Esmolol ve deksmedetomidin ile gerçekleştirilen kontrollü hipotansif anestezide optimum koşulları sağlamak üzere klinik etkilerinin ve maliyetinin karşılaştırılması
A comparison of the effects of esmolol and dexmedetomidine on the clinical course and cost for controlled hypotensive anaesthesia
Yazar: ZEYNEL ABİDİN ERBESLER
Danışman: UZMAN GÜLŞAH KARAÖREN
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Amaç: Çalışmamızda orta kulak cerrahisi geçirecek hastalarda kontrollü hipotansiyon sağlamak amacıyla bir beta blokör olan esmolol ile bir α2 agonist olan dexmedetomidin kullanılmasının klinik ve maliyet üzerine etkilerinin karşılaştırılması amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Genel anestezi altında, 18-65 yaş arası ASA 1-2 fizik durumunda timpanoplasti veya mastoidektomi operasyonu planlanan 50 hasta çalışmaya dahil edildi. Olgulara eşit olarak iki gruba ayrıldı. Tüm olgulara operasyon odasında standart olarak EKG, non-invazif arteriel basınç monitörizasyonu ile ortalama arter basıncı(OAB), kalp atım hızı(KAH), periferik oksijen satürasyonu(SpO2), bispektral indeks(BİS) ve nöromuskuler monitörizasyon (TOF GUARD-SX) uygulandı. Grup E (Esmolol, n=25): Esmolol indüksiyon öncesi 0,5 mg.kg-1 1 dakikada infüzyon, sonrasında OAB:55-65 mmHg ve BIS 40-50 olacak şekilde titre edilerek 10-200 μg.kg-1.dk-1 doz aralığında verildi. Grup D (dexmedetomidine n=25) indüksiyon öncesinde 0,5 μg.kg-1.10 dakika sonrasında OAB:55-65 mmHg ve BIS 40-50 olacak şekilde 0,2-0,7 μg.kg-1.st-1 titre edilerek verildi. Tüm olgulara, indüksiyonda 2 mg.kg-1 propofol, 1 μg.kg-1 remifentanil, 0,6 mg.kg-1 roküronyum uygulandı. İdamesinde her iki grubada 0.25 μg.kg-1.dk-1 remifentanil infüzyonu yapıldı. Anestezi idamesinde %50 O2, %50 hava karışımında 1 MAC sevofluran olacak şekilde sevofluran kullanıldı ve end tidal CO2 35-40 arasında olacak şekilde ventilasyon sağlandı. İndüksiyon öncesi, indüksiyon sonrası, entübasyonu takiben 1. ve 5. dakika 10.dakika 15.dakika ve takiben operasyon bitimine kadar 15 dk aralıklarla OAB, KAH, SpO2, BİS, EtCO2 kaydedildi. Gerektiğinde ek fentanil 1 μg.kg-1 (çalışma ilaçlarıyla kontrol altına alınamayan OAB veya KAH yüksekliği) yapıldı. İki grubun nöromusküler blokaj üzerine etkileri ((etki başlangıç süresi (EBS); roküronyum uygulamasından maksimum bloğa kadar geçen süre, klinik etki süresi(KES); T1'in maksimum bloktan %25'e geri dönme zamanı, derlenme indeksi (Dİ); T1'in %25'ten %75'e geri dönme zamanı)) olarak kaydedildi. T1>%25 olduğunda antagonizasyon (0,01 mg.kg-1 atropin ve 0,03 mg.kg-1 neostigmin) yapıldı. TOF > %90, spontan solunumu yeterli ve BİS>80 olan hastalar ekstübe edildi. Tüketilen roküronyum miktarı, fentanil uygulanan hasta sayıları kaydedildi. Anestezi süresi (indüksiyon başlangıcı ile ekstübasyona kadar geçen süre) ile cerrahi süre kaydedildi. Vaka süresince kullanılan toplam dexmedetomidin ve esmolol dozu (ml.st-1) kaydedildi ve eşdeğer ilaç dozları hesaplanarak maliyet karşılaştırılması yapıldı. Vaka boyunca yapılan ortalama infüzyon dozu (mg.kg-1) (kullanılan toplam doz.anestezi süresi-1) hesaplandı.
Bulgular: Olguların demografik verileri benzerdi. Her iki grubunda EBS benzer olmasına rağmen, KES ve Dİ, Grup D'de anlamlı derecede yüksekti. Gruplara göre kanama skorları ve ek fentanil ihtiyacı açısından fark yoktu. KAH 75. ve 120. dakikalar dışında (Grup E'de anlamlı yüksek) benzerdi. EtCO2'in Grup D'deki indüksiyon sonrası yükseklik dışında, EtCO2 ve SpO2 her iki grupta benzerdi. BİS değerleri her iki grupta da hedef OAB'ını sağlamak üzere titre edilse de, Grup D'de 5., 30., 45., 60., 75., 90., 105., 120. ve 135. dakikalarda anlamlı yüksekti (p<0.05) Cerrah memnuniyeti açısından iki grup arasında fark yoktu. Maliyet değerlendirmesinde ise Grup E anlamlı düzeyde yüksekti.
Sonuç: Orta kulak cerrahisinde kontrollü hipotansiyon sağlamak üzere kullandığımız desmedetomidin ve esmolol ile ilgili olarak; her iki ajanında uygun olduğunu, ancak, deksmedetomidin ile nöromüsküler blok süresinde uzama ve daha derin anestezi düzeyleri saptanırken, esmolol ile maliyetin daha yüksek olduğunu gözlemledik.
Anahtar kelimeler: Esmolol, deksmedetomidin, kontrollü hipotansiyon, orta kulak cerrahisi.

Abstract:
Objective: It was aimed to compare the effects of using esmolol, a ß blocker, and dexmedetomidine, an α-2-agonist, for controlled hypotension in patients undergoing middle ear surgery on patient's clinic and cost.
Material and method: Fifty patients with ASA I-II (age range: 18-65), who were scheduled to tympanoplasty and mastoidectomy, were enrolled to study and classified into 2 similar groups. Standard ECG, mean arterial pressure (MAP) with non-invasive arterial pressure, heart rate (HR), peripheral oxygen saturation (SpO2), Bispectral index (BIS) and neuromuscular monitoring (TOF GUARD-SX) were applied to all patients at operating room. In group E (Esmolol; n=25), 0.5 mg.kg-1.min-1 esmolol was infused over 1 minute before induction and titrated at a range of 10-200 μg.kg-1.min-1 to maintain MAP between 55 and 65 mmHg after induction. In group D (dexmedetomidine; n=25), 0.5 μg.kg-1 dexmedetomidine was infused over 10 minutes before induction; then titrated at a range of 0,2-0,7 μg.kg-1.hr-1 to maintain MAP between 55 and 65 mmHg after induction. Induction was achieved by using 2 mg.kg-1 propofol, 1 μg.kg-1 remifentanil and 0.6 mg.kg-1 rocuronium in all cases. In both groups, 0.25 μg.kg-1.min-1 remifentanil infusion was used for maintenance. Anesthesia was maintained by 1 MAC sevoflurane in 50% O2 + 50% air mixture as BIS being 40 to 50 and ventilation was performed as end tidal CO2 being in a range of 35-40 mmHg. MAP, HR, SpO2, BIS and EtCO2 were recorded before induction, after induction and at minutes 1, 5, 10, 15 and; thereafter, at every 15 minutes after intubation. When needed (uncontrolled increase in MAP and HR by study drugs), additional fentanyl (1 μg.kg-1) and atropine were given. Effects on neuromuscular blockage were recorded in both groups, including onset of action (OA; time from administration of rocuronium to maximum block), duration of clinic action (DCA; time to conversion from maximum block to 25% for T1), recovery index (RI; time to conversion from 25% to 75% for T1). When T1>25%, 0.01 mg.kg-1 atropine and 0.03 mg.kg-1 neostigmine were administrated to antagonize; and patients with TOF>90%, adequate spontaneous respiration and BIS>80 were extubated. Amount of rocuronium consumption, total doses and numbers of fentanyl administration were recorded. Operative time was recorded by including anesthesia time. Total amount of dexmedetomidine and esmolol doses were recorded during operation and cost estimation was performed by using equivalent drug doses. Mean infusion dose (mg.kg-1 [total consumption/anesthesia time]) was calculated.
Findings: Demographic characteristics were similar across cases. Although OA was similar in both groups, DCA and RI were significantly higher in group D. No significant difference was present in bleeding scores between groups. Although BIS values were titrated to maintain MAP at target values, it was significantly higher at minutes 5, 30, 45, 60, 75, 90, 105, 120 and 135 in group D (p<0.05). There was no significant difference between groups in term of surgeon satisfaction. Cost was significantly higher in group E.
Conclusion: In the assessment of dexmedetomidine and esmolol used to achieve controlled hypotension during middle ear surgery, it was concluded that both agents were feasible. However, a prolongation in neuromuscular block time and deeper anesthesia levels were found with dexmedetomidine, while higher costs were observed with esmolol.
Keywords: Esmolol, dexmedetomidine, controlled hypotension, middle ear surgery .