Karpal tünel sendromunda eswt tedavisinin etkinliği
Effectiveness of eswt treatment in carpal tunnel syndrome
Yazar: REZAN KOÇAK ULUCAKÖY
Danışman: UZMAN FATMA GÜL YURDAKUL ; PROF. DR. HATİCE BODUR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Anketler = Questionnaires ; Bilek = Wrist ; ESWT = ESWT ; Karpal tünel sendromu = Carpal tunnel syndrome ; Medyan sinir = Median nerve ; Sinir sıkışma sendromları = Nerve compression syndrome ; Tedavi = Treatment

Özet:
Karpal tünel sendromu (KTS), el bileği seviyesinde median sinirin kompresyonu sonucu ortaya çıkan ve en sık görülen tuzak nöropatidir. KTS tanısı; anamnez, semptom, provakatif testleride içeren fizik muayene bulguları ve bu bulguların elektronörofizyolojik çalışmayla desteklenmesine dayanır [8]. Hafif ve orta düzeydeki KTS'nin tedavisi konservatif, ileri düzeydeki KTS'nin tedavisi cerrahidir. Konservatif tedavi seçenekleri; splint kullanımı, steroid enjeksiyonları, non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar (NSAİİ), B6 vitamini, terapötik ultrason, transkütanöz elektriksel sinir stimulasyonu (TENS), kontrast banyo gibi fizik tedavi ajanları, tendon ve sinir kaydırma egzersizleri gibi yaklaşımları içerir [9].Son yıllarda kas iskelet sistemi hastalıklarının tedavisinde kullanılmaya başlanan ESWT'nin (Extracorporeal Shock Wave Therapy) KTS'de yeni bir tedavi yöntemi olarak kullanımı gündeme gelmiştir.. ESWT yüksek amplitüdlü ses dalgalarının vücudun istenen bölgesine odaklanması ve orada tedavi sağlaması esasına dayalı yeni bir tedavi yöntemidir. Literatürde KTS tedavisinde ESWT'nin etkinliği ile ilgili sınırlı sayıda çalışmalar olmakla birlikte sonuçları olumlu yönde saptanmıştır. Bu çalışmanın amacı klinik, fonksiyonel ve elektrofizyolojik parametreler ile ESWT tedavisinin KTS'de etkinliğini araştırmak ve splint tedavisi ile karşılaştırmaktır.
Prospektif, randomize, plasebo kontrollü, tek merkezli bir çalışmaya hafif ve orta düzeyde karpal tünel sendromu tanısı alan 189 hasta (295 el bileği) dahil edildi. Hastaların demografik verileri, semptom süreleri kaydedildi. Hastalar tedavinin başlangıcında, üç seans tedavi sonrası 1. ay ve 3. ay olmak üzere toplamda üç kez değerlendirildi. Bu değerlendirmelerde VAS(Visual Analog Scale) gece/gündüz (0-10 cm), üçlü kavrama gücü, Boston Karpal Tünel Sorgu Anketi Türkçe versiyonu, Leeds nöropatik belirti ve bulgu değerlendirmesi (LANSS) Türkçe versiyonu kullanıldı. Elektrofizyolojik çalışmalar ise ilk muayene ve tedavi sonrası 3.ay da değerlendirildi [73-77]. Çalışmaya alınan tüm hastalarda elektrodiagnostik testler her iki el için yapıldı. Hastalar bağımsız bir araştırmacı tarafından 4 ayrı gruba dahil edildi. Tedavi grupları belirlenirken, prognostik faktörler açısından denge sağlamak amacı ile yaş, cinsiyet ve karpal tünel sendromu derecesi olmak üzere üç faktöre göre tabakalara ayrılarak kovaryant odaklı randomizasyon/minimizasyon yöntemi kullanıldı. Grup 1: Sadece el -el bileği istirahat splinti tedavisi verilen grup; Grup 2: rESWT ve splint tedavisi birlikte uygulanan grup; Grup 3: Sadece rESWT alan grup; Grup 4: plasebo rESWT uygulaması ve splint tedavisi verilen grup olarak belirlendi.
Yaşları 24 ile 70 arasında değişen (ortalama 48,8±9,5 yıl) 189 hastanın 167'si (%88,4) kadın, 22'i erkek (%11,6) idi. 189 hastanın 113'ü (%59,8) bilateral KTS, 55'i (%29,1) sağ KTS, 21'i (%11,1) sol KTS idi. Çalışmaya alınan 295 bileğin 93'ü (%31,5) hafif düzey KTS, 202'si (%68,5) ise orta düzey KTS ile uyumluydu. Kavrama gücü ve LANSS skoru haricindeki değerlendirilen tüm ölçümler, her dört grupta tedavi öncesi değerlerine göre 1. ve 3.ayda anlamlı düzelme göstermiştir (p<0,05). Kavrama gücü grup 2, 3 ve 4'te her ölçümde başlangıca göre anlamlı düzelme göstermiş iken; grup 1'de 1.ay ölçümlerinde başlangıca göre fark göstermemiş ancak 3.aydaki düzelme anlamlı bulunmuştur. LANSS skoru grup 1, 3 ve 4'te her ölçümde başlangıca göre anlamlı düzelme göstermiş iken; grup 2'de başlangıca göre anlamlı düzelme kaydedilmiş ancak 3.ayda başlangıca göre fark saptanmamıştır. Nöropatik ağrısı olan hastaların yüzdesi tüm gruplarda 1.ay ve 3.ay kontrollerinde azalmıştır. Dört farklı tedavi grubundaki klinik düzelmeler gruplar arasında karşılaştırıldığında; kavrama gücü hariç diğer tüm klinik değişkenlerin hem 1. hem 3.ayda iyileşmesi açısından anlamlı bir fark olmadığı görüldü. Grup 2'de tedavi alan el bileklerinde, başlangıç- 1.ay kavrama gücü artışı grup 1 ve 4'ten; başlangıç- 3.ay kavrama gücü artışı grup 4'ten daha yüksek bulundu. Çalışmamızda rESWT tedavisinin ağrı ve dizabilitede en az el- el bileği istirahat splint tedavisi kadar etkin olduğu sonucuna varılmıştır. Diğer yandan rESWT ile birlikte el- el bileği istirahat splint tedavisi verildiğinde hastalarda el fonksiyonlarındaki ve mSMH'deki artışın daha yüksek olduğu saptanmıştır. Sonuç olarak bulgularımız rESWT'nin hafif ve orta düzey KTS'li hastalarda değerli, güvenilir ve pratik bir tedavi yöntemi olduğunu desteklemektedir.
 Anahtar Kelimeler: Karpal tünel sendromu, ESWT, Boston karpal tünel sorgu anketi.

Abstract:
Abstract
Objective: To evaluate the efficacy of Extracorporeal Shock Wave Therapy (ESWT) in carpal tunnel syndrome (CTS) and compared to wrist splint treatment.
Design: Prospective, randomized, double blind placebo controlled study.
Setting: Outpatient clinic of tertiary hospital.
Participants: One hundred eighty-nine patients with mild/moderate CTS were included. Patients were assigned to 4 different treatment groups (1-Splint, 2-Splint+ ESWT, 3-ESWT, 4-Splint+ placebo ESWT) by using stratified randomization to ensure balance of the treatment groups respect to the various combinations of the prognostic variables in terms of in terms of age, gender, and severity of CTS. 168 patients completed the study at third month.  
Interventions: ESWT was performed on the area included 2 cm proximal to the pisiform bone. It was applied with 1000 shots, 0.05 mJ / mm2 intensity of energy and frequency of 5 Hz. (3 weeks, once a week). Wrist splint with suitable size and neutral position was suggested.
Main Outcome Measure(s): Patients were evaluated at baseline, first and third month. Pain, finger pinch strength, Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ), Leeds Neuropathic Symptom and Finding Assessment (LANSS) and electrophysiological examination were assessed.
Results: Significant pain and functionality improvement was found in all groups (p<0.05) at first and third months. In the group with ESWT and using wrist splint together, it was found that the improvement of hand function and electrophysiological measures was higher than other groups.
Conclusion: ESWT is a valuable, reliable, and practical treatment modality for patients with mild to moderate CTS.