6 ay-5 yaş arası çocuklarda edilgin sigara içiminin tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonu gelişimine etkisinin idrarda kotinin düzeyi ile değerlendirilmesi /
Yazar: SEHER AKCİ BEKTAŞ
Danışman: DOÇ. DR. ALKIM ÖDEN AKMAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
6 AY-5 YAŞ ARASI ÇOCUKLARDA EDİLGİN SİGARA İÇİMİNİN TEKRARLAYAN ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONU GELİŞİMİNE ETKİSİNİN İDRARDA KOTİNİN DÜZEYİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ
ÖZET      
Giriş-Amaç: Alt solunum yolu enfeksiyonları (ASYE) gelişiminde 'Edilgin/pasif/ikincil sigara maruziyeti' önemli risk faktördür ve bunu göstermede 'idrar kotinin' önemli bir biyobelirteçtir. Çalışmamızda; tekrarlayan ASYE tanısıyla klinikte izlenen çocuk hastaların sigara maruziyetinin yoğunluğu ve ebeveynlerinin sigara bağımlılık düzeyi belirlenerek, bu olgularda idrar kotinin düzeyinin sigara maruziyeti ile ilişkisi değerlendirildi.
Gereç-Yöntem: Şubat 2018-Mart 2019 tarihleri arasında tekrarlayan ASYE tanısıyla izlenen, kronik hastalığı olmayan, edilgin sigara maruziyeti olan 6 ay - 5 yaş arası çocuklar dahil edildi. ASYE tanısıyla klinikte izlenen çocuk hastaların ebeveynlerin sigara maruziyetinin yoğunluğunun tespiti için bilgi formu ve sigara bağımlılık düzeyini ölçen 'Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi' uygulandı. 
Bulgular: Olgu grubunun (n=35) %37,1'i, kontrol grubunun (n=40) %60'ı kadındı. Olgu grubunun (n=35) yaş ortalaması 26,54±17,86 ay, kontrol grubunun (n=40) yaş ortalaması 43,45±14,6 aydı. İstatiksel anlamlı olmamakla beraber, idrar kotinin olgu grubunda daha yüksekti (olgu 34,62±25,28, kontrol 27,22±11,08 ng/ml p>0,05). Olgu ve kontrol grubu arasında evin ısınma şekli, çalışan ebeveyn sayısı, anne-baba eğitim düzeyi, evde yaşayan kişi sayısı gibi sosyodemografik özellikler açısından anlamlı fark bulunmadı. Olgu grubunda annenin sigara içip içmemesi, gebelikte annenin sigara içmesi ve evde sigara içilen yer ile idrar kotinin arasında istatiksel anlamlı fark bulunmadı. Olgu grubunda babaların %51,4'ü (n=18) yüksek bağımlıyken, annelerin %28,6'sı (n=2) yüksek bağımlıydı. Olgu grubunda babanın içtiği sigara miktarı ve ebeveynlerin bağımlılık düzeyleri arttıkça idrar kotinin değerlerinin istatiksel anlamlı arttığı bulundu (p=0,004). Evde içilen toplam sigara miktarı ile kotinin düzeyleri arasında zayıf düzeyde pozitif bir ilişki bulundu (p=0,023, r=0,383). Olgu grubunda gebelikte ve devamında evde içilen toplam sigara miktarı arttıkça kotinin değerlerinin istatiksel olarak anlamlı bir şekilde arttığı görüldü (p=0,019, p=0,023). 
Sonuç: Tekrarlayan ASYE olgularında, babanın günlük sigara içim miktarı, bağımlılık düzeyi arttıkça, annenin gebelikte maruz kaldığı sigara miktarı arttıkça kotinin değerinin anlamlı arttığı görüldü. 
Anahtar Kelimeler: Tekrarlayan Alt Solunum Yolu Enfeksiyonu, Edilgin Sigara Maruziyeti, Kotinin, Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi

     ABSTRACT
Introduction-Aim: 'Passive/passive/secondary cigarette exposure' is an important risk factor in the development of lower respiratory tract infections (LRTI), and 'urine cotinine' is an important biomarker in demonstrating this. In our study; The intensity of cigarette exposure of pediatric patients followed up in the clinic with the diagnosis of recurrent LRTI and the smoking addiction level of their parents were determined, and the relationship between urinary cotinine level and cigarette exposure in these cases was evaluated.
Material and Methods : Children aged between 6 months and 5 years who were followed up with the diagnosis of recurrent LRTI between February 2018 and March 2019, without chronic disease and passive smoking exposure were included. In order to determine the intensity of cigarette exposure of the parents of pediatric patients followed up in the clinic with the diagnosis of LRTI, the information form and the 'Fagerström Nicotine Dependence Test', which measures the level of smoking addiction, were applied.
Results: 37,1% of the case group (n = 35) and 60% of the control group (n = 40) were women. The mean age of the patient group (n = 35) was 26,54 ± 17,86 months and the mean age of the control group (n = 40) was 43,45 ± 14,6 months. Although not statistically significant, urinary cotinine was higher in the case group (case 34,62 ± 25,28, control 27,22 ± 11,08 ng / ml p> 0,05). There was no significant difference between the patient and control groups in terms of sociodemographic characteristics such as warm-up of the house, number of working parents, educational level of parents, number of people living at home. In the case group, there was no statistically significant difference between whether the mother smoked, the mother smoked during pregnancy and the place where she smoked at home and urine cotinine. xii In the case group, 51,4% (n = 18) of the fathers were highly dependent, while 28,6% (n = 2) of the mothers were highly dependent. It was found that urine cotinine values increased significantly as the amount of cigarette smoking and parental dependence increased in the case group (p = 0,004). There was a weak positive correlation between total cigarette smoking at home and cotinine levels (p = 0,023, r = 0,383). It was observed that cotinine values increased statistically significantly as the total amount of cigarette smoked at home during pregnancy and afterward increased in the case group. (p = 0,019, p = 0,023) 
Conclusion: In recurrent LRTI cases, the amount of cotinine was found to increase significantly as father's smoking amount and dependence level increased and the amount of cigarette that the mother was exposed to during pregnancy increased.
Keywords: Recurrent Lower Respiratory Tract İnfection, Passive Smoking Exposure, Cotinine, Fagerström Test For Nicotine Dependence

GİRİŞ
     Dünyada önemli bir sağlık problemi olan edilgin sigara içiciliği tütün ürünleri kullanmayan erişkinleri %34 oranında etkilemekte olup her yıl yaklaşık 600 bin ölüme neden olmaktadır. (1) Literatürde edilgin sigara içiciliğinin ikinci el sigara dumanı (İESD)(Second-hand smoke), gönüllü olmayan içicilik (İnvoluntary smoking), pasif içicilik (Passive smoking), yan akım dumanı (Sidestream smoke), çevresel sigara dumanı (Environmental Tobacco Smoke-ETS) gibi farklı adlandırmaları bulunmaktadır. (1) Günümüzde sigara maruziyetiyle ilgili yeni bir tanım olan 'Üçüncü el sigara dumanı' (ÜESD) sigara içilen ortam yüzeyinde biriken duman bileşenlerini içermektedir.(2) Çocukların edilgin sigara içiciliği değerlendirildiğinde dünyada çocukların %40'ı ikincil sigara dumanına maruz kaldığı görülmektedir. Ülkemizdeki çocukların İESD maruziyet oranı %53-86 arasında değişmektedir.(1)
İESD maruziyeti intrauterin hayatta başlamaktadır. İntrauterin sigara maruziyeti; erken doğum, intrauterin gelişme geriliği (IUGG), düşük doğum ağırlığı, yenidoğan ve perinatal ölüm, ani bebek ölümü sendromu (ABÖS) riskini artırır.(3) Sigara maruziyeti ile ilgili yapılan çalışmalarda maruziyetin artmasıyla astım alevlenmelerinin arttığı, düşük maruziyette bile astım kontrolünün daha kötü olduğu sonucuna varılmıştır .(4) Vanker ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada sigara maruziyeti olan astımlı çocukların hastaneye yatışı maruziyeti olmayanlara göre iki kat fazla saptanmıştır. (5) Edilgin sigara içicisi altı aylık bebeklerde seröz otitis media atağını daha sık geçirdikleri ve daha uzun sürede iyileştikleri görülmüştür. (6) Hayatın ilk yılında daha belirgin olmak üzere sigara dumanına maruz kalan çocuklarda bronşiyolit, pnömoni gibi ASYE sıklığı artmaktadır. (3) Maternal sigara maruziyeti ile doğan çocukların adölesan dönemde davranış bozukluğu, madde bağımlılığı, anksiyete ve depresyon gibi ruhsal problemler yaşama ihtimali artmaktadır.(7) Bu çocuklarda hiperaktivite, dikkat eksikliği, heceleme ve okuma, matematik öğrenilmesinde zorluklar gibi bilişsel gelişimde yetersizlikler daha yaygın görülmektedir.(8)  
     Solunum sistemi nazal ve oral kaviteler, farinks, larinks ve trakeanın başlangıç bölümünden oluşan üst solunum bölgesi ve iki ana bronş ve akciğerleri barındıran alt solunum bölgesi olarak iki bölümden oluşur. İletici havayolları trakea, bronş ve bronşiyollerden oluşur. Gaz alışverişi akciğer içinde yer alan uç havayollarını ve alveol sisteminde yapılır. Doğumda total alveol yaklaşık 50 milyon olup gelişim doğum sonrası da devam eder. İlk 3 yıl içinde alveoller sayıca artarken, 3-8. yıllar arasında sayı artışıyla birlikte alveol çapı erişkin boyutlarına kadar büyüme gösterir.(9) Intrauterın dönemde ve erken çocukluk döneminde sigara maruziyeti akciğer gelişimini olumsuz etkiler.(10)
ASYE; bronşit, bronşiyolit, pnömoni ya da her üç klinik tablonun herhangi iki bileşenini içerir.(11) Tekrarlayan ASYE ise, yılda üçten fazla belgelenmiş bronşit, bronşiyolit ve pnömoni atakları olarak belirlenmiştir. (12) 12 ayda en az 2 kez ASYE geçirilmesini tekrarlayan ASYE olarak alan çalışmalar da mevcuttur. (13) Camcıoğlu ise tekrarlayan ASYE tanımını yılda 2 kez veya hayatın bir döneminde 3'dan fazla geçirilen bakteriyel, viral veya fungal pnömoniler için kullanmıştır. (14)
Genel pediatri polikliniklerine başvuruların yaklaşık üçte birini ve acil servislere başvuruların %8-18'ini akut alt solunum yolu enfeksiyonları oluşturmaktadır. Genellikle okul öncesi dönem olan beş yaş altı çocuklar daha çok etkilenmekte olup dünya genelinde yılda 704.000 ölüme ve 6 milyondan fazla çocukta sakatlığa neden olabilmektedir. (12, 15) 
Sigara maruziyetini belirlemek için kesin biyokimyasal ölçümlere gerek vardır. (16) Günümüzde vücut sıvı ve dokusundan sigara dumanı metaboliti olan tiyosiyanat, karboksihemoglobin, karbonmonoksit (CO), nikotin ve kotinin biyobelirteçleri ölçülebilmektedir. (17) Spesifite, sensitivite vücuttan atılma süresi ve analiz tekniği gibi durumlar değerlendirildiğinde diğer biyobelirteçler içinden sigara maruziyetinin ölçümü için kotinin öne çıkan ve yaygın olarak kullanılan biyobelirteçtir. (18) Kotinin kan, tükürük, idrar ve saçtan ölçülebilmektedir. Biyolojik sıvı olarak tükürük ve idrar toplanması non-invaziv uygulamalar olduğundan yaygın olarak kullanılmaktadır. (19)
DSÖ verilerine göre sigara bağımlılığı dünya popülasyonunun üçte birini etkileyen önemli bir sağlık sorunudur. (20) Sigara içenlerde bağımlılık düzeyinin belirlenmesi için çeşitli ölçekler geliştirilmiştir. Nikotin bağımlılık seviyelerinin belirlenmesinde en yaygın kullanılan testler, altı sorulu Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi (FNBT) ve aynı testin daha kısa bir versiyonu olan iki maddelik Sigara Ağırlık İndeksi (SAİ)'dir. FNBT, içerdiği altı maddeyle birlikte, nikotin bağımlılık seviyesinin belirlenmesinde iyi bir güvenilirlik seviyesine sahiptir. (21)      
Literatürde ebeveyn bağımlılık düzeyi ile sigara maruziyetini karşılaştıran benzer bir çalışma yoktur. Çalışmamızın amacı sigara maruziyeti olan çocukların idrar kotinin düzeylerine ile sigara maruziyet ilişkisinin değerlendirilmesiyle birlikte ebeveyn bağımlılığının sigara maruziyetine etkisini araştırmaktır.
MATERYAL- METOD
Çalışma 2018 Şubat ile 2019 Mart tarihleri arasında Ankara şehrinde Ankara Hematoloji ve Onkoloji Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma hastanesinde yapıldı. 
 Yılda üçten fazla belgelenmiş bronşit, bronşiolit ve pnömoni atağı "tekrarlayan ASYE" olarak kabul edildi. ASYE kliniğini etkileyecek bronkopulmoner displazi, kistik fibrozis, immün yetmezlikler, konjenital kalp hastalıkları, malnütrisyon, serebral palsi gibi kronik başka bir hastalığı olan, malign hastalığı olan ve kemoterapi alan tüm hastalar çalışma dışı bırakıldı. Tekrarlayan ASYE tanısı ile başvuran, evde sigara maruziyeti olan 6 ay-5 yaş arası 40 çocuk olgu grubu olarak çalışmaya alındı.  Kontrol grubu olarak evde sigaraya maruz kalmayan ek hastalığı olmayan 40 çocuk çalışmaya dahil edildi.
Çalışmaya alınan hastaların velilerinden bilgilendirilmiş onam alındı. Veriler araştırmacının kendisi tarafından, aynı araştırmacı tarafından yüz yüze görüşme tekniği kullanılarak toplandı. Alınan onamın ardından araştırmacı tarafından aileye hastanın demografik bilgileri, sigara maruziyeti, evdeki sigara içme alışkanlıkları ile ilgili bir bilgi anket formu ve evde sigara içen bireyin bağımlılık düzeyini ölçmek için Fageström bağımlılık testi uygulandı. Nikotin bağımlılığını göstermede yaygın olarak kullanılan bu test altı sorudan oluşmakta olup toplam puan 0- 10 arasında değişmektedir. Test değerlendirildiğinde 0-2 puan alanlar çok az düzeyde bağımlı, 3-4 puan alanlar az düzeyde bağımlı, 5 puan alanlar orta düzeyde bağımlı, 6- 7 puan alanlar yüksek düzeyde bağımlı, 8-10 puan alanlar çok yüksek düzeyde bağımlı olarak değerlendirilmiştir. FNBT' nin Türkçe formunun geçerlik ve güvenirlik çalışması Uysal ve arkadaşları tarafından 2003'te yapılmış olup Cronbach' s alfa katsayısı 0.56 olarak bulunmuştur. (21) 
Tüm hastalardan ve kontrol grubundan idrar örnekleri hastanın başvurusundan 24 saat içinde herhangi bir koruyucu madde içermeyen steril ve kapaklı idrar kaplarına 10 cc olarak alındı. Bekletilmeden bu kaplarda -80℃' de uygun koşullarda dondurulup 3-6 ay muhafaza edildi. Sonrasında toplu bir şekilde çalışıldı. İdrar kotinin düzeyleri ELISA yöntemi ile Competitive-ELISA kiti kullanılarak bakıldı.( Elabscience Biotechnology Inc. All Rights Reserved ) Kitin kendi kalibratörleri ile 4 seviyeli kontrol idrarları okutulduktan sonra örnekler çalışıldı. Kotinin düzeyleri ng/ml cinsinden hesaplandı.
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL ANALİZİ 
İstatistiksel analizler için SPSS 20.0 (SPSS Inc, Chicao, IL, USA) paket programı kullanılmıştır. Veriler değerlendirilirken, sürekli değişkenlerin normal dağılıma uyup uymadığı Kolmogrov – Smirnov ile değerlendirilmiş; normal dağılıma uyan verilerin tanımlayıcı istatistikleri ortalama ± standart sapma olarak verilmiştir. Normal dağılıma uymayan verilerin tanımlayıcı istatistikleri ortanca, çeyreklikler, en büyük, en küçük değer olarak verilmiştir. Nitel verilerin tanımlayıcı istatistikleri ise sayı ve yüzde olarak özetlenmiştir. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Pearson Ki Kare testi kullanılmıştır. Normal dağılıma uymayan sürekli değişkenlerin gruplar arası karşılaştırılmasında Mann Whitney U (iki grup arası) Kruskal Wallis testi (ikiden fazla grup) uygulanmıştır. Normal dağılıma uyan sürekli verilerin gruplar arası karşılaştırmasında ise Student T Testi ((iki grup arası) ve ANOVA (ikiden fazla grup) kullanılmıştır. İki değişken arasındaki ilişkinin yönü ve kuvvetini belirlemek için Spearmen Korelasyon analizi kullanılmıştır. İstatistiksel önemlilik düzeyi p≤0,05 olarak kabul edilmiştir.
BULGULAR 
Çalışmaya kriterleri karşılayan 40 olgu ve 40 kontrol grubu olmak üzere 80 kişi çalışmaya dahil edildi. Olgu grubundaki 5 hastanın idrar numuneleri yetersiz olması nedeniyle çalışmadan çıkarıldı. Toplamda olgu grubu 35 hasta, kontrol grubu 40 hasta olmak üzere toplam 75 kişinin idrar kotinin düzeyi çalışıldı. Olgu ve kontrol grubunun demografik özelliklerine bakıldığında olguların %37,1'inin cinsiyeti kadın, %62,9'u erkek, kontrol grubunun ise  %60'ı kadın, %40'ı erkekti. Olgu grubunun %77,1'inin, kontrol grubunun %85'inin sadece babası gelir getiren bir işte çalışırken, olgu grubunun %22,9'unun kontrol grubunun da %15'inin her iki ebeveyni çalışmaktaydı. Olgu ve kontrol grubunun eğitim düzeyleri tablo 1'de verilmiştir. Çalışmamızda her iki grupta evde yaşayan kişi sayısı sıklıkla 4 kişi olup olgu grubunun %40'ını ve kontrol grubunun %52,5'ini oluşturmaktaydı. Olgu grubunun evin ısınma şekli %8,6'sında soba iken kontrol grubunun %5'inde evin ısınma şekli sobadır (Tablo 1). 
Tablo 1: Olgu ve kontrol gruplara ait sosyodemografik özellikler
Özellik	Olgu	Kontrol	Toplam
	Sayı	%	Sayı	%	Sayı	%
Cinsiyet (n=75)	Kadın 	13	37,1	24	60,0	37	49,3
	Erkek 	22	62,9	16	40,0	38	50,7
Ebeveyn Çalışma Durumu (n=75)	Baba 	27	77,1	34	85,0	61	81,3
	Her iki ebeveyn	8	22,9	6	15,0	14	18,7
Anne Eğitim Düzeyi (n=75)	İlkokul mezunu	14	40,0	8	20,0	22	29,3
	Ortaokul mezunu	5	14,3	10	25,0	15	20,0
	Lise mezunu	8	22,9	12	30,0	20	26,7
	Üniversite mezunu	8	22,9	10	25,0	18	24,0
Baba Eğitim Düzeyi (n=75)	İlkokul mezunu	12	34,3	1	2,5	13	17,6
	Ortaokul mezunu	7	20,0	11	27,5	17	23,0
	Lise mezunu	10	28,6	16	40,0	26	35,1
	Üniversite mezunu	6	17,1	12	30,0	18	24,3
Evde Yaşayan Kişi Sayısı (n=75)	Üç 	9	25,7	4	10,0	13	17,3
	Dört	14	40,0	21	52,5	35	46,7
	Beş 	5	14,3	13	32,5	18	24,0
	Altı ve üstü	7	20,0	2	5,0	9	12,0
Evin Isınma Şekli (n=75)	Kalorifer 	32	91,4	38	95,0	70	93,3
	Soba 	3	8,6	2	5,0	5	6,7

İstatiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte olgu grubunun ortalama kotinin değeri kontrol grubuna göre yüksekti (p=0,281).  Olgu grubunun ortalama kotinin değeri literatürde eşik değer kabul edilen 30 ng/ml'in üzerinde olup pasif sigara maruziyeti için anlamlıdır. Olgu ve kontrol grubundaki katılımcıların kotinin değerlerine ait tanımlayıcı istatistikler Tablo 2'de verilmiştir. 
Tablo 2. Katılımcıların Kotinin Değerlerine Ait Tanımlayıcı İstatistikler
Kotinin (ng/ml)	Ortalama ± ss	Ortanca	1.Çeyrek	3.Çeyrek	EKD*	EBD**
Tüm grup (n=75)	30,67±19,29	28,37	19,67	41,63	0,00	145,97
Olgu      (n=35)	34,62±25,28	33,01	16,91	45,12	5,53	145,97
Kontrol   (n=40)	27,22±11,08	25,61	20,28	33,84	0,00	47,89
*EKD: En küçük değer        **EBD: En Büyük Değer 
Olgu grubunun sigara maruziyetini değerlendirdiğimizde ebeveynlerden babaların tamamı, annelerin %22,2'si sigara içmekteydi. Sigara içen annelerin (n=7) %71,4'ü günde ondan az sigara içerken; babaların %40'ı 10 ile 20 arasında sigara içmekteydi. Olgu grubunun %11,4'ünde evde günlük olarak içilen sigara miktarı 31 ve üzerinde bulundu. Olgu grubundaki katılımcıların annelerinin %11,4'ü hamilelikleri sırasında sigara kullanmıştı. Hamilelikte sigara kullananların tamamı günde ondan az sigara kullanmıştı. Hamilelikte sigara kullanan 4 anne sonrasında da sigara kullanmaya devam etmiştir. Annenin gebelikte sigara içmesiyle kotinin değerleri arasında istatiksel anlamlı bir fark bulunmadı. Ancak annenin gebelik durumunda evde içilen toplam sigara miktarı arttıkça kotinin değerlerinin istatiksel olarak anlamlı bir şekilde arttığı görüldü (p=0,019). Ebeveynlerin %40'ı ev içi ortak alanda sigara içmekte ve %60'ı balkon ve ev dışında sigara içmekteydi. Olgu grubunda sigara ev içinde içildiğinde idrar kotinin değeri 19,02, balkon ve ev dışında içildiğinde 36,18 olup, sigara içilen yer ile kotinin değerleri karşılaştırıldığında istatiksel anlamlı bir fark bulunmadı. Olgu grubundaki katılımcıların evlerindeki sigara kullanımına ait detaylı özellikler Tablo 3'de belirtilmiştir.
Tablo 3. Olgu Grubunda Sigara Dumanına Maruziyete Ait Özelliklerin Dağılımı
		Sayı	%
Annenin Sigara İçiciliği	Var 	7	20,0
	Yok 	28	80,0
Babanın Sigara İçiciliği	Var 	35	100,0
	Yok 	0	0,0
Evde Sigara İçen Diğer Birey	Var 	1	2,9
	Yok 	34	97,1
Annenin Günlük İçtiği Sigara Miktarı	10'dan az	5	71,4
	10-20 	2	28,6
Babanın Günlük İçtiği Sigara Miktarı	10'dan az	10	28,6
	10-20 	14	40,0
	21-30	9	25,7
	31'den fazla	1	5,7
Evde Günlük İçilen Toplam Sigara Miktarı	10'dan az	10	28,6
	10-20 	11	31,4
	21-30	10	28,6
	31'den fazla	4	11,4
Annenin Gebelikte Sigara İçme Durumu	Var 	4	11,4
	Yok 	31	88,6
Annenin Gebelikte İçtiği Sigara Miktarı	10'dan az	4	100,0
Sigara İçilen Yer	Ev içi ortak alan	14	40,0
	Balkon	20	57,1
	Ev dışında 	1	2,9
Olgu grubundaki katılımcıların ebeveynlerine ait Fagerström Nikotin Bağımlılık testi sonuçlarına göre, babaların %48,6'sı, annelerin %71,4'ü az bağımlı, babaların %51,4'ü, annelerin ise %28,6'sı yüksek bağımlıdır. Anne ve baba bağımlılık düzeyine bakıldığında az bağımlı ebeveynlerin çocuklarında ortalama kotinin düzeyi 13.03 ng/ml olup bağımlılık düzeyi yüksek olan ebeveynlerin çocuklarında ortalama kotinin düzeyi 22.69 ng/ml olarak saptandı (Tablo 4). Ebeveynlerin bağımlılık düzeyi arttıkça idrar kotinin de istatiksel olarak anlamlı artış olduğu görüldü (p=0.004). Olgu grubunda babanın içtiği sigara miktarı arttıkça kotinin değerlerinin istatiksel olarak anlamlı bir şekilde arttığı görüldü (p=009).

Tablo 4. Ebeveynlerin Bağımlılık Düzeylerine Göre ve Babanın İçtiği Sigara Sayısı İle İdrar Kotinin Değerleri Karşılaştırması 
		Sayı	Kotinin (ng/ml)
Ortanca	P*
Ebeveyn Bağımlılık Düzeyi	Az Bağımlı	17	22,60	0,004
	Yüksek Bağımlı	18	43,90	

		Sayı	Kotinin (ng/ml) Ortanca	P*
Babanın İçtiği Sigara Miktarı	≤ 20	24	25,24	0,009
	≥ 21	11	45,37	

TARTIŞMA
Edilgin sigara içiciliği en az aktif içicilik kadar önemli bir halk sağlığı sorunudur. Çalışmamızda tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonu tanısıyla izlenen çocuk hastaların idrar kotinin düzeyi ile sigara maruziyeti değerlendirildiğinde babanın içtiği sigara miktarı ve ebeveyn bağımlılık düzeyi arttıkça kotinin değerlerinin istatiksel olarak arttığı görülmüştür. Evde içilen toplam sigara sayısı ile kotinin değerleri arasında zayıf düzeyde pozitif ilişki olduğu bulunmuştur. Annenin gebelik durumunda evde içilen toplam sigara miktarı arttıkça kotinin değerlerinin istatiksel olarak anlamlı bir şekilde arttığı görülmüştür. Babanın içtiği sigara miktarı, evde içilen toplam sigara miktarı ve ebeveyn bağımlılık düzeyinin artmasıyla kotinin düzeylerinde artış görülmesi aktif içiciliğin yoğunluğu arttıkça edilgin içicilik yoğunluğunun da arttığını gösterir bir bulgudur. 
Tüm dünyada gelişmekte olan ülkelerde daha fazla olmak üzere çocuklarda pasif içicilik prevalansı oldukça yüksek olup %29-69 arasında değişmektedir. (22) Edilgin sigara içiciliği ile ilgili çalışmalar ilk olarak 1960'lı yıllarda yapılmıştır. (1) Jackson ve arkadaşlarının yaptıkları meta-analizde edilgin sigara içiciliği ASYE için risk faktörleri arasındadır. (23) DSÖ (Dünya Sağlık Örgütü), dünyadaki çocukların yaklaşık yarısının, yaklaşık 700 milyonunun, çoğunlukla evlerinde olmak üzere tütün dumanına maruz kaldığını tahmin etmektedir.(24) Türkiye'de bildirime dayalı araştırmalarda edilgin sigara içiciliği prevalansını Ersu ve ark. %81, Karakoç ve ark. %74 olarak saptamıştır. (25) Eyüpoglu ve arkadaslarının 2019 yılında yaptıkları çalışmada 5 yaş altı pnömoni tanısı ile hastaneye yatışı yapılan çocukların %44'ünün evde pasif sigara içiciliğine maruz kaldığı saptanmıştır.(26) 

Bildirime dayalı sigara maruziyet tespiti bir yöntemdir ancak hamileler ya da küçük çocuğu olanlar sigara içme durumlarını açıklama konusunda isteksiz davranmaktadır. Bu nedenle de anket raporlarının doğruluğunu artırmak için, gözlem çalışmaları, biyokimyasal doğrulama gibi yöntemler kullanılmaktadır. (27) Günümüzde vücut sıvı ve dokusundan sigara dumanı metaboliti olan tiyosiyanat, karboksihemoglobin, karbonmonoksit (CO), nikotin ve kotinin gibi biyobelirteçler kullanılabilmektedir.(17)  Spesifite, sensitivite vücuttan atılma süresi ve analiz tekniği gibi durumlar değerlendirildiğinde diğer biyobelirteçler arasından sigara maruziyetinin ölçümü için kotinin öne çıkan ve yaygın olarak kullanılan bir biyobelirteçtir. (27) Kotinin kan, tükürük, idrar ve saçtan ölçülebilmektedir. Biyolojik sıvı olarak tükürük ve idrar toplanması non-invaziv uygulamalar olduğundan yaygın olarak kullanılmaktadır.(27) Biz çalışmamızda noninvaziv bir yöntem olması nedeniyle idrar kotinin bakmayı tercih ettik. 

Çalışmamızda istatiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte olgu grubunun ortalama idrar kotinin değeri kontrol grubuna göre yüksektir. Literatürde eşik değer olarak idrar kotinin değeri 30 ng/ml olarak belirtilmiştir.(28) Campo ve ark. yaptıkları çalışmada günlük sigara içiciliğini belirlemek için 30 ng/ml eşik değerini kullandığında yaptıkları anketin duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla %94 ve %98 şeklinde sonuçlanmıştır. (28) Haddow ve ark. astımlı çocuklarda sigara maruziyetinin astım atakları ile ilişkisini değerlendirdikleri çalışmada hem idrar kotinin değerine hem de idrar kotinin/kreatinin değerlerine bakmışlardır. Sonuçta idrar kotinin ölçümünün idrar kotinin/kreatinin yerine güvenle kullanılabileceği sonucuna ulaşmışlardır. Aynı çalışmada idrar kotinine göre 20 ng/ml'dan az ölçülen değerleri içmeyenler, 20-50 ng/ml arasını pasif içiciler ve 50 ng/ml'den büyük değerleri de düzenli ve aktif içiler olarak sınıflandırılmıştır. (29) Bramer ve Kallungal' e göre kotinin referans değerleri maruz kalmayanlarda idrarda <10 ng/ml, pasif içicilerde idrarda 10-100 ng/ml; aktif içicilerde ise idrarda >200 ng/ml'dir.(30)  Arvas ve ark. yaptıkları çalışmada sigara maruziyeti olan grupta ortalama idrar kotinin değerinin 37,5 ng/ml, kontrol grubunda 21,98 ng/ml şeklinde bulmuşlardır.(31) Olgu grubunun ortalama kotinin değeri literatürde verilen eşik değeri olan 30 ng/ml'nin üzerinde olup pasif sigara maruziyeti için anlamlıdır.
Yapılan araştırmalarda bildirilen ve ölçülen değer arasında görülen farklılıklar, aile bireylerinin sigara içimini gizlediklerini, yeterince yansız olmadıklarını düşündürmektedir.(32, 33) Biz de aile sigara içme miktarını bildirmesinin yeterli olmayacağını ve çocukların sigara maruziyet yoğunluğunun ebeveynlerin bağımlılık düzeyinden de etkilendiği düşünmekteyiz. Literatürde ebeveyn bağımlılık düzeyi ile sigara maruziyetini karşılaştıran benzer bir çalışma bildiğimiz kadarıyla yoktur. Çalışmamızda katılımcıların ebeveynlerine ait Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi sonuçlarına göre, babaların %51,4'ü annelerin ise  %28,6'sı yüksek bağımlıdır. Bağımlılık düzeyi yüksek olan ebeveynlerin çocuklarında ortalama kotinin düzeyi 22,69'dur. Çalışmamızda ebeveynlerin bağımlılık düzeyi arttıkça idrar kotinin de istatiksel olarak anlamlı artış olduğu sonucuna ulaşılmıştır.
Strachan ve Cook çocuklarda ilk 3 yasta akut ASYE ile anne-baba sigara içimi ilişkisini incelemiştir. Yazarlara göre anne sigara içiminin ASYE üzerine etkisi babanın sigara içmesinden daha fazla etkili olmakta, çocuklarda maruziyete bağlı ASYE nedeniyle hastaneye yatış 3 kat artmaktadır.(34) Buna karşılık çalışmamızda olgu grubunda babanın içtiği sigara miktarı arttıkça kotinin değerlerinin istatiksel olarak anlamlı bir şekilde arttığı görülmüştür. Benzer şekilde Çobanoğlu ve ark.'nın 9-12 yaş grubunda yapmış oldukları bir çalışmada babaları sigara içen öğrencilerin idrar kotinin düzeyleri babaları sigara içmeyen çocuklardaki kotinin düzeyine göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha yüksek olduğu gözlemlenmiştir.(35) 
Çalışmamızda annenin gebelik durumunda evde içilen toplam sigara miktarı arttıkça kotinin değerlerinin istatiksel olarak anlamlı bir şekilde arttığı görülmüştür. Literatürde de benzer şekilde hamilelik sırasında annenin sigara içmesini, çocuklarda olumsuz solunum sonuçları ile ilişkilendirilmiştir.(36)
Çalışmamızda evde içilen toplam içilen sigara miktarı ile kotinin değerleri arasında zayıf düzeyde pozitif bir ilişki bulunmuştur. Literatürde bu ilişki ile çelişkili çalışmalar bulunmaktadır. Irvine ve arkadaşlarının çocuklarda yaptığı çalışmada evde içilen sigara sayısı ve evde sigara içen kişi sayısı ile kotinin düzeyleri arasında pozitif korelasyon olduğunu saptamışlardır.(37) Jones ve arkadaşları tarafından yapılan güncel bir metanalizde de, ebeveyn, her iki ebeveyn veya bir hane üyesi tarafından sigara içildiğinde asye riskini önemli ölçüde artış olduğu sonucuna varılmıştır.(38) Özellikle zamanının çoğunu iç ortamda geçiren okul öncesi çocuklar sigaraya daha fazla maruz kalmaktadır. Osinibi ve arkadaşları daha önce klinikte takip edilmiş ailelerin Covıd -19 döneminde sigara içme alışkanlıklarının nasıl değiştiğini anket uygulayarak araştırmışlardır. Karantinadan önce sigara içen ebeveynlerin üçte ikisinin, karantina sonrasında aynı miktarda veya daha fazla sigara içtiği sonucuna varmışlardır. Bunun da evde eğitim ve evde kalma tavsiyeleri nedeniyle çocukların evde daha fazla zaman geçirdikleri için solunum rahatsızlığı olan çocukların da sigara dumanına daha fazla maruz kalmasına neden olduğu acıktır.(39) Bu konuda eğitim odaklı önlemlerin alınmasının yanı sıra kamu politikaları da gözden geçirilmelidir. Türkiye DSÖ çerçeve sözleşmesine taraf olan ülkelerden biri olarak MPOWER stratejilerinden altı maddeyi de uygulamaktadır. Ülkemizde tütün kullanımı uygulamaları sonrası 2009 yılından sonra 8 ilde 160 işletmede yapılan çalışma sonuçlarına göre sigara içim miktarında azalma, edilgin sigara içiciliğinde azalma olmuştur. (40) Çocukların en çok sigaraya maruz kaldığı ev içi ortamlarında da sigara kullanımının kısıtlanmasına yönelik yasal düzenlemelerin yanı sıra ailelerin sigara kullanımının azaltılmasına yönelik müdahale çalışmalarına gereksinim vardır.
KAYNAKLAR
1.	Argüder E. Pasif İçicilik. Güncel Göğüs Hastalıkları Serisi. 2016;4(1):56-68.
2.	Drehmer JE, Walters BH, Nabi-Burza E, Winickoff JP. Guidance for the Clinical Management of Thirdhand Smoke Exposure in the Child Health Care Setting. J Clin Outcomes Manag. 2017;24(12):551-9.
3.	Hwang SH, Hwang JH, Moon JS, Lee DH. Environmental tobacco smoke and children's health. Korean J Pediatr. 2012;55(2):35-41.
4.	Neophytou AM, Oh SS, White MJ, Mak ACY, Hu D, Huntsman S, et al. Secondhand smoke exposure and asthma outcomes among African-American and Latino children with asthma. Thorax. 2018;73(11):1041-8.
5.	Vanker A, Gie RP, Zar HJ. The association between environmental tobacco smoke exposure and childhood respiratory disease: a review. Expert Rev Respir Med. 2017;11(8):661-73.
6.	Hammaren-Malmi S, Tarkkanen J, Mattila PS. Analysis of risk factors for childhood persistent middle ear effusion. Acta Otolaryngol. 2005;125(10):1051-4.
7.	Fergusson DM, Woodward LJ, Horwood LJ. Maternal smoking during pregnancy and psychiatric adjustment in late adolescence. Arch Gen Psychiatry. 1998;55(8):721-7.
8.	DiFranza JR, Aligne CA, Weitzman M. Prenatal and postnatal environmental tobacco smoke exposure and children's health. Pediatrics. 2004;113(4 Suppl):1007-15.
9.	Solunum Sisteminin Gelişimi, Anatomi ve Histolojisi. In: Arseven PDO, editor. Temel Akciğer Sağlığı ve Hastalıkları. Solunum Sisteminin Yapı Ve Fonksiyonu. Istanbul2020. p. 16.
10.	Bush A. Lung Development and Aging. Ann Am Thorac Soc. December 2016;13:438-46.
11.	Akut Bronşiyolit Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu. Türk Toraks Derneği.Haziran 2009. Cilt- 10(Ek-1):1-9.
12.	de Benedictis FM, Bush A. Recurrent lower respiratory tract infections in children. Bmj. 2018;362:k2698.
13.	Li X, Li Q, Wang X, Lu M, Shen J, Meng Q. Pidotimod in the treatment of pediatric recurrent respiratory tract infection. Pak J Med Sci. 2019;35(4):981-6.
14.	Camcıoğlu Y. Tekrarlayan Alt Solunum Yolu Enfeksiyonu Olan Çocuğa Yaklaşım. Turkiye Klinikleri. 2007;3(2):73-6.
15.	Bacharier LB, Guilbert TW, Mauger DT, Boehmer S, Beigelman A, Fitzpatrick AM, et al. Early Administration of Azithromycin and Prevention of Severe Lower Respiratory Tract Illnesses in Preschool Children With a History of Such Illnesses: A Randomized Clinical Trial. Jama. 2015;314(19):2034-44.
16.	Woodward A, al-Delaimy W. Measures of exposure to environmental tobacco smoke. Validity, precision, and relevance. Ann N Y Acad Sci. 1999;895:156-72.
17.	Shields PG. Tobacco smoking, harm reduction, and biomarkers. J Natl Cancer Inst. 2002;94(19):1435-44.
18.	Stevens K, Muñoz L. Focus on Research Methods - Cigarette smoking: Evidence to guide measurement. Research in nursing & health. 2004;27:281-92.
19.	Kuo HW, Yang JS, Chiu MC. Determination of urinary and salivary cotinine using gas and liquid chromatography and enzyme-linked immunosorbent assay. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci. 2002;768(2):297-303.
20.	Ortells MO, Barrantes GE. Tobacco addiction: a biochemical model of nicotine dependence. Med Hypotheses. 2010;74(5):884-94.
21.	Uysal MA, Kadakal F, Karsidag C, Bayram NG, Uysal O, Yilmaz V. Fagerstrom test for nicotine dependence: reliability in a Turkish sample and factor analysis. Tuberk Toraks. 2004;52(2):115-21.
22.	Law MR, Hackshaw AK. Environmental tobacco smoke. British Medical Bulletin 1996;52(1):22-34.
23.	Jackson S, Mathews KH, Pulanic D, Falconer R, Rudan I, Campbell H, et al. Risk factors for severe acute lower respiratory infections in children: a systematic review and meta-analysis. Croat Med J. 2013;54(2):110-21.
24.	WHO Report On The Global Tobacco Epidemic,2019. World Health Organization.1-109.
25.	Ersu R, Arman AR, Save D, Karadag B, Karakoc F, Berkem M, et al. Prevalence of snoring and symptoms of sleep-disordered breathing in primary school children in istanbul. Chest. 2004;126(1):19-24.
26.	Sismanlar Eyuboglu T, Aslan AT, Kose M, Pekcan S, Hangul M, Gulbahar O, et al. Passive Smoking and Disease Severity in Childhood Pneumonia Under 5 Years of Age. J Trop Pediatr. 2019.
27.	Florescu A, Ferrence R, Einarson T, Selby P, Soldin O, Koren G. Methods for quantification of exposure to cigarette smoking and environmental tobacco smoke: focus on developmental toxicology. Ther Drug Monit. 2009;31(1):14-30.
28.	Campo L, Polledri E, Bechtold P, Gatti G, Ranzi A, Lauriola P, et al. Determinants of active and environmental exposure to tobacco smoke and upper reference value of urinary cotinine in not exposed individuals. Environ Res. 2016;148:154-63.
29.	Haddow JE, Knight GJ, Palomaki GE, Neveux LM, Chilmonczyk BA. Replacing creatinine measurements with specific gravity values to adjust urine cotinine concentrations. Clin Chem. 1994;40(4):562-4.
30.	Bramer SL, Kallungal BA. Clinical considerations in study designs that use cotinine as a biomarker. Biomarkers. 2003;8(3-4):187-203.
31.	Arvas A, Baş V, Gür E. Süt Çocukluğu Döneminde Edilgin Sigara Içiminin Alt Solunum Yolu Enfeksiyonu Gelişimine Etkisi. Türk Pediatri Arşivi Dergisi. 2009;47:12-7.
32.	Groner JA, Huang H, Nicholson L, Kuck J, Boettner B, Bauer JA. Secondhand smoke exposure and hair nicotine in children: age-dependent differences. Nicotine Tob Res. 2012;14(9):1105-9.
33.	Derauf C, Katz AR, Easa D. Agreement between maternal self-reported ethanol intake and tobacco use during pregnancy and meconium assays for fatty acid ethyl esters and cotinine. Am J Epidemiol. 2003;158(7):705-9.
34.	Cook DG, Strachan DP. Health effects of passive smoking-10: Summary of effects of parental smoking on the respiratory health of children and implications for research. Thorax. 1999;54(4):357-66.
35.	Cobanoglu N, Kiper N, Dilber E, Gurcan N, Gocmen A, Ozcelik U, et al. Environmental tobacco smoke exposure and respiratory morbidity in children. Inhal Toxicol. 2007;19(9):779-85.
36.	Zhuge Y, Qian H, Zheng X, Huang C, Zhang Y. Effects of parental smoking and indoor tobacco smoke exposure on respiratory outcomes in children. Natureresearch. Mar 2020;10:4311:1-9.
37.	Irvine L, Crombie IK, Clark RA, Slane PW, Goodman KE, Feyerabend C, et al. What determines levels of passive smoking in children with asthma? Thorax. 1997;52(9):766-9.
38.	Jones L, Hashim A, McKeever T, Cook D, Britton J, Leonardi-Bee J. Parental and household smoking and the increased risk of bronchitis, bronchiolitis and other lower respiratory infections in infancy: systematic review and meta-analysis. Respiratory Research. 2011;12:5:1-11.
39.	Osinibi M, Gupta A, Harman K, Bossley C. Passive tobacco smoke in children and young people during the COVID-19 pandemic. Spotlight. July 2021;9(7):693-4.
40.	Sigara Bırakma Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu (2014). Türk Toraks Derneği.1-76.






















Ek-1 FAGERSTRÖM NİKOTİN BAĞIMLILIK TESTİ
Soru 1: İlk sigaranızı sabah uyandıktan ne kadar sonra içersiniz?
•	İlk 5 dakika içinde  :   3 puan
•	6-30 dakika içinde :    2 puan
•	31-60 dakika içinde:   1 puan
•	1 saatten fazla        :    0 puan
Soru 2: Sigara içmenin yasak olduğu örneğin; otobüs, hastane, sinema gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyor musunuz? 
●	Evet : 1 puan
●	Hayır: 0 puan
Soru 3: İçmeden duramayacağınız, diğer bir deyişle vazgeçemeyeceğiniz sigara hangisidir?
●	Sabah içtiğim ilk sigara :1 puan
●	Diğer herhangi  biri : 0 puan
Soru 4: Günde kaç adet sigara içiyorsunuz?
●	10 adet ve daha az :  0 puan
●	11-20 adet              :  1 puan
●	21-30 puan             :  2 puan
●	31 ve daha fazlası :  3 puan 
Soru 5: Sabah uyanmayı izleyen ilk saatlerde günün diğer saatlerine göre daha sık sigara içer misiniz?
●	Evet :  1 puan
●	Hayır : 0 puan
Soru 6: Günün büyük bölümünü yatakta geçirmenize neden olacak kadar hasta olsanız bile sigara içer misiniz?
●	Evet    :  1 puan
●	Hayır  :  0 puan
Toplam Skor:   
0-2: Çok az bağımlılık                 
3-4: Az bağımlılık   
5: Orta derecede bağımlı      
6-7: Yüksek bağımlılık              
8-10: Çok yüksek bağımlılık

Abstract:
Introduction-Aim: Lower respiratory tract infections (LRTI) are among the diseases
with high mortality and morbidity in children. 'Passive / second hand cigarette
exposure' is an important risk factor in the development of these diseases and 'urine
cotinine ' is an important biomarker in demonstrating this. In this study; a patient
information from and Fagerstrom Test for Nicotine Dependence, which measures the
level of cigarette addiction, was applied to the parents of children who were followed
up in the clinic with the diagnosis of recurrent LRTI, and the effect of cigarette
exposure was evaluated by determining the urine cotinine level.
Material and Methods: Between February 2018 and March 2019, children aged
between 6 months to 5 years who were followed up with the diagnosis of recurrent
LRTI, who had no chronic disease and passive smoking exposure were included. The
control group consisted of healthy children between the age of 6 months and 5 years
without smoking, without LRTI. Urine cotinine levels were measured by
'Chemiluminescent Immunoassay' method with 'Immulite 1000 Nicotine Metabolite'
kit. Patient information form; parents' education level, working status, number of
smokers at home, number of cigarettes smoked per day, smoking area (room, balcony),
smoking of mother and other individuals during pregnancy, type of warming of house,
number of LRTIs, number of hospitalizations were asked.
Results: 37,1% of the case group (n = 35) and 60% of the control group (n = 40) were
women. The mean age of the patient group (n = 35) was 26,54 ± 17,86 months and the
mean age of the control group (n = 40) was 43,45 ± 14,6 months. Although not
statistically significant, urinary cotinine was higher in the case group (case 34,62 ±
25,28, control 27,22 ± 11,08 ng / ml p> 0,05). There was no significant difference
between the patient and control groups in terms of sociodemographic characteristics
such as warm-up of the house, number of working parents, educational level of parents,
number of people living at home. In the case group, there was no statistically
significant difference between whether the mother smoked, the mother smoked during
pregnancy and the place where she smoked at home and urine cotinine.
In the case group, 51,4% (n = 18) of the fathers were highly dependent, while 28,6%
(n = 2) of the mothers were highly dependent. It was found that urine cotinine values
increased significantly as the amount of cigarette smoking and parental dependence
increased in the case group (p = 0,004). There was a weak positive correlation between
total cigarette smoking at home and cotinine levels (p = 0,023, r = 0,383). In the case
group, when the total amount of cigarettes smoked at home increased during
pregnancy, cotinine values increased significantly (p = 0,019)
Conclusion: In recurrent LRTI cases, the amount of cotinine was found to increase
significantly as father's smoking amount and dependence level increased and the
amount of cigarette that the mother was exposed to during pregnancy increased.
Keywords: Recurrent Lower Respiratory Tract İnfection, Passive Smoking Exposure,
Cotinine, Fagerström Test For Nicotine Dependence