2022 european leukemianet (ELN) ve world health organization (WHO) kılavuzlarına göre akut miyeloid tanı, klasifikasyon ve risk kategorizasyonunda yapılan değişikliklerin incelenmesi ve yeni risk kategorilerine göre hastaların inflamatuar indekslerinin değerlendirilmesi
Evaluation of changes in diagnosis, classification, and risk stratification of acute myeloid leukemia according to the 2022 european leukemianet (ELN) and world health organization (WHO) guidelines and assessment of patients' inflammatory indices based on the new risk categories
Yazar: SEZEN TUTAR
Danışman: DOÇ. DR. MERVE ERGİN TUNÇAY
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Tıbbi Biyokimya Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Biyokimya = Biochemistry
Dizin: Dünya Sağlık Örgütü = World Health Organization

Özet:
Amaç: Akut Miyeloid Lösemi (AML)'de World Health Organization (WHO) ve European LeukemiaNET (ELN) gibi kuruluşlar tanı, sınıflandırma ve prognozu değerlendirmek için hastaların sitogenetik ve moleküler genetik özelliklerini kullanmayı önermişlerdir. Son olarak 2022 yılında WHO sınıflandırma ve tanı kriterlerini, ELN ise prognostik klasifikasyon önerilerini güncellemişlerdir. Biz de çalışmamızda bu güncellemelerin ayrıntılı bir incelemesini yapmayı ve güncel prognoz sınıflandırmasında hastaların koagülasyon, hemogram parametreleri ile bundan türetilen ve son yıllarda üzerine çokça çalışılan nötrofil/lenfosit oranı, lenfosit/monosit oranı, platelet/lenfosit oranı, sistemik immün inflamasyon indeksi gibi inflamatuar indekslerin bir incelemesini yapmayı hedefledik. Ayrıca kullanımı halinde yol gösterici olması açısından, hastaların tanısal tetkikleri arasında olan immünfenotipik özelliklerin hemogram, koagülasyon parametreleri ve inflamatuar indeksler üzerine etkilerini araştırmak da hedeflerimiz arasındaydı. Gereç ve Yöntem: Ankara Bilkent Şehir Hastanesi Hematoloji Kliniği'ne Ocak 2019-Temmuz 2023 tarihleri arasında başvurup kemik iliği histopatolojik incelemesi, genetik testler ve akım sitometrik immünfenotipleme tetkikleri ışığında Akut Miyeloid Lösemi tanısı alan hastaların hemogram ve koagülasyon verileri geriye dönük olarak taranmıştır. Son olarak 2022 yılında güncellenen WHO ve ELN kılavuzlarında yapılan değişiklikler ayrıntılı bir şekilde incelenmiş olup elde edilen verilerle de hastaların hem ELN prognostik klasifikasyonuna hem de immünfenotipik özelliklerine göre hemogram, koagülasyon parametreleri ve nötrofil/lenfosit oranı, lenfosit/monosit oranı, platelet/lenfosit oranı, sistemik immün inflamasyon indeksi gibi inflamatuar indeksleri incelenmiştir. Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 253 kişilik hasta grubunda 117 kadın (%46,2) ve 136 erkek (%53,8) bulunmaktaydı. WHO 2022 güncellemesine göre hasta grubumuz incelendiğinde 8 hastanın WHO 2016 kriterlerinde bulunan %20 blast eşiğinden dolayı AML tanısı almadığı bulunmuştur. Bu hastalardan 1 tanesi BCR::ABL1 füzyonun sahip olup 2022 kriterlerinde de bu hasta için %20 blast eşiği korunduğundan yeni kriterler ile de AML tanısı almadığı saptanmıştır. Yine WHO 2016 kriterlerinde tekrarlayan genetik anomaliler içinde geçici bir antite olarak var olan RUNX1 mutasyonlu AML, 2022 kriterlerinde çıkarılmış olup bu mutasyona sahip 4 hasta eğer var ise yanındaki mutasyona göre sınıflandırılmıştır. Genetik verilerdeki eksiklikler sebebiyle 133 hasta ELN kriterlerine göre sınıflandırılabilmiştir. Gruplar arasında monosit sayısı, LMR, blast miktarı, fibrinojen ve yaş yönünden istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (p<0,05). Fibrinojen miktarı iyi prognostik grupta orta ve kötü prognostik gruptan daha yüksek; blast miktarı orta prognostik grupta diğer iki gruptan daha yüksek; LMR değeri orta prognostik grupta iyi prognostik gruptan daha yüksek olarak bulunmuştur. Yaş olarak da alt grup analizlerinde orta prognostik grup kötü prognostik gruptan daha genç olarak bulunmuştur. İmmünfenotipik incelemeler CD34, HLA DR, CD56, CD7, CD11b üzerinden ve ilk karşılaştırmalar da daha sık olarak kullanılan CD34 ve HLA DR üzerinden gerçekleştirilmiştir. Lenfosit sayısı ve fibrinojen miktarı CD34 (-), HLA DR (-) grupta CD34 (+), HLA DR (+) gruptan anlamlı derecede düşük; D-Dimer, NLR, blast miktarı ise CD34 (-), HLA DR (-) grupta anlamlı derecede yüksek olarak bulunmuştur (p<0,05). Gruplar arası yapılan karşılaştırmalarda ise lökosit sayısı (p=0,023), lenfosit sayısı (p=0,021), platelet sayısı (p=0,036), D-Dimer (p=0,003) açısından anlamlı fark bulunmuştur. Ayrıca ikili alt grup karşılaştırmalarında NLR'nin CD7 (+) grupta özellikle CD56 (+) gruptan daha düşük olduğu (p=0,02) ve CD7 (+) grubun CD11b (+) gruptan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek PLR değerine sahip olduğu bulunmuştur (p=0,043). Sonuç: Akut Miyeloid Lösemi hem tanı hem prognostik değerlendirme açısından oldukça karmaşık bir hastalıktır. Bu aşamada hem WHO hem ELN tanı ve prognostik değerlendirme için genetik incelemelerin önemini vurgulamaktadır. Biz de buna dikkat çekmenin yanında rutin biyokimyasal testler ve immünfenotiplemenin etkileşimlerinin de dikkatle incelenmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Anahtar Kelimeler: Akut miyeloid lösemi, World Health Organization, European LeukemiaNET (ELN), prognoz

Abstract:
Aim: Organizations such as the World Health Organization (WHO) and European LeukemiaNET (ELN) recommend using cytogenetic and molecular genetic features of patients to assess diagnosis, classification, and prognosis in Acute Myeloid Leukemia (AML). In 2022, both WHO updated its classification and diagnostic criteria, and ELN revised its prognostic classification recommendations. In this study, we aimed to provide a detailed review of these updates and to examine inflammatory indices, such as neutrophil/lymphocyte ratio, lymphocyte/monocyte ratio, platelet/lymphocyte ratio, and systemic immune inflammation index, derived from coagulation and hemogram parameters. These indices have been the focus of much research in recent years. Additionally, we aimed to investigate the effects of immunophenotypic features, included in diagnostic tests, on hemogram, coagulation parameters, and inflammatory indices to provide guidance if utilized in clinical practice. Materials and Methods: Hemogram and coagulation data of patients diagnosed with AML based on bone marrow histopathological examination, genetic tests, and flow cytometry-based immunophenotyping were retrospectively analyzed for patients admitted to the Hematology Clinic of Ankara Bilkent City Hospital between January 2019 and July 2023. The 2022 updates to WHO and ELN guidelines were reviewed in detail, and the obtained data were analyzed to examine hemogram, coagulation parameters, and inflammatory indices such as neutrophil/lymphocyte ratio, lymphocyte/monocyte ratio, platelet/lymphocyte ratio, and systemic immune inflammation index according to ELN prognostic classification and immunophenotypic characteristics. Results: The study included a total of 253 patients, 117 female (46.2%) and 136 male (53.8%). Upon analyzing the patient group according to the WHO 2022 update, it was found that eight patients did not meet the AML diagnosis based on the 20% blast threshold, as per the WHO 2016 criteria. One of these patients had a BCR::ABL1 fusion, and since the 20% blast threshold was maintained in the 2022 criteria, this patient was still not classified as AML. Additionally, RUNX1-mutated AML, which was included as a provisional entity among recurrent genetic abnormalities in the WHO 2016 criteria, was removed in the 2022 criteria, and four patients with this mutation, if present, were classified according to the accompanying mutation. Due to missing genetic data, 133 patients were classified according to ELN criteria. Statistically significant differences were found among groups in terms of monocyte count, LMR, blast percentage, fibrinogen, and age (p<0.05). Fibrinogen levels were higher in the favorable prognostic group compared to intermediate and adverse groups; blast percentage was higher in the intermediate group than in the other two groups; LMR was higher in the intermediate prognostic group compared to the favorable group. In terms of age, subgroup analysis showed that the intermediate prognostic group was younger than the adverse prognostic group. Immunophenotypic evaluations were performed based on CD34, HLA-DR, CD56, CD7, and CD11b, with initial comparisons focusing on CD34 and HLA-DR, which are more frequently used. Lymphocyte count and fibrinogen levels were significantly lower in the CD34 (-), HLA-DR (-) group compared to the CD34 (+), HLA-DR (+) group, while D-dimer, NLR, and blast count were significantly higher in the CD34 (-), HLA-DR (-) group (p<0.05). Comparisons between groups revealed significant differences in leukocyte count (p=0.023), lymphocyte count (p=0.021), platelet count (p=0.036), and D-dimer (p=0.003). Additionally, in pairwise subgroup comparisons, NLR was found to be lower in the CD7 (+) group compared to the CD56 (+) group (p=0.02), and the CD7 (+) group had a statistically significantly higher PLR value compared to the CD11b (+) group (p=0.043). Keywords: Acute Myeloid Leukemia, World Health Organization, European LeukemiaNET (ELN), prognosis