Laparoskopik histerektomide uterus manipülasyonunda abdominal yoldan uygulanan boztosun yöntemi ile vajinal uygulanan(vcare uterin manipülatör) manipülasyonun karşılaştırılması
Vaginally applied (vcare uterine manipulator) with abdominally applied boztosun method for uterine manipulation in laparoscopic hysterectomy comparing manipulation
Yazar: İSMAİL ÇELİK
Danışman: PROF. DR. ABDULLAH BOZTOSUN
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Amaç: Bu çalışmamızın amacı kliniğimizde benign nedenlerle histerektomi yapılan vakalarda kullanılan Boztosun yönteminin (Modifiye Rein tekniği) Vcare uterin manipülatör ile karşılaştırılması bu iki grubun etkinliğinin belirlenmesi opere olan hastaların laboratuvar ve klinik sonuçlarının belirlenmesidir.
Gereç ve Yöntem: 19 Mart 2022 –19 Mart 2024 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniğimizde benign nedenli laparoskopik histerektomi olan hastalardan Boztosun yöntemi (Modifiye Rein yöntemi) kullanılarak opere olan 15 hasta ile Vcare uterin manipülatör ile opere olan 15 hastanın demografik özellikleri, uterin manipülatör yerleştirme süreleri, ameliyat süreleri, taburcu olma süreleri, kolpotomi süresi, intraop ve postop laboratuvar değerleri, operasyonun laparoskopik tamamlanıp tamamlanamadığı (laparotomiye geçiş), hangi endikasyonlarla opere edildiği, operasyon sırasında veya sonrasında bir komplikasyon gelişip gelişmediği, operasyona ooferektomi eklenip eklenmediği, intraop dren koyulup koyulmadığı, hastanın daha önceden geçirilmiş batın cerrahisinin olup olmadığı, histerektomi materyallerinin patoloji sonuçları ve uterus ağırlıkları bakımından bu iki yöntem karşılaştırılmış ve değerlendirilmiştir.
Bulgular: Çalışmada 19 Mart 2022 tarihi ile 19 Mart 2024 tarihi arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde laparoskopik histerektomi olan ve operasyon esnasında Boztosun yöntemi kullanılan yaşları 42 ile 63 arasında değişen ve yaş ortalaması 49,4 olan 15 hasta ile Vcare uterin manipülatörün kullanıldığı yaşları 39 ile 72 arasında değişen ve yaş ortalaması 49,4 olan 15 hasta olmak üzere iki grup şeklinde değerlendirildi. 9 hastanın (%30) menopozda olduğu görülürken, 15 hastada (%50) geçirilmiş batın cerrahisi öyküsü mevcuttu. Çalışmamızı oluşturan olgularda en sık izlenen endikasyonlar sırasıyla: myoma uteri (%43,3), tedaviye dirençli menometroraji (%16,6), postmenopozal kanama (%13,3), endometriyal intraepitelyal hiperplazi (%13,3), kronik pelvik ağrı (%3,3) olarak gözlendi. 
Operasyon süresi Vcare uterin manipülatör grubunda (109 dakika) Boztosun yöntemine (81,67 dakika) göre belirgin olarak daha uzundur ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır Hastanede yatış süresi de Vcare uterin manipülatör grubunda (3.53 gün) Boztosun yöntemine (2.13 gün) göre daha uzun olup, bu fark da istatistiksel olarak anlamlıdır.
Kolpotomi süresi Vcare uterin manipülatör grubunda (8.87 dakika) Boztosun yöntemine göre (4.13) dakika daha uzun ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır. Uterin manipülatör yerleştirme süresi de Vcare uterin manipülatör grubunda (8.07 dakika) Boztosun yöntemine göre (0.81 dakika) daha uzun ve istatistiksel olarak anlamlıdır.
Uterus ağırlığı ve hemoglobin düşüş miktarı da Vcare uterin manipülatör grubunda sırasıyla daha fazla ve bu farklar istatistiksel olarak anlamlı değildir.
Kolpotomi süresi uterus ağırlığıyla düşük korelasyon göstermiştir öte yandan kolpotomi süresi ile uterin manipülatör yerleştirme süresi (r=0.806, p<0.001) arasında anlamlı güçlü pozitif ilişkiler saptanmıştır.
Batın cerrahisi olan ve olmayan grupların belirli ölçüm değerleri karşılaştırılmıştır. Operasyon süresi, geçirilmiş batın cerrahisi olmayan grupta (ortalama 87 dakika) daha kısa olup, bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır. Çalışmamızda yapılan bütün operasyonlardan hiçbirinde laparatomiye geçilmemiştir.
Hastaların hiçbirinde mesane hasarı, üreter hasarı, barsak ve damar yaralanması, preop - intraop ve postop kan transfüzyonu ihtiyacı oluşmadı. Hastaların %100'ünün mesane sondası postop birinci günde çekildi. Tüm hastalara profilaktik antibiyotik verildi ve hiçbir hastada postop kesi yeri enfeksiyonu ve idrar yolu enfeksiyonu gibi bir komplikasyon izlenmedi. 30 hastanın (%80) patoloji sonucunun benign olduğu, %20 hastada sonuç premalign olarak tespit edilmiş olup, hiçbir hastada sonuç malign çıkmamıştır. 
Sonuç: Klasik Rein tekniğinden esinlenerek geliştirdiğimiz Boztosun yöntemi (Modifiye Rein tekniği) uterusun manipülasyonunda, manipülatör yerleştirme, operasyon süresi ve kolpotomi esnasında bize büyük kolaylık sağlamıştır. Klasik Rein tekniğinde bizi en çok zorlayan durum cotton tape'in uterusa bağlanması ve uterustan çıkması durumunda olmaktaydı. Geliştirdiğimiz bu yöntem sayesinde cotton tape uterusa çok daha hızlı ve kolay bağlanmış ve olası çıkma durumunda tekrar takılması daha basit hale getirilmiştir. Bu sayede yöntemin uygulanabilirliği kolaylaşmış oldu.
Hastaların operasyon süresi, kolpotomi süresi, manipülatör yerleştirme süresi, postoperatif hemogram düşüşü, taburculuk süresi, komplikasyonlar ve yöntemin başarısı karşılaştırıldığında Vcare uterin manipülatör ve literatürdeki birçok çalışmaya göre sonuçlar anlamlı bulunmuştur. Çalışmadaki vakaların laparoskopik tecrübesi az, kliniğimizde eğitim alan asistan hekimlerce yapılması nedeniyle bulgularımızın desteklenmesi ve geliştirilmesi açısından konu ile ilgili laparoskopik tecrübesi fazla ve yönteme aşina cerrahlar tarafından yapılacak prospektif, randomize daha geniş vaka serili araştırmalara ihtiyaç olduğu kanaatindeyiz.

Anahtar Kelimeler: Laparoskopi, Manipülatör, Boztosun, Vcare, Histerektomi, Jinekoloji, Kolpotomi, Rein

Abstract:
Objective: The aim of this study was to compare the Boztosun method (Modified Rein technique) with the Vcare uterine manipulator used in our clinic in cases undergoing hysterectomy for benign reasons and to determine the effectiveness of these two groups and to determine the laboratory and clinical results of the operated patients.
Materials and Methods: Between March 19, 2022 and March 19, 2024, demographic characteristics, uterine manipulator insertion times, operative times, discharge times, colpotomy time, intraoperative and postoperative laboratory values of 15 patients who underwent laparoscopic hysterectomy for benign causes using Boztosun method (Modified Rein method) and 15 patients who underwent surgery with Vcare uterine manipulator in our Gynecology and Obstetrics clinic at Akdeniz University Medical Faculty Hospital, These two methods were compared and evaluated in terms of whether the operation could be completed laparoscopically (transition to laparotomy), for which indications the operation was performed, whether any complications developed during or after the operation, whether oophorectomy was added to the operation, whether an intraoperative drain was placed, whether the patient had previous abdominal surgery, pathology results of hysterectomy materials and uterine weights.
Results: In the study, 15 patients aged between 42 and 63 years with a mean age of 49.4 years and 15 patients aged between 39 and 72 years with a mean age of 49.4 years who underwent laparoscopic hysterectomy at Akdeniz University Medical Faculty Hospital between March 19, 2022 and March 19, 2024 and in whom the Boztosun method was used during the operation were evaluated in two groups. While 9 patients (30%) were in menopause, 15 patients (50%) had a history of previous abdominal surgery. The most common indications were myoma uteri (43.3%), treatment-resistant menometrorrhagia (16.6%), postmenopausal bleeding (13.3%), endometrial intraepithelial hyperplasia (13.3%), and chronic pelvic pain (3.3%).
The operation time was significantly longer in the Vcare uterine manipulator group (109 minutes) than in the Boztosun method (81.67 minutes) and this difference was statistically significant. The hospital stay was also longer in the Vcare uterine manipulator group (3.53 days) than in the Boztosun method (2.13 days) and this difference was statistically significant.
Colpotomy time was longer in the Vcare uterine manipulator group (8.87 minutes) than in the Boztosun method (4.13 minutes) and this difference was statistically significant. Uterine manipulator insertion time was also longer and statistically significant in the Vcare uterine manipulator group (8.07 minutes) compared to Boztosun method (0.81 minutes).
Uterine weight and the amount of hemoglobin decrease were also higher in the Vcare uterine manipulator group, respectively, but these differences were not statistically significant. The duration of colpotomy showed low correlation with uterine weight, whereas there were significant strong positive correlations between colpotomy duration and uterine manipulator insertion time (r=0.806, p<0.001).
Certain measurements were compared between groups with and without abdominal surgery. The operation time was shorter in the group without previous abdominal surgery (mean 87 minutes) and this difference was statistically significant.
None of the patients had bladder injury, ureteral injury, intestinal and vascular injury, or the need for preop - intraop and postop blood transfusion. Bladder catheter was withdrawn in 100% of the patients on the first postop day. All patients received prophylactic antibiotics and no complications such as postop incision site infection and urinary tract infection were observed in any patient. In 30 patients (80%) the pathology result was benign, in (20%) the result was premalignant and in none of the patients the result was malignant.
Conclusion: The Boztosun method (Modified Rein technique), which we developed inspired by the classical Rein technique, provided us great convenience in the manipulation of the uterus, manipulator placement, operation time and colpotomy. The most difficult situation in the classical Rein technique was the attachment of the cotton tape to the uterus and its removal from the uterus. Thanks to this method we have developed, the cotton tape is attached to the uterus much faster and easier and reattaching it in case of possible dislodgement has been made simpler. In this way, the applicability of the method has become easier.
When the operation time, colpotomy time, manipulator placement time, postoperative hemogram drop, discharge time, complications and success of the method were compared, the results were found to be significant compared to the Vcare uterine manipulator and many studies in the literature. Since the cases in the study were performed by residents with little laparoscopic experience and trained in our clinic, we believe that prospective, randomized studies with larger case series by surgeons with more laparoscopic experience and familiar with the method are needed to support and improve our findings.

Key Words: Laparoscopy, Manipulator, Boztosun, Vcare, Hysterectomy, Gynecology, Colpotomy, Rein