Nöroblastomlarda apopitotik aktivitenin prognostik faktörlerle ilişkisi
The relationship between apoptotic activity and prognostic factors in neuroblastomas
Yazar: SÜMEYYE EKMEKCİ
Danışman: PROF. DR. ERDENER ÖZER
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Cerrahi Tıp Bilimleri Bölümü / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Apoptozis = Apoptosis ; Genler-Bcl-2 = Genes-Bcl-2 ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nöroblastom = Neuroblastoma ; Prognoz = Prognosis

Özet:
Amaç: Nöroblastomlar (NB) çocukluk çağı ve bebeklik döneminde en sık görülen ekstrakraniyal tümörlerdir. NB'de hücresel diferansiyasyon, mitotik karyotik indeks (MKİ), N-myc amplifikasyonu ve yaş kanıtlanmış prognostik belirleyicilerdir. Bu parametreler tedavi için risk grubunun belirlenmesinde önemli faktörlerdir. Ancak biyolojik davranışı kestirilemeyen olgular da görülmektedir. Bu nedenle hala ek prognostik belirleyicilere ihtiyaç duyulmaktadır. Çalışmamızda NB'de apoptotik aktivitenin prognoza etkisini araştırmayı hedefledik.   
Gereç ve Yöntem: Primer NB tanılı 35 olgu çalışmaya dahil edilmiştir. Klinik verilerden yaş, evre, uygulanan tedavi protokolü, metastaz durumu, N-myc amplifikasyon sonucu, prognoz ve sağkalım bilgilerine ulaşılmıştır. Hematoksilen - Eozin (H&E) boyalı kesitlerde tümörlerde diferansiyasyon ve MKİ değerlendirilmiştir. Tümördeki apopitotik aktivite, transferase-mediated d-UTP-biotin nick end labeling (TUNEL) yöntemi, ayrıca apopitozis ilişkili genlerden bcl-2 immunhistokimyası ile ölçülmüştür. Elde edilen klinik, morfolojik ve immunhistokimyasal bulguların sağkalıma etkileri istatistiksel olarak araştırılmıştır.  
Bulgular: 35 olgunun ortalama yaşı 4.1 yıldır. Olguların 19'u (%54.3) erkek, 16'sı (%45.7) kızdır. Tüm olguların 25'inde (%71.4) adrenal yerleşim, 10'unda (%28.6) ekstraadrenal yerleşim saptanmıştır. Olguların 33'ünde (%94) bcl-2 immun pozitif olup boyanma yoğunluğu bu olguların 2'sinde (%5.7) <%5, 6'sında (%17.1) %5-%75, 27'sinde (%77.1) >%75 olarak saptanmıştır. TUNEL boyaması ile saptanan apoptotik yüzde olguların 2'sinde (%5.7) negatif, 14'ünde (%40.0) %2 ve %2'den az, 11'inde (%31.4) %2'den fazla ancak %4'den az, 8'inde (%22.8) %4 ve %4'den fazla olarak bulunmuştur. Bcl-2 ve TUNEL boyanma dereceleri ile yaş, diferansiyasyon, MKİ, N-myc amplifikasyonu, evre,  tedavi protokolü arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Bcl-2 ile tümör lokalizasyonu arasında anlamlı ilişki saptanmıştır (p=0.04). Adrenal yerleşimli NB olguları, adrenal dışı yerleşim gösterenlere göre yüksek oranda bcl-2 pozitiftir. TUNEL ile değerlendirilen apopitotik aktivite NB' li kız olgularda anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur (p=0.01). 
Sonuç: Çalışmamızdaki bulgulara göre apopitotik aktivitenin, NB' de prognostik bir parametre olarak değerlendirilemeyeceğini düşünmekteyiz. Farklı çalışmalarda bcl-2 immunhistokimyası ve TUNEL boyamasıyla değerlendirilen apoptozis ile NB'nin klinik gidişi arasında anlamlı ilişkiler saptanmış olsa da, farklı olgu sayıları ve apoptotik aktiviteyi değerlendirmede kullanılan farklı yöntemler nedeniyle bu çelişkili sonuç açıklanabilir. Bu nedenle NB' de apopitozisin prognostik önemini değerlendirmek için daha geniş seriler ve farklı yöntemlere ihtiyaç bulunmaktadır.

Abstract:
Aim: Neuroblastomas (NB) are the most common extracranial tumors in childhood and infancy. They can develop anywhere where sympathetic nervous system exists. Cellular differentiation, mitosis karyorrhexis index (MKI), N-myc amplification and age are the established prognostic markers. These are important factors in determining risk groups for treatment. However, patients can show unpredictable biological behavior. Therefore additional prognostic markers are still needed. In our study, we aimed to study the  effect of apoptotic activity on prognosis.
Material& method: The study included 35 primary NB cases. Age, stage, treatment protocol, status of metastatic disease and N-myc mutation, prognosis, and survival data were obtained from the clinical records. Differentiation and MKI were evaluated in Hematoxylin and Eosin (H&E) stained slides. Tumoral apoptotic activity (AI) was assessed by both  immunohistochemical evaluation of bcl-2 staning and transferase-mediated d-UTP-biotin nick end labeling (TUNEL) methods. The statistical significance of apoptosis on survival and morphological findings were also evaluated. 
Results: The median age of the patients was 4.1 years. Nineteen patients (54.3%) were male and 16 (45.7%) female. Twenty five (71.4%) NB cases were located in the adrenal and 10 (28.6%) in extraadrenal organs. Thirty-three (94%) of patients were immunopositive for bcl-2. Bcl-2 score was < 5% in 2 (5.7%) patients, between 5%-75% in 6 (17.1%) and >75% in 27 (77.1%) patients. In 2 cases (5.7%) TUNEL staining was negative in 2 cases (5.7%). AI was ≤2% in 14 (40.0%) patients, between 2%-4% in 11(31.4%) and ≥4% in 8 (22.8%). There was no statistically significant difference for both bcl-2 staning and TUNEL apoptotic percentage in correlation with age, differentiation, MKI, N-myc amplification, stage and treatment protocol. Statistically significant difference was observed between bcl-2 scoring and tumor localization (p=0.04). NB cases located in adrenal showed higher scores of bcl-2 positivity compared to extraadrenal tumors. AI assessed by TUNEL method was found to be significantly lower in girls (p=0.01).
Conclusion: According to our results, we think that apoptotic activity is unlikely to be a prognostic parameter in NB. Although there are some studies in the literature showing significant correlations between both bcl-2 immunoscoring and AI assessed by TUNEL method and clinical outcome in NB, diferences in case numbers and methodology used to assess apoptotic activity can explain these conflicting results. To conclude, larger series and different methodologies are needed to evaluate the prognostic value of apoptotic activity in NB.