Çocuklarda COVİD-19 enfeksiyonunun kardiyak etkileri
Cardiac effects of COVİD-19 infection in children
Yazar: BERKAN ARISÜT
Danışman: DOÇ. DR. SEMİHA TOKGÖZ
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: COVID 19 = COVID 19 ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Elektrokardiyografi = Electrocardiography ; Kalp = Heart ; Kalp fonksiyon testleri = Heart function tests ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Korona virüs enfeksiyonları = Coronavirus enfections ; Korona virüsler = Coronaviridae ; Multisistem inflamatuar sendrom = Multisystem inflammatory syndrome ; Çocuklar = Children

Özet:
Giriş ve Amaç: Dünya çapında COVID-19'un ortaya çıkmasından bu yana hastalığın hem akut hem de uzun süreli etkileri anlaşılmaya çalışılmaktadır. Hastalarda mortalitenin en sık nedeni solunum yetmezliğidir. İkinci en sık mortalite nedeni olarak hastalığın kardiyak etkileri bildirilmektedir. COVID-19 hastalarında kardiyak etkilerin kötü prognoz ve yüksek mortalite ile ilişkili olduğu anlaşılmaktadır. Bu nedenle kardiyak etkilerin erken tanınması hastalığın yönetimini ve dolayısıyla prognozunu değiştirebilir. Biz çalışmamızda COVID-19 enfeksiyonu nedeniyle hastaneye yatırılan çocuk hastalarda enfeksiyonun kardiyak etkilerini belirlemeyi amaçladık. Bununla birlikte kardiyak tutulum ile ilişkili olabilecek klinik bulgular ve laboratuvar verilerini ortaya koymayı ve bunların kardiyak tutulumun şiddeti ile ilişkisini belirlemeyi amaçladık. 
Gereç ve Yöntem: Mart 2020 – Mart 2022 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı'nda COVID-19 tanısı ile yatırılarak izlenen 0-18 yaş arasında 64 çocuk hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Çalışmaya dahil edilen hastaların başvuru şikayetleri ile birlikte tanı aldıkları sıradaki laboratuvar parametreleri, tüm EKG ve EKO bulguları taranmış ve verileri kaydedilmiştir. Dahil edilen hastaların EKG ve EKO bulgularında patoloji saptanması ve/veya laboratuvar parametrelerinde kardiyak enzim yüksekliği saptanması durumlarında hastalar 'COVID-19 ilişkili kardiyak tutulum' olarak tanımlanmıştır. Tüm hastalar kardiyak tutulum olanlar ve olmayanlar ve ayrıca MIS-C tanısı alanlar ve almayanlar şeklinde alt gruplara ayrılmıştır. Grupların verileri ayrı ayrı incelenmiştir. 
Bulgular: Çalışmamızdaki 64 hastanın 34 (%53,1)'ü kız, 30 (%46,9)'u erkek olup; tüm hastaların ortalama yaşı 8±4,7 yıl olarak bulunmuştur. Çalışmamızda COVID-19 ilişkili kardiyak tutulum olan 34 (%53,1), kardiyak tutulumu olmayan 30 (%46,9) hasta belirlenmiştir. MIS-C tanısı alan 22 (%34,4) hasta, MIS-C tanısı almayan ise 42 (%65,6) hasta saptanmıştır. MIS-C tanısı alan 22 hastanın 18 (%81,8)'inde kardiyak tutulum, MIS-C tanısı olmayan 42 hastanın ise 16 (%38)'sında kardiyak tutulum bulunmaktadır. Tüm hastalarda en sık görülen başvuru semptomu ateş olarak saptanmıştır. Toplam 14 (%21,8) hastada EKG'de patolojik bulgu saptanmıştır. ST-T değişikliği 3 (%4,7), ventrikül hipertrofi bulguları 2 (%3,1), aritmi bulguları 2 (%3,1) hastada saptanmıştır. Dört (%6,25) hastada uzamış PR süresi, 3 (%4,7) hastada ise uzun QTc saptanmıştır. Hastaların 21 (%32,8)'inde kapak yetmezliği, 5 (%7,8)'inde perikardiyal effüzyon, 3 (%4,7)'ünde koroner anevrizma, 1 (%1,6)'inde ise kardiyak vejetasyon saptanmıştır. 2 (%3,2) hastada sistolik fonksiyonlarda bozulma, farklı 2 (%3,2) hastada da sol ventrikül diastolik fonksiyon bozukluğu görülmektedir. Kardiyak tutulumu olan hastalarda halsizlik semptomu, MIS-C tanısı alan hastalarda ise döküntü ve baş ağrısı semptomları istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptanmıştır.  Kardiyak tutulum olan ve olmayan hastaların laboratuvar parametreleri sırasıyla; hs-TroponinT (132,4±48,6/12,8±3,9; p=0,023) ortalama Pro-BNP düzeyleri (3.865±1.474/442,03±245,94; p=0,03) istatistiksel anlamlı fark saptanmıştır. Ayrıca kardiyak tutulum olan hastaların ortalama D-dimer değerleri (4,65±1,17) , PR (0,16±0,03) süreleri, QTc (0,41±0,03) değerleri, patolojik kapak yetmezlikleri (n=21, %61,8) yine kardiyak tutulum olmayan hastaların ortalama D-dimer değerlerinden (1,95±0,46; p=0,039), PR (0,13±0,02; p=0,0001) sürelerinden, QTc (0,39±0,02; p=0,0001) değerlerinden, patolojik kapak yetmezliklerinden (%0, p=0,0001) istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur. MIS-C tanısı alan ve almayan hastaların ise sırasıyla; CK (203,05±72,7/41,8±7,4; p=0,04), CK-MB (24,2±7,5/5,9±1,3; p=0,026) değerleri, hs-TroponinT seviyeleri (157,9±58,6/16,3±3,4; p=0,028), Pro-BNP düzeyleri (5.240±1.907/315,8±184,7; p=0,019), D-dimer düzeyleri (5,75±1,65/1,98±0,31; p=0,036), ortalama PR süreleri (0,17±0,03/0,13±0,02; p=0,0001), patolojik kapak yetmezlikleri (n=15, %68,1/n=6,  %14,2 p=0,001) istatistiksel olarak anlamlı farklı saptanmış, MIS-C olan hastalarda daha yüksek bulunmuştur. Ortalama EF değerleri MIS-C olan hastalarda (64,1±1,68) olmayanlara göre (71,8±0,94) istatistiksel olarak anlamlı düşük bulunmuştur (p=0,0001). MIS-C tanısı olup kardiyak tutulumu da olan hastalardan 2 (%11,1)'sinde bozulmuş sol ventrikül sistolik fonksiyonu (düşük EF) saptanmıştır.
Sonuçlar: Çalışmamızda COVID-19 enfeksiyonu geçiren çocuklarda kardiyak tutulumu destekleyen en güçlü biyobelirteç hsTroponinT olarak bulunmuştur. Ancak kardiyak enzimlerin normal olduğu durumlarda da ciddi kardiyak etkilenmelerin olabildiği dikkati çekmektedir. Patolojik EKG değişikliklerinin başka bulgu olmaksızın doğrudan kardiyak tutulumu yansıtabileceği görülmektedir. Patolojik EKO bulgularının ve bozulmuş miyokard fonksiyonlarının MIS-C olan hastalarda belirgin oranda daha fazla olduğu görülmektedir.  Tüm hasta gurubunda patolojik EKG ve EKO bulgularının enflamasyonun şiddeti ile arttığı da görülmektedir.
Çalışmamızın sonuçları; COVID-19 enfeksiyonu geçiren çocuklarda kardiyak tutulumu saptamak için hiçbir zaman tek bir değerlendirme yönteminin yeterli olmayabileceğini göstermektedir. Bununla birlikte noninvaziv ve ucuz bir değerlendirme metodu olan EKG'nin hastaların değerlendirilmesinde önemli katkıları olabilir. Kardiyak etkilenmelerin enflamasyonun şiddeti ile ilişkili olduğu görülmektedir. Dolayısı ile iyi bir öykü ve fizik muayene ile şüphelenilen tüm hastalarda ileri incelemelerin yapılması faydalı olur.

Abstract:
Introduction: Since the emergence of COVID-19 worldwide, both acute and long-term effects of the disease have been tried to be understood. The most common cause of mortality in patients is respiratory failure. Cardiac effects of the disease are reported as the second most common cause of mortality. It appears that cardiac effects are associated with poor prognosis and high mortality in COVID-19 patients. Therefore, early recognition of cardiac effects may change the management and prognosis of the disease. In our study, we aimed to determine the cardiac effects of the infection in pediatric patients hospitalized for COVID-19 infection. However, we aimed to reveal clinical findings and laboratory data that may be associated with cardiac involvement and to determine their relationship with the severity of cardiac involvement. 
Materials and Methods: 64 pediatric patients aged 0-18 years, who were hospitalized with the diagnosis of COVID-19 in Gazi University Faculty of Medicine, Department of Pediatrics between March 2020 and March 2022, were evaluated retrospectively. The laboratory parameters at the time of diagnosis, all electrocardiography and echocardiography findings of the patients included in the study were scanned and their data was recorded. In cases where pathology was detected in the electrocardiography and echocardiography findings of the included patients and/or cardiac enzyme elevation was detected in the laboratory parameters, the patients were defined as 'COVID-19-related cardiac involvement'. All patients were subdivided into those with and without cardiac involvement, as well as those with and without a diagnosis of MIS-C. The data of the groups were analyzed separately. 
Results: Of the 64 patients in our study, 34 (53.1%) were female and 30 (46.9%) were male; The mean age of all patients was 8±4.7 years. In our study, 34 (53.1%) patients with COVID-19 related cardiac involvement and 30 (46.9%) patients without cardiac involvement were determined. There were 22 (34.4%) patients diagnosed with MIS-C and 42 (65.6%) patients not diagnosed with MIS-C. Eighteen (81.8%) of 22 patients diagnosed with MIS-C had cardiac involvement, and 16 (38%) of 42 patients without MIS-C had cardiac involvement. The most common presenting symptom in all patients was fever. In 14 (21.8%) patients had pathological findings on electrocardiography. ST-T changes were detected in 3 (4.7%), ventricular hypertrophy findings in 2 (3.1%), and arrhythmia findings in 2 (3.1%) patients. Prolonged PR time was found in four (6.25%) patients, and long QTc was found in 3 (4.7%) patients. Valve failure was found in 21 (32.8%) of the patients, pericardial effusion in 5 (7.8%), coronary aneurysm in 3 (4.7%), and cardiac vegetation in 1 (1.6%). Systolic dysfunction was observed in 2 (3.2%) patients, and left ventricular diastolic dysfunction was observed in 2 (3.2%) patients. The symptoms of fatigue in patients with cardiac involvement, and the symptoms of rash and headache in patients diagnosed with MIS-C were found to be statistically significantly higher. Laboratory parameters of patients with and without cardiac involvement, respectively; hs-TroponinT (132.4±48.6/12.8±3.9; p=0.023) mean Pro-BNP levels (3.865±1.474/442.03±245.94; p=0.03) were statistically significant difference was detected. In addition, patients with and without cardiac involvement, respectively; mean D-dimer values (4.65±1.17/1.95±0.46; p=0.039), PR (0.16±0.03/0.13±0.02; p=0.0001) times, QTc (0.41±0.03/0.39±0.02; p=0.0001) times, pathological valve insufficiency (n=21, 61.8%/0% p=0.0001) statistically significant difference was found. In the patients with and without MIS-C diagnosis, respectively; CK (203.05±72.7/41.8±7.4; p=0.04), CK-MB (24.2±7.5/5.9±1.3; p=0.026) values, hs-TroponinT levels (157.9±58.6/16.3±3.4; p=0.028), Pro-BNP levels (5.240±1.907/315.8±184.7; p=0.019), D-dimer levels (5.75±1.65/1.98±0.31; p=0.036), mean PR times (0.17±0.03/0.13±0.02; p=0,0001), pathological valve insufficiency (n=15, 68.1%/n=6, 14.2%, p=0.001) was found to be statistically significantly different, and it was found to be higher in patients with MIS-C. Mean EF values were found to be statistically significantly lower in patients with MIS-C (64.1±1.68) compared to those without (71.8±0.94) (p=0.0001). Impaired left ventricular systolic function (low EF) was found in 2 (11.1%) patients with a diagnosis of MIS-C and cardiac involvement.
Conclusions: In our study, hsTroponinT was found to be the strongest biomarker supporting cardiac involvement in children with COVID-19 infection. However, it is noteworthy that serious cardiac effects can occur even in cases where cardiac enzymes are normal. It seems that pathological electrocardiography changes may directly reflect cardiac involvement without other findings. Pathological echocardiography findings and impaired myocardial functions seem to be significantly higher in patients with MIS-C. It is also observed that pathological electrocardiography and echocardiography findings increase with the severity of inflammation in all patient groups.
Results of our study; It shows that a single assessment method may never be sufficient to detect cardiac involvement in children with COVID-19 infection. However, electrocardiography, which is a noninvasive and inexpensive evaluation method, can have important contributions in the evaluation of patients. Cardiac involvement appears to be related to the severity of inflammation. Therefore, it would be beneficial to carry out further investigations in all suspected patients with a good history and physical examination.