Primer monosemptomatik enürezis nokturna etyopatogenezinde idrarda PGE2 ve iyon atılımının rolü
Role of urinary PGE and ion excretion in the etiopathogenesis of primary monosemptomatic enuresis nocturna
Yazar: EMEL TÜRK
Danışman: PROF. DR. FERAH SÖNMEZ
Adnan Menderes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Enürezis = Enuresis ; Enürezis = Enuresis ; Etyopatogenez = Etiopathogenesis ; Kalsiyum = Calcium ; Osmolar konsantrasyon = Osmolar concentration ; Prostaglandinler E = Prostaglandins E ; Prostaglandinler E = Prostaglandins E ; Sodyum = Sodium ; İdrar tahlili = Urinalysis ; İyon = Ion

Özet:
Amaç:  Günümüzde  de  PMEN  patogenezi  ile  ilgili  çalışmalar  halen  devam  etmektedir.  Bu 
çalışmada  idrar  Na,  Ca,  osmolalitenin  ve  PGE2‟nin  primer  monosemptomatik  enürezis 
nokturna (PMEN) etyopatogenezindeki rolünün araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler:  Çalışmaya Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi  genel pediatri 
ve  çocuk  nefroloji  polikliniğinde  PMEN  tanısı  alan,  en  az  6  aydır  hiçbir  tedavi  almayan, 
rassal seçilen, 5-17 yaş aralığında 51 olgu dahil edildi. Kontrol grubunu çalışma grubuna benzer 
cins ve yaşta, başka hiçbir hastalığı ve gece işemesi olmayan, rassal seçilen 40 olgu oluşturdu.
Hasta grubunun  yapılan  klinik değerlendirmeleri  ve önceden ayırıcı tanı için yapılmış olan 
tetkik sonuçları kaydedildi. Çalışma grubuna dahil  olan tüm çocuklardan geceleri bir hafta süre ile 
gece  işeme günlüğü ve iki günlük gündüz işeme çizelgesi doldur tuldu. Günlüklerden elde edilen 
verilerle tahmini mesane kapasitesi ve maksimum işeme volümü hesaplandı. Çalışmaya katılan 91 
çocuğun ailelerine hazırlamış olduğumuz bilgilendirme onam formu imzalatıldı.
Hastalar  Adnan  Menderes  Üniversitesi  çocuk  nefroloji  servisine  yatırılarak  30  mg/kg/gün 
sıvı ve 3 mmol /kg/ gün sodyum alacak şekilde diyetleri ayarla ndı. Sıvının 2/3‟ ü saat 16:00‟dan 
önce, 1/3‟ü 16:00‟  dan sonra alınacak şekilde ayarlandı.  Saat  08:00  -  20:00 arası toplanan idrar 
volümü hesaplanarak  „gündüz idrar volümü‟ olarak, saat 20:00-08:00 arası toplanan idrar volümü 
hesaplanarak „gece idrar volümü‟ olarak kaydedildi.  Hasta ve kontrol grubunda ayrı ayrı olmak 
üzere gündüz ve gece idrarında  osmolalite, sodyum (ISE yöntemi),  kalsiyum  (spektrofotometri 
yöntemi)  ve pGE2 düzeyleri için idrar örneği alınarak çalışıldı.  Sonuçların istatistiksel  analizleri 
ki-kare  testi,  Mann  Whitney  U  testi,  eşleştirilmiş  t  testi,  Wilcoxon  ve  korelasyon  testleri
kullanılarak yapıldı. Tip I hata düzeyi 0,05 olarak belirlendi.
Bulgular:  Çalışma  grubunun  %31,4‟ünde  2  ve  daha  fazla  gece  idrar  kaçırma  şikayeti 
saptandı.  Akşam  yatmadan  önce  fazla  miktarda  sıvı  tüketimi  öyküsü  enürezisli  grubun 
%35,3‟ünde  bulundu.  Fazla  sıvı  tüketiminin  etyopatogenezde  rolü  olabileceği  düşünüldü.
Günde sekizden fazla işeme hiçbir grupta görülmedi. Gündüz idrar Na atılımı arasında PMEN 
ile kontrol grubu arasında fark saptanmazken, gece idrar Na atılımının PMEN‟lilerde yüksek 
bulundu.  Gece  idrar  Na  atılımının  PMEN  patogenezinde  rolü  olabileceği  düşünüldü.  İdrar 
kalsiyum  atılımının  PMEN  patogenezinde  rolü  olmadığı  görüldü.  Hem  PMEN‟li  hem  de 
kontrol grubunda gündüz sodyum atılımı gece idrar sodyum atılımına göre yüksek bulundu. 
Bu  sonuç  gündüz  diyetle  tuz,  kalsiyum  içeren  gıdaların  alınmasına  bağlandı.  İdrar 
osmolalitesi açısından PMEN ve kontrol grubu arasında fark olmamasının saptanması, idrar 
osmolalitesinin  PMEN  patogenezinde  rolü  olmadığını  düşündürdü.  PMEN‟li  çocuklarda 
idrardaki  pGE2  atılımları,  hem  gündüz  hem  gece  olmak  üzere  kontrol  grubuna  göre 
istatistiksel olarak yüksek saptandı.  İdrar pGE2 atılımının PMEN patogenezinde rolü olduğu 
sonucuna  varıldı.  İyon  atılımı  yönünden  PMEN  patogenezinde  cinsiyetin  rolü  olmadığı 
görüldü.  Nokturnal poliüri, çalışma grubunun %23,5‟inde saptandı.  Gece idrarlarında Na ve 
Ca  atılımlarının  nokturnal  poliürisi  olanlarda  istatistiksel  olarak  anlamlı  yüksek  bulunması, 
nokturnal poliüride idrarla atılan Na ve Ca‟un etkisi olduğunu düşündürdü.  Gece iki ve ikiden 
fazla idrar kaçıranlarda pGE2 düzeylerinin anlamlı yüksek bulunması, mesaneden salgılanan 
pGE2‟nin  mesane  kasılmasında  rolü  olabileceğini  düşündürdü.  Önceden  desmopressin 
tedavisi  alanlarda  gece  idrarla  pGE2  atılımı  hiç  desmopressin  tedavisi  almamış lara  göre 
istatistiksel olarak anlamlı düşük bulunması, desmopressine yanıt almada idrar pGE2‟nin rolü 
olmadığını düşündürdü.  PMEN‟ de gündüz ve gece  idrar pGE2 atılımı ile sadece Ca atılımı 
arasında zayıf bir ilişki bulundu.
Sonuç:  Çalışmamızda  PMEN  patogenezinde  idrar  Ca  ve  osmolalitesinin  rolü  olmadığı 
görülürken,  gece  idrar  Na  ve  pGE2  atılımının  PMEN  patogenezinde  önemli  olduğu 
düşünülmekle birlikte bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu sonucuna varılmıştır

Anahtar Kelimeler: Primer monosemptomatik enürezis nokturna, idrar Na,
idrar Ca, idrar osmolalitesi, idrar pGE2, nokturnal poliüri

Abstract:
Objective: Nowadays, studies on thepathogenesis of primary monosymptomatic enuresis nocturna (PMEN) are stil continuing. In this study, was aimed to investigate the role of urine Na, Ca, osmolality and PGE2 on the etiopathogenesis of PMEN.
Materials and Methods: The study included 51 patients who were diagnosed PMEN in Adnan Menderes University School of Medicine general pediatrics and pediatric nephrology clinic, who were randomly selected, who did not receive any treatment for at least 6 months, and were between 5-17 years of age. The control group consisted of 40 randomly selected patients with similar sex and age, noother illnesses and no night time urination for the study group. The clinical evaluations of the patient group and the results of the test sperformed for the differential diagnosis were recorded. All children included in the study group were filled with nightly voiding diary for one weekand a two day daytime voidings chedule. Estimated bladder capacity and maximum void volume were calculated from the diary. An informed consent form was signed for the families of 91 children who participated in the study. Patients was admitted to the Adnan Menderes University pediatric nephrology service and diets were adjusted to receive 30 mg/kg/day of fluid and 3 mmol/kg/day of sodium. Two-thirds of the liquid was set before 16:00, one-thirds after 16:00. The urine volume was calculated between 08:00am - 08:00pm as 'daytime urine volume' and the urine volume was calculated between 08:00pm- 08:00am recorded as 'nighttime urine volume'. Thepatient and control group samples osmolality, sodium (ISE method), calcium (spectrophotometrymethod) and pGE2 (ELISA method) were studied by the same investigator in the daytime and nighttime urine separately. Statistical analyzes of the results wereperformed using chi-square test, Mann Whitney U test, paired t test, Wilcoxon and correlation tests. Type I error level was determined as 0.05.

Results: İn the study group31.4% had has a nocturnal urinary incontinence for 2 or more nights and nocturnal polyuria wasfound at 23.5%. In the evenings before get bed, excess amount of liquid consumption was found to be 35.3% in the enuresis group. Excess fluid consumption may have a role in etiopathogenesis.The fact that nighturine Na excretion was significantly higher in the PMEN than in the control group, suggests that nighturine Na excretion may play a role in the pathogenesis of PMEN. Urinary calcium excretion was not foundtoplay a role in the pathogenesis of PMEN. In both PMEN and controlgroups daytime Na and Ca excretions were found higher than nighttime urine Na and Ca excretions. This result was attributed to the intake of salt, calcium-containing foods in the daytime diet, and the intake of Na and Ca in the daytime diet was thought to be the effect of etiopathogenesis. The absence of a difference between the PMEN and the control group in terms of urine osmolality suggested that urine osmolality did not play a role in the pathogenesis of PMEN. In children with PMEN, pGE2 excretion in the urine was statistically higher than in the control group, both day and night. Urinary pGE2 excretion was found to play a role in the pathogenesis of PMEN. It has been observed that there is no gender role in the pathogenesis of PMEN due to ion excretion. The statistically significant high levels of Na and Ca excretions in the nocturnal polyuria of night urine suggests that nocturnal polyuria is the effect of Na and Ca in the urine. The significant elevation of pGE2 levels at two or more voids during the night showed that pGE2 secreted from the bladder may play a role in bladder contraction. The presence of pGE2 excretion at night in previously desmopressin-treated patients was statistically significantly lower than those who did not receive any desmopressin treatment, suggesting that urine pGE2 did not play a role in desmopressin response. In PMEN, night and day urinaryexcretion of pGE2 was weaklycorrelated between only with Ca excretion.
Outcome: It was concluded that urinary excretion of Na and pGE2 had a role in the formation of PMEN and urinary Ca excretion and osmolality were not. It was concluded that irregular contractions in the bladder smooth muscle, which are thought to play a role in the etiopathogenesis of PMEN, may have been caused by increased pGE2 secretion from renal collecting ducts and / or from the bladder. Nocturnal polyuria wasthought to be the effect of Na and Ca in nighttime urine in the development of nocturnal polyuria in cases with PMEN. To elucidate the etiopathogenesis of PMEN there is a need for more extensive controlled studies.

Keywords: Primary monosymptomatic enuresis nocturna , urinary Na, urinary
Ca, osmolality, urinary pGE2, nocturnal polyuria