İntrauterin inseminasyon başarısının öngörülmesinde serum anti-müllerian hormon düzeyinin önemi
The importance of serum anti-mullerian hormone levels in prediction of the success of intrauterine insemination
Yazar: BAŞAK GÖÇER
Danışman: PROF. DR. GÜRKAN UNCU
Uludağ Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Antimüllerian hormon = Antimullerian hormone ; Dölleme = Insemination ; Dölleme-yapay = Insemination-artificial ; Gebelik = Pregnancy ; Over = Ovary ; Over hastalıkları = Ovarian diseases ; Üreme teknikleri = Reproduction techniques

Özet:
Amacımız kontrollü ovaryen hiperstimulasyon eşliğinde intrauterin inseminasyon (KOH/IUI) uygulanan hastalarda intrauterin inseminasyonun başarısının öngörülmesinde serum anti-müllerian hormon (AMH) düzeyinin önemini araştırmaktır.Çalışmamıza Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite polikliniğine Ocak 2009-Mayıs 2009 tarihleri arasında infertilite sorunu ile başvuran ve KOH/IUI programına alınan 78 hasta dahil edildi. İnfertilite tetkikleri tamamlanan hastalarda menstruel siklusun 3.günü serum AMH, FSH, LH, E2, TSH, prolaktin, serbest ve total testosteron, androstenedion, 17-OH progesteron düzeyleri ölçüldü. Yine siklusun 3. günü ultrasonografi ile antral folikül sayımı yapıldı. Çalışma grubumuzun %29.5'i (n=23) nedeni açıklanamayan infertilite, %23.1'i (n=18) erkek faktör, %14.1'i (n=11) polikistik over sendromu (PKOS), %11.5'i (n=9) endometriozis, %3.8'i (n=3) unilateral tubal faktör ve %17.9'u (n=14) da diğer nedenlerden oluşuyordu. Son grupta 7 hastada azalmış over rezervi, 4 hastada hiperprolaktinemi ve 3 hastada da hipotiroidiye sekonder anovulasyon mevcuttu. Tüm değerlendirmeler ışığında tanı konularak KOH/IUI kararı alındı. Ovaryen stimülasyon için klomifen sitrat veya gonadotropinler (rekombinant FSH ve insan menopozal gonadotropin-hMG) kullanıldı. KOH/IUI siklusları ultrasonografi ile takip edildi.Dört hastada foliküler gelişim yetersizliği, üç hastada da ovaryen hiperstimulasyon sendromu nedeniyle siklusları iptal edildi. Kalan 71 hastada siklus başına gebelik oranı %9.86 (n=7) idi.Tüm hastalarda siklusun 3.günü AMH değerleri ortalaması 3.147 ng/mL idi. AMH değerleri ortalaması, gebe olanlarda (2.568 ng/ml) ve gebe olmayanlarda (3.204 ng/ml) istatistiksel olarak farklı değildi. Polikistik Over Sendromu (PKOS) tanılı hastalarda AMH düzeyleri daha yüksek bulundu (7.16 ng/ml, p=0.001).AMH değerleri ile yaş ve FSH değerleri arasında negatif korelasyon (sırayla r=-0.441, p<0.001 ve r=-0.237, p=0.036) bulundu. AMH değerleri ile antral folikül sayısı (AFC) arasında ise pozitif korelasyon bulundu (r=0.827, p<0.001). AMH ile en güçlü ilişkisi olan parametre ovaryen foliküler durumu en iyi yansıtan AFC idi. Bu nedenle AMH reprodüktif fonksiyonu yansıtan bir belirteç olarak kullanılabilir.AMH değerleri ile androstenedion, total testosteron ve LH değerleri arasında ise pozitif korelasyon bulundu (sırasıyla r=0.466, p=0.002; r=0.403, p=0.004; r=0.433, p<0.001). PKOS alt grubunda da AMH değerleri ile androstenedion değerleri arasında pozitif korelasyon (r=0.609, p=0.047) bulundu. AMH ile overyan disfonksiyonun belirteçleri olan androstenedion ve testosteron düzeyleri arasındaki ilişki, AMH'nın ovaryen disfonksiyona da işaret edebileceğini düşündürmektedir.Bazal USG sırasında 10 hastada antral folikül sayısı ?6 olarak saptandı ve bu grup kötü over yanıtı verenler olarak tanımlandı. Bu grupta ortalama AMH değeri 0.92 ng/mL idi. AMH kötü over rezervi için oldukça belirleyiciydi (AUC=0.875). AMH'nın, kötü over rezervini belirlemede, 0.98 ng/mL'lik cut-off değer ile en yüksek sensitivite ve spesifiteye (%93 ve %80) sahip olduğu görüldü.Çalışmamızda gebelik olan ve olmayan gruplar arasında yaş, AMH, FSH, E2 değerleri, BMI, sperm sayısı ve AFC açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. hCG günü ölçülen endometrium kalınlığı gebe olanlarda anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p=0.025). Benzer olarak IUI'dan 7 gün sonra endometrium kalınlığı, korpus luteum sayısı ve progesteron seviyeleri de gebelerde anlamlı olarak yüksek bulundu (sırayla p=0.001, p=0.012, p=0.015).Sonuç olarak, AMH over rezervini ve kötü over rezervini çok iyi yansıtmakta, ancak KOH/IUI sikluslarında gebelik için belirleyici olamamaktadır.Anahtar kelimeler: Kontrollü ovaryen hiperstimulasyon/intrauterin inseminasyon, anti-Müllerian hormon, gebelik.

Abstract:
Our purpose is to investigate the importance of serum anti-mullerian hormone (AMH) levels in predicting the success of intrauterine insemination in patients who were treated with intrauterine insemination in association with controlled ovarian hyperstimulation (COH/IUI).Seventy eight patients with infertility who were evaluated at the COH/IUI program of Uludag University Medical School, Department of Obstetrics and Gynecology, Reproductive Endocrinology and İnfertility Clinic, between January 2009 and May 2009 were enrolled in the study. In patients who had completed the infertility work-up, serum levels of AMH, FSH, LH, E2, TSH, prolactin, free and total testosterone, androstenedione, and 17-OH progesterone were measured on the 3rd day of menstrual cycle. In addition, on the 3rd day of the cycle, antral follicule count (AFC) was performed by ultrasound. In our study cohort, 29.5% (n=23) of patients had idiopathic infertility, 23.1% (n=18) had male factor infertility, 14.1% (n=11) had polycystic ovary syndrome (PCOS), 11.5% (n=9) had endometriosis, 3.8% (n=3) had unilateral tubal factor and 17.9 % (14) had other reasons for infertility. In the latter group, 7 patients had decreased ovarian reserves, 4 had hyperprolactinemia, and 3 had anovulation secondary to hypothyroidism. The diagnoses and the decision to perform COH/IUI were made based on the results of the overall evaluations. For ovarian stimulation, clomiphene citrate and gonadotrophins (recombinant FSH and human menopausal gonadotrophin-hMG) were used. COH/IUI cycles were monitored by serial transvaginal ultrasonography.In 4 patients, the cycles had to be cancelled due to insufficiency of the follicular development and in 3 patients due to ovarian hyperstimulation syndrome. In the remaining 71 patients, pregnancy rate per cycle was 9.86 % (n=7).The mean AMH level on the 3rd day of the cycle for the whole group was 3.147 ng/mL. The mean AMH level of patients who became pregnant (2.568 ng/ml) was not significantly different from that of those who were not pregnant (3.204 ng/ml). AMH levels were significantly higher (7.16 ng/ml, p=0.001) in patients with PCOS.A negative correlation was found between the levels of AMH and age and FSH values (r=-0.441, p<0.001 ve r=-0.237, p=0.036, respectively). There was a positive correlation between AMH levels and the antral follicle count (r=0.827, p<0.001). AMH correlated best with AFC, which has been shown to be the best predictor of ovarian follicular status. Therefore, AMH alone, can be used as a predictor of reproductive function.A positive correlation was detected between the AMH values and androstenedione, total testosterone and LH levels (r=0.466, p=0.002; r=0.403, p=0.004; r=0.433,p<0.001, respectively). A positive correlation between AMH and androstenedione values was detected also in the PCOS subgroup (r=0.609, p=0.047). The relationship between AMH and androstenedione and testosterone that are predictors of ovarian dysfunction, suggests that AMH levels might indicate ovarian dysfunction.In 10 patients, the baseline ultrasound evaluation showed less than 6 antral follicles and this group was defined as non-responders. Mean AMH level of this group was 0.92 ng/mL. AMH was a good predictor of poor ovarian reserve (AUC=0.875). As a predictor of poor ovarian reserve, AMH had the highest sensitivity (93%) and specificity (80%) with a cut-off value of 0.98 ng/mL.In our cohort, AMH, FSH, E2 values, BMI, sperm count and AFC were not statistically different between the pregnant and non-pregnant groups. The endometrium thickness on the hCG day was significantly higher in the pregnant group (p=0.025). Similarly, on the 7th day after IUI, endometrium thickness, corpus luteum count, and progesterone levels were significantly higher in the pregnant group (p=0.001, p=0.012, p=0.015, respectively).In conclusion, AMH reflects the ovarian reserve and poor ovarian reserve very well, but it is not a predictor for pregnancy during COH/IUI cycles.Key words: Controlled ovarian hyperstimulation/intrauterine insemination, anti-Mullerian hormone, pregnancy.