Kalp yetmezliğinde acil kardiyak görüntüleme yöntemlerinin etkinliği ve PROBNP ile ilişkisi
The effectiveness of emergency cardiac imaging methods in heart failure and its relation with PROBNP
Yazar: FUAT BELLİ
Danışman: PROF. DR. ZEYNEP KEKEÇ
Çukurova Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Kalp = Heart ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Natriüretik ajanlar = Natriuretic agents

Özet:
Amaç: Kalp yetmezliği, dokuların oksijen ve metabolik ihtiyaçlarını karşılamak için gerekli miktarda kanı kalbin dokulara gönderme yeteneğindeki düşüş sonucu ortaya çıkan klinik bir durumdur. Kalp yetmezliği sıklığı gün geçtikçe artan, önemli kalıcı hasarlar ve ölümle sonuçlanan ciddi bir sağlık sorunudur. Kalp yetmezliği tanısında ekokardiyografi (EKO) altın
standart olmakla beraber, zaman alıcı, uygulayıcıya bağımlı ve her zaman ulaşımı mümkün olmayan bir yöntemdir. Bu sebeple kalp yetmezliği için yeni tanı belirteçleri üzerinde çalışmalar devam etmektedir. B tipi natriüretik peptit (proBNP) ventrikül miyokardında üretilen fakat sadece ventrikül içi volümü, duvar gerginliği ve diyastol sonu basınç artışı gibi sol kalp yetmezliği durumlarında plazmaya salınan bir diüretik peptitdir. Kalp yetmezliği şikayetleri bulunan ve ekokardiografi'sinde ejeksiyon fraksiyonu %50'nin altında olan hastalarda serum proBNP düzeyleri kalp yetmezliği bulunmayan hastalara göre anlamlı derecede yüksektir. Biz bu çalışmayla odaklanmış kardiyak USG'nin kalp yetmezliği tanısındaki yerini ve erken tanıdaki etkinliğini tespit etmek, serum proBNP düzeyleri ve diğer tanı yöntemleriyle tanıdaki etkinliğinin kıyaslanması ve kalp yetmezliği hastalarının acil serviste erken tanı almasının sağlanıp acilde kalış sürelerini azaltmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma kesitsel, ileriye dönük bir klinik araştırma olarak planlanıp, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu onayı alındıktan sonra Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı'nda 1 Ocak 2018 - 30 Haziran 2020 yılları arasında gerçekleştirildi. Belirtilen zaman diliminde Erişkin Acil Tıp Servisi'ne başvuran ve ESC 2016 kılavuzuna göre kalp yetmezliği tanısı alan 18 yaş ve üzeri hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastaların sınıflandırılması için ESC 2016 kılavuzundaki sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonuna göre kalp yetmezliği sınıflaması kullanıldı. Çalışmada hastaların demografik özellikleri, hayati bulguları ve tıbbi özgeçmişlerinin yanı sıra, başvuru şikayetleri, laboratuar bulguları, EKO ve USG bulguları ve EKG ve grafilere ait veriler toplanarak önceden hazırlanan çalışma kayıt formuna kaydedildi. Araştırma verileri "IBM SPSS for Windows 22.0" programı aracılığıyla bilgisayar ortamına yüklendi ve analiz edildi.

Bulgular: Çalışmaya 38 hasta alındı. Araştırmada değerlendirilen hastaların ortalama yaşları 70,34±8,67 yıl, hastaların 26'sı (%68,4) erkek, 12'si kadındı (%31,6). Hastaların % 97'ünde (n=37) kronik ilaç kullanımı vardı.Hastaların acil servise en sık başvuru şikayeti %71,1 (n=27) ile nefes darlığıydı. Hastalarda en çok görülen fizik muayene bulgusu %92,1 (n=35) akciğerlerde raldi. Çalışmaya dahil edilen hastaların proBNP değerleri ve EKO bulguları arasındaki korelasyon ilişkisi incelendiğinde, ejeksiyon fraksiyonu ve proBNP değerleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı derecede negatif ilişki (r=-0,342, p=0,035) olduğu bulundu. Çalışmaya dahil edilen hastaların VKİ değerlerine göre EKO bulguları karşılaştırıldığında aralarında, VKİ ve VCİ çapının aralarında istatistiksel açıdan anlamlı derecede pozitif ilişki (r=0,324, p=0,047) olduğu bulundu. VCİ çapı ve kollaps oranları ile proBNP değerleri arasında istatiksel anlamlı bir ilişki bulunmadığı (p=0,581; p=0,823) fakat KY ile birlikte kronik böbrek hastalığı veya Astım /KOAH tanıları bulunan hastalarda istatiksel anlamlı düzeyde VCİ kollaps oranlarının < %50 olduğu görüldü (p=0,012 ;

p=0,024). Ayrıca daha önceden kalp kapak hastalığı olanlarda olmayanlara göre istaitksel anlamlı düzeyde daha fazla sağ ventrikül dilatasyonu görüldüğü saptandı (p=0,026). Hastaların EKG bulguları incelendiğinde, EKG'de ST değişimi olan hastalarda olmayanlara göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde proBNP yüksekliği olduğu (p=0,018), EKG'si normal sinüs ritminde olan hastalarda olmayan hastalara göre proBNP değerlerinin istatiksel anlamlı düzeyde daha düşük olduğu (p=0,048) bulundu.

Tartışma ve Sonuç: Çalışmamızda kalp yetmezliği hastalarının acil servistei tanılarında EKO ve serum proBNP düzeylerinin etkinliği ve korelasyonu incenlendi. serum proBNP düzeyleriyle EF ölçümleri arasında istatiksel anlamlı negatif korelasyon olduğu bulundu. Ayrıca daha önceden kalp kapak hastalığı olanlarda olmayanlara göre istaitksel anlamlı düzeyde daha fazla sağ ventrikül dilatasyonu görüldüğü saptandı. EKG'de ST değişimi olan hastalarda olmayanlara göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde proBNP yüksekliği olduğu ,EKG'si normal sinüs ritminde olan hastalarda ise diğer hastalara göre proBNP değerlerinin istatiksel anlamlı düzeyde daha düşük olduğu bulundu.Ayrıca kalp yetmezliği hastalarında eşlik eden Astım/KOAH veya KBH varlığında VÇİ çap ve kollaps oranları ile serum proBNP düzeyleri arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki olduğu görüldü. Daha fazla sayıda hasta ile yapılacak çalışmalarla EKO bulguları ve serum proBNP düzeylerinin acil serviste kalp yetmezliği tanısında kullanımı aralarındaki korelasyon ilişkilerine daha net veriler ortaya koyulabilir.

Anahtar Kelimeler: Ekokardiyografi, EKO, ultrasonografi, proBNP, kalp yetmezliği, vena cava inferior, odaklanmış kardiyak ultrasonugrafi, acil tıp

Abstract:
Introduction and Aim: Heart failure is a clinical condition that results from a decrease in the heart's ability to send the required amount of blood to the tissues to meet the oxygen and metabolic needs of the tissues. Heart failure, incidence of it that increases day by day, is a serious health problem resulting in significant morbidity and mortality. Although echocardiography (EKO) is the gold standard in the diagnosis of heart failure, it is a time-consuming, practitioner-dependent and not always accessible method. For this reason, studies
on new diagnostic markers for heart failure continue. Type B natriuretic peptide (proBNP) is a diuretic peptide that is produced in the ventricular myocardium but is released into the plasma only in cases of left heart failure, such as increased intraventricular volume, increased wall tension, and increased post-diastolic pressure. Serum proBNP levels in patients with symptoms of heart failure and ejection fraction below 50% in echocardiography are significantly higher than in patients without heart failure. With this study, we aimed to determine the place of FOCUS in the diagnosis of heart failure and its effectiveness in early diagnosis of heart failure in emergency room and to compare the effectiveness of FOCUS, serum proBNP levels and other diagnostic methods in diagnosis of heart failure, and aimed to reduce the time in the emergency room by ensuring that patients with heart failure are diagnosed early in the emergency room.
Material and Method: This study was performed as a prospective and cross-sectionally between January 1, 2018 - June 30, 2020, in the Department of Emergency Medicine at Balcalı Hospital with the approval of Çukurova University Faculty of Medicine Ethics Committee. 38 patients aged 18 years or older, who admitted to the Adult Emergency Medicine Service within the specified time period, who were diagnosed with heart failure according to the ESC 2016 guidelines, were included in the study. For the classification of patients, the classification of heart failure according to left ventricular ejection fraction in ESC 2016 guideline was used. Sociodemographic data, vital findings and medical history of the patients, the signs and symptoms, laboratory findings, ECHO, USG, ECG and radiographic findings were collected and recorded in the previously prepared study sheat. Research data was uploaded and analyzed on computer via "SPSS for Windows 22.0".

Results: 38 patients were included in the study. The average age of the patients evaluated in the study was 70.34 ± 8.67 years, 26 of the patients (68.4%) were male and 12 were female (31.6%). Chronic medication was used in 97% (n = 37) of the patients. The most common complaint for admitting the emergency room was shortness of breath in 71.1% (n = 27) of patients. The most common physical examination finding in patients was 92.1% (n = 35) ral in the lungs. When the correlation relationship between the proBNP values and ECHO findings of the patients included in the study was examined, it was found that there was a statistically significant negative relationship between the ejection fraction and the proBNP values (r = -0.342, p = 0.035). When the ECHO findings of the patients included in the study were compared according to their BMI values, it was found that there was a statistically significant positive relationship (r = 0.342, p = 0.047) between the BMI and the VCI diameter. There was no statistically significant relationship between VCI diameter and collapse rates and proBNP values (p = 0.581; p = 0.823), but statistically significant levels of

VCI collapse rates were found to be <50% in patients with chronic renal disease or asthma / COPD (p= 0.012; p = 0.024).

Discussion and Conclussion: In our study, the efficacy and correlation of ECO and serum proBNP levels in the diagnosis of heart failure patients were investigated. A statistically significant negative correlation was found between serum proBNP levels and EF measurements. In addition, it was found that there was a statistically significantly more right ventricular dilatation in patients with previous heart valve disease. It was found that patients with ST change in ECG had statistically significant more proBNP elevation compared to those without ST change in ECG, and patients with ECG in normal sinus rhythm were significantly lower proBNP values than other patients. In addition, in the presence of asthma / COPD or CKD in patients with heart failure, there was a statistically significant relationship between BMI diameter and collapse rates and serum proBNP levels.Clearer data on the correlation relationships between ECO findings and the use of serum proBNP levels in the diagnosis of heart failure in the emergency room can be revealed through studies to be conducted with a larger number of patients.

Keywords: Echocardiography, ECHO, ultrasonography, proBNP, heart failure,vena cava inferior, FOCUS, Emergency medicine