Geriatrik olgularda ortostatik hipotansiyon tanısında manuel ile head-up tilt table kan basıncı ölçümlerinin karşılaştırılması ve ortostatik hipotansiyonun ayrıntılı geriatrik değerlendirme üzerine etkisinin değerlendirilmesi
Comparison of manuel and head-up tilt table blood pressure measurements for the diagnosis of orthostatic hypotension in elderly patients and the evaluation of the effects of orthostatic hypotension on comprehensive geriatric assessment
Yazar: ALİ EKREM AYDIN
Danışman: PROF. DR. AHMET TURAN IŞIK
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Geriatri = Geriatrics
Dizin: Geriatri = Geriatrics ; Günlük yaşam aktiviteleri = Activities of daily living ; Hipotansiyon-ortostatik = Hypotension-orthostatic ; Kan basıncı = Blood pressure ; Kan basıncı ölçülmesi = Blood pressure determination ; Tilt testi = Tilt table test ; Yaşlılar = Aged

Özet:
Giriş ve Amaç: Ortostatik hipotansiyon (OH), yaşlılarda yaygın bir klinik tablodur. OH, geriatrik olgularda kardiyovasküler olaylar, yürüme bozuklukları ve tekrarlayan düşmeler, bozulmuş uyku kalitesi, depresyon, inme, böbrek yetmezliği ve kognitif bozulma ile ilişkilidir. Geriatri pratiğinde olguların önemli bir kısmının varolan komorbid durumlar ve immobilite nedeniyle kolayca pozisyon değiştiremedikleri gibi, pozisyon değişikliği sırasında ciddi efor harcadıkları görülmektedir. Bu nedenle geriatrik olgularda pozisyonel kan basıncı değişikliği objektif olarak değerlendirilememektedir. Bu çalışmada geriatrik olgularda OH tanısında manuel ve head-up tilt table(HUT) ölçüm sonuçlarının karşılaştırılması, OH için potansiyel risk faktörlerinin değerlendirilmesi ve OH'nin geriatrik olgularda ayrıntılı geriatrik değerlendirme parametreleri üzerine olan etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 
Gereç ve Yöntem: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Geriatri Bilim Dalı'na Ocak 2014 - Mayıs 2014 tarihleri arasında başvuran 248 olgu çalışmaya alındı. Hastaların yatarken ve ayağa kalktıktan sonra ayakta 3. dakikada kan basıncı ölçümleri yapıldı. Dinlenme periyodunun ardından hastaların HUT'ta yatarken, ayakta 0., 3. ve 5. dakika kan basıncı ölçümleri yapıldı. Bu veriler ışığında hastalara OH tanısı konuldu. OH için, AAS ve AAN tarafından önerilen kriterler kullanıldı. HUT referans test kabul edildi. Hastaların demografik özellikleri, aktif yakınmaları, kronik hastalıkları ve polifarmasi durumları sorgulandı. Kognitif ve beslenme durumlarını, temel ve enstrümental günlük yaşam aktivitelerini içeren ayrıntılı geriatrik değerlendirme testleri yapıldı. Laboratuvar bulguları kaydedildi. 
Bulgular: 248 hastanın dahil edildiği çalışmamızda HUT'ta OH prevalansı %20,5 , manuel ölçümde %37,5 olarak bulundu. HUT referans test kabul edilerek yapılan karşılaştırmada manuel yöntemin OH tanısını koymada sensitivitesi, spesifisitesi, pozitif prediktif değeri ve negatif prediktif değeri sırasıyla %45, %64,4 , %24,7 ve %81,9 olarak hesaplandı. OH saptanan olgu grubunda OH saptanmayan olgu grubuna göre demans, düşme, REM uykusu davranış bozukluğu(RUDB) sıklığı daha yüksek, kullanılan ilaç sayısı daha fazla saptandı (p<0.05). OH saptanan olgu grubunda OH saptanmayan olgu grubuna göre ortalama D vitamin düzeyi, kognitif değerlendirme test skoru, Tinetti Denge ve Yürüme Test skoru, Temel ve Enstrümental Günlük Yaşam Aktivite skorları, Mini Nutrisyonel Değerlendirme skoru daha düşük saptandı (p<0.05). 
Sonuç: Çalışmamızda aynı hasta grubunda iki farklı metot ile yapılan ölçümlerde farklı OH prevalanslarının saptanması dikkat çekiciydi. Bu durumun yatarken ve ayakta yapılan ölçümleri manuel olarak yapan hekimin kan basıncı değerlerini tam değere yuvarlaması ve OH tanısının tekrarlanabilirliğinde ki (reproducibility) güçlük ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Ayrıca manuel yöntemin sensitivite, spesifite ve pozitif prediktif değerinin düşük olması bu yöntemle elde edilen sonuçların yetersizliğini ortaya koyabilmektedir. OH'nin kognitif bozulma, günlük yaşam aktivitelerinde azalma, düşme, RUDB, malnütrisyon ile ilişkisi dikkat çekmektedir. İlaç sayısının artışı ve D vitamini eksikliği OH sıklığında artışa yola açabilmektedir. Bu nedenlerle OH'nin araştırılmasının ayrıntılı geriatrik değerlendirmenin bir parçası olarak kabul edilmesinde ve manuel yöntemle OH saptanan yaşlı hastaların HUT'ta OH varlığı açısından değerlendirilmesinde fayda vardır. OH saptanan hastalarda modifiye edilebilir nedenlerin düzeltilmesinin kür sağlama potansiyeli nedeniyle bu durumun yaşlı ile uğraşan hekimlerin akıllarında bulunması gerekir.

Anahtar Kelimeler: 65 yaş ve üstü, head-up tilt table, geriatrik olgular, günlük yaşam aktiviteleri, ortostatik hipotansiyon, postural hipotansiyon

Abstract:
Objective: Orthostatic hypotension (OH), is a common problem among elderly adults. OH is associated with cardiovascular events, gait disorders, recurrent falls, impaired sleep quality, depression, stroke, renal failure and cognitive impairment in elderly patients. An important part of these patients can not change their positions easily and effort to sit and stand up from supine position during the OH test because of existing comorbidities and immobility. Therefore, the blood pressure change during the OH test can not be evaluated objectively. In this study the aim was to compare the results of manuel and head-up tilt table(HUT) blood pressure measurements for the diagnosis of OH and evaluate the potential risk factors for OH and the effects of orthostatic hypotension on comprehensive geriatric assesment.
Method: 248 patients who admitted Dokuz Eylul University School of Medicine Geriatrics Outpatient Clinic between January 2014 – May 2014 were enrolled. Blood pressure measurements were performed on patients in the supine position and prone position at 3rd minute manually. After rest period blood pressure measurements performed on patients at HUT in the supine position, prone position at 0., 3rd, 5th minutes. The patients were diagnosed with OH based on these data according to AAS and AAN criteria, HUT was the reference diagnostic test for OH. Patients were questioned for their demographic characteristics, actual symptoms, comorbidities and polypharmacy. The comprehensive geriatric assessment tests including cognitive and nutritional status, basic and instrumental acitivities of daily living were performed. Laboratory findings analysis were recorded.

Results: The prevalence of OH was found to be %20.5 according to HUT, %37.5 according to manuel OH measurements among 248 patients included in the study. The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of manuel OH measurement were calculated as %45, %64.4 , %24.7 and %81.9 respectively. The frequency of dementia, falls, REM sleep behavior disorder(RSBD) and number of drugs used was higher in the group with OH (p<0.05). The mean vitamin D level, cognitive assessment test scores, POMA-Balance and Gait scores, daily living activity indexes, nutitional state assessment scores were lower in the group with OH (p<0.05).	 
Conclusion: In our study, it was remarkable to determine different prevalences by using two different methods for diagnosis of OH in the same group of patients. The first reason of these different results might be derived from the habit of physician who performs the blood pressure measurements to simplify the exact blood pressure value. Another reason for these may be the low reproducibility of the diagnosis of OH. In addition, the low sensitivity, specificity and positive predictive value of manuel measurement method may be associated with inadequacy of diagnosis of OH. The relationship between OH and cognitive impairment, reduction in daily living activities, falls, RSBD and malnutrition is remarkable. Our findings suggest that vitamin D deficiency and an increase in the number of drugs is associated with increased OH frequency. Therefore the evaluation of OH should be a part of comprehensive geriatric assessment and the elderly patients should be evaluated at HUT who are diagnosed with OH manually. Consequently the physicians who are dealing with elderly patients should keep in mind that by improving reversible causes favorable results can be achieved.

Keywords: 65 years and older, elderly people, geriatric patients, orthostatic hypotension, postural hypotension, Head-up tilt table, daily living activities