Nozokomiyal gram-negatif çomak bakteriyemisi olan hastalarda mortaliteye etki eden risk faktörleri
Risk factors for mortality in patients with nosocomial gram-negative rod bacteremia
Yazar: ZEHRA ÇAĞLA KARAKOÇ
Danışman: PROF. DR. ARİF ATAHAN ÇAĞATAY
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases

Özet:
GNÇ'lere bağlı gelişen infeksiyonlar günümüzde sık olarak karşılaşılan bir sorundur. GNÇ infeksiyonlarının görülme sıklığının artmasına, sürekli katkıda bulunan çok sayıda faktör vardır. Bu artıştan, antibiyotiklerin kullanıma girmesi ile GNÇ'lerin bu ajanlar tarafından seleksiyona uğratılması sorumlu tutulmuştur (19).
Nozokomiyal infeksiyonlar arasında, NB önemli bir yer tutmaktadır. İnvazif girişimlerin fazla yapıldığı, büyük cerrahi girişimlerin uygulandığı ve geniş YBB'lerin bulunduğu referans hastanelerde NB önemli bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır.
Bu çalışmada; 01/Haziran/2005 ve 1/Haziran/2006 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi kliniklerinde ve YBB'lerinde, en az 48 saat süreyle yatan ve kan kültürlerinde GNÇ üreyen hastaların klinik özellikleri, laboratuvar bulguları ve risk faktörleri prospektif olarak değerlendirildi.
Çalışmada hastaların kan örneklerinden izole edilen GNÇ'ler ve bunlarla meydana gelen NB'lerin seyri, klinik ve laboratuvar verileri, risk faktörleri, mortalite oranları değerlendirildi; bir yıl içinde hastanemizdeki nozokomiyal Gram-negatif kan dolaşımı infeksiyonlarının tür düzeyinde etkenlerini ve dağılımlarını, morbidite ve mortalite oranlarını belirlenmesi ve risk faktörlerinin saptanması amaçlandı.
Çalışma süresi içinde 411 hastada 520 bakteriyemi atağı saptandı. GNÇ bakteriyemisinin insidansı 10 000 başvuruda 54 olarak saptandı. Bir yıl süresince gelişen NB infeksiyon hızı %1.1 olarak saptandı. 2698 hastadan KK alındı ve toplam 15 648 KK şişesi kullanıldı. Bu atakların 258'i (%49.6) GPK'lere, 239'u (%45.9) GNÇ'lere, 23'ü (%4.4) mayalara aitti. Çalışmaya KK'da yalnızca GNÇ bakteriyemisi olan hastalar (n=197) alındı. Hastaların 107'si (%54.3) erkek, 90'ı (%45.7) kadın idi. Çalışma koşullarına uyan 197 hastada 239 GNÇ bakterisi üretildi. E.coli (n=97, %40.5), K.pneumoniae (n=54, %22.5), P.aeruginosa (n=24, %10) ve A.baumannii (n=24, %10) en sık saptanan bakteriler idi.
YBB'lerde yatan 73 hastada 92 bakteriyemi atağı (%38.5), YBB-dışı kliniklerde yatan 124 hastada 147 bakteriyemi atağı gelişti. YBB-dışı kliniklerde saptanan 147 bakteriyemi atağının 76'sı (%31.8) Cerrahi servislerde ve 71'i (%29.7) Dahili servislerde idi.
Hastalardan izole edilen E.coli (n=97), K.pneumoniae (n=54) ve K.oxytoca (n=12) GSBL-pozitifliği açısından incelendi; GSBL-pozitiflik oranı E.coli'de %32.9 (32/97), K.pneumoniae'de %53.7 (29/54) ve K.oxytoca'da %41.6 (5/12) olarak saptandı.
Genel YBB (n=70, %29.2), GC servisleri (n=45, %18.8), Hematoloji servisi (n=26, %10.8), ACYBB (n=18, %7.5) ve AC servisi (n=16, %6.7) en sık GNÇ bakteriyemisi saptanan servislerdi.
48
Bakteriyemiye neden olan hastalıklar açısından incelendiğinde 197 hastanın 88'inde (%44.6) bakteriyeminin kaynağı bulunamadı. En sık pnömoni (n=35, %17.7), kateter ile ilişkili infeksiyon (n=24, %12.2), üriner sistem infeksiyonu (n=20, %10), karın içi infeksiyon (n=19, %9.6), cerrahi alan infeksiyonu (derin insizyon) (n=10, %5) ve yanık infeksiyonu (n=1, %0.5) bakteriyemi kaynağı olarak saptandı.
Çalışmaya alınan 197 hastanın 82'si öldü. GNÇ bakteriyemisi olan hastalar için yıllık kaba mortalite hızı 1000'de 1.96 iken, 28. gün kaba mortalite hızı ise 1000'de 1.29 olarak saptandı. Fatalite hızı ise 100'de 41.6 olarak saptandı. Ölen hastaların ortalama ölüm süreleri 31.2±37.9 gün idi.
Ölen hastalarda, hemoglobin düzeyinin [(9.4±1.9)'a (8.6±1.8)] (P<0.014) düşük olması, CRP düzeyinin artmış olması [(129.08±66.2)'ye (167.3±81.3)] (P<0.007), BUN düzeyinin artmış olması [(26.3±20.8)'e (40.4±29.3)] (P<0.001), serum kreatinin düzeyi artmış olması [(1.4±1.7)'ye (2.1±2.1)] (P=0.02) ve ileri yaş (65 yaşın üstü) (P=0.000) mortalite açısından risk oluşturmaktaydı.
Çok değişkenli analiz ile incelendiğinde, YBB'de yatan hastalarda (OR: 0.2, P=0.03) ve solunum desteği alan hastalarda [OR: 20.8, P=0.05] GNÇ bakteriyemisinin mortalite riskini arttırdığı saptandı. Atak sayılarının artmasının ise mortalite riskini arttırmadığı saptandı (P>0.5).
Hastaların hastaneye yatışından itibaren kaçıncı günde KK üremesi olduğu incelendi (Tablo 6). Ortalama üreme süreleri 26.1±34.9 (4-212) gün idi; bu süre GNÇ'ler için 21.2±37.3 (5-212) gün iken, NFGNÇ'ler için 26.6±34 (4-171) gün olarak hesaplandı.
YBB'de yatan hastalarda; YBB'ye yatıştan sonra ortalama NB gelişme süresi 17.1±19.4 (4-130) gün iken, YBB-dışı kliniklerde NB gelişme süresi ortalama 29.6±38.9 (4-212) gün olarak saptandı. NB gelişme süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (P=0.02).

Abstract:
BACKGROUND: The percentage of hospital-acquired bloodstream infections associated with Gram-negative bacilles has decreased during last decade but it is still a majör cause of morbidity and mortality.
OBJECTIVES: The aim of this study was to determine the outcome of Gram-negative rod (GNR) bacteremia, which is an important clinical problem with high mortality rates, and the risk factors for GNR related mortality in our clinic.
MATERIALS AND METHODS: During the study period, 520 episodes of bacteremia were detected in 411 patients. Only patients with GNR bacteremia in blood cultures were included in the study (n = 197). Among 197 patients fulfilling study criteria, GNR were grown in 239 samples.
RESULTS: Escherichia coli (n = 97, 40.5%), Klebsiella pneumoniae (n = 54, 22.5%), Pseudomonas aeruginosa (n= 24, 10%), Acinetobacter baumannii (n = 24, 10%) were the most commonly isolated bacteria. The most frequently identified infection sources of bacteremia were pneumonia (n = 35, 17.7%), catheter-related infections (n = 24, 12.2%), urinary tract infections (n = 20, 10%). In multivariate analysis, it was found that the GNR bacteremia mortality risk increased in patients treated in intensive care units (ICU) (OR: 0.2, p = 0.03) and patients with ventilatory support (OR: 20.8, p = 0.05).
CONCLUSIONS: In clinical practice of the hospital settings, efforts should concentrate on preventive since pneumonia, catheter-related infections, and urinary infections appear to be the most frequent causes of secondary bacteremia.