Tip 2 diyabetes mellitus tanısı ile takipte olan üç ve daha fazla oral antidiyabetik kullananlarla bazal insülin veya bazal insülin ve oral antidiyabetik kullanan hastalarda son beş yıldaki hemoglobin a1c, metabolik parametreler ve diyabetik komplikasyonların değerlendirilmesi
Evaluation of hemoglobin A1C, metabolic parameters and diabetic complications over the course of five years of patients using three or more oral antidiabetics and patients using basal insulin or both basal insulin and oral antidiabetic being in the group of follow-up with the diagnosis of type 2 diabetes mellitus
Yazar: DUYGU ERCAN UZUNDAL
Danışman: UZMAN NİSBET YILMAZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Diabet komplikasyonları = Diabetes complications ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetes mellitus-tip 2 = Diabetes mellitus-type 2 ; Hemoglobin A-glikolize = Hemoglobin A-glycosylated ; Hipoglisemik ajanlar = Hypoglycemic agents ; Metabolizma = Metabolism ; İnsülin = Insulin

Özet:
Amaç: Ülkemizde tip 2 DM'li hastalarda üç ve daha fazla oral antidiyabetik ilaç kullananlarla bazal insülin veya bazal insulin ve oral antidiyabetik ilaç kullananlar arasındaki diyabet regülasyonunun ve metabolik düzeyin ne durumda olduğu, hastaların takibinde erken insülinizasyonun söz konusu olup olmadığı hakkında kapsamlı bir çalışma yoktur. Bu nedenle araştırmamızda Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinde tedavi hedeflerine ne düzeyde ulaşıldığı, hangi ilaçlarla bu hedeflere ulaşıldığı, tip 2 DM hastalarında metabolik parametrelerin ne düzeyde olduğunu ve eşlik eden komorbiditelerini araştırılması amaçlandı. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızdagenel dahiliye ve endokrinoloji polikliniğine son 5 yılda 'Tip 2 Diyabetes Mellitus'' tanı kodu ile bir yılda en az 2 kez hastane otomasyon sistemine kaydedilen 3508 hasta tarandı.Üç ve daha fazla oral antidiyabetik ilaç kullanan veya bazal insülin kullanan veya bazal insülin ve oral antidiyabetik ilaç kullanan ve bu tedavi gruplarını en az 3 ay almış olduğu bilinen 18 yaş üstü 752 hasta dahil edildi. Sadece bir başvurusu olan, belirtilen ilaç gruplarını kullanmayan, diyabet dışı nefrotik sendrom, akut böbrek ve karaciğer yetmezliği olan hastalar, malignitesi olan hastalar ve bilinen romatizmal ve spesifik enfektif hastalığı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Bulgular: Araştırma popülasyonu üç ve daha fazla OAD kullanan 331 (%44) hasta, bazal insülin kullanan 41 (%5,5) hasta, bazal insülin ve en az 1 OAD kullanan 380 (%50,5) hasta olmak üzere 752 hastadan oluştu. Hastaların ortalama yaşı 58,5±10,5 yıl, %60,4'ü (n:454) kadın, ortanca DM süresi 9 yıl (min:1 yıl-maks:42 yıl) idi. Bazal insülin kullanan hastalarda bazal insülin ve ≥1 OAD kullananlar ile ≥3 OAD kullananlara kıyasla ortalama yaş yüksek saptandı (Bazal insülin:62,0±13,4 yıl karşı bazal insülin ve ≥1 OAD: 58,1±10,6 yıl karşı ≥3 OAD: 57,4±9,8 yıl; p=0,010). Bazal insülin ve ≥1 OAD kullananlarda ortalama HbA1c düzeyi sadece bazal insülin kullananlara ve ≥3 OAD kullananlara kıyasla yüksek saptandı, sadece bazal insülin ve ≥3 OAD kullananlarda ise ortalama HbA1c düzeyi anlamlı farklılık göstermedi (Bazal insülin: %8,2±1,9 karşı bazal insülin ve ≥1 OAD: %8,7±1,7 karşı ≥3 OAD: %8,0±1,5; p<0,001).Ayrıca Bazal insülin ve ≥1 OAD kullananlarda ortalama HbA1c düzeyi >%10 olanların oranı sadece bazal insülin kullananlara ve ≥3 OAD kullananlara kıyasla yüksek saptandı (Bazal insülin: %9,8 karşı bazal insülin ve ≥1 OAD: %18,2 karşı ≥3 OAD: %10,3; p<0,001). Tedavi grupları açısından lipid düzeyleri anlamlı farklılık göstermedi. Sadece bazal insülin kullananlarda diğer tedavi gruplarına kıyasla (bazal insülin ve ≥1 OAD kullananlar ile ≥3 OAD kullananlar) ortanca albumin/kreatinin oranı yüksek saptandı, bazal insülin ve ≥1 OAD kullananlarda ise ≥3 OAD kullananlara kıyasla ortanca idrar albumin/kreatinin oranı yüksek saptandı (Bazal insülin: 21,2 mg/g cr karşı bazal insülin ve ≥1 OAD: 16,3 mg/g cr karşı ≥3 OAD: 12,4 mg/g cr; p=0,014). Tek başına bazal insülin kullananlarda nefropati oranı %36,6, bazal insülin ve ≥1 OAD kullananlarda %34,7 ve ≥3 OAD kullananlarda %26,3 olup ≥3 OAD kullananlarda nefropati oranı anlamlı olarak daha düşük saptandı (p=0,035). Sadece bazal insilün tedavi alan hastalar ile bazal insülin ve en az 1 OAD tedavisi alan hastalarda HbA1c düzeyi %8'in altında olan grupta diğer HbA1c gruplarına kıyasla Tip 2DM hastalarında tedavi hedefinin yakalandığı saptandı. 
Sonuç: Gerçek-yaşam verisi içeren araştırmamızda erken dönemde Hemoglobin A1c düşürülerek kontrol altına alınması uzun vadede olası  komplikasyonlarını önlemek açısından son derece önemli olduğu gösterilmiştir. Tip 2 DM ve hastalığa bağlı komplikasyonların uzun dönemde yönetimi kapsamlı bir tedaviyi ve sıkı bir takip sürecini gerektirir. Özellikle HbA1C düzeyi %8'in altında olan T2DM hastalarında metabolik parametrelerin de kontrol altına alınması komplikasyonları önlemek açısından ciddi önem arz etmektedir. Komplikasyonların tipi temelinde stratifikasyon spesifik komplikasyonlu hastalarda glisemik hedeflere ulaşılması amacıyla yeni stratejiler geliştirmek için ileri araştırmaların gerekliliğini göstermektedir.

Abstract:
Aim: There is no extensive study in our country regarding the status of diabetic regulation and metabolic level as well as whether early insulinization has any effects on patient follow-ups for patients using three or more oral antidiabetic drugs or those using basal insulin or basal and oral antidiabetic drugs in a type 2 DM patient group. Thus, it was aimed in our study to determine the level of success for treatment targets in Ankara Numune Training and Research Hospital, the types of drugs leading to these targets, the level of metabolic parameters in patients with type 2 DM and the research of concomitant comorbidities.Material and Methods: 3508 patients over the age of 18 were screened who was recorded into the hospital automation system for more than 2 times in a year with the diagnostic code of "Type 2 Diabetes Mellitus" within the last 5 years for Internal Medicine Clinic and Endocrinology Clinic for the study.752 patients over the age of 18 were incorporated who are using three or more oral antidiabetic drugs or using basal insulin or both basal insulin and oral antidiabetic drug at least 3 months. Patients who applied to the hospital only once, those not using the specified drug groups, those with non-diabetic nephrotic syndrome, acute kidney and liver failures, those with malignancies, and those with recognized rheumatismal and specific infective diseases were excluded from the study. Results:The study population consisted of a total of 752 patients, in that 331 (44%) patients using three or more OAD's, 41 (5.5%) patients using basal insulin, and 380 patients (50.5%) patients using basal insulin and at least 1 OAD. The average age of the patients was 58.5±10.5 years; 60.4% (n:454) of the patients were females; and median DM period was 9 years (min:1 year- maks:42 years). The average age of patients using basal insulin was detected to be higher compared to patients using basal insulin and ≥1 OAD as well as those using ≥3 OAD (Basal insulin: 62.0±13.4 years vs basal insulin and ≥1 OAD: 58.1±10.6 years vs ≥3 OAD: 57.4±9.8 years; p=0.010). Average HbA1c levels in patients using basal insulin and ≥1 OAD were detected to be higher compared to those using only basal insulin and those using ≥3 OAD; and average HbA1c levels showed no significant difference for those using only basal insulin and those using ≥3 OAD (Basal insulin: 8.2%±1.9 vs basal insulin and ≥1 OAD: 8.7%±1.7 vs ≥3 OAD: 8.0%±1.5; p<0.001). Moreover, the ratio of patients using basal insulin and  ≥1 OAD with an average HbA1c level of >10% was merely detected to be higher compared to those using only basal insulin and those using ≥3 OAD (Basal insulin: 9.8% vs basal insulin and ≥1 OAD: 18.2% vs ≥3 OAD's: 10.3%; p<0,001). There was no significant difference between lipid levels of the treatment groups. Median albumin/creatinine level was found to be higher in those using only basal insulin compared to other treatment groups (those using basal insulin and ≥1 OAD and those using ≥3 OAD); also median urine albumin/creatinine ratio was found higher in patients using basal insulin and ≥1 OAD compared to those using ≥3 OAD (Basal insulin: 21.2 mg/g cr vs basal insulin and ≥1 OAD: 16.3 mg/g cr vs ≥3 OAD: 12.4 mg/g cr; p=0.014). The rate of nephropathy was found to be 36.6% for those using only basal insulin, 34,7% for those using basal insulin and ≥1 OAD, and 36.3% for those using ≥3 OAD, and the rate of nephropathy was detected significantly lowers in those using ≥3 OAD (p=0.035). It was detected that the treatment target was achieved in Type 2 DM patients in the group with a HbA1c level of lower than 8% in patient receiving treatment with only basal insulin and patients receiving treatment with basal insulin and at least 1 OAD compared to other HbA1c groups. Conclusion: It has been shown in our real life data-incorporating study that short term Hemoglobin A1c reduction and control has crucial importance in terms of preventing long term complications. Long term management of Type 2 DM and disease-associated complications requires an extensive treatment and a strict follow-up process. Particularly, the control of the metabolic parameters in T2DM patient with a HbA1C level below 8% has crucial importance in terms of preventing the complications as well. The study also shows the requirement for further studies in order to develop new strategies with the aim of reaching glycemic targets in patients with stratification-specific complications based on the complication type.