Parapnömonik plevral efüzyonlarda plevral sıvı prokalsitonin düzeyinin ayırıcı tanıdaki yeri ve plevral sıvının ultrason görüntüsü ile ilişkisi
The relationship between the plevral liquid procalsitonin level and the relationship between the ultrasound imaging of the pleural fluid in parapnononic pleural effusions
Yazar: BÜLENT AKKURT
Danışman: DOÇ. DR. SEVDA CÖMERT
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Biyobelirteçler = Biomarkers ; C reaktif protein = C reactive protein ; Kalsitonin = Calcitonin ; Plevral efüzyon = Pleural effusion ; Pnömoni = Pneumonia ; Teşhis = Diagnosis ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
I.	ÖZET
GİRİŞ: Plevral efüzyon tanısı sık karşılaşılan, birçok patolojiye bağlı olarak gelişebilen bir kliniktir. En sık plevral efüzyon nedenleri konjestif kalp yetmezliği (KKY), pnömoni, malignite ve tüberküloz plörezidir (TPE) . Plevral efüzyon saptanan olgularda ilk yapılacak tetkik torasentez ile sıvıdan örnek almaktır. Sıvının biyokimyasal testler ve sitoloji ile değerlendirilmesi tanıda yardımcı olur ancak bazı hastalarda mevcut tetkikler hastalığın etiyolojisini saptamakta yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle son yıllarda plevral efüzyonlar ile ilgili olası yeni belirteçler üzerinde durulmaktadır. Prokalsitonin (PCT) infeksiyon hastalıklarının tayininde özgüllüğü oldukça yüksek bir belirteçtir. Plevral sıvısı olan hastalarda son yıllarda bu belirteç ile ilgili çalışmalar yürütülmüştür. Bu çalışmada amacımız, plevral sıvı PCT düzeyinin parapnömonik plevral efüzyon (PPE) tanısındaki rolünü, diğer eksudatif plevral efüzyon nedenlerinden ayrımında kullanılabilirliğini ve toraks ultrasonografi (USG) görüntüsü ile ilişkisini araştırmaktır.
GEREÇ VE YÖNTEMLER: Ekim 2016-Haziran 2018 tarihleri arasında, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniğinde, plevral efüzyon tanısı ile yatarak veya ayaktan tedavi altına alınan hastalar çalışmaya prospektif olarak dahil edildi. Bu çalışma için Sağlık Bilimleri Üniversitesi Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'ndan etik kurul onayı alındı. Çalışmaya, akciğer radyografisinde veya toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) plevral sıvı saptanan ve sıvının klinik olarak kalp yetmezliğine bağlı olmadığı düşünülen olgular alındı. Çalışmaya alınan toplam 132 hastanın 4'ünde transuda saptanması nedeniyle bu hastalar çalışma dışında bırakıldı. Toplam 128 eksudatif plevral sıvılı hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar PPE ve PPE dışı olmak üzere iki gruba ayrıldı. Hastaların demografik bilgileri, ek hastalıkları, akciğer grafisindeki ve toraks USG'deki radyolojik  bulguları, hemogram ve C Reaktif Protein (CRP) bulguları, plevral sıvıda albumin, protein, laktat dehidrogenaz (LDH) ve glukoz seviyeleri, plevral sıvı hücre sayımı kaydedildi. Plevral sıvı ve kan kültüründe üreme durumları ve plevral sıvı sitolojisi de kaydedildi. Hastaların plevral sıvı seviyeleri posteroanterior akciğer grafisi (PAAG) ve toraks USG görüntülerine göre az miktarda, orta miktarda ve masif plevral sıvı olarak sınıflandırıldı. Plevral sıvılar PAAG görüntüsüne göre serbest veya loküle olmak üzere değerlendirildi. Çalışmaya alınan hastalarımızda toraks USG görüntülemesinde GE Logic7 USG cihazı ve 3.5 MHz konveks prob kullanıldı. Hastalar toraks USG görüntülerine göre anekoik plevral efüzyon, kompleks septasız plevral efüzyon, kompleks septalı plevral efüzyon ve ekojenik plevral efüzyon olmak üzere dört gruba ayrıldı. PPE ve PPE dışı grupların plevral sıvı PCT düzeyleri, serum PCT düzeyleri ile toraks USG bulguları istatistiksel olarak birbirleri ile karşılaştırıldı. İstatistiksel analizler için SPSS 17.0 programı kullanıldı. Gruplar arasında PCT düzeyinin karşılaştırılmasında Student T testi, kategorik verilerin sınıflamasında ise Ki-Kare testi kullanıldı. P değerinin <0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR: Çalışmaya alınan toplam 128 hastanın 57'si (%45) kadın, 71'i (%55) erkekti ve çalışma grubunun yaş ortalaması 62.4 ± 15.2 yıl idi. Hastalar plevral sıvı nedenine göre PPE ve PPE dışı plevral efüzyonlar olarak iki gruba ayrıldı. 128 hastanın 71'i (%55) PPE ve 57'si (%45) PPE dışı nedenlere bağlı tanı aldı. Plevra sıvısında PCT düzeyi ve serum PCT düzeyi bakımından PPE ve PPE dışı gruplar  arasında anlamlı fark yoktu (sıvı PCT için p=0.31 ve serum PCT için p=0.21). Her iki grupta plevra sıvısında PCT düzeyinin, serum PCT düzeyine oranı da anlamlı olarak farklı değildi (p=0.72). Ayrıca toraks USG görüntüleri ile PCT düzeyleri arasında korelasyon saptanmadı. Ancak PPE grubu tek başına değerlendirildiğinde; toraks USG görünümleri kompleks olan sıvılarla anekoik sıvıları PCT düzeyi açısından karşılaştırdığımızda plevral sıvı ve serum PCT düzeyinin kompleks grupta belirgin yüksek olduğu görülse de bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (plevral sıvı PCT için p=0.075 ve serum PCT için p=0.070). Toraks USG görüntülerine göre dört gruba ayrılan hastalarda PPE ve PPE dışı gruplarda anekoik sıvılar ile kompleks septasız sıvılarda gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (sırasıyla p=0.079 ve p=0.147). Ancak kompleks septalı sıvılar PPE grubunda daha fazla bulundu ve aralarındaki bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.003). Plevral sıvılar PAAG görüntüsüne göre serbest veya loküle olmak üzere gruplandırıldığında; loküle sıvılar PPE grubunda PPE dışı gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fazla bulundu (p=0.016).
SONUÇ: Sonuç olarak çalışmamızda PPE'lerde, plevral sıvı PCT ve serum PCT ölçümünün tanısal değeri olmadığı saptandı. Her iki grupta plevra sıvı PCT düzeyinin, serum PCT düzeyine oranı da tanısal önem taşımıyordu. Ayrıca toraks USG görüntüleri ile PCT düzeyleri arasında korelasyon saptanmadı.

Abstract:
INTRODUCTİON: Pleural effusion is a common clinical manifestation which became depend on many different pathologies. The most common causes of pleural effusion are congestive heart failure, pneumonia, malignancy and tuberculous pleurisy. In cases where pleural effusion is detected, the first examination is to take samples from the fluid by thoracentesis. Biochemical tests and cytology evaluation of the fluid helps diagnosis, but in some patients the available tests are insufficient to investigate the etiology of the disease. For this reason, new markers of pleural effusions are studied in recent years. Procalcitonin (PCT) is a highly specific marker for the detection of infectious diseases. In recent years, studies on this marker have been carried out in patients with pleural fluid. Our aim in this study is to investigate the role of pleural fluid procalcitonin level in distinguishing parapneumonic pleural effusion (PPE) from other causes of exudative pleural effusion and its relationship with thorax ultrasonography (USG).
MATERİAL AND METHODS: Between October 2016 - June 2018, 128 patients with pleural effusion diagnosed who were hospitalized or outpatient treatment in Chest Diseases Department of University of Health Sciences Kartal Dr. Lütfi Kırdar Training and Research Hospital were prospectively included in the study. For this study, Chest Diseases Department of University of Health Sciences Kartal Dr. Lütfi Kırdar Training and Research Hospital Ethical Committee of Clinical Research Ethics Committee was approved. The study included patients who had pleural effusion on chest radiography or thorax computed tomography  and were thought to be not clinically associated with heart failure. These patients were excluded from the study due to the presence of transudates in 4 out of 132 patients. A total of 128 exudative pleural effusion patients were included in the study. The patients were divided into two groups as PPE and non-PPE. Demographic information, comorbidities, radiographic images in chest radiography and thorax USG, hemogram and CRP results, albumin, protein, lactate dehydrogenase (LDH) and glucose levels in pleural fluid, pleural fluid cell count were recorded. Pleural fluid and blood culture and pleural fluid cytology were also recorded. The pleural fluid levels of the patients were classified as small, moderate and massive pleural fluid according to the posteroanterior chest radiography (PAAG) and thorax USG images. Pleural fluids were evaluated as free or loculated according to PAAG image. GE Logic7 USG device and 3.5 MHz convex probe were used in thoracic USG imaging in the patients included in the study. Patients were divided into four groups according to thoracic USG images: anechoic pleural effusion, complex pleural effusion without septum, complex septated pleural effusion and echogenic pleural effusion. Pleural fluid PCT levels, serum PCT levels and thoracic USG images of PPE and non-PPE groups were compared statistically with each other. SPSS 17.0 program was used for statistical analysis. Student's T-test was used to compare PCT levels and Chi-Square test was used for categorical data. P value <0.05 was considered statistically significant.
RESULTS: İn our study of the total 128 patients studied, 57 (%45) were female, 71 (%55) were male and the average age of the study group was 62.4 ± 15.2. The patients were divided into two groups as PPE and non-PPE pleural effusions. Of the 128 patients, 71 (%55) were diagnosed with PPE and 57 (%45) were diagnosed with Non-PPE causes. There was no significant difference in the level of pleural fluid PCT and serum PCT levels between the PPE and non-PPE groups (p=0.31 for pleural fluid PCT and p=0.21 for serum PCT). Pleural fluid PCT/serum PCT ratio were not significantly different between the two groups (p=0.72). In addition, there was no correlation between thoracic USG images and PCT levels. However, when PPE group was evaluated alone; when we compared the volume of anechoic fluids with complex fluids USG appearance in terms of PCT level, pleural fluid and serum PCT levels were found to be significantly higher in the complex group, but this difference was not statistically significant (p=0.075 for pleural fluid PCT and p=0.070 for serum PCT). No statistically significant difference was found between the anechoic fluids and the complex pleural effusion without septum in the PPE and non-PPE groups (respectively p=0.079 and p=0.147). However, complex septated fluids were higher in PPE group and this difference was statistically significant (p=0.003). When pleural fluids were grouped as free or loculated according to the PAAG image; the localized fluids were significantly higher in the PPE group than the non-PPE group (p=0.016).
CONCLUSİON: In conclusion, in our study, it was found that the pleural fluid PCT and serum PCT measurements in the PPE did not have a diagnostic value. Pleural fluid PCT/serum PCT ratio were not significantly different between the two groups. In addition, there was no correlation between thoracic USG images and PCT levels.