Spinal enfeksiyonlu hastalarda risk faktörleri, tanı ve tedavi algoritmaları
The risk factors of spinal infected patients, diagnosis and treatment algoritms
Yazar: SERKAN CİVLAN
Danışman: PROF. DR. MEHMET ERDAL COŞKUN
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Beyin-Sinir ve Omurilik Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: Algoritmalar = Algorithms ; Enfeksiyon = Infection ; Lenfositler = Lymphocytes ; Nötrofiller = Neutrophils ; Radyografi = Radiography ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Risk faktörleri = Risk factors ; Spinal hastalıklar = Spinal diseases ; Tedavi = Treatment ; Teşhis = Diagnosis

Özet:
Son yıllarda insan ömrünün uzaması, yaşlılarda düşen vücut direnci, intravenöz ilaç-uyuşturucu kullanımı, kronik steroid kullanımı, giderek artan spinal cerrahi sayıları ve daha modern daha komplike enstrümanlı cerrahiler yapılması, diabetes mellitus, romatoid artrit, böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, malnütrisyon, bozulmuş immun sistem, kemoterapiler omurga enfeksiyonları sayısında ciddi artışa neden olmaktadır. Omurga enfeksiyonlarında tanıda gecikme omurga deformitelerine, nörolojik komplikasyonlara ve hatta ölüme yol açabilir. Omurga enfeksiyonlarında hızlı bir ayırıcı tanı yapılması ve tedavinin erken dönemde başlaması mortalite ve morbidite oranlarını önemli ölçüde düşürür.
Biz bu çalışmamızda Ocak 2014 – Ocak 2018 yılları arasında 4 yıl süre içerisinde Pamukkale Üniversitesi Beyin Cerrahi ABD. Servisinde spinal enfeksiyon tanısı ile yatırılarak takip edilen 63 hastayı retrospektif inceledik. Bu hastaların 27 tanesi spesifik (tüberküloz, brucella, sifiliz) veya pyojenik spinal enfeksiyonu olan hastalardan, 36 tanesi ise spinal ameliyatlarından sonra postoperatif spinal cerrahi alan enfeksiyonu gelişen hastalardan oluştu. Tüberküloz, brucella, pyojenik gruptaki hastalar risk faktörleri, klinik belitileri, laboratuar bulguları, radyolojik bulguları, tedavi süreleri ve prosedürleri analiz edilerek birbirleri ile veya literatür bilgileri ile karşılaştırılırak algoritmalar sonuçlar oluşturmayı amaçladık. İatrojenik gruptaki hastalarda kendi içlerinde erken ve geç dönem başlangıçlı olarak ayrılarak preoperatif ve perioperatif risk faktörleri, klinik belirtileri, laboratuar bulguları, görüntüleme bulguları, tedavi süreleri ve prosedürleri analiz edildi ve karşılaştırılmalar yapılarak algoritmalar sonuçlar oluşturmayı amaçladık.
Risk faktörleri açısından PG ile TG karşılaştırıldığında; DM, HT, İ.V. ilaç kullanım öyküsü PG'ta anlamlı olarak yüksek bulundu. Grupların kliniğe başvuru şikayeti olarak karşılaştırıldığında; TG'da nörolojik defisit ve gece terleme şikayeti dğer gruplara göre fazlaydı. Radyolojik görüntülemelere göre karşılaştırıldığında; TG'da multi segment tutulum, kemik destrüksiyonu ve diskin korunması diğer gruplara göre anlamlı olarak yüksek saptandı. Tedavi prosedürleri açısından ise TG'da diğer gruplara göre stabilizasyon gereksinimi daha fazla olarak bulundu. TG'da Tbc doku PCR bakılan tüm hastalarda test pozitif saptandı. Tedavi süreleri karşılaştırıldığında; TG'da ortalama 12 ay, BG'da ortalama 6 ay, PG'da ortalama 3 ay olarak bulundu. Tedavi öncesi ve sonrası nörolojik defisit değerlendirmesiASIA sınıflaması ile değerlendirildi. Tüm hastalarda iyileşme saptandı. PG'daki nörolojik defisiti olan tüm hastalar tedavi sonrası tam iyileşerek ASIA evre E olarak saptandı.
İatrojenik spinal enfeksiyonu olan gruppreoperatif risk faktörleri açısından ele alındığında HT (12), KAH (10), İmmunsupresyon (10), Sigara (9) ve DM (9) önemli risk faktörleri olarak bulundu. Erken başlangıçlı enfeksiyon gelişen hastaların ortalama başlangıç süreleri 14 gün, geç başlangıçlı enfeksiyonların ise 103 gün bulundu. Literatürden farklı olarak N/L oranının erken başlangıçlı enfeksiyonlarda normal sınırlarının çok üstünde bir seviyede olduğu saptandı. Bundan dolayı N/L oranı; erken başlangıçlı enfeksiyonların tanısında CRP değerinin cerrahiye bağlı doğal yüksekliklerin ayrımında tanı duyarlılığını artıracağı kanaatindeyiz. Tüm kültürler (ponksiyon, kan ameliyat doku) değerlendirildiğinde erken başlangıçlı enfeksiyonu olan olgularda üreme oranı %76.92, geç başlangıçlı enfeksiyonu olan olgularda ise %60 oranında saptandı. Etken patojen olarak 7 hastada E. Coli, 6 hastada koagulaz negatif stafilokok (KNS), 3 hastada Staf. Aureus, 4 hastada psedomuonas aeuriginosa, 3 hastada enterobacter cloace ve daha az sıklıkla da diğer patojenler saptandı. Kemik, disk gibi yoğun tutulumu olan hastaların İ.V tedavi süreleri 38 gün, taburculuk sonrası antibiyotik süreleri 98 gün iken sadece yumuşak doku tutulumu olan hastalar için İ.V tedavi süreleri 18 gün taburculuk sonrası antibiyotik süreleri 18 gün olarak bulundu.
Sonuç olarak, dikkatli bir takip, multidisipliner bir ekip, nöroşirurji uzmanı veya ortopedi uzmanı, enfeksiyon hastalıkları uzmanı, nöroradyoloji uzmanı, bu tip hastaları başarılı bir şekilde tedavi etmeye yeterlidir.

Abstract:
In recent years, the prolonged human life, decreased body resistance in elderly, intravenous medicine-drug use, chronic steroid use, increased number of spinal surgeries and more modern and more complicated instrumental surgeries, diabetes mellitus, rheumatoid arthritis, renal failure, liver failure, malnutrition, impaired immune system and chemotherapies cause a significant increase in the number of spine infections. The delays in the diagnosis of spinal infections may cause spinal deformities, neurological complications and even death. A rapid differential diagnosis of spinal infections and the early initiation of treatment significantly reduce mortality and morbidity rates. 
In this study, we retrospectively examined 63 patients who were hospitalized with spinal infection at Pamukkale University, Department of Neurosurgery between January 2014 and January 2018 within 4 years. Of these patients, 27 were spesific patients (tuberculosis, brucella, syphilis) or pyogenic spinal infection, and 36 patients had postoperative spinal surgery infection after spinal surgery. We aimed to obtain algorithms results by analyzing the risk factors, clinical signs, laboratory findings, radiological findings, duration of treatment and procedures of patients in tuberculosis, brucellosis, and pyogenic group, and by comparing them with each other or with the literature. The patients in the iatrogenic group were classified as early and late onset within themselves and the preoperative and perioperative risk factors, clinical symptoms, laboratory findings, imaging findings, treatment durations and procedures were analyzed. In this way, we aimed to create algorithms results by making comparisons. 
In terms of risk factors, when PG and TG were compared; DM, HT, I.V. history of drug use was significantly higher in PG. When the groups were compared in terms of their complaint in registeration to the clinic; neurological deficit and complaint of night sweat was higher in TG compared to other groups. Compared to radiological imaging; multi-segment involvement, bone destruction and disc preservation were significantly higher in TG. In terms of treatment procedures, stabilization requirement was found to be higher in TG compared to other groups. The test was positive in all patients with Tbc tissue PCR. When the treatment durations were compared; the mean age was 12 months in TG, 6 months in BG and 3 months in PG. Pre- and post-treatment neurological deficits were evaluated with ASIA classification. All patients were observed as recovering. All patients with neurological deficits in PG were frevealed as fully recovered with ASIA grade E after treatment.
HT (12), CAD (10), Immunosuppression (10), Smoking (9) and DM (9) were found to be important risk factors in terms of the risk factors for the group with iatrogenic spinal infection. The mean onset time of the patients with early onset infection was 14 days and late onset infections were revealed as 103 days. Unlike the literature, the N / L ratio was found to be at a level well above the normal limits in early-onset infections. Hence, we believe that in the diagnosis of early-onset infections, the CRP value, the N / L ratio will increase the diagnostic sensitivity in the differentiation of natural heights due to surgery. When all cultures (puncture, blood surgery tissue) were evaluated, the rate of reproduction was 76.92% in patients with early onset infection and 60% in patients with late onset infection. As the active pathogens, E. Coli were detected in 7 patients, coagulase negative staphylococcus in 6 patients, and Staf Aureus in 3 patients., psedomuonas aeuriginosa in 4 patients, enterobacter cloace in 3 patients, and less frequently other pathogens were detected. While the patients who had intensive involvement such as bone and disc had a I. V. treatment duration of 38 days, their antibiotic duration was 98 days after discharge, and the duration of IV treatment for patients with soft tissue involvement only 18 days, and the duration of antibotics treatment after discharge were found as 18 days. 
As a result, a careful follow-up, a multidisciplinary team, neurosurgeon or orthopedist, infectious disease specialist and neuroradiologist are sufficient to successfully treat such patients.