Serebral palside femoral anteversiyonun klinik ve radyolojik olarak değerlendirilmesi
Evaluation of femoral anteversion with clinical and radiological techniques in cerebral palsy
Yazar: TÜLAY TEKDEMİR TİFTİK
Danışman: UZMAN SİBEL ÜNSAL DELİALİOĞLU
Sağlık Bakanlığı / Ankara Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation

Özet:
Serebral Palsi (SP); gelişmekte olan fetal veya infant beyninde oluşan progressif olmayan bir hasara bağlı olarak gelişen, aktivite limitasyonuna neden olan, hareket ve postür gelişiminin bir grup kalıcı bozukluğudur. Serebral Palsi'deki motor bozukluklara çoğunlukla duyusal ve algısal problemler, kognitif bozukluklar, iletişimsel ve davranışsal problemler, epilepsi ve sekonder kas-iskelet sistemi problemleri eşlik etmektedir (1). 
SP'li çocuklar doğduklarında normal bir iskelete sahiptir, fakat sıklıkla büyüdükçe alt ekstremitelerde iskelet deformiteleri geliştirirler. Kemikler üzerinde oluşan anormal kas ve eklem güçlerinin, SP'li çocuklarda oluşan kemik deformitelerinin en önemli nedeni olduğu düşünülmektedir (27,28). SP'de kalçada görülen önemli deformitelerden biri de artmış femoral anteversiyondur. 
Femoral anteversiyon, femur boynu ekseniyle femurun transkondiler ekseni arasındaki açıdır (36). İntrauterin dönemde yaklaşık 55-60 derece olan anteversiyon açısı doğumda yaklaşık 30 derecedir (37,38,39,40,41) ve postnatal dönemde, normal büyüme ile birlikte gittikçe azalarak 20 derecenin altına iner (43). Ancak SP'li olgularda spastisite varlığı ve motor kontrolün zayıf olması femurun normal derotasyonunu engelleyerek anteversiyonun azalmasını önler (44). SP'li olgularda, artmış ya da azalmış femoral anteversiyon açısının önemi, yürüyüş anomalilerine, kalça dislokasyonu ve subluksasyonu riskinde artışa yol açmasıdır (47). 
Femoral anteversiyonun doğru değerlendirilmesi derotasyon osteotomisi yapılacak hastaların belirlenmesi açısından önemlidir (54). Bu nedenle femoral anteversiyonun değerlendirilmesinde çeşitli klinik testler ve radyolojik yöntemler tanımlanmıştır (54,78).  Çalışmamızın amacı merkezimizde yatarak rehabilite edilen SP'li hastalarda femoral anteversiyon açısının klinik ve radyolojik yöntemlerle değerlendirilerek klinik ve radyolojik yöntemlerin birbiriyle ilişkisinin ortaya konmasıdır.   
Çalışmaya daha önce kalça yumuşak doku ya da kemik operasyonu geçirmemiş, koopere olabilen, 31 SP'li olgu  (6 kız, 16 erkek) alındı. SP tipi kaydedildi. Klinik muayeneleri yapılarak kalça eklem hareket açıklıkları (iç rotasyon, dış rotasyon, fleksiyon, ekstansiyon, abduksiyon, adduksiyon) belirlendi. Kalça fleksör ve adduktör kas tonusunun değerlendirilmesinde Ashworth Skalası kullanıldı. Hareket bozukluğunun ciddiyetini sınıflandırmak için standardize bir sistem olan Gross Motor Function Classification System (GMFCS) kullanıldı.
Femoral anteversiyonun klinik değerlendirmesinde Ryder testi, radyolojik değerlendirmede Rippstein-Müller yöntemine göre direkt grafi, Murphy yöntemine göre bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans görüntüleme kullanıldı. 
Hastaların kalça ryder testi femoral anteversiyon açı ölçüm ortalaması 38,2±8,4, direkt grafi anteversiyon açı ölçüm ortalaması 56,5±14,2, BT anteversiyon açı ölçüm ortalaması 29,0±10,5 ve MRG anteversiyon açı ölçüm ortalaması 37,3±10,6 olarak bulundu.
Cinsiyete ve SP tipine göre klinik ve radyolojik femoral anteversiyon açı ölçüm ortalamaları arasında fark saptanmadı. 
Kalça Ryder testi (r=0,521, p=0,001) ve BT (r=0,428, p=0,004) ile kalça iç rotasyon EHA açı ölçümü arasında anlamlı pozitif korelasyon saptandı. Başka bir ifadeyle kalça iç rotasyon EHA açısı arttıkça Ryder testinde ve BT ile saptanan anteversiyon açısının da arttığı gözlendi.
Adduktör spastisitesi olan hastaların BT ile ölçülen femoral anteversiyon açı ortalamalarının spastisitesi olmayan hastalardan anlamlı şekilde daha yüksek olduğu saptandı (p=0,040).
Femoral anteversiyon ölçümünde Ryder testinin hem direkt grafi (r=0,447, p=0,002).  hem de BT ile (r=0,447, p=0,002) korele olduğunu saptadık.

Ryder testi, direkt grafi ve MRG'nin femoral anteversiyonun değerlendirilmesinde pozitif kestirim değerlerinin birbirine çok yakın ve düşük olduğunu buna karşılık, Ryder testi ve direkt grafinin negatif kestirim değerlerinin MRG'den daha yüksek olduğunu saptadık. 
Sonuç olarak, SP'li olgularda femoral anteversiyon açısı sağlıklı populasyonda tanımlanan değerlerden daha yüksek bulunmuştur. Adduktör spastisite femoral anteversiyon gelişiminde önemli bir faktördür. SP tipi ve cinsiyet femoral anteversiyonu etkilememektedir. Fizik muayenede kalça iç rotasyon EHA artışı femoral anteversiyon açısından uyarıcı bir bulgu olarak ele alınmalı ve bu hastalarda femoral anteversiyon klinik ve radyolojik yöntemlerle değerlendirilmelidir. Ryder testi, kemik ve yumuşak doku operasyonu geçirmemiş ve obesitesi olmayan olgularda, doğru sonuç veren bir testtir. Direkt grafi ve MRG'nin pozitif kestirim değerlerinin birbirine çok yakın olmasına karşılık, direkt grafinin negatif kestirim değerlerinin MRG'den daha yüksek olduğu görülmüştür. Bu nedenle ve ayrıca daha kolay uygulanması, maliyetinin daha düşük olmasından dolayı femoral anteversiyon ölçümünde, pozisyonlamaya dikkat edilerek, Rippstein-Müller tekniğine göre direkt grafi MRG yerine tercih edilebilir.

Abstract: