Otosklerozlu hastalarda kemik yıkım metaboliti deoksipiridinolinin idrar düzeylerinin değerlendirilmesi ve bulguların temporal kemik bilgisayarlı tomografi ve dansitometri verileri ile korelasyonu
Evaluation of metabolism on bone resorption, urinary deoxypyridinoline levels and the correlation of results with temporal bone computed tomography and densitometry data in patients with otosclerosis
Yazar: PINAR TUNÇBİLEK
Danışman: PROF. DR. ENİS ALPİN GÜNERİ
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kulak Burun Boğaz ve Baş-Boyun Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Kulak Burun ve Boğaz = Otorhinolaryngology (Ear-Nose-Throat)
Dizin: Deoksipiridinolin = Deoxypyridinoline ; Kemik dansitesi = Bone density ; Kemik ve kemikler = Bone and bones ; Kulak hastalıkları = Ear diseases ; Otoskleroz = Otosclerosis ; Temporal kemik = Temporal bone ; Tomografi-emisyon-bilgisayarlı = Tomography-emission-computed ; İşitme kaybı = Hearing loss

Özet:
Otoskleroz, işitme kaybı gelişmesi durumunda klinik olarak tanı konulan ilerleyici tek ya da çift taraflı işitme kaybı ile seyreden bir hastalıktır. Oluşum mekanizmasında genetik faktörler, endokrin faktörler, immun bozukluklar, viral enfeksiyonlar, bağ dokusu hastalıkları potansiyel sebepler arasında yer almaktadır. Kemik yıkımı ya da kemik metabolizmasında artış ile giden hastalığı  (osteoporoz , osteogenesis imperfecta, Paget hastalığı  vb.) olmayan hastalarda non invaziv olarak yapılabilecek bir idrar tetkiki ile otoskleroz tanısının desteklenmesinin, hastanın rehabilitasyon ve takip sürecinde, cerrahi zamanlamanın planlanmasında ve ailenin diğer bireylerinde tarama testi olarak kullanılabilme imkanı hakkında katkı sağlayabileceği düşünülmüştür.
Otik kapsülün kemik metabolizmasında, kemik resorbsiyonu ile karakterize olan genetik olduğu düşünülen bir hastalık olan otosklerozda, demineralizasyona bağlı otik kapsül değişikliklerinin yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi ile görsel olarak gösterilmesi günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Odyolojik incelemelerde iletim tipi ya da miks tip işitme kaybı saptanarak otoskleroz olduğu düşünülen hastalarda bilgisayarlı tomografide kemik dansite ölçümü ile otosklerotik odak saptanamadığı olgular da mevcuttur.
Kemik yıkım ürünlerinden deoksipiridinolin ise, metabolize olmadan idrar ile atılan, kemik rezorbsiyonu ve osteoklastik aktivite ile artış gösteren bir markerdir. Kemik yıkım ürünlerinden olan idrar deoksipiridinolin düzeyi, yeni sentezlenen kollajenin degradasyonu ve diyetten etkilenmez. Kemik dokulara yüksek spesifitesinin bulunduğu ve hemen hemen tamamının kemik kaynaklı olduğu gösterilmiştir. Non-invaziv olarak idrarda bakılacak olan kemik rezorbsiyon markerı olan deoksipiridinolin düzeyinin otoskleroz hastalarında tanı kriteri ve hastalığın seyri hakkında bilgi vereceği düşünülmektedir.
İdrar yıkım metaboliti ile ilgili veriler incelenirken hasta grubu ve kontrol grubu olmak üzere iki grup oluşturulmuştur. Cerrahi ve odyolojik olarak otoskleroz tanısı almış 12 hasta; hasta grubunu oluştumaktadır. Hasta grubu kendi içinde radyolojik, odyolojik ve cerrahi değerlendirme ile 7 bilateral, 5 unilateral tutulum olarak gruplandırılmıştır. Odyolojik veriler incelenirken hasta grubu; odyolojik ve cerrahi olarak otoskleroz tanısı alan 12 hastanın, odyolojik ve/veya cerrahi olarak otoskleroz tanısı almış 18 kulağı incelenmiştir. Hastemizde 12 hastanın 11 kulağına unilateral, 1 hastanın ise her iki kulağına stapedotomi cerrahisi uygulanmış ve uygun piston yerleştirilmiştir. Olgular, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi görüntülerinin radyolojik olarak görsel odak pozitif ya da negatif olmasına göre gruplandırılmıştır.
DPD oranında en etkili olan parametrenin otoskleroz tutulumu olduğu saptanmıştır. Bilateral tutulumu olan hastalarda, radyolojik olarak odak izlenmese de DPD değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı derece yüksek olduğu görülmüştür. Normal olan grupta, bilateral tutulumu olan hastaların idrar DPD oran ortalamalarının unilateral tutulumu olan hastalardan yüksek olması bu durumu desteklemektedir. Hasta grubunda, ilk ve ikinci idrarda bakılan DPD oranı değerlerinin otoskleroz tutulumu ile olan korelasyonu incelendiğinde; İkinci idrar DPD oranı ortalama değeri ile otoskleroz tutulumu arasında orta derecede ve anlamlı bir korelasyon saptanmıştır (R=0.61, p=0.03). Katsayıları pozitif olması nedeniyle iki değer arasında pozitif korelasyon mevcuttur. Bu çalışmada, otoskleroz tanısında idrar DPD oranlarının, BT değerlendirmesine eklenmesi ile hiçbir hasta tanısı atlanmamıştır. İdrar DPD oranı değerlerinin BT değerlendirmesinin duyarlılığı %50'den %100 e arttırdığı görülmüştür. 
Çalışmamızda hasta sayısının az olması nedeniyle unilateral olgular, kemik yolu işitme eşikleri ile korelasyon, kohlear otoskleroz olguları değerlendirilememiştir.
İdrar DPD oranı değerlendirmesi, günümüzde tanısı ancak cerrahi ile doğrulanan, takiplerinde metabolik aktivitesini değerlendirmede BT dışında kullanılabilecek bir tetkik olmayan otoskleroz hastalığının tanısında ve takibinde; non invaziv, hızlı, düşük maliyetle yapılabilen bir biyokimyasal belirteçtir.

Abstract:
Otosclerosis is a disease characterized by progressive hearing loss in one or two ears, diagnosed clinically when hearing loss develops.   Potential causes include genetic factors, endocrine factors, immune deficiencies, viral infections and diseases of the connective tissue.   It is suggested that in patients without a disease associated with bone resorption or increased bone metabolism (osteoporosis, osteogenesis imperfecta, Paget's disease etc.), supporting the diagnosis of otosclerosis with a non-invasive urine test may contribute to rehabilitation and monitoring of the patient, planning of surgical timing, and may be used as a screening test for other family members.  
In otosclerosis, a disease believed to be genetic, characterized by bone resorption in the bone metabolism of the otic capsule, high-resolution computerized tomography is widely used today to visualize changes in the otic capsule due to demineralization.  There are cases where patients who were thought to have otosclerosis due to detection of conductive or mixed type hearing loss in audiological examinations did not show any otosclerotic focus in bone density measurement by computerized tomography.  
Deoxypyridinoline, a product of bone breakdown, is a marker which is excreted by urine without metabolization and increases with bone resorption and osteoclastic activity.   The urinary deoxypyridinoline level, a product of bone breakdown, is not affected by the degradation of newly synthesized collagen and diet.  It has been demonstrated that it has high specificity to bone tissues and virtually all are bone based.  It is suggested that urinary deoxypiridine level, a bone resorption marker analyzed non-invasively in urine, may be a diagnostic criterion and may inform about the progress of the disease in patients with otosclerosis.    
When evaluating data related to the urinal breakdown metabolite, two groups were formed, including a patient group and a control group.   12 patients diagnosed with otosclerosis by surgical and audiological methods constituted the patient group.   The patient group was further categorized into bilateral (7) and unilateral (5) involvement subgroups after radiological, audiological and surgical assessment.  
While examining audiological data, 18 ears, diagnosed with otosclerosis by audiological and/or surgical means, belonging to 12 patients assigned as the patient group and diagnosed with otosclerosis by audiological and surgical means were examined.   At our hospital, stapedectomy surgery was applied and appropriate pistons placed unilaterally in 11 ears of 12 patients, and in both ears of 1 patient.  Patients were grouped according to positive or negative radiological focus revealed by high resolution CT imaging. 
It was discovered that the most effective parameter in DPD ratio was otosclerosis involvement.  In patients with bilateral involvement, DPD values were seen to be statistically significantly high although no radiological focus was observed.  In the normal group, this is supported by the fact that the mean value of urinal DPD ratios of patients with bilateral involvement was higher than that of patients with unilateral involvement.  When, in the patient group, the correlation between the first and second urinal DPD ratios and otosclerosis was examined, there was moderate correlation between the mean value of second urine DPD ratios and otosclerosis involvement (R=0,61) which was statistically significant (p=0,03).  There was positive correlation between two values as their coefficients were positive. In our study, all patients diagnosed with otosclerosis by addition urine DPD ratios to CT imaging without any missing patient. It was seen that by adding urine DPD ratios to CT, sensitivity of CT evaluation increases from %50 to %100.
Due to the low number of patients in our study, unilateral cases, correlation with bone conduction threshold, and cochlear otosclerosis cases could not be evaluated. 
In otosclerosis, diagnosis needs surgical confirmation and have no another techniques to evaluate the metabolic activity of otosclerotic focus except CT. 
However, after an average examination of data, it was concluded that urine DPD ratio evaluation gives us an opportunity for supporting the diagnosis of otosclerosis with a non-invasive, low cost and quick resulted urine test may contribute to rehabilitation and monitoring of the patient. It is suggested that urinary deoxypiridine level can be a diagnostic criterion and can inform about the progress of the disease and response to medical treatment in patients with otosclerosis.