Çocukluk çağı idrar yolu enfeksiyonlarında geniş spektrumlu beta-laktamaz gelişimine neden olan risk faktörleri
Risk factors contributing to extended spectrum beta-lactamase development in childhood urinary tract infections
Yazar: EMİNE AYÇA CİMBEK
Danışman: DOÇ. BANU ÇELİKEL ACAR
Sağlık Bakanlığı / Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
İdrar yolu enfeksiyonları, çocukluk çağının en sık görülen enfeksiyonlarından olup morbiditesi yüksektir. Son yıllarda antibiyotik direnç oranlarındaki artış, idrar yolu enfeksiyonlarının tedavisinde büyük bir sorun oluşturmaktadır. Geniş spektrumlu beta-laktamaz gelişimi, bakterilerin en önemli direnç mekanizmasıdır. Çocukluk çağında geniş spektrumlu-beta laktamaz üreten patojenlerle ilgili bilgiler sınırlıdır.
	Çalışmanın amacı, idrar yolu enfeksiyonlarında geniş spektrumlu-beta laktamaz gelişimine neden olan risk faktörlerini belirlemektir. 
	Çalışmada, Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Polikliniği ile Çocuk Nefroloji Departmanına başvuran ve sistit tanısı alan 240 hasta prospektif olarak değerlendirildi. Hastaların cinsiyeti, yaşı, başvuru yakınmaları, fizik muayene bulguları, idrar yolu enfeksiyonu geçirme öyküsü, hastaneye yatış öyküsü, nedeni ve verilen antibiyoterapi, mevcut enfeksiyonundan önce olan geniş spektrumlu beta-laktamaz(+) mikroorganizma üremeleri, başka bir enfeksiyon nedeni ile sefalosporin veya intramuskuler antibiyotik kullanımı, profilaksi uygulanışı, işeme bozukluğu ve antikolinerjik kullanımı sorgulandı. Hastaların bir kısmında beyaz küre sayısı, eritrosit sedimentasyon hızı değerleri, üriner ultrasonografi, dietilentriaminpentaasetik asid sintigrafisi ve voiding sistoüretrografi bulguları kaydedildi.
	Otuz bir (% 13) hastanın idrar kültüründe geniş spektrumlu beta-laktamaz(+) mikroorganizma üremesi oldu. Geniş spektrumlu beta-laktamaz pozitifliği saptanan ve saptanmayan iki grup arasında ortalama yaş ve cinsiyet yönünden farklılık yoktu. Her iki grupta da idrar yolu enfeksiyonu öyküsünün fazla olduğu görüldü ancak anlamlı fark saptanmadı. Geniş spektrumlu beta-laktamaz pozitifliğiyle birlikte geçirilmiş idrar yolu enfeksiyonu öyküsü olan hastaların, geçmiş idrar kültürlerindeki geniş spektrumlu beta-laktamaz pozitifliği anlamlı düzeyde yüksekti. Hematüri ve nitrit pozitifliği, geniş spektrumlu beta-laktamaz(+) mikroorganizma üremesi olmayan hastalarda daha fazlaydı. Akut faz reaktanları yönünden gruplar arasında farklılık saptanmadı. Her iki grupta da üriner ultrasonda anormallik sıktı. Dietilentriaminpentaasetik asid sintigrafisinde hipoaktif alan ve voiding sistoüretrografide reflü varlığı yönünden fark yoktu.
	 İdrar kültüründe geniş spektrumlu beta-laktamaz pozifliği olan ve olmayan hastaların tümünde en sık izole edilen etkenin Escherichia coli olduğu görüldü. Escherichia coli suşlarında ampisilin direnci % 60.1, trimetoprim-sulfametaksazol direnci % 42.8, ampisilin sulbaktam direnci % 36.5, seftriakson direnci % 6.2, imipenem direnci % 1, siprofloksasin direnci % 7.7 olarak saptandı. İmipenem, meropenem, nitrofurantoin dışında tüm antibiyotiklere direnç, geniş spektrumlu beta-laktamaz pozitifliği olan grupta anlamlı olarak yüksekti. Geniş spektrumlu beta-laktamaz pozitifliği olan hastaların hastaneye yatış öyküsü, geniş spektrumlu beta laktamaz pozitifliği olmayan gruba göre anlamlı düzeyde fazlaydı. Sefalosporin kullanımı yönünden iki grup arasında farklılık saptanmadı. Profilaksi kullanım öyküsü geniş spektrumlu beta-laktamaz(+) mikroorganizma üremesi olan grupta anlamlı olarak yüksekti. İşeme bozukluğu yönünden gruplar arasında farklılık saptanmadı. Antikolinerjik kullanımı geniş spektrumlu beta-laktamaz(+) mikroorganizma üremesi olan grupta anlamlı olarak yüksek saptandı.
	Sonuç olarak artan antibiyotik direncini önlemek için gereksiz antibiyotik ve uygunsuz profilaksi kullanımından kaçınılması gerektiğini düşünüyoruz. Hastaneye yatış öyküsü, işeme disfonksiyonu ve önceden idrar kültüründe geniş spektrumlu beta-laktamaz(+) mikroorganizma üremesi olan hastaların tedavileri belirlenirken dirençli mikroorganizmaların gözönüne alınmasının uygun olacağı kanaatindeyiz.

Abstract:
Urinary tract infections are one of the most common infections in childhood with a high morbidity. The increasing antibiotic resistance in recent years is a growing problem in the treatment of these infections. The development of extended-spectrum-beta-lactamase is the most important resistance pattern. Data about extended-spectrum-beta-lactamase producing pathogens in children is limited.
	The aim in this study is to determine the risk factors for development of extended-spectrum-beta-lactamase producing bacteria in urinary tract infections.
Children admitted to Ministry of Health Ankara Training and Research Hospital Pediatric Outpatient Clinic and Pediatric Nephrology Departmant who had the diagnosis of cystitis were evaluated prospectively in the study. Gender, age, sign and symptoms, physical examination findings, history of urinary tract infection, previous hospitalization for urinary tract infection or another reason and the treatment during hospitalization, previous extended-spectrum-beta-lactamase production, use of cephalosporin or intramuscular antibiotherapy for another infection, use of prophylaxis, voiding dysfunction and use of anticholinergics were questioned. White cell counts and erythrocyte sedimentation rates, urinary tract ultrasound, diethylenetriaminepentaacetic acide scan and voiding cystourethrography findings were recorded for some patients included in the study.
Thirty-one (% 13) patients had urinary tract infection with extended-spectrum-beta-lactamase (+) microorganisms. According to median age and gender, there was no difference between the extended-spectrum-beta-lactamase positivity detected and undetected groups. History of urinary tract infection was common in both groups but there was no significant difference. Among the patients who had extended-spectrum-beta-lactamase positivity with urinary tract infection history, extended-spectrum-beta-lactamase positivity in the previous urine cultures was significantly high. Hematuria and nitrite positivity was more common among the patients who didn't have extended-spectrum-beta-lactamase (+) growth. There was no difference in respect to acute phase reactants. Urinary abnormality in urinary ultrasound was common in both groups. According to hypoactive area in diethylenetriaminepentaacetic acide scan and presence of reflux in voiding cystourethrography, there was no difference. 
Escherichia coli was the most common isolated causative agent for all of the patients who had extended-spectrum-beta-lactamase positivity and who didn't. For Esherichia Coli,  ampicillin resistance was detected in % 60.1, trimethoprim sulphametaxasol resistance in % 42.8, ampicillin sulbactam resistance in % 36.5, ceftriaksone resistance in % 6.2, imipenem resistance in % 1, ciprofloxacin resistance in % 7.7 of the cultures. Resistance against antibiotics other than imipenem, meropenem and nitrofurantoin was significantly high in the group who had extended-spectrum-beta-lactamase pozitivity. Among the patients who had extended-spectrum-beta-lactamase positivity, previous hospitalization history was significantly more compared with the group who didn't. There was no difference between the groups according to cephalosporin use. History of prophylaxis use was significantly high in the group who had extended-spectrum-beta-lactamase (+) growth. There was no difference between the groups according to voiding dysfunction. Use of anticholinergics, was significantly high in the group who had extended-spectrum-beta-lactamase (+) growth.
Finally, we think that use of unneccessary antibiotics and inappropriate prophylaxis should be avoided to prevent the increasing antibiotic resistance. In our opinion previous hospitalization, voiding dysfunction and previous extended-spectrum-beta-lactamase growth in the urine culture should be taken into account while determining the therapies for urinary tract infections.