Psoriasis hastalarının biyolojik tedavide kalım süresi
Drug survival of biologic treatment in patients with psoriasis
Yazar: AKIF MAMMADOV
Danışman: PROF. DR. CAN BAYKAL
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Deri hastalıkları = Skin diseases ; Psoriyazis = Psoriasis ; Tedavi = Treatment ; Tümör nekroz faktörü-alfa = Tumor necrosis factor-alpha

Özet:
Giriş: Yaşam boyu tedavi gerektiren, tekrarlarla seyreden bir hastalık olan psoriasiste kalıcı çözüm sağlayan bir tedavi olmadığı için halen birçok ilacın bu hastalıkta etkinliği üzerine çalışmalar yapılmaktadır. Tedavide (ilaçta) kalım süresi (bir ilacın, tedavisinin başlangıcından bırakılmasına kadar geçen süre), etkinlik, güvenlik, tedaviye uyum ve hasta memnuniyeti gibi etkenlerin tümünü kapsayarak uzun dönem tedavi başarısını göstermesi nedeniyle son yıllarda özellikle aralıksız tedavi edilmesi gereken psoriasis gibi kronik hastalıklarda önem kazanan bir ölçüttür. İlaçlar için tedavide kalım süresini etkileyen faktörlerin belirlenmesinin tedaviye uyumu arttırması açısıından önem taşıdığı düşünülmektedir. Dirençli ve şiddetli psoriasiste giderek daha sık kullanılmaya başlanan biyolojik ajanların tedavisinde kalım süresi ile ilgili son yıllarda çok sayıda çalışma yapılmaktadır. Ülkemizde ise bu konuda geniş olgu serisi bulunmamaktadır.
Amaç: Kliniğimizde psoriasis tanısıyla biyolojik ajan kullanan hastalarda genel olarak ve her bir ajan için ayrı ayrı tedavide kalım süresinin belirlenmesi ve buna etki eden faktörlerin araştırılması amaçlandı. 
Yöntem: Retrospektif ve kesitsel olan tek merkezli çalışmamıza, 2005-2015 yıllarında psoriasis tanısıyla izlenerek dört farklı tip biyolojik ajan tedavisinden birini veya birkaçını en az 12 hafta süreyle kullanmış tüm ardışık hastalar alındı. Veriler hasta dosyalarından elde edildi ve tüm vizitler değerlendirildi. Hastaların 12. haftadaki tedaviye yanıtları, tedavi boyunca gözlenen yan etkiler, tedavide kalım süreleri, bu süreyi etkileyebilecek faktörler ve tedaviyi yarım bırakma nedenleri değerlendirildi. 
Bulgular: İki yüz hastanın toplam 275 tedavi kürü (etanersept; n=101, adalimumab; n=84, infliksimab; n=71, ustekinumab; n=19) değerlendirildi. Tedavide kalım süresi infliksimab için 134,1±124,1 hafta, etanersept için 104,8±99,3 hafta, adalimumab için 73,7±81,7 hafta ve ustekinumab için 62,5±76,3 hafta şeklinde bulundu. Tedaviler %30,2 oranında takipten çıkma nedeniyle sonlandırılırken, hastaların %29,5'inde etki kaybı, %15 etkisizlik, %14,5 kendi kararı, %7,5 yan etki ve %3,1 enfeksiyon nedeniyle sonlandırıldı. Dört farklı biyolojik ajan kullanan hastalar içinde tedavide kalım süresi en uzun infliksimab grubundayken (134 hafta) bunu sırasıyla etanersept (104 hafta) ve adalimumab (73 hafta) izledi. Tedaviler literatürden farklı olarak en sık takipten çıkma sonucu kesildi. Bunun dışında en çok literatürde önde gelen neden olan etki kaybı sonucu sonlandırıldı. Etki kaybı ve ilaç yan etkleri en sık infliksimab grubunda, takipten çıkma en sık adalimumab ve etanersept gruplarında, etkisizlik ve hastanın kendi kararı ile tedavi sonlandırılması ise en sık etanersept gruplarında saptandı. Eklem ve tırnak tutulumunun olması hastaların tedavide kalım süresini olumlu etkiledi ve bu hastalarda tedavide kalım süresi daha uzun bulundu. Hastalık süresi ile tedavide kalım süresi arasında olumlu ilişki saptandı. Hastalığı uzun süredir bulunanlarda tedavide kalım süreleri daha uzun bulundu. Tedavi öncesi PASİ değeri tedavide kalım süresini etkilemedi. PASİ değeri en çok infliksimab tedavisi ile düşdü. Tedavide kalım süresi ile tedavide kalım oranları paralellik gösterdi. Biyolojik ajan tedavisine metotreksat eklenmesi tedavide kalım süresini uzatmadı.
Sonuçlar: Çalışmamızda biyolojik tedaviler literatür bilgilerinden farklı olarak en sık takipten çıkma sonucu kesildi. Takipten çıkma nedeni gözardı edildiğinde tedaviler en sık literatürle uyumlu olarak etki kaybı nedeniyle sonlandırıldı. İnfliksimab tedavide kalım süresi en uzun ilaç olarak dikkat çekti. Tedavide kalım süresini etkileyen faktörler infliksimab grubunda etki kaybı ve yan etkiler iken, adalimumab grubunda takipten çıkma ve etki kaybı, etanersept grubunda takipten çıkma ve hastanın kendi kararı olarak bulundu. Eklem ve tırnak tutulumu gibi deri dışı tutulum olanlarda ilaçta kalım süresinin uzaması dikkat çekici bulundu. Pratikte biyolojik ajanlarla sıkça birlikte kullanılan metotreksatın tedavide kalım süresine anlamlı bir etkisinin olmaması daha geniş şekilde araştırılması gereken bir durum olarak değerlendirildi.
 
Anahtar Sözcükler: Tedavide kalım süresi, psoriasis, biyolojik ajan, anti-TNF-alfa.

Abstract:
ABSTRACT
Introduction: Psoriasis is a chronic disorder characterized by recurrent exacerbations and requires life-long therapy. Since a curative treatment for psoriais has not been developed, several studies are still focused on the effectiveness of new medications. Drug survival (survival period on treatment namely the duration from the initial use of a special treatment to its cessation) demonstrates long term treatment success by covering all the parameters such as efficacy, safety, treatment compliance and patients' fulfillment and is recenty accepted as a remarkable criterion, especially for the chronic diseases like psoriasis which should be treated continuously. It is thought that identifying the factors that influence survival period on treatment is crucial in terms of improvement of the treatment compliance. In recent years, many studies have been performed about the survival period on treatment of biologic agents, that are started to be used more frequently in recalcitrant and severe psoriasis. A large case series investigating efficacy of biologic agents has not been reported so far from Turkey.
Objectives: The aim of this study is to identify the survival period on treatment of patients receiving biologic agent treatment for psoriasis in our clinic, in general and individually for each agent, and to investigate the factors affecting the survival period on treatment.
Materials and Methods: In our retrospective and cross-sectional single-center study,  all consecutive psoriasis patients who received one or more biologic agents for at least 12 weeks, between 2005 and 2015 were included. Data were extracted from the patient files and all patient visits were evaluated. Response to treatment within 12 weeks, adverse events observed during the treatment, survival periods on treatment, the factors that might influence these periods and causes of discontinuation of therapy were evaluated. 

Results: Two hundred and seventy five treatment courses (etanercept; n=101, adalimumab; n=84, infliximab; n=71, ustekinumab; n=19) in 200 patients were evaluated. Median survival period on treatment was 134,10±124,15 weeks for infliximab, 104,79±99,38 weeks for etanercept, 73,73±81,76 weeks for adalimumab and 62,53±76,33 weeks for ustekinumab. The causes of treatment discontinuation were as following: being lost to follow-up (30,2%), loss of treatment effect (%29,5), ineffectiveness of the treatment (15%), patient's own decision (14,5%), adverse events (7,5%) and infection (3,1%). Among the patients using four different biologic agents, the longest survival period on treatment was observed in infliximab group (134 weeks), followed by etanercept (104 weeks) and adalimumab (73 weeks). The most frequent cause of discontinuation of the treatment was being lost to follow-up. Second most frequent cause was loss of treatment. Loss of treatment effect and adverse events were most commonly reported in infliximab group, whereas being lost to follow-up was reported in adalimumab and etanercept group, ineffectiveness and patient's own decision were reported in etanercept group. Association of arthritis and nail psoriasis showed positive correlation with longer survival period on treatment. The duration of the disease and the survival period on treatment showed positive correlation. The survival period on treatment was longer in patients with a longer duration of psoriasis. The PASI score prior to treatment did not influence the survival period on treatment. The maximum decrease in PASI score was observed in infliximab group. The length of survival period on treatment was paralel to the rates of survival on treatment. Addition of methotrexate to biologic agent treatment did not prolong the survival period on treatment.
Conclusions: The most frequent cause of discontinuation of the biologic agent treatment was being lost to follow-up, contrary to literature. However, when this was not taken into consideration, similar to literature, the most common cause of discontinuation was the loss of treatment effect. The biologic agent with the longest survival period on treatment was infliximab. The factors that affect the survival period on treatment were loss of treatment effect and adverse events in infliximab group, being lost to follow-up and loss of treatment effect in adalimumab and being lost to follow-up and patient's own decision in etanercept group.  It was noteworthy that patients with associated psoriatic arthritis and nail psoriasis had a longer survival period on treatment. Although methotrexate is frequently combined with biologic agents in daily pratice our study showed that it has no effect on prolongation of the survival, which should be investigated in further studies.

Key words: Drug survival, psoriasis, biologic agents, anti-TNF-alpha.