Obstrüktif sarılık ile başvuran olgularda kolanjit sıklığı ve etkenleri
Prevalence of obstructive cholangitis in patients presenting with jaundice and factors
Yazar: HİLAL ÇAYLI
Danışman: PROF. DR. SEDEF KURAN
Çukurova Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Dahiliye Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Kolanjiyopankreatografi-endoskopik retrograd = Cholangiopancreatography-endoscopic retrograde ; Koledok hastalıkları = Common bile duct diseases ; Kolestaz = Cholestasis ; Kolestaz-ekstrahepatik = Cholestasis-extrahepatic ; Safra kanal hastalıkları = Bile duct diseases ; Safra kanal hastalıkları = Bile duct diseases ; Safra kanalları = Bile ducts ; Sarılık = Jaundice

Özet:
Çalışmamızda Safra yollarında tıkanıklık varlığında akut kolanjit gelişim sıklığının tespiti, öykü, fizik muayene, laboratuvar ve görüntüleme bulgularının akut kolanjit varlığında tanıdaki yerlerinin belirlenmesi, kolanjiti kolaylaştıran ve etkileyen faktörleri, mikroorganizma profilini, tedavide drenaj ve antibiyoterapinin rolünün değerlendirilmesi hedeflenmiştir.
Amaç: Akut kolanjit tanısı, vakit kaybedilmeden tedavi edilmesi gereken, hayatı tehdit edici bir klinik durumdur. Tedavisi hastanın genel durumunun değerlendirilip, stabilize edilmesi, antibiyoterapi ve safra drenajının sağlanması olmak üzere üç farklı basamaktan oluşmaktadır.
Antibiyoterapi rejimleri için uluslararası kabul edilmiş bir standart yoktur çünkü akut kolanjit kliniğine neden olan mikroorganizmalar bölgesel farklı dağılım ve direnç paterni göstermektedir. Çalışmamızda 3. Basamak merkezi olan üniversite hastanemize tıkanma ikteri ile başvuran hastalardaki akut kolanjit sıklığını, etken mikroorganizma dağılımını ve tedavide drenaj ve antibiyoterapinin etkinliğini saptamayı ve akut kolanjit tanısında fizik muayene ve laboratuvar bulgularının öneminin değerlendirilmesini hedeflenmiştir.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 01.11.2013 ile 01.06.2014 tarihleri arasında safra yollarında tıkanıklığı bulunan 51 gönüllü hasta alınmıştır. Hastaların öyküleri alınıp, fizik muayeneleri yapıldıktan sonra, tam kan sayımları, karaciğer fonksiyon testleri paneli, tümör markerları ve inflamasyon göstergeleri istenmiştir. hastaların hepsinin USG (ultrasonografi) / BT (bilgisayarlı tomografi) / MR (manyetik rezonans) / MRCP (manyetik rezonans kolanjiyo pankreotografi)'nin en az biriyle görüntülemesi sağlanmıştır. ERCP (endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi) aracılığı ile safra örnekleri alınmıştır. Klinik takipleri sırasında ateş yüksekliği mevcut olan hastaların kan kültürleri uygun teknik ile alınmıştır. Hastaların ERCP eşliğiyle safra drenajları sağlanmaya çalışılmıştır. Başvurdukları kliniklerin seçimlerine göre gereken olgularda farklı ampirik antibiyoterapiler başlanmış ise bu rejimler kaydedilmiştir.
Bulgular: Çalışmaya alınmış safra yolu tıkanıklığı bulunan 51 hastanın 28'i         (% 54,9'u) kadın, 23'ü (% 45,1'i) erkek idi. Hastaların yaş ortalaması 56,5±18,2 yıl olarak saptanmıştır. Tokyo kılavuzuna (TG13) göre (klinik bulgular, CRP (C-reaktif protein) ve diğer inflamasyon göstergelerine bakılarak) 19 (% 37,3) hastada akut kolanjit kliniği izlenmiştir. Çalışmaya alınan tüm olgularda ateş, sarılık ve karın ağrısı parametrelerinden oluşan Charcot triadıda (ateş, ikter ve karın ağrısı birlikteliği) değerlendirilmiştir. Olgular akut kolanjit klinikleri olup olmamasına göre iki gruba ayrılmıştır. Akut kolanjit kliniği mevcut olan hasta grubuyla, akut kolanjit kliniği olmayan hasta grubu karşılaştırıldığında fizik muayene ve semptomlardan ateş yüksekliği (p: 0,0001), ikter (p: 0,045), taşikardi (p: 0,008), antibiyoterapi alma (p: 0,008) ve ateş hissi öyküsü (p: 0,0001), kolanjit kliniği olan grupta, diğer gruba göre istatistiksel anlamlı farklılık gösterdiği izlenmiştir. Charcot triadı akut kolanjit kliniği mevcut olan 7 (% 36,8) hastalarda mevcut olup; kolanjit kliniği izlenmeyen diğer hasta grubundan istatistiksel anlamda daha sık (p: 0,0001) izlenmiş ve kolanjit gelişimi açısından riski 18 kat artırmış olarak saptanmıştır. Her iki grup arasında bakılan biyokimyasal parametrelerden akut kolanjiti olan gruptaki hastaların diğer gruba oranla CRP (p: 0,005), PCT (Prokalsitonin) (p: 0,008) değerlerinde artış ve Hct (Hematokrit) (p: 0,0001) değerlerinde ise azalma izlenmiştir.
Tüm hastalardan gönderilen safra örneklerinden 39'unda (% 76,5) ve ateş yüksekliği tespit edilen 15 hastanın 4'üne (% 26,6) ait kan kültürü örneklerinde üreme saptanmıştır. Sadece akut kolanjiti mevcut olan hasta grubuna ait safra kültürlerinin 15'inde (% 78,9), kan kültürlerinin ise 4 (% 21,1) hastaya ait 5 örnekte üreme saptanmıştır. Safra kültür üremelerinin 30'u (% 76,9) polimikrobik, 9'u (23,1) ise monomikrobik olarak izlenmiştir. Gerek akut kolanjiti mevcut olan ve olmayan grup arasında gerek ise kan ve safra kültürleri arasında tek tek mikroorganizmaların dağılımı açısından istatistiksel anlamda farklılık saptanmamakla beraber, sıklık sıralarının değiştiği izlenmiştir. Her iki gruba ait tüm safra ve kan örneklerinin kültür üremelerinde elde edilen mikroorganizmalar sırasıyla 20 (% 39,2) escherichia coli, 18 (% 35,3) enterococcus, 14 (% 27,5) pseudomonas, 13 (% 25,5) klebsiella, 8 (% 15,7) streptecoccus, 3 (% 5,9) staphylococcus, 2 (% 3,9) citrobacter, 1 (% 2) acinetobacter, 1 (% 2) proteus, 1 (% 2) sphingomonas, 1 (% 2) aeromonas, 1 (% 2) gemella ve 2 (% 3,9) candidan oluşturmuştur. Kan kültürlerinde izole edilen mikroorganizmalar ise sırasıyla 3 (% 75) escherichia coli, 1 (% 25) klebsiella, 1 (% 25) pseudomonas, 1 (% 25) acinetobacter'den oluşmaktadır.
Mikroorganizmaları genel olarak gram pozitif ve gram negatifler olarak sınıflandırarak yapılan çalışmaya göre gram pozitiflerin en çok tigesiklin ve vankomisine, gram negatiflerin ise çok amikasin ve colistine hassas olduğunu; yine gram pozitiflerin en çok seftriaksona, gram negatiflerin ise en çok seftriakson ve tigesikline dirençli oldugunu saptanmıştır.
Akut kolanjit kliniği var olan ve 15'inde (% 78,9) safra kültüründe üreme saptanan gruptaki 19 (% 100) hastanın her birine ERCP ile safra drenajı sağlanmış ancak hastalardan 17'sine (% 89,5) eş zamalı antibiyoterapi uygulanmıştır. Bu hastalardan ikisi akut kolanjit nedeniyle eksitus olmuştur. Akut kolanjit kliniği izlenmeyen 32 hastadan 24'ünün (% 75) safra kültüründe üreme saptanmış, 17'sine          (% 53,12) antibiyoterapi ve drenaj birlikte uygulanmıştır. Bu hastalardan biri gastrointestinal kanama nedeniyle eksitus olmuştur. Diğer hastalarında tamamının kliniği ve laboratuvar bulguları düzelmiş ve taburcu edilmiştir. Drenaj ile antibiyoterapi ve drenajdan oluşan tedavi seçenekleri arasında kliniğe yansıyan istatistiksel anlamda farklılık saptanmamıştır.
Sonuç: Safra yollarında çeşitli nedenlerle tıkanıklık oluşması her zaman akut kolanjit kliniği ile sonuçlanmamakla beraber kolanjit tabosunun tanısında Charcot triadı çok değerli bulunulmuştur. Safra yollarında tıkanma mevcut olgularda safra kültüründe üreme olması da her zaman akut kolanjit ile sonuçlanmaz iken akut kloanjit kliniği mevcut olguların safra kültür örneklerinde her zaman mikroorganizma izole edilemeyebilir. Bununla birlikte elde edilen üremelerde gastrointestinal sistemden kaynaklı kontaminasyon ön planda olduğu düşünülmektedir.
Akut kolanjit kliniğinin tedavi parçalarından biri olan safra yolu drenajı tedavinin en önemli parçasıdır ve ERCP drenajı sağlamak ve tanıyı desteklemek adına tercih edilecek güvenilir ve başarılı bir yöntem olarak saptanmıştır

Anahtar sözcükler: Kolestaz, akut kolanjit, koledokolitiaizis, ERCP.

Abstract:
Aim: Acute cholangitis is a clinical emergency which has to be treated as soon as posibble. First, the general situation of the patient is evaluated. Then, the following steps for treatment are antibiotics and biliary drainage. There are no internationally accepted standards for treatment by antibiotic regimens. This is because, microorganism profile shows a different regional distributions and resistance patterns. In our study we try to define the acute cholangitis frequency in biliary obstruction and to determine the microorganism profile and biliary drainage and antibiotics in acute cholangitis. We also try to evaluate the importance of physical examination, laboratory tests for the diagnosis of acute cholangitis.
Methods and Materials: A total of fifty-one patients with a history of biliary obstruction were included into the study between November 2013 through June 2014. Physical examination, Laboratory tests, complete blood count, liver function tests, tumor markers, and acute phase reactants for inflamation were studied. A at least one display of all of the patients' USG (ultrasonography)/CT (computed tomography)/MRI (magnetic resonance imaging)/MRCP (magnetic resonance kolanjio pankreotograf) is provided. The bile samples were taken via ERCP (endoscopic retrograde kolanjio pancreatography). Blood cultures of patients who had fever were taken during the clinical follow-up via appropriate techniques. All the applied antibiotic regimens and the ERCP findings were recorded.
Results: Fifty-one patients; 28 female (54.9%) and 23 male (45.1%) were included into the study. The average age of the patients was 56.5±18.2 years old. According to Tokyo Guide (TG13), (clinical signs, CRP (C-reactive protein), and the appearances of other inflammation markers were observed in 19 patients (37.3%) with acute cholangitis clinic. The Charcot triad (fever, icterus, and abdominal pain)  were evaluated for all patients included in to the study. Patiens were divided according to the presence of acute cholangitis or not. The patients who had acute cholangitis had fever (p=0.0001), icterus (p=0.045), tachycaria (p=0,008), antibiotic treatment history (p=0.008) and fever seniation (p=0.0001) significantly higher than the other group. The Charcot triad was positive in 7 (36.8%) of the patients with cholangitis. Althouh the positivity ratio is 36.8%, presence of Charcot triad increases the acute cholangitis risks 18 times. The patients who had acute cholangitis had significantly higher levels of CRP (p=0.005), Procalcitonin (PCT) (p=0.008), and lower levels of hematocrit (HCT) (p=0.0001).
The bile smaples were taken from all patients. 39 patients (76.5%) had positive cultures, 15 patients had fever during clinical follow-up, and 4 (26.6%) of them had positive blood cultures. As for patients with acute cholangitis, 15 of them (78.9%) had positive bile cultures, 4 of them (21.1%) had positive blood cultures. Thirty of the bile cultures (76.9%) were found polymicrobial while 9 of them (23.1%) were found monomicrobial cultures. The microorganism profile was not found statistically different from acute cholangitis patients and the others, also blood and bile cultures were not shown statistically different microorganisms profile. In both groups, the bile and blood cultures reproduced microorganisms; 20 (39.2%) escherichia coli, 18 (35.3%) enterococcus, 14 (27.5%) pseudomonas, 13 (25.5%) klebsiella, 8 (15.7%) streptecoccus, 3 (5.9%) staphylococcus, 2 (3.9%) citrobacter, 1 (2%) acinetobacter, 1 (2%) proteus, 1 (2%) sphingomonas, 1 (2%) aeromonas, 1 (2%) gemella and 2 (3.9%) candida respectively. The microorganisms isolated from bile were 3(75%) escherichia coli, 1 (25%) klebsiella, 1 (25%) pseudomonas, 1 (25%) acinetobacter.
If the microorganisms classified as gram positives and gram negatives,the sensitive antibiotics were tigecycline and vancomycine for gram positives and amicasin and colistine for gram negatives. The resistance were seen mostly for ceftriaxone in gram positives and for ceftriaxone and tigecycline for gram negatives. 
All the patients who had cholangitis were provided with biliary drainage and 17 of them (89.5%) received antibiotics. Two of them died because of cholangitis. Twenty-four of 32 patients (75%) without cholangitis had positive bile cultures and 17 of them (53.1%) received antibiotics and drainage at the same time. One of these patients died because of gastrointestinal bleeding. The other patients were released without any problem. There was no statistical differance between drainage or drainage +antibiotic tratment. 
Discussion: The biliary obstruction does not mean cholangitis in every patient. The Charcot triad is an important physical parameter which shows acute cholangitis. The bile culture positivity does not correlate everytime with acute cholangitis. Gastrointestinal contamination was an important factor for these contaminations. Biliary drainage performed by ERCP is a reliable method for the treatmentof cholangitis.

Key Words: Cholestasis, Acutecholangitis, Choledocholithiais, ERCP