Büyüme hormonu tedavisi kullanan çocukların kalıcı büyüme hormonu eksikliği açısından yeniden değerlendirilmesi ve bunu öngören parametrelerin belirlenmesi
Re-evaluation of children receiving growth hormone treatment for permenant growth hormone deficiency and determination of predicting parameters
Yazar: DOĞUŞ VURALLI
Danışman: PROF. DR. NAZLI GÖNÇ
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Endokrinolojisi ve Metabolizma Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2013
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Büyüme hormonu = Growth hormone ; Hipofiz bezi = Pituitary gland ; Hipofiz fonksiyon testleri = Pituitary function tests ; Somatostatin = Somatostatin

Özet:
Günümüzde büyüme hormonu eksikliği (BHE) tanısında kullanılan oksolojik ve biyokimyasal kriterlerin güvenilirliğinin düşük olması nedeni ile bazı olgulara BHE olmadığı halde BHE tanısı konulabilmekte ve bu olgulara büyüme hormonu (BH) replasman tedavisi gereksiz yere başlanabilmektedir. Çalışmadaki amacımız BHE tanısı ile takip edilen ve BH replasman tedavisi alan olgulara erken dönemde test tekrarı uygulayarak gerçekte BHE olmayan ancak kullanılan tanı yöntemleri yeterince ayırt edici olmadığı için BHE tanısı ve tedavisi alan hastaları saptamak, BHE olan olguların oksolojik ve laboratuvar parametreleri açısından gerçekte BHE olmayan olgulardan farkını belirlemek, hangi hastaların test tekrarı ile yeniden değerlendirilmesi gerektiğini öngören parametreleri belirlemektir. Bu amaçla, Hacettepe Üniversitesi Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı'nda 2000-2012 yılları arasında BHE tanısı almış, BH replasman tedavisi başlanmış olgulara tedavinin 1,22 ± 0,42 yılında tekrar testleri yapıldı. Hastaların tanı aşamasındaki ve tekrar testlerindeki oksolojik verileri, puberte durumu, tanıdaki  IGF-1, IGFBP-3 düzeyleri ve BH uyarı testi yanıtları, hipofiz bezi görüntülemeleri incelendi. Tüm olgular için tedavinin birinci yılındaki boy, test tekrarı yanıtı düşük bulunan ve BH tedavisine devam edilen olgular için replasman tedavisinin ikinci ve üçüncü yılındaki boy, test tekrarı yanıtı normal bulunup tedavisi kesilen olgular için tedavi kesildikten sonra birinci ve ikinci yıldaki boy, her iki grup için varsa erişkin boy verileri değerlendirildi.
Olguların %64'ünde (170/265) izole büyüme hormonu eksikliği (İBHE), %36'sında (95/265) çoklu hipofizer hormon eksikliği (ÇHHE) mevcut idi. Tüm olguların %26'sında (69/265) tekrar testlerinde BH düzeylerinin normal bulunduğu, BH yanıtı normal bulunan olguların hepsinin İBHE olduğu, ÇHHE olan olguların hiçbirinde test tekrarında BH yanıtının normal saptanmadığı görüldü. İBHE olan ve hipofiz görüntülemesi normal veya sadece adenohipofizer hipoplazi ile uyumlu olan olguların test tekrarında normal bulunma olasılığı fazla olduğu için bu olgulara test tekrarı yapılması gerektiği, ÇHHE olgularının veya yapısal bozukluğu olan İBHE olgularının geçici olma olasılığı çok düşük olduğu için bu olgulara test tekrarı yapmaya gerek olmadığı düşünüldü. Tekrar testleri sırasında puberteye erişmiş olmanın veya prepubertal olgulara seks steroidleri ile hazırlık yapılmasının test tekrarında zirve BH düzeyinin normal bulunma olasılığını artırdığı görüldü. Test tekrarında BH yanıtı normal bulunan olguları ayırt etmede en fazla belirleyici olan faktörün tanı anındaki zirve BH düzeyi olduğu ardından da tedavinin birinci yılındaki boy kazanımı olduğu, tanı anında zirve BH düzeyi 5 ng/ml altında olan veya tedavinin birinci yılında boy kazanımı 0.61 SSS'in üzerinde olan olgularda BHE'nin kalıcı olma olasılığının daha fazla olduğu gösterildi. Test tekrarında kalıcı eksiklik olduğu gösterilen olguların BH replasman tedavisine devam edilirken, test tekrarında BH yanıtı normal bulunan olguların tedavisi kesildi. Kalıcı olmayan BHE olgularının tedavileri kesildikten sonra hedef boylarına ulaştığı, tanıdan itibaren olan boy kazanımları ve erişkin boylarının kalıcı BHE olup tedavi almaya devam edenlerinkine benzer olduğu görüldü.  Bu nedenle erken dönemde test tekrarı uygulayarak geçici olduğu gösterilen olgularda tedavi kesilmesinin güvenilir olduğu düşünüldü.

Abstract:
Some cases are diagnosed as growth hormone deficiency (GHD) mistakenly and unnecessary growth hormone (GH) replacement therapy is implemented in these cases due to low reliability of auxological and biochemical criteria that are used for the diagnosis of GHD. The purpose of this study is to determine the patients who are not actually growth hormone deficient but diagnosed by mistake due to the fact that diagnostic procedures are not distinctive enough. To achieve the goal we perfomed retesting to all of the cases who are diagnosed as GHD and receiving GH replacement therapy in the early stage and by the help of these retests we tried to specify the differences between permanent cases from the cases mistakenly diagnosed as GHD in regard to auxological and laboratory parameters and to set the parameters to foresee which patients should be reevaluated with the retests. Within this framework, retests are performed at 1,22 ± 0,42 years of the treatment on the cases diagnosed as GHD and receiving GH replacement therapy at the Hacettepe University Pediatric Endocrinology Unit between 2000 and 2012.  Auxological data and the stage of puberty, results of GH stimulation tests both at the diagnosis and at retesting, levels of IGF-1 and IGFBP-3 at the diagnosis, and pituitary gland MRI results were recorded. For all cases, height at the first year of the treatment; for cases that continued GH treatment due to low retest response, height at the second and third years of the treatment; for cases that stopped using GH treatment as a response to normal retest results, height at the first and second year after discontinuing the treatment and for both groups, adult height data were evaluated. 
Isolated growth hormone deficiency (IGHD) was present in  64% (170/265) of the cases and multiple pituitary hormone deficiency (MPHD) was observed in 36% (95/265). It was seen that the GH levels were normal in %26 (69/265) of all cases retested.  The cases that had normal retest results all had IGHD and no one in the MPHD group had normal GH responses at the retest. As the probability of having normal GH responses is high in IGHD cases with pituitary scans reported as normal or having only adenohypophyseal hypoplasia, it is believed that these cases should be retested. Due to the low probability of  having normal GH levels in MPHD cases or in IGHD cases with structural pituitary defects, it is considered that retesting these cases is not necessary. It was observed that being pubertal or having sex steroid priming in prepubertal cases increase the probability of having normal peak GH level in the retests. The most determinative factors to distinguish the cases with normal GH response in the retest are the peak GH level and the height gain in the first year of the treatment. It is shown that cases with a peak GH level below 5 ng/ml at the diagnosis and a height gain higher than 0.61 SDS in the first year of the treatment are more likely to have permenant GHD. GH replacement treatment was continued for the cases that showed permanent deficiency in the retests, while the treatment of the cases which had normal GH levels in the retests was discontinued. Temporary GHD cases reached their target heights after the discontinuation of the growth hormone treatment, height gain after the diagnosis and adult heights were similar to the permenant GHD cases that continued to have the growth hormone replacement therapy. For this reason, it is thought that it is safe to discontinue GH treatment in the cases who are proven to have temporary GHD in the retests.