Doğum eylemindeki gebelere yapılan transperineal ultrasonun doğum komplikasyonlarını öngörmesindeki başarısının değerlendirilmesi
Evaluation of the success of transperineal ultrasound performed on pregnant women in labor in predicting birth complications
Yazar: CELAL NACAR
Danışman: DOÇ. DR. DENİZ KULAKSIZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Trabzon Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
GİRİŞ : Geleneksel olarak doğum yapan bir gebenin değerlendirilmesi ve yönetimi klinik  bulgulalara dayanır. Travay takibinde hem maternal hemde yenidoğan açısından morbidite ve mortalite gözlenebilir. Doğum eyleminin yavaş ilerlemesi/ilerlememesinin tanısı ve müdahalenin zamanlaması  veya türüyle ilgili kararlar çoğunlukla servikal dilatasyon ve fetal baş prezentasyonun ve pozisyonunun dijital muayenesine dayanır. Travay yönetimine yardımcı olması  için ultrason kullanımı önerilmiştir. Ultrason muayenesi bir dereceye kadar spontan vajinal doğum yapan gebeleri ve operatif doğum yapan gebeleri ayırt edebilir. Travay sırasında ultrason esas olarak baş ve omurga pozisyonunu belirlemek için bir transabdominal yaklaşım veya fetal baş prezentasyonu ve pozisyonunu belirlemek için TPU kullanılarak gerçekleştirilebilir. 
MATERYAL VE METOD :   Çalışmamız SBÜ Trabzon Kanuni Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Doğum Kliniğinde etik kurulu onayı alındıktan sonra travaydaki gebelere TPU ile muayenesi yapılan prospektif-kohort çalışmasıdır. Amaç travaydaki gebelerde ve yenidoğan bebeklerde gelişebilecek komplikasyonları öngörmektir.Travaydaki BİSHOP skoru altı üzeri olan gebelerde hariç tutma ve dahil kriterleri gözönünde bulundurularak çalışma yapılmıştır. Baş prezentasyonda olan miad gebelerde TPU ile AoP, HSD, HPD, PD, MLA  ve servikal açılık parametleri değerlendirildi. Doğum eylemindeki gebelerde TPU ile maternal yaş, gravida, parite, abotus ve obsterik öykü, gebelik haftası, maternal ek hastalık, servikal efesman, dilatasyon, fetal baş seviyesi, BİSHOP skoru, fetal biyometrik değerler (BPD, HC, AC, FL, EFW), doğum indüksiyonu alıp almadığı, doğumun vajinal doğum yada C/S olması, yenidoğanın kilosu ve baş çevre ölçüsü, yenidoğan APGAR skoru, doğum öncesi ve postpartum maternal HGB değeri ,VKİ, doğumun evrelerinin süresi ve toplam doğum süresi, doğum öncesi gebenin  eğzersiz ve perineal masaj yapıp yapmadığı saptandı. Ulaşılan  veriler TPU verileriyle kıyaslandı.
BULGULAR :    Yapılan çalışmada kriterlere uygun olarak toplam 180 hasta değerlendirildi. Bu hastalardan 162 ( % 90)  tanesi NSVD ( normal spontan vajinal doğum) ile 18 ( % 10) tanesi C/S doğum ile doğurtuldu. Gebelik haftası 37 hafta ile 41 hafta 5 gün arasında dağılım gösterdi ve ortalama gebelik haftası 39 hafta 3 gündü. Doğum latent fazı minumum 30 dk maksimum 96 saat ve ortalama 15 saat olarak bulundu. Doğumun aktif faz süresi minimum 30 dk maksimum 25 saat, ortalama 258 dk olarak bulundu. İkinci evre minimum 2 dk maksimum 65 dk, ortalama 10 dk idi.         Toplam doğum zamanına bakıldığında minumum 70 dk maksimum 104 saat 8 dk ve ortalama 19 saat 54 dk olarak görüldü. Travayda indüksiyon alan gebeler ile doğum şekli arasında koreasyon izlendi. (p<0,005) C/S olan gebelerin %66,6'sı indüksiyon alanlardan oluşuyordu. USG ile bakılan EFW ölçümleri doğum sonunda bebek kilo ölçümü ile benzerdi.APGAR skoruyla doğumun ikinci evresi arasında korelasyon izlendi. (p<0,005) Yine APGAR skoruyla doğum şekli arasında korelasyon bulundu. (p<0,005) doğumun ikinci evresi uzadıkça ve C/S doğumda APGAR skorunun düştüğü gözlendi. APGAR skoru ile postpartum HGB değeri arasında da korealasyon izlenmiştir. (p< 0,005) Postpartum HGB değeri düşük olanların APGAR skoru daha düşük gözlenmiştir. TPU ile bakılan AoP, HSD, HPD ve MLA ile  doğum şekli arasında ilişki bulunamadı. (p> 0,005) yine bu parametreler ile VKİ arasında da ilişki bulunamadı. (p> 0,005) ancak PD ile hem doğum şekli hemde VKİ  arasında anlamlı ilişki görüldü. (p< 0,005) VKİ ve PD'deki artış ile C/S doğum şeklinde artış görülmüştür. Yine PD ile doğumun birinci evresi aktif faz süresi arasında korelasyon izlendi. (p<0,005) PD 30 mm üzerine çıktıkça aktif faz süresinin uzadığı izlendi. HPD ile VKİ arasında da pozitif korelasyon izlenmiştir. (p< 0,005) TPU ile bakılan servikal açıklık ile dijital muayene de bakılan servikal açıklık arasında korealasyon görülmüştür. (p< 0,005)Perineal masajın normal vajinal doğum için pozitif katkısı olduğu görülmüştür.(p< 0,005) Perineal masaj yapmayan travaydaki gebelerde C/S ile doğum riski artmış olup tüm C/S doğumların %77,7'sinde perineal masaj yapmadığı gözlemlenmiştir.
SONUÇ :  Travay takibinde  hem gebenin hemde yenidoğan bebeğin morbiditesi ve mortalitesi açısından TPU rolüne baktığımızda AoP, HPD, HSD ve MLA parametrelerin doğum şekli, yavaş ilerleyen eylem/ilerlemeyen eylem açısından travay başında alınan ölçümler ile ilişki görmedik. PD doğum şekli, yavaş ilerleyen eylem ile ilişkili olup bu parametredeki artış ile C/S doğum ve yavaş ilerlemeyen eylem arasında pozitif korelasyon görüldü. VKİ ile PD arasında da pozitif korelasyon olduğunu gördük. PD'nin direkt olmasada dolaylı olarak APGAR skorunu etkilediğini etkilediğini gördük. Servikal açıklık, fetal baş pozisyonu, kaput suksadeneumun TPU ile dijital muayeneye göre daha objektif şekilde tespit edileceğini ve servikal açıklığın daha iyi değerlendirileceğini söyleyebiliriz. Perineal masajın normal vajinal doğum için yapılabilir önemli bir faktör olduğunu görmüş olduk.

Abstract:
INTRODUCTION AND OBJECTIVE: Traditionally, the evaluation and management of a pregnant woman in labor is based on clinical findings. When we look at the observation of labor from both the maternal and neonatal perspective, morbidity and mortality can occur. Diagnosis of slow/lack of labor and decisions regarding timing or type of intervention are often based on digital examination of cervical dilation and fetal head presentation and position. The use of ultrasound has been suggested to assist in labor management. Ultrasound examination can, to some extent, distinguish between pregnant women who will have a spontaneous vaginal birth and those who will have an operative birth. Ultrasound during labor can be performed primarily through a transabdominal approach to determine head and spine position or using TPU to determine fetal head presentation and position.
MATERIAL AND METHODS: Our study is a prospective-cohort study in which pregnant women in labor were examined with TPU after receiving ethics committee approval at the Gynecology and Obstetrics Clinic of SBU Trabzon Kanuni Training and Research Hospital.             The aim is to predict complications that may develop in pregnant women in labor and newborn babies. The study was conducted by taking into account the exclusion and inclusion criteria in pregnant women with a BISHOP score above six in labor. AoP, HSD, HPD, PD, MLA and cervical dilatation parameters were evaluated with TPU in term pregnant women in cephalic presentation.Maternal age, gravida, parity, abotus and obstetric history, gestational age, maternal comorbidity, cervical effacement, dilatation, fetal head level, BISHOP score, fetal biometric values (BPD, HC, AC, FL, EFW), whether labor induction was taken or not, whether the birth was vaginal birth or C/S, newborn's weight and head circumference, newborn APGAR score, prenatal and postpartum maternal HGB value, BMI, duration of labor stages and total birth time, prenatal exercise and whether done perineal massage or not determined with TPU in pregnant women in labor. The data obtained was compared with TPU data.
RESULTS: In the study, a total of 180 patients were evaluated in accordance with the criteria. Of these patients, 162 (90%) were delivered by NSVD (normal spontaneous vaginal birth) and 18 (10%) were delivered by C/S birth. The gestational age ranged between 37 weeks and 41 weeks and 5 days, and the average gestational week was 39 weeks and 3 days. The latent phase of birth was found to be minimum 30 minutes, maximum 96 hours and average 15 hours. The active phase duration of labor was found to be minimum 30 minutes, maximum 25 hours, and average 258 minutes. The second phase was minimum 2 minutes, maximum 65 minutes, average 10 minutes. Considering the total birth time, the minimum was 70 minutes, the maximum was 104 hours 8 minutes, and the average was 19 hours 54 minutes. A correlation was observed between the pregnant women who received induction in labor and the mode of delivery. (p<0.005) 66.6% of pregnant women with C/S were those who received induction. EFW measurements measured by USG were similar to baby weight measurements at the end of birth.
  A correlation was observed between the APGAR score and the second stage of labor. (p<0.005) Again, a correlation was found between the APGAR score and the type of birth. (p<0.005) It was observed that the APGAR score decreased as the second stage of labor was prolonged and in C/S birth. A correlation was also observed between APGAR score and postpartum HGB value. (p< 0.005) Those with lower postpartum HGB levels had lower APGAR scores. No relationship was found between AoP, HSD, HPD and MLA measured with TPU and type of delivery. (p> 0.005) Again, no relationship was found between these parameters and BMI. (p> 0.005), but a significant relationship was observed between PD and both type of birth and BMI. (p< 0.005) With the increase in BMI and PD, an increase in the type of C/S birth was observed. Again, a correlation was observed between PD and the duration of the active phase of the first stage of labor. (p<0.005) It was observed that as the PD increased above 30 mm, the active phase duration became longer. A positive correlation was also observed between HPD and BMI. (p< 0.005) A correlation was observed between the cervical dilatation examined with TPU and the cervical dilatation examined with digital examination. (p< 0.005) It has been observed that perineal massage has a positive contribution to normal vaginal birth. (p< 0.005) The risk of birth by C/S increased in pregnant women in labor who did not use perineal massage, and it was observed that perineal massage was not performed in 77.7% of all C/S births. 
CONCLUSION: When we look at the role of TPU in terms of morbidity and mortality of both the pregnant woman and the newborn baby during labor follow-up, we did not see any relationship between AoP, HPD, HSD and MLA parameters and the measurements taken at the beginning of labor in terms of mode of delivery, slowly progressing labor/non-progressive labor.PD mode of delivery is associated with slowly progressing labor, and a positive correlation was observed between the increase in this parameter and C/S delivery and non-slowly progressing labor. We also found that there was a positive correlation between BMI and PD. We saw that PD, although not directly, indirectly affects the APGAR score. We can say that cervical dilatation, fetal head position, and caput suxadeneum will be detected more objectively with TPU than with digital examination, and cervical dilatation will be evaluated better. We have seen that perineal massage is an important factor that can be done for normal vaginal birth.