Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Nevvar Salih İşgören Çocuk Hastanesinde yapılan lomber ponksiyonların endikasyonlarının, etkinliğinin ve sonuçlarının değerlendirilmesi
The evaluation of the indications, effectiveness and results of lumbar punctures applied in Dokuz Eylul University children's Hospital
Yazar: HÜSNE DİDEM TÜRKER
Danışman: PROF. DR. ULUÇ YİŞ
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Başarı = Success ; Komplikasyonlar = Complications ; Serebrospinal sıvı = Cerebrospinal fluid ; Spinal ponksiyon = Spinal puncture ; Çocuklar = Children

Özet:
Giriş ve Amaç: Lomber ponksiyon (LP) pediatride tanı ve tedavi amaçlı sık olarak uygulanan girişimsel bir işlemdir. Bu çalışmanın amacı Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Bölümünde yapılan lomber ponksiyonların endikasyon, etklinlik ve komplikasyonlarını değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: 01.08.2016 – 01.02.2019 tarihleri arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı bünyesinde bulunan yatan hastalara LP uygulayan hekimlere anket verilip doldurmaları istenmiştir. 
Bağımlı değişken başarılı ve başarısız olan lomber ponksiyonlar olarak belirlenip cinsiyet, yaş, LP yapılan olgunun öncesinde kronik hastalığı olması veya hematoloji onkoloji hastası olması, obezite, nörolojik muayenede patolojik bulgu, yapılan LP işleminin planlı olması, LP uygulayan hekimin kıdemi, hastaya sedasyon uygulanması, sedasyonun başarısı, sedasyonu uygulayan hekim, lokal anestezi uygulanması, LP yapılan hastaya verilen pozisyon, stileli veya stilesiz iğne kullanımı, cilt-cilt altı geçildikten sonra stilenin çıkarılarak ilerlenmesi, stilenin varışa kadar yerinde kalması, LP yapan hekimin subaraknoid aralığa girdiğini hissedip hissetmemesi ve tekrarlayan LP sayısı gibi bağımsız değişkenlerin LP başarısı üzerindeki rolü araştırıldı.
Bulgular: Toplam 786 hastaya LP uygulanmış, 480 (%61,1) veri formu dağıtılmış, bunların 142 (%29,6) tanesi doldurularak geri verilmiştir. 12 (%8,4) adet form verileri tutarsız ve/veya eksik olduğundan dolayı çalışmadan dışlanmış, 130 form verisi çalışmaya dâhil edilmiştir. 
Çalışmaya dâhil edilen 130 olgunun 73'ü (%56,2) erkek, 57'si (%43,8) kadındı. Yaşları 0,1 ay ile 217 ay arasında değişmekteydi ve medyanı 60,1 ay olarak hesaplandı. Olguların 51'ine (%39,2) intratekal tedavi, 44'üne (%38,8) SSS enfeksiyonu, 18'ine (%13,8) sepsis, 7'sine (%5,4) pseudotümör serebri, 5'ine (%3,8) malignite tutulum araştırılması, 2'sine (%1,5) demiyelinizan olay, 2'sine (%1,5) metabolik hastalık ve 1'ine (%0,8) kontrol endikasyonuyla LP yapılmıştı. 
Yapılan 130 LP girişiminin 63'ü (%48,5) başarılı LP, 67'si (%51,5) başarısızdı. Başarısız LP işlemlerinde hastaların yaşı (ortalama 63,041 ay), başarılı LP işlemlerinden (ortalama 93,478 ay) daha küçüktü (p=0,018). İkinci yıl asistanları diğer yıllardaki asistanlara daha başarılıydı (p=0,01). Sedasyon uygulanan 103 olgunun 56'sı (%54,4) başarılı LP iken sedasyon uygulanmayan 27 olgunun 7'si (%25,9) başarılıydı (p=0,008),  sedasyon uygulanmaması başarısızlık ihtimalini 3,4 kat arttırmaktaydı. Stilenin varışa dek takılı kaldığı 110 olgunun 50'si (%64,1) başarılıyken, stilenin çıkarılıp tekrar takılarak ilerlendiği 32 olgunun 5'i (%15,6) başarılıydı (p=0,0001). Stilenin çıkarılıp tekrar takılarak ilerlenmesi başarısızlık riskini 9,64 kat arttırmaktadır. LP yapan hekimin subaraknoid aralığa girdiğini hissettiği 103 işlemin 61'i (%59,2) başarılıyken, hissetmediği 27 işlemin 2'si (%7,4) başarılıydı (p=0,0001) LP yapan hekimin subaraknoid aralığa girdiğini hissetmemesi başarısızlık oranını 18,155 kat arttırmaktaydı. LP yapılan pozisyon, öncesinde bilinen hastalık, hematoloji-onkoloji hastası olma, nörolojik muayene anormalliği, beden kitle indeksi ve kullanılan iğnenin cinsi LP başarısını etkilememekteydi (p>0,05).
Sonuç: Çalışmamızda LP başarı oranı %48,5 saptandı. LP uygulanan hastanın yaşı, işlemin sedasyon altında yapılması, stilenin varışa dek takılı kalması ve subaraknoid aralığa girdiğini hissetme LP başarısını etkileyen önemli faktörlerdir. Asistan eğitiminde LP prosedürü ile ilgili ders eklenmesi, her asistanın belli sayıda işlemi yapması,  LP işlemi için kontrol listeleri ve protokollerin oluşturulması LP başarısını arttırabilir. 
Anahtar Kelimeler: Lomber ponksiyon, çocuk, başarı

Abstract:
Background and Aim: Lumbar puncture (LP) is an invasive procedure that is frequently applied for diagnosis and treatment in pediatrics. The aim of this study was to evaluate the indications, efficacy and complications of lumbar punctures performed in the Department of Pediatrics, Dokuz Eylul University Faculty of Medicine.
Materials and Methods: Physicians who applied LP to the inpatients of Dokuz Eylul University Faculty of Medicine, Department of Pediatrics between 01.08.2016 - 01.02.2019 were asked to fill out the questionnaires. Dependent variables were defined as successful and failed lumbar punctures. The aim of this study was to investigate the role of independent variables such as sex, age, chronic disease, hematology oncology patient, obesity, neurological examination findings, planned LP procedure, physician's seniority, application of sedation, success of sedation, physician who is applying sedation, application of local anesthesia, the position given to the patient, type of LP needles, the removal of the stylet after the skin-to-skin pass, the stylet staying until arrival, the feeling of entering the subarachnoid space and the number of recurrent LP to LP success.
Findings: A total of 786 patients underwent LP and 480 (61.1%) questionnaires were distributed, of which 142 (29.6%) were completed and returned. As the survey data were inconsistent and / or incomplete, 12 out of 142 survey datas were excluded from the study.
Of the 130 cases included in the study, 73 (56.2%) were male and 57 (43.8%) were female. Their ages ranged from 0.1 months to 217 months, with a median of 60.1 months. LP indications were intratechal treatment (n=51, %39,2), central nervous system infection (n=44, %38,8), sepsis (n=18, %13,8), pseudotumor cerebri (n=7, %5,4), investigation of malignancy involvement (n=5, %1,5), demyelinating disease (n=2, %1,5), metabolic disease (n=2, %1,5) and control (n=1, %0,8).
Of the 130 LP attempts, 63 (48.5%) were successful LP and 67 (51.5%) failed. 
The age of patients with failed LP procedures (mean 63,041 months) were younger than successful LP procedures (mean 93,478 months) (p=0,018). 
The second year assistants were more successful than the assistants in other years (p=0,01). Of the 103 patients who underwent sedation, 56 (54.4%) had successful LP, whereas 7 (25.9%) of the 27 patients who did not undergo sedation were successful (p=0.008). The failure of sedation increased 3.4 times the probability of failure. Of the 110 cases in which the stile was stuck until arrival, 50 (64.1%) were successful and 5 (15.6%) of the 32 cases which didn't stuck until arrival were successful (p=0,0001). The removal of the stylet increases the risk of failure by 9.64 times. While 61 (59.2%) of the 103 procedures that the physician who performed LP felt entering the subarachnoid space were successful, only 2 (7.4%) of 27 procedures were successful when physician didn't feel entering the subarachnoid space. Unfeeling the subarachnoid interval increased the failure rate by 18,155 times. LP position, previously known disease, hematology-oncology patient, neurological examination abnormality, body mass index and needle did not affect LP success (p>0,05).
Result: The success rate of LP was found to be 48.5% in our study. 
The age of the patient, sedation, the stylet remaining stuck until arrival and the feel of entering the subarachnoid space were important factors affecting LP success. The addition of courses related to the LP procedure in assistant education, the number of performed LP of each assistant, the creation of checklists and protocols for the LP process can increase the success of the LP.
Key words: Lumbar puncture, pediatrics, success