Çocuk yoğun bakım ünitesinde ventilatör ilişkili olay ve ventilatör ilişkili pnömoni durumlarının karşılaştırılması
Comparison of ventilator-related event and ventilator-associated pneumonia in the pediatric intensive care unit
Yazar: BENGİSU BAYKARA
Danışman: PROF. DR. HASAN TEZER
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Çocuk Yoğun Bakım Ünitesinde Ventilatör İlişkili Olay ve Ventilatör İlişkili
Pnömoni Durumlarının Karşılaştırılması
Giriş: Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) yoğun bakım ünitesinde görülen ikinci en
sık enfeksiyondur. 48 saat ve daha uzun süreli mekanik ventilasyonda kalan
hastalarda görülen pnömoni kliniği VİP olarak adlandırılır. Literatüre yansıdığı
kadarı ile en sık görülen VİP etkenleri Pseudomonas aeuriginosa ve
Acinetobakter baumani'dir. CDC, günümüzde kullanılan VİP kriterlerinin
sürveyans için özgül ve duyarlı olmadığını düşünerek olası ve kuvvetle olası VİP
için yeni sürveyans kriterleri geliştirmiştir. Bu yeni stratejiye göre VİO ve bunun
3 basamağı olan VİD, EBVİK, olası veya kuvvetle olası VİP terimleri
tanımlanmış ve VİO için sürveyans tanımlama algoritması hazırlanmıştır. VİO,
mekanik ventilasyon yapılan hastalarda stabil kalınan bir dönemden sonra
ventilasyon desteğinde artış olması üzerine geliştirilen objektif bir tanımlamadır.
Amaç: Ventilatör ilişkili pnömoni ve VİO kriterlerine göre hastaları yeniden
gözden geçirerek sürveyans belirlemek, VİP tanılı hastalarda etken
mikroorganizmaları ve antibiyogramlarını ortaya koymak ve ayrıca erken ve geç
VİP hastalarında mortalite açısından fark olup olmadığını tespit etmektir. Erken
başlangıçlı ve geç başlangıçlı VİP'leri etken ve antibiyoterapi açısından ayırt
ederek mortaliteye olan etkisini gözlemlemektir.
Gereç ve Yöntem: Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Yoğun
Bakım Ünitesinde 2014-2021 yılları arasında mekanik ventilatör tedavisi alırken
108
ETA kültürlerinde üreme olması sonucu Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından VİP kabul edilen ve Çocuk Enfeksiyon
Hastalıkları tarafından takip edilen hastaların VİO tanımına uygunlukları
araştırılmıştır. Hastaların yaş, cinsiyet, birincil tanıları, entübasyon günü alınan
tam kan sayımı WBC değerleri ve nötrofil yüzdeleri, CRP değerleri ve ETA
kültürü gram wright ve kültür üreme sonuçları, PEEP ve FİO2 değerleri; VİP
tanısı alınan güne ait tam kan sayımı WBC değerleri ve nötrofil yüzdesi, CRP
değerleri, ETA kültürü gram wright ve kültür üreme sonuçları, PEEP ve FİO2
değerleri taranmıştır. Hastaların VİP tanısı aldığı güne ait ETA kültürlerinin
antibiyogramları çıkarılmıştır.
Bulgular: Hastaların 65(%69)'i erkek, 30(%31)'u kızdır. En sık görülen primer
tanı 28 (%30) hastada görülen nörolojik hastalıktır. Hastaların ortalama yaşı 61
aydır. Hastalar en az 2 gün, en fazla 93 gün mekanik ventilatörde izlenmiştir. Elde
edilen bulgulara göre 40 (%44) hastada ölüm gerçekleşmiştir, 51 (%56) hasta
hayatta kalarak taburcu edilmiştir. VİP tanısı alan hastaların 33 (%38)'ü VİO
tanımına uymuştur, 55 (%62) hasta VİO tanımı karşılamamıştır. VİP kabul edilen
hastaların 36 (%40)'sı erken VİP, 54 (%60)'ü geç VİP olduğu görülmüştür. Ölüm
görülen grubun yaş ortalamasının (1,45±0,50 ay), ölüm görülmeyen grubun yaş
ortalamasından (1,24±0,43 ay) daha yüksek olduğu görülmüştür. Ölüm görülen
grubun CRP ortalamasının (60,05±90,02) ölüm görülmeyen grubun ortalama
değerinden (30,05±39,52) daha yüksek olduğu görülmüştür. Yoğun bakım
ünitemizde ex olan VİP hastalarının %5,2'sinde gram pozitif etken, %94,8'inde
ise gram negatif etken görülmüştür. VİP tanısı alınan günkü WBC değeri, ölüm
görülmeyen grubun ortalamasının, ölüm görülen gruptan daha yüksek düzeyde
olduğu saptanmıştır. Ventilatör ilişkili pnömoni tanısı alınan gün CRP değeri ise
ölüm görülen grubun ortalama düzeyinin, ölüm görülmeyen grubun
ortalamasından, daha yüksek düzeyde olduğu saptanmıştır. VİP tanısı almadan
önceki ve aldıktan sonraki FiO2 değerlerine bakıldığında ölüm görülen grupta,
ölüm görülmeyen gruba göre daha yüksek ortalama değerlere sahip olduğu
görülmüştür. Yoğun bakım ünitemizde VİP nedenli ex olan hastaların ETA
kültürlerinde en sık Pseudomonas aeruginosa izole edilmiştir. Ventilatör ilişkili
olay tanımını karşılayan grubun yaş ortalamasının (1,33±0,48 ay), VİO tanımına
uymayan grubun yaş ortalamasından (1,29±0,46 ay) daha yüksek olduğu
görülmüştür. Hastaların entübe oldukları gün alınan WBC ile VİP kabul
edildikleri gün alınan WBC arasındaki fark ile VİO durumu arasındaki ilişki
istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. VİP kabul edilen hastalardan alınan ETA
kültür üremesi değişkeni ile VİO arasında alt grup analizi yapıldığında, Serratia
marcescens üremesi olanlarda Acinetobacter baumannii üremesi olanlara oranla
VİO durumunun daha yüksek olduğu ve istatistiksel olarak da anlamlı olduğu
görülmüştür(p=0,024, p<0,05). Hastaların entübe oldukları gün alınan CRP ile
VİP kabul edildikleri gün alınan CRP arasındaki fark ile VİO durumu arasındaki
ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. VİO tanımına uyan grupta CRP
artışının daha çok olduğu görülmüştür. Erken tip VİP tanısı alan hastalarda da geç
tip VİP tanısı alan hastalarda da en sık Pseudomonas aeruginosa izole edilmiştir.
Hastanemiz ÇYBÜ'nde izole en sık etken %28 ile Pseudomonas aeruginosa
olarak bulunmuştur. En sık mikrobiyolojik etken olan Pseudomonas
aeruginosa'nın en çok dirençli olduğu antibiyotik grubu karbapenemler, en
duyarlı olduğu antibiyotik grubu aminoglikozidler olarak saptanmıştır.
Sonuç: Çocuk hastalar için VİO sürveyans kriterlerine ihtiyaç vardır. Akut faz
reaktanları VİO için prediktif değere sahip olabilir. Çocuk yoğun bakım
ünitelerinde izole edilen mikroorganizmalar günümüzde kullanılan antibiyotiklere
her geçen gün daha fazla direnç kazanmakta ve mortaliteye sebep olmaktadır.

Abstract:
Comparison of Ventilator-Related Event and Ventilator-Associated
Pneumonia in the Pediatric Intensive Care Unit
Introduction: Ventilator-associated pneumonia (VAP) is the second most
common infection seen in the intensive care unit. The pneumonia clinic seen in
patients who remain on mechanical ventilation for 48 hours or longer is called
VAP. As reflected in the literature, the most common VAP agents are
Pseudomonas aeuriginosa and Acinetobacter baumani. CDC has developed new
surveillance criteria for probable and highly probable VAP, considering that the
VAP criteria used today are not specific and sensitive for surveillance. According
to this new strategy, VAE and its 3 steps VAC, IVAC, probable or strongly
probable VAP terms were defined and a surveillance identification algorithm was
prepared for VAE. VAE is an objective definition developed after an increase in
ventilation support after a period of stability in mechanically ventilated patients.
Purpose: To determine surveillance by reviewing patients according to VAP and
VAE criteria, to reveal causative microorganisms and antibiograms in patients
with VAP, and to determine whether there is a difference in mortality in early and
late VAP patients. It is to distinguish early-onset and late-onset VAPs in terms of
agent and antibiotic therapy and to observe the effect on mortality.
Materials and Methods: Compliance with the definition of VAE of patients who
were accepted as VAP by Gazi University Medical Faculty Hospital Infection
Control Committee and followed up by Pediatric Infectious Diseases as a result of
growth in ETA cultures while receiving mechanical ventilator treatment in the
Pediatric Intensive Care Unit of Gazi University Medical Faculty Hospital
between 2014-2021 has been researched. Patients' age, gender, primary diagnosis,
complete blood count on the day of intubation, WBC values and neutrophil
percentages, CRP values and ETA culture gram wright and culture growth results,
PEEP and FIO2 values; Complete blood count, WBC values and neutrophil
percentage, CRP values, ETA culture gram wright and culture growth results,
PEEP and FIO2 values of the day of VAP diagnosis were scanned. Antibiograms
of ETA cultures of the patients on the day they were diagnosed with VAP were
obtained.
Results: 65 (69%) of the patients were male and 30 (31%) were female. The most
common primary diagnosis is neurological disease. The mean age of the patients
is 61 months. The patients were followed on mechanical ventilator for a minimum
of 2 days and a maximum of 93 days. According to the findings, death occurred in
40 (44%) patients, 51 (56%) patients survived and were discharged. Thirty-three
(38%) patients diagnosed with VAP complied with the definition of VAE, 55
(62%) patients did not meet the definition of VAE. It was observed that 36 (40%)
of the patients who were accepted as VAP had early-onset VAP and 54 (60%) had
late-onset VAP. It was observed that the mean age of the group with death
(1.45±0.50 months) was higher than the mean age of the group without death
(1.24±0.43 months). It was observed that the mean CRP value of the group with
death (60.05±90.02) was higher than the mean value (30.05±39.52) of the group
without death. In our intensive care unit, gram-positive agents were observed in.2% and gram-negative agents in 94.8% of the patients who have died from
VAP. WBC value on the day of diagnosis of VAP was found to be higher than the
mean of the group without death (11974.29±5144.87) than the group with death
(9682.75±6220). The CRP value on the day of VAP diagnosis was found to be
higher than the mean level of the group with death (124.30±133.88) and the mean
level of the group without death (49.59±67.57). When the FiO2 values before and
after the diagnosis of VAP were examined, it was seen that the group with death
had higher mean values than the group without death. There was no statistically
significant difference between organisms in ETA culture growths and death.
However, Pseudomonas aeruginosa was most commonly isolated in ETA cultures
of patients who died due to VAP in our intensive care unit. It was observed that
the mean age of the group meeting the definition of VAE (1.33±0.48 months) was
higher than the mean age of the group that did not meet the definition of VAE
(1.29±0.46 months). The difference between the WBC taken on the day the
patients were intubated and the WBC taken on the day they were accepted as
VAP, and the relationship between VAE status was found to be statistically
significant. There was no statistically significant relationship between the ETA
culture growth variable obtained from patients who were accepted as VAP and
VAE(p>0.05). When the subgroup analysis was performed, in the pairwise
comparison of Acinetobacter baumannii and Serratia marcescens, it was seen that
the VAE status was higher in those with Serratia marcescens growth than in those
with Acinetobacter baumannii growth, and it was statistically significant
(p=0.024, p<0.05). The difference between the CRP taken on the day the patients
114
were intubated and the CRP taken on the day they were accepted as VAP, and the
relationship between VAE status was found to be statistically significant. It was
observed that the increase in CRP was higher in the group conforming to the
definition of VAE. Both early-onset and late-onset VAP, Pseudomonas
aeruginosa was isolated most frequently in patients. In the PICU of our hospital,
the most common isolated agent was Pseudomonas aeruginosa (28%). The most
common microbiological agent, Pseudomonas aeruginosa, was found to be the
most resistant antibiotic group, carbapenems, and the most sensitive antibiotic
group was aminoglycosides.
Conclusion: There is a need for VAE surveillance criteria for pediatric patients.
Acute phase reactants may have predictive value for VAE. Microorganisms
isolated in pediatric intensive care units are gaining more and more resistance to
antibiotics used today and cause mortality