Acil servise başvuran ve ciddi hipernatremi tespit edilen geriatrik hastalarda; etiyoloji, prezentasyon, tedavi, prognostik faktörler ve klinik sonlanım
Geriatric patients who apply to the emergency service wi̇th severe hypernatremi̇a; ethiology, presentation, treatment, prognostic factors and clicinal outcome
Yazar: ASLI KISACIK
Danışman: DOÇ. DR. İHSAN ATEŞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Geriatri = Geriatrics ; Nefroloji = Nephrology
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Etyoloji = Etiology ; Geriatri = Geriatrics ; Hipernatremi = Hypernatremia ; Mortalite = Mortality ; Prognoz = Prognosis ; Tedavi = Treatment ; Yaşlılar = Aged ; Yaşlılık = Old age

Özet:
Amaç: Ciddi hipernatremi; yaşlı hastalarda morbiditesi ve mortalitesi yüksek, ivedilikle tedavi edilmesi gereken klinik bir durumdur. Literatürde hipernatremi ve ciddi hipernatremiyle alakalı çalışmalar vardır; fakat geriatrik yaş grubunu içeren kapsamlı bir çalışmaya rastlamadık. Çalışmamızda acil servise başvuran ciddi hipernatremili geriatri populasyonunda etiyoloji, prezentasyon, tedavi, prognostik faktörler ve klinik sonlanımı incelemeyi amaçladık. 
Gereç ve Yöntem: Nisan 2010 ve Nisan 2018 tarihleri arasında acil servise başvuran sodyumun 160 mmol/L üzerinde sonuç saptanan hastalar retrospektif tarandı. Çalışmaya; 65 yaş ve üstü ciddi hipernatremiyle başvuran 287 hasta dahil edildi. Sistem üzerinden hastaların yaşı, cinsiyeti, komorbiditeleri, kullandıklarıilaçları, acile başvurusemptomları, acil servise kabul ön tanıları, bağımlılık durumu, hastaların gelişyeri, hangi mevsimde hastaneye başvurulduğu, hastaların vital bulguları, laboratuvar değerleri, hemodiyalize alınma durumu,10 günlük sodyum takibi, yatışdurumları, yatışsüreleri, ilk gün verilen sıvı tedavisi,taburculuk ve ölüm bilgilerihastadosyalarından kaydedildi.
Bulgular: Çalışma 166 kadın (%57,8) ve 121 erkek (%42,2) olmak üzere 287 hastadan oluştu. Hastaların ortalama yaşı 80,7 ±7 idi. Hastaların kullandıkları ilaçlar sırasıyla KKB (%28,9) furosemid (%17,8) ve ACEİ (%17,1) idi. Ciddi hipernatremide en sık saptanan komorbidite demans (%67,2) ve Alzheimer (%63,1) olup takibinde sırasıyla HT (%50,2), DM (%27,2) ve SVO (%24,4) eşlik etmektedir. Başvurular en sık evden (%69), ikinci sıklıkta huzurevinden (%30,3) olmaktadır. Yaz (%30,3) ve kış (%32,4) aylarında başvuru oranları fazladır. Hastalar çoğunlukla nörolojik semptom (%78), ateş (%64,8) ve dispne (%42,2) nedenli başvurmaktadır. Hastaların aldığı tanılar en sık dehidratasyon (%89,5) ve enfeksiyon (%71,1) idi. Hastaların %25,8'i servise, %52,3'ü yoğun bakım ünitesine (YBÜ) ve %4,9'u acile yatış yaptı. Hemodiyalize alınan hasta oranı %5,9 olup mortalite riski bu hastalarda yüksekti (HR:2,08; p=0,014). Tüm hastaların ortanca hastanede yatış süresi 6 gündü (min:1 maks:67). Hastaların büyük bir oranı (%78) hipotonik mayi ile tedavi edildi ve hipotonik mayi içinde en sık dekstroz (%18,1) kullanıldığı saptandı. %0.45 mix mayi ile tedavi edilen hastalar dekstroz mayi alanlara kıyasla mortalite riski daha düşük saptandı. Hastaların %39,4'ü taburcu edildiği, %42,5'nin öldüğü saptandı. 
Çalışmamızda ortanca ilk gün sodyum düşme hızı 3,5 mEq/L (min:-7,8 max: 14,1)'dir. Hastane içi izlemde ölen hastaların %59,8'inde (n:73) tedavi hedefine (145 mmol/L) ulaşılamadan öldüğü görüldü. Tedavinin 4. gününde tüm popülasyonun ancak %21,3'ünde (n:61) normonatremi sağlandı. Sodyumun düşme hızı azaldıkça mortalitenin anlamlı arttığı görüldü (HR: 0,70; p<0,001). 
Artan yaş (HR: 1,05; p=0,001), idrar yolu enfeksiyonu (HR:1,88; p=0,032), dehidratasyon varlığı (HR:4,92; p=0,007), ishal (HR:2,41; p<0,001), GİS kanama (HR:2,00; p=0,016) ve nörolojik semptom (HR:4,00; p<0,001) tüm nedenlere bağlı mortaliteyi arttırdı. Vital bulgularından azalan SKB (HR:0,99; p<0,001), azalan DKB (HR:0,98; p<0,001), artan nabız (HR:1,01; p=0,001) ve azalan GKS (HR:0,85; p<0,001) mortaliteyle yakın ilişkili bulundu. Laboratuvar bulguları arasında; artan MPV (HR:1,13; p=0,031), artan RDW (HR:1,12; p=0,001), artan Na (HR:1,05; p=0,001), artan potasyum (HR:1,24; p=0,026), artan üre (HR:1,02; p=0,002), azalan Ph (HR:0,02; p<0,001), azalan bikarbonat (HR:0,95; p=0,002) tüm nedenlere bağlı mortaliteyi arttırdı. YBÜ yatışı olanların (HR:3,70; p<0,001) ve acilde yatışı olanların (HR:23,70; p<0,001) servise yatışı olanlara kıyasla hastane mortalitesi yüksek saptandı. 
Sonuç:Ciddi hipernatremi geriatri populasyonunda mortaliteyi arttırmaktadır. Erken tanı ve tedavi bu hasta grubunda büyük önem arz eder. Çalışmamız ciddi hipernatremili yaşlı hastalarda geniş kapsamlı ilk çalışmadır.
Anahtar Kelimeler:Ciddi hipernatremi, Yaşlı hasta, Mortalite, Acil servis

Abstract:
Aim: Severe hypernatremia; It is a clinical condition that has high morbidity and mortality in elderly patients and should be treated promptly. There are studies in the literature related to hypernatremia and severe hypernatremia; but we did not find a comprehensive study involving the geriatric age group. In our study, we aimed to investigate the etiology, presentation, treatment, prognostic factors and clinical outcome in the geriatric population with severe hypernatremia applied to the emergency department. 
Material and Method: Patients who were admitted to the emergency department between April 2010 and April 2018 with a result above 160 mmol/L of sodium were retrospectively screened. 287 patients aged 65 years or older who presented with severe hypernatremia were included. The age, gender, comorbidities, medications they use, emergency admission symptoms, emergency admission diagnoses, dependency status, the place of arrival of the patients, the time of admission to the hospital, vital signs of patients, laboratory values, hemodialysis status, 10-day sodium follow-up, in-patient conditions, in-patient duration, fluid therapy on the first day, discharge and mortality information were recorded from the medical files. 
Results: The study consisted of 287 patients; 166 women (57,8%) and 121 men (42,2%). The mean age of the patients was 80.7 ± 7. Drugs which the patients used were KKB (28,9%) furosemide (17,8%) and ACEI (17,1%), respectively. The most common comorbidity in severe hypernatremia is dementia (67,2%) and Alzheimer's (63,1%) followed by HT (50,2%), DM (27,2%) and SVO (24,4%), respectively. Applications are most often from home (69%) and second from nursing home (30,3%). Application rates are high in summer (30,3%) and winter (32,4%). Patients mostly present with neurological symptoms (78%), fever (64,8%) and dyspnea (42,2%). The most frequently diagnosed patients were dehydration (89,5%) and infection (71,1%). 25,8% of the patients were hospitalized to the service, 52,3% to the ICU and 4,9% to the emergency department. The rate of hemodialysis patients was 5,9% and the risk of mortality was high in these patients (HR: 2.08; p = 0.014). The median length of hospital stay for all patients was 6 days (min: 1 max: 67). A large proportion of patients (78%) were treated with hypotonic fluid and it was found that dextrose (18,1%) was used most frequently in hypotonic fluid. Patients treated with 0,45% mix fluid were found to have a lower risk of mortality than those who received dextrose fluid. It was determined that 39,4% of the patients were discharged and 42,5% died. In our study, the median first day sodium decrease rate was 3,5 mEq / L (min: -7,8 max: 14,1). It was observed that 59.8% (n: 73) of the patients who died during in-hospital follow-up before reaching the treatment target (145 mmol / L). Normonatremia was achieved in only 21.3% (n: 61) of the entire population on the 4th day of treatment. It was observed that mortality increased significantly as the rate of falling of sodium decreased (HR: 0.70; p <0.001). Increased age (HR: 1,05; p = 0.001), urinary tract infection (HR: 1,88; p = 0.032), presence of dehydration (HR: 4,92; p = 0.007), diarrhea (HR: 2,41; p <0.001), GIS bleeding (HR: 2,00; p = 0.016) and neurological symptom (HR: 4,00; p <0.001) increased all-cause mortality. Reduced SKB (HR: 0,99; p <0.001), decreased DKB (HR: 0,98; p <0.001), increased pulse (HR: 1,01; p = 0.001) and decreased GKS (HR:0,85; p<0,001) from vital signs was closely associated with mortality. Among the laboratory findings; increased MPV (HR: 1,13; p = 0.031), increased RDW (HR: 1,12; p = 0.001), increased Na (HR: 1,05; p = 0.001), increased potassium (HR: 1,24; p = 0.026), increased urea (HR: 1,02; p = 0.002), decreased Ph (HR: 0,02; p <0.001), decreased bicarbonate (HR: 0,95; p = 0.002) increased mortality. Hospital mortality was higher in those with ICU hospitalization (HR: 3,70; p <0.001) and those who were hospitalized in the emergency department (HR: 23,70; p <0.001). 
Conclusion: Severe hypernatremia increases mortality in the geriatric population. Early diagnosis and treatment is of great importance in this patient group. Our study is the first comprehensive study in elderly patients with severe hypernatremia. 
Keywords: Severe hypernatremia, Elderly patient, Mortality, Emergency department