Elektrofizyolojik çalışma esnasında stabil ve unstabil ventriküler taşikardi saptanan hastalarda instabilite öngördürücüsü olabilecek sağ ve sol ventrikül ekokardiyografi parametrelerinin saptanması
Evaluation of right and left ventricular echocardiographic parameters for prediction of hemodynamic instability in patients with induced stable or unstable ventricular tachycardia during electrophysiological studies
Yazar: EMRE EMRAH DEMİRCİ
Danışman: PROF. HARUN EVRENGÜL
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Ekokardiyografi = Echocardiography ; Elektrofizyoloji = Electrophysiology ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Taşikardi = Tachycardia ; Ventriküler fonksiyon = Ventricular function ; Ventriküler fonksiyon-sağ = Ventricular function-right ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left

Özet:
Kardiyak kökenli ani ölüm, kardiyovasküler ölümlerin önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Bu tür ölümlerin %90'dan fazlası ventriküler taşikardi (VT) ve/veya ventriküler fibrilasyon (VF) sonucu meydana gelmektedir. Akut miyokard infarktüsü geçiren hastaların yaklaşık %20'sinde, kalp yetmezliği bulunan hastaların ise yaklaşık %50'sinde ventriküler aritmiler görülür ve bu aritmilerin hem mortalite hem de morbiditeleri oldukça yüksektir. Ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon tedavisinde; yeni farmakolojik ajanların, radyofrekansla ablasyon ve implante edilebilir kardiyoverter defibrilatör (ICD) gibi girişimsel tekniklerin kullanımı ile mortalite oranında belirgin azalma izlenmekle birlikte ventriküler aritmili hastaların prognozu halen kötüdür. Ventriküler taşikardi tespit edilen hastalarda tedavi yöntemini belirleyen temel faktör, VT sırasındaki hemodinamik durumdur. Hemodinamik açıdan unstabil olan bir VT acil şekilde kardiyoversiyon gerektirirken, hemodinamik olarak stabil bir VT`de medikal tedavi ile daha konservatif bir yaklaşım yeterli olabilir.
Bu çalışmada; elektrofizyolojik çalışma esnasında stabil ve unstabil ventriküler taşikardi saptanan hastalarda instabilite öngördürücüsü olabilecek sağ ve sol ventrikül ekokardiyografi parametrelerinin saptanması ve bu şekilde ICD programlamasında rehber olabilecek değişkenlerin tespit edilmesi amaçlanmıştır.
Çalışma grubu Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalında oluşturuldu. Kalp ritim bozukluğu şikayetiyle başvuran ve yapılan diagnostik elektrofizyolojik çalışmada hemodinamik stabil veya unstabil ventriküler taşikardi saptanan hastalar çalışmaya dahil edildi. Bütün hastaların iki boyutlu transtorasik ekokardiyografi işlemi ve elektrofizyolojik çalışmaları kliniğin normal prosedürü dahilinde değerlendirildi. Elektrofizyolojik çalışma sırasında ventriküler taşikardi indüklenen hastalar, hemodinamik durumuna göre stabil ve unstabil ventriküler taşikardi olarak iki gruba ayrıldı. Bu iki grup arasındaki klinik özellikler ve ekokardiyografik tetkiklerden elde edilen ayrıntılı parametreler karşılaştırıldı. 
Çalışmaya, yapılan diagnostik elektrofizyolojik çalışma sırasında ventriküler taşikardi indüklenen 50 hasta alındı. Olgular hemodinamik açıdan stabil (n=25) ve unstabil (n=25) ventriküler taşikardi grupları olarak 2 gruba ayrıldı. Gruplar arasında yaş haricindeki demografik veriler benzer bulundu. Unstabil ventriküler taşikardi indüklenen grubun yaş ortalaması, diğer gruba kıyasla belirgin olarak yüksek saptandı (67.04±10.40 yıl, 59.92±12.38 yıl, p=0,033).
Risk faktörleri ve mevcut tedaviler açısından gruplar incelendiğinde kardiyovasküler hastalık öyküsü, diabet, hiperlipidemi, aile öyküsü sıklığı, kullanılan antiaritmik ilaçlar her iki grupta da benzer bulundu. Ancak hipertansiyon sıklığı (%56 ya %24, p=0,021) ve NYHA class III fonksiyonel kapasite (%76 ya %24, p=0,01)  unstabil ventriküler taşikardi indüklenen hasta grubunda belirgin olarak daha fazlaydı.
Sol ventrikül ekokardiyografi parametrelerinden sadece ejeksiyon fraksiyonu gruplar arasında anlamlı olarak farklı bulundu. Unstabil ventriküler taşikardi indüklenen grubun ejeksiyon fraksiyonu, hemodinamik açıdan stabil ventriküler taşikardi  indüklenen gruba kıyasla belirgin olarak daha düşüktü (%29±7, %36±14 , p=0.039).
Sağ ventrikül ekokardiyografi parametrelerinden ise sadece triküspit miyokard performans indeksi değeri unstabil ventriküler taşikardi indüklenen hasta grubunda belirgin olarak daha yüksekti (0,56±10, 0,49±0,13, p=0.041).
  
EFÇ parametrelerinden VT siklus uzunluğu unstabil ventriküler taşikardi indüklenen hasta grubunda belirgin olarak uzundu (389,16±34,88 ye 354,40±32,92 msn, p=0.001). Ayrıca stabil ve unstabil VT indüklenen gruplar arasında indüklenen VT'yi sonlandırmada antitaşikardi pacing (ATP) yanıtları arasında istatistiksel anlamlı fark izlendi (p=0.008). Unstabil VT indüklenen grupta, ATP sonrası polimorfik VT ve VF'ye dejenerasyon ve defibrilasyon gereksinimi oluştuğu görüldü.
 Yaşlı, hipertansif, düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonlu, daha kötü NYHA fonksiyonel kapasiteye sahip, daha uzun VT siklus uzunluğu izlenen ve daha yüksek triküspit miyokard performans indeksi saptanan hastalarda gelişen ventriküler taşikardilerin, hemodinamik olarak unstabil olma riski daha fazladır. Bu nedenle söz konusu risk faktörlerini taşıyan hastalar, daha agresif farmakolojik tedavi ve ICD programlama yaklaşımlarına ihtiyaç duymaktadırlar. Bu risk faktörlerini taşımayan hastalarda ise daha konservatif tedavi yaklaşımları ve ICD programlamaları daha akılcıl olabilir.
Hemodinamik olarak unstabil ventriküler aritmiler açısından daha yüksek riske haiz olan kişilerle, fatal aritmi gelişme riski daha düşük olan kişilerin saptanabilmesi ve bu hasta gruplarının ayrımlarının yapılarak; hemodinamik olarak stabil taşikardilere gereksiz şok uygulanmasından kaçınılmasına ve ICD şoklarının morbidite ve mortalite üzerine olumsuz etkilerine ilişkin sorunların çözümlenmesine katkı sağlayabilecek daha geniş çaplı ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar kelimeler: Ekokardiyografi, hemodinamik instabilite, ventriküler taşikardi

Abstract:
Sudden cardiac deaths constitute a significant part of cardiovascular deaths. More than %90 of such deaths result from ventricular tachycardia (VT) and / or ventricular fibrillation (VF).  Despite the use of new pharmacological agents, radiofrequency ablation and implantable cardioverter defibrillator (ICD ) therapies,  prognosis of patients with ventricular arrhythmias is still poor . Hemodynamic status during VT determines the  treatment strategy  in patients with VT. Although hemodynamically unstable VT requires urgent cardioversion therapy, choosing conservative approach initially with medical treatment may be adequate  in patients with hemodynamically stable VT.      
In this study, we aimed to evaluate right and left ventricular echocardiographic parameters for prediction of hemodynamic instability in patients with stable or unstable ventricular tachycardia during electrophysiological studies.
This clinical study was conducted at our Cardiology department. Twenty-five controls with induced hemodynamically stable VT during electrophysiological studies and 25 participants with induced hemodynamically unstable VT during EPS were included. All participants were clinically evaluated with two-dimensional echocardiography and  appropiate electrophysiological studies. Participants with ventricular tachycardia induced during electrophysiology study were divided into 2 groups according to the hemodynamic situation as stable and unstable. The parameters which were obtained from clinical and comprehensive echocardiographic examinations were compared beetween two groups.
With respect to risk factors and available treatments; history of cardiovascular disease , diabetes , hyperlipidemia and medication with antiarrhythmic drugs were similar in both groups. However, prevalence of hypertension (56% vs 24%, p=0,021) and the number of patients in NYHA class III (76% vs 24%, p=0,01) were higher significantly more in the group with  induced hemodynamically unstable VT during EPS.
Only LVEF and  MPItri variables, were significantly different between groups. LVEF values of hemodynamically unstable VT group were significantly lower (29±7% vs 36±14% , p=0.039) and MPItri values of hemodynamically unstable VT group were significantly higher (0,56±10, 0,49±0,13, p=0.041).
Ventricular tachycardia cycle length (VTCL) at EPS was significantly longer in hemodynamically unstable VT group (389,16±34,88 vs 354,40±32,92 msn, p=0.001). In addition, the response to antitachycardia pacing (ATP) therpy was significantly less in hemodunamically unstable VT group. After ATP therapy for terminating VT, VT degeneration to polymorphic VT and VF occured more frequently in hemodynamically unstable VT group.
 Unstable VTs may be observed in participants who are elderly, hypertensive, with low LVEF and higher MPItri values, have worse baseline NYHA functional capacity, and longer VTCL at EPS. Participants with these clinical characteristics may need more aggressive pharmacologic therapy and ICD programming approach. More conservative medical therapy and ICD programming approaches may be used in participants without these characteristics.

Keywords: Echocardiography, hemodynamic instability, ventricular tachycardia