Rektum kanserlerinin preoperatif lokal evrelendirilmesi: Endorektal ultrasonografi ve manyetik rezonans tetkiklerinin lokal evrelendirmede karşılaştırılması (Çift kör olarak) ve postoperatif histopatolojik sonuçlarla birlikte değerlendirilmesi
Local preoperative staging of rectal cancer with endorectal ultrasonography and phased-array magnetic resonance imaging, comparison with histologic findings
Yazar: TÜRKAN KORAMAZ DÜZ
Danışman: PROF. DR. OĞUZ DİCLE
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Rektal neoplazmlar = Rectal neoplasms ; Rektum = Rectum

Özet:
AMAÇ:Çalışmamızın amacı, rektum kanseri tanısı alan hastalarda preoperatif lokal evrelemedeendorektal ultrasonografinin yerini sorgulamak, neoadjuvan tedavi alan hastalarda endorektalultrasonografinin yeniden evrelendirmedeki etkinliğini anlamak ve çalışma sonuçlarıdoğrultusunda preoperatif evreleme protokolünü geliştirmektir.GEREÇ YÖNTEM:Endoskopik biyopsi ile rektum kanseri tanısı almış 43 hastaya ERUS ve YRMRGincelemeleri yapıldı. Bu hastaların 26'sı ilk evreleme sonrası neoadjuvan tedavi aldı ve17'sine tedavi sonrası ERUS ve YRMRG ile yeniden evreleme amaçlı incelemeler tekrarlandı.Tüm hastaların YRMRG incelemeleri bir abdominal radyolog ve ERUS incelemeleri birradyoloji asistanı tarafından TNM evreleme sistemi kullanılarak çift kör değerlendirildi.Endorektal ultrasonografi ve YRMRG incelemelerinin T ve N evrelemesi, birbiri vehistopatolojik evre ile karşılaştırıldı. Ekstramural invazyonu belirlemede ve lenf nodumetastazlarını saptamada ERUS'un duyarlılık, seçicilik, pozitif ve negatif öngörü, pozitif venegatif olabilirlik değerleri hesaplandı. İki gözlemci arasındaki uyumu test etmek amacıylakappa katsayısı kullanıldı.BULGULAR:Kırküç hastanın ERUS incelemeleri neoadjuvan tedavi ve operasyondan bağımsız olarakT ve N evresine göre YRMRG ile karşılaştırıldı. ERUS incelemesinin YRMRG'ye göre Tevrelemede, duyarlılığı %97,2, seçiciliği %57,1 ve doğruluk oranı %90 olarak bulundu.Pozitif öngörü değeri %92,1, negatif öngörü değeri %80,0'dir. Tanı testi pozitif olabilirlikoranı 2,3 ve negatif olabilirlik oranı 0,05 olarak belirlenmiştir. T evrelemesinde ERUS ileYRMRG arasındaki tutarlılık ?=0,61 olarak bulunmuştur. Endorektal ultrasonografiincelemesinin N evrelemede, duyarlılığı %54,3, seçiciliği %100,0 ve doğruluk oranı %62olarak bulundu. Pozitif öngörü değeri %100,0, negatif öngörü değeri %33,3'tür. Tanı testipozitif olabilirlik oranı (Pozitif olabilirlik oranı = Duyarlılık / (1 - Seçicilik)) hesaplamaformülünde payda da 0 olması nedeniyle hesaplanamamıştır. Negatif olabilirlik oranı 0,46olarak belirlenmiştir. N evrelemesinde ERUS ile MRG arasındaki tutarlılık ?=0,31 olarakbulunmuştur.Yeniden evreleme amaçlı yapılan 17 hastanın ikinci ERUS incelemeleri ile operasyonsonrası histopatolojik sonuçlar karşılaştırıldı ve ERUS incelemesinin T evrelemede,duyarlılığı %100,0, seçiciliği %33,3, doğruluk oranı %76,5 olarak bulunmuştur. Pozitif öngörü değeri %73,3, negatif öngörü değeri %100,0'dir. Tanı testi pozitif olabilirlik oranı 1,5ve negatif olabilirlik oranı 0,00 olarak belirlenmiştir. T evrelemesinde ERUS ile histopatolojiarasındaki tutarlılık ?=0,39 olarak bulunmuştur. Histopatolojik sonuçlar ile ERUSincelemesinin N evrelemede, duyarlılığı %50,0, seçiciliği %81,8, doğruluk oranı %70,6olarak bulunmuştur. Pozitif öngörü değeri %60,0, negatif öngörü değeri %75,0'dir. Tanı testipozitif olabilirlik oranı 2,8 ve negatif olabilirlik oranı 0,61 olarak belirlenmiştir. Nevrelemesinde ERUS ile histopatoloji arasındaki tutarlılık ?=0,33 olarak bulunmuştur.SONUÇ:Rektum kanserinde tedavinin şeklini belirleme açısından ameliyat öncesi evreleme çokönemlidir. Günümüzde ileri evre rektum tümörlerinde ameliyat öncesi uygulanan RT ve/veyaKT'nin lokal nüksü azaltması, sfinkter korunmasını sağlayabilmesi bir çok araştırmacıtarafından tartışılsa da rektum tümörü cerrahisi yapan pek çok merkezde tedavinin değişmezbir parçasını oluşturmaktadır. Bizim merkezimizde de Evre 2 ve 3 rektum kanserlerindeoperasyon öncesi uzun dönem KT ve RT kombinasyonu verilmektedir. Bu nedenle tedavialacak hasta grubunu seçmek daha da önem kazanmaktadır.Uygun tedavi şeklini belirlemek rektum tümörünü ameliyat öncesi doğru bir şekildeevrelemekle mümkün olmaktadır. Çalışmamızda, rektum kanseri tanısı histopatolojik olarakkanıtlanmış hastalara lokal evrelendirme amaçlı ERUS ve YRMRG incelemeleri yaptık veERUS'un lokal evrelemede tek başına yeni bir evreleme protokolü olarak yerini tartıştık.Sonuç olarak tedavide önemli faktör olan tümörün perirektal alana invazyonunundeğerlendirilmesinde ERUS'un doğruluk oranının deneyimle birlikte artmakta olduğunu vegünümüzde kullanılan diğer değerlendirme modaliteleri ile kıyaslığında primer ve sekonderevrelemede güvenilir bir tanı aracı olarak tanı protokolünde yer alabileceğini düşünmekteyiz.

Abstract:
INTRODUCTION:Preoperative clinical staging of rectal tumors is very important to allow surgeons makeinformed decisions about the types of surgeries that should be performed. Endorectalultrasonography (ERUS) is one of the tools that has been commonly used in clinical stagingof rectal tumors. The aim of this study was to evaluate the accuracy of the preoperative rectaltumor staging using endorectal ultrasonography in comparison with the phased-arraymagnetic resonance imaging and the postoperative histopathological staging.METHODS:Fourty-three patients (23 males, 20 females) who have biopsy proven rectal tumorunderwent both MRI and ERUS examinations before surgery. And 26 patient underwentpreoperative neoadjuvan chemoradiotherapy and 17 of them underwent MRI and ERUS afterpreoperative neoadjuvan chemoradiotherapy. All patients were evaluated to determine thediagnostic accuracy of depth of transmural tumor invasion and lymph node metastases.Imaging results were correlated with histopathological findings regarded as the goldstandard and both modalities were compared in terms of predicting preoperative localstaging of rectal carcinoma. The sensitivity, spesificity, the negative predictive value (NPV)and the positive predictive value (PPV) of MRI and ERUS findings were measured 95%confidence interval. Also agreement between two observers were assessed by means of theKappa statistic.RESULT:The accuracy of ERUS for T stage after chemo-radiation was 76,5%. In the prediction ofextramural invasion with ERUS, the sensitivity was 100,0%, the specificity was 33,3%,the PPV was 73,3%, the NPV was 100,0%. The majority of overstaging occurred inpatients with ERUS T3 tumors, eventually found to have pathological pT0?pT2staging. In thedetection of perirectal lymph node metastases, the accuracy of ERUS 70,6% . The sensitivity50,0%, the specificty 81,8 %, the PPV was 60,0 %, the NPV was 75,0%. Statistically, therewas poor correlation between pathologic and radiologic extramural invasion and lymph nodestaging(?=0,39 and ?=0,33)CONCLUSIONS : ERUS provides a good accuracy rate for staging rectal cancer after neoadjuvantchemoradiation. Also ERUS is an objective, convenient, and highly accurate tool forpreoperative rectal tumor staging, thus helping surgeons to determine the appropriatetreatment modalities.