Polikistik over sendromlu hastalardahiperandrojenizmin tip 2 diabetes mellitus vebozulmuş glukoz toleransı üzerine etkisininaraştırılması
Research on the effect of hyperandrogenism on TYPE 2 diabetes mellitus and impared glucose tolerance with patients polycystic over syndrome
Yazar: ESRA EMRAL ATEŞCİ
Danışman: PROF. DR. BERNA DİLBAZ
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Şehir Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Polikistik over sendromu (PKOS) genel jinekoloji ve infertilite kliniklerinde
en sık karşılaştığımız hastalıklardan biridir. Biz de prospektif gözlemsel bir
çalışmayla TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Bilimleri Üniversitesi Etlik Zübeyde Hanım
Kadın Hastalıkları ve Araştırma Hastanesi İnfertilite Kliniğine; infertilite,
oligo/amenore, hirsutizm, akne, alopesi nedeniyle başvuran, Rotterdam tanı
kriterlerine göre PKOS tanısı almış hastaları inceledik ve hiperandrojenik olan ve
olmayan hastalarda Tip 2 Diabetes Mellitus (T2DM), Bozulmuş Glukoz Toleransı
(IGT) insidansının araştırılmasını amaçladık. Böylece insülin direncine sahip
prediyabetik hastalara erken tanı koyup önlemler alarak bu hastalarda tip 2 DM
gelişimini engellemeyi amaçladık.
Çalışmamız, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Etlik Zübeyde Hanım
Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu'nun 21/09/2022 tarih
ve 2022/136 sayılı onayı alındıktan sonra tek merkezli prospektif gözlemsel olarak
planlandı. Ekim 2022 - Mart 2023 tarihleri arasında infertilite polikliniğine başvuran
Rotterdam Kriterlerine göre PKOS tanısı almış 18-40 yaş aralığındaki hastalardan
gönüllü olanlar aydınlatılmış onamları alınarak çalışmaya dahil edildi. Çalışmamıza
18-40 arasında, Rotterdam kriterlerine göre PKOS tanısı almış Tip 1 veya Tip 2
Diyabetes Mellitus tanısı almamış, hiperandrojenemiye neden olacak bir patolojisi
olmayan ve son 3 ay içerisinde herhangi bir hormonal tedavi almamış olgular dahil
edildi. Kliniğimizde PKOS tanısı konması ve izlemi için rutin olarak yapılmakta olan
testlerin değerlendirilmesi ile hiperandrojenik olan ve olmayan PKOS olgularını
karşılaştırdık. Ayrıca tüm hastalar 18-29, 30-34 ve 35-40 yaş olarak 3 gruba ayrıldı.
Hastalar hem yaş gruplarına hem de fenotiplerine göre ayrılarak, subgrupları
değerlendirdik.
Çalışmanın örneklem büyüklüğü için G-power 3.1 analizi yapıldığında %95
güven aralığı ile örneklem büyüklüğü hiperandrojenik olan grup için (n=101),
hiperandrojenik olmayan (kontrol) grup için (n=101) olgu olarak belirlendi.
Ayrıntılı anamnez, demografik veriler, tıbbi ve jinekolojik öyküsü,
yakınmaları, ailede PKOS öyküsü alındıktan sonra modifiye Ferriman-Gallwey
skorlama yöntemi kullanılarak hastaların hirsutizm skoru değerlendirildi. Modifiye
Ferriman Gallwey skorlaması sonucunun 8'den küçük olması normalken, 8-15 arası

değerler hafif hirsutizm ve 15'ten büyük değerler ciddi hirsutizm olarak tanımlanır.
Bizim çalışmamızda, Ferrimann-Gallwey skorlaması 8 ve üzerinde olan olgular
klinik hiperandrojenizm olarak değerlendirilmiştir. Transabdominal veya transvajinal
ultrasonografi ile overlerde polikistik over morfolojisi (PKOM) (2-9 mm çapında 12
veya daha fazla folikülü ve/veya over hacminde (>10cm3) artış olan over) varlığı
kaydedildi. Ayrıca erken proliferatif fazda (3.-5.günler) rutin hormon profili (B-
HCG, FSH, LH, E2, TSH, PRL, AMH, 17OHP, Androstenodion, DHEA, DHEAS,
Total testosteron, Serbest testosteron, SHBG, FAI…), siklusun 21-23.günlerinde ise
progesteron düzeyleri ölçüldü. [TT/ SHBG (nmol/L) × 100] formülü hesaplanılarak
FAİ değerlendirildi. Açlık kan şekeri (AKŞ), açlık insulin, HbA1c, total kolesterol,
trigliserid bakıldı. HOMA-IR [Açlık glukozu (nmol/L) × açlık insülin
(µU/mL)/22.5], FGIR [açlık glukoz/insulin] oranı hesaplandı. Polikistik over
sendromlu hastalarda insulin direnci HOMA-IR için eşik değer 2.5 olarak kabul
edildi. İnsülin duyarlılığı FGIR eşik değeri 4.5 olarak kabul edildi ve 2 saatlik 75 gr
OGTT ile tip 2 DM ve bozulmuş glukoz toleransı taraması yapıldı. Hastalara tip 2
diyabetes mellitus veya bozulmuş glukoz toleransı taraması Amerikan Diyabet
Cemiyeti (ADA) kriterlerine göre yapıldı .
ADA kriterlerine göre bozulmuş glukoz toleransı için 75 gr OGTT 0.saat
glukoz değeri (açlık kan şekeri) >100 mg/dl, 75 gr OGTT 2. saat glukoz değeri >140
mg/dl, HbA1c > 5.7 sınır değer olarak kabul edilmektedir. PKOS tanısı alan
hiperandrojenik olan ve olmayan hastalar 75 gr OGTT sonuçları değerlendirilerek,
tip 2 diyabetes mellitus ve bozulmuş glukoz toleransı riskleri karşılaştırıldı.
Modifiye Ferriman-Gallwey skorlama sistemine göre hiperandrojenik olan
(Fenotip A+B+C) grubu ile hiperandrojenik olmayan Fenotip D grubunu demografik
özellikleri ve hormonal parametrelerine göre karşılaştırdığımızda mFG skoru
hiperandrojenik (Fenotip A+B+C) grupta daha yüksekti. AMH değerlerinin
hiperandrojenik olan hastalarda hiperandrojenik olmayan hasta grubuna göre daha
yüksek olduğunu tespit ettik. Hiperandrojenik hasta grubunda AMH ile FAI ve VKİ
arasında koreleasyonları incelendiğinde hiperandrojenik olan ve olmayan gruplarda
AMH ile FAI arasında ve AMH ile VKİ arasında anlamlı koreleasyon bulunmadı.
Ancak her iki grupta da FAI ile VKİ arasında anlamlı koreleasyon bulundu. Ayrıca
hem hiperandrojenik (Fenotip A+B+C) olan hem de hiperandrojenik olmayan fenotip
D grubunda FAI ile insulin direnci parametreleri arasında koreleasyon baktığımızda

75 gr OGTT 2. Saat glukoz, HOMA-IR, açlık insülin ve FGIR değerleriyle ile
koreleasyon gösterdi.
PKOS tanısı almış hasta grubumuzda fenotiplerine göre 75 gr OGTT 0.saat
glukoz (açlık kan şekeri) değeri >100 mg/dl olan fenotip A da 3 (%5,6), fenotip B de
2 (%12,5), fenotip C de 1 (%3,2), fenotip D de 6 (%5,6) hasta vardı. 75 gr OGTT 2.
saat glukoz değeri >140 mg/dl olan fenotip A da 12 (%22,2), fenotip B de 2 (%12,5),
fenotip C de 6 (%19,4), fenotip D de 11 (%10,9) hasta vardı. HbA1c > 5.7 olan
fenotip A da 10 (%18,5), fenotip B de 4 (%25), fenotip C de 9 (%29), fenotip D de
12 (%11,9) hasta vardı.
PKOS'ta hiperandrojenemi ile bozulmuş glukoz metabolizması arasındaki
ilişkinin altında yatan mekanizma tam olarak anlaşılamamıştır, ancak bunun insülin
direnci ve beta hücre disfonksiyonu ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle,
hiperandrojenizm, insülin direnci ve obezitenin PKOS'un metabolik özellikleri
üzerindeki etkileri bir bütün olarak incelenmelidir. Aynı şekilde VKİ ile FAI
arasındaki pozitif ilişki insulin direnci için bir risk faktörüdür. Yaptığımız analizlerde
VKİ 28 kg /m2 ve üzerinde ise bozulmuş glukoz toleransı taraması yapmak
gerektiğine dair veriler elde ettik. Ayrıca PKOS lu hastalarda yüksek AMH değerleri
hiperandrojenizm ve insulin direnciyle ilişkisi netlik kazanmış olmasa da çalışmalar
devam etmektedir ve yaptığımız analizler sonucunda AMH 5 ng/ml üstünde olan
hastalara da bozulmuş glukoz toleransı taraması yapmak önemlidir. Çalışmamızda
PKOS hastalarının fenotipine bakılmaksızın bozulmuş glukoz toleransı ve tip 2DM
açısından risk taşıdığını ve tüm PKOS hastalarının klinik ve biyokimyasal
hiperandrojenizm bulguları olmasa da 75 gr OGTT ile taranması gerektiği sonucuna
vardık. PKOS'lu kadınlarda altta yatan mekanizmaları tam olarak anlamak ve bu
metabolik anormallikleri önlemek veya tedavi etmek aynı zamanda etkili
müdahaleler geliştirmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Abstract:
Polycystic ovary syndrome (PCOS) is one of the most common diseases in
general gynecology and infertility clinics. We conducted a prospective observational
study in the Infertility Clinic of the Ministry of Health, University of Health
Sciences, Etlik Zübeyde Hanım Gynecology and Research Hospital; We examined
the patients who presented with infertility, oligo/amenorrhea, hirsutism, acne,
alopecia and diagnosed with PCOS according to the Rotterdam diagnostic criteria,
and aimed to investigate the incidence of Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM),
Impaired Glucose Tolerance (IGT) in hyperandrogenic and non-hyperandrogenic
patients. Thus, we aimed to prevent the development of type 2 DM in prediabetic
patients with insulin resistance by early diagnosis and taking precautions. Our study
was planned as a single-center, prospective observational study after the approval of
the Ethics Committee of Health Sciences University Ankara Etlik Zübeyde Hanım
Gynecology and Research Hospital, dated 21/09/2022 and numbered 2022/136.
Volunteer patients between the ages of 18-40 and diagnosed with PCOS according to
the Rotterdam Criteria, who applied to the infertility outpatient clinic between
October 2022 and February 2023, were included in the study after their informed
consent was obtained. Our study included cases between 18 and 40 who were
diagnosed with PCOS according to the Rotterdam criteria, were not diagnosed with
Type 1 or Type 2 Diabetes Mellitus, had no pathology to cause hyperandrogenemia,
and had not received any hormonal treatment in the last 3 months. We would
compare PCOS cases with and without hyperandrogenicity with the evaluation of
tests routinely performed for the diagnosis and follow-up of PCOS in our clinic. In
addition, all patients were divided into 3 groups as 18-29, 30-34 and 35-40 years old.
We evaluated subgroups by dividing the patients according to both age groups and
phenotypes. When the G-power 3.1 analysis was performed for the sample size of the
study, the sample size was determined as a case for the hyperandrogenic group
(n=101) and for the non-hyperandrogenic (control) group (n=101) with a 95%
confidence interval. After taking detailed anamnesis, demographic data, medical and
gynecological history, complaints, family history of PCOS), the hirsutism score of
the patients was evaluated using the modified Ferriman-Gallwey scoring method. A
modified Ferriman Gallwey score of less than 8 is normal, while values between 8

and 15 are defined as mild hirsutism and values greater than 15 are defined as severe
hirsutism. In our study, cases with a Ferrimann-Gallwey score of 8 and above were
evaluated as clinical hyperandrogenism. Polycystic ovarian morphology (PCOM) in
the ovaries by transabdominal or transvaginal ultrasonography (12 or more follicles
(2-9 mm in diameter) and/or increase in ovarian volume (>10cm3)) ovary) was
recorded. In addition, hormone profile (B- HCG, FSH, LH, E2, TSH, PRL, AMH,
17OHP, Androstenodione, DHEA, DHEAS, Total testosterone, Free testosterone,
SHBG, FAI…) in the early proliferative phase (3rd-5th days). and progesterone
levels were measured on the 21st-23rd days of the cycle. FAI was evaluated by
calculating the formula TT/SHBG (nmol/L) × 100]. Fasting blood glucose (FG),
fasting insulin, HbA1c, total cholesterol, triglyceride were measured. HOMA-IR
[Fasting glucose (nmol/L) × fasting insulin (µU/mL)/22.5], FGIR [fasting
glucose/insulin] ratio was calculated. The threshold value for insulin resistance
HOMA-IR was accepted as 2.5 in patients with polycystic ovary syndrome. Insulin
sensitivity FGIR threshold value was accepted as 4.5, and TYPE 2 DM and impaired
glucose intolerance were screened with a 2-hour 75 g OGTT. The patients were
diagnosed with type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance according to
the criteria of the American Diabetes Association (ADA) (1). According to ADA
criteria, for impaired glucose tolerance, 75 g OGTT 0th hour glucose value (fasting
blood glucose) value is considered as >100 mg/dl, 75 g OGTT 2nd hour glucose
value >140 mg/dl, HbA1c > 5.7 limit value. The risk of type 2 diabetes mellitus and
impaired glucose intolerance was compared by evaluating the 75-g OGTT results of
hyperandrogenic and non-hyperandrogenic patients diagnosed with PCOS. When we
compared the hypernadrogenic (Phenotype A+B+C) group and the non-
hyperandrogenic Phenotype D group according to the modified Ferriman-Gallwey
scoring system according to their demographic characteristics and hormonal
parameters, the mFG score was higher in the (Phenotype A+B+C) group. We found
that AMH values were higher in hyperandrogenic patients than in non-
hyperandrogenic patients. When the correlations between AMH and FAI and BMI in
the hyperandrogenic patient group were examined. There was no significant
correlation between AMH and FAI and between AMH and BMI in hyperandrogenic
and non-hyperandrogenic groups. However, a significant correlation was found
between FAI and BMI in both groups. In addition, we found a significant correlation

between FAI and especially OGTT 2nd Hour glucose value and HOMA-IR in both
the hyperandrogenic (Phenotype A+B+C) group and the non-hyperandrogenic
phenotype D group. In our patient group diagnosed with PCOS, 75 gr OGTT 0.hour
glucose value (fasting blood glucose) value >100 mg/dl according to their phenotype
was 3 (5.6%) in phenotype A, 2 (12.5%) in phenotype B, phenotype There were 1
(3.2%) patients in C and 6 (5.6%) patients in phenotype D. 75 gr OGTT 2nd hour
glucose value >140 mg/dl in phenotype A 12 (22.2%), in phenotype B 2 (12.5%), in
phenotype C 6 (19.4%), in phenotype D There were 11 (10.9%) patients. There were
10 (18.5%) patients in phenotype A with HbA1c > 5.7, 4 (25%) patients in
phenotype B, 9 (29%) patients in phenotype C, and 12 (11.9%) patients in phenotype
D. When we looked at the correlation between FAI and insulin resistance parameters,
HOMA-IR showed a correlation with fasting insulin and FGIR. No correlation was
found with 75 g OGTT 0th Hour and 2nd Hour glucose values. The mechanism
underlying the relationship between hyperandrogenemia and impaired glucose
metabolism in PCOS is not fully understood, but it is thought to be related to insulin
resistance and beta cell dysfunction. Therefore, the effects of hyperandrogenism,
insulin resistance, and obesity on the metabolic features of PCOS should be studied
as a whole. Likewise, the positive relationship between BMI and FAI is a risk factor
for insulin resistance. In our analyzes, we obtained data indicating that if the BMI is
28 kg / m2 and above, it is necessary to screen for impaired glucose tolerance. In
addition, although the relationship of high AMH values with hyperandrogenism and
insulin resistance has not been clarified in patients with PCOS, studies are ongoing
and it is important to screen for impaired glucose tolerance in patients with AMH
above 5 ng/ml as a result of our analyzes. In our study, we concluded that PCOS
patients are at risk for impaired glucose tolerance and type 2DM, regardless of their
phenotype, and that all PCOS patients should be screened with a 75 g OGTT even if
they do not have clinical and biochemical findings. hyperandrogenism. More
research is needed to fully understand the underlying mechanisms in women with
PCOS and to develop effective interventions to prevent or treat these metabolic
abnormalities.