İdiyopatik trombositopenik purpura nedeni ile dahiliye kliniklerinde izlenen hastaların tedavi yanıtlarının değerlendirilmesi
Assessment of treatment responses to idiopathic thrombocytopenic purpurapatients treated in internal medicine clinics
Yazar: EBRU KILIÇ GÜNEŞ
Danışman: DR. ENGİN SENNAROĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / İç Hastalıkları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Hematoloji = Hematology ; İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Amaç:
İdiyopatik Trombositopenik Purpura (İTP) düşük trombosit sayısı ve genellikle mukokütanöz kanamalar ile karakterize, diğer trombositopeni nedenlerinin dışlanması ile tanı konulabilen akkiz, otimmün bir hastalıktır. Erişkin hastalarda ilk basamakta kortikosteroid ve IVIg tedavisi kullanılabilir. Steroid cevapsız hastalara splenektomi uygulanır. Bu tedavilere dirençli olan hastalara rituksimab, immün supresifler ve trombopoetin analogları kullanulabilir. Bu tez çalışmamızda Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç hastalıkları Kliniklerinde 2009-2013 yılları arasında yatarak tedavi edilen 60 İTP hastasının demografik özelliklerini, verilen tedavileri ve tedavi yanıtlarını retrospektif olarak analiz ettik.
Materyal-Metod:
Kanama bulguları dışında normal fizik muayene bulguları olan ve sekonder trombositopeni sebeplerinin dışlandığı hastalara İTP tanısı konuldu. Primer İTP ile ilişkilendirilemeyen, başka hematolojik hastalık düşündürecek bulguları olanlarda, 60 yaşın üstündeki hastalarda, birinci basamak tedaviye yanıt alınamayan veya splenektomi yapılacak olan olgularda kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi uygulandı. Tüm Hastalara 1.basamak tedavide 0,5–2 mg/kg dozundan sistemik kortikosteroid, cevapsız olan hastalara ise Pulse Steroid (3 gün süre ile 1g/gün dozundan), IVIg (400mg/kg/gün 5 gün), splenektomi, Ritüksimab (375mg/m2/hafta toplam 4 doz), Eltrombopag (25-75mg/gün) veya Vinkristin 1 mg/gün dozlarında uygulandı. Tez çalışmamızda hastaların sadece Dahiliye servisinde yatarken aldıkları tedaviler analiz edildi. Ayaktan alınan tedaviler ve diğer servislerde yatan hastalar çalışmamıza dahil edilmedi.
Bulgular:
Çalışmamızdaki hastaların yaş ortalaması 47,6 olarak bulundu. Olguların 43'ü kadın (%72,7) 17'si erkekti (%27,3). Kadın/Erkek oranı: 2,52 tespit edildi. Peteşi-purpura ve ekimoz gibi cilt bulguları (n=30, %50) en sık başvuru şikayetiydi. 10 hasta ise (%16,6) asemptomatikti. Olguların %3,3'ün de major kanama gözlendi. Hastaların tamamına birinci basamak tedavi olarak standart doz steroid tedavisi uygulandı. Standart doz steroid tedavisine cevap %65 tespit edildi. 21 hasta steroid tedavisine yanıtsızdı. Standart doz steroid tedavisine yanıtsız vakalardan 13'üne pulse sterod tedavisi uygulandı. 3 hastada cevap alındı. Standart doz tedaviye yanıtsız olup yüksek doz tedaviye yanıt oranı %23 olarak tespit edilirken, tüm vakalar göz önüne alındığında total steroid cevap oranı %70 saptandı. Steroid tedavisine cevapsızlık ile major kanama varlığı (p=0,024), kemik iliğinde megakaryositlerde azalma (p=0,031) ve trombosit replasmanı gerektirecek kanama varlığı (p=0,021) arasında anlamlı ilişki tespit edildi. Trombosit replasmanı gerektirecek kanamanın varlığının steroid cevapsızlık riskini 5 kat arttırdığı tespit edildi (%95 GA, OR:5 1,259-19,860 p=0,024)18 hastaya IVIg tedavisi uyguladı ve 12 hastada (%66,7) cevap alındı. 13 hastaya splenektomi uygulandı ve 7 hastada yanıt elde edildi. Splenektomi cevap oranı %53,3 olarak tespit edildi. 6 hastaya ritüksimab tedavisi verildi ve 2 hastada yanıt elde edildi. Ritüksimab yanıt oranı %33,3 saptandı. 5 hastaya vinkristin tedavisi verildi ve 1 hastada yanıt elde edildi. Vincrsitine yanıt oranı %20 bulundu. 3 hastaya eltrombopag tedavisi verildi. 1 hastada yanıt edildi. Eltrombopag cevap oarnı %33,3 saptandı. Çalışmamızdaki 60 hastadan 2'sinde hiçbir modalitesine yanıt alınamadı. 1 hasta exitus oldu. İTP mortalite oranı %1,6 tespit edildi.
Sonuç:
İTP kliniği ile başvuran hastalarda öykü, fizik muayene ve laboratuar ile diğer trombositopeni nedenleri dışlanabilir. Etkin, ekonomik ve aynı zamanda yan etki profili en iyi tedavilerin 1.basamakta kullanılması tedavinin başarısını artıracak ve yan etkilere bağlı morbiditeleri azaltacaktır. %10–20 oranında konvansiyonel tedavilere refrakter İTP vakaları görülmektedir. Bu hasta grubunun tedavisi klinikte oldukça zordur. Bu hasta grubunda immün süpresifler, monoklonal antikor ve trombopoetin analogları kullanılmaktadır. Ayrıca bu gruba kombinasyon tedavileri ya da kemik iliği nakli tercih edilmektedir. Halen refrakter vakalarda standart bir tedavi yöntemi söz konusu değildir. Yapılacak olan çok merkezli prospektif randomize kontrolü çalışmalar ile refrakter İTP vakalarında standart bir yaklaşım yakalanabilir.

Abstract:
Introduction /Aim: 
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) is an acquired, autoimmune disease characterized by low platelet count and usually presented with mucocutaneous hemorrhages, which can be diagnosed by excluding other causes of thrombocytopenia. In adult patients, corticosteroid and IVIg therapy can be used in the first line. Splenectomy is performed in patients who do not respond to steroids. Rituximab, immunosuppressants and thrombopoietin analogues can be used in patients who are resistant to these treatments. In this thesis, we retrospectively analyzed the demographic characteristics, treatments and treatment responses of 60 ITP patients who were hospitalized in Ankara Numune Training and Research Hospital Internal Medicine Clinics between 2009 and 2013.

Material-Method:
A diagnosis of ITP was made in patients who had normal physical examination findings other than bleeding findings and secondary causes of thrombocytopenia were excluded. Bone marrow aspiration and biopsy were performed in patients who were not associated with primary ITP, had the findings suggestive of other hematological disease, were over 60 years of age, did not respond to first-line treatment, or were to undergo splenectomy. All patients received systemic corticosteroids at a dose of 0.5–2 mg/kg in the first-line treatment, and pulse steroids (1g/day for 3 days), IVIg (400mg/kg/day for 5 days), splenectomy, Rituximab ( 4 doses of 375mg/m2/week), Eltrombopag (25-75mg/day) or Vincristine 1 mg/day were administered. In our thesis study, only the treatments that the patients received while they were hospitalized in the Internal Medicine service were analyzed. Outpatient treatments and inpatients in other services were not included in our study.

Results:
The mean age of the patients in our study was 47.6. Of the cases, 43 (72.7%) were female and 17 (27.3%) were male. Female/Male ratio: 2.52 was determined. Skin findings such as petechiae-purpura and ecchymosis (n=30, 50%) were the most common complaints at presentation. Ten patients (16.6%) were asymptomatic. Major bleeding was observed in 3.3% of the cases. Standard dose steroid therapy was administered to all patients as first-line therapy. The response to standard dose steroid treatment was 65%. 21 patients were unresponsive to steroid therapy. Pulse steroid treatment was applied to 13 of the cases unresponsive to standard dose steroid treatment. Response was obtained in 3 patients. The standard dose was unresponsive to treatment and the response rate to high dose treatment was 23%, while the total steroid response rate was 70% when all cases were taken into account. A significant correlation was found between unresponsiveness to steroid treatment and the presence of major bleeding (p=0.024), decrease in megakaryocytes in the bone marrow (p=0.031) and bleeding requiring platelet replacement (p=0.021). It was determined that the presence of bleeding requiring platelet replacement increased the risk of steroid unresponsiveness 5-fold (95% CI, OR:5 1.259-19.860 p=0.024) 18 patients received IVIg therapy, and 12 patients (66.7%) responded. Splenectomy was performed in 13 patients and response was obtained in 7 patients. Splenectomy response rate was found to be 53.3%. Rituximab treatment was given to 6 patients and response was obtained in 2 patients. The rituximab response rate was 33.3%. Vincristine treatment was given to 5 patients and response was obtained in 1 patient. The response rate to vincristine was 20%. Eltrombopag treatment was given to 3 patients. It was answered in 1 patient. Eltrombopag response rate was 33.3%. Two of the 60 patients in our study did not respond to any of its modalities. 1 patient died. ITP mortality rate was 1.6%.
Conclusion:
In patients presenting with ITP, other causes of thrombocytopenia can be excluded by history, physical examination, and laboratory. The use of effective, economical and at the same time the best side-effect profile treatments in the first step will increase the success of the treatment and reduce the morbidities due to side effects. There are cases of ITP refractory to conventional treatments at a rate of 10–20%. The treatment of this patient group is very difficult in the clinic. In this patient group, immunosuppressants, monoclonal antibodies and thrombopoietin analogues are used. In addition, combination treatments or bone marrow transplantation are preferred to this group. Currently, there is no standard treatment method for refractory cases. A standard approach can be achieved in refractory ITP cases with multicenter prospective randomized control studies.