Erişkin spinal deformite cerrahisi geçiren hastalarda post-operatif başarı için prognostik kriterler
Prognostic criteria for post-operative success in patients undergoing surgery for adult spinal deformities
Yazar: TUNA PEHLİVANOĞLU
Danışman: PROF. DR. UFUK TALU
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Omurga = Spine ; Ortopedik cerrahi = Orthopedic surgery ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Prognoz = Prognosis ; Skolyoz = Scoliosis ; Spinal hastalıklar = Spinal diseases

Özet:
Giriş ve Amaçlar: Erişkin spinal deformiteler gelişimsel ve dejeneratif patolojilerin, omurganın üç boyutlu yapısını değiştirmesi ile meydana gelen durumları içermektedir ve sıklıkla torakolomber, lomber ve lumbosakral omurgayı etkilemektedir. Tüm bu süreçlerin sonunda öncelikle koronal, bunu takiben sagittal aksın patolojik eğrilikleri meydana gelmekte ve son olarak da nöral basıya bağlı bulgular ortaya çıkmaktadır. Erişkin spinal deformite cerrahisi sonrası bildirilen revizyon oranları %8-22 arasındadır. Bu çalışmanın amacı, erişkin spinal cerrahi geçiren ve sonrasında başarısızlıkla sonuçlanıp revize edilen hastaların analiz edilerek, başarısızlık ve revizyon nedenlerini ve olası prognostik kriterleri ortaya koymaktır.
Hastalar ve Yöntem: Bu tez çalışmasına erişkin omurga deformitesi tanısı nedeni ile opere edilen ve takiplerinde başarısızlık geliştiği için bir ya da daha çok kez revize edilen ortalama yaşı 69.75 olan 32 hasta (27 kadın, 5 erkek) alındı. Hastaların ortalama takip süreleri 44.63 aydı. İlk revizyon cerrahisi öncesi hastaların ortalama SVA'sı 94.23 mm, ortalama lomber lordoz (LL) derecesi 33.26, ortalama torakal kifoz (TK) derecesi 35.28, pelvik insidans (Pİ) derecesi 56.90, ortalama pelvik tilt (PT) derecesi 27.77, ortalama Pİ-LL derecesi 24.87, ortalama koronal plan de novo skolyoz Cobb açısı 22.63 olarak hesaplanmıştır. Hastalarda primer deformite cerrahisi öncesi en sık tespit edilen tanı dejeneratif lomber spondilolistezise ve sagittal plan bozukluğuna eşlik eden diskopati ya da spinal stenoza bağlı nöral kompresyonken (% 37.5), en sık tespit edilen komorbidite diyabete eşlik eden hipertansiyondu (%40.6). %96.8 hastada osteoporoz, %65.6 hastada ise sigara içiciliği öyküsü saptandı. Hastaların ilk revizyona kadar geçen süreleri ortalama 34.81 aydı.
Bulgular ve Sonuçlar: Tüm hastaların posterior füzyon seviyeleri uzatılmış olup, seviyeler, proksimalde T1 seviyesinde distalde ise S2'ye kadar uzanmaktadır. Distalde S2 seviyesine kadar implante edilen tüm hastalara (n=12, % 37.5) sakral alar vidalar kullanılmış ve spinopelvik fiksasyon yapılmıştır. 20 hastaya posteriordan çeşitli seviyelerde (proksimalde L1, distalde S1 seviyeleri arasında) otogrefonaj destekli TLIF kafesleri yerleştirilmiştir (% 62.5). Dokuz hastaya (7 hastada L5-S1 seviyesine, 77 %) anterior cerrahi ve retroperitoneal yaklaşım ile otogrefonaj ALIF kafesleri (% 28.1) yerleştirilmistir. 5 hastaya anterior cerrahi girişim uygulanmış ve hemi/total korporektominin ardından genişleyebilen kafes konmuştur (% 15.6). 25 hastanın sistemi tamemen değiştirilmiş olup (% 78.1), 24 hastaya kemik çimentosu (PMMA) ile augmente pedikül vidaları yerleştirilmiştir (% 75). Üç hastaya modifiye Ponte osteotomisi (% 9.4) yapılmışken, 7 hastaya pedikül subtraksiyon osteotomisi (PSO) (% 21.9) yapılmıştır. Hastaların son revizyon sonrasındaki ortalama SVA'sı 46.48 mm, ortalama lomber lordoz (LL) derecesi 46.22, ortalama torakal kifoz (TK) derecesi 37.95, ortalama pelvik insidans (Pİ) derecesi 59.28, ortalama pelvik tilt (PT) derecesi 24.38, ortalama Pİ-LL derecesi 13.41, ortalama koronal plan de novo skolyoz Cobb açısı 2.8 olarak hesaplanmıştır. 
Tartışma ve Çıkarımlar: Revizyon nedenlerinden en sık karşılaşılanları; vida malpozisyonu, vidanın kemik içinden sıyrılması, rod veya vidanın kırılması ve interbody füzyon implantının malpozisyonu gibi enstrümana bağlı nedenler; proksimal ve distal bileşke kifozu, komşu segment dejenerasyonu, d vitamini yetmeziği, metabolik hastalıklar, ve ostoporoza bağlı psödoartroz gibi deformite progresyonuna bağlı nedenler; sagittal dengenin sağlanamaması, proksimal enstrümantasyonun deformitenin apeks vertebrasında sonlandırılması, torakal proksimal enstümantasyonlarda göğüs kafesinin stabilizan etkisinin göz ardı edilmesi, spinopelvik füzyon zorunluluğu, enstrümantasyonun spinal bileşke bölgelerinde sonlandırılması, yetersiz nöral dekompresyon ve aşırı traksiyona bağlı nörolojik defisit, pelvis fraktürü, sakroilyak ağrı benzeri problemler oluşması gibi cerrahi plana bağlı problemler; hematom, BOS fistülü, enfeksiyon ve yara yeri problemleri gibi cerrahinin kendisine ait nedenlerdir. Tüm bu komlikasyonlara bağlı revizyon cerrahilerini önlemenin en temel yolu öncelikle hastanın radyolojik olarak çok iyi değerlendirilmesi; spinal ve spinopelvik ölçümlerin titizlikle yapılarak hastanın global spinal denge bozukluğunun tespiti ve buna uygun tedavi planlanmasıdır. Erişkin spinal deformite cerrahisi geçiren hastaların prognostik kriterlerinin ortaya konması için ek çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Introduction and Aims: Adult spinal deformities (ASDs) occur as a result of changes of the three dimensional structure of the spine through developmental and degenerative problems. ASDs most commonly affect the thoracolumbar, lumbar, and lumbosacral regions. As a result of all these processes, pathologic curvatures that lead to symptoms related to neural compression are first detected on the coronal then sagittal planes. The reported rate of revision surgeries after surgical treatment for ASDs is 8-22%. The aim of this study was to analyze patients who underwent surgery because of ASDs that failed and required revision surgeries in order to identify the reasons for failure and revision, and also to define possible prognostic criteria.
Patients and Methods: Thirty-two patients (27 women, 5 men) with a mean age of 69.75 years and mean follow-up period of 44.63 months who underwent surgery and revision surgery for ASD one or more times were included in the study. Before the first revision surgery, patients had a mean sagittal vertical axis (SVA) of 94.23 mm, lumbar lordosis (LL) of 33.26 degrees, thoracic kyphosis (TK) of 35.28 degrees, pelvic incidence (PI) of 56.90 degrees, pelvic tilt (PT) of 27.77 degrees, PI-LL of 24.87 degrees, and Cobb angle of de novo scoliosis on the coronal plane of 22.63 degrees. The most common diagnosis for the first surgery before revision was degenerative lumbar spondylolisthesis or sagittal plane deformity accompanied by neural decompression as a result of disc herniation or spinal stenosis (37.5%). The most common co-morbidity was diabetes mellitus with hypertension (40.6%), and osteoporosis was detected in 96.8% of patients; 65.6% of patients the patients were smokers. The mean duration from the initial surgery until the first revision was calculated as 34.81 months.
Results: Posterior fusion levels were lengthened in all patients between T1 proximally and S2 distally. Patients with S2 as the distal fusion level underwent spinopelvic fixation with S2-alar screws (n=12, 37.5%). Twenty patients received transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) cages with autografting (between L1 and S1 as the most proximal and distal levels) (62.5%). Nine patients were received anterior lumbar interbody fusion (ALIF) cages (L5-S1 in 7 patients, 77%) with an anterior retroperitoneal approach (28.1%). Five (15.6%) patients underwent hemi/total corporectomy followed by the insertion of an expandable cage through the anterior approach. Twenty (78.1%) patients underwent whole fusion construct exchange and 24 (75%) were received polymethylmethacrylate (PMMA)-augmented fenestrated pedicle screws. Three (9.4%) patients underwent modified Ponte osteotomy, and 7 (21.9%) underwent pedicle subtraction osteotomy (PSO). After the last revision surgery, patients had a mean SVA of 46.48 mm, degree of lumbar lordosis (LL) of 46.22, degree of thoracic kyphosis (TK) of 37.95, pelvic incidence (PI) of 59.28, pelvic tilt (PT) of 24.38, degree of PI-LL of 13.41, and a mean Cobb angle of de novo scoliosis on the coronal plane of 2.8 degrees.
Discussion and Conclusions: The most common reasons for the revision of adult spinal surgeries were those related to the progression of deformity including screw malposition, screw pull-out, rod or screw breakage, and malposition of interbody cage. Second, were those related with the progression of deformity including proximal or distal junctional kyphosis, adjacent segment degeneration, pseudoarthrosis due to vitamin D insufficiency, metabolic disorders, and osteoporosis. Third, were those related to surgical planning, including the inability to achieve sagittal balance, setting the level of most proximal instruments at the apex vertebra of the deformity, ignoring the stabilizing effect of the rib cage during level selection while performing thoracic instrumentation, being obligated to perform spinopelvic fixation, cessation of instrumentation at the level of junctional segments, insufficient neural decompression, neurologic deficit due to excessive neural traction, and fracture of the pelvis and sacroiliac pain. Finally, those related to the initial surgery including hematoma, cerebrospinal fluid fistula, infection, and wound side problems. The main strategy for the prevention of revision surgeries as a result of all these complications is to perform a very detailed radiographic evaluation with precise measurement of spinal and spinopelvic parameters in order to assess the global spinal imbalance and plan its appropriate surgical management. Further studies are needed to question the prognostic criteria for surgeries of adult spinal deformities.