Whipple cerrahisinde erektör spina planbloğu ve epidural analjezi uygulamalarının etkileri
Effects of erector spina plan block and epidural analgesia in whipple surgery
Yazar: SERTAÇ ÇETİNKAYA
Danışman: DOÇ. DR. AYÇA TUBA DUMANLI ÖZCAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Akut böbrek hasarı = Acute kidney injury ; Analjezi-epidural = Analgesia-epidural ; Sinir blokajı = Nerve block

Özet:
Pankreas cerrahisi genellikle yüksek riskli ve perioperatif olarak yönetimi zor
olan bir ameliyattır. Pankreas cerrahisinde genel anestezinin yanında analjezi amaçlı
santral bloklar ve periferik bloklar da tercih edilmektedir. Bu çalışmada whipple
cerrahisi geçirecek hastalarda epidural ve erektör spina plan bloğun (ESP)
intraoperatif ve postoperatif olarak ağrıya, böbrek fonksiyonlarına ve hemodinamik
değişkenlere etkisini araştırmayı amaçladık.
   Çalışmaya T.C. Sağlık Bakanlığı Ankara Şehir Hastanesi Ameliyathanesinde
etik kurul onayı sonrasında elektif şartlarda, whipple cerrahisi geçirecek genel
anestezi alan 18 yaş ile 80 yaş arası ASAI-II-III toplam 65 hasta dahil edilmiştir.
Epidural grubunda 37 hastaya T8 ile T10 arasından uygun olan seviyeden torakal
epidural blok uygulanıp katater yerleştirilmiştir. %0,25'lik bupivakain infüzyon
şeklinde başlanmıştır. Erektör spina plan (ESP) blok grubunda ise preoperatif
monitörize edilen hastalara ultrasonografi (USG) eşliğinde bilateral torakal ESP blok
%0,25'lik bupivakain 20 şer cc (50 mg bupivakain) yapılarak gerçekleştirilmiştir. Bu
gruba cerrahi öncesinde 50 mg dexketoprofen yapılmıştır. Rutin anestezi
indüksiyonu sonrası intraoperatif dönemde sevofluran (Sevorane), inhalasyonu
(MAC:1 olacak şekilde) uygulanmıştır. Hemodinamik verilere göre remifentanil
infüzyonu titre edilerek idame sağlanmıştır. Postoperatif 0.dk 15. dk 30. dk'da ağrı
skorları, yan etkiler (bulantı, kusma, kaşıntı, hipotansiyon, uykuya meyil) not
edilmiştir. Hastaların intraoperatif, postoperatif 6.sa, 12.sa. ve 24.saatte idrar
çıkışları, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) sınıflamaları,
preoperatif ve postoperatif 48. saatte kreatin değerleri not edilmiştir. Hastaların giriş
ve postoperatif 24.saatteki sistemik immün inflamasyon indeks (SII) değerleri kayıt
altına alınmıştır.
   Gruplar arasında; cinsiyet, yaş, Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) skoru,
ek hastalıklar, ameliyat süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur.
Gruplar arasında; intraoperatif sistolik arteriyel basınç değerleri 2., 3. ve 5. saatlerde
ESP blok grubunda anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. ESP blok grubunda
saatlik ultiva tüketimi ve VAS değerleri epidural grubuna göre anlamlı derecede
yüksek bulunmuştur. Gruplar arasında; laktat giriş ve çıkış, intraoperatif idrar
miktarı, hemoglobin giriş ve çıkış, mortalite ve KDİGO evreleri, kanama ve verilen
eritrosit süspansiyonu miktarı arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. ESP grubunda
çıkış kreatin anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Gruplar arasında; Sİİ değerleri
arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Sİİ değerleri ile 30 günlük mortalite, VAS 
  Sonuç olarak iki analjezi yönteminin peroperatif renal parametreler,
hemodinamik veriler, SII üzerine etkileri benzer bulunmuştur. Bununla birlikte ESP
blok uygulamasına göre epidural bloğun postoperatif ağrı skorları ve intraoperatif
opioid tüketimini daha fazla azalttığı bulunmuştur.

Abstract:
Pancreatic surgery is generally a high-risk and difficult to manage
perioperatively. In addition to general anaesthesia, central blocks and peripheral
blocks are also preferred for analgesia in pancreatic surgery. In this study, we aimed
to investigate the effects of epidural and erector spina plan block (ESP) on
intraoperative and postoperative pain, renal function and haemodynamic variables in
patients undergoing whipple surgery.
  The study included a total of 65 ASAI-II-III patients aged between 18 years
and 80 years who received general anaesthesia to undergo whipple surgery under
elective conditions after approval of the ethics committee in the operating room of
the Ministry of Health Ankara City Hospital. In the epidural group, thoracic epidural
block was performed at the appropriate level between T8 and T10 in 37 patients and
a catheter was placed. 0.25% bupivacaine was started as infusion. In the erector spina
planus (ESP) block group, bilateral thoracic ESP block was performed by
administering 0.25% bupivacaine 20 cc each (50 mg bupivacaine) to preoperatively
monitored patients under ultrasonography (USG) guidance. This group received 50
mg dexketoprofen before surgery. After routine anaesthesia induction, sevoflurane
(Sevorane) inhalation (MAC:1) was applied in the intraoperative period.
  Remifentanil infusion was titrated according to haemodynamic data and maintenance
was provided. Pain scores and side effects (nausea, vomiting, pruritus, hypotension,
hypotension, tendency to sleep) were noted at 0.min, 15.min, 30.min postoperatively.
Patients' intraoperative, postoperative 6 h, 12 h and 24 h urine output, KDIGO
(Kidney Disease Improving Global Outcomes) classifications, preoperative and
postoperative 48 h creatinine values were noted. Systemic immune inflammation
index (SII) values at admission and postoperative 24th hour were recorded.
  There was no statistically significant difference between the groups in terms
of gender, age, American Society of Anaesthesiologists (ASA) score, comorbidities
and duration of surgery. Intraoperative systolic arterial pressure values were
significantly higher in the ESP block group at the 2nd, 3rd and 5th hours. Hourly
ultiva consumption and VAS values were significantly higher in the ESP block group
than in the epidural group. There was no significant difference between the groups in
terms of lactate in and out, intraoperative urine volume, haemoglobin in and out,
mortality and CSIGO stages, bleeding and the amount of erythrocyte suspension
given. Exit creatinine was found to be significantly higher in the ESP group. No
significant difference was found between the groups in terms of SII values. No
correlation was found between SI values and 30-day mortality, VAS scores, renal
values, age, and gender.
  In conclusion, the effects of the two analgesia methods on peroperative renal
parameters, haemodynamic data and SII were similar. However, epidural block was
found to reduce postoperative pain scores and intraoperative opioid consumption
more than ESP block.