Yoğun bakım ünitesinde yatan hastalardagelişen antibiyotik dirençli enterobacteraleskan dolaşımı enfeksiyonları ve risk faktörleri
In patients hospitalized in the intensive care unitemerging antibiotic resistant enterobacteralesbloodstream infections and risk factors
Yazar: FAHRİYE MELİS GÜRSOY
Danışman: PROF. DR. ESRAGÜL AKINCI
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji = Infectious Diseases and Clinical Microbiology

Özet:
Amaç: Çalışmamızda Eylül 2019-2022 tarihleri arasında Ankara Şehir Hastanesi'nde yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) yatan hastalarda gelişen Enterobacterales ilişkili kan dolaşım enfeksiyonları (EKDE) incelenmiştir. Öncelikle merkezimizdeki EKDE direnç profilinin ortaya çıkartılması; ESBL, kolsitin ve karbapenem direnci saptanan hastalara ait verilerin değerlendirilmesi ve direnç risk faktörlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır. Bunun yanında elde ettiğimiz sonuçlarla enfeksiyonun yönetimi konusundaki yaklaşımlarımızın gözden geçirilmesi hedeflenmiştir.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda Ankara Şehir Hastanesi Nöroloji Ortopedi Binası'ndaki yoğun bakım ünitelerinde Eylül 2019-2022 tarihleri arasında yatarak tedavi almış, yatış süresince kan kültüründe Enterobacterales üyesi bakteri üremesi olan 18 yaş ve üzeri hastalar retrospektif olarak incelenmiştir. Etkenin direnç profili, hastaların yaşı, cinsiyeti, ek hastalıkları, yatış tanıları, takip edildiği klinikler, aldıkları antibiyotik tedavileri, hastalara yapılan sağlık bakımı ilişkili işlemler kaydedilmiştir. ESBL, kolistin ve karbapenem direnç risk faktörleri araştırılmıştır.
Bulgular: Çalışma kapsamında tespit edilen 314 EKDE incelenmiştir. Hastaların 163'ü (%51,9) erkek, 151'i (%48,1) kadın, yaş ortalaması 71.2 ±16.9 olarak saptanmıştır. 141 hasta (% 44,9) COVID-19 tanısı ile takip edilmiştir. EKDE etkenlerin dağılımı; Klebsiella spp. 150(% 47,8), Esherichia coli 58 (% 18,5), Enterobacter spp. 43(% 13,7) şeklinde olup EKDE'lerin 179'unda (% 57,4) ESBL, 100'ünde (% 36,7) kolistin, 84'inde (% 27) karbapenem direnci saptanmıştır. Kan kültürünün alındığı gün sırasıyla 197 (% 62,7) hastada pürülan endotrakeal sekresyon, 184 (%58,6) hastada taşikardi, 163 (% 51,9) hastada hipotansiyon ve 115 (% 36,6) hastada ateş tespit edilmiştir. Hastaların 214'ünde (%68,2) primer kan dolaşım enfeksiyonu saptanmış olup bunun 48'inde (%15,3) santral venöz katater ilişkili kan dolaşım enfeksiyonu tespit edilmiştir. Hastaların 100'ünde (%31,8) ise sekonder kan dolaşım enfeksiyonu saptanmış olup sırasıyla; 55'i (%17,5) akciğer, 33'ü (%10,5) üriner sistem, ve 8'i (%2,5) cerrahi işlem ve 4'ü (%1,3) dekübit ilişkili sekonder kan dolaşımı enfeksiyonu olarak belirlenmiştir. ESBL pozitif enfeksiyonlarda malignite;kolistin dirençli enfeksiyonlarda solunum yetmezliği, malignite ve sepsis; karbapenem dirençli enfeksiyonlarda ise hemodiyaliz ve TPN anlamlı risk faktörleri olarak saptanmıştır. ESBL+kolistin+karbapenem direncinin bir arada bulunduğu hastalarda ise hemodiyaliz ve son 3 ayda kolistin kullanumı anlamlı yüksek bulunmuştur. Her üç direnç fenotipinde de son 3 ayda antibiyotik kullanımı ve uzun yatış süresi istatistiksel olarak önemli risk faktörü olarak tespit edilmiştir. Bu direnç fenotiplerini gösteren suşların çoğu diğer antibiyotiklere de dirençli bulunmuştur. Bakteri türleri arasında ise en yüksek direnç oranları Klebsiella spp. suşlarında saptanmıştır. Çok değişkenli regresyon analizlerinde uzun yatış süresi, malignite ve pürülan endotrakeal sekresyon ESBL direnci; solunum yetmezliği, tigesiklin kullanma öyküsü ve uzun yatış süresi kolistin direnci; altta yatan nörolojik hastalık, hemodiyaliz ve tigesiklin kullanma öyküsü karbapenem direnci için bağımsız risk faktörleri olarak tespit edilmiştir. Herhangi bir direnç fenotipinin olduğu enfeksiyonlarda ise uzun yatış süresi, malignite, nörolojik hastalık, böbrek hastalığı ve tigesiklin tedavisi bağımsız risk faktörü olarak bulunmuştur.
Sonuç: KDE mortalitesi yüksek olan bir enfeksiyondur. EKDE etkeni bakterilerde, başta Klebsiella spp. olmak üzere, antibiyotik direnci yüksektir. Bu durum tedavisi güç olan enfeksiyonlara neden olmaktadır. Direnç gelişiminin önlenmesi için öncelikle rasyonel antibiyotik kullanımına önem verilmelidir. Hastanelerde etkin enfeksiyon kontrol önlemleri alınmalıdır. Hastane yatış süresi mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır. Enfeksiyon gelişmesi durumunda ise önceki antibiyotik kullanımı, komorbidite, epidemiyolojik ve klinik özellikler bir arada değerlendirilerek en uygun tedavi, en uygun sürede verilmelidir. Antibiyogram sonuçlarına göre tedavide de-eskalasyon yapılması ihmal edilmemelidir.
Anahtar Kelimeler: Enterobacterales, kan dolaşım enfeksiyonu, ESBL direnci, kolistin direnci, karbapenem direnci.

Abstract:
Objective: In our study, Enterobacterales-associated bloodstream infections (EKDE) in patients hospitalized in intensive care units (YBÜ) at Ankara City Hospital between September 2019 and 2022 were analyzed. First of all, it was aimed to reveal the resistance profile of EKDE in our center; to evaluate the data of patients with ESBL, colcytin and carbapenem resistance and to determine the resistance risk factors. In addition, we aimed to review our approaches to the management of infection with the results we obtained.
Materials and Methods: In our study, patients aged 18 years and older who received inpatient treatment in the intensive care units in the Neurology Orthopedics Building of Ankara City Hospital between September 2019 and 2022 and who had Enterobacterales in blood cultures during hospitalization were retrospectively analyzed. The resistance profile of the agent, age, gender, comorbidities, hospitalization diagnoses, clinics where the patients were followed up, antibiotic treatments received, and health care-related procedures performed on the patients were recorded. ESBL, colistin and carbapenem resistance risk factors were investigated.
Results: Within the scope of the study, 314 EKDE were analyzed. 163 (51.9%) of the patients were male, 151 (48.1%) were female, and the mean age was 71.2 ± 16.9 years. 141 patients (44.9%) were followed up with a diagnosis of COVID-19. The distribution of the causative agents of EKDE was as follows; Klebsiella spp. 150 (47.8%), Esherichia coli 58 (18.5%), Enterobacter spp. 43 (13.7%) and ESBL resistance was detected in 179 (57.4%), colistin resistance in 100 (36.7%) and carbapenem resistance in 84 (27%) of the EKDE. Purulent endotracheal secretion was detected in 197 (62.7%) patients, tachycardia in 184 (58.6%) patients, hypotension in 163 (51.9%) patients and fever in 115 (36.6%) patients on the day of blood culture, respectively. Primary bloodstream infection was detected in 214 (68.2%) patients, of which 48 (15.3%) patients had central venous catheter-related bloodstream infection. Secondary bloodstream infections were detected in 100 patients (31.8%) and 55 (17.5%) were pulmonary, 33 (10.5%) urinary system, 8 (2.5%) surgical procedures and 4 (1.3%) decubitus-related secondary bloodstream infections, respectively. Significant risk factors were malignancy in ESBL positive infections; respiratory failure, malignancy and sepsis in colistin resistant infections; and hemodialysis and TPN in carbapenem resistant infections. In patients with ESBL+colistin+carbapenem resistance, hemodialysis and colistin use in the last 3 months were found to be significantly higher. In all three resistance phenotypes, antibiotic use in the last 3 months and prolonged hospitalization were found to be statistically significant risk factors. Most of the strains showing these resistance phenotypes were also resistant to other antibiotics. Among bacterial species, the highest resistance rates were found in Klebsiella spp. strains. In multivariate regression analyses, long hospitalization, malignancy and purulent endotracheal secretion were found to be independent risk factors for ESBL resistance; respiratory failure, history of tigecycline use and long hospitalization were found to be independent risk factors for colistin resistance; underlying neurological disease, hemodialysis and history of tigecycline use were found to be independent risk factors for carbapenem resistance. In infections with any resistance phenotype, prolonged hospitalization, malignancy, neurological disease, renal disease and tigecycline treatment were found to be independent risk factors.
Conclusion: KDE is an infection with high mortality. Antibiotic resistance is high in the causative bacteria of EKDE, especially Klebsiella spp. This leads to infections that are difficult to treat. In order to prevent the development of resistance, rational antibiotic use should be emphasized. Effective infection control measures should be taken in hospitals. Hospitalization period should be kept as short as possible. In case of infection, the most appropriate treatment should be given in the most appropriate time by evaluating previous antibiotic use, comorbidity, epidemiologic and clinical features together. De-escalation of treatment according to antibiogram results should not be neglected.
Keywords: Enterobacterales, bloodstream infection, ESBL resistance, colistin resistance, carbapenem resistance.