Adrenal insidentalomalı hastalarda subklinik cushing sendromu
Subclinic cushing's syndrome in adrenal i̇ncidentalomas
Yazar: ABDURRAHİM YILDIRIM
Danışman: PROF. DR. MEHMET HULUSİ ATMACA
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Adenomlar = Adenoma ; Adrenal bez neoplazmları = Adrenal gland neoplasms ; Adrenal bezler = Adrenal glands ; Cushing sendromu = Cushing syndrome ; Hidrokortizon = Hydrocortisone ; Hormonlar = Hormones ; Teşhis = Diagnosis

Özet:
AMAÇ: Adrenal insidentalomarın çoğu klinik olarak asemptomatik, hormon sekrete etmeyen benign adenomlar olsa da %10-15 kadarı anormal hormon sekresyonu ile ilişkilidir. Hormon salgılayan nedenlerin başında Subklinik Cushing Sendromu (SCS) gelir. Klinik olarak tipik Cushing Sendromu belirti ve bulguları olmaksızın, otonom kortizol sekresyonu gösteren adrenal adenomlu olgular SCS olarak tanımlanmaktadır. Asemptomatik olduğundan SCS tanısı için tam belirlenmiş kriterler bulunmamaktadır. Bu çalışmadaki amaç, adrenal insidentaloma nedeniyle araştırılan hastalardaki kortizol hipersekresyonu sıklığını araştırmak ve tanıda kullanılan testlerin klinik ve diğer biyokimyasal parametreler eşliğinde duyarlılıklarını saptamaktır. 
GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmamıza Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji kliniğinde Kasım 2012 - Ocak 2014 tarihleri arasında adrenal insidentaloma nedeni ile tetkik edilen 129 hasta dahil edildi. Malign tanısı olanlar ve Primer Aldosteronizm ve Feokromositoma tanısı alanlar çalışmaya dahil edilmedi. Hastalar 1mg deksametazon supresyon testi (DST) sonucuna göre kortizol değeri 1,8µg/dl'nin altı, 1,8-3µg/dl ve 3-5µg/dl arası ve ≥5µg/dl üzerindekiler olmak üzere 4 gruba ayrıldı. Ancak  ≥5µg/dl üstü hasta sayısı az (6 hasta) olduğundan gruplar arası karşılaştırmaya dahil edilmedi. Bu üç grup yaş, cinsiyet,  hormonal tetkikleri (plazma ACTH, DHEAS, gece serum kortizolü, tükrük kortizolü) ve Cushing Sendromu ile ilişkili komorbiditeler (vücut kitle indeksi, diyabetes mellitus, hiperkolesterolemi, osteoporoz, hipertansiyon) açısından birbiri ile kıyaslandı. SCS hastaları için ROC analiz ile tükrük kortizolü cut-off değeri hesaplandı. 
SONUÇ: 1 mg DST sonrası serum kortizolü ≥1,8µg/dl baz alındığında 29 hastada (%22,4), ≥3µg/dl baz alındığında 16 hastada (%12,4), ≥5µg/dl baz alındığında 5 hastada (%3,8) SCS tespit edildi. SCS hastalarında SCS olmayanlara göre 2mg DST sonrası serum kortizolü, gece tükrük kortizolü, bazal kortizol düzeyi, yaş, kitle boyutu, hipertansiyon prevalansı anlamlı yüksek bulundu. Merkezimizde çalışılan tükrük kortizolü kitine göre referans aralığı 0,04-0,56µg/dl'dır. Çalışmamızda ise 1mg DST sonucu 1,8µg/dl cut-off değer alınarak ROC analizi ile tükrük kortizolü için cut-off değeri 0,195 µg/dl olarak hesaplandı (%68 sensivite ve %57 spesifite ile).
TARTIŞMA: Adrenal kitle hacmi ve hasta yaşı artıkça 1 mg DST'de kortizol süpresyonu azalmaktadır. 1 mg DST'de kullanılan kortizol cut-off'u azaldıkça SCS sıklığı belirgin artmaktadır. Bu da asemptomatik olan adrenal insidentalomalı hastalarda gereğinden fazla SCS tanısına yol açabilir. Adrenal insidentalomanın değerlendirilmesinde tükrük kortizolü ile ilgili belirsizlik devam etmektedir. Tükrük kortizolü için çalışılan topluma göre yeni cut-off belirlenmelidir.

Abstract:
PURPOSE: Although most of the adrenal incidentalomas are clinically asymptomatic and benign adenomas which do not secrete hormone, about 10-15% of them are associated with hormone secretion. Subclinical Cushing Syndrome (SCS) is one of the main leading causes for hormone secretion. Cases with adrenal adenoma that present autonomous cortisol secretion without any signs and symptoms of clinically typical Cushing Syndrome are defined as SCS. Since it is asymptomatic, there are no fully established criteria for the diagnosis of SCS. The purpose of this study is to find out the frequency of cortisol hypersecretion in patients who are examined for adrenal incidentaloma and to find out the sensitivity of the tests used in diagnosis accompanied with clinical and biochemical parameters. 
MATERIAL AND METHOD: 129 patients who had been examined for adrenal incidentaloma at Ondokuz Mayıs University Faculty of Medicine Endocrinology Clinic between the dates November 2012 - January 2014 were included in the study. Those with a diagnosis of malignancy and those who were diagnosed as Primary Aldosteronism and Pheochromocytoma were not included. According to the cortisol response to 1mg  dexamethasone suppression test (DST) result, the patients were grouped in four as patients with a cortisol response of less than 1,8µg/dl, patients with a cortisol response of 1,8-3µg/dl, patients with a cortisol response of 3-5µg/dl and patients with a cortisol response of more than ≥5µg/dl. However, since the number of patients in the group ≥5µg/dl were not enough (6 patients), they were not included in the comparisons among groups. These three groups were compared with each other in terms of age, gender, hormonal examinations (plasma ACTH, DHEAS, late night serum cortisol and salivary cortisol) and comorbidities associated with Cushing Syndrome (body mass index, diabetes mellitus, hypercholesterolemia, osteoporosis, and hypertension). For patients of SCS, salivary cortisol cut-off value was calculated with roc analysis. 
RESULTS: When the cortisol response to DST was taken as ≥1,8µg/dl, 29 (22,4%) patients were found to have SCS, when it was taken as ≥3µg/dl, 16 (12,4%) patients were found to have SCS and when it was taken as ≥5µg/dl, 5 (3,8%) of the patients were found to have SCS. In SCS patients, the cortisol response to 2mg DST, night salivary cortisol, basal cortisol level, age, adrenal mass size, the prevalence of hypertension were found to be significantly higher when compared with patients without SCS (cortisol response <1,8µg/dl). According to the salivary cortisol kit in our center, the reference interval was 0,04-0,56 µg/dl. In our study, as a result of 1 mg DST, 1,8µg/dl cut-off value was taken, cut-off value for salivary cortisol was found to be 0,195 µg/dl  with the sensitivity of 68% and specificity of 57%.
DISCUSSION: As the adrenal mass size and the patient's age increase, cortisol suppression in 1 mg DST decreases. As the cortisol cut-off used in 1 mg DST decreases, the frequency of SCS increases significantly and this may cause overdiagnosis of SCS in patients with asymptomatic adrenal incidentaloma. The uncertainty about salivary cortisol in the assessment of adrenal incidentaloma still continues. A new cut-off should be determined according to the population examined for salivary cortisol.