Pediatrik yaş grubunda gram negatif bakterilerde genişlemiş spektrumlu beta laktamaz (gsbl) üretimine katkıda bulunan risk faktörlerinin araştırılması
Investigation of risk factors contributing to extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) production in gram-negative bacteria in pediatric age group
Yazar: EBUBEKİR AKYÜZ
Danışman: PROF. DR. BANU ÇELİKEL ACAR
Kırıkkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Beta laktamazlar = Beta lactamases ; Gram negatif bakteriler = Gram negative bacteria ; Pediatri = Pediatrics ; Risk faktörleri = Risk factors ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children ; Üriner sistem = Urinary tract ; Üriner sistem enfeksiyonları = Urinary tract infections ; İlaçlara direnç = Drug resistance ; İlaçlara direnç-mikrobiyal = Drug resistance-microbial

Özet:
İdrar yolu enfeksiyonu (İYE) çocukluk döneminde üst solunum yolu enfeksiyonundan sonra en sık karşılaşılan enfeksiyonlardır. Erken tedaviye başlamak komplikasyonların gelişmesini önlediği için oldukça önemlidir.  Ancak son yıllarda çocuklarda gram negatif bakterilerde giderek artan GSBL üretimi nedeniyle tedavide güçlüklerle karşılaşılmaktadır. Çalışmamızda GSBL pozitif İYE gelişimine yol açan risk faktörlerini ortaya koymak ve tedavi planlamasına katkıda bulunmak amaçlanmıştır. 
Çocuklarda GSBL pozitif İYE gelişimine yol açan risk faktörlerini ortaya koymak amacıyla, GSBL üreten ve üretmeyen bakterilerin izole edildiği olgular demografik, klinik ve laboratuvar verileri açısından karşılaştırıldı. Kasım 2017 – Ağustos 2018 tarihleri arasında, Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.D.'ında başta Çocuk Nefroloji polikliniği olmak üzere polikiniklerde ya da yataklı servislerde GSBL (+) İYE tanısı alan 102 hasta vaka grubunu oluşturmuştur. GSBL (-) İYE tanısı alan 102 hasta kontrol grubunu oluşturmuştur. 
GSBL pozitifliği genel olarak erkeklerde daha fazla görülmüştür, ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0,548). Hem GSBL pozitif grupta hem de GSBL negatif grupta 60-143 ay arası hastalar diğer yaş gruplarındaki hastalardan daha fazlaydı ve bütün yaş gruplarında olduğu gibi bu yaş grubunda da kızların sayısı daha fazlaydı. Dizüri GSBL negatif grupta istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha fazla bulunmuştur (p=0,002). Diğer semtomlar gruplar arasında karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Her iki grupta da E. coli daha fazla üremiştir. GSBL negatif grupta hastalarda Klebsiella pneumoniae üremesi, GSBL pozitif gruptakilere göre daha fazla bulunmuştur, ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptanmamıştır.  GSBL pozitif mikroorganizmaların in vitro antibiyotik dirençleri değerlendirildiğinde; GSBL üreten mikroorganizmalar beklenildiği üzere sefalosporin grubu antibiyotiklere yüksek oranda dirençli saptanmıştır. Çalışmamızda hem GSBL pozitif hem GSBL negatif grupta karbapenemlere, amikasine, kolistine direnç saptanmamıştır. GSBL pozitif grupta üreyen mikroorganizmalarda ampisiline, amoksisilin-kalvulonata, sefalosporinlere, siprofloksasine, TMP-SMX'ye direnç daha fazladır. 
Sefalosporinler her iki grupta da en çok tercih edilen  antibiyotik grubuydu. Antibiyogram sonuçlarına göre GSBL pozitif grupta yüksek sefalosporin direnci nedeniyle amprik antibiyotik seçimi için sefalosporin grubu antibiyotikler uygun değildi. 
GSBL pozitif grupta  GSBL negatif gruba göre üriner ultrasonografide daha fazla anormal bulgu, VCUG'de daha fazla vezikoüretral reflü, DMSA'da daha fazla renal skar saptanmıştır. Ancak gruplar arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0,123, p=0,231, p=0,100). 
GSBL pozitif İYE geçirmek için olası risk faktörleri olarak düşündüğümüz özellikler değerlendirildiğinde; altta yatan renal patoloji olması, eşlik eden hastalık olması, son 6 ayda hastaneye yatış öyküsü, son 6 ayda geçirilmiş İYE, son 6 ayda seftriakson kullanımı, son 6 ayda idrar sondası kullanımı, profilaktik antibiyotik kullanımı GSBL pozitif grupta istatistiksel anlamlı olarak daha fazla bulunmuştur. Ancak bu olası risk faktörlerine ikili lojistik regresyon analizi yapıldığında ise eşlik eden hastalığı sahip olma ve profilaktik antibiyotik kullanımının bağımsız risk faktörü oldukları belirlenmiştir.

Anahtar kelimler: Genişlemiş spektrumlu beta laktamaz, idrar yolu enfeksiyonu, çocuk, klinik özellikler, risk faktörleri, antibiyotik direnci

Abstract:
Urinary tract infection (UTI) is the second most common pediatric infection following upper respiratory tract infection. Early treatment is very important as it prevents the development of complications. However, in recent years, treatment has been challenged due to the increasing ESBL production of gram negative bacteria in children. In our study, we aimed to reveal the risk factors leading to ESBL producing UTI and to contribute to treatment planning. 
In order to find the risk factors leading to ESBL producing UTI in children, the patients with ESBL producing UTI and non-producing UTI were compared in terms of demographic, clinical and laboratory data. Between November 2017 and August 2018, 102 patients with ESBL producing UTI who had outpatient care (mainly Pediatric Nephrology) or inpatient care in Department of Pediatrics of Kırıkkale University Faculty of Medicine were included in the case group. The control group consisted of 102 patients with non-ESBL producing UTI.
ESBL producing UTI was more common in men, but the difference between genders was not statistically significant (p=0.548). Patients between 60-143 months were more than other age groups in both ESBL producing group and non-ESBL producing group. Girls were more frequent in all age groups. Dysuria was significantly higher in non-ESBL producing group (p=0.002). There was no statistically significant difference between the groups in terms of other symptoms (p>0.05). In both groups, escherichia coli was more frequently isolated. Isolation of Klebsiella pneumoniae was higher in non-ESBL producing group than in ESBL producing group but there is no statistically significant difference between groups. In vitro antibiotic resistance of ESBL producing microorganisms is investigated and ESBL producing microorganisms were found to be highly resistant to cephalosporin group antibiotics, as expected. In our study, there was no resistance to carbapenems, amikacin and colistin in both ESBL producing group and non-ESBL producing group. In ESBL producing group, the resistance to ampicillin, amoxicillin clavulanate, cephalosporins, ciprofloxacin and trimethoprim/sulfamethoxa-zole is higher than in non-ESBL producing group.
Cephalosporins were the most preferred antibiotics in both groups. According to the antibiogram results, cephalosporins were not suitable for empirical antibiotic selection due to high cephalosporin resistance in ESBL producing group.
There are more abnormal findings in urinary ultrasonography, more vesicouretral reflux in voiding cystourethrogram, more renal scar in 99mTechnetium-dimercapto-succinic acid scan in ESBL producing group than in non-ESBL producing UTI.
The possible risk factors for ESBL producing UTI was evaluated and underlying renal pathology, concomitant diseases, history of hospitalization in the last 6 months, UTI in the last 6 months, ceftriaxone use in the last 6 months, urinary catheter use in the last 6 months, prophylactic antibiotic use are significantly higher in ESBL producing UTI than non-ESBL producing UTI. When binary logistic regression analysis was performed on these possible risk factors, it was determined that having concomitant disease and prophylactic antibiotic use were independent risk factors.

Keywords: Extended spectrum beta lactamase, urinary tract infection, child, clinical features, risk factors, antibiotic resistance