Vitamin d eksikliği olan inflamatuar barsak hastalığı hastalarında vitamin D replasmanı kronik hastalık anemisini düzeltebilir mi?
Can vitamin D replacement correct chronic disease anemia in inflammatory bowel disease patients?
Yazar: YUNUS EMRE BÖRÜ
Danışman: PROF. DR. MURAT KEKİLLİ
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology ; İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Amaç: İnflamatuar bağırsak hastalıkları aktivasyon ve remisyonlarla seyreden kronik inflamatuar hastalıklardır. İBH'de kronik inflamasyon, intestinal mukozadan kanama ve malabsorbsiyona bağlı demir ve vitamin eksiklikleri görülebilir. Hepsidin karaciğerde sentezlenen ve demir metabolizmasını düzenleyen bir proteindir. Hepsidin düzeyi D vitamini eksikliği ve kronik inflamasyon gibi birçok faktörden etkilenir. Yapılan çalışmalarda hepsidinin inflamasyonda arttığı ve D vitamininin immünmodülasyon etkisi ile hepsidin düzeyinin azaldığı gösterilmiştir. Hepsidin düzeyinin azalmasının anemi ve demir parametreleri üzerine etkisi ise farklı popülasyonlarda farklı şekilde olmuştur. Biz bu çalışmamızda demir eksikliği ve D vitamini eksikliği aynı anda gözüken erişkin İBH hastalarında D vitaminin tedavisinin demir parametreleri üzerine olan etkisini araştırmayı amaçladık.
Gerekçe ve Yöntem: : Çalışmamız Gazi Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dalı İBH polikliniğinde Ekim 2022-Mayıs 2023 tarihleri arasında yürütülmüştür. Çalışmaya remisyonda olup D vitamini ve demir eksikliği olan remisyondaki erişkin İBH hastaları dahil edilmiştir. İBH hastalarında demir parametrelerinin değişimi prospektif olarak değerlendirilmiştir. Çalışmaya dahil edilen hastalara standart D vitamini eksikliğine yönelik tedavi verilmiştir. D vitamini tedavisi başlangıcı 0. Ay kabul edilmiş olup, hastaların 0. ve 3. aydaki D vitamini, hemoglobin, ferritin, demir ve TS değerlerine bakılmış ve bu parametrelerdeki değişim değerlendirilmiştir. 
Bulgular: Çalışmaya 43 hasta davet edildi. 11 hasta IV demir ihtiyacı, ES ihtiyacı, hastalığın relapsı ve takibe gelmemeleri sebebiyle çalışmadan çıkarıldı. Kalan 32 hastanın 14'ü CH 18'i ÜK hastasıydı.  21 hasta biyolojik ajan kullanmaktayken 11 hasta biyolojik ajan kullanmamaktaydı. Toplam hastaların 19'u, CH hastalarının 8'i ÜK hastalarının 11'i erkekti. Bütün gruplarda erkek hasta sayısı çoğunluktaydı. Tüm İBH hastaların demir parametrelerinde, 3 aylık D vitamini tedavisi sonrası, anlamlı düzelme vardı (ferritin için p:0,010; demir için P.0,013; TS için p:<0,001). Tüm İBH hastaları cinsiyetlerine göre ayrıldıklarında hem erkek hem kadınlarda TS değeri anlamlı olarak artmıştı (sırasıyla erkekler ve kadınlar için p:0,006; p:0,015), ferritin ise sadece erkeklerde anlamlı olarak artmıştı (p:0,040). Crohn hastası erkeklerde demir ve TS değeri anlamlı olarak artmışken (sırasıyla p:0,028; p:0,027), kadınlardaki artış anlamsızdı (sırasıyla p:0,612; p:0,398). Erkek ÜK hastalarında ise sadece ferritin artışı anlamlı bulundu (p:0,008). Hastalar biyolojik alan ve almayan olarak değerlendirildiğinde biyolojik ajan alan gruptaki tüm demir parametrelerinin düzelmesi anlamlıydı (ferritin için p:0,005; demir için p:0,006; TS için p:0,001). Biyolojik ajan almayanlarda ise demir ve TS median değeri artmasına rağmen artış istatistiksel olarak anlamlı değildi (demir için D vitamini öncesi 49,0; sonrası 65,0; p:0,824; TS için D vitamini öncesi 13,0; sonrası 19,0; p:0,123). CH hastalarında ferritin (p:0,035) ve TS'de (p:0,045) anlamlı düzelme vardı. ÜK hastalarında ise TS anlamlı olarak artmıştı (p:0,002). Biyolojik ajan alan CH hastalarında demir (p:0,047) ve transferrin satürasyonu (p:0,032) istatistiksel olarak anlamlı şekilde artmıştı. Biyolojik ajan almayan CH hastalarında ise demir ve TS değerinde anlamlı değişim görülmedi (demir için p:0,785; TS için p:0,785). Biyolojik ajan alan ÜK hastalarında bütün demir parametreleri anlamlı olarak düzelmişti (ferritin için p:0,044; demir için p:0,044; TS için 0,014). Biyolojik ajan almayan ÜK hastalarında sadece transferrin satürasyonu değeri istatistiksel olarak anlamlı şekilde artmıştı (p:0,046).
Sonuç: İBH hastalarında vitamin eksiklikleri ve demir eksikliği sıklıkla bir arada bulunmaktadır. Gereksiz demir kullanımına bağlı vücutta demir birikimi iatrojenik hemokramatozise sebep olurken, intestinal mikrobiatada patojen bakterileri arttırmaktadır. Artışı görülen bu patojen bakteriler, İBH hastalarının mikrobiatasında sağlıklı popülasyona göre daha fazla bulunmaktadır ve bu durum İBH'de alevlenme riskini arttırabilir. Çalışmamızda D vitamininin düzeltilmesi sonucu çoğu hastada demir parametrelerinin düzeldiğini gösterdik. Bu düzelmenin anemik popülasyonda anemiyi de düzeltebileceğini düşünüyoruz. Demir tedavisinin olası komplikasyonlarının önüne geçmek için D vitamini ve demir eksikliğinin beraber olduğu hastalara demir vermeden önce D vitamini eksikliğinin tedavi edilmesi ve tedaviden sonra hastaların demir parametrelerinin tekrar değerlendirilmesi gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: İnflamatuar Bağırsak Hastalığı, Kronik Hastalık Anemisi, D vitamini eksikliği, Demir parametreleri.

Abstract:
Objective: Inflammatory bowel diseases (IBD) are chronic inflammatory conditions characterized by periods of activation and remission. In IBD chronic inflammation, intestinal mucosal bleeding and malabsorption can lead to iron and vitamin deficiencies. Hepcidin is a protein synthesized in the liver that regulates iron metabolism. Hepcidin levels are influenced by various factors such as vitamin D deficiency and chronic inflammation. Studies have shown that hepcidin levels increase during inflammation and decrease due to the immunomodulatory effects of vitamin D. The impact of decreased hepcidin levels on anemia and iron parameters has been observed differently in various populations. In this study, our aim was to investigate the effect of vitamin D treatment on iron parameters in adult IBD patients presenting with concurrent iron deficiency and vitamin D deficiency.
Rationale and Methods: Our study was conducted at the Department of Gastroenterology, Gazi University, IBD Clinic, between October 2022 and May 2023. The study included adult IBD patients in remission who had concurrent vitamin D and iron deficiencies. Changes in iron parameters in IBD patients were prospectively evaluated. Patients included in the study were provided with standard treatment for vitamin D deficiency. The initiation of vitamin D therapy was considered as Month 0, and the vitamin D, hemoglobin, ferritin, iron, and TS values of the patients at Month 0 and Month 3 were examined to assess the changes in these parameters.
Results: A total of 43 patients were invited to participate in the study. Eleven patients were excluded from the study due to the need for intravenous iron, beed for erythrocyte transfusion, disease relapse, and failure to attend follow-up. The remaining 32 patients consisted of 14 with Crohn's disease (CD) and 18 with ulcerative colitis (UC). Among them, 21 patients were using biological agents, while 11 patients were not. Of the total patients, 19 were male, with 8 males in the CD group and 11 males in the UC group. The majority of patients in all groups were male. In all IBD patients, there was a significant improvement in iron parameters after a 3-month vitamin D treatment (p: 0.010 for ferritin, p: 0.013 for iron, p: <0.001 for TS). When IBD patients were separated according to gender, both male and female patients showed a significant increase in TS value (p: 0.006 for males and p: 0.015 for females), while ferritin only significantly increased in males (p: 0.040). In male CD patients, both iron and TS values showed a significant increase (p: 0.028 for iron and p: 0.027 for TS), whereas the increase in females was not significant (p: 0.612 for iron and p: 0.398 for TS). In male UC patients, only the increase in ferritin was found to be significant (p: 0.008). When patients were evaluated as those receiving and not receiving biological agents, all iron parameters in the group receiving biological agents showed significant improvement (p: 0.005 for ferritin, p: 0.006 for iron, p: 0.001 for TS). In patients not receiving biological agents, although there was a median increase in iron and TS values, the increase was not statistically significant (for iron, pre-vitamin D: 49.0, post-vitamin D: 65.0, p: 0.824; for TS, pre-vitamin D: 13.0, post-vitamin D: 19.0, p: 0.123). Significant improvements were observed in ferritin (p: 0.035) and TS (p: 0.045) in CD patients. In UC patients, TS showed a significant increase (p: 0.002). In CD patients receiving biological agents, iron (p: 0.047) and transferrin saturation (p: 0.032) significantly increased. In CD patients not receiving biological agents, there were no significant changes in iron and TS values (p: 0.785 for iron, p: 0.785 for TS). In UC patients receiving biological agents, all iron parameters significantly improved (p: 0.044 for ferritin, p: 0.044 for iron, p: 0.014 for TS). In UC patients not receiving biological agents, only transferrin saturation showed a significant increase (p: 0.046).
Conclusion: Vitamin deficiencies and iron deficiency frequently coexist in IBD patients. Unnecessary iron administration can lead to iron accumulation in the body, causing iatrogenic hemochromatosis, while also promoting the growth of pathogenic bacteria in the intestinal microbiota. These increased pathogenic bacteria are more prevalent in the microbiota of IBD patients compared to healthy populations, which can increase the risk of flare-ups in IBD. In our study, we demonstrated that correcting vitamin D deficiency resulted in the improvement of iron parameters in most patients. We believe that this improvement may also help alleviate anemia in the anemic population. To prevent potential complications of iron therapy, it is necessary to treat vitamin D deficiency before administering iron to patients with concurrent vitamin D and iron deficiencies and reassess their iron parameters after treatment.
Keywords: Inflammatory Bowel Disease, Chronic Disease Anemia, Vitamin D Deficiency, Iron Parameters.