Kronik hemodiyaliz hastalarında nütrisyonel durumun belirlenmesinde ultrasonografi ile ölçülen temporal kas kalınlığının değerlendirilmesi
Evaluation of temporal muscle thickness measured by ultrasonography in the determination of nutritional status of chronic hemodialysis patients
Yazar: SİBEL DEMİRBAŞ
Danışman: DOÇ. DR. EKREM KARA
Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Beslenme = Nutrition ; Beslenme durumu = Nutritional status ; Malnütrisyon = Malnutrition ; Renal diyaliz = Renal dialysis ; Temporal kas = Temporal muscle ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Giriş ve Amaç: Malnütrisyon kronik hemodiyaliz (HD) hastalarında sık görülen, morbidite ve mortaliteyi arttıran bir problemdir. Kronik HD hastalarında malnütrisyonun değerlendirilmesinde çeşitli antropometrik ölçümler, laboratuvar verileri ve skorlama sistemleri kullanılmaktadır. Ancak bu parametrelerin değerlendirilmesi zahmetli ve karmaşık olduğu gibi hiçbir veri tek başına malnütrisyonu erkenden saptamada yeterli olmamaktadır. Güncel literatürde temporal kas kitlesinde azalmanın çeşitli malignitelerde görülen malnütrisyonun varlığının ve mortalitenin güçlü bir belirteci olabileceğine dair kanıtlar mevcuttur. Bu nedenle çalışmamızda kronik HD hastalarında, nütrisyonel durumun belirlenmesinde, bir gösterge olarak ultrasonografi ile ölçülen temporal kas kalınlığının (TKK) geçerliliğini ve güvenilirliğini doğrulamayı ve beslenme durumuyla anlamlı şekilde ilişkili olup olmadığını araştırmayı amaçladık. 
 
Materyal ve Metod: Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi Rize Eğitim Araştırma Hastanesi Hemodiyaliz Ünitesinde en az 3 aydır düzenli olarak kronik HD programında olan 18 yaş üstü, son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) olan 60 tane hasta kesitsel olarak çalışmamıza alındı. Hastaların demografik verileri (yaş, cinsiyet, HD süresi, böbrek hastalığının primer etyolojisi, damar yolu), laboratuvar parametreleri ve diyaliz yeterliliği ölçümleri (URR ve spKt/V) hasta dosyaları incelenerek elde edildi. Antropometrik ölçümleri (kuru ağırlık, vücut kitle indeksi, triceps deri kıvrım kalınlığı) hesaplandı. Tüm hastalara Malnutrition-Inflammation Skoru (MIS) testi uygulandı ve TKK ölçümü ultrasonografi ile tek hekim tarafından yapıldı.  
 
Bulgular: Çalışmaya alınan 60 hastada (%45'i kadın, yaş ortancası: 66 yıl) %31,7 hafif, %36,7 orta, %31,7 ağır malnütrisyon varlığı saptandı. Tüm hastaların sol ve sağ TKK ortancası sırasıyla 9.6 mm ve 9.8 mm idi. Hastalar hafif malnütrisyonu olanlar (n=19) ve orta/ağır malnütrisyonu olanlar (n=41) şeklinde iki gruba ayrılarak değerlendirildi. Orta/ağır derecede malnütrisyonu olanların hafif derecede malnütrisyonu olan hastalara göre daha yaşlı, kadın cinsiyet oranı daha fazla, daha uzun süredir HD tedavisi görmekte olan hastalar olduğu görüldü. İki grup arasında SDBY etyolojisi açısından fark yoktu ve diyabetik hasta oranları benzerdi. Orta ağır derecede malnütrisyonu olan hastalarda hafif malnütrisyonu olanlara göre sol (11 mm'ye karşılık 8.8 mm) ve sağ TKK (11,2 mm'e karşılık 9,1mm) değerinin istatistiksel olarak anlamlı olarak düşük olduğu saptandı (p<0,001). Korelasyon analizinde tüm hastaların sol ve sağ TKK değeri ile yaş ve MIS puanı arasında negatif yönde; kuru ağırlık, VKİ değeri, triceps deri kıvrım kalınlığı (TDKK) ve ürik asit değeri arasında ise pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı. Sol ve sağ TKK değerinin orta/ağır malnütrisyonu öngörmedeki tanısal karar verdirici özellikleri ROC eğrisi analizi ile değerlendirildi. Buna göre hem sol (AUC: 0,81, %95 GA: 0,69-0,93) hem de sağ TKK'nın (AUC: 0,82, %95 GA: 0,70-0,94) orta/ağır manütrisyonu öngörmede tanısal karar verdirici özelliği olduğu belirlendi (p<0,05). Sol TKK için belirlenen 10,05 mm'lik ilk kesme (cut-off) değerine göre; orta/ağır malnütrisyonu öngörmede sensitivite %73,2, spesifisite %73,7, pozitif prediktif değer %85,7 ve negatif prediktif değer %56 olarak hesaplanırken sağ TKK için belirlenen 10.45 mm'lik cut-off değerine göre, sensitivite %78, spesifisite %73,7, pozitif prediktif değer %86,5 ve negatif prediktif değer %60,9 olarak hesaplandı. Çok değişkenli lojistik regresyon analizine göre HD süresinin, URR'nin, sol ve sağ TKK'nin orta/ağır malnütrisyonu öngörmede bağımsız etkisinin olduğu saptandı (p<0.05). 
Sonuç: Kronik HD hastalarında ultrasonagrafi ile ölçülen TKK değeri orta/ağır malnütrisyonu öngörmede tanısal karar verdiricidir. Noninvaziv, basit, objektif bir değerlendirme yöntemi olan ultrasonagrafi ile ölçülen TKK'nın, HD hastalarında malnütrisyon tanısı için kullanılmasını öneriyoruz.  
Anahtar Kelimeler: Malnütrisyon, Hemodiyaliz, Temporal kas kalınlığı

Abstract:
Introduction and Aim: Malnutrition is a common problem that increases morbidity and mortality in chronic hemodialysis (HD) patients. Various anthropometric measurements, laboratory data and scoring systems are used to evaluate malnutrition in chronic HD patients. However, evaluation of these parameters is laborious and complex and no parameter alone is sufficient to detect malnutrition early. There is evidence in the current literature that a decrease in temporal muscle mass thickness (TMT) may be a strong predictor of the presence of malnutrition and mortality in various malignancies. Therefore, in this study, we aimed to investigate the validity and reliability of TMT measured by ultrasonography as an indicator in determining nutritional status in chronic HD patients and to investigate whether it is significantly related to nutritional status. 
 
Materials and Methods: Sixty patients over the age of 18 with end-stage renal disease (ESRD) who had been in regular HD program for 3 months at the Hemodialysis Unit of Recep Tayyip Erdoğan University Faculty of Medicine Rize Training and Research Hospital were included cross-sectionaly in our study. Demographic data (age, sex, HD duration, primary etiology of renal disease, vascular access), laboratory parameters and dialysis adequacy measurements (URR and spKt/V) were obtained by examining the patient files. Anthropometric measurements (dry weight, body mass index, triceps skinfold thickness) were calculated. Malnutrition-Inflammation Score (MIS) test was applied to all patients and TMT measurement was performed by a single physician by ultrasonography. 
 
Results: In 60 patients (45% female, median age: 66 years), 31.7% mild, 36.7% moderate, 31.7% severe malnutrition were detected. The median left and right TMTs of all patients were 9.6 mm and 9.8 mm, respectively. The patients were divided into two groups as mild malnutrition (n= 19) 
vi 
 
and moderate/severe malnutrition (n= 41). It was seen that patients with moderate/severe malnutrition were older, had more female sex ratio and had been on HD treatment for a longer period of time than those with mild malnutrition. There was no difference between the two groups in terms of ESRD etiology and diabetic patient rates were similar. Left (11 mm versus 8.8 mm) and right TMT (9.1 mm versus 9.1 mm) values were found to be statistically significantly lower in patients with moderate/severe malnutrition compared to those with mild malnutrition (p <0.001). According to the correlation analysis left and right TMT values of patients have a negative statistically significant relationship with age and MIS score; a positive statistically significant relationship with dry weight, BMI value and triceps skinfold thickness (TST). ROC curve analysis was used to evaluate the diagnostic decision-making characteristics of left and right TMT values in predicting moderate/severe malnutrition. Accordingly, it was found that both left (AUC: 0.81, 95% CI: 0.69-0.93) and right (AUC: 0.82, 95% CI: 0.70-0.94) TMT had diagnostic decision-making characteristics in predicting moderate/severe malnutrition (p<0.05). According to the cut-off value of 10.05 mm for left TMT; sensitivity 73,2%, specificity 73.7%, positive predictive value 85.7%, negative predictive value 56% and the cut-off value of 10.45 mm for right TMT; sensitivity 78%, specificity 73.7%, positive predictive value 86.5% and negative predictive value is 60.9% for predicting moderate/severe malnutrition. According to multivariate logistic regression analysis, duration of HD, URR, left and right TMT had independent effect on predicting moderate/severe malnutrition (p<0.05). 
 
Conclusion: The TMT value measured by ultrasonography in patients with chronic HD is a diagnostic tool to predict moderate/severe malnutrition. We recommend the use of TMT measured by ultrasonography, which is a noninvasive, simple, objective assessment method, for the diagnosis of malnutrition in chronic HD patients. 
 
Keywords: Malnutrition, Hemodialysis, Temporal muscle thickness