Yoğun bakımda takip edilen hastaların sıvıya yanıt verebilirlik durumlarının tespiti açısından santral venöz basınçtaki solunumsal variyabilite ile ultrasonografik parametrelerin kıyaslanması /
Yazar: İBRAHİM KALA
Danışman: PROF. DR. GÜL GÜRSOY ; UZMAN UĞUR ÖZDEMİR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / İç Hastalıkları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Hemodinamikler = Hemodynamics ; Sıvı tedavisi = Fluid therapy ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units ; Şok = Shock

Özet:
AMAÇ: Yoğun bakım hastalarında özellikle hemodinamik instabilite (HINS) varlığında sıvı yanıt verebilirlik (SYV) durumunun tespiti hastaların yönetimi açısından oldukça önemlidir. Bu hastalarda sıklıkla santral venöz kataterizasyon mevcuttur. Özellikle ileri hemodinamik monitörizasyon yöntemlerinin bulunmadığı yoğun bakım (YB)'larda statik CVP ölçümü halen HINS'si olan hastalarda SYV tespiti amacıyla kullanılmaktadır. Ancak santral venöz katater (SVK) yerleştirilerek bakılan statik CVP'nin SYV tespit etmedeki yeri oldukça kısıtlıdır ve tek başına kullanılmamalıdır. HINS olan hastalarda statik CVP ölçümü yerine CVP monitörizasyonundaki solunumsal değişkenlik miktarı (CVPdeğ)'nın kullanımı daha anlamlı ve faydalı olabilir. Ancak bu parametrenin yoğun bakımdaki kullanımı ve önemi ile ilgili yeterli çalışma ve veri yoktur. Bu çalışmanın amacı ultrasonografi ile ölçülen SYV parametreleri ile CVPdeğ arasındaki ilişkiyi ortaya koymak ve ileri hemodinamik monitörizasyon tekniklerinin bulunmadığı YB'larda kolay uygulanabilir ve yorumlanabilir CVPdeğ değerinin önemini vurgulamaktır. 
GEREÇ VE YÖNTEM: Bu çalışmaya Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Numune Ek Yerleşkesi C Blok 3. Basamak Yoğun Bakımlarda yatmakta olan toplam 47 hasta dahil edilmiştir. Sağ juguler veya sağ subklavyen santral venöz katateri olan ve CVP monitörizasyonu yapılan hastalar dahil edilmiştir. Tüm hastalarda CVP monitörizasyonu ile eş zamanlı olarak USG ile vena cava inferior (VCI) maksimal çap (VCImax), minimal çap (VCImin) ve kollabsibilitesi (VCIcol), sol ventrikül çıkış yolu (LVOT) düzeyindeki maksimal kan akımının solunum siklusuna göre en yüksek hızı (LVOTvmax), en düşük hızı (LVOTvmin) ve değişkenlik yüzdesi (LVOTvdeğ) hesaplanmıştır. Bunun haricinde tüm hastalardan boy, vücut ağırlığı, BMI, vücut yüzey alanı, LVOT-VTI, aort kapak alanı, kalp debisi, kardiyak index, statik CVP, sistemik vasküler rezitans (SVR), hemodinamik diğer vital parametreler, laboratuvar ölçümleri, kan gazı değerleri ve diğer yoğun bakıma ait klinik parametreler toplanmıştır. Statik ve dinamik hemodinamik tüm parametreler 15 dakika ara ile 3 defa ölçülmüştür.
BULGULAR: Hastaların 26'sı (%55,3) kadındı.  Hastaların 27'si (%57,4) invaziv mekanik ventialtör (IMV) ile takipliydi. Hastaların YB'da takipleri sırasında 25 (%53,1)'i yaşamlarını yitirmiştir. Hastaların APACHE II skoru 28 [19-33] ve ölçüm günü SOFA skoru 10 [7-12] olarak hesaplandı. Mortalite açısından IMV sırasında oluşan tepe hava basıncı (Ppeak), serum AST düzeyi, serum laktat düzeyi, trombosit sayımı, SpO2 değeri, Alzheimer hastalığının varlığı gruplar arasında anlamlı farklılığa sahipti (sırasıyla p değerleri 0,038 , 0,026, 0,072, 0,025, 0.009, 0.026). Statik CVP = 8 [6-15] mmHg, kalp debisi = 7,3 [4,6- 8,3] L/dk, kardiyak indeks = 3,8 [2,4 – 4,7] L/dk/m2, SVR= 884 [660 - 1255] dyne/sn/cm-5, CVPdeğ= %17,1 [10,0 – 25,4], VCImax=1,78 [1,50 – 2,06] cm, VCImin=1,22 [0,75 – 1,58] cm, VCIcol= %29,0 [16,3 – 47,5] olarak hesaplanmıştır. VCIcol ile CVPdeğ değeri arasında yüksek düzeyli anlamlı korelasyon (r=0,602, p=0,0001), VCIcol ile LVOTvdeğ arasında düşük düzeyli bir anlamlı korelasyon (r=0,315, p=0,031) vardı. IMV ile takip edilen ve edilmeyen hastalarda SYV açısından CVPdeğ anlamlı farklılığa sahipti (sırasıyla p değerleri 0,027, 0,006). IMV ile takip edilen hastalarda CVPdeğ değerinin %12,5'den büyük olması hastaların SYV durumunu %77 sensitivite ve %73 spesifite ile ön görebilmektedir (Likelyhood ratio = 2,8 , AUC=0,765, p=0,027). IMV ile takip edilmeyen hastalarda CVPdeğ değerinin %29,4'den büyük olması hastaların SYV durumunu %85 sensitivite ve %77 spesifite ile ön görebilmektedir (Likelyhood ratio = 3,7 , AUC=0,890, p=0,005). 

SONUÇ: Ultrasonografi veya diğer ileri hemodinamik monitörizasyon yöntemlerinin bulunmadığı yoğun bakımlarda statik CVP ölçümü yerine CVP monitörizasyonundaki solunumsal değişkenlik miktarının ölçümü hastaların sıvı yanıt verebilirlik durumlarını tespit etmek için kullanılabilecek basit, geçerli ve yatak başı uygulanabilecek bir parametredir.

Abstract:
AİM: In intensive care patients, especially in the presence of hemodynamic instability (HINS), determination of fluid responsiveness status is very important for the management of patients. These patients often have central venous catheterization. Especially in intensive care units where advanced hemodynamic monitoring methods (AHMM) are not available, static CVP measurement is still used for fluid responsiveness status (FRS) detection in patients with HINS. However, the role of static CVP with central venous catheter (CVC) placement is very limited in detecting FRS and should not be used alone. In patients with HINS, the use of respiratory variability in CVP monitoring (ΔCVP) may be more meaningful and beneficial instead of static CVP measurement. However, there are not enough studies and data on the use and importance of this parameter in intensive care. The aim of this study is to reveal the relationship between FRS parameters measured by ultrasonography and ΔCVP and to emphasize the importance of easily applicable and interpretable ΔCVP values in ICUs where advanced hemodynamic monitoring methods are not available.

MATERIALS AND METHODS: A total of 47 patients hospitalized in Ankara Training and Research Hospital Numune Additional Campus, Block C, 3rd Stage Intensive Care Units were included in this study. These were patients with right jugular or right subclavian central venous catheters and CVP monitoring. Simultaneously with CVP monitoring in all patients, vena cava inferior maximal diameter (VCImax), minimal diameter (VCImin) and collability (VCIcol), the highest velocity of the maximal blood flow according to the respiratory cycle at the level of the left ventricular outflow tract (LVOTvmax), lowest velocity (LVOTvmin), and percent variability (LVOTΔv) were calculated with USG. In addition, height, body weight, BMI, body surface area, LVOT-VTI, aortic valve area, cardiac output, cardiac index, static CVP, systemic vascular resistance (SVR), hemodynamic other vital parameters, laboratory measurements, blood gas values and other clinical parameters of the intensive care unit were collected from all patients. All static and dynamic hemodynamic parameters were measured 3 times with an interval of 15 minutes.

RESULTS: 26 (55.3%) of the patients were women. 27 (57.4%) of the patients were followed up with an invasive mechanical ventilator (IMV). 25 (53.1%) of the patients died during their follow-up in the ICU. The APACHE II score of the patients was 28 [19-33] and the SOFA score on the measurement day was 10 [7-12]. Peak air pressure (Ppeak), serum AST level, serum lactate level, platelet count, SpO2 value, presence of Alzheimer's disease during IMV had significant differences between the groups in terms of mortality (p values 0.038 , 0.026, 0.072, 0.025, 0.009, 0.026, respectively). Static CVP = 8 [6-15] mmHg, cardiac output = 7.3 [4.6-8.3] L/min, cardiac index = 3.8 [2.4 – 4.7] L/min/m2 , SVR= 884 [660 - 1255] dyne/s/cm-5, CVPΔ= 17,1% [10,0 – 25,4], VCImax=1.78 [1.50 – 2.06] cm, VCImin=1.22 [0.75 – 1.58] cm, VCIcol= 29% [16.3 – 47.5]; was calculated as. There was a high-level significant correlation between VCIΔ and CVPΔ (r=0.602, p=0.0001), and a low-level significant correlation between VCIΔ and LVOTΔv (r=0.315 , p=0.031). There was a significant difference in CVPΔ in terms of FRS in patients followed and not followed up with IMV (p values 0.027, 0.006, respectively). A CVPΔ value greater than 13,5% in patients followed by IMV can predict the FRS of patients with 77% sensitivity and 73% specificity (Likelyhood ratio = 2.8 , AUC=0.765, p=0.027). A CVPΔ value greater than 29,4% in patients not followed up with IMV can predict the FRS of patients with 85% sensitivity and 77% specificity (Likelyhood ratio = 3,7 , AUC=0.890, p=0.005).

CONCLUSION: In intensive care units where ultrasonography or other advanced hemodynamic monitoring methods are not available, measurement of respiratory variability in CVP monitoring instead of static CVP measurement is a simple, valid and bedside parameter that can be used to determine the fluid responsiveness of patients.