Primer IGA nefropatili hastalarda immunosupresif tedavinin renal sağkalım üzerine etkisi: Referans merkez sonuçları
Effect of immunosuppressive treatment on renal survival in patients with primary IGA nephropathy: reference center results
Yazar: EMİN PALA
Danışman: DOÇ. DR. SAVAŞ ÖZTÜRK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Adrenal korteks hormonları = Adrenal cortex hormones ; Böbrek = Kidney ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Glomerülonefrit = Glomerulonephritis ; Glomerülonefrit-İgA = Glomerulonephritis-IgA ; Tedavi = Treatment ; İmmünoglobülin A = Immunoglobulin A ; İmmünosupresif ajanlar = Immunosuppressive agents

Özet:
Amaç: Ig A Nefropatisi dünyada en sık saptanan primer glomerülonefrit olmakla birlikte immunosupresif tedavinin endikasyonları ve fayda/zarar oranları henüz netlik kazanmamıştır. KDIGO kılavuzunun önerilerine göre endikasyon dahilinde ilk basamak immunosupresif tedavi kortikosteroid olmakla birlikte yakın zamanda yapılan iki büyük çalışma (STOP-IGAN ve TESTING) kortikosteroid tedavisinin ciddi yan etkileri nedeniyle bu tedaviyle ilgili ciddi soru işaretleri oluşturmuştur. Çalışmamızda IgAN tanısı olan hastaların immunosupresif tedavilerinin renal sonlanım üzerine sonuçlarını ve gelişen yan etkilerini değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza 01.09.2006 ile 30.04.2018 tarihleri arasında merkezimizde böbrek biyopsisi ile tanısı konulmuş 102 erişkin IgAN'li hasta dahil edildi. Başvuru demografik, klinik, laboratuvar ve biyopsi bulguları kaydedildi. Hastalara başlanmışsa immunosupresif tedavinin ne olduğu, tedavi sırasında gelişen immunosupresif ilaçlara bağlı yan etkiler kaydedildi. Renal replasman tedavisi ihtiyacı olan hastalar kaydedildi. İmmunosupresif tedavi alan ve alamayan hastalar karşılaştırılıp, renal sağkalımı belirleyen faktörler Cox regresyon analizi ile incelendi.
Bulgular: Tanı yaşı 40,2±13,4 yıl, ortanca takip süreleri 25 (IQR 6-65) ay olan %61,8'i erkek 102 çalışmaya dahil edildi. Hastaların %82,4'ü renin-anjiyotensin sistemini blokeri, %32,4'ü balık yağı ve 61'i (%59,8) immunosüpresif ilaç kullanmıştı. %59,8'i kortikosteroid (%70'inde yan etki), %3,9'u siklofosfamid (yan etki yok), %3,9'u azatiopürin (yan etki yok), %3,9 mikofenolat mofetil (%25'inde yan etki) ve %2'si siklosporin (%100'ünde yan etki) kullanmıştı. Hastaların %13,7'sinin hastanede yatış ihtiyacı oldu. Hastaların %11,8'inin hemodiyaliz, %1'inin transplantasyon ve %1'inin periton diyalizi ihtiyacı olmuştu. İmmünosupresif tedavi alan hastalarla almayan hastaların renal sağkalım oranları benzerdi (p=0,752). Renal sağkalımı belirleyen faktörlerin Cox regresyon analizinde başvuru tahmini glomerüler filtrasyon hızı, proteinüri ve global sklerotik glomerül oranı anlamlı saptanırken (sırayla, p=0,013, p=0,009, p=0,029), immunosupresif kullanımı, tanı yaşı, cinsiyet, hipertansiyon ve diyabet varlığı anlamlı saptanmadı.
Sonuç: İmmünosüpresif tedavi çoğunlukla yüksek progresyon riski olan hastalara verilmekte ve düşük progresyon riski olanlara benzer sağkalım sağlamaktadır. Ancak yüksek oranlarda yan etki gelişebilmesi nedeniyle immunosupresif tedavilerin hangi IgAN'li hasta subgruplarında daha uygun olabileceğine yönelik daha ayrıntılı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler: Glomerülonefrit, Ig A efropatisi, İmmunosupresif tedavi, Renal replasman tedavi

Abstract:
Aim: IgAN is the most common primary glomerulonephritis globally but there has been no precise agreement among the indications of immunosuppressive treatment and benefit/loss ratio yet. According to the KDIGO guideline recommendations, corticosteroid is the first-line immunosuppressive treatment but in recent years as two major studies (STOP-IGAN and TESTING) reported serious side effects of corticosteroid therapy, there are some question marks about this treatment. We aimed to evaluate the renal outcome and the side effects of immunosuppressive treatment in patients with IgAN in our study.
Materials and Methods: One hundred and two patients diagnosed with IgAN by renal biopsy between 01.09.2006 and 30.04.2018 in our center were enrolled. The demographic, clinical, laboratory and biopsy findings at admission were recorded. If needed type of immunosuppressive drugs which were started and side effects related to immunosuppressive therapy developed during the treatment were recorded. Patients who needs renal replacement treatment were recorded. Patients having immunesupressive treatment or not were compared with each other and factors which effect renal outcome were analysed with Cox regression analysis.
Results: Age at diagnosis was 40.2±13.4 years, duration of follow-up was 25 (IQR 6-65) months. 61.8% of 102 patients were male. 82.4% of patients used renin-angiotensin system blockade, 32.4% used fish oil and 61 (59.8%) used immunosuppressive drugs. 59.8% used corticosteroids (70% in side effects), 3.9% used cyclophosphamide (no side effect), 3.9% used azathioprine (no side effect), 3.9% used mycophenolate mofetil (25% in side effects), and 2% used cyclosporine (100% side effect). 13.7% of patients needed hospitalization. 11.8% of them had hemodialysis, 1% had renal transplantation and  1% needed peritoneal dialysis. Ratio of patients who received immunosuppressive treatment or not had similar renal survival (p = 0.752). In Cox regression analysis detemines factors effecting renal outcome; estimated glomerular filtration rate, proteinuria and global sclerotic glomerul ratio were statistically significant (respectively p=0.013, p=0.009, p=0.029), on the other hand, immunosuppressive drug use, age at diagnosis, gender, hypertension, and diabetes were insignificant. 
Conclusion: Immunosuppressive therapy is usually given to patients with a high risk of progression and provides similar renal survival to those with a low risk of progression. However, because of the high rate of side effects, more detailed studies are necessary on which IgAN patient subgroups may be more suitable for immunosuppressive therapies.

Key Words: Glomerulonephritis, Ig A Nephropathy, Immunosuppressive treatment, Renal replacement treatment