Büyük, persiste ve sekonder makuler hollerde uygulanan cerrahi yöntemlerin kıyaslaması
The anatomical and visual results of four different tecniques of macular hole  surgery for the treatment of large, persistent or secondary macular hole
Yazar: ZEYNEP GİZEM ERDEM
Danışman: PROF. DR. PROF.DR.İRFAN PERENTE
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Prof.Dr.N.Reşat Belger Beyoğlu Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Cerrahi-göz = Surgery-eye ; Görme keskinliği = Visual acuity ; Göz = Eye ; Göz hastalıkları = Eye diseases ; Makula lutea = Macula lutea ; Retina = Retina ; Retina hastalıkları = Retinal diseases ; Vitreus = Vitreous

Özet:
Amaç: Bu çalışmanın amacı 400μ'dan büyük idiyopatik makuler hol(İMH), ilk cerrahiden sonra persiste eden ve sekonder makuler hollerde(SMH) uygulanan İLM soyulması, ters İLM flep tekniği, serbest İLM flep tekniği, 41G ödemlendirmeyle makula dekolmanı eşliğinde masaj yöntemi kullanılarak yapılan Pars Plana Vitrektomi(PPV)'nin sonuçlarının anatomik bütünlük ve görme keskinliği kazanımı açısından farklılıklarının araştırılmasıdır.
Gereç-Yöntem: Çalışmamızda Nisan 2016-Haziran 2018 tarihleri arasında SBÜ Beyoğlu Göz SUAM Retina Kliniği'nde makuler hol nedeniyle PPV olan 98 hastanın 98 gözüne ait veriler retrospektif olarak incelemeye alındı. Hastalar etyolojik özelliklerine göre 6 grupta sınıflandırıldı. Bu gruplar 400μ'dan büyük İMH bulunan hastalar,Makuler hol cerrahisi sonrasında holü persiste eden hastalar, Travma nedeniyle hol gelişmiş hastalar, Üveit nedeniyle hol gelişmiş hastalar, Vitreoretinal cerrahiye sekonder holü bulunan hastalar, Hol ile birlikte epiretinal membranı bulunan hastalardan oluşuyordu. Hastaların cinsiyet dağılımı, taraf göz, yaş, etyoloji, makuler hol evresi, lensin durumu, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK), göz içi basıncı, ERM varlığı, çekilmiş olan OCT görüntülerinden holün en kısa çapı, hol tabanı ve holün yüksekliği uygulanan cerrahi teknik, peroperatif ve postoperatif oluşan komplikasyonlar, kullanılan tamponad, postoperatif dönemde EİDGK, komplikasyonlar (hipotoni, katarakt gelişimi vb), takip süresi, persistans veya rekürrens olup olmadığı, anatomik ve fonksiyonel başarı oranları irdelendi. Çalışmada hollerin değerlendirilmesinde Spectralis HRA-OCT (Heidelberg Engineering,Heidelberg Germany) kullanıldı.
Bulgular: Hastaların %52'si 400μ'dan büyük idiyopatik makuler hol, %19.4'ü persiste makuler hol ,% 11.2'si travmatik makuler hol, %10.2'si vitreoretinal cerrahiye sekonder gelişen makuler hol, %2'si üveite sekonder gelişen makuler hol ve %5.4'ü ERM ile birlikte makuler holler idi. Hastaların ameliyat öncesi EİDGK ortalama 1,2±0,5 logMAR idi. Makuler hol çapları ortalama 609,7±234,9 idi. Hol kenar yükseklikleri ortalama 456μ ±101,8 hol tabanı ortalama 1166,2μ±418,7 idi. Makuler
viii
hol %5.1 gözde evre 2, %45.9 gözde evre 3, %50 gözde evre 4 idi. Hastaların makuler hol indeksleri ortalama 0,45 olarak tespit edildi. Hastaların preoperatif hol kenarlarının kalkıklık durumu incelendiğinde %69.4'ünün kalkık kenarlı %30.6'sının ise düz kenarlı (flat open) olduğu görüldü. Hastaların yapılan ilk cerrahisinde kullanılan yöntemler %72,4'ünde İLM soyulması, %22.4'inde ters İLM flep tekniği, %2'sinde serbest İLM flebi tekniği ve %4'ünde 41G makula ödemlendirme yöntemi uygulanmıştı. İntraokuler tamponad olarak %90.8 C3F8 (perfloropropan), %8.2 gözde SF6 (kükürt hekzoflorür) ve %1 5000 cst Silikon yağı kullanılmıştı. İlk cerrahiden sonra Makuler hollerin %67.3'ü kapandığı, %32.7'sinin persiste ettiği görüldü. Persiste eden hastaların 13'ünde İLM geniş soyuldu. 7'sinde serbest İLM flebi cerrahisi ve 11'inde de 41G lokalize dekolman cerrahisi yapıldı. Makuler hollerin tüm cerrahilerin sonunda %69,4'ü başarılı kapanma ile sonuçlanırken %4,1 hastada holün açık kaldığı (persiste olduğu) görüldü. Cerrahiler arasında yapılan istatistiksel analiz sonucunda kapanma başarısı açısından anlamlı fark görülmedi. MH başarılı kapanan hastalarda postoperatif dönemde EİDGK de anlamlı artış saptandı.
Sonuç: 400μ'dan büyük idiyopatik makuler hol, cerrahi sonrası persiste eden makuler hol ve sekonder makuler hollerde kapanma başarısı sınırlı olmakla birlikte uygulanan cerrahi tekniklerin birbirlerine üstünlükleri yoktur. Makuler hol konfigürasyonunu kapanma başarısıyla direkt ilişkilidir.

Anahtar kelimeler: idiyopatik makuler hol, İLM soyulması, makuler hol indeks, serbest İLM flebi, 41G makula dekolmanı, sekonder makuler hol, ters İLM flebi

Abstract:
Purpose: The purpose of the study was to report the anatomical and visual results of four different tecniques of macular hole (MH) surgery for the treatment of large, persistent or secondary MH. The tecniques were internal limiting membrane(ILM) peeling, inverted ILM flap, free ILM flap and macular hole hydrodissection with massage to MH edges.
Methods: Retrospective, interventional case series from April 2016- June 2018 in Beyoğlu Eye Research and Training Hospital. We included patients with diagnosis of large MH (>400μ) or secondary MH. Eyes are divided into six groups according to the etiology. These are large holes, persistent holes, traumatic holes, holes following vitrectomy, inflamatory MH and holes with epiretinal membrane. All patients underwent a comprehensive ophthalmological examination. Tomographic features at baseline, closure rate of MH and visual outcomes were compared between different tecniques. Presence of MH was determined with preoperative spectral domain OCT using Spectralis OCT. We also used OCT images to collect the following anatomical parameters; hole diameters, intraretinal fluid presence, epiretinal membrane presence and hole closure paterns. Gender, age, etiology, MH stage, condition of the lens, best corrected visual accuity (BCVA), complications (hypotonia, cataract development, etc.), duration of follow-up, persistence or recurrence, anatomical and functional success rates were noted and evaluated.
Results: 98 patients included in this study. %52 of the patients had large MH, %19.4 of the patiens had persistent MH, %11.2 of the patients had traumatic MH, %10.2 of the patients had MH secondary to PPV, %2 of the patients had MH secondary to uveitis, %5.4 of the patients had MH with epiretinal membrane. The mean preoperative BCVA was 1,2±0,5 logMAR, minimum hole diameter was 609,7μ ±234,9 , maximum hole diameter was 1166,2μ ±418,7. %5.1 of the patients had stage 2 MH, %45.9 of the patients had stage 3 MH and %50 of the patients had stage 4 MH. The mean macular hole index was 0,45. The methods used in the first surgery of patients were ILM peeling in 72.4%, reverse ILM flap technique in 22.4%, free ILM flap technique in 2%, and 41G macular edema in 4%. 90.8% C3F8 (perfluoropropane), 8.2% SF6 (sulfur hexofluoride) and 1% 5000 cst Silicone oil were used as intraocular tamponade. After
the first surgery successful closure rate was 67.3% of patients. 32.7% of holes remains open. Persistent holes underwent second surgery. 13 of the persistent holes ILM wide peeled. Free ILM flap surgery was performed in 7 patients and 41G macular hydrodissection surgery was performed in 11 patients. After all surgeries MH successful closure rate was 69.4%, 4.1% of the holes stayed open. Statistical analysis revealed no significant difference in closure success between different tecniques. There was a significant increase in BCVA postoperatively in the successful closure of MH patients.
Conclusion: Although the success of closure is limited in large, persistent or secondary macular holes; the surgical techniques applied are not superior to each other. Macular hole diameters strongly correlated with successful closure.

Key Words: free internal limiting membrane flap, idiopathic macular hole, ILM peeling, inverted ILM flap, macular hole hydrodissection, macular hole index