HIV (İnsan immünyetmezlik virüsü) ile enfekte hastalarda antiretroviral tedavi sonrası laboratuvar parametreleri ve metabolik yan etkilerinin değerlendirilmesi
Evaluation of laboratory parameters and metabolic side effects after antiretroviral treatment in hiv (Human immunodeficiency virus) infected patients
Yazar: ADİL CİHAN MUTLU
Danışman: YRD. DOÇ. DR. ELİF TÜKENMEZ TİGEN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Antiretroviral ajanlar = Anti-retroviral agents ; Antiviral ajanlar = Antiviral agents ; HIV = HIV ; HIV = HIV ; HIV enfeksiyonları = HIV infections ; Hiperlipidemiler = Hyperlipidemias ; İlaç yan etkileri ve istenmeyen reaksiyonlar = Drug-related side effects and adverse reactions

Özet:
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada HIV ile enfekte hastaların epidemiyolojik ve klinik özelliklerinin belirlenmesinin yanında antiretroviral tedavi (ART) sonrası virolojik ve immünolojik yanıt oranları, hastalarda laboratuvar tabanlı takip parametrelerinin (tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, idrar tetkiki vb.) tedavi sonrasında nasıl seyretti ve ART sonrası hangi metabolik yan etkilerin ne sıklıkta geliştiği ve tedavi değişiklik nedenlerinin saptanması amaçlandı.
Gereç ve Yöntem:  Çalışmamız retrospektif kohort çalışması olarak tasarlandı. Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Polikliniği'nde Haziran 2003 ile Haziran 2014 tarihleri arasında 18 yaşından büyük, HIV/AIDS tanısı ELISA ve Western Blot testi ile doğrulanmış, 6 aydan uzun süre takibe ara vermemiş, tedavi başlangıcı ve takibi hastanemizde yapılıp verileri hasta dosyasında ya da hastane veritabanında olan, tedaviye 6 ay içinde 15 günden uzun süreli ara vermemiş ve en az 6 aydır ART kullanan 104 hastanın başlangıç ART sonrası 2 yıllık verileri çalışmaya alındı. Hastaların demografik, klinik özellikleri ile birlikte tüm laboratuvar sonuçları ART başlandıktan sonra 0-3-6-12-18-24. aylarda kaydedildi. ART kullanımı esnasında gelişen yan etkiler ve tedavi değişiklik sebepleri kayıt edildikten sonra geçilen 2. veya birkez daha değişim varsa 3. ilaç rejimleri ve bu tedaviler altındaki tüm veriler veritabanına işlendi. İstatiksel analizde SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Statistics for Windows Version 22.0 programı kullanıldı.
Bulgular: Yaş ortalaması 37, erkek hasta oranı %88,5, 30-39 yaş aralığında hasta oranı %42,3, heteroseksüel-biseksüel/homoseksüel bulaş %56,7-%40,4, tanı anı ortanca CD4 değeri 378/mm3, immünolojik yanıt oranı %79,8, 24. ve 48. hafta virolojik yanıt ve virolojik başarısızlık oranı sırasıyla %63,3-5,9,  %83,3-3,1 saptandı. 1. basamakta %52,8 oranında PI bazlı rejim en sık tercih edilirken, 2. ve 3. basamakta sırasıyla %51,6 ve %83,3 INSTI bazlı rejim tercih edildi. En sık tedavi değişiklik nedeni %24 ile tedavi basitleştirme ve hiperlipidemidir. ART sonrası tanı anındaki lökopeni, lenfopeni, anemi, trombositopeni,  AST-ALT yüksekliği, hipokalsemi hipoalbuminemi, vitamin D eksikliği, proteinüri ve düşük HDL kolesterol oranlarında iyileşmeler saptanmıştır. Tenofovir kullanan hastalarda 2. yılda %8,2 oranında hafif (Kronik Böbrek Yetmezliği - KBY Evre 2), %1,4 oranında orta derecede (KBY Evre 3) böbrek yetmezliği gelişti. LPV/r alan hastalar için trigliserid, LDL kolesterol ve total kolesterol 0.-12. aylar ortalama değerleri arasında istatistiki olarak anlamlı farklılık olup sırasıyla p= 0.001, p = 0.001, p< 0.001 saptandı. EFV kullanan hasta grubu için; trigliserid 0.-12. ay ortalamaları arasında anlamlı farklılık yokken, LDL kolesterol ve total kolesterol için sırasıyla p<0.001, p< 0.001 bulundu. INSTI bazlı rejimde dislipidemi açısından anlamlı farklılık saptanmadı. ART altında pre-diabet , osteoporoz, osteopeni, nöropsikiyatrik yan etki, lipodistrofi, kardiyovasküler hastalık (KVH) sırasıyla, %5, %13, %17,4 %5, %10,6, %2,9 oranında saptandı.

Tartışma ve Sonuç: Henüz kür sağlanamamış olması HIV/AIDS'i ömür boyu ilaç tedavisi gerektiren kronik bir hastalık haline getirmiştir. ART 1987 yılından günümüze dek HIV pozitif hastaların tek tedavi seçeneğidir. Günümüzde modern ilaçlar ile tedavi tolerabilitesi artmış, ciddi yan etki sıklığı azalmış olsa da ömür boyu kullanım gerektirmesi nedeniyle erken ya da geç dönemde yan etkiler gelişmektedir. ART yan etkileri sebebiyle hastalarda tedavi uyumsuzlukları görülebilir. ART tedavisi ile viremi kontrol altına alınmakta, tedavi öncesinde bulunan anemi, trombositopeni, hipoalbuminemi, proteinüri, AST-ALT yüksekliği gibi birçok laboratuvar parametresinde iyileşmeler gözlenmektedir. Lakin uzun dönemde özellikle dislipidemi, pre-diyabet, kemik metabolizma bozuklukları, kardiyovasküler hastalıklar gibi metabolik yan etkiler ortaya çıkabilmektedir. Tedaviyi başlayan hekimlerin oluşabilecek ilaç yan etkileri sebebiyle hastaları sık aralıklarla değerlendirmesi ve metabolik yan etkilere karşı dikkatli olması önemlidir. Uzamış yaşam süreleri sebebiyle ileri yaşla birlikte gelen ek komorbiditeleri ve ART yan etkilerinin doğru yönetimi için multidisipliner yaklaşım gerekebilir.

Abstract:
ABSTRACT
Objective: The aim of this study was to determine the epidemiologic and clinical characteristics of HIV-infected patients, the virologic and immunologic response rates after antiretroviral therapy (ART),  laboratory-based follow-up parameters (complete blood count, kidney and liver function tests, urinalysis, etc.), the frequency of metabolic side effects after ART and the reasons for the change of treatment.
Material and Methods:  Our study was designed a retrospective cohort study. The patients were selected among the patients from the Infection Diseases and Clinical Microbiology Polyclinic of Marmara University Pendik Education Research Hospital between June 2003 and June 2014. One hundred and four patients who were older than 18 years old and followed from the initiation of therapy with available data in patient files were consecutively included in the study. HIV / AIDS diagnosis was confirmed by ELISA and Western Blot test. All the patients were taking ART for at least 6 months and none of the patients discontinue their ART for more than 15 days within 6 months of therapy. Clinical characteristics and laboratory data of the patients at the 0. 3rd, 6th, 12th, 18th and 24th month of therapy were recorded. Side effects that occurred during the use of ART, the reasons of therapy change, the second (or more alternative) therapy regimens and follow up data with the new drug regimens were registered in the database. SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Statistics for Windows Version 22.0 program was used for statistical analysis.
Results: The mean age of the patients was 37 years with a male sex ratio of 88.5%. The age of 42.3% of the patients was between 30 and 39 years. The heterosexual-bisexual / homosexual transmission was 56.7-40.4%. The median CD4 value was 378 /mm3. The rate of immunological response was 79.8% while the virological response and virologic failure rates at 24th and 48th weeks were 63.3-5.9% and 83.3-3.1%, respectively. The PI-based regimen was the most frequently used in the first step (52.8%), whereas the INSTI-based regimen was preferred in the second and third steps with ratios of 51.6% and 83.3%, respectively. The most common treatment changes are simplification and hyperlipidemia with a rate of 24%. Improvements were observed in the rates of leukopenia, lymphopenia, anemia, thrombocytopenia, AST / ALT elevation, hypocalcemia hypoalbuminemia, vitamin D deficiency, proteinuria and low HDL cholesterol levels after ART therapy compared to baseline levels. Mild (Chronic Renal Failure (CRF) Stage 2) or moderate (CRF Stage 3) renal failure was in 8.2% and a 1.4% of the patients on tenofovir treatment after two years. For patients receiving LPV / r triglyceride, LDL cholesterol and total cholesterol 0,12. P = 0.001, p = 0.001, p <0.001, respectively, which were statistically significant differences between the average values of the months. While there was not any significant difference in triglyceride levels between the 0th month and 12th month, LDL cholesterol and total cholesterol levels differed significantly in patients using EFV (p<0.001 for both of them). There was no significant difference in terms of dyslipidemia in the INSTI based regimen. The prevalences of prediabetes, osteoporosis, osteopenia, neuropsychiatric side effects, lipodystrophy and cardiovascular disease (CVD) under ART therapy were 5%, 2.9%, 4.8%, 5%, 10.6% and 2.9%, respectively.
Discussion and Conclusion: HIV/AIDS has become a chronic disease with a necessity of lifelong drug treatment since cure has not been achieved yet. ART is the only treatment option for HIV-positive patients since 1987. Today, with modern drugs, treatment tolerability is increased and the frequency of serious side effects is reduced. Yet, side effects are inevitable sooner or later due to the necessity of lifetime drug use. Inadherence to treatment may be seen in patients due to ART side effects. Viremia is controlled by ART therapy and many laboratory parameters such as anemia, thrombocytopenia, hypoalbuminemi, proteinuria, AST / ALT elevation are improved after treatment. However, metabolic side effects such as dyslipidemia, pre-diabetes, bone metabolism disorders, and cardiovascular diseases can develop in the long term. The physicians should evaluate the patients at frequent intervals due to the side effects of drugs and be careful about the metabolic side effects. A multidisciplinary approach may be needed for the correct management of ART side effects and additional comorbidities associated with elder ages due to extended life expectancy.