Sağlam çocuklarda dirsek fleksiyon açısı ile ulnar sinir ve medial epikondilin anatomik ilişkisinin ultrasonografi ile araştırılması
Investigation of the relationship between the ulnar nerve and the medial epicondyle depending on the flexion angle of the elbow joint by ultrasonography in healthy children
Yazar: MOTASİM BAWANEH
Danışman: DOÇ. DR. YAKUP YILDIRIM
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Dirsek = Elbow ; Dirsek eklemi = Elbow joint ; Humeral kırıklar = Humeral fractures ; Humerus = Humerus ; Ulnar sinir = Ulnar nerve ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Çocuklar = Children

Özet:
Suprakondiler kırıkların tedavisinde standart bir tedavi yöntemi yoktur. Fakat kapalı redüksiyon ve perkütan pinleme en seçkin tedavi yöntemi haline gelmiştir. Sonuçta seçilecek tedaviyle kırığın tespiti yapılırken nöromüsküler yaralanma riskini en aza indirecek, redüksiyonu sürdürecek, yeterli stabilizasyon sağlanmalıdır. Çapraz telleme yöntemi biyomekanik olarak stabildir, fakat komplikasyonsuz değildir. Medialden gönderilen telin ulnar siniri yaralama riski mevcuttur.Çalışmada farklı dirsek açılarında ve pozisyonda medial epikondil ile ulnar sinir arası mesafeleri (ME-U) ölçüldü. Toplam 38 çocuk (12 kız/ 26 erkek) dahil edildi. Yaş ortalaması 8.36 ±2 (aralık 4-12) yaştı. Tüm çocuklarda bilateral dirsekler değerlendirildi; bu çocuklarda 7'sinin dominant eli sol iken, 31'nde ise dominant taraf sağ taraftı. Ölçümler supin pozisyonunda yapıldı. Dirsek hem supinasyonda hem de pronasyonda iken ekstansiyonda, 30 derecede, 60 derecede, 90 derecede ve tam fleksiyonda iken ölçümler alındı. Açıları standardize etmek amacı ile lateralden açı ayarlı, medialden açık olan sağ taraf için ayrı, sol taraf için de ayrı iki adet ortez kullanıldı. Ölçümler deneyimli radyolog tarafından MİNDRAY marka M5 model yüksek çözünürlüklü ultrasonografi cihazı ile yapıldı. Ölçümlere dirsek ekstansiyonda iken başlandı, daha sonra supinasyon ve pronasyonda fleksiyon açısı arttırılarak kayıt alındı. Ölçümler medial epikondil tipinin ulnar sinire en yakın olan noktasından alındı. Olguların yaş, cinsiyet ve dominant tarafları değerlendirildi.Tekrarlayan ölçümler için ANOVA testine göre pronasyon ve supinasyonda sağ ve sol taraf ayırmaksızın 76 dirsekte(p < 0.0001) student-newman-kauls multiple comparisons testini kullanarak tüm açılarda ulnar sinir ile medial epikondil arasında ölçülen ME-U arası mesafeler anlamlı olarak farklılık göstermiştir(p<0.001).Pronasyon ve supinasyonda ölçülen ME-U mesafelerin ortalaması dirsek fleksiyon açısı arttıkça azalmaktadır.Pronasyon ve supinasyonda güvenlik aralığına (%95 confidance interval) baktığımızda çok dar bir aralık olduğunu görmekteyiz.Supinasyon ile pronasyon arasında değişik fleksiyon açılarında ölçülen ME-U mesafelerinde anlamlı bir fark olup olmadığını hesaplamak için T-testi kullanıldı ve anlamlı bir fark olmadığı ortaya çıktı.Supinasyon ile pronasyonda değişik fleksiyon açılarında sağ ve sol taraf arasında da anlamlı fark saptanmadı.Olguların cinsiyetine göre T-testi kullanılarak karşılaştırma yapıldığında fleksiyon açısı ne olursa olsun pronasyon ve supinasyonda kız ile erkek arasında anlamlı fark saptanmadı.Fleksiyon açısı, pronasyon/ supinasyon ve yaş arasında korelasyon olup olmadığına bakıldığında mesafelerin çok dar bir aralıkta dağılmakta olduğu, ciddi ve anlamlı bir korelasyon olmadığı saptandı.Tek değişken ANOVA analizi (Univariate analysis of variance) kullanılarak hem açı grupları hemde supinasyon/ pronasyonu grup olarak sabit tutularak yapılan karşılaştırmada fleksiyon açısı arttıkça mesafe azalmakta olduğunu gördük.Tüm oglularda, ekstansiyonda iken ulnar sinirin kübital tünelin tabanında sulkus nevri ulnarise yakın olduğu görünürken, fleksiyon arttıkça anteriora doğru ve medial epikondile yaklaştığını gördük. Tam fleksiyonda çoğu vakada ulnar sinirin medial epikondil tipinin üzerine kadar ilerlediği saptandı. Eklem hiperlaksitesinden bağımsız olarak ulnar sinir fleksiyonla birlikte anteriora doğru deplasman(subluksasyon) göstermektedir.

Abstract:
here are many alternative methods in the management of supracondylar humerus fractures in children. Although close reduction and percutaneous K wire fixation has become a distinguished method.in consensus, while fixing the fracture we have to minimize the risk of neurovascular injury and increase the stability to maintain the fracture reduction. Cross K wire fixation, is biomechanically stable but also may have complications. The main complication of the medial K wire is iatrogenic ulnar nerve palsy.In our study we measured the distance between the tip of medial epicondyle.and ulnar nerve (ME-U) in varying elbow flexion angles and positions. This study is performed on 76 elbows of 38 children (12 girl/26 boy). Mean age were 8.36±2 (4-12 years). In all of children, elbows were measured bilaterally. In 7 children the dominant hands were left and right in the remaining. The measurments were taken while elbow supinated/pronated and 0, 30, 60, 90 and full flexion degrees. For standartization of flexion angle we used 2 different flexion angle controlled orthosis for each side in which the medial was left open for ultrasound imaging. we used high resolution Mindray M5 ultrasonography machine. Age, sex and dominant side of children were considered in the evaluation.By using repeated measures analysis of variance (ANOVA), (p<0.0001) in all flexion angles in supination and pronation there were significant difference between ME-U measurementsThe ME-U measurements were decreased in both supinaton and pronation as the elbow flexion angle increased.The %95 confidence intervals of ME-U measurements were spreaded in very narrow interval in both pronation and supination.By using student T-test, there were no significant difference between supination and pronation, right and left side measurements and sex in all of the ME-U measurements.There is no significant correlation between flexion angle and age in both pronation and supination measurements.In extension the ulnar nerve was in the cubital tunnel near to the sulcus nervi ulnaris in all of the subjects. However, in both pronation and supination while increasing the flexion angle the ulnar nerve was sliding anteriorly near to the tip of the medial epicondyle. In conclusion, elbows in healthy children also have anterior displacement of ulnar nerve during elbow flexion. There is an ulnar nerve injury risk, in the insertion of the medial pin on flexion angles over 60 degrees, not only on hyperflexion as commonly believed.