Dudak tümörlerinde cerrahi ve patolojiye bağlı sorunlar ve çözüm yolları
Surgical and pathology-related problems and  solution ways in lip tumors
Yazar: TUĞBA GÜN KOPLAY
Danışman: DOÇ. DR. MEHTAP KARAMEŞE
Selçuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Boyun diseksiyonu = Neck dissection ; Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-plastik = Surgery-plastic ; Dudak neoplazmları = Lip neoplasms ; Karsinoma-yassı hücreli = Carcinoma-squamous cell ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Patoloji = Pathology

Özet:
AMAÇ: Dudak kanserleri agresif seyirleri sebebiyle iyi bir klinik yaklaşım gerektirir. Temiz cerrahi sınırlar ile çıkartılması esas prensiptir ve yapılacak evrelemeye göre boyun diseksiyonu gerekir. Çalışmamızda amaç, kliniğimizde dudak tümörü sebebi ile takipli olan hastalarının taranması ile toplam sayının elde edilmesi; yaş ve cinsiyet , yerleşim ve tümör tipi dağılımlarının belirlenmesi; yapılan onarım tekniğinin, patoloji sonuçlarının, lenf nodu diseksiyonlarının çıkartılması ve uzun dönemde patoloji tipine göre metastaz oranlarının, cerrahi tipine göre lokal ve diğer morbiditelerin değerlendirilmesi ve bunlara ek olarak boyuna yapılan müdaheleye bağlı olarak metastaz başta olmak üzere tüm morbiditelerin değerlendirilmesi ve literatür ile karşılaştırılarak çözüm yolları ile tartışılmasıdır. 
YÖNTEM: BHK ve YHK tanılı hastaların dosyaları geriye dönük olarak tarandı. Hastaların yaş ve cinsiyet oranları, radyolojik tetkikleri, daha önce geçirilen operasyonlar değerlendirildi. Punch biyopsi ve görüntüleme sonuçları güvenilirliği araştırıldı. Oluşan defekte göre onarımda kullanılan flep tipleri karşılaştırılarak, mikrostomi , komissurun bozulması, donör alan morbiditeleri  değerlendirildi. Patoloji sonucunda tümörün tipi, büyüklüğü, cerrahi sınırlara uzaklığı, prenöral invazyon varlığı, diferansiasyon  ile lenf nodu metastazları ve nüks oranları kıyaslandı. Tüm istatistiksel analizler iki yönlü olarak, SPSS 15 (IBM Inc, USA) yazılımı kullanılarak yapıldı. Bağımsız veri grupları arasında yapılan karşılaştırmalarda sayısal veriler için Mann-Whitney U testi ile non-parametrik değerlendirme yapılırken, kategorik veriler ise Fisher's Ki-kare testi ile karşılaştırıldı. Bağımsız veri grupları arasındaki sağkalım karşılaştırmalarında Student t  testi kullanıldı.
BULGULAR: Genel olarak değerlendirildiğinde erken evrede prognozun daha iyi olduğu, ileri evrede ise geniş eksizyon, free flep ile oanrım ve boyun diseksiyonu yapılan hastalarda nüks ve metastaz gözlenmediği izlendi. 2 hastada radial önkol flebi donör alanlarında fleksör karpi ulnaris tendonu ekspozisyonu ulnar arter tabanlı perforatör flep ile onarıldı. 2 hastada boyna fistül gelişti. Birine klasik yöntemlerle onarım yapılırken; diğerine erken dönemde yapılan Botox enjeksiyonu ile kontrol sağlandı. 2 hastada mikrostomi şikayeti üzerine K-M plasti ile komissuroplasti yapıldı. Vestibüler sulkus yetersizliği olan bir hastaya dil flebi bir hastaya ise sublingual yapılan horizontal insizyon ve vertikal sütürasyon ile onarım yapıldı. 9 hastada ilk iki yıl içerisinde tekrar nüks gelişti. İleri evre ve perinöral invazyon olan hastalarda nüksün daha sık olduğu saptandı. 6 hastada ilk 2 yıl içerisinde boyna metastaz geliştiği görüldü ve spesmen boyutu ve cerrahi sınıra yakınlıkla doğru orantılı bulundu.  
             SONUÇ: Dudak hem yüzün alt 1/3 ünde önemli bir estetik ünite hem de yeme-içme, konuşma, gülme gibi fonksiyonlar için gerekli bir yapıdır. Dudak kanserlerinden en sık epitelyal kaynaklılar, bunlardan da YHK görülür.  Erken evrede tanı konulması ve yeterli tedavi edilmesi prognoz açısından en önemli faktördür. Dudak kanseri cerrahi tedavisinde, olabildiğince geniş ve temiz sınırlarla tümör çıkartılmalı; fonksiyonel ve estetik olarak başarılı sonuç elde etmek için yeterli doku ile onarılmalıdır. Erken evre 1 ve 2 de görüntülemelerde ve muayenede metastaz şüpheli olan hastalara ve ileri evrede tüm hastalara boyun diseksiyonu yapılmalıdır. Nüks ve veya metastaz ile başvuran hastalara geniş eksizyon ve radikal boyun diseksiyonu planlanmalıdır. Evre ilerledikçe yapılan cerrahi de kompleksleşmektedir. 
 
Anahtar Kelimeler:  Dudak kanseri; Boyun diseksiyonu; Yassı hücreli karsinom

Abstract:
OBJECTIVE: Lip cancer requires a good clinical approach due to its aggressive course. Removal with clean surgical margin is the main principle and neck dissection is necessary related to the staging. The aim of our study was to eveluate patients who were presented our clinic with lip cancer and to obtain the total number, age and gender, location and tumor type distrubition; pathology results, lymph node dissection and metastasis rate according to pathology types, Assessment of local and other morbidities according to surgical type and evaluation of all morbidities including metastasis based on all interventions to the neck and comparison the problems and the solutions with the literature.
METHOD: The files of patients with BCC and SCC were retrospectively viewed. Patients' age and sex ratios, radiological examinations, previous operations were evaluated. The reliability of punch biopsy and imaging results was investigated. Microstomies, commissure deterioration, donor-side morbidities were evaluated by comparing the types of flaps used in the repair according to the defect. Pathology results about tumor type, size, distance to surgical margins, presence of preneural invasion, differentiation were compared with lymph node metastases and recurrence rates. All statistical analyzes were done in two ways using SPSS 15 (IBM Inc, USA) software. Nonparametric assessments were performed by Mann-Whitney U test for numerical data in comparison between independent data groups, and categorical data were compared by Fisher's Chi-square test. Student t test was used to compare survival between independent data groups.
              RESULTS: When evaluated in general, it was observed that prognosis was better in early stage and in the advanced stage, recurrent and metastasis were not observed in patients whom we applied extensive excision, free flap and neck dissection. In 2 patients the flexor carpi ulnaris tendon exposures in radial forearm flap donor areas were repaired with ulnar artery based perforator flap. Orocutaneous fistula was occured in 2 patients; when one is repaired by classical methods; the other was controlled by early Botox injections. Two patients complained of microstomies and commissuroplasty was done with K-M plasty. A patient with vestibular sulcus failure was treated with a sublingual horizontal incision and vertical suturation. In 9 patients recurrence was seen within the first two years. Relapse was more frequent in patients with advanced stage and perineural invasion. In 6 patients, the development of a cervical metastasis was seen within the first 2 years and was proportional to the size of the specimen and proximity to the surgical border. 
CONCLUSION: The lip is an important aesthetic unit both in the lower 1/3 of the face and a necessary structure for functions such as eating, drinking, speaking, laughing. The most common lip cancer types are origin of epithelialium, and SCC from this group. Early diagnosis and adequate treatment are the most important factors in terms of prognosis. In the treatment of lip cancer surgery, the tumor should be removed as widely and cleanly as possible; It should be repaired with sufficient tissue to obtain a functional and aesthetically successful result. In early stages 1 and 2, neck dissection should be performed in all patients with suspected metastases in the imaging and in the advanced stage. Large excision and radical neck dissection should be planned for patients presenting with recurrence or metastasis. As the stage progresses, the surgery becomes complex.

Key words: Lip cancer; Neck dissection; Squamous cell carcinoma