Renal transplant alıcılarında serum FGF-23 düzeyi ile vitamin D, PTH, kalsiyum, fosfor, lipid ve kemik hastalığı arasındaki ilişki
The relationship between serum FGF-23 levels with vitamin D, calcium, phosphorus, lipid and bone diseases in renal transplant patients
Yazar: YUNUS COŞKUN
Danışman: PROF. DR. SAİME PAYDAŞ
Çukurova Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek nakli = Kidney transplantation ; Fibroblast büyüme faktörü = Fibroblast growth factor ; Fosfor = Phosphorus ; Kalsiyum = Calcium ; Kemik hastalıkları = Bone diseases ; Lipidler = Lipids ; Osteoporoz = Osteoporosis ; Parathormon =   ; Paratiroid hormon = Parathyroid hormone ; Vitamin D = Vitamin D

Özet:
Giriş ve Amaç: Böbrek nakli sonrası görülen kemik hastalıkları sık karşılaşılan komplikasyonlardandır. Nakil sonrası dönemde de osteopeni ve osteoporoz gelişebildiği, varolan osteoporozun kötüleşebildiği ve buna bağlı olarak kemik kırığı riskinin artabileceği bilinmektedir. Başta kortikosteroidler olmak üzere immünsüpresif tedaviler, dirençli hiperparatiroidi, devam eden FGF-23 yüksekliği, vitamin D eksikliği ve zamanla gelişen greft disfonksiyonu gibi çeşitli faktörler kemik hastalığı için risk oluşturmaktadır. Günümüzde FGF-23 ile yapılmış çalışmalar, FGF-23?ün KBH ve böbrek nakli alıcılarındaki mineral ve kemik hastalıkları üzerine etkisi konusunda merak uyandırmış, ancak bu konu henüz yeterince araştırılmamıştır.  Biz bu çalışmada özellikle böbrek nakli alıcılarında kemik hastalıkları ile FGF-23 arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık.

	Gereç ve Yöntem:	Çalışmaya ÇÜTF Nefroloji polikliniğinde takip edilen 109 böbrek nakli alıcısıyla nefroloji polikliniğinde izlenmekte olan 30 kontrol hastası alındı. Hastaların yaş, cinsiyet, ağırlık, boy ölçümleri, böbrek yetmezliği nedeni, nakil öncesi diyaliz türü ve diyaliz süreleri, nakil zamanı, nakil türü, aldıkları immünsüpresif tedaviler, fizik muayene bulguları kaydedildi. Tam kan sayımı, böbrek fonksiyon testleri, kreatin klerensleri, lipid profili, Ca, P, PTH, 25OHD3 ölçümleri yapıldı, DEXA ile kemik mineral yoğunluğu (KMY) değerlendirildi. Eş zamanlı alınan serumları -80oC de saklanarak intakt FGF-23 düzeyleri ölçüldü.

	Bulgular: Yaş ortalamaları 109 böbrek nakli alıcısında (33 kadın, 76 erkek) 40,1±11,1 ve 30 (15 kadın 15 erkek) kontrol hastasında 39,2±11,3 idi. Böbrek nakli alıcılarında osteopeni ve osteoporoz sıklığı kontrol grubuna göre daha yüksek saptandı. KMY ile beden kitle indeksi, böbrek nakli süresi ve kreatin klerensi arasında pozitif, yaş ve ALP arasında negatif korelasyon saptandı. Çalışmamızda çalışma grubu ile kontrol grubu FGF-23 düzeyleri arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. FGF-23 ile böbrek nakli süresi arasında pozitif, kreatin klerensi arasında negatif korelasyon bulunurken, FGF-23 düşük olan grupta ALP ve 25OHD3 düzeyleri daha yüksek saptandı. Çalışmamızda lipid parametreleri ile KMY, PTH, 25OHD3 seviyeleri, kullanılan kortikosteroidler ve kalsinörin inhibitörleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulundu.

	Sonuç:	 Başta immünsüpresif tedaviler, dirençli sekonder hiperparatiroidizm, osteomalazi, FGF-23, hipofosfatemi, renal tübüler asidoz ve glomerüler filtrasyon hızının 70 ml/dk altında olması nakil sonrası kemik hastalıkları için önemli risk faktörleridir. FGF-23?ün kemik mineralizasyon parametreleri ile arasında bağımsız bir ilişkinin olmaması böbrek nakli sonrası kemik hastalığı patogenezinde tek başına etkili olmadığını düşündürmektedir. Kemik ve mineral metabolizması bozuklukları böbrek transplant alıcılarında sık olup geç dönemde de devam etmektedir. Böbrek alıcılarında benzer kreatinin klirensine sahip kontrollere göre çok yüksek % 75?den fazla oranda osteopeni veya osteoporoz bulundu. Kontrollere göre idrarla P atılımında artış olmadığı halde serum fosforu böbrek nakil alıcılarında önemli oranda daha düşüktü. Ca, P, Vitamin D düzeyleri ve PTH düzeylerinin anormal değerlerde olması, vitamin D eksikliği ve hiperparatiroidizm de kemik lezyonlarının artışına neden olabilir. Son yıllarda yüksek tuz atılımı ile kemik lezyonlarının birlikteliğine dikkat çekilmektedir İlginç olarak hastalarımızda da idrar Na atılımı >150 mEq/gün idi. Yine TG ve LDL yüksekliği de hem ilaçlarla hem de KMY ile ilişkili bulunmuştur. Nakil sonrası böbrek fonksiyon kaybının da kemik lezyonları ile paralellik gösterdiği saptandı. Böylece böbrek alıcılarında erken dönemde olduğu kadar geç dönemde de KMY da önemli azalma olduğu ve patogenezde suçlanabilecek çok sayıda faktörün olabileceği, tıpkı kardiyovasküler komplikasyonlar gibi kemik hastalığı yönünden de böbrek nakil hastalarının artmış riske sahip olduğu söylenebilir.

Abstract:
Introduction and Purpose: Post-transplant bone diseases are frequently seen complications.  In post-transplant period, development of osteoporosis and osteopenia or existing osteoporosis can be deteriorated and due to the fact that it may increase the risk of bone fractures, is known.  Including initially corticosteroids, immunosuppressive agents, particularly resistant hyperparathyroidism, the ongoing high levels of serum FGF-23, vitamin D deficiency, graft dysfunction and various factors, are risk factors for bone disease. Today, studies conducted with FGF-23, made curiosity of the impact on mineral and bone disorders of FGF-23 in CKD and kidney transplant recipients but this topic has not yet been adequately studied. In this study, especially in the kidney transplant recipients, we aimed to investigate the relationship between serum FGF-23 levels and bone diseases.

	Materials and Methods: In this study, 109 renal transplant recipients and 30 control patients were included who are followed by Çukurova University Medical Faculty Nephrology department. Patients' age, sex, weight, height, renal failure etiology, type of dialysis before transplantation,  duration of dialysis, transplant duration, types of donors, type of drugs and  immunosuppressive therapy, physical examination findings were recorded. Complete blood count, creatinine clearance, lipid profile, PTH, serum and urine Ca, P levels were measured. 25OHD3, DEXA bone mineral density (BMD) were evaluated. Simultaneously taken blood serums were preserved in -80 oC until measurement of serum FGF-23 levels.

	Findings: The mean age of 109 renal transplant recipients (33 female, 76 male), 40,1 ± 11,1, and with 30 (15 females and 15 males) control patients it was 39,2 ±11,3. Incidence of osteopenia and osteoporosis in renal transplant recipients were significantly higher than the control group. BMD was correlated positively with body mass index, duration of renal transplantation and creatinine clearance and negatively with age and ALP. In our study, FGF-23 levels between the study group and the control group, were not shown statistically significant difference. There was positive correlation between FGF-23 and kidney transplant period, and negative correlation between FGF-23 and creatinine clearance, while the patients with lower FGF-23 levels, had significantly higher levels of ALP and 25OHD3. In our study, there was statistically significant relationship lipid profile with BMD, serum levels of PTH and 25OHD3, corticosteroids and calcineurin inhibitors.

	Results: The use of immunosuppressive agents, resistant secondary hiperparathyroidizm, osteomalacia, FGF-23, hypophosphatemia, renal tubular acidosis, and glomerular filtration rate of below 70 ml/min are important risk factors for post-transplant bone disease. The lack of an independent relationship between FGF-23 and bone mineral parameters is suggested as not effective alone in the pathogenesis of bone disease after renal transplantation. Bone and mineral metabolism disorders are common in kidney transplant recipients and also continues in the late periods. Kidney transplant recipients, compared to controls with similar creatinine clearance, a very high proportion of more than 75% were found osteopenia or osteoporosis. While no increase in urinary excretion of P compared to controls, serum phosphorus was found significantly lower in renal transplant recipients. Abnormal levels of Ca, P, vitamin D and PTH levels, vitamin D deficiency and hyperparathyroidism can also cause increased bone lesions. In recent years, the association of bone lesions with high salt excretion is noteworthy. Interestingly, urinary excretion of Na was > 150mEq / day in our patients. Also high levels of TG and LDL are associated with drugs and BMD. The loss of kidney function after transplantation was correlated with bone lesions. Thus, in renal transplant recipients, there is a significant reduction in BMD early period as well as the late period and there is a lot of factor to blame in pathogenesis. It can be said that renal transplant patients have higher risk for bone diseases as cardiovascular complications.