarce for renal toxicity of such regimens. This study aimed to evaluate incidence and risk factors for nephrotoxicity associated with colistin after implementation of a new dosing regimen including a loading dose.
MATERIALS AND METHODS: A prospective observational study was conducted among adult patients who received at least 48 hours of intravenous colistin from 1 December 2012 to 1 January 2014 at medical and surgical intensive care unit (ICU)s in a university hospital. Severity of acute kidney injury (AKI) was defined by RIFLE (risk, injury, failure, loss, and end-stage kidney disease) criteria.
RESULTS: Fifty-nine patients met the inclusion criteria, and 31 (52.5%) developed nephrotoxicity. The APACHE-II score at colistin initiation was > 15 in 81% of patients. The median time to nephrotoxicity was 7 days (range, 3 to 18). Patients with AKI were in Risk (10.2%), Injury (16.9%), Failure (25.4%) and no patients had long-term kidney failure or required hemodialysis after their course of colistin therapy. A logistic regression model identified three predictors of colistin-associated nephrotoxicity; age (odds ratio, 1.04; 95% confidence interval [CI], 1.01 to 1.08), the number of days that estimated target plasma concentrations of colistin were ≥ 3.5 mg/L in the first week of therapy (odds oranı, 2.4; 95% CI, 1.25 to 4.47), and baseline creatinine (odds oranı, 0.2; 95% CI, 0.07 to 0.60). Colistin nephrotoxicity was not related to the duration of therapy, total cumulative or average daily dose. Thirty-day all-cause mortality rates were similar among patients who developed nephrotoxicity and those who did not (58.1% vs 46.4 %, respectively; p = 0.53).

CONCLUSİON: In this cohort of severely ill ICU patients, colistin led to a relatively high rate of nephrotoxicity (52.5%). Further studies are needed to identify the optimal dose for both efficacy and safety. Monitoring colistin plasma concentrations may be a useful strategy for prevention of AKI.

Keyword: Renal failure, Antimicrobial resistance and Intensive care unit