Malign plevral mezotelyomada plörektomi/dekortikasyon cerrahisinin etkinliği
The effectiveness of pleurectomy/decortication surgery in malignant pleural mesothelioma
Yazar: İLTERİŞ TÜRK
Danışman: PROF. DR. GÖKTÜRK FINDIK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Atatürk Göğüs Has. ve Göğ. Cerr.Eğt. ve Arş. Hast. / Göğüs Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Cerrahi-akciğer = Surgery-lung ; Histopatoloji = Histopathology ; Mezotelyoma = Mesothelioma ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Plevra hastalıkları = Pleural diseases ; Plevral efüzyon-habis = Pleural effusion-malignant ; Sınıflandırma = Classification

Özet:
Amaç
Malign plevral mezotelyoma (MPM) plevranın mezotel hücrelerinden köken alan, nadir görülen ancak görülme sıklığı artan ve kötü prognozla seyreden bir hastalıktır. MPM'de sağkalıma en fazla katkı sağlayan tedavinin, cerrahi olarak makroskopik komplet rezeksiyon, sistemik kemoterapi ve radyoterapinin birlikte kullanıldığı multimodal tedavi yaklaşımı olduğu bilinmektedir. Ancak günümüzde genel olarak kabul gören Tümör Nod Metastaz (TNM) evrelemesinin uygulanmasındaki zorluklar, multimodal tedavi için hasta seçiminde çeşitli hataları beraberinde getirebilmektedir. Son yıllarda tümörün histopatolojik özellikleri üzerinden birtakım derecelendirmeler yapılmıştır ve bu derecelendirmelerin hastalığın prognozu açısından TNM evreleme sistemine göre daha iyi bilgi verebileceği iddia edilmektedir. 
Çalışmamızda, Plörektomi/Dekortikasyon (P/D) ve multimodal tedavi için optimal hasta seçiminin yapılabilmesi amacıyla tedavi türüne göre gruplandırılan hastaların sağkalım süreleri histopatolojik kriterlere göre literatür eşliğinde tartışıldı.

Gereç ve Yöntem
T.C. Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi'nde Ocak 2016 ile Aralık 2019 tarihleri arasında video yardımlı göğüs cerrahisi (VATS) ile plevra biyopsisi sonucunda 98 hastaya epiteloid tip MPM tanısı kondu. 8. TNM evreleme sistemine göre T4 tümörler ile lenf nodu ve uzak organ metastazı bulunan hastalar dışlandı. MPM patolojik tanı rehberlerinin kriterlerini taşıyan, P/D ve multimodal yaklaşım ile tedavi edilen 27 olgu ile kemoterapi veya kemoradyoterapi ile tedavi edilen 42 olgu olmak üzere toplam 69 evre I epiteloid tip MPM hastası çalışmaya dahil edildi.  
Tüm olgular nükleer atipi ve mitoz sayısı skorlarından oluşan nükleer derecelendirme sistemi, mitoz sayısı ve nekroz skorlarından oluşan mitoz-nekroz skoru, diğer iki parametrenin birleşiminden oluşan histopatolojik erken-ileri aşamalarına ve tedavi türlerine göre gruplandırıldı. 

Bulgular
Hastaların cinsiyet dağılımı 41 erkek, 28 kadın şeklinde idi. Yaş ortalamaları 60,22 idi. En sık başvuru şikayetleri nefes darlığı ve göğüs ağrısıydı. 
Tüm grup değerlendirildiğinde yaş, plevral SUVmax, nükleer atipi derecesi, nükleer derece, mitoz-nekroz skoru, histopatolojik erken-ileri aşama durumu sağkalım ile istatistiksel olarak anlamlı derecede ilişkili bulundu. 
P/D ve multimodal yaklaşım ile tedavi edilen hastalarda ortanca sağkalım süresi 26±2,9 ay iken, kemoterapi veya kemoradyoterapi ile tedavi edilen hastalarda ortanca sağkalım süresi 19,6±1,4 ay olarak tespit edildi. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.
İki tedavi grubundaki hastalar histopatolojik kriterlere göre gruplara ayrılarak birbiri arasında karşılaştırıldığında ise histopatolojik erken aşama tümörlerde P/D uygulanan grupta 32,4±2,9 aylık sağkalım süresine karşılık kemoradyoterapi grubunda 21,9±3,2 aylık sağkalım süresi elde edildi ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı. Histopatolojik derecelendirmeye göre ileri aşama tümörlerde ise iki tedavi yaklaşımı arasında istatistiksel olarak anlamlı sağkalım süresi farkı tespit edilmedi. 

Sonuç
MPM'de seçilmiş kısıtlı bir hasta grubunda uygulanabilen multimodal yaklaşım sağkalıma en fazla katkı sağlayan tedavidir. Tüm epiteloid tip MPM hastalarında prognozu öngörebilen nükleer derecelendirme, mitoz-nekroz skoru ve histopatolojik derecelendirmeler rutin olarak uygulanmalıdır. Histopatolojik olarak erken aşama tümöre sahip hastalarda P/D'yi içeren multimodal tedavi yaklaşımı sağkalım süresini arttırmaktayken, ileri aşama tümörü olan hastalarda sağkalım süresi tedavi türüne bağlı olarak değişmemektedir. VATS ile plevra biyopsisi tanı, subtiplendirme ve histopatolojik değerlendirme için yeterli materyal elde edilmesine olanak sağlar. Bu materyal üzerinde yapılan histopatolojik derecelendirme epiteloid tip MPM'de tedavi türleri için hasta seçiminde kullanılabilir. 

Anahtar Kelimeler:Malign plevral mezotelyoma, Nükleer derecelendirme sistemi, Histopatolojik derecelendirme, Sınıflandırma, Plörektomi/Dekortikasyon

Abstract:
Aim
Malignant pleural mesothelioma (MPM) is a disease that arises from the mesothelial cells of the pleura and has poor prognosis. It's rare but it has an increasing incidence. It is known that the treatment that contributes the most to survival in MPM is the multimodal treatment approach in which surgically macroscopic complete resection, systemic chemotherapy and radiotherapy are used together.However, difficulties in the application of TNM staging, which is generally accepted today, may bring various mistakes in patient selection for multimodal treatment.In recent years, some grading has been made on the histopathological features of the tumor and it is claimed that these gradings can give better information about the prognosis of the disease than the TNM staging system.
In our study, the survivals of the patients which were grouped according to the treatment type in order to make optimal patient selection for pleurectomy/decortication and multimodal treatment were discussed in the light of the literature according to histopathological criteria.

Materials and Methods
98 patients were diagnosed with epithelioid type MPM with VATS pleural biopsy between January 2016 and December 2019 at Ankara Atatürk Chest Diseases and Thoracic Surgery Health Administration and Research Center. Patients with T4 tumors and lymph node and distant organ metastasis according to the 8th TNM staging system were excluded.A total of 69 patients with stage I epithelioid type MPM including 27 patients treated with P/D and multimodal approach, and 42 patients treated with chemotherapy or chemoradiotherapy, meeting the criteria of MPM pathological diagnosis guidelines were included in the study.
All cases were grouped according to the nuclear grading system consisting of nuclear atypia and mitosis count scores, mitosis-necrosis score consisting of mitosis count and necrosis scores, histopathological low-highgrade consisting of the combination of the other two parameters, and treatment types.

Results
The gender distribution of the patients was as 41 males and 28 females. Average age was 60.22.The most common complaints at the first application were shortness of breath and chest pain.
When the whole group was evaluated, age, pleural SUVmax, nuclear atypia grade, nuclear grade, mitosis-necrosis score, histopathological low-highgrade status were found to be statistically significantly associated with survival. 
While the median survival time was 26±2.9 months in patients treated with P/D and the multimodal approach, the median survival time was found to be 19.6±1.4 months in patients treated with chemotherapy or chemoradiotherapy.This difference was not statistically significant.
When the patients in the two treatment groups were divided into groups according to histopathological criteria and compared between each other, the survival time is 32.4±2.9 months in the group in which P/D was applied in histopathological low grade tumors versus 21.9±3.2 months in the chemoradiotherapy group, and this difference was statistically significant. According to histopathological grading, no statistically significant difference in survival time was found between the two treatment approaches in highgrade tumors.

Conclusion
The multimodal approach that can be applied in a selected limited patient group in MPM is the treatment that contributes the most to survival.Nuclear grading, mitosis-necrosis score and histopathological grading, which can predict prognosis,should be applied routinely in all epithelioid type MPM patients.While multimodal treatment approach including P/D increases the survival time in patients with histopathologically lowgrade tumors, survival time does not change depending on the type of treatment in patients with highgrade tumors.Pleural biopsy with VATS allows obtaining sufficient material for diagnosis, subtyping and histopathological evaluation.Histopathological grading that has been made on this material can be used in patient selection for treatment types in epithelioid type MPM.

Keywords: Malignant pleural mesothelioma, Nuclear grading system, Histopathological grading, Classification, Pleurectomy/Decortication