Obstrüktif uyku apne sendromlu hastalarda pozitif basınç tedavisinin böbrek fonksiyonları, kan basıncı ve 
endotel disfonksiyonu üzerine etkisi
Effect of positive pressure therapy on endothelial dysfunction, blood pressure and renal fuctions in patients with obstructive sleep apnea syndrome
Yazar: ALPER KOÇ
Danışman: DOÇ. DR. TANSU SAV
Düzce Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek = Kidney ; Böbrek fonksiyon testleri = Kidney function tests ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Endotelyum = Endothelium ; Kan basıncı = Blood pressure ; Pozitif basınç solunumu = Positive pressure respiration ; Uyku = Sleep ; Uyku apne sendromları = Sleep apnea syndromes ; Uyku bozuklukları = Sleep disorders

Özet:
Giriş ve Amaç: Günlük yaşantımızın yaklaşık üçte birini geçirdiğimiz uyku sağlıklı bir yaşam için vazgeçilmez bir süreçtir. Uykuda gözlenen hastalıkların önemli bir grubunu uykuda solunum bozuklukları oluşturmaktadır. Bunlar içerisinde en yaygın görülen obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS)'dur. Hava yolu tıkanıklığına bağlı olarak oluşan patolojiler ve bu patolojilere karşı organizmanın vermiş olduğu yanıta bağlı olarak başta kardiovasküler sistem olmak üzere, birçok organ ve sistem etkilenmektedir. Bu çalışmada OSAS semptomları nedeniyle ilk kez polisomnografi (PSG) uygulanan ve OSAS tanısı konulan hastaların böbrek fonksiyonlarını, ambulatuvar kan basıncı izlemlerini (AKBİ), endotel disfonksiyon göstergesi olarak serum asimetrik dimetilarjinin (ADMA) düzeylerini, rutin biyokimya ve hemogram tetkiklerinin sağlıklı gönüllü (SG)'lerle olan farkını ve sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) tedavisiyle bu parametrelerdeki değişimi göstermeyi amaçladık.
Hastalar ve Metod: Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Uyku Laboratuvarı'nda Eylül 2013-Ocak 2015 tarihleri arasında ilk kez tanı amaçlı PSG uygulanan erişkin yaş grubundaki 233 hasta değerlendirildi. PSG sonucuna göre OSAS tanısı konulan ve CPAP tedavisi planlanan 54 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar AHİ, pozisyon ve REM oranlarına göre; 25'i Pozisyonel/Rem bağımlı (Grup 1) 7'si orta (Grup 2), 22'si ağır (Grup 3) olarak 3 gruba ayrıldı. Çalışmayı tamamlayan 39 hasta [Grup 1 (n=17), Grup 2 (n=7), Grup 3 (n=15)] istatiksel değerlendirmeye alındı. Ayrıca kontrol grubu için tanıklı apnesi olmayan 15 sağlıklı gönüllü çalışmaya alındı. Bütün hastaların ve sağlıklı gönüllülerin böbrek fonksiyon testleri, AKBİ, ADMA düzeyleri, rutin biyokimya ve hemogram tetkikleri bakıldı. Üç ay CPAP tedavisi sonrası tetkikler tekrarlanarak tedavi öncesiyle karşılaştırıldı.
Bulgular: Hasta gruplarında SG'lere kıyasla kreatinin anlamlı yüksekti ancak CPAP tedavisiyle değişim izlenmedi. Proteinüri bakımından hasta grupları sağlıklı gönüllülerle benzerdi ve CPAP tedavisiyle değişiklik izlenmedi. Grup 3 hastaların ALT ve AST düzeyi normal sınırlarda olmakla birlikte SG'lerden anlamlı derece yüksekti ancak CPAP tedavisiyle anlamlı bir değişiklik görülmedi. Hasta grupları ve SG'ler tedavi öncesinde bilirubin seviyeleri bakımından benzerdi, CPAP tedavisiyle Grup 1 ve Grup 2 hastaların indirekt bilirubin seviyelerinde anlamlı bir düşüş izlendi. Grup 3 hastaların tedavi öncesinde sistatin c düzeyi sağlıklı gönüllülerden anlamlı derecede yüksekti ve CPAP tedavisiyle anlamlı düşüş görüldü. Hasta grupları tedavi öncesi serum ADMA düzeyleri bakımından benzerdi ve tedaviyle değişim izlenmedi. Hasta gruplarında kreatinin tabanlı tahmini glomerul filtrasyon hızı (eGFHkr) tedavi öncesinde sağlıklı gönüllülerden daha düşüktü ve CPAP tedavisiyle değişiklik izlenmedi. Grup 3 hastaların tedavi öncesinde sistatin c tabanlı tahmini glomerul filtrasyon hızı (eGFHsis) düzeyi sağlıklı gönüllülerden anlamlı derecede düşüktü ve CPAP tedavisiyle anlamlı artış gösterdi. Grup 3 hastaların tedavi öncesinde gündüz ortalama kan basıncı ve gündüz sistolik kan basıncı sağlıklı gönüllülerden anlamlı derecede yüksekti ve CPAP tedavisiyle anlamlı düşüş gösterdi. Hasta grupları birlikte değerlendirildiğinde nondipper kan basıncı %64,7 idi. Tedavi öncesinde nondipper kan basıncı olanların %72'sinde tedaviden sonra dipper kan basıncı saptandı.
Sonuç: OSAS birçok organ ve sistemi etkileyen, yaşam kalitesini bozan ve günlük performansı düşüren mortalite ve morbiditeyi arttıran sistemik bir hastalıktır. Bu çalışmada OSAS'lu hastalarda eGFHkr'nın azaldığını, ağır OSAS grubunda sistatin c'nin arttığını, OSAS'lularda nondipper kan basıncının yüksek sıklıkta görüldüğü ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma olduğu izlendi. CPAP tedavisinin eGFHkr'nı etkilemediği, sistatin c düzeylerini düşürdüğü, eGFHsis'nı arttırdığı, nondipper kan basıncını düzelttiği görüldü.

Abstract:
Introduction and Aim: Sleep, constituting about one-third of our daily life, is an essential process for a healthy life. An important group of sleep-related disorders observed during sleep is respiratory disorders. Among these, most commonly seen is obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). Depending on the pathologies of the airway obstruction and the response given by the organism against this pathologies, foremost cardiovascular, affecting many organs and systems constitutes. In this study, we aimed to show the renal functions, ambulatory blood pressure measurements (ABPM), serum asymmetric dimethyl arginine (ADMA) levels as an indicator of endothelial dysfunction and the difference in blood chemistry and complete blood count between healthy volunteers (HV) as well as the change in the parameters with continuous positive airway pressure (CPAP) therapy in patients whom polysomnography (PSG) performed for the first time due to OSAS symptoms and diagnosed as OSAS. 
Materials and Methods: 233 adults patients who received diagnostic PSG for the first time in Duzce University Faculty of Medicine Hospital Sleep Laboratory between September 2013 and January 2015 were evaluated. 54 patients who were diagnosed OSAS according to the results of PSG, scheduled for CPAP therapy were included in the study. 54 patients were divided into 3 groups according to their AHI, position and REM rates; 25 Positional/Rem dependent (Group 1), 7 medium (Group 2), 22 severe (Group 3). 39 patients who completed the study [Group 1 (n = 17), group 2 (n = 7), Group 3 (n = 15)] were included in the statistical evaluation. In addition, 15 healthy volunteers without apnea were enrolled in the study as the control group. Renal function tests, ABPM, ADMA levels, complete blood count and routine biochemistry tests were performed to all patients and healthy volunteers. After three months of CPAP treatment, tests were repeated and compared with pre-treatment results. 
Results: Creatinine levels were significantly higher in patients compared to HVs, but no change was observed with CPAP therapy. Patient groups were similar with healthy volunteers in terms of proteinuria and remained same after CPAP therapy. Group 3 patients being within the normal range of ALT and AST levels were significantly higher than HVs, but did not show significant change with CPAP therapy. Patient groups were similar in terms of bilirubin levels with HVs and secondary to treatment with CPAP, significant decrease in unconjugated bilirubin levels were seen in Group 1 and Group 2. Cystatin C levels of Group 3 were significantly higher than healthy volunteers before treatment and significant decrease was seen with CPAP therapy. Patient groups were similar in baseline serum ADMA levels and did not show change with treatment. Creatinine-based estimated glomerular filtration rate eGFRcr levels of patients were lower than healthy volunteers before treatment and no change was observed with CPAP treatment. Cystatin C-based estimated glomerular filtration rate (eGFRcyc) levels of Group 3 were significantly lower than healthy volunteers before treatment but increased significantly after CPAP therapy. Pre-treatment average daytime mean arterial blood pressure and average daytime systolic blood pressure of Group 3 was significantly higher than healthy volunteers and showed meaningful decline with CPAP treatment. When the patient groups were evaluated, non-dipper blood pressure was 64.7%. 72% of non-dippers had dipper blood pressure after treatment. 
Conclusion: OSAS is a systemic disease that affects many organs and systems, impairs quality of life, and reduces the daily performance and increases morbidity and mortality. In this study, we found out lower eGFRcr levels in patients with OSAS, increase in Cystatin C levels in severe OSAS group, high non-dipper hypertension prevalence in OSAS patients and deterioration in liver function tests. In addition, CPAP treatment did not influence eGFRcr, lowered Cystatin C levels, increased eGFRcyc and improved non-dipper blood pressure.