Koroner arter baypas greftleme cerrahisinde laktat düzeyleri ile komplikasyonlar arasındaki ilişki: Retrospektif çalışma
Relations between serum lactate levels and complications in coronary artery bypass surgery: A retrospective study
Yazar: SELİM GÜLŞAN
Danışman: PROF. DR. NÜZHET SEDEN KOCABAŞ
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Bu araştırmada elektif koroner arter baypas greftleme cerrahisi uygulanan 18 yaş üzeri erişkin hastalarda laktat düzeyleri ile komplikasyonlar arasındaki ilişkiyi ve kan laktat düzeyinin seyrini saptamak amaçlandı.
Hastaların preoperatif, intraoperatif ve postoperatif verileri retrospektif olarak dosya bilgilerinden tarandı. Hastaların cinsiyeti, yaşı, vücut kitle indeksi kaydedildi. Bunun yanı sıra, anstabil anjina, geçirilmiş miyokard enfarktüsü, akut miyokard enfarktüsü (< 3 hafta), düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF<% 35), üç damar hastalığı,  EuroSCORE fonksiyonel sınıflandırması, yandaş hastalıklar [diyabetes mellitus, hiperkolesterolemi, hipertansiyon, periferik vasküler hastalık, serebrovasküler hastalıklar (strok, geçici iskemik atak, serebral hemoraji, infarkt), solunumsal hastalık (kronik obstrüktif akciğer hastalığı, astım bronşiyale), renal disfonksiyon (kreatinin>1,4mg/dl veya tanı konmuş renal yetmezlik)],  alkol ve sigara alışkanlığı, oral antidiyabetik veya insülin kullanımı gibi preoperatif belirleyicileri kaydedildi. Operasyon tipi, hastaların bazal, KPB soğuma, KPB ısınma, sternum kapatılması esnasındaki kan gazı parametreleri, kardiyopulmoner baypas süresi (dk), aortik kros-klempleme süresi (dk), anastomoz edilen greft sayısı gibi intraopoeratif belirleyiciler kaydedilecektir. Operasyon sonrası miyokard infarktüsü, atriyal veya ventriküler aritmiler, ikiden fazla inotropik ajan gereksinimi, mekanik dolaşım desteği (intra-aortik balon pompası, ventriküler destek cihazı) gereksinimi, serebrovasküler olay, renal disfonksiyon (bazal değere göre kreatininde 0.5 mg/dl artış veya hesaplanan kreatinin klirens oranında %50 azalma veya renal replasman tedavisi / diyaliz gereksinimi), gastrointestinal komplikasyon, sepsis, multiorgan yetmezliği, sternum infeksiyonu ve kanama nedeni ile reoperasyon kaydedildi. Bunların yanı sıra, mekanik ventilasyon, yoğun bakım ve hastane yatış süreleri, hastane içi mortalite gibi postoperatif belirleyiciler retrospektif olarak kaydedildi.
Buna ek olarak, hastaların bazal, KPB soğuma, KPB ısınma, sternum kapatılması, postoperatif 0.saat, postoperatif 6. saat, postoperatif 12.saat, postoperatif 24.saatte alınan arteriyel kan gazlarında laktat, glukoz ve diğer arteryel kan gazı parametreleri değerlendirildi. Hastaların herhangi bir zaman da ölçülen laktat değerleri 0-3,9 mmol/l arası normal laktat; 4 ve üzeri mmol/l yüksek laktat olacak şekilde 2 gruba ayrıldı. Her iki grup ile komplikasyonlar arasında anlamlı ilişki olup olmadığı araştırıldı. 
Analizlerde SPSS 22.0 programı kullanıldı. Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan en düşük, en yüksek, frekans ve oran değerleri kullanılmıştır. Değişkenlerin dağılımı kolmogorov simirnov test ile analiz edildi. Nicel bağımsız verilerin analizinde bağımsız örneklem t test, mann-whitney u test kullanıldı. Nitel bağımsız verilerin analizinde ise ki-kare test, ki-kare test koşulları sağlanmadığında fischer test kullanıldı. p<0,05 istatiksel anlamlı olarak kabul edildi. 
Çalışmaya alınan hastaların %3,3'üne tek koroner, %20,6'sına iki koroner, %40.1'ine üçlü koroner, %26,1'ine dörtlü koroner ve %3,9'una beşli koroner anastamozu uygulandı. Hastaların ortalama yaşları 61,7±9,6 yıl olup, %80'i erkek idi.
Laktat ˂ 3,9 ve Laktat ≥ 3,9 olan grupta hastaların yaşları, boyları, ağırlıkları, BMI değeri istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemiştir. Laktat ≥ 3.9 olan grupta kadın hasta oranı Laktat ˂ 3.9  olan gruptan istatistiksel olarak anlamlı olarak daha yüksekti (p ˂ 0.05).  
Laktat ˂ 3.9 ve Laktat ≥ 3.9 olan grupta Euroscore, sigara kullanım oranı, HT oranı, DM oranı, Guatr oranı, KOAH oranı, HL oranı, SVO oranı istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı.
Laktat ˂ 3.9  ve Laktat ≥ 3.9 olan grupta operasyon süresi, anestezi süresi, pompa süresi, X klemp, yoğun bakım süresi, MV süresi, hastanede kalış süresi istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu.
Laktat ˂ 3.9 ve Laktat ≥ 3.9 olan grupta bazal, KPB soğuma, KPB ısınma döneminde laktat değeri benzer iken sternum kapanmasından itibaren, 0.saat, 6.saat, 12.saat, 24.saatte laktat değeri ≥3.9 olan grupta istatistiksel olarak anlamlı olarak daha yüksekti.
 Laktat ˂ 3.9  ve Laktat ≥ 3.9 olan grupta KPB ısınma, sternum kapanma döneminde hematokrit değeri  istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermedi. Laktat ≥ 3.9 olan grupta bazal, KPB soğuma, 0.saat, 6.saat, 12.saat, 24.saatte hematokrit değeri laktat ˂ 3.9 olan gruptan istatistiksel olarak anlamlı olarak daha yüksekti
Laktat ˂ 3.9 ve Laktat ≥ 3.9 olan grupta bazal, KPB soğuma, KPB ısınma döneminde PaCO2 değeri benzer idi. Laktat ≥ 3.9 olan grupta sternum kapanmasından itibaren, 0.saat, 6.saat, 12.saat, 24.saatte PaCO2 değeri Laktat ˂ 3.9 olan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı olarak daha düşüktü.  
Laktat ˂ 3.9  ve Laktat ≥ 3.9 olan grupta bazal, KPB soğuma, KPB ısınma strenum kapanması, 0.saat, 6.saat, 12.saat, 24.saatte PaO2 değeri  istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu.
Her iki grupta bulunan hastaların preop-postop tam kan, TDP, ERT, Trombosit süspansiyonu kullanımı benzer bulunmuştur.
Komplikasyon olan ve olmayan grupta bazal, KPB soğuma, KPB ısınma, sternum kapanması, 0.saat, 6.saat, 12.saat, 24.saatteki laktat değeri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır.
Laktat ˂ 3.9  ve Laktat ≥ 3.9 olan grupta komplikasyon oranları ve solunum, nörolojik, renal, GIS, hematolojik, enfeksiyon, spesis oranı anlamlı farklılık göstermemiştir. Laktat ≥ 3.9 olan grupta MODS oranı  Laktat ˂ 3.9  olan gruptan anlamlı olarak daha yüksekti (p=0.027). Ölen iki hastada yüksek laktat grubunda olmasına rağmen gruplar arasında mortalite açısından istatistiksel farklılık tespit edilmedi.  
Hastaların %41,1'inde inotrop desteği olmadan yoğun bakıma transfer edilmiştir. %50 hastada tekli inotrop, %5,55 hastada ikili inotrop ve %1,7 hastada üçlü inotrop ve %1,7 hastada dörtlü inotrop ihtiyacı oldu. Gruplar arasında inotrop kullanımı ile laktat yüksekliği arasında anlamlı ilişki saptandı.
Kardiyak cerrahide görülen hiperlaktateminin nedeni multifaktöriyel olsa da en çok KPB'nin süresi suçlanmaktadır. Ancak KPB süresinin uzama sebeplerini ve sonuçlarını birbirinden net bir şekilde ayırmanın mümkün olmadığı kanısındayız. Çalışmamızda koroner arter cerrahisi geçiren hastalarda laktat intraoperatif ve postoperatif  dönemde yükselmektedir. Postoperatif 12.saatte en yüksek değerine ulaşmaktadır.  Çalışmaya alınan elektif koroner arter baypas cerrahisi uygulanan hasta grubu homojen olduğundan laktat yüksekliği ile komplikasyonlar arasında ilişki bulunamadı. Bu konuda koroner arter baypas greftleme cerrahisi dışında kalan diğer komplike açık kalp cerrahisi hastalarını da içeren daha ileri çalışmalara gereksinim olduğunu düşünmekteyiz. Laktat düzeyinin, vakalarda ilerleyen dönemde oluşabilecek komplikasyonlar açısından tam belirleyici olmasa da hiperlaktatemiyi önlemenin önemli olduğunu düşünmekteyiz.

Abstract:
daha sonra doldurulacaktır.