Relaparotomilerde mortaliteye etkili faktörler
The factors effecting mortality in relaparotomies
Yazar: KAZIM SÖYLEMEZ
Danışman: YRD. DOÇ. DR. ERCAN GEDİK
Dicle Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
Relaparotomi terimi bir abdominal cerrahi operasyonu takiben 60 gün içerisinde ilişkili yeni abdominal operasyon veya operasyonların gerçekleştirilmesini ifade eder. Relaparotomiler yüksek mortalite oranına sahirtirler. Bu çalışmada relaparotomilerde mortaliteye etkili bağımsız risk faktörlerini belirlemeyi amaçladık.Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği'nde Ocak 2002-Temmuz 2007 tarihleri arsında abdominal cerrahi geçiren 6125 hastadan relaparotomi yapılan 114 hastanın dosyaları hastane arşivlerinden tarandı. Hastaların yaş, cins, mevcut sistemik hastalıkları, ilk operasyonda hangi sisteme yönelik cerrahi yapıldığı, hangi şartlarda gerçekleştirildiği (acil/elektif), ilk operasyonun kliniğimizde veya başka merkezlerde mi gerçekleştirildiği, ilk operasyondan itibaren hastaya kan transfüzyonu yapılıp yapılmadığı ve ilk operasyon ile relaparotomi arasında geçen süre hasta dosyalarından araştırıldı. Akut Fizyolojik ve Uzun Süreli Sağlık Durum Değerlendirmesi (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation - APACHE ) II skoru relaparotomi yapılacağı gün hesaplandı. Univaryant analizde p<0.2 olan değerlere multivaryant lojistik regresyon analizi yapılarak mortaliteye etkili bağımsız risk faktörleri belirlendi.Relaparotomiler, abdominal cerrahi geçiren 6125 vakanın 114 (%1.8) tanesinde 131 kez gerçekleştirildi. Ortalama laparotomi sayısı 1.15 idi. Relaparotomi yapılan hastalarda mortalite oranı %48.2 (55/114) idi. Erkek ve kadın sayısı sırasıyla 75 (%65.8) ve 39 (%34.2) idi. Yaş ortalaması 46.06±19.98 (15-84 yaş) idi. Relaparotomi yapılan 50 yaş üstü 51 (%44.7) hastada mortalite oranı %68.6 (35/51) iken, 50 yaş altındaki 63 (% 55.3) hastada mortalite oranı %31.7 (20/63) idi. Sistemik hastalığı mevcut olan hastalarda mortalite oranı %70.6 (24/34) idi. Tüm hastalar acil şartlarda opere edildi. Relaparotomi yapılan 114 hastanın ortalama APACHE II skoru 19,23±8.06 (2-44) idi. APACHE II skoru 20'nin üzerindeki hastalarda mortalite oranı %75.0 (45/60) iken, 20'nin atındaki hastalarda mortalite oranı %18.5 (10/54) idi.En sık alt GİS operasyonları sonrası (%50.0, 57/114) relaparotomi yapıldı. Alt GİS operasyonları sonrası relaparotomi yapılanlarda mortalite oranı %45.6 (26/57), multiorgan patolojiler sonrası %52.6 (10/19), hepatobilier patolojiler sonrası % 68.7 (11/16) ve üst GİS operasyonları sonrası yapılan relaparotomilerde mortalite oranı %40.0 (4/10) idi. En sık relaparotomi nedeni intestinal onarım veya anastomoz yerinden kaçak ve intestinal perforasyon nedenli GİS fistülü (%29.8, 34/114) idi. Mortalite oranları intestinal onarım veya anastomoz yerinden kaçak ve intestinal perforasyon nedenli GİS fistülünde %50.0 (17/34), hemorajilerde %39.1 (9/23), intraabdominal infeksiyonlarda %26.3 (5/19) ve intestinal nekrozlarda %76.9 (10/13) idi. İstatistiksel analiz yapıldığında relaparotomi nedenlerinden intestinal nekroz (p=0.038) ve intraabdominal infeksiyon (p=0.036) mortalite ile anlamlı olarak ilişkili görüldü. Relaparotomi yapılan 15 (%13.2) hastada komplikasyonlar kontrol altına alınamadığından multipl relaparotomiler yapıldı. Mortalite oranı bir ve multipl sayıda relaparotomi yapılan hastalarda sırası ile %44.4 (44/99) ve %73.3 (11/15) idi. En sık mortalite nedeni sepsis ve multipl organ yetmezliği (MOY) (%45.4, 25/55) idi. İlk operasyon ile relaparotomi arası süre ortalama 7.87±7.70 (0-60) gün idi. Hastanede yatış süresi ortalama 24.32±18.69 (1-91) gün idi.Univaryant analiz ile belirlenen ileri yaş, sistemik hastalık varlığı, infeksiyon varlığı, multipl relaparotomi yapılması ve APACHE II skorunun 20'nin üzerinde olması değişkenlerine yapılan multivaryant analiz sonucunda APACHE II skorunun 20'nin üzerinde olması (p<0.0001) ve ileri yaş (p=0.017) mortaliteye etkili bağımsız risk faktörleri olarak belirlendi.İlk operasyon esnasında gerekli dikkatin gösterilmesi ve postoperatif dönemde gelişen komplikasyonlara zamanında müdahale etmek relaparotomi gereksinimini ve mortaliteyi azaltacaktır. Ancak gerektiğinde zaman kaybetmeden relaparotomi yapılması hayat kurtarıcı olabilmektedir. Belirlenmiş değişkenlere multivaryant lojistik regresyon analizi yapıldığında ileri yaş ve APACHE II skorunun 20'nin üzerinde olmasının mortaliteye etkili bağımsız risk faktörleri olduğu görüldü.

Abstract:
Relaparotomy means new abdominal operation or operations in 60 days after primary operation and cause high mortality. İn this study we aimed to study independent risks factors effecting mortality after relaparotomy.We planed the study in 114 patients undergone relaparomies among 6125 patients whom undergone abdominal operations between January 2002- July 2007 at Dicle University Hospital department of general surgery. Datas studied were included age, gender, present systemic diseases, organs operated during first operation, timing of operation (emergency or elective), hospitals the first operation caried on ( ours or others), blood transfusion after first operation if made, and time passed between first operation and relaparotomy. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation score (APACHE II) applied on the day of relaparotomies. Independent risk factors effecting mortality defined with multivariate logistic regression analyses from factors with p< 0.2 on univariate analyses.114 patients among 6125 undergone abdominal surgery were undergone 131 relaparotomies. The mean of relaparomies was 1.15; mortality rate was 48.2% (55/114) in patients undergone relaparotomies. Seventy-five (65,8%) patients were male and 39 (34.2%) female. The mean age was 46.06±19.98 years (15-84). The mortality rate was 68.6% (35/51) in 51 (44.7%) patients over 50 years old and 31.7% (20/63) in 63 (55.3%) patients under 50 years old. Mortality rate was 70.6% (24/34) in patients with systemic diseases. All relapatomies were done in emergency conditions. The mean APACHE II score was 19.23±8.06 (2-44) in 114 patients. The mortaity rate was 75.0% (45/60) in patients with APACHE II higher than 20 and 18.5% (10/54) less than 20.Relapatomies most commonly done after lower gastrointestinal surgical operations (50.0%, 57/114); mortality rate of relaparomies were 45.6% (26/57) after lower gastrointestinal surgical operations, 52.6% (10/19) in patients with multiple organs pathologies, 68.7% (11/16) after hepatobilier pathologies, and 40.0% (4/10) after upper gastrointestinal surgical operations. The most common reason for relaparomy was leakage from intestinal repair or anastomotic sites (29.8%, 34/114). Mortality rate of these patients was 50.0% (17/34) and 39.1% (9/23) in patients with hemorrhagy, 26.3% (5/19) after intraabdominal infections and 76.9% (10/13) after intestinal necrosis. İntestinal necrosis and intraabdominal infections effected mortality significantly with p=0.038 and p=0.036 respectively. Multiple relaparatomies were made in 15 (13.2%) patients due to lack of controling complications. Mortality rates in single and multiple relaparotomies were 44.4% (44/99) and 73.3% (11/15) respectively. The most common cause of mortality was sepsis and multiple organs failure (45.4%, 25/55). The mean time passed between first operation and relaparotomies was 7.87±7.70 (0-60) days. The mean of hospital stays was 24.32±18.69 (1-91) days.Risk factors, which was selected from univariate analyses, old age, presence of systemic diseases, presence of infections, relaparatomies if done frequently, andAPACHE II score over 20 were evaluated with multivariate analyses and just APACHE II score over 20 (p<0.0001) and old age (p=0.017) were found independent risk factors effecting mortality significantly.Apropriate attention during first operation and apropriate time for treating postoperative complication would decrease the need for relaparotomies and mortality. Hovewer, not time losing relaparotomy would save life in necessary cases. APACHE II score over 20 and old age were found independed risk factors effecting mortality in multivariated analyses.