Medikal nütrisyonel hedeflere ulaşmada persiste prone pozisyon prognozu etkiler mi?
Does persisted prone position affect prognosis in achieving medical nutritional goals?
Yazar: SUZAN ÖZTÜRK SELÇUK
Danışman: DOÇ. DR. ZAFER ÇUKUROVA
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
GİRİŞ VE AMAÇ: Tüm klinik rehberler hastanın yoğun bakım ünitesine kabulünden sonraki ilk 72 saatte medikal nütrisyonel hedeflere ulaşılmasını önermektedir. Prone pozisyonu uygulaması akut respiratuar distres sendromu (ARDS) tedavisinde sıklıkla uygulanmaktadır. Pron pozisyon enteral beslenmenin hedef kalori ve protein oranına ulaşmayı zorlaştırabilir. Çalışmamızda persiste pron pozisyon (>24 saat) uygulanan ve uygulanmayan ARDS grupları arasında 3, 7 ve 14 günlük medikal nütrisyonel hedeflerine ulaşma ve prognoza etkisinin araştırılması amaçlandı. 
    GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmamıza yoğun bakım ünitemizde 1-Mart 2018 ile 31-Mart 2022 tarihleri arasında ARDS nedenli yatarak tedavi alan ve invaziv mekanik ventilatör (İMV) desteği uygulanan 385 (Persiste-prone;183, Non-prone;202) hasta dahil edildi. Hastaların demografik verileri, komorbiditeleri, klinik durumları ve medikal nütrisyon durumu ile ilgili verileri retrospektif olarak elektronik veri tabanından çekilerek analiz edildi. 
   BULGULAR: Prone grubunda (PP) 3,7 ve 14 günlük hedef kalori oranına (hedef kalori oranı ilk 3 gün için 0.5-0.7; sonrası için 0.8-1.0) ulaşılamadı. PP'de ilk 7 ve 14 günlük kalori hedefini gerçekleştirme oranı istatistiksel olarak non pron (NP) grubuna göre oldukça düşüktü (sırasıyla 7.gün 0,47 vs 0,75; p<0.001 ve 14.gün 0,61vs 0,83; p<0.001). 
NP grubunda 3 ve 7. günde hedef kalori gerçekleştirilemezken; 14. günde hedef kalori oranına ulaşılabildi.
Her iki hasta grubunda da 3, 7 ve 14. gün hedef protein oranına ulaşılamadı.  PP'de ilk 7 ve 14 günlük protein hedefini gerçekleştirme oranı da istatistiksel olarak NP'na göre oldukça düşüktü (sırasıyla 7. gün; 0,37 vs 0,47; p=0.001 ve 14 gün; 0,47 vs 0,53; p=0.011 ).PP'da prone süresi ile kalori ve protein hedefini gerçekleştirme oranı arasında yapılan korelasyon analizinde prone süresinin artışı ile kalori ve protein hedefinin gerçekleştirilmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı düşük düzeyde negatif korelasyon bulundu (sırasıyla kalori ve protein, r:0.37, p<0.001 ve r:0.30, p<0.001).
Her iki grupta EN ve PN alımı, yoğun bakımda ve hastanede kalış süresinde anlamlı bir farklılık gözlenmedi. Prone pozisyonu uygulanan hasta grubunda ağır ARDS olan hasta oranı istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksekti (P<0.001). Her iki hasta grubunda da mekanik ventilatörlü geçirilen medyan süre 15 günün üzerinde olmakla birlikte prone hasta grubunda istatistiksel olarak daha yüksek bulundu. (P<0.001).
   SONUÇ: ARDS'li hasta gruplarında güncel kılavuzların önerdiği standart EN algoritmaları uygulanmasına rağmen 3,7 ve 14. gün protein hedeflerinde oldukça geride kalındığı saptandı. Bu durum mevcut standart enteral beslenme solüsyonlarının protein içeriğinin yetersiz olduğunu düşündürmektedir. Aynı zamanda; prone pozisyonu uygulanan hastalarda kalori hedefini gerçekleştirme de yetersiz kalındığı saptandı. PP'da; 7.günde dahi kalori hedeflerine ulaşılamadığı saptandı. Bu bulgular standart ürünle EN algoritmalarında pron pozisyonun malnütrisyon açısından bir risk oluşturduğunu göstermektedir. PP'da mekanik ventilasyonun daha uzun sürmesinin ARDS şiddetinin daha ciddi olması, nütrisyon hedeflerinde geri kalınmasına bağlı oluşan malnütrisyon, kas güçsüzlüğü ve sarkopeni riskinin artışına bağlı olabileceği düşünüldü. Prone pozisyonu uygulanan hastalarda yetersiz enteral nütrisyon  göz önünde bulundurularak erken enteral nütrisyon tedavisinin başlanması, uygun ürün seçimi, enteral nütrisyon algoritmalarının gözden geçirilmesi ve ek parenteral nütrisyon  gerekliliği değerlendirilmelidir.

Abstract:
INTRODUCTION AND PURPOSE: All clinical guidelines recommend achieving medical nutritional goals in the first 72 hours after the patient is admitted to the intensive care unit. Prone position application is frequently applied in the treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS). Prone position may make it difficult to reach the target calorie and protein ratio of enteral nutrition. In our study, we aimed to investigate the effect of achieving 3, 7 and 14-day medical nutritional goals and prognosis between ARDS groups with and without persistent prone position (>24 hours).
     MATERIALS AND METHODS: Our study included 385 (Persistent-prone; 183, Non-prone; 202) patients who received inpatient treatment for ARDS and received invasive mechanical ventilator (IMV) support in our intensive care unit between 1-March 2018 and 31-March 2022. . Data regarding the patients' demographic data, comorbidities, clinical conditions and medical nutritional status were retrospectively analyzed from the electronic database.
    RESULTS: In the prone group (PP), the target calorie rate for 3, 7 and 14 days (target calorie rate 0.5-0.7 for the first 3 days; 0.8-1.0 for the rest) could not be reached. The rate of achieving the calorie target in the first 7 and 14 days in PP was statistically significantly lower than in the non-prone (NP) group (7th day 0.47 vs 0.75; p<0.001 and 14th day 0.61vs 0.83, respectively; p<0.001).
While the target calorie intake could not be achieved on days 3 and 7 in the NP group; The target calorie rate could be reached on the 14th day.
The target protein ratio was not reached on days 3, 7 and 14 in both patient groups. The rate of achieving the first 7 and 14-day protein target in PP was also statistically significantly lower than in NP (7th day; 0.37 vs 0.47; p=0.001 and 14 days; 0.47 vs 0.53, respectively). p=0.011).In the correlation analysis conducted between prone time and the rate of achieving the calorie and protein target in PP, a statistically significant low level negative correlation was found between the increase in prone time and the achievement of the calorie and protein target (calories and protein, respectively, r:0.37, p <0.001 and r:0.30, p<0.001).
No significant difference was observed in EN and PN intake, intensive care unit and hospital stay in both groups. The rate of patients with severe ARDS was statistically significantly higher in the patient group in which prone position was applied (P<0.001). Although the median time spent with mechanical ventilation was over 15 days in both patient groups, it was statistically higher in the prone patient group. (P<0.001).
    CONCLUSION: Despite the application of standard EN algorithms recommended by current guidelines in patient groups with ARDS, it was determined that the protein targets on days 3, 7 and 14 were far behind. This suggests that the protein content of current standard enteral nutrition solutions is insufficient. At the same time; It was determined that patients in the prone position were insufficient to achieve their calorie target. In PP; It was determined that the calorie targets were not reached even on the 7th day. These findings show that the prone position poses a risk of malnutrition in EN algorithms with the standard product. It was thought that the longer duration of mechanical ventilation in PP may be due to the more severe severity of ARDS and the increased risk of malnutrition, muscle weakness and sarcopenia due to falling behind in nutritional targets. In patients in the prone position, considering inadequate enteral nutrition, early enteral nutrition treatment should be started, appropriate product selection, enteral nutrition algorithms should be reviewed, and the need for additional parenteral nutrition should be evaluated.