Postoperatif rezidüel nöromusküler bloğun intraoperatif nöromusküler izleme ve noromusküler bloker antidotları ile ilişkisi
Postoperative residual neuromuscular blockade and its association with intraoperative neuromuscular monitoring and neuromuscular blockade antidotes
Yazar: NAZLI BAHAR ÖZBEY
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ ÖZLEM DELİGÖZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Giriş ve Amaç: Postoperatif dönemde rezidüel nöromusküler blok, pek çok solunumsal komplikasyonla ilişkilendirilmiştir. Postoperatif RNMB'den tamamen kaçınılması, mevcut anestezi uygulamalarında henüz elde edilememiştir. Bu çalışmanın amacı, üçüncü basamak sağlık hizmeti verilen üniversite hastanemizde, postoperatif derlenme odasındaki rezidüel nöromusküler bloğun (RNMB) insidansını belirlemek; bunun, kullanılan nöromusküler bloker ajan (NMBA) ve revers ajanlar, intraoperatif nöromusküler izlem ve perioperatif diğer potansiyel değişkenler ile arasındaki ilişkiyi ortaya koymaktır.
Gereç ve Yöntemler: Prospektif gözlemsel olarak tasarlanan çalışmamıza, 18-80 yaş aralığında, genel anestezi altında nöromusküler bloker kullanılarak entübe edilen 216 hasta dahil edildi. Hastaların demografik bilgileri, kullanılan nöromusküler bloker ajan, inhaler anestezik ile revers ajanlar, dozları ve uygulama şekilleri, intraoperatif nöromusküler izlem yapılıp yapılmaması, derlenme odasındaki vital bulguları ve postoperatif derlenme odasına gelişte ölçülen TOFR'leri (Train of Four Ratio) kayıt edildi. Derlenme odasında, 0.dakikadaki RNMB (TOF oranı TOFR<0,9) varlığı ile; intraoperatif nöromusküler izlem yapılma durumu, kullanılan nöromusküler bloker ajanlar, revers ajanlar ve belirlenmiş potansiyel risk faktörlerinin ilişkisi incelendi.
Bulgular: Toplam 216 hasta arasında, derlenme odasına ilk girişteki RNMB insidansı %21,8 idi. Hastaların %36,1'inde intraoperatif kantitatif nöromusküler izlem yapıldı. İzlem yapılan hastalardaki RNMB insidansı (%11,5), yapılmayanlardan (%27,5) istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktü (p=0,010). Nöromusküler blokaj antagonizması neostigmin ile yapılanlarda RNMB insidansı %25,9, sugammadeks ile yapılanlarda %4,8'di, fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,006). İntraoperatif nöromusküler izlem yapıldığında RNMB insidansı; neostigmine ile antagonizmada %28,8'den %18,8'e, sugammadeks ile antagonizmada %15,4'ten %0'a düşmüş olarak bulundu (p=0,006). RNMB gelişme riski, NMİ yapılmayan hastalarda yapılanlara göre 2,65 kat (p=0,029), neostigmin yapılanlarda sugammadeks yapılanlara göre 26,8 kat (p=0,004) artmış idi. NMBA ek doz sayısı arttıkça RNMB sıklığının arttığı görüldü (p=0,014). Çalışmamızda, uygulanan toplam NMBA dozu arttıkça TOFR'nin azaldığı (p=0,007), son NMBA uygulaması ile revers ajan uygulaması arası süre (p=0,015) ve son NMBA uygulaması ile derlenme odası girişindeki TOF kaydı arası süre (p=0,048) arttıkça TOFR'nin arttığı saptandı.
Tartışma ve Sonuçlar: Nöromusküler izleme uyum düşüktür ve postoperatif dönemde RNMB riski göz ardı edilmektedir. İntraoperatif kantitatif nöromusküler izlem postoperatif derlenme odasındaki düşük RNMB insidanslarıyla beraberdir. Bu sonuç; kantitatif NMİ ve bunun sağlamış olduğu revers ajanların doğru zamanlama ve dozlarda kullanımının, RNMB'yi önlemedeki ideal strateji olduğu yönündeki iddiayı desteklemektedir.
Anahtar Sözcükler: Rezidüel nöromusküler blok, nöromusküler izlem, sugammadeks, neostigmin.

Abstract:
Objective: In the postoperative period, the residual neuromuscular blockade has been shown as associated with a lot of pulmonary complications. The available anesthetic methods could not provide a complete prevention from the RNMB. The neuromuscular monitoring usage are still low and there is a common underestimation about postoperative RNMB risk. The aim of this study was to identify the frequency of residual neuromuscular blockade (RNMB) in post anesthesia care unit (PACU) of a tertiary university hospital and its correlation with neuromuscular blocker agents, reversal agents, intraoperative neuromuscular monitoring and other potantial parameters.
Material and Methods: As a prospective observational study, 216 patients included between 18-80 ages, underwent general anesthesia with entubation by using neuromuscular blocker agents. Data regarding patients demographic features, type of NMBA and reversal agents with their doses, inhaler anesthetics and their practice, vital findings in PACU, intraoperative neuromuscular monitoring (train-of-four-TOF) presence and the TOFR upon admison to PACU was collected. An examination was made on the incidence of PORC (TOF ratio TOFR<0,9) on admission to PACU and its relation to neuromuscular monitoring, revers agent type and the potential risk factors.
Results: From 216 patients, 21,8% presented with RNMB on admission to PACU. 36,1% patients received quantitative neuromuscular monitoring. The incidence of RNMB was statistically lower in the patients who were quantatively monitored (11,5%) than the patients who were not (27,5%) (p=0,010). A significant difference was detected between patients received neostigmine versus sugammadex, with the latter showing 4,8% of RNMB incidence, while neostigmine receivers showed 25,9% as neuromuscular blockade antogonism (p=0,006). When the quantative intraoperative neuromuscular monitoring was applied, the insidence of RNMB showed decrease from 28,8% to 18,8 in the neostigmine antagonism and from 15,4% to 0% in the sugammadex antagonism (p=0,006). The risk for developing RNMB was 2,65 times higher in the patients who underwent intraoperative NMM then who did not (p=0,029), while this risk was 26,8 times greater in patients who received neostigmine than sugammadex (p=0,004). The frequency of RNMB increased as the number of NMBA redoses rised (p=0,014). Our investigation revealed that TOF ratio decreased as total NMBA dose increased whereas TOFR increased as the duration between last dose of NMBA and reversal agent administiration (p=0,015), as well as the duration between the last dose of NMBA administiration and TOF evaluation time on admission to PACU (p=0,048).
Conclusions: The quantitative intraoperative neuromuscular monitoring and the use of reversal agents especially sugammadex are associated with a decreased incidance of RNMB in the PACU, encouraging the hipothesis that ideal strategy for RNMB avoidence is the use of quantative NMM thereby flawless timing of the reversal agents with meticilous dosing.
Keywords: Residual neuromuscular blockade, Neuromuscular monitoring, sugammadex, neostigmine.