Perkütan sol atriyal apendiks kapatmanın diyastolik işlevler üzerinde etkisi
The impact of percutaneous left atrial appendage closure on diastolic functions
Yazar: ÇİNGİZ ŞABANOV
Danışman: PROF. DR. MEHMET ALİ OTO
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Apendiks = Appendix ; Atriyal fibrilasyon = Atrial fibrillation ; Diastol = Diastole ; Natriüretik ajanlar = Natriuretic agents ; Serebrovasküler bozukluklar = Cerebrovascular disorders ; Tromboembolizm = Thromboembolism

Özet:
Sol atriyal apendiks (SAA) Nonvalvüler atriyal fibrilasyon (AF) hastalarında inmeye neden olan sol atriyal trombüsün ana kaynağıdır.Diyastolik disfonksiyon atriyal fibrilasyon hastalarında çok yaygındır. Ekokardiyografinin diyastolik disfonksiyonun tanısında önemi çok iyi bilinmektedir. Ayrıca, beyin natriüretik peptid (BNP) diyastolik disfonksiyonunun bir belirteci olarak kullanıımaktadır. Bu çalışmanın amacı; yüksek risk grubunda olan ve antikoagulan tedaviye kontraendikasyonu olan AF hastalarında SAA'in perkütan kapatılmasının işlem öncesinde ve sonrası izlemlerinde ekokardiyografi ile değerlendirilen SV diyastolik işlevlerini gösteren parametreleri ve diyastolik işlevlerin belirteci olarak BNP düzeyleri üzerinde etkilerini araştırmaktır. Kardiyoembolik inme riski yüksek olan(CHA2DS2VASc skoru = 3.5 ± 1.4) ve varfarine kontraendikasyonu olan non-valvüler AF hastasının[9 erkek (75%), ortalama yaş 69.0±7.0 yıl] Mayıs 2010 ve Ekim 2011 tarihlri arasında SAA'ları WATCHMAN Systemi (Atritech Inc., Plymouth, Minnesota) ile perkütan yolla kapatıldı. Protokole uyularak tedaviden 1 gün önce ve 45 gün sonrasında hastalara rutin transtorasik ekokardiyografi (TTE) ve transözofageal ekokardiyografi (TÖE) yapıldı. Rutin sistolik ve diyastolik parametrelerle birlikte(örn., E dalga velositesi, boşlukların boyutları, EF) bu hastalarda tedaviden 1 gün önce ve 45 gün sonrasında TTE ve TEE ile mitral inflow ve pulmoner ven akım velositelerinden türeyen deselerasyon zamanı(DT), yayılım velositesinin akım indeksi (Vp), izovolümetrik relaksasyon zamanı(IVRT) , T E-e ', IVRT / T E-e', E / Vp, E / e' gibi parametreler, doku Doppleri ile ölçülen sağ ventrikülün, septumun, lateral duvarın,inferior ve anterior duvarlarının e' dalğası, ve S, D, DT, S / D gibi pulmoner ven akımlarının parametreleri değerlendirildi. BNP düzeyleri tedaviden bir gün önce ve 45 gün sonra değerlendirildi. Hastaların 45 gün sonrasında klinik , transtorasik ve transözofageal ekokardiyografik ve 6'cı ayda klinik izlemleri yapıldı. SAA 12/12 hastada(%100) başarıyla kapatıldı. Ortalam işlem ve flöroskopi zamanı sırasıyla 55.0 ± 8.1 dakika ve 18 ± 5.2 dakika olmuştur. Yerleştirilen cihazın ortalama çapı 25.5±3.9 mm olmuştur. Hastanede ortalama kalış süresi 2.0±0.9 gündü. İzlemde TEE ile tüm SAAorifislerinin cihaza bağlı thrombüs gelişmeden kapanmış olduğu gösterildi. Ortalama 72 günde(çeyrekler arası aralık = 49-176) inme veya ölüm olayı izlenmedi. Toplam olarak işlem sonrasında 4 (33.3%) minor istenmeyen olay izlendi. İşlem sonrasında E/Vp(işlem öncesi ortanca 1.95 karşı işlem sonrası ortanca 2.37, p <0.05) ve BNP(işlem öncesi ortanca 290.0 karşı 322.0 işlem sonrası ortanca p <0.05) değerlerinin arttığı ve S/D oranının(işlem öncesi ortanca 1.62 karşı işlem sonrası ortanca 1.33, p <0.05) ve PVS(işlem öncesi ortanca 0.67 karşı işlem sonrası ortanca 0.38, p <0.05) değerinin azaldığı bulundu. BNP düzeylerinde görülen yüzdesel değişikliğindeki artma ile EVP değerindeki yüzdesel değişikliğindeki artma arasında pozitif bir ilişkinin (r = 0598, p = 0.040) ve diğer taraftan BNP düzeylerinde görülen yüzdesel değişikliğindeki artma ile S/D oranında olan yüzdesel değişikliğindeki azalma arasında negatif bir ilişkinin olduğu saptandı (r=-0.586, p=0.045). Sonuç olarak; WATCHMAN sistemi ile SAA'nın perkütan yolla kapatılmasında ilk deneğimimizin kısa dönem klinik sonuçları işlemin güvenli ve uygulanabilir olduğunu doğrulamaktadır. Bu çalışmada AF hastalarında SAA'nın perkütan kapatılmasının diyastolik işlevleri olumsuz yönde etkilediğigösterildi.Anahtar kelimeler: Atriyal fibrilasyon, sol atriyal apendiks, inme, tromboembolizm, WATCHMAN Sistemi, diyastolik disfonksiyon, beyin natriüretik peptid

Abstract:
Left atrial appendage (LAA) is the main source of left atrial thrombus that causes stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation (AF). Diastolic dysfunction is highly prevalent in patients with atrial fibrillation. The importance of echocardiography in the diagnosis of diastolic dysfunction is well known. In addition, Brain Natriuretic Peptide (BNP) is used as a marker of diastolic dysfunction. The aim of this study was to investigate how the impact of Percutaneous Left Atrial Appendage Closure on left ventricular (LV) diastolic function parameters assessed by echocardiography and BNP levels as a marker of diastolic function in AF patients who are in high-risk group and with contraindication for anticoagulation treatment. Twelve non-valvular AF patients [9 males (75%), mean age 69.0±7.0 years] with high risk for developing cardioembolic stroke (CHA2DS2VASc score = 3.5 ± 1.4) and contraindications to warfarin underwent LAA occlusion with the WATCHMAN System (Atritech Inc., Plymouth, Minnesota) from May 2010 to October 2011. Routine transthoracic echocardiography (TTE) and transesophageal echocardiography (TEE) was performed to patients 1 day before and 45 days after treatment according to the protocol. Along with routine systolic and diastolic parameters (eg., E wave velocity, diameters of chambers, EF) parameters derived from mitral inflow and pulmonary venous flow velocities such as deceleration time (DT), flow index of propagation velocity (Vp), IVRT , TE-E ', IVRT / TE-E', E / Vp, E / E?, E? wave of right ventricle, septum, lateral, inferior and anterior wall measured by tissue Doppler , pulmonary vein flow paramaters consisting of S, D and DT, S / D were evaluated by TTE and TEE 1 day before and 45 days after treatment in these patients. BNP levels were evaluated one day before and 45 days after the treatment. Patients were followed by clinical, transthoracic and transesophageal echocardiography at 45 days and 6 months with annual clinical follow-up thereafter.The LAA was successfully occluded in 12/12 patients (100%). The mean procedural and fluoroscopic times were 55.0 ± 8.1 minutes and 18 ± 5.2 minutes, respectively. The mean size of implanted device was 25.5±3.9 mm. The average hospital stay was 2.0±0.9 days.Follow-up TEE showed all the LAA orifices were sealed without device-related thrombus formation. No stroke or death occurred at a median follow-up of 72 (interquartile range= 49-176) days. Total amount of minor adverse events was 4 (33.3%) observed after the procedure. E/Vp(pre-processing median 1.95 vs. post-processing median 2.37, p <0.05) and BNP(The median pre-processing 290.0 versus 322.0 median after the procedure, p <0.05) levels were increased and S/D(pre-processing median 1.62 versus median post-process 1.33, p <0.05) and PVS(pre-processing median 0.67 versus median after the operation was 0.38, p <0.05) levels were decreased after the procedure. The positive correlation between increase in percentage change of BNP levels with increase in percentage change in EVP'deki (r = 0598, p = 0.040) and negative correlation between increase in percentage change of BNP levels with decrease in percentage change of S/D levels (r=-0.586, p=0.045) was detected. In conlusion,our initial experience suggested LAA closure with WATCHMAN system is safe, feasible with favorable short-term clinical outcomes. Patients with AF have shown adversely affected diastolic functions after the percutaneous closure of the LAA in this study.Key words: atrial fibrillation, left atrial appendage, occlusion, stroke, thromboembolism, WATCHMAN System,diastolic dysfunction,brain natriuretic peptide