İnfertil çiftlerde şiddetli oligozoospermi ve düşük over rezervi beraberliğinin araştırılması
Investigation of severe oligozoozpermia and low ovarian reserve coexistence in i̇nfertile couples
Yazar: FATMA TUNÇ
Danışman: PROF. DR. RECEP ONUR KARABACAK
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Çalışmamız, şiddetli erkek faktörlü infertilitenin şiddetli kadın faktörüyle birlikte var olabileceği varsayımı üzerine tasarlandı. Bu kapsamda 69' u şiddetli oligospermili, 32' si ise açıklanamayan infertilitesi olan toplam 101 vakayı çalışmaya dahil edildi. Aynı olgular ikince defa kadın infertilitesine göre sınıflandırıldı; 18 (%17,8) kişide DOR ve 83 kişide ise normal over rezervi vardı. Şiddetli erkek faktörlü grupta DOR prevalansı yüksek olduğu için olası açıklama yapabilmek adına daha ileri araştırmalar ve analizler yapmaya karar verdik. 
Bu tez çalışması Nisan 2022- 2023 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD – Yardımcı Üreme Teknikleri Merkezinde IVF tedavisi görmüş , 18-45 yaş arasındaki Kruger Kriterleri'ne göre belirlenmiş şiddetli erkek faktörü olan çiftler hasta grubu olarak, açıklanamayan infertilitesi olan normal çiftler de kontrol grubu olarak ayrılan, prospektif dizaynlı, vakalar normal dağılır iken izlenip, retrospektif kohort tipinde analiz edilen epidemiyolojik bir çalışmadır.
ÜYTEM' e başvuran ve kriterlere uygun olan çiftlerde kadının menstrüasyon gününde rutin kanları ve TVUSG değerlendirmesi ile erkeğin aynı gün verdiği semen örneğinin incelenmesine göre erkek infertilitesinin eşlerinin over rezervi ile ilişkisine, TESE sonuçları ile ilişkisine ve gebelik sonuçları ile ilişkisine bakıldı.
Şiddetli oligospermili erkekler ve normal erkekler benzer yaş, VKİ ve benzer AMH ortalamasına sahip bireylerden oluşmakta idi. Sadece şiddetli oligospermili erkek eşlerinde AMH ortalaması (2,3+2,2 ng/ml), normal erkeklerin normal eşlerinden (3,7+2 ng/ml) % 38 anlamlı az bulundu (p=0,02). Erkekte AMH' nın yaşla azalması, normallere göre önemli bir değişilklik göstermediği saptandı. Şiddetli erkek faktörlü bireylerde AMH zaten yatay düzemde anlamsız dağılarak düşük seyretmekte idi. Azospermili veya şiddetli oligospermili erkekler ile azospermili erkekler birleştiğinde AMH 4.58 değerinin altında %75 spesifik olarak azospermiyi hastalığı tanımlar. Benzer şekilde <3,81 ng/ml olduğunda ise birleşik hasta grubunu (azospermi veya şiddetli oligospermi hastalar) %81 spesifite ile tanımlanabilmektedir.
FSH (%96,9 özgüllük, p=0,001), şiddetli oligospermili-alt gruplar erkekleri ve açıklanamayan infertil erkekleri AMH (%75 özgüllük, p=0,02)' dan daha etkin bir ölçümdür.
FSH tüm erkeklerde yaşa bağlı anlamlı (p=0,01) bir artma gösterirken, AMH' daki azalış anlamsızdır (p=0,18). Şiddetli oligospermide yaşla birlikte FSH artışı daha anlamlı iken (p=0,04), AMH' da benzer azalma önemsizdir (p=0,35).
Azospermili hastalarda FSH, yaştan bağımsız hastalığa bağlı olarak her zaman daha yüksek ve anlamsız dağılımı neticesinde tüm yaşam boyunca azospermide FSH hep yüksek olup yaşa bağlı artışının kaybolduğu düşünülmektedir (p=0,12). Buna karşın şiddetli oligospermili ve azospermili erkek hasta gruplarında yaşa bağlı FSH artışı anlamlı saptandı (p=0,04). Semen parametreleri normal olan erkeklerde bunun tersi olarak FSH' da gözlemlenen artış anlamlıdır (p=0,02). AMH şiddetli erkek faktörlü hastalarda yaştan bağımsız olarak hep düşük iken, sadece semen parametreleri normal olan erkeklerde istatistik sınırında anlamlı yaşa bağlı değişim göstermektedir (p=0,07). Sonuç olarak FSH, erkek faktörlü infertiliteyi tanımlamada ve normal erkekte yaşa bağlı değişklikleri tanımlamada daha etkili ve anlamlı bir ölçümdür. 
AİK (ROC Analiz) analizi yapıldığında, şiddetli oligospermili ve azospermili erkek infertilitesinde FSH, AMH' dan daha anlamlıdır. Buna göre FSH> 5,59 ise azospermili erkekleri %77 özgüllükte tanır. Aynı eşik değerde şiddetli oligospermili erkek hastaya %43 özgüllükte tanı koyabilir (p=0,001).
AMH <4,58 ng/ml ise azospermiyi anlamlı olarak öngörmektedir (p=0,02). AMH <2,04 ng/ml olduğunda ise sperm bulma olasılığını anlamsız ancak %100 sensitivite ile tanımlayabilir (p=0,4). TESE' de FSH<14,27mIU/ml ise sperm bulma ihtimali anlamlı yüksektir (p=0,004, %75 özgüllük). Yine FSH (%73), AMH (%21,6)' dan daha duyarlıdır.
TESE' de sperm elde edilen grubun IVF sonuçları ve eve giden canlı doğum oranları TESE yapılmayan grup ile benzer bulundu (p=0,14). Şiddetli erkek faktörü infertilitesinde her ne kadar kontrollere nazaran daha az yanıt alınsa da multifoliküler oosit stimülasyonu ile erkek faktörü ortadan kalkar ve benzer gebelik sonuçları ile eve canlı doğum götürme oranları elde edilir. 
Şiddetli oligospermili erkek eşlerinin infertilite süreleri (3,9+3.5 SD yıl), normal erkeklerlin normal eşlerinin ortalama süresinden (2,8+1,9 SD  yıl) anlamlı daha uzundur (p=0,04). Bu durum şiddetli oligospermili erkekler ve eşlerinin tedavide daha geç ilerleme kaydettiklerini düşündürmektedir.
DOR tanılı kadınların yaş ortalaması (33,3+4,8 SD yıl), over rezervi normal olan kadınların ortalamasından (29,9+5 SD yıl) anlamlı yüksektir (p=0,01).
DOR' lu kadınlarda AMH' nın yaşla birlikte anlamsız (p=0,2) değişmesi, over rezervi düşük olan kişilerin AMH' sının küçük yaşlardan itibaren zaten düşük olduğunu ve zamanla değişmediğini düşündürmektedir. 
Azospermili ve şiddetli oligospermili erkeklerin eşlerinde normal erkeklerin normal eşleri ile kıyaslandığında AMH değeri, <1,6 ng/ml ile tanı koydurucudur (p=0,001). Şiddetli erkek faktörlü erkekten etkilenen kadınlar (eşleri) erkek faktöründen etkilenir ve bu duruma bağlı AMH' ları düşme eğiliminde olur. 
AİK (ROC analiz) analizi ile DOR' lu kadınlar ile over rezervi normal kadınları ayıran AMH eşik değeri, <1,28 ng/ml belirlendi (p=0,001). 
DOR' lu kadınlarda over kaynaklı yetmezlik olduğu için bu kadınlarda AMH, şiddetli erkek faktörlü erkek eşlerinin AMH' sından daha fazla etkiler. 
Her ne kadar şiddetli erkek faktörlü erkek eşleri ve normal erkek eşleri için anlamlı bir FSH eşik değeri üretilemese de (p=0,2), DOR ve over rezervi normal olan kadınlar arasında ayrım için %87 spesifite ile >8,8 mIU/ml değeri tanısaldır (p=0,001).
DOR' lu kadınlarda AMH, FSH' dan daha fazla bilgi vermektedir (AMH %88,9-%92,8' e FSH %66,7-%86,7). AMH uygun eşik değeri ile DOR' lu kadınlar (grup 3) için klinik kullanıma daha uygundur. 
DOR' da antral folikül sayısı (4,9+2,9 SD) over yetmezliği nedeniyle normal over rezervi olan kadınların antral folikül sayısının (12,8+5,05 SD) üçte biri kadardır (p=0,001).
Azospermili erkek eşlerinin toplanan oosit sayısı, normal erkek eşlerinin oosit sayısından anlamlı derecede düşüktür (sırasıyla 6.1+6.2 SD, 8.3+3.6 SD) (p=0,03).
DOR'lu kadınlarda M2 oosit sayısı kontrollerine kıyasla anlamlı düşük saptandı (sırasıyla 3.4+2.3 SD ve 7+5 SD) (p=0,001). DOR' lu kadınların over rezervi azospermili erkek eşlerine kıyasla daha düşük saptandı. 
DOR' lu kadınlarda kontrol grubuyla karşılaştırıldığında transfer edilen embriyo sayısı anlamlı düşük saptandı (sırasıyla 0.8+0.7 SD ve 1.4+1 SD) (p=0,01) (direkt etki). Ancak şiddetli oligospermili erkek eşlerinde transfer edilen embriyo sayısı anlamlı saptanmadı (sırasıyla 1.2+1 SD ve 1.3+0.7 SD) (p=0.5) (indirekt etki).
Sonuç olarak şiddetli erkek faktörlü erkek eşleri normal kontrolleri ile karşılaştırıldığında ve DOR' lu kadınlar normal kontrolleri ile karşılaştırıldığında eve canlı doğum götürme, klinik gebelik elde edilmesi açısından fark izlenmedi. Çalışmamızda DOR' un şiddetli oligospermili erkek eşlerinde daha yaygın olduğunu hem erkek hem de kadın AMH, FSH, LH ve IVF verilerinin DOR' lu kadınla evli şiddetli oligospermili erkeklerde kontrollere nazaran farklı olduğunu açıkça gösterdik.

Abstract:
We hypothesise severe male factor infertlity may co exist with severe female factor. We sampled 101 patients, 69 with severe male factor infertility, 32 with unexplained infertiliy cases. We stratified same cases second time according female infrertility diagnosis. We had 18 (17.8%) women with poor ovarian reseve and 83 women (82,1 %) with normal ovarian reserve. 18 of 69 women with partaners with severe oligospermia had POR (26%). Because prevalance poor ovarian reserve higher in severe male factor group, we decided to investigate further for possible explanation.
Study was conducted between April 2022 and 2023 at Gazi University Faculty of Medicine Hospital, Department of Obstetrics and Gynecology- Assisted Reproductive Techniques Center, and couples with severe male factor determined according to the kruger criteria between the ages of 18-45 were used as a patient group 1 and  with unexplained infertility as controls group 2. It is an epidemiological study with a prospective design, where cases normally distributed and analyzed as a retrospective cohort. 
In couples who meet the criteria at university IVF center, hormone samples of the men and women and TVUSG of the women evatuation on the first visiting day. IVF results of the couples who performed TESE and unexplained infertile cases were compared.
Study and control group were similar by mean age, BMI, AMH. Mean AMH (ng/ml) in the spouses of men with severe oligospermia was found (2.3+2.2 SD) to be significantly 38%  lower than normal spouses (3.7+2 SD) of normal men-Group2 (p=0,02). 
Age related male AMH decrease compared to normal controls did not show any significant changes by the time. Advanced male factor AMH was already low, showing a meaningless horizontal course by age. 
When patiens with azospermia AMH significantly identifies the disease at the thershold level below 4.58 with specifity 75% (p=0,02). Also when severe oligospermia combined with azoospermia, AMH significantly identifies the disease at the thershold level below 3,81 with specifity %81 (p=0,02).
FSH (96,9 % specificity, p=0,001) defines men with severe oligospermia-subgroups and unexplained infertile men significantly bettter than AMH (75% specificity, p=0,02).
While FSH shows a significant (p=0,01) increase with age in all men, the age-related decrease in AMH is insignificant (p=0,18).
While the increase in FSH with age is more significant in severe oligospermia (p=0,04), the similar decrease in AMH is insignificant (p=0,35).
FSH in patients with azoospermia, always higher and insignificant distribution, regardless of age-depending on the disease due to life long azospermia increasing the FSH, age related increase is disappearing (p=0,12). But significant age related FSH increase in combined patient groups of men with severe oligospermia and azoospermia (p=0,04). But in the normal patient group, the age related increase in FSH is significantly higher (p=0,02). While AMH is constatntly low in patients with male factor, regardless of age, it shows a near statistical age related decrease only in normal subjects (p=0,07). As a result, FSH is a more effective measurement in identifying the male factor and its age-related changes in normal patients.
FSH is a more meaningful identifier than AMH in male infertility with azoospermia and severe oligospermia in ROC analyses also. If FSH higher than 5,59, % 77 specifically recognizes azoospermic men. It can identify advanced oligospermia with % 43 specifically of the same thereshold value (p=0,001).
İf AMH is < 4,58, it can significantly predict azoospermia (p=0,02). When TESE is performed and AMH < 2,04, it can specifically define the probability of finding sperm as 100 % sensitively, which is insignificant (p=0,4).
When TESE is performed FSH < 14,27 can significantly predict TESE to find sperm posibilty (p=0,004, specificity % 75). Again FSH (73 %) is more sensitive than AMH (21,6 %). 
We achieved similar results between sperm positive TESE cases and non TESE performed cases about take home baby (p=0,14). Multifollicular oocyt production although less responded compared to controls treat the male factor, enables similar pregnancies and take home baby.
The infertility period of severe oligospermic men's spouses (3,9+3.5 SD year) are significantly higher than the normal spouses of normal men (2,8+1,9 SD year)(p=0,04). Severe oligospermic men's and their spouses progress later in treatment. 
The average age of women with low ovarian reserve (33,3+4,8 SD year) is significantly higher than women with normal ovarian reserve (29,9+5 SD year) (p=0,01).
The insignificant change in AMH with age (p=0,2) is due to the fact that the AMH of people with low ovarian reserve has always been low since young ages and does not change over time.
When the AMH threshold value is 1,6 ng/ml, spouses of azoospermic and severe oligospermic men can be significantly identified from normal spouses of normal men (p=0,001). Then female partners with severe male are affected by the male factor and affect their AMH levels to decreases all times.  
In ROC analyses when the threshold value of AMH is <1,28 ng/ml, it identifies women with POR significantly more than women with normal ovarian reserve (p=0,001). 
Low ovarian reserve, the deficiency caused by their own ovaries affects AMH more significantly than that caused by the male factor.
While a significant FSH thereshold value cannot be produced for spouses of severe oligospermic men and spouses' normal men (p=0,2). İt was determined that FSH levels of 8,8 mIU/ml and above in women with POR can be diagnosed with 87% specificity compared to women with normal ovarian reserve (p=0,001).
While AMH produce more informative data fo POR, FSH do not (AMH 88.9 %-92.8 % to FSH 66.7 %-86.7 %). AMH is more suitable for clinical use in women its thereshold value Group 3 (the women with POR).
In POR the number antral follicles (4,9+2,9 SD) are one-third of women with normal ovarian reserve (12,8+5,05 SD) due to ovarian failure (p=0,001).
Spoueses of azoospermic men the number of oocytes are significantly lower than their controls normal men Group 2 (6.1+6.2 SD vs 8.3+3.6 SD) (p=0.03). 
DOR group significantly decreased number of M2 oocytes in IVF compared to their controls (3.4+2.3 SD vs 7+5 SD) (p=0.001). Their ovarian reserve is more diminished compated to azospermic men spouses.
While the number of embryos transferred significantly lower in POR group compared their controls (0.8+0.7 SD vs 1.4+1 SD) (p=0.01) (direct effect) Spouses of severe oligospermics number of transferred embriyos insignificant due to indirect-male effect (1.2+1 vs 1.3+0.7) (p=0.5).
As a result, when male partners with severe male factor were compared with their normal controls and women with POR were compared with their normal controls the significance of IVF treatment in terms of taking home a live birth and achieving clinical pregnancy was not determined. But we have clearly shown POF is more prevalent in severe oligospermic men and both male and female AMH, FSH, LH and IVF data is significantly different in Severe oligospermic men with POR wife than controls.