Visseral leishmaniasis tanısında karşılaşılan sorunlar
Problems encountered during the diagnosis of visceral leishmaniasis
Yazar: HÜSEYİN ÇAKAN
Danışman: YRD. DOÇ. DR. VECDET ÖZ
İstanbul Üniversitesi / Adli Tıp Enstitüsü / Fen Bilimleri Ana Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2006
Konu: Adli Tıp = Forensic Medicine ; Mikrobiyoloji = Microbiology ; Parazitoloji = Parasitology
Dizin: Leishmaniasis-visceral = Leishmaniasis-visceral ; Problemler = Problems ; Teşhis = Diagnosis

Özet:
Bir enfeksiyon hastalığı olan leishmaniasis çok eskilere dayanan bir geçmişi olmasına rağmen hala hastalıkla ilk karşılaşıldığında akla getirilmemesi temel tanı sorunlarından biridir. Tanıda hızlı ve güvenilir laboratuar metotlardan biri olan PCR'nın de kullanılmasının önemi büyüktür.Çalışmamızın amacı Visseral Leishmaniasis (VL) süpheli hastaların kemik iliği ve kan örneklerini PCR yönünden araştırarak, uygulanan Giemsa, kültür ve diğer serolojik yöntem sonuçlarıyla karşılaştırmaktır. Ayrıca hastaların klinik dosyalarından bize gelene kadar hastalığı ile ilgili tanı ve hukuksal yönden karşılaştığı sorunların neler olduğunu belirleyerek, konunun toplumsal ve adli bilimler açısından önemini vurgulamak da amaçlanmıştır.Ülkemizde özelikle kıyı bölgelerinde rastlanan ancak İstanbul, İçel, Adana, Ankara, Konya ve Erzurum'da da vakaların bildirildiği VL'in etkeni Leishmania infantum'dur. Çalışmamızda 01.04.2002 tarihinden 30.04.2006 tarihine kadar VL şüpheli 59 hasta araştırılmıştır. VL'den şüphelenilen hastaların yattıkları hastaneye gidilerek hastalardan kemik iliği ve kan örnekleri alınmıştır. Kemik iliğinden hasta başında 3 adet NNN besiyerine ekim yapılmış ve yayma preparatlar hazırlanmıştır. Kan örneklerinden Formo-jel, ELISA IgG ve IFAT IgG testleri yapılmıştır. Tüpdeki kemik iliği örnekleri ve kalın damla preparatları PCR çalışması için Berlin'deki Humbold Üniversitesi Charite Hijyen ve Mikrobiyoloji Enstitüsü Moleküler Parazitoloji Bölümünde tamamlanmıştır. Çalışmamızın laboratuar tanısında VL şüpheli klinik örnekleri alınan toplam 59 hasta değerlendirilmiştir. Bunların 19 (% 32.2) `unda bir ya da daha fazla test pozitifliği saptanmıştır. Bu hastaların Giemsa boyası ile boyanan yayma prepratlarının mikroskobik incelemesinde 7 (% 11.8) hastanın tüm laboratuar tanı testleri pozitif, 4 (% 6.8) hastanın Giemsa boyası ile boyanan yayma preparatların mikroskobik incelemesi ve kültür sonucu pozitif iken tüm serolojik testleri negatif bulunmuş, yine bunların PCR sonuçları da pozitif olarak belirlenmiştir. Hastalardan 4 (% 6.8)'ünün direkt mikroskobik inceleme ve kültür sonuçları ve de PCR' ı negatif olduğu halde Formol-jel, ELISA IgG (>1.1 ISR), IFAT IgG (>1/256) testleri pozitif bulunmuştur. Çalışılan kemik iliği örneklerinden NNN besiyerlerinde üretilen Leishmania kültürlerinden 11 (18.6)'ne PCR (PCR-ITS1, DEC, Nesdet-PCR, RFLP) yapılarak bunların Leishmania infantum olduğu belirlenmiştir. Ayrıca hastalardan 2 (% 3.4 )'sinde P. vivax görülmüştür. 1 (% 1.7 )'ine leptospira tanısı konulurken, 1 (% 1.7)'ine de pnömoni tanısı konmuştur. Hastalardan 40 (% 67.8)'ında direkt mikroskobik incelemeler, kültür, serolojik testler ve PCR sonuçları negatif bulunmuştur.Testlerinde bir ya da daha fazla pozitiflik saptanan VL'li hastalar her ne kadar diğer bazı hastalıklarla benzer klinik tablo sergilese de, öncelikli olarak başlangıçta akla gelmeyişi temel tanı sorunu olarak görülmüştür. Bu durum hastaların yaşadıkları yerlerden çok değişik yerlere doğru tanı ve tedavi için başvurmaları, maddi ve manevi kayıplara uğramalarına ayrıca tanı ve tedavide geç kalmalarına yol açmaktadır. Çalışmamızda PCR yönteminin VL tanısında kullanılmasının uygun olabileceği saptanmıştır. Ancak güç ve zor alınan klinik örneklerin yeterli olmaması göz önüne alınarak diğer laboratuar tanı testleriyle birlikte uygulanmasının tanıda hassasiyeti artırabileceği ve de bunun sonucunda olası tanı kusurlarını azaltacağı göz önüne alınmalıdır. Ayrıca günümüzde artmış olan ulaşım imkanları nedeniyle VL'nin başka bölgelere taşınabileceği düşünülmeli ve şüpheli vakalarda VL'in atlanmayarak akılda tutulması gereken bir hastalık olduğu da unutulmamalıdır.

Abstract:
Even though Leishmaniasis can be traced far back as an infectious disease, yet confronted with the symptoms, it shows to be one of the problematical for clinical diagnosis. Therefore, the value of PCR as an alternative laboratory method for diagnosing allows its use for the ease of processing and the short time of obtaining results.The aim of this study is to compare the laboratory aspects related to PCR, using specimen of bone marrow and blood, taken from patients suspected for Visceral Leishmaniasis (VL), and the results of Giemsa, culture, and different serological methods. Furthermore, the evaluation of appearance of problems related to clinical and legal aspects, social reflexes, and forensic issues.The agent of this cutaneous cases occur in coastal regions of Turkey, with some reported cases in Istanbul, Içel, Adana, Konya and Erzurum, and were detected as Leishmania infantum. In this study, 59 patients suspected for VL were presented from 2002 to 2006. The bone narrow samples of each patient were applied to 3 NNN culture media, and microscopic smears were prepared, and using the blood collections, Formo-gel, ELISA IgG and IFAT IgG tests were done. The PCR testing of bone narrow samples, and the thick drop preparation were performed in The Humboldt University Charité Hygiene and Microbiology Institute, Department of Molecular Parasitology, Berlin. In the group of patients, 19 were confirmed positive for one or more of the diagnosing tests. According to the Giemsa tests, 7 were considered positive to all of the laboratory methods, while only 4 showed negative results only for serological tests. However, these 4 cases were shown again positive, using the PCR method. Further, Formol-gel, ELISA IgG, and IFAT IgG tests were positive in 4 individuals, who were negative for direct microscopic examination, culture, and PCR. Using PCR, Leishmania cultures in NNN of bone narrow samples 11 cases were confirmed for Leishmania infantum. Moreover, P. vivax was detected in 2 samples, 1 patient diagnosed as leptospira, and 1 as pneumonia. In 40 out of 59 cases, direct microscopic examination, culture, serological tests, and PCR showed negative results It shows, that VL patients showing one or more positive test results, exhibit similar clinical symptoms as with some other diseases, and therefore poses main diagnostic problems. In these situations, patients are compromised, regarding to early diagnosis, as well as financially and mentally.In conclusion, the advantages of PCR for diagnosing Leishmaniasis should be considered in the context of the diagnostic services and according to epidemiological and clinical characteristics of the disease. Although, due to the insufficient character and number of clinical samples, which were collected under difficulty, simultaneous application of PCR along with the other tests may improve the sensitivity, leading to less diagnostic errors. Also, it should be kept in mind, that improvements in travel opportunities might cause the transfer of VL and therefore acquires more knowledge about the disease, particularly in suspicious cases.