Üst gastrointestinal kanaması olan bebek ve çocukların retrospektif değerlendirilmesi /
Yazar: PARVANA JAFARLI
Danışman: DOÇ. DR. CEYDA TUNA KIRSAÇLIOĞLU
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: Üst gastrointestinal (Gİ) kanama çocuklarda farklı yaşlarda, farklı nedenlerle ve değişen şiddette görülebilmektedir. Bu çalışmada üst Gİ kanama ile izlenen bebek ve çocuklarda kanamaya yatkınlık oluşturan durumların ve kanama nedeninin belirlenmesi, klinik izlemlerinin ve verilen tedavilerin değerlendirilmesi amaçlandı.
Gereç ve yöntem: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı'nda 01.01.2012-28.02.2023 tarihleri arasında üst Gİ kanama ile izleme alınan, 1 ay-18 yaş arasındaki 57 bebek ve çocuğun başvurudaki demografik verilerini, klinik, laboratuvar ve görüntüleme bulgularını, uygulanan tedavi ve izlem sürelerini değerlendirmek için dosyaları geriye dönük olarak tarandı.
Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 13,8  6,9 yıl olup, 26'sı (%45,6) erkekti. Başvuruda 31'inde (%54,4) taze kanlı kusma, 16'sında (%28,1) kahverengi kusma, 10'unda (%17,5) hem taze kanlı kusma ve hem de kahverengi kusma saptandı. Yirmi bir hastada (%36,8) melana da eşlik ediyordu. Hastalarda en sık görülen belirti mide ağrısı (20 hasta, %35) idi. Hastaların 52'sine (%92,9) tanısal amaçlı üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapıldı. Öykü, fizik inceleme ve laboratuvar değerlendirmede kanamaya yatkınlık oluşturabilecek durumlar açısından 15 hastada (%26,3) çok sayıda şiddetli ardarda ya da öğürerek kusma, 6 hastada (%10,5) trombositopeni, 5 hastada (%9,6) INR uzunluğu, 5 hastada (%8,7) ibuprofen kullanımı, 4 hastada (%7) portal ven trombozu, 4 hastada (%7) Helikobakter pilori enfeksiyonu, 3 hastada (%5,3) gastrostomi varlığı, 2 hastada (%3,6) kronik karaciğer hastalığı, 1 hastada (%1,8) yenidoğan döneminde göbek kateterizasyon öyküsü, 1 hastada (%1,8) nazogastrik sonda varlığı, 1 hastada (%1,8) diyafragma hernisi olduğu belirlendi. Üst gastrointestial sistem endoskopisi 18/52 hastada (%34,6) ilk 24 saatte yapılmıştı. İlk 24 saatte endoskopi yapılan hastaların %66,4'sında (12/18), daha geç yapılanların %17,6'sında (6/34) neden saptanmıştı. Öykü ve görüntüleme yöntemleri ile hastaların %73,6'sında üst Gİ kanama ilişkili en az bir neden saptandı. Üst Gİ kanama %71,5'inde mukozal lezyonlar, %28,5'inde vasküler lezyonlar ile ilişkili idi. Hastaların %35,7'sinde (15 hasta) Mallory Weiss yırtığı, %11,9'unda (5 hasta) özofagusda erozyon, %9,5'inde (4 hasta) midede aftöz ülser, %2,4'ünde (1 hasta) özofagusda ülser, %2,4'ünde (1 hasta) bulbusda erozyon, %2,4'ünde (1 hasta) bulbusda ülser, %2,4'ünde (1 hasta) duodenum ülseri, %2,4'ünde (1 hasta) duodenumda erozyon, %2,4'ünde (1 hasta) Meckel divertikülü ilişkili mukozal kanama, %16,6'sında (7 hasta) özofagus varisi, %4,7'sinde (2 hasta) mide varisi, %2,4'ünde (1 hasta) midede hemanjiom, %2,4'ünde (1 hasta) midede vasküler ektazi, %2,4'ünde (1 hasta) portal gastropati ilişkili vasküler nedenli kanama olduğu belirlendi.
Üst Gİ kanama olan hastaların hepsi hastanede yatırılarak izleme alındı. Beş (%8,7) hasta ortanca 4 gün (1-10 gün) süreyle yoğun bakımda izlendi. Başvuruda hastaların tümünün ağızdan beslenmesi kesildi ve damardan sıvı desteği verildi. Dokuz (%15,8) hastaya sıvı yüklemesi yapıldı. Hastaların 56'sına (%98,2) nazogastrik sonda takıldığı ve izlemde 7 (%12,2) hastanın aktif ve yoğun kanaması olduğu saptandı. Nazogastrik sondanın ortanca 1 günde (1-9 gün) çıkartıldığı ve ortanca 2 günde (1-10 gün) ağızdan beslenmenin başlandığı belirlendi. Hastaların ortanca hastanede yatarak izlem süreleri 2 gün (1-33 gün) idi. Elli üç (%91) hastaya proton pompa inhibitörü (PPİ), 5 hastaya (%8,7) H2 reseptör antagonisti (H2RA), 15 hastaya (%26,3) sükralfat, 4 hastaya (%7) antiasit tedavisi verildiği saptandı. Aktif kanaması olan 3 (%5,4) hastaya okterotid, 1 (%3,5) hastaya transamin tedavisi verildi. On hastaya (%17,2) K vitamini desteği yapıldı. Aktif varis kanaması olan 9 hastadan ikisine (%22) Sengstaken Blackmore tüpü takıldı. Özofagus varisi olan hastaların %88,8'ine (8/9) bant ligasyonu, %22'sine (2/9) sklerozan tedavi, mide varisi olan hastaların %11,1'ine (1/9) sklerozan tedavi yapıldı. Hemoglobin değerinde >2gr/dl düşme olan 8 (%14) hasta vardı. Klinik izlemde, bir hasta kanama durduktan 32 gün sonra son evre karaciğer yetmezliği nedeniyle, diğer bir hasta ise kanama durduktan 10 gün sonra dissemine intravasküler koagulasyon bozukluğu sebebiyle kaybedildi. Sheffield skorlamasına göre 9 hastanın klinik olarak anlamlı kanaması vardı (Skor≥8). Klinik olarak anlamlı kanaması olan hastalarda başvuruda ateş (p<0,001), hipotansiyon (p<0,001), kapiller dolum zamanında uzama (<0,001), solukluk (p<0,005), dehidratasyon bulguları görülme sıklığı (p<0,01) ile sıvı yükleme (p<0,003), eritrosit desteği (p<0,001) ve yoğun bakım izlem gereksinimi (p<0,001) istatistiksel olarak daha sık olduğu belirlendi. 
Hastaların 33'ü (%59,6) taburcu olduktan sonra çocuk gastroenteroloji polikliniğimizde ortanca 4 ay (1-33 ay) süreyle izlendi. Bu izlem süresinde ortanca 3 ay (1- 48 ay) PPİ, ortanca 1 ay (3-6 ay) sükralfat kullanmışlardı. Uzun dönem izlemde 8 (%14) hasta hemoglobin düşüklüğüne yol açan aşikar bir Gİ kanama ile tekrar başvurmuştu. Onbeş hastada (%26,3) anemi gelişti. Beş hastada (%35,7) demir tedavisi ile anemi düzeldi, 9 (%64,2) hastada tedavi ile düzelme olmadı. 
Sonuç: Sonuç olarak bu çalışmada üst Gİ kanaması olan çocuklarda en sık tekrarlayan öğürerek kusmaya bağlı Mallory Weiss yırtığı ilişkili mukozal kanama görüldüğü, Sheffield skorlama sisteminin hastaların kanama şiddetini, hemodinamik durumunu belirlemede ve tedavi seçiminde destekleyici olduğu, uzun süreli izlemde aşikar bir kanama olmasa da hemoglobin izleminin önemli olduğu belirlendi.

Anahtar kelimeler: Çocuk, hematemez, Sheffield skorlaması, üst gastrointestinal kanama

Abstract:
Purpose: Upper gastrointestinal (GI) bleeding can occur in children at different ages, with varying causes and severity. The aim of this study was to determine the predisposing factors and causes of bleeding in infants and children presenting with upper GI bleeding, and to evaluate them in terms of clinical course and treatment.
Material and Methods: Demographic data, clinical, laboratory, and imaging findings, treatment, and follow-up durations of 57 infants and children aged 1 month to 18 years who were followed-up for upper GI bleeding between 01.01.2012 and 28.02.2023 in the Department of Paediatrics, Division of Paediatric Gastroenterology, Ankara University School of Medicine, were retrospectively reviewed from their medical records.
Results: The mean age of the patients was 13.8 ± 6.9 years, with 26 (45.6%) being male. Fresh blood vomiting was observed in 31 patients (54.4%) at admission, coffe ground like vomiting in 16 patients (28.1%), and both fresh blood and coffe ground like vomiting in 10 patients (17.5%). Of the patients 21 (36.8%) had also melana. The most common symptom was abdominal pain (20 patients, 35%). Diagnostic upper gastrointestinal endoscopy was performed in 52 patients (92.9%). Fifteen patients (26.3%) had predisposing factors to bleeding in terms of history, physical examination, and laboratory evaluation as following; repeated forceful, severe vomiting in 15 patients (26.3%), thrombocytopenia in 6 patients (10.5%), INR prolongation in 5 patients (9.6%), ibuprofen treatment in 5 patients (8.7%), portal vein thrombosis in 4 patients (7%), Helicobacter pylori infection in 4 patients (7%), gastrostomy in 3 patients (5.3%), chronic liver disease in 2 patients (3.6%), history of umbilical catheterization in 1 patient (1.8%), nasogastric tube insertion in 1 patient (1.8%), and diaphragmatic hernia in 1 patient (1.8%). Upper gastrointestinal endoscopy was performed within the first 24 hours in 18/52 patients (34.6%). A cause was found in 66.4% of patients (12/18) who underwent endoscopy within the first 24 hours, and in 17.6% (6/34) of those who underwent endoscopy later. In history and imaging evaluations, a bleeding-related cause was found in 73.6% of patients. Mucosal causes were seen in 71.5% of patients, and vascular causes in 28.5%. Among the mucosal causes, of the patients 35.7% (15 patients) had Mallory Weiss tear, 11.9% (5 patients) had erosions in the oesophagus, 9.5% (4 patients) had aphthous ulcers in the stomach,  2.4% (1 patient) had ulcers in the oesophagus, 2.4% (1 patient) had erosion in the bulb, 2.4% (1 patient) had ulcers in the bulb, 2.4% (1 patient) had aphthous ulcer in the duodenum, 2.4% (1 patient) had erosions in the duodenum and 2.4% (1 patient) had Meckel's diverticulum. Vascular causes included oesophageal varices in 16.6% (7 patients), gastric varices in 4.7% (2 patients), gastric haemangioma in 2.4% (1 patient), vascular ectasia in the stomach in 2.4% (1 patient), and portal gastropathy in 2.4% (1 patient).
All patients with upper GI bleeding were hospitalized. Five patients (8.7%) were monitored in the intensive care unit for a median of 4 days (1-10 days). Oral feeding was discontinued in all patients at admission and intravenous fluid support was administered. Nine patients (15.8%) administered intravenous fluid loading. Nasogastric tube was inserted in 56 patients (98.2%) and in 7 patients (12.2%) an intensive bleeding was detected. Nasogastric tubes were removed at a median of 1 day (1-9 days) and oral feeding was started at a median of 2 days (1-10 days). The median clinical follow-up duration was 2 days (1-33 days). Fifty-three patients (91%) received proton pump inhibitors, 5 patients (8.7%) received H2 receptor antagonists, 15 patients (26.3%) received sucralfate, and 4 patients (7%) received antacid treatment. Octreotide was administered to 3 patients (5.4%) with active bleeding, and tranexamic acid was administered to 1 patient (3.5%). Ten patients (17.2%) received vitamin K supplementation. Sengstaken-Blakemore tube was inserted in 2 patients (22%) with active variceal bleeding. Band ligation and sclerotherapy were performed in 88.8% (8/9) and in 22.2% (2/9) of patients with oesophageal varices, respectively and sclerotherapy was performed in 11.1% (1/9) of patients with gastric varices. Eight patients (14%) experienced >2 g/dL decrease in haemoglobin level. One patient died at 32 days after bleeding stopped due to end-stage liver failure, and another patient died at 10 days after bleeding stopped due to disseminated intravascular coagulation. Nine patients (15.8%) had clinically significant bleeding according to Sheffield scoring (Score≥8). It was found that fever (p<0.001), hypotension (p<0.001), prolonged capillary refill time (p<0.001), pallor (p<0.005), and dehydration (p<0.01) were statistically more common at admission in patients with clinically significant bleeding, as well as fluid loading (p<0.003), erythrocyte support (p<0.001), and intensive care unit monitoring requirement (p<0.001).
After discharge, 33 patients (59.6%) were followed up in our paediatric gastroenterology outpatient clinic for a median of 4 months (1-33 months). During this follow-up period, they used proton pump inhibitors for a median of 3 months (1-48 months) and sucralfate for a median of 1 month (3-6 months). In long-term follow-up, 8 patients (14%) had recurrent GI bleeding leading to drop in haemoglobin levels. Anaemia was seen in 15 patients (26.3%). While anaemia resolved with iron therapy in 5 patients (35.7%), no improvement was observed in 9 patients (64.2%). 
Conclusion: In conclusion, in children Mallory Weiss tear due to recurrent vomiting was the most common cause of upper GI bleeding. The Sheffield scoring system was found to be supportive in determining the severity of bleeding, hemodynamic status, and treatment selection. Although overt bleeding was not observed during follow-up, monitoring of haemoglobin levels was found to be important.

Keywords: Child, hematemesis, Sheffield scoring, upper gastrointestinal bleeding