Hiperkalemi değerlerinin T/R oranları ile korelasyonunun değerlendirilmesi
Evaluation of the correlation of hyperkalemia values with T/R ratios
Yazar: RESUL ÇİNPOLAT
Danışman: DOÇ. DR. ŞEREF KEREM ÇORBACIOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Acil Tıp = Emergency Medicine
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Elektrokardiyografi = Electrocardiography ; Hiperkalemi = Hyperkalemia ; Potasyum = Potassium

Özet:
Giriş ve Amaç: Potasyum bozuklukları acil serviste sık görülen ve hızla düzeltilmesi gereken elektrolit bozukluklarının başında gelmektedir. Özellikle hiperkalemi açısından risk altında olan kronik böbrek hastalarında bu durum daha dikkati çekmektedir ve bu nedenle yıllık belirli periyotlarla potasyum düzeyi ölçümü önerilmektedir. Hiperkalemi tanı ve tedavi yönetiminde EKG önemli bir yere sahiptir. Hiperkaleminin EKG bulguları arasında PR intervali uzaması, T dalga sivrileşmesi, QRS kompleks genişlemesi ve ventriküler fibrilasyon gibi ölümcül aritmiler yer almaktadır. Bunun yanında son dönemlerde prekordiyal derivasyonlarda T/R oranı ile ilişkili çeşitli çalışmalar da mevcuttur. Bu noktada hiperkalemi açısından riskli bir grup olan glomerüler filtrasyon hızı 60 ml/dk/1.73m2 altında olan hastalarda hiperkalemi değerlerinin T/R oranları ile korelasyonunu değerlendirmek amacıyla bu çalışmayı gerçekleştirdik.
Gereç ve Yöntem: Prospektif ve gözlemsel olarak planladığımız bu çalışma etik kurul izni alındıktan sonra 01.10.21 – 01.02.22 tarihleri arasında acil servise herhangi bir nedenle başvuran ve GFR değeri 60 ml/dk/1.73m2 altında olan hastalarla yapıldı.  Bu hastalar iki gruba ayrıldı. Serum potasyum düzeyi 5.5 mEq/L ve üzeri olan 115 hasta hiperkalemi grubuna, 5.5 mEq/L altında olan 230 hasta ise normokalemi grubuna dahil edildi. İlk başvuru anında çekilen EKG'ler dijital ortamda, EKG konusunda deneyimli bir acil tıp uzmanı tarafından körleme şekilde değerlendirildi. Elde edilen veriler IBM SPSS v.25.0 istatistik programıyla değerlendirildi.
Bulgular: Gruplar arasında PR intervali, QT intervali ve QTC süresi açısından anlamlı fark saptanmazken, QRS kompleks genişliği hiperkalemi grubunda anlamlı bir şekilde artmıştı (p<0,001). V2 derivasyonunda T amplitüdü, R amplitüdü ve T/R oranları açısından gruplar arasından anlamlı fark saptanmıştır (p<0,001). V3 derivasyonu için T amplitüdü ve T/R oranı için anlamlı fark saptanırken (p<0,001), R amplitüdü için anlamlı fark saptanmamıştır (p:0,9). T dalga amplitüdünün en fazla olduğu derivasyondaki ölçümlerde ise, T amplitüdü, R amplitüdü ve T/R oranı olmak üzere her üç değer için de anlamlı fark saptanmıştır (p<0,001). Hiperkalemi tahmini için değişen eşik değerlerde T/R oranı, T ve R dalgalarının amplitüdleri ve QRS kompleks genişliğinin prognostik faydasını değerlendirmek için bir ROC eğrisi oluşturuldu ve AUC hesaplandı. Buna göre T/R oranı, T dalgası amplitüdü, R dalgası amplitüdü ve QRS kompleksi genişliği için AUC değerleri sırasıyla şu şekildedir; 0.778 (95% CI; 0.727 - 0.829), 0.717 (95% CI;0.659 - 0.775), 0.652 (95% CI; 0.593 - 0.712), ve 0.627 (95%CI; 0.562 - 0.692). T/R oranı için en iyi cut-off değeri 0,7143 olarak hesaplanmıştır.
Sonuç: GFR'si düşük hiperkalemi hastalarında T/R oranı artmaktadır. Artmış T/R oranı hiperkaleminin öngörülmesinde diğer tüm klasik EKG bulgularından daha etkin bir belirteçtir. Hiperkaleminin öngörülmesinde T/R oranının en iyi eşik değeri olan 0.7143 değerinde %75 sensitiviteye sahip olduğu göz önüne alındığında T/R oranının tek başına kullanılması mümkün görünmemektedir. Bunun yanında kardiyak etkilenimin gerçekleştiği daha yüksek serum potasyum düzeylerinde hiperkaleminin tanısından ziyade dışlanmasında T/R oranının kullanılması faydalı olacaktır. 

Anahtar kelimeler: acil tıp, hiperkalemi, elektrokardiyogram, T/R oranı

Abstract:
Introduction and Objective: Potassium disorders are one of the most common electrolyte disorders that need to be corrected quickly in the emergency department. This is especially noticeable in patients with chronic kidney disease who are at risk for hyperkalemia, and for this reason, annual potassium level measurement is recommended. ECG has an important place in the diagnosis and treatment of hyperkalemia. ECG findings of hyperkalemia include PR interval prolongation, peaked T waves, QRS complex enlargement, and fatal arrhythmias such as ventricular fibrillation. In addition, there are various studies related to the T/R ratio in the precordial leads recently. At this point, we conducted this study to compile the correlation of hyperkalemia values with T/R ratios in patients with a glomerular filtration rate below 60 ml/min/1.73m2, which is a risky group in terms of hyperkalemia.
Materials and Methods: This prospective and observational study was conducted with patients who applied to the emergency department for any reason between 01.10.21 and 01.02.22 after obtaining the ethics committee approval and had a GFR below 60 ml/min/1.73m2. These patients were divided into two groups. 115 patients with a serum potassium level of 5.5 mEq/L and above were included in the hyperkalemia group, and 230 patients with a serum potassium level below 5.5 mEq/L were included in the normokalaemia group. The ECGs taken at the first admission were blindly evaluated by an emergency medicine specialists experienced in digital media. Obtained data were evaluated with IBM SPSS v.25.0 statistical program.
Results: There was no significant difference between the groups in terms of PR interval, QT interval and QTC duration. QRS complex width was significantly increased in the hyperkalemia group (p<0.001). There was a significant difference between the groups in terms of T amplitude, R amplitude and T/R ratios in lead V2 (p<0.001). While a significant difference was found for T amplitude and T/R ratio for lead V3 (p<0.001), no significant difference was found for R amplitude (p:0.9). In the measurements in the lead with the highest T wave amplitude, a significant difference was found for all three values: T amplitude, R amplitude and T/R ratio (p<0.001). A ROC curve was constructed to evaluate the prognostic utility of T/R ratio, amplitudes of T and R waves, and QRS complex width at varying threshold values for the prediction of hyperkalemia, and the AUC was calculated. Accordingly, the AUC values for T/R ratio, T wave amplitude, R wave amplitude and QRS complex width are as follows, respectively; 0.778 (95% CI; 0.727 - 0.829), 0.717 (95% CI; 0.659 - 0.775), 0.652 (95% CI; 0.593 - 0.712), and 0.627 (95% CI; 0.562 - 0.692). The best cut-off value for the T/R ratio was calculated as 0.7143.
Conclusion: T/R ratio is increased in hyperkalemia patients with low GFR. Increased T/R ratio is a more effective predictor of hyperkalemia than all other classical ECG findings. Considering that the T/R ratio has the best threshold value of 0.7143 and 75% sensitivity in the prediction of hyperkalemia, it does not seem possible to use the T/R ratio alone. In addition, at higher serum potassium levels where cardiac involvement occurs, it would be useful to use the T/R ratio to exclude hyperkalemia rather than diagnose it.

Keywords: emergency medicine, hyperkalemia, electrocardiogram, T/R ratio