Akut mezenterik iskemi tanısında prokalsitonin ve d-dimer seviyelerinin değeri
The diagnostic value of procalcitonin and d-dimer levels in mesenteric ischemia
Yazar: YUNUS KARACA
Danışman: YRD. DOÇ. DR. SÜLEYMAN TÜREDİ
Karadeniz Teknik Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: D-dimer = D-dimer ; Kalsitonin = Calcitonin ; Malondialdehit = Malondialdehyde ; Mezenter = Mesentery ; Mezenterik arterler = Mesenteric arteries ; Mezenterik vasküler tıkanma = Mesenteric vascular occlusion ; İskemi = Ischemia

Özet:
Akut mezenterik iskemi (AMİ) nadir görülen ancak sıklıkla geç tanı konulması nedeniyle yüksek mortaliteye sahip olan gerçek bir acil durumdur. Tanısal görüntüleme yöntemleri, cerrahi teknikler ve yoğun bakım desteğindeki gelişmelere rağmen AMİ yüksek mortalite oranlarında son senelerde bariz bir değişiklik olmamıştır. Bunun nedeni, barsak nekrozu gelişmeden önce AMİ tanısının koyulabilmesindeki güçlüklerin devam etmesinden kaynaklanmaktadır. Mezenter iskemili hastalarda oluşan inflamasyon ve özellikle iskemik barsak segmentinde meydana gelen bakteri translokasyonu abdominal kaynaklı sepsislere yol açmaktadır.Bu deneysel çalışma AMİ hastalarında meydana gelen bakteri translokasyonu ve sepsise meyil göz önüne alınarak günümüzde sepsis erken tanısında kullanılmakta olan prokalsitoninin (PCT), AMİ'nin farklı zaman periyotlarındaki, düzeylerinin değerlendirilmesi ve mezenter iskemi tanısında PCT düzeylerinin tanısal değerinin belirlenmesi, PCT düzeyleri ile D-dimer, laktat ve histolojik skorlar arasındaki ilişkinin incelenmesi amacıyla gerçekleştirilmiştir.Bu randomize kontrollü çalışmada 48 Spraque Dawley dişi rat 8 gruba ayrıldı: Dört kontrol grubu (Grup 1, 3, 5 ve 7) ve dört iskemi grubu (Grup 2, 4, 6 ve 8). Kontrol grubuna sadece laparotomi uygulandıktan sonraki 30. dakika (Grup 1), 2.saat (Grup 3), 6.saat (Grup 5) ve 12. saatte (Grup 7); iskemi grubuna laparotomi uygulandıktan sonra süprior mezenter arteri klemplenip mezenter iskemi oluşturulduktan sonraki 30. dakika (Grup 2), 2.saat (Grup 4), 6.saat (Grup 6) ve 12. saatte (Grup 8) PCT, Laktat, MDA ve D-dimer ölçümleri için kan örnekleri alınması ve grupların histolojik hasar skorlarının belirlenip karşılaştırılması planlandı.Mezenter arteri bağlandıktan 12 saat sonra kan alınması planlanan 8.grup ratlar takip süresince 6-12 saat içerisinde öldüler. Bu nedenle 8. grup ve bu grubun kontrol grubu olarak alınan sadece laparotomi yapıldıktan 12 saat sonra kan alınacak 7.grup ratlar daha ileri değerlendirmeye alınmadı. Çalışma sonuçlarımıza göre aynı zaman diliminde iskemi grupları ile kontrol grupları arasında biyokimyasal parametreler karşılaştırıldığında sadece 2 saatlik kontrol grubu (Grup 3) ile iskemi grubu (Grup 5) arasındaki laktat seviyeleri ve 6 saatlik kontrol grubu (Grup 4) ile iskemi grubu (Grup 6) PCT seviyeleri anlamlı derecede farklı saptandı (laktat için p=0.017; prokalsitonin için p=0.005). Diğer tüm karşılaştırmalarda anlamlı bir fark tespit edilmedi (tüm zaman dilimleri ve tüm karşılaştırmalar için p>0.05). Aynı zaman dilimindeki kontrol grupları ile iskemi gruplarının histopatolojik hasar açısından karşılaştırmalarında iskemik gruplarda belirgin derecede daha fazla hasar olduğu izlendi (30.dakika için p=0.009, 2.saat için p=0.04, 6.saat için p=0.001). Biyokimyasal parametrelerin korelasyonu incelendiğinde sadece D-dimer ve laktat düzeyleri birbirleri ile anlamlı bir pozitif korelasyon göstermekteydi. Histopatolojik hasar ile biyokimyasal parametrelerden sadece laktat düzeyleri arasında güçlü ve anlamlı bir pozitif korelasyon mevcuttu.Sonuç olarak, AMİ'de erken dönemde değerlendirdiğimiz biyokimyasal parametrelerden sadece laktat düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı artış göstermektedir. Bu sonuçlar AMİ erken tanısında sadece laktat düzeylerinin kullanışlı olabileceği yönünde fikir vermektedir. Mezenter iskeminin geç dönemlerinde yükselen PCT düzeyleri erken tanıda kullanılamasa bile iskeminin ilerlediği ve bakteriyel translokasyonun başladığını göstermesi açısından önemli olabilir. Bu açıdan bakıldığında prognostik amaçla kullanılabilecek bir parametre olma potansiyeli bulunan PCT düzeylerinin klinik çalışmalar ile irdelenmesi gereklidir.

Abstract:
Acute mesenteric ischemia (AMI) is rarely encountered but it is a real urgent case which has a high mortality rate often due to the late diagnosis. Although the improvements in diagnostic imaging techniques, surgical techniques and intensive care unit, there has not been apperant changes in AMI high mortality rates in recent years. This is caused by continuing difficulties in trying to diagnose AMI before the bowel necrosis occurs. Inflammation that occurs in the patients with mesenteric ischemia and especially the bacteria translocation which comes into being in the ischemic bowel segment result in abdominal sepsises.This experimental study was made with a view to evoluate the procalcitonin (PCT) levels in different periods of time of the AMI which is used for the early diagnosis of sepsis today and to determine the diagnostic values of PCT levels in the diagnosis of mesenteric ischemia, and to analyse the relations between the PCT levels and D-dimer, lactate and histological scores, by considering the tendency to sepsis and bacterial translocation that occur in AMI patients.In this randomized, controlled study, 48 Spraque Dawley female rats were divided into 8 groups: Four control groups (Groups 1,3,5 and 7) and four ischemic groups (Groups 2,4,6 and 8). Collecting the blood samples for PCT, Lactate, MDA and D-dimer measurements in the 30th min. after applying only laparotomy to the control group (Group 1), 2nd hour (Group 3), 6th hour (Group 5) and 12th hour (Group 7); In the 30 min. (Group 2) after applying laparotomy to the ischemic group and then forming mesenteric ischemia by clamping the superior mesenteric artery, 2nd hour (Group 4), 6th hour (Group 6) and in the 12th hour (Group 8) and determination of the histological damage scores of the groups and compare them were planned.Rats in the Group 8, blood samples of which were planned to be collected after applying the mesenteric artery ligation died within 6-12 hours. Therefore, Group 8 and Group 7, as the control group of the 8th Group, blood samples of which also were planned to be collected after applying only laparotomy were not included in the further evoluation. According to the results of our study, lactate levels between only 2-hours control group (Group 3) and the ischemic group (Group 5), and PCT levels between 6-hours control group (Group 4) and the ischemic group (Group 6) were significantly different (for lactate p=0.017; for procalcitonin p= 0.005) when compairing the biochemical parameters between the ischemic groups and control groups in the same period of time. There were not a considerable difference in all other comparisons (for all periods of time and all comparisons p>0.05). In the histopathological damage comparisons of control groups and ischemic groups in the same period of time, there were obviously more damage in the ischemic groups (for 30 min. p= 0.009, 2 h. p= 0.04, 6 h. p= 0.001). Only D-dimer and lactate levels showed a significant positive correlation with each other when the corelation of biochemical parameters were analysed. For histopathological damage and biochemical parameters, only there were strong and significant positive correlation between lactate levels.In conlusion, only lactate levels show statistically significant increase in biochemical parameters which were evoluated in the early period in AMI. These result suggests that only lactate levels are useful for the early diagnosis of AMI. Although PCT levels increasing in the late periods of mesenteric ischemia may not be used for the early diagnosis, it can be important to show the proceed of ischemia and the beginning of bacterial translocation. Within this aspect, PCT levels which have the potential to be a parameter that can be used for prognostic purpose must be taken into consideration with the clinical studies.