Levosimendanın kardiyak cerrahideki etkileri
Effects of levosimendan in cardiac surgery
Yazar: BETÜL BAŞARAN
Danışman: PROF.DR. BİLGE ÇELEBİOĞLU
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Kardiyopulmoner bypass = Cardiopulmonary bypass

Özet:
Sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu olan hastalar kardiyopulmoner bypassdan(KBP) ayrılmak için sıklıkla inotrop desteğine ihtiyaç duyarlar. Levosimendanmevcut inotropik ilaçlardan farklı olarak hücre içi cAMP ve kalsiyumkonsantrasyonunu artırmadan troponin C'nin kalsiyuma olan duyarlılığını artırarakmyokardiyal kontraktiliteyi artıran bir kalsiyum duyarlaştırıcıdır. Bizim tezimizdekihipotezimiz levosimendan kullanımı ile kötü sol ventrikül sistolik fonksiyonbozukluğu olan hastalarda KPB'den ayrılmanın ve postoperatif izlemin diğerinotropik ajanlara oranla daha iyi kardiyak performansla olacağıdır.Kardiyopulmoner bypass kullanılarak elektif koroner bypass cerrahisiyapılacak, ejeksiyon fraksiyonu %40'ın altında olan 20 hasta randomize olarak 2gruba ayrıldı. Serum fizyolojik (kontrol) grubunda yer alan hastalara, levosimendanverilecek hasta grubundaki levosimendan volümü kadar serum fizyolojik infüzyonuyanında ortalama arter basınçları 60 mmHg'nin altında (Hipotansiyon olarak kabuledildi) olursa dopamin ve dopamin dozu 10 ?gr/kg olduğu halde hemodinamik hedefelde edilemez ise sırayla dobutamin ve epinefrin infüzyonu yapıldı. Levosimendangrubundaki hastalara 0,2 ?gr/kg/dk levosimendan infüzyonu başlanılıp; hipotansiyonoluşursa diğer grup ile aynı protokolde inotropik ilaç infüzyonu yapıldı. Fakatmaksimum dopamin dozunda hipotansiyon düzeltilemezse levosimendan dozu yarıyaindirildi. Hemodinamik parametreler (ameliyat başlangıcı, KPB çıkış, postoperatif 1.,6., 24.saatlerde), total inotropik ilaç ihtiyacı, entübasyon zamanı, yoğun bakımsüresi, 24 saatlik drenaj ve sıvı gereksinimi ve postoperatif 3.gün ejeksiyonfraksiyonu kayıt edildi.Levosimendan grubunda KPB çıkışında ve postoperatif 24 saat boyuncakardiyak debi ve atım hacmi indeksleri kontrol grubundan yüksek seyrederken; KPBçıkışındaki kardiyak debi ve postoperatif 1. saatteki atım hacmi indeksleriistatistiksel fark oluşturmaktadır (p<0,05). Total inotropik ilaç dozu, süresi ileentübasyon süresi ve yoğun bakım süreleri açısından her iki grup arasında farklılıkgözlenmemektedir (p>0,05). Postoperatif 3. gün yapılan transtorasikekokardiyografide levosimendan grubunun ejeksiyon fraksiyon değerleri kontrolgrubuna oranla daha yüksek bulunmuştur (p<0,05). İki gruptan da birer hastapostoperatif dönemde kaybedilmiştir.Ejeksiyon fraksiyonu düşük hastalara yapılan kardiyak cerrahidelevosimendan kullanımı KPB'den ayrılmayı yüksek kardiyak debi ve atım hacmiindeksi değerleriyle sağlarken, inotropik ilaç gereksinimi entübasyon ve yoğunbakım süresinde bir azalmaya neden olmamaktadır. Bununla beraber levosimendangrubunda yer alan hastaların kontrol grubuna oranla postoperatif 3.gün bakılanejeksiyon fraksiyonları yüksek ve dopamin kullanım yüzdeleri ise düşüktür. Bunedenle levosimendan kardiyopulmoner bypassdan ayrılmada güçlükyaşayabilebilecek sınırlı sayıda hastada anesteziyologlar tarafından kullanılabilir.Fakat 24 saat infüzyonun gerekliliği maliyet yüksekliği nedeniyle tartışmaya açıktır.Anahtar Sözcükler: Levosimendan, kardiyak cerrahi, KPB

Abstract:
Patients with left ventricular dysfunction often require inotropic drug supportimmediately after cardipulmonary bypass. Compared to currently used inotropicdrugs levosimendan improves myocardial contractility by enhancing troponin Cresponsiveness to calcium without make an elavations in concentration ofintracellular cAMP and calcium. We hypothesized that, in patients with severelycompromised ventricular function, the use of levosimendan would be associated withgood cardiac function during weaning of cardiopulmonary bypass and postoperativecare.Twenty patients with preoperative ejection fraction less than %40 scheduledfor elective cardiac surgery with cardiopulmonary bypass were randomized into twodifferent protocols. Patients in saline (control) group received the same volume ofsaline with levosimendan that was used in levosimendan group. After release ofaortic cross clamp if mean arterial blood pressure was <60 mmHg (hypotension) theyalso received dopamine up to maximum dosage of 10 ?g/kg/min then ifhemodynamic goal was not reached we used dobutamin and epinephrine. Patients inlevosimendan group received 0,2 ?g/kg/min levosimendan from beginning ofoperation; if hypotension was seen then they were treated the same protocol ascontrol group. But after maximum dosage of dopamine, levosimendan dose wasreduced to half of the initial dose. Hemodynamic parameters (beginning of operation,after CPB, postoperative 1., 6., 24. hours), total dose and duration of inotropic drugadministration, duration of tracheal intubation and length of stay in intensive careunit, fluid administration and drainage in 24 hour period and postoperative 3rd dayejection fraction were noted.Stroke volume index and cardiac output were higher in levosimendan groupcompare to control. There was statistically significant difference in cardiac outputafter CPB and stroke volume at postoperative 1st hour in levosimendan group(p<0,05). Total dose and duration of inotropic drug administration, trachealintubation time, length of stay in intensive care unit, fluid administration anddrainage in 24 hour period were similar between groups (p>0,05). Ejection fractionof levosimendan group at 3rd postoperative day was higher than control group(p<0,05). One patient in each group died during the observation period.In cardiac surgery patients with a low ejection fraction, weaning from CPBwas obtained with a high cardiac output and stroke volume index with levosimendanbut total dose and duration of inotropic drug administration, duration of trachealintubation and length of stay in intensive care unit were not reduced. In additionpostoperative 3rd day ejection fraction of patients in levosimendan group was higherand dopamine usage ratio was lower than control group. Levosimendan may be usedfor a limited number of patients who may have problems with weaning from CPB byanesthesiologist. But 24 hour infusion can be controversial due to high costs.Keywords: Levosimendan, cardiac surgery, CPB