Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde tıkayıcı olmayan koroner arter hastalığı ile birlikte miyokard enfarktüsü olan hastaların klinik özellikleri ve prognozunun araştırılması
Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries (minoca) in Dokuz Eylül University : Clinical features , prognosis
Yazar: REŞİT YİĞİT YILANCIOĞLU
Danışman: PROF. DR. BAHRİ AKDENİZ
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Koroner arter hastalığı = Coronary artery disease ; Koroner hastalık = Coronary disease ; Miyokard enfarktüsü = Myocardial infarction ; Prognoz = Prognosis ; Tedavi = Treatment

Özet:
Giriş ve Amaç: Günümüzde miyokard infarktüsü en çok ölüme neden olan hastalıklardan bir tanesidir. Miyokard infarktüsü vakalarının yaklaşık %90 gibi bir oranından başta aterosklerozun neden olduğu tıkayıcı koroner arter hastalıkları sorumludur. Diğer taraftan olguların yaklaşık %10'unda tıkayıcı koroner lezyon saptanamamıştır. Tıkayıcı koroner arter hastalığı olmayan miyokard infarktüsü olarak bilinen ciddi koroner arter darlığı olmayan hastaları içine alan heterojen tanı grubudur. Tıkayıcı koroner arter hastalıkları konusunda tanı tedavi konusunda kanıta dayalı kılavuzlarca belirlenmiş tanı tedavi algoritmaları mevcut iken MINOCA grubu için klinisyenlerin farkındalığı son yıllarda artmaktadır. Çalışmamızın amacı MINOCA grubundaki hastaların MI-KAH grubundaki hastalardan ayırıcı demografik ve klinik özelliklerini, altta yatan etiyolojilerini, tıbbi tedavi ve prognostik sonuçlarını belirlemektir.
Materyal-Metod:  Çalışmamız için 01.01.2016-15.03.2019 tarihleri arasında hastanemize başvuran toplam 1421 akut miyokard infarktüsü tanısı almış hasta retrospektif olarak tarandı. Öncesinde koroner arter hastalık öyküsü olan hastalar ve işlem ilişkili akut miyokard infarktüsü tanısı almış hastalar çalışma dışı bırakıldı. 130 tıkayıcı koroner arter hastalığı olmayan miyokard infarktüsü hastası(MINOCA) ve çalışmanın kriterlerini karşılayan tanımlayıcı  grup olarak değerlendirilen  çalışma tarihinden itibaren ardışık olarak seçilmiş 210 tıkayıcı koroner arter  hastalığı olan miyokard infarktüsü hastası (MI-KAH) ile toplam 340 hasta çalışmaya dahil edildi. Veriler; hastane arşivi, bilgi işlem sistemi ve telefon yolu ile hastalardan elde edildi. Hastaların gruplar arasında istatistiksel karşılaştıma yapılarak demografik klinik verileri, EKG ve görüntüleme özellikleri, taburculuk sırasında reçete edilen ilaçların karakteristiği belirlendi. Medyan 22,5 (1,9– 48,5) ay takip edilen MINOCA hastalarının taburculuk sonrası prognozu ve kardiyovasküler komplikasyonları incelendi. 
Bulgular: 1421 akut miyokard infarktüs tanısı olan hasta içinde toplam MINOCA tanısı alan 130 hasta saptandı. MINOCA prevalansı akut miyokard infarktüsü hastaları içerisinde %10,9 olarak saptanmıştır. Demografik açıdan MINOCA hastaları MI-KAH grubu hastalarına göre daha genç (54,65 ±18,4 - 63,2±12,3 p<0,001) , kadın cinsiyetin daha fazla(%44,2-%24,6 p<0,001) , bekar popülasyonun daha yüksek(%20 - %4,8 p<0,001) olduğu görüldü. Kadın cinsiyet popülasyonu içerisinde premenapozal kadınların daha fazla olduğu saptandı. (%24,6-%9,6 p<0,001) Klinik karakteristik açısından MINOCA ile MI-KAH grubu karşılaştırıldığında geleneksel risk faktörleri olan, diyabet , hiperlipidemi , sigara kullanımı , aile öyküsü , sistolik/diyastolik kan basıncı değerleri MINOCA grubunda daha düşük oranda görülmektedir. MINOCA grubunda son 15 gün içerisinde geçirilmiş ÜSYE öyküsünün daha yüksek olduğu saptanmıştır. MINOCA hastalarının anlamlı olarak NSTEMİ kliniğinde başvurduğu saptanmıştır(%79,8-%44,3 p: 0,001). T dalga değişikliklerinin MI-KAH grubundan daha sık görülmüştür (%47,7-%18,3 p:0,01). Biyokimyasal parametrelerde ortalama glikoz, kreatin, LDL,TK, WBC, troponin, CK-MB , değerlerinin MINOCA grubunda daha düşük olduğu saptanmıştır. Hem yatak başı hem de elektif ekokardiyografi ejeksiyon fraksiyonu ölçümlerinin MINOCA grubunda daha yüksek olduğu saptandı (54,9 ±  9,9 - 47,41 ±  9,5 p<0,001). Lokal duvar hareket kusuru olan hasta sayısı (%33-%76 p<0,001) ve LVDD ,LVDS ,LA çapı , PAB ölçümleri MINOCA grubunda daha düşük saptandı. Anjiyografi laboratuvarına MINOCA hastalarının MI-KAH hastalarına göre daha geç katater laboratuvarına alındığı görüldü. Radyal girişimin MINOCA hastalarında daha sıklıkla tercih edildiği gözlendi (%11,4 - %3,3 p:0,003). Taburculukta kullanılan ilaç tercihleri değerlendirildiğinde sekonder korunma tedavilerinin MINOCA grubu hastalarda tercih edilme sıklığı anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur.Başvuru sırasında antidepresan kullanımı (%29,5- %6,3 p<0,001)  ise MINOCA grubunda anlamlı düzeyde fazla olduğu görüldü. MINOCA hastalarının hastane (4,1 ± 3,6 5,1± 4,3 p<0,001) ve koroner yoğun bakım yatışlarının (2,2 ± 1,6 - 3,2± 1,8 p<0,001)  MI-KAH grubuna oranla daha kısa olduğu saptandı. Hastane içi prognostik belirteçlerde advers olay sıklığı (%7,2-%8,1 p: 0,482) MI-KAH grubu ile benzerken mortalite anlamlı olarak MI-KAH grubu hastalarında daha yüksek olarak izlenmiştir (0- %5,7 p:0,06). Medyan 22,5 (1,9–48,5)  ay takip edilen MINOCA hastalarının mortalitesi %7, mortalite harici advers olay görülme sıklığı %9,7 olarak saptanmıştır.
Sonuç:  Yukarıdaki bulguların ışığında, tıkayıcı koroner arter hastalığı olmayan MI'ın yaygın olarak görüldüğünü ve yaklaşık on hastadan birinde ortaya çıktığını göstermektedir. MINOCA hastaları, MI ile başvuran diğer hastalardan farklı bir popülasyonu oluşturmaktadır. MI-KAH ile karşılaştırıldığında, MINOCA hastalarında daha az geleneksel koroner arter risk faktörleri eşlik etmektedir. Ayrıca MINOCA grubunun MI'nın ikincil korunma tedavisi alma oranı daha düşüktür. Medyan 22,5(1,9 – 48,5 ) aylık takipte %7 mortalitenin görülmesi MINOCA'nın bening bir hastalık olmadığını göstermektedir. Bu çalışmanın bulgularının kliniğimizde MINOCA hastalarının tanı ve tedavi yeteneğini geliştirmek için temel oluşturacağı düşünülmektedir

Anahtar Kelimeler: MINOCA , Prognoz , Miyokard İnfarktüsü ,Tedavi ,Klinik Özellikler, Tıkayıcı olmayan , Tıkayıcı koroner arter hastalığı olmayan miyokart infarktüsü

Abstract:
Introduction and Objectives: Nowadays, coronary artery disease is one of the most common causes of death. Obstructive coronary artery disease caused by atherosclerosis is mainly consist of 90% of myocardial infarction cases. On the other hand, no occlusive coronary lesion was detected in approximately 10% of the cases. It is a heterogeneous diagnostic group that includes patients without severe coronary artery stenosis known as myocardial infarction without obstructive coronary artery disease (MINOCA). While diagnostic treatment algorithms for obstructive coronary artery diseases have been established by evidence-based guidelines, the awareness of clinicians in the MINOCA group has been increasing in recent years. The study aims to determine the demographic and clinical characteristics, underlying aetiology, medical treatment and prognosis outcomes of the patients in the MINOCA group from the MI-CAD group.
Material and Methods: A total of 1421 patients with acute myocardial infarction admitted to the hospital between 01.01.2016 and 15.03.2019 were screened for the study retrospectively. Patients with prior history of coronary artery disease and patients with procedure-related acute myocardial infarction were excluded from the study. Patients were classified into two groups: MINOCA, comprising patients with no significant lesions on angiography, and MI-CAD, comprising patients with lesions of the coronary artery tree. 130 patients with myocardial infarction (MINOCA) without occlusive coronary artery disease and 210 consecutive myocardialinfarction patients with obstructive coronary artery disease (MI-CAD) evaluated as a descriptive group meeting the criteria of the study were included in the study. Data is obtained from the hospital archive, hospital database system and patient via telephone route. Demographic clinical data, ECG  imaging features, and characteristics of the drugs prescribed during discharge were determined by a statistical comparison between the groups. The prognosis and cardiovascular complications of MINOCA patients who were followed up for a median of 22.5 (1,9 – 48,5 )   months were also examined.

Results: Among all of the 1421 patients with acute myocardial infarction, 130 patients were diagnosed with MINOCA. The prevalence of MINOCA was 10,9%.
In terms of demographic characteristics, compared with MI-CAD patients, MINOCA patients were younger (54.65 ± 18.4 - 63.2 ± 12.3 p <0.001), had a higher proportion of females (44.2% - 24.6% p < 0.001) and presented lower proportions of a history of smoking, diabetes, hypertension, hyperlipidaemia. In contrast, patients with MINOCA were more likely to have history of upper-respiratory-tract infections (URIs). 
	It was found that premenopausal women were more common among MINOCA patients in female gender population (24,6 % vs 9,6 %p<0,001). The levels of TK, LDL-C, cTn, CK-MB and WBC in the MINOCA group were significantly lower than other group. Echocardiography revealed that the left ventricular ejection fraction (LVEF) in the MINOCA group was higher (54,9 ±  9,9 - 47,41 ±  9,5 p<0,001). Regional wall motion abnormalities were more common in the MI-CAD group. It was observed that MINOCA patients were taken to catheter laboratory later than MI-CAD patients. Radial intervention was preferred more frequently in MINOCA patients (11,4% vs 3,3% p:0,003). MINOCA patients are less likely to receive secondary prevention medication for MI. At the time of admission, antidepressant drug use was significantly higher in the MINOCA group (29,5% vs 6,3% p<0,001). It was found that the hospital (4,1 ± 3,6 vs 5,1± 4,3 p<0,001) and its coronary intensive care (2,2 ± 1,6 vs 3,2± 1,8 p<0,001) hospitalizations of MINOCA patients were shorter than MI-CAD group. In-hospital mortality was lower in patients with MINOCA than MI-CAD (0% versus 5,7%; P<0.0001). Mortality of MINOCA patients with a median follow-up of 22.5 (1,9 – 48,5 )  months was 7%, and non-mortality adverse events were 9.7%.

Conclusion: In light of above, the study shows that MI with non-obstructive coronary disease is common, occurring in approximately one in ten patients.  Patients with MINOCA constitute a population that differs from other patients with MI. Compared with MI-CAD, MINOCA was accompanied by fewer traditional risk factors of CAD, less likely to be discharged upon secondary prevention medication of MI. 7% mortality was observed in the median 22.5 (1.9 - 48.5) months follow-up, indicating that MINOCA is not a benign disease. The findings of the study provide the basis for improving the diagnosis and treatment of MINOCA patients in the clinic.
Key Words: MINOCA, Treatment, Clinic Features, Nonobstructive Coronary Disease, Prognosis, Nonobstructive