Parkinson Hastalarında Uyku Bozukluğu ve Otonom Disfonksiyon
Sleep Disorders and Autonomic Dysfunction in Parkinson's Disease
Yazar: ONUR AKAN
Danışman: DOÇ. DR. ŞEREFNUR ÖZTÜRK
Sağlık Bakanlığı / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2006
Konu: Nöroloji = Neurology

Özet:
İnsomnia, parasomnia ve gün içi uyku bozuklukları Parkinson hastalarında yaygındır. Y1llar süresince artmış ilgi ve veri birikimine rağmen PH' daki uyku bozukluklanın kesin nedenleri hakkındaki bilgiler yetersiz kalmaktadır. PH'nın semptomatolojisine bağlı olarak ortaya çıkabildigi gibi dopaminerjik uygulamalar, PH'daki nörokimyasal ve nörodejeneratif degişiklikler uyku bozukluğunun patogenezine dahil edilebilir. PH'da artan demans, depresyon, anksiyete gibi nöropsikiatrik bozukluklar da insomniaya katkıda bulunmaktadır. Yine bu hastalarda yaş ve ilişkili ko-morbid durumlar uyku bozukluğuna neden olmaktadır.
Ankara Numune Egitim ve Araştuma Hastanesi 1. Nöroloji kliniğinde 26.10.2004-27.03.2005 tarihleri arasında ayaktan ve yatarak izlenen 30 kadın ve 40 erkek olmak üzere toplam 70 hasta ile 20 kadın ve 20 erkek olmak üzere toplam 40 kişilik kontrol grubu çalışmaya dahil edildi. Hastalarda; hastahgm başlang1c; zamanı, başlangıç şikayeti, kullandığı ilaçlar, yan etki profilleri, aile hikayesi, ozgeçmişleri sorgulanrmıştır.Nörolojik muayenede kranial tutulum, tremor, rijidite, bradimimi, postür, bir dakikada göz kırpma sayısı degerlendirildi. Mini mental test ve otonomik testler yapıldı. Uyku bozukluğunun sorgulanmasında PDSS ve Epworth skalaları kullanıldı. Laboratuvar testleri olarak hemogram, rutin biyokimya, lipit profili, eritrosit sedimentasyon hızı, tiroid fonksiyon testi, folik asit, vitamin B12, magnezyum, PA akciger grafisi, EKG ve Ekokardiografi çalışıldı. Hastalığın evrelendirilmesi için Hoehn-Yahr skalası kullanıldı. 
Hasta grubu yaş ortalamalan (67.28±9.32), kontrol grubundan farksız bulundu (64.4±9.42)(P=0, 123). Hastaların başlangıç şikayetleri %77.1 hastada tremor, %2.9 hastada rijidite, %20 hastada bradikinezi olarak tespit edildi. Hastaların Parkinsona ilişkin semptomatolojilerini değerlendirdiğimizde tremor %98.5, rijidite %97.1, bradikinezi %91.4, bradimimi %81.4, postür bozukluğu %60, cilt bulguları % 14.3, gastrointestinal sistem yakınmaları %24.2 ve ortostatik hipotansiyon %35.7 oranında tespit edildi.
Total uyku skorlan açısından Parkinson grubu (87,23±33.71) ile kontrol grubu (140.32±11.15) arasında anlamlı istatistiksel farklılık bulundu (P=0.000). Hasta grubu ile kontrol grubunun mini mental skorlannda da belirgin farklılık gozlendi (P=0.000). 
Parkinsonlu hasta grubunda kadın ve erkek hastaların,  mental skorları belirgin farklılık gösterirken (P=0.000), hastaların Hoehn-Yahr skorları, total uyku skorları ve Epworth uyku skorlarının farklılık göstermediği saptandı.
Hastaların medikasyonları yönünden değerlendirilmesinde, hastaların %47. 1 'inin kombine tedavi aldığı, %20'sinin ise herhangi bir medikasyon almadığı gözlendi. Tedaviye bağlı yan etki olarak 8 hastada (% 11.4) diskinezi ve 4 hastada (%5.7) bulantı tespit edildi.
Hastalarda Dopamin agonisti kullanımının PDSS total uyku skorlarında ve Epworth skalalarında farklılık göstermediği saptandı.
Parkinson semptomlarının uyku üzerindeki etkisini araştırdığımızda diskinezisi olan ve olmayan hasta gruplarının Hoehn­ Yahr evreleri açısından belirgin farklılık gösterdigi (P=0.000), total uyku skoru açısından farklılıkğ ancak istatistiksel anlamlılığa ulaşmadığı saptandı (P=0,079). Bradikinezinin Hoehn-Yahr evresinde farklılıkla birlikte bulunmasına rağmen (P=O,O16), total uyku skoru ve Epworth üzerine etkili olmadığı bulundu (sırasıyla P=0,124 ve P=0,134). Total uyku skoru postür bozukluğu olanların (79,65±32,72),olmayanlardan (98,32±32,58) belirgin olarak farklılık gösterdiği saptandı(p=0,023). Epworth skalası da bu hastalarda farklılık göstermekle birlikte istatistiksel anlamlılığa ulaşamadı (P=0.061. Bradimiminin uyku üzerindeki etkisini değerlendirdiğimizde Hoehn-Yahr da fark1ı evrelerde olan hasta grubunun total uyku skoru ve Epworth skalası için istatistiksel olarak belirgin düzeyde farklılık gösterdiği tespit edildi (sırasıyla P=0,005 ve P=0,04).
İleri evre Parkinson hastalarının total uyku skoru belirgin olarak farklı bulundu (Hoehn-Yahr 1-2 olanlarda total uyku skoru 95,66±31,23, Hoehn-Yahr skoru 3-4 olanlarda 59,31±26,23, P=0,000). Hoehn-Yahr skoruna göre 1-2 olan grupla 3-4 olan grubu Epworth skoru için karşılaştırdığımızda 1. grubun Epworth skorlan 7,15±5,09, 2. gruptan 1 2.88±6.79 farklı bulundu (P=0.004). Otonom etkilenme ile uyku arasındaki ilişkiyi araştırdığımızda ortostatik kan basıncı fark1ılığı ile Epworth skalalan arasında anlamlı korelasyon (P=0.048; r=0.238) ve yine total uyku skorlan arasında da anlamlı korelasyon (P=0.038; r=0.249) bulundu.
Parkinson hastalarının takip ve tedavi planında uyku bozuklukları ve otonom disfonksiyon son y1llarda dikkati çeken ve araştırılmaya başlanan konulardır. PH'nin tedavisine dahil olan hekimler için ayrıntılı bir uyku öyküsü almak ve objektif ölçütler veya subjektif degerlendirmeler yaparak uyku bozukluğunu tespit etmek gerekmektedir. Uyku durumunu değerlendirmeye yönelik testler Parkinson hastalarındaki uyku bozukluğunun derecesi ve nedenini bulmaya yardımcı olacak ve tedavi gerekliliği için de rehber olabilecektir.

Abstract:
Insomnia, parasomnia and daytime sleep disorders are widely seen m Parkinson's disease. Despite years of data reserve and increased concern, knowledge about the exact causes of sleep disorders in Parkinson's disease still stay insufficent. In addition to the symptomatology of PD, pathogenesis of the sleep disorders in In Parkinson's disease may also be due to the dopaminergic application, neurochemical and neurodegenerative changes in Parkinson's disease. Neuropsychiatric disorders such as dementia, depression and anxiety which are commonly seen in PD may also play a role in insomnia. Again in those patients, age and related comorbid states cause sleep disorders.
70 patients (30 female, 40 male) admitted to the Ankara Numune Education and Research Hospital, Neurology inpatient and outpatient clinics and a control group of 40 healthy subjects (20 female and 20 male) were included in this study between 10.26.2004 and 03.27.2005.
Onset of symptoms, first symptoms of the disease, drugs and adverse effects of the drugs used, patient and family history were examined. In the neurological examination cranial involvement, tremor, rigidity, bradymimicry, posture and number of eye blinking per minute are all considered. Mini mental state examination and autonomic tests
have been applied. For the assessment of sleep disorders, PDSS and Epworth scale were used. Complete blood count, routine biochemistry, lipid profile, ESR, tyroid function test, folic acid, vitamin B12, Mg, PA chest radiogram, ECG and Echocardiography are performed. Hoehn­ Yahr scale is used for staging the disease. The average age of patient group is (67.28±9.32), different from the control group (64.4±9.42)
 98
  (P=0.123). The initial symptom was tremor in 77.1 percents of the patients, rigidity in 2.9, bradykinesia in 20 percents of patients. When we consider the symptomatology of the parkinsonism; tremor (%98.5), rigidity (%97.1), bradikinesia (%91.4), bradymimicry (%81.4), postural disorders (%60), skin findings (%14.3), GIS complaints (%24.2) and orthostatic hypotension (%35.7) are found.
Total Sleep scores shows significant statistical difference in disease group (87,23±33.71) compared to the control group (140.32±11.15) (P=0.000). There is evident difference between patient group and control group in mini mental scores (P=0.000).
In the disease group, male and female mini mental scores did show significant difference (P=0.000) where as Hoehn-Yahr scores, total sleep scores and Epworth sleep scores did not show difference. In the evaluation of the medication of the patients 47 . 1 percent of the patients
were treated with combined therapy, 20 percent did not take any medication. 8 patients (%11.4) had dyskinesia , 4 patients (%5.7) had nausea due to the side effects of the treatment.
Using dopamin agonists did not show difference in PDSS total Sleep scores and Epworth scales.
When the effect of the Parkinson symptoms over sleep is evaluated; there is a significant difference between patient having diskinesia and patient with no diskinesia in Hoehn-Yahr stages (P=0.000), there is also difference in the total sleep score but it is not statistically significant (P=0.079). Bradykinesia causes difference in Hoehn-yahr stage (P=0.016) but has no effect on total sleep score and Epworth score (P=O,124 and P=0.134).
Total sleep score shows significant difference between patients with postural disorder (79,65±32,72) and without postural disorder
99

 
(98,32±32,58) (P=0,023). Also Epworth scale shows difference in between these groups but it's not statistically significant (P=0.061). The effect of bradymimicry on sleep; patient group in the different stage of Hoehn-Yahr showed significant statistical difference in total sleep score and Epworth scale (P=0.005 and P=0,04) In advanced stage Parkinson disease total sleep score was found evidently different (in Hoehn-Yahr score 1 -2 patients' total sleep score is 95,66±3 1 ,23 ; in the score of 3-4 59,31±26,23, P=0,000 ). According to Hoehn-Yahr score, when we compare Epworth scores, 1-2 scored group and 3-4 scored group, first group's Epworth score is 7.15±5.09, second group's is 12.88±6.79, which are different from each other (P=0.004).
When we explore the relationship between autonomic involvement and sleep; between orthostatic blood pressure difference and epworth scales there's significant correlation (P=0.048; r=0.238) and there is also significant correlation between orthostatic blood pressure difference and total sleep scores (P=0.038; r=0.249).
Sleep disorders and autonomic dysfunction are striking issues that are invastigated in recent years for the follow up and treatment plan of the Parkinson Disease patients. For physicians who are involved in the treatment of Parkinson ' s disease, it' s neccessary to take a detailed history of sleep and to detect the sleep disorder with objective measures. Methods which are used to evaluate sleep disorders will help to assess the severity and find the cause of the sleep disorder and they will be a guide to determine the neccesity of treatment.