Güncel tedavilere dirençli ve cevapsız diffüz diyabetik maküler ödem tedavisinde intravitreal bevasizumab ve triamsinolon kombine uygulamasının etkinliği ve güvenirliğinin araştırılması
To expolore the effectiveness and safety of combined treatment of intravitreal bevacizumab and triamcinolone for diffuse diabetic macular edema refractory and resistant to the current therapies
Yazar: ÜMİT YOLCU
Danışman: PROF. DR. GÜNGÖR SOBACI
GATA / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Bevacizumab = Bevacizumab ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Makula ödemi = Macular edema ; Tedavi = Treatment ; Triamsinolon asetonit = Triamcinolone acetonide ; İlaç tedavisi-kombine = Drug therapy-combination ; İlaçlara direnç = Drug resistance

Özet:
Bu çalışmada güncel tedavilere dirençli ve cevapsız diffüz diyabetik maküler ödem (DDMÖ) tedavisinde intravitreal bevasizumab (IVB) ve intravitreal triamsinolonun (IVT) kombine uygulamasının etkinliği ve güvenirliğinin araştırılması amaçlanmıştır. Çalışmamızda, Ocak 2010 - Şubat 2012 yılları arasında retina birimimizde NPDR tanısı koyulan ciddi (santral makula kalınlığı: SMK, ?500 µm) ve dirençli DDMÖ nedeni ile IVB ve IVT monoterapisi uygulanan ancak bunlara yanıt alınamaması nedeni ile tedaviye dirençli maküla ödemi kabul edilerek IVB/IVTA kombine enjeksiyonu (1.25mg IVB ve 10mg IVT) uygulanan ve en az 12 aylık izlemi bulunan hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi.Çalışmaya 25 psödofak hastanın 25 gözü dahil edildi. Çalışma boyunca ortalama 2 (1-4) kombine enjeksiyon uygulanmış idi. Çalışma başlangıcında en iyi düzeltilmiş görme keskinlik (EİDGK) düzeyleri ortancası 0,8 (0,3-1,5) logMAR iken 6. ayda 0,6 (0,0-1,5) logMAR, 12. ayda ise 0,6 (0-1,8) logMAR idi (p=0,00; 0,003). Olguların takiplerdeki Heidelberg Spectralis OKTTM'de ölçülen santral maküler kalınlık (SMK) değişimleri ortancası çalışma başlangıcında 575 (502-1049) µm iken 6. ayda 370 (179-983) µm 12. ayda ise 410 (198-929) µm idi (P=0,00; P=0,00). Altıncı ve 12. aylardaki SMK ile EİDGK değişimlerinde istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p=0,082;p=0,93). Göz içi basınçları(GİB) 12. ayda başlangıca göre daha yüksek (p=0,003) olmakla birlikte normal sınırlarda idi. İnsülin kullanan hastalarda SMK daha kalın kaldı (p=0,014). Kombine öncesi ilk tercihlerinde IVB uygulananlarda görme keskinliği artışı ve SMK'daki azalma istatistiksel olarak daha fazla (sırasıyla, p=0,01;p=0,00) idi.Altıncı ayda 13 (%52) hastada görme stabilizasyonu (EİDGK'nin başlangıçtakine göre ±0.2 logMAR aralığında kalması), 12(%48) hastada ise görme kazancı (?0.2logMAR); 12. ayda ise 10(%40) hastada görme stabilizasyonu, 13(%52) hastada görme kazancı, 2(%8) hastada ise görme kaybı gelişmiştir. 6. ayda 18(%72) hastada anatomik stabilizasyon (başlangıç SMK'ya göre %50 den az azalma), 7 (%28) hastada anatomik başarı sağlanmıştır (başlangıca göre %50 veya daha fazla SMK'da azalma veya 250 µm'den daha düşük SMK). 12. ayda 13 (%52) hastada anatomik stabilizasyon, 10(%40) hastada anatomik başarı 2(%8) hastada ise anatomik başarısızlık saptanmıştır.Sonuç olarak, psödofaklarda intravitreal monoterapilere dirençli ya da cevapsız ciddi DMÖ'nde bu ilaçların kombine uygulanması,12 aylık takiplerinde ilave bir ilaç emniyet sorunu oluşturmadan en az 2 olgudan birinde görme artışı ve lazer fotokoagülasyon uygulanmasına olanak sağlayabilmektedir.

Abstract:
In this study, we aimed to explore the effectiveness and safety of combined treatment of intravitreal Bevacizumab (IVB) and intravitreal triamcinolone (IVT) for diffuse diabetic macular edema (DDME) refractory and resistant to the current therapies.Our study ıncluded the data of the resistant NPDR patients with severe DDME (central macular thickness: CMT, ? 500 microns) who were referred to our retina section between January 2010 - February 2012. Among these, patients who were applied IVB and IVT monotherapy but remained resistant to the monoterapies accepted as refractory macular edema cases and then administered combined injection therapy (1.25 mg IVB and 10 mg IVT). The clinical outcomes of patients followed at least 12 months after injection analyzed retrospectively.25 pseudophakic eyes of 25 patients were included the study. During the follow up, an average of 2 (1-4) combined injection was applied. Mean best corrected visual acuity (BCVA) was 0.8 (0.3 to 1.5) logMAR before the injection, 0.6 (0.0 to 1.5) logMAR at 6th month and 0.6 (0 to 1.8) logMAR at 12nd month (p = 0.00, 0.003). During the follow up, median CMT of the cases measured by Heidelberg Spectralis OCTTM were 575 (502-1049) microns before the initial injection, 370 (179-983) micrometers in 6th month and 410(198-929) micron at 12nd month (P=0,00; P=0,00). Comparing CMT and BCVA measurements between 6th and 12nd months there was no statistically significant difference (p=0,082; p=0,93). Intraocular pressure (IOP) was higher a 12nd month compared to baseline ((p = 0.003) but it was within normal limits. CMT was higher in patients using insulin (p = 0.014). The increase in visual acuity and reduction in CMT was statistically significant in patients whose first choice was IVB (p=0,01;p=0,00).At 6th months, 13 (52%) patients had stabilized vision (according to baseline BCVA to remain in the range of ± 0.2 logMAR), 12 (48%) patients showed visual improvement (? 0.2logMAR). At 12nd months, 10 (40%) patients had stabilized vision, 13 (52%) patients showed visual improvement, 2 (8%) of these patients had visual loss. At 6. months, 18 (72%) patients had anatomic stabilization (CMT less than 50% of the initial), 7 (28%) patients achieved anatomical success (a reduction in baseline CMT more than 50% or 250 microns or lower CMT). At 12nd month 13 (52%) patients had anatomic stabilization, 10 (40%) patients, anatomic success and 2 (8%) patients had anatomical failure.As a result;, during the 12 month follow up in pseudophacic DME patients resistant and refractory to the intravitreal monotherapies, combined therapy could provide visual improvement and available retinal thickness for laser photocoagulation in at least half of the cases without any additional drug safety problem.