Azalmış over rezervi olan hastalarda chemerinin rolü ve IVF başarısına etkisi
The role of chemerin in patients with reduced ovarian reserve and its impact on İVF success
Yazar: ASLIHAN COŞKUN
Danışman: PROF. DR. ZEHRA KURDOĞLU
Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Fertilizasyon-in vitro = Fertilization-in vitro ; Kimerin = Chemerin ; Over = Ovary ; Over rezervi = Ovarian reserve

Özet:
Amaç: Over rezervi, kişinin üreme potansiyeli olarak tanımlanmakla birlikte, yaş, genetik ya da çevresel faktörler gibi birçok faktörden etkilenen kompleks bir olaydır. Azalmış over rezervi, menstrüasyon gören reprodüktif yaştaki bir kadının ovaryan stimülasyona kötü yanıt vermesi ya da kendi yaş grubundaki kadınlara göre fekundabilitesinin azalması olarak ifade edilebilir. Otoimmün aktiviteler ve proinflamatuar immün reaksiyonlar yumurtalık rezervini azaltabilir. Yapılan çalışmalarda foliküler olgunlaşmanın yetersizliği ile sitotoksik NK hücre sayısının artması arasında korelasyon bulunması, inflamasyonun over rezervini etkileyen mekanizmalardan biri olduğunu göstermiştir.
Chemerin, bağışıklık sistemi regülasyonu, anjiogenez ve inflamasyon gibi çeşitli fizyolojik süreçlerin önemli bir düzenleyicisi olarak tanımlanan bir sitokindir. İnsanlarda beyaz yağ doku, karaciğer ve plasenta başta olmak üzere overlerde, akciğerlerde, iskelet kaslarında ve böbreklerde üretilmektedir. 
Yapılan çalışmalarda foliküler sıvıya salgılanan adipokinlerin otokrin ve parakrin sinyal yolu ile foliküler gelişim ve oosit olgunlaşmasında etkisi olduğu bulunmuştur. Bir adipokin olan Chemerinin over granüloza hücrelerinde, teka hücrelerinde ve oositlerde bulunan G proteine bağlı reseptörleri aracılığıyla etki ettiği bilinmektedir. Chemerinin oosit gelişimi üzerinde etkili olabileceği ve folliküllerdeki reseptörleri aracılığıyla İn Vitro Fetilizasyon (IVF) tedavisinin sonuçlarını etkileyebileceğine dair bulgular mevcuttur.
Biz de bu çalışmamızda, over rezervi azalmış hastaların serum ve foliküler sıvısında chemerin düzeyini ve IVF sonuçları ile ilişkisini araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya, Ankara Bilkent Şehir Hastanesi bünyesinde bulunan Üremeye Yardımcı Tedavi ve Eğitim Merkezi'nde In Vitro Fertilizasyon (IVF) tedavisi alan hastalar dahil edildi. Hastalar seçilirken Bologna Kriterleri esas alındı. Buna göre; İleri maternal yaş (40 yaş ve üstü) veya kötü over cevabı için herhangi bir risk faktörü (kemoterapi, radyoterapi, ovaryan cerrahi, vs.) varlığı, daha önceden yapılan konvansiyonel stimulasyon sonrası 3 ve daha az oosit elde edilmiş olması veya azalmış over rezerv testi varlığı (antral follikül sayısı 
<5-7 ve/veya AMH 1.2 ng/ml nin altında olması) şeklinde belirtilen 3 tanı kriterinden en az ikisinin olması çalışma grubunun özelliği oldu. Bologna Kriterlerine göre over rezervi düşük olan IVF hastalar çalışma grubunu, erkek faktörü, tubal faktör veya açıklanmayan infertilite nedeniyle IVF yapılan hastalar ise kontrol grubunu oluşturdu. Her iki gruptan 50 şer hasta çalışmaya kabul edildi. 
Chemerin, AMH (Anti müllerian hormon), FSH (Folikül Stimüle Edici Hormon), LH (Lüteinize Edici Hormon), E2 (Estradiol), Prolaktin, Progesteron, TSH (Tiroid Stimüle Edici Hormon) düzeylerine bakıldı. Chemerin kit temini, Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi'ne Bilimsel Araştırma Projesi başvurusu yapılarak 2124 BAP No ile karşılanmıştır. Chemerin kiti Prof. Dr. Özcan Erel ve Uzm. Dr. Esma Andaç UZDOĞAN tarafından çalışıldı.
Analizler SPSS (Statistical Package for Social Sciences; SPSS Inc., Chicago, IL) 22 paket programında değerlendirilmiştir. Çalışmada tanımlayıcı veriler kategorik verilerde n, % değerleri, sürekli verilerde ise ortalama±standart sapma değerleri ile gösterilmiştir. Gruplar arası kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare analizi (Pearson Chi-kare) uygulanmıştır. Sürekli değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirilmiştir. İkili grupların karşılaştırılmasında student t-testi kullanılmıştır. Yaş değişkeninin etkisinin kaldırılması için ANCOVA testi yapılmıştır. Sürekli değişkenlerin birbiriyle ilişkisinin incelenmesinde Pearson korelasyon testinden yararlanılmıştır. Analizlerde istatistiksel anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edilmiştir.
Bulgular: Çalışmaya 50 çalışma ve 50 kontrol olmak üzere toplam 100 hasta dahil edilmiştir. Çalışma grubunun yaş ortalaması 34,1±4,6 olarak ve kontrol grubunun yaş ortalaması ise 29,7±4,3 olarak bulunmuş olup çalışma grubunun yaş ortalaması kontrol grubundan anlamlı şekilde yüksek görülmüştür (p<0,001). Gruplar arasında kilo (p=0,885), boy (p=0,311) ve BMI (p=0,865) değerleri açısından anlamlı farklılık görülmemiştir 
Çalışmaya dahil edilen çalışma grubunu azalmış over rezervi nedeniyle IVF tedavisi uygulanan kadınlar oluştururken, kontrol grubunun 36'sını (%72) erkek faktörü ve 14'ünü (%28) açıklanamayan infertilite tanılarıyla IVF tedavisi alan kadınlar oluşturmaktadır.
Azalmış over rezervi ve erkek faktör ile açıklanamayan infertilite tanısı alanlar arasında serum Chemerin (p=0,574) ve folikül sıvısı (FF) Chemerin (p=0,302) düzeyi açısından anlamlı farklılık görülmemiştir.
Gruplar arasında yapılan karşılaştırmada yaşın etkisinin ortadan kaldırılması için ANCOVA analizi yapılmıştır ve gruplar arasında serum Chemerin (p=0,704) ve FF Chemerin (p=0,232) düzeyi açısından anlamlı farklılık görülmemiştir.
Serum Chemerin düzeyi ile BMI, IVF deneme sayısı ve siklus uzunluğu arasında pozitif yönde anlamlı bir korelasyon bulunmuştur. FF Chemerin ile IVF deneme sayısı arasında pozitif yönde anlamlı bir korelasyon görülmüştür
Çalışma grubunun AMH, AFC ve estradiol (OPU günü) değeri kontrol grubundan anlamlı şekilde düşük; FSH değeri ise anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p<0,001).
Çalışma grubunun toplam gonadotropin dozu kontrol grubundan anlamlı şekilde yüksek belirlenmiştir (p<0,001).
Azalmış over rezervi endikasyonu olanların %76'sında hMG, %24'ünde Aromataz inhibitörü (Aİ) Aİ+hMG kontrollü ovaryan hiperstimülasyon için kullanılmış iken kontrol grubunun %22'sinde hMG, %74'ünde rFSH ve %4'ünde ise Aİ+hMG kullanılmıştır. Gruplar arasında ovaryan hiperstimülasyon için kullanılan ilaçlar açısından anlamlı farklılık tespit edilmiştir (p<0,001).
Çalışma grubunda; toplanan oosit sayısı, M2 sayısı, gelişen embriyo sayısı ve embriyo transferinin olduğu gün kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha az bulunmuştur (p<0,05).
Çalışma grubunda bulunanların %67,4'ünde 1 adet embriyo transfer edilmiş, %32,6'sında 2 adet embriyo transfer edilmiş iken kontrol grubunda bulunanların %78'inde 1 ve %22'sinde ise 2 adet embriyo transfer edilmiştir. Gruplar arasında transfer edilen embriyo sayısı açısından anlamlı farklılık görülmemiştir (p=0,252). Çalışma grubunda bulunanların %83,7'sinde dondurulmuş embriyo yok iken %7'sinde 1 adet, %9,3'ünde 2 adet vardı. Buna karşın kontrol grubunda bulunanların %74'ünde dondurulmuş embriyo yok iken %16'sında 1 adet, %10'unda 2 adet vardı. Gruplar arasında dondurulmuş embriyo sayısı açısından anlamlı farklılık görülmemiştir (p=0,464).
Embriyo kalitesi açısından incelendiğinde; çalışma grubundaki kadınlara ait embriyoların en fazla oranda G2 (%32,6) ve G1 (%30,2) kalitesinde olduğu, kontrol grubundakilerde ise en çok G1 (%30) ve 4AA (%24) kalitesinde embriyoların elde edildiği sonucuna varılmıştır. Gruplar arasında embriyo kalitesi açısından anlamlı farklılık mevcuttur (p=0,037).
Çalışma grubunda, beta HCG pozitiflik oranı (%24) kontrol grubuna göre (%50) anlamlı şekilde düşük bulunmuştur (p=0,007). Çalışma grubunda, devam eden gebelik oranı (%8) kontrol grubuna göre (%64) anlamlı şekilde düşük bulunmuştur (p=0,001).
Sonuç: Çalışmamız; azalmış over rezervi olan hastalarda Chemerin düzeyinin erkek faktör veya açıklanamayan infertilite tanısı ile IVF tedavisi alan hastaların Chemerin düzeyini karşılaştırmaktadır. Bu konu ile ilgili literatürde daha önce yapılmış bir çalışma bulunmamaktadır. Çalışma sonuçlarımızın sonraki çalışmalara ışık tutacağı kanaatindeyiz.
Gruplar arasında inceleme yapıldığında; serum Chemerin düzey ortalaması AOR olan hastalarda erkek faktör ve açıklanamayan infertilite endikasyonu ile IVF yapılan hastalardan sayısal olarak daha düşük bulunmuştur, ancak istatistiksel anlamlılık tespit edilememiştir. Foliküler Chemerin düzeyinde de AOR olan hastalarda kontrol grubuna göre daha düşük saptanmış olup istatiksel anlamlılık bulunamamıştır.
AOR endikasyonu ile IVF tedavisi yapılan çalışma grubumuz ile kontrol grubu IVF sonuçları açısından karşılaştırıldığında, siklus uzunluklarının benzer olduğu görülmüştür. Kontrollü ovaryan hiperstimülasyon için kullanılan toplam gonadotropin dozu, çalışma  grubunda kontrol grubundan istatistiksel anlamlılık oluşturacak şekilde daha yüksek bulunmuştur. Bu durum IVF tedavisinde maliyetin çalışma grubunda arttığını göstermektedir.
Çalışma grubu olan AOR tanısı olan hastalarda beta HCG pozitiflik oranı ve devam eden gebelik oranı, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük bulunmuştur.
Çalışmamızda değerlendirilen serum ve foliküler sıvıda Chemerin düzeylerinin, diğer parametreler ile korelasyonu incelendiğinde; serum Chemerin düzeyi ile BMI, IVF deneme sayısı ve siklus uzunluğu arasında pozitif yönde bir korelasyon tespit edilmiştir. Folikül sıvısında Chemerin düzeyi ile IVF deneme sayısı arasında da pozitif yönde bir korelasyon olduğu bulunmuştur. Azalmış over rezervinde inflamatuar faktörlerin patofizyolojide oynadığı rolün daha iyi anlaşılması için örneklem sayısı daha fazla olan çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Objective: Although ovarian reserve is defined as reproductive potential of a person, it is a complex event influenced by many factors such as age, genetic or environmental factors. Decreased ovarian reserve can be expressed as a poor response of a menstruating woman of reproductive age to ovarian stimulation or reduced fertility compared to women in her age group. Autoimmune activities and pro-inflammatory immune responses can reduce ovarian reserve. The correlation between insufficient follicle maturation and an increase in the number of cytotoxic NK cells in studies showed that inflammation is one of the mechanisms affecting ovarian reserve.
Chemerin is a cytokine that has been identified as an important regulator of various physiological processes such as regulation of the immune system, angiogenesis and inflammation. It is produced in the ovaries, lungs, skeletal muscles and kidneys, particularly in white adipose tissue, the liver and the placenta of humans.
Studies have shown that adipokines secreted into the follicular fluid have an impact on follicular development and oocyte maturation via autocrine and paracrine signaling pathways. Chemerin, an adipokine, is known to act through its G protein-coupled receptors in ovarian granulosa cells, theca cells, and oocytes. There is evidence demonstrating that chemerin can have an effect on oocyte development and influence the results of in vitro fertilization (IVF) treatment through its receptors in the follicles.
In this study, we aim to investigate serum and follicular fluid chemerin levels in patients with reduced ovarian reserve and its relationship to IVF outcomes.
Materials and Methods: Patients who received in vitro fertilization (IVF) treatment at the Assisted Reproduction Treatment and Training Center at Ankara Bilkent City Hospital were included in this study. The selection of the patients was based on the Bologna criteria. As a result; Advanced maternal age (40 years and over) or the presence of risk factors (chemotherapy, radiotherapy, ovarian surgery, etc.) for poor ovarian response, 3 or fewer oocytes obtained after prior conventional stimulation, or reduced ovarian reserve test At least two of the 3 diagnostic criteria, which were reported as the presence of antral follicles (number of antral follicles < 5-7 and/or AMH below 1.2 ng/mL) were characteristic of the study group. IVF patients with low ovarian reserve according to the Bologna criteria formed the study group and patients undergoing IVF for male factor, tubal factor or unexplained infertility formed the control group. Fifty patients from both groups were included in the study.
Chemerin, AMH (Anti-Müllerian Hormone), FSH (Follicle Stimulating Hormone), LH (Luteinizing Hormone), E2 (Estradiol), Prolactin, Progesterone, TSH (Thyroid Stimulating Hormone) levels were measured. The procurement of the Chemerin Kit was fulfilled with BAP No. 2124 by applying for a scientific research project at the Yıldırım Beyazıt University of Ankara. Chemerin-Kit worked by Prof. DR. Özcan Erel and specialist Dr. Esma Andaç UZDOĞAN.
The analyses were evaluated in 22 package programs from SPSS (Statistical Package for Social Sciences; SPSS Inc., Chicago, IL). The study displays descriptive data as n and % values in categorical data and mean ± standard deviation values in continuous data. Chi-square analysis (Pearson's chi-square) was used to compare categorical variables between groups. The agreement of continuous variables with the normal distribution was evaluated by the Kolmogorov-Smirnov test. Student's t-test was used to compare paired groups. The ANCOVA test was performed to remove the effect of the age variable. Pearson's correlation test was used to examine the relationship between continuous variables. The level of statistical significance in the analyzes was accepted at p < 0.05.
Results: A total of 100 patients, 50 studies and 50 controls, were included in the study. The mean age of the study group was 34.1 ± 4.6 years and the mean age of the control group was 29.7 ± 4.3 years, and the mean age of the study group was significantly higher than that of the control group (p<0.001). There was no significant difference between the groups for weight (p=0.885), height (p=0.311), and BMI scores (p=0.865).
While the study group included in the study consisted of women undergoing IVF treatment due to decreased ovarian reserve, 36 (72%) of the control group consisted of women undergoing male factor IVF treatment and 14 (28% ) women with unexplained infertility diagnoses.
There was no significant difference in serum chemerin (p=0.574) and follicular fluid (FF) chemerin levels (p=0.302) in those diagnosed with decreased ovarian reserve and infertility unexplained by the male factor.
ANCOVA analysis was performed to eliminate the influence of age when comparing between groups, and no significant difference was found between groups in terms of serum chemerin (p=0.704) and FF chemerin (p= 0.232) mirror observed.
AMH, AFC and estradiol (OPU-tag) values of the study group were significantly lower than those of the control group; The FSH value was significantly higher (p < 0.001).
The total gonadotropin dose of the study group was significantly higher than that of the control group (p<0.001).
While hMG was used in 76%, aromatase inhibitor (AI) AI+hMG in 24% of patients with reduced ovarian reserve indication for controlled ovarian hyperstimulation, hMG in 22%, rFSH in 74% and AI+ in 4% of the control group.hMG was used. There was a significant difference between the groups in terms of drugs used for ovarian hyperstimulation (p<0.001).
In the working group; the number of oocytes collected, M2 number, number of developing embryos and day of embryo transfer were statistically significantly lower compared to the control group (p<0.05).
While 1 embryo was transferred in 67.4% of the study group, 2 embryos were transferred in 32.6%, 1 embryo in 78% and 2 embryos in 22% of the control group. There was no significant difference in the number of embryos transferred between groups (p=0.252). While 83.7% of the study group had no frozen embryo, 7% had 1 and 9.3% had 2 embryos. On the other hand, 74% of the control group had no frozen embryos, while 16% had 1 and 10% had 2 embryos. There was no significant difference between the groups in terms of the number of frozen embryos (p=0.464).
When examining for embryo quality; It was concluded that the highest rate of embryos belonging to women in the study group were G2 (32.6%) and G1 (30.2%) quality, while in the control group most were G1 (30th %) and 4AA quality (24%) embryos were obtained. There was a significant difference between the groups in terms of embryo quality (p=0.037).
The beta-HCG positivity rate in the study group (24%) was significantly lower than that in the control group (50%) (p=0.007). In the study group, the sustained pregnancy rate (8%) was significantly lower than in the control group (64%) (p=0.001).
Conclusion: Our work; compares chemerin levels in patients with reduced ovarian reserve with a diagnosis of male factor or unexplained infertility and chemerin levels in patients receiving IVF treatment. There is no previous study on this topic in the literature. We believe that our study results will shed light on future studies.
When examining between groups; The mean serum chemerin level was numerically lower in patients with AOR than in patients undergoing male factor IVF with an unexplained infertility indication, but statistical significance could not be determined. It was also found that follicular chemerin levels were lower in patients with AOR compared to the control group and no statistical significance was found.
When our study group undergoing IVF treatment for the indication AOR and the control group were compared for IVF outcomes, it was observed that cycle lengths were similar. The total dose of gonadotropin used for controlled ovarian hyperstimulation was statistically significantly higher in the study group than in the control group. This shows that the cost of IVF treatment increased in the study group.
The beta-HCG positivity rate and the sustained pregnancy rate in patients diagnosed with AOR, the study group, were statistically significantly lower than in the control group.
When examining the correlation of chemerin levels in serum and follicular fluid evaluated in our study with other parameters; a positive correlation was found between serum chemerin levels and BMI, number of IVF attempts and cycle length. It was also found that there was a positive correlation between the level of chemerin in the follicular fluid and the number of IVF attempts. Studies with larger samples are needed to better understand the role of inflammatory factors in the pathophysiology of decreased ovarian reserve.