Koklear implant cerrahisi sırasında yuvarlak pencere görünürlüğünü tahmin etmede radyolojik ölçümlerin etkisi – retrospektif kohort çalışması /
Yazar: MELİKŞAH AYTEKİN
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ ESRA KAVAZ UŞTU
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kulak Burun Boğaz Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Kulak Burun ve Boğaz = Otorhinolaryngology (Ear-Nose-Throat)

Özet:
Amaç: Bu çalışmanın amacı, koklear implantasyon cerrahisi sırasında yuvarlak pencere membranı görünürlüğünü, yüksek çözünürlüklü temporal bilgisayarlı tomografi (BT) ölçümleri ile tahmin etmeye çalışmaktır.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniği'nde, Ocak 2019 ile Mart 2023 arasında aynı cerrah tarafından koklear implantasyon operasyonu geçirmiş 41 hasta ve 52 koklear implantasyon vakası dahil edildi. Vakalar retrospektif olarak incelendi. 
Tüm vakaların yuvarlak pencere membran görünürlükleri, 'St.Thomas Hastanesi Klasifikasyonu' esas alınarak, deneyimli iki koklear implant cerrahı tarafından  operasyona ait yüksek çözünürlüklü video kayıtları iki hafta ara ile izlenerek sınıflandı. Yuvarlak pencerenin daha görünür olduğu Tip I ve Tip IIa vakalar Grup 1'e dahil edildi. Yuvarlak pencerenin daha az görünür olduğu Tip IIb ve Tip III vakalar ise Grup 2 olarak sınıflandı. Tüm vakaların yüksek çözünürlüklü Temporal BT görüntüleri, digital imaging and communications in medicine, formatında, osirix MD bilgisayar programına aktarıldı. Nörootoloji alanında deneyimli bir radyolog tarafından, iki hafta ara ile 6 farklı radyolojik ölçüm yapıldı ve ölçümlerin ortalaması nihai sonuç olarak çalışmada kullanıldı. Yapılan ölçümler sırası ile, dış kulak yolu açısı, koklear bazal dönüş orta hat açısı, fasiyal reses genişliği, fasiyal sinir lokalizasyonu, yuvarlak pencere niş açısı ve modifiye fasiyal reses mesafesi idi. Tüm bu ölçümler her iki grup arasında karşılaştırıldı. İstatistiki olarak analiz edildi.
Bulgular: Çalışmaya toplam 41 hasta, 52 ameliyat edilen kulak dahil edildi. Grup 1'de 23 (%44.2) vaka yer alırken, Grup 2'de 29 (%55.8) vaka yer almıştır. Grup 1'de yer alan vakaların ortalama yaş değeri 8.17 iken, ortanca yaş değeri 4'dü. Grup 2'de yer alan vakaların ortalama yaş değeri 15.33 iken, ortanca yaş değeri 4'dü.
Çalışmaya dahil edilen toplam vaka 52 adet olup, 29'u (%55.8) erkek, 23'ü (%44.2) kadınlara ait kulaktı. Grup 1'de yer alan 23 vakanın 15'i erkek (%65.2), 8'i (%34.8) ise kadınlara ait kulaktı. Grup 2'de yer alan 29 vakanın 14'ü (%48.2) erkek, 15'i (%51.8) ise kadınlara ait kulaktı.
Opere edilen 52 kulağın 26 tanesi sağ kulak, 26 tanesi ise sol kulak idi. Grup 1'de yer alan vakaların 14'ü (%60.8) sağ kulak, 9'u (%39.2) ise sol kulaktı. Grup 2'de yer alan vakaların 12'si (%41.3) sağ kulak, 17'si (%58.7) ise sol kulaktı. 
Gruplar arasında yaş, cinsiyet ve opere edilen kulak tarafı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. (p=0.259, p=0.347, p=0.264, sırasıyla)
Yaptığımız Multivariate Analysys of Varience (MANOVA) analizine göre, 1. ölçüm olan dış kulak yolu açısı, Grup 1'de ortalama 13.32 ± 1.61° olarak bulunurken, Grup 2'de ortalama 14.23 ± 2.01° olarak hesaplanmıştır.  Bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0.07). 2. ölçüm olan koklear bazal dönüş orta hat açısı, Grup 1'de ortalama 62.78 ± 2.98° iken, Grup 2'de ortalama 61.48 ± 2.84° olarak bulunmuştur. Bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0.167). 3. ölçüm olan fasiyal reses genişliği, Grup 1'de ortalama değer 0.46 ± 0.07 cm iken, Grup 2'de ortalama değer 0.45 ± 0.06 cm olarak bulunmuştur. Bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0.649). 4. ölçüm olan fasiyal sinir lokalizasyonu, her iki grupta da ortalama 0.12 ± 0.02 cm olarak ölçüldü. Bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0.801). 5. ölçüm olan yuvarlak pencere niş açısı, Grup 1'de ortalama 29.49 ± 2.78° iken, Grup 2'de ortalama açı, 27.38± 3.76° olarak hesaplanmıştır. 5. ölçüm açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardır (p=0.045). 6. ölçüm olan modifiye edilmiş fasiyal reses mesafesi, Grup 1'de ortalama 0.35 ± 0.05 cm iken, Grup 2'de ortalama 0.31 ± 0.08 cm olarak hesaplanmıştır. Bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0.066).
Yaptığımız lojistik regresyon analizine göre, 2. ölçüm olan koklear bazal dönüş orta hat açısı ile, 6. ölçüm olan modifiye edilmiş fasiyal reses mesafesindeki birim değer değişimlerinin, 2. grup olan yuvarlak pencere membran görünürlüğü sınırlı olan gruba geçişte etkili olabileceği hesaplanmıştır. 2. ölçümdeki bir birimlik azalma 2. gruba geçiş riskini 2.94 kat artırmaktadır (p=0.038). 6. ölçümdeki bir birimlik artış 2. gruba geçiş riskini 41.67 kat artırmaktadır (p=0.029). Bu ölçümleri değerlendirerek yaptığımız Reciever Operating Characteristic (ROC) eğrisi analizinde 2. ölçüm için elde edilen değer istatistiksel olarak anlamsız bulundu (p=0.148). ROC eğrisi analizinde 6. ölçüm için elde edilen değer ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.023).
Sonuç: Koklear implantasyon cerrahisinde posterior timpanotomi sonrası, yuvarlak pencere membranı yolu ile elektrotların kokleaya yerleştirildiği metodun en atravmatik ve rezidüel işitmeyi en iyi koruyan yöntem olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. 
Bazı durumlarda yuvarlak pencere membranının operasyon sırasında gözlenmesi zorlaşmaktadır. Bu durumların tahmini için birtakım BT ölçümleri öneriyoruz. Daha önceki çalışmalarda tanımlanan, radyolojik olarak ölçülen yuvarlak pencere niş açısı ve modifiye fasiyal reses mesafesinin, cerrahi sırasındaki yuvarlak pencere membran görünürlüğü ile ilişkili olabileceğini saptadık. Ancak bu konuda daha geniş hasta grupları ile yapılan daha fazla araştırmaya ihtiyaç olduğu açıktır. 
Anahtar Kelimeler: Koklear İmplant, Yuvarlak Pencere Membran Görünürlüğü, St.Thomas Hastanesi Klasifikasyonu, İnce Kesitli Bilgisayarlı Tomografi, Fasiyal Reses, Kokleostomi, Posterior Timpanotomi, Yuvarlak Pencere Niş Açısı, Modifiye Edilmiş Fasiyal Reses Mesafesi.

Abstract:
Objective: The aim of this study is to try to predict round window membrane visibility during cochlear implantation surgery with high-resolution temporal computed tomography (CT) measurements.
Materials and Methods: This study included 41 patients and 52 cochlear implantation cases who underwent cochlear implantation surgery by the same surgeon at Ondokuz Mayıs University Faculty of Medicine Hospital, Ear Nose and Throat Clinic between January 2019 and March 2023. The cases were examined retrospectively.
Round window membrane visibility of all cases was classified based on the 'St. Thomas Hospital Classification' by two experienced cochlear implant surgeons by watching high-resolution video recordings of the operation two weeks apart. Type I and Type IIa cases, in which the round window was more visible, were included in Group 1. Type IIb and Type III cases, in which the round window was less visible, were classified as Group 2. High-resolution Temporal CT images of all cases were transferred to the osirix MD computer program in digital imaging and communications in medicine format. Six different radiological measurements were made two weeks apart by a radiologist experienced in the field of neurotology, and the average of the measurements was used as the final result in the study. The measurements were external auditory canal angle, cochlear basal turn midline angle, facial recess width, facial nerve localization, round window niche angle and modified facial recess distance, respectively. All these measurements were compared between both groups. It was analyzed statistically.
Results: A total of 41 patients and 52 operated ears were included in the study. While there were 23 (44.2%) cases in Group 1, there were 29 (55.8%) cases in Group 2. The average age of the cases was 8.17 in Group 1 and 15.33 in Group 2. The median age was 4 in both groups.  
The total cases included in the study were 52; 29 (55.8%) were male ears, and 23  (44.2%) were female. Of the 23 cases in Group 1, 15 (65.2%) cases were male and 8  (34.8%) cases were female in Group 1.  14  (48.2%) cases were male, and 15 (51.8%) cases were female in Group 2.
Of the 52 ears operated, 26 were right, and 26 were left ears. 14 (60.8%)  cases were right ear, and 9 (39.2%) cases were left ear in Group 1. 12 (41.3%) cases were right ear, and 17 (58.7%) cases were left ear in Group 2.
There was no statistically significant difference between the groups in terms of age, gender, and the side of the operated ear. (p=0.259, p=0.347, p=0.264, respectively)
According to our Multivariate Analysis of Variance (MANOVA) analysis, the first measurement, the external auditory canal angle, was found to be 13.32 ± 1.61° on average in Group 1, while the average was calculated to be 14.23 ± 2.01° in Group 2. This result is not statistically significant (p=0.07). The second measurement, the cochlear basal rotation midline angle, was found to be 62.78 ± 2.98° on average in Group 1, while it was 61.48 ± 2.84° on average in Group 2. This result is not statistically significant (p=0.167). The third measurement, facial recess width, while the average value in Group 1 was 0.46 ± 0.07 cm, the average value in Group 2 was 0.45 ± 0.06 cm. This result is not statistically significant (p=0.649). The 4th measurement, facial nerve localization, was measured as an average of 0.12 ± 0.02 cm in both groups. This result is not statistically significant (p=0.801). The round window niche angle, which is the 5th measurement, was calculated as 29.49 ± 2.78° on average in Group 1, while the average angle in Group 2 was calculated as 27.38 ± 3.76°. This result is statistically significant (p=0.045). The modified facial recess distance, which is the 6th measurement, was calculated as an average of 0.35 ± 0.05 cm in Group 1, while it was calculated as an average of 0.31 ± 0.08 cm in Group 2. This result is not statistically significant (p=0.066).
According to our logistic regression analysis, it was calculated that the unit value changes in the 2nd measurement, the cochlear basal return midline angle, and the 6th measurement, the modified facial recess distance, could be effective in the transition to the 2nd group, the group with limited round window membrane visibility. A one-unit decrease in the 2nd measurement increases the risk of transition to the 2nd group by 2.94 times (p = 0.038). A one-unit increase in the 6th measurement increases the risk of transition to the 2nd group by 41.67 times (p = 0.029). In the Reciever Operating Characteristic (ROC) curve analysis we performed by evaluating these measurements, the value obtained for the second measurement was statistically insignificant (p = 0.148). In the ROC curve analysis, the value obtained for the 6th measurement was statistically significant (p = 0.023).
Conclusion: Studies have shown that the method in which electrodes are placed into the cochlea through the round window membrane after posterior tympanotomy in cochlear implantation surgery is the most atraumatic and the method that best preserves residual hearing.
In some cases, it becomes difficult to observe the round window membrane during operation. We propose some CT measurements to predict these situations. We found that radiologically measured round window niche angle and modified facial recess distance, defined in previous studies, may be related to round window membrane visibility during surgery. However, it is clear that more research on this subject with larger patient groups is needed.
Keywords: Cochlear Implant, Round Window Membrane Visibility, St.Thomas Hospital Classification, High Resolution Computed Tomography, Facial Recess, Cochleostomy, Posterior Tympanotomy, Round Window Niche Angle, Modified Facial Recess Distance.