Pemfigus vulgaris hastalarında osteoporoz sıklığı
The frequency of osteoporosis in patients with pemphigus vulgaris
Yazar: DERYA UÇMAK
Danışman: PROF. DR. MEHMET HARMAN
Dicle Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Dermatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Dermatoloji = Dermatology

Özet:
Günümüzde pemfigus tedavisinin ilk basamağı, otoantikor sentezini baskılayarak hastalığı kısa sürede remisyona sokabilmektir. Bu yüzden hastalığın tedavisi nonspesifik immünosupresyon üzerine kurulmuştur. Mutlak bir kontrendikasyon olmadığı takdirde pemfigus vulgariste ilk tedavi seçeneği sistemik glukokortikoidlerdir. Kortikosteroidlerin 1950'lerde kullanımından önce pemfigus vulgaris ölümcül bir hastalıktı. Mortalitesi ilk 2 yılda %50, 5 yılda neredeyse %100 idi. Günümüzde mortalite oranı %5'in altındadır, ancak uzun dönem immünosupresif kullanımıyla ilişkili olarak morbidite oranı artmıştır.Sistemik steroidler tedavinin temelini oluşturmasına rağmen, bu ilaçların uzun süreli ve yüksek doz kullanımları çok sayıda ciddi yan etkiye sebep olmaktadır. Osteoporoz, uzamış steroid tedavisinin majör ve önlenebilir yan etkilerinden biridir. Uzun süreli steroid tedavisi planlanan hastaların kemik kaybına yol açan risk faktörleri açısından sorgulanması gerekmektedir.Bu çalışmada sistemik steroid tedavisi alan pemfigus vulgarisli hastaları osteoporoz açısından değerlendirmek ve bu hastalardaki osteoporoz sıklığının sağlıklı bireylerdeki sıklıkla karşılaştırılması amaçlanmıştır.Ocak 2008-Mart 2009 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji kliniğinde yatırılan 40 pemfigus vulgarisli hasta ile; yaş, cinsiyet ve yaşam koşulları açısından hastalarla benzer özelliklere sahip 34 sağlıklı bireyden oluşan kontrol grubu çalışma kapsamına alındı. Hasta ve kontrol grubundaki tüm bireylerde kırık öyküsü sorgulandı. Hastaların ve kontrol grubunun; kemik mineral yoğunluğu ölçümleri DEXA yöntemi ile yapıldı. Hasta ve kontrol grubundaki tüm bireylerde 24 saatlik idrarda kemik yıkım belirteçleri ile kan serumunda kemik parametreleri ve sekonder osteoporozu dışlayacak biyokimyasal, hormonal tetkikler istendi. Hasta ve kontrol grubunda sekonder osteoporoz saptananlar çalışmaya alınmadı.Hastaların yaş ortalamaları 44,88 ± 11,68, kontrol grubunun 48,97 ± 15,06 idi. Hasta ve kontrol grubu arasında yaş, cinsiyet dağılımı, VKİ, BKO, menapoz oranları, sigara-alkol alımı açısından istatistiksel fark yoktu. Hastaların tanı süreleri 2 ile 168 ay arasında değişmekte olup, ortalama 52 aydı. Hastalar steroid dozuna göre üç kategoriye ayrıldı. Hastaların %35'i düşük doz (<80mg/gün), %52,5'i orta doz (80-120mg/gün), %12,5'i yüksek doz (>120mg/gün) steroid ile tedaviye başlamışlardı. Hastaların steroide maruziyet süreleri ortalama 30 ay idi. Hastaların KMD değerleri kontrol grubu ile karşılaştırıldığında kalça KMD değerleri arasında anlamlı fark saptanmazken, lumber bölge T ve Z skorları hasta grubunda anlamlı oranda düşük saptandı (sırasıyla p=0.034 ve p=0.006). Hasta grubunda osteoporoz, osteopeni ve normal DEXA oranları sırasıyla %32.5, %32.5, %35 idi. Bu oranlar kontrol grubunda sırasıyla %18, %23, %59 bulundu. Kırık varlığı açısından bakıldığında hasta grubunda daha fazla kırık mevcuttu ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.004). Hasta grubunda inaktif yaşam tarzı varlığı açısından kontrol grubuna göre anlamlı fark vardı (p=0.007). Kemik yıkım belirteçleri açısından bakıldığında idrarla kalsiyum atılımı, idrar piridinolin düzeyleri, idrar deoksipiridinolin düzeyleri hasta grubunda yüksek saptandı (sırasıyla p=0.003, p=0.018, p=0.006). İdrar hidroksiprolin düzeyleri açısından her iki grup arasında fark yoktu (p=0.287).Hasta grubunda steroid dozu ve steroid maruziyet süresi ile osteopeni, osteoporoz ve kemik yıkım belirteçleri arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı.Sistemik kortikosteroid ile tedavi edilen pemfiguslu hastalarda tedavi başlangıcında mutlaka DEXA çekilmesi; normal DEXA sonuçlarına sahip olan hastalara profilaktik kalsiyum, D vitamini verilmesi, osteoporozu önleyici genel önerilerde bulunulması ve sistemik kortikosteroid tedavisi süresince yılda bir kez DEXA ile KMD'nin değerlendirilmesi gerekir. DEXA sonuçları düşük olanlarda antirezorbtif tedaviyi planlanmada ve tedavi süresince izlemde Endokrinoloji uzmanları ile ortak değerlendirmenin yapılması yararlı olacaktır.

Abstract:
Currently, suppressing synthesis of autoantibodies for remission of disease in a short period is the first step in management of patients with pemphigus. For this reason, therapy is based on non-specific immunosuppression. The first choice of treatment in pemphigus vulgaris is systemic glucocorticoids if there is no absolute contraindication. Prior to the use of glucocorticoids in 1950?s, the natural history of pemphigus vulgaris was a devastating disease, with a 50% mortality at 2 years, and almost 100% at 5 years. Today, mortality rate is less than 5%, but morbidity rate has been increasing due to long-term immunosuppression therapy.Unfortunately, the high doses and prolonged administration of corticosteroids which often needed to control the disease result in numerous side effects, many of which are serious. Osteoporosis is the one of the major and avoidable adverse effect of long term use of steroid treatment. Patients, who are planned to receive long term steroid treatment, should be regularly examined for bone loss.In this study we aim to investigate osteoporosis and compare its rate between patients with pemphigus vulgaris using systemic corticosteroids and normal population.We enrolled patients with pemhigus vulgaris (n=40) and matched controls (n=34) who were admitted to Dermatology Clinic of Dicle University Hospital in the period of January 2008- March 2009. Both patient and control group cases were investigated for the history of fracture. Bone mineral density measurements were obtained by DEXA for both groups. Bone turnover markers in 24-hour urine with blood serum bone parameters, and biochemical hormonal measurements were examined to exclude the secondary osteoporosis. Patients in both groups who have secondary osteoporosis were excluded.Mean ages were 44.88 ± 11.68 years and 48.97 ± 15.06 years in patient and control groups respectively. There was no significant difference in terms of age, sex, body mass index, waist-hip ratio, menopause rate, alcohol, drinking and smoking between two groups. Mean follow-up period was 52 months, changing between 2- 168 months. Patients were categorized into three groups according to steroid dosage. Thirty five percent of patients was treated with low dose (<80mg/day), 52,5% with moderate dose (80-120mg/day), and 12,5% of patients with high dose (>120mg/day). The mean exposure of steroid was 30 months. The results of femur BMD values were not differ between two groups while there is a significant difference in lumbar T (p=0.034) and Z scores (p=0.006). Osteoporosis, osteopenia and normal DEXA rate were %32.5, %32.5 and %35 respectively. Corresponding rates in the control group were found to be %18, %23 and %59 respectively. Rate of fracture in patients group was more than control group, and this was statistically significant (p=0.004). The acquired inactive life style was statistically different in patient group compared with control group (p=0.007). The bone resorption markers like urine calcium, pyridoline and deoxypyridoline levels were found to be high in patient group (p=0.003, p=0.018, p=0.006 respectively). Urine hydroxypyridoline levels were not different between two groups (p=0.287).In patient group, we didn?t find any significant relation between steroid dose, treatment time, osteoporosis, osteopenia, and bone resorption markers.Patients with pemphigus vulgaris receiving systemic corticosteroids should be initially examined by DEXA. Patients who have normal DEXA results should be given calcium and vitamin D prophylactically and suggestions should be made for preventing osteoporosis. Patients on systemic steroid treatment should also be suggested yearly DEXA examination to evaluate BMD while on treatment. Follow up and therapy of patients with low BMD values are mandatory. Anti-resorptive drugs if needed should be instituted with consultation of Endocrinology clinic.