Çocuk yoğun bakım ünitesinde intravenöz immünglobulin kullanımı ve endikasyonlarının değerlendirilmesi
Evaluation of intravenous immunoglobulin use and indications in the pediatric intensive care unit
Yazar: EYLÜL ŞAHİN
Danışman: PROF. DR. HASAN AĞIN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Dr.Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Ve Cerrahisi Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units ; Yoğun bakım üniteleri-pediyatrik = Intensive care units-pediatric ; İmmünoglobülinler = Immunoglobulins ; İmmünoglobülinler-intravenöz = Immunoglobulins-intravenous

Özet:
Giriş: İntravenöz immünglobulin (İVİG) tedavisi ilk olarak 1960'lı yıllardan bu yana 
primer ve sekonder immün yetmezlik vakalarında kullanılmakta olup, son yıllarda birçok 
otoimmün, inflamatuar ve bazı infeksiyöz hastalıkların tedavisinde de yaygın olarak
kullanılmaya başlanmıştır. İntravenöz immünglobulin, immün yetersizliklerde eksik olan 
immünoglobulini yerine koyarak, inflamatuar ve otoimmün hastalıklarda ise immünmodülatuar 
mekanizmalarla etki etmektedir.
Amaç: 2014-2019 yılları arasında hastanemiz çocuk yoğun bakım ünitesinde yatan 
kritik hasta çocuklarda İVİG tedavisi alma endikasyonu oluşturan klinik durum ve hastalıkların 
değerlendirilmesidir.
Metod: Çalışmada Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma 
Hastanesi Çocuk Yoğun Bakım Ünitesinde İVİG tedavisi alan 94 olgunun hastane kayıtları 
incelendi. Hastaların yaşı, cinsiyeti, İVİG alma endikasyonları, altta yatan kronik hastalıkları, 
aldığı İVİG preparat içerikleri, İVİG doz ve süreleri, İVİG tedavisine bağlı yan etki, mortalite 
durumları, PRİSM skorları, düzenli İVİG tedavisi alma durumları kaydedildi.
Bulgular: Çalışmamıza dahil edilen toplam olgu sayısı 94 olup, 52'si kız, 42'si erkek 
olgulardan oluşmaktadır. Olguların 58'i (%62) 2 yaşın altında, 21'i (%22) 2 ile 12 yaş arasında, 
15'i (%16) de 12 yaşın üzerindeydi. 
 Olguların 80'i immünglobulin G içerikli ve 14'ü ise IgM ve IgA'dan zenginleştirilmiş 
İVİG preparatı aldığı görüldü. İmmünglobulin M ve IgA'dan zenginleştirilmiş İVİG 
preparatlarının 0,25 gr/kg dozunda kullanıldığı ve sadece sepsis tanılı olan olgulara verildiği 
saptandı. Sadece immunglobulin G içerikli İVİG preparatlarının ise sepsisli olgularla birlikte 
diğer endikasyonlarda kullanıldığı görüldü. Tedavi dozlarının ise endikasyonlara göre 
değişkenlik gösterdiği bulundu. 
 Çalışmamıza dahil edilen 94 olgunun çocuk yoğun bakım ünitesinde İVİG tedavisi 
alma endikasyonları değerlendirildiğinde; 59 (%62,8) olgu sepsis , 10 (%10,6) olgu miyokardit, 
5 (%5,3) olgu hemofagositik lenfohistiyositoz (HLH), 5 (%5,3) olgu primer immün yetmezlik, 
5 (%5,3) olgu otoimmün ensefalit, 5 (%5,3) olgu ağır pnömoni, 2 (%2,2) olgu idiyopatik 
trombositopenik purpura (İTP), 1 (%1,1) olgu Kawasaki hastalığı , 1 (%1,1) olgu Status 
epileptikus, 1 (%1,1) olgunun ise Steven Johnson sendromu nedeniyle tedavi aldığı görüldü. 
Olguların kronik hastalıklarına bakıldığında 16 olguda herhangi bir hastalık görülmezken diğer 
iv
olgularda hematolojik, metabolik, genetik, immün yetmezlik, nörolojik, kardiyak, kronik 
böbrek hastalığı olduğu saptandı.
Sepsis nedeniyle İVİG tedavisi verilen olguların 25 (%42,4)'inin sağ kaldığı, 17 
(%28,8)'sinin ilk 7 gün içerisinde kalan 17 (%28,8)'sinin ise 7-28 gün içerisinde kaybedildiği, 
kaybedilen tüm olgularında PRİSM skorlarının 20 üzerinde olduğu görüldü. Sepsis nedeniyle 
İVİG tedavisi alan olguların kronik hastalıkları değerlendirildiğinde 5 olgunun herhangi bir 
hastalığı olmadığı kalan olguların ise hematolojik, metabolik, genetik, immün yetmezlik, 
kardiyak, nörolojik ve kronik böbrek hastalığı olduğu bulundu. En sık mortalitenin hematolojik 
hastalığa sahip olan sepsis tanılı olgularda olduğu saptandı. Miyokardit nedeniyle İVİG tedavisi 
alan olguların %50'sinin kaybedildiği, ölen olguların hepsinin PRİSM skorlarının 20 üzerinde 
olduğu bulundu. Kaybedilen olguların altta yatan kronik hastalıkları metabolik, malignite ve 
kronik böbrek hastalığıydı. Hemofagositik lenfohistiyositoz nedeniyle İVİG tedavisi alan 
olgularımızın PRİSM skorları hepsinin 20 üzerinde olduğu, çocuk yoğun bakıma yatmadan 
öncede İVİG tedavisi aldıkları görüldü. Otoimmün ensefalit nedeniyle İVİG tedavisi alan 
olguların hiçbir kronik hastalığa sahip olmadığı ve sağ kalımlarının %100 olduğu saptandı. Ağır 
pnömoni nedeniyle İVİG tedavisi alan 5 olgunun kronik hastalıkları olduğu sadece 1'inde sağ 
kalım olduğu görüldü. Kawasaki hastalığı nedeniyle İVİG tedavisi alan olgumuzun 
miyokardiyal disfonksiyona bağlı kardiyak yetmezlik nedeniyle çocuk yoğun bakım ünitesinde 
yattığı, kaybedildiği görüldü. Primer immün yetmezlik nedeniyle düzenli İVİG tedavisi alan 5 
olgumuzun 2'sinin araya gören sekonder enfeksiyonlar ve pnömoni nedeniyle kaybedildiği 
saptandı. Kronik İTP tanılı olan olgularımızın İVİG tedavisi sonrası kliniklerinde iyileşme 
olduğu, trombosit değerlerinde yükselme olduğu görüldü. İntravenöz immünglobulin tedavisi 
alan olgulardan ikisinde yan etki olarak hipotansiyon görüldü. Olgulardan birinin Steven 
Johnson sendromu diğerinin ise HLH nedeniyle İVİG tedavisi aldığı saptandı.
Tartışma: Sonuç olarak çalışmamızda Çocuk Yoğun Bakım Ünitesinde T.C. Sağlık 
Bakanlığı Beşeri Tıbbi Ürün Onaylama Komisyonu tarafından endikasyon kapsamında olan 
hastalıkların tedavisinde kullanıldığı, dünya literatüründe yer alan potansiyel endike olarak 
tanımlanan hastalıklarda da kullanıldığı görülmüştür. Potansiyel endikasyon kapsamında olan 
birçok hastalık için İVİG tedavisinin yeri tartışmalı olup, daha fazla çalışmaya ihtiyaç 
duyulmaktadır.

Abstract:
INTRODUCTION: Intravenous immunoglobulin (IVIG) treatment has first been used 
in primary and secondary immunodeficiency cases since the 1960s, and has been widely used 
in the treatment of many autoimmune, inflammatory and some infectious diseases in recent 
years. Intravenous immunoglobulin acts by replacing the deficient immunglobulins in 
immundeficiencies and by various immunmodulatory mechanisms in inflammatory and 
autoimmune disorders.
 PURPOSE: Evaluation of clinical conditions and diseases that constitute an indication 
for IVIG treatment in children with critical illnesses hospitalized in our hospital's pediatric 
intensive care unit between 2014-2019.
 METHOD: In the study, the data of 94 patients who were treated in Dr. Behçet Uz 
Children's Education and Research Hospital Pediatric Intensive Care Unit were examined. Age, 
gender, IVIG indications, underlying chronic diseases, IVIG preparation contents, IVIG doses 
and durations, side effects related to IVIG treatment, mortality status, PRISM scores, and 
regular IVIG therapy were recorded.
 RESULTS: Of the 94 cases included in the study, 52 were girls and 42 were boys. Of 58 
(%62) cases were under 2 years old, 21 (%22) cases were between ages of 2 and 12, 15 (%16) 
cases were over 12 years old. It was observed that 80 of the cases received IVIG preparation 
containing immunoglobulin G, while the other 14 patients received IVIG preparation enriched 
with IgM and IgA. It was determined that IVIG preparations enriched with immunoglobulin M 
and IgA were used at a dose of 0.25 g / kg and were given only to patients with a diagnosis of 
sepsis. It was observed that IVIG preparations containing only immunoglobulin G were used in 
cases with sepsis and other indications. Treatment doses varied according to the indications for 
use.
 When the indications for IVIG treatment in the pediatric intensive care unit of 94 cases 
included in our study were evaluated; 59 (62.8%) cases were sepsis, 10 (10.6%) cases were 
myocarditis, 5 (5.3%) cases were hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH), 5 (5.3%) cases 
were primary immunodeficiency, 5 (%5,3) cases were autoimmune encephalitis, 5 (5.3%) cases 
were severe pneumonia, 2 (2.2%) cases were idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP), 1 
(1.1%) case was Kawasaki disease, 1 (1.1%) case ) case was Status epilepticus, 1 (1.1%) case 
was Steven Johnson syndrome. When the chronic diseases of the cases were evaluated, there 
vi
was no disease in 16 cases, the other cases had hematological, metabolic, genetic, 
immunodeficiency, neurological, cardiac, and chronic kidney disease.
 It was observed that 25 (42.4%) of the patients who received IVIG treatment for sepsis 
survived, 17 (28.8%) died within the first 7 days, and the other 17 (28.8%) cases died within 7-
28 days and PRISM scores of all the deceased cases were above 20. When the chronic diseases 
of the patients who received IVIG treatment for sepsis were evaluated, 5 patients did not have 
any disease, and the other patients had hematological, metabolic, genetic, immunodeficiency, 
cardiac, neurological and chronic kidney disease. Sepsis cases with hematological disease had 
the most frequent mortality rate. It was found that 50% of the patients who received IVIG 
treatment for myocarditis died and all of these patients who died had a PRISM score above 20. 
The underlying chronic diseases of the patients who die are metabolic, malignancy and chronic 
kidney disease. It was found that all of our patients who received IVIG treatment for 
hemophagocytic lymphohistiocytosis had PRISM scores above 20, and all patients received 
IVIG treatment before admission to the pediatric intensive care unit. Patients who received 
IVIG treatment for autoimmune encephalitis had no chronic disease and their survival was 
100%. Five patients who received IVIG therapy for severe pneumonia had chronic disease and 
only 1 survived. Our patient, who received IVIG due to Kawasaki disease, was admitted to the 
pediatric intensive care unit due to cardiac failure and ıt was determined that the case died due 
to complications related to her illness. Two of the 5 patients who received regular IVIG therapy 
for primary immunodeficiency died of secondary infections and pneumonia. Our patients with 
chronic ITP recovered after IVIG treatment and there was an increase in thrombocyte values. 
Hypotension was observed as a side effect in two of the patients who received intravenous 
immunoglobulin therapy and there was no side effect in the other patients. It was found that 
one of the patients with side effects was Steven Johnson syndrome and the other was receiving 
IVIG treatment due to HLH.
 DISCUSSION: As a result, our study shows that, IVIG is being used in our pediatric 
intensive care unit both for diseases and conditions categorized as indicated by Turkish 
Republic Ministry of Health Medical Products Approval Committee and also for diseases that 
are categorized as potentially indicated in global literature. Many studies are needed for the 
benefit of IVIG therapy in diseases categorized as potentially indicated