Non-iskemik dilate kardiyomyopatili hastalarda 2 boyutlu speckle tracking ekokardiyografi ile değerlendirilen sol atriyum fonksiyonlarının e/e' ve b-tip natriüretik peptid düzeyleri ile ilişkisi
The relationship of e/e' and bnp levels with left atrial functions that is assessed by 2d-speckle echocardiography in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy.
Yazar: AHMET GÜLER
Danışman: DOÇ. DR. CEVAT KIRMA
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Amaç:Dilate olan ve sistolik fonksiyonları bozulan bir kalpte temel olarak sol ventrikül sistolik fonksiyonlarının bozulması ve dilatasyon, ventriküler aktif myokardiyal relaksasyon ve elastik recoil özelliklerinin bozulması ve ayrıca sol atriyal kompliyans, kontraktilite ve basınç gibi sol ventrikül diyastolik dolumunu etkileyen parametrelerin bozulmasıyla sol ventrikül dolum basınçları artmıştır ve artmış sol ventriküler dolum basıncı kötü kardiyovasküler klinik sonlanılma ilişkilidir. Diyastolik dolum basıncı ekokardiyografi ile hesaplanan E/E' parametresi ile değerlendirilebilir. Ayrıca basınç ve/veya volüm yükü nedeniyle oluşan myokardial strese yanit olarak salinan bir hormon olan B-tip Natriüretik Peptid'nin(BNP) kalp yetersizliğinde(KY) diyastolik doluş basinclari ile korele olduklari daha önce yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. 2 boyutlu speckle tracking ekokardiyografi(2D-STE) ile sol atriyal fonksiyonlar farklı hasta gruplarını ve kardiyak patolojileri içeren birçok çalışmada değerlendirilmiştir. Bu çalışmada 2D-STE ile değerlendirilen pik atriyal longitüdinal strainin(PALS) artmış sol ventrikül dolum basıncının göstermede bir parametre olup olmadığı araştırıldı.
Çalışma Planı:Ocak 2009-Nisan 2010 tarihleri arasında Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi kardiyolji polikliniklerine başvuran ejeksiyon fraksiyonu(EF) %40'ın altında,  NYHA(New York Kalp Cemiyeti) sınıf 1 ve 2 olan sinüs ritmindeki 40 iskemik olmayan dilate kardiyomyopati hastası çalışmaya dahil edildi. Hastalara standard ekokardiyografik incelemelerin yanında 2D-STE ile sol atriyal fonksiyonlar ve BNP düzeyleri bakıld ve E/E'  değerinin 15 in üzerinde olup olmamasına göre iki gruba ayrıldı. Gruplar PALS, BNP, pulmoner arter sistolik basıncı(PABs), sol atriyal volüm indeksi(LAVi) gibi parametrelerin farklılığı açısından değerlendirildi
Bulgular: Grup-2 (E/E'≥15) deki hastalar, Grup-1(E/E'<15)  deki hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha yüksek BNP (267±109 pg/ml'ye karşı 408±221 pg/ml p=0.01 ) ve E velositesi (0.67±0.22'ye karşı 0.92±0.28 p=0.003 )  değerine sahipken, doku doppler ile ölçülen miyokardial S (4.3±1.5'a karşı 3.1 ±0.9 p=0.006 ), E' (5.9±2.1'e karşı 3.7±1.2 p<0.001 ) ve A'(5.7±2.4'e karşı 4.4±1.5 p=0.04 ) velositeleri daha düşük izledi. Ayrıca Grup-1 deki hastaların yaş ortalaması, Grup-2 ye göre daha düşüktü(39±13.5'a karşı 47.5±13.3 p=0.05 )  ancak istatistiksel olarak sınırda anlamlık göstermekteydi. Grup 1 ve Grup 2 deki hastaların PALS için yapılan karşılaştırmalarında, Grup 1 hastaları istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha yüksek PALS (20.7±6.4'e karşı 10.6±3.6 p<0.001)  değerine sahipti. E/E' değerinin >15 olmasını tahmin etmede PALS'in rolünü saptamak için ROC analizi yapıldı. PALS'in, E/E' degerinin >15 olmasını tahmin etmede eğri altındaki alan (EAA) 0.91 idi (%95 GA 0.81 – 0.99, p<0.001). Buna göre PALS≤ %12.4 olması E/E' değerinin >15 olmasını tahmin etmede %91 duyarlılık ve %63.2 özgüllüğe sahipti. BNP düzeyinin E/E' degerinin >15 olmasını tahmin etmedeki eğri altındaki alanı (EAA) 0.68 idi (%95 GA 0.50 – 0.87, p=0.04). Buna göre BNP düzeyinin  ≥ 279 olması E/E' degerinin >15 olmasını tahmin etmede %69 duyarlılık ve %62 özgüllüğe sahiptir. Univariate korelasyon analizinde, PALS ile E/E' (r=-0.65, p<0.001) ve LAVi (r=-0.55, p<0.001) arasinda istatistiksel olarak iyi derecede ters, BNP (r=-0.32, p=0.04) ile orta derecede ters, EF (r=0.40, p=0.01) ile orta derecde korelasyon mevcuttu. E/E'>15 olmasını tahmin etmek için, univariate analizde anlamlı bulunan PALS, yaş, PAB ve BNP degerleri multivariate lojistik regreyon analizine alındı. Sadece PALS E/E'>15 olmasını tahmin etmede bagımsiz belirleyici olarak saptandı.
Sonuç:Noniskemik dilate kardiyomiyopati(DKMP) hastalarında 2D-STE yöntemiyle değerlendirilen PALS 15 üzerindeki E/E' değerini tahmin etmede bağımsız prdiktördür. KY olan hastalarda yüksek E/E' ve BNP değerlerinin daha yüksek NYHA sınıfı, hastalık progresyonu ve artmış kardiyovasküler mortalite ile ilişkili olduğu bilindeğinden yeni bir yöntem olan 2D-STE ile elde edilen PALS sol ventrikül dolum basıncı tahmininde ek ya da tek başına kullanılabilecek faydalı bir parametre olabilir.

Abstract:
Background:In heart failure patients with low left ven-tricular ejection fraction (EF), the active myocardial relaxation and elastic recoil are usually affected by the left ventricular dilatation and systolic dysfunction lead-ing to an increase in LVFP,and LVFP is associated with worse prognosis, higher mortality.LVFP can be measured by using E/E' derived from echocardiography. Brain natri-uretic peptide (BNP) that is released in response to myocardial stress caused by pressure and/or volume overload has also been shown to correlate well with diastolic filling pressure in previous studies. Recently, strain and strain rate measured by novel two-dimensional speckle-tracking echocardiography (2D-STE) have been used in evaluating various cardiac pathologies.In this study we evaluate whether the 2D-STE measured increased peak atrial longitudinal strain(PALS) is a parameter to show increased LVFP or not.
Methods:The study included 40 patients with nonischemic dilated cardiomyopathy (DCMP) who presented to the Kosuyolu Heart, Education & Research Hospital between January 2009 and April 2010, and had an EF below 40%,NYHA class I and II heart disease,and on sinus rythm.All patients underwent standart echocardiographic evaluation with the left atrial function parameters measured by 2D-STE and NT-proBNP levels were measured.The patient were divided into two groups according to E/E'>15 or E/E'<15.Then we evaluted the patients by taking into consideration the parameters like PALS,BNP,pulmonary arterial systolic pressure(PABS),left atrial volume index(LAVI).
Results:Group 2(E/E'>15) patients had higher NT-proBNP (267±109 pg/ml vs.408±221 pg/ml p=0.01), mitral E velocity (0.67±0.22 vs 0.92±0.28 p=0.003) but lower myocardial S'(4.3±1.5 vs 3.1 ±0.9 p=0.006), E'(5.9±2.1 vs 3.7±1.2 p<0.001)and A'(5.7±2.4 vs 4.4±1.5 p=0.04) by TDI.The patients' mean age in the Group1 was lower than the patients' in the Group 2 but showed statistically significant(39±13.5 vs 47.5±13.3 p=0.05).The patients in the Group 1 had higher and statistically significant PALS(20.7±6.4 vs 10.6±3.6 p<0.001). ROC analysis was performed to identify the role of PALS in estimating increased LVFP. The area under the curve (AUC) to predict increased LVFP was 0.91 (%95 GA 0.81 – 0.99, p<0.001) PALS<%12.4 predicted increased LVFP with 91% sensitivity and 63,2% specificity. The area under the curve (AUC) which BNP levels predict E/E'>15 was 0.68 (95% GA 0.50-0,87, p=0,04). BNP>_279 predicted E/E'>15 with 69% sensitivity and 62% specificity. In univariate analysis, a good negative correlation was seen between PALS vs.E/E' (r=−0.65, p<0.001) and LAVI(r=−0.55, p<0.001),A moderate negative  correlation was also seen between PALS vs.BNP(r=-0,32, p=0.04).A moderate positive correlation was seen between EF vs.PALS(r=0,40,p=0,01). Parameters found statistically significant in predict-ing E/E'>15 in univariate analysis—namely, PALS, age,PAB and BNP were studied by logistic regression analysis.ysis. Only PALS was found to be independent predictors of E/E'>15.
Conclusion:2D-STE based PALS is an independent predictor of E/E'>15 in the patients with nonischemic DCMP.Because of the well known fact that the high E/E' and BNP level are correlated with high NYHA class,disease progression and cardiac mortality,2D-STE based PALS,a new method,can be useful alone or additionally for predicting the left ventricle filling pressure.