Opere olmuş cushing hastalığı, adrenal cushing sendromu veya subklinik cushing sendromu tanısı olan hastalarda operasyon sonrası sebat eden metabolik komplikasyonların araştırılması
Investigetion of metabolic complications after operation in patients with operated cushing disease, adrenal cushing syndrome or subclinic cushing syndrome
Yazar: ÜNZİLE ARİFOĞLU
Danışman: PROF. DR. ABDULLAH SERKAN YENER
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Cushing sendromu = Cushing syndrome ; Hidrokortizon = Hydrocortisone ; Hipofiz bezi = Pituitary gland ; Komorbidite = Comorbidity ; Komplikasyonlar = Complications ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications

Özet:
Endojen Cushing Sendromu nadir görülen bir hastalıktır ve yıllık insidansı milyonda 0,7-2,4 olarak bilinmektedir. Bu sendromda klinik bulguların spesifik olmaması nedeni ile tanı koymak klinisyenler için sorun olabilmektedir ve bu süreçte hiperkortizolemiye maruz kalan hastalarda metabolik sorunlar ortaya çıkabilmektedir. Cushing Sendromu tedavi edilmediği takdirde önemli oranda mortalite ve morbiditeye neden olabilmektedir.
Gerek aşikâr Cushing Sendromu gerekse Subklinik Cushing Sendromu seyri esnasında ortaya çıkan metabolik problemler birçok çalışmada ayrıntılı olarak değerlendirilmiştir. Ancak bu hastalarda cerrahi sonrası dönemde hiperkortizolemi gerilediği için metabolik komplikasyonların takibi sıkı yapılmamakta ve bu da zaten risk altında olan hastaların olası metabolik komplikasyonların gelişmesinin veya kötüleşmesinin saptanmasını geciktirmektedir. Glukokortikoidler etkilerini özellikle nükleer reseptörler üzerinden gösterdiği için neden oldukları komplikasyonlar kortizol maruziyeti ortadan kalksa da sebat etmektedir. 
Bu çalışmanın amacı da aşikâr Adrenal Cushing Sendromu, Hipofizer Cushing Hastalığı ve Subklinik Cushing Sendromu hastalarında cerrahi sonrası kortikotropik aksın düzelmesine rağmen glukokortikoid fazlalığına bağlı olduğu düşülen komorbiditelerin düzelip düzelmediğinin araştırılması olmuştur.
Gereç ve Yöntem 
Adrenal Cushing Sendromu, Hipofizer Cushing Hastalığıve Subklinik Cushing Sendromu tanıları ile opere olmuş ve klinikte izlemleri devam eden hastalara metabolik ve hormonal değerlendirme amaçlı bazal kortizol, bazal ACTH, aktif hastalık süreci tanısı amaçlı Hipofizer Cushing hastalarına düşük doz deksametazon supresyon testleri planlandı.
Hastalar metabolik komorbidite açısından sorgulandı, oral antidiyabetik (OAD) /insülin kullanımı olan hastalar diyabetik hasta grubuna dâhil edilerek operasyon sonrası takip sürecinde medikasyon ihtiyacında artış/azalma sorgulandı ve kayıt edildi. Operasyon öncesi antihipertansif kullanımı olan hastalar hipertansif hasta grubuna dâhiledildi, operasyon sonrası takip sürecinde medikasyon ihtiyacında artış/azalma sorgulandı ve kayıt edildi.Koroner arter hastalığı tanısı açısından medikasyon alımı/perkütan translüminal koroner anjioplasti (PTKA) işlemi/cerrahi geçirip geçirmediği sorgulandı ve kayıt edildi.

Bulgular 

Çalışmamıza 17 Adrenal Cushing Sendromu, 24 Hipofizer Cushing Hastalığı ve 22 Subklinik Cushing Sendromu olmak üzere toplam 63 hasta dâhiledildi. Çalışmaya dâhil edilen hastaların tanı anında %39,7'sinde Diyabetes Mellitus (DM), %57'sinde hipertansiyon (HT) ve %6,3'ünde kardiyovasküler hastalık mevcut idi. 

Operasyon sonrası diyabetik ve/veya hipertansif hastalarda hastalık seyri açısından kötüleşmeye tek etkili faktörün hastalığınremisyon durumu olduğu saptandı. Tanı anındaki yaş, VKİ ve takip süresinin,Cushing Sendrom'lu hastalarda diyabetik ve/veya hipertansif hastalık gelişmesi/mevcut hastalığın kötüleşmesi açısından anlamlı bir katkısı olmadığı sonucuna varıldı. 

Sonuç 

Çalışmamız sonucu hiperkortizolemiye maruz kalmış olan kişilerde hiperkortizolemi ortadan kalkmış olsa bile takiplerde en erken 12 ay sonrasında halen DM ve HT gibi metabolik komorbiditelerin sebat ettiği görülmüştür.Literatürde bu konu ile yeterli çalışma bulunmamaktadır,kortizol yüksekliğinin ortadan kaldırılması sonrası devam eden morbiditeler açısından yüksek vaka sayıları içeren uzun dönem klinik çalışmalara gereksinim vardır.

Abstract:
Endogenous Cushing Syndrome is a rare disease, with an estimated incidence of 0.7-2.4 millon per year. The clinical presentation is highly variable. While the diagnosis can be straightforward in florid cases, establising the diagnosis can be challenging in cases with mild hypercortisolism and subtle clinical features. Cortisol excess can cause irreversible damage of organs and system and Cushing's Syndrome can lead to significant metabolic morbidity and mortality if not treated.
Metabolic problems during the course of Cushing's Syndrome and Subclinical Cushing Syndrome have been evaluated in many studies. However, since the hypercortisolemia of these patients has decreased in the post-surgical period, the follow-up of patients who have metabolic complications is not tight and this delay the detection of the development or worsening of possible metabolic complications in patients with risk.
The aim of this study was to determine whether the comorbidities associated with glucocorticoid excess resolved after corticotropic axis improvement in patients with Adrenal Cushing Syndrome, Hypophyseal Cushing Disease And Subclinical Cushing Syndrome. In our study, although hypercortisolemia was resolved in people who had been exposed to excess cortisol, metabolic comorbidities such as DM and HT persisted in the early and late follow-up period.
Materials and Methods
The patients were included in the study who follow in the outpatient clinic with diagnosis of Cushing's Syndrome or Subclinical Cushing Syndrome.For metabolic and hormonal evaluation, basal ACTH, basal cortisol and overnight 1 mg DST performed.

Patients were questioned in terms of metabolic comorbidity. Patients with using oral antidiabetic / insulin were included in the diabetic group, and the need for medication in the postoperative follow-up period was questioned and recorded.

Patients with pre-operative antihypertensive usage were included in the hypertensive patient group, and the need for medication during the postoperative follow-up period was questioned and recorded. For the diagnosis of coronary artery disease, the patient was questioned about whether the medication intake / PTCA procedure / surgery was performed or not.

Results

A total of 63 patients were included in our study, 17 of them were Adrenal Cushing's Syndrome, 24 with Pituitary Cushing's Disease and 22 with Subclinical Cushing Syndrome.39.7% of the patients had DM, 57% had HT and 6.3% had Cardiovasculer disease.

The only effective factor for the worsening of the disease course in diabetic and hypertensive patients after the operation was remission. It was concluded that the age, BMI and follow-up period at the time of diagnosis did not significantly contribute to the development or worsening of diabetic disease in patients with Cushing Syndrome.

Conclusions 

In our study, although hypercortisolemia was eliminated in people who had been exposed to hypercortisolemia, metabolic comorbidities such as DM and HT were found to persist at the earliest 12 months follow-up. In the literature, there is no sufficient study with this issue so long-term clinical studies with high number of cases needed for more realiable data.