Hemodiyaliz hastalarında hemodiyaliz öncesi ve sonrası sağ kalp sistolik ve diyastolik fonksiyonlarının iki boyutlu benek takibi yöntemi ile değerlendirilmesi ve konvansiyonel yöntemler ile karşılaştırılması
Evaluation of right heart systolic and diastolic functions BY speckle tracking echocardiography, and comparison with conventional techniques, before and after hemodialysis in patients with end stage kidney disease
Yazar: SERKAN ÜNLÜ
Danışman: DOÇ. DR. ASİFE ŞAHİNARSLAN
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Atriyal fonksiyon = Atrial function ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Diastol = Diastole ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Ekokardiyografi-doppler = Echocardiography-doppler ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Radyografi = Radiography ; Renal diyaliz = Renal dialysis ; Sistol = Systole ; Ventriküler fonksiyon-sağ = Ventricular function-right

Özet:
Amaç: Bu çalışmada kronik böbrek yetmezliği hastalarında, hemodiyaliz (HD) öncesinde ve sonrasında sağ ventrikülü ve sağ atriyumu ekokardiyografik olarak değerlendirmek için kullanılan parametrelerin değişimine, hacim yükü ile ilişkisine bakılması planlanmaktadır, ek olarak ön yükten etkilenmeyen parametrelerin bulunması amaçlanmaktadır.
Metod: Çalışmaya hemodiyaliz programında olan, 18-85 yaş aralığındaki hastalar dahil edildi. HD öncesinde ve sonrasında alınan ekokardiyografi kayıtları masaüstü, özgü programla analiz edildi. İki boyutlu benek takibi yöntemi 67 hastada sağ ventriküle, 62 hastada sağ atriyuma uygulandı. HD öncesi ve sonrası elde edilen değerler karşılaştırıldı. HD sırasında ultrafiltrasyon ile çekilen sıvı miktarı ile ekokardiyografik parametrelerin ilişkisine bakıldı.
Bulgular: Çalışmaya yaş ortalamaları 49,2 ± 17,3 yıl olan, 23' ü kadın (%34,4) toplam 67 hasta dahil edildi. HD sırasında hastalardan ortalama 3088,12 ± 1103,7 ml sıvı çekildi. Sağ ventrikül ve sağ atriyum boyutları ve alanları HD sonrasında öncesine göre anlamlı değişmiştir. (sağ ventrikül bazal çapı; 3,38 ± 0,61 cm ye kıyasla 2,67 ± 0,54 cm, p<0,001, sağ ventrikül diyastolik alanı; 13,7 ± 3,0 cm2 ye kıyasla 10,1 ± 2,79 cm2 p<0,001, sağ ventrikül sistolik alanı; 7,05 ± 2,0 cm2 ye kıyasla 5,9 ± 3,0 cm2 p<0,001, sağ atriyum alanı; 13,8 ± 3,0 cm2 ye kıyasla 10,6 ± 2,8 cm2 p<0,001). Doppler yöntemi ile elde edilen tüm hızlarda ve birbirlerine oranında HD sonrasında azalma mevcuttur (E; 0,71 ± ,23 m/s ye kıyasla 0,50 ± 0,15 m/s p<0,001, A; 0.58 ± 0,17 m/s ye kıyasla 0,48 ± 0,16 m/s p<0,001, E/A; 1,28 ± 0,46 ya kıyasla 1,11 ± 0,34 p:0,004). Doku Doppler yöntemi ile elde edilen triküspit anülüs sistolik ve erken diyastolik doku hızları, HD sonrasında, HD öncesine göre azalmıştır. (S′; 0,15 ± 0,03 m/s ye kıyasla 0,12 ± 0,3 m/s p<0,001, E′; 0,14 ± 0,03 m/s ye kıyasla 0,10 ± 0,03 p<0,001). Geç diyastolik doku hızı ise değişim göstermemiştir (A′; 0,16 ± 0,04 m/s ye kıyasla 0,15 ± 0,04 p<0,001). Triküspit anüler planda sistolik yer değiştirme düzeyi (2,12 ± 0,4 cm ye kıyasla 1,71 ± 0,3 cm p<0,001), HD sonrasında azalma göstermiştir. Doppler ve doku Doppler ile ölçümü yapılan miyokardiyal performans indeksi (MPİDoppler;0,33 ± 0,17 ye kıyasla 0,47 ± 0,17 p<0,001, MPİdoku Doppler; 0,47 ± 0,11 e kıyasla 0,56 ± 0,2 p:0,002) HD sonrasında artarken, sağ ventrikül fraksiyonel alan değişimi (% 48,3 ± 0, 9,76 ya kıyasla % 46,9 ± 9,17 p:0,389) ve izovolümetrik kasılma akselerasyonu değişim göstermemiştir (3,54 ± 1,17 m/s2 e kıyasla 3,79 ± 1,41 m/s2  kıyasla 3,79 ± 1,41 m/s2 p:0,066). İki boyutlu benek takibi analizinde ise sağ ventrikül global uzunlamasına straini (% -24,12 ± 3,71 e kıyasla % -19.89 ± 4,18 p<0,001), sağ ventrikül serbest duvarı uzunlamasına straini (% -28,84 ± 4,67 vs. % -23,70 ± 5,48 p<0,001), sağ atriyum depo fazı straini (% 45,60 ± 10,8' e kıyasla % 38,15 ± 8,11 p<0,001), sağ ventrikül erken diyatolik strain hızı (1,29 ± 0,40 s−1  a kıyasla 1,05 ± 0,42 s−1  p<0,001), sağ ventrikül serbest duvarı erken diyatolik strain hızı (1,76 ± 0,52 s−1  ye kıyasla 1,38 ± 0,60 s−1  p<0,001) ve bu ölçüme denk gelen sağ atriyum iletim fazı strain hızı (-1,46 ± 0,82 s−1 a kıyasla -1,2 ± 0,56 s−1  p<0,001) ön yüke bağımlı bulunmuştur. Sağ ventrikül sistolik strain hızı (-1,28 ± 0,31 s−1 e kıyasla -1,20 ± 0,30 s−1 p:0,084), sağ ventrikül serbest duvarı sistolik strain hızı (-1,8 2± 0,39 s−1 a kıyasla -1.73 ± 0,36 s−1 p:0,089), sağ ventrikül geç diyastolik strain hızı (1,1 ± 0,45 s−1  e kıyasla 1,1 ±  0,35 s−1  p:0,941), sağ ventrikül serbest duvarı geç diyastolik strain hızı (1,50 ± 0,60 s−1  a kıyasla 1.49 ± 0,56 s−1  p:0,928), sağ atriyum depo fazı strain hızı (2,25 ± 0,65 s−1 e kıyasla 2,5 ± 0,54 s−1 p:0,091), atriyal kasılma straini (% -16,73 ± 6,8 ya kıyasla % -16,35 ± 7,1 p:0,835) ve strain hızı (-2,15 ± 0,95 s−1 e kıyasla -2,21 ± 0,72 s−1 p:0,596) da ön yükten bağımsızdır. Sağ ventrikül global uzunlamasına straini (r=0,412, p:0,027), sağ ventrikül serbest duvarı uzunlamasına straini (r=0,414, p<0,001), sağ atriyum depo fazı straini (r=0,332, p:0,008) ve triküspit anüler planda sistolik yer değiştirme düzeyi (r=0,412, p:0,001), çekilen sıvı miktarı ile korelasyon göstermektedir.  
Sonuç: Sağ kalbi ekokardiyografik olarak değerlendirmek için kullanılan konvansiyonel parametrelerden izovolumetrik kasılma akselerasyonu ve fraksiyonel alan değişimi ile iki boyutlu benek takibi ile elde edilen sağ ventrikül ve sağ ventrikül serbest duvarı sistolik strain hızları, sağ atriyum kasılma straini ve strain hızı ile depo fazı strain hızı ön yükten bağımsızdır. Ön yükten bağımsız ekokardiyografik yöntemlerin bulunmasının, sağ kalp fonksiyonlarının önem taşıdığı hastaların takibine büyük katkı sağlaması öngörülmektedir.

Abstract:
Purpose: The aim of this study is to evaluate the change in echocardiographic methods used for assessment of right heart, and figure out volume independent echocardiographic parameters by examining the end stage kidney patients before and after the hemodialysis.
Methods: Patients between 18 and 85 years of age, receiving hemodialysis therapy for at least 6 months were included. The echocardiografic images were obtained before and after hemodialysis therapy and the stored images were analysed by using post-processing software. Two-dimensional speckle tracking strain analysis was performed for right ventricle in 67 patients and for right atrium in 62. The changes in echocardiograpic methods before and after hemodialysis were examined. Correlation between volume depletion and change in echocardiographic parameters were calculated. 
Results: Sixty-seven patients (49,2 ± 17,3 years of age, 23 woman) were included in study. The mean volume of ultrafiltration was 3088,12 ± 1103,7 ml . The chamber sizes and areas of right ventricle and right atrium are decreased after hemodialysis (right ventricle bazal diameter; 3,38 ± 0,61 cm  vs. 2,67 ± 0,54 cm, p<0,001, right ventricle diastolic area; 13,7 ± 3,0 cm2 vs. 10,1 ± 2,79 cm2 p<0,001, right ventricle systolic area; 7,05 ± 2,0 cm2 vs. 5,9 ± 3,0 cm2 p<0,001, right atrium major diameter; 4,74 ± 0,62 cm vs. 4,46 ± 0,54 cm p<0,001, right atrium area; 13,8 ± 3,0 cm2 vs. 10,6 ± 2,8 cm2 p<0,001). The flow velocities obtained from tricuspid valve by pulsed Doppler, showed decrease after hemodialysis (E; 0,71 ± 0,23 m/s vs. 0,50 ± 0,15 m/s p<0,001, A; 0.58 ± 0,17 m/s vs. 0,48 ± 0,16 m/s p<0,001, E/A; 1,28 ± 0,46 vs. 1,11 ± 0,34 p:0,004). The systolic and early diastolic tissue velocities obtained from lateral tricuspid anulus decreased with volume depletion, late diastolic tissue velocity remained unchanged (S′; 0,15 ± 0,03 m/s vs. 0,12 ± 0,3 m/s p<0,001, E′; 0,14 ± 0,03 m/s vs. 0,10 ± 0,03 p<0,001, A′; 0,16 ± 0,04 m/s vs. 0,15 ± 0,04 p<0,001). Myocardial performance index of right ventricle which was assessed with both Doppler and tissue Doppler methods, increased after ultrafiltration (myocardial performance indexDoppler 0,33 ± 0,17 vs. 0,47 ± 0,17 p<0,001, myocardial performance indextissue Doppler; 0,47 ± 0,11 vs. 0,56 ± 0,2 p:0,002) whereas right ventricular fractional area change (% 48,3 ± 9,76 vs % 46,9 ± 9,17 p:0,389) and isovolumetric contraction acceleration (3,54 ± 1,17 m/s2 vs. 3,79 ± 1,41 m/s2  p:0,066) were remained unchanged. Tricuspid annular plane systolic excursion decreased dramtically (2,12 ± 0,4 cm vs. 1,71 ± 0,3 cm p<0,001). Two dimensional speckle tracking analysis showed that; right ventricular global longitudinal strain (% -24,12 ± 3,71 vs. % -19.89 ± 4,18 p<0,001), right ventricular free wall longitudinal strain (% -28,84 ± 4,67 vs. % -23,70 ± 5,48 p<0,001), right atrium reservoir phase strain (% 45,60 ± 10,8 vs.  % 38,15 ± 8,11 p<0,001), right ventricular early diastolic strain rate (1,29 ± 0,40 s−1  vs. 1,05 ± 0,42 s−1  p<0,001), right ventricular free wall early diastolic strain rate (1,76 ± 0,52 s−1  vs. 1,38 ± 0,60 s−1  p<0,001), right atrium conduit phase strain rate (-1,46 ± 0,82 s−1 vs. -1,2 ± 0,56 s−1  p<0,001) measurements are volume dependent. Right ventricular systolic strain rate (-1,28 ± 0,31 s−1 vs. -1,20 ± 0,30 s−1 p:0,084), right ventricular late diastolic strain rate (1,1 ± 0,45 s−1  vs.  1,1 ±  0,35 s−1  p:0,941), right ventricular free wall systolic strain rate (-1,82 ± 0,39 s−1 vs. -1.73 ± 0,36 s−1 p:0,089), right ventricular free wall late diastolic strain rate (1,50 ± 0,60 s−1  vs. 1.49 ± 0,56 s−1  p:0,928), right atrial reservoir phase strain rate (2,25 ± 0,65 s− vs. 2,5 ± 0,54 s−1 p:0,091) atrial contraction strain (% -16,73 ± 6,8 vs. % -16,35 ± 7,1 p:0,835) and atrial contraction strain rate (-2,15 ± 0,95 s−1 vs. -2,21 ± 0,72 s−1 p:0,596) are volume independent parameters. 
Right ventricle global longitudinal strain (r=0,412, p:0,027), right ventricle free wall longitudinal strain (r=0,414, p<0,001), right atrium reservoir phase strain (r=0,332, p:0,008) and tricuspid annular plane systolic excursion (r=0,412, p:0,001), showed correlation with the ultrafiltrated volume. 
Conclusion: Right ventricular fractional area change and isovolumetric contraction acceleration are volume independent conventional echocardiographic parameters. Moreover systolic and late diastolic strain rates of right ventricle and right ventricular free wall; strain rates of right atrial reservoir phase and atrial contraction and atrial contraction strain are also volume independent measurements obtained by speckle tracking. Defining novel volume independent parameters for evaluation of right heart would contribute to follow up of patients with right heart diseases.