Sekundum tipi atriyal septal defektli hastalarda atriyal aritmi riskinin P dalga dispersiyonu ile değerlendirilmesi: Cerrahi ve transkateter kapatmanın etkisi
Evaluation of risk of atrial arrhythmia in patients with secundum atrial septal defect via p wave dispersion: effect of transcatheter and surgical closure
Yazar: MÜRÜVVET CENK
Danışman: PROF. DR. FİGEN AKALIN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Aritmi-kardiyak = Arrhythmia-cardiac ; Atriyal fibrilasyon = Atrial fibrillation ; Atriyal fonksiyon = Atrial function ; Cerrahi işlemler-operatif = Surgical procedures-operative ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Elektrokardiyografi = Electrocardiography ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp septum defektleri-atrial = Heart septal defects-atrial ; Kateterizasyon = Catheterization ; P dalgası = P wave

Özet:
GİRİŞ: Atriyal septal defekt'li hastalarda atriyal aritmiler, önemli mortalite ve morbiditeye yol açmaktadır. Aritmi riski ASD'nin kapatılmasından sonra da devam etmektedir Soldan sağa şanta bağlı olarak sağ kalp boşluklarında oluşan hacim yükü kalbin geometrisi ve elektriksel yapısını değiştirerek atriyal aktivasyon süresini uzatmakta ve sinus uyarılarının homojen olmayan şekilde iletilmesine yol açmaktadır. Bu elektrofizyolojik değişiklikler EKG'de P dalga maksimum süresi ve P dalga dispersiyonu bakılarak saptanabilir. P max inter-atriyal ileti bozukluğunu gösterirken, P dispersiyonu non-homojen atriyal iletiyi gösterir. Bu çalışmada ASD'li hastalarda hem kapatma öncesi, hem de kapatma sonrası p dalga dispersiyonu bakılarak atriyal aritmi riskini değerlendirmeyi, cerrahi ve transkateter yolla kapatmanın p dalga dispersiyonuna ve dolayısıyla atriyal aritmi riskine etkisini gözlemlemeyi amaçladık.
YÖNTEM VE METOD: Sekundum ASD nedeniyle kapatma yapılan 61 hasta ve nonspesifik nedenlerle polikliniğe başvuran ancak ekokardiyografisi normal bulunan 30 sağlıklı çocuk çalışmaya alındı. Hastaların dosya kayıtlarından demografik özellikleri, fizik muayene bulguları, telekardiyografi, ekokardiyografi, var ise kateter anjiyografi verileri değerlendirildi. Hasta grubunda kapatma öncesi ve sonrası, kontrol grubunda ise başvuru anındaki 12 derivasyonlu yüzey EKG kayıtları incelendi. Kalp hızı, P dalga süresi ve amplitüdü, P aksı, PR intervali, P dalga dispersiyonu, QRS aksı, QTc intervali, QT dispersiyonu hesaplandı. Hasta ve kontrol grupları, kapatma öncesi ve sonrası değerler, cerrahi ve transkateter kapatma yapılan hastaların değerleri karşılaştırıldı.
BULGULAR: ASD'li 61 hastanın (Kız/erkek=34/27) yaşları 6 ile 210 ay arasında değişiyordu (Ortalama±SS= 72,19±49,24 ay); kontrol grubundaki 30 çocuğun (kız/erkek=17/13) yaşları 6 ile 194 ay (Ortalama±SS=68,33±58,07 ay) arasında idi. Hastaların 27'sinde ASD cerrahi yöntemle, 34'ünde transkateter yöntemle kapatılmıştı. Hasta grubunun % 85'inde fizik muayene
bulgusu mevcuttu, % 19'u ilaç kullanıyordu, kardiyotorasik indeks kontrol grubuna oranla artmıştı. Hasta ve kontrol grubu yüzey EKG'leri incelendiğinde; hasta grubunda sağ kalp yüklenme bulguları belirgin iken p dalga dispersiyonları gruplar arasında anlamlı fark göstermemişti. Hasta grubu kendi içerisinde karşılaştırıldığında ise cerrahi yöntemle kapatılan grupta ilaç kullanım oranı, kardiyotorasik indeks, sağ ventrikülde dilatasyon ve septumda paradoks hareket varlığı oranı daha yüksek iken kapatma yaşı daha küçüktü. ASD kapatılması sonrası P dalga dispersiyonu transkateter yöntemle kapatılan grupta azalırken, cerrahi yöntemle kapatılan grupta artış gösterdi (p:0,021).
SONUÇ: Cerrahi gruptaki hastalarda ilaç kullanım oranlarının, kardiyotorasik indeksin ve EKG'de sağ kalp hacim yükü belirteçlerinin daha yüksek olması, bu grupta sağ kalp hacim yükünün ve dilatasyonunun daha fazla olduğunu göstermektedir. Bunun miyokard dokusunda oluşturduğu patolojik değişikliklere, kardiyopulmoner by-pass etkisinin ve cerrahi sonucu oluşan skar dokularının eklenmesi nedeniyle aritmi riskinin kapatma sonrası arttığını söyleyebiliriz. Transkateter yöntemle kapatma yapılan grupta ise kapatma öncesi sağ kalp dilatasyonu nispeten daha az olduğu ve kapatma sonrası hacim yükü tamamen ortadan kalktığı için aritmi riskinin azaldığını söyleyebiliriz. Bu hastalarda cerrahiye bağlı skarların bulunmaması, by-pass etkisinin olmaması aritmi açısından avantaj yaratabilir. Uygun hastalarda transkateter yöntemle kapatma yapılmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Sekundum ASD, atriyal aritmi, P dispersiyonu, transkateter yöntem, cerrahi onarım

Abstract:
BACKGROUND: Atrial arrhythmia is an important cause of mortality and morbidity in patients with atrial septal defect. The risk of arrhythmia continues even after ASD closure. The volume overload in right heart due to left to right shunt causes prolongation in atrial activation time and non-homogenious sinus impulses by changing geometrical and electrical structure of the heart. These electrophysiological changes can be detected by measuring P wave maximum duration and P wave dispersion in ECG. While P max displays inter-atrial conduction disturbances, P disp displays non-homogenious atrial conduction. In this study, we aimed to evaluate the risk of atrial arrhythmia in patients with ASD by measuring P wave dispersion before and after closure, and to observe the effect of surgical and transcatheter closure on P wave dispersion and therefore on the risk of atrial arrhythmia.
OBJECTİVE AND METHOD: 61 patients followed due to repaired secundum ASD and 30 controls who applied to our clinic for nonspesific complaints and had normal echocardiography were investigated. Demographic findings, signs of physical examination, data of echocardiography, telecardiography and angiography if present were evaluated from patients' records. In patient group, before and after closure and in control group at the time of presentation, 12-lead ECG records were evaluated. Heart rate, P wave duration and amplitude, P wave axis, PR interval, P wave dispersion, QRS axis, QTc interval and QT dispersion were calculated. The values in patient and control groups, values before and after closure, and values of surgical and transcatheter group were compared.
RESULTS: Ages of 61 patients with ASD (girls/boys=34/27) were between 6 and 210 months (average+SD=72,19+49,24 months). Ages of 30 children in control group (girls/boys=17/13) were between 6 and 194 months (average+SD=68,33+58,07 months). ASD was closed by surgical method in 27 patients and by transcatheter method in 34 patients. In patient group, 85%
had positive physical examination findings, 19% took medication and cardiothorasic index has increased compared to control group. When surface ECGs of patient and control groups were examined, in patient group signs of right heart volume overload were apperent but there was no significant difference in terms of P wave dispersion between two groups. When patient group were compared in itself; in surgical group while use of medication, cardiothoracic index, ratio of right ventricular dilation and paradoxical movement in interventricular septum were increased, mean age of closure was younger. While P wave dispersion decreased in transcatheter group after closure, it increased in surgical group (p:0,021).
CONCLUSION: In surgical group, increased medication use, cardiothoracic index and signs of right heart volume overload in ECG demonsrates that in this group there is more right heart volume overload and dilatation. All these cause pathological changes in myocardium. We can claim that risk of arrhythmia increased after surgery because of these pathological changes, effect of cardio-pulmonary bypass and incisional scars. We can say that risk of arrhythmia decreases in transcatheter group because right heart dilation is relatively low before closure and volume overload disappears completely after closure. Lack of incisional scars and effect of bypass in these patients can support advantage in terms of arrhythmia. Transcatheter closure should be performed in suitable patients.

Keywords: Secundum ASD, atrial arrhythmia, P dispersion, transcatheter method, surgical repair