Acil serviste toplum kökenli pnömoni tanısı alan hastalarda pnömoni skorlama sistemlerinin prognostik değeri
Prognostic values of scoring systems in patients diagnosed with community-acquired pneumonia in the emergency department
Yazar: SEDA TÜRK BAL
Danışman: PROF. DR. AYÇA AÇIKALIN AKPINAR
Çukurova Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Acil Tıp = Emergency Medicine
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Pnömoni = Pneumonia ; Prognoz = Prognosis ; Ölçekler = Scales

Özet:
Amaç: Yoğun ve kalabalık acil servislerde kısıtlı zamanda, pnömonili bir hastada, hastalık seyrinin ciddiyetini öngörebilmek oldukça önemlidir. Çalışmamızda, acil servise başvuran pnömonili hastalarda, pnömoni ağırlık skorlamalarını kullanarak, hastaların kısa dönem mortalitesinin ve prognozunun belirlemesinde, klinik pratikte acil serviste kullanılabilecek en kolay ve etkin skorlama sistemini tespit etmeyi amaçladık. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız, Çukurova Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'nun 4 Eylül 2020 tarihli 103 sayılı toplantısında onay alındıktan sonra, Eylül 2020 – Ocak 2022 tarihleri arasında, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı'nda prospektif olarak gerçekleştirildi. Acil serviste klinik, fizik muayene, radyolojik, laboratuvar özellikleri ile pnömoni tanısı alan, çalışma için onam veren 18 yaş üzeri hastalar çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen 90 hastanın verileri, acil servise başvuru anında alınarak yatış ve sonlanımları takip edilmiştir. Hastaların verileri, vital bulguları, özgeçmişi, ek hastalıkları, hastaya tanısı konulan pnömoninin tipi ve ağırlığı, laboratuar değerleri, mikrobiyolojik etken analizleri, direkt grafi ve bilgisayarlı tomografi görüntüleme bulguları, CURB – 65, Expanded CURB – 65, SCAP, PSI, SMART COP, SOFA, qSOFA, A – DROP skorları, yatış yapılan ünite, hasta sonlanımı, kısa dönem mortalite verileri (ilk 15/30 gün exitus olma durumu) kaydedildi. 
Bulgular: Çalışmamıza alınan 90 hastanın %42,2'si (n=38) kadın, %57,8'si (n=52) erkek olup, yaş ortalamaları 67,19±14,96 yıl olarak bulunmuştur. Tez çalışmamız etkin aşılamanın olmadığı pandemi dönemine denk gelmiş olup, hastalarımızın 75'i PCR pozitif, diğer 15 hasta PCR negatif çıksa da COVID-19 ekarte edilemez. Hastaların pnömoni alanının anatomik yerleşimine bakıldığında 83'ünde (%92,2) interstisyel pnömoni, 7'sinde lober bronkopnömoni olduğu görülmüştür. Klinik tablo incelendiğinde ise atipik pnömoni 84 (%93,3) hastada, tipik pnömoni 6 hastada izlenirken, pnömoni ağırlık durumuna göre ise 67 (%74,4) hastada ağır, 23 hastada hafif pnömoni saptanmıştır. Hastaların yatış verileri değerlendirildiğinde 46'sının (%51,1) servise, 44'ünün yoğun bakıma yatırıldığı görüldü. Hastaların ortalama yatış gün sayısı ise 12,23±8,05 olarak bulundu. Hastaların 14'ü (%15,6) ilk 24 saatte entübe edilmiş olup, bu hastaların 12'si (%85,7) COVID-19 PCR pozitiftir. İlk 24 saatte entübe edilen hastaların tümü ilk 30 günde exitus olduğu tespit edilmiştir. Tüm hastaların mortalite verileri incelendiğinde, çalışmamıza dahil edilen hastaların 44'ünün (%48,9) exitus olduğu görüldü. Hastaların kısa dönem mortalite verileri incelendiğinde ise, 34'ünün (%37,7) ilk 15 gün, 41'inin (%45,5) ilk 30 gün içerisinde, 3'ünün (%3,3) ise ilk 30 günden sonra hastane içi exitus olduğu tespit edilmiştir. Hastaların  46 (%51,1)'sının ise şifa ile taburcu edildiği görülmüştür. Servis ve yoğun bakıma yatırılan hastaların skorlama puanları istatistiksel olarak analiz edildiğinde, hesapladığımız tüm skorlama sistemleri (CURB-65, Expanded CURB-65, PSI, SCAP, SMART-COP, SOFA, qSOFA, A-DROP) yüksek skorlar için yoğun bakıma, düşük skorlar için servise yatışı belirlemek açısından anlamlı bulunmuştur. Hastaların ROC analizlerine göre, 15 günlük mortalitede en yüksek sensitiviteye sahip skorlamanın qSOFA olduğu görülürken, en yüksek spesifiteye sahip skorlamaların ise SOFA ve A-DROP olduğu tespit edilmiştir. Hastaların 30 günlük mortalite için ROC analizlerine bakıldığında, en yüksek sensitiviteye sahip skorlamanın yine qSOFA olduğu görülürken, en yüksek spesifiteye sahip skorlamaların ise, SOFA ile Expanded CURB-65 olduğu saptandı. 

	Sonuç: Çalışmamızda ise acil servise başvuran pnömoni hastalarında, qSOFA'nın 1 puan ve üzerinde olmasının ilk 15 ve ilk 30 günlük mortaliteyi yüksek duyarlılıkla saptadığı görüldü. Bu yüzden laboratuvar parametrelerinden bağımsız, vital bulgular ile hesaplanan qSOFA skorunun, acil serviste hastaların kan sonuçlarını beklemeden mortaliteyi öngörmemiz ve yoğun bakım yatışına karar vermek açısından oldukça etkin olduğu düşünülmüştür. İlk 15 günlük mortalite için A-DROP skoru, SOFA skoru ile eşit olmak üzere yüksek spesifitede bulunmuş olup, A-DROP skorunun kalabalık acil servislerde daha kolay hesaplanır olduğu ve daha etkin kullanılabileceği sonucuna varıldı. Ayrıca COVID-19 pnömonili hastalarda 'ilk 24 saatte entübasyon ihtiyacının olması' mortalite açısından kötü prognostik faktör olarak değerlendirilebilir.

Anahtar Kelimeler: Pnömoni, Viral Pnömoni, COVID-19, Mortalite, Prognoz

Abstract:
Objective: It is very important to predict the severity of the disease course in a patient with pneumonia in a limited time in busy and crowded emergency services. In our study, we aimed to determine the easiest and most effective scoring system that can be used in the emergency department in clinical practice in determining the short-term mortality and prognosis of patients with pneumonia, using the pneumonia severity scoring system. 
Materials and Methods: Our study was conducted prospectively between September 2020 and January 2022 in Çukurova University Faculty of Medicine, Department of Emergency Medicine, after the approval of Çukurova University Non-Interventional Clinical Research Ethics Committee at the meeting numbered 103 on September 4, 2020. Patients over the age of 18 who were diagnosed with pneumonia in the emergency department with clinical, physical examination, radiological and laboratory features and gave their consent for the study were included in the study. The data of 90 patients included in the study were obtained at the time of admission to the emergency department, and their hospitalization and outcomes were followed. Demographic data of patients, vital signs, history, comorbidities, type and severity of pneumonia diagnosed in the patient, laboratory values, microbiological factor analyses, direct X-ray and computed tomography imaging findings, CURB – 65, Expanded CURB – 65, SCAP, PSI, SMART COP, SOFA, qSOFA, A – DROP scores, hospitalization unit, patient outcome, short-term mortality data (exitus status in the first 15/30 days) were recorded. 

	Results: Of the 90 patients included in our study, 42.2% (n=38) were female and 57.8% (n=52) were male, with a mean age of 67.19±14.96 years. Our thesis study coincided with the pandemic period when there was no effective vaccination, and although 75 of our patients were PCR positive and the other 15 patients were PCR negative, COVID-19 cannot be excluded. Considering the anatomical location of the pneumonia area of the patients, it was observed that 83 (92.2%) had interstitial pneumonia and 7 had lobar bronchopneumonia. When the clinical picture was examined, atypical pneumonia was observed in 84 (93.3%) patients, and typical pneumonia was observed in 6 patients, while severe pneumonia was found in 67 (74.4%) patients and mild pneumonia in 23 patients according to the pneumonia severity. When the hospitalization data of the patients were evaluated, it was seen that 46 (51.1%) were hospitalized in the ward and 44 in the intensive care unit. The mean number of hospitalization days of the patients was found to be 12.23±8.05. 14 (15.6%) of the patients were intubated in the first 24 hours, and 12 (85.7%) of these patients were COVID-19 PCR positive. All of the patients who were intubated in the first 24 hours were found to be exitus in the first 30 days. When the mortality data of all patients were examined, it was seen that 44 (48.9%) of the patients included in our study were dead. When the short-term mortality data of the patients were examined, it was seen that 34 (37.7%) were hospitalized within the first 15 days, 41 (45.5%) were hospitalized within the first 30 days, and 3 (3.3%) were hospitalized after the first 30 days. It was found that there was an exitus inside. It was observed that 46 (51.1%) of the patients were discharged with cure. When the scoring scores of the patients hospitalized in the service and intensive care unit are statistically analyzed, all the scoring systems we calculated (CURB-65, Expanded CURB-65, PSI, SCAP, SMART-COP, SOFA, qSOFA, A-DROP) scores were significant in terms of determining admission to the ward. According to the ROC analyzes of the patients, the scoring with the highest sensitivity in 15-day mortality was found to be qSOFA, while the scoring with the highest specificity was found to be SOFA and A-DROP. When the ROC analyzes of the patients for 30-day mortality were evaluated, it was found that the scoring with the highest sensitivity was again qSOFA, while the scoring with the highest specificity was CURB-65 Expanded with SOFA. 

	Conclusion: In our study, it was observed that a qSOFA score of 1 and above predicted mortality in the first 15 and first 30 days with high sensitivity in pneumonia patients admitted to the emergency department. Therefore, the qSOFA score, which is independent of laboratory parameters and calculated with vital signs, was thought to be quite effective in predicting mortality without waiting for the blood results of the patients in the emergency department and in deciding for intensive care admission. For the first 15 days of mortality, the A-DROP score was equally high with the SOFA score, and it was concluded that the A-DROP score was easier to calculate and could be used more effectively in crowded emergency rooms. In addition, 'need for intubation in the first 24 hours' in patients with COVID-19 pneumonia can be considered as a poor prognostic factor for mortality. 

Keywords: Pneumonia, Viral Pneumonia, COVID-19, Mortality, Prognosis