Septik şok erken tanı ve ayırt etme kılavuzunun çocuk acilde kullanımının değerlendirilmesi
Evaluation of the use of septic shock early diagnosis and differentiation guide in the pediatric emergency department
Yazar: ZEHRA GİZEM ÇELİKBAŞ
Danışman: PROF. DR. NİLGÜN ERKEK
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Giriş ve Amaç: Sepsis; enfeksiyon tarafından uyarılan immun sistem anormalliği, mikrodolaşım bozukluğu ve uç organ yetmezliği ile birlikte olan sistemik enflamatuvar yanıt ile karakterize klinik bir sendromdur. Çocuklarda sepsis ve septik şok  gözden kaçırıldığında mortalite ve ciddi morbiditeye sebep olan bir klinik sorundur. Mortalite ve morbiditedeki en önemli faktörlerden birinin sepsis tanısında geç kalınmasdır. Sırs, sepsis, septik şok tanı kriterleri ile sepsis tanımı yapılması karmaşık ve zaman alıcı, laboratuar sonuçlarının beklenmesini de gerektiren bir süreçtir. Bu nedenle erken sepsis tanısı için klinik hızlı triyaja dayalı rehberlerin kullanımı ve her ünitenin bu rehberleri kendi biriminde kullanarak optimize etmesi gerekmektedir. Bu nedenle bu çalışmada Akdeniz üniversitesi tıp fakültesi çocuk acil ünitesinde; 2020 senesinde önerilmiş olan septik şok erken tanıma ve ayırt etme kılavuzunun kullanımının ve çocuklarda sırs, sepsis, septik şok tanı kriterleri ile karşılaştırılarak etkinliğinin değerlendirilmesini planladık.


Gereç-Yöntem: Çalışmamızda Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Çocuk Acil Ünitesi'ne 01.02.22-01.08.22 tarihleri arasında başvurmuş 18 yaş altı ve çalışmaya katılmayı kabul eden 350 hasta gözlemsel prospektif olarak değerlendirildi. 2 yıllık sürede belirlenen kriterlere göre çalışmaya dahil edilen çocuk hastalar, sepsis ve septik şok erken tanıma ve ayırt etme kılavuzu basamaklarına göre çocuk acil servis triyaj alanında eğitimli çocuk acil servis triyaj hemşiresi, daha sonra çocuk acil servis asistanı ve çocuk acil servis kıdemlisi tarafından değerlendirildi. Hastaların yönetimi rutin çocuk acil servis uygulamalarına göre sürdürüldü. Hastaların ayaktan izlemi, günübirlik acil gözleme alınması, yataklı çocuk servislerine veya çocuk yoğunbakım servisine yatış kararlarına göre dosya kayıtlarından veri incelemeleri yapıldı. Sırs, sepsis, septik şok tanı kriterlerine göre sepsis tanısı açısından hasta verileri değerlendirildi. Hastaların sosyodemografik, klinik, laboratuar, izlem ve sonlanım özelliklerine ait veriler hazırlanmış çalışma formu üzerinde kaydedildi ve toplandı.


Bulgular: 01.02.22-01.08.22 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Çocuk Acil Ünitesi'ne enfeksiyon şüphesi ve/veya vücut sıcaklığı anormalliği ile başvuran 18 yaş altı 350 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmamızda yer alan 350 hastanın ortanca yaşları 60 ay olup grubumuz geniş bir yaş dağılım aralığı gösteriyordu. Hastaların %8,6'sında altta yatan kronik bir hastalık mevcut olup bu 30 hastanın 16'sı immünsupresif özellik göstermekteydi. Başvurularında çocuk acil triyaj hemşiresinin ilk değerlendirmesinde sadece %4,6' sının genel durumu kötü bulunmuş olup %27,4'ünde 38 derece üzerinde ateşi tespit edilmişti. Toplamda 350 hastanın 69'unda 38 ve üzeri ateş tespit edilmiştir. 
	Hekimler ise, hastaların %13,7'sinin ateşli, %0.3'ünün patolojik tansiyon değişimlerinin olduğunu, %18.3'ünün taşikardisinin olduğunu, %8.9' unun patolojik solunum bulgusu olduğunu, %4.3 ünün kapiller dolum zamanının uzamış olduğunu saptamıştır.
Hastaların %0.3'ünde vazoaktif ilaç gereksinimi, %2.6'sında ısrar eden asidoz, %1.4'ünde kapiller geri dolum zamanında belirgin uzama, %0.3'ünde santral periferik sıcaklık farkı varlığı şeklinde kardiyovasküler sistem disfonksiyonu tespit edildi. Hastaların 3'ü (%0.9) septik şok tanımına uygundu.
Kısa sepsis paketinin sepis şüphesi var dediği hastaların %55.6'sı hemşire, %67.8'i hekim tarafından sarı ya da kırmızı alanda gözleme alınarak incelenmiş izlenmiş ve retriyajı ya da müdahalesi yapılmış. Kısa sepsis paketinin sepsis şüphesi yok dediği 204 hastanın ise %81.9'una hemşire, %62.3'üne hekim yeşil triyaj kararı vererek değerlendirmiş.
        İlk değerlendirme sonrası kıdemlinin klinik kararına göre resüsitasyon uygulanan kişiler %1.7 iken hastaların %0.3 ü ex olmuştur. Hastaların %0.9'unun yoğunbakım ihtiyacı, %8.3'ünün servis yatış ihtiyacı olurken %88'i iyilik hali ile taburcu edilmişti.
	Uzlaşı tanımlama kriterleri ile sepsis kararı verilen hastaların hepsine kısa sepsis değerlendirme paketi ile sepsis şüphesi var denilmişti. Benzer şekilde uzlaşı tanımlama kriterlerine göre septik şok kararı verilen bütün hastalar kısa sepsis paketi ile değerlendirmede sepsis şüphesi var olarak bulunmuştu. Kısa sepsis paketinin sepsis şüphesi yok dediği hiçbir hastayı uzlaşı kriterleri septik şok olarak tanımlamamıştı. 

Sonuç: Kısa sepsis değerlendirme paketi ile sepsis şüphesi var denilen hastaların sarı ve kırmızı triyaj alanlarında değerlendirilmesi açısından hekim ve hemşirenin uyumu orta düzeyde bulundu.
Altta yatan hastalık yokken hekim ve hemşire triyajında yeşil, sarı/kırmızı kodlama ile kısa sepsis paketi kriterlerinin çoğunlukla isabetli sonuç verdiği görüldü.
Altta yatan hastalık varken hastaların ayrımında hem hekim hem hemşire açısından kısa sepsis paketi kullanımındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı.
Uzlaşı Kriterlerine göre bakıldığında 350 hastanın %22.3'ü (78 hasta) sepsis tanımına, sadece % 0.9'u (3 hasta) septik şok tanımına uyuyordu. Kısa Sepsis/Septik Şok Tanıma Ve Ayırt Etme Paketi (KSP) üzerinden değerlendirme yapıldığında hemşire triyaj verileri ile 350 hastanın sadece 24'ünde (%8.6) sepsis şüphesi tespit edildi 
Paketin sepsis şüphesi var ya da yok demesi uzmanın hastada resütitatif girişim ve gözleme alma kararı üzerinde istatistiksel olarak anlamlı fark yaratmıştır. Bununla birlikte örneklem büyüklüğümüzün sayısal kısıtlılığı ve resüsitatif girişim gerektiren toplam hasta sayımızın azlığı bu yorumun kısıtlılığıdır.
Kısa sepsis paketi ile değerlendirme ile uzlaşı tanımlama kriterleri karşılaştırıldığında sepsis varlığı ve sepsis yokluğu açısından paketin sepsisi öngördüğü görüldü.  Hekim ve hemşirenin riskli olmayan grupta KSP'yi kullanarak kritik hastayı kritik olmayandan ayırt edebildiği izlendi. Kısa sepsis değerlendirme paketinin altta yatan hastalık yokken sepsisin tanınabilirliğini artırdığını, fakat sepsis olmayan hastaları ayırt edemediği gösterilmiştir.

Abstract:
Introduction-Objective: Sepsis is a clinical syndrome characterized by systemic inflammatory response accompanied by immune system abnormality triggered by infection, microcirculation disorder, and end-organ failure. Sepsis and septic shock in children, when overlooked, pose a clinical problem leading to mortality and significant morbidity. Delay in the diagnosis of sepsis is one of the most important factors contributing to mortality and morbidity. Making a diagnosis of sepsis, septic shock criteria, and defining sepsis is a complex and time-consuming process that also requires waiting for laboratory results. Therefore, the use of clinical rapid triage-based guidelines for early sepsis diagnosis and optimization of these guidelines in each unit is necessary. Therefore, in this study, we planned to evaluate the use of the early recognition and differentiation guide for septic shock recommended in 2020 and its effectiveness by comparing it with the criteria for sepsis, septic shock in children in the emergency unit of the Akdeniz University Faculty of Medicine.

Materials-Methods: In our study, 350 patients under the age of 18 who applied to the Akdeniz University Hospital Pediatric Emergency Unit between 01.02.22-01.08.22 and agreed to participate were prospectively evaluated observationally. Pediatric patients included in the study according to the criteria determined over a 2-year period were evaluated by a pediatric emergency service triage nurse trained in the early recognition and differentiation of sepsis and septic shock steps according to the pediatric emergency service triage area, then evaluated by a pediatric emergency service assistant and a pediatric emergency service senior. The management of patients was continued according to routine pediatric emergency service practices. Data reviews were conducted from file records based on outpatient follow-up, daily emergency observation, and decisions for admission to pediatric wards or pediatric intensive care units. Patient data were evaluated for sepsis diagnosis according to the criteria for sepsis, septic shock. Data related to sociodemographic, clinical, laboratory, follow-up, and outcome characteristics of patients were recorded and collected on the study form.

Results: Between February 1, 2022, and August 1, 2022, 350 patients under 18 years of age who presented to the Pediatric Emergency Unit of Akdeniz University Hospital with suspicion of infection and/or body temperature abnormalities were included in the study. The median age of the 350 patients in our study was 60 months, with a wide age range. 8.6% of the patients had an underlying chronic disease, and 16 of these 30 patients exhibited immunosuppressive characteristics. Upon initial evaluation by the pediatric emergency triage nurse, only 4.6% of the patients were found to be in poor general condition, and 27.4% had a fever above 38 degrees. A total of 69 out of 350 patients had a fever of 38 degrees or higher. Physicians found that 13.7% of the patients had a fever, 0.3% had pathological blood pressure changes, 18.3% had tachycardia, 8.9% had pathological respiratory findings, and 4.3% had prolonged capillary refill time. Cardiovascular system dysfunction was identified in 0.3% of the patients requiring vasoactive drugs, 2.6% with persistent acidosis, 1.4% with significantly prolonged capillary refill time, and 0.3% with a central-peripheral temperature difference. Three patients (0.9%) met the criteria for septic shock. Of the patients flagged by the short sepsis package as suspected of sepsis, 55.6% were monitored in the yellow or red areas by nurses, and 67.8% by physicians, who conducted further evaluations or interventions. Among the 204 patients deemed not suspected of sepsis by the short sepsis package, 81.9% were assigned to green triage by nurses and 62.3% by physicians. After initial evaluation, 1.7% of patients received resuscitation based on the senior physician's clinical decision, and 0.3% of patients died. 0.9% required intensive care, 8.3% required inpatient care, and 88% were discharged in good condition. All patients diagnosed with sepsis based on consensus criteria were also identified as suspected sepsis cases by the short sepsis evaluation package. Similarly, all patients diagnosed with septic shock based on consensus criteria were flagged as suspected sepsis by the short sepsis package. None of the patients not flagged by the short sepsis package were diagnosed with septic shock based on consensus criteria.



Conclusıon: The concordance between physicians and nurses in evaluating patients flagged by the short sepsis evaluation package in the yellow and red triage areas was moderate. Without underlying disease, the short sepsis package criteria were mostly accurate in green, yellow, or red coding by physicians and nurses. The difference in using the short sepsis package for patients with underlying disease was not statistically significant for both physicians and nurses. According to consensus criteria, 22.3% (78 patients) of the 350 patients met the definition of sepsis, and only 0.9% (3 patients) met the definition of septic shock. Based on nurse triage data, the short sepsis/septic shock recognition and differentiation package identified suspected sepsis in only 24 (8.6%) of the 350 patients. 
The package's indication of sepsis suspicion significantly influenced the specialist's decision for resuscitative intervention and observation. However, the limited sample size and the small number of patients requiring resuscitative intervention limit this interpretation. When comparing the short sepsis evaluation package with consensus criteria, the package predicted the presence and absence of sepsis. It was observed that physicians and nurses could distinguish critical from non-critical patients in the non-risk group using the short sepsis package. The short sepsis evaluation package improved sepsis recognition in the absence of underlying disease but failed to distinguish patients without sepsis.