Diz artroskopilerinde rejyonel intravenöz anestezi (riva) uygulanması
Intravenous regional anesthesia for knee arthroscopy
Yazar: MAHMUT ARSLAN
Danışman: DR. YAŞAR PALA
Sağlık Bakanlığı / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2006
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
ÖZET
RİVA kolay uygulanması, güvenilirliği ve genel anesteziye oranla düşük maliyeti nedeniyle özellikle üst ekstremite cerrahisinde geniş kabul görmüştür. Alt ekstremite cerrahisinde kullanımı ise aynı oranda yaygınlaşmamıştır. Bunun nedenleri daha yüksek doz lokal anestetik gereksinimi, yetersiz vasküler izolasyon, yetersiz anestezi ve daha fazla turnike ağrısı kaygılarıdır. Alt ekstremitede çeşitli cerrahilerde başarı ile kullanılmış olmasına rağmen diz artroskopilerinde uygulanması ile ilgili tek bir olgu sunumu dışında bildirilmiş çalışma yoktur.  Biz çalışmamızda diz artroskopilerinde RİVA uygulamasının etkin olup olamayacağını ve lokal anestetiğe ketamin eklenmesinin blok özellikleri ve turnike ağrısına etkilerini değerlendirmeyi amaçladık. 
Etik kurul izni ve hasta oluru alınan, diz artroskopisi uygulanan ASA I-II 40 erişkin hasta çalışmaya alındı. Monitorizasyondan sonra sol el ve opere olacak alt ekstremitede ayak sırtından damar yolu açıldı. Alt ekstremitedeki venöz kan elastik bandajla boşaltılıp çift manşetli turnikenin proksimal manşeti şişirildi.  Rasgele iki gruba ayrılan hastalara; Grup P de 80 mL % 0,5 prilokain; Grup PK da %0,5 prilokain ve 0,15 mg/kg ketamin (toplam 80 mL) ayak sırtından ilaçlar verildi. Daha sonra " inter – cuff " tekniğine uygun olarak ikinci bir turnike diz ekleminin distaline yerleştirildi ve bu turnikeye kadar olan alan Esmarch bandajla tekrar boşaltıldı ve bu turnike de proksimal turnike basıncıyla şişirildi. 15 dakika sonra distal manşet şişirilirken diz altındaki turnike boşaltıldı ve cerrahiye izin verildi. Duyusal blok başlama zamanı, duyusal blok sonlanma zamanı, motor blok varlığı,  verbal skala ile turnike ağrısı, cerrahi ağrı, turnike tolerans süresi, operasyon sırasındaki fentanyl tüketimi, ilk analjezik gereksinim zamanı, 60.dakika metHb değerleri, operasyon koşulları, 24 saatlik analjezik tüketimi, taburculuk zamanı ve hemodinamik parametreler kaydedildi. İstatistiksel analiz; Mann-Whitney U ve Fisher's Ki-Kare testi ile gerçekleştirildi. 
Demografik veriler, operasyon süresi ve turnike süresi açısından gruplar benzerdi. P grubunda 5; PK grubunda 6 hastada genel anesteziye geçmek zorunda kaldık. Genel anesteziye geçilen hastaların vücut kitle indeksleri diğer hastalara oranla anlamlı derecede yüksekti. Ketamin eklenen grupta duyusal blok başlama zamanı daha kısa iken ilk analjezik gereksinim zamanı daha uzundu. 
Sonuç olarak uyguladığımız doz ve volümlerle diz atroskopisinde RİVA uygulaması özellikle VKİ'si yüksek hasta grubunda yetersiz blok oluşturabilmektedir. Alt ekstremitede özellikle uyluk turnikesi gereken cerrahi prosedürlerde RİVA uygulaması için tercih edilecek volümün ve dozun hastaların VKİ'leri dikkate alınarak belirlenmesinin başarı oranını arttırabileceği kanaatindeyiz.   Bununla birlikte lokal anestetik solusyonuna ketamin ilavesi duyusal blok başlama zamanını kısaltıp, ilk analjezik gereksinim zamanını uzatarak blok kalitesine kısmi bir katkı sağlayabilir.

Abstract:
ABSTRACT
IVRA (intravenous regional anesthesia) has gained wide acceptance especially in upper extremity surgery due to its easy application, reliability and low cost compared to general anesthesia. The widespread use in surgery of the lower extremity is not at the same rate. The reasons for this are the concerns regarding requirement for higher doses of local anesthetic, insufficient vascular isolation, insufficient anesthesia and more severe tourniquet pain. Although it has been used successfully in various surgeries in the lower extremity, there are no reported studies other than a single case report regarding its use in knee arthroscopy.  In our study, we aimed to evaluate whether IVRA can be effective in knee arthroscopy and the effects of adding ketamine to local anesthetics on block properties and tourniquet pain.
After ethics committee approval and patient consent 40 ASA I-II adult patients were recruited in the study. After patient monitoring iv access was secured on the left hand and on the dorsum of the foot of the extremity to be operated. The lower limb was exsanguinated with a rubber bandage and the proximal cuff of the double cuffed tourniquet was inflated. Patients were randomly assigned to 2 groups and 80 mL of 0.5% prilocaine was injected in group P and 80 mL 0.5 % prilocaine and 0.15 mg/kg ketamine was injected in group PK. After injection in accordance with the 'inter-cuff' technique another single cuffed tourniquet was arranged below the knee joint and the distal segment was re-exsanguinated and the cuff was inflated. After 15 min distal cuff was inflated, the tourniquet below the knee was deflated and surgery was allowed to start. The onset and end time of sensory block, motor block, verbal pain scale for tourniquet pain, surgical pain, duration of tourniquet tolerance, fentanyl consumption during surgery, first analgesic request time, methemoglobin values at the 60th min, surgical conditions, 24 hour analgesic consumption, home discharge time and hemodynamically parameters were recorded. Mann-Whitney U and Fischer's Chi-Square tests were used for statistical analysis. 
Groups were similar in terms of demographic data, duration of surgery and duration of tourniquet. We had to switch to general anesthesia in 5 patients in group P and in 6 patients in group PK. Body mass index of these patients were significantly higher than the others. In group PK sensory block onset time was shorter and first analgesic request time was longer than the group PK.  
In conclusion, IVRA for knee arthroscopy with the dose and volume we applied may lead to insufficient block especially in the patients with high body mass index. We suppose that the dose and volume of the local anesthetic should be adjusted according to the body mass index of the patients when IVRA with a thigh tourniquet is planned for surgery in lower extremity. Nevertheless, adding ketamine to local anesthetic solution may contribute the block quality by reducing the sensory block onset time and extending the first analgesic request time.