Akut myokardiyal enfarktüs sonrası erken koroner arter baypas ve mitral kapak cerrahisi uygulanan hastalarda postoperatif erken dönem sonuçlarımız: Tamir veya replasman?
Early postoperative results in patients who underwent early onset coronary artery bypass grafting and mitral valve surgery after acute myocardial infarction: Repair or replacement?
Yazar: BARIŞ TİMUR
Danışman: DOÇ. DR. TANER İYİGÜN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Mehmet Akif Ersoy Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğt. ve Arş. Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Koroner arter bypass = Coronary artery bypass ; Mitral kapak = Mitral valve ; Mitral kapak yetmezliği = Mitral valve insufficiency ; Miyokard enfarktüsü = Myocardial infarction ; Mortalite = Mortality ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; İskemi = Ischemia

Özet:
Amaç: İskemik mitral kapak yetmezliği, iskemik kalp hastalığına bağlı olarak gelişen ikincil mitral kapak yetmezliklerinin bir alt grubudur. Bu hastalık, iskemik kalp hastalığı olan hastalarda oluşan kronik ve kompleks bir süreçtir. Tedavi algoritmaları kılavuzlarca sabit değildir.
Çalışmamızın amacı akut miyokard enfarktüsü sebebiyle acil veya öncelikli olarak opere edilen ve yapılan ekokardiyografilerinde iskemik mitral kapak yetmezliği bulguları olan hastalarda; mitral kapağa yönelik yapılacak olan müdahalelerin tipinin (kapağa müdahale edilmemesi, ring annuloplasti veya kapak replasmanı) mortalite, morbidite açısından değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Tek merkezli ve retrospektif olarak planlanan çalışmamızda 2017-2020 tarihleri arasında akut miyokardiyal enfarktüs bulgularıyla hastaneye başvurup erken dönemde opere edilen hastalar ele alındı. Hastalar akut miyokardiyal enfarktüs sonrasında izole koroner arter baypas greft yapılan ve koroner arter baypas greftlemeye ek olarak mitral kapağa müdahale (mitral kapak replasmanı veya mitral ring annüloplasti) edilen hastalar olmak üzere iki gruba ayrıldı. Hastaların preoperatif, intraoperatif ve postoperatif verileri karşılaştırıldı.
	Bulgular: Kriterleri karşılayan toplam 124 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların 73.4%'ü (n=91) erkek, 33%'ü kadındı (n=33). Hastaların yaşı ortalama 63.2  8.9'du. Gruplar arası demografik verilerde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Grup 2'de vena contracta, Proksimal İzovelosite Yüzey Alanı, Efektif Regürjitan Orifis, Regürjitan Volüm, preoperatif pulmoner hipertansiyon, ameliyat süresi, kardiyopulmoner baypas süresi ve kross klemp süresi Grup 1'den anlamlı (p < 0.05) olarak daha yüksekti. Grup 2'de yatış süresi ve yoğun bakım ünitesinde kalış süreleri Grup 1'den anlamlı (p < 0.05) olarak daha yüksekti. Gruplar arası postoperatif morbidite açısından fark görülmedi. Intraaortik balon pompası kullanımı ve mekanik ventilators bağlı kalma süreleri arasında fark bulunmadı. 
Alt grup analizlerinde mitral kapak replasmanı ve tamiri yapılan gruplar karşılaştırıldı. Demografik veriler açısından fark saptanmadı. Postoperatif dönemde mitral ring annuloplasti yapılan hastalarda mitral kapak kaçak miktarı kapak deplasmanı yapılan gruptan anlamlı (p < 0.05) olarak daha yüksekti. Erken mortalite etkenlerinin araştırılması için yapılan univariant analizde ileri yaş, kadın cinsiyet, operasyon süresi, kardiyopulmoner baypas süresi ve kross kemp süresi anlamlı risk faktörleri olarak saptandı. Yine yoğun bakım yatışı, mekanik ventilatör süresi, postoepratif akut böbrek yetmezliği ve diyaliz ihtiyacı, postoperatif pnömoni ve intraaortik balon pompası ihtiyacı univariant analizlerde erken dönem Mortalite risk faktörleri olarak saptandı. Tek değişkenli analizlerde anlamlı olarak çıkan değişkenlere binary lojistik regresyon analizi yapıldı. Bu analizlerde kadın cinsiyet, mekanik ventilatöre bağlı kalma süresi, intraaortik balon pompası ihtiyacının olması ve postoperatif diyaliz ihtiyacı olması bağımsız veriler olarak bulunmuştur.
	Sonuç: Akut MI sonrası ileri derece olmayan mitral kapak kaçaklarında (papiller rüptür veya korda rüptürü olmaksızın) mitral kapağa müdahale düşünülmemelidir. Akut dönemde mitral kapak annülüsünün dinamik yapısının korunmuş olması mitral ring annüloplastiyi uygun bir tedavi olmaktan uzaklaştırmaktadır. Orta dereceli kaçaklarda izole koroner arter baypas greftleme ameliyatınının daha uygun bir seçenek olduğunu düşünmekteyiz. Mitral kapağa müdahale düşünülüyorsa da erken dönemde kapak replasmanı ilk tercih olarak düşünülmelidir.

Abstract:
Aim: Ischemic mitral valve insufficiency is a subgroup of secondary mitral valve insufficiency due to ischemic heart disease. This disease is a chronic and complex process that occurs in patients with ischemic heart disease. Treatment algorithms are not yet clear by guidelines. 
	The aim of our study is to evaluate the type of interventions to be performed for the mitral valve (not intervening with the valve, ring annuloplasty or valve replacement) in terms of mortality and morbidity in patients who have been operated emergently or urgently due to acute myocardial infarction and have findings of ischemic mitral valve insufficiency in their echocardiography.
	Material and Methods: In our study, which was planned as a single center and retrospectively, patients who were admitted to the hospital with signs of acute myocardial infarction and operated in the early period between 2017-2020 were evaluated. Patients were divided into two groups as patients who underwent isolated coronary artery bypass grafting after acute myocardial infarction and those who underwent mitral valve intervention (mitral valve replacement or mitral ring annuloplasty) in addition to coronary artery bypass grafting. Preoperative, intraoperative and postoperative data of the patients were compared.
	Results: A total of 124 patients meeting the criteria were included in the study. 73.4% (n = 91) of the patients were male and 33% were female (n = 33). The average age of the patients was 63.28.9 years. There was no statistically significant difference in demographic data between groups. In Group 2, vena contracta, Proximal Isovelocity Surface Area, Effective Regurgitating Orifice, Regurgitating Volume, preoperative pulmonary hypertension, operation time, cardiopulmonary bypass time and cross clamp time were significantly higher (p <0.05) than Group 1. The length of stay and the duration of stay in the intensive care unit were significantly higher in Group 2 than in Group 1 (p <0.05). There was no difference in postoperative morbidity between the groups. No difference was found between the use of intraaortic balloon pump and the duration of mechanical ventilators.
	Groups that underwent mitral valve replacement and repair were compared in subgroup analyzes. There was no difference in terms of demographic data. In patients who underwent mitral ring annuloplasty in the postoperative period, the amount of mitral valve leakage was significantly higher than the group with valve displacement (p <0.05). In the univariant analysis performed to investigate early mortality factors, advanced age, female gender, operation time, cardiopulmoary bypass time and cross chemp duration were found to be significant risk factors. Again, intensive care admission, mechanical ventilator duration, postoperative acute renal failure and need for dialysis, postoperative pneumonia and the need for intraaortic balloon pump were determined as early mortality risk factors in univariant analyzes. Binary logistic regression analysis was performed for variables that were found to be significant in univariate analyzes. In these analyzes, female gender, duration of mechanical ventilator use, need for intraaortic balloon pump and need for postoperative dialysis were found to be independant factors.
	Conclusion: Mitral valve intervention should not be considered in non-severe mitral valve insufficiencies (without papillary rupture or chorda rupture) after acute MI. Preservation of the dynamic structure of the mitral valve annulus in the acute phase makes mitral ring annuloplasty not an appropriate treatment. We think that isolated coronary artery bypass grafting surgery is a more appropriate option for moderate insufficiencies. Although intervention to the mitral valve is considered, valve replacement should be considered as the first choice in the early period.