Laparoskopik cerrahide baş aşağı pozisyonda salin ve hava ile şişirilen endotrakeal tüp kaf basınçlarının karşılaştırılması
Comparison of endotracheal tube cuff pressures inflated with saline and air in the head down position in laparoscopic surgery
Yazar: SELİN ŞAHİN
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ AHMET BEŞİR
Karadeniz Teknik Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Entübasyon = Intubation ; Entübasyon-intratrakeal = Intubation-intratracheal ; Kaf basıncı = Cuff pressure ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Trendelenburg pozisyonu = Trendelenburg position

Özet:
Giriş: Endotrakeal entübasyon (ETE) anestezi uygulamalarında solunum sistemi güvenliğini sağlamak amacı ile sık olarak başvurulan bir yöntemdir. Endotrakeal tüpte (ETT) bulunan ve mide içeriğinin akciğerlere aspirasyonunu önlemek amacıyla kullanılan kafların anestezi esnasında basıncının artması sonucu trakeal kapiller perfüzyon bozulabilir. Trakeal kapiller perfüzyonun bozulmasına bağlı olarak postoperatif dönemde boğaz ağrısı, ses kısıklığı, ödem, iskemi, trakeal ülserasyon, nekroz, trakeal rüptür, trakeo-özafageal fistül ve stenoz gibi komplikasyonlar görülebilmektedir. Laparoskopik cerrahi yöntemi açık cerrahi yöntem ile karşılaştırıldığında daha az invaziv olması, postoperatif dönemde daha az ağrı olması, hızlı derlenme sağlaması gibi avantajları nedeni ile son yıllarda yaygınlaşmıştır. Laparoskopik cerrahi esnasında batının karbondioksit ile şişirilmesi sonucu artan intratorasik basınç ve trendelenburg pozisyonu ile akciğer kompliyansı değişmesi ETT kaf basınç artışına ve bu duruma bağlı komplikasyonların görülmesine neden olabilmektedir. 
Amaç: Çalışmamızda trendelenburg pozisyonunda jinekolojik laparoskopik ameliyatlarda ETT kaflarının hava ve salin ile şişirerek olası kaf basıncı artışına ve postoperatif dönemde görülebilecek komplikasyonlara olan etkilerini karşılaştırdık.
Gereç ve Yöntem: Çalışma trendelenburg pozisyonunda jinekolojik laparoskopik ameliyat yapılacak, 18-65 yaş arası, ASA Ι,ΙΙ,ΙΙΙ, beklenen ameliyat süresi 60-180 dk. arasında olan toplam 60 hastada prospektif olarak gerçekleştirildi. Çalışmaya dahil edilen hastalar ETE sonrası kaf basınçları kaf manometresi yardımıyla 25 cmH₂O olacak şekilde rastgele olarak salin (Grup S, n=30) ve hava (Grup H, n=30) ile şişirilerek iki gruba ayrıldı. Bütün hastalarda anestezi idamesinde %50/50 O2/hava karışımı ile birlikte % 2-3 sevofluran gaz karışımı ve ameliyat esnasında analjezi remifentanil infüzyonu ile sağlandı.
Tüm hastaların; kalp atım hızı, oksijen saturasyonu, ortalama arter basıncı, BİS değerleri, ETT kaf basınçları, trendelenburg ve supin pozisyondaki en yüksek kaf basıncı değerleri, en yüksek kaf basıncına ulaşma zamanı, end-tidal karbondioksit (EtCO₂),  inspire edilen oksijen değerleri, internal ekspiryum sonu pozitif basınç (PEEP) ve tepe havayolu basıncı değerleri indüksiyon öncesi, entübasyon sonrası, indüksiyon sonrası 10'ar dakikalık aralıklarla ve ekstübasyondan hemen önce kaydedildi.
Bulgular: Grupların kaf basınç değişimi incelendiğinde, 10., 20., 30., 40. ve 50. dakikalarda hava grubunda salin grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p<0,05). Ayrıca supin ve trendelenburg pozisyonunda maksimum (max.) kaf basınçları hava grubunda istatiksel olarak anlamlı  daha yüksek bulundu (sırasıyla p=0,04, p<0,001). Grupların havayolu basınçları karşılaştırıldığında entübasyondan hemen sonra ve 10. dakikada salin grubunda hava grubuna göre istatiksel olarak anlamlı yüksekti (sırasıyla p<0,001, p<0,001).
Grupların postoperatif boğaz ağrılarının değerlendirildiği Numeric Rating Scale  (NRS) değişimleri, Grup H' deki hastalarda postoperatif 2. ve 24. saatlerde yutkunurken ve yutkunma yokken anlamlı olarak yüksekti (p<0,05). Postoperetif 24 saat içinde analjezik tüketimi Grup H'de Grup S'ye göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p<0,05).  
Sonuç: Trendelenburg pozisyonunda jinekolojik laparoskopik ameliyatlarda ETT kaflarının salin ile şişirilen grupta hava ile şişirilen gruba göre intraoperatif kaf basınçlarının anlamlı olarak düşük olduğu, postoperatif boğaz ağrısı ve analjezik tüketimini azalttığı sonucuna varılmıştır.


Anahtar Kelimeler: Laparoskopik cerrahi, trendelenburg pozisyonu, boğaz
ağrısı, kaf basıncı.

Abstract:
Introduction: Endotracheal intubation (ETI) is a commonly used method in anesthesia practice to maintain airway safely. Tracheal capillary perfusion may be impaired by increased pressure of the endotracheal tube (ETT), which is used to prevent aspiration of gastric contents into the lung during anesthesia. Impairments in the tracheal capillary perfusion may cause several postoperative complications; including sore throat, hoarseness, edema, ischemia, tracheal ulceration, necrosis, tracheal ruptures, tracheoesophageal fistula, and stenosis. Laparoscopic surgery has gained widespread use in recent years owing to its many advantages over open surgical methods; such as it allows for performing minimally invasive surgery, causes less pain in the postoperative period, and enables a faster recovery. Increased intrathoracic pressure and changes in pulmonary compliance developing in laparoscopic surgery due to the insufflation of the abdominal cavity with carbon dioxide (CO2) and bringing the patient to Trendelenburg position, respectively, may increase ETT cuff pressure, giving rise to complications. 
Aim: In our study, we aimed to investigate the impact of air- and saline-inflated ETT cuffs, comparing them whether they would cause potential increases in the cuff pressure and lead to postoperative complications in gynecological laparoscopic operations while the patient was in Trendelenburg position. 
Materials and Methods: This prospective study was carried on a total of 60 patients; who were in the age range from 18 to 65 years old, who had ASA scores of I-II-III, and who were scheduled to undergo gynecological laparoscopic surgery in Trendelenburg position with an estimated operation duration of 60-180 minutes. Patients included in the study were randomly divided into two groups as the saline-cuffed (Group S, n = 30) and air-cuffed (Group H, n = 30) groups, inflating their ETT cuffs to a pressure of 25 cmH ₂O by using a cuff manometer after ETI. Anesthesia was maintained in all patients with a 50% / 50% mixture of O2 and air mixed with 2-3% sevoflurane gas. Remifentanil infusion was administered to the patients intraoperatively for analgesia.
The following parameters; including the heart rate, oxygen saturation, mean arterial pressure, BIS values, ETT cuff pressures, the highest cuff pressure values in Trendelenburg and supine positions, time to reach the highest cuff pressure, end-tidal carbon dioxide (EtCO₂), inhaled oxygen values, internal positive end-expiratory pressure (iPEEP), and peak airway pressure values were obtained from all patients and recorded before the anesthesia induction, after the intubation, at 10-minute intervals after the induction, and just before extubation. 
Results: The cuff pressures were significantly higher in the air-cuffed group at the 10th, 20th, 30th, 40th, and 50th minutes compared to the saline-cuffed group (p <0.05). The maximum cuff pressure in the supine and Trendelenburg positions were statistically significantly high in the air-cuffed group (p=0.04 and p<0.001, respectively). The airway pressures were statistically significantly higher in the saline group compared to the air group immediately after the intubation and at the 10th minute (p<0.001 and p0.001, respectively).
The sore throat was evaluated with the Numeric Rating Scale (NRS), revealing significantly high scores during swallowing and not swallowing in the second and 24th postoperative hours in the air-cuffed group (p<0.05). Analgesic consumption was significantly higher in Group H than Group S in the 24 hours after surgery (p<0.05).  
Conclusion: It was concluded that the intraoperative ETT cuff pressures were significantly lower in the saline-cuffed group compared to the air-cuffed group, reducing postoperative sore throat and analgesic consumption in the gynecological laparoscopic operations with the patient was in Trendelenburg position.


Key Words: Laparoscopic surgery, Trendelenburg position, sore throat, cuff
pressure.