Akut pankreatit hastalarında insülin direncinin hastalık şiddetiyle ilişkisi ve diğer prognostik faktörlerle karşılaştırılması
Relationship of insulin resistance with disease intensity and comparison with other prognostic factors in acute pancreatitis patients
Yazar: ENES KESKİN
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ ENGİN ALTINKAYA
Sivas Cumhuriyet Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Hastalık şiddeti indeksi = Severity of illness index ; Hastalık şiddeti indeksi = Severity of illness index ; Pankreas hastalıkları = Pancreatic diseases ; Pankreatit = Pancreatitis ; Prognoz = Prognosis ; Ölçekler = Scales ; İnsülin direnci = Insulin resistance

Özet:
Akut pankreatit (AP), pankreasın çeşitli nedenlere bağlı inflamasyonudur. Tüm dünyada önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Etiyolojisinde özellikle safra taşları ve alkol kullanımı ön planda olmakla birlikte hastalık seyrini etkileyen birçok faktör mevcuttur. Diyabet, hipertrigliseridemi, morbid obezite, D vitamini eksikliği gibi metabolik anormalliklerin AP 'in şiddeti ve prognozu ile yakından ilişkisi bilinmektedir. Metabolik sendromun önemli bir komponenti olan insülin direncinin kronik bir inflamatuar durum olması nedeniyle AP hastalarında hastalık şiddetini etkileyebileceği düşünülmektedir. Hastalık şiddetini göstermede ve prognozu belirlemede kullanılan birçok şiddet skorlama sistemi ve laboratuar ve görüntüleme yöntemi parametresi yaygın olarak kullanılmaktadır. 
Çalışmamızda Ekim 2019 ile Mart 2020 tarihleri arasında Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi  Gastroenteroloji Kliniği 'nde Akut Pankreatit tanısı ile yatarak tedavi almış 84  hasta değerlendirmeye alınmıştır. Retrospektif olarak hastaların laboratuar ve görüntüleme bulguları incelenerek her hasta için hastalık şiddeti Atlanta Sınıflandırması, BISAP skoru, Imrie skoru, Ranson skoru, BT Şiddet İndeksi (Balthazar skoru) kriterlerine  göre sınıflandırılmıştır. Hastaların yaş, cinsiyet bilgileri ile 48. saatte bakılan CRP değerleri ve yatış sürelerinin hastalık şiddetiyle ilişkisi incelenmiştir. Hastalarda insülin direnci değerlendirilmesi için HOMA-IR skoru kullanılmıştır. Buna göre insülin direnci olan ve olmayan gruplar arasında hastalık şiddeti açısından fark olup olmadığı araştırılmıştır. 
Elde edilen bulgularda hastaların % 53,6 'sının kadın, yaş ortalamasının 63,46±15,71 olduğu görüldü. Hastaların % 45,2 'si insülin direnci olan grupta (HOMA-IR skoru >2,5) yer aldı. İnsülin direnci olan grupta BISAP ve Balthazar skoruna göre şiddetli pankreatit açısından anlamlı farklılık saptandı (sırasıyla p=0,019 ve p=0,013). Hastalarda HOMA-IR skoru ile yatış süresi ve şiddet skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmadı. 
Hastalarda CRP değerinin tüm şiddet sınıflamalarına göre şiddetli pankreatit hastalarında anlamlı düzeyde yüksek olduğu ve CRP ile şiddet skorları ve yatış süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde pozitif yönlü korelasyon olduğu görüldü. 
Hastalık şiddetini belirlemede kullanılan şiddet sınıflama ve skorlarının birbirleriyle olan ilişkileri incelendi ve özellikle Balthazar ve BISAP skorunun prognozu belirlemede güçlü oldukları görüldü.  Bununla birlikte 48. saatte bakılan CRP 'nin Atlanta sınıflamasına göre yapılan ROC analizinde AUC değeri oldukça yüksek olup şiddetli pankreatiti belirlemede cut-off 234 mg/dL olarak alındığında pozitif prediktif değeri %92,3 olarak saptandı. 
Bu sonuçlara bakıldığında AP tanısıyla kliniğe yatırılan hastalarda insülin direncinin hastalığın şiddetli seyretmesine ve prognozun kötüleşmesine neden olabileceği düşünülmelidir. CRP değerinin tek başına hastalık şiddetini belirlemede ve hastaların yatış süresini önceden  tahmin etmede güçlü bir gösterge olduğu görülmüştür. 
Çalışmamızda elde edilen verilerin literatürle uyumlu olduğu görülmüştür.
Anahtar Kelimeler: HOMA-IR, C-reaktif Protein, BISAP, Balthazar, Yatış süresi

Abstract:
Acute pancreatitis (AP) is inflammation of the pancreas due to various causes. It is an important cause of morbidity and mortality all over the world. Although gallstones and alcohol use are prominent in its etiology, there are many factors affecting the course of the disease. It is known that metabolic abnormalities such as diabetes, hypertriglyceridemia, morbid obesity and vitamin D deficiency are closely related to the severity and prognosis of AP. It is thought that insulin resistance, which is an important component of metabolic syndrome, is a chronic inflammatory condition and may affect disease severity in AP patients. Many severity scoring systems and laboratory and imaging method parameters are widely used to show disease severity and determine prognosis. 
In our study, 84 patients who received inpatient treatment with the diagnosis of Acute Pancreatitis in the Gastroenterology Clinic of Sivas Cumhuriyet University Medical Faculty Hospital between October 2019 and March 2020 were evaluated. The laboratory and imaging findings of the patients were examined retrospectively and the severity of the disease was classified for each patient according to the criteria of Atlanta Classification, BISAP score, Imrie score, Ranson score, BT Severity Index (Balthazar score).  The relationship between the age and gender of the patients, CRP values at the 48th hour and duration of hospitalization with the severity of the disease were examined. The HOMA-IR score was used to evaluate insulin resistance in patients. Accordingly, it was investigated whether there was a difference in disease severity between groups with and without insulin resistance. 
In the findings obtained, it was seen that 53.6% of the patients were women and the average age was 63.46±15.71. 45.2% of the patients were in the group with insulin resistance (HOMA-IR score> 2.5). There was a significant difference in severe pancreatitis in the group with insulin resistance according to BISAP and Balthazar score (p=0.019 and p=0.013, respectively). There was no statistically significant correlation between HOMA-IR score and length of stay and severity scores in patients.
It was observed that the CRP value was significantly higher in patients with severe pancreatitis according to all severity classifications, and there was a statistically significant positive correlation between CRP and severity scores and length of stay.
The relationships between severity classifications and scores used in determining the severity of the disease were examined and it was observed that especially Balthazar and BISAP scores were powerful in determining prognosis. However, in the ROC analysis performed according to the Atlanta classification of CRP measured at 48 hours, the AUC value was quite high, and the positive predictive value was found to be 92.3% when the cut-off was taken as 234 mg/dL in determining severe pancreatitis.
Considering these results, it should be considered that insulin resistance may lead to a severe course of the disease and worsen prognosis in patients hospitalized with a diagnosis of AP. It was observed that the CRP value alone was a strong indicator in determining the severity of the disease and predicting the length of stay of the patients.
It was seen that the data obtained in our study were compatible with the literature.
Keywords: HOMA-IR, C-reactive protein, BISAP, Balthazar, length of stay