Ofis bazlı minimal invaziv bir yöntem olan radyofrekans termal su buharlaştırma terapisinin cerrahi açıdan yüksek riskli benign prostatik obstruksiyonlu hastalardaki etkinliği
The effectiveness of radiofrequency thermal water evaporation therapy, an office based minimally invasive method, on patients with high surgical  risk benign prostatic obstruction
Yazar: BARAN TAN
Danışman: DOÇ. DR. MUSTAFA MURAT AYDOS ; UZMAN İBRAHİM ETHEM ARSLAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Ablasyon = Ablation ; Prostat = Prostate ; Prostat hastalıkları = Prostatic diseases ; Prostat hiperplazisi = Prostatic hyperplasia ; Radyofrekans = Radiofrequency ; Termoterapi = Thermotherapy ; Ölçekler = Scales

Özet:
Amaç : Benign prostat hiperplazisi (BPH), 40 yaşından sonra görülme sıklığı artan ve erkeklerde en sık gözlenen hastalıklardan biridir. BPH özellikle alt üriner sistem semptomları (AÜSS) olarak adlandırılan ve kişinin yaşam kalitesini büyük ölçüde bozan bir takım semptomları barındırmaktadır. BPH tedavisinde medikal ve cerrahi yöntemler bulunmaktadır. Cerrahi tedaviler içerisinde minimal invaziv yöntemler günümüzde önemli bir yer tutmaktadır. Özellikle fazla sayıda komorbiditeye sahip ve komorbiditeleri nedeniyle antikoagulan tedavinin kesilemeyeceği hastalarda alternatif minimal invaziv tedavi arayışları günümüzde halen devam etmektedir. Bizim de bu çalışmamızın amacı ofis bazlı bir yöntem olan radyofrekans termal su buharlaştırma terapisinin yüksek riskli benign prostatik obstruksiyonlu hastaların uluslararası prostat semptom skorları (IPSS), yaşam kalitesi skorları (Qol) ve üroflowmetrik parametreler üzerindeki etkisini araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem : Benign prostat hiperplazi tanısı konulan, yüksek riskli ve medikal tedaviden fayda görmeyen 60 yaşından büyük  termoterapi uygulanan 70 hasta prospektif olarak incelendi. Pelvik radyoterapi öyküsü, geçirilmiş prostat operasyonu, penil protez yada artifisyel sfinkteri olan, belirgin median lobu olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. İdrar yolu enfeksiyonu olan hastalar, enfeksiyon tedavisi sonrası temiz idrar kültürü saptanınca çalışmaya dahil edildi. Hastaların tedavi öncesi prostat volümleri ultrasonografi ile ölçüldü. İşlem uygulanan hastalar 3 ay süreyle takip edildi.  İşlem öncesi, işlem sonrası 1. ay ve işlem sonrası 3. ay uluslararası prostat semptom skorları (IPSS), maksimum akım hızları (Qmax), işenen hacim değerleri ve işeme sonrası mesanede kalan hacim (PVR) değerleri değerlendirildi. Hastaların işlem sırasında hissettikleri ağrı düzeyleri  visuel analog skalaya (VAS) göre kayıt altına alındı.
Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 77±7.7 idi. İşlem uygulanan 70  hastamızın Amerikan Anestezi Derneği (ASA) skorlarının ortalama değeri 3.26 ± 0.443 idi. Hastaların işlem öncesi aldıkları medikal tedavilere bakıldığında tek başına  α blokör kullanan 20 hasta (%28.6), α blokör + fosfodiesteraz 5 (PDE 5) inhibitörü kullanan 14 hasta (%20), α blokör + 5 alfa redüktaz inhibitörü (ARİ ) kullanan 26 hasta (%37.1) ve α blokor + antikolinerjik kullanan 10 (%14.3) hasta mevcut idi. Hastalarımızın işlem öncesi ortalama prostat volümleri 79 ± 32.36 cc, prostatik üretra uzunlukları 40.86 ± 9.12 mm, ortalama IPSS değerleri 27.46 ± 2.69, ortalama Qol değerleri 5.23 ± 0.91 olarak saptandı. Hastaların işlem öncesi üroflowmetrik değerlerinden ise ortalama Qmax değerleri 3.71 ± 4.01 ml/sn, işlem öncesi sondasız olan hastaların ortalama PVR değerleri ise 83.63 ± 31.62 cc idi. Retansiyon öyküsü olan 36 hastanın ortalama retansiyonda kalma süreleri 53.63 ± 46.91 gün idi. Hastaların VAS değerlerine bakıldığında işlemin başlangıcındaki skor sıfır, 20. dakikasında tespit edilen ortalama skor 4.51 ± 1.17, 40. dakikada tespit edilen skor ise 4.37 ± 1.09, 1 saatlik işlemin sonundaki skor ise sıfır idi. Hiçbir hastada  işlemi sonlandırmak isteyecek düzeyde bir ağrı oluşmadı.
İşlem sonrası işeyemeyen 14 hastanın ( tamamı pre-op sondalıydı) 4 tanesi (%6) ile konservatif sondalı izlem kararı alındı. 6 hastaya (%8)  TUR P  ve  4 hastaya (%6) açık prostatektomi uygulandı. Bu hastalar takipten çıkarıldı. Termoterapi sonrası takiplerde IPSS değerlerindeki yükseliş nedeniyle ek medikal tedavi ihtiyacı gelişen 8 hastanın (%14)  4 tanesine (%7) sadece α blokör tedavi, 4 tanesine (%7)  ise α blokör ve 5 ARİ tedavisi başlanarak takibe devam edildi. İşlem sonrası takibe devam edilen 56 hastanın IPSS değerlerine bakıldığında işlem öncesi 27.00 ± 2.69, işlem sonrası 1. ay 17.68 ± 3.98 ve işlem sonrası 3. ay 13.71 ± 2.94 olarak saptandı ve istatiksel olarak anlamlıydı (p<0.05). Qol skorlarına bakıldığında işlem öncesi 5.07 ± 0.94, işlem sonrası 1. ay 2.5 ± 0.92 ve 3. ay 1.29 ± 0.71 idi ve bu değişimler istatiksel olarak anlamlıydı (p<0.05). Üroflowmetrik parametrelerden Qmax değerlerine bakıldığında işlem öncesi 4.43 ± 4.05, işlem sonrası 1. ay değerleri 9.86 ± 2.12 ve 3. ay  değerleri 11.86±2.29 idi ve anlamlı olarak bulundu (p<0.05). İşenen hacim değerleri ise  işlem öncesi ortalama değer 108.07 ± 100.86 cc işlem sonrası 1. ay 221.46 ± 52.37cc ve işlem sonrası 3. ay 264.75 ± 46.67 cc olarak ölçülmüş ve istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05). İşlem sırasında hiçbir komplikasyon gözlenmezken işlem sonrası 1 hastamıza idrar yolu enfeksiyonu nedeniyle tedavi uygulanmıştır. Bu hastanın dışında hiçbir hastada kanama, üretral darlık yada inkontinans benzeri bir komplikasyon gözlenmemiştir.
Sonuç : Çalışmamızdan elde edilen verilere bakıldığında bipolar radyofrekans termoterapi, düşük yan etki profili ve yüksek etkinliği ile özellikle yüksek cerrahi riski olan hastalarda cerrahi girişimlere alternatif olarak kullanılabilecek etkili bir tedavi yöntemi olduğu düşünülmüştür. İşlemin sondalı hastalarda da etkili olduğu mevcut bulgular ışığında söylenebilir. Bu tedavi yönteminin uzun dönem etkinliğinin ortaya konulması için daha fazla sayıda ve uzun süreli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar kelimeler: Benign prostat hiperplazisi, bipolar radyofrekans ablasyon, termoterapi, maksimum akış hızı, uluslararası prostat semptom skoru (IPSS)

Abstract:
Aim:  Benign prostatic hyperplasia (BPH) is one of the most common diseases with increased incidence in men over 40. BPH contains a number of symptoms, especially lower urinary tract symptoms (LUTS), which greatly impair the quality of life of a person. There are medical and surgical  treatments for BPH. Minimally invasive methods have an important role in surgical treatments nowadays. The search for alternative minimally invasive treatments for the patients with many other comorbidities and for the patients whose anticoagulant therapy cannot be discontinued due to their comorbidities still continues today. The aim of our study is to investigate the effect of radiofrequency thermal water evaporation therapy, which is an office-based method, on international prostate symptom scores (IPSS), quality of life scores (Qol) and uroflowmetric parameters of patients with high risk benign prostatic obstruction.
Materials and methods :  Seventy patients who were diagnosed with benign prostatic hyperplasia, over 60 years of age, had high risk and did not benefit from medical treatment, were prospectively studied. Patients with a history of pelvic radiotherapy, previous prostate operation, penile prosthesis or artificial sphincter, significant median lobe were not included in the study. Patients with a urinary tract infection were included after recovery. Prostate volumes of the patients were measured by ultrasonography before treatment. The patients were followed for 3 months. International prostate symptom scores (IPSS), maximum flow velocities (Qmax), voided volume values and post-void bladder volume (PVR) values were evaluated before the procedure, a month  and three months after the procedure. The pain levels of the procedure were recorded according to a 10-visual analog scale (VAS).
Results: The mean age of the patients was 77 ± 7.7 years. The average value of American Anesthesia Association (ASA) scores of our 70 patients was 3.26 ± 0.443. Regarding the medical treatments the patients received before the procedure; 20 patients (28.6%) were using α-blocker alone, 14 patients (20%) were using α-blocker + phosphodiesterase 5 (PDE 5) inhibitor, 26 patients (37.1%) were using α-blocker + 5 alpha reductase inhibitor (ARI)  and 10 patients (14.3%) were using α blocker + anticholinergic. The mean prostate volume of our patients before the procedure was 79 ± 32.36 cc, the prostatic urethra length was 40.86 ± 9.12 mm, the mean IPSS value was 27.46 ± 2.69, and the mean Qol value was 5.23 ± 0.91. The mean Qmax values of the patients before the procedure were 3.71 ± 4.01 ml / sec, and the mean PVR values of the patients without a probe before the procedure were 83.63 ± 31.62 cc. The mean retention time of 36 patients with a history of retention was 53.63 ± 46.91 days. When VAS values of the patients were examined, the score at the beginning of the procedure was zero, the average score recorded at the 20th minute was 4.51 ± 1.17, the score recorded at the 40th minute was 4.37 ± 1.09, and the score at the end of the 1-hour procedure was zero. None of the  patients  felt a degree of pain to end the procedure.
Four (6%) out of 14 patients who did not benefit from the procedure were decided to follow up with a conservative urethral catheter. TUR P was performed on 6 of these patients (8%) and open prostatectomy was performed on 4 of these patients (6%) and these 14 patients were lost to follow up. After thermotherapy, due to the decrease in IPSS levels an additional medical treatment was required for 8 patients (12%); 4 patients (6%) were treated with α-blocker treatment, and 4 patients (6%) were treated with α-blocker and 5 ARI, and they were followed-up. The IPSS values of 56 patients who were followed up after the procedure were examined as 27.00 ± 2.69 before the procedure, 17.68 ± 3.98 at the 1st month post-procedure and 13.71 ± 2.94 at the 3rd month post-procedure and it was statistically significant  (p <0.05). When the Qol scores were examined, they were 5.07 ± 0.94 before the procedure, 2.5 ± 0.92 at the 1st month and 1.29 ± 0.71 at the 3rd month after the procedure, and these changes were statistically significant (p <0.05). When the Qmax values of the uroflowmetric parameters were examined, they were 4.43 ± 4.05 before the procedure, 9.86 ± 2.12 at the 1st month and 11.86 ± 2.29 at the 3rd month after the procedure and were found to be significant (p <0.05). Voided volume values were calculated by accepting the values of patients with probe before the procedure as zero and the mean value  was 108.07 ± 100.86 cc before the procedure, 221.46 ± 52.37cc 1 month after the procedure and 264.75 ± 46.67 cc three months after the procedure and was considered as statistically significant (p <0.05). While no complications were observed during the procedure, 1 patient was treated for urinary tract infection post-procedure. No bleeding, stenosis or incontinence-like complications were observed in any of the patients.
Conclusion :  As a result, bipolar radiofrequency thermotherapy is an effective treatment method that can be used as an alternative to surgical interventions, especially in patients with high surgical risk, with its low side effect profile and high efficiency. In the light of the present findings, it can be said that the procedure is also effective in patients with urethral catheter. Further long-term studies are needed to demonstrate the long-term effectiveness of this treatment method.


Key words: Benign prostatic hyperplasia, bipolar radiofrequency ablation, thermotherapy, maximum flow rate, international prostate symptom score (IPSS)