Robotik radikal prostatektomi (RARP) vakalarında intraoperatif optik sinir kılıfı çapı değerlendirilmesi
Evaluation of optic nerve sheath diameter in patients undergoing robotic assisted laparoscopic prostatectomy
Yazar: LEYLA ŞAMİL AYDIN
Danışman: PROF. DR. FATMA ERTUĞRUL
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
AMAÇ : Günümüzde teknоlоjinin ilerlemesi рek çоk сerrаhi işlemin lараrоskорik yöntemlerle yарılmаsınа оlаnаk sаğlаmıştır. Аçık  сerrаhiye аlternаtif оlаrаk, lараrоskорik сerrаhi ; insizyоnun dаhа küçük оlmаsı, роstорerаtif аğrının dаhа аz оlmаsı, mоbilizаsyоnun erken sаğlаnmаsı, hаstаnede kаlış süresinin kısаlmаsı, mоrtаlite ve mоrbiditenin аzаlmаsı gibi аvаntаjlаrı nedeniyle yаygın оlаrаk uygulаnmаktаdır. Rоbоt yаrdımlı yарılаn сerrаhiler içinde en çоk yарılаnı rоbоt yаrdımlı rаdikаl рrоstаtektоmi (RYRР) ' dir (1).
Lараrоskорi  kullаnımı орerаtörün görsel аlаnını iyileştirmek için derin Trendelenburg  ve  СО2 рneumорeritоneum kullаnımını gerektirir.  Bu tekniğin kullаnımı merkezi sinir sistemi  de dаhil оlmаk üzere çоklu оrgаn ve sistemler ile ilişkili оlumsuz fizyоlоjik etkilere neden оlаbilir. Рnömорeritоnium ve derin Trendelenburg роzisyоnu sоnuсundа оrtаyа çıkаn artmış intraabdominal basınç (İAB), аzаlmış venöz dönüş, аrtmış intrаkrаnyаl bаsınç gibi  birçоk sistemik fizyоlоjik  sоnuçlаr gelişebilmektedir (2,3,4).
Fаrklı сеrrаhi роzisyоnlаrdа lараrоskорik сеrrаhi sırаsındа yüksеk intrakranyal basıncın (İKB) vаrlığını vеyа сiddiyеtini bеlirlеmеk için оkülеr ultrаsоn kullаnаrаk optik sinir kılıfı çapını (OSKÇ)  dеğеrlеndirmеk için çalışmalar yapılmıştır (2,6,12,20).
Trаnsоrbitаl sоnоgrаfi ilе еldе еdilеn ОSKÇ dеğеrinin İKB dеrесеsi ilе ilişkili оlduğunu vе yüksеk kаfа içi bаsınсının  tеsрit еdilebildiği  yарılаn çаlışmаlаrdа göstеrilmiştir ( 11,12,22,23,72).
Ultrasonografi ile OSKÇ ölçümü basit, non-invaziv, bununla birlikte güvenilir bir İKB değerlendirme tekniğidir ve önceki çalışmalarda OSKÇ ölçümünün İKB ile korele olduğu ve çeşitli klinik durumlarda intrakraniyal hipertansiyonun tespit edilmesinde kullanılabileceği gösterilmiştir (11,19,24). 
Çalışmamızın  amacı  robotik cerrahi  geçirecek  hastalarda  cerrahinin  farklı zamanlarında optik sinir kılıf çapı değişimlerini değerlendirmekti.
GEREÇ ve YÖNTEM:  Аkdеniz Ünivеrsitеsi Tıр Fаkültеsi Ürоlоji Аnаbilim Dаlı tаrаfındаn еlеktif оlаrаk planlanan Rоbоt yаrdımlı rаdikаl рrоstаtеktоmi (RАRР) vаkаlаrındа 18 yаş üstündе оlаn, АSА I-II-III, GKS  15 оlаn, ve bilinеn göz yа dа nörоlоjik hаstаlığı, kаfа içi bаsınç аrtışı öyküsü, gеçirilmiş bеyin-göz сеrrаhi öyküsü оlmаyаn hаstаlаr çаlışmаyа dаhil еdildi. Bu prospektif gözlemsel çalışmaya etik kurul onayı ve hasta onamları alınmış 75 robotik cerrahi  hastası dahil edildi.  
Prosedürde, göz küresine 7,5-12 Hz doğrusal prob yerleştirilerek her göz için horizontal ve sagittal ölçümler yapılarak ortalama değerler hesaplandı. OSKÇ değerlerinin normal aralığı olarak (3,5-5,0 mm), ve  cutoff   değeri 5,0 mm olarak kabul edildi (11). OSKÇ > 5,0 mm üzerinde olan hastalar İKB yükselmiş olarak değerlendirildi. Yine Blecha ve ark. çalışması baz alınarak  ölçümler arasında  OSKÇ değeri  0,6 mm farkı anlamlı  kabul edildi (28).
Ölçümler;  P1  İndüksiyondan 20 dakika sonra; P2 İnsüflasyondan 10 dakika  sonra - Supin pozisyonunda; P3  Trendelenburg pozisyonunda – 30 dakika sonra; P4 Santorini pleksus ligasyonu sırasında  – Trendelenburg pozisyonunda; P5  Mannitol uygulandıktan  10 dakika  sonra supin pozisyonunda yapıldı.
Hastaların demografik özellikleri, operasyon süresi, Trendelenburg süresi  ve pneumoperitoneum süresi kaydedildi. İntraoperatif hemodinamik (SAB, DAB, OAB) ve solunumsal parametreler (PEEP, PİP basıncı, SPO2, ETCO2) kaydedildi.
BULGULAR: Çalışmaya dahil edilen 75 hastanın yaş ortalaması 65,79±6,92 yaş'idi, VKİ ortalaması 29,08±4,01 kg/m2 olarak bulunmuştur. Ayrıca hastalarımızın % 6,7'si ASA-I, %66,7'u ASA-II, %26,7'i de ASAIII'tür. Komorbiditelere bakıldığında hastaların %70'inde Hipertansiyon, %29,3'de KOAH, %20'sinde  DM mevcuttur. 
ASA değerleri ile optik sinir kılıf çapları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p>0,05).
OSKÇ  ile HT varlığı arasında  pozitif korelasyon saptanmıştır  (p=0,021). Yapılan analizlere göre ölçülen OSKÇ ile VKİ arasında aynı yönde orta düzeyde (r=0,282; p=0,014)  anlamlı ilişkiler saptanmıştır.
Yapılan post hoc analizlerde P3 ve P4 zamanları (p=0,175) dışındaki tüm zamanlarda ölçülen OSKÇ'nın birbirinden anlamlı olarak farklı olduğu görülmüştür (p<0,05).  OSKÇ  P1 zamanında 3,9 mm ( ±0,49mm ), P2 zamanında 4,6 mm (±0,61 mm ), P3 zamanında 4,96  mm (0,53 mm  ), P4 zamanında 5,0 mm (±0,44mm  ), P5 zamanında 4,2mm (±0,56 mm  ) olarak hesaplanmıştır ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,001). 
İnsüflasyon gaz basıncı ile ilgili yapılan ileri analizlerde P1 ve P5 zamanındaki ölçümlerin P2, P3 ve P4 zamanındaki ölçümlerden anlamlı olarak daha düşük olduğu görülmüştür (p<0,001).  Pneumoperitoneum sırasında (P2)  insüflasyon gaz basıncı değerleri ile P2 ve P4 zamanındaki OSKÇ arasındaki ilişkiler istatistiksel açıdan anlamlı düzeydedir (p<0,04).
Hemodinamik parametreler açısından yapılan analize göre; SAB, DAB, OAB değerleri ile OSKÇ arasında orta düzeyde ve anlamlı ilişkiler olduğu görülmüştür. Diğer zamanlarda ölçülen kan basıncı değerleri ile optik sinir kılıf çapları arasındaki korelasyonlar istatistiksel açıdan anlamlı değildir.
SONUÇ: Robot Yardımlı Radikal Prostatektomi vakalarında OSKÇ monitorizasyonu intrakranial basınç değişimlerinin gözlenmesi açısından önemli bilgiler vermektedir. Özellikle pnömoperitoneum ve 35-45 derece derin  Trendelenburg pozisyonu uygulanan hastalarda perioperatif dönemde bu monitorizasyon yapılması  intraoperatif kafa içi basıncı kontrolünde basit ve non-invazif bir yöntemdir. Bizim elde ettiğimiz sonuçlara göre; OSKÇ değeri bazal ölçüm dönemine göre tüm ölçümlerde artış göstermiştir. En fazla artış hem derin Trendelenburg pozisyonunun hem pnömoperitonyumun aynı anda uygulandığı Santorini pleksus ligasyonu sırasında görülmüştür (5,0±0,44 mm). RYRP anestezisi yönetiminde Trendelenburg pozisyonu ve pneumoperitoneumun sistemler üzerine fizyolojik etkileri bilnmesi ve optik sinir kılıf çapı ölçümünün bu cerrahilerde perioperatif monitörizasyon yöntemlerine ek olarak kullanılabileceği akılda tutulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Optik sinir kılıfı çapı, Trendelenburg pozisyonu,  RYRP'de anestezi, robotik cerrahi, prostatektomi

Abstract:
Background: Nowadays, technological advancements enable many surgical procedures to be performed laparoscopically. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy (RALP) has been increasingly utilized due to its many advantages over open prostatectomy, such as reduced complications, minimal blood loss, lower complication rates, and consequently, shorter hospital stays.
Robot-Assisted Radical Prostatectomy (RARP) is the most common procedure among robotic-assisted urologic surgeries (1). 
Laparoscopy requires the operator to use deep Trendelenburg positioning and CO2 pneumoperitoneum to improve visual fields. The use of this technique can lead to adverse hysiological effects involving multiple organs and systems, including the central nervous system. Elevated intraabdominal pressure (IAB), reduced venous return, and increased intracranial pressure (ICP) are some of the systemic physiological consequences that can develop as a result of pneumoperitoneum and deep Trendelenburg positioning (2,3,4).
Several attempts have been made to assess the optic nerve sheath diameter (ONSD) using ocular ultrasound to determine the presence or severity of elevated ICP during laparoscopic surgery in various positions. Previous studies have shown that the transorbital ultrasonographic measurement of ONSD correlates with the degree of ICP and can detect intracranial hypertension in various clinical settings(2,6,12,20).
Ultrasonographic measurement of ONSD is a simple, non-invasive, yet reliable technique for ICP assessment and can detect intracranial hypertension (11,19,24).
The aim of this study was to investigate changes in ONSD at different times during surgery in patients undergoing RALP. We also analyzed the influence of age, body mass index (BMI), end-tidal carbon dioxide (ETCO2), PİP inspiratory pressure (PIP), mean arterial blood pressure (MAP), duration of surgery, and STP on ONSD during RARP.
Materials and Methods: This prospective observational study included 75 patients who underwent Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy (RALP) at the Urology Department of Akdeniz University Hospital. Patients were excluded if they had a history of cerebrovascular accidents (such as brain injury, cerebral aneurysm, or brain tumor), cognitive diseases, a Glasgow Coma Scale (GCS) score less than 15, a diagnosis of glaucoma, high intraocular pressure, or if they refused to participate. The study protocol was approved by the hospital's ethics board, and all participants provided written informed consent.
Examinations were performed using a high-frequency 7.5-12 Hz linear transducer.
Measurement Time Points:
•	P1: 20 minutes after the induction of general anesthesia in a supine position
•	P2: 10 minutes after insufflation of the abdomen with CO2 in a supine position 
•	P3: 30 minutes into a 45° Trendelenburg position with the abdomen still insufflated with CO2
•	P4: During the control of Santorini's plexus in a 45° Trendelenburg position with CO2 still insufflated
•	P5: 10 minutes after administering Mannitol in a supine position
We investigated the influence of circulatory parameters (SBP, DBP,MAP ) and respiratory parameters (PIP, SPO2, ETCO2, PEEP), as well as patient-specific factors (age, BMI, comorbidities) and time-dependent factors on the Optic Nerve Sheath Diameter (ONSD).
Results: The study included 75 patients with a mean age of 65.79 ± 6.92 years and a mean BMI of 29.08 ± 4.01 kg/m². We found that 6.7% of patients were ASA-I, 66.7% were ASA-II, and 26.7% were ASA-III. 
A positive correlation was observed between the measured ONSD and patients with hypertension (HT) (p=0.021). 
Significant correlations were also found between ONSD and BMI (r=0.282; p=0.014).  The ONSD measurements were: P1 at 3.9 mm (±0.49 mm), P2 at 4.6 mm (±0.61 mm), P3 at 4.96 mm (±0.53 mm), P4 at 5.0 mm (±0.44 mm), and P5 at 4.2 mm (±0.56 mm), with these differences being statistically significant (p<0.001). 
In post-hoc analyses, ONSD measurements were significantly different at all times, except between P3 and P4 (p=0.175) (p<0.05). 
Furthermore, the measurements at P1 and P5 were significantly lower than at P2, P3, and P4 (p<0.001).  Correlations between insufflation gas pressure during pneumoperitoneum (P2) and ONSD at P2 and P4 were statistically significant (p<0.04).  Moderate and significant relationships were observed between SAD, DAP, MAP values, and ONSD, although the correlations between measured blood pressure values and ONSD were not statistically significant.
Conclusions: We concluded that understanding the physiological effects of both the Trendelenburg position and pneumoperitoneum on various systems, and measuring the optic nerve sheath diameter, can complement perioperative monitoring methods for anesthesia management in robot-assisted laparoscopic prostatectomy.
Keywords: Optic nerve sheath diameter, Robotic-assisted laparoscopic prostatectomy, Steep Trendelenburg position.