Kan kültürlerinde üreyen mantarların antifungal duyarlılıkları
Antifungal susceptibility of fungi in blood cultures
Yazar: BİRAY OFLAZOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. DİLEK YEŞİM METİN
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Tıbbi Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Mikrobiyoloji = Microbiology
Dizin: Antifungal duyarlılık testleri = Antifungal sensitivity tests ; Kandida = Candida ; Mantarlar = Fungi ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; İlaç alerjisi = Drug hypersensitivity ; İlaçlara direnç-mikrobiyal = Drug resistance-microbial ; İn vitro = In vitro ; İndikatör dilüsyon teknikleri = Indicator dilution techniques

Özet:
Giriş ve Amaç: Son yıllarda, özellikle bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda invazif mantar infeksiyonlarının sıklığı artmış ve epidemiyolojisi değişmiştir. İnsanlarda etken olarak soyutlanan mantarların içinde Candida'lar ilk sırada yer almaktadır. Candida türlerinin dağılımı ve antifungal duyarlılık profilleri; ülkeler, bölgeler ve kurumlar arası farklılık göstermektedir. Candida türlerinin sayı ve türleri arasındaki farklar; hastanın yaşı, bağışık yetmezliğin derecesi, antifungal tedavi veya infeksiyon kontrol uygulamalarındaki farklar gibi çok sayıdaki faktörden etkilenebilir.Bu çalışmada Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Mikoloji Laboratuvarı'na 2008-2010 yılları arasında gelen kan kültürlerinde üreyen etkenler içinde mantarların yeri ve bu mantarların tür bazında dağılımının retrospektif olarak belirlenmesi ve bunların amfoterisin B, flukonazol, itrakonazol, vorikonazol, kaspofungin ve anidulafungine in vitro duyarlılıklarının standart mikrodilüsyon yöntemiyle saptanması amaçlanmıştır.Gereç ve Yöntem: Kan kültüründe üreyen etkenler içinde mantarların sıklığı değerlendirildi. Aynı hastaya ait tekrarlayan örneklerin geliş zamanı bir aydan kısa ise bu kökenler çalışma dışı bırakıldı. Üreyen mantarlar konvansiyonel mikolojik yöntemler ve ID 32 C kiti (BioMerieux, Fransa) kullanılarak tanımlandı ve duyarlılık testleri yapılıncaya kadar ?200C'de stoklandı. Kökenlerin amfoterisin B, flukonazol, itrakonazol, vorikonazol, kaspofungin ve anidulafungine in vitro duyarlılıkları CLSI M27A3 standart mikrodilüsyon yöntemi ile saptandı.Bulgular: Üç yıllık dönemde kan kültürlerinde üreyen etkenler içinde Candida türlerinin, bakterilerden sonra yedinci sırada yer aldığı saptandı. Toplam 307 hastadan 335 mantar kökeni elde edildi. Bunların 324'ünü Candida türleri (%96,72), 11 (A.flavus: 2, Trichosporon asahii: 2, Geotrichum capitatum: 2, Penissilium spp.: 2, Rhodotorula spp.: 1, Geotrichum candidum: 1, Saccaromyces serevisiae: 1)'ini de diğer mantar türlerinin oluşturduğu görüldü.Çalışmaya alınan Candida kökenlerinin %46.6'sı C. albicans, %53.4'ü albicans dışı Candida türleri olarak saptandı. Tür dağılımı yapıldığında C. albicans' ı sırasıyla, C. parapsilosis (%30.9), C. tropicalis (%8), C. glabrata (%7.4), C. krusei (%2.2), C. guilliermondii (%1.5) ve diğer Candida türlerinin (%3.4) izlediği görüldü.Kan kültüründen soyutlanan 335 kökenin canlandırılabilen 236'sına antifungal duyarlılık testleri yapıldı. Candida türlerinin Amfoterisin B, flukonazol, itrakonazol, vorikonazol, kaspofungin ve anidulofungin için elde edilen MİK90 değerleri sırasıyla, 0,25 µg/ml, 2 µg/ml, 0,25 µg/ml, 0,06 µg/ml, 1 µg/ml ve 1 µg/ml olarak bulundu. Tüm Candida türleri itrakonazol dışındaki antifungallere duyarlı bulundu. İtrakonazol tüm kökenler için %83.5 duyarlılık oranıyla etkinliği en düşük ilaç olarak bulundu. Candida glabrata kökenleri dışında İTRA direnci görülmemekle birlikte, doza bağlı duyarlılık tüm türlerde saptandı. Ancak Candida glabrata, Candida krusei, Candida guilliermondii doza bağlı duyarlılık oranları diğer türlere göre daha yüksek bulundu. Amfoterisin B'nin güçlü antifungal aktivitesinin devam ettiği görüldü. Yalnızca Candida glabrata ve Candida krusei kökenlerinde duyarlılık sınırında olmakla birlikte yüksek MİK değerleri elde edildi. İntrensek olarak dirençli olduğu bilinen Candida krusei kökenleri dışında tüm Candida türlerinin flukonazole duyarlı olduğu gözlendi. Antifungal ilaçlar arasında tüm kökenler için MİK90 değerlerleri göz önüne alındığında duyarlılığı en yüksek antifungal vorikonazol (0.06 µg/ml) olarak bulundu. Kaspofungin ve anidulofungin için MİK90 değerleri (1 µg/ml) yüksek, ancak duyarlılık sınırındaydı.Sonuç: Kan kültürleri arasında Candida türlerinin bakteriyel etkenlerin ardından yedinci sırada yer aldıkları gözlenmiştir. Fungemi etkenleri içinde Candida albicans en sık görülen tür olarak bulunmuştur.Kökenlerin duyarlılık profilleri incelendiğinde, Candida türlerinde en iyi duyarlılık vorikonazolde bulunmuştur. İtrakonazol tüm kökenler için etkinliği en düşük ilaç olmuştur ve bölgesel direnci göstermesi açısından önemlidir. Son yıllarda kullanıma yeni giren ekinokandinlere karşı yüksek MİK değerlerinin, tür dağılımında Candida parapsilosis'in ikinci en sık etken olmasından kaynaklandığı düşünülmüştür.

Abstract:
Introduction and Objective: In recent years, the incidence of invasive fungal infection has increased and its epidemiology has changed especially in immunosuppressed patients. Candida species are the most common fungi isolated as causative agents in humans. Distribution and antifungal susceptibility profiles of Candida species differ according to countries, regions and institutions. The difference between the number and types of Candida species may be affected by several factors such as the patient?s age, immunodeficiency level, antifungal treatment or infection control applications.The purpose of this study was to determine the species distribution of Candida in bloodstream infections and to investigate the in vitro susceptibility of Candida species isolated in blood cultures to amphotericin B, fluconazole, itraconazole, voriconazole, caspofungin and anidulafungin using the CLSI reference microdilution methods in Mycology Laborotory of the Department of Medical Microbiology, Faculty of Medicine, Ege University between 2008 and 2010.Material and Method: The frequency of fungi among agents growing in blood culture was evaluated. In case the arrival time of recurrent samples from the same patient was less than one month ago, these strains were excluded from the study. Fungi were identified with conventional mycological methods and their assimilation profiles were determined with ID 32 C (BioMerieux, France), and stored at -200C until susceptibility tests were performed. The in vitro susceptibility test of the isolates to amphotericin B, fluconazole, itraconazole, voriconazole, caspofungin and anidulafungin was performed according to the CLSI M27A3 standard microdilution method.Results: Candida species were the seventh agent in blood cultures after bacteria in a period of three years. Three hundered thirty five fungal species from 307 patients were identified. Three hundered twenty four of these strains (96.7%) comprised of Candida species, while 11 of them comprised of other fungal species (A.flavus: 2, Trichosporon asahii: 2, Geotrichum capitatum: 2, Penicillium spp.: 2, Rhodotorula spp.: 1, Geotrichum candidum: 1, Saccaromyces serevisiae: 1). It was found that 46.6% of Candida isolates included in the study were C. albicans and 53.4% were non-albicans Candida species. When the distribution of species was examined, it was found that C. albicans was followed by C. parapsilosis (30.9%), C. tropicalis (8%), C. glabrata (7.4%), C. krusei (2.2%), C. guilliermondii (1.5%) and other Candida types (3.4%).Among 335 blood isolates, 236 strains were available for antifungal susceptibility testing. MIC90 values of Candida species obtained for Amphotericin B, fluconazole, itraconazole, voriconazole, caspofungin and anidulafungin were found to be 0,25 µg/ml, 2 µg/ml, 0,25 µg/ml, 0,06 µg/ml, 1 µg/ml and 1 µg/ml, respectively. All Candida species were susceptible to antifungals except itraconazole. Itraconazole was found to have the lowest efficacy for all isolates with a 83.5% sensitivity rate. Itraconazole resistance was not observed except in Candida glabrata isolates, whereas dose-dependent susceptibility was detected in all species. But, dose-dependent susceptibility rates were found to be higher in Candida glabrata, Candida krusei, Candida guilliermondii compared to other species. It was also observed that the potent antifungal activity of amphotericin B continued. Although, Candida glabrata and Candida krusei isolates had high MIC90 values they were found in the range of susceptible. Except for Candida krusei isolates which are known to be intrinsically resistant, all Candida species were observed to be susceptible to fluconazole. When MIC90 values were considered for all isolates, voriconazole (0.06 µg/ml) was found to be the antifungal drug with the highest susceptibility. MIC90 values for caspofungin and anidulafungin were high (1 µg/ml) but in the range of susceptible.Conclusion:Candida species in blood cultures were observed to be the seventh after bacterial agents. Candida albicans was observed to have the highest incidence among fungemia agents.Susceptibility profiles of the isolates revealed that voriconazole had the best susceptibility in Candida species. Itraconazole had the lowest efficacy for all isolates and it is important to represent the regional resistance. The high MIC values against echinocandins, which have been used recently, were associated with the fact that Candida parapsilosis was the second agent having the highest frequency in the distribution profile of species.