Primer immünoglobulin-a nefropatili hastalarda histopatolojik bulguların başvuru semptomları, demografik ve klinik parametreler ile ilişkisi
Relationship between histopathological findings and initial symptoms, demographic and clinical parameters in patients with primary immünoglobulin-a nephropathy
Yazar: NUR BEYZA EMİRALİ
Danışman: DOÇ. DR. SAVAŞ ÖZTÜRK ; DOÇ. DR. SAMİ UZUN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek = Kidney ; Böbrek fonksiyon testleri = Kidney function tests ; Glomerülonefrit = Glomerulonephritis ; Glomerülonefrit-İgA = Glomerulonephritis-IgA ; İmmünoglobülin A = Immunoglobulin A

Özet:
Amaç: IgA nefropatisi, primer glomerüler hastalıklar içerisinde görülme sıklığı açısından ilk sırada yer almasına rağmen,halen bu hasta grubunun tedavi ve izlem kriterlerinin ne olduğu tartışma konusudur. Kimi klinik bulgular velaboratuvar parametreleri tedavi başlama, izlem ve prognoz açısından yardımcı olmaktadır. Genel olarak IgAN çalışmalarında histopatolojik anormalliklere odaklanmış olan biyopsi bazlı araştırmalardan farklı olarak değişik böbrek hastalıklarında mevcut hasarın etkilerine maruz kalmamış sağlam ünitelerin miktar/oranının da faydalı prognostik bilgiler sunabileceği teorilerigündeme gelmeye başlamıştır. Çalışmamızda IgAN hasta grubunda klasik prognoz göstergeleriyle birlikte tanı böbrek biyopsisindeki sklerotik veya sağlam glomerül oranlarının birçok klinik ve laboratuvar parametre ile birlikte renal sonlanımlar açısından prognostik değerini test etmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haseki Eğitimve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği'nde 2008 yılından Haziran 2019 tarihine kadar takip edilen 120 IgAN hastası dahil edildi.Başvuru demografik, klinik, laboratuvar ve biyopsi bulguları kaydedildi. Ayrıca diğer histopatolojik bulgularla birlikte sağlam glomerül sayısı, toplam glomerül sayısına oranları ve global sklerotik glomerül sayısı/oranı belirlendi. Hastaların takibi süresince tGFR'de %50 ve üzeri azalma, RRT ihtiyacı ve tedaviye yanıtları belirlendi.Sağlam glomerül oranlarına ve tGFR'deki azalma oranlarına göre hastalar gruplara ayrılıp, karşılaştırıldı.Renal sağkalımı etkileyen faktörler incelendi. Bulgular: Tanı yaşı 40,1±13,9 yıl, takip süresi 45±37,5 ay olan 72'si (%60) erkek 48'i (%40) kadın olan 120 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların 72'sine (%60) immunosüpresif tedavi(kortikosteroid) başlanmıştı. Bu hastaların 28'inde (%23,5) tGFH'de %25'ten fazla azalma, 16'sında (%13,4) tGFH'de %50'den fazla azalma izlenmişti. Hastaların 14'ünün (%11,7) RRT ihtiyacı olmuştu.Hastalar sağlam glomerül oranlarına göre üç gruba ayrıldığında, takip sürecinin sonunda ulaşılan kreatinin, albumin, proteinüri düzeyi ve RRT ihtiyacı gibi önemli prognostik parametreler ile ilişkili saptanmamıştır. Başvuru tGFH'lerine göre üç gruba ayrıldığında, RRT ihtiyacı ve tGFH'de %50'den fazla azalma düşük tGFH'li grupta belirgin şekilde fazlaydı (p<0,05). Takip sürecinin sonunda serum albumin ve proteinüri miktarı tüm gruplarda benzerlik göstermekteydi. İmmunosüpresif tedaviye yanıtı belirleyen değişkenlerin çoklu regresyon analizinde yaş, cinsiyet, hipertansiyon ve başvuru kreatinin/tGFR'si anlamlı ilişkili saptandı. Renal sağkalımı belirleyen faktörlerin Cox regresyon analizi için oluşturulan modelde;başvuru kreatinini/tGFR, serum albumin, hemoglobin düzeyi, global sklerotik glomerül oranı ve başvurudamakroskopik hematüri varlığı en kuvvetli parametreler olarak saptandı (sırayla, p=0,006, p=0,024, p=0,019,p=0,031, p=0,023 ). Tartışma-Sonuç:Çalışmamızda sağlam glomerül oranının makroskopik hematüri ile pozitif korelasyon, hipertansiyon, üre/kreatinin/tGFH, ürik asit, proteinüri düzeyi, total kolesterol, takipte tGFH'de %25'ten daha fazla azalma,  global ve segmental sklerotik glomerül sayısı, kresentli glomerül sayısı, immünosüpresif tedavi başlama sıklığı ile anlamlı negatif korelasyon gösterdiği saptanmıştır.İmmünosüpresif tedaviye yanıtı belirleyen parametreler içinde sağlam glomerül oranı ve global sklerotik glomerül oranı dahil hiçbir histopatolojik bulgunun yol gösterici olmadığı görülmektedir. Cox regresyon analizinde yaş, cinsiyet, eşlik eden hipertansiyon ve başvuru kreatinin/tGFR'si immunosüpresif tedaviye yanıtı belirleyen önemli parametreler olarak görülmektedir. Renal sağkalımı belirleyen faktörlerin Cox regresyon analizinde başvuru kreatinin/tGFR düzeyi ile renal sonlanımlar arasında kuvvetli ilişki görülmekteydi. Serum albümin düzeyi,makroskopik hematüri varlığırenal sağkalım göstergesi olarak anlamlı saptandı. Çalışmamızın primer hedeflerinden biri sağlam ve global sklerotik glomerül oranlarının klinik parametreler ile ilişkisinin değerlendirilmesiidi.Tek değişkenli analizde sağlam glomerül oranı renal sağkalım ile anlamlı korelasyon gösterirken sklerotik glomerül oranı Cox regresyon analizinde daha güçlü bir prognoz göstergesi olarak görünmekteydi. IgAN'de böbrek biyopsisinde sağlam ve global sklerotik glomerül oranı renal sonlanımlar ile korelasyon göstermektedir.Özellikle sklerotik glomerül oranı bu hasta grubunun takibinde klinisyenlere yol gösterebilir. Bu ilişkinin tam olarak ortaya konması daha kapsamlı çalışmalar ile mümkün olabilecektir. Anahtar Kelimeler: Glomerülonefrit, IgA nefropatisi, İmmunosupresif tedavi, Sağlam glomerül oranı

Abstract:
Aim: Ig A nephropathy is the most common primary glomerular disease but even today, the treatment and follows up criteria of the disease still debatable. Clinical and laboratory findings are helpful when to start treatment, how to follow up and to determine prognosis. Lately, it became a current issue that to determine the unaffected healthy unit amount/ratio in a variety of kidney diseases could be useful in prognostic evaluation rather than biopsy based, focused on histopathological anomalies Ig AN studies. In our study, our objective is to show prognostic value in the renal endpoint of unaffected healthy unit ratio in kidney biopsy in addition to classical prognostic indicators in patients with IgAN. Material and Methods: We included 120 patients with IgAN who have been followed up between 2008 and June 2019 in the Ministry of Health Haseki Education and Research Hospital Nephrology Clinic. We recorded the patient's initial demographic, clinical, laboratory and biopsy findings. We recorded the healthy glomeruli amount and the ratio to total glomeruli amount, global sclerotic glomeruli amount/ratio in addition to other histopathological findings. We determined the number of patients with %50 or more decrease in eGFR and the duration of this process in follow up. We determined the patients who required the need for renal replacement therapy. We recorded the patient's response to treatments. We divided and compared these patients to groups according to their healthy glomeruli ratio and their rate of decrease in the eGFR. We examined the factors which affecting the renal endpoint. Results: We included 120 patients, 72 were male (%60), 48 were female (%40) and the mean age of the diagnosis was 40,1±13,9 years old. We started immunosuppressive treatment (corticosteroids) in 72 patients (%60). We determined more than %25 decrease in eGFR in 28 patients, more than %50 decrease in eGFR in 16 patients. We performed renal replacement therapy in 14 patients (%11,7). 12 of them needed hemodialysis (%10), 1 of them needed peritoneal dialysis (%0,8) and one patient had renal transplant surgery. We divided the patients into groups according to their healthy glomeruli ratio but at the end of the follow-up, there was no statistical significance between these group about prognostic parameters as kreatinin value, serum albumin value, rate of proteinuria and the need of renal replacement therapy. We also divided the patients into three groups according to their initial eGFR, the need for renal replacement therapy and the decrease of eGFR more than %50 were statistically significant in low initial eGFR group (p=<0,05). But the prognostic parameters such as serum albumin levels and the rate of proteinuria were similar between all groups at the end of the follow-up. In the multivariate regression analyze wich determines the response to treatment, there was significant relation between age, gender, hypertension status and initial creatinin/eGFR.In the cox regression analyze, the most important prognostic factors affecting renal endpoint were serum kreatinin/eGFR, serum albumin level, hemoglobin level, global sclerotic glomeruli ratio and presence of macroscopic hematüria (p=0,006, p=0,024, p=0,019, p=0,031, p=0,023 respectively). Conclusion:Our study showed that healthy glomeruli ratio is positively correlated with macroscopic hematuria but negatively correlated with hypertension, urea, kreatinin, eGFH, uric acid, rate of proteinuria, total cholesterol, the %25 decrease of eGFR in follow up, global and segmental sclerotic glomeruli amount, crescent glomeruli amount, the rate of needing immunosuppressive treatment. There was no histopatological finding guiding to determine immunosuppresive response including healthy glomeruli ratio and global sclerotic glomeruli ratio. In cox regression analysis to determine the factors affecting renal endpoint, we showed that there is a strong relation between initial kreatinin level/eGFR (as a conventional prognostic parameter) and renal endpoint. It is also showed that initial serum albumin levels and presence of macroscopic hematüria were related to the renal endpoint. In univariate analyze, we showed that a healthy glomeruli ratio is correlated with the renal endpoint. In the cox regression analyze it is seen as a more strong prognostic parameter. In IgAN, healthy glomeruli ratio and global sclerotic glomeruli ratio is correlated with renal endpoints.Especially, sclerotic glomeruli ratio could be useful in follow up for clinicians. Further studies are needed to enlight this relationship. Keywords:glomerulonephritis, IgA nephropathy, immunosuppressive treatment, healthy glomeruli ratio