Hipervolemik kronik böbrek yetmezliği hastalarında troponin düzeyleri ve medikal diürez tedavisinin troponin düzeyi üzerine etkileri
Troponin levels in hypervolemic chronic renal failure patients and the effects of medical diuresis treatment on troponin levels
Yazar: ÜMİT YILDIRIM
Danışman: DOÇ. DR. YASEMİN USUL SOYORAL
Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek = Kidney ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek yetmezliği = Kidney failure ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Diürez = Diuresis ; Troponin = Troponin

Özet:
Amaç: Kronik böbrek yetmezliği (KBY) hastalarında, troponin değerleri klinik olarak akut koroner sendrom (AKS) dışı durumlarda da yüksek bulunabilmektedir. Son yapılan çalışmalar KBY hastalarında kaynağı ve sebebi ne olursa olsun yüksek troponin değerlerinin miyokard hasarına işaret ettiğini göstermektedir. Kardiyak troponin seviyelerinin artışının en önemli iki sebebi, LVH'a bağlı artan sol ventrikül duvar gerilimine bağlı miyokard hasarı ve kronik hipervolemidir. 
KBY hipervoleminin en önemli sebeplerinden biridir. Bizim takip ettiğimiz hipervolemik KBY vakalarında troponin yüksekliği olduğuna dair klinik gözlemlerimiz oldu. Troponini yüksek olan bu hastalara çoğu zaman AKS denilerek koroner angiografi önerilmektedir. Yapılan anjiografi işlemleri kontrast nefropatisine yol açarak renal fonksiyon bozukluğunun ağırlaşmasına neden olabilmektedir. Hatta geri dönüşümsüz renal hasar yaparak hastaları rutin hemodiyaliz durumuna getirebilmektedir. 
KBY hastalarında troponin yüksekliği durumunda hastalık progresyonunu ve prognozunu olumsuz etkileyebilecek invazif koroner anjiografik işlem kararı almadan önce AKS dışı troponin yüksekliği yapan durumların göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Bu nedenle planladığımız çalışmada KBY hastalarında troponın I (cTnI) düzeyi ile hipervolemi arasında bir ilişkinin olup olmadığı ve troponın I değeri yüksek saptanan hastalarda medikal diürez ile volüm yükünün azaltılmasının troponin I üzerine etkisini gözlemlemek amaçlanmıştır. 
Gereç ve Yöntemler: Yaptığımız çalışmaya Aralık 2019- Mart 2020 tarihleri arasında Yüzüncü Yıl Üniversitesi (YYÜ) Tıp Fakültesi Dursun Odabaş Tıp Merkezine KBY tanılı olup hipervolemi nedeniyle başvurup yatışı yapılan 18-90 yaş arasındaki 40 hasta dahil edildi. KBY tanısı hastanın önceki kreatinin değerlerine ve renal USG bulgularına göre; hipervolemi ise klinik bulgular, fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri göz önüne alınarak konuldu.
Çalışmaya alınan tüm hastaların demografik verilerinin yanısıra detaylı anamnez bilgileri, KBY etiyolojisi, tansiyon, tedavi süresince aldığı çıkardığı takibi, tedavi sürecindeki kilo değişimleri, ekokardiyografi bulguları kaydedildi. Hastaların eGFR değerleri MDRD formülüne göre hesaplandı.
Hipervolemiye yönelik yatış esnasında hastalara diüretik tedavisi (i.v furosemid) başlandı. Günlük takip edilen fizik muayene bulgularına göre ya diüretik infüzyon tedavisi yada bölünmüş dozlarda diüretik (i.v furosemid) tedavisi verildi. Tedavi yanıtının değerlendirilmesi açısından fizik muayene, aldığı çıkardığı takibi ve kilo takibi yapıldı. 
Kardiyolojik açıdan risk taşıyan bu hastalardan yatış esnasında troponin I değeri istendi. Yatıştaki troponin I değerleri yüksek olan hastaların (Akut Koroner Sendromu dışlamak amacıyla) troponin takiplerine devam edildi. Troponin takipleri ile AKS dışlanan hastaların yatış esnasındaki, 24. Saat ve 72. Saat troponin I düzeyleri kaydedildi.
Tanı anında belirtilen yaş aralığında olmayanlar, KBY'nin tanı kriterlerini taşımayanlar, ABY hastaları, rutin diyaliz hastaları, gebeler, malignensi hastaları, yatış esnasında veya takipte Akut Koroner Sendrom(AKS) tespit edilen hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
Bulgular: Hasta grubumuzun yaş ortalması 67,97±11,178 saptandı. Çalışmamız 27 kadın( %67,5), 13 erkek (%32,5) hastadan oluşmakta olup, 16 hasta (%40) Evre 3, 14 hasta (%35) Evre 4, 10 hasta (%25) henüz diyalize girmeyen Evre 5 KBY olarak saptandı. KBY etyolojisine yönelik yapılan incelemede, hastaların 16'sının primeri DM (%40), 13'ünün HT (%32,5), 4 hastanın analjezik kullanımına bağlı (%10), 2'sinin glomerülonefrit (%5) ve 5 hastanın diğer sebeplere bağlı idi. Hastaların yatış anındaki troponin I değerleri istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde yüksek bulundu (p=0.000). Ayrıca yatış troponin I değerleri yüksek olan hastalarda, troponin değerleri medikal diürez tedavisi süresince farklı zaman noktalarında (yatış, 24. Saat ve 72. Saat) istatistiksel olarak anlamlı bir azalma göstermiştir (p˂ 0.05). Yatış anındaki troponin I değerleri ile kardiyomegali varlığı, plevral efüzyon varlığı, pulmoner arter basıncı (PAB) yüksekliği, kilo değişimi, kilo değişim yüzdesi arasında anlamlı ilişki saptandı (p˂ 0.05).
Sonuç: KBY hipervoleminin en önemli sebeplerinden biridir. Bizim takip ettiğimiz hipervolemik KBY vakalarında troponin yüksekliği olduğuna dair klinik gözlemlerimiz oldu. Troponini yüksek olan bu hastalara çoğu zaman AKS denilerek koroner angiografi önerilmektedir. Yapılan anjiografi işlemleri kontrast nefropatisine yol açarak renal fonksiyon bozukluğunun ağırlaşmasına neden olabilmektedir. Hatta geri dönüşümsüz renal hasar yaparak hastaları rutin hemodiyaliz durumuna getirebilmektedir. 
Kardiyak troponin seviyelerinin artışının en önemli iki sebebi, LVH'a bağlı artan sol ventrikül duvar gerilimine bağlı miyokard hasarı ve kronik hipervolemidir. Çalışmalarda cTnT artışı, sol ventrikül kitlesi ve kardiyovasküler konjesyon ile ilişkili bulunmuştur. Yüksek troponin seviyeleri aynı zamanda mikrovasküler lezyonlar, sessiz plak, rüptür veya subklinik miyokardiyal fibroz ve nekrozdan da kaynaklanabilir.
Çalışmamızda KBY hastalarında hipervoleminin AKS dışı troponin düzeylerinde artışa neden olduğunu gösterdik. Medikal diürez tedavisi ile volüm uzaklaştırılan hastaların, yüksek troponin I değerlerinde düşme olduğunu kanıtladık. Troponin yüksekliği ile başvuran KBY hastalarında KBY'nin progresyonunu ve prognozunu olumsuz etkileyecek invazif anjiografik işlem kararı almadan önce volüm durumunun da göz önünde bulundurulması gerektiğini düşünmekteyiz. Ayrıca çalışmamızda kardiyomegali varlığı, LVH varlığı, plevral efüzyon varlığı, PAB yüksekliği, kilo kaybı değişimi ve kilo değişim yüzdesi ile yatış troponin I yüksekliği arasında anlamlı ilişki saptadık. Bu sonuçlara göre hastada volüm yükü arttıkça troponin değerlerinin yüksek tespit edilme olasılığının artacağını ve akut hipervoleminin uygun tedavisinin kronik hipervoleminin kardiyovasküler risklerinden korunmada önemli bir aşama olduğunu düşünmekteyiz. Bu durumun değerlendirilebilmesi için, daha çok sayıda hasta içeren gruplarla yapılacak yeni çalışmalar konunun açıklığa kavuşmasında yardımcı olacaktır.
Sonuç olarak; kronik böbrek yetersizliği olan hastalarda kaynağı ve sebebi ne olursa olsun yüksek troponin değerleri sürekli ve ya subklinik miyokard hasarına işaret etmektedir ve semptom olsun ya da olmasın morbidite ve mortalite artışı ile ilişkilidir.

Abstract:
Objective: In patients with chronic renal failure (CRF), troponin values can be found to be clinically high in non-acute coronary (ACS) syndrome cases. Recent studies show that high troponin values, regardless of source and cause, indicate myocardial damage in patients with CRF. The two most important causes of increase in cardiac troponin levels are myocardial damage due to increased left ventricular wall tension due to left ventricular hypertrophy (LVH) and chronic hypervolemia.
CRF is one of the most important causes of hypervolemia. We have had clinical observations of elevated troponin levels in hypervolemic CRF cases that we followed. Patients with high troponin levels are referred as ACS and coronary angiography is often recommended. Angiography procedures can cause contrast nephropathy and aggravate renal dysfunction. It can even cause irreversible renal damage, causing patients to undergo routine hemodialysis.
In patients with CRF, non-ACS conditions that lead to troponin elevation should be considered before deciding on invasive coronary angiographic procedures that may adversely affect the progression and prognosis of the disease. Therefore, the aim of this study is to observe the effect of medical diuresis and volume reduction on troponin I level in patients with high troponin I value and whether there is a relationship between Troponin I (cTnI) level and hypervolemia in patients with CRF.
Material and methods: The study was carried out in 40 patients between the ages of 18-90 who were admitted to the Yüzüncü Yıl University (YYÜ) Faculty of Medicine Dursun Odabaş Medical Center and hospitalized for CRF and hypervolemia between December 2019 -March 2020. CRF was diagnosed according to the patient's previous creatinine values and renal USG findings, while hypervolemia was determined by considering clinical findings, physical examination and imaging methods.
In addition to demographic data, detailed anamnesis information, aetiology of CRF, blood pressure, monitoring fluid intake and output during treatment, weight changes during treatment, echocardiography findings were recorded. The eGFR values of the patients were calculated according to the MDRD formula. Diuretic treatment of patients during hospitalization for hypervolemia (iv furosemide) was initiated. According to the findings of the daily physical examination, either diuretic infusion therapy or diuretic in divided doses (iv furosemide) was given. In terms of evaluation of treatment response, physical examination, fluid intake and output monitoring and weight follow-up were performed.
Troponin I value was requested from these patients who were at risk from cardiologic point of view during hospitalization. Troponin follow-up was continued in patients with high troponin I values in hospitalization (in order to exclude ACS). During hospitalization of patients excluded from ACS by troponin follow-up, troponin I levels at 24. hour and 72. hours were recorded.
Patients who were not within the specified age range at the time of diagnosis, patienst who didn't meet the criteria for diagnosis of chronic kidney failure, patients with acute renal failure, routine dialysis patients, pregnant women, malignancy patients, patients with ACS during hospitalization or follow-up were not included in the study.
Findings: The age range of our patient group was 67.97±11,178. Our study consisted of 27 female (67.5%), 13 male (32.5%) patients, 16 patients (40%) were Stage 3, 14 patients (35%) were Stage 4, 10 patients (25%) were Stage 5 CRF that had not yet undergone dialysis. In the study for the etiology of chronic kidney failure, 16 patients had DM (40%), 13 patients had HT (32.5%), 4 patients had analgesic use (10%), 2 patients had glomerulonephritis (5%) and 5 patients had other causes. Troponin I values were found to be statistically significantly high at the time of hospitalization. In addition, in patients with high hospitalization troponin I values, troponin values measured at different time points during medical diuresis treatment (hospitalization, 24. hour and 72. hour) showed a statistically significant decrease. There was a significant relationship between troponin I values at the time of hospitalization and the presence of cardiomegaly, presence of pleural effusion, high PAP level, weight change and weight change percentage.