Süleymaniye Doğum ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde 2003-2006 tarihleri arasında diagnostik ve operatif laparoskopi uygulanan 503 olgunun retrospektif analizi /
Yazar: SERKAN KUMBASAR
Danışman: DOÇ. DR. ALİ SÜHA SÖNMEZ
Sağlık Bakanlığı / Süleymaniye  Kadın Hastalıkları ve​ Doğum Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Amaç: Jinekolojide uygulanan diagnostik ve opératif laparoskopik girişimlerin klinik endikasyonlarmm ve komplikasyonlarının değerlendirilmesi.
Materyal ve Metod: Süleymaniye Doğum ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 2003-2006 yılları arasında gerçekleştirilen 503 diagnostik ve opératif Laparoskopik girişimin retrospektif olarak değerlendirildi. Olguların demografik özellikleri, L/Smin klinik endikasyonları, perioperatif komplikasyonları, L/S ile birlikte yapılan ek işlemler, Laparoskopik muayene sonucu batın içi jinekolojik patolojiler gözden geçirildi.
Bulgular: Olguların 424 'ü infertilité nedeniyle L/S olurken ,79 olgu jinekolojik nedenlerle laparoskopi oldu. Olguların yaş ortalaması 32,97 (14-69), hastahanede kalma süreleri 2,11 gün olarak hesaplandı. Öpere olan yaş grubu en çok 149 (%29,6) olguyla 26-30 yaş aralığıydı. Operasyon süreleri infertil hasta grubunda ortalama 46,99 dakika iken, jinekolojik nedenlerle öpere olanlarda ortalama 59,1 dakika olarak belirlendi. Pnömoperiteneum oluşturmak için kullanılan gaz miktarı ortalama 4,051t (2-15) iken total batın içi kullanılan gaz miktarı ortalama 41,291t (6-400) idi. L/S yapılan 503 olgunun 100'ünün (%19) anamnezinde batınla ilgili geçirilmiş operasyonu vardı. Olguların 111* (%22,07) aktif sigara içicisi idi. 503 olgunun ortalama gravidesi 1,06±1,72 ortalama parkesi 0,47±1,11 ortalama abort sayısı ise 0,6±1,15 idi. Infertilité nedeniyle öpere olan 424 (%84,29) olgunun 257 'si (%51,05) primer infertil, 166 (%33.32) olgu ise sekonder infertil idi. Infertilité süreleri ise primer infertil olgularda ortalama 7,37 yıl, sekonder infertil olgularda ise 6,72 yıl, toplam infertil olgulardaki infertilité süresi ise 7,09 idi. Tüm olguların önemli bir kısmında 205 hastada (%41,75) endikasyon diagnostik amaçlı iken 46 olguda ( %9,15) tubal tıkanıklık, 34 olguda (%6,76) Polikistik över, 36 olguda (%7,15) myom, 40 olguda (%7,95) endometrioma, 46 olguda (%9,14) adnexial kitle, 24 olguda (%4,77) habituel abort, 18 olguda (%3,58) aile planlaması isteğiyle tubal ligasyon, 11 olguda (%2,19) adezyon, 11 olguda (%2,19) över kisti, 15 olgu (%2,39) ektopik gebelik, 10 olguda (%1,98) primer amenore, 4 olguda (%0,79) tubal hidrops, 7 olguda (%1,39) decensus uteri, 4 olguda (%0,8) disfonlcsiyonel utérin kanama, 2 olguda (%Ö,38) sekonder amenore, 3 olguda (% ,58) ria çıkartılması, 7 olguda (%1,39) kronik pelvik ağrı, 6(%1,19) olguda biri R&C sırasında, 5 'i Histeroskopi esnasında utérus perforasyonu olması laparoskopik girişim gerçekleştirildi. Kliniğimizde gerçekleştirilen 503 L/S girişimin 405'inde (%80,51) opératif uygulama söz konusudur. Opératif laparoskopi uygulanan 405 hastada gerçekleştirilen operasyon, 22(%5,43) olguda bilateral tüp ligasyonu, 9 olguda (%2,22) LUNA, 110 olguda (%2716) laparoskopik adezyolizis, 39 olguda (%9,62) över kist extirpasyonu, 66 olguda (%16,29) endometriotik kist extirpasyonu, 67 olguda (%16,54) endometriotik odak koterizasyonu, 39 olguda (%9,62) laparoskopik myom çıkartılması,7 olguda (%1,72) laparoskopi eşliğinde vaginal histerektomi, 9 olguda (%9,62) dermoıd kist extirpasyonu,2 olguda (%0,49) ria çıkartılması, 40 olguda (%9.87) fımbrioplasti, 39 olguda (%9,62) ovarian drilling, 24 olguda (%5,92) salpenjektomi,17 olguda (%4,19) ektopik gebelik nedeniyle laparoskopi idi.
Laparoskopi uygulanan 503 hastanın 14'tine (%2,78) R/C, 7 olguya (%1,39) CP, 359 (%71,37) olguya ise H/S, 1 olguya(%0,2) ise sistoskopi girişimleri yapılmıştır.En çok L/S ile birlikte yapılan ek işlem 359 olguyla (%71,37) histeroskopi işlemidir.L/S ile yapılan 503 olgunun batın içi gözleminde 14'ünde (%2,7) fîtz hugh curtes sendromun olduğu görüldü. Öpere olan 503 olgunun 18 inde (%3,58) douglas aralığına dren koyma ihtiyacı doğmuştur .Bu olguların 5ı (%0,99) jinekolojik nedenlerle L/S olurken , 13 (%0,25) olgu ise infetilite nedeniyle öpere olmuştur. H/S işlemi yapılan 356 olgunun 33'ünde (%9,54) uterin kaviteye foley sonda yerleştirilmiştir.
Öpere olan 503 olgunun 205'(%43,90) unda diagnostik amaçlı girişim yapılmıştır. Bu diagnostik amaçlı öpere olan 205 olgunun 90ıııda (%43,90) normal pelvik muayene bulguları, 36'smda (%17,56) endometriozis, 55 rinde(%26,82) adezyon, 16'smda (%7,80) enfeksiyona ait bulgular, 8'inde (%3,9) konjenital anomaliler saptamıııştır
Laparoskopik muayene sonucu saptanan endometriozis AFS! nin revizyona uğramış endometriozis klasifıkasyonu sistemine göre evrelendirildi. Laparoskopik girişiminde saptanan endometriosisiS 112 olgunun 55 rinde(%49,l 1) evrel ,8 olguda (%7,14) evre2 ,29 olguda(%25,89) evre3, 20 olguda(% 17,86) evre 4 endometriozis saptandı
Laparoskopik girişimlerimiz sırasında 7 hastada (%1,39) laparotomiye geçme endikasyonu doğdu. Bu olguların 3 rinde neden aşın yapışıldık, 2 olguda myomun enükleasyonunda zorluk, 2 olguda başarısız laparoskopi idi. İkinci en sık komplikasyon 4 olgu ile (%0,79) uterus perforasyonudur. 2 olguya sekonder infertilite, 2 olguya primer infertilite, nedeniyle L/S+H/S girişimleri uygulanırken uterin perforasyonu gelişti. 2 olguda majör damar yaralanması, 1 olguda barsak yaralanması .2 olguda subkutan amfızem, 1 olguda trokar yerinden kanama, 2 olguda fıtık komplikasyonu, 1 olguda ana trokarm giriş yerinden omentum fıtıklaşması, 5 olguda trokarlann giriş yerinde enfeksiyon komplikasyonlarıyla karşılaşıldı. Tüm olgular göz önüne alındığında anesteziye bağlı mortalite ile sonuçlanan 1 olgu meydana geldi.
Sonuç: Laparoskopik prosedürler jinekolojik pek çok patolojide seçilen tedavi şekli haline gelmiştir. Laparotomiden kaçınma, daha küçük insizyonlar, daha az perioperatif rahatsızlıklar, minimal doku travması, hastahanede kalma süresinin kısa olması laparoskopinin iyi bilinen avantajlarıdır. Bununla birlikte ciddi perioperatif komplikasyonlardan kaçınmada dikkatli hasta seçimi klinik önem arz eder.

Abstract:
Objective:To evaluate the clinical indications and	intraoperatıve complications of diagnostic and operative laparoscopic (L/S) procedures in gynecology.
Materials and Methods: A retrospective study was carried on in 503 diagnostic and operative laparoscopic cases that were perfomıed between 2003 and 2006 at Süleymaniye Matemity Hospital. Patient characteristics, clinical indications and associated perioperative complications were analyzed.
Results: Laparoscopy was performed for infertility in 424 cases and for gynecologic reasons in 79 cases. Average age was calculated as 32,97 years (14-69), and hospitalization as 2,11 days. The largest group of patients that were operated was from the 26-30 age group with 149 cases (29,6%). Average operation time for infertile patients was 46,99 minutes, and was 59,1 minutes for the patients operated on for gynecologic reasons. Average amount of gas used to make pneumoperitoneum was 4,05 (2-15) liters and 41,29 (6-400) liters was totally used. Nineteen per çent of patients (100 of 503 cases) had operation history related to abdomen. 22,07% patient (111 of ali cases) were active smokers. Average gravidity, parity, and abortion number of patients were 1,06±1,72, 0,47±1,11, and 0,6±1,15 respectively. 257 (51,05%) of 424 (84,29%) patients were primary infertile, and 166 (33.32%) were secondary infertile. Average infertility period were 7,37 years for primary infertile patients, 6,72 yearsfor secondary, and 7,09 years for ali. Indication for the great majority of patients undergoing laparoscopy (210 cases of ali, 41,75%) was diagnostic purpose, and others weı*e for tubal obstructions (46 cases of ali, 9,15%), polycystic ovary syndrome (34 cases of ali, 6,76%), myoıııa uteri (40 cases of ali, 7,95%), adnexial mass (46 cases of ali, 9,14%), habitual abortion (24 cases of ali, 4,77%), tubal ligation (18 cases of ali, 3,58%), adhesions (11 cases of ali, 2,19%), ovarian cysts (11 cases of ali, 2,19%), ectopic pregnancy (15 cases of ali, 2,39%), primary amenorrhea (10 cases of ali, 1,98%), tubal hidrops (4 cases of ali, 0,79%), desensus uteri (7 cases of ali, 1,39%), dysfunctional uterine bleeding (4 cases of ali, 0,79%), secondary amenorrhea (2 cases of ali, 0,38%), intrauterine device extraction (2 cases of ali, 0,38%), chronic pelvic pain (7 cases of ali, 1,39%), during revısion and curettage (6 cases of ali, 1,19%), and to repair uterine perforation occurred in hysteroscopy (5 cases of ali). In ötü¬cüme operative laparoscopy was performed in 405 out of 503 cases (80,51%). Laparoscopic operations performed in 405 patients were bilateral tubal ligation (22 cases, 5,43%), LUNA (9 cases, 2,22%), adhesiolysis (110 cases, 27,16%), ovarian eyst extirpation (39 cases, 9,62%), endometriotic eyst extirpation (66 cases, 16,29%), endometriotic focus cauterization (67 cases, 16,54%), laparoscopic myomectomy (39 cases, 9,62%), laparoscopy assisted vaginal hysterectomy (7 cases, 1,72%), dennoid eyst extirpation (9 cases, 9,62%), intrauterine device extraction (2 cases, 0,49%), fımbriaplasty (40 cases, 9,87%), ovarian drüling (24cases, 5,92%), salphingectomy (24cases, 5,92%), and ectopic pregnancy (17cases, 4,19%).
Some additional procedures were performed in these 503 patients who underwent laparoscopy: R&C in 14 cases (2,78%), CP in 7 (1,39%), H/S in 359 (71,37%), and eystoseopy in 1 (0,2%). Hysteroscopy was the most common additional pıocedure with 359 cases (71,37%). Fitz Hugh Curtis syndrome was seen during abdominal examination in 14 of 503 cases having L/S (2,7%). Drainage of the Douglas cavity was necessary in 18 (3,58%) of 503 operated cases. Five of these patients (0,99%) operated for gynecologic reasons whereas 13 (0,25%) for infertility. Foley catheter was placed in uterine cavity for 33 (9,54%) of 356 patients who undergone hysteroscopy .
Laparoscopy was performed in 205 (43,90%) of 503 patients for diagnostic purpose; of those, 90 (43,90%) of 205 had normal pelvic examination signs, 36 (17,56%) endometriosis, 55 (26,82%) adhesions, 16 (7,80%) infeetion related signs, and 8 (3,9%) had congenital anomalies Laparoscopically detected endometriosis cases were staged according to revised AFS endometriosis scores. Fifty-five (49,11%) of 112 cases were found to have stage î, 8 (7,14%) stage II, 29 (25,89%) stage III, and 20 (17,86%) stage IV endometriosis.
Laparotomy was required in 7 (1,39%) cases while performing laparoscopy. The reasons for laparotomy were; the diffıculty of enucleation of myoma in 2 cases, the excessive adhesions in 3, and unsuccessful laparoscopy in 2. The second most common complication seen was uterine perforation with 7 cases (1,39%). Perforation of the uterus was developed while performing L/S+HS for secondary infertility in 2 cases and for primary infertility in 2. The other complications weı*e majör vessel injury in 2 cases, bowel injnry in 1, subcntaneous emphysema in 2, bleeding due to trochar damage in 1, hemiation of omentum from the main trochar side in 1, and infections at the trochar insertion places in 2 . One patient died from anesthesia when ali cases talcen into account.
Conclusion: Laparoscopic procedures have become the choice of treatment for most of the gynecologic diseases. Avoidance of laparotomy, sınailer incisions, lesser perioperative problems, minimal tissue damage, and shorter dnration of hospitalization are the well known advantages of the laparoscopy. However meticulous selection of patients to avoid perioperative complications carries clinical importance.