Topikal nitrogliserin uygulamasının sıçan sırtı random deri flep modelinde neoanjiyogenez ve flep otonomizasyonu (pedikülden bağımsız yaşayabilirliği) sürecine etkisinin incelenmesi
Investigation of the effect of topical nitroglycerin application on neoangiogenesis and flap autonomization (pedicle independent viability) process in rat back random skin flap model
Yazar: OĞUZHAN KARAKOÇ
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ SELMAN HAKKI ALTUNTAŞ
Süleyman Demirel Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery

Özet:
İnterpolasyon flepleri plastik cerrahide sık kullanılan rekonstrüksiyon seçeneğidir. Flep transferlerinde dokunun yeni yerinde pedikülden bağımsız şekilde yaşamasını sağlayan otonomizasyon süreci, cerrahi sonrası komplikasyonları azaltmak için kritik öneme sahiptir. Bu süreçte damar oluşumunu hızlandırmak amacıyla fiziksel ve kimyasal yöntemler araştırılmıştır. Nitrogliserin, nitrik oksit (NO) salınımı sağlayarak anjiyogenetik, vazodilatasyon ve anti-inflamatuar etkiler göstermektedir. Ancak nitrogliserinin flep otonomizasyonu üzerindeki etkileri literatürde detaylı şekilde ele alınmamıştır. Bu çalışmada, topikal nitrogliserin uygulamasının sıçanlarda sırttan kaldırılan random deri flebinde, flep otonomizasyonu ve neoanjiyogenezi üzerindeki etkileri incelendi.
Bu çalışmada, 60 adet dişi Wistar-Albino sıçanda 3×3 cm boyutlarında kaudal pediküllü sırt deri flep modeli kullanıldı.  Sıçanlar, farklı uygulama protokolleri izlenen beş gruba ayrıldı. Gruplarda, rat sırtından random olarak 3x3 cm.'lik deri felbi kaldırıldı ve yerine iade edildi. 'Postoperatif ilk günden itibaren pedikül kesilme gününe (5. gün) kadar ve/veya takiben 7 günlük süreçte vazelin (Grup1) ya da topikal nitrogliserin (Grup 2 ve 3) uygulandı. Bazı gruplarda (Grup 4ve 5) sadece flep cerrahisinin mikroskobik etkisini ve bu sürece ilacın etkisini inceleme amacıyla 5. günde (pedikül kesilme günü) sakrifikasyon yapılmıştır. Klinik gözlem yapılan gruplarda, 12. günde yapılan sakrifikasyon öncesinde fleplerin nekrotik alanları belirlenmiş, İmageJ programı kullanılarak sağ kalan flep doku alanının oranı saptanmıştır. Ayrıca dokuların vaskülarizasyon durumu immünhistokimyasal olarak VEGF, CD34 ve CD105 ile incelendi. Sadece vazelin uygulanan kontrol grubu ile 5 gün ve 12 gün topikal nitrogliserin uygulanan gruplar istatistiksel olarak karşılaştırılarak topikal nitrogliserinin anjiyogenez süreci üzerine etkisi değerlendirildi. 
Elde ettiğimiz klinik bulgular, hem nitrogliserinin pedikül kesilene kadar sadece 5 gün uygulandığı grupta (Grup2) ve hem de pedikül kesildikten sonra da 7 gün daha nitrogliserin uygulanmaya devam edildiği grupta (Grup3) sadece vazelin uygulanan kontrol grubuna (Grup1) göre anlamlı olarak daha fazla pedikülden bağımsız flep yaşayabilirliği (flep otonomizasyonu) olduğunu gösterdi. Bu klinik bulgular nitrogliserin gruplarında daha fazla damar sayılarının elde edilmesiyle de immünhistokimyasal olarak doğrulandı. En fazla damar sayımı Grup 3'te elde edilirken 5 gün nitrogliserinle oluşan artmış damar yoğunluğunun nitrogliserin uygulamasının kesilmesiyle 12. gün sonunda damar sayılarının kontrol grubu değerlerine düştüğü 'gözlendi.
Bu çalışma, nitrogliserin kullanımının rekonstrüktif cerrahide özellikle interpolasyon flepleri gibi pedikül ayrılması gereken durumlarda, flep otonomizasyonunu artırmak için umut vadeden bir ajan olabileceğini göstermektedir. Ancak, nitrogliserin üzerinde neoanjiyogenez süreçlerine etkileri açısından daha geniş kapsamlı deneysel çalışmalar ile bu bulguların patofizyolojik süreçlerinin ortaya çıkarılması ve klinik çalışmalar ile de teyit edilmesi önem arzetmektedir.

Abstract:
Interpolation flaps are a common reconstruction option in plastic surgery. In flap transfers, the autonomization process, which allows the tissue to live independently of the pedicle in the new location, is critical to reduce postoperative complications. Physical and chemical methods have been investigated to accelerate vascularization in this process. Nitroglycerin shows angiogenetic, vasodilation and anti-inflammatory effects by releasing nitric oxide (NO). However, the effects of nitroglycerin on flap autonomization have not been discussed in detail in the literature. In this study, we investigated the effects of topical nitroglycerin application on flap autonomization and neoangiogenesis in dorsally raised random skin flaps in rats.
In this study, a 3x3 cm caudal pedicled dorsal skin flap model was used in 60 female Wistar-Albino rats. The rats were divided into five groups following different application protocols. In the groups, a 3x3 cm skin flap was randomly removed from the back of the rat and returned to its place. Vaseline (Group 1) or topical nitroglycerin (Groups 2 and 3) was applied from the first postoperative day until the day of pedicle discontinuation (day 5) and/or for the following 7 days. In some groups (Groups 4 and 5), sacrification was performed on day 5 (the day of pedicle cutting) only to examine the microscopic effect of flap surgery and the effect of the drug on this process. In the groups in which clinical observation was performed, the necrotic areas of the flaps were determined before sacrification on day 12, and the ratio of the surviving flap tissue area was determined using the ImageJ program. In addition, the vascularization status of the tissues was examined immunohistochemically with VEGF, CD34 and CD105. The effect of topical nitroglycerin on the angiogenesis process was evaluated by statistically comparing the control group treated with vaseline alone and the groups treated with topical nitroglycerin for 5 days and 12 days. 
Our clinical findings showed that there was significantly more pedicle-independent flap viability (flap autonomization) in both the group in which nitroglycerin was applied for only 5 days until the pedicle was cut (Group 2) and in the group in which nitroglycerin continued to be applied for 7 more days after the pedicle was cut (Group 3) compared to the control group in which only vaseline was applied (Group 1). These clinical findings were confirmed immunohistochemically with higher vessel counts in the nitroglycerin groups. While the highest number of vessels was obtained in Group 3, it was observed that the increased vessel density with nitroglycerin for 5 days decreased to the values of the control group at the end of the 12th day after the cessation of nitroglycerin administration.
This study shows that the use of nitroglycerin may be a promising agent to increase flap autonomization in reconstructive surgery, especially in cases where pedicle separation is required, such as interpolation flaps. However, it is important to reveal the pathophysiological processes of these findings with more extensive experimental studies in terms of the effects of nitroglycerin on neoangiogenesis processes and to confirm these findings with clinical studies.