Preeklampsi tanısı almış gebelerde normal vaginal yol ile doğum ve sezaryen ile doğum sonrası, farklı doğum şekillerinin kısa (postpartum ilk 72 saatte) ve uzun dönemde (3 yıl içerisinde) böbrek fonksiyonlarına etkilerinin araştırılması
Investigation of the effects of different delivery methods (normal vaginal birth and c-section) in the short (first 72 hours within delivery) and LONG-TERN (within 3 years) on renal functions in pregnant women diagnosed with preeclampsia
Yazar: MİHRİBAN SEYHAN ÖZLEME
Danışman: UZMAN SIDIKA SİBEL GÜLOVA
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Böbrek fonksiyon testleri = Kidney function tests ; Doğum = Delivery ; Gebelik = Pregnancy ; HELLP sendromu = HELLP syndrome ; Preeklampsi = Pre-eclampsia ; Proteinüri = Proteinuria ; Sezaryen operasyonu = Cesarean section ; Vajinal doğum = Vaginal birth

Özet:
Amaç:  Preeklamptik gebelerde farklı doğum şekillerinin (normal vaginal doğum ve sezaryen ile doğum) kısa dönem-postpartum ilk 72 saatte ve uzun dönem- 3 yıl içinde böbrek fonksiyonlarına farklı etkilerinin olup olmadığının araştırılması; sonuç olarak preeklamptik gebelerde bu etkileri en aza indirmek için uygun doğum şeklini belirlemektir.
Gereç ve Yöntem: Araştırmaya Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum bölümüne 2015-2016 yılları arasında  başvuran ve yapılan incelemeleri sonucunda preeklampsi tanısı alan, normal vaginal doğum veya sezaryen ile doğum yapmış toplam 143 gebenin çalışmaya alınmıştır. Preeklampsi tanısı ISSHP ( International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy) ve ACOG (The American College of Obstetricians and Gynecologists) kriterlerine göre konulmuştur.  Buna göre gebeliğin 20. haftasından sonra ortaya çıkan ve en az dört saat boyunca sebat eden hipertansiyon (sistolik kan basıncı ≥140mm Hg veya diastolik kan basıncı ≥90 mm Hg) ve bu duruma eşlik eden aşağıdakilerden en az birinin varlığı: 1) proteinüri (≥ 300mg/gün veya Protein/Cr ≥ 0.30 veya idrar testinde en az 1g/L [1+] protein varlığı), 2) trombositopeni ( trombosit sayısı 100,000/mikrolitreden az), 3) bozulmuş karaciğer fonksiyon testleri (karaciğer transaminlerinde normalin en az iki misli artış), 4) yeni ortaya çıkan böbrek yetmezliği (serum kreatin düzeyi ≥ 1.1g/dL veya mevcut bir böbrek patolojisi yokluğunda serum kreatin düzeyinde görülen iki misli artış), 5) pulmoner ödem, 6) nörolojik-serebral komplikasyonlar veya yeni ortaya çıkan görme problemleri (eklampsi, mental durum değişiklikleri, stroke, körlük, persistan görme skotomu) durumunda dahil edilmiştir. Yeni ortaya çıkan ve hipertansiyona eşlik eden IUGR tek başına preeklampsi tanı kriteri olarak ISSHP tarafından kabul edilmektedir ancak ACOG tarafından bu kriter tanıdan çıkarılmıştır. Bu konuda ACOG önerisine  uyulmuş ve tanıda sadece yukarıda bahsedilen kriterler temel alınmıştır.Postpartum dönemde preeklamptik hastalardan rutinde istenilen ve klinik protokolünde olan hemogram, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, tam idrar tetkiki, spot idrarda protein/kreatinin oranı ve/ veya 24 saatlik idrarda proteinüri miktarı ve uzun dönemde- 3 yıl içerisinde kadın doğum veya nefroloji polikliniğine başvuran hastaların böbrek, karaciğer fonksiyon testleri, tam idrar tetkiki, spot idrarda protein/ kreatinin ve/veya 24 saatlik idrarda proteinüri miktarı hasta dosyaları ve Panates sistemi üzerinden değerlendirilmiştir. 
Bulgular: Preeklampsi tanısı ile kliniğimize başvuran doğum şekilleri; 85 (% 59,4) NSD, 58 (% 40,6) C/S olan toplam 143 hasta üzerine yaptığımız inceleme de hastaların yaş ortalamaları 27,24 yıl olup, yaş aralıkları en düşük 18, en yüksek 40 yaşında oldukları saptandı. 
Hastaların doğumlarının gerçekleştiği gebelik haftasının  ortalaması 36,28 iken, en düşük 25. haftada, en yüksek 41. haftada doğumun gerçekleştiği belirlendi.  C/S şeklinde doğum yapan hastaların yaş ortalamaları, NSD ile doğumu gerçekleştiren hastaların ortalamalarından daha yüksek olması istatistiksel açıdan anlamlı bulundu (p=0,000, p<0,05). Gruplararası ilk 72 saat bulguları incelendiğinde; spot idrar protein/kreatinin bulguları arasındaki farklılıkların istatistiksel açıdan anlamlı olmadığı saptandı. C/S grubunda yer alan gebelerin üre-kreatinin düzeyleri, NSD grubunda yer alan gebelere oranla yüksek olması istatistiksel açıdan anlamlı bulundu (p<0,05). Bu hastalarda HELLP sendromu tanısı mevcut idi. Ancak grupların 3 yıllık takibinde üre kreatinin düzeyleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. C/S grubunda yer alan gebelerin ilk 72 saatte ve 3 yıl içerisinde AST ve ALT düzeyleri, NSD grubuna kıyasla istatistiksel olarak anlamlı olarak yüksek bulunmakla beraber; 3 yıllık izlemde her iki grupta da AST ve ALT düzeyleri normal düzeyler içerisinde saptandı. C/S grubunda yer alan hastaların tam idrar tetkikinde 3+ proteinüri olma sıklığı , NSD grubunda yer alan hastalarla kıyaslandığında istatistiksel açıdan anlamlı bulundu. Bununla birlikte uzun dönem izlemde C/S grubunda yer alan gebelerin tam idrar tetkikinde 1+ ve 2+ proteinüri olma oranlarının NSD grubunda yer alan gebelerden yüksek olması istatistiksel açıdan anlamlı bulundu (p<0,05). C/S grubunda yer alan gebelerde kısa dönemde – ilk 72 saatte, NSD grubunda yer alan hastalara göre 24 saatlik idrarda proteinüri miktarı istatistiksel açıdan anlamlı yüksek bulunmakla birlikte 1-3 yıllık izlemde 24 saatlik idrarda proteinüri miktarları incelendiğinde gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).
Sonuç:  Preeklampsi tanısı alıp normal vaginal yol ile doğum yapan gebelerde doğumun gerçekleştiği gebelik haftası sezaryen ile doğum yapan preeklamptik gebelerden yüksek bulundu; sezaryen ile doğum yapan gruptaki gebelerde HELLP sendromu tanısı sıklığı fazla idi. Sezaryen (C/S) ile doğumu gerçekleşen preeklamptik gebelerin olduğu grupta, normal vaginal yol ile doğumu (NSD) gerçekleşen preeklamptik gebelere kıyasla kronik hipertansiyon, gestasyonel diyabet, tip 2 diyabet eşlik etme oranı anlamlı olarak yüksek bulundu. Ayrıca C/S ile doğumu gerçekleşen grupta kısa dönemde (ilk 72 saat içerisinde) karaciğer fonksiyon testleri (AST ve ALT düzeyleri), NSD ile doğumu gerçekleşen gruba kıyasla istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur. Bu hasta grubunda HELLP sendromu dikkati çekmektedir. Uzun dönemde ( 3 yıl içerisinde) iki grubun AST ve ALT düzeyleri karşılaştırıldığında C/S grubunda NSD ile doğum yapan gruba göre daha yüksek bulunmakla beraber normal düzeyler içerisinde idi. Çalışmamızda C/S grubunda yer alan gebelerin bir kısmında HELLP sendromu tanısı konulmuş olup bu hastaların bir bölümünde doğum öncesi ve doğum sonrası kısa dönemde (ilk 72 saat içerisinde) üre ve kreatinin düzeyleri NSD grubunda yer alan gebelere göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde yüksek bulunmuş; ancak uzun dönemde iki grup arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. NSD ile doğumu gerçekleşen hasta grubu ile C/S ile doğumu gerçekleşen grup kısa dönem (ilk 72 saat) proteinüri açısından karşılaştırıldığında iki grup arasında spot idrarda ölçülen protein/kreatinin oranları arasındaki farklılıkların ve 24 saat biriktirilen idrar örneğinde ölçülen proteinüri miktarının istatistiksel açıdan anlamlı olmadığı saptanmıştır. Bununla beraber,  tam idrar tetkikinde bakılan proteinüri derecesi açısından iki grup karşılaştırıldığında doğum öncesinde C/S ile doğumu gerçekleşen grupta 2+ ve 3+ proteinüri saptanma derecesi NSD ile doğumu gerçekleşen gruba  göre istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. İki grup uzun dönemde (1-3 yıl içerisinde) karşılaştırıldığında C/S grubunda tam idrar tetkikinde 1+ ve 2+ proteinüri saptanma oranları NSD grubuna kıyasla istatistiksel açıdan anlamlı bulundu. Ancak iki grup uzun dönemde (1-3 yıl içerisinde), 24 saat biriktirilen idrar analizinde ölçülen proteinüri miktarları karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir. Çalışmamızda hasta sayısının az olması, gruplar arasında gebelik haftası ve ko-morbiditelerin homojen olmaması, böbreklerdeki mikroskobik düzeydeki değişikliklerin çalışmaya dahil edilmemesi çalışmamızın kısıtlılıklarıdır Çalışmamızın sonucunda preeklampsi tanısı alan gebelerde normal vaginal yol ile doğum yapan ve sezaryen ile doğum yapan gebelerde kısa ve uzun dönemde böbrek fonksiyon testleri ve proteinüri miktarı açısından elde edilen bulgular göz önünde bulundurulursa konu ile ilgili  daha fazla sayıda, örneklem büyüklüğü arttırılmış, çok merkezli ve geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Objective: To investigate whether different delivery patterns (normal vaginal delivery and cesarean delivery) in preeclamptic pregnant women have different effects on kidney function in the short-term - postpartum first 72 hours and long-term - 3 years; consequently, it is to determine the appropriate delivery method in order to minimize these effects in preeclamptic pregnant women.
Material and Methods: A total of 143 pregnant women who applied to  Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi gynecology and obstetrics department between 2015 and 2016 were diagnosed with preeclampsia, who had a normal vaginal delivery or cesarean delivery were included in the study. The diagnosis of preeclampsia was made according to the criteria of ISSHP (International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy) and ACOG (The American College of Obstetricians and Gynecologists). Accordingly, hypertension (systolic blood pressure ≥140mm Hg or diastolic blood pressure ≥90 mm Hg) that occur after the 20th week of pregnancy and persist for at least four hours, and the presence of at least one of the following accompanying this condition: 1) proteinuria (≥ 300mg / day or protein / creatinine ≥ 0.30 or at least 1g / L [1+] protein presence in urine test), 2) thrombocytopenia (platelet count less than 100,000 / microliter), 3) impaired liver function tests (liver transamines at least twice as normal), 4) newly emerging kidney failure (serum creatinine level ≥ 1.1g / dL or doubled increase in serum creatinine in the absence of an existing kidney pathology), 5) pulmonary edema, 6) neurological-cerebral complications or emerging vision problems (eclampsia) mental state changes, stroke, blindness, persistent vision scotoma). IUGR  which starts new and accompanying preeclampsia  is accepted by ISSHP as the pre-eclampsia diagnostic criterion, but it has been excluded from the diagnosis by ACOG. In this regard, ACOG's recommendation was followed and only the above mentioned criteria were taken as basis in diagnosis. In postpartum period, hemogram, liver and kidney function tests, complete urinalysis, protein / creatinine ratio in spot urine and / or proteinuria in 24-hour urine, routinely requested from preeclamptic patients and in clinical protocol and in the long term - patients who applied to the obstetrics or nephrology outpatient clinic within 3 years, kidney, liver function tests, full urine analysis, protein / creatinine in spot urine and / or proteinuria in 24-hour urine were evaluated through patient files and Panates system. 


Results: In our study, the types of birth that refer to our clinic with the 
diagnosis of preeclampsia; 143 patients with 85 (59.4%) NSD, 58 (40.6%) 
C / S, the mean age of the patients was 27.24 years, age ranges were found to be the lowest 18 and the highest 40 years old. While the mean of the gestational week in which the births of the patients took place was 36.28, it was determined that the delivery occurred at the lowest 25th week and the highest in the 41st week. The mean age of patients who gave birth by C / S was higher statistically than the mean of patients who delivered by NSD (p=0,000, p<0,05). When the findings of the first 72 hours between the groups were examined; The differences between spot urine protein / creatinine findings were not statistically significant. Urea-creatinine levels of pregnant women in the  group of C/S were found to be higher statistically compared to the pregnant women in the NSD group (p<0,05). These patients were diagnosed with HELLP syndrome. However, when urea creatinine levels were compared in the 3-year follow-up of the groups, there was no statistically significant difference. Although AST and ALT levels in the first 72 hours and 3 years of pregnant women in the C / S group were statistically significantly higher than the NSD group; During the 3-year follow-up, AST and ALT levels were found within normal levels in both groups. The frequency of having 3+ proteinuria in the full urinalysis of the patients in the C / S group was found to be statistically significant compared to the patients in the NSD group. In addition, the long-term follow-up rate of pregnancies in the C / S group was significantly higher than the pregnancies in the NSD group for 1+ and 2+ proteinuria in the full urinalysis (p<0,05).Although the amount of proteinuria in the 24-hour urine was statistically significantly higher in the C/S group than  the NSD group in the short term-the first 72 hours, there was no statistically significant difference between the groups when the amount of proteinuria in 24-hour urine was examined during 1-3 years of follow-up (p>0,05).
Conclusion: In pregnant women who were diagnosed with preeclampsia and delivered by normal vaginal route, the gestational week in which the delivery occurs was higher than preeclamptic pregnants who delivered by cesarean section. The frequency of diagnosis of HELLP syndrome was high in pregnant women in cesarean delivery group. In the group with preeclamptic pregnants delivered by cesarean section (C / S), the rate of accompanying chronic hypertension, gestational diabetes, and type 2 diabetes was found to be significantly higher compared to preeclamptic pregnants who were delivered by normal vaginal route (NSD). In addition, liver function tests (AST and ALT levels) were found to be statistically significantly higher in the group who delivered with C / S in the short term (within the first 72 hours) compared to the group that delivered with NSD.
HELLP syndrome draws attention in this group of patients. In the long term (within 3 years), when the AST and ALT levels of the two groups were compared, it was higher in the C / S group than in the group giving birth with NSD, but were within normal levels. In our study, some of the pregnant women in the C / S group were diagnosed with HELLP syndrome, and in some of these patients, urea and creatinine levels were found to be statistically significantly higher than those in the NSD group before and during the postpartum period (within the first 72 hours). However, there was no significant difference between the two groups in the long term.
When compared with the patient group who delivered with NSD and the group who delivered with C / S in terms of short term (first 72 hours) proteinuria, the differences between protein / creatinine ratios measured in spot urine and the amount of proteinuria measured in the urine sample accumulated for 24 hours were not statistically significant. However, when two groups were compared in terms of the degree of proteinuria examined in the full urinalysis, the degree of detection of 2+ and 3+ proteinuria in the group who delivered with C / S before birth and in the postpartum 72 hours was found statistically significant compared to the group delivered with NSD.  When the two groups were compared in the long term (within 1-3 years), the rates of detection of 1+ and 2+ proteinuria in the full urinalysis in the  C / S group were found to be statistically significant compared to the NSD group. However, when the proteinuria quantities measured in the urine analysis accumulated for 24 hours in the long-term (within 1-3 years) of two groups were compared, there was no statistically significant difference between them. The limitations of our study were the low number of patients in our study, the gestational week and co-morbidity among the groups were not homogeneous and the microscopic changes in the kidneys were not included in the study. As a result of our study, considering the findings obtained in terms of kidney function tests and proteinuria in the short and long term in pregnant women who were diagnosed with preeclampsia and giving birth by caesarean section and by normal vaginal birth, the sample size with increased numbers of patients, multicenter and large extensive studies are needed.
Keywords: preeclampsia, eclampsia, HELLP syndrome, proteinuria, renal functions, normal vaginal birth, cesarean section