Konjenital adrenal hiperplazi tanılı hastaların yaşam kalitelerinin belirlenmesi, sağlıklı kardeşleri karşılaştırılması, bu durumun aileler üzerindeki etkisinin sorgulanması
Determining the quality of life of patients diagnosed with congenital adrenal hyperplasia, comparing their healthy siblings, questioning the effect of this condition on families
Yazar: DERYA KARAMAN
Danışman: PROF. DR. FİLİZ MİNE ÇİZMECİOĞLU
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Adrenal bezler = Adrenal glands ; Adrenal hiperplazi-konjenital = Adrenal hyperplasia-congenital ; Aile = Family ; Kardeşler = Brothers ; Yaşam kalitesi = Quality of life

Özet:
Konjenital Adrenal Hiperplazi (KAH), adrenal steroidogenezde enzimatik eksiklik sonucu
glukokortikoid ve/veya mineralokortikoid eksikliği ile karakterize, adrenal yetmezlik
tablosudur. Tuz kaybettiren formu fatal sonuçlara, basit virilizan formu hiperandrojenizme
sekonder yaşam boyu sorunlara yol açan mortalite ve morbiditesi yüksek bir endokrin
hastalıktır. KAH tanılı çocuklara, yaşam boyu glukokortikoid ve/veya mineralokortikoid
replasmanı gerekir. Hastalığın yönetimi çocukluk çağından başlar, bireyin erişkin çağdaki
yaşam kalitesini de etkilemektedir. Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi değerlendirmesi, hastalığın ve
tedavinin fiziksel, zihinsel, duygusal ve sosyal işlevsellik üzerindeki etkisini anlamak için
önemlidir.
Amaç
KAH'ın hastalarda ve hasta yakınlarında yaşam kalitesini ne düzeyde etkilediğini saptamak ve
kronik hastalığı olmayan kardeşleri ile karşılaştırmak, bu durumun aileler üzerindeki etkisini
sorgulamak; hiponatreminin zihinsel fonksiyonlar üzerine, yaşam boyu steroid kullanımının ve
hiperandrojeneminin yol açtığı sorunların ise yaşam kalitesi üzerine etkilerinin belirlenmesi
amacıyla çalışma tasarlanmıştır. KAH hastalığına spesifik yaşam kalite ölçütü geliştirilmesi
gerekliliğini vurgulamak ve genel olarak KAH izlem parametrelerinin iyileştirilmesini
sağlamak istenmektedir.
Gereç ve Yöntem
Çocuk Endokrinoloji polikliniğine başvuran 6-16 yaş KAH tanılı hastalar (n=23) ve hasta
yakınları(anne ve/veya baba), hastanın 6-16 yaş aralığında sağlıklı kardeşi (n=20) kontrol grubu
olarak çalışmaya alındı. Hastaların bilgileri retrospektif olarak hasta dosyaları üzerinden
araştırmacı tarafından tarandı. Prospektif olarak; hastalara ve kardeşlerine klinik psikolog
tarafından WISC-R testi yapıldı. Çocuklar İçin Yaşam Kalitesi Ölçeği (ÇİYKÖ) hasta ve
kardeşine yaş gruplarına göre verildi. Çalışma grubunda bulunacak bir aile ferdinden ise;
ÇİYKÖ aile formu ve Güçler Güçlükler Anketi (GGA) cevaplaması istendi. Testler araştırmacı
tarafından yorumlanıp puanlandı. ÇİYKÖ sonuçları; hasta, kardeş ve aile puanları ile, hastaların
WISC-R puanları birebir kardeşleri ile karşılaştırıldı. ÇİYKÖ, 4 alt gruptan oluşmakta (fiziksel,
76
duygusal, sosyal, okul), maddeler 0–100 arasında puanlanmaktadır. ÇİYKÖ toplam puanı ne
kadar yüksek ise, sağlıkla ilgili yaşam kalitesi de o kadar iyi algılanmaktadır. GGA testinin 4-
16 yaş aile formu mevcuttur, 5 alt birimden oluşmaktadır (duygusal, davranış, dikkat
eksikliği/hiperaktivite, akran ilişkisi, sosyal). Puanlamaya göre sonuçlar; güçlük yok, olası
güçlük, güçlük var şeklinde sınıflandırılmaktadır. İstatistiksel analizler IBM SPSS 20.0 (IBM
Corp., Armonk, NY, USA) progmanı kullanılarak yapılmıştır.
Bulgular
Çalışmaya yaşları 6-16 yaş arasında değişen 23 hasta grubunda, 20 kontrol grubunda olmak
üzere toplam 43 çocuk dahil edildi. Yirmi üç aile bireyinden biri de (anne/baba) görüşmeye
katıldı. Çalışmamızda; 23 hastanın 11'i kız (% 47.8), 12'si erkek (% 52.2), kontrol grubunun
8'i (% 40) kız, 12'si (%60) erkekti. Çalışmamıza katılan 43 çocuğun yaş ortalaması 10.75 ±
3.02 yıldı. Hastalarımızın tanı yaşı ortanca değeri 28 (1-2280) gündü. Cinsiyet ve yaş ortalaması
dağılımında anlamlı bir farklılık yoktu. Hastalığın klinik alt tiplerine göre dağılımında 22'si
(%95.7) 21-OH eksikliğine bağlı klasik KAH olgusu iken, 21-OH eksikliği olan olguların 17'si
(%73.9) tuz kaybettiren tip, 5'i (%21.7) basit virilizan tipteydi. Bir (%4.3) olgumuz 11-beta
hidroksilaz eksikliği tanısına sahipti. Yaşam kalite değerlendirmesinde hastalar tüm alanlarda
kardeşlerine göre daha düşük puanlara sahip olmalarına karşın istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmadı, hastaların verdiği cevaplar ile ailelerinin ebeveyn formundaki cevapları birbirine
çok yakındı. Tuz kaybettiren form ile basit virilizan form hastaları ÇİYKÖ puanları
karşılaştırıldığında; basit virilizan tipteki hastaların sosyal işlevsellik puanları tuz kaybettiren
tip hastaların puanlarından yüksek bulundu, sosyal işlevsellik alanında aralarındaki fark
istatistiksel açıdan anlamlıydı (p:0.025). ÇİYKÖ puanlarında cinsiyetler arası farklılık
saptanmadı.
KAH hastalığı ve yaşam boyu kullanılan tedaviye sekonder komplikasyona sahip 14 hastanın
(%60.9) ÇİYKÖ ile hesaplanan yaşam kalite puanları komplikasyon yaşamayan 9 hasta
(%39.1) ile karşılaştırıldığında, komplikasyona sahip hastaların sosyal işlevsellik alanındaki
puanları komplikasyonu olmayanlara göre anlamlı düşüktü (p:0.036).
Çalışmada hastaların (n=23) sözel ve performans zeka puanları aynı genetik ve sosyoekonomik
çevreye sahip olmaları açısından birebir sağlıklı kardeşleriyle (n=20) WISC-R testi aracılığıyla
karşılaştırıldı. Zeka puanlarının cinsiyetler arası, hasta-sağlıklı kontrolleri arası ve hastalık alt tipleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermediği görüldü. Aynı zamanda düşük
sodyum düzeyinin sözel ve performans puanlarında düşüşe neden olmadığı sonucu ortaya çıktı.
On beş mg/m²/gün üzerinde HK tedavisi alan hastaların 10-15 mg/m²/gün aralığında alanlara
göre WISC-R performans puanı düşüklüğü istatistiksel olarak anlamlıydı (p:0.039).
WISC-R zeka puanlarını anne eğitim düzeyleri ile karşılaştırdığında anne eğitim seviyesi
düştükçe hastaların WISC-R zeka puanının belirgin derecede etkilediği görüldü, WISC-R
performans, sözel ve toplam puanları anne eğitim seviyesi düşük olanlarda anlamlı derecede
düşük bulundu.
Ailelerin tamamı (n=23) SDQ testini cevapladı. SDQ total puan ortalamasına göre güçlük
olmadığı, ailelerin cevapları arasında en çok duygusal alanda puanların düşük olduğu görüldü.
Sonuç
Tanı yaşı, tanı sırasındaki elektrolit dengesizliği, intrauterin ve postnatal androjen maruziyeti,
çocukluk çağında büyüme gelişme, ergenlik, adolesan ve genç yetişkinlik döneminde fertilite,
cinsel yaşam ve psikolojik sorunlara yol açabilen, yaşam boyu tedavinin etkilerine sekonder
hormonal ve psikososyal morbiditesi yüksek KAH hastalığı; yakın izlem gerektiren ve iyi
metabolik kontrol sağlanması açısından güçlükleri olan bir durumdur. Hastaları bilişsel,
duygusal ve sosyal açıdan etkileyerek yaşam kalitesinde düşüklüğe neden olmaktadır.
KAH'lı çocukların yaşam kalitelerinin değerlendirilerek etkileyen faktörlerin saptanması ve
iyileştirilmesi; bu çocukların ve ailelelerinin hayatlarının kolaylaştırılması açısından kritik
öneme haizdir. Çalışmamızda kullandığımız ölçekler genel durumu yansıtan ölçekler olup, özel
bir hasta grubu olan KAH için hastalığa özgü yaşam kalitesini gösterebilecek ölçütler
geliştirmesi gereklidir.

Abstract:
Background
Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH) is a condition of adrenal insufficiency characterized by
glucocorticoid and/or mineralocorticoid deficiency as a result of enzymatic deficiency in
adrenal steroidogenesis. The salt-wasting form is associated with a high mortality rate; the
simple virilizing form is an endocrine disease which may also be fatal and both forms have high
morbidity that cause life long problems secondary to hyperandrogenism. Children with a
diagnosis of CAH require life time glucocorticoid and/or mineralocorticoid replacement and
management of the disease starts from childhood. CAH affects the quality of life of both the
affected individual and their family from diagnosis onwards. Health-related quality of life
assessment is important to understand the impact of both the illness and treatment on physical,
mental, emotional and social functioning.
Objective
To determine the effects of CAH on the quality of life of patients and their care givers and to
compare it with their siblings that do not have any chronic disease and to investigate the impact
on families of this condition. The study was designed to determine the effects of hyponatremia
on mental function and the effects of life long steroid use and hyperandrogenemia on quality of
life. A further aim was to develop a set of criteria of quality of life specific for CAH and to
provide improvement in the monitoring parameters of CAH in general.
Materials and Methods
Patients with a diagnosis of CAH in the age range 6-16 years (n=23) who were followed in the
endocrinology department, their parents (mother and/or father) and healthy siblings (n=20)
were included in the study. The siblings, also aged 6-16 years, were used as a control group for
environmental and genetic effects in the patients. The information of the patients was
retrospectively reviewed by the researcher through the patient files. Prospectively; Wechsler
Intelligence Scale for Children (WISC-R) test was applied to patients and their siblings by a
clinical psychologist. An age-appropriate Pediatric Quality of Life Scale (PedsQL) was given
to the patient and their siblings. One parent was asked to answer the PedsQL parent form and
79
the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ). The tests were interpreted and scored by
the researcher. PedsQL results were compared among the patients, siblings and family groups
and WISC-R scores of the patients were compared with their siblings. PedsQL consists of 4
subgroups (physical, emotional, social, school), items are scored between 0-100. The higher the
PedsQL total score, the beter the health-related quality of life is perceived to be. The SDQ test
has a form for parents of 4-16 year-old patients and consists of 5 sub-units (emotional,
behavioral, hyper-activity, peer relationship, social). Results are classified as no difficulties,
possible difficulties, or has difficulties. Statistical analyses were performed using IBM SPSS,
version 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) program.
Results
Forty-three children were included consisting of patient group (n=23) and control group (n=20),
aged between 6-16 years. One parent from each of the 23 families also participated.
Demographic characteristics were: 11 of the CAH patients were female (47.8%), 12 were male
(52.2%), 8 (40%) of the control group were female, and 12 (60%) were male and the mean age
of 43 children participating in our study was 10.75 ± 3.02 years. The median age of diagnosis
of our patients was 28 (1-2280) days. There was no significant difference in gender and age
distribution between patients and controls. The distribution of clinical subtypes of CAH
amongst the patients was: 22 (95.7%) classical CAH due to 21-OH deficiency; and one patient
(4.3%) had a diagnosis of 11-beta hydroxylase deficiency. Of the classical 21-OH deficiency
patients, 17 (73.9%) were the salt-wasting type and 5 (21%) were the simple virilizing type.
Although the patients had lower scores in all areas compared to their siblings in the quality of
life assessment, no statistically significant difference was found. The answers given by the
patients and the answers of their families in the parent form were very similar. Comparing the
salt-wasting and simple virilizing patients' PedsQL scores; the social function scores of the
simple virilizing type patients were higher than the scores of the patients with the salt wasting
type and the difference between them in the field of social functionality was statistically
significant (p:0.025). There was no difference between genders in PedsQLscores.
Quality of life scores of 14 patients (60.9%) with CAH who had complications, such as short
stature, obesity, hypertension and testicular adrenal rest tumors (TART), associated with CAH
and/or secondary to life long treatment were compared with 9 patients (39.1%) without
complications. The scores of patients with complications in the social functioning domain were
significantly lower than those without complications (p:0.036).
80
In the study, Children's age at assessment and verbal intelligence, as measured by the
vocabulary subtest of the WISC-R were recorded. The verbal and performance intelligence
scores of the patients (n=23) were exactly the same with their healthy siblings (n=20). There
were no significant differences among the subgroups of WISC-R between CAH patients and
same-sex unaffected siblings having the same genetic and socio-economic environment. It was
observed that there was no statistically significant difference in intelligence scores between
genders, patients, healthy controls, and disease subtypes. Thus it appears that low sodium level
did not cause a decrease in verbal and performance scores in this cohort. The lower WISC-R
performance score of the patients who received HC treatment above 15 mg/m²/day compared
to those who received 10-15 mg/m²/day was statistically significant (p:0.039). Patients' WISCR intelligence scores were associated with maternal education level. WISC-R performance,
verbal and total scores were found to be significantly lower in patients whose mothers had lower
education levels.
All of the families (n=23) completed the SDQ test. SDQ total score average indicated that there
was no difficulty. Among the answers of the families, the lowest scores were obtained in the
emotional domain.
Conclusion
CAH is a complex condition which is associated with high hormonal and psychosocial
morbidity. Some of these effects are secondary to the effects of life long treatment. Problems
may also be due to later age at diagnosis, electrolyte imbalance at diagnosis, intrauterine and
post-natal androgen exposure, growth development in childhood, fertility, sexual life and
psychological problems in adolescence and young adulthood. It is a condition that requires close
monitoring and there are difficulties in achieving good metabolic control. It affects patients
cognitively, emotionally and socially, causing low quality of life.
Thus it is imperative that the factors affecting the quality of life of children with CAH should
be identified and managed as this is critical in facilitating the lives of these children and their
families. The scales used in this study reflect general conditions. We believe that it is
necessary to develop questionnaires that are disease-specific for quality of life in this special
patient group with CAH.