Akut pulmoner tromboembolizm ağırlığının belirlenmesinde, mortalite ve komplike klinik seyrinin öngörülmesinde kardiyak belirteçlerin değeri
Importance of cardiac biomarkers in the evaluation of acute pulmonary thromboembolism severity, mortality and complicated clinical course
Yazar: GÜLSEREN SAĞCAN
Danışman: PROF. DR. ORHAN ARSEVEN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Belirti ve semptomlar = Signs and symptoms ; Kardiyovasküler hastalıklar = Cardiovascular diseases ; Mortalite = Mortality ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; Risk faktörleri = Risk factors ; Tromboembolizm = Thromboembolism

Özet:
Giriş: Pulmoner tromboembolizmin (PTE) ağırlığı; embolilerin dağılımı, şekli ve yükünden çok erken mortalite riskinin belirlenmesiyle ilişkilidir. Normotansif PTE olgularında risk değerlendirmesi çoğunlukla ekokardiyografi ile yapılmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda; PTE risk düzeyinin belirlenmesinde ekokardiyografik değerlendirmeye alternatif olarak bilgisayarlı akciğer tomografisinde sağ ventriküler dilatasyonun varlığının gösterilmesi ve Troponin T (c-TnT), N terminal pro-brain natriüretik peptid (NT-proBNP), Heart type fatty acid binding protein (HFABP), Growth Differentiation Factor-15 (GDF-15), Miyoglobin (Mb) gibi kardiyak belirteçler ve D-Dimer yüksekliği giderek önem kazanmaktadır.Amaç: Akut pulmoner tromboembolizm ağırlığının (risk düzeyinin) belirlenmesi ayrıca üç aylık komplike klinik seyir ve mortalitenin belirlenmesinde kardiyak belirteçlerin etkinliklerini araştırmak.Materyal ve Metod: Objektif tanı yöntemleri ile PTE tanısı alan 47 hastanın (22 E, 25 K; yaş 56.7±15,42 yıl) demografik özellikleri, anamnez ve klinik bulguları, risk faktörleri, ek hastalıkları, hemodinamik bulguları kaydedildi. Tüm olgulara elektrokardiyografi çekilerek tanı konulduktan sonraki 2 saat içinde ekokardiyografi yapıldı. Tedaviye başlanmadan periferik venöz sistemden alınan serum ve plazma örnekleri D-dimer, cTnT, Mb, NT-ProBNP, HAFBP ve GDF-15 düzeylerine bakılmak üzere -80ºC'de saklandı. Hastalar komplike klinik seyir ve mortalite açısından üç ay süreyle takip edildi.Bulgular: Olguların 14'ünde (%29.7) nonmasif, 16'sında (%34) submasif ve 17'sinde (%36.2) masif PTE tablosu mevcuttu. Çalışmada nonmasif, submasif ve masif PTE grupları kardiyak belirteç düzeyleri açısından karşılaştırıldığındacTnT, Myoglobin, D-Dimer ve H-FABP değerleri arasında anlamlı fark saptanmadı ( p>0,05).NT-proBNP değerleri açısından submasif ve nonmasif gruplar arasında anlamlı fark saptanmazken, masif grupta submasif ve nonmasif gruplara göre anlamlı farklılık gözlendi (p<0,05). Masif grubun GDF-15 düzeyi nonmasif gruptan anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0,013).Toplam dokuz olguda (%19,1) mortalite (5 PTE nedenli, 4 diğer nedenlere bağlı ölüm) görüldü. PTE ve PTE dışı nedenle oluşan tüm ölümler ele alındığında değerli olan belirteçlerin cutoff değerleri D-Dimer için >6688 ng/ml (OR=2,92 ve ROC eğrisi altında kalan alan (EAA) =0,837±0,115), HFABP >85,8 ng/ml (OR=4,93 ve EAA= 0,827±0,118), NT-proBNP>229.2pg/ml (OR=3,45, EAA=0,889±0,099) ve GDF 15 >19,7 ng/ml (OR=3,38, EAA=0,776±0,128) olarak bulundu. Pulmoner tromboembolizm nedenli ölümleri ise D-Dimer, HFABP ve GDF 15'in öngördüğü saptandı. Olgularımızın 26'sında (%55,3) komplike klinik seyir izlendi; NT-proBNP (OR=2,96, EAA=0,741±0,072) ve GDF-15 (OR=2,54, EAA=0,796±0,064) komplikasyonları öngörmede değerli olarak bulundu.Sonuç: İncelediğimiz kardiyak belirteçlerin hiçbirisi nonmasif PTE ile submasif PTE risk gruplarının ayırımında anlamlı bir yarar sağlamadı. Ancak bu belirteçlerden NT-proBNP ve GDF-15 üç aylık mortalite ve komplike klinik seyiri öngörmede etkili olarak bulundu.

Abstract:
Background: Severity of pulmonary thromboembolism (PTE) is related to the determination of early mortality risk rather than distribution and the load of trombus. In normotensive PTE patients, risk evaluation is mostly done by echocardiography. According to the recent studies, increased levels of cardiac biomarkers such as Troponin T (c-TnT) , N terminal pro-brain natriuretic peptid (NT-proBNP), Heart type fatty acid binding protein (HFABP), Growth Differentiation Factor-15 (GDF-15), Myoglobin (Mb) and D-Dimer and indication of right ventricular dilatation on chest CT is becoming vitally important to determine the PTE risk level as an alternative to echocardiographic evaluation.Aim: Investigation of the effectiveness of cardiac biomarkers in the determination of 3 months complicated clinical course and mortality, and also acute PTE risk level.Material and Methods: Demographic characteristics, history, clinical findings, risk factors, additional diseases, hemodynamic symptoms of 47 patients (22M, 25F; age 56.7+15,42 years) with objectively documented diagnosis of PTE, were recorded. Electrocardiography and echocardiography were applied to all subjects within 2 hours of PTE diagnosis. Before PTE treatment, serum and plasma samples were taken from peripheral venous system and were kept at 80ºC to measure the levels of D-Dimer, cTnT, Mb, NT-ProBNP, HAFBP and GDF-15. Patients were followed up for 3 months for complication and mortality.Results: In our study of 47 patients, 14 (29.7%) had non-massive PTE, 16 (34%) hadsubmassive PTE and 17(%36.2) had massive PTE. Nonmassive, submassive and massive PTE groups were compared in terms of cardiac biomarker levels and there was no significant difference between cTnT, Mb, D-Dimer ve HFABP levels (p>0.05).NT-proBNP levels were significantly higher in massive group when compared to submassive and nonmassive groups (p<0.05). On the other hand, NT-proBNP levels were similar in submassive and nonmassive groups. GDF-15 levels were significantly higher in massive group when compared to non-massive group (p=0.013).Mortality was present in 9 patients (19,1% ; 5 due to PTE and 4 due to other causes). When all the deaths caused by PTE and other reasons were evaluated the cut-off levels of the valuable markers were as follows; for D-Dimer >6688 ng/ml (OR=2,92 and the area under curve (AUC)=0,837±0,115), HFABP >85,8 ng/ml (OR=4,93 and AUC=0,827±0,118), NT-proBNP>229.2 pg/ml (OR=3,45 and AUC=0,889±0,099) and GDF 15 >19,7 ng/ml (OR=3,38 and AUC=0,776±0,128). Deaths caused by PTE were only predicted by D-Dimer, HFABP, and GDF-15 levels. 26 patients (55.3%) had complicated clinical course. NT-proBNP (OR=2,96 and AUC=0,741±0,072) and GDF 15 (OR=2,54 and AUC=0,796±0,064) were valuable to predicted the complications.Conclusions: Cardiac biomarkers used in this study had no significant role in the differentiation of non massive and submassive groups. However, NT-proBNP and GDF-15 biomarkers would be beneficial in prediction of 3 months mortality and complicated clinical course.