Doğumda epidural analjezi değişik uygulama yöntemlerinin etkinliklerinin karşılaştırılması
Epidural analgesia in labour: comparison of the efficiency of different application methods
Yazar: NURULLAH YILMAZ
Danışman: PROF. DR. İSMAİL SERHAT KOCAMANOĞLU
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Analjezi-epidural = Analgesia-epidural ; Analjezikler = Analgesics ; Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-epidural = Anesthesia-epidural ; Anestezi-spinal = Anesthesia-spinal ; Doğum = Delivery ; Doğum ağrıları = Labor pain ; Hasta memnuniyeti = Patient satisfaction ; İlaç tüketimi = Drug consumption

Özet:
Amaç: Günümüzde varlığı tedavi için bir endikasyon kabul edilen doğum ağrısı etkin bir şekilde giderilmelidir. Çalışmamızda da normal spontan vajinal doğum planlanan aktif eylemdeki term gebelere ağrı tedavisi için kombine spinal epidural analjezi (KSEA) tekniği uyguladık. Böylece bu tekniğin analjezi idamesinde etkin olan epidural komponentinin Hasta Kontrollü Analjezi (HaKAn) cihazı (HaKAnC) ile değişik ilaç veriş yöntemleri kullanılarak sağlanmasının ilaç tüketimine ve anne memnuniyetine olan etkilerini karşılaştırmayı ve bu sayede en ideal ilaç veriş şeklini belirlemeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Etik kurul ve proje desteği sağlandıktan sonra onamları alınarak çalışmaya dahil edilen 45 gebe randomizasyon yöntemine göre üç eşit gruba ayrıldı. Her bir olguya ilk olarak spinal analjezi amacıyla 2 ml hacme dilüe edilmiş 2.5 mg levobupivakain + 25 µg fentanil karışımı intratekal 15 saniyede enjekte edildi ve sonrasında epidural kateterden uygulanmak üzere hazırlanan %0.1 levobupivakain + 2 µg/ml fentanil solüsyonu HaKAnC ile aşağıda belirtilen şekilde uygulandı:
Grup B (Aralıklı Bolus); infüzyon olmaksızın, bolus doz 5 ml, kilitli kalma süresi 15 dk, maksimum doz 20 ml/saat. 
Grup İB (Sürekli Bazal İnfüzyon + Aralıklı Bolus); bazal infüzyon 5 ml/saat, bolus doz 5 ml, kilitli kalma süresi 20 dk, maksimum doz 20 ml/saat. 
Grup Dİ (Değişken Hızlı İnfüzyon + Aralıklı Bolus); bolus doz 5 ml, kilitli kalma süresi 15 dk, maksimum doz 20 ml/saat ve başlangıç bazal infüzyon hızı 0 ml. İnfüzyon hızı saatlik her değerlendirmede HaKAnC'nın geçmiş bilgiler menüsündeki verilere göre belirlendi. İnfüzyon hızı; eğer gebe bir önceki saatte 1 defa bolus ihtiyacı duydu ise 5 ml/saat, 2 defa bolus ihtiyacı duydu ise 10 ml/saat, 3 defa bolus ihtiyacı duydu ise 15 ml/saat artırıldı. Kilitli kalma süresi ise 5 ml/saat infüzyonda 20 dk, 10 ml/saat infüzyonda 30 dk ve 15 ml/saat infüzyonda ise 60 dk olarak yeniden ayarlandı. Maksimum infüzyon hızı 15 ml/saat ile sınırlandırıldı. Toplam maksimum doz (infüzyon+bolus) 20 ml/saat ile sınırlandı. Eğer hasta bir önceki saatte hiç bolus ihtiyacı duymamış ise infüzyon hızı 5 ml/saat azaltıldı. 
Çalışma süresince gruplar arasındaki sosyodemografik özellikler, gestasyon, girişim, maternal ve fetal hemodinami, KSEA ve HaKAn, doğum ve doğum süreci, meydana gelen yan etkiler, saatlik ve toplam ilaç tüketimleri ve anne ve cerrah memnuniyetleri ile ilgili veriler  değerlendirildi.
Bulgular: Grup B'de 1, grup İB'de 2 ve grup Dİ'de 1 olmak üzere 4 olgu (%8.9) sezaryenle doğum yaptığı için analiz dışı bırakıldı. Diğer tüm olgular istatistiksel analize dahil edildi. Çalışmamızda zamana göre lokal anestezik (LA) tüketim miktarı (mg/saat) grup B'de grup İB ve grup Dİ'ye göre, grup Dİ'de ise grup İB'ye göre anlamlı derecede düşük bulundu (p<0.05). Toplam tüketilen LA miktarı (mg) grup B'de ez az ve grup İB'de en fazla olmasına rağmen bu bakımdan gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Olguların tümünde yüksek memnuniyet skorları elde edildi ve bu skorlar gruplar arasında karşılaştırıldığında anlamlı farka rastlanmadı (p>0.05). Bununla birlikte en yüksek memnuniyet skoru ise grup Dİ'de elde edildi.
Sonuç: Bu veriler ışığında epidural infüzyon hızının hastanın analjezi gereksinimine göre arttırılıp azaltılabilmesinin, klasik yöntemlerle kıyaslandığında; toplam ilaç tüketimini infüzyon+bolus uygulamasına göre anlamlı oranda azaltmadığı fakat bolus uygulamaya göre de arttırmadığı, buna karşın anne memnuniyeti üzerine daha olumlu etkiler yapabildiği sonucuna vardık.

Abstract:
Objective: Nowadays, labour pain is described as a treatment indication and should be treaten effectively. In our study, we performed combined spinal epidural analgesia (CSEA) technique for pain treatment of term pregnants who were planned normal spontaneous vaginal labour, during the active travay. Thus we used different drug administration regimens via Patient Controlled Analgesia (PCA) Device (PCAD) and we compared efficacities of these regimens on drug requirement and mother satisfaction. Our aim was to determine best analgesic epidural regimen. 
Materials and Methods: After ethic committee approval, project foundation and informed consent of patients, 45 pregnants were divided 3 aqual groups randomly. At first for spinal analgesia, 2.5 mg levobupivacaine and 25 µg fentanyl in 2 ml volume has adminestered in subarachnoid space at 15 seconds duration. Latter %0.1 levobupivacaine + 2 µg/ml fentanyl solution has administered via PCAD in three different regimens:
Group B (Bolus): Without continue infusion, bolus dose 5 ml, lockout interval 20 minutes, maximum dose 20 ml/h.
Group IB (Basal Infusion + Bolus): Continue infusion 5 ml/h, bolus dose 5 ml, lockout interval 20 minutes, maximum dose 20 ml/h. 
Group LIR (Labile Infusion Rate + Bolus): Bolus dose 5 ml, lockout interval 15 minutes, maximum dose 20 ml/h and starting basal infusion rate 0 ml. Infusion rate was determined depending on the previus hour data of PCAD. Infusion rate has increased by this way: If pregnant required 1 bolus at previous hour, basal infusion increased 5 ml/h, if she required 2 bolus doses, basal infusion increased 10 ml/h, if she required 3 bolus doses, basal infusion increased 15 ml/h. Lockout interval was modified as following: 20 minutes for 5 ml/h infusion, 30 minutes for 10 ml/h infusion and 60 minutes for 15 ml/h infusion. Maximum bazal infusion rate was limited at 15 ml/h. Total maximum dose (bolus + infusion) was limited at 20 ml/h. If pregnant didn't require any bolus dose previous hour, basal infusion rate decreased 5 ml/h for every hour. 
Data on socio-demographic charactheristics, gestation, intervention, maternal and fetal hemodynamics, CSEA and PCA, labour process, complications, hourly and total drug consumptions, mother and obstetrician satisfactions between groups were evaluated. 
Results: 1 case from group B, 2 cases from group IB and 1 case from group LIR (4 cases totally, %8.9) has excluded from the analyses because they underwent C/S. All the other cases have been included for analyses. Hourly local anethesic consumption (mg/h) was significiantly lower in Group B than Group IB and Group LIR; was significiantly lower in Group LIR than group IB. Total drug consumption (mg) was the lowest in Group B and highest in Group IB but there was no statistically significiance. However, the highest satisfaction score was obtained in Group LIR.
Conclusion: We suggest that adjusment of basal epidural infusion rate hourly depend on patient analgesic requirement doesn't increase drug consumption and has beneficial effects on mother satisfaction.