Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde Doğum Salonu Ünitesi'nde doğum sırasında omuz distosisi  gelişen olguların incelenmesi
Investigation of cases who developed shoulder dystocia during delivery in the Delivery Room Unit of Zekai Tahir Burak Women's Health Training and Research Hospital
Yazar: MUSTAFA BEHRAM
Danışman: DOÇ. DR. ELİF GÜL YAPAR EYİ
Sağlık Bakanlığı / Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitimi ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Amaç : "Omuz takılması" başın doğumdan sonra, aşağı doğru yapılacak hafif bir fraksiyon ile omuzların doğurtulamaması ve doğumun özel manevralar gerektirerek gerçekleştirilmesi olarak da tanımlanmaktadır. Omuz takılması, fetal brakiyal pleksus yaralanması, klavikula ve humerus kırıkları, hipoksik yaralanma veya neonatal ölüme yol açar. Hazırladığım tezin amacı, 2009 yılından bu yana "Doğumda Omuz Takılması" formunun uygulanması ile belirlenen omuz distosisi oranlarını, maternal ve fetal risk faktörlerini, omuz distosisine yönelik uygulanan manevraları ve n başarılarını, doktor eğilimlerini, perinatal morbidite/mortalite ve maternal morbidite ile ilişkiyi ortaya koymaktır.
Gereç ve Yöntem: Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde Doğum Salonu Ünitesi'nde doğum sırasında omuz distosisi gelişen olgular, anneler ve bebekleri ile ilgili bilgilendirme ve değerlendirmelere yönelik "Omuz Distosisi Formları" ve hasta dosyaları esas alınarak Ocak 2009 ve Ocak 2014'ünü kapsayan dönemde olgu kontrollü çalışma statüsünde gebelere ait demografik özellikler, obstetrik faktörler, ultrasonografik fetal ağırlık tahmini, neonatal kabul ve neonatal sonuçlar değerlendirilerek aynı süre içinde doğum gerçekleşen 115 doğum ile karşılaştırıldı. İstatistiksel analizlerde SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for MAC 21.0 programı kullanıldı (p <0.05) değeri anlamlı kabul edildi.
Bulgular: 2009 ve 2013 yıllarını kapsayan sürede Doğum Ünitesi'nde gerçekleşen toplanı 68678 doğumda genel sezaryen oranı % 44, primer sezaryen oranı % 23 idi. Vaginal doğumlar içinde 38458 tekil doğumda belgelenmiş omuz distosisi olan 127 (% 0.33) olgu bilgisayardan randomizasyon ile seçilen 115 kadın ile karşılaştırıldı. Her iki grupta da anneye ait demografik özellikler, eylem indüksiyonu/augmentasyonu ve eylem süreleri açısından fark yoktu. Mekonyum mevcudiyeti, GDM oranı, daha önceki bebeğin ağırlığı, omuz distosisi gelişen grupta yüksek bulundu. İstatistiksel olarak anlamlı fark fetal ağırlık tahminlerine yönelik ölçümlerde belirlendi. Sonografik değerlendirmelerde, fetal abdominal çevre omuz distosisi gelişen grupta kontrol grubuna göre daha büyük ölçüldü. Yalnız suprapubik basınç ve McRoberts manevralarının birlikte uygulandığı olgular omuz distosili grubun % 11.1'ini (13 olgu) oluştururken, Rubin II veya vajina doğru, fetal başı eğik konuma getirecek ön omuza arkadan basınç, önceki manevraya ek olarak 80 olguda (% 62,9), tersine ön ya da arka omuzun ve anterior omuz dönüm ve yol Woods'un vida manevrası diğer iki manevraya ek 11 olguda (% 8,2) yapıldı. 23 (% 18,2) olgu, Jacquemier manevraları, arka omuz antekübital fossaya basılarak doğurtuldu. Humerus ve klavikula kırığı da oluşan omuz distosili bir bebekte doğumda kaybedildi. Apgar skorları ve umbilikal kord pH değerleri omuz distosili yenidoğan grubunda anlamlı düşük bulundu; aynı grupta Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi'ne kabul yüksekti. Klavikülada kırılma omuz distosisi gelişen 127 yenidoğanın 45'inde (% 35,4) arka omuz çıkarılması sırasında en yüksek oranda belirlenirken; kontrol grubunda klavikula kırığı oranı % 5 idi. Omuz distosili bebeklerde adli-idari sorunlar ve hasta şikayetleri doktorlar açısından sürdürülen eğitimlere rağmen hala endişe konusu iken, birden fazla ameliyattan sonra iki bebekte kalıcı brakial pleksusu sekeli gelişti.
Sonuç: Doğum becerilerinin artırılması ve omuz distosisinde uygulanan manevralarda sürekli teorik ve pratik eğitim ve dokümentasyon ile izlem, omuz distosisi ile ilişkili morbidite ve mortalitenin düşürülmesinde yararlı olabilir.

Abstract:
Objective: Shoulder dystocia (SD) defined as a delivery requiring additional obstetric manoeuvres following failure of gentle downward traction on the fetal head to effect delivery of the shoulders has been notorious for fetal brachial plexus injury, clavicle and humerus fractures, hypoxic injury or neonatal death. The objective is to define trends, maternal and fetal risk factors and the manoeuvres to find out an association with perinatal morbidity/mortality and maternal morbidity in SD after implementation of a standardized SD delivery form in 2009.
Methods: A labor ward based study comparing singleton deliveries with and without SD in terms of demographic characteristics, obstetric factors, ultrasonographic fetal weight estimations, neonatal admissions and neonatal outcome was carried out for a five year period between 2009 and 2013. SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for MAC 21.0 was used for statistical analysis(p<0.05 was considered significant).
Results: With an overall C/S rate of 44 % and primary cesaerean rate of 23 % in 68678 deliveries, 38458 women with singleton pregnancy were delivered vaginally. 127 (0.33 %) cases with documented SD was compared with randomly selected 115 women delivered during this period. There was no difference in demographic characteristics of the mothers and labor progression in both groups. No statistically significant difference was noted for labor induction/augmentation. In terms of sonographic evaluation, fetal abdominal circumference appeared to be larger in SD group. The presence of GDM in the mother and meconium in the fetus, weight of the newborn and the weight of the previous baby were found to be significantly higher. Suprapubic pressure together McRoberts manoeuvres alleviated the impaction in 11.1 %(13 cases) with no fetal and maternal injury. Rubin II or posterior pressure on the anterior shoulder, which would bring the fetus in an oblique position with head somewhat towards the vagina added to free the shoulder in 80 cases (62.9 %). Woods' screw maneuver which leads to turning the anterior shoulder to the posterior and vice versa were performed in 11 cases (8.2 %) after the forementioned manoeuvres. Jacquemier's manoeuvres or delivery of the posterior shoulder first were performed in in 23 (18.2 %) women. Intrapartum death due to SD together with humerus and clavicular fracture occurred in one infant. Apgar scores and umbilical cord pH values were found to be significantly low in neonates with SD; and Neonatal Intensive Care Unit admission were high. Clavicular fracture was noted in 4S of 127 (35.4 %) newborns strikingly associated with delivery of the posterior shoulder whereas in control group this ratio was 5.0 %. 2 infants in SD group developed permanent brachial plexus injury after multiple operations in whom medicolegal issues are still a subject of concern despite continuing theorical and practical education.
Conclusion: Continuous education for improving the skills of delivery and practising SD manoeuvres with supervision together with a follow-up of the documentation of the cases with SD, may alleviate the morbidity and mortality associated with SD.