Acil serviste pulmonertromboemboli tanısı için klinik tahmin skorları ile klinisyen öngörüsünün karşılaştırılması
Comparison of clinical scoring systemsand clinician's prediction for the diagnosis of pulmonary thromboembolism in the emergency department
Yazar: AHMET BAHADIR DAL
Danışman: DOÇ. DR. MÜGE GÜNALP ENEYLİ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Algoritmalar = Algorithms ; Emboli = Embolism ; Emboli ve tromboz = Embolism and thrombosis ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; Tromboembolizm = Thromboembolism

Özet:
Amaç: Pulmoner emboli tanısı konulurken hastaların başvuru şikayetleri, laboratuvar bulguları, yanında klinik olasılık skorlamalarıve görüntüleme yöntemleri kullanılır. En sık kullanılan ve kabul görmüş klinik olasılık skorlamalarıWells ve Geneva ve Years algoritması skorlama sistemidir.Pulmonertromboemboli şüphelenilen hastaların klinik, laboratuvar ve görüntülemelerinin klinisyen öngörüsü (gestalt) ve skorlama sistemleri ile karşılaştırdık.

Gereç-yöntem:Pulmonertromboemboli şüpheli hastalar birinci hekim tarafından revize Geneva skoru ile değerlendirildi. İkinci hekim tarafından Wells skoru ile değerlendirildi. Üçüncü hekim tarafından Years algoritması ile değerlendirildi. Dördüncü hekim tarafından klinisyen öngörüsü (gestalt) ile değerlendirildi. Hastayı birbirinden bağımsız değerlendiren dört hekim sonuçları beşinci kişiye bildirdi. Klinik karar skorlarından herhangi birinde veya klinik öngörüde pulmoner emboli olası ise hastalara pulmonerbtanjiografi çekildi.

Bulgular: Araştırmaya pulmonertromboemboli şüphesi olan 294 hasta dahil edildi ve pulmoner emboli düşünülen 204 hastaya BT çekilerek hasta klinik karar verme yöntemlerinin karşılaştırılması için çalışmamıza dahil edildi. BT ile değerlendirilen hastaların 53'ü (%26,0) pulmoner emboli pozitif, 151'i (%74,0) pulmoner emboli negatif olarak değerlendirildi. Hastaların Geneva klinik skorlamasına göre 135'i (%66,2), Wells klinik skorlamasına göre 49'u (%24,0), Years klinik skorlamasına göre 144'ü (%70,6), klinisyen öngörüsü ile değerlendirilmesine göre 56'sı (%27,5)  laboratuvar referans değerlerine göre 200'ü (%98,0), yaşa göre D-dimer değerlerine göre 150'si (%73,5) olası pulmoner emboli olarak değerlendirildi.

Pulmoner emboliyiaçıklama oranlarına bakıldığında Wells Skoru ve Years skoru birlikteliği modelinin %53,3 oranıyla en yüksek değer olduğu tespit edildi. Öngörme yöntemleri karşılaştırıldığında en iyi sensitive %94,3 ile Yearsskorlamasında, en iyi spesifite %95,4 ile wells ve yearsskorlamalarının birlikte kullanımında, pozitif olabilirlik oranının 10,826 ile klinik öngörü ve yearsskorlamasında, en iyi negatif olabilirlik oranının 0,150 ile yearsskorlamasında, en iyi pozitif prediktif değerin Wells ve yearsskorlamalarının birlikte kullanımında, en iyi negatif prediktif değerin wellsskorlamasında olduğu bulundu. Ayrıca D-Dimer kestirim noktası 2429 aldandığında sensitive %60,4 spesifite %68,2 olarak bulundu. Yaşa göre kestirim değerine göre sensitivenin düştüğü, spesifitenin arttığı saptandı.

Sonuç: Tüm klinik öngörme yöntemleri karşılaştırıldığında tek başına kullanımda açıklama oranı en yüksek %49 ile Wellsskorlaması, ikinci  en yüksek açıklama oranı  ise %43 ile klinisyen öngörüsü olduğu bulundu.

Abstract:
Objective: For the diagnosis of pulmonary embolism, patients complaints, laboratory findings, clinical probability scoring and imaging methods are used. The most commonly used and accepted clinical probability scoring is the Wells, Genevaand Years algorithm scoring system. We compared laboratory and imaging of patients with suspected pulmonary thrombo embolism with the clinician sprediction (gestalt) and scoring systems.
Material-method: Patients with suspected pulmonary thrombo embolism were evaluated by the first physician with there vised Geneva score.  The second physician used the Wells scor., the third physician used the Years algorithm and the fourth physician was asked to estimate the patient with his own clinical decision (gestalt). The four physicians, who evaluated the patient independently, reported the results to the last fifth person. If pulmonary embolism was propable in any of the clinical decision scores or on  clinical prediction, pulmonary computed tomography angiography was performed.
Results: 294 patients with suspected pulmonary thromboembolism were included in thestudy, 204 patients of this patients who had computed tomography angio graphy were enrolled in our study for comparison of clinical decision-making methods. Of the patients evaluated by CT, 53 (26.0%) were evaluated as positive for pulmonary embolism, and 151 (74.0%) were not diagnosed with pulmonary embolism. According to respectively Geneva clinical score, Wells clinical score, Years clinical score; 135 (66.2%), 49 (24.0%) and 144 (70.6%) of the patients had a score suspicious for pulmonary embolism. According to clinician estimation, 56 (27.5%) patients were evaluated as possible pulmonary embolism. Considering laboratory reference values for d-dimer; 200 (98.0%) and according to age adjusted D-dimer values 150 (73.5%) had a possiblemonary embolism diagnosis.
When the rates of explaining the pulmonary embolism were analyzed, Wells Model and Years score association model was found to be the highest value with 53.3%. When predictive methods were compared, the most sensitive was found to be Years scoring system with 94.3%, the most specific combination was Well sand Years used together with  95.4%, the positive like lihood ratio was 10.826 with the clinician gestalt and the years scoring, the negative like lihood ratio was 0.150 with the years scoring, The best positive predictive value was found to be used in combination with Wells and years scoring, the best negative predictive value was with wells scoring. Also D- dimer cut-off point was detected at 2429, with 60.4% sensitivy and  68.2% specificity. It was determined that sensitivity decreased and specificity increased according to age adjusted d-dimervalue.
Conclusion: When comparing all clinical estimation methods, Wells scoring used alone had  the highest predictivity rate with 49%, followed by the clinician gestalt with 43% predictivity rate