Romatoid artritli hastalarda otonomik disfonksiyon sıklığı ve ilişkili faktörler
Frequency of autonomic dysfunction in patients with rheumatoid arthri̇ti̇s and related factors
Yazar: RABİA SÖKMEN
Danışman: PROF. DR. AJDA BAL
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Şehir Hastanesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation

Özet:
Amaç: Romatoid artrit (RA) esas olarak elin küçük eklemlerini tutan, bunun dışında ekstraartiküler tutulum da yapabilen kronik inflamatuvar bir hastalıktır.  RA'da görülen ekstraartiküler tutulumlar artan mortalite ve morbidite ile ilişkilendirilmiştir. Ekstraartiküler tutulumlardan bir tanesi de otonom sinir sisteminin nöropatisidir. Otonom nöropati, RA hastalarında çeşitli şikayetlere sebep olabilmekte ve kardiyak otonom nöropatiye bağlı olarak ani ölüme sebebiyet verebilmektedir. RA'nın etyopatogenezinde yer alan otoantikorların, artan serum akut faz reaktanlarının ve artan serum sitokin düzeylerinin otonom nöropati gelişiminde etkili olabileceğini gösteren çalışmalar olmakla beraber tersini gösteren çalışmalar da mevcut ve az sayıdadır. Bu çalışmadaki amacımız birincil olarak otonom nöropatinin meydana getirdiği otonomik disfonksiyonun (OD) RA hastalarında sıklığını ortaya koyabilmek ve RA hasta grubunda OD gelişimi ile demografik, klinik, laboratuvar özellikler ve serum sitokin düzeyleri arasındaki ilişkiyi göstermektir. 
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve Ankara Etlik Şehir Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, Romatolojik hastalıklar İzlem Polikliniği'nde takip edilen 45 adet RA hastası ve 41 adet sağlıklı gönüllü olmak üzere toplam 86 katılımcı ile prospektif, kesitsel, vaka-kontrollü olarak yapılmıştır. Hasta ve gönüllülerle yüz yüze görüşme ile demografik bilgileri kaydedildi. Anamnez ve fizik muayene sonrası, hasta grubunda RA tanı süresi, kullandığı ilaçlar, eş zamanlı olarak son kontrolündeki eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), c reaktif protein (CRP) değerleri kantitatif olarak, romatoid faktör (RF) ve antisitrüline edilmiş protein antikoru (Anti-ccp) değerleri ise pozitif – negatif olarak kaydedildi. Bu grupta eş zamanlı olarak tumor nekrozis faktör alfa (TNF-α) ve interlökin 6 (IL-6) değerlerinin tespiti için venöz kan örneği alındı. Hastalara sağlık değerledirme anketi (HAQ), klinik hastalık aktivite indeksi (CDAI); her iki gruba kompozit otonom semptom skalası 31 (COMPASS 31) ölçekleri birebir sorgulama ile uygulandı. Daha sonra hastalara kardiyovasküler refleks testler yapıldı ve elektrofizyolojik olarak sempatik deri yanıtı (SDY) çalışması uygulandı. Son olarak da kalp hızı değişkenliği (KHD) ölçümü için ritm holter uygulaması yapıldı.   
Bulgular: Sağlıklı ve hasta grubu arasında yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi ve mevcut ek hastalık yönünden anlamlı fark yoktu. OD sıklığı RA grubunda anlamlı olarak daha yüksekti. COMPASS 31 testi total skor değeri RA grubunda daha anlamlı olarak daha yüksekti; ayrıca COMPASS 31 sorgulama parametrelerinden vazomotor (VM), sekretomotor (SM) sistem sorgulama skorları da anlamı olarak yüksek bulundu. KHD anlamlı olarak hasta grubunda daha düşüktü. SDY değerlendirmesinde kullanılan parametrelerden sadece tibial sinir (TS) latansı RA hastalarında anlamlı olarak yüksek bulundu. RA grubu içinde OD olan ve olmayan hastalar arasında cinsiyet, vki, hastalık süresi ve mevcut ek hastalık yönünden fark yoktu. OD olan hastaların yaş ortalaması, olmayan gruba göre anlamlı olarak daha yüksekti. OD olan ve olmayan grup arasında hastalık süresi, ESH, CRP, TNF-α, IL 6 değerleri, HAQ ve CDAİ skorları arasında fark gözlenmedi. OD olan grupta COMPASS 31 total skor ortalamaları anlamlı olarak daha yüksekken; alt parametrelerinden SM skoru anlamlı olarak yüksek bulundu. KHD OD olan grupta anlamlı olarak daha düşüktü. OD olan grupta TS latansı anlamlı olarak yüksek bulundu. 
Sonuç: RA'da OD sıklığı belirgin olarak artmıştır ancak OD gelişimi ile hastalık aktivasyonunu değerlendiren klinik ve laboratuvar testlerinin ilişkisi olmadığını tespit ettik. RA'da OD gelişiminin bağımsız bir prediktif özelliğini yaş olarak tespit ettik. OD gelişiminin en büyük risk faktörünün hastalığın kendisinin olduğunu düşünüyoruz. RA hastalarında OD'ye ait semptom sorgulaması yapılması gerektiğini ve hastaların bu yönden değerlendirilmesinin olası komplikasyonları önleme açısından mühim olabileceğini düşünüyoruz.

Anahtar kelimeler: Romatoid artrit, otonomik disfonksiyon, hastalık aktivasyonu, sitokin, akut faz reaktanı, COMPASS 31

Abstract:
Aim: Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic inflammatory disease that mainly affects the small joints of the hand, but may also have extra-articular involvement. Extra-articular involvements in RA have been associated with increased mortality and morbidity. One of the extra-articular involvements is neuropathy of the autonomic nervous system. Autonomic neuropathy can cause various complaints in RA patients and may cause sudden death due to cardiac autonomic neuropathy. Although there are studies showing that autoantibodies, increased serum acute phase reactants and increased serum cytokine levels, which are involved in the etiopathogenesis of RA, may be effective in the development of autonomic neuropathy, there are also studies showing the opposite, and there are few. Our aim in this study is to reveal the frequency of autonomic dysfunction (AD) primarily caused by autonomic neuropathy in RA patients and to show the relationship between the development of AD and demographic, clinical, laboratory characteristics and serum cytokine levels in the RA patient group.
Materials and Methods: This study was conducted with a total of 86 participants, 45 of whom were RA patients and 41 healthy volunteers, who were followed up in the Department of Physical Medicine and Rehabilitation of the University of Health Sciences, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Training and Research Hospital, and Ankara Etlik City Hospital, Rheumatological Diseases Follow-up Clinic. The study was conducted in a prospective, cross-sectional, case-controlled manner. Demographic information was recorded through face-to-face interviews with patients and volunteers. After anamnesis and physical examination, RA diagnosis time, medications used, erythrocyte sedimentation rate (ESR) at the last control, c-reactive protein (CRP) values in the patient group were quantitatively determined by rheumatoid factor (RF) and anticitrullinated protein antibody (Anti-CCP) values were recorded as positive – negative. In this group, venous blood samples were taken simultaneously for the determination of tumor necrosis factor alpha (TNF-α) and interleukin 6 (IL-6) values. Health assessment questionnaire (HAQ) to patients, clinical disease activity index (CDAI); Composite Autonomic Symptom Scale 31 (COMPASS 31) scales were administered to both groups with one-to-one questioning. Then, cardiovascular reflex tests were performed on the patients and sympathetic skin response (SSR) study was performed electrophysiologically. Finally, rhythm holter application was performed for heart rate variability (HRV) measurement.
Results: There was no significant difference between the healthy and patient groups in terms of age, gender, body mass index and existing comorbidity. The frequency of AD was significantly higher in the RA group. The COMPASS 31 test total score value was significantly higher in the RA group; In addition, vasomotor (VM), secretomotor (SM) system interrogation scores, which are among the COMPASS 31 interrogation parameters, were also found to be significantly higher. HRV was significantly lower in the patient group. Only tibial nerve (TN) latency was found to be significantly higher in RA patients, among the parameters used in SSR evaluation. There was no difference between patients with and without AD in the RA group in terms of gender, body mass, disease duration, and existing comorbidity. The mean age of patients with AD was significantly higher than the group without AD. There was no difference in disease duration, ESR, CRP, TNF-α, IL 6 values, HAQ and CDAI scores between the group with and without AD. While the COMPASS 31 total score averages were significantly higher in the AD group; SM score, one of the sub-parameters, was found to be significantly higher. HRV was significantly lower in the AD group. TN latency was found to be significantly higher in the AD group.
Conclusion: The frequency of OD increased significantly in RA, but we found that there was no relationship between the development of OD and the clinical and laboratory tests evaluating disease activation. We identified age as an independent predictive feature of the development of OD in RA. We think that the biggest risk factor for the development of OD is the disease itself. We think that it is necessary to question the symptoms of OD in RA patients and to evaluate the patients in this respect may be important in terms of preventing possible complications.

Key Words: Rheumatoid arthritis, autonomic dysfunction, disease activation, cytokine, acute phase reactant, COMPASS 31