Anesteziyoloji ve reanimasyon anabilim dalı yoğun bakım ünitesinde izlenen hastaların gastrointestinal sistem (GİS) disfonksiyonunun sıklığının ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi
GIS disfunction during enteral nutrition in critically ill patients: Frequency, risk factors, and complications
Yazar: AYŞE GÜLŞAH ATASEVER
Danışman: PROF. DR. PERİHAN ERGİN ÖZCAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi ve analjezi = Anesthesia and analgesia ; Beslenme = Nutrition ; Enteral beslenme = Enteral nutrition ; Gastrointestinal hastalıklar = Gastrointestinal diseases ; Gastrointestinal sistem = Gastrointestinal system ; Hasta izolatörleri = Patient isolators ; Risk faktörleri = Risk factors ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Yoğun bakım ünitelerinde, geniş bir yelpazede cerrahi ve dahili hastalığı olan kritik hastalar yatmaktadır. Yoğun bakımda uzun süre yatan hastalarda sıklıkla GİS disfonksiyonu görülmekte ve hastanın prognozunu olumsuz etkileyebilmektedir. Bu çalışmada yoğun bakım ünitemize(YBÜ) kabul edilen hastalarda 14 gün içinde gelişen GİS disfonksiyonu insidansı, risk faktörleri ve komplikasyonlarını araştırmayı planladık. Elde edilen veriler sayesinde GİS disfonksiyonu gelişmesini engellemek için gerekli önlemleri alabilmeyi, sonrasında oluşabilecek komplikasyonları önleyebilmeyi ve GİS disfonksiyonu gelişimi için riskli hasta gruplarını tanınmayı hedefledik.
Prospektif gözlemsel çalışmada, 01 Ocak 2015 - 31 Haziran 2015 süresince servisimizde yatan 226 hastadan çalışma kriterlerine uyan 137 hasta izlenmiştir. Dahil edilme kriterleri; 48 saatten daha uzun süre yoğun bakımda kalan, 18 yaş üstü, enteral beslenen ve stoması olmayan hastalardı. Hastaların gastrik toleransa ait gastrik rezidüel volümde artma, konstipasyon, diyare, kusma sıklıkları günlük kaydedildi. Pron pozisyona alınan hastalar, C. Difficileenfeksiyonuna bağlı veya laksatif kullanımına bağlı gelişen GİS disfonksiyon olguları çalışma dışı bırakıldı. GİS disfonksiyonuna predispozan faktörler; mekanik ventilasyon süresi, sedasyon gereksinimi, sürekli renal replasman tedavisi(SRRT), günlük mobilizasyonile ilişkisi kaydedilerek; konstipasyon, diyare ve gastrik intolerans için risk faktörleri araştırıldı. GİS disfonksiyonu gelişen ve gelişmeyen olguların, yoğun bakımda kalış süreleri, temas izolasyonu gereksinimi, dekübit gelişimi, pnömoni sıklığı, bakteriyemi sıklığı, giriş SOFA ve APACHE II skorları ve mortaliteleri izlenmiştir. 
Toplamda 2664 hasta/gün analiz edildi. Seksenaltı hastada (%62,8) GİS disfonksiyonu saptandı. Bu hastaların 26%'sında (36) diyare, %29'unda (40) kabızlık, %36'sınde (50) gastrik intolerans tespit edildi. Clostridium difficileenfeksiyonu insidansı %2,2 saptandı. GİS disfonksiyonu için SOFA skoru, temas izolasyonu, bakteriyemi,  negatif sıvı dengesi, dekubit gelişmesi, SRRT, antibiyotik ve vazopressor kullanımı,  potasyum ve albumin değeri bağımsız değişken alınarak lojistik regresyon analizi yapıldığında; hastalarınizolasyon altında olması (p=0,008 OR:1,75 %95 CI: 1,15-2,67) ve negatif sıvı dengesinde olması (p=0,03 OR:0,57 %95 CI:0,34-0,94) risk faktörü olduğu saptandı. GİS disfonksiyonu; yüksek SOFA değeri, hipoalbuminemi, antibiyotik ve katekolamin kullanımı, dekubit gelişmesi ve uzun YBÜ kalış ile ilişkili bulundu. 
Sonuç olarak enteral nutrisyon ile beslenen kritik hastalarda GİS disfonksiyonu sık görülmektedir. Temas izolasyonu olan ve negatif sıvı dengesinde olan hastalarda disfonksiyon görülme sıklığı artmaktadır. Hastaları yeterli besleyebilmek, oluşan GİS disfonksiyonuna hemen müdahale edebilmek, tedavi protokolleri geliştirmek, yoğun bakım hekimlerinin sorumluluğundadır.

Abstract:
Gastrointestinal tract (GIT) dysfunction is frequently reported in critically ill patients and negatively affects prognosis and patient outcomes. This study aims to identify patient'sGIT dysfunction incidence, risk factors and complications in the first two weeks of Intensive Care Unit (ICU) stay. The data collected will help to identify precautions to prevent the development of GIT dysfunction development and avoid complications. This study deliberately targeted risky patient groups. 
In this prospective observational study, out of 226 patients consecutively admitted into a mixed medical–surgical ICU during the period of 01 January 2015 to 31 June 2015, 137 patients were included according to the following criteria: ICU stay longer than 48 hours, >18 years old, no admission diagnosis of gastrointestinal bleeding, and absence of enterostomy or colostomy. Upper digestive intolerance, vomitting, constipation, and diarrhea frequencies were monitored and collected daily. GITdysfunction during prone position, related to the use of laxative drugs or C. difficile infection, wereexcluded from analysis. Predispositional risk factors for GIS dysfunction, related to mechanic ventilation, sedative drugs, continuous renal replacement therapy (CRRT) and daily mobilization data were collected and analyzed to determine risk factors. Contact isolation status, pneumonia, bacteremia incidence, decubitus wounds and mortality were observed during ICU stay. Patient's demographic status, SOFA and APACHE II scores were noted at the first ICU day. 
A total of 2664 patient-days were analyzed.  Eighty-six patients (62.8% of the study's population) presented GIT dysfunction. Diarrhea was observed in 36 patients (26%) and on 147patient-days (incidence rate: 5.5 per 100 patient-days). The median day of diarrhea onset was the sixth day. Forty patients (29%) presented constipation (85% during the first week) and fifty patients (36%) presented upper digestive intolerance on 212 patient-days (incidence rate: 7.9 per 100 patient-days), after a median enteral nutrition duration of 6 days (range: 1–14 days). The incidence of C. difficile infection was 2.2%. Independent risk factors for GIT dysfunction included negative fluid balance (sum of total stay), catecholamine use, antibiotic use, contact isolation status, bacteremia, SOFA score, CRRT, decubitus wounds, blood potassium level and hypoalbuminemia. Logistic regression analysis was performed to determine GIT dysfunction risk factors. Thus, contact isolation (p=0,008 OR:1,75 %95 CI: 1,15-2,67) and negative fluid balance (p=0,03 
OR:0,57 %95 CI:0,34-0,94) were determined to be risk factors. Analysis further noted thatGIT dysfunction was related to SOFA score, low albumin levels, antibiotic and catecholamine usage, decubitus wounds and longer ICU stay. 
 In conclusion GIT dysfunction was frequent, occurred early in ICU patients with nasogastric tube feeding, and was more frequent in patients with contact isolation and negative fluid balance. ICU specialized doctors are responsible to ensure patients are fed adequately, for prompt intervention of GİT dysfunction and the development of treatment strategies.