Yoğun bakım hastalarının beslenmesinde hedef kaloriye ulaşmayı engelleyen etmenlerin değerlendirilmesi
Evaluation of interceptive factors to reach targeted calorie necessity in intensive care unit patients
Yazar: SEDA DURSUN KITER
Danışman: DOÇ. DR. HABİP ATALAY
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation ; Beslenme ve Diyetetik = Nutrition and Dietetics
Dizin: Beslenme = Nutrition ; Beslenme durumu = Nutritional status ; Beslenme incelemeleri = Nutrition surveys ; Kalorimetri = Calorimetry ; Parenteral beslenme = Parenteral nutrition ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Hastanede yatan hastalarda gelişen malnütrisyon artmış morbidite ve mortaliteyi beraberinde getiren önemli bir risk faktörüdür. Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) hastaları oral alımları olmamalarına rağmen, eşlik eden birçok ko-morbiditelerine bağlı artmış kalori ihtiyaçları ile yetersiz beslenmeye çok daha yakındırlar. Enteral nütrisyon (EN) bu gibi hastalar için beslenmede altın standart olarak kabul edilir ve bu konuda tüm dünyada yaygınca kullanılan bir algoritmaya sahiptir. Ancak yine de her şey doğru yapılsa dahi hesaplanan kalori ihtiyacı ile hastaya verilen kalori arasında tutarsızlık gelişebilmektedir. Bu tutarsızlık kılavuz kitaplara da girmiş bir antite haline gelmiştir. Bu çalışmanın amacı, YBÜ'mizde  EN kesilmesinde rol oynayan en temel faktörleri dökümante etmek ve önlenebilir faktörler üzerine tartışmaktır.
Bu amaçla YBÜ' de yatan seksen hastanın 1489 gününe ait veriler çalışmaya dahil edildi. Kesilme sebepleri 6 ana başlık altında gruplandı. Sub-gruplarla beraber toplam 16 kesilme faktörü analiz için belirlendi. Hastaların özellikleri, diyalizin varlığı, bilinç durumu, eşlik eden ko-morbiditeler, hesaplanan ve verilebilen kalori miktarları kaydedildi. Çalışmanın istatistiksel kısmında daha güçlü analiz sonuçları elde edebilmek için uç değerler analizden çıkartıldı. (ortalamaların karşılaştırması 78 hasta, oranların karşılaştırması 74 hasta ile yapıldı)
Çalışmanın sonunda, hesaplanan besinlerin %17.1 hastalara verilemediği gözlenmiştir. EN kesilmesine en sık sebep olan faktör havayolu yönetimi olarak bulunmuştur (39.7). Entubasyon/ekstübasyon süreci en sık sebep olarak görülse de, nitelik olarak kesinti miktarının çoğu hastada çok fazla olmadığı göze çarpmaktadır (hastaların %55'inde %20'nin altında kesinti vardır). Bununla beraber hemodinamik instabilite  %14.1 kesinti sebebiyken, kesinti miktarının ciddi boyutta olduğu görüldü (hastaların %45'inde %30'un üzerinde kesinti vardır). Bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı. Tüpün mekanik obstrüksiyonu ve malpozisyonu ise %15.4 sıklıkla kesintide en sık gözlenen ikinci faktördür. Literatürde GIS ile ilgili etmenler en sık rapor edilmiş faktörlerdenken bizim çalışmamızda %12.8 oranında kesinti sebebi olduğu gözlenmiştir. Ancak bu son iki etmen (mekanik sorunlar ve GIS) hastaların birçoğunda ılımlı kesintiye neden olmaktadır.
Kesintiye sebep olan birçok faktör günlük pratikteki uygulamalarla ilgilidir. Bu uygulamaların hedef kaloriye ulaşmayı engelleyen faktörler olduğunun bilinmesi, bu konudaki kaybı azaltacak en önemli etmen olacaktır. Eğitimle beraber EN kesilmesini gerektiren gereksiz uygulamaların belirlenebilmesi optimum kaloriyi hastaya vermede önemli faktörler olacaktır. Bu çalışma kliniğimizde yatan hastalarda en ciddi kesilmenin hemodinamik faktörler olduğunu göstermiştir ( Ortalama arter basıncının (MAP) 40 mm/hg den az olması). Bu konu literatürde tartışmalıdır. Bazı yazarlar düşük MAP varlığında beslenmenin kesilmesini önermezler. Ümit ederiz kanıta dayalı yapılacak yeni çalışmalar bu konuda daha yol gösterici sonuçlar sunacaktır.

Abstract:
Hospital malnutrition is a highly prevalent independent risk factor for increased morbidity and mortality. Intensive care unit (ICU) patients are more prone to insufficient nutrition since they have increased necessity due to many associated co-morbidities with the absence of oral intake. Enteral nutrition (EN) is considered gold standard to feed ICU patients and it's have widespread usage with well described basic method. On the other hand , despite all the factors to feed patient set successfully, a discrepancy between prescribed and delivered calories may developed.  This discrepancy has been alluded to in recent guidelines issued by the European and American nutritional societies. The main purpose of the current study is demonstrate to most potent factors which responsible of EN cessation in our ICU. Therefore discuss on preventable factors.
For that purpose, 1489 day of eighty ICU patients included the study. Cessation factors were grouped under six main titles. With subgroups 16 factors were identified for study. Patient's characteristics, presence of dialyses, conscious status, associated co-morbidities, prescribed calories and delivered calories were recorded. In the analytic part of the study to reach more powerful statistics extreme values were excluded. (78 patients for comparing means, 74 patients for comparing ratios)
At the end of the study we found that, 17.1% of prescribed nutrients could not delivered to patients. Most frequent factor to lead cessation is airway management (39.7%). Quantity of the entubation/extubation looks led to factors, quality of cessation is not serious (55% below 20%). On the other hand hemodynamic factors were observed 14.1% of the patients with serious cessation. (45% above 30%) This difference was statistically significant. Mechanical obstruction or malposition of the tube are second common reason in our study (15.4%). GIS related factors are most reported reason for feeding brake in the literature. In our study frequency GIS factors are founded 12.8%. But last two factor (GIS and mechanical) leads only mild cessation most of the patients.
Most of the factors related with daily practice. Awareness of factors and cessations relation, probably will be the key element for precautions. Education, description of unnecessary reasons for EN brake should organize to reach optimum delivery. This study showed that hemodynamic factors (mean arterial pressure (MAP)< 40 mmHg) are most serious reason for cessation. This issue is still arguable in literature. Some authors do not advice to stop feeding in the presence of low MAP. We hope, in future evidence based studies will supply more clear knowledge about this topic