Meme kanseri nedeni ile radyoterapi uygulanan olgularda radyasyona bağlı radyolojik akciğer değişikliklerinin tanımlanması, klinik ve dozimetrik faktörler ile ilişkisinin değerlendirilmesi
The evaluation of radiation induced radiological changes of the lung and its association between clinical and dosimetric factors in breast cancer patients treated with radiotherapy
Yazar: UĞUR YILMAZ
Danışman: DOÇ. DR. SENEM ALANYALI
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyasyon Onkolojisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Onkoloji = Oncology
Dizin: Akciğer = Lung ; Fibroz = Fibrosis ; Meme neoplazmları = Breast neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Pnömoni = Pneumonia ; Radyasyon = Radiation ; Radyasyon dozajı = Radiation dosage ; Radyasyon etkileri = Radiation effects ; Radyometri = Radiometry ; Radyoterapi = Radiotherapy

Özet:
Amaç
Meme kanseri nedeni ile radyoterapi (RT) uygulanan olgularda akciğerde oluşan radyasyona bağlı değişikliklerin detaylıca tanımlanarak radyasyon pnömonisi/fibrozisi (RP/F) açısından derecelendirilmesi ve bu bulguların klinik ve tedavi özellikleri ile ilişkisinin incelenmesidir.
Gereç ve Yöntem
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı'nda 2005-2013 yılları arasında meme kanseri nedeni ile RT uygulanan 76 olgu retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Onkolojik tedavileri tamamlandıktan sonra rutin takibe alınan olgular radyasyon pnömonisi (RP) açısından sorgulanmış ve takip döneminde elde olunan toraks bilgisayarlı tomografi (BT)'leri radyasyona bağlı radyolojik akciğer değişiklikleri açısından detaylıca incelenmiştir. Yetmiş altı olguya ait toplam 116 toraks BT'si mediasten penceresinde 350/50 Hounsfiel Unit (HU), parankim penceresinde ise 1200/-600, 800/-800, 1800/-600 HU'ları ile değerlendirilmiştir. Toraks BT'ler detaylıca buzlu cam, septal kalınlaşma, konsolidasyon/yamasal opasite değişikliği/alveoler infiltrasyon, subplevral hava kisti, hava bronkogramı, parankimal bant, traksiyon bronşiektazisi, plevral/subplevral kalınlaşma ve volüm kaybı bulguları açısından incelenmiştir. Radyolojik RP/F meme kanseri tanılı olgularda kullanılabilir bir sistem olan Nishioka sınıflama sistemine göre derecelendirilmiştir. Derece 0, RT alanında anlamlı değişiklik olmaması; Derece 1, RT alanında plevral kalınlaşma; Derece 2, RT alanının <%50'sinde pulmoner değişiklikler (plak benzeri, heterojen dansite gibi) ve Derece 3, RT alanının >%50'sinde pulmoner değişiklikler olarak sınıflandırılmıştır. İstatistiksel değerlendirmede tanımlayıcı analizler ve bağıntı analizleri IBM SPSS 22.0 programı ile yapılmış ve bağıntı analizleri için Spearman testi kullanılmıştır. Bağıntı katsayısı (rs) -1 ile +1 arasında olup p<0,05 istatistiksel anlamlı değer olarak kabul edilmiştir.
Bulgular
Ortanca yaşı 53 olan olguların %70'ine modifiye radikal mastektomi operasyonu uygulanmış, %58'i invaziv duktal karsinom histolojisinde, %93'ü evre II-III'dür. RT, tüm olgularda meme/göğüs duvarı ve bölgesel lenfatiklere uygulanmıştır. 
Ortanca takip süresi 49 ay olan olguların hiçbirinde oksijen veya steroid gerektiren klinik RP gözlenmemiştir. Toraks BT değerlendirmelerinde, tüm zaman aralıklarında en sık görülen radyolojik bulgu buzlu cam olup bunu plevral/subplevral kalınlaşma ve septal kalınlaşma takip etmektedir. Tek değişkenli analizde; RT sonrası 1-6 aylık dönemdeki toraks BT değerlendirmelerinde 53 yaşından büyük veya aromataz inhibitörü kullanan olgularda Nishioka RP/F derecesinin daha yüksek olduğu saptanmıştır (rs=0,42 ve rs=0,663; p=0,012 ve p=0,000). Doz volüm histogram (DVH) parametreleri ipsilateral akciğere ait olup akciğerdeki radyolojik radyasyon hasarıyla arasındaki ilişki değerlendirildiğinde; V5 için >%30 (rs=0,73 ve p=0,000) ve >%44 (rs=0,49 ve p=0,025); V20 için >%15 (rs=0,56 ve p=0,01), >%20 (rs=0,64 ve p=0,002), >%30 (rs=0,51 ve p=0,02) ve >%33 (rs=0,48 ve p=0,02); V40 için >%24 (rs=0,51 ve p=0,02) ve ortalama akciğer dozu (OAD) içinse >16 Gy (rs=0,51 ve p=0,02) olması ile 13-18 ay takip dönemindeki toraks BT Nishioka RP/F derecelerinin doğru orantılı olarak arttığı gözlenmiştir. Benzer olarak V5 için >%30 (rs=0,37 ve p=0,037) ve V20 için >%15 (rs=0,39 ve p=0,028) olması durumunda 18 ay sonrası takip dönemindeki toraks BT'lerinde Nishioka RP/F derecesi daha yüksek bulunmuştur. 
Sonuç   
Çalışmamızda 1-6 aylık takip dönemindeki değerlendirmelerde; klinik faktörlerden ileri yaş veya aromataz inhibitörü kullanımının Nishioka RP/F şiddetini arttırdığı saptanmıştır. DVH parametrelerinde ise; takip toraks BT incelemelerinde 13-18 aylık dönem için V5, V20, V40 ve OAD, 18 ay sonrası takip dönemi için ise V5 ve V20 değerleri Nishioka RP/F derecesiyle ilişkili bulunmuştur. Klinik pratikte kullandığımız bu DVH parametrelerinin geç dönemde (>12 ay) oluşan radyolojik akciğer hasarında yol gösterici oldukları saptanmıştır.

Anahtar kelimeler: Radyoterapi; radyasyon pnömonisi/fibrozisi; Nishioka sınıflama sistemi

Abstract:
Purpose
To perform a detailed analysis of radiotherapy (RT) induced radiological changes of the lung, to grade the radiation pneumonitis/fibrosis (RP/F) and to investigate its association between clinical and treatment related factors of breast cancer patients treated with RT.
Methods
From 2005 to 2013, 76 breast cancer patients treated at Ege University Faculty of Medicine Department of Radiation Oncology were retrospectively reviewed. During follow-up, patients were examined for radiation pneumonitis (RP). Mediastinal window with 350/50 Hounsfiel Unit (HU) and parenchymal window with 1200/-600, 800/-800, 1800/-600 HUs were used for the evaluation of 116 follow-up thorax CTs of 76 patients. Thorax CT scans were analyzed for ground glass opacity, septal thickening, consolidation/patchy pulmonary opacity/alveolar infiltrates, subpleural air cyst, air bronchogram, parenchymal bands, traction bronchiectasis, pleural/subpleural thickening and pulmonary volume loss. The scoring of radiological RP/F was made according to Nishioka classification system. The scoring includes Grade 0, no significant changes in the radiation field; Grade 1, only pleural thickening in the radiation field; Grade 2, pulmonary changes (plaque-like or heterogeneous density) in <50% of the area of the radiation field; Grade 3, pulmonary changes in >50% of the area of the radiation field. Descriptive statistics and correlation analysis with Spearman's correlation coefficient were done with IBM SPSS 22.0 software. Correlation coefficient was between -1 and +1; whereas  p<0,05 was considered statistically significant.
Results
Patients' median age was 53, of whom 70% had modified radical mastectomy, 58% had invasive ductal carcinoma histology and 93% of them had stage II-III disease. All patients were treated with breast/chest wall plus regional lymphatic irradiation. 
During 49 months of follow-up, none of the patients were diagnosed with oxygen or steroids requiring clinical RP. For all follow-up periods ground glass opacity was the most common radiological finding followed by pleural/subpleural thickening and septal thickening. Regarding 1-6 months follow-up thorax CT scan evaluation, patients older than 53 years of age or patients taking aromatase inhibitors had more severe Nishioka RP/F grades (rs=0,42 and rs=0,663; p=0,012 and p=0,000) in univariate analysis. Among dose volume histogram (DVH) parameters of 13- 18 months follow-up thorax CT scan, ipsilateral lung V5>%30 (rs=0,73 and p=0,000) and >%44 (rs=0,49 and p=0,025); V20>%15 (rs=0,56 and p=0,01), >%20 (rs=0,64 and p=0,002), >%30 (rs=0,51 and p=0,02) and >%33 (rs=0,48 and p=0,02); V40>%24 (rs=0,51 and p=0,02) and mean lung dose was (MLD)>16 Gy (rs=0,51 and p=0,02) was related with more severe Nishioka RP/F grades. Moreover, after an 18 months period follow-up of thorax CT scans evaluation, Nishioka RP/F grade was more severe in cases with V5 >%30 (rs=0,37 and p=0,037) or V20 >%15 (rs=0,39 and p=0,028).

Conclusions  
In the study regarding 1-6 months follow-up thorax CT scans, advanced age or aromatase inhibitors as clinical factors were related with more severe Nishioka RP/F grading. Regarding DVH parameters; V5, V20, V40 and MLD are found to be important factors in relation to the Nishioka RP/F grades. These DVH parameters, already used in daily clinical practice, are predictive for late term (>12 months) RT-induced radiological lung changes. 

Keywords
Radiotherapy; radiation pneumonitis/fibrosis; Nishioka grading system