Lokal ileri rektum tümörlerinde neoadjuvan tedavi öncesi tümörün kolonoskopik işaretlenmesinin, klinik tam yanıtlı hastalarda ameliyat sırasında güvenli distal cerrahi sınırın sağlanmasına yardımı
Usefulness of endoscopic tattooing before neoadjuvant therapy in patients with clinical complete response in locally advanced rectal cancer for providing a safe distal surgical margin during surgery
Yazar: BANU YİĞİT
Danışman: DOÇ. DR. ESİN KABUL GÜRBULAK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-sindirim sistemi = Surgery-digestive system ; Endoskopi-sindirim sistemi = Endoscopy-digestive system ; Kolonoskopi = Colonoscopy ; Neoadjuvan tedavi = Neoadjuvant therapy ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Rektal hastalıklar = Rectal diseases ; Rektal neoplazmlar = Rectal neoplasms ; İşaretleme = Marking

Özet:
Giriş-Amaç:
Kolon ve rektum tümörlerinin önceden endoskopik olarak işaretlenmesi, ameliyat sırasında tümörün lokalizasyonunu ve uygun cerrahi sınırların belirlenmesini sağlamaktadır. Neoadjuvan tedavi sonrası klinik tam yanıt alınan hastalarda önceki tümörün distal sınırını ve buna bağlı olarak ameliyat sırasında distal cerrahi rezeksiyon sınırını belirlemek oldukça zorlaşır. Bu çalışmada amacımız, lokal ileri rektum tümörlü hastalarda neoadjuvan tedavi görmeden önce tümör distalinin endoskopik olarak işaretlenmesinin klinik tam yanıt elde edildiği durumlar karşısında önceki tümör yerleşimini doğru şekilde lokalize etmede ve uygun distal cerrahi sınırları sağlamada yararını incelemektir.
Gereç-Yöntem:
Bu çalışmaya, Ocak 2015- Ekim 2020 tarihleri arasında kliniğimizde lokal ileri evre rektum tümörü tanısı alarak neoadjuvan tedavi uygulanan ve sonrasında klinik tam yanıt elde edilmiş olan ve cerrahi uygulanan hastalar dahil edildi. 
Çalışmaya dahil edilen hastalar neoadjuvan kemoradyoterapi öncesi kolonoskopik olarak işaretlenmiş olup olmadıklarına göre 2 gruba ayrıldı. Gruplar arasında hastaların yaş, cinsiyet, body-mass indeksleri, tümörün rektumdaki lokalizasyonu, interval süreler, ameliyat teknikleri, ameliyat süreleri, frozen inceleme oranları, patolojik tam yanıt göstermeyen olgularda tümörün distal ve radial cerrahi sınıra mesafeleri, tümör regresyon skorları, çıkarılan lenf nodu sayıları karşılaştırıldı. 
Her iki grupta histopatolojik incelemede patolojik tam yanıt göstermeyen hastalarda işaretlemenin, rektum içindeki tümör lokalizasyonunun, interval sürenin, tümör regresyon skorunun, cinsiyetin, body-mass indeksin ve ameliyat tekniğinin ve süresinin radial ve distal cerrahi sınırlara etkisi analiz edildi.
Bulgular:
Grup 1'de 22, Grup 2'de 27 olgu olmak üzere toplam 49 olgu çalışmaya alındı. İşaretleme yapılan grupta özellikle kadınlarda anlamlı derecede daha iyi distal cerrahi sınırlar sağlandığı görüldü. Kolonoskopik işaretleme yapılmadan neoadjuvan tedavi uygulanmış klinik tam yanıtlı olgularda distal cerrahi sınırın rezeksiyon mesafesine daha yakın olduğu tespit edildi. Regresyon analizinde işaretlemenin distal cerrahi sınır mesafesine anlamlı düzeyde etkisinin olduğu saptandı (p=0,06, R-square=0,47). Tek başına laparoskopi veya açık tekniğin distal cerrahi sınırlar açısından fark oluşturmadığını ancak işaretleme ile birlikte açık cerrahi tekniğin daha uzun distal cerrahi sınırlar sağlanmasında güçlü derecede etkili olduğu belirlendi.
Sonuç:
Lokal ileri rektum tümörlerinde hastayı neoadjuvan tedaviye göndermeden önce tümörün distal bölgesinin endoskopik olarak boya ile işaretlenmesi, özellikle klinik tam yanıt durumunda, güvenli bölgeden distal rezeksiyonun yapılması ve anastomozun altında rezidü tümör bırakılmaması açısından güvenilir ve etkin bir yöntemdir.

Abstract:
Aim:
Endoscopic tattoo of the colon and rectum tumors enables tumor localization and determination of appropriate surgical margins during surgery. It becomes very difficult to detect the distal border of the original tumor and consequently the limit of the distal resection margin during surgery in patients showing clinical complete response after neoadjuvant therapy. In this study, our aim is to examine the benefit of endoscopic tattoo of the distal tumor margin before neoadjuvant therapy in patients with locally advanced rectal cancer in accurate localization of the original site of the tumor and providing appropriate distal surgical margin in cases of clinical complete response.
Materials and Methods:
In this study, the patients with locally advanced rectal cancer in our clinic, between January 2015 and October 2020, were treated with neoadjuvant therapy and subsequently achieved clinical complete response and underwent surgery, were included.
The patients included in the study were divided into 2 groups according to whether they were endoscopically marked before neoadjuvant chemoradiotherapy. Among the groups, age, gender, body-mass index, tumor location in the rectum, interval time, surgical technique, operative time, rates of frozen section, distal and radial surgical margins of the tumors in cases without pathological complete response, tumor regression scores, number of lymph nodes removed were compared.
The effect of endoscopic tattooing, tumor location in the rectum, interval time, tumor regression score, gender, body-mass index, and surgical technique and operative time on the radial and distal surgical margins in patients who did not show complete pathological response on histopathological examination, were analyzed in both groups.
Results:
A total of 49 cases, 22 patients in Group 1 and 27 patients in Group 2, were included in the study. Significantly better distal surgical margins were observed especially in female patients in the tattooing group. Distal surgical margin was found to be closer to the resection margin in patients with clinical complete response who were not endoscopically tattooed before neoadjuvant therapy. It was found that endoscopic tattooing had a significant effect on the distal surgical margin in the regression analysis (p=0,06, R-square=0,47). It was determined that laparoscopy or open surgery alone did not differ in terms of distal surgical margins but the open surgery together with tattooing was found to be strongly effective in providing larger distal surgical margins. 	Conclusion:
In locally advanced rectal cancer, endoscopic tattooing of the distal margin of the tumor before neoadjuvant therapy is a reliable and effective method for obtaining a safe distal resection margin and not leaving the residual tumor at the lower end of anastomosis, especially in cases of clinical complete response.