Çalışan kalpte koroner arter cerrahisinde uygulanan endarterektominin kısa-orta dönem greft açıklığı üzerine etkisinin değerlendirilmesi
Analysis of effect on short-mid term graft patency of using endarterectomy in off-pump coronary artery surgery.
Yazar: DENİZ DEMİR
Danışman: YRD. DOÇ. DR. MUSTAFA GÖZ
Harran Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Tarihsel gelişim sürecinde koroner arterlere yönelik cerrahi girişim ilk olarak Alexis CARREL tarafından labaratuar hayvanları üzerinde denenmiş olup geçtiğimiz yüzyılın ikinci yarısından itibaren, aktif olarak başlamıştır.Bailey ve arkadaşları 1957'de ilk koroner endarterektomiyi tanımlanmıştır. Koroner endarterektomi ile igili 1960 ve 70' lerde yapılan çalışmaların büyük kısmında; postoperatif mortalite ve morbidite oranları yüksek bulunduğundan, rutin uygulamaya girmemiştir. Ancak son yıllarda klasik koroner arter bypass grefti ile opere edilmesi mümkün olmayan diffüz koroner arter hastalığı görülme sıklığının giderek artması, koroner endarterektomi işlemini yeniden gündeme getirmiştir. Son dönemde, diffüz lezyonu ve kabul edilebilir düzeyde operatif riski olan hastalarda koroner endarterektominin uzun dönem sonuçlarının iyi olduğunu gösteren çalışmalar vardır.Koroner endarterektomi açık ve kapalı olmak üzere iki biçimde yapılmaktadır. Koroner endarterektomi için kesin tanımlanmış endikasyonlar yoktur. Klasik koroner arter bypass cerrahisinin uygulanamadığı ya da güçlük çekilen diffüz koroner arter hastalıklarında, koroner arterlerin 1,5 mm çapından büyük olup miyokardın canlılığını sürdürdüğü düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu olan hastalarda alternatif olarak kullanılmaktadır. Koroner endarterektomi içinde çalışan kalpte endarterektomi uygulaması özellikle yüksek riskli hastalarda kardiopulmoner bypass'ın renal, nörolojik ve inflamatuar yan etkilerini azalttığı bilinmektedir.Bu çalışmaya Mart 2007- Mart 2009 yılları arasında bir ya da birden çok hedef damar lezyonu tespit edilen acil ve elektif şartlarda çalışan kalpte koroner endarterektomi yapılan toplam 21 hasta dahil edildi. Bütün olgulara tek koroner endarterektomi uygulandı.Olguların 14'ü erkek 7'si kadın olup yaş ortalaması 64,61±10,54 idi. 5 olgu acil 16 olgu elektif şartlarda opere edildi. Olguların 19'u preoperatif miyokart enfarktüsü geçirmiş hastalardan oluşmakta idi. Hastaların fonksiyonel kapasitesi; Kanada Kalp Cemiyeti Sınıflamasına göre ortalama 3.47 ± 0,51 idi. Ejeksiyon fraksiyon oranları ise 41 ± 8 arasında idi. Euro-SCORE 8,5 ±3,4 olarak tespit edildi. STS mortalite ve morbidite toplamı tahmini oranı ise ortalama %51,90 olarak bulundu. Olguların preoperatif değerlendirmesinde: olguların %5'inde LMCA ve LAD lezyonu, %23'inde izole LAD lezyonu, %57'sinde LAD ve RCA lezyonu mevcuttu.Olguların %90 tam revaskülarizasyon sağlandı. Hiçbir hastada birden fazla koroner endarterektomi uygulanmamıştır. 15 hastaya LAD açık endarterektomi 5 hastaya RCA kapalı endarterektomi 1 hastaya ise RCA açık endarterektomi ve safen ven patchplasti yöntemi uygulandı. Olguların operasyon süresi 83 ± 18 dakika, anastomoz sayıları ise ortalama 1,6 ± 0,48 olarak gerçekleşti. 2 olguda intraoperatif MI görüldü. İki hasta ile mortalite % 9,5 olarak gerçekleşti. Hastaların Euro-SCORE `a göre tahmini mortalite oranı ortalama %15,21, STS risk skorlama sistemine göre tahmini mortalite oranı ise ortalama %12,94 bulundu. Yapılan Euroscore ve STS risk analizleri arasında pozitif korelasyon tespit edildi (r:0,733, p< 0,001).Hastalar postoperatif dönemde 21,31± 6,78 ay takip edildi. Hastaların 9 `una angina pektoris şikâyeti nedeniyle ortalama 6.33 ±1,94 ay sonra kontrol koroner anjiografi yapıldı. LİMA greftlerinin açıklık oranı %85, safen ven greftlerinin açıklık oranı ise %50. olarak bulundu. Tüm greftlerin açıklık oranı ise% 66 olarak tespit edildi.İskemik kalp hastalıklarının tedavisinde koroner revaskülarizasyon en önemli cerrahi seçenektir. Bu operasyonların hedefi tehdit altında olan iskemik myokardial dokulara revaskülarizasyon yoluyla kan akımının yeniden sağlanmasıdır. Koroner revaskülarizasyon için öncelikle uygun distal koroner yatak bulunmalıdır. Distal yatağın diffüz tıkalı olduğu durumlarda ise koroner endarterektomi ile aterosklerotik plağın damar endotelinden ayrılması sağlanmalıdır.Çalışan kalpte koroner arter bypass yöntemi 60'lı yıllardan itibaren dönem dönem gündeme gelmiş olmasına rağmen, ancak 90'lı yıllarda yapılan araştırmalarda KPB'nin yan etkilerinin daha iyi anlaşılması ve çalışan kalpte yapılan operasyonlarda olumlu sonuçlar alınmasıyla beraber, bu yöntem toplam bypass ameliyatları içinde %20 ile %30 arasında yapılmaya başlanmıştır. Çalışan kalpte bypass'ın ise en önemli riskleri intraoperatif instabilite ve yetersiz revaskülarizasyondur.Klasik yöntemlerle opere edilmesi mümkün olmayan yüksek riskli hasta gruplarında bir alternatif olarak ortaya çıkan çalışan kalpte koroner endarterektomi halen tartışılan ve çeşitli serilerde mortalite oranları %0?10, peroperatif MI oranları %5?30 ve distal anastomoz açıklık oranlarının ise %38?100' e ulaştığı belirtilmektedir.Sunmuş olduğumuz bu seride, olguların %74'ü hayatını angina pectoris yakınmaları olmaksızın sürdürmektedir. Konvansiyonel yönteme göre inotrop ihtiyacı daha az ve nörolojik komplikasyon görülme sıklığı açısından daha olumlu sonuçlar elde edilmiştir. Aritmi sıklığı ise benzer olmakla beraber konvansiyonel yönteme göre daha az bulundu. Sonuç olarak; çalışan kalpte koroner endarterektomi uygulamasının kabul edilebilir riskle uygulanabileceği görüşündeyiz.Anahtar Sözcükler: Koroner Arter Hastalığı, Çalışan Kalpte Bypass, Endarterektomi, Peroperatif MI, Anjina Pektoris

Abstract:
Analysis of Effect on Short-Mid Term Graft Patency of Using Endarterectomy in Off-Pump Coronary Artery Surgery.Coronary artery surgery in the process of historical development initiatives for the first laboratory animals by Alexis Carrel have been tried over the past century, since the second half, began to be active. Bailey and his friends in 1957 the first coronary endarterectomy defined. In 1960 and 70?s in a large part of coronary endarterectomy related works postoperative mortality and morbidity rates were high, and not routinely used However, in recent years diffuse coronary artery disease frequency growing and can not be operated with the classic coronary artery bypass. In recent years, diffuse lesions and acceptable levels of operative risk in patients with long-term results are good for coronary endarterektominin studies are showing.Coronary endarterectomy to open and closed in general is done in two ways. There is no defined definite indication for coronary endarterectomy. Classic coronary artery bypass surgery, or the application of the residual difficulties captured in diffuse coronary artery disease, coronary arteries greater than 1,5 mm in diameter, and the continuing vitality of miyocard low left ventricular ejection in patients with fraction is used as an alternative. Application is running in endarterectomy coronary heart disease especially in high-risk patient?s cardiopulmonary bypass renal, neurological and inflammatory to reduce the side effects are known.This study is March 2007 - March 2009 between one or more target lesions detected vessels working in terms of emergency and elective coronary heart total 21 patients were included in the endarterectomy. Patient has been applied to all single coronary endarterectomy. The average age of the cases of 14 men and 7 women was 64.61 ± 10.54. 16 patients in terms of elective, urgent 5 patients. 19 patients had history of myocardial infarcts. Functional capacity of patients, according to the Canadian Heart Association classification average was 3:47 ± 0.51. Ejection fraction rates were between 41 ±8. Euro-SCORE was detected as 8.5 ± 3.4. Total mortality and morbidity rate of STS, the average estimate was found to be 51.90%. Preoperative evaluation of the cases: 5% of cases of LMCA and LAD lesion, 23% isolated LAD lesion, 57% LAD and RCA lesions were available.In the 90% of the cases revascularization was provided. No patients were more than one coronary endarterectomy. 15 LAD patients had open endarterectomy; RCA of 5 patients underwent closed endarterectomy. In one patient open endarterectomy applied to RCA and saphein vein patchplasty method was used. 83 ± 18 minutes operation time of the cases, the average number of anastomosis was realized as 1.6 ± 0.48. Intraoperative infarction, seen in two patients. Two patients died and mortality was 9.5%. Euro-SCORE mortality rate of the patients' a prediction by an average of 15.21%, according to STS risk scoring system, mortality rate is estimated at 12.94% on average. Between risk analysis and STS Configuration Euro score positive correlation was found (r: 0.733, p<0.001).Postoperative follow-up period were 21.31 ± 6.78 months in the patients. Control coronary angiography was done in 9 of the patients with complaints of angina pectoris after average 6:33 ± 1.94 months. Openness of grafts was 85% for LIMA, and 50% saphein vein grafts respectively. Overall openness was found 66% for all grafts. In the treatment of ischemic heart disease is coronary revascularization most important surgical option. The goals of these operations are restoring blood flow by revascularization through under threat in the ischemic myocardial tissue. Primarily appropriate distal coronary must obtained for coronary revascularization. In cases where the distal bed is diffuse stuffed, atherosclerotic plaque must be separated from endothelium of coronary arteries by endarterectomy.Beating heart coronary artery bypass procedures has come into question periodically since the 60s although CPB side effects better understanding only 90s. This method is 20-30% of all coronary bypass surgery. The most important risks in beating heart bypass are inadequate revascularization and intraoperative instability. Inoperable high-risk patient groups which can not be operated with classical methods, coronary endarterectomy is an alternative method. But in the several series still be discussed and mortality rates of 0-10%, peroperative MI rates of 5-30%, and distal anastomosis opening rate of 38-100% reaches.In our study 74% of cases survive without complaint of angina pectoris. Regarding to the conventional method, patients need less inotropic agents and neurological complications frequency was lower. Arrhythmia rate was similar but slightly less conventional methods. In conclusion, beating heart coronary endarterectomy application is feseable method for selected patients with acceptable risk.Key Words: Coronary Artery Disease, Beating-Heart Bypass, Endarterectomy, Peroperative MI, Angina Pectoris