ST-elevasyonlu akut koroner sendrom ile başvuran hastalarda 
akut koroner sendrom öncesinde angina pektoris ve iskemik ön koşullanma ("ischemic preconditioning") varlığı ile iskemik mitral yetersizliği ilişkisinin araştırılması
The investigation of relationship between angina pectoris before acute coronary syndrom, ischemic preconditioning and ischemic mitral regurgitaton in patients presenting with ST-elevated miyocardial infarction
Yazar: RAMİME ÖZEL
Danışman: PROF. DR. MELİKE ZEHRA BUĞRA
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Anjina pektoris = Angina pectoris ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp kapak hastalıkları = Heart valve diseases ; Mitral kapak = Mitral valve ; Mitral kapak prolapsusu = Mitral valve prolapse ; Mitral kapak yetmezliği = Mitral valve insufficiency ; Romatizmal kalp hastalıkları = Rheumatic heart disease ; İskemi = Ischemia

Özet:
Giriş: Akut koroner sendrom ile başvuran hastaların % 20'sinde 3. ayda belirginleşen mitral yetersizliği görülmektedir. Bu mitral yetersizliği (MY); sol ventrikül yeniden şekillenmesine bağlı olarak mitral kapak anulus genişlemesine ve / veya mitral yapraklarının kordalarının çekilmesine bağlı olarak gelişir ve iskemik / fonksiyonel MY olarak adlandırılır. Daha önce yapılmış olan klinik çalışmalarda, akut koroner sendrom öncesinde angina ve buna bağlı iskemik ön koşullanma gelişmiş hastalarda, sol ventrikül fonksiyonlarının korunduğu, yeniden biçimlenmenin sınırlı kaldığına ait kanıtlar mevcuttur.
Amaç: Bu hipotezden yola çıkarak planlanan bu çalışmanın amacı, akut koroner sendrom (AKS) ile başvuran, öncesinde angine pektoris ve iskemik ön koşullanma olan ve olmayan hastalarda, başvuru sırasında ve 3. ayda iskemik MY gelişimini ve derecesini belirlemek ve karşılaştırmaktır. 
Yöntem: Çalışmaya ST elevasyonlu AKS ile başvuran, perkütan koroner girişim ile revaskülarizasyon yapılan 45 hasta alındı. Hastalar AKS öncesi son 72 saatte angina açısından sorgulandı, anginası olan ve olmayan iki grup oluşturuldu. Tüm hastalara AKS gelişmesinden itibaren ilk 24 saat, 72 saat ve 3. ay sonunda transtorasik ekokardiyografi yapıldı, iskemik MY; PISA (proksimal isovelosite yüzey alanı) yöntemi ile değerlendirildi, MY RAD (PISA yarıçapı), EROA (efektif regürjitan orifis alanı) ve RV (regürjitan hacim)  ölçüldü;  ejeksiyon fraksiyonu (EF %), troponin T (TnT), kreatin fosfokinaz miyokardiyal bandı (CK-MB) ve pro-brain natriüretik peptid (pro-BNP) düzeyleri karşılaştırıldı.
Bulgular: ST elevasyonlu AKS öncesinde 72 saat içinde angina semptomları olan ve olmayan hastalarda ilk 24. saat ve 72. saatteki MY parametreleri benzerdi. İlk 24. saat değerleri ile karşılaştırıldığında 3.ayda MY RAD, EROA, RV düzeylerinde, AKS öncesinde angınası olan hastalarda, olmayanlara göre istatistik olarak anlamlı azalmalar olduğu, EF'nun anlamlı düzeyde artmış olduğu tespit edildi (her biri için p < 0.0001). Üçüncü ayda her iki grubun MY parametreleri karşılaştırıldığında, anginası olan grubun MY RAD, EROA ve RV'sinin angina olmayan gruba göre anlamlı derecede azaldığı ve EF'nunun anlamlı düzeyde arttığı görüldü (sırasıyla p=0.012; p=0.007; p=0.011; p=0.04) Biyokimyasal değerlerde iki grup arasında pro-BNP ve TnT düzeyleri arasında anlamlı bir farklılık izlenmedi, sadece CK-MB düzeyinde anginası olan grupta 3. ayda daha belirgin ve anlamlı bir düşüş olduğu (p=0.03) izlendi.

Sonuç: ST elevasyonlu AKS ile başvuran ve standard perkütan girişimle revaskülarizasyon yöntemi uygulanan hastalarda, AKS öncesindeki  72 saat içinde  angina tanımlayanlarda, anginası olmayanlara kıyasla, üç aylık takipte  iskemik mitral yetersizliği anlamlı düzeyde azalmış, ejeksiyon fraksiyonu anlamlı düzeyde artmıştır.

Abstract:
Objective: Twenty percent of patients presenting with acute coronary syndrome (ACS) develop  pronounced mitral regurgitation in 3 months. This  mitral regurgitation (MY) develops because of  mitral valve annuler dilatation due to left ventricular remodeling and / or tethering of mitral valve chorda and is called ischemic/ functional mitral regurgitation. Previously performed clinical trials have shown that; in patients with angina and ischemic preconditioning prior to ACS, have less left ventricular remodeling and preserved left ventricular function.
Aim: The aim of this study based on this hypothesis is; to determine the development and severity of ischemic MY in patients presenting with ACS, at admission and 3 months later, with and without prior angina pectoris and ischemic preconditioning. 
Methods: Fourty five (45)  patients presenting with ST elevation ACS and revascularization with percutaneous coronary intervention were enrolled in this study. The presence of angina within 72 hours before ACS were questioned with a detailed history. Patients were then divided into two groups as patients with and without angina pectoris. Transthoracic echocardiography was performed in all patients in the first 24 hours, 72 hours and 3 months after ACS development. Ischemic MY was evaluated by the PISA ( proximal isovelocity surface area ) method, PISA radius, (MY RAD), EROA (effective regurgitant orifice area) and regurgitan volume (RV) and ejection fraction (EF %) were calculated; troponin T (TnT), creatine phosphokinase myocardial band (CK-MB) and pro-brain natriuretic peptid (pro-BNP) levels were compared between two groups.
Results: MY parameters in the first 24 hours and 72 hours were similar in patients with and without angina. When the 24 hour and 3rd. month MY parameters were compared in patients with and withou angina; MY RAD, EROA, RV levels were significantly decreased and EF (%) was significantly increased in patients with angina (p< 0.001 for all). The two groups were also compared at the 3rd. month and was found that MY RAD, ERO and RV were significantly decreased and EF was significantly increased (p=0.012; p=0.007; p=0.011; and, p=0.04 respectively). According to the biochemical results, pro-BNP and troponin T levels were similar at the end of  3rd. month,  but CK-MB decline in patients with angina at 3rd. month was significant (p=0.03).
Conclusion: In patients with ST elevation ACS treated with standard percutaneous revascularization procedures, those who describe angina within 72 hours prior to ACS, have significantly decreased ischemic mitral regurgitation and significantly increased ejection fraction compared to those without angina, at three months follow-up.