Diyabetik makula ödemi tedavisinde farklı anti-vasküler endotelyal growth faktörlerin OCT bulguları ve hastalık prognozu üzerindeki etkisi
The effect of different anti-vascular endothelial growth factors on OCT findings and disease prognosis in the treatment of diabetic macular edema
Yazar: ÜMİT YAPICI
Danışman: DOÇ. DR. EMİNE ÇİLOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Adana Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases

Özet:
Amaç: Bevacizumab tedavisine dirençli Diyabetik maküler ödemi (DMÖ) olan ve tedavisine Ranibizumab veya Aflibercept ile devam edilen hastaların, 2 yıllık takiplerde elde edilen OCT kesitlerindeki bulgular ile sonuç görme keskinliği ve hastalara uygulanan enjeksiyon sayısı arasındaki ilişkiyi değerlendirilmek ve bunun yanında farklı tedavi ajanlarıyla tedavi edilen iki grubun OCT kesitlerini inceleyerek pratik klinikte bize yararlı olabilecek bilgiler edinmek.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız Sağlık Bilimleri Üniversitesi (SBÜ) Adana Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Retina biriminde Ekim 2020 ile Ekim 2022 tarihleri arasında DMÖ tanısı alarak üç ardışık doz yükleme intravitreal Bevacizumab tedavisine yanıt alınamayan, sonrasında tedavisine intravitreal Ranibizumab veya Aflibercept ile devam edilen hastaların dosya ve OCT görüntülerinin retrospektif olarak taranmasıyla oluşturuldu. Hasta dosya kayıtları; hastaların demografik özelliklerini (cinsiyet, yaş), en iyi düzeltilmiş görme keskinliklerini, göz tansiyonunu, diyabetin evresini, diyabet süresini, ek sistemik hastalık varlığını ve tedavi öncesi HbA1c değerlerini içeriyordu. Hastaların başvuru anındaki OCT (Optik Koherens Tomografi-RS 3000 Advance) görüntüleri, santral foveal kalınlık, seröz maküla dekolmanı, yüzeyel ve derin eksüdasyon, epiretinal membran ve retina iç tabakalarında düzensizlik varlığı açısından değerlendirildi. Bu bulguların sıklığı, görme keskinliği ve enjeksiyon sayıları ile olan ilişkileri araştırıldı. Bunun yanısıra Ranibizumab ve Aflibercept ile tedavi edilen iki farklı grubun tedavi öncesindeki, 1. enjeksiyon sonrasındaki, 1. yıldaki ve 2. yıldaki OCT bulguları değerlendirilerek bu bulguların 2 yıllık süreçteki değişiklikleri incelendi.
Bulgular: Çalışmaya 54 hastanın (29 erkek, 25 kadın), 78 gözü dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 62,39±7,142 yıl idi. Çalışmaya alınan hastaların tümü tip 2 diyabet idi. Ortalama hastalık süresi 17,16±4,89 yıl olarak saptandı. Hastaların tedavi öncesi ortalama HbA1c değeri 9,04±1,45 idi. Çalışmaya alınan 78 göz 24 ay takip edildi. 45 göz intravitreal Aflibercept, 33 göz intravitreal Ranibizumab ile tedavi edildi. 1. yıl sonundaki ortalama enjeksiyon sayısı 5,16±0,93 iken, 2 yıl sonunda bu sayı 7,42±1,78 idi. Başvuru anında incelenen gözlerde ortalama en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 0,25±0,18 iken, 2 yıl sonunda 0,19±0,16 idi. Tedavi öncesi ortalama santral maküla kalınlığı 461,35±122,29 mikron iken, 2 yıl sonunda 410,4±155,6 mikron ölçüldü. Gözlerin 44 (%56,4)'ünde seröz maküla dekolmanı, 34 (%43,6)'ünde eksüdasyon, 18 (%23,1)'inde epiretinal membran, 55 (%70,5)'inde retina iç tabakalarında düzensizlik varlığı görüldü. Her iki tedavi grubunda da tedavi öncesindeki epiretinal membran ve eksüdasyon varlığının final görme keskinliği üzerinde anlamlı bir etkisi yokken, seröz dekolman ve retina iç tabakalarında düzensizlik varlığı final görme keskinliğini anlamlı olarak düşürmekteydi (p<0,05). Hem aflibercept hem de ranibizumab ile tedavi edilen gruplarda tedavi öncesi santral maküla kalınlığı ile 2 yılın sonundaki hastalara uygulanan enjeksiyon sayısı arasında pozitif yönde anlamlı bir korelasyon saptandı. Ayrıca retina iç tabakalarında düzensizlik varlığında her iki grupta da enjeksiyon sayıları anlamlı artış gösteriyordu (p<0,001). Aflibercept tedavi grubunda santral maküler kalınlığı 1. yıl ve 2. yıl sonunda anlamlı olarak düşüş gösterdi. Her iki tedavi grubunda da 1. yılda seröz makula dekolmanı olan hasta sayısında anlamlı bir düşüş saptandı. İki tedavi ajanın da epiretinal membranı ve eksüdasyonu olan hasta sayılarında azaltıcı bir etkisi görülmedi. Retina iç tabakalarında düzensizlik varlığı olan hasta sayısının 2 yıl sonunda her iki tedavi grubunda da artış gösterdiği saptandı.
Sonuç: DMÖ hastalarındaki OCT bulgularının, hastalara uygulanan enjeksiyonun sayısını ve sonuç görme keskinliğini etkilediği görülmektedir. Seröz dekolman ve retina iç tabakalarında düzensizlik varlığı sonuç görme keskinliği düşürmektedir. Tedavi öncesindeki OCT'de santral makula kalınlığının yüksekliği ve retina iç tabakalarında düzensizlik varlığı enjeksiyon sayısını etkilemektedir. Her iki ajan da OCT bulgularının bir kısmında belirgin anatomik iyileşme sağlarken, iki ajanında iyileştirici etkisini hastaların uzun hastalık süresi ve kötü hastalık kontrolüne sahip olmaları sınırlandırmıştır. Retinanın mikrovasküler yapısına hasar veren sistemik faktörlerin kontrolünün, DMÖ tedavisinin önemli bir basamağı olduğu görülmektedir. 

Anahtar Kelimeler: Aflibercept, ranibizumab, diyabetik maküla ödemi, optik koherens tomografi

Abstract:
Purpose: To evaluate the relationship between the findings on OCT sections obtained at 2-year follow-up, visual acuity and the number of injections administered to patients with Diabetic macular edema (DME) resistant to bevacizumab treatment and whose treatment was continued with Ranibizumab or Aflibercept, as well as to evaluate the relationship between the findings in the OCT sections obtained during the 2-year follow-up and the number of injections administered to the patients. To obtain information that may be useful in practical clinical practice by examining the OCT sections of two groups.
Materials and Methods: Our study was conducted in the Retina unit of the Ophthalmology Department of Health Sciences University (SBÜ) Adana City Training and Research Hospital, between October 2020 and October 2022, for patients who were diagnosed with DME and did not respond to three consecutive doses of loading intravitreal Bevacizumab treatment, and were subsequently treated with intravitreal Ranibizumab or Aflibercept. It was created by retrospectively scanning the files and OCT images of the patients who were continued. Patient file records; It included the demographic characteristics of the patients (gender, age), best-corrected visual acuity, eye pressure, stage of diabetes, duration of diabetes, presence of additional systemic disease and pre-treatment HbA1c values. OCT (Optical Coherence Tomography-RS 3000 Advance) images of the patients at the time of admission were evaluated in terms of central foveal thickness, serous macular detachment, superficial and deep exudation, and the presence of irregularities in the epiretinal membrane and retinal inner layers. The frequency of these findings and their relationship with visual acuity and number of injections were investigated. In addition, the OCT findings of two different groups treated with Ranibizumab and Aflibercept before treatment, after the first injection, at the 1st year and at the 2nd year were evaluated and the changes in these findings over the 2-year period were examined.
Results: 78 eyes of 54 patients (29 men, 25 women) were included in the study. The average age of the patients was 62.39±7.142 years. All patients included in the study had type 2 diabetes. The average disease duration was found to be 17.16±4.89 years. The average HbA1c value of the patients before treatment was 9.04±1.45. 78 eyes included in the study were followed for 24 months. 45 eyes were treated with intravitreal Aflibercept and 33 eyes were treated with intravitreal Ranibizumab. While the average number of injections at the end of the 1st year was 5.16±0.93, this number was 7.42±1.78 at the end of the 2nd year. While the average best-corrected visual acuity in the eyes examined at the time of admission was 0.25±0.18, it was 0.19±0.16 at the end of 2 years. While the average central macular thickness before treatment was 461.35±122.29 microns, it was measured as 410.4±155.6 microns after 2 years. Serous macular detachment in 44 (56.4%) of the eyes, exudation in 34 (43.6%), epiretinal membrane in 18 (23.1%), irregularity in the inner layers of the retina in 55 (70.5%). its existence was seen. While the presence of epiretinal membrane and exudation before treatment had no significant effect on final visual acuity in both treatment groups, the presence of serous detachment and irregularity in the inner layers of the retina significantly reduced final visual acuity (p<0.05). A significant positive correlation was detected between pre-treatment central macular thickness and the number of injections administered to patients at the end of 2 years in both aflibercept and ranibizumab-treated groups. Additionally, in the presence of irregularity in the inner layers of the retina, the number of injections increased significantly in both groups (p<0.001). In the aflibercept treatment group, central macular thickness decreased significantly at the end of the 1st and 2nd years. A significant decrease was detected in the number of patients with serous macular detachment at 1 year in both treatment groups. Neither treatment agent had a reducing effect on the number of patients with epiretinal membrane and exudation. It was determined that the number of patients with irregularities in the inner layers of the retina increased in both treatment groups after 2 years.
Conclusion: OCT findings in DME patients appear to affect the number of injections administered to patients and the resulting visual acuity. The presence of serous detachment and irregularity in the inner layers of the retina decreases visual acuity. The high central macular thickness and the presence of irregularities in the inner layers of the retina on OCT before treatment affect the number of injections. While both agents provide significant anatomical improvement in some of the OCT findings, the curative effects of both agents were limited by the patients' long disease duration and poor disease control. Control of systemic factors that damage the microvascular structure of the retina appears to be an important step in the treatment of DME.

Keywords: Aflibercept, ranibizumab, diabetic macular edema, optical coherence tomography