Şizofreni, bipolar affektif bozukluk ı hastalarında zihin kuramı, duygu tanıma, bilişsel işlev ve düşünce dil özelliklerinin sağlıklı kontrollerle karşılaştırılması
Comparison of theory of mind, emotion recognition, cognitive functions and thought and language characteristics with healthy controls in patients with schizophrenia, bipolar affective affective disorder
Yazar: ZEHRA GÜNAY YAĞCI
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET HAMİD BOZTAŞ
Bolu Abant İzzet Baysal Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Psikiyatri = Psychiatry
Dizin: Affektif bozukluklar = Affective disorders ; Biliş = Cognition ; Duygu tanıma = Emotion recognition ; Düşünce = Thought ; Psikiyatrik hastalar = Psychiatric patients ; Regresyon analizi = Regression analysis ; Zihin kuramı = Theory of mind ; Şizofreni = Schizophrenia

Özet:
Giriş ve Amaç: Şizofreni, genç yetişkin yaşlarda başlar, sanrı, varsanı, bilişsel işlevlerde bozukluk, duygusal katılımda azalma ve işlevsellik kaybı gibi belirtiler görülür. Bipolar Affektif Bozukluk (BAB) depresif, manik ya da karma ataklarla seyreder. İş görememe, sosyal ve ekonomik kayıplar oluşturur. Şizofreni ve BAB I, başlangıç yaşı, yaşam boyu risk, kronik seyir, dünya çapındaki yaygınlığı, intihar riski ve genetik yatkınlık gibi özellikler yönünden birbirine benzerdir. Sosyal biliş, başkalarının davranışları, eğilimleri ve niyetleri ile ilgili sosyal etkileşimler esnasında algılama, yorumlama ve cevap oluşturmanın altında yatan zihinsel süreçler olarak tanımlanmıştır. Zihin kuramı ve duygu tanıma sosyal bilişin önemli yönlerindendir ve kimi psikiyatrik hastalıklarda bozulur. Başkalarının yüz ifadelerini anlama, empatik beceriler, ironi ya da metafor gibi dilin pragmatik yönünü anlama ve diğerlerinin zihin durumları hakkında anlam çıkarabilme kişilerarası ilişkiler ve sosyal işlevsellikte önemlidir. Şizofreni hastalarında sosyal biliş alanlarında bozukluklar olduğu bilinmektedir, BAB I hastalarında sosyal biliş alanında remisyon döneminde süren bozukluklar bildirilmişse bile çalışmaların sonuçları tutarlı değildir. Şizofrenide düşünce içeriği veya düşünce süreciyle ilgili bozukluklar görülebilir. Başlangıçta formal düşünce bozukluklarının yalnızca şizofreniye özgü olduğu düşünülmüştür ancak daha sonra affektif bozukluklar hatta sağlıklı kişilerde de bulunduğu bildirilmiştir. Zihin kuramının duygu tanıma gibi sosyal bilişsel ve nörobiliş alanındaki belirtilerle ilişkisi alanındaki çalışmalar açık sonuçlar ortaya koyamamıştır bu nedenle ek çalışmalara gereksinim vardır. Bu çalışmadaki hipotezler;
a-Şizofreni, ötimik dönemdeki BAB I hastaları ve sağlıklı kontrollerin yürütücü işlevler, formal düşünce bozukluğu,  zihin kuramı, yüz ve duygu tanıma açısından birbirlerinden farklıdır. Bozukluk şizofreni hastalarında daha fazla, BAB I hastaları şizofreni hastaları ve sağlıklı kontroller arasında, sağlıklı kontrollerde ise en az olacak şekilde sıralanmaktadır. 
b-Sosyal bilişi yordayan zihin kuramı, yüz ve duygu tanıma ile nörobilişi yordayan yürütücü işlevler, psikotik süreçlerde olan formal düşünce bozuklukları birbirleriyle ilişkilidir. 
c-Şizofreni ve BAB I hastalarında zihin kuramı, yüz ve duygu tanıma, yürütücü işlevler ve formal düşünce bozuklukları farklı örüntü gösterecektir.
2-Gereç ve Yöntem: Yaş, cinsiyet ve eğitim durumu açısından eşleştirilmiş 40 şizofreni, 40 BAB 1 ve 40 sağlıklı kontrol grubu zihin kuramı, duygu ve yüz tanıma işlevleri açısından karşılaştırılmıştır. Zihin kuramı değerlendirmesi için Dokuz Eylül Zihin Teorisi Ölçeği (DEZTÖ) ve Gözlerden Zihin Okuma (GZO) testi, yüz tanıma değerlendirmesi için Benton yüz tanıma testi, duygu tanıma değerlendirmesi için Ekman duygu tanıma bataryası kullanılmıştır. Yürütücü işlevler Wisconsin Kart Eşleme testi (WCST) ve Stroop testi ile, düşünce bozuklukları Düşünce ve Dil Ölçeği, işlevsellik İşlevselliğin Genel Değerlendirilmesi ölçeği ile araştırılmıştır. Hasta gruplarında belirti şiddeti şizofreni grubunda Pozitif ve Negatif Semptomları Değerlendirme Ölçeği (PANNS), BAB I grubunda Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMRS) kullanılarak ölçülmüştür. Şizofreni dışındaki gruplarda şizotipal özellikler için Büyüsel Düşünce Ölçeği (BDÖ) kullanılmıştır. 
3-Bulgu ve Sonuçlar: Şizofreni, BAB I ve kontrol grubunda yürütücü işlevleri değerlendiren WCST testi doğru sayısı, hata sayısı, perseveratif cevap sayısı, perseveratif hata sayısı, non-perseveratif hata sayısı, tamamlanan kategori sayısı farklılık göstermiştir. Şizofreni hastalarının, BAB I hastalarına göre perseveratif cevap sayısı daha fazla iken, non-perseveratif hata sayısı daha azdır. Stroop 1, 2, 3, 4, 5 testini hasta grupları, sağlıklı kontrollere göre daha uzun sürede tamamlamış, Stroop 4 testinde daha fazla düzeltme yapmış, Stroop 5 testinde daha fazla düzeltme ve hata yapmıştır. Şizofreni hastaları, BAB I hastalarına göre Stroop 3 testini daha uzun sürede tamamlamıştır.
Şizofreni ve BAB I grupları birbirinden Düşünce-Dil Ölçeği toplam puanı, konuşma fakirleşmesi, amacın zayıflaması, düşünce tekrarlaması, çözülme, olağandışı mantık puanları açısından farklıdır. Şizofreni hastalarının, BAB I hastalarına göre konuşma fakirleşmesi, amacın zayıflaması ve DDÖ toplam puanı fazladır.
Şizofreni ve BAB I grupları birbirinden DEZTÖ toplam ve alt ölçek puanları, GZO toplam puanı yönünden farklılık göstermiştir. Şizofreni hastaları, BAB I hastalarına göre DEZTÖ puanları açısından daha zayıf iken GZO puanları açısından iki grup benzerdir. Benton ile değerlendirilen yüz/kimlik tanıma ve Ekman testi ile değerlendirilen duygu tanıma becerileri açısından gruplar farklılık göstermiştir. Şizofreni hastaları, BAB I hastalarına göre korkmuş yüz ifadesini daha zayıf tanıyabilmişlerdir.
Şizofreni hastalarında DEZTÖ ile GZO, Ekman duygu tanıma, WCST, Stroop testi, DDÖ ve işlevsellik arasında; GZO ile Benton yüz tanıma, Ekman duygu tanıma, WCST, Stroop testi, DDÖ ve işlevsellik arasında ilişki gösterilmiştir. BAB I hastalarında, DEZTÖ ile GZO ölçeği, Ekman duygu tanıma testi, WCST ve Stroop testi ve DDÖ arasında; GZO ile DEZTÖ, Ekman duygu tanıma, WCST, Stroop testi arasında korelasyon vardır. Sağlıklı kontrollerde DEZTÖ ile GZO, WCST, Stroop testi, DDÖ arasında; GZO ile DEZTÖ, Ekman duygu tanıma, WCST, Stroop testi arasında korelasyon vardır. 
Şizofreni grubunda, DEZTÖ'yü en iyi yordayan yürütücü işlevler iken, GZO için yürütücü işlevler ve mutlu yüz ifadesini tanımadır. BAB I grubunda, DEZTÖ'yü en iyi yordayan mutlu ve nötral yüz ifadesini tanıma iken, GZO için yürütücü işlevler ve şaşırmış yüz ifadesini tanımadır. 
Sonuç olarak; çalışmamızda şizofreni ve BAB I hasta grubunun, affektif ve kognitif ZK açısından sağlıklı kontrollere göre daha kötü sonuçlar aldıklarını gösterdik. BAB I hastalarında,  şizofreniye benzer affektif ZK bozukluğu varken, ironiyi anlama dışındaki kognitif ZK becerileri, şizofreni hastalarına göre daha iyidir. Şizofreni ve BAB I hastaları, Benton yüz tanıma ve Ekman korkmuş dışındaki yüz ifadelerini tanıma açısından birbirine benzerdir, sağlıklı kontrollere göre bozukluk saptanmıştır. Şizofreni hastalarında daha fazla olmak üzere, her iki hasta grubunda sağlıklı kontrollere göre formal düşünce bozuklukları saptanmıştır. BAB I hastalarının, sağlıklı kontrollere göre şizotipi puanları daha yüksektir. Sağlıklı kontrollerde şizotipi puanları arttıkça empati becerisinde azalma, korkmuş yüz ifadesini tanımakta zorluk ve düşünce bozuklukları puanı artmaktadır. Şizofreni hastalarında pozitif, negatif, genel semptom şiddeti ile affektif ve kognitif ZK ilişkili iken, duygu tanıma ile negatif ve pozitif semptom şiddeti ilişkilidir. Üç grupta da yüz tanıma ve duygu tanıma işlevleri ilişkilidir. Şizofreni hastalarında affektif ve kognitif ZK'nın, duygu tanıma ve yürütücü işlevlerin, işlevsellikle ilişkisi varken, BAB I hastalarında duygu tanıma ve yürütücü işlevlerin ilişkisi vardır. 
Regresyon analizinde şizofreni hastalarında DEZTÖ'yü en iyi predikte eden yürütücü işlevler ve formal düşünce bozuklukları iken, BAB I hastalarında duygu tanıma becerisidir. GZO ile değerlendirilen affektif ZK'ını en iyi predikte eden her iki hasta grubunda duygu tanıma ve yürütücü işlevlerdir. Yüz ve duygu tanıma becerileri, sosyal biliş şizofreni ve bipolar bozukluk hastalarında marker adayı olma özelliğini hala sürdürüyor gözükmektedir. Olası biyomarkerların yapısal ve işlevsel görüntüleme yöntemleriyle değerlendirilmesi ve altta yatan nörobiyolojik düzeneklerin ortaya çıkarılması önemli olabilir. Türkiye'de şizofreni, BAB I hastaları ve sağlıklı kontrolleri affektif, kognitif ZK, yüz ve duygu tanıma, formal düşünce bozuklukları ve yürütücü işlevler açısından karşılaştıran, yayınlanmış başka bir çalışma şimdiye kadar görülememiştir.

Abstract:
1-Introduction and Aim: Schizophrenia disorder begins at young adult ages and they have delusions, hallucinations, impaired cognitive functions, decreased emotional involvement and low level functionality. Bipolar Affective Disorder (BAD) goes with depressive, manic or mixed epizodes and may cause disfunctionality, social and economic losses. Schizophrenia and BAD I are similar to each other in terms of age at baseline, lifetime risk, chronic course, worldwide prevalence, suicide risk and genetic predisposition. Social cognition is defined as the mental processes underlying perception, interpretation and response during social interactions related to the behavior, tendencies and intentions of others. The theory of mind and emotion recognition are important aspects of social cognition and they are disrupted with some psychiatric disorders. Understanding the facial expressions of others, empathic skills, understanding the pragmatic aspect of language (such as irony or metaphor ) and making sense of the mental states of others are important in interpersonal relations and social functioning. Patients with schizophrenia and BAD show detoriated social cognition in some areas even in the remission period. BAD and detoriated social cognition relations are not consistent. The thought content or thought process disorders may occur in schizophrenia. At first, formal thought disorders were thought to be unique to schizophrenia but then, it was also reported in patients with affective disorder and even in healthy individuals. The relationship between the theory of mind and social cognitive, neurocognitive symptoms such as emotion recognition could not reveal clear results therefore additional studies are required. The hypotheses in this study;
a-Schizophrenic patients, BAD I patients in euthymic episode and healthy controls differ from each other in terms of executive functions, formal thought disorder, theory of mind, facial and emotion recognition. Among the schizophrenic patients, BAD I patients and healthy controls, the disorder is the most prevalent in schizophrenia patients and the least in healthy controls.
b-Social cognition predicted by theory of mind, face and facial emotion recognition, neurocognition predicted by executive functions and formal thought disorder in psychotic processes are related each other.
c-In schizophrenia and BAD I patients groups, theory of mind, face and emotion recognition, executive functions and formal thought disorders will show different patterns.
2-Material and Method:40 schizophrenia, 40 BAD I and 40 healthy control were matched in terms of age, gender and education were compared for theory of mind, facial emotion and face recognition skills. Dokuz Eylül Theory of Mind İndex (DEToMI) and Reading The Minds İn Eyes (RTME) were used for the assesment theory of mind, Benton Facial Recognition Test (BFRT) were used for the assesment face recognition, Ekman Facial Emotion Recognition Battery was used for the assesment facial emotion recognition. Executive functions were investigated using by Wisconsin Card Sorting Test and Stroop Colour Test, formal thought disorder were investigated using by Thought and Language Index, functionality were investigated using by Global Assesment Scale.  Positive and Negative Symptoms Assesment Scale (PANSS) was used in schizophrenia, Young Mania Rating Scale (YMRS) was used BAD I to measure symptoms severity in patients groups.  For schizotypal features, Magical Thought Scale was used in groups other than schizophrenia. 
3.Findings and Results: The correct number of WCST tests, number of failures, number of perseverative responses, number of perseverative errors, number of non-perseverative errors, number of completed categories were different in patients with schizophrenia  and  BAD I. Patients with schizophrenia had a higher number of perseverative responses than BAD I patients, whereas the number of non-perseverative errors was lower than BAD I patients. Stroop 1, 2, 3, 4, 5 tests were completed by both patient groups in longer time than healthy controls; in the Stroop 4 test, the patient groups had more correction than the healthy control; in the Stroop 5 test, patient groups made more corrections and more mistakes than healthy controls. Patients with schizophrenia completed the Stroop 3 test in a longer period of time compared to BAD I patients.
The patients groups with schizophrenia and BAD I were differed in terms of total score of Thought and Language Index, scores of poverty of speech, weaking of goal, perseveration, looseness and peculiar logic. Patients with schizophrenia had more score of poverty of speech, weaking of goal and Thought and Language Index total score.
Schizophrenia and BAD I patients groups differed from each other in terms of total and subscales scores of DEToMI and total score of RMET. While schizophrenia patients were more unsuccessful in terms of their scores of DEToMI than BAD I patients, they were similar in terms of RMET scores. 
DEToMI is associated to RMET, Ekman Facial Emotion Recognition, WCST, Stroop Test, Thought and Language Index and functionality; RMET is associated to Benton Facial Recognition, Ekman Facial Emotion Recognition, WCST, Stroop Test, Thought and Language Index and functionality in schizophrenia patients. In BAD I patients, DEToMI is RMET, Ekman Facial Emotion Recognition, WCST, Stroop Test, Thought and Language Index; RMET is correlated DEToMI, Ekman Facial Emotion Recognition, WCST, Stroop test. In healthy controls, DEToMI is associated to RMET, WCST, Stroop Test, Thought and Language Index; RMET is correlated DEToMI, Ekman Facial Emotion Recognition, WCST, Stroop test. 
While executive functions are best predictor for DEToMI, executive functions and recognition happy facial expression are best predictor for RMET in patients with schizophrenia. In BAD I patients, while recognition of happy and neutral facial expression are best predictor DEToMI, executive functions and recognition of surprise facial expression are best predictor RMET. 
Consequently; In our study, we indicated that patients with schizophrenia and BAD I had worse results in terms of affective and cognitive TOM compared to healthy controls. In patients with BAD I, while affective TOM skills are similar to schizophrenia, cognitive TOM skills other than understanding irony are better than patients with schizophrenia. Schizophrenia and BAD I patients were similar to each other in terms of Benton face recognition ve other than feared, Ekman facial recognition, impaired according to healthy controls. Formal thought disorders were found in both patient groups compared to healthy controls, especially in schizophrenia patients. Schizotypy scores are higher in BAD I patients than in healthy controls. As the scores of schizotype increase, there is a decrease in empathy skills, difficulty in recognizing frightened facial expression and a score of thought disorders in healthy control group. While positive, negative, general symptom severity are associated with affective and cognitive TOM, negative and positive symptom severity are associated with emotion recognition in patients withschizophrenia. In all groups, facial recognition and emotion recognition functions are related. In patients of schizophrenia, functionality is associated with affective and cognitive TOM, facial emotion recognition and executive functions, whereas emotion recognition and executive functions are associated with BAD I patients. Facial recognition, emotion recognition and social cognition still appear to be a marker candidate in schizophrenia and bipolar affective disorder. With structrual and functional imaging methods, it may be important to reveal the underlying neurobiological mechanisms with future studies. To date, in Turkey, we couldn't detect that comparision of affective and cognitive TOM, facial and facial emotion recognition, formal thought disorder and executive functions.