Karaciğer kist hidatiğinde perkütan tedavi
Percutaneous treatment of hepatic hydatid cysts
Yazar: HİLAL GÜLSÜM TURAN ÖZSOY
Danışman: PROF. DR. BAKİ HEKİMOĞLU
Sağlık Bakanlığı / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Radyodiagnostik Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine

Özet:
Hidatik kistler önemli bir halk sağlığı problemidir ve sıklıkla karaciğerde yerleşirler. Karaciğer kist hidatiklerinin tedavisi medikal, açık ve laparoskopik cerrahi ve perkütan girişim seçeneklerini içerir. Yapılan klinik çalışmalarda perkütan girişimlerin birçok avantajlara sahip olduğu gösterilmiştir. PAIR (perkütan aspirasyon, enjeksiyon ve reaspirasyon) ilk tanımlanan perkütan girişimdir. PAIR ve PAIRD (PAIR ve drenaj, Kateterizasyon) en sık tercih edilen perkütan yöntemlerdir. Bu girişimler ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi rehberliğinde gerçekleştirilir. Seldinger tekniği veya Trokar  tekniği ile kist kavitesine bir kateter yerleştirilir ve bu kateter aracılığı ile, skolesidal ajan enjekte edilir ve aspire edilir. PAİRD (Kateterizasyon) metodunda ise, yerleştirilen kateter drenaj için yerinde bırakılır. Hastalığın rekürrensini ve peritoneal yayılımını azaltmak için, işlemlerden önce ve sonra albendazol veya mebendazol ile ilaç tedavisi önerilmektedir. Perkütan tekniklerin birçok avantajları gösterilmiştir. Bu minimal invaziv teknikler tanının doğrulanmasını sağlar, cerrahinin risklerini, hastanede kalış süresini ve hastane masraflarını azaltır. Fakat, anaflaktik şok veya diğer allerjik reaksiyonlar, yayılıma bağlı sekonder ekinokokkus, kanama, enfeksiyon, safra fistülü ve bazı ölmemiş kız kistlerin kalması gibi bazı risklere de sahiptir. Çalışmaların uzun dönem sonuçları, perkütan tedavinin yüksek kür, düşük komplikasyon, mortalite ve rekürrens oranına sahip oluğunu göstermiştir. Seçilmiş karaciğer kist hidatik vakalarında etkili ve güvenli prosedürlerdir. Bu prosedürler Gharbi Tip I ve II karaciğer hidatik kistlerinde ilk seçenek olmalıdır. Bazı seçilmiş Gharbi Tip III ve IV kistler de perkütan tekniklerle tedavi edilebilir. 
Bizim çalışmamızda PAIR ve Kateterizasyon (PAIRD) yöntemleri uygulanmış ve birbirleriyle karşılaştırılmıştır. Ayrıca kist kavitesine kateter yerleştirme işlemi Seldinger tekniği ve Trokar tekniği olmak üzere iki farklı teknikle gerçekleştirilmiştir. Ve yine bu iki tekniğin birbirlerine üstünlüğünün olup olmadığı karşılaştırılmıştır. 88 hastanın 62 kisti Kateterizasyon yöntemi (PAIRD) ile tedavi edilirken, 44 kistte PAIR yöntemi uygulanmıştır. 49 kistte Trokar tekniği kullanılırken, 56 kistte Seldinger tekniği kullanılmıştır. Takip kist çapı, kist içeriği ve duvarındaki morfolojik değişiklikler, lokal rekürrens ve sekonder yayılım göz önüne alınarak yapıldı. US takipleri işlemden sonra 1., 3.,6., 12.,18. ve 24. aylarda yapıldı. Tüm abdomen BT ve akciğer grafileri yıllık olarak elde olundu. Kist çapında azalma ve kist içeriğinin progresif solidifikasyonu ile kistin kaybolması pozitif iyileşme kriteri olarak alındı. Kist çapındaki ve içeriğindeki artış ile primer kavitede kız kistlerin belirmesi lokal rekürrens, tedavi edilen kavite dışında yeni kist veya kistlerin belirmesi ise sekonder yayılım olarak kabul edildi. Ortalama takip süresi 19,23 ay olarak belirlendi. 
Yapılan takip sonuçlarına göre PAIR ve Kateterizasyon yöntemleri arasında, gelişen erken komplikasyon oranı, lokal rekürrens ve sekonder yayılım oranlarına göre anlamlı farklılık bulunmadığı sonucuna varılmıştır. Ancak işlem öncesi ve sonrası hacimsel değişim oranları karşılaştırıldığında PAIR yönteminin Kateterizasyon yöntemine üstünlüğü bulunmaktadır, yani PAIR yöntemi uygulanan kistlerde daha fazla hacim kaybı olduğu görülmektedir. 
Trokar tekniği ve Seldinger tekniğinin karşılaştırılmasında; kist hacimlerindeki küçülme yüzdesi, gelişen erken komplikasyon oranı, lokal rekürrens ve sekonder yayılım açısından her iki teknik arasında anlamlı farklılık bulunmadığı sonucuna varılmıştır. Ancak teknik uygulama bakımından trokar tip kateterlerle yapılan perkütan kist drenajı; seldinger iğne, kılavuz tel ve kateter kullanılarak yapılan drenaj işlemine göre uygulama açısından daha kolay, düşük maliyetli ve pratik bir yöntemdir. 

Anahtar  Kelimeler: Karaciğer, kist hidatik, PAİR, perkütan tedavi, ultrasonografi

Abstract:
Hydatid cyst is an important public health problem and it located mostly at the liver. Treatment of hepatic hydatid cysts include medical therapy, open or laparoscopic surgery and percutaneous drainage. The clinical studies shown that percutaneous techniques have many advantages. PAIR (percutaneous aspiration injection and reaspiration) is first described percutaneous intervention. PAIR and PAIRD (PAIR and drainage) are preferred percutaneous methods. These interventions are performed  under ultrasonography or computed tomography guidance. A catheter are placed in the cyst cavity with Seldinger method or trocar method and scolocidal agents are injected and reaspirated via this catheter.  The placed catheter is left in the cyst cavity  for drainage at the method of PAIRD. Chemotherapy with albendazole or mebendazole is recommended before and after interventions for the reducing the risk of disease recurrence and intraperitoneal seeding. Many of advantages of percutaneous techniques have shown. These minimally invasive techniques confirm the diagnosis, reduce risks of surgery, hospitalization time and hospital costs. But they have some risks such as anaphylactic shock or other allergic reactions, secondary echinococcosis caused by spillage, hemorrhage, infections, biliary fistulas, persistence of satellite daughter cysts. The long term results of the studies have shown that percutaneous techniques have higher incidence of cure, lower rates of complications, mortality and recurrence. They are safe and effective procedures for hepatic hidatid cysts in selected cases. This procedures should be first choice in the Gharbi types I and II hepatic hydatid cysts. Some selected Gharbi type III and IV cysts may be treated with percutaneous techniques. 
In this study, PAIR and Catheterization (PAIRD) techniques were applied, and compared with each other. Additionally, the operation of placing catheter to cyst cavity was done by two different techniques which are Seldinger and Trocar. It was also compared between Seldinger technique and Trocar technique that whether one has superiority over other. While 62 cysts of 88 patients were cured with Catheterization (PAIRD), PAIR technique was applied to 44 cysts. Trocar technique was used for 49 cysts compared to Seldinger technique was used for 56 cysts. Followed cyst diameter was done by considering the cyst content and morphologic changes in its wall, local recurrence, and secondary spread. US followings were done in the 1., 3., 6., 12.,18. and 24. months after the operation. All of the CT abdomen and lung images were obtained yearly. Decrease in cyst diameter, progressive solidification of cyst content, and cyst disappearance were taken as positive recovery criteria. Increase in cyst diameter and content, occurrence of daughter cysts in primary cavity, local recurrence, and new cyst occurrences outside the treated cavity were counted as secondary spread. Average follow up duration was observed as 19.23 months.
	According to the follow up results, it is concluded that there is no meaningful difference between PAIR and Catheterization techniques in terms of occurrence of early complication ratio, local recurrence and secondary spread ratios. However, PAIR technique has superiority over Catheterization technique when pre-operation and post-operation volume changes were compared. In other words, it is observed that there is more volume loss in the cysts which PAIR technique was applied.
	It is concluded that there is no meaningful difference in comparison between Trocar and Seldinger techniques in terms of percentage reduction in cyst volumes, occurrence of early complication ratio, local recurrence and secondary spread ratios. On the other hand, percutan cyst drainage done with trocar type catheter is more easy to use, less costly and more practical technique in terms of technical application compared to the drainage operation done with seldinger needle, guide wire and catheter.

Key Words: Hydatid cyst, liver, PAIR, percutaneous treatment, ultrasonography