Tip-1 chiari malformasyonlu hastalarda duraplasti ve non-duraplasti tekniklerinin cerrahi sonuçları ve prognoz üzerine etkilerinin karşılaştırılması
The surgical results of duraplasty and non-duraplasty in chiari malformation type-1 and the comparison of their effects on prognosis
Yazar: MEHMET SABRİ GÜRBÜZ
Danışman: PROF. DR. MEHMET ZAFER BERKMAN
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery

Özet:
Tip 1 Chiari malformasyonunda (CM-1) sirengomyeli boyutunun azaltılması, beyin sapı basısının kaldırılması ve foramen magnum düzeyindeki BOS dinamiklerinin restorasyonunun sağlanmasına yönelik birçok tedavi yöntemi geliştirilmiştir. İdeal cerrahi yöntem konusunda görüş birliği yoktur. Bu retrospektif çalışmada duraplastisiz ve duraplastili foramen magnum dekompresyonunun cerrahi sonuçları ve prognoz üzerine etkileri karşılaştırılmıştır. 
Hastanemizde 2005-2012 yılları arasında Tip 1 Chiari malformasyonu nedeniyle opere edilmiş 45 olgudan çalışma kriterlerine uyan 39 olgu retrospektif olarak incelenmistir. Sirengomyelinin eşlik edip etmemesi, tonsiller herniasyon miktarı, preoperatif semptom süresi, sirengomyelinin postoperatif dönemde azalıp azalmadığı, reoperasyon ve komplikasyon oranları incelendi.
Duraplasti grubunda %81,0 oranında iyi sonuç saptanırken, non-duraplasti grubunda bu oran %61,1 olarak saptanmış ve iki teknik arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Semptom süresi 0-36 ay olan duraplastili olguların klinik Cerrahi Sonuçlarının iyi olma oranı (%93), duraplastisiz olgulara  göre (%50) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır. Duraplasti yapılmış olan hastalarda postoperatif dönemde sirenks boyutunda azalma oranı (%92,3); duraplasti yapılmamış olan olgulara oranla (%7,7) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır. Sirengomyelinin eşlik etmediği olgularda duraplasti ve non duraplasti arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Ancak sirengomyelinin eşlik ettiği olgularda istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte (p=0.056); iyi sonuç oranları non-duraplasti grubunda %21,4 iken, duraplasti grubunda %78,6 olarak saptanmıştır. İstatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte; tonsiller herniasyon miktarı 10-20 mm olan olgulardan; non-duraplasti grubunda %66,7 iyi sonuç bulunurken, duraplasti grubundaki 6 hastanın hepsinde (%100) klinik iyileşme görülmüştür. 
Non-duraplasti grubunda postoperatif komplikasyon görülme oranı %5,6 iken, duraplasti grubunda %28.6 olarak saptanmıştır. Reoperasyon yapılan toplam 7 olgunun 4 tanesi non-duraplasti grubundan ve 3 tanesi de duraplasti grubundandı. Non-duraplasti grubundan 3 olguya birinci ameliyatlarından sonra klinik şikayetlerin azalmaması veya tekrar başlaması nedeniyle duraplasti yapılmış, ameliyattan sonra sirengomyeli boyutu azalan 1 olguya da sirengomyeli boyutunun tekrar artması ve sirengomyeli semptomlarının nüksetmesi üzerine sirengoplevral şant takılmıştır. Non-duraplasti grubunda ise iki olgunun duraplastisi genişletilmiş ve bir olguya da ek olarak C2 laminektomi yapılmıştır.
Genel olarak; duraplasti ve non-duraplasti arasında cerrahi sonuçları bakımından istatistiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır. Ancak; sirengomyelinin eşlik ettiği, tonsiller herniasyonun 10 mm'den fazla ve semptom süresinin 36 aydan kısa olduğu olgularda duraplasti daha  iyi bir seçenek olarak düşünülebilir.

Abstract:
Many treatment modalities have been developed to reduce the syringomyelia cavity, resolve brainstem compression and restore cerebrospinal fluid (CSF) dynamics at the level of foramen magnum in Chiari malformation  type 1 (CM-1). There is no consensus about ideal surgical procedure. Surgical results of foramen magnum decompression with and without duraplasty were compared in this retrospective study. 
From 2005 to 2012, 45 cases suffering from CM-1 with and without syringomyelia were operated at our institute. 39 of them which meet our criteria were retrospectively analysed. Presence of syringomyelia, amount of tonsillar herniation, preoperatif symptom duration, state of postoperative syringomyelia size, postoperative complication and reoperation rates were analysed. 
The rate of favourable outcome in duroplasty group is %81,0 while it is %61,1 in non-duroplasty group, but no statistically significant difference was found. In cases whose symptom duration are 0-36 months; rate of favourable outcome of duroplasty group (%93) is significantly better than non duroplasty group (%50). The ratio of syrinx regression is %92,3 in duroplasty and %7,7 in non- duroplasty group (p<0.05). In cases without syringomyelia; there is no statistically significant difference between surgical results of duroplasty and non-duroplasty. However in cases associated with syringomyelia; rate of favourable outcome is %21,4 in non-duroplasty group compared to %78,6 in duroplasty group (p=0.056). In cases with 10-20 mm tonsillar herniation; clinical improvement was seen in %66,7 of cases in non-duroplasty group while all of 6 cases (%100) in duroplasty group were improved. 
Postoperative complication rate is %5.6 in non-duroplasty group and %28.6 in duroplasty group. There is no statistically significant difference between reoperation rates of two groups. Of 7 cases reoperated, 4 were in non-duroplasty and 3 were in duroplasty group. Duroplasy was added to 3 cases of non-duroplasty group who remained unchanged after operation or worsened clinically thereafter. Other case whose syringomyelia reduced immediately after operation but reincreased in following months underwent syringopleural shunt. Two cases of duroplasty group underwent extended duroplasty and other case underwent additional C2 laminectomy. 
In general; no statistically significant differance was found between surgical results of foramen magnum decompression (FMD) with and without duraplasty. However; in cases which syringomyelia is associated, tonsillar herniation is more than 10 mm and symptom duration is less than 36 months, duraplasty may be considered as a more reliable choice.