Hematürili hastalarda mesanenin bt sistografi ve pozitif sanal sistoskopi ile incelenmesi
In hematüria patients bladder of examination with ct cystography and positive virtual cystoscopy
Yazar: EDA KAZAK
Danışman: Y.DOÇ.DR. ALPARSLAN ÜNSAL
Adnan Menderes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine ; Üroloji = Urology
Dizin: Hematüri = Hematuria ; Sanal = Virtual ; Tomografi-x ışınlı-bilgisayarlı = Tomography-x ray-computed

Özet:
Mesane tümörleri üriner sistemin en sık görülen tümörüdür. Toplayıcısistem tümörlerinin yarıdan fazlası mesane yerlesimlidir. Hastalar sıklıklahematüri sikayeti ile basvururlar. Hematüri, makroskopik veya mikroskopikolabilir. Kitlelerin makroskopik olarak %80-90'ı polipoid yapıda olup, %90'ındanfazlası degisici epitelyum karsinomudur.Mesane tümörlerinin tanısında günümüzde kullanılan altın standart yöntemkonvansiyonel sistoskopidir. Ancak, minimal invaziv bir prosedür olsa da; hastaaçısından pek konforlu olmayan bir teknik olması, lokal anestezi altındagerçeklestirilse de, bazı hastalarda genel anestezi gerektirmesi nedeniyle anesteziyebaglı komplikasyon gelisme riskinin artması daha nonivaziv, alternatif birgörüntüleme yöntemi arastırılmasına sebep olmustur. Özellikle, bakteriüri, akut sistit,üretrit, prostatit, obstruktif prostatik hipertrofi, üretranın rüptürü yada darlıgı gibikonvansiyonel sistoskopinin uygulanamadıgı durumlarda da baska bir tanı yöntemineihtiyaç vardır. Bu tanı yönteminin, konvansiyonel sistoskopiye yakın duyarlılıgasahip olması gerekmektedir.Spiral BT incelemesindeki teknik gelismeler kolon patolojilerinin,trakeabronsial sistem patolojilerinin saptanmasında oldugu gibi, mesanepatolojilerinin saptanması ve karakterizasyonunda da üç boyutlu görüntülemeyigündeme getirmistir. lk defa 1996 yılında tanımlanan ve sanal sistoskopi adı verilenbu yöntemde spiral BT incelemesiyle elde edilen aksiyal kesitlerin üç boyutlurekonstrüksiyonu gerçeklestirilmistir.Son dönemde yapılan çalısmalarda sanal sistoskopi bulguları ilekonvansiyonel sistoskopi bulguları karsılastırılmıstır. Biz de çalısmamızda Haziran2005 ? Haziran 2007 tarihleri arasında, hematüri sikayeti olan ve konvansiyonelsistoskopi tetkiki uygulanan hastaların, konvansiyonel sistoskopi bulguları ile sanalsistoskopi bulgularını karsılastırdık. Sanal sistoskopinin sadece mesane tümörlerinisaptamadaki duyarlılıgını degil, divertikül, trabekülasyon, gibi mesanepatolojilerindeki sensitivite ve spesifitesini de arastırdık.Makroskopik ve mikroskopik hematüri sikayeti olan 51 hasta çalısmamızaalındı. Mesane taramaları, mesane lokalizasyonu yapıldıktan sonra supinpozisyonunda, 3 mm kesit kalınlıgı, 120 kV, 250 mAs ile 2 pitch parametrelerikullanılarak incelendi. Elde edilen tarama hacminden 1mm aralıklarla rekonstrükteedilen görüntüler is istasyonuna aktarıldı. Navigator V 2.06 p programı ile ?surfaceshaded display? metodu kullanılarak, mesanenin endolüminal üç boyutlu görüntülerielde edildi. Bu yöntemde, esik degerler mesane opasifikasyon derecesine baglı olarakmanuel ayarlanmaktadır.Böylece elde ettigimiz sanal sistoskopi görüntüleri prespektif olarakincelendi. Hastalara bu taramadan ortalama 1 ay içinde konvansiyonel sistoskopitetkiki yapıldı. ki tetkik arasındaki bulgular karsılastırıldı. Ayrıca BT aksiyal vereformat görüntüler de incelendi. Bu tetkiklerden elde edilen bulgular dakonvansiyonel sistoskopi bulguları ile karsılastırıldı.Aksiyal ve reformat BT kesitlerinin polipoid, solid-plak tarzındaki kitlelerisaptamada sensitivitesi % 100, spesifitesi % 94, pozitif prediktif degeri %97, negatifprediktif degeri % 100 olarak bulundu.Divertiküler dolum fazlalıkları, trabekülasyon, polipoid, solid-plak tarzındakipatolojilerine sahip hastalarla, tamamen normal konvansiyonel sistoskopi bulgularıolan hastaların aksiyal BT ve konvansiyonel sistoskopi bulguları karsılastırıldıgındasensitivite, %92, spesifite % 96, pozitif prediktif deger % 95, negatif prediktif deger% 92 olarak bulundu.Sanal sistoskopi kesitlerinin polipoid, solid-plak tarzındaki kitleler içinsensitivitesi % 100, spesifitesi % 94, pozitif prediktif degeri %97, negatif prediktifdegeri % 100'dü.Tanımladıgımız mesane patolojilerine sahip olan hastalarla hiçbir mesanepatolojisi olmayan hastaların BT sanal sistoskopi ve konvansiyonel sistoskopibulguları karsılastırıldıgında, sensitivite, %92, spesifite % 96, pozitif prediktif deger% 95, negatif prediktif deger % 92 olarak saptandı.Olgularımızda sanal sistoskopi ve aksiyal, reformat BT tetkikinde 5 mm'yeesit ve daha küçük 4 lezyondan ikisini gösteremedik. Bu lezyonlar konvansiyonelsistoskopi incelemesinde 2 mm ve 3 mm olarak saptanan lezyonlardı. 5 mm'ninüzerindeki tüm lezyonları gösterdik.Sonuç olarak; ince mukozal detayın gösterilememesi ve patolojik örneklemeyapılamaması gibi dezavantajlarına ragmen, 5 mm ve üstü boyuttaki tüm lezyonlarıngösterilebildigi BT sanal sistoskopi, konvansiyonel sistoskopinin uygulanamadıgıhastalarda uygun bir non-invaziv görüntüleme yöntemidir. Aynı anda aksiyal vesagittal, koronal reformat görüntülerin degerlendirilmesi basarı oranını artırmakta,ekstravezikal yayılım ve lenf nodu tutulumunu saptamamıza olanak saglamaktadır.

Abstract:
The most common malignancy of urinary tract is bladder cancer. Morethan half of the collecting system tumors are located in urinary bladder and mostof these patients suffer from microscopic or macroscopic hematuria. 80 ? 90 % ofthese masses are macroscopically polipoid lesions and more than 90 % of themare transitional cell carcinomas on pathological examination.Conventional cystoscopy is a minimally invasive procedure and is the goldstandard diagnostic tool in the evaluation of bladder cancers. On the other hand,the procedure is not so comfortable for the patients, and sometimes generalanesthesia is needed, so related complication risk may increase. In addition;various clinical conditions such as bacteriuria, acute cystitis, urethritis, prostatitis,obstructive prostatic hypertrophy, urethra rupture or stenosis may precludeconventional cystoscopy. These factors reveal the necessity for a non-invasivealternative imaging modality which should be as sensitive as gold standard tool.Developments of helical CT technology introduced three dimensional (3D)imaging of urinary bladder, as in colon and tracheo-bronchial system. The 3Dvirtual CT cystoscopy was first presented at 1996 and the technique depends on3D reconstruction of transverse thin sections obtained by helical CT scanners.Comparison of the results of virtual CT cystoscopy to the conventionalcystoscopy is the subject of various recent papers. In this trial; the patients whoadmitted to the Urology clinic of our hospital with hematuria complaint betweenJune 2005 ? June 2007 were examined. Not only the bladder cancers, but the otherbladder pathologies such as diverticulae and trabeculation were also evaluated.Fifty-one patients with either microscopic or macroscopic hematuria wereenrolled in this prospective study. Bladder scans were obtained with patients onsupine position with following parameters: Slice thickness: 3 mm, 120 kV, 250mAs, and pitch: 2. The volumetric data was reconstructed at 1 mm intervals andtransferred to the work station. 3D endoluminal images of bladder were producedwith the help of Navigator 2.06 software. The threshold values were manuallyadjusted according to the opacification level of bladder.These transverse sections and the virtual cystoscopic images wereprospectively evaluated. The patients were then examined cystoscopically within1 month of initial CT scans. Both examinations were compared to each other.According to these comparisons; the sensitivity, specifity, positive andnegative predictive value of transverse and reformatted CT images to detectpolipoid and plaque-like masses were 100 %, 94 %, 97 % and 100 %,respectively.When all the bladder lesions such as masses, diverticulae etc? wereconsidered, the same figures were as following: sensitivity: 92 %, specifity: 96 %,positive predictive value: 95 % and negative predictive value: 92 %.Similar figures were revealed in comparison of virtual CT cystoscopyresults to the conventional cystoscopy findings: sensitivity: 100 %, specifity: 94%, positive predictive value: 97 % and negative predictive value: 100 % for massdetection; sensitivity: 92 %, specifity: 96 %, positive predictive value: 95 % andnegative predictive value: 92 % for bladder pathology detection.Neither transverse and reformatted images nor virtual CT cystoscopy coulddetect the 2 of 4 lesions smaller than or equal to 5 mm. These two lesions were 2mm and 3 mm on conventional cystoscopy. All lesions over 5 mm were detectedby CT.In conclusion; beneath several handicaps such as the difficulty to show thefine mucosal detail and the impossibility to obtain pathological specimens, as allthe mass lesions over 5 mm can successfully detected, virtual CT cystoscopy canbe a proper alternative to conventional cystoscopy especially in selected patientswho cannot be examined cystoscopically. The evaluation of transverse andreformatted images besides the virtual cystoscopic images can raise the success ofthe examination and the possible extra-vesical invasion and lymph nodeinvolvement may be detected.