Yaş tip yaşa bağlı makula dejeneresansında aflibersept ve ranibizumab tedavilerinin uzun dönem görsel ve anatomik sonuçlara etkisinin incelenmesi
The effect of aflibercept and ranibizumab treatmentson  long term visual and anatomical outcomes in wet TYPE age related macular degeneration
Yazar: ŞÜKRÜ SEVİNÇLİ
Danışman: DOÇ. DR. MURAT SÖNMEZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Sultan Abdülhamid Eğt. ve Arş. Hast. / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Aflibersept = Aflibercept ; Görme = Vision ; Göz = Eye ; Makula dejenerasyonu = Macular degeneration ; Ranibizumab = Ranibizumab ; Yaş faktörleri = Age factors ; Yaşlılar = Aged

Özet:
Amaç: Bu çalışma ile daha önce tedavi almamış yaş tip YBMD hastalarında, ranibizumab ve aflibersept tedavilerinin uzun dönem ( 36 ay ) görsel ve anatomik sonuçlara etkisini gerçek yaşam verileri üzerinden araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışma kapsamında yaş tip YBMD tanısı ile 2015-2016 yıllarında ranibizumab veya aflibersept tedavisi almaya başlayan hastaların verileri retrospektif olarak incelenmiştir. 31 hastanın 33 gözü ranibizumab grubuna, 34 hastanın 36 gözü aflibersept grubuna dahil edilmiştir. İntravitreal enjeksiyonlara birer ay arayla yapılan ilk üç yükleme dozundan sonra ilk yıl PRN rejimi ile sonraki yıllarda nüks süreleri değerlendirilerek kişiye özel periyotlarla devam edilmiştir. Hastaların yaş, cinsiyet, fakik / psödofakik olma durumu, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, toplam vizit ve enjeksiyon sayısı ve nüks süreleri kaydedilmiştir. Aynı zamanda ilk başvurusunda ve takiplerinde alınan SD OKT çekimleri analiz edilerek santral foveal kalınlık (SFK), intraretinal sıvı (İRS), subretinal sıvı (SRS), makular atrofi (MA), skar ve subretinal hiperreflektif materyal (SHRM) varlığına ait veriler kaydedilmiştir. EİDGK, SFK ve MA alanları başlangıç, 3. enjeksiyon sonrası, 12. ay, 24. ay ve 36. ay sonrası olmak üzere ayrı ayrı kaydedilerek progresyon değerlendirilmiştir
Bulgular: Ranibizumab grubundaki hastaların 13' ü (%41,94) erkek, 18' i (%58,06) kadınken aflibersept grubundaki hastaların 13' ü (%38,23) erkek,  21' i (%61,77) kadındır. Olguların ortalama yaşı 77,03 ± 7,22 olup, 55 ile 87 arasında değişmektedir ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (t=1,139; sd=67; p=0,259). Tedavi öncesi EİDGK ranibizumab grubunda 55,61 ± 15,01 harf, aflibersept grubunda 58,03 ± 13,65 harf olarak saptanmıştır. İki grubun ilk üç yükleme enjeksiyonu sonrası, 12. ay, 24. ay ve 36. ay ortalama harf kazanımları karşılaştırıldığında, aralarında istatistiksel açıdan anlamlı fark yoktur (p=0,644, p=0,291, p=0,293, p=0,291). Yıllara göre ortalama enjeksiyon sayıları değerlendirildiğinde ranibizumab (5,45, 3,42, 2,42) ve aflibersept (5,81, 3,25, 2,69) grupları arasında anlamlı fark izlenmemiştir (p=0,358, p=0,652, p=0,503). Grupların ortalama nüks süreleri arasında anlamlı fark izlenmemiştir (t=1,320; sd=61; p=0,192). Gruplar arasında KNV alt tiplerinin dağılımı anlamlı farklılık göstermemektedir (x²=3,311; p=0,346). MA alanındaki ortalama yıllık artış 2,19 ± 1,68 mm² olarak tespit edilmiştir ve gruplar arasında anlamlı fark izlenmemiştir. MA alanlarındaki ortalama yıllık artış ilk nüks süresi ile orta derecede pozitif korelasyon göstermektedir (r=0,590; p<0,05). Başlangıçta SHRM olan gözlerin 23 (%62,2)' ünde, SHRM olmayanların  13 (%40,6)' ünde skar gelişmiştir (x²=3,190; p=0,074). 36 aylık takip sürecinde skar gelişimi açısından ranibizumab ve aflibersept grupları arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmamıştır (x²=0,004; p=0,951).
Sonuç: Gerçek yaşamda, yaş tip YBMD hastalarına uygulanmakta olan ranibizumab ve aflibersept tedavilerinde, benzer enjeksiyon ve vizit sayıları ile  benzer görsel ve anatomik sonuçlar alınmıştır. Ancak aflibersept tedavisi harf kazanımlarını koruma açısından uzun dönemde ranibizumab tedavisine üstündür. Ortalama nüks süreleri değerlendirildiğinde, tedavi başarısını arttırmak için vizit aralıklarının ilk iki yıl en fazla 10-12 hafta, üçüncü yıl ise 14-16 hafta olması gerektiği söylenebilir. Makular atrofi ve skar gelişimi açısından ranibizumab ve aflibersept tedavileri benzer prognoz göstermektedir.
Anahtar kelimeler: Aflibersept, ranibizumab, yaş tip YBMD, uzun dönem sonuçlar

Abstract:
Objective: We aimed to investigate the effect of ranibizumab and aflibercept treatment on long term visual and anatomical outcomes in cases of treatment naïve wet type age related macular degeneration in real life settings.
Materials and Methods: Within the scope of this study patients datas, who diagnosed as wet type AMD and received ranibizumab or aflibercept treatment by the year 2015-2016, were investigated retrospectively. The study included 33 eyes of 31 patients in ranibizumab group, 36 eyes of 34 patients in aflibercept group. After a fixed montly loading dose of three injections, intravitreal injections continued with  PRN regimen for the first year, thereafter customized injection periods were applied according to the recurrenses. All the patient data including age, gender, lens status (phakic/ pseudophakic), best corrected visual acuity (BCVA), total visit and injection numbers and recurrens times through the first and last visit were recorded. By the same time central foveal thickness (CFT), intraretinal fluid, subretinal fluid, macular atrophy and scar existence were recorded by analyzing the SD OCT (Heidelberg Spectralis OCT + HRA Germany) recordings. Progression was evaluated by recording the BCVA, CFT and macular atrophy areas at the first visit, after the first three loading dose and after the month 12, month 24 and month 36.
Results: While 13 (%41,94) patients was man, 18 (%58,06)  patient was women in ranibizumab group, 13 (%38,23)  patients was man, 21 (%61,77)  patients was women in aflibercept group. Mean age of the patients were 77,03 ± 7,22 and there was no statistically significant difference between groups (t=1,139; sd=67; p=0,259). Mean BCVA before treatment was 55,61 ± 15,01 letters in ranibizumab group and 58,03 ± 13,65 letters in aflibercept group. There was no statistically significant difference between these two group in terms of mean letter gains after the three loading dose, and at the month 12, month 24, month 36 (p=0,644, p=0,291, p=0,293, p=0,291). There was no statistically significant difference between the mean yearly injection numbers of ranibizumab (5,45, 3,42, 2,42)  and aflibercept (5,81, 3,25, 2,69) groups during the 36 months of follow up period (p=0,358, p=0,652, p=0,503). There was no statistically significant difference between mean recurrens times of groups (t=1,320; sd=61; p=0,192). Distribution of CNV subtypes was not significantly different between groups (x²=3,311; p=0,346). Mean yearly increase of the macular atrophy areas  was 2,19 ± 1,68 mm² and there was no significant difference between groups. There was moderate degree positive correlation between mean yearly increase of the macular atrophy area and first recurrence time (r=0,590; p<0,05). Scar developed in 23 (%62,2) eyes which had SHRM initially while 13 (%40,6) eyes which had not SHRM (x²=3,190; p=0,074). There was no statistically significant difference between macular scar devolepment rate of ranibizumab and aflibercept groups at the 36 months of follow up period ( x²=0,004; p=0,951).
Conclusion: In real life ranibizumab and aflibercept treatments, which was applied to wet type AMD patients, were reached similar visual and anatomical outcomes by similar injection and visit numbers. But aflibercept treatment was more successful in long term maintenance of letter gains in compare to ranibizumab treatment. Evaluating the mean recurrens times it can be said that visit intervals must be 10-12 weeks for the first two years and 14-16 weeks for the third year to increase the treatment success. Ranibizumab and aflibercept treatments showed similar prognosis in terms of macular atrophy and scar development. 
Keywords: Aflibersept, ranibizumab, wet type AMD, long term outcomes