Perianal fistüllerin değerlendirilmesinde difüzyon MR incelemede farklı B değerlerinin tanısal etkinliği
Diagnostic efficacy of different b-values in diffusion weighted imaging for evaluation of perianal fistula
Yazar: MEHMET HAMZA TÜRKCANOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. NURİ ÖZGÜR KILIÇKESMEZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Difüzyon manyetik rezonans görüntüleme = Diffusion magnetic resonance imaging ; Difüzyon manyetik rezonans görüntüleme = Diffusion magnetic resonance imaging ; Fistül = Fistula ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Rektal fistül = Rectal fistula ; Teşhis = Diagnosis

Özet:
Amaç: Perianal fistül tanısında difüzyon ağırlıklı görüntülemede (DAG) optimal b-değerinin belirlenmesi, bu b-değerinin ve fistül trakt kalınlığının DAG'de tanısal etkinliklerinin gösterilmesi amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Radyoloji Kliniğimize başvuran perianal fistül ön tanılı 448 hastanın Manyetik Rezonans (MR) görüntüleri retrospektif olarak değerlendirildi. Tüm MR incelemeleri 1,5T MR cihazı ile (GE Healthcare SignaHDi, Milwaukee, WI) elde edildi. Çalışmamızda primer fistül traktı, internal orifis, apse formasyonu, at nalı komponentler ve sekonder traktlar değerlendirildi. Aksiyel yağ baskılı T2 ağırlıklı FSE görüntüler, DAG1(b400), DAG2(b800) ve kontrastlı yağ baskılı T1 ağırlıklı görüntüler incelendi. Değerlendirme sırasında dört puanlık bir ölçek kullanıldı. Kontrastlı T1AG'nin T2AG ile kombinasyonu referans olarak kabul edildi. Hastalarda primer fistül trakt kalınlıkları ölçüldü. Fistül kalınlığının tanısal anlamda etkinliği araştırıldı. Primer fistül traktları Parks ve St. James Üniversite Hastanesi sınıflamalarına göre sınıflandırıldı. 
Bulgular: Çalışmamızda 200 hastada(39'u kadın, 161'i erkek) saptanan 216 fistül değerlendirildi. Çalışmamızda Parks sınıflamasına göre %50 intersfinkterik, %39,8 transsfinkterik, %3,7 suprasfinkterik fistül, %6,5 ekstrasfinkterik fistül saptandı. St. James Üniversite Hastanesi sınıflamasına göre %38,9 grade1, %10,6 grade2, %26,4 grade3, %13 grade4 ve %11,1 grade5 fistül saptandı. 
Primer traktların değerlendirilmesinde DAG1'in duyarlılığı %86.1 ve DAG2'nin duyarlılığı %65.2 olarak hesaplanmıştır. Fistül kalınlıklarının değerlendirilmesinde ise DAG2'de saptanan ve saptanmayan fistüllerde sırası ile DAG1, T2AG ve kontrastlı T1AG'de, yine DAG1'de saptanan ve saptanmayan fistüllerde sırası ile T2AG ve kontrastlı T1AG'de ortalama fistül kalınlıkları hesaplandığında saptanan gruplarda fistül kalınlığının saptanmayan gruplardan anlamlı olarak daha yüksek olduğu bulundu. Yine bu gruplar biri biri ile kıyaslandığında, difüzyon ağırlıklı görüntülerde fistüllerin saptanmasında fistül kalınlığının anlamlı etkinliği olduğu görüldü. 

İnternal orifislerin değerlendirilmesinde DAG1'in duyarlılığı %67.2, DAG2'nin duyarlılığı %45.4 olarak hesaplanmıştır. Apse formasyonlarının değerlendirilmesinde DAG1'in ve DAG2'nin duyarlılığı %96.4 olarak hesaplanmıştır. At nalı komponentlerin değerlendirilmesinde DAG1'in duyarlılığı %96.4, DAG2'nin duyarlılığı %92.9 olarak hesaplanmıştır. Sekonder traktların değerlendirilmesinde DAG1'in duyarlılığı %87.5, DAG2'nin duyarlılığı %68.8 olarak hesaplanmıştır.
Sonuç: Perianal fistüllerde primer trakt, internal orifis, sekonder trakt ve at nalı komponentlerin değerlendirilmesinde düşük b değerinde elde olunan DAG'nin duyarlılığının daha yüksek olduğu olduğu görülmektedir. Apse formasyonlarını değerlendirmede hem düşük hem de yüksek b-değerinde difüzyon ağırlıklı görüntülerin eşit duyarlılıkta olduğu görülmektedir. Fistülerin difüzyon ağırlıklı görüntülerde saptanmasında primer trakt kalınlığının anlamlı olduğu gösterilmiştir. 
Anahtar kelimeler: Perianal fistül, Manyetik Rezonans Görüntüleme, Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme

Abstract:
Aim: To determine the optimal b-value for diffusion-weighted imaging (DWI) in the diagnosis of perianal fistula and to demonstrate the diagnostic efficacy of this b-value and fistula tract thickness on DWI.
Materials and Methods: Magnetic Resonance (MR) images of 448 patients with the suspicion of perianal fistula referred to our Radiology Clinic were evaluated retrospectively. All examinations were performed on a 1.5T MR system (GE Healthcare SignaHDi, Milwaukee, WI). In our study, primary fistula tracts, internal orifices, abscess formations, horseshoe components and secondary tracts were evaluated. Axial fat-suppressed T2-weighted FSE images, DWI1(b400) and DWI2(b800), contrast-enhanced T1-weighted images were analyzed for each patient by using a four-point scale. The combination of contrast-enhanced T1-weighted images with T2-weighted images were used as reference standard. Primary fistula tract thickness was measured for each patient. The diagnostic efficiency of the fistula thickness was investigated. Primary fistula tracts were defined according to Parks and St. James University Hospital Classifications.
Results: In our study, 216 fistulas were detected in 200 patients (39 female, 161 male). According to Parks classification, 50% intersphincteric, 39,8% transsphincteric, 3.7% suprasphincteric and 6.5% extrasphincteric fistulae were detected. According to St. James University Hospital Classification, 38,9% grade 1, 10,6% grade 2, 26,4% grade 3, 13% grade 4 and 11,1% grade 5 fistulae were detected. 
In the evaluation of primary tracts, DWI1 had a sensitivity of 86.1% and DWI2 had a sensitivity 65.2%. Two groups were formed in the DWI2 as fistulae detected and undetected for assessment of fistula thickness. According to mean fistula thicknesses measured by DWI1 for each groups, it was found that the fistula thickness was significantly higher in the detected group than in the undetected group. When evaluated in a similar manner, on T2-weighted images and contrast-enhanced T1-weighted images, fistula thickness were significantly higher in the detected groups than in the undetected groups. Similar to DWI2, two groups were formed in DWI1. In these groups, mean fistula thicknesses were calculated on T2-weighted images and contrast-enhanced T1-weighted images. Fistula thickness were significantly higher in the detected groups than in the undetected groups. In the comparison of these groups, fistula thickness was found to be a significant factor in the detection of fistulas in diffusion-weighted images. In the evaluation of internal orifices, DWI1 had a sensitivity of 67.2% and DWI2 had a sensitivity 45.4%. The sensitivity of DWI 1 and DWI 2 was calculated as 96.4% in evaluation of abscess formation. In the evaluation of horseshoe components, DWI1 had a sensitivity of 96.4% and DWI2 had a sensitivity 92.9%. In the evaluation of secondary tracts, DWI1 had a sensitivity of 87.8% and DWI2 had a sensitivity 68.8%. 
Conclusion: The sensitivity of DWI obtained at low b-value is higher in the evaluation of primary tract, internal orifice, secondary tract and horseshoe components in perianal fistulas. For the evaluation of abscess formations, it is seen that both low and high b-value DWI are equally sensitive. It has been shown that primary tract thickness is significant in detection of fistulas on DWI.
Key words: Perianal fistula, Magnetic Resonance Imaging, Diffusion Weighted Imaging