Farklı punktum stenozu etiyolojilerinde uygulanan tedavi protokollerinin etkinliğinin karşılaştırılması
Comparison of the efficiency of the treatment protocols applied in different etiologies of punctum stenosis
Yazar: KHOLZODA SAIDALI
Danışman: DOÇ. DR. SEMRA AKKAYA TURHAN ; DR. ÖĞR. ÜYESİ VOLKAN DERİCİOĞLU
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Etyoloji = Etiology ; Göz = Eye ; Göz hastalıkları = Eye diseases ; Lakrimal kanal tıkanması = Lacrimal duct obstruction ; Lakrimal sistem = Lacrimal apparatus ; Lakrimal sistem hastalıkları = Lacrimal apparatus diseases ; Tedavi = Treatment

Özet:
Amaç: Bu çalışmanın amacı punktum stenoz tiplerinde tıkanıklığın altında yatan
patofizyoloji göz önünde bulundurularak farklı tedavi yaklaşımlarının etkinliklerinin
değerlendirilmesidir.
Gereç ve Yöntem: Bu retrospektif çalışmaya farklı punktum stenoz tanısı almış ve
tedavi uygulanmış 41 hastanın 72 gözü dahil edildi. Membranöz tip punktum
stenozuna yönelik medikal tedavi alan hastalar; topikal siklosporin uygulanan 13
hastanın 23 gözü Grup Siklosporin ve topikal steroid uygulanan 14 hastanın 25 gözü
Grup Steroid olarak iki gruba ayrıldı. Yarık ve pinpoint tip punktum stenozuna yönelik
girişimsel tedavi alan hastalar; punktoplasti uygulanan 7 hastanın 12 gözü Grup
Punktoplasti ve delikli punktum tıkaç uygulanan 7 hastanın 12 gözü Grup Tıkaç olarak
çalışmaya dahil edildi. Tüm hastalardan tedavi öncesi, 1., 3., 6., ve 9. aylarda Munk
skoru, floresein boya kaybolma testi (FBKT), gözyaşı menisküs yüksekliğibiyomikroskopi (GMY-Bio), gözyaşı menisküs yüksekliği-anterior segment optik
koherens tomografi (GMY-OKT), gözyaşı menisküs yüzey alanı-anterior segment
optik koherens tomografi (GMYA-OKT) ve punktum açıklığı-anterior segment optik
koherens tomografi (Punktum-OKT) ölçümleri alındı. Değerlendirilen parametrelere
ek olarak, belirlenen sübjektif ve objektif olarak tam başarı, kısmi başarı ve
başarısızlık kriterlerine göre tedavilerin etkinlikleri karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalamaları 54,5 ± 13,5 yıl idi.
Çalışma gruplarındaki cinsiyet dağılımı benzerdi (p>0,05). Tedavi öncesine göre
değerlendirildiğinde Siklosporin ve Steroid gruplarının takiplerinde; Munk skoru
(tedavi öncesi ve 9. ay sırasıyla; 3,43 ± 1,04 ve 1,05 ± 1,68 p<0,001; 3,36 ± 1,32 ve
1,11 ± 1,23 p<0,001), FBKT (tedavi öncesi ve 9. ay sırasıyla, 1,78 ± 0,79 ve 0,74 ±
0,65 p<0,001; 1,44 ± 0,77 ve 0,78 ± 0,65 p<0,001), GMY-OKT'de (tedavi öncesi ve
9. ay sırasıyla, 459,43 ± 136,13 ve 358,21 ± 120,12 p=0,003; 425,84 ± 143,53 ve
361,60 ± 203,10 p=0,013) azalma ve Punktum-OKT'de (tedavi öncesi ve 9. ay
sırasıyla, 280,78 ± 85,73 ve 367,47 ± 92,46 p=0,007; 296,52 ± 68,17 ve 333,67 ± 94,92
p<0,001) artış görüldü. GMY-Bio (tedavi öncesi ve 9. ay sırasıyla, 0,67 ± 0,19 ve 0,39
iii
± 0,12 p<0,001; 0,59 ± 0,13 ve 0,49 ± 0,21 p=0,170) ve GMYA-OKT (tedavi öncesi
ve 9. ay sırasıyla, 0,075 ± 0,038 ve 0,047 ± 0,034 p=0,020; 0,056±0,037 ve 0,050 ±
0,050 p=0,129) değerleri takiplerde Siklosporin grubunda azalma gösterirken Steroid
grubunda anlamlı farklılık saptanmadı. Gruplar arası kıyaslamalarda; 1. ayda FBKT
Siklosporin grubunda daha fazla azalma gösterirken (Siklosporin ve Steroid; 0,48 ±
0,61 ve 0,92 ± 0,72 p=0,035), GMY-Bio, GMY-OKT ve GMYA-OKT ise Steroid
grubunda daha düşük bulundu (Siklosporin ve Steroid; sırasıyla, 0,57 ± 0,12 ve 0,49
± 0,16 p=0,041; 361,67 ± 99,25 ve 298,50 ± 99,57 p=0,043; 0,053 ± 0,036 ve 0,031 ±
0,018 p=0,010). Altıncı ayda ise GMY-Bio Steroid grubunda daha az bulunurken
(Siklosporin ve Steroid; 0,51 ± 0,15 ve 0,44 ± 0,12 p=0,041), diğer ölçümlerde anlamlı
farklılık saptanmadı (p>0,05). Takiplerin sonunda Siklosporin ve Steroid
gruplarındaki subjektif; tam başarı oranları (sırasıyla, %63,2 ile %44,4 p=0,254),
kısmi başarı oranları (sırasıyla, %78,9 ile %77,8 p=0,931) ve başarısızlık oranları
(sırasıyla, %15,8 ile %11,1 p=0,677) kıyaslandığında iki grup arasında fark görülmedi.
Takiplerin sonunda Siklosporin ve Steroid gruplarındaki objektif; tam başarı oranları
(sırasıyla, %36,8 ile %22,2 p=0,331), kısmi başarı oranları (sırasıyla, %68,4 ile %61,1
p=0,642) ve başarısızlık oranları (sırasıyla, %31,6 ile %23,5 p=0,590) kıyaslandığında
iki grup arasında fark görülmedi. Tedavi öncesine göre değerlendirildiğinde
Punktoplasti ve Tıkaç gruplarında, Munk skoru (tedavi öncesi ve 6. ay sırasıyla, 4,08
± 1,24 ve 2,43 ± 2,15 p=0,017; 3,33 ± 1,33 ve 1,82 ± 1,47 p=0,043) takiplerde azalma
gösterdi ve Punktum-OKT'de (tedavi öncesi ve 6. ay sırasıyla, 370,42 ± 139,43 ve
818,14 ± 200,25 p=0,001; 306,17 ± 68,77 ve 585,00 ± 106,91 p<0,001) artış görüldü.
FBKT'de Punktoplasti grubunda (tedavi öncesi ve 6. Ay; 1,75 ± 1,05 ve 1,14 ± 0,90
p=0,045) azalma görülürken Tıkaç grubunda (tedavi öncesi ve 6. Ay; 0,92 ± 0,79 ve
0,27 ± 0,47 p=0,058) anlamlı değişiklik saptanmadı. GMY-Bio, GMY-OKT ve
GMYA-OKT'de her iki grupta takiplerde anlamlı değişiklik görülmedi (p>0,05).
Gruplar arası kıyaslamalarda; 1. ve 6. ayda FBKT değeri Tıkaç grubunda daha fazla
azalırken (Punktoplasti ve Tıkaç sırasıyla 1. ay; 1,20 ± 0,92 ve 0,36 ± 0,50 p=0,030;
6. ay; 1,14 ± 0,90 ve 0,27 ± 0,47 p=0,030); 6. ayda Punktoplasti grubunda GMY-Bio
daha düşük ölçüldü (Punktoplasti ve Tıkaç sırasıyla; 0,38 ± 0,07 ve 0,52 ± 0,12
p=0,022), diğer ölçümlerde anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Takiplerin sonunda
Punktoplasti ve Tıkaç gruplarındaki subjektif; tam başarı oranları (sırasıyla, %28,6 ile
%27,3 p=0,952), kısmi başarı oranları (sırasıyla, %71,4 ile %45,5 p=0,280) ve
başarısızlık oranları (sırasıyla, %28,6 ile %0 p=0,060) kıyaslandığında iki grup
arasında fark görülmedi. Takiplerin sonunda Punktoplasti ve Tıkaç gruplarındaki
objektif; tam başarı oranları (sırasıyla, %28,6 ile %72,7 p=0,066), kısmi başarı oranları
(sırasıyla, %57,1 ile %54,5 p=0,914) ve başarısızlık oranları (sırasıyla, %42,9 ile %9,1
p=0,093) kıyaslandığında iki grup arasında fark görülmedi.
Sonuç: Membranöz tip punktum stenozunun tedavisinde topikal siklosporin ve topikal
steroid tedavisinin benzer etkinlikte olduğu görülürken, Punktoplasti ve Tıkaç
gruplarında benzer punktum açıklığının elde edildiği ve tüm tedavi gruplarında
objektif ve subjektif başarı kriterlerini sağlayan parametrelerde düzelme olduğu
görüldü.
ANAHTAR KELİMeLER: Punktum stenozu, siklosporin, steroid, punktoplasti,
delikli punktum tıkaç

Abstract:
Purpose: This study aims to evaluate the efficacy of different treatment approaches in
punctal stenosis types, considering the underlying pathophysiology of the obstruction.
Method: This retrospective study included 72 eyes of 41 patients with different
punctal stenosis types and treatments accordingly. Patients receiving medical
treatment for membranous type punctal stenosis divided into two groups: 23 eyes of
13 patients who received topical cyclosporine as Group Cyclosporine and 25 eyes of
14 patients who received topical steroids as Group Steroid. In addition, patients
receiving interventional treatment for slit and pinpoint type punctal stenosis; Twelve
eyes of 7 patients who underwent punctoplasty were included in the study as Group
Punctoplasty, and 12 eyes of 7 patients who underwent perforated punctal plug as
Group Plug. For all patients, Munk score, fluorescein dye disappearance test (FDDT),
tear meniscus height-biomicroscopy (TMH-Bio), tear meniscus height-anterior
segment optical coherence tomography (TMH-OCT), tear meniscus surface areaanterior segment optical coherence tomography (TMA-OCT) and anterior segment
optical coherence tomography measurements of the punctal opening (Punctum-OCT)
parameters were taken at pre-treatment and 1, 3, 6, and 9 months after treatment. In
addition to the evaluated parameters, the efficacy of the treatments was compared
according to the determined subjective and objective criteria of complete success,
partial success, and failure.
Results: The mean age of the patients included in the study was 54.5 ± 13.5 years.
Gender distribution in the study groups was similar (p>0.05). When evaluated
according to pre-treatment parameters, in Cyclosporine and Steroid groups, Munk
score (Pretreatment and at 9th month, 3.43 ± 1.04 and 1.05 ± 1.68 p<0.001; 3.36 ±
1.32 and 1.11 ± 1.23 p<0.001, respectively), FDDT (Pretreatment and at 9th month,
1.78 ± 0.79 and 0.74 ± 0.65 p<0.001; 1.44 ± 0.77 and 0.78 ± 0.65 p<0.001,
respectively), TMH-OCT (Pretreatment and at 9th month, 459.43 ± 136.13 and 358.21
± 120.12 p=0.003; 425.84 ± 143.53 and 361.60 ± 203.10 p=0.013, respectively)
parameters showed significant decrease and Punctum-OCT (Pretreatment and at 9th
month, 280.78 ± 85.73 and 367.47 ± 92.46 p=0.007; 296.52 ± 68.17 and 333.67 ±
94.92 p<0.001, respectively) parameter showed significant increase in follow-ups.
vi
While there was a significant decrease in the TMH-Bio (Pretreatment and at 9th
month, 0.67 ± 0.19 and 0.39 ± 0.12 p<0.001; 0.59 ± 0.13 and 0.49 ± 0.21 p=0.170,
respectively) and TMA-OCT (Pretreatment and at 9th month, 0.075 ± 0.038 and 0.047
± 0.034 p=0.02; 0.056 ± 0.037 and 0.050 ± 0.050 p=0.129, respectively) parameters in
Cyclosporine group in the follow-ups, no significant decrease was found in Steroid
group. In between group comparisons; at 1st month FDDT (Cyclosporin and Steroid;
0.48 ± 0.61 and 0.92 ± 0.72 p=0.035, respectively) parameter was found to be
significantly lower in Cyclosporine group, while TMH-Bio, TMH-OCT and TMAOCT (Cyclosporin and Steroid; 0.57 ± 0.12 and 0.49 ± 0.16 p=0.041; 361.67 ± 99.25
and 298.50 ± 99.57 p=0.043; 0.053 ± 0.036 and 0.031 ± 0.018 p=0.010) parameters
were found to be significantly less in Steroid group and at 6th months TMH-Bio
(Cyclosporin and Steroid; 0.51 ± 0.15 and 0.44 ± 0.12 p=0.041) parameter was found
to be significantly less in Steroid group. No significant difference was found in other
measurements (p>0.05). There was no significant difference between Cyclosporine
and Steroid groups, regarding subjective; complete success rates (63.2% and 44.4%
p=0.254, respectively), partial success rates (78.9% and 77.8% p=0.931, respectively)
and failure rates (15.8% and 11.1% p=0.677, respectively) at the end of follow-ups.
There was no significant difference between Cyclosporine and Steroid groups,
regarding objective; complete success rates (36.8% and 22.2% p=0.331, respectively),
partial success rates (68.4% and 61.1% p=0.642, respectively) and failure rates (31.6%
and 23.5% p=0.590, respectively) at the end of follow-ups. When evaluated in
comparison to pre-treatment parameters, a significant decrease was observed in Munk
score (Pretreatment and at 6th month, 4.08 ± 1.24 and 2.43 ± 2.15 p=0.017; 3.33 ±
1.33 and 1.82 ± 1.47 p=0.043, respectively) and a significant increase was observed in
Punctum-OCT (Pretreatment and at 6th month, 370.42 ± 139.43 and 818.14 ± 200.25
p=0.001; 306.17 ± 68.77 ve 585.00 ± 106.91 p<0.001, respectively) parameters during
follow-ups both in Punctoplasty and Plug groups. While there was a significant
decrease in FDDT (Pretreatment and at 6th month, 1.75 ± 1.05 and 1.14 ± 0.90
p=0.045, respectively) parameter in the Punctoplasty group, there was no significant
decrease (0.92 ± 0.79 and 0.27 ± 0.47 p=0.058, respectively) in the Plug group. There
was no significant decrease in TMH-Bio, TMH-OCT, and TMA-OCT parameters in
both groups during follow-ups (p>0.05). In between group comparisons; FDDT
vii
parameter was found to be significantly lower at 1st and 6th month in Plug group
(Punctoplasty and Plug; 1st month, 1.20 ± 0.92 and 0.36 ± 0.50 p=0.030; 6th month,
1.14 ± 0.90 and 0.27 ± 0.47 p=0.030, respectively), while TMH-Bio (Punctoplasty and
Plug; 0.38 ± 0.07 and 0.52 ± 0.12 p=0.022, respectively) parameter was found to be
significantly less at 6th month in Punctoplasty group. No significant difference was
found in other measurements (p>0.05). There was no significant difference between
Punctoplasty and Plug groups, regarding subjective; complete success rates (28.6%
and 27.3% p=0.952, respectively), partial success rates (71.4% and 45.5% p=0.280,
respectively) and failure rates (28.6% and 0% p=0.060, respectively) at the end of
follow-ups. There was no significant difference between Punctoplasty and Plug
groups, regarding objective; complete success rates (28.6% and 72.7% p=0.066,
respectively), partial success rates (57.1% and 54.5% p=0.914, respectively) and
failure rates (42.9% and 9.1% p=0.093, respectively) at the end of follow-ups.
Conclusion: Topical cyclosporine and topical steroid treatment were similarly
effective in the treatment of inflammatory punctal stenosis. Also it was observed that
similar punctal patency was achieved in the Punctoplasty and Plug groups, and there
was an improvement in the parameters that met the objective and subjective success
criteria in all treatment groups.
KEYWORDS: Punctal stenosis, cyclosporine, steroid, punctoplasty, perforated
punctal plug