Kan kültürlerinde Karbapenem dirençli Klebsiella pneumoniae üreyen hastaların epidemiyolojik özellikleri, risk faktörleri tedavi rejimleri ve mortalite açısından değerlendirilmesi
Characteristics of Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infections and risk factors, treatment, mortality
Yazar: NURDAN ÇOBAN
Danışman: DOÇ. DR. MUSTAFA TANER YILDIRMAK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Prof. Dr. Cemil Taşcıoğlu Şehir Hastanesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji = Infectious Diseases and Clinical Microbiology

Özet:
Amaç; 
Karbapenem dirençli Klebsiella pneumoniae sıklığı giderek artması, hastanede yatan hastalarda bulaşın kolay olması, poliklinik hastalarında da giderek artan sıklıkta görülmesi ve tedavisindeki zorluklar nedeniyle önemli bir sorundur. Klebsiella pneumoniae bakteriyemisinde mortalite çok yüksektir. Karbapenem dirençli Klebsiella pneumoniae enfeksiyonlarında risk faktörlerinin bilinmesi, önlem alınması, enfeksiyonların daha erken tanınması ve uygun tedavinin başlanması mortaliteyi azaltabilir. Bu çalışmada kan kültürlerinde karbapenem dirençli Klebsiella pneumoniae üreyen hastaların epidemiyolojik özellikleri, risk faktörleri, tedavi rejimleri ve mortalite açısından değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 
Gereç ve Yöntem; 
SBÜ Prof. Dr. Cemil Taşcıoğlu Şehir Hastanesi'nde yatarak tedavi gören hastalardan 2016 Ocak- 2022 Haziran tarihleri arasında kan kültürlerinde karbapenem dirençli Klebsiella pneumoniae üreyen 18 yaş üzeri hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Değerlendirilen 254 hastanın verileri hastane bilgi yönetim sistemi, hasta dosyaları ve laboratuvar bilgi yönetimi sisteminden ulaşılarak kayıt altına alındı. 
18 yaş altı hastalar, kan kültüründe üreme olmaksızın yalnızca idrar, endotrakeal aspirat, beyin omurilik sıvısı, yara, katater ve diğer kültürlerinde üreme olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. 
Bulgular; 
Çalışmamızda kan kültürlerinde karbapenem dirençli Klebsiella pneumoniae (KDKP) üreyen 254 hasta değerlendirilmiş olup hastaların 139'u erkek, 115'i kadın cinsiyetteydi. Olguların yaşları 23 ile 101 arasında değişmekte olup, ortalama 67,2±16,0 yıldır.  
Karbapenem dirençli Klebsiella pneumoniae üremesi olan hastalar değerlendirildiğinde 121 hastada en az bir antibiyotik grubuna duyarlı üreme olduğu gözlendi. Duyarlı bulunan ajanlar sırasıyla kolistin (%72,7) aminoglikozidler (gentamisin%23, amikasin%26,4) ve tigesiklin (37,2) idi.  
KDKP infeksiyonu ile takip edilen hastalarda en sık kullanılan antimikrobiyal ajanlar sırası ile meropenem (%74,2), kolistin (%57,48), aminoglikozidler (%24,01) idi. 
KDKP enfeksiyonu ile takip edilen hastalarda verilen tedavi ile mortalite arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı. Kombinasyonlu rejim tedavisi uygulanan hastalarda tekli rejime göre mortalite anlamlı olarak düşük saptandı (p<0.001). En fazla iyileşme ertapenem (%46,2) ve tigesiklin (%35,3) içeren kombinasyon rejimlerinde gözlendi.   
Panrezistan Klebsiella pneumoniae bakteriyemisi ile en az bir antimikrobiyal ajan duyarlılığı olan Klebsiella pneumoniae kıyaslandığında panrezistan suşların 7.1 kat daha fazla oranda SARS-CoV2 servisinde takip edildiği gözlendi. 
Tedavide en sık kullanılan rejim sıklık sırasına göre meropenem-kolistin kombinasyon tedavisi (%32.3), tek başına meropenem (%12.6), meropenem-aminoglikozid kombinasyon tedavisi (%7.9), meropenem-kolistin-aminoglikozid kombinasyon tedavisi (%6.7), imipenem-kolistin kombinasyon tedavisi (%5.9) idi. Hastaların %65.4'ünde bu 5 farklı rejim kullanılmıştı. 4 hastada seftazidim-avibaktam temelli kombinasyon rejimleri kullanıldı. Bu 4 hastadan 2 'si enfeksiyona bağlı, 1' i enfeksiyon dışı sebeple ex oldu. 
Kan kültür pozitifliğine ilave ek odakta üreme saptanan (n:161) hastalarda %34,8 iyileşme %65,2 mortalite ile sonuçlandı. Yalnız kanda üreme saptanan (n:93) hastalarda ise %45,2 iyileşme gözlenirken %54,8 mortalite ile sonuçlandı. Mortalite üzerine istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. 
Çalışmamızda kolistin direnci %65,35, aminoglikozid direnci %76,3 olarak bulunmuştur. 
Tüm antibiyotiklere dirençli üremesi olan hastaların takiplerinde entübasyon sıklığı, immünsüprese ajan kullanım öyküsü, karbapenem\sefalosporin kullanım öyküsü en az bir antibiyotik grubuna duyarlı olan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı (p:0.005, p:0.026, p:0.011) 
Panrezistan üremesi olan hastalarda cerrahi öyküsü ve solid tümör görülme oranı istatistiksel olarak anlamlı düşüktü (p:0.005, p:0.009). 
İleri yaşta mortalite istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı (p:0.045). 
KDKP bakteriyemisi ile takip edilen hastalarda mortalite %61,4 olarak saptandı. Bu hastalarda 1-9 gün erken mortalite, 10-21 gün geç mortalite olarak değerlendirildi. Hastaların %83,9 (n:131) 'unda erken dönemde, %16,1 (n:25) 'inde ise geç dönemde mortalite gözlendi. 
Santral venöz katater ilişkili KDKP kan dolaşım enfeksiyonunda mortalite oranı %79.4 saptandı. 
Sonuç; 
Gr (-) bakterilerde direnç oranı ve mortalite giderek artmaktadır, dirençli mikroorganizmalarla karşılaşmamak için geniş spektrumlu antibiyotik kullanımından, gereksiz ve uzamış invaziv işlemlerden kaçınılmalıdır. Yeni antimikrobiyal ajanlara ulaşım kısıtlı ise tedavide kombinasyon rejimi kullanılmalıdır.

Abstract:
Objective; 
Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae is an important problem due to its increasing frequency, the ease of transmission in hospitalized patients, its increasing frequency in outpatient clinic patients, and the difficulties in treatment. Mortality is very high in Klebsiella pneumoniae bacteremia. Knowing the risk factors in carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infections, taking precautions, recognizing infections earlier and starting appropriate treatment can reduce mortality. This study aimed to evaluate patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae in their blood cultures in terms of epidemiological characteristics, risk factors, treatment regimens and mortality. 
Materials and Methods; 
Patients over the age 18, who were treated as inpatients in SBU Prof. Dr. Cemil Tascioglu city hospital, whose blood cultures yielded carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae between January 2016 and June 2022, were evaluated retrospectively. The data of 254 patients were accessed and recorded from the hospital information management system, patient files and laboratory information management system. Patients under 18 years of age and patients with growth only in urine, endotracheal aspirate, cerebrospinal fluid, wound, catheter and other cultures without growth in blood cultures were not included in the study. 
Results; 
In our study, 254 patients with Klebsiella pneumoniae growing in their blood cultures were evaluated; 139 of the patients were male and 115 were female. The ages of the cases ranged from 23 to 101 years, with an average of 67.2±16.0 years. Patients with carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia growth were evaluated, growth sensitive to at least one antibiotic group was detected in 121 patients. The agents to which sensitivity was felt were colistin (72.7%), aminoglycosides (gentamicin 23%, amikacin 26.4%) and tigecycline (37.2%), respectively. The most frequently used antimicrobial agents in patients with Klebsiella pneumonia infection were meropenem (74.2%), colistin (57.48%) and aminoglycosides (24.01%). No statistically significant difference was detected between treatment and mortality in patients followed with KDKP infection. Mortality was found to be significantly lower in patients treated with combination regimen compared to single regimen. The greatest improvement was observed in combination regimens containing ertapenem (46.2%) and tigecycline (35.3%).  
In our study, colistin resistance was found to be 65.35% and aminoglycoside resistance was 76.3%. 
The rate of follow-up of patients with panresistant Klebsiella pneumoniae bacteremia in SARS-CoV2 services was found to be 7.1 times higher. 
The most frequently used regimen in treatment, in order of frequency, meropenem-colistin combination therapy (%32,3), meropenem alone (%12,6), meropenem-aminoglycoside combination therapy (%7,9), meropenem-colistin-aminoglycoside combination therapy (%6.7), imipenem-colistin combination therapy (%5.9). These 5 regimens were used in %65.4 of the patients. Ceftazidime-avibactam-based combination regimens were used in 4 patients. Of these 4 patients, 2 died due to sepsis and 1 died due to non-infectious reasons. In patients with additional focal growth in addition to blood culture positivity (n:161), %34,8 improvement was observed and %65,2 resulted in exitus. In patients with blood-only growth (n:93), %45,2 recovery was observed and % 54,8 resulted in exitus. No statistically significant difference was detected on mortality. In the follow-up of patients with Klebsiella pneumoniae resistant to all antibiotics, the frequency of intubation, use of immunosuppressive agents, and history of carbapenem/cephalosporin use were found to be statistically significantly higher than in patients who were sensitive to at least one antibiotic group. Surgical history was low in patients followed up with panresistant Klebsiella pneumonia. Mortality was statistically significantly higher in older ages. %61.4 of the patients with Klebsiella pneumoniae bacteremia died due to sepsis, and %25.2 recovered. The mortality rate in central venous catheter-associated Klebsiella Pneumoniae bloodstream infection was 79.4%. 
Conclusions; 
The resistance and mortality in Gram (-) bacteria are increasing. The use of broad-spectrum antibiotics should be avoided for resistant microorganisms. If there is no access to new antimicrobial agents, a combination regimen should be used in treatment.