Sessiz kardit ve geçirilmiş sessiz kardit olduğu kabul edilen hastaların değerlendirilmesi
Evaluation of patients with silent carditis and those accepted as having silent carditis
Yazar: MURAT ŞAHİN
Danışman: PROF. DR. SÜHEYLA ÖZKUTLU
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Kardiyoloji = Cardiology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Ekokardiyografi = Echocardiography ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Perikardit = Pericarditis ; Romatizmal ateş = Rheumatic fever

Özet:
Giriş ve Amaç: Akut romatizmal ateş (ARA) gelişmekte olan ülkelerde genç erişkinlerde edinsel kalp hastalığının en önemli sebebidir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, romatizmal kardit ve koreli hastalarda oskültasyonla patolojik üfürümü olmayan ancak Doppler ekokardiyografi ile saptanan patolojik mitral ve aort yetmezlikleri subklinik kardit (sessiz kardit) olarak kabul edildi. Ancak subklinik karditin ARA tanısında major veya minor bir kriter olarak kullanılabilmesi tartışmalara neden oldu. Polikliniğimizde romatizmal ateş artriti, kore ve reaktif artrit dışında herhangi bir sistemik, konjenital ve enfeksiyona bağlı olmayan ve Doppler ekokardiyografi ile saptadığımız patolojik mitral ve aort yetmezlikli hastaların sessiz kardit geçirmiş olduklarını düşünüyoruz. Bu çalışma, romatizmal artriti, artraljisi ve koresi olan subklinik karditli ve geçirilmiş sessiz kardit olarak düşündüğümüz hastalarımızın orta-uzun dönemdeki bulgularını, varsa bulgulardaki değişimleri ve sessiz kardit ile ilgili yeni görüşleri irdelemek amacı ile planlandı.Gereç ve yöntem: Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi Çocuk Kardiyoloji Ünitesi'nde Haziran 2000 ile Ocak 2010 tarihleri arasında ekokardiyografi ile sessiz kardit geçirdiği ve sessiz kardit geçirmiş olduğu düşünülen 158 hasta çalışmaya dahil edildi. Patolojik üfürümü olan hastalar (klinik kardit) çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların demografik verileri, masum üfürüm olup olmadığı, yakın zamanda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu, ailede ARA öyküsü, EKG'de PR uzaması, fizik muayene bulguları, tam kan sayımı, eritrosit sedimentasyon hızı, ASO değeri ve boğaz kültür sonucu, telekardiyografi ve ekokardiyografi sonuçları kaydedildi. Eklem şikayeti öyküsü veya bulgusu olanlar ile kore ile başvuranlar grup I, diğer sessiz kardit geçirmiş olduğu düşünülen hastalar alanlar ise grup II olarak adlandırıldı.Bulgular: Hastaların 61'i erkek (%38,6), 97'si kızdı (%61,4). Yaşları ortalama±standart sapma (ort.±SS) 10,5±2,9 yıl, vücut ağırlıkları 36,6±12,3 kg idi. Başvuru sebepleri olarak 20 hasta (%12,7) eklem şikayeti (artrit, artralji), 29 hastada (%18,4) izole sydenham koresi, 109 hasta (%68,9) ise masum üfürüm, göğüs ağrısı, çarpıntı, baş dönmesi ve senkop gibi farklı şikayetler ile başvurdu. Masum üfürüm 114 hastada (%72,2) saptandı, diğer hastalarda üfürüm duyulmadı. Grup II'deki hastaların dokuzunda daha önce başka nedenlerle yapılan ekokardiyografi normaldi. Ekokardiyografik incelemede 136 (%86,1) hastada izole mitral yetmezliği (MY), 6 (%3,8) hastada aort yetmezliği, 16 (%10,1) hastada her ikisinin birlikteliği saptandı. Mitral kapakta prolapsus, kapakta kalınlaşma, nodularite gibi morfolojik değişiklikler tanı anında 73 (%46,2), takipte ise 52 (%47,2) hastada izlendi. Grup I'de 13 hastada (%8,2), grup II'de 60 hastada (%38) mitral kapakta morfolojik değişiklikler izlendi ve bu farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p: 0,01). Kontrolde ise grup I'de 12 hastada (%11), grup II'de 40 hastada (%36,7) mitral kapakta morfolojik değişiklik saptandı ve anlamlı fark bulundu (p: 0,035). Hastalar 32,6±26,1 ay takip edildi. Toplam 158 hastadan 135'ine (%85,4) kontrol ekokardiyografi çalışması yapılabildi. İlk 5 yıl içinde hastaların %60'ında, 5 yıldan uzun izlenen hastaların %82,6'sında MY'de azalma veya kaybolma izlendi. Hastaların 5 yıllık takibinden sonra MY jet uzunluğu azalan veya kaybolan hastalar ile MY derecesi değişmeyen hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p: 0,039). Eklem bulgusu ve/veya koresi olan hastalarla diğer sessiz karditler arasında MY'nin takipte azalma veya kaybolması ile değişmemesi arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı, yani grup I ve II'deki hastalar uzun dönem içinde benzer oranlarda düzelme gösterdi.Tartışma: Geçirilmiş sessiz kardit düşünülerek sekonder proflaksi verdiğimiz dokuz hastanın daha önceki ekokardiyografi bulgularının normal olması, hastaların mitral yetmezliğindeki azalma veya kaybolmanın ilk 5 yılda %60, 5 yıldan sonra %82,6'ya çıkması, zamanla mitral yetmezliğindeki azalma ve kaybolma oranının her iki grupta farklı olmaması, grup II'deki vakaların gerçekten subklinik kardit geçirdiklerini destekler. Bu çalışmamız ve önceki çalışmalarımıza dayanarak biz ve birçok araştırmacı, subklinik karditin ARA tanı kriterleri içinde major kriter olarak yer almasını önermekteyiz.Anahtar kelimeler: akut romatizmal ateş, sessiz (subklinik) kardit.

Abstract:
Introduction and Purpose: Acute rheumatic fever (ARF) is the most important reason of the acquired heart disease in the developing countries. As evidenced from studies in the recent years, patients without pathologic murmur but with pathologic mitral and aortic insufficiency by Doppler echocardiography have been accepted as having subclinical carditis (silent carditis). However, there has been a debate whether subclinical carditis may be used as a major or minor criterion in the diagnosis of ARF. We consider our Doppler ultrasonographic finding of pathologic mitral and aortic insufficiency in patients with rheumatic fever arthritis, chorea and reactive arthritis as silent carditis. This study was planned to determine the medium and long term findings of patients with subclinical carditis with rheumatoid arthritis, arthralgia and chorea, and patients diagnosed with preexisting silent carditis.Materials and methods: 158 patients with echocardiographic findings of silent carditis and those accepted as having subclinical carditis at the Cardiology Clinic of the Hacettepe University School of Medicine İhsan Doğramacı Children?s Hospital, between June 2000 and January 2010 were included into the study. Patients with pathologic murmur (clinical carditis) were excluded from the study. The patients? demographic data, presence/absence of innocent murmur, history of recent upper respiratory tract infection, family history of ARF, presence of long PR interval, physical examination findings, complete blood count, erythrocyte sedimentation rate, ASO titers, throat culture results, telecardiography and echocardiographic findings were recorded. Patients with a history of joint related symptoms or signs and those presenting with chorea were accepted as group I and those with silent carditis were accepted as group II.Results: 61 (%38.6) patients were male and 97 were female (%61.4). The mean age was 10.5±2.9 years, mean body weight was 36.6±12.3 kg. The symptoms at presentation were joint related (arthritis, arthralgia) in 20 (%12.7) patients, isolated sydenham chorea in 29 (%18.4) patients. 109 (%68.9) patients had different presentations like innocent murmur, chest pain, palpitation, dizziness and syncope. Innocent murmur was detected in 114 (%72.2) patients. In the rest of the patients no murmur was heard. Echocardiography, performed for different other reasons was normal in nine of the group II patients. Echocardiography revealed isolated mitral insufficiency (MI) in 136 (%86.1) patients, aortic insufficiency in 6 (%3.8) patients and both in 16 (%10.1) patients. Morphological changes like mitral valve prolapse, thickening and nodularity were detected in 73 (%46.2) patients at the time of diagnosis and 52 (%47.2) patients during the follow up. Morphological changes in mitral valve was observed in 13 of the group I patients (%8,2) and 60 of the group II patients (%38). This difference was found to be statistically significant (p: 0,01). The morphological changes in the mitral valve was detected in 12 of the group I patients (%11) and 40 of the group II patients (%36,7) during the follow-up, which was statistically insignificant (p: 0,035). Patients were followed-up for 32,6±26,1 months. 135 of the 158 (%85,4) patients had a control echocardiography performed. MI was found to be decreased or absent in 60% of the patients followed for the first 5 years and in 82,6% of the patients followed for more than 5 years. In the first 5 year follow up, there was a statistically significant difference between the patients with a variation (decrease or absence) in MI jet length and those without any variations (p: 0,039). There was no any statistically significant difference between patients with joint involvement and/or chorea and patients with silent carditis in the course of MI during the follow-up. In other words, patients in group I and II had a similar long term recovery rates.Discussion: The normal previous echocardiographic findings in the nine patients on secondary prophylaxis due to assumed silent carditis, the complete recovery or decrease in MI of 60% in the first 5 years, an increase in the recovery to 82.6% after 5 years and the lack of difference over time in the decrease or complete recovery ration of MI in both groups support our hypothesis that patients in group II had subclinical carditis. We recommend the inclusion of silent carditis as one of the major diagnostic criteria for ARF based on this and our previous studies.Key words: acute rheumatic fever, silent (subclinical) carditis.