Uzun dönem ventriküler destek cihazı uygulamalarındaki deneyimlerimiz
Our experience in long term ventricular assist device application
Yazar: MAHMUT YILMAZ
Danışman: PROF. DR. TÜLİN TİTİZ
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Kalp = Heart ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Kalp-akciğer makinesi = Heart-lung machine ; Ventriküler fonksiyon = Ventricular function

Özet:
Giriş
Kalp yetersizliği, tedavideki gelişmeler ve yeni açılımlara rağmen hala yüksek mortalite ve morbidite nedeni olarak halk sağlığını tehdit etmektedir.
Donör kalp sayısındaki kısıtlılık, yaş ve diğer komorbid faktörler nedeniyle kalp transplantasyonuna uygun olmayan hastalar için Ventriküler Assist Device (VAD) gibi alternatif tedavilerin gereksinimi ortaya çıkmıştır. Günümüzde son dönem KY hastalarının tedavisinde kısa ya da usun süreli VAD yaygın olarak kullanılmaktadır.
Hastalar ve Yöntem
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu onayı alındıktan sonra Mayıs 2012 ile Mayıs 2015 tarihleri arasında elektif koşullarda VAD implantasyonu geçiren erişkin olgular retrospektif olarak değerlendirildi.
Değerlendirilen 75 hastanın 10 tanesi (%13.3) kadın, 65 tanesi (%86.7) erkektir. Olguların preoperatif, intraoperatif ve postoperatif verileri retrospektif olarak incelendi.
Çalışmanın istatistiksel analizleri Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıp Bilişimi AD tarafından SPSS paket programı v.20 (IBM Inc.) ile yapılmıştır. 
Bulgular
Hastalarımızın yaş ortalaması 54.28±11.47 yıl ve BMI ortalaması 26.36±4.31 kg/m2 bulundu. Etiyoloji açısından yapılan karşılaştırmada DKMP / İKMP oranı 36/39 bulunmuştur.
Anestezi indüksiyonu için ortalama 8.07±2.23 mg dozunda midazolam iv olarak uygulanmıştır. Hastaların büyük çoğunluğunda (n=60) anestezi indüksiyonunda hipnotik ajan olarak iv tiyopental ortalama 196.87±104.56 mg ve 67 olguda opioid analjezik olarak ortalama 158.96±52.89 µg dozunda iv fentanyl kullanılmıştır. Kas gevşemesi ise hastaların çoğunluğunda (n=70) ortalama 55.43±7.92 mg dozunda iv rocuronium ile sağlanmıştır.
Anestezi idamesinde tüm hastalarda inhaler %1 MAC konsantrasyonunda sevofluran uygulandı. İntraoperatif dönemde levosimendan kullanılan hasta sayısı 26 (%34.7) olarak bulunmuştur. Preoperatif veya intraoperatif dönemde 14 olgu (%18.7) İABP tedavisi almıştır. İntraoperatif dönemde kullanılan toplam eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma ve trombosit süspansiyonu transfüzyonu sırasıyla 5.29±5.94, 5.04±5.47 ve 2.16±1.98 U olarak tespit edilmiştir.
Preoperatif pulmoner arter basıncı yüksek olan 18 hastada (%24) erken postoperatif dönemde inhaler nitrik oksit tedavisi uygulanmıştır. Hastaların KPB sürelerinin ortalaması 108.03±63.34 dakika, toplam operasyon süresi ise ortalama 5.33±1.43 saat olarak bulunmuştur. Ekstübasyon süresi ortalama 32.21±37.86 saat olarak bulunmuştur. Postoperatif dönemde yoğun bakımda takip edilme süreleri ve toplam hospitalizasyon süreleri sırasıyla ortalama 16.15±17.63 ve 29.61±30.82 gün olmuştur.
Hastaların 2 tanesine uygun donör bulunarak kalp transplantasyonu yapılması şansı doğmuştur ve bu hastalar yaşamlarını poliklinik kontrolünde devam ettirmektedirler. Tüm hastaların %49.3'ü (n=37) çeşitli nedenlerle hayatlarını kaybetmiştir. 36 hasta (%48) ise halen implante edilen LVAD sistemi ile yaşamlarına poliklinik kontrolünde devam etmekte ve kalp transplantasyonu için bekleme listesinde yer almaktadır. VAD implantasyonundan sonra non–kardiyak cerrahi prosedür uygulanan hastaların oranı %29.3 (n=22) olarak bulunmuştur.
Sonuç
Ventriküler destek cihazı implantasyonunda multidisipliner bir yaklaşımla olgu bazında değerlendirilmiş bir anestezi yönetimi ve postoperatif hasta bakımı için gelişmiş ve ayrıntılı hemodinamik ve nöro-monitorizasyon yöntemleri bilinmeli ve rutin olarak uygulanmalıdır. Gelişebilecek komplikasyonların daha erken tanınması ve önleminin alınmasındaki rolü gözardı edilemez.
Sonuç olarak LVAD takılmasındaki başarı uyumlu bir ekip çalışması, özellikle de hastaların operasyon öncesi, sonrası ve KPB'dan ayrılmadan önce bir anestezist tarafından TEE ile değerlendirilmesiyle başarı şansı daha da artacaktır

Abstract:
Background
Heart failure, despite advances in treatment and new insights are still causing high mortality and morbidity as a public health threat.
Limitations on the number of heart donors and because of age or other comorbid factors for who are not suitable for heart transplant patients Ventricular Assist Devices (VADs) has emerged as the need for alternative treatments. Short or long term VADs are widely used today in the treatment of end-stage HF patients.
Patients and methods
After the Faculty of Medicine Clinical Research Ethics Committee approval, adult patients who underwent elective VAD implantation between May 2012 and May 2015 were evaluated retrospectively.
10 of the 75 patients (13.3%) were women, 65 of them (86.7%) were male. Preoperative, intraoperative and postoperative data were retrospectively analyzed.
Statistical analysis of the study was performed by Akdeniz University Faculty of Medicine Department of Biostatistics and Medical Informatics Department with SPSS V.20 (IBM Inc.).
Results
The average age and mean BMI of our patients was found 54.28±11.47 years 26.36±4.31 kg/m2, respectively. In comparison with the etiologic factors DCM / IKMP ratio of 36/39 respectively.
On average 8.07±2.23 mg for the induction of anesthesia was administered iv midazolam. The majority of patients (n = 60) were used in average 196.87±104.56 mg of iv thiopental as hypnotic agent in the induction of anesthesia and in 67 cases, the average dose of opioid analgesics as 158.96±52.89 mg iv fentanyl was used. The muscle relaxation in the majority of patients (n = 70) is provided with an average of 55.43±7.92 mg iv rocuronium.
All patients were administered for maintained of anaesthesia with inhaled sevoflurane of %1 MAC concentration. The number of patients who were used in intraoperative levosimendan was 26 (34.7%). The number of patients undergoing treatment of IABP administration in the preoperative or intraoperative period were 14 (18.7%). Total used of red blood cells, fresh frozen plasma and platelet transfusions in the intraoperative period were found 5.29±5.94, 5.04±5.47 and 2.16±1.98 U, respectively.
In the early postoperative period, 18 patients (24%) has been applied of inhaled nitric oxide therapy. 108.03±63.34 minutes average CPB time of patients, while the total duration of operation with an average of 5.33±1.43 hours. The mean extubation time was 32.21±37.86 hours. Postoperative monitoring in the intensive care unit and total hospitalization time period was found to be 16.15±17.63 and 29.61±30.82 days, respectively.
The two of them patients of optimum donor chance was born to do a heart transplant, and these patients are in outpatient resume their lives. 49.3% of all patients (n = 37) lost their lives due to various reasons. 36 patients (48%) are located in the ongoing life of the implanted LVAD and the outpatient waiting list for heart transplantation. After VAD implantation rate of patients undergoing non-cardiac surgical procedure were 29.3% (n = 22).
Conclusions
Ventricular assist device implantation in an anesthesia management and evaluated on the basis of a multidisciplinary approach to patients with advanced and detailed hemodynamic and neuro-monitoring methods must be applied routinely for postoperative patient care. Not the early diagnosis and prevention of complications would be overlooked role.
As a result, in the installation of the LVAD; a harmonious teamwork, especially in patients leaving from CPB, before and during the surgery, the evaluation with TEE by an anesthesiologist will increase the chances of success