Daha önce tedavi görmemiş HIV-pozitif hastalarda kullanılan antiretroviral tedavi  rejimlerinin virolojik yanıt, immünolojik yanıt ve istenmeyen etkiler açısından karşılaştırılması
Comparison of antiretroviral therapy regimens in terms of virological response, immunological response and adverse effects in previously untreated HIV-positive patients
Yazar: AYSUN SARIBUĞA
Danışman: PROF. DR. ÖMER HALUK ERAKSOY
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: HIV = HIV ; HIV enfeksiyonları = HIV infections ; Tedavi = Treatment ; Viroloji = Virology ; İlaç yan etkileri ve istenmeyen reaksiyonlar = Drug-related side effects and adverse reactions ; İmmünolojik testler = Immunologic tests

Özet:
Amaç: Bu çalışmada İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Polikliniği'nde izlenen HIV-pozitif hastaların epidemiyolojik ve klinik özelliklerinin belirlenmesi ve bu hastalara uygulanan antiretroviral tedavi (ART) rejimleri arasında virolojik yanıt, immünolojik yanıt ve istenmeyen etkiler açısından ne gibi farklar olduğunun ortaya konulması amaçlandı.           
Gereç ve yöntemler: Polikliniğimize 2003 başından 2015 sonuna kadar başvuran   HIV-pozitif hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Bu hastalar arasından, HIV infeksiyonu nedeniyle daha önce herhangi bir tedavi görmemiş ve ilk kez başlanan ART'nin  en az altı aydır düzenli olarak sürdürüldüğü 18 yaşından büyük 175 hasta çalışma kapsamına alındı. Bu hastaların demografik, laboratuvar ve klinik bilgileri toplandı. ART'nin 6. ayında HIV RNA düzeyinin 50 kopya/ml'nin altında bulunması, virolojik yanıt olarak değerlendirildi. Farklı ART rejimlerinin immünolojik yanıt yönünden değerlendirilmesinde, CD4+ T lenfositi sayılarındaki artışlar karşılaştırıldı. Çalışma verilerinin istatistiksel analizinde IBM SPSS Statistics for Win¬dows Version 21.0 (Statistical Package for the Social Scien¬ces, IBM Corp., Armonk, NY, ABD) programı kullanıldı. 
Bulgular: ART alan 175 hastanın 133 (%76)'ü erkek, hastaların yaş ortalaması         42.8 ± 12.3'tü. Medeni durumu bilinen 143 hastanın 80 (%56)'i evliydi. Hastaların büyük çoğunluğu (n=139, %88.5) İstanbul'da yaşıyordu. Hastaların 84 (%48)'ünde heteroseksüel temas, 16 (%9.1)'sında homoseksüel temas, 3 (%1.7)'ünde perkütan yol, bulaşmadan sorumluyken; 72 (%41)'sinin bulaşma yolu bilinmiyordu. Hastaların 132 (%75.4) 'si ilkokul-ortaokul düzeyinde eğitim almıştı. HIV infeksiyonu evrelemesine göre hastaların 15 (%8.6)'i evre 1, 76 (%43.4)'sı evre 2, 84 (%48.0)'ü evre 3'tü. Çalışmaya alınan hastaların 5 (%2.9) 'i,  değişen sürelerdeki izlemleri sırasında ölmüştü. Polikliniğimizde izlenen HIV-pozitif hastalarda en çok kullanılan rejimler, tenofovir/emtrisitabin (TDF/FTC)'in lopinavir/ritonavir (LPV/r) (n=102) ya da efavirenz (EFV) (n=39) ile kombine edildiği rejimlerdi. LPV/r uygulananların arasında daha ileri evrelerdeki hastalar ağır basmaktaydı; bu hastalarda eşlik eden fırsatçı infeksiyonlar ve profilaktik ilaç kullanımı da daha fazlaydı (p<0.05). Virolojik yanıt elde etme oranı, EFV alan grupta %59; LPV/r alan grupta %53.9'du. EFV alanların tedavi öncesi CD4+ T lenfositi sayısı 315.41±215.28/μl iken, LPV/r alanlarınki 212.15±190.31/μl'ydi (p=0.003). Tedavinin 6. ayında CD4+ T lenfositi sayısındaki ortalama artış, LPV/r grubunda 258 ± 222/μl, EFV grubunda 189 ± 197/μl olarak bulundu. CD4+ T lenfositi artış oranı da LPV/r alan grup lehineydi (p=0.017). EFV alanlarda ilaç dozunda atlama (p=0.211), istenmeyen klinik etki (p=0.276) ve tedavi değişikliği (p=0.044) daha fazla görüldü. Kolesterol artışı, LDL artışı ve HDL düşüşü, LPV/r alanlarda daha fazla izlendi. Trigliserid artışı, LPV/r kullanan hastalardaki %68.3'e karşılık, EFV kullanan hastaların %30.4'ünde izlendi (p=0.005). 
Sonuç: Virolojik yanıt elde edilmesi açısından TDF/FTC+LPV/r ve TDF/FTC+EFV rejimleri alan hastalar arasında bir fark bulunmamış; buna karşılık LPV/r alan grupta daha iyi bir immünolojik yanıt elde edilmiştir. EFV alan hastalarda daha sık tedavi değişikliğine gidilmesi, LPV/r alanlarda trigliserid artışının daha fazla görülmesi dikkati çekmiştir. Bu nedenle nöropsikiyatrik etkilerin görülebileceği hastalarda EFV, kardiyovasküler hastalık riskinin olduğu hastalarda ise LPV/r yeğlenirken daha dikkatli olunmalı; bu hastalar daha yakından izlenmelidir. Bu amaçla HIV-pozitif hastalar için kullanılmak üzere özel olarak oluşturulmuş standard ya da elektronik formlar, hasta izlemini kolaylaştırarak virolojik ve immünolojik yanıtın artırılmasına katkı sağlayabilir.

Abstract:
Objectives: In this study, we aimed to determine the epidemiological and clinical characteristics of HIV-positive patients seen in Infectious Diseases and Clinical Microbiology outpatient clinic in Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, and to put forward the differences in virological response, immunological response and adverse effects of administered antiretroviral therapy (ART) regimens in these patients.       
Materials and methods : Medical records of HIV-positive patients followed in our outpatient clinic in the years of 2003-2015 were analyzed retrospectively. 175 patients who have not treated before, who have regularly monitored for six months from the beginning of the therapy and whose age were more than 18 years old were included in the study. Demographic, clinical and laboratory data of patients were collected. HIV RNA levels which were under 50 copies/mL at the sixth month of ART was considered as virological response. When assessing the immunological response between different ART regimens, we compared the increase in CD4 + T lymphocyte counts. IBM SPSS Statistics for Windows Version 21.0 (Statistical Package for the Social Sciences , IBM Corp., Armonk , NY , USA) program was used in statistical analysis of the study data.
Results: 133 (76%) of 175 patients who were recieving ART were male, mean age of the patients were 42.8 ± 12.3. 80 (56%) of 143 patients whose marital status was known were married. The majority of patients (n=139, 88.5%) lived in Istanbul. The routes of HIV transmission were heterosexual contact in 84 (48%), homosexual contact in 16 (9.1%), percutaneous contact in 3 (1.7%) of patients. In 72 (41%) of patients the route of transmission was not known. Of patients, 132 (75.4%)  were graduated from primary and secondary school. According to staging of HIV infection, 15 (8.6%) of patients were stage 1, 76 (43.4%) of patients were stage 2 and 84 (48%) of patients were stage 3. Of patients in the study, 5 (2.9%)  had died during the varying duration of follow-up. Mostly used ART regimens in our outpatient clinic were lopinavir/ritonavir (LPV/r) (n=102) and efavirenz (EFV) (n=39) combined with tenofovir/emtricitabine (TDF/FTC). Patients who used LPV/r were in more advanced disease stage and accompanying opportunistic infections and usage of prophylactic drugs in these patients were also higher (p<0.05). Acquisition rate of virological response in the group receiving EFV was 59% and 53.9% in the group receiving LPV/r. CD4+ T lymphocyte count before treatment was 315.41±215.28/μL in EFV group, while it was 212.15 ± 190.31/μL in LPV/r group (p=0.003). The average increase in CD4+ T lymphocyte count at the sixth month of therapy was 258±222/μl in LPV/r group, 189±197/μL in EFV group. The rate of increase in CD4+ T lymphocyte count was in favor of LPV/r group (p=0.017). Skipped drug doses (p=0.211), clinical adverse effects (p=0.276) and modification in ART regimen (p=0.044) were more common in EFV group. Increased cholesterol level, increased LDL level and decreased HDL level were seen mostly in LPV/r group. Increased triglyceride level in LPV/r group was 68.3% while it was 30.4% in EFV group (p=0.005). 
Conclusions: In terms of obtaining virological response, there was no difference between TDF/FTC+LPV/r and TDF/FTC+EFV groups; whereas LPV/r group had a better immunological response. Modification in ART regimen was done more frequently in patients receiving EFV, while triglyceride levels were increased more in patients receiving LPV/r. Therefore, while preferring EFV in patients with neuropsychiatric problems and while preferring LPV/r in patients with the risk of cardiovascular disease, more caution is needed, and these patients should be monitored more closely. For this purpose, standard or electronic forms created specifically in order to be used in HIV-positive patients may contribute to increase in virological and immunological response by facilitating patient follow-up.