Kronik kalp yetmezliği olan hastalarda uzun süreli nutrisyonel destek uygulamalarının biyokimyasal parametreler, morbidite ve mortalite üzerine etkilerinin araştırılması
Investigation of the effects of long-term nutritional supplementation on biochemical parameters, morbidity and mortality in patients with chronic heart failure
Yazar: BUKET ÖZYAPRAK
Danışman: DR. AYŞE BAYSAL
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Giriş ve Amaç: Bu çalışmanın amacı; kardiyovaskuler cerrahi sonrası ve kronik kalp yetmezliği tanısı olan, yoğun bakımda bir haftadan uzun süre ile enteral veya enteral ile birlikte parenteral beslenen hastalarda morbitide ve mortalite üzerine etkili faktörleri araştırarak  biyokimyasal izlem parametrelerindeki değişimlerin incelenmesi ve değerlendirilmesidir.
Gereç ve Yöntem: Çalışma Kartal Koşuyolu Yüksek İhtsas Eğitim ve Araştırma Hastanesinde kardiyovaskuler cerrahi operasyonu geçiren kalp yetmezliği tanılı hastalar üzerinde yapıldı. Yaşları 43 ile 76 arasında değişmekte olan 60 hasta ileriye dönük bir çalışma planı içinde incelendi. Hemodinamik açıdan stabilitesi sağlanan yoğun bakım ünitesindeki nutrisyonel destek tedavisi alan kronik kalp yetmezliği hastaları enteral beslenme veya enteral ile birlikte parenteral  uygulanmalarına göre rastgele olarak 30'ar kişilik iki gruba ayrıldı. Her iki gruptaki hastaların toplam gerekli enerji miktarı hastanın klinik durumuna da bağlı olarak Schofield formülüne göre hesaplandı.Grup 1'deki hastalara 1 litresinde 40 gr protein , 58 gr yağ, 123 gr karbonhidrat içeriği olan Biosorb standart enteral solüsyon (Numil gıda ürünleri Sanayi); Grup 2'deki hastalara Biosorb standart enteral solüsyon ile birlikte  1 litresinde 33 gr protein, 39 gr yağ, 97 gr karbonhidrat olan Kabiven parenteral solüsyon (Fresenius Kabi) kullanıldı. Hastalarda kanda glukoz, total kolesterol,trigliserid, total protein, albumin, alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), laktat dehidrojenaz (LDH), alkalen fosfataz (ALP), direkt bilirübin, indirekt bilirübin, gamma glutamil transferaz (GGT) ile üre, kreatinin,kan üre azotu belirlenip 1.gün, 7. gün, 14. günde çift körleme yöntemi ile değerlendirildi. İnotrop kullanımı, intraaortik balon pompa kullanımı, ekstübasyon süresi, antibiyotik kullanımı ve sepsis gelişimi olup olmaması, yoğun bakımda ve hastanede kalış süresi, mortalite ve  yan etkiler kaydedildi. 
Bulgular. Hastaların 29'u kadın (% 47) ve 31'i erkek (% 53) olup ortalama yaş  62,40±10,65 idi. Gruplar  demografik veriler yönünden karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir farkın olmadığı saptandı. Enteral beslenme ile  enteral  ve parenteral beslenme birlikte  alan hastalarda  yoğun bakımda yatan kalp yetmezliği hastalarında günlük kalori alımları arasında da anlamlı bir fark saptanmadı. Her iki grubun kan glukoz düzeyi karşılaştırıldığında 1., 7. ve 14. günlerde farklılık saptanmadı. Grup içi karşılaştırmada ise enteral ve parenteral beslenmenin birlikte uygulandığı hasta grubunda  7. ve 14. günlerdeki kan glukoz düzeyleri 1. güne göre istatistiksel olarak anlamlı ölçüde yükseldi (p=0,01).  Kanda kolesterol ve trigliserid seviyeleri incelendiğinde, her iki grup karşılaştırıldığında anlamlı fark saptanmaz iken, grup içi karşılaştırmada, her iki grupta da  kolesterol ve trigliserid değerlerinin 1. ve 7. günler ile 1. ve 14. günler arasında istatistiksel anlamlı olarak yükseldiği görüldü (p<0,05). Gruplar total protein, albumin ve globulin düzeyleri yönünden karşılaştırıldığında  istatiksel olarak fark saptanmadı. Grup içi karşılaştırmada albumin değerlerindeki azalma istatiksel olarak anlamlı olarak saptandı. Kan elektrolit değerleri  yönünden gruplar kaşılaştırıldığında 1.-7.-14. günler arasında anlamlı bir fark bulunamadı. Grup içi değerlendirmede ise  1. , 7. ve 14. günler arasında özellikle enteral beslenen grupta sodyum ve klor seviyelerinde 1. güne göre  daha fazla yükselme  ve kalsiyum seviyesinde de düşme olduğu gözlendi.  Grup II'de ise  1. güne göre potasyum seviyesinde artış 14. günde daha belirgin olarak yüksekti (p<0,05). Gruplar böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri yönünden karşılaştırıldığında önemli farklılıklara rastlanmadı. Hastaların mekanik ventilasyondan ayrılmaları bakımından her iki grup karşılaştırıldığında anlamlı bir fark gözlenmedi. Çalışma süresinde her iki grupta beslenme nedeni ile gelişebilecek komplikasyonların oranları birbirine benzer bulundu (p>0,05).
Tartışma ve Sonuç: Bu çalışmada elde edilen en önemli bulgu; yoğun bakımda izlenen ve kalp yetmezliği tanısı olan hastalarda enteral beslenme ile enteral ve parenteral birlikte beslenen hasta grupları karşılaştırıldığında kombine beslenme uygulamasının hastaların biyokimyasal parametreleri üzerinde farklı etki yapmadığıdır. Yoğun bakıma kabul edilen kalp yetmezliği hastalarında geç kalmadan beslenme desteğine başlanması önemlidir. Hastalarda komplikasyon riskinin artmaması ve yatış süresinin uzamaması için ihtiyacı olan kalori hedefine ulaşılmalıdır. Erken enteral beslenme  kalp yetmezliği olan hastalarda ilk basamak tedavi olmalıdır ama hedefe ulaşılamıyor ise enteral ve parenteral beslenme birlikte başlanmalıdır.
Anahtar kelimeler: nutrisyon, kalp yetmezliği, kardiyovaskuler cerrahi, enteral beslenme, parenteral beslenme

Abstract:
Introduction and Aim: The purpose of this study is investigating and evaluating changes in biochemical monitoring parameters by examining the factors affecting morbidity and mortality in chronic heart failure patients who received enteral nutrition either alone or along with parenteral nutrition for more than a week in the intensive care unit following cardiovascular surgery. 
Material and Method: The study was performed on patients diagnosed with heart failure who underwent cardiovascular surgery in Kartal Koşuyolu Yuksek İhtisas Training and Research Hospital. Sixty patients aged between 43 and 76 years were examined prospectively. Chronic heart failure patients receiving nutritional support in the intensive care unit, who were hemodynamically stable, were randomly divided into two groups of 30 people according to whether they were fed enterally or both enterally and parenterally. The total required energy amount of the patients in both groups were calculated according to the Schofield formula depending on the clinical condition of the patient. Group 1 patients received Biosorb standard enteral solution with 40 g protein, 58 g fat, 123 g carbohydrate content per liter and Group 2 patients were administered Kabiven parenteral solution (Fresenius Kabi) with 33 grams of protein, 39 grams of fat and 97 grams of carbohydrate per liter along with the Biosorb enteral solution. Blood glucose, total cholesterol, triglyceride, total protein, albumin, alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), lactate dehydrogenase (LDH), alkaline phosphatase (ALP), direct bilirubin, indirect bilirubin, gamma glutamyl transferase (GGT),urea, creatinine, blood urea nitrogen levels were determined and evaluated with the double-blind method on Day 1, Day 7, and Day 14. Use of inotropic agents and intra-aortic balloon pump, extubation time, antibiotic use and development of sepsis, duration of intensive care and hospital stay, mortality and side effects were recorded.
Results:The mean age of the patients, including 29 females (47%) and 31 males (53%), was 62.40 ± 10.65 years. There was no statistically significant difference between the groups in terms of demographic data, daily calorie intake, or blood glucose levels on Days 1, 7 and 14. Intra-group comparisons showed that the blood glucose levels on Days 7 and 14 were significantly higher than that on Day 1 in the both enterally and parenterally-fed group(p=0,01). While cholesterol and triglyceride levels of both groups were similar, they were found to significantly increase on Days 7 and 14 compared to Day 1 in both groups (p<0,05). There was no significant difference between total protein, albumin, and globulin levels between the two groups, however, the decrease in albumin was significant in intra-group comparisons. Blood electrolyte levels were similar in both groups on Days 1, 7 and 14. Intra-group evaluation showed that sodium and chlorine levels increased and calcium levels decreased on Days 7 and 14 compared to Day 1 in the enterally fed group, while the rise in potassium levels was significanton Day 14 compared to Day 1 in Group 2 (p<0,05). The comparison of renal and liver functions of both groups revealed no differences, along with time until extubation. During the study period, the rates of complications that could develop due to nutrition were found similar in both groups (p> 0.05).
Discussion and Conclusion: The most important finding obtained in this study is that compared to enteral feeding alone, combined feeding including both enteral and parenteral feedingexerts no significant effect on the biochemical parameters in chronic heart failure patients followed in the intensive care unit. In heart failure patients admitted to intensive care, it is important to start nutritional support before it is late. The calorie target should be reached to prevent complications and not prolong hospitalization. Early enteral nutrition should be the first-line treatment in patients with heart failure, but if the target cannot be achieved, enteral and parenteral nutrition should be initiated together.
Key words: nutritional, heart failure, cardiovascular surgery, enteral nutrition, parenteral nutrition