Bookwalter ekartörünün femoral sinir üzerindeki basısının kalça flexion derecesi ve bıçak yerleşimi ile ilişkisinin değerlendirilmesi
The relationship between degree of hip flexion and retractor placement and the pressure of the Bookwalter Retractors on nervus femoralis
Yazar: ZEHRA ÖZTÜRK BAŞARIR
Danışman: PROF. DR. TÜLİN ŞEN ESMER
Ankara Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Anatomi Ana Bilim Dalı / Tıp Eğitimi Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2024
Konu: Anatomi = Anatomy

Özet:
"Bookwalter Ekartörünün Femoral Sinir Üzerindeki Basısının Kalça Flexion Derecesi ve Bıçak Yerleşimi ile İlişkisinin Değerlendirilmesi"
Abdominal Bookwalter ekartörü abdominal cerrahi uygulamaları sırasında uzun zamandır kullanılan cerrahi bir alettir. Bu ekartörler cerrahi sırasında sabit bir şekilde çevre dokuların uzaklaştırılmasını sağlar. Ekartörlerin elle tutulmasından aynı noktaya uzun süre ve yüksek basınç uygulanmasına bağlı olarak özellikle sinir doku hasarı meydana gelebilmektedir. Abdominal yaklaşımla retroperitoneal alana uzanan cerrahiler sırasında ise nervus femoralis ekartör altında basıya uğrayabilir. Bası nedeniyle femoral sinirin geçici veya kalıcı felci literatürde %4 ila %10 arasında değişmektedir. Bu çalışma, kadavra üzerinde Bookwalter ekartör altındaki nervus femoralis'in basıncının farklı pozisyonlarda değişimini incelemeyi ve bu sayede basıncın daha az olacağı pozisyonları tespit etmeyi amaçlamaktadır. Bunun yanı sıra cerrahi lokalizasyonda klinik öneme sahip anatomik noktaların nervus femoralis ile ilişkisini araştırmaktır.
Çalışmamızda 15 adet kadavrada abdominal diseksiyon yapılarak ligamentum inguinale proksimalinde nervus femoralis ortaya konuldu. Spina iliaca anterior superior, symphysis pubica, promontorium arasında tanımlanan mesafeler ölçüldü. Bunu takiben cerrahi sırasında Bookwalter ekartörün kullanılacağı bölgede nervus femoralis altına yerleştirilen basınç sensörleri ile farklı fleksiyon (0-15-30-45) değerlerinde toplam dört adet farklı pozisyonda basınç ölçümleri yapıldı. Spina iliaca anterior superior (sağ/sol) arasındaki mesafe ortamala 241 mm olarak ölçüldü. Nervus femoralis' in spina iliaca anterior superior'a olan mesafesi sağ ve solda ortalama 63 mm olarak ölçüldü. Nervus femoralis' in symphysis pubica'ya olan mesafesi sağ ve solda ortalama 89 mm olarak ölçüldü. Symphysis pubica'nın promontorium'a olan mesafesi ortalama 109.7 mm olarak ölçüldü. Basınç ölçer ile yapılan ölçümlerde femoral sinir üzerinde 0 derece fleksiyonda ortalama 10.22 ± 2.4 / 10.1±1.99 (sağ/sol) newton olarak ölçülen basıncın 15 derece 30 derece ve 45 derece fleksiyonda sırasıyla 7.7 ± 1.98 / 7.4 ± 1.95; 5.54±1.78 / 5.5±1.57 ve 3.4 ±1.21 / 3.5 ±1.41 newton olarak tespit edildi. Elde edilen sonuçlar, kalça fleksiyonu ile femoral sinirdeki gerimin azaldığını göstermektedir. Bu ölçümlerin sonucunda kalça ekstansiyonunun femoral siniri doğrudan basınç altında bıraktığı gözlenmiştir. Çalışmanın kısıtlamaları arasında, kadavra dokularının kullanılması ve ölçülen basınç değerlerinin klinik etkilerinin tam öngörülememesi sayılabilir. Ancak, retroperitoneal cerrahi sırasında otomatik ekartör ile sinirlere uygulanan basıncın kalça pozisyonu ile azaltılabileceğini belirten bu çalışma, cerrahi pratiğinde önemli bir katkı sağlamaktadır. Sonuç olarak, otomatik ekartör kullanımı sırasında femoral sinir gerilmesini en aza indirmek için 30 dereceden fazla fleksiyon pozisyonu önerilebilir.


Anahtar Sözcükler: Abdominal ekartör, kalça pozisyonu, klinik anatomi, nervus femoralis.

Abstract:
The Relationship Between Degree of Hip Flexion and Retractor Placement and The Pressure of the Bookwalter Retractors on Nervus Femoralis

Abdominal Bookwalter retractor is a surgical instrument that has been used for a long time during abdominal surgery. These retractors ensure the constant removal of surrounding tissues during surgery. Nerve tissue damage may occur due to holding the retractors manually and applying high pressure to the same point for a long time. During surgeries extending to the retroperitoneal area through the abdominal approach, the nervus femoralis is an anatomical structure sensitive to retractor pressure. Temporary or permanent paralysis of the nervus femoralis due to compression varies between 4% and 10% in the literature. This study aims to examine the change in the pressure of the nervus femoralis under the Bookwalter retractor on the cadaver in different positions and thus to determine the positions where the pressure is less. In addition, the aim is to investigate the relationship between clinically important anatomical points and the femoral nerve in surgical localisation. In our study, abdominal dissection was performed on 15 cadavers to reveal the nervus femoralis proximal to the ligamentum inguinale. The defined distances between the spina iliaca anterior superior, symphysis pubica and promontorium were measured. Following this, pressure measurements were made in a total of 4 different positions at different flexion values (0-15-30-45 degrees) using pressure sensors placed under the nervus femoralis in the area where the Bookwalter retractor would be used during surgery. The average distance between the spina iliaca anterior superior (left and right) was measured to be 241 mm. The distance of nerve femoralis to spina iliaca anterior superior was measured as an average of 63 mm on the right and left. The average distance of the nerves femoralis to the symphysis pubica was measured as 89 mm on the right and left. The average distance from the symphysis pubica to the promontorium was measured as 109.7 mm. In measurements made with a pressure gauge, the pressure on the nervus femoralis measured as 10.22 ± 2.4 / 10.1±1.99 newtons (right/left) at 0 degrees of flexion was determined as 7.7 ± 1.98 / 7.4 ± 1.95 newtons at 15 degrees of flexion; 5.54±1.78 / 5.5±1.57 newtons and 3.4 ±1.21 / 3.5 ±1.41 at 30 degrees and 45 degrees of flexion, respectively. The results obtained show that the tension in the nervus femoralis decreases with hip flexion. As a result of these measurements, it was observed that hip extension puts the nervus femoralis under direct pressure. Limitations of the study include the use of cadaveric tissue and the inability to fully predict the clinical effects of the measured pressure values. However, this study, which states that the pressure applied to the nervus femoralis with an automatic retractor during retroperitoneal surgery can be reduced by the hip position, makes an important contribution to surgical practice. As a result, a position of more than 30 degrees of flexion may be recommended to minimize nervus femoralis strain during automatic retractor use.

Keywords: Bookwalter retractor, clinical anatomy, hip position, nervus femoralis.