Antiepileptik tedavi (valproik asit) alan çocuklarda kilo alımı ve meydana gelen endokrinolojik-metabolik değişikliklerin prospektif incelenmesi
Prospective analysis of weight gain and endocrinologic-metabolic alterations in children who undergo antiepileptic therapy (valproic acid)
Yazar: MURAT SAYGI
Danışman: PROF. DR. ECE BÖBER
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Epilepsi-genel = Epilepsy-generalized ; Valproik asit = Valproic acid ; İnsülin direnci = Insulin resistance

Özet:
Amaç: Epilepsi, çocukluk çağında uzun süreli tedavi gerektiren önemli bir kronik hastalıktır. Epilepside uzun süreli tedavinin varlığı, kullanılan ilaçlara bağlı yan etkilerin ortaya çıkmasına zemin hazırlamaktadır. Bu çalışmada valproik asitin (VPA) neden olduğu kilo alımı ve obesitede rol oynadığı düşünülen etyolojik faktörlerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.Gereçler ve Yöntem: Ocak 2006-Aralık 2007 tarihleri arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Nöroloji Bilim Dalı'nda epilepsi tanısı ile VPA başlanan 34 hasta çalışmaya alındı. Kranial görüntülemesinde patoloji saptanan, kromozom anomalisi bulunan, epilepsi dışında başka bir hastalığı olan, VPA dışında kilo alımına neden olabilecek ilaç tedavisi alan (antipsikotik ilaçlar, trisiklik antidepresanlar vb.), birden fazla antiepileptik kullanan, psikomotor gelişim geriliği olan, endokrin hastalığı olan, obez olduğu saptanan, ve nörolojik muayenesinde patolojisi saptanan olgular çalışma dışı bırakıldı. Yaşları 9ay-17 yıl arasında olan hastaların VPA tedavisine başlanmadan önceki poliklinik muayenesi sırasında, oksolojik parametreleri ( boy, kilo, vücut kitle indeksi SDS, boya göre ağırlık SDS ), karaciğer fonksiyon testleri (AST, ALT, GGT) ve ilave olarak; tedavi öncesi alınan açlık insülin, glukoz, HDL (yüksek dansiteli lipopotein), LDL (düşük dansiteli lipoprotein), trigliserid (TG) ve total kolesterol (TK) düzeyleri, tedavinin 6. ve 12. ayında alınan değerler ile; seks hormon bağlayıcı globulin (SHBG) ve andojen düzeyleri {17-OH progesteron, androstenodion, dihidroepiandrostenodion sulfat (DHEA-S), serbest testesteron (FTE), total testesteron(TTE)} başlangıçta ve tedavinin 12. ayındaki veriler ile karşılaştırıldı.Bulgular: Ortalama yaşı 7.76±4.75 (0.75-17.0) yıl olan, 21'i erkek (%61.8), 13'ü kızdan (%38.2) oluşan toplam 34 çocuk hasta çalışmaya alındı. Çalışmaya alınan olguların 24 tanesi prepubertal iken, 10 tanesi pubertal dönemde idi. Tedavi izlemindeki kilo alımlarına bakıldığında, 6. aydaki ağırlık persantilleri (p=0.049), VKİ persantilleri (p=0.009) ve VKİ SDS' leri (p=0.001) tedavi öncesi ile kıyaslandığında, istatistiksel olarak anlamlı bir artış gözlendi. Ancak bu artış, başlangıç ve 12. ay ile 6. ay ve 12. ay kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı değildi. Tedavinin 6. ayındaki kilo alımının anlamlı olması, buna rağmen 12. ay değerlerinde bu durumun gözlenmemesinin nedenini incelediğimizde, izlemde kilo artışı olmasına rağmen ilaç dozlarının yeniden düzenlenmediği ve ikinci 6 aylık dönemde olguların kilogram başına aldıkları VPA dozunun daha düşük olduğu tesit edildi (p=0.002). Hastaların 12. ay serum VPA düzeylerine göre, 6. ay VPA düzeylerinin de anlamlı olarak yüksek saptanmış olması bu bulguyu destekliyordu (p=0.014). VKİ persantillerine göre incelendiğinde ise başlangıçta ve tedavinin 6. ayında toplam 8 fazla kilolu (overweight) hasta varken, bu sayı tedavinin 12. ayında 6 idi. Ancak başlangıçta obez olan (VKİ persantili > 95 p) hiçbir hasta yokken, tedavinin 6. ve 12. ayında, dört obez hasta olduğu gözlendi.Hastaların serum glukoz ve insülin düzeyleri ile insülin direnci (açlık glukoz/insülin oranı ve HOMA indeksi) değerlendirildiğinde başlangıç değerlerine göre tedavinin 6. ayındaki açlık serum glukoz düzeylerinde ve 12. aydaki açlık glukoz/insülin oranında istatistiksel olarak anlamlı bir artış gözlenirken (sırasıyla p=0.02 ve p=0.05), 6. ve 12. ay ile başlangıç ve 12. ay glukoz düzeyi karşılaştırmaları ile, başlangıç ile 6.ay ve 6. ay ile 12. ay açlık glukoz/insülin oranı arasında anlamlı bir fark saptanmadı. Açlık insülin düzeyi ve HOMA indekslerinde tedavi süresince anlamlı bir farklılık gözlenmedi. Hastaların tümünde ve prepubertal ile pubertal dönemdekiler ayrı ayrı değerlendirildiğinde androjen düzeyleri arasında (TTE, FTE, DHEAS, 17 OH progesteron, androstenodion) ve SHBG düzeylerinde bir yıllık tedavi süresinde anlamlı bir değişiklik gözlenmedi.Hastaların tedavi boyunca olan lipid profil değişimleri incelendiğinde başlangıç tedavisine göre 6. (p=0.001) ve 12. aydaki (p=0.001) TK düzeylerinde; başlangıca göre 12. ayda (p=0.003) ve 6. aya göre 12. aydaki (p=0.02) LDLc (LDL-kolesterol) düzeylerindeki artış istatistiksel olarak anlamlı idi. TG ve HDLc (HDL-kolesterol) düzeylerinde anlamlı bir değişiklik gözlenmedi.Sonuçlar: Valproik asit alan hastaları prospektif olarak değerlendirdiğimiz bu çalışmada, başlangıçta kilosu normal olan olgularda ilk 6 ayda sınırlı sayıdaki olguda saptadığımız kilo artışı, birinci yıl sonunda büyük ölçüde normale döndü. Hastalarda hiperinsülinemi ve hiperandrojenizm saptanmadı. Serum lipid incelemelerinde, TK ve LDLc düzeylerinde meydana gelen artış, bu hastaların lipid profil değişikliklerinin periyodik aralıklarla takip edilmesi ve ileride gelişebilecek ateroskleroz ve koroner kalp hastalıkları açısından dikkatli olunması gerekliliğini ortaya koymaktadır. VPA tedavisinin yan etkileri arasında yer alan kilo alımı ve obezitenin patogenezi, henüz tam olarak anlaşılamamakla birlikte, etyolojide kalıtım, sosyoekonomik faktörler, beslenme alışkanlığı, çevresel faktörler ve aile eğitimi gibi multifaktöriyel etkileşimlerin de göz önünde bulundurulduğu yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.Anahtar kelimeler: Valproik asit, epilepsi, obesite, lipid profili, insülin direnci

Abstract:
Objective: Epilepsy is an important chronic disease in childhood that necessitates long-term therapy. The existence of long-term therapy lays the groundwork for the side effects of the used drugs. In this study, we aimed to the evaluate the etiologic factors considered to play role in weight gain and obesity during valproic acid (VPA) therapy.Materials and methods: Thirty-four patients who were diagnosed for epilepsy and taken under VPA treatment between January 2006 and December 2007 in Pediatric Neurology Department of Dokuz Eylul University Medical School were included in the study. Patients with pathologic cranial imaging findings, chromosomal anomaly, having another coexisting illness, under a drug administration which could cause weight gain (tricyclic antidepressants, anti-physcotic drugs, eg), using more than one antiepileptic drug, with physicomotor retardation, endocrinologic disease, obesity and anormal neurological examination findings were excluded. The ages of the patients ranged from 7 months to 17 years. Initial oksologic parameters (weight, length, BMI, weight SDS), liver function tests (AST, ALT, GGT), in addition to these fasting insulin and glucose, HDL (high density lipoprotein) LDL (low density lipoprotein), triglycerid (TG), total cholesterol (TC) were compared with the samples taken in 6th and 12th months of the threapy; initial sex hormon binding proteins (SHBG) and adrenal androgen levels {17-OH progesteron, androstenodion, dihidroepiandrostenodion sulfat (DHEA-S), free testosteron (FTE), total testosteron(TTE)}were compared with the levels obtained at 12th month.Results: Thirty-four children with a medium age of 7.76±4.75 (0.75-17.0) years, 21 male (%61.8) and 13 female (%38.2), were included in the study. Twenty-four of these were prepubertal and 10 of them were in the several stages of the pubertal period. When the weight gains during the course of the therapy were evaluted, weight percentiles (p=0.049), BMI percentiles, BMI SDS (p=0.009) in the sixth month of the therapy were found to display a statistically significant increase when compared with the initial values. However, this significant increase could not be demonstrated in the comparison of the initial and 12th month results, likewise in 6th and 12th month results. When the possible causes of the significant weight gain in the first sixth month of the therapy showing a contrast with the 12th month results were investigated, abscence of the arrengements of the drug doses in spite of the weight gain resulting for lower doses of valproic acid administrations per new body weight was found to be the etiologic factor (p=0.002). Higher serum VPA levels in the 12th month than 6th month levels supported this finding (p=0.014). The number of overweight patients in respect of BMI was 8 in the beginning and the sixth month of the therapy, in the 12th month of the therapy it was 6. Although there was no patient with obesity (body weight > 95p) initially, 4 patients developed obesity in the 6th and 12th months.When serum glucose and insulin levels and insulin resistance (fasting glucose/insulin ratio and HOMA index) were evaluated, fasting serum glucose leves in the 6th month and fasting glucose/insulin ratio in the 12th month displayed statistically significant increases in comparasion with the initial levels (p=0.02 and p=0.05 respectively). In contrast, by comparasion of the serum glucose levels in the 6th and the 12th months with them of the initial and the 12th month?s; by comparasion of the fasting glucose/insulin ratios in the beginning of the study with them of the 6th month and in the sixth month with them of the 12 th month we could not find significant differences. Likewise, fasting insulin levels and HOMA indexes did not demonstrate significant differences during the course of the study. The evaluation of the serum androgen (TTE, FTE, DHEAS, 17 OH progesteron, androstenodion) and SHBG levels in whole number patients or by seperating them in pubertal and prepubertal periods did not denote a significant change in the course of one year treatment period.When the alterations in lipid profiles were invastigated in the course of the VPA therapy the increase in TC levels in both 6th (p=0.001) and 12th (p=0.001) months compared with the initial levels; increase in LDLc levels in 12th month when compared with initial levels (p=0.003) and 6th month levels (p=0.02) were found statistically significant. TG and HDLc levels did not display any significant changes.Conclusion: In this prospective study evaluating patients taking VPA therapy, the weight gain that we determined during the first 6 months in a limited number of patients having normal initial body weights, to a large extend turned into normal values at the end of the first year. Hyperinsulinemia and hyperandrogenism could not be confirmed. In the analysis of serum lipids, the increase in TC and LDLc levels betrays the necessity the of screening their lipid profiles periodically and paying attention for atherosclerosis and coronary artery diseases. The pathogenesis of the weight gain and obesity, appearing to arise by adverse effects of VPA, has not be exactly understood yet. Further studies taking multifactorial interactions in account such as inheritance, socioeconomical, nutritional, environmental factors, education of the family are necessary.Key words: Valproic acid, epilepsy, obesity, lipid profile, insulin resistance