Graves hastalarında D vitamini eksikliğinin ve tedavisinin tiroid fonksiyonları ile otoimmunite üzerine etkisi
The effect of vitamin D deficiency and treatment on thyroid functions and autoimmunity in patients with graves
Yazar: BEYZA TAŞKENT SEZGİN
Danışman: DOÇ. DR. BEKİR UÇAN
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Şehir Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases ; İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Graves hastalığı = Graves disease ; Hipotiroidizm = Hypothyroidism ; Otoimmünite = Autoimmunity ; Tedavi = Treatment ; Tiroid fonksiyon testleri = Thyroid function tests ; Vitamin D = Vitamin D ; Vitamin D eksikliği = Vitamin D deficiency

Özet:
Amaç: Graves hastalığı (GH), TSH reseptörüne yönelik antikorların reseptöre bağlanarak, tiroid hormonlarının aşırı sentezine ve salgılanmasına yol açtığı 'Otoimmun' hastalıktır. Guatr ve hipertiroidi tablosuna ek olarak Graves Orbitopatisi (GO), hastalığın en sık görülen ve en ciddi tiroid dışı bileşenini oluşturur. GH, iyot yeterli toplumlarda aşikar hipertiroidinin en sık nedenidir. İmmun sistemin hem B hücreleri hem de T hücreleri tiroid bezindeki GH'ye kronik inflamatuar reaksiyonda merkezi bir rol oynar. D vitamininin klasik olarak bilinen kemik ve mineral homeostazındaki birincil rolü dışında hem doğal hem de adaptif bağışıklık sistemi üzerinde güçlü immunomodülatör etkileri vardır. Epidemiyolojik kanıtlar, D vitamini eksikliği ile çeşitli otoimmun hastalıkların insidansında artış arasında önemli bir ilişki olduğunu göstermektedir. Bu verilere dayanarak çalışmamızda D vitamini eksikliği ve tedavisinin Graves hastalığının laboratuvar ve klinik parametrelerine etkisini incelemeyi amaçladık.  
Gereç ve Yöntem: 01.01.2021 - 01.06.2022 tarihleri arasında SBÜ Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Polikliniği'nde Graves Hastalığı tanısı almış ve takip edilen hastalar retrospektif olarak incelendi. Bu hasta popülasyonundan, tedavi başlangıcında anti-tiroid tedaviyle birlikte D vitamini başlanan ve başlanmayan hastalar olarak iki grup oluşturuldu. Bu iki grubun tanı anındaki ve tedavi sonrası 3. aydaki verileri kaydedildi ve karşılaştırıldı. 
Bulgular: Çalışmaya yaş ortalaması 40,2±11,3 (min:19 ve maks:63) olan   11'i erkek (%27,5) 40 Graves hastası ve yaş ortalaması 33,8±11,1 olan 10'u erkek (%27,7) 37 sağlıklı olgu dahil edilmiştir. Sağlıklı kontrol ile Graves hastaları serum 25 (OH) vitamin D3 düzeyleri yönünden karşılaştırılmış olup kontrol grubunda anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (sırasıyla, 22,2±8,5 ng/ml ve 16,1±9,9 ng/ml, p<0,005). D vitamini düzeyi replasman alan ve almayan gruplarda başlangıçta benzerken (sırasıyla, 14,6±8,3 ve 18,0±11,5, p=0,294) replasman sonrası (3.ay değerlendirme) sırasıyla 40,4±17,2 ve 15,6±8,3 olarak saptanmıştır (p<0,001). Tiroid hacmi D vitamini alan ve almayan grupta tedavi öncesi ve sonrası anlamlı düzeyde değişim göstermemiştir. D vitamini replasmanı alan ve almayan grupta median TSH (min-maks) ve ortalama sT3, sT4 düzeyleri başlangıçta ve tedavinin 3.ayında anlamlı fark göstermiştir. D vitamini alan ve almayan grupta sT3, sT4 ve TSH düzeylerindeki değişimin D vitamini ile anlamlı ilişkisi bulunmamıştır. Hem tedavi öncesi hem de tedavi sonrası D vitamini replasmanı alan ve almayan her iki grupta 25 (OH) vitamin D3 düzeyi ile serum TRAb düzeyi arasında anlamlı korelasyon ilişkisi saptanmamıştır.
Sonuç: Sonuç olarak D vitamini eksikliği/yetersizliği ile Graves Hastalığı arasında anlamlı bir ilişki gözlemlenmiştir. D vitamini takviyesi ile tedaviye olumlu etkiler arasında korelasyon olduğuna dair net kanıtlar yoktur. D vitamini takviyesinin Graves hastalığındaki etkisini araştırmak için geniş, çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: D vitamini, Graves hastalığı, Hipertiroidi, Otoimmunite

Abstract:
Aim: Graves Disease (GD) is an 'autoimmune' disease in which antibodies synthesized against the TSH receptor bind to this receptor, causing over-synthesis and secretion of thyroid hormones. In addition to goiter and hyperthyroidism, Graves' Orbitopathy (GO) constitutes the most common and most serious non-thyroid component of the disease. GD is the most common cause of overt hyperthyroidism in iodine-sufficient populations. Both B cells and T cells of the immune system play a central role in the chronic inflammatory reaction to GD in the thyroid gland. Apart from its classically known primary role in bone and mineral homeostasis, vitamin D has potent immunomodulatory effects on both the innate and adaptive immune system. Epidemiological evidence indicates a significant association between vitamin D deficiency and an increased incidence of various autoimmune diseases. Based on these data, we aimed to examine the effects of vitamin D deficiency and its treatment on the laboratory and clinical parameters of Graves Disease.
 Materıals and Methods: Patients diagnosed with Graves Disease and followed up in the Endocrinology and Metabolic Diseases Outpatient Clinic of Diskapi Yildirim Beyazit Training and Research Hospital between 01.01.2021 and 01.06.2022 were retrospectively analyzed. From this patient population, two groups were formed as the patients who were started vitamin D with anti-thyroid treatment at the beginning of the treatment and those who were not started with vitamin D. The data of these two groups at the time of diagnosis and 3 months after treatment were recorded and compared.
Results: The study included 40 Graves patients, with a mean age of 40.2±11.3 (min:19 and max:63). 11 (27.5%) of them were male. 37 healthy subjects were included with a mean age of 33.8±11.1 years. 10(27.7%) of them were male. Serum 25 (OH) vitamin D3 levels of healthy control and Graves patients were compared and it was found to be significantly higher in the control group (22.2±8.5 ng/ml and 16.1±9.9 ng/ml, respectively, p<0,005). While vitamin D levels were similar in the replacement and non-replacement groups at baseline (14.6±8.3 and 18.0±11.5, p=0.294, respectively), after replacement (3rd month evaluation) they were 40.4±17.2 and 15.6±8.3 respectively (p<0,001). Thyroid volume did not change significantly before and after treatment in the group that received and did not receive vitamin D. Median TSH (min-max) and mean fT3, fT4 levels showed a significant difference in the group that received and did not receive vitamin D replacement at the beginning and at the 3rd month of treatment. There was no correlation between the Vitamin D levels and changes in fT3, fT4 and TSH levels in the group that received vitamin D or did not receive vitamin D. There was no significant correlation between 25 (OH) vitamin D3 levels and serum TRAb levels in both groups who received and did not receive vitamin D replacement both before and after treatment.
Conclusion: As a result, a significant relationship was observed between vitamin D deficiency/insufficiency and Graves Disease. There is no clear evidence of a correlation between vitamin D supplementation and positive effects on treatment. Large, multicenter studies are needed to investigate the effect of vitamin D supplementation in Graves disease.
Keywords: Vitamin D, Graves disease, Hyperthyroidism, Autoimmunity