Carpentier tip 3B mitral yetmezli̇k olgularinda fundaro annuloplastive post-operatif sonuçlari
Fundaro annuloplasty in carpentier type 3B mitral insufficiency casesand post-operative results
Yazar: SERKAN MOLA
Danışman: PROF. DR. KERİM ÇAĞLI
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı / Kalp ve Damar Cerrahisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Amaç: Mitral yetmezlikte uygun vakalarda tamir tekniklerinin uygulanması önerilmektedir. Kurumun ve cerrahın deneyimi yeterli ise kapak onarımları ilk tercih olmalıdır. Mitral kapak tamirinde hastanın mevcut kapağını koruyarak varolan patolojiyi düzeltmek hedeflenir. Böylelikle antikoagulasyon ihtiyacı olmaksızın sol ventrikül fonksiyonları korunmuş olur ve hayatta kalım artar.
Mitral kapak tamirlerinin sonuçları hakkında birçok çalışma yapılmış olsa da "Fundaro Anuloplasti" sonuçları hakkında herhangi bir yayın bulunmamaktadır. Bu tezde; carpentier tip 3b mitral yetmezlik nedeniyle opere edilen hastalarda posterior liflet tamir yöntemi olarak kullanılan fundaro anuloplasti tekniğinin operatif ve post-operatif orta dönem sonuçları kliniğimizin deneyimleri doğrultusunda ortaya konulmuştur.
Materyal-metot:  Ağustos 2007 ile Ağustos 2013 tarihleri arasında Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahi Kliniği'nde tip 3b mitral yetmezlik nedeniyle Fundaro anuloplasti yapılan 30 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Bu hasta grubundan 20 hastaya KAH ve MY nedeni ile KABG ile birlikte Fundaro anuloplasti yapılırken geri kalan 10 hastaya kombine prosedür (asendan aort , mitral-triküspit-aort kapak cerrahileri vb.) uygulanmıştır. Bütün ameliyatlar aynı cerrah tarafından yapılmıştır. Hastalar ortalama 35.8±20.3 ay takip edilmiştir. Hastalar demografik veriler, operasyon verileri, postoperatif veriler, mortalite, rekürren mitral yetmezlik ve reoperasyon açısından değerlendirilmiştir.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen hastaların ortalama takip süreleri 35.8±20.3 aydır. Hastaların 16'sı (%53.3) erkek, 14'ü (%46.7) kadın cinsiyet olup, ortalama yaşları 55.5±16.0'dir. 12 Hastada (40.0%) hipertansiyon, 5 hastada (16.7%) diabetes mellitus, 2 (6.7%) hastada serebrovasküler olay, 10 (33.3%) hastada sigara öyküsü, 14 (46.7%) hastada da kronik obstrüktif akciğer hastalığı mevcuttu. Preoperatif dönemde 3 (10.0%) hasta atriyal fibrilasyon, 27 hasta normal sinus ritminde idi. NYHA sınıflamasına göre hastaların preoperatif fonksiyonel kapasitelerinin sınıf II ve III olduğu tespit edildi. Ayrıca, preoperatif dönemde yapılan transtorasik ekokardiyografiye göre; 4 (13.3%) hastanın orta derecede mitral yetmezliği, 26 (86.7%) hastanın da ciddi mitral yetmezliği olduğu görüldü. Değerlendirilmeler sonucunda  kapak patolojisinin, Carpentier Tip 3b disfonksiyona yol açtığı görüldü. 
Hastaların preoperatif ve postoperatif değerleri karşılaştırıldığında NYHA sınıflamasına göre fonksiyonel kapasitelerinde istatistiksel olarak anlamlı iyileşme görülmüştür (p<0.001). Ayrıca hastaların mitral yetmezlik dereceleri ortalama 3.1±0.5'den 1.07±0.8'e gerilemiş olup istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.001). Postoperatif EKO takip verilerine göre  ortalama ejeksiyon fraksiyonları 48.5±11.3'e yükselmiştir. Ancak bu değişim istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0.46). Diğer taraftan, sol ventrikül diyastol sonu çapı, sol ventrikül sistol sonu çapı ve sol atriyum çapı, pulmoner arter basıncındaki değerler preoperatif verilerle kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Sırasıyla p=0.001, p=0.001, p=0.007 ve p=0.001).
Sonuç: Özellikle iskemiye bağlı gelişen mitral kapak yetmezliğindeki mitral valvuler aparatustaki yapısal değişikliklerin preoperatif ve intraoperatif olarak iyi değerlendirilmiş olması ve tamirde mevcut patolojiyi ortadan kaldırmaya yönelik tekniklerin kullanımı önemlidir. Bu tekniklerden birisi de fundaro anuloplasti tekniği olup, İMY'de olduğu gibi primer patolojiye yönelik bir tamir tekniği özelliği taşımaktadır. Bu yöntem, eş zamanlı uygulanan diğer cerrahi prosedürlere rağmen uzun XCL süresine neden olmaması,  pratik uygulanabilir olması ve tamir sonrası düşük rekürrens oranı ile güvenle uygulanabilecek bir yöntemdir. Ayrıca ventrikül remodelinginde olumlu etkisi yöntemin  bir diğer avantajıdır.

Abstract:
Objective: Mitral valve repair is recommended as an outstanding technique in selected cases in mitral insufficiency. It should be the operation choice in first place when the valve is suitable for repair and experience of institution and capability of operating surgeon are available. Mitral valve repair techniques preserves patient's native valve and left ventricular functions avoids the risks of chronic anticoagulation and prosthetic valve at the same time. 
Although several reports have been published investigating the outcomes of mitral valve repair, report on "Fundaro Annuloplasty" technique doesn't exist. In this thesis,  the operative and postoperative outcomes of "Fundaro Annuloplasty" technique which was applied on posterior leaflet as a mitral valve repair procedure in patients with type 3b mitral insufficiency was reported in accordance with experience of our clinic.
Material and Methods: 30 patients who underwent to mitral valver repair with "Fundaro Annuloplasty" technique by same surgical team due to type 3b mitral insufficiency between August 2007- August 2013 in Türkiye Yüksek İhtisas Hospital included to the study. In 20 patients CABG procedure was performed due to concomitant coronary artery disease. Combined procedures (ascending aorta surgery, tricuspid or aortic valve surgeries) were applied in remaining10 patients. Mean follow up duration was 35.8+ 20.3 months. Demographic, operative, postoperative datas; mortality, recurrent mitral insufficiency and reoperation rates were compared.
Results: Mean follow up duration was 35.8+ 20.3 months. 16(%53.3) of our patients were men and 14(%46.7) of them were women. Mean age was 55.5±16.0. 12(%40.0) patients had hypertension, 5(%19.7) of patients were diabetic, cerebrovascular disease was exist in 2(%6.7) patients, 10(%33.3) patients were smoker and 14(%46.7) patients had presented chronic obstructive pulmonary disease. In preoperative period, 3(%10.0) patients had atrial fibrilation and the number of patients with normal sinus rhytm was 27(%90). Patients' NYHA functional capacity were class II or III. According to transthoracic echocardiography evaluations, 4(%1.3) patients had moderate and 26(%86.7) patients had severe mitral insufficiency. When preoperative and postoperative values were compared statistically significant improvement in functional capacity of patients according to NYHA classification has ben seen. Furthermore, mean mitral insufficiency degrees of patients decreased from 1±0.5 to 1.07±0.8 and this is also a statistically significant improvement. According to postoperative echocardiographic follow-ups, mean ejectio fraction value increased to 48.5±11.3%. However this is not a statistically significant improvement. On the other hand, improvements in left ventricular end diastolic diameter, left ventricular end sistolic diameter, left atrium diameter and pulmonary artery pressure were statistically significant.(p=0.001, p=0.001, p=0.007 ve p=0.001).  
Conclusion: It is important to obtain changes in mitral valvular apparatus during preoperative period especially in ishemic mitral insufficiency and choosing the appropiate mitral valve repair technique to eliminate thees pathological changes is crucial. One of these procedures is "Fundar Annuloplasty" technique which attempts to repair primary pathology as well as in ischemic mitral insufficiency. This technique is a safe, durable and has excelent outcomes with fewer recurrence rates and allows concomitant surgical procedure in shorter x-clamping duration. Positive effects on ventricular remodeling are also other advantages of this technique.