Arkus aorta patolojilerinin tedavisinde açık cerrahi ve hibrid yaklaşımın erken ve orta dönem sonuçlarının retrospektif olarak değerlendirilmesi
The retrospective evaluation of the early and mid-term results of open surgery and hibrid approach in the treatment of aortic arch pathologies
Yazar: SİNAN ERKUL
Danışman: PROF. DR. HAKAN POSACIOĞLU ; DOÇ. DR. EMRAH OĞUZ
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümü / Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Aort anevrizmaları = Aortic aneurysm ; Aort hastalıkları = Aortic diseases ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Endovasküler tedavi = Endovascular treatment ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
ÖZET
AMAÇ:
Arkus aorta patolojilerinin tedavisinde açık cerrahi ve hibrid yaklaşımın erken ve orta dönem sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
HASTALAR VE YÖNTEM: 
Ocak 2000 – Ekim 2013 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi kliniğine arkus aorta patolojisi nedeniyle başvuran 42 hastanın 24'üne klasik cerrahi ile,18'ne hibrid yaklaşımla arkus aorta replasmanı yapılmıştır. Bu olguların dosyaları retrospektif olarak taranmıştır. Çalışma öncesinde Ege Üniversitesi Etik Kurulu onayı alınmıştır. Çalışmaya katılan hastalardan klasik cerrahi grubunda 9'u kadın (%37.5) ve 15'i erkek (%62.5) toplam 24 hastanın yaş ortalaması 57.4±12.9 yıl (30–77) ,hibrid grubunda 1'i kadın(%5.6) 17'si erkek (%94.4) toplam 18 hastanın yaş ortalaması 64.4±13.9 yıl (31-79) olarak bulundu. Tüm hastalar şikayetlerinin olması üzerine kontrastlı toraks bilgisayarlı tomografi ,transtorasik ekokardiyografi ve kronik hastalarda koroner arter hastalığı risk faktörü olanlarda koroner angiografi ile değerlendirildikten sonra arkus aorta patolojisi tanısını alarak operasyona alınmışlardır. Tüm hastaların cerrahileri genel anestezi altında klasik cerrahi grubunda  21(%87.5)hastada standart median sternotomi ile 3(%12.5) hastada clamshell insizyonu ile yapıldı.Hibrid cerrahi grubunda her hastada aortik patolojisine,aorta dallarına yapılacak anostomozlara ve stent greftlerin yerleştirilebilmesi için kullanılacak arterlere bağlı olarak farklı insizyonlar kullanıldı.
BULGULAR: 
Klasik cerrahi grubunda genel mortalite % 25 (6/24) idi. 4 hasta(%16.6) postoperatif dönemde enfeksiyona bağlı,1 hasta (%4.1) serebrovasküler olaya bağlı,1 hastada (%4.1) postopertaif geç dönemde aortik rüptüre bağlı olarak kaybedildi. 11 hastada(%4.1) postoperatif dönemde aortik patolojiye bağlı olarak yeniden opere edildi.Hibrid cerrahi grubunda genel mortalite %5.6 (1/18) idi.1 hasta (%5.6) postopertaif dönemde enfeksiyon nedeniyle kaybedildi. Klasik cerrahi ve hibrid gruplarında postoperatif olay oranı anlamlı (p˃ 0,05) farklılık göstermemiştir. Klasik cerrahi grubunda dokuz hastada (% 37.5)  geçici nörolojik bozukluk, 2 olguda  (%8.3) inme, 1 olguda (%4.2) parapleji ,5 olguda (%20.8) kanama, 6 olguda (%25) solunum yetmezliği, 1 olguda (%4.2) kardiak komplikasyon, 3 olguda ( % 12.5) renal yetmezlik gözlemlendi.4 hastaya(%16.7) uzun entübasyon nedeniyle trakeostomi açıldı.Klasik cerrahi grubundaki hastalara 4.6±3.8 (0-15) kan transfüzyonu yapıldı.Hibrid cerrahi grubunda geçici nörolojik defisit,inme,parapleji ve kanama komplikasyonu görülmedi.3 olguda(%16.7) solunum yetmezliği,1 olguda(%5.6) böbrek yetmezliği,2 olguda(%11.1) kardiak komplikasyon görüldü.Hibrid cerrahi grubundaki hastalara 1.4±1.4 (0-6) kan transfüzyonu yapıldı. 
Klasik cerrahi ve hibrid gruplarında parapleji oranı, inme oranı,  solunum komplikasyonu oranı, trakeostomi oranı, böbrek yetmezliği oranı, kardiak komplikasyon oranı, postoperatif olay oranı, yoğun bakım süresi anlamlı (p˃ 0,05) farklılık göstermemiştir. Klasik cerrahi grubunda geçici nörolojik defisit oranı hibrid cerrahi grubundan anlamlı olarak (p < 0,05)daha yüksekti. Klasik cerrahi grubunda postoperatif kanama komplikasyonu oranı hibrid cerrahi grubundan anlamlı olarak (p < 0,05)daha yüksekti. Klasik cerrahi grubunda kan trasnfüzyonu miktarı hibrid cerrahi grubundan anlamlı olarak (p < 0,05)daha yüksekti. Klasik cerrahi grubunda komplikasyon olan ve olmayan hastalarda pompa süresi, myokard iskemi süresi, beyin iskemi süresi, selektive beyin perfüzyonu anlamlı (p ˃ 0,05) farklılık göstermemiştir.
SONUÇ:
Hibrid ve klasik cerrahi birbirlerine karşıt iki tedavi yöntemi değil birbirlerini tamamlayıcı iki yöntem olarak düşünülmelidir.Hibrid cerrahide erken ve orta dönem sonuçlar düşünülürse en az klasik cerrahi kadar başarılı sonuçlarıyla arkus aorta patolojisi gibi kompleks hastalık grubunda başarılı bir şekilde kullanılabilir. 
ANAHTAR KELİMELER:
Arkus aorta diseksiyonu,anevrizması,arkus aorta replasmanı,arkus aorta debranching,endovasküler tedavi.

Abstract:
SUMMARY
Objective
This study aimed to analyze early and mid-term outcomes of open surgery and hybrid methods in the treatment of aortic arch pathologies.   
Study Population & Method
This study included 42 patients presented with aortic arch pathology to the Cardiovascular Surgery Clinic of Ege University, Faculty of Medicine between January 2000 and October 2013. While 24 of the 42 patients underwent conventional surgery for aortic arch replacement, the remaining 18 had replacement through hybrid aortic arch surgery. Medical folders of these 42 patients were retrospectively reviewed. The study was conducted under the approval of the Ege University Ethics Committee. In the conventional surgery group of 24 patients, there were 9 (37.5%) female and 15 (62.5%) male patients. When it came to the hybrid surgery, there were 1 (5.6%) female and 17 (94.4%) male patients in the group. The mean age of the patients was 57.4±12.9 years (ranging from 30 to 77 years) in the former and 64.4±13.9 years (ranging from 31 to79 years) in the latter. All patients were diagnosed with aortic arch pathology and included in the study after they were examined using the contrast-enhanced chest CT and TTE. Also, the patients with chronic diseases, whose coronary artery disease forms a risk factor, were analyzed with coronary angiography. All surgeries were performed under general anesthesia. While we performed median sternotomy on 21 (87.5%) patients in the conventional surgery group, we used clamshell incision for the remaining 3 (12.5%) patients. However, we applied various incisions in the hybrid surgery group depending on aortic pathology, anatomoses, and the arteries to be used to place stent grafts.   
Results
The mortality rate of the conventional surgery group was 25% (6/24).  4 (16.6%) patients died due to postoperative infection while 2 other patients died respectively because of a cerebrovascular accident (4.1%) and aortic rupture (4.1%) in the late postoperative period.  Additionally, 1 (4.1%) patient needed reoperation due to aortic pathology developing in the late postoperative period. As only 1 (5.6%) patient in the hybrid surgery group died of postoperative infection, the mortality rate was found 5.6% (1/18) in this group. There was no significant difference between the conventional surgery and hybrid surgery groups regarding the rate of postoperative events (p˃ 0.05). The following complications were seen in the conventional surgery group: Transient neurological deficits in 9 (37.5%) patients, stroke in 2 (8.3%) patients, paraplegia in 1 (4.2%) patient, bleeding in 5 (20.8%) patients, respiratory failure in 6 (25%) patients, cardiac complication in 1 (4.2%) patient, and renal failure in 3 (12.5%) patients. 4 (16.7%) patients required a tracheostomy as a result of prolonged intubation, and patients in the conventional surgery group received 4.6±3.8 (0-15) blood transfusion. Although we did not observe any transient neurological deficit, stroke, paraplegia or blood complication in the patients having hybrid surgery, we observed respiratory failure in 3 (16.7) patients, renal failure in 1 (5.6%) patient, and cardiac complication in 2 (11.1%) patients. Patients undergoing hybrid surgery were administered 1.4±1.4 (0-6) blood transfusions.  
No significant difference (p˃ 0.05) was identified between the conventional and hybrid surgery groups regarding the rates of parablegia, stroke, respiratory complication, tracheostomy, renal failure, cardiac complication, postoperative event, and the duration of intensive care. Whereas the rate of transient neurological deficits was significantly higher in the conventional surgery group compared to the hybrid surgery group (p < 0.05). Similarly, the postoperative bleeding rate was statistically significantly higher in the patients having conventional surgery as compared to the ones having hybrid surgery (p < 0.05). Additionally, the number of blood transfusions administered in the conventional surgery group was significantly higher compared to the hybrid surgery group (p < 0.05). In the conventional surgery group, we did not observe any significant difference between the patients who experienced complications and those who did not regarding the duration of pump, myocardial ischemia duration, cerebral ischemia duration, and selective cerebral perfusion (p ˃ 0.05).
Conclusion
Hybrid and conventional surgery should not be considered as two opposite methods; conversely, they should be regarded as complementary methods.  Considering its early and mid-term outcomes, hybrid surgery can be used for treatment of complicated diseases, such as aortic arch pathology, and yield results as good as classical surgery.  
Key Words
Aortic arch dissection, aortic arch aneurysm, replacement of aortic arch, arch debranching, endovascular treatment