Birinci basamakta takip edilen tip 2 diyabet hastalarında motivasyon odaklı ve hasta merkezli kısa görüşme sürecinin beslenme ile egzersiz davranışı üzerine etkisi
The effect of motivational short interview model in TYPE 2 diabetic patient in primary care
Yazar: BİLGE TUNCEL TURGUT
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET AKMAN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine
Dizin: Beslenme = Nutrition ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetes mellitus-tip 2 = Diabetes mellitus-type 2 ; Egzersiz = Exercise ; Fiziksel aktivite = Physical activity ; Motivasyon = Motivation ; Motivasyonel görüşme = Motivational interviewing

Özet:
Giriş ve amaç: 'Birinci Basamakta Takip Edilen Tip 2 Diyabet Hastalarında Motivasyon Odaklı ve Hasta Merkezli Kısa Görüşme Sürecinin Beslenme ile Egzersiz Davranışı Üzerine Etkisi' adlı uzmanlık tezi birinci basamakta takip edilen tip 2 diyabetli hastalarda yaşam tarzı değişikliklerine uyumu arttırmak amaçlı yapılmıştır. Davranışçı model üzerinden yapılandırılmış kısa görüşmelerle hastaların günlük fiziksel aktivite ve beslenme durumlarının iyileştirilmesi hedeflenmiştir.
Çalışmamızın amaçları;
1)Birinci basamak hekimlerine davranış değişikliği yaratmak için, davranışçı teorilere dayalı, yapılandırılmış, pratik bir kısa görüşme modeli oluşturmak
2) Oluşturulan modelin birinci basamağa başvuran tip 2 diyabet hastalarının egzersiz ve beslenme ile ilişkili davranış değişikliği yaratmada etkili olup olmadığını sınamak
Yöntem: Çalışma randomize kontrollü çalışma olarak planlanmıştır, etik kurul onayı Marmara Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurul Komitesinden 09.2015.218 protokol no ile alınmıştır. Çalışmanın süresi 6 ay, her bir hasta için takip süresi 3 ay olarak belirlenmiştir. Çalışmamızın primer hedefleri bir haftalık adım sayısı ortalamasının 1300 adım arttırılması ve günlük alınan kalorinin 300 kkal düşürülmesi olmuştur. Adım sayısı hesabı için bir haftalık adım sayar ortalaması hesaplanmış, kalori hesabı için bir günlük besin tüketim formu üzerinden diyetisyen tarafından günlük kalori hesaplanmıştır. Kontrol grubunda 79 ve müdahale grubunda 84 kişiye ulaşılmıştır. Çalışmamızda kısa görüşme modelinde akış şeması üzerinden kolay anlaşılabilir ve uygulanabilir bir model geliştirilmeye çalışılmıştır.
Altı aylık literatür çalışması sonucunda davranışçı modele uygun bir yapılandırılmış kısa görüşme form taslağı araştırmacı ve danışman öğretim üyesi tarafından hazırlanmıştır. Sonrasında yaklaşık 3 aylık bir süreçte Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Polikliniğinde hastalar
bu taslak form üzerinden danışman öğretim üyesi ve araştırmacı tarafından takip edilmiş ve formun geliştirilmesi sağlanmıştır. Daha sonrasında araştırmacı birinci basamakta çalışma kriterlerine uygun yaklaşık 10 hastayla taslak form üzerinden görüşmeler yapmış ve bu görüşmeler sesli kayıt altına alınmıştır. Bu sesli kayıtlar üzerinden danışman öğretim üyesinden süpervizyon almış ve formun son hali şekillenmiştir. Toplamda yaklaşık 10 aylık bir süreçte form son haline gelmiştir.
Müdahale grubundaki hastalarla her biri en fazla 15 dakika süren davranışsal teorilere dayanan yapılandırılmış üç/dört kısa görüşme yapılmıştır. İlk görüşmede; mevcut durumun gözden geçirilmesi (doğru bilenenlerin desteklenmesi, yanlış bilgilerin düzeltilmesi), problemli noktaların tarifi, temel problemler üzerinde ortaklaşma ve hastada farkındalık yaratma üzerine kurulmuştur. İkinci görüşmede hastanın üzerinde düşündüğü problem listesi gözden geçirilip, güçlükler, en çok zorlanılan durumlar, kolaylaştırıcılar, destek alınabilecek kişiler üzerinde netleşme ve ortaklaşma sağlanması hedeflenmiştir. Olası çözüm önerileri ve alternatif çözümler tartışılmıştır. Bu görüşmede hedeflenen hastayla birlikte düşünerek alternatifler üretmek ve ortaklaşılmış bir eylem planı ortaya koyabilmektir. Üçüncü ve Dördüncü görüşme destek ve idame görüşmesidir. Hastadan davranış değişikliğine yönelik ortaklaşılmış eylem planını uygularken yaşadığı deneyimi aktarması istenmiş, olası ek problemler ve güçlükler konuşulup hastanın bu durumları aşması için özgüveni desteklenmiştir. Bu görüşmelerin hedefi davranış değişikliği sürecini izlemek, hastaya 'Yalnız olmadığını' hissettirmek ve karşılaşılabilecek güçlüklerle anında yüzleşerek davranış değişikliği başarı yüzdesini artırmak olmuştur. (Müdahale formunun ayrıntılı şeması sf 26'da bulunmaktadır ve hastalarla kayıt altına alınan görüşmelerden örnekler sf 33'de bulunmaktadır)
Her iki gruptaki hastalara ön test olarak Modifiye Morrisky ve birinci basamağa özgü Beck depresyon envanteri uygulanmış sonrasında EQ5D, CBDA, motivasyon değerlendirme anketleri ile boy kilo ölçümleri yapılmıştır.
Bulgular: Başlangıçta 217 hastaya ulaşıldı, modifiye morisky ve birinci basamağa özgü beck depresyon envanter puanları uygun saptanan hastalar ayrıntılı diyabet bilgilerinin alınması, adım sayar verilmesi ve beslenme tüketim anketi verilmesi için çalışmacıya yönlendirildi. Araştırmacı tarafından bu hastalara diyabet formu

dolduruldu besin tüketim anketi ve adım sayar verildi. Sonuç olarak kontrol grubunda 79 ve müdahale grubunda 84 kişi ile çalışma tamamlandı.
Primer çıktılara baktığımızda müdahale grubunda hedeflenen adım sayısı artışı ve EPAQ2 formunda anlamlı artış p<0,01 ile sağlanmıştır. Kalori azaltılması ile ilgili yeterli hasta sayısına ulaşılamamakla birlikte mevcut hastaların durumunu değerlendirdiğimizde yine p<0,01 ile anlamlı etkinlik sağlanmıştır.
Sekonder çıktılara baktığımızda CBDA özyeterlilik alt ölçeği, motivasyon durumu beslenme ve egzersizde kendine güven, günlük öğün sayısı ve ana öğün sayısı ve ara öğün sayısı ile kilo ve BMI'da p<0,01 ile anlamlı iyileşme sağlanmıştır.
Tartışma ve sonuç: Tip 2 diyabet hastalarında beslenme ve egzersizin düzenlenmesi için motivasyonel teknikler baz alınarak yapılandırılmış kısa görüşmelerin faydalı olduğu görülmüştür. Mevcut kısa görüşmelerden farklı bir düzeni olmasına rağmen görüşmelerin etkin bulunması görüşme düzeninin kolay ve anlaşılabilir olduğunu doğrulamaktadır. Bu sebeplerle çalışmamızdaki kısa görüşme modelinin birinci basamak hekimlerince kullanılması önerilmektedir.
Anahtar sözcükler: kısa görüşme tekniği, birinci basamak, davranışsal model, yaşam tarsi değişikliği, tip 2 diyabet, motivasyon

Abstract:
Aim: The title of 'The Effect of Motivational Short Interview Model in Type 2 Diabetic Patient in Primary Care' study is designed for develop life style changes at type 2 diabetic patients in primary care. The target of the study is to increase pyhsical activity and diet regimen with behaviroul change model based short interview tecniques.
The aim of the study is;
1)To develop behaviroul change model based practical short interview model for primary care.
2)To test the effectiveness of this short interview model in type 2 diabetic patients to raise exercise and diet regimens in primary care.
Method: This is a randomized controlled trial. Its' ethic committe protocol no is 09.215.218 and taken from Marmara University Ethic Committy. Time of the study was 6 months and every patient followed for three months. The primary outcomes of our study are, increasing 1300 step/one week mean, increasing EPAQ2 levels up to category 2 and decrasing 300 kcal/day. The pedometer for one week has given to and food intake form for one day asked from all participants. There are two groups; control (n:79) and the intervention group (n:84). The steps of the intervention was easy to understand and practical for use.
There was six months literature research for preparation of preform of short interview model. Then in three months period Marmara University Pendik Training and Research Hospital Family Medicine Outpaitents followed with this preform and the preform was developed to second form. After that the researcher followed nearly 10 patients in primary care and took voice record of these interviews. With these voice record the researcher took an other supervision from the advisor and the second form turned to final form. Totally it was nearly 10 months to develop the interview form.
10
In interview grup there were three/four short interviews max 15 min based behaviroul chanege model. At first step; learn about the patient rights and wrongs, give a description of problems of the patient, and increase patient awereness about prbomlems. Second step; talk about problems with patient and try to learn thuf situtiations and easy situtiations and the back up of patient. Then discuss alternative solutions for the problems the participant has and making decisions for action. And at the third and fourth interview includes new alternative solutions for new difficulties if there is and promotion of self efficacy. The target of theese interviews are following the behavşroul changes and giving the patient the feeling of 'You're not alone'. ( The diagram of the short interview form is at pg:26 and the examples of transcript of voice records are at pg:33)
The scales in our study are Modify Morrisky and Beck depression scale for primary car efor pretest and EQ5D, MDDQ, motivational status level scales fiilled and weights and heights measured all patients both groups.
Results: At the beginning there were 217 patients after the depression scale and modify morrisky scale and they have been given pedometers and one day diet diary. After the first step there were 79 patients at control group and 84 patients at intervention group.
In our study the motivational short interview technique found effective for primer targets both incrasing EPAQ2 levels (p<0,01) and increasing 1300 pedometer/day (p<0,001). Although there were not enough patients for decreasing 300 ckal /day it's still found effective with p<0,001 ,
At secondery targets there is significantly effective with p<0,01 at MDDQ self efficacy subscale, motivational scale self efficacy for exercise and diet, eating frequencies in a day, weight and BMI.
Discussion: The motivational short interview technique model in our study detected effective in diet and exercise programmes in type 2 patients. Our short interview model has some differences from other short interview models but still found usefull for chronic care in primary care. This shows that our short interview model is
11
practical and effective for use. We suggest the practitionars in primary care to use our motivational short interview model in their daily practice.
Key words: short interview, primary care, behaviroul change model, life style changes, type 2 diabetes, motivation