TROMBOTİK MİKROANJİOPATİ HASTALARINDA ETİYOLOJİ, PREZENTASYON, KLİNİK SONLANIM VE UZUN DÖNEM TAKİP SONUÇLARI
TROMBOTİK MİKROANJİOPATİ HASTALARINDA ETİYOLOJİ, PREZENTASYON, KLİNİK SONLANIM VE UZUN DÖNEM TAKİP SONUÇLARI
Yazar: NAZLI PELİN ASLAN
Danışman: DOÇ. DR. İHSAN ATEŞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / İç Hastalıkları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Giriş: Trombotik Mikroanjiyopati (TMA); Mikroanjiyopatik Hemolitik Anemi (MAHA), trombositopeni ve mikrovasküler trombozun neden olduğu doku iskemisine sekonder çoklu organ yetmezlikleri ile giden nadir görülen klinik bir tablodur. Tedavi edilmezse %90 oranında mortalite oranına sahiptir. Ülkemizde de ayrı ayrı olarak TTP, HÜS Kİ-HÜS ve sekonder TMA'larla  ile ilgili çalışmalar olup, TMA'ların karşılaştırılmasına yönelik çalışmalar dar kapsamlı ve kısıtlı sayıdadır. Bu nedenle bu tez çalışmasında Ocak 2010–Aralık 2018 yılları arasında hastanemiz Genel Dahiliye ve Hematoloji Kliniklerinde trombotik mikroanjiopati tanısı koyduğumuz hastalarda, retrospektif olarak, trombotik mikroanjiopati etiyolojisi, prezentasyon, klinik sonlanım ve uzun dönem takip sonuçlarını incelemeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza Ocak 2010 ile Aralık 2018 tarihleri arasında trombositopeni nedeni ile Acil Tıp Kliniğine yönlendirilen ve trombotik mikroanjiyopati şüphesi olan 18 yaş üstü hastalar rektospektif olarak dahil edildi. Çalışmaya alınan  hastaların kinik ve demografik bilgileri (yaş, cinsiyet, sistemik hastalıklar, ilaç kullanımı, başvuru şikayeti, nörolojik bulgular, ateş, ishal vs.), laboratuvar değerleri hasta dosyalarından kaydedildi. Hastaların tanılarına göre aldıkları tedavi rejimleri kaydedildi. Hastaların muhtemel mortalite nedenleri belirlendi. Bu nedenlere ek olarak mortaliteyi etkileyebilecek diğer nedenler değerlendirildi. Uzun dönem takibe gelen hastaların kayıtları incelendi. 3. ay, 6. ay ve 1. yıl klinik sonlanımları kaydedildi.
Bulgular: Çalışmaya 47 hasta dahil edildi. Hastaların 25' i TTP  (%53,2 ),  5'i HÜS (%10,6), 5' i Kİ-HÜS (%10,6), 12' si sekonder  TMA (% 25 ) idi. Hastaların yaş aralığı 21-78 yıl olup ortalaması 45,3±15,2 yıldı ve tüm popülasyonun %72,3'ü (n:34) kadın idi. Hastaların başvuru şikayetleri değerlendirildiğinde; TTP, HÜS, Kİ-HÜS, sekonder TMA gruplarında bulantı kusma karın ağrısı, HÜS'te ise ishal daha yüksek oranda tespit edildi.  25 TTP hastasının 21'inde (%84) nörolojik semptom, 16'sında (%64) akut böbrek yetmezliği, 12'sinde ateş (%48) saptandı. Klasik pentat 6 hastada (%24) saptandı. TMA'lı hastaların %72'sinda ADAMTS -13 düzeyi görülemedi. Tüm hastaların %74,5 inde tam yanıt sağlandı. %2.1 inde kısmi yanıt %23,4 s, tedaviye yanıtsız kabul edildi. Mortalite oranı %25,5 olarak belirlendi. Tam yanıt sağlanan hastaların %6.4 ünde (n:3) nüks görüldü. TMA hastalarında ölüm oranı %25,5 (n:12) idi. Olası ölüm nedenleri %66,7 (n:8) sepsis, %8,3 (n:1) anaflaksi , %8,3 (n:1) miyokard enfaktrüsü, %8,3'ü (n:1) diyalizde hipotansiyon, %8,3 (n:1) kanama olarak belirlendi. Kronik böbrek yetmezliği öyküsü olan, kanama bulgusu saptanan, miyokard infaktüsü geçiren ve kreatinin artış gösteren hastalarda mortalite riski daha yüksek saptandı. Çalışmamızda 1. yılın sonunda tüm TMA hastalarının 22'sinin (%46.8) remisyonda olduğu görüldü. 13 hasta (%27.6) ex, 12 hastanın (%25,6) ise takipte olmadığı saptandı. Takipteki 22 hastanın 1'inde evre 3 KBY kaydedildi. Uzun vadede Hemodiyaliz (HD) ihtiyacı olan hasta olmadı.
Sonuç: TMA'lar nadir görülen hastalıklar olmalarına rağmen, son yıllarda bu hastalıkların klinik ve laboratuvar tanısı, altta yatan genetik anomalilerin varlığında hastalığa yol açan genetik mutasyonun saptanması, sınıflandırılması ve tedavilerin buna göre şekillendirilmesi ile tedavi başarısının yükseltilmesi sağlanabilmiştir. TMA'ların karşılaştırılması risk faktörlerinin ve tedavinin daha detaylı incelenmesi, mortalite nedenlerinin belirlenmesi ve uzun dönemde oluşabilecek komorbiditelerin değerlendirilmesi için daha geniş hasta popülasyonunda yapılacak yeni rektospektif ve prospektif çalışmalara gereksinim vardır.
Anahtar kelimeler: Trombotik mikroanjiyopati, Mikroanjiyopatik hemolitik anemi, Mortalite, Uzun dönem takip

Abstract:
Background and Aim: Thrombotic Microangiopathy (TMA) is a rare clinical entity with Microangiopathic Hemolytic Anemia (MAHA), thrombocytopenia and multiple organ failure secondary to tissue ischemia caused by microvascular thrombosis. If left untreated, it has a 90% mortality rate. In our country, there are studies related to TTP, HUS CA-HUS and secondary TMAs separately, and studies on comparing TMAs are limited. Therefore, in this thesis study, we aimed to investigate the etiology, presentation, clinical outcome and long-term follow-up results of thrombotic microangiopathy in patients diagnosed with thrombotic microangiopathy in General Internal Medicine and Hematology Clinics of our hospital between January 2010 and December 2018.
Materials and Methods: Patients aged over 18 years who were referred to the Emergency Medicine Clinic for thrombocytopenia between January 2010 and December 2018 and suspected thrombotic microangiopathy were retrospectively included in our study. Clinical and demographic information (age, sex, systemic diseases, drug use, admission complaints, neurological findings, fever, diarrhea, etc.) and laboratory values of the patients included in the study were recorded from the patient files. Treatment regimens according to the diagnosis of the patients were recorded. Possible causes of mortality were determined. In addition to these, other causes that may affect mortality were evaluated. The records of the patients who were followed up in the long term were examined. Relapse, remission and ex rates were recorded at 3 months, 6 months and 1 year.
Results: 47 patients were included in the study. 25 patients had TTP (53.2%), 5 had HUS (10.6%), 5 had CA-HUS (10.6%), 12 had secondary TMA (25%). The age range of the patients was 21-78 years and %72,3 (n: 34) of all population was female. When the complaints of the patients were evaluated in TTP, HUS, CA-HUS, Secondary TMA groups ; nausea, vomiting, abdominal pain and diarrhea were highly detected. Of the 25 TTP patients, 21 (84%) had neurological symptoms, 16 (64%) had Acute Renal Failure and 12 (48%) had fever.Classic pentate was detected in 6 patients (24%). ADAMTS-13 levels were not observed in 72% of patients with TMA. Complete response was achieved in 74.5% of all patients. Partial response was accepted in 2.1% and unresponsive to treatment in 23.4%. Mortality rate was 25.5%. Recurrence was observed in 6.4% (n: 3) of the patients with complete response. Mortality rate in TMA patients was 25.5% (n: 12). Possible causes of deaths are 66.7% (n: 8) sepsis, 8.3% (n: 1) anaphylaxis, 8.3% (n: 1) myocardial infarction, 8.3% (n: 1) hypotension at dialysis and 8.3% (n: 1) bleeding. Patients with a history of chronic renal failure, bleeding, myocardial infarction and increased creatinine had higher risk of mortality. In our study, 22 (46.8%) of all TMA patients were in remission at the end of one year. 13 patients (27.6%) were ex and 12 patients (25.6%) had no follow-up. Stage 3 CRF was recorded in 1 of 22 examinet patients. No patient needed HD in the long term.
Conclusion: Although TMA's are rare diseases, in recent years, clinical and laboratory diagnosis of these diseases, detection of genetic mutation leading to the disease in the presence of underlying genetic anomalies, classification and shaping of treatments accordingly, has been achieved in improvement of treatment success. Comparing TMA's, further investigations of risk factors and treatment, determination of causes of mortality, and evaluation of long-term comorbidities require further rectospective and prospective studies in a larger patient population.
Key Words: Thrombotic microangiopathy, Microangiopathic hemolytic anemia, Mortality, Long-term follow-up