Akut bilier pankreatitte magnetik rezonans kolanjiopankreatografi ve endoskopik ultrason, gereksiz endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi'yi önleyebilir mi ?
Compare eus and mrcp with ercp the patients who have acute biliary pancreatitis and extrahepatic cholestasis
Yazar: CEMAL CEVHEROĞLU
Danışman: DOÇ. DR. HAKAN TEOMAN YANAR
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Kolanjiyografi = Cholangiography ; Kolanjiyopankreatografi-endoskopik retrograd = Cholangiopancreatography-endoscopic retrograde ; Kolestaz = Cholestasis ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Pankreatit = Pancreatitis ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
AMAÇ: Kolestaz enzimleri yüksek olup konvansiyonel ultrason ile extrahepatik safra yollarında patoloji saptanmayan akut bilier pankreatit ve ekstrahepatik kolestazlı hastalar, EUS ve MRCP ile değerlendirilerek gereksiz ERCP'nin önüne geçilmesi, komplikasyon ve fazladan harcamaların azaltılması amaçlanmaktadır.GEREÇ VE YÖNTEM: 1 Kasım 2009 ile 1 Kasım 2011 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Travma ve Acil Cerrahi Servisi'ne başvuran, akut bilier pankreatit ve ekstrahepatik kolestaz tanılarıyla yatırılan 45 hasta (18 erkek, 27 kadın, ortanca yaş:54, yaş aralığı:19-81) çalışmaya dahil edildi. Hastaların geliş total bilirubin (T.Bil), direkt bilirubin (D.Bil), alkalen fosfataz (ALP), gama glutamil transferaz (GGT), alanin transaminaz (ALT), aspartat transaminaz (AST) düzeyleri görüldü. Daha sonra hastaların tümüne konvansiyonel batın USG, EUS ve MRCP uygulandı. EUS ve MRCP sonucuna göre endikasyonu olan 17 hastaya ERCP yapıldı. ERCP sonrası biyokimya değerleri normale gerileyince hastalara laparoskopik kolesistektomi uygulandı. ERCP endikasyonu olmayan 28 hastaya ise pankreatit kliniği gerileyince laparoskopik kolesistektomi uygulandı. Konvansiyonel USG, MRCP ve EUS'un hem sadece ERCP yapılan hastalarda (n=17), hem de tüm hastalarda (n=45) istatistiksel parametreleri ölçüldü ve kıyaslandı.BULGULAR: Çalışmada 45 hastanın MRCP ve EUS sonuçlarına göre 17'sine ERCP uygulandı. 14 hastaya ERCP ile sfinkterotomi + koledoktan taş extraksiyonu yapıldı. 3 hastada ERCP ile sfinkterotomi + normal koledok bulguları saptandı. ERCP yapılmayan 28 hasta ise klinik takipler sonucu koledok taşı (-) olarak kabul edildi.Çalışmaya dahil edilen tüm hastalarda (n=45), koledok taşı varlığına göre MRCP'nin duyarlılığı %64.3, özgüllüğü %96.8, pozitif prediktif değeri %90, negatif prediktif değeri %85.7, doğruluk oranı %86.7 olarak saptandı. MRCP ile koledokolithiyazis arasında pozitif yönlü ve istatistiksel olarak anlamlı bir uyum saptandı.Çalışmaya dahil edilen tüm hastalarda (n=45), koledok taşı varlığına göre EUS'un duyarlılığı %100, özgüllüğü %93.5, pozitif prediktif değeri %87.5, negatif prediktif değeri %100, doğruluk oranı %95.6 olarak saptandı. EUS ile koledokolithiyazis arasında yüksek oranda pozitif yönlü ve istatistiksel olarak anlamlı bir uyum saptandı.SONUÇ: Koledok taşı şüphesi olan hastalarda hem tanı hem tedavide altın standart yöntem ERCP'dir. Koledokolithiyazis açısından yüksek riskli hastalara (ciddi kolanjit, bilier sepsis vs.) acil ERCP uygulanabilir. Ancak düşük ve orta riskli hastalara ilk etapta EUS veya MRCP gibi görüntüleme yöntemleri kullanılarak gereksiz ERCP'nin önüne geçilerek, ERCP'ye bağlı komplikasyonların ve maliyetin azaltılması sağlanabilir.

Abstract:
AIM: The aim of this study is compare the conventional USG with EUS and MRCP in patients with acute biliary pancreatisis and extrahepatic cholestasis who have high cholestatic enzymes.MATERIAL-METHOD: Fourty five patients (18 male, 27 female, mean age:54, age range:19-81) were hospitalized as acute biliary pancreatitis and extrahepatic cholestasis who admitted to Istanbul University Istanbul Medical Faculty Trauma and Emergency Surgery Clinic between 1 November 2009 and 1 November 2011 were included in this study. Initial total bilirubin (T.Bil), direct bilirubin (D.Bil), alkalin phosphatase (ALP), gama glutamyl transferase (GGT), alanin transaminase (ALT), aspartate transaminase (AST) levels were determinated. Than, conventional abdominal USG, EUS and MR cholangiography were performed to all the patients. ERCP were performed to 17 patients who were indicated according to the results of EUS and MRCP. Patient underwent laparoscopic cholecystectomy after ERCP when biochemical levels decreased to normal values. Twentyeight patients without ERCP indications underwent laparoscopic cholecystectomy when the clinic were regressed. Conventional USG, MRCP and EUS statistical parameters were measured and compared for patients undergoing ERCP (n=17) and all patients (n=45).RESULTS: ERCP was performed to 17 patients according to MRCP and EUS results. Sphincterotomy and common bile duct stone extraction was performed to 14 patients with ERCP. In three patients common bile duct was found normal. Clinical follow-up of 28 patients without ERCP was considered common bile duct negative.All patients (n=45) included in this study according to the presence of common bile duct stones MRCP?s sensitivity was found %64.3, specifity %96.8, positive predictive value %90, negative predictive value %85.7, and accuracy rate was found %86.7. Positive and statistically significant concordance was found between MRCP and choledocholithiasis.All patients (n=45) included in this study according to the presence of common bile duct stones EUS?s sensitivity was found %100, specifity %93.5, positive predictive value %87.5, negative predictive value %100, and accuracy rate was found %95.6. High positive and statistically significant concordance was found between EUS and choledocholithiasis.CONCLUSION: The gold standard method for diagnosis and treatment of patients with suspected choledocholithiasis is ERCP. ERCP should be applied immediately for high risk patients with choledocholithiasis (severe cholangitis, biliary sepsis). For low or intermediate risk patients imaging techniques such as EUS or MRCP can be used initially for preventing unnecessary ERCP. EUS can be reduce the complications and costs of ERCP.