6-16 yaş arası hemiparetik serebral palsili hastalarda motor ve duyusal işlevler ile psikolojik özelliklerin değerlendirilmesi
Evaluation of motor and sensory functions and psychological properties in children with hemiparetic cerebral palsy between the ages of 6 and 16
Yazar: YILMAZ ŞATIRER
Danışman: PROF. DR. DENİZ YÜKSEL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dr. Sami Ulus Çocuk Sağl. ve Has. Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Duyusal özellikler = Sensorial properties ; Hemipleji = Hemiplegia ; Motor beceriler = Motor skills ; Psikoloji = Psychology ; Psikolojik özellikler = Psychological characteristics ; Serebral palsi = Cerebral palsy

Özet:
Amaç: Serebral palsi (SP); gelişmekte olan fetal veya immatür beyindeki ilerleyici olmayan hasara bağlı ortaya çıkan, aktivite kısıtlılığına yol açan, hareket ve postürün bir grup kalıcı hastalığıdır. Hemiparetik/hemiplejik serebral palsi ise (hSP); vücudun bir yarısının ve genellikle üst ekstremitenin daha çok etkilendiği, en sık görülen SP alt tiplerinden biridir. SP'nin motor bozukluklarına sıklıkla epilepsi ve ikincil iskelet kas problemleri ile duyu, algı, biliş, iletişim ve davranış bozuklukları eşlik etmektedir. Bu çalışmada, hastanemiz Çocuk Nöroloji Bölümü takibindeki 6-16 yaş arası hSP tanılı hastaların kaba el becerisi, ince el becerisi, günlük hayattaki el kullanım deneyimi,  iki nokta diskriminasyonu duyusu, psikolojik özellikleri ile bu bileşenlerin birbiriyle ilişkisini değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Hastanemizde takipli olup Mart 2019-Nisan 2019 tarihleri arasında Çocuk Nöroloji Poliklinik kontrolü için başvuran, zihinsel yetersizliği olmayan 6-16 yaş arası hSP tanılı 19 olgu ile; hastanemiz polikliniklerine başvuran ve kronik bir hastalığı ile zihinsel yetersizliği bulunmayan 6-16 yaş arası normal gelişim gösteren 20 olgu prospektif olarak incelendi. Tüm olgulara Kutu ve Blok Testi (KBT), 9 Delikli Çivi Testi (9-DÇT), iki nokta diskriminasyon testi (2NDT) ve Güçler ve Güçlükler Anketi (GGA) ebeveyn versiyonu uygulanarak demografik özellikleri not edildi. Ayrıca hSP'li olgulara Çocukların El Kullanım Deneyimi Anketi 2.0 (ÇEDA) ebeveyn versiyonu uygulanarak Kaba Motor Fonksiyon Sınıflandırma Sistemi (GMFCS) ve El Becerileri Sınıflandırma Sistemi (MACS) seviyeleri ile nörogörüntüleme bulguları değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmamızdaki hSP'li olguların yalnız paretik yarıdaki non-dominant el için değil, dominant eldeki kaba (p=0,002) ve ince el becerilerinde de (p=0,013) sağlıklı akranlarına göre gerilik olduğu görülmüştür. Kontrol grubu olgularında, yaşı büyük olanların KBT performansının hem dominant el (p=0,011), hem de non-dominant el için (p=0,003) anlamlı derecede yüksek olduğu belirlenmiştir. Kontrol grubu olguları 9-DÇT sonuçlarında da yaş arttıkça, dominant el (p=0,003) ve non-dominant el (p=0,016) performansının arttığı gözlenmiştir. hSP'li çocuklarda ise hem KBT, hem 9-DÇT için; ne dominant el, ne de non-dominant el açısından bu farkın anlamlı olduğu görülmüştür. hSP'li olgularda; hem dominant el kaba ve ince (r=0,656) el becerileri, hem non-dominant el kaba ve ince el becerileri (r=0,879) birbiriyle anlamlı derecede ilişkili bulunmuştur. GMFCS seviyesi ile; dominant el kaba el becerisi (p=0,017) ve ince el becerisi (p=0,049) ile non-dominant el kaba (p=0,000) ve ince (p=0,001) el becerileri arasında negatif yönde anlamlı bir ilişki olduğu görülmüştür. ÇEDA sonuçları incelendiğinde; anketteki 27 aktivite baz alındığında, hSP'li çocukların aktivitelerin büyük bir kısmını, 20'sini (SS=4,1) bağımsız bir şekilde gerçekleştirebildikleri saptanmıştır. Non-dominant el kaba el becerisinin; elin çalışma düzeyinin iyiliği (r=0,570), harcanılan süre (r=-0,509) ve işlev kaybının yarattığı can sıkıntısı (r=-0,510) ile ilişkili olduğu görülmüştür. GGA sonuçları değerlendirildiğinde; hSP'li olguların duygusal sorunlar açısından %31,6, davranışsal sorunlar açısından %15,8, hiperaktivite ve dikkat eksikliği açısından %26,4, akran sorunları açısından %47,4, etkilenme açısından %26,4, toplam güçlükler açısından ise %26,3'ünün, "ortalamaya yakın" seviyesinin üzerinde olduğu gözlenmiştir. Yaş arttıkça, hSP'li olguların duygusal sorunlar (p=0,001) ve toplam güçlük puanlarında (p=0,026) artış olduğu belirlenmiştir. Farklı ellerdeki farklı parmakların 2NDT sonuçlarının; elin kaba ve ince motor becerileri ile GGA'nın farklı alt boyutları ve el deneyimi ile çeşitli düzeylerde ilişkisi olduğu görülmüştür.
Sonuç: hSP'li olgularda genellikle motor bozukluğa ve etkilenen yarıya daha çok odaklanılmakta ve eşlik eden durumlar gözden kaçabilmektedir. hSP'de, iki nokta diskriminasyonu duyusunda bozulma görülebilir. Bu bozulma; motor performans, el kullanım deneyimi, yaşanan güçlükler ile ilişkilidir. hSP'li olgularda; duygusal, davranışsal sorunlar ile akran sorunları, dikkat eksikliği ve hiperaktivite de karşımıza çıkmaktadır. Klinisyenler, yaş arttıkça hSP'li olguların duygusal sorun ve toplam güçlük riskinin artması açısından dikkatli olmalıdır. Olgular bütüncül bir şekilde ele alınmalı ve multidisipliner bir yaklaşım sergilenmelidir. Sonuç olarak; hSP'li olguların non-dominant ellerinin yanısıra, dominant ellerinde de kaba ve ince el becerisinin etkilenmesi ve GMFCS seviyeleri arttıkça, her iki el için de el performansının ilişkili şekilde düşüyor olması nedeniyle olguların klinik takiplerinde GMFCS düzeylerinin takibi ve her iki ekstremitenin rehabilitasyonunun önemi vurgulanmak istenmiştir.


Anahtar kelimeler: hemiparetik serebral palsi, unilateral serebral palsi, serebral palsi
(SP), motor, duyusal, psikolojik

Abstract:
Aim: Cerebral palsy (CP) describes a group of permanent disorders of movement and posture, causing activity limitation, that are attributed to nonprogressive disturbances that occurred in the developing fetal or immature brain. Hemiparetic/ hemiplegic cerebral palsy (hCP) is one of the most common subtypes of CP that one half of the body (hemibody) is affected. In patients with hCP, upper limb is usually more affected than the lower limb. The motor disorders of CP are often accompanied by disturbances of sensation, perception, cognition, communication, and behavior, by epilepsy, and by secondary musculoskeletal problems. In this study, we aimed to evaluate the relationship between gross and fine motor skills of both hands, children's hand use experience, sense of two-point discrimination and psychological characteristics of the patients with hCP between the ages of 6 and 16.
Materials and Methods: Between March 2019 and April 2019, 19 patients with the diagnosis of hCP aged between 6-16 years and without intellectual disability who were admitted to our Child Neurology outpatient clinics, and 20 typically developing children (TDC) were evaluated prospectively. Box and Block Test (BBT), 9 Hole Peg Test (9-HPT), two-point discrimination (2PD) test and Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) parental version were applied to all participants and their demographic data was noted. Gross Motor Function Classification System (GMFCS) and Manual Skills Classification System (MACS) levels were evaluated, the Children's Hand Use Experience Questionnaire 2.0 (CHEQ) parental version was conducted and neuroimaging findings were evaluated for the children with hCP.
Results: In our study, it was observed that both gross and fine motor hand skills were impaired, not only for the non-dominant hand in the affected hemibody, but also in the non-affected dominant hand compared to TDC. In hCP cases, gross and fine motor hand skills are found positively correlated with each other for both hands, which is stronger for non-dominant hand. For the dominant and non-dominant hands, p-values were found as 0,002 and 0,013, respectively. In TDC, BBT performance in older children was significantly higher for both dominant hand (p = 0.011) and non-dominant hand (p = 0.003) and for the 9-HPT, the same relationship was found for both dominant (p=0,003) and non-dominant hands (p=0,016). This difference for BBT and 9-HPT was significant in terms of neither dominant hand nor non-dominant hand in children with hCP. In cases with hCP; both dominant hand gross and fine hand skills (r = 0.656) and both non-dominant hand gross and fine hand skills (r = 0.879) were significantly associated with each other. There was a significant negative relationship between dominant hand gross  (p = 0.017) and fine (p = 0.049) hand skills and non-dominant hand gross (p = 0.000) and fine (p = 0.001) hand skills with GMFCS level. Based on 27 activities in CHEQ, it was found that children with hCP can perform most of their activities independently, which is 20 (SD = 4.1). Non-dominant hand gross hand skills are correlated with the use of hand (r = 0,570), time spent for the activity (r = -0,509) and boredom caused by loss of function (r = -0,510). Rates of the patients with hCP above the "close to average" scores in terms of emotional problems, conduct problems, hyperactivity and inattention, peer problems, impact, and total difficulties were found as 31.6%, 15.8%, 26.4%, 47.4%, 26,4%, %26,3 respectively. Emotional problems and total difficulties scores  were found to be increased in hCP cases as age increased. 2PD test results of different fingers on different hands were found related to gross and fine motor skills of the hand, different sub-dimensions of SDQ and hand experience at various levels.
Conclusion: In patients with hCP, motor deficit and affected hemibody is mostly the main focus and accompanying conditions can be overlooked. In patients with hCP, impairment in the sense of two-point discrimination can be observed. That impairment is correlated with the motor performance, hand use experience and difficulties in patients. Emotional, conduct, peer problems and hyperactivity and inattention is seen in cases with hCP. Clinicians should be aware of the increased risk of emotional problems and total difficulties in hCP cases as age increases. Patients with hCP should be treated in a holistic manner and a multidisciplinary approach should be performed. In conclusion, in addition to the impairment of the non-dominant hand, dominant hand also has impaired gross and fine hand skills and it is important to follow the GMFCS level in clinical visits. It is also important to include the non-paretic hemibody in rehabilitation.


Keywords: hemiparetic cerebral palsy (HCP), unilateral cerebral palsy (uCP), cerebral
palsy (CP), motor, sensory, psychological