Hemodiyaliz hastalarında vasküler kalsifikasyonda etkili faktörler; D-vitamini ve fosfor bağlayıcıların rolü
Evaluation of relationship between coronary artery calcification and vitamin D, phosphorus binding drugs and other factors in hemodialysis patients.
Yazar: RIZA ATAŞ
Danışman: PROF. DR. ALAATTİN YILDIZ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Fosfor = Phosphorus ; Kalsifikasyon = Calcification ; Koroner damarlar = Coronary vessels ; Koroner damarlar = Coronary vessels ; Renal diyaliz = Renal dialysis ; Vitamin D = Vitamin D

Özet:
Giriş: Kronik böbrek yetersizliğinde (KBY) mortalitenin en önemli nedeni kardiyovasküler hastalıklardır (KVH). Vasküler kalsifikasyon ve ateroskleroz, bu hasta grubunda yaygın olarak görülmekte ve artmış kardiyovasküler morbidite ve mortaliteden sorumlu tutulmaktadır. KBY hastalarında KVH riski normal popülasyona göre yaklaşık 20 kat daha fazladır. Koroner arter kalsifikasyon skoru (KAKS), KBY hasta grubunda KVH riskinin belirlenmesinde güvenilir bir parametre olarak kullanılmaktadır. Vitamin D, kalsiyum içeren fosfor bağlayıcı tedavilerin ve diyaliz yeterliliğinin vasküler kalsifikasyon patogenezinde önemli rol oynadığı düşünülmekle birlikte bu konuda yeterli kanıt bulunmamaktadır. Çalışmamızda, vitamin D, fosfor bağlayıcı tedavilerin ve diyaliz yeterliliğinin KAKS ve progresyonu üzerine etkilerinin incelenmesi amaçlanmıştır.Materyal - Metod: Bu çalışmada 63 kadın, 69 erkek olmak üzere, haftada 3 kez hemodiyalize giren toplam 129 KBY hastasının verileri incelendi. Ortalama yaş 48± 15.86 (14 ? 83) sene olarak hesaplandı. Hastaların geriye dönük demografik, biyokimyasal değerleri, kullanmakta oldukları tedaviler ve KAKS verileri elde edildi. Hastaların kullanmakta olduğu fosfor bağlayıcı ajanlar ve D-vitaminin bir yıllık ortalama dozu hesaplandı. Kalsiyum tuzu içeren fosfor bağlayıcı tedavilerine göre; fosfor bağlayıcı alan ve almayan, CRP'ye göre yüksek ve düşük, KAKS değerlerine göre progresyon olan ve olmayan, diyaliz sürelerine göre standart ve yüksek doz olacak şekilde hasta grupları oluşturuldu.Bulgular: Kalsifikasyon progresyonu olan hastaların bazal kalsifikasyonu, progresyon olmayanlara göre daha yüksek saptandı (715 ± 935 vs 301 ± 734 p=0.026). Progresyon olan grupta yaş, progresyon olmayan gruba göre belirgin olarak daha yüksek saptandı (57.42± 12.62 vs 45.13 ± 15.85 sene, p<0.001). Sistolik kan basıncı progrese olan grupta, progresyon olmayan gruba göre anlamlı derecede yüksek saptandı (140.79 ± 21.19 vs 123.09 ± 24.08 mmHg, p<0.001). Fosfor düzeyi, kalsifikasyon progresyonu olan grupta daha yüksek saptandı (5.50 ± 1.11 vs 4.71 ± 1.11 mg/dl, p <0.001) Kalsifikasyon progresyonu olan grubun kullandığı fosfor bağlayıcı dozu, progresyon olmayanlara göre daha yüksek olup istatistiksel olarak anlamlıydı (3613 ± 1637 vs 2882 ± 2154 mg/gün, p=0.04). Hastaların kalsifikasyon skorları karşılaştırıldığında bazal kalsifikasyon skoru yüksek olan hastaların ikinci kalsifikasyon değerlerinin daha yüksek olduğu gözlendi. Standart doz hemodiyaliz tedavisi alan hastalarda alkalen fosfotaz (ALP) düzeyi, yüksek doz hemodiyaliz alanlara göre daha düşük saptandı (144 ± 109 vs 172± 98 U/L, p=0.007). Yüksek doz diyaliz tedavisi olanlarda PTH, diğer grupla karşılaştırıldığında daha yüksek saptandı (435 ± 394 vs 555 ± 506 pg/ml p=0.027). Standart diyaliz hastalarında KAKS' da yüzde olarak artış, yüksek doz diyaliz hastalarına göre istatistiksel olarak daha yüksek saptandı ( % 172.12 ± 459.10 vs % 53.46 ± 133.68, p=0.028). Fosfor bağlayıcı alan grupta KAKS' da yüzde olarak artış, fosfor bağlayıcı almayan gruba göre anlamlı olarak daha yüksek saptandı ( % 142±436 vs %16.28±96.10, p=0.009). Ayrıca kalsifikasyon progresyonu olan grubun kullandığı ortalama fosfor bağlayıcı dozu, diğer gruba göre daha yüksek saptandı (3613 ± 1637 vs 2882 ± 2154 mg/gün p=0.04). Kolerasyon analizi yapıldığında hastaların yaşı ile KAKS'daki artış değerinin (r=0.353, p <0.001) ve yüzde olarak KAKS değişiminin (r=0.301, p <0.001) pozitif korele olduğu görüldü. Ayrıca Kt/V değeri ile KAKS'daki artış değeri (r = -0.241, p=0.006) ve yüzde olarak KAKS değişimi (r=-0.223, p=0.012) negatif korele bulundu. Diğer demografik ve biyokimyasal değerlerler ile klinik özellikler açısından gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı.Sonuç: Hemodiyaliz hastalarında yaş, sistolik kan basıncı, kalsiyum tuzu içeren fosfor bağlayıcı ilaç kullanımı, Kt/V ve günlük diyaliz dozu, KAKS progresyonu üzerinde önemli rol oynamaktadır.Anahtar kelimeler: Vasküler kalsifikasyon, son dönem böbrek yetmezliği, hemodiyaliz, D-vitamini ve fosfor bağlayıcı ilaçlar, koroner arter kalsifikasyon skoru.

Abstract:
Introduction: Cardiovascular disease (CVD) is the most common cause of mortality patients with chronic kidney disease (CKD). Vascular calcification and atherosclerosis are commonly seen in these patients and are responsible for this high cardiovascular mortality. Risk of CVD in CKD patients is 10-20 times higher than the risk in general population. Coronary artery calcification score (CACS) is a widely used and well-accepted method for predicting cardiovascular risk in CKD patients. Use of vitamin D, calcium containing phosphorus binders and Kt/V are considered to be important in the pathophysiology of vascular calcification but there is no adequate data in the literature. We aimed to investigate the relationship between these factors and CACS values in patients with CKD.Patients and Methods: In this study data of 129 ESRD (69 males, 63 females) patients who regularly undergo hemodialysis three times a week were evaluated. Mean age was 48±15.86 (14 ? 83) years. Demographic, biochemical, treatment and CACS data of the patients were analyzed retrospectively. They were subdivided according to their CACS values (progressive and non-progressive groups), existence of phosphorus binding therapy containing calcium, CRP levels (high level and low CRP level groups) and duration of hemodialysis (HD) treatment (standard and high dose groups).Results: Age of the patients in the progressive group were significantly higher than that of the non-progressive group (57.42± 12.62 vs 45.13 ± 15.85 year, p<0.001). Basal calcification scores of progressive group were significantly higher than that of the non-progressive group (715 ± 935 vs 301 ± 734 p=0.026). Similarly, systolic blood pressure and serum phosphorus levels of the patients in the progressive group were significantly higher than that of the non-progressive group (140.79 ± 21.19 vs 123.09 ± 24.08 mmHg, p<0.001 and 5.50 ± 1.11 vs 4.71 ± 1.11 mg/dl, p <0.001 respectively). Dose of phosphorus binding agents were significantly higher in the progressive group than that of the non-progressive group (3613 ± 1637 vs 2882 ± 2154 mg, p=0.04). Serum alkalen phosphatase and parathormone levels of the patients under standard-dose HD treatment were lower than that of the patients under high dose HD treatment (144 ± 109 vs 172± 98 U/L, p=0.007 and 435 ± 394 vs 555 ± 506 pg/ml, p=0.027 respectively). Increment percent of the CACS of the standard HD were significantly higher than that of the high dose HD group (172.12 ± 459.10 % vs 53.46 ± 133.68 %, p=0.028). Increment percent of the CACS of the patients taking phosphorus binding agents were higher than the other group (142±436 % vs 16.28±96.10 %, p=0.009). Furthermore, mean phosphorus binding agent doses of the calcification progressive group were higher than that of the non-progressive group (3613 ± 1637 vs 2882 ± 2154 mg, p=0.04). Ages of the patients and the increase of the CACS value (r=0.353, p <0.001) and increment percent of the CACS (r=0.301, p <0.001) were found to be positively corraleted. However, Kt/V and icrease of the CACS value (r = -0.241, p=0.006) and increment percent of the CACS (r=-0.223, p=0.012) were negatively correlated.Comment: Age, systolic blood pressure, calcium containing phosphorus binding agents, Kt/V and daily HD dose were found as important factors associated with CACS.Key words: vascular calcification, end stage renal disease, hemodialysis, Vitamin D, phosphorus binding drugs, coronary artery calcification score.