Ameliyat sonunda trakeal ekstübasyon öncesi uygulanan düşük doz remifentanil, propofol ya da deksmedetomidinin hemodinami ve QTc üzerine etkisinin değerlendirilmesi
Evaluation of the effect of low dose remifentanil, propofol or dexmedetomidy on hemodynamia and QTc applied before tracheal extubation at the end of the surgery
Yazar: MİNE ŞENGÜL EROL
Danışman: PROF. DR. SİNAN GÜRSOY
Sivas Cumhuriyet Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Aritmi-kardiyak = Arrhythmia-cardiac ; Deksmedetomidin = Dexmedetomidin ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Entübasyon = Intubation ; Entübasyon-intratrakeal = Intubation-intratracheal ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Propofol = Propofol ; QT = QT ; Remifentanil = Remifentanil

Özet:
GiriĢ ve Amaç: Kardiyak aritmiler, anestezi altındaki hastalarda sık rastlanılan 
ve mortaliteden sıklıkla sorumlu tutulan komplikasyonlardır. Anestezi altındaki 
hastalarda aritmilere elektrolit dengesizlikleri, uzamış konjenital ya da edinsel QT 
sendromu, sempatik sinir sistemi aktivasyonu, genel ve lokal anestezikler gibi birçok
ilaç ve etken neden olabilmektedir. Uzun QT intervalinin ventriküler aritmiler ve 
sebepsiz ani ölümlerden sorumlu olabileceği bildirilmiştir. QT intervalindeki uzamalar 
ventriküler repolarizasyon anormallikleri ve aritmi riskinin belirlenmesinde bir yol 
gösterici olarak kullanılabilir. Anestezi indüksiyonu, laringoskopi, endotrakeal 
entübasyon ve endotrakeal ekstübasyon sempatoadrenal aktivitenin belirgin 
stimülasyonuna yol açar. Bu çalışmada endotrakeal ekstübasyon sırasında 
kardiyovasküler refleks yanıtı köreltmek için rutin olarak da uygulanan, propofol, 
remifentanil ve deksmedetomidinin hemodinami değerleri ve aritmi belirteci olan QTc 
intervali üzerine etkilerinin incelenmesi ve ikinci amaç olarak da endotrakeal 
entübasyon ile endotrakeal ekstübasyon sırasındaki kardiyovasküler yanıt ile QT 
intervalinin kıyaslanması hedeflenmiştir.
Gereç ve Yöntem: Fakültemiz Etik Kurul onayı ve olguların yazılı onayları 
alındıktan sonra elektif batın cerrahisi uygulanacak ASA I-II, 18-70 yaş arasında gerekli 
bilgiler verilen ve onayı alınan 80 hasta çalışma kapsamına alındı. Çalışma kesitsel, 
prospektif, randomize olarak planlandı. Tüm hastalara premedikasyon amaçlı 7-15 
mcg/kg İ.M.(İntramuskuler) midazolam uygulandı. Hastalar propofol(grup P, n:20), 
remifentanil(grup R, n:20), deksmedetomidin (grup D, n:20) ve kontrol(grup K, n:20) 
gruplarına ayrıldı. Hastalar ameliyat masasına alındıktan sonra monitörize edilerek 
KAH, SKB, DKB, OKB VE SPO2 değerleri ile 12 derivasyonlu EKG'leri çekilerek QT 
ve QTc değerleri kaydedildi. Genel anestezi öncesi alınan bu değerler bazal olarak 
alındı. Hastaların anestezi indüksiyonunda standart olarak 1 µg/kg fentanil, 4-7 mg/kg 
tiyopental sodyum ve 0.5 mg/kg roküronyum kullanıldı. Endotrakeal entübasyonu 
takiben %50 hava ve %50 oksijen karışımı içinde sevofluran kullanıldı. Endotrakeal 
entübasyondan 3 dakika sonra sonra 12 derivasyonlu EKG'leri çekildi ve eşzamanlı 
olarak hemodinamik verileri kaydedildi. Operasyon bitiminde hastalara gruplarına göre, 
infüzyon pompası ile 3 dakika içerisinde 0,5 mg/kg propofol, 1 µg/kg remifentanil, 0,5 
µg/kg deksmedetomidin ya da aynı volümde serum fizyolojik (kontrol grubu) verildi. 
Sonrasında sugammadeks uygulaması sonrası hastalar ekstübe edildi. Ekstübasyondan 1 
xv
ve 5 dakika sonrasında EKG'leri çekilerek eşzamanlı olarak hemodinamik verilerimizi 
kaydettik. Çekilen bütün EKG lerdeki QT ve QTc intervali (düzeltilmiş QT değeri) 
değerleri takip formlarına kaydedildi. Anestezi sonrasında hastaların Modifiye Aldrete 
Skorları (M.A.S.) 9-10 olana kadar geçen derlenme süreleri ve rutin işlemler sırasında 
EKG değişikliği (ST-T değişikliği, bradikardi aritmi, VES, ST depresyonu, ST 
elevasyonu vs.) ve bronkospazm, öksürük, oksijen desatürasyonu vb. yan etkiler 
olduğunda kaydedilerek değerlendirildi. 
Bulgular: Çalışmaya toplam 80 hasta dahil edildi. Hastaların demografik 
verileri karşılaştırıldığında gruplar arasında ortalama yaş, kilo, boy ve BMI açısından 
istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı(p>0,05). Hastaların 50'si kadın, 30'u erkek 
olup cinsiyet ile grup arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı(p>0,05). Remifentanil ya 
da deksmedetomidin grubundaki hastaların derlenme süresi (M.A.S.) kontrol grubunda 
olanlara göre anlamlı şekilde daha yüksekti (p<0.05). Gruplar arasında operasyon türü 
bakımından istatistiksel anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,005). Hastaların hemodinamik 
verileri karşılaştırıldığında kontrol grubu dahil tüm gruplarda ekstübasyon sonrası 1. ve 
5. dakika KAH, SKB ve OKB değerleri anestezi öncesi değerlerle kıyaslandığında artış 
gözlemlenmedi. Deksmedetomidin grubunda ekstübasyon sonrası 1. ve 5. dakika KAH 
değerleri propofol grubuna göre daha düşüktü. Deksmedetomidin grubunda ekstübasyon 
sonrası 1. Dakika SKB ve OKB değerleri kontrol grubuna göre daha düşüktü. Yine 
deksmedetomidin grubunda ekstübasyon sonrası 5. dakika SKB ve OKB değerleri 
kontrol ve remifentanil grubuna göre daha düşüktü. Bütün gruplarda SpO2 değeri 
entübasyon sonrası 3. dakikada diğer ölçüm zamanlarına göre anlamlı şekilde daha 
yüksek bulundu. 
Hastaların QTc intervali değerleri karşılaştırıldığında; Tüm gruplarda 
ekstübasyon sonrası 1. dakika QTc değerleri anestezi öncesi değerlerle kıyaslandığında 
artış görüldü. Ekstübasyon sonrası 5. dakika QTc değerleri anestezi öncesi değerlerle 
benzer iken kontrol grubu QTc değerleri anestezi öncesi değerlere göre yüksekti. 
Gruplar arası değerlendirmede; Propofol grubunda ekstübasyon sonrası 1. dakika QTc 
değerleri kontrol ve deksmedetomidin grubuna göre daha düşük bulundu. 
Sonuç: Çalışmamızın sonucunda ekstübasyon sonrası 1. dakikada çalışma 
ilaçlarının QTc intervalindeki uzamayı engellemekte yetersiz kaldığını, ancak 
ekstübasyon sonrası 1. dakikada propofolun QTc intervalinin baskılanması açısından 
daha avantajlı olduğunu gördük. Ayrıca ekstübasyon sonrası 5. dakikada remifentanil, 
xvi
propofol ve deksmedetominin QTc intervalindeki uzamayı baskıladığını göstermektedir. 
Diğer taraftan entübasyon ve ekstübasyon dönemlerinde benzer hemodinamik yanıt ve 
QTc uzaması olduğu görülmüştür.
Anahtar sözcükler: Endotrakeal ekstübasyon, remifentanil, propofol, 
deksmedetomidin, QT ve QTc intervali

Abstract:
Introduction and Purpose: Cardiac arrhythmias are complications that are 
frequently encountered in patients under anesthesia and are often held responsible for 
mortality. Many drugs and factors such as electrolyte imbalances, prolonged congenital 
or acquired QT syndrome, sympathetic nervous system activation, general and local 
anesthetics can cause arrhythmias in patients under anesthesia. It has been reported that 
prolonged QT interval may be responsible for ventricular arrhythmias and sudden 
unexplained deaths. Prolongations in the QT interval can be used as a guide in 
determining the risk of ventricular repolarization abnormalities and arrhythmia. 
Anesthesia induction, laryngoscopy, endotracheal intubation, and endotracheal 
extubation lead to a prominent stimulation of sympathoadrenal activity. In this study, it 
was aimed to examine the effects of propofol, remifentanil and dexmedetomidine, 
which are routinely applied to attenuate the cardiovascular reflex response during 
endotracheal extubation, on hemodynamic values and QTc interval, which is a marker 
of arrhythmia, and, as a second purpose, to compare the cardiovascular response during 
endotracheal intubation and endotracheal extubation with the QT interval.
Materials and Methods: After obtaining the approval of the Ethics Committee 
of our faculty and the written consent of the cases, 80 patients aged between 18-70 
years, who were given the necessary information and approved, were included in the 
study. The study was planned as cross-sectional, prospective, randomized. All patients 
were administered 7-15 mcg/kg IM midazolam for premedication. The patients were 
divided into propofol (group P, n:20), remifentanil (group R, n:20), dexmedetomidine 
(group D, n:20) and control (group K, n:20) groups. After the patients were placed on 
the operating table, HR, SBP, DBP, MAP, and SPO2 values were recorded, and their 
12-lead ECGs were taken and QT and QTc values were recorded. These values taken 
before general anesthesia were taken as baseline. In the induction of anesthesia, 1 µg/kg 
fentanyl, 4-7 mg/kg thiopental sodium and 0.5 mg/kg rocuronium were used as 
standard. Sevoflurane was used in a mixture of 50% air and 50% oxygen following 
endotracheal intubation. 12-lead ECGs were taken 3 minutes after endotracheal 
intubation and hemodynamic data were recorded simultaneously. At the end of the 
operation, according to the groups, 0.5 mg/kg propofol, 1 µg/kg remifentanil, 0.5 µg/kg 
dexmedetomidine or the same volume of normal saline (control group) were given to 
the patients by infusion pump within 3 minutes. Afterwards, the patients were extubated 
xviii
after sugammadex administration. We recorded our hemodynamic data simultaneously 
by taking ECGs at 1 and 5 minutes after extubation. QT and QTc interval (corrected QT 
value) values in all ECGs taken were recorded on the follow-up forms. When patients 
recover after anesthesia until their modified Aldrete score is 9-10 and ECG changes 
(ST-T change, bradycardia arrhythmia, VES, ST depression, ST elevation etc.) and side 
effects such as bronchospasm, cough, oxygen desaturation, etc. during routine 
procedures were recorded and evaluated.
Results: A total of 80 patients were included in the study. There was no 
difference between the groups in terms of mean age, weight, and height among the 
demographic data of the patients(5). No significant difference was found between the 
groups in terms of gender (50 female and 30 male patients) (p>0.05). Recovery time 
(M.A.S.) of the patients in the remifentanil or dexmedetomidine group was significantly 
higher than those in the control group (p<0.05). There was no statistically significant 
difference between the groups in terms of operation type (p>0.005). When the 
hemodynamic data of the patients were compared, no increase was observed in the 1st 
and 5th minute HR, SBP and MAP values after extubation in all groups, including the 
control group, when compared to the values before anesthesia. HR values at the 1st and 
5th minutes after extubation were lower in the dexmedetomidine group than in the 
propofol group. Post-extubation 1st minute SBP and MAP values were lower in the 
dexmedetomidine group than in the control group. Again, SBP and MAP values at the 
5th minute after extubation were lower in the dexmedetomidine group than in the 
control and remifentanil groups. In all groups, SpO2 value was found to be significantly 
higher at the 3rd minute after intubation compared to other measurement times.
When the QTc interval values of the patients were compared, an increase was 
observed in the 1st minute QTc values after extubation in all groups when compared to 
the values before anesthesia. While the QTc values at the 5th minute after extubation 
were similar to the pre-anesthesia values, the control group's QTc values were higher 
than the pre-anesthesia values. In the evaluation between the groups, the 1st minute QTc 
values after extubation were found to be lower in the propofol group than in the control 
and dexmedetomidine groups.
Conclusion: As a result of our study, we observed that the study agents were 
insufficient to prevent the prolongation of the QTc interval at the 1st minute after 
extubation, but propofol was more advantageous in terms of suppressing the QTc 
xix
interval at the 1st minute after extubation. It also shows that remifentanil, propofol, and 
dexmedetomine at the 5th minute after extubation suppress the prolongation of the QTc 
interval. On the other hand, similar hemodynamic response and QTc prolongation were 
observed during intubation and extubation periods.
Key Words: Endotracheal extubation, remifentanil, propofol, dexmedetomidine, 
QT and QTc interval.