Komplike hiperstimüle overde oluşan laserasyonda lokal hemostatik ajanların kullanımının hemostatik, histopatolojik, antimüllerian hormon ve postoperatif intraabdominal adhezyona etkisinin araştırıldığı deneysel bir çalışma
An experimental study investigating the effect of local hemostatic agents on hemostatic, histopathological, anti-mullerian hormone and postoperative intraabdominal adhesion in a laceration model of complicated ovarian hyperstimulation
Yazar: RABİA GÜVEN
Danışman: DR. GÜLER ATEŞER
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Antimüllerian hormon = Antimullerian hormone ; Biyoadezyon = Bioadhesion ; Enzime bağlı immünosorbent testi = Enzyme-linked immunosorbent assay ; Fibrin doku yapıştırıcıları = Fibrin tissue adhesive ; Hemorajiler = Hemorrhage ; Hemostatikler = Hemostatics ; Matriks metalloproteinazlar = Matrix metalloproteinases ; Over fonksiyon testleri = Ovarian function tests ; Over hiperstimülasyon sendromu = Ovarian hyperstimulation syndrome ; Transforme edici büyüme faktörü-beta = Transforming growth factor-beta

Özet:
Amaç: Bu çalışmada amaç, lokal hemostatik ajanlar ile ovaryan hipersitümulasyon gelişmiş, rüptür veya torsiyonla komplike olmuş overlerde en az hasara neden olacak şekilde hemostaz sağlayabilir bir yöntemin araştırılmasıdır. Kullanılan farklı içerik ve etki mekanizmalarına sahip bu hemostatik maddelerin over dokusunda yapabileceği değişikliler, çeşitli yöntemlerle karşılaştırılarak batın içi adhezyon oluşturma, over rezervinde değişiklik ve over dokusunda oluşacak immünohistokimyasl değişiklikleri belirlemektir.
Gereç ve Yöntem: 28 adet 200-270 gr ağırlığında dişi Wistar albino ratların vajinal lavajla smearlarına bakılarak östrusta olanları seçildi. Ratlar A (Sham), B (Beriplast-P® Combi Set), C (Transamine®) ve D (Ankaferd-Blood Stopper®) grubu olmak üzere 4 gruba ayrıldı. Preoperatif ve postoperatif Antimüllerian hormon (AMH), ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) yöntemiyle hiperstimülasyon öncesi ve operasyon sonrası venöz kanda ölçüldü.
Hiperstimüle over oluşturmak için preoperatif follitropin alfa, lutropin alfa ve choriogonadotropin alfa verildi. Farklı mekanizmalar ile günümüzde kullanılan lokal hemostatik maddelerden Transamine®, fibrin-trombin kombinasyonu Beriplast-P Combi Set ve bitkisel kaynaklı Ankaferd-Blood Stopper® ajanları overde operasyon sırasında oluşturulan iyatrojenik laserasyona lokal olarak uygulanarak kanama zamanı, tampon tekrar sayısı ve ajan uygulama tekrarları kaydedildi. Postop 21. günde relaparotomiler yapıldı. Nair modifiye adezyon skorlaması kullanılarak intraabdominal adhezyonlar değerlendirildi. Overler histopatolojik değerlendirme için bilateral ekstripe edildi. Hemotoksilen + Eozin ve Masson trikrom boyamaların yapıldığı kesitlerde folikül tipleri sayımı, fibrozis, inflamasyon, ödem, hemoraji ve vaskülarizasyon mikroskobik olarak skorlandı. Ayrıca immünohistokimyasal değişiklikleri gözleyebilmek için doku düzeyinde TNFα, TGF-β1, MMP-2 ve MMP-9 immünreaktiviteleri ışık mikroskobisinde H-SCORE ile 0-300 arası değerler verilerek analiz edildi.
Bulgular: Transamin, Beriplast ve Ankaferd kullanımının kanama parametrelerine, preoperatif ve postoperatif AMH düzeyine ve adhezyon skoruna anlamlı düzeyde
etki etmediği görüldü. Tüm gruplarda preoperatif ve postoperatif ağırlık artışları anlamlı idi ve bu hiperstimülasyon yapılan ajanların beklenen etkisiydi. Ankaferd ve Transamin uygulanan overde sekonder folikül sayısında anlamlı düşüş izlendi. Diğer folikül tipleri ise sham grubu ile karşılaştırıldığında hiçbir grupta anlamlı değişikliğe rastlanmadı. Mikroskobik incelemede Ankaferd'in inflamasyonu sham grubuna göre daha çok arttırdığı saptandı. Diğer ajanların ise sham grubuna göre anlamlı bir inflamasyona neden olmadığı görüldü. Fibrozis skorları Beriplast ve Ankaferd gruplarında diğer gruplara nazaran arttığı kaydedildi. Ödem, hemoraji ve vaskülarizasyon için gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunmadı.
Dokuda TGF-β1, MMP-2 ve MMP-9'un immüoreaktivitelerinin sadece Beriplast uygulanan grupta diğer gruplara göre anlamlı olarak arttığı izlendi. TNFα'nın hiçbir grupta anlamlı düzeyde artmadığı, Transamin grubunda ise sham grubuna göre anlamlı olmasa da daha düşük olduğu görüldü.
Sonuç: Hayvan modeli olarak literatüre kazandırdığımız bu çalışmamızda kullandığımız hemostatik materyaller olan Beriplast, Transamin ve Ankaferd kullanımı, kanama zamanı, AMH düzeyi ve adhezyon açısından birbirlerine üstün olmayıp sham grubuyla da farklılık göstermemiştir. Minimal inflamasyon ve fibrozisin görüldüğü Ankaferd'in başka çalışmalarda inflamasyonu azalttığı görüldüğünden bu alanda daha çok randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Fibrin ve trombin içeriği nedeniyle immün yanıtın fazla görüldüğü Beriplast ise önceliğimiz olan over rezervine etki etmediğinden kullanımı tercih edilebilir. Traneksamik asit ise diğerleriyle benzer hemostaz sağlaması yanı sıra antiinflamatuar olarak da etki göstermiş ayrıca kolay bulunabilir ve ucuz oluşuyla önerilebilir bulunmuştur. Genel olarak over dokusuna sütür ve kotere göre daha az zarar verdikleri aşikârdır ve oluşturduğumuz modele benzer frajil ve kanamalı over senaryolarında ise alternatif olarak güvenle kullanılabilirler.
Anti-müllerian hormon, fibrin doku yapıştırıcısı, lokal hemostatik ajanlar, matriks metalloproteinazlar, ovaryan hemoraji, TNF alfa, TGF beta

Abstract:
Objective: The aim of this study is to provide an effective hemostasis with local hemostatic agents with the least damage in ovaries with ovarian hypersitumation, rupture or torsion. The changes in the ovarian tissue resulting from these hemostatic agents, which have varied contents and mechanisms of action, are compared with various methods to determine intraabdominal adhesion formation, changes in ovarian reserve and immunohistochemical variations in the tissue.
Materials and Methods: A total of 28 female Wistar albino rats (200-270 g) were chosen in oestrus by vaginal lavage smears. Rats were divided into four groups A (Sham), B (Beriplast-P Combi Set), C (Transamine®), and D (Ankaferd-Blood Stopper®). Preoperative (prior to hyperstimulation) and postoperative Anti-mullerian hormone (AMH) levels was measured by ELISA method in venous blood.
Preoperative follitropin alpha, lutropin alpha and choriogonadotropin alpha were given to establish a hyperstimulated ovary model. Different mechanisms of local hemostatic agents such as Transamine®, fibrin-thrombin combination Beriplast-P Combi Set and plant-derived Ankaferd-Blood Stopper® agents were applied locally to the iatrogenic laceration during the operation of the ovary. Relaparotomies were performed on the postoperative 21st day. Intraabdominal adhesions were evaluated using Nair modified adhesion scoring. The ovaries were extraperitoneally excised for histopathological evaluation. Follicle counts, fibrosis, inflammation, edema, hemorrhage and vascularization were scored microscopically in the sections where Hemotoxylin&Eosin and Masson trichrome staining were performed. In addition, immunoreactivities of TNFα, TGF-β1, MMP-2 and MMP-9 were analyzed by light microscopy by H-SCORE analysis scored between 0-300.
Results: We found that the use of Transamine, Beriplast and Ankaferd did not significantly affect the bleeding parameters, preoperative and postoperative AMH levels and adhesion score. Preoperative and postoperative weight gains were significant in all groups. Which was an expected effect of the agents undergoing hyperstimulation.Ankaferd and Transamine significantly reduced the number of secondary follicles in the ovary.. While the other follicle types did not show any
xiv
significant change in any group Microscopically we found that Ankaferd increased the inflammation in comparison to the sham group. We found that other agents did not make a significant change in inflammation compared to the sham group. Fibrosis scores were increased in Beriplast and Ankaferd compared to the other groups. Edema, hemorrhage and vascularization did not significantly differed between the sham groups.
Immunoreactivities of TGF-β1, MMP-2 and MMP-9 were significantly increased only in the Beriplast group compared to the other groups. TNFα level was not significantly elevated in any group but was found to be lower in the Transamine group than in the sham group.
In this study, where an animal model of complicated ovarian hyperstimulation is used, the hemostatic materials, Beriplast, Transamin, and Ankaferd, were not found to be superior to each other in terms of bleeding parameters, AMH levels, and adhesion scores. Ankaferd was shown to reduce inflammation in the literature, while but it was shown to cause minimal inflammation and fibrosis in the present study. Therefore, there is a need for more randomized controlled experiments on the effects of Ankaferd. Due to its fibrin and thrombin content, and to the fact that it has a high immune response but does not affect the ovarian reserve, Beriplast is preferable. Transamine, which is easily accessible and affordable, has been shown to have similar anti-inflammatory effects in addition to providing similar hemostasis with the other agents. Overall, it is obvious that all the agents caused less damage on the ovarian tissue than the sutures and cautery, and can be safely used as an alternative method in the fragile and bleeding ovary scenarios.

Keywords: Anti-Mullerian Hormone, Fibrin Tissue Adhesive, Matrix Metalloproteinases, Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS), Ovarian Hemorrhage, TNF alpha, TGF-beta 1