Nefrektomi sırasında yapılan kot rezeksiyonunun postoperatif ağrı ve yaşam kalitesi üzerine etkisinin değerlendirilmesi
Evaluation of the effect of rib resection during nephrectomy on postoperative pain and quality of life
Yazar: ÜNSAL BAŞ
Danışman: DOÇ. DR. GÖKHAN SÖNMEZ
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Üroloji = Urology

Özet:
Amaç: Bu tez çalışmasında böbrek kanseri nedeniyle açık parsiyel nefrektomi yapılan hastalarda, per-operatif kot rezeksiyonunun per-operatif komplikasyonlar ve postoperatif ağrı üzerine etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Prospektif bu çalışmaya Haziran 2022- Ekim 2023 tarihleri arasında  flank insizyonla açık parsiyel nefrektomi uygulanan hastalar dâhil edilmiştir. Hastalar, operasyon sırasında kot çıkarılanlar (Grup 1) ve kot çıkarılmayanlar (Grup 2) olmak üzere gruplara ayrılmıştır.
Grupların yaş, cinsiyet, beden kitle indeksi (BKİ) gibi demografik verilerinin yanı sıra, tümör tarafı, tümör boyutu, çıkarılan kot uzunluğu, ameliyat süresi, kot çıkarma süresi, per-operatif komplikasyon oranı gibi bazı klinik verileri karşılaştırılmıştır.
Bunun yanında, grupların post-operatif 12-24-72. saatlerde ve post-operatif 21. gündeki ağrı seviyeleri Visual Analog Skala (VAS) skoru ile değerlendirilmiştir. Aynı zamanda hastaların ilk 72 saat içerisindeki analjezik kullanım oranları da karşılaştırılmıştır. 
P değerinin 0.05'ten küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Bulgular: Çalışmaya yaş ortalaması 62.1 ± 11.4 olan toplam 50 hasta dâhil edildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların 39 tanesi erkek, 21 tanesi kadın idi.  Operasyon sırasında 20 hastada kot çıkarılırken (Grup 1), 30 hastada kot çıkarılmadan ameliyat tamamlanmıştır (Grup 2). Gruplar yaş, cinsiyet, BKİ ve tümör boyutu ve tümör tarafı bakımından karşılaştırıldığında birbirine benzer olarak bulundu. 
Grupların post-operatif 12. saat, 1. gün, 3. gün ve 3. hafta VAS skorları karşılaştırıldığında, kot çıkarılan hastaların post-operatif 12. ve 24. saatlerde, kot çıkarılmayan hastalara göre daha fazla ağrı hissettiği ancak post-operatif 3. gün ve 3. haftada hastaların ağrı düzeylerinin benzer olduğu görüldü. Analjezik kullanımı bakımından da VAS skorları ile paralel sonuçlar elde edildi. 
Çalışmamızda hiçbir hastada per-operatif majör komplikasyon gelişmemiş olup, kot çıkarılan hastaların 4 tanesinde (%20), kot çıkarılmayan hastaların ise 3 tanesinde (%10) plevral yaralanma meydana gelmiştir (p=0.318). 
Sonuç: Çalışmamızın sonuçlarına göre, flank insizyonla gerçekleştirilen retroperitoneal böbrek cerrahilerinde cerraha geniş bir çalışma alanı sunan kot çıkarılması işlemi post-operatif erken dönemde hastalarda bir miktar ağrı artışına neden olsa da ameliyattan 48-72 saat sonra kot çıkarılmayan hastalar ile ağrı düzeyleri eşitlenmektedir. Kot çıkarılmasının uzun dönem (post-operatif 3. hafta) ağrı düzeyi ve per-operatif morbidite üzerine de etkisinin olmaması da önemli bir avantaj gibi görünmektedir. Bu nedenle, tüm hastalarda olmasa da anatomik yapısı elverişsiz, kitle yeri zor, yüksek BKİ'li veya kot mesafeleri dar olan hastalarda kot çıkarılması işlemi uygulanabilir bir alternatif olarak görülebilir.  
Anahtar Kelimeler: Ağrı, Böbrek Kanseri, Kot Çıkarılması, Parsiyel Nefrektomi,

Abstract:
Aim: The aim of this study was to evaluate the effect of peri-operative rib resection on peri-operative complications and postoperative pain in patients undergoing open partial nephrectomy for renal cancer.
Materials and Methods: This prospective study included patients who underwent open partial nephrectomy through the flank incision between June 2022 and October 2023. Patients were divided into two groups: those who underwent intraoperative rib removal (Group 1) and those who did not undergo rib removal (Group 2).
In addition to demographic data such as age, gender, body mass index (BMI), some clinical data such as tumor side, tumor size, length of the removed rib, operation time, rib removal time, and per-operative complication rate were compared.
In addition, the pain levels of the groups at post-operative 12-24-72 hours and post-operative day 21 were evaluated by Visual Analog Scale (VAS) score. At the same time, the rate of analgesic use in the first 72 hours was also compared. 
A P value less than 0.05 was considered statistically significant.
Results: A total of 50 patients with a mean age of 62.1 ± 11.4 years were included in the study. Of the patients included in the study, 39 were male and 21 were female.  During the operation, 20 patients underwent rib removal (Group 1) and 30 patients completed the operation without rib removal (Group 2). The groups were similar in terms of age, gender, BMI, tumor size and tumor side. 
When the post-operative VAS scores of the groups were compared at 12 hours, 1 day, 3 days and 3 weeks post-operatively, it was seen that the patients with rib removal felt more pain at 12 hours and 24 hours post-operatively than the patients without rib removal, but the pain levels of the patients were similar at 3 days and 3 weeks post-operatively. In terms of analgesic use, parallel results were obtained with VAS scores. 
In our study, no major per-operative complication developed in any patient, but pleural injury occurred in 4 (20%) of the patients with rib removal and 3 (10%) of the patients without rib removal (p=0.318).
Conclusions: In conclusion, the findings indicated that although rib removal, which provides a wide surgical window for the surgeon in retroperitoneal kidney surgeries performed with a flank incision, leads to increased pain in the early postoperative period, its pain level becomes similar to that of patients without rib removal within 48-72 h after the surgery. Additionally, it was also revealed that rib removal is highly advantageous since it has no significant effect on long-term (3rd postoperative week) pain level and perioperative morbidity. For these reasons, though not in all patients, rib removal can be considered a viable alternative in patients with an unfavorable anatomical structure, a mass in a difficult location, high BMI, and narrow inter-rib distances.
Key Words: Kidney Cancer, Partial Nephrectomy, Pain, Rib Removal