İleri derecede preterm yenidoğanlar ve annelerinde vitamin D eksikliği ve suplementasyonun etkileri
Vitamin D deficiency in very preterm infants and their mothers and the effects of supplementation
Yazar: İLAY KÜBRA YÜCEL
Danışman: PROF. BETÜL AYŞE ACUNAŞ
Trakya Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bebek-prematür = Infant-premature ; Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Bebek-yenidoğmuş hastalıkları = Infant-newborn diseases ; Bebekler = Infant ; Doz-cevap ilişkisi-ilaç = Dose-response relationship-drug ; Vitamin D = Vitamin D ; Vitamin D eksikliği = Vitamin D deficiency

Özet:
İleri derecede preterm yenidoğanlar gebelikte D vitamini eksikliğinin yüksek oranlarda görülmesi ve bebeğe yeterli miktarda enteral beslenme desteği sağlanamamasından dolayı D vitamini yetersizliği riski altındadırlar. Bununla birlikte ileri derecede preterm yenidoğanların ve annelerinin D vitamini durumu ve suplementasyona verdikleri yanıt ile ilgili çok az şey bilinmektedir. Bu çalışmanın amacı, ileri derecede preterm yenidoğanların ve annelerinin doğumdaki D vitamini durumlarını değerlendirmek ve farklı dozlarda günlük D vitamini alımının biyokimyasal D vitamini yeterliliğine etkisini belirlemekti.
Bu amaçla, Mayıs 2016- Haziran 2017 tarihleri arasında Yenidoğan Yoğun Bakım Ünite' mizde izlenen tüm ileri derecede preterm yenidoğanlar (< 32 hafta ve/veya doğum ağırlığı <1500 g) (n=50) ve kontrol grubu olarak alınan sağlıklı term yenidoğanlar (n=25) kordon kanlarında serum 25 (OH) vitamin D düzeylerinin yanı sıra, parathormon, kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz düzeylerinin belirlenmesi için prospektif, tek kör, randomize kontrollü çalışmaya dahil edildiler. Annelerinin sadece serum 25 (OH) D düzeyi doğum sonrasında belirlendi. Hem annelerin hem bebeklerin kordon kanı D vitamini düzeylerini etkileyen perinatal faktörler incelendi. İleri derecede preterm yenidoğanlar enteral beslenmeyi tolere ettiklerinde 800 IU( Grup A) veya 400 İU (Grup B) ya da 1000 İU (Grup C) oral D vitamini almak üzere randomize edildiler. Primer sonuç, farklı dozlardaki destek sonrası elde edilen serum 25 (OH) D konsantrasyonları ve postnatal 4. haftada elde edilen biyokimyasal D vitamini yeterliliğiydi. Sekonder sonuç, anne ve/veya yenidoğanın D vitamini yetersizliği söz konusu olursa ilişkili durumların belirlenmesi idi. İstatistiksel değerlendirmede, ANOVA testi, T testi, Mann Whithney U testi, Ki kare Testi, Kruskal Wallis testi, Wilcoxon testi, Spearman korelasyon analizi ve lojistik regresyon analizi uygulandı. 
 D vitamini yetersizliği (< 30 ng/ml) hem ileri derecede preterm hem de term yenidoğanların annelerinde oldukça yüksek oranda ( % 90 ve % 96 sırasıyla) iken eksiklik oranı (< 10 ng/ml) sırasıyla % 16 ve % 12 olarak bulundu. Düşük maternal D vitamini düzeylerini etkileyen ana etmenler, annelerin örtülü giyinmeleri (p= 0,004) ve yetersiz D vitamini desteği almalarıydı. İleri derecede preterm yenidoğanlarda % 80, termlerde % 84 oranında D vitamini yetersizliği (< 20 ng/ml), eksiklik oranları (< 12 ng/ml) ise sırasıyla % 46 ve % 60 olarak saptandı. Kordon kanı 25 (OH) D vitamini düzeyini etkileyen en önemli faktörün maternal 25 (OH) D vitamini düzeyi olduğu belirlendi (p< 0,001). Primer sonuç olarak, ileri derecede preterm yenidoğanlara 800 İU D vitamini replasmanının biyokimyasal D vitamini yetersizliğini azalttığı, 1000 İU oral D vitamini suplementasyonu ile biyokimyasal D vitamini yetersizliğini önlendiği ve diğer dozlara göre D vitamini yeterliliğini sağlamada daha etkin olduğu belirlendi (p< 0,001). Sekonder sonuç olarak ise kordon kanı D vitamini yetersizliğinin 1. ve 5. dakikalarda Apgar skorlarında azalma (sırasıyla p= 0,02 ve p= 0,01), nekrotizan enterokolit (p= 0.027) ve intraventriküler kanama (p= 0,034) görülme oranlarında artış ile ilişkili olduğu saptandı. Ancak çoklu analizde anlamlı bir ilişki belirlenemedi.
  Sonuç olarak, çalışmamızda ileri derecede preterm yenidoğanların D vitamini yeterlilik durumunu iyileştirmek için annenin gebeliğinde aldığı vitamin D desteğinin ve bebeklerin doğum sonrasındaki D vitamini suplementasyon dozunun önemli olduğu, biyokimyasal D vitamini yeterliliğini sağlamada, 800 İU ve 1000 İU D vitamini suplementasyonun 400 İU'ye göre daha etkin olduğu gösterildi. Bu sonuçların ve özellikle sekonder sonuçların değerlendirilmesi için daha geniş ve ileri çalışmalara ihtiyaç bulunduğu sonucuna varıldı

Abstract:
Very preterm infants are likely at risk of low vitamin D status because of high prevalence of vitamin D deficiency in pregnancy, and difficulty in ensuring adequate enteral supply to the baby. However,  little is known about vitamin D status in very preterm infants as well as their mothers and their response to supplementation.  The aim of this study was to assess vitamin D status of very preterm infants and their mothers at birth and effect of  different doses of daily supplementation with vitamin D to achieve biochemical vitamin D sufficiency.
A prospective single-blinded randomized controlled study including all very preterm infants (< 32 wks and/or < 1500 gr birth weight) admitted to our NICU from May 2016 to June 2017 was conducted to evaluate serum 25-hydroxyvitamin D (25OHD) levels as well as parathormon, calcium, phosphorus and alkalen phosphatase levels in cord blood samples of very preterm infants (n=50)  and healthy term infants as the control group (n=25). Their mothers were assessed after birth in terms of serum 25-hydroxyvitamin D (25OHD) levels only.  The perinatal factors affecting vitamin D levels of mothers and cord blood levels of their infants were determined. Once the infants were tolerating feeds, very preterm infants were randomized to receive oral vitamin D either as 800 IU (Group A), or 400 IU (Group B) and 1000 IU (Group C) . The primary outcome was serum 25 (OH) D concentrations and its biochemical sufficiency on postnatal week 4. Secondary outcome was the determination of associated factors in case of maternal and/or neonatal vitamin D deficiency. ANOVA test, T test, Mann Whithey U test, X2 test, Kruskal Wallis test, Wilcoxon test,  Spearman correlation analysis and logistic regression analysis were used for statistical evaluation. 
Vitamin D insufficiency (< 30 ng/ml)  rate was quite high both in mothers of very preterm and term infants, 90 % and 96 %, whereas deficiency (< 10 ng/ml) rate was found to be 16 % and 12 %, respectively. Major factors affecting maternal levels was sun-protective, covered-clothing of the mothers (p= 0,004) and insufficient vitamin D supplemention during their pregnancy. Vitamin D insufficieny (< 20 ng/ml) was observed in 80 % of very preterm infants and 84 % of term infants whereas deficiency state (< 12 ng/ml) was noted in 46 % and 60 % respectively. The most important factor affecting the cord blood levels of vitamin D was maternal vitamin D levels  (p< 0,001). As the primary outcome, it was found that in very preterm infants, 800 IU vitamin D supplemention reduced, whereas 1000 IU supplementation eradicated biochemical vitamin D insufficiency and was more efficient in providing Vitamin D sufficiency compared to other doses (p< 0,001). Vitamin D insufficiency in cord blood samples was in association with low 1st and 5th minute Apgar scores (p= 0,02 and p= 0,01, respectively), and high rates of necrotizing enterocolitis (p= 0,027) and intraventricular haemorrhage (p= 0,034) as the secondary outcome. However, multiple regression analysis revealed no association.
In conclusion, this study demonstrated that in order to optimise vitamin D status of very preterm infants, improving maternal vitamin D status during pregnancy and neonatal vitamin D supplementation dose is important and 800 IU and 1000 IU  daily oral vitamin D supplementation for very  preterm infants seem to be more sufficient  to achieve target serum 25 (OH) D concentrations compared to  400 IU. These results and especially secondary outcomes should be evaluated further in larger studies.