Bakteriyel vajinozda anaerop bakterilerin önemi ve antimikrobik maddelere direnç durumları
The Importance of anaerobic bacteria in bacterial vaginosis and their resistance to antimicrobial agents
Yazar: HRİSİ BAHAR
Danışman: PROF. DR. MÜZEYYEN MAMMAL TORUN
İstanbul Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Doktora, 1998
Konu: Mikrobiyoloji = Microbiology
Dizin: Antibiyotikler = Antibiotics ; Bakteriler-anaerobik = Bacteria-anaerobic ; Vajinoz-bakteryel = Vaginosis-bacterial ; İlaçlara direnç = Drug resistance

Özet:
Bu çalışmada klinik tanı kriterlerine dayanarak 100 hastaya BV tanısı konmuş, bu hastaların 97'sinde dört kriter de pozitif bulunmuştur. BV'lu 100 hastanın ve 100 sağlıklı kadının vajina sürüntü örneklerinden mikroskobik ve kültürel incelemeler yapılmış, sonuçlar kıyaslanmıştır. Tanıda önem taşıyan ip ucu hücresi varlığı, lam-lamel arası preparasyonlarla BVlu hastaların 87'sinde tesbit edilmiştir. Gram ile boyalı preparatlarm incelenmesi sonucunda ise hastaların 99'unda ip ucu hücresi varlığı saptanmıştır. İp ucu hücresi saptanmasında Gram yönteminin en uygun yöntem olduğu görülmüştür. Mikroskobik skorlamalar Gram yöntemi ile boyanmış preparatlarda yapılmış ve BV tanısı konmuş hastaların hepsinde skor 8 ve üstü bulunmuştur. Kontrol grubundaki tüm örneklerde ise skor 3 ve daha altında sptanmıştır. Ara dönemde olan hasta grubuna rastlanmamıştır. Hastaların özellikleri arasında BV tanısı konan hastalarda rahim içi araç kullanımı kontrol grubuna göre istatistiksel anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur, (p < 0.01) Bu hastalarda anaerop bakterilerin kontrol grubuna göre yüksek oranda ve konsantrasyonda izole edildiği, Actinomyces sp'nin rahim içi araç kullanımı ile ilişkili olduğu görülmüştür. Fakültatif anaerop bakteriler içinde BVlu hastalarda en sık izole edilen köken G. vaginalis olmuştur. Diğer fakültatif bakterilerden M. hominis, U urealyticum ve viridans streptokoklar istatistiksel anlamlı şekilde BVlularda fazla sayıda ve yüksek yoğunlukta üremiştir. Kontrol grubunda ise fakültatif laktobasiller, koagülaz negatif stafilokoklar ve enterokoklar anlamlı şekilde daha fazla üretilmiş, özellikle laktobasillerin Mobiluncus spp saptanan BV'lu hastalarda çok düşük oranda bulunduğu görülmüştür. Anaerop kültür incelemelerinde BVlu hastaların 62'sinde 4 tip ve üstü bakteri cinsi bir arada ve her biri 3 + yada 4+ yoğunlukta üremiştir. P. bivia ve P. disiens bütün BVlu hastalarda saptanmıştır. Bu bakterilerle birlikte, siyah pigmentli anaerop Gram negatif çomaklar, F. nucleatum ve F. varium, B. urealyticus ve B. capillosus BVlu hastalarda istatistiksel anlamlı şekilde daha fazla izole edilen Gram negatif çomaklar olmuştur. Peptostreptokoklardan P. prevotii, P. anaerobius ve P. magnus kökenlerinin sayısı kontrol grubuna göre istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark göstermiştir. ( p< 0.001 ). 154 P. assaccharolyticus'un ise BV ile ilişkisi ancak 3+, 4+ üremeleri ile gösterilmiştir. Anaerop sporsuz Gram pozitif çomaklardan Mobiluncus curtisii, M.mulieris, E. lentum ve E. rectale BVlularda kontrol grubuna göre istatistiksel anlamlı şekilde daha fazla izole edilen bakteriler olarak karşımıza çıkmıştır. Mobiluncus spp'yi saptama yöntemleri içinde en yüksek başarı Gram yöntemi ile hazırlanmış preparatlarda elde edilmiştir. Kültürle BV'lu hastaların 83'ünde Mobiluncus sp izole edilmiş ve bu sayı kontrol grubuna göre istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark göstermiştir.Bu bakterinin varlığı bulunma yoğunluğuna bağlı olmaksızın BV ile direkt ilişkili olarak kabul edilmiştir. BVlu hastalarda muhtemel anaerop patojenlerin antimikrobik maddelere direnç durumları ağarda dilüsyon yöntemi ile araştırılmıştır. En yüksek beta-laktam direnci (%60) pigmentsiz safraya duyarlı anaerop Gram negatif çomak kökenlerinde rastlanmıştır. Bu sonuç Avrupa ülkelerinde bildirilen direnç oranlarına yakın bulunmuştur. Fusobacterium cinsi bakterilerde % 4 esmer pigmentli Gram negatif çomaklarda % 3 olarak bildirilen beta-laktam direnci ise, dünyanın değişik bölgelerinden bu bakteri kökenleri için bildirilen dirençten oldukça düşük bulunmuştur, en yüksek penisilin, piperasilin ve ampisilin direnci safraya duyarlı anaerop Gram negatif çomak kökenlerinde (%90,%89,%52) ve Eubacterium kökenlerinde (%60, %56,%28) belirlenmiştir. Pigmentsiz safraya duyarlı anaerop Gram negatif çomak kökenleri sefalosporinlere en fazla direnç gösteren kökenler olmuştur. (%70) Klindamisin direnci yanlızca Fusobacterium kökenlerinde (%13) ve peptostreptokoklarda (%7) saptanmış, Metronidazole ise en yüksek direnç, Mobiluncus spp'de (%83) görülmüştür, bu direnç Eubacterium sp'de (%64) ve peptostreptokoklarda da (%13) belirlenmiştir. Sonuç olarak BV tanısının klinik tanı kriterleri ile ve mikroskobik skorlama ile konulabileceği görülmüştür. Hastalığın patogenezinde ve etiyolojisinde fakültatif anaerop bakteriler yanısıra geniş çeşitlilikteki zorunlu anaerop bakterilerin önemi bu bakterilerin üretilmesi ve normal floradaki oranları ile kıyaslanması sonucu gösterilmiştir. Pek çok komplikasyona yol açabilen bu hastalığın etiyolojisinde büyük önem taşıyan anaerop bakterilerde, bilinçsiz ve düzensiz antibiyotik kullanımına bağlı olarak dirençli kökenlerin hızla arttığı gösterilmiştir. Özellikle beta-laktamaz oluşturan kökenlerin oldukça yüksek oranda bulunmasının vajina ortamına serbest bata-laktamaz salmımma neden olabileceği ve hastalığın patogenezini indirekt olarak etkiliyebileceğini düşündürmektedir.

Abstract:
In this study a hundred patients were diagnosed as Bacterial vaginosis depending on clinical criteria. İn 97 of these patients, all four criteria has been found positive. Microscopic and cultural examinations from vaginal secretion of hundred patients with BV and a hundred healthy women has been made and the results has been compared. The presence of clue-cells wich is important for the diagnosis of BV, has been defined in wet mount smears of 87 patients, and in Gram-stained smears of 99 patients. For identification of clue-cells, examination of Gram-stained smears has been found the most appropriate. Microscopic scores have been applied on Gram-stained smears and for all patients diagnosed as BV, scores were found > 8. From all women of the control group, scores were found <, 3. We haven't met patient groups of intermediary period. Among characteristics of patients diagnosed as BV, the use of intrauterine device was found to be significantly higher, compared with control groups ( p < 0.01 ), and from this patient's vaginal smears anaerob bacteria were isolated in much higher proportions and cosentrations, then control group's smears. Actiomyces sp was found to be related to the use of intauterine device. Among facultatif anaerob bacteria isolated from patients diagnosed as BV, G. vaginalis was the most common isolate. M. hominis, U. urealyticum and viridans streptococcus grew significantly in great countity and density. Especially lactobacilli, were found to be in a very low proportion in Mobiluncus spp isolated smears. In the anaerobic cultures of 62 patient's smears with BV four types and more bacteria species grew all together and each one in 3+ or 4+ density. P. bivia and P. disiens were found in all patients. Together with these bacteria black pigmented Gram-negative anaerobic rods, F. nucleatum, and F. varium, B. uralyticus and B. capillosus were the Gram-negative rods istatistically noticable more isolated ( p< 0.001 ). In peptostreptococci the number of P. prevotii, P. anaerobius and P. magnus isolates is istatistically in a great degree significantly different than control groups ( p< 0.001 ). While the relation of P. assacharolyticus with BV was shown to be only 3 +,4+ growth. From anaerob Gram positive rods without spores, Mobiluncus curtisii, M. mulieris, E. lentum and E. rectale appears to be istatistically much more isolated from patients with BV compared to the control group. ( p<0.001 ) Among methods of finding Mobiluncus spp, the greatest succes was with Gram-stained smears. İt is accepted that the presence of this bacteria not depending on it's density is directly related to BV. In patients with BV, the resistance to antimicrobic agents of possible anaerob pathogens has been investigated with the agar dilution method. The highest beta-lactam resistance (60%) was found in bile-sensitive not pigmented Gram-negative rods isolates. This result was found to be near to the resistance rate declared by European countries. The beta- lactam resistance in Fusobacterium species noticed as 4%, and in black pigmented Gram-negative rods noticed as 3% was found to be much lower then the resistance of the same species declared from different regions of the world. The highest penicillin, piperacillin and ampicillin resistance was found in bile sensitive anaerob Gram-negative rods species (90%,89%,52% ) and in Eubacterium species ( 60%,56%,28% ). The bile sensitive not pigmented anaerob Gram-negative rods species was found to be the most resistant species isolates to sefalosporines ( 70% ). The resistance to clindamycin was found only in Fusobacterium isolates (13%) and in peptostreptococci (7%). The highest resistance to metronidazole was found in Mobiluncus species ( 83%). This resistance was found to be also in Eubacterium species ( 64% ) and in Peptostreptococcus species ( 13% ). As a result, we have seen that the diagnosis of BV can be defined with clinical diagnosis criteria and microscopic scores. The importance of facultative anaerob bacteria together with a large variety of strictly anaerob bacteria on the pathogenesis and etiology of the disease was shown by the isolation and by comparing the rate of these bacteria with their rate at the normal flora. It was shown that the use of irregular antibiotics for the anaerob bacteria which has a great importance at the etiology of this disease that ends with many complications depends to the quickly increase of the resistant species. Especially the presence of a high quantity of beta-lactamase producing species can cause free beta-lactamase secretion in to the vagina and it makes us think that it can effect indirectly the pathogenesis of this disease.