Çocukluk çağı solid tümör ve lenfoma sağ kalanlarında kemik sağlığının değerlendirilmesi
The evaluation of bone health in childhood solid tumor and lymphoma survivors
Yazar: MEDİS ÇÖLLÜ
Danışman: DOÇ. DR. DENİZ TUĞCU
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Giriş: Çocukluk çağı kanserlerinde tedavi başarısıyla orantılı olarak uzun dönem sağ kalma  oranı giderek artmaktadır. Uzun dönemde takibi gereken alanlardan biri de kemik sağlığıdır. Çocukluk çağı kanser sağ kalanlarında D vitamini yetersizliği, düşük kemik mineral yoğunluğu (KMY) ve kırık riskinde artış bildiren oldukça fazla çalışma bulunmaktadır. Hem D vitamini yetersizliği hem de KMY değerlendirmesi yapan özellikle de solid tümör ve lenfoma grubunda ise çok az çalışma bulunmaktadır.
Amaç: Çalışmamız, oransal olarak daha az araştırılmış olan solid tümör ve lenfoma vakalarındaki kemik sağlığını incelemeyi amaçlamaktadır. İstanbul Üniversitesi (İ.Ü.), İstanbul Tıp Fakültesi (İ.T.F.), Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı'nda takip edilen solid tümör ve lenfoma sağ kalanlarının kemik sağlığını araştırmak üzere esas olarak D vitamini düzeyleri ve KMY ölçümleri değerlendirilmiştir. 
Araç ve Yöntemler: Çalışmamıza İ.Ü. İ.T.F. Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı'nda 18 yaşından önce lenfoma ve solid tümör tanısı almış ve tedavisi tamamlanmış olan, çalışmaya katılmayı kabul eden ve kemik sağlığını etkileyecek ek hastalığı olmayan toplam 70 vaka dâhil edildi. Güneş maruziyeti süresi, güneşten koruyucu önlemler, kemik kırığı öyküsü, fiziksel aktivite sıklığı ile ilgili sorular içeren hasta bilgi formları aileler ile beraber dolduruldu. Hastalık süreçleri ve aldıkları tedaviler ile ilgili bilgiler poliklinik dosyaları incelenerek edinildi. Vakaların antropometrik ölçümleri, kalsiyum, fosfor, magnezyum, alkalen fosfataz, parathormon, 25(OH)D düzeyleri ve dual enerji X-ray absorbsiyometri (DXA) ile elde edilen KMY değerleri incelendi. Aynı zamanda, bilinen hastalığı ve kullandığı ilaç olmayan 18 yaş altı 70 kontrol vakanın da antropometrik ölçümleri, biyokimyasal verileri ve 25(OH)D düzeyleri geriye dönük olarak kaydedildi. 
Bulgular: Vaka grubu, %40 lenfoma ve %60 solid tümörlerden oluşmaktaydı. Ortalama tanı yaşı 6,6, tetkik yaşı 11,4 ve takip süresi 4,9 yıl saptandı. Vaka grubunda D vitamini yetersizliği (25(OH)D ≤20) %45,7 iken kontrol grubunda %47,1 oranda benzer saptanmıştır (p=0,927). Z-skorları hacimsel olarak düzeltilmiş olup vaka grubunda düşük Z-skoru (≤ -1) sıklığı %30 ve çok düşük Z-skoru (≤ -2) sıklığı %2,9 saptanmıştır. Hacimsel Z-skorlarının ortalaması -0,3 olarak normal saptanmıştır. 
Kız vakaların D vitamini düzeyi daha düşük (p=0,060) ve D vitamini yetersizliği olan grupta kız çocuklar 2 kat daha fazla saptanmıştır (p= 0,011). Bunun nedeninin ise sosyokültürel etkiler sonucu dışarıya daha az çıkma veya muhafazakâr giyimi tercih etme ile ilişkisi olmadığı gösterilmiştir (p=0,378). 
Tanı sonrası geçen süre arttıkça, özellikle 3 yılı geçtikten sonra, Z-skorlarının düzeldiği saptanmıştır (p=0,020). Ayrıca, bir gözlem olarak, düşük Z-skoru olan vaka grubunun tanı yaşı ortalama 8,5 yıldı ve daha ileriydi (p=0,081). 
Lenfoma ile solid tümör vakaları kendi içlerinde karşılaştırıldığında ise lenfoma grubundaki düşük Z-skoruna sahip vaka sayısı solid tümörlere göre daha fazla saptanmış olup (p=0,055) D vitamini yetersizlik sıklıkları benzer saptanmıştır (p=0,557). 
Sonuçlar: Sonuç olarak, çocukluk çağı lenfoma ve solid tümör sağ kalanlarında D vitamini yetersizliği sağlıklı popülasyonla benzer saptanmıştır fakat %70'inin geçmişte D vitamini kullanma öyküsü dikkat çekici bulunmuştur. KMY değerlerinde de ciddi düşüklük saptanmamıştır fakat tanı aldıktan sonraki özellikle ilk 3 ile 5 yıl içerisinde, tanı yaşı 8 ve daha fazla olan hastalarda KMY ölçümünün değerli olabileceği düşünülmüştür. 

Anahtar kelimeler: Çocukluk çağı kanser sağ kalanları, D vitamini, kemik mineral yoğunluğu

Abstract:
Introduction: Long-term survival in childhood cancer survivors is gradually increasing as the treatments' success improves. Bone health is one of the areas that need long term follow-up. There are many studies on vitamin D insufficiency, low bone mineral density (BMD), and increased fracture rates in childhood cancer survivors. However, research on solely solid tumor and lymphoma cases involving both vitamin D status and BMD are relatively few.
Aim: This study aims to investigate bone health status in solid tumor and lymphoma cases. To investigate bone health of solid tumor and lymphoma survivors involved in Istanbul Medical Faculty, Pediatric Hematology and Oncology, mainly vitamin D levels and BMD measurements were evaluated.  
Material and Methods: A total of 70 cases that were diagnosed with solid tumors and lymphoma before the age of 18 and whose treatment was completed in Istanbul University, Istanbul Medical Faculty, Pediatric Hematology and Oncology Clinic, also who accepted to participate in the study and didn't have an additional disease that would affect bone health were included in the study. Patient information forms about the duration of sun exposure, sun protection measures, bone fracture history, and physical activity habits were filled with patients and families. Information about the disease course and the details of treatments were obtained from the medical files. The anthropometric measurements, calcium, phosphorus, magnesium, alkaline phosphatase, parathormone, 25(OH)D levels and BMD values obtained by the dual energy X-ray absorptiometry (DXA) were evaluated. Also, the anthropometric measurements, biochemical data, and 25(OH)D values of 70 control cases under the age of 18, without a known disease or medication use, were recorded retrospectively. 
Results: Cases involved in the study consisted of 40% lymphoma and 60% of solid tumors. The average age of diagnosis was 6,6, age at study time was 11,4, and time from diagnosis was 4,9 years. Vitamin D insufficiency (25(OH)D ≤20) was seen in 45,7% of the cases and similarly in 47,1% of the control group (p=0,927). The Z-scores were corrected volumetrically. Low Z-score (≤ -1) was seen in 30% and very low Z-score (≤ -2) was seen in 2,9% of the cases. The average volumetric Z-score was normal with a value of -0,3. 
Girls' vitamin D levels were lower (p=0,060) and the prevalence of girls in the vitamin D deficient group was 2 times higher (p=0,011). In contrast to the common belief, the reason for these findings was unrelated to girls going out less or preferring conservative clothing due to sociocultural influences (p=0,378).
It was found that the Z-scores improved as the time from diagnosis increased, especially from the third year on (p=0,020). In addition, as an observation, the average age at diagnosis was 8,5 years and higher in the low Z-score case group (p=0,081). 
The prevalence of low Z-score was higher in the lymphoma group compared to the solid tumor group (p=0,055) but the vitamin D insufficiency frequencies were similar (p=0,557). 
Conclusion: Vitamin D insufficiency was found to be similar in childhood lymphoma and solid tumor survivors and healthy population, but the fact that 70% of the cases had a history of vitamin D use is remarkable. There was no significant defect in BMD values, however in patients diagnosed after the age of 8, a BMD measurement might be valuable in the first 3 to 5 years after diagnosis.