Laparoskopik kolesistektomi operasyonlarında subkostal transversus abdominis plan blok (Subkostal tap blok), erektör spina plan blok (ESP blok) ve paravertebral blokların (PVB) intraoperatif ve postoperatif dönemler üzerine etkilerinin karşılaştırılması: randomize, tek-kör, kapalı zarf, kontrollü çalışma
Comparison of the effects on intraoperative and postoperative periods of subcostal transversus abdominis plan block (Subcostal tab block), erector spina plan block (ESP block) and paravertebral blocks (PVB) in laparoscopic cholecystectomy operations: single-blind, closed envelope, controlled trial
Yazar: ÖMER TÜRK
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ ARZU ESEN TEKELİ
Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Anestezi ve analjezi = Anesthesia and analgesia ; Bupivakain = Bupivacaine ; Kolesistektomi = Cholecystectomy ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Nöromusküler blokaj = Neuromuscular blockade ; Perioperatif dönem = Perioperative period ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Preoperatif dönem = Preoperative period ; Sinir blokajı = Nerve block

Özet:
Bu çalışmada primer olarak genel anestezi altında yapılan elektif laparoskopik kolesistektomi operasyonlarında preoperatif uygulanan TAP blok, ESP blok ve PVB ların intraoperatif ve postoperatif dönemler üzerine etkilerini karşılaştırmak amaçlandı.
Yöntem: Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu 20.11.2019 tarih, 01 sayılı etik onay sonrası klinik araştırma projesine başlandı. Hasta onamları alındıktan sonra; elektif laparoskopik kolesistektomi operasyonu planlanan, 20-60 yaş aralığında ve ASA( American Society of Anesthesiologist ) I-II fiziksel statüsüne sahip olan 60 hasta çalışmaya dahil edildi. Operasyon masasına alınan hastalara standart genel anestezi uygulandı, demografik veriler kaydedildi. Hastalar üç gruba randomize edildi. Gruplar, TAP blok uygulanan (Grup T), ESP blok uygulanan (Grup E) ve PVB uygulanan (Grup P) olarak belirlendi. Her üç gruba da bilateral 20cc (her hasta için total 40cc) % 0,25 lik Bupivakain uygulandı. Grup T için hastalar supin pozisyonuna, Grup E ve Grup P için lateral dekübit pozisyona alınarak USG eşliğinde enjeksiyon işlemi yapıldı. Hastaların intraoperatif vital bulguları(nabız, tansiyon ve satürasyon), bispektral indeks değerleri (BİS), Train-of-four (TOF) değerleri, ek doz opioid ve kas gevşetici ihtiyaçları, bloklarla ilgili komplikasyon gelişip gelişmediği kaydedildi.
Operasyon bitiminde ise atropin ve neostigmin ile standart dekürarizasyon sonrası ekstübasyon yapıldı. Hastalarda postoperatif meydana gelen yan etkiler ( bulantı, kusma, kaşıntı, titreme), postoperatif ek analjezi ihtiyacı ve 0. dakika, 3. saat ve 6. saat Visual Analog Skala (VAS) skorları değerlendirilip kaydedildi.
Bulgular: Tüm gruplar arasında hastaların yaşları, cinsiyet dağılımı anlamlı farklılık göstermedi. Yine tüm gruplar arasında hastaların boyları, ağırlıkları, BMI (Body Mass Index) değerleri anlamlı farklılık göstermedi. Grup P de nabız değerleri grup E ve grup T den anlamlı olarak daha düşüktü. Grup E ve grup T arasında nabız değeri anlamlı farklılık göstermedi. Grup P, grup E, grup T arasında sistolik arter basınçları (SAB), diyastolik arter basınçları (DAB), ortalama arter basınçları (OAB) ve SpO2 değerleri anlamlı farklılık göstermedi. Grup T de TOF ve BİS değerleri grup P ve grup E den anlamlı olarak daha yüksekti. Grup T de postop analjezik ihtiyacı grup P ve grup E den anlamlı olarak daha yüksekti. Grup P, grup E arasında postop analjezik ihtiyacı anlamlı farklılık göstermedi. Grup T de bulantı, kusma, titreme oranı grup P ve grup E den anlamlı olarak daha yüksekti. Grup T de mobilizasyona başlama süresi grup P ve grup E den anlamlı olarak daha yüksekti. Grup E de mobilizasyona başlama süresi grup P den anlamlı olarak daha yüksekti. Grup T de postop 0.dakika, postop 3.saat, postop 6.saat VAS skoru grup P ve grup E den anlamlı olarak daha yüksekti. Grup E de postop 0.dakika, postop 3.saat, postop 6.saat VAS skoru grup P den anlamlı olarak daha yüksekti.
Sonuç: Üç periferik sinir bloğunun aynı cerrahi işlemde etkilerini değerlendiren bu çalışma ile PVB'un bakılan hemen tüm parametreler için diğer iki bloktan avantajlı olduğunu (etkinlik fazla, yan etki az) gördük. Mevcut çalışmada istatistiki olarak anlamlı çıkmasa da kendi kliniğimizden de yola çıkarak uygulama zorluğu ve olası komplikasyonları nedeni ile PVB dan kaçınıldığını, yine güçlü etkileri olan ESP blok ve TAP blokların daha çok tercih
IX
edildiğini düşünmekteyiz. Mevcut verileri destekleyecek ve güçlendirecek, geniş katılımlı, farklı çalışmalara ihtiyaç olduğu kanaatindeyiz.

Abstract:
In this study, it was aimed to compare the effects on intraoperative and postoperative periods of preoperative TAP block, ESP block and PVB in elective laparoscopic cholecystectomy operations performed primarily under general anesthesia.
Method: After obtaining the ethical approval of Van Yüzüncü Yıl University Clinical Research Ethics Committee dated 20.11.2019 and numbered 01, the clinical research project was initiated. After getting patient approval; Sixty patients with ASA (American Society of Anesthesiologist) I-II physical status between the ages of 20-60 who were scheduled for elective laparoscopic cholecystectomy were included in the study. Standard general anesthesia was applied to the patients who were taken to the operating table and demographic data were recorded. Patients were randomized into three groups. Groups were determined as TAP block (Group T), ESP block (Group E) and PVB applied (Group P). Bilateral 20cc (total 40cc for each patient) 0.25% Bupivacaine was applied in all three groups. For Group T, patients were placed in the supine position, and for Groups E and Group P, in the lateral decubitus position, and injection was performed in company with USG. Intraoperative vital signs (pulse, blood pressure, and saturation), bispectral index values (BIS), Train-of-four (TOF) values, additional dose of opioid and muscle relaxant needs, and whether there were complications due to blocks were recorded. At the end of the operation, extubation was performed with
XI
atropine and neostigmine after standard deurarisation. Postoperative side effects (nausea, vomiting, itching, tremor), the need for additional postoperative analgesia, and the 0th minute, 3rd hour and 6th hour Visual Analog Scale (VAS) scores were evaluated and recorded.
Results: No significant difference was found between the ages and gender distributions of the patients among all groups. There was no significant difference in height, weight and BMI (Body Mass Index) values of the patients among all groups. Pulse values in group P were significantly lower than group E and group T. There was no significant difference in pulse rate between group E and group T. Systolic arterial pressures (SAP), diastolic arterial pressures (DAP), mean arterial pressures (MAP) and SpO2 values were not significantly different amoung group P, group E, and group T. TOF and BIS values were significantly higher in group T than group P and group E. In group T, postop analgesic need was significantly higher than group P and group E. There was no significant difference in postop analgesic need between group P and group E. Group T had significantly higher rates of nausea, vomiting, and tremors than group P and group E. In group T, the time to start mobilization was significantly higher than group P and group E. The time to initiate mobilization in group E was significantly higher than in group P. In Group T, postop 0th minute, postop 3rd hour, postop 6th hour VAS scores were significantly higher than group P and group E. In group E, postop 0th minute, postop 3rd hour, postop 6th hour VAS scores were significantly higher than group P.
Conclusion: In this study, in which the effects of three peripheral nerve blocks in the same surgical procedure were evaluated, we determined that PVB was more advantageous than the other two blocks for almost all parameters examined (high efficiency, low side effects). In this study, and when we consider our own clinic, we think that although it is not statistically significant, PVB is prevented due to the difficulty of application and possible complications,
XII
and ESP blocks and TAP blocks with strong effects are more preferred. We believe that diverse studies with broad participation are needed to support and strengthen existing data.