Turnike altında yapılan diz artroplastisinde traneksamik asit uygulama yönteminin postoperatif gizli kan kaybına etkisinin değerlendirilmesi
Evaluation of the effect of tranexamic acid application method on postoperative hidden blood loss in knee arthroplasty performed with tourniquet
Yazar: SELMAN SERT
Danışman: PROF. DR. YUSUF ÖZTÜRKMEN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Amaç: Yüksek volümde uygulanan bir majör cerrahi girişim olarak ciddi kan kaybına 
sebep olabilen total diz artroplastisi (TDA), sıklıkla postoperatif anemiye ve allojeneik 
kan transfüzyonu ihtiyacına neden olmaktadır. Gizli kan kaybı (GKK), TDA'da kan 
kaybının önemli bir kısmını oluşturmaktadır ve daha kötü fonksiyonel skorlarla 
ilişkilendirilmiştir. Traneksamik asit (TxA); protez cerrahisinde kan kaybını azaltmaya 
yönelik kullanılan antifibrinolitik bir ajan olup, ideal rejim konusunda görüş birliği 
yoktur. Çalışmamızın temel amacı, turnike altında uygulanan TDA'da cerrahi travma 
ile tetiklenen, turnike kullanımı ile agreve olan lokal hiperfibrinolitik ortamın neden 
olduğu GKK'ye postoperatif erken dönemde ek doz ve veriliş yöntemleri içeren farklı 
TxA rejimlerinin etkisini kıyaslamaktı.
Gereç ve Yöntem: Şubat 2021-Eylül 2022 arasında gonartroz nedeniyle İstanbul 
Eğitim ve Araştırma Hastanesinde opere olan 182 hasta (156 kadın, 26 erkek) 4 gruba 
randomize edildi. TxA; 1. Grupta (n=56) preinsizyon 1 gr IV, 2. Grupta (n=45) 1. 
gruba verilene ek turnike söndürülmesi öncesinde 1 gr IV, 3. Grupta (n=41) 2. gruba 
verilene ek postoperatif 3. saatte 1 gr IV, 4. grupta (n=40) ise 1. gruba ek olarak kapsül 
kapatılması sonrası 1 gr IA uygulama yapıldı. Gruplar; hesaplanan total kan kaybı
(TKK), GKK, intraoperatif kan kaybı (İKK), drenaj volümü, toplam görünür kan kaybı
(TGKK), günlük hemoglobin (HGB) ve hematokrit (HCT) değişimi, maksimum HGB 
düşüşü, transfüzyon oranı ve komplikasyonlar açısından kıyaslandı.
Bulgular: Çalışmamızdaki dört grup demografik olarak benzer özelliklere sahipti. 
Preoperatif hemoglobin, hematokrit değerleri arasında istatistiksel anlamlı fark yoktu
(p>0.05). GKK, TKK, maksimum HGB düşüşü 4. grupta (535.1±220.2 ml;
1044.0±240.3 ml; 2.7±0.6 g/dl); 1. grup (722.1±289.0 ml, p=0.002; 1319.6±315.7 ml, 
p<0.001; 3.3±0.8 g/dl, p<0.001), 2. grup (672.9±332.5 ml, p=0.047; 1249.5±341.6 ml, 
p=0.006; 3.2±0.8 g/dl, p=0.019) ve 3. gruba (653.1±340.4 ml, p=0.046; 1171.2±360.9
ml, p=0.043; 3.1±0.9 g/dl, p=0.045) kıyasla anlamlı düşük saptandı. TKK 3. grupta, 1. 
gruba göre anlamlı düşük saptandı (p=0.007). TGKK; 3 ve 4. gruplarda 1 ve 2. gruplara 
göre anlamlı daha düşük olarak izlenirken (gruplar arası p=0.021) 1 ile 2; 3 ile 4. 
gruplar arasında anlamlı fark yoktu. Drenaj volümü açısından 3. grup 1. ve 2. gruba
kıyasla üstün bulunurken (sırasıyla p=0.006, p=0.031) diğer gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. Günlük HGB ve HCT, tansfüzyon sayısı, günü ve yara deşarjı 
açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).
Sonuç: Çalışmamız verileri turnike uygulanarak yapılan TDA'da TxA'nın kombine 
yolla uygulanması ile total kan kaybı ve gizli kan kaybının postoperatif erken dönemde 
uygulanan tek ve çoklu doz IV uygulamaya göre anlamlı düzeyde azaltılabileceğini 
göstermiştir. Sadece IV yol kullanılacak ise postoperatif dönemde ek dozlar 
uygulanması kan kaybını daha da azaltabilir. Ancak transfüzyon ihtiyacı açısından 
çalışmamızdaki gruplar arasında anlamlı fark gösterilememiştir.

Abstract:
Background: Total knee arthroplasty (TKA) is a major surgical intervention 
performed in high volume; which can cause severe blood loss and often causes 
postoperative anemia and the need of allogeneic blood transfusion. Hidden blood loss 
(HBL) constitutes an important part of total blood loss (TBL) and has shown to be 
associated with inferior functional scores in TKA. Tranexamic acid (TxA) is an 
antifibrinolytic agent used to reduce blood loss in prosthetic surgery, but there is no 
consensus on the ideal regimen. The main aim of this study was to compare the effect 
of different TxA regimens including additional doses and administration methods in 
the early postoperative period on HBL, which is caused by surgical trauma and 
aggravated by local hyperfibrinolytic environment with the use of pneumatic 
tourniquet in TKA.
Methods: 182 patients (156 women, 26 men) who underwent TKA for gonarthrosis 
between February 2021 and September 2022 in Istanbul training and research hospital 
were randomized into 4 groups to receive preincision 1 gr intravenous (IV) TxA
(Group 1, n=56), or 1 gr IV TxA before deflation of tourniquet in addition to the one 
given to the group 1 (Group 2, n=45), or 1 gr IV TxA 3 hours after the end of procedure 
in addition to group 2 (Group 3, n=41), or 1 gr preincision IV and 1 gr intraarticular 
TxA after capsulotomy closure (Group 4, n=40). Calculated TBL, HBL, intraoperative 
blood loss (IBL), drainage volume, total visible blood loss (VBL), daily hemoglobin 
(HGB) and hematocrit (HCT) change, maximum HGB decrease, transfusion rate and 
complications were compared among groups.
Results: Groups had similar baseline characteristics. There were no statisticaly 
significant difference between study groups in terms of preoperative hemoglobin and 
hematocrit. The calculated HBL, TBL and maximum HGB reduction in group 4
(535.1±220.2 ml; 1044.0±240.3 ml; 2.7±0.6 g/dl) were significantly lower than those 
in group 1 (722.1±289.0 ml, p=0.002; 1319.6±315.7 ml, p<0.001; 3.3±0.8 g/dl, 
p<0.001), group 2 (672.9±332.5 ml, p=0.047; 1249.5±341.6 ml, p=0.006; 3.2±0.8 g/dl, 
p=0.019), and group 3 (653.1±340.4 ml, p=0.046; 1171.2±360.9 ml, p=0.043; 3.1±0.9 
g/dl, p=0.045). TBL was also found to be significantly lower in group 3 compared to 
group 1 (p=0.007). VBL were significantly lower in groups 3 and 4 compared to groups 1 and 2(intergroup difference p=0.021), but there were no such difference 
neither between group 1 and 2 nor 3 and 4. In terms of drainage volume, group 3 was 
superior to group 1 and 2 (p=0.006 and p=0.031, respectively), but there were no 
significant difference between the other groups. There were no significant difference 
among the groups in daily HGB and HCT values, transfusions and wound discharge
(p>0.05).
Conclusion: Our study showed that total blood loss and hidden blood loss can be 
further reduced significantly with IV and IA combined compared to IV only 
administration of TxA in TKA with tourniquet. If only the IV route will be used, 
additional doses in postoperative period may further reduce blood loss. However, we 
did not be able to demostrate any significant difference in the need for transfusion 
among the study groups.