Kliniğimizde transüretral rezeksiyon materyallerinde saptanan mikropapiller ürotelyal karsinomun histopatolojik ve klinik özellikleri
Histopathological and clinical features of micropapillary urothelial carcinoma detected in transurethral resection materials in our clinic
Yazar: EZGİ HACIHASANOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. EROL RÜŞTÜ BOZKURT
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Patoloji = Pathology ; Üroloji = Urology
Dizin: Karsinoma = Carcinoma ; Karsinoma-papiller = Carcinoma-papillary ; Lenfatik sistem = Lymphatic system ; Mesane = Urinary bladder ; Mesane hastalıkları = Urinary bladder diseases ; Mesane neoplazmları = Urinary bladder neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms

Özet:
İnvaziv ürotelyal karsinom, mesanede en sık görülen kanser tipi olup, gösterdiği yapısal çeşitlilik ile dikkat çekicidir. Yapısal paternlerden bazıları kendine özgü özellikleri nedeniyle varyant olarak isimlendirilmiştir. Bu varyantlardan biri olan mikropapiller ürotelyal karsinom (MPÜK), tüm ürotelyal karsinomların %0,6-2,2' sini oluşturmaktadır. MPÜK mikroskobik olarak fibrovasküler koru olmayan sıkı paketlenmiş hücre kümeleri ve onları çevreleyen, küçük ve dilate lenfatik kanalları andıran boşluklar ile karakterizedir. Bu varyant genellikle ileri evrede prezente olmakta ve sıklıkla lenfovasküler invazyon yapmaktadır. MPÜK'un prognozu oldukça kötü olup mortalite riski artmıştır. 

Bu çalışmada, İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü'nde Ocak 2010-Mart 2017 arasında 'İnvaziv Ürotelyal Karsinom' tanısı almış mesane transüretral rezeksiyon (TUR) materyallerine elektronik arşiv taranarak ulaşıldı. Bu materyallere ait hematoksilen-eozin boyalı preparatlar MPÜK açısından tekrar gözden geçirildi. Biyopsi alanında en az %5 oranında MPÜK izlenen olgular çalışmaya dahil edildi. Olgular yaş ve cinsiyet, derece, evre, MP varyant yüzdesi, eşlik eden konvasiyonel ÜK varlığı ve yüzdesi, diğer varyantların varlığı ve yüzdesi, in situ ÜK, in situ MPÜK, lenfovasküler invazyon, nekroz bakımından değerlendirildi. Ayrıca stromada tümöre karşı gelişen lenfoid yanıt 0-1-2-3 olarak derecelendirildi. Tüm bu parametreler, iki yıl içerisinde invaziv konvansiyonel ürotelyal karsinom tanısı almış, mikropapiller karsinom ve diğer varyantları içermeyen 50 adet olguda da değerlendirildi ve MPÜK olgularıyla karşılaştırıldı. 

İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümü'nde Ocak 2010-Mart 2017 arasında 'İnvaziv Ürotelyal Karsinom' tanısı almış 1440 adet TUR materyali içinden 59 olguda %5'ten fazla oranda MPÜK saptandı (%4,1). Oniki olgunun tekrarlayan TUR materyalleri çalışmaya dahil edilmedi. Toplam 47 MPÜK varyantı içeren olgunun 41'i erkek, 6'sı kadındı. Yaş aralığı 43-89 olup, yaş ortalaması 69 olarak saptandı. MPÜK olgularında evre dağılımı şu şekildeydi: 23 olgu pT1, 24 olgu pT2. Olguların tümü yüksek dereceli histolojik özellik göstermekteydi. Altı olgu saf MPÜK morfolojisi taşırken, 41 olguda (%87,2) MPÜK'a konvansiyonel ÜK eşlik etmekteydi. MPÜK'a 13 olguda (%27,6) bir ya da birden çok ÜK varyantı eşlik ediyordu. İn situ ÜK 32 olguda, in situ MPÜK ise 2 olguda saptandı. Lenfovasküler invazyon 8 olguda, nekroz ise 9 olguda mevcuttu. Tümöre karşı gelişen lenfoid yanıt 0-1-2-3 olarak değerlendirildiğinde, 15 olguda lenfoid yanıt izlenmezken, 18 olguda 1+, 9 olguda 2+, 5 olguda 3+ lenfoid yanıt saptandı. İstatistiksel çalışmada, MPÜK ve kontrol konvansiyonel ÜK grubunda hastaların yaş ve cinsiyet dağılımları arasında anlamlı farklılık saptanmadı. MPÜK ve kontrol grubunda in situ ÜK pozitifliği ve nekroz açısından anlamlı farklılık izlenmedi. MPÜK grubunda PT2 oranı ve lenfovasküler invazyon sıklığı kontrol grubundan anlamlı olarak daha yüksekti. Lenfoid yanıt varlığı ise, MPÜK olgularında kontrol grubundan anlamlı olarak daha düşüktü. 

MPÜK un TUR materyallerinde tanınması, bu varyantın yaygın lenfovasküler invazyon, sık metastaz, ileri tümör evresi ve bunların sonucunda agresif klinik gidiş ve kısa sağkalım ile ilişkili olması nedeniyle önem taşımaktadır. MPÜKlarda tümör stromasında görülen lenfoid yanıtın konvansiyonel ÜKlara göre daha az olmasının nedeni, bu varyantın hastada immün yanıt gelişmesine izin vermeyecek kadar hızlı yayılması olabilmekle birlikte, bu konu daha ileri araştırmalara açıktır. TUR materyallerinde MPÜK varlığında, kas invazyonu ve lenfovasküler invazyon açısından dikkatli değerlendirme, tedavinin yönlendirilmesi için büyük önem taşımaktadır.

Abstract:
Invasive urothelial carcinoma is the most common type of bladder cancer and it has striking structural diversity. Some of these structural patterns are called variants because of their specific properties. Micropapillary urothelial carcinoma (MPUC), one of these variants, constitutes 0.6-2.2% of all urothelial carcinomas. MPUC is microscopically characterized by tightly packed cell clusters without fibrovascular cores and cavities resembling small, dilated lymphatic channels surrounding them. This variant usually presents with advanced stage and frequently shows lymphovascular invasion. The prognosis for MPUC is very poor and the mortality risk is increased.

In this study, bladder transurethral resection (B-TUR) materials, which were diagnosed as 'invasive urothelial carcinoma' between January 2010 and March 2017 in Istanbul Training and Research Hospital Pathology Department, were reached by scanning electronic archive. Hematoxylin-eosin stained preparations of these materials were re-examined for MPUC. Cases with a minimum of 5% MPUC area were included in the study. The cases were evaluated for age, gender, grade, stage, MPUC percentage, concomitant conventional UC presence and percentage, presence and percentage of other UC variants, in situ UC, in situ MPUC, lymphovascular invasion and necrosis. In addition, the lymphoid response in the tumor stroma was rated as 0-1-2-3. All these parameters were evaluated in 50 cases with pure invasive conventional urothelial carcinoma diagnosed within two years and compared with MPUC cases.

Among the 1440 TUR materials that were diagnosed as 'invasive urothelial carcinoma' between January 2010 and March 2017 in Istanbul Training and Research Hospital Pathology Department, 59 cases (4,1%) had more than 5% MPUC. Twelve patients had more than one TUR material with MPUC. Out of 47 cases with MPUC that were included in the study, 41 were male and 6 were female. The age range was 43-89 and the average age was 69. The stage distribution was as follows: 23 cases pT1, 24 cases pT2. All of the cases had high grade histological features. While six cases had pure MPUC morphology, 41 cases (87.2%) were accompanied with conventional UC. MPUC was accompanied by one or more UC variants in 13 cases (27.6%). In situ UC was found in 32 cases and in situ MPUC in 2 cases. Lymphovascular invasion was present in 8 cases and necrosis in 9 cases. When the lymphoid response to the tumor was evaluated as 0-1-2-3; no lymphoid response was observed in 15 cases, 1+ in 18 cases, 2+ in 9 cases, and 3+ in 5 cases. Statistically no significant difference was found between the age and gender distribution of patients in the MPUC and conventional UC group. There was also no significant difference in in situ UC positivity and necrosis in MPUC and control group. Advanced stage (pT2) ratio and lymphovascular invasion frequency were significantly higher in MPUC cases than conventional UC. Lymphoid response was significantly lower in the MPUC cases than in the control group.

The recognition of MPUC in TUR materials is important because this variant is associated with diffuse lymphovascular invasion, frequent metastasis, advanced tumor progression and consequent aggressive clinical course and short survival. The reason that the lymphoid response in the tumor stroma seen in MPUCs is less than in conventional UCs may be that this variant is spreading too fast to allow the patient to develop an immunological response, but this issue is open to further research. Careful assessment of muscle invasion and lymphovascular invasion in the presence of MPUC in TUR materials is of great importance for guiding the treatment.