Lateral patellar instabilitede kuadriseps tendonu otogrefti ile rekonstrüksiyon yapılan hastaların klinik ve cerrahi sonuçları
Clinical and surgical outcomes of patients with lateral patellar instability reconstructed with quadriceps tendon autograft
Yazar: BURAK MENDERES AKDOĞAN
Danışman: DOÇ. DR. HALİS ATIL ATİLLA
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Şehir Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Giriş: Medial patellofemoral ligament (MPFL) patellayı stabilize eden en önemli yumuşak doku elemanıdır. Patella çıkıklarında bu bağın yaralanması %95-100 oranında görülmektedir. Konservatif tedavi ve MPFL tamiri sonrası tekrarlayan patellar instabilite oranları nedeniyle patellar instabilite cerrahi tedavisinde MPFL rekonstrüksiyonunun önemi artmaktadır. MPFL rekonstrüksiyonunda en çok kullanılan greft seçenekleri; hamstring tendonu otogrefti, kuadriseps tendonu (rektus femoris flebi) otogrefti ve allogrefttir. Bu greftler içerisinde günümüzde en çok kullanılan greft hamstring tendonu otogreftidir. Hamstring tendonlarının doğal MPFL'den daha kalın ve güçlü olması nedeniyle bu yöntemle tedavi edilen hastalarda hareket kısıtlılığı gelişebilmektedir. Ayrıca patellaya tünel açılması gereken tekniklerde patella kırıkları bildirilmiştir. Doğal MPFL dokusuna benzer olan kuadriseps tendon otogrefti ile yapılan MPFL rekonstrüksiyonunda bu komplikasyonların önlendiğini bildiren çalışmalar vardır. Bu yöntemin sonuçlarını bildiren çalışmalar az sayıda olup ülkemizde bildirilen bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmada kuadriseps tendon otogrefti ile tedavi ettiğimiz hastaların sonuçlarının değerlendirmesi amaçlanmıştır. 
Gereç ve Yöntem:  Çalışma retrospektif gözlemsel olarak Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 1 Ocak 2019- 31 Aralık 2021 tarihi arasında "patella çıkığı" tanısı ile kuadriseps tendonu otogrefti ile medial patellofemoral ligament rekonstrüksiyonu yapılan hasta grubunda yapıldı. Hastaların klinik olarak değerlendirmesi Ocak 2023 tarihindeki poliklinik kontrollerinde yapıldı. En az 2 patella çıkığı olup konservatif tedaviye yanıtı iyi olmayan, patellar instabilite ciddiyet skoru 4 ve üzeri olan ve MR görüntülemelerinde MPFL rüptürü bulguları olan 20 dize kuadriseps tendonu otogrefti ile MPFL rekonstrüksiyonu yapıldı. 1 hasta çalışmaya katılmayı kabul etmediği için, 1 hasta sigara içtiği için çalışmaya dahil edilmedi.1 hastaya daha önce patella çıkığı nedeniyle lateral patellar gevşetme yapıldığı için ve 3'ü takiplerine düzenli devam etmediği için çalışmadan çıkarıldı. Toplamda 12 hastanın 14 dizi ile çalışma tamamlandı. Hastaların ameliyat öncesi ve son takiplerindeki kuadriseps güçleri, diz eklem hareket açıklıkları ve Lysholm diz skoru, Kujala patellofemoral skoru ve Tegner aktivite skalası ölçülerek istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Ameliyat sürecinde ve son kontrollerine kadar olan süreçte gelişen komplikasyonlar kaydedildi. 
Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 17,36 (10-28). Hastaların 10'u (%83,3) kadındı. Hastaların takip süresi ortalama 31,5 ay (15-48)'dı. Hastaların hiçbirinde ameliyat sonrası patella çıkığı izlenmedi. Hastaların son muayenelerinde diz ekleminde bir hasta haricinde hareket kısıtlılığı gelişmedi ve hiçbir hastada patella kırığı izlenmedi. Hareket kısıtlılığı gelişen bir hastada sıkı bir fizik tedavi protokolüne alınarak hareket kısıtlılığı giderildi. Ameliyat öncesi Lysholm diz skoru ortalaması 65,9 iken ameliyat sonrası ortalaması 94,5 idi (p<0,001). Ameliyat öncesi Kujala patellofemoral skoru ortalaması 62,1 iken ameliyat sonrası ortalaması 93,5 idi (p<0,001).Yine ameliyat öncesi Tegner aktivite skoru ortalaması 2,64 iken ameliyat sonrası ortalaması 5 olarak bulundu (p<0,001). Ameliyat sonrası yapılan muayenede kuadriseps tendon güçsüzlüğü görülen hastaların ameliyat öncesi yapılan Tegner aktivite skorlarının istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük olduğu görüldü (p=0,012). Ayrıca bu hastaların ameliyat sonrası diğer hastalara göre Lysholm diz skorları ve Kujala patellofemoral skorlarının istatistiksel olarak anlamlı olarak düşük bulundu (p=0,004, p=0,008).
Sonuç: Kuadriseps tendonu otogrefti ile yapılan MPFL rekonstrüksiyonun klinik sonuçları literatürde yayınlanmış diğer kuadriseps tendon otogrefti ile yapılmış çalışmalar ve hamstring tendon grefti ile yapılan MPFL rekonstrüksiyonu klinik sonuçlarına benzer şekilde iyi sonuçlar göstermektedir. Özellikle patellar tespitte kemik tünel açılmasına gerek kalmaması ve doğal MPFL ile biyomekanik olarak benzer yapıda olması kuadriseps tendonu otogreftinin komplikasyonlar açısından daha az riskli hale getirmektedir. Kuadriseps tendonunun greft olarak alınması sonrası ortaya çıkabilecek dönor saha morbiditesini ortaya koymak açısından daha fazla kantitatif çalışmaya ihtiyaç vardır.

Abstract:
Introduction: The medial patellofemoral ligament (MPFL) is the most important soft tissue structure stabilizing the patella. Injury of this ligament is seen in 95-100% of patellar dislocations. Because of the recurrent patellar instability rates after conservative treatment and MPFL repair, the importance of MPFL reconstruction in the surgical treatment of patellar instability is increasing. The most commonly used graft options in MPFL reconstruction are hamstring tendon autograft, quadriceps tendon (rectus femoris flap) autograft and allograft. Of those mentioned above, hamstring tendon autogreft is the most common used one.  Since the hamstring tendons are thicker and stronger than the natural MPFL, movement limitation may develop in patients treated with this method. In addition, patella fractures have been reported in techniques that require tunneling to the patella. There are studies reporting that these complications are prevented in MPFL reconstruction with quadriceps tendon autograft, which is similar to native MPFL tissue. There are few studies reporting the results of this method and there is no study reported from our country. In this study, we aimed to evaluate the results of patients treated with quadriceps tendon autograft.  
Material and Methods: This retrospective observational research was performed in a group of patients who underwent medial patellofemoral ligament reconstruction with quadriceps tendon autograft with the diagnosis of "patellar dislocation" between January 1, 2019 and December 31, 2021 at Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Training and Research Hospital. The patients were clinically evaluated at the outpatient clinic visits in January 2023. MPFL reconstruction with quadriceps tendon was performed in 20 knees. We includes patients that had at least 2 dislocations and responden poorly to our conservative treatment, had a patellar severity score heigher o equal to 4 and confirmed MPFL rupture on MRI. In total we had 6 patients excluded from our study. One of them was excluded becouse of smoking, one had lateral patellar release, one refused to participate to our study and 3 patients were excluded because they did not continue their follow-up regularly. In total, the study was completed with 14 knees of 12 patients. Quadriceps strength, knee range of motion, Lysholm knee score, Kujala patellofemoral score and Tegner activity scale were measured and compared statistically before and after surgery. Complications of the patiens were recorded from the post-operative time until the last follow up.
Result: The mean age of the patients was 17.36 years (10-28). Ten of the patients (83.3%) were female. The mean follow-up period was 31.5 months (15-48). No postoperative dislocation was observed in any of the patients. At the last examination of the patients, only one patient had limitation in range of motion and none of the patients had patellar fracture. One patient who developed limitation of motion was placed on a rigid physical therapy protocol and the limitation of motion was resolved. The mean preoperative Lysholm knee score was 65.9 and the mean postoperative score was 94.5 (p<0.001). The mean preoperative Kujala patellofemoral score was 62.1 and the mean postoperative score was 93.5 (p<0.001). The mean preoperative Tegner activity scale was 2.64 and the mean postoperative score was 5 (p<0.001). Patients with quadriceps tendon weakness on postoperative examination had statistically significantly lower Tegner activity scores preoperatively (p=0.012). In addition, Lysholm knee scores and Kujala patellofemoral scores of these patients were found to be statistically significantly lower after surgery compared to other patients (p=0.004, p=0.008).
Conclusion: The clinical results of MPFL reconstruction with quadriceps tendon autograft show good results similar to the clinical results of MPFL reconstruction with hamstring tendon graft and other studies with quadriceps tendon autograft published in the literature. The absence of the need for bone tunneling, especially in patellar fixation, and the biomechanically similar structure to the native MPFL make quadriceps tendon autograft less risky in terms of complications. More quantitative studies are needed to demonstrate the possible donor site morbidity after graft harvesting of the quadriceps tendon.