Adeziv otit hastalarında preoperatif T-tüp takılmasının cerrahi yaklaşıma, timpanoplasti başarısına ve işitme üzerine etkisi
The effect of preoperative T-tube installation on the surgical approach, the success of tympanoplasty and hearing in adhesive otitis media
Yazar: MEHMET İDİL
Danışman: PROF. DR. İBRAHİM ÇUKUROVA ; DOÇ. DR. İLKER BURAK ARSLAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Tepecik Eğt. ve Arş. Hast. / Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Kulak Burun ve Boğaz = Otorhinolaryngology (Ear-Nose-Throat)
Dizin: Kulak = Ear ; Kulak hastalıkları = Ear diseases ; Mastoidektomi = Mastoidectomy ; Orta kulak ventilasyonu = Middle ear ventilation ; Otitis media = Otitis media ; Timpanik membran = Tympanic membrane ; Timpanoplasti = Tympanoplasty

Özet:
Amaç: Adeziv otitis media, kronik otitis medianın bir formudur. Uzun süreli orta kulak inflamasyonuna ikincil orta kulak havalı boşluklarının azalması ve timpanik membranın orta kulağa doğru yapışmasıdır. Tekrarlayan kulak akıntısı ve işitme kaybı en sık başvuru nedenlerindendir. Erken evre retraksiyon tedavileri için ortak görüşler olsa da ileri adezyonlar için tedavi algoritmaları net değildir. Tedavisi net olmayan ve süreci öngörülemeyen bu hastalık için T-tüp uygulaması orta kulak havalanmasını artırıp olası seröz-müköz sekresyonların drenajını sağlayarak hasta şikayetlerinde azalmaya neden olabilir. Havalanan orta kulakta, mukozasındaki inflamasyon da azalır. Sağlıklı ve havalanan bir mukozaya sahip orta kulağa yapılacak cerrahi işlemlerin başarı şansı daha yüksek olur. Bu hipotezle adeziv otit nedeniyle cerrahi kararı alınan hastalara cerrahi işlem öncesi T-tüp uygulaması yapıldı. Bu çalışmada T-tüp uygulamasının hastalığın sürecine, işitme kaybına, cerrahi yaklaşıma ve hastaların hayat kalitesine olan etkilerinin araştırılması amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Prospektif kontrollü olarak planlanan çalışmaya Ocak 2017- Mayıs 2021 yılları arasında tekrar eden kulak akıntısı ve işitme azlığı şikayetleri ile başvurup adeziv otitis media tanısı alan ve cerrahi önerilmiş hastalar dahil edildi. Daha önce otolojik cerrahi geçiren, nazal polipozis, maksillofasiyal tümör, baş boyun radyoterapisi uygulanan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
T-tüp ile takip edilen, T-tüp sonrası timpanoplasti ± timpanomastoidektomi uygulanan, doğrudan timpanoplasti ± timpanomastoidektomi uygulanan hastaların uzun dönem işitme bulguları, retraksiyon derecesi değişimleri, otore sıklığı, temporal BT'de mastoid havalanma dereceleri ve hayat kalite skorları karşılaştırıldı. İleri düzeyde adeziv otit tespit edilip cerrahi kararı alınan hastalara cerrahi işlem hazırlıkları bitene kadar orta kulak havalanmasının ve sıvı drenajının mukozal inflamasyonu azaltılabileceği öngörülerek; orta kulağın havalanmasının sağlamak için T-tüp takıldı. T-tüp sonrası otore ve işitme kaybı şikayetinde azalma olmayan hastalara ilk başvuruda planlanan cerrahi uygulandı. T-tüp sonrası kliniği düzelen ve şikayetleri gerileyen (retraksiyonu düzelen, kulak akıntıları geçen) hastalar T-tüp ile takip edildi. Kontrol grubu, adeziv otit nedeniyle doğrudan otolojik cerrahi yapılan hastalar oluşturdu.
Hastaların 47'sine T-tüp uygulaması yapıldı. Bu hastaların 7'sine, izleminde kulak akıntısının ve işitme kaybının devam etmesi üzerine timpanoplasti ± timpanomastoidektomi işlemi uygulandı. 40 hasta, işitmesinde artma ve kulak akıntılarının azalması nedeniyle T-tüp ile takip edildi. Kontrol grubundaki 10 hastaya parasentez-tüp takılması gibi girişimler yapılmadan doğrudan timpanoplasti ± timpanomastoidektomi uygulandı. Çalışmaya alınan tüm hastaların, nazal septum deviasyonu, konka hipertrofisi, orta konka bülloza vb. nazal pasajı kapatan anatomik varyasyonları düzeltildi. Takiplerde her hastanın işlemler öncesi ve sonrası otoendoskopik görüntüleri, işitme testleri, temporal kemik BT'lerindeki mastoid kemik havalanma dereceleri, para-sentez ve cerrahinin (yapıldıysa) özellikleri ve hayat kalite skorları kaydedildi.
T-Tüp ile takip edilen, T-tüp sonrası timpanoplasti ± timpanomastoidektomi uygulanan ve doğrudan timpanoplasti ± timpanomastoidektomi uygulanan hastaların retraksiyon derecelerindeki değişmeler, işitme değerleri, hayat kalite skorları karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmaya 31 kadın 26 erkek toplam 57 hasta dahil edildi (en küçük 18, en çok 74 yaş, ortalama yaş 41). 9 hastanın her iki kulağında adeziv otit mevcuttu, 66 kulak için istatistiksel veri hesaplandı. Hastaların ortalama takip süresi 33,1 aydı (en az 3, en fazla 50). Cerrahi kararı verilip T-tüp takılan 56 adeziv kulağın hastadan sadece 7'sine kliniği düzelmediği için cerrahi uygulandı. Adeziv otit nedeniyle T-tüp takılmadan opere olan 10 hasta kontrol grubu olarak alındı. Hastaların tümüne bakıldığında mastoid hücrelerde çoğunlukla az havalanma mevcuttu (28 adeziv kulak, %42). Mastoidi az havalanan hastaların T-tüpleri diğer havalanma dereceleri ile karşılaştırıldığında timpanik membrandan daha geç atılsa da sonuç anlamlılık göstermedi. Hastaların odyometrik incelemelerinde tüp sonrası opere olan grubun 2000 Hz'deki hava-kemik yolu aralığı (HKA) kazancı, tüp takılmadan opere olan grubun ise 500 Hz'deki HKA kazancı anlamlı saptandı. T-tüp'le takip edilen hastaların ise 500 ve 1000 Hz'deki HKA kazançları anlamlı saptandı. Üç grupta da hastaların işlem sonrası hayat kalite skorlarına göre şikayetlerinde azalma anlamlı bulundu. Orta kulak risk indeksine göre, yüksek riskli hastaların yaşam kalitesi şikâyet puanları da yüksekti fakat ikisi arasında anlamlılık gözlenmedi. Yüksek riske sahip hastaların ameliyat öncesi HY ortalama değerleri orta derece riskli hasta grubundan anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Ameliyat sonrası HY ve KY ortalama kazançları ise anlamlı değildi. Operasyona alınan 17 hastanın takibinde sadece birinde greft perforasyonu gelişti.
Tüp takılan toplam 56 kulağın 29'unda evre 3 retraksiyon (%51,7), 27'sinde evre 4 retraksiyon (%48,21) mevcuttu. T-tüp'le takiplerde evre 3 kulakların 18'inde evre 1'e (%62), 8'inde evre 2'ye (%27,5) gerileme mevcuttu. Tüp ile takip edilen evre 4 kulakların (n:20) 3'ünde evre 2'ye (%15), 9'unda evre 3'e (%45) gerileme mevcuttu. Evre-3 retraksiyon iyileşmeleri daha belirgin izlendi.
Sonuç: Adeziv otitis media tedavi yönetimi her zaman zor olmuştur. Adezyonun ve nedenlerinin giderilmesi için cerrahinin en etkin uygulama olduğu kabul edilmekle beraber, hangi hastaya, ne zaman cerrahi yapılacağı konusunda ortak bir görüş birliği yoktur. Adeziv otitis media yönetiminde başarıyı artıracak faktörler halen araştırılmaktadır. Çalışmamızın sonuçlarına göre adeziv otitlerde orta kulağın ventilasyon tüpü ile havalandırılması hasta şikayetlerinin azalmasına ve hayat kalite skorlarının artışına neden olarak cerrahinin ertelenmesine neden olabilmektedir. Ayrıca tüp sonrası adezyon evresinin azalmasına bağlı olarak artan hasta memnuniyeti nedeniyle en azından bazı hastalarda ameliyat endikasyonlarının geçici olarak ortadan kalktığı saptandı. Bu bulgularla intraoperatif değerlendirmelerin sonucuna göre timpanoplasti ± mastoidektomi cerrahisinde T-tüp takılanlarda daha sınırlı mastoidektomiler yapılsa da T-tüpün katkısı net olarak ortaya konulamamıştır.
Anahtar Kelimeler: Adeziv otitis media, T-tüp, timpanoplasti, mastoidektomi

Abstract:
Aim: Adhesive otitis media (AdOM) is a form of chronic otitis media. Secondary to long-term middle ear inflammation, it is the reduction of middle ear air spaces and the adhesion of the tympanic membrane to the middle ear. Recurrent ear discharge and hearing loss are among the most common reasons for presentation. Although there are common views for early-stage retraction treatments, the treatment algorithms for advanced adhesions are not clear. T-tube application may increase middle ear ventilation and drain possible serous-mucous secretions for this disease, the treatment to which is not clear, and the process is unpredictable. In the ventilated middle ear, inflammation in its mucosa also decreases. Surgical procedures to be performed in the middle ear with a healthy and ventilated mucosa will have a higher chance of success. With this hypothesis, T-tube application was applied to patients who were decided to be operated due to adhesive otitis media before the surgical procedure. In this study, it was aimed to investigate the effects of T-tube application on the disease process, hearing loss, surgical approach and the patients 'quality of life.
Materials and Methods: Patients, who presented with the complaints of recurrent ear discharge and hearing loss between January 2017 and May 2021, and were diagnosed with adhesive otitis media and who were recommended surgery, were included in the study, which was planned as a prospective controlled study. Patients who had undergone otologic surgery, nasal polyposis, maxillofacial tumor, and head and neck radiotherapy were excluded from the study.
Long-term hearing findings, retraction degree changes, otorrhea frequency, mastoid aeration degrees in temporal CT and quality of life scores of patients who were followed up with T-tube, who underwent tympanoplasty ± tympanomastoidectomy after T-tube, and who underwent directly tympanoplasty ± tympanomastoidectomy were compared. It was anticipated that middle ear aeration and fluid drainage could reduce mucosal inflammation in patients who were diagnosed with advanced adhesive otitis and whose surgical decision was made until the preparations for the surgical procedure were completed; a T-tube was inserted to allow ventilation of the middle ear. Surgery planned at the first admission was performed in patients whose complaints of otorrhea and hearing loss did not decrease after T-tube. Patients whose clinical condition improved after T-tube and whose complaints regressed (retraction improved, ear discharges disappeared) were followed up with a T-tube. The control group consisted of patients who underwent direct otologic surgery for adhesive otitis.
T-tube application was applied to 47 of the patients. In 7 of these patients, tympanoplasty ± tympanomastoidectomy was performed upon the persistence of ear discharge and hearing loss during the follow-up. Forty patients were followed up with a T-tube due to increased hearing and decreased ear discharge. Ten patients in the control group underwent direct tympanoplasty ± tympanomastoidectomy without myringotomy-tube insertion. All patients included in the study had nasal septum deviation, concha hypertrophy, middle turbinate bullosa etc. Corrected anatomical variations that obstruct the nasal passage. In the follow-up, the autoendoscopic images of each patient before and after the procedures, hearing tests, mastoid bone aeration degree in temporal bone CTs, myringotomy and surgery (if performed) characteristics and life quality scores were recorded.
The changes in retraction grades, hearing values and quality of life scores of patients who were followed up with a T-tube, underwent tympanoplasty ± tympanomastoidectomy after T-tube, and underwent direct tympanoplasty ± tympanomastoidectomy were compared.
Results: A total of 57 patients, 31 females, 26 males, were included in the study (youngest 18, maximum 74 years, mean age 41). 9 patients had adhesive otitis in both ears, statistical data were calculated for 66 ears. The mean follow-up period of the patients was 33.1 months (minimum 3, maximum 50). Surgery was performed in only 7 of the patients out of 56 adhesive ears in which a T-tube was placed after the decision of surgery was made, because the clinical picture did not improve. Ten patients who were operated without a T-tube due to adhesive otitis were taken as the control group. When all patients were examined, there was mostly little ventilation in the mastoid cells (28 adhesive ear, 42%). Although the T-tubes of patients with poor mastoid ventilation were expelled from the tympanic membrane later compared to other degrees of aeration, the result was not significant. In the audiometric examinations of the patients, the air-bone gap (ABG) gain at 2000 Hz in the group operated after the tube, and the ABG at 500 Hz in the operated group without the tube was found to be significant. ABG at 500 and 1000 Hz were found to be significant in patients who were followed up with a T-tube. In all three groups, a significant decrease in the complaints of the patients was found according to the quality-of-life scores after the procedure. According to the middle ear risk index, the quality of life complaint scores of high-risk patients were also high, but there was no significant difference between the two. Preoperative mean air conduction values of the high-risk patients were found to be significantly higher than the moderate-risk patient group. Postoperative air and bone conduction mean gains were not significant. In the follow-up of 17 patients who were taken into operation, graft perforation developed in only one.
Out of the 56 ears with tubing, 29 had stage 3 retraction (51.7%), 27 had stage 4 retraction (48.21%). In the follow-up with T-tube, there was a regression to stage 1 (62%) in 18 of stage 3 ears and to stage 2 (27.5%) in 8 of them. In stage 4 ears (n: 20) followed by a tube, 3 (n: 20) had a regression to stage 2 (15%), and 9 to stage 3 (45%). Stage-3 retraction improvements were observed more prominently.
Conclusion: Adhesive otitis media treatment management has always been difficult. Although it is accepted that surgery is the most effective application to remove adhesion and its causes, there is no consensus on which patient and when surgery will be performed. Factors that will increase success in Adhesive otitis media management are still being investigated. According to the results of our study, ventilation of the middle ear with a ventilation tube in adhesive otitis media may cause a decrease in patient complaints and increase in quality-of-life scores and cause the surgery to be delayed. In addition, it was found that, at least in some patients, the indications for surgery at least temporarily disappeared due to the increased patient satisfaction due to the decrease in the post-tube adhesion phase. Based on these findings and the results of intraoperative evaluations, although more limited mastoidectomies were performed in patients with T-tube insertion, the contribution of the T-tube to tympanoplasty ± mastoidectomy surgery could not be clearly revealed.
Keywords: Adhesive otitis media, T-tube, tympanoplasty, mastoidectomy.