Deneysel olarak oluşturulan cerrahi sonrası travmatik kulak kıkırdak doku iyileşmesi üzerine botulinum toksin-A'nın etkisi
Effect of botulinum toxin type-A on experimental cartilage tissue healing
Yazar: MİRZA FIRAT ÇEVİRME
Danışman: PROF. DR. OĞUZ ÇETİNKALE
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Botulinum toksinleri = Botulinum toxins ; Cerrahi-kulak-burun-boğaz = Surgery-otorhinolaryngologic ; Cerrahi-plastik = Surgery-plastic ; Fibroz = Fibrosis ; Kulak kıkırdakları = Ear cartilages ; Yara iyileşmesi = Wound healing ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries

Özet:
GİRİŞ: Kıkırdak doku, yumuşak dokuyu desteklemek amacıyla özelleşmiş olan bir bağ dokusu olup; kıkırdak doku üzerinde rekonstrüktif ve estetik cerrahide yaygın olarak işlemler yapılmaktadır. Bu doku ameliyatlarında greft kontraksiyonu sonrası eklem hareketlerinde kısıtlılık vb.)  ve estetik (kepçe kulak ameliyatı sonrası gelişen keloid, meme büyütme ameliyatı sonrası g, plastik cerrahi alanında başta kepçe kulak,  mikrotia, edinilmiş kulak deformitelerinin düzeltilmesi ve rinoplasti ameliyatları olmak üzere birtakım estetik ve rekonstrüktif kulak ve burun ameliyatlarında kullanılmaktadır. Kıkırdak doku iyileşmesi, kıkırdak dokusu ile değil fibroz bağ doku ile olduğundan, bu durum ameliyatlar sonrası estetik başarıda azalmaya ve istenmeyen deformitelere neden olabilmektedir. Oluşan fibrozise ek olarak gelişen kondrogenez de karnabahar kulak dediğimiz (cauliflower ear) ağır deformitelere neden olabilmektedir. Bunun dışında birçok plastik cerrahi ameliyatında gelişen fibrozis nedeniyle fonksiyonel (tendon ameliyatlarında oluşan tendon kontraktürleri, greft elişen hipertrofik nedbe vb.) anlamda kötü sonuçlar oluşabilmektedir. Bu çalışmada amaç, botulinum toksin-A ile oluşacak fibrozisi ve kondrogenezi azaltarak istenmeyen kötü sonuçların önüne geçilebileceğini göstermektir.
GEREÇ VE YÖNTEM: Bu amaçla planlanan çalışmada Yeni Zelanda cinsi tavşanlar, her biri 2 tavşandan oluşan 3 gruba ayrılmıştır. Kontrol grubunda; tavşan kulaklarının anterior yüzüne 6cm'lik longitudinal insizyon yapıldıktan sonra, subperikondriyal planda cilt flepleri iki yana ayrılarak kıkırdak dokular ortaya konmuştur. Bistüri yardımıyla horizontal ve vertikal planlarda kısmi kalınlıkta skorlama yapılarak, deneysel cerrahi kıkırdak hasarı oluşturulmuştur. Sonrasında cilt sütüre edilerek yara kapatılmış ve 6 nokta belirlenerek, bu noktalara işaret dikişleri konmuştur. Sham grubunda; tavşan kulaklarında yukarıda bahsedildiği şekilde deneysel cerrahi kıkırdak hasarı oluşturulduktan sonra, her kulakta belirlenen noktalara, nokta başına 0.2 cc serum fizyolojik enjeksiyonu yapılmıştır. Deney grubunda ise tavşan kulaklarına yukarıda bahsedildiği şekilde deneysel cerrahi kıkırdak hasarı verildikten sonra, her kulakta belirlenen noktalara, nokta başına 4 ünite (0.2 cc) botoks enjeksiyonu uygulanmıştır. 6 hafta sonra deney grubunda yine aynı noktalara aynı dozlarda botoks uygulanmıştır. Sham grubunda aynı noktalara, nokta başına 0.2cc serum fizyolojik enjeksiyonu yapılmıştır. Yine 6 hafta geçtikten sonra, fotografik dokümentasyon sonrası hayvanlar sakrifiye edilerek, histolojik incelemeler yapılmıştır. İstatistiksel değerlendirmede, skar kalınlıklarının karşılaştırılmasında Kruskal Wallis test kullanıldı. Epitel ve damar proliferasyonlarının değerlendirmelerinde ise Pearson Ki-Kare test kullanıldı.
BULGULAR: 3 gruptaki kulakların makroskobik değerlendirmesi yapıldı. Deney grubunda daha az skarla iyileşme olduğu, yüzey kontürünün daha düzgün olduğu gözlendi. Histolojik değerlendirmede yapılan hematoksilen-eozin boyama sonrası deney grubunda; kontrol ve sham grubuna oranla damar proliferasyonunun (p<0.001), epitel proliferasyonunun (p<0.001) ve skar kalınlıklarının (p<0.001) daha az olduğu gözlendi. Kontrol ve sham grubunda ise skar dokusundaki kollajen liflerin daha rastgele dağılım gösterdiği ve bağ dokusu hücreleri açısından daha zengin olduğu gözlendi. Ayrıca kontrol ve sham grubunda yeni kıkırdak dokusu oluşumu (kondrogenez) gözlendi, ancak deney grubunda hiçbir kesitte kondrogenez gözlenmedi.
SONUÇ: Deney grubunda kulak şekillerinin makroskopik olarak normal şeklini koruyabildiği ve az skar dokusuyla iyileştiği görüldü. Ancak kontrol ve sham grubunda, cerrahi hasar verilen alanda aşırı skar oluşumuna bağlı belirgin yüzey kontür bozuklukları olduğu ve bunun deforme bir görünüme neden olduğu görüldü. Histolojik incelemede ise deney grubunda; kontrol ve sham grubuna kıyasla mikroskobik ölçümle elde edilen skar kalınlığının, epitel proliferasyonunun, damar proliferasyonunun daha az olduğu kantitatif ve semikantitatif olarak gösterildi. Ayrıca gruplar arasında, histolojik incelemedeki başka farklılıklar da gösterildi (kollajen liflerin dağılım paternleri ve kondrogenez olup olmaması). Böylece botulinum toksin-A'nın, kıkırdak doku üzerinde yapılan estetik ve rekonstrüktif ameliyatlar sonrasında kondrogenez ve fibrozisi azaltarak, oluşabilecek deformiteleri azaltıcı potansiyeli gösterildi.

Abstract:
BACKGROUND: Cartilage tissue is a specialized connective tissue, supports soft tissues which is involved in many aesthetic and reconstructive surgical procedures. It is usually involved in congenital ear reconstructions such as otoplasty, microtia repair or acquired ear deformity repair, as leading surgical procedures. During cartilage healing, there is no cartilage tissue regeneration. Healing occurs with fibrous connective tissue and subsequent scar contractures which are the leading factors of the deformities and affect the aesthetic outcome. In addition; chondrogenesis may lead to devastating deformities like cauliflower ear. In this research, we aimed to reduce the reproduction of fibrous tissue with the anti-fibrotic effect of botulinum toxin-A, reduce chondrogenesis, prevent excessive scarring and subsequent deformities.
MATERIALS AND METHOD: In this study, 6 New Zealand rabbits were divided into experiment, control and sham groups equally. In the control group a 6cm incision was made longitudinally and the skin flaps were elevated in the subperichondrial plane to both sides. The denuded cartilage was scored for partial thickness in horizontal and longitudinal fashion to make experimental surgical cartilage damage. After that, the incision was closed with sutures and 6 points are marked with single stitch. In the experiment group, again an experimental surgical cartilage damage was made as described above. Botulinum toxin-A was applied to the points marked with single stitch 4 units for each. 6 weeks later botulinum toxin-A was applied again in similar fashion. In the sham group, 0.2cc saline injection was made in similar fashion instead of botulinum toxin-A. 12 weeks after the beginning of the experiment, the rabbits were photographed for showing the degrees of deformity of the ears, then sacrificied and histological assesment was made. To evaluate the statistical difference for scar thicknesses, Kruskal Wallis test was used. Pearson Chi-Square test was used for evaluating statistical differences of the epitelial and vascular proliferation.
RESULTS: In the histologic assesment, the epitelial and vascular proliferation were lower in the experiment group(p<0.001,p<0.001). After the measurement of the scar thickness microscopically, we have acquired lower values in the experiment group(p<0.001). The difference in the collagen fibril patterns and the chondrogenesis formation were observed.
CONCLUSION: In the experiment group, the ears had smooth surface, soft and pliable with palpation. But in the control group and the sham group, there were prominent surface irregularities of the ears because of the scarring. In the histological assesment;  scar thickness, epitelial proliferation and vessel proliferation were lower in the experiment group. In addition, difference in the collagen fibril patterns and the chondrogenesis formation were observed. Thus, the importance of the potential effect of the botulinum toxin-A on reducing the deformities in the procedures involving the cartilage tissue has been shown.