Perkütan nefrolitotomi sonrası nefrostomi traktına lokal anestezik ajan infiltrasyonunun ağrı kontrolüne etkisi
The effect of local anesthetic agent infiltration around nephrostomy tract on postoperative pain control after percutaneous nephrolithotomy
Yazar: GÖKÇE DÜNDAR
Danışman: PROF. DR. GÖKHAN GÖKÇE
Cumhuriyet Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Analjezikler = Analgesics ; Anestetikler-lokal = Anesthetics-local ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Bupivakain = Bupivacaine ; Nefrolitotomi = Nephrolithotomy

Özet:
Standart perkütan nefrolitotomi sonrasında oluşan ağrının yetersiz palyasyonu hasta memnuniyetsizliğinin yanında, erken dönemde mobilizasyonu da engelleyerek ek morbidite faktörlerinin oluşmasına ve tedavi maliyetlerin artmasına neden olmaktadır. Bu ağrının yönetiminde narkotik ilaçlar ile nonsteroid antienflamatuar ilaçların ya da lokal anestezi tekniklerinin kombinasyonu ile, narkotik ilaçlara bağlı yan etkilerde azalma ve analjezi kalitesinde artma sağlanmıştır. Bu çalışmada standart perkütan nefrolitotomi operasyonu sonrası nefrostomi traktına lokal anestezik bir ajan olan bupivakainin iki farklı dozda infiltrasyonunun ameliyat sonrası dönemde ağrı kontrolüne etkisi araştırılmıştır. 
Çalışmaya Ocak 2015 – Nisan 2016 tarihleri arasında Cumhuriyet Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği'nde subkostal tek girişle perkütan nefrolitotomi uygulanan hastalar dahil edildi. Olgular 20'şer kişilik 3 eşit gruba randomize edildi. Birinci gruba % 0.5 konsantrasyonda (100 mg / 20 ml), ikinci gruba % 0.25 konsantrasyonda (50 mg / 20 ml) bupivakainin uygulanması planlanırken, üçüncü gruba ise herhangi bir lokal anestezik ajan uygulanmaması planlandı. Hastalardan, uyandıktan sonra ağrısını vizüel analog skala ile değerlendirmesi istendi ve buna göre, ihtiyaç duyması halinde, uygun ağrı kesici hastaya tatbik edildi. Vizüel analog skala ya da dinamik vizüel analog skala skorlarından büyük olanı 5, 6, 7, 8, 9, 10 ise 1 mg/kg'dan tramadol; 1, 2, 3, 4 ise 50 mg diklofenak verildi. Tramadol maksimum doz 400 mg/gün, diklofenak maksimum doz 150 mg/gün olarak belirlendi.
Gruplar için yaş ortalaması sırasıyla 51.9, 50.7 ve 44.1 iken, taş yükü sırasıyla 428, 399 ve 376 mm2 idi. Gruplar için ortalama operasyon süresi sırasıyla 63.6, 61.4 ve 74.8 dakika idi. Gruplardaki bireylerin preoperatif bulguları (yaş, cinsiyet, vucüt kitle indeksi, taş yükü, taşların hounsfield ünitesi, operasyon tarafı, taşların opasitesi ve yeri) ve perioperatif bulguları (operasyon ve skopi kullanım süresi, kreatinin ve hemoglobin değişimi, nefrostomi çıkarılma zamanı, hastanede yatış süresi) açısından istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmedi. Vizüel analog skala ve onun dinamik versiyonu ile yapılan değerlendirmede ikinci saatte ölçülen değerler açısından bupivakain uygulanan gruplar ile uygulanmayan grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edildi. Bu fark ikinci saatten sonra yapılan ölçümlerde anlamlı değildi. Gruplardaki ortalama tramadol kullanımı sırasıyla 52.4, 83.6 ve 100.6 mg idi. Gruplarda kullanılan tramadol miktarı açısından fark olmasa da, tramadol kullanılan hastaların sayısı açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edildi. Grup 3'te 17, grup 2'de 16 hastanın tramadol gerektirecek analjezi ihtiyacı olmuş iken; grup 1'de 10 hastaya tramadol verilmiştir. Bupivakain uygulanan her iki grubun analjezik uygulama sıklığı, uygulanmayan gruba göre anlamlı olarak az tespit edilirken; % 0.5'lik bupivakain uygulanan grupta ilk analjezik uygulama zamanının diğer iki gruptan anlamlı bir biçimde daha geç olduğu tespit edildi.
Bupivakin uzun etkili bir lokal anestezik ajan olsa da, yalnızca postoperatif ikinci saatte ağrı skorlarını anlamlı olarak düşürdüğü sonucuna varılmaktadır. Kullanılan toplam analjezik miktarı açısından gruplar arasında fark olmasa da; daha yüksek bupivakainin konsantrayonu uygulanan hastaların daha düşük miktarda narkotik analjezik ihtiyacı eğilimi mevcuttur. Analjezik uygulama sıklığı bupivakain uygulanan her iki gruptaki hastalarda anlamlı şekilde azalmıştır. Ayrıca bupivakainin % 0.5 oranında verilmesi ile birlikte daha az hastanın (% 50) narkotik analjezik ihtiyacı olmuş, ilk analjezik uygulama zamanı anlamlı olarak daha geç bulunmuştur. 
Sonuç olarak, operasyonun hemen bitiminde nefrostomi traktına bupivakainin % 0.5 oranında verilmesinin daha etkin olduğu gösterilmiştir.

Abstract:
The insufficient palliation of pain after standard percutaneous nephrolithotomy causes patient dissatisfaction and generates additional morbidity factors by preventing early mobilization, thus decreases cost-effectiveness. To increase analgesic quality and decrease adverse effects due to narcotic drugs used for this pain management, the narcotic drugs are combined with nonsteroid anti-inflammatory drugs or local anesthesia techniques. In this study, the effect of a local anesthetic agent bupivacaine infiltration with two different doses around the nephrostomy tract after standard percutaneous nephrolithotomy surgery was investigated.
Patients who underwent subcostal single entrance percutaneous nephrolithotomy at Cumhuriyet University Training and Research Hospital, Department of Urology from January 2015 to April 2016 were included to the study. The cases were randomized to 3 equal groups of 20 patients. While the first and second group were planned to receive bupivacaine at rate 0.5 % (100 mg / 20 ml) and 0.25 % (50 mg / 20 ml), respectively, the third group was not planned to receive any local anesthetic agent. Patients were asked to assess their pain after anesthesia recovery period via the visual analogue scale, thus an appropriate analgesic agent was administered to the patient in case of need. If the greater score of visual analogue scale or dynamic visual analogue scale was 5, 6, 7, 8, 9 or 10, tramadole (1 mg/kg) and if the greater score was 1, 2, 3 or 4, diclofenac (50 mg) was administered. The maximum dosage of tramadole and diclofenac was determined as 400 mg/day and 150 mg/day, respectively. 
While the mean ages were 51.9, 50.7 and 44.1 years, respectively; the stone burdens were 428, 399 and 376 mm2, respectively. The mean surgery time of the groups were 63.6, 61.4 and 74.8 minutes, respectively. There was no statistically significant difference in preoperative (age, gender, body mass index, stone burden, hounsfield unit of the stones, surgery site, stone opacity and location of the stones) and perioperative (surgery and fluoroscopy time, creatinine and haemoglobin change, nephrostomy removal time, hospitalization time) findings between the groups. In the assessment of the visual analogue scale and its dynamic version, a statistically significant difference was found in the second hour values between the groups that received bupivacaine and the group that did not. This difference was not significant for the values performed after the second hour. The mean tramadole usage of the groups were 52.4 mg, 83.6 mg and 100.6 mg, respectively. Although there was no difference in the amount of tramadole usage in the groups, a statistically significant difference was found in the number of patients using tramadole. While 17 patients in the third group and 16 in the second group required tramadole for analgesia, 10 patients in the first group received tramadole. The frequency of analgesic administration was found less in two groups that received bupivacaine compared to the group that did not, while the time of the first analgesic administration in the group that received bupivacaine 0.5 % was significantly later than the other two groups.
Although bupivacaine is a long acting local anesthetic agent, it was concluded that bupivacaine decreased the pain score only at postoperative second hour. Despite there was no difference between the groups in terms of total amount of analgesic usage, patients who received higher concentrations of bupivacaine were likely to require less amount of narcotic agent. The frequency of analgesic administration decreased significantly in patients of both groups that received bupivacaine. Moreover, with administrating bupivacaine at 0.5 % rate, less patients (50%) required narcotic analgesia and the first time of analgesic was found to be significantly later. 
In conclusion, administrating bupivacaine at 0.5 % rate around the nephrostomy tract immediately after surgery was demonstrated to be more effective.