İnfertı̇l ve fertil polikistik over sendromlu (PKOS) kadınlar ile normal over rezervi olan fertil kadınlarda serum kisspeptin düzeylerinin ve bunun klinik ve metabolik parametreler ile ilişkisinin araştırılması
Associations of serum kisspeptin levels with clinical and metabolic parameters in infertile and fertile women with polycystic ovary syndrome (PCOS) and fertile women with normal ovarian reserve
Yazar: YÜCEL GÜLER
Danışman: PROF. DR. ABDULKADİR TURGUT ; DOÇ. DR. MERYEM HOCAOĞLU
İstanbul Medeniyet Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Anovülasyon = Anovulation ; Kisspeptin = Kisspeptin ; Kısırlık = Infertility ; Metabolizma = Metabolism ; Over hastalıkları = Ovarian diseases ; Over rezervi = Ovarian reserve ; Ovulasyon = Ovulation ; Polikistik over sendromu = Polycystic ovary syndrome

Özet:
Amaç: Polikistik Over Sendromu (PKOS), reprodüktif dönemdeki kadınlarda sıklıkla görülen bir endokrin hastalıktır. Revize edilmiş Rotterdam kriterlerine göre tanı konulmuş PKOS' lu hastalar incelendiğinde hirsutizm, akne, alopesi gibi hiperandrojenizm bulguları, obezite, insülin direnci, uzun vadede Tip 2 Diabetes Mellitus (DM), kardiyovasküler hastalıklar (KVH) ve genellikle anovulasyona bağlı infertilite gibi klinik ve metabolik sonuçlar karşımıza çıkmaktadır. PKOS, anovulatuar infertilitenin başlıca sebebidir. Kisspeptin, hipotalamo-hipofizer-gonadal aksta önemli bir role sahip olan ve puberteyi tetikleyen, ovulasyon, trofoblast invazyonu, fertilite regülasyonu, doğum ve laktasyonun düzenlenmesinde rol oynayan GPR-54 olarak bilinen G protein bağlantılı reseptör ailesinin doğal ligandı olan hipotalamik bir peptitdir. Bu tez çalışmasında ı̇nfertı̇l ve fertil PKOS'lu kadınlar ile normal over rezervi olan fertil kadınlarda serum kisspeptin düzeylerinin ve bunun klinik ve metabolik parametreler ile ilişkisini araştırmayı hedefledik.
Gereç ve yöntem: İstanbul Medeniyet Üniversitesi, Prof. Dr. Süleyman Yalçın Şehir Hastanesi Jinekoloji ve İnfertilite Polikliniklerine başvuran 18-45 yaş arası, PKOS tanılı infertil hastalar (n=30) (Grup 1), PKOS tanılı fertil hastalar (n=30) (Grup 2) ve normal over rezervi (NOR) olan fertil, non-PKOS kadınlar (n=30) (Grup 3) grubu çalışmaya dahil edildi. PKOS tanısı, revize edilmiş Rotterdam kriterlerine göre kondu. Jinekolojik muayene esnasında transvajinal ultrason ile antral folikül sayımı yapıldı. Antropometrik ve klinik parametrelerden beden kitle indeksi (BMI), infertilite süresi, menstrüel siklus uzunluğu ve menstrüel period süresi; metabolik parametrelerden bel-kalça çevresi kaydedildi. Katılımcılardan mensesin 2-3. günlerinde, uzun gece açlığını takiben sabah saat 800-1000'da periferik venöz kan örneği alınarak açlık kan şekeri, açlık insülin, total kolesterol, düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL), yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL), trigliserid, glikolize hemoblobin (HbA1C), homeostasis model assesment insülin resistance (HOMA-IR) değerleri; hormonal parametrelerden anti-mülleryan hormon (AMH), total testosteron, serbest testosteron, seks hormon bağlayıcı globülin (SHBG), folikül stimüle edici hormon (FSH), lüteinizan hormon (LH), estradiol, dehidroepiandrostenedion sülfat (DHEAS), 17-hidroksiprogesteron (17-OH progesteron), androstenedion, prolaktin, tiroid stimülan hormon (TSH), serbest T4, kisspeptin düzeyleri ve hemogram çalışıldı. Hemogram sonucunda inflamatuar belirteçlerden eritrosit dağılım genişliği (RDW), mean platelet volüme (MPV), nötrofil, lenfosit, monosit, platelet düzeyleri değerlendirildi. Hastalar Ferriman Gallwey skorlama (FGS) sistemine göre hirsutizm bulguları için değerlendirildi. Serbest androjen indeksleri ve HOMA-IR değerleri hesaplandı. Sonuçlar üç grup arasında karşılaştırıldı. Verilerin analizi SPSS 24.0 ile yapıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotlardan (Ortalama, Standart Sapma) yararlanıldı. Çalışmada 3 grup arasındaki parametreler karşılaştırılırken ANOVA testi (tek yönlü varyans analizi) kullanılırken grupların ikili karşılaştırılmalarında Student-t testi kullanıldı. Çalışmada grupların kisseptin üzerindeki etkisinin yaş etkisinden ayrıştırılarak incelenmesi için ANCOVA testi yapıldı. Yapılan çalışma kapsamında kisseptin ile diğer parametreler arasındaki ilişki korelasyon testi ile incelenirken yaş etkisi arındırılarak kisseptin ile diğer parametreler arasındaki ilişki kısmi korelasyon testi ile incelendi. Bununla birlikte her bir grupta kisspeptin üzerinde etkili değişkenlerin belirlenmesi için regresyon analizi yapıldı. Son olarak çalışmada grup 1 ve grup 2 arasında kisspeptin açısından kesme değerinin belirlenmesi için ROC (Receiver Operating Characteristic) analizi yapıldı. Elde edilen tahminler %95 güven aralığında oluşturulmuştur. İstatistiksel anlamlılık için p değeri <0,05 olması kabul edildi.
 
Bulgular: Yapılan ANOVA testi araştırma sonuçlarına göre üç grup arasında Kisspeptin değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmaktadır (p<0,05); Kisspeptin ortalama 444,80 pg/ml değeri ile en yüksek infertil PKOS hasta grubunda, ortalama 333,02 pg/ml değeri fertil PKOS grubunda ve ortalama 244,20 pg/ml değeri kontrol grubunda ölçülmüştür. Yapılan ROC analizine göre infertil PKOS ve fertil PKOS gruplarının ayrımında kestirim değeri 258,59 pg/ml' dir. Fertil PKOS, infertil PKOS ve kontrol grubunun yapılan ikili grup analizlerinde Kisspeptin düzeylerinin ikili her karşılaştırmada istatistiksel açından anlamlı olduğu görülmüştür (p<0,05). Fertil PKOS hasta grubunda Kisspeptin ile menses süresi arasında pozitif yönlü ve orta kuvvetli bir ilişki bulunmaktadır (p<0,041; r:0,376). İnfertil PKOS hasta grubunda Kisspeptin ile FGS (p:0,035; r:0,387), total AFS (p:0,016; r:0,437), AMH (p:0,024; r:0,411) ve total testosteron (p:0,036; r:0,385) arasında pozitif yönlü ve orta kuvvetli bir ilişki bulunmaktadır. Kisspeptin ile mens süresi ve serbest T4 arasında negatif yönlü ve orta kuvvetli bir ilişki bulunmaktadır. AMH pozitif yönde ve anlamlı düzeyde etki göstermektedir. Kontrol grubu korelasyon analizleri Kisspeptin ile FGS (p:0,004; r:0,522), DHEA-S (p:0,008; r:0474), total testosteron (p:0,012; r:0454), androstenedion (p:0,044; r:0,370) ve SAİ (p:0,015; r:0,44) arasında pozitif yönlü ve orta kuvvetli bir ilişki olduğunu göstermektedir. 

Sonuç: Çalışmamızda infertil PKOS grubunda ortalama Kisspeptin düzeyi fertil PKOS grubuna göre; fertil PKOS grubunda ise kontrol grubuna göre daha yüksek saptandı. Kisspeptin düzeyleri arasındaki farklılıklar istatistiksel olarak anlamlıydı. Kisspeptin düzeyleri ölçümü PKOS ve PKOS nedenli infertilitenin öngörülmesinde kullanılabilir. Fakat kisspeptinin klinik, biyokimyasal, hormonal ve inflamatuar belirteçlerle olan ilişkisini daha iyi anlayabilmek ve reprodüktif sistem üzerine etkisini tam olarak aydınlatabilmek için daha fazla sayıda hasta ve PKOS fenotiplerini içeren çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar kelimeler: Polikistik over sendromu, kisspeptin, oligo-anovulasyon, infertilite

Abstract:
Aim: Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) is the most common endocrine system disease in women who are in the reproductive period. When we examined patients with PCOS diagnosed according to the revised Rotterdam criteria, findings of hyperandrogenism such as hirsutism, acne, alopecia, clinical and metabolic findings such as obesity, insulin resistance, Type 2 Diabetes Mellitus (DM), cardiovascular diseases (CVD), and generally infertility due to anovulation results appear. PCOS is the main cause of anovulatory infertility. Kisspeptin is a hypothalamic peptide, a natural ligand of a G protein-linked peptide family known as GPR-54, which plays an important role in the hypothalamo-pituitary-gonadal hormonal axis, triggering puberty, ovulation, trophoblast invasion, fertility regulation, and retention of birth and lactation. In the light of all this information, we aimed to investigate associations of serum kisspeptin levels with clinical and metabolic parameters in infertile and fertile women with polycystic ovary syndrome (PCOS) and fertile women with normal ovarian reserve.

Material and method: 30 infertile patients diagnosed with polycystic ovary syndrome (group 1) and 30 fertile patients diagnosed with polycystic ovary syndrome (group 2) and 30 fertile patients with normal ovarian reserve (NOR) (non-PCOS group 3), aged between 18-45 years, who visited Istanbul Medeniyet University School of Medicine Prof Dr Suleyman Yalçın City Hospital Gynecology and Infertility out-patient clinics were included in the study. The diagnosis of PCOS was made according to the revised Rotterdam criteria. Antral follicle count was performed by transvaginal ultrasound during the gynecological examination. Anthropometric and clinical parameters such as body mass index (BMI), infertility duration, menstrual cycle length and menstrual period duration; waist-hip circumference were recorded. 2-3. on days, after a long night fasting, peripheral venous blood sample was taken at 8:00-10:00 in the morning, fasting blood glucose, fasting insulin, total cholesterol, low-density lipoprotein (LDL), high-density lipoprotein (HDL), triglyceride, HbA1C, homeostasis model assesment insulin resistance (HOMA-IR) values; hormonal parameters, anti-mullerian hormone (AMH), total testosterone, free testosterone, sex hormone binding globulin (SHBG), follicle stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), estradiol, dehydroepiandrostenedione sulfate (DHEAS), 17-hydroxyprogesterone ( 17-OH progesterone), androstenedione, prolactin, thyroid stimulating hormone (TSH), free T4, kisspeptin levels and complete blood count (CBC) were studied. Erythrocyte distribution width (RDW), mean platelet volume (MPV), neutrophil, lymphocyte, monocyte and platelet levels of the patients were taken from the CBC work-up and were measured as inflammatory markers. Patients were evaluated for hirsutism according to the Ferriman Gallwey scoring system. Free androgen indices and HOMA-IR values were calculated. The results were compared between the three groups. Data analysis was done with SPSS 24.0. Descriptive statistical methods (Mean, Standard Deviation) were used while evaluating the study data. In the study, ANOVA test (one-way analysis of variance) was used when comparing the parameters between the 3 groups, while Student-t test was used for pairwise comparisons of the groups.  To evaluate kisspeptin levels independent from the patient age, the difference of kisspeptin levels between study and control groups was determined using ANCOVA test. Within the scope of the study, the relationship between kisspeptin and other parameters was examined with the correlation test. However the age-independent relationship between kisspeptin and other parameters was examined with the partial correlation. In addition, regression analysis was performed to determine the variables affecting the kisspeptin levels in each group. Finally, ROC (Receiver Operating Characteristic) analysis was performed to determine the cut-off value for kisspeptin between group 1 and group 2. The estimations obtained were formed with a confidence interval of 95%. A p value of <0.05 was accepted for statistical significance.
Findings: According to the results of the ANOVA test research, there was a statistically significant difference between the three groups in terms of Kisspeptin values (p<0.05); Kisspeptin level was highest in the infertile PCOS group with a mean value of 444.80 pg/ml, a mean value of 333.02 pg/ml in the fertile PCOS group, and a mean value of 244.20 pg/ml in the control group.  According to the ROC analysis, the cut-off value was 258.59 pg/ml in the differentiation of infertile PCOS and fertile PCOS groups.  In the double group analyzes of the fertile PCOS, infertile PCOS and control groups, kisspeptin levels were statistically significant in each paired comparison (p<0.05). In the fertile PCOS group, there was a positive and moderately strong correlation between Kisspeptin and menses time (p<0.041; r:0.376). There is a positive and moderately strong relationship between Kisspeptin with FGS (p:0.035; r:0.387), total AFS (p:0.016; r:0.437), AMH (p:0.024; r:0.411) and total testosterone (p:0.036; r:0.385) in the infertile PCOS group.  There is a negative and moderately strong relationship between Kisspeptin and duration of menstruation and free T4. AMH has a positive and significant effect to Kisspeptin. Control group correlation analysis show that, there is a positive and moderately strong relationship between Kisspeptin with FGS (p:0.004; r:0.522), DHEA-S (p:0.008; r:0474), total testosterone (p:0.012; r:0454), androstenedione (p:0.044; r:0.370) ) and SAI (p:0.015; r:0.44).

Results: In our study, the mean KP level was significantly higher in the infertile PCOS group compared to the fertile PCOS group. And the mean KP level was significantly higher in fertil PCOS group compared to the control group. The differences were statistically significant. According to our study, measurement of Kisspeptin levels can be used to predict PCOS and PCOS-induced infertility.  However, studies involving more patients and PCOS phenotypes are needed in order to better understand the relationship of kisspeptin with clinical, biochemical, hormonal and inflammatory markers and to fully elucidate its effect on the reproductive system.

Keywords: PCOS, kisspeptin, oligo-anovulation, chronic anovulation, infertility