Önemi belirsiz atipi/önemi belirsiz foliküler lezyon""foliküler neoplazi/foliküler neoplazi kuskusu""Malignite kuskusu" tanılıtiroid ince iğne aspirasyon materyallerin demorfolojik değerlendirme ve BRAF ve NRAS mutasyon analizi(2009-2010 yılları arasındaki olgular üzerinde retrospektif çalışma)
Morphologic evaluation and BRAF and NRAS mutation analysis in thyroid aspiration materials (retrospective study on cases between 2009-2010)
Yazar: GÜLAY AYDOĞDU
Danışman: PROF. DR. PINAR FIRAT
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Patoloji Ana Bilim Dalı / Sitopatoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2013
Konu: Patoloji = Pathology

Özet:
Tiroid ince iğne aspirasyonlarının (İİA) değerlendirmesinde standardizasyonu
sağlamak amacıyla kullanılan Bethesda Raporlama Sistemi yetersiz, benign ve malign tanı
kategorileri yanı sıra %5-42 oranında, giderek artan malignite riski tasıyan, ancak kesin tanıya
yönlendirmeyen önemi belirsiz atipi veya önemi belirsiz foliküler lezyon (AUS/FLUS),
foliküler neoplazi veya foliküler neoplazi kuskusu (FN/FNK) ve malignite kuskusu (MK)
olarak adlandırılan üç adet indetermine kategori içermektedir. Son yıllarda bu grupta yer alan
olgu sayısını azaltmaya yönelik çalısmalar ve ek incelemeler arayısına girilmistir.
Çalısmamızda Bethesda Sistemi?nin maligniteyi öngörmedeki rolünün değerlendirilmesi,
indetermine kategoride tanı alan ve izleminde malignite saptanan olgularda malignite tanısına
yönelmemizi sağlayabilecek sitomorfolojik kriterlerin belirlenmesi, papiller karsinoma
oldukça spesifik bir moleküler değisiklik olan BRAF ve foliküler varyant papiller karsinoma
(FVPK) yönelik bir marker olan NRAS mutasyon analizleri yapılarak, tanı doğruluğunu
arttırıcı yönde etkisi olup, olmadıklarının belirlenmesi amaçlandı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu amaçla, 2009-10 yılları arasında ?TF Patoloji Anabilim Dalı?nda tiroid ince iğne
aspirasyonu indetermine kategoride tanı alan ve tiroidektomisi bulunan 113 olgu derlendi;
sitolojik örnekler tekrar değerlendirilip kategorize edildi ve 98 tiroid ??A materyali çalısmaya
alındı. Olgular yas, cinsiyet, nodül çapı ve malign tümörleri saptamada önemi olan 11
sitomorfolojik kriter yönünden incelendi. Ayrıca tiroidektomi sonucu papiller karsinom (PK)
ve ?malignite potansiyeli belirsiz iyi diferansiye tümör? (MPB?DT) tanısı alan olguların ??A
materyallerine BRAF, AUS/FLUS tanılı olgulara da NRAS mutasyon analizi yapıldı.
BULGULAR
İstatistiksel değerlendirmede benign ve malign grup arasında yas ortalamaları, cinsiyet
ve nodül çapı açısından anlamlı bir iliski mevcut değildi; malignite oranları AUS/FLUS
kategorisi için %37.5, FN/FNK kategorisi için %62, MK kategorisi için %86 olarak
belirlendi. Olgulara Bethesda Sistemi?ne göre verilen tanılar ile malignite arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir iliski saptandı (p=0.00).
Papiller karsinom en sık saptanan malignite olup, olgularının büyük bir kısmını (%72)
FVPK?un olusturduğu görüldü. Değerlendirilen 11 adet sitomorfolojik kriterden 4?ü;
2
psödoinklüzyon (p=0,007), nükleer yarıklanma (p=0,000), üst üste yığılma (p=0,002) ve
nükleer köselenme (p=0,016) malignite ile iliskili bulunurken, 7?si; hipokromazi, oval
nükleus, nükleus boyutu, izole iri nükleus varlığı, nükleol varlığı, patern, kolloid varlığı ile
malignite arasında anlamlı iliski gözlenmedi. Ayrıca nükleer yarıklanma ve üst üste
yığılmanın maligniteyi öngörmede bağımsız risk faktörleri oldukları saptandı. ?statistiksel
olarak anlamlı bulunan dört parametrenin her birine `1? değeri verilerek olusturulan skor
skalasında toplam skoru sadece 1 olan olguların bile malign olma olasılığının, skoru 0 olan
olgulara göre anlamlılık gösterecek derecede yüksek olduğu (p=0,0001), skorun 3 olması
halinde en az MK (spesifisite %85), 4 olması halinde ise malign tanısı (spesifisite %97)
verilebileceği belirlendi. Mikrofoliküler patern varlığı dısında hiçbir kriter FVPK ile anlamlı
iliski göstermedi.
BRAF mutasyon analizinde malign grupta yer alan olguların %10.1?inde (6/61)
BRAFV600E mutasyonu, NRAS mutasyon analizinde ise olguların %8?inde NRAS kodon 61
mutasyonu saptandı. FVPK?lı olgularda BRAFV600E mutasyon oranı %6.9, diğer varyantlarda
% 18.7, yalnızca papiller gelisim sergileyen olgular (8 klasik varyant, 1 Warthin benzeri
varyant) dikkate alındığında ise %33 olduğu belirlendi. BRAFV600E mutasyonu gösteren
olguların tamamı (6 olgu) MK kategorisinde yer almaktaydı. BRAF mutasyonunun
sitomorfolojik parametreler ile iliskisini değerlendirmek amacı ile yaptığımız istatistiksel
analizde nükleer yarıklanma ve psödoinklüzyonunun BRAFV600E mutasyonunu ile anlamlı bir
iliski gösterdiği saptandı (p=0,038, p=0,019).
SONUÇ
AUS/FLUS, FN/FNK ve MK kategorileri malignite olasılığı açısından giderek artan
bir risk skalası olusturmaktadır. Psödoinklüzyon, yarıklanma, nükleer üst üste yığılma ve
nükleer köselenme malignite varlığını belirlemede öne çıkan morfolojik bulgulardır.
Malignite riski açısından oldukça uyarıcı olan bu kriterler kullanılarak olusturulacak bir
skorlama sisteminin tanı doğruluğunu arttırmada faydalı olabileceği, buna karsın malignite
oranları yüksek serimizde BRAF ve NRAS mutasyon analizlerinin tanıya oldukça sınırlı bir
katkı sağladığı belirlenmistir. Sitolojik özellikleri arada kalan olgularda malignite riskini öngörmede, detaylı morfolojik değerlendirme ve Bethesda kategorizasyonun en güvenilir sonuçları verdiği sonucuna varılmıstır.

Abstract:
The Bethesda System which has been proposed to increase the standardization in
reporting thyroid fine needle aspiration (FNA) cytologies describes three undetermined
categories with an increasing risk of malignancy: Atypia of undetermined
significance/follicular lesion of undetermined significance (AUS/FLUS), follicular neoplasia/
suspicious for follicular neoplasia (FN/SFN) and suspicious for malignancy (SM). The ratio
of these categories ranges between 5-42% in different series. Several studies are being
conducted in recent years searching for the aid of ancillary tests or looking for other
parameters to decrease the number of cases diagnosed as AUS/FLUS, FN/SFN and SM by
cytology. The aim of this study is to identify the role of undetermined categories of the
Bethesda System in predicting the malignacy, to evaluate the morphologic criteria which are
more important than the others to detect malignacy, and to determine whether BRAF and
NRAS mutation analysis increase the diagnostic accuracy since BRAF mutation is a rather
specific molecular alteration for papillary thyroid carcinoma (PTC) and NRAS mutation is
said to be a marker for follicular varient papillary carcinoma (FVPC).
MATERIALS & METHODS
Hundred and thirteen undetermined cases diagnosed in Istanbul Faculty of Medicine
Department of Pathology during the years 2009 and 2010 with a histopathological follow-up
were retrived from the archives and reevaluated. Cases with more than one aspiration and
which were re-categorised as either benign, malignant or non-diagnostic were excluded from
the study. Totally 98 cases were included and examined for the malignancy rates in different
categories, the relation between malignancy and clinical features, the presence of 11
cytomorphological criteria, and their distribution in benign and malignant cases. BRAF
mutation analysis were performed on FNA materials of all cases which were shown to be PTC
or ?well differentiated tumor with undetermined malignant potential? (WDT-UMP) by
thyroidectomy. In addition to BRAF, also NRAS mutation analysis were done on cases with
an AUS/FLUS diagnosis in cytology and PTC or WDT-UMP in thyroidectomy.
RESULTS
Malignancy rates for AUS/FLUS, FN/SFN, and SM were determined as 37.5%, 62%,
and 86% respectively. There was a statistically significant correlation between Bethesda
4
categories and malignacy (p=0.00). On the other hand, no statistically significant relation was
detected between age, sex, nodule diameter and malignancy.
Papillary carcinoma was the most frequent malignancy, and 72% of these cases were
FVPCs. Four of the 11 cytomorphological criteria were found to be significantly related to
malignancy: pseudoinclusion (p=0,007), nuclear grooves (p=0,000), overlapping (p=0,002)
and angulated nuclei (p=0,016). The other criteria (hypochromasia, oval nuclei, nuclear size,
large isolated nuclei, nucleoli, pattern, colloid) showed no statistically significant correlation
with malignancy. Nuclear grooves and overlapping were identified as independent predictive
parameters for the presence of malignancy. If 1 point is given to each significant
morphologic criteria to form a scoring system, even the cases with score 1 was found to carry
a high malignancy risk comparing to the cases with score 0 (p=0,0001). When a case has
score 3 it could be classified at least as SM (spesificity 85%), when the score is 4 it could be
categorized as malignant since the specificity is 97%. Except microfollicular pattern, none of
the morphological criteria showed significant correlation with FVPC.
BRAFV600E mutation was detected in 10.1% of the malignant cases, and NRAS codon
61 mutation was found in 8% of the malignant cases diagnosed as AUS/FLUS on cytology.
BRAFV600E mutation rate was 6.9% in FVPCs, 18.7% in all other papillary carcinoma
varients, and 33% in cases showing papillary growth pattern (8 classical varients, 1 Warthinlike
varient). All the cases with BRAFV600E mutation has been categorized as SM. Presence of
nuclear grooves and pseudoinclusions showed a statistically significant correlation with
BRAFV600E mutation(p=0,038, p=0,019).
CONCLUSION
AUS/FLUS, FN/SFN and SM categories of Bethesda showed an increasing risk of
malignancy. The morphologic criteria significantly correlated with malignancy were
inclusion, nuclear groove, overlapping and angulated nuclei. Using a scoring system
composed of these criteria might be helpful in increasing the diagnostic accuracy. BRAFV600E
and NRAS mutation analysis identified only few malignant cases showing a very limited
value. Morphologic evaluation and categorisation seems to be the most reliable method for
pedicting malignancy in cases with unequivocal cytologic features.