Günübirlik inguinal herni cerrahisinde bupivakain ve bupivakain+fentanil kombinasyonları uygulanan tek taraflı spinal anestezide hemodinamik değişiklikler ve derlenme
Hemodynamic changes and recovery in unilateral spinal anesthesia using bupivacaine and bupivacaine + fentanyl combinations in outpatient inguinal hernia surgery
Yazar: İLHAN OCAK
Danışman: UZMAN FERHUNDE DİLEK SUBAŞI
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı / Yoğun Bakım Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2005
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Giriş-Amaç: Günübirlik cerrahi anestezisi için önemli olan erken ayağa kalkma, yan etkilerin minimal ve operasyon sonrası derlenme süresinin kısa olmasıdır. Günübirlik inguinal herni cerrahisi yapılacak hastalarda tek taraflı spinal anestezide bupivakain ve bupivakain + fentanil kombinasyonları sonrası hemodinamik değişiklikleri ve derlenmedeki farklılıkları karşılaştırmayı amaçladık.
Yöntem: Çalışmaya, günübirlik inguinal herni cerrahisi planlanan ASA I-II grubu 60 hasta dahil edildi. Hiçbir hastaya premedikasyon uygulanmadı. Bütün hastalara operasyondan 30 dk. önce 7 ml/kg Ringer Laktat solüsyonu verildi. Grup I'de 7.5 mg % 0.5 hiperbarik bupivakain (1. 5 mİ) + 0,5 mİ izotonik (0.5 mİ ), Grup IFde 7.5 mg % 0.5 hiperbarik bupivakain (1.5 mİ) + 25 mcg fentanil (0.5 mİ), Grup IlI'de 10 mg % 0.5 hiperbarik bupivakain (2 mİ) 90 saniye içinde verildi. Her iki gruptaki hastaların duyusal blok seviyeleri pin-prick testiyle, motor blok seviyeleri Bromage skalasıyla değerlendirildi.
Bulgular: Gruplar arasında yaş, boy, kilo, operasyon süresi, ASA fiziksel durum, sistolik arter basıncı(SAB), Diastolik arter basıncı(DAB), ortalama arter basıncı(OAB),kalp tepe atımı (KTA), oksijen saturasyonu(SP02)açsından anlamlı fark bulunmadı. Öpere edilecek taraftaki maksimum duysal blok seviyesi, duyusal bloğun 2 dermatom gerileme süresi, Grup I'de Grup II ve III'e göre anlamlı düşük bulundu. Her üç grupta, karşı taraftaki maksimum duyusal blok seviyesi ve motor blok seviyeleri açısından anlamlı fark bulunmadı.Motor bloğun ortadan kalma süresi Grup III'de, Grup I ve II'ye göre anlamlı derecede uzun bulundu.Her 3 grupta, hemodinamik etkiler açısından, anlamlı fark bulunmadı.Grup I peroperatif anestezi kalitesi bakımından yetersiz kaldı. Operasyon süresince ek i.v. analjezi ve sedasyon desteği sağlandı. Grup II ile Grup III 'un peroperatif anestezi kalitesi yeterli idi. Grup II'de derlenme, ayağa kalkma süresi grup III'e göre daha kısa olmasına rağmen, idrar retansiyonu daha fazla bulundu
Sonuç: Günübirlik inguinal herni cerrahisinde, 7.5 mg % 0.5 hiperbarik bupivakainli Grup I'in yetersiz anestezi kalitesi nedeniyle tercih edilmemesi gerektiğine, 7.5 mg % 0.5 hiperbarik bupivakaine 25 mcg fentanil eklenen Grup II ile 10 mg % 0.5 hiperbarik bupivakainli Grup IlI'ün birbirine alternatif olabileceği, ancak fentanil eklenen grupta idrar retansiyonunun fazla olması nedeniyle Grup IH'ün daha avantajlı olduğu sonucuna vardık.
GÜNÜBİRLİK İNGUİNAL HERNİ CERRAHİSİNDE BUPİVAKAİN VE BUPİVAKAİN+FENTANİL KOMBİNASYONLARI UYGULANAN TEK TARAFLI SPİNAL ANESTEZİDE HEMODİNAMİK DEĞİŞİKLİKLER VE DERLENME
Son yıllarda sağlık hizmetlerindeki en dramatik değişimlerden biri uzun süreli hastane bakımı gerektiren cerrahi işlemlerden, günübirlik cerrahiye doğru bir yönelim olmasıdır. Bu aynı zamanda ambulatuar cerrahi olarak da anılır. Ayaktan cerrahi için uygun ağrı kontrolü çok önemlidir. Kontrolsüz postoperatif ağrı, iyileşmeyi geciktirebilir, fiziksel aktiviteyi engelleyebilir ve cerrahi sonrası ağrı riskini artırabilir.(1)
Bölgesel anestezinin, genel anesteziye nazaran santral sinir sistemi fonksiyonlarında daha az değişiklik yapması, operasyon sonrası ağrının azalması ve bulantı, kusma, sersemlik gibi kompliksyonların daha az görülmesi gibi avantajları mevcuttur. Dezavantajları ise; uzamış motor blok veya duyusal blok, ortostatik hipotansiyon, idrar retansiyonu ve baş ağrısıdır (2)
Günübirlik cerrahinin daha popüler hale gelmesi anestezi pratiğinide etkilemektedir. Bu tür müdahalelerin anestezisi için, birçok çalışma, yeni teknikler, anestezik ajanlar denenmekte ve en ideali bulunmaya çalışılmaktadır. Spinal anestezi için yaygın olarak hiperbarik bupivakain %0.5 kullanılır. Bununla birlikte, bazen bupivakain, peritonyumun traksiyonu sırasında indüklenen ağrıyı önlemede başarısız olabilir.(3) Bir lipofilik opioid olan fentanil, intratekal uygulamayı takiben hızlı etki başlangıcına sahiptir. İntratekal opioidlerin viseral ağrıyı hafifletmedeki klinik etkinliği iyi gösterilmiştir. Nöroaksiyel opioidler postoperatif dönemde uzun süreli analjezi ve spinal anesteziden daha hızlı iyileşme sağlar.(4-6)
Çalışmamıza günübirlik inguinal herni cerrahisi geçirecek olgularda spinal anestezide bupivakain ya da bupivakain/fentanil kombinasyonu uygulanan  hastalardaki hemodinamik değişiklikleri ve sonrasında oluşan yan etkileri saptamayı amaçladık. 

MATERYAL VE METOD
Bu çalışma Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kiniğinde, günübirlik inguinal herni cerrahisi uygulanacak, ASA I-II grubuna dahil 60 hasta üzerinde uygulandı. Hastalar rastgele 20'şer kişilik 3 gruba ayrıldı. Hiçbir hastaya premedikasyon uygulanmadı. Bütün hastalara operasyondan 30 dk. önce 7 ml/kg Ringer Laktat solüsyonu verildi. Hastalar, öpere edilecek taraf altta kalacak şekilde yan yatırıldı. L3-4 veya L4-5 aralığından 26 G Atraucan (B Braun medical) spinal iğne ile orta hattan girişim yapıldı. 
Grup I'e: 7.5 mg % 0.5 hiperbarik bupivakain + 0.5 mİ izotonik 2 mİ volüm içinde, Grup II'ye: 7.5 mg %0.5 hiperbarik bupivakain + 25 mcg fentanil 2 mİ volüm içinde, Grup IH'e: 10 mg % 0.5 hiperbarik bupivakain 2 mİ volüm içinde verildi. 
Hastalar 15 dk. yan pozisyonda yatırıldıktan sonra sırt üstü pozisyona çevrildi. Hastalar sırt üstü pozisyona çevrilene kadar, öpere edilecek taraftaki maksimum duyusal blok seviyesi, T-10 duyusal blok oluşma süresi, 3., 5., 10., 15. dk.'lardaki duyusal ve motor blok seviyeleri kaydedildi. Hastalar sırt üstü pozisyona çevrildikten sonra ise; karşı taraftaki duyusal ve motor blok seviyesi, öpere edilecek taraftaki duyusal bloğun iki dermatom gerileme süresi, motor bloğun ortadan kalkma süresi kaydedildi. Duyusal blok seviyesi pin-prick testi, motor blok seviyesi Bromage skalası(0= Motor blok yok 1= Kalça fleksiyonu bloke 2= Kalça ve diz fleksiyonu bloke 3= Tam blok) ile değerlendirildi.
Operasyon boyunca oluşan yan etkiler (bulantı, hipotansiyon, bradikardi, kaşıntı) kaydedildi.Hastalar, spinal bloktan sonra 6.ve 24. saatte ve 1 hafta sonra telefonla aranarak idrar retansiyonu, baş ağrısı ve nörolojik sekel gibi komplikasyonlar kaydedildi. 
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken; istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package For Social Sciences) for windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodlarm (oıtalama, standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında; normal dağılım gösteren parametrelerde, Oneway Anova test ve Student t test; normal dağılım göstermeyen parametrelerde ise Kruskal Wallis Test ve Mann Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki- Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95Tik güven aralığında; p> 0.05 anlamsız p< 0.05 anlamlı p< 0.01 ileri derecede anlamlı p< 0.001 çok ileri derecede anlamlı kabul edilmiştir.
BULGULAR
Gruplar yaş, boy, ağırlık, kilo, cinsiyet,  arasında yaş, boy, ağırlık, kilo, cinsiyet, American Society of Anesthesiologists skoru (ASA) ve operasyon süreleri açısından  karşılaştırıldı. İstatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı(Tablo 1). Sistoik arter basıncı(SAB), diastolik arter basıncı(DAB), ortalam arter basıncı(OAB),  kalp tepe ataımı((KTA) incelendğinde; gruplar arasında anlamlı fark bulunmas da, grup içinde zamanla değişim anlamlı bulundu(Tablo 2-5).	







Tablo 1. Gruplara göre demografik özelliklerin karşılaştırılması
	Grup I (n=20)	Grup II (n=20)	Grup III (n=20)	
p
	Ortalama±S.D	Ortalama±S.D	Ortalama±S.D	
Yaş	48,05±14,84	40,2±16,73	49,5±15,98	0,146
Boy	173,35±6,48	171,4±7,01	168,8±7,63	0,133
Kilo	74,45±12,66	71,25±8,94	74±13,56	0,656
Operasyon Süresi	65,7±20,24	82,4±34,13	82,65±21,48	0,07
	Sayı(n)	%	Sayı(n)	%	Sayı(n)	%	
Cinsiyet	Erkek	19	95	19	95	19	95	1,000
	Kadın	1	5	1	5	1	5	
ASA	I	7	35	7	35	7	35	1,000
	II	13	65	13	65	13	65	


Tablo 2: Grup içi ve gruplar arası Sistolik Arter Basıncı karşılaştırması
SAB	Grup I	Grup II	Grup III	   P

	Ort.	S.D.	Ort.	S.D.	Ort.	S.D.	
Başlangıç	135,00	18,31	148,10	22,49	142,20	19,46	0,130
Bloktan 1. dk.	126,55†	19,50	131,70†	15,90	128,05†	24,78	0,715
3. dk.	121,10†	21,05	128,20†	19,22	126,25†	27,25	0,598
5. dk.	116,85†	18,81	127,20†	24,78	124,60†	27,91	0,376
10. dk.	118,90†	19,49	129,55†	22,95	125,35†	29,29	0,382
15. dk.	122,20†	16,22	133,40†	19,58	122,80†	29,84	0,221
20. dk.	122,55†	19,37	128,45†	16,28	128,90†	25,84	0,565
30. dk.	124,90†	16,16	124,50†	13,85	120,95†	25,39	0,773
40. dk.	125,00†	17,09	122,60†	14,18	125,10†	25,06	0,898
50. dk.	125,00†	17,07	124,15†	13,72	124,15†	24,43	0,987
60. dk.	127,16†	14,13	125,69†	15,14	128,45†	23,96	0,906
80. dk.	122,86†	19,00	128,69†	15,88	122,88†	15,75	0,594
† Grup içi karşılaştırmalarda p<0,05 anlamlı
Tablo 3: Grup içi ve gruplar arası Diastolik Arter Basıncı karşılaştırması
DAB	Grup I	Grup II	Grup III	
p

	Ort.	S.D.	Ort.	S.D.	Ort.	S.D.	
Başlangıç	77,60	12,89	86,45	14,09	86,55	13,82	0,066
Bloktan 1. dk.	74,90	16,06	79,30†	13,58	81,25	15,43	0,399
3. dk.	72,85	18,60	77,70†	15,82	78,90†	14,42	0,470
5. dk	72,70	15,33	76,80†	14,33	78,55	15,88	0,463
10. dk.	71,55†	16,77	78,55†	14,20	77,35	19,41	0,382
15. dk.	73,05	14,07	81,40†	16,33	76,05†	16,27	0,238
20. dk.	75,65	12,78	76,35†	12,26	80,10	18,66	0,598
30. dk.	76,55	7,14	73,55†	11,83	77,15†	13,35	0,550
40. dk.	76,55	7,93	75,85†	11,04	78,40†	14,36	0,767
50. dk.	75,95	8,86	73,95†	11,15	80,80	11,98	0,126
60. dk.	77,00	8,57	79,25†	10,36	76,40†	13,85	0,737
80. dk.	72,43	8,02	81,69†	10,20	78,47†	10,63	0,161
† Grup içi karşılaştırmalarda p<0,05 anlamlı
Tablo 4: Grup içi ve gruplar arası Ortalama Arter Basıncı karşılaştırması
OAB	Grup I	Grup II	Grup III	p
	Ort.	S.D.	Ort.	S.D.	Ort.	S.D.	
Başlangıç	98,60	15,79	104,50	18,97	105,00	13,75	0,392
Bloktan 1. dk.	93,70	15,50	96,50†	13,87	97,15†	17,01	0,757
3. dk.	90,25†	18,54	95,70†	15,56	94,70†	16,97	0,564
5. dk.	87,30†	14,90	93,15†	15,87	93,90†	20,28	0,418
10.dk	88,60†	16,17	97,25	16,73	94,25†	22,84	0,343
15. dk	88,15†	16,16	97,85	15,49	93,05†	19,72	0,214
20. dk.	92,25	13,02	93,25†	11,53	95,60†	19,93	0,777
30. dk.	92,80	9,95	89,70†	10,89	92,30†	18,56	0,745
40. dk.	92,65	11,07	90,40†	11,77	93,20†	17,50	0,793
50. dk.	92,70	10,66	89,45†	11,69	94,70†	15,55	0,430
60. dk.	93,63	10,76	94,06†	9,46	94,60†	15,36	0,970
80. dk.	90,57	11,79	96,46†	11,56	90,94†	13,44	0,434
†Grup içi karşılaştırmalarda p<0,05 anlamlı

Tablo 5: Grup içi ve gruplar arası kalp tepe atımı karşılaştırması
KTA	Grup I	Grup II	Grup III	P

	Ort.	S.D.	Ort.	S.D.	Ort.	S.D.	
Başlangıç	74,55	10,93	77,10	14,46	80,45	16,00	0,413
Bloktan 1. dk	73,90	11,62	79,45	12,25	83,95	17,07	0,080
3. dk.	75,80	11,03	80,20	10,33	83,85	19,09	0,202
5. dk.	74,95	11,40	79,75	12,04	87,00†	22,96	0,072
10. dk	74,05	12,40	80,20	13,40	83,10	16,09	0,124
15. dk.	75,15	9,92	80,05	12,93	84,30	17,65	0,122
20. dk.	73,75	10,79	74,95	12,79	80,95	13,72	0,158
30. dk.	70,70	9,86	72,70	13,64	73,35f	14,71	0,796
40. dk.	67,50†	8,44	70,05†	7,53	74,851	15,43	0,111
50. dk.	67,80†	13,62	66,60†	7,58	68,10f	11,16	0,902
60. dk. sonra	67,68†	9,80	67,19†	7,61	71,151	12,74	0,453
80. dk.	62,57†
.	6,75	63,08†.	9,23	70,881	15,28	0,153

 	Duyusal blok değişimleri gruplar arası karşılaştırıldığında anlamlı olarak fark saptandı.(Tablo 6). Bloğun kalma sürelerinde de her üç grupta anlamlı farklılık saptandı(Tablo 7).  İlk altı saatte yaşanan komplikasyonlar değerlendirildiğinde sadece idrar retansiyonu açısından fark saptandı(Tablo 8).
Tablo 6: Gruplara göre duyusal blok değişimleri
Duyusal	Grup I	Grup II	Grup III	p
blok	Ort.±S.D.	Ort.±S.D.	Ort.±S.D.	
3. dk.	L2±l (L1-L3)	T12±2 (T10-L4)	Ll±l (T11-L4)	0,001*
5. dk.	T12±1(T11-L1)	Tl 1±1 (T8-L2)	Tl 1±1 (T9-L2)	0,002*
10. dk.	Tl 1±1 (T8-T12)	Tl 0±1 (T8-T12)	T10±l (T8-T12)	0,006*
15. dk.	T10±l (T7-T11)	T9±l (T6-T10)	T9±l (T6-T10)	0,001*
*p<0,05 anlamlı






Tablo 7: Bloğun ortadan kalkma süresinin gruplara göre dağılımı
	Grup I	Grup II	Grup III	P
	Ort.±S.D.	Ort.lS.D.	Ort.lS.D.	
T10 blok oluşma süresi (dk.)	11,9312,95	8,2514,01	8,7812,46	0,003*
Duyusal blok 2 dermatom gerileme süresi (dk.)	78,30 ± 6,79	95,301 13,95	87,8 17,99	0,001*
Motor bloğun ortadan kalkma süresi (dk.)	172,50122,21	178,35122,36	200,75 128,25	0,001*
*p<0,05 anlamlı

Tablo 8: İlk altı saatte komplikasyonlar ve yan etkilerin gruplara göre dağılımı
	Grup I	Grup II	Grup III	P
	n          	  %	n %	n	%	
Bulantı	2	10,0	1	5,0	1	5,0	X2=0,536 
p-0,7 65
Hipotansiyon	2	10,0	1	5,0	4	20,0	X2=2,264
p=0,322
Bradikardi	-	-                                -	2	100	X2 =4,138
p=0,126

İdrar retansiyon	-	5	25,0	-	-	X2=10,909 
p=0,004*
Baş ağrısı	-	1	5,0	-	-	X2=2,034 
p=0,362
Kaşıntı	-	2	10,0	-	-	X2 =2,105 
p=0,349
* p<0,05 anlamlı


	Tartışma   
	Günübirlik inguinal herni cerrahisinde genel anesteziye alternatif bölgesel anestezi teknikleri uygulanmaktadır. Çalışmamızda inguinal herni cerrahisi geçirecek olgularda, 7.5 mg % 0.5 hiperbarik bupivakain (1.5 m) + 25 mg fentanil (0.5 mİ) ile elde ettiğimiz tek taraflı spinal bloğun, hemodinami ve operasyon sonrası derleme açısından 7.5 mg % 0.5 hiperbarik bupivakain (1.5 mİ) + izotonik 0.5 mİ ve 10 mg % 0.5 hiperbarik bupivakain (2 mİ) ile karşılaştırdık. 
Bizim çalışmamızda, blok öncesi her 3 gruba 7 ml/kg Ringer Laktat solüsyonu verildi. Grup I'de 2 hastada (% 10), Grup II'de 1 hastada (% 5), Grup III'de 4 hastada (% 20) hipotansiyon gelişti. Bu değerler, Casati ve Fanelli, Esmaoğlu ve arkadaşlarının bulduğu sonuçlar ile uyumlu bulundu(7-10)
Vaghadia ve arkadaşlarının tek taraflı spinal anestezi yöntemiyle yaptıkları çalışmada, operasyon boyunca hiçbir hastaya oksijen desteği verilmemesine rağmen, oksijen saturasyonlarında bir değişiklik olmamış, operasyon boyunca tüm hastalarda oksijen saturasyonu % 95'in üzerinde seyretmiş (3).Casati ve arkadaşları tek taraflı spinal anastezi yöntemiyle yaptıkları tüm çalışmalarda, hastalara rutin olarak değil sadece ihtiyaç duyulduğu zaman yüz maskesi ile oksijen vermişler (4).
Çalışmamızda, gruplar arasında KTA değerleri açısından istatistiksel anlamlı fark bulunmadı. Sadece Grup III'de 2 hastada bradikardi gelişti (% 10). Bu değerler, Casati ve Arkadaşlarının bulduğu sonuçlar ile uyumlu bulundu.Fakat operasyonun 40. dk.'dan soma heı 3 Grup da KTA lan başlangıca göre, anlamlı düşüş gösterdi, gu durumu opeıasyondaki peıiton çekilmesi nedeniyle oluşan vagal reflekse bağladık.
Vaghadia ve arkadaşlarının tek taraflı spinal anestezi yöntemiyle yaptıkları çalışmada, operasyon boyunca hiçbir hastaya oksijen desteği verilmemesine rağmen, oksijen saturasyonlarında bir değişiklik olmamış, operasyon boyunca tüm hastalarda oksijen saturasyonu % 95'in üzerinde seyretmiş (11).Casati ve arkadaşları tek taraflı spinal anastezi yöntemiyle yaptıkları tüm çalışmalarda, hastalara rutin olarak değil sadece ihtiyaç duyulduğu zaman yüz maskesi ile oksijen vermişler (12).
Çalışmamızda, hastalara rutin olarak oksijen verilmedi. Tüm hastaların, operasyon boyunca oksijen saturasyonu % 96'nın üzerinde seyretti. Bu değerler, Vaghadia, Casati ve arkadaşlarının bulduğu sonuçlar ile uyumlu bulundu(7,8,11).
Fanelli ve arkadaşları, artroskopik diz cerrahisi yapılacak hastalarda 8 mg %0.5 hiperbarik bupivakain ile tek taraflı spinal anestezi uygulamışlar, öpere edilecek tarafta pin-prick testi ile maksimum duyusal blok seviyesini T9, maksimum duyusal blok oluşma süresini 16 dk., duyusal bloğun 2 dermatom gerileme süresini 99±28 dk. bulmuşlar (12).
Casati ve arkadaşları, benzer hasta grubunda tek taraflı spinal anestezi yönteminde 8 mg % 0.5 hiperbarik bupivakin kullanarak yaptığı çalışmada; öpere edilecek tarafta maksimum duyusal blok seviyesini T10 (L1-T2), maksimum duyusal blok oluşma süresini 20 dk. (5-30), duyusal bloğun 2 dermatom gerileme süresini 80 dk. (30-135) bulmuşlar (7,8).
Bizim çalışmamızda tek taraflı spinal anestezide, öpere edilecek taraftaki, maksimum duyusal blok seviyesi ve duyusal bloğun 2 dermatom gerileme süresi sırasıyla; Grup I'de T10±l, 78.30±6.79 dk. , Grup III'te T9±l, 87.8±79.9 dk. olarak bulundu. Bu değerler Fanelli, Casati ve arkadaşlarının bulduğu sonuçlar ile uyumlu bulundu. Grup I de, Grup IIl'e göre maksimum duyusal blok seviyesi anlamlı derecede düşük, 2 dermatom gerileme süresi de anlamlı derecede kısa bulundu. Buna bağlı olarak, Grup I'de peroperatif yeterli anestezi sağlanamadı ve ek i.v. analjezi ve sedasyon ihtiyacı doğdu.Çalışmamızdaki duyusal bloğun gerilemesinin geciktiği fentanilli grubunda, postoperatif analjeziye başlama süresinin daha uzun olacağı kanaatindeyiz .
Vaghadia ve arkadaşlarının lokal anesteziğe fentanil uyguladığı grupta, kaşıntı % 60 oranında görülürken, sadece lokal anestezik kullanılan grupta hiçbir hastada kaşıntı görülmemiş (11). Bruce B. ve arkadaşlarının benzer bir çalşımasında ise fentanil ekledikleri grupta % 12 oranında kaşıntı görülmüş (13). Çalışmamızda da, lokal anesteziğe fentanil eklediğimiz grupta, 2 hasta da hafif şiddette kaşıntı görüldü(% 10). Bu değerler, Bruce B. ve arkadaşlarının bulduğu sonuçlar ile uyumlu bulundu. Sadece lokal anestezik kullanılan diğer 2 grupta hiçbir hastada kaşıntı görülmedi.
Vincent ve arkadaşlarının % 0.75' lik hiperbarik bupivakain kullanarak yaptıkları çalışmada, % 7 oranında idrar retansiyonu gelişmiş ve bunlara idrar sondası takılmış (14).Casati ve arkadaşlarının 8 mg % 0.5 hiperbarik bupivakain kullanılarak yaptığı tek taraflı spinal anestezi çalışmasında, sadece 1 hastada (% 3.33) idrar retansiyonu gelişmiş (7,8). Gupta A. ve arkadaşları inguinal herni cerrahisinde spinal anestezi tekniğinde, 40 hastada 6 mg ve 7.5 bupivakaine, 25 mcg fentanil ekleyerek yaptıkları çalışmada, idrar retansiyonu 7 hastada (% 17) gelişmiş ve bunlara idrar sondası takılmış (15).
Çalışmamızda, fentanilli Grup II'de 5 hastada (% 25) idrar retansiyonu gelişti ve idrar sondası takıldı. Altıncı saatte idrar sondasını çekdiğimiz hastaların, idrar retansiyonun düzelmiş olduğu görüldü.
Sonuç
Günübirlik inguinal herni cerrahisinde, 7.5 mg % 0.5 hiperbarik bupivakainli Grup I'in yetersiz anestezi kalitesi nedeniyle tercih edilmemesi gerektiğine, 7.5 mg % 0.5 hiperbarik bupivakaine 25 mcg fentanil eklenen Grup II ile 10 mg % 0.5 hiperbarik bupivakainli Grup IlI'ün birbirine alternatif olabileceği, ancak fentanil eklenen grupta idrar retansiyonunun fazla olması nedeniyle Grup III'ün daha avantajlı olduğu sonucuna vardık.

Kaynaklar
1. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Management of postoperative pain: a clinical practice guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. J Pain 2016;17(2):131–57.
2.Morgon E. Clinical Anesthesiology, 2 nd ed. Apleton Lange USA 1996; 749-754
3.Pedersen H, Santos AC, Steinberg ES. Incidence of visceral pain during cesarean section: the effect of varying doses of spinal anaesthesia. Anaes Analg. 1989;69:46-9. 
4.Hunt CO, Naulty JS, Bader AM. Perioperative analgesia with subarachnoid fentanyl bupivacaine for caeserean delivery. Anaesthesiology. 1989;71:535-40. 
5. Courtney MA, Bader AM, Hartwell. Perioperative analgesia with subarachnoid sufentanil administration. Reg Anesth. 1992;17:274-8.
6. Kuusniemi KS, Pihlajamaki KK, Pitkanen MT. The use of bupivacaine and fentanyl for spinal anesthesia for urologic surgery. Anesth Analg 2000;91:1452-6. 

7-Casati A. Fanelli G. Capelleri G. Low dose hyperbaric bupivakain for unilateral spinal anaesthesia Can. J. Anaesth 1998 Sep; 45 (9): 850-4
8-Casati A., Fanelli G., Cappelleri G. Effects of spinal needle type on lateral distirbution of % 0.5 hipeıbaric bupivakain .Anaesth Analg. 1998; 87: 355-9
9-Esmaoğlu A., Boyacı A.Hiperbarik bupivakain ile unilateral spinal anestrezi. Türk Anest.Rean.Mecmuası 1997; 25: 68-72
10-Esmaoğlu A, Karaoğlu S. Bilateral US.unilateral spinal aneshesia for outpatient knee arthroscopies. Knee Surg Sperts Traumatol Arthnosc 2004 Mar:12(2): 155-8, Epub 2003 Feb 22
11-Vaghadia H., David H. Mc Leod, Pamela M. Small - Dose hypobaric lidocaine- fentanyl spinal anesthesia for short duration outpadent Laparoscopy. Anesth Analg 1997; 84: 59-64
12-Fanelli G, Borghi Battista. Unilateral bupivakain spinal anesthesia for outpatient knee arthroscopy. B Can.J. Anaesth 2000 Auğ:47 (8) :746-51
13-Bruce B, Solomon E, Hilton Levin. Intrathecal fentanyl with small-dose dilute bupivacaine: Anesth Analg 1997; 85: 560-5
14-Vincent W.S. Chan, Philip P, Herbert C. Determining minimum effective anesthetic concentration of hyperbaric bupivakain for spinal anesthesia. Anesth Analg 2000; 90: 1135-40
15-Gupta A,Axelson K.Low-dose bupivakaine plus fentanyl for spinal anesthesia during inguinal h.Acta Anaesthesia Scand. 2003: 47:13-9

Abstract:
Objectives: The purpose of this study was to compare the hemodynamic changes and differences in recovery after bupivacaine and bupivacaine+fentanyl combinations in unilateral spinal anesthesia in patients to be undergoing outpatient inguinal hernia surgery.
Patients and methods: Between January 2004 and January 2005 a total 60 American Society of Anesthesiologists (ASA) I-II group patients (57 males, 3 females; mean age: 45.9±16.1 years; range, 19 to 76 years) who were scheduled for outpatient inguinal hernia surgery were included in the study. The patients were divided into three groups of 20 at random. All patients were given 7 mL/kg of Ringer's lactate solution for 30 min before the operation. Group 1 received 7.5 mg 0.5% hyperbaric bupivacaine (1.5 mL)+0.5 mL isotonic (0.5 mL), Group 2 received 7.5 mg 0.5% hyperbaric bupivacaine (1.5 mL)+25 mcg fentanyl (0.5 mL), Group 3 received 10 mg of 0.5% hyperbaric bupivacaine (2 mL) within 90 seconds. Sensory block levels of the patients in the groups were evaluated with a pin-prick test and motor block levels were evaluated with the Bromage scale.
Results: Age, height, weight, operation time, ASA physical status, systolic arterial pressure (SAP), diastolic arterial pressure (DAP), mean arterial pressure (MAP), peak heart rate (HR), oxygen saturation among the groups, no statistically significant difference was found in terms of the maximum level of the sensory block on the side to be operated, the regression time of two dermatomes of sensory block were found to be significantly lower in Group 1 compared to Groups 2 and 3. No significant difference was found in terms of maximum sensory block level and motor block level on the contralateral side in all three groups. The time to the disappearance of motor block was significantly longer in Group 3 compared to Groups 1 and 2. In all three groups, there was no statistically significant difference in hemodynamic effects. Group 1 was inadequate in terms of perioperative anesthesia quality. During the operation, additional iv analgesia and sedation support were provided. The perioperative anesthesia quality of Group 2 and 3 was sufficient. Although recovery and standing time was shorter in Group 2 than in Group 3, urinary retention was found to be higher.
Conclusion: In outpatient inguinal hernia surgery, Group 1 with 7.5 mg 0.5% hyperbaric bupivacaine should not be preferred due to insufficient anesthesia quality, Group 2 with 25 mcg fentanyl added to 7.5 mg 0.5% hyperbaric bupivacaine and Group 2 with 10 mg 0.5% hyperbaric bupivacaine are alternatives to each other. However, we concluded that Group 3 was more advantageous because urinary retention was higher in the group with fentanyl supplementation.