Geniş orta serebral arter enfarktlarında dekompresif kraniektomi zamanlaması ve hasta seçimini etkileyen faktörler /
Yazar: OĞUZ BALKIŞ
Danışman: DOÇ. DR. AHMET KÜÇÜK
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroşirürji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: Glasgow koma ölçeği = Glaskow coma scale ; Kraniyotomi = Craniotomy ; Serebral arter hastalıkları = Cerebral arterial diseases ; Serebral arterler = Cerebral arteries ; Serebral enfarktüs = Cerebral infarction ; Serebrovasküler bozukluklar = Cerebrovascular disorders

Özet:
Amaç: Geniş orta serebral arter (GOSA) infarktlarında konvansiyonel medikal tedavilerin intra kranial basıncı (İKB) azaltmakta yetersiz kaldığı durumlarda hayat kurtarıcı bir yöntem olarak uygulanan dekompresif kraniektominin (DK) zamanlaması ve hasta seçiminde etkili radyolojik ve klinik parametrelerin ortaya konması
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma 2007 ve 2017 tarihleri arasındaErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Gevher Nesibe Hastanesi'nde GOSA enfarktı tanısı alıp Nörosirürji kliniğince DK uygulanan hastalar üzerinde retrospektif olarak yapıldı. Çalışmaya dahil edilen 51 olgunun yaşı, cinsiyeti, trombolitik tedavi varlığı, yatış sonrası cerrahiye alınma süreleri, ek hastalık durumu, başvuru anındaki klinik bulguları, Glaskow Koma Skalası (GKS) değerleri, ilk görüntülemedeki orta hat sift miktarı, bazal sistern açıklığı, hemoraji varlığı, cerrahi öncesi görüntülemedeki ortahat sift miktarı, bazal sistern açıklığı, hemoraji varlığı, cerrahiye alındıkları andaki klinik bulguları, Glaskow Koma Skalası (GKS) değerleri parametreler guruplandırıldıktan sonra karşılaştırılarak mortaliteye etkileri değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmaya 51 olgu dahiledilmiş olup, olguların %70,6'sının (36 olgu) kaybedildiği, %29,4'ünün (15 olgu) ise taburcu olduğu tespit edildi.
Bu çalışmada yaş 65 yaş üstü hastaların DK'den fayda görme şanslarının istatistikselolarak düşük olduğunugörülse de alt gurup analizlerinde bu farkın yaşlı hasta gurubundaki orta hat sift varlığına ve GKS'daki düşüklüğe bağlı olduğunu yaş faktörünün mortaliteye bağımsız etkietmediği gözlendi.
Geniş orta serebral arter (GOSA) infraktı tanısıyla DK yapılan hastaların cerrahi öncesi rekombinan doku plazminojen aktivatörü(TPA) tedavisi almış olmanın mortaliteye pozitif etkisi olduğu klinik olarak gözlensede bu durum istatistiksel anlamlı bulunmadı.
Hastalarıncinsiyet farklılığının, sağ veya sol GOSA infarktının, operasyona ilk 24 saat içinde ve sonrasında alınmalarının veklinik başvuru esnasında ve operasyon öncesi hastaların bilgisayarlı beyin tomografilerinde (BBT) hemoraji mevcudiyetinin mortalite açısından istatistiksel anlamlı fark yaratmadığı gözlendi.
Hastaların hastaneye başvurusunda parazi yerine plejik klinikte olmalarının mortalite açısından DK'den faydagörme şanslarının istatistikselolarak anlamlı oranda düşürdüğü gözlensede alt grup analizlerinde bu farkın plejik hasta gurubundaki ortahat sifti varlığına bağlı olduğunu pleji kliniğinde olmanın mortaliteye bağımsız etkietmediği gözlendi.
Hastaların hastaneye başvuru anında ve operasyon öncesi klinik değerlendirmede GKS faktörününsağkalımında önemli olduğunu; GKS 7 puan ve altında olmasının hastaların DK'den faydagörme şanslarının klinik ve istatistikselolarak düşük olduğunu, cerrahi kararı almasürecinde dikkate alınması gerrektiği gözlendi.
Hastaların hastaneye başvuru anında ve operasyon öncesi BBT'lerinde orta hat sifti ve bazalsistern açıklığı faktörlerinin sağkalımında önemli olduğunu; orta hat sifti varlığı ve bazal sisternlerin kapalı olan hastaların DK'den faydagörme şanslarının klinik ve istatistikselolarak düşük olduğunu, cerrahi kararı alma sürecinde dikkate alınması gerektiği gözlendi.
Sonuç: Bu çalışmada GOSA infarktı tanılı hastaların; başvuru anında ve preoperatif klinik değerlendirmede GKS nin 7 ve altında olması, yine başvuru anında ve preoperatif BBT görüntülemede ortahat şifti varlığı ile bazal sisternlerin kapalı olarak gözlemesinin yapılacak DK işleminin sağkalıma katkısını önemli ölçüde azaltığını göstermektedir. 
Hastaların preoperatif TPA tedavisi almış olmasının klinik olarak mortaliteyi pozitif yönde etkilediğini gözlense de istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.
Hastaların 65 yaş üstü yaşlı hasta olmaları, ilkdeğerlendirmede parazi yerine plejik klinikte olmaları, cinsiyet farklılığının, sağ veya sol OSA tutulum farkının ve hastaneye yatış sonrası ilk 24 saatte cerrahiye alınma  faktörlerinin mortalite açısından anlamlı bir etki oluşturmadığı gözlendi. Bu nedenle daha detaylı çalışmalara ihtiyaç olduğu kanaatine varıldı.
Anahtar Kelimeler:	Geniş orta serebral arter infarktı, Glaskow koma skoru, Dekompresif kraniektomi

Abstract:
Objective: The timing of decompressive craniectomy (DC) applied as a life-saving method in cases where conventional medical treatments are insufficient to reduce intracranial pressure (ICP) in large mid cerebral artery (LMCA) infarctions and to reveal effective radiological and clinical parameters in patient selection.
Materials and Methods: This study was retrospectively performed between 2007 and 2017 on patients who were diagnosed with LMCA infarction at the Gevher Nesibe Hospital of Erciyes University Medical Faculty and applied DC in neurosurgery clinic.The mortality affects were evaluated in 51 cases included in the study by comparing the parameters of age, gender, presence of thrombolytic therapy, duration between post-hospitalization and surgeries, additional disease status, clinical findings at the time of admission, Glaskow Coma Scale (GCS), values of midline shift at the first imaging, baseline cistern clearance, presence of hemorrhage at the first imaging, value of shift in the image before the surgery, baseline cistern clearance, hemorrhagic existence, clinical findings in surgery moment and Glaskow Coma Scale (GCS).
Results: 51 cases were included in the study and 70.6% of cases (36 cases) were lost and 29.4% (15 cases) were discharged.
In this study, it was observed that the chance of benefiting from DC in patients older than 65 years was statistically low, but in the subgroup analysis, it was observed that this difference and the mortality was related to the presence of midline shift and low GCS in the elderly patient group, not the factor of age.
Although patients with LMCA infarction who underwent DC had been treated in ICU and had pre-Surgical Recombinant tissue plasminogen activator (TPA) treatment, was clinically observed to have a positive effect on mortality, but was not statistically significant.
There was no statistically significant difference regarding mortality in patients after comparing; gender differences in patients, right or left LMCA infarction, whether patients were taken into operation within before or after first 24 hours and presence of hemorrhage in brain tomography (BCT) before surgery. 
Although the patients had a statistically significant decrease in their chance of benefiting from DC in terms of mortality due to the presence of plegia instead of paresis, in subgroup analysis it was observed that in plegic patients the difference was due to the presence of midline shift and being in the plegic clinic was not the only effect on mortality.
The GCS factor was important for survival in clinical evaluation at the time of admission to the hospital and before the operation; It was observed that the GCS score of 7 points or less in patients clinically and statistically decrease the chances of benefiting for DC, and should be taken into consideration in the decision-making process. 
It was found that patients with midline shift and baseline cistern clearance in pre-operative CT had a higher chance of survival; and chance of benefiting from DC in presence of midline shift and closed basal cisterns is clinically and statistically low, and should be considered in the decision-making process.
Result: In this study, patients diagnosed with LMCA infarction; GCS 7 or less at the time of admission to the hospital and preoperative evaluation, presence of midline shift and closed basal cisterns in preoperative BCT, significantly reduced the survival contribution of the DC procedure.
Although the patients with preoperative TPA treatment and duration of treatment in ICU observed to have positive effects on mortality, but it was found to be statistically not significant. 
Patients with 65 years of age or older, being plegic instead of paresis on the first assessment, gender difference, right or left MCA involvement, and duration of taking into surgery after hospitalization did not have a significant effect on mortality. More detailed work is needed.
Key words:	Wide mid cerebral artery infarction, Glaskow coma scale, Decompressive craniecto.