Bilinç değişikliği ile acil servise başvuran hastalarda ultrasonografik optik sinir kılıf çapı ile tanı arasında korelasyonun değerlendirilmesi
Evaluation of the correlation between ultrasonographic optical nerve sheath diagnosis and diagnosis in patients applying the emergency department with change of consciousness
Yazar: KAMIL MAMMADOV
Danışman: DOÇ. DR. AYŞE GÜLER
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı / Nöroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Bilinç = Consciousness ; Bilinç bozuklukları = Consciousness disorders ; Optik sinir = Optic nerve ; Sinir lifleri = Nerve fibers ; Teşhis = Diagnosis ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; İntrakraniyal basınç = Intracranial pressure

Özet:
Giriş ve Amaç:Bilinç değişikliğine neden olabilecek etiyolojik nedenlerin çok çeşitli olması nedeni ile klinisyenin tanı koyması zorlaşmakta ve yardımcı tetkiklere başvurması gerekmektedir.Bu çalışmada ultrasonografik optik sinir kılıf çapı ölçümü(OSKÇ) ile noninvaziv olarak kafa içi basıncı artışının demonstre edilmesinin,bilinç değişikliği hastasında etiyolojik nedenin saptanmasında katkıları değerlendirilecektir.Başka bir deyişle bilinç değişikliğinin intrakraniyal patolojiye yani,nörolojik patolojiye ikincil geliştiğini veya metabolik,enfektif,toksik olaylar gibi non-nörolojik hastalıklar ile ilişkili olduğunu, ultrasonografik optik sınır kılıf çapı ölçümü ile belirlenmesinin etkinlik ve güvenilirliği araştırılacaktır.

Gereç ve Yöntem:Çalışmamamıza Aralık 2020-Mayıs 2021 arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisine bilinç değişikliği nedeni ile başvuran hastalar alındı . Bilinç değişikliği ölçeği olarak Glaskow Koma Skalası(GKS) ve Four skoru kullanıldı. Hastaların endikasyon gereği istenen hemogram,kan gazı, rutin,biokimya,görüntüleme(BT,MR) ve hastanın sonlanımı(mortalite,taburcu) ilgili veriler olgu rapor formuna kaydedildi. Optik sinir kılıf çapı(OSKÇ) ölçümü eğitimi almış tıpta uzmanlık öğrencisi tarafından,acil serviste bulunan ultrasonografi cihazı ile 7.5 mHz lineer prob kullanılarak her iki gözde optik sinir kılıf capı ölçümü yapıldı.Yaş,cinsiyet,etiyoloji,son tanı bağımsız değişkenler olarak kabul edildi.GKS,Four skoru,OSKÇ,rutin biyokimya değerleri bağımlı değişken olarak kabul edildi.Serebrovasküler hastalıklar,santral sinir sisteminin enfeksiyonları,epilepsi,intrakraniyal kitleler nörolojik neden olarak kabul edilirken hipoglisemi ve hiperglisemiye sekonder ensefalopati,hepatik ensefalopati,üremik ensefalopati,sepsis ilişkili ensefalopati,sistemik enfeksiyona sekonder akut konfüzyonel durum,deliryum tremens, hipoksik ensefalopati,ilaç intoksikasyonu,metanol ve etanol intoksikasyonu,hipernatremi ve hiponatremiye sekonder ensefalopatiler ise non-nörolojik neden olarak kabul edildi.Veriler SPSS 20 programına yüklendi.İki grubun OSKÇ karşılatırmasında t-testi kullanılırken,OSKÇ ile sodyum,osmolarite,mortalite arasındaki ilişkinin değerlendirilmesinde korelasyon ve ki-kare testleri uygulandı.H0 hipotezinin %95 güven aralığında,tip 1 hata düzeyi <0.05 olması durumunda reddedilmesi planlandı.

Bulgular: Aralık 2020-Mayıs 2021 arasında arasında bilinç değişikliği nedeni ile Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisine başvuran 112 hasta çalışmaya alındı. Hastaların 68'sini erkek (%60,7),44'ünü kadın (%39,3) hastalar oluşturmakta idi.Maksimum yaş 99,minimum yaş 29,ortalama yaş 68 saptandı. Bilinç değişikliği etiyolojisi olarak %26,8(30) nörolojik%73,2(82) non-nörolojik nedenler saptandı. Nörolojik nedenli bilinç değişikliği olan hastaları %40(12) serebrovasküler hastalıklar, %33.3(10) intrakraniyal kitleler, %16.7(5) epilepsi, %10(3)santral sinir sisteminin enfeksiyonları oluşturdu.Non-nörolojik nedenli bilinç değişikliği hastalarda ise %24(20) sepsis ilişkili ensefalopati,%18(15) üremik ensefalopati,%16(13) sistemik enfeksiyona sekonder akut konfüzyonel durum,%11(9) hepatik ensefalopati,%6(5)hipoglisemi ve hiperglisemiye sekonder ensefalopati,%6(5)hipoksik ensefalopati,%4.9(4)hipernatremi ve hiponatremiye sekonder ensefalopati,%3.6(3) deliryum tremens,%1.2(1) ilaç intoksikasyonu,%2.4(2)metanol ve %1.2(1) etanol intoksikasyonu,%1.2(1) covid-19 ilişkili ensefalopati,%1.2(1)sistemik inflamatuar hastalığa sekonder ensefalopati oluşturdu. Nörolojik nedenli grupda sağ OSKÇ minimum 55mm,maksimum,78mm,ortalama 66.3mm(%95 GA 63.9-68.7),standart sapma 6.4mm bulundu.Sol OSKÇ ortalama 66.2mm (%95 GA 64.0-68.5) saptanırken,minimum OSKÇ 57mm,maksimum 78mm,standart sapma ise 6.0mm saptandı. Non-Nörolojik nedenli grupda ise sağ OSKÇ minimum 45mm, maksimum 80mm, ortalama 64.1mm (%95GA 62.3-65.8),standart sapma 7.7mm bulunurken,sol OSKÇ ortalama 63.6mm(%95 GA 61.9-65.4),minimum OSKÇ 40mm, maksimum 80mm,standart sapma ise 8.0mm saptandı. Hastaların Nörolojik ve Non-Nörolojik nedenlere göre OSKÇ t-testi ile karşılaştırdı.Sağ OSKÇ için ortalama fark 2.23mm, sol OSKÇ için ise 2.575 bulundu.Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır(sağ OSKÇ p=0.157,sol OSKÇ p=0.110).

Sonuç:Çalışmamızda acil servise bilinç değişikliği ile başvuran hastalarda bilinç değişikliğinin nörolojik veya non-nörolojik nedene sekonder olduğunu ultrasonografik OSKÇ ölçümü ile belirlenmesinin güvenilirliği araştırıldı.Nörolojik ve Non-nörolojik grup arasında OSKÇ'ları karşılaştırıldı.İstatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı(t-testi,sağ OSKÇ p=0.157,sol OSKÇ p=0.110).H0 hipotezi kabul edildi.Yani bilinç değişikliği hastalarında OSKÇ ile etiyolojik neden ayırt edilemediği sonucuna varılmıştır.Bu konuda daha fazla sayıda hasta alınan kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Introduction and Purpose:Due to the wide variety of etiological causes that may cause a change of consciousness,it is difficult for the clinician to make a diagnosis and should refer to auxiliary examinations.In this study,the contribution of ultrasonographic optic nerve sheath diameter(ONSD) measurement in intracranial intracranial pressure increase will be evaluated in determining the etiological cause in the patient of the change of consciousness.In other words,the effectiveness and reliability of determining whether the change in consciousness develops secondary to intracranial pathology,that is, neurological pathology,or that it is associated with encephalopathy,that is, non-neurological diseases such as metabolic,infective,toxic events,by ultrasonographic optic nerve sheath diameter measurement will be investigated.

Material and Methods: Patients who applied to the Emergency Service of Ege University Medical Faculty Hospital with a change in consciousness between December 2020 and May 2021 were included in our study.Glasgow Coma Scale (GCS) and Four score were used as consciousness change scale.The data about the hemogram, blood gas, routine, biochemistry, imaging (CT, MRI) and the patient's outcome (mortality, discharge) requested by the indications of the patients were recorded in the case report form.Optic nerve sheath diameter (ONSD) measurement was performed by a medical residency student who was trained in the measurement of optic nerve sheath diameter in both eyes using an ultrasonography device in the emergency room with a 7.5 mHz linear probe.Age,gender,etiology,and final diagnosis were considered as independent variables.GCS,Four score,ONSD,routine biochemistry values were accepted as dependent variables.Cerebrovascular diseases,infections of the central nervous system,epilepsy,intracranial masses were accepted as neurological causes,encephalopathy secondary to hypoglycemia and hyperglycemia,hepatic encephalopathy,uremic encephalopathy,sepsis-associated encephalopathy,acute confusional state secondary to systemic infection,delirium tremens,hypoxic encephalopathy,drug intoxication,methanol and ethanol intoxication,hypernatremia and encephalopathies secondary to hyponatremia were accepted as non-neurological causes.Data were uploaded to SPSS 20 program with sodium,osmolaride Correlation and chi-square tests were used to evaluate the relationship between e and mortality.It was planned to reject the H0 hypothesis if the type 1 error level was <0.05 at the 95% confidence interval.

Results: Between December 2020 and May 2021,112 patients who applied to the Emergency Service of Ege University Medical Faculty Hospital due to a change in consciousness were included in the study. Of the patients, 68 (60.7%) were male and 44 (39.3%) were female.The maximum age was 99, the minimum age was 29, and the mean age was 68. As the etiology of altered consciousness,26.8%(30) neurological causes were determined as 73.2%(82) non-neurological causes.40%(12) cerebrovascular diseases,33.3%(10) intracranial masses,16.7%(5) epilepsy,10%(3) infections of the central nervous system constituted the patients with neurologically-induced altered consciousness.(20) sepsis-related encephalopathy,18%(15) uremic encephalopathy,16%(13) acute confusional state secondary to systemic infection,11%(9) hepatic encephalopathy,6%(5) encephalopathy secondary to hypoglycemia and hyperglycemia,6%(5%) ) hypoxic encephalopathy,4.9%(4) hypernatremia and encephalopathy secondary to hyponatremia,3.6%(3) delirium tremens,1.2%(1) drug intoxication,2.4%(2)methanol and 1.2%(1) ethanol intoxication,1.2%(1 ) covid-19 associated encephalopathy,1.2%(1) caused encephalopathy secondary to systemic inflammatory disease. In the group with neurological causes,right ONSD was found to be minimum
55mm,maximum,78mm, mean 66.3mm (95% CI 63.9-68.7),and standard deviation was 6.4mm.Mean left ONSD was 66.2mm (95% CI 64.0-68.5),while minimum ONSD was 57mm,maximum 78mm,standard deviation was 6.0mm.
In the non-neurological group, the right ONSD was minimum 45mm,maximum 80mm, mean 64.1mm (95%CI 62.3-65.8),the standard deviation was 7.7mm,while the left ONSD was 63.6mm (95% CI 61.9-65.4),minimum ONSD 40mm,maximum 80mm,standard deviation was 8.0mm. The patients were compared with the ONST t-test according to Neurological and Non-Neurological causes.The mean difference was 2.23 mm for the right ONST and 2.575 for the left ONST.No statistically significant difference was found between the groups (right ONST p=0.157, left ONSD p=0.110).

Conclusion: In our study,the reliability of determining whether the change of consciousness is secondary to a neurological or non-neurological cause by ultrasonographic ONSD measurement was investigated in patients admitted to the emergency department with change of consciousness.ONSDs were compared between the neurological and non- neurological groups. -test, right ONSD p=0.157,left ONSD p=0.110).The H0 hypothesis was accepted.In other words, it was concluded that in patients with altered consciousness, the etiologic cause could not be differentiated from ONSD.There is a need for comprehensive studies involving more patients on this subject.