Major spinal cerrahide derin nöromusküler blok uygulamasının postoperatif ağrı üzerine etkisi
The effect of deep neuromuscular block on postoperative pain in patients  undergoing major spinal surgery
Yazar: ANIL KAYA
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ HAFİZE FİSUN DEMİR
Balıkesir Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Nöromusküler ajanlar = Neuromuscular agents ; Nöromusküler blokaj = Neuromuscular blockade ; Sinir cerrahisi = Neurosurgery ; Spinal hastalıklar = Spinal diseases

Özet:
Amaç: Çalışmamızda majör spinal cerrahi geçiren hastalarda, nöromusküler blok 
derinliğinin cerrahi saha koşulları, postoperatif ağrı ve analjezik ihtiyacı üzerine 
etkisi ile hasta memnuniyetin değerlendirilmesini amaçladık.
 Yöntem: Etik kurul onayı alındıktan sonra ASA I-II, 18-70 yaş arasında 80 hasta 
çalışmaya alındı. Hastalar standart monitorizasyon ve indüksiyon sonrasında 
uygulanan hastalar randomize şekilde 2 gruba ayrıldı. DB grubunda TOF: 0 PTC 1-2, 
OB grubunda TOF: 1-2 olacak şekilde roküronyum infüzyonu uygulandı. İntraoperatif 
KAH, SpO2, EtCO2, SAB, DAB, OAB, sıcaklık, SS, PEEP, Pmax, MAK ve TOF 
değerleri kaydedildi. Cerrahi boyunca istemsiz ekstremite ve solunum hareketleri 
kaydedildi. Operasyon sonunda cerrahi saha koşulları cerrahi ekip tarafından iyi kötü 
orta olarak değerlendirildi. Cerrahi ve anestezi süreleri ile spontan solunumun
dönüşü, ekstübasyon ve ilk göz açmaya kadar geçen süre kaydedildi. Operasyon 
bitiminde intraoperatif kanama miktarı, total opioid kullanımı, total roküronyum 
tüketimi kaydedildi. PABÜ'ye alındıktan sonra KAH, KB, Sp02 ve sıcaklık 
monitorizasyonları yapıldı. Postoperatif ağrı düzeyi VAS skoru ile takip edilerek 
HKA ile morfin infüzyonu başlandı. Postoperatif süreçte KAH, KB, SpO2, SS, 
sıcaklık, VASi ve VAShareket VASh skorları ile bulantı-kusma, HKAtalep ve HKAverilen
miktarlar kaydedildi. Hasta memnuniyeti 24. saatte 3'lü skala ile değerlendirildi (1: 
hiç memnun değilim, 2: memnunum, 3: çok memnunum). Ayrıca 24. saat total 
morfin tüketimi, ilk mobilizasyon zamanı, 24. saat total kanama ve kurtarıcı 
analjezik miktarı ile komplikasyonlar kayıt altına alındı. Komplikasyonlar; solunum 
depresyonu, bulantı-kusma, bilinç değişikliği, hemodinamik instabilite ve kaşıntı
olarak kaydedildi. 
 Bulgular: Demografik veriler ve hemodinamik parametreler açısından gruplar 
benzerdi. İntraoperatif vücut sıcaklığı gruplar arası karşılaştırmada DB grubunda 
OB'ye göre anlamlı düşük seyretti (p<0.05). İntraoperatif dönemde ekstremite ve 
solunum hareketleri açısından gruplar arasında anlamlı farklılık bulunmadı. Cerrahi 
saha koşulları DB grubunda OB'ye göre anlamlı düzeyde iyi olarak değerlendirildi
(p<0.05). Anestezi ve cerrahi süreler açısından gruplar arasında anlamlı fark 
saptanmadı.
 İntraoperatif kanama miktarı OB grubunda anlamlı olarak yüksek bulundu 
(p<0.05) DB grubunda intraoperatif total opioid (fentanil) kullanımı anlamlı yüksek 
bulundu (p<0.05). İntraoperatif total roküronyum ve sugammadeks kullanımı DB
grubunda anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0.05). DB grubunda spontan solunumun 
dönüşü, göz açma, ekstübasyon ve PABÜ'den transfer süreleri anlamlı düzeyde 
düşüktü. PABÜ'de görülen postoperatif komplikasyonlar açısından her iki grup 
arasında anlamlı fark saptanmadı. Postoperatif KAH, KB, SS, açısından gruplar 
arasında anlamlı fark saptanmadı. Postoperatif ağrı skorları (VASi ve VASh) DB
grubunda tüm zamanlarda istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu (p<0.05).
HKAtalep ve HKAverilen değerleri, 24. saat total morfin ve kurtarıcı analjezik tüketimi 
de DB grubunda OB'ye göre istatiksel olarak anlamlı düşüktü (p<0.05). Hasta 
memnuniyeti DB grubunda anlamlı olarak yüksekti (p<0.05). Postoperatif 24. saatte 
gruplarda hiçbir hastada bilinç değişikliği, solunum depresyonu, hemodinamik 
instabilite ve kaşıntı görülmedi. Gruplar arasında bulantı-kusma açısından anlamlı 
farklılık görülmedi. 24. saat total kanama miktarı OB grubunda anlamlı yüksek 
bulundu (p<0.05). Postoperatif ilk mobilizasyon zamanı açısından iki grup arasında 
anlamlı fark görülmedi.
 Sonuç: Çalışmamızda derin nöromüsküler blok uygulamasının cerrahi saha 
koşullarını iyileştirdiğini saptadık. Postoperatif ağrı skorlarının ve analjezik 
tüketiminin azaldığını belirledik. Derin blok uygulamasının postoperatif solunumsal 
ve hemodinamik komplikasyonları artırmadığını, intraoperatif ve postoperatif ilk 24 
saatteki kanama miktarını azalttığını gözlemledik. Major spinal cerrahilerde, derin 
nöromüsküler blok uygulamasının faydalı olduğunu ve güvenle kullanılabileceğini 
düşünüyoruz
Anahtar kelimeler: Derin nöromusküler blok, spinal cerrahiler, postoperatif ağrı

Abstract:
Purpose: In our study, we aimed to evaluate the effect of neuromuscular block 
depth on postoperative pain scores, analgesic requirement and surgical field 
conditions in patients undergoing major spinal surgery.
 Method: After the approval of the ethics committee, 80 ASA I-II patients aged 
between 18-70 years were included in the study. After standart monitorisation and 
induction patients were randomly divided into 2 groups. DB (deep block) group 
received rocuronium infusion in order to maintain TOF :0 PTC:1-2, while MB 
(moderate block) group received rocuronium infusion to maintain TOF:1-2. 
Intraoperative heart rate, SpO2, EtCO2, systolic, diastolik and mean blood pressure, 
SpO2, temperature, respiratory rate, positive end-expiratory pressure, peak airway 
pressure, MAC and TOF values were recorded. Unexpected extremity and 
respiratory movements were noted. At the end of the operation surgical field 
conditions were evaluated by the surgical team as good, mediocre or bad. Surgery
and anesthesia durations and time to first eye opening, return of spontaneous 
breathing and extubation were recorded. At the end of the operation, the amount of 
intraoperative bleeding, total opioid and rocuronium consumption were recorded. 
HR, BP, Sp02 and temperature were monitorised in PACU. Postoperative pain level 
was evaluated by VAS score, and morphine infusion was started with PCA. In the 
postoperative period, HR, BP, SpO2, respiratory rate, temperature, VASrest and 
VASmovementscores, nausea-vomiting, morphine PCAdemand and PCAadministered amounts 
were recorded. Patient satisfaction was evaluated with a 3-point scale at 24 hours (1: 
not at all satisfied, 2: satisfied, 3: very satisfied). 24 hour total morphine 
consumption, first mobilization time, 24. hour amount of bleeding, rescue analgesic 
consumption and complications were recorded. Complications; respiratory 
depression, nausea-vomiting, altered consciousness, hemodynamic instability and 
itching were recorded.
 Results: The groups were similar in terms of demographic data and 
hemodynamic parameters. Intraoperative body temperature was significantly lower 
in DB compared to MB between groups (p<0.05). There was no significant
difference between the groups in terms of extremity and respiratory movements in 
the intraoperative period. Surgical field conditions were significantly better in Group 
DB (p<0.05). There was no significant difference between between anesthesia and 
surgical duration between groups. The amount of intraoperative bleeding was
significantly higher in Group MB (p<0.05). Intraoperative total opioid (fentanyl) 
consumption was significantly higher in Group DB (p<0.05). Intraoperative total 
rocuronium and sugammadex dose was also significantly higher in Group DB 
(p<0.05). Time to return of spontaneous breathing, eye opening, extubation and 
transfer from the PACU were significantly lower in Group DB. There was no 
significant difference between the two groups in terms of postoperative 
complications in PACU. There was no significant difference between the groups in 
terms of postoperative HR, BP, RR. Postoperative pain scores (VASi and VASh) 
were significantly lower in Group DB at all measurement times (p<0.05). PCAdemand
and PCAadministered amounts, 24 hour total morphine and rescue analgesic 
consumption were also significantly lower in Group DB (p<0.05) Patient 
satisfaction was significantly higher in Group DB (p<0.05) No patient in both groups 
experienced alterations in consciousness, respiratory depression, hemodynamic 
instability and itching throughout the first postoperative 24 hours. There was no 
significant difference between the groups in terms of nausea-vomiting. The amount 
of bleeding was found to be significantly higher in the MB group in the first 24 hours
(p<0.05). There was no significant difference between the two groups in terms of 
postoperative first mobilization time.
 Conclusion: In our study, we found that deep neuromuscular block application 
improved surgical field conditions. We observed decreased in postoperative pain 
scores and analgesic consumption. We observed that deep block application did not 
increase postoperative respiratory and hemodynamic complications, and decreased 
the amount of bleeding in the intraoperative period and postoperative first 24 hours. 
We think that deep neuromuscular block administration is beneficial and can be used 
safely in major spinal surgeries.
 Key words: Deep neuromuscular block, spinal surgeries, postoperative pain