Torasik cerrahilerde intraoperatif mekanik ventilasyon yönetiminde tek akciğer ventilasyonu yapılan hastalarda volüm kontrollü ve volüm garantili basınç kontrollü ventilasyonun postoperatif akciğer fonksiyonu üzerine etkisi
The effect of pressure controlled ventilation with volume guaranteed and volume controlled ventilation during one lung ventilation on postoperative lung function in thoracic surgery
Yazar: AYŞE CEREN KOCAMAN
Danışman: PROF. DR. SACİDE DEMİRALP
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Akciğer = Lung ; Anestezi = Anesthesia ; Anesteziden ayılma dönemi = Anesthesia recovery period ; Göğüs cerrahisi = Thoracic surgery ; Oksijen satürasyonları = Oxygen saturation ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Pozitif basınç solunumu = Positive pressure respiration ; Solunum fonksiyon testleri = Respiratory function tests ; Ventilasyon = Ventilation

Özet:
Torasik cerrahi olgularında, tek akciğer ventilasyonu (TAV) sırasında uygulanan mekanik ventilasyon, postoperatif pulmoner komplikasyonların, özellikle akut akciğer hasarını (ALI) arttırmaktadır (1). Volüm kontrollü ventilasyon (VCV), TAV sırasında en sık kullanılan mod olmakla birlikte, modern anestezi makinalarında bulunanan dual-kontrollü ventilasyon modlarından volüm garantili-basınç kontrollü ventilasyon (VG-PCV, Drӓger®) kullanımı da son zamanlarda artmıştır (2). VG-PCV ile mümkün olan en düşük basınçta, istenilen tidal volüm (TV) hedefini oluşturarak inspirasyon basıncını düşmesi amaçlanmıştır (3).
Çalışmanın amacı; TAV'da akciğer koruyucu ventilasyon uygulanan hastalarda VCV ve VG-PCV modlarının postoperatif akciğer fonksiyonlarına etkisini karşılaştırmaktır.
Yöntem 
Etik kurul onayı alındıktan sonra, Ankara Üniveristesi Hastanesinde elektif torasik cerrahi planlanan ve en az 1 saat TAV uygulanan, ASA I-II olan toplam 40 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar rasgele iki gruba ayrıldı. Grup V: operasyon sırasında mekanik ventilasyon olarak VCV modu uygulandı (n=22); grup P: PCV uygulandı (n=18). Preoperatif dönemde hastaların yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, bazal arter kan gazı (AKG (arteriyel parsiyel oksijen basıncı (PaO2)) ve FEV1/FVC oranı kaydedildi. İntraoperatif dönemde ventilator ayarları (FiO2, tidal sonu karbondioksit değeri (EtCO2), TV, frekans, PEEP, Pik basıncı (Ppik)) ve AKG değerleri entübasyon sonrası 10.dakika, TAV uygulamasının 30.dakikası ve 1., 2., 3., ve 4.saatlerinde kaydedildi. Postoperatif dönemde 30.dakikada, 6., 24., 48. ve 72.saatlerde AKG ve FiO2 değerleri ile ilk 3 günün atelektazi skorları (AS) kaydedildi.
Bulgular 
Çalışmaya dahil edilen hastaların demografik verileri, preoperatif PaO2, FEV1/FVC değerleri ve anestezi süreleri, iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmamaktaydı. Hastaların Ppik değerlerinin grup VG-PCV'de daha düşük olduğu görüldü (p=0.02). Perioperatif ve postoperative dönemde PaO2/FiO2 değerlerinde gruplar arasında anlamlı bir fark görülmedi. Anestezi süresi 61-180 dakika olan hastalarda postoperatif PaO2/FiO2 değerlerinde anlamlı fark bulunmazken, 181-240 dakika sürenlerde grup VG-PCV'de oksijenasyonun daha iyi olduğu görüldür (p=0.17). Postoperatif değerlendirilen AS'ları arasında istatiksel anlamlı fark saptanmadı (1.,2.,3. gün AS: grup P 0.8, 0.6, 0.5; grup V 1.1, 1.0, 0.9).
Sonuç
Çalışmamızda TAV uygulanan hastalarda, anestezi süresinin uzadığı durumlarda VCV ile karşılaştırıldığında, VG-PCV mod ile daha iyi oksijenasyon sağlandığı gözlenmiş olmakla birlikte, VCV ve VG-PCV modları arasında postoperatif dönemde ALI gelişimi ile postoperatif atelektazi sonuçları arasında istatiksel anlamlı fark bulunmamıştır. Bunun nedeni olarak, akciğer koruyucu ventilasyon stratejileri olan düşük FiO2, tahmini vücut ağırlığına uygun TV, yeterli PEEP ve recruitment manevraları uygulandığı sürece, esas sorun olan hipoksemi ve ALI gelişimini önlemede mekanik ventilasyon modları arasında fark bulunmadığını düşünüyoruz. Ayrıca intraoperatif basınçlarında VG-PCV modunda daha düşük basınç değerlerinin olması, her ne kadar postoperatif AS'lerde anlamlı fark olmasa da ortalama değerlerinin VG-PCV grubunda daha düşük olması daha çok hastayla yapılacak bir çalışmada VG-PCV modu lehine istatiksel olarak daha anlamlı veriler elde edilebileceğine dair bir umut vadetmektedir.
Anahtar Kelimeler: Anestezi; arteriyel oksijenasyon; tek akciğer ventilasyonu (TAV); volüm kontrollü ventilasyon (VCV); volum garantili – basınç kontrollü ventilasyon (VG-PCV)
Kaynakça
1.Kilpatrick B, Slinger P.  Lung protective strategies in anaesthesia. Br J Anesth. 2010; 105 (1): 108–116 
2.Boules NS, Ghobrial HZ. Efficiency of the newly introduced ventilator mode "pressure controlled ventilation-volume guaranteed" in thorasic surgery with one lung ventilation. Egyptian J Anesth. 2011; 27: 113-119
3.Ball L, et al. Modes of mechanical ventilation for the operating room. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2015; 29: 285-299.

Abstract:
Introduction
In thoracic surgery, mechanical ventilation increases the postoperative pulmonary complications, particularly acute lung injury (ALI) during one lung ventlation (OLV) (1). However volume controlled ventilation (VCV) is often used during OLV, recently with the development of modern anesthesia machines there is higher use of dual-controlled ventilation modes like pressure controlled ventilation with volüme guaranteed (PCV-VG, Drӓger®) (2). PCV-VG, provides desired tidal volümes (TV) in the lowest pressure that can be possible, targeting to lower the inspiration pressures (3).
The purpose of the study is to compare the effect of VCV and PCV-VG modes on postoperative pulmonary fonction in the patients that applied lung protective ventilation during OLV.
Materials and methods
After receiving ethical approval, a total of 40 patients who is ASA I, II, planned elective thoracic surgery and  received at least one hour of OLV at Ankara University Hospital. Patients divided into two groups randomly. Group V: VCV was performed during intraoperative mechanical ventilation (n=22). Group P: PCV-VG was performed (n=18). Preoperative patients age, sex, body mass index, blood gas analysis (arterial partial pressure of oxygen (PaO2)) and FEV1/FVC values are recorded. Intraoperatively, ventilation sets (FiO2, TV, respiratory rate, PEEP, end-tidal CO2, Peak pressure (Ppeak)) and blood gas analysis value are recorded at ten minutes after entubation, 30th minutes, 1st, 2nd, 3rd, 4th hours during OLV. Postoperatively, blood gas analysis, FiO2 values 30th minute, 6th, 24th, 48th, 72th hours and 1st, 2nd and 3rd day atelectasis scores recorded.
Result
Comparisons of the two ventilation modes, there was no significant differences in patients demographic datas, preoperative PaO2, FEV1/FVC and duration of anesthesia. But compared with VCV, PCV-VG produced lower Ppik (p=0.02). There was no significant differences in intraoperative and postoperative PaO2/FiO2 ratio. Similarly, postoperative PaO2/FiO2 ratio not effected from the duration of anesthesia that takes 61-180 minutes. But when duration of anesthesia is longer, 180-240 minutes, we find that group P had better oxygenation (p=0.17). There was no significant differences in postoperative AS (1st,2nd,3rd. days AS: Group P 0.8, 0.6, 0.5; Group V 1.1, 1.0, 0.9).
Conclusion
Although in cases where the prolonged duration of anesthesia PCV-VG has better oxygenation in patients undergoing thoracic surgery with OLV, compared with VCV, there is no significant differences between in VCV and PCV-VG modes of the result of the development of postoperative ALI and atelectasis. We think the reason is that there is no difference between mechanical ventilation modes to prevent the main problems about hypoxemia and development of ALI, if lung protective ventilation strategies that includes low FiO2, appropriate TV calculated according to predicted body weight, sufficient PEEP and recruitment maneuvers used. Although there is no differences between  in AS, the means of AS are relatively low at PCV-VG and according to lower intraoperative airway pressure values with PCV-VG we hope that there will be significant difference with  more patients.
Key words: Anesthesia; arterial oxygenation; one lung ventilation; pressure controlled ventilation with volume guaranteed (PCV-VG); volume controlled ventilation (VCV).
References
1.Kilpatrick B, Slinger P.  Lung protective strategies in anaesthesia. Br J Anesth. 2010; 105 (1): 108–116 
2.Boules NS, Ghobrial HZ. Efficiency of the newly introduced ventilator mode "pressure controlled ventilation-volume guaranteed" in thorasic surgery with one lung ventilation. Egyptian J Anesth. 2011; 27: 113-119
3.Ball L, et al. Modes of mechanical ventilation for the operating room. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2015; 29: 285-299.