Total kalça artroplastisinde akut alt ekstremite uzama miktarının femoral ve siyatik sinir üzerine etkisinin intraoperatif nöromonitörizasyon eşliğinde değerlendirilmesi
Evaluation of the effects of acute lower extremity lengthening in total hip arthroplasty on femoral and sciatic nerves with intraoperative neuromonitorization
Yazar: SERKAN BAYRAM
Danışman: PROF. ÖNDER İSMET KILIÇOĞLU
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Alt ekstremite = Lower extremity ; Artroplasti = Arthroplasty ; Kalça = Hip ; Kalça eklemi = Hip joint ; Kalça çıkıkları = Hip dislocation ; Kemik ve kemikler = Bone and bones ; Sinir lifleri = Nerve fibers ; Vücut kitle indeksi = Body mass index

Özet:
Amaç: Total kalça artroplasti ameliyatlarında sinir yaralanması nadir görülmekle birlikte gerçekleşmesi durumunda sonucu çok olumsuz etkilemektedir. Sinir hasarı etiyolojilerinin en önemlilerinden birisi alt ekstremitenin akut uzamasıdır. Özellikle gelişimsel kalça displazisi zemininde görülen koksartroz vakalarına total kalça protezi uygulanırken ekstremitede uzama meydana gelmektedir. Literatürde sinir yaralanması ve uzama miktarı arasındaki ilişkiyi ortaya koyan birçok bilgi bulunmakla birlikte, bu uzama miktarının hastaların boy uzunlukları ile ilişkisi net olarak ortaya konulamamıştır. Bu çalışmada bizim amacımız total kalça artroplastisinde uzama miktarının nöral yapılar üzerine etkisini araştırmak ve uzama miktarı ile hastaların boy ve total femur uzunluğu arasındaki ilişkiyi incelemektir.
Hastalar ve Yöntem: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi 22.12.2017 tarih ve 21 sayılı Yerel Etik Kurulu'ndan 1540 sayılı izin ile çalışmaya başlandı. Etki gücü 0,6 ve hata payı 0,05 alınarak anlamlı sonuç elde etmek için 16 hastanın yeterli olacağı saptandı. Spinal cerrahi öyküsü, diyabetes mellitus tanısı, nörolojik hastalık öyküsü olan hastalar çalışmaya alınmadı. Hastaların boy, kilo, spina iliaka anterior süperior-medial malleol (SİAS-MM) arası mesafe ve total femur uzunluğu preoperatif ölçüldü. Hastalar, intraoperatif nöromonitörizasyon (İONM) yapılacağı için genel anestezi altında, total intravevöz anestezi ile opere edildi. İONM işleminde posterior tibial sinirden somatosensöryal uyarılmış potansiyel (SEP) verileri, derin peroneal sinir için tibialis anterior motor uyarılmış potansiyel (MEP) verileri, tibial sinir için gastroknemius MEP verileri ve femoral sinir için kuadriseps MEP verileri kullanıldı. Kalça artroplastisi yapılırken boyun kesisinden sonra floroskopi görüntüsünde büyütme oranına yardımcı olacak 3 cm çapında demir küre asetabuluma bırakıldı ve alt ekstremite uzaması amacıyla traksiyon işlemi traksiyon cihazı yardımıyla yapıldı. SEP ve MEP amplitüdlerinde %50 oranında düşüş ve SEP değeri için latansın %10'dan fazla oranda uzaması eşik değer olarak kabul edildi. Traksiyon esnasında verilerin ilk etkilendiği anda ve eşik değere ulaşıldığı anda kalça eklemine ait floroskopi görüntüleri alınarak uzama miktarları ölçüldü.
Bulgular: Çalışmamız 13 kadın, 3 erkek olmak üzere toplam 16 olgu ile gerçekleştirildi. Hastaların yaş ortalaması 51,7±11,4 yıldır. Boy ölçümleri ortalama 162,2±7,2 cm; kiloları ortalama 72,4±17,8 kg; vücut kitle indeksleri ortalama 27,57±6,67 kg/m2 olarak saptandı. SİAS-MM arası mesafe ortalama 840,7±43,2 mm, total femur uzunluğu ortalama 454±25,8 mm olarak saptandı. Tüm hastalarda İONM verilerinde ilk değişen derin peroneal sinir MEP amplitüd değeri oldu. Tüm vakalarda eşik değere derin peroneal MEP amplitüdlerinde %50 oranında düşme ile ulaşıldı. Verilerin ilk etkilendiği andaki uzama miktarı ortalama 14,8±6,1 mm; bu mesafe ile total femur uzunluğu arasındaki oran ortalama %3 olarak saptandı. Eşik değere ulaşıldığı andaki mesafe ortalama 22,5±5,6 mm ve total uzama miktarı/total femur uzunluğu oranı %5 olarak saptandı. Tibial MEP değerlerinde düşme ortalama %27,5±9,9; femoral MEP değerlerinde düşme ortalama %12,6±10,5 olarak saptandı. Total uzama miktarı/SİAS-MM arası mesafe oranı ortalama %0,265±0,005 (%0,18-%0,36) olarak saptandı. Tibial SEP değerleri hiçbir vakada değişmedi. Boy uzunluğu, SİAS-MM arası mesafe ve total femur uzunluğu ile total uzama miktarı arasında pozitif yönlü istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (r:0,835; p=0,001, r:0,811; p<0,001 ve r: 0,782; p<0,001). Total uzama miktarı ile tibial sinir ve femoral sinir etkilenme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05). Vücut kitle indeksi ile total uzama miktarı arasında anlamlı korelasyon saptanmadı (p=0,778).
Çıkarımlar: Alt ekstremite traksiyonu ile ilk etkilenen değer; derin peroneal sinir MEP değeridir. Derin peroneal sinirin eşik değere ulaştığı andaki ekstremite uzama miktarı; hastaların boyları ve femur boyu uzunlukları ile doğru orantılıdır. Derin peroneal sinir eşik değere ulaştığında; tibial ve femoral sinirlerdeki etkilenme oranları ile ekstremite uzama miktarı arasında anlamlı korelasyon yoktur. Vücut kitle indeksi ile sinir yaralanması arasında da anlamlı bir ilişki bulunamadı.

Abstract:
Aim: Nerve injury is a rare yet potentially devastating complication in total hip arthroplasty. One of the most important risk factors for nerve injury is excessive lengthening of the lower extremity. Lower extremity lengthening during total hip arthroplasty occurs especially in cases of coxarthrosis secondary to developmental hip dysplasia. Although there is a lot of literature on the amount of lengthening, the correlation between the amount of lengthening and patient's height is not clearly defined yet. Our aim in this study is to assess the effects of lengthening in total hip arthroplasty on neural structures and evaluate the relationship between the amount of lengthening and patient's total height and femoral length.
Patients and Methods: Institutional Review Board of Istanbul Medical Faculty of Istanbul University approval was obtained (22.12.2017/21-1540). A priori power analysis showed 16 patients were required to obtain a power of 0,6 with a margin error of 0,05. Patients with history of spinal surgery, diabetes mellitus, neurological disease were excluded. Height, weight, distance between anterior superior iliac spine and medial malleolus (ASIS-MM) and total femur length were measured preoperatively. To perform intraoperative neuro-monitorization (IONM), patients were operated under total intravenous anesthesia. Somatosensorial evoked potentials (SEP) from posterior tibial nerve, motor evoked potentials (MEP) for deep peroneal nerve, gastrocnemius MEP for tibial nerve and quadriceps MEP for femoral nerve were recorded. During the procedure, for purposes of scaling, a 3 cm sterile ball was placed in the acetabulum after femoral neck cut and lower extremity traction was performed. The thresholds for disruption of neural conduction were set at 50% or more decrease in SEP and MEP amplitudes and 10% or more lengthening in the SEP latency. Fluoroscopic views of hip were obtained first when any of the measured potentials was affected and then when one of the thresholds were met. The absolute amount of lengthening was calculated from the fluoroscopic view using the scaling marker. 
Findings: 13 female and 3 male patients were in the study for a total of 16. Mean age of the patients was 51,7±11,4. Mean height was 162,2±7,2 cm. Mean weight was 72,4±17,8 kg. Mean BMI was 27,57±6,67 kg/m2. Mean ASIS-MM distance was 840,7±43,24 mm. Mean total femoral length was 454±25,8. For all patients, first change during the IONM occurred in the deep peroneal nerve. Similarly, threshold values to stop traction were achieved in the deep peroneal nerve with a decrease of 50% in the MEP amplitude in all cases. Mean amount of lengthening at the time when the IONM values were first affected was 14,9±6,1 mm; and the ratio between this value and femoral length was on average %3. Mean amount of lengthening at the time when a  decrease of 50% was reached was 22,5±5,6 mm; and the ratio between this value and femoral length was %5. Mean decrease in tibial MEP amplitudes was 27,5±9,9%; and in femoral MEP amplitudes 12,6±10,5%. Tibial SEP amplitudes were unchanged in all cases. There was positive correlation between height, ASIS-MM distance, femoral length and total amount of lengthening. (r:0,835; p=0,001, r:0,811; p<0,001 ve r: 0,782; p<0,001). There was no statistically significant correlation between amount of lengthening and decrease in amplitude in tibial and femoral nerves. (p>0,05). There was no statistically significant correlation between body mass index and the total amount of lengthening (p: 0.778).
Conclusion: The first nerve to be affected from lower extremity traction is the deep peroneal nerve. Mean amount of lengthening at which threshold levels for deep peroneal nerve are reached is directly correlated with total height and femoral length. There is no statistically significant correlation between amount of lengthening and decrease in amplitudes of tibial and femoral nerves when the deep peroneal nerve values reach the threshold. There is no statistically significant correlation between body mass index and nerve injury.