Tek cerrahi ekip tarafından gerçekleştirilen abdominal myomektomilerin klinik sonuçları
Clinical outcomes of abdominal myomectomies performed by single surgical team
Yazar: FÜSUN BOCUTOĞLU ÖZSARAÇ
Danışman: DOÇ. DR. FULYA KAYIKÇIOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Miyom = Myoma ; Miyometrium = Myometrium ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nüks = Recurrence ; Pelvik neoplazmlar = Pelvic neoplasms ; Ürogenital neoplazmlar = Urogenital neoplasms

Özet:
Myomlar kadın genital sisteminin en sık görülen benign pelvik tümörleridir ve reprodüktif çağdaki kadınların % 20-40'ını etkilemektedir. Bununla birlikte olguların çoğu asemptomatiktir; sadece % 20-50'sinde, anormal uterin kanama, ağrı, bası semptomları ve reprodüktif disfonksiyon gibi doğrudan leiomyomlara atfedilen semptomlar vardır. Etyolojide hem moleküler biyolojik faktörler, hem de sitogenetik sapmalar yer alır. Irk, menstrüel öykü, fertilite öyküsü, hormon kullanımı, kilo alımı, sigara içimi, diyet, fiziksel aktivite, aile öyküsü risk faktörleri arasındadır. Tanıda, USG ilk basamak için yeterli bir yöntemdir.
Asemptomatik hastalarda izlem uygun olmakla birlikte, semptomatik oldukları zaman, hastanın yaşına, fertilite durumuna, uterusunu koruma arzusuna, myomun büyüklüğüne, yerleşimine, semptomlarının şiddetine, hastanın daha önce tedavi görüp görmemesine bakılarak tedavisine karar verilir. 
Cerrahi tedavi modalitelerinden histerektomi kesin tedavi modalitesi olmakla birlikte, doğurganlığını tamamlayan ileri yaştaki hastalar için uygun olup, doğurganlığın devamını ve/veya uterusunu korumak isteyen hastalar için myomektomi tercih edilmelidir. Myomektomi, myomun tipi, büyüklüğü, lokalizasyonu, hastanın özellikleri ve cerrahın tecrübesine göre laporotomi, laporoskopi veya histeroskopi ile yapılabilir. Myomektomi, histerektomiye göre daha az komplikasyon ve probleme neden olan, oldukça iyi sonuçları mevcut bir yöntemdir. Myomektomiden 5-10 yıl sonra kadınların % 27 - 62'sinde ultrason ile myom saptandığı bildiren çok sayıda çalışma mevcuttur. Posthisterektomi çalışmalarında % 77 olarak bildirilen leiomyom prevelansı göz önüne alındığında, eksizyon sonrası myomların gelişmeye devam etmesi şaşırtıcı değildir. 
Araştırmaya Ocak 2007 ve Şubat 2017 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Etlik Zübeyde Hanım Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Jinekoloji Kliniğinde aynı cerrahi ekip tarafından gerçekleştirilmiş olan 219 abdominal myomektomi vakası dahil edilmiş, hasta dosyaları ve ameliyat bilgileri retrospektif olarak incelenmiştir. İki yüz on dokuz hastanın 41'ine ulaşılamamıştır, bu 41 hasta rekürrens ve gebelik sonuçları açısından çalışma dışı bırakılmıştır. Kontrole gelen 178 hasta postoperatif rekürrens gelişimi, rekürrens için tedavi alıp almaması, postoperatif çocuk istemi olanlarda gebelik oluşup oluşmama durumları ve gebelik sonuçları açısından değerlendirilmiştir. 
Abdominal myomektomi geçiren hastaların, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonları, transfüzyon ihtiyacı, hastanede kalış süresi, cerrahi alan enfeksiyonu geçirip geçirmemesi, erken postoperatif dönemde cerrahi ihtiyacı, rekürrens olup olmaması, reoperasyon varlığı, fertilite sonuçları değerlendirilmiş, özellikle aynı cerrahi ekip tarafından gerçekleştirilmiş olması vurgulanarak cerrahi biasın minimalize edilmesi amaçlanmıştır. Kontrole çağırılan hastalar aynı hekim tarafından muayene edilmiş ve tüm kontrol ultrasonlar aynı kullanıcı tarafından, aynı ultrason cihazı kullanılarak uterus ve overler değerlendirilmiştir. Mevcut myomlar, lokalizasyonları, boyutları ve diğer patolojiler kaydedilmiş, 10 mm ve üzerinde en az bir myom varlığı rekürrens kabul edilmiştir. Takip ultrasonografilerinin tek kişi tarafından yapılmış olması, klinisyenler arası uyumsuzluğu ortadan kaldırarak çalışmamızı kuvvetlendirmektedir.
Myomektomi sonrası rekürrens ile ilişkili risk faktörleri; yaş, preoperatif myom sayısı, uterin boyut, myomektomi sonrası çocuk doğurup doğurmama durumudur. İngilizce literatürde yer alan diğer çalışmaların rekürrens kriterleri ve hastaları izlem sürelerindeki değişkenlik gibi metodolojik çeşitlilikler nedeniyle sonuçlar heterojenite göstermekte ve kıyaslama yapmak güçleşmektedir. Çalışmamızda ham rekürrens oranına baktığımızda 178 hastadan 59' unda (% 33,1) rekürrens geliştiğini gördük. Ancak kümülatif rekürrens oranlarını tahmin etmek için sağ kalım analizinden yararlandığımızda, ilerleyen takip süresiyle birlikte rekürrens oranının beklenildiği gibi arttığını, 8 yılın sonunda % 52'ye ulaştığını saptadık.
Rekürrensi saptamak için bazı çalışmalarda sistematik ultrasonografik incelemeler kullanılmış, bazılarında ≤1 cm myom nükleusları bile sayılmış, bazılarında ise ≥2 cm olan myomlar dahil edilmiştir. Diğer bazı çalışmalarda ise yalnızca semptomatik hastalar rekürrens kabul edilmiştir. Bizim çalışmamızda da kontrol muayenesi yapılan 178 hastadan, ≥1 cm myomu olan 59 hastanın yalnızca 6'sının semptomatik olduğu ve tekrar cerrahi veya medikal tedavi ihtiyacı duyduğu göz önüne alınacak olursa, sistematik ultrasonografi incelemesinin rekürrensi belirlemek için kullanımı yalnızca nüksü belirten minimum ölçütlerin klinik açıdan anlamlı olması durumunda avataj sağlayabilir 
Rekürrensi etkileyen faktörlere bakıldığında, önceki bazı çalışmalara benzer olarak, yaş, cerrahi sırasındaki myom lokalizasyonu ve BMI arasında herhangi bir ilişki bulunmamıştır. Rekürrensi etkileyen belki de en önemli risk faktörü operasyon sırasında çıkarılan myom sayısıdır. Bizim çalışmamızda da olduğu gibi, tüm çalışmalarda tek myom çıkarılan hastalara kıyasla,  multiple myomektomi yapılanlarda rekürrens belirgin derecede fazladır. Bizim çalışmamızda ayrıca uterus volümünün büyük olmasının, postoperatif TDP transfüzyon ihtiyacı duymuş olmanın ve daha uzun operasyon süresine sahip olmanın rekürrensi arttırdığı görüldü. Bu değişkenlerin de  multiple myoma sahip olmakla paralel olduğu göz önüne alındığında, bulgular birbiriyle örtüşmektedir.
Birçok çalışma, myomektomi sonrası gebelik geçirmiş olmanın rekürrensi azaltan bir faktör olduğunu bildirmekteyse de bizim çalışmamızda myomektomi sonrası gebeliği olan ve olmayan grup arasında rekürrens açısından istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilememiştir. Bu çalışmada önceki çalışmalarda olduğu gibi hastanede kalış süresi, transfüzon ihtiyacı benzer iken ve operasyon süresi, intraoperatif kanama miktarı, postoperatif komplikasyon oranları daha düşüktü. Abdominal myomektomi sonrası canlı doğum oranları önceki çalışmalar ve bizim çalışmamızdaki oldukça benzerdi (% 68,1). İki yüz on dokuz abdominal myomektominin hiç birinde intraoperatif histerektomiye dönüş olmamıştır.
Sonuç olarak önemli bir halk sağlığı sorunu olan uterin leiomyomaların tedavisi, semptomatolojilerine, myomun lokalizasyonuna ve boyutuna, hastanın çocuk istemi ve/veya uterusunu koruma isteğinin olup olmamasına, tedavinin uygunluğuna ve hekimin tecrübesine göre bireyselleştirilmelidir. 
Abdominal myomektomi, uterusun normal anatomisinde distorsiyona neden olan büyük ve  multiple myomları olan ve fertilite arzusu bulunan hastalarda tercih edilen, doğru teknikle gerçekleştirildiğinde oldukça az komplikasyona sahip güvenli bir yöntemdir. Rekürrens oranları minimalize edilebilirse hastalar histerektomi ve onun beraberinde getirdiği organik ve psikolojik etkilerden korunabilir. Uzun süreli izlem, hasta memnuniyeti ve yaşam kalitesi konularının vurgulandığı çalışmalar klinik yaklaşımlara yön verecektir. Gelecek çalışmalar için asıl soru, myomektomi sonrası rezidüel myom nüvelerinin büyümesinin kökeninde ne olduğudur. Myom gelişimine katkıda bulunan hormonal, kromozomal, genetik ve çevresel faktörler belirlenerek yüksek riskli gruptakilere rekürrensi önlemek için tedavi verilmesi ile veya yeni tedavi stratejilerinin geliştirilmesi ile rekürrens oranları azaltılabilir.

Abstract:
Myomas are the most common benign pelvic tumors of the female genital tract and affect 20-10% of women in the reproductive age. However, most cases are asymptomatic, with only 20-50% of the symptoms attributed to leiomyomas, such as abnormal uterine bleeding, pain, pressure symptoms and reproductive dysfunction.
Etiology includes both molecular biological factors as well as cytogenetic deviations. Risk factors include race, menstrual history, fertility history, hormone use, weight gain, smoking, diet, physical activity, family history. For diagnosis, USG is sufficient for first step. 
Follow-up is an appropriate approach in asymptomatic patients. In symptomatic cases, the treatment is decided based on the age of the patient, the fertility status, the desire for protection of the uterus, the size and location of the myoma, the severity of the symptoms and whether they have been treated previously.
Hysterectomy, one of the surgical treatment modalities, is suitable for advanced age patients completing fertility as well as definitive treatment modality, while myomectomy should be preferred for patients who want to maintain fertility and / or protect the uterus.
Myomectomy can be performed by laparotomy, laparoscopy or hysteroscopy according to the type of myoma, size, localization, characteristics of the patient, and the surgeon's experience. Myomectomy is an available method with very good results, causing fewer complications than hysterectomy. 
27-62% of women who underwent myomectomy, 5-10 years after the operation, there are a number of studies reporting that myoma has been detected again with USG.
Given the prevalence of leiomyomas reported in 77% of posthysterectomy trials, it is not surprising that myomas continue to develop after excision.
Between January 2007 and February 2017, 219 abdominal myomectomy cases performed by the same surgical team were included in Health Sciences University Ankara Etlik Zübeyde Hanım Health Practice and Research Center Gynecology Clinic, and patient files and operative information were examined retrospectively. 41 of 219 patients could not be reached, 41 of them were excluded from the study in terms of recurrence and pregnancy outcomes. 

178 patients coming for control, postoperative recurrence development, treatment for recurrence, pregnancy rates in the group with desire for postoperative fertility and pregnancy outcomes.
The patients who underwent abdominal myomectomy were evaluated for intraoperative and postoperative complications, need for transfusion, duration of hospital stay, surgical site infection, need for surgery in early postoperative period, recurrence, reoperations and fertility results.
It was aimed at minimizing the surgery bias, emphasizing that all the operations were performed by the same surgical team.
The patients referred to the control were examined by the same physician and all control examinations were evaluated by the same user using the same ultrasonic device to evaluate the uterus and ovaries. Current myomas, localizations, sizes and other pathologies were recorded, and at least one nucleus of myoma of 10 mm or more was recurred. 
The fact that the control ultrasound examinations are performed by a single user strengthens our study by eliminating the inconsistency between the clinicans.
Risk factors associated with recurrence after myomectomy; age, number of preoperative myomas, uterine size, postnatal childbirth. 
The results are heterogeneous and difficult to compare because of the methodological diversity such as the recurrence criteria of other studies and the variability in the length of follow-up of patients, in the English literature.
When we look at the crude recurrence rate in our study, we found that 59 of 178 patients developed recurrence ( 33,1%). However, when we used the survival analysis to estimate cumulative recurrence rates, we found that the rate of recurrence increased as expected with the duration of follow-up, reaching 52% at the end of 8 years. 
Systematic ultrasonographic studies have been used in some studies to detect recurrences, some of which include myomas smaller than 1 cm, and some have fibroids larger than 2 cm. In some other studies only symptomatic patients were accepted as recurrences.
In our study, 178 patient with control examination, only 6 of 59 patients with ≥1cm myoma, were symptomatic and needed surgery or medical treatment again, so the use of systematic ultrasonography examination to determine recurrence is clinically relevant.


 
Similar to previous studies, there was no correlation between age, location of myoma at the time of surgery, and BMI, when considering the factors affecting recurrence. 
Perhaps the most important risk factor affecting recurrence is the number of myomas removed during the operation. 
As in our study, in all other studies, patients with multiple myomectomy developed more recurrence than patients with single myomectomy. 
Our study also showed that large uterine volume, postoperative TDP transfusion requirement, and longer operating time increased recurrence. When we consider that these variables are parallel to having multiple myoma, the findings overlap each other. 
Many studies have reported that post-myomectomy pregnancy is a recurrence-reducing factor, but in our study there was no statistically significant difference in recurrence between the pregnant and non-pregnant group after myomectomy. 
In this study, whereas the duration of stay, need to transfusion are similar to previous studies the duration of operation, intraoperative bleeding amount, and postoperative complication rates are lower.
Live birth rates after abdominal myomectomy were quite similar in previous studies and our study (68.1%). 
None of the 219 abdominal myomectomies had intraoperative hysterectomy return. 
As a result, the treatment of uterine leiomyomas, an important public health problem, should be individualized according to symptomatology, localization and size of myoma, patient's desire for fertility  and / or uterin protection, appropriateness of treatment and physician experience. 
Abdominal myomectomy is a safe method that is preferred for patients with large and multiple myomas causing distortion in the normal uterine anatomy and in the desire for fertility and has very few complications when performed with the right technique. 
If recurrence rates can be minimized, patients can be protected from hysterectomy and the associated organic and psychological effects.Studies that emphasize long-term follow-up, patient satisfaction and quality of life issues will lead to clinical approaches. 
The main question for future studies is what is at the root of the growth of the residual myoma nuclei after myomectomy. 
Recurrence rates can be reduced in high-risk groups by identifying hormonal, chromosomal, genetic and environmental factors contributing to myom development by providing treatment to prevent recurrence or by developing new treatment strategies.