Obsesif kompulsif bozuklukta bilişsel davranışçıgrup psikoterapisinin etkinliğinin değerlendirilmesi
The effectiveness of cognitive behavioral group psychotherapyfor obsessive-compulsive disorder
Yazar: YASİR ŞAFAK
Danışman: PROF. DR. MEHMET HAKAN TÜRKÇAPAR
Sağlık Bakanlığı / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Psikiyatri Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Psikiyatri = Psychiatry
Dizin: Psikoterapi = Psychotherapy

Özet:
ÖZET
Giriş: Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) bireye rahatsızlık veren, zaman ve işlevsellik kaybına yol açan, tekrarlayan obsesyon ve/veya kompülsyonlarla seyreden bir anksiyete bozukluğudur. OKB için etkili medikal ve psikososyal tedaviler mevcuttur. OKB için Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) tek başına veya SSRI'larla kombinasyonuyla birinci basamak tedavi olarak önerilmektedir. Bilişsel Davranışçı terapiyle tedavi edilen hastalarda tedavi sonunda semptomlarda belirgin azalma görülmesinin yanı sıra, tedavinin kazanımları tedavi sonrasında ilerleyen dönemlerde artarak sürmektedir. OKB'nin bilişsel davranışçı psikoterapisinde çoğu çalışma bireysel tedavi protokolleriyle yürütülmekle beraber bazı çalışmalar OKB'nin grup formatında da etkin bir şekilde tedavi edildiğini göstermiştir. Grup terapisi üzerine yapılan bu çalışmaların çoğunda grup terapisinin etkinliğinin bireysel terapi kadar iyi olduğu tespit edilmiştir. BDT'nin OKB semptomatolojisinde belirgin klinik azalma sağladığı ile ilgili çeşitli hasta gruplarıyla yapılmış pek çok randomize kontrollü çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmada OKB'nin tedavisinde grup formatında BDT'nin etkinliğinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Bu ana amacın yanı sıra tedavi sonuçlarını etkileyebilecek sosyodemografik ve klinik özellikleri belirlemek çalışmamızın diğer amaçları arasındadır. Bu faktörleri (özellikle de modifiye edilebilir ve düzeltilebilir olanları) belirlemek BDT'ye alınan yanıtı güçlendirmede faydalı olacaktır.
Yöntem: Çalışmaya, Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği'ne Ocak 2011 ile Kasım 2011 tarihleri arasında başvuran; DSM-IV TR tanı ölçütlerine göre OKB tanısı almış 82 hasta alınmıştır. Çalışmaya katılan hastalar ayrıntılı olarak bilgilendirilmiş ve yazılı onam alınmıştır. Hastalara SCID-I uygulanarak OKB tanısı koyulmuş; birlikte bulunabilecek eksen-1 tanıları tespit edilmiştir. 82 hastanın tamamı Bilişsel-Davranışçı Grup Terapisi için değerlendirme görüşmesine alınmıştır. Değerlendirme görüşmesi ve SCID-I tanılarına göre grup terapisine dahil edilecek hastalar tespit edilmiştir. <14 yaş ve >65 yaş olanlar, primer nörolojik bozukluk veya mental retardasyonu olanlar, psikotik bozukluk, bipolar bozukluk, geçirilmiş kafa travması veya operasyonu öyküsü olanlar, kognitif mental bozukluk (demans, deliryum), madde kullanımına bağlı psikiyatrik hastalık öyküsü olanlar, antisosyal kişilik bozukluğu, borderline
kişilik bozukluğu gibi eksen 2 eş tanısı olanlar, çalışmada kullanılacak ölçekleri doldurabilecek düzeyde okuma-yazma bilmeyenler çalışmadan dışlandı. Değerlendirme görüşmesi ve SCID sonucu çalışma kriterlerine uygun olan ve grup terapisine katılmayı kabul eden toplam 37 hasta grup terapisine alındı. Gruplar 8-10 kişiden obsesyon tiplerine bakılmaksızın randomize olarak oluşturuldu. Hastaların kullandıkları ilaç tedavisine müdahale edilmedi ve terapistler ilaç tedavisi kullanan hastalardan haberdar değildi. İlaç kullanan hastalar da gruplara randomize olarak dağıtıldı. Hastalara Bilişsel Davranışçı Terapi Teorik ve Süpervizyon Eğitimi almış 4 farklı terapist tarafından 14 seans Bilişsel Davranışçı Grup Terapisi uygulandı. Seanslar haftada bir kez 90-120 dakika uygulanmıştır. Veri toplanması aşamasında, araştırmaya katılan OKB hastalarına Yale-Brown Obsesyon Kompulsiyon Ölçeği (YBOCS), Beck Depresyon Envanteri (BDE), Beck Anksiyete Envanteri (BAE), Padua Envanteri (PE), Maudsley Obsesyonlar Kompulsiyonlar Envanteri (MOKE) uygulandı. Değerlendirme Görüşmesi sonrası ve her müdahale sonrası hastalara ölçekler yeniden uygulandı.
Bulgular: Grup tedavisine katılan hastaların cinsiyet dağılımına bakıldığında; 28 hasta kadın (%75,7) 9 hasta erkek (%24,3)'ti. Ortalama yaş 32,13 ± 9,85 olarak tespit edildi. Hastaların ortalama eğitim yılı 10,59 ±3,58 yıl olarak saptandı. Hastaların ortalama hastalık süresi 8,89 ± 9,09 yıl olarak hesaplandı. Hastaların hastalık başlangıç yaşı ortalaması 23,24 ± 5,89 yaş olarak hesaplandı. Hastaların klinik özellikleri incelendiğinde; obsesyon dağılımları 17 (%45,9) hastada bulaş-kirlilik tipi, 7 (%18,9) hastada dini-cinsel tip, 5 (%13,5) hastada zarar verme-agresyon tipi, 4 (%10,8) hastada şüphe tipi, 4 (%10,8) hastada kesinlik ihtiyacı-simetri tip obsesyon mevcuttu. Kompülsiyonlarına göre değerlendirildiğinde hastaların 17 (35,9)'sinde temizlik-yıkanma tipi, 9 (%24,3)'unda tekrarlama tipi, 6 (%16,2)'sinde kontrol tipi, 5 (%13,5)'inde sayma-sorma-dua etme tipi kompülsiyon mevcuttu. Hastaların, kullandıkları tedaviler incelendiğinde 12 (%32,4)'si herhangi bir tedavi kullanmıyor, 25 (%67,6)'i ise herhangi bir ilaç tedavisi kullanıyordu. Hastalar komorbidite açısından değerlendirildiğinde hastaların 16 (%43,2)'sında komorbit başka bir eksen 1 tanısı yokken 9 (%24,3)'unda depresyon, 4 (%10,8)'ünde distimi, 4 (%10,8)'ünde sosyal anksiyete bozukluğu, 3 (%8,1)'ünde yaygın anksiyete bozukluğu, 1 (%2,7)'inde de panik bozukluk mevcuttu. Gruplar arasında yaş, eğitim düzeyi, OKB süresi açısından bir farklılık olup olmadığı incelendiğinde gruplar arasında her üç parametre açısından da anlamlı fark tespit edilmedi (p=0,235-p=0,431-p=0,153). Grup terapileri sırasında çeşitli nedenlerle tedaviyi 8 kişi bıraktı, geri kalan 29 hasta grup terapilerini tamamladı. Grup terapisini tamamlayan hastaların başlangıç-sonuç skorları arasındaki fark incelendiğinde tüm gruplarda ortalama BAE, BDE, ve YBOCS skorunda anlamlı düzeyde azalma tespit edildi (p*<0,001, p**<0,001, p***<0,001). İlaç kullanımının grup terapisi sonuçları üzerindeki etkisini incelemek amacıyla ilaç alan ve almayan hastalar karşılaştırıldığında hastaların başlangıç ve sonuç BAE, BDE, YBOCS skorları arasındaki değişimde her iki grupta da anlamlı fark vardı. İlaç alan grupla almayan, gruplar birbirleriyle karşılaştırıldığında YBOCS skorlarındaki düşüşler arasında anlamlı fark bulunmadı (F=3,75 p=0,669). Cinsiyetin, yaş, eğitim süresinin grup terapisi üzerindeki sonuçları etkisini incelemek amacıyla hastalar karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunamadı (p1=0,359, p2=0,954, p3=0,618). Obsesyon tipi, kompulsiyon tipi, hastalık süresi ve komorbiditenin grup terapisi üzerindeki sonuçları etkisini incelemek amacıyla hastalar karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunamadı (p1=0747, p2=0,766, p3=0,475, p4=0,826). Katastrofik inanç tipi ve güvence arama davranışının grup terapisi üzerindeki sonuçları etkisini incelemek amacıyla hastalar karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunamadı (p1=0940, p2=0,776).
Sonuç: BDGT uygulamasının OKB semptomlarında belirgin iyileşme sağladığı saptanmıştır. Bu çalışmada tedavinin sonuçlarına etkisi olabilecek prediktörlerden demografik özellikler (yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi), OKB semptomlarının durumu (hastalık süresi, obsesyon tipleri, kompulsiyon tipleri ve tedavi öyküsü), komorbidite özellikleri (eşlik eden depresyon, yaygın anksiyete bozukluğu gibi ek eksen 1 bozuklukları), bilişsel özelliklerden (katastrofik inanç, kaçınma ve güvence arama davranışları) herhangi birinin tedavi sonuçlarına etkisi saptanmadı. Tüm bu sonuçlar göz önünde tutulduğunda BDGT incelenen tüm faktörlerden bağımsız bir şekilde OKB'nin tedavisinde etkin görünmektedir.
Anahtar kelimeler: Obsesif kompulsif bozukluk, Bilişsel Davranışçı Terapi, Grup Terapisi, Prediktörler.

Abstract:
SUMMARY
Introduction: Obsessive–compulsive disorder (OCD) is an anxiety disorder characterized by the presence of recurrent obsessions and/or compulsions that are distressing, time consuming, and causing a loss of functionality. Effective medical and psychosocial treatments exist for the treatment of OCD. Cognitive behavioral therapy (CBT) alone or in combination with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) is considered the first-line treatment for OCD. It has been demonstrated to significantly decrease symptom severity as well as symptom-related distress and impairment, and treatment gains have been shown to be maintained over time. Although most studies show that cognitive-behavioral psychotherapy of OCD have improven with individual treatment protocols, some studies have shown that effective treatment of OCD in a group format. Most of these studies have been shown that group therapy is as effective as individual therapy. Clinically significant reduction in symptomatology of OCD with CBT in various patient groups have been many randomized controlled trials.
This study aimed to evaluate the efficacy of CBT in group therapy format. In addition, other aim of this study was to determine the sociodemographic and clinical characteristics that may affect treatment outcomes. Determinination of these factors (in particular, can be modified and corrected) will be useful that strengthen the response to CBT.
Methods: Eighty two patients who admit to Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Research and Training Hospital Psychiatry Clinic between the dates january 2011 and november 2011, diagnosed OCD according to DSM-IV TR Diagnostic criterias, were taken to the study. Patients participating to the study were informed in detail and had given a written informed consent. Patients diagnosed OCD by using SCID-I; and comorbid axis-1 diagnosis established. All of 82 patients were taken to the evaluation interview for Cognitive Behavioral Group Therapy (CBGT). Patients involved to the group therapy was determined according to the evaluation interview and SCID-1 diagnosis. Patients at the age <14 and >65, primary neurological disorders or Mental retardation, psychosis, bipolar affective disorder, old case head injury or operation, cognitive mental disorder (demantia, delirium), story of substance-related psychiatric disorder, comorbid axis-2 conditions such as antisocial personality disorder or borderline personality disorder, being illiterate for filling out
the scales used in the study were excluded from the study. Thirty seven patients with suitable results of the evaluation interview and SCID-1 for the study who accept attending were taken to the group therapy. Groups including 8-10 patients were made randomly, independent from obsession types. Medications used by patienst were not interfered and therapists didn't know the patiens under medication. Patiens under medication distributed to the groups randomly. Fourteen sessions of Cognitive Behavioral Group Therapy was applied to the patients by 4 different therapists trained of Cognitive Behavioral Therapy and Supervision. Sessions were applied once in a week about 90-120 minutes. Yale-Brown obsession compulsion scale (YBOCS), Beck Depression Inventory (BDI), Beck Anxiety Inventory (BAI), Padua Inventory (PE), Maudsley Obsessions and Compulsions Inventory (MOCI) were applied to the patients attending to the research, at the stage of data collection. Scales were reapplied to the patients after the evaluation interview and after every intervention.
Results: Perspective of gender distribution of patients participating in group therapy, 28 patients were female (75.7%) of 9 patients were male (24.3%). The mean age was determined as 32.13 ± 9.85. Mean duration of education was determined as 10.59 ± 3.58 years. The mean duration of disease was determined to be 8.89 ± 9.09 years. The average age of onset of illness was determined as 23.24 ± 5.89 years. Analysing clinical features of the patients from the aspect of obsessions, 17 patients (45.9%) had contamination-pollution type, 7 patients (18.9%) had religious-sexual type, 5 patients (13.5%) had aggression type of harm, 4 patients (%10.8) had doubt type, 4 patients (10.8%) had precision needs-symmetry type of obsessions. Evaluated regarding to the compulsions; 17 patients (35.9) had cleaning-washing type, 9 patients (24.3%) had repeating type, 6 patients (16.2%) had control type, 5 patients (13.5%) had counting-prompt-pray type of compulsions. Analysing the medication condition, 12 patients (32.4%) were not using any treatment while 25 (67.6%) patients were under medication. Analysing the comorbidity condition 16 (43.2%) patients didn't have another axis 1 diagnosis, while 9 (24.3%) patients had depression, 4 (10.8%) patients had dysthymia, 4 (10.8%) patients had social anxiety disorder, 3 (8.1%) patients had generalized anxiety disorder, 1 (2.7%) patient had panic disorder. No significant difference was found for age, educational level, duration of OCD between the groups (p=0,235-p=0,431-p=0,153). 8 patients were dropout and 29 patients completed group therapies. There was a significant reduction in BAI, BDEI, and YBOCS scores in all groups (p*<0,001, p**<0,001, p***<0,001).
Examining the effect of medical treatment on the group therapy results, between the patients under medication and patients without medication, there was a significant difference in both of the groups among the beginning and final scores of BAI, BDI, YBOCS. When the patients who had also taking drugs and the patients who didn't taking drugs compared, there was no significant difference for score reduction in YBOCS (F=3,75 p=0,669). When patients were compered for Gender, age, education duration in order to examine the effect on the results of group therapy there was no significant difference (p1=0,359, p2=0,954, p3=0,618). When patients were compered for obsession type, compulsion type, duration of illness and comorbidity in order to examine the effect on the results of group therapy, there was no significant difference (p1=0747, p2=0,766, p3=0,475, p4=0,826). When patients were compered for type of catastrophic beliefs and behavior of reassurance in order to examine the effect on the results of group therapy there was no significant difference (p1=0940, p2=0,776).
Conclusions: CBGT was significantly associated with improvement in OCD symptoms. Predictors of treatment may influence the results of this study, demographic characteristics (age, gender, education level), the situation of OCD symptoms (disease duration, type of obsession, compulsion types and treatment history), comorbidity characteristics (concomitant depression, generalized anxiety disorder comorbid Axis 1 disorders, such as), cognitive properties (catastrophic beliefs, avoidance and reassurance seeking behavior) did not affect any of the treatment outcomes. In the light of these results BDGT seems to be effective in the treatment of OCD.