Dahiliye servisinde yatan hastalarda vankomisin dirençli enterokok kolonizasyonu için risk faktörlerinin araştırılması
Investigation of risk factors for vancomicin resistant enterococcus colonization at inpatients in internal medicine service
Yazar: PINAR ZEHRA DAVARCI
Danışman: DOÇ. DR. FUNDA MÜŞERREF TÜRKMEN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Dahiliye Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Hastaneler = Hospitals ; Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Bulaşıcı hastalıklar = Communicable diseases ; Enterococcus = Enterococcus ; Risk faktörleri = Risk factors ; Vankomisin = Vancomycin ; Yatan hastalar = Inpatients ; Çapraz enfeksiyon = Cross infection ; İlaçlara direnç = Drug resistance ; İlaçlara direnç-mikrobiyal = Drug resistance-microbial

Özet:
Hastane enfeksiyon etkenleri ile bu etkenlerin antibiyotiklere direnç
durumları bölgeden bölgeye ve hastaneden hastaneye değişiklik
gösterebilmektedir. Özellikle geniş spektrumlu antibiyotik kullanımına bağlı
olarak mikroorganizmalar direnç kazanmakta ve ciddi sorunlara neden
olabilmektedir. Bu bağlamda vankomisin dirençli enterokoklar hastane
ortamında kolaylıkla üreyebilmekte ve bunlara bağlı kolonizasyon ve
infeksiyon görülme sıklığı artmaktadır.
İlk 'Vankomisin Dirençli Enterokok' (VRE) suşu 1988 yılında
İngiltere'den bildirilmiş ve ardından dünyanın çeşitli yerlerinden izole
edilmiştir. Yurdumuzda ilk VRE izolatı 1998 yılında Akdeniz
Üniversite'sinden bildirilmiş olup, Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans
Ağı üzerinden Türkiye Üniversite Hastanelerinde 2012 yılında Enterokok
üremelerinin %18.5'inin VRE olduğu raporlanmıştır. Hastanede yatan
hastalarda dirençli enterokok kolonizasyonunun erken tespiti, enterokokal
infeksiyonların kontrolünde önemlidir. Dışkı veya rektal sürüntü kültürleri
ile kolonizasyonun ortaya çıkarılması, infeksiyonun yayılımının önlenmesi
açısından önemlidir.
Çalışmamızda Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haydarpaşa Numune
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dahiliye Servisinde Ocak 2014-Nisan 2014
tarihleri arasında yatan hastaların, rektal sürüntü örneklerinden VRE izole
edilmesi açısından ilişkili faktörler araştırılmıştır.
Çalışmamız retrospektif bir çalışma olup 371 hastanın 55 tanesi;
VRE kolonize olduğu bilinmesi, yatışı süresince VRE taraması
yapılamaması (istem yapılmamış, örnek laboratuvar ulaşmamış, sonucun
görülemediği vb.), hastanın hastanedeki yatış süresinin bir günden az
olması gibi nedenlerle dışlanarak 316 hasta tarandı. Toplam 70 hastada
VRE kolonizasyonu saptandı. VRE kolonizasyonu açısından taranmış ve
negatif bulunmuş 246 hasta arasından 46'sı kontrol grubu olarak rastgele
seçildi. Hastaların yatışları süresince haftada 2 alınan perirektal sürüntü 
xi
örneklerinde VRE rektal taşıyıcılığı araştırıldı. Hastaların komorbit
hastalıkları, ilaç kullanımları, son 6 ay içinde yoğun bakım öyküleri,
beslenme şekilleri, hemogram ve çeşitli biyokimyasal değerleri; taburculuk
dosyaları, hastane işletim sisteminde kayıtlı epikrizler ve hemşire kayıtları
incelenerek araştırıldı. Sonuçlar istatistiksel açıdan SPSS programı
kullanılarak değerlendirildi.
Çalışmamızda, dışlama kriterleri uygulandıktan sonra 316 hasta
taranmıştır. Bunların 70'inin (%22.2) rektal sürüntü kültüründe VRE
üremesi tespit edilmiştir. Ortalama VRE izole edilme gün sayısı 8.7
bulunmuş olup, VRE izole edilen hastaların yatış süresinin anlamlı
derecede daha fazla olduğu saptanmıştır. Glikopeptid ve metranidazol
kullanımının VRE pozitif hastalarda anlamlı derecede daha fazla olduğu
görülmüş olup diğer antibiyotikler açısından bir fark görülmemiştir. Enteral
beslenen ve koroner arter hastalığı tanısı olanlarda VRE kolonizasyonu
anlamlı derecede daha az görülürke; akut renal yetmezlik, hipertansiyon
ve Alzheimer/Serebrovasküler olay (SVO) tanısı olanlarda VRE
kolonizasyonu daha fazla saptanmıştır. Son 6 ay içinde yoğun bakıma
yatma öyküsü bir VRE kolonizasyonu ile ilişkili olup, lojistik regresyon
analizine göre riski 6.63 kat artırmaktadır. VRE ile kolonize olan ve
olmayan hasta grupları incelendiğinde VRE ile kolonize olan hastalarda
hemoglobin, C-reaktif protein (CRP), tiroksin (T4) ve albumin değerinin
daha düşük, gama glutamil transferaz (GGT) değerinin daha yüksek
olduğu gözlenmiştir. Lojistik regresyon analizine göre GGT'nin bir birim
artması riski 1.01 kat artırdığı bulunmuştur.
Hastane enfeksiyon etkenleri içinde yer alan VRE'nin görülme
sıklığı giderek artmaktadır. Bu oranı düşürmek için akılcı antibiyotik
kullanımına dikkat edilmesi; hastaların hastane içi veya hastane dışı nakli
sırasında tarama yapılması gerektiği; hastaların mümkün olan en kısa
zamanda taburcu edilmesi gerektiği; Akut renal yetmezlik (ARY),
Hipertansiyon (HT) ve Alzheimer/SVO hastalığı olanlar VRE
kolonizasyonu açısından özellikle taranmalı ve takiplerinde dikkatli 
xii
olunması gerektiği; fizyolojik olması dolayısıyla enteral beslenmenin
mümkün olduğunca desteklenmesi ve bu konuda ısrar edilmesi gerektiği;
özellikle beslenme durumu ile ilişkili olan serum albümin ve hemoglobin
düzeyinin azalması VRE kolonizasyonu ile ilişkili olduğundan, beslenmesi
kötü olan hastalarda VRE kolonizasyonu açısından dikkatli olunması
gerektiği kanaatindeyiz.

Abstract:
Nosocomial infections and antibiotic resistance of these agents may vary
from region to region and from hospital to hospital. Especially due to the
use of broad spectrum antibiotics, microorganisms gain resistance and
can cause serious problems. In this context, vancomycin-resistant
enterococci can easily grow in the hospital environment and the incidence
of colonization and infections due to them is increasing.
The first Vancomycin Resistant Enterococcus (VRE) strain was
reported in the UK in 1988 and was subsequently isolated from various
parts of the world. The first VRE isolate in our country was reported from
Akdeniz University in 1998 and 18.5% of Enterococcus spp. was reported
to be VRE in Turkey University Hospitals through National Hospital
Infection Surveillance Network. Early detection of resistant enterococcal
colonization in hospitalized patients is important for the control of
enterococcal infections. The discovery of colonization with faecal or rectal
swab cultures is important in preventing the spread of the infection.
In our study, associated factors were investigated in terms of isolating
VRE from rectal swab specimens of patients lying between January 2014
and April 2014 at Saglik Bilimleri University Haydarpasa Numune Training
and Research Hospital Internal Medicine Service.
Our study was a retrospective study of 371 patients; 316 patients were
screened for VRE colonization, 55 patients were excluded as they weren't
be able to perform VRE scan during admission (unintended, not reaching
the sample laboratory, not seeing the result, etc.) or patient's hospital stay
was short on a day. A total of 70 patients had VRE colonization. Of the
246 patients who were screened for VRE colonization and found negative,
46 were randomly selected as control group. VRE rectal carriage was
investigated in perirectual swabs taken 2 times per week during the
patients' admission. Comorbid diseases of patients, drug use, intensive
care unit story within the last 6 months, nutritional patterns, hemogram and 
xiv
various biochemical values were investigated by discharge files, epicrises
recorded in hospital operating system and nurse records. The results were
evaluated statistically using the SPSS program.
In our study, 316 patients were screened after exclusion criteria were
applied. Of these, 70 (22.2%) were found to have VRE in the rectal swab
culture. The mean number of days of VRE isolation was 8.7 and it was
found that the hospitalization time of VRE isolated patients was
significantly higher than the other patients. Glycopeptide and
metranidazole use was found to be significantly higher in VRE-positive
patients than in other antibiotics. Enteral feeding and coronary artery
disease prevent VRE colonization; Acute renal insufficiency, hypertension
and Alzheimer / Cerebrovascular event (SVO) were found associated.
Over the last 6 months, intensive care unit story is a risk factor and the risk
is 6.63 times higher according to logistic regression analysis. When the
patients colonized with VRE were examined, hemoglobin, C-reactive
protein (CRP), thyroxine (T4) and albumin values were lower and gamma
glutamyl transferase (GGT) value was higher in patients colonized with
VRE. According to the logistic regression analysis, 1 unit increase in GGT
was found to increase the risk 1.01 times.
The incidence of VRE in hospital infection is increasing. Attention
should be paid to the use of rational antibiotics to reduce this rate; Patients
must be screened during in-hospital or out-of-hospital transit; The patients
should be discharged as soon as possible; Those with acute renal
insufficiency (ARY), hypertension (HT) and Alzheimer / SVO patients
should be particularly screened for VRE colonization and careful in their
follow-up; It is physiological that the enteral nutrition should be supported
as much as possible and this issue should be insisted; Especially in
patients with poor nutrition due to a reduced risk of serum albumin and
hemoglobin levels associated with nutritional status, we should be careful
in terms of VRE colonization.