Diyaliz öncesi kronik böbrek yetmezliği hastalarında volüm yükünün saptanmasında diastolik disfonksiyon ve NT-probnp ölçümünün önemi
Determination and importance of measurement of diastolic dysfunction and nt-probnp in predialysis chroni̇c kidney disease patients
Yazar: SILA ÖKSÜZ
Danışman: DOÇ. DR. BANU  BÖYÜK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Gaziosmanpaşa Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek yetmezliği = Kidney failure ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Diastol = Diastole ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kardiyovasküler hastalıklar = Cardiovascular diseases ; Kardiyovasküler sistem = Cardiovascular system ; Natriüretik ajanlar = Natriuretic agents ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left

Özet:
AMAÇ: Kardiyovasküler hastalılıklar kronik böbrek yetmezliği hastalarında mortalitenin başta gelen sebebi olmakla birlikte, kronik böbrek yetmezliği ile ilişkili kardiyovasküler hastalıklar genel popülasyona kıyasla sık ve kötü prognozludur. Mortalitenin bağımsız prediktörü olarak diastolik disfonksiyon gösterilmiş ve kardiyovasküler hastalıkların önce diastolik disfonksiyonla başladığı birçok çalışmada belirtilmiştir. Volüm fazlalığı kronik böbrek yetmezlikli hastalarda sık görülmekte ve zamanla diastolik disfonksiyona ve devamında kalp yetmezliğine yol açmaktadır. Bu çalışmada, yakın zamanda kullanılmaya başlanan, sol vetrikül doluş basıncı ile ilişkilendirilen E/e' oranı ve kalp yetmezliğinde önemli belirteç olan NT- proBNP düzeyi arasındaki ilişkiyi saptamayı amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmaya 2019 yılında Gaziosmanpaşa Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi dahiliye polikliniklerine başvuran diyalize girmeyen kronik böbrek yetmezlikli 44 hasta (25 kadın, 19 erkek) ve 26 sağlıklı gönüllü (15 kadın ve 11 erkek) alınmıştır. İskemik kalp hastalığı, kapak hastalığı, atrial fibrilasyonu olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Çalışmaya dahil edilen hastaların prospektif ve gözlemsel olarak demografik verileri (yaş, cins, kronik hastalık); boy-kilo-beden kitle indeksi (BMI), sistolik ve diyastolik kan basıncı ölçümleri, sabah ilk idrarda spot idrar protein/kreatinin (mg/gr) oranı ile biyokimyasal tetkikleri üre, ürik asit, kreatinin, açlık kan şekeri (AKŞ), sodyum (Na+), potasyum (K+), kalsiyum (Ca++), fosfor (PO4), PTH, HbA1c, Albumin, Total kolesterol, Trigliserid, LDL, HDL, CRP, 25(OH)vitamin D kaydedilmiş; serum NT-proBNP düzeyleri ölçülmüştür. Hastaların ekokardiografik değerlendirmesi hastanemiz kardiyoloji polikliniğinde aynı kardiolog tarafından yapıldı.
BULGULAR: Hasta grubunun 25'i (%56,8) kadın, 19'u (%43,2) erkek ve yaş ortalaması 59,36 ± 9,26' dır. Sağlıklı gönüllülerde ise 15 kadın (%57,7) ve 11 erkek (%42,3) bulunup, yaş ortalaması 56,58 ± 10,39'dur. Gruplar arasında; sistolik ve diastolik kan basınçları, BMI, eGFR, üre, ürik asit, K+, PTH, Hgb, trigliserid, CRP, spot idrar protein/kreatinin oranı (mg/gr), e', E/e', A, E/A, septum kalınlığı, posterior duvar kalınlığı, LA boyutu ve Aort Vmax dağılımları açısından istatistiksel anlamlı farklılık vardır (p < 0,05). NT-proBNP düzeyleri ve E/e' değeri hasta grubunda kontrol grubuna göre daha yüksek saptanmıştır (p < 0,001). E/e' cut-off değerini 9 olarak saptadık. (Şekil 2, Sensitivite %86,36, Spesivite %73,08). Genel olarak <300 pg/ml değerlerinde kalp yetmezliğini dışladığı kabul edilen ancak bilindiği kadarı ile KBY hastalarında, KBY'nin her evresi için bir cut-off değeri halen tanımlanamamış olan NT-proBNP için ise cut-off değeri olarak 95,55 ve üzeri olmasının hastalık varlığı ile ilişkilendirilebileceği sonucuna ulaşılmıştır. (Şekil 1, sensitivite %53,66, spesivite %100)
SONUÇ: Çalışmamızda, kalp yetmezliği klinik bulgusu olmayan kronik böbrek yetmezliği hastalarında, NT-proBNP ve E/e'nin diastolik disfonksiyonun öngörülmesinde önemli parametreler olduğu saptanmıştır. Hem NT-proBNP'nin hem de E/e' oranının klinik pratikteki yerinin kesinleşmesi ve kullanılabilirliği için bu konuyu inceleyen daha büyük çaplı, geniş kapsamlı ve ileriye dönük çalışmalara ihtiyaç vardır.
ANAHTAR KELİMELER: Kronik böbrek yetmezliği, NT-proBNP, E/e', diastolik disfonksiyon

Abstract:
AIM: Cardiovascular diseases are the leading cause of mortality in patients with chronic kidney disease (CKD) also cardiovascular diseases associated with chronic kidney failure are much common and have poorer prognose compared to the general population. Diastoylic dysfunction has been shown as an independent predictor of mortality, and it has been reported in many studies that cardiovascular diseases begin with diastolic dysfunction firstly. Hypervolemia is common in patients with chronic renal failure and over time it leads to diastolic dysfunction and subsequent heart failure (HF). In this study, we aimed to determine the relationship between the recently used E/e' ratio and NT-proBNP level which is an important marker in heart failure.
MATERIALS AND METHODS: 44 patients who did not receive dialysis (25 females, 19 males) and 26 healthy volunteers (15 females and 11 males) who applied to the outpatient clinics of internal medicine of Gaziosmanpaşa Taksim Training and Research Hospital in 2019 were included in the study. Patients with ischemic heart disease, valvular disease, atrial fibrillation were excluded from the study. Prospective and observational demographic data (age, sex, chronic disease) of the patients included in the study; height-weight-body mass index (BMI), systolic and diastolic blood pressure measurements, spot urine protein/creatinine (mg/g) ratio and biochemical tests (fasting blood glucose, urea, uric acid, creatinine, sodium (Na+), potassium (K+), calcium (Ca++), phosphorus (PO4), PTH, HbA1c, Albumin, Total cholesterol, Triglyceride, LDL, HDL, CRP, vitamin 25(OH)D were recorded; serum NT-proBNP levels were measured. Echocardiographic evaluation of the patients was made by the same cardiologist in our cardiology outpatient clinic.
RESULTS: 25 (56.8%) of the patient group are female, 19 (43.2%) are male and the average age is 59.36 ± 9.26. In healthy volunteers, there are 15 women (57.7%) and 11 men (42.3%), and the average age is 56.58 ± 10.39. Among the groups; there are statistically significant differences in terms of systolic and diastolic blood pressures, BMI, eGFR, urea, uric acid, K, PTH, TG, Hgb, CRP, spot urine protein/creatinine ratio (mg/g), E, e', E/e', A, E/A, septum thickness, posterior wall thickness, LA size and Aort Vmax distributions (p < 0.05). NT-proBNP levels and E/e' value was higher in the patient group than the control group (p < 0.001). It was determined that NT-proBNP and E/e' are significant parameters in the prediction of the disease (p < 0.001) We determined E/e' cut-off value as 9. (figure 2, Sensitivity 86.36%, Specifity 73.08%). In general, NT-proBNP is considered to exclude heart failure at <300 pg/ml, but for patients with CKD, any defined cut- off value for each stage of CKD is stil not exist. We have reached the conclusion that it can be associated with the presence of the disease for >95.55 pg/ml as a cut-.off value. (figure 1, sensitivity 53.66%, specificity 100%)
CONCLUSION: In our study, it was found that NT-proBNP and E/e' are important parameters in predicting diastolic dysfunction in chronic renal failure patients without clinical findings of heart failure. Larger, broader and forward-looking studies are needed to examine this issue to ensure the availability of both NT-proBNP and E/e' ratio in clinical practice.
KEYWORDS: chronic kidney failure, NT-proBNP, E/e', diastolic dysfunction