Periton diyalizi uygulanan hastalarda, rezidüel renal fonksiyonun azalmasını etkileyen faktörler
Factors affecting residual renal function in peritoneal dialysis patients
Yazar: CEREN ÇEVİK
Danışman: DOÇ. DR. AYÇA İNCİ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Antalya Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Periton diyalizi = Peritoneal dialysis ; Periton diyalizi-sürekli ambülatuar = Peritoneal dialysis-continuous ambulatory

Özet:
Giriş: Kronik Böbrek Hastalığı (KBH), tüm dünyada ve ülkemizde yaygınlaşmış önemli bir sağlık sorunu olup, erken tanı ve uygun takiple birlikte önlenebilecek veya ilerlemesi yavaşlatılabilecek olan bir hastalıktır. Son dönem böbrek hastalığı (SDBH) aşamasında ise hastalarda renal replasman tedavilerine (RRT) gereksinim gelişmektedir. Bunlardan periton diyalizi (PD) önemli bir seçenek olup, iki temel türü SAPD (sürekli ayaktan periton diyalizi) ve APD (aletli periton diyalizi) modaliteleridir. Rezidüel renal fonksiyon (RRF) ise SDBH'de olan rezidüel glomerüler filtrasyon hızının karşılığıdır. Diyaliz hastalarında RRF korunması, uzun yaşam süresi ve iyi bir hayat kalitesi ile ilişkilidir.
Amaç: Çalışmada PD uygulanan hastalarda rezidüel renal fonksiyonun azalmasını etkileyen faktörlerin belirlenmesi, PD modalite farklılığının ve diyalizde kullanılan solüsyonlardaki glikoz yükünün karşılaştırılarak değerlendirilmesiyle RRF üzerine etkisini araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Periton diyalizi uygulanan hastalara ait dosyalar incelenerek; başlangıçta 245 hasta taranmış, çalışma kriterlerine göre 132 hasta çalışma dışı bırakılmış ve  toplam 113 hasta çalışmaya alınmıştır. Hastaların PD modaliteleri, PD devam süreleri, PD solüsyonlarına bağlı olarak maruz kaldığı glikoz yükü, peritonit geçirme durumu ve 0. 1. 2. yıllardaki idrar miktarları üzerinden RRF ile buna etki eden faktörler incelenmiştir. Çalışmadaki hastalara ait demografik veriler; PD'ye başlama yaşı, cinsiyet, kilo, boy, vücut kitle indeksi, vücut yüzey alanı, primer böbrek hastalığı nedenleri, komorbid hastalıkları, başlangıçtaki PD modaliteleri, PD modalite değişimleri, klinik ve laboratuvar verileri, PET geçirgenlik, haftalık kt/V ve kreatinin klirensi sonuçları taranarak kaydedilmiştir. Bu veriler ile PD modaliteleri karşılaştırılarak RRF üzerine etkilerinin görülmesi amaçlanmıştır. Çalışma retrospektif gözlemsel bir çalışma olarak yürütülmüştür.
Bulgular: Çalışmaya kriterlere uygun olan 113 hasta dahil edilmiştir. Demografik verilerin PD modalitelerine göre karşılaştırmalarında anlamlı fark bulunmamıştır. PD modaliteleri ile komorbiditeler ve primer böbrek hastalığı nedenleri arasında ise anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. 
PD başlangıcındaki bazal günlük idrar miktarı ortalaması ve PD modaliteleri ile karşılaştırılmasında  anlamlı bir fark saptanmamıştır. PD modaliteleri ile yıllara ait eGFR sonuçları değerlendirildiğinde; başlangıç, 1. ve 2. yıl eGFR değerleri arasında anlamlı bir fark görülmemiştir.  SAPD ve APD grupları, takip eden yıllara göre değişen idrar miktarları açısından karşılaştırıldığında; 1. Ve 2. Yıl ortalamaları arasında ise fark görülmemiş, ancak istatiksel olarak anlamlı bir fark olmamakla birlikte APD'de SAPD'ye kıyasla 1. yılın ardından başlayarak idrar miktarlarının daha düşük olduğu görülmüştür. Tüm PD izlem sürecinde idrar miktarı 200 ml altına düşen ve pratikte anüri gelişen hastaların oranı %28,30 olarak saptanmıştır. Hastalarda RRF etkileyemesini beklediğimiz faktörler için yaptığımız bu analizde; PD başlangıç yaşı (p=0,680), başlangıçtaki PD modalitesi (p=0,751), DM tanısı olması (p=0,134), ACEi/ARB kullanımı olması (p=0,691) ve VKİ değerleri (p=0,611) ile idrar miktarında 200 ml altına düşme/anüri gelişme durumu arasında risk olarak anlamlı bir ilişki olmadığı görülmüştür.  
PD modalite grupları arasında ile yıllara göre glikoz miktarı arasında anlamlı bir ilişki olup; başlangıçtaki bazal glikoz miktarı (p=0,020), 1. yıl glikoz miktarı (p<0,001) ve 2. yıl glikoz miktarı (p=0,006) ortalamalarına göre, APD medyan değerleri SAPD'den yüksektir. Başlangıç ve 1. Yıldaki glikoz değerleri ile idrar miktarında 200 ml altına düşme/anüri gelişme durumu arasında anlamlı ilişki olmadığı görülmüştür. Çalışmamızda PD modalite gruplarına göre, ikodekstrin içeren diyaliz solüsyonunun yıllara göre kullanımında istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmemiştir. Anlamlı fark olmamakla beraber, ikodekstrin kullanımının 0., 1 ve 2. yıllarda APD grubunda daha fazla olduğu görülmüştür. Çalışmamızda PD başlangıcında ikodekstrin kullanımının,  idrar miktarının 200 ml altına düşmesini 0,079 (%95 GA 0,009 - 0,709) kat azalttığı ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu gözlemlenmiştir (p=0,023). 
Çalışmadaki PD sonlanım durumundaki hastalar %81,82 HD ve %5,19 Renal Tx olarak diğer RRT türlerine geçişle sonlanmıştır. Tüm PD sonlanım nedenlerine bakıldığında hastaların; %36,36 peritonit/kateter veya tünel enfeksiyonu, %32,46 diyaliz yetersizliği, %6,49 kateter disfonksiyonu/malpozisyonu, %5,19 renal tx, %3,89 ameliyat ihtiyacı, %2,59 sosyal endikasyon ve %12,99 exitus olması nedeniyle PD sonlanım durumuna geçtiği görüldü. Çalışma grubunun tüm izlemdeki mortalitesi %8,85 olarak ve mortalite (p=1,000) ile PD modaliteleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. 
Sonuç: Çalışmamızda PD hastalarında RRF etkileyeceği hipotezi doğrultusunda; PD modaliteleri ile idrar miktarı sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık çıkmamıştır. Bununla birlikte, APD uygulayan hastalardaki idrar miktarında SAPD'ye göre 1. yıldan itibaren daha hızlı düşüş olması RRF açısından SAPD'nin daha koruyucu olduğunu düşündürmektedir. APD'deki glikoz yükünün başlangıçta ve sonraki yıllarda SAPD'ye göre daha yüksek oluşunu, APD hastalarının çoğunluğu yüksek periton geçirgenliği olan hastalar olmasına ve yine benzer şekilde PD solüsyon tercihlerinin, SAPD'ye göre daha yüksek volümde ve yüksek oranda glikoz içerikli olmasına bağlamaktayız. PD başlangıcında ikodekstrin kullanımının, idrar miktarının 200 ml altına düşmesini 0,079 (%95 GA 0,009 - 0,709) kat azalttığı ve istatistiksel olarak anlamlı (p=0,023) olduğu ortaya çıktı. PD başlangıcında gerekli ve uygun hastalarda ikodekstrin kullanımının volüm yükünü azaltarak, RRF üzerinde koruyucu olabileceği ve bu sayede uzun vadede daha kaliteli ve uzun bir PD süreci sağlayabileceğini düşünmekteyiz. Elde edilen tüm bu veriler, literatür ile uyumlu olmakla birlikte, günümüzde RRF'nin öneminin artmasıyla birlikte birçok açıdan net verilere yönelik daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç bulunduğunu düşünmekteyiz.

Abstract:
Introduction: Chronic Kidney Disease (CKD) is a common and important health problem in our country and all over the world, and it can be prevented or its progression can be slowed down with early diagnosis. In end-stage kidney disease (ESKD), patients need renal replacement therapies (RRT). Peritoneal dialysis (PD) is an important treatment among these, and its two main types are CAPD (continuous ambulatory peritoneal dialysis) and APD (instrumental peritoneal dialysis). Residual renal function (RRF) is the residual glomerular filtration rate in ESRD. Protection of RRF in dialysis patients is associated with longevity and quality of life.
Aim: In this study, we aimed to determine the factors affecting the decrease in residual renal function in PD patients. We aimed to investigate the effect on RRF by comparing the PD modality difference and the glucose load in the solutions used in dialysis with RRF measurements.
Materials and Methods: 245 patients from the archive were evaluated among peritoneal dialysis patients. 132 patients were excluded from the study according to the study criteria. A total of 113 patients were included in the study. PD modalities, PD time courses, glucose load exposed to PD solutions, peritonitis and urine volumes of peritoneal dialysis patients were reviewed. Their effects on RRF were evaluated. Demographic data of the patients in the study; Age at PD initiation, gender, weight, height, body mass index, body surface area, primary kidney disease causes, comorbidity, initial PD modalities, PD modality changes, clinical and laboratory data, PET permeability, weekly kt/V and creatinine clearance results were scanned and recorded. It was aimed to compare these data with PD modalities to see their effects on RRF. The study is a retrospective study.
Findings: 113 patients were included in the study. No significant difference was found in the comparison of demographic data and PD modalities. No significant relationship was found between PD modalities and comorbidities and primary kidney disease causes.
No significant difference was found in the comparison of the mean daily urine volume at the beginning of PD and PD modalities. No significant difference was found between the PD modalities and eGFR results; between the beginning, 1st and 2nd year eGFR. When the CAPD and APD groups were compared in terms of urine volumes that changed according to the following years; no difference was found between the 1st and 2nd year means, but although there was no statistically significant difference, it was observed that urine volumes were lower in APD compared to CAPD starting after the 1st year. The rate of patients whose urine volume decreased below 200 ml during the entire PD follow-up period was determined as 28.30%. In this analysis we conducted for the factors that we estimated to affect RRF in patients; It was observed that there was no significant relationship between the age of onset of PD (p=0.680), initial PD modality (p=0.751), DM diagnosis (p=0.134), ACEi/ARB use (p=0.691) and BMI results (p=0.611) and the decrease in urine volume below 200 ml.
There is a significant relationship between the PD modality groups and glucose amount; according to the initial basal glucose amount (p=0.020), 1st year glucose amount (p<0.001) and 2nd year glucose amount (p=0.006) averages, APD median values are higher than CAPD. It was observed that there was no significant relationship between the initial and 1st year glucose and the urine volume falling below 200 ml. No statistically significant difference was observed in the use of icodextrin dialysis solution according to years between the PD modality groups in our study. Although there was no significant difference, icodextrin use was found to be higher in the APD group in years 0, 1 and 2. It was found that icodextrin use at the beginning of PD reduced the urine volume falling below 200 ml by 0.079 (95% CI 0.009 - 0.709) times and was statistically significant (p=0.023).
In the study, 81.82% of the PD drop-out patients ended up switching to other RRT types as hemodialysis and 5.19% renal transplantation. When all PD drop-out reasons were evaluated, the patients were PD drop-out due to the following reasons: 36.36% peritonitis/catheter or tunnel infection, 32.46% dialysis insufficiency, 6.49% catheter dysfunction/malposition, 5.19% renal tx, 3.89% need for surgery, 2.59% social indication and 12.99% exitus. The mortality rate of the study group in the entire follow-up was 8.85% and there was no statistically significant relationship between mortality (p=1.000) and PD modalities.
Conclusion: In our study, there was no statistically significant difference between PD modalities and urine volume results in PD patients. However, the fact that urine volume in APD patients decreased more rapidly compared to CAPD and starting from the first year suggests that CAPD is more protective in terms of RRF. We think that the higher glucose levels in APD compared to CAPD at the beginning and in the following years are due to the fact that most APD patients have high peritoneal permeability and their PD solution preference in APD is higher volume and contains higher glucose compared to CAPD. It was found that the use of icodextrin at the beginning of PD reduced the risk of urine volume falling below 200 ml by 0.079 (95% CI 0.009 - 0.709) times and was statistically significant (p=0.023). We believe that the use of icodextrin in necessary and appropriate patients at the beginning of PD may be protective on RRF by reducing volume load and thus provide a higher quality and longer PD process in the long term. All these data obtained were consistent with the data in the literature. However, we believe that more comprehensive studies are needed for the results, considering the importance of RRF today.