COVİD-19 tanısı ile Hacettepe Üniversitesi erişkin hastanesinde izlenen hastaların hastalık ile ilgili risk algıları ve yaşam tarzı değişikliği planlarının değerlendirilmesi
Evaluation of disease-related risk perceptions and lifestyle change plans of patients followed up at Hacettepe University adult hospital with the diagnosis of COVİD-19
Yazar: KAMIL ZARNISHANOV
Danışman: PROF. DR. GÜLAY SAİN GÜVEN ; DR. ÖĞR. ÜYESİ NURSEL ÇALIK BAŞARAN
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Anketler = Questionnaires ; Hastalar = Patients ; Hastalık = Disease ; Hastalık algısı = Illness perception ; Kronik hastalık = Chronic disease ; Risk algılaması = Risk Perception ; Sigara = Cigarette ; Yaşam tarzı = Life style ; Yetişkinler = Adults

Özet:
Giriş ve Amaç: 31 Aralık 2019'da Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Çin Ülke Ofisi, Hubei eyaletinin Wuhan şehrinde etyolojisi bilinmeyen pnömoni vakaları bildirmiş olup, 7 Ocak 2020'de daha önce insanlarda tespit edilmemiş yeni bir coronavirus'un hastalığa neden olduğu tespit edilmiştir. Başlangıçta 2019-nCoV olarak isimlendirilen yeni coronavirus, salgının ilerleyen dönemlerinde bu etkenin 2002 yılında salgın yapan SARS (Şiddetli Akut Solunum Sendromu) virusuna (SARS CoV) olan benzerliğinden dolayı SARS-CoV-2 olarak adlandırılmış, virusun yol açtığı klinik hastalığa da Coronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) adı verilmiştir (1). Küresel önlem ve karantina çabalarına rağmen virusun insidansı giderek artmış olup 11 Mart 2020 tarihinde DSÖ tarafından pandemi olarak ilan edilmiştir (2).
İlk veriler tüm yaş gruplarının SARS-CoV-2 açısından riskli olduğunu göstermiş, COVID-19 hastalığının genellikle ileri yaş ve / veya komorbiditesi olan kişilerde görülme olasılığının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (3).

Pandeminin başlangıç döneminde Çin'de tanı konulan tüm vakaların tanımlayıcı ve kesitsel analizinin yapıldığı çalışmada olgu fatalite oranının yaş ve eşlik eden ek hastalıklarla dramatik olarak değişebileceği görülmüştür. 72.314 hasta içeren çalışmada 889 asemptomatik hastanın olduğu belirtilmiş ve olgu fatalite oranı %2.3 olarak bulunmuştur. 50 yaşına kadar olgu fatalite oranı %0.5'in altında iken, 50- 59 yaş arasında olgu fatalite oranı %1.3, 60-69 yaş arasında %3.6, 70-79 yaş arasında %8 ve 80 yaş ve üstünde %14.8 olarak görülmüştür. En yüksek olgu fatalite oranı kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda görülmekte iken (%10.5), sırası ile diyabet (%7.3), kronik solunum yolu hastalığı (%6.3), hipertansiyon (%6.0) ve kanser (%5.6) varlığında da olgu fatalite oranlarının belirgin arttığı görülmüştür (4). Takip eden çalışmalarda obezite ve sigara kullanımı da artan risk ile ilişkili bulunmuştur (5). 
        Kronik hastalıklar; yavaş ilerleyen, 3 ay ve daha uzun süreli, birden fazla risk faktörünün neden olduğu, genellikle komplike bir seyir gösteren ve kişinin yaşam kalitesini etkileyen hastalıklardır. COVID-19 salgınında olgu fatalite oranlarını arttıran risk faktörleri olan bu hastalıklar tüm dünyada, gelişmiş veya gelişmekte olan ülkelerin tümünde, ölüm nedenlerinin başında gelmiştir (6). Esasında kronik hastalıklar sessiz bir küresel salgın oluşturmuş, COVID-19 salgını ile beraber salgının etkilerini arttıran bir zemin hazırlamıştır. Kronik hastalıklara bağlı erken ölümlerin önlenmesinde alkol ve sigara tüketimi, fiziksel inaktivite ve sağlıksız beslenme acilen mücadele edilmesi gereken değiştirilebilir risk faktörleri olarak tanımlanmıştır (7).
        Bu çalışmaya COVID-19 tanısı ile Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde halen yatan hastalar ile daha önce COVID-19 tanısı ile Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde yatırılarak tedavi görmüş, taburcu edilmiş ve kontrol amaçlı Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi COVID-19 İzleme Polikliniğine başvuran hastalar alınmıştır. Hastalardan çalışmaya katılmayı kabul ettiklerine dair yazılı onam alındıktan sonra, COVID-19 geçirenlerde genel sağlık durumu ve yaşam tarzlarında yapmayı planladıkları değişiklikler anket yöntemi ile sorgulanmıştır. Biz bu çalışma ile COVİD-19 hastalığının genel sağlık değerlendirmesi üzerinde bıraktığı etki ve bundan sonraki yaşamlarında yapacağı değişiklikler yaratacağı konusunda hipotezler ürettik. Çalışmanın başlıca amacı hem erken ölüme yol açan hem de COVID-19'un kötü sonlanım noktaları ile ilişkili bulunan değiştirilebilir risk faktörleri olan hastalarda, COVID-19 nedeniyle hastaneye yatırılmış olmanın bu risk faktörlerini ortadan kaldırmaya yönelik sigara bırakma, alkol tüketimini sınırlama, düzenli diyet ve egzersiz yapma, kronik hastalıkların düzenli takibi gibi davranış değişikliği kararlarına yol açıp açmayacağını değerlendirmektir. 

Hastalar ve Yöntem: Araştırma, etik kurul izini alındıktan sonra 10 Şubat 2021 – 10 Mayıs 2021 tarihleri arasında yapılmıştır. İlk 2 aylık süre (10 Şubat 2021 – 10 Nisan 2021) içerisinde hastaların verilerinin toplanması planlanmış olup veri toplama işlemi tamamlandıktan sonraki 1 ay içerisinde (10 Nisan 2021 – 10 Mayıs 2021) elde edilen verilerin analizi ve yazılması planlanmıştır. Araştırmaya COVID-19 tanısı ile  halen Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde yatan hastalar ile daha önce COVID-19 tanısı ile Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde yatırılarak tedavi ve taburcu edilmiş ve kontrol amaçlı Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi COVID-19 İzleme Polikliniğine başvuran 18 yaş ve üzeri hastalar alındı. İletişim kurulamayan, soruları yanıtlayamayacak olan veya çalışmaya katılma onamı vermeyen hastalar dışlandı. 
          Çalışmaya dahil edilen hastalardan RT-PCR sonucu ve ya ELISA ya da hızlı antikor testleri gibi serolojik testlerinin sonucu  pozitif olanlar, RT-PCR sonucu  negatif ve BT  sonucu COVİD-19 için tipik ve ya COVİD-19 ekarte edilemez şeklinde raporlananlara  COVİD-19 tanısı konulmuştu. RT-PCR sonucu  negatif ve BT  sonucu COVİD-19  ile uyumsuz ve ya pnömoni bulgusu yok  şeklinde raporlanan hastalarda COVİD-19 tanısı dışlanmıştı. 
        Araştırma gözlemsel araştırma ana başlığında kesitsel bir anket çalışması olacak şekilde planlandı. Anketin ilk kısmında hastaların yaş, cinsiyet, boy, kilo, medeni hali, çocuk sayısı, eğitim durumu, işi/mesleği, kronik hastalıkları, birlikte yaşadığı 65 yaş üstü ve/veya kronik hastalığı olan kişi varlığı gibi sosyodemografik bilgileri sorgulanıp olup, pnömoni ve influenza (mevsimsel grip) aşısı olup olmadıkları ve aşı olmadılar ise nedenleri sorgulandı. İkinci kısımda hastalara risk algısını değerlendirmek amacıyla COVID-19 hastalığına neden yakalandıkları ile ilgili düşünceleri ve risk faktörleri sorgulandı. (Örneğin; sigara içmek, alkol kullanmak, kilolu olmak, kronik hastalığı olmak, aşı yaptırmamak gibi) Bu risk faktörleri algısına göre hastalara bundan sonraki yaşamlarında yapmak istedikleri değişiklikler (sigarayı bırakmak, alkol tüketimini sınırlamak, düzenli spor ve egzersiz yapmak, düzenli aşı yaptırmak gibi) ve bu değişiklikleri yapmak için başvuracağı yöntemler (sigara bırakma poliklinikleri, aile hekimlikleri gibi) soruldu. Anketin üçüncü kısımında hastaların sigara kullanım öyküsü soruldu. COVID-19 tanısı alan hastaların bu konudaki farkındalık ve sigara kullanım davranışlarında nasıl bir değişiklik gözleneceğini saptamak amacıyla hastaların sigara kullanım süre ve miktarı, en son içtiği tarih, düzenli olarak kullandığı diğer tütün ürünleri, evde sigara içen kişi varlığı, daha önce sigara bırakma girişimleri soruldu. Aktif sigara içen hastalara nikotin bağımlılıklarını belirlemek amacıyla Fagerström Nikotin Bağımlılık Testi yapılması planlandı. COVİD -19 hastalığını geçirenlerde, yaşam tarzı değişikliğinin yanısıra ayrıca  hasta tarafından doldurulan ve özellikle birinci basamakta ruhsal rahatsızlığı ayırt etmek üzere geliştirilen, birçok dil ve kültüre uyarlanan Genel Sağlık Anketi (GSA) de yapılması amaçlandı. İstatistiksel analiz için SPSS 23 programı kullanıldı.

Tartışma ve Sonuç: COVİD-19 pandemisi ani bir şekilde ortaya çıkmış ve ayırt etmeksizin bütün cins, ırk ve ülkeden insanları etkilemiştir. Ne yazık ki kronik hastalığı olan bireylerde seyri kötü olabilmektedir (3). Esasında kronik hastalıklar sessiz bir küresel salgın oluşturmuş, COVID-19 salgını ile beraber salgının etkilerini arttıran bir zemin hazırlamıştır. Kronik hastalıklara bağlı erken ölümlerin önlenmesinde alkol ve sigara tüketimi, fiziksel inaktivite ve sağlıksız beslenme acilen mücadele edilmesi gereken değiştirilebilir risk faktörleri olarak tanımlanmıştır. 
           Bu çalışmaya ilk aşamada COVID-19 tanısı ile Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde halen yatan hastalar ile daha önce COVID-19 tanısı ile Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde yatırılarak tedavi görmüş, taburcu edilmiş ve kontrol amaçlı Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi COVID-19 İzleme Polikliniğine başvuran 18 yaş üzeri 212 hasta alınmıştır. Daha sonra onam vermeyen, çalışmayı kabul etmeyen ve iletişim sağlanamayan 12 hasta dışlanarak, 200 hastaya inilmiştir. Hastalar demografik verilerine göre sınıflandırılmış, daha sonra COVID-19 hastalığına neden yakalandıkları ile ilgili düşünceleri ve risk faktörleri anket yöntemiyle sorulmuş, hastalığın üzerlerinde yarattığı farkındalığın düzeyinin anlaşılması sağlanmıştır. Ayrıca yaşam tarzı değişikliklerinin yanısıra genel sağlık anketi değerlendirilmiştir. Araştırmaya katılan hastaların demografi özelliklerine bakıldığı zaman, Türkiye'de ortalama yaş ortancası 37,2 iken, çalışmamızda ortalama yaş 45,61 ± 16,82 şeklinde görüldü (8). Çalışmamızda daha yüksek yaş popülasyonun seçilmesinin nedeni, artan yaşla birlikte, paralelinde artan kronik hastalıkların olması ve  özellikle COVİD-19'la birlikte yaratacağı hastaların risk algısı ve genel sağlık değerlendirmesi üzerindeki etkisini daha net görmek idi. Nitekim, çalışmamıza katılan hastaların % 72'sinin 1 ve daha fazla kronik hastalığı mevcut idi ve % 63'ü en az 1 ilaç kullanmakta idi. Kronik hastalıkların dağılımına bakıldığında dünya genelinde görülen kronik hastalıkların prevalansından daha fazla olduğu görüldü. Koroner arter hastalığı çalışmamızda 168 hastada mevcut olmakla birlikte hastalıklar arasında % 41,17 ile birinci sırada idi. TEKHARF 1990 çalışmasına göre; ülkemizde, 20 yaş ve üzeri erişkinlerde koroner arter hastalığı prevalansı %3.8 iken, bizim çalışmamızda koroner arter hastalığı prevelansının daha yüksek olmasını sebebi, ön planda COVİD-19 hastalığının kronik hastalıklarda daha fazla görüldüğü, ayrıca COVİD-19 tanısı almış ve kronik hastalığı olan hastaların ayaktan takipten ziyade, hastanemize yatırılarak izlendiği idi (9). Böylece kronik hastalıkları olan hastalar hastanemize yatırılarak izlenmiş ve böylece çalışmaya dahil edilmişti. Aynı durum tip 2 DM'de de mevcut idi. Ancak çalışmaya katılan hastalardan hipertansiyon tanısı olduğunu ifade eden hastaların yüzdesinin % 11,2 olduğu görülmesi yani dünya geneline göre düşük prevelansta olması, toplumdaki hipertansiyon farkındalığının az olmasına bağlandı. Önceki çalışmalar dikkate alındığında bizim çalışmamızda obezite prevalansı yüksek ve fazla kiloluluk  prevelansı benzerdi. Ancak hasta grubumuzun seçilmemiş ve toplumu temsil eden bir örnek olduğunu düşündüğümüzde obezite prevalansı açısından çok kötü bir yerde olmadığımızı söyleyebildik. Yüksek vücut kitle indeksine sahip COVİD-19 tanısı alan hastaların düşük bir yüzdesi obezitenin farkında olup, taburculuk sonrası istatistiksel olarak az bir kısmının sadece kilo vereceği, diyet ve egzersiz yapacağı görüldü. Kronik hastalığa sahip olan 146 hastanın anlamlı sayılabilecek büyük çoğunluğu (% 81,5'i) kronik hastalıklarının COVİD-19'a neden olduğunu düşünmekte idi. Hastalar, kendilerinin büyük çoğunluğunun kronik hastalıklara sahip olması ve de birçoğunun maske, kişisel hijyen gibi COVİD-19 önleyici kurallara uymasına rağmen, COVİD- 19 hastalığa yakalanmasına neden olarak ilk planda kronik hastalıklarına bağlı olarak düşündükleri genel sağlık düzeyleri olduğu kanısına varıldı. Hastalarla görüşmelerde hastaların % 63'ü kronik hastalıklarının takibini bundan sonra daha düzenli yapacağını belirtirken, % 19 hasta takiplerine devam etmeyeceğini belirtti. Takibi reddeden hastaların redd sebebi sorgulandığında, literatürlere dahi giren, "Corona fobisi" olarak nitelenedirilebilen, hastane ve sağlık çalışanlarından uzak kalması gerektiği düşüncelerinin olduğu farkedildi (10).
          Çalışmanın ikinci kısmında da görüldü ki, hastların büyük çoğunluğu pnömokok ve mevsimsel grip aşılarını COVİD-19 tanısı almadan önce yaptırmamıştı. Özellikle 65 yaş üstü ve kronik hastalıkları olan hastalar tarafından, pnömokok ve mevsimsel grip aşılarının yapılmamasının COVİD-19 hastalığına neden olabileceğinin düşünüldüğü görülmüş. Hastaların aşı yaptırmamasının temel nedeninin özellikle pnömokok aşısında aşı temininde problem yaşadıkları görüldü. Bu problemin düzeltilmesi ise sağlık politikalarının iyileştirilmesi için yol gösterisi olmalıdır. Hastaların aşı yaptırmamasının ikinci sırasında ise,  hastaların neredeyse dörtte biri – beşte birinin (%21,77 ve % 23,61) aşı olması gerektiğini bilmemesidir. Bu toplumsal farkındasızlığın çözümünün özellikle birinci basamak sağlık kuruluşundaki hekimlerden geçmektedir. Her 2 aşı grubunda da aşıyı yaptırmayan hastaların üçüncü ve dördüncü en sık görülen sebepleri arasında hastaların riskli grubunda olup, olmadığnı bilmemesi ile aşının bir işe yaramadığını düşünmesi yer almaktadır. Beşinci en sık görülen neden ise her iki gruptada benzer oranda olan (% 4,83 - % 4,86 ) aşının muhtemel yan etkileri konusudur. Ancak son kılavuzlarda aşıların yan etkilerinin en hafif ve sık görülen yan etkileri dahil azami % 2 olması sebebiyle aşıların koruyucu oldukları kabul edilmiştir (11). Yine çalışmamızın ikinci kısmında görüleceği üzerine COVİD-19 tanısı alıp, taburcu olduktan sonra hastaların büyük çoğunluğununun (% 78 grip, % 83 pnömokok ) aşılarını yaptıracağını belirttiği görüldü. Bu farkındalık ve aşı olma isteği yüzdesini artıran neden olarak, aşının şuanda maske, sosyal mesafe ve hijyen dışında hastalar tarafından somut bir farmakolojik/immünolojik korunma yöntemi ve çözüm olarak görülmesi idi. Ayrıca aşının yan etkisi, etkinliği ıspatlanmamış diğer tedavilerin (favipravir, glukokortikoid ..) yan etkilerine nazaran daha düşük olduğunun bilinmesi de hastaların aşı yaptıracağı yönündeki kararını etkilediği görüldü. Aşı yaptırmakta kararsız olan hastaların yüzdesi pnömokok aşısında % 11 iken, mevsimsel grip aşısında ise % 18. Aşıyı kesinlikle reddedenlerin yüzdesi ise pnömokok aşısında % 6 civarında, mevsimsel grip aşısında ise % 4 oran hala mevcut idi. Hastalarla görüşmenin ve bu araştırmanın özellikle kararsız hastalar üzerinde bırakacağı etkinin olumlu olarak görülmesi yüz güldürücü oldu. Hastaların % 54'ünün  COVİD-19 geçirmesine rağmen, COVİD-19 aşısı olacağını belirtti.
            Pandeminin ilk günlerinden itibaren COVİD-19'dan korunmanın 3 ana bileşeninden ikisi olan maske ve hijyen konusu ile ilgili sorulan soruların cevabından anlaşılmakta idi ki, hastaların büyük çoğunluğu, bu iki koruma önlemine dikkat ediyor. Ancak hastaların büyük çoğunluğu kurallara uymasına rağmen, bu kurallara uyulmamasının COVİD-19 hastalığına yakalanmasına neden olarak görmüyor. Verilere bakıldığı zaman % 12 hasta el yıkama ve hijyen kurallarına uyamamasının neden olduğunu düşünmekle birlikte, % 84 hasta el yıkama ve hijyen kurallarına uymasına rağmen, hastalığa yakalanmasına neden olan faktörün bu olmadığını düşünüyor. Bu verilere karşın hastaların büyük çoğunluğu hijyen ve maske ile ilgili tedbirlere uyacağını belirtmesi ilk planda ilginç karşılansa da, şuanda kesin spesifik tedavisi olmayan COVİD-19 hastalığının, mutlak birincil koruma yöntemi olarak görülen maske ve hijyen kurallarına taburculuk sonrası uyulmayla önlenebileceği bilgisinin hastaneye yatış sırasında hekimler tarafından ve taburcu olduktan sonra da kitle iletişim araçları ve medya yoluyla hastalara anlatılmasının bu farkındalığın oluşmasına neden olduğu düşünüldü. Hastaların taburculuk sonrası  kişisel hijyen ve maske takma yüzdesinde ciddi bir artış yaşanacağı, hastalık sürecinin bu konuda hastalar üzerinde  büyük bir etki yarattığı gözlendi. Verilere göre hastaların  %98'i el yıkama ve hijyen kurallarına daha çok uyacağını/uymaya başlayacağını belirtti. Ayrıca hastaların % 76'sı maske takacağını veya takmaya devam edeceğini ifade etti.. Hastaların büyük çoğunluğunun kalabalık ortamlara zorunlu bir şekilde girmesinin ve mesleğinin COVİD-19 hastalığa neden olabileceğini düşünmekle birlikte, sosyoekonomik düzey ve başka bir iş bulamama kaygısından dolayı, sadece az bir kısmının mesleğini değiştirebileceği ancak büyük çoğunluğun zorunlu durumlar hariç kalabalık ortamlara girmeyeceği öngörüsü doğrulandı. Hastalık sürecinin bu konuda hastalar üzerinde  büyük bir etki yarattığı gözlendi. 
           Çalışmamızın üçüncü konusu olan sigara kullanım durumu sorgulandığında görüldü ki, sigara içen hastaların (n=76 hasta ) % 31,51'i COVİD-19 hastalığa yakalanmasının sigara içmeyle ilişkili olduğunu kesinlikle düşünmekte olup, % 57,85 hasta bu konuda kısmen kabul etmekte veya kararsız idi. Hastaların % 38'inin sigara içen olması ve özellikle bir ve daha fazla kronik hastalığı olan hastaların % 63,14'ünün sigara kullanımının bırakacağını belirtmesi sigaranın toplum nezdinde diğer solunum yolu hastalıklarında olduğu gibi COVİD-19 hastalığı üzerindeki etkisinin anlaşıldığını göstermiştir. Çalışmaya katılan hastaların sigara içme yüzdesi Türkiye sigara içme ortalamasının (%23,8) üzerinde idi (12). Bu da sigara içen hastalarda COVİD-19 hastalığının daha çok olduğu hipotezini doğruladı.
Toplum nezdinde alkolün COVİD-19 ile ilişkisinin tıpkı sigara gibi ama sigaraya nazaran daha az bilinmediği, kararsız fikirlerin daha ön planda olduğu gözlendi. Ancak sigaranın aksine halen alkol tüketen hastaların % 13,79'u alkolü bırakacağını söylemesi, COVİD-19 ile alkol ilişkisinin hastalarda belirgin bir farkındalık yaratmadığı düşünüldü.
COVİD -19 hastalığını geçirenlerde, yaşam tarzı değişikliğinin yanısıra ayrıca   Genel Sağlık Anketi (GSA) de yapılmıştır. Hastaların yaşlarıyla birlikte GSA puanlarının arttığı görüldü. Özellikle 65 yaş ve üstü gruptaki bireylerde ruhsal sorunların görülme düzeyinin COVİD-19 sonrası daha yüksek olduğu görüldü. Ayrıca kronik hastalıkların sayısı ve şiddetiyle de aynı doğrultuda ilişki saptandı. Çalışmaya katılan bireylerin durumluk ve sürekli kaygı puanları ile medeni durum ve eğitim düzeyi ile olan ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Özellikle dul, boşanmış olanlar, okur yazarlık oranı olmayanlar veya ilkokul mezunu olanlarda, evinde 65 yaş üstü birey veya çocuk kalmayan hastalarda COVİD-19 sonrası kaygı düzeyinin arttığı görüldü.
 Literatürde de benzer şekilde COVİD-19 hastalığının genel sağlık değerlendirmesi üzerinde bıraktığı etki ve bundan sonraki yaşamlarında yapacağı değişiklikler konusundaki hipotezimizi bu çalışmamızla doğruladık. Farklı merkezlerle verilerin birleştirilmesi COVİD-19 hastalığı ve genel sağlık aktivitesi konusunda daha daha değerli bilgiler verecektir.

Anahtar Sözcükler: COVİD-19, Kronik Hastalıklar, Sigara, Genel Sağlık Anketi

Kaynaklar:
1.	 Study claiming new coronavirus can be transmitted by people without symptoms was flawed. 2020. Availab- le from: https://www.sciencemag.org/news/2020/02/ paper-non-symptomatic-patient-transmitting-coronavi- rus-wrong. 
2.	Coronavirus disease 2019 (COVİD-19) Situation Report – 51 https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200311-sitrep-51-covid-19.pdf?sfvrsn=1ba62e57_10
3.	Wang W, Tang J, Wei F. Updated understanding of the outbreak of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in Wuhan, China. J Med Virol. 2020;92(4):441‐447. doi:10.1002/jmv.25689
4.	Surveillances, Vital. "The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19)—China, 2020." China CDC Weekly 2.8 (2020): 113-122.
5.	Wang D, Hu B, Hu C, etal . Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 Novel Coronavirus–Infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020;323:1061-9. 10.1001/jama.2020.1585 32031570 
6.	 Global Health Observatory (GHO) data  Premature NCD deaths. Situation and trends. https://www.who.int/gho/ncd/mortality_morbidity/ncd_premature_text/en/
7.	Noncommunicable Disease ande their risk factors. Time to deliver: report of the WHO İndependent High Level commission on Noncommunicable Disease 
https://www.who.int/ncds/management/time-to-deliver/en/
8.	Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi Sonuçları, 2020 – TÜİK https://data.tuik.gov.tr/Bulten/Index?p=Adrese-Dayal%C4%B1-N%C3%BCfus-Kay%C4%B1t-Sistemi-Sonu%C3%A7lar%C4%B1-2020-37210&dil=1
9.	Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri (TEKHARF) 2017 ONAT - TEKHARF-2017.pdf (tkd.org.tr)
10.	Psychiatric Aspects of Coronavirus (2019-nCoV) Infection - Psychiatric Aspects of Coronavirus (2019-nCoV) Infection | Iranian Journal of Psychiatry and Behavioral Sciences | Full Text (kowsarpub.com)

Abstract:
Introduction: Coronaviruses are a family of viruses known to cause both respiratory and intestinal diseases in various animal species and humans.  It is known that these viruses can cause mild infections, as well as extremely severe infections such as Middle East Respiratory Syndrome (MERS) and Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) (1). On December 31 2019, the World Health Organization (WHO) China Country Office reported cases of pneumonia of unknown cause In Wuhan city of Hubei province. On 7 January 2020, it was determined that a new coronavirus, which was not detected in humans before, caused the disease. It was found that there is a close similarity between this new virus and SARS CoV which made an epidemic in 2002, and due to this similarity, the originally named 2019-nCoV was changed to SARS-CoV-2. The disease caused by SARS-CoV-2 has been defined as Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) (1).  Despite global precaution and quarantine efforts, the incidence of the virus has gradually increased and was declared as a pandemic by WHO on March 11, 2020 (2). 
               Initial data showed that all age groups are at risk for SARS-CoV-2, with COVID-19 being generally reported to be more likely to occur in people with advanced age and / or comorbidities. (3)	In the study where descriptive and cross-sectional analysis of all cases diagnosed in China in the initial period of the pandemic was made, it was seen that the case fatality rate could change dramatically with age and accompanying comorbidities. In the study including 72,314 patients, it was stated that there were 889 asymptomatic patients and the case-fatality rate was found to be 2.3%. While the case fatality rate was less than 0.5% up to the age of 50, the case fatality rate was 1.3% between the ages of 50-59, 3.6% between the ages of 60-69, 8% between the ages of 70-79 and 14.8% between the ages of 80 and over. While the highest case-fatality rate is observed in patients with cardiovascular disease (10.5%), the case-fatality rates are significantly higher in the presence of diabetes (7.3%), chronic respiratory disease (6.3%), hypertension (6.0%) and cancer (5.6%), respectively. (4) Obesity and smoking were also associated with increased risk in subsequent studies. (5)
	Chronic diseases; They are diseases that progress slowly, last for 3 months or longer, are caused by more than one risk factor, usually have a complicated course and affect the quality of life of the person. These diseases, which are risk factors that increase the case fatality rates in the COVID-19 pandemic, have been the leading cause of death in all developed or developing countries all over the world. (6) In fact, chronic diseases have created a silent global pandemic, paving the way for increasing the effects of the pandemic with the COVID-19 pandemic. Alcohol and cigarette consumption, physical inactivity and unhealthy nutrition have been identified as modifiable risk factors that need to be urgently tackled to prevent premature deaths due to chronic diseases. (7)  Another issue that affects the clinical course and is emphasized a lot is the differences between male and female genders. Mortality rates in the male gender were reported higher in the Chinese and Italian studies. Since chronic diseases are diseases that have a high economic and social burden on the individual and society, there is a need for health policies and effective interventions for the control of these diseases. If the existing scientific knowledge and experience on chronic diseases and risk factors are combined with the opportunities of countries and put into practice, the burden of diseases on society can be reduced significantly.
            When we look at the clinic of the disease, besides asymptomatic cases, it can be seen in a spectrum ranging from respiratory failure requiring mechanical ventilation to sepsis, septic shock, and multiorgan failure. The severity of the clinical picture is variable in symptomatic cases. Patients may present with mild symptoms or with a rather severe clinical picture such as multiple organ failure. In an article in which approximately 72 thousand cases from China were reported, the clinical picture was mild in 80% of the cases, severe in 15%, and respiratory failure, shock, and multi-organ failure in 5%, with a very high risk of mortality, severe It has been stated that there is a clinical picture
	Patients who were still hospitalized at Hacettepe University Medical Faculty Hospital with the diagnosis of COVID-19 and those who were previously hospitalized with the diagnosis of COVID-19 in Hacettepe University Medical Faculty Hospital, were discharged and applied to the COVID-19 Monitoring Polyclinic of Hacettepe University Faculty of Medicine Hospital for control purposes were included in this study. After obtaining written consent from the patients that they agreed to participate in the study, the changes they planned to make in the general health status and lifestyle of those who had COVID-19 were questioned using a questionnaire method. With this study, we have produced hypotheses about the impact of COVID-19 disease on general health assessment and the changes it will make in their future lives.  
         The main purpose of the study is to evaluate whether hospitalization due to COVID-19 will lead to behavioral change decisions such as quitting smoking, limiting alcohol consumption, regular dieting, regular exercise, and regular follow-up of chronic diseases to eliminate these risk factors which they are  modifiable risk factors associated with both premature death and poor endpoints of COVID 19.

Patients and Methods: The research was conducted between February 10, 2021 and May 10, 2021, after the ethics committee approval was obtained. It is planned to collect the data of the patients within the first 2 months (February 10, 2021 - April 10, 2021), and it is planned to analyze and write the data obtained within 1 month after the data collection process (April 10, 2021 - May 10, 2021).  Patients who aged 18 and over were still hospitalized at Hacettepe University Medical Faculty Hospital with the diagnosis of COVID-19 and those who were previously hospitalized with the diagnosis of COVID-19 in Hacettepe University Medical Faculty Hospital, were discharged and applied to the COVID-19 Monitoring Polyclinic of Hacettepe University Faculty of Medicine Hospital for control purposes were included in this study. Patients who could not be contacted, could not answer questions, or did not consent to participate in the study were excluded.
	Among the patients included in the study, those who had positive results of RT-PCR and serological tests such as ELISA or rapid antibody tests, those whose RT-PCR result was negative and whose CT result was typical for COVID-19 or COVID-19 could not be ruled out, were diagnosed with COVID-19. COVID-19 diagnosis was excluded in patients whose RT-PCR results were negative and CT results were reported to be incompatible with COVID-19 or as no sign of pneumonia.
	The research was planned as a cross-sectional questionnaire study under the main title of observational research. In the first part of the questionnaire, sociodemographic information of the patients such as age, gender, height, weight, marital status, number of children, educational status, job/occupation, chronic diseases, cohabitants over 65 years old and/or having a chronic disease,  whether they had pneumonia and influenza (seasonal flu) vaccine and if they were not vaccinated, the reasons were questioned. 
In the second part, in order to evaluate the risk perception of the patients, their thoughts about why they got COVID 19 disease and their risk factors were questioned. (For example; such as smoking, using alcohol, being overweight, having a chronic disease, not getting vaccinated.) According to the perception of these risk factors, the patients were asked about the changes they want to make in their future lives (such as quitting smoking, limiting alcohol consumption, regular sports and exercise, regular vaccination) and the methods (such as smoking cessation clinics, family medicine) they will apply to make these changes. 
In the third part of the questionnaire, the smoking history of the patients was asked. In order to determine how the awareness and smoking behaviors of patients diagnosed with COVID-19 will change, the patients were asked about the duration and amount of smoking, the date they last smoked, other tobacco products they regularly use, the presence of a smoker at home, and previous attempts to quit smoking.
            The Fagerström Test for Nicotine Dependence was planned to determine nicotine addiction in patients with active smokers. The test was first proposed by Fagerström in 1978, what the Fagerström Tolerance Test was, and this test was reconsidered by Heatherton et al. in 1991 and FBNT emerged. Turkish validity of the test Uysal et al.[11] and it was found moderately reliable, and attention was drawn to the questions that needed attention. FBNT consists of six questions and each question is given a different score. The purpose of the test was accepted as determining the nicotine addiction levels of the patients and observing the effect on their smoking cessation behaviors. The purpose of the Fagerström Nicotine Dependence Test was to evaluate the smoking addiction of people who decided to quit smoking after the COVID-19 disease before being referred to the Smoking Cessation Polyclinics.
           In addition to lifestyle changes, it was also aimed to conduct a General Health Questionnaire (GHQ), which was developed by the patient and adapted to many languages and cultures, especially in primary care, in order to distinguish mental illness in those who had COVID-19 disease. SPSS 23 program was used for statistical analysis.
          In this study, no additional examinations were made except for the examinations that should be done about the disease of the patients. No additional blood tests were taken, no additional imaging tests were performed. No treatment was undertaken in addition to the standard treatments they were receiving. There was no additional cost for patients.


Discussion and Results: The COVID-19 pandemic has emerged suddenly and has affected people of all genders, races and countries indiscriminately. Unfortunately, the prognosis can be poor in individuals with chronic diseases. (3) In fact, chronic diseases have created a silent global pandemic, paving the way for increasing the effects of the pandemic with the COVID-19 pandemic. Alcohol and cigarette consumption, physical inactivity and unhealthy nutrition have been identified as modifiable risk factors that need to be urgently tackled to prevent premature deaths due to chronic diseases. (7)
	212 Patients who aged 18 and over were still hospitalized at Hacettepe University Medical Faculty Hospital with the diagnosis of COVID-19 and those who were previously hospitalized with the diagnosis of COVID-19 in Hacettepe University Medical Faculty Hospital, were discharged and applied to the COVID-19 Monitoring Polyclinic of Hacettepe University Faculty of Medicine Hospital for control purposes were included in this study. Patients who could not be contacted, could not answer questions, or did not consent to participate in the study were excluded. Later, 12 patients who did not give their consent, did not accept the study and could not communicate, were excluded, and 200 patients were descended. The patients were classified according to their demographic data, then their thoughts about why they got COVID-19 disease and risk factors were asked with the questionnaire method, and the level of awareness created by the disease was ensured to be understood. In addition, the general health questionnaire was evaluated, as well as the lifestyle changes. When the demographic characteristics of the patients participating in the study were examined, the mean age in our study was 45.61±16.82 while the median age was 37.2 in Turkey. (8)  The reason for choosing a higher age population in our study was to see more clearly the effect of chronic diseases that increase in parallel with increasing age, and especially the impact of COVID 19 on the risk perception and general health assessment of patients. As a matter of fact, 72% of the patients participating in our study had 1 or more chronic diseases and 63% were using at least 1 drug. Considering the distribution of chronic diseases of the patients who participated in our study, it was seen that the prevalence of chronic diseases seen worldwide was higher. Although coronary artery disease was present in 168 patients in our study, it was the first among diseases with 41.17%. According to TEKHARF 1990 study; In our country, the prevalence of CAD in adults aged 20 and over is 3.8%, the reason why the prevalence of CAD is higher in our study is that COVID-19 disease is more prevalent in chronic diseases, and patients diagnosed with COVID-19 and have chronic diseases, were followed up in our hospital rather than outpatient follow-up. (9) Thus, patients with chronic diseases were hospitalized and followed up in our hospital and thus included in the study. The same situation was also present in type 2 DM. However, the percentage of patients who stated that they had a diagnosis of HT among the patients participating in the study was seen to be 11.2%, meaning it was lower than the world. This has been attributed to the low awareness of hypertension in the population. Considering previous studies, the prevalence of obesity was high and the prevalence of overweight was similar in our study. However, we were able to say that our patient group was not chosen and we thought to be an example that represents the society and that we are not in a bad place in terms of obesity prevalence. A low percentage of patients diagnosed with COVID-19 with high body mass index are aware of obesity, and statistically a small proportion will only lose weight, diet and exercise after discharge.
	A significant majority of 146 patients with chronic diseases (81.5%) thought that their chronic diseases caused COVID-19. Although the majority of the patients had chronic diseases and many of them obey the COVID-19 preventive rules such as masks and personal hygiene, it was concluded that they were the general health levels that they thought of due to their chronic diseases in the first place, causing COVID-19 disease. In the interviews with the patients, 63% of the patients stated that they would follow up their chronic diseases more regularly from now on, while 19% stated that they would not continue their follow-up. When the reason for refusal of the patients who refused to follow-up was questioned, it was noticed that there were thoughts that, should stay away from hospitals and healthcare workers, could be described as "Corona phobia" even in the literature. (10)
	In the second part of the study, it was seen that the majority of patients did not receive pneumococcal and seasonal influenza vaccines before being diagnosed with COVID-19. It has been observed that failure to administer pneumococcal and seasonal influenza vaccines, especially by patients over 65 years of age and with chronic diseases, is thought to cause COVID-19 disease. It was observed that the main reason why the patients were not vaccinated was that they had problems in obtaining the vaccine, especially in the pneumococcal vaccine. This problem can be solved by improving health policies. In the second place of patients not being vaccinated, almost one-fourth – one-fifth (21.77% and 23.61%) of patients do not know that they should be vaccinated. The solution to this social unawareness is especially through the physicians in the primary health care institutions. Among the third and fourth most common causes of the patients who did not receive the vaccine in both vaccine groups, there is not knowing whether the patients are in the risk group or not, and thinking that the vaccine does not work. The fifth most common reason is the possible side effects of the vaccine, which is similar in both groups (4.83% - 4.86%). However, in the latest guidelines, vaccines are considered to be protective because the side effects of vaccines are maximum 2%, including the mildest and most common side effects (11). Again, as it will be seen in the second part of our study, it was seen that the majority of the patients (78% flu, 83% pneumococcal) would get their vaccinations after they were diagnosed with COVID 19 and discharged. The reason that increased this awareness and willingness to be vaccinated was the fact that the vaccine is currently seen by patients as a concrete pharmacological/immunological protection method and solution, apart from masks, social distance and hygiene. In addition, knowing that the side effects of the vaccine are lower than the side effects of other treatments whose effectiveness has not been proven (favipravir, glucocorticoid ..) were also seen to affect the decision of the patients to have the vaccine. The percentage of patients who are hesitant to get vaccinated is 11% for the pneumococcal vaccine and 18% for the seasonal flu vaccine. The percentage of those who absolutely refused the vaccine was still around 6% in the pneumococcal vaccine and 4% in the seasonal flu vaccine. In this study, it was pleasing to see the positive effect of interviewing patients, especially on undecided patients. They stated that although 54% of the patients had COVID 19, they would have the COVID 19 vaccine.
                From the first days of the pandemic, it was understood from the answers to the questions asked about mask and hygiene, which are two of the 3 main components of protection from COVID 19, that the majority of patients pay attention to these two protection measures. However, although the vast majority of patients follow the rules, they do not see that non-compliance with these rules causes them to get COVID-19 disease. When we look at the data, 12% of the patients think that the reason for not complying with the hand washing and hygiene rules, 84% of the patients think that this is not the factor that causes them to catch the disease, despite complying with the hand washing and hygiene rules. Despite these data, the fact that the majority of the patients stated that they would comply with the hygiene and mask-related measures was found interesting at first, but the information that the COVID 19 disease, which currently does not have a definite specific treatment, can be prevented by following the mask and hygiene rules, which is considered as the absolute primary protection method, by the physicians and during the hospitalization. It was thought that this awareness was created by telling the patients through mass media and media after discharge. It has been observed that there will be a significant increase in the percentage of personal hygiene and mask wearing after discharge, and the disease process has a great impact on patients in this regard. According to the data, 98% of the patients stated that they would/will start to obey the hand washing and hygiene rules more. In addition, 76% of the patients stated that they wear or will continue to wear masks. Although it was thought that the majority of the patients were forced to enter crowded environments and their profession could cause the COVID-19 disease, the prediction that only a small number of them could change their profession, but the majority would not enter crowded environments, except for compulsory situations, due to socioeconomic level and the concern of not being able to find another job was confirmed. It was observed that the disease process had a great impact on patients in this regard.
            When the smoking status, which is the third subject of our study, was questioned, it was seen that 31.51% of the smoking patients (n=76 patients) strongly thought that getting COVID-19 disease was related to smoking, and 57.85% of the patients partially accepted or disagreed with this issue. The fact that 38% of the patients were smokers and 63.14% of the patients, especially those with one or more chronic diseases, stated that they would quit smoking, showing that the effect of smoking on COVID-19 disease was understood by the society, as in other respiratory diseases. The smoking rate of the patients participating in the study was above the Turkey average (23.8%) (12). This confirmed the hypothesis that smokers are more likely to have COVID-19 disease.
          It was observed that the relationship between alcohol and COVID-19 in the society is less known than cigarettes, just like cigarettes, and indecisive ideas are more prominent. However, it was thought that 13,79% of patients who still consume alcohol, unlike cigarettes, said that they would quit alcohol, and that the relationship between COVID-19 and alcohol did not create a significant awareness in patients.
           In addition to lifestyle changes, a General Health Questionnaire (GHQ) was also conducted in those who had COVID-19. It was observed that GSA scores increased with the age of the patients. It was observed that the incidence of mental problems was higher after COVID-19, especially in individuals aged 65 and over.  In addition, a similar correlation was found with the number and severity of chronic diseases. The relationship between the state and trait anxiety scores of the individuals participating in the study and their marital status and education level was found to be statistically significant. It was observed that the level of anxiety increased after COVID-19, especially in widowed, divorced, illiterate or primary school graduates, and in patients who did not have individuals or children over the age of 65 at home.
       Similarly, in the literature, we confirmed our hypothesis about the effect of COVID-19 disease on general health assessment and the changes it will make in their future lives with this study. Combining data with different centers will provide more valuable information on COVID-19 disease and general health activity.
References:
1.	 Study claiming new coronavirus can be transmitted by people without symptoms was flawed. 2020. Availab- le from: https://www.sciencemag.org/news/2020/02/ paper-non-symptomatic-patient-transmitting-coronavi- rus-wrong. 
2.	Coronavirus disease 2019 (COVİD-19) Situation Report – 51 https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200311-sitrep-51-covid-19.pdf?sfvrsn=1ba62e57_10
3.	Wang W, Tang J, Wei F. Updated understanding of the outbreak of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in Wuhan, China. J Med Virol. 2020;92(4):441‐447. doi:10.1002/jmv.25689
4.	Surveillances, Vital. "The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19)—China, 2020." China CDC Weekly 2.8 (2020): 113-122.
5.	Wang D, Hu B, Hu C, etal . Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 Novel Coronavirus–Infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020;323:1061-9. 10.1001/jama.2020.1585 32031570 
6.	 Global Health Observatory (GHO) data  Premature NCD deaths. Situation and trends. https://www.who.int/gho/ncd/mortality_morbidity/ncd_premature_text/en/
7.	Noncommunicable Disease ande their risk factors. Time to deliver: report of the WHO İndependent High Level commission on Noncommunicable Disease 
https://www.who.int/ncds/management/time-to-deliver/en/
8.	Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi Sonuçları, 2020 – TÜİK https://data.tuik.gov.tr/Bulten/Index?p=Adrese-Dayal%C4%B1-N%C3%BCfus-Kay%C4%B1t-Sistemi-Sonu%C3%A7lar%C4%B1-2020-37210&dil=1
9.	Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri (TEKHARF) 2017 ONAT - TEKHARF-2017.pdf (tkd.org.tr)
10.	Psychiatric Aspects of Coronavirus (2019-nCoV) Infection - Psychiatric Aspects of Coronavirus (2019-nCoV) Infection | Iranian Journal of Psychiatry and Behavioral Sciences | Full Text (kowsarpub.com)


Keywords:  COVİD-19, Chronic Disease, Cigarette General Health Questionnaire