Ortopedik protez enfeksiyonu olgularında risk faktörleri, tanı ve tedavinin değerlendirilmesi
Evaluation of risk factors, diagnosis and treatment inpatients with orthopedic prosthesis infection
Yazar: NECATİ MUMCU
Danışman: DOÇ. DR. AYŞEGÜL ULU KILIÇ
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Ortotik cihazlar = Orthotic devices ; Protezlere bağlı enfeksiyonlar = Prosthesis related infections ; Risk faktörleri = Risk factors ; Tedavi = Treatment ; Teşhis = Diagnosis

Özet:
Giriş ve amaç: Enfeksiyon, protez eklem replasmanlarının (PER) en ciddi komplikasyonlarından biri olmaya devam etmektedir. Protez enfeksiyonları hastanede kalış süresini uzatmakta, yeni cerrahi ve antimikrobiyal tedavi ihtiyacına neden olmaktadır. Bu da hem maliyeti arttırmakta hem de yüksek morbiditeye neden olabilmektedir. Bu çalışmada amaç; lokal epidemiyolojiyi bilmek, ampirik tedavide seçilecek antibiyotik seçeneklerini berlirlemek, tedavi başarısı elde edilemeyen hastalarda başarısızlığın olası nedenlerini belirlemek ve protez eklem enfeksiyonlarının risk faktörlerini belirleyerek yeni enfeksiyon gelişimi için önlenebilir alanlara yönelik enfeksiyon kontrol önlemlerini uygulamaktır.

Hastalar ve Yöntem: Bu çalışma, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji ile Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji bölümlerinde, 1 Ocak 2017-28 Şubat 2019 tarihlerinde iki çalışma kolu ile yürütüldü. Tüm hastalar prospektif olarak en az bir yıl takip edildi. Çalışmanın birinci kolunda, primer total diz ve kalça artroplastisi merkezimizde belirlenmiş cerrah tarafından yapılan tüm olgular çalışmaya alındı ve hastalar prospektif olarak izlendi. Çalışmanın ikinci koluna, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji bölümüne protez eklem enfeksiyonu nedeni ile başvuran tüm hastalar dahil edildi.

Bulgular: Bu çalışmanın birinci koluna, belirlenmiş bir cerrah tarafından total diz ve kalça artroplastisi yapılan 152 hasta dahil edildi. Takibinde beş (% 3,2) hastada protez eklem enfeksiyonu gelişti. Protez eklem enfeksiyonu gelişen beş hastanın medyan yaşı 68 (50-71) idi. Enfeksiyon insidansı total diz artroplastisinde % 4,54 (4/88), total kalça artroplastisinde % 1,56 (1/64) olarak tespit edildi. Tek değişkenli analizde; aynı eklemin geçirilmiş yüzeyel cerrahi yara enfeksiyonu (p: 0.001), diyabetes mellitus (DM) (p: 0,030), romatoid artrit (p: 0,014) , postoperatif hematom (p: 0,008) protez eklem enfeksiyonu için risk faktörü olarak bulundu. Çok değişkenli analizde ise DM, romatoid artrit, postoperatif hematom protez eklem enfeksiyonu için risk faktörü olarak bulundu.

Çalışmanın ikinci koluna, protez eklem enfeksiyonu olan 23 hasta dahil edildi ve bunlardan 18'i primer artroplastisi başka merkezde yapılmış, beşi ise primer artroplastisi merkezimizde belirlenmiş cerrah tarafından yapılmış olan hastalardı. Protez eklem enfeksiyonu olan 23 hastanın, medyan yaşı 67 (28-83), altısı erkek (% 26,0), 17'si (% 73,9) kadındı. Bunların 15'i (% 65,2) diz, sekizi (% 34,7) kalça protezi idi. Hastaların primer artroplasti nedenleri sırasıyla; 16'sında (% 69,5) osteoartroz, dördünde (% 17,3) travma, birinde (% 4,3) GKD, birinde (% 4,3) femur başı avasküler nekroz, birinde (% 4,3) malignite nedeni ile artropolasti uygulandı. Hastaların 22'sinde (% 95,6) en az bir komorbid hastalık vardı. En çok izlenen iki ek hastalık; 14 hastada (% 60,8) hipertansiyon ve 10 (% 43,4) hastada diyabetes mellitus idi. Hastaların yedisinde (% 30,4) son üç ay içinde geçirilmiş bir enfeksiyon öyküsü vardı. Hastaların 11'i (% 47,8) erken evre, dokuzu (% 39,1) geç evre, üçü (% 13) gecikmiş evre protez eklem enfeksiyonu olarak belirlendi. Bunların 13'üne (% 56,5) iki aşamalı replasman artroplastisi, 10'una (% 43,4) DAIR uygulandı. Hastaların total eklem replasmanı sonrası enfeksiyon gelişim süresi medyan 7 ay (1-180) idi. Hastalar klinik semptomlarına göre değerlendirildiğinde; en sık görülen iki semptom; eklemde şişlik (% 60,8) ve akıntı (% 60,8) olarak saptandı. Hastaların tanı anında medyan WBC 7970 ml (5240-14830), CRP 38 mg/L (12-194), eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) 51 mm/s (16-138) olarak saptandı. On (% 43,4) hastada kültürde üreme saptanmadı. Üremesi olan 13 hasta içinde; bir hastada MRSA, üç hastada MSSA, üç hastada MRSE, iki hastada KNS, iki hastada Enterococcus spp. ve iki hastada E.coli üredi. Hastaların tamamına postoperatif dönemde intravenöz antibiyotik tedavisi başlandı, 20 (% 86,9) hastada ampirik, üç (% 13,0) hastada ise etkene yönelik tedavi planlandı. Tüm hastaların 20'sine (% 86,9) parenteral antibiyotik tedavisi ve takibinde oral idame tedavileri verildi. Hastaların 16'sında (% 76,1) tedavi başarısı elde edildi, beşinde (% 23,8) tedavi başarısızdı, iki hasta takiplerine düzenli gelmediği için tedavi başarısı değerlendirilemedi.

Sonuç: Bu çalışmada; diyabet, romatoid artrit, postoperatif hematom ve aynı eklemde yüzeyel cerrahi alan enfeksiyonu olması protez eklem enfeksiyonu için risk faktörü olarak bulundu. Diyabet ve romatoid artrit önlenemez bir risk faktörü olmasına karşı; kan şekeri kontrolünün iyi yapılması, perioperatif dönemde hastaların immunsüpresif tedavisinin bir romatolog eşliğinde düzenlenmesi ile risk azaltılabilir. Hastanelerde protez enfeksiyonlarının önlenmesi için, ulusal bir sürveyans sistemi ve enfeksiyon kontrol protokollerinin uygulanması da enfeksiyon oranlarının azaltılmasında önemli katkı sağlayacaktır. Protez eklem enfeksiyonu olan hastalara erken dönemde müdahale edilmesi, kültüründe üreme olmayan hastalara ve ampirik tedavide daptomisinli kombinasyon tedavileri verilmesi tedavi başarısını artırabilir.

Abstract:
Background and aim: Infection remains one of the most serious complications of prosthetic joint replacements (PER). Prosthetic infections increase the length of hospital stay and lead to the need for new surgery and antimicrobial treatment. This increases the cost and causes high morbidity. The aim of this study; To know the local epidemiology, to determine the antibiotic options to be chosen in empirical treatment, to determine the possible causes of failure in patients who cannot be successful in the treatment and to determine the risk factors of prosthetic joint infections and to implement infection control measures for preventable areas for the development of new infections.
Patients and Methods: This study was carried out in the Department of Orthopedics and Traumatology with Infectious Diseases and Clinical Microbiology of Erciyes University Faculty of Medicine,with two study branches between January 1, 2017 and February 28,2019. All patients were prospectively followed for at least one year.In the first arm of the study, all cases performed by  our center determined surgeon  primary total knee and hip arthroplasty were included in the study and the patients were followed up prospectively. In the second arm of the study, all patients admitted to the Orthopedics and Traumatology Department of Erciyes University Faculty of Medicine by reason ofprosthetic joint infection were included.
Results: In the first arm of our study, 152 patients who underwent total knee and hip arthroplasty by a designated surgeon were included. Five (3.2%) patients developed prosthetic joint infection. Five patients with prosthetic joint infection had a median age of 68 (50-71). The incidence of infection was 4.54% (4/88) in total knee arthroplasty and 1.56% (1/64) in total hip arthroplasty.In univariate analysis; superficial surgical wound infection of the same joint (p: 0.001), Diabetes Mellitus (DM) (p: 0.030), rheumatoid arthritis (p: 0.014), postoperative hematoma (p: 0.008) were found to be risk factors for prosthetic joint infection. In multivariate analysis; DM, rheumatoid arthritis and postoperative hematoma were found to be risk factors for prosthetic joint infection.
In the second arm of the study, 23 patients with prosthetic joint infection were included and 18 of them had primary arthroplasty performed in another center and five of them had primary arthroplasty performed by the surgeon determined in our center.The median age of 23 patients with prosthetic joint infection was 67 (28-83), six were male (26.0%) and 17 were female (73.9%). Of these, 15 (65.2%) were knee and eight (34.7%) were hip replacement. The causes of primary arthroplasty were as follows; Osteoarthrosis in 16 (69.5%), trauma in four (17.3%), developmental hip dysplasia in one (4.3%), avascular necrosis of the femoral head in one (4.3%), and malignancy in one (4.3%) and arthropolastia was performed. Twenty-two patients (95.6%) had at least one comorbid disease.The two most common additional diseases; 14 patients (60.8%) had hypertension and 10 patients (43.4%) had DM. Seven patients (30.4%) had a history of infection in the last three months. Eleven patients (47.8%) were identified as early stage, nine (39.1%) late stage, three (13%) delayed stage prosthetic joint infection. Of these, 13 (56.5%) underwent two-stage replacement arthroplasty and 10 (43.4%) underwent DAIR. The median duration of infection after total joint replacement was 7 months (1-180). When the patients were evaluated according to their clinical symptoms; the two most common symptoms; swelling (60.8%) and discharge in the joint (60.8%). Median WBC 7970 ml (5240-14830), CRP 38 mg / L (12-194) and erythrocyte sedimentation rate (ESR) were 51 mm / s (16-138) at the time of diagnosis. No culture was found in ten (43.4%) patients. In 13 patients with reproduction; MRSA in one patient, MSSA in three patients, MRSE in three patients, CNS in two patients, Enterococcus spp. and E.coli in two patients. All patients received intravenous antibiotic treatment postoperatively, 20 (86.9%) patients were empirically and three (13.0%) patients were planned for the agent. Twenty (86.9%) of all patients received parenteral antibiotic treatment and oral maintenance treatments were followed. Treatment success was achieved in 16 (69.5%) patients, treatment failed in five (21.7%) patients and treatment success could not be evaluated because two patients did not attend their follow-up regularly.
Conclusion: In this study; DM, rheumatoid arthritis, postoperative hematoma and superficial surgical site infection in the same joint were found to be risk factors for prosthetic joint infection. Although DM and rheumatoid arthritis are an inevitable risk factor; The risk can be reduced by performing good blood glisemie control and arranging the antirheumatic treatment of the patients in the perioperative period in the presence of a rheumatologist. In order to prevent prosthetic infections, the implementation of a national surveillance system and infection control protocols in hospitals will also contribute significantly to reducing infection rates. Early intervention in patients with prosthetic joint infection, in combination with daptomycin combination therapy in patients without culture growth and in empirical therapy may increase treatment success.