Psoriasis hastalarında onikomikoz etkenlerinin saptanması ve etki eden faktörlerin araştırılması
Detection of onychomycosis agents and investigation of factors affecting the development of onychomycosis in psoriasis patients
Yazar: NESLİHAN YÜKSEL BOZDEMİR
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ ESMA İNAN YÜKSEL
Fırat Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Biyolojik tedavi = Biological therapy ; Onikomikoz = Onychomycosis ; Psoriyazis = Psoriasis ; Tırnaklar = Nails

Özet:
Psoriasis, deri, tırnak ve eklemleri tutabilen kronik seyirli inflamatuar bir hastalıktır. Psoriasis hastalarında görülen tırnak değişikliklerinin onikomikoza yatkınlık yapıp yapmadığına ilişkin çelişkili yayınlar bulunmaktadır. Psoriasiste eşlik eden diabetes mellitus, obezite, metabolik sendrom gibi komorbiditeler ve birçoğu immünsupresif etki gösteren antipsoriatik tedavi ajanlarının kullanımı bu ilişkiyi karmaşıklaştırmaktadır. Ayrıca onikomikoz ve psoriatik tırnak ortak klinik görünümler sergileyebilmekte ve psoriasis hastalarında onikomikoz tanısı güçleşebilmektedir.
	Bu çalışmada, psoriasis hastalarında onikomikoz sıklığının ortaya konulması, sorumlu mikolojik ajanların identifiye edilmesi, antipsoriatik tedavi ajanları ve diğer faktörlerle onikomikoz ilişkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
	Çalışmaya, psoriasisi olup tırnak bozukluğu bulunan 81 hasta dahil edildi. Psoriasisi olmayıp onikomikoz düşünülen, benzer yaş ve cinsiyet dağılımlı 30 hasta kontrol grubu olarak alındı. Eşlik eden komorbiditeleri,  psoriasis klinik özellikleri, hastalık süreleri, kullandıkları tedavi ajanları ve tedavi süreleri, PASI, NAPSI skorları, tırnak bulguları, geçmiş mantar enfeksiyonu öyküleri, vücut kitle indeksleri ve laboratuvar özellikleri kayıt altına alındı. Tırnak bozukluğu bulunan tırnaktan kazıma yöntemiyle örnekler alındı.  Alınan materyal %10 Potasyum hidroksit kullanılarak nativ preparat şeklinde hazırlanıp, ışık mikroskopunda mantar hifaları varlığı değerlendirildi. Örneklerden eş zamanlı olarak Saburoud-Dextroz-Agar ve iki tane Mycobiotic Agar'a ekimler yapılarak mantar kültürü çalışıldı.
	Psoriasis hastalarında onikomikoz prevalansı %27,2 iken, kontrol grubunda bu oran %80 saptandı. Psoriasis hastalarının %55,6'sına dermatolojik muayenede onikomikoz ön tanısı konuldu.  Bu hastalardaki onikomikoz prevalansı %40 bulundu. Mantar kültüründe 2 ve daha fazla sayıda ajan üreme oranı; kontrol grubunda %20,8 iken psoriasis grubunda %52,7 olup, aradaki fark istatistiksel açıdan anlamlıydı (p<0,05). Mantar kültüründe üreyen dermatofit dışı küf sıklığı kontrol grubunda %4,2 iken psoriasis grubunda %52,6 bulundu. Dermatofit ve Candida prevalansı, psoriasis ve kontrol gruplarında benzerdi. Mantar kültüründe Aspergillus üreyen psoriasisli hastalarda, artmış obezite sıklığı, yüksek ferritin düzeyi ile anlamlı ilişki bulundu (p<0,05). 
	Psoriasis hastalarında tedavi gruplarında onikomikoz sıklığı; tedavi kullanmayan hastalarda %31,3, topikal tedavi kullananlarda %25, metotreksat kullananlarda %60, asitretin kullananlarda %8,3, anti-TNF-α tedavi alanlarda %42,9 (adalimumab %42,9, sertolizumab %50, infliksimab %50 ve etanersept %0), ustekinumab kullananlarda %20 ve sekukinumab kullananlarda %15,4 olarak bulundu. Onikomikoz varlığı ile NAPSI skoru arasında korelasyon izlenmedi. Psoriasisli hastalarda tırnak değişiklikleri incelendiğinde; onikodiskromi bulgusu olanların %34,3'ünde onikomikoz saptanırken (p<0,05) diğer tırnak değişiklikleri ile onikomikoz arasında istatistiksel açıdan anlamlı ilişki izlenmedi (p>0.05).
	Sonuç olarak; psoriasisli hastalarda onikomikoz prevalansı artmıştır. Psoriasis hastalarındaki tırnak değişikliklerinin onikomikozdan klinik olarak ayırımı her zaman mümkün olmadığından, tırnak bulgusu olan hastalarda mikolojik inceleme gerekmektedir. Psoriasis hastalarında birden fazla fungal ajanın üreyebilmesi ve dermatofit dışı küflerin daha sık görülmesi nedeniyle, bu hastalarda nativ ve mantar kültürü incelemerinin birlikte yapılması gerekliliği göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca metotreksat ve anti-TNF-α tedavi alan psoriasis hastalarında onikomikoz sıklığı, tedavi almayan hastalardan yüksek olduğundan, bu hastalardaki tırnak değişiklikleri onikomikoz varlığı açısından daha detaylı değerlendirilmelidir.
Anahtar Kelimeler: psoriasis, tırnak psoriasisi, onikomikoz, psoriasis tedavisi, biyolojik tedavi

Abstract:
ABSTRACT
DETECTION OF ONYCHOMYCOSIS AGENTS AND INVESTIGATION OF FACTORS AFFECTING THE DEVELOPMENT OF ONYCHOMYCOSIS IN PSORIASIS PATIENTS
Psoriasis is a chronic inflammatory disease that can affect the skin, nails and joints. There are conflicting publications on whether nail changes seen in psoriasis patients predispose to onychomycosis. Comorbidities such as diabetes mellitus, obesity, metabolic syndrome accompanying psoriasis and the use of antipsoriatic treatment agents, many of which have immunosuppressive effects, complicate this relationship. In addition, onychomycosis and psoriatic nail may exhibit common clinical manifestations, and the diagnosis of onychomycosis may be difficult in psoriasis patients. 	
In this study, it was aimed to reveal the frequency of onychomycosis in psoriasis patients, to identify the responsible mycological agents, to evaluate the relationship of onychomycosis with antipsoriatic treatment agents and other factors. 
81 patients with psoriasis which have nail disorders were included in the study. Thirty patients with similar age and gender distribution, who were not psoriasis but were thought to have onychomycosis, were taken as the control group. Concomitant comorbidities, psoriasis clinical features, disease duration, treatment agents and duration of treatment, PASI, NAPSI scores, nail findings, past fungal infection history, body mass indexes and laboratory characteristics were recorded. Samples were taken from the nail with nail disorder by scraping method. The obtained material was prepared as a native preparation using 10% potassium hydroxide, and the presence of fungal hyphae was evaluated under the light microscope. Fungal culture was studied by inoculating the samples simultaneously on Saburoud-Dextroz-Agar and two Mycobiotic Agars.  	
While the prevalence of onychomycosis was 27.2% in psoriasis patients, this rate was 80% in the control group. Onychomycosis was prediagnosed in the dermatological examination in 55.6% of the psoriasis patients. The prevalence of onychomycosis in these patients was 40%. Growth rate of 2 or more agents in fungal culture; While it was 20.8% in the control group and 52.7% in the psoriasis group, the difference was statistically significant (p<0.05). The frequency of non-dermatophyte molds grown in fungal culture was 4.2% in the control group, while it was 52.6% in the psoriasis group. The prevalence of dermatophytes and Candida was similar in psoriasis and control groups. A significant correlation was found with increased obesity frequency and high ferritin level in psoriasis patients with Aspergillus growth in fungal culture (p<0.05).  	
The frequency of onychomycosis in the treatment groups in psoriasis patients; 31.3% in patients not using treatment, 25% in those using topical therapy, 60% in those using methotrexate, 8.3% in those using acitretin, 42.9% in those receiving anti-TNF-α therapy (adalimumab 42.9%, certolizumab 50%, infliximab 50% and etanercept 0%), 20% in ustekinumab users and 15.4% in secukinumab users. No correlation was observed between the presence of onychomycosis and the NAPSI score. When nail changes in patients with psoriasis are examined; while onychomycosis was found in 34.3% of those with onychodyschromia findings (p<0.05), no statistically significant correlation was observed between other nail changes and onychomycosis (p>0.05).  	As a result; The prevalence of onychomycosis is increased in patients with psoriasis. Since it is not always possible to clinically distinguish nail changes from onychomycosis in patients with psoriasis, mycological examination is required in patients with nail findings. Since more than one fungal agent can grow in psoriasis patients and non-dermatophyte molds are seen more frequently, the necessity of performing native and fungal culture examinations should be considered in these patients. In addition, since the incidence of onychomycosis in psoriasis patients receiving methotrexate and anti-TNF-α treatment is higher than in patients not receiving treatment, nail changes in these patients should be evaluated in more detail for the presence of onychomycosis.
Keywords: psoriasis, nail psoriasis, onychomycosis, psoriasis treatment, biological therapy