Pelvik kitle nedeniyle opere edilen hastaların intraoperatif patoloji konsültasyonu sonuçlarıyla kesin patoliji sonuçlarının uyumunun değerlendirilmesi ve uyumsuzluğa neden olan faktörlerin tanımlanması
Evaluation of the concordance of intraoperative pathology consultation and definitive pathology results of patients operated for pelvic mass and identification of factors causing incompatibility
Yazar: UTKAN SAĞIR
Danışman: PROF. AHMET TANER TURAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Adneks hastalıklar = Adnexal diseases ; Cerrahi = Surgery ; Kadınlar = Women ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Pelvik neoplazmlar = Pelvic neoplasms

Özet:
Pelvik kitleler, kadınlarda tüm yaş gruplarında görülebilen, sık karşılaşılan bir sorundur. Genelikle pelvik kitlelerin benign olmasına rağmen malignitenin göz ardı edilmemesi gerekmektedir. Bu nedenle kitlenin ayırıcı tanısının doğru yapılması zorunludur [1]. Genelde hastalar ağrı, dismenore, baskı hissi ve anormal uterin kanamadan şikayetçidir, ancak rutin pelvik muayene sırasında da tespit edilebilirler [2]. Adneksiyel kitleler çoğunlukla kistik yapıdadır ve %85'i benigndir [3].
Over tümörlerinde preoperatif dönemde tanı amacıyla jinekolojik muayene görüntüleme yöntemleri ve labaratuvar belirteçlerinden yararlanılır [4]. Muayene pelvik kitlenin yeri, kıvamı ve yapısına yönelik bilgiler sağlar ancak ayırıcı tanı için ek yöntemlere ihtiyaç vardır [5]. Çapı 10 cm'ye ulaşmayan kitlelerin fizik muayenede atlanma oranı %10'dur [6]. Pelvik kitlelerin görüntülenmesinde ultrasonografi kolay ulaşılabilen ve önemli bilgiler sağyalan bir yöntemdir. Kitlenin solid ya da kistik oluşu, ölçüleri, papiller yapıların varlığı, tek taraflı veya çift taraflı oluşu, septaların varlığı ve kalınlığı, asit varlığı hakkında bilgi verir [1]. Ultrasonografinin benign malign ayrımı yapılmasında %90 oranında başarılı olduğu bilinmektedir [7]. Pelvik kitlelerin neovaskülerizasyonu nedeniyle benign ve malign yapılar arasında kanlanma açısından farklar vardır. Lokal salgılanan hormonlar, büyüme faktörleri ve damar ağının yapısından dolayı dokudaki direnç azalmış ve kan akımı artmıştır. Bu mekanizmadan faydalanılarak kitlenin kan akımı doppler USG ile ölçülebilmektedir. Pulsetil indeksin 1'in, rezistif indeksin 0.4'ün altında olması malignite için yüksek risk sayılmaktadır [8]. Labaratuvar testlerinden tam kan sayımı, sedimentasyon ve CRP enfektif durumların, β-hCG dış gebeliğin tanısında yardımcıdır. Ayırıcı tanıda tümör markerlarının ölçülmesi önemlidir [1].
Adneksiyel kitlelerin intraoperatif tedavisinin belirlenmesinde FS en önemli adımlardan biridir. Ameliyat sırasında hastalar için en uygun cerrahi yaklaşımın seçilmesine yardımcı olur. Bu nedenle FS sonuçlarının uyumu çok önelmidir. Yanlış negatif bir FS sonucu hastanın yeniden opere olmasına neden olurken yalancı poiztif bir sonuç hastaya ek morbiditeler yükleyebilir [9]. Yapılan çalışmalarda over tümörlerinde frozen section analizinin sensitivite ve spesivitesinin sırası ile %65-97 ve %97-100 arasında olduğu bildirilmiştir [10].
FS tekniğnden en fazla faydayı elde edebilmek için ilk adım her zaman olması gerektiği gibi patolog ve cerrah arasında iyi bir iletişim sağlamaktır [11]. Görevi etkin bir şekilde yerine getirebilmesi için patoloğa hastanın klinik geçmişi hakkında detaylı bilgi verilmelidir. İdeal olarak cerrah ve patolog vakayı önceden tartışmalıdırlar [12]. Patolog FS yapmadan önce, tüm klinik veriler elinde olmalıdır. FS patoloğun tüm klinik veriler elinde olmadığı halde teşhisi yapabilecek mi diye bakılan bir değerlendirme süreci değildir. Bu teşhis, ameliyat masasında yatan bir hasta için önemli bir karardır. Bazen hasta başka kurumlarda daha önce cerrahi operasyon geçirmiş olabilir ve bu veriler de önceden edinilmeli ve patolog tarafından incelenmelidir. Patolog ameliyathaneye girmeli ve lezyona yerinde bakmalı ve bazen biyopsinin nereden alınması gerektiği konusunda öneri getirebilmelidir[13].
FS incelemesinin ana sınırlandırıcıları, sınırlı sayıda kesit olması ince ayrıntıları gizleyen donma artefaktları ve kalın kesitlerdir. Tanı hatalarının sebebi örnekleme hataları, yanlış yorumlama ve düşük kalitede kesit hazırlama olabilir [14].
Frozen kesit incelemesinin tanısal doğruluk oranı benign ve malign over tümörlerinde yüksek ancak borderline over tümörlerinde düşük kalmaktadır. Frozen kesit incelemesi ile final patoloji sonucunun karşılaştırılması aradaki anlaşmaşmazlıkların yeniden düzenlenmesi ve kalitenin güvencesi açısından önemlidir [14].

Abstract:
Pelvic masses are common problem for women in all age groups ,Although pelvic masses are usually benign, malignancy should be in mind.Therefore, accurate differential diagnosis of the mass is mandatory [2]. In general, patients' complaints are pain, dysmenorrhea, sensation of pressure, and abnormal uterine bleeding, however they can also be detected during routine pelvic examination [3]. Adnexal masses are mostly cystic and 85% are benign [4].
Gynecologic examination, imaging methods and laboratory markers are used to diagnose ovarian tumors preoperatively [7]. The examination provides information about the location, consistency and structure of the pelvic mass, but additional methods are needed for differential diagnosis [8]. The rate of skipping of the masses that do not reach 10 cm in diameter is 10% in physical examination [9]. Ultrasonography is an easy, accessible and important method for imaging pelvic masses. It gives information about whether the mass is solid or cystic, its size, the presence of papillary structures, unilateral or bilateral, the presence and thickness of septa, and the presence of acid [2]. Ultrasonography is known to be 90% successful in differentiating benign malignancies [10]. Due to neovascularization of pelvic masses, there are differences in blood supply between benign and malignant structures. Due to the local secreted hormones, growth factors and the structure of the vascular network, resistance in the tissue decrease and blood flow increase. Using this mechanism, blood flow of the mass can be measured by Doppler USG. Pulsatil index is less than 1 and resistive index is less than 0.4 is considered a high risk for malignancy [11]. While,whole blood count, sedimentation and CRP are helpful in the diagnosis of infective conditions and β-hCG is important for ectopic pregnancy diagnosis. It is important to measure tumor markers in differential diagnosis [2].
Frozen section is one of the most important steps in determining intraoperative approach to adnexal masses. It helps to choose the most appropriate surgical approach for patients during surgery. Therefore, the concordance of FS results are very important. A false negative FS result causes the patient to be re-operated, while a false positive result may cause additional morbidities on the patient .[19]. Studies have reported that the sensitivity and specificity of frozen section analysis in ovarian tumors is between 65-97% and 97-100%, respectively [20]. 
The first step to achieve the most benefit from FS technique is to ensure good communication between the pathologist and the surgeon as always [87]. The pathologist should be given detailed information about the patient's clinical history in order to perform the task effectively. Ideally, the surgeon and pathologist should discuss the case in advance [86]. Before the pathologist does FS, all clinical data should be in hand. FS is not an evaluation process to see if the pathologist will be able to make a diagnosis even though all the clinical data are not available. This diagnosis is an important decision for a patient lying on the operating table. Sometimes the patient may have undergone previous surgical operations in other institutions and these data should be obtained in advance and reviewed by the pathologist. The pathologist should enter the operating room and look at the lesion in situ, and sometimes be able to suggest where the biopsy should be taken [88].
Diagnostic accuracy of frozen section examination is high in benign and malignant ovarian tumors but low in borderline ovarian tumors. The comparison of the frozen section examination with the final pathology result is important in terms of rearrangement of the disagreements and assurance of quality [90].