Koroner arter cerrahisinde torasik epidural analjezi (TEA) ve total intravenöz anestezi (TİVA)`nin hemodinamik stabilite ve sistemik oksijen sunum/tüketim dengesine etkisi /
Yazar: SEZGİN ULUKAYA
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 1996
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi-epidural = Analgesia-epidural ; Anestezi-intravenöz = Anesthesia-intravenous ; Koroner arter bypass = Coronary artery bypass

Özet:
47 ÖZET Koroner arter cerrahisinde peroperatif iskeminin önlenmesi miyokardın DO2/VO2 dengesinin korunması ile sağlanır. Bu dengede en önemli etken hemodinaminin stabil olarak sürdürülmesidir. Bu amaçla, KABG operasyonu uygulanacak hastalarda ideal anestezik ya da anestezi yöntemi arayışları devam etmektedir. Opioid anestezisi sırasında intraoperatif farkında olma, hipertansiyon atakları ve postoperatif uzamış solunum depresyonu gibi yan etkiler nedeniyle, son zamanlarda sıklıkla kullanılan TİVA yöntemi dışında, TEA yüzeyel genel anestezi ile kombine edilerek büyük operasyonlarda tavsiye edilmektedir. KABG operasyonu sırasında hemodinamik stabilite ve sistemik D02/V02 dengesine etkinin araştırıldığı 12'şer hastalık iki gruptan oluşan çalışmamızda; Analjezik olarak I. grupta(TEA); TEA(%0.25 bupivakain, 0.05 ml/boy(cm) + fentanil 100 ug bolus, %0.125 bupivakain + 50 ug fentanil/ml, toplam 10 ml/saat idame), II. grupta; fentanil(8 ug/kg/saat) kullanıldı. Hipnotik ve kas gevşetici olarak ise, iki grupta da propofol inf.(15 dakikada bir azaltarak 5, 4 ve 2 mg/kg/saat) ve pankuronyum(0.025 mg/kg/saat) uygulandı. Hastalarda premedikasyon, monitorizasyon(Dıı, V5, ST segment analizi, sistemik ve pulmoner arter, santral venöz basmç, ısı) ve indüksiyon(Midazolam: 0.15 mg/kg, fentanil: 8 ug/kg, pankuronyum: 0.1 mg/kg) standart tutuldu. Stabilizasyon için bekleme döneminden sonra(l), TEA indüksiyonu(l/E), GA indüksiyonu(2), entübasyon(3), cilt insizyonu(4) ve sternotomi sonrası(5), Aort kanülasyonu öncesi(6), bypas(7,8,9), bypas sonrası(10) ve postoperatif 1. saatte(ll) hemodinamik ve kan gazlan ölçümleri eş zamanlı yapıldı. Bulgular grup içi, gruplar arası, ayrıca iki grubun ek vazoaktif/inotropik(etilefrin, dopamin, dobutamin), vazodilatör(nitrogliserin, Na-nitroprussid), analjezik(fentanil) gereksinimleri karşılaştırıldı.48 TEA grubunda, başlangıçta epidural indüksiyonu sonrasında, T\.u arasında duyusal blok ve minimal hemodinamik depresyon gözlendi. Genel anestezi indüksiyonu üe birlikte, TEA grubunda kontrol değere göre, KAH(%15), OAB(%39), OPAB(%17), Kİ(%33), SVİ(%20), SVR(%15), LVSWİ(%53) ve RVSWİ(%34)*de anlamlı azalma kardiyovasküler depresyon; TİVA grubunda ise, KAH(%8), OAB(%31), Kİ(%34), SVÎ(%26), LVSWİ(%50) ve RVSWİ(%34)'ndeki anlamlı azalma miyokard depresyonu olarak yorumlandı. KPB öncesi dönemde, aralarında istatistiksel anlamlı fark olmamasına rağmen, iki grupta da fizyolojik sınırlar içinde kalan miyokard depresyonu ve kalp işinde azalma yanında, bu dönemde hemodinamik stabilite yönünden TİVA grubunda, hemodinamik parametrelerde daha fazla değişiklik olduğu saptandı. TEA grubunda KAH, OPAB, dolum basınçları, Kî, SVİ ve kalp işinde indüksiyon ile birikte gözlenen düşme KPB dönemine kadar stabil kalmış, sadece OAB'nda entübasyon ve cilt insizyonu sırasında yükselme ve entübasyon sırasında OAB'na SVR'deki yükselmenin eşlik etmesi olmak üzere 3 parametrede; TİVA grubunda ise, KAH, OAB, SVB, Kİ, PVR, SVR ve LVSWi'de ağrılı uyaran dönemlerinde toplam 13 parametrede istatistiksel anlamlı değişiklik oldu. İntraoperatif fentanil gereksinimi TEA grubunda TİVA grubuna göre daha az bulunması ileri derecede anlamlı bulundu. Nitrogliserin ve Na-Nitroprussid gereksiniminin klinik olarak belirgin bir şekildeTEA grubunda daha düşük olmasına karşın iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmaması olgu sayısının azlığına bağlandı. İki grupta da aşın sempatik yanıtlar, kardiyovasküler depresyon ve iskemik değişiklikler gözlenmemekle birlikte, KPB öncesi dönemde TEA grubunda, hemodinaminin daha stabil olduğu, bu stabilite için TİVA grubunda ek fentanil ve vazodilatör gereksiniminin daha fazla olduğu, ağrılı uyaranın maksimal olduğu sternotomi döneminde TEA grubunda hemodinamik yanıtın daha iyi baskılandığı, sistemik DO2/VO2 dengesine etki yönünden ise, iki yöntemin benzer fizyolojik etkilere neden olduğu gözlendi. Sonuçta; TEA+GA'nin, yüksek doz opioid kullanılmasının arzu edilmediği durumlarda tercih edilme nedeni olabileceği, sistemik D02/V02 dengesi yönünden özel bir avantaj sağlamadığı kanısına varıldı.

Abstract: