Çocukluk çağında kresentik glomerülonefritler; Etiyolojik sınıflandırması ve CD163+ makrofajların klinikopatolojik önemi
Cresentic glomerulonephritis in childhood; Classification of etiology and clinicopathological importance of CD163 positive macrophages
Yazar: GÖZDEM KAYKI
Danışman: PROF. DR. KADRİ ŞAFAK GÜÇER
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Antikorlar = Antibodies ; Glomerülonefrit = Glomerulonephritis ; Makrofajlar = Macrophages ; Çocuklar = Children ; İmmünohistokimya = Immunohistochemistry

Özet:
Bowman aralığındaki pariyetal epitel hücrelerin proliferasyonu ve makrofaj infiltrasyonu kresent oluşumuna neden olmaktadır. Kresentik glomerülonefritler hızlı ilerleyici bir seyir göstermekte ve çocukluk çağındaki glomerülonefritlerin nadir bir sebebini oluşturmaktadır. 
Bu tez çalışmasında hastanemizde 16 yıllık süreçte kresentik glomerülonefrit tanısı almış hastaların demografik verilerini incelemek, etiyolojileri sınıflandırmak, mikroskopik bulgularını incelemek, immünohistokimyasal yöntemle CD3, CD4, CD8, CD20, CD68, CD163 antikorları ile boyamalarını yaparak patogenez ile ilişkilerini değerlendirmek ve özellikle CD163 ekspresyonunun hastalığın şiddeti ile klinikopatolojik korelasyonunu incelemek amaçlanmıştır. Çalışmaya 01.01.2000-31.12.2015 tarihleri arasındaki Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı çocuk patoloji ünitesinde 18 yaş altındaki hastalara ait olan 1344 böbrek biyopsisi arasında biyopside kresent saptanmış olan 92 hastadan 88'i (40 kız, 48 erkek) dahil edilmiştir. Biyopsi sırasında hastaların yaş ortalaması 11,4±3 yıldır. Kontrol grubunu böbrek biyopsilerinde patolojik bulgu saptanmamış olan yaş ortalaması 12,6±3 yıl olan sekiz hasta oluşturmaktadır.
Hastaların primer tanılarına göre en sık etiyolojik neden %26,1 oranında Henoch Schölein purpura (HSP) nefriti olup bunu %22,7 ile lupus nefriti ve %18,2 ile idiyopatik kresentik glomerülonefrit izlemektedir.
Işık mikroskopi incelemelerinde hastaların %72,7'sinde epitelyal, %28,4'ünde fibroepitelyal, %2,3'ünde ise fibröz kresent mevcuttur. Hastalar tedaviye cevaplarına göre tam cevap, kısmi cevap, cevapsız veya son dönem böbrek hastalığı olarak dört gruba ayrılmıştır. Hastaların %51,4'ü tam cevap, %17,2'si kısmi cevap, %14,2'si cevapsız, %17'si ise son dönem böbrek hastalığı olarak değerlendirilmiştir. Kresent yüzdesi 50'nin altında ve üstünde olan hastalar karşılaştırıldığında, yüzde 50'nin üstünde kresent (diffüz kresentik) saptanan 20 hastanın %40'ının son dönem böbrek hastalığı grubunda yer aldığı görülmüştür. Yüzde 50'nin altında kresent saptanan hastalar için bu oran %4'tür. İki grup arasındaki tedaviye cevapta saptanan bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p <0,05). 
Bütün olgularda hem glomerüler hem de tübülointerstisyel alanda immünohistokimyasal boyalar hücre sayılarına göre karşılaştırılmış ve CD163 boyanan hücrelerin sayısı daha fazla saptanmıştır (p <0,05). CD163+ makrofajların tedaviye cevap üzerindeki etkisini göstermek için tam veya kısmi cevabı olan hastalar ile son dönem böbrek yetmezliği gelişen hastaların preparatlarındaki CD163 boyanan hücre sayıları karşılaştırılmış, son dönem böbrek yetmezliği gelişenlerde tübülointerstisyel alandaki CD163+ hücre sayısı daha fazla tespit edilmiştir (p <0,05). Sonuç olarak, CD163+ makrofajların kresent oluşumunda rolü olduğunu destekleyen bulgular elde edilmiş ve bu makrofajların kresentik glomerülonefritlerin prognozu ile de ilişkili olduğu saptanmıştır.

Abstract:
Proliferation of parietal epithelial cells and infiltration of macrophages in Bowman space cause crescent formation. Crescentic glomerulonephritis is rapidly progressive glomerulonephritis and a rare cause of glomerulonephritis in childhood. 
In this thesis, the aim is evaluating demographic data of patients who have been diagnosed with crescentic glomerulonephritis for 16 years in our hospital, classifing the etiologies, examining the microscopic findings, evaluating the relationship with pathogenesis by immunohistochemical staining with CD3, CD4, CD8, CD20, CD68, CD163 antibodies and investigating disease's severity and clinicopathologic correlation especially with expression of CD163. Eighty-eight children (40 girls and 48 boys) of 92 patients whose biopsies show crescents from 1344 total kidney biopsies that administered from 18 years old or younger patients at Pediatric Pathology Unit of Department of Pediatrics at Hacettepe University Faculty of Medicine were included the study. The mean age was 11.49±3 years at the time of biopsy. Eight patients whose renal biopsies didin't show any pathologic changes were chosen as a control group. Their mean age was 12,6±3 years.  
The most common etiologic cause is Henoch Schonlein purpura (HSP) nephritis with 26.1%, followed by lupus nephritis with 22.7% and idiopathic crescentic glomerulonephritis with 18.2%. 
On light microscopy studies, there were epithelial crescents in 72.7%, fibroepithelial crescents in 28.4% and fibrous crescents in 2.3% of patients. Patients were classified into four groups (complete responder, partial responder, non-responder and end-stage renal disease) according to outcome and evaluated 51.4% of them as complete responder, 17.2% as partial responder, 14.2% as non-reponder and 17% as end-stage kidney disease.  While comparing patients with more than 50% crecents to patients with less than 50%, in 20 patients who had more than 50% crescents had 40% rate of end-stage kidney disease. Patients with less than 50% crescent had only 4% rate of end-stage kidney disease. The difference of outcome between these groups is found to be statictically significant (p <0.05). 
In all cases, CD163 staining of both glomerular and tubulointerstitial area were detected significantly higher than other stainings (p <0.05). Patients with complete or partial response and patients with end stage renal disease were compared for evaluating CD163+ macrophages effect on the prognosis. CD163+ cells are detected significantly higher in tubulointerstitial area in the group of patients with end stage renal disease (p <0.05). In conclusion, this findings are supported the role of CD163+ macrophages in crescent formation and also it was shown that these cells are related to the prognosis.