Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi transkateter aort kapak implantasyonu kısa ve orta dönem sonuçları, etkinliği ve güvenilirliği
Short and mid term results, efficiency and reliability of Akdeniz University Medical Faculty Hospital transcatheter aortic valve implantation
Yazar: ALİ YAŞAR KILINÇ
Danışman: PROF. DR. İBRAHİM DEMİR
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Aort hastalıkları = Aortic diseases ; Aort kapak stenozu = Aortic valve stenosis ; Aort kapak yetmezliği = Aortic valve insufficiency ; Aort kapağı = Aortic valve ; Kalp pili-yapay = Pacemaker-artificial ; Lenfositler = Lymphocytes ; Nötrofiller = Neutrophils ; Protezler ve implantlar = Prostheses and implants

Özet:
Aort darlığı, sol ventrikül çıkış yolunda daralmaya yol açan kronik, ilerleyici bir hastalıktır. İleri yaştaki kişilerde aort darlığı etiyolojisinde görülen en sık sebep kalsifik, dejeneratif aort darlığıdır. Semptomların ortaya çıkması hastalık seyrinde bir dönüm noktasıdır ve mortalite semptomların ortaya çıkmasından sonra oldukça yüksektir. Aort darlığının klasik tedavisi cerrahi olarak aort kapak değişimidir. İleri yaş ve eşlik eden komorbiditelerin fazla olması, hastaların cerrahi mortalite ve morbidite riskini arttırmaktadır. Cerrahi mortalite ve morbidite riski yüksek olan hastaların tedavisinde transkateter aort kapak implantasyonu işlemi uygulanmaktadır.
Çalışmamızın amacı merkezimizde yapılan transkateter aort kapak implantasyonu işleminin sonuçlarını, etkinlik ve güvenirlik yönünden değerlendirmek ve elde edilen sonuçların bu tedavi yönteminin geliştirilmesine katkı sunmasını sağlamaktır.
Çalışmamızın primer sonlanım noktası perioperatif mortalite, sekonder sonlanım noktaları 6 aylık süre içerisinde meydana gelen major advers kardiyovasküler ve serebrovasküler olaylar ve işlem sonrası gelişen kalıcı kalp pili ihtiyacı olarak belirlenmiştir.
Çalışmamızda 2014 ile 2017 yılları arasında transkateter aort kapak implantasyonu işlemi yapılan 89 hasta retrospektif olarak analiz edilmiştir. 10 hastada (%11,2) perioperatif dönemde mortalite gelişmiştir. Perioperatif mortalite gelişen hastalarda işlem öncesi çalışılan kan tetkiklerinden nötrofil-lenfosit oranı, mortalite gelişmeyen hastalara göre anlamlı oranda daha yüksek saptanmıştır. Perioperatif mortalite gelişen hastalarda operasyon sonrası hemoglobin düzeyleri anlamlı oranda daha düşük, 48. saatte çalışılan kreatinin düzeyleri ise daha yüksek bulunmuştur. Bu hastalarda işlem sonrası transfüzyon ve kalıcı kalp pili ihtiyacı mortalite gelişmeyen hastalara göre anlamlı oranda daha fazla olmuştur. 
İşlem öncesi kalıcı kalp pili olan 6 hasta dışında kalan 83 hastanın 24 (%28,9) tanesinde işlem sonrası kalıcı kalp pili ihtiyacı gelişmiştir. Tomografik olarak daha küçük aort kapak alanı ve anulus çapı olan, işlem öncesi çekilen elektrokardiyografide sağ dal bloğu bulunan hastalarda işlem sonrası kalıcı kalp pili ihtiyacı daha fazla olmuştur.
Perioperatif dönem sonrası sağ kalan 79 hastanın 21 tanesinde (%26,5) 6 ay içerisinde major advers kardiyovasküler ve serebrovasküler olay gelişmiştir. Kardiyovasküler ve serebrovasküler olaylar içerisinde en sık görüleni dekompanse kalp yetmezliği ile yatış olmuştur. Operasyon öncesi çalışılan lökosit, nötrofil ve C-reaktif protein düzeyleri, nötrofil-lenfosit oranı ve operasyon sonrası çalışılan lökosit ile C-reaktif protein düzeyleri kardiyovasküler olay gelişen hastalarda anlamlı oranda daha yüksek bulunmuştur. Kardiyovasküler ve serebrovasküler olay gelişen hastalarda klinik olarak anlamlı düzeyde daha fazla transfüzyon ihtiyacı gelişmiş ancak istatistiksel öneme ulaşmamıştır.
Yapılan regresyon analizlerinde işlem sonrası gelişen kalıcı kalp pili ihtiyacı perioperatif mortalitenin bağımsız bir risk faktörü olmuşken transfüzyon ihtiyacı hem perioperatif mortalitenin hem de 6 aylık süre içerisinde meydana gelen major advers kardiyovasküler ve serebrovasküler olayların bağımsız risk faktörü olmuştur. Cerrahi risk skorlarının ise ne perioperatif mortaliteyi ne de 6 aylık kardiyovasküler ve serebrovasküler olayları predikte etmediği görülmüştür. C-reaktif protein, nötrofil-lenfosit oranı gibi ek parametreler ile bu risk skorlarının birlikte kullanımının hem mortaliteyi hem de kardiyovasküler ve serebrovasküler olayları daha güçlü şekilde predikte edeceğini düşünmekteyiz.
Sonuç olarak transkateter aort kapak implantasyonu işlemi yüksek risk nedeniyle cerrahi yapılamayan hastalarda görece düşük mortalite riski ile uygun bir tedavi seçeneğidir.

Abstract:
Aortic stenosis is a chronic, progressive disease that causes narrowing of the left ventricular outflow tract. The most common cause of aortic stenosis aetiology in advanced age is calcific, degenerative aortic stenosis. The appearance of symptoms is a critical point in the course of the disease and mortality is quite high after symptoms develop. Conventional treatment of aortic stenosis is surgically aortic valve replacement. The advanced age and accompanying comorbidities increase the risk of surgical mortality and morbidity. Transcatheter aortic valve implantation procedure is used in the treatment of patients with high risk of surgical mortality and morbidity. 
The aim of our study is to evaluate the results of transcatheter aortic valve implantation in terms of efficacy and safety and contribute to the improvement of the treatment with the results.
The primary outcome point of our study was defined as perioperative mortality, secondary endpoints were defined as the major adverse cardiovascular and cerebrovascular events that occurred in the 6-month period and the need for permanent cardiac pacemaker after the procedure.
In our study, 89 patients who underwent transcatheter aortic valve implantation between 2014 and 2017 were retrospectively analyzed. Perioperative mortality developed in 10 patients (11,2%). In patients who had perioperative mortality, the neutrophil-lymphocyte ratio was significantly higher in the blood tests before the procedure than in the patients without mortality. In patients with perioperative mortality, postoperative hemoglobin levels were significantly lower and creatinine levels at 48 hours were higher. In these patients, post-procedural transfusion and need of permanent cardiac pacemaker were significantly higher than patients without mortality.
Out of the 6 patients who had permanent cardiac pacemaker before the procedure, after the procedure permanent pacemakers were implanted 24(%28,9) of 83 patients. Patients with right branch block in the electrocardiography before the procedure, with a smaller tomographic aortic valve area and anulus diameter, had a higher need for permanent pacemaker after the procedure.
Major adverse cardiovascular and cerebrovascular events occurred within 6 months in 21 (26.5%) of 79 patients who surviving after the perioperative period. Hospitalized with decompensated heart failure was the most common cardiovascular and cerebrovascular event. Preoperative leukocyte, neutrophil and C-reactive protein levels, neutrophil-lymphocyte ratio and postoperative leukocyte and C-reactive protein levels were significantly higher in the patients with cardiovascular events. Patients who develop cardiovascular and cerebrovascular events are in need of more transfusions but have not achieved statistical significance.
In the regression analyzes, need for permanent cardiac pacemaker after surgery was an independent risk factor for perioperative mortality. Requirement of transfusion has been an independent risk factor for both perioperative mortality and major adverse cardiovascular and cerebrovascular events during siz months. Surgical risk scores did not predict either perioperative mortality nor 6-month cardiovascular and cerebrovascular events. We think that the combined use of these risk scores with additional parameters such as C-reactive protein, neutrophil-lymphocyte ratio will predict both mortality and cardiovascular and cerebrovascular events more strongly.
As a result, transcatheter aortic valve implantation is an appropriate treatment option with low mortality risk in patients who can not undergo surgery because of high risk.