Spinal anestezi uygulanan hastalarda median ve paramedian uygulamanın karşılaştırılması
The comparison between paramedian and midline approaches in spinal anaesthesia
Yazar: HATİCE ÇERÇİ
Danışman: PROF. DR. IŞIL GÜNDAY
Trakya Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-kondüksiyon = Anesthesia-conduction ; Anestezi-spinal = Anesthesia-spinal ; Sinir blokajı = Nerve block

Özet:
Spinal anestezi lokal anestezik ilaçların subaraknoid aralığa verilmesiyle spinal sinir köklerinde geçici blok oluşturan bölgesel anestezi yöntemidir. Spinal anestezi median ve paramedian yaklaşımla yapılabilir. Paramedian yaklaşım genellikle vertebral kolonda dejeneratif değişikliklerde, supraspinöz ve interspinöz ligamentleri kalsifiye olmuş yaşlı hastalar ve obezlerde tercih edilir.Pozisyon verilmesi zor olan, ortopedik cerrahi hastalarında paramedian yaklaşımın median yaklaşıma oranla daha kolay uygulanabilir olduğu düşüncesinden yola çıkarak yaptığımız çalışmamızda, spinal anestezide median ve paramedian yaklaşımı başarı ve uygulama kolaylığı açısından karşılaştırdık.Çalışmamız Etik Kurulu onayı ve olguların izinleri alındıktan sonra Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı'nda yapıldı. Ortopedik cerrahi (alt ekstremite operasyonu) planlanan, pozisyon verilmesi zor olan, American Society of Anesthesiologists risk sınıflaması I-II-III grubunda olan, yaşları 55 ile 80 arasında değişen toplam 50 olgu çalışma kapsamına alındı. 50 olgu, spinal anestezi uygulama tekniğine göre median yaklaşım grubu (Grup A) ve paramedian yaklaşım grubu (Grup B) olmak üzere rastgele seçilen 25'er kişilik iki gruba ayrıldı. Oturur pozisyonda L4-L5 aralığından 25 G Quincke iğne ile subaraknoid aralığa girildikten sonra 3 ml (15 mg) levobupivakain HCl (Chirocaine 5 mg/10 ml Abbott) ile standart spinal anestezi uygulandı. Spinal anestezi masada çalışan anestezist (asistan doktor) tarafından uygulandı. İlk uygulamanın başarısızlığı durumunda aynı teknikle tekrar deneme yapıldı. İkinci denemede de başarısızlık söz konusu olduğunda aynı uygulayıcı tarafından diğer teknikle standart spinal anestezi uygulamasına geçildi. Masa anestezistinin üç denemesinin de başarısız olduğu durumda kıdemli anestezist (kıdemli asistan doktor) tarafından önce ilk uygulanan teknik ile bu denemenin de başarısızlığı durumunda diğer teknik ile spinal anestezi uygulandı . Başarısızlığı durumunda genel anestezi uygulamasına geçildi. Denemeleri yapan uygulayıcıların kıdemi ay olarak kaydedildi. Yapılan deneme sayısı, hangi yöntemin başarıyla uygulandığı, başarılı uygulamayı kimin yaptığı (masa anestezisti ya da kıdemli anestezist) kaydedildi.Blok uygulamasını takiben her iki dakikada bir duyusal blok seviyesi pinprick testi ile, motor blok seviyesi ise Bromage Skalası ile değerlendirildi ve kaydedildi. Duyusal blok T10 seviyesine ulaşan hastalarda operasyona başlandı.Ortopedik dejenerasyona açık 55 yaş üzeri olgularda uygulama kolaylığı açısından karşılaştırıldığında spinal anestezinin median veya paramedian yaklaşımla uygulanabilirliği arasında istatistiksel olarak fark görülmemiş; klinik olarak paramedian yaklaşımda deneme sayısı daha az olmuştur. Uygulayıcılar göz önüne alınarak kıyaslandığında paramedian yaklaşımın kıdemsiz asistanlar tarafından daha az sayıda girişimle daha başarılı olarak uygulandığı belirlenmiştir.Sonuç olarak; median ve paramedian yöntem ile spinal anestezi karşılaştırıldığında istatistiksel olarak fark görülmemekle birlikte paramedian yaklaşım uygulama kolaylığı açısından median yaklaşıma göre daha başarılı bulundu. Olgu sayısı arttırılduğında bu farkın istatistiksel olarak da anlam ifade edebileceğini düşünmekteyiz.Anahtar kelimeler: Rejyonel anestezi, spinal anestezi, median ve paramedian yaklaşım

Abstract:
Spinal anaesthesia is a form of regional anaesthesia which constitutes a transient nerve root block by the injection of local anaesthetics into the subarachnoid space. Spinal anaesthesia can be performed through both paramedian or midline approach. Paramedian approach is usually preferred when there are degenerative changes in vertebral column, supraspinous and intraspinous ligament calcification in elderly patients, or if the patient is obese.Assuming that paramedian approach is more easily applicable than midline approach in orthopedic surgery patients who are difficult to give position, in this study, we compared two approaches in terms of success and feasibility.Study was carried out in our Anaesthesiology and Reanimation Department after obtaining the approval of Ethics Committee and informed consent of the patients. Study included 50 elderly patients who were scheluded for orthopedic surgery. Patients were between the ages 55 to 80, in American Society of Anaesthesiologists risk group I-II-III, and difficult to give position. 50 patients were randomly assigned into two groups of 25 according to two approaches for spinal anaesthesia, either midline (Group A) or paramedian approach (Group B). After the access with the 25 G Quincke needle to the subarachnoid space through L4-L5 interspace, standard spinal anaesthesia with 3 mL (15 mg) of levobupivacaine HCl (Chirocaine 5 mg/ml Abbott) was applied. Spinal anaesthesia was performed by the anesthesiologist near the table (resident anesthesiologist). If the first attempt was unsucessful, it was tried again through the same approach. After the second unsuccessul attempt, the other approach was used by the same anesthesiologist. If all the three attempts were inconclusive, a senior resident doctor used the first approach. If it failed again, the other one was tried. In case of that all these attempts were unsuccessful, general anaesthesia was applied. The length of service of the senior resident who performed the anaesthesia was recorded in terms of months. The data including the number of the attempts made, which attempt was successfull, and who realized the successful attempt ( resident anaesthesiologist by the table or senior resident anaesthesiologist) were all recorded.After the blockade, extent of sensory blockade was evaluated by pinprick test every two minutes. Level of motor blockade was evaluated and recorded using Bromage Scale. The surgery was initiated in patients who reached the T10 sensory block level.In the light of our study in which two approaches of spinal anaesthesia technique, paramedian and midline, were performed and compared in patients above the age of 55 and liable to orthopedic degenerative disorders, we saw no statistically significant difference between the two approaches in terms of application feasibility. When compared with regard to the anaesthesiologists who performed the approaches, resident anaesthesiologists were more successful in paramedian approach with fewer attempts.In conclusion, there is no statistically significant difference between midline and paramedian approaches in spinal anaesthesia. However, paramedian approach was found more successful with regard to application feasibility. We think that this difference will be seen more clearly when the number of the cases are increased.Key words: Regional anaesthesia, spinal anaesthesia, midline and paramedian approaches