İntertrigo etkenlerinin direkt yayma, Wood Işığı ve kültür yöntemleri ile araştırılması
Investigation of causative agents of intertrigo with direct smear, Wood light and culture methods
Yazar: BİRGÜL TEPE
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA ŞENOL
İnönü Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Dermatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Dermatofitler = Dermatophytes ; Kandida = Candida ; Kültür = Culture ; Pseudomonas = Pseudomonas ; Teşhis testleri = Diagnostic tests

Özet:
İntertrigo ve sekonder enfeksiyonlarının tanısı, genellikle klinik olarak konur. Klinik tanıyı doğrulamak veya sekonder enfeksiyonları saptamak için, bazı laboratuar yöntemlerinden faydalanılmaktadır. Potasyum hidroksit (KOH) ile direkt yayma, sekonder fungal enfeksiyonlar; Wood ışığı incelemesi ise eritrazma veya psödomonal enfeksiyonlar hakkında kabaca fikir verir. Tedaviye yanıt alınamayan ve ayırıcı tanı gerektiren kronik inflamasyon durumunda veya neden olan ajanın saptanması gerektiği durumlarda da biyopsi ve kültür metotlarına başvurulmaktadır. Bu durumda; uygulaması kolay, hızlı, tekrarlama imkanı olabilen, özel ekipman gerektirmeyen ve pahalı olmayan KOH ve Wood ışığı incelemeleri, ilk basamakta başvurulabilecek önemli tanısal yöntemlerdir. Çalışmamızda; temel olarak, toplumda çok sık görülen intertrigo ve ilişkili sekonder enfeksiyonların en sık hangi etkenlere bağlı olarak geliştiğinin ve pahalı, tecrübe ve zaman gerektiren tetkik metotlarına başvurmadan ne kadar doğrulukta tanınarak tedavi edilebileceğinin saptanması amaçlanmıştır.Klinik olarak intertrigo düşünülen 67'si erkek ve 48'i kadın toplam 115 hastanın lezyonlu bölgelerinden direkt yayma, gram boyama, bakteriyel ve fungal kültür için uygun örnekler alındı ve lezyonlu alanlar Wood ışığı ile değerlendirildi. Direkt yaymada %29.6 dermatofit ve %25.2 monilya yönünde psödohifalar saptanırken; Wood ışığı incelemesinde %20 kırmızı ve %7.8 yeşil ve %3.4 sarı renkte floresans gözlendi. Dermatofitik ve kandidal intertrigo düşünülen hastaların sırasıyla %56 ve %66'sında sonuç, fungal kültür ile doğrulandı. Eritrazma ve psödomonal intertrigo düşünülen hastaların ise; sırasıyla %35 ve %89'unda sonuç bakteriyel kültür ile doğrulandı. En sık izole edilen ajanlar sırasıyla %22 kandida, %21 dermatofit, %13 Pseudomonas aeruginosa (PA), %11 Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae gibi gram (-) bakteriler, %10 E.coli, %10 Staphylococcus aureus gibi gram (+) bakteriler ve %7 oranında korinebakteriyumlar idi. Yani genel olarak intertrigo; en sık kandida, dermatofit, psödomonas, diğer gram (-) bakteriler, gram (+) koklar ve korinebakteriyumlar ile enfekte idi. Hastaların %23'ünde ise mikst enfeksiyon mevcuttu. En sık görülen predispoze faktörler; hiperhidrozis, obezite ve diyabet iken, hastaların %33'ünde herhangi bir predispoze faktöre rastlanmadı.En sık görülen intertrigo tipi, ayak parmak arası (APA) intertrigosuydu. Kültürde en sık %29 trikofiton grubu dermatofitler, %16 PA, %11.7 diğer gram (-) bakteriler, %10.5 kandida türü mayalar, %9.3 korinebakteriyumlar izole edildi. Yani genel olarak APA'ları; en sık dermatofit, psödomonas, diğer gram (-) ajanlar, kandida ve korinebakteriyumlar ile enfekte idi. Bu hastaların %17'sinde bakteriyel ve fungal ajanın bir arada olduğu mikst bir enfeksiyon; %1.3'ünde ise iki ajan ile oluşmuş bakteriyel veya fungal enfeksiyon mevcuttu. İnterdigital intertrigolu hastaların %8'inde, aynı zamanda erizipel/selülit tablosu saptandı. Ayak parmak araları, en sık dermatofitler ile enfekteydi ve en sık izole edilen ajanlar; Trichophyton rubrum ve Trichophyton mentagraphytes idi. Ayak parmak arası intertrigosu bulunan hastaların %28'inde ise, gram (-) bakteriler izole edildi. Bu durumdan %57.1 oranında PA sorumlu idi. Tespit edilen en önemli predispoze faktörler; hiperhidrozis, oklüzyon, diyabetes mellitus ve obezite, abdest alma nedeni ile ayakların aşırı yıkanması olmakla birlikte; hastaların %43`ünde evvelce kullanılmış çeşitli topikal tedaviler mevcuttu. İnterdigital eritrazma tanısı konulan 22 hastanın ise, sadece %9.3'ünde korinebakteriyum izole edilebildi.İkinci sıklıkta izlenen intertrigo tipi de, meme altı intertrigosuydu. İntertrigolu kadın hastaların %21'inde tespit edilen bu durum, %40 oranında kandida ile enfekte idi.Bakteriyel veya fungal kültür altın standart kabul edildiğinde; dermatofitik veya kandidal intertrigo için, direkt yayma ile fungal kültür, eritrazma veya psödomonal intertrigo için, Wood ışığı ile bakteriyel kültür arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Dermatofitik veya kandidal intertrigo açısından KOH ile direkt yaymanın duyarlılığı ve özgüllüğü; sırasıyla %79 ve %84 ile %83 ve %89 olarak; eritrazma ve psödomonal intertrigo açısından Wood ışığının duyarlılığı ve özgüllüğü de sırasıyla %100 ve %86 ile %89 ve %87 olarak tespit edildi.Sonuç olarak; intertrigo ve sekonder enfeksiyonlarının tanısında KOH ile direkt yayma ve Wood ışığı, duyarlılık ve özgüllükleri yüksek, basit, pratik, güvenilir ve uygun tanı yöntemleridir. Bu yöntemler ile sekonder enfeksiyonların yaklaşık %61.5'i, pahalı, zaman ve özel ekipman gerektiren yöntemlere başvurmadan tanınıp tedavi edilebilecektir. Elde ettiğimiz sonuçlar, bu 2 basit yöntemin, intertrigo tiplerinin tespitinde kullanılabilecek ideal tarama testleri olduğunu göstermektedir.

Abstract:
Diagnosis of intertrigo and related secondary infections is usually made by clinically. Some laboratory methods has been used to confirm clinical diagnosis or determine secondary infections. Direct smear with potassium hydroxide (KOH) for secondary fungal infections and Wood light for erythrasma or pseudomonal infections may roughly give us an idea. Also biopsy or culture methods have been applied for the conditions unresponsive to the therapy or cronic inflammation which requires differential diagnosis. Direct smear with KOH and Wood light examinations are important diagnostic tools that may be preferred in the first step health service. They are appliable easly, quick, reproducible, requiring no special equipment and non expensive methods. In our study, we mainly aimed to determine and accurately diagnose the most frequent causative agents of intertrigo with simple techniques without applying expensive, time consuming, and experience requiring investigation methods.In a total of 115 patients (67 male and 48 female) with intertrigo, proper samples were obtained from the lesional regions for direct smear, gram stain, bacterial and fungal cultures. Lesion areas were also examined with Wood light. On direct KOH examination, 29.6% septate hyphae related to dermatophytes and 25.2% pseudohyphae related to monilia were observed whereas, 20% red, 7.8% green, and 3.4% yellow flourosence were observed under Wood light examination. Results were confirmed with fungal culture in 56% of patients with dermatophytic and 66% of candidal intertrigo. Results were also confirmed with bacterial culture in 35% of patients with erythrasma and 89% of patients with pseudomonal intertrigo. The most common isolated agents were 22% candida, 21% dermatophyte, 13% Pseudomonas aeruginosa (PA), 11% gram (-) bacteria such as Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, and 10% E.coli, 10% gram (+) bacteria such as Staphylococcus aureus, and 7% corynebacteria, respectively. Namely, intertrigo were infected frequently with candida, dermatophytes, pseudomonas, other gram (-) bacteria, gram (+) cocci and corynebacteria. Mixed infections were observed in 23% of patients. Although the most common predisposing factors were hyperhidrosis, obesity, and diabetes, in 33% of patients were encountered without any predisposing factor.The most frequently seen clinical type was toe-web intertrigo. In this group, 29% trichophyton, 16% PA, 11.7% other gram (-) bacteria, 10.5% candida, and 9.3% corynebacteria were isolated on the culture, respectively. Namely, toe-web intertrigo was frequently infected with dermatophyte, pseudomonas, other gram (-) agents, candida, and corynebacteria. In 17% of these patients, there was a mixed infection with bacterial and fungal agents, however in 1.3% of them, there was a bacterial or fungal mixed infection composed of double agents. In 8% of interdigital intertrigo, concurrent erysipelas or cellulitis were also detected. Toe webs were most frequently infected with dermatophytes and the main pathogens were Trichophyton rubrum and Trichophyton mentagraphytes, respectively. Gram (-) bacteria were isolated in 28% of patients who has toe-web intertrigo. PA was responsible from 57.1% of this condition. The most important predisposing factors are hyperhidrosis, occlusion, diabetes mellitus, obesity, excessive washing of foot due to ablution. In 43% of patients, different topical treatments have been used previously. In 22 patients with interdigital erythrasma by Wood evaluation, corynebacteria were isolated only from 9.3% of them.The secondly frequent clinical type was submammary intertrigo. This condition was detected in 21% of female patients and 40% of these were infected with candida.If fungal and bacterial culture are considered gold standarts; correlations between direct smear and fungal culture for dermatophytic and candidal intertrigo, Wood light and bacterial culture for erythrasma or pseudomonal intertrigo were statistically significant. Sensitivity and specifity of direct smear with KOH for dermatophytic intertrigo were stated as 79% and 84%, and 83% and 89% for candidal intertrigo, respectively. Sensitivity and specifity of Wood light were 100% and 86% for erythrasma, and 89% and 87% for pseudomonal intertrigo, respectively.In conclusion; direct smear with KOH and Wood light are highly sensitive and specific, easy, practical, reliable, and suitable diagnostic methods in the diagnosis of intertrigo and related secondary infections. With these methods, about 61.5% of secondary infections can be diagnosed and treated without applying the methods that are expensive, experience requiring, and time consuming. According to our results, these two simple methods are ideal screening tests which should be used in determining the types of intertrigo.