İntrauterin gelişme geriliği olan fetusların kardiyak fonksiyonlarının doku doppleri ile incelenmesi
Investigation fetal cardiac functions with tissue doppler in intrauterine growth restriction
Yazar: RABİA MERVE ERBIYIK
Danışman: DOÇ. DR. ALİ GEDİKBAŞI ; UZMAN BAŞAK KAYA
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma  Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Fetal gelişim = Fetal development ; Fetal gelişme geriliği = Fetal growth retardation ; Fetal hastalıklar = Fetal diseases ; Kalp fonksiyon testleri = Heart function tests ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Miyokard = Myocardium ; Miyokardiyal hastalıklar =   ; Ultrasonografi-doppler = Ultrasonography-doppler

Özet:
Bu çalışmadaki primer amacımız intrauterin gelişme geriliği (IUGG) ile komplike
olan gebeliklerdeki fetal kardiyak sistolik ve diastolik fonksiyonun doku doppler tekniği ile
değerlendirilmesidir. Ayrıca IUGG ile komplike gebeliklerde umblikal arter doppler
parametreleri ile fetal kardiyak fonksiyon arasındaki ilişkiyi de incelemeyi amaçlamaktayız.
Gereç ve yöntem:
Çalışmaya, Mayıs 2016 ile Mayıs 2017 tarihleri arasında T.C. SBÜ Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Perinatoloji Kliniği'ne başvuran 24-34. gebelik haftaları arasında ek maternal hastalığı ve bilinen fetal anomalisi olmayan IUGG ile komplike 30 gebe çalışma grubu ve benzer gebelik haftaları arasında IUGG ile komplike olmayan 46 gebe kontrol grubu olarak çalışmaya dâhil edildi.
Fetal ekokardiyografik incelemede majör anomali izlenmeyen her iki gruptaki fetüslerin arteriyel ve venöz doppler parametreleri (umblikal arter, orta serebral arter, duktus venozus), sağ ventrikül myokardial performans indeksleri çalışıldı.
Apikal veya bazal dört kadran görüntüsünde sağ ventrikül için triküspit kapak anulusundan inceleme yapılarak ve pik akım hızları ölçülerek hesaplandı. Sağ ventriküle ait diastolik fonksiyonu yansıtan PVE', PVA' ve E'/A' oranı; sistolik fonksiyonu yansıtan PVS' değeri ve myokardiyal performans indeksleri dökümante edildi. Olgular belirtilen parametreler açısından karşılaştırıldı. Çalışma grubu umblikal arteriyel doppler parametrelerine göre ayrıca sınıflandırılarak fetal umblikal doppler parametreleri ile fetal kardiyak fonksiyon arasındaki ilişki değerlendirildi.
Gebeler demografik veriler ve sonografik incelemeleri yapılarak karşılaştırıldı.
Çoğul gebeler, viabilite sınırının altında IUGG tanısı olan, bilinen kromozomal veya yapısal fetal anomalisi olan, fetal enfeksiyon lehine bulgusu olan, erken membran rüptürü olan, oligohidroamniyosu olan, fetal kalbi etkileyecek diyabet, kolestaz, preeklampsi gibi ek medikal hastalığı olan gebeler çalışma dışı tutuldu.
Bu hastalar, IUGG grubu ve kontrol grubu olmak üzere iki gruba ayrıldı. Çalışmaya alınan tüm hastaların yaşları, obstetrik ve jinekolojik anamnezleri, vücut kitle indeksleri, sigara kullanıp kullanmadıkları, ilk trimester ultrasonlarına göre gestasyonel yaşları kaydedildi. Bütün gebeler sonografik olarak değerlendirilerek, Hadlock metodu ile hesaplanan tahmini fetal ağırlıkları, karın çevreleri, umblikal arter Doppleri pulsatilite indeksi değerleri kaydedildi. Fetal kardiyak inceleme tüm gebelerde pulse Doppler ve doku Doppler görüntüleme ile yapıldı.
Fetal kalp apikal veya bazal dört oda görünümünde değerlendirildi. Pulse Doppler ile triküspit kapağın erken (E) ve geç (A) transvalvuler dolum hızları ölçülerek kaydedildi. E/A oranı hesaplandı. Myokard dokusunun doku Doppleri ile analizinde, triküspit kapak anülüsünün sağ ventrikülle birleştiği yerden elde edilen trasede, izovolümetrik kontraksiyon dalgasının süresi(IVK), ejeksiyon zamanı (ET), ve izovolümetrik gevşeme süresi (IVR) ölçülerek kaydedildi. Myokardiyal performans indeksi hesaplandı.
Erken diyastolik annüler hız (E') ölçülerek kaydedildi. E değerinin E' değerine oranı (E/E') hesaplandı. Vaka ve kontrol grubu kaydedilen veriler ve gebelik sonuçları açısından karşılaştırıldı.
IUGGlı fetüslerden umblikal arter PI artmış 8 hasta, umblikal arter PI normal olan 22 hasta ile karşılaştırıldı. IUGG öyküsü olan ve olmayan şeklinde ayrıca bir karşılaştırma gerçekleştirildi.
Bulgular:
Bu prospektif çalışmaya, Mayıs 2016 - Mayıs 2017 tarihleri arasında Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştırma Hastanesi'nde, yaşları 18 ile 40 yıl arasında değişmekte olup, 46 gebe kontrol, 30 gebe çalışma grubunu oluşturmak üzere toplam 76 gebe dahil edilmiştir.
Çalışmaya katılan olguların gestasyon haftası 27 ile 34 hafta arasında değişmekte olup, %84,21'i sigara kullanmazken, %15,79'u sigara kullanmaktadır. Çalışma grubunun sigara içme varlığı %26,67 olup, kontrol grubundan (%8,70) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.%44,74'ü nullipar iken, %44,74'ünün 1 kez , %9,21'inin 2 kez , %1,32'sinin 3 kez doğum yaptığı gözlenmektedir. Çalışma grubunun %7,89'da IUGG öyküsü mevcuttur.
AC persantil ölçümleri 2,00 ile 87,80 arasında değişmektedir. EFW persantil ölçümleri 3,00 ile 91,4 arasında değişmektedir. A. Umblikalis PI ölçümleri 0,67 ile 2,85 arasında değişmekte olup, A. Umblikalis PI persantil ölçümleri 11 ile 99 arasında değişmektedir. Doğum haftası ölçümleri 27 ile 41 arasında değişmekte olup, doğum kilosu ölçümleri 705 ile 4225 arasında değişmektedir. Tahmini Fetal Ağırlık Persantil ölçümleri ise 3 ile 97 arasında değişmektedir.
IVK ölçümleri 0,02 ile 0,08 ms arasında değişmekte olup, IVR ölçümleri 0,02 ile 0,08 ms arasında değişmektedir. ET ölçümleri 0,13 ile 0,23 ms arasında, MPI'ları 0,21 ile 0,93 arasındadır.E değerleri 6,76 ile 53,43 cm/s arasında değişmekte olup, A değerleri 10,94 cm/s ile 69,72cm/s arasında değişmektedir. E/A oranları ise 0,50 ile 0,90 arasında bulunmuştur. E' ölçümleri 6,11 ile 14,46 cm/s arasında değişmekte olup, E/ E' oranları ise 0,83 ile 6,08 arasında değişmektedir.
APGAR 1.Dakika ölçümleri 2 ile 9 arasındayken, APGAR 5.Dakika ölçümleri 5 ile 10 arasında olduğu görülmüştür. YDYBÜ Yatış Süresi ölçümleri 1 ile 120 gün arasında izlenmiştir. Hastaların ortalama AC persantil ölçümleri, EFW persantil ölçümleri, E ölçümlerive A ölçümleri çalışma grubunda istatistiksel olarak anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Hastaların ortalama UA PI ve UA PI persantil ölçümleri çalışma grubunda istatistiksel olarak anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.
TDI incelemelerinde, ortalama IVK ve IVR değerleri çalışma grubunda istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha uzun olarak bulunmuştur. ET' değerleri ise çalışma grubunda anlamlı olarak kısa izlenmiştir. MPI' ölçümleri çalışma grubunda anlamlı olarak uzamıştır.
Hastaların ortalama Doğum haftası, doğum kilosu, Doğum Kilosu Persantil ölçümleri, APGAR 1. ve 5.Dakika ölçümleri çalışma grubunda istatistiksel olarak anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Çalışma grubunun YDYBÜ Yatış varlığı ise%53,33 olup kontrol grubundan (%6,52) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. PI Düşük grubunun Doğum Haftası, Doğum Kilosu, Apgar 1. Ve 5. Dakika ortalamaları PI Yüksek grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. PI Düşük grubunun YDYBÜ Yatış Süresi ortalamaları, YDYBÜ Yatış İhtiyacı varlığıise PI Yüksek grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur.
Sonuçlar:
TDI, pulse Doppler ile kardiyak sonografik değerlendirmeye nazaran çok daha duyarlı bir yöntem olduğundan doku Doppler parametreleri kardiyak disfonksiyonları nispeten daha erken aşamada belirlemeye imkan vermektedir. IUGG'li anne fetüslerinde TDI ile myokardiyal değerlendirme invazif olmayan bir metot olarak klinik pratikte kullanılabilir.
Anahtar kelimeler:
IUGG, doku Doppler görüntüleme, Myokardiyal performans indeksi, fetal kardiyak fonksiyon

Abstract:
Our primary goal in this study is to evaluate fetal cardiac systolic and diastolic function in pregnancies complicated with intrauterine growth retardation (IUGR) by tissue doppler technique. We also aim to investigate the relationship between umblical artery doppler parameters and fetal cardiac function in pregnancies complicated with IUGR.
Materials and Method:
Between May 2016 and May 2017, İstanbul KanuniSultan Süleyman Training and Research Hospital, Perinatology Clinic, 24-34 weeks of gestation, 30 pregnant women who were complicated by IUGR without additional maternal disease and known fetal anomalies and 46(control group) pregnant women who were not complicated with IUGR between the same gestational weeks were included in the study.
Arterial and venous doppler parameters (umbilical artery, middle cerebral artery, ductusvenousus) and right ventricular myocardial performance indices of fetuses in both groups without fetal major abnormality on fetal echocardiographic examination were studied. Apical or basal quadrant images were calculated by examining the tricuspid valve anulus for the right ventricle and measuring the peak flow velocities. PVE ', PVA' and E '/ A' ratio, which reflect diastolic function of the right ventricle; PVS 'values and myocardial performance indices reflecting systolic function were documented. The cases were compared in terms of the parameters mentioned. The study group was further classified according to umbilical arterial doppler parameters and the relationship between fetal umbilical doppler parameters and fetal cardiac function was evaluated. Pregnancies were compared with demographic data and sonographic examinations. Patients with multiple pregnancies were excluded from the study, including those with IUGG below the viability limit, known chromosomal or structural fetal anomalies, fetal infection finding, early membrane rupture, oligohydroamnios, fetal heart disease, diabetes, cholestasis and preeclampsia. These patients were divided into two groups, IUGG group and control group. The age of the patients, obstetric and gynecological anamnesis, body mass indexes, smoking status and gestational ages were recorded according to first trimester sonographies. Estimated fetal weights, abdominal circumference, umblical artery Doppler pulsatility index values calculated by Hadlock method were recorded for all pregnancies sonographically. Fetal cardiac examination was performed with pulsed Doppler and tissue Doppler imaging in all pregnancies. The fetal heart was evaluated as apical or basal in four rooms. Early (E) and late (A) transvalvular filling velocities of the tricuspid valve with pulsed Doppler were recorded and recorded. The E / A ratio was calculated. In the analysis of myocardial tissue by tissue Doppler, in tracing obtained from the junction of the tricuspid valve anulus with the right ventricle was recorded by measuring the duration of isovolumetric contraction wave (IVK), ejection time (ET), and isovolumetric relaxation time (IVR). Myocardial performance index was calculated. Early diastolic annular rate (E ') was measured and recorded. The ratio of E to E '(E / E') was calculated. The case and control groups were compared in terms of recorded data and pregnancy outcomes. Eight patients with umbilical artery PI increased from IUGR fetuses compared with 22 patients with normal umbilical artery PI. A comparison was also made with and without the IUGG anamnesis.
Results:
A total of 76 pregnant women were included in this prospective study between May 2016 and May 2017 at İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Training and Research Hospital between the ages of 18 and 40 years and 46 pregnant controls and 30 pregnant women.
The gestational week of the cases participating in the study ranged from 27 to 34 weeks, 84.21% were smoking and 15.79% were smoking. The smoking cessation rate of the study group was 26.67%, which was found to be statistically significantly higher than the control group (8.70%). 44,74% were nulliparous, 44,74% had 1 time, 9,21% 2 times and 1,32% 3 times. The study group has an IUGG story at 7.89%. AC percentile measurements ranged from 2.00 to 87.80. EFW percentile measurements ranged from 3.00 to 91.4. A. Umblicalis PI measurements ranged from 0.67 to 2.85, and the a. umblicalis PI percentile measurements ranged from 11 to 99. Birth week measurements range from 27 to 41 and birth weight measurements range from 705 to 4225. Estimated Fetal Weight Percentile measurements range from 3 to 97. IVK measurements range from 0.02 to 0.08 ms and IVR measurements range from 0.02 to 0.08 ms. ET measurements range from 0.13 to 0.23 ms, and MPI ranges from 0.21 to 0.93. The E values range from 6.76 to 53.43 cm / s, while the A values range from 10.94 cm / s to 69.72 cm / s. E / A ratios are between 0,50 and 0,90. E 'measurements ranged from 6,11 to 14,46 cm / s and E / E' ranged from 0,83 to 6,08. APGAR 1.Dakika measurements ranged from 2 to 9, APGAR 5th minute measurements ranged from 5 to 10. The measurements of NICU Hospitalization Time were observed between 1 and 120 days. Mean AC percentile measurements, EFW percentile measurements, E measurements and A measurements of the patients were statistically significantly lower in the study group. The mean UA PI and UA PI percentile measurements of the patients were statistically significantly higher in the study group. In TDI studies, mean IVC and IVR values were found to be statistically significantly longer in the study group. ET' values were significantly shorter in the study group. MPI' measurements were significantly longer in the study group. The mean birth weight, birth weight, birth weight, and APGAR 1st and 5th minute measurements of the patients were statistically significantly lower in the study group. The study group had a NICU hospitalization rate of 53.33%, which was statistically significantly higher than the control group (6.52%). PI Low group birth week, Birth weight, Apgar 1st and 5th minute averages were found statistically significantly higher than PI high group. The PI group was found to be statistically significantly lower than the NICU Hospitalization Survey, and the NICU Hospitalization Survivor was found statistically significantly lower than the PI High Group.
Conclusion:
Because TDI is a much more sensitive method than cardiac sonographic evaluation with pulse Doppler, tissue Doppler parameters allow cardiac dysfunction to be detected at a relatively early stage. TDI and myocardial evaluation in maternal fetuses with IUGR can be used in clinical practice as a non-invasive method.
Key words:
IUGR, tissue Doppler imaging, myocardial performance index, fetal cardiac function.