Hastaneye yatırılarak tedavi gören alt ekstremite yerleşimli sellülit hastalarının risk faktörleri ve tedaviye yanıt açısından retrospektif olarak değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of risk factors and response to treatment among hospitalized patients with cellulitis at lower extremities
Yazar: LALE MEHDİ
Danışman: PROF. DR. CAN BAYKAL
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Bacak = Leg ; Hastaneye yatırma = Hospitalization ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Risk faktörleri = Risk factors ; Selülit = Cellulitis ; Staphylococcus aureus = Staphylococcus aureus ; Streptococcus pyogenes = Streptococcus pyogenes ; Tedavi = Treatment

Özet:
Amaç: Selülit çoğunlukla Streptococcus pyogenes veya Staphylococcus aureus'a bağlı olarak gelişen, özellikle derin dermisteki lenfatikleri etkileyen sık görülen bir infeksiyondur. Bazı lokal veya sistemik predispozan faktörlerin varlığı selülit oluşumunu kolaylaştırır. En sık alt ekstremitelerde yerleşir. Kültürde etkenin gösterilmesi güç olduğundan çoğunlukla ampirik olarak tedavi edilir. Başlangıç tedavisi, olabildiğince hem stafilokokları hem de streptokokları kapsayan antibiyotiklerle yapılır. Penisilinler ve sefalosporinler başta olmak üzere birçok ilaçla tedavi edilebilir. Parenteral tedavi gerektiren hastalar çoğunlukla hastaneye yatırılarak tedavi edilir. Bu tedavinin süresi yanıta göre değişmektedir. Ülkemizde selülitin etyolojisine ve seyri ile ilgili veriler oldukça sınırlıdır ve infeksiyonun başka ülkelere göre farklı bir seyrinin olup olmadığı bilinmemektedir. Bu çalışmanın amacı hastaneye yatırılarak tedavi gören bacak yerleşimli selülit olgularının risk faktörlerinin ortaya çıkarılması, risk faktörlerinin tedavinin etkinliği üzerine etkisinin araştırılması ve parenteral tedaviye yanıtın değerlendirilerek optimum tedavi şekli konusunda  fikir sahibi olunmasıdır.
Gereç ve Yöntem: İstanbul Tıp fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim dalında, 2009-2014 yılları arasında yatırılarak tedavi edilmiş olan alt ekstremite selüliti tanılı 46 hastanın bulguları retrospektif olarak değerlendirildi. Selülite eşlik eden diğer hastalıklar ve olası risk faktörleri, hastaların yatış sırasında kullandığı tedaviler, bu tedavilere alınan yanıt ve tedavi sırasında gözlenen değişiklikler, tedaviye yanıtı etkileyebilecek faktörler ve takibi yapılabilen hastalarda nüks varlığı araştırıldı. Hastalarda saptanan risk faktörleri ile tedaviye yanıt ve nüks arasında ilişki bulunup bulunmadığı araştırıldı. 
Bulgular: Çalışmaya alınan hastaların yaşları  23 ile 83 arasında değişirken, yaş ortalaması 51,0 (±14,5) idi. Olguların 28'i (%67,4) erkek, 18'i (%32,6) kadındı. Hastaların 38'i (%82,6) başvuru anında ilk defa selülit atağı, 8'i (%17,4) tekrarlayan atak geçirdiğini belirtti. Risk faktörlerinden 15 hastada (%32,6) sigara kullanım öyküsü, 12 (%26,1) hastada diabetes mellitus, 6 (%13,0) hastada geçirilmiş baypas operasyonu öyküsü, 5 (%10,9) hastada bacaklarda kronik lenfödem olduğu saptandı. Hastaların 19'unda (%42,2) dermatolojik muayenede tinea pedis tespit edildi. Hastaların 35'inde (%76,1) hastaneye yatırılmadan önce çoğunlukla oral olmak üzere sistemik antibiyotik kullanım öyküsü mevcuttu. 
Servise yatırılan hastaların 45'ine (%97.8) parenteral tedavi uygulanırken bunlardan 39'una (%84,8) tek tedavi olarak intravenöz ampisilin-sulbaktam kullanıldığı belirlendi. Hastaların  taburcu oldukları sırada bir tanesi hariç hepsinde iyileşme sağlanmış, bir hasta ise tedavisine devam etmek üzere İnfeksiyon hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji servisine sevk edilmişti. Hastalarda uygulanan intravenöz antibiyoterapi süresi 3 gün ve 49 gün arasında değişirken, ortalama 17,7±12,4 gün olarak tespit edildi. Hastaların yaşları ile parenteral tedavi süresi arasında istatistiksel anlamlı pozitif korelasyon mevcuttu.
Üç hastada (%6,5) görüntüleme yöntemleri ile tanı konulmuş abse gelişimi selülite bağlı en önemli komplikasyon olarak ortaya çıktı. Bunun dışında hiçbir hastada selülite bağlı veya kullanılan ilaçlara bağlı bir komplikasyon gelişmedi. Hastaların 34'ü tedavi sonrası 1-5 yıl süreyle takip edilmiş olup 11'inde (%32,4) aynı ekstremitede nüks gözlenmiştir. Nüks olan grupta tinea pedis oranı nüks olmayan gruptan anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,05). İkisi kronik lenfödemli olmak üzere 3 hastada (%6,5) nüksleri baskılamaya yönelik olarak koruyucu antibiyotik tedavisine gerek görülmüştü.
Sonuç: Çalışmamızdaki hastalarda selülit oluşumunu kolaylaştırabilen diabetes mellitus, geçirilmiş baypas operasyonu öyküsü, sigara kullanımı ve lenfödem gibi risk faktörlerinin sık olduğu fakat bunların tedaviye yanıtı etkilemediği görüldü. Nüks görülen hasta grubunda tinea pedis bulunma oranı yüksekti. Bu durum selülitli hastalarda tinea pedisin eradike edilmesinin önemine işaret etti. Kronik lenfödem, sık tekrarlayan selülit ataklarının olması ile ilişkili en önemli faktör olarak dikkat çekti. Kliniğimizde yatırılarak tedavi edilen selülitli hastalarda en sık tercih edilen tedavi şekli intravenöz ampisilin-sulbaktam olup gerek bu ilaç ile gerek uygulanan farklı tedaviler ile bir hasta hariç başarılı sonuç alınmıştı. Hastaların önemli bölümünde daha önce ayaktan yapılan oral tedavilere yanıt alınamamış olması selülitte uygun dozda parenteral tedavinin önemini göstermiştir. Yatırılarak yapılan parenteral tedavi süresinin literatür ile karşılaştırıldığında biraz daha uzun olması, kliniğimizin 3. basamak tedavi merkezi olması ile ilişkili olarak dirençli ve risk faktörleri fazla hastaların sevk edilmesi ile ilişkilendirildi.

Abstract:
Objective: Cellulitis is a common infectious disease caused mostly by Streptococcus pyogenes or Staphylococcus aureus, effecting especially dermal lymphatics in the deep dermis. Some local or systemic predisposing factors facilitate the occurrence of cellulitis. The most common predilection site of cellulitis is the lower extremities. As it is hard to identify the pathogen from wound or blood culture, the condition is treated empirically. Initial treatment includes antibiotics covering the spectrum of both staphylococci and streptococci, such as penicillins and cephalosporins. Patients requiring parenteral treatment are usually hospitalized. The duration of treatment varies according to the response. Data related to the etiologic factors and course of cellulitis are limited in our country, and it is quite unclear whether the disease has a different course compared to other countries. This study aims to reveal the risk factors associated with hospitalized cases of cellulitis localized to the lower limb, to investigate the role of risk factors on the efficacy of antibiotics, and to find out the optimal treatment by evaluating the response to parenteral treatment. 
Materials and Methods: Data of 46 patients hospitalized in the Dermatovenereology Department of Istanbul Medical Faculty with the diagnosis of lower extremity cellulitis during 2009-2014 years were retrospectively analyzed. Concomitant diseases and potential risk factors accompanying cellulitis, treatment methods used during hospitalization,  response to treatment, observations during treatment period and factors influencing therapy were analyzed, and the presence of recurrence was investigated in patients who have been followed. A possible relationship between identified risk factors of cellulitis and response to treatment and recurrence were also investigated. 
Results: The age of the patients in the study ranged from 23 to 83 years with a mean age of 51.0 (± 14.5) years. 28 of the patients (67.4%) were male and 18 (32.6%) were female. 38 of the patients (82.6%) had the first-episode and 8 (17.4%) patients had a previous episode of cellulitis on admission.
In 15 patients (32.6 a history of smoking, in 12 (26.1%) patients chronic diabetes mellitus, in 6 (13.0%) patients a history of by pass operation, and in 5 (10.9%) patients chronic lymphedema of the legs were detected as risk factors of cellulitis . In 19 patients (42.2%) tinea pedis was diagnosed in dermatological examination. Thirty five patients (76.1%) had a history of systemic antibiotic use mostly with oral administration, before being admitted to the hospital. 
The parenteral therapy was applied in 45 of the hospitalized patients (97.8%), and 39 of them (84.8%) were treated only with a regimen of intravenous ampicillin-sulbactam. Improvement was achieved in all but one patient on discharge, who had been referred to the Infectious Diseases and Clinical Microbiology department to continue the treatment. Parenteral antibiotic therapy duration ranged between 3 to 49 days, the the mean duration of treatment was 17.7 ± 12.4 days. There was a statistically significant positive correlation between age of the patients and duration of parenteral therapy 
In 3 patients (6.5%), occurrence of subcutaneous abscess was diagnosed by imaging methods, and this emerged as the most important complications of cellulitis. Other than that no complications related to cellulitis or as a side effects of antibiotics were observed in any of the patients. 34 patients have been followed up for 1-5 years after treatment and in 11 (32.4%) of them, recurrences were observed in the same limb. Tinea pedis incidence rate was significantly higher in this group in comparison to the group without recurrence (p<0.05). Prophylactic antibiotic therapy in order to suppress the recurrences was needed in 3 patients (6.5%), 2 of whom had chronic lymphedema. 
Conclusion: The risk factors facilitating the occurrence of cellulitis like smoking, diabetes mellitus, chronic lymphedema, and by pass operation were common in our series, but they had no effect on the response to the treatment. The incidence of tinea pedis was higher in the group with recurrence, which emphasized the importance of eradication of tinea pedis in the patients with cellulitis. Chronic lymphedema was noted as being the most important factor associated with multiple episodes of cellulitis. The most commonly preferred treatment modality in our clinic was intravenous ampicillin-sulbactam regimen. All but one patient was successfully treated with either this medication or different treatments. The prior ineffective oral treatment in outpatient clinics in significant proportion of patients showed the importance of parenteral therapy at the proper dosage in cellulitis. Longer duration of parenteral treatment in the hospitalized patients in our series, in comparison to the results of some reports in the literature has been attributed to the fact that our clinic's being the tertiary medical center that deals with therapy resistant and high risk patients.