Koroner arter bypass greft cerrahisinde sevofluran, izofluran ve desfluranın mikrosirkülasyon üzerine etkileri
Comparison of the effects of sevoflurane, isoflurane and desflurane on microcirculation in coronary artery bypass grefting surgery.
Yazar: NİHAL GÖKBULUT ÖZASLAN
Danışman: PROF. DR. MERAL KANBAK
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestetikler = Anesthetics ; Anestetikler = Anesthetics ; Anestetikler = Anesthetics ; Anestezi = Anesthesia ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Desfluran = Desflurane ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Koroner arter bypass = Coronary artery bypass ; Koroner hastalık = Coronary disease

Özet:
Açık kalp cerrahisi; anlamlı mikrosirkülatuar değişimlerin yaşandığı bir cerrahidir. Koroner Arter Bypass Grefti (KABG) cerrahisi boyunca mikrovasküler perfüzyon sürekli değişmektedir. Özellikle KPB kullanılarak yapılan cerrahilerde ısı, hemodinamik değişiklikler, koagülasyon değişiklikleri yanında KPB'ın kendisi de hemodilüsyon yaparak mikrosirkülasyonu etkilemektedir. OPS yönteminin geliştirilmesi ile kalp cerrahisinde mikrosirkülasyon üzerine çalışmalar yoğunlaşmıştır. Sevofluran, desfluran ve izofluranın kardiyak olumlu ve olumsuz etkileri çok sayıda insan çalışmasında da gösterilmiştir. Fakat inhalasyon ajanlarının mikrosirkülasyon üzerine etkileri araştırılmamıştır. Bu çalışmanın amacı KABG cerrahisinde gelişen mikrovasküler değişimleri, sevofluran, desfluran ve izofluranın mikrosirkülasyon üzerine olan etkilerini gözlemlemektir. Lokal etik kural onayı ve hasta onamı alındıktan sonra KABG uygulanacak 30 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar randomize edilerek; kullanılan inhalasyon ajanına (sevofluran, izofluran, desfluran) göre 3 gruba ayrıldı. Tüm operasyon süresince bu ajanlar uygulandı. İndüksiyon öncesi, indüksiyon sonrası, KPB dönemi, operasyon sonu ve 24. saatte hemodinamik parametreler (KH, OAB, SVB, CO, PCWP), laboratuar parametreleri (Htc, Laktat, K) değerlendirildi. Eş zamanlı olarak OPS (Ortogonal Polarize Spektral Görüntüleme yöntemi) tekniği ile sublingual bölgeden mikrosirkülasyon parametreleri (Orta ve küçük çaplı damarlarda total vasküler dansite-TVD, mikrovaskülerflow indeksi-MFI, perfüze damar dansitesi-PVD, perfüze damar oranı-PPV) toplanarak, AVA sistemi ile değerlendirildi. Sevofluran grubunda orta çaplı damarlarda OPS görüntülerinde değişiklik izlenmezken, küçük çaplı damarlarda TVD, PVD, PPV ve MFI değerlerinde KPB döneminde azalma izlenmiştir. İzofluran grubunda orta çaplı damarlarda KPB döneminde TVD'de %50, PPV'de %58,69 azalma olduğu, MFI'nin operasyon sonunda %8,33 arttığı gözlenmiştir. Küçük çaplı damarlarda ise TVD (%14,7) ve PVD (%20,3) azalırken, PPV (%1,69) ve MFI (%17,99) artmıştır. Desfluran grubunda ise orta çaplı damarlarda TVD %40, PVD %50, PPV %22 azalırken MFI değişmemiştir. Mikrosirkülasyonda ise damar dansitelerini (TVD ve PVD) değiştirmediği, PPV (%1,43) ve MFI değerlerini (%8,99) artırdığı gözlenmiştir. Bu değişikliklerin 24. saatte normale döndüğü izlenmiştir. Sonuç olarak; 3 ajan karşılaştırıldığında, açık kalp cerrahisi uygulanan hastalarda izofluran anestezisinin mikrosirkülasyon üzerine koruyucu etkisinin olduğu, desfluranın değişiklik oluşturmadığı ve sevofluranın mikrosirkülasyon üzerine negatif etkisinin olduğu ve bu etkilerin geçici olduğu kanısına varılmıştır.Anahtar kelimeler: KABG cerrahisi, mikrosirkülasyon, sevofluran, izofluran, desfluran

Abstract:
Significant microcirculatory changes occur during open heart surgery. During Coronary Artery By-pass Grefting (CABG) surgery, microvascular perfusion continuously changes. Especially on the surgeries were cardiopulmonary by-pass (CPB) is used, beside the heart, hemodynamic and coagulation changes, CPB itself effects microcirculation by altering the hemodilution. By the help of the developments on OPS (Ortogonal Polarized Spectral Imaging) technique, studies on the microcirculation during heart surgery have been increased. Many scientists have showed the positive and negative cardiac effects of sevolurane, desflurane and isoflurane in human studies. But, the effects of inhalation agents on microcirculation have not been studied yet. The aim of this work is to observe the developments of microvascular changes during CABG surgery, and the effects of sevoflurane, desflurane and isoflurane on microcirculation. Upon the approval of local ethical commitee and obtaining the informed consent, 30 patiens who are going to have CABG surgery have been included in the study. The patients were randomized into three groups, namely as sevoflurane, desflurane and isoflurane groups. The mentioned inhalation agent was given during the whole surgery in each group. Hemodynamic parameters (HR, MAP, SVB, CO, PCWP) and laboratory parameters (Htc, Lactate, K) were measured before induction, after induction, KPB, at the end of operation and at the 24th hour. At the same time, by using OPS, the microcirculatory parameters (Total vascular density-TVD, Microvascular flow index- MFI, Perfused vessel density- PVD, Proportion of perfused vessels-PPV of middle and small vessels) from the sublingual region have been analyzed in detail. These images have then been analyzed by using AVA system. In the sevoflurane group, there was no change in middle vessel?s OPS images, while TVD, PVD, PPV and MFI values of small vessels decreased in the KPB period. In the isoflurane group, there was a decrease in TVD by 50% and PPV by 58.69%, while an increase of MFI by 8.33% was detected at the end of the operation. Meanwhile, microcirculatory indices of TVD (14.7%) and PVD (20.3%) were decreased, but PPV (1.69%) and MFI (17.99%) were increased. In the desflurane group, TVD (40%), PVD (50%) and PPV (22%) were increased in the middle sized vessels, while MFI did not change. In the microcirculation, it did not lead a change of vessel densities (TVD and PVD), but it caused an increase in PPV by 1.43% and MFI by 8.99%. All the mentioned changes were returned to normal limits at the end of the 24 hours. To conclude, as a comparison between three agents, for the patients who had an open heart surgery, it has been observed that isoflurane anesthesia has a protective role in microcirculation, desflurane does not effect it, and sevoflurane has a negative effect on microcirculation and all those effects were transient.Key words: CABG surgery, microcirculation, sevoflurane, isoflurane, desflurane.