Anormal uterin kanama nedeni ile levonorgestrel salgılayan rahim içi sistem (MİRENA) takılan ancak tedavi başarısızlığı nedeni ile cerrahi gereken hastaların irdelenmesi
Evaluation of patients who have A levonorgestrel-secreting intrauterine system (MİRENA) due to abnormal uterine bleeding, but require surgery due to treatment failure
Yazar: ELİF ERGÜVEN BOZ
Danışman: PROF. DR. ESMA SARIKAYA
Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Cerrahi-kadın doğum = Surgery-obs.-gyn. ; Hemorajiler = Hemorrhage ; Levonorgestrel = Levonorgestrel ; Uterus kanamaları = Uterine hemorrhage ; İntrauterin araçlar = Intrauterine devices

Özet:
Giriş ve Amaç: AUK perimenapozal dönemdeki kadınların yüzde 50'sini, reproduktif dönemdeki kadınların ise yüzde 9 ila 30 kadarını etkilemektedir.
AUK tedavisinde öncelikle altta yatan patolojilerin belirlenip, buna yönelik tedaviler düşünülmelidir. Ancak organik bir patolojinin bulunamadığı AUK'da hormonal ve nonhormonal gibi değişik medikal tedavi seçenekleri vardır. Medikal tedaviler cevap vermediğinde veya yetersiz kaldığında, endometrial ablasyon, myomektomi ve histerektomi gibi cerrahi prosedürlere başvurulmalıdır.
Çalışmamızın amacı, etiyolojileri çok çeşitli olan AUK' lı hastaların değerlendirmesinde sistematik yaklaşımın, tedavide bu sisteme göre doğru cerrahi zamanlaması ve akılcı ilaç kullanımının tedavi etkinlik ve başarısını artırdığını ve maliyeti düşürdüğünü göstermektir.
Gereç ve Yöntem: Ankara Şehir Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği jinekoloji ve acil polikliniklerine Ekim 2019 ve Şubat 2022 tarihleri arasında AUK şikâyeti ile başvurup, LNG RIA (MIRENA®) uygulanan ve dış merkezde AUK nedeni ile LNG RIA (MIRENA®) uygulanıp çeşitli nedenlerle çalışma süresince hastanemize başvuran hastalardan oluşmaktadır. Toplam 116 hasta değerlendirmeye alınmıştır. Hastaların demografik ve klinik özellikleri (yaş, boy, kilo, vücut kitle indeksi), ek hastalıkları, laboratuvar bulguları, medikal tedavileri, TV-USG, SİS, Ofis H/S, operatif H/S bulguları; endometrial örnekleme raporu, cerrahi işlemler ve patoloji sonuçları kaydedilmiştir.
Çalışmaya dahil olma kriterleri; hastaların 30 ila 55 yaşında olması ve AUK nedeni ile LNG-RİA takılmış olmasıdır.
Çalışma dışlanma kriterleri; endometrial biyopsi sonucunun EIN (endometrial intraepitelyal lezyon) olması, hematolojik ek hastalığının olması, karaciğer hastalığı (siroz…vb. gibi) olması, antikoagülan ilaç kullanımı olmasıdır.
Çalışmanın primer sonucunda Mirena uygulanıp sonrasında cerrahi işlem yapılan hasta sayıları, yapılan cerrahi işlemler, patoloji sonuçları belirlendi. Sekonder sonucunda ise FIGO PALM-COEİN sınıflandırmasına göre yapısal patoloji varken Mirena uygulanan, sonrasında cerrahi uygulanan hastalarda akılcı ilaç kullanımına yönelik doğru zamanlama, etkinlik ve maliyet değerlendirmesi yapıldı.
İstatistiksel Yöntemler: Verilerin istatistiksel değerlendirmesi Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows sürüm 20.0 kullanılarak yapıldı. Veriler %95 güven düzeyinde incelenecek p değeri 0,05'ten küçük ise testler anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Ankara Şehir Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği jinekoloji ve acil polikliniklerine Ekim 2019 ve Şubat 2022 tarihleri arasında AUK şikâyeti ile başvurup, LNG RIA (MIRENA®) uygulanan ve dış merkezde AUK nedeni ile LNG RIA (MIRENA®) uygulanıp çeşitli nedenlerle çalışma süresince hastanemize başvuran hastalardan oluşmaktadır. Toplam 88 hasta çalışmaya dahil edilmiştir.
Mirena uygulandıktan sonra cerrahi işlem uygulanmayan hasta sayısı 71 iken Mirena uygulandıktan sonra cerrahi işlem uygulanan hasta sayısı 17 olarak saptanmıştır.
AUK tedavisinde Mirena uygulanan 88 hastadan vaka grubumuzda 60 hasta  Mirena kullanımına devam ederken, 28 hasta  çeşitli nedenlerle tedaviye devam etmemiştir.. Çalışmamızda mirena uygulanan AUK hastaları için PALM-COEIN etiyolojisine göre ultrason bulgularını sınıflandırdığımızda en çok leiomyom vardı. Tv Usg yapılan hastalarda kaviteye basılayan myom olma durumu cerrahi olan grupta daha fazla idi. FIGO PALM tanısı olup Mirena uygulanan, sonrasında tedaviye dirençli AUK nedeniyle cerrahi olan hastaların PALM grubundan en çok leiomyoma vardı. İntrakaviter patolojilerin saptanmasında SIS, TVUSG ve ofis H/S yapılıp Mirena öncesi cerrahi işlem yapılmış hastaların Mirena kullanımları devam etmektedir.
Sonuç:
•	Adenomyozis tedavisinde Mirena' nın iyi bir seçenek olduğunu düşündürdü
•	Cerrahi olan hastaların ortalama myom çaplarının 50 mm olması NICE kılavuzundaki cerrahi boyut(>30 mm)  ile uyumlu çıkmıştır.
•	Endometriyumu basılamayan 3.5 cm altındaki myomlarda Mirena tedavisi hastaların çoğunluğunda cerrahi tedavi gerektirmeden kür sağlar.
•	Mirena için SGK/SÜT şartı olan AUK'da kullanımı öncesi, intrauterin organik patolojilerin ve kanserlerin ekartasyonu için TV-USG veya endometrial biyopsi veya ofis H/S ya da SİS yapılması sonrasında AUK P hastalarında PC ya da histeroskopik işlem ile polip alındıktan sonra Mirena Takılması maliyet etkinlik ve işlem başarısızlığını önlemek açısından önemli görülmüştür.

Anahtar Kelimeler: Anormal uterin kanama( AUK) , Mirena, cerrahi

Abstract:
Introduction and Aim: AUB affects 50 percent of women in the perimenopausal period and 9-30 percent of women in the reproductive period.
In the treatment of AUB, the underlying pathologies should be determined first, and treatments for this should be considered. However, there are different medical treatment options such as hormonal and nonhormonal in AUB where no organic pathology can be found. Surgical procedures such as endometrial ablation, myomectomy, and hysterectomy should be resorted to when medical treatments do not respond or are inadequate.
The aim of our study is to show that a systematic approach in the evaluation of patients with AUB with a wide variety of etiologies, correct surgical timing and rational drug use in treatment according to this system increase the effectiveness and success of the treatment and reduce the cost.
Materials and Methods: He applied to Ankara City Hospital Gynecology and Obstetrics Clinic gynecology and emergency outpatient clinics with the complaint of AUK between October 2019 and February 2022, and LNG RIA (MIRENA®) was applied and LNG RIA (MIRENA®) was applied for various reasons. consists of patients who applied to our hospital during the study. A total of 116 patients were evaluated. Demographic and clinical characteristics of patients (age, height, weight, body mass index), comorbidities, laboratory findings, medical treatments, TV-USG, SIS, Office H/S, operative H/S findings; Endometrial sampling report, surgical procedures and pathology results were recorded.
Inclusion criteria for the study; The patients were between 30 and 55 years old and had an LNG-IUD inserted due to AUB.
Study exclusion criteria; EIN (endometrial intraepithelial lesion) as a result of endometrial biopsy, presence of additional hematological disease, liver disease (cirrhosis, etc.), use of anticoagulant drugs.
In the primary result of the study, the number of patients who underwent Mirena and then underwent surgical procedures, the surgical procedures performed, and the pathology results were determined. As a secondary result, correct timing, efficacy and cost evaluation were made for rational drug use in patients who had structural pathology according to the FIGO PALM-COEIN classification, and who underwent Mirena and then surgery.
Statistical Methods: Statistical evaluation of the data was performed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows version 20.0. The tests were considered significant if the p value was less than 0.05 to be analyzed at the 95% confidence level.
Results: He applied to Ankara City Hospital Gynecology and Obstetrics Clinic gynecology and emergency outpatient clinics with the complaint of AUK between October 2019 and February 2022, and LNG RIA (MIRENA®) was applied and LNG RIA (MIRENA®) was applied for various reasons during the study period for various reasons. consists of patients admitted to our hospital. A total of 88 patients were included in the study.
While the number of patients who did not undergo surgical procedure after Mirena was applied was 71, the number of patients who underwent surgical procedure after Mirena application was 17.
Among 88 patients who received Mirena in the treatment of AUB, 60 patients in our case group continued to use Mirena, while 28 patients did not continue the treatment for various reasons. In patients who underwent TV Usg, myoma pressing into the cavity was higher in the surgical group. Patients with a diagnosis of FIGO PALM who underwent Mirena and then underwent surgery for treatment-resistant AUB had the most leiomyoma in the PALM group. In the detection of intracavitary pathologies, Mirena use continues in patients who underwent surgery before Mirena after SIS, TVUSG and office H/S were performed.
Conclusion: 
• 	It made us think that Mirena is a good option in the treatment of adenomyosis.
• 	The mean fibroid diameter of patients who underwent surgery was 50 mm, which was consistent with the surgical size (>30 mm) in the NICE guideline.
• 	Mirena treatment in fibroids less than 3.5 cm in which the endometrium cannot be compressed provides cure in the majority of patients without the need for surgical treatment.
• 	Mirena after polyp removal with PC or hysteroscopic procedure in P patients after TV-USG or endometrial biopsy or office H/S or SIS to rule out intrauterine organic pathologies and cancers before its use in AUB, which is SGK/SUT requirement for Mirena Its installation was deemed important in terms of cost effectiveness and preventing process failure.

Keywords: Abnormal uterine bleeding( AUB) , Mirena, surgery