Servikovajinal yaymalarda sitolojik tanılarımızın dağılımı ve sito-histopatolojik korelasyon analizi Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi 15 yıllık deneyimi
The distribution of cytological diagnoses in cervicovaginal smears and cyto-histopathological corelation analysis, the 15 years expperience of Gaziosmanpasa University Medical Faculty
Yazar: ASIM BURAK GÖZE
Danışman: PROF. DR. REŞİT DOĞAN KÖSEOĞLU
Gaziosmanpaşa Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Epitel hücreleri = Epithelial cells ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Pap smear testi = Papanicolaou test ; Papanicolaou Testi = Papanicolaou Test ; Uterin servikal displazi = Uterine cervical dysplasia ; Uterin servikal erozyon = Uterine cervical erosion ; Uterin servikal hastalıklar = Uterine cervical diseases ; Uterin servikal neoplazmlar = Uterine cervical neoplasms ; Uterin servikal yetmezlik = Uterine cervical incompetence ; Vajinal smirler = Vaginal smears

Özet:
Uterin serviks karsinomları, preinvaziv dönemlerinin uzun olması sebebiyle erken tanınmaları oldukça önemlidir. Serviks karsinomlarında tarama amacıyla kullanılan Pap smear testi, insidans ve mortalite oranlarındaki azalmanın en önemli etkenidir. Fakat Pap (Papanicolaou) smear testi de her bilimsel metodda olduğu gibi doğrulanmaya ihtiyaç duymaktadır. Bu amaçla çalışmamızda merkezimizin servikovajinal sitoloji değerlendirmesindeki durumu, kalite kontrol parametreleri ve korelasyon analizleri ile ortaya konmaya çalışılmıştır.
Çalışmamızda 2003-2018 yılları arasında Bethesda Sistemi temelli değerlendirmiş olduğumuz 22372 testlik servikovajinal yayma serimizi tekrar irdeleyerek Bethesda sistemi temelinde yeniden gözden geçirmiş, biyopsi yapılmış olgular arşivden çıkartılıp histolojik tanılar da yeniden incelenerek karşılaştırmalar yapılmıştır. Pap smear testi kalite kontrol parametreleri olan EHA (epiteliyal hücre anomalisi), ASC/SIL (atipik skuamöz hücre/skuamöz intraepiteliyal lezyon) oranları, sensitivite (duyarlılık), spesifite (özgüllük), pozitif prediktif değer (PPD), negatif prediktif değer (NPD) ile sitoloji-histoloji korelasyon analizleri uygun istatistiksel analiz yöntemleri uygulanarak gerçekleştirilmiştir. 
Çalışmamızda,15 yıllık periyod içinde değerlendirilmiş 22372 servikovajinal yaymada, EHA kategorisinde değerlendirilmiş 308 olgu saptadık. EHA oranımız %1,38 idi. Yaymaların tekrar gözden geçirilmesi neticesinde ise EHA saptadığımız olgu sayısı 133'e inerken EHA oranımız %0,59 oldu. İlk analize göre olguların EHA kategorilerine dağılımı; ASC-US (atipik skuamöz hücre-önemi bilinmeyen) 218 olgu (%70,8), ASC-H (atipik skuamöz hücre-HSIL ekarte edilemeyen) 40 olgu (%13), LSIL (düşük dereceli skuamöz intraepiteliyal lezyon) 21 olgu (%6,8), HSIL (yüksek dereceli skuamöz intraepiteliyal lezyon) 25 olgu (%8,1), SHK (skuamöz hücreli karsinoma) 4 olgu (%1,3) iken revizyondan sonra ASC-US 83 olgu (%62,4), ASC-H 25 olgu (%18,8), LSIL 4 olgu (%3), HSIL 16 olgu (%12) ve SHK 5 olgu (%3,8) şeklindeydi. İlk analize göre EHA tanısı almış 308 olgunun 70'inin biyopsi materyalleri arşivimizde mevcut idi. Ayrıca histopatolojik tanısı olan ve sitolojik değerlendirmesi benign olan 41 olgu da sitoloji-histoloji korelasyon analizlerine dâhil edilerek toplamda 111 olguda sitoloji-histoloji korelasyon analizi gerçekleştirildi. Korelasyon analizine göre ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL ve SHK kategorilerinde uyum oranları sırasıyla %6,6, %13,4, %28,6, %100 ve %100 idi. Tüm grubun sitoloji-histoloji korelasyonu %58,6 olarak hesaplandı(x2=108,734 p<0,001). Sitolojik değerlendirmenin revizyonundan sonra sitoloji-histoloji korelasyonu 108 olguda tekrarlandığında aynı sırayla her bir kategorideki uyum oranları %18,2, %28,6, %100, %100 ve %100 olarak hesaplandı. Revizyone analizde ortaya çıkan benign grubun uyum oranı da %100 olarak hesaplandı. Tüm grubun sitoloji-histoloji korelasyonu %87 idi (x2=142,325, p<0,001). İlk ve ikinci sitolojik değerlendirmemizin korelasyon analizinde ise SHK ve benign kategorilerde %100 uyum görülürken HSIL, LSIL ASC-H ve ASC-US kategorilerindeki uyum oranları sırasıyla %60, %14,3, %57,5 ve %33,9 idi. Tüm grubun uyum oranı ise %45,8 olarak hesaplandı (x2=714,171, p<0,001). Çalışmamızda ASC/SIL oranı ilk değerlendirmemize göre 5,2 iken sitolojik tanıların revizyonundan sonra 4,3'e geriledi. ASC/SIL oranlarının yıllar içinde değişimine bakıldığında ise ilk sitolojik analiz temelinde en yüksek ASC/SIL oranı 2016 yılında 18 olarak hesaplanırken en düşük olarak 2011 yılında 0,33 olarak izlendi. Revizyone sitolojik analiz temelinde ise en yüksek 2015 yılında 20 iken en düşük 2006 yılında 0,33 değerindeydi.  Çalışmamızda ilk ve revizyone değerlendirmelerimize göre Pap smear testinin sensitivitesi %100 idi.  Spesifite ise ilk analize göre %47,1 iken revizyone sitolojik analizde bu oran %83,3'e yükseldi. Yine çalışmamızda Pap smear testinin PPD'i ilk analizimize göre %34,3 iken revizyone sitolojik analizde %63,2'ye yükseldi. NPD de her iki analizde %100 olarak hesaplandı. 
EHA oranları dünyada özellikle kültürel ve ekonomik nedenli olmak üzere büyük değişkenlikler göstermektedir. Ülkemizde EHA oranları Avrupa, Amerika, Uzak Doğu Asya ile Afrika'ya göre belirgin derecede daha düşük kalmakta Orta Doğu cografyası ile yakın benzerlikler göstermektedir. Ülkemizde bölgeler arasında dahi farklılıklar söz konusudur. Bu sebeplerden dolayı EHA oranı değişken olabildiğinden ASC/SIL oranı kalite yönetimi açısından daha net bir veri sunmaktadır. Sitoloji-histoloji korelasyonu ise servikovajinal yayma değerlendirmesinin sorgulanmasında daha da büyük değere sahiptir. Çalışmamızın sonuçlarına göre, literatürle uyumlu olacak şekilde, servikal skuamöz lezyonların derecesi arttıkça sitoloji-histoloji korelasyonu ve testin sensitivitesi artmaktadır. ASC/SIL oranlarımız hem önerilen değere hem de literatür verilerine göre beligin derecede daha yüksek idi. Bunun sebebi sorgulandığında, 15 yıllık süreç içerisinde bireysel olarak servikovajinal sitoloji değerlendirmesinde deneyim farklılığı yanında farklı uzmanların bu süreç içerisinde değelendirme yapmış olması ve her birinin de hem deneyim hem de servikovajinal yayma değerlendirmesine yaklaşım farklılıklarının bulunması önemli etkenler olarak düşünülmüştür. Yıllara göre de hem EHA hem de ASC/SIL oranlarına bakıldığında büyük farklılıkların olması bu düşünceyi destekler niteliktedir. ASC-US kategorisinin merkezimizde özellikle 2014, 2015 ve 2016 yıllarında diğer yıllara göre daha kolayca verildiği görülmektedir. Servikovajinal sitoloji değerlendirmesinde kalitenin yükselmesi ve bunun devamlılık göstermesi için kalite kontrol parametrelerinin yıllık olarak düzenli yapılması, uyumsuzlukların olgu bazında değerlendirilerek analiz edilmesi, hataların saptanması ve buna göre eğitim planlarının yapılması ve uygulanması önemlidir. Servikovajinal sitoloji değerlendirmesinin angarya olarak görülmemesi ve rutin patoloji/sitoloji pratiğinde ilgi alanına göre uzmanlaşma da kalitenin yükselmesinde önemli rol oynayacaktır.

Abstract:
Early diagnosis of uterine cervical carcinoma is very important because of the long preinvasive periods. Pap smear test used for screening in cervical carcinomas is the most important factor in decreasing incidence and mortality rates. However, Pap (Papanicolaou) smear test also needs to be verified as with any scientific method. For this purpose, the status of our center in cervicovaginal cytology evaluation, quality control parameters and correlation analyzes were tried to be revealed through this study.
In our study, we reviewed our series of 22372 cervicovaginal smears screened on the basis of The Bethesda System between 2003-2018. The cases performed procedures of biopsy/surgical resection were selected from the archive and histological diagnoses were reviewed. The quality control parameters of Pap smear test; rate of ECA (epithelial cell abnormality), rate of ASC/SIL (atypical squamous cell/squamous intraepithelial lesion), sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) and cytology-histology correlation analyses were applied.
In our study, we detected that 308 cases had been evaluated in the category of ECA in 22372 cervicovaginal smears within the 15-years period. Our rate of ECA was 1,38%. After the review of smears with ECA, the number of cases with ECA and the rate of ECA were decreased to 132 and 0,59%, respectively. According to the first analysis, the distribution of 308 cases with abnormal cytology into ECA categories as follows; ASC-US (atypical squamous cell-unknown significance) 218 cases (70,8%), ASC-H (atypical squamous cell-HSIL can not be excluded) 40 cases (13%), LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion) 21 cases (6,8%), HSIL (high grade squamous intraepithelial lesion) 25 cases (8,1%) and SCC (squamous cell carcinoma) 4 cases (1,3%). After the revision, distribution of 133 cases with abnormal cytology into ECA categories was follows; ASC-US 83 cases (62,9%), ASC-H 25 cases (18,9%), LSIL 4 cases (3%), HSIL 16 cases (12,1%) and SCC 5 cases (3,8%). According to the first analysis, biopsy/resection materials of 70 of 308 patients with ECA were avaliable in the archive. In addition, 41 cases with benign cytology and histology were included in cytology-histology correlation analysis. The cytology-histology correlation analyses were performed in 111 cases. According to the correlation analysis, compliance rates in the ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL and SCC categories were 6,6%, 13,4%, 28,6%, 100% and 100%, respectively. Cytology-histology correlation of the whole group was calculated as 58,6% (x2=108,734 p<0,001). When correlation analyses were repeated in 108 patients after the revision, the compliance rates in each category in the same order were calculated as 18,2%, 28,6%, 100%, 100% and 100%. The compliance rate of the benign group in the revised analysis was calculated as 100%. Cytology-histology correlation of the whole group was 87% (x2=142,325, p<0,001). In the correlation analysis of our first and second cytological evaluations, there was 100% agreement (repeatibility) in SCC and benign categories, while the compliance (repeatibility) rates in HSIL, LSIL ASC-H and ASC-US categories were 60%, 14,3%, 57,5% and 33,9%, respectively. The compliance rate of the whole group was calculated as 45,8% (x2=714,171, p<0,001). In our study, the ASC/SIL ratio was 5,2 according to our initial evaluation and this rate decreased to 4,3 after revision of cytological evaluation. When the change in ASC/SIL ratios over the years is considered, the highest ASC/SIL ratio was calculated as 18 in 2016 on the basis of the first cytological analysis and the lowest in 2011 was 0,33. On the basis of revised cytological analysis, the highest rate was 20 in 2015 while the lowest rate was 0,33 in 2006. In our study, the sensitivity of the Pap smear test was 100% according to both of the analyses. Specificity was 47,1% in the first analysis, whereas this rate increased to 83,3% in revised cytological analysis. In our study, the PPV of Pap smear test increased from 34,3% to 63,2% after the revision. The NPV according to the both analyses were 100%.
ECA rates vary widely around the world, especially for cultural and economic reasons. In our country, ECA rates are significantly lower than those in Europe, America, Far East Asia and Africa and show close similarities with the Middle East geography. In our country, there are differences even between regions. Because of these reasons, ECA rates can be variable. ASC/SIL ratio provides a clearer data for quality management. Cytology-histology correlation has an even greater value in questioning cervicovaginal smear assesment. According to the results of our study, as the degree of cervical squamous lesions increases, cytology-histology correlation and sensitivity of the test increase in accordance with the literature. Our ASC/SIL ratios were significantly higher than both the recommended value and the literature data. When the reason for this was questioned, it was considered as an important factor that different experts with different experience and approach had made cervicovaginal smear assessment in the 15-year period. Considering both ECA and ASC/SIL ratios over the years, there were great differences that support this idea. It was seen that ASC-US category was given more easily in our center especially in 2014, 2015 and 2016 compared to other years. In order to improve the quality and to ensure the continuity, it is important that the quality control parameters are regularly made annually, the discrepancies are evaluated on a case-by-case basis, errors are detected and training plans are made accordingly. Pap smear assessment should not be seen as an undesirable working and specializiation in the field of pathology/cytology will also play an important role in quality improvement.