Diyaliz hastalarında anemiyi ve eritropoietin direncini etkileyen parametreler
Factors affecting anemia and erythropoietin resistance in patients under dialysis
Yazar: NEVİN AKÇAER ÖZTÜRK
Danışman: DOÇ. DR. SİREN SEZER
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2003
Konu: Nefroloji = Nephrology

Özet:
Diyaliz hastalarında önemli bir morbidite nedeni olan anemi, eritropoietinin anemi tedavisinde kullanılmaya başlanması ile birlikte, büyük ölçüde tedavi edilebilmiştir. Ancak bazı hastalarda EPO tedavisine beklenen cevabın alınamayışı, buna neden olan faktörlerin araştırılması gereğini doğurmuştur. Çalışmamızda diyaliz hastalarında, anemiye ve EPO direncine neden olan klinik ve laboratuvar parametrelerin araştırılması planlandı. Çalışmamıza Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesinde diyaliz programında olan 200 hasta (100 kadın, 100 erkek, yaş ortalaması: 45.1 ± 16.2 yıl, 100 hasta HD, 100 hasta PD programında, ortalama dializ süreleri: 34.3 ± 17.4 ay) dahil edildi. Serum düzeylerine göre vitamin B12, folik asit, oral veya IV Fe replasman tedavisi alan bu hastalara klasik EPO tedavisine uygun olarak SC EPO tedavisi uygulanmaktaydı. Hastalar haftalık EPO ihtiyacı 200 U/kg'nın üzerinde (grup 1) ve altında (grup 2) olanlar olmak üzere iki gruba ayrıldı. İki grup arasında, klinik parametreler olarak hastaların yaşı, cinsiyeti, diyaliz türü (HD, PD), diyaliz süresi, antiHCV (+)'liği, böbrek nakli öyküsü, ACEİ ve statin kullanımı, son altı ay içinde aldığı oral veya IV Fe tedavisi, laboratuvar parametreleri olarak ise; Hb, Hct, MCV, serum Fe, SDBK, ferritin, TS, albumin, CRP, PTH, TSH, vitamin B12, folik asit düzeyleri açısından belirleyici bir fark olup olmadığı araştırıldı. Her iki grup karşılaştırıldığında grup l'de Hb, Hct, serum demiri ve TS anlamlı olarak düşük bulundu (sırasıyla p=0.002, p=0.002, p=0.0001 ve p=0.002). Grup i'deki hastaların %88.9'u HD programındaydı (p=0.0001) ve %88.9'u IV Fe idame tedavisi alıyordu (p=0.0001). Hastaların ferritin düzeyleri normal veya yüksekti ve gruplar arası ferritin ve kalan diğer parametreler açısından anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05). Bütün parametreler Logistic Regresyon Backward Stepwise analize göre değerlendirildiğinde HD programında olmak EPO ihtiyacım belirleyen en önemli parametre olarak bulundu (p=0.0001). Enfeksiyon ve inflamasyonun bilinen etkilerini dışlamak ve EPO direncine etkili diğer parametreleri araştırmak için CRP düzeyi 10 mg/Fnin üzerinde olan 43 hasta analiz dışı bırakılıp, albumin düzeyi 3,5 g/dl'nin altında ve PTH düzeyi 450 pg/ml'nin üzerinde olan hastalar gruplandırıldığında Logistic Regresyon Backward Stepwise analize göre hipoalbumınemi ile (p=0.04, RR:2.72), hiperparatiroidi ile (p= 0.02, RR:5.00) ve HD programında olmakla (P=0,0001, RR:25.95) EPO direnci arasında anlamlı ilişki olduğunu gördük.
Sonuç olarak çalışmamız, EPO direnci değerlendi lirken hastanın HD programında olmasının, mutlak Fe eksikliği kadar fonksiyonel Fe eksikliği varlığının, hipoalbuminemi ve m'perparatiroidinin EPO direncine yol açan önemli parametreler olduğunu desteklemekte ve özellikle hastanın Fe durumu değerlendirilirken TS'nun önemini göstermektedir.

Abstract:
Anemia, one of the most important morbidity causes in patients under dialysis, has been successfully treated by the use of erythropoietin (EPO). However, anemia is resistant to erythropoietin in some of the patients. In our study, we aimed to define clinical and laboratory factors leading to anemia and ertyhtropoietin resistance. Two hundred patients (100 male and 100 female, mean age: 45.1+/- 16.2 years, 100 patients under hemodialysis (HD), 100 under periton dialysis (PD), mean dialysis duration: 34.3+/-17.4 months) who were under dialysis programme at Başkent University Ankara Hospital were included in our study. Classical erythropoietin by subcutaneous route was administered to these patients. In addition to erythropoietin, B12, folic acid and parenteral or oral iron were also administered to these patients according to serum levels. Patients were divided in to two groups according to EPO dose above (group 1) or under (group 2) 200 U/kg. Age, gender, dialysis type (HD or PD), dailysis duration, positivity of antiHCV, renal transplantation history, use of ACEI and statins, oral or parenteral iron treatment history in the last 6 months, hemoglobin, hematocrit, MCV, serum iron, iron binding capacity, ferritin, transferrin saturation (TS), albumin, CRP, PTH, TSH, vitamin B12, folic acid levels were investigated in two groups. Hemoglobin, hematocrit, serum iron and TS were significantly low in group 1 compared to group 2 (p=0.002, p=0.002, P=0.0001, and p= 0.002, respectively). 88.9% of patients in group 1 was under HD programme and 88.9% of patients were under parenteral iron maintanance therapy (p=0.0001 each). Ferritin levels were normal or elevated and no significant difference was deteceted according to ferritin and other factors (p>0.05). Logistic regression stepwise method was used to analyze all parameters and being under HD programme was found to the most important factor affecting EPO need (p=0.0001). In order to eliminate the effects of infection and inflammation and to define other factors affecting EPO resistance, 43 patints with a CRP level> 10 g/dl were excluded from the study. After excluding these patinets, grouping of the patients were made according to albumin<3.5 g/dl and PTH level<450 pg /ml.  Logistic regression stepwise method revealed that relation between hypoalbuminemia (p=0.04, RR: 2.72), hyperparathyroidemia (p=0.02, RR:5.0), being under HD programme (p=0.0001, RR: 25.95), and EPO resistance were statistically significant.   
In conclusion, our study has shown that, being under HD programme, functional iron deficiency besides absolute iron deficinecy, hypoalbubinemia and hyperparathyroidemia were the most important factors causing EPO resistance and the importnat role of  TS in