Pudendal nöropati ön tanılı hastalarda pudendal emg ile pudendal mrg arasındaki korelasyonun saptanması: Retrospektif çalışma /
Yazar: HANDAN UZUNÇAKMAK UYANIK
Danışman: DOÇ. BURCU ÖRMECİ
Yeditepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Elektromiyografi = Electromyography ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Nöropatiler = Neuropathies ; Periferik sinirler = Peripheral nerves ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis teknikleri ve prosedürleri = Diagnostic techniques and procedures ; Uyarılmış potansiyeller-somatosensoryel = Evoked potentials-somatosensory

Özet:
Pudendal sinirin tuzak nöropatisi (PSTN) perineal ağrının sık görülen nedenlerinden biridir ve hastalarda ortak özellik, pudendal sinir dağılım alanında oturma hareketi ile artan kronik ağrıdır. Etyolojisi net değildir ve tanısı, tipik öyküye dayanılarak klinik olarak konan bir ekartasyon tanısıdır. 
	Birçok hekimin bu sendroma aşina olmaması, semptomların başlangıcından sonra tanı alma süresinin uzun olması ve tanı konmasına yardımcı tetkiklerin çok az merkezde yapılabiliyor olması gibi pudendal nöropati tanısında ve prognozunda birtakım zorluklar mevcuttur.
	Günümüzde periferik sinir tuzaklanma ve hasarlanmalarının tanı ve takibinde en iyi yöntem pudendal SEP içeren elektronöromiyografidir (ENMG). PSTN tanısının daha hassas şekilde konmasına yardımcı olmak amacıyla bilateral ayrı ayrı ve ek olarak oturur pozisyonda da pudendal SEP yapmanın, klinik olarak PSTN tanısı almış hastalarda daha yüksek doğrulukla tanıya katkıda bulunduğu belirlenmiştir.  
	Periferik sinir yaralanmalarının tanısı ve ayırıcı tanısında kullanılan diğer bir yöntem magnetik rezonans nörografidir. MRN periferik sinir patolojilerinin değerlendirilmesinde kullanılan yüksek çözünürlüklü, non-invaziv bir görüntüleme yöntemidir ve şüpheli pudendal nöropati olgularında giderek daha fazla kullanılmaktadır. 
	Bu tez çalışmasında, 28.06.2012'den 10.04.2017 tarihine kadar Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı ENMG laboratuvarında pudendal nöropati ön tanısı ile pozisyonel SEP çalışması yapılmış ve pudendal sinir tuzak nöropatisi (PSTN) tanısı almış hastalarda pudendal MRN'si yapılmış olanlar taranarak, hastalarda SEP ile konulan PSTN tanısı ile pudendal MR nörografisinde saptanan patolojiler arasındaki korelasyon araştırılmıştır.
	Çalışmaya alınan 51 hastanın 38'inde saptanan pudendal nöropati 13 hastada sağda, 13 hastada solda ve 12 hastada ise bilateral olarak tespit edilmiştir. Sağda pudendal nöropati tespit edilen 13 hastanın 2'sinde MR nörografide sağda pudendal nöropati bulgusu görülmüştür. Solda pudendal nöropati tespit edilen 13 hastanın 6'sında MR nörografide solda pudendal nöropati bulgusu görülmüştür. Bilateral pudendal nöropati tespit edilen 12 hastanın MR nörografileri incelendiğinde 1'inde sağ, 3'ünde sol, 1'inde bilateral pudendal nöropati bulgusu görülmüştür. 2 hastada EMG'de sağ pudendal nöropati tespit edilirken MR'da sol pudendal nöropati bulgusu görülmüştür. 4 hastada EMG'de bilateral pudendal nöropati tespit edilirken MR'da 3'ünde sol ve 1'inde sağ pudendal nöropati bulgusu görülmüştür. Pudendal nöropati tespit edilen 38 hastanın 23'ünün MR nörografisinin normal olduğu raporlanmıştır. SPSS programı ile analiz edildiğinde EMG ve MR korelasyonunun p değeri 0,000  olarak tespit edilmiş ve istatistiksel olarak uyumlu olmadıkları görülmüştür. 

	Pudendal nöropati bağlamında pudendal MR nörografinin kullanılacağı ileriki çalışmalarda obturator internus spazmının, tip IV kategori PSTN'nin ve obturator internus ile piriformis kasının anatomik anormalliklerinin iyi değerlendirilmesi ve belki de en önemlisi pudendal sinirin MRN'deki normal görünümünün cut off değerlerinin netleştirilmesi bu konuda daha doğru ve kesin sonuçlar elde edilmesini sağlayabilir. Literatürde bu ön tanıya yönelik EMG ve MR karşılaştımalı herhangi bir çalışmaya rastlamamamız bu antiteye yönelik ilerde daha çok ve ayrıntılı çalışmalar yapılmasını önemli kılmaktadır.

Abstract:
Pudendal nerve entrapment neuropathy (PNEN) is a common causes of perineal pain, and its common presentation among patients is chronic pain, increasing when pressure is applied within the area of pudendal nerve distribution. PNEN is diagnosed based on the typical presentation and eliminating other possible differential diagnosis, as the etiology remains unknown.
	Many physicians find diagnosing pudendal neuropathy challenging, considering they are unfamiliar to this pain syndrome. In addition, the time period needed to diagnose may prolong, while only few centers offer adjunctive tests to confirm the diagnosis of pudendal neuropathy which then reflect the difficulty facing the investigation and prognosis.
	Currently, the best method for distinguishing and following up in peripheral nerve entrapment and the causes damage is electroneuromyography (ENMG) with pudendal SEP. Bilateral pudendal SEP in lying and sitting position has been proven to assist in more precisely performed diagnosis of PSTN, leading to higher accuracy in clinically diagnosed patients with PSTN.
	Another method utilized to differentiate peripheral nerve injuries is magnetic resonance neurography. MRN is a high-resolution, non-invasive imaging technique used in the evaluation of peripheral nerve pathologies and has gained more attention in cases of suspected pudendal neuropathy.
	Patients evaluated by positional SEP study as PNEN in ENMG laboratory of Yeditepe University Medical Faculty from 28.06.2012 to 10.04.2017 underwent pudendal MR neurography imaging at the Radiology Department of Yeditepe University Medical Faculty.  In our study the correlation between PNEN diagnosis by SEP and pathologic findings in MRN of these patients has been investigated. 
	Pudendal neuropathy, detected in 38 of the 51 patients analyzed, was found in 13 patients on the right, 13 patients on the left side and in 12 patients bilaterally. In 2 of 13 patients, the pudendal neuropathy found on the right side, confirmed by the MR neurography also indicating right sided pudendal neuropathy. In 6 of 13 patients, the pudendal neuropathy found on the left side with MR neurography investigation also indicating left side pudendal neuropathy. Upon analyzing the MR neurography of 12 patients with bilateral pudendal neuropathy, 1 patient revealed to have right, 3 left, and 1 had bilateral pudendal neuropathy. Right pudendal neuropathy was detected with EMG in 2 patients who also showed left pudendal neuropathy findings on MRN. EMG was positive for bilateral pudendal neuropathy in 4 patients, of whom 3 showed left sided findings and one showed right sided pudendal neuropathy findings on MRN. Of the 38 patients with pudendal neuropathy 23 were reported to have normal MR neurographies. Upon statistical analysis using the SPSS program, the p-value of EMG and MR correlation resulted in 0,000 hence revealing a statistically incompatible outcome. 
	In further studies, a better evaluation of obturator internus spasms, type IV category of PNEN and anatomical abnormalities of the obturator internus and piriformis muscles in pudendal MR neurography in the context of pudendal neuropathy, and perhaps most importantly, clarification of the cut-off values of the normal view of the pudendal nerve in MRN can ensure results to be obtained. Due to our inability to find research articles and studies concerning pudendal neuropathy with EMG and MRN comparison results, we believe our study to lead to further investigation following our publication.