Akut üst gastrointestinal sistem kanamasında erken prognostik risk faktörlerı̇nı̇n belı̇rlenmesı̇
Determination of early prognostic risk factors in patients with acute upper gastrointestinal system hemorrhage
Yazar: BUKET KARSAVURANOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. İHSAN ATEŞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / İç Hastalıkları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Gastrointestinal hastalıklar = Gastrointestinal diseases ; Gastrointestinal hemoraji = Gastrointestinal hemorrhage ; Gastrointestinal sistem = Gastrointestinal system ; Prognoz = Prognosis ; Risk faktörleri = Risk factors

Özet:
Amaç: Akut üst gastrointestinal sistem kanamaları, yaygın görülen bir klinik sorun olup, hastalarda önemli morbiditelere ve sağlık maliyetlerinde artışa neden olan gastroenterolojik acil durumlardan birisidir. Yüksek tanı ve tedavi maliyeti ile birlikte olan bu klinik sorunun en uygun şekilde yönetilmesinde, erken tanı, risklerin ve kanama ciddiyetinin hastaneye yatış sırasında belirlenmesi, prognozun iyileştirilmesinde büyük rol oynamaktadır. Kılavuzlarda bu hastaların yönetiminde, erken dönemde düşük ve yüksek risk grubu olarak sınıflamaların yapılması önerilmektedir. Şimdiye kadar yayınlamış bir çok akut üst gastrointestinal sistem kanama risk skorlama sistemi mevcuttur. Ancak klinikte rutin olarak kullanılan, genel kabul gören bir skorlama sistemi henüz bulunmamaktadır. Üst gastrointestinal sistem kanaması ile başvuran hastalarda; mortalite oranı, hospitalizasyon süresi, tekrar kanama riski, acil müdahale ihtiyacının belirlenmesi gibi prognozu etkileyen faktörleri öngörebilecek, prognozu belirlemeye yardımcı olabilecek düşük maliyetli, kolay ulaşılabilen, invaziv olmayan yöntemlere ihtiyaç duyulmaktadır. Rockall skorlama sistemi, Glasgow Blatchford Risk skorlama sistemi, T skoru, AIMS65 risk skoru, Baylor Kanama skoru, Cedars-Sinai Tıp Merkezi Tahmin İndeksi(CSMPI), The Progetto Nazionale Emorragia Digestiva (PNED) skorlama sistemi gibi çeşitli risk skorlama sistemleri, ÜGİS kanamasında sonuçları tahmin etmek için geliştirilmiştir.
Biz çalışmamızda, acil servise üst gastrointestinal sistem kanaması ile başvuran hastalarda hastaneye başvuru anında, düşük maliyetli, kolay elde edilebilen ve invaziv olmayan verilerle, erken dönemde prognozu öngörmeye yardımcı olacak risk faktörlerini belirlemeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem : Ankara Şehir Hastanesi acil servisinde, 1 Şubat 2019 ile 30 Eylül 2020 tarihleri arasında akut üst gastrointestinal sistem kanama ön tanısıyla takip edilen 18 yaş ve üzerindeki hastalar retrospektif olarak taranarak değerlendirildi. Hastalar varis dışı ve varise bağlı üst gastrointestinal kanaması olarak iki gruba ayrıldı. Üst gastrointestinal kanama sebebiyle çok sayıda acil servis başvurusu olan hastaların, yalnızca ilk başvurusu çalışmaya dahil edildi. Veriler, hastaların elektronik, matbu dosyaları üzerinden ve ICD tanı kodları kullanılarak elde edildi. Her hasta için yaş, cinsiyet, başvuru şikayeti (hematemez, melena, hematokezya, senkop), komorbiditeler, ilaç kullanımı( antiagregan, antikoagülan, NSAII, steroid ), geçirilmiş üst gastrointestinal kanama öyküsü, fizik muayene bulguları (sistolik ve diyastolik kan basıncı, nabız, genel durum), laboratuvar parametreleri (BUN, Üre, ALT, AST, GGT, LDH, amilaz, albumin, hemoglobin, hematokrit, MPV, PDW, platelet, nötrofil, lenfosit, lökosit, INR, laktat, aPTT, kan grubu), yoğun bakım ve servis yatış süreleri, acil servise başvurudan endoskopi işlemine kadar olan süre saat olarak belirlendi; 30 günlük mortalite ve tekrar kanama durumları sistem üzerinden belirlenip kayıt edildi. Her hastanın; Klinik ve Full Rockall skoru, Glasgow Blatchford risk skoru, AIMS65 skoru, T skoru, Baylor Kanama skoru, Cedars-sinai Tıp Merkezi Tahmin İndeksi, The Progetto Nazionale Emorragia Digestiva (PNED) skorlama sistemine göre risk skorları hesaplandı.
Bulgular: Toplam 557 akut üst gastrointestinal sistem kanamalı olgu belirlendi. Laboratuvar ve klinik verileri eksik olan ve dahil edilme kriterlerini karşılamayan 63 hasta çalışma dışı tutuldu. Ortalama yaş 64,6 ± 18,5 yıl olarak belirlendi. Olguların %66,4'ü erkekti. Klinik prezantasyon %69,4 oranında en sık melena ve en sık ÜGİS kanama nedeni peptik ülser kanaması olarak bulundu. Komorbidite oranı %72,7 ve en sık komorbiditenin HT olduğu saptandı. Hastalarda ilaç kullanım oranı %58,9 idi ve en sık kullanılan ilaç grubunun antiplatelet ve antiinflamatuar ilaçlar olduğu belirlendi. Ortanca servis yatış süresi 2 gündü. Mortalite %7,5 ve tekrar kanama %6,9 oranında görüldü. Olguların %34'ünde YBÜ yatış ihtiyacı oldu. Genel hasta popülasyonunda laboratuvar parametreleri incelendiğinde; ortalama üre, BUN, INR, laktat değerleri yüksek ; albümin, hb, hematokrit değerleri düşük saptandı. Ortanca endoskopi yapılma süresi <12 saat idi. Ortanca Klinik Rockall skoru 3 (aralık:0-7), ortanca Full Rockall skoru 5 (aralık:0-10), ortanca Glasgow Blatchford skoru 9 (aralık: 0-19), ortanca AIMS65 skoru 1 (aralık: 0-9), ortanca T skoru 9 (aralık: 4-12), ortanca CSMCPI skoru 4 (aralık: 0-18), ortanca BBS skoru 10 (aralık: 0-22) ve ortanca PNED skoru 2 (aralık: 0-13) olarak belirlendi. Tekrar kanama riski ile ilişkili prediktörler; Geçirilmiş ÜGİS kanama varlığı, AIMS65 skorunda artış, CSMPI skorunda artış ve Forrest 1A-2B (yüksek risk) grubu olarak belirlendi. Mortalite riski ile ilişkili prediktörler; AIMS65 skorunda artış, T skorunda azalma ve PNED skorlama sisteminde artış olarak bulundu.
Sonuç : ÜGİS kanaması, tanı tedavi alanındaki gelişmelere rağmen mortalite oranı hala yüksek seyreden tıbbi acil bir durumdur. Hastaneye başvuru anında, düşük maliyetli, kolay elde edilebilen, invaziv olmayan verilerle, prognozu öngörmeyi sağlayacak erken prognostik risk faktörlerinin belirlenmesine gerek duyulmaktadır.
Hastaların morbidite ve mortalite sonlanımlarını olumsuz yönde etkilemeden, erken ve zamanında yapılan risk belirleme skorlamaları ile mevcut kaynakların doğru kullanımı ve maliyet düzeylerinde azalma sağlanabilir.

Abstract:
Aim: Acute upper gastrointestinal bleeding is a common clinical problem and is one of the gastroenterological emergencies that cause significant morbidities and increased health costs in patients. In the most appropriate management of this clinical problem, which is associated with high diagnosis and treatment costs, early diagnosis, determination of risks and bleeding severity before hospitalization play a major role in improving prognosis. In the guidelines, it is recommended to make classifications as low and high risk groups in the early stages of management of these patients. There are many acute upper gastrointestinal tract hemorrhage risk scoring systems that have been published so far. However, there is no generally accepted scoring system that is routinely used in the clinic. In patients presenting with upper gastrointestinal bleeding; Low-cost, easily accessible, non-invasive methods are needed that can predict the factors affecting the prognosis such as mortality rate, hospitalization time, re-bleeding risk, determination of urgent intervention need, and help determine prognosis. Various prognostic and risk scoring systems such as Rockall scoring system, Glasgow Blatchford Risk scoring system, T score, AIMS65 risk score, Baylor Bleeding score, Cedars-sinai medical center prediction index, the Progetto Nazionale Emorragia Digestiva (PNED) scoring system have been developed to predict outcomes in upper gastrointestinal bleeding.
In our study, we aimed to identify risk factors that will help predict early prognosis with low-cost, easily obtainable and non-invasive data at the time of hospital admission in patients admitted to the emergency room with upper gastrointestinal tract hemorrhage.
Methods: In our study, patients aged 18 years and older who were followed up with the diagnosis of acute upper gastrointestinal system bleeding between February 1, 2019 and September 30, 2020 in the emergency department of Ankara City Hospital were retrospectively screened and evaluated. Only the first application of patients with numerous emergency room applications due to upper gastrointestinal bleeding was included in the study.
The demographic characteristics (age, gender, comorbidities) of the patients were obtained from the consultation, epicrisis notes. Age, gender, presentation complaints (hematemesis, melena, hematochezia, syncope), comorbidities, drug use (antiaggregant, anticoagulant, NSAII, steroid), history of previous upper gastrointestinal bleeding, physical examination findings (systolic and diastolic blood pressure, pulse) for each patient. , general condition), Laboratory parameters (BUN, Urea, ALT, AST, GGT, LDH, amylase, albumin, hemoglobin, hematocrit, MPV, PDW, platelet, neutrophil, lymphocyte, leukocyte, INR, lactate, aPTT, blood group), intensive care and ward hospitalization times, the time from emergency service admission to endoscopy procedure were determined in hours; 30-day mortality and re- bleeding status were determined and recorded on the system. Risk scores were calculated for each patient according to the Clinical and Full Rockall score, Glasgow- Blatchford risk score, AIMS65 score, T score, Baylor Bleeding score, Cedars-sinai Medical Center Prediction Index, The Progetto Nazionale Emorragia Digestiva (PNED) scoring system.
Findings: The mean age was 64.6 ± 18.5 years and 66.4% of the patients were male. Clinical presentation was found to be the most common cause of melena bleeding with a rate of 69.4% and peptic ulcer bleeding as the most common cause of UGIS bleeding. The comorbidity rate was 72.7% and the most common companion comorbidity was HT. And it was determined that the drug use rate in patients was 58.9% and that the most commonly used drug group was antiplatelet and antiinflammatory drugs. The previous history of GIS bleeding was 20.2%. Mortality was 7.5% and recurrence was 6.9%. When laboratory parameters are examined in the patient population; urea, BUN, INR, lactate values were found to be high; albumin, hb, hematocrit values were found to be low. The median endoscopy duration was <12 hours, and early endoscopy could be performed in most patients. Median Clinical Rockall score 3 (range: 0-7), median Full Rockall score 5 (range: 0-10), median Glasgow Blatchford score 9 (range: 0-19), median AIMS65 score 1 (range: 0-9) Median T score was 9 (range: 4-12), median CSMCPI score was 4 (range: 0-18), median BBS score was 10 (range: 0-22) and median PNED score was 2 (range: 0-13) . Predictors associated with rebleeding risk were determined as the presence of previous UGIS bleeding, AIMS65 score, CSMPI score, and Forrest 1A-2B (high risk) group. Predictors associated with mortality risk were found to be AIMS65, T score and PNED scoring system.
Conclusion: Upper gastrointestinal bleeding remains to be a medical emergency, with a high mortality rate despite improvements in the field of diagnostic treatment. At the time of hospital admission, it is necessary to determine early prognostic risk factors that will enable predicting prognosis with low-cost, easily obtainable, noninvasive data. Accurate use of existing resources and reduction in cost levels can be achieved by early and timely risk assessments without adversely affecting the morbidity and mortality terminations of patients.