Düşük PESI risk skorlu pulmoner emboli hastalarında bir aylık mortalite ve morbiditeyi etkileyen faktörler
Factors affecting one month mortality and morbidity in pulmonary embolism patients with low PESI risk scores
Yazar: MEVLÜT ÖZDEN
Danışman: YRD. DOÇ. DR. YUSUF ALİ ALTUNCI
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Emboli ve tromboz = Embolism and thrombosis ; Hastalık şiddeti indeksi = Severity of illness index ; Morbidite = Morbidity ; Mortalite = Mortality ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism

Özet:
AMAÇ: PESI skoru düşük risk olarak hesaplanan pulmoner embolide bir aylık mortaliteyi ve morbiditeyi etkileyen faktörleri değerlendirmek, mortalite ve morbiditenin düşük olduğunu ve ayaktan tedavi edilebileceğini; PESI, sPESI ve Hestia skorlarının taburculuk kriteri olarak kullanılabileceğini; bazı laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerinin mortalite ve morbiditeye etkisini; mortalite ve morbiditeye etkisi az olan kriterlere sahip hastaların hastanede kalış süresini, hastane yoğunluğunun azaltılması için ayaktan tedavi edilebileceğini göstermeyi amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEM: Eylül 2019- Mart 2020 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisi'ne başvuran 18 yaş ve üzeri toraks bilgisayarlı tomografide pulmoner emboli raporlanmış, düşük PESI skoru olan, çalışmaya alınma kriterlerini karşılayan, çalışmaya katılmaya onam veren hastalar dahil edildi. Başvuru esnasında demografik verileri, komorbid hastalıkları, kullandığı ilaçlar kaydedildi. Wells skoru hesaplandı. DVT ve sağ ventrikül disfonksiyonunu değerlendirme amacıyla USG yapıldı, bulguları kaydedildi.  Primer hekimi tarafından başvuru anında istenen D-dimer, laktat, troponin t, NT pro BNP düzeyleri eklendi, kararına karışılmadı. Başvuru anındaki PESI, sPESI ve Hestia kriterleri hesaplandı. Göğüs hastalıkları konsültasyonu istenenler, göğüs hastalıkları veya başka birime yatışı yapılanlar, sevk edilenler, tedavi rejimleri, acil servisten taburculuk süreleri, acil serviste kalış süreleri ve hastanede kalış süreleri kayıt altına alındı. Bir ay sonunda mortalite, tedavi ve/veya hastalığa bağlı komplikasyon varlığı ve sağ kalp yetmezliği bulgularının varlığı değerlendirildi.
Kategorik değişkenler frekans tabloları ile incelendi, sürekli değişkenler için tanımlayıcı istatistikler hesaplandı. Tüm istatistiksel analizler, IBM SPSS Versiyon 25.0 istatistiksel paket programı ile yapıldı.
BULGULAR: Ege Üniversitesi Hastanesi Acil Servisine Eylül 2019-Mart 2020 tarihleri arasında hastaların 187'si PTE tanısı almıştır. Bunların 49 tanesi düşük PESI risk skorlu saptanırken, 138 tanesi orta ve yüksek PESI risk skorlu olarak değerlendirilmiştir. 1 hasta takip dışı kaldığı ve çalışmadan çıkmak istediği için çalışmaya dahil edilmemiştir. n꓿48 hasta çalışmaya dahil olmuştur.
Çalışma popülasyonunda %54,2 (n꓿26) kadın cinsiyet daha fazla görülmüş olup yaş ortalaması 67,46±14,93 olarak belirlerlenmiştir. Tüm hastaların yaş ortalaması 53,19±17,55'tir. Erkek cinsiyetin yaş ortalaması kadınlara göre düşüktür. %33,4 (n꓿16) hastada herhangi bir ek hastalık yokken, %31,3 (n꓿15) hastada en sık görülen hastalık HT olarak bulunmuştur. Hastaların %39,6'sında (n꓿19)  sigara kullanım öyküsü mevcuttu. Klinik olasılık skoru olarak Wells skoru kullanılmıştır. Wells skoru sıfır olan hasta yoktu. Wells skoru parametrelerinden en sık görülen semptom %62,5 (n꓿30) oranında son dört hafta içinde immobilizasyon veya cerrahi öyküsünün olması olarak saptanmıştır. PTE riskini arttırır. Well's skoru 4 puan ve altı ile 4 puan üzeri eşit sıklıkla bulunmuştur. Tanı öncesi klinik olasılık değerlendirmesi için kullanılması uygun olabilir.
Çalışmamızda %79,2 (n꓿38) hastanın başvuru anında bakılan serum laktat düzeyi negatif (<2mmol/L)) saptanmıştır. NT pro BNP düzeyi %47,9 (n꓿23) oranında pozitif saptanmasına rağmen 12 hastanın verilerine ulaşılamamıştır. Tüm hastalarda D dimer yüksek olarak saptanmıştır. Troponin t düzeyi %58,3 (n꓿28) hastada laboratuvar eşik değerine negatif olarak bulunmuştur. 
Çalışmamızda sağ ventrikül disfonksiyonu bulgularından en sık %35,4 (n꓿17) oranında triküspit yetmezliği görülmekte olup çoğu hastanın bulguları fizyolojik sınırlara yakın 1.derece olarak belirlenmiştir. Sağ/sol ventrikül diastol sonu çap oranı >0,9 ve interventriküler septumun paradoks hareket bulguları sadece %2,1 (n꓿1) hastada saptanmıştr. 
Hastaların %79,2'si (n꓿38) pulmoner arter tutulumuna göre daha distal dallar olan segmental ve subsegmental olarak sınıflanmıştır. Hastaların PESI risk skoru düşük risk olarak sınıflanmasına rağmen sPESI ve Hestia kriterlerine göre yüksek riskli olarak değerlendirilen hastalar bulunmaktadır.
Tüm hastaların hastaneden taburculuk süresi ortalaması 118,88±169,81 saat olarak bulunmuştur. Çalışmamızda hastaların %62,5'i (30 kişi) acil servisten taburcu edilmiştir. Acil servisten taburcu edilen hastaların acil servisimizde ortalama kalma süreleri 24,90±20,08 saat olarak bulunmuştur. %22,9 (n꓿11) hasta göğüs hastalıklarına; %8,3 (n꓿4) hastane içi başka birime; %6,3 (n꓿3) hasta sevk edilerek başka hastanelere yatışı yapılmıştır. Genelde bu hastalar yatırılarak tedavi edilir ama hastanemizde yatak problemi olduğundan yatan hastalardan daha çoğu acil serviste takip edilerek taburcu edilmiştir. Hastaların acil servisten taburcu edilmesi, ayaktan izlem kararı vermek için tam olarak uygun olduğu anlamına gelmemektedir. Acil servis, bazı hastalar için birkaç günlük yataklı takip ünitesi olarak kullanılmıştır. Bu yüzden acil servisten taburculuk süresi literatüre göre daha fazla görünmektedir. Hastanemizin, bu tip hastaları erken taburculuktan ziyade yatırarak takip etme eğiliminde olduğu görülmektedir.
Çalışmamızda göğüs hastalıkları poliklinik kontrolü sonrası hem hasta hem hekim tercihi ile hastaların %54,2'si (n꓿26) idame tedavide DMAH kullanmıştır. Bunun tercih edilmesinin sebebi düzey kontrolü gerektirecek laboratuvar tetkikine ihtiyaç duyulmaması ve yan etkilerinin daha düşük olması olabilir. %31,3 (n꓿15) hastaya idame tedavide K vitamini antagonisti başlanmıştır. %14,6 (n꓿7) hastanın da idame tedavisi YOAK olarak düzenlenmiştir. DMAH ile tedavi edilen hastanın 1 tanesinde alt gastrointestinal sistem kanaması gelişmiş ve yatışı esnasında eritrosit replasmanı yapılmış. Başvuru laktat değeri normal olarak değerlendirilmiş ve troponin değeri pozitif olarak kaydedilmiştir. PESI skoru düşük olmasına rağmen Hestia skoru 1, sPESI skoru 1 olarak saptanmıştır.  NT pro BNP düzeyi görülememiştir. Hastanın yaşı 84 ve ek hastalıkları arasında retinal arter oklüzyonu nedeniyle coraspin kullanımı mevcuttu. Kanama için artmış risk faktörlerinin varlığından kaynaklı olduğu düşünülebilir.
Çalışmaya dahil edilen hastalarda bir ay sonunda yapılan ekokardiyografide %4,2 (2 kişi) hastada sağ kalp yetmezliği bulguları izlenmiştir.  Bu hastaların başvuru esnasında da sağ kalp yetmezliği bulguları mevcuttu. Bu iki hastanın troponin t düzeyi pozitif olarak bulunmuştur. Bir tanesinin laktat, NT pro BNP düzeyi yüksek, sPESI skoru 0 (sıfır), Hestia skoru 1; diğerinin laktat değeri negatif, sPESI skoru 1, Hestia skoru 2 olarak hesaplanmış ve NT pro BNP düzeyine ulaşılamamıştır.  Mevcut bulguların kronik süreçlere bağlı olduğu düşünüldü. Bir ay sonunda hiçbir hastada mortalite görülmemiştir. Literatürde de PESI skoru düşük risk olan hastaların mortalitesi düşük olarak ifade edilmektedir. Literatüre benzer sonuçlar bulunmuştur. Düşük PESI skoruna göre morbidite görülen hastaların Hestia kriterlerinden en az birini kapsadığı görülmüştür
SONUÇ: PESI skoru düşük risk olarak hesaplanan pulmoner embolide bir aylık mortalite ve morbidite düşüktür. Düşük PESI skoruna göre morbidite görülen hastaların Hestia kriterlerinden en az birini kapsadığı görülmüştür. Düşük PESI skorunun hastaların ayaktan tedavi için eksikleri olduğu kanaatine varılabilir. Laktat, troponin, NT pro BNP gibi laboratuvar belirteçlerinin negatif değerinin hastalarda düşük morbidite açısından daha anlamlı olduğu sonucuna varılabilir. Ayaktan tedavi için PESI ve Hestia kriterleri birlikte kullanılabilir ve tekrarlayan değerlendirme ile hastanede kalış süresi azaltılabilir. Her iki kriterin de iyileştirilmesi, biyobelirteçlerin morbidite ve mortalite öngörüsü için çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünülmektedir.

Abstract:
OBJECTIVE: We aimed to show that in patients who have pulmonary embolism with PESI score calculated as low risk; mortality and morbidity are low and it can be treated on an outpatient basis; PESI, sPESI, and Hestia scores can be used as discharge criteria;  determine the effects of some laboratory and imaging methods on mortality and morbidity; We aimed to show that patients with criteria that have little effect on mortality and morbidity can be treated on an outpatient basis in order to reduce the length of hospital stay and hospital density.
MATERIALS AND METHODS: Patients aged 18 and over who applied to the Emergency Service of Ege University Faculty of Medicine between September 2019 and March 2020, who was reported to have pulmonary embolism in thoracic computed tomography, had low PESI scores, met the inclusion criteria, and gave consent to participate in the study were included. Demographic data, comorbid diseases, and drugs used were recorded at the time of application. Wells's score was calculated. USG was performed to evaluate Deep Vein Thrombosis (DVT) and right ventricular dysfunction, and the findings were recorded. D-dimer, lactate, troponin t, NT pro-BNP levels requested by the primary physician at the time of application were added, we didn't interfere with the physician's decision on blood orders. PESI, sPESI, and Hestia criteria at the time of application were calculated. Chest diseases consultations, hospitalization in chest diseases or another unit, referrals to other medical facilities, treatment regimens, time of discharge from the emergency room, duration of stay in the emergency department, and duration of hospitalization were recorded. At the end of one month, the presence of mortality, treatment, and/or complications related to the disease and the presence of signs of right heart failure were evaluated.
Categorical variables were examined with frequency tables, descriptive statistics were calculated for continuous variables. All statistical analyzes were made with the IBM SPSS Version 25.0 statistical package program.
RESULTS: 187 of the patients were diagnosed with PTE in Ege University Hospital Emergency Department between September 2019 and March 2020. While 49 of them were found to have low PESI risk scores, 138 of them were evaluated as medium and high PESI risk scores. One patient was not included in the study because he/she was not followed up and wanted to exit the study. n꓿48 patients were included in the study.
In the study population, 54.2% (n꓿26) female gender was more common and the mean age was determined as 67.46 ± 14.93 years. The average age of all patients is 53.19 ± 17.55 years. The average age of the male gender is lower than that of women. While there was no comorbidity in 33.4% (n =16) patients, the most common disease was found to be hypertension in  31.3% (n꓿15) patients. 39.6% (n꓿19) of the patients had a smoking history. Wells's score was used as the clinical probability score. There was no patient with a zero Wells score. Among the parameters of Wells score, the most common symptom was found to be a history of immobilization or surgery in the last four weeks at a rate of 62.5% (n꓿30). It increases the risk of PTE. Well's score was found with an equal frequency of 4 or more points and below 4 points. It may be appropriate to be used for clinical probability assessment before diagnosis.
In our study, 79.2% (n꓿38) of the patients were found to have negative (<2mmol / L) serum lactate levels at admission. Although the NT-pro BNP level was found to be positive at a rate of 47.9% (n꓿23), the data of 12 patients could not be reached. D dimer was found to be high in all patients. Troponin T level was found to be negative to the laboratory threshold value in 58.3% (n꓿28) patients.
In our study, tricuspid insufficiency is the most common finding of right ventricular dysfunction at a rate of 35.4% (n꓿17), and the findings of most patients were determined to be near the physiological limits. Right / left ventricular end-diastolic diameter ratio > 0.9 and paradoxical movement findings of the interventricular septum were detected in only 2.1% (n꓿1) patients.
79.2% (n꓿38) of the patients were classified as segmental and subsegmental branches that are more distal to pulmonary artery involvement. Although the PESI risk score of the patients is classified as low risk, there are patients who are considered to be high risk according to the sPESI and Hestia criteria.
The mean duration of discharge from the hospital of all patients was found to be 118.88 ± 169.81 hours. In our study, 62.5% (30 people) of the patients were discharged from the emergency service. The average length of stay in our emergency service for patients discharged from the emergency service was found to be 24.90 ± 20.08 hours. 22.9% (n꓿11) patients admitted to chest diseases; 8.3% (n꓿4) admitted to another in-hospital unit; 6.3% (n꓿3) of the patients were referred to other hospitals. Generally, these patients are admitted and treated as inpatients, but because of the occupancy rate in our hospital, most of the patients that need to be hospitalized were followed up in the emergency department and discharged. Discharging patients from the emergency room does not necessarily mean that they are fully suitable for outpatient follow-up criteria. The emergency department has been used as a several-day inpatient unit for some patients. Therefore, the duration of discharge from the emergency room seems to be longer than in the literature. It is observed that our hospital tends to follow these patients by hospitalization rather than early discharge.
In our study, 54.2% (n꓿26) of the patients used LMWH in maintenance treatment with the preference of both the patient and the physician after the chest diseases outpatient clinic control. The reason why this is preferred may be that there is no need for laboratory tests that require level control and the side effects are lower. In 31.3% (n꓿15) of the patients, vitamin K antagonist was started in maintenance therapy. Maintenance treatment of 14.6% (n꓿7) patients were arranged as NOAC. One of the patients treated with LMWH developed lower gastrointestinal bleeding and erythrocyte replacement was performed during hospitalization. The baseline lactate value was evaluated as normal and the troponin value was recorded as positive. Although the PESI score was low, the Hestia score was 1 and the sPESI score was 1. NT pro BNP level could not be seen. The patient was 84 years old and was on aspirin for retinal artery occlusion Gastrointestinal bleeding was thought to occur due to the presence of increased risk factors for bleeding.
In the echocardiography performed at the end of one month in the patients included in the study, findings of right heart failure were observed in 4.2% (2 ) of the patients. These patients also had signs of right heart failure at the time of admission. Troponin t levels of these two patients were found to be positive. One of them had high lactate, NT pro BNP level, sPESI score 0 (zero), Hestia score 1; the other's lactate value was negative, the sPESI score was calculated as 1, and the Hestia score as 2, and the NT pro BNP level could not be reached. The present findings were thought to be related to chronic processes. There was no mortality in any of the patients after one month. In the literature, the mortality of patients with low PESI scores is expressed as low. Similar results were found in the literature. It was observed that patients with morbidity based on low PESI score included at least one of the Hestia criteria.
CONCLUSION: One-month mortality and morbidity were low in pulmonary embolism with a PESI score calculated as low risk. It was observed that patients with morbidity based on low PESI score included at least one of the Hestia criteria. It can be concluded that the low PESI score is insufficient for outpatient treatment. It can be concluded that the negative value of laboratory markers such as lactate, troponin, NT pro-BNP is more significant in terms of low morbidity in patients. For outpatient treatment, PESI and Hestia criteria can be used together and the length of stay in the hospital can be reduced by repeated evaluation. It is thought that studies are needed to improve both criteria and to predict morbidity and mortality of biomarkers.