Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) tanısı ile pulmoner endarterektomi (pea) uygulanan  hastalarda mortalite ve morbiditeye etki eden faktörler
Factors affecting mortality and morbidity in pulmonary endarterectomy operated patients diagnosed with chronic thromboembolic pulmonary hypertension
Yazar: HAKAN SAÇLI
Danışman: PROF. DR. HASAN SUNAR
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Hipertansiyon-pulmoner = Hypertension-pulmonary ; Kardiyopulmoner bypass = Cardiopulmonary bypass

Özet:
Giriş: Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon (KTEPH) , pulmoner arterleri organize bir doku ile tıkayan tromboemboli varlığı ile karakterize ender görülen bir hastalıktır. 
Pulmoner vasküler yatağın mekanik tıkanıklığı ile beraber tıkalı olmayan vasküler yatakta yavaşça gelişen küçük damar vaskülopatisi sonucunda artmış pulmoner vasküler direnç, PAB ve sağ kalp volüm yüklenmesiyle sağ kalp yetmezliği ortaya çıkar. Neredeyse tüm hastalar ilerleyici sağ kalp yetmezliğinden kaybedilir. Hastalığın sinsi başlangıcı nedeniyle tanı genellikle dispne, sağ kalp yetmezliğine bağlı bulgular ve PAB > 40 mmHg'nın üzerine çıktığı geç dönemde konur. Tromboembolik hastalıkta ortalama pulmoner arter basıncı (PAB) 50 mmHg' ı aştığında 3 yıllık mortalite %90'lara çıkmaktadır. KTEPH hastalarının kesin tedavisi pulmoner tromboendarterektomidir.
Bu çalışmadaki amacımız hastane populasyonumuzda PEA uyguladığımız KTEPH hastalarımızda mortalite ve morbiditeye etki eden faktörleri araştırmaktır.
Materyal Metod: Çalışma hastanemiz olan Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 02/2011 – 02/2012 tarihleri arasında KTEPH tanısı ile PEA operasyonu uygulanan toplam 46 hasta incelenerek yapılmıştır. Hastaların yaşları 14 ile 69 arasında değişmekte olup, 18'i (%39,1) erkek ve 28'i (%60,9) kadındır. Cerrahi işlem Kardiyopulmoner  Bypass (CPB) eşliğinde yapıldı. 46 hastanın hepsine PEA uygulandı ancak bazı hastalarda beraberinde ek operatif işlemler de yapıldı. 2 hasta (% 4,3) daha önce opere CABG olup reop PEA oldular. 2 hastaya (% 4,3) PEA ile birlikte CABG aynı seansta uygulandı. 1 hastaya (%2,17) PEA + MVR operasyonu uygulandı. 2 hastaya (% 4,3) PEA + sağ atriyumdan kitle çıkarılması uygulandı. 3 hastaya (%6,5) PEA + PFO kapatılması ve 3 hastaya (%6,5) PEA + TDVA + PFO kapatılması uygulandı. 
Bulgular: Hastaların yaşları 14 ile 69 arasında değişmekte olan, 18'i (%39,1) erkek ve 28'i (%60,9) kadın olmak üzere toplam 46 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşları 45,60±13,30'dur. Olguların 8'i (%17,4) ex olurken, 38'i (%82,6) hayattadır. TAPSE değerleri 8 mm ile 28 mm arasında değişmekte olup, ortalaması 15,00±4,57 mm'dir. Hastaların ortalama entübasyon süresi, yoğun bakım ünitesi ve hastanede kalış süreleri sırasıyla 54,17±52,71 saat, 6,30±4,95 gün, 11,59±7,80 gündür. Mortalite gözlenen olguların FEV1 (%) ve FVC (%) düzeyleri, sağ olan olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüktür (p<0.01). Mortalite gözlenen olguların TPZ ve TCA süreleri, sağ olan olguların TPZ ve TCA sürelerinden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05). Mortalite gözlenen olguların preoperatif ve postoperatif dönemlerdeki PVR ortalamaları, sağ olan olgulardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05). Mortalite gözlenen grup ile sağ kalan grup arasında mPAB ortalaması arasında p değeri olarak anlamlı olmasada, ortalama değer mortalite gözlenen grupta yüksektir. Mortalite gözlenen olguların TAPSE değerleri, sağ olan olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı kısadır (p<0.01). Mortalite gözlenen olgularda komplikasyon görülme oranı, sağ olan olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01). Komplikasyon varlığı mortalite riskini arttırmaktadır.Yoğun bakım ünitesinde kalış süresi 5 gün ve üzerinde olan olguların preoperatif PAB ve PVR ortalamaları, yoğun bakım ünitesinde kalış süresi 5 günden az olan olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01). Hayatta kalan olguların preoperatif dönemdeki NYHA düzeylerine göre postoperatif dönem NYHA düzeylerinde görülen düşüş istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlıdır (p<0.01).

Sonuç: KTEPH hastalarının kesin tedavisi pulmoner tromboendarterektomidir. Bu ameliyat tecrübeli merkezlerde düşük bir mortalite ile yapılmakta, hemodinamik parametreler ve fonksiyonel durumda iyileşme ve sağkalım oranlarında artmayı sağlamaktadır. Sonuç olarak yüksek PVR (>1000 dynes/sec/cm–5), mPAB (>50 mmHg), düşük TAPSE (<10-15 mm) ve düşük CO değerleri; yüksek mortalite ile seyretmektedir. Mortalitenin yüksek oranda gözlendiği grupta FEV1 ve FVC değerleri düşük olup (< % 80) bozulmuş akciğer kapasitesi ile prognoz etkilenmektedir. Aynı şekilde TCA ve TPZ süresi uzayan olgularda mortalite oranı daha yüksek gözlenmekle birlikte tüm bu parametrelere sahip hayatta kalan hastalarda ekstubasyon süresi uzamakta, komplikasyon görülme sıklığı artmakta ve bunlarda hem yoğun bakımda hem hastanede kalış süreslerini uzamaktadır.

Abstract:
Background: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a rare disease characterized by the persistence of thromboemboli obstructing the pulmonary arteries as an organized tissue. The consequence is an increase in pulmonary vascular resistance resulting in pulmonary hypertension (PH) and progressive right heart failure. Pulmonary thromboendarterectomy (PTE) is the treatment of choice of chronic thromboembolic  pulmonary disease. PEA surgery should be performed as early as possible in the history of this disease, preferentially before development  of  arteriolitis in the non obstructed territories.
Our purpose is to determine the factors that acting mortality and morbidity in the pulmonary endarterectomy population.
Material and Method: Between 02/2011 and 02/2012 , 46 patients were treated with PEA in our clinic. Mean age was 45,60±13,30. There were 18 men (%39,1) and 28 women (%60,9). Pulmonary endarterectomy was applied to all patients. 2 patients (%4,3) were reoperated (they were operated CABG before). Pulmonary thromboendarterectomy is performed under hypothermia and total circulatory arrest. PEA + CABG were performed to 2 patients (%4,3), PEA + MVR was performed to 1 patient (%2,17), PEA + PFO closure were performed to 3 patients (%6,5), PEA + TDVA + PFO closure were performed to 3 patients (%6,5) in the same procedure. 
Results: Operative mortality was %17,4 (n=8), but in the last 30 patients operative mortality was % 10 (n=3). 38 patients were alive (%82,6). Mean entubation time, intensive care unit(ICU) and hospital stay were in order of; 54,17±52,71 hours, 6,30±4,95 days, 11,59±7,80 days. FEV1(% ) and FVC(%) values were significantly lower in the group of mortality observed patients than in the group of patients who survived (p<0.01). Perfusion time and TCA times were significantly higher in the group of mortality observed patients than in the group of patients who survived (p<0.05). Preoperative and postoperative PVR values were  significantly higher in the group of mortality observed patients than in the group of patients who survived (p<0.05). mean mPAP were significantly higher in the group of mortality observed patients than in the group of patients who survived. TAPSE values were shorter in the group of mortality observed patients than in the group of patients who survived (p<0.01). Observation of complication ratio was significantly higher in the group of mortality observed patients than in the group of patients who survived (p<0.01). preoperative mPAP and PVR avarage values were higher in the group of patients who stayed more than 5 days in the ICU (p<0.01).  Preoperative NYHA classes were significantly improved postoperatively (p<0.01)
Conclusion: This procedure is associated with a low mortality rate in experienced centers and results in a dramatic improvement of hemodynamic parameters, functional status and  survival rate. In conclusion mortality is higher in the high PVR values (>1000 dynes/sec/cm–5), mPAB values (>50 mmHg), low TAPSE values (<10-15 mm) ve low CO values. FEV1 and FVC values are low in the mortality seen patients and affects prognosis. Prolonged perfusion time and TCA time affects prognosis and mortality is higher in this group.