Birinci ve ikinci trimester maternal serum homosistein seviyeleri ve uterin arter doppler ultrason ölçümleri ile anormal plasentasyonun ilişkisi
The association between abnormal plasentation and first and second trimester maternal serum homocysteine levels and doppler ultrasound of uterine artery
Yazar: CEMİL KAYMAZ
Danışman: PROF. DR. NAMIK DEMİR
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Homosistein yüksekliği tekrarlayan gebelik kayıpları, ablasyo plasenta, fetal ölüm, preeklampsi ve intrauterin gelişme kısıtlılığı (IUGR) gibi bazı gebelik komplikasyonları ile ilişkili bulunmuştur. Homosistein, damar duvarının intima tabakasının kalınlaşması, damar intima tabakasındaki düz kas hücre proliferasyonunun uyarılması, damar duvarındaki lipid birikiminin artması, trombosit ve lökositlerin aktivasyonu, düşük dansiteli lipoprotein (LDL) oksidasyonunun artışı, tromboksan sentezinin aktivasyonu ve homosistein oksidasyonu sırasında oluşan oksidatif hasarın artması gibi yollarla plasental vasküler iskemi yaratarak gebelikteki bu komplikasyonarın oluşmasına zemin hazırlamaktadır. Hem ilk üçay sonunda hem de ikinci üçayda yapılan çalışmalarda, homosistein yüksekliğinin anormal plasentasyonla ilişkili gebelik komplikasyonlarının öngörüsünde kullanılabileceği ve bu problemlerle ilgili riskin erken gebelik haftalarında belirlenebileceği yönünde sonuçlar ileri sürülmüştür. Doppler Ultrasonografi (USG), fetal ve uteroplasental dolaşımı, bu dolaşımda ki akım hızı değişimlerini ve periferal damar direncini değerlendiren ve obstetride yaygın kullanım alanı olan non-invasive bir inceleme yöntemidir. Yapılan çalışmalarda, gebeliğin erken dönemlerinde Doppler USG'nin kullanılması ile gebelikle ilgili hipertansif hastalıklar açısından riskin belirlenebileceği konusunda bulgular elde edilmiştir. Bu çalışmada, ilk ve ikinci üçayda serum homosistein seviyeleri ve uterin arter (UtA) Doppler pulsatilite indeksinin (PI) gestasyonel hipertansiyon, preeklampsi ve IUGR öngörüsündeki yerinin ve homosistein seviyeleri ile uterin arter Doppler indeksleri ve Doppler skorları arasındaki ilişkinin araştırılması amaçlandı.Bu amaçla, 11-14. ve 20-24. gebelik haftaları arası maternal serumda homosistein, folik asit, vitamin B12 seviyeleri ölçüldü ve aynı zamanda Doppler ultrasonografi ile yapılan incelemede UtA ortalama PI'ine bakıldı. Ölçülen Doppler paremetreleri Sekizuka ve arkadaşlarının önerdiği skorlama sistemine göre; anormal UA PI olması ya da erken diastolik çentik saptanması durumunda 1 puan verildi, bunların olmaması durumunda 0 puan verildi. Sonuçta sağ ve sol UA skorlarının toplamına göre 0-4 arasında değişen bir son skor elde edildi.İlk üçayda farklı Doppler skorları arasında homosistein seviyeleri açısından anlamlı fark saptandı. Doppler skoru arttıkça maternal serum homosistein seviyelerinin arttığı saptandı. Buna karşılık Doppler skorları arasında serum folat, vitamin B12 seviyeleri ve gebelik komplikasyonları açısından fark saptanmadı. Bunlara ek olarak ilk üçayda homosistein ile Doppler belirteçleri ve skorları arasında anlamlı pozitif korelasyon saptandı ve preeklampsi hastalarında homosistein seviyeleri anlamlı daha yüksekti (preeklamptik gebe; 7,02±2,7 µmol/l, normal gebe; 4,3±1,8 µmol/l, p=0,008). İlk üç ay sonunda maternal serumda ölçülen homosistein seviyeleri, anormal UtA PI'ine (>1,8) (n=35) sahip kadınlarda, normal UtA PI'ine (<1,8) (n=68) sahip kadınlara göre anlamlı daha yüksek bulundu (sırasıyla; 5,4±2,5 µmol/l, 3,9±1,3 µmol/l, p=0,001). Bununla beraber ilk üçayda UtA Doppler incelemede iki taraflı erken diastolik çentik saptanan gebelerde homosistein seviyeleri, erken diastolik çentik saptanmayan gebelere göre anlamlı daha yüksek bulundu (sırasıyla; 5,5±1,9 µmol/l, 4,2±1,9 µmol/l, p=0,03). İkinci üçayda maternal homosistein seviyeleri ve gebelik komplikasyonları açısından Doppler skorları arasında fark yoktu. Preeklampsi hastalarında UtA ortalama PI değerleri normal kontrollere göre anlamlı daha yüksekti (sırasıyla; 2,05±0,5, 1,03±0,3, p=0,001). Homosistein seviyeleri açısından ise preeklampsi hastaları ile preeklampsisi olmayan gebeler arasında anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla; 7,5±5,1 µmol/l, 4,8±2,8 µmol/l, p=0,18).Sonuç olarak, ilk ve ikinci üçayda maternal serum homosistein seviyelerinin ve UtA Doppler direnç indekslerinin anormal plasentasyonla ilişkili gebelik komplikasyonları açısından artmış riski belirlemede klinik rolü sınırlıdır. Serum homosistein ve UtA Doppler belirteçlerinin normal olduğu durumlarda, gebeliğe bağlı hipertansif hastalık gelişme riski düşüktür. Homosistein, folat ve vitamin B12 seviyeleri ile UtA Doppler indeksleri arasındaki ilişki net değildir. Homosistein ölçümünün ve UtA Doppler kullanılmasının, her ne kadar düşük derece plasental iskemili vakalarda artmış riski belirlemede klinik rolü sınırlı olsa da, özellikle hastalıkların ağır formlarını belirlemede faydalı olabilir.

Abstract:
Some complications of pregnancy such as recurrent spontaneous abortion, ablatio placenta, fetal death, preeclampsia and intrauterine growth restriction are found to be associated with high levels of homocysteine concentration. High homocysteine levels, cause predisposition to the pregnancy complications mentioned above by the following mechanisms: intimal smooth muscle proliferation and thickening, lipid accumulation in the vessel wall, activation of thrombocyte and leukocyte, increment of low density lipoprotein (LDL) oxidation, activation of thromboxane synthesis, increased oxidative stress following the oxidation of homocysteine, and ultimately leads to vascular ischemia. The studies conducted at first and second trimesters revealed that, high levels of homocysteine detected at early stages of pregnancy may be a useful tool in the prediction of pregnancy complications associated with abnormal placentation. Doppler ultrasound (US) is a widely used and non-invasive method, which evaluates the peripheral vascular resistance and flow rate alterations in the fetal and uteroplacental circulation. Some studies reported that, Doppler US applied at early stages of pregnancy may be used estimate the risk of hypertensive diseases associated with pregnancy. In this study, the importance of serum homocysteine level in first and second trimester and uterin artery (UtA) Doppler pulsatility index (PI) in estimation of gestational hypertension, preeclampsia and IUGR; the relationship between homocysteine level and uterin artery Doppler index and Doppler scores are aimed.Homocysteine, folate and vitamine B12 concentrations were measured in maternal blood samples obtained at 11-14th and 20-24th weeks of gestation, and UtA PI was determined with Doppler US at same period of time. The Doppler US parameters were scored due to the system described by Sekizuka and colleagues, in which, the presence of abnormal UtA PI and early diastolic notching were rated as 1 and the lack of former signs were rated as 0. With scoring of the Doppler findings of bilateral UtAs, an ultimate score was obtained between 0 and 4.The significant difference was obtained homocysteine levels in first trimester different Doppler scores. With increasing of Doppler scores, the maternal serum level of homocysteine was increased. There were no difference about pregnancy complications and serum folate, vitamine B12 between Doppler scores. In addition to these findings it has been found a positive correlation between the parameters and the scores of Doppler and homocysteine levels in the first trimester and the homocysteine levels were found to be significantly higher in patients with preeclampsia in the first trimester (preeclampsia; 7,02±2,7 µmol/l, normal; 4,3±1,8 µmol/l, p=0,008). At the end of the first trimester the levels of maternal serum homocysteine were found to be significantly higher in women with abnormal UtA PI (>1,8) (n=35) than in women with normal UtA PI (<1,8) (n=68) (respectively; 5,4±2,5 µmol/l, 3,9±1,3 µmol/l, p=0,001). Nevertheless the homocystein levels in the pregnants who have bilateral early diastolic notch in uterine artery Doppler examination in the first trimester have been found to be significantly higher than in pregnants who have no early diastolic notch (respectively; 5,5±1,9 µmol/l, 4,2±1,9 µmol/l, p=0,03). There could not be found any significant difference about homocysteine level and pregnancy complications between Doppler scores in the second trimester. Mean UtA PI of patients with preeclampsia were significantly higher than normal controls (respectively; 2,05±0,5, 1,03±0,3, p=0,001). Homocysteine levels were not different between preeclampsia and patients with normal controls in this trimester (respectively; 7,5±5,1 µmol/l, 4,8±2,8 µmol/l, p=0,18).As a conclusion, within the both first and second trimesters, determination of UtA Doppler resistance index and serum homocysteine levels have a limited clinical role in the prediction of increased risk of pregnancy complications associated with abnormal placentation. If the serum homocysteine levels and UtA Doppler signs are normal, the risk of developing gestational hypertensive disease is low. The relationship between homocysteine, folate and vitamine B12 levels with UtA Doppler index is not clear. Nevertheless, application of UtA Doppler and homocysteine measurement has a limited clinical role in patients with low grade placental ischemia, they may be useful in determination of severe forms of the diseases.