Nonrefraktif akomodatif ezotropyalarda uzun dönem takip sonuçları
Long term follow-up results in nonrefractive accommodative esotropias
Yazar: RÖVŞEN NESİROV
Danışman: PROF. DR. HUBAN ATİLLA
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Derinlik algısı = Depth perception ; Ezotropi = Esotropia ; Göz hastalıkları = Eye diseases ; Göz uyumu = Accommodation-ocular ; Gözlükler = Eyeglasses

Özet:
Nonrefraktif akomodatif ET'ler akomodatif ET'lerin alt grubudur. Bu tip ET'lerde yakın kayma uzak kaymadan en az 10 PD fazla olup, +3,0 D cam ilavesi ile azalmaktadır. Nonrefraktif akomodatif ET'li olgular genelde yüksek AK/A oranına sahip olmaktadır. Bu çalışmada kliniğimizde nonrefraktif akomodatif ET tanısı ile takip edilen hastalarda farklı tedavi sonuçlarının etkinliğini ve uzun dönem takip sonuçlarını değerlendirmek amaçlanmıştır.
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Pediatrik Oftalmoloji ve Şaşılık Birimi'nde Ocak 1999 ve Mayıs 2015 tarihleri arasında nonrefraktif akomodatif ET tanısı ile takip edilen 60 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi. On sekiz yaşından küçük olan, en az 6 ay takibi olan, yakındaki kayması uzaktakı kaymasından en az 10 PD fazla olan ve AK/A oranı >5,1 olan olgular çalışmaya dahil edildi. On sekiz yaşın üzerinde olan, dış merkezde şaşılık cerrahisi yapılan, en az 6 ay takibi olmayan, latent nistagmusu ve infantil ET'si olan, Snellen eşeli ile 0,3'ten az görme keskinliği olan, gelişim geriliği olan, ek sistemik hastalığı ve göz patalojisi olan olgular çalışmaya dahil edilmedi.
Monofokal gözlük ile kırma kusuru düzeltilen 18 olgu kontrol grubuna; bifokal gözlük kullanan 18 olgu bifokal grubuna; sadece cerrahi yapılmış (bimediyal geriletme) 17 olgu cerrahi grubuna; bifokal gözlüğü bıraktıktan sonra füzyon kazanamayan veya yakın kayma açısı halen fazla olan, aynı zamanda geçmişte nonrefraktif akomodatif ET nedeni ile cerrahi yapılmış ve ardından devam eden ET nedeni ile bifokal gözlük verilen 7 olgu cerrahi + bifokal grubuna dahil edildi.
Tüm olguların ortalama takip süresi 40,7±39,5 (6-168) ay ve ortalama yaşı ise 9,1±4,1(8-10,1) yıl idi. Olguların ortalama bifokal kullanma yaşı 5,2±2,1 (4-8) yıl, ortalama bifokalle takip süresi 18,7±15,6 (3-60) ay, ortalama bifokal gözlüğü bırakma yaşı ise 11,7±0,4 (11-12) yıl idi. Cerrahi ve cerrahi + bifokal grubunda son takipte ilk takibe göre yakın kayma düzeyinde anlamlı azalma tespit edildi. Cerrahi uygulanan olgularda ortalama cerrahı yaşı 6,8±3,1(2-16) yıl idi. Birinci yıl takibinde kontrol grubunda bifokal grubuna göre ve son takipte cerrahi grubunda bifokal grubuna göre yakın kayma düzeyinde anlamlı azalma saptandı. AK/A düzeyinde cerrahi grubunda başlangıca göre son takipte anlamlı azalma kaydedildi. Birinci yıl takibinde AK/A düzeyinde cerrahi ve kontrol grubunda bifokal grubuna göre anlamlı azalma saptandı; son takipte ise cerrahi ve cerrahi + bifokal grubunda, bifokal grubuna göre anlamlı azalma saptandı. Stereopsis değerlerinin karşılaştırılmasında cerrahi ve bifokal grubunda son takipte ilk muayeneye göre anlamlı düzelme saptandı. Füzyon varlığında cerrahi grubunda başlangıca göre son takipte anlamlı düzelme saptandı. Gruplar arası karşılaştırmada ise füzyon varlığında anlamlı fark saptanmadı.
Sonuç olarak, nonrefraktif akomodatif ET'lerin tedavisinde fikir birliği yoktur. Bazı yazarlar tek odaklı veya bifokal gözlükle takibi savunurken, bazı yazarlar cerrahi uygulamayı savunmaktadırlar. Bizim çalışmamızda kontrol grubunda takip süresi boyunca sadece kırma kusurunda anlamlı azalma saptanırken, yakın kayma, AK/A oranı ve füzyon varlığında anlamı değişiklik saptanmamıştır. Bifokal grubunda takip süresi boyunca stereopsis ve ambliyopide iyileşmeler elde edilse de yakın kayma, füzyon ve AK/A oranında iyileşme elde edilememiştir. Cerrahi grubunda ise yakın kayma, AK/A oranı, stereopsis ve füzyon varlığında anlamlı iyileşmeler elde edilirken son takipte AK/A oranı ve 1. yıl takibinde yakın kaymada bifokal grubuna göre anlamlı azalmalar saptanmamıştır. Dış görünüm ve yüksek maliyet nedeni ile ortaya çıkan sosyal ve ekonomik problemler bifokal gözlük kullanımını kısıtlayan faktörlerdir. Bu nedenlerle, nonrefraktif akomodatif ET'lerde, cerrahi tedavi ile diğer tedavi yöntemlerine göre daha başarılı sonuçlar elde edilebilir.

Anahtar Sözcükler: Nonrefraktif akomodatif ET, AK/A oranı, Bifokal gözlük, Stereopsis, Füzyon.

Abstract:
Nonrefractive accommodative esotropia is a subgroup of accommodative esotropia. This is characterised with angle of deviation being at least 10 PD greater with near fixation than at distance. In nonrefractive accommodative esotropia, angle of deviation with near fixation decreases with use of +3.0 D spheric addition and usually patients have a high AC/A ratio. Purpose of this study is to evaluate the effectiveness of different treatment modalities and long term outcomes of patients diagnosed as nonrefractive accommodative esotropia in our clinic. Records of 60 patients diagnosed as nonrefractive accommodative esotropia and followed in between January 1999 and May 2015 in the Department of Ophthalmology of Ankara University School of Medicine Pediatric Ophthalmology and Strabismus Service were reviewed retrospectively. Patients under age of 18 years old, with a follow-up of at least 6 months, with angle of deviation 10 PD greater with near fixation than at distance and with AC/A ratio greater than 5.0 were incluided into this study. Patients older than 18 years old, who had history of strabismus surgery in another clinics, who was followed for less than 6 months, who had latent nystagmus, infantile esotropia and visual acuity less than 0.3 (Snellen acuity chart), patients with accompanying systemic disease and ocular pathologies or growth retardation were excluded from study.
Control group consisted of 18 cases who were treated with monofocal glasses. Eighteen cases who used bifocal glasses were included into the bifocal group. Seventeen cases who underwent surgery (bimedial recession) were included into the surgery group. Seven patients who could not gain fusion with bifocals or who still have high manifest deviation at near fixation, who were also prescribed bifocals due to recurrence nonrefractive accommodative esotropia after bimedial recession surgery were included into the bifocal+surgery group.
Mean follow-up of patients was 40.7±39.5 (6-168) months and mean age was 9.1±4.1(8-10.1) years. Mean age at the time of bifocal prescription was 5.2±2.1 (4-8) years, mean follow-up with bifocal glasses was 18.7±15.6 (3-60) months, mean age for discontinuation of bifocal was 11.7±0.4 (11-12) years. At the last follow-up visit statistically significant decrease of deviation at near fixation in comparison to initial examination was noted in surgery and surgery+bifocal group. Mean age of surgery was 6.8±3.1(2-16) years. Significant decrease of angle of deviation at near fixation was noted in control group in comparison to bifocal group at the first year follow-up, and in surgery group in comparison to bifocal group at the last visit. At the last visit, AC/A ratio decreased significantly in surgery group in comparison to initial examination. At the first year follow-up AC/A ratio decreased significantly in surgery and control group in comparison to bifocal group; and this decrease was statistically significant in surgery+bifocal group in comparison to bifocal group at the last visit. Stereopsis improved significantly at last follow-up examination in surgery and bifocals group in comparison to initial examination . Significant improvement of fusion was noted in surgery group at the final visit. There was no statistically significant change of fusion among the group.
In conclusion, there is no consensus over treatment methods for nonrefractive accommodative esotropia. While some authors suggest follow-up with monofocal or bifocal glasses, others recommend surgical treatment. According to our results, in control group, only refractive error changed significantly during follow-up, with no significant change of deviation with near fixation, AC/A ratio and binocular vision function. Even though improvement of stereopsis and amblopia was recorded in bifocal group, there was no improvement of deviation with near fixation, presence of fusion and AC/A ratio. Yet, in surgery group, statistically significant improvement was noted for near deviation, AC/A ratio, stereopsis and presence of fusion. AC/A in last visit, and deviation with near fixation was significantly improved in comparison to bifocal group. Physical appearance and high costs are social and economic factors limiting use of bifocal glasses. For these reasons,treatment with surgery may have better outcomes in comparison to other treatment modalities.

Key words: Nonrefractive accommodative esotropia, AC/A ratio, Bifocal glasses, Stereopsis, Fusion.