Akut romatizmal ateş tanılı hastaların retrospektif değerlendirlimesi
A retrospective study of patients with acute rheumatic fever diagnosis
Yazar: NİHAL KARABEL
Danışman: PROF. DR. ŞEREF OLĞAR
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Demografi = Demography ; Prevalans = Prevalence ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Romatizmal ateş = Rheumatic fever ; Romatizmal hastalıklar = Rheumatic diseases ; Streptococcus = Streptococcus

Özet:
Akut romatizmal ateş (ARA) A grubu β-hemolitik streptokokların (AGBHS) oluşturduğu immün reaksiyon sonucu gelişen inflamatuar bir hastalıktır. En sık klinik bulgular eklem, merkezi sinir sistemi, cilt ve kalbin etkilenmesi olsa da en ciddi bulguları kalpte oluşturduğu hasara bağlıdır. Hastalık gelilşmekte olan dünyada hala önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olarak kabul edilmektedir. Gelişmiş ülkelerde ARA insidansında belirgin düşüş gözlenirken endemik olarak kabul edilen ülkemiz ve bölgemizde hala görülme sıklığı yüksektir. Ancak ülkemizde ve bölgemizde gerçek sıklığı ile ilişili bir ulusal veri olmadığından bu çalışmada bir kardiyoloji merkezi olan hastanemize başvuran hastaların sıklığının ve demografik yapılarının değerlendirilmesi amaçlandı. 
Materyal-Metod; Lokal etik kurul onayından sonra merkezimize başvurarak izleme alınan hastaların bilgileri bölüm arşivinden taranarak özellikleri değerlendirildi. Başka merkezden izleme alınan ve merkezimize başvuran hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hasta bulguları SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)  ile istatistiksel incelemeye tabi tutuldu  
Bulgular: Çalışma süresince 9300 adet poliklinik arşivinde muhafaza edilen dosya verilerine ulaşılarak çalışma gerçekleştirildi. Başvuruda bulunan bu hastalardan 672'sinin ARA tanısı ile izlendiği saptandı. Hastaların ortalama yaşlarının 10,57±2,92  yıl olduğu saptandı. Sadece artrit bulgusu ile başvuran ve kardit bulgusu olmayan akut romatizmal ateşli hastaların tanı anındaki yaşının karditi olan hastalara göre daha küçük olduğu görüldü. ARA'lı hastaların %8,2'inin yakın akrabalarında ARA öyküsünün olduğu ve hasta ebeveynleri arasında % 18,3 oranında akrabalık  olduğu tespit edildi. Hastalar arasında cinsiyet faklılığı saptanmadı (p>0,05). ARA'lı olguların % 93,4'ünde yalnızca kardit, %28,4'ünde yalnızca artrit, %6,4'ünde yalnızca kore olduğu tespit edildi. Ayrıca olguların %22,6'sinde kardit ile birlikte artrit, %4,8'inde kardit ile birlikte kore ve %0,9'inde kardit-artrit ve kore birlikteliği saptandı. 
ARA'lı hastalardan %7.2'sinde mitral kapak tutulumu saptanmazken %42.2'sinde birinci dereceden, %31.5'sinde ikinci dereceden ve %19 oranında ise 3.cü dereceden mitral kapak yetersizliği tespit edildi. Ayrıca karditli olgulardaki mitral kapak yetersizliği olan olguların %34'ünde aortik kapak yetersizliğinin de eşlik etmiş olduğu saptandı. Aortik kapak tutulumu olan hastaların %30.6'sında birinci dereceden ve %8.2'sinde ise ikinci dereceden aortik kapak yetersizliği tespit edildi.
İzlemde 32 hastada kore ile birlikte kardit varlığı saptandı. Bu hastaların %65.6'sını kızların oluşturduğu, %43.8'inde aortik ve mitral kapak yetersizliklerinin birlikte görüldüğü tespit edildi. Ayrıca artit-kore ve kardit öyküsü olan 6 hasta saptandı ve bu hastların nüks için riskli oldukları ve bu hastaların %33.3'ünde rekürrens atakları tespit edildi. 
Toplamda 19 olguda reaktivasyon olduğu ve bu hastaların %57.9'unun kız çocuklarından oluştuğu tespit edildi. Reaktivasyon gözlemlenen hastaların %79.9'unda hem aortik hem de mitral kapağın etkilenmiş olduğu saptandı. Nüks saptanan hastalardan 12'sinin artrit ve kardit tanısı ile, 2'sinin ise artrit, kardit ve kore tanısı ile izlenmiş olan hastalardan oluştuğu tespit edildi. 
ARA tanısı almış olan hastaların ortalama 4.67±2.04 yıl izlendiği ve bu süre içinde olguların %64.9'unda kardit bulgularının hala devam etmekte olduğu saptandı. Ayrıca bu süre içinde üçüncü dereceden mitral kapak yetersizliği olan 98 hastadan sadece 31'inde (%31.6) ciddi mitral yetersizliğin, 2.ci dereceden mitral kapak yetersizliği olan 148 hastadan %31.8'inin 2. dereceden kapak yetersizliğinin ve 1. dereceden yetersizliği olan 199 hastadan %53'ünde birinci dereceden kapak yetersizliğinin hala devam etmekte olduğu tespit edildi.  Ancak verilerine ulaşılan hastalardan 98'inde  (%58.0) her iki kapak tutulumunun kaybolarak normale veya tek kapak yetersizliğinin devam etmekte olduğu saptandı. Geriye kalan 71 vakada ise (%42.0) her iki kapak yetersizliğinin birlikte devam etmekte olduğu tespit edildi. Teşhiste aortik kapak yetersizliği ikinci dereceden 28 olguda (%58.3) kapak yetersizliğinin kaybolduğu veya birinci dereceye düştüğü saptandı. Birinci dereceden aortik kapak yetersizliği 139 olgudan 90'ında (%64.7) bu süre içinde aortik kapak yetersizliğinin kaybolduğu tespit edilmiştir. 
İzlem süresi içinde 9 hastanın enfektif endokardit geçirmiş olduğu ve 3 hastada aortik ve mitral kapak replasmanı, bir hastaya mitral stenoz gelişimi nedeniyle rekürren balon valvüloplasti uygulandığı saptandı.
Sonuç olarak; Bölgemizin sosyoekonomik durumdaki iyileşmelere, eğitim imkan ve metodlarının iyileşmesine rağmen ARA sıklığı bölgemizde devam etmektedir. Bu endeminin devam etmesinde her nekadar primer koruyucu önlemler arttırılmış olsa da; bölgemizin sosyoekonomik, sosyocoğrafik yapıları, köyden kente göçlerin artması, sağlık eğitiminin ilk ve ortaöğretim kurumlarında yaygınlaştırılmaması, sevk zincirindeki yetersizlikler, romatolojik hastalığı olan çocukların ortopedi, fizik tedavi ünitelerinde tutulmuş olması, ailelerin çocuklarının sağlık bulgularını önemsemesi, proflakside uygulanan antibiyotiklerin uygulama aşamasındaki ağrıdan dolayı çocukların profalaksiden kaçınmalarına, proflaksinin kısa süre ile sınırlandırılmasından kaynaklanmaktadır. Bu çalışmaya göre bu hastaların izlemlerinin komplikeliği nedeniyle kardiyolojik merkezlerinde takipte tutulması, bu hastaların romatizmal kalp hastalığı gelişme riskinin yüksek olmasından dolayı yakın takip edilmelerinin gerektiği, primer ve sekonder proflaksisinin önemli olduğu ve endeminin devam ettiği anlaşılmıştır. Ancak bu çalışma bölgemiz ve ülkemizdeki gerçek bilgiyi vermediğinden ulusal bazlı çalışmaların planlanması gerekmektedir

Abstract:
Acute rheumatic fever (ARF), is the result of the reaction of the immune being formed by A group of β-hemolytic streptococcus developing an inflammatory disease. Although the most common clinical findings are joints, central nervous system, skin and affecting of heart, the most serious findings depends on the damage caused by heart. The disease in the developing world is still recognized as an important cause of morbidity and mortality. While the significant reduction of ARF incidence is observed in developed countries, it is considered to be endemic and in our country and our region, frequency of incidence is still seen high. However, there are no national data related to actual frequency at our country and our region, so we aimed to evaluate frequency and the demographic structure of the patients which applied to our hospital with a cardiology center on this study.
Materials and Methods; after the approval received from the local ethics committee, the information of monitoring received the patients by applying to our center, scanning characteristics of the patients from the archives section were evaluated. Monitoring received from other centers and the patients applied to our center were excluded from the study. Findings of the patients was subjected to statistical analysis with SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Results: During the study, reaching the data of 9300 files preserved at polyclinic archives, the study was realized. Applied 672 of the patients were determined with being followed by ARF diagnosis .The average age of these patients being 10,57±2,92 years was determined. Only acute rheumatic fever patients applying for arthritis symptom and without carditis symptom, the age of these patients during diagnosis moment are lesser than the age of the patients with carditis were seen. The close relative of 8,2% of the patients with ARF have ARF history and there is the kinship as 18,3 % among the parents of the patients was found. There were no gender differences among patients (p> 0.05). On the rewieved; 93,4% of the cases with ARF have carditis, 28,4% of them have arthritis, 6,4 % of them have Chorea. In addition, 22,6% of the cases have cartidis with arthritis, 4,8% of the cases have cartidis with Chorea  and 0,9% of the cases have cartidis, arthritis, Chorea together were detected. 
As 7,2% of the patients with ARF have no mitral valve involvement are not determined, 42,2% of the patients have from first degree, 31.5% of the patients have from second degree,  19% of the patients have mitral valve insufficiency from third degree was detected. 30,6 % of the patients having aortic valve involvement have aortic valve deficiency from first degree and 8,2 % of the patients having aortic valve involvement have aortic valve deficiency from second degree were detected. 
At follow-up, 32 patients having chorea with the presence of carditis were determined. 65.6% of these patients being girls, 43,8%of them have aortic and mitral valve deficiencies were seen together, were determined. In addition, 6 patients having arthritis-chorea and cartidis history were detected and these patients wwere at risk for reactivation and 33.3 % of these patients having recurrence attacks were determined. 
In total of 19 cases, there are reactivation and 57.9% of these patients were composed of female children. 79.9% of the reactivation observed patients being affected in both the aortic and mitral valve were detected.  12 of the patients who are detected a relapse followed with arthritis and  cartidis diagnosis, 2 of them followed with arthritis, cartidis, chorea diagnosis, it is composed of these patients was determined.
ARF diagnosis received patients were followed averagely 4.67±2.04years and during this period, at 64.9% of the cases, carditis symptoms still ongoing were detected. In addition, 98 patients having mitral valve deficiency from third degrees, 31 of them (31.6%) have serious mitral deficiency, 148 patients having mitral valve deficiency from second degrees, 31.8 % of them have valve deficiency from second degrees,199 patients having mitral valve deficiency from first degree, 53 % of them have valve deficiency from first degree that going on were determined.
However; at 98 of the patients reached their data (58.0%) by disappearing both two valves involvement, converting to normal or a single valve deficiency were detected. In remaining 71 cases (42.0%), both two valves deficiencies continuing were determined. At the diagnosis, aortic valve deficiencies are at 28 cases (58.3%) from second degree, losing of valve deficiency or going down first degree were detected. At 90 of 139 cases.( 64.7%) Having aortic valve deficiency from first degree, during this period, the loss of aortic valve deficiency was determined.
In the follow-up period, 9 patients having infective endocarditis and 3 patients having aortic and mitral valve replacement, recurrent balloon valvuloplasty applied by the reason of  mitral stenosis development against a patient were detected.
Consequently; although improvements of socioeconomic status in our regions, educational opportunities and the improvement in the method, ARF frequency continues in our region. At the continuation of this endemic , whenever the primary enhanced protective precautions were increased, not wide spreading in primary and secondary schools health education, inefficiencies in the delivery chain, keeping children with rheumatic diseases in orthopedics, physical therapy unit, caring healthy symptoms by the families of the children, the antibiotics applied  in the prophylaxis, duration of prophylaxis stage, children avoiding from prophylaxis due to the pain, caused by being limited in short time of prophylaxis. According to this study,  due to be complexity on monitoring of these patients, keeping follow-up of these patients at cardiology centers, because of higher risk of developing rheumatic heart disease of these patients, that need to be monitored closely, being an important of primary and secondary prophylaxis and the continuation of this endemic were understood. However, since this study does not give real information about our region and our country, the planning of national-based studies should be needed.