Asemptomatik diabetes mellituslu hastalarda diabetes mellitus süresi ile koroner flow reserv (CFR) arasındaki ilişki
The relationship between coronary flow reseve (CFR) an the duration of diabetes mellitus in asymptomatic diabetic patients
Yazar: REMZİ SARIKAYA
Danışman: PROF. DR. HÜSEYİN OFLAZ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases ; Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Ateroskleroz = Atherosclerosis ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Kan akış hızı = Blood flow velocity ; Koroner arter hastalığı = Coronary artery disease ; Koroner damarlar = Coronary vessels ; Koroner dolaşım = Coronary circulation ; Koroner hastalık = Coronary disease

Özet:
Amaç: Diabetes mellitusun insidansı, nüfusun yaşlanması, obezite ve sedanter yaşam alışkanlıklarının artması  nedeniyle giderek  artmaktadır. Diyabetik hastalarda en önemli mortalite nedeni kardiyovasküler hastalıklardır. Diabetes mellitus koroner arter hastalığı eş değeri olarak kabul edilmektedir. Diyabetli hastaların, hastalığın erken aşamalarında asemptomatik seyretmeleri nedeniyle koroner arter hastalığı (KAH) tanısı koymak zor olmaktadır. Diyabetik KAH olan hastaların klinik sonlanımları kötü olduğundan ve erken tedavi ile bu engellenebileceğinden erken dönemde tanı koymak önemlidir. Çalışmamızda, asemptomatik diyabetik  hastalarda  diyabet süresinin artması ile gelişen koroner arter hasarının, non-invazif, tekrarlanabilir ve basit bir yöntem olan koroner akım rezervi (CFR) ölçüm sonuçlarıyla kıyaslanması amaçlanmıştır. 
Yöntem: Çalışmaya bilinen koroner arter hastalığı öyküsü olmayan, bağımsız hekimler tarafından çeşitli endikasyonlarla koroner anjiyografi yapılması planlanmış 83 diyabetik, 31 non diyabetik ardışık 114 hasta alındı. Tüm hastalarda koroner anjiyografi öncesi transtorasik ekokardiyografi (TTE)  ile  koroner akım rezervleri ve  karotis arter intima media kalınlıkları (CIMT) hesaplandı.  
Bulgular: Diyabetik hastalarda CFR değerlerinin non diyabetiklere göre anlamlı ölçüde düşük olduğu görüldü (1.74 + 0.33 / 2.41 + 0.40, p<0.001). Diyabetik hastalarda karotis intima media kalınlığının kontrol grubuna göre anlamlı derecede artmış olduğu görüldü  (0.67 ± 0.18 mm /0.78 ± 0.15 mm; p<0.0001). Diyabetik hastalarda diyabet süresi ile CFR anlamlı düzeyde koreleydi (r= -0.368, p< 0.0001). Aynı zamanda CFR ile CIMT arasında anlamlı olacak şekilde negatif korelasyon mevcuttu (r= -0.382, p <0.0001). Koroner anjiyografi yapılan diyabetik hastalarda ROC analizi ile CFR değerinin 1.65'in altında olmasının, % 80 sensitivite, % 81 spesifite ile herhangi bir koroner arterde % 50 ve üzeri darlık varlığını ön gördüğü gösterildi (Eğri altında kalan alan 0,888 [ 0,811-0,965; p< 0,0001]). CFR değeri 1.65'in altında olan hastalarda koroner anjiyografi sonrası revaskülarizasyon (PCI veya CABG) uygulanma oranı, medikal tedaviye göre anlamlı düzeyde yüksek saptandı (p=0.001).
Sonuç: Diyabetik hastalarda daha erken başlangıca, daha yaygın dağılıma ve daha hızlı bir progresyona sahip aterosklerozu erken dönemde, belirgin KAH gelişmeden saptamak prognoz açısından son derece önemlidir. Efor testinin yapılamadığı (ortopedik nedenler, sol dal bloğu vs) veya düşük duyarlılık nedeniyle tercih edilmediği hastalarda, basit, ucuz ve non-invazif bir yöntem olan CFR ölçümü de göz önünde bulundurulmalıdır. Bu hem koroner arter hastalığının tespitinde hem de  prognozun öngörülmesine katkıda bulunacaktır.

Abstract:
Objective: The incidence of diabetes mellitus is increasing as a result of obesity, sedentary life style and elderly population. The most important cause of death in diabetic patients is cardiovascular disease. Diabetes is regarded as an equivalent of coronary artery disease.  It is hard to diagnose coronary artery disease in diabetic patients at the early stages as they remain asymptomatic. It is important to diagnose CAD at the early stages in diabetics because the clinical endpoints are appalling and can be prevented with early intervention.  In our study we aim to compare the measurements of CFR which is a basic, non-invasive and repeatable technique, with coronary artery damage progressing with period of DM.
Methods: We  worked on 83 diabetic, 31 non-diabetic , in total 114 consecutive patients, who had symptoms suggestive of ischemic heart disease and did not undergo a coronary angiography before.  In pre-angiographic evaluations coronary flow reserve  was calculated by TTE and the thickness of carotis artery intima media was measured by USG in all patients.
Results: In diabetic patients, CFR was found to be significantly lower compared to non-diabetics (1.74 + 0.33 / 2.41 + 0.40, p<0.001). Similarly the thickness of carotic intima media is expressively higher than the control group  (0.67 ± 0.18 mm /0.78 ± 0.15 mm; p<0.0001). In diabetic patients the duration of DM was highly correlated with CFR (r= -0.368, p< 0.0001).  It was observed that CFR was inversely corralated with CIMT (r= -0.382, p <0.0001). In diabetic patients who underwent coronary angiography , the CFR measurement less than 1.65 by ROC analysis,  was observed to foresee the presence of stenosis %50 or more at any coronary artery with %80 sensitivity and %81 specifity. (AUC 0,888 [ 0,811-0,965; p< 0,0001]).  In the patients whose CFR measurements are less than 1.65 the ratio of performing revasculatization (PCI or CABG) was significantly higher than the medical treatment after coronary angiography. (p=0.001)

Conclusion: For prognosis, it is extremely important  to determine the atherosclerosis which has even more rapid progression, earlier onset and wider spread in diabetic patients at early stages before manifest CAD occurs.  CFR measurement which is basic, non-invasive and cheap should be considered as a diagnostic technique when treadmill test can not be done because of orthopedic reasons or the presence of left bundle branch block etc.. or is not preferred due to its low sensitivity. It  contributes to determine CAD and to foresee the prognosis.