Alt extremite derin venöz trombozlarda medikal tedavi sonrası damarın  açılma  oranının elastografi değeri ile korelasyonu
Correlation the rate of opening of the vein after medical treatment in lower extremity deep venous thrombosis with the elastography value of the thrombus
Yazar: SUAT İNCE
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ MESUT ÖZGÖKÇE
Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Alt ekstremite = Lower extremity ; Elastografi = Elastography ; Tedavi = Treatment ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Venöz tromboz = Venous thrombosis ; Venöz yetmezlik = Venous insufficiency

Özet:
Amaç: Bu çalışmamızda alt ekstremite, akut ve subakut evrede tespit edilen ve akım izlenmeyen  derin venöz trombozlarda standart medikal tedavi sonrası damarın açılma oranının trombüsün  elastografi değeri ile korelasyonunu amaçladık.
Materyal-Metod: Bu çalışmaya aralık 2017 ve şubat 2019 tarihleri arasında Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Dursun Odabaş Tıp Merkezi Radyoloji Ana Bilim Dalına başvuran Renkli Doppler US (RDUS) değerlendirmesinde alt ekstremitede akut ve subakut evrede (< 1 ay), akımın izlenmediği derin ven trombozu tanısı konmuş hastalar dahil edildi.
Kronik DVT'si olan hastalar, akut ve subakut evrede olupta akımın izlendiği hastalar, medikal tedavinin verilemeyeceği aktif kanaması olan(gastrik/duedonal ülser,serebrovasküler kanama),son bir yıl içerisinde geçirilmiş hemorajik stroke öyküsü olan, gebe hastalar, kanama-pıhtılaşma profili bozukluğu olan ve hemofili hastalıkları olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
Çalışmaya 75 sayıda hasta dahil edildi. İncelemelerde hastalara öncelikle alt ekstremite RDUS incelemesi yapıldı. RDUS incelemesinde, her iki ana iliak venden ayak seviyesine kadar alt ekstremite derin venöz sistemi DVT açısından değerlendirilerek, trombüs varlığı, varsa trombüs evresi ve anatomik lokalizasyonu raporlandı. Daha sonra alt ekstremitede derin venöz sistemde saptanan trombüsten, trombüsün en belirgin olduğu damardan ve en iyi izlendiği lokalizasyondan ARFI elastografi tekniği ile ölçümler yapıldı. Daha sonra hastalara standart medikal tedavi başlandı.
Hastalara 1. ve 3. ay kontrollerde, tedavi öncesi tromboz saptanan segmentlerin uygulanan tedavilere yanıtlarının değerlendirilmesi için RDUS inceleme yapıldı. Rekanalizasyonun değerlendirilmesinde tromboze vendeki açıklık oranı tromboze ve kısmi-tam açık olacak şekilde iki grup olarak belirlendi.
Bulgular: 1.ay kontrolde kısmi-tam açıklık saptanan grubun ortalama elasto değeri 1,77 m/sn ve standart sapma 0.49 olup minimum ve maksimum hız değerleri sırasıyla 1.09 m/sn ve 3.03 m/sn'ydi. Tromboze grubun ortalama elasto değeri ise 2.21 m/sn ve standart sapma 0.54 olup minimum ve maksimum hız değerleri sırasıyla 1.24 m/sn ve 3.36 m/sn'ydi. İki grup arasında yapılan independent T testine göre bulgular istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(p<0.001) .
1.ay kontrolde ROC analizine göre eğrinin altında kalan alan %72.2 (%60-84) olarak bulundu. Kısmi-tam açılmanın izlendiği grup ile tromboze grubun shear dalga hızları için kesim değeri (cut-off): 1.85 m/sn alındığında, tanı testinin gerçek pozitif değeri (sensitivitesi): %71.4, spesifisitesi: %72.7'dir. 
3.ay kontrolde kısmi-tam açıklık saptanan grubun ortalama elasto değeri  1,77 m/sn ve standart sapma 0.46 olup minimum ve maksimum hız değerleri sırasıyla 1.09 m/sn ve 3.03 m/sn'ydi. Tromboze grubun ortalama elasto değeri ise 2.52 m/sn  ve standart sapma 0.48 olup minimum ve maksimum hız değerleri sırasıyla 1.74 m/sn ve 3.36 m/sn'ydi. İki grup arasında yapılan independent T testine göre bulgular istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.001) .
3.ay kontrolde ROC analizine göre eğrinin altında kalan alan %88 (%81-95) olarak bulundu. Kısmi-tam açılmanın izlendiği grup ile tromboze grubun shear dalga hızları için kesim değeri (cut-off): 2.23 m/sn alındığında, tanı testinin gerçek pozitif değeri (sensitivitesi): %80, spesifisitesi: %80'dir.
Sonuç: ARFI elastografi tekniğini kullanarak yaptığımız çalışmada elastografi değeri yüksek olan yani daha sert izlenen trombüslerin medikal tedaviye yanıtının daha az olduğunu tespit ettik. Çünkü trombüsün normal fizyolojik süreci sebebiyle trombüs içerisinde zamanla kollojen liflerinin artmasına bağlı daha dayanıklı hale geldiğinden medikal tedavi ile çözülme ihtimali azalmaktadır. Böylece tanı anında elastografi değerleri yüksek olan trombüslerin medikal tedaviye yanıtının az olacağı ön görülebilir. Ayrıca elastografi değerleri yüksek olan trombüslerde medikal tedavi ile açılma oranı az olacağından alternatif tedavi yöntemleride düşünülebilir.
Anahtar Kelimeler: Derin ven trombüsü, ARFI elastografi, ultrason , medikal tedavi

Abstract:
Aim: In this study, we aimed to correlate the rate of opening of the vein after medical treatment in lower extremity deep venous thrombosis detected in acute and subacute phase and without flow with the elastography value of thrombus.
Material and Methods: Patients who applied to Yuzuncu Yil University Medical Faculty Internal Medicine Department between December 2017 and February 2019, in whom deep venous thrombosis detected in acute and subacute phase(<1 month) and without flow by color doppler ultrasound (US) evaluation in Radiology department included in the study.
Patients with chronic DVT, patients with acute and subacute phase but has flow, patients with active bleeding (gastric / duodenal ulcer, cerebrovascular bleeding) which cannot be given medical treatment, patients with a history of haemorrhagic stroke in the past year, pregnant patients, patients with hemophiliac diseases and bleeding-coagulation profile disorder were excluded from the study.
75 patients were included in the study. Firstly, lower extremity doppler US examination was performed to the patients. In the Doppler US examination, the lower extremity deep venous system was evaluated for DVT from both main iliac veins to the level of the feet. The presence of thrombus, thrombus stage and anatomic localization were reported. Later, ARFI elastography technique was used to measure the venous thrombus which was the most prominent site, and the best localization. Then, the patients were given standard medical treatment. 
Doppler US was performed to evaluate the response of the pre-treated thrombosis segments to the treatments at the 1st and 3rd month control. In the evaluation of recanalization, the rate of openness in thrombosis vein was grouped as thrombosed and  partial-fully open.
Results :  In the first month control, the mean elasto value of the group with partial-fully opening was 1.77 m / s and the standard deviation was 0.49. The minimum and maximum velocity values were 1.09 m / sec and 3.03 m / sec, respectively. The mean elasto value of the thrombosed group was 2.21 m / s and the standard deviation was 0.54 and the minimum and maximum velocity values were 1.24 m / sec and 3.36 m / sec, respectively. According to the independent T test performed between the two groups, the findings were statistically significant (p <0.001).
According to ROC analysis, the area under the curve was 72.2 % (60-84%). When the cut-off value for shear wave velocity in trombosed group and partial-fully open group was considered as 1.85 m/s, sensitivity of the diagnostic test was 71.4 %, and specificity was 72.7 %.
In the third month control, the mean elasto value of the group with partial-fully opening was 1.77 m / s and the standard deviation was 0.46. The minimum and maximum velocity values were 1.09 m / sec and 3.03 m / sec, respectively. The mean elasto value of the thrombosed group was 2.52 m / s and the standard deviation was 0.48 and the minimum and maximum velocity values were 1.74 m / sec and 3.36 m / sec, respectively. According to the independent T test performed between the two groups, the findings were statistically significant (p <0.001).
According to ROC analysis, the area under the curve was 88% (81-95%). When the cut-off value for shear wave velocity in trombosed group and partial-fully open group was considered as 2.23 m/s, sensitivity of the diagnostic test was 80 %, and specificity was 80 %.
Conclusion: In our study using ARFI elastography technique, we found that the response of the thrombus, which has high elastography value, to the medical treatment is less. Because thrombus has become more resistant due to the increase of collagen fibers over time due to normal physiological process of thrombus, the possibility of dissolution by medical treatment decreases. Thus, it can be foreseen that thrombus with high elastography values at the time of diagnosis will have less response to medical treatment. In addition, alternative treatment methods may be considered in thrombus which has high elastography values, because of the low rate response of medical treatment.
Key Words: Deep vein thrombus, ARFI elastography, ultrasound, medical treatment