Çocuk acil servisine suda boğulma ile başvuran hastaların demografik, klinik ve laboratuvar, özelliklerinin, retrospektif değerlendirilmesi /
Yazar: HALİL İBRAHİM AKTAŞ
Danışman: DOÇ. DR. ÖZLEM TOLU KENDİR
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
ÖZET Giriş: Suda boğulma dünya genelinde ölümlerin önlenebilir nedenleri arasındadır. Sahadaki ilk müdahaleler ve temel yaşam desteği uygulamaları ile hastanedeki tedaviler hastaların sağ kalımını etkilemektedir. Bu çalışmada boğulma vakalarının çocuk acil serviste saptanan vital ve muayene bulguları, laboratuvar ve görüntüleme sonuçları literatür eşliğinde değerlendirilerek acil servisten taburculuk, servis ve yoğun bakım yatışları ve prognozla ilişkili risk faktörlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Yöntem: Geriye dönük kesitsel olarak yapılan bu çalışmada, 01/06/2014- 30/08/2023 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Acil Servisine boğulma nedeniyle getirilmiş 0-18 yaş hastalar değerlendirildi. Boğulma ile ilişkili ICD tanı kodları olan hastalar belirlendi. Hastane öncesine ait veriler ve yapılan müdahalelere dair bilgiler; 112 formundan, adli raporlar, dış merkez epikrizlerinden elde edildi. Acil servisteki başlangıç ve kontrol vital/yaşamsal bulgular, GKS skoru, uygulanmış tedavi (antibiyotik, inhaler, kortikosteroid, inotrop vb.) ve müdahale (KPR, entübasyon vb.) bilgilere hasta kayıt ve gözlem formundan ve hastane elektronik veri sisteminden (MİA-MED) elde edildi. Elde edilen tüm verilere göre hastalar yaş, solunum desteği, Szpilman evresi, acil servisten sonlanım ve nihai sonlanım olmak üzere 5 farklı şekilde gruplandı. Gruplar arası parametreler istatistiksel olarak analiz edildi.
Bulgular: Çalışmamıza 59 hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalamaları 5,33 idi (1-16 yaş) ve hastaların %67,8'i (n: 40) erkekti. Hastalar en sık %72'si yaz mevsiminde (n: 42) ve çoğunlukla saat 14.00'ten sonra (n: 35 %59,3) meydana gelmişti. Boğulmaların büyük çoğunluğu havuzda (n:26'sı %44,1) gerçekleşti. Boğulmalar çoğunlukla şahitli olup (n: 39 %66,1) büyük oranda ebeveyn gözetiminde gerçekleştiği görüldü (n: 39 %66,1). Boğulmalarda genelde neden bilinmemekle birlikte (n:34 %57,6) en sık nedenin ebeveyn gözetiminin yetersizliği (n:18 %30,5) olduğu görüldü. Hastaların 11'ine (%18,6) entübasyon uygulandığı ve 16 hastaya (%27.1) KPR uygulandığı görüldü. Hastaların 4'ünün (%6,8) hipotermik, 23'ünün (%39,0) takipneik ve 12'sininin (%20,3) desatüre olduğu tespi edildi. Hastaların 25'inde (%42,4) ise anormal solunum bulguları olduğu ve en sık
yaygın ral varlığı (n: 24 %40,7) saptandı. Acilde ilk solunum desteği olarak hastaların 6'sına (%10,2) nazal oksijen, 26'sına (%44,1) maske oksijen, 5'ine (%8,5) NIMV/YANKOT, 10'una (%16,9) ise IMV uygulandığı, hastaların %30,5'inde bir üst basamağa geçildiği saptandı. Acil serviste hastaların 7'sine (%11,9) KPR uygulanmış ve 31'ine (%52,5) antibiyotik verildiği görüldü. Hastaların 14'ünün (%23,7) servise, 21'inin (%35,6) yoğun bakıma yatışı yapıldığı, 21 hastanın (%35,6) acil servisten taburcu edildiği ve 3 hastanın (%5,1) acil serviste exitus olduğu tespit edildi. 11 hastada komplikasyon geliştiği saptandı (%18,6). Hastaların 42'sinin (%71,2) şifa ile taburcu edildiği, 4'ünün (%6,8) evde bakım hastası olarak taburcu edildiği, 4'ünün (%6,8) exitus olduğu belirlendi. Hastaların acil serviste izlem süresi ortalaması 7,28±6,5 saat iken, servise yatış yapılan hastaların izlem süresi ortalaması 7,54±18,0 gün ve yoğun bakıma yatış yapılan hastaların izlem süresi ortalaması ise 10,7±23,1 gün olarak tespit edildi.
Yaş gruplarından 10 yaş üstü grupta yüzmeyi bilme, hipotansiyon görülme ve halka açık plajlarda boğulma oranı diğer gruplara göre yüksek iken ebeveyn gözetimde boğulma oranı diğer gruplara göre daha düşük saptandı (p=0,003).
NIMV/IMV grubunda boğulmanın şahitli olma oranı düşük, GKS skorunun 8'in altında olma (p<0,001), hipotermi görülme (p=0,002) ve entübasyon uygulanma oranı (p<0,001) yüksek bulundu. NIMV/IMV grubunda Orlowski skoru ve Szpilman evresinin yüksek olduğu görüldü. (sırasıyla p<0,001; p<0,001). AST, ALT, Troponin ve glikoz değerlerindeki artış ve pH değerinin 7,1'in altında olma oranı daha yüksek saptandı (sırasıyla p<0,001; p<0,001; p=0,017; p<0,001; p=0,001). NIMV/IMV grubunda X-ray, EKG ve santral görüntülemede anormal bulgu oranı daha yüksek bulundu (sırasıyla p=0,001; p=0,035; p=0,004).
Szpilman evresi 4 ve üstü olan hastalarda, acil serviste bilinç durumunda anormallik görülme, vücut sıcaklığının 35ºC altında olma, entübasyon uygulanma ve hipotansiyon görülme sıklığı daha yüksek bulundu (sırasıyla p<0,00; p=0,007; p<0,001; p=0,015). Szpilman skoru 4 ve üstü olan hastalarda Orlowski skoru 2'nin üzerinde görülme sıklığı ise istatistiksel anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0,001). AST, ALT, troponin, kreatinin, glukoz değerlerinde artış oranı, hiponatremi ve koagülopati görülme sıklığı Szpilman skoru 4 ve üstü olan hastalarda daha yüksek
ix
idi (sırasıyla p<0,001; p<0,001; p=0,001; p=0,002; p=0,007; p<0,001). X-ray, Toraks BT ve santral görüntülemede anormal bulgu varlığı Szpilman skoru 4 ve üstü olan grupta daha yüksek saptandı (sırasıyla p<0,001; p=0,018; p=0,001). Yoğun bakım yatışında izlem süresi Szpilman skoru 4 ve üstü olan hastalarda istatistiksel anlamlı olarak daha yüksekti (p=0,031).
Yoğun bakıma yatışı olan hastaların acil başvurusundaki bilinç durumunda anormallik olması ve yaygın ral varlığı, Szpilman skorunun Evre 4-5-6 olma oranı ve Orlowski skoru 2'nin üstünde olma oranı daha yüksek bulundu (sırasıyla p<0,001; p<0,00l; p<0,001; p=0,004). AST, ALT, troponin ve glukoz değerlerinde artış, hiponatremi ve kan gazı pH değeri 7,1 altında olma oranı görülme oranı yoğun bakıma yatışı olanlarda diğer gruplara göre daha yüksek saptandı (sırasıyla p=0,040; p<0,001; p<0,001; p=0,003; p=0,001; p=0,006). Santral görüntülemede anormallik görülme oranı yoğun bakım yatışı olan grupta, diğer gruplara göre istatistiksel anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0,001).
Kötü prognozlu hastalarda temel KPR uygulanma, vücut sıcaklığının 35ºC'nin altında görülme ve entübasyon uygulanma oranı daha yüksek idi (sırasıyla p=0,001; p=0,001; p=0,009). Orlowski skoru 2'nin üstünde görülme oranı ve bilinç düzeyinde anormallik daha yüksek idi (sırasıyla p=0,007; p<0,001). Hiponatremi, koagülopati, AST, ALT, troponin ve kreatininde yükseklik, pH değeri 7,1'in ve BE'in -5 altında görülme oranı kötü prognozlu hastalarda daha yüksek bulundu (sırasıyla p=0,028; p=0,017; p=0,005; p=0,006; p=0,045; p=0,035; p=0,007; p=0,029). Kötü prognozlu hastaların yoğun bakım yatışında izlem süresi ortalamaları istatistiksel anlamlı olarak daha yüksek saptandı (p=0,025).
Suda kalma süresinin 10 dakika üstünde olması ve KPR uygulanması, entübasyon uygulanması ve acil serviste antibiyotik başlanma oranı komplikasyon gelişen hastalarda daha yüksek bulundu sırasıyla (p=0,009; p=0,003; p=0,00; p<0,001) Komplikasyon gelişen hastalarda PRISM skoru ortalamasının daha yüksek olduğu bulundu (p<0,001).
Sonuç: Uygun tıbbi müdahalelerle önlenebilir çocuk ölümlerinden olan boğulmalarda sağ kalım oranı artırılmaya çalışılmasına rağmen izlemde komplikasyonlar ve sekel gelişimi ciddi komorbiditeye neden olmaktadır. Suda boğulmalara sahadaki ilk müdahaleler prognozu doğrudan etkilemekte olup ailelerde boğulma konusunda farkındalık yaratılması, ilk yardım eğitimlerinin verilmesi, yerel yönetimler tarafından yasal düzenlemelerin yapılması, deniz- havuz kenarlarında eğitimli tam donanımlı ilk yardım ekip ve ekipmanlarının bulundurulması ile suda boğulmalar önlenebilecek, morbidite ve mortalitenin de azaltılmasında ciddi katkı sağlayacaktır.
Anahtar Kelimeler: Suda boğulma, çocuk acil servis, çocuk yoğun bakım, Szpilman Skoru, GKS Skoru, Orlowski Skoru, PRISM, prognoz

Abstract:
Introduction: Drowning is one of the preventable causes of death worldwide. Early interventions and basic life support provided to drowning victims, as well as subsequent hospital treatments, significantly impact patient survival. This study aims to evaluate the vital signs and physical examination findings, laboratory and imaging results of drowning cases identified in the pediatric emergency department. The study also seeks to identify risk factors associated with discharge from the emergency department, hospitalization in wards and intensive care units, and prognosis by reviewing the literature.
Method: In this retrospective cross-sectional study, patients aged 0-18 years who were brought to the Pediatric Emergency Department of Akdeniz University Medical Faculty Hospital due to drowning between June 1, 2014, and August 30, 2023, were evaluated. Patients with ICD diagnostic codes related to drowning were identified. Pre-hospital data and information about interventions were obtained from 112 forms, forensic reports, and discharge summaries from external centers. Initial and follow-up vital signs, Glasgow Coma Scale (GCS) scores, treatments (antibiotics, inhalers, corticosteroids, inotropes, etc.), and interventions (CPR, intubation, etc.) in the emergency department were retrieved from patient records and the hospital's electronic data system (MIA-MED). Based on the collected data, patients were grouped into five categories: age, respiratory support, Szpilman stage, discharge outcome from the emergency department, and final outcome. Statistical analysis was performed on the parameters across groups.
Results: A total of 59 patients were included in the study. The average age of the patients was 5.33 years (range 1-16), and 67.8% (n=40) of them were male. Most drowning incidents occurred during the summer season (72%, n=42) and primarily after 14:00 (n=35, 59.3%). The majority of drownings took place in pools (n=26, 44.1%). Drowning incidents were mostly witnessed (n=39, 66.1%) and occurred under parental supervision (n=39, 66.1%). While the cause of drowning was generally unknown (n=34, 57.6%), the most common identified cause was insufficient parental supervision (n=18, 30.5%). Intubation was performed on 11 patients (18.6%), and CPR was applied to 16 patients (27.1%). Four patients (6.8%) were hypothermic, 23 (39.0%) were tachypneic, and 12 (20.3%) had desaturation. Abnormal respiratory findings were detected in 25 patients (42.4%), with the most common being the presence of diffuse crackles (n=24, 40.7%). Initial respiratory support in the emergency department included nasal oxygen for 6 patients (10.2%), mask oxygen for 26 patients (44.1%), NIMV/HFNO for 5 patients (8.5%), and IMV for 10 patients (16.9%), with 30.5% requiring escalation to a higher level of respiratory support. Seven patients (11.9%) received CPR in the emergency department, and antibiotics were administered to 31 patients (52.5%). Fourteen patients (23.7%) were admitted to the ward, 21 patients (35.6%) were admitted to intensive care, 21 patients (35.6%) were discharged from the emergency department, and 3 patients (5.1%) died in the emergency department. Complications were observed in 11 patients (18.6%). Forty-two patients (71.2%) were discharged in good health, 4 patients (6.8%) were discharged as home care patients, and 4 patients (6.8%) died. The average length of stay in the emergency department was 7.28±6.5 hours, while the average length of stay for patients admitted to the ward was 7.54±18.0 days, and for patients admitted to the intensive care unit, it was 10.7±23.1 days.
Among patients over 10 years old, the rate of knowing how to swim, hypotension, and drowning in public beaches was higher than in other groups, while the rate of drowning under parental supervision was lower (p=0.003). In the NIMV/IMV group, the rate of witnessed drownings was lower, while the rate of GCS scores below 8 (p<0.001), hypothermia (p=0.002), and intubation (p<0.001) was higher. The Orlowski score and Szpilman stage were higher in the NIMV/IMV group (p<0.001 for both). Increases in AST, ALT, troponin, and glucose levels, and pH values below 7.1, were more common (p<0.001 for all). Abnormal findings on X-ray, ECG, and central imaging were more frequent in the NIMV/IMV group (p=0.001, p=0.035, p=0.004, respectively).
Patients with Szpilman stages 4 and above had significantly higher rates of abnormal consciousness in the emergency department, body temperature below 35ºC, intubation, and hypotension (p<0.001, p=0.007, p<0.001, p=0.015, respectively). The frequency of Orlowski scores above 2 was significantly higher in patients with Szpilman scores of 4 and above (p<0.001). Increases in AST, ALT,troponin, creatinine, and glucose levels, as well as the incidence of hyponatremia and coagulopathy, were more common in patients with Szpilman scores of 4 and above (p<0.001 for all). Abnormal findings on X-ray, thoracic CT, and central imaging were more frequent in this group (p<0.001, p=0.018, p=0.001, respectively). The length of stay in intensive care was significantly longer for patients with Szpilman scores of 4 and above (p=0.031).
In patients admitted to intensive care, abnormal consciousness and the presence of diffuse crackles were more common, as were Szpilman stages 4-6 and Orlowski scores above 2 (p<0.001 for all). Increases in AST, ALT, troponin, and glucose levels, hyponatremia, and blood gas pH below 7.1 were more frequent in this group (p=0.040, p<0.001, p=0.003, p=0.001, p=0.006, respectively). Abnormal findings on central imaging were significantly higher in the intensive care group compared to others (p<0.001).
In patients with poor prognosis, the rates of CPR, body temperature below 35ºC, and intubation were higher (p=0.001, p=0.001, p=0.009, respectively). The frequency of Orlowski scores above 2 and abnormal consciousness was also higher (p=0.007, p<0.001, respectively). Hyponatremia, coagulopathy, elevated AST, ALT, troponin, and creatinine levels, pH below 7.1, and BE below -5 were more common in patients with poor prognosis (p=0.028, p=0.017, p=0.005, p=0.006, p=0.045, p=0.035, p=0.007, p=0.029, respectively). The average length of stay in intensive care was significantly longer for patients with poor prognosis (p=0.025).
The duration of immersion exceeding 10 minutes, the need for CPR, intubation, and the initiation of antibiotics in the emergency department were higher in patients who developed complications (p=0.009, p=0.003, p=0.001, p<0.001, respectively). The mean PRISM score was also higher in patients who developed complications (p<0.001).
Conclusion: Although efforts are made to increase survival rates in pediatric drowning cases, which are preventable causes of death, complications and sequelae during follow-up can lead to significant comorbidities. Early interventions in the field directly affect prognosis, and raising awareness among families about drowning, providing first aid training, implementing legal regulations by local authorities, and ensuring the presence of trained and fully equipped first aid teams and equipment near water bodies can help prevent drownings and significantly contribute to reducing morbidity and mortality.
Keywords: Drowning, pediatric emergency department, pediatric intensive care, Szpilman Score, GCS Score, Orlowski Score, PRISM, prognosis