Primer ve metastatik karaciğer tümörlerinde radyoembolizasyon tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesi
Evaluation of the efficacy of radioembolization in primary and metastatic liver malignencies
Yazar: ECE BURCU AYDEMİR
Danışman: DOÇ. DR. BORA PEYNİRCİOĞLU
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Karaciğer = Liver ; Karaciğer neoplazmları = Liver neoplasms ; Kemoembolizasyon-terapötik = Chemoembolization-therapeutic ; Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Radyoterapi = Radiotherapy ; İtriyum = Yttrium

Özet:
Radyoembolizasyon (RE), cerrahi yapılamayan primer ve metastatik karaciğer kanserlerinde kullanılan bölgesel bir tedavidir. Yttrium-90 (Y90) mikrosferlerinin hepatik artere infüzyonu, tümöre yüksek radyoaktif dozun iletilmesini sağlarken, tümör çevresindeki normal karaciğer dokusu; karaciğeri besleyen başlıca kan kaynağının portal ven olması sebebiyle en az şekilde etkilenir. Bu çalışmada, ilgili literatürün yeniden incelenmesinin yanısıra Nisan 2008-Kasım 2010 tarihleri arasında 31 ay boyunca SIR-Sphere kullanılarak gerçekleştirdiğimiz RE tedavisi erken-orta dönem izlem ve deneyimlerimizi sunuyoruz. RE ile tedavi edilmek üzere seçilmiş 60 hastadaki (37 erkek, 23 kadın, ortalama yaş 57,2) karaciğer tümörleri; hepatoselüler karsinom (HCC) (n=19), intrahepatik kolanjiyokarsinom (ICC) (n=3), kolorektal karsinom (CRC) metastazı (n=12), meme kanseri metastazı (n=8), gastroenteropankreatik nöroendokrin tümör (GEP-NET) metastazı (n=7), gastrik adenokarsinom metastazı (n=6), primeri bilinmeyen metastatik adenokarsinom (n=2), pankreatik adenokarsinom metastazı (n=1), malign melanom metastazı (n=1) ve tiroid medüller karsinom metastazı (n=1) şeklindeydi. Bu 60 hasta dışında, 1 hasta kaynağı bulunamayan hepatogastrik şant; 2 hasta %50 ve %25'den fazla hepatopulmoner şant ve; 2 hasta yüksek bilirubin seviyesi (>3mg/dl) nedeniyle olmak üzere toplam 5 hasta MAA enjeksiyonunu da içeren tam tedavi değerlendirmesi yapılmış olmasına rağmen, RE ile tedavi edilmedi. Hedef hepatik arteryel dolaşımı izole ederek güvenli bir şekilde RE yapabilmek için, potansiyel şant kaynakları; gastroduodenal arter (n=34), sağ gastrik arter (n=14), supraduodenal arter (n=9), sistik arter (n=11) koil ile embolize edildi. Tedavi edilen hastalarda kritik oranda hepatopulmoner şant izlenmedi (en fazla %9 oranında). Tüm hastalarda Y90 dozunun hesaplanması için vücut yüzey alanı (BSA) metodu kullanıldı. Y90 ortalama dozu 1.11GBq idi (aralık: 0.35-2GBq). 60 hastaya 73 tedavi seansı yapıldı. Toplam (n=11) hastada 2. seans RE tedavisi, (n=2) hastada 3. seans RE tedavisi uygulandı. Portal ven trombozu olan (n=11) hastada RE işlemi başarıyla yapıldı. Tüm hastaların ortalama izlem süresi 7.0 aydı (aralık:1-22 ay). İzlem süresince (n=11) hasta, hastalık progresyonu sebebiyle öldü. Tüm hastalar için ortalama sağkalım tedavi sonrası 8.4 aydı. Tüm takip süresini değerlendirebilme amacıyla yalnız 38 hastanın işlem öncesi ve sonrası Bilgisayarlı Tomografi (BT) ile görüntülerine ulaşılabildi. Hedef lezyonlarda, RECIST kriterlerine göre 24 hastada (%63.2) stabil hastalık, 6 hastada (%15.8) tedaviye kısmi yanıt ve 8 hastada (%21.0) progresif hastalık gözlemlendi. 9 hastada (%39.1) tedavi edilmemiş karaciğer segmentlerinde yeni lezyonlar vardı. EASL kriterlerine göre ise 24/38 (%63.1) hastada kontrastlanmada azalma ile temsil edilen nekroz alanları mevcut olup RECİST'e göre çok daha fazla kısmi yanıtı temsil etmekteydi. FDG-PET BT ile görüntüleme izlemi 24 hastada yapılabildi. 9 hastada (%37.5) tedaviye tam yanıt, 12 hastada (%50) kısmi yanıt ve 3 hastada (%12.5) stabil hastalık gözlemlendi. Toplam 2 hastada radyasyona bağlı karaciğer hastalığı (RILD) gelişti. Bunun dışında önemli komplikasyon izlenmedi. Karaciğere yönelik transarteriyel tedaviler arasında RE, daha az sistemik toksisiteye sahiptir ve ayaktan uygulanabilir. Hasta seçimi ve tedavi için doğru zamanlama son derece önemli olup multidisipliner yaklaşım esastır. Doz hesaplanması ve RILD halen tam cevaplanmamış sorunlardır. RE; cerrahi yapılamayan tüm karaciğer kanserleri için gelecek vaadeden bir tedavidir; Farklı primer ve sekonder karaciğer tümörleri açısından prospektif, randomize, kontrollü, çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır.Anahtar Kelimeler: Yttrium 90 mikrosferler, karaciğer kanseri, kemoembolizasyon, radyoembolizasyon.

Abstract:
Radioembolization (RE) is a regional hepatic therapy used in the treatment of unresectable primary and metastatic liver cancers. Hepatic arterial infusion of the Yttrium-90 (Y90) microspheres allows the delivery of a high radioactive dose to the tumor while normal liver surrounding the tumor is affected minimally as the main blood supply to the normal liver come from the portal vein. In this study, we present the early-mid term follow up experience of Y90 therapy using SIR-Spheres at a tertiary care center during a 31 month period between April 2008 and November 2010, as well as a review of the related literature. Liver diseases of all selected 60 patients (37 males, 23 females; mean age, 57.2 years) were inoperable primary or metastatic liver malignancies, including hepatocelluler carsinoma (HCC) (n=19), intrahepatik cholangiocarcinoma (ICC) (n=3), colorektal carsinoma metastases (CRC) (n=12), breast cancer metastases (n=8), gastroenteropancreatic neuroendocrine tumor metastases (GEP-NET) (n=7), gastric adenocarsinoma metastases (n=6), metastatic adenocarcinoma of unknown origin (n=2), pancreatic adenocarcinoma metastases (n=1), malign melanom metastases (n=1) and thyroid medullary carsinoma metastases (n=1). Although the complete evaluation for the treatment including the MAA injection were done, we had to exclude (n=5) patients from treatment (not included in the study group of 60 patients described above); due to the hepatogastric shunt in (n=1) patient, hepatopulmonary shunting greater than 25% and 50% in (n=2) patients, and high bilirubin levels(>3mg/dl) in (n=2) patients. In order to isolate the target hepatic arterial circulation for allowing safe Y90 injection later on, following branches were embolized as they were considered as potential gastrointestinal shunts; the gastroduodenal artery (n=34), right gastric artery (n=14), supraduodenal artery (n=9), cystic artery (n=11). No significant hepatopulmonary shunting was determined in treated patients (less than 9% shunting). The body surface area (BSA) method was used to calculate the Y90 dose in all patients. The mean dose of Y90 was 1,11GBq (range: 0,35-2GBq). Total of 73 RE sessions were performed in 60 patients. Total of (n=11) patients had 2.session, (n=2) patients had 3.session of RE therapy. Patients with portal vein thrombosis (n=11) were treated succesfully. During the follow up period, (n=11) patients were died from disease progression. The mean follow up of all patients was 7.0 months (range, 1?22 months). The mean survival for all patients after the first treatment was 8.4 months. Complete computed tomography (CT) imaging follow-up was available for only 38 patients. A partial response to treatment was observed in 6 patients (15.8%), stable disease in 24 patients (63.2%), and progressive disease in 8 patients (21%) at the target lesions according to the RECIST criteria. 9 patients (39.1%) had new lesions in the non-treated liver segments. The addition of necrosis criteria (EASL criteria) on CT, 24 /38 (63.1%) patients have less enhanced areas and thus partial response. Metabolic imaging follow up with FDG-PET CT was available in 24 patients. The complete response to treatment was observed in 9 patients (37.2%), partial response in 12 patients (%50), and stable disease in 3 patients (12.5%). Total of (n=2) patients had radiation induced liver disease (RILD). Among the transarterial therapies, RE has less systemic toxicity and can be performed as an outpatient procedure comparing to the well known alternative techniques. Dose calculation and RILD still remains controversial. Multidisciplinary approach is a must for patient selection and correct timing for treatment. The radioembolization procedure is a promising treatment in unresectable liver cancer with need of prospective, randomized, controlled, multi-center studies.Key Words: Yttrium 90 microspheres, liver neoplasm, chemoembolization, radioembolization.