Petroclinoid ligament anatomisi ve çevre yapılarla ilişkisi /
Yazar: UMUT KAAN AKÇAY
Danışman: PROF. DR. İBRAHİM TEKDEMİR
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anatomi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anatomi = Anatomy ; Nöroşirürji = Neurosurgery

Özet:
Amaç: Çalışmamızın amacı, morfometrik olarak şekil, bağlantı ve yapı bakımından farklılık gösteren PCL'nin bildiğimiz kadarıyla daha önce literatürde yayınlanmamış çeşitli morfometrik ölçümlerle kendisinin ve kendisiyle bağlantı kuran çevredeki anatomik yapıların özelliklerini belirlemekti. Ayrıca çalışmamızda PCL'nin yapısal tiplerini detaylandırarak bu tiplerin morfometrik ölçümlerle ilişkisinin cinsiyet ve lateralizasyona göre bütüncül olarak incelenmesi amaçlandı. Yine PCL'nin çevre yapılarla ilişkisi incelenerek, diğer kemik ve ligamentlerin varyasyonlarıyla olan birliktelik durumu belirlendi. Bunun yanında bu varyasyonların klinik uygulamalarda PCL ve çevre yapılar üzerine olan etkisi ortaya konuldu.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı'nda kayıtlı bulunan 40 taze kadavraya ait 80 PCL diseke edilerek incelendi. İncelenen bölgede herhangi bir kırık veya kemik deformitesi, travma veya cerrahi operasyon öyküsü, patolojik lezyonu bulunan veya petroclival bölgesi tam olarak görülemeyen kadavralar çalışmaya dahil edilmedi. Çalışma sırasında diseksiyonlar için diseksiyon mikroskobu (Carl Zeiss, Opmi 99, Germany) kullanıldı. Tüm morfometrik ölçümler aynı kişi tarafından 0,01 mm hassasiyete sahip dijital kumpas ile gerçekleştirildi. Diseksiyon esnasında petroclival bölgedeki dural yapılar dikkatlice kaldırılarak petroclinoid ligament izole edildi ve karakteristik özellikleri belirlendi, morfometrik ölçümleri yapıldı ve çevre yapılarla olan ilişkisi incelendi. Tüm veriler SPSS (sürüm 20; SPSS, Chicago, IL, ABD) kullanılarak analiz edildi.
Bulgular: Çalışmamızda ortalama yaşı 68,54 olan (53-79) 40 kadavra üzerinden 80 PCL ölçümleri yapıldı. Kadavraların 30'u erkek, 10'u kadın cinsiyetindeydi. Morfolojik ölçümlerle ilgili önemli taraf farkı bulunmadı. Bağın çatallanma durumu, bütünlüğü, şekli gibi özellikleri ile diğer bulgular arasında korelasyon saptanmazken ossifikasyon durumu sadece 3 ligamentte saptandı. Bağın anterior tutunması yüksek oranda PCP'nin alt kısmına, posterior tutunması ise tüm ligamentlerde petröz apex'e olmaktaydı. Bağın anterior tutunma yerinin yüksek oranda kemiğe, daha nadir olarak dura mater'e ve 1 ligamentte her ikisine de tutunma gösterdiği saptandı. PCL uzunluğu ortalama 11,54 mm, kalınlığı orta noktası için ortalama 0,71 mm, genişliği orta noktası için ortalama 2,78 mm olarak ölçülürken, ölçümler arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmedi (p>0.05). Bağın foramen rotundum'a, foramen ovale'ye ve foramen spinosum'a uzaklıkları sırasıyla ortalama 17,68 mm, 14,02 mm, 20,96 mm olarak ölçüldü. Yine bağın ganglion trigeminale'ye uzaklığı ortalama 7,82 mm bulunurken processus clinoideus anterior'a uzaklığı ortalama 12,91 mm idi. Ayrıca clival uzunluk, clival genişlik, ligament hatlarının koronal düzleme göre açıları, PCL'nin belirli anatomik yapılara olan uzaklığı ve n. abducens'in Dorello Kanalı'na girdiği yerin PCL orta noktasına göre konumu ölçülürken bu değişkenlerle PCL morfometrik ölçümleri arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0,05).
Sonuç: Çalışmamızda n. abducens, sinus petrosus inferior ve dorsal meningeal arteri içeren Dorello Kanalı'nın üst sınırını oluşturan PCL'nin morfolojisi ve varyasyonları detaylı şekilde ortaya konulmuştur. Çalışma sonucumuza göre PCL, medialde sıklıkla PCP'ye tutunurken, lateralde tüm bağlar APP'ye tutunmaktadır. APP'de bulunan petröz tüberkül, özellikle fossa cranii media ve posterior lezyonlarının eksizyonunda kullanılan subtemporal-transtentorial-transpetröz yaklaşımlarda, n. abducens hasarından kaçınmak için ideal bir intraoperatif noktadır ve cavum trigeminale'nin tabanına karşılık gelen APP'nin drillemesi esnasında, petröz tüberküle gelindiğinde hemen arkasında yer alan n. abducens'i hasarlamamak için durulmalıdır. Ölçüm sonuçlarımızı petroclival bölgeye cerrahi yaklaşımlar açısından yol gösterici olarak ortaya koyduk. Ayrıca literatürde bu bağın isimlendirilmesindeki tutarsızlığı açıklığa kavuşturmak için bağın anterior tutunmasının esas alınması gerektiğini ve terminolojideki adının petroclinoid ligament olarak kullanılmasını öneriyoruz, ancak bağın varyasyonel tutunma göstermesi bakımından diğer terimlerin de isimlendirmede kullanılabileceğine inanıyoruz. Çalışmamızda PCL'nin APCF ve PPCF ile olan ölçüm sonuçlarına bakıldığında, PPCF'nin yakın komşuluk yaptığı n. oculomotorius'u, olası bir intrakranial basınç artışında etkilemesi mümkün görülse de APCF'nin dış duvarını oluşturduğu sinus cavernosus ile ilişkili nörovasküler yapıları etkileme olasılığını düşük görmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Petroclinoid ligament, Dorello Kanalı, posterior petroclinoid fold, anterior petroclinoid fold, interclinoid fold

Abstract:
Aim: The aim of our study was to determine the characteristics of the PCL, which differs morphometrically in terms of shape, connection and structure, and the surrounding anatomical structures that connect with it, through various morphometric measurements that have not been published in the literature before, as far as we know. Moreover, we aimed to detail the structural types of PCL and examine the relationship between these types and morphometric measurements holistically according to gender and lateralization. In addition, the relationship of the PCL with the surrounding structures was examined and its association with the variations of other bones and ligaments was determined. Also, the effects of these variations on PCL and surrounding structures in clinical applications were revealed.
Materials and Methods: In our study, 80 PCLs belonging to 40 fresh cadavers registered at Ankara University Faculty of Medicine, Department of Anatomy were dissected and examined. Cadavers with any fracture or bone deformity in the examined area, a history of trauma or surgery, pathological lesions, or whose petroclival region could not be clearly seen were not included in the study. A dissection microscope (Carl Zeiss, Opmi 99, Germany) was used for dissections during the study. All morphometric measurements were carried out by the same person using a digital caliper with a precision of 0,01 mm. During the dissection, the dural structures in the petroclival region were carefully removed and the petroclinoid ligament was isolated, its characteristic features were determined, morphometric measurements were made, and its relationship with the surrounding structures was examined, and all data were analyzed using SPSS (version 20; SPSS, Chicago, IL, USA).
Results: In our study, 80 PCL measurements were made on 40 cadavers with and average age of 68,54 (53-79). 30 of the cadavers were male and 10 were female. No significant side differences were found regarding morphological measurements. While no correlation was detected between the characteristics of the ligament, such as bifurcation status, integrity, shape and other findings, ossification was detected in only 3 ligament. The anterior attachment of the ligament was mostly to the lower part of the posterior clinoid process, and the posterior attachment was to the petrous apex in all ligaments. It was determined that the anterior attachment of the ligament was highly attached to the bone, less commonly to the dura mater, and in 1 ligament, to both. The average PCL length was measured as 11,54 mm, its thickness was measured as an average of 0,71 mm at its midpoint, and its width was measured as 2,78 mm at its midpoint, no significant relationship was detected between the measurements (p>0.05). The average distance of the ligament to the foramen rotundum, foramen ovale and foramen spinosum was measured as 17,68 mm, 14,02 mm, 20,96 mm, respectively. Also, the average distance of the ligament to the trigeminal ganglion was 7,82 mm, while the average distance to the anterior anterior clinoid process was 12,91 mm. In addition, while clival length, clival width, angles of the ligament lines relative to the coronal plane, the distance of the PCL to certain anatomical structures, and the location of the point where the abducens nerve enters the Dorello's Canal were measured relative to the midpoint of the PCL, no significant relationship was detected between these variables and PCL morphometric measurements (p>0,05).
Conclusions: In our study, the morphology and variations of the PCL, which forms the upper border of the Dorello's Canal, including the abducens nerve, inferior petrosal sinus and dorsal meningeal artery, were revealed in detail. According to our study results, PCL frequently attaches to PCP in the medial aspect, while all ligaments attach to petrous apex in the lateral aspect. The petrous tubercle located in the petrous apex is an ideal intraoperative point to avoid abducens nerve injury, especially in the subtemporal, transtentorial, transpetrous approaches used in the excision of fossa cranii media and posterior lesions. During the drilling of the petrous apex corresponding to the base of the cavum trigeminale, care should be taken to avoid damaging the abducens nerve located just behind it when reaching the petrous apex. We presented our measurement results as a guide for surgical approaches to the petroclival region. In addition, in order to clarify the inconsistency in the naming of this ligament in the literature, we recommend that the anterior attachment point of the ligament should be taken as basis and its name in terminology should be used as petroclinoid ligament, but we believe that other terms can also be used in naming the ligament as it shows variational attachment. Considering the measurement results of PCL with APCF and PPCF in our study, altough it seems possible that PPCF may effect the oculomotor nerve, which is a close neighbor, in a possible increase in intracranial pressure, we see the possibility of it affecting the neurovascular structures related to the sinus cavernosus, of which APCF forms the outer wall, as low.
Keywords: Petroclinoid ligament, Dorello's Canal, anterior petroclinoid fold, posterior petroclinoid fold, interclinoid fold