Radikal sistektomi operasyonu geçiren hastalarda genel anestezi ile kombine genel/epidural anestezinin serum IL-1β, TNF-α, IFN- γ üzerine etkilerinin karşılaştırılması
Comparing the effects of combined general/epidural anesthesia and general anesthesia on serum cytokine levels in radical cystectomy operations
Yazar: ORKHAN MAMMADOV
Danışman: PROF. DR. KAMİL MEHMET TUĞRUL
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Anestezi-epidural = Anesthesia-epidural ; Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Sistektomi = Cystectomy ; Tümör nekroz faktörü-alfa = Tumor necrosis factor-alpha ; İnterferon-gamma = Interferon-gamma ; İnterferonlar = Interferons ; İnterlökin 1 = Interleukin 1

Özet:
Giriş-amaç: Günümüzde sayıları giderek artan çalışmalar; onkolojik cerrahi geçiren hastalarda genel anestezi ile karşılaştırıldığında epidural anestezinin sempatik sistemi baskılayarak ve artmış stres cevabı azaltarak vücut defansını arttırıp, tümör hücrelerinin büyümesini ve metastaz oluşturmasını engellediğini göstermektedir. Biz bu çalışmada radikal sistektomi geçirecek olan mesane tümörlü hastalarda genel anestezi ve kombine genel epidural anestezinin postoperatif serum proinflamatuar ve antiinflamatuar sitokin dengesi üzerine etkilerini karşılaştırmayı amaçladık.
Yöntem: Bu prospektif çalışmaya radikal sistektomi operasyonu geçiren 45-80 yaş arası ASA I-III toplam 65 hasta dahil edildi. Hastalar randomize olarak 2 gruba ayrıldı; Grup GEA: kombine Genel/Epidural Anestezi (GEA)+postoperatif Hasta Kontrollü Epidural Analjezi (HKEA) uygulanan grup; Grup GA: Genel Anestezi (GA)+postoperatif  İV Hasta Kontrollü Analjezi (HKA) uygulanan grup. Tüm hastalara standart anestezi indüksiyonu (0,05 mg/kg midazolam, 1 mcg/kg remifentanil, 2 mg/kg propofol, 0,6 mg/kg roküronyum) uygulandı. Orotrakeal entübasyonu takiben tüm hastalara  %40 O2, %60 N2O, %4-6 desfluran ile anestezi idamesi sağlandı. Grup GEA'daki hastalara operasyon boyunca epidural kateterden 5 ml/saat hızında infüzyona devam edildi ve postoperatif 24 saat süresince HKEA uygulandı. Grup GA'daki hastalara ise 0,1 mcg/kg/dakika remifentanil infüzyonu ile anestezi idamesi sağlandı. Batın kapatılması ile birlikte 0,1 mg/kg morfin bolus dozu yapıldı. Grup GA'daki hastalara operasyon bitiminde İV HKA 24 saat süresince uygulandı. Tüm hastalardan sitokin yanıtını değerlendirmek üzere preoperatif, postoperatif 1. ve 24. saatte kan örnekleri toplandı.
Bulgular: Her iki grupta 29 hasta çalışmayı tamamladı. Hastaların yaş, cinsiyet, ağırlık, operasyon ve anestezi süreleri açısından gruplar arasında fark gözlenmedi. Kalp atım hızı değerleri intraoperatif 150, 180, 210, 240, 270. ve postoperatif  30. dakikada Grup GEA'da Grup GA'ya göre anlamlı derecede düşük bulundu. Ortalama arter basıncı değerleri intraoperatif 90. ve postoperatif 30. dakikalarda Grup GEA'da Grup GA'ya göre anlamlı derecede düşük bulundu. Hastaların intraoperatif dönemde sıvı ve kan ürünü tüketimleri açısından gruplar arasında anlamlı fark gözlenmedi. Total remifentanil tüketimi Grup GEA'da Grup GA'ya göre anlamlı düzeyde düşük bulundu. Hastaların serum TNF-α, IL-1β ve IFN-γ düzeyleri preoperatif, postoperatif 1. ve 24. saatlerde Grup GA ve Grup GEA karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Hastaların hastanede kalış süreleri Grup GEA'da Grup GA'ya göre anlamlı derecede düşük bulundu.
Sonuç: Serum sitokin seviyeleri açısından iki anestezi yönetimi arasında fark görülmese de intraoperatif hemodinamik stabilizasyon, narkotik analjezik tüketimlerinin düşmesi ve kısa hastane kalış süreleri açısından kombine Genel/Epidural Anestezi+postoperatif Hasta Kontrollü Epidural Analjezinin, Genel Anestezi+postoperatif İV Hasta Kontrollü Analjeziye göre daha üstün olduğunu düşünmekteyiz.

Abstract:
Aim: Recently, rising number of researchs show that epidural anesthesia when compared with general anesthesia, the patients who undergone oncological surgery, suppresses the symphatetic system and by decreasing the increased stress response, it rises the body defence and prevents the growth of tumor cells and metastasis. Our target in this study is to compare the effects of general anesthesia and the combined general/epidural anesthesia's postoperative serum proinflammatory and antiinflammatory cytokine in the patients who are going to undergo radical cystectomy.
Method: In this prospective study, totally 65 patients aged 45-80 ASA I-III, who had been undergone radical cystectomy operation were included. Patients were randomly seperated into two groups; Group GEA: combined General/Epidural Anesthesia (GEA) + Patients Controlled Epidural Analgesia (PCEA) were adminstered to this group; Group GA: General Anesthesia (GA) + IV Patient Controlled Analgesia (PCA) were adminstered to this group. All the patients were adminstered standard anesthesia induction (0.05 mg/kg midazolam, 1 mcg/kg remifentanil, 2 mg/kg propofol, 0.6 mg/kg rocuronium). Following orthotracheal intubation, all patients were treated with anesthesia with 40% O2, 60% N2O, 4-6% desflurane. During the operation 5 ml/h infusion was given from the epidural catheter and PCEA was adminstered for 24 hours postoperatively. Anesthesia was administered with remifentanil infusion of 0.1 mcg / kg / min in group GA patients. With the closure of the abdomen a 0.1 mg/kg morphine bolus dose was adminstered. Group GA patients were adminstered IV PCA for 24 hours at the end of the operation. In order to evaluate the cytokine response, blood tests were collected in preoperative and 1st and 24th hours of postoperative.
Results: 29 patients completed the study in both of the groups. Taking into consideration of the ages, sex, weight, operation and anesthesia periods of the patients, no difference was observed. 
Heart rate values were significantly lower in group GEA than in group GA at intraoperative 150, 180, 210, 240, 270 and postoperative 30th minute. Mean arterial pressure values were significantly lower in group GEA than in group GA at intraoperative 90th and postoperative 30th minutes. There was no significant difference between the groups in terms of fluid and blood product consumption during intraoperative period. Total remifentanil consumption was significantly lower in Group GEA than in Group GA. There was no statistically significant difference in serum TNF-α, IL-1β and IFN-γ levels of patients compared to Group GA and Group GEA at preoperative and postoperative 1st and 24th hours. Duration of hospitalisation of patients was significantly lower in Group GEA than Group GA.
Conclusion: There is no difference between the two anasthesia method in terms oferum cytokine levels but when we take into consideration the reduction in consumtion of intraoperative narcotic analgesic, hemodynamic stabilisation and short hospitalisation period, we can assume that General/Epidural Anasthesia + Patient-Controlled Epidural Analgesia is superior than General  +IV Patient-Controlled Analgesia.