Anterior inferior cerebellar arter (AICA) loop hastalarının klinik ve odyovestibuler test sonuçlarının değerlendirilmesi
Evaluation of clinical and odyovestibular test results of anterior inferior cerebellar artery (AİCA) loop patients
Yazar: AZİZ DİNEK
Danışman: DOÇ. DR. HAŞMET YAZICI
Balıkesir Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kulak Burun Boğaz ve Baş-Boyun Cerrahisi Ana Bilim Dalı / Cerrahi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Kulak Burun ve Boğaz = Otorhinolaryngology (Ear-Nose-Throat)
Dizin: Baş dönmesi = Dizziness ; Serebral arterler = Cerebral arteries ; Tinnitus = Tinnitus ; Vertigo = Vertigo ; İşitme = Hearing ; İşitme kaybı = Hearing loss

Özet:
Giriş ve Amaç: Baş dönmesi/dengesizlik, çınlama ve işitme kaybı Kulak Burun Boğaz (KBB) kliniklerine başvuran hastalarda en sık gözlenen yakınmalardandır. KBB pratiğinde son zamanlarda, Anterio İnferior Cerebellar Arter (AICA)'in internal akustik kanal (IAK) girişinde veya içerisinde loop yaparak cochleovestibuler sinir kompleksine bası/temas oluşturan yapması durumu bu yakınmaların etyolojik sınıflamasında kendine yer bulmaya başlamıştır. Bu çalışmada kliniğimize baş dönmesi, işitme kaybı ve çınlama şikayetleri ile başvurup çekilen kulak MRG tetkiklerinde AICA loop tespit edilen hastalarımıza yaptığımız odyovestibuler testler ve hastaların şikayetleri hasta dosyalarından retrospektif olarak incelenmiş ve AICA loop varyasyonunun gerçek bir vasküler bası sendromu mu yoksa radyolojik olarak insidental bir bulgu mu olduğu klinik ve ayrıntılı elektrofizyolojik cevaplar açısından aydınlatılmaya çalışılmıştır.
Gereç-Yöntem: İkibinonbeş-2020 tarihleri arasında, baş dönmesi/dengesizlik, çınlama, işitme kaybı vb şikâyetleri ile kliniğimize başvurup çekilen kulak MRG tetkiklerinde AICA loop tespit edilen ve ek nörolojik/vasküler/otolojik patolojileri olmayan 35 hasta (26 adet unilateral AICA loop mevcut kulak, 9 adet bilateral AICA loop mevcut kulak, toplam 44 kulak) çalışmaya dâhil edildi. Hastalar cinsiyet ve yaş ayırmaksızın gruplandırılarak klinik, MRG, odyometrik ve vestibüler test verileri incelendi.
Bulgular: Çalışma grubu 15 kadın (%42,85), 20 erkek (%57,15) toplam 35 hastadan oluşmakta idi. Hastaların yaş ortalaması 41,85  (±16,22, range 11-68) idi. AICA loop tespit edilen 35 hasta ve sağlıklı gönüllü olarak 20 kişi (10 kadın, 10 erkek, ortalama yaş 40,80, ±6,95) incelemeye alındı. Sağlıklı gönüllülerin kulakları grup 1, unilateral AICA loop mevcut kulakların karşı sağlam kulakları grup 2, AICA loop mevcut kulaklar ise grup 3 şeklinde gruplandırılarak veriler istatistiksel olarak incelendi. 
Çalışmamızda unilateral AICA loop mevcut olan kulakla (n=26) karşı sağlam kulak arasında (grup2, n=26) semptom sıklığı karşılaştırıldığında işitme kaybı ve çınlama açısından gruplar arasında anlamlı fark izlenmedi. AICA loop tespit edilen hastalarda patolojinin yönü 11 (%25) hastada sağ, 15 (%34) hastada sol, 9 (%20,45) hastada bilateral idi. AICA loop tipine göre ise tip1: 24 (%54,54) kulakta, tip 2: 12 (%27,27) kulakta ve tip 3: 8 (%18,18) kulakta olarak tespit edildi. 
AICA loop tiplerine göre (Tip 1-2-3) odiovestibuler test verilerinin ( odyometri, ABR, VEMP, vHIT, EcochG ) karşılaştırılmasında anlamlı fark izlenmedi.
ABR değerleri açısından gruplar incelendiğinde: I. dalga; grup 2 ve grup 3'te grup 1'e göre, V. dalga; grup 3'de grup 1'e göre anlamlı derecede uzamıştı. Unilateral AICA loop tespit edilen hastaların ILD (Interaural Latency Difference) değeri istatiksel açıdan anlamlı derecede yüksek izlendi (p:0,003).
VEMP değerleri incelemelerinde, Vestibuler sinire bası/temas oluşturan AICA loop mevcut kulaklar ile sağlıklı gönüllülerin asymetric ratio ve corrected asymmetric ratio (Corr Asy Ratio) değerlerinin karşılaştırılmasında, Corr Asy Ratio vestibuler sinirde temas/bası mevcut kulaklarda sağlıklı gönüllülere göre daha düşük izlendi.
ECochG değerleri açısından incelendiğinde ise: Area ratio; grup 1 de grup 2 ve grup 3'e göre anlamlı derecede düşük izlendi. 
VHIT değerleri açısından incelendiğinde ise: Grup 2 ve 3' deki Lateral VOR kazançları Grup 1'e göre anlamlı derecede düşük bulundu. Vestibuler sinire bası/temas oluşturan AICA loop mevcut kulakların VHIT değerlerinin karşı sağlam kulak ve sağlıklı gönüllü grubu ile karşılaştırılmasında lateral VOR kazancı sağlıklı gönüllülerde vestibuler sinire bası/temas mevcut kulak ve karşı kulaktan daha iyi olarak izlendi.
Sonuçlar: Hastaların cinsiyet, yaş, AICA loop tip ve taraf verilerinin istatistiki incelemeleri sonucunda, AICA loop anatomik varyasyonun erkeklerde daha sık olarak izlendiği, en sık sol kulakta ve en sık görülen tip'in ise tip 1 olduğu saptandı. Ancak çalışmamızda AICA loop'unun Chavda sınıflamasına göre Tip 1-2-3 şeklinde ayrılmasının odyovestibuler testlerin sonuçlarında anlamlı bir değişime yol açmadığı saptandı.
Çalışmamızda AICA loop anatomik varyasyonun çınlama ve işitme kaybının klinik yansımasında etyolojik bir faktör olarak rolü olduğu gösterilememiştir. Buna rağmen odyovestibuler test incelemelerinde Auditory Brainstem Response (ABR)'de loop mevcut kulaklarda I. Dalgada uzama, karşı sağlam kulakta V. Dalgada uzama, ILD değerinde uzama görülmüştür.  Electrocochleographie (ECochG) testinde Area Ratio değerinde yükselme, video Head Impulse Test (vHIT) değerlerinde lateral kanal vestibulookuler refleks kazancında düşme, Vestibuler Evoced Myogenic Potential (VEMP) incelemesinde ise sadece vestibuler sinire bası/temas mevcut kulaklarda Corr Asy Ratio değerinde düşme şeklinde elektrofizyoloik cevaplarda değişimler oluşturduğu tespit edilmiştir. 
Anahtar Kelimeler: anterior inferior cerebellar arter, vertigo, tinnitus, işitme kaybı

Abstract:
Objective: Dizziness / imbalance, tinnitus and hearing loss are among the most common complaints in patients admitted to Otorhinolaryngology (ENT) clinics. In ENT practice, the vascular loop of Anterio Inferior Cerebellar Artery (AICA) in the internal acoustic canal (IAC) with a contact/compression on the cochleovestibular nerve complex has been encountered as an etiological reason in the classification of these complaints in recent years. In this study, the audioovestibular testing results and the complaints of the patients admitted to our outpatient clinic with the complaints of dizziness, hearing loss and tinnitus and having an AICA loop detected in ear MRI examination were retrospectively evaluated reviewing the medical archive of our institution. We aimed to elucidate whether the vascular loop of AICA was a true vascular compression syndrome or an incidental radiologic finding, by reference to the clinical and detailed electrophysiological responses.
Materials and Methods: Between 2015 and 2020, 35 patients admitted to our outpatient clinic with the complaints of dizziness / imbalance, tinnitus and hearing loss, had a vascular loop of AICA detected in ear MRI examinations, and had no additional neurological / vascular / otologic pathologies were included in the study. MRI, audiometric and vestibular testing data were analyzed by categorizing the patients regardless the gender and age.
Results: The study group consisted of 35 patients with vascular loop of AICA [26 bilateral and 9 unilateral, 15 (42.85%) females and 20 (57.15%) males, mean age: 41,85 (±16,22) (11-68)]. The control group consisted of 20 healthy volunteers [10 (50%) females and 10 (50%) males, mean age: 40,80 (±6,95)]. The ears from the healthy volunteers constituted group 1 (control group), the contralateral ears of the patients with unilateral vascular loop of AICA constituted the group 2, and the ears with AICA loop constituted the group 3.
The comparison of the frequency of symptoms between the ears with unilateral AICA loop (n = 26) and the contralateral healthy ears (group 2, n = 26) revealed no significant difference in the frequency of hearing loss and tinnitus. The direction of pathology in patients with AICA loop was right in 11 (25%), left in 15 (34%), and bilateral in 9 (20.45%) patients. The distribution of AICA loop type was as follows: Type 1: 24 (54.54%) ears, type 2: 12 (27.27%) ears and type 3: 8 (18.18%) ears.
There was no significant difference in odiovestibular test data (audiometry, ABR, VEMP, vHIT, EcochG) among AICA loop types (Type 1-2-3).
The comparison of ABR values revealed that; AICA loop ear's wave I was significantly prolonged both in group 2 and 3 compared to the group 1, and wave V was significantly prolonged only in group 2 compared to the group 1. Unilateral AICA loop patients' Interaural Latency Difference (ILD) values were found significantly higher than patients in group 1(p: 0.003).
In the examination of VEMP data, the comparison of the asymetric ratio and Corrected Asymmetric Ratio (Corr Asy Ratio) values between healthy volunteers and the patients with an AICA loop contacting/compressing the vestibular nerve revealed that the Corr Asy Ratio was significantly lower in patients with a contacted/compressed vestibular nerve, compared to the healthy volunteers. 
In the analysis of ECochG values, area ratio was significantly lower in group 1 compared both to group 2 and group 3.
In the analysis of VHIT values, lateral VOR gains were significantly lower in both group 2 and 3, compared to the group 1. Additionally, the lateral VOR gain was significantly better in healthy volunteers, compared to the ears with an AICA loop compressing the vestibular nerve, and compared to the contralateral ear.
Conclusion: Vascular loop of AICA was more frequent in men, and the most common type was type 1 in the left ear. However, in our study, the categorization of vascular loop of AICA as Type 1-2-3 according to the Chavda classification did not cause a significant change in the results of audioovestibular tests.
In our study, the role of vascular loop of AICA as an etiological factor in the clinical reflection of tinnitus and hearing loss could not be demonstrated. However, a prolonged wave I in ABR in AICA loop present ears, and a prolonged wave V in these patients' contralateral healthy ear was revealed. Further a higher ILD value were observed in these patients' ABR examinations. Vascular loop of AICA led alterations in electrophysiological responses in EcochG examination as an increase of the Area Ratio value and led alteration in Vhit as a decrease of the lateral canal VOR gain. Further, in the situation of the vestibular nerve contact / compress, AICA loop causes a decrement in Corr Asy Ratio value in Vemp examination.

Keywords: AICA loops, Hearing loss, tinnitus, vertigo