İntrapartum ultrasonografik verilerin doğumun ikinci evresi uzamış gebelerde obstetrik sonuçları öngörme gücünün araştırılması
Evaluation of power of intrapartum ultrasonography topredict obstetric outcomes in pregnant women with A prolonged second  stage of labor
Yazar: SİBEL ÜSTÜNEL
Danışman: DOÇ. DR. EMİN ÜSTÜNYURT
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Distosi = Dystocia ; Doğum = Delivery ; Fizik muayene = Physical examination ; Obstetrik = Obstetrics ; Sezaryen operasyonu = Cesarean section ; Vajina = Vagina ; Vajinal doğum = Vaginal birth

Özet:
Giriş-Amaç: Regüler uterin kontraksiyonların başlangıcından plasentanın çıkışına kadar geçen dönem olarak tanımlanan doğum süreci, normal olarak geliştiğinde doğum eylemi (DE) adını alır. Zor doğum anlamına gelen distosi kavramı ise, DE'nin anormal yavaşlaması ile karakterizedir. DE'nin arreste uğraması, sezaryen ile doğum veya enstrümental vajinal doğum (EVD) gibi obstetrik müdahalelerin oranını arttırmaktadır. Bu nedenle; primer sezaryen sayısında azalma sağlamak için eylem arresti (EA) tanısının standardize edilmesi önem arz eder. DE'nin ilerlemesinin takibinde kullanılan dijital pelvik muayenenin (DPM); servikal dilatasyon, efasman, sertlik, pozisyon ve fetal başın seviyesi olmak üzere 5 parametresi vardır. Tüm bu parametreler subjektiftir ve yeniden elde edilebilir özellikleri yoktur; dolayısıyla sıklıkla diğer klinisyenler arasında muayene farklılıklarına sebep olur. Öte yandan; standardize edilmiş ultrasonografik (USG) görüntüleme tekniklerinin, fetal başın pozisyonundaki değişiklikleri tespit etme konusunda objektif bir yaklaşım ortaya koymaları mümkün olabilir. Nitekim intrapartum USG ile doğum sürecinin izlenmesi ve fetal baş pozisyonunun belirlenmesi, yüksek derecede subjektif ve tecrübe bağımlı vajinal muayeneye (VM) nazaran daha yüksek doğruluk oranları taşır. Bu çalışma ile, intrapartum ultrasonografinin (İUSG) doğumun ikinci evresinde kullanılmasının doğum sonuçlarını öngörmedeki başarısının araştırılması amaçlanmıştır.
Materyal-Metod: Çalışmamız; açık (kontrolsüz), çift kör ve kesitsel (çapraz) olarak tasarlanmış prospektif bir çalışmadır. Hastanemiz Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Doğumhane Servisi'ne vajinal doğum amaçlı interne edilen, 17-45 yaş aralığında, aktif travaydaki 811 gebe çalışmaya dahil edilmiş olup, katılımcılardan bir tanesi; sezaryen doğum öyküsü olduğu için, sezaryen sonrası vajinal doğum (SSVD) olgusu kabul edilerek çalışma dışı bırakılmıştır. Çalışmaya dahil edilen tüm katılımcılarda, gebelik haftası 39+° - 40+⁶'dır. Hiç doğum yapmamış olan ve daha önce doğum öyküsü olan gebeler primipar ve multipar olarak 2 ayrı grupta incelenmiştir. Multipar gebe grubundaki katılımcılar; kısıtlı sayıdaki 2 (iki) adet doğum öyküsü olanlar hariç, yalnızca 1 (bir) adet doğum öyküsü olan gebeler arasından seçilmiştir. Çalışmaya dahil edilen 810 gebenin hiçbirine bölgesel anestezi uygulanmamıştır. Tam servikal açıklığa ulaştığı DPM ile belirlenen tüm katılımcılara detaylı VM yapılarak servikal efasman, serviksin pozisyonu ve kıvamı, fetal başın seviyesi, fetal başın pozisyonu ve membranların durumu tespit edildikten sonra, bu VM bulguları intrapartum ultrasonografi ile teyit edilmiştir. İUSG değerlendirmeleri translabial ve/veya suprapubik yöntem ile gerçekleştirilmiş olup, fetal oksiput-spin açısı (OSA) suprapubik yöntem ile değerlendirilirken; baş-simfizis mesafesi (HSD), baş-perine mesafesi (HPD), fetal başın rotasyonu (HR), fetal başın yönü (HD), progresyon açısı (AoP), progresyon mesafesi (PD) ve pelvis kemeri açısı (PAA) ise translabial yöntem ile değerlendirilmiştir. Çalışmaya dahil edilen 810 katılımcının tamamının DPM ve İUSG değerlendirmesi tek bir araştırmacı tarafından yapılmıştır ve araştırmacı tarafından doğum şeklinin ne olacağı konusunda ultrasonografik veriler göz önünde bulundurularak yapılan tahminler ve öngörüler doğumu yaptıracak klinisyen ile paylaşılmamıştır.
	
	Bulgular: Çalışmaya dahil edilen toplam 810 katılımcının 494'ü primipar, 316'sı multipar hastalardan oluşmaktadır. Katılımcıların 520'sini Türk, 258'ini Suriyeli, 32'sini ise Ahıskalı gebeler oluşturmuştur. Paritenin ırklara göre dağılımı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (p=0,390). Doğum şekilleri insidansında ırklar arası anlamlı farklılık görülmemiştir (p=0,794). Paritenin doğum şekli ile ilişkisi açısından ise; Suriyeli ve Ahıskalı katılımcılar arasında anlamlı farklılık görülmezken, Türk katılımcılarda spontan vajinal doğum (SVD) oranlarının paritenin artmasıyla yükseldiği gözlenmiş ve fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,006). Türk gebelerde yaş ortalaması 23 (17-41), Suriyelilerde 21 (17-37), Ahıskalılarda ise 22 (18-39) olarak saptanmış ve yaşın ırklara göre dağılımında fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p <0,001). Vücut kitle indeksi (VKİ) ortalamasının Türk katılımcılarda 28,2±1,8 kg/m², Suriyeli gebelerde 28,7±2,5 kg/m², Ahıskalılarda ise 29,0±1,8 kg/m² olduğu gözlenmiştir. Türk ve Suriyeli katılımcılarda VKİ yükseldikçe; EVD ve SD olmak üzere, OD  oranlarının arttığı görülmüş ve VKİ ile doğum şekli arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı tespit edilmiştir (Türk ve Suriyeli katılımcılar için sırasıyla; p <0,001; p <0,001). Ahıskalı katılımcılarda ise VKİ ile doğum şekli arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (p = 0,075).
	Primipar katılımcılar için; ikinci evrenin süresinin Türk gebelerde ortalama 50,0±36,6 dk. , Suriyelilerde 48,5±32,0 dk. , Ahıskalılarda ise 50,0±36,6 dk. olduğu gözlenmiştir. Ahıskalı primipar gebelerde veri sayısı yetersiz olduğu için istatistiksel karşılaştırma yapılamazken; Türk ve Suriyeli primipar katılımcılarda, ikinci evrenin süresinin OD (EVD ve SD) yapanlarda anlamlı olarak daha uzun olduğu tespit edilmiştir  (Türk ve Suriyeli gebeler için sırasıyla; SVD:45±12,3 dk.,EVD: 100±37,1dk., SD:110±36,7 dk., p <0,001 ve SVD: 45±11,0 dk.  , EVD: 126,5±36 dk., OD: 108±27,9 dk.,  p <0,001). Eylem arresti (EA) ve SVD için cut-off değerler Türk ve Suriyeli primipar katılımcılar için sırasıyla; 60 dk. (95% CI:0,932-0,978;     p <0,0001; sensitivite: %93,4; spesivite: %94,8) ve 70 dk. (95% CI:0,962-1,000,       p <0,0001; sensitivite: %94,8; spesivite: %100,0) olarak hesaplanmıştır. Multipar katılımcılar için; ikinci evrenin süresinin Türk gebelerde ortalama 35,0±37,8 dk, Suriyelilerde 35,0±26,2 dk, Ahıskalılarda ise 45,0±43,9 dk olduğu görülmüştür. Ahıskalı multipar gebelerde veri sayısı yetersiz olduğu için istatistiksel karşılaştırma yapılamamıştır. Türk ve Suriyeli multipar katılımcılarda ise, ikinci evrenin süresinin OD (EVD ve SVD) yapanlarda anlamlı olarak daha uzun olduğu gözlenmiştir  (Türk ve Suriyeli gebeler için sırasıyla; SVD: 32,0±14,4 dk, EVD: 92,5±35,5 dk,           OD: 111,5±30,2 dk, p <0,001 ve SVD: 35,0±13,1 dk, EVD: 75,0±31,8 dk,            OD: 91,0±26,6 dk, p <0,001). Multipar hastalarda EA ve SVD için hesaplanan       cut-off değerler; Türk gebeler için 54 dk. (95% CI: 0,966-0,999; p <0,0001; sensitivite: %100,0; spesivite: %95,3), Suriyeliler için ise 55 dakikadır                 (95% CI: 0,835-,0954; p <0,0001; sensitivite: %85,7; spesivite: %95,4). 
	Hem primipar hem multipar gebelerde; her 3 ırk için de, en yüksek insidansa sahip fetal baş pozisyonu sol oksiput transvers (LOT) olarak tespit edilmiştir. [primipar Türk gebelerde (n=322) - %45,7, Suriyelilerde (n=150) - %46,7, Ahıskalılarda (n=22) - %36,4; multipar Türk gebelerde (n=198) - %40,9, Suriyelilerde (n=108) - %40,7, Ahıskalılarda (n=10) - %30,0]. Her 3 ırkta da, fetal baş pozisyonu insidansının pariteye göre dağılımı açısından primipar ve multipar gebeler arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (Türk, Suriyeli ve Ahıskalı gebeler için sırasıyla; p=0,213; p=0,164; p=0,786). Primipar Türk gebelerde en yüksek SVD oranlarının saptandığı fetal baş pozisyonu LOT (%61,9), en yüksek EVD oranlarının saptandığı fetal baş pozisyonu sol oksiput posterior (LOP) (%30,0), en yüksek SD oranlarının saptandığı fetal baş pozisyonu ise oksiput posterior (OP) (%31,4) olarak tespit edilmiştir. Suriyeli primipar gebelerde en yüksek SVD, EVD ve SD oranları sırasıyla;  LOT (%62,2), LOP (%35,0) ve OP (%26,3) ile yüz gelişi (YG) (%26,3) pozisyonlarda görülmüştür. Primipar Ahıskalı gebeler için en yüksek SVD insidansı LOT (%46,7), en yüksek EVD insidansları OP (%25,0), LOT (%25,0), oksiput anterior (OA) (%25,0) ve sol oksiput anteior (LOA) (%25,0), en yüksek SD insidansı ise sağ oksiput posterior (ROP) (%66,7) pozisyonlarda gözlenmiştir. Primipar katılımcılarda; her 3 ırk için de, fetal baş pozisyonunun doğum şekli ile ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Türk, Suriyeli ve Ahıskalı gebeler için sırasıyla; p <0,001; p <0,001; p=0,035). Multipar Türk gebelerde ise en yüksek SVD, EVD ve SD oranları sırasıyla; LOT (%53,0), OP (%37,1) ve yine OP (%35,7) pozisyonlarda görülmüştür. Suriyeli multipar gebelerde en yüksek SVD insidansı LOT (%50,6), en yüksek EVD insidansı OP (%33,3), en yüksek SD insidansı ise YG (%33,3) pozisyonlarda saptanmıştır. Çalışmaya dahil edilen Ahıskalı multipar gebelerde SD olgusu bulunmazken; saptanan tek EVD olgusu OP pozisyonda gerçekleşmiştir. En yüksek SVD oranları ise LOT (%33,3) pozisyonda görülmüştür. Multipar gebelerde; Türk ve Suriyeli katılımcılar için, fetal baş pozisyonunun doğum şekli ile ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunurken; Ahıskalı multipar katılımcılarda ise anlamlı istatistiksel farklıklık bulunamamıştır (Türk, Suriyeli ve Ahıskalı gebeler için sırasıyla; p <0,001; p <0,001; p=0,075).
	Türk primipar gebelerde ortalama doğum ağırlığı 3212,5±392,4 gr; multipar gebelerde ise 3405,0±384,4 gr'dır. Türk katılımcılarda; hem primipar hem multipar gebeler için, doğum ağırlığı arttıkça OD insidansının yükseldiği gözlenmiş ve fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (primipar ve multipar gebeler için sırasıyla;   p <0,001; p <0,001). Suriyeli primipar gebelerde ortalama doğum ağırlığı 3170,0±355,6 gr iken; multipar gebelerde ise 3257,5±361,5 gr'dır. Suriyeli katılımcı grubunda; primipar gebelerde doğum ağırlığının doğum şekli ile ilişkisi açısından anlamlı farklılık saptanmazken; multipar gebeler için, doğum ağırlığının artmasıyla OD oranlarının arttığı görülmüş ve fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (primipar ve multipar gebeler için sırasıyla; p=0,080; p=0,029).  Ahıskalı gebelerde, veri sayısı yetersiz olduğu için doğum ağırlığı ile doğum şekli arasındaki ilişki açısından istatistiksel karşılaştırma yapılamamıştır. Multipar hastalar; mevcut gebelikteki doğum şekli ile ilişkisi açısından, önceki gebelikteki EVD öyküsü pozitifliğine göre de incelenmiştir. önceki gebeliğinde EVD öyküsü pozitif olan katılımcıların mevcut gebeliğinde EVD ile doğum yapma oranlarının arttığı, EVD öyküsü negatif olan katılımcılarda ise SVD insidansının daha yüksek olduğu gözlenmiş olup; Türk ve Suriyeli olmak üzere her iki ırk için de önceki EVD öyküsünün doğum şekli ile ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Türk ve Suriyeli katılımcılar için sırayla; p <0,001; p=0,011). Türk ve Suriyeli multipar gebelerin aksine, Ahıskalı multipar gebelerde, önceki EVD öyküsünün mevcut gebelikteki doğum şekli ile ilişkisi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p=0,200). 
	HSD arttıkça; EVD ve SD olmak üzere OD oranlarının arttığı gözlenmiş ve primipar gebelerde her 3 ırk için, multipar gebelerde ise Türk ve Suriyeli katılımcılar için HSD ile doğum şekli arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (primipar katılımcılarda Türk, Suriyeli ve Ahıskalı gebeler için sırasıyla; p <0,001,   p <0,001, p=0,039; multipar katılımcılarda Türk ve Suriyeli gebeler için sırasıyla;     p <0,001, p=0,001). HPD arttıkça; EVD ve SD olmak üzere OD oranlarının arttığı gözlenmiş ve primipar gebelerde her 3 ırk için, multipar gebelerde ise Türk ve Suriyeli katılımcılar için HPD ile doğum şekli arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (primipar katılımcılarda Türk, Suriyeli ve Ahıskalı gebeler için sırasıyla; p <0,001, p <0,001, p=0,048; multipar katılımcılarda Türk ve Suriyeli gebeler için sırasıyla; p <0,001, p=0,001). HR arttıkça; EVD ve SD olmak üzere OD oranlarının arttığı gözlenmiş ve primipar gebelerde her 3 ırk için, multipar gebelerde ise Türk ve Suriyeli katılımcılar için HR ile doğum şekli arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (primipar katılımcılarda Türk, Suriyeli ve Ahıskalı gebeler için sırasıyla; p <0,001, p <0,001, p=0,001; multipar katılımcılarda Türk ve Suriyeli gebeler için sırasıyla; p <0,001, p <0,001). HD azaldıkça; EVD ve SD olmak üzere OD oranlarının arttığı gözlenmiş ve primipar gebelerde her 3 ırk için, multipar gebelerde ise Türk ve Suriyeli katılımcılar için HD ile doğum şekli arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (primipar katılımcılarda Türk, Suriyeli ve Ahıskalı gebeler için sırasıyla; p <0,001, p <0,001, p=0,001; multipar katılımcılarda Türk ve Suriyeli gebeler için sırasıyla; p <0,001, p <0,001). AoP azaldıkça; EVD ve SD olmak üzere OD oranlarının arttığı gözlenmiş ve primipar gebelerde her 3 ırk için, multipar gebelerde ise Türk ve Suriyeli katılımcılar için AoP ile doğum şekli arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (primipar katılımcılarda Türk, Suriyeli ve Ahıskalı gebeler için sırasıyla; p <0,001, p <0,001, p=0,001; multipar katılımcılarda Türk ve Suriyeli gebeler için sırasıyla; p <0,001, p <0,001). PD azaldıkça; EVD ve SD olmak üzere OD oranlarının arttığı gözlenmiş ve primipar gebelerde her 3 ırk için, multipar gebelerde ise Türk ve Suriyeli katılımcılar için PD ile doğum şekli arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (primipar katılımcılarda Türk, Suriyeli ve Ahıskalı gebeler için sırasıyla; p <0,001, p <0,001, p=0,001; multipar katılımcılarda Türk ve Suriyeli gebeler için sırasıyla; p <0,001,     p <0,001). OSA azaldıkça; EVD ve SD olmak üzere OD oranlarının arttığı gözlenmiş ve primipar gebelerde her 3 ırk için, multipar gebelerde ise Türk ve Suriyeli katılımcılar için OSA ile doğum şekli arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (primipar katılımcılarda Türk, Suriyeli ve Ahıskalı gebeler için sırasıyla; p <0,001, p <0,001, p=0,011; multipar katılımcılarda Türk ve Suriyeli gebeler için sırasıyla; p <0,001, p <0,001). PAA azaldıkça; EVD ve SD olmak üzere OD oranlarının arttığı gözlenmiş ve primipar gebelerde her 3 ırk için, multipar gebelerde ise sadece Türk katılımcılar için PAA ile doğum şekli arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (primipar katılımcılarda Türk, Suriyeli ve Ahıskalı gebeler için sırasıyla; p <0,001, p <0,001, p=0,002; multipar Türk katılımcılarda p <0,001). Multipar Suriyeli gebelerde PAA ile doğum şekli arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır (p=0,327). Multipar Ahıskalı gebelerde ise veri sayısı yetersiz olduğu için; HSD, HPD, HR, HD, AoP, PD, OSA ve PAA ile doğum şekli arasında istatistiksel karşılaştırma yapılamamıştır. 
	USG parametrelerinin EA ve dolayısıyla, EVD ve SD olmak üzere OD riski için hesaplanan cut-off değerleri primipar Türk gebelerde HSD, HPD, HR, HD, AoP, PD, OSA ve PAA için sırasıyla; 24mm, 45mm, 48°, 121°, 126°, 31mm, 127° ve 126°; multipar Türk gebelerde ise aynı sıralamayla, 21mm, 39mm, 45°, 125°, 124°, 30mm, 124° ve 128°'dir. Cut-off değerler primipar Suriyeli katılımcılarda aynı sıralamayla; 27mm, 41mm, 43°, 123°, 126°, 30mm, 126° ve 130°; multipar Suriyeli gebelerde ise yine aynı sıralamayla; 21mm, 57mm, 44°, 120°, 122°, 30mm, 125° ve 127°'dir. 
	SVD için klavikula kırığını öngörmede istatistiksel olarak anlamlı bulunan USG parametreleri HR, HD, PD ve OSA'dır (HR için OR: 1,175; 95% CI: 1,094-1,261; p <0,001; HD için OR:0,894; 95% CI: 0,858-0,931; p <0,001; PD için OR: 1,033; 95% CI: 1,008-1,059; p=0,010 ve OSA için OR: 0,971; 95% CI: 0,948-0,995; p=0,020). HR ve PD'nin artmasının klavikula kırığı insidansını arttırırken, HD ve OSA'nın ise azalmasının klavikula kırığı oranlarını arttırdığı tespit edilmiştir. Klavikula kırığını öngörmede EVD için istatistiksel olarak anlamlı saptanan parametreler ise HR ve AoP'dir (HR için OR: 1,278; 95% CI: 1,135-1,439;                p <0,001; AoP için OR: 1,108; 95% CI: 1,002-1,225; p=0,046). EVD ile doğum yapan gebelerde; HR ve AoP'nin artması, yükselen klavikula kırığı insidansı ile ilişkili bulunmuştur. 
	Her 3 ırk için de; hem primipar hem multipar gebelerde, fetal başın doğum kanalındaki seviyesi ile en iyi korelasyonu gösteren USG parametreleri HSD ve HPD olarak saptanmış ve fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur [primipar gebelerde; her 3 ırkta da, hem HSD (Türk, Suriyeli ve Ahıskalılar için sırasıyla;        r: -,869; r: -,925; r: -,887)  hem HPD (Türk, Suriyeli ve Ahıskalılar için sırasıyla;      r: -,940; r: -,965; r: -,919) için p <0,001; multipar gebelerde HSD için (Türk, Suriyeli ve Ahıskalılar için sırasıyla; r: -,871; r: -,9,7; r: -,891); hem Türk hem Suriyeli hastalarda p <0,001; Ahıskalılarda p=0,001; HPD için (Türk, Suriyeli ve Ahıskalılar için sırasıya; r: -,907;  r: -,889;     r: -,907) her 3 ırkta da p <0,001]. 
	Primipar Türk ve Suriyeli katılımcılarda; kötü neonatal sonuçların (1. ve 3. dakika APGAR skorları, omuz distosisi ve kalvikula kırığı)  EVD ve SD olmak üzere, OD oranlarının yükselmesiyle arttığı gözlenmiş ve fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Türk gebelerde; 1. dakika APGAR skoru,3. dakika APGAR skoru, omuz distosisi ve kalvikula kırığı için sırasıyla, p <0,001; p <0,001; p <0,001 ve p=0,001; Suriyeli gebelerde- p <0,001; p=0,004; p=0,044 ve p=0,042). Ahıskalı primipar katılımcılarda; veri sayısı yetersiz olduğundan dolayı 1. ve 3. Dakika APGAR skorları için istatistiksel karşılaştırma yapılamamış olup, omuz distosisi ve klavikula kırığı açısından ise doğum şekli ile neonatal sonuçlar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır (omuz distosisi ve klavikula kırığı için sırasıyla; p=0,499; p=0,545). Multipar  Türk ve Suriyeli katılımcılarda da; kötü neonatal sonuçların (1. ve 3. dakika APGAR skorları, omuz distosisi ve kalvikula kırığı)  EVD ve SD olmak üzere, OD oranlarının yükselmesiyle arttığı gözlenmiş ve fark ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Türk gebelerde; 1. dakika APGAR skoru,   3. dakika APGAR skoru, omuz distosisi ve kalvikula kırığı için sırasıyla, p <0,001;      p <0,001; p <0,001 ve p=0,001; Suriyeli gebelerde- p <0,001; p=0,002; p=0,001 ve p=0,002). Ahıskalı multipar katılımcılarda; primiparlarda olduğu gibi veri sayısı yetersiz olduğundan dolayı 1. ve 3. dakika APGAR skorları için istatistiksel karşılaştırma yapılamamış olup, omuz distosisi ve klavikula kırığı açısından ise doğum şekli ile neonatal sonuçlar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır (omuz distosisi ve klavikula kırığı için sırasıyla; p=0,200; p=0,200).
	Primipar katılımcılarda; epizyotomi ve 3. derece perine laserasyonu (DPL) oranlarının her 3 ırkta da, EVD yapan gebelerde arttığı gözlenmiş ve fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (primipar Türk, Suriyeli ve Ahıskalı gebelerde sırasıyla; epizyotomi için p <0,001; p <0,001; p=0,004; 3. DPL için p <0,001; p=0,002; p=0,039). Primipar Suriyeli gebelerde 4. DPL ve postpartum atoni oranlarının da EVD ile arttığı ve aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (4. DPL ve postpartum atoni için sıraıyla; p=0,004; p=0,017). Primipar Türk gebelerde ise 4. DPL oranlarının SVD ile doğum yapan hastalarda daha fazla olduğu saptanmış ve fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p <0,001). Primipar Türk katılımcılarda postpartum atoni ile doğum şekli arasında ise istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır (p=0,552). Multipar katılımcılarda ise Türk ve Suriyeli gebeler için; epizyotomi, 3. DPL ve 4. DPL oranlarının EVD yapan gebelerde arttığı gözlenmiş ve fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (primipar Türk ve Suriyeli gebelerde sırasıyla; epizyotomi için p <0,001; p <0,001; 3. DPL için p <0,001; p <0,002; 4. DPL için p <0,001; p <0,001). Postpartum atoni ile doğum şekli arasında ise; hem Türk hem Suriyeli multipar katılımcılarda, istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır (Türk ve Suriyeli multipar gebeler için sırasıyla; p=0,101; p=0,246).
	Sonuç: HSD, HDP, HR, HD, AoP, PD, OSA ve PAA olmak üzere tüm İUSG parametrelerinin 3 farklı ırkta, primipar ve multipar gebeler için ayrı ayrı incelendiği çalışmamızın sonuçları; eylem takibinin DPM'den bağımsız olarak, İUSG bulgularının kaydedildiği sonopartogram yoluyla yapılmasının klinik pratikte oldukça faydalı olabileceğini göstermiştir. Nitekim İUSG yoluyla elde ettiğimiz veriler özellikle DİE'de, doğum kanalındaki ilerleyişi sırasında; fetal başta meydana gelen kompleks pozisyonel değişikliklerin vizüalize edilmesini sağlayarak, VM'ye kıyasla daha objektif bir eylem takibini mümkün kılmıştır. Bu durum; İT USG ve     İS USG ile elde edilen verilerin standardize edilmesinin, disfonksiyonel DE'nin patofizyolojisinin daha net aydınlatılmasını sağlayabileceğini düşündürmektedir. Böylelikle; özellikle distosi ile komplike olmuş doğumlarda, eylem arresti ve operatif doğumun öngörülmesinde klinik avantaj elde edilebilir ve DE sırasında ve eylem sonrasında maternal ve fetal kötü sonuçlar önlenebilir. 
	
	Anahtar Kelimeler: Distosi, Enstrümental Vajinal Doğum, İntrapartum UGS, Sezaryen Doğum, Translabial USG, Vajinal Muayene

Abstract:
Introduction-Aim: Childbirth, which is defined as the period between the onset of regular uterine contractions and the expulsion of the placenta, is called labor when it normally develops. Concept of dystocia, which means difficult labor, is characterized by an abnormal slowdown or arrest of the labor process. Labor arrest (LA) increases the rate of obstetric interventions such as cesarean delivery or instrumental vaginal delivery (IVD). Therefore; it is important to standardize the diagnosis of LA to reduce the number of primary cesarean sections (CS). Digital pelvic examination (DPE), which is used to monitor the progression of labor; has 5 parameters: dilation, effacement, consistency and position of cervix and level-or station, of the fetal head. All these parameters are subjective and unrepeatable. Therefore, it often causes examination differences among other clinicians. On the other hand; It may be possible for standardized ultrasonographic imaging techniques to demonstrate an objective approach to detecting changes in the position of the fetal head. Indeed, intrapartum USG monitoring of labor and determination of fetal head position carries higher accuracy rates compared to highly subjective and experience-dependent vaginal examination (VE). In this study, it was aimed to evaluate the success of using intrapartum ultrasonography (IUSG) in the second stage of labor to predict the obstetric outcomes.
Materials and Methods: Our study is designed as an open (uncontrolled), double-blind and cross-sectional prospective study. 811 pregnant women, aged between 17 and 45, who were hospitalized for vaginal delivery in the Obstetrics and Gynecology Clinic of our hospital, were included in the study. One of the participants; because of having medical history of a cesarean delivery, was excluded from the study. In all participants included in the study, the gestational week was  39+ ° - 40 + ⁶. Pregnant women who have never given birth and those with history of a previous childbirth were examined in two groups as primipara and multipara. Participants in the multipara group; were selected from pregnant women with history of only one previous birth, except for a limited number of participants, who have history of two previous childbirths. None of the 810 pregnant women included in the study, received regional anesthesia. A detailed VM was made to all participants, who reached full cervical opening. After the effacement, position and consistency of the cervix, the level and the position of the fetal head and the state of the membranes were determined, these VE findings were confirmed by intrapartum ultrasonography. IUSG evaluations were performed by translabial and / or suprapubic method. Fetal occiput-spin angle (OSA) was evaluated by the suprapubic method and head-symphysis distance (HSD), head-perineum distance (HPD), head rotation (HR), head direction (HD), progression angle (AoP), progression distance (PD) and pelvic arch angle (PAA) were evaluated by translabial method. DPE and IUSG evaluations of all 810 participants were made by a single observer. Predictions made by the observer, considering the ultrasonographic data about the type of delivery were not shared with the clinician who will manage the labor. 
Results: A total of 810 participants included in the study, 494 were primiparas and 316 were multiparas. 520 of the participants were Turkish, 258 of them were Syrian and 32 of them were Meskhetian. There was no statistically significant difference in terms of the distribution of the parity by races (p = 0.390). There was also no significant difference between races in terms of rates of the types of delivery (p = 0.794). Average age was 23 (17-41) in Turkish pregnant women, 21 (17-37) in Syrian, and 22 (18-39) in Meskhetian and a statistically significant relationship was found in terms of age distribution by races (p <0,001). In terms of the relationship of the parity with the types of delivery; there was no significant difference between Syrian and Meskhetian participants. In Turkish participants, spontaneous vaginal delivery (SVD) rates were observed to increase with the increase in parity and the difference was found statistically significant (p = 0.006). It was observed that the average body mass index (BMI) was 28.2 ± 1.8 kg / m² in Turkish participants, 28.7 ± 2.5 kg / m² in Syrian pregnant women and 29.0 ± 1.8 kg / m² in Meskhetian participans. For Turkish and Meskhetian pregnant women; it was observed that the operative delivery (OD) rates, including IVD and CS, increased as the BMI increased and the difference between the BMI and the type of delivery was statistically significant (p <0.001; p <0.001; respectively for Turkish, Syrian and participants). No significant difference was found between BMI and the type of delivery in Meskhetian participants (p =0,075). For primipara group; the average duration of the second stage in Turkish pregnant women was 50.0 ± 36.6 min, in Syrians - 48.5 ± 32.0 min  and in Meskhetians - 50.0 ± 36.6 min. In Meskhetian primipara subgorup, statistical comparisons could not be made due to the insufficient number of data. It was determined that the duration of the second stage in Turkish and Syrian primipara sungroups was significantly longer in those who undergone OD, including IVD and CS (for Turkish participants; SVD:45±12,3 min,             IVD: 100±37,1 min, CS: 110±36,7 min, p <0,001; sor Syrian participants;                  SVD: 45±11,0 min, IVD: 126,5±36 min, CS: 108±27,9 min,  p <0,001).  Cut-off values for labor arrest and SVD were 60 min. (95% CI: 0.932-0.978; p <0.0001; sensitivity: 93.4%; specificity: 94.8%) and 70 min. (95% CI: 0.962-1.000, p <0.0001; sensitivity: 94.8%; specificity: 100.0%) respectively; for Turkish and Syrian primiparas. For multipara group; the average duration of the second stage was       35.0 ± 37.8 min in Turkish pregnant women, 35.0 ± 26.2 min in Syrians and     45.0 ± 43.9 min in Meskhetians. In Meskhetian multipara subgorup, statistical comparisons could not be made due to the insufficient number of data. It was determined that the duration of the second stage in Turkish and Syrian multipara sungroups was significantly longer in those who undergone OD, including IVD and CS (for Turkish participants; SVD: 32±14,4 min, IVD: 92,5±35,5 min,                  CS: 111,5±30,2 min, p <0,001; for Syrian participants; SVD: 35,0±13,1 min,             IVD: 75,0±31,8 min, CS: 91,0±26,6 min, p <0,001).  Cut-off values for LA and SVD were 54 min. (95% CI: 0,966-0,999; p <0.0001; sensitivity: 100,0%;              specificity: 95,3%) and 55 min. (95% CI: 0,835-,0954, p <0.0001; sensitivity: 85,7%; specificity: 95,4%) respectively; for Turkish and Syrian multiparas. 
For all 3 races; in both primipara and multipara groups, the highest frequency in fetal head position was determined as left occiput transverse (LOT) [45.7% in Turkish primipara subgroup, 46.7% in Syrians, 36.4% in Meskhetians and %40,9 in Turkish multipara subgroup, %40,7 in Syrians, %30,0  in Meskhetians]. In all 3 races, there was no significant difference between primipara and multipara groups in terms of distribution of fetal head position frequency according to parity (p=0,213; p=0,164; p=0,786 respectively; for Turkish, Syrian and Meskhetian participants). In Turkish primipara subgroup, fetal head position with the highest rate of SVD was LOT (61.9%) of IVD was left occiput posterior (LOP) (30.0%) and of CS was occiput posterior (OP) (31.4%) position. In Syrian primipara subgroup, fetal head position with the highest rate of SVD was LOT (62,2%), of IVD was LOP (35.0%) and of CS was OP (26,3%) position. In Meskhetian primipara subgroup, fetal head position with the highest rate of SVD was LOT (46,7%), of IVD was LOP, OP, occiput anterior (OA) and left occiput anterior (LOA) and of CS was right occiput posterior (ROP) (26,3%) position. In primipara subgroups; for all 3 races, the relationship between fetal head position and the type of delivery was found to be statistically significant (p <0,001;   p <0,001; p=0,035 respectively; for Turkish, Syrian and Meskhetian participants). Fetal head positions with the highest rate of SVD, IVD and CS in Turkish multipara subgroup were; LOT (53.0%), OP (37.1%) and OP (35.7%) respectively. In Syrian multipara subgroup, fetal head position with the highest rate of SVD was LOT (50,6%), of IVD was OP (33,3%) and of CS was face presentation (33,3%). There was no CS case in the Meskhetian multipara subgorup, included in the study; the only IVD case detected was in the OP position and fetal head position with the highest rate of SVD was LOT (33,3%). In multipara group; for Turkish and Syrian participants, the relationship between fetal head position and delivery type was statistically significant (for Turkish and Syrian multipara subgroups respectively; p <0.001; p <0.001). No significant statistical difference was found in the Meskhetian multipara subgroup in terms of relationship between fetal head position and delivery type  (p = 0.075).
	Average birth weight in Turkish primipara subgroup was 3212,5 ± 392,4 g and in multipara - 3405,0 ± 384,4 g. In Turkish participants; for both primiparous and multiparous, the rate of OD increased when birth weight increased and the difference was found statistically significant (p <0,001; p <0,001 respectively; for primiparas and multiparas). Average birth weight in Syrian primipara subgroup was 3170,0±355,6 g and in multipara - 3257,5±361,5 g. In the Syrian participants; there was no significant difference in the relationship between birth weight and the type of delivery in primipara subgroup (p =0,080). For multipara subgroup, OD rates increased with increasing birth weight and the difference was found statistically significant (p = 0.029). In Meskhetian multipara subgorup, statistical comparisons could not be made due to the insufficient number of data. 
	Multiparous participants; in terms of its relationship with the type of delivery in the cureent pregnancy, was also examined according to the IVD history in the previous pregnancy. It was observed that the participants who had a positive IVD history in their previous pregnancy, had increased rates of IVD in their current pregnancy, while the participants with a negative IVD history had a higher rates of SVD. Relationship between the previous IVD history and the type of delivery in the current pregnancy was found statistically significant for Turkish and Syrian multipara participants (p <0,001; p=0,011 repectively; Turkish and Syrian multipara subgroups). In Meskhetian, no statistically significant difference was found between the relationship between the previous IVD history and the type of delivery in the current pregnancy (p = 0,200). 
As HSD increases; OD (including IVD and CS) rates were observed to increase and the relationship between HSD and the type of delivery was statistically significant for all 3 races in primiparas and for Turkish and Syrian participants in multiparas (p <0,001, p <0,001, p=0,039 respectively; for Turkish, Syrian and Meskhetian primiparas and p <0,001, p=0,001 respectively for Turkish and Syrian multiparas). As HPD increases; OD (including IVD and CS) rates were observed to increase and the relationship between HPD and the type of delivery was also statistically significant for all 3 races in primiparas and for Turkish and Syrian participants in multiparas (p <0,001, p <0,001, p=0,048 respectively; for Turkish, Syrian and Meskhetian primiparas and p <0,001, p=0,001 respectively for Turkish and Syrian multiparas). As HR increases; OD (including IVD and CS) rates were observed to increase and the relationship between HR and the type of delivery was also statistically significant for all 3 races in primiparas and for Turkish and Syrian participants in multiparas (p <0,001, p <0,001, p=0,001 respectively; for Turkish, Syrian and Meskhetian primiparas and p <0,001, p <0,001 respectively for Turkish and Syrian multiparas). As HD decreases; OD (including IVD and CS) rates were observed to increase and the relationship between HD and the type of delivery was also statistically significant for all 3 races in primiparas and for Turkish and Syrian participants in multiparas (p <0,001, p <0,001, p=0,001 respectively; for Turkish, Syrian and Meskhetian primiparas and p <0,001, p <0,001 respectively for Turkish and Syrian multiparas). As AoP decreases; OD (including IVD and CS) rates were observed to increase and the relationship between AoP and the type of delivery was also statistically significant for all 3 races in primiparas and for Turkish and Syrian participants in multiparas (p <0,001, p <0,001, p=0,001 respectively; for Turkish, Syrian and Meskhetian primiparas and p <0,001, p <0,001 respectively for Turkish and Syrian multiparas). As PD decreases; OD (including IVD and CS) rates were observed to increase and the relationship between PD and the type of delivery was also statistically significant for all 3 races in primiparas and for Turkish and Syrian participants in multiparas (p <0,001, p <0,001, p=0,001 respectively; for Turkish, Syrian and Meskhetian primiparas and p <0,001, p <0,001 respectively for Turkish and Syrian multiparas). As OSA decreases; OD (including IVD and CS) rates were observed to increase and the relationship between OSA and the type of delivery was also statistically significant for all 3 races in primiparas and for Turkish and Syrian participants in multiparas (p <0,001, p <0,001, p=0,011 respectively; for Turkish, Syrian and Meskhetian primiparas and p <0,001, p <0,001 respectively for Turkish and Syrian multiparas). As PAA decreases; OD (including IVD and CS) rates were observed to increase and the relationship between PAA and the type of delivery was also statistically significant for all 3 races in primiparas and for Turkish and Syrian participants in multiparas (p <0,001, p <0,001, p=0,002 respectively; for Turkish, Syrian and Meskhetian primiparas and p <0,001 for Turkish multiparas). There was no significant relationship between PAA and the type of delivery in Syrian multiparas (p = 0,327). Due to the insufficient number of data in Meskhetian multiparas; HSD, HPD, HR, HD, AoP, PD, OSA and PAA could not be compared statistically with type of delivery. 
	Cut-off values of the USG parameters calculated for the risk of LA and OD (including IVD and CS) in Turkish primiparas were 24mm, 45mm, 48°, 121°, 126°, 31mm, 127° and 126° respectively; for HSD, HPD, HR, HD, AoP, PD, OSA and PAA. 21mm, 39mm, 45°, 125°, 124°, 30mm, 124° and 128° were the cut-off values for Turkish multiparas; 27mm, 41mm, 43°, 123°, 126°, 30mm, 126° and 130° for Syrian primiparas and  21mm, 57mm, 44°, 120°, 122°, 30mm, 125° and 127° for Syrian multiparas respectively; for HSD, HPD, HR, HD, AoP, PD, OSA and PAA.
	USG parameters that are statistically significant in predicting clavicular fracture for SVD are HR, HD, PD and OSA (OR: 1,175; 95% CI: 1,094-1,261;         p <0.001 for HR;  OR: 0,894; 95% CI: 0.885 -0.931; p <0.001 for HD; OR: 1.033; 95% CI: 1.008-1.059; p = 0.010 for PD and OR: 0.971; 95% CI: 0.948-0.995;           p = 0.020 for OSA). It was determined that the increase of HR and PD and the decrease of HD and OSA increases the rates of clavicular fracture. IUSG parameters that were found statistically significant for IVD in predicting the clavicular fracture were HR and AoP (OR: 1,278; 95% CI: 1,135-1,439; p <0.001 for HR and            OR: 1,108; 95% CI: 1,002-1,225; p = 0.046 for AoP).  In IVD; increased HR and AoP were associated with an increased rates of clavicular fracture.
	For all 3 races; in both primiparous and multiparous pregnant women, USG parameters, which showed the best correlation with the level of fetal head in the birth canal, were determined as HSD and HPD and the difference was found statistically significant [in primiparas; in all 3 races, both HSD (r: -, 869; r: -, 925; r: -, 887 respectively; for Turkish, Syrian and Meskhetian participants) and HPD (r: -, 940      r: -, 965; r: -, 919 respectively; for Turkish, Syrian and Meskhetian participants)       p <0.001; for HSD in multiparas (r: -, 871; r: -, 9.7; r: -, 891 respectively; for Turkish, Syrian and Meskhetian participants); p <0.001 in both Turkish and Syrian patients; p=0.001 in Meskhetians and for HPD (r: -, 907; r: -, 889; r: -, 907 respectively; for Turkish, Syrian and Meskhetian participants) p <0.001 in all 3 races].
	In Turkish and Syrian primiparas; adverse neonatal outcomes such as 1st and 3rd minute APGAR scores, shoulder dystocia and calvicular fracture, were observed to increase with the increase in OD (including IVD and CS) rates, and the difference was found statistically significant (p <0,001; p <0,001; p <0,001 respectively for 1st min APGAR score, 3rd min APGAR score, shoulder dystocia and calvicular fracture in Turkish primiparas and p <0,001; p=0,004; p=0,044 ve p=0,042 respectively in Syrian primiparas). In Meskhetian primiparas; due to the insufficient number of data, 1st and 3rd min. APGAR scores could not be compared statistically with the type of delivery. In terms of shoulder dystocia and claviclar fracture, no statistically significant difference was found between type of delivery and neonatal outcomes in Meskhetian primiparas (p=0,499; p=0,545 respectively for shoulder dystocia and claviclar fracture). Adverse neonatal outcomes (1st and 3rd minute APGAR scores, shoulder dystocia and calvicular fracture) were observed to increase with the increase in OD (including IVD and CS) rates in Turkish and Syrian multiparas and the difference was also found statistically significant (p <0,001; p <0,001; p <0,001 and p=0,001 respectively for 1st min APGAR score, 3rd min APGAR score, shoulder dystocia and calvicular fracture in Turkish multiparas and p <0,001; p=0,002; p=0,001 ve p=0,002 respectively in Syrian multiparas). In Meskhetian multiparas; due to the insufficient number of data, 1st and 3rd mi. APGAR scores could not be compared statistically with the type of delivery. In terms of shoulder dystocia and claviclar fracture, no statistically significant difference was found between type of delivery and neonatal outcomes in Meskhetian multiparas (p=0,200 for both shoulder dystocia and claviclar fracture). 
	In primiparas; episiotomy and 3rd degree perineal laceration (DPL) rates were observed to increase in all 3 races in IVD, and the difference was found statistically significant (p <0,001; p <0,001; p=0,004 respectively for Turkish, Syrian and Meskhetian primiparas for episiotomy and p <0,001; p=0,002; p=0,039 respectively; for 3rd DPL). It was found that the rates of 4th DPL and postpartum hemorrhage (PH) in Syrian primiparas increased with EVD and the difference was statistically significant (p=0,004; p=0,017 repectively for 4th DPL and PH). In Turkish primiparas, the rate of 4th DPL was higher in patients giving birth with SVD, and the difference was found statistically significant (p <0,001). There was no statistically significant relationship between PH and type of delivery in Turkish primiparas (p = 0.552). In multiparas, for Turkish and Syrian participants; episiotomy, 3rd DPL and 4th DPL rates were observed to be increased with IVD, and the difference was found statistically significant (for episiotomy p <0,001; p <0,001 respectively for Turkish and Syrian multiparas, for 3rd DPL p <0,001; p <0,002 and for 4th DPL  p <0,001; p <0,001 respectively for Turkish and Syrian multiparas). Between PH and type of delivery; no statistically significant relationship was found in both Turkish and Syrian multiparas (p=0,101; p=0,246 respectively for Turkish and Syrian multiparas). 

Conclusion: Results of our study, in which all IUSG parameters including HSD, HDP, HR, HD, AoP, PD, OSA and PAA were examined in 3 different races for both primiparous and multiparous pregnant women; has been shown that performing IUSG, regardless of DPM, can be very useful in clinical practice. As a matter of fact, the data we obtained through IUSG, especially in the second stage of labor; enabled visualization of complex positional changes occurring at the fetal head during its progress in the birth canal and made it possible to be a more objective follow-up for labor process compared to the VM. For this reason, it is thought that the standardization of the data obtained with IT USG and OS USG can provide a clearer illumination of the pathophysiology of abnormal labor. Thus, especially in complicated by dystocia delivery, clinical advantage can be gained in predicting labor arrest and operative delivery, and maternal and neonatal adverse outcomes can be prevented during and after the labor.

Keywords: Cesarean Section, Dystocia, Intrapartum USG, Instrumental Vaginal Delivery, Translabial USG, Vaginal Examination