Çocuklarda kardiyopulmoner bypass sırasındaki farklı hipotermik seviyelerde serebral oksimetri değişimi ve klinik sonuçları
Cerebral oxymeter changes and clinical outcomes at different hypothermic levels during cardiopulmonary bypass in pediatric patients
Yazar: TANIL ÖZER
Danışman: PROF. DR. HAKAN CEYRAN
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Düşük sıcaklık = Low temprature ; Ekstrakorporeal dolaşım = Extracorporeal circulation ; Oksijen satürasyonları = Oxygen saturation ; Serebrovasküler dolaşım = Cerebrovascular circulation

Özet:
Amaç: Fizyolojik dolaşım paternine göre farklılıkları olan kardiyopulmoner bypass (KPB), yeterli doku perfüzyonunu sağlayamayabilmektedir. Özellikle beyin ve kalp gibi organları bu perfüzyon yetmezliğinden korumak için başta hipotermi olmak üzere birçok yaklaşım kullanılmaktadır. Kompleks kardiyak ve aortik ark cerrahilerinde derin hipotermi tercih edilirken, diğer çoğu cerrahi prosedürde hafif ve orta seviyelerdeki hipoterminin yeterli olduğu düşünülmektedir. Dokuların perfüzyonu hakkında indirekt bilgi veren kan gazı ve arteryel basınç takibi yanında selektif organ perfüzyonunun izlemi de birçok klinikte rutin kullanıma girmiştir. Serebral oksimetri yöntemi ile beyin perfüzyon ve oksijenasyonunun izlemi, cerrahi prosedürün her aşamasında perfüzyonun yeterliliği hakkında verdiği anlık bilgiler sayesinde cerrahi ekibe zamanında müdahale yapma fırsatı verir. Biz de, KPB sırasında orta dereceli hipotermideki değişik sıcaklık seviyelerinin serebral oksijenizasyona etkisini serebral oksimetri yöntemini kullanarak araştırdık.  
Materyal – Metod: Hastanemizde 2012 yılı içerisinde, konjenital kalp anomalisi tespit edilen ve operasyon kararı verilen 30 pediyatrik hasta çalışmaya dâhil edilmiştir. Yaşları 2 ay ile 156 ay (41.83±39.96 ay, medyanı 28 ay) arasında olan çocukların, 19'u erkek(%63,3), 11'i kızdı(%36,7). Hastalar, KPB sırasında uygulanan hipotermiye göre 3 gruba ayrıldı(32°C, 30°C ve 28°C). Her çocuğun; 1- anestezi indüksiyonu öncesi (bazal değer), 2- KPB'da soğuma sırasında (34°C), 3- soğutulduğu en alt seviye (birinci grup için 32°C, ikinci grup için 30°C, üçüncü grup için 28°C), 4- tekrar ısınma sırasında (34°C) ve 5- ısınmanın bitişi (37-38°C), KPB'ın sonlandırılma öncesi olmak üzere 5 ayrı dönemde ölçümü yapıldı. Hastaların serebral oksijen satürasyonu (rSO2), arteryel oksijen satürasyonu (SaO2), arteryel karbondioksit basıncı (PaCO2), ortalama arter basıncı (OAB), pH, laktat, baz açığı (BE), hematoktrit (Hct) ölçümleri ve her grup için ortalamaları alındı. 
Bulgular: Kaydedilen parametreler karşılaştırıldığında, 32°C, 30°C ve 28°C grupları arasında fark saptanmadı (p>0,05). Serebral oksijen satürasyonunun dönemler arası değişimi diğer parametrelerin değişimi ile karşılaştırıldığında ise, rSO2'deki değişimler ile OAB ve hematokritteki değişimler arasındaki benzerlik dikkati çekerken, ölçümü yapılan diğer parametrelerle aynı ilişki kurulamadı. 
Sonuç: Çalışmamızda, kardiyopulmoner bypass sırasındaki orta derecedeki değişik hipotermi derecelerinde serebral oksijenizasyonun anlamlı olarak değişmediği gözlenmiştir. Orta derecedeki hipotermide olası en yüksek sıcaklık düzeyinde (28°C yerine 32°C) KPB kullanımı yeterince güvenli gibi gözükmektedir. Hipoterminin olası olumsuz etkilerinden kaçınmada, bu yaklaşım daha avantajlı olabilir. Bununla beraber serebral oksijenasyonun serebral oksimetri ile yakın takibi, hasta güvenliğini sağlamada önemli rol oynayabilir.

Abstract:
Objective: Cardiopulmonary bypass (CPB) which has significant differences from the physiological circulation pattern may not provide sufficient tissue perfusion. Several approaches such as hypothermia are used to protect organs especially brain and heart from this perfusion insufficiency. In contrast to deep hypothermic degrees, which are preferred for complex cardiac and aortic arc surgery, mild and moderate hypothermia are thought to be sufficient for the most of surgical procedures. In addition to monitoring arterial pressure and blood gases which provides indirect information about tissue perfusion, selective organ perfusion monitoring is routinely used in many clinics. Monitoring brain perfusion and oxygenation by cerebral oxymeter provides opportunity to surgical team make appropriate intervention due to giving instantaneous information about perfusion changes. We investigated the effect of different hypothermic levels on cerebral oxygenation during CPB by using cerebral oxymeter.
Methods: Study included 30 consecutive pediatric patients who were diagnosed congenital heart disease and planned to operate in the year 2012. Mean age was 41.83±39.96 month (2-156 month), 19 males, 11 females. Children were divided to 3 groups by different hypothermic levels at CPB (32°C, 30°C and 28°C). The measurements were made 5 times: before anesthesia induction(base-line values), during cooling(34°C), at the coldest value(first group 32°C, second group 30°C, third group 28°C), during rewarming(34°C), at the end of rewarming(37-38°C). Cerebral oxygen saturation(rSO2), arterial oxygen saturation(SaO2), arterial carbon dioxide pressure(PaCO2), mean arterial pressure(MAP), pH, lactate, base excess(BE), hematocrit(Hct) measurements were made for all of patients and mean values were calculated for each group.
Results: As a result of comparison of recorded parameters, there were no significant differences had been determined between 32°C, 30°C and 28°C groups (p>0,05). When compared change of rSO2 values with the other parameters' changes between the periods, MAP and Hct changes showed noteworthy similarities. However any relation hadn't been found between the other parameters and rSO2.
Conclusion: In our study, it was observed that cerebral oxygenation hadn't changed significantly at different hypothermic degrees of moderate levels during CPB. It was seen that performing CPB at the highest temperature levels of moderate hypothermic degrees (32°C instead of 28°C) was secure enough. This might be more advantageous to avoid from possible negative effects of hypothermia. Close monitoring the cerebral oxygenation with cerebral oximetry may take an important part to ensure patient's safety.