Non ST eleve miyokard infarktüsü hastalarında intermountain risk skorlaması (IMRS)'nın prediktif değeri
Predictive value of intermountain risk score (IMRS) in non-ST elevation myocardial infarction patients
Yazar: HAKAN ERDEM
Danışman: DOÇ. DR. VEYSEL OZAN TANIK
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Şehir Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Amaç: NSTEMİ (Non ST eleve miyokard infarktüsü) ESC (Avrupa Kardiyoloji Topluluğu) 2023 Akut Koroner Sendrom kılavuzunda NSTE-AKS (Non ST eleve akut koroner sendrom) grubunda tanımlanmış troponin yüksekliği ile seyreden mortalitesi yüksek bir hastalıktır. NSTE-AKS tüm dünyada morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenlerinden biridir. NSTE-AKS, kararsız yani unstable angina (UA) veya ST yükselmesiz miyokart enfarktüsü  olarak iki alt grupta incelenir.  Bu klinik tablolar göğüs ağrısının karakterine veya elektrokardiyogram (EKG) anormalliklerine göre birbirinden ayrılamaz. Bu ayrımı yapabilmek için miyokart nekrozunun kanıtı olan kardiyak biyobelirteçlerin yani troponin düzeyinin ölçümü gerekir.  Intermountain Risk Skoru (IMRS), tam kan sayımı (CBC) ve temel metabolik profil  parametreleri ile yaş ve cinsiyeti kullanarak yoğun bakım hastalarında mortalite ve morbiditeyi tahmin eden bir risk skorlama çeşididir. IMRS, yoğun bakım hastalarında mortaliteyi hem 30 gün hem de 1 yıl sonrası için tahmin etmede önemli bir araçtır. NSTEMİ tanısı ile PKG (Perkütan koroner Girişim) veya KABG (Koroner arter bypass greftleme) yapılmış hasta grubunda mortalite ve morbidite tahmini için kullanılan GRACE (The Global Registry of Acute Coronary Events) ve TİMİ (The Trombolysis in Miyokardial infarction) skorlarını, intermountain skorlaması ile karşılaştırmak amaçlanmıştır.  
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya etlik şehir hastanesinde NSTEMİ tanısı ile koroner anjiografiye alınan ve PKG veya KABG yapılan 292 hasta dahil edildi. Hastaların yaş, nabız, kan basıncı, cr, başvuruda kardiyak arrest olup olmadığı, ST segment değişikliği, troponin, killip sınıflaması kaydedilerek GRACE risk skorlaması hesaplandı. Yine yaş, KAG 'de %50'den fazla stenoz, son 7 gün içinde asa (asetil salisilik asit) kullanımı, son 24 saat içinde anjina epizot sıklığı, ST segment değişikliği, troponin düzeyleri ile TİMİ risk skoru hesaplandı. Aynı hasta grubunun hematokrit (hct), lökosit (wbc), platelet (plt), ortalama eritrosit hacmi (mcv), ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu (mchc), red cell distribution width (rdw), ortalama platalet volümü (mpv), sodyum (na), potasyum  (k), kalsiyum (ca), glukoz, kreatinin (cr), yaş, cinsiyet, arter kan gazında hco3(bikarbonat) düzeyleri kullanılarak İMRS hesaplandı. Daha sonra mortalite tahmini açısından İMRS, GRACE ve TİMİ skorları ile kıyaslandı. Ayrıca hastaların PKG esnasında no reflow ve işlem sonrası stent trombozu, kontrast nefropati, serebrovasküler olay (SVO) takipte gelişen kalp yetmezliği (KY) oranları İMRS skorlaması kullanılarak, İMRS'nin prediktif değerine bakıldı.  İMRS ölçümünün inme, kontrast nefropati, kalp yetmezliği sonuçlarını tahmin edebilirliği ROC analizi ile test edildi.
Bulgular: Lojistik regresyon analizi sonuçları TIMI'nin mortaliteyi diğer skorlara göre daha az öngördüğü görülmüştür. IMRS ve GRACE için değerlendirildiğinde ise genel olarak IMRS daha çok hasta kaybını öngördürmede etkili faktör olarak göze çarpmaktadır.
IMRS ölçümünün İnme, kontrast nefropatisi, KY sonuçlarını tahmin edebilirliği ROC Analizi ile test edilmiştir. IMRS ölçümünün inme (Alan=0,776 p=0,035), ABY (Alan=0,709 p=0,000), KY (Alan=0,626 p=0,000) sonuçlarını istatistiksel olarak anlamlı tahmin edebilmektedir.  İnme için kesme değeri 13,5 olarak hesaplanmış inme hastalarını IMRS üzerinden doğru tahmin olasılığı %80,0 olarak bulunmuştur. Kontrast nefropati için kesme değeri 9,5 olarak hesaplanmış kontrast nefropatisi oluşan hastaları IMRS üzerinden doğru tahmin olasılığı %95,7 olarak bulunmuştur. KY için kesme değeri 10,5 olarak hesaplanmış KY hastalarını IMRS üzerinden doğru tahmin olasılığı %72,4 olarak bulunmuştur.
Sonuç: İMRS mortalite tahmin ettirmede TİMİ ve GRACE skorlamalarından başarılı bulunmuştur. Kardiyak ve non kardiyak ölüm oranı imrs skoru yüksekliği ile koreledir. Ayrıca İMRS yüksek saptanan hastalarda SVO (inme), KN (kontrast nefropati), KY (kalp yetmezliği) istatiksel olarak anlamlı derecede yüksektir. 
Anahtar Kelimeler: Non st eleve miyokard infarktüsü, GRACE risk skoru, TİMİ risk skoru, İntermountain risk skoru

Abstract:
Aim: NSTEMI (Non-ST Elevation Myocardial Infarction) is a disease characterized by elevated troponin levels and high mortality, as defined in the 2023 ESC (European Society of Cardiology) Acute Coronary Syndrome guidelines for the NSTE-ACS (Non ST elevation Acute Coronary Syndrome) group. NSTE-ACS is one of the leading causes of morbidity and mortality worldwide. NSTE-ACS is categorized into two subgroups: unstable angina (UA) or non-ST elevation myocardial infarction. These clinical presentations cannot be distinguished based on the nature of chest pain or electrocardiogram (ECG) abnormalities alone. Measurement of cardiac biomarkers, such as troponin levels, which indicate myocardial necrosis, is necessary for this distinction. The Intermountain Risk Score (IMRS) uses parameters from a complete blood count (CBC) and basic metabolic profile, along with age and sex, to predict mortality and morbidity in various patient populations. IMRS is a significant tool for predicting 30-day and 1-year mortality in trauma patients. This study aims to compare the GRACE (The Global Registry of Acute Coronary Events) and TIMI (The Trombolysis in Miyokardial infarction) scores used for predicting mortality and morbidity in patients diagnosed with NSTEMI who underwent PCI (Percutan Coronary İntervention) or CABG (Coronary Artey Bypass Grafting) with the Intermountain scoring system.
Materials and Methods: The study included 292 patients diagnosed with NSTEMI who underwent coronary angiography and either PCI or CABG at Etlik City Hospital. GRACE risk scoring was calculated by recording the patients' age, pulse, blood pressure, creatinine levels, presence of cardiac arrest upon admission, ST segment changes, troponin levels, and Killip classification. Similarly, TIMI  risk scores were calculated using age, ≥50% stenosis in coronary angiography, asa (asetil salisilik asit) usage in the last 7 days, frequency of angina episodes in the last 24 hours, ST segment changes, and troponin levels. The IMRS was calculated for the same patient group using hematocrit (hct), leukocytes (wbc), platelets (plt), mean corpuscular volume (mcv), mean corpuscular hemoglobin concentration (mchc), red cell distribution width (rdw), mean platelet volume (mpv), sodium (na), potassium (k), calcium (ca), glucose, creatinine (cr), age, sex, and hco3 (bicarbonate) levels. Subsequently, the mortality prediction capability of IMRS was compared with GRACE and TIMI scores. Additionally, the predictive value of IMRS was examined by comparing no-reflow during PCI, post-procedure stent thrombosis, CIN, and HF rates during follow-up. The ability of IMRS to predict stroke, contrast nephropathy, and heart failure outcomes was tested using ROC analysis.
Results: Logistic regression analysis results indicated that TIMI had a lower predictive value for mortality compared to other scores. When evaluating IMRS and GRACE, IMRS generally appeared to be more effective in predicting patient loss. The ability of IMRS to predict stroke, contrast-induced nephropathy (CIN), and herat failure (HF) outcomes was tested using ROC analysis. IMRS was statistically significant in predicting stroke (Area=0.776, p=0.035), CIN (Area=0.709, p=0.000), and HF (Area=0.626, p=0.000). The cut-off value for stroke was calculated as 13.5, with an 80.0% correct prediction probability for stroke patients using IMRS. For contrast nephropathy, the cut-off value was 9.5, with a 95.7% correct prediction probability using IMRS. For HF, the cut-off value was 10.5, with a 72.4% correct prediction probability using IMRS.
Conclusion: IMRS was found to be more successful than TIMI and GRACE scores in predicting mortality. Both cardiac and non-cardiac death rates were correlated with high IMRS scores. Additionally, patients with high IMRS scores had statistically significant higher rates of CIN, stroke, and HF (heart failure).
Keywords: Non st elevation myocard infarction, GRACE risk score, TİMİ risk SCORE, İntermountain risk score