Atriyal septal defektli olgularda transkateter yolla kapatılmanın sağ ventrikül fonksiyonları üzerine etkisi: Strain ve strain rate ekokardiyografi
Transcatheter closure of atrial septal defect and the effects on right ventricular function; strain and strain rate echocardiography
Yazar: AYSEL İSLAMLI
Danışman: PROF. DR. AZEM AKILLI
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Ekokardiyografi = Echocardiography ; Kalp defektleri-konjenital = Heart defects-congenital ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp septum defektleri-atrial = Heart septal defects-atrial ; Kateterizasyon = Catheterization ; Ventriküler fonksiyon-sağ = Ventricular function-right

Özet:
Atriyal septal defektli olgularda transkateter yolla kapatılmanın sağ ventrikül fonksiyonları üzerine etkisi: strain ve strain rate ekokardiyografi.  
Amaç: Konjenital kalp hastalıklarının tanısında, prognozunda ve uygulanan tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde sağ ventrikül fonksiyonlarını değerlendirmek önemlidir. Ancak sağ ventrikülün karmaşık geometrisi, sol ventriküle göre farklı fizyolojiye sahip olması, onun ekokardiyografik yöntemle değerlendirmesini de farklı kılmakta ve zorlaştırmakta.  Miyokardın bölgesel deformasyonunu  gösteren strain ve strain rate ekokardiyografi yöntemi son zamanlar gelişmekte olup, atriyal septal defektli hastalarda  sağ ventrikülün fonksiyonları ile ilgili bize  fikir sunmaktadır. Bu çalışmada atriyal septal defekti olan olgularda perkutan yolla defekt kapatılmasının sağ ventrikül global ve segmentar strain ve strain rate değerleri üzerine etkisi araştırılmıştır. 
Yöntem ve bulgular: Çalışmamıza sekundum tip atriyal septal defekt tanısı almış 22 hasta ve 22 benzer yaş dağılımına ve özelliklere sahip sağlıklı bireylerden ibaret kontrol grubu alındı. Hasta ve kontrol grubu konvansiyonel ekokardiyografik yöntemle değerlendirildi, buna ek olarak sağ ventrikül serbest duvar ve interventrküler septumun bazal, mid ve apikal segmentlerinin pik sistolik strain ve strain rate analizleri yapıldı. Hasta grubunda cihazla kapatılma öncesi ve sonrası 3. ve 6. aylarda sağ ventrikül konvansiyonel ekokardiyografik değişkenlerin  ve  strain ve strain rate değişkenlerinin nasıl değiştiği değerlendirildi.
Kapatılma  sonrası  3. ve 6.  ayda sağ ventrikülün ''bozulmuş''  parametrelerinin büyük kısmının  tamemen  gerilediği gözlendi . Böyle ki perkutan  yolla ASD  kapatılmasının  RV deformasyonununun  ortadan kaldırdığı ve anlamlı düzeyde  RV' nin hızlı şekilde remodelingine  sebep olduğu gözlendi.    Hasta ve kontrol grubu arasında konvansiyonel ekokardiyografik değişkenler karşılaştırıldığında  sağ atriyum  çapları, sağ ventrikül çapı ,  sağ ventrikül sistolik ve diyastolik volüm, sağ ventrikül sistolik ve diyastolik alan, sağ atriyum alanı, Qp/Qs hasta grubunda kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek saptandı. RV sistolik fonksiyonları değerlendirildiğinde  TAPSE , sistolik pulmoner arter basıncı hasta grubunda anlamlı olarak daha yüksekti . Sağ ventrikül fraksiyonel alan değişimi  hasta  grubunda kontrol grubuna göre daha düşük saptandı. Hasta grubunda defektin cihazla kapatılma sonrası sağ ventrikül proksimal çıkış yolu çapı,  sağ atriyum çapı ve alanı , sağ ventrikül sistolik ve diyastolik volüm, sağ ventrikül sistolik ve diyastolik alan kapama öncesine göre anlamlı derecede azaldı. Aynı zamanda, kapama öncesi ve sonrası 3. ay için kıyaslandığında  TAPSE  anlamlı derecede azalmış ve  bu anlamlılık  3. ve 6. ay için de kıyaslandığında devam etmiştir. RV fac ise kapama öncesine göre kapama sonrası anlamlı düzeyde artmıştır, 3. ve 6. aylar arasında ise fark saptanmamıştır. Hasta grubunda kapama öncesi ve sonrası Renkli Doku Doppler (RDD)  parametreleri ve türevlerinden (MPI, İVA) İVA 3. ay için kıyaslandığında  anlamlı derecede artmış, 3. ve 6. aylardaki değerler kıyaslandığında ise fark saptanmamıştır.  MPİ değerleri arasında da anlamlı  fark saptanmamıştır. RDD S amplitudu kapatılma sonrası anlamlı düzeyde olmasa da artış göstermiş, A dalgası anlamlı düzeyde olmayarak azalmış, E dalga amplitudu ise anlamlı olarak azalmıştır. Ama buna rağmen E?/A? oranındaki değişiklik anlamlı saptanmamıştır, bu da Doku Doppler parametrelerinin gerçekten volüm bağımlı olmadığını göstermektedir. Bu analizler hasta grubunda cihazla kapatılma öncesi ve sonrası 3. ve 6. aylarda ve kontrol grubu için  yapıldı. Hasta ve kontrol gurubu arasında  GS  ve GSr  benzer oranda saptandı. Pik sistolik strain ve strain rate değerleri karşılaştırıldığında RV  lateral bazal, lateral mid ve lateral apikal S/SR ve septal bazal ve septal apikal S/SR ve septal mid SR değerleri açısından her iki grupta da anlamlı fark saptanmadı. Bir tek septal mid strain değeri   hasta grubunda anlamlı olarak daha yüksek saptandı. Fark anlamlılık derecesi kazanmasa da RV serbest duvar  strain değerleri kontrol grubunda hasta grubuna göre daha yüksek olup, septum strain değerleri ise  ise tam tersi, hasta grubunda kontrol grubunda göre daha yüksek saptandı. Kapama öncesi ve sonrası 3. ve 6. aylarda GS ve GSR değerleri arasında anlamlı fark saptanmadı. Ama kapama öncesi ve sonrası 3. ayda lateral bazal strain, lateral mid strain anlamlı derecede artmıştır. 3. ve 6. aylar arasında ise sağ ventrikül lateral ve septal duvar segmentleri için strain değerleri arasında fark saptanmamıştır.  Strain rate değerleri ise kapama öncesi  ve  kapama sonrası 3. ay için değerlendirildiğinde  septal bazal, mid ve apikal segmentler için belirgin azalmış olup, apikal ve mid segmentler  için  bu fark istatistiksel olarak  anlamlı düzeye ulaşsa da, septal  bazal segment için  anlamlı saptanmamıştır.  Kapama sonrası 3. ve 6. aylarda bakılan  lateral ve septal duvar bazal, mid ve apikal segmentler için hem  strain ve hem de strain  rate değerleri  arasında anlamlı fark saptanmamıştır.
Kapatılma öncesi  septum ve RV serbest duvar strain değerleri kıyaslandığında bazal, mid ve apikal segment strain değerleri kendi aralarında anlamlı farklı değilken, cihazla kapatılma sonrası septal strain değerlerinde düşüş, RV serbest duvar strain değerlerinde artış gözlendi. Bu değişim istatistiksel olarak anlamlılık kazandı. Kapatılma öncesi  septum ve RV serbest duvar strain rate değerleri kıyaslandığında bazal, mid ve apikal segment strain rate değerleri kendi aralarında anlamlı farklı değilken, cihazla kapatılma sonrası septal strain değerlerinde düşüş  gözlendi. Bu değişim cihaz implantasyonu sonrası lateral strain rate'in septal strain rate'den istatistiksel olarak anlamlı yüksek olmasına sebep oldu.
Sonuç:  Bizim bu çalışma sonucunda RV serbest duvar strain'nin (özellikle bazal ve mid segment) daha iyi boşaltma hacmi nedeniyle RV deformasyon değişkenliklerini yansıtacağı fikri ön plana çıktı.  Kapatılma sonrası septum  fonksiyonunun ASD transkateter kapatılma sonrası azaldığı gözlemlendiği için, bunu interatriyal septuma cihaz implantasyonu sonrası interventriküler septumda da cihazın deformasyona katkıda bulunabileceği düşünüldü.

Abstract:
Transcatheter closure of atrial septal defect and the effects on right ventricular function; strain and strain rate echocardiography
Aim:  It is important to assess right ventricular function in diagnosis of congenital heart disease, prognosis and in the evaluation of the response to treatment. However, the complex geometry of the right ventricle, having different physiology than the left ventricle, makes and undermines its assessment of echocardiographic methods. Strain and strain rate echocardiography methods? showing regional myocardial deformation has been developing and it gives us idea about the function of the right ventricle in patients with atrial septal defect. In this study, we investigated the effect of percutaneous closure of atrial septal defect on the right ventricular global and segmental strain and strain rate values.
Method and Results: Our study consisted of 22 patients with a diagnosis of secundum atrial septal defect and 22 healthy subjects of similar age distribution and characteristics as control group. Patient and control groups were evaluated with conventional echocardiographic methods, in addition peak systolic strain and strain rate analysis was performed for the right ventricular free wall and interventricular septum basal, mid and apical segments. In the patient group before closure with device and after at 3rd and 6th months, right ventricular conventional echocardiographic variables and strain and strain rate changes were evaluated.Majority of the '' impaired'' right ventricle parameters declined after closure at the 3rd and the 6th month. Such that, percutaneous closure of ASD eliminates RV deformation and causes significant rapid remodeling of RV. When comparing conventional echocardiography variables between patients and controls, right atria diameter, right ventricular diameter, right ventricular systolic and diastolic volume, right ventricular systolic and diastolic area, right atrium area, Qp / Qs was significantly higher in the patient group than the control group. When assessing RV systolic functions TAPSE, systolic pulmonary artery pressure was significantly higher in the patient group. Right ventricular fractional area change in the patient group was lower than the control group. After closure of the defect in the patient group right ventricular proximal outflow tract diameter, the diameter and area of the right atrium, right ventricle systolic and diastolic volumes, right ventricular systolic and diastolic are were significantly decreased compared to before closure. Also, before and at 3rd month after closing TAPSE was significantly reduced and this significance continued when comparing at the 3rd and 6th months. After closure RV FAC significantly increased comparing to before closure, but no difference was detected between 3rd and 6th months.  In the patient group Color Tissue Doppler parameters and its derivatives (MPI, IVA) IVA significantly increased when comparing after closure to before closure and 3rd month, but no difference was detected between the values of the 3rd and 6th months. There was no significant difference between the values of MPI. RDD S amplitude increased after closure but was not significant, the A wave of not being significantly reduced and The E-wave amplitude decreased significantly. But despite this the E?/ A? ratio change was not significant, showing that issue Doppler parameters are really dependent on the volume. These analyzes were performed for the patient group before closure with device and at 3rd and 6th months after closure and for the control group. Patient group and control groups GS and GSr were similar. When comparing peak systolic strain and strain rate values there was no significant differences between the two groups concerning RV basal lateral, mid lateral and apical lateral S / SR and basal septal and apical septal S / SR and mid septal SR values. Only mid septal strain value was significantly higher in the patient group. Even though the difference was not significant, the RV free wall strain values were higher in the control group than the patient group, for the septum strain values it was opposite, higher in the patient group comparing with the control group. There was no significant difference between GS and GSR values before closure and at 3rd and 6th month after closure. But before and after closure at 3rd month basal lateral strain, mid lateral strain significantly increased. The right ventricle lateral and septal wall segment strain values did not differ between the 3rd and the 6th month. When comparing strain rate values before closure and at 3rd month after closure basal septal, mid and apical segments is markedly reduced, apical and mid segments has reached the level of statistical significance, but the basal septal segment did not.There was no significant difference between the strain and strain rates values at 3rd and 6th month after closure for the lateral and basal septal wall, mid and apical segments.When comparing the septum and RV free wall strain values before closure, basal, mid and apical segment strain values were not significantly different from each other, after closure there was a decline in septal strain values and an increase in RV free wall strain values. This change was statistically significant. When comparing the septum and RV free wall strain rate before closure basal, mid and apical segment strain rate values were not significantly different from each other, after closure with device septal strain values were decreased. This change caused lateral strain rate value to be significantly higher than the septal strain rate after implantation of the device.