Pterigopalatin fossa ve kavernöz sinüse endoskopik, endonazal, transpterigoid yaklaşım: Taze kadavralar üzerinde kılavuz anatomik noktalar ve birbirleriyle olan ilişkileri
Endoscopic endonasal transpterygoid appoach to the pterygopalatine fossa and cavernous sinus: Anatomic landmarks and their relations on fresh cadavers
Yazar: UMUT ERDOĞAN
Danışman: PROF. DR. HALİL BÜLENT KARCI
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kulak Burun Boğaz ve Baş-Boyun Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Kulak Burun ve Boğaz = Otorhinolaryngology (Ear-Nose-Throat)

Özet:
Amaç
Pterigopalatin fossa ve kavernöz sinüs kaynaklı tümörler nadiren görülürler. Öte yandan sinonazal benign veya malign tümörler bu bölgelere sıklıkla uzanırlar. Bu bölgelerden kaynaklı veya bu bölgelere uzanan tümörlere ulaşım anatomik ve cerrahi olarak ulaşım güçlüğü nedeniyle önem arzeder.

	Geçtiğimiz 10 yıla baktığımızda pterigopalatin fossa ve çevresinin endoskopik anatomisi ve bunların sayısız nörovasküler ilişkileri hakkında birçok kadavra çalışması yapılmıştır. Bu çalışmada da pterigopalatin fossa ve kavernöz sinüsün endoskopik transpterigoid yaklaşımı hakkında kadavra deneyimlerimiz, nörovasküler yapıların seyri, anatomik kılavuz noktalar ve bunların birbirleri ile olan ilişkileri araştırılarak endoskopik yaklaşımların iyileştirilmesi ve geliştirilmesi amaçlanmıştır.

Yöntem
	Bu çalışma Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı'nda Haziran 2014 - Haziran 2015 yılları arasında, 15  taze kadavranın 10 tanesi çalışmaya dahil edilerek yapıldı. Endoskopik endonazal, transpterigoid yaklaşımla 10 adet taze kadavrada 20 pterigopalatin fossa ve kavernöz sinüs incelendi. Bütün kadavralarda aynı cerrahi prosedür uygulandı. Bunlar sırasıyla: Maksiller antrostomi, ön-arka etmoidektomi, sfenoidotomi, transpterigoid pterigopalatin fossa diseksiyonu ve kavernöz sinüs diseksiyonu olarak uygulandı.

Bulgular
	Anterior nazal spinden 21,7 derece açı ile palatin kemik etmoid kresti arası mesafe ortalama: 60,35 mm SD: 1,31 mm olarak hesaplandı. Sfenopalatin foramen ile koananın üst ucu ortası arası ölçülen mesafe ortalama: 18,30 mm SD: 1,38 mm olarak hesaplandı. Vidian (pterigoid) kanal girişi ile vidian kanalın inferomedialinde kalan sfenopalatin foramen ile arasındaki mesafe ortalama 6,30 mm SD: 0,47 mm olarak hesaplandı.
	Kavernöz internal karotid arter kemik duvarındaki dehissans oranı %25 olarak saptandı. Kavernöz internal karotid arterin; anterior karotid prominens belirginliği % 60, posterior karotid prominens belirginliği %35 ve kavernöz internal karotid arterin tüm seyrinin sfenoid sinüs lateral duvarı boyunca belirginliği % 30 olarak saptandı.
	Östaki tüpü girişi lateral duvarından saggital planda ilerlenerek ulaşılan internal karotid arter petröz segmenti arası mesafe ortalama 19,50 mm SD: 1,05 mm olarak hesaplandı.

Sonuç

Pterigopalatin fossaya endoskopik yaklaşımda krista etmoidalis ve sfenopalatin foramenin identifiye edilmesi en önemli kılavuz anatomik noktalardır. Krista etmoidalis ile anterior nazal spin arası mesafeler ve sfenopalatin foramen ile koana üst ucu arası mesafeler ölçülerek sfenopalatin arterin yerinin pratik olarak bulunmasında önemli bulgular elde edildi. Kavernöz internal karotid arterin bulunmasında sfenoid sinüs tabanında vidian sinir takibi güvenilir bir yöntem olarak görüldü. Kavernöz internal karotid arter anterior ve posterior prominensleri belirginliği hesaplandı, ayrıca internal karotid arter kemik duvarda dehissans yüzdesi hesaplandı ve literatürle benzer oranlar tespit edildi.
Pterigopalatin fossa ve kavernöz sinüse endoskopik yaklaşımlar halen gelişmekte olan cerrahi yaklaşımlardır. Endoskopik taze kadavra ve olgu çalışmaları yüksek deneyim ve cerrahi nosyon gerektirdiğinden bu alanda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Abstract:
Objective
The aim of this study was to investigate the course of neurovascular structures, anatomic landmarks of the pteryopalatine fossa and cavernous sinus and their relations with each other and further improve endoscopic approaches by the endoscopic transpterygoid approach on fresh cadavers.

Methods
This study was carried on at Ege University School of Medicine Otolaryngology Department between June 2014 and June 205. Ten fresh cadavers out of 15 were included. Twenty pterygopalatine fossa and cavernous sinuses of 10 cadavers were investigated with the endoscopic endonasal transpterygoid approach. The same procedure was implemented for each cadaver. These were: maxillary antrostomy, anterior and posterior ethmoidectomy, sphenoidotomy, transpterygoid pterygopalatine fossa dissection and cavernous sinus dissection.

Results
The mean distance from anterior nasal spine to the ethmoid crest of the palatine bone was 60.35 mm, SD: 1.31 mm with an angle of 21.7°. The mean distance between the sphenopalatine foramen and the superior part of choana was 18.30 mm, SD: 1.38 mm. The mean distance between the entry point of vidian (pterygoid) canal and the sphenopalatine foramen inferomedian to the vidian canal was 6.30 mm, SD: 0.47 mm.
	The rate of dehiscence on the bony canal of the cavernous internal carotid artery was 25%. Anterior carotid portion was prominent in 60%, posterior carotid portion was prominent in 35% and whole course of carotid artery in the lateral wall of the sphenoid sinus was prominent in 30% of the cases.
	The distance between the entry point of Eustachian tube and the petrous segment of the carotid arter was 19.50 mm, SD:1.05 mm.
	
Conclusion
Tracking the vidian nerve in the floor of the sphenoid sinüs was found as a reliable and safe method in finding cavernous internal carotid artery. The rate of carotid artery dehiscence was similar with previous reports. 
Key words: Pterygopalatine fossa, cavernous sinüs, transpterygoid, endoscopic