Cystatin C düzeyi ile değerlendirilen tip 2 diyabetik nefropatili hastalarda soluble klotho ve fibroblast growth factor 23 düzeyi ile kalp hızı değişkenliği arasındaki ilişki
The relationship between soluble klotho and fibroblast growth factor 23 level and heart rate variability in patients with type 2 diabetic nephropathy assessed with cystatin C level
Yazar: ESİN OĞUZ
Danışman: PROF. DR. FERHAN CANDAN
Cumhuriyet Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetes mellitus-tip 2 = Diabetes mellitus-type 2 ; Fibroblast büyüme faktörü = Fibroblast growth factor ; Kalp hızı = Heart rate ; Klotho = Klotho ; Sistatinler = Cystatins

Özet:
AMAÇ: Diyabetes Mellitus (DM) en sık görülen kronik hastalıklardan biriyken, diyabetik nefropati (DN) de DM'nin en sık görülen mikrovasküler komplikasyonlarından biridir ve prevalansının her geçen yıl daha da artacağı öngörülmektedir. Ayrıca hemodiyaliz programında olan hastaların birçoğunun kronik böbrek yetmezliği (KBY) etyolojisinde DN'nin saptanması da bu hastalığın tanı, tedavi ve takibinin önemini göstermektedir. Bizler de DN'ye kısa vadede tanı koymak ve DN'nin ilerleyiş şeklini öngörebilmek için belirteç bulabilmeyi amaçladık. Bundan dolayı kronik böbrek hastalıkları (KBH) üzerinde yapılan birçok çalışmaya konu olmuş Cystatin C (Cys C) ile fosfatürik hormon olarak anılan Fibroblast Growth Factor (FGF-23 ) ve onun ko-faktörü serum soluble klotho (s-Klotho)'nun DN ile olan ilişkisini araştırmayı hedefledik. Ayrıca DM'li hastaların mortalitesi araştırıldığında en önemli etyolojik faktör olarak kardiyovasküler hastalıkların gösterilmesi, bize DM' nin bir diğer önemli mikrovasküler komplikasyonu olan diyabetik nöropatinin (DNP) otonom etkisi ile kardiyovasküler sistem hastalıklarına olan katkısınının araştırılması gerektiğini düşündürttü. Kalp hızı değişkenliği (Heart Rate Variability, HRV) ile bu etkiyi araştırmanın yanısıra FGF23, s-Klotho ve Cys C belirteçlerinin HRV parametreleri üzerine etkilerini de araştırdık.
YÖNTEM: Bu çalışmaya kontrol grubu olarak herhangi bir kronik hastalığı olmayan 36 kişi alındı (grup 1). Hasta olarak da daha önce DM tanısı almış 122 kişi alındı ve bu hastalar toplanılan 24 saatlik idrardaki albüminüri düzeylerine göre; normoalbüminüri (Grup 2, n:25), mikroalbüminüri (Grup 3, n:56), makroalbüminüri (grup 4, n:41) olmak üzere üç gruba ayrıldı. Diyabetik nefropati tanısı, grup 3 (erken nefropati) ve grup 4 (ileri nefropati)'deki hastalara konuldu. Hasta ve kontrol grubu bireylerde FGF23, s-Klotho, Cys C düzeyleri ile HRV cihazı kullanılarak ölçülen kalp hızı değişkenliği arasındaki ilişki irdelendi.
BULGULAR: Hasta ve sağlıklı gruptaki bireylerin FGF23 düzeyleri karşılaştırıldığında; sağlıklı grubun ortalama FGF23 düzeyi 40,95±36,00 ng/L iken; DM tanılı hasta gruptaki bireylerin ortalama FGF23 düzeyi grup 2'de 13,01±9,25 ng/L, grup 3'de 17,86±14,17 ng/L, grup 4'de 16,44±15,59 ng/L olarak bulundu. Sağlıklı grup ile DM tanılı diğer gruplar (grup 2, grup 3, grup 4) arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı iken (p <0.05), grup 2, grup 3 ve grup 4' ün kendi aralarındaki fark anlamlı bulunmadı (p > 0,05).
Hasta ve sağlıklı gruptaki bireylerin s-Klotho düzeyleri karşılaştırıldığında; sağlıklı grubun ortalama s-Klotho düzeyi 39,92±36,80 U/L iken DM tanılı hasta gruptaki bireylerin ortalama s-Klotho düzeyi grup 2'de 9,41±9,61 U/L, grup 3'de 15,65±20,19 U/L, grup 4'de 15,65±20,48 U/L olarak bulundu. Sağlıklı grup ile DM tanılı diğer gruplar arasındaki fark anlamlı iken (p <0.05), grup 2, grup 3 ve grup 4' ün kendi aralarındaki değerlendirilmelerinde ortalama değerler arasındaki fark anlamlı bulunmadı (p > 0,05).
Hasta ve sağlıklı gruptaki bireylerin Cys C düzeyleri karşılaştırıldığında; sağlıklı grubun ortalama Cys C düzeyi 8,34±7,42 ng/mL iken DM tanılı hasta gruptaki bireylerin ortalama Cys C düzeyi grup 2'de 1,86±1,56 ng/mL, grup 3'de 3,14±2,53 ng/mL, grup 4'de 3,59±2,94 ng/mL olarak bulundu. Sağlıklı grup ile DM tanılı diğer gruplar arasındaki fark anlamlı iken (p <0.05), grup 2, grup 3 ve grup 4' ün kendi aralarındaki değerlendirilmelerinde ortalama değerler arasındaki fark anlamlı bulunmadı (p > 0,05).
Cys C düzeyine göre nefropatisi olan ve olmayan gruplar karşılaştırıldığında FGF23 ve s-Klotho ortalama değerleri arasındaki fark anlamlıydı (p <0,001). DN'si olan grupta FGF23 ortalama değeri 29,81±26,60 ng/L, s-KLotho ortalama değeri 29,73±29,85 U/L, DN'si olmayan grupta FGF23 ortalama değeri 10,43±8,44 ng/L, s-Klotho ortalama değeri 6,19±6,72U/L idi.
HRV parametrelerinin ortalamaları grup 1, grup 2, grup3, grup 4 de sırasıyla şu şekildeydi. SDNN ortalama değerleri; 74,91±25,91 (msn), 60,07±35,36 (msn), 58,36±35,32 (msn), 46,72±26,29 (msn). rMSSD ortalama değerleri: 40,32±29,23 (msec), 38,84±29,92 (msec), 52,34±50,88 (msec), 43,69±35,01 (msec). SDNN index ortalama değerleri: 57,17±21,55 (msec), 57,53±52,14 (msec), 50,60±37,25 (msec), 49,03±54,18 (msec). SDANN ortalama değerleri: 51,79±43,44 (msec), 100,96±137,48 (msec), 55,18±62,27 (msec), 49,27±76,16 (msec). pNN50 (%) yüzde değerleri: 8,02±13,37 , 6,42±12,37, 11,90±19,78, 13,15±19,10 olarak bulundu. SDNN ortalama değerleri açısından grup 1ile grup 4, SDANN ortalama değerleri açısından da grup 1 ile grup 2 arasındaki fark anlamlı bulundu (p <0,05).
Diyabetik nefropati tanılı (n:97) kişilerde tüm HRV parametreleri ile FGF23, Cys C, s-klotho ortalama değerlerinin ilişkisi araştırıldı ve fark önemsiz bulundu (p >0,05).
SONUÇ: FGF23, s-Klotho ve Cys C ortalama değerleri açısından, sağlıklı grup ile DM tanısı olup albüminüri düzeyine göre ayrılan üç alt grup (grup 2,grup 3, grup 4) arasında anlamlı farklılık vardı (p <0,05). DM tanısı olup, albüminüri düzeyine göre DN tanısı alan (grup 3, grup 4) ve DM tanısı olup, DN tanısı almayan (grup 2) bireyler arasındaki fark ise anlamsız bulundu (p>0,05). Cys C düzeyine göre nefropati tanısı konulduğunda ise nefropatisi olan ve olmayan gruplar arası FGF23, s-Klotho ortalama değerleri arasındaki fark anlamlı bulundu (p <0,001) Ayrıca albüminüri düzeyine göre DN tanısı alan gruplarda HRV parametreleri ile FGF23,s-Klotho arasında ilişki anlamsızken (p>0,05) sağlıklı bireylerdeki FGF23 ve s-Klotho ortalama değerleri ile HRV parametrelerinden SDNN (msn) arasında negatif yönlü bir korelasyon bulundu (p <0,05). Bu veriler doğrultusunda DN tanısı koymada Cys C, FGF23, s-Klotho'nun belirteç olarak kullanılabilir olduğu düşüncesindeyiz
ANAHTAR KELİMELER: Diyabetik nefropati, Fibroblast Büyüme Faktörü 23, Serum Soluble Klotho, Kalp hızı Değişkenliği

Abstract:
OBJECTİVE: Diabetes Mellitus (DM) is one of the most common chronic diseases, diabetic nephropathy (DN) is one of the most common microvascular complications of DM and prevalence is expected to be increased year by year. Also the detection of DN in the etiology of chronic kidney disease (CKD) in most of the patients' undergoing hemodialysis program also shows the importance of diagnosis, treatment and follow-up of this disease. We aimed to find a marker to diagnose DN in the short term and to predict the progression of DN. Therefore, we aimed to investigate the relationship between DN and Cystatin C (Cys C) which is the subject of many studies on CKD and FGF-23 (Fibroblast Growth Factor) which is known as phosphatic hormone and its co-factor serum soluble klotho (s-Klotho). Furthermore, when the mortality of patients with DM is investigated, cardiovascular diseases are shown as the most important etiological factor. This make us to think that the autonomic effect of diabetic neuropathy (DNP), which is another important microvascular complication of DM and its contribution to cardiovascular system diseases should be investigated. In addition to investigating this effect with heart rate variability (HRV), we also investigated the effects of FGF 23, s-Klotho and Cys C markers on HRV parameters.
METHODS: Control group was constructed from 36 people without any chronic disease (group 1). As patient, 122 people who were previously diagnosed as DM were included and according to the albuminuria levels in their 24-hour urine they were divided into three groups; normoalbuminuria (Group 2, n: 25), microalbuminuria (Group 3, n: 56), macroalbuminuria (group 4, n: 41). The diagnosis of diabetic nephropathy was made in patients in group 3 (early nephropathy) and group 4 (advanced nephropathy). The relationship between FGF23, s-Klotho, Cys C levels and heart rate variability measured using HRV device in patients and control groups were investigated.
FINDINGS: When FGF23 levels of patients and healthy individuals were compared; the mean FGF23 level of the healthy group was 40,95 ± 36,00 ng / L, while the mean FGF23 level of the individuals in the patient group diagnosed with DM was 13,01 ± 9,25 ng / L in group 2, and 17,86 ± 14,17 ng / L in group 3 and 16,44 ± 15,59 ng / L in group 4. The difference between healthy group and other groups diagnosed with DM (group 2, group 3, group 4) was significant (p <0.05), but there was no significant difference between group 2, group 3 and group 4 (p> 0.05).
When s-Klotho levels of patients and healthy individuals were compared; the mean s-Klotho level of the healthy group was 39,92±36,80 U / L, whereas the mean s-Klotho level of the patients in the DM group was 9,41±9,61 U / L in group 2 and 15,65±20,19 U/L in group 3 and 15,65 ± 20,48 U / L in group 4. Although the difference between healthy group and other groups diagnosed with DM was significant (p <0.05), there was no significant difference between group 2, group 3 and group 4 (p> 0.05).
When the Cys C levels of the patients and healthy individuals were compared; the mean Cys C level of the healthy group was 8.34 ± 7.42 ng / mL, while the mean Cys C level of the individuals in the DM group was 1.86 ± 1.56 ng / mL in group 2 and 3,14±2,53 ng/mL in group 3 and 3,59±2,94 ng / mL in group 4. Although the difference between healthy group and other groups diagnosed with DM was significant (p <0.05), there was no significant difference between group 2, group 3 and group 4 (p> 0.05).
When the groups with and without nephropathy were compared according to Cys C level, the difference between FGF23 and s-Klotho mean values was significant (p <0,001). The mean value of FGF23 in the group with DN was 29,81 ± 26,60, the mean value of s-KLotho was 29,73 ± 29,85; the mean value of FGF23 in the group without DN was 10,43 ± 8,44, the average value of s-Klotho was 6,19 ± 6,72.
The mean values of HRV parameters in group 1, group 2, group 3, and group 4 were respectively as follows. SDNN mean values: 74,91±25,91 (msn), 60,07±35,36 (msn), 58,36±35,32 (msn), 46,72±26,29 (msn). The mean values of rMSSD: 40,32±29,23 (msec), 38,84±29,92 (msec), 52,34±50,88 (msec), 43,69±35,01 (msec). The average values of SDNN index: 57,17±21,55 (msec), 57,53±52,14 (msec), 50,60±37,25 (msec), 49,03±54,18 (msec). SDANN mean values: 51,79±43,44 (msec), 100,96±137,48 (msec), 55,18±62,27 (msec), 49,27±76,16 (msec). pNN50 (%) percent values: 8,02±13,37 , 6,42±12,37, 11,90±19,78, 13,15±19,10. The mean values of group 1 and group 4 in terms of SDNN and group 1 and group 2 in terms of SDANN were found to be significant between the groups (p <0,05). The relationship between all HRV parameters and FGF23, Cys C, s-Klotho mean values were investigated in diabetic nephropathy (n: 97) patients and the difference was not significant (p> 0,05).
CONCLUSION: The mean values of FGF23, s-Klotho and Cys C were significantly different between the healthy group and the three subgroups (group 2, group 3, group 4) which are diagnosed with DM and divided by albuminuria (p <0,05). The difference between the individuals with DM and those diagnosed with DN according to albuminuria level (group 3, group 4) and those with DM and not diagnosed with DN (group 2) was found to be meaningless (p> 0,05). When nephropathy was diagnosed according to Cys C level, the difference between the mean values of FGF23, s-Klotho between groups with and without nephropathy was significant (p <0,001). The relationship between HRV parameters and FGF23, s-Klotho was not significant in the groups which were diagnosed as DN according to albuminuria level (p> 0,05). There was a negative correlation between FGF23 and s-Klotho mean values and SDNN which is one of the HRV parameters (msn) in healthy individuals (p <0,05). Based on these data, we think that Cys C, FGF23, s-Klotho can be used as a marker for early diagnosis of DN.
Key Words: Diabetic Nephropathy, Fibroblast Growth Factor 23, Serum Soluble Klotho, Heart Rate Variability