Ürodinamide mesane disfonksiyon bulguları saptanan vezikoüreteral reflüsü olan hastaların değerlendirilmesi
Evaluation of patients with urodynamic fi?ndi?ngs of bladder dysfunction with vesicouroral reflux
Yazar: EMRAH BULUT
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA OLGUNER
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Çocuk Cerrahisi = Pediatric Surgery
Dizin: Mesane = Urinary bladder ; Mesane hastalıkları = Urinary bladder diseases ; Vezikoüreteral reflü = Vesico ureteral reflux ; Üriner sistem = Urinary tract ; Ürodinami = Urodynamics ; İdrar = Urine

Özet:
Giriş ve Amaç: Vezikoüreteral reflü, idrarın üreterovezikal birleşim yeri yetersizliğine bağlı mesaneden üretere geriye kaçışını ifade eder. Yapılan çalışmalarda İYE tanısı alan çocuklarda %30-50 oranında VUR saptanmıştır. İYE geçiren hastalara reflünün eşlik etmesi halinde akut pyelonefrit riskinin arttığını ve buna bağlı olarak renal skarlaşmanın normal popülasyona göre yüksek olduğu gösterilmiştir.Mesane / barsak disfonksiyonu; alt üriner sistem depolama ve boşaltımfazında görülen patolojilere (aşırı aktif mesane, disfonksiyonel işeme, tembel mesane, kötü işeme alışkanlıkları vb.) ve barsak patolojilerine (konstipasyon, enkoprezis)sahip çocukları tanımlar. Ancak bu hastalarda standardize edilmiş bir tanımlama,derecelendirme sistemi ve tedavi yöntemi olmadığı belirtilmiştir.İşeme alışkanlıklarının değiştirilmesi (saatli işeme), uretral sfinkterdeki aktiviteyi azaltmaya yönelik egzersizler, biofeedback, antikolinerjik ilaçlar ve konstipasyon'un giderilmesi mesane-barsak disfonksiyonunu tedavisinin önemlibileşenleridir.Yapılan çalışmalarda vezikoüreteral reflüsü olan ve eşlik eden mesane disfonksiyon bulguları saptanan hastaların, disfonksiyonu olmayan hastalara göre daha sık İYE atağı geçirdiği, spontan rezolüsyon ihtimalinin azaldığı, cerrahinin kür şansını azalttığı görülmüştür.Alt üriner sistem disfonksiyonunun başlıca iki kompenenti vardır. Bunlardan birisi AAM, diğeri Dİ'dir. Bazı hastalarda AAM ve Dİ bir arada bulunabilir. Birçok çalışmada alt üriner sistem disfonksiyonunun değerlendirilmesinde bu sorunlara sahip hastalar iki alt grup olarak değerlendirilme eğilimindedir. Bu çalışmamızda ürodinamik olarak alt üriner sistem disfonksiyonu saptadığımız hastaların bu iki alt grubundaki hastalarda VUR seyrinin ve tedavisürecinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.Gereç ve Yöntem: Çalışma Ocak 2003-Temmuz 2012 arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi Çocuk Cerrahisi ve Ürolojisi Polikliniğinde, yaşları 2-12 arasında değişen, VUR tanısı ile izlemde olan, nöropatik mesane veya posterior uretral valv gibi organik ya da anatomik nedene bağlı olmayan, yapılan ürodinami ve/veya üroflow da mesane disfonksiyon bulguları saptanan toplam 43 hasta ile retrospektif olarak yapılmıştır.Ürodinami bulgularına göre hastalar aşırı aktif mesane (AAM), veya disfonksiyonel işeme (Dİ) olmak üzere 2 gruba ayrıldı.Seçilen hastaların dosyaları; yaş, cinsiyet, idrar kaçırma, sıkışma semptomlarının varlığı, İYE oranı, renal skar durumu ve progresyonu, antikolinerjik tedavisi, semptom ve reflünün gerilemesi, reflü cerrahi tedavisi, reflü nüksü ve cerrahi kür oranı açısından araştırıldı.Bulgular: Çalışmadaki hastalardan %55'inde disfonksiyonel işeme, %45'inde aşırı aktif mesane bulguları mevcuttu. Hastaların profilaksi altında ve cerrahi işlem sonrasıİYE geçirme oranı, renal kortikal skar varlığı, reflü nüksü literatürdeki mesane disfonksiyonu olan hastalarla benzer şekilde yüksek; reflünün spontan regrese olma oranı ise benzer oranlarda düşük saptandı. Bu oranlardan farklı olarak çalışmadakicerrahi kür oranı literatürdeki sonuçlara göre yüksek saptandı. Çalışmada gruplar arasında bu bulgular açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmadı.Sonuç : Vezikoüreteral reflüsü olan hastalarda eşlik eden mesane disfonksiyonunun erken tanınması, sınıflandırılması ve tedavi edilmesi reflünün spontan rezolüsyon ihtimalini arttıracak ve idrar yolu enfeksiyonlarının sıklığını azaltarak, renal hasar oluşma ihtimalini azaltarak ve yapılacak cerrahi işlemin kür şansını artıracaktır. Aşırı aktif mesane veya disfonksiyonel işeme bozukluğu olan hastalarda; reflü görülme oranı, İYE geçirme ihtimali, reflünün spontan gerileme oranı, renal skar gelişme riski ve cerrahi kür oranı açından fark olmaması bu hastaların tedavi yöntemleri ve tedaviye verdikleri cevap ve yeni skar gelişimi riski açısından ayrı ayrı gruplar yerine tek bir risk grubu olarak değerlendirilmesinde bir sakınca olmadığı görülmektedir.

Abstract:
Introduction and aim: Vesicoureteral reflux refers to the backward escape of urinefrom the bladder to the ureter due to inadequate ureterovesical junction.Blickman; show that %30-50 of VUR in children with urinary tract infection (UTIs) were determined.In case of reflux in patients who had urinary tract infection associated with an increased risk of acute pyelonephritis and renal scarring accordingly been shown to be significantly higher than the normal population. Bladder-bowel dysfuntion (BBD) is used to describe children with abnormal lower urinary tract symptoms of storage and/or emptying which include lower urinary tract conditions such as overactive bladder and urge incontinence, voiding postponement, underactive bladder, and voiding dysfunction, and may also include abnormal bowel patterns including constipatio and encopresis. The appropriate approach to the management of the child with VUR and BBD has not been defined. The treatments for BBD identified in the literature included bladder retraining (timed voiding, relaxed voiding, biofeedback) with or without pharmacologic (anticholinergic) intervention directed at decreasing bladder overactivity, and/or management of constipation (e.g. stool softeners).Several reports have shown a possible link, generally demonstrating that children with BBD more often than patients without dysfunction, have an increased risk of UTI, decreased rate of spontaneous resolution of VUR and reduce the chances of cure.Overactive bladder(OAB) and dysfunctional voiding (DV) are two major components of lower urinary tract dysfunction OAB and DV can be found together. In many studies, the evaluation of lower urinary tract dysfunction in patients with these problems tend to the evaluation of two sub-groups. In this study; we aimed to examines the process of the course and treatment of urodynamic findings with two sub-groubs of bladder dysfunction in patients with VUR.Material and method: Between January 2003-July 2012 at Dokuz Eylul University Hospital, Pediatric Surgery and Urology Clinic, ages ranging from 2-16, were retrospectively analyzed in 43 patients who follow-up with the diagnosis of VUR. Allthe patients have the urodynamics and / or Uroflow findings of the bladder dysfunction. Neuropathic bladder or patients with organic or anatomical reasons( posterior urethral valve, etc) have excluded from the study. According to the findings of urodynamic paterns; patients divided into 2 groups (overactive bladder (OAB) or dysfunctional voiding (DV)).Patients have been investigated in terms of age, gender, urinary incontinence, urgency presence of symptoms, urinary tract infection rate, status and progression of renal injury, anticholinergic therapy, to decrease symptoms and reflux, cure rate of surgery.Results: Dysfunctional voiding in 55% of patients , 45% showed signs of overactive bladder. Patients, incidence of UTI, the presence of renal cortical scarring, reflux recurrence was similarly high in the literature of patients with bladder dysfunction.The rate of reflux in patients with regressed spontaneously in the literature at similar rates were lower in patients with bladder dysfunction. Differently, ın this study, we found surgical cure rate higher than the results in the literature of patients withbladder dysfunction.In this study, no statistically significant difference between the groups in termsof these findings.Conclusion: Bladder dysfunction in patients with vesicoureteral reflux was earlydiagnosis, classification and treatment are important. İn this case, increase spontaneous resolution of reflux and decreasing the frequency of urinary tract infections and increase the chances of curing the surgical procedure.The incidence of reflux, incidence of urinary tract infection, spontaneous regression of reflux , the risk of developing renal scarring and surgical cure rate, there is no difference between in patients with overactive bladder or dysfunctional voiding.Therefore, therefore, treatment of these patients, and assessment of response to therapy there is no harm in terms of a single risk group.