Hekimlerin çocuk istismarı ve ihmaline ilişkin algı, bilgi, farkındalık düzeyi ve tutumlarının değerlendirilmesi
Evaluation of the perception, knowledge, awareness level, and attitudes of physicians related to child abuse and neglect
Yazar: ŞULE BAŞÖNGEN
Danışman: PROF. DR. MEHMET AKİF İNANICI
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Adli Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Adli Tıp = Forensic Medicine
Dizin: Cinsel istismar = Sexual abuse ; Fiziksel istismar = Physical abuse ; Çocuk ihmali = Child negligence ; Çocuk istismarı = Child abuse ; Çocuk istismarı-cinsel = Child abuse-sexual

Özet:
Amaç: Çalışmamızın amacı çocuk ihmali ve istismarına (ÇİVİ) yönelik hekimlerin algılarını, bilgi ve farkındalıkları ile tutumlarını değerlendirmek, eğitim ihtiyaçlarını ve istismar olgularında bildirim yapmalarını engelleyen faktörleri belirlemek ve bu konuda çözüm önerileri sunmaktır.
Gereç ve Yöntem: Araştırma birinci aşaması nitel, ikinci aşaması anket çalışması olmak üzere iki aşamadan oluşmaktadır.  Çalışmanın her iki aşaması da İstanbul ili Anadolu yakasında gerçekleştirilmiş olup, çalışmaya çocuk istismarı vakalarıyla ilk olarak karşılaşma ihtimali yüksek olan hekim grubu olan çocuk sağlığı ve hastalıkları, acil tıp, aile hekimliği alanında çalışan pratisyen asistan ve uzman hekimler dahil edilmiştir.
Nitel çalışma; 06.11.2021-06.12.2021 tarihleri arasında, aile sağlığı merkezlerindeki aile hekimliği birimleri ile eğitim ve araştırma/üniversite hastanelerindeki acil tıp ve çocuk sağlığı hastalıkları kliniklerinde çalışan 20 hekimle, 20 soruluk yarı yapılandırılmış görüşme soru formu çerçevesinde yüz yüze görüşmeler yapılarak gerçekleştirilmiştir.
Çalışmanın ikinci aşamasında kullanılan anket sorularının hazırlanmasında;nitel çalışmada elde edilen verilerin içerik analizi sonucu ortaya çıkan ana ve alt temalar, literatür taraması sonucu elde edilen bilgiler ve daha önce benzer konularda kullanılan anket ve ölçeklerin incelenmesiyle çalışmanın ikinci aşamasında kullanılmak üzere 67 sorudan oluşan özgün bir anket formu oluşturulmuştur.
Anket çalışması ise 15.02.2023 ile 25.03.2023 tarihleri arasında 5 eğitim araştırma hastanesi ile eğitim ve araştırma hastanesi kategorisinde (afiliye hastane) olan 1 üniversite hastanesinde ve Pendik, Kartal, Sultanbeyli, Kadıköy ilçelerindeki aile sağlığı merkezlerinde görev yapan 534 hekimle çevirim içi veya yüz yüze olarak gerçekleştirilmiştir.
Bulgular: Araştırmanın birinci aşamasına; yaş ortalaması 36.31 olan 9 erkek, 11 kadın hekim katılmıştır. Katılımcıların %32'si çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı, %32'si acil tıp uzmanı, %21'i aile hekimliği uzmanı olup geri kalanlar pratisyen hekimdir. Katılımcılar yaklaşık 10,5 yıldır hekimlik yapmaktadırlar. Başlıca üç ana tema vardır: "spesifik eğitim ihtiyacı", bireysel hekimlik uygulamalarında çocuk istismarı/ihmali vakalarının yönetiminde "çelişkili duygular" ve "kurumsal yaklaşım". İlk ana temanın alt temaları "lisans eğitimindeki yetersizlik", "cinsel istismar fizik ve davranışsal bulguları tanıma" ve "bildirim sürecinin hukuki akışı" olarak belirlenmiştir.  İkinci ana temanın altında ise bir yandan "çocuk haklarını savunma" diğer yandan vakaların "duygusal yüküyle başa çıkmayla" karşı karşıya olma temaları ortaya çıkmıştır. Üçüncü ana tema olan "kurumsal yaklaşım"a ilişkin alt temalar ise "kuruma/ekibe güven" ve "kurum imkanları/ kurumsal spesifik iş akışı"dır. 
Çalışmanın ikinci aşamasına; yaş ortalaması 32,51 yıl olan 334'ü kadın (%62,5), 200'ü erkek (%37,5) olmak üzere 534 hekim katılmıştır. Hekimlerin 30,5'i pediatri, %32,2'si aile hekimliği ve %37,3 ü acil tıp alanında çalışmakta olup; %57,3'ü asistan hekimlerden, geri kalanı uzman (%24,2) ve pratisyen (%18,5) hekimlerden oluşmaktadır. Katılımcıların %55'i ÇİVİ konusunda daha önce eğitim almıştır, bunların %72,3'ü tıp eğitimi sırasında, %33,2'si uzmanlık eğitimi sırasında aldığını belirtmiştir.  ÇİVİ'ye yönelik aldıkları eğitimin kapsamında en az değinilen konunun hukuki süreç/bildirim süreci (%67,8) olduğu saptanmıştır. Meslek hayatı boyunca bizzat (kişisel olarak) yetkililere ÇİVİ bildirimi yaptığını belirten hekimlerin oranı, %34, ÇİVİ olgusundan şüphelendiği halde bildirim yapmadığını belirten hekimlerin oranı %16,7, daha önce bildirim yapan bir ekibin içinde yer aldığını belirten hekimlerin oranının ise %39,4 olduğu tespit edilmiştir. Meslek hayatı boyunca bireysel ya da ekip ile birlikte bildirimde bulunduğunda bildirim sonrası süreç hakkında hiç geri bildirim almayan hekimlerin oranı %72,2'dir. Hekimlerin %98,7'si adli bildirim yükümlülüğünü biliyorken, sosyal bildirim yükümlülüğünü bilen hekimlerin oranı %60,1'dir. Çalıştığı kurumda ÇİVİ'ye ilişkin değerlendirme yapan birim olduğunu belirten hekimlerin oranı %18, yazılı rehber olduğunu belirten hekimlerin oranı %4,3'tür. ÇİVİ'den şüphelenmeleri halinde, hekimlerin %3,4'ünün iş arkadaşlarına olgu danışma ya da onlarla beraber hareket edebilme açısından hiç güvenmediği belirlenmiştir. Hekimlerin ÇİVİ'ye ilişkin bildirim yapacak olması halinde %7,1'inin kurum yönetiminin kendisini desteklemesi konusunda hiç güvenmediği saptanmıştır. Hekimlerin %10,6'sı ÇİVİ'yi tanıma ve yönetmede kendisini "epey" veya "son derece" yetkin hissederken %8,2'si hiç yetkin hissetmemektedir. ÇİVİ bildirimine ilişkin olarak; hekimlerin %59,9'u hakkında bildirimde bulunduğu kişilerin çocuğa daha fazla zarar verme ihtimalinden, %52'si ise bildirimde bulunan kişilerin kendilerine zarar vermesi ihtimalinden "epey" veya "son derece" endişe duymaktadır.
Sonuç: Hekimlerin çoğunluğu ÇİVİ olgularını tanıma ve yönetmede kendilerine yeterince güvenmemektedir. Hekimlerin bildirim yapma deneyimleri düşüktür. Hekimlerin tamamına yakını adli bildirim yükümlülüğünün farkında iken daha az sayıda hekim sosyal bildirim yükümlülüklerinin farkındadır. Olgu yönetimi ve bildirimine ilişkin ulusal bazlı rehberlerin hazırlanması yanında hekimlere yönelik ÇİVİ'ye ilişkin geniş kapsamlı, yapılandırılmış eğitimler planlanmalıdır.

Abstract:
Objective: The aim of our study was to evaluate physicians' perceptions, knowledge, awareness, and attitudes toward child neglect and abuse (CAAN), to determine their training needs, to identify the factors that prevent physicians from reporting cases of abuse, and to offer solutions in this regard.
Materials and Methods: The research consists of two phases, the first phase is a qualitative study and the second phase is a questionnaire study.  Both phases of the study were carried out in the Anatolian side of  Istanbul, and general practitioners and specialists working in pediatrics, emergency medicine, and family medicine departments, which are the groups of doctors most likely to encounter child abuse cases first, were included in the study.
In the qualitative study, face-to-face interviews were conducted between 06.11.2021 and 06.12.2021 with 20 physicians working in family medicine units in family health centers and emergency medicine and pediatric clinics in training and research/university hospitals using a 20-question semi-structured interview questionnaire.
In order to create the questionnaire questions used in the second part of the study, an original questionnaire form consisting of 67 questions was created by analyzing the main and sub-themes that emerged from the content analysis, the literature information, and the questionnaires and scales previously used in similar subjects.
The survey was conducted online or face-to-face between 15.02.2023 and 25.03.2023 with 534 physicians working in 5 training and research hospitals, 1 university hospital in the category of training and research hospital (affiliated hospital), and family health centers in Pendik, Kartal, Sultanbeyli and Kadıköy districts.
Results: The first phase of the study involved 9 male and 11 female doctors with a mean age of 36.31 years. Of the participants, 32% were pediatricians, 32% were emergency physicians, 21% were family physicians, and the rest were general practitioners. The participants had been practicing medicine for about 10.5 years. There were three main themes: "the need for specific training", "conflicting emotions" and "institutional approach" in dealing with child abuse/neglect cases in individual medical practice. The sub-themes of the first main theme are 'inadequacies in undergraduate training', 'recognition of physical and behavioral signs of sexual abuse', and 'the legal process of reporting'.  Under the second main theme, the themes of "defending children's rights" and "coping with the emotional burden" of cases emerged. The sub-themes related to the third main theme "institutional approach" are "trust in the institution/team" and "institutional facilities/institutional workflow".
The second phase of the study involved 534 doctors, 334 female (62.5%) and 200 male (37.5%), with a mean age of 32.51 years. Of the doctors, 30.5% worked in pediatrics, 32.2% in family medicine, and 37.3% in emergency medicine; 57.3% were residents, the rest were specialists (24.2%) and general practitioners (18.5%). Of the participants, 55% had received previous training in CAAN, 72.3% of whom reported receiving this training during medical training and 33.2% during specialist training. It was found that the least mentioned topic within the training they received on CAAN was the legal process/reporting process (67.8%). It was found that the rate of doctors who stated that they had personally reported CAAN cases to the authorities during their professional life was 34%, the rate of physicians who stated that they had not reported CAAN cases although they suspected CAAN cases was 16.7%, and the rate of physicians who stated that they had been part of a team that had previously reported CAAN cases was 39.4%. The rate of doctors who never received feedback on reporting during their careers, either individually or in teams, is 72.2%. While 98.7% of physicians are aware of legal reporting obligations, 60.1% of physicians are aware of social reporting obligations. The rate of physicians who reported that there was a unit in their institution that evaluated CAAN was 18%, and the rate of physicians who reported that there was a policy was 4.3%. Regarding the management of CAAN cases, it was found that 3.4% of the physicians did not trust their colleagues at all in terms of consulting or acting together with them, and 7.1% of them did not trust the management of the institution to support them if they made a report on CAAN. While 10.6% of physicians felt "very" or "extremely" competent in recognizing and managing CAAN, 8.2% did not feel competent at all. Regarding the reporting of CAAN, 59.9% of the physicians were "very" or "extremely" concerned about the possibility that the persons about whom they reported would harm the child more, and 52% were "quite" or "extremely" concerned about the possibility that the persons about whom they reported would harm themselves.
Conclusion: The majority of clinicians are not confident enough to recognize and manage cases of CAAN. Physicians have low reporting experience. While almost all physicians are aware of the legal obligation to report, fewer are aware of the social obligation to report. In addition to the development of national guidelines on case management and reporting, comprehensive and structured training on CAAN for physicians should be planned.