Diyabetik kronik böbrek hastalarında progresyona etki eden faktörlerin değerlendirilmesi
Evaluation of factors affecting progression in diabetic chronic kidney patients
Yazar: HATİCE GİZEM KURT KOLUKISA
Danışman: PROF. DR. RAMAZAN ÇETİNKAYA
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Nefroloji = Nephrology

Özet:
Giriş : Kronik böbrek hastalığı (KBH), çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişen,
böbreğin fonksiyonel kapasitesinin kronik, ilerleyici ve geri dönüşsüz olarak giderek
kaybedilmesi durumudur. Kronik böbrek hastalığı toplumda yaygın olarak görülen ve
sıklığı giderek artan bir halk sağlığı sorunudur. Özellikle erken evrelerde sıklıkla
sessiz seyrettiğinden, KBH'nın farkındalığı ve erken tanısı düşüktür.
 İlerleyici bir hastalık olan KBH'nın bugün için erişkinlerde en önemli nedeni
diabetes mellitustur. Diyabetik nefropati, idrarla anormal miktarda protein atılması ile
karakterize bir durum olup proteinüri miktarı aynı zamanda kronik böbrek
hastalığında progresyonu gösteren faktörlerden biridir.
 Diyabetik kronik böbrek hastalıklarında kardiyovasküler hastalıklar, diyabetin
komorbirtelerinden biri olarak görülmektedir.
 Bu çalışmada diyabetik kronik böbrek hastalarında hastalığın progresyonuna etki
eden faktörleri araştırmayı amaçladık. Glomerüler filtrasyon hızında azalma ve renal
replasman tedavisine gidiş üzerinde etki eden faktörlerin tespiti ile önlenebilirolanların ortaya konulması, renal replasman tedavisine duyulacak ihtiyacın azaltılması
amaçladık. Aynı zamanda kardiyovasküler hastalık ve mortalite üzerine etki eden
faktörler de araştırılmıştır.

Materyal-Metod: Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Nefroloji Kliniğinde Ocak 2014 –
Mart 2023 tarihleri arasında takip edilen diyabeti olan kronik böbrek hastalarının
dosyaları ve hastane veri tabanı taranarak retrospektif bir çalışma
tasarlanmıştır.Çalışmaya dahil edilen hastalara ait demografik özellikler, ek
hastalıklar (kardiyovasküler hastalık vs.), kullandığı ilaçlar, klinik ve laboratuvar
verileri (glomerüler filtrasyon hızı, serum albümin, proteinüri, PTH, ferritin,
kalsiyum, fosfor, HBA1c) retrospektif olarak incelenecek glomerüler filtrasyon
hızındaki azalma oranları ve renal replasman tedavisi başlanması üzerinde etkili olan
faktörler değerlendirilmiştir. Aynı zamanda kardiyovasküler hastalık ve mortalite
üzerine etki eden faktörler de araştırılmıştır.

Bulgular : Çalışmaya alınan 192 hastanın yaş ortalamaları 65,29±10,72 (35-90) yıl
olup 135'i erkek 57'si kadınlardan oluşmaktadır. Kronik böbrek hastalığı tanısı ile
takipli ve tamamı diyabetik olan hastalarda eşlik eden ek hastalıklara bakıldığında en
sık olarak HT (%98,4) vardı. Bunu sırasıyla HPL (%84,4), KAH (%54,7), PAH
(%19,8) ve SVH (%17,2) takip etmekteydi.Ayrıca hastaların %76'sının ACEİ veya
ARB tedavisi almakta olduğu tespit edildi. Hastaların GFR değerleri ile ilgili veriler
incelendiğinde takip süresince 157 (%81,8) hastada GFR düzeyinde ilerleyici bir
azalmanın olduğu görülürken 35 (%18,2) hastada GFR değerinin korunduğu saptandı.
Çalışmaya alınan 131 hastada GFR değerindeki azalmaya bağlı oarak RRT
başlandığı, takip süresinde 83 (%43,2) hastanın öldüğü görüldü. RRT başlanan
hastalarda tercih edilen tedavi seçenekleri sırasıyla HD (%78,6), TX (%13) ve PD
(%8,4) olarak bulundu. RRT'ne başlama süresi ortalama 25,41±22,94 ay olarak tespit
edildi. GFR değerinde ortaya çıkan azalma üzerinde etki eden faktörler
değerlendirildiğinde istatistiksel anlamlı farklılık görülen değişkenler olarak ferritin
(p=0,007), albümin değeri (p=0,017), proteinüri (p<0,001) ve başlangıç GFR değeri
(p=0,001) olarak bulundu. PTH Başlangıç (p=0,007), PTH Ortalama (p=0,037), 2.
ölçüm Ferritin (p=0,040), Yaş (p=0,005), GFR Başlangıç (p=0,008) ve cinsiyet
(p<0,001) değişkenleri KAH varlığına göre anlamlı şekilde farklılaşmaktadır. PAH
görülen hastalarda ferritin değeri [291,5(128-514)], PAH görülmeyen hastalara
[165(97-371)] göre anlamlı şekilde yüksek bulundu (p=0,032). Diğer değişkenlerde PAH görülen hastalarla görülmeyen hastalar arasında anlamlı farkılık yoktu (p>0,05).
SVH varlığına göre anlamlı farklılıklar gösteren değişkenler HbA1c Başlangıç
(p=0,033), HbA1c Ortalama (p=0,003) ve yaş (p=0,013) olmuştur. Yaş ortalaması,
ölen hastalarda [67(61-75) yıl], sağ kalan hastalara [64(58-71)yıl] göre istatistiksel
olarak anlamlı şekilde daha yüksekti (p=0,003). Diğer parametreler açısından
istatistiksel açıdan anlamlı fark tespit edilmedi (p>0,05). RRT başlanmasına kadar
geçen süre ile bazı parametreler arasındaki korelasyon analizlerinin sonuçları
sunulmuştur. Analiz sonuçlarında belirtilen "r" değeri korelasyon katsayısıdır.
Korelasyon katsayısı -1 ile +1 arasında değer alır. Buradaki +1 pozitif tam ilişki, -1
ise negatif yönlü tam ilişkiyi işaret eder. r=0,00 "ilişki yok", r=0,01-0,29 "düşük
düzeyde ilişki", r=0,30-0,70 "orta düzeyde ilişki", r=0,71-0,99 "yüksek düzeyde
ilişki" ve r=1,00 "mükemmel ilişki" olarak yorumlanır. RRT başlanmasına kadar
geçen süre ile anlamlı ilişkilerin görüldüğü değişkenlerin tamamına ilişki düşük
düzeyde kalmıştır. GFR değişim olasılığını 2. ölçüm Ferritin değişkenindeki 1
birimlik artış 1,006 kat (OR: 1,006; %95 CI: (1,002-1,010); p=0,003) ve GFR
Başlangıç değişkenindeki 1 birimlik artış ise 1,086 kat (OR: 1,086; %95 CI: (1,032-
1,144); p=0,002) artırmaktadır. Bununla birlikte, GFR değişim olasılığı erkeklere
göre kadınlarda 3,464 kat (OR:3,464; %95 CI: (1,026-11,695); p=0,045) ve
ACEİ/ARB kullanmayanlarda kullananlara göre 4,104 kat (OR: 4,104; %95 CI:
(1,028-16,380); p=0,046) daha yüksektir.

Sonuç : Çalışmamızda yüksek proteinüri miktarı , düşük serum albumin düzeyi ,
ferritin düzeyinde artış glomerüler filtrasyon hızında azalma ,hastalık progresyonu
açısından anlamlı sonuçlanmıştır.Glomerüler filtrasyon hızında azalmaya ek olarak bu
faktörlerin RRT süresine etkisi de anlamlı sonuçlanmıştır.
 Başlangıç GFR düzeyi, ferritin artışı, PTH, ileri yaş ve erkek cinsiyetin kronik
böbrek hastalığının makrovasküler komplikasyonlarından biri olan ve kronik böbrek
hastalığında en önemli mortalite nedeni olan KAH'na etkisi anlamlı bulunmuştur.Bu
faktörler arasından ileri yaş artmış mortalite ile ilişkilendirilmiştir

Anahtar Kelimeler : Kronik Böbrek Hastalığı, Diyabet, Glomerüler Filtrasyon Hızı,
Progresyon , Kardiyovasküler Hastalık , Mortalite

Abstract:
Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is the chronic, progressive, and
irreversible loss of the functional capacity of the kidneys, developed due to various
reasons. CKD is a widespread and increasingly prevalent public health issue. Due to
its often silent course, awareness and early diagnosis of CKD are low, especially in
the early stages.Currently, diabetes mellitus is the leading cause of CKD in adults.
Diabetic nephropathy, characterized by abnormal amounts of protein in the urine, is a
factor indicating the progression of CKD. Cardiovascular diseases in diabetic CKD
are considered as comorbidities of diabetes. This study aimed to investigate the
factors influencing the progression of the disease in diabetic CKD patients.
Identifying factors affecting the decline in glomerular filtration rate (GFR) and the
initiation of renal replacement therapy (RRT), especially those that can be prevented,
aimed to reduce the need for renal replacement therapy. Factors affecting
cardiovascular disease and mortality were also explored.

Materials and Methods: A retrospective study was designed by examining the files
and hospital database of diabetic CKD patients followed between January 2014 and
March 2023 at the Nephrology Clinic of Akdeniz University Hospital. Demographic
characteristics, comorbidities (cardiovascular disease, etc.), medications, clinical and
laboratory data (GFR, serum albumin, proteinuria, PTH, ferritin, calcium,
phosphorus, HbA1c) of the included patients were retrospectively analyzed. Factors
affecting the decline in GFR and the initiation of renal replacement therapy were
evaluated. Factors affecting cardiovascular disease and mortality were also
investigated

Results: The average age of the 192 included patients was 65.29±10.72 years, with
135 males and 57 females. The most common comorbidity in patients with chronic
kidney disease under follow-up and all diabetic was hypertension (98.4%). This was
followed by hyperlipidemia (84.4%), coronary artery disease (54.7%), peripheral
artery disease (19.8%), and stroke (17.2%). Additionally, 76% of the patients were
found to be receiving ACE inhibitors or ARB treatment. During the follow-up period,
progressive GFR decline was observed in 81.8% of the patients, while GFR was
preserved in 18.2% of them. RRT was initiated in 131 patients due to a decrease in
GFR, and 43.2% of the patients died during the follow-up. Among those who started RRT, hemodialysis (78.6%) was the preferred treatment option, followed by
transplantation (13%) and peritoneal dialysis (8.4%). The average time until the
initiation of RRT was determined to be 25.41±22.94 months. Factors influencing the
decrease in GFR were found to be statistically significant for ferritin (p=0.007),
albumin value (p=0.017), proteinuria (p<0.001), and initial GFR value (p=0.001).
Variables such as initial PTH (p=0.007), average PTH (p=0.037), 2nd measurement
of ferritin (p=0.040), age (p=0.005), initial GFR (p=0.008), and gender (p<0.001)
significantly differed according to the presence of coronary artery disease. In patients
with peripheral artery disease, ferritin value [291.5 (128-514)] was significantly
higher compared to those without peripheral artery disease [165 (97-371)] (p=0.032).
Other variables did not show significant differences between patients with and
without peripheral artery disease (p>0.05). Variables showing significant differences
according to the presence of stroke were HbA1c Initial (p=0.033), HbA1c Average
(p=0.003), and age (p=0.013). The average age was statistically significantly higher in
deceased patients [67 (61-75) years] compared to surviving patients [64 (58-71)
years] (p=0.003). No statistically significant differences were detected in other
parameters (p>0.05). Correlation analysis results between the time until the initiation
of RRT and some parameters were presented. The correlation coefficient "r"
mentioned in the analysis results is the correlation coefficient. The correlation
coefficient takes a value between -1 and +1. Here, +1 indicates a positive perfect
relationship, while -1 indicates a negative perfect relationship. r=0.00 is interpreted as
"no relationship", r=0.01-0.29 as "low-level relationship", r=0.30-0.70 as "moderatelevel relationship", r=0.71-0.99 as "high-level relationship", and r=1.00 as a "perfect
relationship". Low-level relationships were observed for all variables with significant
relationships with the time until the initiation of RRT. A 1-unit increase in the 2nd
measurement of ferritin variable increased the probability of GFR change by 1.006
times (OR: 1.006; 95% CI: (1.002-1.010); p=0.003), and a 1-unit increase in the
initial GFR variable increased it by 1.086 times (OR: 1.086; 95% CI: (1.032-1.144);
p=0.002). However, the probability of GFR change was 3.464 times higher in females
than in males (OR: 3.464; 95% CI: (1,026-11,695); p=0.045) and 4.104 times higher
in non-ACE inhibitors/ARB users than in users (OR: 4.104; 95% CI: (1,028-16,380);
p=0.046).

Conclusion: In our study, high levels of proteinuria, low serum albumin levels, and
an increase in ferritin levels were found to be significant for a decrease in glomerular
filtration rate and disease progression. In addition to the decrease in glomerular
filtration rate, the effect of these factors on the duration of RRT was also found to be
significant. Initial GFR level, increase in ferritin, PTH, advanced age, and male
gender were found to significantly affect hypertension, which is one of the
macrovascular complications of chronic kidney disease and the most important cause
of mortality in chronic kidney disease. Among these factors, advanced age was
associated with increased mortality.

Key Words: Chronic Kidney Disease, Diabetes, Glomerular Filtration Rate,
Progression , Cardiovascular Disease , Mortality