Alt ekstremite geniş defeklerinde perforatör flepler ile onarım: Serbest flep ile rekonstrüksiyona alternatif çözüm (Retrospektif çalışma)
Reconstruction of lower limb wide defects with perforator flaps: Alternative solution to reconstruction with free flap (Retrospective study)
Yazar: ZUMRETA RIZVANOVIC
Danışman: DOÇ. DR. TAMER SEYHAN ; DR. ANI ÇİNPOLAT
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Algoritmalar = Algorithms ; Anatomi = Anatomy ; Bacak = Leg ; Cerrahi = Surgery ; Cerrahi flepler = Surgical flaps ; Cerrahi-plastik = Surgery-plastic ; Deri nakli = Skin transplantation ; Estetik = Aesthetics ; Tedavi = Treatment ; Transplantlar = Transplants

Özet:
Doğumsal veya edinsel doku defektlerinin uygun şekil ve fonksiyondaki  onarımı, plastik cerrahinin temel konularındandır. Defekt onarımı için en basitten başlayıp "rekonstrüktif merdiven" içinde daha kompleks onarım metodlarına doğru gidilmelidir. (J. Trauma 38:509, 1995.) Alt ekstremite yumuşak doku rekonstrüksiyonu, lokal flep çeşitliliğin artması ve mikrocerrahi girişimlerin yaygınlaşmasına rağmen zorluğunu korumaktadır. 
Tez çalışmamızda, rekonstrüksiyonu zor olan bu anatomik bölgenin farklı tedavi yöntemlerini ve serbest flep ile rekonstrüksiyona alternatif çözüm metodlarını aramak, ayrıca  defektin lokalizasyona ve büyüklüğüne bağlı olarak tedavi algoritmasının gözden geçirilmesi amaçlandı. 
Tez çalışmamız Adana Kamu Hastaneler Birliği Sağlık Bilimleri Üniversitesi Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Seyhan Uygulama, Estetik, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Kliniğinde, 2011 – 2017 tarihler arasında, alt ekstremitede yumuşak doku defekti tanısıyla cerrahi tedavi edilen 27 olgu, defektin yerleşim yerine göre tercih edilen tedavi alternatifleri ve  perforator fleplerin free fleplere oranla avantajları yönünden değerlendirildi.  
Olgular, proksimal 1/3 kruris bölgesindeki yumuşak doku defektleri, orta 1/3 kruris bölgesindeki yumuşak doku defektleri, distal 1/3 kruris bölgesindeki yumuşak doku defektleri olarak ayrıldı. Olguların yumuşak doku rekonstrüksiyonu, kemik stabilizasyonu bozuk ise ortopedik fiksasyon sağlandıktan ve canlı olmayan dokuların  seri debridmanı  sonrası  uygulandı. Vakaların bir kısmı genel anestezi, bir kısmı da spinal anestezi altında opere edildi. Deri grefti uygulamalarında 3-5 gün tie-over pansumanı kullanılırken, flep uygulamalarında üzerinde baskı uygulamayacak antibiyotikli pansumanlar kullanıldı. Tüm olgularda postoperatif dönemde ekstremite elevasyonu uygulandı. 
Defekt nedenleri; araç içi ve dışı trafik kazası, internal fiksatör ekspozisyonu, ateşli silah yaralanması, elektrik yanığı, dekübit  ve marjolin ülser ve tümörler olarak gruplara ayrıldı.  Olgulara uygulanan rekonstrüksiyon yöntemleri; VAC  tedavisi, kısmi kalınlıkta deri grefti, gastroknemius kas ve kas-deri flebi,  posterior/anterior tibial arter perforatör flep, peroneal arter perforatör flep ve metatarsal arter perforatör flep olarak ayrıldı. Defekt yerleşimine göre seçilen tedavi alternatiflerinin sonuçları değerlendirildi. Mevcut literatür ile karşılaştırılarak klinik deneyim ve gözlemlerimiz irdelendi. 
Serbest flepler yakın zamana kadar geniş alt ekstremite yumuşak doku  rekonstrüksiyonunda altın standart yöntem olarak kabul edilmekteydi, ancak perforatör fleplerin giderek artan popülaritesi bu durumu değiştirmeye başlamıştır. Günümüzde perforatör flepler alt ekstremite de dâhil, vücudun hemen her alanında rekonstrüktif cerrahide oldukça yaygın olarak uygulanmaktadır ve yakın gelecekte perforatör fleplerin ilk tercih olabileceği düşünülmektedir.

Anahtar Sözcükler: Alt ekstremite rekonstrüksiyonu, perforatör flep

Abstract:
Repair of congenital or acquired tissue defesct in proper shape and function is the main topic of plastic surgery. For defect repair, starting from simplest method and going toward more complex repair methods in the "reconstructive ladder". ( J. Trauma 38: 509, 1995.) . lower – extremity soft tissue reconstruction preserves the difficulty despite increased local flap diversity and widespread microsurgical interventions.
İn our thesis study, it was aimed to search different treatment methods of this anatomical region which is difficult to reconstruction and alternative solution methods to reconstruction with free flap, and to review the treatment algorithm depending on the localization and size of the defect.
Thesis study was done Adana Public Hospitals Association Health Sciences University, Adana Numune Training and Research Seyhan Hospital, Department of Plastic and Reconstructive Surgery; between 2011 and 2017, 27 patients who were treated surgically with a soft tissue defect in the lower extremity where evaluated according to treatment alternative for defect location and advantage of perforator flap to free flap.
The cases were divided into soft tissue defects in the proximal 1/3 of the cruris  region, soft tissue defect in the middle 1/3 of the cruris region, and soft tissue defects in the distal 1/3 of the cruris region. Soft tissue reconstruction of the cases was performed after orthopedic fixation and serial debridment of non-living tissue if bone stabilization was impaired. Some of the cases operation were done under general anesthesia and some of the cases operation done were unden spinal anesthesia. Tie-over dressing was done for skin graft and antibiotic dressings were used in skin flap for no pressure. İn all cases extremity elevation was applied postoperatively.
Causes of defects: internal and external traffic accidents, internal  fixator exposures, firearm injuries, electrical burns, decubitus and marjolin ulcers ant tumors. Reconstruction methods applied to cases: VAC treatment, partial thickness skin graft, gastrocnemius muscle and muscle-skin flap, posterior/anterior tibial artery perforator flap, peroneal artery perforator flap and metatarsal artery perforator flap. Defect placement the results of selected treatment alternatives were evaluated. Our clinical experience and observations were examined by comparing with the current literature. 
Until recently the free flaps were accepted as the gold standard method for soft tissue reconstruction of the wide lower extremity defects, but the increasing popularity of perforator flaps has begun to change this.  Today, perforator flaps are widely used in reconstructive surgery in almost all areas of the body including the lower extremity, and perforator flaps may be the first choice in the near future.
Key words: lower extremity reconstruction, perforator flap