Neonatal Kolestaz tanılı olguların geriye dönük olarak incelenmesi
Retrospective analysis of children with neonatal cholestasis
Yazar: FATMA SERCAN AYNACI
Danışman: PROF. DR. AYHAN GAZİ KALAYCI
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Gastroenterolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Neonatal kolestaz, genellikle yenidoğan döneminde başlayan karaciğer içi ve dışı bozukluklara bağlı olarak ortaya çıkar. Sarılık, direkt hiperbilirubinemi, alkalen fosfataz (ALP) ve gama glutamil transferaz (GGT) yüksekliği ile seyreder. Ayırıcı tanının erken yapılması, tanı ve tedaviye erken başlanması mortalite ve morbidite riskini önemli ölçüde azaltmaktadır.Çalışmamızda hastanemize başvuran neonatal kolestaz tanılı hastaların geriye dönük olarak incelenerek hastalardaki etyolojik faktörlerin, semptom ve fizik bakı bulgularının, laboratuvar sonuçlarının ve izlem sonuçlarının değerlendirilmesi ve verilerin diğer çalışmalarla karşılaştırılması amaçlanmıştır.Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Ünitesi'ne Eylül 1999 ile Eylül 2009 tarihleri arasında başvuran ve neonatal kolestaz tanısı alan 37 kız, 50 erkek toplam 87 hastanın klinik ve laboratuvar bulguları incelenmiş, hastaların tanıları, yakınmaları, klinik seyirleri, ve prognozları geriye dönük olarak değerlendirilmiştir.Neonatal kolestaz tanılı 87 hasta tanılarına göre gruplandırıldığında, 20 hasta biliyer atrezi, 35 hasta nedeni bilinmeyen (26 hasta idiyopatik neonatal hepatit, 9 hasta geçici neonatal kolestaz), 8 hasta familyal intrahepatik kolestaz tip I ve tip II, , 7 hasta konjenital sitomegalovirus enfeksiyonu, 3'er hasta galaktozemi ve enfeksiyona sekonder kolestaz, ikişer hasta ?-1 antitripsin eksikliği, kistik fibrozis, depo hastalığı (bir hasta tanımlanamadı, bir hasta Gaucher hastalığı), birer hasta hemokromatozis, hipotiroidi, hipofizer yetmezlik, tirozinemi ve ARC sendromu (Artrogripozis, renal tubul disfonksiyonu, kolestaz) tanısı almıştı.Hastaların önemli bir kısmını oluşturan biliyer atrezi ve neonatal hepatit grupları karşılaştırıldı. Biliyer atrezi'li hastalarda akolik gaita görülme sıklığı neonatal hepatitli hastalara göre daha yüksek olarak bulundu (p:0,002).Biliyer atrezi'li hastalarda karaciğer ve dalak kıvamı neonatal hepatitli hastalara göre daha sert bulundu (p:0,01 ve p:0,033).Biliyer atrezi'li hastalarda direkt bilirubin ve GGT düzeyleri sırasıyla 5,7 mg/dl (2?10) ve 366 U/L (16?1594), neonatal hepatitli hastalarda ise 4,4 mg/dl (2?15) ve 107 U/L (25?518) olarak bulundu. Biliyer atrezi grubunda direkt bilirubin ve GGT değerleri daha yüksekti (sırasıyla p:0,043 ve p:0,01).Biliyer atrezi'li hastalarda USG'de safra kesesi varlığı, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede farklı bulundu. Biliyer atrezi'li hastalarda yapılan ultrasonografik incelemede safra kesesi varlığı daha nadir olarak saptanmıştı (p:0,03).Biliyer atrezi tanısı alan 20 hastadan 19'una Kasai operasyonu yapıldı. Kasai operasyonu ortanca 3 ayda (1-7ay) yapıldı. Neonatal kolestaz tanısı alan olguların 8'i (%9,1) karaciğer yetmezliği nedeniyle kaybedildi. Kaybedilen hastalar içinde biliyer atrezi'li üç hasta, CMV enfeksiyonu olan iki hasta, familyal intrahepatik kolestaz tanılı iki hasta ile konjenital kalp hastalığı ve hipotiroidi tanılı bir hasta vardı. Elli hastada (%57,4) cerrahi girişim ve/veya medikal tedavi ile kolestaz bulguları düzeldi. İdiyopatik neonatal hepatit tanısı ile izlenen hiçbir hastada karaciğer yetersizliği bulgusu gözlenmedi ve en yüksek iyileşme oranı bu hasta grubunda (%69,2) tespit edildi.Çalışmamızın sonucunda, neonatal kolestaz olguları değerlendirilirken ayırıcı tanıda karaciğer ve dalak büyüklüğü yanı sıra sert olup olmaması, akolik dışkılamanın varlığı, direkt bilirubin, GGT değerleri ve USG'de safra kesesi varlığının önemli olduğu görüşüne varıldı. Ayrıca intrahepatik ve ekstrahepatik kolestaz ayırımının hızla yapılarak biliyer atrezili hastalarda erken cerrahi uygulanmasının gerekli olduğu sonucuna varıldı.

Abstract:
Neonatal cholestasis usually onset in newborn period caused by both intrahepatic and extrahepatic disorders. It is associated with jaundice, direct hyperbilirubinemia, elevated alkaline phosphatase and gamma- glutamyle transferase (GGT) levels. Early diagnosis and treatment reduces both morbidity and mortality of the disease.In our study patients admitted to our hospital with neonatal cholestasis retrospectively examined for ethiologic factors, symptoms, pyhsical examination, laboratory findings and follow up evaluation. We intended to evaluate our data and compare it with the other studies.87 patients diagnosed with neonatal cholestasis (37 girls, 50 boys) between september 1999 and september 2009 in Ondokuz Mayis School of Medicine Departmant of Pediatric Gastroenterology Unit were admitted into our study. They were retrospectively examined for clinical and laboratory findings, diagnoses, complaints, clinical course, and prognosis.20 patients with biliary atresia, 35 patients with unknown causes (26 patients with idiopathic neonatal hepatitis, 9 patients with transient neonatal cholestasis), 8 patients with familial intrahepatic cholestasis type I and type II, 7 patients with CMV infection, 3 patients with galactosemia, 3 patients with infection secondary to cholestasis, 2 patients with ?-1 antitrypsin deficiency, 2 patients with cystic fibrosis, 2 patients with deposition disease (one patient could not be identified, one patient with Gaucher's disease), one patient with Hemochromatosis, one patient with hypothyroidism, one patient with pituitary insufficiency, one patient with ARC syndrome and one patient with thyrosinemia were identified.Patients with biliary atresia and neonatal hepatitis whose constitutes a significant portion of our group were compared. Prevalance of acholic stool in biliary atresia group were significantly higher than neonatal hepatitis group (p:0,002).In patients with biliary atresia, liver and spleen consistency found to be harder than patients with neonatal hepatitis (respectively p:0,01 and p:0,033).Median direct bilirubin and GGT levels in patients with biliary atresia were respectively 5,7 mg/dl (median:2?10) and 366 U/L (median:16?1594), in patients with neonatal hepatitis were 4.4 mg/dl (median:2?15) and 107 U/L (median:25?518). Median direct bilirubin and GGT levels in patients with biliary atresia were significantly higher (respectively p:0,043 and p:0,01).Rare gallbladder existence in ultrasound in patients with biliary atresia was statistically significantly different than the other group (p:0,03).Kasai operation was performed 19 of 20 patients whose diagnosed with biliary atresia. Mean age for Kasai operation was 3 months (range:1?7 months). From all the group with neonatal cholestasis 8 patients(%9,1) died due to liver failure. Three patients with biliary atresia, two patients with CMV infection, two patients with familial intrahepatic cholestasis, a patient with congenital heart disease and hypothyroidism died from our study group. In fifty patients (57,4%) findings of cholestasis improved with surgical intervention and / or medical treatment. We observed no evidence of liver failure in patients with idiopathic neonatal hepatitis and they had highest recovery rate (69,2%).As a result of our study we concluded while evaluating patients with neonatal cholestasis; hepatosplenomegaly, liver consistency, presence of acholic stool, direct bilirubine and GGT levels, and presence of gallbaldder in ultrasound is important for differantial diagnosis. In addition swiftly making seperation between intrahepatic and extrahepatic cholestasis and early surgical intervention for patients with biliary atresia is vital.