Çocuk yoğun bakım kliniğinde izlenen olguların yatış albümin düzeylerinin mortalite üzerine etkilerinin araştırılması
The effectiveness of blood albumi̇n level on mortality in patients hospitalized in DR. Behçet uz pediatric intensive care
Yazar: MURAT BAYIR
Danışman: DOÇ. DR. HASAN AĞIN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Dr.Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Ve Cerrahisi Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Albüminler = Albumins ; Mortalite = Mortality ; Serum albümin-insan = Serum albumin-human ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri-pediyatrik = Intensive care units-pediatric

Özet:
Giriş: Serum albumini; plazma onkotik basıncının sağlanmasında ana belirleyici olmasının yanında, birçok molekülün bağlanması ve taşınması, serbest radikallerin temizlenmesi, trombosit fonksiyonlarının inhibisyonu, kapiller membran permeabilitesinin düzenlenmesi gibi önemli fonksiyonları bulunan bir plazma proteinidir. Metabolik ve travmatik stres durumlarında, vücutta ortaya çıkan inflamatuvar sitokinler albumin üzerine negatif etki göstermekte ve serum albumin seviyelerinde düşüş meydana getirmektedir. Albumin düzeyi hastanın metabolik durumunun ve organ fonksiyonlarının dolaylı bir göstergesi olarak hasta genel durumu hakkında bilgi veren bir parametredir. Bu nedenle serum albumin düzeyinin klinik gidiş ve mortalite üzerine etkilerinin araştırılması gerekmektedir. Bu çalışmada çocuk yoğun bakım kliniğimizde izlenmiş olan hastaların, serum albumin düzeyleri ile mortalite arasındaki ilişkinin araştırılması hedeflenmiştir.
Gereç ve Yöntem: İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi Çocuk Yoğun Bakım Kliniği'ne Ocak 2016- Aralık 2017 tarihleri arasında yatırılan tüm hastaların bilgileri retrospektif olarak hasta dosyalarından toplanmıştır. Çalışmamızda hipoalbuminemi sınırı 3,5 gr/dl olarak belirlenmiştir. Çalışmanın örneklem büyüklüğü Epi-info programı kullanılarak %80 güç 0,05 tip 1 hata kabul edilerek ve Kelsey metodu ile 380 olarak hesaplanmıştır. Örneklem büyüklüğünü oluşturacak 380 olgu, 2 yıllık dönemde çocuk yoğun bakım kliniğine yatan toplam 535 hasta içinden basit rastgele yöntem ile, Microsoft Office Excel 2007 programı kullanılarak seçilmiştir.
Hastaya ait özellikler (cinsiyet, yaş, hastanın tanısı), yoğun bakımda yatış süresi, eşlik eden kronik hastalık, PRISM-IV skoru, PRISM-IV mortalite yüzdesi, PIM3 mortalite yüzdesi, mekanik ventilatöre bağlanma durumu, mekanik ventilasyon süresi, hastaya ait serum albumin düzeyi, refere edildiği birim ve mortalite durumu kaydedildi. Tüm sayısal ve kategorik veriler tanımlayıcı istatistik yöntemleri ile değerlendirildi. Sayısal değişkenlerin dağılımları görsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve analitik yöntemlerle (Kolmogorov-Smirnov testi) incelendi. Normal dağılıma uyan verilerde dağılım ölçütü olarak ortalama/standart sapma kullanılırken, normal dağılıma uymayan verilerde ortanca/minimum-maksimum değeri kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen sayısal veriler için ise Mann-Whitney U testleri kullanıldı. Kategorik verilerin analizi için ise Ki-Kare testi uygulandı. Mekanik ventilasyon, mortalite, eşlik eden altta yatan hastalık varlığı durumlarının değerlendirilmesinde Ki-Kare testi; serum albumin düzeyi, mekanik ventilasyon ve yoğun bakımda yatış sürelerinin değerlendirilmesinde Mann-Whitney U testi kullanıldı. Analiz sonuçlarında p değerinin 0.05' in altında olduğu değerler anlamlı kabul edildi. Serum albumin düzeyi, PIM3 mortalite yüzdesi, PRISM-IV skoru ve PRISM-IV mortalite yüzdesi mortalite riskini öngörme açısından Receiver Operating Characteristic (ROC) analizi ile bir eşik değeri belirlendi. Taburcu olan hastalarda serum albumin düzeyi ile yoğun bakım yatış süresi arasındaki ilişkiyi değerlendirmek amacıyla korelasyon analizi yapıldı. İstatistiksel analizler SPSS versiyon 18.0 yazılımı kullanılarak yapıldı.
Bulgular: Çalışmaya toplam 380 hasta alındı. Hastaların 156'sının (%41) (olgu grubu) serum albumin düzeyi düşük (<3,5 gr/dl), 224 vakanın (kontrol grubu) serum albumin düzeyi normaldi (≥3,5 gr/dl).  Çalışmaya alınan 380 hastanın 194'ü (%51,1) kız, 186'si (%48,9) erkek olup olup yaş ortanca değeri ise 13 (1-216) aydı. Yoğun bakım izleminin ilk 28 gününde 48 (%12,6) hasta kaybedilmişti. Serum albumin düzeyi düşük ve normal olan gruplarda sırasıyla; mekanik ventilasyon ihtiyacı süreleri ortanca değerleri 7 (1-484); 5,5 (1-441) gün; PRISM-IV skoru ortanca değerleri 10 (0-31); 6 (0-27); PRISM-IV mortalite yüzdesi ortanca değerleri 4,9 (0,1-88); 1,4 (0,1-75); PIM3 mortalite yüzdesi ortanca değerleri 9 (0,1-92,7); 1,2 (0,1-80); Yoğun bakım yatış süreleri ortanca değerleri 9,5 (0-730); 6 (0-455); 28 gün mortalite durumları 38 (%24,3); 10 (%4,4) gün olarak saptandı. İki grup arasında bu değişkenler açısından anlamlı fark olduğu görüldü (p<0,05). Tüm hastaların serum albumin düzeyi ortalama 3,6 ± 0,69 gr/dl'idi. Kaybedilen 48 hastanın ortalama serum albumin düzeyi 3,1 ± 0,65 gr/dl iken şifa ile taburcu olan hastaların serum albumin düzeyi 3,6 ± 0,66 gr/dl idi. İki grup arasında serum albumin düzeyi açısından anlamlı fark saptandı (p=0.001). Çalışmamızdaki hastaların 292 (%77)'sinde eşlik eden kronik hastalık mevcuttu. Kronik hastalığı bulunan hastaların mortalite oranı %15 iken, kronik hastalığı olmayan hastaların mortalite oranı %3,5 bulundu. İki grup arasında anlamlı fark bulundu (p=0,003). Öncesinde herhangi bir sağlık problemi olmayan hastaların serum albumin düzeyi ortalaması 3,8 ± 0,63 iken kronik hastalığı olan hastaların serum albumin düzeyi ortalaması 3,5 ± 0,69 idi. İki grup arasında anlamlı fark saptandı (p<0,001). Taburcu olan hastalarda serum albumin düzeyi ile yoğun bakım yatış süresi arasındaki ilişki değerlendirildiğinde hastaların yatış süresi ile serum albumin düzeyi arasında anlamlı negatif korelasyon olduğu görüldü (p<0,001, r= -0,23). Kaybedilen hastalarda ise anlamlı korelasyon yoktu (p=0,83). Hastaların refere edildiği birim ile mortalite arasındaki ilişki değerlendirildiğinde; refere edildiği birim ile mortalite arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p=0,435).
Sonuç: Yoğun bakımda yatan çocuklarda hipoalbuminemi sık görülür. Hipoalbuminemi; daha yüksek mortalite, yoğun bakım kliniğinde daha uzun süre kalma ve daha uzun süre mekanik ventilasyon ihtiyacı ile ilişkilidir. Mortalite skorlamaları yapılırken serum albumin düzeyinin de göz önünde bulundurulmasını önerilmektedir.

Abstract:
Introduction: Albumin; in addition to being the main determinant in the provision of plasma oncotic pressure, is a plasma protein having important functions such as binding and transport of many molecules, clearing of free radicals, inhibition of platelet functions, regulation of capillary membrane permeability. In metabolic and traumatic stress conditions, the inflammatory cytokines that occur in the body have a negative effect on albumin and cause a decrease in serum albumin levels. Albumin level is a parameter that inform the patient about the metabolic status of the patient and the general condition of the patient as an indirect indicator of organ function. Therefore, the effect of serum albumin level on outcome and mortality needs to be investigated. In this study, we aimed to investigate the relationship between serum albumin levels and mortality in patients who were admitted to our pediatric intensive care unit.
Material and methods: This study is a retrospective case-control study of patients admitted to the intensive care unit of Dr. Behçet Uz Childrens Hospital between January 2016 and December 2017. In our study, the serum albumin level was determined as 3.5 g / dl for the hypoalbuminemia limit. The sample size of the study was calculated by Kelsey method, assuming 80% power 0.05 type 1 error using the Epi-info program. A total of 535 patients aged between 1 month - 18 years who were admitted. 380 cases, which will form the sample size, were selected using the Microsoft Office Excel 2007 program, with randomized method from 535 patients. 
Features of patients (gender, age, diagnosis of the patient), PRISM-IV score, PRISM-IV mortality rate, PIM3 score, lenght of ventilation support, lenght of stay in picu, comorbid chronic disease, serum albumin level, referral unit and survival status were recorded. 
All numerical and categorical data were evaluated by descriptive statistical methods. 
Distributions of numerical variables were examined visually (histogram and probability plots) and analytical methods (Kolmogorov-Smirnov test). The mean / standard deviation was used as the criterion of distribution in the normal distribution-matched data, while the median / minimum-maximum value was used in non-normal distribution data. Mann-Whitney U tests were used for numerical data without normal distribution. Chi-square test was used for the analysis of categorical data. Chi-square test in assessing mechanical ventilation, mortality, presence of comorbid chronic disease; Mann-Whitney U test was used to assess serum albumin level, mechanical ventilation and intensive care unit admission. 
The values that the p value was below 0.05 in the results of the analysis were considered significant. Serum albumin level, PIM3 mortality percentage, PRISM-IV score and PRISM-IV mortality rate were set at a threshold value by Receiver Operating Characteristic (ROC) analysis in terms of prediction of mortality risk. Correlation analysis was performed to evaluate the relationship between serum albumin level and the duration of ICU admission in discharge patients. Statistical analyzes of the data were performed using SPSS version 18.0 software.
Results: The medical records of 380 patients with an admission albumin level measurement were initially reviewed. Hypoalbuminemia was present on admission in 41% (156 of 380) patients. 

Of the 380 patients studied, 194 (51.1%) were female and 186 (48.9%) were male and the median age was 13 (1-216) months. Forty-eight (12.6%) patients died during the first 28 days of ICU follow-up. Hypoalbuminemiac patients had longer length of ventilatory support 7 (1-484); 5,5 (1-441), longer lenght of stay in PICU 9,5 (0-730); 6 (0-455), higher The PRISM score 10 (0-31); 6 (0-27), higher PRISM-IV Mortality Percentage 4,9 (0,1-88); 1,4 (0,1-75), higher PIM3 Score 9 (0,1-92,7); 1,2 (0,1-80) and higher mortality rate 38 (%24,3); 10 (%4,4). There was a significant difference between the two groups in terms of these variables (p <0,05).

The mean serum albumin concentration among the survivors was 3,6 ± 0,66 gr/dl and 3,1 ± 0,65 gr/dl in nonsurvivors (p=0.001). In our study, 292 (77%) of the patients had comorbid chronic disease. The mortality rate of patients with chronic disease was 15% while the mortality rate of patients without chronic disease was 3,5%. There was a significant difference between the two groups (p = 0.003). The mean serum albumin level of patients without comorbid chronic diesase was 3,8 ± 0,63 while the serum albumin level of patients with chronic diseases was 3,5 ± 0,69. There was a significant difference between the two groups (p <0.001).


When the relation between serum albumin level and lenght of stay in PICU was evaluated in discharge patients, there was a significant negative correlation between lenght of stay in PICU and serum albumin level (p <0,001, r = -0,23). There was no significant correlation in the patients who died (p = 0,83).

When the relationship between the unit where the patients are referred and the mortality is evaluated; no significant relationship was found (p=0,435).

Conclusions: Hypoalbuminemia is common in critically ill children. It is associated with a higher mortality, a longer length of stay in the PICU, as well as longer ventilator use. When scoring systems are performed, it is recommended evaluating it together with the level of serum albumin.