Random paternli deri fleplerinde delay öncesi ve delay sonrası botulinum toksin A uygulamalarının flep sağkalımına etkilerinin karşılaştırılması
Comparison of effects of botulinum toxin A administration on flap survival before and after delay in random patterned skin flaps
Yazar: MEHMET ALİ KORKMAZ
Danışman: DOÇ. DR. DİLEK ŞENEN DEMİREZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi​ / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Botulinum toksinleri = Botulinum toxins ; Cerrahi flepler = Surgical flaps ; Cerrahi-plastik = Surgery-plastic ; Deri = Skin ; Deri nakli = Skin transplantation ; Gref yaşaması = Graft survival ; Sağkalım = Survival

Özet:
Giriş ve amaç: İnsanlık tarihinin başlangıcından beri var olan yara bakım kavramı süregelen zaman içerisinde önemli noktalara gelmiştir. Yara bakımında fleplerin yeri oldukça önemlidir. Gelişen teknoloji ve artan deneyimlerle birçok yeni flep keşfedilmiştir. Özellikle ameliyathane mikroskobunun aktif kullanılmasıyla mikrovasküler serbest doku nakilleri yaygınlaşmış, flep cerrahisindeki başarı oranı artmıştır. Flep cerrahisindeki başarının epey yüksek olmasına rağmen kısmi ya da tam flep kayıpları ile halen karşılaşılmaktadır. Bundan ötürü yeni flepleri keşfetmeyi amaçlayan çalışmalar kadar mevcut fleplerdeki kayıpları önleyici tekniklerin keşfi de önemlidir. 
                Clostridium botulinum tarafından üretilen botulinum toksini araştırmacılar tarafından son yıllarda flep nekroz oranını düşürmek için sıkça denenen bir ajandır. Bu çalışmada botulinum toksinin güncel bilgiler ışığında flep sağkalımına etkisi; delay prosedürlerine farklı zamanlarda toksin uygulamalarının kombinasyonu sayesinde araştırılacaktır. Ayrıca delay (geciktirme) prosedürü öncesinde ve sonrasında yapılan toksin enjeksiyonlarının flep sağkalımına etkileri araştırılacaktır.
Metod: Bu çalışma Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile Akdeniz Üniversitesi Deney Hayvanları ünitesinden gerekli etik kurul izinleri alındıktan sonra Akdeniz Üniversitesi Deney Hayvanları laboratuvarında gerçekleştirilmiştir (Akdeniz Üniversitesi Hayvan Deneyleri Yerel Etik Kurulu tarih:17.07.2017, karar no:57). Çalışmada tamamı dişi olan, ağırlıkları 150-200 gram arasında değişen wistar türü ratlar kullanılmıştır. Çalışmada random paternli sırt flepleri tercih edilmiştir. Denekler 3 eşit gruba ayrılmıştır. İlk grup kontrol grubu olarak planlanmıştır ve hazırlanan random paternli sırt flebine herhangi bir toksin uygulaması yapılmamıştır. Cerrahi işlemden (delay prosedüründen) 1 hafta sonra denekler sakrifiye edilmiştir. Predelay grubundaki deneklere delay işleminden önce botulinum toksin tip A enjeksiyonu yapılmıştır. Toksin uygulamasından 1 hafta sonra delay prosedürü uygulanmış, bundan da 1 hafta sonra denekler sakrifiye edilmiştir. Postdelay grubundaki deneklerde ise sırt flebi hazırlanmış, delay prosedürüne uygun olarak cerrahi işlem gerçekleştirilmiştir. Orijinal yerine sütüre edilen flebe botulinum toksin tip A uygulaması yapılmıştır. Toksin uygulaması ve delay prosedürü aynı seansta yapılıp 1 hafta sonra denekler sakrifiye edilmiştir. Deney sonunda makroskopik olarak flep sağkalım oranları değerlendirilmiştir. Ayrıca histopatolojik ve vasküler inceleme amacıyla doku örnekleri hazırlanmış ve alınmıştır.
Bulgular: Çalışma sonunda kontrol grubu nekroz oranı %27.32, predelay grubu nekroz oranı %15.76 ve postdelay grubu nekroz oranı %7.86 olarak ölçüldü. Yapılan istatistiksel analizler sonunda delay gruplarındaki nekroz oranlarının anlamlı şekilde düşük olduğu saptandı. Ayrıca botulinum toksinin geciktirme prosedüründen sonra uygulanmasının daha etkili olduğu görüldü. Anjiografik incelemelerde postdelay grubundaki fleplerde distal perfüzyon defektinin daha düşük olduğu saptandı. Histopatolojik incelemelerde postdelay grubundaki nekroz alanının daha az olduğu belirlendi. Ayrıca postdelay grubunda sağlam-nekroz doku bileşkesinden alınan örneklerde artmış fibroblast proliferasyonu dikkat çekti.
Sonuç: Botulinum toksini fleplerde sağkalımı arttıran bir ajandır. Toksinin olumlu etkisi delay sonrası yapılan enjeksiyonlarda daha belirgindir.

Abstract:
Introduction and Purpose: The concept of wound care, which has existed since the very beginning of human history, has come to an important point over time. The location of the flaps in wound care is very important. A number of new flaps have been discovered with advancing technology and increasing experience. Particularly with the active use of operating room microscopy, microvascular free tissue transplants have become widespread and the rate of success in flap surgery has increased. Although the success of flap surgery is quite high, partial or complete flap losses are still encountered. Therefore, the discovery of preventive techniques in current flaps is as important as the work aimed at discovering new flaps.
Botulinum toxin, produced by Clostridium botulinum, is a commonly used agent to reduce the rate of flap necrosis in recent years by researchers. In this study, the efficacy of botulinum toxin on flap survival is assessed with current information. We will also investigate the effect of toxin injections on flap survival before and after the delay (delay) procedure.

Methods: This study was carried out at Akdeniz University Experimental Animal Laboratory after obtaining ethics committee approvals from Antalya Training and Research Hospital and Akdeniz University Experimental Animal Unit. In the study, wistar type rats whose weights are between 150 and 200 grams, all of which are female, were used. Random patterned back flaps were preferred in the study. Subjects were divided into 3 groups. In the control group, which was the first group, there was no toxin application with a random patterned back flap prepared in the rat back region. Subjects were sacrificed 1 week after surgery (from the delay procedure). The subjects in the Predelay group were injected with botulinum toxin type A prior to delay. One week after the toxin administration, the delay procedure was applied, and after 1 week, the subjects were sacrificed. In the postdelay group, the back flap was prepared and the surgical procedure was performed according to the delay procedure. Botulinum toxin type A application was performed in place of the original. Toxin administration and delay procedure were performed in the same session and subjects were sacrificed 1 week later. At the end of the experiment, macroscopic flap survival rates were evaluated. In addition, tissue specimens were prepared and taken for histopathological and vascular examination.

Findings: At the end of the study, the necrosis rate in the control group was 27.32%, the necrosis rate in the predelay group was 15.76% and the necrosis rate in the postdelay group was 7.86%. At the end of statistical analyzes, necrosis rates in delay groups were found to be significantly lower. It was also found that the administration of botulinum toxin after the delaying procedure was more effective. In angiographic examinations, the distal perfusion defect was found to be lower in the postdelay group of flaps. Histopathological examinations revealed that the area of ​​necrosis in the postdelay group was less. In addition, increased fibroblast proliferation was noted in specimens obtained from solid-necrosis tissue junction in postdelay group.
            Conclusions: Botulinum toxin is an agent that improves survival in the flaps. 
The positive effect of the toxin is more pronounced in postdelayed injections.