Kraniyotomilerde kafatası sinir bloğu uygulanan ve uygulanmayan hastalarda metoprololün bis skoru ve hemodinamik yanıt üzerine etkileri
The effect of metoprolol on bis score and the hemodynamic response in patients undergoing craniotomy with or without scalp nerve block
Yazar: CUMHUR BAŞARAN
Danışman: PROF. DR. DİLEK YÖRÜKOĞLU
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Anestezi-lokal = Anesthesia-local ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Kafatası = Skull ; Levobupivakain = Levobupivacaine ; Metoprolol = Metoprolol

Özet:
Bu çalışmada, genel anestezi altında gerçekleştirilen kraniotomilerde, levobupivakain ile kafatası sinir bloğu uygulanan ve uygulanmayan hasta gruplarında, çivili başlık öncesi plasebo karşılaştırmalı metoprolol uygulamasının, BİS değerleri ve hemodinamik yanıt üzerine olan etkilerini araştırma amaçlandı.Çalışma, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Beyin Cerrahisi Kliniği Ameliyathanesinde Mart 2011- Eylül 2011 tarihleri arasında prospektif, randomize, plasebo kontrollü ve çift kör olarak gerçekleştirildi.Çalışmaya çivili başlık uygulanarak kraniyotomi planlanan ASA I, II, III sınıfı, 18 ? 80 yaş arası 92 hasta dahil edildi. Tüm hastalara standart monitörizasyona ek olarak BİS (A-2000 Aspect medical systems, USA) ile anestezi derinligi monitorizasyonu uygulandı.Anestezi indüksiyonu için hastalara 4 ? 6 mg/kg intravenöz (iv) Na tiyopental, 1 mcg/kg fentanil, kas gevşemesi amacıyla 0,6 mg/kg roküronyum bromid uygulandı. Endtidal CO2, 33-35 mmHg düzeylerde tutulacak şekilde ventilatör ayarları yapıldı.Anestezi idamesi %2 sevofluran ve %50 O2, %50 N2O ile sağlandı. Operasyon süresince gerektiğinde roküronyum bromid ek dozları yapıldı. Kalp hızı ve kan basıncı %20 den fazla değişiklik gösterdiğinde remifentanil, esmolol ya da vazokonstrüktör kullanıldı. Operasyon bitiminde neostigmin (0.04-0.08 mg/kg) ile kas gevşetici etki geri çevrildi.Çalışmaya dahil edilen hastaların grupları kapalı zarf yöntemi ile belirlenerek hastalar randomize olarak 4 gruba ayrıldı;Grup 1: ?5'lik levobupivacaine ile kafatası sinir bloğu + metoprolol (n:23)Grup 2: ?5'lik levobupivacaine ile kafatası sinir bloğu + plasebo ilaç (n:23)Grup 3: ?9'luk SF ile kafatası sinir bloğu + metoprolol (n:23)Grup 4: ?9'luk SF ile kafatası sinir bloğu + plasebo ilaç (n:23)Blok uygulaması sonrasında 5.dakikada 3 mg metoprolol / plasebo ilaç iv. yoldan bolus olarak verildi. İlaç uygulaması sonrasında 5 dakika beklenerek çivili başlık yerleştirildi.Grup 1 ve 2'deki hastalarda kafatasının duyusal innervasyonunu sağlayan sinirler tek tek kafatasından çıkış yerlerinde ?5'lik levobupivakain kullanılarak bloke edildi. (Supratroklear 1 mL, supraorbital 1 mL, aurikulotemporal 3 mL, posterior aurikular 2 mL ve oksipital 3 mL). Grup 3 ve 4'teki hastalarda ise kafatası sinirleri ?9'luk SF kullanılarak bloke edildi. Tüm gruplarda bazal, indüksiyon sonu, entübasyon sonu, blok öncesi, blok sonrası 5. ve 10. dakikalar, çivili başlık sonrası ilk 5 dakika 1'er dakika aralıklarla, sonrasında cerrahi başlangıcına kadar ilk beş dakika 1'er dakika aralıklarla 5 dakika sonrasında 5'er dakika aralıklarla, yine cerrahi insizyon sonrası ilk 5 dakika 1'er dakika aralıklarla, sonrasında 30. dakikaya kadar 5'er dakika aralıklarla hemodinamik takip yapıldı. Eş zamanlı olarak BİS değerleri kaydedildi.Kafatası sinir bloğundan sonra ve çivili başlık takılmadan 5 dakika önce yapılan metoprololün kalp hızı ve ortalama arter basıncı üzerine etkisinin diğer gruplara benzer olduğu bulundu. Gruplar arasında BİS değerleri de benzer bulundu. Kafatası sinir bloğu ve metoprolol uygulanan grupta (Grup 1) özellikle remifentanil ve beta bloker kullanımının belirgin derecede daha az olduğu görülmekle birlikte istatistiksel anlamlılık saptanmadı. Bunun nedenini metoprololü düşük ve tek doz olarak uygulamamıza ve hasta sayısının yetersizliğine bağlamaktayız. Sonuç olarak, hasta sayısını arttırarak , metoprolün daha yüksek dozlarda kullanıldığı çalışmalara ihtiyaç olduğu kanısındayız.Anahtar Kelimeler: Kafatası sinir bloğu, BİS, çivili başlık, levobupivakain, metoprolol, hemodinamik yanıt

Abstract:
The aim of this study was to evaluate the effect of preemptive single dose metoprolol before the skull-pin placement on BIS values and hemodynamic responses during craniotomy under general anesthesia in conjunction with scalp block with levobupivacaine or placebo.The study was conducted in Ankara University Faculty of Medicine, Ibni Sina Hospital, Department of Anesthesiology and ICM between March 2011-September 2011 as a prospective randomized placebo and double blinded study.Ninety two patients between 18 and 80 years old, ASA I to III, scheduled for craniotomies with skull-pin placement were enrolled in the study. Routine monitorization was performed. Also BIS (A-2000 Aspect medical systems, USA) monitorization was used to determine the depth of anesthesia.Anesthesia induction was performed with thiopental 4-6 mg/kg intravenously (iv), fentanyl 1 mcg/kg and rocuronium bromide 0,6 mg/kg. Mechanical ventilation was set to maintain the end tidal CO2 between 33-35 mmHg. The anesthesia was maintained with sevoflurane 2% and 50% N2O in oxygen. Rocuronium bromide boluses were added as needed during the procedure. Remifentanil, esmolol or vasoconstrictors were used when a 20% change in heart rate or blood pressure occurred. At the end of the surgery the neuromuscular block was reversed with neostigmine (0.04-0.08 mg/kg).The patients were randomized into the following 4 groups using sealed envelope technique:Group 1: scalp block with levobupivacaine ?5 + metoprolol (n:23)Group 2: scalp block with levobupivacaine ?5 + placebo (n:23)Group 3: scalp block with saline ?9 + metoprolol (n:23)Group 4: scalp block with saline ?9 + placebo (n:23)Five minutes after the scalp block metoprolol 3 mg /placebo drug was given as an iv bolus. Skull-pin placement was performed 5 minutes the bolus of metoprolol.In group 1 and 2 all the nerves that are responsible for the sensorial innervation of the scalp were blocked at their exertion localizations from the skull using levobupivacaine ?5 (supratrochlear 1 mL, supraorbital 1 mL, auriculotemporal 3 mL, posterior auricular 2mL and occipital 3 mL). In group 3 and 4 scalp block was performed using saline ?9. Hemodynamic parameters were recorded as base line, after induction, after intubation, before scalp block, 5 and 10 minutes after the block, every minute after skull-pin placement for 5 minutes and then every 5 minutes till the beginning of the surgery, every minute after the surgical incision for 5 minutes and then every 5 minutes for 30 minutes. BIS values were also recorded simultaneously.The effect of metoprolol on heart rate and mean arterial pressure, given after scalp block and 5 minutes before skull-pin placement, was similar compared to other groups. BIS values were also comparable between groups. Although statistically not significant, the use of remifentanil and beta-blocker was lower in Group 1. These results may be explained by the use of low and single dose of metoprolol and inadequate number of patients.As a result we believe that new studies should be conducted with higher number of patients and higher doses of metoprolol.Key Words: Scalp nerve block, BIS, skull-pin device, levobupivacaine, hemodynamic response, metoprolol