Otojen hamstring tendon grefti kullanılarak artroskopik ön çapraz  bağ rekonstrüksiyonu uygulanan hastalarda femoral ve tibial tünel  lokalizasyonlarının fonksiyona etkileri
The effect of the femoral and ti̇bi̇al tunnel locati̇on on functi̇on who was operated anteri̇or cruci̇ate li̇gament reconstructi̇on and used in thi̇s operati̇on otogeni̇c hamstri̇ng tendon greft
Yazar: ALİ ÜZTÜRK
Danışman: PROF. DR. ALİ BİROL GÜLMAN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümü / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Artroskopi = Arthroscopy ; Femur = Femur ; Hamstring tendonları = Hamstring tendons ; Ortopedik cerrahi = Orthopedic surgery ; Tibia = Tibia ; Transplantlar = Transplants ; Ön çapraz bağ = Anterior cruciate ligament

Özet:
Giriş ve Amaç: Günümüzde sportif faaliyetlerdeki artış , ön çapraz bağ yırtığı olgularında artışı da beraberinde getirmiştir. Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu ile ilgili yapılan çalışmalarda artroskopik cerrahi  yöntem ve otolog tendon greftlerinin kullanılması  herkes tarafından kabul edilmiş olmakla birlikte hangi  tespit materyallerinin  ve hangi tünel lokalizasyonlarının ideal olduğu konuları hala tartışılmaya devam etmektedir. Bu çalışmada otojen hamstring tendon grefti kullanarak artroskopik ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu uygulanan  hastalarda tibia ve femur tünel lokalizasyonlarının fonksiyona etkisi araştırıldı.

Hastalar ve yöntem: 2005 ocak ve 2013 ocak tarihleri arasında kliniğimizde aynı cerrahi ekip tarafından opere edilen ve yeterli takibi yapılabilen 60 hastayı retrospektif olarak değerlendirdik.
Hastaların tümü erkekti. 24  hastanın sol (%40), 36 hastanın sağ (%60) dizine rekonstrüksiyon işlemi uygulandı. Hastalarımızın ameliyat sırasındaki ortalama yaşı 25.9 (17-38) du.
Hastalarda tanı  fizik muayene ve radyolojik değerlendirme (iki yönlü diz grafisi ve MRG)  ile konuldu ve ÖÇB rekonstrüksiyon cerrahisi öncesi tanısal artroskopi yapılarak teyit edildi. Fizik muayenede lachman, ön çekmece ve pivot shift testleri uygulandı. 
Postop değerlendirmede son kontrollerde iki yönlü diz grafisinde  Harner Quadrant metoduna göre femur ve tibia tünel yerleri  belirlendi. Bu lokalizasyonlardaki hasta grupları arasında  lysholm diz skor ortalamaları, instabilite testleri (ön çekmece, lachman ve pivotshift), fleksiyon ve ekstansiyon kısıtlılığı, uyluk atrofisi açısından farklar analiz edildi. Elde edilen verilerin istatiksel analizi ''Statistical Package for Social Scienies (SPSS) for Windows 15.0'' programı kullanılarak yapıldı. Verilerin normal dağılım gösterip göstermediği araştırıldı. Ölçümle elde edilen verilerin gruplar arası karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi
kullanıldı. Sayımla elde edilen verilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. Veriler ortalama ± Standart Sapma(SD) , sayı olarak ifade edildi. p< 0.05 anlamlı kabul edildi.



                                                                                                                                             4
Bulgular: Hastalarda ortalama takip süresi 23.9(12-96) aydı. Hastalarda ön çapraz bağ yırtığının 39(%65)  tanesinin  futbol oynarken, 7(%11.6)  tanesinin basketbol oynarken, 4(%6.6) tanesinin yüksekten düşme sonucu, 6(% 10) tanesinin koşarken ve 4(%6.6) tanesinin trafik kazası sonucu meydana geldiği belirlendi.
                                                                                                                                             
Hastaların başvuru şikayetleri dizde ağrı, boşalma hissi ve takılma idi. Hastaların 54 (% 90)  ünde ağrı , 46 (%76.6) sında boşalma hissi ve 1 (%1.6) inde takılma şikayeti mevcuttu.  
Koronal planda tibia tünel pozisyonu , Horner Quadrant  b ve c olan iki grubumuzda hiçbir parametre açısından anlamlı  fark izlenmedi.
Sagittal planda tibia  tünel pozisyonu Horner Quadrant  a ve b olan iki grubumuz arasında fleksiyon kısıtlılığı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olduğunu  ve sonuçların a grubunda daha kötü olduğunu  bulduk. Diğer parametreler açısından ise istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmedi.
Sagittal planda femoral tünel yeri Horner Quadrant  a,b,c olan 3 grubumuz vardı. Bunlar arasında fleksiyon kısıtlılığı açısından anlamlı fark bulundu. Fleksiyon kısıtlılığı en çok Horner Quadrant  a ve daha az olarak b  grubunda izlendi ; c grubunda ise kısıtlılık izlenmedi. İnstabilite açısından sonuçlar b grubunda iyi olmakla birlikte a ve c grubunda diz stabilitesinde etkili olduğu bilinen medial menüsküsün  yırtığı olan hasta oranının fazla olması homojen dağılımı bozduğu için bunlarla karşılaştırma efektif yapılamadı. Diğer parametreler ; yani lysholm diz skoru ve uyluk atrofisi açısından ise gruplar arasında fark izlenmedi.

Sonuç: Tibia  ve femur tünellerin farklı eksenlerdeki farklı yerleşimlerinin diz skorunu nasıl etkilediğini araştırdığımız bu çalışmada hasta grubumuzdaki lokalizasyonlar dahilinde lysholm diz skorunun değişmediğini ; fakat tek başına sagittal planda femur veya tibia tünellerin %0-25 ön çeyrekte (Harner Quadrant grup a) açılmasının dizde 30 derece altında fleksiyon  kısıtlılığına neden olduğunu söyleyebiliriz.
Diğer taraftan çalışmamızda Harner Quadrant metoduna göre tüm çeyreklerde vakalarımızın olmaması , bazı tünel lokalizasyonularındaki  gruplarda ise hasta sayısının göreceli az olması ve bunlara ek patolojilerin eşlik etmesi , hastalarımızın büyük çoğunluğunun postoperatif takip süresinin erken dönem olması  nedenleri ile daha geniş bir zaman , yaş ve kadran profiline sahip ve ek patolojiler açısından daha  homojen dağılımlı bir  hasta grubu ile çalışma  tekrarlandığında daha sağlıklı sonuçlar elde edebilebileceğine  inanmaktayız.

Abstract:
Backgroud & aim : The increase in sportive activities nowadays,brought the new cases of anterior cruciate ligament tears .Although the arthroscopic surgery method and the otolog tendon grafting in anterior cruciate ligament reconstruction is approved by everyone,there is stil a conflict about the localisation of the tunnel and the fixation material.In our study,we tried to determine the the effect of the localisation of  the femoral and tibial tunnel to the functional outcome in anterior cruciate ligament reconstruction done with autogenous hamstring tendon graft.

Patients & Method : Between January 2005-2013,60 patients operated by the same surgical team were assessed retrospectively.All of the patients were male.24 patients (%40) had left ACL reconstruction and 36 patients (%60) had right ACL reconstruction.Mean age of the patients at operation time was 25.9 (17-38).
Diagnosis is established by physical examination and radiological assesment ( two-way knee radiogram and MRI ) and before ACL reconstruction surgery,the diagnosis is confirmed by diagnostic arthroscopy.Lachman , anterior drawer test and pivot shift test were applied to the patients in physical examination.
During the last postoperative assessment,femoral and tibial tunnel localisations are detected according to Harner Quadrant method in two-way knee radiography.Lysholm knee scores,instability tests ( anterior drawer,lachman and pivotshift) , flexion and extansion limitations and quadriceps athrophy were compared in these patients.Statistical analysis of the data was done with ''Statistical Package for Social Scienies (SPSS) for Windows 15.0''.It's investigated whether the data seems in normal range or not.Mann-Whitney U test is done for the comparison of the data between the groups.Chi-square test is used in the comparison of the data obtained by counting. Data Standard Deviation (SD) is expressed as a number and p <0.05 was considered significant.


Findings : Mean follow up period was 23.9 months (12-96). 39 of the patients (%65) had  ACL tear while playing football , 7 of the patients ( %11.6) had ACL tear while playing basketball , 6 of the patients (%10) had ACL tear while running ,4 of the patients (%6.6) had ACL tear as a result of falling and 4 of the patients (%6.6) had ACL tear in traffic accident.
Complaints of the patients were knee pain,laxation and  sensation of seizing.54 of the patients ( 90 %) were suffered from pain , 46 of patients ( 76.6 % ) had laxation , and 1 of the patients ( 1.6 % ) had the sensation of seizing.
No significant difference is shown in terms of any parameter between two groups which had the tibial tunnel position Harner Quadrant b and c in coronal plane.
Flexion limitation is found statistically significant  in two groups which had the tibial tunnel position Harner Quadrant a and b , and the functionel outcomes of the 'a' group were worse.In terms of any other parameters,no difference is shown.
We had three groups of femoral tunnel position Harner Quadrant a,b and c in sagittal plane.Significant flexion limitation is found between these groups.Flexion limitation was mostly in group Harner Quadrant ''a'' and it was minimum in group ''c''.
Instability scores were better in Harner Quadrant group ''b'' but group ''a'' and ''c'' patients had mostly tear of the meniscus which is a key stabilizator in knee,because of these additional meniscal tears,comparison wasn't done effectively. In terms of any other parameters,no difference is shown

                                                                                                                                             6
Conclusion : In this study which we investigated the effect of tibial and femoral tunnels different localisations in different axis, to the knee score,we noticed that Lysholm knee score wasn't effected.In sagittal plane,when the femoral or tibial tunnel is located in the first quarter ( Harner Quadrant grup a) ,flexion limitation on the knee (<30 degrees) is noticed.
On the other hand,we hadn't patients in all quarters according to Harner Quadrant method.Patients numbers in some tunnel localisations were relatively few and they were accompanied by extra patological conditions.Most of the patients were assessed early in postoperative period.These were the limitations of the study.