Perialar bölge rekonstrüksiyonunda alternatif yöntem: Subalar arter myokutan flep
An alternative method for perialar reconstruction: Subalar artery myocutaneous flap
Yazar: HALİL IŞIK
Danışman: PROF. DR. MURAT ŞAHİN ALAGÖZ
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery

Özet:
Giriş ve Amaç: Alar ve perialar bölge, burun estetiği ve fonksiyonu açısından kritik bölgeler olup bu bölgelerde meydana gelen defektlerin onarımı zorlu bir süreçtir. Bu defektlerin estetik olarak doğal görünümlü bir şekilde onarılması, ayrıca burun solunum fonksiyonunun korunması, rekonstrüktif cerrahinin temel hedeflerinden biridir. Alar bölge, özellikle kalın seboseöz cildi ve güçlü fibröz dokusu nedeniyle dış nazal valfin bütünlüğüne önemli katkı sağlar. Bu bölgedeki defektler genellikle tümör eksizyonu sonrası ortaya çıkmakta ve hem estetik hem fonksiyonel bozukluklara yol açabilmektedir.
 Bu çalışmada, burun alar ve perialar bölge defektlerinin onarımında subalar arter pediküllü myokutan flebin kullanımı incelenmiştir. Subalar flep, doku uyumu, kalınlık ve dayanıklılık açısından avantajlar sunmakta olup, doğal görünümü, fonksiyonel desteği ve estetik sonuçları maksimize etmeyi hedefler. Çalışmanın amacı, subalar flebin bu bölgelerdeki rekonstrüksiyonlarda avantajlarını belirlemek ve komplikasyon oranlarını ortaya koymaktır.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada, 2023-2024 yılları arasında merkezimize başvurmuş alar ve perialar bölge defektlerine sahip 12 hasta üzerinde subalar arter pediküllü myokutan flep kullanılarak rekonstrüksiyon planlandı. Flep hastalara uygulanmadan önce kadavra diseksiyonu yapıldı fasiyal arter, subalar arter ve bu arter bazlı planladığımız subalar myokutan flep incelendi. Flebin rotasyon arkı ve diseksiyon sırasındaki teknik detaylar analiz edildi. Tüm hastalar, alar bölgedeki defektlerinin nedeni olan tümör eksizyonu sonrası histopatolojik olarak negatif sonuç aldıktan sonra flep için uygunsa ameliyata alındı. Flep tasarımı ve cerrahi teknik, defektin derinliği, boyutu ve hastaların genel durumu göz önünde bulundurularak planlandı. Flepler kadın hastalarda myokutan erkek hastalarda ise kas flebi olarak uygulandı.
 Operasyon sonrası hastalar rutin poliklinik kontrolleri sırasında değerlendirildi. Bu süreç boyunca, hem flep bölgesi hem de donör saha skarları muayene edildi. Skar değerlendirmesi için hasta ve gözlemciler tarafından uygulanan POSAS (Patient and Observer Scar Assessment Scale) kullanıldı. Hastaların skar iyileşmesi, estetik memnuniyet düzeyi ve fonksiyonel sonuçları, ameliyatı gerçekleştirmeyen plastik cerrahlar tarafından da gözlemci değerlendirmeleriyle analiz edildi. Hastalar da anket aracılığı ile kendi skarlarını altı soru üzerinden değerlendirdi.
Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 70 olup, ortalama defekt boyutu 1.69 x 1.33 cm olarak tespit edilmiştir. Operasyon sonrası yapılan değerlendirmelerde flep viabilitesi genel olarak yüksek bulunmuş ve sadece bir hastada flep distalinde tam kat nekroz 2 hastada yüzeyel nekroz gözlenmiştir. Nekroz gelişen hastalarda tedavi süreci boyunca ciddi komplikasyonlara rastlanmamıştır.
  Hastaların 6. ayındaki kontrollerinde hasta skar değerlendirme formu (PSAS) kullanılarak değerlendirme yapıldı ve bu 6 soruluk anketin ortalaması flep için toplam 23 olarak donör alan için toplam 12 olarak (En iyi cevap, toplam ortalama: 6 iken en kötü cevap toplam ortalama 60 idi) bulundu. Ayrıca, ameliyatı gerçekleştirmemiş beş plastik cerrah tarafından gözleyici skar değerlendirme formu (OSAS) ile yapılan değerlendirmede, 12 hastanın flep için toplam ortalama skoru 28 olarak donör alan için toplam ortalama skoru 13 olarak hesaplandı (En iyi cevap, toplam ortalama: 5 iken en kötü cevap toplam ortalama 50 idi).
Sonuç: Subalar myokutan flep, alar ve perialar bölge rekonstrüksiyonunda hem estetik hem de fonksiyonel olarak önemli avantajlar sunar. Flebin kalın dokusu, tam kat defektlerde kontür farkı yaratmadan etkili bir onarım sağlarken, yine kalın dokusu ve içerdiği kas dokusu eksternal nazal valf fonksiyonunu desteklemektedir. Alar bölgeye komşu olmasından dolayı doku ve renk uyumu yüksek olan bu flep genellikle tek seanslı bir operasyonla uygulanabilir. Bununla birlikte, flebin distal kısımlarında viabilite sorunları görülebilir planlama bu akılda tutularak yapılmalıdır. Yapılan değerlendirmede donör sahasındaki skar çok tatmin edici şekilde iyileşmiş ve flep hastada minimal morbitide oluşturmuştur.

Abstract:
Introduction and Objective : The alar and perialar regions are critical areas for nasal aesthetics and function, and the repair of defects in these regions is a challenging process. One of the primary goals of reconstructive surgery is to restore these defects with a natural appearance while preserving nasal respiratory function. The alar region, with its thick sebaceous skin and strong fibrous tissue, significantly contributes to the integrity of the external nasal valve. Defects in this area commonly occur after tumor excision and can lead to both aesthetic and functional impairments.
This study examines the use of the subalar artery pedicled myocutaneous flap for the repair of nasal alar and perialar region defects. The subalar flap offers advantages in terms of tissue compatibility, thickness, and durability, aiming to maximize natural appearance, functional support, and aesthetic outcomes. The objective of the study is to determine the advantages of the subalar flap in reconstructions in these regions and to evaluate complication rates.
           Materials and Methods :  In this study, reconstruction using the subalar artery pedicled myocutaneous flap was planned for 12 patients with alar and perialar region defects who presented to our center between 2023 and 2024. Prior to flap application, cadaver dissection was performed to examine the facial artery, subalar artery, and the subalar myocutaneous flap planned based on these arteries. The rotation arc of the flap and technical details during dissection were analyzed. All patients underwent surgery if they were eligible for the flap after receiving histopathologically negative results following tumor excision, which was the cause of their alar region defects. The flap design and surgical technique were planned considering the depth and size of the defect, as well as the general condition of the patients. The flap was applied as a myocutaneous flap in female patients and as a muscle flap in male patients.
 Postoperatively, patients were evaluated during routine outpatient follow-ups. Throughout this period, both the flap area and donor site scars were examined. The POSAS (Patient and Observer Scar Assessment Scale) was used for scar assessment by both patients and observers. Scar healing, aesthetic satisfaction, and functional outcomes of the patients were also analyzed through observer evaluations conducted by plastic surgeons who did not perform the surgery. Patients also assessed their own scars through a questionnaire covering six questions.
     Results:  The average age of the patients was 70, and the average defect size was 1.69 x 1.33 cm. Postoperative evaluations showed that flap viability was generally high, with only 1 patient experiencing full-thickness necrosis at the distal part of the flap and 2 patients experiencing superficial necrosis. No serious complications were observed throughout the treatment process in patients who developed necrosis.
 At the 6-month follow-up, patients were evaluated using the Patient Scar Assessment Scale (PSAS). The average score of this 6-question survey was 23 for the flap area and 12 for the donor area (with the best possible score being a total average of 6 and the worst possible score being a total average of 60). Additionally, in evaluations conducted by five plastic surgeons who did not perform the surgery, using the Observer Scar Assessment Scale (OSAS), the overall average score for the flap was 28, and the overall average score for the donor area was 13 (with the best possible score being a total average of 5 and the worst possible score being a total average of 50).
Conclusions : The subalar myocutaneous flap offers significant aesthetic and functional advantages in the reconstruction of the alar and perialar regions. The flap's thick tissue provides effective repair for full-thickness defects without creating contour irregularities, while its thickness and muscle content support the function of the external nasal valve. Due to its proximity to the alar region, this flap has high tissue and color compatibility and can generally be applied in a single-session operation. However, potential viability issues in the distal parts of the flap should be considered during planning. Evaluation showed that the scar at the donor site healed very satisfactorily, and the flap caused minimal morbidity for the patient.