Karaciğer sirozlu hastalarda TSH'nın diürnal değişiminin ve tiroid fonksiyonlarının değerlendirilmesi
Evaluation of TSH's diurnal change and thyroid functions in the patients with liver cirrhosis
Yazar: RONİ ATALAY
Danışman: DOÇ. DR. OSMAN ERSOY
Sağlık Bakanlığı / Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Gastroenteroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2013
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Karaciğer = Liver ; Karaciğer sirozu = Liver cirrhosis ; Tiroid bezi = Thyroid gland ; Tiroid hormonları = Thyroid hormones

Özet:
Giriş ve amaç: Normal karaciğer (KC) fonksiyonunun varlığı tiroid metabolizması için önemlidir. KC, T4'ün T3'e deiyodinasyon yolu ile konversiyonunun yapıldığı primer organdır. Ayrıca KC tiroid hormonlarını taşıyıcı proteinlerini de sentezlemektedir. Sirozda hastalığın şiddetine göre; Total T3 (TT3) ve serbest T3 (sT3) azalırken reverse T3 (rT3) artar. Tiroksin bağlayıcı globulin (TBG) ve albumin sentezinin azalmasına bağlı olarak; sT3 artabilir ve total T4 (TT4) azalabilir. TSH (Triod stimüle edici hormon) normal veya azalmış olabilir. Sirozda en yaygın ve en erken etki T4'ün T3'e dönüşümünü sağlayan 1-5' deiyodinaz enziminin inhibisyonudur. TSH pulsatil ve sirkadiyen bir ritme sahiptir. Çoğu insanda serum TSH konsantrasyonu uyumadan birkaç saat önce artmaya başlar, 23.00 ile 04.00 saatleri arasında maksimum konsantrasyona ulaşır, sonrasında düşüşe geçer ve gündüz 11.00 civarında en düşük konsantrasyona ulaşır. TSH'nın pulsatil bir salınımı da mevcut olup 24 saatte 8 ile 14 puls gösterir. Sirozlu hastalarda TSH ve tiroid hormon düzeylerindeki değişiklikler bilinmekle birlikte TSH'nın diurnal değişimi ve klinik durumla ilişkisi konusunda literatürde herhangi bir veri bulunmamaktadır. Biz bu çalışmamızda tiroid fonksiyonları normal sınırlardaki sirozlu hastalarda TSH'nın diurnal ritmini değerlendirmeyi, TSH'nın diurnal değişiminin hastanın klinik durumu ve metabolik parametrelerle ilişkisini araştırmayı amaçladık.
Gereç ve yöntem: Çalışmaya değişik etiyolojiye bağlı sirozu olan 41 hasta (25 erkek, 16 kadın) alındı. Kontrol grubu olarak 35 (18 erkek, 17 kadın) kişi alındı. Sirozlu ve kontrol grubu arasında yaş, cinsiyet, sabah TSH, sabah sT3, sabah sT4, gece TSH, gece sT3, gece sT4, TSH gece-gündüz farkı (Δ TSH) karşılaştırıldı. Ayrıca sirozlu grupta Δ TSH ile klinik ve metabolik parametrelerin ilişkisi araştırıldı.
Bulgular: Hasta grubunun %61'i erkek, %39'u kadın olup yaş ortalaması 59.00 ± 13.20 yıl idi. Siroz şiddeti Modifiye Child-Turcoutte-Pugh skoru göre değerlendirildiğinde hastaların 10'u (%24.4) Child-A, 13'ü (%31.7) Child-B, 18'i (%43.9) Child-C evresindeydi. MELD skoru ortalaması 12.75 ± 4.60, NaMELD skoru ortalaması ise 15.92 ± 6.29 olarak bulundu. Hasta grubunda sabah sT3 ve gece sT3 ortalamaları kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha düşük, sabah sT4, gece sT4,sabah TSH ve gece TSH ortalamaları ise kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Δ TSH hasta grubuna kontrol grubuna göre daha yüksekti. Sirozlu hastaların ve kontrol grubunun Δ TSH ortalamaları arasındaki bu fark istatistiksel olarak da anlamlıydı (p<0.001). Hasta grubunda Na düzeyi ile sT3 düzeyi arasında pozitif yönde anlamlı bir ilişki olduğu belirlendi (r= 0.479, p= 0.001). Na düzeyi ile Δ TSH arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamakla beraber p değerinin sınırda olması dikkat çekici idi (p= 0.064). Sirozlu hasta grubunda Δ TSH ile sT3 düzeyi arasında pozitif yönde anlamlı bir ilişki olduğu belirlendi (r= 0.343, p= 0.002). Δ TSH ile sT4 düzeyi arasında negatif yönde anlamlı bir ilişki bulundu (r= -0.529, p< 0.01). Δ TSH'nın diürnal ritim bozukluğunu saptamada kullanılıp kullanılamayacağını saptamak amacıyla ROC analizi yapıldı. Buna göre TSH'nın 24:00-08:00 değerleri arasındaki farkının 0.919'dan düşük olması durumunda diürnal ritmin bozulduğu kanaatine varılabileceği saptandı (p<0.001).
Sonuç: Bilinen tiroid hastalığı olmayan ve tiroid fonksiyonları normal aralıkta seyreden sirozlu hastalarda nokturnal TSH artışı gerçekleşmemektedir. Bu durum bozulmuş tiroid fonksiyonlarının ve ötiroid hasta sendromunun erken bir bulgusu olabilir.
Anahtar kelimeler: Siroz, Tiroid Hormonları, TSH'nın diürnal ritmi

Abstract:
Introduction and aim: Existence of normal liver functions is important for thyroid metabolism. Liver is the primary organ where T4 is converted to T3 through deiodination. Furthermore, liver synthesizes thyroid hormone carrier proteins. Based on the severity of the disease, Total T3 (TT3) and Free T3 (fT3) drop whereas reverse T3 (rT3) increases in cirrhosis. Due to reduced synthesis of thyroxin binding globulin (TGB) and albumin, ST3 may increase and TT4 may drop, and Thyroid stimulating hormone (TSH) may be at normal levels or reduced. Most common and earliest effect of cirrhosis is the inhibition of 1-5' deiodinase enzyme which achieves the conversion of T4 to T3. TSH has a pulsatile and circadian rhythm. TSH concentration starts to increase in many people a few hours before they go to sleep; it reaches its maximum level between 23:00 and 04:00; and later on starts to fall and reaches its minimum level around 11:00. TSH also has a pulsatile secretion regime and creates 8-14 pulses in 24 hours. It is not unknown that changes will occur in TSH and thyroid hormone levels in cirrhosis; however there are no data in the literature about the diurnal changes in TSH and its relation with the clinical condition of the patient. In this study, we aimed at evaluating the diurnal rhythm of TSH in patients with cirrhosis whose thyroid function fell within the normal limits and exploring the relation between the diurnal changes in TSH and the clinical condition of the patient as well as the metabolic parameters.
Materials and Methods: A total of 41 patients (25 male, 16 female) with cirrhosis of various etiologies were included in this study. 35 (18 male, 17 female) more were included in the control group. The two groups were compared in respect of age, sex, morning TSH, sT3 and sT4 values and nocturnal TSH, sT3 and sT4 values and difference between daytime and nocturnal TSH values (Δ TSH). Furthermore, relation between Δ TSH and clinical condition and metabolic parameters was explored in the cirrhosis group.
Results: It was found that 61%of the patients were male whereas 39%were female and the average age of the patients was 59.00 ± 13.20. When the severity of cirrhosis was evaluated by means of Modified Child-Turcoutte-Pugh Scoring System, it turned out that 10 (%24.4) of the patients were at Child-A stage while 13 (%31.7) were at Child-B and 18 (%43.9) were at Child-C. Average MELD score of the patients was 12.75 ± 4.60 whereas average NaMELD score was 15.92 ± 6.29. Average values of morning sT3 and nocturnal sT3 were found to be significantly lower in patient group while average values of morning sT4, nocturnal sT4, morning TSH and nocturnal TSH were significantly higher in this group. In addition, Δ TSH was higher in the patient group than in the control group. This difference between the average Δ TSH values of the two groups was found to be statistically significant (p<0.001). It was determined that there was a positive significant relation between Na and sT3 levels in the patient group (r= 0.479, p= 0.001) whereas no statistical relation was found between Na levels and Δ TSH; but still it was interesting that p was very close the threshold value (p= 0.064). On the other hand, a positive significant relation was found between Δ TSH and sT3 levels in patients with cirrhosis (r= 0.343, p= 0.002). Furthermore, a negative significant relation was found between Δ TSH and sT4 levels (r= -0.529, p< 0.01). ROC analysis was conducted in order to see whether Δ TSH could be used in the determination of diurnal rhythm disorder. This analysis suggested that it could be called diurnal rhythm disorder when the difference of TSH levels at 24:00 – 8:00 was lower than 0.919 (p<0.001).
Conclusions: Nocturnal TSH increase will not occur in patients which cirrhosis who do not have a known thyroid disease and have normal thyroid functions. This state may be an early finding of impaired thyroid functions and sick euthyroid syndrome.
Keywords: Cirrhosis, Thyroid Hormones, diurnal rhythm of TSH