COVİD-19 ARDS'de arteriyel ve end tidal karbondioksit basınç farkı mortaliteyi     öngörmede bir gösterge olabilir mi?
Could the pressure difference between arterial and end tidal carbon dioxide be an indicator to predict mortality in COVID-19 ARDS?
Yazar: DAMLA YAVUZ
Danışman: DOÇ. DR. ZAFER ÇUKUROVA ; DOÇ. DR. YASEMİN TEKDÖŞ ŞEKER
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: COVID 19 = COVID 19 ; Kapnografi = Capnography ; Karbon dioksit = Carbon dioxide ; Solunum sıkıntı sendromu = Respiratory distress syndrome

Özet:
GİRİŞ ve AMAÇ: ARDS' den kaynaklanan mortalitede akciğere özgü bağımsız risk faktörlerinden biri de artmış fizyolojik ölü boşluk fraksiyonudur. Covid-19'a bağlı gelişen ARDS (C-ARDS) patogenezine bakıldığında alveolar hasara ek olarak yaygın pulmoner mikrovasküler endotel hasar, sistemik hiperinflamasyon ve vasküler immüno/mikrotromboz görülmektedir. Bu durumun kliniğe yansımasının sonucu olarak ventilasyon-perfüzyon kusurlarına sıklıkla rastlanmaktadır. Bu çalışmada arteriyel-end tidal CO2 farkının, artan ölü boşluğu tahmin ederek, C-ARDS' de mortaliteyi öngörmede bir parametre olduğunun gösterilmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM: Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği Yoğun Bakım Ünitesinde invaziv mekanik ventilasyonda takip edilen Mart 2020 – Aralık 2021 tarihlerinde tedavi almakta olan Covid-19 tanısı almış, orta ve ağır şiddetli C-ARDS hastaları (n=69) ile 2012-2021 tarihleri arasında orta ve ağır şiddetli non-covid ARDS hastalarından (n=58) end tidal CO2 takibi yapılanlar çalışmaya dahil edilmiştir. SOFA ve APACHE II skorları, demografik verileri, D-dimer değeri, Horowitz oranı (PaO2/FiO2), kan gazı (PaO2, PaCO2) ve ventilasyon parametreleri (FiO2, PEEP, MVe, TVe, frekans, dinamik kompliyans), PETCO 2 ve taburculuk şekli elektronik veri sisteminden retrospektif olarak elde edilmiştir. 
BULGULAR: Total ARDS örnekleminde SOFA, APACHE II, TVe, frekans, arteriyel-end tidal CO2 farkı, basitleştirilmiş Enghoff denklemi ((PaCO2–PETCO2)/PaCO2)  mortalite ile ilişkili olduğu saptanmıştır (p< 0.05). Populasyon C-ARDS ve non-covid ARDS olmak üzere iki alt gruba ayrıldığında fizyolojik ölü boşluk tahminlerinden arteriyel-end tidal CO2 farkının her iki alt grupta (sırasıyla p<0.037, p<0.039); basitleştirilmiş Enghoff denkleminin de non-covid ARDS alt grubunda mortalite ile ilişkili olduğu saptanmıştır (p<0.042). Yalnız C-ARDS ve non-covid ARDS grupları arasında fizyolojik ölü boşluk değerleri açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05).
SONUÇ: ARDS hastalarında prognostik önemi olan Vd/Vt ölçüm zorluğu nedeniyle klinik uygulamalarda rutin olarak kullanılmamaktadır. Çalışmamızda pratik bir şekilde ölçülebilen arteriyel-end tidal CO2 farkının ölü boşluğu tahmin ederek mortalite ile ilişkili olduğu belirlenmiş olup yatak başı hesaplanabilmektedir. C-ARDS ve non-covid ARDS arasında fizyolojik ölü boşluk açısından fark saptanmamış olup bu konuyla ilgili geniş örneklemli, prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
INTRODUCTION AND AIM: One of the lung-specific independent risk factors for ARDS-related mortality is the increased physiological dead space fraction. Considering the pathogenesis of COVID-19-associated ARDS (C-ARDS), diffuse pulmonary microvascular endothelial damage, systemic hyperinflammation and vascular immune/microthrombosis have been determined in addition to alveolar damage. As a result of the reflection of these findings to the clinical situation, ventilation-perfusion defects are frequently encountered. It is intended to show that arterial-end tidal CO2 difference is a parameter of mortality prediction in C-ARDS by estimating increased dead space in this study.
MATERIAL AND METHODS: In Bakırköy Dr Sadi Konuk Training and Research Hospital Anesthesia and Reanimation Clinic Intensive Care Unit, mechanically ventilated patients who had end tidal CO2 monitoring with moderate and severe C-ARDS (n=69) between March 2020-December 2021 and with moderate and severe noncovid ARDS between 2012-2021 (n=58) were included in the study.  SOFA and APACHE II scores, demographic datas, D-dimer values, Horowitz ratio (PaO2/FiO2), blood gas analyses (PaO2, PaCO2) and ventilation parameters (FiO2, PEEP, MVe, TVe, frequency, dynamic compliance), PETCO2 and reason for  discharge  obtained from the electronic data system retrospectively.
RESULTS: SOFA and APACHE II scores, TVe, frequency, arterial-end tidal CO2 difference, simplified Enghoff equation ((PaCO2–PETCO2)/PaCO2) were noticed to be associated with mortality in the whole ARDS patients (p< 0.05). When the patients were divided into two subgroups as C-ARDS and non-covid ARDS, the estimation of physiological dead space by means of arterial-end tidal CO2 difference was found to be associated with mortality in both subgroups (p<0.037, p<0.039, respectively); simplified Enghoff equation was also found to be associated with mortality in the non-covid ARDS subgroup (p<0.042). However there was no significant difference between the C-ARDS and non-covid ARDS groups in terms of physiological dead space values (p>0.05).
CONCLUSION: Due to the difficulty of measuring Vd/Vt, which had prognostic importance in ARDS patients, it is not routinely used in clinical practice. In our study, it is determined that the arterial - end tidal CO2 difference which can be measured easily, is associated with mortality through estimating the dead space, and can be calculated bedside. No difference was determined between C-ARDS and non-covid ARDS in terms of physiological dead space, and prospective studies with large samples are needed in this regard.