Karotis endarterektomi cerrahisinin serebral oksijenizasyon üzerine etkileri
Effects of carotid endarterectomy surgery on cerebral oxygenation
Yazar: GONCA KAYA MERT
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ ONUR AVCI
Sivas Cumhuriyet Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Endarterektomi-karotid = Endarterectomy-carotid ; Karotis intima media = Carotid intima media ; Kızılötesi spektroskopi = Infrared spectroscopy ; Oksijen satürasyonları = Oxygen saturation ; Oksimetri = Oxymetry ; Serebellum = Cerebellum ; İskemi = Ischemia

Özet:
Giriş ve amaç: Karotis endarterektomi (KEA), aterosklerotik karotis hastalığı olan semptomatik hastaların tedavisinde altın standarttır. Bununla birlikte, KEA prosedürünün yararı, peri ve postoperatif advers nörolojik olayların oranına bağlıdır. İnme, KEA ile ilişkili perioperatif morbidite ve mortaliteye ilişkilidir. Bu nedenle, nöromonitorizasyon KEA sırasında ve sonrasında serebral iskeminin saptanmasında önem arz eder ve ayrıca cerrah tarafından ameliyat esnasında uygun eylemin yapılmasına olanak sağlar. Geleneksel serebral izleme yöntemleri, bölgesel serebral oksijen doygunluğunun sürekli izlenmesini sağlayan yeni, kullanımı kolay tekniklerle değiştirilmektedir. Bu çalışmanın amacı genel anestezi altında KEA uygulanan hastalarda NIRS (Near Infrared Spektroskopi) monitorizasyonu kullanarak özellikle karotis kross klempleme ile indüklenen serebral oksijenizasyon değişiklikliklerini değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya genel anestezi altında KEA cerrahisi uygulanacak, ASA II-Ⅲ bireylerden 30 hasta dahil edildi. Kontrolsüz kardiyovasküler, respiratuar, metabolik hastalığı olan, herhangi bir intrakranial patolojiye ve zor hava yolu kriterlerine sahip hastalar, preop hemoglobin değerleri 10 gr/dl'nin altı ve 17 gr/dl'nin üstünde olan hastalar ile araştırmaya katılmayı reddeden hastalar dahil edilmedi.  
Çalışmamızda hastaların preop yaş, kilo, cinsiyet, EF (ejeksiyon fraksiyonu), hemoglobin değerleri ile karotis stenozu dereceleri kaydedildi. Ameliyattan yarım saat önce hastalara midazolam (Midolam Pharmada, 5mg/1ml) 0.025-0.05 mg/kg intramüsküler uygulanarak premedikasyon yapıldı. Hastalar ameliyat masasına alınarak solunumsal ve kardiyak monitorizasyonları sağlandıktan sonra sistolik kan basıncı (SKB), diyastolik kan basıncı (DKB), ortalama arter basıncı (OAB), kalp atım hızı (KAH) ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2) ve bölgesel oksijen saturasyonu (rSO2) değerleri sağ ve sol taraf olarak kaydedildi. Bu değerler bazal değerler olarak kaydedildi. Daha sonra 2 dk preoksijenisazyonun ardından hastalara anestezi indüksiyonunda tiyopental sodyum (Pental Sodyum İbrahim Etem Ulaga 1gr/1 flk ) 5-7 mg/kg dozunda, stres yanıtı baskılamak amacıyla fentanil (Talinat Vem, 0.5mg/10ml) 1-1.5 mikrogram/kg dozunda ve kas gevşetici ajan roküronyum bromür (Myocron Vem 50mg/5ml) 0.5 mg/kg dozunda kullanılarak uygun endotrakeal tüp ile entübe edildi. Operasyon sırasında hastaların SKB, DKB, OAB, KAH, SpO2, rSO2 ve end tidal karbondioksit (EtCO2) değerleri karotis kros klemp öncesi, karotis kros klemp başlangıcının 3. dakika, 5. dakika, 10. dakikasında, kros klemp kalktıktan sonra 1. ve 5. dakikada ve postoperatif olarak ölçülüp kaydedildi.  
Bulgular: Çalışmaya aldığımız hastaların 12 (%40)'si kadın, 18 (%60)'i erkekti. Yine hastaların 11 (%37)'i sağ taraftan ve 19 (%63)'u sol taraftan operasyon geçirdi. Hastaların kros klemp süreleri en düşük 7 dakika, en yüksek 14 dakika ve ortama 9.96±1.9 dakika olarak bulundu. Çalışmaya alınan bireylerin değişik zamanlarda ölçülen rSO2 değerleri karşılaştırıldığında, farklılık anlamlı bulundu (p<0.05). Çalışmaya alınan ve sağ taraftan cerrahi geçiren (n:11) hastaların sağ taraf ortalama rSO2 değerleri arası farklılık anlamlı bulunurken (p<0.05), hastaların sol taraf ortalama rSO2 değerleri arası farklılık ise anlamsız bulundu (p>0.05). Çalışmaya alınan ve sol taraftan cerrahi geçiren (n:19) hastaların sol taraf ortalama rSO2 değerleri arası farklılık anlamlı bulunurken (p<0.05), sol taraftan cerrahi geçiren hastaların sağ taraf ortalama rSO2 değerleri arası farklılık ise anlamsız bulundu (p>0.05). Çalışmaya alınan hastaların (n:30) 3'ünde bazale göre %20'den fazla düşüş olmuştur. Bu 3 hastanın bazal ile kros klemp sırasında ölçülen en düşük rSO2 yüzdeleri % 24.5, % 27.02 ve % 27.8 olarak bulunmuştur ve bu hastaların kros klemp süreleri sırasıyla 10 dk, 8 dk ve 11 dk olarak belirtilmiştir. Çalışmaya alınan hastaların hiçbirinde postoperatif nörolojik komplikasyon izlenmemiştir. 
Sonuç: Genel anestezi altında KEA cerrahisi yapılan hastalarda kros klemp sırasında serebral oksijen satürasyonunda belirgin bir düşüş olduğunu, kros klemp açılmasının ardından serebral oksijen saturasyonun bazal değere tekrar ulaştığını veya bazal değerinde üzerine çıktığını gözlemledik. Genel anestezi altındaki hastalarda KK sırasında rSO2'deki düşüş yüzdesinin ve KK klemp süresinin şant kararı vermede etkili olabileceğini düşünmekteyiz. Bu konuda daha fazla olgu üzerinde ileri çalışmalara gereksinim olduğunu düşünmekteyiz.

Abstract:
Introduction and Objectives: Carotid endarterectomy (CEA) is the gold standard for the treatment of symptomatic patients with atherosclerotic carotid disease. However, benefit of the CEA procedure depends on the rate of peri- and postoperative adverse neurological events. Stroke is related to perioperative morbidity and mortality associated with CEA. Therefore, neuromonitoring is important for being detected cerebral ischemia during and after CEA, and also allows the surgeon to perform appropriate action during surgery. Traditional methods of cerebral monitoring are being replaced with new, easy-to-use techniques that allow continued monitoring of regional cerebral oxygen saturation. The aim of this study is to evaluate cerebral oxygenation changes induced especially by carotid cross clamping using NIRS (Near Infrared Spectroscopy) monitoring in patients undergoing CEA under general anesthesia.
Material and Method: The study includes 30 patients of ASA II-Ⅲ individuals who will undergo CEA surgery under general anesthesia. Patients with uncontrolled cardiovascular, respiratory, metabolic disease, any intracranial pathology and difficult airway criteria, patients with preop hemoglobin values below 10 gr/dl and above 17 gr/dl and patients refusing to participate in the study have not been included.
In our study, preop age, weight, gender, EF (ejection fraction), hemoglobin values and carotid stenosis levels of patients have been recorded. Half an hour before the operation, premedication has been performed by applying midazolam (Midolam Pharmada, 5mg/1ml) 0.025-0.05 mg/kg intramuscularly. After the patients have been taken to the operating table and their respiratory and cardiac monitoring has been achieved, systolic blood pressure (SBB), diastolic blood pressure (DBP), mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), and peripheral oxygen saturation (SpO2) and regional oxygen saturation (rSO2) values have been recorded as right and left sides. These values have been recorded as baseline values. After 2 minutes of preoxygenation, patients have been administered thiopenthal sodium (Pental Sodium İbrahim Etem Ulaga 1gr/1 flk) at a dose of 5-7 mg/kg in anesthesia induction. Fentanyl (Talinat Vem, 0.5mg/10ml) has been administered at a dose of 1-1.5 micrograms/kg in order to suppress the stress response. Then, the muscle relaxant agent rocuronium (Myocron Vem 50mg/5ml) has been intubated with the appropriate endotracheal tube using a dose of 0.5 mg/kg. During the operation, the patients' SBP, DBP, MAP, HR, SpO2, rSO2 and end tidal carbon dioxide (EtCO2) values have been measured and recorded postoperatively before the carotid cross clamp, at the 3rd-5th and 10th minute of the carotid cross clamp start, 1 minute and 5 minutes after the cross clamp has been lifted.
Results: Twelve (40%) of the patients having been enrolled in the study have been female and 18 (60%) of patients have been male. 11 (37%) of the patients have had an operation on the right side and 19 (63%) of patients have had an operation on the left side. That Cross-clamp time of the patients is 7 minutes low, the highest 14 minutes, and an average of 9.96±1.9 minutes has been found. When the rSO2 values having been measured at different times of the individuals having been included in the study have been compared, that the difference is significant has been considered (p<0.05). While that the difference between the right side rSO2 values of the patients who have been included in the study and undergoing surgery on the right side (n:11) is significant has been considered (p<0.05), the difference between the left side mean rSO2 values is insignificant has been considered (p>0.05). While the difference between the left side mean rSO2 values of the patients who have been included in the study and undergoing surgery on the left side (n:19) is significant has been considered (p<0.05), the difference between the right side mean rSO2 values on the left side is insignificant has been considered (p>0.05). In 3 (n:30) of patients have included in the study, there has been more than 20% decrease compared to baseline. The lowest rSO2 percentages of these 3 patients having been measured during basal cross-clamp have been found to be 24.5%, 27.02% and 27.8%, and the cross-clamp times of these patients have been remarked as 10 min, 8 min and 11 min, respectively. None of the patients having been included in the study has had any postoperative neurological complications.
Conclusion: As a result, we have observed that there has been a significant decrease in cerebral oxygen saturation in patients undergoing CEA surgery under general anesthesia during cross-clamping and after cerebral clamp-opening, cerebral oxygen saturation has reached the basal value again or exceeded its baseline value. We think that cross-clamp time and the percentage of rSO2 decrease during cross-clamp can be effective in making shunt decision in patients under general anesthesia. We think that further studies are needed about this subject.