Hemoroidal hastalık tedavisinde lazer ve milligan-morgan tekniklerinin karşılaştırması
Comparison of laser and milligan-morgan hemoroidectomy techniques in the treatment of hemoroidal disease
Yazar: CEMİL ADAŞ
Danışman: DOÇ. DR. UĞUR KESİCİ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Sultan Abdülhamid Eğt. ve Arş. Hast. / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı / Cerrahi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
Amaç: HD toplumda yaygın olarak görülen benign anorektal hastalıklardandır. Hastalığın internal veya eksternal olmasına, evresine, ek anal hastalık varlığına ve akut semptomların varlığına göre konservatif, medikal, nonoperatif ve cerrahi olmak üzere pek çok tedavi seçeneği bulunmaktadır. Yeni popüler tedavi seçeneklerinin maliyet etkinlikleri de dikkate alınarak hala ideal tedavinin hangisi olduğu konusu tartışılmaktadır. Bu çalışmamızda en iyi bilinen ve sık uygulanan cerrahi tedavi yöntemi olan Milligan-Morgan hemoroidektomi ile son zamanlarda yaygın olarak kullanılan laser hemoriodoplasti yönteminin erken dönem postoperatif ağrı ve komplikasyonlar açısından karşılaştırılması ve postoperatif dönemde tedaviye kalsiyum dobesilat eklenmesinin ağrı ve komplikasyonlar üzerine etkisinin olup olmadığının ortaya konulması planlandı. Ayrıca laser hemoroidoplasti yönteminde kullanılan enerji düzeyleri ile postoperatif ağrı ve komplikasyonlar arasında ilişki olup olmadığının ortaya konulması ve ideal güç akımının belirlenebilmesi amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma Sağlık Bilimleri Üniversitesi Hamidiye Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'ndan alınan onay ile (Onay tarihi/no: 03.06.2021/ 21-63) Sultan 2. Abdülhamid Han Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği'nde 22.09.2021-10.10.2022 tarihleri arasında yapıldı. Bu çalışma prospektif randomize kontrollü çalışma olarak planlandı. Çalışmaya semptomatik Grade 2 ve Grade 3 hemoroidal hastalığı olan ve öncesinde en az 1 ay medikal tedavi almasına rağmen semptomlarında gerileme olmayan 18-70 yaş arası ASA 1-3 hastalar dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş, cinsiyet, ağırlıkları, vücut kitle indeksleri (BMI), preoperatif semptomları (kanama, kaşıntı, ağrı, şişlik), ek hastalık varlığı, antikoagülan ilaç kullanımı ve hastanede yatış süreleri kaydedildi. Çalışmaya dahil edilen hastalar 2 gruba ayrıldı. Laser hemoroidoplasti uygulanan hastalar Grup L, Milligan-Morgan hemoroidektomi yapılan hastalar Grup M olarak adlandırıldı. Her iki grup içindeki hastalar postoperatif kalsiyum dobesilat tedavisi başlanıp başlanmamasına göre 2 alt gruba ayrıldı. Tüm hastaların ameliyat süreleri, işlem uygulanan pake sayıları ve Grup L'deki hastalarda her pakeye ayrı ayrı uygulanan ve toplam enerji miktarları kaydedildi. Postoperatif dönemde tüm hastalara liften zengin diyet, 1500 mg/gün metronidazol, analjezik olarak 20 mg/kg/gün oral parasetamol ve bazı hastalara günlük 1000 mg kalsiyum dobesilat başlandı. VAS skoru 4 ve üzerinde olan hastalara kurtarıcı analjezik uygulaması yapıldı. Hastaların postoperatif 3. saat, 1. gün ve 7. gün VAS skorları kaydedildi. Postoperatif 10 gün içinde gelişen komplikasyonları (hematom, hemoraji, inkontinans gelişmesi) kaydedildi. İstatiksel analizler MedCalc® Statistical Software version 19.7.2 (MedCalc Software Ltd, Ostend, Belgium; https://www.medcalc.org; 2021) programı kullanılarak gerçekleştirildi.	
Bulgular: Grup L'de işlem yapılan ortalama pake sayısı 2,7+0,6, Grup M'de ise 2,2+0,6 idi. İşlem yapılan pake sayısı Grup L'de Grup M'ye göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (p<0,001). Peroperatif minör kanama Grup L'de Grup M'ye göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktü (p=0,035). Grup L'de postoperatif 3. saat VAS skorları Grup M'ye göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşük olarak tespit edildi (p<0,001). Postoperatif 3. saat ve 7. gün Grup M'de Grup L'ye göre kurtarıcı analjezi gereksinimi istatiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (sırasıyla; p<0,001, p=0,035). Grup M içinde postoperatif kalsiyum dobesilat kullanan hastalar arasında postoperatif 1. gün ve 7. gün VAS skorları istatiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olarak tespit edildi (sırasıyla; p=0,006, p=0,007). Grup L'de uygulanan ortalama joule açısından kanamaya sebep olma ihtimali yüksek kesim noktasının belirlenmesine yönelik yapılan ROC analizinde cut-off değeri 571 joule olarak hesaplandı.
Sonuç: Sonuç olarak LH tekniğinin MM hemoroidektomi yöntemine göre postoperatif kanama açısından avantajlı olmadığı kanaatindeyiz. MM grubunda kurtarıcı analjezik gereksiniminin arttığı ancak basit NSA-I ile uygulanan kurtarıcı analjezi ile postoperatif VAS skorlarının LH grubundaki hastalar ile benzer olduğu görüldü. Ayrıca hem LH hem de MM hemoroidektomi sonrası kalsiyum dobesilat kullanımının ağrı ve hemoraji açısından avantajı olmadığı, hatta MM hemoroidektomi uygulanan hastalarda ağrı düzeyinde artışa yol açtığı tespit edildiğinden postoperatif kalsiyum dobesilat kullanımının uygun olmadığı düşüncesindeyiz. LH uygulanan hastalarda uygulanan total enerji düzeyi ile işlem sonrası ağrı ve kanama arasında anlamlı bir korelasyon olduğu, kanama açısından cut-off değerinin 571 joule olduğu tespit edildi.
Anahtar kelimeler: Hemoroid, hemoroidal hastalık, hemoroidektomi, hemoroidoplasti, Milligan-Morgan, lazer, kurtarıcı analjezi.

Abstract:
Objective: HD is one of the most common benign anorectal diseases in the population. There are many treatment options, including conservative, medical, non-operative and surgical, depending on whether the disease is internal or external, its stage, the presence of additional anal disease and the presence of acute symptoms. Considering the cost-effectiveness of the new popular treatment options, the ideal treatment is still being discussed. In this study, it was planned to compare Milligan-Morgan hemorrhoidectomy, which is the most well-known and frequently applied surgical treatment method, and laser hemorrhoidoplasty, which has been widely used recently, in terms of early postoperative pain and complications, and to reveal whether the addition of calcium dobesilate to the treatment in the postoperative period has an effect on pain and complications.  In addition, it is aimed to reveal whether there is a relationship between the energy levels used in the laser hemorrhoidoplasty method and postoperative pain and complications and to determine the ideal power current.
Materials and Methods: This study was conducted with the approval of Health Sciences University Hamidiye Clinical Research Ethics Committee (Approval date/no: 03.06.2021/ 21-63) Sultan 2. Abdulhamid Han Training and Research Hospital General Surgery Clinic 22.09.2021 It was held between -10.10.2022. This study was planned as a prospective randomized controlled trial. ASA 1-3 patients aged 18-70 years who had symptomatic Grade 2 and Grade 3 hemorrhoidal disease and whose symptoms did not regress despite at least 1 month of medical treatment were included in the study. Age, gender, weight, body mass index (BMI), preoperative symptoms (bleeding, itching, pain, swelling), presence of additional disease, use of anticoagulant medication, and length of hospital stay of the patients included in the study were recorded. The patients included in the study were divided into 2 groups. Patients who underwent laser hemorrhoidoplasty were named Group L, and patients who underwent Milligan-Morgan hemorrhoidectomy were named Group M. Patients in both groups were divided into 2 subgroups according to whether postoperative calcium dobesilate treatment was initiated or not. The duration of the operation, the number of packs treated, and the total and total energy applied to each pack in Group L patients were recorded. In the postoperative period, all patients were started on a fiber-rich diet, 1500 mg/day metronidazole, 20 mg/kg/day oral paracetamol as analgesic, and 1000 mg calcium dobesilate daily for some patients. Rescue analgesics were administered to patients with a VAS score of 4 and above. Postoperative 3rd hour, 1st day and 7th day VAS scores of the patients were recorded. Postoperative complications (hematoma, hemorrhage, incontinence development) were recorded within 10 days. Statistical analyzes were performed using MedCalc® Statistical Software version 19.7.2 (MedCalc Software Ltd, Ostend, Belgium; https://www.medcalc.org; 2021).
Results: The mean number of packs treated in Group L was 2.7+0.6, and 2.2+0.6 in Group M. The number of treated packs was statistically significantly higher in Group L than in Group M (p<0.001). Peroperative minor bleeding was statistically significantly lower in Group L compared to Group M (p=0.035). Postoperative 3rd hour VAS scores in Group L were found to be statistically significantly lower than Group M (p<0.001). On the 3rd hour and 7th day postoperatively, the need for rescue analgesia was statistically significantly higher in Group M compared to Group L (respectively; p<0.001, p=0.035). Postoperative 1st and 7th day VAS scores were found to be statistically significantly higher among patients using postoperative calcium dobesilate in Group M (p=0.006, p=0.007, respectively). The cut-off value was calculated as 571 joules in the ROC analysis performed to determine the cut-off point with a high probability of causing bleeding in terms of the mean joule applied in Group L.
Conclusion: As a result, we believe that the LH technique is not advantageous in terms of postoperative bleeding compared to the MM hemorrhoidectomy method. It was observed that the need for rescue analgesics increased in the MM group, but the rescue analgesia administered with simple NSA-I and postoperative VAS scores were similar to those in the LH group. In addition, we think that the use of calcium dobesilate after both LH and MM hemorrhoidectomy does not have an advantage in terms of pain and hemorrhage, and even causes an increase in the level of pain in patients who underwent MM hemorrhoidectomy, so we think that the use of postoperative calcium dobesilate is not appropriate. It was determined that there was a significant correlation between the total energy level applied and postoperative pain and bleeding in patients who underwent LH, and the cut-off value was 571 joules in terms of bleeding.
Keywords: Hemorrhoids, hemorrhoidal disease, hemorrhoidectomy, hemorrhoidoplasty, Milligan-Morgan, laser, rescue analgesia.