Kapalı ve medial açık redüksiyon yöntemiyle tedavi edilen gelişimsel kalça displazili hastalarda avasküler nekroz açısından risk faktörleri
Risk factors for avascular necrosis in patients with developmental hip dysplasia treated with closed and medial open reduction method
Yazar: MURAT ÖNDER
Danışman: PROF. DR. TİMUR YILDIRIM
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Metin Sabancı Baltalimanı Kemik Hastalıkları Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Kalça = Hip ; Kalça eklemi = Hip joint ; Kalça çıkıkları = Hip dislocation ; Nekroz = Necrosis ; Ortopedi = Orthopedics ; Risk faktörleri = Risk factors

Özet:
Amaç: Gelişimsel kalça displazisi GKD) tanımı, hafif displaziden kalça ekleminin tam çıkığına kadar geniş bir patolojik spektrumu kapsar. Erken kalça artrozu ve artroplasti uygulamalarının önde gelen nedenidir. Hastalığın erken teşhisi, konservatif tedavinin uygulanmasına olanak sağlayarak, ileri yaşlarda uygulanan cerrahi tedavilere göre tedavi başarısını artırmakta, tedavi maliyetini ve komplikasyon oranlarını azaltmaktadır.
Literatürde, GKD'de avasküler nekroza götüren risk faktörleri açısından yaş, cinsiyet, unilateral veya bilateral hastalık, çıkığın derecesi, redüksiyon öncesi femur başı epifiz çekirdeğinin varlığı, addüktör tenotomi yapılıp yapılmadığı, redüksiyon kalitesi, kalça abdüksiyon derecesi, ameliyat öncesi verilen tedaviler araştırıldı. Tedavi yaşı ve çıkığın derecesi avasküler nekroz gelişiminde ortak risk faktörleri iken, diğerleri üzerinde fikir birliği yoktur. Bu tezde yürüme yaşından önce kapalı veya medial açık redüksiyon ve pelvipedal alçı ile tedavi edilen GKD hastalarında avasküler nekroz gelişimine yatkınlık oluşturan risk faktörlerinin araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Retrospektif arşiv çalışması sonucunda 2012-2015 yılları arasında gelişimsel kalça displazisi tedavisi gören 319 hastanın verilerine ulaşıldı. 50 hasta, beş yıldan kısa bir takip süresi nedeniyle çalışmanın başında çalışmadan çıkarıldı. Kalan hastalardan 113 hasta anterior açık redüksiyon uygulanması nedeniyle çalışmadan çıkarıldı. Dosya arşivinde veya PACS sisteminde veri eksikliği nedeniyle değerlendirmeyi imkansız kılan 34 hasta çalışmadan çıkarıldı. Gelişimsel kalça displazisi etiyolojisi dışında kalan sendromik, nörolojik, travmatik ve septik kalça çıkıklarının varlığı nedeniyle 31 hasta çalışmaya dahil edilmedi. Sonuç olarak çalışmamızda 125 hasta incelendi.
İncelemeler sonucunda radyografide AVN varlığı Kalamchi&McEwen'in avasküler nekroz sınıflama sistemine göre değerlendirildi.
Sonuç: Tüm hastalar dikkate alındığında klinik anlamlı AVN oranı %13,6 olarak bulunmuş, bu oran kapalı redüksiyon yapılan hastalarda %7 medial açık redüksiyon yapılanlarda ise %10'dur. AVN gelişen hastalarla kontrol grubu arasında cinsiyet, taraf, tek taraflı veya çift taraflı GKD oluşu, makat geliş öyküsü açısından fark bulunmamıştır. Ancak aile hikayesinde GKD'li hasta olan çocuklarda AVN istatistiksel anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Tedaviye dair risk faktörleri incelendiğinde ise alçı abduksiyon derecesi ve alçı değişimi yapılıp yapılmadığının riski artırmadığı, redislokasyon ve açık redüksiyonun AVN gelişimi açısından risk oluşturduğu gözlenmiştir.
Radyolojik incelemede ise tedavi öncesi dislokasyon derecesi yüksek olan hastaların daha fazla oranda AVN geçirdiği ancak femur başı epifizinin görülüp görülmemesinin sonucu etkilemediği saptanmıştır. Ultrasonografik sınıflamaya göre AVN gelişimi açısından istatistiksel anlamlı fark tespit edilmemiştir. 
Artrografik incelemelerde özellikle inverte limbusu olan hastalar AVN açısından risk altındadır. Dolayısıyla redüksiyonu engelleyen anatomik yapılar tam olarak tespit edilmeli ve bu durumun önüne geçilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Gelişimsel kalça displazisi, Dislokasyon, Medial açık redüksiyon, Kapalı redüksiyon, Avasküler nekroz

Abstract:
Aim: The definition of developmental dysplasia of the hip (DDH) covers a wide pathological spectrum from mild dysplasia to complete dislocation of the hip joint. It is the leading cause of early hip arthrosis and arthroplasty applications. Early diagnosis of the disease allows conservative treatment to be applied, thus increasing the success of treatment, and decreasing the cost of treatment and complication rates compared to surgical treatments applied at advanced ages.
Risk factors for the development of avascular necrosis such as age, gender, unilateral or bilateral disease, degree of dislocation, presence of epiphyseal nucleus of the femoral head before reduction, whether adductor tenotomy was performed, quality of reduction, degree of hip abduction, preoperative treatments and the chosen treatment method were investigated. While age at treatment and degree of dislocation are common risk factors in the development of avascular necrosis in the literature, there is no consensus on the others. In this thesis, it was aimed to investigate the risk factors that predispose to the development of avascular necrosis in DDH patients who were treated with closed or medial open reduction and pelvipedal cast before walking age.
Materials and Methods: As a result of the retrospective archive study, the data of 319 patients who were treated for treatment developmental dysplasia of the hip between 2012 and 2015 were reached. Fifty patients were excluded from the study at the beginning of the study due to a follow-up period of less than 5 years. Of the remaining patients, 113 patients were excluded from the study due to anterior open reduction. 34 patients were excluded from the study due to the lack of data in the file archive or the PACS system, which made evaluation impossible. 31 patients were not included due to the presence of syndromic, neurological, traumatic and septic hip dislocations, which are outside the etiology of developmental dysplasia of the hip. As a result, 125 patients were examined in our study.
As a result of the examinations, the presence of AVN on the radiograph was evaluated according to Kalamchi&McEwen's avascular necrosis classification system.
Conclusion: Considering all patients, the rate of clinically significant AVN was found to be 13.6%, compared to 7% in closed reduction patients and 10% in medial open reduction patients. There was no difference between the patients who developed AVN and the control group in terms of gender, side, unilateral or bilateral DDH, and history of breech presentation. However, AVN was found to be statistically significantly higher in children with a family history of DDH. When the risk factors for the treatment were examined, it was observed that the degree of plaster abduction and whether or not plaster replacement was performed did not increase the risk, while redislocation and open reduction created a risk for the development of AVN.
In the radiological examination, it was determined that patients with a high degree of dislocation before treatment had AVN at a higher rate, but the presence of the femoral head epiphysis did not affect the result. No statistically significant difference was found in terms of AVN development according to ultrasonographic classification.
In arthrographic examinations, especially patients with an inverted limbus are at risk for AVN. Therefore, the anatomical structures that prevent reduction should be determined exactly and this situation should be prevented.
Keywords: Developmental hip dysplasia, dislocation, Medial open reduction, Closed reduction, Avascular necrosis