Sezaryen ile doğum yapan hastalarda sezaryen skar defekti sıklığının saptanması ve anormal uterin kanama ilişkisi
Patients who give birth by Caesarean section to determine the frequency of cesarean scar defects and abnormal uterine bleeding relationship
Yazar: SAİT ERBEY
Danışman: DOÇ. DR. FULYA KAYIKÇIOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Doğum = Delivery ; Genital hastalıklar-kadın = Genital diseases-female ; Hemorajiler = Hemorrhage ; Sezaryen operasyonu = Cesarean section ; Skar = Cicatrix ; Uterus kanamaları = Uterine hemorrhage ; İstmosel = Isthmocele

Özet:
Giriş: Sezaryen oranları tüm dünyada artmaya devam etmektedir. Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde sezaryen oranlarındaki bu artış uzun vadeli risklerle ilişkili bir sağlık sorunu haline gelmiştir. İsthmosel (sezaryen skar defekti) daha önce geçirilmiş sezaryen hattında gelişen uterus anterior duvarda istmus seviyesinde poş şeklinde bir divertiküldür. Bu poş eski kan, mukus, inflamatuar hücreler içermektedir. Bu da hastalarda pelvik ağrı, postmenstruel lekelenme, infertilite gibi semptomlara neden olabilmektedir.
Amaç: Bu çalışmada sezaryen ile doğum yapan hastalarda sezaryen skar defekti (istmosel)  sıklığını saptanmayı ve anormal uterin kanama ile ilişkisini ortaya koymayı amaçladık.
Gereç ve yöntem: Çalışma Ocak 2014 ve Aralık 2015 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi'nde sezaryen ile doğum yapan ve hastanemize kontrole gelen 1114 hasta arasında yapıldı. Endometrial polip, gebelik ve submüköz myom bulunan 16 hasta çalışmaya dâhil edilmedi. Hastaların anamnezi alınarak hasta bilgi formuna kaydedildi ve transvajinal ultrasonografi ile hastalar değerlendirildi.
Bulgular: İsthmosel sıklığı %12,2(n=134) olarak saptandı. Post - intermenstrüel kanama, dismenore, disparoni sıklığı istmosel olan grupta anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p<0,05). İsthmosel olan ve olmayan olgular arasında, aşırı adet kanaması, premenstrüel kanama, postkoital kanama açısından aralarında istatiktiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Sezaryene alınma endikasyonu ve geçirilmiş sezaryen sayısının istmosel varlığı açısından anlamlı olmadığı saptandı (p>0,05). Sezaryenin elektif koşullarda eylem başlamadan yapılması ile eylemde yapılması arasında istmosel görülme sıklığı açısından anlamlı farklılık içerdiği saptandı (p=0,000; P<0,05). İstmosel bulunan bölgenin üç boyut ölçümü alınarak yapılan hacim hesaplamasında istmosel hattı yaklaşık olarak üçgen piramit şekline benzemesinden dolayı yükseklik*genişlik*derinlik/3 formülü kullanıldı. Hacim 12,5 ile 104,55 mm3 arasında değişmekte olup, ortalaması 51.88±18.65 mm3 idi. Median değeri 49.10 mm3 olarak saptandı. İstmosel hacmi dağılımı incelendiğinde istatistiksel olarak standart dağılım göstermediğinden hastalar, hacim median değeri cut off değer olarak alınarak 50 mm3 ve altı Grade 1,  50 mm3 üzeri grade 2 olarak tanımlandı. İstmosel-Hacim sınıflandırmasının dağılımlarına bakıldığında, grupların benzer sayıda hasta içerdiği görüldü (Grade I:%51,5 Grade II:%48,5).İstmosel-Hacim sınıflandırmasına göre hastaların adet düzenleri değerlendirildiğinde, Grade I ve Grade II istmoseli bulunan hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p<0,05). Sorgulanan semptomlardan intermenstrüel ve postmenstrüel kanama görülme sıklığı grade 2 istmoseli bulunan olgularda anlamlı olarak yüksekti (p=0,01 ve p=0,026). Premenstrüel kanama, dismenore ve disparoni görülme sıklığı açısından anlamlı fark bulunmadı. Hastaların eylemde sezaryene alınıp alınmaması açısından istmosel hacmi farklılık göstermedi (p=0,958).
Sonuç: Sezaryen geçiren hastaların büyük çoğunluğunda postoperatif transvajinal ultrason ile istmosel saptanabilmektedir. Bu çalışmada sezaryen operasyonu geçiren hastalarda istmosel varlığı araştırılmış ve %12,2 olarak saptanmıştır. Postmenstrüel anormal uterin kanama, dismenore ve disparoni, istmoseli bulunan hastalarda anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Primer amaç sezaryen oranlarını düşürmek olmakla birlikte sezaryenin kaçınılmaz olduğu olgularda istmosel oluşumuna neden olan faktörleri gidermek için uterin insizyon kapatma teknikleri, sütür materyalleri gibi değişkenleri araştıran büyük vaka serili randomize kontrollü çalışmalar gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: İsthmosel, Sezaryen, Sezaryen Skar Defekti

Abstract:
İntroduction: Cesarean rates continue to increase all over the World. This increase in cesarean rates in developed and developing countries has become a health problem associated with long-term risks. İsthmocele (caesarean section scar defect) is a pouch-shaped isthmus level diverticulum of Uterine anterior wall of prior caesarean line. This pouch contains old blood, mucus and inflammatory cells. This can cause symptoms such as pelvic pain, postmenstrual staining and infertility in patients. 
Objective: In this study, we aimed to determine the frequency of cesarean scar defects (isthmocele) and to reveal the relation with abnormal uterine bleeding in patients who delivered with cesarean section.
Methods: The study was carried out between January 2014 and December 2015 between 1114 patients who were delivered by cesarean section in Health Science University Ankara Etlik Zübeyde Hanım Obstetrics and Gynecology Education and Research Hospital. Sixteen patients with endometrial polyps, pregnancy and submucous myomas were excluded from the study. The patients' anamnesis was taken and recorded in patient information form and patients were examined by transvaginal ultrasonography. 
Results: İsthmocele frequency was determined %12,2(n:134). Post-intermenstrual hemorrhage, dysmenorrhea, dyspareunia frequency were significantly higher in the isthmocele group (p<0,05). There was no statistically significant difference between the cases with or without isthmocele in terms of heavy menstrual bleeding, premenstrual hemorrhage and postcoital hemorrhage (p> 0,05). Indications for taking cesarean section and number of cesarean history were not significant in terms of isthmocele status (p> 0,05). it was found that there was a significant difference in the incidence of isthmocele between cesarean section that was performed during active stage of labor and cesarean section that was performed before active stage of labor on elective conditions  (p: 0,000; P <0,05). In calculating the volume by taking the three dimensional measurements of the region that contains the isthmocele, the height  * width * depth / 3 formula was used because of the approximate triangular pyramid shape similarity. The volume ranged from 12,5 to 104,55 mm3 with a mean of 51,88 ± 18,65 mm3. The median value was 49.10 mm3. Patients were defined as 50 mm3 and below Grade 1, 50 mm3 above grade 2, taking the volume median value as the cut-off value, Since isthmocele volume was not distributed statistically significant. When the distributions of the Isthmocele-Volume classifications were examined, it was seen that the groups included the same number of patients (Grade I: 51,5% Grade II: 48,5%).  There was no statistically significant difference between patients with Grade I and Grade II symptoms (p <0,05) when the menstrual patterns of patients according to the Isthmocele-Volume classification were evaluated. The frequency of intermenstrual and postmenstrual hemorrhage was significantly higher in cases with grade 2 isthmocele (p: 0.01 and p: 0.026). There was no significant difference in premenstrual bleeding, dysmenorrhea and dyspareunia incidence. Isthmocele volume did not show any difference in the cesarean delivery status of the patients (p: 0,958). 
Conclusions: İsthmocele can be detected by transvaginal ultrasonograpy on most of the patients who undergo caesarean section. In this study, isthmocele status was investigated in patients who had cesarean operation and it was determined as 12,2%. Postmenstrual abnormal uterine bleeding, dysmenorrhea and dyspareunia were found significantly higher in patients with isthmocele. Primer aim is to decrease the rates of cesarean section, and in cases where cesarean section is inevitable, randomized controlled studies with large case series are needed to investigate such factors as uterine incision closure techniques, suture materials to remove the factors that cause isthmocele formation.
Keywords: İsthmocele, Cesaseren Section, Caesarean Scar Defect