Subaraknoid kanama sonrası gecikmiş serebral iskemi oluşumunu etkileyen faktörlerin incelenmesi
Examination of factors affecting the occurrence of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage
Yazar: NİHAN ÖZTÜRK
Danışman: DOÇ. DR. ACHMET ALI
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Giriş: Subaraknoid kanamalar, önemli oranda anevrizma zemininde gelişmektedir (aSAK). Hastaneye ulaşabilen ve tedavi altına alınan aSAK hastalarında mortalite ve morbiditede en önemli belirleyici serebral vazospazm ve buna sekonder olsun/olmasın GSİ gelişimidir. Son yıllarda yapılan çalışmalar ışığında günümüzde geleneksel izlem ve tedavi rejimlerinin aksine ileri hemodinamik monitörizasyon eşliğinde takip ve bireyselleştirilmiş tedavi yönetimi daha iyi sonuçlar doğurmaktadır. aSAK sonrası ciddiyeti belirleyen GSİ gelişimi hakkında ortaya konmuş net bir belirteç yoktur. Biz çalışmamızda hastaların aSAK sonrası ileri hemodinamik monitörizasyon eşliğinde yoğun bakım takipleri sırasında GSİ oluşumunu etkileyen faktörleri tespit etmeyi amaçladık.
Yöntem: Bu çalışmada, 2018-2023 yılları arasında hastanemiz Nöroşirurji Yoğun Bakım Ünitesine kabul edilen, 18 yaş üstü, anevrizması cerrahi ya da endovasküler olarak kontrol altına alınmış ve takiplerinde ileri hemodinamik monitörizasyon (termodilüsyon-PICCO) yapılmış 41 aSAK hastası, GSİ oluşumunu etkileyen faktörler açısından incelenmiştir. Hastaların demografik verileri, ek hastalıkları, hastane başvuru WFNS ve Fisher skorları kaydedilmiştir. Femoral arterde PICCO kateteri ve subklavyen vende santral venöz kateteri mevcut olan hastalarda günlük 4 saatte bir, klinik bozulma halinde de ek ölçümler yapılarak ulaşılan CI, GEDI ve ELWI verileri kaydedilmiştir. CI için 3 l/dk/m2, GEDI için 750 ml/m2 alt sınır olarak belirlenmiş ve ölçümlerde 5 ve üzerinde bu değerler altında veriye sahip olan hastalar düşük CI/GEDI'li hasta olarak değerlendirilmiştir.
Bulgular: Hastaların yoğun bakım izlemi sırasında %34'ünde GSİ gelişti. GSİ gelişen hastalarda daha fazla oranda nörolojik defisit, daha uzun süre yoğun bakım yatış süresi ve mortalite mevcuttu. GSİ gelişen ve gelişmeyen gruplar karşılaştırıldığında demografik özellikler, ek hastalıklar ve anevrizma tedavi yöntemi açısından anlamlı bir fark saptanmadı. Hemodinamik parametrelerin karşılaştırmasında ise düşük GEDI değeri GSİ oluşumu için bir risk faktörü olarak tespit edilirken CI ve ELWI değerlerinde anlamlı bir korelasyon saptanmadı. Geliş Fisher skorunda 3 ve üzerindeki değerler GSİ ile ilişkilendirildi fakat kötü WFNS skorunda anlamlı ilişki saptanmadı.
Sonuç: aSAK sonrası GSİ gelişimi, mortalite morbiditede artışa yol açan kötü prognozlu bir komplikasyondur. GSİ gelişimini ön görmek ve tedavi yönetimini buna göre düzenlemek aSAK hastaları için hayati önem taşır. Biz çalışmamızda kötü Fisher skorları ve düşük GEDI değerlerinin GSİ gelişimi için bir risk faktörü olduğunu tespit ettik.

Abstract:
Introduction: Subarachnoid hemorrhages, largely develop on the basis of aneurysms (aSAH). In aSAH patients who can reach the hospital and receive treatment, the most significant determinants of mortality and morbidity are cerebral vasospasm and the development of delayed cerebral ischemia (DCI), whether secondary to vasospasm or not. Recent studies suggest that, in contrast to traditional monitoring and treatment regimes, advanced hemodynamic monitoring combined with individualized treatment management yields better outcomes. There is no definitive marker to predict the severity of DCI development following aSAH. In our study, we aimed to identify the factors influencing DCI development during intensive care follow-up with advanced hemodynamic monitoring in aSAH patients.
Method: This study examined 41 aSAH patients over 18 years old, admitted to our Neurosurgery Intensive Care Unit between 2018 and 2023. Their aneurysms were controlled either surgically or endovascularly, and advanced hemodynamic monitoring (thermodilution-PICCO) was conducted during follow-up. The patients' demographic data, comorbidities, hospital admission WFNS, and Fisher scores were recorded. For patients with a PICCO catheter in the femoral artery and a central venous catheter in the subclavian vein CI, GEDI, and ELWI values were recorded every 4 hours daily and additional measurements were taken in case of clinical deterioration. A CI of 3 l/min/m² and a GEDI of 750 ml/m² were set as the lower limits and patients with values below these thresholds for 5 or more measurements were considered to have low CI/GEDI.
Results: DCI developed in 34% of the patients during intensive care follow-up. Patients with DCI had higher rates of neurological deficits, longer intensive care stays, and higher mortality. Comparing groups with and without DCI, no significant differences were found in demographic characteristics, comorbidities, or aneurysm treatment methods. However, in the comparison of hemodynamic parameters, a low GEDI value was identified as a risk factor for DCI development, while CI and ELWI values did not show a significant correlation. Admission Fisher scores of 3 or higher were associated with DCI, but poor WFNS scores were not significantly correlated.
Conclusion: The development of DCI following aSAH is a severe complication that increases mortality and morbidity. Predicting DCI development and adjusting treatment management accordingly is crucial for aSAH patients. In our study, we found that poor Fisher scores and low GEDI values are risk factors for DCI development.