Bir üniversite hastanesinde düşmelerin sıklığı ve kök neden analizi
Root cause analysis and frequency of fallings at the university hospital
Yazar: YILDIZ MÜLAYIM
Danışman: YRD. DOÇ. DR. ŞEYDA SEREN İNTEPELER
Dokuz Eylül Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Hemşirelikte Yönetim Ana Bilim Dalı
Derece: Yüksek Lisans, 2010
Konu: Hemşirelik = Nursing
Dizin: Hasta güvenliği = Patient safety ; Hastaneler = Hospitals ; Hastaneler-üniversite = Hospitals-university ; Kazalar = Accidents ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries

Özet:
Amaç: Çalışma, bir üniversite hastanesinde düşmelerin sıklığını ve kök nedenlerini belirlemek amacıyla tanımlayıcı çalışma olarak gerçekleştirilmiştir.Yöntem: Araştırmanın örneklemine, araştırmanın yapıldığı hastanedeki 29 klinikte, Mart-Ağustos 2010 tarihleri arasında meydana gelen düşmeler alınmıştır (N=61). Araştırmanın verileri, altı bölümden oluşan ?Düşen Hasta Bildirim Formu? ile toplanmıştır. Veriler, formun hemşireler tarafından doldurulması, hastalara sorulması, gerektiğinde hasta dosyasından yararlanılarak elde edilmiştir. Verilerin analizinde sayı, yüzde ve aritmetik ortalama ile Eindhoven Sınıflandırma Modeli kullanılmıştır.Bulgular ve Sonuç: Hastaların, %34.4'ü 61-75 yaş grubundadır ve yaş ortalaması 62.2 (SS=1.55)'dir. Düşenlerin %52.5'i kadındır ve %19.7'sinin daha önce bir veya daha fazla düştüğü belirlenmiştir. Hastaların %32.8'i ilk üç gün içerisinde düşmüştür. Düşmelerin %36.1'i 04:01-08:00 saatleri arasında ve %52.45'i hemşirelerin gece vardiyasında gerçekleştiği belirlenmiştir. Düşmelerin %54.1'inin hasta odasında, %19.7'sinin yerde bulunma şeklinde olduğu ve hastaların %22.95'inin dahili hastalıklar ile ilgili bir veya daha fazla tanıya sahip oldukları saptanmıştır. Alınmamış önlemlerin düşmelere neden olduğu düşenlerden, %21.3'ünün düşme riski değerlendirmesinin yapılmadığı ve %32.78'inde yaralanma meydana geldiği belirlenmiştir. Hastanede düşme oranı 0.33 ve en yüksek düşme oranı olan nöroloji kliniğinde 1.54 olarak bulunmuştur. Düşme nedenleri sırasıyla; hastanın dalgınlık ve dikkatsizliği (%32.8), hastanın fiziksel durumu (%32.8), refakatçi olmaması (%22.0)'dır. Her bir düşme için neden ağaçlarının yapılması sonucu 224 kök neden tanımlanıp sınıflandırılmıştır ve her olay için 3-4 kök neden ortaya çıkarılmıştır. En çok düşmeler hastaya bağlı faktörler (%45), kural kaynaklı hatalar (%23), teknik (%15.8) ve organizasyonel (%8) hatalar nedeniyle gerçekleşmiştir.Anahtar kelimeler: İstenmeyen olaylar, hasta düşmeleri, kök neden analizi, PRISMA

Abstract:
Purpose: This study has been made as a descriptive evaluation for the purpose of understand the root cause analysıs and frequency of fallings in a university hospital.Methods: Cases were taken from 29 clinics in a university hospital between March - Agust 2010 (N=61). The dates were collated by ?Falling Inpatient Notification Form? consisted of 6 parts. The datas were collected by the nurses by asking the patient and copying from the patient files. Eindhoven Classification Model and number, percent and aritmetic means were used in anlayses of the data.Findings and Results: 33.4% of the patients are between 61-75 ages and the mean is 62.2 (SS=1.55). 52.5% of the cases are women and 19.7% were fallen once or more before. 32.8% of the patients were fallen in the first three days. 36.3% of the fallings were seen between 04-08 a.m. and 52.45% happened during the night shift of the nurses. 54.1% of the fallings happened in the patient room and 19.7% of the patients were found on the ground. 22.95% of the patients were found to have one or more medical diagnosis. Precautions were not satisfactory in moot cases. In 21.3% of the fallen patiens no risk analysis were done and 32.78% of the fallings resulted in injury. The mean falling ratio of the hospital was 0.33 and neurologyc clinic had the highest ratio with 1.54. The most commen causes of the fallings were patients carelessness (32.8%), physical status of the patient (32.8%), unalibility of occompanientment (22%). Causal trees were formed for each falling . Totally 224 root cause was defined and 3-4 root cause were found for each falling. The causal trees were found to be patient related factors (45%), rule-based behaviors errors (23%) technical (15.8%) and organizational (8%) errors.Key words: Sentinel events, fall of patient, root cause analysis, PRISMA