İntrakardiyak cihaz ve protez kapak endokarditi ön tanısı olan hastalarda klinik, ekokardiyografik ve laboratuvar parametrelerinin değerlendirilmesi
Evaluation of clinic, ecocardiographic and laboratory parameters in patients with intracardiac device and prothesis valve endocarditis
Yazar: MATIN HAMZAYEV
Danışman: DOÇ. DR. DEMET MENEKŞE GEREDE
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Ekokardiyografi = Echocardiography ; Endokardit = Endocarditis ; Kalp = Heart ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp kapak protezleri = Heart valve prosthesis ; Kalp kapakçıkları = Heart valves ; Vejetasyon indeksi = Vegetation index

Özet:
AMAÇ: Protez Kapak Endokarditi (PKE), İE'nin en şiddetli şeklidir ve protez kapaklı hastaların %1-6'sında görülür. İntrakardiyak cihaz (İKC) kullanımının son yıllarda giderek artması sonucunda cihazla ilgili en ciddi komplikasyon olan İntrakardiyak Cihaz ile ilişkili İE (İKCİ-İE) sayısında da büyük ölçüde artış olmuştur. Bu iki grupta kesin İE tanısı koymak kolay olmamaktadır. Transözofageal Ekokardiyografi (TEE)'de saptanan vejetasyon benzeri yapılar kimi zaman yalancı pozitifliklere neden olabilmektedir. Yine İE tanısında rutinde önerilen Modifiye Duke kriterlerinin bu hastalarda tanısal doğruluğunun daha düşük olduğu bilinmektedir. Bu çalışmada PKE ve İKCİ-İE ön tanısı olan hastalarda klinik, laboratuvar, ekokardiyografik parametreler ve nükleer tıp incelemelerinin tanısal performansını değerlendirmek, İE tanısında standart olarak kullanılan Modifiye Duke Kriterlerinin bu seçilmiş hasta grubunda kullanımını irdelemek ve İE şüphesi ile incelenen hastaların ne kadarının gerçekten İE olduğunu ve İE öngördürmede katkısı olan parametrelerin neler olduğunu araştırmak amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmada Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı'nda 2008-2019 tarihleri arasında ''İnfektif Endokardit'' ön tanısı ile yatmış ve TEE yapılmış olan hastaların dosyaları retrospektif olarak tarandı. Çalışmaya Protez Kapak Endokarditi ve İntrakardiyak Cihaz Endokarditi ön tanısı olan 94 hasta dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen hastalara ait  demografik özellikler, ek hastalıkları, klinik özellikleri, ekokardiyografik parametreleri, laboratuvar parametreleri, kan kültürü sonuçları, yapılmışsa 18F-FDG PET/BT sonuçları, hastalara uygulanan tedavi yöntemi ve klinik seyri arşivden hasta kayıtları taranarak kaydedildi. İE ön tanısı ile yatırılmış olan bu hastaların verileri, Modifiye Duke Kriterlerine göre değerlendirildi. İki major veya bir major ve üç minör kriter ya da beş minör kriter varlığı ''Kesin İE'' olarak tanımlandı. Bir major ve bir minör veya üç minör kriter varlığında ''Olası İE'' olarak değerlendirildi. Bu kriterleri karşılamayan veya alternatif tanı koyulmuş olan hastalar ise ''İE değil'' olarak kabul edildi. Çalışmada toplanan verilerin analizinde, istatistiksel yazılım paketi SPSS 23 (Statistical Package for the Social Sciences – IBM®) kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyini belirlemek için, %95 güven aralığında ve p<0.05 anlamlı kabul edildi.
BULGULAR: Çalışmada yer alan hastaların 34'ü kadın ve 60'ı erkek idi. Hastaların yaş ortalaması 62,06±13,12 yıl'dı. PKE ve İKCİ-İE ön tanısı ile TEE yapılan ve vejetasyonla uyumlu görüntü izlenen hastaların Modifiye Duke kriterlerine göre %32.98'i Kesin İE, %38,3'si Olası İE tanısı aldığı, %28,72'sinin ise İE tanı kriterlerine uymadığı görüldü. Kesin İE tanısı olan hastaların %69,3'ünü İKCİ-İE ve %30,7'sini PKE oluşturmaktadır. PKE olan hastaların çoğunluğunda (%80) ateş görülürken tersine İKCİ-İE hastalarının çoğunda (%57,9) ateş görülmediği gösterilmiştir. Hastaların %67 gibi yüksek bir yüzdesinde kan kültüründe üreme olmadığı görülmüştür. İKCİ-İE tanılı hastalarda en sık üreyen mikroorganizma Staphylococcus aureus, PKE tanılı hastarda ise en sık üreyen mikroorganizma Enterococcus faecalis olmuştur. İE tanısında kullanılan en önemli kriterlerden olan TEE bulgularına bakıldığında, boyutu 5 mm altında olan veya lineer hareketli yapı olarak görülen vejetasyona sahip hastalarda son tanı olarak kesin İE olma olasılığının düşük olduğu, aksine bu hastaların yarısında İE olmadığı saptanmıştır. TEE'de 6 mm ve üstü vejetasyon olmasının kesin İE tanısında anlamlı olduğu gösterilmiştir (p:0.013). Kliniğimizde kılavuzlarda yeni olarak bahsedilen ek görüntüleme yöntemlerinin (PET-BT, SPECT-BT, Lökosit sintigrafisi) PKE için %88 oranında kullanılmadığı, İKCİ-İE tanısında ise %60 oranında başvurulduğu görülmüştür. Biyokimyasal parametrelerden CRP, Sedimantasyon, D-Dimer ve Lökositozun Kesin İE tanısında anlamlı olduğu (sırasıyla p:0.002, p.0.048, p:0.003, p:0.012) prokalsitoninin ise anlamlı olmadığı saptanmıştır (p:0.635). 
SONUÇ: İE ön tanısının doğrulanmasının güç olduğu spesifik hasta grubu olan PKE ve İKCİ-İE olgularında, TEE'de 5 mm altı vejetasyon ve lineer hareketli vejetasyon benzeri yapıların değerlendirilmesinde daha dikkatli davranmak  olduğundan fazla İE tanısı koyulmasını önleyebilir. Kliniğimizde kılavuzlarda yeni olarak bahsedilen ek görüntüleme yöntemlerinin (PET-BT, SPECT-BT, Lökosit sintigrafisi) PKE ve İKCİ-İE ön tanılı hastaarda kullanımının artırılması faydalı olabilir.

Abstract:
AİM: Prosthetic Valve Endocarditis (PVE) is the most severe form of IE and occurs in 1-6% of patients with prosthetic valves. As a result of the increasing use of cardiac device (CD) in recent years, the number of cardiac device-related infective endocarditis (CDRİE), which is the most serious complication related to the device, has increased significantly. Vegetation-like structures detected in transesophageal echocardiography (TEE) can sometimes cause false positives. It is also known that modified Duke criteria are in the routinely diagnosis of IE lower diagnostic accuracy in PKE and CDRIE patients. In this study, it was aimed to evaluate and compare the diagnostic performance of clinical, laboratory, echocardiographic parameters and nuclear medicine examinations in patients with a diagnosis of CDRIE and PVE, to examine the use of Modified Duke Criteria used in the diagnosis of IE in this selected patient group and to investigate how many of the patients examined with suspicion of IE were actually IE and what parameters contributed to predicting IE.
MATERIALS AND METHODS: In the study, the files of patients who had been diagnosed as 'Infective Endocarditis' and who had undergone TEE between 2008-2019 in Ankara University Faculty of Medicine, Department of Cardiology, were reviewed retrospectively. 94 patients with a preliminary diagnosis of PVE and CDRIE were included in the study. Demographic features, additional diseases, clinical features, echocardiographic parameters, laboratory parameters, blood culture results, if any, 18F-FDG PET / CT results, treatment method and clinical course applied to the patients were scanned and recorded from the archive. The data of these patients who were hospitalized with a preliminary diagnosis of IE were evaluated according to the Modified Duke Criteria. The existence of two major or one major and three minor criteria or five minor criteria were defined as "Definitive IE". In the presence of a major and a minor or three minor criteria, it was evaluated as "Possible IE". Patients who did not meet these criteria or had an alternative diagnosis were accepted as "not IE". Statistical analysis package SPSS 23 (Statistical Package for the Social Sciences - IBM®) was used to analyze the data collected in the study. To determine the level of statistical significance, 95% confidence interval and p <0.05 were considered significant.
RESULTS: Of the patients in the study, 34 were women and 60 were men. The mean age of the patients was 62.06 ± 13.12 years. According to the modified Duke criteria, 32.98% of the patients, who underwent TEE with a preliminary diagnosis of PVE and CDRIE and who had an image compatible with vegetation, were found to be compatible with the diagnosis of Definitive IE, 38.3% of them were coherent with the diagnosis of Possible IE and 28.72% did not comply with the criteria of IE. 69.3% of the patients with definitive IE constitute the CDRIE and 30.7% of the PVE. While fever is observed in the majority of patients (80%) with PVE, on the contrary, most patients (57.9%) with CDRIE have not been shown to have fever. In 67% of the patients, no growth was observed in blood culture Staphylococcus aureus was the most frequently reproducing microorganism in patients diagnosed with CDRIE, and Enterococcus faecalis was the most frequently reproducing microorganism in patients diagnosed with PVE. Considering the TEE findings, which is one of the most important criteria used in the diagnosis of IE, patients with vegetation below 5 mm in size or seen as a linear mobile structure are unlikely to be definitive IE as a final diagnosis, on the contrary, half of these patients did not have IE. Vegetation of 6 mm and above in TEE has been shown to be significant in definitive IE diagnosis (p: 0.013). In our clinic, additional imaging methods (PET-CT, SPECT-CT, Leukocyte scintigraphy), which are new in the guidelines, were not used for PKE at the rate of 88%, and were applied at the rate of 60% for the diagnosis of HRC-IE. Among biochemical parameters, CRP, Sedimentation, D-Dimer and Leukocytosis were found to be significant in the definitive diagnosis of IE (p: 0.002, p.0.048, p: 0.003, p: 0.012), and procalcitonin was not significant (p: 0.635).
CONCLUSION: In the cases of PVE and CDRIE, which is a specific patient group in which the preliminary diagnosis of IE is difficult to confirm, acting more carefully in the evaluation of structures such as vegetation and linear motile vegetation below 5 mm in TEE may prevent overdiagnosis of IE. It may be beneficial to increase the use of additional imaging methods (PET-CT, SPECT-CT, Leukocyte scintigraphy) mentioned in the guidelines in our clinic in patients with PVE and CDRIE.