Koroner arter bypass greftleme operasyonlarında sol hemitoraksa subksifoid veya interkostal dren yerleştirilmesinin postoperatif atriyal fibrilasyon üzerine etkisi /
Yazar: ZİNAR APAYDIN
Danışman: DOÇ. DR. TANER İYİGÜN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Mehmet Akif Ersoy Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğt. ve Arş. Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Amaç:İskemik koroner arter hastalığının tedavisinde uygulanankoroner arter bypass greft operasyonu sonrası görülen en sık aritmi atriyal fibrilasyondur. Atriyal fibrilasyon postoperatif dönemde mortaliteyi ve morbiditeyi arttırmaktadır.
Postoperatif atriyal fibrilasyon gelişimi multifaktöriyel bir süreçtir. Tanımlanmış başlıca sebepleri arasında sıvı-elektrolit imbalansı, hipoksi, ağrı, sol atriyal dilatasyon, düşük ejeksiyon fraksiyonu sayılabilir. Sebeplerini tanımlamak, değiştirilebilir faktörleri düzelterek atriyal fibrilasyona bağlı ortaya çıkabilecek komplikasyonları engellemek açısından önemlidir.
Çalışmada sol hemitoraks açılıp, sol internalmammarian arter kullanılan hastalarda yerleştirilecek olan drenin subksifoid bölgeden eğri uçlu dren veya sol midaksiller hattan interkostal düz uçlu dren olarak atriyal fibrilasyon için postoperatif dönemde predispozan bir faktör olup olmadığının araştırılması amaçlanmıştır. İki yöntemin etkinliğinin ve sonuçlarının karşılaştırılmasıyla alakalı olarak literatür tarandığında, sınırlı sayıda hasta gruplarında, sınırlı sayıda araştırmalar yapıldığı görülmektedir.
Gereç ve Yöntem:Tek merkezli ve retrospektif olarak olarak planlanan çalışmamızda 2021 Kasım-2023 Şubat tarihleri arasında iskemik kalp hastalığı sebebiyle elektif koşullarda koroner arter bypass cerrahisi geçiren hastalar ele alındı. Hastaların çalışmadan dışlanma kriterleri belirlenirken literatürde atriyal fibrilasyona sebep olduğu tanımlanan birçok risk faktörü tarandı ve bu gruplar çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların preoperatif, peroperatif ve postoperatif verileri toplandı. Hastalar, sol hemitoraksa yerleştirilen tüpün girişim yerine bağlı olarak sol hemitoraks tüpü subksifoid bölgeden takılan hastalar ve sol hemitoraks tüpü sol interkostal bölgeden takılan hastalar olarak iki gruba ayrıldı. Bu iki grup kıyaslandıktan sonra AF'ye giren ve girmeyen grup karşılaştırmaları ve sonuca aracılık eden faktör analizleri yapılmıştır.
Bulgular: Kriterleri karşılayan toplam 232 hasta çalışmaya dahil edildi. İnterkostal dren kullanılan hastaların sayısı 106, subksifoid dren kullanılan hastaların sayısı 126 idi.  Hastaların yaş ortalaması 60,7 ± 8,4'dü ve 189 (81.5%) hasta erkekti. Ortalama boy 169,2 ± 8,0 cm, ortalama vücut ağırlığı 79,8 ± 12,0 kg ve vücut yüzey alanı değeri ise 1,9 ± 0,2 m2 idi. Dren yerine göre koroner arter bypass cerrahisi uygulanan hastalarda yaş, cinsiyet, boy ve kilo bakımından anlamlı fark gözlenmedi (her biri için p>0.05). Vücut yüzey alanıaçısından ise anlamlı fark saptandı (p=0.050). Ortanca değerler ejeksiyon fraksiyonu için 60%, sol atriyal çap için 35.5 mm, glomerüler filtrasyon hızı için 88 ml/dkidi.  Hastaların 120'sinde (51.7%) kapak patolojisi tespit edilmişti. Bunların 120'sinde de (100%) hafif mitral yetmezlik mevcuttu. Hastaların 12'si (5.2%) için tekrar dren girişim ihtiyacı oluşmuştu. Bunların 5'i (41.7%) pnömotoraks için, 7'si ise (58.3%) plevral effüzyon nedeniyle yapılmıştı. 144 (62.1%) hastada atelektazi yok iken, 88 (37.9%) hastada var idi. Drenler varken ağrı skalası ortanca değeri 4'tü. Drenyerine göre cerrahi parametreler karşılaştırıldığında; kardiyopulmoner bypass süresi, krossklemp süresi, 24 saatlik drenaj miktarı, toplam drenaj miktarı, drenin cerrahi sonrası kaçıncı günde çekildiği, tekrar işlem olup olmadığı, atelektazi gelişimi, entübasyon süresi, hastaların, yoğun bakım yatış süreleri ve toplam yatış süreleri bakımından anlamlı fark gözlenmedi (her biri için p>0.05). Atriyal fibrilasyon görülme sıklığı interkostal yerleşimli dreni olan grupta anlamlı biçimde daha yüksek saptandı (p=0.021). Yine interkostal yerleşimli dreni olan hastalarda ağrı skalası puanları anlamlı biçimde daha yüksekti (p<0.001). Atriyal fibrilasyon gelişen ve gelişmeyen hastalarda ejeksiyon fraksiyonu, kapak patolojisi varlığı, atriyal çap, hipertansiyon varlığı,diyabetesmellitus varlığı, sigara kullanımı, glomerüler filtrasyon hızı ve hematokrit değerleri arasında anlamlı fark saptanmadı (her biri için p>0.05). Yapılan path analizi sonucunda dren  yerindenatriyal fibrilasyona olan etkide,vizüel ağrı skalası değerinin tam aracı rolü olduğu bulundu. Ayrıca, dren yerinden ağrı aracılığıyla atriyal fibrilasyona olan dolaylı etkinin anlamlı olduğu belirlendi. Model, ağrı düzeyindeki varyansın yaklaşık %11'ini ve atriyal fibrilasyondaki varyansın yaklaşık %65'ini açıklamaktadır. 
Sonuç:Çalışmamızda etkinlik ve pulmoner morbiditeler açısından yöntemlerin birbirine anlamlı bir üstünlüğü görülmemiştir. İnterkostal yerleşimli tüp takılan hastalarda istatiksel olarak anlamlı düzeyde ağrı oluşması ve postoperatif atriyal fibrilasyon görülme oranının anlamlı düzeyde yüksek çıkması dikkat çekicidir. Atriyal fibrilasyonun postoperatif dönemde sebep olabileceği mortalite ve morbiditeler düşünüldüğünde, elektif koşullarda koroner arter bypass cerrahisi uygulanacak olan hastalarda sol hemitoraksa konulacak drenin, kontraendikasyon yok ise subksifoid bölgeden yerleştirilmesi gerektiğini düşünüyoruz. Eğer interkostal bölgeden dren yerleştirilecekse de ağrı kontrolü etkin biçimde yapılmalı ve dren mümkün olan en kısa sürede çekilmelidir.
Anahtar Kelimeler:koroner arter bypass cerrahisi, atriyal fibrilasyon, dren, ağrı

Abstract:
Atrial fibrillation is the most common arrhythmia observed after coronary artery bypass grafting (CABG) surgery, which is performed in the treatment of ischemic coronary artery disease. Atrial fibrillation increases postoperative mortality and morbidity. It is important to identify its causes and prevent complications associated with atrial fibrillation by correcting modifiable factors.
The development of postoperative atrial fibrillation is a multifactorial process. The main identified causes include fluid-electrolyte imbalance, hypoxia, pain, left atrial dilation, and low ejection fraction.
This study aimed to investigate whether the placement of a curved-tip drain from the subxiphoid region or a straight-tip drain from the left midaxillary line in patients undergoing left hemithoracic opening and using the left internal mammary artery for coronary artery bypass grafting is a predisposing factor for postoperative atrial fibrillation. Limited studies have been conducted in a limited number of patient groups when reviewing the literature on the effectiveness and outcomes of these two methods.
Materials and Methods: This single-center, retrospective study included patients who underwent elective coronary artery bypass surgery due to ischemic heart disease between November 2021 and February 2023. Several exclusion criteria were defined based on the literature to exclude patients with many identified risk factors for atrial fibrillation. Preoperative, intraoperative, and postoperative data of the patients were collected. The patients were divided into two groups based on whether the tube placed in the left hemithorax was inserted from the subxiphoid region or from the left intercostal region. After comparing these two groups, patients who developed atrial fibrillation were reevaluated as those with subxiphoid and intercostal tube placements, and factor analyses were performed to determine the contributing factors.
Results: A total of 232 patients meeting the criteria were included in the study. The number of patients using intercostal drains was 106, and the number of patients using subxiphoid drains was 126. The mean age of the patients was 60.7 ± 8.4 years, and 189 (81.5%) patients were male. The mean height was 169.2 ± 8.0 cm, mean body weight was 79.8 ± 12.0 kg, and mean body surface area was 1.9 ± 0.2 m2. There were no significant differences in age, gender, height, or weight among patients undergoing coronary artery bypass surgery based on drain placement (all p>0.05). However, a significant difference was observed in terms of body surface area (p=0.050). The median values were 60% for ejection fraction, 35.5 mm for atrial diameter, and 88 ml/min for glomerular filtration rate. Among the patients, 120 (51.7%) had valve pathology, and all of them (100%) had mild mitral insufficiency. Twelve patients (5.2%) required re-intervention, with 5 (41.7%) due to pneumothorax and 7 (58.3%) due to pleural effusion. Atelectasis was absent in 144 patients (62.1%) and present in 88 patients (37.9%). The median pain scale value with drains in place was 4. When comparing surgical parameters based on drain placement, including cardiopulmonary bypass time, cross-clamp time, 24-hour drainage volume, total drainage volume, day of drain removal, re-intervention, atelectasis development, intubation duration, intensive care unit length of stay, and total hospital length of stay, no significant differences were observed (all p>0.05). The frequency of atrial fibrillation was significantly higher in the intercostal drain group (p=0.021), and pain scale scores were significantly higher in patients with intercostal drains (p<0.001). There were no significant differences in ejection fraction, presence of valve pathology, atrial diameter, hypertension, diabetes mellitus, smoking status, glomerular filtration rate, or hematocrit values between patients with and without atrial fibrillation (all p>0.05). Path analysis revealed that the visual pain scale value had a fully mediating role in the effect of drain placement on atrial fibrillation. Additionally, a significant indirect effect of pain through drain placement on atrial fibrillation was determined. The model explained approximately 11% of the variance in pain level and 65% of the variance in atrial fibrillation.
Conclusion: Our study did not demonstrate a significant superiority of either method in terms of efficacy and pulmonary morbidity. The statistically significant occurrence of pain and the significantly higher rate of postoperative atrial fibrillation in patients with intercostal drain placement is noteworthy. Considering the mortality and morbidity that atrial fibrillation can cause in the postoperative period, we believe that in patients undergoing elective coronary artery bypass surgery, the drain placed in the left hemithorax should be inserted from the subxiphoid region if there are no contraindications. If a drain is placed from the intercostal region, effective pain control is essential, and the drain should be removed as soon as possible.
Keywords: coronary artery bypass surgery, atrial fibrillation, drain, pain