Konsekütif ekzotropyalı olgularda klinik ve cerrahi bulguların değerlendirilmesi
Evaluation of clinical and surgical findings in patients with consecutive exotropia
Yazar: KEMAL GÜLTEKİN
Danışman: PROF. DR. DENİZ SOMER
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-göz = Surgery-eye ; Ekzotropi = Exotropia ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Risk faktörleri = Risk factors ; Şaşılık = Strabismus

Özet:
AMAÇ:Kliniğimizde çocukluk çağı veya erişkin dönemde ezotropya nedeniyle cerrahi uygulanmış ve cerrahi sonrası konsekütif ekzotropya gelişmiş,ayrıca aynı nedenlerle dış merkezlerde uygulanmış cerrahi girişim sonrası gelişmiş konsekütif ekzotropya ile kliniğimize başvurmuş olgularda klinik bulguları, risk faktörlerini, yapılan cerrahi yöntemin etkilerini ve cerrahi sonrası klinik bulguları değerlendirmek.
GEREÇ ve YÖNTEM: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Göz Hastalıkları Kliniği Şaşılık Bölümü'nde Mayıs 1993-Mayıs 2017 tarihleri arasında konsekütif ekzotropya tanısı ile takip ve tedavisi yapılan 175 hastanın dosyası retrospektif olarak incelendi. Çocukluk döneminde ezotropya nedeniyle medial rektus (MR) geriletmesi uygulanmış (birlikte lateral rektus rezeksiyonu uygulanmış ya da uygulanmamış) olgulardan daha sonra primer pozisyonda >10 prizm dioptri (PD) ekzotropya gelişmiş olanlar çalışma kapsamına alındı. Ekzotropyanın ezotropya cerrahi girişimi olmaksızın geliştiği olgular, daha önce rekürren konsekütif ekzotropya için cerrahi uygulanmış hastalar, postoperatif takip süresi <1 yıl olan hastalar, nörolojik, travmatik, duyusal şaşılığı olan olgular çalışmaya dahil edilmedi. Ezotropya tedavisi için uygulanan cerrahi yöntem ve yaşı, preoperatif ve postoperatif; sferik ekuvalan değerleri, anizometropi, ambliyopi, patern ve oblik disfonksiyon mevcudiyeti, yakın ve uzak kayma miktarları kaydedildi. Konsekütif ekzotropya tedavisi için uygulanan cerrahi yöntem, cerrahi yaşı, preoperatif ve postoperatif; kayma miktarları, addüksiyon kısıtlılığı, konverjans ve binokülarite ölçümleri kaydedildi. Operasyon sonrası son kontrollerinde hastalarda kayma miktarı 10 PD ve altında ezoforya veya ekzoforya olması başarılı sonuç olarak kabul edildi. Elde edilen verilerin istatistiksel analizi SPSS 23.0 programı kullanılarak yapıldı ve P<0.05 anlamlılık düzeyi olarak kabul edildi.
BULGULAR: Ortalama toplam takip süresi 66,89±50,87 (12-216) ay olan olgularda ezotropya cerrahisi ile konsekütif XT gelişimi arasındaki süre ortalama 40,35±50,86 (0,5-264) ay idi; konsekütif ekzotropyanın gelişme ihtimali ezotropya cerrahisinden sonraki ilk 5 yıl içinde en fazlaydı. Ezotropya cerrahisi öncesi hastaların 58 (%53,7)'inde ambliyopi ve 58 (%49)'inde anizometropi mevcuttu. Hastaların 54 (%56,8)'ünde ise oblik disfonksiyonu vardı. Konsekütif ekzotropya gelişimi için risk faktörü kabul edilen addüksiyon kısıtlığı oranları incelendiğinde; ezotropya cerrahisi olarak medial rektusa (MR) geriletme ve lateral rektusa (LR) rezeksiyon uygulanan hastaların %62,5'inde, bilateral medial rektus geriletmesi (BMG) uygulanan hastalarda ise %56,1'inde addüksiyon kısıtlığı olduğu gözlemlendi (p=0,575). BMG uygulanan olguların geriletme miktarlarına göre addüksiyon kısıtlılığı gelişme oranı;<6mm BMG uygulanan hastalarda %30,3 ve ≥6mm BMG uygulanan olgularda ise %67,6'idi. Çalışmamızda konsekütif XT tedavisi için en çok uyguladığımız iki cerrahi yöntem MR rezeksiyon ve MR öne alma (%32,5) ve MR rezeksiyon +MR öne alma + aynı göz LR geriletme (%28,5) idi. Konsekütif XT cerrahisi uygulanan 118 olgudan 95 (%80,5)'i cerrahi olarak başarılı idi. Konsekütif XT cerrahisinde MR cerrahisine ilaveten aynı göz LR'ye geriletme uygulanan hastalarda cerrahi sonrası preoperatif ekzotropyanın düzelme miktarı ortalama 26,01±14,6 (2-70) PD iken, MR cerrahisine ilaveten aynı göz LR'ye geriletme uygulanmamış olgularda 22,46±10,74 (2-60) PDidi. Cerrahi öncesi addüksiyon kısıtlılığı mevcudiyeti cerrahi olarak başarılı grupta %35,1 iken başarısız grupta ise %78,3 oranında idi. Medial rektus öne alma uygulanmış olgularda, sadece MR rezeksiyonu yapılıp öne alma uygulanmamış olgulara göre postoperatif konverjansve addüksiyon kısıtlılığının daha az oranda olduğu görüldü.

TARTIŞMA: Ezotropya cerrahisi öncesi ambliyopi, anizometropi ve oblik disfonksiyon varlığının konsekütif XT gelişimi için risk faktörü olduğu tespit edilmiştir. Konsekütif XT gelişme ihtimali ezotropya cerrahisinden sonraki ilk 5 yıl içinde en fazladır. Bimedial geriletme uygulanan hastalarda MG+LR uygulananlara göre daha yüksek oranda konsekütif XT gelişimi gözlenmektedir. (%72,1 e karşılık, %27,9) Ayrıca yüksek miktarda (≥6 mm) BMG yapılan olgularda konsekütif XT gelişme oranı daha yüksek bulunmuştur ve konsekütif XT gelişimi için risk farktörü olduğu düşünülmüştür. Konsekütif XT cerrahisinde başarı oranı bu çalışmada %80,5 dir (95 hasta). Konsekütif XT'nin cerrahi tedavisinde MR'ye rezeksiyon + öne ilerletme ve MR'yerezeksiyon + öne ilerletme ile kombine aynı göz LR'ye geriletme yöntemlerinin başarılı yöntemlerdir. Konsekütif XT cerrahisinin başarısına; preoperatif addüksiyon kısıtlılığı mevcudiyeti olumsuz yönde etki etmektedir. Konsekütif XT, ezotropya cerrahisinin nadir olmayan sonuçlarındandır ve cerrahiden uzun yıllar sonra da ortaya çıkabilmektedir. Ezotropya cerrahisi öncesinde olası risk faktörlerine dikkat edilmeli, refraksiyon kusuru mutlaka skiaskopi yöntemi ile saptanmalı, cerrahi sırasında skleral sütürasyon yeterliliği üzerinde durulmalıdır. Konsekütif XT gelişmiş olgularda cerrahi karar özellikle addüksiyon ve konverjans yeterliği değerlendirilerek verilmeli, cerrahi sırasında traksiyon testleri uygulandıktan sonra olguya uygun cerrahi yöntem seçimi yapılmalıdır.

Abstract:
PURPOSE:To evaluate risk factors, effects of the varied surgical methods and clinical findings after surgery among patients who had previously undergone surgery due to esotropia and developed consecutive exotropiain our clinic or those who applied to our clinic with consecutive exotropia after surgical intervention applied in external centers for the same reasons.
MATERIAL and METHODS: Between May 1993 and May 2017, 175 patients with consecutive exotropia who were followed up and treated in our clinic were evaluated retrospectively. Patients who had undergone medial rectus recession (with or without lateral rectus recession) due to esotropia in childhood and those who later developed >10 PD exotropia in the primary position were included in the study. Patients who developed exotropia without previous surgical intervention who previously had undergone surgery for recurrent consecutive exotropia, whose follow up time were <1 year postoperatively were excluded from the study as were patients with neurological, traumatic, sensory strabismus. Surgical methods for the treatment of esotropia, age of surgery, pre and postoperative spherical equivalent values, anisometropia, amblyopia, pattern and oblique dysfunction, near and far deviation amounts were recorded. Surgical methods applied for consecutive exotropia, pre and postoperative deviation, adduction limitation, convergence and binocular measurement changes were recorded. In the last postoperative follow-up, ≤10 PD esophoria or exophoria were accepted as successful result. Statistical analysis of the data was performed using the SPSS 20.0 program and was accepted as a significance level of P <0.05.
RESULTS: The mean time interval between esotropia surgery and the development of XT development was 40.35 ± 50.86 (0.5-264) months in patients with a mean total follow-up of 66.89 ± 50.87 months (12-216 months); development of consecutive exotropia was of highest probability during the first 5 years after esotropia surgery. Before esotropia surgery,58(53.7%) patients had amblyopia and 58 (49%) had anisometropia. Fifty-four (56.8%) of the patients had oblique dysfunction. Adduction limitation, a main risk factor for the development of consecutive exotropia was among 62.5% of patients who previously underwentmedial rectus (MR) recession and lateral rectus (LR) resection as esotropia surgery, and 56.1% among patients with previous bilateral medial rectus recession (BMR) surgery. Considering recession amounts in BMR, development of adduction limitation was 30.3% among patients with <6mm BMR, and 67.6% with previous ≥6mm BMR. In our study, the most common surgical methods for the treatment of consecutive XT were MR advancement + MR resection (32.5%) and MR advancement + MR resection + LR recession (28.5%). Ninety-five (80.5%) of the 118 cases who underwent consecutive XT surgery were surgically successful. Among patients with LR recession applied to the same eye in addition to MR surgery, mean postoperative deviation improvement was 26.01 ± 14.6 (2-70) PD compared to 22,46±10,74 (2-60) PD among patients without simultaneous LR recession. Among the group with surgicaly successfull outcome, presence of adduction limitation before surgery was 35.1% compared to 78.3% among the surgically unsuccessful group. Postoperative convergence and adduction limitation was found less among patients who underwent MR advancemets compared with MR resections without advancement.
DISCUSSION: Presence of amblyopia, anisometropia and oblique dysfunction before esotropia surgery risk factors for the development of consecutive exotropia. The possibility of developing consecutive XT is highest in the first 5 years after esotropia surgery. There is a higher rate of consecutive XT among patients with previous BMR surgeries (72.1%), compared to MR recession (MRres) + LR resection (LRrec)(27.9%). High BMR (i.e.≥6 mm) is considered as a risk factor for the development of consecutive XT. In this study, the successful surgical outcome rate in consecutive XT surgery was 80.5% (95 patients). MR resection + anterior advancement and MR resection + anterior advancement combined with LR recession in the same eye were successful approaches in surgical treatment. Preoperative limitation of adduction had an unfavorable effect on the success of consecutive XT surgery. On the other hand, it was observed that the presence of amblyopia and anisometropia, the age of preoperative esotropia surgery, the amount of pre-operative deviation, and the time between ET surgery-XT development did not have an effect on the success of consecutive XT surgery. Consecutive XT is an uncommon and unfavorable result of esotropia surgery that may occur even after many years. Decision of surgery should be made on evaluation of motility especially in terms of adduction and convergence adequacy. Appropriate surgical approach should be selected depending on the traction tests during surgery