Hacettepe Üniversitesi Erişkin ve Onkoloji Hastaneleri'nde yatan hastalarda saptanan metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) bakteremisi risk faktörleri (2004-2011): Yuvalandırılmış vaka kontrol araştırması
Risk factors of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) bacteraemia at Hacettepe University Adult and Oncology Hospitals in hospitalized patients (2004-2011): A nested case-control cohort study
Yazar: ÖZGÜR ATMACA
Danışman: PROF. DR. PINAR ZARAKOLU KÖŞKER ; PROF. DR. SERHAT ÜNAL
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / İç Hastalıkları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Mikrobiyoloji = Microbiology
Dizin: Antibiyotikler = Antibiotics ; Metisilin = Methicillin ; Risk faktörleri = Risk factors ; Staphylococcus aureus = Staphylococcus aureus ; İlaç alerjisi = Drug hypersensitivity ; İlaçlara direnç = Drug resistance

Özet:
Bu çalışmada Ocak 2004-Aralık 2011 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Erişkin ve Onkoloji Hastaneleri?nde yatan, İç Hastalıkları Anabilim Dalı?nca takip edilen hastalarda saptanan metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) bakteremisi için risk faktörleri, antibiyotik kullanımı ve antibiyotik duyarlılıklarının saptanması amaçlanmıştır. Eş zamanlı olarak aynı servislere yatan ve kan kültüründe MRSA üremeyen hastalar kontrol grubu olarak incelenmiştir. Hasta bilgileri ve araştırılan risk faktörleri, hasta dosyaları ve hastane online veri sistemi (Neksus) kullanılarak elde edilmiştir. Doksan dokuz vaka ve 99 kontrol grubu olmak üzere 198 hastanın demografik özellikleri, altta yatan kronik hastalıkları, MRSA bakteremisi için muhtemel risk faktörleri ve yatışları sırasında kullanılan antibiyotikler ve süreleri karşılaştırılmıştır. 
Kan kültürlerinden izole edilen 99 MRSA izolatının identifikasyonu Phoenix otomatize sistemi (Becton Dickinson, ABD) ile yapılmıştır. Metisiline direnç durumu araştırmak için  `Clinical Laboratory Standards Institude? (CLSI) önerilerine uygun olarak oksasilin (1µg, Oxoid, İngiltere) diskleri kullanılarak disk difüzyon ve mec-A varlığını saptamak için Polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) kullanılmıştır. Çeşitli antibiyotiklere duyarlılık CLSI önerilerine uygun olarak disk difüzyon ve E-test (AB Biodiksk, İsveç) yöntemleriyle belirlenmiştir. İzolatlar çalışılıncaya kadar -800C `de saklanmışlardır. Kontrol suşları olarak S. aureus ATCC29213,  S. aureus ATCC25923, S. aureus 27R ve S. aureus 8328 kullanılmıştır. 
Vaka ve kontrol grubu hastaları arasında yaş, cinsiyet, diyabet, kronik hastalık, yanık, hemodiyaliz, malignansi varlığı, immunsupresyon durumu açısından anlamlı bir fark bulunmadı. Tek değişkenli analizde obezite, serebrovasküler olay, hastanede
ve yoğun bakımda yatış öyküsü, santral ve arteriyel kateter varlığı, invaziv/non-
invaziv mekanik ventilatör kullanımı, trakeostomi, proton pompa inhibitörü, 
hidrojen reseptör blokeri, sukralfat kullanımı, nazogastrik sonda kullanımı, üriner sonda  kullanımı, gastrostomi, total parenteral beslenme, akut organ hasarı ve cerrahi operasyon varlığı istatsitiksel olarak anlamlı bir şekilde vaka grubunda yüksek oranda bulundu. Çok değişkenli analizde ise obezite (OR:7,98; %95 GA:1,54-41,47; p=0,013), santral kateter bulunması (OR:6,65; %95 GA:1,77?25,00; p=0,005), hidrojen reseptör blokeri kullanımı (OR:4,41; %95 GA:1,42?13,75; p=0,010), nazogastrik sonda takılması  (OR:16,58; %95 GA:4,33?63,42; p<0,001) bağımsız risk faktörleri olarak belirlendi.
En az bir antibiyotik kullanılan hastalar antibiyotik kullanılmayan hastalara göre anlamlı derecede yüksekti (OR:14,86; %95 GA:5,39-40,99; p<0,001). Antibiyotiklerden sulbaktam-ampisilin, amoksisilin-klavulonat, rifampisin, klaritromisin, gentamisin, amikasin, trimetoprim-sülfametaksazol (TMP-SMX), siprofloksasin, levofloksasin, moksifloksasin, ertapenem, linezolid, birinci kuşak sefalosporin, sefuroksim, üçüncü kuşak sefalosporin ve kolistin kullanımı açısından vaka ve kontrol grupları arasında anlamlı fark saptanmadı. Antibiyotikler gruplanarak bakıldığında sulbaktam-ampisilin ve/veya amoksisilin-klavulonat, florokinolon, aminoglikozid, piperasilin-tazobaktam, meropenem, imipenem, vankomisin, sefalosporinler, teikoplanin kullanımı tek değişkenli analizde vaka grubunda istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek orandaydı. Çok değişkenli analiz yapıldığında ise piperasilin-tazobaktam (OR:6,82; %95 GA:2,53?18,38; p<0,001), imipenem (OR:3,97; %95 GA:1,20?13,08; p=0,023), vankomisin (OR:8,46; %95 GA:2,53?28,27; p=0,001) kullanımı bağımsız risk faktörleri olarak bulundu.
Antibiyotik kullanım süreleri Mann-Withney-U test ile karşılaştırıldığında sadece meropenem (p=0.037) ve sefalosporin (p<0.001) vaka grubunda istatistiksel olarak anlamlı olarak uzundu. Diğer antibiyotiklerin kullanım süreleri arasında belirgin bir fark saptanmadı.
Çalışmaya alınan bütün MRSA suşları mec-A geni pozitiftir. MRSA (n=99) 
izolatlarının antibakteriyel direnç paterni incelendiğinde suşların, siprofloksasine %94.9, rifampisine %94.9, gentamisine %93.9, eritromisine %70.7, klindamisine %36.4, tetrasikline %95.9, sefoksitine %97.9 oranında dirençli olduğu saptandı. Tüm 
suşların trimetoprim-sülfametaksazol (TMP-SMX), tigesiklin, vankomisin, teikoplanin, daptomisin ve linezolide duyarlı olduğu tespit edildi. Hastanemizde kan kültürlerinden izole edilen HK-MRSA suşlarının çoklu dirence sahip olduğu gözlendi.
Vankomisin MİK > 4 µg/ml üzerinde suş saptanmadı. MİK değeri  ?1.0 µg/ml  olan 49 hastadan 17?sinin (%34.6), MİK değeri  > 1.0 µg/ml olan 50 hastadan ise 30 `unun (%60) öldüğü gözlenmiştir. Vankomisin MİK değeri  yüksek  (MİK>1.0 µg/ml)  olan hastalarda mortalite oranının arttığı görülmüştür (p=0,012). Vankomisin MİK değeri artışı mortalite oranı üzerinde risk oluşturmaktadır.  
Sonuç olarak obezite, santral kateter, H2 reseptör bloke edici ilaç ve nazogastrik sonda kullanımı MRSA bakteremisi riskini artıran bağımsız risk faktörleridir. Antibiyotikerden ise piperasilin-tazobaktam, imipenem ve vankomisin kullanımı MRSA bakteremisi gelişmesinde bağımsız risk faktörleri olarak tespit edilmiştir. Vankomisin MİK değeri artışı mortalite oranı üzerinde risk oluşturmaktadır.

Anahtar kelimeler: Metisiline dirençli Staphylococcus aureus, risk faktörleri, antibiyotik duyarlılığı, antibiyotik kullanımı

Abstract:
The aim of this study  was to determine the risk factors, antibiotic use and antibotic susceptibility of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) bacteremia isolates from hospitalized patients who are followed by Internal  Medicine and Infectious Diseases Departments at Hacettepe University Adult and Oncology Hospitals between January 2004-December 2011. Control group patients have been selected randomly. They didn?t have MRSA bacteremia and they were in the same wards at the same months with case group patients. Patient data including risk factors, demographic features, antibiotic usage and antibiotic susceptibility have been recorded from the patient files and online hospital data system (Neksus). The demographic features, underlying chronic diseases, possible risk factors for MRSA bacteraemia, antibiotic usage and antibotic using times were compared for 198 patients. 
Ninety nine case group MRSA isolates have been isolated from blood culture. The identification of the isolates was made by Phoenix automated system (Becton Dickinson, USA). The isolates were retested for methicillin resistance by oxacillin (1µg, Oxoid, UK) disc diffusion test according to Clicical Laboratory Standards Institude (CSLI) and for the presence of mec-A gene by polymerase chain reaction (PCR). The susceptibility testing was performed by Etest (AB Biodisk, Sweden) and to some other antibiotics by disk diffusion methods according to the CLSI reccomendations. Isolates were stored at -800C until studied. S. aureus ATCC29213, S. aureus ATCC25923, S. aureus 27R ve S. aureus 8328 were included as control strains. 
There was no significantly difference between case and control patients in age, gender, presence of diabetes, chronic diseases, hemodialysis, malignancy, 
immunosuppression, and burn. The parameters those are thought as other risk 
factors: presence of obesity, cerebrovascular diseases, hospitalization in hospital and 
intensive care unit (ICU) history, central venous and arterial catheterization,    invasive or non-invasive mechanical ventilation appliance, tracheostomi, nasogastric tube, urinary catheterization, gastrostomy, acute organ failure, surgical operation, usage of  proton pump inhibitors (ppi), hydrogen (H2) reseptor blockers, parenteral nutrition have been found statistically significant in univariate regression analysis. In multivariete regression analysis four risk factors have been found as independent risk factors: Presence of obesity (OR:7,98; %95 GA:1,54-41,47; p=0,013), central venous catheterization (OR:6,65; %95 GA:1,77?25,00; p=0,005), nasogastric tube (OR:16,58; %95 GA:4,33?63,42; p<0,001) hydrogen (H2) reseptor blockers (OR:4,41; %95 GA:1,42?13,75; p=0,010). 
Usage of at least one antibiotic was statsitically higher than control group patients (OR:14,86; %95 GA:5,39-40,99; p<0,001). There were no statistically significance between case and control group in usage of ampicillin-sulbactam (SAM), amoxicillin-clavulanate (CAM), ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacine, rifampin, gentamicin, ampicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole, ertapenem, linezolid, 1st generation cephalosporin, cefuroxim, 3rd generation cephalosporin, and colistin. After grouping the antibiotics we repeated the analysis. In univariete analysis usage of SAM + CAM, flouroquinolons, aminoglycoside, piperacillin-tazobactam, meropenem, imipenem, vancomycin, teicoplanin and cephalosporins have been found statistically significantly higher in case group. After performing multivariate logistic regression analysis piperacillin-tazobactam (OR:6,82; %95 GA:2,53?18,38; p<0,001), imipenem (OR:3,97; %95 GA:1,20?13,08; p=0,023), vancomycin (OR:8,46; %95 GA:2,53?28,27; p=0,001) have been found independent risk faktors. Despite this significance in antibiotic usage long term antibiotic usage didn?t have any statistically significance. After performing Mann Withney-U test only long term meropenem (p=0.037) and cephalosporin (p<0.001) usage were increasing risk of MRSA bacteraemia. 
All 99 MRSA isolates were positive for mec-A gene. The isolates were highly resistance to (>90%) ciprofloxacin, rifampin, gentamicin, , cefoxitin, tetracyclin, and 
resistance to erythromycin was 70.7%, clindamycin 36.4%. The susceptability to 
trimethoprim-sulfamethoxazole was 100%, clindamycin 26.3%, and erythromycin 26.3%,. All of the 99 isolates were susceptible (100%) to vancomycin, tigecycline, linezolid, damptomycin, and teicoplanin. All HA-MRSA bacteraemia isolates were multi-resistant in our hospital. 
Vancomycin MIC values of all isolates were lower than 4 µg/ml. Mortality ratio was 34.6% in MIC ?1.0 µg/ml patients (17 of 49) whereas 60% in MIC > 1.0 µg/ml patients (30 of 50). Mortality rate was higher in higher (MIC>1.0 µg/ml) MIC values (p=0,012). One can say that increasing in vancomycine MIC value elevates the risk of mortality in MRSA bacteraemia. 
As a result obesity, usage of central venous catheter, H2 reseptor blockers, nagastric tube have been found as independent risk factor in MRSA bacteraemia. Usage of piperacillin-tazobactam, imipenem, vancomycin are the other independent risk factor in MRSA bacteraemia. Increasing vancomycin MIC value is a risk on MRSA bacteraemia mortality.

Key Words: Methicillin resistant Staphylococcus aureus risk factors, antibiotic susceptibility, antibiotic usage