Sleeve gastrektomide buji çapının ve kaçak önleyici ürünlerin kaçak mekanizması üzerine etkisi
Preventive leakage and leakage of products that should accompany the diameter of the plug sleeve  the effect on the mechanism
Yazar: CAN KONCA
Danışman: PROF. DR. NEZİH ERVERDİ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Cerrahi-sindirim sistemi = Surgery-digestive system ; Fibrin doku yapıştırıcıları = Fibrin tissue adhesive ; Gastrektomi = Gastrectomy ; Mide = Stomach ; Mide hastalıkları = Stomach diseases ; Obezite = Obesity ; Oksijen = Oxygen

Özet:
Giriş: Sleeve gastrektomi, günümüzde obezitenin cerrahi tedavisinde teknik uygulanabilirliği, düşük morbidite/mortalite oranları ve etkili metabolik faydaları nedeniyle en sık uygulanan ikinci cerrahi prosedür haline gelmiştir. En korkulan komplikasyonu olan kaçak oluşumu ise en sık gastroözefagiyel bileşke düzeyinde gerçekleşmektedir. Kaçak oluşumu nedenleri arasında beslenme bozukluğu ve buji çapının etkili olduğu kabul edilse de, bunların doğruluğunu destekleyen çalışmalar henüz yoktur. 
Amaç: Bu çalışmanın amacı;  farklı buji çaplarında doku oksijen basınçları ölçülerek ve doku iyileşmesi değerlendirilerek; sleeve gastrektomi uygulanan sıçanlarda buji çapı ve fibrin doku yapıştırıcısının etkinliğinin kaçak mekanizması üzerine etkisini araştırmaktır. 
Yöntem: Bu çalışmada 32 adet wistar albino cinsi erkek sıçan kullanıldı. Denekler, her biri 8 sıçandan oluşan 4 gruba ayrıldı. Birinci gruba 12 Fr buji, 2. gruba 8 Fr buji, 3. gruba 12 Fr buji ve fibrin doku yapıştırıcısı, 4. gruba 8 Fr buji ve fibrin doku yapıştırıcısı kullanılarak sleeve gastrektomi uygulandı. Tüm deneklerde sleeve gastrektomiden önce mide büyük kurvatur iskeletizasyonu yapılmadan ve sleeve gastrektomi sonrasında gastroözefagiyel bileşkeden doku oksijen basıncı ölçümü yapıldı. Tüm deneklerin 0. gün, 7. gün ve 30. gün vücut ağırlıkları kaydedildi. Post-operatif 30. günde tüm deneklere tekrar laparatomi yapılarak gastroözefagiyel bileşkeden doku oksijen basıncı ölçümü tekrarlandı. Sonra özefagus ve duodenum sınırlarından sleeve gastrektomili mide piyesi rezeke edildi. Alınan örneklerden, gastrektomi hattı iyileşmesi değerlendirilmesi amacıyla patlama basıncı ölçümü ve gastroözefagiyel bileşke hidroksiprolin düzeyi ölçümü yapıldı. Takip süreci içerisinde ölen deneklerde, mortalite nedeninin kaçağa bağlı olup olmadığının anlaşılması amacıyla otopsi uygulandı.
Bulgular: Buji çapından bağımsız olarak tüm gruplarda gastroözefagiyel bileşkede sleeve gastrektomi sonrasında ve 30.günde, sleeve gastrektomi öncesine göre doku oksijen basıncı değerlerinde artış saptandı. Tüm deneklerde vücut ağırlıklarında ilk 7 günde azalma, 30. günde ise aynı oranda artış saptandı. Deneklerin patlama basınçları ve hidroksiprolin düzeylerinde önemli fark bulunmadı (p>0,05). Buji çapına göre 2 grupta incelendiğinde (12 Fr ve 8 Fr), 8 Fr grubunda istatistiksel olarak farklı olmamakla birlikte patlama basınçlarının daha düşük olduğu görüldü. Grupların vücut ağırlığı ve oksijen basıncı değişim oranlarının benzer olduğu bulundu (p>0,05). 
Sonuç: Bu bulgular, sleeve gastrektomi sonrasında en sık kaçak izlenen bölge olan gastroözefagiyel bileşkede beslenme bozukluğu olmadığını hatta doku oksijen basıncının yükseldiğini göstermektedir. Bu veriler ışığında kaçak mekanizmasında beslenme bozukluğunun etkisinin olmadığı anlaşılmaktadır. Karşılaştırılan çaplar arasındaki farkın az olması, denek sayısı ve mortalite/morbidite sayısının düşük olması gibi sebeplere bağlı olarak patlama basıncı açısından buji çapları arasındaki fark istatistiksel olarak önemli bulunmasa da kaçak mekanizmasında rol oynayan asıl faktörün buji çapı olduğu düşünülebilir. Fibrin doku yapıştırıcısının kaçak oluşumu önlenmesi veya kesi hattı iyileşmesi üzerine etkisi olmadığı anlaşılmaktadır. Sonuç olarak, sleeve gastrektomide kaçak oranlarının azaltılması, kabul edilebilir kaçak oranları ve etkin klinik sonuçlar dengesi gözönüne alınarak buji çapılarının standardize edilmesi ile mümkündür.

Anahtar Kelimeler: bariatrik cerrahi, doku oksijen basıncı, fibrin doku yapıştırıcısı, gastrik buji, mide kaçağı, sleeve gastrektomi

Abstract:
"The Effect of Bougie Caliber and Leakage Prevention Materials on Sleeve Gastrectomy Leakage Mechanism" 
Introduction: Sleeve gastrectomy is currently the second most frequently practiced procedure for obesity surgery due to its technical eligibility, low morbidity/mortality rates and satisfactory metabolic outcomes. The most dreaded complication is gastric leakage, which occurs most commonly at the level of gastroesophageal junction. Among the presumed causes for gastric leakage are regional ischemia and increased intragastric pressure due to bougie size; however there are no scientific evidence on the effect of these factors. In our study, we aimed to evaluate the effect of bougie size and tissue fibrin sealant on gastric tissue healing and oxygenization,  as potential mechanisms for gastric leakage that is associated with sleeve gastrectomy. 
Methods: We performed sleeve gastrectomy to 32 male wistar albino rats. The rats were divided into 4 groups; in group 1 (n=8) 12 Fr bougie, in group 2 (n=8) 8 Fr bougie, in group 3 (n=8) 12 Fr bougie plus tissue fibrin sealant, and in group 4 (n=8) 8 Fr bougie plus tissue fibrin sealant were used for gastrectomy procedure. Tissue oxygen pressures were measured from the gastroesophageal junction just before gastric dissection, right after sleeve gastrectomy and  30 days after the procedure. Body weights were measured preoperatively and on 7th and 30th days postoperatively. On 30th day, we performed total gastrectomy and measured gastric bursting pressure and tissue hydroxyproline levels at the gastroesophageal junction. The rats which died during follow-up were autopsied to check for gastric leakage. 
Results: Tissue oxygen pressures were increased both immediately and 30 days after gastrectomy in all groups irrespective of the bougie size. Body weights were decreased on day 7 and returned to baseline values on day 30 in all groups. Bursting pressures and tissue hydroxyproline levels were similar among groups (p>0.05). When the rats were divided into 2 groups according to bougie size as 12 Fr vs 8 Fr, bursting pressures were slightly lower for 8 Fr group although this was not statistically significant. The percentage of change for body weights and tissue oxygens pressures were not significantly different among groups (p>0.05).
Conclusions: Our results show that there is no tissue ischemia at the gastroesophageal junction after sleeve gastrectomy. The finding that tissue oxygen pressures are even increased after gastrectomy in our study opposes to the  previously assumed "ischemia theory". Although statistically not significant, lower bursting presures noted with 8 Fr compared to 12 Fr may point out to bougie size as a potential factor for gastric leakage; several factors as limited size of the study group, low rates of morbidity/mortality and similarity of bougie sizes (8 Fr vs. 12 Fr) may have prevented the effect of bougie size on gastric leakage to surface. Our results show that tissue fibrin sealant has no effect on tissue healing and prevention of gastric leakage. In conclusion, standardization of the bougie size may play an important role in balancing between desired clinical outcomes and acceptable gastric leakage rates after sleeve gastrectomy. 

Keywords: bariatric surgery, fibrin sealant, gastric bougie, gastric leak, sleeve gastrectomy, tissue oxygen pressure,