Akut pulmoner tromboemboli tanısı konulan hastalarda kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon gelişme insidansı ve ilişkili risk faktörleri
The incidence of development of chronic thromboembolic pulmonary hypertension and related risk factors in patients diagnosed with acute pulmonary thromboemboli
Yazar: ASAF BAYGÜL
Danışman: PROF. DR. ZEYNEP PINAR ÖNEN
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Emboli ve tromboz = Embolism and thrombosis ; Hipertansiyon = Hypertension ; Hipertansiyon-pulmoner = Hypertension-pulmonary ; Kronik hastalık = Chronic disease ; Risk faktörleri = Risk factors ; Tromboembolizm = Thromboembolism

Özet:
Giriş: Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH), nadir görülen ama morbidite ve mortalitesi yüksek olan bir hastalıktır. Tüm dünyada ve ülkemizde akut pulmoner tromboemboliden (PTE) KTEPH ve kronik tromboembolik hastalığa (KTEH) dönüş oranı ile ilgili sınırlı sayıda veri bulunmaktadır. Hastalık tanı anında ve takibi sırasında KTEPH gelişimi ile ilişkili bağımlı ve bağımsız risk faktörleri ise yeni yeni tanımlanmaktadır. Biz de çalışmamızda bu verileri tanımlamayı hedefledik.
Gereç ve yöntem: Mart 2017- Ocak 2020 tarihleri arasında akut PTE tanısı alan 3000 hastanın tıbbi verileri retrospektif olarak tarandı. Akut PTE tanısı alıp en az 3 ay etkin antikoagülan tedavi kullanan 195 hasta çalışmaya dahil edildi.
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 62.8 ±16.5 yıldı ve %53.3'ü (n=104) kadın, %46.7'si (n:91) erkekti. En sık eşlik eden hastalık %37.9 (n:74) oranı ile sistemik hipertansiyondu. Hastaların %94.8'i (n:185) akut PTE olarak kalırken %5.2'si kronikleşti. Kronikleşen olguların 8'i (tüm olguların %4.1'i) sağ kalp kateteri ile KTEPH tanısı alırken, 2 olgu (tüm olguların % 1.1'i) ise KTEH tanısı aldı.
Kronik PTE hastalarının ortalama yaşı 69.9 ± 13.8 yıldı ve %60'ının erkek cinsiyet olduğu görüldü. Hastaların %50'si aktif sigara içicisiydi ve ortalama paket-yıl 61.4 ± 27.6 idi. En sık eşlik eden hastalık %40 (n:4) ise kronik obstruktif akciğer hastalığıydı (KOAH).
Akut PTE'den kronik PTE'ye dönüşen hastaların ilk tanı anında doppler ekokardiyografi ile sistolik pulmoner arter basıncı (sPAB) değerlerinin ortalama 58.0 ± 25.8 mmHg olup istatiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (p:0.01). Kronikleşen hastaların tanı anındaki sağ ventrikül/sol ventrikül oranının >1 olma oranı istatiksel olarak daha fazlaydı (p:0.02).
Akut PTE olup kronikleşmeyen hastalar ile kronikleşen hastaların kronik PTE gelişimi ile ilişkili akut PTE tanı anındaki risk faktörleri karşılaştırıldığında; masif PTE, tekrarlayan PTE, trombolitik kullanımı, sağ ventrikül disfonksiyonu gelişmesi, semptomların PTE tanısından iki hafta önce başlaması arasında her iki grupta istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.
Kronik emboli gelişimi ile ilişkili akut PTE takip sırasındaki risk faktörleri karşılaştırıldığında; kronik PTE hastalarında NT-proBNP artışı istatiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazlaydı (p:0.002).
Sonuç: Değerlendirilen kohortta PTE'de kronikleşme %5.2 iken KTEPH gelişim oranı ise %4.1 idi. Eşlik eden KOAH, sigara paket-yılı, akut PTE tanı anında ölçülen sistolik pulmoner arter basıncı yüksekliği, sağ ventrikül/sol ventrikül oranının >1 olması ve akut PTE sonrası takipte NT-proBNP artışı kronik emboli gelişimi açısından risk faktörü olarak belirlendi.
Ülkemizde KTEPH ve KTEH insidansı ve ilişkili risk faktörlerini belirlemek için çok merkezli prospektif çalışmaların planlanması epidemiyolojik veri elde etmemize yardımcı olacaktır.

Anahtar kelimeler: Akut pulmoner tromboemboli, Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon, Kronik tromboembolik hastalık

Abstract:
Introduction: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a rare disease with high morbidity and mortality. There are limited data on the rate of conversion from acute pulmonary thromboembolism (PTE) to CTEPH and chronic thromboembolic disease (CTEH) both across the world and in Turkey. Dependent and independent risk factors associated with the development of CTEPH at the time of diagnosis and during follow-up are newly defined. In our study, we aimed to define these data.
Materials and methods: Medical data of 3000 patients diagnosed with acute PTE between March 2017 and January 2020 were reviewed retrospectively. One hundred and ninety-five patients diagnosed with acute PTE and using effective anticoagulant therapy for at least 3 months were included in the study.
Results: The mean age of the patients was 62.8 ±16.5 years, with 53.3% (n=104) females and 46.7% (n:91) males. The most common comorbid disease was systemic hypertension at 37.9% (n:74). Although 94.8% (n:185) of the patients remained acute PTE, 5.2% became chronic. Eight of the chronic cases (4.1% of all cases) were diagnosed as CTEPH with right heart catheterization, while 2 cases (1.1% of all cases) were diagnosed as CTEH.
The mean age of chronic PTE patients was 69.9 ±13.8 years, with 60% being male. Fifty percent of the patients were active smokers, and the mean pack-year was 61.4 ± 27.6. The most common comorbidity was chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in 40% (n:4) of research participants.
The mean systolic pulmonary artery pressure (sPAP) values of the patients who converted from acute PTE to chronic PTE by doppler echocardiography at the time of first diagnosis were 58.0±25.8 mmHg and were statistically significantly higher (p:0.01). The rate of right ventricle/left ventricle ratio >1 at the time of diagnosis was statistically higher in patients who became chronic (p:0.02).
When the risk factors at the time of diagnosis of acute PTE associated with the development of chronic PTE in patients with acute PTE without chronicity and those with chronic PTE were compared, there was no statistically significant difference in both groups between massive PTE, recurrent PTE, use of thrombolytics, development of right ventricular dysfunction, and the onset of symptoms two weeks before the diagnosis of PTE.
When the risk factors associated with the development of chronic embolism during acute PTE follow-up were compared, NT-proBNP increase was statistically significantly higher in patients with chronic PTE (p:0.002).
Conclusion: In the evaluated cohort, the chronicity of PTE was 5.2%, while the rate of development of CTEPH was 4.1%. Concomitant COPD, pack-years of cigarettes, elevated systolic pulmonary artery pressure measured at the time of diagnosis of acute PTE, right ventricle/left ventricle ratio >1, and NT-proBNP increase in follow-up after acute PTE were determined as risk factors for the development of chronic embolism.
Planning multicenter prospective studies to determine the incidence of CTEPH and CTEH and associated risk factors in Turkey will help us to obtain epidemiological data.

Key words: Acute pulmonary thromboembolism, Chronic thromboembolic pulmonary hypertension, Chronic thromboembolic disease