Çocuk ve adölesan yaş grubundaki hipertiroidili olguların değerlendirilmesi ve uzun süreli izlemi
Evaluation and long-term follow-up of children and adolescents with hyperthyroidism
Yazar: EMREGÜL IŞIK
Danışman: PROF. DR. AYFER ALİKAŞİFOĞLU
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Endokrinolojisi ve Metabolizma Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2013
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Ergenler = Adolescents ; Graves hastalığı = Graves disease ; Hipertiroidizm = Hyperthyroidism ; Radyoaktif iyot = Radioactive iodine ; Çocuklar = Children

Özet:
Bu çalışmanın amacı çocuk ve adölesanlarda hipertiroidi nedenlerinin belirlenmesi ve bu yaş grubunda hipertiroidinin ana nedeni olan Graves hastalığının klinik seyir ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesidir. Çalışma populasyonu Hacettepe Üniversitesi Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı?nda 2000-2012 yılları arasında hipertiroidi tanısı alan 80 hastadan oluştu. Hipertiroidi tanısı artmış serum serbest T3 ve/veya serbest T4 düzeyleri ile birlikte TSH düzeyinde baskılanma ve hipertiroidi klinik bulgularının gösterilmesine dayandı. Graves hastalığı tanısı hipertiroidinin klinik ve laboratuvar bulgularının varlığı ile TSH reseptör antikorunun pozitif olması ya da oftalmopati varlığında tanımlandı. Hashimoto tiroiditi tanısı hipertiroidi klinik semptom ve bulguları ile TSH reseptör antikorlarının negatif olması ve artmış tiroid otoantikorları ve/veya guatr, ultrasonografide tiroid ekojenitesinde artış varlığında konuldu. Relaps  en az 18 ay antitiroid ilaç tedavisi sonrası hipertiroidi semptom ve bulgularının yeniden ortaya çıkması olarak tanımlandı. Başvuru semptomları, bulgular, tiroid hormonları ve tiroid otoantikor düzeyleri, tedavi rejimleri, yan etkiler ve tedavi sonuçları ile ilgili klinik ve laboratuvar bilgi hasta dosyalarından elde edildi. Hipertiroidi nedenleri 62 hastada Graves hastalığı, 13 hastada Hashimoto tiroiditi, 4 hastada ilaç veya sitokin tedavisine bağlı, 1 hastada ise TSH reseptör aktivasyon mutasyonu idi. Graves hastalığı olan 62 hastanın (45 kız ve 17 erkek) medikal kayıtları incelendi.  Graves hastalığı olan hastalar ortalama 11,59±3,65 yaşında başvurdu, %62,9?u başvuruda pubertal idi. Graves hastalığı pubertede kızlarda erkeklerden daha sık görüldü. Kız/erkek oranı puberte öncesi 1,3/1 iken pubertede 4,6/1 idi (p=0,031). Graves hastalığı olan 15 hastada (%24,2) ailede hipertiroidi öyküsü mevcuttu. Başvuruda, Graves hastalığı olan tüm hastalara antitiroid ilaç tedavisi başlandı. Yirmi hasta yalnız antitiroid ilaçlar ile tedavi edildi, bunların ortalama 31,86±19,21 ay tedavi süresi sonrası 15?i ötiroid, 5?i hipotiroid idi. Yirmidört hastada (%60) ortalama 36,39±12,62 ay antitiroid ilaç tedavisi sonrası ilaç kesildiğinde veya dozu azaltıldığında relaps görüldü. İzlemde 19 hastaya RAI tedavisi verildi. Birinci RAI dozu 150 µCi/gram tiroid dokusundan daha az olan 5 hastada iki doz RAI gerekti. Bu nedenle RAI dozunun hipotiroidiyi sağlamak ve tiroid malignansisinden kaçınmak için en az 150 µCi/gram tiroid dokusu olması gerektiğini öneriyoruz. Onbir hastada cerrahi uygulandı. Cerrahi ya da radyoaktif iyot tedavisinin en sık nedenleri relaps veya medikal tedavi ile remisyonun sağlanamaması, antitiroid ilaç yan etkisi veya multinodüler guatr idi. Antitiroid ilaç yan etkileri Graves hastalığı olan 19 hastada (%30,6) gözlendi, bunlar aşağıdaki gibidir; transaminazlarda artış hastaların %12,9?unda, lökopeni %9,7?sinde, trombositopeni %3,2?sinde, artrit/artralji %3,2?sinde, allerjik döküntü %1,6?sında. Antitiroid ilaç yan etkileri prepubertal hastalarda pubertal hastalardan daha sık görüldü (%43,5?a karşı %23,1). Transaminaz yükselmesi prepubertal hastaların 6?sında (%26,1) gözlenirken, pubertal hastaların 2?sinde (%5,1) görüldü (p=0,018). Antitiroid ilaçlar 10 yaşından daha genç hastalarda birinci tedavi seçeneği olarak düşünülmektedir, ancak transaminaz düzeyleri bu yaş grubunda yakın olarak izlenmelidir. Graves hastalığı olan prepubertal hastaların vücut kitle indeksi SDS?si pubertal hastalardan anlamlı şekilde daha düşüktü (p=0,037). Graves hastalığı olan 2 hastanın tiroid papiller karsinoması olduğu bulundu, her ikisinin de multiple tiroid nodülleri vardı. İnce iğne aspirasyon sitolojisi birisinde şüpheli, diğer hastada benign iken tiroidektomi her ikisinde de tiroid karsinomunu açığa çıkardı. Cerrahi; medikal tedavi başarısızlığı durumunda TSH reseptör antikorları yüksek, tiroid nodülleri olan ve tiroid bezi büyük hastalarda tercih edilmelidir. Medikal tedavi süresi Hashimoto tiroiditinde hipertiroidinin geçici dönemini yanısıtır şekilde anlamlı olarak daha kısa idi (p=0,003). Serbest T3, serbest T4 Graves hastalığında Hashimoto tiroiditinden anlamlı olarak daha yüksek, TSH anlamlı şekilde daha düşük idi (p<0,001, p=0,002, p=0,038). Graves hastalığı ağır hipertiroidisi olan hastalarda ve uzun süre antitiroid ilaç gereksinimi varlığında düşünülmelidir. 

Anahtar Kelimeler: Graves hastalığı, hipertiroidi, radyoaktif iyot tedavisi

Abstract:
The aim of this study was to determine the causes of hyperthyroidism in children and adolescents and evaluate clinical course and treatment results of Graves disease which is the major cause of hyperthyroidism in this age group. The study population consisted of 80 patients who were diagnosed as hyperthyroidism between 2000-2012 at Hacettepe University Division of Pediatric Endocrinology. The diagnosis of hyperthyroidism was based on demonstration of elevated serum free T3 and/or free T4 levels in combination with suppressed TSH levels and clinical signs of hyperthyroidism. Graves disease was defined in the presence of clinical and laboratory signs of hyperthyroidism with positive TSH receptor antibodies or ophthalmopaty. Hashimoto thyroiditis was diagnosed in the presence of clinical signs and symptoms of hyperthyroidism with negative TSH receptor antibodies and elevated thyroid autoantibodies and/or goiter, increased thyroid echogenity on ultrasonography. Relapse was defined as reoccurance of signs and symptoms of hyperthyroidism after at least 18 months of antithyroid drug treatment. Clinical and laboratory data concerning presentation symptoms, signs, thyroid hormones and thyroid antibody levels, treatment regimes, side effects and treatment outcome were retrieved from patient files. The causes of hyperthyroidism were Graves disease in 62 patients, Hashimoto?s thyroiditis in 13 patients, drug or cytokine induced in 4 patients, and TSH receptor activating mutation in 1 patient. The medical records of 62 patients with GD (45 girls and 17 boys ) were examined.  Patients with Graves disease presented at the mean age of 11.59±3.65 years, 62.9% of them were pubertal at presentation. Graves disease was seen more often in girls than in boys at puberty. The ratio of girls to boys was 1,3/1 before puberty whereas it was 4,6/1 at puberty (p=0,031). Fifteen patients (24.2%) with Graves disease had family history of hyperthyroidism. At presentation, all patients with Graves disease were started on antithyroid drug treatment. Twenty patients were treated with antithyroid drugs alone, 15 of whom were euthyroid and 5 were hypothyroid after a mean treatment period of 31.86±19.21 months. Twentyfour (60%) patients had relapse after mean 36,39±12,62 months of antithyroid drug treatment when the drug was stopped or the dose was decreased. In the follow-up, 19 patients were given radioiodine (RAI) treatment. Two doses of RAI were required in 5 patients whose first radioiodine doses were less than 150 µCi/gram of thyroid tissue. Therefore, we recommend that RAI dose should be at least 150 µCi/gram of thyroid tissue to achieve hypothyroidism and avoid thyroid malignancy. Surgery was performed in 11 patients. The most common causes of surgery or radioiodine treatment were relapse or not achieving remission with medical treatment, antithyroid drug side effects or multinodular goiter.  Antithyroid drug side effects were observed in 19 patients (30.6%) with Graves disease which were as follows: elevated transaminases in 12,9%, leukopenia in 9,7%, thrombocytopenia in 3,2%, arthritis/ arthralgia in 3,2% and allergic rash in 1,6% of patients. Antithyroid drug side effects were seen more frequently in prepubertal patients than pubertal patients (43,5% versus 23,1%). Transaminase elevation was observed in six (26,1%) of the prepubertal patients whereas it was seen in two (5,1%) of the pubertal patients (p=0,018). Antithyroid drugs are considered as the first treatment choice in patients younger than 10 years old but transaminase levels should be monitored closely at this age group.  Prepubertal patients with Graves disease had significantly lower body mass index SDS than pubertal patients (p=0,037). Two patients with Graves disease were found to have thyroid papillary carcinoma, both had multiple thyroid nodules.  Fine needle aspiration cytology was suspicious in one and benign in the other patient while thyroidectomy revealed thyroid carcinoma in both of them. Surgery should be preferred in patients with high TSH receptor antibodies, thyroid nodules or large thyroid in the case of medical treatment failure. Medical treatment duration was significantly shorter in Hashimoto thyroiditis reflecting the transient period of hyperthyroidism (p=0,003). Free T3, free T4 were significantly higher and TSH was significantly lower in Graves disease than in Hashimoto thyroiditis (p<0,001, p=0,002, p=0,038). Graves disease should be considered in patients with severe hyperthyroidism and in the presence of long term antithyroid drug requirement. 

Key Words: Graves disease, hyperthyroidism, radioiodine treatment