Serebral palsi tanılı çocuklarda artmış anteversiyonun yürüme biyomekaniği üzerine etkileri ve femoral derotasyon osteotomisinin uzun dönem sonuçları
The effects of increased anteversion on walking biomechanics in children with cerebral palsy and long-term results of femoral derotation osteotomy
Yazar: YAVUZ SAĞLAM
Danışman: PROF. DR. YENER TEMELLİ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Serebral Palsi (SP), yaygın spastisite ile seyreden bir hastalıktır. Bu spastisite uygun şekilde tedavi edilmez ise progresif kas kontraktürü ve kemik deformitelerine neden olur. SP' li çocuklarda femoral anteversiyonun yüksek kalması en önemli kemik deformitelerindendir. Çalışmamızda SP' li çocuklarda artmış anteversiyonun yürümede yarattığı anormallikleri ve tedavide kullanılan derotasyon osteotomisinin uzun dönem sonuçlarını inceledik.
Çalışmaya 1992 ile 2011 yılları arasında spastik tip SP'li, artmış femoral anteversiyon tanısı ile derotasyon osteotomisi yapılmış ve en az ameliyat sonrası 1 yıllık takibi olan hastalar dahil edildi. Hastaların demogrofik bilgileri, klinik muayene bulguları ameliyat öncesi ve sonrası dönemlerde incelendi. Hastalar osteotominin proksimal (G1) ve distal (G2) olmasına göre iki ayrı gruba ayrılarak istatistiksel karşılaştırma yapıldı. Bilgisayarlı yürüme analizi olan olguların da cerrahi öncesi ve sonrası yürüme analizleri zamansal ve mesaafe parametreleri baz alınarak karşılaştırıldı.
Kriterlere uyan toplam 109 (60 kız, 49 erkek) hastanın yaş ortalaması 8.4±2.8 idi. Cerrahi öncesi değerlndirmede G2'de hamstring kontraktürü G1'e göre anlamlı derecede fazla bulunmuştur (p=0.007). Bu farklılık dışında ameliyat öncesi klinik muayene bulguları her iki grupta benzerdir. Cerrahi neticesinde kalça fleksiyon kontraktüründe azalma (9.86 ̊/5.82 ̊, p<0,0001), kalça abduksiyon açısında artış (31.59 ̊/35.89 ̊, p<0,0001), kalça iç rotasyonunda azalma (74.79 ̊/46.55 ̊, p<0,0001), kalça dış rotasyonunda artış (24.48 ̊/37.04 ̊, p<0,0001), popliteal açıda azalma (64.03 ̊/55.43 ̊, p<0,0001) oldu ğu gö zle mlend i. Zamansal parametrelerden basma zamanı yüzdesinin arttığı (p=0.027) ve salınım zamanı yüzdesinin azaldığı (p=0.030) tespit edildi. Derotasyon osteotomisi sonrası kadans (dk/adım sayısı) azalmış (p=0.010) ve hastaların yürümesi yavaşlamıştır (p=0.220). Cerrahi sonrasında ayak ilerletme açısında iyileşme (p=0.003), maksimum kalça fleksiyonunda azalma (p=0.051) ve maksimum diz fleksiyonundaki azalma (p=0.031) tespit edildi.
SP hastalarında ilk basamak spastisitenin kontrolüdür. Femoral anteversiyondaki fizyolojik azalmanın gerçekleşebilmesi için SP' li hasta bir an önce erekt pozisyona getirilmelidir. Derotasyon osteotomisi ile beraber yapılan yumuşak doku gevşetmeleri neticesinde içe basarak yürüme postürü ve ayak ilerletme açısında belirgin iyileşme, diz ve kalça çevresi kontraktürlerde de belirgin azalma sağlanabilmekte, yürüme daha stabil ancak daha yavaş hale gelmektedir. Maksimum kalça fleksiyonu azalarak normale yaklaşmakta ancak diz fleksiyonu da azalarak sert diz yürüyüşü oluşabilmektedir.

Abstract:
Cerebral palsy (CP) disease is characterized with spasticity. The management of spasticity is vital. Uncontroled spasticity may cause progressive muscle contractures and bone deformities such as increased femoral anteversion (FA). The aim of the study is to investigate the gait abnormalities in children with CP with increased FA, and to analyze the long term results of femoral derotation osteotomies.
Study performed in a single institution. Inclusion criterias were; to be diagnosed with spastic type CP, treated with femoral derotational osteotomy and soft tissue releases between 1992 and 2011. Patients who have less than 1 year of postoperative follow-up were excluded. Collected datas were demografics, clinical examination parameters (hip flexion contracture, hip abduction angle, femur internal and external rotations, total rotation arc, popliteal angle, knee flexion contracture, thigh-foot angle, rectus contracture), temporal-spatial and kinematic parameters of computerized gait analyse preoperative and postoperatively. Patients were divided into 2 groups according to the level of the femoral osteotomy (proximal (G1) 54 patients/distal (G2) 55 patients) to analyse the clinical examination datas.
There were 109 patients (60 girl, 49 boy) with a mean age of 8.4±2.8. Popliteal angle was significantly higher in G2 patients than G1 (p=0.007). Other clinical findings were similar between G1 and G2. At the last follow up hip flexion contracture was reduced (9.86 ̊/5.82 ̊, p<0.0001), hip abduction angle was improved (31.59 ̊/35.89 ̊, p<0.0001), hip internal rotation was reduced (74.79 ̊/46.55 ̊, p<0.0001), hip external rotation was imroved (24.48 ̊/37.04 ̊, p<0.0001), popliteal angle was reduced (64.03 ̊/55.43 ̊, p<0.0001). Stance time was improved (p=0.027) and swing time was reduced significantly (p=0.030), cadence was reduced (p=0.010) and gait become slower (p=0.220) according to temporo-spatial parameters analyse. Foot progression angle was improved (p=0.003), maximum hip flexion and maximum knee fleksion were reduced respectively (p=0.051, p=0.031) according to kinematic analyses.
First step treatment must be spasticity control in CP. Child must get into erect position as soon as possible to stimulate the reduction of physiological femoral anteversion. According to our research, derotational osteotomy with soft tissue releases significantly improves in-toeing gait, foot progression angle, reduces knee and hip muscle contractures. Gait became more stable but slower. Hip flexion may reduce to normal range but stiff knee gait may occur.