Çocuklarda benign ventriküler aritmilerin retrospektif değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of benign ventricular arrhythmias in children
Yazar: MERVE TOSYALI
Danışman: PROF. DR. REŞİT ERTÜRK LEVENT
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Aritmi-kardiyak = Arrhythmia-cardiac ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Taşikardi = Tachycardia ; Ventriküler fonksiyon = Ventricular function ; Çocuklar = Children ; Ölüm = Death ; Ölüm-ani-kardiak = Death-sudden-cardiac

Özet:
Giriş: Ventriküler ekstra vurulara çocukluk çağında klinik pratikte sık olarak rastlanmaktadır. Klinik tablo asemptomatik seyirden konjestif kalp yetmezliği ile giden sol ventrikül disfonksiyonu arasında değişebilir. Genellikle insidental olarak elektrokardiyografi, holter elektrokardiyografi ile saptanır. Eşlik eden yapısal kalp hastalığı ve klinik semptomlar yoksa genellikle medikal tedavi gerekmez, ancak sürekli ve semptomatik hastalar için medikal tedaviler denenebilir, dirençli olgularda radyoablatif tedaviler uygulanabilir. Kateter ablasyon sık VEV' lerin tedavisinde güvenli ve etkili bir seçenek olarak ortaya çıkmıştır. VEV' lerin köken aldığı ektopik odağın lokalizasyonu için yüzeyel EKG' nin yararlı olduğu kanıtlanmıştır. Odağın belirlenmesi hastanın takip ve prognozunun öngörülmesi için yararlı olmaktadır. Hastalar tekrarlayan holter monitörizasyonu ile izlenmelidir.
Amaç: Temel amaç benign ventriküler ekstra vuruların doğal seyrini belirlemek, izlem ve tedavinin hastalık seyri üzerine olan etkisini değerlendirmek ve aritmiye ait semptomları azaltmaktır. Hastalarda semptom olmasa bile, benign ventriküler aritmilerin oluşturduğu taşikardi ile ilişkili kardiyomiyopati gelişimini erken dönemde saptanması ve tedavi alması gereken hasta gruplarının belirlemesi amaçlanmıştır.
Hipotez: Benign ventriküler aritmiler nadir de olsa mortal seyredebileceği için, tanı anında ve izleminde ayrıntılı değerlendirme gerektirir. VEV' lerin köken aldığı odağın belirlenmesi hastanın prognozunun öngörülmesi için değerli bir bulgudur.
Yöntem: Bu çalışmada, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı'nda benign ventriküler aritmi tanısıyla izlenmekte olan 60 hastanın tanı anındaki ve izlemdeki klinik bulguları, yapılmış olan elektrokardiyografi, 24 saatlik holter elektrokardiyografi, egzersiz test ve ekokardiyografi bulguları, tedavili ve tedavisiz izlem modaliteleri, tedaviye yanıtı ve prognozu mevcut poliklinik dosyalarından retrospektif olarak incelenerek değerlendirilmiştir.
Bulgular: Olguların %45'i kız, %55'i erkekti. Olguların tanı anındaki yaş ortalaması 10,2 ± 4,2 yıl saptandı. Olguların %46,7'si asemptomatik olup rastlantısal tanı almışlardı. Semptomatik grupta en sık başvuru yakınması çarpıntıydı. Başvuruda bir iii
yakınması olan 33 hastanın %27,2'usinin egzersizle yakınmalarında artış mevcuttu. Tanı öncesi proaritmik özellikte ilaç kullanan %15 hasta vardı. 24 saatlik holter EKG'de saptanan VEV yüzdeleri ortalama % 8,7±6,4 VT yüzdeleri ortalama % 0,66±1,1 idi. Yapılmış olan elektrokardiyografik incelemelere göre VEV' lerin %56,7'si sağ , %43,3'ü sol ventrikülden köken almaktaydı. Tüm hastaların VEV morfolojisi monomorfikti ve %95'inde VEV' ler unifokalite göstermekteydi. Sağ kökenli VEV gözlenen hastalarda, sol kökenli VEV gözlenen hastalara göre holter EKG'lerinde daha yüksek oranda VT gözlenmekteydi (p=0,06). Hastaların %55'inde efor test pozitif saptandı. Efor testi pozitif saptanan hastaların %73'ü sol orjinli VEV gözlenen hastalardı (p=0,014). Tüm hastaların ekokardiyografik değerlendirmesi normaldi, yapısal kalp hastalığı saptanmadı. Hastaların ortalama 27,7±25 ay süre ile izlemi sonrasında hiçbir hastada malign aritmi, ani kardiyak ölüm gelişmedi. Hastaların %66,7'sine (%52,2'sine beta bloker, %47,5'ına propafenon) ortalama 19,45±13,6 ay süre ile bir medikal tedavi verildi. Kontrol holter EKG'lerindeki VEV yüzdelerindeki azalma oranına göre değerlendirildiğinde hastaların %16,7'sinde tam iyileşme gözlendi. Tedavisiz izlenen hastaların daha yüksek oranda tam iyileşme sağladığı görüldü (p=0,07). Tedavi alan hastalardan propafenon kullananların daha başarılı klinik yanıt sağladığı görüldü (p=0,033). Tedavi alan almayan sağ ve sol orjinli VEV' leri olan hastalar karşılaştırıldığında tam klinik yanıt göstermesi açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktu (p=0,49). Ancak tedavi almayan sağ orjinli hastaların izlemde tam kinik yanıt saptanma yüzdesi tedavi alanlara göre daha yüksekti (p=0,012). Medikal tedaviye dirençli 4 (%6,7) hasta EFÇ için uygun bir merkeze yönlendirilmişti.
Tartışma: Yapısal kalp hastalığı bulunmayan çocuklarda gözlenen VEV' ler iyi prognoz göstermektedir. VEV' lerin köken aldıkları odak prognozu hakkında sağlayabilir. Başlangıçta VT gözlenen hastaların klinik iyileşme göstermedikleri görülmüştür. Benign ventriküler aritmi gözlenen hastaların büyük bir kısmına antiaritmik tedavi başlanmaması doğru bir yaklaşımdır. Sık VEV gözlenen hastalar malign aritmi ve sol ventrikül disfonksiyonu gelişme riski açısından en az iki yıl süre ile izlenmelidir.

Abstract:
Introduction: Ventricular arhythmias is frequently seen in clinical practice in childhood. Clinical cases can vary up asymptomatic process to left ventricular dysfunction and congestive heart failure, and they can generally detected incidentally by electrocardiogram or holter electrocardiography. If there is no accompanying clinical symptoms and structural heart disease, medical treatment is not necessary, but medical treatment can be tried for symptomatic patients who have continuous symptoms. Radyoablative treatment can be applied in resistant cases. Catheter ablation has emerged as a safe and effective option for the treatment of frequent PVC's. It has proven that superficial ECG is beneficial for find out the localization of ectopic focus of PVC's. Determining the focus is useful for prognosis of the patient. Patients should be monitored by the repeated holter monitoring.
Objective: The main purpose of our study is to determine the natural history of benign Ventricular arhythmias, to evaluate the impact of treatment on disease progression and to reduce the symptoms of arrythmia. Even without symptoms in patients. We aimed to determine the patients who had benign ventricular tachycardia consisting of cardiomyopathy associated with arrhythmia is intended the progress of should receive early detection and treatment.
Hypothesis: Benign ventricular arrhythmias are rarely to be mortal, because of this during the diagnosis period and follow up period a detailed assessment is essential. In order to predict a patient's prognosis, it is a valuable finding to determine PVC 's origin.
Method: This study included 60 patient with bening premature ventricular complexes who were followed Ege University Faculty of Medicine Pediatric Cardiology Department. Their clinical findings, electrocardiography, 24 hour Holter ECG, exercise testing and echocardiography findings, with treatment and without treatment follow up modalities, treatment responses and prognosis were evaluated retrospectively from existing clinic files.
Results: %45 of the patients were female, %55 were male. The mean age at diagnosis was 10,2 ± 4,2 years. %46,7 of the patients were asymptomatic and they were v
diagnosed incidentally. In the symptomatic group palpitation were the most common symptom. Complaints in %27,2 of 33 patients (with any complaint in the application time) were increased during the exercise. Before the diagnosis %15 of patients used proarrhythmogenic drug. In 24 hour holter ECG, PVC's was %6,4± 8,7 and VT was 0,66 ± 1,1%. According to electrocardiographic examination %56,7 of PVC 's were originated from right ventricle, and %43,3 were from the left ventricle. PVC's morphology was monomorphic and %95 of all patients were unifocal. Right origin PVC's patients had higher rate of VT compared to patients in the left origin PVC's on holter ECG (p= 0,06). In 55% of patients were found positive exercise stress test. %73 of patients in positive exercise test group were left PVC's origin (p=0,014). Echocardiographic evaluation was normal in all patients, and there was no significant structural heart disease. There was no malignant arrhythmias and sudden cardiac death in patients after an average period of 27,7 ± 25 months. Medical treatment was given to %66,7 of the patients (%52,2 of beta blocker, %47,5 of propafenone) during 19,45 ± 13,6 months. According to PVC's reduction ratio in holter ECG, %16,7 of patients had complete progress. The patients who had no treatment, were found a higher rate of complete progress (p=0,07). The patients who had any treatment and use propafenone, were seen more successful in clinical response (p=0,033). According to the patient with right or left origin, there was no any significant difference between them in terms of clinical complete response (p=0,49). However the patient who had no treatment and had a right origin PVC 's was higher responses than the patients in treated group (p=0,012). Four patients (%6,7) who were resistant to medical treatment, were referred to an experienced center for EPS.
Discussion: PVC's demonstrate a good prognosis in children without structural heart disease PVC 's origins can show the prognosis. In the beginning patients with VTE were found no clinical improvement. It is the right approach that majority of patients who had benign ventricular arrhythmias should not be initiated antiarrhythmic therapy. PVC's often observed patients should be monitored for at least two years for malignant arrhythmias and the risk of developing left ventricular dysfunction.