Otoimmün hemolitik anemi tanısıyla izlenen hastaların incelenmesi
A retrospective study of patients with autoimmun hemolytic anemia
Yazar: HALİL ÇELİK
Danışman: DOÇ. DR. CANAN ALBAYRAK
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Hematolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Anemi = Anemia ; Anemi-hemolitik = Anemia-hemolytic ; Evans Sendromu = Evans Syndrome ; Lenfoproliferatif bozukluklar = Lymphoproliferative disorders ; Otoimmünite = Autoimmunity ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Otoimmun Hemolitik Anemiler (OİHA) eritrosit yüzey membranına bağlanan otoantikorlar sonucu eritrositlerin erken parçalanması ile karakterizedirler. Evans Sendromu, otoimmun hemolitik anemi geliştiği sırada veya anemi geliştikten sonra immün trombositopeni gelişen bir hemolitik anemidir. Bu hastalıklarla ilgili olarak, tıbbi literatürde genellikle az sayıda çocuk hasta serisi bulunmaktadır ve çocukluk çağında sıklıkları henüz bilinmemektedir. Bu çalışmada otoimmun hemolitik anemi ve Evans Sendromu tanısı ile izlenen çocuk hastaların demografik, klinik ve laboratuvar özelliklerinin, klinik seyirlerinin, tedaviye cevaplarının, prognozlarına etki eden faktörlerinin ve sağ kalımlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.Gereç ve Yöntem: Haziran 2006- Haziran 2011 tarihleri arasında Ondokuzmayıs Üniversitesi Çocuk Hematoloji BD'da takip edilen otoimmun hemolitik anemi ve Evans sendromlu 25 çocuk hastanın dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Çalışmamıza Hb konsantrasyonu 11g/dl'den az olanlar, Direkt antiglobin testi (DAT) pozitif olanlar ve periferik yaymada hemoliz bulgusu mevcut olanlar dahil edildi.Talasemi major hastaları,kemik iliği transplantasyonu (KİT) sonrası gelişen hemolitik anemiler ve yenidoğan döneminde görülen Rh ve ABO uygunsuzluğuna bağlı hemolitik anemiler çalışmaya dahil edilmedi. Dört hasta otoimmün lenfoproliferatif sendrom (OLPS) tanısı alarak çalışma dışı bırakıldı. Bu hastaların demografik, klinik ve laboratuvar özellikleri, etiyoloji açısından viral serolojik tetkikler, otoimmün markerlar, klinik seyirleri, tedaviye cevapları, sağkalımları, ve prognozlarına etki eden faktörler kayıt edildi.Bulgular: 25 hastanın 18'i (%72) OİHA yedisi (%28) Evans sendromu idi, OİHA'lı hastaların 13'ü (%72) primer OİHA beşi (%28) sekonder OİHA idi. Olguların 15'i (%60) erkek, 10'u (%40) kız olup, yaşları iki ay-15 yaş ortalaması 59.76 ay olarak saptandı. 25 olgunun kliğimize başvuru şikayetleri; solukluk (%100), sarılık (%48), döküntü (%28) ve ateş (%40) idi. Fizik muayene bulguları incelendiğinde 14'ünde (%56) splenomegali + hepatamegali, 1'inde (%4) sadece peteşi, 6'sında (%24) splenomegali + hepatomegali + peteşi + sarılık vardı. Dört (%16) hastamızda sadece sarılık tespit edildi. 25 hastanın laboratuar bulguları incelenmesinde Hg 4-10.5g/dl, ortalama 7.18g/dl, retikülosit yüzdeleri %1.1-22 ortalama %8.7 idi, viral serolojik tetkikler (CMV, EBV, Toksoplazma, Herpes Tip1ve2) tüm hastalarda IgM (-), IgG (+) olarak saptandı. Mikoplazma pnömoni serolojisi dört (%16) hastada IgM (+) pozitif saptandı, ANA ve AntiDsDNA tüm hastalarda negatifdi IgG, IgM, IgA tüm hastalarda normal sınırlardaydı. İzole OİHA 18 hastanın 16'sı (%88) tam remisyona girip tedavisi kesildi, bir'i (%6) halen tedavi almaktadır, biri (%6) sepsis ve DİK nedeniyle eksitus oldu. Tam remisyonda olan izole OİHA'li hastanın sekizi (%44) standart steroıd, dördü (%22) standart steroıd + yüksek doz steroid, üçü (%17) standart steroıd + yüksek doz steroıd + IVIG tedavisi ile tam remisyona girdi. Evans sendromu olgularımızın dördünde (%57) Otoimmün Lenfoproliferatif Sendrom (OLPS), biri (%14) Hodgkin hastalığı tanısı alıp çalışma dışı bırakıldı, iki (%28) olgu standart steroıd + yüksek doz steroid + IVIG tedavileri ile tam remisyona girmiş olup tedavileri kesildi. İzole OİHA'li olguların; öncesinde enfeksiyon geçirme, geliş hemoglobin değeri, yaş ve cinsiyet ile remisyon oranları arasında anlamlı bir fark bulunmadı.Sonuç: Otoimmun hemolitik anemiler ve evans sendromu çocukluk çağında nadir olarak görülmesine rağmen mortalite ve morbiditeleri fazladır. Çalışmamızda hasta sayısı az görülmekle birlikte nadir bir hastalık olması nedeniyle sonuçlar önemlidir. Nadir görülen hastalıklarda uzun yılları içeren tek merkez ve çok merkez verilerinin toplanması uygulanan tedavilerin sonuçlarını değerlendirmek açısından önemlidir. Son yıllarda yeni tedavi arayışları ile immünsüpresif (MMF gibi) ilaçların dirençli vakalarda kullanımı ile daha başarılı sonuçlar alınmaktadır. Bu ilaç tedavilerinin etkinliği daha sonraki vaka serilerinde vurgulanacaktır.

Abstract:
Objectives: Autoimmune hemoliticanemia (AIHA) is characterized by apremature breakdown of eritrocytes as a result of erythrocyte autoantibodies connected to the surface membrane of erythrocytes. Evans Syndrome is a hemolitic anemia withimmuntrombositopenia after the progress of autoimmun hemolitic anemia or immuntrombositopenia occurs in autoimmune hemolitic anemia. There is a little series of patients in the medical literature about this disease and not known prevalence. This study intends to eveluate pediatric patient?s diagnosed with Evans Syndrom and autoimmun hemolitic anemia demographic, clinical and laboratory characteristics, clinical course, treatment responses, factors that affect prognosis and mortality.Materials and Methods: 25 children who had autoimmun hemolitic anemia or Evans seyndrome followed in June 2006 - June 2011 indepartment of Pediatric Hematology at Ondokuzmayıs University were retrospectively analyzed. The study includes the patients who have less than 11g/dl Hb concentration, direct antiglobin test (DAT) is positive patients, and peripheral blood smear positive patients.Thalassemia major patients, the patients who had hemolysis after bone marrow transplantation (BMT) and hemolytic anemias due to Rh and ABO incompatibility in the neonatal period excluded from the study. Four patients with autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS) was excluded from the study. This patient?s demographic, clinical and laboratory characteristics , viral serologic tests in terms of etiology, autoimmune markers, clinical course, treatment response, mortality, and the factors affecting prognosis were recorded.Results: There were 25 patients in our study. 15 (60%) patients were male and 10 (40%) patients were female gender. Their ages are ranged between 2 months and 15 years with a mean age of 59.76 +57.25 months. 18 patients (72%) were isolated autoimmune hemolytic anemia, and 7 (28%) patients were Evans syndrome. The patients with complaints of jaundice (%48), pallor (%100), fever (%40), and rash (%28) were refered to the our clinic. İdentified physical examination findings were splenomegaly and hepatomegaly (%56), and petechiae (%4) splenomegaly and hepatomegaly and petechiae (%24). Minimum measured hemoglobin values was 4g/dl , the maximum was measured as 10.5g/dl with an average 7.18 ± 2.57g/dl. Reticulocyte percentage was 8.7% ± 6.9. Viral serologic tests (CMV, EBV, toxoplasmosis, herpes type 1 and 2) were performed and none of them was positive. 4(%16) patients were positive for mycoplasma pneumonia. They also were studied for ANA and AntiDsDNA s but tests were negative. IgG, IgM, IgA?s values are in normal.16 (88%) of 18 patients who had AİHA treatment was stopped into complete remission. 1 (6%) patient is received the treatment now , 1 (6%) died due to sepsis and DIC. The patients wo had AİHA with complete remission, 8 (53%)of them received standard steroid, 2 (11%) of them received standard steroids and IVIG, 3 (17%) of them received high-dose steroids and standard steroids, and 2 (11%)of them received high-dose steroid + IVIG + standard steroids and entered complete remission. The patients with Evans syndrome: 4 (57%) of them were autoimmun lenfoproliferative syndrome (ALPS) and 1 (14%) of them was Hodgkin Lenfoma and excluded from the study. The remaining two (28%) patient received high-dose steroids + IVIG + standard steroid entered complete remission and the treatment is stopped. Prior infection, initial hemoglobin level and gender was not a significant difference between the rates of remissio In the patients wo had AİHA.Conclusion:Although autoimmune hemolytic anemia and Evans syndrome is rare in childhood mortality and morbidity is high. Our study is in a small number of patients, because of the it is a rare disease results is important. Long years of a single center and multi-center data collection is important to evaluate the results of the treatments applied in rare diseas. In recent years, more successful results can be obtained with the search for new treatments andthe use of the immunosuppressive (MMF, etc.) for drug-resistant cases. The effectiveness of drug therapies will be highlighted in the other case series.