Peripartum histerektomi yapılan plasenta previa totalis olgularında maternal morbidite ve komplikasyonların gözden geçirilmesi
Review of the peripartum hysterectomy for placenta previa totalis case maternal morbidity and complications
Yazar: ÇAĞRI GÜVEN
Danışman: PROF. DR. MERT KAZANDI
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2016
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Cerrahi-kadın doğum = Surgery-obs.-gyn. ; Histerektomi = Hysterectomy ; Kadın ürogenital hastalıkları = Female urogenital diseases ; Morbidite = Morbidity ; Mortalite = Mortality ; Plasenta = Placenta ; Plasenta praevia = Plasenta praevia

Özet:
Amaç: Bu çalışmanın amacı plasenta previa totalis ve plasental invazyon anomalisi saptanan hastaların antenatal dönemde tanısında kullanılacak yöntemler, bu vakaların yönetiminde gelişebilecek komplikasyonlar, risk faktörleri, mevcut tedavi seçenekleri ve cerrahi zamanlama hakkında bilgi vermektir. Çalışmanın ana amacı plasenta previa totalis ve plasental invazyon anomalisi (PIA) saptanan hastalarda maternal mortalite ve morbidite oranlarını azaltmak amacıyla antenatal, peripartum ve postpartum dönemde yapılması gerekenler ve hastanın yönetimi hakkında bilgi sağlamaktır.
Yöntem: Bu çalışmaya, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı' na 1.12.2009-1.12.2015 tarihleri arasında plasenta previa totalis tanısı ile yatırılan ve peripartum histerektomi yapılan, çalışmada kullanılacak verileri eksiksiz olan 93 hasta dahil edilmiştir. Hastaların demografik verileri, operasyon bilgileri ve nihai patoloji sonuçları kaydedilmiştir. Hastaların yapılan ultrason ve MRI bulguları, gelişen peripartum ve postpartum komplikasyonlar, yapılan kan transfüzyonu miktarı ve demografik verileri kaydedilmiştir.
Bulgular: Çalışmada, peripartum histerektomi yapılan 93 plasenta previa totalis olgusu değerlendirildi. Bu dönemde plasenta invazyon anomalisi sıklığı 261 gebelikte bir olarak saptandık. Yine bu dönemde plasenta previa totalis nedeniyle sezeryan yapılan hasta sayısı 320' dir. (61 doğumda 1) Bu 320 hastanın 93(%29) tanesinde peripartum histerektomi gereksinimi olmuştur. Bu hastaların histerektomi spesmeninin patolojik olarak incelenmesi sonucunda, hastaların 24 tanesinde invazyon yok, 11 tanesi akreata, 21 tanesi inkreata ve 37 tanesi perkreata olarak saptandık. Peripartum histerektomi yapılan hastalarda en sık neden olarak plasental invazyon anomalisi saptandık. Plasental invazyon anomalisi olan hastalarda doğumdaki ortalama gebelik haftası 36 hafta 1 gün olarak saptandı. Plasental invazyon anomalisi tanısında USG'nın sensitivitesi, spesivitesi, pozitif prediktif değeri, negatif prediktif değeri sırası ile yüzde 84, 75, 90, 62 olarak saptadık. Plasental invazyon anomalisi tanısında MRI'ın sensitivitesi, spesivitesi, pozitif prediktif değeri, negatif prediktif değeri sırası ile yüzde 87, 76, 92, 65 olarak saptadık. İnternal iliak arter ligasyonu 35 (%37) vakada gerçekleştirildi. Bu vakalarda toplam ERT (Eritrosit transfüzyonu) miktarı iliak arter ligasyonu yapılmayan hasta grubu ile kıyaslandığında daha fazla idi. 93 vakanın 19 (%20.4) tanesinde ameliyat esnasında mesane yaralanması meydana geldi. Bu vakaların 1 tanesi invazyonu olmayan grupta, 1 tanesi akreata, 7 tanesi inkreata ve 10 tanesi perkreata vakasıydı. 3 (%3.2) vakada (1 vaka inkreata, 2 vaka perkreata ) peroperatif üreter hasarı meydana geldiği saptandı. Bizim çalışmamızda invazyonu olmayan grupta toplam ERT transfüzyon miktarı 4.8 ünite iken invazyonu olan grupta ise 6.15 ünite olarak saptadık. ( Akreata 5.1, İnkreata 6.4, Perkreata 7 ünite)
Sonuç: Plasental invazyon anomalisi olan vakaların başarılı şekilde yönetimi, risk faktörlerinin belirlenerek antenatal dönemde ultrason ile tanının konulmasına dayanmaktadır. Tersiyer merkezde bu konuda tecrübeli multidisipliner ekiple hastanın yönetiminin yapılması maternal ve neonatal sonuçların düzelmesini sağlar. Bu hastalarda profilaktik internal iliak arter ligasyonunun kanama miktarını azaltmada faydalı olmadığı saptanmıştır. Hastanede yatarak takip edilen bu hastalarda doğumun 36. gebelik haftasında gerçekleştirilmesi ile maternal mortalite ve morbidite oranları arttırmadan fetal morbidite ve mortalite oranlarını azaltır. Cerrahi ekibin tecrübesi arttıkça, dikkatli parametriyal ve mesane disseksiyonu yapılarak masif transfüzyon ve cerrahiye bağlı komplikasyon oranları azalmıştır. Bu hastanın tanısı için yapılan ultrason yüksek doğruluk oranına sahiptir.

Abstract:
Aim: To review the risk factors, diagnostic modalities and management options of patients with placenta previa and morbidly adherent placenta.  
Methods:  Three hundred and twenty patients who were diagnosed with placenta previa at the department of obstetrics and gynecology at Ege University School of Medicine between 1.12.2009 and 1.12.2015 were included in the study. 
Results: Out of 320 patients with placenta previa, 93 (29%) of them underwent cesarean hysterectomy.  The review of the pathology results of the specimens showed 'no invasion' in 24 patients, 'placenta accreta' in 11 patients, 'placenta increta' in 21 patients, and 'placenta percreta' in 37 patients. In patients with morbidly adherent placenta, mean gestational age at delivery was 36 weeks and 1 day. In terms of diagnostic imaging, the sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value of ultrasound were found to be 84%, 75%, 90% and 62%, respectively.  Magnetic resonance imaging showed similar results with a sensitivity of 87%, specificity of 76%, positive predictive value of 92% and negative predictive value of 65%. Internal iliac artery ligation was performed in 35 (37%) cases. The number of packed red blood cell transfusion was higher in patients who did not undergo artery ligation when compared to cases who underwent the procedure. There were 19 bladder injuries in total, out of which, one of them was in 'no invasion' group, 1 patient was in 'accreta' group, 7 patients were in 'increta' group, and 10 patients were in 'percreta' group. The mean amount of packed red blood cell transfusion in patients with no invasion was 4.8 units, while it was 6.15 units in morbidly adherent placenta group. 


Conclusion:  The optimal management of placenta previa and morbidly adherent placenta depends on determination of risk factors and timely diagnosis. Ultrasound has a high accuracy for diagnosis and should be chosen as the first line imaging modality. Delivery should be performed electively before spontaneous onset of labor at 36 weeks by cesarean section unless indicated sooner. Multidisciplinary approach in tertiary care centers will improve maternal and neonatal outcomes.