Trombotik trombositopenik purpurada prognostik faktörler
Prognostic factors in thrombotic thrombocytopenic purpura
Yazar: MERİH YALÇINER
Danışman: PROF. DR. OSMAN İLHAN
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Hematoloji = Hematology
Dizin: Genler-ADAMTS = Genes-ADAMTS ; Plazma = Plasma ; Prognoz = Prognosis ; Purpura = Purpura ; Purpura-trombositopenik = Purpura-thrombocytopenic ; Trombositopeni = Thrombocytopenia ; Ölçekler = Scales

Özet:
Giriş ve Amaç: Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP), mikroanjiopatik hemolitik anemi, ciddi trombositopeni, disemine mikrovasküler trombüs ilişkili organ iskemisi ile karakterize nadir ve yaşamı tehdit eden bir trombotik mikroanjiopatidir. Plazma değişiminin tedavide kullanılmaya başlanmasından beri mortalite önemli ölçüde azalmış olsa da, TTP'nin halen hastane içi mortalite ve morbidite açısından yüksek risk taşıdığı yaygın olarak kabul görmektedir. Literatürde mortaliteyi etkileyen faktörleri araştıran çalışmalar olmakla birlikte, mortaliteyi tahmin etmek için yaygın olarak kullanılabilecek standardize bir prognostik model hala bulunmamaktadır. Bu çalışmada, hastaların klinik ve laboratuvar özellikleri, kullanılan tedavi modaliteleri ve hastalık seyri boyunca gelişen komplikasyonlar taranarak mortalite, tedavi yanıtı, erken ve geç relaps üzerindeki etkilerinin araştırılması planlanmıştır. 
Materyal – Metod: Çalışmamıza 18 yaşından büyük, TTP tanısı ile plazmaferez tedavisi görmüş olan 77 hasta dahil edildi. Hastalara ait yaş, araştırmaya dahil edilen ek komorbiditeleri, TTP etyolojisi, klinik özellikleri, hasta kabulü ve takibindeki trombosit, hemoglobin, kreatinin, albümin, LDH, INR, aPTT düzeyleri, uygulanan terapötik plazma değişimi işlem sayıları, diğer tedavi modaliteleri, tedavi süresince laboratuvar değerlerindeki değişiklikler, takip süresinde gelişen tromboz, intrakraniyel kanama, akut böbrek hasarı, inme, myokard enfarktüsünün dahil olduğu klinik bilgiler, ADAMTS13 aktivitesi ve inhibitör düzeyleri ve tedavi yanıtları değerlendirildi. Her hasta için Rose Skoru hesaplandı. Elde edilen veriler istatistiksel olarak karşılaştırıldı. 
Bulgular: Çalışmada toplam 77 hastaya ait veriler değerlendirildi. Hastaların 37'si erkek (%48,1) ve 40'ı kadın idi (%51,9). Hastaların yaş ortalaması 49,317,5 yıl olarak bulundu. TTP'ye ilişkili ölüm görülen ve görülmeyen hastaların cinsiyet dağılımı benzerdi (p=0,418). Eksitus olan hastalarda ortanca yaş 63 (19-84), olmayan hastalarda 48,2 (18-85) olarak bulundu, ancak fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. Kronik hastalıkları ve kardiyovasküler risk faktörleri değerlendirildiğinde, kronik hastalıklar ile eksitus arsında anlamlı ilişki yoktu, obez hastalarda mortalite daha yüksek oranda görüldü (p=0,015). Ayrıca sigara içenlerde de mortalite anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,001). ADAMTS13 testleri ve TTP etyolojisi ile mortalite arasında anlamlı ilişkili bulunmadı. Klinik özellikler incelendiğinde, Renal ve nörolojik semptom ve bulgusu olanlarda mortalite daha yüksekti (p değerleri sırasıyla 0,031 ve 0,013). Ayrıca, TTP pentadı görülmesi, mortalite ile anlamlı olarak ilişkiliydi (p=0,001). Laboratuvar parametreleri değerlendirildiğinde, hemoglobin düzeyi eksitus olanlarda daha düşük ve kreatinin ve LDH düzeyleri daha yüksekti.  Uygulanan plazmaferez sayısı eksitus olan hastalarda daha düşük olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı değildi. Tedavi sonrasında trombosit sayıları 100.000 ve 150.000 10^9/L olan ve LDH normalize olan hastalarda mortalite anlamlı olarak daha düşük bulundu (p<0,001). Trombosit sayısı 50.000 10^9/L üzerine çıktığında hemoglobin ve albümin değerleri daha yüksek ve LDH ve kreatinin değerleri daha düşük olan hastalarda mortalite daha düşüktü. Trombosit infüzyon sayısı ve Rose skoru daha yüksek olan hastalarda mortalite anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,001). Takip süresinde akut böbrek hasarı ve myokard enfarktüsü gelişimi, mortalite ile anlamlı olarak ilişkiliydi (p<0,001). İlk epizotta tam ve parsiyel yanıt elde edilen hasta sayısı 67 (%87) olarak bulundu. Dahil edilen laboratuvar ve klinik parametreler ile erken ve geç relaps arasında anlamlı ilişki gösterilemedi. 
Tartışma: Çalışmamızda TTP ile ilişkili mortalitenin, hastaların başvuru sırasındaki klinik ve laboratuvar özellikleri ile birlikte önceden var olan ek komorbiditeleri, kardiyovasküler risk faktörleri ve hastaların takibi süresince laboratuvar parametrelerindeki değişiklikler ve gelişen klinik olaylar ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. TTP hastalarının takibi sırasında ek komorbiditeler ve kardiyovasküler risk faktörleri detaylı olarak değerlendirilmelidir. Gelecekte geliştirilecek prognostik skorlama sistemlerine tedavi başlangıcı sonrasında değişen laboratuvar parametreleri ve takip süresinde gelişen komplikasyonların dahil edilmesi düşünülebilir.

Abstract:
Introduction: Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) is a rare and life-threatening thrombotic microangiopathy characterized by microangiopathic hemolytic anemia, severe thrombocytopenia and disseminated microvascular thrombus-associated organ ischemia. Although mortality has declined considerably since the introduction of plasma exchange, it is widely accepted that TTP still carries a high risk of in-hospital mortality and morbidity. Although there are several studies investigating factors affecting mortality in the literature, there is still no standardized prognostic model present to be widely used to predict mortality. In this study, we aimed to investigate the clinical and laboratory characteristics of the patients, the treatment modalities used and the complications that developed during the course of the disease and their effects on mortality, treatment responses, exacerbations and relapses.  
Patients and Method: Seventy-seven patients, older than 18 years of age who underwent plasmapheresis treatment for TTP were included in the study. Age of the patients, additional comorbidities, etiology and clinical features of TTP, laboratory data including platelet, hemoglobin, creatinine, albümin, LDH, INR, aPTT levels, number of therapeutic plasma exchange procedures, other treatment modalities, changes in laboratory values during treatment, complications including thrombosis, intracranial hemorrhage, acute kidney injury, stroke, myocardial infarction during follow-up, ADAMTS13 activity and inhibitor levels and treatment responses were evaluated. Rose score was calculated for each patient. The obtained data were compared statistically. 
Results: Data of 77 patients were evaluated. Thirty-seven of the patients were male (48.1%) and 40 were female (51.9%). The mean age of the patients was 49,317,5 years. The gender distribution of patients with and without TTP-related death was similar (p=0.418). The median age was 63 (19-84) years in the patients who died, and 48.2 (18-85) years in the survivors, but the difference was not statistically significant. When chronic diseases and cardiovascular risk factors were evaluated, there was no significant relationship between chronic diseases and death. However, mortality was higher in obese patients (p=0,015) In addition, mortality was significantly higher in smokers (p<0,001). There was no significant correlation between ADAMTS13 tests or TTP etiology and mortality. When clinical features were evaluated, mortality was higher in patients with renal and neurological involvement (p values 0,031 and 0,013, respectively). In addition, the presence of TTP pentade was significantly associated with mortality (P=0,001). Among laboratory values included in the study, hemoglobin levels were lower and creatinine and LDH levels were higher in those who died. Although the number of plasmapheresis procedures was lower in the patients who died, it was not statistically significant. After treatment, mortality was significantly lower in patients with platelet counts over 100,000 and 150,000 10^9/L and a normalized LDH (p<0,001). Mortality was lower in patients with higher hemoglobin and albumin values and lower LDH and creatinine values at the time the platelet count increased above 50,000 10^9/L during treatment. Mortality was significantly higher in patients with more platelet transfusions and higher Rose scores (p<0,001). Acute renal injury and myocardial infarction during follow-up were significantly associated with mortality (p<0,001). In the first episode, a total number of 67 patients (%87) had complete and partial responses. No significant correlation was found between the laboratory and clinical parameters included and exacerbations or relapses. 
Discussion: In our study, it was shown that TTP-related mortality was associated with clinical and laboratory characteristics of patients at admission, pre-existing comorbidities, cardiovascular risk factors and changes in laboratory parameters and clinical events. Additional comorbidities and cardiovascular risk factors should be evaluated in detail during follow-up. Including changes in the laboratory parameters and complications may be considered in the prognostic scoring systems to be developed in the future.