Venöz yetmezliğe girmiş rat inferior epigastrik arter fleplerinin mekanik delme, lokal/sistemik antikoagülasyonla kanaması sağlanarak dolaşımının korunmasının araştırılması
Investigation of preserved circulation of rat inferiorepigastric artery flaps in venous failure, maintaining bleeding with mechanical drilling, local / systemic anticoagulation
Yazar: İLKNUR ORHAN
Danışman: DOÇ. DR. CEMAL ALPER KEMALOĞLU
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Antikoagülanlar = Anticoagulants ; Arterler = Arteries ; Cerrahi flepler = Surgical flaps ; Doku yaşaması = Tissue survival ; Gref yaşaması = Graft survival ; Hayvan deneyleri = Animal experimentation ; Neovaskülarizasyon = Neovascularization ; Sıçanlar = Rats ; Venöz yetmezlik = Venous insufficiency

Özet:
Giriş ve Amaç: Deri flepleri, cilt defektlerinin onarımı için kullanılan ve sahip oldukları kanlanma desteğiyle beraber verici sahadan alıcı sahaya transfer edilen doku üniteleridir. Pratikte flep kayıplarının en sık nedenlerinden biri venöz yetmezliktir. Venöz yetmezlik, neovaskülarizasyon (yeni damarlanma) gelişene kadar giderilebilirse flep yaşayabilirliği sağlanmış olmakta; aksi taktirde flep kaybıyla sonuçlanmaktadır.Bu çalışmanın amacı, neovaskülarizasyon sağlanana kadar fleplerin gerek delme tekniğiyle gerekse de sistemik yada lokal yada her ikisi birden kullanılarak venöz yetmezliği ortadan kaldırıp flep canlılığını sağlamaktır. Çalışmamızda delme işlemi belirli düzende ve lokal antikoagülanların kullanımı ile birlikte yapılmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmada toplamda 45 adet, 3 aylık, erkek, Spraque Dawney cinsi rat kullanılmıştır. Bu ratların karın bölgelerinden 6*3 cm boyutlarında superficial inferior epigastrik arter/ven perfaratörlü ada flepleri kaldırıldı. Hayvanlar her grupta 9 rat olacak şekilde 5 gruba ayrıldı. Sham(grup 1) grubunda kaldırılan flepler hiçbir işlem uygulanmadan tekrar yerlerine sutüre edildi. Kontrol(grup 2)grubunda flepler 9 saat venöz yetmezliğe sokuldu, başka işlem yapılmadı. Grup 3' deki flepler venöz yetmezliğe sokuldu, tedavi olarak 5 mg/kg/gün enoxaparin sc uygulandı. Grup 4' e grup 3' deki işlemlerin aynısı uygulandı ve ilave olarak flepler düzenli aralıklarla 11 nolu bistüri ile 18 yerden delinip deliklere intralezyoner enoxaparin enjekte edildi. Grup 5'e ise grup 4' deki işlemlere ek olarak flepler enoxaparin emdirilmiş spunch ile kapatılıp bohça pansumanları yapıldı. Tedaviye yönelik işlemler 5 gün uygulandı, hayvanlar 7 gün takip edildi. Deney süresince 3. günde fleplerin proksimal ve distallerinden birer adet 0,5*0,5 cm boyutlarında insizyonel biyopsi alındı ve fotografları çekildi. 7. günde ise hayvanların fotografları çekilip flepler eksizyonel biyopsi olarak alındıktan sonra hayvanlar sakrifiye edildi. Çalışmada makroskopik, histopatolojik ve istatistiksel değerlendirmeler yapıldı. Alınan biyopsilerde nekroz, inflamasyon ve ödem değerlendirildi.
Bulgular: Grupların ortalama canlılık-nekroz oranları hesaplndıktan sonra aralarında fark olup olmadığıOneway ANOVA testi kullanılarak bulundu ve aralarında anlamlı olanların kendi içlerindeki karşılaştırmaları Post Hoc Turkey HSD testi ile yapıldı. Gruplar arasında 3. ve 7. gün alınan biyopsilerdeki nekroz, inflamasyon ve ödem karşılaştırması için ise Ki-kare testi kullanıldı. Çalışmanın sonuçları için daha çok 7. gün elde edilen veriler kullanıldı. 3. günde elde edilen veriler sadece 7. gün verilerine destek olması için kullanıldı.Çalışmanın başlagıcında her grupta 9 hayvan olacak şekilde planlama yapılmıştı. Ancak çalışmanın seyri içerisinde sham grubu hariç diğer gruplarda 2' şer hayvan hayatını kaybedip sham grubunda 9 hayvan ve diğer gruplarda 7' şer hayvan olacak şekilde çalışma tamamlandı.
Fleplerdeki ortalama canlılık oranları sham grubunda %78,89, kontrol grubunda %11,86, grup 3' de  %47,00,grup 4' de  %27,86, grup 5' de  ise %66,82 bulundu.Canlılık oranları açısından kontrol ve sham grupları arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark olduğu; kontrol ve grup 3 ve 4 arasındaki farkın anlamsız olduğu, grup 5 ile ise anlamlı olduğu bulunmuştur.
Histopatolojik değerlendirmde nekroz açısından gruplar karşılaştırıldığında sham grubunda hayvanların %33.3' ünde nekroz saptanmayıp; %44,4' ünde hafif; %22,2' sinde şiddetli nekroz; kontrol grubundaki hayvanların %100' ünde şiddetli nekroz, grup 3' deki hayvanların %42,9' unda hafif; %57,1' inde şiddetli nekroz, grup 4' deki hayvanların %14,3' ünde hafif; %14,3' ünde orta; %71,4' ünde şiddetli nekroz, grup 5' deki hayvanların %42,9' unda hafif; %42,9' unda orta; %14,3' ünde şiddetli nekroz saptandı.Şiddetli nekroz açısından gruplar karşılaştırıldıklarında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı. 
İnflamasyon açısından gruplar karşılaştırıldıklarında sham grubundaki hayvanların     %77,8' inde hafif; %22,2' sinde şiddetli, kontrol grubundaki hayvanların %100' ünde şiddetli, grup 3'deki hayvanların %28,6' sında hafif; %14.3' ünde orta ve %57,1' inde şiddetli, grup 4' deki hayvanların %14,3' ünde hafif; %14,3' ünde orta ve %71,4' ünde şiddetli, grup 5' deki hayvanların %85,7' sinde orta ve %14,3' ünde şiddetli inflamasyon görüldü.İnflamasyon şiddetleri açısından gruplar karşılatırıldıklarında gruplar arasındaistatistiksel olarak anlamlı fark vardı.
Ödem açısından gruplar karşılaştırıldıklarında sham grubundaki hayvanların %44,4' ünde hafif; %55,5' inde orta, kontrol grubundaki hayvanların %100' ünde şiddetli, grup 3' deki hayvanların %14,3' ünde hafif; %57,12' sinde orta; %28,6' sında şiddetli, grup 4' deki hayvanların %42,9' unda orta ve %57,1' inde şiddetli, grup 5' deki hayvanların %57,2' sinde orta ve %42,9' unda şiddetli ödem görüldü.Şiddetli ödem açısından gruplar karşılaştırıldıklarında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı.
Sonuç:Venöz konjesyonun tedavisinde antikoagülanlar etkin şekilde kullanılabilir. Kullanılmalarındaki tek amaç flepleri kanatmak olmayıp mikrodolaşım sağlanana kadar kanamanın devam ettirilmesi olmalıdır.

Abstract:
Introduction and Aim:Flaps are tissue units that used for skin defects repairing and due to vascularization support are transfered from donor part to the recipient area. One of the most common causes of flap loss in practice is venous insufficiency. Once venous insufficiency is eliminated until neovascularization flap viability may be maintained, otherwise flap loss may occur. The aim of this study is the maintenance of flap viability using either mechanical punching or local/either and both systemic anticoagulation techniques to remove venous insufficiency until neovascularization is obtained. The drilling process was performed in a certain order and with the use of local anticoagulants in our study.
Material and Method: The number of three months old, Spraque Dawney type of rats used in the study was 45. 6x3 cm sized of superficial inferior epigastric arterial/venous ısland flaps were removed from the abdominal part of the rats. The animals were divided into five groups with nine rats in each group. The removed flaps of Sham group were resutured to previous place without any intervention. The flaps in control group were exposed to venous insufficiency for nine hours without any other intervention. The flaps in group 3 were exposed to venous insufficiency and 5 mg/kg/day dose of enoxoparine was applied subcutaneously as a treatment. The interventions done in  group 4 flaps were similiar as in group 3, in addition the flaps were punched into specific intervals with 11 sized lancet 18 times and enoxoparine was injected into the holes. . In group 5, in addition to the procedures in group 4, the flaps were closed with enoxaparin soaked sponge and dressing packs were applied.Therapeutic procedures were administered for five days and the animals were followed up for seven days. On the third day of experiment 0.5x0.5 cm sized of incisional biopsy were taken from proximal and distal parts of flaps and photos were taken. The animals photos were taken, flaps were removed after obtained excisional biopsy and rats were sacrificed on the seventh day. Macroscopic, histopathological and statistical evaluations were done in the study. Necrosis, inflammation and edema were investigated in biopsy materials. 
Findings: The mean viability and necrosis ratio of groups was measured using Oneway ANOVA test and comparison of significant values was done through the Post Hoc Turkey test.  The comparison of necrosis, inflammation and edema in biopsies taken on the third and seventh days were done through the Ki-Kare test. For the results of the study, data obtained on the seventh day of the experiment were most likely used. The data obtained on the third day were used for the supportive purpose. At the beginning of the study, the plan was to have 9 animals in each group. However, in the course of the study, the two rats died and the study was completed with 9 animals in the Sham group and 7 animals in the other groups.
Viability ratio of flaps in sham group was estimated 78,89 %, in control group 11,86 %, in group 3 47 %,  in group 4 27,86%, in group 5 66,82%. A statistically significant difference was noted between the control and sham groups in terms of viability incidence. The difference was observed to be insignificant between control group, group 3 and 4, however significant in comparison with group 5.
In terms of comparison of necrosis among the groups: The 33,3% of animals in sham group had no necrosis, 44,4% had mild, 22,2% had severe necrosis. All the animals of control group (100%) had severe necrosis; The 42,9% of animals in group 3 had mild, 57,1% had severe necrosis. 14,3% of animals in group 4 had mild, 14,3 %had moderate, and 71,4% had severe necrosis. 42,9% of  group 5 animals had mild, 42,9% moderate, 14,3% severe necrosis. A statistically significant difference was obvious between the groups in terms of severe necrosis.
The comparison of groups regarding the inflammation was estimated like: 77,8% of sham group animals had mild, 22,2% had severe inflammation. Severe inflammation was observed in all (100%) the animals of control group. 28,6% of animals in group 3 had mild, 14,3% moderate and 57,1% severe inflammation respectively; 14,3% of animals in group 4 had mild; 14,3% moderate and 71,4% severe inflammation. 85,7% of animals of  group 5 had moderate and 14,3% had severe inflammation. A statistically significant difference was found between the groups in terms of inflammation severity.
The comparison of groups in terms of edema was determined as: 44,4% of animals in Sham group had mild, 55,5% had moderate edema. All the control group animals (100%) had severe edema. 14,3 % of group 3 animals had mild, 57,12% moderate and 28,6% severe edema. 42,9% of animals in group 4 had moderate and 57,1% had severe edema; 57,2 % of animals in group 5 had moderate and 42,9% had severe edema. A statistically significant difference was clear between the groups in terms of edema. 
Result: Anticoagulants can be used effectively in the treatment of venous congestion. The only purpose of their use is not the bleeding of the flaps, however to continue bleeding until microcirculation is maintained.