Geleneksel laringoskopi ile video destekli laringoskopi yöntemlerinin, normal ve zor havayolu çocuk simülasyon maketinde karşılaştırılması
Comparison of conventional laryngoscopy and video supported laryngoscopy techniques in pediatric simulation manikin with normal and difficult airway scenarios
Yazar: HASAN MURAT AKDAĞ
Danışman: PROF. DR. YILDIRAY ÇETE
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Entübasyon = Intubation ; Laringoskopi = Laryngoscopy ; Solunum sistemi = Respiratory system ; Çocuklar = Children

Özet:
Acil Tıp Uzmanlığının en bilinen "motto" su, yani temeli, İngilizce kaynaklarda "ABC" olarak kısaltılan, havayolu açıklığının güvence altına alınması ve solunum ve dolaşım desteğinin sağlanmasıdır. Acil servislere başvuran ister çocuk ister erişkin olsun genel durumu kötü olan kritik hastaların yönetim sürecinde bu uygulamanın hayati önemde olduğu aşikardır. Bu nedenle tüm acil tıp uzmanları eğitim süreçleri boyunca ABC uygulamalarını çok iyi öğrenmek, alternatif becerilere sahip olmak ve bu becerilerde ustalaşmak zorundadırlar.
Çocuk hava yolu, anatomik doğal farklılıklar (büyük oksiput, büyük dil, küçük çene, yumuşak dokuların fazlalığı, küçük ağız, dar hava yolu, kısa boyun, daha sefalik ve öne yerleşimli larinks, dar krikoid halka gibi) nedeniyle alışkın olmayan, yetişkin acil servislerinde başlı başına zorluk yaratabilir. Örneğin vokal kordları geçen entübasyon tüpü dar krikoid halka nedeniyle daha ileri gidemeyebilir, hatta vokal kord altına yerleşmiş bir yabancı cisimde temel yaşam desteği manevraları, hatta cerrahi krikotirotomi yetersiz kalabilir. Ek olarak artan oksijen ihtiyacı, azalmış fonksiyonel rezüdüel kapasite, özellikle küçük çocuk ve infantlarda larengeal irritasyonda artmış vagal tonusa bağlı bradikardi ve bronkospazm yatkınlığı, yetişkin benzeri kooperasyonun kurulamaması gibi fizyolojik ve kognitif diğer doğal nedenlerin acil servis hekimlerinin işini daha da zorlaştırdığı öngörülebilir. Nadir de olsa ciddi travmayla gelen pediyatrik hastalar, ki mideleri genelde boş değildir, acil servisin ameliyathane şartlarına göre daha kaotik ortamında belki de olabilecek en kötü senaryodur.
Son yıllarda geliştirilen alternatif havayolu açma tekniklerinden birisi de videolaringoskobidir. Zor hava yolunda başarıyı arttırdığını, endotrakeal entübasyon süresini kısalttığını, başarısız entübasyon riskinin azalttığını, görüşü arttırdığını, servikal mobilizasyonu azalttığını gösteren acil ve pediyatrik acil uygulamalarından çıkmış çalışmalar son yıllarda artış göstertmiştir. Bu nedenle zor hava yolunda ilk seçenek olarak önerilmeye başlanmış ve videolaringoskopi ile yapılan çalışmalar artmıştır.
Burada yapılan çalışmanın amacı çocuk yaş grubunda geleneksel entübasyon yöntemi ile video destekli görüntüleme yönteminin entübasyon başarısı, süresi (glottik açıklığın görüldüğü süre, endotrakeal tüpün yerleştirilme süresi), girişim sayısı, Cormack-Lehane derecelendirmesi, glottik açıklık yüzdesi, dental bası, öğrenme süreci, normal ve zor (rijid boyunluklu) havayolu senaryolarında karşılaştırılmasıdır.
24 acil servis araştırma görevlisi çocuk simülasyonu sağlayan (6 yaş) SimJunior® eğitim maketi üzerinde normal ve zor hava yolu simülasyonlarında her iki yöntem ile toplam 144 entübasyon gerçekleştirdi.
Normal hava yolunda kullanılan laringoskoplar arasında entübasyon süreleri ve tüpün yerleştirme süreleri açısından anlamlı fark bulunmazken, glottisin görüş açıklığı, (Cormack-Lehane derecelendirme, POGO), dental bası ve zorluk dereceleri arasında videolaringoskopi düz bıçak kullanımı lehine istatistiksel anlamlı fark saptandı. En önemli sonuç ise, zor hava yolu senaryosunda V-Miller laringoskopta entübasyon süresinin kısaldığı, glottik açıklığı görüş süresinin kısaldığı, glottik görüş ve açıklığın daha iyi olduğu, dental basının daha az olduğu, uygulayıcılar için daha kolay olduğu izlenmiştir.
Videolaringoskoplar üzerinde yapılan çalışmalardan çıkacak dikkate değer sonuç, belki de, zor hava yolu senaryolarında etkinliğini göstermesi olabilir. Acil serviste entübasyon gerektiren çocuk travma hastalarında entübasyon için ilk tercih veya ilk alternatif tercih V-Miller laringoskopi olabilir

Abstract:
The 'motto' of the Emergency practices is the ABC, meaning the airway protection, and supporting the respiration and the circulation, especially in children. Despite the age, management of every critically ill but not arrested patient in the ED starts in these baselines. Thus, the ED practitioners are expected to be experienced and skillful in airway managements, equipments, procedures and also the alternatives as they are good resuscitators. 
The pediatric airway has some anatomic and physiologic differences especially in young kids, which sometimes could be a challenge for one who is unfamiliar. A large occiput, relatively small mouth, big tongue and soft tissues, small chin, cephaled and anteriorly located larynx could be potential disadvantages and dangers for a small airway to obstruct and bleed easily. A mild laryngeal irritation even emotional agitation in a mild upper airway infection could improve a serious laryngospasm also bronchospasm. The narrowest point of the pediatric airway, the cricoid ring, may not allow the tube go further, which easily passes through the vocal cords. Although the narrow cricothyroid membran is not large enough, a surgical cricothyrotomy is impossible in children younger than 10 years old. Metabolic events and rates are higher so that makes oxygen consumptions much high with disadvantages of small lungs, relatively decreased residual volumes makes time more vital. Sometimes, but not rare, lack of cooperation and agitation is another difficulty. Rare but the worst scenario is trauma patients with not empty stomachs in a ED which is more chaotic than an operating room. 
One of the most popular alternative intubation device is videolaryngoscope which provides indirect visualization of larynx. Several recent studies from adult and also pediatric emergency practices with difficult airway situations has reported better laryngeal visualization, intubation success rate, decreased cervical spine mobility, even better intubation times with videolaryngoscopes than direct laryngoscopy,. Even according to some studies videolaryngoscopy is suggested to be the first choice for difficult airway management .
The aim of this study is to compare videolaryngoscopic intubation and direct laryngoscopic intubation in normal and difficult pediatric airway scenarios on a 6 year old pediatric simulation manikin. The difficult airway scenario is provided by cervical immobilization with cervical collar. 24 emergency residents working at a tertiary healthcare center ED, attempted totally 144 intubations with direct Macintosh laryingoscope, V-Mac and V-Miller laryngoscope blades. The intubation times, glottic visualization times, glottic visualization degrees with POGO and Cormack-Lehane visual scale, dental pressure and difficulty of intubation with VAS score was collected and evaluated. 
V-Mac and Mac laryngoscopes did not have a significant difference in the scenarios except for the higher dental pressure with V-Mac in normal airway scenario. This may because V-mac blade was bigger. In normal airway scenario there was no difference between the intubation and glottic visualization times; but visualization degrees was statistically higher with V-Miller laryngoscope than the others and also dental pressure was lower with V-Miller. The significant difference had occurred in difficult airway scenario. The intubation and glottic visualization times, visualization degrees, dental pressures and difficulty were statistically better with V-Miller laryngoscope. V-Miller seems to be more useful especially difficult pediatric airway scenario