Posterior enstrümantasyon yapilan hastalarda intravenöz PCA ve epidural kataterin postoperatif analjezi üzerine etkilerinin karşilaştirilmasi
Comparing the postoperative analgesia effect of patient-controlled analgesia (PCA) and epidural catheter at patients undergoing posterior instrumentation
Yazar: MUHAMMET AHMET KARAKAYA
Danışman: PROF. DR. HACİ AHMET ALICI
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Analjezi-epidural = Analgesia-epidural ; Anestetikler = Anesthetics ; Ağrı = Pain ; Ağrı ölçümü = Pain measurement ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Enstrümantasyon = Instrumentation ; Kateterizasyon = Catheterization ; Pasif kutanöz anifilaksi = Passive cutaneus anaphylaxis

Özet:
Amaç: Biz bu çalışmamızda posterior enstrümantasyon yapılan hastalarda intravenöz PCA ve epidural kataterin postoperatif analjezi kalitesi üzerine etkisini karşılaştırıp hangisinin daha efektif olduğunu tespit etmeyi amaçladık. Ayrıca bu iki yöntemin hasta memnuniyeti, motor blok oranları, yan etki oranları ve hemodinami üzerine etkisini karşılaştırmayı amaçlamaktayız.
Materyal ve Metod: Bu çalışma Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Hastanesinde elektif torakal veya lomber posterior enstrümantasyon uygulanan, ASA  1-2  grubu, 18-65 yaş arasında 60 olgu üzerinde gerçekleştirildi. Çalışmaya alınacak olgular hasta isteğine göre iki gruba ayrıldı. (Grup 1; iv. PCA grubu n=30, Grup 2; Epidural PCA grubu n=30). Tüm olgularda anestezi indüksiyonu için i.v. 2 mg/kg propofol, 2 µg/kg fentanil, 1mg/kg lidokain, 1 mg/kg roküronyum kullanıldı. Anestezi idamesi %45 O2 + %55 N2O içinde %1-3 sevofluran ile sağlandı. Grup 1 (iv. PCA grubu, n=30) hastalara postoperatif derlenme odasında patient controlled analgesia cihazı (PCA) 10 µg/mL konsantrasyonda fentanil olan mayiden 75 µg yükleme, 20 µg/saat bazal infüzyon,  20 µg bolus, 10 dakika kilitli kalma süresi şeklinde ayarlandı. Grup 2 (epidural PCA grubu, n=30) olgulara operasyonun sonunda halen epidural mesafe görülüyorken beyin cerrahı tarafından cildin sağlam bölgesinden touhy iğnesi yardımıyla epidural katater epidural mesafeye yerleştirildi. Operasyon sonrası derlenme odasında olgulara %0,1 lik bupivakain + 2 µg/mL fentanil karışımı hazırlanarak, (PCA) cihazı 10 mL yükleme dozu, 10 mL/saat bazal infüzyon, 10 mL bolus, 45 dakika kilitli kalma süresi şeklinde ayarlandı.  Her iki gruptaki olguların postoperatif 1. 2. 4. 8. 12. 16. 20. 24. 30. 36. 42. 48. saatlerdeki ağrıları Vizüel Analog Skalası (VAS) kullanılarak ve motor blokları Bromage Skalası kullanılarak değerlendirilip kaydedildi. Aynı ölçüm noktalarında hasta memnuniyeti (0=Kötü, 1=Orta, 2=İyi, 3=Çok iyi, 4=Mükemmel), olguların sistolik ve diastolik kan basıncı ve nabız değerleri değerlendirilip kaydedildi. Bulantı, kusma ve kaşıntı gibi yan etkileri değerlendirilip kaydedildi. Olguların 48 saat sonunda toplam rescue analjezi sayısı, opioid ve lokal anestezik gereksinimi kaydedildi. Her iki grupta olguların demografik özellikleri, operasyon süreleri, istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Ayrıca her bir grup içinde Vizüel Analog Skalası skorlarının sistolik ve diyastolik kan basıncı ve nabız değerleri üzerine etkisi değerlendirildi.
Bulgular: Her iki grupta yaş, ağırlık ve cinsiyet açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (P>0.05). Her iki grupta olguların operasyon süreleri birbirine benzerdi(P>0.05). Postoperatif 1, 2, 4 ve 8.ve 16. saatlerde Grup 2?deki Vizüel Analog Skalası skorları Grup 1?deki değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşüktü (p?0.05). Hasta Memnuniyeti Skorları karşılaştırıldığında; postoperatif 1, 2, 4, 8, 12, 16, 20, 24, 30, 36, 42 ve 48.saatlerde Grup 2?deki (epidural PCA grubu, n=30) hasta memnuniyeti skorları Grup 1?deki (iv. PCA grubu, n=30) değerlere göre istatistiksel olarak daha yüksekti (P?0.01). Hiçbir olguda motor blok saptanmadı. Olguların sistolik ve diyastolik arter basınçları ve nabız değerleri ile Vizüel Analog Skalası skorları arasında korelasyon saptanmadı (P>0.05). Bulantı ve kusma gibi yan etkiler her iki grupta benzer orandaydı(P>0.05). Rescue analjezi sayısı Grup 1?de (iv. PCA grubu, n=30) istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksekti(P?0.01).
Sonuç: Efektif postoperatif analjezi sağlayan, ciddi yan etkisine rastlamadığımız, hasta memnuniyetinin ileri derecede yüksek olduğu ve hemodinami üzerine olumsuz etkisini görmediğimiz epidural PCA tekniği, torakal veya lomber posterior enstrümantasyon yapılan hastalarda, tercih edilebilir, güvenli yöntemlerden biri olduğu kanaatindeyiz.

Abstract:
Objective: In this study, it was aimed to compare the postoperative analgesia effect of patient-controlled analgesia (PCA) and epidural catheter at patients with posterior instrumentation and tried to determine more effective technique.
Materials and Methods: The study was carried out on ASA 1-2 group 60 cases that underwent electively thoracic or lumbar posterior instrumentation at Ataturk University Faculty of Medicine Research Hospital. Patients were divided into 2 groups according to their wishes (Group 1; iv PCA group, and Group 2 epidural PCA group). For anesthesia induction, in both groups of patients 2 mg/kg propofol, 2 mg/kg fentanyl, 1mg/kg lidocaine, and 1 mg/kg rocuronium were used intravenously. Anesthesia was maintained with 1-3% sevoflurane in a mixture of 45% O2 and 55% N2O. In the postoperative recovery room Group 1 (iv PCA group, n = 30) had patient controlled analgesia was applied by a fluid containing10 µg/mL fentanyl with a basal infusion rate of 20 mg/h, bolus amount of 20 µg and a lockout time of 10. For Group 2 (epidural PCA group. n = 30) patients an epidural catheter was laid at the epidural space by the neurosurgeon. This was applied from the intact region of skin by a Touhy epidural needle at the end of the operation, still epidural space could be seeing. In the recovery room Group 2 patients were applied bupivacaine 0.1% and 2 µg/mL İV bolus fentanyl mixture at a volume of 10 mL.  Epidural PCA method had a 45-minute lockout interval, 10 ml/h basal infusion rate and 10 ml bolus volume. Postoperative patients in both groups were evaluated in terms of pain according to VAS scale, motor block according to Bromage scale at the 1, 2, 4, 8, 12, 16, 20, 24, 30, 36, 42, and 48 hours after the operation. In addition, patient satisfaction (0 = Poor, 1 = moderate, 2 = good, 3 = very good, 4 = excellent), systolic and diastolic blood pressures and heart rates were evaluated and recorded. The side effects such as nausea, vomiting, and itching were evaluated and recorded. After 48 hours total number of the rescue analgesia, needs of opioids and local anesthetics of patients were recorded. Demographic features, duration of operation, and VAS scores of both groups of patients, were statistically compared each other. In addition, within each group, the effect of VAS scores on the systolic and diastolic blood pressure and pulse values of were also evaluated.

Results: There was no statistically significant difference between both groups in terms of age, weight and gender (P>0.05). In both groups operation times were similar. Postoperative VAS scores for Group 2 at the 1, 2, 4, 8 and 16 were lower than Group 1 and this difference was statistically significant (P?0.01). Postoperative patient satisfaction scores at 1, 2, 4, 8, 12, 16, 20, 24, 30, 36, 42, and 48 hours were statistically significant between the groups (P?0.05) and the values of Group 2 were higher than the Group 1. They were between the ages of 18 to 65. None of the patients had motor block. There was no statistically significant correlation between the systolic, diastolic blood pressures, pulse rates and VAS scores. Side effects such as nausea and vomiting were at similar rate in both groups. Group 1 required statistically significantly higher number of rescue analgesia.
Conclusion: In the early postoperative period VAS scores of patients with epidural PCA were significantly lower than those of the patients with iv PCA. Similarly patient satisfaction of epidural PCA group at all recorded times was higher than those of the iv PCA. No serious adverse events occurred in any of the patients due to the methods applied. For these reasons, we believe that epidural PCA is one of the preferable and safe methods with its high efficacy and a low rate of side effects.