Minör kafa travması olan çocuklara yaklaşımda PECARN (pediatric emergency care applied research network) ve NICE (national ınstitute for health and care excellence) kafa travması rehberlerinin karşılaştırılması
The comparison of PECARN (pediatric emergency care applied research network) and NICE (national institute for health and care excellence) head trauma guidelines in management of children with minor head trauma
Yazar: YALÇIN MIRZAYEV
Danışman: PROF. DR. ÖZLEM TEKŞAM
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Giriş: Kafa travması olan çocuklar acil servislere başvuruların önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Ancak acil servise başvuran hastaların birçoğunu ciddi klinik semptom ve bulguya neden olmayan minör kafa travmaları oluşturduğundan ve çok az sayıda hastanın cerrahi girişim gerektiren bir patolojiye sahip olması nedeniyle, acil serviste çalışan hekimler için kafa travmasına yaklaşım oldukça karmaşık ve zor olabilmektedir. Bu nedenle acil hekimleri tarafından ciddi kafa travması olan hastaların erken tanınması ve doğru yönetilmesi morbidite, mortalite, radyasyon maruziyeti ve maliyetin azaltılması açısından son derece önemlidir. Son yıllarda bu zorluğu aşabilmek için hekimlere yol gösterecek klinik karar vermeyi kolaylaştıran rehberler oluşturulmuştur.
Amaç: Çalışmanın primer amacı, Çocuk Acil Polikliniğine minör kafa travması nedeniyle başvuran hastaların NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ve PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) kafa travması rehberlerine göre değerlendirilmesi ve bu rehberlerin çalışma popülasyonunda görülen anormal beyin bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları, travmatik beyin hasarı (TBH) ve ciddi TBH'yı göstermedeki duyarlılığı ve özgüllüğünün belirlenmesidir.
Metod: Çocuk Acil Polikliniğine 1 Haziran 2015 - 31 Mayıs 2016 tarihleri arasında minör kafa travması nedeniyle travma sonrası ilk 24 saat içerisinde başvuran 0-18 yaş arasındaki hastalar alındı ve hastaların dosyaları retrospektif olarak değerlendirildi. Elde edilen klinik bilgiler doğrultusunda beyin BT çekilen hastalar ve çekilme endikasyonları, anormal beyin BT bulguları, TBH ve ciddi TBH görülme sıklığı belirlendi. Daha sonra kaydedilen klinik bilgiler doğrultusunda tüm hastalar PECARN ve NICE kafa travması kılavuzlarına göre değerlendirilerek, her bir rehbere göre beyin BT görüntüleme sıklığı, anormal BT, TBH ve ciddi TBH sıklığı belirlendi. 
Bulgular: Çalışmaya 1539 minör kafa travmalı hasta dahil edildi. Hastaların ortanca yaşı 4 yıldı. Hastalarımızın kız/erkek oranı 1/1,8'di. En sık görülen travma mekanizması yüksekten düşme (p<0,001), en sık görülen başvuru şikayeti bilinç kaybı (%2,5), en sık görülen fizik mauyene bulgusu ise laserasyon (%30) idi. Hastaların %10'una beyin BT çekildiği ve bu hastaların %14,9'unda anormal BT bulguları olduğu saptandı. Beyin BT çekilen hastaların %11'inde TBH, %10,4'ünde ciddi TBH saptandı. Tüm popülasyonda TBH görülme sıklığı %1,1, ciddi TBH sıklığı ise %1 olarak bulundu. Çalışmaya dahil edilen hastaların %2,5'inin NICE kılavuzuna göre, %1,6'sının PECARN kılavuzuna göre BT görüntüleme yapılması endikasyonu olduğu görüldü. Travmatik beyin hasarını göstermede; NICE kafa travması rehberinin duyarlılığı %82,4; özgüllüğü %66,7 (PPD: %87,5, NPD: %57,1); PECARN kafa travması rehberinin duyarlılığı %76,5, özgüllüğü %100 (PPD: %100, NPD: %60) olarak saptandı.
Sonuç: Sonuç olarak NICE ve PECARN kafa travması rehberleri ile karşılaştırıldığında, beyin BT görüntülemesi yapılan hasta sayısının çok fazla olduğu görüldü. Her iki rehberin önerileri doğrultusunda BT sıklığı azalmış olsa da, bizim çalışma popülasyonumuzda bu rehberlerin duyarlılık ve özgüllüğü düşük saptandı. Minör kafa travması olan hastalarda PECARN rehberinin kullanımı faydalı gibi görünse de prospektif çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir. 

Anahtar Kelimeler: Minor kafa travması, travmatik beyin hasarı, ciddi TBH, beyin bilgisayarlı tomografi, NICE, PECARN

Abstract:
Introduction: Head trauma in children is among the most common reasons of pediatric emergency department admissions. The majority of patients with minor head trauma havemild symptoms and very few of them require surgical interventions. However, managementof head traumas might be complicated and challengingfor the physicians working in emergency services. Thus, it is vitally important for emergency physicians to establish an early diagnosis of the head trauma, manage it accurately and minimize morbidity, mortality and radiation exposure. Recently, several guidelines have been createdto overcome this difficulty and to guide the physicians in giving their clinical decisionseasily. 
Aim: The primary aim is to evaluate patients admitted to the Pediatric Emergency Department with minor head traumas by using NICE (National Institute for Health and Care Excellence) and PECARN (PaediatricEmergency Care Applied Research Network) head trauma guidelinesand to determine the specificity and sensitivity of the findings of abnormal brain computed tomography (CT), traumatic brain injury (TBI) and to indicate clinically important TBI (ciTBI). 
Method: Patients aging from 0 to 18 years admitted to the Pediatric Emergency Departmentwith minor head trauma within the first 24 hours of the incidentbetween June 1, 2015 and May 21, 2016 were included and patient's files were evaluated retrospectively.Patients who had a CT scan were identified.CT indications, CT findings, TBI and the frequency of ciTBI were recorded. All patients wereevaluated in accordance with the PECARN and NICE guidelines.
Findings: 1539 patients  (M/F 1/1.8) with minor head trauma were included in the study. Median age of the patients included were 4 years old. The most common head trauma mechanism was falls(p<0.001). While the most commonly seen complaint was loss of consciousness (2.5%) and the most frequent physical examination finding was laceration (30%). 10% of the patients had a brain CT scan and in 15% out of these patients abnormal CT findings were detected. 11% of the patients who underwent brain CT had TBI and 10.4% were determined to have ciTBI. Among the study population, the ratio of TBI was 1.1% and ciTBI was 1%. According to the NICE guideline, CT scan was indicated in 2.5% of patients while1.6% according to the PECARN guideline. The sensitivity of NICE head trauma guideline was 82.4%; and specificity was 66.7% (PPD: 87,5%, NPD: 57,1%) whereas the sensitivity of PECARN head trauma guideline was 76.5% and the specificity 100% (PPD: 100%, NPD: 60%) for identifying TBI.
Conclusion: Brain CT imaging rate was found to be higher in our study population when compared with NICE and PECARN head trauma guidelines. Even if the frequency of CT was reduced with the suggestion of both guidelines, sensitivity and specificity of these guidelines were found to be low in this study. However, though PECARN guideline seems to be beneficial in patients with minor head trauma, it needs to be supported by prospective studies.

Key Terms: Minor head trauma, traumatic brain injury, clinically important traumatic brain injury, Brain computerized tomography, NICE, PECARN