Maksillo fasiyal cerrahi/ septorinoplasti ameliyatlarında trigeminokardiyak refleks görülme sıklığı ve anestezi ilişkisi
Incidence of the trigeminocardiac reflex at the maxillofascial surgery and septorhinoplasty operations and anesthesia relationship
Yazar: İSMAİL DOĞAN KONUK
Danışman: YRD. DOÇ. DR. İLKNUR SUİDİYE ŞEKER
Düzce Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Bradikardi = Bradycardia ; Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-kulak-burun-boğaz = Surgery-otorhinolaryngologic ; Desfluran = Desflurane ; Hipotansiyon = Hypotension ; Maksilla = Maxilla ; Rinoplasti = Rhinoplasty ; Sistol = Systole ; Trigeminal sinir = Trigeminal nerve

Özet:
Maksillofasiyal cerrahiler sırasında ortaya çıkabilen Trigeminokardiyak refleks (TKR), trigeminal sinirin oftalmik, maksiler ve mandibuler dallarının innerve ettiği bölgelerin veya trigeminal sinirin kendisinin doğrudan uyarılması ile gelişebilen; ani bradikardi, asistoli veya hipotansiyon ile karakterize klinik bir tablodur. Anestezik ve cerrahi girişimler TKR'i baskıladığı gibi şiddetlendirebilmektedir. Çalışmamızda sevofluran ve desfluran uygulanmış olan hastalarda TKR gelişmesi açısından fark olup olmadığını taramayı amaçladık. Retrospektif olarak 01.01.2016/31.12.2016 tarihleri arasında bu 2 ajan kullanılarak yapılan septoplasti operasyonu geçiren hastalar tarandı.
Anestezik risk sınıflamasına göre ASA 1-2 statüsünde, 18-65 yaş arası septoplasti operasyonu uygulanmış 60 hasta çalışmaya dahil edildi. Retrospektif olarak hastaların anestezik formları incelendi. Anestezi indüksiyonunda propofol 2mg/kg ve rokuronyum 0.6 mg/kg kullanılan; idame olarak da inhalasyon anesteziği, remifentanil ve rokuronyum kullanılan hastalar seçildi. Kardiyak patolojisi bulunanlar, QT mesafesini uzatan ilaç alan hastalar ( antiaritmik ilaçlar, beta blokerler, pozitif inotropik ajanlar, antihipertansif ajanlar, trisiklik antidepresan ilaçlar, fenotiyazinler), elektrolit bozukluğu olanlar, kronik obstruktif aciğer hastalığı olan hastalar, kronik böbrek yetmezlikli hastalar, 2 den fazla denemede entübe edildiği kayıt edilen hastalar çalışma harici tutuldu.
Hastaların bazal, lokalle anestezikli spreyden sonra, indüksiyondan sonra, lokal anestezi uygulamasından sonra, cerrahi insizyondan sonra, insizyon süturasyonundan sonra ve ekstübasyondan 5 dk. sonra olmak üzere toplam 7 kere kalp atım hızı (KH) , noninvaziv arteryel kan basıncı, periferik oksijen satürasyon (SpO2), soluk sonu karbondioksit ( EtCO2) değerleri, QT ve QTc değerleri kaydedildi. Kullanılan ilaç miktarları ve anestezi, operasyon süreleri saptandı. Hastalar 2 gruba ayrıldı. Grup SR: inhalasyon anestetik ajan olarak sevofluran, Grup DR: inhalasyon anestetik ajan olarak desfluran uygulananlar olarak belirlendi. Kalp hızında bazale göre 20 birimlik değişikliğin anlamlılık taşıyacağı kabul edildi.
SAB, DAB, OAB, KH, QT VE OTc süreleri açısından gruplar arası anlamlı farklılık saptanmamış fakat zamana bağlı olarak gruplar içinde anlamlı farklılık saptanmıştır. Perioperatif dönemde cerrahi ve anestezik manipülasyonlar sırasında SAB, DAB, OAB, KH, QT ve OTc sürelerinde değişiklikler tespit edilmiştir. KH ve tansiyon değerlerindeki değişiklikler farmokolojik tedavi gerektirmeden düzelmiştir.

Sonuç olarak çalışmamızda 2 grup arasında TKR gelişimi açısından anlamlı fark bulunamamıştır. Bu sebeple trigeminal sinir dallarının innerve ettiği bölgelerde 2 anestetik ajanın da güvenilir olarak kullanılabileceğini düşünüyoruz. Perioperatif dönemde hastaların SAB, DAB, OAB, KH, QT ve QTc sürelerinin yakından takip edilmesini önermekteyiz. TKR ortaya çıktığı zaman öncelikle tedavi olarak cerrahi ve anestezik manipülasyon azaltılmalı hatta gerekirse cerrahi veya anestezik manipülasyona son verilmelidir. Buna rağmen TKR devam etmesi durumumda farmokolojik tedavi ajanlarına geçilmesini önermekteyiz.

TKR ve alt gruplarının ayrıntılı olarak belirlenmesi ve TKR in yararlı özelliklerinin daha iyi anlaşılabilmesi için daha fazla çalışma yapılması gerektiği kanısındayız.

Abstract:
Trigeminocardiac reflex (TCR) is a clinical situation that emerges during Maxillofacial surgery, can develop when areas stimulated by ophtalmic maxilar and mandibular branches of trigeminal nerves or trigeminal nerve is stimulated directly by itself characterized with bradicardio, asistoli or hypotension. Anesthetic and surgical approaches could both repress and strengthen TCR. In our study, we aim to observe if there exist any difference in the development of TCR between the patients that are used sevoflurane and desflurane. Patients that had septoplasty surgery operated using those 2 agents between 01.01.2016/31.12.2016 retrospectively.
60 patients aging 18-65 and classified as ASA 1-2 according to the anesthetic risks who had septoplasty were included in the study. Patients anesthetic forms were examined retrospectively. Patients applied propofol 2mg/kg ve rocuroium 0.6 mg/kg during anesthetic induction and inhalation anesthetic, remifentanil and rocuranium for maintenance were chosen. Patients experiencing cardioc pathology and taking medicine that lengthens QT distance (antiarrhythmic drugs, beta blockers, positive inotropic agents, antihypertensive agents, tricyclic antidepressant drugs, phenothiazine); patients with electrolit defect and cronic obstructive lungs, and cronic kidney failure; and patients intubated in more than 2 trials were excluded from the study.
Patients heart rates (HR) was recorded 7 times in total basally and after each procedure: anesthetic spray, induction, local anesthesia application, surgical incision, suture of insion and 5 minutes after extubation. Their noninvasive arterial blood pressure, peripheral oxygen saturation (SpO2) level, end-tidal carbon dioxide (ETCO2) level, and QT and QTc were recorded as well. The drug dosage and anesthesia and the surgery duration were calculated. The patients were divided into two groups. The Group SR were administered sevoflurane as an inhalation anesthetic agent and the Group DR were administered desflurane as an inhalation anesthetic agent. 20 bpm of increase/decrease in heart rate was determined as a significant change.
Although there were not significant variations detected in terms of SAP, DAP, MAP, HR, QT VE OTc durations, a significant timewise variation was detected between the two groups. During perioperative period and surgical and anesthetic manipulations variation in
SAP, DAP, MAP, HR, QT VE OTc durations were observed. Variations in HR and tension values were improved without pharmacologic treatment.
In conclusion, there was not a significant variation detected between the two groups in terms of TCR development. Thus, we think both anesthetic agents, sevoflurane and desflurane, can be safely administered on the muscles innervated by trigeminal nerve branches.We recommend to monitor patients' SAP, DAP, MAP, HR, QT and QTc durations closely during perioperative period. If TCR emerges, first intervention would be reducing the surgical and anesthesia manipulation, and if necessary stopping those procedures completely. If TCR continues, we recommend switching to the pharmacologic treatment agents.

We believe more work is necessary to identify TCR and its subgroups in order to understand TCR's useful features better.