Erken evre endometrium kanserli hastalarda lenf nodu metastazını belirlemede preoperatif çekilen 18F-FDG PET/CT ile sentinel lenf nodu biyopsisi sonuçlarının karşılaştırılması
The comparison of preoperative  18F-FDG PET/CT and intraoperative sentinel lymph node biopsy in detection of lymph node metastasis in patients with early stage endometrial cancer
Yazar: GÖKHAN DEMİRAYAK
Danışman: PROF. DR. T.TUGAN BEŞE
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Biyopsi = Biopsy ; Endometrial neoplazmlar = Endometrial neoplasms ; Kadın ürogenital hastalıkları = Female urogenital diseases ; Lenf nodları = Lymph nodes ; Neoplazm evreleri = Neoplasm staging ; Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Preoperatif dönem = Preoperative period ; Tomografi-emisyon-bilgisayarlı = Tomography-emission-computed

Özet:
Giriş ve Amaç: Erken evre endometrial kanserli hastalarda, birçok kılavuzda ve 2009 yılında revize edilip yayınlanan FIGO evreleme sisteminde lenfadenektomi önerilmektedir. Ancak sistemik lenfadenektominin, erken evre endometrial kanserlerde, genel sağkalım üzerine etkisinin olmadığını ve morbiditeyi arttırdığını belirten çalışmalar da vardır. Bu çalışmanın amacı, klinik erken evre endometrium kanserli hastalarda pelvik +/- para-aortik lenfadenektomiye alternatif olarak lenf nodu metastazını belirlemede preoperatif çekilen 18F-FDG PET-CT ile intraoperatif sentinel lenf nodu biyopsisi sonuçlarını karşılaştırmaktır.Yöntem: Ocak 2009 ile Haziran 2012 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Jinekolojik Onkoloji Bilimdalı'nda opere edilen hastalar retrospektif olarak tarandı. Preoperatif evreleme amaçlı 18F-FDG PET/CT çekilen ve intraoperatif sentinel lenf nodu belirlenmesi işlemi yapılıp frozen section incelemeye gönderilen klinik evre I endometrial kanserli 24 hasta çalışmaya dahil edildi. Sentinel lenf nodu/nodlarının histopatolojik inceleme sonuçları ile 18F-FDG PET/CT sonuçları, total pelvik +/- paraaortik lenfadenektomi materyallerinin histopatolojik sonuçlarıyla karşılaştırıldı. Sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer (PPV), negatif prediktif değer (NPV), testin tanısal değerleri hesaplandı. Hasta kayıtları ve istatistiksel analiz için Microsoft Excel 2011 kullanıldı. (Microsoft Excel for Mac v.2011; Microsoft, Redmond, WA, USA).Bulgular: Hastaların yaş ortalamaları 58,7(41-75) yaş, vücut-kitle indeksleri ortalama 34,05 (20,1-46,2) kg/m2 saptandı. Nihai patoloji sonucuna göre 24 hastanın 2'sinde toplam 6 lenf nodunda metastaz saptandı. Preoperatif çekilen 18F-FDG PET/CT de metastaz düşündüren tutulum saptanan 3 hastanın 2'sinde nihai patoloji sonucunda da metastaz saptandı. Buna gore 18F-FDG PET/CT'nin sensitivitesi %100, spesifitesi %95,5, pozitif belirleyicilik değeri %66,7, negatif belirleyicilik değeri %100 ve tanısal değeri %95,8 saptandı. SPECT/CT ile 24 hastanın 21'inde sentinel lenf nodu/nodları lokalize edildi. Servikse metilen mavisi ve teknesyum 99m sulfurkolloid maddenin kombine enjeksiyonu ile tüm hastalarda sentinel lenf nodu saptandı. (saptama oranı %100) Toplam 68 sentinel (ortalama 2.8), 326 non-sentinel (ortalama 13.6) lenf nodu çıkarıldı. Metastatik lenf nodlarından 5 tanesi sentinel, 1 tanesi non-sentinel lenf nodu idi. Yanlış negatif sonuç saptanmadı. Sentinel lenf nodu biyopsisinin sensitivite, spesifite, negatif belirleyicilik değeri ve tanısal değeri %100 olarak saptandı.Sonuç: 18F-FDG PET/CT'de metastaz saptanmayan ve radyokolloid madde ve mavi boyanın servikal enjeksiyonu tekniğiyle uygulanan kombine sentinel lenf nodu belirleme işleminde, sentinel lenf nodu/nodlarının frozen incelemesinde metastaz saptanmayan klinik evre I, düşük grade'li endometrial kanserli hastalarda sistemik lenfadenektomi yapılmayabilir. Ancak, servikal enjeksiyon ile paraaortik SLN belirleme oranının düşük olması nedeni ile izole paraaortik lenf nod metastazlarını atlama olasılığı unutulmamalıdır. Erken evre ve düşük grade'li olgularda pelvik lenf nodu metastazı olasılığı zaten düşük olduğundan ve dolayısı ile bu olgularda paraaortik lenf nodu metastazı oranı da çok daha az olacağından, servikal enjeksiyon ile SLN belirlemesi işlemi düşük risk grubu hastalar için daha uygun olacaktır.Anahtar Kelimeler: SPECT/CT, 18F-FDG PET/CT, lenfosintigrafi, sentinel lenf nodu biyopsisi, endometrium kanseri, lenfadenektomi

Abstract:
Objective: Lymphadenectomy is recommended in early stage endometrial cancer in many guidelines and revised FIGO staging in 2009. However, some studies reported that systemic lymphadenectomy was not effective on overall survival and also it increased the morbidity in early stage endometrial cancer. The aim of this study was to compare intraoperative sentinel lymph node biopsy with preoperative 18F-FDG PET-CT as an alternative of pelvic +/- para-aortic lymphadenectomy in patients with early stage endometrial cancer.Methods : The patients who underwent surgery in department of Gynecologic Oncology in Istanbul University Cerrahpasa Medical Faculty, Department of Gynecology and Obstetrics between January 2009 and June 2012, were investigated retrospectively. The patients with clinically stage 1 endometrial cancer who examined 18F-FDG PET/CT preoperatively for staging and underwent intraoperatively frozen section examination of sentinel lymph node were included. The results of histopathological examination of sentinel lymph node or nodes and the results of 18F-FDG PET/CT compared with the results of final histopathological examinations of pelvic +/- para-aortic lymphadenectomy material. Sensitivity, spesifity, positive predictive value, negative predictive value and diagnostic accuracy were calculated. Microsoft Excel 2011 (Microsoft Excel for Mac v.2011; Microsoft, Redmond, WA, USA) was used for patient recording and istatistical analysis.Results: The mean of age was 58.7 ( 41-75) years. The mean of body-mass index was 34,05 (20,1-46,2) kg/m2. Metastasis was detected in 6 lymph node in 2 patients of 24 patients according to final histopathological assessment. 18F-FDG PET/CT correctly identified histologically proven lymph node metastasis in two of three patients. Patient-based sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of 18F-FDG PET/CT for detection of nodal disease were %100, %95.5, %66.7, %100 and %95.8, respectively. SPECT/CT localized SLN in 21/24 patients. SLNs were detected in all patients by using cervical injection with combined Tc and methylene blue (detection rate %100). A total of 68 SLNs (mean 2.8) and 326 non-SLNs (mean 13.6) were removed. 5/6 of metastatic lymph nodes were sentinel and 1/6 of was non-sentinel. There were no false-negative cases. Patient-based sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of SLN biopsy were % 100.Conclusion: Systemic lymphadenectomy is may not be performed in patients that metastasis was not detected in 18F-FDG PET/CT and frozen section analysis of SLN/SLNs by using cervical injection with combined Tc and methylene blue in low grade, clinically stage 1 endometrial cancer. Although, it is not forgotten that possibility of missing out the isolated metastasis of paraaortic lymph node because of lower detection rate of paraaortic SLN by using cervical injection technique. But, metastasis of para-aortic lymph node without pelvic involvement are rare in low risk endometrial cancer. SLN procedure by cervical injection technique may be appropriate for patients with low risk endometrial cancer.Keywords: SPECT/CT, 18F-FDG PET/CT, lymphoscintigraphy, sentinel lymph node biopsy, endometrial cancer, lymphadenectomy.