Primer membranöz nefropati tanılı hastalarda nötrofil lenfosit oranı, platelet lenfosit oranı ve diğer prognostik parametrelerin tedavi yanıtı ve renal sağ kalım üzerindeki etkisinin değerlendirilmesi
Evaluation of the impact of neutrophil-lymphocyte ratio, platelet-lymphocyte ratio and other prognostic parameters on treatment response and renal survival in patients with primary membranous nephropathy
Yazar: AYKUT ŞAŞMAZ
Danışman: PROF. DR. MELTEM SEZİŞ
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / İç Hastalıkları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Nefroloji = Nephrology ; İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
AMAÇ: Membranöz nefropati (MN), diyabetik olmayan yetişkinlerdeki en sık nefrotik sendrom tanılarından birisidir. Tanı sonrasında sekonder membranöz nefropati (SMN) nedenleri dışlanmalıdır. Primer membranöz nefropati (PMN), ortaya çıkan komplikasyonlara yönelik destekleyici tedavi ve risk durumuma göre immünsupresif tedavi (IST) ile yönetilmektedir. Çalışmamızın amacı kılavuzlarda yer alan klasik prognostik faktör dışında etkili olabilecek nötrofil lenfosit oranı (NLR), platelet lenfosit oranı (PLR), serum C3, Ferritin ve IgG düzeylerinin ayrıca biyopsi bulgularından C3 ve IgG boyanma varlığı ve şiddetinin primer membranöz nefropati tanılı hastalarda tedavi yanıtı ve renal sağ kalım üzerindeki etkisinin değerlendirilmesi amaçlandı. Ek olarak demografik verilerinin ve diğer biyokimyasal verilerinin remisyon ve renal sağ kalım üzerine olan etkisinin incelenmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi (EÜTFH), elektronik hasta dosyası kullanılarak hasta veri tabanında kayıtlı, 1 Ocak 2016 ve 30 Haziran 2023 tarihleri arasında membranöz nefropati tanısı alan 101 hasta belirlenmiştir. Dışlama kriterleri uygulandığında kalan 73 hastanın tanı anı anındaki demografik verileri, hemogram ve biyokimya değerleri retrospektif olarak kaydedilmiştir. Üçüncü, altıncı ve on ikinci aylarda hastalar tedavi yanıtına göre tam remisyon ile parsiyel remisyon şeklinde tedavi yanıtı verenler ve tam yanıtsız olarak gruplandırılmıştır. Hastalarda serum c3, ferritin, IgG, NLR ve PLR'nin tedavi yanıtı üzerindeki etkisi analiz edilmiştir. Ölçüm ortalamalarının zamana göre değişimi (tanı anı, 3.ay, 6.ay, 12.ay) Repeated ANOVA test istatistiği ile değerlendirilmiştir ve zamana göre anlamlı fark çıkan ölçümlerde ise ikili karşılaştırmalar post hoc test Bonferroni ile yapılmıştır. Bağımsız iki grup arasında sürekli ölçüm ortalamalarında fark değerlendirmede student's t test istatistiği kullanılmıştır. Kategorik değişkenler arasındaki ilişkinin değerlendirmesi için ki-kare test istatistiği kullanılmıştır.
BULGULAR: Çalışmamız için yapılan sistem taramasında toplam MN tanısı alan 101 hasta saptanmıştır. Dışlama kriterleri uygulandığında geriye kalan 73 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların yaş ortalamaları 49.6±15.6 yıl olarak saptandı. Hastaların %54,8'sinin erkek (n=40), %45,2'sinin (n=33) ise kadın olduğu saptanmıştır. Başlangıç serum IgG ve c3 değerinin tedavinin üçüncü, altıncı ve on ikinci aylardaki tedaviye yanıt veren ve yanıtsız hasta gruplardaki değerlerinin ortalama fark değerlendirilmesi yapıldığında istatistiksel fark saptanmamıştır. Böbrek biyopsi bulgularında c3 ve IgG ile boyanmanın varlığı ve dereceleri tedavi yanıtına göre ayrılan hastalarda anlamlı olarak bulunmamıştır. Biyopside C3 pozitifliği ve mikroskopik hematüri varlığı arasında anlamlı ilişki saptandı (p=0.017). Ayrıca C3 boyanma şiddetinin artması ile hematürideki eritrosit sayısı arasında pozitif korelasyon saptandı (r=398; p=0.001). Biyopsideki IgG birikim derecesinin artması daha yüksek proteinüri düzeyleri ile ilişkili olduğu saptandı (p=0.031). 12.ay yanıt durumuna göre tanı anındaki ferritin düzeyleri, tedavi yanıtı olan hastalarda 156.19±111.31 ng/ml, tedavi yanıtı olmayan hastalarda ise 332.08±195.78 ng/ml olarak saptandı. Bu sonuçlara göre ferritin değerinin 12.ay tedaviye yanıt durumuna göre ölçüm ortalamaları arasında anlamlı fark saptandı (p=0.002). Tanı anında bakılan NLR'nin tedavinin zamanına göre ölçüm değerleri arasında anlamlı fark saptandı (p†=0.001). Ortalama olarak üçüncü, altıncı ve on ikinci aylarda tedavi yanıt vermeyen hastalarda NLR ve PLR'nin ortalama değerleri tedavi yanıtsız grupta daha yüksek olduğu görüldü ancak ortalamalar arasında anlamlı bir fark saptanmadı. 12.ayda eGFR<60 ml/dk/1.73m2 olan ve korunmuş eGFR düzeyi olan hastalar karşılaştırıldığında ise NLR, PLR, Ferritin, C3 ve IgG düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlam saptanmamıştır. Bu nedenle tedavi yanıt ve renal sağ kalımı kötü etkileyecek eşik bir değer hesaplanamamıştır.
SONUÇ: MN hastalarında ferritin yüksekliği tedaviye yanıt açısından kötü prognostik bir belirteçtir. Biyopsi IgG birikimi daha yüksek proteinüri düzeyleri ile ilişkili saptandı. Biyopsi C3 pozitifliği ve hematüri görülme arasında anlamlı ilişki saptandı. Ayrıca C3 birikim şiddeti ile idrarda eritrosit sayısı arasında pozitif korelasyon saptandı. MN hastalarında NLR, PLR düzeylerinin prognostik bir değer taşıdığının anlaşılması için daha büyük hasta popülasyonu içeren çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Membranöz nefropati; prognoz; ferritinler; nötrofil/lenfosit oranı

Abstract:
OBJECTIVE: Membranous nephropathy is one of the most common diagnoses of nephrotic syndrome in non-diabetic adults. After diagnosis, secondary causes of membranous nephropathy should be excluded. Primary membranous nephropathy is managed with supportive therapy for the complications that arise and immunosuppressive therapy based on the risk status. The aim of our study was to evaluate the impact of neutrophil-lymphocyte ratio (NLR), platelet-lymphocyte ratio (PLR), serum C3, ferritin, and IgG levels, in addition to the classic prognostic factors outlined in guidelines, as well as the presence and intensity of C3 and IgG staining from biopsy findings, on treatment response and renal survival in patients diagnosed with primary membranous nephropathy. Additionally, the study aimed to examine the impact of demographic data and other biochemical parameters on remission and renal survival.
METHODS: At Ege University Faculty of Medicine Hospital (EUTFH), 101 patients diagnosed with membranous nephropathy between January 1, 2016, and June 30, 2023, were identified using the electronic medical records system. After applying exclusion criteria, the demographic data, hemogram, and biochemical values of the remaining 73 patients at the time of diagnosis were retrospectively recorded. Patients in the third, sixth, and twelfth months were grouped based on their treatment response as complete remission, partial remission, and complete non-response. The impact of serum C3, ferritin, IgG, NLR, and PLR on treatment response was analyzed. The changes in measurement averages over time (at diagnosis, 3 months, 6 months, and 12 months) were assessed using repeated measures ANOVA, and pairwise comparisons for measurements with significant time-related differences were conducted using the post hoc Bonferroni test. The Student's t-test was used to evaluate differences in continuous measurement averages between two independent groups. The chi-square test was used to assess relationships between categorical variables.
RESULTS: In the system scan conducted for our study, a total of 101 patients diagnosed with membranous nephropathy (MN) were identified. After applying the exclusion criteria, 73 patients were included in the study. The mean age of the patients was found to be 49.6±15.6
years. Of the patients, 54,8% were male (n=40) and 45,2% were female (n=33). When evaluating the average differences in the initial serum IgG and C3 values between the groups with and without treatment response at the third, sixth, and twelfth months, no statistical differences were observed. The presence and intensity of C3 and IgG staining in kidney biopsy findings were not significantly related to the treatment response in the categorized patient groups. A significant relationship was found between C3 positivity in the biopsy and the presence of microscopic hematuria (p=0.017). Additionally, a positive correlation was found between the increase in C3 staining intensity and the number of red blood cells in hematuria (r=0.398; p=0.001). It was determined that an increase in the degree of IgG accumulation in the biopsy was associated with higher levels of proteinuria (p=0.031). At twelve months, the ferritin levels at diagnosis were found to be 156.19±111.31 ng/ml in patients with treatment response and 332.08±195.78 ng/ml in patients without treatment response. These results indicated a significant difference in ferritin levels based on treatment response at twelve months (p=0.002). A significant difference was also observed in the NLR values measured at diagnosis across different time points of treatment (p=0.001). On average, the NLR and PLR values were higher in patients without treatment response at the third, sixth, and twelfth months, but no significant differences were found between the means. The comparison between patients with eGFR < 60 ml/min/1.73m² in the 12th month and those with preserved eGFR levels showed no statistically significant differences in NLR, PLR, ferritin, C3, and IgG levels. Therefore, an optimal threshold value that would negatively impact treatment response and renal survival could not be calculated.
CONCLUSION: Elevated ferritin levels in patients with membranous nephropathy (MN) are a poor prognostic marker for treatment response. Biopsy IgG accumulation was found to be associated with higher levels of proteinuria. A significant relationship was found between biopsy C3 positivity and the occurrence of hematuria. Additionally, a positive correlation was found between the intensity of C3 accumulation and the number of red blood cells in the urine. To understand whether NLR and PLR levels have prognostic value in MN patients, further studies with larger patient populations are needed.
Key Words: Membranous nephropathy; prognosis; ferritins; neutrophil/lymphocyte ratio