Neovasküler tip yaşa bağlı maküla dejenerasyonu nedeniyle oluşan tip 1 ve tip 2 maküler neovasküler membranların intravitreal anti- vasküler endotelyal büyüme faktörü tedavilerine verdikleri yanıtların anatomik ve fonksiyonel olarak karşılaştırılması
Anatomical and functional comparison of the responses of type 1 and type 2 macular neovascular membranes caused by neovascular age-related macular degeneration to intravitreal anti-vascular endothelial growth factor treatments
Yazar: OSMAN ÖZEN
Danışman: PROF. DR. AYŞE GÜL ALTINTAŞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Anatomi = Anatomy ; Epidermal büyüme faktörü = Epidermal growth factor ; Göz = Eye ; Göz hastalıkları = Eye diseases ; Makula dejenerasyonu = Macular degeneration ; Neovaskülarizasyon = Neovascularization ; Retinal neovaskülarizasyon = Rretinal neovascularization ; Tomografi-optik koherens = Tomography-optical coherence

Özet:
Amaç: Neovasküler tip yaşa bağlı maküla dejenerasyonu (YBMD) nedeniyle oluşan tip 1 ve tip 2 maküler neovaskülarizasyonların (MNV) intravitreal anti-vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) tedavilerine verdikleri yanıtları, optik koherans tomografi (OKT) ile tespit edilen niteliksel ve niceliksel parametreler ile anatomik olarak karşılaştırmak ve bu parametrelerin en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) değişimi ile bir yıl içindeki intravitreal anti-VEGF enjeksiyon sayısı ihtiyacı arasındaki ilişkilerini değerlendirmek amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Retrospektif ve gözlemsel nitelikteki çalışmamızda neovasküler tip YBMD hastalığı tanısı konulup ''Gerektiğinde Tedavi Protokolü (Pro re nata)'' yöntemi ile intravitreal anti-VEGF ile tedavi edilen 90 hastanın 100 gözünün dosya verileri ve görüntüleme yöntemleri değerlendirildi. Temel tıbbi öykü, EİDGK, renkli fundus ve fundus flöresein anjiyografi (FFA) görüntüleri varolan tıbbi kayıtlardan incelenip kaydedildi. Daha önce çekilmiş olan optik koherans tomografi anjiyografi (OKTA) görüntüleri incelenen hastalardaki mevcut MNV'lerin subtipleri ayırt edildi ve gruplandırıldı. İntraretinal sıvı (İRS), subretinal sıvı (SRS) ve retina pigment epitel dekolmanının (PED) varlığı niteliksel olarak, santral maküler kalınlık (SMK) ve santral maküler hacim (SMH) değerleri ise niceliksel olarak spektral alan OKT ve tıbbi kayıtlardan elde edildi. Kontrollerdeki takip muayeneleri, EİDGK ölçümünü, pupil dilatasyonundan sonra detaylı fundus muayenesini ve OKT'yi içeriyordu ve veriler başlangıçta ve 12. ayda kaydedildi. 12 aylık takip ve tedavi döneminde yapılan intravitreal anti-VEGF enjeksiyon sayıları da her hasta için kaydedildi. Elde edilen veriler MNV tipleri arasında karşılaştırıldı.  
Bulgular: Çalışmaya 90 hastanın 100 gözü dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 71,28±6,2 idi ve cinsiyet dağılımı benzerdi. Çalışmada incelenen neovasküler tip YBMD olgularının %56'sı tip 1 MNV, %44'ü tip 2 MNV bulgularına sahipti. Tüm olguların 12 ayda EİDGK logMAR değerlerinin 0,93±0,47'den 0,69±0,41'e; ortalama SMK değerlerinin 378,13±59,67 μm'dan 333,1±57,05 μm'a; ortalama SMH değerlerinin de 8,79±0,79 mm3'ten 8,30±0,72 mm3'e düştüğü gözlendi (p=0,001). İki MNV tipi beraber olarak değerlendirildiğinde 12 ay boyunca yapılan toplam intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu sayısının ortalaması ise 5,93±1,14 olarak tespit edildi. Başlangıçta tip 1 MNV grubunda SRS ve PED birlikteliği daha sık gözlenmişken (%89,3), tip 2 MNV grubunda ise İRS ve İRS ile SRS birlikteliği daha yaygın olarak gözlendi (sırasıyla %45,5 ve %47,7) (p=0,001). 12 aylık takip ve tedavi sonrasında tip 1 MNV'si olan gözlerde ise PED ve SRS ile PED birlikteliği daha sık gözlenmişken (sırasıyla %57,1 ve %33,9), tip 2 MNV'si olan gözlerde 12. ayın sonunda ağırlıklı olarak İRS mevcudiyeti ve makülada hiç sıvı bulunmaması durumu daha yaygın olarak gözlendi (sırasıyla %50 ve %31,8) (p=0,001). Tip 2 MNV'ye sahip gözlerde başlangıç EİDGK logMAR değerlerinin ortalaması (1,15 ± 0,43), tip 1 MNV'si olan gözlerde gözlenen değerlere (0,76 ± 0,42) kıyasla daha yüksekti (p=0,001). Benzer olarak tip 2 MNV'ye sahip gözlerde başlangıç SMK ve SMH değerlerinin ortalaması tip 1 MNV'si olan gözlerde gözlenen değerlere kıyasla daha yüksek değerlerdeydi (sırasıyla 424,89 ± 49,46 μm'a karşılık 341,39 ± 37,06 μm; 9,17 ± 0,89 mm3'e karşılık 8,49 ± 0,53 mm3; p<0,05). 12 aylık tedavi sonrası tip 1 MNV'si olan olgulardaki 12. ay EİDGK'nin logMAR değerleri (0,57 ± 0,37) tip 2 MNV'si olan olgulardaki değerlere (0,86 ± 0,42) kıyasla daha düşük değerlerdeydi (p=0,001). Tip 1 MNV'si olan olguların 12. aydaki ortalama SMK değerleri (296,95 ± 33,96 μm) tip 2 MNV'si olan olgulara kıyasla daha düşük değerler olarak gözlendi (379,11 ± 46,36 μm) (p<0,05). Benzer olarak tip 1 MNV'si olan olguların 12. aydaki ortalama SMH değerleri de (8,01 ± 0,52 mm3) tip 2 MNV'si olan olgulara kıyasla daha düşük değerlerdeydi (8,66 ± 0,79 mm3) (p<0,05). 12 aylık tedavi sonrasında SMK ve SMH değerlerinde meydana gelen değişimler arasında iki MNV tipinde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu. 12 ayda yapılan toplam intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu sayısının da her iki grupta benzer değerlerde olduğu görüldü (p=0,851). Tip 1 ve tip 2 MNV'si olan olgularda başlangıç EİDGK logMAR değerleri ile 12. ay EİDGK logMAR değerleri arasında pozitif yönde güçlü, başlangıç EİDGK logMAR değerleri ile EİDGK logMAR değerlerindeki değişim arasında ise pozitif yönde orta şiddette ilişkiye rastlandı (sırasıyla p=0,001 ve p<0,05). Benzer şekilde iki tip MNV olgularında başlangıç SMK değerleri ile 12. ay SMK değerleri arasında ve başlangıç SMH değerleri ile 12. ay SMH değerleri arasında pozitif yönde güçlü düzeyde ilişkiye rastlanmıştır (p=0,001). İki MNV tipinde de başlangıç SMK değerleri ile SMK ve SMH değerlerindeki değişim arasında ve 12 aydaki SMK ve SMH değişim değerlerinde kendi aralarında pozitif yönde orta şiddette bir ilişki de gözlendi (p<0,05). Tip 2 MNV'si olan olgularda ise başlangıç ve 12. ay EİDGK logMAR değerleri ile başlangıç SMH değerleri arasında pozitif yönde orta düzeyde ilişki tespit edildi (p<0,05). Tip 2 MNV olgularında ek olarak 12. ay EİDGK logMAR değerleri ile 12. ay SMH değerleri arasında da pozitif yönde orta düzeyde ilişki gözlendi (p<0,05). Benzer şekilde tip 2 MNV olgularında başlangıç ve 12. ay SMK değerleri ile başlangıç ve 12. ay SMH değerleri arasında pozitif yönde orta düzeyde ilişki tespit edildi (p<0,05). Yine tip 2 MNV'si olan olgularda başlangıç SMH değerleri ile SMH değerlerindeki değişim arasında pozitif yönde orta şiddette ilişkiye rastlandı (r=0,566; p=0,001).
Sonuç: MNV olgularının altgrup analizini yaptığımız bu çalışmamızda, tip 2 MNV grubu olgularında, tip 1 MNV olgularına göre, başlangıçta ve 12. ayın sonunda görme fonksiyonunun daha kötü olduğunu, SMK ve SMH değerlerinin başlangıçta ve 12. ayda daha yüksek olduğunu ve görme prognozu üzerindeki olumsuz etkisi kanıtlanan OKT bulgusunun (İRS) daha sık eşlik ettiğini gözlemledik. Bu olguların takibinde OKT'de sıvı varlığı veya yokluğunun yanında daha yaygın kullanılan bir yöntem olan SMK değerleri ile daha yeni bir OKT ölçüm parametresi olan SMH değerlerinin birlikte kullanılması, özellikle tip 2 MNV olguları için, hasta takibi ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde daha kullanışlı olabilir. SMH'nin neovasküler YBMD'de OKT belirteci olarak takip ve prognozdaki uzun dönem katkısının değerlendirilmesi için daha uzun takip sürelerinin ve daha fazla sayıdaki hastaların incelendiği çalışmalar gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: Maküler Neovaskülarizasyon, Optik Koherens Tomografi, Santral Maküler Hacim, Yaşa Bağlı Maküla Dejenerasyonu

Abstract:
Aim: It was aimed to compare the responses of type 1 and type 2 macular neovascularization's (MNV) caused by neovascular type age-related macular degeneration (AMD) to intravitreal anti-vascular endothelial growth factor (VEGF) treatments, anatomically with the qualitative and quantitative parameters determined by optical coherence tomography (OCT), and to evaluate the relationship of these parameters between the change in best corrected visual acuity (BCVA) and the need for the number of intravitreal injections required in a year. 
Materials and Methods: The file data and imaging methods of 100 eyes of 90 patients diagnosed with neovascular type AMD and treated with intravitreal anti-VEGF using the "Treatment Protocol when required (Pro re nata)" approach were assessed in our retrospective and observational study. From existing medical records, basic medical history, BCVA, color fundus and fluorescein angiography (FFA) pictures were examined and documented. Subtypes of existing MNVs were distinguished and categorized in patients who had previously acquired optical coherence tomography angiography (OCTA) pictures. The presence of intraretinal fluid (IRF), subretinal fluid (SRF) and retinal pigment epithelial detachment (PED) was obtained qualitatively, and central macular thickness (CMT) and central macular volume (CMV) were obtained quantitatively from spectral-domain OCT and medical records. Follow-up examinations in controls included BCVA measurement, detailed fundus examination after pupil dilation, and OCT, and data were recorded at baseline and 12 months. The number of intravitreal anti-VEGF injections during the 12-month follow-up and treatment period were also recorded for each patient. Obtained data were compared between MNV types. 
Results: 100 eyes of 90 patients were included in the study. The mean age of the patients was 71.28±6.2 and the gender distribution was similar. Of the neovascular type AMD cases examined in the study, 56% had type 1 MNV and 44% had type 2 MNV. BCVA logMAR values of all cases decreased from 0.93±0.47 to 0.69±0.41 at 12 months; mean CMT values from 378.13±59.67 μm to 333.1±57.05 μm; it was observed that the mean CMV values decreased from 8.79±0.79 mm3 to 8.30±0.72 mm3 (p=0,001). When the two MNV types were evaluated together, the mean number of total intravitreal anti-VEGF injections in 12 months was determined as 5.93±1.14. While the association of SRF and PED was observed more frequently in the type 1 MNV group (89.3%), the association of IRF and IRF and SRF was more common in the type 2 MNV group (45.5% and 47.7%, respectively) (p=0.001). After 12 months of follow-up and treatment, the coexistence of PED and SRF with PED was more common in eyes with type 1 MNV (57.1% and 33.9%, respectively), while the presence of predominantly IRF or absence of fluid was more common in eyes with type 2 MNV at the end of the 12th month (50% and 31.8%, respectively). The mean baseline BCVA logMAR values in eyes with type 2 MNV (1.15 ± 0.43) were higher compared to the observed BCVA logMAR (0.76 ± 0.42) in eyes with type 1 MNV (p=0.001). Similarly, mean baseline CMT and CMV values in eyes with type 2 MNV were higher than those observed in eyes with type 1 MNV (424.89 ± 49.46 μm vs. 341.39 ± 37.06 μm; 9, 17 ± 0.89 mm3 versus 8.49 ± 0.53 mm3 respectively; p<0.05). 12 month BCVA logMAR values (0.57 ± 0.37) in subjects with type 1 MNV after 12 months of treatment were lower than the values in subjects with type 2 MNV (0.86 ± 0.42) (p=0.001). Mean CMT values at 12 months (296.95 ± 33.96 μm) in subjects with type 1 MNV were observed to be lower than those with type 2 MNV (379.11 ± 46.36 μm) (p<0.05). Similarly, patients with type 1 MNV had lower mean CMV values (8.01 ± 0.52 mm3) at 12 months compared to those with type 2 MNV (8.66 ± 0.79 mm3) (p<0.05). There was no statistically significant difference between the changes in CMT and CMV values in the two MNV types after 12 months of treatment. The total number of intravitreal anti-VEGF injections in 12 months was similar in both groups (p=0.851). In cases with type 1 and type 2 MNV, a strong positive correlation was found between the initial BCVA logMAR values and the 12th month BCVA logMAR values, and a moderate positive correlation was found between the initial BCVA logMAR values and the change in the BCVA logMAR values (p=0.001 and p<0.05, respectively). Similarly, a strong positive correlation was found between baseline CMT values and 12th month CMT values, and between baseline CMV values and 12th month CMV values in two types of MNV cases (p=0.001). In both MNV types, a moderately positive correlation was also observed between initial CMT values and changes in CMT and CMV values, and between CMT change values and CMV change values at 12 months (p<0.05). In cases with type 2 MNV, a moderate positive correlation was found between baseline and 12th month BCVA logMAR values and initial SMH values (p<0.05). In addition, a moderate positive correlation was observed between 12th month BCVA logMAR values and 12th month SMH values in type 2 MNV cases (p<0.05). Similarly, a moderate positive correlation was found between baseline and 12th month CMB values and baseline and 12th month CMR values in type 2 MNV cases (p<0.05). Again, in cases with type 2 MNV, a moderately positive correlation was found between the initial CMV values and the change in CMV values (r=0.566; p=0.001).
Conclusion: In this study, in which we performed a subgroup analysis of MNV cases, we observed that the visual function was worse at the beginning and the end of the 12th month in the type 2 MNV group cases, the CMT and SMH values were higher at the beginning and the 12th months, and OCT finding, which had a negative effect on visual prognosis, accompanied more frequently. In the follow-up of these cases, the presence or absence of fluid in OCT, as well as CMT values, which is a more widely used method, and SMH values, which is a newer OCT measurement parameter, may be more useful in patient follow-up and evaluation of treatment efficacy, especially for type 2 MNV cases. Studies with longer follow-up periods and larger numbers of patients are needed to evaluate the long-term contribution of SMH to follow-up and prognosis as an OCT marker in neovascular AMD.
Key Words: Age-Related Macular Degeneration, Central Macular Volume, Macular Neovascularization, Optical Coherence Tomography