4-7 yaşları arası uygulanan maksiller protraksiyonun etkinliğinin değerlendirilmesi
Evaluation of the effectiveness of maxillary protraction applied between the ages of 4-7
Yazar: KÜBRA YARADANAKUL
Danışman: DOÇ. DR. BERZA YILMAZ
Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Ortodonti Ana Bilim Dalı / Ortodonti Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2024
Konu: Diş Hekimliği = Dentistry

Özet:
Sınıf III maloklüzyon; yetersiz gelişmiş ve geride konumlanmış maksilla, fazla gelişmiş ve ileride konumlanmış mandibula ya da bu durumların birlikte görülmesinden kaynaklanabilmektedir. Sınıf III maloklüzyonun geride konumlanmış maksilla ile görüldüğü vakalarda erken dönemde ortopedik etkili aygıtlar kullanılabilmektedir. Geç dönem tedavide ise sabit ortodontik mekaniklerle kompanzasyon ya da sabit tedaviye ek olarak ortognatik cerrahi uygulanabilmektedir. Sınıf III maloklüzyonun ortopedik tedavisi ile ilgili literatürde çeşitli yaklaşımlar bildirilmektedir. Sınıf III maloklüzyon %60 oranında maksiller yetersizlik nedeniyle meydana geldiğinden, erken dönemde hızlı üst çene genişletmeyle birlikte yüz maskesi kullanılarak maksillanın protrakte edilmesi bu anomali için en sık tercih edilen tedavi protokolünü oluşturmaktadır.
Maksiller retrognatiyi erken dönemde tedavi etmek, hastaların ileride doğabilecek ortognatik ameliyat gereksinimine engel olunabilmesi, hastaları girişimsel ve pahalı bir dizi tedaviden kurtarılması, ayrıca psikososyal gelişimlerinin sağlanması açısından önem taşımaktadır. Bunun yanı sıra, ameliyat gerekliliğinin önüne geçilemediği durumlarda gelişmekte olan maloklüzyonun şiddetini azaltması ve profilde yarattığı olumlu katkılardan dolayı maksiller protraksiyon büyük önem taşımaktadır.
Maksillanın sagittal yönde büyümesini tamamlamasına ve prepubertal büyüme atağı dönemi öncesi döneme denk gelmesine ithafen kızlar için 10, erkekler için 11 yaş genellikle yüz maskesi ya da diğer ortopedik aygıtlar için sınır yaş olarak kabul görmektedir. Bunun yanı sıra, 4-7 yaşlar arasında gerçekleştiği kabul edilen ilk büyüme atılımı esnasında gelişmekte olan iskeletsel maloklüzyonun tedavisi, çevre dokuların ve özellikle mandibulanın daha uygun fonksiyonel zarf içinde gelişmesine olanak sağlayabilmektedir. Bu küçük yaş grubunda (4-7 yaş aralığı) konvansiyonel yaş grubuna (8-11 yaş aralığı) göre daha kısa süreli ve daha düşük kuvvet uygulanan bireylerde klinik olarak anlamlı düzelmeler elde edilebilmektedir. Ancak literatürde erken dönemde uygulanan yüz maskesinin sonuçlarını bildiren çalışma sayısı oldukça kısıtlıdır. 
Literatürde yüz maskesi kullanım süresi günde 12 ila 24 saat, kuvvet miktarı ise 300 ila 600 gram arasında değişen değerlerle önerilmektedir. Klinikte yüz maskesini sadece yatarken kullandıklarını beyan eden hastalarda da anlamlı değişiklikler gözlenebilmektedir. Bu bulgu bizleri kullanım süresini tekrar sorgulamaya itmiştir, zira literatürde yüz maskesi tedavisiyle ilgili yapılan çalışmalarda hastaya önerilen tedavi sürelerine yer verilmiştir ancak kullanım süresinin objektif kaydı yapılan çalışma sayısı azdır. Apareyin kullanım süresi hasta beyanı ve hekimin klinik gözlemine dayanarak ölçülmektedir. Ancak hastaların iyimser beyanları ve hekim tahminlerinin öznel olması nedeniyle bu yöntemler kimi zaman yetersiz kalmaktadır. Hasta uyumunun nesnel olarak ölçülmesi ve buna bağlı tedavi protokolünün belirlenmesi amacıyla çeşitli cihazlar geliştirilmiştir. Günümüzde küçük boyutuyla ortopedik apareylere monte edilebilen, yüksek teknolojik özellikleriyle objektif veri kaydına olanak sağlayan mikroelektronik sensörlerin kullanımı yaygınlaşmaktadır. TheraMon® (MC Technology GmbH, Hargelsberg- Avusturya) sistemi nesnel kooperasyon verilerinin elde edilmesini sağlayan bir mikrosensördür. 
Çalışmamızın amacı; karışık dişlenmeye geçiş döneminde (4-7 yaşlar arası) ve prepubertal dönemde (8-11 yaşlar arası) Sınıf III maloklüzyonun hızlı üst çene genişletmesini takiben günlük 9-11 saat 450 gram kuvvetle kullanılan yüz maskesi ile tedavisinin etkinliğin karşılaştırılmasıdır.
Hipotezimiz, kooperasyonları dijital verilerle takip edilen, aynı süre ve aynı kuvvet miktarıyla tedavi edilen daha genç (4-7 yaşlar arası) ve daha büyük (8-11 yaşlar arası) gruplar arasında iskeletsel ve yumuşak doku parametreleri açısından fark olmayacağı yönündedir.
İki grup, benzer başlangıç maloklüzyon parametrelerine sahip bireylerden oluşturulmuştur. Her iki gruptaki hastalara akrilik cap splint apareyi ile hızlı maksiller genişletme ve yüz maskesi uygulanmıştır. Günlük 10 saat kullanımını önerilen yüz maskesi Sınıf II kanin ilişkisi sağlanana dek tek taraflı 450gr kuvvetle kullandırılmıştır. Hastaların kooperasyonlarını somut verilerle takip etmek amacıyla yüz maskesinin alın parçasına TheraMon® (MC Technology GmbH, Hargelsberg- Avusturya) mikrosensörleri entegre edilmiştir.
Tedaviye başlamadan önce alınan (T0) ve hızlı üst çene genişletmesini takiben kullanılan yüz maskesi uygulamasının bitiminden sonra alınan (T1) lateral sefalometrik röntgenler üzerinde iskeletsel, dental ve yumuşak doku parametreleri belirlenerek ölçüm değerleri kaydedilmiştir. Sefalometrik analizler kurumumuzda bulunan Nemoceph® (Copyright© NEMOTEC, Madrid-İspanya) programı ile gerçekleştirilmiştir. TheraMon® (MC Technology GmbH, Hargelsberg-Avusturya) ile kaydedilen veriler sensör okuyucu ile takip edilmiştir.
Tedavi başlangıç yaşı 8-11 yaş grubunda istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek olup cinsiyet ve tedavi süresi 8-11 yaş ve 4-7 yaş grupları arası arasında anlamlı bir farklılık göstermemiştir. Günlük kullanım süresi 4-7 yaş grubunda 8.9+1.8 saat, 8-11 yaş grubunda 7.1+0.9 saat olarak kaydedilmiştir. Bu veriler ışığında günlük kullanım süresi 4-7 yaş grubunda, 8-11 yaş grubuna kıyasla istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksektir.
Sagittal iskeletsel değerler olan SNA°, A-Nasionperp (mm), ANB°, Wits (mm) ve Maksiller Derinlik (°) parametrelerinde her iki grupta da tedavi başlangıcı ile sonu arasında değerlerde gözlenen artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. SNB° değeri sadece 4-7 yaş grubunda T0'dan T1'e istatistiksel olarak anlamlı olarak azalmıştır. Co-A (mm)  parametresi ise yalnızca 8-11 yaş grubunda istatistiksel olarak anlamlı derecede artış göstermiştir.
Vertikal iskeletsel değerler olan ANS-Me (mm) parametresi her iki grupta da T0'dan T1'e artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. N-Me (mm) ve SN-GoGn (°) değerleri yalnızca 4-7 yaş grubunda T0'dan T1'e istatistiksel olarak anlamlı artış göstermiştir. Eyer (Saddle) Açısı (°) ve Artiküler açı parametreleri yalnızca 8-11 yaş grubunda T0'dan T1'e istatistiksel olarak anlamlı artış göstermiştir. 
Her iki grupta da Molar İlişkisi (mm) ve Overjet (mm) parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı artış saptanmıştır. L1-A/Pg dental parametresi 8-11 yaş grubunda istatistiksel olarak anlamlı bir azalma göstermiştir.
Maksillanın konumunu belirten parametrelerde her iki grupta da olumlu gelişmeler elde edilmiş, maksilla sagittal yönde gelişim göstermiş ve çeneler arası ilişkide düzelme meydana gelmiştir.  Aynı süre kullanımı önerilen ve aynı kuvvet miktarıyla tedavi edilen daha genç ve daha olgun iki grup arasında birçok iskeletsel ve yumuşak doku parametresindeki değişiklik benzer bulunmuştur. Kimi parametrelerde ise farklılıklar gözlendiğinden dolayı sıfır hipotezi kısmen doğrulanmıştır. 
Erken yaş tedavi grubunun (4-7 yaşları arası) günlük aparey kullanım miktarının olgun yaş grubuna (8-11 yaşları arası) kıyasla daha fazla olması, kooperasyonun gerekli olduğu tedavilerde tedaviye başlama yaşının seçiminin önemine işaret etmektedir.

Abstract:
The Class III malocclusion can be observed with deficient and retrognatic maxilla, large and prognatic mandible, or the combination of these conditions. Orthopedic devices can be used in the early treatment of Class III malocclusion cases presenting maxillary retrognathia. In the late period, compensation with fixed orthodontic treatment mechanics or orthodontics combined with orthognathic surgery might be necessary. Different approaches for the orthopedic treatment of the Class III malocclusion have been reported in the literature. Since maxillary defficiency accounts for 60% of the cases presenting Class III malocclusion, the most commonly recommended treatment protocol for this anomaly involves rapid maxillary expansion and protraction of the maxilla using a face mask in growing individuals.
Early treatment of maxillary retrognathia is important in terms of preventing the need for orthognathic surgery in the future, saving patients from an invasive and expensive procedure, and positively supporting psychosocial development. Furthermore, when surgical intervention is unavoidable, maxillary protraction plays a critical role in reducing the severity of the developing malocclusion and improving the profile.
10 years for girls and 11 years for boys are generally accepted as the limit age for devices that allow face mask or other orthopedic correction, since the maxilla completes its sagittal growth and these ages coincide with the period before the prepubertal growth spurt. In addition, the treatment of skeletal malocclusion that develops during the first growth spurt, which is accepted to occur between the ages of 4-7, may allow the surrounding tissues, especially the mandible, to develop within a more appropriate functional envelope. In this small age group (4-7 years old), clinically significant improvements are observed in individuals who wear the appliances for a shorter period of time with lower force compared to the conventional age group (8-11 years old). However, the number of studies reporting the results of the face mask applied in the early period is quite limited in the literature.
In the literature, the use of face masks is recommended for 12 to 24 hours a day, and the amount of force is recommended with values ranging from 300 to 600 grams. Significant changes can also be observed in patients who state that they only use face masks during bed time. This finding has led us to question the duration of daily use, because in the literature, the recommended duration of appliance wear for the patient is included in the studies evaluating the face mask treatment, but the amount of studies inwhich an objective record of the duration of use is limited. The record of the duration of appliance usage is based on the patient's statement and the doctor's clinical observation. However, these methods might be compromised due to the optimistic statements of the patients and the subjective estimations of the clinicians. Various devices have been developed to objectively measure patient compliance and determine the treatment protocol accordingly. Nowadays the use of microelectronic sensors, which can be mounted on orthopedic appliances with their small size and enabling objective data recording with their high technological features, is becoming widespread. TheraMon® (MC Technology GmbH, Hargelsberg, Austria) is a microsensor system that facilitates the acquisition of objective cooperation data.
The aim of our study is to compare the effectiveness of face mask used at the transition to mixed dentition period (4-7 years old) compared to the usage during the prepubertal period (between 8-11 years) with a recommended daily use of 9-11 hours and with 450 grams of protraction force.
Our hypothesis is that there will be no difference in terms of skeletal and soft tissue parameters between younger (4-7 years old) and older (8-11 years old) groups whose cooperation is monitored with digital data and treated for the same duration and with the same amount of force.
The two groups were formed with individuals having similar initial malocclusion parameters. Patients in both groups underwent rapid maxillary expansion with an acrylic cap splint appliance followed by face mask treatment. The face mask, which was recommended to be used for 10 hours a day, was applied with 450gr of force per side until Class II canine relationship was achieved. In order to monitor the patients' cooperation with concrete data, TheraMon® (MC Technology GmbH, Hargelsberg- Austria) microsensors were integrated into the forehead part of the face mask.
Skeletal, dental and soft tissue parameters were determined and measured on lateral cephalometric x-rays taken before the treatment (T0) and after the end of the face mask application following rapid maxillary expansion (T1). Cephalometric analyzes were performed with the Nemoceph® (Copyright© NEMOTEC, Madrid-Spain) software. Data recorded with TheraMon® (MC Technology GmbH, Hargelsberg-Austria) were monitored with its sensor reader.
The age when the treatment started was statistically significantly higher in the 8-11 age group, and gender and treatment duration did not show a significant difference between the 8-11 age and 4-7 age groups. Daily usage time was recorded as 8.9+1.8 hours in the 4-7 age group and 7.1+0.9 hours in the 8-11 age group. In light of these data, daily usage time is statistically significantly higher in the 4-7 age group compared to the 8-11 age group.
The increase observed in the sagittal skeletal values SNA°, A-Nasionperp (mm), ANB°, Wits (mm) and Maxillary Depth (°) parameters between the beginning and the end of treatment in both groups was found to be statistically significant. SNB° value decreased statistically significantly from T0 to T1 only in the 4-7 age group. The Co-A (mm) parameter showed a statistically significant increase only in the 8-11 age group.
The increase in the ANS-Me (mm) parameter, which is the vertical skeletal values, from T0 to T1 was found to be statistically significant in both groups. N-Me (mm) and SN-GoGn (°) values showed a statistically significant increase from T0 to T1 only in the 4-7 age group. Saddle Angle (°) and Articular angle parameters showed a statistically significant increase from T0 to T1 only in the 8-11 age group. 
A statistically significant increase was detected in Molar Relationship (mm) and Overjet (mm) parameters in both groups. L1-A/Pg dental parameter showed a statistically significant decrease in the 8-11 age group.
Positive improvements were achieved in the parameters indicating the position of the maxilla in both groups, the maxilla developed in the sagittal direction and the relationship between the jaws improved.   Changes in many skeletal and soft tissue parameters were found to be similar between the two younger and more older groups treated with the same amount of force and recommended use for the same duration. Since differences were observed in some parameters, the null hypothesis was partially confirmed. 
The fact that the amount of daily appliance use in the early age treatment group (between the ages of 4-7) is higher compared to the older age group (between the ages of 8-11) emphasizes the importance of choosing the age of starting treatment in treatments where cooperation is required.