Transaminazları normal hbe ag(-) hepatit b hastalarındakaraciğer biyopsisi
Liver biopsy in hbe ag (-) hepatitis b patients with  normal transaminases
Yazar: OSMAN ÖZDOĞAN
Danışman: PROF. DR. CANAN ALKIM
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Gastroenteroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2013
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology

Özet:
Dünyada inaktif hepatit B taşıyıcı oranları yüksektir. İnaktif taşıyıcıların belli bir kısmında zamanla HBe Ag negatif kronik hepatit gelişmektedir. İnaktif taşıyıcılar normal bir seyir gösterirken, kronik hepatit hastalarında ise siroz ve HCC gelişme riski ciddi oranda yüksekdir. ALT düzeyi sürekli yüksek veya fluktasyonlar şeklinde yükselmeler inaktif taşıyıcıları hastalarında kronik hepatit geliştiğinin bir belirtecidir. İnaktif taşıyıcı grupların azımsanmayacak bir kısmında ise sürekli ALT normal seyredip HBV DNA yüksek seyretmektedir. Gri olan bu vakalara bazı kılavuzlar biyopsi yapılmasını ve ona göre tedavi verilmesini önermişlerdir. Sürekli ALT normal, HBe Ag(-), HBV DNA 2.000 IU/mL üzerinde olan hepatit B hasta grubunda kronik hepatit varlığını belirlemek ve bunu etkileyen klinik, laboratuvar değerlerini saptamak amacıyla bu çalışma planlandı.
      Daha önce tedavi almamış, HBe Ag(-), başka bilinen komorbid ve karaciğer etkileyecek hepatit B dışında hastalığı olmayan, son bir yılda en az 3 ay ara olmak üzere en az üç kez transaminaz ve en az iki kez HBV DNA düzeyi ölçülen ve bütün ALT ölçümleri normal değerlerde olan, HBV DNA düzeyi 2000 IU/mL'nin üzerinde olan, alkol kullanım hikayesi olmayan, klinik, laboratuar ve radyolojisinde karaciğer sirozu, HCC gibi hastalık belirtisi olmayan 27 kadın, 39 erkek toplam 66 hastayı değerlendirmeye aldık. Bu hastalara kendi kliniğimizde ultrasonografi eşliği altında karaciğer biyopsisi yaptık. Karaciğer biyopsisini hastanemiz patoloji laboratuarında kör olarak tek hekim tarafından değerlendirildi. HBV DNA düzeyi PCR yöntemiyle Roche firmasının Cobas Taqman 48 cihazında çalışıldı. AAR, APRI, FORNS, FIB-4 , P2/MS skorları hesaplanıldı. İstatiksel yöntem olarak ilk önce değişkenlerin normallik varsayımını sağlayıp sağlamadığının göstermek için Kolmogorov-Smirnov testi
yapıldı. Test sonucuna göre normallik varsayımını sağlayan değişkenler için parametrik Bağımsız T-Testi, sağlamayan değişkenler için ise non-parametrik Mann Whitney U Testi uygulandı.
      Hastalarımızın % 65'inde(43/66) fibrozis skoru 2 ve üzerinde, % 48'inde (32/66) HAİ
skoru 4'ün üzerinde saptandı. Fibrozis skoru 2 ve üzerinde ve/veya da HAİ skoru 4'ün üzerinde
olan toplam 51 hasta saptandı. Yani hastalarımızda kronik hepatit saptama oranımız % 77 idi.
HBV DNA'sı 20.000 IU/mL üstünde olan hastaların % 88'inde(30/34) fibrozis 2 veya
üzerinde, %76'sında( 26/34) HAİ skoru>4 bulduk. Bunlarda kronik hepatit tanımını sağlama
oranı ( fibrozis skoru 2 ve üzerinde ve/veya da HAİ skoru 4'ün üzerinde olan) % 97 (33/34) idi.
Yüksek normal ALT( erkek>30 IU/L, kadın>19) değerlerinin kronik hepatit saptama
duyarlılığı % 76 iken, spesifitesi % 47 idi. APRI skorunun 0,25 aldığımızda yüksek olan
hastalarda kronik hepatit saptama duyarlılığı % 81 özgüllüğü ise % 59'dur.
         Sonuç olarak bizim çalışmamızda; ALT'si normal HBe Ag(-), HBV DNA'sı 2.000
IU/mL üzerinde olan hepatit B'li hastalarda kronik hepatit oranı % 77 bulundu. Kronik hepatit
olasılığını belirlemede en önemli parametrenin HBV DNA olduğu görüldü. HBV DNA 20.000
IU/mL üzerindeki hastalarda kronik hepatit oranı % 97'ye ulaşmaktaydı. Yüksek normal ALT
düzeyinde kronik hepatit oranı düşük normal ALT düzeyine göre anlamlı olarak yüksek idi.
APRI skoru ( 0.25 cut off ile) bu hasta grubunda kronik hepatiti öngörmede anlamlı bulundu ve
günlük pratikde kullanılabileceği düşünüldü. HBV DNA' sı 20.000 IU/mL üzerinde seyreden
hastalarda ALT değeri ne olursa olsun biyopsi yapılarak tedavi verilmelidir. HBV DNA'sı
2.000 ile 20.000 IU/mL arasında olan hastalarda APRI skorunun 0.25'in üzerinde olanlara ve
yüksek normal ALT 'si olanlara biyopsi düşünülmelidir.

Abstract:
In the world, inactive hepatitis B carrier rates are high. A certain part of inactive carriers develop HBe Ag negative chronic hepatitis over time. While inactive carriers show a normal
course, the risk of developing cirrhosis and HCC in patients with chronic hepatitis is
significantly high. Persistantly high ALT levels or fluctations is a marker of inactive carriers,
patients with chronic hepatitis evolved. On significant portion of the inactive carrier group is
characterized with consistently high normal ALT and HBV DNA. Some guidelines
recommend treatment depend on yhe biopsy results in those 'grey' cases. This study was
planned to determine the presence of chronic hepatitis and the clinical and laboratory
parameters, in patients hepatitis B with constantly normal ALT levels, HBe Ag (-), HBV DNA
≥2,000 IU / mL.
         Previously untreated 66 patients (27 female, 39 male) were evaluated with HBe Ag (-)
normal ALT levels, HBV DNA levels were higher than 2000 IU/mL, at least transaminase
levels were monitored three times a year and HBV DNA levels were monitored three times a
year, had no other known co-morbid or other liver disease, had like liver cirrhosis or HCC diseas in clinical and laboratory findings, had no anemnesia about alchol use. We operated liver
biopsy with the guidance of USG in our clinic. Biopsy samples were evaluated in single-blind
method by a physician at pathology laboratory of the hospital. HBV DNA levels were studied
by PCR method with Roche Cobas Taqman 48 device. AAR, APRI, FORNS, FIB-4, P2/MS
scores were calculated. First, Kolmogorov-Smirnov test was done to find out variables
whether indicate the assumption of normality was for statistical method. As a result of test,
parametric İndependent T-test for variables which validate normality assumption and nonparametric
Mann-Whitney U test for variables which did not validate normality assumption
were done.
         The percentage of patients with fibrosis score ≥ 2 was 65% (43/66) and the proportion
of patients with HAI score > 4 was 48% (32/66), respectively. 51 patients had fibrosis score ≥ 2
and / or HAI score> 4 had. So patients with chronic hepatitis detection rate was 77%. Patients
with HBV DNA> 20,000 IU/mL were found 88% (30/34) fibrosis score ≥ 2, 76% (26/34) HAI
score> 4. Chronic hepatitis definition rate(fibrosis score ≥ 2 on and / or HAI score > 4) was
found 97% (33/34). Chronic hepatitis detection sensitivity rate of high-normal ALT (male> 30
IU / L, female > 19) was 76 % while specificity rate was 47 % . In case APRI score was
determined 0.25 the chronic hepatitis detection sensitivity rate is 81 % and the specificity is 59
% in patient with high APRI scores.
    As a result, chronic hepatitis B rate was found 77 % in patients with normal ALT levels,
HBe Ag (-), HBV DNA>2000 IU / mL. It was observed that the most important parameter in
determining the likelihood of chronic hepatitis was HBV DNA levels. Patients with HBV
DNA> 20,000 IU / mL have reached 97 % chronic hepatitis rate. Chronic hepatitis rate in highnormal
ALT level was significantly higher than the low-normal ALT level hepatitis rate. APRI
score (with a 0,25 cut-off) was found significant in the prediction of chronic hepatitis in that
patient group and it could be used in daily practice. In patients with HBV DNA >20 000 IU /
mL should be treated by the result of biopsy regardless of the value of ALT. In patients with
HBV DNA between 2.000 and 20.000 IU / mL, APR score>0,25 and with high normal ALT,
biopsy should be considered