Canlıdan canlıya karaciğer transplantasyonunda uzak organ iskemik önkoşullamanın etkileri
The effects of remote organ ischemic preconditioning in live donor liver transplantation surgery
Yazar: MELİS TOSUN CANLI
Danışman: DOÇ. DR. MELTEM GÜNER CAN
Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Karaciğer = Liver ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer nakli = Liver transplantation ; Karaciğer yetmezliği = Liver failure ; Reperfüzyon = Reperfusion ; Reperfüzyon lezyonu = Reperfusion injury ; İnflamasyon = Inflammation ; İskemi = Ischemia ; İskemik önkoşullama = Ischemic preconditioning

Özet:
Karaciğer transplantasyonu sırasında görülen iskemi-reperfüzyon (İR) hasarı, transplantasyona bağlı başlıca mortalite ve morbidite nedenlerindendir. İskemik önkoşullama (İÖ) ve Uzak Organ İskemik Önkoşullama (UİÖ) uygulamaları, İR hasarını azaltmaya yönelik en çok araştırılan uygulamalar arasındadır. Bu çalışmada, primer olarak, karaciğer alıcı hastalarına uygulanacak UİÖ'nın erken dönemdeki etkileri, klinikte ilk defa hem sistemik inflamasyon parametreleri hem de glikokaliks bütünlüğünü değerlendiren parametreler üzerinden değerlendirilmiştir.
Canlıdan canlıya elektif karaciğer transplantasyonu yapılacak 21 hasta, UİÖ uygulaması yapılanlar "Grup I" (UİÖ, n=10) ve kontrol "Grup II" (Kontrol, n=11) olmak üzere iki gruba randomize edildi. Grup I'deki hastaların sağ alt ekstremitelerine ortopedik turnike bağlanarak anhepatik faz öncesi, aralarda 3 dakika bekleme süreleri olan 3 dakikalık 3 periyot halinde turnike uygulaması yapıldı. Tüm hastalarda, peroperatif 3 ayrı zaman noktasında, sistemik inflamasyon parametreleri ve glikokaliks bütünlüğünü değerlendiren parametreler ölçüldü.
 Sistemik inflamasyon parametrelerinden TNF-alfa, ICAM-1 ve HIF-1 düzeyleri, Grup II'de Grup I'e göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulunurken (sırasıyla p<0,01, p<0,05 ve p<0,05), IL-8 düzeyinda gruplar arasında fark görülmedi (p<0,05). Glikokaliks bütünlüğünü değerlendiren parametreler olan SDC-1 ve ICAM-1 düzeylerinin her ikisi de Grup II'de Grup I'e göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek bulundu (p<0,05 ve p<0,05).
Bu çalışmada, UİÖ uygulamasının karaciğer transplantasyonu sırasında yaşanan İR hasarını azaltabilecek potansiyeli, biyokimyasal belirteçler üzerinden gösterilmiştir. Klinikte kolaylıkla uygulanabilen UİÖ'nın, doğrudan arter manipülasyonu gerektiren İÖ uygulamasına göre daha güvenli olduğunu; gürültülü inflamasyon ve ROS üretimi ile seyreden karaciğer transplantasyon cerrahisi gibi cerrahilerde hastaya faydalı olabileceğini düşünüyoruz. Bununla birlikte, UİÖ'nın mekanizmasını anlamaya ve optimize edilmiş önkoşullama protokolleri geliştirmesine yönelik hem ileri biyokimyasal çalışmalara hem de daha geniş hasta sayıları barındıran klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Ischemia-reperfusion (IR) injury during liver transplantation is one of the major causes of mortality and morbidity associated with transplantation. Ischemic Preconditioning (IP) and Remote Organ Ischemic Preconditioning (RIPC) are among the most investigated practices to reduce IR injury. In this study, for the first time in the clinic, the early phase effect of RIPC practiced on liver recipients was evaluated via both systemic inflammation parameters and also parameters showing glycocalyx integrity.
Twenty-one patients who underwent elective liver transplantation were randomized into two groups as "Group I" (RIPC, n = 10) and control group "Group II" (Control, n = 11). Orthopedic tourniquet was tied to the right lower extremities of the patients in Group I, and tourniquet application was performed before the anhepatic phase in 3 periods of 3 minutes with an interval of 3 minutes. Systemic inflammation parameters and glycocalyx integrity parameters were measured at 3 different time points in all patients.
TNF-alpha, ICAM-1 and HIF-1 levels were found to be significantly higher in group II than group I (respectively p<0,01, p<0,05 and p<0,05), but there was no difference in IL-8 levels between the groups (p<0,05). SDC-1 and ICAM-1 levels, which are the parameters showing glycocalyx integrity, were found to be significantly higher in group II compared to group I (p<0,05 and p<0,05).
In this study, the potential of RIPC to reduce IR damage during liver transplantation was demonstrated via biochemical markers. We belive that RIPC is safer than IP due to not to require direct arterial manipulation. We also can say that RIPC may be beneficial for patients undergoing such surgeries results in a high inflammatory response and ROS production like liver transplantation surgery. However, both advanced biochemical studies and clinical trials with larger patient numbers are needed to understand the mechanism of the RIPC and to develop optimized preconditioning protocols.