Post-ERCP Pankreatitin önlenmesinde profilaktik yöntemlerin kullanımı: Ulusal anket çalışması
Use of prophylactic methods in preventing post-ERCP Pancreatitis: A national survey study
Yazar: HACER KAYA ERDOĞAN
Danışman: DOÇ. DR. HASAN YILMAZ
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology ; İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Giriş ve Amaç: ERCP, pankretikobiliyer sistemin hastalıklarının tanı ve tedavisinde kullanılan invaziv bir işlemdir. İnvaziv olduğundan bazı komplikasyonlar görülmektedir. En sık görülen komplikasyon pankreatittir. PEP önlenmesi, insidansının azaltılması için birçok çalışma yapılmıştır. Çalışmalar sonucu ESGE ve ASGE kılavuzlarının önerdiği medikal ve prosedürle ilgili profilaksiler; işlemden önce rektal 100 mg diklofenak veya indometazin kullanılması, ringer laktat ile hidrasyon ve yüksek riskli hastalarda pankreatik stent kullanılmasıdır. Bizde bu anket çalışmamızda ulusal düzeyde PEP profilaksisinde hangi yöntemlerin kullanıldığını, faklı işlemlerde hangi yaklaşımın yapıldığını tespit etmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Google form'lar üzerinden hazırlanan anket çalışmamız 17 Temmuz 2023 ve 5 Eylül 2023 tarihleri arasında yapıldı. Toplam 29 sorudan oluşmaktadır. Anketimizdeki ilk sorular endoskopistlerin deneyim süresi, yıllık ERCP işlem sayısı ve çalıştığı kurumları ile ilgiliydi. Anketimizde uzmanlarımızın PEP profilaksilerinden hangilerini kullandıkları, ne şekilde uygulama yaptıkları, yüksek riskli hastalardaki yaklaşımlarına dair sorular mevcuttur. Elde edilen verilerin tanımlayıcı istatistikleri frekans ve yüzde değerleri olarak verilmiştir. Kategorik değişkenler arası ilişkiler, Pearson Ki-kare testi ile incelenmiştir. İstatistiksel analizler IBM SPSS Statistics 25.0 (IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0. Armonk, NY: IBM Corp.) paket programı kullanılarak yapılmıştır. Tüm analizlerde anlamlılık düzeyi 0,05 olarak belirlenmiştir.
Bulgular: Anketimize Türkiye genelinde 63 gastroenteroloji uzmanı katıldı. Katılımcıların %46'sı ( n=29) 10 yıldan fazladır gastroenteroloji uzmanlığı yapmaktadır. ERCP uygulama süresi 10 yıldan fazla olanların oranı %33,9 (n=21).Yıllık ERCP işlem sayısı 200'ün üzerinde olanların oranı %39,7 (n=25). Post-ERCP pankreatiti önlemek için yapılan profilaksileri sorguladığımızda pankreatik stent kullanımı %91,9 (n=57) olarak görüldü. Yüksek riskli vakaları sorduğumuzda katılımcıların hepsinin pankreatik stent kullandığı bir işlem vardı. En sık (%85,7) olarak çoklu pankreatik kanal enjeksiyonu belirtildi. Profilaktik rektal indometazin kullanımı sorgulandığında %95,1'i (n=58) kullandığını, %4,9'u (n=3) hiç kullanmadığını, %62,3'ü (n=38) ise her vakada kullandığını belirtti. Rektal indometazin kullanmama nedeni olarak en sık (%80) olarak kliniklerinde ilaç olmaması belirtildi. İntravenöz hidrasyon sorgulandığında %93,7'si (n=59) uyguladığını belirtti. Uygulama hızı ve miktarına bakıldığında daha çok standart hidrasyon yapıldığı, agresif hidrasyon oranının düşük olduğu görüldü. Profilaksisi tercihlerine uzmanlık süresi, ERCP uygulama süresi, yıllık yapılan işlem sayısının etkisinin olup olmadığını analiz ettiğimizde pankreatik stent kullanımı ile uzmanlık süresi ve ERCP uygulama süresi arasında anlamlı ilişki bulduk. Uzmanlık süresi 10 yılında altında olanlarda panreatik stent kullanımı daha yüksekti (p<0,01). ERCP uygulama süresi 10 yılında altında olanlarda da pankreatik stent kullanımı daha yüksek olarak bulundu (p<0,001). Yıllık işlem sayısı ile anlamlı ilişki bulunmadı. Rektal indometazin ve agresif hidrasyon uygulamasının değişkenlerle analiz ettiğimizde anlamlı ilişki bulunmadı.
Sonuç: Çalışmamız post-ERCP pankreatit profilaksisini ulusal düzeyde değerlendiren ilk çalışmadır. Ülkemizde profilaksi için en çok rektal indometazin kullanıldığı görüldü. Kılavuzlarda her vakada önerilen rektal indometazinin kullanım sıklığının düşük olduğu saptandı. Post-ERCP pankreatit profilaksisinin özellikle uzmanlık süresi ve ERCP uygulama süresi fazla olan kişilerde kullanımın az olduğu görüldü. Ülkemizde güncel kılavuzların takip edilmesini ve rektal indometazin kullanım sıklığının arttırılmasını önermekteyiz.

Anahtar kelimeler: ERCP,  pankreatit, post-ERCP pankreatit profilaksisi, pankreatik stent, rektal indometazin, anket

Abstract:
Background and Objective: ERCP is an invasive procedure used in the diagnosis and treatment of diseases of the pancreticobiliary system. Since it is invasive, some complications are observed. The most common complication is pancreatitis. Many studies have been conducted to prevent PEP and reduce its incidence. As a result of the studies, medical and procedural prophylaxis recommended by ESGE and ASGE guidelines; Rectal use of 100 mg diclofenac or indomethacin before the procedure, hydration with Ringer's lactate, and use of pancreatic stents in high-risk patients. In this survey study, we aimed to determine which methods are used in PEP prophylaxis at the national level and which approach is used in different procedures.
Materials and Methods: Our survey, prepared via Google forms, was conducted between July 17, 2023 and September 5, 2023. It consists of 29 questions in total. The first questions in our survey were about the endoscopists' experience, number of ERCP procedures per year, and the institutions they work in. In our survey, there are questions about which PEP prophylaxis our experts use, how they apply it, and their approach to high-risk patients. Descriptive statistics of the data obtained are given as frequency and percentage values. Relationships between categorical variables were examined with the Pearson Chi-square test. Statistical analyzes were performed using the IBM SPSS Statistics 25.0 (IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0. Armonk, NY: IBM Corp.) package program. The significance level was determined as 0.05 in all analyses.
Results: 63 gastroenterology specialists from across Türkiye participated in our survey. 46% of the participants (n=29) have been practicing gastroenterology for more than 10 years. The rate of those who have had ERCP practice for more than 10 years is 33.9% (n=21). The rate of those with annual ERCP procedures over 200 is 39.7% (n=25). When we questioned the prophylaxis used to prevent post-ERCP pancreatitis, the use of pancreatic stents was seen as 91.9% (n = 57). When we asked about high-risk cases, all of the participants had a procedure in which they used a pancreatic stent. Multiple pancreatic duct injection was stated most frequently (85.7%). When prophylactic rectal indomethacin use was questioned, 95.1% (n=58) stated that they used it, 4.9% (n=3) stated that they never used it, and 62.3% (n=38) stated that they used it in every case. The most common (80%) reason for not using rectal indomethacin was the lack of medication in clinics. When intravenous hydration was questioned, 93.7% (n=59) stated that they did. Considering the practice speed and amount, it was seen that more standard hydration was applied and the aggressive hydration rate was low. When we analyzed whether the duration of specialization, the duration of ERCP practice, and the number of procedures performed annually had an effect on prophylaxis preferences, we found a significant relationship between the use of pancreatic stents and the duration of specialization and the duration of ERCP practice. Pancreatic stent use was higher in those with less than 10 years of experience (p<0.01). Pancreatic stent use was also found to be higher in those with ERCP practice duration less than 10 years (p<0.001). No significant relationship was found with the number of annual transactions. When we analyzed the variables of rectal indomethacin and aggressive hydration, no significant relationship was found.
Conclusion: Our study is the first to evaluate post-ERCP pancreatitis prophylaxis at a national level. It was observed that rectal indomethacin was mostly used for prophylaxis in our country. It was found that the frequency of use of rectal indomethacin, which is recommended in every case in the guidelines, was low. It was observed that the use of post-ERCP pancreatitis prophylaxis was low, especially in people with more expertise and more ERCP practice time. We recommend following current guidelines in our country and increasing the frequency of rectal indomethacin use.

Key words: ERCP, pancreatitis, post-ERCP pancreatitis prophylaxis, pancreatic stent, rectal indomethacin, survey