Travma dışı nedenlerle başvuran çocuk hastalarda bilgisayarlı karın tomografisi kullanımının değerlendirilmesi
Evaluation of the USE of abdominal computerized tomography in child patients applying with non-traumatized reasons
Yazar: TÜRKAN ÇETİNCEVİZ CÖMEZ
Danışman: DOÇ. DR. FATİH MEHMET KIŞLAL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Akut ağrı = Acute pain ; Cerrahi-abdominal = Surgery-abdominal ; Karın ağrısı = Abdominal pain ; Tomografi-x ışınlı-bilgisayarlı = Tomography-x ray-computed ; Çocuk acil servisi = Pediatric emergency medicine ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Akut karın ağrısı ve eşlik eden semptomlarla çocuk acil polikliniğine başvuran hastalarda acil müdahale edilmesi gereken cerrahi patolojilerin gözden kaçırılmaması ve tanıya en güvenilir ve hızlı yoldan ulaşılabilmesi için sıklıkla BT (Bilgisayarlı Tomografi) kullanılmaktadır. Fakat günümüzde kullanılan çok kesitli BT cihazlarında tüm karın BT için alınan radyasyon dozu, tek yönlü akciğer röntgeni çekimlerinde alınan radyasyon dozundan yaklaşık olarak 100 ila 400 kat fazladır (1). Bilindiği gibi BT'nin içerdiği iyonize radyasyon çocukların hızlı çoğalan hücrelerinde malign neoplazm gelişme riskini artırmaktadır. Günümüzde çocuklar diğer çevresel radyasyonlara da oldukça fazla maruz kalmaktadırlar. Bu nedenle çalışmamızda çocuk acil polikliniğimize travma dışı nedenlerle başvuran ve bilgisayarlı karın BT çekilen çocuk hastalarda, BT istenme gerekçelerini belirlemek ve BT'nin gereksiz kullanımını azaltabilmek amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza Çocuk Acil Polikliniği'ne 2020 yılında travma dışı nedenlerle başvuran ve karın BT çekilen 18 yaş altı hastalar dahil edildi. Çalışmaya dahil olan hastaların alt ve üst karın BT rapor sonuçları elektronik veri sisteminden taranarak gerekli bilgiler kaydedildi. Yine bu hastaların Çocuk Acil Polikliniğine başvuru anındaki semptomları, fizik muayene bulguları, laboratuvar bulguları, yapılan diğer görüntüleme tetkiklerinin raporları, ilgili branş ile konsültasyonunun olup olmadığı, BT çekim zamanı, takip süreleri gibi verileri kaydedildi. Öncelikle hastalar karın BT'de bulgu saptanan ve saptanmayanlar olarak iki gruba ayrıldı, sonra bulgu saptananlar da kendi arasında akut cerrahi karın bulgusu saptanan ve saptanmayanlar olarak iki gruba ayrıldı. Akut apandisit, invajinasyon, ileus, over torsiyonu akut cerrahi karın olarak değerlendirldi. Diğer saptanan bulgular akut cerrahi karın bulgusu saptanmayan grubuna dahil edildi. Önce BT'de bulgu saptanan ve hiç bulgu saptanmayan hastalar sonra bulgu saptananlardan akut cerrahi karın bulgusu saptanan ve saptanmayan hastalar başvuru şikayetleri, fizik muayene bulguları, laboratuvar bulguları ve yapılan görüntüleme tetkikleri, BT çekilme zamanları, takip süreleri, ilgili branş konsültasyonu olup olmamasına göre karşılaştırıldı. Bu veriler ışığında karın BT istenme gerekçeleri, BT'de saptanan bulgular ve karın BT'nin hangi hastalarda öncelikle planlanması gerektiği incelendi.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen ve karın BT çekilen 319 çocuğun 166 (52%)'sı erkek, 153 (48%)'ü kız çocuktu. Yaşları 1 yıl ile 18 yıl arasında değişmekte olup yaş ortalamaları 11,80 ± 4,13 yıldı. Hastaların 110 tanesinde hiçbir bulgu saptanmadı, 124 tanesinde akut cerrahi karına neden olmayan bulgular, 85 tanesinde akut cerrahi patoloji saptandı. Akut cerrahi patoloji saptanan 85 hastanın 79'unda akut apandisit, 4'ünde bağırsak tıkanıklığı, 1 tanesinde over torsiyonu,1 tanesinde invajinasyon saptandı. BT'de bulgu saptanan hastalarda en fazla mezenter lenfadenit, akut gastroenterit bulguları, over kisti ve üriner patoloji saptandı. Bulgu saptanan tüm çocuklarda en fazla 12 yaş üzeri olgu saptanırken, hiç bulgu saptanmayanlarda en fazla 5-12 yaş arasında olgu saptandı. Karın ağrısına tüm hastalarda en çok kusma, ateş ve ishalin eşlik ettiği görüldü. Akut cerrahi karın saptananlarda saptanmayan çocuklara göre erkek cinsiyet, kabızlık şikayeti, fizik muayenede sağ alt kadranda hassasiyet ve defans oranı anlamlı derecede yüksekti. Akut cerrahi karın bulgusu saptanmayanlarda fizik muayenede karında yaygın hassasiyet oranı yüksek bulunurken, hiç bulgu saptanmayan hastalarda karın muayenesi normal olanların oranı anlamlı derecede yüksekti. BT'de akut cerrahi patoloji düşünülen hastalarda beyaz küre sayısı sınır değeri tüm yaş gruplarında normal aralıktaydı. Mutlak nötrofil sayısı, nötrofil lenfosit oranı sınır değeri tüm akut cerrahi patoloji düşünülen olgularda yaşa göre anlamlı düzeyde yüksek bulundu. Çalışmamıza dahil edilen tüm olguların tamamına hem alt karın BT hem üst karın BT çekildiği tespit edildi. Üst karın BT çekilen olguların % 85 'i normal olarak değerlendirilirken, hiçbir hastada akut cerrahi patoloji saptanmadı. Akut cerrahi karın bulgusu saptanan 85 hastanın sadece 15'ine karın USG çekildiği ve bu hastalardan sadece 1 tanesinde akut apandisit saptandığı görüldü. Çalışmamıza dahil olan olguların %88'ine mesai saatleri dışında BT çekildiği, sadece % 8'ine ilgili branş konsültasyonu yapıldığı tespit edildi.
Sonuç: Çocuklarda yaşa göre etiyolojilerin değişmesi öykü ve fizik muayenede yaşanan zorluklar, yoğun hasta başvurusu olan acil polikliniğimizde tekrarlayan fizik muayene yapmak için uzun süre takip edebilecek yeterli sayıda gözlem yatağının bulunmaması, mesai saatleri dışında USG çektirmenin zor olması ve Çocuk Cerrahının bulunmaması ve hastanemizde bu hastalar opere edilemediğinden dış merkeze sevklerinin bir an önce sağlanabilmesi amacıyla çok sayıda BT tetkiki istendiğini düşünmekteyiz.
Akut cerrahi karın şüphesi olan hastalarda ayrıntılı öykü ve fizik muayene sonrasında şüphelenilen ön tanıya göre, yardımcı laboratuvar tetkikleri yol gösterici olabilir. Eğer görüntülemeye ihtiyaç duyuluyorsa öncelikle USG gibi radyasyon içermeyen görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır. USG ile tanı konulamayan hastalarda ilgili branş uzmanının da görüşü alınarak sadece şüphelenilen ön tanıya göre alt yada üst karın BT planlanmalıdır. Çalışmamızda da görüldüğü gibi üst karın BT'de acil cerrahi müdahale gereken hiçbir bulguya rastlanmamıştır. Alt karın BT'de ise en fazla akut apandisit bulguları saptanmıştır. Bu nedenle akut apandisit açısından yüksek riskli hastaların belirlenmesinde kullanılan skorlama yöntemlerine başvurulabilir. Alvarado skoru, Kharbanda skoru, Pediatrik Apandisit Skoru gibi skorlama yöntemlerinde akut apandisit açısından yüksek riskli bulunan hastalarda BT istenirse, düşük riskli çocuklarda gereksiz BT kullanımının azalacağını düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Çocuk acil, bilgisayarlı karın tomografisi, akut cerrahi karın

Abstract:
Purpose: CT (Computerized Tomography) is frequently used in patients who apply to the pediatric emergency outpatient clinic with acute abdominal pain and accompanying symptoms. Not to miss the surgical pathologies requiring urgent intervention and reach the diagnosis in the most reliable and fastest way. However, the radiation dose received for whole abdominal CT in multislice CT devices used today is approximately 100 to 400 times higher than that obtained in one-way chest X-rays. As it is known, the ionizing radiation contained in CT increases the risk of malignant neoplasm development in rapidly proliferating cells of children. Today, children are also exposed to other environmental radiations quite a lot. Because Our study aimed to determine the reasons for requesting CT and reducing the unnecessary use of CT in pediatric patients who applied to our pediatric emergency outpatient clinic for non-traumatic reasons and underwent computerized abdominal CT.
Materials and Methods: Our study was transferred to the Pediatric Emergency Outpatient Clinic in 2020. Patients under the age of 18 who presented for non-traumatic reasons and underwent abdominal CT were included. The results of the lower and upper abdomen CT reports of the patients included in the study were scanned from the electronic data system and recorded the necessary information. Again, these patients' symptoms at the time of admission to the Pediatric Emergency Outpatient Clinic, physical examination findings, laboratory Data such as findings, reports of other imaging examinations, whether there was a consultation with the relevant branch, CT scan time follow-up periods were recorded. First of all, the patients were divided into two groups: those with and without findings on abdominal CT. Then those with symptoms were divided into two groups as those with and without acute surgical abdomen findings. Acute appendicitis, intussusception, ileus, ovarian torsion were evaluated as the acute surgical abdomen. Other detected findings were
xii
included in the group without acute surgical abdomen findings. Before Patients with and without findings on CT were compared according to their admission complaints, physical examination findings, laboratory findings, and imaging examinations, CT withdrawal times, follow-up periods, and whether there was a relevant branch consultation or not. In the light of these data, the reasons for requesting abdominal CT, the findings in CT, and in which patients' abdominal CT should be planned first were examined.
Findings: Of the 319 children included in the study who underwent abdominal CT, 166 (52%) were boys, and 153 (48%) were girls. Their ages ranged from 1 year to 18 years, with a mean age of 11.80 ± 4.13 years. There were no findings in 110 of the patients, findings that did not cause acute surgical abdomen in 124 patients, and acute surgical pathology in 85 patients. Of the 85 patients with acute surgical pathology, 79 had acute appendicitis, 4 had intestinal obstruction, 1 had ovarian torsion, and 1 had intussusception. Mesenteric lymphadenitis, acute gastroenteritis findings, ovarian cyst, and urinary pathology were found most frequently in patients with findings on CT. Most cases over 12 years of age were detected in all children with symptoms, while those with no symptoms were detected. Most cases were between the ages of 5-12 years. Abdominal pain was accompanied mainly by vomiting, fever, and diarrhea in all patients. In patients with an acute surgical abdomen, Compared to the children who were not detected, male gender, complaints of constipation, tenderness in the right lower quadrant on physical examination, and defense rate were significantly higher.
While the rate of diffuse abdominal tenderness was found to be high in a physical exam in patients without acute surgical abdomen findings, it was found that patients with normal abdominal examination did not have any findings. The rate was significantly higher. The cut-off value of white blood cell count in patients with acute surgical pathology on CT was within the normal range in all age groups. Absolute neutrophil count, neutrophil-lymphocyte ratio cut-off value was significantly higher than age in all cases considered for acute surgical pathology. All included in our study. It was determined that both lower abdominal CT and upper abdominal CT were taken in all cases. While 85% of the cases with upper abdominal CT were evaluated as normal, no acute surgical pathology was detected in any patients. Abdominal USG was performed in only 15 of 85 patients with acute surgical abdominal findings, and acute appendicitis was detected in only 1 of these patients. 88% of the cases included in our study were over time. It was determined that CT was taken outside of the hours, and only 8% of them were consulted to the relevant branch.
Conclusion: Change in etiology according to age in children, history, and physiology The difficulties experienced in the examination, the lack of a sufficient number of observation beds to follow up for a long time to perform a repetitive physical analysis in our emergency outpatient clinic, which has intensive patient admissions, the difficulty of having USG performed outside of working hours, and the absence of a Pediatric Surgeon, and these patients are operated on in our hospital. We think that many CT examinations are requested to ensure their referral to an external center as soon as possible. Ancillary laboratory tests may guide patients with the suspected acute surgical abdomen according to the alleged preliminary diagnosis after a detailed history and physical examination. If imaging is needed, imaging methods that do not contain radiation, such as USG, should be applied first. In patients who cannot be diagnosed with USG, CT of the lower or upper abdomen should be planned only according to the suspected preliminary diagnosis by taking the opinion of the relevant branch specialist. As seen in our study, no findings requiring urgent surgical intervention were found in upper abdominal CT. On the lower abdomen CT, the most acute appendicitis findings were detected. For this reason, the scoring methods used to identify high-risk patients for acute appendicitis should be considered. We think that if CT is requested in patients with high risk for acute appendicitis in scoring methods such as Alvarado score, Kharbanda score, and Pediatric Appendicitis Score, unnecessary CT use will be reduced in low-risk children.
Keywords: Pediatric emergency, computed tomography of the abdomen, acute surgical abdomen