Parsiyel nefrektomi uygulanan hastalarda intraoperatif iskemi sonrası oluşabilecek akut böbrek hasarının idrarda NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) ölçümü ile değerlendirilmesi
Evaluation of acute renal injury after intraoperative ischemia in patients undergoing nephrectomy BY ngal (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) measurement
Yazar: ÇAĞRI AKPINAR
Danışman: PROF. DR. SÜMER BALTACI
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Akut böbrek hasarı = Acute kidney injury ; Böbrek = Kidney ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; NGAL = NGAL ; Nefrektomi = Nephrectomy ; İskemi = Ischemia

Özet:
Amaç: Parsiyel nefrektomi (PN) cerrahisi böbreğe sınırlı solid kitlesi olan çoğu hastada tedavi seçeneği olarak kabul edilmekte olup cerrahi sonrası hastalarda akut dönemde böbrek hasarı gelişebilmektedir. Bu çalışmada kliniğimizde PN uygulanan hastalarda intraoperatif iskemi sonrası oluşabilecek akut böbrek hasarının (ABH), erken dönemde tanınmasında idrarda NGAL ölçümünün yeri araştırılmıştır.
Gereç ve Yöntem: Prospektif olan bu çalışmaya, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi üroloji polikliniğine Mayıs 2017 ve Mayıs 2019 tarihleri arasında başvuran böbrek tümörü ön tanısı ile açık, laparoskopik ya da robotik parsiyel nefrektomi cerrahisi uygulanan 86 hasta dahil edildi. Cerrahi süresince hastaların iskemi yapılıp yapılmadığı, iskemi yapıldıysa tipi, damar klempleme şekli ve iskemi süresi not edildi. Postperatif ABH tanımı, Acute Kidney Injury Network (AKIN) kriterlerine göre sınıflandırıldı. Cerrahi öncesi ve renal pedikül klempinin açılmasını takiben postoperatif 3. saatte idrar örnekleri alındı ve idrarda NGAL ve Kreatinin değerleri ölçüldü. Tüm numuneler, tek uzman doktor tarafından saklandı ve analiz edildi.
Bulgular: ABH, PN sonrası 86 hastanın 34'ünde (%39,5) kaydedildi. 34 hastanın 26'sında (%76,4) grade 1, 8'inde (%23,6) ise grade 2 ABH tesptit edildi. İntraoperatif total ya da renal arter klempinin uygulandığı hastalarda erken dönemde üriner NGAL seviyelerinin, ABH'nın erken bir yansıması olarak belirgin arttığı görüldü (p=0,024). Non-iskemik grupta ise anlamlı postoperatif üriner NGAL artışı izlenmedi (p=0,163). Üriner NGAL ekspresyonunun serum kreatinin artışından çok önce gerçekleştiği saptandı. PN sonrası ABH gelişen hastalarda ABH gelişmeyenlere kıyasla daha yüksek üriner NGAL ekspresyonu olduğu görüldü (p=0,008). Ancak, renal hasarın derecesi ile NGAL ekspresyonu arasında korelasyon olmadığı görüldü (korelasyon katsayısı 0,201, p=0,066). İskemi süresinin, ABH olan ve olmayanlarda anlamlı fark oluşturmadığı da gözlendi (p=0,129). Ayrıca, santral yerleşimli kitlelerin, yüksek R.E.N.A.L skorun ve yüksek fuhrman tümör derecesi olan hastaların daha yüksek ABH gelişme riskine sahip olduğu tespit edildi.
Sonuç: Nefron koruyucu cerrahi sonrası iskemiye bağlı akut böbrek hasarı, idrar NGAL ölçümü ile erken dönemde belirlenebilir. Ancak, ABH derecesinin postoperatif NGAL artışı ile yansıtılamaması NGAL için kısıtlayıcı bir faktördür.

Anahtar Kelimeler: Parsiyel Nefrektomi, NGAL, Akut Böbrek Hasarı, İskemi

Abstract:
Objective: Partial Nephrectomy (PN) surgery is accepted as the treatment of choice in most patients with limited solid mass to the kidney and kidney injury may develop in the acute period after surgery. In this study, the role of NGAL in urine in early diagnosis of acute renal injury (AKI) after intraoperative ischemia in patients undergoing PN was investigated.
Materials and Methods: This prospective study included 86 patients who underwent open laparoscopic or robotic partial nephrectomy with a preliminary diagnosis of renal tumor between May 2017 and May 2019. During the surgery, whether the patients had ischemia or not, type of vascular clamping and the duration of ischemia were noted. The definition of postoperative AKI was classified according to Acute Kidney Injury Network (AKIN) criteria. Urine samples were collected preoperatively and 3 hours after renal pedicle clamp removal and NGAL and creatinine were measured. All samples were stored and analyzed by a single biochemist.
Results: AKI was recorded in 34 (39.5%) of 86 patients after PN. Of the 34 patients, 26(76.4%) had grade 1 and 8(23.6%) had grade 2 AKI. Urinary NGAL levels increased significantly as an early reflection of AKI in patients who underwent intraoperative total or renal artery clamping (p = 0.024). There was no significant postoperative increase in urinary NGAL in the non-ischemic group (p = 0.163). Urinary NGAL expression was detected well before serum creatinine increase.
Patients with AKI after PN had higher urinary NGAL expression than patients without AKI (p = 0.008) However, there was no correlation between the degree of renal injury and NGAL expression (correlation coefficient 0.201, p = 0.066). The duration of ischemia was not significantly different in patients with and without AKI (p = 0.129). In addition, it was determined that central located masses, high R.E.N.A.L score and high fuhrman tumor grade patients had higher risk of
developing AKI.
Conclusion: Ischemic acute kidney injury after nephron-sparing surgery can be detected early by NGAL measurement of urine. However, the fact that the degree of AKI cannot be reflected by postoperative NGAL increase is a limiting factor for NGAL.

Keywords: Partial Nephrectomy, NGAL, Acute Kidney Injury, Ischemia