Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde menenjit tanısı alan ve tedavi edilen hastaların tedavi yaklaşımları ve prognozlarının değerlendirilmesi
Evaluation of treatment approaches and prognosis of patients diagnosed and treated for meningitis in the neonatal intensive care unit
Yazar: TURAN LAÇİNBALA
Danışman: PROF. DR. ÖMER ERDEVE
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Bebek-yenidoğmuş hastalıkları = Infant-newborn diseases ; Bebekler = Infant ; Menenjitler = Meningitis ; Prognoz = Prognosis ; Tedavi = Treatment ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri-neonatal = Intensive care units-neonatal

Özet:
Amaç: Menenjit, meninkslerin iltihabı olarak tanımlanan farklı patojenlerin neden olduğu, yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkili ciddi bir enfeksiyondur. Yenidoğan döneminde diğer yaş gruplarına göre daha sık görülür. Etkilenen bebeklerde iyi sonuçlara ulaşmak için hızlı tanı ve tedavi şarttır. Yenidoğan sepsisine benzer olarak erken ve geç başlangıçlı olmak üzere iki tip yenidoğan menenjit paterni tanımlanmıştır. Uzun dönemde klinik olarak büyüme gelişme geriliği, geç başlangıçlı nöbetler, serebral palsi, işitme kaybı ve görme kaybı görülebilmektedir. Bu çalışmada neonatal menenjit tanısı almış hastaların perinatal özellikleri, eşlik eden enfeksiyon veya sepsis varlığı, etkenlerin dağılımı, laboratuvar ve klinik bulgularının nörolojik görüntülemelerin incelenmesi, kullanılan antibiyoterapi ve özellikleri ile hastaların izleminde ortaya çıkan morbiditelerin araştırılması amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda 01/01/2015—31/12/2020 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Yoğunbakım Ünitesi'nde yatmış ve menenjit tanısı almış olan ve BOS kültüründe üreme olan ve/veya BOS PCR ile etken gösterilen olguların dosyaları incelendi. Retrospektif olgu serisinin değerlendirilmesi yöntemi ile yapılan çalışmada belirlenmiş bilgilere hastanemiz arşivinde bulunan hasta dosyalarından ve bilgi işlem sistemi kayıtlarından ulaşıldı.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 77 bebeğin %41.6'sı kız idi. Tüm hastaların ortalama gestasyon haftası 31.4±5.5 hafta ve doğum ağırlığı 1626±1001 g idi. Hastalarımızın %75.3'ü preterm idi.
Çalışmaya katılan 77 hastanın 43'ünün (%56.1) BOS kültüründe Gram pozitif bakteri, 31'inde (%40) Gram negatif bakteri, ikisinde (%2.6) mantar üremesi görüldü ve birinde (%1.3) ise PCR testi ile viral etken tespit edildi.
Hastaların %68.8'inin ampirik menenjit tedavisi türü Vankomisin+Meropenem olup menenjit tedavi süresi ortalaması 11.8±7.6 gün idi.
Erken neonatal menenjit olan hastalarda koryoamniyonit olma oranı (%25'e karşın %4.1, p=0.010) ve doğum salonu canlandırma oranı (%50'ye karşın %26.5, p=0.038) daha yüksek idi.
Erken neonatal menenjit olan hastalarda solunum sıkıntısı bulgusu daha fazlayken (%53.6'ya karşın %26.5, p=0.018), geç neonatal menenjit hastalarında hipertermi bulgusuna daha sık rastlandı (%14.3'e karşın %0, p=0.044).
Erken neonatal menenjit vakalarında hematokrit yüzdesi (ortalama 37.8'e karşın 33.5, p=0.042) daha yüksek ve trombosit sayısı ise (mm3 'te ortalama 157642'ye karşın 270020, p=0.005) daha düşüktü.
Geç neonatal menenjit olan hastaların hidrosefali komplikasyonu oranları daha yüksek idi (%23.7'ye karşın %0, p=0.045). Erken neonatal menenjit olan hastalarda ise ölüm oranları daha yüksek idi (%67.9'a karşın %32.7, p=0.003).
Geç neonatal menenjit olan hastalarda görme problemi olma oranları daha yüksek (%48.5'e karşın %11.1, p=0.003) idi.
Ölen hastaların yaşayanlara göre gebelik haftaları (ortalama 30.1'e karşın 32.6 hafta, p=0.035), doğum ağırlıkları (ortalama 1405'e karşın 1811 g, p=0.018), 5.dakikadaki APGAR skorları (ortanca değeri 7.5'e karşın 8, p=0.047), menenjit başlangıç günleri (ortanca değeri 6'ya karşın 11.5 gün, p=0.005) ve hastanede yatış günleri (ortanca değeri 8'e karşın 38, p<0.001) daha düşük idi.
Ölen hastalarda doğum salonu canlandırma ihtiyacı (%51.4'e karşın %21.4, p=0.006) ve erken neonatal menenjit olma olasığı (%54.3'e karşın %21.4, p=0.003) daha fazla idi.
Ölen hastalarda solunum sıkıntısı (%57.1'e karşın %19, p=0.001), bradikardi (%37.1'e karşın %9.5, p=0.004) ve hipotansiyon (%45.7'ye karşın %7.1, p<0.001) oranları yaşayanlara göre daha fazla idi.
Ölen hastalarda BOS glukoz değerleri daha yüksek (ortalama 85'e karşın 68 mg/dl, p=0.048), trombosit sayısı daha düşük (mm3'te ortalama 143705'e karşın 297354, p<0.001) idi.
Komplikasyon olarak hastaların %18'inde nöbet, %17'sinde hidrosefali, %4'ünde ventrikülit ve %4'ünde iskemik infarkt görüldü.
Hastaların prognozları incelendiğinde çalışmaya katılan 77 hastanın 35 tanesi (%45.5) izlemde kaybedildi. Hasta popülasyonunundan ölenlerin 28'i (%80) preterm iken, sağ kalanların da 30'u (%71) pretermdi. Sağ kalan hastaların üçünde (%7.1) uzun dönemde nöbet hikayesi, ikisinde (%4.8) işitme kaybı, dokuzunda (%21.4) motor problemler ve 13'ünde (%31) gelişimsel gerilik, 17'sinde (%40.4) görme problemleri olduğu görüldü.
Ölüme etki eden bağımsız değişkenlerle oluşturulan lojistik model sonucunda; hipotonsiyon ve bradikardi varlığı ölüm için etkin risk faktörleri olarak bulundu (sırası ile p=0.018 ve p=0.039)
Sonuç: Günümüzde menenjitler yenidoğan dönemi için önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmayı sürdürmektedirler. Hayatta kalan hastaların önemli bir bölümünde uzun dönemde işitme kaybı, motor problemler, görme problemleri ve gelişimsel gerilik görülebilmektedir. Erken tanı ve tedavi önem arz etmektedir. Hastane kaynaklı enfeksiyonların azaltılmasının neonatal menenjitlerin de azalmasına katkı sağlayacağı unutulmamalıdır. Ayrıca menenjit olguları uzun dönem izlemlerinde multidisipliner takip edilmeli ve prognozu daha da kötüleştirebilecek komplikasyonlar önlenmelidir.

Anahtar Sözcükler: Neonatal menenjit, morbidite, mortalite, erken neonatal menenjit, beyin omurilik sıvısı kültürü

Abstract:
Aim: Meningitis, defined as inflammation of the meninges, is a serious infection caused by different pathogens, associated with high morbidity and mortality. It is more common in the neonatal period than in other age groups. Early diagnosis and treatment are essential to achieve good outcomes in affected infants. Similar to neonatal sepsis, two types of neonatal meningitis patterns have been defined as early and late onset. Growth and development retardation, late-onset seizures, cerebral palsy, hearing loss and vision loss can be seen clinically in the long term. In this study, it was aimed to investigate the antenatal and perinatal characteristics of the patients diagnosed with neonatal meningitis, the presence of concomitant infection or sepsis, the distribution of the microbial agents, the laboratory and clinical findings, the examination of the neurological imaging, the antibiotic therapy used and its characteristics, and the morbidities in the follow-up of the patients.
Methods: In our study, the files of the patients who were hospitalized in the Neonatal Intensive Care Unit of Ankara University Faculty of Medicine between 01/01/2015-31/12/2020 and diagnosed with meningitis, had growth in CSF culture and/or were found an agent by CSF PCR, were reviewed. The information determined in the study, which was carried out by the evaluation method of retrospective case series, was obtained from the patient files in our hospital archive and data processing system records.
Results: 41.6% of 77 infants included in the study was female. The mean gestational week of all patients was 31.4±5.5 weeks and birth weight was 1626±1001 g. 75.3% of our patients was preterm.
Gram-positive bacteria in the CSF of 43 (56.1%) of the 77 patients included in the study, Gram-negative bacteria in 31 (40%) and fungal growth in two (2.6%) were observed. In one (1.3%), viral agent was detected by PCR test.
The empirical meningitis treatment type of 68.8% of the patients was Vancomycin + Meropenem, and the mean duration of meningitis treatment was 11.8±7.6 days.
The rates of chorioamnionitis (4.1% vs 25%, p=0.010) and delivery room resuscitation (26.5% vs. 50%, p=0.038) were higher in patients with early onset neonatal meningitis.
While respiratory distress was more common in patients with early onset neonatal meningitis (53.6% vs. 26.5%, p=0.018), hyperthermia was more common in patients with late onset neonatal meningitis (14.3% vs. 0%, p=0.044).
In early onset neonatal meningitis cases, the percentage of hematocrit (mean 37.8 vs. 33.5, p=0.042) and platelet count were lower (mean 157642 vs. 270020 per mm3, p=0.005).
Patients with late onset neonatal meningitis had a higher complication rate of hydrocephalus (23.7% vs. 0%, p=0.045). Mortality rate was higher in patients with early onset neonatal meningitis (67.9% vs. 32.7%, p=0.003).
The rate of vision problems was higher in patients with late onset neonatal meningitis (48.5% vs. 11.1%, p=0.003).
Gestational weeks (mean 30.1 vs. 32.6 weeks, p=0.035), birth weights (mean 1405 vs. 1811 g, p=0.018), APGAR score at 5 minutes (median value 7.5 vs. 8, p=0.047), meningitis onset day (median 6 vs. 11.5 days, p=0.005) and hospitalization days (median 8 vs. 38, p<0.001) were lower in patients who died.
The need for resuscitation in the delivery room (51.4% vs. 21.4%, p=0.006) and the probability of early neonatal meningitis (54.3% vs. 21.4%, p=0.003) were higher in patients who died.
The rates of respiratory distress (19% vs. 57.1%, p=0.001), bradycardia (9.5% vs. 37.1%, p=0.004) and hypotension (45.7% vs. 7.1%, p<0.001) were higher in patients who died.
In patients who died, CSF glucose values were higher (mean 85 vs. 68 mg/dl, p=0.048), and platelet count was lower (mean 143705 vs. 297354 vs. p<0.001 per mm3).
As complications, seizure was observed in 18% of the patients, hydrocephalus in 17%, ventriculitis in 4%, and ischemic infarction in 4%.
When the prognoses of the patients were examined, 35 (45.5%) of the 77 patients included in the study died during the follow-up. Of the patient population, 28 (80%) deaths were preterm, while 30 (71%) survivors were preterm. Three (7.1%) of the survivors had a long-term seizure history, two (4.8%) had hearing loss, nine (21.4%) had motor problems, 13 (31%) had developmental delay, and 17 (40.4%) had vision problems.
As a result of the logistic model created with the independent variables affecting the death; presence of hypotension and bradycardia were found to be effective risk factors for death (p=0.018 and p=0.039, respectively).
Conclusion: Today, meningitis continues to be an important cause of morbidity and mortality for the neonatal period. Hearing loss, motor problems, vision problems, and developmental delay can be seen in a significant portion of surviving patients in long-term. Early diagnosis and treatment are important. It should not be forgotten that reducing hospital-acquired infections will also contribute to the reduction of neonatal meningitis. In addition, meningitis cases should be followed multidisciplinary in their long-term follow-up and complications that may worsen the prognosis should be prevented.

Keywords: Neonatal meningitis, morbidity, mortality, early onset neonatal meningitis and late onset, cerebrospinal fluid culture