Böbrek biyopsisi ile paraprotein ilişkili böbrek tutulumu tespit edilen hastaların retrospektif olarak değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of patients with paraprotein-related renal involvement by renal biopsy
Yazar: VİJDAN ERDEM
Danışman: DOÇ. DR. AYŞEGÜL ORUÇ
Bursa Uludağ Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Nefroloji = Nephrology ; İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Biyopsi = Biopsy ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Monoklonal gamopatiler-selim = Monoclonal gammopathies-benign ; Multipl miyelom = Multiple myeloma ; Paraproteinemiler = Paraproteinemias ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Paraproteinemi ilişkili böbrek hastalığı, B hücrelerinin tarafından salgılanan monoklonal paraproteinin neden olduğu hastalık grubunu temsil eder. Böbrek hasarı ilk başvuru bulgusu olabileceği gibi diğer klinik bulgulara da eşlik edebilir. Son yıllarda böbrek hasarının ön planda olduğu, hematolojik malignite potansiyelinin geri planda olduğu böbrekte önemi olan monoklonal gamapatiler (monoclonal gammopathy of renal significance-MGRS) tanımlanmıştır. Ayrıntılı hematolojik çalışma ile birlikte böbrek biyopsisi, paraproteinemi ilişkili böbrek hastalığı tanısında esastır. Amacımız ön planda böbrek hasarı ile başvurmuş ve böbrek biyopsisi ile paraproteinemi ilişkili böbrek hastalığı tespit edilmiş hastaları değerlendirmektir. Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji kliniğinde 2014-2020 yılları arasında böbrek biyopsisi yapılmış ve paraproteinemi ilişkili böbrek hastalığı tespit edilmiş 31 (ortalama yaş 57,64±7,85 yıl, 20 erkek) hastanın klinik, hematolojik ve böbrek tutulumları, takip ve sonuçları geriye dönük incelenmiştir. Böbrek biyopsi endikasyonları nefrotik sendrom (%54,8), böbrek fonksiyon bozukluğu (%38,7), izole proteinüri (%3,2), nefritik sendrom (%3,2) şeklindeydi. Biyopsi sırasında medyan serum kreatinin 1,94(0,54:10,80) mg/dL, medyan tGFH 36(3,70:126) ml/dk, medyan proteinüri 5,40(0,1:18) g/gün, medyan serum kalsiyum 9,40(7,90:10,40) mg/dL, ortalama hemoglobin 11,05±2,22 g/dL olarak tespit edilmiştir.
Böbrek biyopsisi ile paraproteinemi ilişkili böbrek tutulumu 16 (%51,6) hastada immunglobulin ilişkili AL amiloidoz, 9 (%29) hastada kast nefropatisi, 2 (%6,5) hastada hafif zincir tübülopati, 2 (%6,5) hastada trombotik mikroanjiopati,1 (%3,2) hastada kriyoglobulinemik glomerülonefrit ve 1 (%3,2) hastada ise monoklonal immunglobulin birikimli proliferatif glomerülonefrit olarak tespit edilmiştir. Çalışmaya dahil edilen hastalar ilgili tanı kriterlerine göre Multipl Myelom %77,4 (n=24) ve MGRS %22,6 (n=7) olarak iki gruba ayrılmıştır. Hastalar ortalama 71,98±13,56 ay kadar takip edilmiştir. Serum protein elektroforezinde 14 (10 MM, 4 MGRS) hastada monoklonal gamaglobülin tespit edilememiştir. Serum immuelektroforezde 15 hastada paraprotein bandı tespit edilememiştir. Bu hastaların 9 tanesinde (8 MM ve 1 MGRS) idrar İFE'de monoklonal band tespit edilmiştir. Diğer 6 hastada (6 MM ve 2 MGRS) kemik iliği biyopsisinde monoklonal plazma hücre artışı tespit edilmiştir. Kemik tutulumu MM grubundaki 20 hastada tespit edilmiştir. %90,3 (n=28) hastanın hematolojik tedavi aldığı gözlemlenmiştir. Takip sonunda %64,5'inin (n=20) hemodiyaliz ihtiyacı olduğu saptanmıştır. Takip sonu hemodiyaliz ihtiyacı olan ve olmayan iki grup karşılaştırılmış ve tanı anındaki tGFH düzeyi ile takip sonundaki hemodiyaliz ihtiyacı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır (p=0,018). Hastaların %74,2'si (n=23) yaşamını yitirmiştir ve en sık ölüm nedeni %47,8'lik (n=11) oranla enfeksiyon olarak tespit edilmiştir. Sonuç olarak monoklonal gammopatilerin böbrek tutulumu çok farklı şekillerde olabilmektedir. MGRS'de monoklonal paraprotein hematolojik açıdan klinik olarak anlamlı olmasa da böbrek tutulumunun neden olduğu nefrotik sendrom, akut böbrek hasarı, ilerleyici kronik böbrek hastalığı ve son dönem böbrek yetmezliği nefrolojik açıdan oldukça önemlidir. Neden olduğu durumlar hastalarda artmış morbidite ve mortalite ile ilişkilidir.

Abstract:
Paraproteinemia related kidney disease represents the group of diseases caused by monoclonal paraprotein secreted by B cells. Kidney damage may be the first sign of presentation or may accompany other clinical findings. In recent years, monoclonal gammopathy of renal significance-MGRS have been defined, in which kidney damage is at the forefront and the potential for hematological malignancy is in the background. Renal biopsy together with detailed hematological study is essential in the diagnosis of paraproteinemia related kidney disease. Our aim is to evaluate patients who presented with kidney damage and whose paraproteinemia related kidney disease was detected by kidney biopsy. Between 2014 and 2020 in Bursa Uludag University Faculty of Medicine Nephrology Clinic; clinical, hematological and renal involvement, follow-up and results of 31 patients (mean age 57,64±7,85 years, 20 males) who underwent kidney biopsy and were found to have paraproteinemia-related kidney disease were retrospectively analyzed. Kidney biopsy indications were nephrotic syndrome (54,8%), renal dysfunction (38,7%), isolated proteinuria (3,2%), and nephritic syndrome (3,2%). Median serum creatinine at biopsy was 1,94(0,54:10,80) mg/dL, median tGFR 36(3,70:126) ml/min, median proteinuria 5,40(0,1:18) g/day, median serum calcium 9,40(7,90:10,40) mg/dL, and mean hemoglobin was 11,05±2,22 g/dL. Kidney biopsy revealed paraproteinemia related renal involvement in 16 (51,6%) patients as Ig-related AL amyloidosis, cast nephropathy in 9 (29%) patients, light chain tubulopathy in 2 (6,5%) patients, thrombotic microangiopathy in 2 (6,5%) patients, cryoglobulinemic glomerulonephritis in 1 (3,2%) patient, and proliferative glomerulonephritis with monoclonal immunoglobulin accumulation in 1 (3,2%) patient. The patients included in the study were divided into two groups as Multiple Myeloma 77,4% (n=24) and MGRS 22,6% (n=7) according to the relevant diagnostic criteria. The patients were followed up for an average of 71,98±13,56 months. Monoclonal gammaglobulin could not be detected in 14 patients (10 mm, 4 MGRS) in serum protein electrophoresis. Paraprotein band could not be detected in 15 patients in serum immunoelectrophoresis. A monoclonal band was detected in urinary IFE in 9 of these patients (8 MM and 1 MGRS). Monoclonal plasma cell increase was detected in bone marrow biopsy in the other 6 patients (6 MM and 2 MGRS). Bone involvement was detected in 20 patients in the MM group. It was observed that 90,3% (n=28) patients received hematological treatment. At the end of the follow-up, 64,5% (n=20) were found to need hemodialysis. At the end of follow-up, the two groups that needed and did not need hemodialysis were compared. A statistically significant correlation was found between the tGFR level at the time of diagnosis and the need for hemodialysis at the end of follow-up (p=0,018). 74,2% (n=23) of the patients died and the most common cause of death was infection with a rate of 47,8% (n=11). As a result, renal involvement of monoclonal gammopathies can take many different forms. Although the monoclonal paraprotein is not clinically significant hematologically in MGRS, nephrotic syndrome caused by renal involvement, acute kidney injury, progressive chronic kidney disease and end-stage renal disease are very important nephrologically. Conditions caused by it are associated with increased morbidity and mortality in patients.