Supratentorial kitle varlığında boynun farklı derecelerde fleksiyon ve ekstansiyonunun internal juguler ven ve karotid arter akımlarına etkisinin incelenmesi
Investigation of the effect of different degrees of flexion and extension of the neck on internal jugular vein and carotid artery flows in presence of supratentori̇al lesions
Yazar: BÜŞRA NİZAM
Danışman: PROF. DR. HATİCE TÜRE
Yeditepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation ; Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Jugular venler = Jugular veins ; Karotis arteri-internal = Carotid artery-internal ; Karotis arterleri = Carotid arteries ; Kraniyotomi = Craniotomy ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Sinir blokajı = Nerve block ; Ultrasonografi-doppler = Ultrasonography-doppler

Özet:
İntrakraniyal kitle nedeniyle kraniyotomi yapılacak hastalarda, kitlenin yerine göre değişen çeşitli hasta pozisyonları kullanılabilir. Bu pozisyonlar sırasında, başın ileri fleksiyonu, ekstansiyonu ya da rotasyonu ile hastanın boyun bölgesindeki vasküler yapılar basıya maruz kalabilir. Bu durum; intra-serebral basınç artışından, serebral iskemiye dek değişen problemlere neden olabilirken, cerrahinin başarısını da değiştirebilir. Ancak literatürde, intrakraniyal kitlesi olan hastalarda boynun farklı pozisyonlarının, boyun bölgesinde yeralan vasküler yapılardaki akım ve akım hızlarına etkisinin araştırıldığı çalışma bulunmamaktadır.
Bu çalışmada; supratentoriyal kitle nedeniyle kraniyotomi operasyonu planlanan hastalarda, boynun 300 fleksiyonu ve 300 ekstansiyonunun, internal karotid arter ve internal juguler ven kan akımları ve akım hızlarına etkisinin doppler ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme yöntemleri ile karşılaştırılması amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu amaçla; yerel etik kurul onayı ve hastaların yazılı onamları alındıktan sonra, supratentoriyal kitle tanısıyla kraniyotomi operasyonu planlanan, 18-60 yaş arasında, ASA I-II grubundan, BMI 20-25 olan; klinik olarak belirlenmiş vasküler ve servikal patolojisi olmayan (servikal bölgede hareket kısıtlılığı, geçirilmiş kraniyal ya da servikal operasyon, geçirilmiş stroke, ateroskleroz, stenoz vs.), intrakraniyal basınç artışı semptomları göstermeyen; manyetik rezonans görüntüleme sırasında sedasyon gerektirmeyecek olan 20 hasta çalışmaya dahil edildi. Tüm hastaların yaş, cinsiyet, kilo, BMI gibi demografik verileri, kitlenin lokalizasyonu, türü ve tarafı (sağ, sol) kaydedildi. 
Hastalar sekiz saatlik açlık süresini takiben, doppler ünitesine alınarak kommün karotis arter bifurkasyonunun 1cm yukarısından; dopler ultrasonografi ile önce supin nötral pozisyonda, sonra 300 fleksiyon ve 300 ekstansiyon pozisyonda iken bilateral internal juguler ven ve internal karotid arter kan akımları ve akım hızları ölçüldü. 
Ardından hastalar manyetik rezonans görüntüleme ünitesine alınan hastalarda; baş nötral pozisyonda iken, 300 fleksiyon ve 300 ekstansiyonda iken bilateral internal karotid arter ve internal juguler ven akım hızları iki farklı velocity encoding sekansında (50ml/sn ve 100ml/sn) ölçüldü. 
Her iki yöntemle ölçüm yapılırken, hastaların boynuna verilen standart fleksiyon ve ekstansiyon pozisyonu için, fibro-elastik sert materyalden yapılmış, standart ekipman kullanıldı ve verilen 300'lik açı ölçüldü. 
Hemodinamik ani değişikliklerin takibi açısından, ölçümler sırasında hastaların pulse oksimetre ile oksijen satürasyonları, kalp atım hızları ve non-invaziv kan basınçları takip edildi. Elde edilen veriler istatistiksel olarak değerlendirildi.
BULGULAR
Çalışmamıza dahil edilen hüm hastaların %25'inde,  intrakraniyal kitlenin bulunduğu tarafta ölçülen arter kan akımı ve venöz kan akımı ile karşı taraf arter ve venöz kan akımı karşılaştırıldığında; kitlenin olduğu tarafta kan akımları artmış olarak bulundu. 
Çalışma grubunda başın nötral pozisyonu ile 300 fleksiyon ve 300 ekstansiyonunda yapılan dopler ulstrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme ile yapılan ölçümlerde; internal karotid arter ve internal juguler ven akım hızları karşılaştırıldığında, farklı pozisyonlardaki akım hızları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0.05). Başın nötral pozisyonu ile 300 fleksiyon ve 300 ekstansiyon pozisyonunda, doppler ultrasonografi ile internal karotid arter ve internal juguler venden ölçülen akımlar karşılaştırıldığında, farklı pozisyonlarda akımlar arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). 
Dopler ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme ile yapılan ölçümler birbiri ile karşılaştırıldığında; boynun tüm pozisyonlarında manyetik rezonans görüntüleme -velocity encoding- 50ml/sn sekansı ve doppler ultrasonografi ölçümleri arasında yüksek oranda korelasyon saptandı (pearson korelasyon katsayısı ≥0,60). Özellikle venöz akım hızlarının ölçümlerinde korelasyonun oldukça yüksek olduğu görüldü (pearson korelasyon katsayısı ≥80). 
SONUÇ
Supratentoriyal kitle nedeniyle kraniyotomi planlanan hastalarda, boynun 300 fleksiyon ve 300 ekstansiyon pozisyonlarıyla; internal karotid arter ve internal juguler ven akımları ve akım hızlarında değişiklik saptanmamıştır. Kraniyotomi sırasında, hastanın boynuna verilecek fleksiyon ve ekstansiyon pozisyonunun sınırlarının ölçüm yöntemleri ile önceden tespiti, cerrahi başarıya katkıda bulunacağı gibi, hastaların mortalite ve morbiditesi açısından da önem arzeder.

Abstract:
During intracranial surgery, variable patient positions may be used according to the location of the lesion. Vascular structures of the neck could be under pressure while flexion, extension or rotation of the head during the surgical patient positioning. This situation may lead to not only various problems such as increase of the intracerebral pressure and cerebral ischemia, but also difficulty for surgical approach.
In this study, among patiens who are planned to be operated for a supratentorial lesion, it was aimed to compare the effect of 300 flexion and 300 extension of neck to internal carotid artery and internal jugular vein flows and flow velocity using magnetic resonance imaging and doppler ultrasonogaphy.
MATERIAL AND METHODS
After local ethical committee approvement and taken written consent from patients, 20 patients who are planned to be operated because of a supratentorial intracranial tumour, aged between 18-60 yrs, ASA status I-II , BMI 20-25; does not have clinically detected vascular or cervical pathology (lack of movement in cervical area, being operated from intracranial or cervical region, history of stroke, atherosclerosis, stenosis etc.), symptoms of increased intracranial pressure or a need for sediation during the magnetic resonance imaging. Demographic charactheristic of the patients, such as age, sex, BMI; the location, type and the side of the tumor was recorded.
Following 8 hours period of fasting, the patients were taken to doppler ultrasonography unit; flow and flow velocity measurements of internal carotid artery and internal jugular vein were taken from 1cm above of common carotid artery bifurcation in three different positions; neutral position, 300 flexion and 300 extension of head. 
Afterwards the patients were taken to magnetic resonance imaging unit and internal carotid artery and internal jugular vein flow velocity measurements were taken in neutral position, 300 flexion and 300 extension of head in two different velocity encoding sequences (50ml/sn and 100ml/sn).
While measurements were taken in both techniques; in order to give flexion and extension position to head, fibroelastic material-made standart equipment was used and the 300 angle was measured. 
In means of follow-up of heamodynamic sudden changes; during the measurements, the oxygen saturations by a pulse oxymetry, heart rates and non-invasive blood pressure values of patients were monitored. All collected datas were evaluated statistically.
RESULTS 
According to the comparison of the arterial and venous blood flow; blood flow was elevaten in %25 percent of the patiens on the same side of the tumour. 
There was no statistically difference for internal carotid artery and internal jugular vein flow velocity measurements using by doppler ultrasonography and magnetic resonance imaging in the neutral, 300 flexion and 300 extension positions of the head (p> 0.05). 
Also there was no statistically difference for internal carotid artery and internal jugular vein flow measurements using by doppler ultrasonography and magnetic resonance imaging in the neutral, 300 flexion and 300 extension positions of the head (p> 0.05). 

There was a correlation between doppler ultrasonography and magnetic resonance imaging blood flow velocity measurements taken in velocity encoding 50ml/sn sequence (pearson correlation number ≥60). The correlation was statistically significant especially in venous blood flow velocity measurements (pearson correlation number ≥80). 
CONCLUSION
The 30 degree flexion and 30 degree extension positions of the head does not effect the internal carotid artery and internal juguler vein flow and flow velocitie in patients who have supratentorial tumour and planning craniotomy. 
During craniotomy, the documentation of the limits of flexion and extension movement of the head using measurement techniques will contribute the success of surgery, also has importance in means of morbidity and mortality of the patients.