Acil servise başvuran çocuk ve ergen hastaların idrar ve kan örneklerinde bağımlılık yapıcı maddelerin araştırılması
Determining of abused drugs in urine and blood samples of children and adolescents admitted to emergency service
Yazar: MUKADDES GÜRLER
Danışman: PROF. DR. ASLIHAN AVCI
Ankara Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Disiplinlerarası Adli Bilimler Ana Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2017
Konu: Adli Tıp = Forensic Medicine ; Uyuşturucu Alışkanlığı ve Alkolizm = Drug Addiction and Alcoholism ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Acil tıp servisleri = Emergency medical services ; Adli tıp = Forensic medicine ; Ergenler = Adolescents ; Kan = Blood ; Narkotik bağımlılığı = Narcotic dependence ; Narkotikler = Narcotics ; Çocuklar = Children ; İdrar = Urine

Özet:
Uyuşturucu-uyarıcı madde kullanımı ve madde bağlantılı sağlık sorunları açısından ülkemiz, diğer ülkelere nazaran daha iyi durumda olmasına rağmen, her geçen gün artarak devam eden madde kullanımı, çocuklukta başlayan, genç ve erişkin dönemde ciddi hastalıklara ve ölümlere yol açan önemli bir toplumsal ve sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu sorun ile mücadele, aileden başlayarak, kişinin etkileşimde olduğu tüm çevrenin birlikte değerlendirilmesi, bilhassa çocuk ve genç popülasyona karşı sunulan uyuşturucu-uyarıcı maddelerin nitelik ve yaygınlığının tespiti, bu maddelerin türleri ve yol açtığı sağlık sorunlarına karşı farkındalığın artırılması, madde arz ve talebine karşı güvenlik, adli ve hukuki süreçlerin uygulanması gibi çok yönlü bir yaklaşımla yapılabilir. Ülkemizde genç ve çocuklarda acil sağlık problemlerine yol açan uyuşturucu-uyarıcı maddelerin neler olduğuna dair, biyolojik örnekler üzerinden elde edilmiş somut veriler yok denecek kadar azdır. Genel madde profilini ortaya koyan mevcut veriler ise genellikle AMATEM'lerin (idrar tarama verileri), emniyetin (yakalanan maddeler), veya Adli Tıp Kurumu'nun verilerini içermektedir. Bu nedenle, biz bu çalışma ile çocuk acil servisine başvuran, özellikle madde kullanım şüphesi olan hastaların kan ve idrar numunelerinde ileri bir kromatografik teknik olan sıvı kromatografisi- tandem kütle spektrometresi kullanarak kantitatif uyuşturucu-uyarıcı madde analizlerini yapmayı, bu yaş grubunda acil sağlık sorunlarına yol açabilen madde kullanım profili hakkında somut veriler elde etmeyi amaçladık.


Sağlık Bakanlığı, Ankara Hematoloji Onkoloji Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'ndan çalışma için etik onay alındıktan sonra hastanenin çocuk acil servisine başvuran hastalardan madde kullanım öyküsü olan ve muayene sonucunda madde kullanım şüphesi oluşan toplam 25 hastanın kan ve idrar numuneleri toplandı. Kan serumları ve idrar numuneleri (toplamda 5 örnek) analize kadar -20°C'de bekletildi.  Hazırlık öncesi oda ısısında çözünen numunelere sıvı-sıvı ektraksiyon uygulandı. Analizler için LC-MS/MS tekniği kullanıldı. Elektrospray iyonizasyon ve MRM modunda çalışıldı. Sentetik kannabinoidler, sentetik katinonlar, opiatlar, amfetaminler, esrar, kokain gibi toplam 39 madde ve metabolitleri ile 10 internal standart maddeyi kapsayan analitlere yönelik analitik metodlar geliştirildi. Her bir analit için, doğruluk, tekrarlanabilirlik, geri kazanım, sürüklenme, tespit ve tayin limitleri gibi metod validasyon çalışmaları yapıldı. Geçerlilik çalışmaları, kabul edilebilir sınırlarda (RSD > %20, Bias < ± %20, r2 > 0,991, sürüklenme yok, interferans yok, seçici vs.) sonuçlanan metodlar ile hasta numunelerinin analizleri gerçekleştirildi. 


Çalışmaya katılan hastaların 7'si kız (%28), 18'i erkek (%72) ve yaş ortalamaları 15,9 (10-17) olarak belirlendi. Hastaların 14'ünün (%56) idrar ve/veya kanında uyuşturucu-uyarıcı maddeye rastlandı. Bunların %71,4'ü (n=10) erkek, %28,5'i (n=4) kız çocuğu idi. Hastaların çoğunluğunun eğitim durumu lise seviyesinde veya liseden terk durumunda idi. Ailesi ile birlikte yaşayanların oranı daha fazla olmakla birlikte ayrılmış ebeveynleri olan, aralarında sokakta ve yurtta yaşayan çocuklar (2 kişi) da bulunmaktaydı. Hastaların kan ve idrar numunelerinde tespit edilen uyuşturucu-uyarıcı maddelerin sırasıyla, amfetaminler (en sık ekstazi), sentetik katinonlar (a-PVP ve metedron), kokain (BEG), kodein (kodein-3-glukronid) ve esrar (THC-COOH) olduğu görüldü. Sentetik kannabinoidler ile ilgili LOD seviyesinin altında değerler elde edildi. Numunelerde morfin, eroin ve metabolitlerine rastlanmadı. 


Elde edilen bu sonuçlara göre, çocuk ve ergenlerde acil sağlık sorunlarına en sık yol açan maddelerin ekstazi, kokain ve katinonlar (yeni psikoaktif maddeler) olduğu görülmektedir. Genellikle, "yasal kafa yapıcı" ve "bitki ekstreleri" adı altında satılan sentetik uyuşturucu-uyarıcı maddelerin içeriği, dozu, etkileşimleri ve etkileri, kullananlar tarafından bilinmemekte ve hem ucuz hem de kolay ulaşılabilir olmasından dolayı kontrolsüz bir şekilde tüketilmektedir. Uyuşturucu-uyarıcı madde kullanımı ile ilgili toplumun genel eğilimini yansıtan geniş kapsamlı ve titiz bir şekilde yapılan anket çalışmalarına her zaman ihtiyaç duyulmakla birlikte, özellikle akut sağlık sorunları ile bağlantılı maddeler ve madde kullanım yaygınlığı, ancak bu akut durumdaki hastaların biyolojik örneklerinin analizlerinden elde edilecek verilerle ortaya konulabilir. Bu nedenle yapılan bu çalışma, çocuk ve ergenlerde acil sağlık sorunlarına yol açan madde kullanım profili hakkında ulusal ve uluslararası literatüre önemli somut veriler sunması yanında ülkemizde uygulanan uyuşturucu-uyarıcı ile mücadele eyleminin de yönünü belirleyecektir.

Abstract:
Although our country is in a better position than other countries in terms of abused drug use and drug-related health problems, the ever-increasing use of drugs in childhood is a major social and health problem that causes serious illnesses and deaths in adolescents. Beside the application of security, judicial and legal processes, a multifaceted approach such as assessing the whole environment including the family, in which the person interacts, identifying the nature and extent of substances particularly presented to the child and the adolescent, increasing awareness of these substances and their health problems, is needed to overcome this problem. In our country, there are almost no or few concrete data on biological specimens about abused drugs related with urgent health problems in childhood. Current data that reveal the general substance profile, include the data from AMATEMs (urine screening data), police narcotic departments (captured subtances), or the Forensic Medicine Institute. For this reason, to obtain concrete data on substance use profile, which could lead to immediate health problems, we aimed to conduct quantitative analyzes of abused drugs in blood and urine specimens of patients suspected of substance use who referred to the pediatric emergency department, by using an advanced chromatographic technique, liquid chromatography-tandem mass spectrometry, (LC-MS/MS ) with a validated method.



The ethical approval for the study was obtained from The Ministry of Health, Ankara Hematology Oncology Children Health and Diseases Education and Research Hospital Clinical Research Ethics Committee. Blood and urine samples were collected from 25 patients who had suspected substance use history, admitted to the pediatric emergency department. Blood serum and urine samples (totally 50 samples) were stored at -20 ° C until analysis. Liquid-liquid extraction was applied to the samples dissolved in room temperature before extraction. LC-MS/MS technique with electrospray ionization and MRM mode was applied for the analysis. Validated analytical methods have been developed covering a total of 39 substances and metabolites, including synthetic cannabinoids, synthetic cathinones, opiates, amphetamines, cannabis, cocaine, and 10 internal standard substances. Method validation studies such as accuracy, reproducibility, recovery, carry-over, qualitative and quantitative detection limits, were performed for each analyte. Patient samples were analyzed, if the method validation results were in acceptable ranges (RSD> 20%, Bias <± 20%, r2> 0,991, no carry-overt, no interference, selective, etc.).


The mean age of patients was 15,9 (10-17) with seven girls (28%), and 18 boys (72%). In 14 (56%) of the patients, drugs were found in their urine and / or blood specimens, which of 71.4% (n = 10) were male and 28.5% (n = 4) were female. The educational status of the majority of the patients was at the high school level or abandoned. Although the most patients were living with their family, some had divorced parents and two children were living on the street and in a dormitory. The substances detected in the blood and urine samples of patients were amphetamines (most common ecstasy), synthetic cathinones (a-PVP and metedron), cocaine (BEG), codeine (codeine-3-glucuronide) and cannabis (THC-COOH) respectively. For synthetic cannabinoids, we obtained values ​​below the LOD level. Morphine, heroin and their metabolites were not found in the samples.


According to our results, it is observed that the substances that cause most urgent health problems in children and adolescents are ecstasy, cocaine and cathinones (mainly referred as new psychoactive substances). Generally, the synthetic drugs are sold as "legal highs" or "plant extracts" and their ingredients, interactions and health effects are unknown and consumed uncontrollably by the users because they are both cheap and easily accessible. As well as a wide range of meticulous survey studies reflecting the general tendency of the population to use drugs have always been needed, the prevalence of substances and substance abuse, particularly associated with acute health problems, should only be presented from the analysis of biological samples of patients in acute condition. This study, therefore, provides important concrete data on national and international literature on the substance use profile leading to urgent health problems in children and gives a specific direction to the fight against drugs applied in our country.