Turnike süresinin total diz artroplastisinde ağrı kanama ve fonksiyonel sonuçlar üzerine etkisi /
Yazar: HİKMET ÇİNKA
Danışman: PROF. DR. YILMAZ TOMAK
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Artroplasti = Arthroplasty ; Ağrı = Pain ; Diz = Knee ; Diz eklemi = Knee joint ; Eklem hastalıkları = Joint diseases ; Hemorajiler = Hemorrhage ; Sementasyon = Cementation ; Turnikeler = Tourniquets

Özet:
Amaç: Total diz artroplastisi sırasında turnike kullanımı görüş alanını arttırmakta, kan kaybını azaltmakta ve sementasyon için daha iyi ortam oluşturmaktadır, dolaylı yoldan cerrahi süresini de azaltmaktadır. Buna karşın kullanımının derin ven trombozu riskinde artış, ameliyat sonrası kas gücünde azalmaya  neden olabileceğine dair yayınlar bulunmaktadır. Bu çalışmada total diz artroplastisi uygulanırken işlemin tamamında turnike kullanılan hastalar ile sadece sementasyon sırasında turnike kullanılan hastaların ameliyat sırasında kan kaybı, ameliyat sonrası dönemde fonksiyonel klinik sonuçlar, diz eklem hareket açıklığı, ağrı ve komplikasyonlar açısından karşılaştırılması planlanmaktadır.
Hastalar ve yöntem: Ondokuz Mayıs Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı'nda 1 Mart 2020 – 1 Mart 2021 tarihleri arasında başvuran, primer gonartroz tanısı ile total diz artroplastisi uygulanan hastalar, cerrahi işlemin tamamında turnike kullanılanlar ve cerrahi sırasında sadece sementasyon işlemi sırasında turnike kullanılanlar olarak iki gruba ayrıldı. Hastaların hastanemiz veri tabanı üzerinden ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası hemoglobin değerleri kayıt altına alınarak ameliyat sırasındaki kan kaybı açısından karşılaştırılması planlandı. Ameliyat sonrası dönemde hastaların ağrı düzeyleri Vizuel Analog Skala (VAS) ile, fonksiyonel sonuçları ise diz eklem hareket açıklığı ölçümü, KOOS diz sorgulaması, Western Ontario ve McMaster Üniversiteleri Osteoartrit İndeksi (WOMAC), Kujala Patellofemoral Skorlama Sistemi ve Oxford Diz Skorlama sistemi ile değerlendirildi. Hastalar ameliyat sonrası erken dönem ve 12. haftada muayene edilerek araştırılan ölçütler tekrar değerlendirildi. Hastalar aynı zamanda ameliyat sonrası dönemde gelişebilecek olası komplikasyonlar açısından da takibe alındı. Bin Li ve arkadaşlarının 2009 yılında yaptığı çalışma örnek alındığında, her iki grupta ameliyat sonrası erken dönemdeki hemoglobin değişikliklerini karşılaştırmak için 0.05 alfa hata oranıyla % 80 güç oranı için her grup için en az 27 hasta olması gerektiği hesaplandı. Çalışmamıza % 90 güç oranı sağlamak için 80 hasta olarak dizayn edildi.
Bulgular: Hastaların 69'u kadın, 3'ü erkek olup yaşları 51 ile 85 arasında değişiyordu (ortalama 66,9 yaş). İki grup arasında cinsiyet dağılımı, opere edilen ekstremite yönü ve vücut kitle indeksi açısından fark yoktu. 
Hastaların ameliyat öncesi değerlendirmelerinde eklem hareket açıklıkları, WOMAC OA indeksi ( The Western Ontario and Mcmaster Universities Osteoarthritis Indeks), Kujala patellofemoral skoru, OXFORD diz skoru ve hemoglobin değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark yokken, KOOS skoru, VAS ve diz çevre ölçümleri arasında fark mevcuttu.
Sadece sementasyon işlemi sırasında turnike uyguladığımız grupta ameliyat sonrası erken dönemde daha fazla hemoglobin düşüşü ve daha fazla hesaplanmış kan kaybı değerleri saptadık (p<0,05). Ameliyat sonrası erken dönemde fonksiyonel sonuçları değerlendirdiğimizde bu grupta VAS, KOOS, WOMAC, Kujala, OXFORD skorları ve diz eklem hareket açıklıkları daha iyiydi ve dizde meydana gelen şişlik daha azdı.
Çalışmaya katılan hastaların hiçbirisinde semptomatik veya tedavi gereksinimi olan derin ven trombozu (DVT) gelişmedi. Turnikeli grupta bir hastaya periprostetik enfeksiyon nedeni ile revizyon cerrahisi uygulandı. Turnikeli grupta ve diğer grupta ikişer hastanın ameliyat sonrası dönemde minör yara yeri problemi gelişti. Debridman ve pansuman ile takip edildi. Sadece sementasyon sırasında turnike uygulanan gruptaki bir hastaya da yara yerinde akıntı nedeni ile debridman ve yıkama işlemi uygulandı. Takiplerde başka bir komplikasyon saptanmadı.
Sonuçlar: Total diz artoplastisi sırasında sadece sementasyon işlemi sırasında turnike kullanımı, operasyonun tamamında turnike kullanımına göre ameliyat sonrası erken dönemde daha az ağrı, artmış eklem hareket açıklığı ve daha iyi fonksiyonel sonuçlar sağlamaktadır. Ancak ameliyat sonrası 12. haftada iki grup arasındaki fark ortadan kalkmaktadır. Sadece sementleme işlemi sırasında turnike uygulanan grupta daha az ağrı, daha iyi hareket açıklığı ve fonksiyonel sonuçlar gibi ameliyat sonrası hasta konforu daha iyi olmakla birlikte uzun dönemde komplikasyonlar arasında anlamlı fark olmamakla birlikte, literatür desteğinde derin ven trombozu riskinin de daha az olduğu düşüncesindeyiz. Ölümcül seyreden DVT riskini azaltmada yaklaşımın etkinliği daha geniş hasta serileriyle ve radyolojik yöntemlerle ortaya konulacaktır.
Anahtar Kelimeler: Gonartroz, Total Diz Artroplastisi, Turnike, Sementasyon

Abstract:
Background: Using a tourniquet during total knee arthroplasty increases the field of view, decreases blood loss and creates a better environment for cementation. It also reduces the duration of surgery indirectly. On the other hand, there are publications indicating that its use may cause an increase in the risk of deep vein thrombosis and a decrease in postoperative muscle strength. In this study, we evaluated the effects of tourniquet use on perioperative blood loss, pain, functional and clinical outcome and on knee range of motion (ROM).
Patients and methods: Patients who applied to the Department of Orthopedics and Traumatology at Ondokuz Mayıs University between March 1, 2020 and March 1, 2021, who underwent total knee arthroplasty with the diagnosis of primary gonarthrosis, were divided into two groups: those who used tourniquets during the entire surgical procedure and those who used tourniquets only during the cementation procedure. It was planned to compare the preoperative and postoperative hemoglobin values of the patients in terms of intraoperative blood loss through the database of our hospital. In the postoperative period, the pain levels of the patients were evaluated using the Visual Analogue Scale (VAS), and the functional results were evaluated with knee range of motion measurement, KOOS knee questioning, Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), Kujala Patellofemoral Scoring System and Oxford Knee Scoring system. The patients were examined in the early postoperative period and at the 12th week, and the criteria sought were re-evaluated. The patients were also followed up for possible complications that may develop in the postoperative period. When the study conducted by Bin Li et al. In 2009 was taken as a sample, it was calculated that there should be at least 27 patients for each group for 80% power rate with an alpha error rate of 0.05 to compare hemoglobin changes in the early postoperative period in both groups. It was designed as 80 patients to provide 90% power rate for our study.
Results: 69 of the patients were female and 3 were male and their ages ranged from 51 to 85 (average 66.9 years). There was no difference between the two groups in terms of gender distribution, operated extremity side and body mass index.
In the preoperative evaluations of the patients, there was no statistically significant difference between range of motion, WOMAC OA index (The Western Ontario and Mcmaster Universities Osteoarthritis Index), Kujala patellofemoral score, OXFORD knee score and hemoglobin values, while there was significant difference between KOOS score, VAS and knee circumference measurements.
We found more hemoglobin decrease and more calculated blood loss values in the early postoperative period in the group that we applied tourniquet only during the cementation procedure (p <0.05). When we evaluated the functional results in the early postoperative period, VAS, KOOS, WOMAC, Kujala, OXFORD scores and knee range of motion were better in this group, and the swelling in the knee was less.
None of the patients in the study developed Deep Vein Thrombosis, which was symptomatic or in need of treatment. Revision surgery was performed in one patient in the tourniquet group due to periprosthetic infection. Minor wound problem developed in the postoperative period in two patients in the tourniquet group and in the other group. It was followed with debridement and dressing. One patient in the group in which tourniquet was applied only during cementation was also applied to debridement and irrigation due to wound discharge. No other complications were detected during follow-up.
Conclusion: Using tourniquet only during the cementation procedure provides less pain in the early postoperative period, increased range of motion and better functional results than tourniquet use in the entire operation. However, the difference between the two groups disappears at the postoperative 12th week. Although there is no significant difference between complications in the long term, we think that the risk of deep vein thrombosis is lower in the literature support, although there is better postoperative patient comfort such as less pain, better range of motion and functional results in the group applied to the tourniquet only during the cementing procedure. The effectiveness of the approach in reducing the risk of fatal DVT will be demonstrated with larger patient series and radiological methods.
Key Words: Gonarthrosis, Total Knee Arthroplasty, Tourniquet, Cementation