Kronik karaciğer hastalığı olan çocuklarda ortotopik karaciğer nakli öncesi ve sonrasında antropometrik ölçümler, serum ıgf-ı, ıgfbp-3 düzeyleri ve antropometrik ölçümlerle serum ıgf-ı, ıgfbp-3 düzeyleri arasındaki ilişki
Serum insulin like growth factor-1 (igf-i), insulin like growth factor binding protein-3 (igfbp-3) levels, anthropometric measurements and relationship between igf-i, igfbp-3 and anthropometric measurements in children with chronic liver disease before and after orthotopic liver transplantation
Yazar: FERDA ÖZBAY HOŞNUT
Danışman: PROF. DR. FİGEN ÖZÇAY
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Gastroenterolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2010
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Kronik karaciğer hastalıklarında gelişen malnutrisyon; yaşam kalitesini ve süresini etkileyen komplikasyonların gelişmesine neden olur ve karaciğer naklinin başarısını etkiler. Karaciğer fonksiyon bozukluğunun derecesi arttıkça malnutrisyonun şiddeti artar. Kronik karaciğer hastalığı olan çocuklarda malnutrisyonun değerlendirilmesinde boy, cilt kıvrım kalınlığı ve orta kol çevresi ölçümlerinin diğer ölçümlere göre daha güvenilir olduğu belirtilmektedir.
Büyüme hormonu aracılığıyla karaciğerden insulin benzeri büyüme faktörü-1 sentezlenir. İnsulin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-I), büyüme hormonunun etkilerine aracılık eden ve dolaşımda çoğunlukla insulin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein-3'e (IGFBP-3) bağlanan anabolik bir proteindir. Kronik karaciğer hastalığında hepatoselüler fonsiyon bozukluğuna ikincil sentez kapasitesinin azalması ve malnutrisyon, büyüme aksının yeniden düzenlenmesine neden olur. Bu durum kronik karaciğer hastalığı olan çocuklarda büyüme geriliğini artırır. Başarılı bir karaciğer nakli, bir çok hastada büyüme aksını ve kronik karaciğer hastalığına bağlı büyüme geriliğini düzeltir.
Bu çalışmada; kronik karaciğer hastalığı olan çocukların, ortotopik karaciğer nakli öncesinde ve sonrasında nutrisyon durumlarının değerlendirilmesi ve başarılı bir karaciğer nakli sonrasında antropometrik ölçümlerdeki değişikliklerin, karaciğerden sentezlenen IGF-I/IGFBP-3 düzeyi ile ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır.
Çalışmamıza ortotopik karaciğer nakli yapılan 33 [20 erkek 13 kız, yaş ortalaması 34.24 ay (beş ay-11 yıl)] hasta ve kontrol amaçlı yaş ve cinsiyet uyumlu, büyümesi normal, sağlıklı 54 çocuk alındı. Hastaların antropometrik ölçümleri, IGF-I ve IGFBP-3 düzeyleri; nakil öncesi ile nakilden 1, 3, 6 ve 12 ay sonra değerlendirildi. Kontrol grubundaki olguların çalışma başlangıcında bir kez olmak üzere antropometrik ölçümleri alındı, IGF-I ve IGFBP-3 düzeyleri ölçüldü. Antropometrik ölçümler standartlara uygun şekilde aynı hekim tarafından ölçüldü. Serum IGF-I ve IGFBP-3 düzeyleri, enzimle işaretli kemilüminesans immünometrik yöntemle değerlendirildi. Sirozun ağırlık derecesi Child-Pugh skorlama sistemine göre belirlendi. Bir olgu dışında izlemin yapıldığı bir yıl süresince hasta grubunun karaciğer fonksiyonları normal sınırlardaydı.
Kronik karaciğer hastalarında karaciğer nakli öncesinde, akut malnutrisyon oranı % 21 (7/33), kronik malnutrisyon oranı % 30 (10/33) olarak saptandı. Triseps deri kıvrım kalınlığındaki azalmaya göre hastalarımızın % 82'sinde çeşitli derecelerde akut malnutrisyon vardı. Triseps deri kıvrım kalınlığı Z skoruna göre % 30 hastada ağır malnutrisyon saptandı. Boya göre ağırlık Z skoruna göre malnutrisyon oranı ise % 3 idi. Kronik karaciğer hastalarının boya göre ağırlık Z skoru hariç diğer tüm antropometrik ölçümleri kontrol grubundan daha düşük bulundu. Hastalarımızın yaşa göre boy, triseps deri kıvrım kalınlığı ve orta kol çevresi Z skorlarındaki düşüklük yaşa göre ağırlık Z skorundaki düşüklükten daha belirgindi. 
Çalışmamızda, Child A+B grubundaki hastaların triseps deri kıvrım kalınlığı Z skorunun Child C grubundaki hastalardan daha yüksek olduğu görüldü. Ayrıca, Child-Pugh skoru ile triseps deri kıvrım kalınlığı ve orta kol çevresi Z skorları arasında negatif ilişki bulundu. Çalışmamızda kronik karaciğer hastalığı nedeniyle takip edilen hastalarda malnutrisyonu belirlemede antropometrik göstergelerden triseps deri kıvrım kalınlığı ölçümünün güvenilir olduğu saptandı. 
Karaciğer naklini takiben üçüncü aydan itibaren orta kol kas alanı ölçümü, triseps deri kıvrım kalınlığı ve orta kol çevresi Z skorlarının; altıncı aydan itibaren de yaşa göre ağırlık, yaşa göre boy ve boya göre ağırlık Z skorlarının artmaya başladığı görüldü. Karaciğer naklinden bir yıl sonra hastaların yaşa göre ağırlık, boya göre ağırlık ve orta kol çevresi Z skorlarının aynı yaş grubundaki çocuklardan farklı olmadığı; triseps deri kıvrım kalınlığı Z skoru ve orta kol kas alanı ölçümlerinin ise daha iyi olduğu saptandı. Ancak, hastaların yaşa göre boy Z skoru (-0.7±1.46) aynı yaştaki çocukların yaşa göre boy Z skorundan (0.025±1.12) daha düşük bulundu. Karaciğer nakli öncesi hastanın boyu ne kadar kısa ise, nakil sonrası boy uzama hızı o kadar fazla bulundu. 
Çalışmamızda, kronik karaciğer hastalarında IGF-1 ve IGFBP-3 düzeyinin kontrol grubundan daha düşük olduğu görüldü. Bu proteinler ile Child-Pugh skoru arasında ilişki saptanmadı. Karaciğer naklinden bir ay sonra IGF-1 düzeyinin artmaya başladığı, üçüncü ayda en yüksek değerine ulaştığı ve takiben giderek azalsa da birinci yılın sonunda halen kontrol grubuna göre yüksek seyretttiği saptandı. İnsulin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein-3 düzeyinin de benzer bir gidiş izlediği ve bir yılın sonunda kontrol grubu ile aynı değerlere ulaştığı görüldü. Karaciğer naklinden önce IGF-1 ve IGFBP-3 düzeyleri ile antropometrik ölçümler arasında ilişki saptanmadı. Bu nedenle, bu proteinler kronik karaciğer hastalarını içeren grubumuzda malnutrisyonun varlığını değerlendirmede ve şiddetini yansıtmada kullanılamadı. Benzer şekilde karaciğer naklinden sonra da IGF-1 ve IGFBP-3 düzeyleri ile antropometrik ölçümler arasında ilişki saptanmadı. Bu nedenle, karaciğer nakli sonrasında nutrisyon parametrelerin düzelmesinin tek başına büyüme faktörleri ile açıklanamayacağı sonucuna varıldı.

Abstract:
Malnutrition, occurring in chronic liver diseases, is the reason for complications influencing quality of life and survival, and has effects on the success of liver transplantation. The degree of liver function impairment raises parallel to severity of malnutrition. In children with chronic liver disease, height, skinfold thickness and mid-arm circumference measurements are known to be more reliable than the other measurements for evaluating malnutrition. 
Insulin like growth factor is synthesized in liver thorough mediation of growth hormone. Insulin like growth factor-1 (IGF-I), an anabolic protein which mediates the effects of growth hormone, mostly binds Insulin like growth factor binding protein-3 (IGFBP-3) in circulation. In chronic liver disease, the decrease in synthesis capacity secondary to hepatocellular dysfunction and malnutrition, cause rearrangement of growth axis. This situation increases growth retardation in children with chronic liver disease. A successful liver transplantation improves growth retardation due to chronic liver disease and growth axis. 
Aim of this study is to evaluate nutritional status of children with chronic liver diseases before and after orthotopic liver transplantation, determining serum IGF-I/IGFBP-3 levels and analyzing the relationship between IGF-I/IGFBP-3 levels and changing anthropometric measurements. 
In our study, 33 patients (20 male, 13 female, median age 34.24 months (five months-11 years) who undergone liver transplantation and 54 healthy children, forming the control group with matching ages and sexes and normal growth charts were evaluated. The anthropometric measurements, IGF-I and IGFBP-3 levels before and 1, 3, 6 and 12 months later after transplantation were compared. Control group's anthropometric measurements were taken once in the beginning of study and IGF-I and IGFBP-3 levels were evaluated. Anthropometric measurements were taken according to the standards by the same doctor. Serum IGF-I and IGFBP-3 levels were evaluated by enzyme linked chemiluminescent immunometric method. The severity of cirrhosis was determined by Child-Pugh scoring system.

Before liver transplantation, in patients with chronic liver diseases acute malnutrition rate was 21% (7/33) and chronic malnutrition rate was 30 (10/33) malnutrition ratio was determined. 82% of our patients had several degrees of acute malnutrition according to triceps skinfold thickness. 30% of patients had severe malnutrition according to triceps skinfold thickness score. Malnutrition rate was 3% according to weight for height Z score. All anthropometric measurements except weight for height Z score were lower in chronic liver disease patients comparing the control group. The decrease in height for age, triceps skinfold thickness and mid-arm circumference Z scores were significant than the decrease of weight for height Z scores. 
In our study, skinfold thickness Z scores of patients in Child A+B group were detected higher than Z score of patients in Child C group. Also, a negative relationship was detected between Child-Pugh score with triceps skinfold thickness and mid-arm circumference Z scores. In our study, among anthropometric parameters for determining malnutrition in patients with chronic liver disease, triceps skinfold thickness was detected as a reliable parameter. 
Three months after liver transplantation a significant increase in mid-arm muscle area measurement, triceps skinfold thickness and mid-arm circumference measurement were detected. Six months after liver transplantation a significant increase in weight for age, height for age and weight for height Z scores were seen. A year after transplantation, no difference was detected between weight for age, weight for height and mid-arm circumference Z scores between study group and same aged control group. Triceps skinfold thickness score and mid-arm muscle area measurements were better in the study group. However, height for age Z scores (-0.7±1.46) of patients were lower than that of (0.025±1.12) children of the same age. As shorter as the patients' heights were before transplantation, the rate of growing was more rapid after liver transplantion.
In our study, IGF-1 and IGFBP-3 levels were lower in chronic liver disease patients than the controls. No relationship was detected between these proteins and Child-Pugh score. IGF-1 levels were found to increase one month after liver transplantation, with a peak levels on third month and although decreasing gradually, after the end of a year, it was seen still to be higher than the control group. 
IGFBP-3 levels were found to have a similar pathway, reaching the same levels with the control group, at the end of the first year. No relationship was detected before transplantation between IGF-1 and IGFBP-3 levels and anthropometric measurements. Because of this, we these proteins did not reflect the presence and severity of malnutrition in cohort of chronic liver disease patients. 
Likewise, no relationship was detected after transplantation between IGF-1 and IGFBP-3 levels and anthropometric measurements. Because of this, we could not explain the improvement of nutrition parameters after liver transplantation only by growth factors.