Cilt kanserlerinde sentinel nod diseksiyonunun tedavideki rolü
The role of sentinel lymph node dissection in the treatment of the skin cancers
Yazar: GÖKHAN ÖZERDEM
Danışman: PROF.DR. ÖNDER KIVANÇ
Çukurova Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery

Özet:
TEŞEKKÜRBu tezin hazırlanmasındaki değerli katkılarından dolayı Prof. Dr. ÖnderKıvanç'a, eğitimimin tamamlanmasında büyük katkısı olan Prof. Dr. Metin Yavuz veYard. Doç. Dr. Erol Kesiktaş'a, kendilerinden eğitimim sırasında her türlü desteğigördüğüm diğer kıymetli hocalarıma, bana Plastik ve Rekonstrüktif cerrahı olmayolunda her zaman rehberlik yapan sevgili ağabeyim Doç. Dr. Ömer Refik Özerdem'eteşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım.Aynı bölümde birlikte çalışmaktan gurur duyduğum, yoğun çalışma ortamındakader birliği yaptığım tüm asistan arkadaşlarıma en içten teşekkürlerimi iletirim.Asistanlığımın ilk günlerinden itibaren bana olan desteğini hep hissettiğim, banabugüne kadar en iyi eğitim şartlarını sunan sevgili babam Necdet Özerdem'e, annemGünay Özerdem'e, hayatımın baharı olan en büyük varlığım biricik kızım DoğaÖzerdem'e ve çok sevdiğim, birlikte olmaktan hep mutluluk duyduğum eşim nciferÖzerdem'e çok teşekkür ederim.Dr. Gökhan ÖzerdemIÇ NDEK LERTEŞEKKÜR IÇ NDEK LER IITABLO L STES IVŞEK L L STES VKISALTMA L STES VIÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER VIISUMMARY-KEYWORDS VIII1. G R Ş 12. GENEL B LG LER 22.1. Derinin Anatomisi ve Fizyolojizi 22.2. Derinin Malign Tümörleri 42.2.1. Bazal Hücreli Karsinom 62.2.2. Skuamöz Hücreli Karsinom 72.2.2.1. Sıklık ve Dağılım 82.2.2.2. Histopatoloji 92.2.2.3. Histolojik alt tipler 102.2.2.4. Klinik 112.2.2.5. Prognoz 112.2.2.6. Tedavi 122.2.3. Malign Melanom 132.2.3.1. Malign Melanom Tipleri 152.2.3.1.1. nsitu Melanomlar 152.2.3.1.2. nvazif Melanomlar 162.2.3.2. Histopatoloji 192.2.3.3. Tanı 21II2.2.3.4. Prognoz 222.2.3.5. Tedavi 292.2.3.6. Takip 302.2.4. Lenfatik Sistem 302.2.5. Lenfosintigrafi 332.2.6. Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi 343. GEREÇ VE YÖNTEM 374. BULGULAR 455. TARTIŞMA 516. SONUÇ 677. KAYNAKLAR 698. ÖZGEÇM Ş 75IIITABLO L STESTablo no: Sayfa no:Tablo 1. Deri kanserlerinde etyolojik faktörler 5Tablo 2. Clark evrelendirmesi 21Tablo 3. 1997 AJCC (American Joint Committee on Cancer) evreleme sistemi 25Tablo 4. Revize edilmiş AJCC (American Joint Committee on Cancer) evreleme sistemi 27Tablo 5. Malign Melanomda klinik evreleme 28Tablo 6. Malign melanomda, zamanımızda kabul edilen eksizyon sınırları 55IVŞEK L L STESŞekil no: Sayfa no:Şekil 1. Yüzeyel yayılan melanoma 17Şekil 2. Nodüler melanoma 18Şekil 3. Melanomalı hastalarda erkek ve kadın hasta dağılımı 38Şekil 4. Skuamöz hücreli karsinomalı hastalarda kadın ve erkek hastaların dağılımı 38Şekil 5. Sentinel lenf nodu biyopsisi yapılan hastaların yıllara göre dağılımı 39Şekil 6. Skar etrafına radyoaktif maddenin enjeksiyonu 40Şekil 7. Vücutta lezyon veya skar lokalizasyonuna göre yapılan enjeksiyon noktaları 40Şekil 8. Cerraha kılavuzluk etmesi amacıyla, yüksek radyoaktivitenin olduğu yerlerde 42cilt üzerine koyulan işaretler.Şekil 9. Hastanemizde kullanılan gama prob cihazı 43Şekil 10. Çıkartılan lenf nodunun vücut dışında tekrar gama prob ile sayımının alınması 43Şekil 11. Melanomalı hastaların lezyon lokalizasyonuna göre dağılımı 47Şekil 12. Kadın melanomalı hastaların lezyon lokalizasyonuna göre dağılımı 48Şekil 13. Erkek melanomalı hastaların lezyon lokalizasyonuna göre dağılımı 48Şekil 14. Hastaların Breslow kalınlığına göre dağılımı 49Şekil 15 Melanomlu hastaların lezyon tipine göre dağılımı. 49Şekil 16. Skuamöz hücreli karsinomlu hastaların lezyon lokalizasyonuna göre dağılımı 50VKISALTMA L STESSLN: Sentinel lenf noduUV-B: Ultraviyole B bandDNA: Deoksiribonükleik asitBHK: Bazal hücreli karsinomAJCC: American Joint Committee on CancerTNM: Tümör-Nod-MetastazVIÖZETCilt Kanserlerinde Sentinel Nod Diseksiyonunun Tedavideki RolüSentinel lenf nodu, belli bir vücut alanındaki lenf akımını toplayan lenfzincirindeki ilk lenf düğümü şeklinde tariflenir. Sentinel lenf nodu konusunungeliştirilmesi ve lenf nodu biyopsisinin hastalığın prognozunu saptayıcı etkisi birincilderi kanserlerinin cerrahi tedavisinin planlamasında bir çığır açmıştır.Lenfatik haritalama ve lenf nodu biyopsisi bölgesel nodal mikrometastazlarısaptamamızı sağlar. Bu metod, lenf diseksiyonu ve muhtemel adjuvan tedaviye ihtiyacıolacak sentinel lenf tutulumlu hastalar ile daha ileri tedavilerin morbiditesindenkorunabilecek, sentinel nod tutulumu olmayan hastaları birbirinden ayırmamızayardımcı olur.Bu retrospektif çalışmadaki amacımız, bu yöntemi uygulamanın kliniğimizdekibirincil deri kanserli hastaların tedavi planlamasına etkisini saptamaktı.Çalışmamızda Ocak 2004- Mart 2007 tarihleri arasında kliniğimizde deri kanserinedeniyle tedavi olan 71 hastanın (50 melanoma %70.4, 21 skuamoz hücreli karsinoma%29.6) retrospektif analizi yapıldı. Bu olgularda uygulanacak tedavi şeklilenfosintigrafi ve gama prob ile yeri saptanan sentinel lenf nodunun histolojik analizisonrasında karar verildi. Hastalar yaş, cinsiyet, lezyonun yerleşimi, lezyonun histolojiktiplendirme ile seviyesi ve lenf tutulumuna göre sınıflandırıldı. Yaşta azalmanın, erkekcinsiyetin, baş ve boyun yerleşimli, derin ve ülsere lezyonların lenf nodunda metastazgörülme olasılığını arttırdığı saptandı. Lenf nodu diseksiyonu, bölgesel lenf nodumetastazı saptanan 22 (%31) olguda yapıldı. Kalan %69 olguda sadece lenf biyopsisi ileyetinildi, diğer bir deyişle bu olgular prognozlarına etki etmeyecek olan daha ileri tedavişekillerinden ve bunların morbiditelerinden korunmuş oldu.Sonuç olarak, nöbetçi lenf düğümü biyopsisi deri kanserli hastalarda prognozhakkında önemli bilgiler veren ve morbiditeye neden olan daha ileri tedavi şekilleriningerekliliğini saptamamızı sağlayan minimal invazif bir metoddur.Anahtar Sözcükler: Deri kanserleri, sentinel lenf nodu biyopsisi,lenfosintigrafi, gama probVII

Abstract:
SUMMARYThe Role of Sentinel Lymph Node Dissection in the Treatment of the Skin CancersA sentinel lymph node is defined as the first node in a nodal basin that receivesthe afferent lymphatic drainage from a given anatomic area. Development of theconcept of sentinel lymph node and the sentinel lymph node biopsy technique representa milestone in the planning of the surgical management of primary skin cancers.Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy are used to identifyregional nodal micro metastases. This method help to differentiate the patients withpositive sentinel node that require complete lymph node dissection and possibleadjuvant therapy from those with negative sentinel node, avoiding them from morbidityof further treatments.Our aim in this retrospective study was to detect the efficiacy of this method inour clinic. For this, retrospective analysis of 71 patients, who were treated for skincancers ( 50 malign melanoma %70.4, 21 squamous cell carcinoma %29.6) in our clinicbetween the January of 2004 and March of 2007 in our clinic. These cases weremanaged after excision and histological analysis of the sentinel lymph node, whoselocalisation was detected by means of lymphoscintigraphy examination and anintraoperative gamma probe. The patients were evaluated according to the age, sex,localization of the lesion, histological type and level, and nodal status. The increase ofprobability in the low age, male sexuality, deep, ulcereted and head and neck localizedlesions was determined. Regional lymph node dissection was performed in 22 cases(%31), who had regional node micro metastasis. Node biopsy was performed solely forthe remaining (%69) cases, in other words this method avoidied these cases from thefurther therapy modalities.Sentinel lymph node biopsy represents a significant advantage as a minimallyinvasive procedure that provides the most important prognostic information for thepatients with skin cancers and helps to avoid the unnecessary surgical procedures withhigh morbidity in some cases.Key Words: Skin cancers, sentinel lymph node biopsy, lymphoscintigraphy,gamma probeI