İntrauterin büyüme geriliği olan bebeklerin perinatal morbidite, mortalite ve uzun dönem nörogelişimsel sonuçlarının gebelik haftalarına ve persentil gruplarına göre karşılaştırılması
The comparison of perinatal morbidity, mortality rates and long term neurodevelopmental outcomes of infants who have in utero growth restriction, according to gestational age and percentile groups
Yazar: HİLAL ÇEVİK
Danışman: PROF. DR. ŞULE YİĞİT
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bebekler = Infant ; Doğum ağırlığı = Birth weight ; Fetal gelişme geriliği = Fetal growth retardation ; Morbidite = Morbidity ; Mortalite = Mortality ; Nörogelişimsel bozukluklar = Neurodevelopmental disorders ; Perinatoloji = Perinatology

Özet:
Small for gestational age" (SGA)  terimi doğum ağırlığı belirli gestasyonel yaşa göre onuncu persentilin altında olan bebekleri tanımlar. SGA bebeklerde doğum kilosu normal olan bebeklere kıyasla perinatal dönemde yoğun bakım yatışı, hipoglisemi, polisitemi, indirekt hiperbilirubinemi, sepsis, konvülziyon, hipotansiyon, nekrotizan enterokolit, mekanik ventilatör ihtiyacı gibi sorunlar daha çok görülmektedir. Bu bebeklerde mortalite riski de belirgin artmıştır. Persentil düştükçe morbidite ve mortalite oranları yükselmektedir.
Biz çalışmamızda SGA bebeklerin perinatal dönemde yaşadıkları sorunları ve bu sorunların sıklığını belirlemeyi, her bebeğin 0 ile 10.persentiller arasındaki gerçek persentilini hesaplayarak sık görülen klinik sorunlar için bir risk persentili ortaya koymayı, yine bu sorunların nörogelişim üzerindeki etkilerini düzeltilmiş 9-15. aylarda Bayley-III testi ile değerlendirmeyi ve gruplar arasındaki farkları incelemeyi amaçladık.
Çalışmamız Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Neonatoloji Bilim Dalı'nda Mart 2019-Haziran 2019 tarihleri arasında gerçekleştirildi.
Hastanemizde Eylül 2017-Eylül 2018 tarihleri arasında doğan, gebelik haftasına göre vücut ağırlığı 10. persentil eğrisinin altında olan, yenidoğan yoğun bakım ünitesinden veya annesinin yanından taburcu edilen bebekler yatan hasta ve doğum kayıtlardan belirlendi. Çalışmaya 117 hasta dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen tüm SGA bebeklerin gerçek persentilleri interpolasyon ile hesaplandı. 
 SGA bebekler doğum ağırlıklarına göre önce 3.persentil ve altı ile 3-5. persentiller arası ve 6-9. persentiller arası olarak üç gruba ayrıldı. İlk gruba ağır, ikinciye orta ve üçüncü gruba hafif SGA denildi. Bu bebeklerin perinatal dönemde aldıkları tanılar ve uygulanan tedaviler hastane kayıtlarından elde edildi. 
Tüm olgulara psikomotor gelişimlerini değerlendirmek amacıyla deneyimli bir çocuk gelişim uzmanı tarafından düzeltilmiş 9-15. aylarda Bayley-III testi uygulandı. 
Ağır SGA grubu 26, orta SGA grubu 22 ve hafif SGA grubu 69 hastadan oluşmaktaydı. Olguların 73'ü kız, 44'ü erkek bebekti. Bebeklerin ortalama persentilleri 5,14±4,28 idi. Perinatal dönemde morbidite sıklığı açısından incelendiğinde sepsis (p:0,039), NEK (p:0,021), hipotansiyon (p:0,009), kan ürünü transfüzyonu (p:0,006) ve mekanik ventilasyon (p:0,015) ihtiyacı, hastanede yatış süresi (p:0,020) ve mortalite (p:0,014) açısından ağır, orta ve hafif SGA gruplar arasında anlamlı fark bulundu. 
Düzeltilmiş 9-15. aylarda Bayley-III testi yapılan hastaların 24'ü kız (%70,6), 10'u erkekti (%29,6). Bebeklerin ortalama doğum haftaları 38,21±1,34 hafta idi. Tüm bebeklerin doğum ağırlığı persentili ortalama 5,44±3,30 persentil idi (p<0,001). Ortalama 13.ayda büyüme yakalaması ve Bayley puanları açısından değerlendirilen bebeklerde persentil grupları arasında fark görülmedi.  Dil alanında puanlar doğum şekli ile ilişkili bulundu. Sezaryenle doğan bebekler normal yolla doğanlara göre dil alanında anlamlı olarak yüksek puan almıştı (p: 0,007). 
Bu çalışmada belirlenen persentil gruplarına göre SGA bebeklerin perinatal sonuçlarının ve mortalitelerinin istatistiksel olarak anlamlı ölçüde farklı olduğu, persentil azaldıkça morbidite ve mortalite sıklığının arttığı görüldü. Literatürde bu konuda yapılan çalışma sayısı kısıtlıdır. Çalışmamız SGA bebeklerin erken dönem komplikasyonlarının ve uzun dönemde nörogelişimsel prognozlarının belirlenmesi için SGA bebeklerin 10.persentil altı tek grup olarak ele alınması yerine yeni persentil aralıklarının belirlenmesi gerektiğini göstermektedir. Bu nedenle daha geniş bir grupta ve çok merkezli çalışmalar yapılması gerektiğini, böylelikle riskli persentillere sahip bebeklerin erken dönemde tanınabileceğini ve tedavi edilebileceğini düşünmekteyiz.

Abstract:
The term "Small for gestational age" (SGA)  describes infants having birth weight less than the tenth percentile for gestational age. Problems seen more commonly in SGA babies compared to AGA peers include need for neonatal intensive care, hypoglycemia, polycytemia, indirect hyperbilirubinemia, sepsis, convulsions, hypotension, necrotizing enterocolitis and need for mechanical ventilation. Mortality risk is also significantly increased in those babies. As the birth weight percentile decreases, the frequency of morbidity and mortality increases. 
In our study, we aimed to determine the perinatal problems that SGA may have and the prevalance of these problems, to find a specific risk percentile for common clinical conditions by calculating the actual percentiles between 0 and 10 and to evaluate and compare the effects of these clinical problems on the neurodevelopmental status of SGA babies by using Bayley III.
The study was carried out in Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Pediatrics Division of Neonatology between March 2019 and June 2019. We recruited infants from the birth registry records born between September 2017 and September 2018, at any gestational weeks whose birth weight is less than the 10th percentile for gestational age, discharged with mother or from the neonatal intensive care unit. These babies were seperated into three groups based on their actual percentiles as mild (birth weight above 5th percentile and below 10th percentile), moderate (birth weight between 3rd-5th percentiles) and severe (birth weight below 3rd percentile) SGA. The information about their diagnosis and treatments was obtained from hospital records.
Bayley-III was applied to 34 cases in order to assess their psychomotor development levels.
A total of 117 patients were included to the study. The number of cases in the severe SGA group was 26, whereas the moderate SGA group consisted of 22 patients and the mild SGA group had 69 patients. Out of all patients, 73 were female and 44 were male. The mean percentile of all cases was 5,14±4,28 There was a significant difference among SGA groups in terms of perinatal morbidity including sepsis (p:0,039), NEC (p:0,021), hypotension (p:0,009), need for transfusion (p:0,006) and mechanical ventilation (p:0,015), the length of stay (p:0,020) and of mortality (p:0,014). 
Out of 34 cases assessed with Bayley III at adjusted 9-15. months, 24 (70,6%) infants were girls and 10 (29,6%) were boys. The mean gestational age of the babies  was 38,21±1,34 weeks. The mean percentile of the cases was 5,44±3,30 (p<0,001). 
There were no significant difference among catch-up growth rates and Bayley scores of three percentile groups at average 13 months. Language scores were associated to mode of delivery which shows significantly higher scores for babies born with cesarean section (p: 0,007). 
In this study we found that perinatal outcomes and mortality were significantly different from each other based on percentile groups and as the percentile decreases, the morbidity and mortality rates increase. Our study indicates that instead of evaluating SGA babies as a one large group below 10th percentile, new percentile thresholds should be established to determine short-term adverse outcomes and long-term neurodevelopmental prognosis for SGA babies. The number of studies about this topic is very limited. We therefore think that multicenter studies with larger groups should be carried out to estimate prognosis in infants from different SGA groups and in this way, it will be possible to recognize babies with high risk percentiles in the early period and to intervene  in the earlier period.