Sağlık politikaları etiği ve klinik etik açısından tıpta adalet ilkesi
The Principle of justice in medicine according to the health politics ethics and medical ethics
Yazar: GÜLSÜM ÖNAL
Danışman: PROF. DR. NİL SARI
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Deontoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2001
Konu: Deontoloji ve Tıp Tarihi = Medical History and Ethics

Özet:
ÖZET Tezin temel amacı, ilke olarak adaletin tıptaki önemini vurgulamaktır; bütün zamanlarda olduğu gibi, yaşadığımız modern çağda da, dünyamıza adalet gerekiyor. Sınırları zor çizilen ve göreli bir kavram olan adaletin, tıp etiğinde karşılığı dört temel ilkeden biri olan adalet ilkesidir. Ancak tek bir ilkede şekillenmiş olsa da, tıpkı toplumsal adalet gibi, tıpta da - insanın kendini gerçekleştirme olanaklarıyla ilgili her konuyu içerebilecek kadar - geniş kapsamlıdır. Özü itibarıyla, haklara ve hakların kullanımında eşitliğe dayanan adalet ilkesi, tıpta da karşılığını sağlıkla ilgili haklarda bulur. Ancak bu hakların herkes için eşit gerçekleşmesini sağlayacak olan ekonomik kaynaklar sonsuz değildir. Ayrıca var olan sağlık bakım kaynaklarına eklenen yeni olağan üstü tedavi imkanları, tıpta kaynak kısıtlılığını dolayısıyla hakların kullanımıyla ilgili sorunları daha da artırmaktadır. Bu sorunlar, tıp etiğinin tüm alt kümelerinde (araştırma etiği, sağlık politikaları etiği, klinik etik), birbiriyle bağlantılı olmakla beraber ayrı kümeler oluşturur. Sorun kümelerinin tümünü tek bir çalışmada ele almak mümkün olmadığından, tez çalışması, sağlık politikaları etiği ve klinik etik açılardan adalet ilkesi ile sınırlandırılmıştır. Etik dayanağı temel insan hakları olan adalet ilkesi, her iki alanda da, var olan sağlık kaynaklarının adil dağıtımının sağlanmasında yol gösterirken, ekonomik boyut da devreye girer; sınırlı olan kaynaklar, yine adaletin gerçekleşebilmesi için, aynı zamanda verimli dağıtılmalıdır. Dolayısıyla tıpta adalet ilkesinin etik ve ekonomik olmak üzere iki temel yönü, hem ulusal planda hem de klinik uygulamalar sırasında kaynak dağıtımında belirleyici önem kazanır. Makro (büyük ölçekli) dağıtım dediğimiz ulusal planda kaynaklar dağıtılırken, bütçenin sağlık hizmetleri ve diğer toplumsal hizmetler arasında adil dağıtımı ve sağlık bütçesinin kendi içinde adil düzenlenmesi esastır. Mikro (küçük ölçekli) dağıtımın söz konusu olduğu klinik tıp uygulamasında ise, tedavi imkanlarının herkesin ihtiyacını karşılayamadığı durumda, o tedaviye aday kişiler arasından adil seçimin hangi ölçülerle yapılacağı, kullanılan ölçülerin etiğe uygunluğu ve nasıl ahlaklı kalınacağı esas sorudur. Hekimin klinik uygulama sırasında verdiği tahsis kararı, aynı zamanda sağlık politikaları etiğine de ait bir karardır ve sağlık kaynakları tıbbi malzemelerle sınırlı değildir. Bunun 225anlamı, makro ya da mikro dağıtımda olsun, tahsis kararlarının her düzeyinde, sağlığın bütüncül bir yaklaşımla ele alınması gerektiğidir. Bu çalışmada, çağdaş sağlık anlayışı gereği bütüncül bir yaklaşımla ele alınan sağlık ve sağlık kaynaklarının, dağıtıcı adalet ilkesi ışığında nasıl dağıtılması gerektiği ve ülkemizde bu konudaki mevcut durum araştırılmıştır. Bunu yaparken, hem "adalet duygusu", hem de tıp etiğinin eleştirel yöntemi korunmaya çalışılmış, sağlık hizmetlerinde adalet konusu ile ilgili "var olan" ve "olması gereken" in arasındaki farka yoğunlaşılmıştır. Tıp etiği ile ilgili her bir araştırmanın en genel amacı olan "olan ve olması gereken" e bakış, ancak somut verilerle mümkündür. Çalışmamızın veri havuzunda, Türkiye Sağlık İstatistikleri, Türkiye Sağlık Mevzuatının kısa değerlendirmesi bulunmaktadır. Ayrıca, bizim için ülkemizdeki hekim ve hastaların sağlık kaynaklarının dağıtımı ile ilgili bilgi ve tutumlarının bilgisi belirleyici önemde olduğundan, bu bilgiye erişmek amacıyla konuyla ilgili sınırlı bir tutum araştırması yapılmış ve bu araştırmanın sonuçlan temel önerileri belirlemiştir. Gerek tutum araştırması gerekse tüm çalışmanın sonuçlan göstermiştir ki; Tıpta adalet ilkesinin uygulanabilmesi için, etiğe uygun sınırlarda belli bazı ölçülere, bu ölçülerin normatif dayanaklarına ve bunlar hakkında bilginin paylaşımına ihtiyaç vardır. Oluşturulması gereken etik standartlar ışığında,. Sağlık kaynakları dağıtılırken, insan için en önemli "değer" olan sağlık, bütüncül ve haklara dayalı bir yaklaşımla ele alınmalı,. Sağlık politikaları etiği açısından, makro dağıtımda - ulusal kaynaklar dağıtılırken "sağlıkta eşitlik" hedeflenmeli,. Klinik etik açısından, mikro dağıtımda - tedavi imkanları dağıtılırken, hastalar arasında tercih yapmak gerektiğinde, hiçbir ölçü - hiçbir ilke ve yalnızca meslek kesiminden kişiler tek başına belirleyici olmamalıdır. Tahsis kararlarında, temel etik gaye, bütün denge unsurlarının gözetilmesidir. Buna bağlı olarak, adalet ilkesi gerçek anlamını; birey ve toplum arasında - farklı felsefi yaklaşımlar arasında - farklı tıp etiği ilkeleri arasında kurulan doğru dengede bulur. 226

Abstract:
SUMMARY The main aim of this thesis is to emphasize the importance of justice as a principle in the medical profession. Throughout history our world has needed justice, and in contemporary life it is still necessary. Justice is a relative concept and therefore it is difficult to define it precisely; its equivalent in medical ethics is one of the four basic principles: the justice principle. However, even if it is considered as a single principle, in medicine -just as in social justice- it is so broad that it can include all issues related to individual self idendity. In essence, the principle of justice depends on human rights and on equality in the practice of these rights; its reflection in medicine appears in the rights related to health. However, the economic resources available to ensure equal rights for everybody are not absolute. Besides, newly developed health care techniques increase the pressure put on already insufficient resources. Though inter-related, these problems are dealt with under different headings in all subcategories of medical ethics, such as research ethics, health policy ethics, clinical ethics, etc. Since it is not possible to cover all these groups of problems in a single study, this thesis is limited to a discussion of the principle of justice as applied to health policy ethics and clinical ethics. The ethical basis of the principle of justice is basic human rights; in both subcategories it serves as a guide for the just allocation of current health care resources. However, unfortunately, the economic aspect has to be considered. In order to ensure justice, limited resources must be used effectively. Therefore, the two basic aspects of the principle of justice -ethical and economic- play a determining role in the allocation of resources, both during clinical applications and in terms of a national budget. On a broader -macro- scale, the basic questions are the just allocation of the budget between health services and other social services, and the just regulation of the bugdet for health within itself. On a narrower -micro- scale, for clinical applications, in the case of insufficient health care capabilities, the basic questions are which criteria will be used for selection, whether or not these criteria are ethical, and how to maintain ethical values. The decision concerning allocation that the physician makes during clinical application is, at the same time, a decision concerning health policy ethics. And health care resources do 227not cover only medical instruments. Therefore, in either broad or narrow scale, it is necessary to make well-considered and far-ranging decisions at every level of the health care allocation process. In this study, health and health care resources are dealt with in accordance with contemporary health views, and attention is paid to how they should be allocated and to the current situation of our country. Also, both the "sense of justice" and the method of critical thinking in medical ethics are observed with a concentration on the difference between "what is" and "what should be" as related to the issue of justice in health services. The general purpose of every individual research on medical ethics is to look at "what is" and "what should be"; and this is possible only throgh use of actual data. Health Statistics in Turkey and a short appraisal of Health Laws in Turkey were used in the preparation of this study. However, since the approaches and the knowledge of the physicians and patients in our country concerning the allocation of health care resources are a determing factor, a limited attitudinal survey was conducted, and its results have defined the basic suggestions of this study. The results of both the attitudinal survey and the entire research project have shown that in order to be able to apply the principle of justice in medicine, it is necessary to contain certain measurements within ethical limits, provide normative bases for these measurements, and share the knowledge of these issues. In light of these standards:. Allocation of health care resources should be carefully and thoroughly handled using a rights-based approach.. From the point of view of health policy ethics, -allocation in macro scale- "equality in health" should be aimed for in the allocation of national resources.. From point of view of clinical ethics, for the allocation of health care units, and in the case of the necessity of choosing between patients, a single measurement, or a single principle, or individuals drawn exclusively from the medical sector must not be the sole determining factor. In decisions concerning allocation, as a basic ethical purpose, all the factors must be weighed and balanced. Thus, the principle of justice finds its real meaning in the correct equilibrium to be formed between the individual and society, between different philosophical approaches, and between the different principles of medical ethics. 228