Epidural analjezi uygulanmış hastalarda epidural analjezinin doğum eylemi ve yenidoğan sonuçlarına etkilerinin değerlendirilmesi
Evaluation of effects of epidural analgesia on labor and neonatal outcomes in patients undergoing epidural analgesia for normal delivery
Yazar: FAHRİYE GÜMÜŞ
Danışman: PROF. DR. İSMAİL CÜNEYT EVRÜKE
Çukurova Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Analjezi-epidural = Analgesia-epidural ; Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Bebek-yenidoğmuş hastalıkları = Infant-newborn diseases ; Bebekler = Infant ; Doğum = Delivery ; Doğum ağrıları = Labor pain

Özet:
Amaç: Kadınların hayatları boyunca yaşayabilecekleri en şiddetli ağrılardan biri doğum ağrısıdır. 30 yılı aşkın süredir doğum analjezisinde epidural analjezi yaygın olarak kullanılmaktadır. Normal doğum sırasında analjezi amaçlı epidural uygulanmış hastalarda epidural analjezinin doğum eylemi ve neonatal sonuçlara etkilerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç – Yöntem:  Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine 1 Ocak 2013 tarihinden 31 Aralık 2013 tarihine kadar başvuran, doğum eylemi başlamış ya da doğum için yatırılmış olan  hastaların gebelik ve doğum kayıtları retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya 17-39 yaş arası,  34-41. gebelik haftaları arasında, baş gelişi ve tekiz gebeliği olan, muayenede sefalopelvik uygunsuzluk düşündürmeyen, sistemik bir hastalığı olmayan, morbid obez olmayan, fetal kalp hızı monitörizasyonu reaktif ve amnion mayisi yeterli olan 106 gebe alındı. Aynı özelliklere sahip 251 gebe de kontrol grubu olarak alındı. Tüm hastalara epidural analjezi hakkında detaylı bilgi verilerek onamları alındı. Grupların demografik özellikleri (yaş, gravide, parite ) ve obstetrik sonuçlar; ( travayda güven vermeyen fetal kalp atım hızı paterni, doğum evrelerinin süreleri, mekonyumlu amniyotik mayi varlığı, doğum şekli, operatif vajinal doğum ihtiyacı, doğum sırasında epizyotomi açma oranı ) neonatal sonuçlar; ( preterm doğum, postterm doğum, doğum ağırlığı, APGAR skoru, perinatal mortalite, yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı ) açısından karşılaştırıldı. Sonuçlar arasında istatistiksel önem düzeyi için p değeri  < 0,05 olarak alındı.
Bulgular: Çalışmaya doğum sırasında epidural analjezi uygulanan 106, kontrol grubuna 251 hasta dahil edildi. Epiduralli grupta yaş ortalması 26,2 ∓ 5,72 , kontrol grubunun yaş ortalaması 28,1 ∓ 5,94 idi. Hastaların kilo ortalamaları epiduralli grupta 74,4 ∓ 12,39 , kontrol grubunda ise ortalama 75,5 ∓ 13,23 idi.  Çalışmaya dahil olan her iki hasta grubunda ilk yatıştaki ortalama servikal açıklık 2,1 ∓ 1,1 idi. Çalışmaya katılan olguların gebelik haftaları 34 hafta ile 41 hafta arasında değişmekte olup epidural takılı olan grupta hastaların %18.9 'unun gebelik haftasının 34-36,6 haftası arasında olduğu;  %59.4 'ünün 37- 39,6 hafta arasında olduğu; %21.7 'sinin ise 40 hafta ve üzerinde; kontrol grubundaki hastaların ise % 19,9 'unun gebelik haftasının 34-36 haftası arasında olduğu;  % 53,4'ünün 37- 39 hafta arasında olduğu; % 26,7'sinin ise 40 hafta ve üzerinde olduğu tespit edildi. Doğumun birinci evresinin aktif fazında ortalama sure epiduralli grupta 3 saat iken kontrol grubunda ise 2 saat idi. Doğumun ikinci evresinin süresi ise epiduralli grupta 35 dakika kontrol grubunda ise ortalama 15 dakika idi. Aktif faz epiduralli grupta ortalama 1 saat , 2. evrenin süresi ise ortalama 20 dakika daha uzun izlendi.  Doğumun 3. evresinde uzama ve ya komplikasyon epiduralli grupta % 2,1; epidural olmayan grupta ise  % 1,6 oranında izlendi. Plasenta retansiyonu epiduralli grupta % 2,8 kontrol grubunda ise % 0,8 oranında izlendi.  Doğum sonrası atoni epidural grupta % 3,8 görülürken kontrol grubunda % 1,6 olarak izlendi. Güven vermeyen fetal kalp atım hızı paterni epiduralli grupta % 2,8 iken kontrol grubunda % 8,8 olarak izlendi. Epiduralli grupta doğum sırasında epizyotomi açılan hasta oranı % 54,2 iken kontrol grubunda % 18,8 idi. Epiduralli gruptaki hastaların % 89,6' sı normal doğum,  % 10,4' ünün sezaryen ile; kontrol grubundaki hastaların % 74,1' inin normal % 25,9' unun ise sezaryen ile doğum yaptığı izlendi. Gruplar arasında 1. ve 5. dakika APGAR düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı. Epiduralli grupta doğum sonrası yenidoğan yoğun bakımda takip ihtiyacı % 23,6 iken kontrol grubunda ise bu oran % 10,4 idi. Doğum analjezisi için epidural taktıran 106 hastadan 63 hasta analjezi amaçlı epidural ek doz ihtiyacı duydu. Ilk gebeliği olan hastaların ( n=66 ) % 65,2' si , ikinci veya daha fazla doğumu olan hastaların( n=40 ) % 50' sinin ek doz ihtiyacı oldu.
Sonuç: Epidural analjezi ile normal doğum, hasta konforu açısından avantajlı bir yöntemdir. Fakat epidural analjezi doğum eyleminin aktif fazında ve 2. evrede uzamaya neden olabilmektedir. Yenidoğan etkilerinde APGAR skorlarında değişiklik olmasada yoğun bakımda takip ihtiyacı ile ilişkili bulundu.

Anahtar sözcükler: Epidural analjezi, normal doğum, obstetrik ve fetal sonuçlar

Abstract:
Objective: Labor pain is one of the most severe pain that women can experience throughout their whole life. Epidural analgesia is widely used  for over 30 years in obstetric analgesia. In this study, its aimed to evalute the effects of epidural analgesia on labor and neonatal outcomes in patients undergoing epidural analgesia for normal delivery. 
Material - Method: Pregnancy and birth records of all patients admitted to Cukurova University Medical Faculty Hospital, Obstetrics and Gynecology Clinic because of the onset of labor or has been hospitalized for delivery between January 1, 2013 and December 31, 2013 were retrospectively analyzed. A total of 106 pregnant women that meet the inclusion criteria (between ages 17-39, between 34-41 weeks of gestation, singleton pregnancies with cephalic presentation, examination does not suggest cephalopelvic disproportion, not have a systemic disease, not morbidly obese, reactive fetal heart rate monitoring and have sufficient amniotic fluid) were enrolled in the study. 251 pregnant women with the same characteristics also were included as a control group. All patients were given detailed information about epidural analgesia and informed consent. Groups were compared in terms of demographic characteristics (age, gravida, parity), obstetric outcomes (intrapartum fetal heart rate patterns that do not trust, duration of the stages of birth, presence of meconium-stained amniotic fluid, mode of delivery, operative vaginal delivery needs, rate of opening episiotomy during delivery) and neonatal outcomes; (preterm birth, postterm birth, birth weight, APGAR score, perinatal mortality, neonatal intensive care needs). Results for the level of statistical significance were considered of p values <0.05.
Results: In this study, 106 patients with epidural analgesia during labor, and 251 patients as a control group were included.  The mean age was 26.2 ± 5.72 in epidural group and was 28.1 ± 5.94 in the control group.  The mean weight of the patients was 74.4 ± 12.39 in the epidural group, and was 75.5 ± 13.23 in the control group. The mean cervical dilatation in the first admission was 2.1 ± 1.1 for both groups included in the study. Gestational age of the patients participating in the study ranged from 34 weeks to 41 weeks. For epidural group; the gestational age was between 34-36.6 weeks for 18.9%, between 37-39.6 weeks for 59.4%, and ≥40 weeks for 21.7% of patients in the epidural group. For the control group; the gestational age was between 34-36.6 weeks for 19.9%, between 37-39.6 weeks for 53.4%, and ≥40 weeks for 26.7% of patients in the control group. The mean duration of the active phase of the first stage of labor were 3 hours and 2 hours in the epidural group and control group, respectively. The duration of the second stage of labor was 35 minutes in the epidural group and was 15 minutes in the control group.  Active phase was longer for one hour, and the duration of second stage was longer for 20 minutes in the epidural group. Complications and prolongation of phase in the third stage of labor was 2.1% in the epidural group and 1.6% in the control group. Retained placenta was observed 2.8% and 0.8% in epidural and control group, respectively. Postpartum atony was occured 3.8% and 1.6%, respectively. Unreliable (??) fetal heart rate pattern was observed as 2.8% and 8.8%, respectively. The proportion of patients episiotomy opened during labor was 54.2% and 18.8% in the epidural group and control group. In the epidural group, 89.6% of patients gave birth by normal delivery and 10.4% of patients gave birth by cesarean section. In the control group, 74.1% of patients gave birth by normal delivery and 25.9% of patients gave birth by cesarean section. There were not statistically significant differences for 1. and 5. minutes APGAR scores between groups. Neonatal intensive care needs after birth was 23.6% in the epidural group and was 10.4% in the control group. From 106 patients have epidural analgesia for labor, the need for additional doses of epidural analgesia was required in 63 patients. 65.2% of patients with first pregnancy (n: 66) and 50% of patients with two or more pregnancy (n: 40) were in need of additional doses of epidural analgesia.
Conclusion: Normal delivery with epidural analgesia is an advantageous method in terms of patient comfort. However, epidural analgesia may cause prolongation in the active phase and second stage of labor. In terms of neonatal effects, APGAR scores remained unchanged; but epidural analgesia was associated with the need for follow-up in intensive care.

Key words: Epidural analgesia, normal delivery, obstetric and fetal outcomes