İyatrojenik biliyer yaralanma tanısıyla tedavi edilen hastaların retrospektif değerlendirilmesi
Retrospective analysis of patients treated with diagnosis of iatrogenic bile duct injury
Yazar: MURAT MERT ERKAN
Danışman: PROF.DR. KORAY ACARLI
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2001
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
ÖZET Î.Ü.İ.T.F. Genel Cerrahi Anabilim Dalı - Karaciğer, Pankreas ve Safra Yollan Cerrahisi Servisinde, 1978-2000, yılları arasında 177 hasta biliyer yaralanma tanısıyla tedavi edilmiştir. Hastaların %31'i (55) erkek, %69'u (122) kadındır. Hastaların yaş ortalaması 49'dur (16-75) ve %51.3'ü 50 yaşın üzerindedir. Vakaların %75'i kolesistektomi ameliyatı sırasında yaralanırken, %10.2'si ülkemizde endemik olarak bulunan Hidatik hastalık nedeni ile yapılan biliyer girişimler sırasında yaralanmıştır. 1990'lı yıllarda yaygınlaşan laparoskopik kolesistektomi, kolesistektomiye bağlı yaralanmaların 1990-95 arasında %28'ine, 1995-2000 arasında %41'ine, sadece 2000 yılında ise %50'sine neden olmaktadır. Bismuth Tip IV yaralanmalar ile sağ hepatik arter yaralanmaları sıklıkla bir arada bulunmaktadır (p=<0.0001). Laparoskopik kolesistektomi, açık ameliyatlara kıyasla 3 kat daha fazla BIV tipi kompleks yaralanmaya neden olmaktadır. Yaralanma en sık olarak tam veya kısmi keşi (%51.4), ikinci sırada ise eşit olarak, tam veya kısmi bağlama (%20.9) ve geç dönem striktür (%20.9) olarak kendini belli etmektedir. Yaralanma en sık olarak %5 1 oranında Bill, %20.3 oranında Bil ve %15.3 oranında BIV seviyesinde meydana gelmektedir. Yaralanmanın fark edilme şekli sıklık sırasıyla, sarılık (%49.2), fıstül (%17.5) ve perop.'dur (%15.8). Hastaların %65'i yaralanmanın ardından 1-3 ara operasyon geçirmiş olarak ortalama 732gün gecikme ile kliniğimize başvurmaktadır. Ara operasyonlar %86 oranında rekonstrüksiyon, %14 oranında ise drenaj şeklinde yapılmıştır. Vakaların %15.4'ü kliniğimize septik bir tablo içinde müracaat etmiştir. Hastalara, ilk ameliyatta aşırı kanama, geçirilmiş ara operasyon, radyolojik ve/veya biyokimyasal iskemi bulgusu ile, geç striktür ve portal hipertansiyon bulguları varlığında- anjiografi yapılmış ve vakaların dörtte birinde yandaş vasküler yaralanma saptanmıştır. Yaralanan damar %63 oranında sağ hepatik arter, %16 oranında ekstrahepatik olarak dallanan segment arteri ve %10.5 oranlarında da ortak hepatik arter ve portal vendir. Hastaların %86'sına cerrahi tedavi uygulanırken %14 vakada endoskopik, radyolojik ve medikal tedavi + takip uygulanmıştır. Cerrahi girişim uygulanan %85 hastada hepatikojejunostomi yapılmıştır. 15 (%9.9) vakada ortalama 14 ay içinde restenoz gelişmiştir. Bu hastaların 11 'ine tekrar cerrahi tedavi uygulanırken 4'üne ortalama 3.5 seans balon dilatasyonu uygulanmıştır. Genel morbidite ve mortalite sırasıyla %48.7 ve %9'dur. Taburcu olan hastaların %88.2'si ortalama 42 ay (1- 180) boyunca takip edilmiştir. Hastaların %62.7'si mükemmel, %22.5' iyi, 6.4'ü orta ve %0.7'si kötü durumdadır. 11 hasta takip sırasında ölmüştür. Bu ölümlerin 6'sı biliyer hastalık dışı nedenlerle, 5'i sekonder biliyer siroz nedeniyle meydana gelmiştir. 10 yıllık aktüariyel hastalıksız sağ kalım %%71.2 (standart hata %8.51) ve 10 yıllık sağ kalım %78'dir (standart hata %7.92). Biliyer yaralanmanın tedavisinde, serimiz içinde istatistiki olarak anlamlı olduğu saptanan kötü prognostik faktörler şunlardır. Başvuru öncesinde ara operasyon geçirme, restenozu artırırken (p=0.02), septik başvuru (pO.0001), portal ven yaralanması (pO.0001) ve yaş > 60 olması (p=0.009) mortaliteyi artırmaktadır. Arteriyel yaralanma ise restenoz ve mortalite üzerinde şu an için etkisiz olarak bulunmuştur (p=0.6 ve p=0.13). 92

Abstract: