Çocukluk çağı aşikar ve subklinik hipotiroidili olgularda görülen aneminin karakteristik özellikleri
Characteristics of anemia in overt and subclinical hypothyroid patients in childhood
Yazar: ÖZLEM DEMİRKAN
Danışman: PROF. DR. TANSU SİPAHİ
Ufuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Dahili Tıp Bilimleri Bölümü / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Hematolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Anemi = Anemia ; Hipotiroidizm = Hypothyroidism ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Tiroid bezi = Thyroid gland ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
Tiroid hastalıkları dünyada ve ülkemizde yaygın olarak görülen bir hastalık grubudur. Bu konuda yapılan çalışmalar Türkiye'de toplumun önemli bölümünde tiroid hastalığı bulunduğunu ortaya koymaktadır (20,25). Tiroid hastalıklarının tanısı günümüzde mevcut laboratuvar yöntemleriyle kolaylıkla konulabilmektedir. Çocukluk çağında tiroid hormon yetersizliğinden şüphelenilerek erken tanı konulması ve etkin bir şekilde tedavi edilmesi çocuğun normal büyüme ve gelişimi açısından çok önemlidir. Tanıda gecikme özellikle yenidoğan döneminde geri dönüşü olmayan mental retardasyona neden olabilmektedir. WHO'nun verilerine göre aneminin dünyada 2 milyar kişiyi etkilediği bilinmektedir. Bu verilere göre okul öncesi çocukların %47,4'ünün, okul çağı çocukların %25,4'ünün anemik olduğu bildirilmiştir (57). Aneminin en sık görülen nedeni demir eksikliğidir ve prevalansı geri kalmış ve gelişmekte olan ülkelerde yüksek, gelişmiş ülkelerde daha düşüktür. 
Hipotiroidizmde tüm organ sistemlerini etkileyen metabolik bir yavaşlama vardır. Semptom ve bulgular hipotiroidizmin süresine ve tiroid hormonlarının yetersizlik derecesine göre değişkenlik göstermektedir. Bu etkilenen sistemlerin başında hematopoetik sistem gelmektedir ve en belirgin etkiyi eritropoez üzerinde yapmaktadır. Genellikle hipotiroidizmde orta dereceli bir anemi görülmekte ve hipotiroidili hastaların %20-60'ında anemi saptanabilmektedir (9,10). Yapılan çalışmalarda erişkinlerde hipotiroidizmde en sık normositer normokrom anemi geliştiği görülmekte ancak çocukluk çağında eşlik edebilecek 
nutrisyonel sebepler veya otoimmün hastalıklar aneminin tipini değiştirebilmektedir.Çocuklarda sık görülen demir eksikliği, vitamin B12 ve folat eksikliğinin hipotiroidiye eşlik ettiği bilinmekte ancak bu etkileşimin hangi mekanizmayla olduğu tam açıklanabilmiş değildir. Literatürde çocukluk çağında hipotiroidizm ve anemi arasındaki ilişkiyi inceleyen yeterli sayıda çalışma bulunmamaktadır bu nedenle çalışmamızda bu ilişkinin incelenmesi planlanmıştır.  
Bu çalışma Ocak 2010-Ocak 2013 tarihleri arasında Ufuk Üniversitesi Dr.Rıdvan Ege Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniğine başvuran çocukların dosyaları retrospektif olarak incelenerek yapılmıştır. Çalışmada hasta grubunu yapılan muayene ve tetkikleri sonucunda subklinik ve aşikar hipotiroidi tanısı konulan, başka bir sistemik hastalığı olmayan 1-12 yaş arası 95 çocuk; kontrol grubunu ise polikliniğe başvuran herhangi bir sistemik hastalığı ve enfeksiyon bulgusu olmayan aynı yaş grubunda sağlıklı 100 çocuk 
oluşturmuştur. Kontrol grubumuz 51 (%51) erkek, 49 (%49) kız çocuktan, hasta grubumuz 
46 (%48) erkek, 49 (%52) kız çocuktan oluşmaktadır. Aşikar hipotiroidili grubumuz 14 (%47) erkek, 16 (%53) kız çocuktan, subklinik hipotiroidili grubumuz 32 (%49) erkek, 33 (%51) kız çocuktan oluşmaktadır. Aşikar hipotiroidisi olan hastaların yaş ortalaması 120,97±23,6 ay, subklinik hipotiroidisi olan hastaların yaş ortalaması 120,2±21 ay, kontrol grubumuzdaki 
hastaların yaş ortalaması 120,28±17,74 ay olarak bulunmuştur. Üç grup arasında cinsiyet ve yaş dağılımı açısından istatiksel olarak anlamlı fark bulunmamaktadır (p=0,91 p=0,78,). 
Tüm olguların hemogram, serum demir, demir bağlama kapasitesi, ferritin, vitamin B 12, folik asit, TSH, sT4, sT3 düzeyleri ve hematolojik parametrelerle tiroid hormonları arasındaki ilişki incelenmiştir. TSH ile hemoglobin arasında zayıf negatif korelasyon tespit edilmiştir (p<0,01). Aşikar hipotiroidili grupta anemi görülme sıklığı %36,7, subklinik hipotiroidili grupta %12,3, kontrol grubunda %9 olarak saptanmıştır. Aşikar 
hipotiroidili grupta kontrol grubuna göre anemi sıklığının anlamlı derecede yüksek olduğu görülmüştür (p1=0,00). Kontrol grubu ile subklinik hipotiroidili grup arasında anemi sıklığı açısından anlamlı fark bulunamamıştır (p2=0,496). Aşikar hipotiroidili grup ile subklinik hipotiroidili grup arasında anemi görülme sıklığı açısından anlamlı fark saptanmıştır (p3=0,006). Aşikar ve subklinik hipotiroidili gruplar ile kontrol grubunda en sık demir eksikliği anemisi görüldüğü tespit edilmiştir. Folik asit eksikliği hiçbir grubumuzda saptanmamıştır. Aşikar hipotiroidili grup ile kontrol grubu karşılaştırıldığında kronik hastalık anemisi ve demir eksikliği anemisi hasta grupta istatiksel olarak anlamlı 
yüksek saptanmıştır (p=0.001,p=0,012). Sonuç olarak toplumda endokrin hastalıklar içinde hipotiroidi, hematolojik hastalıklar içinde de anemi ve demir eksikliği anemisi en sık rastlanan ve önemli sağlık problemi oluşturabilen nedenlerdendir. Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak hipotiroidili hastalarda anemi sıklığının arttığını, birinci sıklıkta demir 
eksikliği anemisi ikinci sıklıkta ise kronik hastalık anemisi görüldüğünü saptadık ancak benzer çalışmanın daha geniş hasta ve sağlıklı kontrol grubunu içerecek şekilde planlanması ve yapılması literatüre ışık tutması açısından uygun olacaktır.

Abstract:
Thyroid related disorders are common diseases in the world and in our country. The studies held out about this subject reveals that thyroid disease occurs among significant portion of the society in Turkey (20,25). Thyroid disase can be diagnosed easily with laboratory methods which are available today. It is of great importance to suspect from thyroid hormone deficiency in childhood enabling early diagnosis and effective treatment for child's normal growth and development. A delay in diagnosis in the neonatal period can cause irreversible mental retardation.
According to WHO, anemia is known to affect 2 billion people globally. Among preschoolers 47.4 percent and among school age 25,4 percent of children are known to be anemic (57). The most common cause of anemia is iron deficiency. The prevalence is high in undeveloped and developing countries whereas is lower in developed countries.
Hypothyroidism causes metabolic deseleration affecting all organ systems; and the symptoms and findings show different characteristics depending on the occurrence age of the hypothyroidism and deficiency of thyroid hormones. Hemotopoietic system is the mostly affected system and the most important result of this deficiency is a defective erythropoiesis. Mild anemia is commonly seen in hypothyroidism and anemia can be defined in 20-60 % of the patients with hypothyroidism.
Recent studies suggest, normocytic normochromic anemia is mostly seen in adults with hypothyroidism, nevertheless the nutritional causes and autoimmune diseases that accompany during childhood may affect the type of anemia. It is known that iron, vitamin B12 and folate deficiency, which are common in childhood are usually accompanied by hypothyroidism however; it has not been fully elucidated by which mechanism this interaction occurs. In the literature there is not sufficient number of studies examining the relationship between hypothyroidism and anemia in childhood. Therefore we aimed to investigate this mentioned relationship in the present study.
This study is performed retrospectively,by examining the files of the children who applied Ufuk University Rıdvan Ege Hospital,department of pediatrics between January 2010 and January 2013.
In this study, patient group consists of 95 children who are diagnosed with subclinical and overt hypothyroidism as a result of examinations and tests, at the age 1 to 12 years, and without any other systemic disease; while the control group consists of 100 healthy children of the same age group who are outpatient and without any systemic disease and infection.
Our control group consists of 51 (%51) boys and 49 (%49) girls. Our patient group has 46 (%48) boys and 49 (%52) girls. We have 14 boys (%47) boys, 16 (%53) girls with overt hypothryroidism. Also we have 32 (%49) boys, 33 (%51) girls with subclinic hypothyrodisim.
Patients with overt hypothryroidism have the average age of 120,97±23,6 months, patients with subclinic hypothryroidism have the average age of 120,2±21 months. Patients in our control group have the average age of 120,28±17,74 months. İn conclusion, there is no statistically significant difference of sex and age variation between three mentioned groups (p = 0,91, p = 0,78).
The relationship between complete blood count, serum iron, serum iron binding capacity, ferritin, vitamin B 12, folic acid, TSH, fT4, fT3 levels and hematologic parameters and thyroid hormones of all participants are studied. We observed TSH and hemoglobin levels are negative correlated weakly (p <0,01).
Prevalence of anemia is 36,7 %in overt hypothyroidism group, while it is 12,3 % in patients with subclinical hypothyroidism and 9 %in control group. Prevalence of anemia is significantly higher in overt hypothyroidism group compared to the control group (p1 = 0.00). There is no significant difference between subclinical hypothyroidism group and control group in terms of prevalence of anemia (p2 = 0.496). There is also a significant difference between overt hypothyroidism and subclinical hypothyroidism groups in terms of the prevalance of anemia (p3 = 0.006).
Iron deficiency anemia was the most common form, detected in overt and subclinical hypothyroidism groups and the control group. Folic acid deficiency was detected in none of the groups. When patients group and control group were compared, chronic disease anemia and iron deficiency anemia were statistically high in incidence in the patient group (p = 0,001, p = 0,012).
As a result, hypothyroidism among other endocrine diseases, anemia and iron deficiency anemia among other hematologic diseases are the most common disease that may cause major health problems in the pediatric age. In our study, complying with the literature, we found out that anemia frequency was increasing in hypothyroidic patients, and iron deficiency anemia was the first and chronic disease anemia was the second most common form of anemia in terms of frequency. On the other hand further research with large number of patients has to be planned in order to evaluate this topic in detail.