Sezaryen operasyonlarında postoperatif analjezi için yara yeri infiltrasyonu ile ultrason eşliğinde yapılan ilioinguinal
iliohypogastrik sinir bloğunun etkinliğinin karşılaştırılması / The comparison of wound infiltration and ultrasound guided ilioinguinal/ iliohypogastric nerve block for postoperative analgesia undergoing cesarean section
Yazar: EMİNE UZUNOĞLU
Danışman: PROF. DR. HÜSNÜ KÜRŞAD
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümü / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Anestezi-lokal = Anesthesia-local ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Sezaryen operasyonu = Cesarean section ; Sinir blokajı = Nerve block ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries ; İnguinal kanal = Inguinal canal

Özet:
Bu çalışmada genel anestezi altında elektif sezaryen geçiren hastalarda postoperatif analjezi amacıyla uygulanan yara yerine lokal anestezik infiltrasyonu ve ultrason (US) eşliğinde bilateral yapılan ilioinguinal/iliohipogastrik (İİ/İH) sinir bloğunun postoperatif olarak hasta kontrollü analjezi (HKA) ile tüketilen opioid dozuna ve hasta memnuniyeti üzerine etkilerini araştırmak amaçlandı.
Bu çalışma ASA sınıflamasına göre fizik statüsü I-II olan 90 gebe üzerinde yapıldı. Gebeler kapalı zarf yöntemi kullanılarak rastgele 30'ar kişilik;  Grup K (n=30) kontrol grubu, Grup LA (n=30) yara yerine lokal anestezik infiltrasyonu yapılan grup ve Grup US (n=30) US eşliğinde bilateral İİ/İH blok yapılan grup olarak 3 gruba ayrıldı.
Tüm hastalara operasyon öncesi vizuel analog skala (VAS) skoru ve HKA cihazının kullanımı ile ilgili eğitim verildi. Hastalara anestezi indüksiyonu için 2 mg/kg propofol ve 0,6 mg/kg roküronyum bromür ile yapıldı. Anestezi idamesi için %45 azotprotoksit ve % 55 oksijen içinde %1-1,5 sevofluran kullanıldı. Hiçbir olguya preoperatif ve intraoperatif opioid verilmedi.  Hastaların tamamı alt segment Pfannenstiel insizyonla opere edildi.
Grup K (n=30) deki olgulara HKA yöntemiyle intravenöz (i.v.) tramadol HCl başlandı.
Grup LA (n=30) deki olgulara uterin insizyonunun ve rektus fasiasının kapatılmasından sonra, 20 ml lokal anestezik solüsyonu ( 10 ml %2 lidokain ve 10 ml % 0,5 bupivakain) yara kenarı boyunca subkutan olarak infiltre edildi.
Grup US (n=30)' deki olgulara cerrahi işlem bittikten sonra, hasta ekstübe edilmeden önce US eşliğinde bilateral İİ/İH blok uygulandı. Doğru iğne pozisyonu yakalanınca 10 ml lokal anestezik solüsyonu (5 ml %2 lidokain ve 5 ml % 0,5 bupivakain) yapıldı.
Operasyon bitiminde hastalar ekstübe edilip uyanma odasına alındı ve HKA yöntemiyle i.v. tramadol HCl başlandı. Hastalar, hasta grubundan habersiz hastane akut ağrı timinde görevli anestezi teknisyenleri tarafından T1 (postoperatif 0. saat), T2 (postoperatif 2. saat ), T3 (postoperatif 4. saat), T4 (postoperatif 8. saat), T5 (postoperatif 12. saat), T6 (postoperatif 16. saat) , T7 (postoperatif 20. saat) ve T8 (postoperatif 24. saat) ölçüm noktarında VAS skoru, sistolik-diyastolik kan basıncı, kalp hızı, oksijen saturasyonu, diklofenak ihtiyacı, sedasyon skoru, ateş, bulantı, kusma ve yara yerinde enfeksiyon olup olmadığı konusunda takip edildi. Hastalara ek analjezi için 75 mg diklofenak sodyum intramüsküler (i.m.) kullanıldı. Yirmidört saat sonunda, tüketilen total opioid dozu kaydedildi ve hasta memnuniyeti hasta memnuniyeti skalasıyla sorgulandı.
Grup K (n=30)'nin 24 saatte tüketilen i.v. tramadol HCl dozunun ortalaması 485,20±32,940 mg, Grup LA (n=30)' nın 423,37±52,252 mg, Grup US (n=30)' nin  245,67±63,834 mg idi. Grup LA (n=30) ve Grup US (n=30) nin 24 saatte tüketilen i.v. opioid  dozu Grup K (n=30)'ye göre istatistiksel olarak çok anlamlı düşük bulundu, (p<0,001). Grup US (n=30)'nin i.v. opioid dozu Grup LA (n=30)'e göre istatistiksel olarak çok anlamlı düşük bulundu, (p<0,001). Grup LA (n=30) ve Grup US (n=30) VAS skorları ortalamaları tüm ölçüm noktalarında Grup K (n=30)'ye göre istatistiksel olarak çok anlamlı düşük bulundu, (p<0,001). Grup US (n=30)'nin VAS skorları ortalamaları T1 ölçüm noktasında istatistiksel olarak çok anlamlı düşük, (p<0,001);  T2, T3 ve T4 ölçüm noktalarında ise Grup LA (n=30)'e göre istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu, (p<0,05). Grup US (n=30) deki olguların postoperatif diklofenak ihtiyacı diğer gruplarla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak çok anlamlı düşük bulundu, (p<0,001). Grup US (n=30) deki olgularda diklofenak dozuna ihtiyaç duyma zamanı diğer gruplarla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak çok anlamlı uzun bulundu, (p<0,001).
Olguların hiçbirinde solunum depresyonu, bradikardi, ateş, yara yeri enfeksiyonu ve hipotansiyon görülmedi. En yaygın görülen yan etki bulantı idi, (%30). Grup US (n=30)'de bulantı görülme insidansı (%6,7) diğer gruplardaki olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı düşüktü, (Grup K (n=30)= %36,6 ve Grup LA (n=30)= %26,7), (p<0,05) ). Grup K (n=30), Grup LA (n=30) ve Grup US (n=30) deki olguların memnuniyet skorları sırasıyla, 2,03±0,556, 2,53±0,819 ve 3,37±0,615 idi. Postoperatif hasta memnuniyeti açısından Grup LA (n=30) ve Grup US (n=30) deki olguların memnuniyeti Grup K (n=30) deki olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek idi, (p<0,05).
Sonuç olarak genel anestezi altında sezaryene alınan hastaların postoperatif ağrılarının giderilmesinde sadece postoperatif HKA uygulanan kontrol grubuna göre, yara yerine lokal anestezik infiltrasyonu veya US eşliğinde yapılan İİ/İH bloğun postoperatif opioid dozunu ve opioide bağlı yan etkileri anlamlı derecede azalttığı ve hasta memnuniyetini artırdığı gözlenmiştir. Ayrıca US eşliğinde yapılan İİ/İH bloğunun yara yerine lokal anestezik infiltrasyonuna göre postoperatif HKA da opioid tüketimini hem Grup K hemde Grup LA' ya göre daha fazla azalttığı görülmüştür. Kolay uygulanabilen ve başarı oranı yüksek bir periferik blok olan US eşliğinde yapılan İİ/İH blok sezaryen sonrası olgularda multimodal tedaviye çok önemli bir katkı sağlayacağı görüşündeyiz.

Abstract:
In this study, we aimed to investigate the effect of wound infiltration with local anesthesia and bilateral ultrasound-guided ilioinguinal / iliohypogastric (II/IH) nerve blocking that used for postoperative analgesia to opioid dose at patient controlled analgesia (PCA) and patient satisfaction in patients who underwent elective cesarean cut under general anesthesia.
This study was conducted on 90 pregnant women who have physical status I-II according to the ASA classification. These pregnant women were randomly divided into 3 group of 30 people; Group C (n=30) control group, Group LA (n=030) local anesthetic infiltration group and Group US (n=30) bilateral ultrasound-guided ilioinguinal / iliohypogastric nerve blocking group by using the closed envelope method.
All patients were educated before surgery about visual analog scale and usage of PCA machine. 2 mg/kg Propofol and 0,6 mg/kg Rocuronium bromide were administered for anesthesia induction. 45% nitrous oxide and 1-1,5 % sevofluran in 55% oxygen were used for the maintenance of anesthesia. No patient was provided opioid in preoperative and intraoperative. All of patients were operated by lower segment Pfannenstiel incision.
The patient group of C (n=30) started to take Intravenous Tramadol HCl with PCA method.
After closing uterine incision and rectus fascia, local anesthetic solution (10 ml 2% lidocaine ve 10 ml 0,5% bupivacaine) was infiltrated subcutaneously along the edge of the wound to the patients of Group LA(n=30)
After surgical operation, before being extubated bilateral ultrasound-guided II/IH nerve blocking was performed to the patient of Group US (n=30). When right needle position was secured, 10 ml local anesthetic solution (5 ml 2% Lidocaine and 5 ml 0,5% Bupivacaine) was administrated.
At the end of the operation, the patients were extubated and taken to the recovery room and intravenous tramadol HCl was administrated by the PCA method. After their surgery at T1., T2., T3., T4., T5., T6., T7. and T8. measuring points, patients were monitored for the VAS score, blood pressure, heart rate, oxygen saturation, additional analgesic need, sedation score, fever, nausea and wound infection by independent staff that are unaware of the patient group. For additional analgesia, 75 mg of Diclofenac sodium (i.m.) was administrated to the patients. Twenty-four hours later, the total opioid dose consumed was recorded and patient satisfaction was questioned by the patient satisfaction scale.
The average dose of Tramadol HCl ( I.v.) consumed in 24 hours by Group C (n=30), Group LA(n=30) and Group US (n=30) were 485,20±32,940 mg, 423,37±52,252 mg and 245,67±63,834 mg, respectively. The average dose of Tramadol HCl ( I.v.) consumed in 24 hours by  Group LA(n=30) and Group US(n=30)  were found statistically significantly lower than Group C (n=30) (p<0,001). The average dose of Tramadol HCl ( I.v.) consumed in 24 hours by  Group US (n=30) was statistically found lower than Group LA(n=30) (p<0,001). At the all measuring points average VAS score of Group LA (n=30) and Group US(n=30)  were statistically significantly found lower than Group C (n=30) (p<0,001). At T1., T2., T3. and  T4 measuring points average VAS score of  Group US (n=30) was statistically significantly lower than Group LA (n=30) (p<0,05). Postoperative Diclofenac need of Group US (n=30) was found statistically significantly lower than other groups (p<0,001). The duration of Diclofenac dose need in patients of Group US (n=30)  was found statistically significantly longer than patients of other groups (p<0,001).
Respiratory depression, bradycardia, fever, wound infection and hypotension were seen in none of the patients. The most common side effect seen was nausea. Nausea incidence in Group US (n=30) (7%) was statistically significantly lower than in other groups (p<0,05). Patient satisfaction in Group LA (n=30) and Group US (n=30) was statistically significantly higher than Group C (n=30) (p<0,05).
In conclusion local anesthetic infiltration to wound and bilateral ultrasound-guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocking statistically significantly decreased postoperative opioid dose and Opioid-Induced Side Effects and increased patient satisfaction compared to control group that only PCA was administered for postoperative pain relief of patients who underwent elective cesarean cut under general anesthesia. Additionally, bilateral ultrasound-guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocking was found to further reduce the opioid consumption compared to local anesthetic infiltration to wound. We assume bilateral ultrasound-guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocking, which is easy to use and has a high rate of success, will provide an important contribution to multimodality treatment in patients after cesarean section.