Akut üst gastrointestinal kanamasında glasgow blatchford skoru: Klinik ve laboratuvar değişkenlerine troponin eklenmeli mi?
In acute upper gastrointestinal bleeding glasgow blatchford score: Clinic and laboratory should troponin be added to the variables?
Yazar: BERFİN ÖZÇELİK AKBULUT
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET EMİN PİŞKİNPAŞA
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Amaç: Üst gastrointestinal sistem kanaması (GİS) mortalite ve morbidite oranı yüksek,
bakım maliyetleri olan sık rastlanan bir acil durumdur. Bu nedenle erken dönemde hastaların risk
düzeyini belirlemek erken gastroskopi ve girişimsel müdahale fırsatı, mortalite ve morbidite
tahmininde önemli rol oynamaktadır. Akut gastrointestinal kanamalarda kanama dışı ölümlerin
çoğu kardiyovasküler hastalık komplikasyonlarından kaynaklanmaktadır.
Bu çalışmada akut üst gastrointestinal kanaması olan hastalarda klinik ciddiyeti öngörmede
kardiyovasküler hastalık riski taşıyan popülasyonda troponin düzeyinin, hatırlanması ve
hesaplanması kolay olan Glasgow Blatchford Skorlamasında (GBS) yeni bir belirteç olarak
kullanılıp kullanılmayacağını araştırmayı amaçladık.
Materyal ve Metod: Çalışmamıza İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları
servisinde 18 Ağustos 2023-20 Nisan 2024 tarihleri arasında akut üst gastrointestinal kanama
tanısı ile yatmakta olan çalışma kriterimize sahip 50 yaş üzeri hastalardan dahil edilme ve dışlama
kriterleri göz önünde bulundurularak randomize olarak seçilen 119 hasta alınmıştır.
Çalışmaya alınan tüm olguların başvuru anındaki GBS risk skorları hesaplandı. Literatürdeki
çalışmalar (6) da dikkate alınarak hastalar GBS düşük risk, orta risk, yüksek risk olarak 3 gruba
ayrılıp aynı hasta grubu başvuru anındaki troponin seviyelerine göre de troponin düzeyi normal
olanlar, troponin düzeyi 1-3 kat yüksek olanlar ve troponin düzeyi 3 katın üzerinde yüksek olanlar
olmak üzere üç gruba ayrılarak kaydedildi. Yapılan biyokimyasal tetkiklerde troponin değeri
referans aralığı olarak 0-14 mg/dl kabul edildi. GBS ve troponin değerlerine göre belirlenen
gruplar önce grup içi daha sonra da birbirleriyle karşılaştırıldı.
Risk skorları karşılaştırılırken grupların başvuru anındaki yaş, cinsiyet, semptomlar (melena,
hematemez, senkop), klinik parametreler [kalp tepe atımı, sistolik kan basıncı, diastolik kan
basıncı, elektrokardiyografi (EKG) bulgusu], kullandığı ilaçlar [nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar
(NSAİİ), klopidogrel, antikoagülanlar, aspirin, proton pompa inhibitörü (PPİ)], komorbid
hastalıklar (kalp yetmezliği, siroz, karaciğer yetmezliği, disritmi, pulmoner emboli, koroner arter
hastalığı, hipertansiyon, diabetes mellitüs, gastrointestinal sistem kanama öyküsü,
serebrovasküler olay), laboratuvar testleri (üre, kreatinin, International Normalized Ratio (INR),
Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı (Aptt), Protrombin Zamanı (PTZ), C- Reaktif Protein(CRP), aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), albümin, laktat dehidrogenaz (LDH), troponin, venöz kan gazı parametreleri, hemogram) ve gastroskopi sonuçları (peptik ülser, varisler, malignite, gastrit/erozyon, mallory weiss, erozif duodenit, özofajit, diğerleri) sistem üzerinden kaydedildi. GBS ve troponin değerlerine göre belirlenen gruplar önce grup içi daha sonra birbirleriyle karşılaştırıldı. Sonuçlar SPSS 28.0 istatistiksel analiz yöntemiyle değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmaya 44 kadın (%37), 75 erkek (%63) olmak üzere toplam 119 kişi dahil
edildi. Katılımcıların yaş ortalaması 69.1±10.4 yıl idi. Katılımcıların başvuru şikayetleri ve vital bulguları değerlendirildiğinde en sık başvuru şikayetinin melena olduğu görülürken, vital parametrelerinde hastaların ortalama sistolik kan basınçları 115.6±15.7mmHg, ortalama
diyastolik kan basınçları 66.3±8.1mmHg, ortalama kalp hızı 90.4±14.0/dk olarak hesaplandı.
Çalışmamıza katılan hastaların %44.5'inin (53 kişi) daha önce GİS kanama geçirdiği,
%87.4'ünün (104 kişi) eşlik eden komorbid hastalığı olduğu, %76.5'inde (91 kişi) kanama
potansiyelini artıran ilaç kullanımı öyküsü olduğu, hastaların %38.7'sine transfüzyon yapıldığı,
%19.3'üne cerrahi işlem uygulandığı ve taburculuk sonrası 1 ay içerisinde %84'ü (100 kişi)
yaşamına devam ederken, %16'sının (19 kişi) exitus olduğu saptanmıştır.
Katılımcılar GBS risk skoruna göre sınıflandırıldığında %12.6'sında (15 kişi) düşük risk,
%65'inde (78 kişi) orta risk, %21.8'i (26 kişi) yüksek risk olarak hesaplanmış olup hastalarda
GBS dağılım aralığı 1.0-19.0 arasında iken ortalaması 10.2±3.5 olarak hesaplanmıştır.
Çalışmamızdaki olguların laboratuvar verileri incelendiğinde hemoglobin değeri ortalama
hemoglobin değeri 8.1±1.8 g/dl iken ortalama troponin değeri 26.9±23.1 mg/dl idi. Hastaların
başvuru anındaki troponin değerlerine bakıldığında %41.2'sinde (49 kişi) troponin değeri normal
aralıkta, %38.7'sinde (46 kişi) troponin 1-3 kat yüksek, %20.2'sinde (24 kişi) troponin değeri
normalden 3 kat yüksek olarak kaydedilmiştir.
GBS risk skorlaması ve troponin düzeylerine göre veriler ayrı ayrı karşılaştırıldığında; GBS'ye
göre risk grupları arasında hastaların yaşı, cinsiyet dağılımı, komorbidite, ilaç kullanım oranı
istatistiksel açıdan anlamlı farklılık göstermemiştir.
Troponin değeri 1-3 kat yüksek ve 3 katından daha yüksek olan gruplarda hastaların yaşı ve
komorbidite varlığı troponin değeri normal olan gruptan anlamlı (p<0.05) olarak daha yüksekti.
GBS'ye göre düşük risk olan grupta hemoglobin (Hb) değeri orta ve yüksek risk olan gruplardan
anlamlı (p<0.05) olarak daha yüksek iken orta risk olan grupta HB değeri GBS'ye göre yüksek
risk olan gruptan anlamlı (p<0.05) olarak daha yüksekti.
Troponin değeri normal olan grupta HB değeri troponin değeri 1-3 kat yüksek ve 3 katından daha
yüksek olan gruplardan anlamlı (p<0.05) olarak daha yüksekti. Troponin değeri 1-3 kat yüksek
olan grupta HB değeri troponin değeri 3 katından daha yüksek olan gruplardan anlamlı (p<0.05)
olarak daha yüksekti.
GBS'ye göre yüksek risk olan grupta troponin değeri, eritrosit süspansiyonu (ES) transfüzyonu
sonrası 24 saat sonra bakılan troponin değeri, ES ihtiyacı GBS'ye göre düşük ve orta risk olan
gruplardan anlamlı (p<0.05) olarak daha yüksekti.
Troponin değeri 3 katından yüksek olan grupta ES sonrası 24 saat sonra bakılan troponin değeri,
ES ihtiyacı troponin değeri normal, 1-3 kat yüksek olan gruplardan anlamlı (p<0.05) olarak daha
yüksekti. Troponin değeri 1-3 kat yüksek olan grupta ES sonrası 24 saat sonra bakılan troponin
değeri troponin değeri normal olan gruptan anlamlı (p<0.05) olarak daha yüksekti.
GBS'ye göre yüksek risk olan grupta gastroskopi sonucu özefagus varisi tanısı alan hastaların
oranı GBS'ye göre düşük risk olan gruptan, gastroskopi sonucu anjiyodisplazi tanısı alan
hastaların oranı GBS'ye göre orta risk olan gruptan anlamlı (p<0.05) olarak daha yüksekti.
Troponin değeri normal, 1-3 kat yüksek ve 3 katından daha yüksek olan gruplar arasında
gastroskopik sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemiştir.
Troponin değeri 3 katından yüksek olan grupta GBS'ye göre yüksek risk oranı troponin değeri
normal ve 1-3 kat yüksek olan gruptan anlamlı (p<0.05) olarak daha yüksekti. Troponin değeri 1-
3 kat yüksek ve 3 katından daha yüksek olan gruplar arasında GBS'ye göre yüksek risk oranı
istatistiksel açıdan anlamlı farklılık göstermemiştir.
Troponin değeri 1-3 kat yüksek ve 3 katından daha yüksek olan grupta 30 günlük mortalite oranı
troponin değeri normal olan gruptan anlamlı olarak daha yüksekti. GBS'ye göre risk grupları
arasında 30 günlük mortalite oranı istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemiştir.
Sonuç: Çalışmamızda GBS yüksek risk olan grup ile troponin değeri arasında ve troponin
düzeyleri ile GBS risk skoru düzeyleri arasında pozitif yönde istatistiksel olarak anlamlı ilişki
saptanmıştır. GBS ile nabız, sistolik kan basıncı, üre, LDH, albümin, laktat, geçirilmiş gis kanama
öyküsü, ES ihtiyacı, EKG'de aritmi varlığı, yatış süresi, cerrahi girişim ihtiyacı arasında anlamlı
ilişki bulunmuş ve GBS'nin ilişkili olduğu parametreler ile troponin arasında da anlamlı ilişki
saptanmıştır.
Bu durum üst GİS kanamalarında prognostik bir skorlama sistemi olarak kullanılan GBS risk
skorlamasının yanında ucuz, kullanım ve ulaşım kolaylığı da düşünülerek troponin bakılmasının
üst GİS kanamasının prognozunu, morbidite ve mortalite tahmininde bir öngörücü olabileceğini
düşündürmektedir. Ayrıca GBS risk skorlamasında gruplar arasında üst GİS kanaması olan
hastalarda 30 günlük mortalite üzerine anlamlı bir fark bulunmamışken, troponin değeri 1-3 kat
yüksek ve 3 katından daha yüksek olan grupta 30 günlük mortalite oranı troponin değeri normal
olan gruptan istatistiksel açıdan anlamlı saptanmıştır. Bu durum troponinin erken dönem mortalite
tahmininde GBS skorlamasına ek olarak katkı sağlayabileceği konusunda umut vericidir.

Anahtar kelimeler: Glasgow Blatchford Skoru, troponin, üst gastrointestinal sistem kanaması,
hemoglobin

Abstract:
Introduction: Upper gastrointestinal tract bleeding is a common emergency with high
mortality and morbidity rates and costs of care. For this reason, determining the risk level of
patients in the early period; The opportunity for early gastroscopy and invasive intervention plays
an important role in predicting mortality and morbidity. Most non-bleeding deaths in acute
gastrointestinal bleeding are due to cardiovascular disease complications. In this study, we aimed
to investigate whether troponin level can be used as a new marker in the Glasgow Blatchford
scoring (GBS), which is easy to remember and calculate, in the population at risk of
cardiovascular disease in predicting clinical severity in patients with acute upper gastrointestinal
bleeding.
Materials and Methods: Our study included 119 randomly selected patients over the age
of 50, who were diagnosed with acute upper gastrointestinal bleeding and hospitalized in the
Internal Medicine Clinic of Istanbul Training and Research Hospital between 18 August 2023 and
20 June 2024, taking into account the inclusion and exclusion criteria.
Considering the studies in the literature, patients were divided into 3 groups as GBS low risk,
medium risk and high risk, and the same patient group was divided into those with normal
troponin levels, those with 1-3 times higher troponin levels, and those with more than 3 times
higher troponin levels, according to their troponin levels at the time of admission and they were
recorded separately into three groups. In the biochemical tests performed, the troponin value was
accepted as 0-14 mg/dl as the reference range. The groups determined according to GBS and
troponin values were first compared within the group and then with each other.
When comparing risk scores, the groups' age at admission, gender, symptoms (melena,
hematemesis, syncope), clinical parameters [heart rate, systolic blood pressure, diastolic blood
pressure, electrocardiography (ECG) findings], medications [nonsteroidal anti-inflammatory
drugs (NSAIDs)] , clopidogrel, anticoagulants, aspirin, proton pump inhibitor (PPI)], comorbid
diseases (heart failure, cirrhosis, liver failure, dysrhythmia, pulmonary embolism, coronary artery
disease, hypertension, diabetes mellitus, history of gastrointestinal bleeding, cerebrovascular
incident), laboratory tests (urea, creatinine, International Normalized Ratio (INR), Activated
Partial Thromboplastin Time (Aptt), Prothrombin Time (PTZ), C-Reactive Protein (CRP),
aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), albumin, lactate
dehydrogenase (LDH), troponin, venous blood gas parameters, hemogram values) and gastroscopy results (peptic ulcer, varicose veins, malignancy, gastritis/erosion, mallory weiss, erosive duodenitis, esophagitis, others) were taking into consideration and recorded from the hospital automated system. The groups determined according to GBS and troponin values were compared first within the group and then with each other. The results were evaluated using the SPSS 28.0 statistical analysis method.
Results: A total of 119 people, 44 women (37%) and 75 men (63%), were included in the
study. The average age of the participants was 69.1±10.4 years. When the admission complaints
and vital signs of the participants were evaluated, it was seen that the most common complaint
was melena. In terms of vital parameters, the average systolic blood pressure of the patients was
calculated as 115.6±15.7mmHg, the average diastolic blood pressure was 66.3±8.1mmHg, and
the average heart rate was calculated as 90.4±14.0/min.
Of the patients participating in our study, 44.5% (53 people) had previously experienced GI
bleeding, 87.4% (104 people) had an accompanying comorbid disease, 76.5% (91 people) had a
history of drug use that increased bleeding potential, 38.7% of them underwent transfusion, 19.3%
of them underwent a surgical procedure, and within 1 month after discharge, 84% (100 people)
survived, while 16% (19 people) died.
When the participants were classified according to their GBS score, 12.6% (15 people) were
calculated as low risk, 65% (78 people) were calculated as medium risk, and 21.8% (26 people)
were calculated as high risk. The GBS distribution range in the patients was between 1.0-19.0.
Calculated average score was 10.2±3.5.
Laboratory data of the cases in our study were examined and the average hemoglobin value was
8.1±1.8 g/dl and the average troponin value was 26.9±23.1 mg/dl. Considering the troponin values
of the patients at the time of admission, the troponin value was recorded to be within the normal
range in 41.2% (49 people), the troponin value was recorded as 1-3 times higher than normal in
38.7% (46 people), and the troponin value was 3 times higher than normal in 20.2% (24 people).
The data were compared separately according to GBS risk scoring and troponin levels; According
to GBS, the patients' age, gender distribution, comorbidity, and drug use rate did not show
a statistically significant difference between the risk groups.
The age of the patients and the presence of comorbidities were significantly (p<0.05) higher
in the groups with troponin values 1-3 times higher and more than 3 times higher than in the group
with normal troponin values.
In the group with low risk of GBS, the HB value was significantly (p<0.05) higher than the groups
with medium and high risk, while in the group with medium risk, the HB value was significantly
(p<0.05) higher than the group with high risk of GBS.
HB value in the group with normal troponin value was significantly (p<0.05) higher than the
groups with troponin value 1-3 times higher and more than 3 times higher. HB value was
significantly (p<0.05) higher in the group with troponin value 1-3 times higher than in the group
with troponin value more than 3 times higher.
In the group with a high risk of GBS, the troponin value measured 24 hours after ES were
significantly (p<0.05) higher than the groups who the need for ES, with low and medium risk
compared to GBS.
In the group with troponin value more than 3 times higher, the troponin value measured 24
hours after ES was significantly (p<0.05) higher than the groups with normal and 1-3 times
higher troponin who required ES. In the group with 1-3 times higher troponin value, the
troponin value measured 24 hours after ES was significantly (p<0.05) higher than the group
with normal troponin value.
The rate of patients diagnosed with esophageal varicose veins as a result of gastroscopy in the
group with high risk according to GBS was significantly higher than the group with low risk
according to GBS, and the rate of patients diagnosed with angiodysplasia as a result of
gastroscopy was significantly higher (p<0.05) than the group with medium risk according to GBS.
Gastroscopy results did not show a statistically significant difference between the groups with
normal, 1-3 times higher and more than 3 times higher troponin values.
The high risk rate for GBS in the group with troponin value more than 3 times higher was
significantly (p<0.05) higher than in the group with normal troponin value and 1-3 times higher.
The high risk rate for GBS did not show a statistically significant difference between the groups
with troponin values 1-3 times higher and more than 3 times higher.
The 30-day mortality rate in the group with troponin values 1-3 times higher and more than 3
times higher was significantly higher than the group with normal troponin values. The 30-day
mortality rate did not show a statistically significant difference between risk groups according
to GBS.
Conclusion: In our study, a statistically significant positive relationship was found
between the GBS high risk group and troponin value, and between troponin levels and GBS risk
score levels. A significant relationship was found between GBS and pulse, systolic blood
pressure, urea, LDH, albumin, lactate, history of previous GI bleeding, need for ES, presence of
arrhythmia in ECG, length of stay, need for surgical intervention and a significant relationship
was also detected between the parameters associated with GBS and troponin.
This study suggests that in addition to GBS risk scoring, which is used as a prognostic scoring
system in upper GI bleeding, troponin measurement, considering its cheapness, ease of use and
accessiblity, may be a predictor of the prognosis of upper GI bleeding and morbidity and
mortality. In addition, while there was no significant difference between the groups in GBS risk
scoring regarding 30-day mortality in patients with upper GI bleeding, the 30-day mortality rate
in the group with troponin values 1-3 times higher and more than 3 times higher was found to be
statistically significant compared to the group with normal troponin values. This is promising that
troponin may contribute to the prediction of early-term mortality in addition to GBS scoring.
Key words: Glasgow Blatchford Score, troponin, upper gastrointestinal bleeding,
hemoglobin