Aksiller blok uygulamalarında iki ayrı pozisyonun etkinliği
The efficacy of two different positions in axillary blockade
Yazar: MEHMET SALİH SEVDİ
Danışman: PROF. DR. IŞIL GÜNDAY
Trakya Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Aksiller yaklaşımla brakial pleksus bloğu, el, ön kol ve kolun 1/3 distal bölümünde yapılacak cerrahi girişimler için lokal anestezik kullanılarak uygulanan popüler bir rejyonal anestezi yöntemidir. Aksiller bloğun başarısını arttırmak için yapılan çalışmalar; kola pozisyon vermek, lokal anestezik sonrası aksiller bölgenin kompresyonu, iğnenin daha proksimale yönlendirilmesi, volüm arttırılması gibi yöntemleri kapsamaktadır. Çalışmamızda, aksiller girişimle uygulanan lokal anesteziğin brakial pleksus etki alanının tamamına yayılımını sağlamak amacıyla iki farklı hasta pozisyonunun blok başarısındaki rolünü karşılaştırmayı amaçladık.Çalışma Etik Kurul onayı alınan, kronik böbrek yetmezlikli, kolda arterio-venöz fistül operasyonu uygulanacak, ASA II-III grubu 50 hasta üzerinde gerçekleştirildi. Hastalar gelişi-güzel seçilerek rutin monitörizasyon sonrasında, standart supin veya 20° lateral Trendelenburg pozisyonda iki gruba ayrıldı. Periferik sinir stimülatörü (Stimuplex HNS 11, B Braun Ltd, Melsungen, Almanya) ile sinir identifikasyonu yapıldıktan sonra, aksiller kılıf içine her iki gruba da levobupivakain (Chirocaine ®, Abbott, Türkiye) %0,25 solüsyonundan 30- 40 ml yapıldı. Duyusal blok ölçümü, lokal anestezik enjeksiyonu sonrası ve 30. dk'da hastaların ısı testine verdiği cevapla değerlendirildi. Motor blokajı sinirlerin innerve ettiği kasların fonksiyonuna göre, tam (hareket yokluğu), parsiyel (minor hareket olasılığında), veya motor bloksuz olarak tanımlandı. Her iki grupta anestezi ve cerrahi başlangıç-bitiş süresi ile duyusal ve motor blok başlangıç-bitiş süresi kaydedildi.İki grup arasında cinsiyet, yaş, kilo, anestezi ve cerrahi süreleri yönünden fark yoktu. N. musculocutaneus, n. radialis, n. medianus, n. ulnaris için motor ve duyusal blok sonrası ve 30. dk, VAS değerleri ile duyusal ve motor blok tutulum süreleri arasında da fark bulunamadı.N. axillaris, n. thoracodorsalis ve n. subscapularis sinir tutulumunun başlangıç sürelerinde gruplar arasında fark yok iken blok sonrası 30. dk'da yapılan duyusal ve motor blok değerlendirilmesinde, kola 20° lateral Trendelenburg pozisyonu verilen grupta tutulumun yüksek oranda anlamlı olarak uzadığı tespit edildi.Aksiller pleksus bloğu, aksiller kılıfın multi-kompartman ve septalı yapısı nedeniyle ancak %70 oranında başarılı olabilmektedir. Yaptığımız literatür taramamızda, aksiller pleksus bloğunun başarısını arttırmak için daha yüksek lokal anestezik volümü kullanmak yerine lokal anesteziğin brakial pleksusun proksimaline yayılımının sağlanmasının uygun olacağını saptadık.Çalışmamızda aksiller pleksus bloğu uygulanacak hastalarda, blok sırasında hastanın koluna 20 ° lateral Trendelenburg pozisyonu vererek blok süresinin anlamlı oranda uzadığını belirledikAksiller yaklaşımla, turnikesiz, brakial pleksus bloğu yapılırken, hastanın koluna 20 ° lateral Trendelenburg pozisyonu verilmesinin, blok başarı yüzdesini ve kalitesini arttıracağı kanısındayız.Anahtar kelimeler: rejyonal anestezi, aksiller blok, duyusal ve motor blok, standart supin ve 20° lateral Trendelenburg pozisyonu.

Abstract:
Axillary approach to block the brachial plexus is a popular regional anaesthesia technique in which local anesthetic solutions are used in the surgeries of hand, forearm, and the 1/3 distal area of the arm. Studies have shown that such conditions like the position of the arm, the compression of the axillary region, a more proximal direction of the needle, and increasing the volume are all effective in the success of the axillary block. In our study, we compared the efficacy of two different patient positions used for the diffusion of the local anesthetic agent to the whole bracial plexus to achieve the axillary blockade.After obtaining approval from local Ethics Committee and written informed consent, 50 patients with chronic renal failure (ASA physical status II-III) scheduled for arteriovenous fistula surgery on the arm were included in this study. Patients were allocated randomly and divided into two different groups: Standard supine group and a lateral position group (20° Trendelenburg). After routine monitorisation, standard supine position or lateral position, 20° Trendelenburg were applied to patients. A peripheral nerve stimulator (Stimuplex HNS 11, B Braun Ltd, Melsungen, Germany) was used to locate the brachial plexus, In both groups, Levobupivacaine (Chirocaine, Abbott, Turkey) 2,5% 30-40 ml was injected slowly into the axillary sheat. The extent of the sensory block was assessed by the patient?s response to temperature discrimination at two time points: immediately after performing the block and 30 min after injection of the local anaesthetic. Motor blockade was defined as complete (absence of mobility), incomplete (minor movements possible) or no motor block in muscles supplied by the respective nerves.We recorded duration of surgery and anesthesia, motor and sensory block onset and ofset times in both groups. There were no differences between the two groups with regard to gender, age, weight, anesthesia and surgical duration time, sensory and motor block time, VAS values and after 30 min. sensory and motor block for n. ulnaris, n. medianus, n. radials, n. musculocutaneous. Sensory and motor blockade evaluation showed that there was a significantly higher proportion of axillary nerve in the lateral position group (20° Trendelenburg), thirty minutes after the injection. Thoracodorsal nerve and subscapular motor blockade were difference in the lateral position group (20° Trendelenburg), thirty minutes after the injection.Because the axillary sheat has a multicompartmental and septa structure, the success in the axillary plexus block is around 70%. In our literature review, we conclusion that when the the local anaesthetic is diffused into the proximal brachial plexus, with the use of higher volume, the application is much more effective. In our study we suggest that the use of 20° lateral Trendelenburg position in the patient undergoing an axillary block increase the success rate and the quality of the application. We think that the use of 20° lateral Trendelenburg position can effect the performance and quality of the block of the brachial plexus unturnstile with axillary approach.Key words: regional anaesthesia, axillary plexus block, sensory and motor blockade, standard supine group and a lateral position group (20° Trendelenburg).