Başkent Üniversitesi Tıp fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde takip edilen gebelerde preterm doğum ve ilişkili faktörler
Preterm birth and associated risk factors in pregnancies followed at the başkent university medical school obstetrics and gynecology clinic
Yazar: ÇAĞRI GÜLÜMSER
Danışman: PROF. DR. MELTEM ÇÖL
Ankara Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı / Epidemiyoloji Bilim Dalı
Derece: Yüksek Lisans, 2019
Konu: Halk Sağlığı = Public Health ; Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Bebek-prematür = Infant-premature ; Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Doğum = Delivery ; Doğum-prematür = Labor-premature ; Gebelik = Pregnancy ; Kadınlar = Women

Özet:
Araştırmamızda, Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesinde 2013 ve 2014 yılları arasında takip edilen tekil gebeliklerde; preterm doğum sıklığını ve preterm doğumu etkileyen risk faktörlerini belirlemek; preterm doğumu önlemeye yönelik yapılan uygulamaların gebelik sonuçları üzerine olan etkilerini araştırmak amaçlanmıştır. Aynı zamanda Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniklerinde uygulanan ve preterm doğumu önlemeye yönelik müdahalelerin (progesteron tedavisi, servikal serklaj, servikal pessar, tokoliz) preterm doğum üzerine etkilerini belirlemek, bulgularımızdan çıkan çoklu analiz sonuçlarımıza dayalı 34. gebelik öncesi PTD ve 37. gebelik haftası öncesi PTD olasılıklarını pratik bir şekilde hesaplanmasına olanak sağlayacak birer istatistiksel Nomogram oluşturulması amaçlanmıştır. Bu Nomogram sayesinde kadın hastalıkları ve doğum hekimlerinin, klinik uygulamaları esnasında mevcut semptomlarında göz önüne alınarak, gebelere ne oranda 34 hafta altında ve 37 hafta altında PTD riski taşıdıklarını anında belirleyebilmeleri ve PTD'yi önlemeye yönelik uygulamaları geç kalmadan yapabilmelerine katkı sağlamak amaçlanmıştır. 
Araştırmamız retrospektif kohort tipinde bir çalışmadır. Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesinde 2013 ve 2014 yıllarında takip edilen gebelikler Perinatoloji Konsey Kayıtlarından, Doğum Defterinden ve Nucleus Hasta Kayıt Sisteminden taranmıştır. Bu kayıtlar ile izlenmiş olan, preterm eylem açısından risk taşıyan ve taşımayan gebeliklerin yanı sıra müdahale yapılan ve yapılmayan gebeliklerin, preterm doğum ile olan ilişkileri araştırılmıştır. Toplam 1814 gebeden, çoğul gebelikler, yapısal anomaliler, kromozomal anomaliler dışlandığında, kalan 1453 tekil gebelik çalışma grubumuzu oluşturmuştur. Bu gebelerden preterm doğum açısından herhangi bir risk taşıyanlar (557 gebe) ve herhangi bir risk taşımayanlar (896 gebe) kayıtlardaki izlemleri değerlendirilerek preterm doğum oranları ortaya konulmuştur.
34 hafta öncesinde PDT yapanlar ile yapmayanlar arasında tekli istatistiksel analizlerde anlamlı fark bulunanlar şunlardır; preterm doğum eylemine girmiş gebeler (p<0.001), GDM (p=0,06), PPROM (p<0,001), preeklamsi (p<0,001), polihramnios (p=0,001) uterin anomalisi (p=0,029), ikinci/üçüncü trimester kanaması (p<0,001), anemi (p=0,001), plasenta dekolmanı (p=0,038) YDYBÜ'ne yatış (p<0,001). Buna karşılık preterm doğumun önlenmesine yönelik yapılan uygulamalardan; progesteron tedavisi alanlarda (p<0,001) ve tokoliz uygulananlarda (p<0,001) 34 hafta öncesinde PTD, bu uygulamaların yapılmadığı hastalarla karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha çok görüldü. Serklaj ve pesser uygulamaları ile 34 hafta altında PTD oranlarında anlamlı bir ilişki yoktu (p>0,05). Bu uygulamalar zaten PTD açısından riskli kadınlara yapıldığı için uygulamalar PTD da bir azalma yapmış olabilir. Fakat bu azalmayı tespit etmek zordur.  
Çalışmamızda, 34 hafta öncesinde preterm doğum yapma durumuna göre çoklu regresyon analizi sonuçlarında anlamlı ilişkisi bulunanlar; kısa serviks (OR:3.47; %95 GA:0.42-28.95), gravida (OR:1.24; %95 GA:1.01-1.53), preeklamsi (OR:5.48; %95 GA:1.89-15.87), 2./3. Tr. kanaması (OR:13.38; %95 GA:2.99-59.84), PTD önleme yöntemi olarak progesteron kullananlarda 34 hafta öncesinde PTD riski 15,2 kat fazladır (OR:15.22; %95 GA: 6.69-34.62).

37 hafta öncesinde preterm doğum yapma durumuna göre değişkenlerin karşılaştırılması sonuçları bakıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunanlar şunlardır: ileri anne yaşı (p=0,002), oligo/anhidramnios (p<0,001), (p<0,001), preeklamsi (p<0,001), VSD (p<0,001), uterin anomali (p<0,001), kısa serviks (p<0,001), 2. trimester düşük (p=0,006), 2./3.trimester kanaması (p<0,001), plasenta dekolmanı (p<0,001), DM (p=0,029), gebelik kolestazı (p=0,019), preterm doğum öyküsü (p<0,001), PTD'yi önlemek için yapılan uygulamalardan serklaj (p=0,001), pesser (p=0,024), progesteron (p<0,001) ve tokoliz (p<0,001) uygulananlarda uygulanan gruplar zaten riskli olan gruplar olduğundan PTD daha sık meydana gelmiştir. YDYBÜ'ne yatış açısından sonuçlar incelendiğinde ise, 37 hafta öncesinde PTD yapan gebelerin bebeklerinde daha sık görüldü (p<0,001).
Çalışmamızda, 37 hafta öncesinde preterm doğum yapma durumuna göre çoklu regresyon analizi sonuçlarına göre anlamlı ilişkisi bulunanlar; PPROM (OR:7,28; %95 GA: 3,36-15,79), preterm eyleme girmiş olmak (OR:4,40; %95 GA: 2,14-9,08), 2./3. trimester kanaması  (OR:11,93; %95 GA: 3,52-16,58), preeklamsi (OR: 7,63; %95 GA:3,52-16,58),  oligo/anhidramnios (OR:2,99; %95 GA:1,54-5,81), maternal hipotroidi (OR:2,05; %95 GA:1,15-3,68). Bunun aksine 35 yaşın üzerinde anne olmak (OR: 0,3; %95 GA: 0,19-0,56) 0,3 kat PTD riskini azaltmaktadır. 37 hafta öncesinde PTD'u önlemeye yönelik yapılan uygulamalar; serklaj (OR:5,38; %95 GA:1,29-22,52) 5.3 kat, progesteron yapılanlarda (OR:6,87; %95 GA:2,95-16) 6.8 kat, tokoliz (OR:16,55; %95 GA:4,46-61,39) 16.5 kat PTD ortaya çıkmıştır. Bunun nedeni zaten bu grupların PTD açısından çok riskli olmasıdır.
Günümüzde PTD'nin öngörüsü, hastanın obstetrik öyküsü ve TVUSG ile servikal uzunluk ölçümü ile yapılmaktadır. Ancak bu tarama stratejisinde PTD ile ilişkili olduğu kanıtlanmış gebeliğin klinik semptomları değerlendirmeye alınmamaktadır. PTD taraması için klinik semptomlarında içine alındığı yeni bir istatistiksel model geliştirdik. Bu yeni model sadece obstetrik öykü ve kısa servikal uzunluk ölçülmesi ile değil, aynı zamanda PTD riskini daha duyarlı ve kesin olarak değerlendirmek için klinik diğer risk faktörlerinin risk belirlenmesine katılmasını içermektedir. PTD'u önleyici tedbirlerin ne kadar etkin olduklarını cevaplamak için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. 

Anahtar Kelimeler: preterm; premature; yenidoğan; tekil gebelik; tarama

Abstract:
In this present study, we included all singleton pregnancies followed between 2013 and 2014 at Başkent University Ankara Hospital. The aim of the study is to determine the frequency of preterm delivery and the risk factors affecting preterm delivery; and to investigate the effects of pregnancy outcomes on prevention of preterm birth. We also evaluated the effects of interventions (progesterone therapy, cervical cerclage, cervical pessary, tocolysis) on obstetrics and gynecology clinics to prevent preterm birth. We created a new statistical Nomogram is intended to allow the calculation of the probabilities in a clinical way. With this Nomogram, obstetricians are aimed to be able to tell immediately if the patients carry PTD risk before 37 weeks or before 34 weeks, considering the current symptoms during their clinical practice and it is aimed to be able to do PTD preventive applications without delay.
This is a retrospective cohort study. The data of the pregnancies followed in Baskent University Ankara Hospital in 2013 and 2014 were screened from Perinatology Council Records, Birth Records and Nucleus Patient Registration System. In terms of preterm labor monitored with these records, the relationship between preterm birth and pregnancies with and without risk, as well as pregnancies with and without risk, were investigated. Total of 1814 pregnancies, of those multiple pregnancies, structural anomalies, chromosomal anomalies were excluded and the remaining 1453 singleton pregnancies were included. Preterm birth rates were determined by taking the follow-up observations of those who have any risk of preterm delivery (557 pregnants) and those who did not carry any risk (896 pregnants) from these pregnancies.
The significant differences in the statistical analysis on PDT before 34 weeks are as folows; PTD history (P <0.001), GDM (p = 0,06), PPROM (p <0,001), preeclampsia (p <0,001), polyhramnios (p = 0,001) uterine anomalies (p = 0,029) third trimester hemorrhage (p <0.001), anemia (p = 0.001), placental abruption (p = 0.038) and admission to NICU (p <0.001). On the other hand, the preventative measures of preterm birth; progesterone treatment (p <0.001) and tocolysis (p <0.001) reduce the risk fo PTD before 34 weeks. On the other hand the cerclage and pessary did not result in a significant decrease in PTD ratios before 34 weeks (p> 0.05).
In our study, there were significant relationships according to the results of multiple regression analysis according to preterm delivery status before 34 weeks as follows; short cervix (OR: 3.47, 95% GA: 0.42-28.95), gravida (OR: 1.24, 95% GA: 1.01-1.53), preeclamsia (OR: 5.48, 95% GA: 1.89-15.87), 2./3 . Trimester bleeding (OR: 15.22; 95% GA: 6.69-34.62) progesterone as PTD prevention method (OR: 13.38; 95% GA: 2.99-59.84).
The statistically significant difference of the variables according to the preterm delivery status before 37 weeks as follows; there were statistically significant differences in the maternal age (p= 0,002), oligo/anhydramnios (p<0,001), preeclampsia (P <0.001), short cervix (p <0.001), second trimester abortion (p = 0.006), second / third trimester hemorrhage (p <0.001), placental abruption (p <0.001), uterine anomaly (P = 0,001), pessary (p = 0,024), DM (p = 0,029), pregnancy cholestasis (p = 0,019), preterm delivery history (p <0,001), admistration of progesterone (p <0.001) and tocolysis (p <0.001). NICU admission (p <0.001).
Significant correlations of multiple regression analysis according to preterm delivery status before 37 weeks as follows; PPROM (OR:7,28, 95% GA:3,36-15,79), preterm surgery (OR:4,40, 95% GA:2,14-9,08), 2/3. trimester bleeding (OR:11,93, 95% GA:3,52-16,58), preeclampsia (OR:7,63; 95% GA:3,52-16,58), oligo/anhydramnios , 95% GA:1,54-5,81), maternal hypothyroidism (OR:2,05, 95% GA:1,15-3,68). On the contrary, maternal age over 35 years (OR:0.3, 95% GA:0.19-0.56), progesterone (OR:6.87, 95% GA:2.95-16), tocolysis (OR:16, 95% GA: 55; 95% GA: 4,46-61,39).
Recently the screening method of PTD is depends on patient obstetric history and cervical length measurement by transvaginal ultrasonography. However clinical symptoms of the pregnancy such as; polihidramnios, GDM etc. are not objectively assessed. We conducted a unique statistical model for PTD. This new model consists of not only obstetric history and short cervical length but also of the clinical symptoms to evaluate the risk of PTD more sensitive, specific and accurate. Further studies are needed to answer which preventative measures such as; cerclage, cervical pessary, progesterone on the specific conditions and the symptoms is better.

Anahtar Kelimeler: preterm; premature; newborn; singleton; screening