Preterm bebeklerin izlemlerinde aile hekimlerinin yaklaşımları: İstanbul örneği
Approaches of family physicians in preterm infant follow-up: İstanbul case
Yazar: ZAFER EREN COŞKUN
Danışman: PROF. DR. SALİHA SERAP ÇİFÇİLİ
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine
Dizin: Aile hekimliği = Family practice ; Aile sağlığı merkezi = Family health center ; Bebek-prematür = Infant-premature ; Bebekler = Infant ; Birinci basamak sağlık hizmetleri = Primary health care ; Doktorlar-aile = Physicians-family ; Hasta takibi = Follow up studies ; İstanbul = Istanbul

Özet:
Giriş ve Amaç: Son yıllarda bilimsel ve teknolojik gelişmelere paralel olarak yenidoğan yoğun bakım birimlerinde (YDYBB), erken doğmuş bebeklerin hastalık ve ölüm oranları azalırken, bu bebeklere özgü erken dönemde ortaya çıkan sağlık sorunlarının yanında takipte gelişen sorunların görülme sıklığı da artmıştır. Ülkemizde bu hasta grubunun taburculuk sonrası takip programları ve izlemleri ile ilgili geniş kabul görmüş standart bir uygulama henüz oluşturulamamıştır. Bu durum, Türkiye'de aile hekimlerine; preterm doğumun hem erken dönemde hem de uzun vadede bebeğe getireceği sağlık sorunlarının erken dönemde tespit edilmesi, tedavi ve rehabilitasyonuna yönelik girişimlerin yönlendirilmesi, ebeveynlerin, bebeğin bakımına yönelik gereksinimlerinin belirlenmesi ve bu gereksinimler doğrultusunda bakım, eğitim ve danışmanlık hizmetlerinin verilmesi gibi sorumluluklar getirmektedir.   Birinci basamağa özgü standartların oluşturulabilmesi için preterm bebeklerin izlemlerinin birinci basamakta nasıl yürütüldüğüne ilişkin verilere ihtiyaç duyulmaktadır. Dolayısıyla bu çalışmada aile sağlığı merkezlerinde (ASM) görev yapan aile hekimlerinin, preterm bebeklerin izlemleri, preterm bebeklerde karşılaşılan sağlık sorunları ve bu sağlık sorunlarına birinci basamaktaki yaklaşımları konularındaki bilgi ve tutumlarının ortaya konulması varsa farklı yaklaşımlarının ya da eğitim ihtiyaçlarının belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız tanımlayıcı tipte bir araştırmadır. Veri toplama süreci 1 Mart 2019 - 1 Haziran 2019 tarihleri arasında İstanbul'un tüm ilçelerinden, örneklem grubuna dâhil olan ve en az 1 yıldır ASM'de çalışmakta olan toplam 440 aile hekimine ulaşılarak gerçekleştirilmiştir. Veri toplama aracı olarak; hekimlerin sosyodemografik özelliklerinin, hizmet vermekte oldukları nüfusun özelliklerinin, preterm bebeklerde sık karşılaştıkları sağlık sorunlarının ve bu sorunlara yaklaşımlarının yanında preterm bebek ve çocuk izlemleri ile ilgili bazı bilgi ve becerilerdeki öz yeterliliklerinin ve eğitim ihtiyaçlarının değerlendirildiği anket formu uygulanmıştır. Elde edilen veriler ile tanımlayıcı ve karşılaştırmalı analizler yapılarak p< 0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Bulgular: Araştırmaya katılan aile hekimlerinin; % 11,8'i (52 kişi) uzman aile hekimi, meslekteki görev süreleri ortanca 17 yıl (min:1, max: 45) olarak bulunmuştur. Son 1 yılda; toplam 440 aile hekimliği biriminde kesin kayıtlı olan 0-1 yaş arasındaki 26725 bebeğin; 1614 (% 6,20)'ünün preterm olarak dünyaya geldiği; tek birime düşen yıllık ortanca preterm doğum sayısının ise 3 (min: 0, max: 16) olduğu görülmüştür. Katılımcıların % 42,3'ü riskli yenidoğan bakımı konusunda daha önce hiç teorik eğitim almadığını, %60,7'si ise pratik eğitim almadığını belirtmiştir. Aile hekimlerinin % 69,8'i ise  konuyla ilgili eğitime ihtiyaç duyduklarını belirtmişlerdir. Buna rağmen hekimlerin % 79,8'inin preterm bebek izlemleri ile ilgili genel öz yeterlilik (GÖY)'leri yüksek bulunmuştur. En fazla 'yüksek öz yeterlilik (YÖY)' hissedilen konu % 79,5 (349 kişi) oranında preterm bebeklerin bağışıklanması olmuştur. Sevk etme ihtiyacı duyulduğunda bebekteki sağlık sorunun en sık (% 73) büyüme geriliği olduğu belirtilmiştir. Daha önce hem teorik eğitim alan hekimlerin, hem de pratik eğitim alan hekimlerin preterm bebek izlemleri ile ilgili 'GÖY skorları' eğitim almayan ya da hatırlamayanlara göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (her ikisi için de p< 0,005). Ayrıca uzman hekimlerde uzman olmayanlara göre (p: 0,003), üst basamaklara nadiren ya da hiç sevk etmeyen hekimlerde daha sık sevk edenlere göre (p< 0,001) ve verdiği hizmeti yeterli bulanlarda bulmayanlara göre (p< 0,001) daha önce konuyla ilgili teorik eğitim almış olma oranı anlamlı olarak yüksektir.  Benzer şekilde uzman hekimlerde diğer hekimlere göre (p< 0,001), hizmetini yeterli bulanlarda bulmayan ya da kararsız olan hekimlere göre (p< 0, 003) pratik eğitim alma sıklığının anlamlı olarak yüksek olduğu görülmüştür. Bağımlı değişkenler arasında yapılan korelâsyon analizi incelendiğinde ise hekimlerin, izlemler ile ilgili verdikleri hizmetleri yeterli bulmaları ile GÖY skorları arasında pozitif yönde orta düzeyde anlamlı bir korelâsyon saptanmıştır (p< 0,001 rho: 0,424). Buna göre hekimlerin GÖY skorları arttıkça, verdikleri hizmeti daha yeterli bulmaktadırlar. Bu analizde ayrıca izlemlerin çoğunlukla üst basamaklarda değil birinci basamakta yapılabileceğini düşünmeleri ile hekimlerin GÖY skorları arasında pozitif yönde zayıf düzeyde anlamlı bir korelâsyon saptanmıştır (p< 0,001 rho: 0,268). Buna göre hekimlerin GÖY skorları arttıkça preterm bebek ve çocuk izlemlerinin çoğunlukla üst basamaklarda değil birinci basamakta yapılabileceği yönündeki kanaatleri de artış göstermiştir. 
Tartışma ve Sonuç: Prematürite ve prematüriteye bağlı sağlık sorunları Türkiye'de ve Dünya'da çocukluk çağındaki mortalite ve morbidite nedenlerinin önemli bir kısmını oluşturmaktır.  Sorunun çözümüne yönelik atılabilecek önemli adımlardan bir tanesi de prematür bebek ve çocuk izlemlerinin niteliğinin iyileştirilmesidir. Ülkemizde halen riskli bebek izlemlerinin nasıl, nerede ve kimler tarafından yürütülmesi gerektiğine ilişkin yeterli bir protokol ya da standardizasyon bulunmasa da gerek temel tıp eğitimi müfredatının gerekse de uzmanlık eğitimi müfredatının riskli bebeklere yönelik pratik ve teorik eğitimlerle zenginleştirilmesi ve sahada aktif olarak çalışmakta olan hekimlerin bilgilerinin hizmet içi eğitimlerle tazelenmesi ve pekiştirilmesi gerektiği açıktır. Uzman hekim sayısının artırılması ve evde bakım hizmeti kapsamında daha fazla sayıda preterm bebeğe ulaşılması da atılabilecek diğer önemli adımlar olarak görülmektedir.

Anahtar Kelimeler: Aile Hekimliği, Eğitim, İzlem, Özyeterlilik, Preterm

Abstract:
Introduction and aim: In recent years, with the development of science and technology, the morbidity and mortality rates of preterm babies have decreased in neonatal intensive care units (NICU), while the incidence of follow-up problems has increased in addition to the early health problems specific to these babies. In our country, a widely accepted standard practice regarding the follow-up programs and follow-up of this patient group after discharge has not been established yet. Beside, family physicians in Turkey; It is responsible for detecting the health problems that preterm delivery will bring to the baby both early and in the long term, directing the interventions for treatment and rehabilitation, determining the needs of the parents for the care of the baby and providing care, education and counseling services in line with these needs. In order to establish standards specific to primary care, data on how the follow-up of preterm babies is carried out in primary care is needed. Therefore, in this study, it was aimed to reveal the knowledge and attitudes of family physicians working in family health centers (FHC) about the follow-up of preterm babies, health problems encountered in preterm babies and their approaches in primary care, and to determine different approaches or educational needs.
Materials and methods: This study is a descriptive study. The data collection process was carried out between March 1, 2019 - June 1, 2019, by 440 family physicians from all districts of Istanbul who were included in the sample group and had been working in FHC for at least 1 year. As data collection tool; In addition to the sociodemographic characteristics of the physicians, the characteristics of the population they serve, the health problems they frequently encounter in preterm babies and their approaches to these problems, self - efficacy and educational needs of some knowledge and skills related to the follow - up of preterm infants and children were evaluated. Descriptive and comparative analyses were performed with the data obtained and p <0.05 was considered statistically significant.
Results: Family physicians who participated in the study; 11.8% (52 persons) of them were family physician specialists and the median tenure was 17 years (min: 1, max: 45). In the last 1 year; a total of 26725 infants aged 0-1 years who were registered in 440 family medicine units; 1614 (6.20%) were born as preterm; The mean number of preterm births per year was 3 (min: 0, max: 16). 42.3% of the participants stated that they have never received theoretical training in risky neonatal care and 60.7% of them did not receive practical training. 69.8% of family physicians stated that they need training on the subject. Despite this, 79.8% of physicians had higher general self-efficacy (GSE) related to preterm infant follow-up. The highest 'high self-efficacy (HCE) was the immunization of preterm infants at a rate of 79.5% (349 persons). When the need for referral is needed, the most common (73%) health problem in the baby is growth retardation. 'GSE scores of preterm infant follow-up of both physicians who received theoretical training and physicians who received practical training previously were found to be significantly higher than those who did not remember or did not receive training (p <0.005 for both). In addition, non-specialists in specialist physicians (p: 0.003), rarely or never referred to higher levels of physicians who referred more frequently (p <0.001) and those who do not find the service provided enough (p <0.001) previously received theoretical training on the subject is significantly higher. Similarly, it was found that the frequency of receiving practical training was higher in specialist physicians compared to other physicians (p <0.001) and in physicians who did not find their service adequate or undecided (p <0, 003). When the correlation analysis between the dependent variables was examined, a significant positive correlation was found between physicians' finding that the services they provided about the follow-up were adequate and the GSE scores positively (p <0.001 rho: 0.424). Accordingly, the higher the GSE scores of physicians, the more they provide the service they find adequate. In this analysis, there was also a weakly significant correlation between physicians 'thinking that follow-up could be performed mostly at the first level and not at the upper levels, and the physicians' GSE scores were positively weak (p <0.001 rho: 0.268). Accordingly, physicians' opinion that preterm infant and child follow-up can be performed mostly in the first step rather than in the upper steps has increased as the GSE scores increased.
Discussion and Closure: The prematurity and prematurity-related health problems are one of the significant cause of childhood morbidity and mortality in the world and in Turkey. One of the important steps that can be taken to solve the problem is to improve the quality of the follow-up of premature infants and children. Although there is no adequate protocol or standardization on how, where and by whom risky infant follow-up should be carried out in our country, both basic medical education curriculum and specialty education curriculum with practical and theoretical trainings should be renewed and reinforced with training. Increasing the number of specialist physicians and reaching more preterm babies within the scope of home care services are also seen as other important steps that can be taken.

Keywords: Education, Family Medicine, Follow-up, Preterm, Self-efficacy