Geçici iskemik atak ve minör inme hastalarının risk değerlendirmesinde difüzyon manyetik rezonans görüntüleme ile desteklenmiş ABCD22 skoru'nun değeri
Value of ABCD2 scoreassessment with exhaustive diffusion weighted magnetic resonans imaging in risk management of transient ischemic attack and minor stroke patient
Yazar: AYCA ÖZEL SÖNMEZ
Danışman: DOÇ. DR. İSA KILIÇASLAN
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Nöroloji = Neurology ; İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil tıp = Emergency medicine ; Acil tıp servisleri = Emergency medical services ; Difüzyon manyetik rezonans görüntüleme = Diffusion magnetic resonance imaging ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Risk faktörleri = Risk factors ; Serebrovasküler bozukluklar = Cerebrovascular disorders ; Ölçekler = Scales ; İskemi = Ischemia

Özet:
Giriş
Geçici İskemik Atak ve minör inmeler, önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olan inme ataklarının habercisi olması nedeni ile önem arzeder. 
American Heart Association (AHA)'nın GİA sonrası ilk 72 saat içinde hastaneye yatış kriterleri ve Geçici İskemik Atak yönetimi ile ilgili kılavuzları mevcut olmasına rağmen (Sınıf IIa, Kanıt Düzeyi C); GİA ve minör iskemik inme hastalarının acil servisten hastaneye yatış veya ayaktan takip kararı uzman görüşü düzeyindedir ve netleşmemiştir (22) .
Bizim bu çalışmada birincil amacımız, Geçici İskemik Atak ve minör inmeli hastalarda ayrıntılı değerlendirilmiş difüzyon Manyetik Rezonans Görüntüleme bulgularını ABCD2 klinik skorlaması ile birlikte değerlendirerek, bu hastaların acil servisten hastaneye yatış kararı ve prognoz açısından daha iyi bir klinik öngörü sağlayıp sağlamayacağı araştırmaktır. İkincil amaç olarak ise klinik bir skorlama sistemi olan ABCD2 skoruna eklenen ayrıntılı difüzyon bulgularına ile yeni bir skorlama sistemi geliştirebilmektir. 
Bulgular
 Prospektif, kesitsel olarak dizayn edilen bu çalışmaya, Acil Servise inme öntanısıyla başvuran 166 hastadan çalışma kriterlerine uyan; 44 (%75)'ü GİA ile 15 (%25)'i minör iskemik inme olmak üzere toplam 59 hasta  dahil edildi. Çalışmaya alınan 59 hastanın 25'i (%42)'si kadın, 34'ü (%58) erkek hasta iken, yaş ortalamaları 66.5±12.3 yıl (min. 37 maks. 87) idi.  
Hastaların başvuru anındaki nörolojik muayeneleri ve NIHSS skorları kaydedildi ve ilk 24 saat içinde difüzyon MRG ve T2 ağırlıklı MRG görüntülemeleri sağlandı. Difüzyon MRG incelemelerinde bu 59 hastadan 33 (%56)'ünde akut difüzyon kısıtlaması saptandı. Difüzyon MRG'de aynı zamanda ayrıntılı olarak "izole kortikal lezyon varlığı", "birden fazla iskemik lezyon", "değişik sulama alanlarında lezyonlar", "değişik yaşlarda olan lezyonlar" açısından incelendi. T2 ağırlıklı MRG görüntüleme de iskemik yük ve konfluens gösteren iskemik yük açısından değerlendirildi. İskemik yük 47 (%79.6) hastada, konfluens gösteren iskemik yük ise 14 (%23.7) hastada saptandı.
Hastaların izlem sürecinde ise; semptomlarının başlangıcından sonra ilk 48 saatte, 14. günde ve 90. günde olmak üzere toplam 90 gün süresince sekel bırakan tekrar iskemik inme atak(lar)ı ve mortalite açısından takip edildi.
GİA geçiren 44 hastanın 13 (%29.5)'ü ilk 48 saatte, 2 (%4.5)'si 48 saat-14 gün arasında olmak üzere, 14 gün-90 gün arasında 3 (%6.8) hasta olmak üzere,  90 gün içinde toplam 18 hastada sekel bırakan nörolojik fonksiyon kaybı gelişti. Minör iskemik inme ile gelen 15 hastada ilk 48 saat ve ilk 48 saat-14 gün arasında herhangi bir inme atağı gelişmezken; 14 gün-90 gün arasında 2 (%13) hastada majör inme sonucu sekel gelişti.
Materyal-Metod
Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 16.0 istatistik programı kullanıldı. Majör inme riskini belirleyebilecek olan değişkenler "Univariate Analiz" ile  araştırıldı. Difüzyon Manyetik Rezonans Görüntülemede, difüzyon kısıtlaması (ilk 48 saatte p= 0,021) ve ayrıntılı DWI incelemede izole kortikal lezyon ve birden fazla lezyon varlığı (ilk 48 saatte sırasıyla p= 0,028; p= 0,009) istatistiksel olarak anlamlı bulundu. 

Çalışmamızda, GİA ve minör inme sonrası rekürren inme riskini belirleyebilecek belirteçler kombine edilerek ve Ki-kare Testi ile ROC analizi uygulanarak sensitivite ve spesifiteleri yorumlandı. Bu inceleme sonucunda, GİA ve minör inme geçiren hastalarda difüzyon MRG'de akut difüzyon kısıtlılığı bulunması ve T2 ağırlıklı inceleme ile beraber değerlendirmede iskemik yük saptanması ABCD2 klinik skoru ile korele edildiğinde erken dönem rekürren inme riski ile ilgili önemli bilgiler verirken, acil servis yoğunluğu içerisinde doğru hastalara erken müdahaleye imkan verecek %100 duyarlılık göstermektedir. 
Sonuç 
GİA ve minör inme hastalarının değerlendirilmesinde; ABCD2 klinik skorlamasına ek olarak difüzyon MRG'de difüzyon kısıtlaması ve T2 incelemede iskemik yükün saptanması bu hastaların inme riski açısından daha yüksek riskli olduğunu göstermektedir. Bu hastaların ABCD2 skorlamasına ek olarak, erken dönemde difüzyon MRG ve T2 MRG ile değerlendirilmesi acil servis yönetiminde yatış kararı açısından hekimlere yol gösterici olacaktır.

Anahtar Kelimeler: Acil Servis Yönetimi, GİA, erken tekrarlayan inme, öngörü gücü, ABCD2 skoru, ayrıntılı DWI

Abstract:
Introduction
TIA and minor strokesare of importance to be the premice of strokes that can cause serious morbidity and mortality. 
The criteria published by "The American Heart Association" as a TIA Management Guideline for inpatient hospital admission of TIA patients in the first 72 hours are not clear-cut (Class IIa, LOE C) and the decision tends to fall to physician judgement (22). The aim of our study was byestimating the early recurrence risk of stroke after TIA or minor stroke prediction value of ABCD2 score assessed with exhaustive difussion weighted MRI of the patients to decide whether establishing an Emergency Department Management for TIA patients is possible. We also sought to compose a recent scoring system derived from ABCD2-clinical score and assessment of detailed diffusion weighted MRI.
 
Results
As a consequences of admission 166 patients with neurological symptoms to the Emergency Medicine Department; 44 (%75) TIA and 15 (%25) minor stroke patients were included our prospectively designed cross-sectional study. Of those 59 patients, 25 (%42) female and 34 (%58) male exists and their  age median were 66.5±12.3 years (min. 37 maks. 87).  
The patients were assessed by neurological examination and NIHSS scoring and reported. All patients underwent diffusion weighted MRI and T2 weighted secans imaging assessment in the first 24 hours from the admission to the Emergency Medicine Department. 33 (%56) of the included patients have had a restricted area on cranial diffusion MRI. "isolated cortical lesion	", "different territories", ">1 acute lesion", "varing ages", "any DWI lesion" were evaluated by diffusion MRI for each patient included to the study. Evaluation of  T2 weighted MRI was composed of "ischemic burden" and "confluens burden". 47 (% 79,6) patients included to the study assessed  as having ischemic burden and  14 (%23,7)  of the included patients presents confluenced ischemic burden. 
The included patients were followed up 90 days for morbidity and mortality after a recurrent stroke by the first 48 hours, 14th day and 90thday of the TIA or minor stroke. 
13 (%29.5) of the 44 TIA patient had a recurrent stroke with morbidity in 48 hours, 2 (%4.5) of them between 48 hours- 14 days and 3 (%6.8)  of them between 14 days to 90 days. As a result, 18 patients diagnosed as TIA had disabling neurological defisitis in 90 days. 2 (%13) of the 15 minor stroke patients had disabling neurological defisitis between 14 th day and 90 th day and none in the first 14 days.

Material-Methode
Package of statistical programme; SPSS 16.0 have been used for analyzing the datas. We also used "univariate analyze" to identify clinical and imaging variables to determine recurrent stroke indicators. "any DWI lesion" (p=0,021 for the first 48 hours), "isolated cortical lesion	" (p= 0,028 for the first 48 hours),  ">1 acute lesion" (p= 0,009 for the first 48 hours) were detected as predictors for early recurrence risk of stroke after TIA and minor stroke. 
We calculated sensitivity and spesifity of combinations of clinical score ABCD2 and the other imaging lesions of difussion MRI by using Ki-Square Test and ROC analyzes. As a result of this report,  presence of any DWI lesion and ischemic burden on MRI represents a good prediction about early risk of recurrence after TIA and minör stroke when it's used with ABCD2 scoring. In our study, TIA Management algoritma with MRI and clinical scoring results %100 sensitivity and for overcrowded services like in the Emergency Medicine Services the accuracy of diagnosis increases.
Conclusion
Assessment of TIA and minor stroke patients for rekürren stroke risk stratification by ABCD2 scoring and detailed diffusion MRI presents a greater predictive power than ABCD2 scoring alone. We suggest to using our algoritma for TIA and minör stroke imaging about admission to the hospital from Emergency Medicine Services. 
 

Addition to the ABCD2 scoring, the existance of diffusion restriction on the diffusion MRI and ischemic burden on the MRI T2 secans presents higher risk for the early recurrence in the TIA and minor stroke patients evaluation.Early evaluation of these patient by diffusion MRI and T2 secans could help physicians in the Emergency Department for the admission to the hospital.

Key Words: Emergency Medicine Management, TIA, early recurrence of stroke, predictive power, ABCD2, detailed DWI