Karaciğer sirozlu hastalarda malnutrisyon ve sarkopeni sıklığının taranması
Screening the prevalance of malnutrition and sarcopenia in patients with liver cirrhosis
Yazar: TAYLAN KAPLAN
Danışman: PROF. DR. REFİK DEMİRTUNÇ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Karaciğer = Liver ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer sirozu = Liver cirrhosis ; Karaciğer sirozu = Liver cirrhosis ; Kas distrofileri = Muscular dystrophies ; Malnütrisyon = Malnutrition ; Protein enerji malnütrisyonu = Protein-energy malnutrition

Özet:
Amaç: Karaciğer sirozu uzun klinik seyri boyunca takip, tedavi ve hayatı tehdit eden komplikasyonların yönetimi açısından klinisyenlerin oldukça zorlandığı bir klinik tablodur. Yapılan çalışmalarda sirozlu hastalarda yüksek oranlarda malnutrisyon ve sarkopeni komplikasyonu görülmektedir.Buna rağmen hepatik ensefalopati , varis kanaması gibi mortalitesi yüksek komplikasyonların ön planda olması ve assit veya sarkopenik obezite olması gibi nedenler dolayısıyla malnutrisyon ve sarkopeni tanısı gözden kaçabilmektedir.
Literatürde malnutrisyon ve sarkopeninin; karaciğer sirozunun prognozu, komplikasyonları ve mortalitesiyle ilişkili olduğu ve nutrisyonel tedavi ile prognozda düzelme ve sağ kalımda artış olduğunu gösteren birçok çalışma mevcuttur. Ancak ülkemizde bu konuda yeterli çalışma yapılmamıştır. Bu nedenle çalışmamızda; karaciğer sirozlu hastalarda malnutrisyon ve sarkopeninin sıklığını, malnutrisyon ve sarkopeninin siroz prognozu ve sirozun komplikasyonlarıyla olan ilişkisini göstermeyi amaçladık. Malnutrisyon ve sarkopeninin karaciğer sirozunun prognozu ve komplikasyonları arasındaki ilişkiyi göstererek, bu komplikasyonların tedavisi ile sirozun prognozunda düzelme, mortalitede azalma ve hayat kalitesinde artış olması hedeflenmiştir.
Gereç ve Yöntem: Retrospektif olarak yapılan çalışmamızda 01.01.2017-01.08.2017 tarihleri arasında SBÜ İstanbul Haydarpaşa Numune SUAM iç hastalıkları ve gastroenteroloji servisinde yatan ve polikliniklerine başvuran 50 karaciğer sirozu olan ve 50 karaciğer sirozu olmayan kontrol grubu hastası çalışmamıza alındı. Çalışmaya 18-75 yaş arasındaki hastalar dahil edilmiştir. Gebeler, hemodiyaliz tedavisi alan son dönem kronik böbrek hastaları, alzheimer ve demans hastaları, nörolojik defisiti olan hastalar, kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlar, kalp yetmezliği olan hastalar, AIDS hastaları, malignitesi, malabsorbsiyon sendromu, gastrik operasyon öyküsü olan hastalar dahil edilmemiştir.
Hastaların lökosit, lenfosit, hemoglobin, trombosit, albümin, AST, ALT, ALP, GGT, INR, PT, APTT, bilirubin, sodyum, potasyum, LDL, HDL, trigliserit değerleri laboratuar bulgularından, çalışmaya aktarıldı. Hastaların antropoemetrik ölçümleri olan: triceps cilt kalınlığı, üst kol çevresi ölçümü, el kas gücü ölçümü yapıldı. Ayrıca hastalara SGA testi ile malnutrisyon taraması, el kas gücü ölçümü ile üst kol kas kitlesi kaybını ölçerek sarkopeni taraması yapıldı. Karaciğer sirozu olan hastalar ile kontrol grubu arasında malnutrisyon ve sarkopeni sıklığı karşılaştırıldı. Ayrıca malnutrisyon ve sarkopeninin sirozun CHILD evresi, klinik sınıflaması ve asit komplikasyonuyla olan ilişkisi araştırıldı. İstatistiksel analizler için IBM SPSS Statistics 22 (IBM SPSS, Türkiye) programı kullanıldı.
Bulgular: Retrospektif olarak yapılan çalışmamızda hastaların yaşları 27 ile 74 arasında değişmektedir. Ayrıca hastaların 65'i (%65) erkeklerden 35'i (%35) kadınlardan oluşmaktadır. . Siroz hastalarının; üst kol çevresi(%40) ve triceps cilt
vii
kalınlığı(%74), el kas gücü değerleri(%50) kontrol grubuna göre istatistiksel olarak normalden düşük saptanmıştır. Buna karşılık orta ve şiddetli malnutrisyon(%84) ve sarkopeni(%50) sıklığı ise kontrol grubuna göre istatistiksel olarak yüksek saptanmıştır.
Orta ve Şiddetli malnutrisyonlu hastaların CHILD skoru değerleri, normal beslenen hastaların değerlerinden anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p<0.05). Ayrıca malnutrisyonlu hastaların CHILD evreleri istatistiksel olarak normal beslenen hastaların CHILD evrelerinden daha ileri seviyededir(p:0.044; p<0.05). Malnutrisyonlu ve normal beslenen hastaların evreleri sırasıyla % 26,2 - % 75 oranlarında CHILD A, % 54,8 - %25 oranlarında CHILD B, %19- %0 oranlarında CHILD C 'dir. Ancak malnutrisyonlu hastaların %59,5'inde dekompanse siroz, %57,1'inde assit komplikasyonu saptanıp, normal beslenen hastalar ile aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamamıştır(p>0.05).
Sarkopenili olan hastaların CHILD evreleri %20 CHILD A, %80 CHILD B ve C olup sarkopenik olmayan hastalar ile aralarında CHILD evresi ve skoru açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır(p>0.05). Benzer olarak sarkopenili hastaların %60' ı dekompanse siroz, %55'inde assit komplikasyonu olup, sarkopenili olmayan hastalar ile aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır(p>0.05).
Sonuç: Çalışmamızda karaciğer sirozlu hastalarda malnutrisyon ve sarkopeninin sıklığının arttığı gösterilmiştir. Ayrıca karaciğer sirozlu hastalarda antropoemetrik ölçümler ,üst kol çevresi, triceps cilt kalınlığı ve el kas gücü değerlerinin kontrol grubuna göre normalden düşük olduğu gösterilmiştir. Malnutrisyonlu hastaların CHILD evreleri ve skorları normal beslenen hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek saptanmış ve malnutrisyon ile hastaların prognozu arasındaki ilişki gösterilmiştir. Ancak çalışmamızda malnutrisyon ile dekompanse siroz ve asit komplikasyonu arasındaki ilişki gösterilememiştir.
Benzer olarak sarkopeni ile CHILD skoru , dekompanse siroz ve asit komplikasyonu arasındaki ilişki gösterilememiştir. Bu konuda daha büyük çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Sonuç olarak karaciğer sirozlu hastalarda nutrisyonel tarama rutin olarak yapılmalı, nutrisyonel tedavi yapılabilmesi için CHILD B ve CHILD C evresindeki hastalarda malnutrisyon ve sarkopeni gözden kaçırılmamalıdır.
Anahtar Kelimeler: Karaciğer sirozu, Malnutrisyon, Sarkopeni,

Abstract:
Aim: Liver cirrhosis is a clinical condition in which clinicians are quite challenging in terms of follow-up, treatment and management of life-threatening complications during their long clinical course. Studies have shown high rates of malnutrition and sarcopenia in patients with cirrhosis. However, the diagnosis of malnutrition and sarcopenia may be overlooked because of frequent life threating complications such as hepatic encephalopathy and variceal bleeding and the presence of ascites or sarcopenic obesity.
There are many studies in the literature that show that malnutrition and sarcopenia are associated with prognosis, complications and mortality of liver cirrhosis and improvement in prognosis and survival with nutritional therapy. However, there is not adequate study about this issue in Turkey. Therefore, we aimed in this study to show the prevalence of malnutrition and sarcopenia in patients with liver cirrhosis, the relationship between malnutrition and sarcopenia with cirrhosis prognosis and its complications. The aim of this study is to improve the prognosis of cirrhosis, decrease in mortality and increase the quality of life by showing the relationship between malnutrition and sarcopenia with cirrhosis prognosis and its complications.
Materials and Methods: In our retrospective study, 50 patients with liver cirrhosis and 50 without liver cirrhosis as a control group were included. They were treated in the Internal Medicine Clinic and Gastroenterology Clinic of SBU Haydarpasa Numune S.U.A.M between 1'st Jan.2017 and 1'st Aug 2017.
Patients aged between 18-75 years were included in the study. Pregnants, patients with chronic renal disease treated with hemodialysis , alzheimer and dementia patients, patients with neurological dedicit, patients with chronic obstructive pulmonary disease, patients with heart failure, AIDS patients, malignancies, malabsorption syndromes and patients with a history of gastric surgery have not been included.
Leukocyte, lymphocyte, hemoglobin, platelets, albumin, AST, ALT, ALP, GGT, INR, PT, APTT, bılırubın, soduım, potassıum, LDL, HDL, triglyceride values were transferred from the laboratory findings to the study. Anthropoimetric measurements of patients: triceps skin thickness, upper arm circumference measurement, hand muscle strength measurement were performed. Additionally, malnutrition screening with Subjective Global Assessment (SGA), and sarcopenia screening by hand muscle strength measurement and upper arm muscle mass loss measurement were performed. The frequency of malnutrition and sarcopenia was compared between patients with liver cirrhosis and the control group. Moreover, the relationship of malnutrition and sarcopenia with CHILD stage, clinical classification
ix
and ascites complication of cirrhosis was investigated. IBM SPSS Statistics 22 (SPSS IBM, Turkey) program was used for statistical analysis.
Results: In our retrospective study, patients' ages ranged from 27 to 74 years. Additionally, 65 (65%) of the patients were male and 35 (35%) were female.
Upper arm circumference (40%) and triceps skin thickness (74%), hand muscle strength values (50%) of liver cirrhosis patients were found to be statistically lower than those of the control group. On the other hand, moderate and severe malnutrition (84%) and sarcopenia (50%) prevalence were statistically higher than the control group.
CHILD score values of patients with moderate and severe malnutrition were found to be significantly higher than those of patients with normal nutrition (p <0.05). Additionally, the CHILD stages of patients with malnutrition were significantly higher than the CHILD stages of patients with normal feeding (p: 0.044; p <0.05).
The stages of the malnourished and normal nutrition patients are CHILD A 26.2% - 75%, CHILD B 54.8% - 25% and CHILD C 19% - 0%. However, 59.2% of malnutrition patients have decompensated cirrhosis and 57.1% have ascites complications and no significant difference was found between the patients with normal nutrition (p> 0.05).
CHILD stages of patients with sarcopenia are 20% CHILD A, 80% CHILD B and C, there is no statistically significant difference in CHILD stage and score between non-sarcopenia patients (p> 0.05). Similarly, 60% of patients with sarcopenia have decompensated cirrhosis and 55% have ascites complications and no statistically significant difference was found between the patients without sarcopenia (p> 0.05).
Conclusion: In our study, it is shown that the frequency of malnutrition and sarcopenia increased in patients with liver cirrhosis. Furthermore, anthropoimetric measurements, upper arm circumference, triceps skin thickness and hand muscle strength values of liver cirrhosis patients were found to be lower than those of the control group.
CHILD stages and scores of patients with malnutrition were found to be significantly higher than those with normal nutrition and the relationship between malnutrition and the prognosis of patients with liver cirrhosis was shown.
However, in our study, the relationship between malnutrition and decompensated cirrhosis and ascites complications could not be demonstrated. Similarly, the association between sarcopenia and CHILD score, decompensated cirrhosis and ascites complications could not be demonstrated. Further studies are needed on these subjects.
x
As a result, nutritional screening should be done routinely in patients with liver cirrhosis and malnutrition and sarcopenia should not be overlooked in patients with CHILD B and CHILD C stage for nutritional treatment.
Key Words: liver cirrhosis, malnutrition, sarcopenia