COVID-19 pnömonisi nedeniyle yatırılan hastalarda anti-enflamatuvar /anti-sitokin tedavi pratiğinin (pulse steroid, anakinra, tosilizumab) değerlendirilmesi
Evaluation of anti-inflammatory/anti-cytokine treatment practice (pulse steroid, anakinra, tosilizumab) in hospitalized patients with COVID-19 pnomonia
Yazar: ÖZGE YASUN
Danışman: PROF. DR. HAYRİYE ESRA ATAOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / İç Hastalıkları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji = Infectious Diseases and Clinical Microbiology ; İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Anakinra = Anakinra ; Antiinflamatuar ajanlar = Anti inflammatory agents ; COVID 19 = COVID 19 ; Metilprednizolon = Methylprednisolone ; Mortalite = Mortality ; Pnömoni = Pneumonia ; Sitokinler = Cytokines ; Steroidler = Steroids ; Tosilizumab = Tocilizumab

Özet:
Amaç: Ağır hastalık grubundaki Covid-19 hastalarında kullanılan anti-enflamatuvar ve anti-sitokin tedavi pratiğinin değerlendirilmesini ve bu tedavilerin hastane yatış süresi, yoğun bakıma gidiş ve mortalite üstüne etkilerini karşılaştırarak elde ettiğimiz veriler ışığında efektif tedavi uygulamasının belirlenmesine katkıda bulunmayı hedefledik.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma Sultangazi Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pandemi Dahiliye servisinde 2020-2021 yıllarında yatırılarak tedavi edilmiş 900 hasta tarandıktan sonra içerisinden oksijen ihtiyacı gelişmemiş, anti-enflamatuvar veya anti-sitokin tedavi almamış hastalar çıkarılarak; ağır hasta grubunda bulunan 302 hasta ile yapılmıştır. Hastaların başvuru anı klinik, radyolojik, laboratuvar bulguları, tedavilerinde kullanılan ajan çeşitleri (250mg metilprednizolon "pulse steroid", anakinra, tosilizumab), yatış süreleri, hastaneden çıkış şekilleri kaydedilmiş ve birbirleri arasındaki ilişki incelenmiştir. Hastalar sağ taburcu olanlar ile hastane içinde vefat edenler; ve sağ olarak servisten taburcu edilenler, yoğun bakıma sevk edilenler ve vefat edenler olarak iki ve üç ayrı grup şeklinde analiz edilmiştir.
Bulgular: Hastaların 177'si (%58,6) erkektir. Ortalama yaşları (yıl) 59,34±14,6'dır. Hastaların 87'si hastane yatışı sırasında ölmüştür. Hastalarda en fazla görülen komorbid hastalık hipertansiyondur (%48,7). Hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık, kronik böbrek yetmezliği, solid organ tümör öyküsü ve nörolojik hastalığı bulunan hastalarda ölüm oranı anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır. (sırasıyla p=0,014, p<0,001, p=0,001, p=0,017, p=0,031). Hastaların 250'sinin (%83) tedavisinde yalnızca pulse steroid, 33'ünde (%11) anakinra ve 19'unda(%6) ise tosilizumab kullanılmıştır. 18'i anakinra 3'ü tosilizumab grubunda olmak üzere toplam 21 (%7) hastada pulse sonrası anti-sitokin tedavi ihtiyacı gelişmiştir. Ajan gruplarının mortaliteleri karşılaştırıldığında aralarında anlamlı bir fark görülmemiştir. Yoğun bakıma giden ve ölen hastaların tedavi süresi sağ taburcu olan hastalara göre anlamlı olarak daha kısaydı (p=0,036). Servisten sağ taburcular, ybü'den sağ taburcular ve vefat edenlerin sırasıyla ortalama hastane yatış süresi 13,6±7,5, 26,3±17,8, 20,9±16,4'tür. Tüm hastaların hastane yatış süresi uzunluğu ile mortalitesi arasında anlamlı ilişki vardır (p<0,001). Pulse steroid, anakinra ve tosilizumab ajanlarının sağ grupta ortalama tedavi başlanma günü sırasıyla 3,79±3,02, 6,29±4,09, 4,3±2,39'dur. Sağ olarak taburcu olanlar arasında tosilizumab grubunda olanların tedavilerine başlanma zamanının vefat edenlere göre anlamlı ölçüde daha erken olduğu saptanmıştır (p=0,011).
Sonuç: Covid-19 pnömonisinin ağır hasta grubunun tedavisinde kullanılan birçok ajan olmakla birlikte hala kesin ve net olarak belirlenmiş bir tedavi algoritması yoktur. Anti-enflamatuvar ve anti-sitokin tedavilerin prognoz ya da mortalite üzerindeki etkilerinin standart tedavilerle veya plasebo grupları ile karşılaştırılmasının yanı sıra birbirleri arasında etkinliklerinin karşılaştırılması da oldukça önemlidir. Çalışmamızda 250 mg pulse steroid, anakinra ve tosilizumab tedavilerinin prognoz ve mortalite üzerindeki etkileri arasında fark var mı görmek istedik ve sonucunda aralarında bir fark olmadığını gösterdik.

Abstract:
Aim: Evaluation of anti-inflammatory and anti-cytokine therapy practice used in Covid-19 patients of severe disease group; In the light of the data we obtained by comparing the effects of these treatments on length of hospital stay, icu admission and mortality, we aimed to contribute to the determination of the clinically most effective treatment practice.
Materials and Methods: This study was conducted with 302 patients from the severe disease group by screening 900 patients who were hospitalized and treated in the Pandemic Internal Medicine Service of Sultangazi Haseki Training and Research Hospital in the years 2020-2021. The patients who did not receive oxygen support and who did not treated with anti-inflammatory or anti-cytokine agents, were excluded. The clinical, radiological and laboratory findings of the patients at hospital admission, the types of agents used in their treatment (250mg methylprednisolone pulse steroid, anakinra, tocilizumab), hospital length of stay, and the way they were discharged from the hospital were recorded  then the relationship between each other was examined. The patients were analyzed as two and three separate groups as those who were discharged alive and those who died in the hospital; those who were discharged from the ward alive, those who were transferred to the icu, and those who died in hospital.
Results: 177 (58.6%) of the patients were male.  Mean age (years) of all patients was 59.34±14.6 years. 87 of them died during hospitalization. The most common comorbid disease was hypertension (48.7%). The mortality rate was found to be significantly higher in patients with hypertension, cardiovascular disease, chronic renal failure, solid organ tumor history and neurological disease. (p=0.014, p<0.001, p=0.001, p=0.017, p=0.031, respectively). Pulse steroid alone was used in the treatment of 250 (83%) patients, anakinra was used in 33 (11%) and tocilizumab in 19 (6%). A total of 21 (7%) patients, 18 of whom were in the anakinra group and 3 in the tocilizumab group, showed up with the need of anti- cytokine therapy  after pulse steroid treatment. When the mortality rates of the agent groups were compared, there was no significant difference between them. The treatment period of the patients who went to the intensive care unit and died was significantly shorter than the patients who were discharged alive (p=0.036). The mean length of hospital stay (day)  for those who were discharged from the service alive, discharged from the ICU alive, and those who died were 13.6±7.5, 26.3±17.8, 20.9±16.4 respectively. There was a significant relationship between the length of hospital stay and mortality in all patients (p<0.001). The mean initiation day of treatment with pulse steroid, anakinra and tocilizumab in the alive group were 3.79±3.02, 6.29±4.09, 4.3±2.39  respectively. In the tocilizumab group it was found that who were discharged alive, the start day of treatment was significantly earlier than those who died (p=0.011).
Conclusion: Although there are many agents used in the severely ill patient group in Covid-19 pneumonia, there is still no definite and clearly defined treatment algorithm. It is very important to compare the effectiveness of anti-inflammatory and anti-cytokine therapies to standard treatments or placebo groups as well as comparing their efficacy among each other on prognosis and mortality. We wanted to see if there was a difference between the effects of pulse steroid, anakinra and tocilizumab treatments on prognosis and mortality, and as a result of our study, we showed that there was no difference between them.