Perianal fistül tanı ve evrelemesinde hangi sekans veya eksen daha güvenilirdir?
Which sequence or axis is more reliable for diagnosis and staging of perianal fistules?
Yazar: ÖMER FARUK GÜLER
Danışman: PROF. DR. SELMA UYSAL RAMADAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Rektal fistül = Rectal fistula ; Sınıflandırma = Classification ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis teknikleri ve prosedürleri = Diagnostic techniques and procedures

Özet:
Amaç: Perianal fistüllerde Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) kullanımı muayene ve diğer tetkiklerle gözden kaçan sekonder traktus ve abselerin tanınmasında önemli rol oynar. Çalışmamızın amacı kontrastlı ajanların olası yan etkilerinden hastaları korumak amaçlı, kontrastsız MRG tetkiklerinin yeterliliklerini değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: Ağustos 2018-Eylül 2019 tarihleri arasında Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Anabilim Dalı'nda perianal fistül ön tanısına yönelik 52 hastaya çekilen konvansiyonel, kontrastlı ve diffuzyon MRG değerlendirildi. Fistül sayısı hesaplandı. Fistül lokalizasyonu saat kadranında (anal saat) aksiyel görüntülere göre belirlendi. Fistül sınıflandırılması anatomik görüntüleme bulgularını temel alan St. James Üniversite Hastanesi (SJUH) sınıflaması referans alınarak yapıldı. Görüntüler Picture Archiving and Communication System'de (PACS) biri uzman biri asistan olmak üzere iki radyolog tarafından birbirlerinden bağımsız olarak, üç hafta arayla iki kez değerlendirildi. İlk değerlendirmede sadece prekontrast MRG, ikinci değerlendirmede pre-post kontrast MRG birlikte değerlendirildi. Sonuçlar cerrahi sonuçları ile karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmamızda Ağustos 2018- Eylül 2019 tarihleri arasında Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Anabilim Dalında perianal fistül ön tanısına yönelik MRG çekilen 52 hastada toplam 56 fistül saptandı. Fistüllerin SJUH sınıflamasına göre dağılımları 18'i (%32.1) grade 1, 21'i (%37.5) grade 2, 4'ü (%7.1) grade 3, 10'u (%17.8) grade 4 ve 3'ü (%5.5) grade 5 fistüldü.  Opere edilen 19(%36.5'i) hastanın operasyon ve MRG'ye göre Internal anal sfinkter (IAS) açılım saati arasında orta dereceli uyum vardı (ağırlıklı kappa=0.57, p<0.001). Fistüller sıklıkla saat 6 hizasına açılım göstermektedir.
Her iki araştırmacı tarafından da prekontrast seri için aksiyel yağ baskılı (YB) T2 ağırlıklı görüntüleme (T2ag), pre-postkontrast seride ise aksiyel kontrastlı YB T1 ağırlıklı görüntüleme (T1ag)'nin en tercih edilen eksen ve sekanslar olduğu bulundu. Her iki okuyucunun değerlendirdikleri iki seri için; kendi içlerinde ve birbirleri arasında yüksek dereceli uyum saptandı (κ=0.9, p<0.001). Deneyimin her iki seri içinde fistül grade'lemesinde anlamlı farklılığa yol açmadığı kaydedilmiştir. Abse yokluğu veya abse ile sekonder traktus varlığını söylerken istatistiksel olarak kontrast maddenin gerekliliği ispat edilememiş olmakla birlikte, sekonder traktus yokluğunu söylemede kontrast madde gerektiği saptanmıştır (p=0.038). Fistül uzunluğu arttıkça fistüle ait grade'in arttığı saptandı(rs=0.0690, p<0.001).
Sonuç: Perianal fistüller grade'inden bağımsız olarak sıklıkla anal saat kadranı 6 hizasında olup, fistül uzunluğu arttıkça grade'i artmaktadır. Perianal fistül değerlendirilmesinde deneyimden bağımsız olarak postkontrast YB T1ag aksiyal görüntüler genelde tercih edilmektedir. Ancak kontrast maddenin kullanılamadığı durumlarda elde edilecek sadece prekontrast seri değerlendirmeleri (özellikle aksiyal YB T2ag), postkontrast elde edilecek veriler ile deneyimden bağımsız olarak yüksek derecede paralellik göstermektedir. Bu değerlendirmede sadece yandal yokluğunun söylenebilmesi için kontrast madde kullanımı gerekmektedir.

Abstract:
Aim: The use of magnetic resonance imaging (MRI) in perianal fistulas plays an important role in the recognition of secondary pathways and abscesses that are overlooked by examination and other investigations. The aim of our study was to evaluate the adequacy of unenhanced MRI examinations to protect patients from possible side effects of contrast agents.
Materials and Methods: Between August 2018 and September 2019, conventional, contrast-enhanced and diffusion MRI images of 52 patients with pre-diagnosis of perianal fistula were evaluated at the Department of Radiology of Keçiören Training and Research Hospital. Number of fistulas calculated. The localization of the fistula was determined according to the axial images on the clock dial (anal clock). The fistula classification was based on the St James University Hospital (SJUH) classification based on anatomic imaging findings. Images were evaluated independently by two radiologists, one expert and one assistant, twice three weeks apart at the Picture Archiving and Communication System (PACS). Only precontrast MRI was evaluated in the first evaluation and pre-post contrast MRI in the second evaluation. The results were compared with the surgical results.
Results: In our study, a total of 56 fistulas were detected in 52 patients who underwent MRI for the diagnosis of perianal fistula between August 2018 and September 2019 at the Department of Radiology of Keçiören Training and Research Hospital. The distribution of fistulas according to SJUH classification was 18 (32.1%) grade 1, 21 (37.5%) grade 2, 4 (7.1%) grade 3, 10 (17.8%) grade 4 and 3 (%) 5.5) grade 5 fistula. Operated 19 patients (36.5%) underwent a moderate concordance between the operation and the time of opening the IAS according to MRI (weighted kappa=0.57, p<0.001).
Both investigators found that axial contrast-enhanced T2ag for the precontrast series and axial contrast-enhanced T1ag in the pre-postcontrast series were the most preferred axes and sequences. For the two series evaluated by both readers; a high degree of harmony was detected between themselves and each other (κ=0.9, p<0.001). It was noted that the experience did not cause a significant difference in fistula grading in both series. Although absence of abscesses or presence of secondary tracts with abscesses was not statistically significant, it was found that contrast agent was needed to tell the absence of secondary tract (p=0.038). As the fistula length increased, the grade of the fistula increased (rs=0.0690, p<0.001).
Conclusion: Regardless of the perianal fistula grade, the anal clock dial is often at the level of 6 and the grade increases as the fistula length increases. Perianal fistula evaluation, postcontrast fat suppressed T1ag axial images are generally preferred regardless of experience. However, only precontrast series evaluations (especially axial FS T2ag) to be obtained in cases where contrast agent cannot be used are, regardless of experience, highly parallel to the data to be obtained from postcontrast series. In this evaluation, contrast agent use is required only for saying the absence of sekonder traktus.