Küçük damar hastalığında beyin volümünün homosistein düzeyi ve kognitif durum ile ilişkisi
The relationship of brain volume with homocystein level and cognitive status in small vessel disease
Yazar: RIDVAN YAZGU
Danışman: PROF. DR. FATMA MÜNEVVER GÖKYİĞİT
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Gaziosmanpaşa Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Nöroloji = Neurology

Özet:
Amaç: Küçük damar hastalığının (KDH) etyolojisi çok geniş olup hastalık mekanizması genel olarak beyin dokusunu sulayan arteriollerin histopatolojik olarak damar duvarlarında aterosklerotik değişiklikler, damar duvarı kalınlık artışı, lümende daralma ve sonuçta doku perfüzyonunda bozulma şeklindedir. Bu araştırmada küçük damar hastalığı saptanan hastalarda, homosisteinin KDH etyolojisindeki yeri ve önemi, beyin volümü ve kognitif duruma etkisinin araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Prospektif nitelikte olan çalışmamız etik kurul onayı alındıktan sonra hastanemiz nöroloji polikliniğine ve nöroloji servisine başvuran 20-70 yaş arasındaki cinsiyet ayrımı yapmadığımız hastalar seçilmiştir. Ayrıca bilinç durumu minimental test yapmaya uygun, görüntüleme kalitesi beyin volüm ölçümü yapmaya elverişli, tanı almış ve tedavi almakta olduğu primer demansın olmadığı (Alzheimer v.s.), doğal seyrinde demansla seyreden ek hastalığı olmayan (Parkinson, Parkinson plus v.s.) ve homosistein düzeyi uygun bakılmış hastalar (sabah açlığında) dahil edilmiştir. Beyin volüm ölçümü 3D slicer programı ile yapılmış olup programın detaylı kullanılışı radyoloji doktorları ile birlikte öğrenilerek yapılmıştır. Homosistein ölçümü LC MS MS (Tandem MS) yöntemi ile ölçülmüştür. Kognitif durum değerlendirmesi minimental test ile yapılmış olup yürütücü işlevleri değerlendirmek amacı ile ek olarak sözel akıcılık testleri (hayvan ismi-K,A,S testi-meyve ismi) kullanılmıştır. Sözel akıcılık test değerlendirmesi bildirilen genç-orta yaş-ileri yaş için bildirilen normal değerler dikkate alınarak değerlendirme yapılmıştır. Hastaların vasküler risk faktörleri kayıt edilerek homosisteini normal ve patolojik bulunan hastalarda bunların dağılımı karşılaştırılmıştır. Küçük damar hastalığı saptanan hastaların MR lezyonlarının yeri ve yaygınlığı Fazekas sınıflamasına göre sınıflandırılmıştır.
Bulgular: Vaka ve kontrol grupları 20-70 yaş arasında seçilmiş olup 103 kişilik vaka grubunun yaş ortalaması 60,71±8,07 yıl, 103 kişilik kontrol grubunun ise  42,06±12,58 yıl idi. Toplam 206 kişi dahil edildi. Vasküler risk faktörleri olan HT, DM, HL, yaş, sigara kullanımı faktörleri vaka grubunda anlamlı yüksekti. Ayrıca vaka grubunda beyin volümü, minimental test ve yürütücü işlevler açısından anlamlı farklar vardı. Vaka grubunda bu değerler daha düşüktü. Homosistein düzeyleri vaka grubunda anlamlı yüksekti. Yapılan lojistik regresyon analizinde KDH ya homosistein yüksekliğinin neden olduğu ancak HL ve HT kadar ciddi derecede neden olmadığı saptandı. Ayrıca KDH grubundaki yüksek homosistein değerlerine sahip hastalar normal değerlere göre erkek ağırlıklı ve daha ileri yaşta idi. Bu açıdan anlamlı farklar vardı. Yine B12 vitamini, folik asit, kreatinin, Hba1c değerleri arasında da istatistiksel olarak anlamlı farklar saptandı. Bu 2 grubun fazekas değeleri, volüm ölçümleri, minimental test skorları ve yürütücü işlev skorları arasında anlamlı fark saptanmadı. Yürütücü işlev testlerine bakıldığında Türkiye normlarına benzer olarak yaş ve eğitim durumundan etkilendiği saptandı.
Sonuç: Çalışmamızda literatüre benzer şekilde homosistein yüksekliğinin KDH ya neden olduğu sonucuna vardık. Ancak vaka grubumuzdaki ortalama homosistein değerlerimizin sınırda yüksek olması, KDH etyolojisinde sık yer alan vasküler nedenler olan HT, DM, HL, ileri yaş, sigara faktörlerinin anlamlı yüksek olması, homosisteinin KDH etyolojisindeki yeri ve önemi konusunda soru işaretleri yarattı. KDH saptanan vaka grubunu homosistein açısından kendi içinde anlamlı farkın olduğu, yüksek/normal homosistein olarak 2 gruba ayırdığımızda her iki grupta vasküler risk faktörleri olan HT, DM, HL nin benzer dağılımlı olduğunu gördük. Bu durum homosistein yüksekliğinin KDH ya neden olan bağımsız bir risk faktörü olduğunu ancak bu 2 grupta fazekas skorlarında anlamlı fark olmaması, homosisteinin KDH nın bağımsız bir risk faktörü olmasından ziyade, daha önce de belirttiğimiz gibi KDH etyolojileri arasında kaçıncı sırada ve ne derece önemli olduğu konusunda bizi düşündürdü. Bilindiği üzere KDH etyolojisi çok zengin olup homosisteinin rolünün araştırılması konusunda zorluk yaratmaktadır. Bu konuda kesin sonuçlar elde edebilmek için, diğer etyolojilerin kesin dışlanabildiği, laboratuvar parametrelerinin optimum şartlarda çalışılabildiği çok daha geniş hasta grupları ile yapılacak olan klinik araştırmalara ihtiyaç olduğu düşüncesindeyiz.
Anahtar Kelimeler: Küçük damar hastalığı, homosistein, beyin volümü, kognitif fonksiyonlar, minimental test, yürütücü işlevler

Abstract:
Backround: The etiology of small vessel disease (SVD) is very broad. The mechanism of this disease is generally in the form of atherosclerotic changes in the vessel walls of the arterioles irrigating the brain tissue, increase in vessel wall thickness, narrowing of the lumen and ultimately deterioration in tissue perfusion. In this study, it was aimed to investigate the place and importance of homocysteine in the etiology of SVD, its effect on brain volume and cognitive status in patients with small vessel disease.
Material and Methods: In our prospective study, patients aged 20-70 years who applied to the neurology outpatient clinic and neurology service were selected without gender discrimination. In addition, patients with a state of consciousness suitable for minimental testing, imaging quality suitable for measuring brain volume, no diagnosed primary dementia, no comorbidities with dementia in their natural history, and appropriate homocysteine levels were included. Brain volume measurement was made with the 3D slicer program, and the detailed use of the program was made by learning together with radiologists. Homocysteine measurement was measured by LC MS MS (Tandem MS) method. Cognitive status assessment was made with the minimental test, and verbal fluency tests (animal name-K,A,S test-fruit name) were used in addition to evaluate executive functions. The verbal fluency test evaluation was made considering the normal values reported for young-middle-aged-old age. Vascular risk factors of the patients were recorded and their distribution was compared in patients with normal and pathological homocysteine. MR lesions of patients with SVD were classified according to the Fazekas classification.
Results: Case and control groups were selected between the ages of 20 and 70, and the mean age of the case group of 103 people was 60.71±8.07 years, and the control group of 103 people was 42.06±12.58 years. Vascular risk factors such as HT, DM, HL, age, smoking were significantly higher in the case group. In addition, there were significant differences in the case group in terms of brain volume, minimental test and executive functions. These were lower in the case group. Homocysteine levels were significantly higher in the case group. In the logistic regression analysis, it was determined that SVD was caused by high homocysteine, but not as serious as HL and HT. In addition, patients with high homocysteine values in the SVD group were predominantly male and older than normal values. There were significant differences. In addition, statistically significant differences were found in vitamin B12, folic acid, creatinine, and Hba1c. There was no significant difference between the fazekas values, volume measurements, minimental test scores and executive function scores of these 2 groups. Executive function tests were affected by age and educational status, similar to Turkish norms.
Conclusions: In our study, we concluded that homocysteine elevation, similar to the literature, causes SVD. However, the fact that the mean homocysteine values in the case group were borderline high, HT, DM, HL, advanced age, smoking factors, which are common vascular causes in the etiology of SVD, raised questions about the place and importance of homocysteine in the etiology of SVD. When the case group with SVD was divided into 2 groups as high/normal homocysteine, in which there was a significant difference in terms of homocysteine, we saw that the vascular risk factors HT, DM, HL were similarly distributed in both groups. This situation made us think that high homocysteine is an independent risk factor that causes SVD, but the absence of a significant difference in fazekas scores in these 2 groups made us think about the rank of homocysteine among the etiologies of SVD and how important it is, rather than an independent risk factor for SVD. As it is known, the etiology of SVD is very rich and creates difficulties in investigating the role of homocysteine. In order to obtain definitive results on this subject, we believe that clinical studies with much larger patient groups are needed, in which other etiologies can be excluded and laboratory parameters can be studied under optimum conditions
Keywords: Small vessel disease, homocysteine, brain volume, cognitive functions, mini mental test, executive functions