Patolojik meme başı akıntısı olan kadınların cerrahi seçiminde duktoskopinin rolü
The role of ductoscopy for surgical selection in women with pathologic nipple discharge
Yazar: KENAN ÇETİN
Danışman: PROF. DR. ÖMER BENDER
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Okmeydanı Eğitim. ve Araştırma. Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
Amaç: Meme polikliniklerine başvuran hastaların yaklaşık onda birinin şikayeti meme başı akıntısıdır. Gebelik ve laktasyon dışında spontane, tek taraflı, tek duktustan kaynaklanan, kanlı veya seröz akıntı patolojik meme başı (PMB) akıntısını tarifler. Günümüzde patolojik meme başı akıntısının konvansiyonel tanı ve tedavisi cerrahi duktus eksizyonudur. Rutin duktus eksizyonu uygulanan olguların histopatoloji sonucu incelendiğinde yüksek oranda gereksiz cerrahi girişim yapıldığı ortaya çıkmaktadır. Bu çalışmada amacımız PMB akıntısı olan kadınların cerrahi seçiminde duktoskopinin rolünü araştırmak ve duktoskopi sayesinde gereksiz cerrahi girişimlerini azaltmaktır.

Yöntem: Kasım 2005 - Aralık 2010 tarihleri arasında PMB akıntısı şikayeti ile meme polikliniğine başvuran ve PMB akıntısının 3 kriterinin (spontane, seröz/kanlı, tek kanaldan) en az 2'ini taşıyan 430 hastaya Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Cerrahi Ünitesi tarafından ofis ortamında, lokal anestezi altında 456 Duktoskopi işlemi gerçekleştirildi. Buna bağlı olarak Papillomatöz Lezyon tespit edilen hastalardan 30'una (23'üne total, 7'sine parsiyel) Duktoskopik Papillomektomi (DP) yapıldı. 157 hastaya cerrahi önerildi. Cerrahiyi kabul eden 129 hastada İzole Duktal Lobüler Ünite Eksizyonu (mikroduktektomi) operasyonunu gerçekleştirildi. Cerrahiyi kabul etmeyen 28 hasta istatiksel hesaplamalara dahil edilmedi. Cerrahi prosedüre gerek duyulmayan 196 hasta ve duktoskopik papillemektomi yapılan 30 hasta klinik takibe alındı (226/355).

Bulgular: Hastaların %84'ünde (383/456) tam bir duktoskopik değerlendirme gerçekleştirildi. Hastalar akıntılarının karakterine ve duktoskopideki bulgularına göre gruplandırıldı. Duktoskopisi başarısız olan (n=73) ve duktoskopide lezyon saptanıp cerrahiyi kabul etmeyen (n=28) hastalar sınıflandırmaya katılmazsa; 223 hastada PMB akıntısının 3 kriteri de mevcuttu (PMB: tek kanaldan, spontan, kanlı veya seröz). Bunların 22'sinde potansiyel neoplastik ve malign lezyon (PNML) ve 81'inde papillamatöz lezyon (soliter papillom-SP veya multiple papillom-MP) tespit edildi. 132 hastada PMB'nin 2 kriteri mevcuttu ve bunların 5'inde PNML, 18 papillamatöz lezyon saptandı. Duktoskopik görüntüsü normal olarak nitelendirdiğimiz 110 hastanın bir tanesinde PNML saptandı. Duktoskopik görüntüsünde duktal kalibrasyon değişikliği olarak değerlendirilen 40 vakanın 4'unde, lümen içi sekresyonları olan 63 vakanın 1'inde, epitelyal renk değişikliği olarak nitelendirilen 10 hastanın 3'ünde, lümen içi kitle saptanan 7 hastanın 2'sinde ve duvar düzensizliği olarak değerlendirilen 26 hastanın 10'unda PNML saptandı. Duktoskopide anormal olarak nitelendirilen tüm görüntülerin %35'i (126/335) patolojik olarak doğrulandı (PNML ve papillamatöz lezyonlar açısından). Üç kriterinde pozitif olduğu 223 hastanın 94 tanesine ve soliter papillom saptanıp da papillomları duktoskopik papillektomi (DP) ile eksize edilen 23 hastaya cerrahi önerilmedi. Bu hastalar klinik takibe alındı (117/223). Üç kriterden ikisinin pozitif olduğu 132 hastanın 102 tanesi ve soliter papillom saptanıp, papillomları DP ile eksize edilen 7 hasta, klinik takibe alındı (109/132).

Sonuç: Bu çalışmanın bulguları, duktoskopinin cerrahi tedavi gereken hastaları belirlemede ve gereksiz cerrahi girişim sayısını azaltmada iyi bir öngörücü olduğunu göstermektedir. Aynı zamanda cerrahi gerekecek bazı seçilmiş vakalarda Duktoskopik Papillektomi başarıyla gerçekleştirilebilir. Meme başı akıntısının 2 kriterini taşıyan kadınlara da duktoskopi yapılmalıdır. Bu hastaların duktoskopi sonuçları negatif olanları ve papillom saptanıp DP yapılanları, cerrahiye gerek duymaksızın güvenle klinik takibe alınabilir.

Abstract:
Background: About one tenth of the patients apply to breast clinic with the complaint of nipple discharge (ND). Except for pregnancy and lactation, spontaneous, one-sided, single-duktustan,  bloody or serous discharge define pathologic nipple discharge (PND). Nowadays, treatment and conventional diagnostic of PND is surgical excision of the ductus. As the histopathology results of the cases who were routinely applied duct excision are examined, it arises that a large number of unnecessary surgical intervention are performed. The aim of this study is to investigate the role of ductoscopy for surgical selection in women with pathologic nipple discharge. Ductoscopy decrease the number of unnecessary surgical intervention.

Methods: 430 patients with nipple discharge meeting at least 2 of 3 criteria of PND (spontaneous, single duct, bloody or serous) underwent office ductoscopy under local anesthesia in 1st Surgical Unit  of Okmeydanı Training and Research Hospital between November 2005 - December 2010. Therefore ductoscopic papillomectomy (DP) was performed in 30 patients (23 total, 7 partial) who Papillomatous Lesions were identified in. 157 patients were offered surgery. Isolated ductal lobular unit excision (mikroduktektomi) operation was performed in 129 patients who accepted to undergo surgery. 28 patients who didn't accept to undergo surgery were excluded from statistical calculations. 196 patients not requiring surgical procedure and 30 patients who underwent ductoscopic papillomectomy (DP) were followed clinically (226/355). 

Results: Complete ductoscopic evaluation was achieved in 84% (383/456) of patients. Patients were grouped according to discharge characteristics and the dustoscopic diagnoses. 223 patients had all three criteria of pathological nipple discharge (PND: single duct, spontaneous discharge and bloody/serous) when the patients (n=73) with unsuccessful ductoscopy and patients (n=28) who didn't accept to undergo surgery were found lesions in ductoscopy were not grouped. 22 patients with potential neoplastic and malignant lesion (PNML) and 81 papillomatous lesion (either solitary papilloma –SP or multiple papilloma –MP) were identified. 132 patients had 2 criteria PND. PNML and papillomatous lesion  were identified in 5 of these patients. PNML was identified in one of the 110 patients when the ductoscopic appearance of the lesions were considered as a normal. The determined PNML ratio in patients was 4/40 in with ductal calibration changes, 1/63 in with intraluminal secretion, 3/10 in patients with epithelial color changes, 2/7 with intraluminal mass and 10/26 with wall irregulaties. Pathology confirmed the total lesion (PNML and papillomatous lesions) ratio of 35% (126/355).118 of 223 patients with all three PND criteria and 23 patients with solitary papilloma that were removed by DP were not offered surgery. They were follewed by clinically (117/223). 102 of the 132 patients with nipple discharge meeting at positive in two of the three criteria and 7 patients with solitary papilloma that were removed by DP were followed by clinically (109/132).

Conclusion: The results of this study  show that ductoscopy predicts to identify the patients who required surgical treatment and decreased the number of operations. Furthermore, ductoscopic papillomectomy can be performed in select group of patients who required surgery. Ductoscopy should be performed in women with nipple discharge meeting 2 criteria. Patients with negative ductoscopy results and patients who are treated with ductoscopic papillomectomy can be followed up without the need of surgery.