Pediatrik hastalarda laparoskopik apendektomi operasyonlarında pnömoperitonyumun ultrasonografik olarak değerlendirilen optik sinir kılıfı çapına etkisi
Pedi̇atri̇k hastalarda laparoskopi̇k apendektomi̇ operasyonlarinda pnömoperi̇tonyumun ultrasonografi̇k olarak değerlendi̇ri̇len opti̇k si̇ni̇r kilifi çapina etki̇si̇
Yazar: FİRDEVS GONCA ŞAŞAL
Danışman: PROF. DR. NESLİHAN ALKIŞ ; UZMAN AHMET ONAT BERMEDE ; UZMAN MENEKŞE ÖZÇELİK
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Apendektomi = Appendectomy ; Cerrahi = Surgery ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Optik sinir = Optic nerve ; Pnömoperitonyum = Pneumoperitoneum ; Teşhis = Diagnosis ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Çocuklar = Children ; İntrakraniyal basınç = Intracranial pressure

Özet:
Giriş ve Amaç: Optik sinir duramater ile sarılı olarak kranyuma girer ve bu uzantının içerisinde BOS dolaşımı olmaktadır. Optik sinir kılıfı çapı ölçümü, kafa içi basıncı ile orantılıdır (4).
Bu çalışmada, laparoskopik cerrahi geçiren hastalarda kafa içi basıncı değişkenliğinin, ultrasonografik olarak optik sinir kılıfı çapı ölçümü ile indirekt değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Birincil amaç pnömoperitonyumun, ikincil amaç ise pozisyon değişikliğinin kafa içi basıncı üzerindeki etkisini araştırmaktır.
Materyal ve Metod: Çalışmaya 5-12 yaş, ASA 1-2, 28 hasta alındı. 0,5 mg/kg p.o. midazolam premedikasyonu sonrası, rutin ASA monitörizasyonunu takiben 3 mg/kg propofol, 0.6 mg/kg roküronyum, 0.3-0.5 mg/kg remifentanil ile indüksiyon sağlandı. Anestezi idamesinde %40 O2 -%60 N2O karışımı içerisinde %2-3 sevofluran MAC 1,3 olacak şekilde uygulandı. Pnömoperitonyum sırasında intraabdominal basınç 12 mmHg olarak sağlandı.
İndüksiyondan 3dk sonra (t0), insuflasyondan 5dk sonra (t1), trendelenburg + 15 derece sola yatırılma pozisyonuna getirildikten 5dk sonra (t2), insuflasyondan 15dk sonra (t3), insuflasyondan 30dk sonra (t4), desuflasyondan 5dk sonra (t5); iki göz için ayrı ayrı optik sinir kılıfı çapı ölçümleri yapılmıştır. 7.3-11.4 MHz frekanslı lineer prob ile optik sinirin göz küresinden çıktığı yerin 3 mm sonrasında transvers ölçüm yapılarak belirlenen değer, optik sinir kılıfı çapı olarak kaydedilmiştir.
İstatistiksel analizler için; Tek Yönlü Varyans Analizi, Paired t- test ve Wilcoxon testleri kullanılmıştır.
Bulgular: Optik sinir kılıfı çapı sağda; t0: 5,12 ± 0,49 mm, t1: 5,41 ± 0,49 mm, t2: 5,63 ± 0,58 mm (%95CI t0 ve t1 için: p<0.001, t1 ve t2 için p=0.001) solda; t0: 5,12 ± 0,46mm, t1: 5,42 ± 0,49 mm, t2:5,59 ± 0,46 mm (%95CI t0 ve t1 için p<0.001 t1 ve t2 için p=0.003) olarak saptanmış, sağda t0 ve t5 değerleri arasında anlamlı fark bulunamamıştır (t0: 5,12 ± 0,49 mm, t5: 5,28 ± 0,53 mm %95CI p=0.27). Solda t0 ve
t5 değerleri karşılaştırıldığı zaman anlamlı fark tespit edilmiştir (t0: 5,12 ± 0,46 mm, t5: 5,30 ± 0,48 mm %95 CI p=0.019).
Tartışma ve Sonuç: Optik sinir kılıfı çapı ölçümünün laparoskopik cerrahi sırasında kafa içi basıncı ölçümü için kullanılabileceği düşünülmektedir ve pnömoperitonyumun optik sinir kılıfı çapını arttırdığına dair çalışmalar bulunmaktadır (72,78). Pozisyonun etkisi ise tartışmalıdır (79, 80). Optik sinir kılıfı çapının eşik değeri konusunda kesin bir değer mevcut değildir. Çalışmamızda invaziv kafa içi basıncı karşılaştırılması yapılmamış olsa da ayrı ayrı insuflasyondan ve pozisyon değişikliğinin öncesinde ve sonrasında yapılan optik sinir kılıfı çapı ölçümlerinde anlamlı fark tespit edilmiştir ve kafa içi basıncının değişimi hakkında tahminde bulunulabilinir.

Abstract:
Introduction and Purpose: Optic nerve enters into cranium with the dura mater wrapped around it and CSF circulation is within this extension. Measurement of optic nerve sheath diameter is proportional to intracranial pressure (4).
The purpose of this study is to indirectly evaluate intracranial pressure variability in patients going through laparoscopic surgery via ultrasonographic measurement of optic nerve sheath diameter. The primary aim of this study is to observe the effect of pneumoperitoneum on the intracranial pressure, where the secondary goal is to investigate the effect of positional change on intracranial pressure.
Materials and Methods: This study is compromised of the observation over 28 patients who vary between 5-12 years in age and classified ASA 1-2. After premedication with 0.5 mg/kg per oral midazolam, induction was achieved with 3 mg/kg propofol, 0.6 mg/kg rocuronium, 0.3-0.5 mcg/kg remifentanil following the ASA monitoring routine. Anesthesia maintenance was performed in the form of 2-3%sevoflurane (MAC 1.3) in a mixture of 40%O2-60%N2O. Intraabdominal pressure was maintained as12 mmHg during pneumoperitoneum.
Optic nerve sheath diameters measured as 3 min after induction (t0), 5 min after insufflation (t1), 5 min after inserting trendelenburg and 15 degrees to the left side position (t2), 15 min after insufflation (t3), 30 min after insufflation (t4) and 5 min after exsufflation (t5). Optic nerve sheath diameters were measured for the two eyes separately. The value determined by transverse measurement on 3 mm distance to point the exit of the optic nerve with the linear probe of 7.3-11.4 MHz frequency was recorded as the optic nerve sheath diameter
For statistical analysis, one way ANOVA, Paired t-test and Wilcoxon tests were applied.
Results: Optic nerve sheath diameter was determined as t0: 5,12 ± 0,49 mm, t1: 5,41 ± 0,49 mm, t2: 5,63 ± 0,58 mm (%95CI t0 and t1 for: p<0.001, t1 ve t2 for p=0.001) on the right and t0: 5,12 ± 0,46mm, t1: 5,42 ± 0,49 mm, t2:5,59 ± 0,46 mm (%95CI t0 and t1 for p<0.001 t1 ve t2 for p=0.003) on the left. On the right, there was no significant difference between t0 and t5 (t0: 5,12 ± 0,49 mm, t5: 5,28 ± 0,53 mm %95CI p=0.27). On the left, a significant difference was found when t0 and t5 values were compared (t0: 5,12 ± 0,46 mm, t5: 5,30 ± 0,48 mm %95 CI p=0.019).

Discussion and Conclusion: It is attainable that optic nerve sheath diameter measurement can be used for intracranial pressure measurement during laparoscopic surgery and there are also substantial studies that pneumoperitoneum increases the optic nerve sheath diameter (72,78). However the effect of the position is controversial (79,80). There is no precise value for the threshold value of the optic nerve sheath diameter. Although invasive intracranial pressures have not been compared in our study, a significant difference has been comfirmed in the optic nerve sheath diameter measurements performed separately, before and after the insufflation and the position changes where the change of intracranial pressure may be estimated.