Gebelikte RH uygunsuzluğu taramasında istenen indirekt coombs testi pozitifliklerinin nedenlere yönelik retrospektif değerlendirilmesi
Retrospective investigation of causes of the positive indirect coombs tests used in screening RH incompatibility during pregnancy
Yazar: KAROLİN OHANOĞLU
Danışman: PROF. DR. FATMA FERDA VERİT
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Bebek-yenidoğmuş hastalıkları = Infant-newborn diseases ; Coombs testi = Coombs test ; Gebelik = Pregnancy ; Kan grubu uyuşmazlığı = Blood group incompatibility ; Profilaksi = Prophylaxis ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Teşhis testleri = Diagnostic tests

Özet:
Amaç: Rh uygunsuzluğu günümüzde hala yenidoğan hemolitik hastalığının en sık karşılaşılan nedenlerinden biridir. Rh uygunsuzluğu taramasında en sık kullanılan yöntem indirekt coombs (IDC) testidir. IDC testi Rh alloimmünizasyonu dışında da birçok sebepten pozitiflik vermektedir. Literatürde IDC testi pozitifliği prevalansı, nedenlerinin araştırılması yönünde kapsamlı çalışma yoktur. Ayrıca, rutin klinikte kritik IDC test titresine ulaşmayan yada Anti-D kaynaklı olmayan IDC test pozitiflikleri genellikle negatif test olarak kabul edildiği için çoğu zaman araştırılmamakta, fetal prognoza etkisi bilinmemektedir. Biz kliniğimizdeki IDC testi pozitifliklerin yüzdesini, nedenleri araştırmayı, nedenlerin oranlarını ve bu nedenlerin prenatal ve postnatal etkilerini bu etkiler arasındaki farkları retrospektif olarak değerlendirmeyi ve karşılaştırmayı amaçladık.
Yöntem: Bu çalışmada 2016-2019 Ağustos tarihleri arasında T.C. Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Eğitim Araştırma Hastanesi ve Süleymaniye Ek Hizmet Binası'nda gebe polikliniklerinde takip edilen, Rh uygunsuzluğu endikasyonu ile tarama amaçlı IDC testi istenen 18-40 yaş arasındaki RhD negatif gebelerin kayıtları retrospektif olarak sistem üzerinden taranmıştır. IDC testi pozitif olan gebelikler çalışmaya dahil edilmiş ve pozitiflik nedenlerine göre 3 ana gruba ayrılmıştır. Grup I Anti D kaynaklı olmayan IDC pozitifliği, Grup II Anti D immünoglobulin profilaksisine bağlı IDC pozitifliği, Grup III Etkilenmiş Rh-Rh olarak kabul edilen IDC pozitifliği olan hastalardan oluşmaktaydı. Bu gruplarda prenatal ve postnatal sonuçlar incelenerek gruplar arası farklar kıyaslandı.
Bulgular: Total olarak 213 adet indirekt coombs test sonucu pozitifliği mevcuttu. Anti-D kaynaklı indirekt coombs pozitifliği olan 150 hastanın 125 (%83,3) tanesinin gebelik takibi ve sonuç bilgisine ulaşılabildi. Grup I, Grup II ve Grup III'e sırasıyla 63 (%29.6), 95 (%76,0) ve 30 (%24,0) hasta dahil edildi. IDC testi yüksek titrelerde olsa dahi, Grup I ve Grup II'deki hastaların hiçbirinde prenatal yada postnatal dönemde fetal anemi gözlenmemiştir. Grup III'te, Ultrason incelemesinde fetal etkilenme bulgusu, Fetal Hidrops, Doğumda Bebekte Anemi, Yenidoğan YBÜ ihtiyacı, Postpartum Transfüzyon İhtiyacı, Sarılık, Fototerapi İhtiyacı, IVIG uygulaması ve bebek Direkt Coombs pozitifliği parametreleri gözlenme oranları
vii
Grup I ve Grup II ile kıyaslandığında istatiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksekti. (z testine göre p < 0,05) Grup I ve Grup II arasında söz konusu parametrelerin gözlenme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir.
Sonuç: Çalışmamızda etkilenmiş Rh-Rh taramasında kullanılan IDC testinin pozitiflik nedenleri incelendiğinde, büyük bir kısmının Anti-D kaynaklı olmayan sebeplerden ve Rh-D immünglobulin profilaksisine bağlı olduğunu tespit ettik. Prenatal ve postnatal etkilenme yüzdeleri Anti-D kaynaklı olmayan ve Anti-D immünglobulin uygulamasında bağlı IDC pozitif grupta benzer; etkilenmiş Rh-Rh grubunda ise anlamlı olarak yüksek izlendi. Etkilenmiş Rh-Rh grubunda fetal morbidite ve mortalite anlamlı olarak yüksekti. Bu nedenle Rh hastalığı taramasında, gerçek etkilenmiş Rh'ın ayırıcı tanısında IDC testi pozitifliğinin nedeninin araştırılması, hastanın mevcut ve geçirmiş olduğu hastalıkların (seroloji, döküntülü hastalıklar, ilaç kullanımı ve antikor pozitifliği yapabilen otoimmün hastalıklar vs) ve Anti-D immünglobulin uygulama geçmişinin sorgulanması önemini vurgulamak istedik.
Anahtar kelime: İndirekt Coombs testi, Rh uyuşmazlığı, Fetus ve Yenidoğanın hemolitik Hastalığı, Anti-D immünglobulin profilaksisi

Abstract:
ABTRACT
Purpose: Rh incompatibility is still one of the most common causes of neonatal hemolytic disease. The most common method used for Rh incompatibility screening is indirect coombs (IDC) test. However, IDC test positivity results from many reasons other than Rh alloimmunization. There is no comprehensive study in the literature on the prevalence of IDC test positivity and investigating the causes of non- Anti-D-mediated positive results. In routine clinic, postivite IDC tests which do not reach the critic titers or the results which are not Anti-D-mediated are generally accepted as negatif IDC test result. Fetal prognosis in these scenarios are unknown. We aimed to investigate the prevalance and the causes of IDC test positivity performed in our clinic and to evaluate the prenatal and postnatal effects of these causes retrospectively.
Methods: The records of RhD negative pregnant women between the ages of 18-40 who were tested for screening IDC test with the indication of Rh incompatibility were retrospectively scanned over the system. Pregnancies with positive IDC test were included in the study and they were divided into 3 main groups. Group I was consisted of non-Anti-D-mediated IDC positivity results, Group II Anti D immunoglobulin prophylaxis induced IDC positivity, and Group III was consisted of patients who were considered to be affected by the Rh D hemolytic disease. Depending on the reasons of positivity, prenatal and postnatal outcomes were evaluated. The study took places in Department of Obstetrics and Gynecology of Istanbul Training Hospital of Health Sicences University between August 2016-2019.
Results: There were total of 213 positive IDC test results. Group I, Group II and Group III were consisted of 63 (29.6%), 95 (76,0%) and 30 (24,0%) patients, respectively. Prenatal and postnatal fetal anemia were not observed even in pregnants with high IDC test titer among the patients in Group I and Group II. In Group III, the parameters; Evidence of fetal impact in ultrasound examination, Fetal Hydrops, Anemia in the New Born, Neonatal ICU requirement, Postpartum Transfusion Need, Jaundice, Phototherapy Need, IVIG therapy and newborn's Direct Coombs positivity rates were significantly higher than Group I and Group II. (z test with significance
ix
level of p< 0.05) There were no significant differences between Group I and Group II in respect of these parameters and fetal outcomes were similar.
Conclusion: When IDC test positivity reasons were investigated, we found that the most of the positivity results were due to non-Anti-D-mediated reasons and previous Rh-D immunoglobulin prophylaxis applications and prenatal/postnatal prognosis were similar in these two groups. Fetal and neonatal morbidity and mortality rates were higher in "affected Rh- D disease" group. Questioning the current and past diseases (serology, rash diseases, drug use and autoimmune diseases leading to antibody positivity, etc.) of the patient and Anti-D immunoglobulin administration history will help to determine causes of the IDC test positivity. Therefore, this will facilitate to distinguish the patients who are at risk of "affected Rh- D disease". In conclusion, for proper approach and management for IDC test positivity in Rh disease screening, we wanted to emphasize the importance of determining the underlying causes.
Key Words: Indirect Coombs test, Rh incompatibility, Hemolytic Disease of Fetus and Newborn, Anti-D immunglobulin prophylaxis