Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi'ne akut koroner sendrom nedeniyle yatan hastalarda katastrofik sağlık harcamaları ve buna etki eden etkenler
Catastrophic health expenditures in acute coronary syndrome patients at Dokuz Eylul University Hospital and affecting factors
Yazar: DURAN ADA
Danışman: PROF. DR. BÜLENT KILIÇ
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Halk Sağlığı = Public Health
Dizin: Hastaneye yatırma = Hospitalization ; Kalitatif analiz = Qualitative analysis ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Koroner dolaşım = Coronary circulation ; Maliyet = Cost ; Miyokard enfarktüsü = Myocardial infarction ; Sağlık = Health ; Sağlık harcamaları = Health expenditures ; Sosyal Güvenlik Kurumu = Social Security Institution

Özet:
Giriş ve Amaç
Cepten Sağlık Harcamaları (CSH) ve Katastrofik Sağlık Harcamaları (KSH) göstergeleri hastaları hastalığın mali etkilerine karşı izlemede kullanılan önemli araçlardandır. Bu çalışmanın amacı Dokuz Eylül Üniversite Hastanesine Ekim-Aralık 2014 tarihleri arasında başvuran hastalarda Akut Koroner Sendrom (AKS) ön tanısıyla tanı ve tedavi süreci başlatılan hastaların yaptıkları cepten sağlık harcamaları ve katastrofik sağlık harcamalarının belirlenmesi ve bunlara etki eden etkenlerin saptanmasıdır.
Yöntem
Çalışma kantitatif ve kalitatif olmak üzere iki aşamadan oluşmaktadır. Birinci aşamada  üniversite hastanesine Ekim-Aralık 2014 tarihleri arasında AKS nedeniyle yatan hastalara iki ayrı telefon görüşmesi yoluyla ulaşılmıştır. İlk görüşme hasta taburcu olduktan sonraki üç gün içinde ve ikinci görüşme ise tedavi altına alındığı tarihten 1 ay sonra yapılmıştır. İkinci aşamada araştırmanın kalitatif verileri toplanmıştır. Derinlemesine görüşmeler sağlık hizmet sunucularından (3 öğretim üyesi, 3 araştırma görevlisi doktor), hastane yöneticilerinden (3 kişi) ve hastalardan (3 KSH yapmış, 3 KSH yapmamış) olmak üzere toplam 15 kişiyle görüşülerek elde edilmiştir. Görüşmeler Ocak-Mart 2015 tarihlerinde yapılmıştır. Araştırmanın bağımlı değişkenleri CSH ve KSH varlığıdır. CSH, hastanın AKS nedeniyle şikayetinin başladığı andan bir ay içerisinde yapmış olduğu cepten harcamalardır. KSH varlığı ise CSH'nın eşdeğer hane halkına göre kişi başı aylık gelirinin %10 eşik değerini aşmasıdır. Niceliksel analizlerde SPSS 15.0 programı kullanılmıştır. Kalitatif analizler için tüm görüşmeler araştırmacı tarafından metne çevrilmiş, okunarak kodlanmış ve içerik (content) analiz yöntemi ile değerlendirilmiştir. Araştırma için etik kurul onayı ve resmi izinler alınmıştır.
Bulgular
Araştırma döneminde AKS ön tanısıyla yatırılan 208 kişiden %83.2'sine (173 kişi) ulaşılmıştır. Hastaların %10.1'i (21 kişi) çalışmaya katılmayı reddederken, %6.7'sine (14 kişi) ulaşılamamıştır. Ortalama CSH 201   olup, AKS hastalarının %59.0'ında CSH ve %23.1'inde KSH saptanmıştır. Toplam CSH'nın %58'ini SGK tarafından ödenmeyen tıbbi malzemeler oluştururken (ortalama 115.9  ), ikinci sırada toplam CSH'nın %15'ini oluşturan öğretim üyesi fark ücreti (özel muayene) gelmektedir (ortalama 30.7  ). Ayrıca hastaların %40'ı eczanede herhangi bir nedenle cepten harcama yaptıklarını belirtmişlerdir (ortalama 16.5 ). Gelir grupları arasında gelir düzeyi azaldıkça KSH yapma oranı anlamlı olarak artmaktadır (p:0.036). Mesleksel sınıf açısından ise kendi hesabına çalışanlar ve işverenler grubundan kaynaklanan (%41 KSH yapma oranı) anlamlı farklılık vardır (p:0.013). Ayrıca cerrahi tedavi önerilenlerin (%54), önerilmeyen gruba (%20) göre ve cepten sağlık harcamasını borç alarak yapan hastaların (%88), ödemesini aylık geliriyle yapan hastalara (%12) göre KSH yapma olasılığı anlamlı olarak fazladır (sırasıyla p:0.006 ve p:0.0001). Cinsiyet, yaş grubu, eğitim düzeyi, sağlık güvencesinin türüne göre KSH yapma arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur (p>0.05). Araştırmanın kalitatif bölümünde SGK (Sosyal Güvenlik Kurumu), SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) ve sağlık sistemi her üç grup (doktorlar, hastalar ve yöneticiler) için de benzer ölçüde ön plana çıkmaktadır. Üniversite hastanesi sorunları ve etik sorunlar konuları hastane yöneticilerinin daha fazla değindiği konulardır. Performansa dayalı ödeme sistemi ise hastane yöneticileri ve doktorlar tarafından en sık vurgulanan ortak konu olarak saptanmıştır. Hastane yöneticilerinin harcamalara etkisi doktorlar tarafından ön plana çıkartılırken, doktorların etkisi ise hastalar tarafından vurgulanan konudur. Özel sağlık hizmetleri ve hastaların beklentileri konuları ise hastalar ve doktorlar tarafından sık vurgulanan ortak konudur. Kalitatif analizler sonucunda ortaya çıkan ortak tema sağlık reformları (Sağlıkta Dönüşüm Programı) olmuştur. 
Sonuç  
SGK uygulamaları üniversite hastanesine başvuran AKS hastalarını CSH ve KSH açısından yeterince korumamaktadır. Ayrıca Sağlıkta Dönüşüm Programı performansa dayalı ödeme, SUT gibi yeni oluşturduğu yapılar üzerinden ve etik sorunlar ve sağlıkta özelleştirme gibi yeniden dönüştürdüğü bazı yapılar üzerinden CSH/KSH'yı artırdığı dikkati çekmektedir. CSH/KSH'nın azaltılması için reformların bu negatif özellikleri tekrar ele alınmalı, düzeltilmeli, SGK'nın AKS hastalarına yönelik geri ödeme kapsamı genişletilmelidir.

Abstract:
Introduction and Aim: 
Out-of-pocket Health Expenditures (OOPs) and Catastrophic Health Expenditures (CHE) indicators are important indicators against financial effects of the illness. The aim of this study is to determine CHE and OOPs in the patients applied to Dokuz Eylül University Hospital between October-December 2014 owing to Acute Coronary Syndrome (ACS) pre-diagnosis and whose treatment had been initiated and also identify affecting factors. 
Method :
The study is composed of two phases as quantitative and qualitative. In the first phase, patients hospitalized due to ACS at the Dokuz Eylül University hospital involved between October-December 2014 were reached through telephone calls. The first interview was carried out in the first three days following patient's discharge and the second one was performed one month later, the date when treatment of patients had been commenced. Qualitative data were collected in the second phase of the research. In-depth interviews were obtained by contacting a total of 15 individuals including health care providers (3 lecturers, 3 residents), hospital executive managers (3) and patients (3 with CHE, 3 without CHE). Interviews were performed between January-March 2015. Dependent variables of the research are OOPs and CHE variables. OOPs is expenses that patient spends within one month when his/her complaint due to ACS has initiated. CHE means that if it is 10% exceed of threshold value of monthly income for per person compared to equivalent household income. SPSS 15.0 programme was used in quantitative analyses. All interviews were transcribed to texts for qualitative analyses, than codes and sub-codes were created by reading and analysed by the content analysis method. Ethics committee approval and official permissions were obtained for the research. 
Findings:
Of 208 individuals hospitalized with ACS pre-diagnosis, 83.2% (173) were reached in research period. While 10.1% (21 individuals) denied participating in the study, 6.7% (14 persons) could not be reached. The mean OOPs was 201  .  Fifty-nine percent of ACS patients had OOPs while CHE was determined in 23.1%. While unpaid medical equipment by Social Security Institution (SSI) accounted for 58% of a total of OOPs (mean 115.9  ), in the second line contribution fee of academic staff examinations (private examination) forming 15% of OOPs (mean 30.7  ). In addition, 40% of patients had OOPs at the pharmacy (mean 16.5  ). When the income gets lower, CHE rate increases significantly (p:0.036). With regard to occupational class, there was a significant difference between self-employed&employer and the other groups (CHE rate 41%) (p:0.013). Moreover, CHE rate was significantly higher for those recommended to have surgical treatment (54%) compared to those not recommended (20%)  and those doing OOPs in return for loan (88%) compared to those doing the payment with their monthly income (12%) (respectively, p:0.006 and p:0.0001). There was no significant difference statistically in terms of CHE rate according to sex, age group, education level, social security type (p>0.05). 
In the qualitative part of the research, SSI, medical practices regulations and health system came into prominence for three groups (doctors, patients and managers) at similar levels. University hospital problems and ethical issues were mostly mentioned by hospital executive managers. Payment system based on performance was determined to be as common issue, mostly mentioned by hospital executives and doctors. The effect on expenditures by hospital executives was brought to the fore by doctors while the efffect of doctors was emphasized by patients. Private health services and patients' expectations, however, were most commonly highlighted issue by both patients and doctors. As a result of qualitative analyses, the main theme emerged was health reforms (Transformation Programme in Health). 
Result:
SSI applications do not sufficiently protect patients applying to university hospital with ACS in terms of OOPs and CHE. It draws attention that health transformation programme increases OOPs and CHE and creates new terms and concepts such as payment based on performance, medical practices regulations, ethical issues and privatization in health. The negative characteristics of these reforms should be retackle, corrected to reduce OOPs/CHE and repayment cover should be extended by SSI for patients with ACS.