Lomber disk cerrahisinde preemptif ve postoperatif uygulanan tenoksikam, deksketoprofen trometamol ve tramadol'ün postoperatif analjezik etkinliklerinin karşılaştırılması
In lumbar disc surgery preemptive and postoperative administration of tenoxicam, comparison of dexketoprofen trometamol and postoperative analgesic effects of tramadol
Yazar: MÜCELLA İNAN
Danışman: PROF. DR. BAHRİYE BİNNUR SARIHASAN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Analjezikler = Analgesics ; Analjezikler = Analgesics ; Analjezikler = Analgesics ; Antiinflamatuar ajanlar-nonsteroid = Anti inflammatory agents-nonsteroidal ; Deksketoprofen trometanol = Dexketoprofen trometamol ; Lomber vertebra = Lumbar vertebrae ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; İntervertebral disk = Intervertebral disc ; İntervertebral disk deplasmanı = Intervertebral disc displacement

Özet:
Postoperatif ağrı, cerrahi travma ile başlayan ve doku iyileşmesi ile azalan bir akut ağrı şeklidir. Ağrının oluşumu ve iletilmesinde, doku hasarı sonucu salınan endojen aljezik maddelerin nosiseptörleri uyarması (transdüksiyon), nosiseptörler aracılığıyla kortekse iletilmesi (transmisyon),  periferik olarak nosiseptörde, spinal kordda ya da supraspinal yapılarda baskılanması veya artırılması(modülasyon) ve sonuç olarak algılanması (persepsiyon) evreleri rol alır.Ağrılı uyarana karşı artmış hipersensitiviteden iki prosedür sorumludur: Birincisi periferal terminallerde nosiseptif afferent eşiğin azalmasına yol açan periferik sensitizasyon, diğeri ise spinal nöronların uyarılabilirliğinin artmasına yol açan santral sensitizasyondur. Preemptif tedavinin temel amacı periferik ve santral sensitizasyonu önleyerek ağrı oluşumunu önlemeye çalışmaktır. Ancak preemptif tedavinin başarısı için bu işlem doku hasarından (cerrahi insizyon) önce başlamalı, intraoperatif ve postoperatif dönemde de devam ettirilmelidir. 
Postoperatif ağrı sonucunda nöroendokrin, solunum, kardiovasküler, gastrointestinal sistem fonksiyonları bozularak, mortalite ve morbidite oranları artabilmektedir1. Uygun ve etkili şekilde yapılan postoperatif ağrı tedavisi ile derlenme ve iyleşme hızlanmakta, komplikasyonlar azalmaktadır. 
Postoperatif ve preemptif analjezi için opioidler ve NSAİ'lar başta olmak üzere pek çok ilaç ve yöntem kullanılabilmekle birlikte, yan etki olasılığı düşük olan ve etkin analjezi sağlayan en ideal tedavi şeklinin seçilmesi önemlidir. Yapılan çalışmalarda NSAİ ilaç kullanılması ile opioidlere oranla gastrointestinal fonksiyonların geri dönüşünün hızlandığı, bulantı ve solunum depresyonunun azaldığı ve böylece hasta memnuniyetinin arttığı görülmüştür2-5.
Biz çalışmamızda lomber disk cerrahisinde iki farklı gruptan NSAI ilaç olan tenoksikam 2x20 mgr ve deksketoprofen trometamol 3x50 mgr ile zayıf bir opioid olan tramadolü 3x1,5 mgr/kgr dozunda i.v.olarak preemptif ve postoperatif dönemde uygulayarak postoperatif analjezik etki, hasta memnuniyeti, yan etki, mobilizasyon zamanları bakımından hem her iki NSAI ilacı birbiri ile hem de opioid etkili olan tramadolle karşılaştırdık.
Elektif lomber disk hernisi cerrahisi planlanan, ASA I-II olan 60 hasta randomize olarak 3 eşit gruba ayrıldı. İleri derecede kardiopulmoner hastalığı, karaciğer ve böbrek yetmezliği, mide ve duodenum ülseri, opioid bağımlılığı ve kafa travması olmayan, vücut kitle indeksi (VKİ) <30 olan, tenoksikam, deksketoprofen ve tramadol'e allerjisi bulunmayan hastalar, çalışmaya dahil edildi. 
Cerrahi öncesi premedikasyon olarak 5 mgr diazepam ve 40 mgr famotidin tablet p.o. olarak uygulanan hastalara indüksiyon öncesi bir gruba tenoksikam 20 mgr, bir gruba deksketoprofen trometamol 50 mgr, diğer gruba da tramadol 1,5 mgr/kgr i.v. yavaş infüzyon şeklinde yapıldıktan sonra her üç grupta da lidokain HCl 0,5 mgr/kgr, propofol 2-3 mgr/kgr, fentanil 1 mcg/kgr, cisatrakuryum 0,2 mgr/kgr i.v. yapılarak indüksiyon sağlandı. Anestezi idamesinde sevofluran 1 MAC(%1,5-2) ve NO2/O2 kullanıldı. Operasyon bitiminden 15-30 dakika önce 10 mgr metoklopramid HCl i.v. yavaş şekilde yapıldı.
Postoperatif dönemde ilk doz indüksiyondan önceki olacak şekilde tenoksikam 2x20 mgr, deksketoprofen trometamol 3x50 mgr, tramadol 3x1,5 mgr/kgr i.v. yavaş infüzyon şeklinde analjeziye devam edildi. Hastalara postoperatif dönemde ek analjezik ihtiyacı olduğunda meperidin 0,5 mgr/kgr'ı aşmayacak şekilde iv yapıldı.
Ekstübasyon zamanı postoperatif 0. dk olarak kabul edildi. Kalp atım hızı (KAH), sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB), periferik oksijen saturasyonu (SpO2) ve end-tidal CO2 gibi hemodinamik parametreler ve yan etkiler (bradikardi, taşikardi, hipotansiyon, hipertansiyon, bulantı, kusma, döküntü, idrar retansiyonu, konvülzyon vb.)  preoperatif,  entübasyon sonrası, intraoperatif 5,10, 30, 60, 90, 120. dakikalarda, ekstübasyondan sonra ve postoperatif 5,10, 20, 30. dk, 1, 2, 6, 12 ve 24. saatlerde ölçülerek kayıt edildi. Postoperatif 5,10, 20, 30. dk, 1, 2, 6, 12. ve 24. saatlerde ağrının ve sedasyonun değerlendirilmesi için VAS ve RSS'sı ölçülerek kayıt edildi. 24.saatin sonunda hasta memnuniyeti değerlendirildi ve mobilizasyon zamanı kaydedildi. Postoperatif dönemde  ilk analjezik dozu, ek analjezik doz sayısı, ek analjezik toplam dozu belirlendi.
Yapılan değerlendirmeler sonucunda hiçbir hastada hemodinamiyi etkileyecek kadar ağrının olmadığı, VAS açısından deksketoprofen grubunda diğerlerine göre postoperatif 5, 10, 20. dakikalarda daha düşük ölçülmekle birlikte diğer ölçüm zamanlarında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadığı görüldü. Ek analjezik doz sayısı, total yapılan miktar, hasta memnuniyet skorları açısından da gruplar arasında farka rastlanmadı. Mobilizasyon süreleri  tramadol grubunda daha erken bulundu. Postoperatif bulantı tramadol grubunda daha yüksek oranda görülmekle birlikte diğer yan etkiler açısından anlamlı bir fark görülmedi.
Çalışmamızda lomber disk cerrahisinde iki farklı gruptan NSAI olan tenoksikamın 2x20 mgr i.v. ve deksketoprofen trometamolün 3x50 mgr i.v. dozda preemptif ve postoperatif analjezi amacıyla kullanılmasının opioid etkili tramadolün 3x1,5 mgr/kgr dozunda kullanılması kadar yeterli ve etkin analjezi sağladığı sonucuna varıldı.

AnahtarKelimeler: Preemptif analjezi, Tenoksikam, Deksketoprofen Trometamol, Tramadol, Postoperatif Analjezi

Abstract:
SUMMARY
Postoperative pain is a form of acute pain which is initiated by tissue healing and reduced by surgical trauma. Stages which include the stimulation of nociceptors through endogenous algesic substances which is released as a result of tissue damage (transduction), the transmission of these to the cortex through nociceptors (transmission), the suppression or enhancement of these in nociceptors, spinal cord or supraspinal structures peripherally (modulation) and consequently the perception of these (perception) are involved in the occurrence and transmitting of pain.
Two procedures are responsible for the increased hypersensitivity against painful stimuli: The first one is peripheral sensitization that leads to decrease of the threshold of nociceptive afferent in peripheral terminals, and the other one is central sensitization that leads to increase of excitability of spinal neurons. The main aim of preemptive treatment is to try to prevent formation of pain by preventing the peripheral and central sensitization. However, this process should initiate prior to tissue damage (surgical incision) and it should be continued in the intraoperative and postoperative periods in order to the success of preemptive treatment.
The rates of mortality and morbidity might be increased by disrupting of neuroendocrine, respiratory, cardiovascular and gastrointestinal functions as a result of postoperative pain 2. . Through the treatment of postoperative pain in an appropriate and effective way, recovery accelerates while complications reduce.
Although many drugs and methods, especially opioids and NSAIDs, could be used for postoperative and preemptive analgesia, it is important to select the optimal treatment which has lower possibility of side effects and provides effective analgesia. In the studies, it was observed that the recovery of gastrointestinal functions accelerated, nausea and respiratory depression reduced; thus patient satisfaction increased through the using of nonsteroidal anti-inflammatory drugs compared to opioid6,7,9,10.
In our study, we compared both NSAIDs with each other and with tramadol which has an opioid effect in terms of postoperative analgesic effect, patient satisfaction, side effects and mobilization times applying tenoxicam at dose of 20 mg iv twice a day and dexketoprofen trometamol at dose of 50 mg iv three times a day which are NSAIDs and tramadol which is a weak opioid at dose of 1,5 mg / kg three times a day in the preemptive and postoperative period in lumbar disc surgery.
60 ASA I-II patients who were scheduled for elective lumbar disc herniation surgery, were divided into 3 equal groups randomly. Patients with no severe cardiopulmonary disease, liver and kidney failure, stomach and duodenal ulcers, opioid dependence and head trauma, with body mass index (BMI) <30, who have no tenoxicam, dexketoprofen and tramadol allergy, were included in the study.
In the patients who were given 5 mg of diazepam and 40 mg of famotidine tablets p.o. as presurgical premedication; induction was provided by administering lidocaine HCl 0. 5 mg / kg, propofol 2-3 mg / kg, fentanyl 1 mcg / kg, cisatrakury 0. 2 mg / kg iv to all three groups; after one group was administered with tenoxicam 20 mg, one group was administered with dexketoprofen trometamol 50 mg and the other group was administered with tramadol 1.5 mg / kg iv in a slow infusion before the induction. İn the maintenance of anesthesia, sevoflurane 1 MAC (1. 5- 2%) and NO2 / O2 were used. Metoclopramide HCl 10 mg iv was performed slowly in 15-30 minutes before the end of the operation. 
In the postoperative period, analgesia was continued in a slow infusion with tenoxicam 2x20 mg, dexketoprofen trometamol 3x50 mg, tramadol 3x1,5 mg / kg iv in a way which the first dose was administered before induction. Meperidine was administered to patients intravenously without exceeding 0. 5 mg / kg when additional analgesic was needed in postoperative period reive made to overcome.
Extubation time was considered to be postoperative 0. min. It was recorded by measuring  hemodynamic parameters such as heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), peripheral oxygen saturation (SpO 2 ) and end-tidal CO2 and side effects (bradycardia, tachycardia, hypotension, hypertension, nausea, vomiting, rash, urinary retention, seizures, etc.) at 5, 10, 30, 60, 90, and 120 minutes preoperatively, after intubation, intraoperatively; at 5,10, 20, 30 minutes and 1, 2, 6, 12 and 24 hours after extubation and postoperatively. It was recorded by measuring VAS and RSS at 5,10, 20, 30 min and 1, 2, 6, 12 and 24 hours postoperatively to assess the pain and sedation. Patient satisfaction was assessed at the end of 24 h and mobilization time was recorded.  In the postoperative period, additional analgesic requirements, the first analgesic dose, the number of additional analgesic dose, the total dose of additional analgesic was determined. 
It was seen as a result of the assessments that there was no pain enough to affect hemodynamics in any patient, and although it was measured lower in postoperative 5, 10, 20 minutes in the dexketoprofen group than the others in order to VAS, there was no statistically significant difference in the other measurement times . No significant difference was also found between the groups in terms of additional analgesic dose number, total amount and patient satisfaction scores. Mobilization period was found significantly lower in the tramadol group. Although a higher rate of postoperative nausea was observed in tramadol group, no significant difference was seen in terms of other side effects.
In our study, it was concluded that the using of tenoxicam which is a NSAID at dose of 20 mg iv twice a day and dexketoprofen trometamol at dose of 50 mg iv three times a day in order to preemptive and postoperative analgesia provide a sufficient and effective analgesia as much as the using of tramadol which has an opioid effect at dose of 1,5 mg / kg the three times in lumbar disc surgery.

Keywords: Preemptive analgesia, Tenoxicam, Deksketoprofen Trometamol, Tramadol, Postoperative Analgesia