Yoğun bakımda yatan hastalarda uzamış endotrakeal entübasyonun neden olduğu dil ödeminin ultrasonografi ile tespit edilmesi
Detection of tongue edema caused by prolonged endotracheal intubation by ultrasonography in intensive care patients
Yazar: HASAN HÜSEYİN BAYRAM
Danışman: DOÇ. DR. İBRAHİM ÖZKAN ÖNAL
Selçuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Dil (Tıp) = Tongue ; Entübasyon = Intubation ; Entübasyon-intratrakeal = Intubation-intratracheal ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Yatan hastalar = Inpatients ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Dil ödemi, interstisiyel sıvı hacmindeki artışa bağlı olarak dilin şişmesi şeklinde tanımlanır. Masif dil ödemi, dilin ağız içerisinden çıkacak şekilde büyümesidir. Son yıllarda masif dil ödeminden farklı olarak subakut submasif dil ödemi tanımlanmıştır. Subakut submasif dil ödemi kavramı dil kesit alanındaki artışın çıplak gözle görülememesine rağmen USG yöntemi ile tespit edilebilmesini tanımlamaktadır. Subakut submasif dil ödemiyle ilgili yakın zamanda yapılan çalışmalara göre dil üzerine doğrudan uzun süre yüksek basınç uygulayabilen tonsil ekartörü, süspansiyon kaşığı, dil basacağı ve endotrakeal entübasyon tüpü' nün (ETT) subakut submasif dil ödemine neden olabileceği ifade edilmiştir. Dil üzerine doğrudan uzun süreli yüksek basınç uygulanmasına bağlı olarak gelişebilen subakut submasif dil ödemi hasta ekstübe edildikten sonraki ilk 2 saatten 24 saate kadar hastanın soluk alıp vermesini engelleyecek düzeyde üst hava yolunda tıkanıklık yaparak hava yolu ile ilgili problemlere neden olabilir. Erken teşhis ve hızlı müdahale, subakut submasif dil ödeminin neden olduğu hava yolu problemlerini önlemek için önemlidir. 
Endotrakeal entübasyon (ETE) işlemi uygulanan hastalarda mekanik ventilatöre bağlı kalma süresi uzadıkça, ETT' nin dil üzerine uyguladığı basıya bağlı olarak masif dil ödeminin ortaya çıktığı, olgu sunumlarında gösterilmiştir. Ancak ETT' nin dil üzerine uyguladığı uzun süreli basıya bağlı olarak hastaların dil dokusunda subakut submasif dil ödemi gelişimi ile ilgili herhangi bir çalışma yapılmamıştır. Ayrıca bugüne kadar literatürde subakut submasif dil ödeminin hastalar ekstübe edildikten sonraki SpO2 değerlerine etkisiyle ilgili herhangi bir çalışma da yapılmamıştır. Çalışmamızda, yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) ETE uygulanmış ve uzun süre mekanik ventilatöre bağlı olarak takip edilmiş hastalarda ETT' nin, dil üzerine uzun süreli ve yüksek basınç uygulayarak neden olduğu subakut submasif dil ödeminin submental USG yöntemi ile tespit edilmesi amaçlanmıştır. Ayrıca subakut submasif dil ödemi varlığı, submental USG ile tespit edilen hastalarda ekstübasyon sonrası oksijen satürasyon değerlerinin dil ödemine bağlı değişiminin araştırılması da amaçlanmıştır. 
Çalışmamıza yaşları 18-65 yaş arasında değişen, YBÜ' de ETE uygulanmış ve mekanik ventilatöre bağlı takip edilen 100 hasta dahil edildi. 4 gün veya daha fazla mekanik ventilatöre bağlı takip edilen hastalar çalışma grubunu oluşturdu (n=57). 3 gün veya daha az mekanik ventilatöre bağlı takip edilen hastalar kontrol grubunu oluşturdu (n=43). Çalışma grubu ve kontrol grubunun dil kesit alanları submental USG ile iki kez ölçüldü. İlk ölçüm (DA1) her iki gruptaki tüm hastalar için endotrakeal entübasyonun 0. gününde, ikinci ölçüm (DA2) ise çalışma grubu için endotrakeal entübasyonun 4. gününde, kontrol grubunda ise ekstübasyon işleminden hemen önce gerçekleştirildi. DA2-DA1 farkı subakut submasif dil ödemi olarak tanımlandı. DA1 değerleri açısından gruplar arasında farklılık görülmezken (p=0.06), DA2 değerleri açısından istatistiksel olarak farklılık bulundu (p=0.000). Çalışma grubu ile kontrol grubu dil ödemi açısından karşılaştırıldığında, çalışma grubundaki hastalarda ortaya çıkan dil ödeminin daha fazla olduğu bulundu (p=0.000). Ayrıca subakut submasif dil ödemi gelişen hastaların ekstübasyon sonrası 2. saatte oksijen satürasyon değerlerinin, dil ödemi tespit edilmeyen hastalara göre daha düşük olduğu tespit edildi (p=0.000). 
YBÜ' de endotrakeal entübasyon işlemi uygulanmış ve uzun süre mekanik ventilatöre bağlı olarak takip edilen hastalarda, ETT'nin dil üzerine uzun süre uyguladığı basıya bağlı olarak ortaya çıkan subakut submasif dil ödemi varlığı, submental USG ile gösterilebilir. Bu sayede, özellikle solunum kapasitesi açısından düşük rezerve sahip olan riskli hastalarda ekstübasyon sonrası, hayatı tehdit edebilen üst hava yolu komplikasyonları ortaya çıkmadan önce önlem alınabilir. Çalışmamız bu konudaki farkındalığı artıracak ve dil ödemi ile ilgili ileride yapılacak daha geniş kapsamlı çalışmalara ışık tutacaktır.
Anahtar Sözcükler: dil ödemi; ultrasonografi; anestezi; yoğun bakım ünitesi

Abstract:
Tongue edema is defined as swelling of the tongue due to an increase in interstitial fluid volume. Massive tongue edema is the enlargement of the tongue to protrude from the mouth. In recent years, subacute submassive tongue edema has been defined as distinct from massive tongue edema. The concept of subacute submassive tongue edema describes the fact that the increase in tongue cross-sectional area can be detected by the USG method, although it cannot be seen with the naked eye. According to recent studies on subacute submassive tongue edema, it has been stated that tonsil retractor, suspension laryngoscopy, tongue depressor, and endotracheal intubation tube (ETT), which can apply high pressure directly on the tongue for a long time, may cause subacute submassive tongue edema. Subacute submassive tongue edema, which can develop due to the application of high pressure directly on the tongue for a long time, may cause airway problems by obstructing the upper airway from the first 2 hours to 24 hours after the patient is extubated. Early diagnosis and prompt intervention are important to prevent airway problems caused by subacute submassive tongue edema. 
A few case reports have shown that massive tongue edema occurs due to the pressure exerted by the ETT on the tongue as the duration of being connected to the mechanical ventilator is prolonged in patients undergoing endotracheal intubation (ETE). However, no studies have been conducted on the development of subacute submassive tongue edema in the tongue tissue of patients due to the long-term pressure applied by the ETT on the tongue. In addition, no studies have been conducted in the literature on the effect of subacute submassive tongue edema on SpO2 values after extubating. 
In our study, it was aimed to detect subacute submassive tongue edema caused by ETT by applying long-term and high pressure on the tongue by submental USG method in patients in the intensive care unit (ICU). In addition, it was aimed to investigate the changes in oxygen saturation values (SpO2) after extubation in patients with subacute submassive tongue edema detected by submental USG. 100 patients aged between 18-65 years, who underwent ETE in the ICU and were followed up on a mechanical ventilator were included in our study. Patients who were followed up on a mechanical ventilator for 4 days or more were included in the study group (n=57). Patients who were followed up on mechanical ventilation for 3 days or less were included in the control group (n=43). The tongue cross-sectional areas of the study group and control group were measured twice with submental USG. The first measurement (DA1) was performed on day 0 of endotracheal intubation for all patients in both groups, and the second measurement (DA2) was performed on day 4 of endotracheal intubation for the study group and just before extubation in the control group. The DA2-DA1 difference was defined as subacute submassive tongue edema. While there was no difference between the groups in terms of DA1 values (p=0.06), a statistical difference was found in terms of DA2 values (p=0.000). When the study group and the control group were compared in terms of tongue edema, it was found that the tongue edema was greater in the study group (p=0.000). In addition, patients with subacute submassive tongue edema were found to have lower oxygen saturation values at the 2nd hour after extubation than patients without tongue edema (p=0.000). 
In patients who underwent endotracheal intubation in the ICU and were followed up on a mechanical ventilator for a long time, the presence of subacute submassive tongue edema due to the long-term pressure exerted by the ETT on the tongue can be shown by submental USG. In this way, precautions can be taken before life-threatening upper airway complications occur after extubation, especially in risky patients with low respiratory capacity reserve. Our study will increase awareness of this issue and will be a guide in future studies on tongue edema.

Key Words: tongue edema; ultrasonography; anesthesia; intensive care unit