Anorektal malformasyon ve hirschsprung hastalığı nedeniyle tedavi edilen ve dışkı kontrol bozukluğu (fekal inkontinans) gelişen hastalarda uzun dönem biofeedback tedavisinin etkinliği
The effectiveness of the long term biofeedback therapy in the patients who treated from anorectal malformation and hirschsprung disease and developed fecal incontinance
Yazar: FARID KHANMAMMADOV
Danışman: PROF. DR. MELTEM KOLOĞLU
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Çocuk Cerrahisi = Pediatric Surgery
Dizin: Anorektum = Anorektum ; Biyo geri bildirim = Biofeedback ; Dışkılama = Defecation ; Fekal inkontinans = Fecal incontinence ; Geri bildirim = Feedback ; Hirschsprung hastalığı = Hirschsprung disease ; Malformasyonlar = Abnormalities

Özet:
Giriş: Defekasyon dinamiklerinin görsel ve işitsel uyarılarla hastaya öğretilmesi ve sfinkterkaslarının güçlendirilmesini amaçlayan biofeedback tedavisinin anorektal malformasyon ve Hirschsprung hastalığı (HH)'na bağlı fekal inkontinansı olan çocuklar üzerine etkinliğini araştıran çok az çalışma bulunmaktadır ve uzun dönem tedavinin sonuçları bilinmemektedir. Bu nedenle anorektal malformasyon ve HH nedeniyle düzeltici ameliyat geçirmiş ancak standart bağırsak kontrol programına yanıtsız, dirençli fekal inkontinansı olan hastalarda uzun süreli biofeedback tedavisinin etkisini araştıran ileriye yönelik bir kohort tipi çalışma planlandı.
Hasta ve yöntem: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi kliniğinde anorektal malformasyon ve HH bağlı gelişen fekal inkontinans nedeniyle tedavi edilen ve standart bağırsak kontrol programından yeterli fayda görmemiş olan 5 ile 18 yaş arası hastalar çalışmaya alındı. 1 yıl süreli uzun dönem biofeedback tedavisi uygulanan hastaların biofeedback tedavisi öncesi ve sonrası Holschneider Kontinans skorları, Wexner inkontinans skorları ve fekal inkontinanslı çocuklar için yaşam kalitesi skorları karşılaştırıldı. Tedavi öncesi ve sonrası yapılan anorektalmanometri de ortalamaanal ve rektaldinlenim basınçları, maksimum sıkma basınçlar ve süreleri, ilk his ve maksimum sıkışma volümleri, öksürük testine eksternal anal sfinkter yanıtlarındaki değişim değerlendirildi. Wexner inkontinans skoru ≤ 5, Holschneider kontinans skoru ≥ 10, yaşam kalitesi skoru ≥11 olan, ve en az iki değerlendirme skoruna göre tam yanıt alınan hastalar tam düzelme olarak kabul edildi. Wexner inkontinans skoru 6-10, Holschneider kontinans skoru 5-9, yaşam kalitesi skoru 8-10 arası olan, en az iki değerlendirme skoruna göre kısmi yanıt alınan hastalar kısmi düzelme olarak kabul edildiler.
Bulgular: Anorektal malformasyon ve HH grubu hastaların uzun dönem biofeedback tedavisi sonrasında Holschneider kontinans skoru ve yaşam kalitesi skoru ortalamasında anlamlı yükselme gözlenirken, ortalama Wexner inkontinans skorunda ise anlamlı azalma gözlendi. Her iki grupta da ortalama anal dinlenim basınçlarında, ortalama maksimum sıkma basınçlarında ve ortalama maksimum sıkma sürelerinde artış, ortalama rektal dinlenim basınçlarında azalma ve öksürük testine EAS yanıtında artma görüldü. Ortalama ilk his volümü azalırken, ortalama maksimum tolere edilebilen volüm yükseldi. Anorektal malformasyon grubunda uzun dönem biofeedback tedavisi hastaların %35'inde tam başarılı, %65'inde ise kısmi başarılı oldu. Hirschsprung grubu hastalarda uzun dönem biofeedback tedavisi hastaların 90'ında tam başarılı, %10'unda ise kısmi başarılı oldu. Hirschsprung grubu hastalarda tedavi öncesi sıkma basıncı yarılanma süresi ile biofeedback tedavisi başarısı arasında bir korelasyon gösterildi. Sıkma basıncı yarılanma süresi düşük olan hastalarda biofeedback tedavisi daha başarılı oldu.
Sonuç: Anorektal malformasyon ve HH nedeniyle düzeltici ameliyat geçirmiş ancak standart bağırsak kontrol programına yanıtsız dirençli fekal inkontinansı olan hastalarda uzun süreli biofeedback tedavisi her iki grupta da etkindir. HH hastalığı grubunda başarı oranının yüksek olmasının nedeni kontinansı sağlayan anatomik yapıların daha iyi korunmuş olması olabilir. Biofeedback tedavisinin bağırsak kontrol programı ile kullanılması hastaların yaşam kalitesinin yükseltilmesine belirgin katkı sağlamaktadır.

Abstract:
Introduction: There were few studies on the biofeedback therapy, which consists of teaching the defecation dynamics with visual and auditory stimulations and aims to improve sfincter muscle function for treatment of fecal incontinence in children with Hirschsprung Disease (HD) and anorectal malformation (ARM) and long term results are not known. Therefore we planned a prospective cohort study to evaluate effects of long term biofeedback training in patients having fecal incontinence despite standard bowel control program following definitive surgery for HD and ARM.
Patients and method: Patients, 5 to 18 years old, who are treated for fecal incontinence due to HD and ARM in Ankara University, School of Medicine, Department of Pediatric Surgery and not benefitted enough from standard bowel control program, were included in the study. All patients received biofeedback therapy four times a week for 12 months either with a home device or in hospital Holschneider Continence Scores, Wexner Incontinence Scores and Fetal Quality of Life Scores of the patient sprior to biofeedback therapy and after the therapy were compared. Mean anal and rectal resting pressure, maximum squeeze pressure and duration, first feeling and maximumrectal distention volumes, and the responds of external anal sphincter pressureto the cough test were evaluated with anal manometyand the values obtained prior to biofeedback therapy were compared with the values recorded after therapy. The patients who has <5 points from Wexner incontinence score, <10 from Holschneider continence score, <11 from life quality score and patients who has perfect scores of minimum 2 scoring tests were defined as fully recovered. The patients who has 6-10 points from Wexner incontinence score, 5-9 from Holschneider continence score, 8-10 from life quality score and patients who scored these ranks in at least 2 scoring tests were defined as partially recovered.
Results: After long term biofeedback therapy, mean Holschneider and life quality scores of the were significantly increased and mean Wexner scores were significantly decreased in the both HD and ARM groups. In both groups; mean anal resting pressure, mean maximum squeezing pressure and duration were increased and mean rectal resting pressure was decreased and respond of external sphincter to the cough test was increased. Mean maximum tolerated volume was increased while mean first feeling volume was decreased. In ARM group long term biofeedback therapy was completely succesfull in 35% of the patients and partially succesfull in 65% of the patients. In HD group, the treatment was completely succesfull in 90% of the patients and partially succesfull in 10% of the patients. There was a positive correlation was shown between biofeedback therapy success andhalf life of maksimum anal squeezing pressure in patients with HD. Biofeedback treatment was more succesfull in patients with shorter half life of maksimum anal squeezing pressure.
Conclusion: Long term biofeedback training found to be effective in patients suffering from feceal incontinance resistant to bowel management programs in both HD and ARM groups. The higher sucess rate in HD group may be a result of better developed and preserved anatomical structures which provides continence. Biofeedback therapy with bowel control program makes a significant effect to improve of life quality of these patients.