Renovasküler hipertansiyon tedavisinde primer renal stent ve geçdönem takip sonuçları
Primarry renal stent application and the results of long term follow-up as treatment for renovascular hpertension
Yazar: MOHAMMAD REZA AFRANCHEH
Danışman: PROF. DR. SADIK BİLGİÇ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyodiagnostik Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Anjiyografi-dijital subtraksiyon = Angiography-digital subtraction ; Hipertansiyon = Hypertension ; Hipertansiyon-renovasküler = Hypertension-renovascular ; Renal arter = Renal artery ; Stentler = Stents

Özet:
Amaç: Renovasküler hipertansiyon; sekonder hipertansiyonun en sık görülennedenidir. Prevelansı, değerlendirilen grubun yasına ve klinik özelliklerine göredeğisir. Renovasküler hipertansiyonun %90'nından aterosklerotik hastalık olupfibromüsküler displazi, arterit, anevrizma ve emboli diğer nedenlerdir. Uzun dönemdeböbrek yetmezliğine, kontrolsüz hipertansiyona ve tekrarlayan pulmoner ödemataklarına yol açar. ?lk basamak tanısında Doppler ultrasonografi (DUSG),bilgisayarlı tomografik anjiyografi (BTA) veya manyetik rezonans anjiyografi (MRA)kullanılsa da kesin tanı ve tedavi için dijital substraksiyon anjiyografi (DSA) sarttır.DSA ile primer stent uygulanması günümüzde önerilen tedavi yöntemidir. Biz buçalısmada kliniğimizde primer renal stent uygulanmıs olan hastaların uzun dönemtakip sonuçlarını retrospektif olarak inceledik.Gereç ve Yöntem: Bir Ocak 2003 ile 1 Ocak 2009 tarihleri arasında, renal arterstenozu (RAS) nedeniyle refere edilip stenotik lezyona stent uygulaması yapılan 58hasta çalısmaya dâhil edildi. Bu amaçla; stent uygulaması yapılan hastalara ait bilgilerhastalara ait dosyalar incelenerek kaydedildi. Hastaların hastaneye basvuru nedenleri(hipertansiyon, böbrek yetmezliği, insidental); ateroskleroz için risk faktörleri(hiperlipidemi, diyabetes mellitus, sigara); eslik eden vasküler hastalık (koroner arterhastalığı, serebrovasküler hastalık, periferik arter hastalığı, aort anevrizması); ilk tanıyöntemi (DUSG, BTA, MRA, DSA) ve ilk tanı yöntemi ile hesaplanan yaklasıkdarlık yüzdesi belirlenerek not edildi. Renal arter stenozunun etiyolojik nedeni(aterosklerotik, fibromüsküler displazi, arterit), renal arter tutulum bölgesi (osteal,proksimal, distal), etkilenen renal arter sayısı (bilateral, unilateral, soliter), DSA'dasaptanan darlığın yüzdesi kayıtlar incelenerek belirlendi. Hasta takiplerinde yapılanDSUG ve/veya DSA ile takip süresi, takipte ölçülen pik sistolik velosite değeri, renalarter aortik velosite oranı, yapılan kontrol DSA'da restenoz olup olmadığı kayıtlarincelenerek belirlendi. Elde edilen veriler istatiksel analizde kullanıldı.Bulgular: Çalısmaya dahil edilen hastaların yas ortalaması 60± 16 yıl olup %59'sikadın idi. Hastaların %59'u sigara kullanırken, %35'inde diyabet, %74'ündehiperlipidemi mevcuttu. Eslik eden vasküler hastalık açısından hastaların %74'ündekoroner arter hastalığı, %55'inde serebrovasküler hastalık, %33'ünde periferik arterhastalığı, %5'inde de aort anevrizması mevcuttu. Hastaların tamamına yakını (%98)hipertansiyon nedeniyle basvururken %55'inde böbrek yetmezliği nedeniylebasvurmustur. Sadece bir hastada insidental RAS saptanmıstır. 58 hastanın 50'indeaterosklerotik RAS varken 6 hastada FMD'ye bağlı, 2 hastada da arterite bağlı RASolduğu belirlenmistir. Hastaların %81'inde unilateral, %19'unda bilateral böbrektutulumu olduğu görülmüstür. Lezyonların %50'sinin osteal, %45'inin proksimal,%5'inin distal yerlesimli olduğu bulunmustur. Tanı için 30 hastada DUSG, 6 hastadaBTA, 5 hastada MRA, 17 hastada ise doğrudan DSA kullanılmıstır. Ultrasonografi iletakip süresi ortalama 14±11 ay iken, DSA ile bu süre 11±11 ay idi. Pik sistolik84velosite değeri ?200 m/sn olan 13 hasta (%39) mevcutken kontrol DSA'sı yapılan 51hastadan 20'sinde (%39) restenoz saptanmıstır. Restenozu olan hastalarda restenozakadar geçen süre ortalama 15±12 aydı. Doppler USG sonrası DSA yapılan 18 hastaiçin yapılan korelasyon analizinde renal arter PSV değeri, restenozu olan hastalardarestenozu olmayanlara göre istatiksel olarak anlamlı biçimde daha yüksekti (ortalamaPSV değerleri sırasıyla 234±75 ve 113±50 m/sn; %95 güven aralığı için p<0,01).Kontrol DSA'sı yapılan aterosklerotik RAS olan 44 hastanın 17'sinde restenozgerçeklesirken, FMD'ye bağlı RAS olan 5 hastanın birinde restenoz olurken, arteritkaynaklı iki hastanın ikisinde de restenoz olduğu görülmüstür.Sonuç: Renovasküler hipertansiyon, mortalite ve morbiditeye yol açan sekonderhipertansiyon nedenidir. Pimer renal stent uygulaması günümüzde artan sıklıklatedavide kullanılmaktadır. Yaptığımız retrospektif çalısmada, renal arter stenozu olan58 hastaya primer renal stent uygulaması yapılmıs, takipte 51 hastaya yapılan kontrolDSA'da 20 hastada restenoz olduğu saptanmıstır. Primer renal stent uygulamasısonuçlarını ve restenoz sıklığını analiz eden daha büyük, çok merkezli çalısmalaraihtiyaç duyulmaktadır.Anahtar Kelimeler: Dijital Substraksiyon Anjiyografi; Renal Arter Darlığı;Renovasküler Hipertansiyon; Revaskülarizasyon; Stent

Abstract:
Objective:Renovascular hypertension (RVH) is the most common cause ofsecondary hypertension. The prevelance changes according to the age and clinicalproperties of the population involved. Atherosclerotic process is responsible for 90%of renovascular hypertension, and fibromuscular dysplasia, arteritis, embolism andaneurysm are the other reasons for it. RVH can result in kidney failure, resistanthypertension and recurrent flash pulmonary oedema in long term. As Dopplerultrasonography (DUSG), computerized tomographic angiography (CTA) ormagnetic resonance angiography (MRA) are the first step diagnostic tool for thediagnosis, digital substraction angiography (DSA) is gold standard method for thediagnosis and treatment. Primary stent implantation by DSA is currently advisedmethod for renal artery stenosis. In this study, we searched retrospectively for longtermfollow-up results of the patients to whom primary renal artery stentimplantation had been applied in our clinic .Material-Methods:Fifty eight patients who were referred due to renal artery stenosis(RAS) and stent implantation were done for stenotic lesion between 1 January 2003and 1 January 2009 were included in the study. For this purpose; we searched themedical records of patients with history of stent implantation. All the informationabout the reason for hospital admission (hypertension, kidney failure, incidental); riskfactors for atherosclerosis (diabetes, cigarette smoking, hyperlipidemia);concommitant vascular disease (coronary heart disease, cerebrovascular disease,peripheric artery disease, aortic aneurysm); the first diagnostic tool used (DUSG,CTA, MRA, DSA); estimated severity of stenosis based on the first diognostic toolwere determined and recorded. Etiologic cause of renal artery stenosis(atherosclerosis, fibromuscular dysplasia, arteritis); involved region of renal artery(osteal, proximal, distal); the number of renal artery involved (unilateral, bilateral,solitary); calculated severity of stenosis based on DSA were obtained. For follow-updata, time duration from beginnig to the last control DUSG and/or DSA; renal arterypeak systolic velocity (PSV), renal artery aortic systolic velocity ratio measured byDUSG; presence of restenosis found on DSA were obtained from medical records.Obtained data were used in statistical analysis.Results: Mean age of patients were 60± 16 years and 59% of them were female. 59%of patients with cigarette smoking, 35% with diabetes, 74% with hyperlipidemia werefound. It was found 74% with coronary heart disease, 55% with cerebrovasculardisease, 33% with peripheric artery disease, 5% with aortic aneurysmconcommitantly. Almost all patients (98%) were admitted with hypertension, 55% ofpatients were with kidney failure. Only one patient was diagnosed incidentally asRAS. Out of 58 patients, 50 had RAS due to atherosclerotic process, 6 patients due toFMD, 2 patients due to arteritis. 81% of patients were found to have unilateral86involvement, 19% of them to have bilateral involvement. 50% of lesions were foundto have osteal location, 45% proximally, 5% were distally located. For the diagnosis,DUSG were used for 30 patients, CTA for 6 patients, MRA for 5 patients as first stepdiagnostic tool. Remaing 17 patients were directly managed with DSA. Total durationtime of ultrasonographic follow-up was 14±11 months, it was 11±11 months forDSA. Number of patients with renal artery peak systolic velocity ?200 m/s was 13(%39). Out of 51 patients with control DSA, there were 20 patients with renal artery(39%) restenosis. The mean time from beginning to restenosis was 15±12 months forthose patients. In correlation analysis of 18 patients with restenosis in whom DUSGhad been applied before DSA, restenotic patients had significantly higher PSV valuesthan those without restenosis (mean PSV values were 234±75 and 113±50respectively; with 95% confidence interval p<0,01). Out of 44 patients withatherosclerotic RAS and control DSA, 17 patients had restenosis, one of 5 patientswith control DSA and RAS due FMD had restenosis, both patients with RAS due toarteritis developed restenosis during follow-up.Conclusion: Renovascular hypertension, causing mortality and morbidity, is a type ofsecondary hypertension. Primary renal stent is currently implanted in increasingnumber for the treatment. In our retrospectively designed study, primary renal stenthad been implanted in 58 patients with renal artery stenosis. In follow-up, out of 51patients with control DSA, 20 patients had been found to have restenosis. Multicentered,large-scale studies are needed to analyse the results and frequencies ofprimary renal stent implantation and restenosis.Key Words: Digital Substraction Angiography; Renal Artery Stenosis; RenovascularHypertension; Revascularization; Stent