Açık kalp cerrahisinde  düşük ve yüksek ACT gruplarının postoperatif drenaj ve kan transfüzyonu acısından karşılaştırılması
Comparison of short and prolonged ACT groups during cardiopulmonary bypass about postoperative drainage and blood transfusion
Yazar: BERKE ÖZKAN
Danışman: PROF. DR. ÖZTEKİN OTO
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Drenaj = Drainage ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kan pıhtılaşma zamanı = Whole blood coagulation time ; Kan transfüzyonu = Blood transfusion ; Koagülasyon = Coagulation ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Yoğun bakım = Intensive care

Özet:
Açık Kalp Cerrahisinde Düşük ve Yüksek ACT gruplarının Postoperatif Drenaj ve Kan Transfüzyonu Açısından Karşılaştırılması
Berke Özkan, Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir.
Amaç:  Kan damar dışına çıktığında ya da vücut dışı yüzeylerle temas ettiğinde koagülasyon kaskadı başlamakta ve pıhtılaşmaktadır  (1,4,13,14,16).  1916 'da heparin molekülünün bulunması kardiyopulmoner bypass (KPB) tekniğinin uygulanmasında vazgeçilmez bir rol oynamış ve ilk KPB' dan beri kullanılagelmiştir.  Günümüzde KPB' da heparinin antikoagulasyon etkinliğini değerlendirmek için alternatif yöntemlerden biri olan ve kısa sürede sonuç veren bir laboratuar testi olan Activated Clotting Time (ACT) testi kullanılmaktadır  (28,29,30,31,32).  KPB süresince gereğinden fazla antikoagule edilmiş bir hasta kanamaya yatkın olacağından cerrahi dışı kanamalar ile mortal ya da morbid sonuçlar oluşabileceği gibi bunun aksi durumda hastalarda hemostaz nedeniyle tromboembolik olaylar gelişebilmekte ve yine mortal ya da morbid sonuçlar doğabilmektedir  (48).  Açık kalp cerrahisinde kan korunması için kanıta dayalı kılavuzlar bulunmasına rağmen KPB 'da antikoagülasyonun klinik yönetimi standart değildir  (47).  Bu açıdan KPB' da ideal ACT değeri açısından evrensel bir fikir birliği yoktur.  Pek çok merkezde KPB' da 400 - 480 saniyelik ACT üzerine çıkılması KPB için hedef olarak belirlenmektedir (41,42).  Uzun yıllardır KPB ile açık kalp cerrahisi uygulanan pek çok merkezde, ampirik belirlenmiş ve evrensel kabul görmüş olan 300IU/kg dozunda heparin KPB'a geçilmeden önce uygulanmakta olup bu doz bazen peroperatif yüksek ACT değerlerine yol açabilmektedir  (48).  Her ne kadar KPB sonunda dolaşımdaki heparin protamin ile antagonize edilse de peroperatif yüksek ACT ile izlenen hastalarda bu durum postoperatif dönemde fazla drenaja ve kan transfüzyon ihtiyacına yol açabilmekte ve uzamış yoğun bakım süresine neden olabilmektedir.  Amacımız KPB 'da 400-650 saniye aralığında tutulan ACT ile takip edilmiş hastaların 650 saniye ve üzerindeki ACT ile takip edilenlere göre postoperatif birinci gün drenajlarını, postoperatif kan transfüzyon ihtiyaçlarını ve yoğun bakım kalış sürelerini retrospektif kesitsel olarak karşılaştırmaktır. 
Gereç ve Yöntem:  Ekim 2013 - Mayıs 2014 tarihleri arasında açık kalp cerrahisi geçirmiş ve kardiyopulmoner bypass' a alınmış olan 18 yaş üzeri 192 hasta çalışmaya alınmıştır.  Hastane bilgi işletim sistemi taranmış, perfüsyonist arşivleri ve sözkonusu hastalara dair yoğun bakım izlemleri taranarak hastaların kilosu, vücut yüzey alanı, geçirdiği operasyon, kardiyopulmoner bypass süresi, kros klemp süresi, cinsiyeti, yaşı, kardiyopulmoner bypass da en yüksek ACT değeri, verilen heparin dozu, verilen kan miktarı, postoperatif birinci gün drenaj miktarı ve postoperatif dönemde yoğun bakım kalış süreleri kayıt altına alınmıştır.  Bu çalışmada, açık kalp cerrahisinde kardiyopulmoner bypass uygulanan 18 yaş üzeri hastalarda, peroperatif 30 dakikada bir ACT kontrolü yapılarak sık heparin monitörizasyonu sağlanmıştır. Hastaların kardiyopulmoner bypass öncesi antikoagulasyonuna 200IU/kg dozunda heparin yapılarak başlanmıştır.  KPB için 400 saniyelik ACT değeri elde edilemediğinde 50IU/kg ek doz heparin yapılmış ve peroperatif ölçülen en yüksek ACT değeri 650 saniyenin altında olan hastalar grup 1 olarak belirlenmiştir. Kardiyopulmoner bypass öncesinde 300IU/kg dozunda heparinize edilmiş ve peroperatif ölçülen en yüksek ACT 650 saniyenin  üzerinde seyreden hastalar ise grup 2 olarak belirlenmiştir. Grup 1 ve grup 2'deki hastaların postoperatif birinci gündeki drenajları, bu hastaların postoperatif  kan transfüzyon ihtiyaçları ve yoğun bakım yatış süreleri karşılaştırılmıştır.  
Bulgular:  Gruplar yaş açısından (p=0,126),  ağırlık açısından  (p=0,526), vücut yüzey alanı açısından (p=0,762),  kardiyopulmoner bypass süresi açısından (p=0,415), aortik kros klemp süresi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır  (p=0,387).
	Gruplar karşılaştırıldığında postoperatif birinci gün drenaj açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p=0,000), peroperatif ACT<650 saniye olan gruptaki hastaların postoperatif birinci gün drenajları diğer gruptaki hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha az saptanmıştır. 
	 Yine hastaların postoperatif dönemde aldığı eritrosit süspansiyon sayıları karşılaştırıldığında, grup I (peroperatif en yüksek ACT<650 saniye olan)' deki hastaların aldığı kan miktarı istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde diğer gruptan daha az bulunmuştur.  (p=0.000). 
	 İki grup arasında postoperatif yoğun bakım kalış süreleri karşılaştırıldığında ise yine peroperatif grup I' deki hastaların daha az postoperatif yoğun bakım yatış süreleri olduğu istatistiksel olarak saptanmıştır  (p=0.015).  
Sonuç:  Çalışmamızda KPB 'da hastaların peroperatif ACT değerlerinin 400 ile 650 saniye arasında tutulmasının postoperatif birinci gün drenaja, postoperatif kan transfüzyon ihtiyacına ve de yoğun bakım kalış sürelerine olumlu etkisinin olduğu gösterilmiştir

Abstract:
Comparison of Short and Prolonged ACT Groups During Cardiopulmonary Bypass About Postoperative Drainage and Blood Transfusion
Berke Özkan, Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir.
Objective:  Coagulation cascade starts with any exangunation or any contact of blood with an extracorpareal surface (1,4,13,14,16).  Since invention of heparin molecule in 1916, it has been an essential application for cardiopulmonary bypass  (CPB).  Nowadays during CPB we have been using Activated Clotting Time (ACT) test because it results quicker than other laboratory tests to evaluate anticoagulation of heparin  (28,29,30,31,32).  During CPB, high  anticoagulation levels would result with unexpected high rate non-surgical bleeding.  However lower anticoagulation doses would end up with high rate of tromboembolic events. Both situations can be related with high mortality or morbidity  (48). There has been guidelines about blood conservation in cardiac surgery but clinical management of anticoagulation during CPB is not standartizated  (47).  In this respect, so far there has not been an ideal universal ACT value.  Most clinics sets ACT target as above 400 - 480 seconds during CPB  (41,42).  Over the years most clinics apply 300 IU/kg dose heparin regimen which has been empirically advanced and universally accepted for CPB to reach target ACT values, but this regimen sometimes can lead to higher ACT values  (48).  This situation may cause to more postoperative bleeding, more postoperative blood transfusion and prolonged intensive care staying, although heparin is antagonized with protamine at the end of CPB.  In this study we would like to compare retrospectively patients under went open heart surgery whom ACT's during CPB were 400-650 seconds with the patients whom ACT's were 650 seconds and higher during CPB.  
Materials and Method:  In this study 192 patients under went CPB over age 18 between October 2014 and May 2014 retrospectively evaluated.  Hospital operating system and archives were browsed, perfusion notes and intensive care unit notes were scanned, patient weight, operation made, body surface area, CPB time, aortic cross clamp time, gender, age, maximum ACT time during CPB, heparin dose managed, blood transfusion amount, postoperative first day dranige and intensive care duration has recorded.  In this study, patients over age 18 under went CPB evaluated. Patients whom anticoagulation had started with 200 IU/kg heparin dose regimen with ACT range between 400 and 650 seconds during CPB represented as group I.  50 IU/kg additional heparin dose had been applied when ACT during CPB recorded below 400 seconds.  Patients whom anticoagulation had started with 300 IU/kg heparin dose regimen with ACT range 650 seconds and higher during CPB represented as group II.  Those two groups compared for postoperative first day drainage, postoperative blood transfusion amount and intensive care unit staying.
Findings:  No significant difference were found between two groups regarding ages (p=0,126), weights (p=0,526), body surface areas (p=0,762), CPB durations (p=0,415), aortic cross clamp times (p=0,387) are compared.  There are statistical revealance between two groups for postoperative first day drainage (p=0,000), postoperative blood transfusion amount (p=0,000) and intensive care duration (p=0,0015) which favor for the group whom ACT range during CPB is 400-650 seconds.  
Result:  In this study, patients during CPB with ACT range between 400 and 650 seconds favors for less postoperative first day drainage, postoperative blood transfusion and intensive care unit staying.