Akut apandisit tanısında difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme
Yeni gelişen apandiksin iltiahbinda  vücuttaki suyun hereketine duyarli  manyetik rezonans görüntüleme tekniğinin katkisi
Yazar: MUHAMMET BULUT
Danışman: PROF. DR. GÖKHAN PEKİNDİL
Celal Bayar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Apandisit = Appendicitis ; Difüzyon = Diffusion ; Difüzyon katsayısı = Diffusion coefficient ; Difüzyon manyetik rezonans görüntüleme = Diffusion magnetic resonance imaging ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential

Özet:
Bu çalışmanın amacı akut apandisit tanısında tek başına Diffüzyon Ağırlıklı Manyetik Rezonans Görüntülemenin (DA-MRG) katkısını ve ADC değerlerinin kantitatif ölçüm etkinliğini belirlemektir.
Gereç ve Yöntem:
Retrospektif olarak yapılan çalışmamızda klinik olarak ve görüntüleme bulgularıyla akut apandisit tanısı almış hasta grubu olarak kabul edilmiş tümüne US, bir kısmına BT yapılmış 35  olgu ve hastaneye acil bir şikayetle başvurmayan ve değerlendirmesinde patoloji saptanmayan normal kabul edilen kontrol grubu olarak kabul edilen 20 olgu çalışmaya dahil edilmiştir.
Hasta grubu ve kontrol grubu olarak kabul edilen olgulara   GE Signa HDxt 1.5 Tesla MRG cihazı ile EPI sekans (TR:4000msn, TE:76,5 msn, FOV:44 cm, matrix: 320x256, kesit kalınlığı:7 mm, kesit aralığı: 1 mm b:800 mm²/sn) kullanılarakı alt batın MRG DAG  tetkikleri yapılmıştır.
Hasta grubunda DA görüntülerde b0 sekansta sağ alt kadranda çekum tabanından başlayıp kör uçla sonlanan tubuler yapının varlığı ve  b800 sekansta ise bu görünümün sinyal intensitesi kaydedilmiştir. ADC haritaları oluşturulup bu görünüme denk gelen lokalizasyondan sınırları taşmayacak şekilde sirküler ROI ile ADC değerleri ölçülmüştür.
DA Görüntülemenin uzaysal çözünürlüğünün düşük olması nedeniyle kontrol grubunda normal apendiks göstermek mümkün olmadığından bunun yerine histolojik özellikleri aynı olan çekum duvarından ADC değerleri ölçülmüştür.
Bulgular:
35 hasta olgudan 1 olguda US ve histopatolojik olarak apandisit olmadığı gösterildi. Klinik olarak ve görüntüleme bulgularıyla apandisit olarak değerlendirilen 25 olgu opere edilmiş ve histopatolojik olarak apandisit tanısı almıştır. Diğer 9 olgu opere edilmeden klinik ve görüntüleme bulgularıyla takip edilmiş bulgularda gerileme olması nedeniyle gerileyen apandisit tansı aldı. 
Çalışmamızda US'nin apandisitteki sensitivitesi duyarlılık (sensitivitesi) %84 olarak, BT nin akut apandisit tanısı için sensitivitesi %100 olarak belirlendi.
 Akut apandisitte DA görüntülemede %97 olguda hiperintens, %3 olguda hiper-izointens izlendi. 
Klinik, görüntüleme ve/veya histopatolojik olarak apandisit tanısı almış olgularda ADC değerleri 0,8x10-3 mm2/sn ile 2,2 x10-3 mm2/sn arasında değişmektedir.  Ortalama ADC değeri 1,28x10-3 mm2/sn'dir. Kontrol grubunda DA görüntülemede tüm olgularda apendiks hiperintens izlenmedi. ADC haritalamada ADC değerleri 1,4x10-3 mm2/sn ile 2,4 x10-3 mm2/sn arasında değişmektedir.  Ortalama ADC değeri 1,84 x10-3 mm2/sn'dir. 
Çalışmaya dahil hasta ve kontrol grubu üzerinden ölçülen ADC değerleri ile  ROC eğrisi analizi yapılmıştır. Cutt off değeri 1.45 x10-3 mm2/sn belirlendiğinde akut apandisit tanısında sensitivitesi %90, spesifitesi %68, 1,55 x10-3 mm2/sn belirlendiriğinde sensitivitesi %81, spesifitesi %76 dır.
Sonuç:
Tek başına yapılcak Difüzyon ağırlıklı görüntülemedeki akut apandisit için tipik özelliklerinin bilinmesinin rutinde kullanılan diğer görüntüleme tetkikleriyle birlikte veya bu görüntüleme tetkiklerinde kontrendikasyon varlığı durumunda yanlış tanı veya geç tanının neden olabileceği komplikasyonları önlemek ve tedavi yaklaşımını belirlemede yararlı olabileceği ilgili literatür eşliğinde düşünülmüştür.

Abstract:
Purpose
The aim of this study is to investigate the diagnostic role of diffusion-weighted Magnetic Resonance imaging  (DW-MRI) in cases with acute appendicitis when used solitarily and to evaluate the effectiveness of DW-MRI and quantitative measurement of ADC values. 
Materials and Methods
Our retrospective study includes 35 cases with a diagnosis of acute appendicitis with clinical and imaging findings (all have ultrasonography and some have both US and computed tomography) as the patients group and 20 cases with no acute abdominal symptoms as the control group. 
Pelvic MRI examinations of the study and control groups were performed 1.5 Tesla (T) body MRI (GE Signa HDxt) using (TR: 4000 msn, TE:76,5msn; FOV, 440cm, matrix, 320×256;  slice gap 1mm; slice thickness, 7 mm; b:0,800 mm²/sn). 
As it was not possible to define precise appendix localization on DW-MRI for the control group because of, for low spatial resolution, the ADC measurements were obtained from cecum wall which had similar histology with appendix.
Presence of tubular structure starting from the base of cecum  to tip blind ending  on the right lower quadrant as appendix have been researched in the patient groups with  DWI  b0 sequence  and was recorded signal intensities of  this view on the b800 sequence. ADC values were measured from this area by circular ROI without exceeding the limits of wall of the cecum on ADC maps.
Results
One of thirty-five patients had no sign of acute appendicitis on US and histological examination. Twentyfive patients who had clinical and imaging findings of appendicitis were operated the histopathological diagnosis was appendicitis all of them. Another 9 patients were followed up without operation and  diagnosed as resolving appendicitis due to resolution of the ultrasonographic and clinical findings.
In our study,  the sensitivity of US and CT was 84 % and 100% respectively in the  diagnosis of acute appendicitis.
The inflammed appendix was hyperintense in 97%, and iso- hyperintense 3% of the cases on DW MRI. 
 The ADC values of the inflammed appendix were measured  betwen 0,8x10-3 mm2/sn to  2,2 x10-3 mm2/sn  in cases with appendicitis whereas the mean ADC value was 1,28x10-3 mm2/sn. Normal apendix was not seen as hyperintense in the control group on Diffusion-weighted imaging. The  ADC values  of normal cecum wall were measured between 1,4x10-3 mm2/sn  to 2,4 x10-3 mm2/sn on DW-ADC maps. The mean ADC value is 1,84 x10-3 mm2/sn in these control group.
On receiver operator characteristics (ROC) curve analysis based on ADC of study and control groups, the cut-off value for the diagnosis of appendicitis was 1.45×10-3  mm2/sn with a sensitivity of 90 % and specificity of 68% , 1.45×10-3  mm2/sn with a sensitivity of  81 % and specificity of  76%.  
Conclusion
It has been thought with relevant literature that awarness of typical DWI findings of acute appendicitis may help to prevent complications resulted from mis or delayed diagnosis and to determine therapeutic approach when combined with other routinely used imaging modalities or in cases who had contraindications to them.