Amiyotrofik lateral skleroz hastalarının erken tanısında elektrofizyolojik yöntemler: Fasikülasyon potansiyellerinin önemi
The electrophysiological methods in the early diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis: The importance of the fasciculation potentials
Yazar: ÇAĞLA ÇINAR BALCIOĞLU
Danışman: PROF. DR. MEHMET BARIŞ BASLO
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Amyotrofik lateral skleroz = Amyotrophic lateral sclerosis ; Elektrofizyoloji = Electrophysiology ; Erken teşhis = Early diagnosis ; Fasikülasyon = Fasciculation ; Skleroz = Sclerosis ; Teşhis = Diagnosis

Özet:
ALS primer motor korteks, beyinsapı ve omurilikteki motor nöronların kaybı ile giden, ilerleyici ve ölümcül bir nörodejeneratif hastalıktır. Alt ve üst motor nöron bulgularının birlikte bulunması ayırt ettirici özelliğidir. Bu bulgular klinik muayene ve elektrofizyolojik yöntemler ile aranır. Fasikülasyonlar alt motor nöron tutulumuna işaret eden, hastalığın erken dönem bulgularındandır. Muayene ile tespit edilebildiği gibi iğne elektromiyografisinde istirahatte ani düzensiz motor ünite boşalımları şeklinde belirirler. 
Fasikülasyonlar ALS'ye özgü omadıkları gibi her zaman patolojik bir duruma da işaret etmezler. Ancak ALS'nin erken tanısında anlamları 2006 yılında Awaji kriterlerinin kabulü ile daha çok anlaşılmıştır. ALS fasikülasyonlarının öz niteliklerinin ayrıntılandırılması bu nedenle önemlidir.
Çalışmamızda fasikülasyon potansiyellerinin incelenmesi için hangi elektrodun kullanılmasının daha uygun olacağını göstermek ve fasiküle eden motor ünitelerin istemli kasıya katılıp katılmadıklarını sınamak amaçlanmıştır.
Çalışmamıza Awaji kriterlerine göre kesin ALS tanısı almış 20 adet hasta katıldı. Hastalara rutin ileti çalışmasları ve iğne elektromiyografisinin ardından birinci dorsal interosseöz kasında bipolar eyer elektrot ile 2 dk yüzeyel fasikülasyon kaydı yapıldı. Aynı kasta tek cilt insersiyonu ile 3 farklı noktada konsantrik iğne elektrot (37 mm) kullanılarak 2'şer dakikalık toplamda 6 dk fasikülasyon kaydı yapıldı. İğne ile kayıt yapılan noktalarda istemli kası ile motor ünite potansiyelleri kantitatif MÜP analizi için kaydedildi. Veriler daha sonra off-line olarak analiz edildi. Fasikülasyonlar basit, kompleks ve kombine olmak üzere şekillerine göre sınıflandırıldı. Kantitatif MÜP analizi ile kaydedilen MÜP'ler fasikülasyon potansiyelleri arasında arandı.
Hastaların yaşları 35-72 arasında değişiyordu (ortalama 54 yıl). Kadın:erkek oranı 5:15 idi. Hastaların 13'ü spinal başlangıçlı, 7'si bulber başlangıçlı idi. Yüzeyel ve iğne elektrot ile kaydedilen faskülasyonların sayısı her hasta için not edildi. Toplamda yüzeyel elektrot ile 737, iğne elektrot ile 2141 fasikülasyon potansiyeli kaydedildi. Yüzeyel elektrot ile kaydedilen fasikülasyonlar amplitüt, süre ve faz açısından yeterli bilgi vermediğinden sınıflandırılamazken iğne elektrot ile kaydedilenler basit, kompleks ve kombine olarak sınıflandırılabildi. Tüm fasikülasyonlar içinde en sık basit fasikülasyonlar izlendi: %57. İkinci sıklıkla kompleks fasikülasyonlar kaydedildi: %36. En nadir görülen fasikülasyonlar kombine olanlardı: %7. İğne kayıt noktalarında izlenen toplam fasikülasyon potansiyelleri, yüzeyel kaydedilenlerden sayıca anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0,00). Ancak, iğnenin en az sayıda fasikülasyon potansiyeli kaydettiği pozisyonlar dikkate alındığında, yüzeyel kayıtlama daha yüksek sayıda fasikülasyon fark etti (p<0,016). Hastalığın erken döneminde ve bulber başlangıçlı vakalarda diğer denervayon potansiyellerinden önce fasikülasyon potansiyellerinin daha yoğun olarak izlendiği görüldü. Son olarak kantitatif MÜP analizi ile kaydedilen MÜP'ler arasında fasiküle eden MÜP olup olmadığı araştırıldı. 20 hastanın 8'inde istemli kasıya katılan FP izlendi. Ancak bu katılım çok düşük bir oranda idi. Fasiküle eden MÜP'lerin en az %0,44'ü en fazla %4,4'ü istemli kasıya katılıyordu. Kasıya katılan tüm fasikülasyonlar basit yapıda idi.
Çalışmamızda elde edilen veriler ışığında yüzeyel elektrot ile fasikülasyon kayıtlamanın hızlı bir tarama yöntemi olarak kullanılbileceği, ancak halen esas olarak iğne elektrot kullanımının daha uygun olacağı ve iğne elektrot ile fasikülasyon ararken hastaya yeterli sürenin verilmesinin gerektiği sonuçlarına varıldı. Fasiküle eden motor ünitelerin çoğunlukla kasıya katılmıyor oluşlarının hastalığın üst motor nöron yahut alt motor nöron gövdesinde başgöstermesine bağlanabileceği düşünüldü. Kasıya katılan fasikülasyonların hepsinin basit yapıda oluşu literatür ile uyumluydu. Yine bulber başlangıçlı ve erken dönemdeki hastalarda pozitif diken ve fibrilasyon potansiyelleri olmaksızın fasikülasyonların izlenmesi Awaji kriterlerinde belirtilen öz nitelikler ile uyumluydu. Erken tanıda Awaji kriterlerinin uyuglanmasına bir kez daha vurgu yapılmış oldu.
Anahtar Kelimeler: ALS, Fasikülasyon potansiyelleri, Awaji kriterleri, Erken tanı

Abstract:
ALS is a progressive and fatal neurodegenerative disease with loss of motor neurons in the primary motor cortex, brainstem and spinal cord. The presence of both lower and upper motor neuron findings is a distinguishing feature. These findings are searched by clinical examination and electrophysiological methods. Fasciculations indicating the lower motor neuron involvement are among the early signs of the disease. As determined by examination, they appear as sudden irregular motor unit discharges at rest on needle electromyography.
Fasciculations are not ALS-specific and do not always indicate a pathological condition. However, their significance in the early diagnosis of ALS was better understood with the adoption of Awaji criteria in 2006. It is therefore important to elaborate the peculiarities of ALS fasciculations.
The aim of this study was to show which electrode would be more suitable for the investigation of fasciculation potentials and to test whether the fasciculating motor units were involved in the voluntary muscle.
Twenty patients with definite ALS according to Awaji criteria were enrolled in the study. After routine conduction studies and needle electromyography, fasciculation potentials were recorded by bipolar saddle electrode in the first dorsal interosseous muscle for 2 minutes. Then fasciculation potentials were recorded in the same muscle by using concentric needle electrodes (37 mm) at 3 different points with a single skin insertion at each position for 2 minutes and total for 6 minutes. Motor unit potentials recruited in voluntary muscle contraction were recorded for quantitative MUP analysis at the needle recording points. The data were then analyzed off-line. Fasciculations were classified according to their shapes as simple, complex and combined. The MUPs recorded by quantitative MUP analysis were searched in the fasciculating MUPs.
The ages of the patients ranged from 35 to 72 years (mean 54 years). The female to male ratio was 5:15. Thirteen patients had spinal onset and 7 had bulbar onset. The number of superficial and needle electrodes recorded was noted for each patient. Totally 737 fasciculatory potentials were recorded by superficial electrodes and 2141 by needle electrodes. Fasciculations recorded by superficial electrodes did not provide sufficient information in terms of amplitude, duration and phase, whereas those recorded by needle electrodes could be classified as simple, complex and combined. Of all fasciculations, simple fasciculations were the most common: 57%. The second most frequent fasciculations were complex ones: 36%. The most rare fasciculations were combined: 7%. The total fasciculation potentials observed at the needle registration points were significantly higher than those recorded on the surface (p <0.00). However, taking into account the positions where the needle registers the least number of fasciculation potential, superficial recording noticed a higher number of fasciculations (p <0.016). In the early stages of the disease and in the cases with bulbar onset, fasciculation potentials were observed more intensely before other denervation potentials. Finally, it was investigated whether there were fasciculating MUP among the MUPs recorded by quantitative MUP analysis.In the 8 of 20 patients voluntary activated FP was observed. However, this participation was very low. At least 0.44% and most 4.4% of the fasciculating MUPs were recruited voluntary. All of them  were simple in shape.
In the light of the data obtained in our study, it was concluded that superficial electrode fasciculation recording can be used as a rapid screening method, but it is still more appropriate to use needle electrode, and it is necessary to give enough time to the patient when searching for fasciculation with needle electrode. It was concluded that low voluntary recruitment rate of fasciculating motor units could be a conclusion of the disturbance in the upper motor neuron or in the axon hillock of lower motor neuron. The fact that all the voluntary recruited fasciculations were simple in shape was consistent with the literature. In addition, monitoring of fasciculations without positive spike and fibrillation potentials in patients with bulbar onset and early period was consistent with the fasciculation potential characteristics described in Awaji criteria. It was emphasized one more time that Awaji criteria should be applied for the early diagnosis of ALS.
Key words: ALS, Fasciculation Potential, Awaji criteria, Early Diagnosis