Normal basınçlı hidrosefali hastalarında ventriküloperitoneal şant cerrahisinin diagnostik parametreler ve komorbid hastalıklar üzerine etkisi
The effect of ventriculoperitoneal shunt surgery on diagnostic parameters and comorbid diseases in patients with normal pressure hydrocephalus
Yazar: ÖMER ÖZDEMİR
Danışman: PROF. DR. ORHAN BARLAS
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery

Özet:
Amaç: "Normal Basınçlı Hidrosefali (NBH)" kafaiçi basınç artışı olmaksızın ventrikül genişlemesi gösteren ve "yürüyüş bozukluğu, demans ve inkontinans" kardinal bulguları ile ortaya çıkan bir sendrom olarak tarif edilmiştir. Bu klasik triadın beyin omurilik sıvısı (BOS) aktarma işlemleri ile düzelme gösterir (1). Ne var ki tanımının üzerinden  yarım asır geçmesine rağmen hastalığın semptomları, fizyopatolojisi, tanı ve tedavi kriterleri, insidans ve prevalansında belirsizlik sürmektedir. İleri yaş grubunda sık görülen hareket bozuklukları, dejeneratif hastalıklar, spinal stenozlar, beyin damar hastalıkları gibi durumların bulgu ve belirtilerinin NBH ile ayırtedilmesinin kolay olmaması da çok defa erken tanıya engel olur. Klasik triadın ilerlemiş bulguları ile tanı konan ve tedaviye gelen hastalarda ise sıklıkla tedavi ile istenen sonuca ulaşmak için çok geç kalındığı düşünülür.
Bu çalışmada manyetik rezonans görüntülemelerde (MRG) Hidrosefali saptanmış hastalarda 1. Ventriküloperitoneal "Shunt" (VPS) ameliyatına iyi yanıt veren ve vermeyen gruplarının ayırt edilmesi ve bu iki grubun özelliklerinin tanımlanması, ameliyata önceden iyi yanıt verecek hastaların belirlenebilmesi, 2. NBH'nin klasik triadının yanında diğer sistemlerle (psikiyatrik, kardiyovasküler, solunum ve kas iskelet sistemiyle) etkileşimlerinin araştırılması 3. Tüm ventriküler sistemi uniform genişleyen hastalarla sadece temporooksipital boynuzu genişleyen hastaların klinik farklılıklarının olup olmadığının araştırılması amaçlandı.
Yöntem: 27 olgudan oluşan bu Normal Basınçlı Hidrosefali (NBH) serisinde ameliyat öncesinde ve 6 ay sonrasında ayrıntılı nörolojik muayene yanında Normal Basınçlı Hidrosefali Derecelendirme Skalası (NBHDS), Yürüyüş Statüsü Skalası(YSS), Zamanlanan Kalkma ve Yürüme Testi (ZKYT), Uluslararası İnkontinans Danışma Anketi Kısa Formu (UİDAKF), ambülatuvar elektrokardiyografi (AEKG), solunum fonksiyon testleri (SFT), elektroensefalografi (EEG), nöropsikoloji testleri (NPT) ve nöropsikiyatri envanteri (NPE) ile bilgisayarlı beyin tomografisi (BT) yapıldı. Kraniyal ve lomber manyetik rezonans görüntüleme sadece ameliyat öncesinde yapıldı. Mevcut ventrikül genişlemesinin radyolojik özellikleri ve eşlik eden MRG bulguları değerlendirildi. Lomber Dar Kanal (LDK) birlikteliği araştırıldı. Bütün olgular ayarlanabilir VPS (Medtronic Strata®) ile tedavi edildiler ve ameliyat sonrasında en az 6 ay takip edildiler. 

Bulgular: Ameliyat öncesi ve sonrası NBHDS göre 27 hastanın 22 sinde en az bir puan düzelme gözlendi. Çeşitli derecelerde düzelme gösteren bu 22 hasta "yanıtlı", düzelme göstermeyen 5 hasta da "yanıtsız" grubu oluşturdu. Klasik triad bulgularının ortaya çıkmalalarından ameliyata kadar geçen sürenin uzunluğunun sonuçlar üzerine etkisi olmadığı görüldü. Ayrıca Lomber MR'da darlık mevcudiyeti ile Kraniyal MR'da NBH arasında istatistiksel anlamlı ilişki bulunamadı.
Yanıtlı hastalarla yanıtsız hastaların ameliyat öncesi bulgularının karşılaştırılmasında NBHDS, YSS, ZKYT, UİDAKF, radyolojik ventrikül genişliğinde, SFT, AEKG, EEG, LDK mevcudiyetinde fark yoktu. Nöropsikoloji testinde planlama (p=0,039) ve vizyokontrüksiyon (p=0,009) ölçümlerinde, nöropsikiatri envanterinde ise depresyon skalalarında (p=0,014) anlamlı fark vardı. Radyolojik olarak da Kranyal MR ile ölçülen kallozal açı (p=0,075) ve kallosal yaylanma oranında (p=0,006) fark izlendi. 
           Klasik triadın yanında hastalığın diğer sistemler üzerindeki etkilerinin araştırılmasında yanıtlı hastalarda ameliyat öncesi ve sonrası değerleri karşılaştırıldığında; i. solunum fonksiyon testlerinde zorunlu vital kapasite (FVC) ve bir saniyede ayılan zorlu ekspirasyon volümü (FEV1) (p=0,033), ii. AEKG de ventriküler erken vurunun (p=0,03), RMSSD (p=0,01) ve PNN50 (p=0,021) de , iii. EEG de ameliyat öncesinde izlenen anormalliklerde (p=0,029) iv. Nöropsikoloji testlerinden Stroop testi (p=0,033) ve anlık bellekte (p=0,028) ve v.Nöropsikiyatrik envanterde irritabilite (p=0,03) ölçümünde anlamlı düzelme saptandı.
Ameliyat öncesi ventrikülleri uniform genişleyen hastalarla ventriküllerinin sadece temporooksipital bölümü genişleyen hastalar karşılaştırıldığında, uniform genişleyen hastaların radyolojik görüntülerde korpus kallosum yüksekliği (p=0.003) ve NPT'de vizyokonstrüksiyon (p=0,041), anlık bellek (p=0.01) ve öğrenme puanları (p=0,021) anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur.
Sonuç: 1. Ameliyat öncesi NPT'de planlama ve vizyokonstrüksiyon, NPE'de depresyon ve Kraniyal MR'da kallosal açı ve kallosal yaylanma oranı ölçümlerinin yanıtlı ve yanıtsız hastaları ayırt etmekte değerli olduğu,
2. NBH'nin kardinal bulgularına; FEV1, FVC, ventriküler erken vuru, RMSSD, PNN50, EEG değişiklikleri, Stroop testi, anlık bellek, irritabilite ölçümlerinin de bozukluklarının eşlik ettiği,
3. Tüm ventriküler sistemi genişleyen hastaların sadece temporooksipital boynuzları  genişleyen hastalara nazaran korpus kallosum yüksekliği, vizyokonstrüksiyon, anlık bellek ve öğrenme becerilerinin daha kötü olduğu görülmüştür. 
Bu çalışmada VPS cevaplı hastalarla cevapsız hastalar arasında ameliyat ayırım yapmakta değeri olan NPT, NPE ve radyolojik bulguların mevcut olduğu gösterildi.  NBH da ameliyat sonrasında düzelen EEG, solunum ve kalp ritim bozuklukları tespit edildi.

Abstract:
Objective: "Normal Pressure Hydrocephalus (NPH)" has been described as a syndrome with ventricular dilatation without increased cranial pressure and cardinal findings of "gait disorder, dementia and incontinence". This classic triad shows improvement with cerebrospinal fluid (CSF) derivation procedures (1). However, despite the half-century that has passed since its definition,  symptoms, physiopathology and diagnosis of the disease, as well as it's treatment criteria, incidence and prevalence remain uncertain. As it is often hard to distinguish signs and symptoms of NPH from other common age-related movement disorders, degenerative diseases, spinal stenosis, cerebrovascular disease, etc., early diagnosis is difficult. On the other hand, in many patients who have been diagnosed with advanced findings of the classical triad, treatment is often thought to be too late to achieve the desired result.
In this study, we aim to:
1. Differentiate those patients that respond well to Ventriculoperitoneal "Shunt" (VPS) surgery,
2. Investigate other (minor) signs and symptoms in NPH patients possible effects on other systems, 
3. Evaluate whether there is radiological and clinical difference between patients with uniformly enlarged ventricles and one with the temporooccipital horn enlargment.
Methods: In this series of Normal Pressure Hydrocephalus (NPH) consisting of 27 cases, besides detailed neurological examination before and after 6 months of surgery, Normal Pressure Hydrocephalus Rating Scale (NPHGS), Gait Status Scale (GSS), Timed Up and Go Test (TUG), International Incontinence Advisory Questionnaire Short Form (ICAQ-SF), ambulatory electrocardiography (AEKG), respiratory function tests (RFT), electroencephalography (EEG), neuropsychological tests (NPT), neuropsychiatry inventory (NPI) and computed tomography (CT) were performed. Cranial and lumber magnetic resonance imaging (MRI) were only performed preoperatively. Radiological features of the present ventricular dilatation and associated MRI findings were evaluated. Association with lumbar spinal stenosis (LSS) was investigated. All cases were treated with adjustable VPS (Medtronic Strata®) and were followed up for at least 6 months postoperatively.
Results: According to the NPHGS, 22 of 27 patients responded well to VPS operation. These patients comprised the "responders" group, whereas five patients were grouped under "nonresponders" group. Time interval between the onset of symptoms and diagnosis was not found to be associated with outcomes. Also, existence of lumbar stenosis was not associated with NPH.
Comparison of two groups showed no significant relation between the results of NPHGS, GSS, TUG, ICAQ-SF, radiologically ventricle width, RFT, AEKG, EEG, LSS. Responders and nonresponders, with respect to the results of preoperative NPT, revealed significant differences in measurements of planning (p=0,039) and visuoconstruction (p=0,009) and depression (p=0,014) scales in NPI. Radiologically, callosal angle (p=0,075) and callosal arc ratio (p=0,006)  measurements statistically significant differences.
Evaluating the responses in other signs and symptoms; i. Compulsory vital capacity (FVC) and forced expiratory volume (FEV1) in one second in respiratory function tests (p=0,033) ii. Ventricular early strike (p=0,03) at AEKG, RMSSD (p=0,01) and PNN50 (p=0,021), iii. Abnormalities observed in the preoperative EEG (p=0,029) iv. Stroop test (p=0,033)  and instant memory (p=0,028) in neuropsychological tests and v. Measurement of irritability in neuropsychiatric inventory showed significant amelioration (p=0,03).
Patients whose preoperative ventricles were uniformly enlarged had a significantly lower corpus collusum height (p=0,003) , visioconstruction (p=0,041) , immediate memory (p=0,01) and learning scores (p=0,021) than patients with only the temporooccipital horn enlargement.
Conclusion: 1. Planning and visioconstruction in NPT, depression scale in NPE and callosal angle and callosal arc ratio measurements were valuable to differentiate responders from non responders.
2. FEV1, FVC, ventricular early strike, RMSSD, PNN50, EEG changes, Stroop test, instant memory and irritability measurements accompany cardinal symptoms of NPH.
3.  Corpus callosum height, visuoconstruction, instant memory and learning skills were lower in patients whose ventricular system enlarged uniformly compared to patients with only temporooccipital horn enlargement.
This study showed that VPS responders and nonresponders may be identified preoperatively by NPT, NPI and radiological findings. We have also identified EEG, respiratory and cardiac rhythm disturbances that that were reversible by VPS in NPH patients.