Amyotrofik lateral skleroz hastalarında solunum ve yutma fonksiyon bozukluklarının ilişkisi
Swallowıng and respıratıon relatıonshıp ın amyotrophıc lateral sclerosıs
Yazar: NAZAN ŞİMŞEK ERDEM
Danışman: PROF. DR. HİLMİ UYSAL
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Amyotrofik lateral skleroz = Amyotrophic lateral sclerosis ; Piramidal yollar = Pyramidal tracts ; Solunum bozuklukları = Respiration disorders ; Solunum fonksiyon testleri = Respiratory function tests ; Yutma = Deglutition ; Yutma bozuklukları = Deglutition disorders

Özet:
Amyotrofik lateral skleroz (ALS) üst ve alt motor nöronların birlikte tutulduğu progresif seyirli nörodejeneratif bir hastalıktır. ALS hastalarının prognozunda yutma güçlüğü ve solunum kaslarının kuvvetsizliği en ön önemli faktörler. Bu çalışmanın amacı ALS'li hastalarda yutma fonksiyon bozukluğu ile solunum fonksiyon bozukluğu arasındaki ilişkiyi incelemektir.
Çalışmaya El Escorial tanı kriterlerine göre ALS tanısı konulan 27 olgu alınmıştır. Klinik değerlendirme için ALS fonksiyonel derecelendirme ölçeği kullanılmıştır. Hastaların beyin manyetik rezonans görüntülemesi, MR spektroskopi, Diffuzyon Tensor MR (MRG) görütülemeleri yapılmış ve kortikospinal traktus tutulumu yönünden motor evoked potansiyelleri kaydedilmiştir. Olguların solunum fonksiyonları Forced vital kapasite ve alternatifi olan SNIP inspiratuar basınç testleri ile değerlendirilmiştir. Olguların yutma ve solunuma fonksiyonlarıyla ilgili elektrofizyolojik kayıtlar EMG ile yapılmıştır. Olguların yutma ve solunum işlevleri 5 kanallı bir kayıtlama ile çalışılmış ve yutmayla ilgili A-0, A-C, 0-2 parametreleri ile solunum işleviyle ilgili inspiryum ve ekspiryum süreleri ve de yutmalı inspiryum ve ekspiryum süresi, yutma apnesi kaydedilmiştir.
Olguların 20'si erkek 7'si kadın, yaşları 30-75 arasında olup, yaş ortalaması 53,2±12 idi. Olguların tanı konulduktan sonra çalışmaya alınmaya kadar geçen ortalama süresi 24,7±27,3 aydı. Olguların 5'i (%18,5) bulbar başlangıçlı, 22'si ekstremite başlangıçlıydı.
Olgulardan 13'ünün disfaji limiti < 20 cc olup, disfajik olarak değerlendirilmiştir. Disfajisi olan 13 olgunun 9'unda solunum fonksiyon testlerinde bozukluk saptandı. Bunun karşıtı olarak ta olguların 11'inde hem yutma, hem de solunum fonksiyon testleri normal sınırlardaydı. Olguların disfaji limiti ile forced vital kapasiteleri ve SNIP değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelâsyonu saptanmıştır.
Tüm olgular ekspiryum sırasında yutma yapabilir iken, olgulardan 20'si inspiryumda yutma yapabilmektedir. Ancak disfajisi olan 7 olgu inspiryumda başarılı yutma yapamamıştır. Disfajisi olmayan 14 olgunun tümü inspiryumda yutma yapabilmekte, disfajisi olan olguların ise %54'ü (7/13) inspiryumda yutma yapamamaktadır. Özellikle de inspiryumda yutma yapamayan olguların tümünün disfaji limiti 5 cc'nin altında olduğu gözlenmiştir. Forced vital kapasite değeri düştükçe yutmalı inspiryum süresi uzamaktadır. Solunum ve fonksiyon bozukluğu birlikte olan 9 olgu ile solunum ve fonksiyon bozukluğu olmayan 11 olgu karşılaştırıldığında A-C, A-O, O-2, yutmalı ve yutmasız inspiryum ve ekspiryum süreleri ve aralarındaki farkı, yutma apnesi süreleri arasında istatistiksel anlamda fark saptanmamıştır.
Olguların MEP bulguları değerlendirildiğinde 5 (%20,8) olguda normal sınırlarda bulgular saptanırken 19 olgunun bulgularının patolojik olduğu saptanmıştır. ALS olgularıyla sağlıklı kontrol grubunun MR traktografi FA değerlerinde anlamlı bir fark gözlenememiştir. Ayrıca beyin MR görüntülemelerinden sadece 2 olguda kortikospinal traktus tutulumu lehine intensite artışı izlenmiştir. Dolayısıyla bu çalışmada ALS hastalarının üst motor nöron tutulumunun gösterilmesinde TMS yönteminin MR görüntüleme yöntemine göre daha hassas olduğu sonucuna ulaşılmıştır. TMS anormalliğinin disfaji varlığı/yokluğu ile ilişkisi yönünden ise anlamlı bir birliktelik olmadığı saptanmıştır.
ALS hastalarının prognozu yönünden yutma ve solunum fonksiyon bozukluğu belirleyicidir ve özellikle disfajinin saptanması ve tedavisine yönelik yaklaşımlar açısından "Disfaji Limiti" klinisyenlere yardımcı bir yöntem olarak değerlendirilebileceği sonucuna ulaşılmıştır

Abstract:
Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) is progressive neurodegenerative disease effect upper and lower motor neurons. Difficulty in swallowing and respiratory muscle weakness is the most important factors in prognosis of ALS. Our purpose in this study is investigating relationship breathing and swallowing dysfunction in ALS patients. 
The patients diagnosed with ALS by El Escorial diagnostic criteria were included to the study. ALS functional rating scale scoring was used for every included ALS patients. Conventional brain MRI, MR Spectroscopy, Diffusion Tensor MR was performed to patients. Motor evoked potentials were recorded for examination of the corticospinal tract involvement.
Pulmonary functions were evaluated with sniff nasal pressure (SNIP) test that defined as an alternative for forced vital capacity (FVC). Swallowing function of patients was checked with dysphagia limit accompanied by EMG. Laryngeal movement sensor, superficial submental EMG activity, air flow sensor, chest movement sensor and diaphragm EMG were used to evaluate relationship swallowing and breathing. Swallowing parameters such as A-C, A-O, O-2, dyspagia limit in addition to respiration parameters such as the duration of the inspiration and expiration respiratory phases with or without swallowing as well as swallowing apnea was measured. 
Twenty seven patients were included to study. 20 cases (74,7%) were men, 7 cases were women. Patients' age ranged from 30 to 75 years and the mean age was 53±12 years. The average inclusion time after diagnosis were 24,7±27,3 months. In 5 cases disease had started with bulbar signs and dysphagia limits and respiratory function tests were abnormal in these cases. In 22 cases (81%) disease had started from limbs.
Dysphagia limit was abnormal in 13 patients (< 15 cc). Abnormality related with respiratory function was detected in 9 of the dysphagic 13 patients. Dysphagia limit also correlated with Forced Vital Capacity and SNIP. Respiratory and swallowing function tests were normal in 11 ALS patients.
All cases could swallow during the expiration period of the respiration. Twenty cases could swallow during the inspiration. Dysphagic seven patients could not swallow during the inspiration period of the respiration. Even if all of the cases whose have no swallowing difficulty could swallow during the inspiration period of respiration, but 53% of the cases whose have swallowing difficulty could not swallow during the inspiration of the respiration period. Dysphagia limits of all cases who were not able to swallow during the inspiration period were lower especially than 5 cc. There was statistically significant negative correlation between Forced vital capacity and prolongation of the inspiration interval due to swallowing.
We could not find any correlation between dysphagia limit and swallowing associated respiration phases (neither with swallowing nor without swallowing). According to comparison of nine cases that had dysphagia and abnormal respiratory function and eleven cases that had not dysphagia and abnormal respiratory function, there was no significant correlation between respiratory phase's duration (with/ without swallowing) and swallowing apnea duration.
Brain MRI detected T2 intensity increase of the corticospinal tract in 2 cases. MEP abnormalities related with corticospinal tract involvement was found in 19/24 patients.
There wasn't significant difference of the FA parameters in the MR tractography between patients and normal healthy subjects.
In this study it is noticed that TMS is more sensitive than MR imaging for detecting upper motor neuron involvement in ALS cases. Moreover there was not a significant association in terms of TMS abnormality with dysphagia occurrence.
Swallowing and respiration functions are determining the prognoses of the ALS patients. Determining of the dysphagia, and relieving of this big problem, "dysphagia limit" may be considered as assistance for clinical practice