Çocuklarda renal transplant sonrası kardiovasküler sistem değerlendirmesi ve risk faktörlerinin belirlenmesi
Evaluation of the cardiovascular system after renal transplant in children and determination of risk factors
Yazar: ÖMER ERGİN
Danışman: PROF. DR. AHMET KESKİNOĞLU
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
GİRİŞ ve AMAÇ: Kronik böbrek hastalıklarının prognozu son yıllarda destek tedavisi, diyaliz tekniklerinin ilerlemesi ve renal transplantasyon ile daha iyiye gitmektedir. Böbrek nakli, son dönem böbrek hastalığı olan çocuklar için ilk tercih edilen renal replasman tedavisidir. Başarılı bir renal transplantasyon ile renal fonksiyonların düzelmesi sağlanırken, diyaliz döneminde gelişen aterosklerotik risk faktörlerinin pek çoğu da azalmaktadır. Ancak renal transplantasyon sonrası dönemde kardiyovasküler hastalıklar enfeksiyonlardan sonra ikinci sıklıkta görülen komplikasyondur. Nakil sonrası dönemdeki hastalarda, sol ventrikül fonksiyonlarının belirlenebilmesi amacıyla kardiyak yapı, fonksiyon ve geometrinin değerlendirilmesinde ekokardiyografi kullanılmaktadır. Kardiyovasküler olay riskini tanımlamada, büyük arterlerdeki artmış intima media kalınlığı ölçümü de kullanılan yöntemlerden biridir. Bu çalışmanın amacı çocukluk çağında renal transplantasyon yapılmış hastaların demografik ve sağlık durumu özelliklerinin tanımlanması, gelişebilecek kardiyovasküler sorunların risk faktörlerinin değerlendirilmesi, kardiyovasküler hastalıklar için belirteç olabilecek ekokardiyografi, AİX, CIMT ve EKG bulgularının böbrek fonksiyonların kötüleşmesini tahmin etmedeki yeri ve böbrek fonksiyon bozukluğu ile ilişkisinin ortaya konulmasıdır.
GEREÇ ve YÖNTEM: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi Çocuk Nefroloji Polikliniği'nde 2018-2022 tarihleri arasında düzenli poliklinik takipleri yapılan 37 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya 0-18 yaş arasında böbrek nakli yapılan ve çalışmaya onay veren hastalar alındı. Çalışmadaki hastaların demografik verileri, böbrek nakli ile bilgiler, antropometrik ölçümler, kardiyovasküler değerlendirmeler, biyokimyasal laboratuvar değerleri, çeşitli sebepler ile kullandıkları diğer ilaçlar dosyalarından incelendi. Hastaların laboratuvar sonuçlarına göre bazı parametreler formüllerle hesaplanarak bulunmuştur. Veriler SPSS 25.0 paket programı kullanılarak analiz edilmiştir. 
BULGULAR: Katılımcıların %59,5'i erkek, %40,5'i kız, yaş ortalaması 16,7±3,8'dir. Etiyolojilerine bakıldığında; katılımcıların 15'inde (%40,5) ürolojik nedenler saptanmış olup ilk sıradadır, 10'unda (%27,0) kistik renal hastalıklar, 10'unda (%27,0) ise glomerüler nedenler saptanmıştır. Ürolojik nedenler içerisinde ise VUR %27,0 ile ilk sıradadır. Nakledilen organların %64,9'u canlıdan, %35,1'i kadavradan alınmıştır. Katılımcıların 8'inde (%21,6) CMV, 1'inde (%2,7) BK enfeksiyonu görülmüştür. Nakil öncesi replasman tedavilerine bakıldığında periton diyalizi %32,4 ile ilk sırada yer alırken, preemptif nakil %24,3 ile ikinci sıradadır. Transplantasyon sonrası rejeksiyon olmayan 30 kişi (%81,1) hiç HT ilacı kullanmayanlar 16 (%43,2) dir. HLA miss match 3 olanlar %45,9 ile en büyük gruptur. Katılımcıların kardiyovasküler sistem değerlendirmelerine bakıldığında PWV 4,8±0,508 (min.3,6-max.5,9), AIX 29,3±12,5 (min.3,0-max.58), CIMT 0,3±0,1 (min.0,22-max.0,52) dir. LVmass ortalaması 74,0±27,1 iken LVMI ortalaması 24,09±6,52, RWT 0,28±0,106 (min.0,1-max.0,53) olarak saptanmıştır. Sokolov-Lyon ise 25,9±8,1 (min.10-max.45) dir. Katılımcıların transplantasyon yaşı en az 1,5 en fazla 17 olup ortalama 10,09±4,10 yıldır. Hemodiyaliz süresi ortalama 9,1 ay iken periton diyalizi 18,2 aydır. Nakil sonrası hastalar en az 3 ay en fazla 204 ay izlenmiş olup ortalama izlem süresi 88,24±47,88 aydır. Katılımcıların nakil ilişkili klinik bulguları ile GFH 60 karşılaştırmasına bakıldığında GFH 60 ile cinsiyet, yaş, donör tipi, CMV enfeksiyonu, BK enfeksiyon, pre nakil RRT arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Katılımcıların laboratuvar parametreleri ile GFH 60 karşılaştırmasına bakılmış olup üre, kreatinin, AST, sedimentasyon ve sistatin C ile GFH 60 arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur. Buna göre üre, kreatinin, AST ve sistatin C parametreleri GFH'si 60'ın altında olanlarda diğerlerine göre daha yüksektir. Sedimentasyon ise GFH'si 60'ın altında olanlarda diğerlerine göre daha düşüktür. Laboratuvar değerleri arasında Na, K, P, Ca, Mg, glukoz, ALT, ürik asit, Hb, CRP, vitamin D, açlık insülin, HOMA IR, kolesterol, trigliserid, HDL, LDL, homosistein ve proteinüri ile GFH 60 arasında ise anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Katılımcıların kardiyovasküler sistem değerlendirmeleri ile GFH 60 karşılaştırıldığında; PWV, AIX, CIMT, LVmass, LVMI, Qrs, sokolovlyon ile GFH 60 arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. 
SONUÇ: Hastaların demografik verileri, nakil bilgileri daha önce yapılan çalışmalarla benzer bulunmuştur. Bu çalışmada kardiyovasküler etkilenmelerin araştırıldığı parametlerde istatistiksel olarak anlamlı sonuç bulunamamıştır. Kardiyovasküler sistem etkilenimi için sadece böbrek nakli sonrası kohort verileri kullanıldığı için uzun süreli izlem hakkında bilgi vermemektedir. Çocuklık çağında böbrek nakli yapılan hastalarda daha uzun süreli izlemi içeren kohort çalışmalara gereksinim olduğu düşünülmüştür. 
Anahtar kelimeler: Renal transplantasyon, kardiyovasküler hastalık, ateroskleroz

Abstract:
INTRODUCTION and OBJECTIVE: The prognosis of chronic kidney diseases has been improving in recent years with supportive treatment, advancement of dialysis techniques and renal transplantation. Kidney transplantation is the first-choice renal replacement therapy for children with end-stage renal disease. With a successful renal transplantation, renal functions are improved, and many of the atherosclerotic risk factors that develop during the dialysis period are also reduced. However, cardiovascular diseases are the second most common complication after infections in the post-renal transplantation period. Echocardiography is used in the evaluation of cardiac structure, function and geometry in order to determine left ventricular functions in patients in the post-transplant period. The measurement of increased intima-media thickness in the great arteries is one of the methods used to define the risk of cardiovascular events. The aim of this study is to define the demographic and health status characteristics of patients who have undergone renal transplantation in childhood, to evaluate the risk factors of cardiovascular problems, to reveal the role of echocardiography, AIX, CIMT and ECG findings, which can be markers for cardiovascular diseases, in predicting worsening of kidney function and its relationship with renal dysfunction.
MATERIALS and METHODS: The files of 37 patients who were followed up regularly in the Pediatric Nephrology Outpatient Clinic of Ege University Medical Faculty Children's Hospital between 2018 and 2022 were retrospectively analyzed. Patients between the ages of 0-18 who underwent kidney transplantation and gave consent to the study were included in the study. The demographic data of the patients in the study, information about kidney transplantation, anthropometric measurements, cardiovascular evaluations, biochemical laboratory values, and other drugs used for various reasons were examined from their files. According to the laboratory results of the patients, some parameters were calculated using formulas. The data were analyzed using the SPSS 25.0 package program.
RESULTS: Of the patients included in the study, 59.5% were boys, 40.5% were girls, and the mean age was 16.7±3.8 years. Considering their etiology; Urological causes were found in 15 (40.5%) of the participants and were in the first place, cystic renal diseases were found in 10 (27.0%) and glomerular causes were found in 10 (27.0%). Among urological causes, VUR ranks first with 27.0%. 64.9% of transplanted organs were taken from live, 35.1% from cadavers. Eight (21.6%) of the participants had CMV and 1 (2.7%) had BK infection. Considering the pre-transplant replacement therapies, peritoneal dialysis ranks first with 32.4%, while preemptive transplantation ranks second with 24.3%. 30 people (81.1%) without rejection after transplantation and 16 (43.2%) who did not use any HT drug. Those with HLA miss match 3 are the largest group with 45.9%. Considering the cardiovascular system evaluations of the participants, PWV 4.8±0.508 (min.3.6-max.5.9), AIX 29.3±12.5 (min.3.0-max.58), CIMT 0.3± 0.1 (min.0.22-max.0.52). The mean LVmass was 74.0±27.1, while the mean LVMI was found to be 24.09±6.52, and RWT 0.28±0.106 (min.0.1-max.0.53). Sokolov-Lyon is 25.9±8.1 (min.10-max.45). The transplantation age of the participants was at least 1.5 and at most 17 years, with a mean of 10.09±4.10 years. The average duration of hemodialysis is 9.1 months, while peritoneal dialysis is 18.2 months. The patients were followed for a minimum of 3 months and a maximum of 204 months after transplantation, and the mean follow-up period was 88.24±47.88 months. When the transplant-related clinical findings of the participants were compared with GFR 60, no statistically significant relationship was found between GFR 60 and gender, age, donor type, CMV infection, BK infection, pre-transplant RRT. The laboratory parameters of the participants were compared with GFR 60 and a statistically significant relationship was found between urea, creatinine, AST, sedimentation and cystatin C and GFR 60. Accordingly, urea, creatinine, AST and cystatin C parameters are higher in those with GFR below 60 than others. Sedimentation is lower in those with a GFR below 60 compared to others. Among laboratory values, there is a significant correlation between Na, K, P, Ca, Mg, glucose, ALT, uric acid, Hb, CRP, vitamin D, fasting insulin, HOMA IR, cholesterol, triglyceride, HDL, LDL, homocysteine, proteinuria and GFR 60. not detected. When the cardiovascular system evaluations of the participants were compared with the GFR 60; There was no statistically significant difference between PWV, AIX, CIMT, LVmass, LVMI, QRs, sokolovlyon and GFH 60.
CONCLUSION: Demographic data and transplant information of the patients were similar to previous studies. In this study, no statistically significant results were found in the parameters that investigated cardiovascular effects. Since only post-kidney transplant cohort data are used for cardiovascular system involvement, they do not provide information about long-term follow-up. It is thought that cohort studies with longer follow-up are needed in patients who have undergone kidney transplantation in childhood.
Key words: Renal transplantation, cardiovascular disease, atherosclerosis