Obstruktif uyku apne sendromunda kognitif etkilenmenin belirleyicileri
Predictors of cognitive dysfunction in obstructive sleep apnea syndrome
Yazar: BEHİCE BİRCAN KURŞUN
Danışman: PROF. DR. İBRAHİM ÖZTURA ; PROF. DR. GÖRSEV YENER
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Biliş = Cognition ; Biliş bozuklukları = Cognition disorders ; Difüzyon manyetik rezonans görüntüleme = Diffusion magnetic resonance imaging ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Nöropsikolojik testler = Neuropsychological tests ; Uyarılmış potansiyeller = Evoked potentials ; Uyku = Sleep ; Uyku apne sendromları = Sleep apnea syndromes ; Uyku bozuklukları = Sleep disorders

Özet:
Amaç: Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS), kardiyovasküler hastalık, nöropsikiyatrik bozukluk, iş/okul performansında düşme ve artmış iş/trafik kazası riski ile ilişkili sık görülen bir uyku bozukluğudur. Özellikle yürütücü işlevler, dikkat ve bellek ile ilişkilendirilen nörokognitif bozulma, olaya ilişkin potansiyeller (OİP), nöropsikolojik testler, volümetrik manyetik rezonans görüntüleme (vMRG) ve difüzyon tensör görüntüleme (DTG) yöntemlerinin birarada kullanımı ile objektif değerlendirilebilmektedir. Bu çalışmada, aktif çalışma hayatı olan ağır OUAS hastalarında meydana gelen kognitif etkilenmenin tedavi kararında ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesindeki rolünün belirlenmesi ve erken tanının öneminin vurgulanması amaçlanmaktadır. 
Yöntem ve Materyal: En az lise düzeyinde eğitime sahip, 50 yaş altı, tedavi uygulanmamış 76  ağır OUAS tanılı hasta ile 25 sağlıklı kontrol çalışmaya dahil edilmiştir. Katılımcılar ayrıntılı bir nöropsikolojik test sonrası klasik görsel seyrek uyaran paradigmasının kullanıldığı Elektroensefalografi (EEG), beyin MRG ve DTG incelemelerine katılmışlardır. EEG, uluslararası 10-20 sistemine göre kaydedilmiştir. Artefaktlar manuel olarak temizlenmiş ve kalan epoklar averajlanarak OİP'ler için 0.5-25 Hertz (Hz) aralığında filtrelenmiştir. P300 genlik ve latans değerleri maksimum tepe noktasından F3, Fz, F4, C3, Cz, C4, P3, Pz, P4, O1, Oz ve O2 elektrot yerleşimlerinden ölçülmüştür.  OUAS grubu hipoksi düzeyine göre hafif, orta, ve ağır hipoksemik olmak üzere üç alt gruba ayrılmıştır. P300 genlik ve latans değerleri, ağır ve hafif hipoksemik OUAS hastaları ile sağlıklı kontroller arasında tekrarlayan ölçümlerde ANOVA kullanılarak karşılaştırılmıştır. Polisomnografik veriler, nöropsikolojik test skorları, P300 ölçümleri, DTG'de fraksiyonel anizotropi (FA) analizleri ve MRG volümetri analizleri arasındaki ilişkiler bivariate korelasyon ile değerlendirilmiştir.  
Bulgular: Ağır hipoksemik OUAS hastalarının SBST toplam öğrenme ve anlık hatırlama skorlarının sağlıklı kontrollere oranla düşük olduğu saptanmıştır. Tekrarlayan ölçümlerde ANOVA'da P300 genlik değerleri ana GRUP etkisi yönünde bir eğilim göstermiştir [F(1.48)=3.905; p=0.054]. OUAS hastaları F3, Fz ve F4 elektrot yerleşimlerinde sağlıklı kontrollere oranla azalmış P300 genlik değerleri göstermiştir. P300 latansı açısından ana GRUP etkisi gözlenmemiştir. Volümetrik MRG analizlerinde ağır hipoksemik OUAS hastalarının, tüm beyin hacimlerinin hem sağlıklı kontroller hem de hafif hipoksemik OUAS grubundan ve ayrıca gri cevher hacimlerinin hafif hipoksemik OUAS hastalarından daha düşük olduğu tespit edilmiştir. TBSS analizlerinde, OUAS hastalarında pek çok alanda azalmış FA değerleri kaydedilmiştir. Polisomnografik veriler, nöropsikolojik test skorları, P300 ölçümleri, ve MRG verileri arasında çeşitli korelasyonlar bulunmuştur. 
Sonuç: Nöropsikolojik, elektrofizyolojik ve radyolojik yöntemler birarada değerlendirilerek ağır OUAS olgularında meydana gelen kognitif bozuklukların hipoksemi ile ilişkili olabileceği saptanmıştır. Bu bulgularla, OUAS sınıflamasının, yeni sınıflandırma kriterleri oluşturularak gözden geçirilebileceği düşünülmüştür. Kognitif bozuklukların mekanizması ve etkin tedavi yöntemlerinin aydınlatılabilmesi için yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Objectives: Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS), a common sleep disorder, is related to the risks of cardiovascular diseases, neuropsychiatric abnormalities, occupational/traffic accidents and decrease in occupational/school performance. Neurocognitive impairment, associated especially with executive functions, attention and memory, can be measured objectively by the combination of visual evoked event related potentials (ERPs) neuropsychological tests and volumetric analysis of cranial MRI, fractional anisotropic (FA) analysis of diffusion tensor imaging (DTI). In this study, we aimed to detect the cognitive effects of severe OSAS on academically active population, and to detect the role of cognitive dysfunction on treatment decision and follow up of treatment efficacy and thus to higlight the importance of early recognition.
Methods and Materials: 76 well educated and treatment-naive patients with severe OSAS and 25 healthy controls below 50 years of age were recruited. All subjects underwent a detailed neuropsychological testsing followed by an EEG recording which a classical visual oddball paradigm was used, cranial MRI and also DTI. EEG was recorded according to international 10-20 system. Artifacts were manually rejected and the remained epochs were filtered between 0.5-25 Hz for ERPs. Maximum peak amplitude and latency of P300 component was measured from F3, Fz, F4, C3, Cz, C4, P3, Pz, P4, O1, Oz and O2 electrode sites. OSAS group was divided into 3 subgroups according to the hypoxemia levels. P300 amplitudes and latencies of severe and mild hypoxemic OSAS subgroups and healthy controls were compared with repeated measures ANOVA. The relation between polysomnographic variables, neuropsychological test scores, P300 measurements, FA analysis of DTI and volumetric analysis of cranial MRI were evaluated with bivariate correlation.
Results: Severe hypoxemic OSAS patients had lower total learning and instant recall scores in Öktem's VMLT than healthy controls.  Repeated measures of ANOVA revealed a main GROUP effect tendency on P300 amplitude [F(1.48)=3.905; p=0.054], indicating significantly lower P300 amplitudes over F3, Fz, and F4 electrode sites in OSAS patients compared to matched controls. There were no main GROUP effects on P300 latency. Volumetric MRI analysis showed that severe hypoxemic OSAS patients had lower total brain volumes than both healthy controls and mild hypoxemic OSAS patients, and also, lower grey matter volumes than mild hypoxemic OSAS patients. TBSS analyses revealed reduced FA values in many locations. Various correlations were found between polysomnographic variables, P300 measurements, neuropsychological test scores and MRI variables.
Conclusion: Combination of neuropsychological, electrophysiological and cranial MRI, DTI findings suggested that severe hypoxemia is associated with cognitive impairment in severe OSAS. In the light of these findings a new classification criteria of OSAS might be taken into consideration. Further research is needed to clarify the mechanism of cognitive impairment and treatement success.