Hipoksik iskemik ensefalopatili yenidoğanlarda asfiksi ve hipotermi tedavisinin doku ve organ perfüzyonu üzerine etkisi /
Yazar: BANU AYDIN
Danışman: PROF. DR. NURULLAH OKUMUŞ
Sağlık Bakanlığı / Ankara Dr. Sami Ulus Çocuk Sağl. ve Has. Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Neonatoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2013
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: Yenidoğanlarda yüksek morbidite ve mortaliteye sahip olan HİE için bilinen tek efektif nöroprotektif tedavi hipotermi tedavisidir ve günümüzde orta-ağır HİE'li yenidoğanlar için standart bir tedavi olarak kabul edilmektedir. Bu çalışmada asfiksi ve hipotermi tedavisinin, organ sistemlerinde dolaşımı ve organ fonksiyonlarını nasıl etkilediğinin araştırılması amaçlanmıştır.
Yöntem: Çalışmaya perinatal asfiksi tanısı ile izlenen, postnatal yaşı ≤12 saat ve gestasyonel yaşı ≥36 hafta olan toplam 59 olgu dahil edildi. HİE evre 2-3 olup hipotermi tedavisi verilen olgular Grup 1 (n=36), HİE evre 1 olup hipotermi tedavisi gerektirmeyen olgular Grup 2'ye alındı (n=23). Grup 1 ve 2 ile gestasyonel yaş, postnatal yaş ve cinsiyet uyumlu sağlıklı yenidoğanlardan kontrol grubu oluşturuldu (Grup 3, n=60). Her üç grupta postnatal ilk 12 saatleri içinde, üçüncü ve yedinci günlerinde ICA, MCA, SMA, portal ven ve renal arter sistolik ve diastol sonu kan akım hızları doppler USG ile değerlendirildi. Grup 1 ve 2'de birinci, üçüncü ve yedinci günlerde Grup 3'te ise birinci ve üçüncü günlerde serumda böbrek, karaciğer fonksiyon testleri ile serum laktat, LDH ve CK düzeyleri ölçüldü. 
Bulgular: Grup 1'de organ kan akımlarının hipotermi tedavisi boyunca ve sonrasındaki değişimleri incelendiğinde ICA sistolik (p=0.0001), ICA diastol sonu (p=0.001), MCA sistolik (p=0.037) kan akım hızlarının zaman içinde giderek arttığı görüldü; SMA, portal ven ve renal arter kan akım hızları da benzer değişim paternine sahip idi (p=0.0001); renal arter RI değerleri ise yedinci günde en düşük değerde idi (p=0.0001). Grup 1'deki olgular HİE evrelerine göre karşılaştırıldığında tüm kan akım hızları her üç gün için benzer iken; orta HİE'lilerde ağır HİE'lilere göre yedinci gün renal arter RI değeri daha düşük bulundu (p=0.006). Grup 1'de HİE evresine göre beyin kan akım hızlarının zaman içindeki değişimleri orta HİE'lilerde ağır HİE'lilere göre istatistiksel olarak benzer olmakla birlikte zaman içinde daha fazla artma eğiliminde idi. Orta HİE'lilerde ağır HİE'lilere göre zaman içinde SMA sistolik kan akım hızlarının daha fazla arttığı (p=0.037), renal arter RI değerlerinin daha fazla düştüğü görüldü. Beyin kan akım hızları her üç grup arasında karşılaştırıldığında birinci günde ölçülen ICA sistolik kan akım hızları Grup 2'de diğer iki gruba benzer değerler saptanırken Grup 1'de Grup 3'e göre daha düşüktü (p=0.006); üçüncü ve yedinci günlerde ise her üç grup arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmadı. Birinci gün ölçülen ICA ve MCA diastol sonu kan akım hızları Grup 1 ve Grup 2 arasında benzer değerlere sahipken Grup 3'te diğer iki gruba göre daha yüksek; yedinci günde Grup 1 ile Grup 2 arasında fark saptanmazken Grup 3'te diğer iki gruba göre daha yüksek idi (p=0.001). Portal ven, SMA ve renal arter kan akım hızları yedinci günde benzer değerlere sahip idi. Hipotermi tedavisi verilen olgularda serum laktat, LDH, CK, AST, ALT, albümin, fibrinojen, BUN, kreatinin ve ürik asit düzeylerinin giderek azaldığı; CRP düzeylerinin ise arttığı görüldü (p=0.0001). Hipotermi tedavisi verilen olgularla sağlıklı olguların serum laktat, LDH, CK, AST, ALT, BUN ve kreatinin düzeylerinin zaman içindeki değişim paternleri benzer iken serum laktat ve sistatin C düzeylerinin üçüncü ve yedinci günlerde Grup 2'de Grup 1'e göre daha yüksek kaldığı saptandı (p=0.031, 0.003). 
Yorum: HİE evre 2 olan olguların hipotermi tedavisinden en fazla yarar gördüğü, ayrıca hipotermi tedavisi endikasyonları dışında tutulan evre 1 HİE'li olguların hipotermi tedavisine aday kabul edilebileceği düşünülmüştür. Hipotermi tedavisinin beyin kan akımlarındaki olumlu etkilerine benzer şekilde karaciğer, renal ve intestinal sistem kan akımlarını da normal neoanatal adaptif sürece yaklaştırdığı saptanmış, karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerini belirgin şekilde iyileştirdiği görülmüştür.

Anahtar kelimeler: Hipotermi, asfiksi, doppler USG, beyin, böbrek, karaciğer, barsak

Abstract:
Objective: Hypothermia is the only effective neuroprotective treatment in HIE which remains as a significant cause of morbidity and mortality in the neonatal period and currently it is accepted as a standard therapy in neonates with moderate-severe HIE. In this study, it is aimed to find out how asphyxia and hypothermia effects organ circulation and organ functions. 
Methods: A total of 59 patients with perinatal asphyxia less than 12 hours of postnatal age and  > 36 weeks' gestation were included in the study. Patients with stage 2-3 HIE in whom hypothermia treatment was performed were classified as Group 1 (n=36), whereas patients with Stage 1 HIE who did not necessitate hypothermia were included in Group 2 (n=23). Control group was composed of healthy infants similar with Group 1 and 2 in terms of gestational age, postnatal age and gender (Group 3, n=60).  Internal cerebral artery (ICA), middle cerebral artery (MCA), superior mesenteric artery (SMA), portal vein and renal artery systolic and end-diastolic blood flow rates were assessed with doppler ultrasonography in three groups in the first 12 hours, third and seventh days of life. Renal and hepatic function tests and serum lactate,  LDH levels were measured on 1st, 3rd and 7th day in Group 1 and 2 and on 1st and 3rd day in Group 3. 
Results: Blood flow of organs during hypothermia therapy and changes afterwards were examined in Group 1; it was observed that ICA systolic (p=0.0001), ICA end-diastolic  (p=0.001), MCA systolic (p=0.037) blood flow rates increased by time; SMA, portal vein and renal artery blood flow rates also showed similar pattern (p=0.0001); and renal artery RI levels were lowest on 7th day (p=0.0001). When cases in Group 1 were compared regarding stages of HIE, all blood flow rates for all three days were found to be similar; but 7th day renal artery RI levels were lower in moderate HIE patients than severe HIE patients (p=0.006). Cerebral blood flow rates in changes over time in Group 1 considering HIE stages tended to increase in moderate and severe HIE without significant statistical difference in both groups. It was observed that SMA systolic blood flow rates increased more and renal artery RI values decreased more in moderate HIE patients than severe HIE patients (p=0.037). When cerebral blood flow rates were compared between three groups, similar ICA systolic blood flow rates on 1st day were observed in Group 2 considering the two other groups and values were lower in Group 1 than Group 3 (p=0,006); there was no statistical significance in three groups on 3rd and 7th day (p>0.05). First day ICA and MCA end-diastolic blood flow rates were similar between Group 1 and Group 2 whereas Group 3 values were higher than the two other groups; there was no difference between Group 1 and 2 on 7th day and values were higher in Group 3 on day seven (p=0.001). Portal vein, SMA and renal artery blood flow rates were similar on 7th day (p>0.05). It was obversed that serum lactate, LDH, CK, AST, ALT, albumin, fibrinogen, BUN, creatinine and uric acid levels decreased and CRP levels increased by time in patients receiving hypothermia (p=0,0001). Changing patterns of serum lactate, LDH, CK, AST, BUN and creatinine levels were similar in patients receiving hypothermia and healthy cases while serum lactate and cystatine-C levels persisted to be higher in Group 2 than Group 1 on 3rd and 7th day (P=0.031, 0.003). 
Comment:  Stage 2 HIE cases benefited the best from hypothermia treatment, and stage 1 cases who are currently excluded from indications for hypothermia might be proposed as candidates. In our study, hypothermia is shown to increase hepatic, renal and intestinal system blood flows to normal neonatal adaptive period similar to its positive effects on cerebral blood flow, and it improves hepatic and renal function tests. 

Key words: Hypothermia, asphyxia, doppler US, cerebral, hepatic, renal, intestinal.