Perkütan koroner girişim uygulanan akut koroner sendrom hastalarında hemoglobin A1c düzeyinin miyokard hasarlanması üzerine etkisinin araştırılması
Effect of HbA1c level on myocardial injury in patients with acute coronary syndrome treated with percutaneous coronary intervention
Yazar: ONUR ASLAN
Danışman: YRD. DOÇ. DR. YALIN TOLGA YAYLALI
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Ateroskleroz = Atherosclerosis ; Hemoglobin A-glikolize = Hemoglobin A-glycosylated ; Koroner hastalık = Coronary disease ; Miyokard enfarktüsü = Myocardial infarction ; Troponin = Troponin

Özet:
Akut koroner sendromlar tüm dünyada önde gelen mortalite sebeplerinden biridir. Diyabet hastalarında bu oranın daha yüksek olduğu ve daha ciddi düzeyde koroner arter hastalığı geliştiği bilinen bir gerçektir. Glisemik kontrolün üç aylık yansıması olan Hemoglobin A1c düzeyleriyle koroner arter hastalığının prognozu arasındaki ilişki pek çok çalışmaya konu olmuştur. Bizim çalışmamızda, miyokard infarktüsü hastalarında akut dönemde Hemoglobin A1c düzeyinin miyokard hasarlanması üzerine etkisinin araştırılması planlanmıştır.Haziran 2010 ile Ağustos 2011 tarihleri arasında Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Kliniğinde ST segment elevasyonlu akut koroner sendrom tanısı alan ve primer perkütan koroner girişim uygulanan toplam 36 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalar Hemoglobin A1c düzeylerine göre 18'er kişilik iki grup olarak incelenmiştir. Hasta grubu Hemoglobin A1c'si >%6,5, kontrol grubu ise Hemoglobin A1c'si <%6,5 olan nondiyabetik olgulardan oluşmaktadır. Miyokard hasarlanma markerları olarak pik CKMB ve troponin değerleri kullanıldı. İstatistiksel değerlendirmede sayımla belirlenen değerleri karşılaştırmak için ki-kare testi, Fischer exact test kullanıldı. İki ortalama arasındaki farkı değerlendirmek için Mann Whitney U testi kullanıldı. Anlamlılık değeri olarak p < 0,05 alındı. Tüm hastalara Judkins Tekniği kullanılarak selektif sağ ve sol koroner anjiyografi yapılmış ve infarktüsten sorumlu arter perkütan girişim uygulanmıştır. Pik CKMB düzeyleri tespit edilen hastalara, koroner anjiyografi öncesi bir kez ve sonrasında dört kez olmak üzere Troponin düzeyi takibi yapılmıştır. Hastalar taburculuklarına kadar istenmeyen majör kardiyak olaylar açısından çalışma kapsamında değerlendirilmiştir.Pik CKMB düzeyleri hasta grubunda belirgin olarak daha düşük saptanmış ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p:0,192). Koroner anjiyografi öncesi troponin takiplerinde saptanan hasta grubundaki daha düşük ortalamalar yine istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p:0,548). Aynı durum koroner anjiyografi sonrası 0. saat (p:0,212), 6.saat (p:0,156), 12.saat (p:0,069) takiplerinde de görülmüştür. 18.saat takibinde ise mevcut fark istatistiksel olarak da anlamlı tespit edilmiştir (p:0,05). Bu sonuçlar, Hemoglobin A1c değeri >%6,5 olan grupta miyokard hasarlanmasının daha az olduğunu düşündürmektedir. Bütün ortalamalar arasında fark tespit edilmiş ancak sadece 18.saat takibinde istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür. Taburculuğa kadar yapılan takipte ise 4 hastada istenmeyen klinik olaylar gözlenmiştir ve bu açıdan da iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır.Sonuçlarımız Hemoglobin A1c düzeyinin koroner arter hastalığının prognozu üzerine etkisini araştıran çalışmalarla uyum göstermemektedir. Ne var ki bu çalışmaların çoğu uzun dönem prognoz çalışmalarıdır. Bizim çalışmamızda Hemoglobin A1c'nin kısa dönem etkilerine bakılmıştır. Uzun dönemli prognoz çalışmaları sonuçlarının kısa dönem etkilerine uyarlanamayacağı kanaatindeyiz. Azalmış hipogliseminin ve iskemik prekondisyon faktörünün sonuçlarımız üzerinde etkisinin olduğunu düşünüyoruz. Ayrıca kollateral akımın diyabetik hastalardaki etkisi de net değildir. Kardiyovasküler komplikasyonlar açısından yüksek riske sahip olan diyabetik hastalarda agresif glikoz kontrolünün koroner sendromların akut döneminde hasta açısından daha zararlı olabileceğini düşünüyoruz. Şüpheli koroner arter hastalığı olan diyabetik hastalarda bu tip yaklaşımlardan kaçınılabilir. Gelecekte bu hastalarda akut koroner sendromları engellemek için Hemoglobin A1c'den başka terapötik hedeflere odaklanılabilir. Çalışmanın en önemli kısıtlılığı düşük örneklem sayısıdır. Çalışmamızda hipotez oluşturulmuştur, ileride yapılacak daha geniş ölçekli araştırmalarla bulgularımızın klinik etkileri ortaya konulabilir.

Abstract:
Acute coronary syndromes (ACSs) are the leading cause of mortality throughout the world. This mortality is even higher in diabetic patients. Diabetic patients also have more advanced coronary artery disease. The association between the prognosis of coronary artery disease and Hemoglobin A1c, that reflects the glycemic control over the last 3 months, has been the subject of many studies. The objective of our study was to determine the effect of Hemoglobin A1c level on myocardial injury in patients with ACS treated with percutaneous coronary intervention.A total of 36 patients with the diagnosis of ST-segment elevation myocardial infarction, who received primary percutaneous coronary intervention, were included in the study between June 2010 and August 2011. We examined patients in two groups, each consisting of 18 patients. The patient group was with Hemoglobin A1c level > 6.5% and controls were non diabetic patients with Hemoglobin A1c level < 6.5%. Creatinine kinase myoglobulin band (CKMB) and Troponin levels were used as the myocardial injury markers. All patients had selective right and left coronary angiography with Judkins technique and had also percutaneous coronary intervention of the infarct related artery. Peak CKMB levels on all patients were examined. Troponin levels were obtained once before coronary angiography and for four times after coronary angiography. Patients were followed up with respect to the development of major adverse cardiovascular events (MACEs) in hospital until discharge. Chi-square test, Fischer exact test, and Mann Whitney U test were used for statistical analysis, where applicable. A P <0,05 was regarded as statistically significant.Peak CKMB levels in the patient group were found to be lower compared to controls, but this difference did not reach a statistical significance (p=0.192). The difference in Troponin levels examined before coronary angiography between the two groups was not statistically significant, either (p=0.548). The same was true for Troponin levels obtained after coronary angiography at 0 hour (p=0.212), at 6 hours (p=0.156), and at 12 hours (p=0.069). At 18 hours after coronary angiography, the difference in Troponin levels between the two groups reached a statistical significance (p=0.05). These findings suggest that patients with Hemoglobin A1c level >6.5% had less myocardial injury. MACEs were seen in four patients until discharge and the two groups were similar in this respect.Our findings are not in agreement with the studies that investigated the relation between Hemoglobin A1c levels and the prognosis of coronary artery disease. However, these studies looked at it over long term. In our study, we examined short term effects of Hemoglobin A1c. We think that the results of these long term studies can not be extrapolated to short term. In this study, reduced hypoglycemia and ischemic preconditioning might play a role in the patient group with respect to the difference observed. Also, the effect of collateral flow in diabetic patients is controversial. We suggest that an aggressive glucose control for diabetic patients, especially at higher risk to develop cardiovascular complications, could do more harm than good in the acute setting of coronary syndromes. Such approaches should be avoided for diabetic patients with suspected coronary artery disease. New therapeutic targets in the future other than Hemoglobin A1c may be focused on to prevent ACSs in such patients. The most important limitation of the study is its small sample size. The present study is hypothesis-generating, and further research with a larger number of patients is warranted to confirm the clinical implications of our findings.