Ventriküler destek cihazlı hastalarda yoğun bakıma yeniden kabul, morbidite ve mortaliteyi etkileyen faktörler: On yıllık sonuçlarımız /
Yazar: BEYZA MELTEM YURTSEVER
Danışman: PROF. DR. ADNAN TORGAY ; DR. ÖĞR. ÜYESİ NÜKHET AKOVALI
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Hasta başvurusu = Patient admission ; Hasta başvurusu-tekrar = Patient readmission ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Komplikasyonlar = Complications ; Mortalite = Mortality ; Ventriküler fonksiyon = Ventricular function ; Yaşam destek sistemleri = Life support systems ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Kalp yetmezliği insidansı ve prevalansı epidemik olarak artış göstermekte olup ülkemizde yapılan HAPPY çalışmasına göre 2 milyonun üzerinde insan kalp yetmezliği (KY) ile yaşamaktadır. Kullanılan tüm farmakolojik ajanlar ve destek cihazlarına rağmen son dönem kalp yetmezliğinde altın standart tedavi kalp transplantasyonudur. Ancak yeterli sayıda donör kalp bulunamadığından ve kalp nakli bekleme listelerinde görülen yüksek mortalite (%30) nedeniyle mekanik destek sistemlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Ventriküler destek cihazları son dönem kalp yetmezliği olan hastalarda kalbin pompa fonksiyonuna destek olmaktadır. Ventriküler destek cihazlarının (VDC) özellikle son yıllardaki gelişmeler de göz önüne alındığında yüz güldürücü sonuçlar verdiği görülmektedir.
Ventrikül destek cihazlarının günümüzde daha sık kullanıyor olması, beraberinde bunlara bağlı komplikasyonların da görülmesine ve bu komplikasyonların tedavilerine yönelik girişimlerin de ortaya çıkmasına sebebiyet vermiştir. VDC ilişkili komplikasyonlar kanama (%30), sağ ventrikül yetmezliği (%20-30), tromboemboli (%3-35), cihaz yetmezliği (altıncı ayda %6, ikinci yılda %64) ve infeksiyonlar (%18-59) olarak sıralanmaktadır. Hastalara cihaz takıldıktan sonra gelişen komplikasyonlar yoğun bakım ihtiyacı gerektirebilmekte olup bazı komplikasyonlar ise ölümle sonuçlanabilmektedir. Günümüzde daha çok VDC kullanılmakta olup bu hasta grubu ile yoğun bakımda daha çok karşılaşıldığından bu komplikasyonların yönetimi önem kazanmaktadır.
Çalışmamıza Klinik Araştırmalar Etik Kurulu onayı sonrasında Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi bünyesinde  Kasım 2008 - Aralık 2018 tarihleri arasında VDC takılan 89 hastanın perioperatif verileri incelendi. Bu hastaların yoğun bakım ünitesine yeniden kabul kriterlerinin irdelenmesi ve bu perioperatif faktörlerin erken dönem ve geç dönem mortalite üzerine etkilerinin değerlendirilmesi amaçlandı.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 89 VDC hastasının 76'sı erkek, 13'ü kadın olup, yaş ortalaması 46.1±16.5 (min. 9, maks. 81)'dur. 72 (%80.8) hastada dilate kardiyomiyopati, 4 (%4.49)'ünde restriktif kardiyomyopati, 4 (%4.49)'ünde hipertrofik kardiyomyopati, 40 (%44.9)'ında ise iskemik kardiyomyopati bulunmaktaydı. VDC takılma nedeni; 31 (%34.9)'inin yaşam boyu tedavi, 45 (50.6)'inin transplantasyona köprü, 3 (%3.4)'ünün iyileşmeye köprü, 7 (%7.9)'sinin intraoperatif  komplikasyona sekonder, 3 (%3.4)'ü sağ yetmezlik nedeniyle idi. Preoperatif intraaortik balon pompası kullanımı (İABP) 2 (%2.2), ECMO ihtiyacı 11 (%12.4) hasta bulunmuş olup bunların 8 (%72.7)'i periferik, 3 (%27.3)'ü ise santral ECMO'dur. Ameliyat süresi ortalama 6 ± 2 saat olup kardiyopulmoner bypass pompası süresi 146.4 ± 63.8 dakika olarak bulunmuştur. İntraoperatif ortalama 2.4 ± 1.6 ünite ES, 2.4 ± 1.9 ünite TDP, 2 ± 2.2 ünite TS verilmiştir. Postoperatif dönemde RVAD ihtiyacı 10 (%11.2), ECMO ihtiyacı ise 14 (%15.7) hastada görülmüştür.  Hastaların 1 (%1.12)'i başarılı bir şekilde VDC'den ayrılabilmiştir. Preoperatif dönemden itibaren toplam hastane yatış süresi 48.7 ± 42.5 gün, toplam yoğun bakım yatış süresi ise 27.5 ± 38.4 gün olarak hesaplanmıştır. VDC takıldıktan sonra 9 (%10.1) hastaya kalp transplantasyonu yapılmıştır.  Farklı zamanlarda 47 hastanın 19 (%40.4)'unda klebsiella sp., 11 (%23.4)'inde acinetobacter sp., 10 (%21.2)'unda stafilokok epidermidis üremiştir. VDC takılan 89 hastanın 45 (%50.5)'inde çeşitli nedenlerle postoperatif komplikasyon gelişmiş olup, 18 (%40)'inde hemorajik komplikasyon, 11 (%24.4)'inde enfeksiyon, 5 (%11.1)'inde kardiyojenik şok gelişmiştir. Servis ya da eve taburcu olduktan sonra 53 (%59.6) hasta hastaneye geri kabul edilmiş olup 44 (%49.4)'ü gelişen komplikasyonlar nedeniyle yoğun bakıma geri kabul edilmiştir. Hastalar ortalama 1.3 ± 1.7 (min. 1, maks. 8) kez yoğun bakıma kabul edilmiştir. Yoğun bakım geri kabul edilen hastaların %23.6'sı cihazdan kaynaklı problemler, %14'ü kanama, %11.4'ü enfeksiyon nedeniyle yoğun bakıma alınmıştır. Taburculuk sonrası yoğun bakım kabulü arasında geçen süre ortalama 221.1 ± 207.5 (min. 1, maks. 760 )   gün olarak bulunmuştur. Yoğun bakım yatış süresi ortalama 11.4 ±  20.5 (min. 1, maks. 92)  gün olarak hesaplanmıştır. Yoğun bakıma geri kabuldeki APACHE II skoru ortalama 10.4 ± 8.9, SOFA skoru 4.2 ± 3.8 olarak bulunmuştur. Mekanik ventilatör ihtiyacı 14 (%31.8) hastada gözlenmiş olup mekanik ventilatör süresi 4.4 ± 14.5 gün olarak hesaplanmıştır. Ekstübasyon zamanı 2.5  ± 2.9 gün olarak saptanmıştır. 4 (%9) hastanın trakeotomi ihtiyacı gelişmiştir. Hastalardan 15 (%34)'inde pozitif inotrop ve vazopressör ihtiyacı, 10 (%22.7)'unda ise diyaliz ihtiyacı gözlenmiştir.
Çoklu değişkenli regresyon analizine göre postoperatif uzamış mekanik ventilatör ihtiyacı olanlar olmayanlara göre yoğun bakıma geri kabul açısından daha riskli bulunmuş olup istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmıştır (OR: 11.439, GA: 1.046-125.096, p=0.046). VDC implantasyonu öncesi hemodiyaliz ihtiyacı olan hastalar olmayan hastalara göre yoğun bakıma kabul açısından daha riskli bulunmuş olup istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmıştır (OR: 0.36, GA: 0.001-0.911, p=0.044). Çoklu regresyon analizinde postoperatif uzamış mekanik ventilatör ihtiyacı olanlar olmayanlara göre daha mortal seyretmiştir (OR: 4.882, GA: 1.334-17.873, p=0.017).

Hasta grubumuzda 30 günlük sağkalım %76.4  iken, 1 yıllık sağkalım % 62 düzeyinde saptanmıştır. Elde edilen verilerin hem 30 günlük hem de 1 yıllık sağ kalım üzerine etkileri araştırılmış elde edilen veriler mevcut literatür ile kıyaslanarak hasta tedavileri süresince prognostik değerleri incelenmiştir.
Sonuç: Sonuç olarak, VDC implantasyonu öncesi hemodiyaliz ihtiyacı ve postoperatif uzamış mekanik ventilatör ihtiyacı olan hastalar yoğun bakım geri kabulünde etkili bulundu. Uzamış mekanik ventilatör ihtiyacının mortaliteyi artırdığı gözlendi. Bu çalışmada epidemiyolojik veriler sunuldu ve elde edilen verilerin, yoğun bakım geri kabul, erken ve geç mortalite üzerine etkilerinin incelenmesi doğrultusunda, anlamlı çıkan bu parametrelerin yoğun bakımda VDCsi olan hastaların yönetimi konusunda gelişmekte olan ülkemizde klinisyenlere ışık tutacağına inanmaktayız. Yeni stratejiler geliştirerek postimplantasyon komplikasyon ve yoğun bakım yatışlarını minimalize ederek  yaşam kalitesini, uzun dönem sağkalımı artırma ve maliyet etkinliği sağlanabilir. Günümüzde VDC kullanımının yaygın olarak kullanıldığı göz önüne alınırsa daha büyük hasta grupları ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Anahtar kelimeler: ventriküler destek cihazı, komplikasyon, yoğun bakım, yeniden kabul, mortalite

Abstract:
The incidence and prevalence of heart failure increases epidemically and according to the HAPPY study conducted in our country, more than 2 million people live with heart failure (HF). Despite all the pharmacological agents and support devices used, gold standard treatment in end-stage heart failure is heart transplantation. However, mechanical support systems are needed because of insufficient number of donor hearts and high mortality (30%) seen in the heart transplant waiting lists. Ventricular assist devices support the pump function of the heart in patients with end-stage heart failure. It is seen that ventricular assist devices (VDC) give satisfactory results, especially considering recent developments.
The fact that ventricular support devices are used more frequently today has led to the occurrence of complications associated with them and the emergence of attempts to treat these complications. VDC-related complications are bleeding (30%), right ventricular failure (20-30%), thromboembolism (3-35%), device failure (6% in the sixth month, 64% in the second year), and infections (18-59%). Complications that develop after the device is attached to patients may require intensive care, and some complications can result in death. Today, more VDC is used and the management of these complications becomes more important since this patient group is encountered more in intensive care.
In our study, after the approval of Başkent University Faculty of Medicine Clinical Research Ethics Committee, perioperative data of 89 patients who had ventricular assist device between November 2008 - December 2018 were analyzed. It was aimed to examine the readmission criteria of these patients to the intensive care unit and to evaluate the effects of these factors on early and late mortality.
Results: Of the 89 VAD patients included in the study, 76 were male and 13 were female, with an average age of 46.1 ± 16.5 (min. 9, max. 81). 72 (80.8%) patients had dilated cardiomyopathy, 4 (4.49%) restrictive cardiomyopathy, 4 (4.49%) hypertrophic cardiomyopathy, and 40 (44.9%) ischemic cardiomyopathy. VAD indications; 31 (34.9%) are lifelong treatment, 45 (50.6) are bridge to transplantation, 3 (3.4%) are bridge to recovery, 7 (7.9%) are secondary to intraoperative complications, 3 (3.4%) were due to right failure. Preoperative Intraaortic balloon pump (IABP) usage was found in 2 (2.2%) patients, 11 (12.4%) people in need for ECMO, 8 of them (72.7%) were peripheral and 3 (27.3%) were central ECMO. The operation time was 6 ± 2 hours on average, and the cardiopulmonary bypass pump duration was 146.4 ± 63.8 minutes. Intraoperative mean 2.4 ± 1.6 unit ES, 2.4 ± 1.9 unit TDP, 2 ± 2.2 unit TS were given. In the postoperative period, the need for RVAD was seen in 10 (11.2%) patients, and the need for ECMO in 14 (15.7%) patients. 1 (1.12%) of the patients were able to successfully separate from VAD. Total lenght of hospital stay for the perioperative period was calculated as 48.7 ± 42.5 days and toplam intensive care hospital stay was calculated as 27.5 ± 38.4 days. After VAD implantation, 9 (10.1%) patients underwent heart transplantation. During ICU stay, we determined one or more microorganism proliferation on cultures that we had taken from different parts of  the patients at different times. We detected klebsiella sp. in 19 (40.4%) patients, acinetobacter sp. in 11 (23.4%)  patients, staphylococcus epidermidis in 10 (21.2%) patients. 45 (50.5%) of 89 patients with VAD developed postoperative complications due to various reasons, hemorrhagic complications in 18 (40%), infection in 11 (24.4%), cardiogenic shock in 5 (11.1%). 53 (59.6%) patients were rehospitalized, 44 (49.4%) of these patients were admitted back to intensive care because of complications that occurred after discharge from ICU to the service or home. After discharge, patients were admitted to the intensive care unit on average 1.3 ± 1.7(min. 1, max. 8) times. The patients were admitted to intensive care unit with following reasons: 23.6% device-related problems, 14% of patients bleeding, 11.4% infection. The average time between acceptance of intensive care after discharge was found to be 221.1 ± 207.5 (min. 1, max. 760) days. The ICU hospitalization period was calculated as 11.4 ± 20.5 (min. 1, max. 92) days. At ICU readmission mean APACHE II score was 10.4 ± 8.9, and the SOFA score was 4.2 ± 3.8. The need for mechanical ventilator was observed in 14 (31.8%) patients, the duration of the mechanical ventilator was calculated as 4.4 ± 14.5 days. Extubation time was determined as 2.5 ± 2.9 days. Need for tracheostomy developed in 4 (9%) patients. Need for positive inotropic and vasopressor developed in 15 (34%) patients. Need for dialysis was observed in 10 (22.7%) patients.
According to multivariate regression analysis, those who did not need postoperative prolonged mechanical ventilation were found to be more risky in terms of readmission to ICU, and a statistically significant difference was found (OR: 11.439, CI: 1.046-125.096, p = 0.046). Before VDC implantation, patients in need of hemodialysis were found to be more risky in terms of admission to intensive care than patients without hemodialysis, and a statistically significant difference was found (OR:0.36, CI:0.001-0.911, p=0.044). Prolonged postoperative mechanical ventilation were found to be effective in mortality (OR:4.882, GA:1.334-17.873, p=0.017).
While 30-day survival was 76.4% in our patient group, 1-year survival was 62%. The effects of the obtained data on both one-month and one-year survival were investigated and the prognostic values were examined during patient treatments by comparing the obtained data with the current literature.
Conclusion: In conclusion, patients who needed hemodialysis before VDC implantation and those who needed prolonged postoperative mechanical ventilation were found to be effective in ICU readmission. Prolonged postoperative mechanical ventilation were found to be effective in mortality. In line with examining the effects of the data obtained in this study on the need for intensive care and survival, we believe that these parameters, which are significant, will help clinicians in our developing country in the management of patients with VAD in intensive care. By developing new strategies, the quality of life, long-term survival and cost effectiveness can be achieved by minimizing postimplantation complications and intensive care hospitalizations. Considering the widespread use of VAD today, studies with larger patient groups are needed.
Keywords: ventricular assist device, complication, intensive care, readmission, mortality