Böbrek tümörlerinde cerrahi tedavi: Yeni milenyumda Ondokuz Mayıs Üniversitesi deneyimi
Surgical treatment of renal tumors: The experience of Ondokuz Mayis University in the new millennium
Yazar: ALPER DELİER
Danışman: YRD. DOÇ. DR. YAKUP BOSTANCI
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Böbrek = Kidney ; Böbrek neoplazmları = Kidney neoplasms ; Cerrahi-ürolojik = Surgery-urologic ; Glomerüler filtrasyon = Glomerular filtration ; Nefrektomi = Nephrectomy ; Prognoz = Prognosis

Özet:
Amaç: Bu çalışmada; kliniğimizde böbrek tümörü nedeniyle opere edilen hastaların ameliyata ilişkin verilerinin ve ameliyat öncesi ve sonrası dönemdeki klinik ve laboratuvar bulgularının incelenmesi, ameliyat şeklinin böbrek fonksiyonları üzerine etkilerinin değerlendirilmesi, radikal nefrektomi(RN) ve nefron koruyucu cerrahi(NKC) yapılan hastalarda patoloji sonucu RHK olarak raporlanan hastaların onkolojik sonuçları karşılaştırılarak prognostik faktörlerin belirlenmesi amaçlanmıştır.Materyal ve metod: Ocak 2000 ile Aralık 2011 tarihleri arasında Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı'nda böbrek tümörü nedeniyle açık veya laparoskopik olarak RN ya da NKC uygulanan hastalara ait veriler retrospektif olarak toplandı. Hastaların cerrahi öncesi demografik özellikleri, ameliyata ilişkin verileri, ameliyat öncesi ve sonrası dönemdeki klinik - laboratuvar bulguları, cerrahi tipi ve cerrahi sonrası rapor edilen histopatolojik bulguları incelendi ve ameliyat şekline göre böbrek fonksiyonları üzerine etkileri GFR üzerinden değerlendirildi. RN ve NKC yapılan hastalarda patoloji sonucu RHK olarak raporlanan hastaların onkolojik sonuçları karşılaştırıldı, klinik ve patolojik özelliklerine göre takip sonuçları değerlendirildi.Hastaların demografik özellikleri, klinik - laboratuvar bulguları, komorbiditeleri, intraoperatif özellikleri ve postoperatif takipleriyle ilgili bilgilerine hastanemiz dosya arşivi ve bigisayar sistemi kullanılarak ulaşıldı. Hastaların son durumlarına ait veriler ise hastalar kontrole çağırılarak, hastane dosya bilgileri incelenerek ya da hastalara telefonla ulaşılarak öğrenildi.Bulgular: Böbrek tümörü tanısıyla ameliyat edilen 507 hastanın 341'i (%67,3) erkek, 166'sı (%32,7) kadındı. Hastaların 340'ına (%67'1) ARN, 77'sine (%15,2) LRN, 50'sine (%9,9) ANKC ve 40'ına (%7,9) LNKC uygulanmıştır. Hastaların yaş ortalaması 58,1±13,1 yıl; RN yapılan grupta 59,56±12 yıl, NKC yapılan grupta ise 51,64±13 yıldı. İnsidental başvuru oranları RN ve NKC yapılan gurupta sırasıyla % 41,1 ve %60 olarak saptandı. Ortalama tümör boyutu RN ve NKC yapılan gurupta sırasıyla 70,37±38 ve 37,23±13 cm bulundu. Olgularda kitle %47,2 oranında sağda %52,8 oranında solda tespit edildi. Ameliyat sonrası takip süresi RN uygulanan gurupta 29±27 ay, NKC uygulanan gurupta 19±11 ay ve ortalama 27±13 aydı.Hastaların 402'sinin histopatolojik sonucu renal hücreli karsinom olarak raporlandı. NKC yapılan hastaların 17'sinde (%18,9 ) benign patolojiye saptandı. En sık akciğer olmak üzere hastaların; %28,7'sinde metastaz saptandı.RN ve NKC yapılan grupta ameliyat öncesi dönemde kreatinin değerleri sırasıyla 0,98±0,34 ve 0,93±31 mg/dl idi. Postoperatif ortalama 1. yıldaki kreatinin değeleri RN ve NKC yapılan grupta sırasıyla 1,30±0,45 ve1,03±45 mg/dl olarak ölçüldü. Postoperatif 1. yılda ortalama kreatinin değişimi sırasıyla 0,32±0,74 ve 0,11±0,21 mg/dl olarak saptandı.Ameliyat öncesi RN ve NKC gruplarında GFR ?60 ml/dk/1,73m2 olma oranları % 77,4 ve %87,1 idi. Ortalama postoperatif 1.yılda GFR?60 ml/dk/1,73m2 oranları sırasıyla RN ve NKC yapılan gurupta %42,2 ve %77,6 olarak hesaplandı.Sonuç: Günümüzde görüntüleme yöntemlerinin yaygın kullanımı nedeniyle böbrek tümörleri daha çok küçük boyutta ve lokalize olarak saptanmaktadır. Son yıllarda kliniğimizde yapılan açık ve laporoskopik NKC ameliyatlarında RN'ye göre anlamlı şekilde artış görülmektedir. Minimal invaziv cerrahinin yaygınlaşmasıyla birlikte kliniğimizde de renal kitlelerin cerrahi tedavisinde laparoskopik cerrahi artarak uygulanmaktadır.RN yapılan hastaların takiplerinde GFR ve kreatinin değerlerinde anlamlı derecede azalma olmaktadır. Hastalıksız sağkalımı etkileyen tek değişkenli analizde tümör evresi, Fuhrman grade, cerrahi sınır pozitifliği, tümör trombüsü istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Patolojik evre, Fuhrman derecesi ve lenf nodu tutulumu genel sağkalımı etkileyen en önemli bağımsız prognostik parametreler olarak tespit edilmiştir. Nüks ve metastaz analizinde ameliyat şekli (RN yada NKC), tümör evresi, Fuhrman grade, cerrahi sınır pozitifliği, sarkomoid kompoment, tümör trombüsü ve lenf nodu pozitifliği istatiksel olarak anlamlı olarak saptanmıştır.Anahtar Sözcükler: Glomerüler filtrasyon oranı; nefron koruyucu cerrahi; prognostik faktör; radikal nefrektomi.

Abstract:
Objective: This study aims to examine operative data and pre- and post-operative clinical and laboratory findings of patients operated in our institution due to kidney tumors; to evaluate the effects of the type of operation on renal functions; and to determine prognostic factors by comparing oncologic results of patients who underwent radical nephrectomy (RN) or nephron-sparing surgery (NSS) and whose pathology results were reported as RCC.Material and Method: Data from patients treated with open or laparoscopic RN or NSS due to renal tumors at Ondokuz Mayis University, School of Medicine, Department of Urology between January 2000 and December 2011 were collected retrospectively. Preoperative demographic characteristics, data related to surgeries and pre- and post-operative clinical and laboratory findings of patients together with the type of surgeries and the histopathologic findings reported after surgery were examined; and the effects of surgery type on renal functions were evaluated through GFR. Oncologic results of patients who underwent RN and NSS and whose pathology results were reported as RCC were compared; follow-up results were assessed according to their clinical and pathological features.Information regarding demographical characteristics of patients, clinical and laboratory findings, comorbidities, intraoperative features and postoperative follow-ups were achieved through file archive and computer system of our hospital. Latest data about the status of the patients were obtained by inviting patients for controls, by examining hospital file information or by reaching patients through phone calls.Findings: 341 (%67.3) of 507 patients who underwent surgery because of a renal tumor diagnosis were male and 166 (%32.7) were female. 340 patients (%67.1) were treated with ORN, 77 patients (%15,2) with LRN, 50 patients (%9,9) with ONSS and 40 patients (%7,9) with LNSS. The mean age of patients was 58,1 ± 13,1 years; 59,56 ± 12 years for RN group and 51,64 ± 13 years for NSS group. Incidental reference rates for RN and NSS groups were determined to be % 41,1 and %60 respectively. Mean tumor size for RN and NSS groups were found to be 70,37±38 and 37,23±13 cm respectively. Among all cases, %47,2 of the masses were detected on the right and %52,8 of the masses were detected on the left. Postoperative follow-up period was 29±27 months for RN group, 19±11 months for NSS group and 27±13 months on average.Histopathologic results of 402 patients were reported as renal cell carcinoma. Benign pathology was detected in 17 patients (%18,9) of NSS group. Metastasis was detected in %28,7 of the patients; lung metastasis being the most frequent.Creatinine values for RN and NSS groups in preoperative period were 0,98±0,34 and 0,93±31 mg/dl respectively. Postoperative mean for creatinine values in the 1st year in RN and NSS groups were measured as 1,30±0,45 and 1,03±45 mg/dl respectively. Mean creatinine changes in the postoperative 1st year were detected as 0,32±0,74 ve 0,11±0,21 mg/dl respectively.In RN and NSS groups, preoperative percentage of GFR being ?60 ml/dk/1,73m2 were % 77,4 and %87,1. Mean postoperative first year percentage of GFR being ?60 ml/dk/1,73m2 for RN and NSS groups were calculated to be %42,2 and %77,6 respectively.Conclusion: Nowadays, due to the widespread use of imaging techniques, renal tumors are detected locally and in very small sizes. In recent years, a meaningful increase in open and laparoscopic NSS operations in comparison to RN is observed in our institution. With the spread of minimally invasive surgeries, laparoscopic surgeries are increasingly used for surgical treatment of renal masses in our institution. In follow up of patients who underwent RN, a meaningful decrease in GFR and creatinine values are observed. In univariate analysis affecting disease-free survival, tumor stage, Fuhrman grade, surgical margin positivity, tumor thrombus were found statistically significant. Pathologic stage, Fuhrman grade and lymph node involvement were determined as the most important independent prognostic parameters affecting overall survival. In recurrence and metastasis analysis, type of surgery (RN or NSS), tumor stage, Fuhrman grade, surgical margin positivity, sarcomatoid component, tumor thrombus and lymph node positivity were found to be statistically significant.Keywords: Glomerular filtration rate, nephron-sparing surgery; prognostic factor; radical nephrectomy.