Oturur pozisyonda interskalen blok ile omuz cerrahisi yapılan hipertansif hastalarda peroperatif hemodinami
Perioperative hemodynamics in hypertensive patients undergoing shoulder surgery with interscalen block in the sitting position
Yazar: MAHMUT SAMİ TUTAR
Danışman: DOÇ. DR. BETÜL KOZANHAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Hipertansiyon = Hypertension ; Omuz = Shoulder ; Omuz eklemi = Shoulder joint ; Ortopedi = Orthopedics ; Perioperatif dönem = Perioperative period ; Sinir blokajı = Nerve block

Özet:
Omuz cerrahisinde, anestezi amacı ile uygulanan, interskalen blok (İSB) işlemi daha az postoperatif ağrı skoru ve azalmış opioid gereksinimi gibi avantajlara sahiptir. Ancak İSB ile ilişkili çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. İSB sonrası hipertansiyon (HT) gelişimi henüz tıbbi literatürde yeterli olarak yer almayan bir komplikasyondur. Bu komplikasyon muhtemelen lokal anestezik maddenin, karotis sinüs baroreseptörlerine yayılımı ve baroreseptörlerinin blokajı sonucunda gelişmektedir. Hipertansif hastalarda İSB ile ilişkili HT'un gelişimi ve önemi yeterince bilinmemektedir. Çalışmamızda omuz cerrahisi geçirecek hipertansif hastalarda İSB uygulamasının kan basıncı değişiklikleri üzerindeki etkilerini araştırmayı amaçladık.
Araştırmaya 18-80 yaş arası, İSB ile elektif omuz cerrahisi uygulanması planlanan, normotansif (n=32) ve hipertansif  (n=32) olan ASA I-II grubu hastalar dahil edildi. İSB, ultrasonografi eşliğinde, %0,5 Bupivakain 15cc ve %2 Lidokain 5cc ile uygulandı. Hastaların kan basıncı ve kalp hızı değerleri 5'er dakikalık aralıklar ile 60 dakika boyunca kayıt edildi. Sistolik kan basıncında (SKB) premedikasyon uygulandıktan sonra ve İSB yapılmadan önceki zamana göre %20 veya daha fazla artış olması HT olarak tanımlandı.
Gruplar arasında yaş ortalaması, vücut kitle indeksi (VKİ) ve taraf cerrahisi açısından istatistiksel olarak fark yoktu (sırasıyla p=0.17, p=0.10 ve p=0.29). Grup H'de kadın cinsiyet daha fazla sayıda idi (n=28) ve cinsiyet dağılımı açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı (p=0.005). Grup N'de hiçbir hastada SKB'da %20 veya daha fazla artış görülmezken Grup H'de 20 (%62.5) hastada SKB'da %20 veya daha fazla artış görüldü. Grup H'deki bu artış istatisiksel olarak anlamlı idi (p<0.0001).
Grup H'deki hastalar, SKB'da %20 veya daha fazla bir artış olup olmamasına göre kendi içinde değerlendirildi. Bu hastalarda VKİ, cinsiyet, yaş ve taraf cerrahisinin SKB üzerine etkisine bakıldığında, yüksek VKİ, ileri yaş, kadın cinsiyet ve sol taraf cerrahisi uygulananlarda SKB'da %20 veya daha fazla bir artış olduğu görüldü. Ancak bu artışlar istatistiksel olarak anlamlı değildi (sırasıyla p=0.45, p=0.44, p=0.58 ve p=0.52).
Grup H'de 4 (%12.5) hastada İSB uygulaması sonrası hipertansif kriz gözlendi. Bu hastaların sistolik kan basıncı 180 mmHg ve üzerinde iken diyastolik kan basıncı 110 mmHg altında idi.  
Sonuç olarak çalışmamızda omuz cerrahisi uygulanacak medikal tedavi ile kontrol altındaki hipertansif hastalarda, ultrasonografi eşliğinde düşük doz lokal anestezik ile gerçekleştirilen İSB uygulamasının, kan basıncı değerinde yükselme ile sonuçlandığı gözlenmiştir. Günlük pratikte, HT'u kontrol altında olmayan ve akut kan basıncı yükselmesini tolere edemeyecek ek komorbiditeleri olan hastalarda rejyonel anestezi seçiminde kar-zarar ilişkisi göz önüne alınmalıdır.

Anahtar kelimeler: İnterskalen blok, omuz cerrahisi, hipertansiyon.

Abstract:
Interscalene block (ISB) has several advantages such as less postoperative pain score and decreased opioid requirement in shoulder surgery. However, various complications related to the ISB may develop. The development of hypertension after ISB is a complication that is not adequately covered in the medical literature. This complication is probably related to the spread of local anesthetics substance to the carotid sinus baroreceptors and to the block of the baroreceptors. The reason of inrease of blood preesure because of ISB in patient with  hypertensive is not well known. We aimed to investigate the effects of ISB administration on blood pressure changes in hypertensive patients who undergo shoulder surgery.
Patients in the ASA I-II group who were scheduled to undergo elective shoulder surgery with ISB between the age 18-80 years and who were normotensive (n = 32) and hypertensive (n = 32) were included in the study. Ultrasound guided ISB was performed with 0.5% bupivacaine 15 cc and 2% lidocaine 5 cc. Patients' blood pressures and heart rate values were recorded for 60 minutes at 5-minute intervals. Hypertension was defined as an increase of 20% or more in the systolic arterial blood pressure (SBP) after the premedication and before the İSB. 
There was no statistically significant difference between the groups in terms of age, body mass index and side of surgery (p = 0.17, p = 0.10 and p = 0.29, respectively). Female gender was more than male gender in Group H (n=28) and there was a statistically significant difference between two groups in terms of gender distribution (p=0.005). In Group H, 20% or more increase in the SBP was seen in 20 (62.5%) patients, whereas in Group N, 20% or more increase in the SBP was not seen in any patient. The increase in Group H was statistically significant (p<0.0001).
Patients in Group H were assessed according to the 20% or more increase of SBP. High BMI, advanced age, female sex, and left-sided surgery were associated with a 20% or more increase in SBP. However, these increases were not statistically significant (p=0.45, p=0.44, p=0.58 and p=0.52, respectively).
Hypertensive crisis was observed in 4 (12.5%) patients after ISB in Group H. SBP of these patients was over 180 and the DBP was below 110 mmHg.
In conclusion, our study showed that ultrasonography-guided ISB with low dose local anesthetic resulted in an increase of blood pressure in hypertensive patients under medical treatment. Therefore,  the choice of regional anesthesia should take into account the relationship between the profit and loss in daily practice in patients with uncontrolled hypertension and with additional comorbidities who will not tolerate the increase blood pressure. 

Keywords: Interscalene block, shoulder surgery, hypertension.