İmmün trombositopenili hastaların klinik seyir ve tedavi cevabı yönünden değerlendirilmesi
Evaluation of clinical progress and treatment response in immune thrombocytopenic patients
Yazar: ORHAN MALGİR
Danışman: YRD. DOÇ. DR. ÖZDEN PİŞKİN
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Hematoloji = Hematology
Dizin: Antikorlar-monoklonal = Antibodies-monoclonal ; Metilprednizolon = Methylprednisolone ; Prognoz = Prognosis ; Splenektomi = Splenectomy ; Tedavi = Treatment ; Trombositopeni = Thrombocytopenia ; İmmünosupresif ajanlar = Immunosuppressive agents ; İmmünosüpresyon = Immunosuppression

Özet:
İmmün Trombositopeni (ITP) otoimmün, trombositlerin oto antikorlara bağlı olarakbaşta dalak olmak üzere retiküloendotelyal sistemde yıkımı sonucu, trombositopeniile karakterize bir hastalıktır. En sık çocuklarda ve genç erişkinlerde (kadınlardaerkeklerden daha çok) ortaya çıkar. ITP'de başlangıç genellikle sinsi olup, sıklıklahafif-orta şiddette uzun bir hemoraji öyküsü tanımlanır. İTP olgularında genellikletrombosit sayıları 10x109/L'nin altına düşmedikçe ciddi kanamalar görülmez. Fakatstandart bir yaklaşım olarak erişkin ITP olgularında trombosit sayısı 30X109/L'ninaltına indiğinde aktif kanama bulgusu olmasa da tedaviye başlanır.Retrospektif olarak yapılan bu çalışmaya Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp FakültesiAraştırma Hastanesi Hematoloji polikliniğinde 1988-2011 yılları arasında immüntrombositopeni tanısı alan ve kayıtlarına ulaşılabilen 76 hasta dahil edildi. Hastalartedavi alıp almamalarına, uygulanan tedaviye alınan cevap türüne göregruplandırıldı. Tedavi ile trombosit sayısı son 4 hafta boyunca 30 x 109 /L'nin altındaolan hastalar yanıtsız, 30 x 109 /L ile 100 x 109 /L arası olanlar yanıtlı, 100 x 109 /Lüstünde olanlar ise tam yanıtlı olarak değerlendirildi.İTP tanısı ile çalışmaya dahil ettiğimiz 76 hastanın 49'u kadın (%64.5), 27'si erkek(%35.5) idi (K/E:1.81). Teşhis anında olguların yaş ortalaması 50.7 (Aralık; 19 - 83yıl) idi. Olguların başlangıç trombosit değerleri 1x109/L ile 94x109/L arasındadeğişmekteydi (ortalama 30.736 x109/L). Kanama bulgularının daha çok deri vemukoza ile sınırlı olduğu görüldü.Olguların 20'si tedavisiz takip edildi. Bu olguların trombosit sayısı 34x109/L ile 94x109/L arasında değişmekteydi. Tedavi uygulanan 56 olgunun 53'ünde (%92)başlangıç tedavisi olarak 1 mg/kg dozuyla metil prednizolon (MPRD) uygulanmıştı.Başlangıç tedavisi olarak steroid alan hastaların 24'ünde (%44.6) tam yanıt, 13'ünde(%23.2) yanıt elde edildi ve 17 (%31.5) olguda ise yanıt alınamadı. İvig alanhastalarda %95'e yakın yanıt elde edildi. Ancak yanıt süreleri kısa olduğundan İvigdaha çok splenetomi öncesi verildiği görüldü. Steroide yanıt vermeyen ve başlangıçtayanıt verip sonradan nüks eden hastalara splenektomi uygulandı. Toplam 37 hastayasplenektomi yapıldı. 33 hastada tam yanıt, 2 hastada yanıt elde edilirken, 2 hastadasplenektomiye yanıt alınamadı. Toplamda 8 hastaya Rituksimab verildi. Hasta sayısıaz olmakla birlikte 3 hastada tam yanıt elde edilirken 2 hastada yanıt alındı. 3hastada ise yanıt elde edilemedi. Splenektomi sonrası relaps ve refrakter hastalardarituksimabın etkili bir tedavi olduğu görüldü.Sonuç olarak, bu çalışmada kronik İTP hastalarında başlangıç prednizolontedavisinin ve splenektominin olguların çoğunda etkili olduğu gözlenmiş, butedavilere cevap vermeyen refrakter İTP olgularında ise immunsüpresif ajanlarlatedavinin yanısıra rituksimab kullanımının da etkili bir tedavi seçeneği olabileceğigörülmüştür.Anahtar kelimeler: İmmün trombositopeni, metilprednizolon, Splenektomi,İmmunosupresif tedavi, Rituksimab

Abstract:
Immune thrombocytopenia (ITP) is an autoimmune thrombocytopenic diseasecharacterized by destruction of platelets generally at spleen in reticuloendothelialsystem. It is common in childhood and young adults (more in females than males).The initiation of ITP is mostly insidious, usually defined with mild to moderate historyof hemorrhage. Severe bleeding episodes are not detected in ITP unless the plateletcount is lower than 10x109/L. However, as a standard approach, the treatment isinitiated in adult ITP when the platelet count is lower than 30X109/L without bleedingoccurs.76 ITP patients diagnosed at Dokuz Eylul University Faculty of Medicine Hospitalfrom 1988 to 2011 included in this retrospective study. Patient are grouped due totreatment and response types. Platelets lower than 30 x 109 /L for four weeksevaluated as nonresponders, platelet count between 30 x 109 /L to 100 x 109 /L arepartial responders and over 100 x 109 /L are complete responders.49 of 76 (64.4%) patients are female and 27 patients diagnosed as ITP are male(35.5%) (F/M:1.81). At diagnosis the average age of patients is 50.7 (Interval; 19 ?83) The initial platelet count differs from 1x109/L to 94x109/L (mean:30.736 x109/L).Bleeding is mostly limited with skin and mucosa.20 patients were followed without any treatment. The platelet count was between34x109/L and 94 x109/L in untreated group. 53 of 56 patients (92%) in treated groupreceived 1 mg/kg methyl prednisolone (MPRD). 24 patients (44.6%) achieved tocomplete response after initial steroid therapy, 13 patients (23.2%) were followedwith partial response and 17 patients (31.5%) were not responded. Response ratesfor patients receiving IVIG reach up to 95%. IVIG was administered just beforesplenectomy because response periods were short. Splenectomy was applied topatients that were not responded and relapsed after steroid treatment. Aftersplenectomy of 37 patients, 33 patients achieved to complete response, 2 patientsachieved to partial response and 2 patients were followed as nonresponders tosplenectomy. Totally 8 patients received rituximab. 3 of 8 patients were completeresponders, 2 of 8 patients were partial responders on the other hand 3 of 8 patientswere nonresponders. In relapsed and refractory ITP after splenectomy rituximab is aneffective treatment.In conclusion, this study shows that initial treatment in ITP with prednisolone andsplenectomy is effective in most of patients, however in relapsed refractory ITPrituximab is a considerable treatment option.KeyWords: İmmune thrombocytopenia. Methyl prednisolone, splenectomy,immunosupressive treatment, rituximab