Transkateter aort kapak implantasyonu (tavi) yapılan ve başarılı bir şekilde taburcu edilen hastalarda hastane dışı mortalite üzerine etkili olabilecek faktörlerin değerlendirilmesi
Assessment of the factors affecti̇ng out-of-hospi̇tal mortali̇ty i̇n pati̇ents who underwent transcatheter aorti̇c valve i̇mplantati̇on (tavi) procedure and were successfully di̇scharged
Yazar: SIDDIK ERDOĞAN
Danışman: PROF. DR. CEM BARÇIN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Gülhane Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Akciğer hastalıkları-obstrüktif = Lung diseases-obstructive ; Aort hastalıkları = Aortic diseases ; Aort kapak yetmezliği = Aortic valve insufficiency ; Aort kapağı = Aortic valve ; Mortalite = Mortality ; Ortalama trombosit hacmi = Mean platelet volume ; Protezler ve implantlar = Prostheses and implants ; İmplantasyon = Implantation

Özet:
Amaç: Transkateter aort kapak implantasyonu (TAVİ) uygulanan ve başarılı bir şekilde taburcu edilen hastalarda hastane dışı mortalite üzerine etkili olabilecek faktörlerin tespit edilmesi.
Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde 2015 ile 2019 yılları arasında TAVİ uygulanmış ve başarı ile taburcu edilmiş 145 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastaların operasyon öncesi genel demografik verileri, komorbiditeleri, semptomları, laboratuvar parametreleri, elektrokardiyografi (EKG), transtorasik ekokardiyografi (TTE) ve çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) bulguları, kullandıkları ilaçlar, cerrahi risk skorları (STS ve Logistic EuroSCORE), işlem sırasında kullanılan kapak tipi ve boyutları, predilatasyon ve postdilatasyon uygulamaları, eş zamanlı perkütan koroner veya periferik girişim uygulamaları, işlem sonrası hastanede yatış süreleri, kan transfüzyonu ihtiyaçları, operasyon sonrası EKG, TTE ile laboratuvar verileri ve işlem ile ilgili komplikasyonlar belirlendi. Çalışmanın sonlanım noktası taburculuk sonrası mortalite olarak belirlenirken komplikasyonlar, Valve Academic Research Consortium (VARC) tarafından 2012 yılında yayınlanan VARC-2 uzlaşı raporuna göre sınıflandırıldı. Hastaların sağ kalım durumlarının tespitleri Sağlık Bakanlığı Ölüm Bildirim Sistemi üzerinden yapıldı. Bu veriler ışığında taburculuk sonrası mortalite ile ilişkili faktörler araştırıldı.
Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 77,6±8,5 idi. Hastaların 67'si (%46,2) erkek 78'i (%53,8) kadın olup ortalama vücut kitle indeksi (VKI) 26,8±4,4 olarak hesaplandı. Cerrahi risk skorlarının ortalama değerleri STS 9,3±3,6, Logistic EuroSCORE 31,8±10,1 olarak hesaplandı. İşlem öncesi sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) ortalaması %54,1±14,2, sol ventrikül diyastol sonu çapı ortalaması 48,3±7, interventriküler septum kalınlığı ortalaması 13,3±2,4 mm idi. Aort kapaktaki ortalama basınç gradienti (MGR) 48,3±10,8 mmHg olup, zirve gradient ortalaması ise 78,3±16,3 idi. İşlem öncesi çekilen EKG'de 121(%83,4) hasta sinüs ritminde 24 (%16,6)  hasta atrial fibrilasyon (AF) ritminde, 3 (%2,1) hasta ise kalıcı kalp pili ritminde idi. Girişim yapılan damar konusunda, 10 (%6,9) hastada cut-down giriş kullanılırken 135 (%93,1) hastada perkütan kapama cihazları ile giriş şekli tercih edildi. Hastaların 139 (%95,9)'unda transfemoral yol, 5 (%3,4)'inde subklavian ve 1(%0,7)'inde transapikal yol kullanıldı. İşlem 102 (%70,3) hastada sedoaneljezi altında 43 (%29,7) hastada ise genel anestezi altında yapıldı. Kendiliğinden genişleyen kapaklar 43 (%29,7) hastada kullanılırken balonla genişleyen kapaklar 102 (%70,3) hastada kullanıldı. İşlemde 79 (%54,5) hastaya Edwards SAPIEN XT, 23 (%15,9) hastaya Edwards SAPIEN S3, 31 (%21,4) hastaya Medtronic EVOLUT-R, 7 (%4,8) hastaya SYMETIS ACURATE neo ve 5 (%3,4) hastaya da St. Jude PORTICO kapak kullanıldı. Sadece predilatasyon uygulaması 67 (%46,2) hastada, sadece postdilatasyon işlemi 10 (%6,9) hastada hem predilatasyon hem de postdilatasyon 21 (%14,5) hastada kullanıldı. Hastaların 2 (%1,4) 'sinde kapağın uygunsuz yerleşimi nedeniyle ikinci kapak kullanıldı. İşlem sonrasında perkütan periferik girişim uygulanan hasta sayısı ise 11 (%7,6) idi. En sık komplikasyon 27 (%18,6) hastada görülen kanama komplikasyonu oldu. Perikardiyosentez 3 (%2,1) hastaya yapıldı. Yeni gelişen sol dal bloğu (LBBB) 34 (%23,4) hastada olurken; bunların 7 (%4,8) 'sinin hastaneden taburcu olmadan LBBB ritminden çıkarak normal sinüs ritmine döndüğü izlendi. İşlem sonrası ilk 48 saat içinde 7 (%4,8) hastada 2. veya 3. derece atrioventriküler (AV) blok görüldü. Bunlardan 2 (%1,4) hastaya 48 saat içinde, 2 (%1,4) hastaya da geç dönemde (7. ve 10. aylarda) AV blok nedeniyle kalıcı kalp pili takıldı (PPMI). Hastalarımızın 10 (%6,9)'unda işlem sonrası yedi gün içinde akut böbrek yetmezliği gelişti. Bu hastaların hiç birine renal replasman tedavisi gerekmedi. Ayrıca 2 (%1,4) hastamızda işlem sonrası geçici iskemik atak (GİA) gelişti. Bu hastalarda sekelsiz iyileşme görüldü. Ortalama takip süresi 28,8 ay olup en kısa takip süresi 6,5 ay, en uzun takip süresi 55 ay idi. Çalışmanın primer sonlanım noktası olan taburculuk sonrası mortalite 27 (%18,6) hastada gerçekleşti. Bu ölümlerin 9 (%6,2)'u kardiyak sebeplere bağlı ölüm, 17 (%11,7)'si kardiyak olmayan sebeplere bağlı ölümdü.
Tek değişkenli analizlerde LVEF düşüklüğü, pulmoner arter basıncının yüksekliği, bazal üre, ürik asit, nötrofil/lenfosit oranı, ortalama trombosit hacmi (MPV) ve eritrosit dağılım genişliği (RDW-CV) değerlerinin yüksekliği, taburculukta hematokrit (HCT) düşüklüğü, EKG'de QTc intervali kısalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) varlığı mortalite gelişen grupta anlamlı derecede daha fazla görüldü. Çok değişkenli lojistik regresyon analizinde KOAH varlığı ve yüksek MPV düzeyleri taburculuk sonrası mortalite ile ilişkili bağımsız risk faktörleri olarak saptanmıştır.
Sonuç: TAVİ yapılan hastalarda LVEF düşüklüğü, pulmoner arter basıncı, bazal üre, ürik asit, nötrofil/lenfosit oranı, MPV ve RDW-CV yüksekliği, taburculukta HCT düşüklüğü, EKG'de QTc intervali kısalığı ve KOAH varlığı mortalite ile ilişkilidir. KOAH varlığı ve yüksek MPV düzeyleri taburculuk sonrası mortalite için bağımsız risk faktörleridir.

Abstract:
Purpose: To determine the factors affecting out-of-hospital mortality in patients who underwent transcatheter aortic valve implantation (TAVI) procedure and were successfully discharged.
Materials and Methods: In this research, patients who underwent transcatheter aortic valve implantation (TAVI) procedure and were successfully discharged in 2015 to 2019 were evaluated. Before the operation, demographic data, comorbidities, symptoms, laboratory parameters, electrocardiography (ECG), transthoracic echocardiography (TTE), multislice computed tomography findings (MSCT), medications, surgical risk scores (STS and Logistic EuroSCORE), valve type and dimensions used in the operation, pre-dilatation and post-dilatation and simultaneous percutaneous coronary or peripheral interventions were determined along with hospitalization period, blood transfusion needs, postoperative ECG, TTE, laboratory parameters and complications. While out-of-hospital mortality was determined as an endpoint of this study, complications were classified according to  VARC-2 Consensus Report published by Valve Academic Research Consortium (VARC) in 2012. Survival situations of the patients were determined according to up-to-date information in death notification system of the ministry of health. Factors related to out-of-hospital mortality were evaluated in light of these findings.
Findings: Mean age of patients was 77,6±8,5. Of the patients, 67 (46,2%) were male, 78 (53,8%) were female. Mean body mass index was 26,8±4,4. Were calculated STS mean value of patients was 9,3±3,6 and mean Logistic EuroSCORE was 31,8±10,1. Before the operation, mean left ventricular ejection fraction (LVEF) was 54,1%±14,2, mean left ventricular end-diastolic diameter was 48,3±7, interventricular septum thickness was 13,3±2,4 mm. Mean pressure gradient in aortic valve (MGR) was 48,3±10,8 mmHg, peak gradient mean was 78,3±16,3. Regarding pre-operative ECG 121(83,4%) patients were in sinus rhythm, 24 (16,6%) were in atrial fibrilation rhythm and 3 (2,1%) patients were in pacemaker rhythm. In 10 (6,9%) of patients femoral cut-down and in 135 (93,1%) of patients closure device were used. As an access point, the transfemoral approach in 139 (95,9%) patients, subclavian approach in 5 (3,4%) patients, and transapical approach in 1 (0,7%) patients were selected.  While 102 (70,3%) patients were operated under sedoanalgesia, 43 (29,7%) patients were operated under general anesthesia. Self- expendable valves were used in 43 (29,7%) patients and balloon-expandable valve was used in 102 (70,3%) patients. Implanted valve was, Edwards SAPIEN XT in 79 (54,5%) patients, Edwards SAPIEN S3 in 23 (15,9%) patients, Medtronic EVOLUT-R in 31 (21,4%) patients, SYMETIS ACURATE neo in 7 (4,8%) patients and St. Jude PORTICO in 5 (3,4%) patients. Only pre-dilatation was performed in 67 (46,2%) patients, only post-dilatation was performed in 10 (6,9%) patients. Both pre-dilatation and post-dilatation were performed in 2 (1,4%) patients. The second valve was used in 2 (1,4%) patients, because of improper placement of the valve. In 11 (7,6%) of the patients percütaneous peripheral intervention (PCI) were performed. The most frequent complication was bleeding, which had been reported in 27 (18,6%) patients. Pericardiocentesis was performed in 3 (2,1%) patients. New left bundle branch block (LBBB) was developed in 34 (23,4%) patients, 7 (4,8%) of whom returned to normal sinus rhythm before discharge. In the first 48 hours after procedure, 2nd or 3rd degree atrioventricular (AV) block were seen in 7 (4,8%) patients. Two (1,4%) of these patients underwent permanent pacmaker implantation in the first 48 hours whereas the other 2 (1,4%) underwent the same procedure in late period (7th to 10th month). Acute renal failure developed in 10 (6,9%) patients in the first seven days, however, none of them needed renal replacement therapy. Additionally, transient ischemic attack was seen in 2 (%1,4) patients and both of them were fully recovered. Our avarage follow-up time was 28,8 months (6,5-55 months). Out-of-hospital mortality, which is primer endpoint of this study, was seen in 27 (18,6%) patients. Of these 9 (6,2%) were related to cardiac causes whereas 17 (11,7%) were related to non-cardiac causes. In univariate analysis, LVEF, pulmonary artery pressure, neutrophil/lymphocyte ratio, MPV, RDW-CV, urea, uric acid, hematocrit at discharge, QTc interval on ECG and COPD were significant in a group with mortality. In multivariate logistic regression analysis, COPD and high MPV levels were determined as independent risk factors related to out-of-hospital mortality.
Conclusion: In undergoing TAVI patients, low LVEF; high pulmonary artery pressure, pre-procedure neutrophil/lymphocyte ratio, MPV, RDW-CV, urea, uric acid, low hematocrit at discharge, QTc interval shortness on ECG and COPD were related with out-of-hospital mortality. COPD and high MPV levels were independent risk factors related to out-of-hospital mortality.