Laparaskopik sleeve gastrektomi ameliyatında recruitment manevrasının solunum mekanikleri  üzerine etkisi
Effect of recruitment maneuver on respiratory mechanics in laparoscopic sleeve gastrectomy operations
Yazar: İSMAİL SÜMER
Danışman: DOÇ. DR. UFUK TOPUZ
Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Cerrahi-sindirim sistemi = Surgery-digestive system ; Gastrektomi = Gastrectomy ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Obezite-morbid = Obesity-morbid ; Solunum = Respiration ; Solunum mekaniği = Respiratory mechanics

Özet:
Giriş-Amaç: Obezitenin en etkili tedavi yöntemlerinden birisi bariyatrik cerrahidir. Laparoskopik Sleeve Gastrektomi (LSG) morbid obezitenin cerrahi tedavisinde yeni bir yaklaşımdır. Obezite ve anestezi birbirlerinden bağımsız olarak, fonksiyonel rezidüel kapasitenin azalması ve atelektaziye yatkınlık oluşturur. Laparoskopik cerrahilerde uygulanan pnömoperitonyum da akciğer kompliyansında azalma ve atelektazi ile ilişkilidir. Obez hastalarda anestezi yönetiminin en önemli amaçlarından biri, obezite ve pnömoperitonyuma karşı havayolu ve alveolleri açık tutmaktır. Alveolar ''recruitment'' manevrası havayolu basınçlarını yüksek tutarak kapanmış alveolleri açar ve arteriyal oksijenizasyonu artırır.
Çalışmamızın amacı, morbid obez hastalarda uygulanan, LSG ameliyatında, yapılan "Recruitment'' manevrasının solunum mekanikleri ve arteriyal kan gazları üzerine etkisinin araştırılmasıdır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza, elektif LSG ameliyatı planlanan 18-65 yaş arası, ASA II-III, vücut kitle indeksi 40-55 arasında olan toplam 60 hasta dahil edildi. Tüm hastalarımıza standart anestezi indüksiyonu ve idamesi uygulandı.
Hastalar kura yöntemiyle iki gruba ayrıldı. Tüm hastalara düzeltilmiş kilo hesabına göre tidal volüm 6 mL.kg-1, 8 cmH2O pozitif ekspirasyon-sonu basınç (PEEP), inspire edilen oksijen (FiO2) %40, taze gaz akımı 4 L.dk-1 ve end-tidal karbondioksit (EtCO2) 30-35 mmHg arasında olacak şekilde solunum frekansı ayarlandıktan sonra mekanik ventilasyon uygulandı. Recruitment grubundaki (n=30) hastalara desuflasyondan 5 dk sonra %100 oksijen altında, 40 cmH2O basınçla, 40 sn süreyle, manuel olarak "recruitment" manevrası uygulandı. Kontrol grubunda (n=30) ise mekanik ventilasyona ek bir işlem uygulanmadı. İki grubun operasyon sırasında solunum mekanikleri (kompliyans ve havayolu basınçları) ve arteriyal kan gazı değerlendirmeleri indüksiyon sonrası 10.dk, insuflasyon sonrası 10.dk, desuflasyondan sonra 5.dk, desuflasyondan sonra 15.dk'da yapıldı. Ayrıca derlenme ünitesinde ameliyat sonrası 30. dk arteriyal kan gazı değerlendirmesi yapıldı.
Bulgular: Çalışmamızda; recruitment grubunda, recruitment uyguladıktan sonra grup içerisinde oksijenizasyonun anlamlı olarak arttığı gösterildi. Ameliyat sonrası 30.dk
1
değerlerinde; recruitment grubunda, parsiyel oksijen basıncı (PaO2 ) değerleri kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek ve parsiyel karbondioksit basıncı (PaCO2) değerleri kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük (normal sınırlar içinde) bulunmuştur.
Kompliyansın her iki grupta da pnömoperitonyumla birlikte azaldığı ve desuflasyon sonrasında başlangıç değerlerinin üzerinde olduğu saptandı. Desuflasyon sonrası 15. dk ölçümünde kompliyansın recruitment grubunda daha yüksek olduğu belirlendi. Her iki grupta da pnömoperitonyumla birlikte PIP değerlerinde artış olduğu ve desuflasyon sonrasında pnömoperitonyum öncesindeki seviyelere döndüğü saptandı.
Ameliyat sırası ve sonrası dönemde hastalarda recruitment manevrasına bağlı hemodinamik açıdan herhangi bir değişiklik, beklenmeyen etki veya komplikasyon belirlenmedi.
Sonuç:LSG ameliyatı uygulanan morbid obez hastalarda, PEEP uygulamasına ''recruitment'' manevrasının eklenmesi, solunum mekaniği ve arteryel kan gazı değerlerinin iyileştirilmesinde daha etkili bir yöntem olarak güvenle kullanılabilir.

Abstract:
EFFECT OF "RECRUITMENT" MANEUVER ON RESPIRATION MECHANICS IN LAPAROSCOPIC SLEEVE GASTRECTOMY OPERATIONS
Background and Aim: Bariatric surgery is one of the most effective treatment methods for obesity. Laparoscopic Sleeve Gastrectomy (LSG) is a new approach in the surgical treatment of morbid obesity. Obesity and anesthesia, separately from each other, constitute a tendency for atelectasis and decrease in functional residual capacity. Pneumoperitoneum applied in laparoscopic surgeries is related to atelectasia and decrease in lung compliance. One of the most important aims of anesthesia method in anesthetized obese patients is keeping open the airway and alveoli. Alveolar "recruitment" maneuvers result in a sustained increase in airway pressure that serves to recruit collapsed alveoli and improve arterial oxygenation.
The aim of our study is to investigate the effect of "recruitment" maneuver on respiratory mechanics and arterial blood gases in LSG operation applied in morbid obese patients.
Material and Method: A total of 60 American Society of Anesthesiologist (ASA) II-III patients between 18-65 years of age, with a body mass index between 40-55 and scheduled for elective LSG were included in our study. Standard anesthesia induction and maintenance was applied to all of our patients.
Patients were separated into two groups by drawing lots. Mechanical ventilation of 6 mL.kg-1 tidal volume in accordance with adjusted body weight, 8 cmH2O positive end-expiratory pressure (PEEP) with respiratory rate to maintain end-tidal carbon dioxide (EtCO2) between 30- 35 mmHg, fractional inspired oxygen (FiO2) %40 and 4 L.min-1 fresh gas flow, was applied to all patients. Manual "recruitment" maneuver was applied 5minutes after desufflation to the patients in recruitment group (n=30) under 100% oxygen with 40 cmH2O pressure for 40 seconds. No operation additional to mechanical ventilation was applied in the control group (n=30). After operation, respiratory mechanics (compliance and airway pressures) and arterial blood gas evaluations of both groups were made in the 10th minute after induction, 10th minute after insufflation, 5th minute after desufflation and 15th minute after desufflation. Also, arterial blood gas evaluation was made in recovery room 30th minute after operation.
Results: In our study, it was demonstrated that oxygenation increased significantly in the recruitment group after recruitment. In 30th minute values after operation; partial arterial oxygen pressure (PaO2) values were found significantly high and partial arterial carbon dioxide
3
pressure (PaCO2) values were found significantly low (in the normal ranges) in the recruitment group compared to the control group.
It was detected that, the compliance decreased with pneumoperitoneum in both groups and were over the initial values after desufflation. In the 15th minute measurements after desufflation, compliance was detected higher in the recruitment group. It was detected that there was an increase in PIP values with pneumoperitoneum in both groups and after desufflation this returned to the levels before pneumoperitoneum.
In the perop and postop periods there was not any change in the hemodynamic state of the patients associated with recruitment maneuver and there was no any unexpected effect or complication.
Conclusion: Application of "recruitment" maneuver in addition to PEEP application may be safely used as a more effective method to improve respiratory mechanics and the arterial blood gases in morbid obese patients who had LSG operation.