Rektum tümörü cerrahisinde laparoskopinin çevresel cerrahi sınır pozitifliği ve sağkalım üzerine etkisi
Effect of laparoscopy for rectal cancer surgery on circumferential resection margin involvement and survival
Yazar: AHMET CEM DURAL
Danışman: PROF. DR. DURSUN BUĞRA
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Cerrahi-sindirim sistemi = Surgery-digestive system ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Rektal neoplazmlar = Rectal neoplasms ; Sağkalım = Survival

Özet:
Amaç: Onkolojik ilkelerin uygulanabilirliğine dair kaygılar nedeniyle rektum cerrahisinde laparoskopi kullanımı halen tartışmalıdır. Rektum kanserlerinde çevresel cerrahi sınır (ÇCS) pozitifliği ana prognostik faktörlerden biridir. Bu çalışmada kliniğimizde gerçekleştirilen laparoskopik ve açık rektum rezeksiyonlarındaki ÇCS pozitifliğinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.Yöntem ve gereç: Ekim 2002 ile Ağustos 2008 tarihleri arasında rektum kanseri tanısı ile laparoskopik veya açık cerrahi uygulanan ardışık 579 hasta ÇCS pozitifliği açısından değerlendirilmiştir. ÇCS pozitifliği ile birlikte, yaş, cins, tümör lokalizasyonu, tümör boyutu, neoadjuvan tedavi, uygulanan cerrahi tipi, sonuçlar değişken olarak değerlendirilmiştir.Bulgular: Rektum kanseri tanısıyla rezeksiyon uygulanmış 579 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Ortalama yaş 58,6±13,9 olup, her iki grupta da erkekler sayıca fazla bulunmuştur (E: 329 / K: 250). Yaş (p= 0,6), cinsiyet (p= 0,39), tümör evresi (p= 0,3), tümör yerleşimi (p= 0,059) gibi demografik veriler açısından grupların dağılımı homojendir. 266 hastaya (% 46) laparoskopik rezeksiyon, kalan hastalara açık cerrahi uygulanmıştır (n= 313, % 54). Sfinkter koruyucu cerrahi oranı tüm seride % 64,5'tir (n= 374). 32 hastada (% 5,5) ÇCS pozitif bulunmuştur. 15 olgu ( % 5,6) laparoskopi grubunda, 17 olgu (% 5,4) açık cerrahi grubundadır (p= 0,9). T ve N evreleri ÇCS pozitifliği ile korrelasyon göstermiştir (p= 0,003 ve 0,0025). 21 olguda (% 3,62) lokal nüks görülmüştür. Laparoskopi grubunda % 3, açık cerrahi grubunda % 4,1'dir.ÇCS (-) olguların % 2,93'ünde, ÇCS (+) olguların % 15,6'sında lokal nüks görülmüştür. ÇCS pozitifliği ile lokal nüks arasında yakın korrelasyon saptanmıştır (p= 0,0001). Serinin ortalama takip süresi 29 aydır (5-79 ay). Sağkalım laparoskopi grubunda % 93,2, açık cerrahi grubunda % 81,1'dir (p> 0,05). ÇCS (-) olgularda sağkalım % 86,8, ÇCS (+) olgularda % 84,3'tür (p= 0,36).Sonuç: Total mezorektal eksizyonun laparoskopik olarak uygulanmasının ÇCS pozitifliği üzerine herhangi bir olumlu-olumsuz etkisi yoktur (p= 0,9). ÇCS pozitifliği ile korrelasyon gösteren değişkenler; tümör boyutu, yerleşimi, T ve N evreleri olarak saptanmıştır. ÇCS pozitifliği lokal nüks ile ilişkili (p=0.0001), sağkalımla ilişkisiz (p= 0,36) bulunmuştur .

Abstract:
Aim: Laparoscopic rectal cancer resections still remain controversial due to fears that oncologic principles will be compromised. One of the main prognostic factors in rectal cancer is the circumferential margin (CRM). The aim of this study was to evaluate the influence of the laparoscopic rectal cancer surgery on CRM involvement.Method & material: A consecutive series of 579 patients with rectal cancer who underwent laparoscopic or open rectal resection from October 2002 to August 2008 were evaluated for CRM results. CRM involvement and variables in terms of age, gender, localization of tumor, tumor size, neoadjuvant theraphy, type of surgery and resection and outcomes were investigated.Results: In this study 579 patients patients who underwent rectal cancer resection were retrospectively analyzed. The mean age was 58.6±13.9, males were predominantly high in the entire group ( 329 vs 250). The demographic data of the two groups were comparable in terms of age (p= 0.6), gender (p= 0.39), stage (p= 0.3), tumor location (p= 0.059) respectively. Laparoscopic resections performed in 266 patients (46 %), the rest of them underwent open (n= 313, 54 %) resection. Overall rate of sphincter preserving surgery was 64.5 % (n= 374).Only 32 (5.5%) patients were found to had CRM involvement. Rates of CRM involvement were similar between laparoscopic and open groups (5.6 % vs. 5.4 %) respectively. T and N stages of the tumors were directly correlated with CRM involvement (p= 0.003 vs 0.0025). Overall local recurrence rate was only 3.62 % (3 % laparoscopy vs. 4.1 % open). Higher local recurrence rate was reported for CRM positive group (15.6 %), while only 2.93 % local recurrences were diagnosed in CRM negative group. Positive CRM is highly correlated with the local recurrence (p= 0.0001).Mean follow up period was 29 months (range 5-79). The survival rate of the laparoscopy and open groups were 93.2 % and 81.1 % respectively (p> 0.05). The survival rate of the CRM positive and negative group were 84.3 % and 86.8 % respectively (p=0.36).Conclusion: Laparoscopic total mesorectal excision (TME) has no effect on CRM positivity (p= 0.9). Variables found to have positive correlation with CRM involvement were tumor size, localization, T and N stages. Local recurrence rate was strongly associated by CRM involvement (p= 0.0001). CRM involvement has no correlation with overall survival (p= 0.36).