Epizodik ve kronik migrende göz kırpma refleksi
Blink reflex in epizodic and chronic migraine
Yazar: BURCU POLAT
Danışman: DR. FİKRET AYSAL ; DR. MUSA ÖZTÜRK
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Has. Eğt. ve Arş. Hastanesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Nöroloji = Neurology

Özet:
İnsanları etkileyen ağrılar içinde baş ağrısı en sık olanlarındandır. Tüm başağrıları içinde migren ortalama yıllık  %12 prevalans oranı ile gerilim tipi baş ağrısından sonra en sık görülenidir.  
Son yıllarda yapılan çalışmalar, migrenli hastalarda beyin sapının fonksiyonel anormalliği ile ilişkili olarak trigeminovasküler sistemdeki değişiklikleri araştırmaya yönelmiştir. Göz kırpma refleksi (GKR), tigeminovasküler sistem araştırmasında kullanılan objektif elektrofizyolojik bir yöntemdir. Değişik çalışmalarda, primer baş ağrısında GKR anormallikleri tanımlanmıştır. GKR toparlanma eğrileri (recovery cycles), habitüasyon yanıtları; primer başağrılarında, nosiseptif trigeminal sistemin durumu hakkında geçerli-güvenilir bilgi edinilmesinde ve trigeminal yolların daha doğru bir şekilde değerlendirilmesinde kulllanılabilir. Migrenlilerde GKR incelemesinde, toparlanmada (recovery) artış ve habitüasyonda azalma  olması, santral inhibitör mekanizmalarda bozukluk olabileceğini düşündürmektedir. Kortikal hipereksitabilitenin yanında inhibisyonda azalmanın migrendeki fizyopatolojik mekanizmaların bir kısmını izah edebileceği iddia edilmektedir.  
Santral inhibitör mekanizmalardaki değişikliklerin GKR üzerindeki etkisi nedir? GKR çalışmaları, migren fizyopatolojisini daha iyi anlamada katkı sağlayabilir mi? Kronik migrenliler ile epizodik atakları olan migrenliler arasında sensitizasyon açısından bir fark varmı? Bu soruları araştırmak üzere;  Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi baş ağrısı polikliniğinde takip edilen migren tanısı alan 60 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların 32'si aurasız migren (grup1) ve  28'i kronik migren (grup2) olarak iki gruba ayrıldı, üçüncü grup (grup 3) kontrol grubuydu. Grup 1'in 24'ü kadın, 8'i erkek, grup 2'nin ise 25'i kadın, 3'ü erkekti. 20'si kadın,10'u erkek 30 sağlıklı kontrol alındı. Çalışma hastanemiz etik kurulundan onay aldı. Hastalar ve kontrollere  standart yöntem ve ikili uyarı tekniği ile GKR çalışıldı.  
Hasta grubunda, nörolojik muayene, rutin kan testleri ve kranial görüntülemeler normaldi. Çalışma sonuçları değerlendirildiğinde, hem kronik hem de aurasız migren  grubunda, kontrol grubuna göre, 200 ms ISI'da her iki tarafta (sağ ve sol) da  toparlanmayı anlamlı olarak (p<0,005) artmış bulundu(yani daha az habitüe oluyordu). Kronik migren grubunda kontrol grubuna göre 2000 ms ISI için sağda ve 5000 ms'lik ISI'da solda toparlanmanın anlamlı olarak (p<0,002, p<0.003) arttığını gördük. Aurasız migren grubunun, kontrollerle yapılan kıyaslamasında ise, sol tarafta 500 ve 1000 ms'lik ISI'larda istatistiksel olarak anlamlı ölçüde artmış toparlanma gözlendi. Çalışmamızda tüm intervallerde habitüasyon azalması (veya toparlanma artışı) istatistiksel olarak gösterilmese de,  hasta gruplarında normallere göre R2 toparlanma eğrisinin, daha yüksekte seyrettiği dikkati çekmiştir. En düşük ISI değerimiz 200 ms'de hem aurasız hem de kronik migren grubunun istatistiksel olarak kontrollere göre anlamlı derecede artmış toparlanma gösterdiğini bulduk. Toparlanma değerleri ile klinik parametreler (ağrı süresi, ağrı şiddeti, ağrı tarafı, ağrının kronikleşme zamanı ve VAS skorları) arasında da anlamlı bir ilişki bulunmadı. 
Düşük ISI'da (200 ms) her iki hasta grubunun kontrollere göre anlamlı derecede artmış toparlanma göstermesi basal düzeyde bir sensitizasyonu gösterebilir. Ancak kronik migren grubu aurasız migren ve kontrol grubuna göre daha yüksek ISI'larda ( 2 sn ve üzeri) daha çok toparlanma göstermiştir. Normal datalardan elde edilen sonuçlara göre, R2 yanıtları daha yüksek ISI'larda daha çok fasilitizasyon göstermektedir( 30-40 sn ISI'larda toparlanma % 250'lere ulaşır)(14).  Normalde,  200 ms'den daha kısa ISI'larda R2 yanıtları tamamen kaybolabilirken, 500 ms  uyarı aralığında yaklaşık %40-50 ve 1500 ms aralıkta da yaklaşık %70-90 gibi daha artmış bir toparlanma yüzdesi gösterir.  Sonuçlarımıza göre epizodik migrenle kıyaslandığında, kronik migren grubunda habitüasyon azalması (yüksek ISI'larda toparlanmada artış) istatistiksel anlamlılık olmamakla birlikte daha belirgindir. Bu durum, trigeminal yapılarda sensitizasyon artışının kronik migrende daha fazla olduğunu düşündürmektedir.  
Sonuç olarak bizim çalışmamız, daha önceki bazı çalışmalara benzer şekilde migrenli hastalarda interiktal dönemde inhibitör mekananizmalarda azalma olduğunu telkin etmiştir. Bu durum migrenli beynin iktal ve interiktal olarak farklı eksitabilite dönemlerinden geçtiğini göstermektedir. Ayrıca yine çalışmamızdan elde ettiğimiz sonuçlar kronik migrende, trigeminal sensitizasyonun daha belirgin olabileceği düşüncesini akla getirmiştir.

Abstract:
Migraine is the second most diagnosed headache after tension type headache. Recent studies  have shown  functional abnormalities of the midbraine in migraineurs leading to investigations of the trigeminovascular system variations. An objective electrophysiological  method to evaluate the trigeminovascular system is the blink reflex(BR) Disfunction of the central inhibitory mechanisms have been suggested in migraineurs with increased recovery and decreased habituation of the BR. The aim of the study was to evaluate effect of inhibitory mechanism with BR in chronic versus episodic migraineurs and normal controls. 
We evaluated 60 migraine patients of our headache outpatient clinic.We seperated two groups: group 1 consisting of 32 patients without aura and  group 2 of 28 chronic migraine patients. A third group of 30 healthy subjects formed the controls. BR was run by standart methods and  double stimulation technics in patients and controls. 
Our results of the chronic as well  as migraine without aura  groups compared to the controls revealed bilateral increased recovery in 200 ms interstimulus interval i.e decreased habituation. Recovery of 2000 ms interstimulus interval (ISI) on the right side and 5000 ms interstimulus interval on the left side was statistically significant in chronic migraine patient group in contrast to the controls. Statistical significant recovery was present on the left side in 500 ms  and 1000 ms ISI  in migraine without aura compared the controls. Chronic migraine group showed better recovery at higher ISI(> 2 sn) in contrast to the two other groups.
We proposed that increase of sensitisation in trigeminal structures of chronic migraineurs is more prominent.