Çocuk yoğun bakım ünitesi'nde yatan ve sürekli renal replasman tedavisi uygulanan hastaların demografik ve klinik özellikleri ile sağkalım ilişkisinin değerlendirilmesi
Evaluation of the relationship with demographic and clinical characteristics and survival of patients in the child intensive care unit and continuous renal replacement treatment applied
Yazar: NAIMI AHMADLI
Danışman: DOÇ. DR. MUTLU UYSAL YAZICI
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dr. Sami Ulus Çocuk Sağl. ve Has. Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Akut böbrek hasarı = Acute kidney injury ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Demografi = Demography ; Hemofiltrasyon = Hemofiltration ; Metabolik sendrom = Metabolic syndrome ; Renal diyaliz = Renal dialysis ; Renal replasman tedavisi = Renal replacement therapy ; Sağkalım = Survival ; Yoğun bakım üniteleri-pediyatrik = Intensive care units-pediatric ; Çoklu organ yetmezliği = Multiple organ failure

Özet:
Amaç: Bu çalışmada amacımız Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi'nde (ÇYBÜ) Sürekli Renal Replasman Tedavisi (SRRT) uygulanmış hastaların demografik ve epidemiyolojik özelliklerini, klinik ve sağkalıma etki eden faktörleri belirlemek ve elde edilen verilerlere göre SRRT uygulama kalitesini yükseltmek, hata oranını azaltmak, sağkalım üzerine negatif etki gösteren faktörleri önceden tanımlayarak mortalite oranlarını minimuma indirmektir.
Gereç ve Yöntem: 01.01.2015-01.01.2021 tarihleri arasında Dr. Sami Ulus Eğitim ve Araştırma Hastanesi ÇYBÜ'de en az 24 saat izlenen ve Sürekli Renal Replasman tedavisi (SRRT) uygulanan 0-18 yaş arası hastalar Hasta Kayıt Sisteminden retrospektif olarak tarandı. 18 yaşından büyük ve dosya bilgisi yetersiz olan hastalar çalışmanın dışında bırakıldı. Hastaların demografik özellikleri (yaş, cinsiyet), vücut ağırlığı, altta yatan kronik hastalık, yoğun bakım ünitesine yatış nedeni, yatış süresi, SRRT endikasyonu, SRRT öncesi, birinci gün ve üçüncü gün kaydedilen biyokimyasal veriler (BUN, kreatinin, sodyum, potasyum), seçilen SRRT modelleri, kullanılan vasküler yolun lokalizasyonu, hastaya yapılan diğer destek yöntemler (ECMO, mekanik ventilasyon, plazma değişimi), işlemin başarısı ve sonucu kaydedildi. 
Bulgular: Çalışmaya dâhil olan 80'nın  %52,5'i kız, %47,5'i erkek'ti; median yaş 14,5 ay (min: 3 gün, maks: 214 ay), vücut ağırlığı 9,8 kg (min: 2,3, maks: 60 kg) ve vücut yüzey alanı 0,5 m2 (min: 0,18, maks: 1,61 m2) olarak belirlenmiştir. Yaşa göre gruplandırdığımızda en çok hasta %31,3 ile 30 gün-1 yaş aralığında olmuş, bunu %27,5 ile >5 yaş, %26,3 ile 1-5 yaş ve %15 ile 0-30 gün aralığı izlemiştir. Ağırlık dağılımı: %43,8 5-15 kg, %27,5 <5 kg, %11,3 >50 kg, %8,8 15-25 kg ve %8,8 25-50 kg olacak şekilde sıralanmaktadır. 
Yoğun bakımdan çıkış sırasında sağkalım oranı %56 olarak saptanmıştır. En yüksek sağkalım oranı (her ikisi %71) 1-5 yaş ve 25-50 kg aralığında görüldü, sağkalım oranlarının grup içi karşılaştırılması istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0,187 ve p=0,907). 
Hastaları yoğun bakıma yatış nedeni olarak gruplandırdığımızda, en çok hasta Akut Böbrek Hasarında (23 hasta) görüldü, aynı zamanda %87 ile en yüksek sağkalım oranına ulaştı. Multiorgan yetmezliğinin olması sağkalımı kötü etkilediği gösterildi (p<0,001). Altta yatan hastalık olarak, en sık Metabolik hastalık(%33,8),sağkalım oranı Nefrolojik tanılı hastalarda (%82) görüldü. 
PRİSM, PELOD ve MODS skorlarının sağkalımla ilişkisi anlamlı bulunmuştur (p=<0,001).
En sık Akut Böbrek Hasarı ve Metabolik Hastalık nedeni ile SRRT uygulanmış (her ikisi %26,3), en yüksek sağkalım %81 ile Akut Böbrek Hasarında görüldü. Endikasyon nedenleri sağkalım açısından değerlendirildiğinde anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0,212).
Yaşam destek uygulamarından en çok 61(%76,3) hasta ile Mekanik Ventilatör uygulanmış, 6 hastaya ECMO (%7,5) ve 26 hastaya Plazma değişimi (%32,5) uygulandığı saptanmıştır. Mekanik Ventilatör ihtiyacının gelişmesi sağkalımı kötü etkilediği gösterildi (p<0,001).
50 hastaya SVVHDF, 23 hastaya SVVHD ve 7 hastaya da SVVH uygulanmıştır. Erişim yeri olarak %60 sağ internal juguler ven, %22,5 sol internal juguler ven, %10 femoral ven ve %1,3 subklavyen ven kullanılmış, 5 hastanın da ECMO devreleri üzerinden SRRT gerçekleştirilmiştir. SRRT modaliteleri arasında mortalite açısından fark saptanmadı (p=0,683). 
Hasta başına median SRRT uygulama süresi 154,8 saat (min: 24 saat, maks: 888 saat), ortalama set ömrü 54,5 saat (min: 41, maks: 72 saat) olarak hesaplanmıştır. Kateter erişim yerine göre set ömrü arasındaki ilişki değerlendirilmiş, anlamlı fark saptanmamıştır (p=0,658).
Komplikasyon olarak en sık %68,8 hastada trombositopeni, ardından %50 hastada hipofosfatemi gelişmiştir. 
Sonuç: Çalışmamızın verilerine göre; altta yatan primer hastalık, PRISM, PELOD VE MODS skorları, invaziv ventilasyon ve inotrop ihtiyacının gelişmesi, SRRT öncesi bakılan kan gazı laktat ve pH değerleri sağkalıma etki eden faktörlerdir. Tüm bu veriler ışığı altında, SRRT yavaş ve sürekli sıvı ve solüt klirensi sağlayarak, kritik hasta popülasyonun etkin tedavisini sağlamaktadır. Özellikle, hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda ilk seçenek haline gelmiştir. Bu durum modalitenin avantajı olarak sayılsa da potansiyeli sınırlayan gelişmedir. Gelişmiş skorlama sistemlerinin oluşturulması ile negatif etki edebilecek faktörler oluşmadan SRRT uygulamasına başlanabilir, daha iyi sağkalım sonuçlarına ulaşılabilir. 

Anahtar kelimeler: akut böbrek hasarı, hemodiyaliz, hemodiyafiltrasyon, hemofiltrasyon, metabolik hastalık, multiorgan yetmezliği, PRISM, sıvı yükü, sürekli renal replasman tedavisi

Abstract:
Objective: In this study, our aim is to determine the demographic and epidemiological characteristics, clinical and factors affecting survival of patients who underwent Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) in the Pediatric Intensive Care Unit (PICU). According to the data obtained, increasing the quality of CRRT application, reducing the error rate, and minimizing the mortality rates by pre-defining the factors that have a negative effect on survival.
Material and Method: Between the dates 01.01.2015 to 01.01.2021, patients from ages 0-18 years, who were followed up for at least 24 hours in the Dr. Sami Ulus Children's Hospital and Research Center PICU and were applied Continuous Renal Replacement therapy (CRRT), were retrospectively scanned from the Patient Registry System. Patients older than 18 years of age and those with insufficient file information were excluded from the study. Demographic characteristics of the patients (age, gender), body weight, underlying chronic disease, reason for hospitalization in the intensive care unit, duration of hospitalization, CRRT indication, biochemical data (BUN, creatinine, sodium, potassium) recorded before, and on the first and second days of CRRT, selected CRRT models, localization of the vascular pathway used, other support methods applied to the patient (ECMO, mechanical ventilation, plasma exchange), success and outcome of the procedure were recorded.
Results: 52.5% of the 80 included in the study were female and 47.5% male; median age 14.5 months (min: 3 days, max: 214 months), body weight 9.8 kg (min: 2.3, max: 60 kg), and body surface area 0.5 m2 (min: 0.18 , max: 1.61 m2). When grouped by age, the most patients were in the range of 31.3% with 30 days-1 years, followed by 27.5% in >5 years, 26.3% in 1-5 years, and 15% in 0-30 days groups. Weight distribution: 43.8% 5-15 kg, 27.5% <5 kg, 11.3% for >50 kg, 8.8% 15-25 kg and 8.8% 25-50 kg. 
The survival rate at discharge from the intensive care unit was 56%. The highest survival rate (both 71%) was seen between the ages of 1-5 and 25-50 kg. Comparison of the survival rates within the group was not found statistically significant (p=0.187 and p=0.907).
When we grouped the patients as the reason for admission to the intensive care unit, the most patients were seen in Acute Kidney Injury (23 patients), while it also had the highest survival rate with 87%. It was shown that the presence of multiorgan failure adversely affected survival (p<0.001). Metabolic disease (33.8%) was the most common underlying disease, and the survival rate was seen in patients with Nephrological diagnosis (82%).
PRISM, PELOD and MODS scores were significantly associated with survival (p=<0.001).
CRRT was applied most frequently due to Acute Kidney Injury and Metabolic Disease (both 26.3%), the highest survival rate was seen in Acute Kidney Injury with 81%. When the indications were evaluated in terms of survival, no significant difference was found (p=0.212).
Among the life support applications, Mechanical Ventilator was applied to 61 (76.3%) patients at the most, ECMO was applied to 6 patients (7.5%) and Plasma exchange was applied to 26 patients (32.5%). It was shown that the need for a Mechanical Ventilator adversely affected survival (p<0.001).
CVVHDF was applied to 50 patients, CVVHD to 23 patients, and CVVH to 7 patients. For access sites, 60% right internal jugular vein, 22.5% left internal jugular vein, 10% femoral vein and 1.3% subclavian vein were used, and CRRT was performed over the ECMO circuits of 5 patients. There was no difference in mortality between CRRT modalities (p=0.683).
The median CRRT application time per patient was 154.8 hours (min: 24 hours, max: 888 hours), and the mean set life was 54.5 hours (41-72 hours). The relationship between the set life and the catheter access site was evaluated, and no significant difference was found (p=0.658).
As a complication, thrombocytopenia developed most frequently in 68.8% of patients, followed by hypophosphatemia in 50% of patients.
Conclusion: According to the data of our study; underlying primary disease, PRISM, PELOD and MODS scores, invasive ventilation and development of inotropic need, blood gas lactate and pH values measured before CRRT are the factors affecting survival. Based on all these data, CRRT provides effective treatment of the critically ill population by providing slow and continuous fluid and solute clearance. It has become the primary option, especially in hemodynamically unstable patients. Although this counts as the advantage of the modality, it is a development that limits the potential. With the creation of advanced scoring systems, CRRT can be started before the factors that may affect negatively occur, and better survival results can be achieved.

Key words: acute kidney injury, hemodialysis, hemodiafiltration, hemofiltration, metabolic disease, multiorgan failure, PRISM, fluid overload, continuous renal replacement therapy