Akut koroner sendromda serum NT-proBNP seviyesinin majör olumsuz kardiyovasküler olaylar üzerindeki prediktif değeri /
Yazar: ÖZLEM CANAN ÖZBALTAN
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ SÜMEYYE ÇAKMAK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Acil Tıp = Emergency Medicine ; Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
AMAÇ
Bu çalışmada, acil serviste akut koroner sendrom (AKS) tanısı alan hastalarda başvuru serum N terminal pro B tipi Natriüretik Peptid (NT-proBNP) değerinin altı aylık majör olumsuz kardiyovasküler olaylar (MACE) üzerindeki prediktif değerinin analiz edilmesi amaçlanmıştır.
GEREKÇE VE YÖNTEM
           Çalışmamız prospektif, randomize kontrollü, tek merkez olarak tasarlandı. Çalışmaya 1 Eylül 2023 ve 1 Şubat 2024 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haseki Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Acil Tıp Kliniği'ne başvurup AKS tanısı alan ve ilk 24 saat içinde perkütan koroner girişim (PKG) yapılan yetişkin (≥18 yaş) hastalar dahil edildi. Perkütan koroner girişimde vasküler lezyon saptanmayan 13 hasta çalışmadan dışlandı. Acil serviste anamnez, klinik bulgular, elektrokardiyogram (EKG) ve/veya serum high sensitif kardiyak troponin (hs-cTn) düzeyi ile AKS tanısı konulan hastalardan koroner yoğun bakım ünitesine nakli esnasında ek olarak serum NT-proBNP değeri alındı ve anjiyografi öncesi kardiyoloji hekimi tarafından ekokardiyografi ile LVEF hesaplandı. Akut koroner sendrom içinde tanımlanan STEMİ (ST elevasyonlu miyokard infarktüsü), NSTEMİ (ST elevasyonu olmayan miyokard infarktüsü) ve USAP (stabil olmayan anjina pektoris) tanılarını içeren 3 farklı hasta grubu çalışmaya dahil edildi. Hastaların 6 aylık takip sonrası, kontrol ekokardiyografi ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) değerleri ölçüldü. 6 aylık takipte klinik sonlanım (ölümcül olmayan iskemik inme, ölümcül olmayan miyokard infarktüsü, kardiyovasküler nedenli ölüm ya da kalp yetmezliği nedeni ile acile başvuru ve tamamen iyilik hali durumu) kaydedildi. Ek olarak her bir vaka için GRACE skoru hesaplandı.
BULGULAR
           Çalışmaya 196'sı (%81,30) erkek, 45'i (%18,7) kadın toplamda 241 hasta dahil edildi. Akut koroner sendrom alt tiplerine göre hastaların dağılımı incelendiğinde; STEMİ alt tipinde 133 (%55,2) hasta, NSTEMİ alt tipinde 81 (%33,6) hasta ve USAP alt tipinde 27 (%11,2) hasta mevcuttu. Hastaların genel mortalitesi %8,7 olup, MACE geçirme oranı %43,2 olarak saptandı.
           Altı aylık takip süresi zarfında; MACE komponenti içinde hastaların %16,5'inde (n=40) kalp yetmezliği ile acile başvuru, %28,6'sında (n=69) ölümcül olmayan miyokard infarktüsü, %4,9'unda (n=12) ölümcül olmayan iskemik inme, %8,7'inde (n=21) kardiyovasküler nedenli ölüm saptandı.
           MACE (-) hastalar ile kıyaslandığında MACE (+)'de NSTEMİ hasta oranı anlamlı daha yüksek ve USAP hasta oranı anlamlı düşük idi (p = 0,013 ve p = 0,002, sırasıyla). Ek olarak, çalışmaya dahil edilen hastalarda MACE görülme oranları AKS alt tiplerine göre incelendiğinde, MACE görülme oranları sıklık sırasına göre; NSTEMİ grubunda %54,3 (44/81), STEMI grubunda %42,1 (56/133) ve USAP grubunda %14,8 (4/27) olarak tespit edildi. MACE (-) hastalar ile karşılaştırıldığında MACE (+) hastalarda komorbid hastalıklardan hipertansiyon (HT), diabetes mellitus (DM) ve koroner arter hastalığı (KAH) oranı istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı (bütün karşılaştırmalar için p = 0,000). 
           Ek olarak, MACE (-) hasta grubu ile karşılaştırıldığında MACE (+) hasta grubunda ortalama serum hs-cTnT ve NT-proBNP düzeyleri anlamlı olarak daha yüksek tespit edildi (p = 0,000, her iki karşılaştırma için). Ayrıca, MACE (-) hasta grubu ile karşılaştırıldığında MACE (+) hasta grubunda ilk başvuruda ve 6.ay takipte ölçülen ortalama LEVF düzeyleri anlamlı olarak düşük bulundu (p = 0,000, her iki karşılaştırma için). Ek olarak, gruplar arasında ortalama GRACE skoru açısından anlamlı fark mevcut idi (87,20 ± 23,8 vs. 130,6 ± 29,3, p = 0,000).
           Çok değişkenli lojistik regresyon analizi; yaş, KAH öyküsü, NT-proBNP ve GRACE skoru değerlerinin MACE'in bağımsız belirleyicisi olduğunu gösterdi. Ayrıca, serum NT-proBNP düzeyi arttıkça tahmini MACE geçirme olasılığı da önemli ölçüde artmış bulundu. Spesifik olarak, NT-proBNP düzeyi 600 pmol/l olduğunda MACE riski %70 iken, 900 pmol/l olduğunda MACE riski %90'di. 
           Son olarak, ROC analizi NT-proBNP >250 pg/ml değerinin MACE'i predikte etmede %73,1 duyarlılık ve %88,3 özgüllük ile %82,6 pozitif prediktif değer ve %81,2 negatif prediktif değere sahip olduğunu gösterdi.
SONUÇ
           Çalışmada elde edilen veriler doğrultusunda, AKS alt tipleri içinde NSTEMİ tanısı konulan hastaların yarısından fazlasında 6 ay içinde MACE izlendiği söylenebilir. Mevcut çalışma, ilk başvuruda serumda ölçülen NT-proBNP'nin, tüm AKS tiplerinde 6 aylık MACE ile güçlü bir şekilde ilişkili olduğunu ve önceden bilinen risk faktörleri ve serum hs-cTnT düzeylerinden bağımsız olarak önemli bir prognostik biyobelirteç olduğunu göstermiştir. Bu nedenle AKS hastaları için NT-proBNP'yi GRACE risk skoruyla birleştirmek MACE'i tahmin etmek ve daha doğru risk sınıflandırması açısından önemli ölçüde fayda sağlayabilir.

ANAHTAR KELİMELER:
Akut koroner sendrom, majör olumsuz kardiyovasküler olaylar, NT-proBNP, hs-cTn

Abstract:
AİM
           In this study, we aimed to analyze the predictive value of serum N terminal pro B type Natriuretic Peptide (NT-proBNP) levels on six-month major adverse cardiovascular events (MACE) in patients diagnosed with acute coronary syndrome (ACS) in the emergency department.
	MATERİALS AND METHODS
Our study was designed as a prospective, randomized controlled, single-center study. Adult patients (≥18 years old) who applied to the Emergency Medicine Clinic of the University of Health Sciences Haseki Health Application and Research Center between 1 September 2023 and 1 February 2024, were diagnosed with ACS and underwent percutaneous coronary intervention (PCI) within the first 24 hours were included in the study. In patients diagnosed with Acute Coronary Syndrome based on anamnesis, clinical findings, electrocardiogram and/or serum high-sensitive cardiac troponin level in the emergency department, serum NT-proBNP value was additionally taken during transfer to the coronary intensive care unit, and LVEF was calculated by echocardiography by the cardiologist before angiography. Three different patient groups, including STEMI (ST-elevation myocardial infarction), NSTEMI (non-ST-elevation myocardial infarction) and USAP (unstable angina pectoris) diagnoses defined within acute coronary syndrome, were included in the study. After 6 months of follow-up, the patients' LVEF values were measured by control echocardiography. Clinical outcome at the end of the 6-month period (non-fatal ischemic stroke, non-fatal myocardial infarction, death from cardiovascular causes or admission to the emergency department due to heart failure, and complete well-being) were recorded. Additionally, GRACE score was calculated for each case.



	RESULTS
           A total of 241 patients, 196 (81.30%) men and 45 (18.7%) women, were included in the study. When the distribution of patients according to acute coronary syndrome subtypes is examined; There were 133 (55.2%) patients in the STEMI subtype, 81 (33.6%) patients in the NSTEMI subtype, and 27 (11.2%) patients in the USAP subtype. The overall mortality of the patients was 8.7%, and the rate of MACE was 43.2%.
           During the six-month follow-up period; In the MACE component, 16.5% (n=40) of the patients were admitted to the emergency department with heart failure, 28.6% (n=69) had nonfatal myocardial infarction, 4.9% (n=12) had non-fatal ischemic stroke, and 8.7% (n=21) had cardiovascular death.
           Compared to MACE (-) patients, the rate of NSTEMI patients was significantly higher and the rate of USAP patients was significantly lower in MACE (+) (p = 0.013 and p = 0.002, respectively). In addition, when the MACE incidence rates in the patients included in the study were examined according to ACS subtypes, the MACE incidence rates were in order of frequency; It was found to be 54.3% (44/81) in the NSTEMI group, 42.1% (56/133) in the STEMI group and 14.8% (4/27) in the USAP group. Compared to MACE (-) patients, the rates of comorbid diseases hypertension (HT), diabetes mellitus (DM) and coronary artery disease (CAD) were found to be statistically significantly higher in MACE (+) patients (p = 0.000 for all comparisons).

           In addition, mean serum hs-cTnT and NT-proBNP levels were detected to be significantly higher in the MACE (+) patient group compared to the MACE (-) patient group (p = 0.000, for both comparisons). Additionally, compared to the MACE (-) patient group, the mean LEVF levels measured at first admission and at the 6th month follow-up were found to be significantly lower in the MACE (+) patient group (p = 0.000, for both comparisons). Additionally, there was a significant difference in mean GRACE score between groups (87.20 ± 23.8 vs. 130.6 ± 29.3, p = 0.000).
           Multivariate logistic regression analysis; showed that age, CAD history, NT-proBNP and GRACE score values are independent determinants of MACE. Additionally, as the serum NT-proBNP level increased, the estimated probability of experiencing MACE increased significantly. Specifically, when the NT-proBNP level was 600 pmol/l, the risk of MACE was 70%, while when the NT-proBNP level was 900 pmol/l, the risk of MACE was 90%.
           Finally, ROC analysis showed that NT-proBNP >250 pg/ml had a positive predictive value of 82.6% and a negative predictive value of 81.2%, with a sensitivity of 73.1% and specificity of 88.3% in predicting MACE.

	CONCLUSİON
           In line with the data obtained in the study, it can be said that MACE was observed within 6 months in more than half of the patients diagnosed with NSTEM among ACS subtypes. The present study showed that NT-proBNP, measured in serum at first admission, was strongly associated with 6-month MACE in all ACS types and was an important prognostic biomarker regardless of previously known risk factors and serum hs-cTnT levels. Therefore, combining NT-proBNP with the GRACE risk score for ACS patients may provide significant benefits in terms of predicting MACE and more accurate risk stratification.
Keywords
           Acute coronary syndrome, major adverse cardiovascular events, NT-proBNP, hs-cTn