Dekompanse kalp yetersizliği  hastalarındaki karaciğer  fonksiyon  testlerinin erken ve geç dönem mortalite ve morbiditeyi saptamada öngörücü değerinin analizi
The analysi̇s of value of li̇ver functi̇on tests i̇n pati̇ents wi̇th decompensated heart fai̇lure on early and late phase mortali̇ty and morbi̇di̇ty
Yazar: GÖKSEL DAĞAŞAN
Danışman: PROF. DR. ÖZCAN YILMAZ
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Alanin = Alanine ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Karaciğer fonksiyon testleri = Liver function tests ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Morbidite = Morbidity ; Mortalite = Mortality ; Prognoz = Prognosis ; Sağkalım = Survival

Özet:
Giriş ve Amaç: Kalp yetersizliği son yıllarda artan tanı ve tedavideki gelişmelere rağmen halen prognozu kötü bir hastalıktır. Dekompanse kalp yetersizlikli hastalarda multiorgan disfonksiyonu görülebilmektedir. Kardiyak disfonksiyona bağlı karaciğer organ hasarı bilinen bir gerçektir fakat klinik önemi net olarak gösterilememiştir. Karaciğer fonksiyon testleri bize karaciğer organ hasarı ile ilgili yol göstermektedir. Dekompanse kalp yetersizliği hastalarındaki karaciğer fonksiyon testlerinin hastane içi ve hastane dışındaki,  mortalite ve morbiditeyi göstermedeki öngörücü değerini  araştırdık.

Method: Bu çalışma Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kardiyoloji Kliniği'ne 01/01/2011 ile 30/06/2013 tarihleri arasında dekompanse kalp yetmezliği tanısı ile yatışı yapılarak izlenen 18 yaş üstü hastaların dosyaları retrospektif olarak incelenerek yapıldı. 446 hasta saptandı bunlardan 145 tanesi belirtilen dışlama kriterleri neticesinde çalışmadan çıkartıldı. Kalan 301 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların başvuru anındaki labaratuar değerleri, vital bulguları, klinik özellikleri, tedavi rejimleri, yatış ünitesi ve süreleri, ekg ve eko paremetreleri nukleus veri tabanı, hasta dosyaları ve hemşire gözlemleri üzerinden geriye dönük tarandı. Taburculuk sonrası 12 ay boyunca çalışmaya dahil edilen tüm hastaların dekompanse kalp yetmezliği sebebi ile rehospitalizasyon sayıları ve tüm nedenlere bağlı ölümleri  telefon görüşmeleri ve  nüfus müdürlüğü bilgi sistemi üzerinden değerlendirildi. Hastalar karaciğer hücre ölümünün daha spesifik göstergesi olan ALT değerlerine göre gruplara ayrıdı ve diğer karaciğer fonksiyon testleri ile  ilişkisi araştırıldı.
Bulgular: Araştırmaya dahil edilen hastaların yaş ortalaması 67,6±11,6 yıldı. Hastaların ALT değerleri ortancası 24,4 (4,8-4533,0)U/L, AST değerleri ortancası 28,7 (9,2-7926,0)U/L direk bilirubin'in ortancası 0,22 (0,01-6,58) mg/dL, albümin değerleri ortalaması 3,8±0,5mg/dL'ydi. Yüksek ALT düzeyinin bulunduğu Grup IV'teki hastalar diğer gruplara göre daha hipotansifti. NYHA IV hastalar daha fazlaydı. Grup IV'teki hastalardaAST seviyeleri daha yüksek, albumin seviyeleri daha düşük, d.bilurubin seviyeleri daha yüksek ve hiponatremi daha yaygın saptandı. Grup IV'ün elektrokardiyografik olarak sol ventrikül disenkroni bulguları daha fazla , ekokardiyografik olarakta ejeksiyon fraksiyonları daha düşük ve sol ventrikül çapları daha büyük saptandı. Grup IV'te pozitif inotrop gereksinimi, mekanik ventilasyon, ultrafiltrasyon ihtiyacı, CRT gereksinimi daha fazla saptandı. Bu gruptaki hastaların hastane yatış süreleri daha uzun, KYBÜ ihtiyaçları daha fazla,hastane içi ve total mortaliteleri daha fazla, rehospitalizasyon ihtiyacı daha fazla saptanırken , hastane dışı mortalitesinde fark saptanmadı. Hastane içi mortalite için ALT sınır değeri % 86,4 sensivite, %80,3 spesifite ile 48,9 U/L saptanırken, KYBÜ yatış ihtiyacı için % 71,7 sensivite, %70,3 spesifite ile 25,3 U/L saptandı. Hastaların 1 yıllık takiplerinde sağkalım hızlarına bakıldığında Grup IV'ün sağ kalım hızı ortalama 219  gün ile daha düşük saptandı.
 Sonuç: Çalışmamız karaciğer transaminaz seviyelerinin hastane içi ek tedavi gereksinimi, hastane içi mortalite ve uzun dönemde kalp yetersizliği nedeni ile hastaneye yatış ve total mortalitenin birlikte değerlendirildiği tek çalışmadır. Kalp yetersizliği sebebi ile hastaneye yatırılan hastaların hastane içi mortalite ve morbiditelerini öngörmede, yeniden kalp yetersizliği nedeni ile hastaneye yatış ihtiyaçlarını belilemede ve sağ kalım hızlarını değerlendirmede yatış sırasında ölçülen ALT yüksekliğinin önemli bir belirteç olduğu saptanmıştır.

Abstract:
İntroduction and Aims: Although improvements at diagnosis and treatment, heart failure has a bad prognosis. Multiorgan disfunctions could be seen patient with decompasated heart failure. Liver injury due to cardiac disfunction is a known fact but its' clinical significance couldn't shown. Liver function test implicated liver injury. We investigate predictive value of liver function tests to show inhospital and outhospital mortality and morbidity of decompansated heart failure patients.
Methods: This study was examined retrospectively in Ondokuz Mayıs University Medical Faculty Hospital Cardiology Clinic dates between 01/01/2011 and 6/30/2013, followed by making admissions with a diagnosis of decompensated heart failure, patients older than 18 years. 446 patients determined; 145 patients excluded because of exlusion criteria and 301 patients include the study. Patients' labaratory measures, vital signs and clinacal appearance at admission, treatment modalities, inhospital lengt of stay and units, ECG and echocardiographic parameters are scanned retrospectively from nucleus database, patients' files and nurse diaries. All patients included the study follow up for 12 months after hospital discharge. Rehospitalization for decompansated heart failure and all cause mortality were eveluated from phone calls and population directory database. Patients divided into groups according to ALT levels, which is the more spesific determinant of liver cell necrosis. We want to find out any association between ALT levels and other liver function tests.
Results: Patients' mean age in this study67,6±11,6 years. Median ALT levels of patients 24,4 (4,8-4533,0)U/L, median AST levels of patients 28,7 (9,2-7926,0)U/L,  median direct bilirubin levels of patients 0,22 (0,01-6,58) mg/dL, mean albumin levels 3,8±0,5mg/dL. Patient in group for which has high ALT levels were more hypotansive from other groups. NYHA class IV patients were higher in Group IV.  AST levels were high, albumin levels were low, direct bilurubin levels were high and hyponatremia was comman in Group IV patients. Ejection fraction  calculated by echocardiographically were low, left ventricular diamaters were high and ECG findings for left ventricular dissencrony were commen in Group IV. Patients in Group IV requıre more positive inotropic support, more mechanical ventilation, more ultrafiltration and more CRT than other groups. İn hospital treatment time, need for coronary intensive care unit, in hospital and total mortality and rehospitalization were high in Group IV patients. Outhospital mortality were not different between patient groups. ALT limite value for inhospital mortality was 48,9 U/L, with %86,4 sensitivity and %80,4 specificity. ALT limit value for treatment requirement at coronary intensive care unit was 25,3 U/L with %71,7 sensivity and %70,3 specificity. When comparing the survival rates of the patients at first year, the survival rate of  Group IV was the lowest one with 219 days.
Conclusions: Our study is the only study that eveluate the associatiotion between liver transaminase levels and additional inhospital treatment requırement, inhospital mortality total mortality and long term rehospitalization for decompansated heart failure. We found that high ALT levels at hospital admission is an important predictor for in hospital mortality and morbidity in patients hospitalised for heat failure and also high ALT levels at admission is associated survival rates and rehospitalization for heart failure.