Migren ve küme tipi başağrısı olan hastalarda allodini ve kortikal eksitabilite ilişkisinin araştırılması
Investigation of the relation between allodynia and cortical excitability in patients diagnosed with migraine and cluster headache
Yazar: ESME EKİZOĞLU
Danışman: PROF. DR. BETÜL BAYKAN BAYKAL
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Baş ağrısı = Headache ; Migren hastalıkları = Migraine disorders ; Motor korteks = Motor cortex ; Transkraniyal manyetik uyarı = Transcranial magnetic stimulation

Özet:
Giriş: Primer başağrılı hastalarda, başlıca trigeminal çekirdek ve ilişkili yapılarda nöronal hipereksitabiliteye neden olan merkezi duyarlılaşma sonrası geliştiği kabul edilen ?allodini? olgusu sıkça saptanmıştır. Merkezi duyarlılaşmayı değerlendirmek amacıyla; serebral kortekse yönelik transkranyal manyetik uyarım (TMU), trigeminal yapılara yönelik göz kırpma refleksi çalışmaları yapılmaktadır. Sözü edilen santral sinir sistemi yapılarının eksitabilitesini değiştirmek için ise tekrarlayıcı TMU (tTMU) uygulanmaktadır.Amaç: Bu çalışmanın amacı, primer başağrısı olarak gruplandırılan migren veya küme başağrısı tanılı hastalarda korteks ve trigeminal yapıların eksitabilitesini değerlendirmek, allodinik olgularda bu yapılarda gelişen değişiklikleri araştırmaktır. İkinci amaç da, interiktal allodini gelişmiş hastalarda tTMU sonrası allodini kliniğinde ve göz kırpma refleksi eksitabilitesindeki değişimlerin, bunun yanında olası tedavi edici etkinliğin araştırılmasıdır.Yöntem: Çalışmaya, tanıları Uluslararası Başağrısı Topluluğu'nun 2004 kriterlerine göre konmuş, migren veya küme başağrılı hastalar alınmıştır. Hastaların iki yanlı primer motor korteksi üzerine TMU uygulanarak çift uyarı testleri ile kortikal eksitabilite, göz kırpma refleksi toparlanması ile trigeminal yapıların eksitabilitesi değerlendirilmiştir. Allodini soru listesi kullanılarak allodinik hastalar belirlenmiş, dinamik ve/veya statik mekanik interiktal allodini saptanan hastaların allodinik bölgesinin karşı tarafında motor korteks üzerinde sahte veya 10 Hz frekansında tTMU uygulanmıştır. Uygulama öncesi ve sonrası allodini algısı kantitatif olarak kaydedilip, göz kırpma refleksi çalışması tekrarlanmıştır.Bulgular: Auralı, aurasız migren veya küme başağrısı tanılı otuz dokuz hastanın 19'unda allodini saptanmıştır. Kortikal eksitabilitenin sadece auralı migrende semptomatik tarafta, göz kırpma refleksi eksitabilitesinin incelenen tüm başağrısı gruplarında iki yanlı arttığı belirlenmiştir. Öte yandan allodinik grupta bulgularımız iki yanlı korteks ve trigeminal yapıların hipereksitabilitesini desteklemektedir. Bu hastaların 13'ünde enstrümantasyonla interiktal allodini tespit edilmiştir. Sahte uyarımla karşılaştırıldığında tTMU uygulanan hastalarda, allodinik semptomların daha yüksek oranda düzeldiği, geç dönemde bu etkinin belirginleştiği görülmüştür. Ancak bu klinik bulgular, göz kırpma refleksi ile elde edilen bulgularda istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadığı için elektrofizyolojik verilerle desteklenememiştir.Sonuç: Bu çalışmada farklı primer başağrısı gruplarında farklı merkezi sinir sistemi yapılarında hipereksitabilite geliştiği, allodinik hastalarda trigeminal yapıların yanısıra kortekste de iki yanlı eksitabilite artışı olduğu görülmüştür. Ayrıca, TMU'nun başağrısı ve allodini mekanizmalarının araştırılmasının yanında tedavisinde de kullanılabilecek bir yöntem olduğu kanısına varılmıştır.

Abstract:
Introduction: Allodynia phenomenon, recognized as a result of central sensitization causing neuronal hyperexcitability mainly in trigeminal nucleus and related structures, is reported frequently in patients experiencing primary headaches. Transcranial magnetic stimulation (TMS) and blink reflex studies allow analysis of the excitability changes in the cortex and trigeminal structures, respectively. Thus these studies could be used to evaluate central sensitization. Furthermore, repetitive TMS (rTMS) is performed to modulate central nervous system (CNS) excitability.Objective: The aim of this study was to assess the excitability of motor cortex and trigeminal structures and to explore possible changes in the presence of allodynia in patients diagnosed with migraine or cluster headache, grouped as primary headaches. Our second aim was to investigate the alterations in clinical allodynia and blink reflex excitability after rTMS in patients developing interictal allodynia and also a possible therapeutic effect of this procedure.Methods: Patients with migraine or cluster headache diagnosed according to the criteria of International Headache Society (2004) were included in this study. Paired pulse TMS was delivered bilaterally on primary motor cortex to assess cortical excitability and blink reflex recovery was studied to investigate the excitability of trigeminal structures. Allodynia Symptoms Checklist was used to detect allodynic patients, moreover 10Hz or sham rTMS was applied on the motor cortex contralateral to allodynic side in patients with interictal dynamic or static mechanical allodynia. Allodynic symptoms were registered quantitatively and blink reflex study was performed before and after these trials.Results: Allodynia was present in 19 of 39 patients diagnosed with migraine with or without aura, or cluster headache. Cortical excitability was increased at the symptomatic side only in migraineurs with aura and blink reflex excitability was found to be high bilaterally in all studied groups of headache. On the other hand, our findings favored bilateral hyperexcitability of both cortical and trigeminal structures in allodynic group. Interictal allodynia was detected in 13 of the allodynic patients with instrumental testing. Allodynic symptoms showed more improvement with rTMS when compared to sham stimulation, and this effect appeared to be more evident in late period. However these clinical findings could not be supported by electrophysiological data as we did not find any statistical significance between the findings of blink reflex studies.Conclusions: Our study showed hyperexcitability in different parts of the CNS in various headache groups and bilateral increase of the cortical as well as trigeminal excitability in allodynic patients. Furthermore rTMS may be used for the investigation of the mechanisms of headache and allodynia as well as for their treatment.