Ultrasonografi kullanımının çocuk hasta grubunda doğru endotrakeal tüp boyutu ve tüp yerleşiminin değerlendirilmesindeki etkinliği
Effectiveness of ultrasonography in endotracheal tube size determination and proper depth placement for pediatric patients
Yazar: MELTEM KANAR
Danışman: DOÇ. DR. AYŞE ÇİĞDEM TÜTÜNCÜ
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation ; Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Entübasyon-intratrakeal = Intubation-intratracheal ; Göğüs tüpleri = Chest tubes ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Yaş faktörleri = Age factors ; Çocuklar = Children

Özet:
Giriş; Bu çalışmada, çocuk hastalarda klinik olarak kullanılan endotrakeal tüp numarasının tespitinde, Cole formülasyonu ve ultrasonografi kullanımının etkinliğinin değerlendirilmesi ve ayrıca doğru tüp derinliği tespitinde, formülasyon yöntemi ile oskültasyon yönteminin karşılaştırılması amaçlandı.
Materyal-metod; Çalışmaya 2-10 yaş arasında elektif cerrahi planlanan ve genel anestezi uygulanacak hastalar alındı. Hastalara premedikasyon ve monitörizasyon sonrası anestezi indüksiyonu uygulanarak, maske ventilasyonu esnasında uygun pozisyon verilip, ultrasonografi ile subglottik çap ölçümleri gerçekleştirildi, ardından Cole formülasyonuna göre tüp numarası hesaplandı. Ölçümler sonrası hastalar yeterli ventilasyon kriterlerini sağlayacak şekilde, yaşa göre klinik olarak önerilen pediatrik endotrakeal tüp numarası skalasından belirlenen uygun kafsız tüp ile entübe edildi, gereğinde bir büyük veya küçük numaralı tüp ile değiştirildi. Endotrakeal tüpün yerleşimi; tüpteki işaretli alan vokal kordlardan geçirildikten hemen sonra ve oskülte edilerek solunum seslerinin bilateral eşit olduğu yerde tespit edilerek sağlandı. Kullandığımız endotrakeal tüpün numarası, ultrasonografik ölçümlerdeki subglottik çapa göre belirlenen ve Cole formülasyonuna göre hesaplanan tüp numarası ile karşılaştırıldı. Ayrıca oskültasyon yöntemine göre uyguladığımız tüp derinliği, yaş formülüne göre hesaplanan tüp derinliği ile karşılaştırıldı.
Bulgular; 110 hastanın yaş ortalaması; 4,1±2 yıl, kullanılan tüp iç çap ortalaması; 5,64±0,49 mm, dış çap ortalaması; 7,78±0,70 mm, Cole formülasyonuna göre hesaplanan tüp iç çap ortalaması; 4,92±0,52 mm, dış çap ortalaması; 6,92±0,67 mm, USG ile ölçülen iç çap ortalaması; 5,77±0,64 mm, dış çap ortalaması; 8,3±0,98 mm olarak saptandı. Kullanılan tüp çapları ile formüle göre hesaplanan ve USG ye göre ölçülen tüp çapları arasında, iç çap ve dış çap ölçümleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. (p<0,05). Formüle göre hesaplanan tüp çapı ortalamaları kullanılan tüp iç çap ve dış çap ortalamalarından anlamlı olarak düşüktü (p<0,05). USG ye göre ölçülen iç çap ve dış çap ortalamaları ise kullanılan tüp çapı ortalamalarından anlamlı olarak yüksekti (p<0,05). Ultrasonografi ile ölçülen subglottik çapa göre belirlenen endotrakeal tüp numaralarının %72.7 oranında, Cole formülasyonu ile hesaplananların ise %52.8 oranında doğru tespit edildiği gözlendi. USG yöntemi ile
belirlenen tüp numaralarının kullanılan tüp numaraları ile korelasyonu orta düzeyde, Cole formülasyonu ile hesaplanan tüp numaraları ile korelasyonunun ise yüksek düzeyde olduğu görüldü. Ayrıca USG ölçümlerinin yaş, boy, ağırlıkla korelasyonunun orta düzeyde, formülasyon hesaplamalarının ise yüksek düzeyde olduğu görüldü. Endotrakal tüp derinliğinin tespitinde ise yaşa bağlı formülasyonun doğru tespit oranı %30.9 olup, yaş formülasyonuna göre hesaplanan endotrakeal tüp derinliğinin daha uzun olduğu gözlendi.

Sonuç; Endotrakeal tüp seçiminde, ultrasonografiyle belirlenen subglottik çap ölçümlerinin, formülasyon yöntemlerinden daha doğru sonuç verdiğinin tespit edilmesiyle birlikte, ultrasonografi kullanımının yaş, boy, cinsiyet, ağırlık gibi parametrelerle olan ilişkisini ortaya koyan ve farklı yaş gruplarını içeren daha fazla çalışma yapılması gerektiği düşünülmüştür.

Abstract:
Introduction: The goal of this study is to evaluate the effectiveness of Cole formulation and ultrasonography in endotracheal tube size determination for children. We also compared the formulation method to auscultation for proper depth placement of the endotracheal tube.
Material and methods: ASA I-II pediatric patients, ages 2-10 years old, planned to undergo elective surgeries under general anesthesia with endotracheal intubation were enrolled in this study. Once patients were properly positioned after premedication and anesthesia induction, the subglottic diameter was measured using ultrasonography, and endotracheal tube size was calculated with Cole formulation. Subsequently patients were intubated with a uncuff endotracheal tube sized based on patients' age in line with existing clinical guidance. To ensure adequate ventilation, the tube was replaced with a larger or smaller diameter tube if needed. The endotracheal tube was fastened after the placement ring had passed through the vocal cords and breath sounds were confirmed to be equal by auscultation. The size of the used endotracheal tube was compared to the size estimated from the subglottic diameter measured by ultrasonography and to the size calculated with the Cole formulation. The depth of tube placement based on breath sounds by auscultation was compared to the appropriate depth calculated with the formula based on age.
Results: The mean of 110 patients' ages were 4,1±2 years. For the used tube, the mean size of internal diameter were 5,64±0,49 mm and of outer diameter were 7,78±0,70 mm. According to Cole formulation, the calculated mean size of internal diameter were 4.92 ± 0.52 mm and outer diameter were 6,92±0,67 mm. According to ultrasonography, the measured mean size of internal diameter were 5,77±0,64 mm and outer diameter were 8,3±0,98 mm. The difference between the used tube size and either ultrasonography measured or Cole formulation calculated sizes were found the be statistically significant for both inner and outer diameters. (p<0,05). Mean sizes calculated by Cole formulation for inner and outer diameters were significantly smaller than the tubes used based on clinical signs (p<0,05). Mean sizes estimated by ultrasound measurement for inner and outer diameters were significantly larger than the tubes used based on clinically (p<0,05).Endotracheal tube size estimated based on ultrasound
measurement of subglottic diameter was accurate in 72,7% of cases and calculated based on Cole formulation was accurate in 52,8% of cases. The correlation between the size of actual tube used and the size estimated based on ultrasound measurement was intermediate, while the correlation was high for the size calculated by Cole formulation. Furthermore, patients' age, weight and height were correlated intermediately with the size estimated based on ultrasound measurement and highly with the size calculated by Cole formulation. The depth of tube placement calculated based on age was found to be longer than the clinically appropriate placement and accurate in only 30,9% of cases.
Conclusion: We observed that the selection of endotracheal tube size according to ultrasound measurements of subglottic diameter is more accurate than Cole formulation calculations. However, more studies are needed to correlate the effectiveness of the ultrasound method with characteristics of different pediatric patient groups such as sex, age, height and weight.