Lobektomi olgularında uyguladığımız tek akciğer ventilasyonunun değerlendirilmesi
Evaluation of one-lung ventilation in lobectomies
Yazar: BORA DİNÇ
Danışman: PROF. DR. TÜLİN TİTİZ AYDOĞDU
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Akciğer = Lung ; Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Anoksi = Anoxia ; Kan gaz analizi = Blood gas analysis ; Solunum = Respiration ; Solunum mekaniği = Respiratory mechanics ; Torakotomi = Thoracotomy ; Ventilasyon = Ventilation

Özet:
Akciğer rezeksiyonları anestezi açısından ayrı özellik taşıyan olgular olup yüksek
risk grubunda sayılmaktadır. Toraks anestezisinde preoperatif dönemde, geniş bir
anamnez, var ise geçirilmiş operasyonların nedenleri, sonuçları ve öncesindeki anestezi
görüşleri, gelişebilecek postoperatif komplikasyonların tanımlanması ve bunlara karşı
preoperatif dönemde önlemler alınması ile postoperatif komplikasyon ihtimalini
azaltacaktır.
Bu çalışma retrospektif olarak Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji
ve Reanimasyon Ana Bilim Dalında 2008-2011 tarihleri arasında torakotomi ile akciğer
rezeksiyonu uygulanan toplam 694 olgudaki anestezi ve akciğer ventilasyon yöntemleri
ile ilgili veriler gözden geçirmek amacıyla yapılmıştır. Akciğer rezeksiyonu özellikle
lobektomi yapılan olguların perioperatif ve erken dönem postoperatif özellikleri dikkate
alınarak akciğer rezeksiyonu ve tek akciğer ventilasyonu olgular üzerine etkilerini
saptamak ve preoperatif hazırlığın postoperatif dönemdeki prognozunu belirlemedeki
yeterliliğini anlamak amacıyla yapılmıştır. Olguların kayıtları incelendiğinde ancak
preoperatif, intraoperatif ve postoperatif verileri tam olan 37 olgu istatistiksel
değerlendirmeye alınmıştır.
Olguların demografik özellikleri ile preoperatif hazırlıkta yapılmış olan
radyolojik tetkikler, rutin biyokimyasal parametreler ve elektrokardiyogram ile birlikte
1. basamak testler; spirometri, SFT, arter kan gazları verileri kaydedilmiştir. Çalışmaya
alınan ve torakotomi yapılan tüm olguların genel anestezi altında tek akciğer
ventilasyonu uygulamak için uygun çapta çift lümenli tüp, bronşial bloker veya univent
bloker?lar ile entübe edildiği saptanmıştır.
Torakotomi endikasyonları, intraoperatif gelişen hemodinamik değişiklikler, tek
akciğer ventilasyonundaki intraoperatif kan gazı değişiklikleri ve hipoksemi geliştiyse
düzeltilmiş kan gazları ile çift akciğer ventilasyonuna geçişteki ve postoperatif
dönemdeki kan gazları kaydedilmiştir.
Ayrıca olguların anestezi ve operasyon süreleri, tek akciğer ventilasyonu
uygulandığı süre, mekanik ventilatör ayarları not alınarak uygun anestezik ve
monitörizasyon yöntemi uygulandığı kayıtlardan tespit edilmiştir. Hastalara anestezi
indüksiyon ve idamesinde olguların preoperatif özelliklerine uygun anestezik
yöntemlerin belirlendiği saptanmıştır. Operasyon bitiminde yoğun bakıma transportedilip tedavileri başlanmıştır. Hastalardan belirli aralıklarla ve ekstübasyon sonrası kan
gazları kaydedilmiştir. Ekstübasyon süreleri ve gelişen komplikasyonlar kaydedilmiştir.
Çalışmamızda kabul ettiğimiz 37 hastanın yaş, kilo, boy ve BMI?sinde herhangi
bir fark bulunmadı. Bu olguların 13?ünde hipertansiyon öyküsü (%35,1) saptanmış
olup, 4 tanesinde cerrahi alandaki kanamaya bağlı hipotansiyon gözlenmiştir.
Preoperatif risk faktörleri tek tek incelendiğinde, etiyolojilde sigara kullanımının
ön planda olduğu, ileri yaşın ise anlamlı olmadığı görülmektedir. Tek akciğer
ventilasyonunda 2 bronşiyal bloker, 4 ünivent bloker ve diğerlerinde ise Roberts-shaw
(%84) çift lümenli entübasyon kullanılmıştır. Bir olguda torakoskopi, 5 çift lümenli tüp
kullanılan olguda ise fiberoptik kullanılmıştır.
Tek akciğer ventilasyonunun tercih edilmesinin en çok sebebi başta alt ve orta
lobektomiler olmakla beraber (%40.50), onu çok az bir farkla takip eden üst
lobektomiler (%37.80) yer almaktadır. Akciğer rezeksiyonlarında ensık sağ alt akciğer
lobunun (%40) opere edildiği gözlenmiştir.
Olguların preoperatif, operasyon sonu ve ekstübasyon sonrası alınan kan
gazlarınında pH, pCO2, pO2, SO2, Lac, HCO3 ve BE kendi aralarında
karşılaştırıldığında ise, operasyon sonu pH değerinin, preoperatif pH değerine göre
daha asidoza yatkın olduğu görülmüştür (p=0.0001). Yine postoperatif ekstübasyondaki
pH değerinin preoperatif pH değerinden daha asidik olduğu anlaşılmıştır (p=0.0001).
Postoperatif alınan kan gazında pO2 değerinin daha yüksek bulunmasınında
postoperatif dönemde oksijen kanülü ile solunum desteğine bağlı olduğu
düşünülmektedir. PCO2 değerine bakıldığında ise postoperatif ekstübasyon sonrası
pCO2 değerinin daha yüksek olduğu anlaşılmıştır (p=0.005). Operasyon sonu Laktat
seviyesinin ekstübasyon sonu ile karşılaştırılmasında beklenildiği gibi olduğu
gözlenmiştir (p=0.008).
Hipoksemi gelişen 1?i kadın 9 erkek 10 olgudaki kan gazları; gerek operasyon
başlangıcı, gerekse diğer zamanlarda alınan kan gazlarıyla kendi aralarında
karşılaştırıldığında, beklenildiği gibi hipoksemik dönemdeki kan gazları değeri
operasyon başlangıcına göre daha solunumsal asidoz parametrelerini göstermiş
olduğunu saptadık (p=0.041).
Hiposemi ve hipoksemiye müdahale edildikten sonra alınan kan gazı ile
operasyon başlangıcındaki kan gazları kendi aralarında karşılaştırıldığında anlamlı
sonuçların çıkması bize, pCO2 basıncının müdahele sonucunda daha düştüğünü
göstermektedir Tütün içme öyküsünün intraoperatif hipoksemi görülmesinde, insidansının
yüksek (%56.8) olduğunu saptadık. Bu olgularda üst lobektominin nispeten biraz daha
artış gösterdiği anlaşılmıştır.
Hipoksemi gelişen olgulardaki operasyon süresi ortalama 170 dakika olup,
hipoksemi gelişmeyen olgulara göre (110 dk) daha uzun saptanmıştır. Uzamış
operasyon süresinin hipoksemi görülme insidansında anlamlı bir artışa yol açtığı
düşünülmüştür.
Hipokseminin sayısal değişkenlerle ilişkisi değerlendirildiğinde bize anlamlı
sonuçlar veren, FVC?nin yüksek olduğu olgularda hipoksemiye daha sık rastlanılmış ve
sayısal anlamlı değer vermiştir (p=0.031). Postoperatif ekstübasyon sonrası pO2 basıncı
ve SO2?nin düşük olduğu olgularda intraoperatif hipoksi insidansının yüksek olduğunu
saptadık (p=0.008 ve 0.005).
Çalışmamızda 37 olgunun 4?ünde postoperatif çeşitli nedenlerle kardiyak arrest
geliştirken bir olgu kaybedildi. Bu 4 olgunun ikisinde preoperatif kardiyovasküler
hastalık öyküsü vardı.
Akciğer rezeksiyonu sonrası en çok saptanmış olan komplikasyon postoperatif
atelektaziydi (%10.8).
Bu çalışmayı kliniğimizde toraks anestezisiyle ilgili verileri değerlendirmek
amacıyla planlamış olmamıza rağmen, ancak verilerin tümününün 37 olguda tam olarak
kaydedilmiş olduğunu saptadık. Preoperatif risk faktörleri ve anestezi açısından yapılan
hazırlık ile intraoperatif, postoperatif dönemde hemodinami ve kan gazlarının yakın
takibini, gelişen hipoksemi ve komplikasyonları saptamak için hazırladığımız tabloları
yalnızca 37 olguda kullanabildik. Bu nedenle kliniğimizde torakotomilerde olgulara ait
anestezi kayıtlarının yeterince detaylı ve özenli doldurulmadığı kanısına vardık.
Herhangi bir cerrahi girişimde başarılı anestezi uygulamasının yanında sadece anestezi
fişinin doldurulmasının yeterli olmadığını düşünüyoruz.
Sonuç olarak toraks anestezisi geçirecek olgularda hazırlamış olduğumuz
tabloların kullanılmaya başlaması, bundan sonra kliniğimizde bu olgulara ait yeterli bir
veri tabanı oluşmasını sağlaması yanında gerek yapılacak retrospektif çalışmalara
gerekse oluşabilecek adli vakalara ışık tutacaktır.

Abstract:
...