İnnerve digital arter perforatör flebinin uzun dönem klinik sonuçlarının değerlendirilmesi
Evaluation of long-term clinical outcomes of innervated digital artery perforator flap
Yazar: ALİ CAVİT
Danışman: DOÇ. DR. HALUK ÖZCANLI
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Günlük el cerrahisi pratiğinde parmak ucu yaralanmaları sonrası oluşan parmak ucu ampütasyonları ve doku kayıplarıyla çok sık karşılaşılmaktadır. Parmak ucu yaralanmaları elde ciddi fonksiyonel ve estetik kayıplara yol açabilir. Bu durum da hastaların iş ve günlük hayatlarında sorunlara neden olmanın yanı sıra hastaları psikolojik olarak da etkilemektedir.
Parmak ucu yaralanmalarının tedavisindeki ana hedef; ağrıyı, ısıyı, basıncı algılayan, stereognosis ve propriosepsiyon özelliklerine sahip, ağrısız ve estetik bir parmak ucu elde etmektir. Doku kaybının olduğu parmak ucu yaralanmalarının tedavisinde birçok yöntem geliştirilmiştir: pansumanlar, kısaltma, greftler, lokal, bölgesel ve serbest flepler, replantasyon vb. Ancak her yöntemin kendine özgü avantajları olduğu gibi dezavantajları da bulunmaktadır. Bu sebeple yaralanmanın şekli, yaralanmadan itibaren geçen süre, hastanın günlük yaşantısından ve iş hayatından beklentileri, cerrahın yetenekleri ve tecrübesi göz önünde bulundurularak en uygun tedavi yöntemi belirlenmelidir.
Doku kaybı olan parmak ucu yaralanmalarının tedavisinde Koshima ve ark. 2006 yılında, dijital arter perforatör flebini (DAP) tanımlamışlardır. Özcanlı ve ark. 2013 yılında innerve dijital arter perforatör (İDAP) flebini tanımladılar. Bu çalışmamızda, parmak ucu doku kayıplarının tedavisinde İDAP flebi ile rekonstrüksiyon uygulanan hastaların uzun dönem klinik sonuçları değerlendirilmiştir.
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde Ağustos 2011 – Ekim 2016 yılları arasında parmak ucu yaralanmaları nedeni ile opere edilen ve İDAP flebi ile erken veya geç rekonstrüksiyon uygulanan, ameliyat öncesi ve sonrası düzenli takip edilen, fizik muayene ve ölçümleri düzenli olarak kaydedilmiş olan ve 1 yıldan uzun süreli takipleri bulunan 83 hasta (93 parmak) çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 35.2 (dağılım 5-65) yıl idi. 
Ameliyat sonrası hastaların kontrollerinde objektif ve subjektif değerlendirmeler yapıldı. Objektif parametreler olarak hastaların sağlam ellerindeki aynı parmakların uçlarıyla karşılaştırmalı olarak statik iki nokta ayrımı (s2NA) ve Semmes-Weinstein monofilaman (SWM) testi uygulandı. Rekonstrüksiyon uygulanan parmakların eklem hareket açıklıkları değerlendirildi Bölgesel kan akımını negatif yönde etkileyecek durumlar (diabetes mellitus, vazospastik sorunlar, sigara kullanımı vb.) sorgulandı. Subjektif değerlendirme parametreleri olarak hipersensitivite, soğuk intoleransı ve hasta memnuniyeti sorgulandı. 
Ameliyat sonrası ortalama takip süresi 33.1 aydı (dağılım 12-60 ay). Fleplerde ölçülen statik 2 nokta ayrımı 2 mm ile 6 mm (ortalama 3.7 mm) arasında dağılım gösterdi. Kontralateral parmaklarda ise 2 mm ile 5 mm (ortalama 2.7 mm) arasında dağılım gösterdi. Semmes-Weinstein monofilaman test sonuçları kontralateral parmakta 2.44 ile 4.31 arasında dağılım gösterirken; flep uygulanan parmaklarda 2.44 ile 4.56 arasında dağılım gösterdi. 
Hiçbir hastada parsiyel veya total flep kaybı izlenmedi. Ameliyat sonrası enfeksiyona rastlanmadı. Hastaların hiçbirinde donör saha morbiditesi izlenmedi. 4 parmakta (%4.3) yüzeyel epidermolizis izlendi. Ancak hiçbir hastaya bu sebeple ikinci cerrahi girişim uygulanmadı. İDAP flebi uygulanan 93 parmağın 90'ında (%96.8) herhangi bir eklemde hareket kısıtlılığı gözlenmedi. 93 parmağın sadece %4.3'ünde (4 parmak) hiperestezi görülmüştür. 18 parmakta (%19.3) ise hafif derecede soğuk intoleransı gözlendi. İki parmakta (%2.15) hiperpigmentasyon saptandı.
Hastaların hem fonksiyonel hem de estetik durumlarını değerlendirmeleri istendiğinde 75 hasta (%90.3) "çok iyi" olarak değerlendirirken, 8 hasta (%9.7) "iyi" olarak değerlendirdi. 
Sonuç olarak, innerve dijital arter perforatör flebi, her türlü parmak ucu defektinin erken ve geç rekonstrüksiyonunda kullanılabilen, mükemmel fonksiyonel ve estetik sonuçları olan, hızlı uygulanabilen, duyusal, güvenilir ve çok yönlü bir fleptir.

Abstract:
Fingertip amputations and tissue loss after fingertip injury are frequently encountered in daily practice of hand surgery. Fingertip injuries can lead to serious functional and aesthetic loss in the hand. In addition to causing problems in patient's work and daily life, fingertip injuries also affect patients psychologically. 
The goal of the treatment of fingertip injuries is to restore an esthetically pleasing and painless fingertip that can sense pain, temperature, pressure, stereognosis, and proprioception. Several methods have been developed in the treatment of fingertip injuries with tissue loss: dressing changes, shortening, grafting, local, regional and free flaps, replantation etc. However, all of these techniques have specific advantages and disadvantages. Therefore, the most appropriate treatment should be chosen considering the type of the injury, time since the injury, expectations of the patients in work and daily life, experience and skill of the surgeon.
In 2006, Koshima et al reported a new entity called digital artery perforator flap (DAP) in the treatment of fingertip injuries with tissue loss. In 2013, Özcanlı et al reported the innervated digital artery perforator flap (IDAP). In the present study, long-term clinical outcomes of the patients who underwent reconstruction with IDAP flap in the treatment of fingertip tissue loss, were evaluated.
83 patients (93 fingers) who were regularly followed up before and after surgery and whose physical examinations and measurements were regularly recorded and followed longer than 1 year, in Akdeniz University, Faculty of Medicine, Department of Orthopaedics and Traumatology between August 2011 – October 2016 were included in the study. Acute or late reconstructions were performed to the fingertip injuries with the use of IDAP flap. Mean age of the patients was 35.2 years (range 5-65 years).
Objective and subjective evaluations were performed in the postoperative controls. Statistical two-point discrimination (s2PD) and Semmes-Weinstein monofilament (SWM) tests were performed as objective parameters in comparison with the tips of the same fingers in the patient's intact hand. Range of motions of the reconstructed fingers were evaluated. Conditions that affect regional blood flow negatively (diabetes mellitus, vasospastic problems, smoking etc.) were questioned. Hypersensitivity, cold intolerance and patient satisfaction were questioned as subjective evaluation parameters.
The mean follow-up period was 33.1 months (range 12-60 months). The static 2-point discrimination measured on the flaps ranged from 2 mm to 6 mm (mean 3.7 mm); compared with 2 mm to 5 mm (mean 2.7 mm) on the contralateral fingers. Semmes-Weinstein test results ranged from 2.44 to 4.31 on the contralateral fingers, compared with 2.44 to 4.56 on reconstructed fingers. 
No partial or total flap loss was observed in any of the patients. None of the patients suffered from postoperative infections. There was no donor site morbidity. Superficial epidermolysis was observed in 4 fingers (4.3%). However, no second surgical procedure was applied to any patient. Ninety out of 93 fingers (96.8%) reconstructed with IDAP flap showed no limitation of motion in any joint. Only 4.3% of the 93 fingers (4 fingers) had hyperesthesia. Mild cold intolerance was observed in 18 fingers (19.3%). Mild hyperpigmentation was detected in 2 fingers (2.15%).
When evaluating both functional and aesthetic conditions of the patient, 75 patients (90.3%) reported being "very good" and 8 patients (9.7%) reported being "good".
In conclusion, the innervated digital artery perforator flap is a quick, sensory, reliable and versatile flap with excellent functional and aesthetic results, which can be used for early and late reconstructions of all types of fingertip defects.