Torakotomi sonrası ağrı tedavisinde hasta kontrollü analjezi yöntemi ile intravenöz morfin, epidural morfin, epidural morfin+bupivakain ve epidural morfin+ropivakainin etki ve yan etkilerinin karşılaştırılması
A comparison of the effects and side effects of intravenous morphine, epidural morphine, epidural morphine+bupivacaine, epidural morphine+ropivacaine in postthoracotomy pain management with patient controlled analgesia technique
Yazar: ESRA MERCANOĞLU
Danışman: PROF. DR. NESLİHAN ALKIŞ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2006
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Torakotomi Sonrası Ağrı Tedavisinde Hasta Kontrollü Analjezi Yöntemi İle İntravenöz Morfin, Epidural Morfin, Epidural Morfin+Bupivakain ve Epidural Morfin+Ropivakainin Etki ve Yan Etkilerinin Karşılaştırılması Akut posttorakotomi ağrısı en ağrılı prosedürlerden birisidir ve bu ağrıyı gidermede birçok teknik kullanılmaktadır. Bu randomize, çift kör, prospektif çalışmanın amacı intravenöz veya epidural morfin, bupivakain veya ropivakainin posttorakotomi ağrısı üzerindeki etkilerini ve yan etkilerini değerlendirmek idi. Torakotomi geçirecek 60 hasta kapalı zarf yöntemi ile dört gruba ayrıldı. Grup IVM (n=15) intravenöz morfin, grup EM (n=15) epidural morfin, grup EMB (n=15) epidural morfin+bupivakain ve grup EMR (n=15) epidural morfin+ropivakain aldı. Peroperatif hemodinamik değişkenler ile postoperatif dinlenim ve öksürük sırasındaki VAS ve VRS değerleri, yan etkiler ve ek analjezik ihtiyaçları 30 ve 60. dakikalarda ve 2, 4, 6, 12, 24, 36, 48, ve 72. saatlerde not edildi. VAS>50 olduğunda hastalara 75 mg diklofenak sodyum İM olarak uygulandı. İstatistiksel yöntemi olarak ANOVA, Kruskall Wallis tek yönlü ANOVA ve ki-kare testleri kullanıldı ve p<0.05 anlamlı kabul edildi. Değerler medyan ve çeyreklik olarak gösterildi. Hastaların karakteristik özellikleri ve demografik data verileri tüm gruplarda birbirine benzerdi. Ek analjezik ihtiyacı Grup EM'de 75mg (0-150) Grup IVM 225mg (75-225) (p=0.039), Grup EMB 225mg (75-300) (p=0.006) ve Grup EMR'ye 225 mg (150-375) (p=0.02) kıyasla daha düşüktü. VAS x zaman eğrisi altında kalan alan Grup EM'de 335 cm2 (305-375) Grup IVM 'ye 445 cm2 (355-462) (p= 0.028) kıyasla daha düşüktü ama Grup EMB 447 cm2 (290-520) ve Grup EMR cm2 395(270-512) ile benzerdi. Postoperatif dinlenim VAS skorları 12, 24, 36 ve 48. saatlerde grup IVM'de grup EM'ye kıyasla anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0.05). Grup EM'de ve Grup IVM'de 30. dk ve 1. saatteki dinlenim VAS değerleri grup EMB'ye göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0.05). Grup EM'de 30. dakikada öksürük sırasındaki VAS değeri grup EMB'ye göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0.05). Postoperatif ağrı değerlendirilmesi açısından grup IVM ile grup EMR arasında fark bulunmamıştı Sonuçta genel olarak morfinin epidural yoldan kullanımı daha etkili bulunmuştur. Epidural morfin grubunda ek analjezik ihtiyacının diğer gruplara kıyasla daha az olduğu bulundu. Epidural morfin grubu postoperatif geç dönemde daha etkili iken bu gruba bupivakain eklenmesiyle etki daha erken döneme kaymaktadır. Yan etkilerin benzer olması tüm grupların güvenilir olduğunu göstermiştir. Bu çalışma ile torasik epidural morfinin en etkin ve tercih edilebilir bir yöntem olduğu sonucuna vardık.Anahtar sözcükler: bupivakain, hasta kontrollü analjezi, morfin, ropivakain, torakotomi sonrası ağrı

Abstract:
A Comparison The Effects and Side Effects of Intravenous Morphine, Epidural Morphine, Epidural Morphine+Bupivacaine, Epidural Morphine+Ropivacaine in Postthoracotomy Pain Management With Patient Controlled Analgesia Technique Acute postthoracotomy pain is one of the most painful procedure and a variety of analgesic techniques are used for controlling it. The aim of this randomised, double- blind, prospective study was to determine the effectiveness and side effects of intravenous or epidural use of morphine, bupivacaine or ropivacaine on postthoracotomy pain. 60 patients undergoing thoracotomy were randomly allocated into 4 groups by sealed envelop technique. Group IVM (n=15), EM (n=15), Group EMB and Group EMR (n=15) received patient controlled intravenous morphine, epidural morphine, epidural morphine-bupivacaine and epidural morphine-ropivacaine respectively. Peroperatif haemodynarnic variables, postoperative pain while at rest and coughing, side effects and rescue analgesic requirements were noted at 30 and 60 minutes and 2, 4, 6, 12, 24, 36, 48, and 72l hours. Diclophenac sodium 75 mg im was administered when VAS>50. ANOVA, Kruskall Wallis One-Way ANOVA and Chi- Square tests were used and p<0.05 was considered as significant. Values are expressed as median and interquartile range. Patients' characteristics and demographic data were similar among groups. Diclophenac sodium requirement during the study was lower in Group EM 75mg (0- 150) compared with Group rVM 225mg (75-225) (p=0.039), Group EMB 225mg (75-300) (p=0.006) and Group EMR 225 mg (150-375) (p=0.02). Area under VAS- time curve was lower in Group EM 335 cm2 (305-375) compared to Group F/M 445 cm2 (355-462) (p= 0.028) but similar with Group EMB 447 cm2 (290-520) and Group EMR cm2 395(270-512). Pain scores at rest were higher at the 12, 24, 36, and 48th hours in Group rVM compared to Group EM (p<0.05). Pain scores at rest were higher at the 30th and 60 minutes in Group EM and Group IVM compared to Group EMB (p<0.05). Pain scores while coughing at the 30th minute was higher in Group EM compared to Group EMB (p<0.05). In postoperative pain management there was no difference between Group IVM and Group EMR. As a result morphine used at the epidural route was found more effective than the intravenous route. Rescue analgesic requirement was the least at the epidural morphine group among the other groups. While Group EM was more effective at the late period of postoperative, when added bupivacain to epidural morphine the effectiveness move to the early period of time. All side effects between four groups were similar so all techniques can be used safely. We concluded that epidural morphine was the most effective and prefered between four groups.Key words: bupivacaine, patient controlled analgesia, morphine, ropivacaine, postthoracotomy pain