Dahiliye servisinde pulmoner emboli risk skorlama sistemlerinin değerlendirilmesi
Evaluation of pulmoner emboli risk scoring systems in internal medicine clinics
Yazar: EDA ERÇİN
Danışman: DOÇ. DR. SÜLEYMAN AHBAB
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Emboli = Embolism ; Emboli ve tromboz = Embolism and thrombosis ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; Risk = Risk ; Risk değerlendirmesi = Risk assesment ; Risk faktörleri = Risk factors ; Ölçekler = Scales ; İç hastalıkları = Internal medicine

Özet:
Amaç: PE sık karşılaşılan kardiyovasküler bir acil durumdur. PE semptom ve bulguları nonspesifik ve oldukça sık görülen durumlar olması sebebi ile ayırıcı tanısı oldukça geniştir. Atlandığı zaman mortal olan, tedavi edildiğinde ise olumlu sonuçlar alınan bir hastalıktır. Tüm bunlar göz önüne alındığında tanı süreci zorlayıcıdır. Tanı koyma sürecinde sıklıkla gereksiz tetkik yapılmakta bu da hem maddi kayıplara yol açmakta hem de komplikasyonlara sebep olmaktadır. Bu sebeple risk skorlama sistemleri oluşturulmuştur. Bunlardan yaygın olarak kabul gören Modifiye Geneva (Cenevre ) skoru ve Wells (Kanada) skorlarıdır. Ancak bu skorlama sistemlerinin güvenilirliği hala tartışmalıdır. Çalışmamızdaki amacımız servisimizde PE tanısı ile yatmış olan hastaların retrospektif olarak risk skorlarının değerlendirilmesi, öngörebilme özelliklerinin karşılaştırılması ve mortalite ile olan ilişkilerinin değerlendirilmesidir.
Materyal ve metot: Çalışmamıza Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dahiliye Kliniği'nde 2016 yılından Ekim 2019 tarihleri arasında yatırılarak takip edilmiş olan PE tanılı hastalar dahil edildi. Araştırmamıza 108 hasta (toplam 108 hasta(60 K (%55,6) , 48 E (%44,4) dahil edildi. Pulmoner emboli tanısı ile hastaları median 19 ay izledik ( min:0 max: 51 ay).  Başvuru demografik, klinik, laboratuvar ve görüntüleme bulguları kaydedildi. Başvuru esnasındaki bu bilgilerle Modifiye Wells, Wells skoru ve Modifiye Geneva skorları hesaplandı. Hastaların laboratuvar verilerinin ve risk skorlama puanlarının mortalite ile ilişkisi değerlendirildi. Mortaliteyi etkileyen faktörler incelendi.
Bulgular: Çalışmamıza Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dahiliye Servisi' nde 2016-2019 yılları arasında PE tanısı ile  yatmış olan toplam 108 hasta(60 K (%55,6) , 48 E (%44,4)  ; ortalama yaş 66,34 ± 16,5 ) (minimum(min) 24,maximum (max)91)  dahil edildi. Pulmoner emboli tanısı ile hastaları median 19 ay izledik ( min:0 max: 51 ay).  Hastaların 43 tanesi(%39,8) 65 yaş altı, 65 tanesi (%60,2) 65 yaş üzerindeydi. Erkeklerin yaş ortalaması 65(± 15) olarak saptandı. Kadınların yaş ortalaması 67,35 (± 17,7) olarak hesaplandı.  Cinsiyet açısından iki grup arasında yaş ortalaması açısından anlamlı fark yoktu(p=0,482). Hastaların sistolik tansiyon ortalaması 124,8(± 21,2) mmhg olarak saptandı. Diyastolik tansiyon ortalaması 73(± 11,7) mmhg olarak saptandı. Fm bulguları sıklık sırasına göre ödem (%32,4),  staz (%20,4) , 1 hastada hepatomegali,1 hastada siyanoz olarak saptandı. Hastaların %53' ünün hala yaşadığı, %44' ünün öldüğü belirlendi. Hastaların skor sistemlerinin mortalite ile ilişkisine bakıldı. Yapılan analizde Modifiye Geneva skor sisteminin mortalite ile anlamlı ilişkisi olduğu, Wells ve Modifiye Wells skorunun mortalite ile istatistiksel açıdan anlamlı ilişkisinin olmadığı saptandı. (sırasıyla p değerleri ; 0,001, 0,396, 0,391 ) Diyastolik tansiyon ve taşikardinin mortalite ile istatistiksel açıdan anlamlı ilişkisi olduğu saptandı. Yaş, malignite olması mortalite ile istatistiksel açıdan anlamlı bulundu. Kan gazı parametrelerinden sadece laktat mortalite ile ilişkili saptandı. D-dimer, aptt, ınr, fibrinojen mortalite ile ilişkili bulunmadı. Laboratuvar değerlerinden üre(p=0,000), crp(p=0,023), albümin(p=0,001), ggt(p=0,031), ldh(p=0,021), total protein(p=0,041), trigliserid(p=0,02), hdl(p=0,014), homosistein (p=0,008), lökosit(p=0,008) ve nötrofil(p=0,004) mortalite ile ilişkili bulundu. 
Tartışma ve sonuçlar: 
Çalışmamızda ( 60 K (%55,6) , 48 E (%44,4)   kadın erkek dağılımı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır.  Hastalardan 48 tanesinin öldüğü, 57 tanesinin halen yaşadığı saptandı,3 hasta yabancı uyruklu olduğu için ölüm – sağ kalım bilgisine ulaşılamadı. Yüksek yaş ve malignitenin mortalite ile ilişkili olduğu saptandı. Cinsiyetin mortalite ile anlamlı ilişkisi saptanmadı. Başvuru semptomları sıklık sırasına göre nefes darlığı, taşikardi ve öksürük olarak saptandı. 
Sağ kalımı etkileyen risk faktörlerinin değerlendirilmesi için yapılan cox regresyon analizinde 65 yaş üstünde olmak mortalite riskini 3,78 kat artırmaktadır. Malignite olması 2,03 kat artırmaktadır, hastanın ilk gelişinde solunum yetmezliği olması mortaliteyi 2,23 kat artırmaktadır ve istatistiksel açıdan anlamlıdır.(Tablo 20'de gösterildi.)
Hastaların başvuru anındaki değerleri kullanılarak Modifiye Wells, Modifiye Geneva ve Wells skorları hesaplandı. Modifiye Geneva skoruna göre 14 hasta düşük riskli, Wells skoruna göre 43 hasta düşük riskli, Modifiye Wells skoruna göre ise 87 hasta PE olası değil olarak değerlendirildi. Hastalarımızın tamamı PE tanısı almış olan hastalardan oluştuğu için bu skorlama sistemlerinin öngörebilme özelliklerinin istenen güvenilirlikte olmadığını düşünüyoruz. Hastaların %80'inin düşük riskli olarak değerlendirildiği Wells sistemi için hastalığı dışlama gücünün oldukça sınırlı olduğunu düşünüyoruz. Özellikle dahiliye kliniğinde yatan hastalar için. Modifiye Geneva skoruna göre düşük riskli olarak gözlenen hastalar arasından ölen olmadı. Wells skoruna göre toplam 43 hasta düşük riskli olarak değerlendirildi. Bu hastaların %53,5' unun öldüğü saptandı. Buradan Wells skor sisteminden düşük skor alınmasının mortaliteyi değerlendirmek için çok güvenilir olmadığı çıkarılabilir.
Skor sitemlerinin mortalite ilişkisi değerlendirildi. Modifiye Geneva skoru mortalite ile ilişkili bulundu, Wells ve Modifiye Wells skorunun mortalite ile istatistiksel açıdan anlamlı ilişkisi bulunmadı. Bu durum Wells skor sisteminde yaşın bulunmaması, Modifiye Geneva sisteminde yaşın da kriterler arasında bulunmasına ve bizim hastalarımızın yaş ortalamasının yüksek olmasına bağlanabilir.
Sonuç olarak  PE mortal bir hastalıktır ve atlanma olasılığı yüksektir, skorlama sistemleri istenilen düzeyde öngörüde bulunmamaktadır. Bu sebeple hiçbir skorlama sistemi hekimin tecrübesi ve klinik sezisinin önüne geçecek kadar güçlü değildir. Tanı atlanmaması veya gereksiz inceleme testi yapılmasının önüne geçmek için bu skorlama sistemleri geliştirilmelidir.

Anahtar kelimeler: Akut pulmoner emboli, pulmoner emboli, risk skorlama sistemleri

Abstract:
Aim: PE is a common cardiovascular emergency. A broad range of conditions must be included in differential diagnosis due to frequent and highly nonspecific symptoms of PE. Clinical outcome is favorable with treatment although It can be mortal when missed diagnosis. With all these contributing factors kept in view, the diagnosis process is challenging. Unnecessary procedures often made during the diagnostic process and this leads to financial loss and other complications. Because of this reason, risk scoring systems were created. Modified Geneva and Wells (Canada) scores are commonly accepted. But the reliability of these scoring systems is still controversial. In our study, we aimed to evaluate retrospectively these scoring systems according to its predictability of the diagnosis and its correlation with mortality in patients who diagnosed with PE.
Material and methods: We included the patients diagnosed with PE in Haseki Training and Research Hospital, internal medicine ward between 2016 and October 2019. We included 108 patients (60 female %55,6 48 male %44,4). The median follow-up period was 19 months (min:0 max:51 months). We recorded the initial demographic, clinical, and radiologic findings of the patients. Modified Wells, Wells, and Modified Geneva risk scores calculated according to this information. We evaluated the relation between laboratory findings, risk scores, and mortality. We analyzed the factors affecting mortality.
Findings: We included 108 patients (60 female %55,6 48 male %44,4) who diagnosed with PE in Haseki Training and Research Hospital, internal medicine ward between 2016 and October 2019. The median follow-up period was 19 months (min:0 max:51 months). 43 of the patients were under 65 years old (%39,8) and 65 of them were above 65 years old (%60,2). The mean age of the male patients was 65(± 15) years. The mean age of the female patients was 67,35 (± 17,7) years. There was no statistically significant difference between the two groups (p=0,482).
Average systolic blood pressure was 124,8(± 21,2) mmHg and diastolic blood pressure was 73(± 11,7) mmHg. Physical findings were edema (%32,4), stasis (%20,4), hepatomegaly (one patient), cyanosis (one patient) respectively. We determined that %53 of patients were still alive and %44 of the patients were passed away. In our analyzes, we concluded that the Modified Geneva scoring system was correlated with mortality however Wells and Modified Wells scoring systems weren't correlated with mortality ( p values; 0,001, 0,396, 0,391 respectively). We determined that there is a statistically significant relation between diastolic blood pressure, tachycardia, and mortality. Also, we determined that there is a statistically significant relation between age, presence of malignancy, and mortality. In blood gas results, we determined that there is a statistically significant relation between lactate level and mortality. We determined that there is no statistically significant relation between D-dimer, APTT, INR, fibrinogen levels, and mortality. In laboratory findings, we determined that there is a statistically significant relation between urea(p=0,000), CRP(p=0,023), albumin(p=0,001), GGT(p=0,031), LDH(p=0,021), total protein(p=0,041), triglyceride (p=0,02), HDL(p=0,014),  homocysteine (p=0,008), leucocyte (p=0,008),  neutrophil(p=0,004)  levels, and mortality. 
Conclusion: In our study, there was no statistically significant difference in gender ratio (60 female %55,6 48 male %44,4). We determined that 57 of the patients were still alive and 48 of the patients were deceased. We couldn't get the information on 3 patients because of their nationality status. We determined the relation between age, presence of malignancy, and mortality. There was no relation between gender and mortality. The most frequent symptoms are dyspnea, tachycardia, and cough respectively. In cox regression analysis to determine the risk factors that effect the survival rate, we concluded that being over 65 increases the mortality risk by 3.78 times. The presence of malignancy increases the mortality risk by 2,03, having respiratory failure as an initial symptom increases the mortality risk by 2,23, and it is statistically significant (Table 20).
We calculated Modified Wells, Modified Geneva, and Wells scores with the patient's initial values. 14 patients were graded as low risk according to the Modified Geneva score, 43 patients were graded as low risk according to Modified Wells score, 87 patients were graded as PE unlikely group according to Wells score. The reliability of these scoring systems isn't exact because our patients were already diagnosed with PE. We concluded that the ability to exclude the disease is quite limited for the Wells system, where 80% of patients are considered low-risk, especially for the patients who were hospitalized in the internal medicine ward. None of the patients who were categorized as low risk according to Modified Geneva score are deceased. However, %53,3 of 43 patients who were categorized as low risk according to Wells score is passed away. It can be deduced that getting a low score from the Wells score system is not very reliable to evaluate mortality.
We evaluated the relation between scoring systems and mortality. Modified Geneva score was related to mortality, there was no statistically significant relation between Wells, Modified Wells score, and mortality. The reason may associate with the absence of age parameter in the Wells Scoring system, presence of age parameter in Modified Geneva system, and a high average of age in our patient profile. In conclusion, PE is a mortal, an easy to miss condition, and scoring systems' mortality predictability are not sufficient. Therefore clinician's clinical experience and ability the predict the disease is more important than any scoring system. These scoring systems must improve to prevent underdiagnosing and unnecessary testing.

Keywords: acute pulmonary embolism, pulmonary embolism, risk scoring systems