Abdominal histerektomi operasyonunda fasya altına veya üstüne uygulanan bupivakainin postoperatif analjezik etkinliğinin karşılaştırılması
Bupivacaine infusion above or below the fasciafor postoperative pain treatment afterabdominal hysterectomy
Yazar: MELTEM ÇAKMAK
Danışman: DOÇ. DR. MURAT YAŞAR ÖZKALKANLI
Sağlık Bakanlığı / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Giriş: 
Abdominal cerrahi operasyonlarında yara yerme lokal anestezik infıltrasyonunun postoperatif ağrıyı gidermede etkili olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada, abdominal histerektomi operasyonu sonrası abdominal fasya altına veya üstüne yerleştirilecek bir kateterden hasta kontrollü bupivakain uygulamasının postoperatif ağrıyı azaltmada etkinliğinin karşılaştırılması amaçlanmıştır. 
Gereç ve Yöntem: 
Randomize, prospektif, çift kör olarak planlanan çalışmada, abdominal histerektomi operasyonu geçirecek 62 hasta çalışma kapsamına alındı. Hastalara operasyonda standart bir genel anestezi uygulaması yapıldı. Operasyon sonunda, 20 G epidural kateter abdominal fasyanın üstüne (grup FÜ) ya da altına (grup FA) yerleştirildi. Kateter, HKA cihazına bağlandı ve HKA cihazı 0.25% bupivakain kullanılarak, bazal infüzyon olmaksızın, 60 dk kilitli kalma süresi ile 9 ml olarak programlandı. Tüm hastalara cerrahi işlem sonunda 75 mg diklofenak intramuskuler olarak verildi ve 12 saat arayla tekrar edildi. Operasyon sonrası ilk 6 saat hastaların VAS skorları 4 cm ve üzerinde ise aralıklı olarak her seferinde 25 µg intravenöz fentanil ağrı skoru 4 ün altına inene kadar kurtarıcı analjezik olarak verildi.
Bulgular: 
Cerrahi sonrası 24 saatlik toplam bupivakain infüzyon volümü grup FÜ'de FA grubuna göre anlamlı olarak daha düşük bulundu (sırasıyla 90,00±26 ve 104,81±28,70 ml P=0.041). Postoperatif ilk 6 saatte toplam fentanil tüketimi de yine grup FÜ'de grup FA'ya göre anlamlı olarak düşük bulundu (sırasıyla 109.47±59.45 ve 166.14±70.19 mg, p<0.001).
Tüm VAS ortalama değerleri başlangıçta iki grupta da benzer bulundu. Dinlenme ve öksürme sırasındaki VAS değerleri ilk 5 saatte, bacak elevasyonu sırasındaki VAS değerleri ise ilk 12 saatte FÜ grubunda FA grubuna göre anlamlı olarak düşük bulundu. Postoperatif bulantı kusma ve antiemetic ihtiyacı yönünden iki grup benzer bulundu. 
Sonuç: 
Abdominal histerektomi operasyonu sonrası postoperatif ağrı tedavisinde, fasya üstüne yerleştirilen kateterden hasta kontrollü analjezi cihazıyla uygulanan bupivakainin, fasia altı uygulamaya göre daha etkin bir analjezi sağladığı sonucuna varılmıştır.

Abstract:
Introduction:
Intraoperative wound infiltration with local anesthetic drugs has been shown previously to provide analgesia in various degrees after abdominal surgery. We conducted a randomised, prospective, double-blind trial to compare the effıciacy of bupivacaine wound installation to different tissue plain in postoperative pain treatment after abdominal hysterectomy. 
Material and Methods:
We studied 62 patients undergoing total abdominal hysterectomy with or without salpingo­ oophorectomy. A standard general anesthetic was administered. On completion of the operation, a multiorifice 20 G epidural catheter was placed above the fascia (group AF) or below the fascia (group BF) respectively.  After surgery 0.25 % bupivacaine was administered via a patient controlled analgesia device, programmed to deliver 9.0 ml with a 60 minutes lock out interval. On arrival in the postanesthesia care unit, all patients received diclofenac sodium 75 mg intramuscular and the dose was repeated every 12 hours. During the fırst 6 hours after surgery, rescue intravenous fentanyl (25 µg) was administered until a VAS score of <4 cm was achieved.
Results:
Total bupivacaine volume infused via the pump in 24 hours was significantly less in the AF group, rather than the BF group (90,00±26 versus 104,81±28,70 respectively, P=0.041). The total fentanyl consumption during the fırst 6 hours after surgery was significantly lower in AF group than the BF group (mean, 109.47±59.45 ve 166.14±70.19 mg, p<0.001). İnitial pain scores were similar between groups. VAS scores were significantly lower in group AF for the first 5 hours with resting and coughing and for the first 12 hours with leg raise compared with group BF.  There was no difference between groups in PONV and antiemetic drug administration.
Conclusion:
We conclude that postoperative pain treatment with buivacaine wound installation after abdominal hysterectomy has a better analgesic effect when applied in the SC layer, rather than in the SF layer.