Çocuklarda toplumda gelişen pnömonilere çocuk ve aile hekimlerinin yaklaşımı
The doctors aproach to community-acqui̇red pneumoni̇a in childhood
Yazar: HURİ AYDOĞAN
Danışman: UZMAN AHMET SAMİ YAZAR
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Bu çalışma 1 Nisan 2013 - 30 Haziran 2013 tarihleri arasında
İstanbul'daki 75'i çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı, 75'i çocuk sağlığı ve
hastalıkları asistan hekim, 75'i aile hekimliği uzmanı, 75'i aile hekimliği
asistan hekim olmak üzere 300 hekim ile yüz yüze görüşülerek 'Çocuklarda
Toplumdan Gelişen Pnömoni Anket Çalışması' isimli anket yapılarak
çocukluk çağında (0-18 yaş) toplumda gelişen pnömonilere hekimler
arasındaki tanı ve tedavideki yaklaşım farklılıklarının olup olmadığını ortaya
koymak amacı ile hazırlanmıştır.
Devlet hastanesi, eğitim ve araştırma hastanesi, özel hastane,
üniversite hastanesi ve aile sağlığı merkezlerinde çalışmakta olan aile hekimi
uzmanı, aile hekimi, aile hekimi asistanı, çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı
ve çocuk sağlığı ve hastalıkları asistanı olan toplam 322 hekime birebir
görüşme yapılarak anket yapıldı ve çocuklarda toplumda gelişen
pnömonilerde tanı, tetik ve tedavi ile ilgili yaklaşımları soruldu.
Araştırmaya katılan hekimlerin tümünün pnömoni tanısı koymak için
en çok baktıkları kriterler; semptomlar, oskültasyon bulguları ve PA akciğer
grafi sonucudur, pnömoni tanısı koymak için en çok istedikleri tetkikler; PA
akciğer grafisi, tam kan sayımı ve CRP'dir. Araştırmaya katılan hekimlerin
tümünün ağır pnömoni tanılı hastalardan en fazla istedikleri tetkikler; kan
kültürü, balgam kültürü, tam kan sayımı, CRP, sedimentasyon, balgamda
gram boyama, plevral sıvı aspiratı, tüberkülin cilt testi, viral antijen
araştırılmasıdır. Rehberler ise TGP tanısında semptom ve klinik
değerlendirmeyi yeterli bulmakta, daha ciddi hastalık durumlarında laboratuar
ve görüntüleme testleri ve tam kan sayımını önermektedir.
Hafif pnömoni düşünülen 3 ay-2 yaş arası,3 – 5 yaş arası,6 – 10 yaş
arası çocuklara tedavi süresince uygulanması için, araştırmaya katılan tüm
hekimler en fazla Amoksisilin/ Klavulanik Asit ve Ampisilin/ Sulbaktam
antibiyotiklerini, 11 yaş üzeri çocuklarda ise Klaritromisin' i tercih etmektedir.
Ağır pnömoni tanılı 3 ay-2 yaş arası ve 3 - 5 yaş arası hastalara araştırmaya
katılan tüm hekimler tedavide uygulanması için, en fazla Ampisilin/
Sulbaktam' ı, 6 yaş-10 yaş arası ve 11 yaş üzeri hastalara ise Seftriakson 
iii
kullanmayı tercih etmektedir. Rehberler ciddi TGP' li hastalarda dahi ağızdan
verilen antibiyotikleri güvenli ve etkili olmaları nedeni ile önermektedir. İlk
tercih olarak Amoksisilin' i önermektedir.
Tedavi sürecinde hastanın kontrol edilememesi durumunda,
araştırmaya katılan tüm hekimler tedavi süresi için en fazla 10 gün, kontrol
edilmesi durumunda ise en fazla 7 ve 10 gün yanıtını vermişlerdir.
Rehberlerde de ortalama 10 günlük tedavi önerilmektedir.
Araştırmaya katılan hekimlerin tümünün tedavi sonlandırmak için en
fazla kullandıkları kriterler; semptomların ortadan kalkması ve oskültasyon
bulgularının düzelmesidir. Rehberlerin önerisine göre ateş düştükten sonra
en az 5 gün tedaviye devam edilmelidir [105].
Sonuç olarak araştırmamıza katılan hekimlerin verdiği cevaplar
gözönünde bulundurularak anlaşılmıştır ki çocuklarda Toplumda Gelişen
Pnömoni' ye tanı ve tedavi yaklaşımında bir fikirbirliği olmadığı, bu konuda
hazırlanan rehberlere de uyulmadığı görülmüştür. Bu bulgular doğrultusunda
tüm hekimlerin rehberlerdeki öneriler konusunda uyarılmaları ve
bilgilendirilmeleri gerektiğini düşünmekteyiz. TGP tanı ve tedavisi
konusundaki rehberlerin farklı olmasından dolayı Sağlık Bakanlığı'nın
ülkemize uygun bir TGP yaklaşım rehberi hazırlanmasına öncülük etmesi ve
bu rehber doğrultusunda ülkemizdeki hekimleri bilgilendirmesi, uyarması ve
bir standardizasyona gidilmesi için çaba sarfetmesi gerektiğini düşünüyoruz.
Eğer ülkemize uygun TGP rehberi yapılır ve hekimlerin bu TGP rehberine
uygun TGP tanı ve tedavisi sağlanırsa hem lüzümsuz antibiyotik kullanımının
önüne geçilmiş olur, hem direnç gelişimi azaltılabilir, hem de antibiyotiklere
harcanılan masraflar azaltılarak ülke ekonomisine katıda bulunulmuş
olacağını düşünüyoruz.

Abstract:
Childhood pneumonias are the most important morbidity and mortality reasons especially in developing countries. Diagnosis and treatment guidelines are prepared to avoid the difference between the doctors aims in community-acquired pneumonia (CAP), to provide the early diagnosis and effective treatment and to increase the morbidity and mortality according to pneumonia.
Objective:
In our study, we investigated the aproaches of pediatricians and assistants to diagnosis, laboratory findings, treatment and to comply with guidelines in Community-Acquired Pneumonia
Study Design:
A total of 322 interviews were conducted face to face with the doctors and a 12 item-questionary was filled out incluiding diagnosis, investigation, treatment criteria and drug choises. In our study; we examined the symptoms of fever, cough, intercostal withdraws and tashipnea with taking into consideration of suggestions of guidelines.
Results:
6.9 persent of pediatricians prefer auscultation and postero-anterior(PA) chest graphy and they don't use the symptoms for diagnosis. Only %11.8 of them prefer symptoms and investigation findings according to guidelines for diagnosis of CAP. %58.8 of pediatricians don't use PA chest graphy, CBC and C reactive protein (CRP), %24.5 of them don't use PA chest graphy, CBC,CRP and sedimentation(ERS) and %4.9 of them use non of investigations. Our results shows that radiological invetigations are prefered at high percentage for diagnosis of CAP. We determine that all pediatricians and assistants prefer futher investigations and radiological imagination to diagnose CAP as following serious pneumonia, although they follow outside patients. 
Amoksisilin is prefered very small amount although in mild pneumonias between three months and two years old CAP patients. %55 of them prefer parenteral treatment with ampisilin/sulbactam. We also determined that parenteral seftriakson is usually prefered for inside patients above 5 years old CAP patients. 
%49.7 of pediatricians prefer ten days of treatment compatible with guidelines, %17.1 of them find out that disappearence of symptoms and auscultation findings are enough to stop treatment, %13.7 of them find out the improvement of PA chest graphy is important to stop the treatment.
Conclusion:
Our findings suggest that pediatricians prefer invasive and expensive investigations and don't follow and comply with guidelines to diagnose and treat CAP in childhood. According to our study, we suggest that all pediatricians have to be educated and instructed about approaching  and threating  CAP according to guidelines.