Evre 5 KBH'lı hemodiyaliz ve periton diyalizi hastalarında akciğer ultrasonografisi, biyoimpedans analizi ve fizik muayene bilgileri kullanılarak kuru ağırlık ve volüm durumunun değerlendirilmesi
Evaluation of DRY weight and volume status using lung ultrasound, bioimpedance analysis and physical examination in patients with hemodialysis and periton dialysis with stage 5 CKD
Yazar: GÖKHAN ÖZTÜRK
Danışman: DOÇ. DR. İLHAN KURULTAK
Trakya Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Akciğer = Lung ; Ağırlık = Weight ; Böbrek = Kidney ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Empedans = Impedance ; Kuru ağırlık = Dry weight ; Renal diyaliz = Renal dialysis ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Vena cava inferior = Vena cava inferior

Özet:
Kuru ağırlık, diyaliz hastalarında her diyaliz seansı sonunda ulaşılmaya çalışılan, hastanın normovolemik olduğu ağırlık olarak tanımlanabilir. Çoğunlukla klinik verilere dayanılarak belirlenmektedir ve bugüne kadar yapılan çalışmalarda diyaliz hastalarında kuru ağırlığı kesin olarak saptayabilen bir yöntem bulunmamaktadır. Kuru ağırlığı saptamaya yarayan yöntemlerden en değerlisi biyoimpedans analizi olup eskiden beri olduğu gibi hala da yaygın kullanılmakta olan fizik muayene yöntemlerine üstünlüğü birçok çalışmada gösterilmiştir. Yine son yıllarda popülaritesi giderek artan iki yöntem de ultrasonografik olarak akciğerde B çizgi sayısının hesaplanması ve inferior vena kava çap ölçümüdür. Biz bu çalışmamızda volüm durumunu saptayan dolayısıyla kuru ağırlık saptama pratiğinde sıkça kullanılan bu yöntemleri birbiri ile karşılaştırmayı planladık. Validasyonu çalışmalarla sağlanmış metod olan biyoimpedans analizini ise referans yöntem olarak belirledik.
Çalışmamızda 18 yaş üzeri bireyler alındı. Evre 5 kronik böbrek hastalığı bulunan ve diyaliz tedeavisi almakta olan 44 hasta çalışmaya dahil edildi. Bunlarda 25 tanesi hemodiyaliz ve 19 tanesi periton diyaliz tedavisi almakta idi. Akut veya kronik kalp kapak hastalığı olan, son 3 ay içinde akut koroner sendrom öyküsü olan, akut veya kronik akciğer hastalığı olan, diyaliz tedavisini 3 aydan daha kısa süre almakta olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların biyokimyasal tetkikleri alındıktan sonra tümüne sırasıyla fizik muayene (pretibial ödem ve akciğer oskültasyonu), ultrasonografik olarak inferior vena kava çap ölçümleri, akciğer ultrasonografisi ve en son olarak biyoimpedans analizi yapıldı. Hemodiyaliz hastalarının ölçümleri diyaliz seansından hemen önce yapıldı, periton diyalizi hastaları ise herhangi bir vizit gününde periton diyalizat sıvısı karından boşaltıldıktan sonra yapıldı. Vücut kompozisyon monitörüne (BCM) göre hastalar volüm durumu açısından dört gruba ayrıldı.  Normovolemik veya hipovolemik olan 1. grup, 0-2000 ml arası volüm fazlalığı bulunan 2. grup, 2000-4000 ml arası volüm fazlalığı bulunan 3. grup ve 4000 ml'den fazla volüm fazlalığı bulunan 4. grup olarak hastaları sınıflandırdıktan sonra elde edilen tüm sonuçlar bu BCM grupları arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
Demografik verilerden boy parametresi ve volüm durumu arasında pozitif yönde ilişki tespit ettik. Cinsiyet parametresi açısından gruplar arası anlamlı ilişki saptadık, erkek hastaların hipervolemiye daha eğilimli olduğunu gördük.  Biyokimyasal parametrelerden serum demiri, lökosit sayısı, trombosit sayısı, transferrin satürasyonu değerleri ile volüm fazlalığı arasında negatif yönde, ferritin değerinin ile volüm fazlalığı arasında ise pozitif yönde ilişki saptadık. Volüm fazlalığı ile B çizgi sayısı, ekspiryumda ölçülen vena kava çapı ve pretibial ödem derecesi arasında pozitif yönde anlamlı ilişkili olduğunu saptadık. Regresyon analizi ile değerlendirildiğinde volüm durumu ile ilişkili olan bağımsız değişkenlerin boy, serum demir düzeyi, PTÖ kategorisi ve B çizgi sayısı olduğunu gördük. B çizgi sayısı hesaplanmasının, volüm fazlalığını saptamada en güçlü bağımsız öngördürücü yöntem olduğunu ve tek başına B çizgi sayısının hastaların volüm durumunu %87,5 spesifite, %70 duyarlılıkla predikte edebildiğini bulduk. Pretibial ödem kategorisi de eklenince bu spesifiteyi %91,7'ye kadar arttırdığı, duyarlılığa etkisinin olmadığını gözledik.
Literatüre bakıldığında kuru ağırlık saptama yöntemlerinin birbiri ile karşılaştırıldığı çalışmaların yeterli olmadığı, bu konuda daha geniş ölçekli çalışmalara ihtiyaç duyulduğu görülmektedir. Bu sayade diyaliz hastalarında kuru ağırlık en ideal şekilde saptanabilecek ve kardiyovasküler mortalitede azalma sağlanabilecektir

Abstract:
Dry weight can be defined as the weight that the patient is normovolemic, which is tried to be reached at the end of each dialysis session in dialysis patients. It is mostly determined on the basis of clinical data, and there is no method that can definitively detect dry weight in dialysis patients in studies conducted to date. Bioimpedance analysis is the most valuable method for determining dry weight, and its superiority to physical examination methods, which are still widely used, has been shown in many studies. Also, two methods, which have become increasingly popular in recent years, are ultrasonographic calculation of the number of B lines in the lung and inferior vena cava diameter measurement. In this study, we planned to compare these methods, which are frequently used in the dry weight determination practice, that determine the volume condition. We determined bioimpedance analysis, a method whose validation was provided by studies, as a reference method. 
Individuals over the age of 18 were included in our study. Forty-four patients with stage 5 chronic kidney disease who were receiving dialysis treatment were included in the study. Of these, 25 were receiving hemodialysis and 19 were receiving peritoneal dialysis. Patients with acute or chronic valvular heart disease, a history of acute coronary syndrome in the last 3 months, acute or chronic lung disease, and those receiving dialysis treatment for less than 3 months were not included in the study. After the biochemical examinations of the patients, physical examination (pretibial edema and lung auscultation), ultrasonographic inferior vena cava diameter measurements, lung ultrasonography and finally bioimpedance analysis were performed. The measurements of the hemodialysis patients were made just before the dialysis session, while the peritoneal dialysis patients were made after the peritoneal dialysate fluid was drained from the abdomen on any visit day. According to the body composition monitor (BCM), the patients were divided into four groups in terms of volume status. After classifying the patients as the first group with normovolemic or hypovolemic, the second group with an excess volume of 0-2000 ml, the third group with an excess volume of 2000-4000 ml, and the fourth group with excess volume of more than 4000 ml results were statistically compared between these BCM groups.
From the demographic data, we found a positive relationship between the height parameter and the volume status. We found a significant difference between the groups in terms of gender parameters, and we found that male patients were more prone to hypervolemia. We found a negative correlation between biochemical parameters, serum iron, leukocyte count, platelet count, transferrin saturation values, and volume excess, and a positive relationship between ferritin value and volume excess. We found that there was a significant positive correlation between excess volume and the number of B lines, vena cava diameter measured on expiration and the degree of pretibial edema. When evaluated by regression analysis, we found that the independent variables related to volume status were height, serum iron level, PBL category and B line number. We found that calculating the number of B lines was the strongest independent predictor for detecting volume excess, and that the number of B lines alone could predict patients' volume status with 87.5% specificity and 70% sensitivity. We observed that when the pretibial edema category was added, it increased this specificity up to 91.7% and had no effect on sensitivity.
When the literature is examined, it is seen that there are not enough studies comparing dry weight determination methods with each other and larger scale studies are needed on this subject. Thus, dry weight can be determined ideally in dialysis patients and a reduction in cardiovascular mortality can be achieved.