Serebral anevrizma tedavisinde endovasküler konvansiyonel yöntemler ile güncel akım yönlendirici aygıtların karşılaştırılması
Comparison of conventional endovascular methods versus novel flow diversion techniques in the management of cerebral aneurysms
Yazar: SERHAT ÇELİKKANAT
Danışman: DOÇ. DR. BÜLENT KARAMAN
GATA / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Anevrizma = Aneurysm ; Endovasküler tedavi = Endovascular treatment ; Serebral arter hastalıkları = Cerebral arterial diseases ; Stentler = Stents ; Tedavi = Treatment ; İntrakraniyal anevrizma = Intracranial aneurysm

Özet:
Otopsi serilerinde %2-6 oranında saptanan intrakranyal anevrizmaların en korkulan komplikasyonu, anevrizma rüptürü ve neticesinde gelişen subaraknoid kanamadır (SAK).  SAK nedeniyle, hastaların %10' u daha hastaneye ulaşamadan, %25' i ilk 24 saat içerisinde ve %40-49' u ise 3 aylık zaman dilimi içerisinde hayatlarını kaybetmektedir.
Son 25yılda intrakranyal anevrizma tedavisi, cerrahi yöntemlerden endovasküler yöntemlere kaymıştır. Günümüzde teknolojik gelişmeler ile intrakranyal anevrizma tedavisinde güncel akım yönlendirici stentler, geleneksel koil ve stent destekli koil tedavileri ile kıyaslanır hale gelmiştir.
Bu çalışmanın ana amacı, intrakranyal anevrizmaların tedavisinde geleneksel endovasküler oklüzyon yöntemleri ile güncel endovasküler tedavi yöntemlerinin birbirleri arasındaki farkları ve üstünlüklerini ortaya koymaktır. 
Ocak 2010 – Haziran 2016 tarihleri arasında tedavi edilmiş olan intrakranyal anevrizma olguları geriye dönük olarak taranmış olup toplamda 54 olguya ulaşılmıştır. 5 olgu yetersiz dosya içeriği nedeniyle çalışmadan çıkarılmıştır. Geriye kalan 49 olguda toplam 63 anevrizma çalışılmış olup bunlardan 43' ü geleneksel tedavi grubunda (koil ve stent destekli koil), 20' si ise güncel tedavi grubunda (endolüminal akım yönlendirici ve intrasakküler akım bozucu) bulunmaktaydı. Çalışmaya dahili edilen olguların anevrizma özellikleri, demografik bilgileri, tedavi yöntemleri, perioperatif komplikasyon oranları ve kısa ve orta dönem sonuçları çalışılmıştır.
Çalışmamıza dahil ettiğimiz 63 olgunun 23' ü erkek (%36.5) 40'ı kadın (%63.5) idi. SAK ile gelen 20 olgunun 15' inde (%75) sigara kullanım öyküsü bulunmaktaydı. Geleneksel yöntemler ile tedavi edilen grupta anevrizma çapı ortalama 7.5 mm. ve %54'ü geniş boyunlu; güncel tedavi grubunda ise anevrizma çapı ortalama 8.5 mm. ve %75'i geniş boyunluydu.
Geleneksel tedavi gurubunda teknik ve klinik komplikasyon oranı %12, takip sonuçlarına göre teknik başarı %60;  güncel tedavi grubunda komplikasyon oranı %10, teknik başarı %95 olarak bulunmuştur.
Geleneksel tedavi grubunda mortalite ve morbidite oranları sırasıyla %2 ve %7, güncel tedavi grubunda ise bu oranlar sırasıyla %5 ve %0 olarak bulunmuştur. Buradan anlaşılacağı üzere akım yönlendirici kullanımında çıkabilecek komplikasyonların olgularda morbidite sebebi olmaktan ziyade doğrudan öldürücü sonuçlar doğurması riski daha yüksektir.
Dar boyunlu anevrizmalarda ve kanamış anevrizmalarda sıklıkla koil ve stent destekli koil tedavileri uygulanmaktadır. Akım yönlendiriciler ise dar boyunlu anevrizmalarda da kullanılmakla birlikte asıl olarak geleneksel endovasküler tedavi yöntemleri ile tedavinin neredeyse olanaksız olduğu geniş boyunlu ya da fusiform anevrizmaların tedavisinde kullanılmaktadır. Ayrıca kanamış anevrizmalarda akım yönlendirici kullanımı, akut SAK için kontraindike olanetkin antiagregan kullanımını gerektirdiğinden yüksek risk taşımakta olup, endovasküler tedavide tercih edilmemeleri gerekmektedir.
Komplikasyon oranlarına bakıldığında güncel tedavi yöntemlerinin (akım yönlendiricilerin), geleneksel yöntemlere göre belirgin bir üstünlüğü göze çarpmamaktadır ancak yapılan tedavinin devamlılığı akım yönlendiricilerde oldukça yüksektir. Akım yönlendiriciler ile tedavinin, geleneksel endovasküler tedavi yöntemlerinegöre daha kısa sürede tamamlanabilme, daha az maliyet, daha az radyasyon maruziyeti ve daha iyi maliyet / etkinlik oranı gibi üstünlükleri bulunmaktadır.

Anahtar Kelimeler	: Akım yönlendirici, intrakranyal, anevrizma, koil, stent destekli koil, endolüminal, akım bozucu
Yazar Adı		: Dr.Serhat ÇELİKKANAT
Danışman		: Doç.Dr.Bülent KARAMAN

Abstract:
The most feared complication of intracranial aneurysms which was determined at 2-6% rate in autopsy series is subarachnoid hemorrhage (SAH) that is the result of rupture of aneurysms. Because of SAH, 10% of patients die before they reach hospital, 25% of them die in the first 24 hour, 40-49% of them die in the first 3 month period.
In the last 25 years, intracranial aneurysm treatment has been evolved from surgery to endovascular methods. Today, with the advances in technology, current flow diverter stents have become comparable alternatives to conventional coil and stent assisted coil embolization therapies.
The main purpose of this study is to search forthe differences between conventional endovascular occlusion methods and recent endovascular treatment methods in intracranial aneurysm treatment, as well as to determine advantages of the techniques over each other.
Intracranial aneurysm patients who were treated between January 2010 - June 2016 are retrospectively scanned and reached 54 cases in total. Fivecases were excluded because of insufficient file content. In the remaining 49 cases, a total of 63 aneurysms were studied in two groups so that 43 of them were in the conventional group (coil and stent assisted coil) and 20 of them were in the novel treatment group (endoluminal flow diversion and intrasaccular flow disruption). Aneurysm characteristics, demographic informations, treatment methods, perioperative complication rates, and short and mid-term results of the cases that were included to study were processed.
Twentythreeof the cases (36.5%) were male and 40 of the cases (63.5%) were female among included 63 cases. Fifteen (75%) of the 20 cases that have SAH were smokers. In the conventional group, the average diameters of aneurysms were 7.5 mm and 54% of them were wide-necked. In the novel treatment group, the average diameters of aneurysms were 8.5 mm and 75% of them were wide-necked.
Technical/clinical complication rate and technical success rate in follow-up were were 12% and 60% for conventional treatment group, whereas the same rates for the novelgroup were 10% and 95%, respectively.
Mortality and morbidity rates were 2% and 7%in conventional group and 5% and 0% in novel treatment group, respectively. As can be inferred, any complication during flow diversion has a greater potential for death rather than leading to disability only.
Coils only or stent assisted coil embolization turn out mostfrequently applied treatments in the narrow-neck aneurysms and bled aneurysm. Although flow diverters can be used for narrow-neck aneurysms, they are mainly used in fusiform aneurysms or in those wide-neck aneurysms where treatment is almost impossible with conventionalmethods. Flow diverters are not suitable for bled aneursyms as their use requires effective antiaggregant management, which is usually contraindicated in SAH.
Given the complication rates of treatment methods, noveltreatment methods (flow diversion) does not offer significant advantage over the conventional methods but the stabilityof the treatment is significantly higherwithflow diversion treatment. Flow diversion has some advantages such as shorter procedure time, less cost, less radiation exposure and better cost/efficiency ratio as compared toother treatment methods.

Key words	: Flow diverter, intracranial, aneurysm, coil, stent assisted coil, endoluminal, flow disrupter
Author	: Serhat CELIKKANAT, MD
Consultant	: Bülent KARAMAN, MD, Associate Professor of Radiology