Endoskopik ultrasonografi (EUS) eşliğinde takip edilen gastrointestinal subepitelyal lezyonların değerlendirilmesi; tek merkez deneyimi
Evaluation of gastrointestinal subepithelial lesions followed by endoscopic ultrasonography (EUS); single center experience
Yazar: GİZEM KORKUT
Danışman: YRD. DOÇ. DR. GÖKSEL BENGİ ; PROF. DR. MÜJDE SOYTÜRK
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Endoskopi = Endoscopy ; Epitel = Epithelium ; Gastrointestinal hastalıklar = Gastrointestinal diseases ; Gastrointestinal neoplazmlar = Gastrointestinal neoplasms ; Stroma = Stroma ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis teknikleri ve prosedürleri = Diagnostic techniques and procedures ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Giriş ve Amaç
Gastrointestinal Subepitelyal Lezyonların teşhis sıklığı, günümüzde bilgisayarlı tomografi (BT) ve Gastrointestinal Endoskopi gibi kesitsel görüntüleme yöntemlerinin yaygın kullanımı nedeni ile giderek artmaktadır. Gastrointestinal Subepitelyal Lezyonların tanısını koymak ve tedavisini yönetmek çoğu zaman klinisyen için zordur bu nedenle ayırcı tanı yapılması için; EUS, EUS-İİAB ile patoloji verilerin değerlendirilmesi önemlidir. Bu çalışmanın amacı; Gastrointestinal Subepitelyal Lezyonların endosonografik ve patolojik incelemelerinin tanıya katkısının araştırılmasıdır.
Materyal ve Metod
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp fakültesi hastanesinde Gastroenteroloji Bilim Dalında Mart 2009- Aralık 2017 tarihleri arasında herhangi bir nedenle Endoskopi ya da abdomen görüntüleme tetkiki sonrasında subepitelyal lezyon şüphesi ile Endoskopik USG yapılan 18 yaş ve üstü hastalar çalışmamızın evrenini oluşturmaktadır. Kliniğimizde ilgili tarihler arasında araştırma konusunu içeren toplam 170 olgu takip edilmiştir. Hastaların demografik özellikleri, subepitelyal lezyonların radyolojik ya da EUS görünüm raporları, EUS- İİAB/endoskopik biyopsi yapılan hastaların sitopatolojik tanıları, subepitelyal lezyon nedeniyle opere olmuş hastaların cerrahi operasyon tipi ve cerrahi patoloji sonuçları retrospektif olarak analiz edildi.
Sonuçlar
Gastrointestinal Subepitelyal Lezyon nedeni ile EUS yapılan 170 hastada 87 (%51.2) Leiomyom, 32 (%18.8) GIST, 27 (%15.9) Lipom, 13 (%7.6) Ektopik Pankreas, 10 (%5.8) Nöroendokrin tümör, 1 (%0.6) Kist ön tanısı mevcuttur. Subepitelyal lezyonların en sık yerleşim gösterdikleri organ %67.1 ile midedir ve en sık kaynaklandığı katman muskularis propriadır (%47.1). Patolojik örneklemesi olan hastalar ile değerlendirildiğinde EUS ile hastaların %71.1'ine doğru tanı konmuştur. GİST'ler, kesin tanı yöntemi olan patolojiye göre
%94.4 , leimyomlar %81.8 ve nöroendokrin tümörler ise %75 doğru olarak tanınmıştır.
Subepitelyal lezyona sahip 170 hastanın %41.1'inde endoskopik ve/veya BT ile görüntüleme takibi yapılmıştır. Operasyon, polipektomi, EMR yapılmayan, düzenli takip edilen hastaların lezyonlarının ilk boyut ortalaması 1.15±0.6 cm iken son boyut ortalamaları 1.2±0.6 cm idi.(p<0.05). Boyut artışı gösteren 13 lezyonun 9 tanesi leiomyomdur. (%69.2). Lezyonların alt tiplerinin takiplerindeki boyut değişimleri ayrı ayrı incelendiğinde ise az hasta olması nedeniyle anlamlı sonuç vermemiştir (p>0.05). Nüks açısından endoskopik mukozal rezeksiyon, polipektomi yapılan ve opere edilen hastalar içerisinde sadece EMR yapılan Nöroendokrin Tümör bir hastada nüks saptanmıştır.
EUS ile GIST ön tanısı oluştururken lezyonu tanımlanak ve malign için yararlanılan lezyonun 3 cm'in üstünde olması, düzensiz sınıra sahip olması, kalsifikasyon içermesi, heterojen olması ve kistik boşluk içermesi ,ekstraluminal yayılımı olması, ülsere ya da nekrotik odak barındırması ve etrafında lenf nodu tutulumunun olma kriterlerinden en sık saptanan ve tanı koymada duyarlılığı en yüksek olan kriterler 3cm üzeri lezyon ve kistik boşluk iken daha az gözüken düzensiz sınır, ülserasyon ve nekrotik odağın ise seçiciliği %100 idi. Çoklu kriter taşıyan hastalarda ise kistik boşluk ve kalsifikasyon, 3cm üstü lezyon ve heterojenite birlikteliğinin seçiciliği yine %100 olarak saptandı. Opere olup risk skorlaması yapılan hastalarda ise yüksek riskli hastalardalezyonun 3cm'in üstünde olması, kistik boşluk ve kalsifikasyonun mevcut olduğu görüldü. Opere edilip düzenli takibi yapılan GIST hastalarının ortalama 6.7±1.5 aylık endoskopik/EUS ve BT takiplerinde nüks izlenmemiştir.
Tartışma ve Öneriler
Sonuç olarak; subepitelyal lezyonların tanısında EUS ve EUS-İİAB, köken aldıkları katmanları değerlendirip ön tanı oluşturma ve maligniteyi ön görme açısından en yüksek tanısal duyarlılığa sahip yöntemdir. Lezyonların tanımlanması ve malignite açısından değerlendirilmesi için EUS'da izlenen görünüm özellikleri dikkatlice incelenmeli, şüphe duyulan her durumda biyopsi alınmalıdır. EUS ile incelenen lezyon görünüm özellikleri ve boyut da dikkate alınarak, biyopsi sonucuna göre takip edilmeli veya gerekli durumlarda cerrahiye yönlendirilmelidir. GIST tanısını ön görmede lezyonun 3 cm'in üstünde olma, düzensiz sınıra sahip olma, kalsifikasyon içerme, ekojenik fokus ve kistik boşluk içerme, ekstraluminal yayılımı olma, ülsere ya da nekrotik odak barındırma ve etrafında lenf nodu tutulumu kriterlerinin içerisinde en yüksek duyarlılığa sahip olanlar en sık görülenler olan 3cm üzeri lezyon ve kistik boşluk içerme iken düzensiz sınır, ülserasyon ve nekrotik odağın ise daha az sıklıklıkla görülmelerine rağmen seçiciliği %100'dür. Ayrıca bu parametrelerin birlikte görülmesinin tanıdaki duyarlılığı tek parametrenin gösterdiği duyarlılığa göre daha düşüktür ancak seçiciliklerinin yüksek olması nedeniyle tanı koymada oldukça başarılıdırlar.
 
Opere edilen GIST hastaları içerisinde yüksek risk taşıyan hastalarda lezyonun 3cm'in üstünde olması, kistik boşluk ve kalsifikasyon mevcuttu. Bu üç görünüm özelliğinin yüksek risk ile ilişkili olabileceğini belirten bir çalışma mevcut değildir, ancak ilerleyen yıllarda hasta sayısının arttırılarak daha geniş bir çalışma ile bu birlikteliğin yüksek riski ön görmedeki başarısı değerlendirilebilir. Opere olan ya da takibe alınan hastaların düzenli olarak takip edilmesi nüks saptama ya da takip edilen lezyonun görünüm değişikliklerinin incelenip tedavinin planlanması açısından son derece önemlidir. Ülkemizde EUS yapabilen deneyimli sağlık personeli sayısının ve EUS'a sahip merkez sayısının arttırılması ile bu lezyonlar hakkında daha geniş çaplı çalışmalar yapılabilir, ayrıca hasta ulaşımı kolaylaşması ile malign lezyonların erken tanı alması sağlanabilir.

Anahtar kelimeler: Gastrointestinal Subepitelyal Lezyonlar, Gastrointestinal Stromal Tümörler, endoskopik ultrasonografi

Abstract:
Introduction and Objective
The frequency of diagnosis of gastrointestinal subepithelial lesions is increasing due to the widespread use of cross-sectional imaging methods such as computed tomography (CT) and gastrointestinal endoscopy. Diagnosis and management of gastrointestinal subepithelial lesions is often difficult for the clinician, therefore, for differential diagnosis; Evaluation of pathology data is important with EUS, EUS-FNAB. The aim of this study is; To investigate the contribution of endosonographic and pathological examinations of gastrointestinal subepithelial lesions to the diagnosis.
Materials and Methods
Patients aged 18 years and older who underwent endoscopic USG for suspected subepithelial lesion after endoscopy or abdominal imaging for any reason between March 2009 and December 2017 at the Department of Gastroenterology at Dokuz Eylül University Medical Faculty Hospital constitute the universe of our study. A total of 170 cases were included in the study. The demographic characteristics of the patients, radiological or EUS appearance reports of subepithelial lesions, cytopathologic diagnosis of patients who underwent EUS-FNAB / endoscopic biopsy, surgical operation type and surgical pathology results of patients operated for subepithelial lesion were analyzed retrospectively.
Results
In 170 patients who underwent EUS due to gastrointestinal subepithelial lesion, 87 (51.2%) were leiomyoma, 32 (18.8%) were GIST, 27 (15.9%) were lipoma, 13 (7.6%) were
ectopic pancreas, 10 (5.8%) neuroendocrine tumor, 1 (0.6% There is a preliminary diagnosis of cyst. The most common site of subepithelial lesions is the stomach with 67.1%, and the most common source is muscularis propriqued (47.1%). When evaluated with patients with pathological sampling, 71.1% of patients were diagnosed with EUS. GISTs were defined as 94.4%, leimyomas 81.8%, and neuroendocrine tumors 75% accurate according to the definitive diagnostic method pathology.
 
Endoscopic and / or CT imaging were performed in 41.1% of 170 patients with subepithelial lesions. The mean size of the lesions was 1.15 ± 0.6 cm for the patients who were followed-up for surgery, polypectomy and non-EMR, and their final size was 1.2 ± 0.6 cm (p <0.05). Of the 13 lesions showing size increase, 9 were leiomyomas. (69.2%). When the changes in the size of the subtypes of the lesions were examined separately, no significant results were obtained due to the low number of patients (p> 0.05). Recurrence was found in one patient who underwent endoscopic mucosal resection, polypectomy, and only one patient underwent EMR.
When GIS was diagnosed with GIS, the lesion was defined and the lesion was used for malignant lesion above 3 cm, had irregular border, contained calcification, heterogeneity and cystic space, extraluminal spread, ulcerated or necrotic focus, and lymph node involvement. The most common criteria for the diagnosis were the lesion and cystic space above 3 cm, the irregular border was less visible, and the selectivity of the ulceration and necrotic focus was 100%. In patients with multiple criteria, cystic space and calcification, lesion and heterogeneity of more than 3cm were selectively selected as 100%. In patients who were operated and risk scoring, high risk patients had more than 3 cm of cystic space and cystic space and calcification were present. There was no recurrence in the mean 6.7 ± 1.5 months  of endoscopic / EUS and CT follow-up of GIST patients who were operated and followed up regularly.
Discussion and Suggestions
As a result; In the diagnosis of subepithelial lesions, EUS and EUS-FNAB are the methods with the highest diagnostic sensitivity in terms of pre-diagnosis and prediction of malignancy. In order to identify the lesions and to evaluate them for malignancy, the appearance characteristics observed in EUS should be examined carefully and biopsy should be taken in all cases of suspicion. The lesion examined with EUS should be monitored according to the biopsy results, taking into account the characteristics and size of the appearance or should be directed to surgery when necessary. For the diagnosis of GIST, the lesion should be more than 3 cm, have irregular border, include calcification, echogenic focal and cystic space, extraluminal extension, ulcers or necrotic focus and lymph node involvement. Although the common lesions are more than 3cm lesion and cystic space, the irregular border, ulceration and necrotic focus are less frequent and their selectivity is 100%. In addition, the sensitivity of these parameters in diagnosis is lower than the sensitivity of the single parameter, but they are very successful in diagnosing because of their high selectivity.
The patients with high risk of GIST patients had a lesion above 3 cm, cystic space and calcification. There are no studies suggesting that these three appearance characteristics may be associated with high risk, but in the following years the success of this association in predicting the high risk can be evaluated by increasing the number of patients. Regular follow-up of patients who have been operated or followed up is very important for the detection of recurrence or for the treatment of treatment. By increasing the number of experienced health personnel who can make EUS in our country and the number of centers having EUS, larger studies can be done about these lesions.

Key words: Gastrointestinal Subepithelial Lesions, Gastrointestinal Stromal Tumors, Endoscopic Ultrasound