Septik şok hastalarında hipokalseminin değerlendirilmesi: Vitamin D ve paratiroid hormon yanıtı
Evaluation of hypocalcemia in septic shock patients: Vitamin D and parathyroid hormone response
Yazar: HACI HASAN YETER
Danışman: PROF. DR. ARZU TOPELİ İSKİT
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases ; Nefroloji = Nephrology
Dizin: Hipokalsemi = Hypocalcemia ; Kalsiyum = Calcium ; Mortalite = Mortality ; Paratiroid hormon = Parathyroid hormone ; Sepsis = Sepsis ; Vitamin D = Vitamin D ; Şok-septik = Shock-septic

Özet:
Hipokalsemi kritik hastalarda sık karşılaşılan bir problemdir. Bu durum artmış morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Kritik hastalarda birçok mekanizma ile hipokalsemi meydana gelebilmektedir. Öne sürülen başlıca hipokalsemi mekanizmaları, sitokin bağımlı olarak paratiroid hormon (PTH) sekresyonu bozulması, hedef organ direnci ve vitamin D fonksiyonunun bozulmasıdır. Düşük vitamin D düzeyleri ile mortalite ilişkisini gösteren birçok çalışma mevcuttur. Bu çalışmada ölen ve sağ kalan septik şok hastalarında kalsiyum, vitamin D ve PTH yanıtının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Haziran 2014 - Ocak 2016 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi'ne septik şok nedeniyle yatan hastalar çalışmaya dahil edilmek için değerlendirildi. 18 yaşından büyük olan ve septik şok kriterlerini karşılayan hastalar çalışmaya dahil edilirken, kalsiyum homeostazını etikileyen hastalığı olan hastalar çalışmadan dışlandı. Hastaların demografik ve laboratuvar verileri prospektif olarak kayıt edildi. 41 septik şok hastası çalışmaya alındı. Hastaların 20'si erkekti. Hastaların ortanca (minimum-maksimum) yaşı 67 (19-88) idi. "Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II" skoru ortanca değeri ise 28 (11-45) olarak değerlendirildi. Düzeltilmiş kalsiyum değerine göre hipokalsemi sıklığı septik şokun birinci gününde %29.2; iyonize kalsiyum değerine göre ise %68.2'idi. Sonlanım noktası olarak 28. gündeki mortalite oranı değerlendirildi. 21 hasta 28. günde eksitus oldu. Sağ kalan ve ölen hastaların, ortanca düzeltilmiş kalsiyum değeri ve iyonize kalsiyum değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmedi (9.01mg/dl vs. 9.16 mg/dl ve 1.07 mmol/l vs. 1.1 mmol/l, p=0.181 ve p=0.374). Vitamin D düzeyi hastaların septik şok tanısı aldıkları gün (0. gün), sağ kalan hasta grubunda ölen hasta grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yüksekti. [8.7 ng/ml (4.3-30.4) vs. 5.3 ng/ml (1-21.7), p=0.047]. Aynı günde bakılan PTH düzeyleri ise ölen hasta grubunda yaşayan hasta grubuna göre daha yüksek tespit edildi [94 ng/L (16.9-1746) vs. 49 ng/L (6.6-339), p=0.047. İstatistiksel anlamlılık göstermese de beşinci gün vitamin D düzeyleri sıfırıncı güne göre yaşayan hastalarda artmış, PTH düzeyi de benzer şekilde ölen hastlarda artmıştı (p<0.1). Beşinci gün vitamin D/PTH oranı ölen hastalarda düşük olma eğilimindeydi (p=0.08). Özetle, septik şok hastalarında hipokalsemi sıktır, vitamin D düzeyleri düşük, PTH düzeyleri ise yüksektir. Yaşayan hastalarda vitamin D düzeylerinde görülen artış vitamin D hormonu üzerine sepsis ilişkili bir supresyon olabileceğini düşündürmektedir. Aynı zamanda PTH'nın da fizyolojik yolakların aksine septik şok hastalarında yükselmesi ve ölen hastalarda sağ kalanlara göre daha yüksek olması, PTH'nın olumsuz prognostik belirteç olabileceğini düşündürmektedir.

Abstract:
Hypocalcemia is a common clinical problem in critically-ill patients and it is associated with increased morbidity and mortality. Hypocalcemia may occur due to a variety of mechanisms. The main proposed mechanisms are cytokine dependent impairment in parathyroid hormone (PTH) secretion, target organ resistance and vitamin D dysfunction. Several studies revealed an association between low vitamin D levels and increased mortality. The aim of this study was to investigate calcium, vitamin D and PTH response in surviving and non-surviving septic shock patients. In this study, septic shock patients who were admitted to Hacettepe University Faculty of Medicine Medical Intensive Care Unit between June 2014 and January 2016 were evaluated. Patients having septic shock criteria and who were older than 18 years of age were included, whereas patients with diseases influencing calcium homeostasis were excluded. Demographic and laboratory parameters were recorded prospectively. 41 patients, 20 of which were male were included in the study. The median (min-max) age of 41 patients was 67 (19-88). The median Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score was 28 (11-45). Frequency of hypocalcemia was 29.2% and 68.2% according to corrected calcium and ionized calcium, respectively. 28th day mortality was used as an outcome variable and accordingly, 2 patients died on the 28th day. Baseline corrected calcium and ionized calcium levels were not statistically different between surviving and non-surviving patients (9.01mg/dl vs. 9.16 mg/dl and 1.07 mmol/l vs. 1.1 mmol/l, p=0.181 and p= 0.374). On the day septic shock was diagnosed (day 0), median vitamin D levels of survivors and non-survivors were 8.7 ng/ml (4.3-30.4) and 5.3 ng/ml (1.0-21.7), respectively (p=0.049). On the same day, median PTH levels of survivors and non-survivors were 94 ng/L (16.9-1746) and 49 ng/L (6.6-339), respectively (p=0.047). Eventhough statistically insignificant, day 5 vitamin D levels increased in surviving patients compared to levels on septic shock diagnosis day, whereas PTH levels tended to increase from diagnosis day to day 5 both in surviving and non-surviving patients (p<0.10). Day 5 vitamin D/PTH ratio tended to be lower than day 0 (p=0.08). In conclusion, hypocalcemia is frequent in septic shock patients, whereas vitamin D levels were low and PTH levels were high in the diagnosis day. The clinical tendency for an increase in vitamin D levels in surviving patients suggest a sepsis related suppression. These results suggest that vitamin D is supressed by septic shock at non-surviving patients during course of septic shock. PTH increases during the course of septic shock patients, the increase being more prominent clinically (above referance values) in non-surviving patients. This suggest that parathyroid hormone may be a marker for worse outcome in critically ill patients.