Erken evre gonartrozda eklem içi plateletten zengin plazma uygulama yöntemlerinin etkinliklerinin karşılaştırılması
Comparison of effective intraarticular enjection platelet rich plasma treatment methods in early stage gonartroz
Yazar: YÜKSEL UĞUR YARADILMIŞ
Danışman: DOÇ. DR. İSMAİL DEMİRKALE
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Eklem hastalıkları = Joint diseases ; Hyalüronik asit = Hyaluronic acid ; Kıkırdak hastalıkları = Cartilage diseases ; Kıkırdak-artiküler = Cartilage-articular ; Lökositler = Leukocytes ; Tedavi = Treatment ; Trombositten zengin plazma = Platelet rich plasma

Özet:
Giriş
Osteoartritte Platelet Rich Plazma (PRP) uygulamalarının başarılı sonuçları yıllar içerisinde artmıştır. İki farklı PRP formülasyonu olan buffy-coat (Lökositten zengin PRP: L-PRP) ve plasma-temelli (Lökositten fakir PRP: P-PRP) farklı santrifüj yöntemleri ile elde edilmektedir. Literatürde, bu iki sistemi doğrudan karşılaştıran çalışma olmamakla birlikte son yıllarda in vivo ve in vito çalışmalar P-PRP metodunu desteklemektedir. Bu çalışmada, erken evre gonartroz için P-PRP'nin L-PRP veya Hyaluronik Asit (HA)'e kıyasla daha etkili bir kombinasyon olup olmayacağını araştırdık.
Materyal-Metod 
Bu randomize çift kör çalışmada, Ağustos 2016 ile Ocak 2017 tarihleri arasında hastanemize diz ağrısı ile başvuran 146 hastadan 90'ı çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya katılmaya kabul etmeyen ve dahil edilme kriterlerine uymayan 41 hasta ile takiplerde ulaşılamayan 15 hasta çalışmadan çıkarıldı. Doksan hasta eşit oranda randomize edilerek 3 gruba ayrıldı. Hastaların dizlerindeki osteoartrit şiddeti Kellgren-Lawrance (K-L) sınıflaması ile derecelendirildi ve enjeksiyon öncesi hazırlanan platelet solüsyonlarına PAW sınıflaması uygulandı. Her gruba üçer hafta arayla üçer enjeksiyon olmak üzere ardışık P-PRP (Grup 1), L-PRP (Grup 2) ve HA (Grup 3) uygulandı. Her hastanın enjeksiyon öncesi VAS ve WOMAC skorları enjeksiyon sonrası ikinci, dördüncü, altıncı aylar ve birinci yıl kontrollerindekilerle karşılaştırıldı. Memnuniyet anketi olarak 5-nokta Likert skalası kullanıldı. Hastaların demografik verileri ve komplikasyonları kaydedildi.
Sonuç 
Ortalama takip süresi 14 ± 3.0 (12-18, ay) aydı. Ortalama hasta yaşı 60,6 ± 8,65 yıl olarak bulundu. Hastaların 11'i erkek (% 12,2), 79'u (% 87,8) kadındı. Hastaların 24'ünün sağ, 16'sının sol 50'sinin ise bilateral diz şikayetleri vardı. Vücut kitle indeksine (BMI) göre hastaların altısı normal, 19'u aşırı kilolu, 37'si obez, 20'si ciddi obez ve sekizi morbid obez idi. Gruplara göre demografik veriler arasında farklılık gözlenmedi. Hastaların başvurularında ve takiplerinde direk grafiler incelendi ve  başvurularda 35'inin K-L evre 2 ve 55'inin evre 3 olduğu görüldü. Oniki hastanın takiplerde K-L osteoartrit evresinde ilerleme gözlendi; 4 hastanın evre 4'e ulaştığı gözlendi. Periferik yayma ve hemogram sayımı kullanılarak yapılan PAW sınıflamasına göreL-PRP'de P3-Aα ve P-PRP'de P2-Bβ elde edildi. Klinik skorlamalar  (VAS, WOMAC ve Likert sonuçları) incelendiğinde her grupta başlangıç skorlarına göre anlamlı iyileşme gözlenmiştir (sırasıyla, p<0.001, p<0.001, p<0.001). Tüm fonksiyonel sonuçlarda (VAS, WOMAC ve Likert) gruplar arasında fark gözlendi. (sırasıyla: p=0.004, p= 0.001, p<0.001). PRP yöntemleri HA'e göre daha etkili bulunmakla birlikte (p<0.001) L-PRP'nin hem fonksiyonel sonuçlarının daha iyi hem de daha uzun etkili olduğu bulundu. Altıncı aydan itibaren klinik sonuçlardaki gerileme en az L-PRP grubunda gözlendi (p<0.001). Yaş, cinsiyet, BMI, taraf ve ek hastalık grupları için grup ayrımı gözetmeksizin WOMAC skorları arasında anlamlı fark bulunmamaktadır (sırasıyla, p=0.568, p=0.236, p=0.223, p=0.514 vep=0.980). Son kontrolde, kadın, ağır obez hastalar ve komorbiditesi olan hastaların şikayetlerinin nüks etme olasılığı daha fazlaydı (sırasıyla, p=0.043, p=0.152, p=0.004). Major yan etki olmamakla birlikte 17 lokal yan etki meydana geldi. Bunların 12'si Grup 2 de gözlenirken, üçü Grup 1 de ve ikisi Grup 3 te gözlendi (p= 0.001). 
Çıkarımlar 
PRP tedavisi HA tedavisine göre fonksiyonel olarak daha etkilidir ve hastalar PRP enjeksiyonundan daha fazla memnun kalmıştır. PRP hazırlanış protokollerinden ise iki spin yöntemi olan L-PRP grubu hem fonksiyonel sonuçları daha fazla düzeltmekte hem de bu iyileşme daha uzun sürmektedir. Demografik veriler incelendiğinde kadın cinsiyet, komorbidite ve ciddi ve masif obezitenin nüks açısından risk faktörü oldukları tespit edildi.  Lokal yan etki L-PRP grubunda daha sıklıkla gözlenmiştir.

Abstract:
Background
The success of platelet rich plasma (PRP) applications in osteoarthritis has increased over time. Two different PRP formulations that buffy coat (Leukocyte rich PRP: L-PRP) and plasma-based (Leukocyte poor PRP: L-PRP) are obtained by different centrifugation methods. Although there is not a study that directly compares these two systems in the literature, recent in vivo and in vitro studies support the P-PRPmethod. Thisstudy investigates whether P-PRP will be more effective combination for mild to moderate gonarthrosis when compared to L-PRP or (Hyaluronic Acid) HA.

Materials-Methods
This randomized controlled study included 90 of 146 patients who referred to our hospital between August 2016 and January 2017 for knee pain. Forty one patients who did not agree to participate in the study nor did not meet the inclusion criteria and 15 patients who could not be reached on follow-up were excluded from the study. Ninety patients were randomly and equally divided into 3 groups. Osteoarthritis grade were classified according to Kellgren-Lawrance (K-L) and platelet solutions prepared just before the injections were applied PAW classification. Each group were performed three sequential injections every other week be in for P-PRP (Group 1), L-PRP (Group 2) and HA (Group 3). VAS and WOMAC scores of the patients before injections and after 2nd, 4th, 6th, 12th month controls,were compared. As satisfaction questionnaire Likert 5-point scale was used. Demographic data and complications of the patients were recorded.

Results
Mean duration of follow-up was 14 ± 3.0 (12-18 months). The mean age of the patients was 60.6 ± 8.65 years. Eleven of the patients were male (% 12.2) and 79 (% 87.8) were female. Twent four patients were suffering from right knee pain, 16 were left and 50 patients had bilateral knee pain. According to body mass index (BMI), 6 were normal, 19 were overweight, 37 were obese, 20 were severely obese and 8 were morbid obese. There was no difference between groups according to demographic data. Direct radiographs were reviewed in patients' referrals and during follow-up and there were 35 K-L grade 2 and 55 K-L grade 3 osteoarthritis. Progression in the KL grade was observed in 12 patients' follow-ups, 4 patients were observed as grade 4. PAW classification according to the results obtained from peripheral smear and hemogram count yielded that L-PRP had P3-Aα and P-PRP had P2-Bβ. When clinical scores (VAS, WOMAC and Likert scale results ) were examined, significant improvement was observed in each group according to baseline scores (p<0,001, p<0,001 and p<0,001, respectively). Although PRP method was found to be more effective than HA (p<0,001), L-PRP was found to be both more curative and had a longlasting effect. Deterioration that was seen in clinical  scores from the 6th month was observed in at least the L-PRP group (p<0,001). There was no statistically significant difference between the two groups in terms of age, sex, BMI, side and comorbidities (p=0,568, p=0,236, p=0,223, p=0,514, and p=0,980, respectively). At the last follow-up, female patients, severe obesity, and patients with comorbidities were more likely to recur symtoms (p=0.043, p=0.152, p=0.004, respectively). There were no major side effects but 17 local adverse reactions were seen; 12 were observed in Group 2, three were observed in Group 1, and two in Group 3 (p=0.001).

Conclusion
PRP therapy is functionally more effective than HA and patients were more satisfied. As to PRP preparation protocols, the L-PRP group, which is a two-spin method, both improves functional scores better and has a long-lasting effect. When demographic data were analyzed, female sex, comorbidity, and severe and massive obesity were determined as risk factors for recurrence. Local adverse reactions were more frequent in the L-PRP group.