Tip 2 diabetes mellitus hastalarında egzersizin HbA1c, insülin direnci, koroner akım rezervi üzerine etkileri
The impact of exercise on HbA1c, insulin resistance, coronary flow reserve in the patients with type 2 diabetes mellitus
Yazar: GÖKSEL GÜZ
Danışman: PROF. DR. HÜSEYİN OFLAZ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetes mellitus-tip 2 = Diabetes mellitus-type 2 ; Egzersiz = Exercise ; Hemoglobin A-glikolize = Hemoglobin A-glycosylated ; Koroner dolaşım = Coronary circulation ; İnsülin direnci = Insulin resistance

Özet:
Diabetes Mellitus insidansı giderek artan, epidemik bir halk sağlığı sorunudur. Dünyada şuan 150 milyon kadar kişi diyabet hastasıdır ve bu sayının 2025 yılında 300 milyondan fazla olacağı düşünülmektedir (2).Diyabet artmış ateroskleroz, inflamatuar ve protrombotik durum ile birliktedir. Bu durumlar diyabet hastalarında myokard infarktüsü, inme ve periferik arter hastalığı riskinde belirgin artmaya neden olur. Diyabetik hastaların % 75'i kardiyovasküler nedenlerden ölmektedirler (1). Diyabetik kişilerin bilinen koroner arter hastalıkları olmasa bile, diyabeti olmayan koroner arter hastası bireylerle aynı kardiyovasküler riski taşırlar. Diyabet gelişiminde en önemli etken olan insülin direnci; dislipidemi, hiperkoagülabilite ve endotel disfoksiyonuna neden olarak aterosklerotik vasküler hastalıklara zemin hazırlar. Tip 2 diyabet hastalarında iskemik semptomlar olmasa bile, epikardiyal koroner arterler ve mikrovasküler dolaşımda fonksiyon bozuklukları olmaktadır.Endotel fonksiyon bozukluğu aterosklerozun gelişmesinden sorumlu en önemli etkendir. Koroner anjiyografi koroner arterlerde darlığı göstermede altın standart olmasına rağmen, koroner dolaşımın fizyolojisi hakkında yeterli bilgi vermez. Transtorasik Doppler ekokardiyografi (TTDE) ile noninvaziv olarak koroner akım rezervinin (CFR) ölçümü hem epikardiyal, hem de mikrovasküler düzeyde koroner arter dolaşımı hakkında bize önemli bilgiler vermektedir.Çalışmamıza bilinen koroner arter hastalığı, iskemik semptomları olmayan, egzersiz stres testinde iskemi bulgusu saptanmayan 40 tip 2 diabetes mellitus hastası alınmıştır. Diyabetik hastaların koroner akım rezervi açısından karşılaştırabileceği 20 kişiden oluşan, koroner akım rezervini etkileyebilecek durumu ve egzersiz stres testinde iskemisi olmayan, açlık kan şekeri 100 mg/dl'nin altında sağlıklı kontrol grubu oluşturulmuştur.40 diyabet hastasının ve 20 kişiden oluşan sağlıklı kontrol grubunun transtorasik ekokardiyografi ile koroner akım rezervleri ölçülmüştür. Diyabetik hastalarının kolesterol, açlık kan şekeri, HbA1c, fruktozamin, insülin proBNP, CRP ve fibrinojen düzeylerine bakılmıştır. Diyabet hastaları 2 gruba bölünmüştür. Bir grup Spor Hekimliği Anabilim Dalı'nda haftada en az 3 kez düzenli egzersiz programına alınmış, programa katılmadığı günlerde de düzenli olarak egzersiz yapmaları için teşvik edilmiştir. Diğer gruba egzersiz hakkında ek bilgi verilmemiştir. 8 hafta sonrasında iki grubun CFR ve biyokimyasal değerleri tekrar değerlendirilmiş ve karşılaştırılmıştır.Egzersiz öncesinde diyabetik grupların CFR değerleri ortalamaları arasında anlamlı fark yokken, egzersiz yapan grubun 8 hafta sonunda CFR değerleri ortalaması, diğer gruba göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0.0001). Egzersiz yapan grubun HOMA-IR ile hesaplanan insülin direncinde anlamlı azalma izlenmiştir (p=0.002). Egzersiz grubunun, egzersiz programı sonunda lipid profili, glisemik kontrolü yansıtan HbA1c, fruktozamin değerlerinde egzersiz yapmayan gruba göre anlamlı iyileşme saptanmış, CRP, fibrinojen ve proBNP düzeylerinde belirgin düşme olmuştur.Özetle koroner arter hastalığı eş değeri olan diabetes mellitus tedavisinde, hem bu hastalarda bozulmuş endotel fonksiyonlarının düzeltilmesinde, hem artmış insülin direnci, dislipidemi, inflamatuar ve prokoagülan durumun iyileştirilmesinde egzersiz ikinci plana atılmamalı, hastalar yaşam tarzı değişiklikleri yönünde israrla teşvik edilmelidirler. Ayrıca yüksek risk altında olan asemptomatik diyabetik hastalarında, aterosklerozun erken teşhis ve takibinde CFR yöntemi güvenilir bir yöntemdir.

Abstract:
Diabetes Mellitus incidence is an increasing and epidemic public health problem. Today there are nearly 150 million people with diabetes and the number is estimated to reach 300 million by the year 2025 (2).Diabetes is in related with atherosclerosis, inflammatory and protrombotic condition. This conditions causes a specific increase in the risk of myocardium infarction, paralysis and peripheral artery illnesses. 75% of the diabetic patients die of cardiovascular reasons (1). Although the diabetic person does not have a diagnosed coronary artery illness, the person with a coronary artery illness carries the same cardiovascular risk as the people with no diabetes. The most important factor during the development of diabetic condition is the insulin resistance, which constitutes a base of formation for atherosclerotic vascular illnesses by causing dyslidipemia, hypercoagulability and endothelial dysfunction. Although there are no ischemic symptoms on type 2 diabetic patients there are still epicardial coronary arteries and microvascular circulation dysfunctions observed.Endothelial dysfunction is the most important factor related with the development of arterosclerosis. Although coronary angiography is the ultimate standard for showing the stenosis on the coronary arteries, it does not provide sufficient information about the physiology of the coronary circulation. The non-evasive measurement of the coronary flaw reserve (CFR) using Transthoracic Doppler echocardiography (TTDE) provides important information about coronary artery circulation at both epicardial and microvascular levels.40 diabetic patients with no diagnosis of coronary artery illnesses, ischemic symptoms and no ischemic evidence in exercise stress test have been included in the study. A control group consisting of 20 people, with no condition having an affect on coronary flaw reserve and no ischemic results in exercise stress test and with a blood sugar level below 100 mg/dl, has been formed in order to compare the diabetic patients in terms of coronary flaw reserve, insulin resistance and biochemical parameters.The coronary flaw reserve of 40 diabetic patients and the group of 20 people have been measures using transthoracic echocardiography. For the patients with diabetes, the cholesterol, fasting glycaemia, HbA1c, fructosamine, insulin proBNP, CRP and fibrinogen levels have been observed. The diabetic patients have been divided into 2 groups, one of which has participated in an exercise program for at least 3 times a week in Department of Sports Medicine, encouraged for regular exercises also during off-days. The other group, on the other hand, has not been given any additional information about the exercises. At the end of 8 weeks the CFR and biochemical values for both groups have been re-evaluated and compared.Although there had not been any specific difference between the CFR values of the diabetic groups before the exercises, the average CFR values for the group having participated in the exercises at the end of 8 weeks have been measured to be higher (p=0.0001). The insulin resistance of the group having participated in the exercises has been measured to be lower using HOMA (p=0.002). The lipid profile for the exercise group at the end of the exercise program as well as HbA1c showing glycemic control and fructosamine values were determined to have been improved compared to the other group. After physical activities CRP, fibrinogen and proBNP levels have prominently decreased.Briefly it has been observed that the contribution of exercise during the treatment of diabetes mellitus should not be underestimated for the improvement of endothelial dysfunctions and the conditions of increased insulin resistance, dyslipidemia, inflammatory and procoagulant, and the patients should be encouraged to change their lifestyle. For the asymptomatic diabetic patients under higher risk, CFR is a reliable method for the early diagnosis and monitoring of endothelial dysfunction, which is the previous condition of atherosclerosis.