Preoperatif oral gabapentinin rejyonel intravenöz anestezi uygulanan hastalarda turnike ağrısına etkisi
Preoperative oral gabapentin: the effect on tourniquet pain of intravenous regional anesthesia
Yazar: SERAP AYHAN ÇELİK
Danışman: PROF. DR. FUAT GÜLDOĞUŞ
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi-intravenöz = Anesthesia-intravenous ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; GABA = GABA ; Turnikeler = Tourniquets

Özet:
Rejyonal intravenöz anestezi (RİVA) bir saat ya da daha kısa süren el, el bileği ve ön kol operasyonlarında tercih edilen bir yöntemdir.Turnike ağrısı RİVA'nın daha uzun süren işlemlerde kullanılmasını kısıtlar ve hasta memnuniyetini azaltır.Gabapentin, yapısal olarak GABA (?-aminobütirik asit) analoğu bir antikonvülsan olup nöropatik ağrı tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır.Bugüne kadar preoperatif oral gabapentinin postoperatif ağrı üzerine etkisinin araştırıldığı çok sayıda olumlu ve olumsuz etkilerinin olduğunu gösteren çalışma yapılmıştır.Literatür taramamızda preoperatif verilen oral Gabapentin'in RİVA uygulanan hastalarda turnike ağrısı üzerine etkisini araştıran yalnız bir çalışmaya rastladık.Yaptığımız bu çalışmada; RİVA ile el ve el bileği cerrahisi geçirecek hastalarda preoperatif verilen oral Gabapentinin turnike ağrısına, anestezi ve analjezi kalitesine etkisini araştırmayı amaçladık.Bu prospektif, randomize, çift kör çalışma, Ondokuz Mayıs Üniversitesi'nde bilgilendirilmiş hasta onayı alınarak el ve el bileği cerrahisi planlanan ASA I-II risk grubunda, 18-60 yaş arası 50 hastada uygulandı. Periferik damar hastalığı, kontrol altında olmayan hipertansiyonu, orak hücreli anemisi, dekompanse kalp yetmezliği, daha önce geçirilmiş tromboemboli hikayesi olanlar, gebeler, antikoagülan tedavi alanlar, çalışmada kullanılacak ilaçlara karşı alerjisi olanlar, opere edilecek ekstremitede geniş yanık, laserasyon ve enfeksiyonu olanlar, kronik opioid kullanımı ve operasyon öncesi 24 saat içinde gabapentin kullanımı olanlar ve RİVA uygulamasını kabul etmeyen hastalar çalışmaya dahil edilmedi.Çalışmaya dahil edilen tüm olgular, preoperatif vizit sırasında uygulanacak işlem hakkında bilgilendirildi ve yazılı onamları alındı. Hastalara premedikasyon uygulanmadı. Sekiz saatlik açlık süresi tamamlandıktan sonra olgulara opere edilmeyen koldan venöz kanülasyon yapılarak % 0,9 NaCl ile 4-6 ml/kg/saat mayi infüzyonu başlandı. Olgular, elektrokardiyografi (EKG), noninvazif kan basıncı ve pulse oksimetre ile monitörize edildi. Opere edilecek üst ekstremiteye 22 gauge kanül ile el sırtından damar yolu açıldı. İşlem öncesinde olguların, kalp atım hızı (KAH), ortalama arter basıncı (OAB), periferik oksijen satürasyonu (SpO2) monitörize edildi; değerler giriş değerleri olarak kaydedildi. Sedasyon skoru değerleri alındı; giriş değerleri olarak kaydedildi. Çalışmaya alınan 50 hasta randomize olarak iki eşit gruba ayrıldı. Randomizasyonda kapalı zarf yöntemi kullanıldı.Grup G (gabapentin)'ye; operasyondan bir saat önce gabapentin 600 mg iki tablet po, Grup P (plasebo)'ye operasyondan bir saat önce plasebo tablet iki adet po verildi. Her iki gruba, 3 mg/kg prilokain ile solüsyon % 0,9 NaCl ile 40 ml'ye tamamlanarak RİVA uygulandı.Oluşan analjezi ve anestezi, sensoriyal ve motor blok kontrol edildi. Sensoriyal ve motor blok başlama zamanı kaydedildi. Tüm dermatomlarda sensoriyal blok oluştuktan sonra operasyon başlatıldı. Hastaların turnike ağrısı, Vizüel Analog Skala (VAS) ile ve sedasyon düzeyleri Ramsey Sedasyon Skalası (RSS) ile değerlendirildi.Çalışma boyunca; turnike şişirildikten sonra, turnike sonrası 5., 10., 15., 20., 30., 40., 50., 60. dakikalarda ve turnike açıldıktan sonra hemodinamik ölçümlerle eş zamanlı olarak VAS ve RSS değerlendirildi.VAS>4 olduğunda distal turnikenin şişirilmesini takiben proksimal turnike indirildi ve `ilk turnike ağrısı duyma zamanı' olarak kaydedildi. Distal turnikeye bağlı yakınma oluştuğunda (VAS>4) ise fentanil 50 µg iv uygulandı ve `intraoperatif ilk analjezik istek zamanı' olarak kaydedildi. Fentanile rağmen VAS>4 ise toplam fentanil dozu 1 µg/kg'a tamamlandı. Tüm bu tedavilere rağmen VAS>4 olan hastalara genel anestezi verilerek çalışma dışı bırakıldı.Postoperatif dönemde operasyon çok kısa sürmüş ise, turnikenin indirilmesi için en az 30 dakika geçmesi beklendi. Hastalar postoperatif en az 1 saat derlenme odasında takip edildi. Sensoriyal ve motor blok bitiş süreleri kaydedildi. Turnikenin indirilmesini takiben 15., 30., 45. ve 60. dakikalarda KAH, OAB, SpO2 , RSS ve VAS değerleri kaydedildi. Turnike indirildikten sonra operasyon bölgesinde ağrının başlama zamanı (VAS>4) tespit edildi. Bu süre postoperatif ilk analjezik istek zamanı olarak kaydedildi ve fentanil 50 µg iv uygulandı. Derlenme odasında postoperatif bir saat boyunca sedasyon değerlendirmesi yine sedasyon skalasına göre yapıldı. Postoperatif durumu stabil olan hastalar 1. saatin sonunda servise gönderilerek çalışma sonlandırıldı.Gruplar arasında preoperatif, intraoperatif ve postoperatif hemodinamik parametreler, sensoriyal- motor blok başlama ve bitiş süreleri, RSS açısından anlamlı fark yoktu. İntraoperatif turnike VAS değerleri turnike sonrası 40. dakikaya kadar Grup G'de Grup P'ye göre anlamlı olarak daha düşük, 40. dakikadaki VAS değerini Grup P'de anlamlı olarak daha düşük bulduk. Sonraki zaman dilimlerinde anlamlı fark yoktu. Turnike ağrısı başlama zamanı Grup G'de anlamlı olarak daha uzundu.Grup G'de intraoperatif hiçbir hastada analjezik ihtiyacı olmazken Grup P'de 11 hastaya analjezik uygulandı ve bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı. İntraoperatif anestezi kalitesi Grup G'de anlamlı olarak daha iyiydi. Postoperatif VAS değerleri 15. dakikada Grup G'de anlamlı olarak daha düşüktü, diğer zaman dilimlerinde fark yoktu. Postoperatif ilk analjezik istek zamanları açısından anlamlı fark yoktu. Çalışmamızdaki hiçbir hastada tedavi gerektirecek yan etki gözlenmedi.Sonuç olarak çalışmamızda RİVA ile el ve el bileği cerrahisi geçiren hastalarda preoperatif 1200 mg oral gabapentinin önemli klinik yan etkilere yol açmaksızın turnike ağrısını azalttığını, analjezi ve anestezi kalitesini artırdığını bulduk. Farklı cerrahi tiplerinde, daha geniş hasta serilerinde doz karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç olduğu kanısındayız.Anahtar Kelimeler: Rejyonal İntravenöz Anestezi, turnike ağrısı, Gabapentin

Abstract:
Rejional Intravenoz Anaesthesia( RIVA) is a method, used in the wrist and fore arm operations or shorther-duration arm operations. Garrot pain limits the usage of RIVA in longer operations and lower patients pleasure.Gabapentin is a GABA analogue of anticonvulsan structurally, it is mostly used in the treatment of neurophatic pains.Up to now, many studies about the effect of preoperative oral gabapentin on postoperative and their negative and positive effects have been carried out .In our literature searching, we have found out just one study which investigates the effect of oral Gabapentin given preoperatively on the patients with garrot pain and RIVA given.In this study, we have aimed to find out the effect of Gabapentin given preoperatively on the patients, who are going to have hand and wrist operations with RIVA, quality of anaesthetic and analgesia.In 19 May University, this prospective, randomize, double-blind study was applied with the confirmations of 50 patients whose hand and wrist operations are being planned, from 18-60 years old, in the risk of ASA 1-2. Those who have preferic angiopathy, hipertension under no control, sickle cell anemia, decompensated cardiac failure, had tromboemboli in the past, pregnants, in anticoagulant treatment, allergic to the medicine which will be used in the study, wide burn in operable extremity, have infections and laserations, use opioid cronically, used gabapentin in 24 hours before operation and refused RIVA usage.All the facts which have been included in the study were informed about the operation during preoperative vizit and their written confirmations were taken. Premedication wasn?t applicated on the patients. After the end of 8-hour hungry, %9 NaCI with 4-6 ml/kg/hr mayi infusion has been started by the side which can?t be operated to the facts by doing venous cannulation. Facts have been monitorized with EKG, noninvaziv blood pressure and pulse oksimeter. Intravenous was opened with giving 22 gauge cannule to up extremity which will be operated. Before operation, hearth beating rate, avarage arterial pressure, periferic oxigen saturation(SpO2) of the facts were monitorized, values were recorded as starting values. Sedation score values were taken and recorded as starting values. 50 patients were divided randomly into two equal groups in the study.In randomization, sealed envelope method has been used. Gabapentin 600 mg 2 tablets po were given to the Group G an hour before the operation, 2 plasebo tablets po were given to the Group P(placebo) an hour before the operation. Completing 3 mg/kg prilokain with 0,9% NaCI solution to 40ml RIVA has been applied to the both groups.Appearing analgesia and anesthesia, sensorial and motor blockade have been controlled. The time onset of sensorial and motor blockade has been recorded. After sensorial block onset in all the dermatomes the operation was started. Tourniquet pain of the patients has been evaluated within the Visual Analogue Scale(VAS) and sedation levels have been evaluted within the Ramsay Sedation Scale(RSS).During the study after blowing the torniquet up, at the 5th, 10th, 15th ,20th ,30th ,40th , 50th ,60th minutes following the tourniquet and after the tourniquet was opened with the hemodynamic measurements VAS and RSS were evaluated synchronously.When it is VAS>4 following the blowing up distal tourniquet, proximal tourniquet lowered and it has been recorded as the time of suffering from the tourniquet pain. When a complaint occured due to the distal tourniquet (VAS>4) fentanyl 50?g iv has been applied and it has been recorded as the first intraoperative analgesic request time. In spite of the fentanyl if it is VAS>4, the total fentanyl dosage has been fulfilled to 1?g/kg. Despite all these treatments the study has been deactivated applying the general anesthesia to patients with VAS>4.If the operation had lasted for a short time in the postoperative term it was awaited to let out the tourniquet at least 30 minutes. Postoperative patients have been pursued for at least one hour in the recovery room. The offset times of sensorial and motor blockade have been recorded. Following the letting the tourniquet out at the 15th, 30th, 45th, 60th minutes the values KAH, OAB, SpO2, RSS and VAS have been recorded. After the tourniquet was let out the onset of the suffering (VAS>4) in the operation zone has been determined. That period has been recorded as the first postoperative analgesia request time and fentanyl 50 ?g iv has been applied. The evaluation of sedation were carried out according to the sedation scale during the one postoperative hour in the recovery room. The study was accomplished sending the patients to the service at end of the first hour, whose postoperative conditions were stable.There was no significant difference between the groups from the point of preoperative, intraoperative, the onset and offset times, RSS. We have found the intraoperative tourniquet VAS values were significantly lower in Group G compared to Group P until the 40th minute, at the 40th minute the VAS value were significantly lower in the Group P. There was no significant difference between the periods of time.Start of garret pain was longer in group G. In group P, analgesic was applied on 11 patients and this difference was statistically positive while in Group G none of the intraoperative patients needed analgesic.The quality of intraoperative anaesthesia was better in Group G positively. Postoperative VAS values were lower on 15th minute, there was no difference in the other time periods. No side-effect which requires treatment was observed on any patients in our study.As a conclusion, we have found out, preoperative 1200 mg oral gabapentin lower garret pain who had arm and wrist operations with RIVA without causing clinical side-effects and increase the quality of analgesea and anesthesia. In different surgical types, we believe there is a need for dose comparison studies in wider patients series.Key words: Rejional Intravenoz anaesthesia, garret pain, Gabapentin