Çocukluk çağı üriner sistem enfeksiyonlarına yol açan etkenlerin dağılımı ve antibiyotik duyarlılığının ayaktan ve yatan hastalarda araştırılması
Investigation of the distribution of pathogens causing pediatric urinary tract infections and their antibiotic sensitivity in outpatients and inpatients
Yazar: RIDVAN BAL
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ BURCU BURSAL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma  Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: İdrar yolu enfeksiyonu (İYE), çocuklarda üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra en sık görülen bakteriyel enfeksiyondur. Çocuklarda İYE'nin en yaygın bulaş yolu üretradan asendan(yükselen) yolla oluşsa da hematojen ve lenfatik yolla da oluşabilmektedir. Enfeksiyon, üretradan böbrek parenkimine kadar üriner sistemin herhangi bir yerinde meydana gelebilir. Üst İYE, böbrekleri ve üreterleri içeren bir enfeksiyon iken, alt İYE, mesane ve üretrada meydana gelir. Enfeksiyonun yerine göre İYE için tanımlar kullanılır. Bunlar üretrit (üretra mukozasıyla sınırlı enfeksiyonu), sistit (mesaneyle sınırlı enfeksiyon) ve piyelonefrittir (enfeksiyonun böbreklere doğru ilerlemesi). Tanıda veya tedavide gecikme ya da artan antibiyotik direnci nedeniyle tedavinin yetersiz olduğunda böbrekte fonksiyon kaybı, skarlaşma ve bunun sonucunda kronik böbrek yetmezliği, hipertansiyon, idrar kaçırma gibi istenmeyen klinik durumlar meydana gelebilir. Bu açıdan erken tanı ve uygun tedavi önemlidir. Bu tez çalışması ile hastanemize başvuran çocuklardaki İYE etyolojisinde rol alan faktörleri, etken patojenleri, laboratuvar parametrelerini, antibiyotik direnç oranlarını ve nedenlerini ortayı koymayı amaçladık.
Gereç ve yöntem: Çalışma Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği‟nde 01.01.2023–01.01.2024 tarih aralığında hastanemizde idrar yolu enfeksyonu (İYE) tanısı almış çocuk hastaların idrar kültür sonuçlarının taranarak, kültürde üreyen bakterilerin antibiyotik direncinin değerlendirilmesi planlandı. Çalışmaya idrarda anlamlı üropatojen üremesi sonucunda alınan hastaların, hastanemizin bilgi sisteminde yer alan kayıtları değerlendirildi. Hastaların dosyaları incelenerek; yaş, cinsiyet, semptom, hemogram, böbrek fonksiyonları, enfeksiyon markerları (crp, prokalsitonin), idrar mikroskopisi, idrar kültürü ve antibiyogram sonuçları, ultrason (USG) bulguları, hastaların hospitalizasyon ihtiyacı ve enfeksiyonun tekrarlama durumu ile ilgili veriler kaydedildi. İdrar kültüründe üreme olmayan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Çalışma için Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi "Klinik Araştırmalar Etik Kurulu‟ndan" 07.08.2024 tarih ve 168 sayılı karar ile etik onay alındı (etik kurul tarihi ve numarası). Çalışma, kesitsel, kendi içinde kontrollü, retrospektif araştırma olarak planlandı.
Bulgular: 1 ay ile 18 yaş arası 610 hasta değerlendirildiğinde yaş aralığı 1-204 ay olan hastaların ortalama yaşı 34,2 ± 37,4 aydır. Cinsiyet dağılımına göre, hastaların %35,4'ü (n=216) erkek, %64,6'sı (n=394) kızdır. Altta yatan risk faktörü bulunmayan hastalar %85,2 (n=520) iken, %14,8'inde (n=90) risk faktörü mevcuttur. Sünnet durumu değerlendirildiğinde, erkek hastaların %46,8'inin (n=101) sünnetsiz, %6.94'unun (n=15) sünnetli ve %46,3'ünün (n=100) sünnet bilgisinin olmadığı görüldü.
Ateş en sık başvuru sebebi iken bunu kusma, idrarda yanma, ishal, idrar kaçırma ve sık idrara çıkma gibi şikayetler takip etmektedir. İdrar analizinde lökosit varlığı (ortalama 257.8±415.4) ve lökosit esteraz pozitif (%86,9) görülmektedir. C-Reaktif Protein (ortalaması 69,6 ± 68,4 mg/L) ve prokalsitonin (ortalama değeri 1,98 ± 3,72 ng/mL) gibi enfeksiyon markerlarının yüksekliği ile bakteriyel enfeksiyonlarda sık görülen nötrofil hakimiyeti (ortalama değeri 8,32 ± 5,75 x 10³/µL ) izlenmektedir. İdrar kültürlerinde en sık izole edilen Escherichia Coli (%82) olurken bunu Klebsiella Pneumoniae (%11.6) ve Enterococcus Fecalis (%2.8) takip etti. İzole edilen E.Coli suşları ampisilin/sulbaktam'a (%94.4) yüksek oranda direnç gösterirken nitrofurantion'a (%3.2) daha az direnç göstermektedir. Klebsiella spp suşları ise ampisilin/sulbaktam'a benzer direnç gösterirken aminoglikozidlere ise daha duyarlı bulunuldu. Ultrasonografik görüntülemede en sık ektazi (17.1), sistit (%7) ve VUR (%4,5) görüldü.
Sonuç:Çalışmamızda sık kullandığımız ampisilin-sulbaktam antibiyotiğine karşı ciddi bir direnç olduğunu bunun yerine daha az direnç saptanan nitrofuration  ve trimetoprim-sülfametoksazol kullanıılması yararlı olacağı görüldü. En çok izole edilen patojenin E. coli olması nedeniyle ampirik tedavi başlanacaksa öncelikle bu etkene yönelik başlanmasında uygun olacağı saptandı.
Anahtar kelime: Üriner sistem infeksiyonu, antibiyotik direnci, ESBL

Abstract:
Aim: Urinary tract infection (UTI) is the most common bacterial infection in children after upper respiratory tract infections. The most common transmission route of UTI in children is ascending from the urethra, but it can also occur via hematogenous and lymphatic routes. Infection can occur anywhere in the urinary system from the urethra to the renal parenchyma. An upper UTI is an infection involving the kidneys and ureters, while a lower UTI occurs in the bladder and urethra. Definitions for UTI are used according to the location of the infection. These are urethritis (infection limited to the urethral mucosa), cystitis (infection limited to the bladder), and pyelonephritis (infection progressing to the kidneys). When treatment is inadequate due to delay in diagnosis or treatment or increasing antibiotic resistance, renal function loss, scarring, and as a result, undesirable clinical conditions such as chronic renal failure, hypertension, and urinary incontinence may occur. In this respect, early diagnosis and appropriate treatment are important. In this thesis study, we aimed to reveal the factors, causative pathogens, laboratory parameters, antibiotic resistance rates and causes that play a role in the etiology of UTI in children admitted to our hospital.
Materials and Methods: The study was planned to evaluate the antibiotic resistance of bacteria grown in the culture by screening the urine culture results of pediatric patients diagnosed with urinary tract infection (UTI) in our hospital between 01.01.2023 and 01.01.2024 in the Child Health and Diseases Clinic of Kanuni Sultan Süleyman Education and Research Hospital. The records of patients included in the study as a result of significant uropathogen growth in urine were evaluated in our hospital's information system. Patient files were reviewed and data on age, gender, symptoms, hemogram, renal functions, infection markers (crp, procalcitonin), urine microscopy, urine culture and antibiogram results, ultrasound (USG) findings, patients' need for hospitalization, and recurrence of infection were recorded. Patients with no growth in urine culture were excluded from the study. Ethical approval was obtained for the study from the Kanuni Sultan Süleyman Education and Research Hospital "Clinical Research Ethics Committee" with the decision numbered 168 and dated 07.08.2024 (ethical committee date and number). The study was planned as a cross-sectional, self-controlled, retrospective study. 
Findings: When 610 patients between the ages of 1 month and 18 were evaluated, the mean age of the patients with an age range of 1-204 months was 34.2 ± 37.4 months. According to gender distribution, 35.4% (n=216) of the patients were male and 64.6% (n=394) were female. While 85.2% (n=520) of the patients had no underlying risk factors, 14.8% (n=90) had risk factors. When circumcision status was evaluated, it was seen that 46.8% (n=101) of the male patients were uncircumcised, 6.94% (n=15) were circumcised and 46.3% (n=100) did not have circumcision information. 
Fever was the most common reason for presentation, followed by complaints such as vomiting, burning sensation during urination, diarrhea, urinary incontinence and frequent urination. In urine analysis, leukocytes (mean 257.8±415.4) and leukocyte esterase positivity (86.9%) were observed. High infection markers such as C-Reactive Protein (mean 69.6 ± 68.4 mg/L) and procalcitonin (mean 1.98 ± 3.72 ng/mL) and neutrophil dominance (mean 8.32 ± 5.75 x 10³/µL), which is frequently seen in bacterial infections, were observed. Escherichia Coli was the most frequently isolated (82%) in urine cultures, followed by Klebsiella Pneumoniae (11.6%) and Enterococcus Fecalis (2.8%). The isolated E.Coli strains showed high resistance to ampicillin/sulbactam (94.4%), but less resistance to nitrofuranthion (3.2%). Klebsiella spp strains showed similar resistance to ampicillin/sulbactam, but were found to be more susceptible to aminoglycosides. The most common types observed in ultrasonographic imaging were ectasia (17.1%), cystitis (7%) and VUR (4.5%).
Conclusion: In our study, it was seen that there was serious resistance to ampicillin-sulbactam antibiotics, and instead, it would be beneficial to use nitrofuration and trimethoprim-sulfamethoxazole, which are less resistant. Since the most commonly isolated pathogen was E. coli, it was determined that if empirical treatment was to be initiated, it would be appropriate to start with this agent first.
Keywords: Urinary tract infection, antibiotic resistance, ESBL