Pediatrik yaş grubunda kardiyovasküler cerrahi ile ilişkili akut böbrek hasarının önlenmesinde aminofilin ve furosemid etkinliğinin değerlendirilmesi
Evaluation of aminophylline and furosemide in prevention of acute renal damage related to cardiovascular surgery in pediatric age group
Yazar: SILA YALDIZ ATAŞ
Danışman: PROF. DR. TALİHA ÖNER
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery ; Kardiyoloji = Cardiology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Akut böbrek hasarı = Acute kidney injury ; Aminofilin = Aminophylline ; Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Furosemide = Furosemide ; Çocuklar = Children

Özet:
AMAÇ: Akut böbrek hasarı(ABH) kardiyovasküler cerrahinin sık görülen ve mortaliteye etkili önemli komplikasyonlarından biridir. CPB'nin neden olduğu iskemi-reperfüzyon hasarı (IRH), bypass devresine maruz kalmanın neden olduğu inflamasyon, hipotansiyon, hemoliz ve nefrotoksik ilaçlara maruziyet kardiyak cerrahi ilişkili akut böbrek hasarına neden olur . Son çalışmalarda ise CPB sonrası sistemik inflamatuar yanıt sendromunun kısmen adenozin alt tipi reseptör hiper ekspresyonundan kaynaklanabileceğini düşündürmektedir. Bu çalışmada aminofilinin adenozin reseptör blokajı sağlayabileceğini ve glomerüler kan akışını iyileştirebileceğini, dolayısıyla kalp cerrahisi sonrası gelişen ABH gelişimini önlenebileceğini hedefleyerek kalp cerrahisi sonrasında gelişen ABH'yi önlemede aminofilinin ve furosemid kullanımı ile tek başına furosemid kullanımının etkinliğininin değerlendirmesi amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: 1 Haziran 2021-31 Ağustos 2021 tarihleri arasında KKH nedeniyle opere olan 1 gün-18 yaş arasındaki hastalara ait demografik, klinik ve laboratuvar verilerin prospektif olarak incelenmesi ile elde edildi.
Bulgular: Bu çalışmada 16'sı (%33,3) kız ve 32'si (%66,7) erkek olmak üzere toplam 48 hasta pediatrik kalp hastalığı nedeniyle opere olmuştur. Hastaların yaşları 6 ile 3665 gün arasında değişmekte olup ortalama yaşları (gün) 358,65±620,38 gündür. Hastaların 13'ünde palyatif (%27,1) cerrahi, 35'inde ise total düzeltme ameliyatı (%72,9) yapılmıştı. Hastalardan 44 (%91,7)' ü CPB'a girilerek, 4 (%8.3)'ü CPB girmeden ameliyat edildi. Hastaların yoğun bakım sürecinde operasyon sonrası 1. Gün 29 hastada (%60,4), 2. Gün ise 15 hastada (%31,2) ABH tespit edildi. ABH tespit edilen 10 hasta volüm yükü nedeni ile periton diyalizine (%32,3) alındı ve bu hastalardan 3(%30)' üne de SRRT uygulandı. Mortaliteye etki eden faktörleri ortaya çıkarmak için yapılan lojistik regresyon analizinde VİS değeri yüksek olanların mortalite riski, VİS değeri düşük olanlara göre 1,082(1,012-1,156) kat daha fazla olduğu saptanmaktadır(p=0,020). Tedavide yalnızca furosemid kullanan hastalarda aminofilin ve furosemid alanlara göre kardiyak bypass süresinin anlamlı düzeyde yüksek olduğu saptandı (p < 0,05). Yalnızca furosemid kullanan hastaların entübasyon süresi ve yoğun bakımda yatış süresi aminofilin ile birlikte furosemid kullananlara göre daha fazla (p < 0,05), VİS ise ikili tedavi alanlara göre daha yüksek saptandı (p < 0,05). Böbrek hasarı olan hasta popülasyonu incelendiğinde ikili tedavi alanlar ile sadece furosemid kullanan hastalar arasında ameliyat sonrası birinci ve ikinci gün bakılan VİS değeri açısından anlamlı bir farklılık bulunmaktadır(p <0,05). Bu grupta ikili tedavi alan hastalarda VİS değerinin tekli tedavi alanlara göre anlamlı düzeyde düşük olduğu gözlemlenmiştir. Bu hastalarda yalnızca furosemid tedavisi alanların ikili tedavi alanlara göre postoperatif 2 . gün bakılan potasyum ve fosfor değerlerinin anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu gözlemlenmiştir. 
Sonuç: Pediatrik kalp cerrahisi uygulanan hastalarda, akut böbrek hasarı ciddi komplikasyon nedenidir. Çalışmamızda ABH gelişiminde aminofilinle birlikte furosemid kullanımının tekli furosemid kullanımına direk olarak üstünlüğü gösterilemese de mortaliteye önemli etkisi olan VİS'i ve ABH ile ilişkili bulunan fosfor, potasyum gibi parametreleri düşürmesi nedeniyle ikili tedavi kullanımının tek başına furosemid kullanımına üstün olduğunu düşünmekteyiz. ABH'li ya da ABH gelişme riski yüksek olan pediatrik hastalarda böbrek hasarını iyileştirmede aminofilinin etkinliğini değerlendirmek için çok merkezli, prospektif, randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Objective: Acute kidney injury (AKI) is one of the most common complications of cardiovascular surgery and has an effect on mortality. Ischemia-reperfusion injury (IRH) induced by CPB, inflammation induced by bypass circuit exposure, hypotension, hemolysis, and exposure to nephrotoxic drugs cause cardiac surgery-associated acute kidney injury. Recent studies suggest that the systemic inflammatory response syndrome after CPB may be partially caused by adenosine subtype receptor hyperexpression.In this study, it was aimed to evaluate the efficacies of the usage of furosemide with aminophylline and the usage of single furosemide in preventing AKI that develops after cardiac surgery, intending that aminophylline can provide adenosine receptor blockade and improve glomerular blood flow.

Materials and Methods: It was obtained by prospectively examining the demographic, clinical and laboratory data of patients aged 1 day to 18 years who were operated for CHD between 1 June 2021 and 31 August 2021.
Results: In this study, a total of 48 patients, 16 (33.3%) girls and 32 (66.7%) boys, were operated on for pediatric heart disease. ​​The ages of the patients ranged from 6 to 3665 days, with a mean age (days) of 358.65±620.38 days. Palliative surgery was performed in 13 (27.1%) patients and total correction surgery was performed in 35 (72.9%) patients. Of the patients, 44 (91.7%) underwent CPB and 4 (8.3%) were operated without CPB. After the operation, patients in the intensive care process Day 1 in 29 patients (60.4%), while Day 2 in 15 patients (31.2%) were identified AKI. 10 patients with AKI were taken to peritoneal dialysis (32.3%) due to volume overload and CRRT was applied to 3 (30%) of these patients. In the logistic regression analysis performed to reveal the factors affecting mortality, the mortality risk of those with a high VIS value was found to be 1.082 (1.012-1.156) times higher than those with a low VIS value (p=0.020). Cardiac bypass time was found to be significantly higher in patients who used only furosemide in the treatment compared to those who received aminophylline with furosemide (p < 0.05). The intubation time and the length of stay in the intensive care unit were higher in patients using furosemide alone (p < 0.05), and VIS was higher than those using furosemide together with aminophylline (p < 0.05). When the patient population with kidney damage is examined, there is a significant difference between the patients who received dual therapy and those who used only furosemide, in terms of the VIS values measured on the first and second day after surgery (p <0.05). In this group, it was observed that the VIS value was significantly lower in patients who received dual therapy compared to those who received single therapy. In these patients, it was observed that the potassium and phosphorus values measured on the 2nd postoperative day, those who received only furosemide therapy significantly are higher than those who received dual therapy.
Conclusion: Acute kidney injury is a serious complication in patients undergoing pediatric cardiac surgery. Although our study can not show that the usage of furosemide together with aminophylline is superior to the usage of single furosemide in the development of AKI, we think that the usage of dual therapy is superior to the usage of furosemide alone, since it reduces the VIS, which has a significant effect on mortality, and parameters such as phosphorus and potassium associated with AKI. Multicenter, prospective, randomized controlled studies are needed to evaluate the efficacy of aminophylline in ameliorating kidney injury in pediatric patients with AKI or at high risk of developing AKI.