Preemptif intravenöz deksketoprofen + torakal epidural analjezinin kronik posttorakotomi ağrısı üzerine etkisi
The effect of preemptive intravenous deksketoprofen + thoracic epidural analgesia on chronic postthoracotomy pain
Yazar: MEHMET ÇÖMEZ
Danışman: YRD. DOÇ. DR. MİNE ÇELİK
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi-epidural = Analgesia-epidural ; Analjezikler = Analgesics ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Deksketoprofen = Dexketoprofen ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Torakotomi = Thoracotomy

Özet:
Amaç: Postoperatif kronik ağrı %50 oranında olmak üzere en fazla major torakotomilerde olmaktadır. Torakotomi sonrası ağrının iki haftanın üzerinde devam etmesi "kronik posttorakotomi ağrı sendromu" olarak değerlendirilir. Çeşitli yayınlarda kronik posttorakotomi ağrısının iki ile beş yıl arasında sürebileceği bildirilmiştir. Bu çalışmada amacımız; preemptif olarak oluşturacağımız torakal epidural levobupivakain ve intravenöz deksketoprofen analjezisinin major torakotomi operasyonlarından sonra uzun dönem yara yeri ağrısına etkisini değerlendirmektir.Materyal ve Metod: Çalışmaya elektif şartlarda Göğüs Cerrahisi kliniğince torakotomi planlanan, 18-75 yaş arası, preanestezik muayenelerinde ASA I, II olarak değerlendirilen 60 olgu çalışmaya dahil edildi. Tüm olgulara preoperatif dönemde T6-T7 veya T7-T8 aralıklardan epidural kateter takıldı. Randomize, prospektif ve çift kör olarak planlanan çalışmada olgular rastgele zarf yöntemiyle, her grupta 20 olgu olacak şekilde Kontrol Grubu (Grup K, n=20), Preemptif Epidural Grubu (Grup PE, n=20) ve Preemptif Deksketoprofen + Epidural Grubu (Grup PED, n=20) olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Grup K'daki olgulara i.v. Deksketoprofen ve epidural analjezik ilaç uygulanmadı, peroperatif analjezi 50-100 µgr/saat fentanil infüzyonu ve O2 / N2O %40-60 ile sağlandı. Grup PE'deki olgulara anestezi indüksiyonundan önce insizyon dermatomunun 2 dermatom üst ve alt seviyelerinde (T4-T10 arasında) analjezi sağlanacak şekilde 10-15 ml %0.125 levobupivakain preemptif olarak epidural kateterden yapıldı ve analjezinin yeterliliği sıcak-soğuk testi uygulanarak tespit edildi. Her 60 dakikada bir tekrarlanan 10 ml %0.125 levobupivakain enjeksiyonu ile intraoperatif analjezi sağlandı. Grup PED'deki olgulara Grup PE'deki olgulardan farklı olarak cerrahi insizyondan 15 dakika önce bitecek şekilde 50mg Deksketoprofen 100ml %0,9 NaCl içerisinde i.v. infüzyonla verildi. Ayrıca, ilk Deksketoprofen uygulamasından 12 saat sonra ikinci doz uygulandı. Tüm gruplardaki olgulara operasyon bitiminden hemen önce, 3 mg morfin + 50 µgr fentanil içeren 15 ml mayi epidural yoldan postoperatif analjezi amacıyla yapıldı. Postoperatif 48 saat boyunca aynı dozda analjezik mayi epidural yoldan 12 saat aralıklarla yapıldı ve VAS skoru ?3 olan olgularda ek doz uygulandı.Olguların ağrısı postoperatif 0., 1., 4., 24. ve 48. saatte, taburcu olmadan önce ve 1., 3. ve 6. aylarda ?Vizüel Analog Skala (VAS)? kullanılarak değerlendirildi. Olguların memnuniyetleri ?Hasta Memnuniyet Skalası? (HMS) kullanılarak taburcu olduklarında ve postoperatif 6. ayda değerlendirildi.Bulgular: Erken postoperatif dönemde (0., 1. ve 4. saatlerde) tüm gruplarda VAS skoru benzerdi (p>0.05). Posoperatif 24., 48. saat ve taburcu olmadan önce Grup PED'de Grup K ve Grup PE'ye göre VAS skoru düşük bulunmuştur (p<0.05). Birinci ve üçüncü ayda tüm gruplarda VAS skoru benzerdi (p>0.05). Altıncı ayda Grup PED'de diğer gruplara göre VAS skoru istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu (P<0.05).Olguların Hasta Memnuniyeti Skorları (HMS) karşılaştırıldığında taburcu olduğu dönemde Grup PED'de diğer gruplara göre HMS istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu ( p<0.001). Postoperatif 6. ayda Grup PED'de HMS istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu ( p=0.008).Sonuç: Kronik posttorakotomi ağrısının önlenmesi yada azaltılmasında multimodal yaklaşımla intravenöz deksketoprofen ve torakal epidural analjezinin birlikte uygulanmasının preemptif epidural analjezi ve postoperatif epidural analjeziye üstün olduğunu, fakat torakal epidural analjezinin preemptif veya postoperatif olarak uygulanmasının birbirine üstünlüğünün olmadığı kanaatine vardık. Bu nedenle kronik posttorakotomi ağrısının azaltılması veya önlenmesi için preoperatif, intraoperatif yada postoperatif epidural analjezi uygulanmasından ziyade multimodal yaklaşımla i.v. NSAİİ'e ilave olarak epidural yoldan lokal anestezik ve opiyoid gibi kombine analjeziklerin kullanımının daha etkin olabileceğini, ilaçlardan maksimum etki elde ederken yan etkilerinin minimal olacağını düşünmekteyiz.Anahtar Kelimeler: Preemptif Epidural Analjezi, Torakotomi, Kronik Ağrı.

Abstract:
The Effect of Preemptive İntravenous Deksketoprofen + Thoracic Epidural Analgesia on Chronic Postthoracotomy PainObjective: Postoperative chronic pain is mostly experienced in major thoracotomies with a rate of 50%. A post thoracotomy pain lasting for more than two weeks is described as a ?chronic postthoracotomy pain syndrome". Various publications report that chronic postthoracotomy pain may last between two to five years. In this study our objective was to evaluate the effect of preemptive thoracic epidural levobupivacaine and intravenous dexketoprofen analgesia on long term wound site pain after major thoracotomy operations.Material and Method: 60 patients aged 18 through 75 years, classified as ASA I,II during their preanesthetic examinations, who were planned to undergo thoracotomy in a Thoracic Surgery clinic were included in the study on an elective basis. All patients were inserted epidural catheters through T6-T7 or T7-T8 spaces during preoperative period. In this randomized, prospective and double-blind study, patients were randomized into 3 groups each including 20 patients to form a Control Group (Group K, n=20), a Preemptive Epidural Group (Group PE, n=20), and Preemptive Dexketoprofen + Epidural Group (Group PED, n=20). The patients in Group K were not administered i.v. Dexketoprofen and an epidural analgesic; peroperative analgesia was achieved via 50-100 µgr/hr phentanil infusion and O2 / N2O 40-60%. The patients in Group PE were administered 10-15 ml 0.125% levobupivacaine preemptively through the epidural catheter so that analgesia would be achieved in upper and lower levels of the incision dermatome up to 2 dermatomes(between T4 - T10) prior to induction of anesthesia, and sufficiency of analgesia was established by applying hot-cold test. Intraoperative analgesia was achieved via 10 ml 0.125% levobupivacaine injection repeated once every 60 minutes. Unlike the patients in Group PE, the patients in Group PED were given 50mg Dexketoprofen in 100ml 0.9% NaCl by i.v. infusion in such a way that it ends in 15 minutes before surgical incision. Furthermore, the second dose of Dexketoprofen was administered 12 hours after the first dose. The patients in all groups were administered 15 ml epidural fluid containing 3 mg morphine + 50 µgr fentanyl for postoperative analgesia shortly before the end of the surgery. Same dose of epidural analgesic fluid was given at intervals of 12 hours throughout the post-operative 48-hour period, and additional dose was administered to patients with VAS score ?3.The pains of the patients were evaluated using ?Visual Analog Scale (VAS)? at postoperative hour 0, 1, 4, 24, and 48, prior to discharge and at month 1, 3 and 6. The satisfaction of the patients was evaluated at the time of discharge and at postoperative month 6 using ?Patient Satisfaction Scale"(PSS).Results: During early postoperative period (at hour 0, 1 and 4), VAS scores in all groups were similar (p>0.05). At postoperative hour 24, 48 and before discharge, VAS score in Group PED was found to be lower than that in Group K and Group PE(p<0.05). At month one and three, VAS scores in all groups were similar (p>0.05). At month 6, VAS score in Group PED was found to be statistically significantly lower than that in the other groups (P<0.05). When Patient Satisfaction Scores(PSS) of the patients were compared, PSS in Group PED was found to be statistically significantly higher than that in other groups ( p<0.001). At postoperative month 6, PSS in Group PED was found to be statistically significantly high ( p=0.008).Conclusion: We have reached to the conclusion that co-administration of intravenous dexketoprofen and thoracic epidural analgesia by multimodal approach surpass preemptive epidural analgesia and postoperative epidural analgesia; however, that the administration of thoracic epidural analgesia either by preemptive or postoperative means are not superior to each other, in terms of prevention or relief of chronic postthoracotomy pain. Therefore, we think that epidural use of local anaesthetics and combined analgesics such as opioid in addition to i.v. NSAIDs by multimodal approach, rather than administration of preoperative, intraoperative or postoperative epidural analgesia can be more effective for prevention or relief of chronic postthoracotomy pain, and that the side effects of medications will be at a minimum level while obtaining maximum strength from them.Keywords: Preemptive Epidural Analgesia, Thoracotomy, Chronic Pain.