Primer hiperparatiroidi hastalarında intraopereratif parathormon ölçümünün etkinliği
Effectiveness of intraopererative parathyroi̇d hormone measurement in primary hyperparatyroidsm patients
Yazar: ERDEM SARI
Danışman: PROF. DR. MEHMET HACIYANLI
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Hiperparatiroidizm = Hyperparathyroidism

Özet:
ÖZET

Primer hiperparatiroidizm (PHPT), paratiroid bezlerinin bir veya birkaçının otonomi kazanarak kontrolsüz bir şekilde parathormon (PTH) salgılaması ile ortaya çıkan klinik tablodur. PHPT, en sık yaşamın 5.-6. Dekadlarında görülür. İnsidansı erkeklerde 1 / 1000, kadınlarda 2-3/1000 oranındadır. PHPT'e % 80 - 90 olguda tek bir adenom, % 10 - 15 hiperplazi, % 4 - 6 double-triple adenom ve % 1 olguda ise paratiroid kanseri neden olur.
İOPTH ölçümü paratiroid cerrahisinin başarısını intraoperatif olarak gösteren bir yöntemdir. Yirmi yıl önce ilk ortaya çıktığından bu yana İOPTH ölçümü ile uygulanan limitli eksplorasyon, sporadik primer hiperparatiroidi için ilk uygulama olan bilateral boyun eksplorasyonunun yerini büyük oranda almıştır. Bu odaklanmış limitli yaklaşım, USG, MİBİ ve İOPTH'ın beraber kullanılması ile sağlanmaktadır.
 	Biz kliniğimizde Miami kriterlerini esas almaktayız. Irvin'in İPTH tekniğini ilk tanımladığında kullandığı kritere göre, insizyon veya eksizyon öncesi en yüksek bazal değere göre eksizyon sonrası 10 dk. içindeki değer %50'nin altına düşmüşse cerrahi yeterli kabul edildi. IOPTH analizinin başarısı doğru örnekleme ve cerrahın yorumlama kriterlerine bağlıdır. Biz de bu çalışmamızda IOPTH ölçümünün primer HPT hastalarında etkinliğini değerlendirmeyi amaçladık.
Kliniğimizde 2007-2012 yılları arasında tanı almış ve aynı cerrahi ekip tarafından ilk kez opere edilmiş toplam 119 SPHPT hastasının hastane kayıtları retrospektif olarak incelendi (nüks/persistan hastalık nedeni ile opere edilenler dışarda tutuldu). Operasyon esnasında IOPTH analizi yapılmayan olgular çalışmadan çıkarıldı. Bu olgular dışlandıktan sonra  çalışmanın amacına uygun geriye 66 hasta kaldı. 
Olgular yaş ve cinsiyetlerine göre incelendiğinde hastaların 59'u ( %89,39)  kadın, 7'si (%10,60) erkek idi. Ortalama yaş kadınlarda 58,39 , erkeklerde 57,29 olarak saptandı.Hastaların yaş ortalaması 58,27 olarak hesaplandı.
Çalışmadaki 59 (%89.39) hastaya preoperatif  Tc- 99m Sestamibi (MİBİ) sintigrafisi yapıldı Tc- 99m Sestamibi (MİBİ) sintigrafisi 51 (%86,4) hastada prolifere paratiroid bezini tespit edildi.Çalışmadaki 65 (%98,48) hastaya preoperatif USG yapıldı.USG yapılan 57 (%87,69) hastada prolifere paratiroid bezi tespit edildi.
MIBI ve USG preoperatif lokalizasyon başarısının , İOPTH başarısına göre dağılımı için yapılan Kappa uyum analizinde istatistiksel olarak anlamlı uyum bulunmadı (p>0,05).
MIBI ve USG preoperatif lokalizasyon başarısının , İOPTH başarısına göre yapılan ROC analizi sonuçları incelendiğinde; her üç uyum sonucunun da İOPTH'ın başarı oranlarını tahmin etme güçleri istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05).
Hastalar aynı zamanda ameliyat edilme biçimlerine göre bilateral eksplorasyon ve MİP yapılanlar olarak iki ayrı grupta toplanmıştır.Bu grupta 7 (%10.6)  hastaya bilateral eksplorasyon uygulanmış, 59 (%89,39)  hastaya limitli eksplorasyon uygulanmıştır. 
Hastaların 37 (%56,06) tanesinde  IOPTH analizi, anestezi indüksiyonu ile birlikte cilt insizyonu öncesi, adenom eksizyonu hemen öncesi ve eksizyon sonrası 10. dakikada periferik venöz kan örneklemesi yapılarak çalışıldı. Hastaların 29 (%42,42) tanesinde  IOPTH  analizi 2 örnek ile yapıldı.
IOPTH analizi yapılan hastalarımızın 64'ünde (%96,97) bazal değerin %50'sinden fazla düşüş tespit edildi. IOPTH analizinde PTH değerinde bazal değerin %50'sinden fazla düşüş tespit edilen  64 hastanın 8'inde (%12.5) eksizyon sonrası PTH değeri normal düzeyin üst sınırı olan 74,9 pg/ml üzerinde tespit edildi. Bu hastaların postoperatif takiplerinde altı hastada PTH değerleri normalize olurken iki hastada  normal düzeyin alt sınırı olan 19.8 pg/dl altında değer ölçüldü. 
•	   Hastaların 64'ünde (%96,96) IOPTH analizi esnasında bazal değerin %50'sinin altına düşüş ve normal Ca seviyeleri elde edildi.(GERÇEK POZİTİF)
•	   IOPTH değerinde bazal değerin %50'sinden fazla düşüş tespit edilen  2 hastada  (%3.03) eksizyon sonrası  serum Ca seviyesi yüksek olarak saptandı.(YALANCI POZİTİF)
	   IOPTH analizinde bazal değerin %50'sinden fazla düşüşü değerlendireceğimiz son kan sonucunun geç çıkması nedeniyle operasyonu sonlandırılan bir  hasta serum Ca değerlerinin yüksek seyretmesi  nedeniyle 8 ay sonra tekrar opere edildi. (GERÇEK NEGATİF)
	  IOPTH analizinde bazal değerin %50'sinden fazla düşüşü değerlendireceğimiz son kan sonucunun geç çıkması nedeniyle operasyonu sonlandırılan bir hastanın,takiplerinde hem PTH hem de serum Ca değeri normalize oldu.(YALANCI NEGATİF)
     Testin doğruluk(accuracy) oranı  %98,48 olarak hesaplandı.
Preoperatif lokalizasyon çalışmalarının MIP başarısını arttırdığı ve IOPTH analizinin  gerekli olmadığını belirten yayınlar mevcuttur. Ayrıca MİP cerrahisinde en düşük maliyetin, IOPTH testinin kullanılmadığı teknikte olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur. Ancak PTH'ın yalnızca paratiroid bezinden salgılanması ve kısa ölçüm zamanı sayesinde cerrahın, operasyon anında  bütün fazla salgılama yapan bezlerin çıkarılıp çıkarılmadığını anlaması bakımından IOPTH analizi paratiroid cerrahisinde kullanışlı bir yöntemdir.
Sonuç olarak intraoperatif PTH ölçümü, görüntüleme negatif veya şüpheli olgularda , yapılan cerrahi girişimin yeterliliğini göstermek için başvurulan ve cerrahi başarıyı arttıran bir intraoperatif yardımcıdır.

Abstract:
SUMMARY
Primer hyperparathyroidism(PHPT) is the clinical case which one or more parathyroid glands secret parathormone(PTH) uncontrolly by gaining autonomy. PHPT is mostly seen on 5th or 6th decades. Incidance is 1/1000 for men and 2-3/1000 for women. PHPT gives cause for % 80 - 90 adenomas, % 10 - 15 hyperplasia, % 4 - 6 double-triple adenomas ve % 1 parathyroid cancers.
      IOPTH assay is a way to show success of parathyroid surgery during operation. Since the first IOPTH assay first applied 20 years ago limited exploration substantially displaced bilateral neck exploration which was firstly applied for sporadic primer hypertyhroidism. This focused limited approach is provided by using USG, MIBI and IOPTH together.
     We predicate upon Miami criterias in our hospital. According to criteria when Irvin used first IOPTH assay technic, surgery was accepted satisfying if maximum basal rate before incision or excision decrease %50 or more according to rate on 10th minute of excision. Success of IOPTH consists in correct sampling and assessment criterias of surgeon. We aimed to evaluate efficiency of counting IOPTH of primer hyperthyroid patients.
     Hospital documents of 119 SPHPT patients which were diagnosed and operated for the first time by same surgery equipe from 2007 to 2012 were searched retrospectively(this study does not include patients who operated because of relapse/persistent illness). Cases without intraoperativ IOPTH counting were excluded from this study. After that excluding, there were 66 patients had suitable conditions for this study.
     When cases were divided into age and sex groups, 59(%89,39)of cases were women and 7(%10,60) of cases were men. Average age was calculated as 58,39 for women, 57,29 for men and 58,27 for whole group.
     59 patients were applied preoperative  Tc- 99m Sestamibi (MİBİ) scintigraphy. Tc- 99m Sestamibi (MİBİ) scintigraphy detected proliferous parathyroid glands in 51(%86,4) patients. Preoperative USG was used for 65 patients in this study and proliferous parathyroid glands were detected in 57(%87,69) of them.
At Kappa compatibility analysis which is used for preoperative localization success of MIBI and USG according to range of IOPTH assay success were not found statistically significant(p>0,05). 
	When results of ROC analyse (which is used for preoperative localization success of MIBI and USG according to range of IOPTH success) were searched, predict strength of IOPTH success rates of all 3 results were not found  statistically significant(p>0,05).
•	For 8 out of 9 on MIBI negative cases;
•	For 7 out of 7 on USG negative cases; 
•	On MIBI+USG negative 1 case
     IOPTH analyse were successful and leaded us correctly.
At the same time patients are divided into 2 groups for operation style as bilateral exploration applied and MİP applied. In this group, it was applied bilateral exploration for 7(%10,6) of patients and limited exploration for 59(%89,39) of patients. 
     For 37(%56,06) of patients, IOPTH assay was studied with three times periferic venous blood samplings after anesthesia induction for once before incision, once for before adenoma excision and once for 10th minute after excision. IOPTH assay was used twice blood samplings for 29(%42,42) of patients.
     We established basal rate decreased %50 or more for 64(%96,97) of our patients with IOPTH assay.64 patients had decreasing %50 or more PTH countings and 8(%12,5) of them had higher rates than maximum PTH rates of 74,9pq/ml. During post-operative following up these 8 patients, 6 of them got normal rates and 2 of them had lower rates of minimum PTH rates of 19,8pq/ml. 
     For 64(%96,96) of patients during IOPTH analyse it was confirmed basal PTH rates decreasing %50 or more and verified normal PTH and Ca rates.(RIGHT POSITIVE)
•	It was verified high Ca rates after excision for  2(%3,03) of them which basal PTH rates decreasing %50 or more. (FALSE POSITIVE)
•	One of patients was operated again 8 months later because of our ending operation due to not getting the last blood PTH rate in time which we determine basal rates decreasing %50 or more in IOPTH analyse and his having high Ca rates after operation period.(RIGHT NEGATIVE)
•	One of patients got normalised PTH and Ca rates we ended operation without getting the last blood PTH rate in time which we determine basal rates decreasing %50 or more in IOPTH analyse on the postoperative period.(FALSE NEGATIVE)
•	Accuracy rate of the test was calculated as %98,48.
     
There are some articles alleges preoperative localization studies increase MIP success and show inessentiality of IOPTH assay. Also there are some studies tell the cheapest technic of MIP surgery is without IOPTH assay. However IOPTH assay is stil a useful method in parathyroid surgery for surgeon's excizing all of hypersecretuar glands by using PTH's secretion only by parathyroid glands and short testing time.
     Consequently IOPTH assay is an intraoperative test which increases surgery success and show efficiency of applied surgery for imaging modality negative and questionable cases.