Aort kapak replasmanı yapılan hastalarda, hasta kapak uyumsuzluğunun diyastolik fonksiyonlara ve fonksiyonel mitral yetmezliğine etkileri
The effect of patient prosthesis mismatch on functional mitral regurgitation in patients with mechanical aortic valve replacement
Yazar: MEHMET EMİR EROL
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA KEREM VURAL
Sağlık Bakanlığı / Ankara Türkiye Yüksek İhtisas Eğt. ve Arş. Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı / Kalp ve Damar Cerrahisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Amaç: 
Aort kapak replasmanı, günümüzde ileri aort darlığı ve aort yetmezliğinde önerilen 
tedavi yöntemidir. Aort kapak replasmanının, ameliyat sonrasında kalp fonksiyonları ve klinik 
durumda iyileşmeyi sağladığını gösteren birçok çalışma yapılmıştır. Altta yatan patolojinin 
şiddeti ve anatomik farklılıklar nedeniyle her hastada optimal büyüklükteki kapağın replasmanı 
uygulanamamaktadır. Buna bağlı olarak cerrahi işlemin kısa ve uzun dönem sonuçları ile 
hastaların semptomlarındaki düzelmede farklı sonuçlar ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle "hasta￾kapak uyumsuzluğu" hipotezi ortaya konmuştur. Hasta-protez uyumsuzluğu, ameliyat sonrası 
dönemde rezidüel bir aort darlığı gibi davranarak ventrikül içi basınç düşmesinin istenen 
seviyenin altında kalmasına neden olacaktır. Özellikle aort darlığının doğal seyri sonucu sol 
ventrikül basınç artışı ve ikincil konsantrik hipertrofi nedeniyle mitral kapakta organik bir 
sebebe bağlı olmayan yetmezlik ortaya çıkar. Aort kapak replasmanı sonrası fonksiyonel mitral 
yetmezliğin kendiliğinden gerileyeceğini savunanlar olduğu gibi, aort kapak replasmanı 
sırasında fonksiyonel mitral yetmezliğine de müdahale edilmesi gerektiğini ifade edenler de 
mevcuttur. Son yıllarda kalbin gevşeme bozukluğuna bağlı olarak gelişen kalp yetmezliği ile 
buna bağlı klinik semptomlarını tanımlayan "diyastolik disfonksiyon" terimi ortaya atılmıştır. 
Aort kapak replasmanı sonrasında yeterli miyokardiyal iyileşmenin ve klinik düzelmenin 
gözlenemediği hastalarda bu durumdan diyastolik disfonksiyon sorumlu tutulmaktadır. 
Çalışmamızda, izole aort kapak replasmanı yapılan hastalar postoperatif dönemde takibe 
alınarak, "hasta-kapak uyumsuzluğu"nun fonksiyonel mitral yetmezliği ve diyastolik 
disfonksiyona olan etkisinin araştırılması amaçlanmıştır. 
 
Materyal ve Metod: 
Ocak 2007 - Haziran 2013 tarihleri arasında kliniğimizde 189 hastaya izole aort kapak 
replasmanı (AVR) uygulanmıştır. Bu hastalardan 59 tanesi operasyon sonrası rutin olarak takip 
edilebilmiştir. Aort kapak replasmanına ek olarak, suprakoroner greft interpozisyonu, koroner 
baypass cerrahisi ya da diğer kapaklara da müdahalede bulunulan hastalar fonksiyonel mitral 
yetmezliğinin doğru değerlendirilebilmesi açısından çalışma dışı bırakılmıştır. Hastaların 
ortalama takip süreleri 38.1±28.6 aydır. Takipte olan 59 hastanın postoperatif transtorasik 
ekokardiyografileri tek bir operatör tarafından yapılmıştır. Ellidokuz hastanın, 19 tanesinde, 
efektif orifis alanı indeksine (EOAI) göre hasta kapak uyumsuzluğu (EOAI< 0.85/m2 vücut 
yüzey alanı) tespit edilmiştir (Grup 1). Kalan 40 hastada ise bu kıstasa göre hasta kapak 
uyumsuzluğu saptanmamıştır (Grup 2). Her iki grubun postoperatif takiplerinde; fonksiyonel 
mitral yetersizliği gelişmesi, sol ventrikül kitle gerilemesi, postoperatif pulmoner hipertansiyon 
ve hastaların postoperatif fonksiyonel kapasiteleri karşılaştırılmıştır. 
 
Bulgular: 
Gruplar arasında yaş, cinsiyet, komorbid özellikler, preoperatif ekokardiyografik 
bulgular, kardiyopulmoner baypas süreleri , postoperatif fonksiyonel mitral yetmezliği gelişimi 
açısından anlamlı fark bulunamamıştır. Çalışmaya dahil edilen hastaların %74 'ünde 
fonksiyonel mitral yetmezliği gelişmiştir. Ancak her iki grup arasında fonksiyonel mitral 
yetmezliği gelişimi açısından anlamlı fark bulunamamıştır. Ayrıca her iki grupta sol ventrikül 
kitle regresyonu açısından da anlamlı bir fark saptanmamıştır. Her iki grupta da fonkisyonel 
kapasitede iyileşme saptanmıştır. Ancak gruplar arasında fonksiyonel kapasitenin düzelmesi 
açısından fark saptanmamıştır. 
 
Sonuç: 
Edinsel aort kapak hastalıklarının tedavisi için uygulanan aort kapak replasmanı, 
uzun dönem sağkalımda artış ve fonksiyonel kapasitede düzelme sağlamaktadır. Ancak 
hastanın vücut yüzey alanına uygun olmayan protez seçimi, bu faydalı etkileri 
maskeleyebilir. 
Aort kapak hastalıklarına çoğu zaman fonksiyonel mitral yetersizliği ve 
diyastolik disfonksiyon eşlik etmektedir. Bu iki klinik durumun hasta-protez 
uyumsuzluğu ile ilişkisi ise halen net değildir. Çalışmamızda da bu iki parametre ile, 
hasta-protez uyumsuzluğu arasında bir ilişki tespit edilememiş olmakla birlikte, çalışma 
grubundaki hasta-protez uyumsuzluğu genelde ancak hafif düzeyde olduğundan, bu 
konunun irdelenmesi açısından orta ve ağır hasta-protez uyumsuzluğu bulunan hasta 
gruplarında da çalışma yapılması uygun olacaktır. 
 
Anahtar Kelimeler: Aort darlığı, mitral yetmezlik, diyastolik kalp yetmezliği.

Abstract:
Objective: 
Aortic valve replacement is the treatment of choice in patients with severe aortic 
stenosis and insufficiency in the current era. Many studies demonstrated improvements 
in myocardial functions as well as clinical status. Due to the severity of underlying 
pathology and anatomical variations, replacement with a properly large size prosthesis 
is not always possible. Consequently, both the short-and long-term results and 
symptomatic improvement may show patient-to patient variability. In order to explain 
possible causes of this variability, the "patient-prosthesis mismatch hypothesis" has 
been proposed. It is possible that patient-prosthesis mismatch may create a kind of 
residual aortic stenosis, causing sub-optimal decrease in intra-ventricular pressures. 
During the natural course of aortic stenosis, increased left ventricular pressure and 
secondary myocardial hypertrophy may lead to a functional type of mitral regurgitation 
without any organic lesion in this valve. As spontaneous regression in the severity of 
this type of "functional mitral regurgitation may occur, there are both proponents and 
opponents of surgical correction of the mitral regurgitation during the aortic surgery. In 
addition to this, recently a "diastolic dysfunction" concept is proposed to point out to 
the clinical symptoms due to heart failure developing secondary to relaxation failure of 
the myocardium. Diastolic dysfunction, therefore may be responsible for suboptimal 
clinical and myocardial improvement following aortic valve replacement. 
In our study, we investigated possible impact of patient-prosthesis mismatch on 
postoperative functional mitral regurgitation regression and diastolic dysfunction 
improvement in patients undergoing isolated aortic valve replacement. 
 
Materials and Methods: 
One hundred eighty-nine patients undergoing isolated aortic valve replacement 
between January 2007-June 2013 were included in the present study. Postoperative 
follow-up was complete in 59 patients. Patients with additional surgical procedures 
such as supracoronary aortic replacement, coronary artery bypass surgery, multiple 
valve procedures were excluded in order to properly investigate the functional mitral 
regurgitation. The mean follow-up time was 38.1±28.6 months. All postoperative 
echocardiographic assessments were done by the same physician. Patient-prosthesis 
mismatch was present in 19 patients, defined as an effective orifice area index (EOAI) 
less than 0.85 cm2/m2 BSA (Group 1). The remaining 40 patients without mismatch 
constitute the Group 2. These two groups were then compared for postoperative 
functional mitral regurgitation development, left ventricular mass regression, 
postoperative pulmonary hypertension and postoperative functional capacity. 
 
Results: 
There was no statistically significant difference between these two groups in 
terms of age, gender, comorbidity, preoperative echocardiographic data, 
cardiopulmonary bypass time, postoperative functional mitral regurgitation 
development. Overall, functional mitral regurgitation was developed in 74% of the 
patients. However, there was no significant difference between the two groups in terms 
of functional mitral regurgitation development rate. In addition, left ventricular mass 
regression was similar in both groups. Functional capacity became better in both groups 
at the postoperative period. 
 
Conclusion: 
Aortic valve replacement improves long term survival and functional capacity in 
patients treated for acquired aortic valve disease. However, expected benefits may not 
always be attained as inappropriately small prosthetic valves may mask the beneficial 
effects of the surgery. 
Functional mitral regurgitation and diastolic dysfunction usually accompany 
aortic valve disease. The impact of patient-prosthesis mismatch on these two clinical 
parameters remains unclear. Although we found no association between these two 
parameters and patient-prosthesis mismatch, it must be kept in mind that our series 
included only mild mismatch cases. Further investigation with severe mismatch cases is 
necessary to scrutinize the real effect of patient-prosthesis mismatch on postoperative 
functional mitral regurgitation and diastolic dysfunction. 
 
Key Words: Aortic stenosis, diastolic heart failure, mitral regurgitation