Entezit değerlendirmesinde ultrasonografinin erken tanı ve tedavi yanıtında kullanılması /
Yazar: SİBEL ZEHRA AYDIN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Romatoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Romatoloji = Rheumatology

Özet:
Spondilartropati (SpA) grubu hastalıklar aynı başlık altında omurga tutulumu, periferik artritve entezit ile prezente olabilen bir dizi hastalık grubunu içerir. Örtüşen klinik bulgularıolmasına karşın, son yıllarda yapılan çalışmalar, alt gruptaki hastalıkların patogenez, klinik veprognoz olarak birbirinden net ayrıldığı noktalar da olduğunu göstermiştir. SpA grubuhastalıkların tanı ve takibine yönelik görüntüleme incelemeleri hem aksiyal sistemin, hem deperiferik eklem ve entezislerin tutulması nedeniyle zorluklar göstermektedir. Farklıgörüntüleme yöntemleri ve teknikleri değişik anatomik yapılar için değişken duyarlılıklargöstermekte; ancak anatomik sahanın genişliği, histolojik doku teminin zorluğu, hastalığınyavaş progresyonu ve altın standartın yokluğu nedeniyle görüntüleme yöntemlerininstandardizasyonu güç olmaktadır. Direk grafi hastalığın ancak geç dönemlerinde belirtivermekte ve hastalara geç tanı konulmasına yol açmaktadır. Magnetik rezonans incelemeleriise maliyet, hasta konforu ve geniş sahaların taranmasına izin vermemesi gibi kısıtlılıklartaşımaktadır.Son yıllarda romatoloji pratiğinde giderek yaygınlaşan US kullanımının hastaların tanı vetakibinde kazandırdıkları çoğunlukla romatoid artritte yapılan çalışmalar ve bilgi birikiminedayanmaktadır. SpA grubu hastalıklarda US'un kullanımına dair veriler çok daha kısıtlıdır.Biz bu çalışmada, US'un SpA'da kullanımının geçerliliğini (validitesini) test etmeyihedefledik.US, en operatör bağımlı görüntüleme yöntemi olduğu için ilk basamakta SpA hastalarındaentezopatiyi göstermede US'un tekrarlanabilirliğini ve güvenilirliğini araştırdık. Bu amaçlaSpA'da sık etkilenen, aynı zamanda US ile kolay görüntülenebilen bir entezis olarak aşiltendon entezopatisi bu değerlendirme için seçildi.64Sonuçta 6 aya yayılan standart US eğitimi ile OMERACT US çalışma grubunun geliştirdiğientezopati bulgularını saptamada araştırıcı içi ve araştırıcılar-arası yüksek uyumsağlanabildiği gösterildi. Tek tek parametreler değerlendirildiğinde çoğu bulgunundeğerlendirilmesinde orta-mükemmmel düzeyde uyum gözlendi. Benzer sonuçlarsemikantitatif skorlamalar için de elde edildi. Entezeal hipoekojenisitenin yorumlanmasındaelde edilen görece düşük kappa değerlerinin anizotropiden kaynaklandığı düşünüldü.Genel olarak kemik yapının değerlendirilmesi çok sayıda erozyon ve entezofitin, bazal kemikseviyesinin belirlenmesine imkan bırakmaması nedeniyle güçlük oluşturmaktadır; yine de heriki bulgunun da tekrarlanabilirliği yüksek bulundu. Öte yandan bu iki patolojiden çok dahahafif bir değişiklik olarak tanımlanabilecek kemik yapı düzensizliklerin değerlendirmesigüvenilir bulunmadı. Bunun önde gelen nedeninin yüksek çözünülürlüklü cihazlar ve yüksekfrekanslı probların kullanılması nedeni ile sağlıklı bireylerde dahi fizyolojik sınırlardadüzensizliklerin gözlenebilmesi ve patolojik-fizyolojik ayrımının net yapılamaması olduğudüşünüldü.İkinci basamak, US'un erken tanıda kullanılmak üzere, tahmin ettirici (predictive value)rolünü bulmak üzere gerçekleştirildi. Artrit olan ve olmayan psöriazis hastalarında USbulgularında anlamlı bir farklılık gözlenmedi. Öte yandan cilt tutulumu ile entezeal tutulumarasındaki bağlantının sadece artrit olan grupta saptanması, 3 anatomik yapı arasında birbağlantı olabileceğini düşündürmektedir. Ancak kısa süreli izlem gerçekleştirilmiş olmasınedeniyle US'un PsA gelişimini tahmin etme becerisi gösterilememiş olabilir. Bu amacayönelik yeni başlayan psöriazis hastalarının prospektif ve daha uzun süreli izleme alınmasıdaha sağlıklı sonuç verecektir.Son basamakta TNF-antagonisti tedavi ile Aşil entezitindeki değişimin tedavinin ikinci ayındaUS ile görüntülenebileceğini gösterdik. Bu basamakta tedavi öncesi klinik entezit ve/veyabursit olan grubun daha yüksek grey scale, power Doppler ve total skora sahip oldukları, öte65yandan BASDAI, sedimentasyon ve CRP değerlerinin iki grupta eşit olduğu gözlendi. Greyscaleskorlarında kısa dönemde de sağlanan düzelme, klinikte biyolojik ajanlara alınan iyiyanıtın yansıması olarak kabul edilebilir. Çalışmaya katılan hastaların sadece ¼ kadarındaklinik entezit ve/veya bursit olmasına karşın çoğunda tedavi ile yanıt alınan, inflamasyonaişaret eden US bulguları mevcuttu. Etkin tedavi ile US bulgularının geriliyor oluşu,görüntülemenin entezitin yakın takibinde, klinik yanıt öncesi bile bilgi verebileceğinidüşündürmektedir.AS'de erkeklerin prognozu kadınlara göre daha kötü olmaktadır. Bizim çalışmamızda daBASDAI, sedimentasyon ve CRP değerlerine göre her iki cinsin benzer hastalık aktivitesigöstermesine karşın erkeklerin US skorları daha yüksek bulundu. Erkeklerde kadınlarlabenzer klinik karakteristik ve hastalık aktivite belirteçlerine rağmen daha kötü radyolojik vefonksiyonel sonlanım, farkedilemeyen/gözden kaçan entezite bağlı olabilir.AS'de halen hastalık aktivitesini değerlendirmede kullanılan metotlar daha çok aksiyalsisteme odaklanmaktadır ve entezitin yaygınlık ve şiddetini yeterince hassasgösterememektedir. Çalışmamız aksiyal sistemdeki entezislerin daha iyi incelenebilmesininönemine dikkat çekmektedir.Sonuç olarak, US, rutin pratikte entezit değerlendirmesinde temel-standardize eğitimi takibenkullanılabilecek, tekrarlanabilirliği yüksek bir görüntüleme yöntemidir. Hem fizik muayeneyegöre daha hassas oluşu, hem de değişimi saptamada hassas bir görüntüleme yöntemi olmasısayesinde TNF antagonistlerinin yarattığı olumlu etkiler dokümente edilebilmiştir. US,psöriazis hastalarında cilt-entezis ve eklem tutulumu arasındaki bağlantının anlaşılmasındaönemli bilgi sağlayabilir ve yeni başlayan psöriazis hastalarının prospektif izlemi hastalığınpatogenezi ve erken tanısı konusunda yol gösterici olabilir.

Abstract:
SpA consist of the prototype disease AS and the related disorders, reactive arthritis, PsA,inflammatory bowel disease associated arthritis and undifferentiated SpA. Although certainclinical and laboratory features are shared within SpA?s including sacroiliitis, enthesitis anda variable HLA-B27 association, each of these conditions has specific characteristics such asdactylitis, psoriasis, uveitis or preceding infections that can facilitate correct diagnosis. Asvarious SpAs may represent the same genetic and immunopathological process, it hasemerged that the anatomical basis for disease localisation in these AS-related conditions isfundamentally different from rheumatoid arthritis (RA). Hence, there is a great potentialscope for imaging to assist in both diagnosis and monitoring of SpA.Different imaging modalities including conventional radiography and more recently MRIand US have been used to visualize soft tissue and bone involvement in patients with SpA.Although most of the recent data is based on RA, there is an increased interest and evidencefor the use of US for the assessment of SpAs. In this study we aimed to assess the validity ofUS in SpA.Since US is considered the most operator dependent imaging modality the first step chosenwas to test the interobserver and intraobserver reproducibility of US in the assessment ofAchilles tendon enthesopathy in patients with SpA. Achilles tendon insertion into thecalcaneal bone was chosen as it was frequently affected in SpAs and can be well exploredusing US.As a result we demonstrated that two rheumatologists with 6-month ultrasound training, wereable to achieve high interobserver and intraobserver agreement rates for the detection of USfindings indicative of enthesopathy according to the OMERACT preliminary definition.Moderate to excellent interobserver and intraobserver agreement (unweighted kappa 0.497-0.913 and 0.462-1, respectively) was found, with the only exception of calcaneal bone67irregularities (unweighted kappa 0.207). Similar results were obtained for semiquantitativeassessments of the same US findings. The levels of agreement were reported for each basicUS finding allowing the identification of the most difficult ones to be detected and scored.The relatively low kappa values obtained in the detection of entheseal hypoechogenicityappear to be affected by anisotropy. Bone profile assessment is also challenging becausemultiple enthesophytes may generate images that can easily be misinterpreted as boneerosions and vice-versa. The identification of bone profile irregularities was poor or fairbecause even minimal changes can be detected by high frequency probe and it is not easy toreach a consensus on what is pathologic and what is not.The second step was performed in order to find out the predictive value of US. Despite a lackof significance between US findings suggesting enthesitis of psoriasis patients with or withoutarthritis, a significant relation between skin and entheseal involvement was observed only inpatients with arthritis pointing out a link between the three anatomical structures. The shortduration of follow-up may have limited to assess the value of predictive validity of US andlonger follow ups with new onset psoriasis patients will possibly highlight the proper use ofUS in this context.In the final step, we demonstrated that Achilles enthesitis of AS patients decreasedsignificantly after two months of TNF antagonist therapy by US. Although most studies inSpAs with TNF antagonists focus on axial disease with BASDAI as the major primaryoutcome, peripheral enthesitis also respond well to therapy.Patients with clinical signs of enthesitis or bursitis had higher GS, PD score and TS whereastheir BASDAI, ESR and CRP levels were similar compared to patients without any clinicalfindings. The observed decrease in GS scores in short term reflects the good clinicalexperience with biological agents in SpAs. Despite only ¼ of AS patients in our study grouphad clinical enthesitis or bursitis, most of them had US signs indicating inflammation, which68significantly improved after two months of therapy. The reversibility of US findings by aneffective treatment emphasize that imaging can help close monitorization of enthesitis in ASpatients before a clinical response was observed.The prognosis of AS in men is generally worse than women. In the current study, men andwomen were found to have similar disease activity (determined by BASDAI, ESR and CRP)but enthesitis scores detected by US in men were significantly higher. The explanation of aworse functional and radiographic outcome in men despite having similar clinicalcharacteristics and disease activity markers in AS may be the effect of an increasedprevalence of underdiagnosed enthesitis. The current methods used to assess the diseaseactivity in SpAs mainly aim to evaluate axial involvement and are not sensitive enough todetermine the extent and severity of the enthesitis and our findings require further researchwith the aim of demonstrating the enthesis of the axial system better.In conclusion, US is a reproducible imaging method for assessment of enthesitis that can beused in routine clinical practice following basic, standardised education. It is more sensitivethan clinical examination as well as being sensitive to change allowing to use in follow-up ofpatients going under TNF-antagonist therapy. US may also provide a way to understand thelink between skin, entheseal and joint involvement in psoriasis patients which needs furtherand longer follow up of new onset psoriasis patients.