Pulmoner emboli tanılı hastalarda serum selenoprotein P ve soluble ST2 düzeyinin tanısal ve prognostik önemi
Diagnostic and prognostic importance of serum selenoprotein P and soluble ST2 level in patients with pulmonary emboly
Yazar: NESLİHAN BOYRACI
Danışman: DOÇ. DR. SEDA TURAL ÖNÜR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Yedikule Göğüs Hastalıkları Ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Ekokardiyografi = Echocardiography ; Elektrokardiyografi = Electrocardiography ; Emboli ve tromboz = Embolism and thrombosis ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; ST segmenti = ST segment ; Selenoprotein P = Selenoprotein P ; Tomografi-x ışınlı-bilgisayarlı = Tomography-x ray-computed ; Tromboembolizm = Thromboembolism

Özet:
Amaç 
Pulmoner Tromboemboli (PTE) pulmoner arter dallarından birinin ya da birkaçının trombüs tarafından kısmi veya tam olarak tıkanması sonucu oluşan sık rastlanılan kardiyovaskuler acil durumdur. Mortalitesi yüksek bir hastalık olmakla birlikte hastalığın tanı anında ve takibi sırasında güçlükler yaşanmaktadır. Akut pulmoner embolinin patofizyolojisinde çok fazla mekanizma olmakla birlikte pulmoner arterde tıkanmaya sekonder pulmoner vaskuler basınçta artış ve sonrasında bir dizi mekanizma ile yaşamı tehtid eden sağ ventrikül yetmezliğine sebep olabilir.
Selenoprotein P (SePP) hücre dışı glikoprotein olup öncelikle hepatositler tarafından salgılanır (hepatokin). SePP selenyum (Se) metabolizmasında ve antioksidatif savunmada önemli bir rol oynar. Selenyum, insan vücudunun homeostazı ve özellikle immün sistemin çalışması için önemli rolü olan eser elementlerden biridir. Selenoprotein P, plazmada en yaygın bulunan ve selenyumun ana taşıyıcı proteini olan selenoproteindir. Selenyum depolama bölgeleri sayesinde, vücudun selenyum deposudur. Bu sebeple vücuttaki selenyum düzeylerinin temel göstergelerinden biridir.
Soluble ST2 (sST2): İnterlökin-1 reseptör ailesi üyesi olup IL-33 için bir "tuzak" reseptörü olarak işlev görerek antioksidatif savunmada rol oynar. ST2 proteininin iki izoformu vardır; çözünür form (soluble ST2 olarak adlandırılır), reseptör formu (ST2L olarak adlandırılır). Miyokardiyum gerildiğinde, soluble ST2 konsantrasyonunu artırır.  Sonuç olarak, yüksek seviyelerde sST2 varlığında kalp daha fazla strese maruz kalır. Çalışmalar, ST2 seviyeleri klinik eşiğin üzerinde olan hastaların tutarlı bir şekilde çok daha yüksek bir mortalite riskine sahip olduğunu, aynı derecede önemli olan ST2 seviyeleri eşiğin altında olan hastaların çok düşük bir mortalite riskine sahip olduğunu göstermiştir. 
Literatürde pulmoner hipertansiyon ve kardiyovaskuler hastalığa sahip olan hastalarda SePP ve sST2 düzeyleri arasında prognoz ve mortalite açısından anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Pulmoner emboli hastalarında görülebilen sağ ventrikül yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon dolayısıyla daha önce konu hakkında yapılmış az sayıda çalışma olduğundan çalışılmaya değer bulunmuştur. Çalışmamızın ana amacı hastaların tanı sonrası alınan serum örneklerinde SePP ve sST2 düzeylerinin prognoz ve mortalite açısından ilişkisinin saptanmasıdır.

Gereç ve Yöntem 
Bu çalışma, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi Bilimsel kurul ve Etik Kurul onayı alınarak (Tarih: 20.08.2020, Karar no: 2020-23) Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalında gerçekleştirildi. 
Akut PTE tanıları bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiografi (BTPA) ile konfirme edilmiş olan toplamda 135 hasta çalışmamıza alındı. Hasların her birinin ayrıntılı öykü, fizik muayene bulguları, ek hastalıkları, yaş, cinsiyet, boy, kilo, body mass index (BMI) değerleri kaydedildi. Her hasta için Wells ve pulmoner emboli severity index (PESİ) hesaplanarak kaydedildi. Ayrıntılı BTPA bulguları, alt ekstremite venöz dopler ultrasonografi bulguları, elektrokardiyografi (EKG) ve ekokardiyografi (EKO) bulguları kaydedildi. Kontrol grubu olarak da hastalık öyküsü olmayan, normal fizik muayene bulgularına sahip 18 yaş üzeri ve çalışmaya katılmayı isteyen 45 sağlıklı gönüllü çalışmaya dahil edildi. Kontrol grubundan 2 kişi alınan numuneler hemolizli olması nedeniyle çalışma dışı bırakılmıştır.  
Soluble ST-2 ve SePP için 2 mL olarak alınan venöz kan 3000 devir/dk'da 15 dk kadar santrifüj edildi. Ayrışan serum ependorf tüpüne aktarıldı. Sonrasında test gününe kadar -80°C'lik dondurucuda muhafaza edildi. 
Çalışmaya dahil edilen hasta ve kontrol grubundan alınan ve test gününe kadar -80 derecede muhafaza edilen serum örnekleri öncelikle oda havasında eritilerek SePP konsantrasyonları kit (bioassay technology lab, Cat.No E2196Hu) ve soluble ST2/IL33 konsantrasyonları kit (bioassay technology lab, Cat.No: E4287Hu) kullanılarak sandwich ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) yöntemi ile ölçüldü. 
Bulgular 
Çalışmaya 135 (%75,8) hasta ve 43 (%24,2) kontrol olmak üzere toplam 178 kişi dahil edilmiştir. PTE tanısı alan hastaların 87'i (%64,4) erkek, 48'si (%35,6) kadın idi. Kontrol grubundaki kişilerin ise 19'u (%44,2) erkek, 24'i (55,8) kadın idi. Hasta grubunun yaş ortalaması 54,52±14,86 olup kontrol grubunun yaş ortalaması 44,47±6,54 tür. Hasta ve kontrol grubunda SePP ve sST2'nin karşılaştırmasında istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05).  SePP hastalarda ortalama değeri 17,65 ng/ml iken kontrol grubunda 43,06 ng/ml'dir. SST2 hastalardaki ortalama değeri 10,86 ng/ml iken kontrol grubunda 16,20 ng/ ml düzeyinde izlenmiştir. Kontrol grubunda SePP ve SST2 düzeyleri daha yüksek seyrettiği görülmüştür. 
Sonuç 
Akut PTE tanılı hastalarda kontrol grubuna göre SePP ve sST2 değerlerinin daha düşük seyrettiği görülmüştür. 1, 3 ve 6. ay prognoz ve mortalite takibinde bir ilişki bulunamamıştır. Burdan yola çıkılarak pulmoner embolinin şiddetinde, prognoz ve mortalite takibinde ne derece etkili olduğunu açıklamak adına daha geniş ölçekli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Objective 
Pulmonary Thromboembolism (PTE) is a common cardiovascular emergency caused by partial or complete occlusion of one or more of the pulmonary artery branches by the thrombus. Although it is a disease with high mortality, difficulties are experienced at the time of diagnosis and during the follow-up of the disease. Although there are many mechanisms in the pathophysiology of acute pulmonary embolism, it may cause an increase in pulmonary vascular pressure secondary to obstruction in the pulmonary artery and then life-threatening right ventricular failure with a series of mechanisms.
Selenoprotein P (SePP) is an extracellular glycoprotein secreted primarily by hepatocytes (hepatokine). SePP plays an important role in selenium (Se) metabolism and antioxidative defense. Selenium is one of the trace elements that has an important role in the homeostasis of the human body and especially for the functioning of the immune system. Selenoprotein P is the most common selenoprotein in plasma and is the main carrier protein of selenium. Thanks to the selenium storage areas, it is the body's selenium store. For this reason, it is one of the main indicators of selenium levels in the body.
Soluble ST2 (sST2): It is a member of the interleukin-1 receptor family and plays a role in antioxidative defense by functioning as a "trap" receptor for IL-33. There are two isoforms of the ST2 protein; soluble form (called soluble ST2), receptor form (called ST2L). When the myocardium is stretched, it increases the concentration of soluble ST2. As a result, the heart is more stressed in the presence of high levels of sST2. Studies have shown that patients with ST2 levels above the clinical threshold consistently have a much higher risk of mortality, just as importantly, patients with ST2 levels below the threshold have a very low risk of mortality.
In the literature, a significant correlation was found between SePP and sST2 levels in terms of prognosis and mortality in patients with pulmonary hypertension and cardiovascular disease. Due to right ventricular failure and pulmonary hypertension that can be seen in patients with pulmonary embolism, it was found worthy of study since there are few studies on the subject before. The main purpose of our study is to determine the relationship between SePP and sST2 levels in serum samples taken after diagnosis, in terms of prognosis and mortality.

Materials and Methods
This study was carried out in Yedikule Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, Department of Chest Diseases, with the approval of the Scientific Committee and Ethics Committee (Date: 20.08.2020, Decision no: 2020-23).
A total of 135 patients whose acute pulmonary embolism diagnoses were confirmed by computed tomography pulmonary angiography (CTPA) were included in our study. Detailed history, physical examination findings, comorbidities, age, gender, height, weight, body mass index (BMI) values of each patient were recorded. Wells and pulmonary embolism severity index (PEI) were calculated and recorded for each patient. Detailed CTPA findings, lower extremity venous Doppler ultrasonography findings, electrocardiography (ECG) and echocardiography (ECHO) findings were recorded. As the control group, 45 healthy volunteers who did not have a history of disease, had normal physical examination findings and were over the age of 18 and wished to participate in the study were included in the study. The samples taken from 2 people from the control group were excluded from the study because they were hemolyzed.
Venous blood taken as 2 mL for Soluble ST-2 and SePP was centrifuged at 3000 rpm for 15 minutes. The separated serum was transferred to Eppendorf tube. It was then stored in a -80°C freezer until the test day.
Serum samples taken from the patients and control groups included in the study and kept at -80 degrees until the day of the test were first dissolved in room air to determine the SePP concentrations in the kit (bioassay technology lab, Cat.No E2196Hu) and the soluble ST2/IL33 concentrations in the kit (bioassay technology lab, Cat. No: E4287Hu) using the sandwich ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) method.

Results
A total of 178 people, 135 (75.8%) patients and 43 (24.2%) controls, were included in the study. Of the patients diagnosed with PTE, 87 (64.4%) were male and 48 (35.6%) were female. Of the people in the control group, 19 (44.2%) were male and 24 (55.8) were female. The mean age of the patient group was 54.52±14.86 years and the mean age of the control group was 44.47±6.54. A statistically significant difference was found in the comparison of SePP and sST2 in the patient and control groups (p<0.05). While the mean value of SePP is 17.65 ng/dl in patients, it is 43.06 ng/dl in the control group. While the mean value of SST2 in patients was 10.86 ng/dl, it was 16.20 ng/dl in the control group. It was observed that SePP and SST2 levels were higher in the control group.
Conclusion
It was observed that the SePP and sST2 values were lower in patients with acute PTE compared to the control group. No correlation was found in the 1,3 and 6 months prognosis and mortality follow-up. From this point of view, larger-scale studies are needed to explain how effective it is in the severity, prognosis and mortality follow-up of pulmonary embolism.