Adli tıp pratiğinde antaljik ve trendelenburg yürüyüş tiplerinin prospektif olarak değerlendirilmesi: Gözlemsel değerlendirme ile pedobarografik yürüyüş analiz yönteminin karşılaştırılması /
Yazar: MERVE ÇAKAL
Danışman: PROF. DR. EKİN ÖZGÜR AKTAŞ
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Adli Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Adli Tıp = Forensic Medicine

Özet:
Amaç: Bu araştırmada, adli tıp uzmanları ve engelli sağlık kurullarınca değerlendirilen önemli başlıklardan biri olan ve pratikte yalnızca gözlemsel olarak değerlendirilen yürüme bozuklukları üzerine çalışılmıştır. İki Adli Tıp Uzmanı tarafından gözlemsel yolla yapılan yürüyüş değerlendirmeleri ve video kayıt eşliğinde yapılan pedobarografik analiz değerlendirmesi sonuçlarının birbirleriyle olan uyum düzeylerinin gösterilmesi ve bu konuda objektif ve bilimsel bir yöntemin kullanılabilirliği üzerinde çalışılması amaçlanmıştır. 

Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda; yürüme bozukluğuna neden olabilecek bir nörolojik/konjenital hastalığı olmayan; ancak geçmişinde alt ekstremite yaralanması olan olgular prospektif olarak değerlendirildi. İki Adli Tıp Uzmanı tarafından olguların yürüyüşleri gözlemsel olarak değerlendirildi. En az bir gözlemci tarafından antaljik veya trendelenburg tipi yürüme bozukluğu olduğu bildirilen 31 olgu çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen kişilerin, eş zamanlı iki yönlü video kaydı alınarak pedobarografik ölçümleri yapıldı. Pedobarografi cihazı kullanımında deneyimli bir Uzman Fizyoterapist tarafından, video kayıtları da izlenerek pedobarografik veriler analiz edildi ve yürüyüş bozukluğu varlığı ve türü açısından raporlama yapması istendi. Adli Tıp Uzmanı gözlemcilerin görüşleri ile raporlama sonuçları arasındaki uyum düzeyleri, Cohen's Kappa Testi ile saptandı. Raporlama sonuçları ile pedobarografi cihazından elde edilen verilerin, travma öyküsü bulunan ekstremitedeki durumu arasındaki ilişki Ki-Kare Testi ile araştırıldı.

Bulgular: Adli Tıp Uzmanı gözlemciler arasında antaljik yürüyüş varlığı açısından "zayıf dereceli"; trendelenburg yürüyüşü varlığı açısından ise "orta altı düzeyde" uyum saptandı. Gözlemcilerin değerlendirme sonuçları ile video kaydı eşliğinde yapılan pedobarografik analiz sonucu arasındaki uyumlar incelendiğinde; çoğunlukla "orta altı düzeyde" olmak üzere, en iyi uyum orta-iyi düzey uyum sınırındaydı. Uzman Fizyoterapistin raporlama sonuçları ile pedobarografik verilerden "forefoot push off phase" süresindeki ekstremiteler arası asimetri arasında anlamlı ve güçlü düzeyde bir ilişki saptandı. Bu veri, trendelenburg tipi yürüyüş bozukluğunda yaralanma öyküsü bulunan ekstremite tarafında artış, antaljik yürüyüşte ise düşüş göstermekteydi. Bu veri için çalışılan tanı testi performans istatistiklerinde; saptama duyarlılığı, mükemmel tanı gücü seviyesinde doğruluğu, pozitif-negatif öngörücülüğü ile seçiciliği yüksek ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu. 
Sonuç: Yüksek ve birbirine yakın düzeyde klinik tecrübesi bulunan Adli Tıp Uzmanı gözlemciler arasında bile, yürüyüş bozukluklarının tiplendirilmesi açısından; yalnızca gözlemsel olarak yapılan değerlendirme sonuçlarının birbiriyle düşük uyum göstermiş olması, bu yöntemin subjektifliğini göz önüne sermiştir. Bilimsel gerçeklere uygun, denetime elverişli ve adil raporlama yapılması gerektiği ilkesine dayanılarak; kişi ve kurumların mağduriyetine sebebiyet verilmemesi amacıyla, yürüyüş bozukluklarının gözlemsel olarak değerlendirilmemesi ve mümkün olduğunca yaralanmanın yol açtığı ve doğası gereği yürüme bozukluğuna neden olan diğer arızaların göz önünde bulundurulması gerektiğini düşünmekteyiz. Saptanan yüksek düzeydeki tanısal öngörücülüğü nedeniyle, pedobarografik verilerden "forefoot push of phase" süresinin yürüyüş bozukluğu tiplendirilmesinde kullanılabileceğini, diğer pedobarografik verilerin de daha geniş vaka gruplarında çalışılması halinde anlamlı sonuçlar sunabileceğini düşünmekteyiz.
Anahtar kelimeler: Yürüyüş; Antaljik; Trendelenburg; Adli Tıp; Engellilik.

Abstract:
Objective: In this study, gait disorders, -one of the important topics evaluated by forensic medicine specialists and disability health boards and which are evaluated only observationally in practice- were studied. It was aimed to show the level of agreement between the results of gait evaluations made observationally by two forensic medicine specialists and the results of pedobarographic analysis with video recording and to study the usability of an objective and scientific method in this regard.

Materials and Methods: In our study, cases with a history of lower extremity injury but without any neurologic/congenital disease that may cause gait disturbance were prospectively evaluated. Forensic Medicine Specialist observers evaluated the gait of the cases observationally. Thirty-one patients who were reported to have an antalgic or trendelenburg-type gait disorder by at least one observer were included in the study. Pedobarographic measurements were made by simultaneous two-way video recording of the subjects included in the study. An expert physiotherapist experienced in the use of pedobarography device analyzed the pedobarographic data by watching the video recordings and was asked to report the presence and type of gait disorder.  Cohen's Kappa Test was used to determine the level of agreement between the opinions of the observers and the reporting results. The relationship between the reporting results and the data obtained from the pedobarography device in the extremity with a history of trauma was investigated with the Chi-Square Test.

Results: The agreement between observers was "poor" for the presence of antalgic gait and "below moderate" for the presence of trendelenburg gait. When the agreement between the results of the observers' assessments and the results of the pedobarographic analysis with video recording was examined, the best agreement was in the moderate to good level of agreement, mostly in the "below moderate level". A strong correlation was found between the results of the expert physiotherapist's report and the asymmetry of the "forefoot push off phase" between the extremities from the pedobarographic data. This data showed an increase on the side of the extremity with a history of injury in trendelenburg-type gait disorder and a decrease in antalgic gait. The diagnostic test performance statistics for this data showed high and statistically significant sensitivity, accuracy at the level of excellent diagnostic power, positive-negative predictive power and selectivity.
Conclusion: Even among Forensic Medicine Specialist observers with high and close clinical experience, in terms of typing gait disorders, the fact that the observational evaluation results showed low agreement with each other revealed the subjectivity of this method. Based on the principle of fair reporting in accordance with scientific facts and control, we think that gait disorders should not be evaluated through observation in order to avoid harm to people and institutions, and other malfunctions caused by injury and which by their nature cause gait disorders should be taken into consideration as much as possible. Due to its high diagnostic predictive value, we think that the forefoot push of phase time can be used in the typing of gait disorders and other pedobarographic data can provide meaningful results if they are studied in larger case groups.

Keywords: Gait; Antalgic; Trendelenburg; Forensic Medicine; Disability.