İstanbul Tıp Fakültesi'nde takip edilen HIV ile yaşayan bireylerde pulmoner hipertansiyon sıklığının araştırılması ve anti-retroviral tedavinin buna etkisi
Prevalence of pulmonary hypertension in people living with HIV followed at İstanbul Faculty of Medicine and the impact of anti-retroviral therapy
Yazar: BİRSEN AYGÖR
Danışman: PROF. DR. ARİF ATAHAN ÇAĞATAY ; DR. ÖĞR. ÜYESİ AYSUN BENLİ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji = Infectious Diseases and Clinical Microbiology

Özet:
Amaç: Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre, 2023'ün sonunda, 39 milyon insan HIV 
ile yaşamaktadır. Yeni geliştirilen antiretroviral tedavilerle (ART) HIV infeksiyonu kronik bir 
hastalığa dönüşmüştür. Bu nedenle HIV ile ilişkili kronik inflamasyon sonucu bazı patolojik 
durumlar veya ART'ye bağlı istenmeyen etkiler artmaktadır. Pulmoner hipertansiyon (PH), 
HIV ile yaşayan bireylerde HIV ile ilişkili kardiyopulmoner komplikasyonlardan biridir. 
HIV'in doğrudan etkisi dışında yapısındaki bazı proteinler ve başka mekanizmalar da PH'ye 
neden olmaktadır. HIV'in neden olduğu PH, grup 1 pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) 
içindedir. Prevalansı ülkeler arasında ve yapılan çalışmalardaki parametrelere göre farklılık 
göstermektedir. Ülkemizde bu konuyla ilgili çalışmaya rastlanmamıştır. Bu çalışmanın amacı 
HIV-PH'nin prevelansını saptamak, ekokardiyografik parametrelerini değerlendirmek ve 
ART'yle olan ilişkisini göstermektir.
Gereç ve Yöntemler: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve 
Klinik Mikrobiyoloji Kliniği'inde takip edilen HIV ile yaşayan bireyler ve HIV negatif 
bireylerden kontrol grubu oluşturularak transtorasik ekokardiyografi (TTE) ile değerlendirildi. 
Ekokardiyografi sağ ve sol kalp patolojilerini değerlendirmek için kullanılan sistolik pulmoner 
arter basıncı (sPAB), triküspid yetersizlik hızı (TRV), Triküspid S' dalgası, ejeksiyon 
fraksiyonu (EF), Mitral E dalgası, Mitral A dalgası, E/A oranı, kalp kapak yetmezlikleri gibi 
ölçüm bulguları kaydedildi. PH açısından sPAB, TRV ve diğer ekokardiyografi bulgularına 
bakılarak değerlendirildi. sPAB değeri ≤ 25 mmHg, 26-29 mmHg, 30-34 mmHg, ≥35 mmHg
olarak, TRV değeri de PH risk olasılığıyla ≤ 2.8 m/s, 2.9-3.4 m/s, > 3.4 m/s gruplara ayrılarak 
değerlendirildi. Her iki grupta PH'da görülen semptom ve fizik muayene bulguları sorgulandı 
ve laboratuvar bulguları kaydedildi. HIV ile yaşayan grubun aldığı ART rejimleri, tedavi 
süreleri, ek infeksiyon hastalıkları ve kronik hastalıkları, aldıkları ek ilaç verileri kaydedildi. 
HIV ile yaşayan bireylerde CD4+ T lenfosit, CD8+ T lenfosit, CD4/CD8, HIV-RNA düzeyleri 
kaydedildi. Veriler toplandıktan sonra HIV ile yaşayan bireyler ve HIV negatif kontrol 
grubunun demografik özellikleri, komorbiditeleri, semptom ve bulguları, laboratuvar bulguları 
ile ekokardiyografi bulguları istatistiksel analizlerle değerlendirildi. Ayrıca HIV ile yaşayan 
bireylerde PH olup olmamasına göre ek analizler yapılarak bulgularının değerlendirmesi 
yapıldı. 2022 European Society of Cardiology / European Respiratory Society (ESC) / (ERS)
tarafından hazırlanan rehbere göre PH tanı algoritmasına göre hastaların PH nedenleri 
araştırıldı.
2
Bulgular: Çalışmaya 200 HIV ile yaşayan, 33 HIV negatif birey dahil edildi. HIV ile yaşayan
grubun 166 (%83)'sı, kontrol grubunun 24 (%72.2)'ü erkekti. HIV ile yaşayan bireylerin 15'i
(%7.5) yeni tanı almış naif hastalardan oluşmaktaydı. Hastaların 81 (%43.5)'i tenofovir 
alefanamid fumarat (TAF) / emtrisitabin (FTC) / biktegravir (BIC)'li rejim kullanmaktaydı. 
HIV'le yaşayan bireylerin ortalama CD4+ T lenfosit değeri 746.72 /µl, CD8+ T lenfosit değeri 
980.43 /µl, CD4/CD8 oranının ise 0.98 saptandı. Komorbid hastalıklar, HIV ile yaşayan grupta
kontrol grubuna göre daha yüksek oranda saptanmış olup (p=0.01), %14.5 ile hipertansiyon 
(HT), %9 ile kardiyovasküler hastalıklar (KVH) en sık görülenlerdi. Nefes darlığı ve eforla 
nefes darlığı HIV'le yaşayan bireylerde %17.9 ve %34.2 iken, kontrol grubunda %6.1 ve 
%21.2'ydi (sırasıyla p=0.08, p=0.09). Ekokardiyografi bulgularında, HIV ile yaşayan grupta 
sPAB >35 mmHg üstü olan 23 hasta (%11.5) olup bunların hepsinde PH saptandı. Kontrol 
grubunda ise 2 (%6.1)'sinde sPAB >35 mmHg saptanırken bunların 1'inde PH saptandı. 
Ortalama sPAB değerine bakıldığında, HIV ile yaşayan grupta 27.43 ± 6.07 mmHg, kontrol 
grupta 23.3 ± 5.24 mmHg görüldü (p=0.01). TRV ortalama değerleri, HIV ile yaşayan grupta
kontrol grubuna göre daha yüksekti (sırasıyla 2.34 ± 0.31 cm/sn, 2.14 ± 0.3 cm/sn) (p=0.01). 
Laboratuvar değerlerine bakıldığında; lökosit ve nötrofil düzeylerinin HIV ile yaşayan grupta
kontrol grubuna göre daha düşük (sırasıyla p=0.01, p=0.01), troponin düzeyinin ise HIV ile 
yaşayan grupta daha yüksek olduğu görüldü (p=0.01). PRO-BNP düzeyi CRP düzeyi her iki 
grupta benzer saptandı (sırasıyla p=0.12, p=0.78). Çalışmada HIV ile yaşayan bireyler PH 
varlığına göre de değerlendirildi. PH saptananlarda sPAB ortalama değeri 35.7 ± 7.79 mmHg, 
saptanmayanlarda 26.36 ± 4.89 mmHg görüldü (p=0.01). TRV değeri ortalaması PH 
saptananlarda 2.71 ± 0.38 m/sn, saptanmayanlarda 2.29 ± 0.26 m/sn'di (p=0.01). PRO-BNP
düzeyleri, PH grubunda 175.23 pg/mL, PH saptanmayanlarda 107.71 pg/mL olarak ölçüldü
(p=0.01). HIV ile yaşayan bireylerde PH saptanan ve saptanmayan gruplarda sırasıyla yaş 
ortalaması 53.2 ve 44.37 iken; VKİ 27.51 ve 25.58 bulundu (sırasıyla p=0.002, p=0.03).
Çalışmamızda PH tanı algoritmasına göre değerlendirmesinde, 23 PH saptanan HIV ile yaşayan
bireyin 14'ünde PH nedeninin HIV dışındaki başka nedenlere bağlı olabileceği değerlendirildi.
9 hastada ise PH'ye neden olabilecek HIV dışında başka bir neden bulunamadı. HIV ile yaşayan
bireylerin 9 (%4.5)'unda HIV'e bağlı PAH olabileceği düşünüldü. HIV ile yaşayan bireylerde 
ART kullanan grubun %12.4'ünde sPAB>35 mmHg iken, kullanmayanların hiçbirinde 
sPAB>35 mmHg olarak bulunmadı (p=0.04). TRV risk olasılığına göre karşılaştırma 
yapıldığında PH açısından düşük riskte (TRV≤ 2.8 m/s) olanların ART kullanmadığı, orta risk 
3
düzeyinde olanların hepsinin ART kullandığı görüldü (p=0.19). PH ekokardiyografi 
bulgularıyla ART kullanımı arasında ilişki olmadığı görüldü.
Sonuç: PH HIV ile yaşayan bireylerde önemli bir kardiyopulmoner komplikasyondur. 
Çalışmamızda HIV ile yaşayan bireylerde PH oranı %11.5 olarak saptanmıştır. Bu oran, genel 
popülasyonla kıyaslandığında daha yüksektir. Ayrıca, HIV ile yaşayan bireylerin %4.5'inde, 
HIV dışında başka bir neden bulunmaksızın HIV ile ilişkili pulmoner arteriyel hipertansiyon 
(HIV-PAH) geliştiği belirlenmiştir. Bu sonuç, HIV'in doğrudan etkilerinin yanı sıra kronik 
inflamasyon ve immün yanıtın PH gelişimindeki rolünü vurgulamaktadır. ART'nin PH 
gelişimini önlemede etkisi saptanmamıştır. Çalışma verilerine göre semptomatik olmasından 
bağımsız olarak HIV ile yaşayan bireylerde yaş, VKİ, CD4+/CD8+ T lenfosit oranı, pro-BNP 
değeri PH gelişiminde anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. Bu özelliklere sahip hastalar detaylı 
kardiyolojik değerlendirme için öncelikli olmalıdırlar. HIV-PAH'ın patogenezi üzerine daha 
fazla çalışma yapılması, özellikle bu durumun erken tanısında kullanılabilecek biyobelirteçlerin 
belirlenmesi açısından kritik öneme sahiptir. Çalışmamızın bulguları, HIV ile yaşayan 
bireylerde PH'nin daha iyi anlaşılması ve yönetilmesi için önemli bir katkı sunmaktadır. 
Türkiye'deki HIV ile yaşayan bireylerde PH prevalansını geniş çaplı, çok merkezli çalışmalarla 
değerlendirmek, ulusal düzeyde bu hastaların yönetiminde standardizasyon sağlanmasına 
yardımcı olacaktır.
Anahtar Kelimeler: Antiretroviral tedavi, ekokardiyografi, kardiyovasküler hastalık, HIV, 
HIV-PAH, pulmoner hipertansiyon, sPAB, TRV

Abstract:
Objective: According to WHO data, at the end of 2023, 39.0 million people were living with 
HIV. With the development of new antiretroviral therapies (ART), HIV infection has turned 
into a chronic disease. Consequently, chronic inflammation associated with HIV or ARTrelated side effects have led to an increase in comorbid conditions. Pulmonary hypertension 
(PH) is one of the cardiopulmonary complications associated with HIV-infected individuals. In 
addition to the direct effects of the HIV virus, certain proteins and various other factors 
contribute to the development of PH. HIV-related PH is classified as Group 1 PAH (pulmonary 
arterial hypertension). Its prevalence varies among countries and depending on the parameters 
of studies conducted. As no study has been conducted in Turkey, this study aimed to determine 
the prevalence of HIV-PAH and evaluate echocardiographic parameters, as well as assess the 
relationship with ART, using echocardiographic screening methods.
Materials and Methods: People living with HIV (PLWH) followed at Istanbul University, 
Istanbul Faculty of Medicine, Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, 
and HIV-negative individuals who are formed for the control group, were evaluated using 
transthoracic echocardiography. Echocardiographic measurements, including systolic 
pulmonary artery pressure (sPAP), tricuspid regurgitation velocity (TRV), Tricuspid S' wave, 
ejection fraction (EF), Mitral E wave, Mitral A wave, E/A ratio, and heart valve deficiencies
were recorded to evaluate right and left heart pathologies. PH was assessed based on sPAP, 
TRV, and other echocardiographic findings. Symptoms and physical examination findings 
associated with PH and laboratory results, were recorded in both groups. In the PLWH group, 
data on ART regimens, treatment durations, concurrent infectious and chronic diseases, and 
additional medications were documented. CD4+ T lymphocyte, CD8+ T lymphocyte counts, 
CD4/CD8 ratios, and HIV-RNA levels were also recorded. After data collection, demographic 
characteristics, comorbidities, symptoms and findings, laboratory results, and 
echocardiographic findings of the PLWH and HIV-negative control groups were statistically 
analyzed. Additionally, subgroup analyses were conducted among PLWH based on the 
presence or absence of PH. PH causes were investigated according to the PH diagnostic 
algorithm outlined in the 2022 guidelines of the European Society of Cardiology (ESC) and the 
European Respiratory Society (ERS).
5
Results: The study included 200 PLWH and 33 HIV-negative individuals. Among the PLWH
group, 166 (83%) were male, compared to 24 (72.2%) in the control group. Of the PLWH, 15 
(7.5%) were newly diagnosed treatment-naïve patients. A total of 81 (43.5%) of the PLWH
group were on a regimen containing Tenofovir alafenamide fumarate (TAF), Emtricitabine 
(FTC), and Bictegravir (BIC). The mean CD4+ T lymphocyte count of the PLWH group was 
746.72/µL, the CD8+ T lymphocyte count was 980.43/µL, and the CD4/CD8 ratio was 0.98. 
Comorbidities were more common in the PLWH group compared to the control group (p=0.01), 
with hypertension (14.5%) and cardiovascular diseases (9%) being the most common ones.
Dyspnea and exertional dyspnea were reported at rates of 17.9% and 34.2% in the PLWH group, 
compared to 6.1% and 21.2% in the control group (p=0.08 and p=0.09, respectively). 
Echocardiographic findings revealed that 23 patients (11.5%) in the PLWH group had sPAP 
>35 mmHg, all of whom were diagnosed with PH. In the control group, 2 individuals (6.1%) 
had sPAP >35 mmHg, and PH was detected in 1 case. The mean sPAP was 27.43 ± 6.07 mmHg 
in the PLWH group compared to 23.3 ± 5.24 mmHg in the control group (p=0.01). The mean 
TRV values were higher in the PLWH group compared to the control group (2.34 ± 0.31 cm/s 
vs. 2.14 ± 0.3 cm/s) (p=0.01). Laboratory findings showed that leukocyte and neutrophil levels 
were significantly lower in the PLWH group compared to the control group (both p=0.01), 
while troponin levels were higher in the PLWH group (p=0.01). Pro-BNP and CRP levels were 
similar between the two groups. We evaluated also PH among PLWH. The mean sPAP in those 
with PH was 35.7 ± 7.79 mmHg, compared to 26.36 ± 4.89 mmHg in those without PH 
(p=0.01). The mean TRV was 2.71 ± 0.38 cm/s in those with PH and 2.29 ± 0.26 cm/s in those 
without PH (p=0.01). Pro-BNP levels were higher in the PH group (175.23 pg/mL) compared 
to those without PH (107.71 pg/mL) (p=0.01). Among PLWH, the mean age and BMI of those 
with PH were 53.2 years and 27.51, respectively, compared to 44.37 years and 25.58 in those 
without PH (p=0.002 and p=0.03, respectively). According to the PH diagnostic algorithm, 14 
of the 23 PLWH with PH were found to have causes unrelated to HIV, while no other cause 
was identified in 9 cases, suggesting HIV-associated PAH in 4.5% of the PLWH group. Among 
those on ART, 12.4% had sPAP >35 mmHg, whereas none of the ART-naïve individuals had 
sPAP >35 mmHg (p=0.04). Comparing TRV risk levels, those at low risk (TRV <2.8 m/s) were 
ART-naïve, while all individuals at moderate risk were on ART regimens (p=0.19). No 
relationship was found between echocardiographic PH findings and ART use.
Conclusion: PH is a significant cardiopulmonary complication in individuals living with HIV. 
In our study, the prevalence of PH in individuals living with HIV was found to be 11.5%, which 
6
is higher compared to the general population. Additionally, 4.5% of individuals living with HIV 
developed HIV-associated pulmonary arterial hypertension (HIV-PAH) without any other 
identifiable cause. This finding highlights the role of chronic inflammation and immune 
response in PH development, in addition to the direct effects of HIV. Our study did not find a 
significant impact of ART in preventing PH. Regardless of symptomatology, age, BMI, 
CD4+/CD8+ T lymphocyte ratio, and pro-BNP levels were significantly higher in individuals 
with PH. Patients with these characteristics should be prioritized for detailed cardiological 
evaluation. Further research on the pathogenesis of HIV-PAH is crucial, particularly to identify 
potential biomarkers that can be used for early diagnosis. The findings of our study provide 
valuable insights into the understanding and management of PH in individuals living with HIV. 
Conducting large-scale, multicenter studies to assess the prevalence of PH in individuals living 
with HIV in Turkey will help establish standardized national management guidelines for these 
patients.
Keywords: Antiretroviral treatment, echocardiography, cardiovascular diseases, HIV, PAHHIV, pulmonary hypertension, sPAB, TRV