Bağışıklığı bozulmuş hastalarda toplumda gelişen pnömonilerde etken dağılımının, ampirik tedavi tercihlerinin değerlendirilmesi ve klinik sonuçlarının irdelenmesi /
Yazar: EZGİ YILMAZ
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA ORAL ÖNCÜL
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Balgam = Sputum ; Pnömoni = Pneumonia ; Teşhis testleri = Diagnostic tests ; İmmün sistem = Immune system ; İmmün yetmezlik = Immun deficiency ; İmmünizasyon = Immunization

Özet:
Giriş ve Amaç: Toplumda gelişen pnömoniler (TGP), bağışıklığı bozulmuş hastalar için önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Pnömoninin klinik seyri ile hastaların komorbiditeleri, hastalığın başlangıç tablosu, mikrobiyolojik veriler ve ampirik tedavi tercihleri arasında karmaşık bir ilişki bulunmaktadır. Çalışmamızda, bu etkenler arasındaki ilişkiyi aydınlatmaya ve pnömoni hastalarının yönetimine katkısı olabilecek ipuçlarına ulaşmaya çalıştık.
Gereç ve Yöntemler: Çalışma Ocak 2019 ve Nisan 2020 tarihleri arasında tek merkezde yapıldı. Ayaktan başvuran, bağışıklığı bozulmuş ya da 65 yaş üzerinde olan; toplumda gelişen pnömoni tanısı konulan hastalar değerlendirildi. Hasta bilgilerine retrospektif olarak hasta dosyalarından ve dijital kayıtlardan ulaşıldı. Erken tedavi yanıtı ATS kriterlerine göre tanımlandı. Veriler SPSS programıyla değerlendirildi, Student t dağılımı, Mann-Whitney U testi; Pearson ki-kare testi ve Fisher'in kesin testi ile istatiksel analiz yapıldı ve p<0.05 anlamlı kabul edildi. 
Bulgular: Çalışmamızda 143 TGP tanılı hasta incelendi, %58'si erkek, %52.5'i 65 yaş ve üzeri, % 48'i aktif immünosüpresif tedavi almaktaydı. %45'inin malignite tanısı olup, son üç ayda %51.7'sinin antibiyotik kullanımı, %38'inin hastaneye yatış öyküsü vardı. Başvuruda %61'inin PSI skoru en az 4, %55'i takipneik (22 ve üzeri/dak), %58'inin ateşi vardı. Olguların %49'unda lober pnömoni saptandı. Kaliteli balgam verebilme oranı %40 olup bu örneklerin %62'sinde üreme oldu. Pseudomonas aeruginosa, balgam kültüründe saptanan en sık etkendi. Viral etken 24 hastada saptandı. Hastaların %58'inin kombine antibiyoterapi aldığı ve %32'sinde kinolon, %33'ünde makrolid, %26.5'inde sefalosporin, %38'inde piperasilin-tazobaktam, %13'ünde karbapanem tercih edildiği gözlendi.  Üçüncü günde tedavi yanıtı olguların %64.3'ünde görüldü. Tüm kohortta 30 günlük mortalite %17.4'tü. Balgamda iki bakteri veya P. aeruginosa üreyen hastalarda mortalite oranı %37.5 olarak gözlendi ve diğer tüm hastalara oranla yüksek bulundu (p=0.025). Solunum sayısının 22 ve üzerinde olması, mortaliteyi tahmin etmede en başarılı takipne tanımı olarak gözlendi. Takipnesi olan (RR=3), pnömoni ağırlık değerlendirme ölçeklerine göre yüksek riskli olan (PSI V için RR=2.4 ve CURB-65 ≥ 2 için RR=5.0), tedavinin üçüncü gününde yanıtsız olan (RR=8.1) hastalarda mortalite oranları anlamlı ölçüde artmış bulundu. Mortalite ile en yakından ilişkili kriter, tedaviye üçüncü günde yanıt alınamayışı olarak göze çarptı. 
İrdeleme ve Sonuç: Bağışıklığı bozulmuş TGP hastalarında son üç ayda antibiyotik kullanımı, mortalite ve P. aeruginosa üreme oranlarını literatürdeki diğer TGP hastalarına kıyasla artmış bulduk. Elde ettiğimiz veriler, balgam kültürü sonuçlarının prognozla ilişkili olabileceğini göstermekte ve balgam örneklemesinde ısrarcı olunması gerektiğini vurgulamaktadır. Erken dönemde gözlenebilen özellikler yüksek riskli hastaları saptayabilmektedir. Çalışmamız; PSI skoru, CURB-65, takipne ve erken dönemde tedavi yanıtlarının risk belirlemede kullanılabileceğini desteklemektedir. Gözlemlerimizin daha kapsamlı çalışmalarla doğrulanması gerekmektedir. Verilerimiz yüksek riskli hastaların tedavisinde karşılanmamış ihtiyaçların varlığını ve bu hastaların yönetiminde kontrollü çalışmalar ile deneysel yaklaşımlara ihtiyaç olduğunu düşündürmektedir. 
Anahtar Kelimeler: Toplum kökenli pnömoni, TGP, bağışıklığı bozuk hasta, immünokompromize hasta, balgam kültürü

Abstract:
Objectives
Community-acquired pneumonia (CAP) is a significant cause of morbidity and mortality, especially for the immunocompromised host. The outcome of the patients who suffer from CAP is influenced by the co-morbidities, presenting features, microbiologic etiology, and initial treatments. We tried to identify the link between these features to find potential clues to guide the management of CAP in patients with impaired immunity.
Materials and Methods
We conducted the study in a single center between January 2019 and April 2020. CAP patients with documented immunocompromise or age above 65 were included in the cohort. We documented patient data retrospectively from file archives and digital medical records to a standard survey. We defined the initial response to treatment according to the ATS criteria. We used the SPSS program for data analysis and the Student t-test, Mann-Whitney U test, Pearson's chi-square test, and Fisher's exact tests for statistical analysis. We considered p values <0.05, statistically significant. 
Findings
We analyzed 143 immunocompromised patients that were diagnosed with CAP during the study period. 58% of the patients were male, 52.5% were 65-year-old or older, 48% were receiving active immunosuppressive therapy. 45% of the patients had a diagnosis of malignancy; 51.7% had a history of antibiotic use in the last three months. 61% of patients had a PSI score of at least 4, 55% were tachypneic, 58% had a fever, and 49% had lobar pneumonia. Only 40% of patients were able to expectorate good-quality sputum, of which 62% had positive cultures. P. aeruginosa was the most commonly identified bacterial pathogen. Viral pathogens were detected in 24 patients. 58% of patients received combined antibiotic treatments. The initial treatments included quinolones (32%), macrolides (33%), cephalosporines (26.5%), piperacillin-tazobactam (38%), and carbapenems (13%).  64.3% of the patients had an early treatment response. The overall 30-day mortality rate was 17.4%.  The mortality rate was significantly higher in patients with sputum cultures positive for P. aeruginosa, or two bacteria (37.5%, p=0.025). In terms of predicting mortality, the most effective respiratory rate threshold to define tachypnea at presentation was >22 / minute. The mortality rate was significantly higher in patients who presented with tachypnea (RR=3), patients with high scores in pneumonia risk scores (RR=2.4 for PSI V, RR=5 for CURB-65 ≥ 2), and in patients who failed to achieve a treatment response within three days of treatment (RR=8.1). The latter also appeared to be the strongest predictor of mortality. 
Discussion and Conclusion
We observed unique features in CAP patients with impaired immunity. Compared to other cohorts in the literature, we detected alarmingly higher rates of P. aeruginosa detection, prior antibiotic use, and mortality. We observed that sputum culture results could predict the prognosis, and recommend clinicians to be more determined for obtaining sputum specimens.  Early features allow the detection of patients with high-risk for mortality. Our study supports the use of the PSI score, CURB-65 score, presence of tachypnea, and initial response to treatment to risk-stratify the immunocompromised CAP patients. We consider that there are unmet needs in the management CAP. Our observations require validation with more extensive studies and support the need for experimental approaches with controlled studies for the immunocompromised CAP patients with high-risk. 
Keywords:  Community acquired pneumonia, CAP, immunocompromised patient, impaired immunity, sputum culture