Diz osteoartriti tedavisinde intraartiküler hyalüronik asit veya N-asetilsistein enjeksiyonu uygulamalarının sonuçları
The results of intra-articular injection of hyaluronic acid or N-acetylcysteine in the treatment of knee osteoarthritis
Yazar: MUSTAFA ÖZÇAMDALLI
Danışman: YRD. DOÇ. DR. İBRAHİM HALİL KAFADAR
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Diz eklemi = Knee joint ; Enjeksiyonlar = Injections ; Hyalüronik asit = Hyaluronic acid ; N-asetilsistein = N-acetylcysteine ; Oksidanlar = Oxidants ; Osteoartrit = Osteoarthritis ; Osteoartrit-diz = Osteoarthritis-knee

Özet:
Amaç: Bu çalışmada; güçlü bir antioksidan olan N-asetilsistein (NAC)'in diz osteoartrit (OA) tedavisinde intraartiküler uygulanışının sonuçları; hastaların sinovyal sıvı biyomarkır değişimleri ve klinik sonuçlarıyla beraber, intraartiküler hyalüronik asit (HA) uygulamasıyla karşılaştırıldı. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya kliniğimize diz ağrısı ile başvuran, primer diz OA tanısı almış, Kellgren-Lawrence (K/L) radyolojik evrelendirmesine göre evre 2 ve evre 3 olan 20 hasta dahil edildi. Hastalar 10'ar kişilik iki grupta (HA grubu ve NAC grubu) toplandı. HA grubundaki hastalara haftada bir kez olmak üzere 3 kez 2 ml intraartiküler HA (Hylan G-F 20) yapıldı. NAC grubundaki hastalara da yine haftada bir kez olmak üzere 3 kez 3 ml (300 mg) NAC (AsistR ampul) intraartiküler uygulandı. Hastaların tedavi öncesi ve sonrası ağrı ve fonksiyon değerlendirmesi, Vizüel Analog Skala (VAS) ve Western Ontario and Mcmaster Universities (WOMAC) OA indeksi ile yapıldı. Hastaların enjeksiyon öncesi ve üçüncü enjeksiyondan bir hafta sonra serumda C-reaktif protein (CRP), sinovyal sıvıda ise kondroitin-6 sülfat (C-6S), matriks metalloproteinaz-3 (MMP-3), tip II kollajenin çapraz bağlı C-terminal telopeptidi (CTX-II), total oksidan status (TOS) ve total antioksidan kapasite (TAK) konsantrasyonları ölçüldü.
Bulgular: Grupların demografik özellikleri incelendiğinde; yaş, cinsiyet, ağırlık, vücut kitle indeksi (VKİ) ve radyolojik evre açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p>0.05). Uygulanan tedavi metodunun VAS ve WOMAC OA indeksi üzerine etkisinde iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p>0.05). Her iki grupta tedavi öncesi serum CRP düzeylerinde hafif bir yükseklik vardı ve tedavi sonrasında hafif bir azalma gözlendi. Her iki grupta sinovyal sıvı TOS ve MMP-3 konsantrasyonları enjeksiyonlardan sonra istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde azalmakla beraber, NAC grubunda TOS düzeylerinin daha fazla azaldığı tespit edildi (p<0.05). NAC grubunda sinovyal sıvı C-6S ve CTX-II konsantrasyonlarında enjeksiyonlardan sonra istatistiksel olarak anlamlı azalmalar gözlenirken (p<0.05), HA grubunda anlamlı bir fark bulunmadı. Her iki grupta da sinovyal sıvı TAK değerlerinde tedavi sonrası istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05).
Sonuç: Diz OA tedavisinde intraartiküler NAC uygulaması HA ile karşılaştırıldığında;  serbest oksijen radikalleri (SOR) oluşumunu, matriks yıkımında rol oynayan MMP-3'ün ve matriks yıkımı sonrası açığa çıkan C-6S ve CTX-II'nin sinovyal sıvı konsantrasyonlarını azalttığı gözlendi. Ayrıca hastaların klinik olarak ağrı ve fonksiyonel durumunda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde iyileşmeler meydana getirdi. Dolayısıyla diz OA tedavisinde HA'ya alternatif bir tedavi seçeneği olarak intraartiküler NAC kullanılabilir. Ancak bunun için plasebo kontrollü daha fazla sayıda çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar kelimeler: Biyomarkır, Hyalüronik asit, N-asetilsistein, Oksidan status, Osteoartrit

Abstract:
Purpose: To evaluate the results of intra-articular injection of N-asetilsistein (NAC) in the treatment of knee osteoarthritis (OA) which is a powerfull antioxidant agent and compare its results with intra-articular injection of hyaluronic acid (HA) according to the changes of synovial fluid biomarkers and clinical outcomes of the patients. 
Materials and Methods: The study group was designed with 20 patients who admitted to our clinic with knee pain, and diagnosed with primary knee OA, according to the radiological staging of Kellgren-Lawrence (K/L) grade 2 and grade 3. The patients were divided into two seperate study groups as HA and NAC. In HA study group patients who received intra-articular hyaluronic acid (Hylan GF 20) was performed 3 times in 2 ml once a week. In NAC study group patients who received intra-articular NAC (AsistR ampoule) was performed 3 times in 3 ml (300 mg) once a week. The patients' pain scoring and functional evaluation was determined at the pre and posttreatment period via Visual Analog Scale (VAS) and Western Ontario and Mcmaster Universities (WOMAC) OA index respectively. Patients' pre-treatment and one week after the third injection serum level of C-reactive protein (CRP) and the chondroitin-6 sulfate (C-6S), matrix metalloproteinase-3 (MMP-3), type II collagen cross-linked C-terminal telopeptide (CTX-II), total oxidant status (TOS) and total antioxidant capacity (TAC) concentrations at the synovial fluid were measured.
Results: According to the demographic characteristics of the study groups such as; age, gender, weight, body mass index (BMI) and radiographical stage of OA, the difference between two groups was not statistically significant (p>0.05). In both study groups VAS and WOMAC OA index parameters were improved, but there was not any statistical difference between two groups (p>0.05). In both groups, before the treatment patients had	 a slight elevation in serum CRP levels, and a slight decrease was observed after the treatment. TOS and MMP-3 concentrations at the synovial fluid decreased statistically significant after intra-articular injections. TOS levels decreased more in the NAC group (p<0.05). Synovial fluid C-6S and CTX-II concentrations in the NAC group decreased statistically significant after the injection (p<0.05), but at the HA group statistically significant difference was not found. TAC values in both groups statistically significant changes were not observed after the treatment (p>0.05). 
Conclusion: Intra-articular injection of NAC in the treatment of knee OA when compared with HA injection; it was observed that NAC significantly reduces the occurrence of reactive oxygen species (ROS) and decreases the concentrations of MMP-3, C-6S and CTX-II in the synovial fluid. And also it provided statistically significant improvements in clinical pain and functional status of patients. Consequently, NAC may be used as an alternative treatment option to HA in the treatment of knee OA. But more of placebo-controlled studies are needed.
Keywords: Biomarker, Hyaluronic acid, N-acetylcysteine, Osteoarthritis, Oxidant status