Preterm doğan çocuklarda büyümede yakalama ve insülin direncinin araştırılması /
Yazar: FEYZA DARENDELİLER
Danışman: PROF. DR. HÜLYA GÜNÖZ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Endokrinolojisi ve Metabolizma Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Düşük doğum ağırlığı ile doğan çocuklarda ileri yaşlarda insülin direnci ve metabolik sendromun diğer bulgularının daha sık olduğu bilinmektedir.Bu çalışmada preterm doğan çocukların çocukluk döneminde büyümede yakalama özellikleri, insülin direnci ve insülin direncini etkileyebilecek etkenlerin incelenmesi planlandı. En az 3 yaşını dolduran ve büyümede yakalama döneminin çoğunluğunun tamamlandığı varsayılan 96 (42 K, 54 E) prepubertal preterm doğmuş çocuk çalışmaya alındı. İnceleme yaşı 4.7 ± 1.1 yıl olan çocukların doğum ve yenidoğan dönemine ilişkin öyküleri alındı, fizik muayeneleri yapıldı ve antropometrik ölçümleri ( boy, tartı, baş çevresi, deri altı kalınlıkları (DAK), bel ve kalça çevresi) alındı. Sabah açlık sonrası bazal ve oral glükoz tolerans testi ile uyarılmış glükoz ve insülin düzeyleri alınarak insülin direnci ve ß hücre fonksiyonun göstergesi olan insülin sekresyonu değerlendirildi. Ayrıca insülin direnci ile ilişkili olabilecek kan lipidleri ve bazı hormon [ insüline benzer büyüme faktörü (IGF)I, IGF bağlayıcı protein (BP) 3 ve 1, leptin, ghrelin, adiponektin ve C-peptid] düzeyleri denetlendi. Pretermler gestasyon yaşına göre küçük doğanlar (preterm SGA)(PSGA) ve uygun doğanlar (preterm AGA)(PAGA) olarak ve ayrıca büyümede yakalama yapan ve yapmayan gruplara ayrılarak incelendi.Büyümede yakalama tanımı olarak pretermlerin inceleme sırasında tartı ve boy değerlerinin doğumdaki değerlerine göre ( ? tartı ve ? boy) 0.67 SD üzeri artması kabul edildi.Preterm doğan çocukların inceleme yaşı olan 4.7 ± 1.1 yaşında ortalama boy ve tartılarının normal sınırlar içinde olduğu görüldü. Ancak çocukların toplam % 20'sinin boylarının 3. persantil ( -2 SD) ve/veya hedef boylarından 1SD'den daha fazla altında olduğu saptandı. PAGA ve PSGA olan çocukların inceleme sırasında tartı ve boyları arasında fark olamamakla beraber, PSGA olanların ? tartı (1.3 ± 1.1) ve ? boy (1.4 ± 1.5) SDS'leri P AGA olanların değerlerine göre ( sırasıyla, - 0.2 ± 1.0 ve ? 0.3 ± 1.4) anlamlı yüksek bulundu.Tüm preterm grubunda tartıda yakalama oranı % 28.7, boyda yakalama oranı % 39.6 idi. PSGA olanlarda bu oranlar sırasıyla % 67.6 ve % 65.8 idi. Boyu kısa ve hedef boya göre kısa olan çocukların çoğunu PAGA olanlar oluşturuyordu ( % 87 ve % 66'sı).Tartıda ve boyda yakalama üzerine etkili faktörler incelendiğinde özellikle anne boyu, gestasyon yaşı, doğumda vücut kitle indeksi ve ayrıca SGA olma ve anne tartısı etkiliydi.Preterm çocuklarda viseral yağın göstergesi olan subskapuler DAK periferik yağ dokusuna göre artmıştı. Subskapuler DAK ve viseral yağın göstergesi olan bel çevresi insülin direnci ve sekresyonu ile korelasyon gösteriyordu. Ortalama düzeyler normal olmasına rağmen metabolik sendromun göstergeleri olan hipertansyon ve hiperkolesterolemi % 12.5 ve % 13.6 çocukta mevcuttu.PSGA olan çocukların bazal ve uyarılmış insülin düzeyleri PAGA olan çocuklara göre artmış olup insülin direnci ve ß hücre fonksiyonunun göstergesi olan insülin sekresyonu artmıştı. Büyümede yakalama yapanlarda da benzer şekilde insülin direnci ve insülin sekresyonu artmış bulundu. Ailesinde koroner kalp hastalığı olan pretermlerin bazal ve uyarılmış insülin düzeyleri ailesinde bu öykü olmayanlara göre anlamlı yüksekti.PSGA olanlarda PAGA olanlara göre serum IGF-I, büyümede yakalama yapanlarda yapmayanlara göre IGF-I ve IGFBP-3 yüksekti. Bu bulgu artan insülin düzeylerinin IGF-I ve IGFBP-3 düzeylerini arttırarak çocukların büyümelerini sağladığını gösteriyordu. İnsülin ve IGF-I arasında anlamlı bir korelasyon vardı (p: 0.002). Her ikisi de vücut tartısı ile korele idi. IGFBP-1 insülin duyarlılığı ile ters korelasyon göstermekte olup olup insülin duyarlılığı veya direncinin bir göstergesi olarak ele alınabilir.Leptin PSGA olanlarda PAGA olanlara göre ve büyümede yakalama yapanlarda yapmayanlara göre yüksekti ve VKİ, tartı ve insülin direnci parametreleri ile pozitif korelasyon gösteriyordu.Gruplar arasında ghrelin düzeyi farklı olmamasına rağmen, VKİ ve insülin direnci arttıkça ghrelinin düşmesi çocukları daha ileri şişmanlık ve insülin direncinden iştahı azaltarak koruyan bir mekanizmanın sonucu olabilir.İnsülin direnci ve insülin sekresyonunu etkileyen faktörler irdelendiğinde özellikle insülin direncinin in utero faktörlerden, insülin sekresyonunun ise postnatal faktörlerden kaynaklandığını düşündüren bulgular gözlendi.Preterm çocukların insülin direnci ve insülin sekresyonu ile ilgili bozuklukların erken tanısı için yakından izlenmesi gerekir.

Abstract:
It is known that children and adults born with low birth weight have greater risk for insulin resistance (IR) and other signs of metabolic syndrome (MS). The aim of this study was to analyze the growth characteristics, IR and potential influencing factors on IR in prepubertal children born premature. Ninety six (42F, 54M) premature born children who should have completed most of their catch up growth by 3 years of age were included in the study. The mean age of the children at entry to the study was 4.7 ± 1.1 years. History related to birth and neonatal period was taken followed by physical examination and anthropometric measurements including weight, height, head circumference, waist and hip circumference and skin fold measurements on triceps and subscapular region. Basal and stimulated glucose and insulin on oral glucose tolerance test after on overnight fast were measured to evaluate parameters for IR and insulin secretion.Serum lipids and other related hormones to IR ie. insulin like growth factor (IGF)I, IGF binding protein (IGFBP) 1 and 3, leptin, ghrelin, adiponectin and C-peptide were also measured at basal samples.The premature born children were analyzed in two groups as those who were small for gestational age (SGA) and appropriate for gestational age (AGA) and in a further analysis as those who have shown catch up (CUG) growth or not. CUG in weight and height were defined as an increase > 0.67 SD in weight (? weight) and height (? height) at investigation with respect to weight and height SD at birth.At age 4.7 ±1.1, the mean weight and height of premature born children were in normal ranges. However 20 % of the children had height < - 2 SD and/or were <1 SD below midparental height SD. There was no difference in the mean weight and height of premature AGA and SGA children either. However ? weight SDS (1.3 ± 1.1) and ? height SDS (1.4 ± 1.5) of premature SGA children were significantly higher than the respective values of premature AGA children (- 0.2 ± 1.0 and ? 0.3 ± 1.4). CUG in weight was 28.7 % and in height 39.6 % in all premature children. These rates were 67.6 % and 65.8 % in premature SGA children. AGA children constituted 87 % of the short children and 66 % of the short children for parental height. Analysis of confounding factors on catch-up growth yielded that mother?s height, gestational age, body mass index at birth and also being an SGA and mother?s weight had an impact on CUG.Subscapular skin fold thickness and waist circumference, indicators of visceral adipose tissue were in normal ranges and showed correlations with parameters of IR and insulin secretion compared to triceps skinfold thickness of peripheral adipose tissue which was below the mean values. Hypertension (12.5%) and hypercholesterolemia (13.6%), indicators of MS, were present in a group of children.Basal and post glucose insulin levels were higher in premature SGA children than that in AGA children and in those with CUG than with no CUG indicating to higher IR and insulin secretion in these groups. Those children with a family history of coronary heart disease had higher basal and post glucose insulin levels. IGF-I was higher in premature SGA?s then in AGA?s and in those with CUG (and IGFBP-3) than in those without CUG pointing to the interaction between the IGF-axis and the insulin sensitivity. Insulin and IGF-I levels showed a positive correlation (p: 0.002) both with body mass index and weight.IGFBP-1 showed a negative correlation with markers of insulin sensitivity. Leptin was higher in premature SGA?s and in those with CUG compared to AGA?s and to those with no CUG and showed positive correlation with weight and indices of IR. There was no difference in ghrelin levels between the groups however, the more the weight and IR increased , the more the ghrelin levels decreased. This may be a compensatory mechanism to protect the children from becoming more overweight and IR by decreasing their appetite.The confounding factors that had an effect on IR and insulin secretion suggested that IR was mainly affected by adverse intrauterine environment and insulin secretion mainly by postnatal factors in premature children.The premature children should be followed closely to be able to detect the abnormalities at an early phase.