Spinal anestezi ile yapilan kalça operasyonlarinda ultrasonografi rehberliğinde uygulanan postoperatif perikapsüler sinir grubu bloğunda (PENG blok) iki farkli bupivakain konsantrasyonunun etkinliğinin değerlendirilmesi
Evaluation of the effectivenes of two different bupivacaine concentrations of postoperative pericapsular nerve group block (PENG block) applied with ultrasound-guided in hip operations performed with spinal anesthesia
Yazar: FATMA SARIDEMİR
Danışman: DOÇ. DR. HAMİT YOLDAŞ
Bolu Abant İzzet Baysal Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Kalça eklemi insan vücudunda en fazla yük altında kalan eklemdir. Total kalça protezi ve kalça kırığı operasyonları en yaygın ve başarılı ortopedik prosedürlerdendir.
Kalça eklemi cerrahisindeki son gelişmelere rağmen ameliyat sonrası bulantı, kusma ve postoperatif ağrı gibi yan etkiler sıktır. Günümüzde kullanımı giderek yaygınlaşan bölgesel anestezi tekniklerinden lumbar pleksus bloğu, femoral blok ve fasya iliaka kompartman bloğu etkinliği gösterilmiş olan ve en yaygın kullanılan periferik sinir bloklarıdır ve kalça ameliyatlarında perioperatif analjezi sağladığı ve bu sayede opioid tüketimini azaltarak postoperatif bulantı ve kusma riskini azalttığı bulunmuştur.
Kalçanın karmaşık innervasyonu kalça cerrahileri sonrası analjezi sağlamayı zorlaştırır ve hala hastalar kalça cerrahisi sonrası ağrı duymaya devam etmektedirler. Short ve ark, yaptıkları anatomi çalışmasının sonucunda femoral, obturatuar ve aksesuar obturatuar sinirin anterior kalça ekleminin innervasyonunu sağladığını bulmuşlardır. Bu bilgileri göz önüne alarak Giron-Arango ve ark. kalça analjezisi için ön tarafta psoas tendonu arkada pubik ramusun olduğu aralığa lokal anestezi infiltrasyonu yaparak Perikapsüler Sinir Grubu Bloğunu (PENG Blok) tanımlamışlardır. Bu çalışmadaki amacımız, tek taraflı kalça cerrahisi yapılacak hastalarda postoperatif uygulanan PENG bloğun iki farklı bupivakain konsantrasyonunun postoperatif analjezi ve opioid analjezik kullanımı üzerine etkinliğini değerlendirmektir.
Yerel Etik Kurulunun 17/01/2023 tarih ve 2023/11 sayılı izni ve hastaların yazılı onamı sonrasında kalça cerrahisi planlanan 18-85 yaş aralığında ASA I-III riske sahip 60 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların tümü operasyon öncesi prospektif, randomize, ve kapalı zarf metodu ile Grup 0.25, Grup 0.16 ve Grup K (Kontrol) olmak üzere 3 gruba ayrıldı.
Grup 0.25 ve Grup 0.16 hastalarına operasyon sonrası supin pozisyon verilerek ultrasonla spina iliaca anterior inferior üzerine yerleştirildikten sonra prob saat yönünün tersine yaklaşık 45 derece döndürülerek pubik ramus hizasından anterior inferior iliak çıkıntı ve iliopubik eminens, iliopsoas kasının tendonu ve femoral arter görüntülendi. Periferik blok iğnesi ile iliopubik eminens ile iliopsoas kasının tendonunun altındaki alana sırası ile 20 ml %0.25 bupivakain (Buvasin %0,5 Vem İlaç İstanbul, Türkiye) ve 20 ml %0.16 bupivakain (Buvasin %0,5 Vem İlaç İstanbul, Türkiye) ile unilateral PENG blok uygulandı.
Grup K'daki hastalara postoperatif herhangi bir invaziv blok işlemi yapılmadı. Her iki gruba da operasyon sonrası Hasta Kontrollü Analjezi (HKA) ile intravenöz (IV) Tramadol HCL (Tramosel 100 mg/2 ml Haver Pharma İlaç A. Ş, İstanbul) 4
mg/ml konsantrasyonda sürekli opioid infüzyonu 2
cc/saat, 24 saat içinde maksimum 400 mg dozda, 20 dk'lık bir kilitlenme aralığı ile, hastanın her butona bastığında iv bolus 20 mg tramadol HCL verilebilen dozlar uygulandı.
Operasyon sonrası 1., 2., 4., 8., 12., 18., 24. saatlerde Vizüel Analog Skala (VAS) değerleri ile birlikte 0-1, 1-12, 12-24 saat aralıklarındaki analjezik tüketimi, bulantı, kusma ve kaşıntı kaydedildi. Total analjezik tüketimi ve hasta memnuniyeti değerlendirilerek kaydedildi.
Demografik verilerde gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı. Hastaların VAS değerlendirmesinde PENG bloğu gruplarında Grup K'ya göre postoperatif tüm saatlerde Grup K' ye göre istatistiksel olarak anlamlı düşük olduğu tespit edildi (p<0,05). Ayrıca Grup 0.16 ile Grup 0.25 arasında 1.,2.,4. ve 18. saatlerde VAS skorlarında anlamlı farklılık saptanmadı. Tramadol tüketiminin Grup 0.25 ve Grup 0.16'da Grup K'ya göre 0-1., 1-12. ve 12-24. saat dilimlerinde istatistiksel olarak anlamlı düşük olduğu görüldü (p<0,05). Ayrıca ilk 12 saat Grup 0.25'de Grup 0.16'a göre anlamlı düşük bulundu (p<0,05). Fakat 12-24 saat arası Grup 0.25 ile Grup 0.16 arasında anlamlı bir fark saptanmadı. Toplam tramadol tüketim miktarları da Grup 0.25'de Grup 0.16'a göre istatistiksel olarak anlamlı düşük olduğu gözlemlendi (p<0,05). Kalp atım hızı (KAH) ve sistolik kan basıncı (SKB) belirlenen bütün saat ölçümlerinde anlamlı düşük bulundu (p<0,05). Diyastolik kan basıncı (DKB) ise 1., 2. Ve 4. saatlerde Grup 0.25 ve Grup 0.16 da Grup K'ya göre anlamlı düşük bulundu (p<0,05). Ayrıca Grup 0.16'da Grup 0.25'e göre anlamlı düşük bulundu (p<0,05). Ortalama kan basıncında (OKB) gruplar arasında 12. saat ölçümlerinde anlamlı bir farklılaşma olmadığını ancak onun dışındaki bütün
v
ölçümlerde ortalama kan basınçlarında gruplar arasında anlamlı farklılaşmalar olduğunu göstermiştir (p<0,05). Yan etkiler açısından incelendiğinde bulantı ve kusmanın 1-12. saatte Grup 0.25'te anlamlı düşük saptandı.
Sonuç olarak; kalça cerrahisinde 20 ml %0,25 bupivakain ile uygulanan PENG bloğunun 20 ml %0.16 bupivakain ile uygulanana göre multimodal analjezinin bir parçası olarak düşük ağrı skorları, analjezik tüketimini ve tramadol tüketimine bağlı yan etkileri azalttığını ve postoperatif etkili analjezi sağladığı kanaatineyiz. Ancak Grup 0.16'da ilk 4 saatte Grup 0.25'e benzer ağrı skorları Grup 0.16'nın da daha kısa sürelide olsa etkin analjezi sağladığını düşündürmektedir.
Anahtar Kelimeler: Kalça Cerrahisi, Postoperatif Ağrı, Perikapsüler Sinir Grubu Bloğu, Rejyonal Anestezi.

Abstract:
The hip joint is the joint that is exposed to the most weight in the human body. Total hip replacement and hip fracture operations are among the most common and succesful orthopedic procedures.
Despite the latest advances in hip joint surgery, postoperative side effects such as nausea, vomiting and postoperative pain are common. Lumbar plexus block, femoral block and fasia iliaca compartment block, which are regional anesthesia techniques that are increasingly used today, are the most commonly used peripheral nerve blocks that have been shown to be effective and have been found to provide perioperative analgesia in hip surgeries and thus reduce the risk of postoperative nausea and vomiting by reducing opioid consumption.
The complex innervation of the hip makes it difficult to provide analgesia after hip surgery, and patients still experience pain after hip surgery. As a result of their anatomy study, Short et al found that the femoral, obturator and accessory obturator nerves supply the innervation of the anterior hip joint. Considering this information, Giron-Arango et al. defined Pericapsular Nerve Group Block (PENG Block) for hip analgesia by infiltrating local anesthesia into the space where the psoas tendon is located in the front and the pubic ramus in the back. Our aim in this study is to evaluate the effectiveness of two different bupivacaine concentrations of PENG block applied postoperatively on postoperative analgesia and opioid analgesic use in patients undergoing unilateral hip surgery.
Following the permission of the Local Ethics Committee dated 17/01/2023 and numbered 2023/11 and the written consent of the patients, 60 patients with ASA I-III risk, aged between 18-85, who were planned for hip surgery, were included in the study. All patients were divided into 3 groups: Group 0.25, Group 0.16 and Group K (Control) by prospective, randomized and sealed envelope method before the operation.
Group 0.25 and Group 0.16 patients were placed in a supine position after the opertions, and the probe was placed on the spina iliaca anterior inferior with
vii
ultrasound and then. Rotated approximately 45 degrees counterclockwise to visualize the anterior inferior iliac crest and iliopubic eminence, the tendon of the iliopsoas muscle and the femoral artery from the pubic ramus level. Unilateral PENG block was performed respectively by applying 20 ml bupivacaine 0.25% and 20 ml bupivacaine 0.16% to the area under the tendon of the iliopubic eminence and iliopsoas muscle with a peripheral block needle.
No postoperative invasive block procedure was performed on patients in Group K. Postoperatively, in both groups, Tramadol HCL (Tramosel 100mg/2ml Haver Pharma Drugs Inc. Istanbul) was given upto the maximum döşe of 400 mg within 24 hours, with a continuous infusion of 2 cc/hour at a concentration of 4mg/ml via IV Patient Controlled Analgesia (PCA). Doses that could be administered as an iv bolus of 20 mg tramadol HCL each time the patient pushes the button, with a lock-in interval of 20 minutes were adjusted.
Visual Analogue Scale (VAS) values at the 1st, 2nd, 4th,8th, 12th, 18th, 24th hours after the operation, as well as analgesic consumption at 0-1,1-12,12-24 hours, nausea, vomiting and itching were recorded. Total analgesic consumption and patient satisfaction were evaluated and recorded.
There was no significant difference between the groups in demographic data. In the VAS evaluation of the patients, it was determined that the PENG block groups were statistically significantly lower than the control groups at postoperative at all hours compared to Group K (p<0,05). Also 1st, 2nd, 4th and 18th between Group 0.16 and Group 0.25 no significant difference was detected in VAS score between hours. Tramadol consumption 0-1., 1-12. and 12-24. hours were found to be statistically significantly lower in Group 0.25 and Group 0.16 compared to Group K (p<0,05). Additionaly, the first 12 hours were significantly lower in Group 0.25 than in Group 0.16 (p<0,05). However, no significant difference was detected between Group 0.25 and Group 0.16 between 12-24 hours. It was also observed that total tramadol consumption amounts were statistically significantly lower in Group 0.25 compared to Group 0.16 (p<0,05). Heart rate (HR) and systolic blood pressure (SBP) measumerents were found to be significantly lower in all determined time periods (p<0,05). Diastolic blood pressure (DBP) was found to be significantly lower in Group 0.25 and Group 0.16 compered to Group K at the 1st, 2nd and 4th hours (p<0,05). In addition, it was found to be significantly lower in Group 0.16 compared to Group 0.25 (p<0,05). It showed that there was no significant difference
viii
in mean blood pressure (OCB) between the groups at the 12th hour measurements, but there were significant differences between the groups in mean blood pressure in allother measurements (p<0,05). When examined in terms of side effects, nausea and vomiting at 1-12. hours were found to be significantly lower in Group 0.25.
In conclusion; we believe that the PENG block applied with 20 ml 0.25% bupivacaine in hip surgery provides lower pain scores as a part of multimodal analgesia, reduces analgesic consumption and side effects due to tramadol consumption, and provides effective postoperative analgesia compared to the one applied with 20 ml 0.16% bupivacaine. However pain scores in Group 0.16, similar to Group 0.25 in the first 4 hours, suggest that Group 0.16 also provides effective analgesia, albeit for a shorter period.
Keywords: Hip Surgery, Postoperative Pain, Pericapsular Nerve Group Block, Regional Anesthesia