Lateral sagittal infraklavikular blokta kullanılan üç farklı lokal anestezik volumünün anestezi başlama süresi, blok süresi ve kalitesine etkisi
Effect of three different local anesthetic volumes used in lateral sagittal infraclavicular block on anesthesia onset time, block period and quality
Yazar: AHMET FARUK GİREN
Danışman: PROF. DR. HACİ AHMET ALICI
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi-kondüksiyon = Anesthesia-conduction ; Brakiyal pleksus = Brachial plexus ; El = Hand ; Kol = Arm ; Levobupivakain = Levobupivacaine ; Lidocaine = Lidocaine ; Periferik sinirler = Peripheral nerves

Özet:
Genel anestezi ile ortaya çıkabilecek komplikasyonlar nedeniyle, günümüzde uygun operasyonlar için giderek artan oranda rejyonel anestezi yöntemleri tercih edilmektedir. Ön kol ve el cerrahisi için son zamanlarda kullanılan brakiyal pleksus tekniklerinden biri de lateral sagittal infraklavikular blok tekniğidir. Kullanılan lokal anesteziklerin sistemik toksik etkilerinden dolayı bir çok anestezist hala periferik sinir blokajlarına karşı mesafeli davranmaktadır. Yaptığımız literatür taramasında üst ekstremite cerrahisinde lateral sagittal infraklavikular blok yöntemi uygulanan vakalarda şimdiye kadar 15 ml ve 20 ml lik volümler kullanılmamıştır.Bu çalışmaın primer amacı kol, önkol ve el cerrahisi anestezisi için gerekli olan minimal etkin lokal anestezik volumü bulmaktır. Sekonder amaç olarak ise Lateral Sagittal İnfraklavikular Blok uygulamalarında lokal anestezik volüm miktarının blok başlama zamanı, başarılı blok zamanı, blok süresi, blok kalitesi ve ilk analjezik gereksinim süresi üzerine olan etkisini tespit etmektir.Çalışmamız, acil ya da elektif amaçlı kol, önkol veya el cerrahisi uygulanacak, ASA I ? II grubu, 18 ? 65 yaş arasında, 50 ? 100 kg ağırlığında 120 olgu (n=120) üzerinde gerçekleştirildi. Fakülte etik komite izni ve olguların yazılı izni alındıktan sonra, çalışmaya alınan olgular rastgele 40 kişilik 3 eşit gruba ayrıldı. Bütün hastalara premedikasyon amacıyla 2 mg midazolam blok öncesi iv olarak verildi. Tüm olgulara lateral sagittal infraklavikular blok tekniği ile periferik sinir stümülatörü kullanılarak, brakiyal pleksus blokajı uygulandı.Grup A'ya (n=40) 7,5 ml (5mg/ml) levobupivakain+7,5 ml (20 mg/ml) lidokain, Grup B'ye (n=40) 10 ml (5mg/ml) levobupivakain+10 ml (20 mg/ml) lidokain, Grup C'ye (n=40) 15 ml (5mg/ml) levobupivakain+15 ml (20 mg/ml) lidokain kullanıldı. Hastaların hemodinamik verileri, periferik oksijen saturasyonları ve EKG'leri monitörize edildi. Değerler blok öncesi ve blok uygulamasının 5., 10., 20., 30., 60., dakikaları ile 2. ve 4. saatlerinde ölçülerek kaydedildi. Klaastad ve arkadaşları tarafından tanımlandığı şekilde lateral sagittal infraklavikular blok uygulandı. Blok yapma zamanı, iğne giriş açısı, iğne derinliği, iğne yönlendirme sayısı kaydedildi. Blok uygulandıktan sonra, blok başlama zamanı, başarılı blok zamanı, postoperatif analjezi gereksinim süresi, intraoperatif sedasyon, memnuniyet skoru ve motor blok gelişme zamanı ve her sinirin ağrı kaybı, sensoryal blok uygulamanın 5., 10., 20., 30., 60., dakikaları ve 2. 4., 8. saatlerinde kaydedildi.Hastaların 117 sinde (% 97,5) blok başarılıydı. Toplam üç hasta çalışma dışı bırakıldı. Bu hastalarda 30. dakikadan sonra hiçbir sinir alanında anestezi ve analjezi olmadığından yetersiz blok kabul edilip genel anesteziye geçildi. Çalışmamızda; olguların demografik özellikleri (yaş, kilo, boy, cinsiyet), ASA değerleri, hemodinamik parametreleri (SAB, DAB, OAB, KAH), SpO2 değerleri, açısından gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). Blok tekniğine ait özellikler (iğne giriş derinliği, iğne giriş açısı, iğne yönlendirme sayısı ve blok yapma zamanı) ile ilgili elde edilen değerlerde üç grup arasında da anlamlı fark yoktu (p>0.05).Motor blok en hızlı Grup B ve Grup C'de 20. dakikada gelişti (p<0.001). Motor bloğun geriye dönmesi ise en hızlı Grup A'de 240. dakikada, en geç ise Grup B ve Grup C'de 480. dakikada gerçekleşti (p<0.001).Sensoryal blok değerlendirilmesinde soğuk duyusu kaybı en hızlı Grup B ve Grup C'de 10. dakikada gerçekleşti (p<0.001). 10. dakikada Grup B ve Grup C'deki tüm hastalarda soğuk duyusu kaybı oluştu (p<0.001). Soğuk duyusunun geriye dönüşü ise ilk olarak 240. dakikada Grup A ve Grup B'de olurken en son ise Grup C'de 480. dakikada oldu, fakat bu istatiksel olarak anlamlı değildi ( p>0.05).En hızlı ağrı ve dokunma duyusu kaybı Grup B ve Grup C'de 10. dakika da gerçekleşti. (p<0.001). Ağrı ve dokunma duyusunun geriye dönüşü ilk olarak 120. dakikada Grup A'da olurken her üç grup arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı ( p>0.05).Postoperatif analjezi gereksinim zamanı en uzun Grup C'de 4.6±0.6 saat olarak bulundu. Bunları sırası ile Grup B 4.3±0.4 saat ve Grup A 4.2 ± 0.6 saat olarak izledi (Grup C> Grup B>Grup A) ( p>0.05). Blok başlama zamanları karşılaştırıldığında Grup B'de 6.6±2.2 dakika ve Grup C' de 6.2±2.1 dakika bulundu ve bu iki grup arasında blok başlama zamanları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p>0.05). Grup A'da 10.4±2.9 dakika bulundu ve Grup A ile Grup B ve Grup C arasında blok başlama zamanları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0.001).Başarılı blok zamanları açısından Grup A'da 23.6±4.3 dakika Grup B'de 18.1±3.7dakika ve Grup C'de 16±3.72 dakika bulunmuş ve Grup B ve Grup C arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0.05). Grup A ile Grup B ve Grup C arasında başarılı blok zamanları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0.001).Memnuniyet skorlarına bakıldığında, grup C de memnuniyet skoru olarak ?çok iyi? değerlendirmesi yapan hasta sayısı 10 (% 25) iken grup B de 6 (% 15) ve grup A da 5 (% 13) olarak bulundu. Ancak bu istatistikî olarak anlamlı değildi (p>0.05). İntraoperatif sedasyon verilen hasta sayılarında da her üç grup arasında anlamlı fark yoktu (p>0.05). Grup C'de sadece 4 hastaya ek olarak sedasyon verilirken grup B'de 5, grup A'da 7 hastaya ek olarak sedasyon verildi.Sonuç olarak Lateral Sagittal İnfraklavikular Blok'ta kullanılan % 0,5 Levobupivakain + % 2 Lidokain karışımının 15 ml'si 20 ml ve 30 ml'lik lokal anestezik volümü ile karşılaştırıldığında, 15 ml lik grupta blok başlama zamanı ve başarılı blok zamanı anlamlı olarak daha uzun olmakla beraber; blok başarısını, blok kalitesini ve hasta memnuniyetini değiştirmediği bulunmuştur. Bu şekilde her üç karışım için postoperatif analjezi süresi farklı değildir. 30 ml'lik karışım yerine 15 ml'lik ve 20 ml'lik karışım sinir stimülasyonu yöntemiyle rahatlıkla kullanılabilir.

Abstract:
Due to the complications that may occur with general anesthesia, today, regional anesthesia methods are becoming increasingly preferred for applicable operations. Given that a substantial part of particularly arm, forearm and hand surgery operations are non-fasted patients prepared urgently, it is possible to avoid the complications to be caused by general anesthesia with brachial plexus blockage to be applied in such patients. One of the brachial plexus techniques used lately for forearm and hand surgery is the lateral sagittal infraclavicular block technique. Due to the systemic toxic effects of the local anesthetics used, many anesthetists still hold themselves apart from peripheral nerve blockages. According to the literature review we have conducted, 15 ml and 20 ml volumes have not been used so far in the cases where lateral sagittal infraclavicular block method has been applied in upper extremity surgery.The objective of this study is to find the minimal effective volume required for arm, forearm and hand surgery. The secondary objective is to determine the effect of the volume in Lateral Sagittal Infraclavicular Block applications on block onset time, successful block time, block period, block quality and analgesia period.Our study was conducted on 120 cases of group ASA I - II group, aged 18 to 65, weighing 50 to 100 kg, to be subjected to arm, forearm and hand surgery urgently or electively. After obtaining the permission of faculty ethical committee and written consent of the patients, the cases to be included in the study were divided into 3 identical groups of 40 individuals. All patients were given 2 mg midazolam iv before block. Brachial plexus blockage was applied to all three groups using peripheral nerve simulator with lateral sagittal infraclavicular block technique.Group A was administered 7.5 ml (5mg/ml) levobupivacaine+7.5 ml (20 mg/ml) lidocaine, Group B was administered 10 ml (5mg/ml) levobupivacaine+10 ml (20 mg/ml) lidocaine, and Group C was administered 15 ml (5mg/ml) levobupivacaine+15 ml (20 mg/ml) lidocaine. Hemodynamic data, peripheral oxygen saturations and ECGs of the patients were monitored. The values were measured and recorded before block, and at minutes 5, 10, 20, 30, 60 and hours 2 and 4 of the block application. Lateral sagittal infraclavicular block was applied as defined by Klaastad et al. Blocking time, needle insertion angle, number of needle orientations were recorded. After applying the block, block onset time, successful block time, postoperative analgesia requirement period, intraoperative sedation, satisfaction core, motor block development time and pain loss of each nerve were recorded at minutes 5, 10, 20, 30 60 and hours 2, 4, 8 of sensorial block application.Block was successful in 97.5% of the patients. Three patients in total were excluded from the study. As anesthesia and analgesia did not occur in any nerve area after minute 30 in these patients, it was considered insufficient block, and general anesthesia was switched to. In our study, no significant difference (p>0.05) was found between the groups in terms of demographic characteristics (age, weight, length, sex), ASA values, hemodynamic parameters (SAB, DAB, OAB, KAH) and SpO2 values. There was no significant difference (p>0.05) between the three groups in the values obtained in relation to the characteristics of the block technique (needle insertion depth, needle insertion angle, number of needle orientations and blocking time).Motor block developed in Group B and Group B most quickly (p<0.001). Restitution of the motor block occurred most quickly in Group A at minute 240 and most slowly in Group C at minute 480 (p<0.001).In evaluation of the sensorial block, loss of cold sense occurred most quickly in Group B and Group C at minute 10 (p<0.001). At minute 10, loss of cold sense occurred in all patients in Group B and Group C (p<0.001). While restitution of the cold sense occurred first in Group A and Group B at minute 240, it occurred at minute 480 in Group C, but this was statistically insignificant (p>0.05).Quickest loss of pain and touch sense occurred in Group B and Group C (p<0.001). While restitution of the pain and touch sense occurred first in Group A at minute 120, no statistically significant difference was found between the three groups ( p>0.05).Postoperative analgesia requirement period was found to be longest in Group C (Group C> Group B>Group A) ( p>0.05). When compared the block onset times, there was no statistically significant difference between Group B and Group C in terms of block onset times (p>0.05). A statistically significant difference was found when compared Group A with Group B and Group C in terms of block onset times (p<0.001).No statistically significant difference was found between Group B and Group C in terms of successful block times (p>0.05). A statistically significant difference was found when compared Group A with Group B and Group C in terms of successful block times (p<0.001).When reviewed satisfaction scores, while numbers of patients who evaluates the satisfactions score as ?very good? was 10 (25%) in Group C, it was found to be 6 (15%) in Group B and 5 (13%) in Group A. However, this was statistically insignificant (p>0.05). There was no statistically significant difference between the three groups in terms of the numbers of patient who were administered intraoperative sedation. While sedation was administered additionally only to 4 patients in Group C, sedation was administered additionally to 5 patients in Group B and 7 patients in Group A.In conclusion, when compared 15 ml of the mixture of 0.5% Levobupivacaine + 2% Lidocaine used in Lateral Sagittal Infraclavicular Block with 20 ml and 30 ml local anesthetic mixture, while block onset time and successful block time was found to be longer in the 15 ml group, it was found no to change the block success, block quality and patient satisfaction.Thus, postoperative analgesia period is not different for all three mixtures. 15 ml and 20 ml mixtures may be confidently used instead of 30 ml mixture by nerve stimulation method.