Trombotik mikroanjiopatilerde mortalite belirteçlerinin retrospektif incelenmesi /
Yazar: FIRAT ÇAĞLAR ÇELİK
Danışman: DOÇ. DR. DEVRİM BOZKURT
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Hematoloji = Hematology
Dizin: Anemi-hemolitik = Anemia-hemolytic ; Biyobelirteçler = Biomarkers ; Mortalite = Mortality ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Trombositopeni = Thrombocytopenia ; İskemi = Ischemia

Özet:
GİRİŞ

Trombotik mikroanjiopatiler (TMA), nadir görülen ancak hayatı tehdit eden, mikrodolaşımda değişik patolojiler ile oluşan trombüsler nedeniyle gelişen hemolitik anemi, trombositopeni ve organ iskemi bulgularıyla seyreden, komplike bir hastalık grubunu oluşturur (1). TMA'da mikrotrombüsler trombosit agregatlarından meydana gelir, koagülasyon sistemi intakttır (2). Klinik pratikte coombs negatif hemolitik anemi, trombositopeni, periferik yaymada şistosit olması,indirekt bilirubin yüksekliği ve haptoglobulin düşüklüğü ile karakterizedir (3). TMA, primer ve sekonder olmak üzere iki gruba ayrılır. Primer grupta; TTP, HÜS, metabolizma ilişkili,koagülasyon ilişkili ve ilaç ilişkili TMA lar yer alırken; sekonder grupta ise gebelik, otoimün hastalıklar, malignite, kemik iliği transplantasyonu yer almaktadır (3).
Bu çalışmada dahiliye yoğun bakımımıza TMA tanısı ile yatan hastaların demografik verilerini, TMA etyolojik sınıflandırmayı yapmayı ve hastalara uygulanan tedaviler ile laboratuvar parametreler ve mortalite üzerindeki etkisini değerlendirmeyi amaçladık.

MATERYAL METOD

Bu çalışma; Ocak 2010- Aralık 2018 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı yoğun bakım birimine TMA tanısı ile yatırılan hastaların (n=35) dosyaları retrospektif incelenerek yapıldı. Çalışmaya; 18 yaş ve üstü,TMA tanılı hastalar alındı. TMA tanısı koymak için gerekli ön koşul olarak tam kan sayımında trombositopeni ve periferik yaymada fragmante eritrositlerin- şistosit görülmesi esas alındı. Tedavi başlangıcında tüm hastaların ADAMTS 13 düzeyleri saptanması için örnek göderildi ve TTP tanısı test sonucuna göre belirlendi. Hastaların adı, soyadı, protokol numaraları, cinsiyeti, tanı anındaki yaşları, TMA etyolojisi, tanı anındaki, eşlik eden santral sinir sistemi, renal ya da kardiyak semptom varlığı, hemodiyaliz ihtiyacı, laboratuvar verileri ve yatış süreleri her bir hasta için hazırlanan olgu formuna kaydedildi. Hastaların başvuru anında ve sonlanım (ölüm veya taburculuk) anındaki laboratuvar değerleri kaydedildi. 

BULGULAR

TMA etyolojik sınıflandırmasında kliniğimizde en sık TTP ve sekonder sebepler saptanırken en az oranda da atipik HÜS'e rastlandı. Tüm hasta grubunda mortalitemiz %20 iken TTP grubunda %7,1, sekonder grupta %42,6 ve aHÜS grubunda %0 olarak saptandı.Sağ kalan grup ile ölen grup arasında tedavi öncesi ve sonrası bakılan (Δ olarak adlandırdığımız) laboratuvar parametrelerinin değişimleri incelendiğinde kreatinin, hemoglobin, trombosit, LDH ve nt proBNP değerlerinde istatiksel olarak anlamlı saptandı.

TARTIŞMA
TMA; klinik pratikte, çoğunlukla yakalanamayan durumların başında gelir. Erken ve etkin, plazmaferez ve/veya anti-kompleman tedavi, direkt hasta sağ kalımı ile ilişkilidir. TTP ve aHÜS grubundaki mortalitemizin düşüklüğünün nedenini; TPD tedavisini hızlı başlamamız olduğunu düşünüyoruz. Ölen ve sağ kalan gruplar arasında bakılan Δ kreatinin, hemoglobin, trombosit, LDH ve nt proBNP değerlerinde istatiksel olarak anlamlı saptadık ve bu parametrelerin TMA tedavi takibi sırasında prognoz belirleyicisi olarak takip edilmesinin doğru olacağını düşünüyoruz.
Sonuç olarak hasta sayısı azlığı ve ölen hastaların birçoğunun klinik tanı alamamış olmasından dolayı, birçok laboratuvar parametresinde, mortalite öngörücüsü olarak istatistiksel anlam yakalayamadığımızı düşünmekteyiz

Abstract:
Thrombotic microangiopathies (TMA) are a rare but life-threatening complication group with symptoms of hemolytic anemia, thrombocytopenia and organ ischemia due to thrombosis caused by various pathologies in the microcirculation (1). In TMA, microtrombosis consists of platelet aggregates, the coagulation system is intact (2). In clinical practice, coombs is characterized by negative hemolytic anemia, thrombocytopenia, presence of schistocytes in peripheral smear, indirect bilirubin elevation and low haptoglobulin (3). TMA is divided into two groups as primary and secondary. In the primary group; TTP, HUS, metabolism-related, coagulation-related and drug-related TMAs; In the secondary group, pregnancy, autoimmune diseases, malignancy and bone marrow transplantation are included (3).
In this study, we aimed to evaluate the demographic data of patients hospitalized in our ICU with the diagnosis of TMA, to determine the etiological classification of TMA, and to evaluate the effects of treatment on laboratory parameters and mortality.


This work; The files of the patients (n = 35) who were admitted to the Intensive Care Unit of the Internal Medicine Department of Ege University Hospital between January 2010 and December 2018 were evaluated retrospectively. To work; TMA patients aged 18 years and over were included. The prerequisite for the diagnosis of TMA was thrombocytopenia on full blood count and the presence of fragmented erythrocytes-schistocytes on peripheral smear. At the beginning of the treatment, a sample was sent to determine the ADAMTS 13 levels of all patients and the diagnosis of TTP was determined according to the test result. Name, surname, protocol numbers, gender, age at diagnosis, etiology of TMA, presence of concomitant central nervous system, renal or cardiac symptoms, hemodialysis requirement, laboratory data and hospitalization time were recorded in the case form prepared for each patient. Laboratory values ​​of the patients at the time of admission and at the time of outcome (death or discharge) were recorded.

Etiologic classification of TMA revealed the most common TTP and secondary causes in our clinic, while atypical HUS was the least. The mortality rate was 20% in the whole patient group, 7.1% in the TTP group, 42.6% in the secondary group, and 0% in the aHUS group. Hemoglobin, platelet, LDH and nt proBNP levels were statistically significant.


TMA; In clinical practice, it is often one of the most inconclusive situations. Early and effective plasmapheresis and / or anti-complement therapy are directly related to patient survival. The reason for the low mortality in TTP and aHUS group; We think that we should start TPD treatment fast. We found that creatinine, hemoglobin, thrombocyte, LDH and nt proBNP values ​​were to be statistically significant between the dying and surviving groups and we think that these parameters should be followed as prognostic determinants during TMA treatment follow-up.
In conclusion, due to the small number of patients and the fact that most of the patients who died were not clinically diagnosed, we believe that we could not achieve statistical significance as a predictor of mortality in many laboratory parameters