Acil serviste travma nedeniyle tüm vücut bilgisayarlı tomografi çekilen hastalarda üç klinik karar aracının etkinliklerinin değerlendirilmesi ve karşılaştırılması
Evaluation and comparison of the efficacy of three clinical decision tools in patients who received full body computed tomography due to trauma in the emergency department
Yazar: MERT DERİNGÖZ
Danışman: DOÇ. DR. BAŞAK BAYRAM
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Bilgisayarlı tomografi = Computed tomography ; Fizik muayene = Physical examination ; Klinik protokoller = Clinical protocols ; Radyografi = Radiography ; Tıbbi görüntüleme = Medical imaging ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries ; Çoklu travma = Multiple trauma

Özet:
Giriş ve Amaç: Tüm vücut bilgisayarlı tomografi (TVBT) tarama çoklu travma hastalarında 1997'den beri kullanılmaktadır. TVBT'nin hangi çoklu travma hastalarında tanı aracı olarak kullanılması konusunda henüz standart bir yaklaşım bulunmaktadır. TVBT gerekliliğini göstermek için Manchester Travma Görüntüleme Protokolü (ManTIS), Chanta ve ark. Travma Hastalarında TVBT Klinik Karar Kuralları, Vittel Kriterleri olmak üzere üç adet klinik karar kuralı oluşturması denemesi bulunmaktadır. Çalışmamızda bu üç klinik karar kural denemesini birbirleriyle ve hekimlerin fizik muayenesi ve klinik gestaltı ile karşılaştırmayı ve etkinliklerini değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Bu kesitsel çalışmaya Dokuz Eylül Üniversitesi Acil Servisine 01.08.2019-01.03.2020 tarihleri arasında travma nedenli başvuran ve TVBT çekilen 18 yaşının üstündeki 369 hasta alındı. Hastaların demografik verileri, fizyolojik bulguları, travma mekanizmaları, fizik muayene bulguları, resusitasyon ihtiyaçları, hekimlerin TVBT çekmeye karar verme nedenleri, TVBT sonucunda beklediği bulgular kayıt altına alındı. Klinik karar kurallarının hastalar için TVBT çekme konusundaki önerileri saptandı. TVBT'de saptanan bulgular, hasta sonlanımları takip edildi ve Abbreviated Injury Score (AIS) hesaplandı. TVBT sonucunda en az iki vücut bölgesinde yaralanma saptanan veya tek vücut bölgesinde majör yaralanma saptanan hastalar veya bulgularının değerlendirmesi AIS>2 saptanan hastalar klinik karar kuralı lehine anlamlı kabul edildi.
 Bulgular: Çalışmaya alınan 369 hastanın 248'i (%67,2) erkekti. Yaş ortancası 44,0 (IQR: 31,0-64,0; aralık:18-98) idi. En sık araç dışı trafik kazası nedeniyle başvuran hastalara TVBT çekildiği görüldü (n=131 (%35)). TVBT sonuçlarında 184 (%49,9) hastada herhangi bir pozitif bulgu saptanmazken, 65 (%17,6)'unda birden fazla vücut bölgesinde pozitif bulgu saptandı ve 129 (%35) hastada AIS 2 puanın üzerinde hesaplandı. ManTIS 83 (%22,5), Chanta ve ark. Klinik Karar Kuralı 180 (%48,8), Vittel kriterleri 233 (%63,1) hastaya TVBT çekilmesini önerdi. Birden fazla vücut bölgesinde patoloji saptanması için duyarlılıkları sırasıyla %56,9, %81,5 ve %72,3 ve özgüllükleri %84,9, %58,2 ve %38,8; AIS>2 yaralanmanın saptanması için ise duyarlılıkları sırasıyla %43,4; %67,4; %62,8 ve özgüllükleri %88,8, %61,3 ve %36,7 olarak hesaplandı. Hekimlerin klinik geştaltlarının birden fazla vücut bölgesinde patoloji saptanması için duyarlılıkları %76,9 ve seçicilikleri %66,8 ve AIS >2 yaralanmanın saptanması için duyarlılıkları %61,2 ve seçicilikleri %70,0 olarak belirlendi. Fizik muayenede birden fazla vücut bölgesinde yaralanma saptanmayan hiçbir hastada TVBT ile birden fazla vücut bölgesinde yaralanma saptanmadı ve sadece 1 hastada AIS>2 yaralanma saptandı. 

Sonuç: Üç klinik karar kuralının duyarlılıklarının ve özgüllüklerinin benzer ve hekim klinik geştaltına yakın olduğunu bulduk. Duyarlılığı en yüksek klinik karar kuralının Chanta ve arkadaşlarının oluşturduğu klinik karar kuralı ve seçiciliği en yüksek klinik karar kuralının ManTIS olduğunu saptadık. Fizik muayene bulgularının üç klinik karar kuralına göre daha yüksek duyarlılığa sahip olduğunu saptadık. Değerlendirdiğimiz klinik karar kurallarının travma hastasında TVBT istemi yapılması için tek başlarına kullanımlarının mevcut pratiği değiştirmek için yetersiz olduklarını düşünüyoruz.

Anahtar kelimeler: çoklu travma, tüm vücut bilgisayarlı tomografi, Manchester Travma Görüntüleme Protokolü (ManTIS), Chanta ve ark. Travma Hastalarında TVBT Klinik Karar Kuralları, Vittel Kriterleri, klinik geştalt, fizik muayene, klinik protokoller, travmatoloji

Abstract:
Introduction: The whole-body computed tomography (WBCT) scanning has been used in multiple trauma patients since 1997. No standard approach has not yet been established in the practice of medicine for which multiple trauma patients undergo the WBCT as a diagnostic tool. There are three attempts to establish clinical decision rules to demonstrate the necessity of the WBCT. These are Manchester Trauma Imaging Protocol (ManTIS), Chanta et al. WBCT Clinical Decision Rules in Trauma Patients and Vittel Criteria. In our study, we aimed to compare these three clinical decision rule trials with each other and physicians' physical examination and clinical gestalt and to evaluate their effectiveness.
Method: In this cross-sectional study, 369 patients over the age of 18 who were admitted to Emergency Medicine Department, Dokuz Eylul University between 01.08.2019-01.03.2020 and who was undergone the WBCT. Demographic data, physiological findings, trauma mechanisms, physical examination findings, resuscitation needs, reasons of physicians' decision to undergo the WBCT, and the findings expected by the WBCT were recorded. The recommendations of the clinical decision rules for patients undergoing the WBCT were determined. Afterwards, the findings detected in the WBCT, patient outcomes were followed and Abbreviated Injury Score (AIS) was calculated. Primary outcome for comparison was presence of polytrauma on WBCT. We defined polytrauma as a CT scan demonstrating injuries were detected in at least two body areas or demonstrating major injury in one body area or demonstrating AIS>2 in whole body. 
Results:  248 (67.2%) of the 369 patients included in the study were male. The median age was 44.0 (IQR: 31.0-64.0; range: 18-98). The most frequent trauma mechanism was road traffic accident (out of vehicle) (n = 131 (35%)). WBCT results showed no positive findings in 184 (49.9%) patients, while 65 (17.6%) had positive findings in more than one body region. 129 (35%) patients' AIS was higher than 2 point. ManTIS suggested that 83 (22.5%) patients should have WBCT. Chanta et al. clinical decision rule suggested that 180 (48.8%) patients should have WBCT and Vittel criteria suggested that 233 (63.1%) patients should have WBCT. For the detection of pathology in more than one body region, their sensitivity were 56.9%, 81.5% and 72.3% respectively, and their specificity were 84.9%, 58.2% and 38.8% respectively. For the detection AIS>2 injuries were 43.4%, 67.4% and 62.8% respectively, and their specificity were 88.8%, 61.3% and 36.7% respectively. The sensitivity of physicians to detect pathology in more than one body region was 76.9%, and selectivity was 66.8%. The sensitivity of physicians to detect AIS>2 injuries was 61.2%, and selectivity was 70.0%. WBCT did not detect injury in more than one body part in any patient whose physical examination suspected injury at most in one body part. As the result of WBCT, AIS> 2 injuries were detected in only 1 patient whose physical examination suspected injury in only one body part.

Conclusion: The sensitivity and specificity of the three clinical decision rules were similar and close to the physician clinical gestalt. The most sensitive clinical decision rule was Chanta et al. Clinical Decision Rule and the most selective clinical decision rule was ManTIS. On the other hand, physical examination findings had higher sensitivity than the three clinical decision rules. It is likely that the use of clinical decision alone was insufficient to change the current practice in order to request the WBCT in trauma patients.

Keywords: multiple trauma, whole-body computed tomography, Manchester Trauma Imaging Protocol (ManTIS), Chanta et al. WBCT Clinical Decision Rules in Trauma Patients, Vittel Criteria, clinical gestalt, physical examination, clinical protocols, traumatology