Lateral duvar mesane tümörlerinin rezeksiyonunda addüktör spazmı önlemek için levobupivakain ile obturator blok uygulaması
Obturator block with levobupivacaine to avoid adductor spasm in resection of lateral wall bladder tumors
Yazar: KAMİL DARÇIN
Danışman: PROF. DR. ARİF HİKMET SÜER
Ufuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Levobupivakain = Levobupivacaine ; Mesane neoplazmları = Urinary bladder neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Sinir blokajı = Nerve block

Özet:
Bu prospektif çalışma Ufuk Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalında Mayıs 2009-Ağustos 2009 tarihleri arasında yapılmak üzere planlanmıştır.Ülkemiz kanser istatistiklerine göre genel popülasyonda mesane kanserine 6. erkek popülasyonda ise 4. genitoüriner kanserler arasında ise prostat kanserine oldukça yakın bir insidansla 2. sırada rastlanmaktadır (2). Transüretral rezeksiyon (TUR) mesane tümöründe hem tanı hem de tedavi amaçlı kullanılan cerrahi bir yöntemdir. Tanısal olarak TUR'da ana hedef histolojik olarak tümörün tipi ve hastalığın yayılımı hakkında bilgi edinmektir. Tedavide temel hedef tüm makroskopik noninvaziv tümörlerin tam olarak çıkarılmasıdır (5).Obturator sinir, pelviste mesane boynu ve mesane inferolateral duvarıyla yakın komşuluk gösterir. Bu bölgelerin özellikle transüretral rezeksiyonu sırasında obturator sinirin stimülasyonuna bağlı değişen derecelerde addüktör kas spazmı görülebilir. Bacakların istemsiz hareketi, inkomplet rezeksiyon, mesane perforasyonu ve buna bağlı kanser hücrelerinin ekstravezikal disseminasyonu gibi istenmeyen sonuçların ortaya çıkmasına neden olabilir (5). Addüktör kas spazmının önlenmesi için genel anestezi altında rezeksiyon, rezeksiyon sırasında mesanenin kısmen dolu tutulması, elektriksel akım gücünün düşürülmesi veya polaritesinin değiştirilmesi gibi yöntemler denenmiştir. Ancak bütün bu tariflenen tekniklerin obturator sinir stimülasyonunu engellemek için yeteri kadar etkin olmadığı görülmüştür (6-11). Bu çalışmada mesane yan duvarı tümörü olan ve TUR uygulanacak hastalara spinal anestezi altında levobupivakain kullanılarak obturator blok uygulanmış ve bu şekilde addüktör spazmdan ve komplikasyonlarından korunulması amaçlanmıştır.Bu çalışmaya 18-80 yaşları arasında, ASA I-III lateral duvar mesane tümörü için transüretral rezeksiyon planlanan 60 hasta alındı. Hastalar spinal anestezi (S) veya spinal anestezi + obturator blok (SOB) gruplarında 30 hasta olacak şekilde randomize edildi. Randomizasyon hastalara çalışma gruplarının yazılı olduğu kapalı zarflardan biri seçtirilerek sağlandı. Hasta supin pozisyonda ve bacaklar hafif abdüksiyondayken hastanın pubik bölgesi polivinilprolidon iyot ile temizlendi. Girişim yerinin lokal anestezisi 2 cc % 2'lik prilokain kullanarak sağlandı. Labat'ın tariflediği yöntemle 50 mm'lik yalıtılmış iğne (22-G Stimuplex? B Braun, Melsungen, Almanya) pubik tüberkülün 2 cm kaudal ve 2 cm lateralinden cilde dik olarak girildi. İğne superior pubik ramusun inferior kenarına değene kadar ilerletildi, daha sonra hafifçe geri çekildikten sonra, posterior ve laterale yönlendirildi. Akım 2 Hz'de 0.1 ms, 0.5 mA akım ile kasta seğirme cevabı elde edildi. Daha sonra iğne aynı yerde tutularak seyirme cevabı ortadan kalkıncaya kadar akım tedricen azaltılarak iğne ucunun sinir içinde olmadığı tespit edildi ve 5 ml %7.5'luk levobupivakain (37.5 mg) ve 5 ml serum fizyolojik ile hazırlanmış lokal anestezik solüsyonu (% 3.75'lik levobupivakain) enjekte edildi. Her iki gruptaki hastalara cilt antisepsisi sağlandıktan sonra 25 gauge spinal iğne ile L3-4 veya L4-5 intervertebral aralığından girilerek 10 mg levobupivakain uygulandı. Tüm hastalar spinal duyu blok düzeyi torakal 10 seviyesine ulaşana kadar beklenildikten sonra cerrahi girişim başlatıldı. Cerrahi sırasında hastada addüktör spazm olup olmadığı kaydedildi.Bu çalışmada spinal anestezi yapılan gruptaki 30 hastanın 25 tanesinde değişen derecelerde addüktör spazm görüldü. Spinal anestezi + obturator blok yapılan grupta ise 30 hastanın sadece 2 tanesinde hafif şiddette addüktör spazm ile karşılaşıldı. Spinal anestezi uygulanan grupta cerrahi memnuniyet 5 hastada çok kötü, 23 hastada ise kötü olarak belirtildi. Spinal anestezi + obturator blok yapılan grupta ise cerrahi memnuniyet 1 hastada iyi 27 hastada mükemmel olarak belirtildi.Bu çalışmanın sonucunda lateral duvar mesane tümörü için spinal anestezi altında TUR-MT operasyonu geçirecek hastalarda Labat'ın tariflediği klasik yöntemle % 3.75 konsantrasyonda 10 ml 37.5 mg levobupivakain kullanılarak obturator blok uygulamasının addüktör spazmı ve neden olabileceği komplikasyonları önlemede etkin bir yöntem olduğu, cerrahi çalışma koşullarını iyileştirdiği ve cerrahi memnuniyeti artırdığı bulunmuştur.Anahtar kelimeler: Obturator sinir bloğu, Mesane tümörü, Transüretral rezeksiyon, Addüktör spazm, Levobupivakain,

Abstract:
This prospective study was planned and carried out at Ufuk University Anesthesiology and Reanimation Department during May - August 2009.According to cancer statistics in Turkey, bladder cancer is the sixth most common form of cancer among the general population. It is also the fourth most common cancer among males and the second most common form of genito-urinary cancer after prostatic cancer (2). Transurethral resection (TUR) is a surgical method used for both the diagnosis and treatment of bladder cancer. The main goal of TUR, as a diagnostic tool, is to obtain information about the hystological type of tumor and invasion. In treatment, the main goal is the complete resection of all macroscopic non-invasive tumors (5). The obturator nerve travels in the pelvis in close vicinity to the bladder neck and infero-lateral wall of the bladder. Adductor spasm can occur in varying severity due to stimulation of the obturator nerve during surgery, especially in transuretral resection. Involuntary leg movements, incomplete resection, perforation of bladder and, as a result extravesical dissemination of cancer cells, are complications of adductor spasm (5). The methods tested to prevent adductor spasm are resection under general anesthesia, resection of a partially full bladder, cauterization with a lowered power of electrical flow, and cauterization with a change in polarization. However, these methods were found to be ineffective in preventing obturator nerve stimulation (6-11). This study is aimed to prevent adductor spasm and associated complications by obturator block with levobupivacain in patients with spinal anesthesia during TUR for lateral wall tumors of the bladder.Sixty 18-80 year-old patients, graded as ASA I-III and scheduled for transuretral resection for lateral wall tumor of the bladder, were recruited for this study. Thirty patients, randomized as group S, received only spinal anesthesia and 30 other patients, randomized as group SOB, received spinal anesthesia and obturator block. The randomization was done by asking patients to choose a sealed envelope containing their group number. The obturator nerve block was administered to the patients in a supine position with the leg flexed at the knee and slightly abducted at the hip. A 22 G 50 mm insulated needle (22 G Stimuplex? B Braun, Melsungen, Germany) was inserted at a point 2 cm below and 2 cm lateral to pubic tubercle. The needle was advanced perpendicular to the superior ramus of the pubic bone until it touched the bone. The needle was then slightly withdrawn and redirected to walk off the posterolateral margin of the superior pubic ramus under continuous 2 Hz, 0.5 mA electrical stimulation, with a pulse duration of 0.1 ms, until the adductor muscle contractions were evoked. To verify that the needle was not in the nevre, the needle was kept at the same place as the electric current was gradually reduced until the contractions disappeared. The local anesthetic solution 5 ml %7.5 levobupivacaine (37,5 mg) plus 5 ml %0.9 NaCl (Levobupivacaine % 3,75) was injected. Patients in both groups received spinal anesthesia. Spinal puncture was performed under aseptic conditions at the L3-4 or L4-5; 10 mg levobupivacaine was injected via the 25 gauge spinal needle. Surgery was allowed after the spinal sensory block reached T10 dermatome. If adductor spasm occurred during surgery, it was recorded.Adductor spasm was seen in varying severity among 25 of the 30 patients in the spinal anesthesia group (group I). In the spinal anesthesia plus obturator block group (group 2), only two of the 30 patients had a mild adductor spasm. Surgeon satisfaction in the spinal anesthesia group was "very bad" in five patients, "bad" in 23 patients. But in the spinal anesthesia plus obturator block group, surgeon satisfaction was "good" in one patient and "excellent" in 27 patients.In conclusion, this study demonstrated that use of obturator block, performed in the classical way described by Labat, with 10 ml levobupivacaine %3,75, is an efficient method of preventing adductor spasm and associated complications during TUR-BT operations with spinal anesthesia for lateral wall bladder tumors. The obturator block also improved surgical conditions and increased surgeon satisfaction.Key words: Obturator nerve block, bladder tumor, transurethral resection, adductor spasm, levobupivacaine.