Keratokonusta aynı seansta hızlandırılmış korneal kollajen çapraz bağlama tedavisi ve wavefront kılavuzluğunda fotorefraktif keratektomi tedavisinin sonuçları
Results of accelerated corneal collagen cross-linking therapy and wavefront-guided photorefractive keratectomy treatment in the same session in keratoconus
Yazar: İSMAİL AYDIN
Danışman: DOÇ. DR. MUSTAFA ATAŞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Cerrahi-göz = Surgery-eye ; Göz hastalıkları = Eye diseases ; Keratektomi = Keratectomy ; Keratokonus = Keratoconus ; Kornea = Cornea ; Korneal hastalıklar = Corneal diseases ; Çapraz bağlama yöntemi = Cross linking methods

Özet:
Amaç: Keratokonusta eş zamanlı uygulanan wavefront kılavuzluğunda fotorefraktif keratektomi ve hızlandırılmış korneal kollajen çapraz bağlama tedavisinin görsel, refraktif, topografik ve yüksek sıralı aberometrik sonuçlarını değerlendirmek. 
Gereç ve Yöntem: S.B.Ü. Kayseri Şehir Hastanesi Kornea ve Refraktif Cerrahi Birimlerinde takip edilen, Haziran 2018- Kasım 2019 tarihleri arasında keratokonus tanısı nedeniyle eş zamanlı wavefront rehberliğinde fotorefraktif keratektomi (PRK) ve hızlandırılmış korneal kollajen çapraz bağlama (KÇB) tedavisi uygulanmış hastaların dosyaları retrospektif olarak incelenmiştir. Bütün hastalara iDesign (Abbott Medical Optics, Inc., Santa Ana, CA, ABD) ile wavefront analizi yapıldıktan sonra VISX STAR S4-IR (Abbott Medical Optics, Inc., Santa Ana, CA, ABD) excimer lazer platformu aracılığıyla PRK tedavisi uygulanmıştır. Amsler-Krumeich sınıflamasına göre evre 3-4 keratokonus olan, keratokonus dışında ek sistemik ve oküler hastalığı olan, oküler cerrahi öyküsü olan, en ince kornea kalınlığı 400 µm'den düşük olan, Kmax değeri 65 D'den büyük olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Tüm hastaların cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası 1. , 3. ve 6.ay vizitlerindeki düzeltilmemiş ve düzeltilmiş en iyi görme keskinlikleri, manifest sferik ve silindirik refraksiyonları, Pentacam-HR (Oculus Inc, Wetzlar, Almanya) ile kornea topografileri (K1, K2, Kmax), yüksek sıralı aberasyonları ve en ince kornea kalınlıkları kaydedilmiştir. Veriler SPSS 25.0 paket programıyla analiz edilmiştir ve p ≤ 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Bulgular: 14'ü erkek (% 60.9), 9'u kadın (%39.1) 23 hastanın 34 gözü çalışmaya dahil edilmiştir. Yaş ortalaması 23,52 ± 3,50 yıl, takip süresi 12 (6-18) aydı. PRK tedavisinde uygulanan ortalama ablasyon miktarı 38,73 ± 17,14 µm idi. Düzeltilmemiş ve düzeltilmiş en iyi görme keskinliği cerrahi öncesinde sırasıyla 0,46 logMAR (0,10/1,30), 0,05 logMAR (0,00/0,40) iken cerrahi sonrası 6.ayda sırasıyla 0,05 logMAR (0,00/0,52), 0,00 logMAR (0,00/0,15) olarak tespit edilmiştir. Cerrahi öncesi ile kıyas edildiğinde hem düzeltilmemiş hem düzeltilmiş görme keskinliklerinde istatistiksel olarak anlamlı bir iyileşme mevcuttur (sırasıyla p<0,001, p=0,03). Manifest refraksiyon sferik eşdeğeri (MRSE) cerrahi öncesi ile kıyas edildiğinde cerrahi sonrası 1.ay, 3.ay ve 6.ayda anlamlı bir düşüş saptanmıştır (sırasıyla p=0,01, p<0,001, p<0,001). Kornea topografisindeki K1, K2 ve Kmax değerlerinde cerrahi öncesi ile karşılaştırıldığında cerrahi sonrası 6.ayda istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. Cerrahiden önce ve cerrahiden 6 ay sonra 6 mm pupil çapında ölçülen aberasyon değerleri karşılaştırıldığında yüksek sıralı aberasyonlar ve primer koma değerlerindeki düşüş istatistiksel olarak anlamlı iken (sırasıyla p=0,005, p=0,002) primer trefoil ve primer sferik aberasyon değerlerindeki düşüş istatistiksel olarak anlamlı değildir. (sırasıyla p=0,012, p=0,802). Hiçbir hastada takip süresince progresyon saptanmamıştır, sadece 5 hastada (%15) topikal steroid ile gerileyen hafif düzeyde korneal haze gelişmiştir.
Sonuç: Eş zamanlı uygulanan wavefront kılavuzluğunda PRK ve hızlandırılmış KÇB tedavisi hem keratokonus progesyonunu durduran hem de yüksek sıralı aberasyonları azaltarak ve refraktif düzeltme sağlayarak fonksiyonel görmeyi iyileştiren güvenilir ve etkili bir tedavi yöntemidir. Ancak daha geniş çaplı randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Purpose: To evaluate the visual, refractive, topographic and high order aberometric results of simultaneous wavefront-guided photorefractive keratectomy and accelerated corneal collagen cross-linking treatment in keratoconus.
Materials and Methods: The files of keratoconus patients who were followed-up in Kayseri City Hospital Cornea and Refractive Surgery Units, who underwent simultaneous wavefront guided photorefractive keratectomy (PRK) and accelerated corneal collagen cross-linking (A-CXL) treatment between June 2018 and November 2019 were reviewed retrospectively. All patients underwent PRK treatment via the excimer laser platform VISX STAR S4-IR (Abbott Medical Optics, Inc., Santa Ana, CA, USA) after wavefront analysis with iDesign (Abbott Medical Optics, Inc., Santa Ana, CA, USA). Patients with grade 3-4 keratoconus according to the Amsler-Krumeich classification, additional systemic and ocular diseases other than keratoconus, a history of ocular surgery, the thinnest corneal thickness less than 400 µm, and a Kmax value greater than 65 D were not included in the study.  Uncorrected distance visual acuity (UDVA) and corrected distance visual acuity (CDVA), manifest refraction, corneal topography obtained by Pentacam-HR (Oculus Inc, Wetzlar, Germany) (K1, K2 and Kmax), thinnest corneal thickness and high order aberration of all patients were evaluated at 1, 3, 6  months of follow-up, and findings were noted. Data were analyzed with SPSS 25.0 package program and p ≤ 0.05 value was accepted as statistically significant.
Results: 34 eyes of 23 patients (14 males (60.9%) and 9 females (39.1%)) were included in the study. The average age was 23.52 ± 3.50 years, and the follow-up period was 12 (6-18) months. The average amount of ablation applied in the treatment of PRK was 38.73 ± 17.14 µm.  UDVA and CDVA were 0.46 logMAR (0.10 / 1.30), 0.05 logMAR (0.00 / 0.40) before surgery, and 0.05 logMAR (0,00 / 0,52) at 6 months after surgery, respectively. UDVA and CDVA have a statistically significant improvement compared to preoperative (p <0.001, p = 0.03, respectively). When MRSE was compared with preoperative, a significant decrease was observed in the 1st, 3rd, and 6th months after surgery (p = 0.01, p <0.001, p <0.001, respectively). A statistically significant difference was found in the K1, K2 and Kmax values of the corneal topography at  postoperative 6th months compared to the preoperative. When comparing aberration values measured at 6 mm pupil diameter before and 6 months after surgery, the decrease in high-order aberrations and primary coma values were statistically significant (p = 0.005, p = 0.002, respectively), but the decrease in primary trefoil and primary spherical aberration values were not statistically significant. Progression was not detected in any patient during the follow-up period, only 5 patients (15%) reported mild corneal haze regressing with topical steroid.
Conclusions: Simultaneous wavefront-guided PRK and A-CXL treatment is a safe and effective treatment method that stops keratoconus progression as well as improves functional vision by reducing high-order aberrations and  providing refractive correction. However, larger randomized controlled studies are needed.