Çocuklarda artrit etyolojisi
Etiology of arthritis in children
Yazar: AYKUT DEMİR
Danışman: DOÇ. DR. NİLGÜN ÇAKAR
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Ailesel akdeniz ateşi = Familial mediterranean fever ; Artrit = Arthritis ; Artrit-jüvenil = Arthritis-juvenile ; Artrit-romatoid = Arthritis-rheumatoid ; Enfeksiyonlar = Infections ; Etyoloji = Etiology ; Romatizmal ateş = Rheumatic fever ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential ; Vaskülit = Vasculitis ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Çocukluklarda eklem yakınmalarına çok geniş bir hastalık grubu sebep olmakta ve sık görülmektedir. Çalışmamızın amacı hastanemize artrit ile başvuran çocuklarda artrit etyolojisinin araştırılmasıdır.
Gereç ve Yöntem:  Çalışmamızda Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları genel poliklinik ve yan dal polikliniklerine (Romatoloji, Kardiyoloji, Enfeksiyon hastalıkları, Hematoloji, Onkoloji ve Acil) "Ocak 2016 – Aralık 2019" tarihleri arasında başvuran ve artrit tanısı alan 424 hastanın elektronik kayıtları ve dosyaları retrospektif olarak değerlendirilmiştir.
Bulgular: Yaş ortalaması 8,68±4,30 yıl (0,07-17,92), 218 (%51,4)'i  kız olan 424 hastanın %23,6'sına reaktif artrit, %19,6'sına JİA, %16.3'üne otoinflamatuar hastalık, %14.2'ine vaskülit, %12'sine ARA, %5.2'sine malign hastalık, %4.7'sine septik artrit, %2.8'ine ortopedik hastalık, %1.7'sine otoimmün bağ dokusu hastalığı tanısı konuldu. Septik artritli hasta grubunun başvuru yaşı [5.08 (0.07-13.43)] diğer grupların başvuru yaşından küçüktü. Postenfeksiyöz reaktif artritlerin başlangıç yaşı da ARA ve osteosarkomlu hastaların başlangıç yaşlarına göre istatistiksel olarak anlamlı ölçüde düşük bulundu (p=0,017 ve p=0.000). Hasta gruplarında cinsiyet dağılımları farklı değildi (p>0.05).
Başvuruda hastaların tamamında eklem ağrısı, %71.9'unda şişlik, %22'sinde ısı artışı, %13.9'unda kızarıklık, %63.7'sinde hareket kısıtlılığı saptandı. En sık tutulan eklem diz (%55)'di. JİA'da küçük eklem tutulumu diğer hasta gruplarına göre daha sık (elin küçük eklemlerinin artriti %19,3, ayak küçük eklemleri %3,6) saptandı. Hastaların %46.9'unda monoartiküler, %44.1'inde oligoartiküler, %9'unda poliartiküler tutulum vardı.
Hastaların %68.9'unda akut, %12.5'inde subakut, %18.6'ında kronik artrit saptandı.  JİA, KRMO, lösemi dışı malign hasta gruplarında kronik artrit, diğer hasta gruplarında ise akut artrit daha sık (p<0.001)'tı.
Tekrarlayan artrit öyküsü hastaların %35.1'inde vardı. Behçet hastalığı, AAA, KRMO, JİA ve otoimmün bağ dokusu tanısı alan hastalarda tekrarlayan artrit öyküsü sırası ile, %100, %86.3, %81.8, %73.5 ve %71.4 olarak saptandı. ARA hastalarının %45.1'inde gezici artrit saptandı.
Hastaların 168 (%36.6)'inde enfeksiyon (ÜSYE %88.7, AGE %8.9, İYE %2.4), %5,2'sinde travma öyküsü vardı. Başvuruda ateş ve karın ağrısı, en sık görülen eklem dışı tutulum bulgularıydı.
ARA'lı hastalarda ESH; postenfeksiyöz reaktif artritli, JİA'lı ve HSP'li hastalardan anlamlı olarak daha yüksekti (p<0.05). C-reaktif protein ARA ve septik artritli hastalarda, postenfeksiyöz reaktif artritli ve JİA'lı hastalardan anlamlı olarak daha yüksekti (p<0.05). Malign hastalık tanısı olan hastaların lökosit ve trombosit sayıları benign hastalara göre anlamlı olarak daha düşük saptandı (p<0.05). Lösemili hastalarda benign hastalara göre trombosit sayısı düşük, ESH ise yüksek saptandı (p<0.05). Lökosit sayısı ve CRP değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p<0.05).
Artritle başvuran hastaların 45(%10.6)'inde kardiyak tutulum saptandı. ARA karditli 44 hastanın %74.5'inde mitral yetmezlik, %37.3'ünde aort yetmezliği, SLE'li 1 hastada ise perikardiyal efüzyon vardı.
Ailevi Akdeniz ateşi tanısı alan artritli 51 hastanın 34 (%66)'ü M694V mutasyonu taşıyordu.
Sonuç: Çocuklarda artritlerin büyük kısmı akut başlangıçlıdır ve bunların çoğunu enfeksiyon ilişkili artritler oluşturur. Enfeksiyon dışı akut artrit nedenleri arasındaAAA, HSP ve lösemi de akılda tutulmalıdır. Kronik ve tekrarlayan artritin en sık nedeni ise JİA'dır. Ayırıcı tanıda ayrıntılı öykü ve fizik muayene bulguları ile tanıya yönelmek ve gereksiz pek çok incelemeden kaçınmak mümkündür.

Anahtar Kelimeler:Artrit, etiyoloji, çocuk, enfeksiyon, jüvenil idiyopatik artrit, vaskülit, ailevi Akdeniz ateşi, akut romatizmal ateş, malign hastalık, ayırıcı tanı

Abstract:
Aim: Joint complaints in childhood are caused by a wide range of diseases and are common. The aim of our study is to evaluate the etiology of arthritis in children.
Materials and Methods: In this study, electronic records and files of 424 patients who were diagnosed with arthritis between "January 2016 - December 2019" in Ankara University Faculty of Medicine, Pediatric general outpatient clinics and Departments of Rheumatology, Cardiology, Infectious diseases, Hematology, Oncology and Emergency were retrospectively evaluated.
Results: The mean age of 424 patients was 8.68±4.30 years (0.07-17.92), of which 218 (51.4%) were girls. 23.6% of the patients had reactive arthritis, 19.6% JIA, 16.3% autoinflammatory disease, 14.2% vasculitis, 12% ARF, 5.2% malignant disease, 4.7% septic arthritis, 2.8% with orthopedic disease, and 1.7% autoimmune connective tissue disease.
The age of the patients with septic arthritis [5.08 (0.07-13.43)] was lower than the age of the others. The age of patients with postinfectious reactive arthritis was also statistically significantly lower than the age of onset of patients with ARA and osteosarcoma (p=0.017 and p=0.000). Gender distribution was not different in the patient groups (p>0.05).
Joint pain was found in all patients, swelling in 71.9%, heat increase in 22%, redness in 13.9%, and limitation of movement in 63.7%. The most frequently involved joint was the knee (55%). Small joint involvement was more common in JIA compared to other patient groups (19.3%, arthritis of the small joints of the hand, 3.6% of the small joints of the feet).
Monoarticular involvement was present in 46.9%, oligoarticular involvement in 44.1%, and polyarticular involvement in 9% of the patients.
Acute arthritis was found in 68.9%, subacute in 12.5%, and chronic arthritis in 18.6% of patients. Chronic arthritis was more common in JIA, CRMO and osteosarcoma (p<0.001).
Thirty-five percent of the patients had a history of recurrent arthritis. History of recurrent arthritis in patients with Behçet's disease, FMF, CRMO, JIA and autoimmune connective tissue was found to be 100%, 86.3%, 81.8%, 73.5% and 71.4%, respectively. Migratory joint involvement was detected in 45.1% of patients with ARF.
One hundred and eight of the ptients (36.6%) had a history of infection (Upper respiratory tract infection 88.7%, AGE 8.9%, UTI 2.4%), and trauma in 5.2%. Fever and abdominal pain were the most common extra-articular manifestations at admission.
ESR was significantly higher in patients with ARF than in patients with postinfectious reactive arthritis, JIA and HSP (p<0.05). C-reactive protein was significantly higher in patients with ARA and septic arthritis than patients with postinfectious reactive arthritis and JIA (p<0.05).
The leukocyte and thrombocyte counts of patients with malignant disease were found to be significantly lower than those of benign patients (p<0.05). Patients with leukemia had lower platelet count and higher ESR than those with benign disease (p<0.05). There was no significant difference between leukocyte count and CRP values (p<0.05).
Cardiac involvement was detected in 45 (10.6%) of the patients presenting with arthritis. Mitral insufficiency was present in 74.5% of 44 patients with ARA carditis, aortic insufficiency in 37.3%, and pericardial effusion in 1 patient with SLE.
Thirty-four (66%) of 51 patients with arthritis who were diagnosed with FMF carried the M694V mutation.
Conclusion: The majority of arthritis in children had an acute onset and most of these were infection-related arthritis. Among the non-infectious causes of acute arthritis, FMF, HSP and leukemia should also be kept in mind. The most common cause of chronic and recurrent arthritis was JIA. It is possible to diagnose with detailed history and physical examination and avoid many unnecessary laboratory investigations for differential diagnosis.

Key words: Arhritis, etiology, children, infectious arthritis, juvenile idiopathic arthritis, vasculitis,  familial Mediterranean fever,  acute rheumatic fever, malignant disease, differantial diagnosis