Alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığında tedavide metformin, roziglitazon ve diyet ile egzersizin etkinliğinin değerlendirilmesi /
Yazar: FİLİZ AKYÜZ
Danışman: DOÇ. DR. KADİR DEMİR
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2003
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology

Özet:
ÖZET Alkole bağlı olmayan karaciğer yağlanması (NAFLD) toplumda % 10-24 oranında görülmetedir. Bu hastalığın, karaciğerde basit yağlanma ile başlayıp steatohepatit, fibroza ve en son siroza kadar ilerleyebileceği günümüzde kabul edilmektedir. Obezite, tip II diyabet ve biperlipidemi etyolojide, insulin direnci de patogenezde önemlidir. NAFLD tedavisinde, egzersiz ve metabolik durumun düzeltilmesi (glisemi ve hiperlipidemi kontrolü önerilir. Günümüzde NAFLD tedavisi ile ilgili sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. Bazı çalışmalarda, periferik insülin kullanımım artırarak insülin direncini düzelten metformin ile, aminotransferaz düzeylerinde azalma ve kısmi histolojik düzelmenin olduğu gösterilmiştir. Roziglitazon, insülin duyarlılığını iskelet kası, hepatosit ve yağ dokusunda artıran, PPRA-Ynın yüksek düzeyde seçici ve potent agonistidir. Yapılan çalışmalarda etkili olabileceği ileri sürülmektedir. Bu çalışmada, NAFLD 'de metformin, roziglitazon ve diyet ile egzersizin etkinliği değerlendirildi. Çalışma kapsamına İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı'na başvuran ve en az 6 aydan beri karaciğer enzim düzeylerinde (aminotransferazlarda) yükseklik bulunan, viral ve otoimmun göstergeleri negatif ve yapılan karaciğer biyopsisinde veya ultrasonografisinde yağlanma saptanan 47 hasta alındı. Hastaların 12'sine metformin 850 mg/gün (grup 1), 11 'ine roziglitazon 4 mg/gün (grup 2), 24'üne diyet ve egzersiz (grup 3) 12 ay süre ile verildi. Hastalar aylık kontrollerle izlendi (fizik muayene ve AST, ALT). Karaciğer biyopsisi, tedavi öncesi grup 1 ve 2 'deki hastaların hepsine, grup 3 'de ise biyopsi işlemini kabul eden 12 hastaya yapıldı. Tedavi sonrası 12 hastaya (4'ü grup l'de, 8'i grup 2'de) kontrol 38karaciğer biyopsisi yapıldı. Tedavi yanıt, serum ALT düzeyinin normale gerilemesi olarak kabul edildi. Tedaviye yanıt 6. ve 12. aylarda değerlendirildi. Grup l'de 9 hasta, grup 2'de de 8 hasta tedaviyi 6. aydan sonra tedaviye devam etti, diğerleri kendi isteği ile takipten çıktı. Çalışmaya alınan, 47 hastanın yaş ortalaması 44.5±10.7 yıl idi. Hastaların 17'si (% 36.2) kadın, 30'u (% 63.8'i) erkek idi. Metformin tedavisi verilen 12 hastanın (3 kadın) yaş ortalaması 42.5±8.8 yıl, roziglitazon verilen 11 hastanın (5 kadın) ise 43.3±8.8 yıl idi. Hastaların tedavi öncesi yaş, cins, AST, ALT ve VKİ'leri benzerdi. VKİ grup 1 ve 2'de tedavi sonrası değişmemişti. Grup 3 'de ise anlamlı olarak azalmıştı (VKİ 30±3'den 28±2 kg/m2, p<0.05). Tedavinin 6. ayındaki cevap oranlan grup 1, 2 ve 3'de sırasıyla, % 33.3, % 54.5, % 54.2 idi. Cevap oranlan arasında istatistiksel fark olmamasına rağmen tedavinin 6. ayında diyet ve roziglitazon grubunda cevap, metformin grubuna göre daha yüksekti. Tedavinin 12. ayında ise cevap oranlan grup 1, 2 ve 3'de sırasıyla; % 22.2, % 37.5, % 42.2 olarak bulundu. Gruplar arasında anlamlı bir fark olmamasına rağmen en yüksek yanıt oranına diyet ile egzersiz uygulanan grupta rastlandı. Hastaların tedaviye yanıt oranlan, serum ALT düzeylerine bakılarak değerlendirildiğinde 6. ve 12. aylarda farklı idi. Bu nedenle, tedavi yanıtının karaciğer histolojik bulgularına göre değerlendirilmesinin daha doğru olacağı kanısına varıldı. Ancak viral hepatitlere göre daha selim seyirli olan NAFLD'li hastaların karaciğer biyopsisine direnç göstermesi göz önünde tutulursa; tedavi yanıtının bir kez bakılan ALT değeri ile değil, ardışık 3 kez bakılan aylık ALT düzeylerine bakılarak değerlendirilmesinin daha doğru olacağı düşünüldü. Sonuç olarak, diyet ile egzersiz tedavisi NAFLD'lı hastalarda, tek basma roziglitazon ve metformin tedavisinden farklı değildir, yanıt oranlan istatistiksel anlamlı olmamakla birlikte medikal tedaviden fazla bulunmuştur. Roziglitazon ile metformin tedavileri arasında da fark görülmemektedir. NAFLD'lı hastalarda ilaç etkinliği değerlendirilirken; ilaç grubunda VKİ'nin değişmemesinin sağlamasının daha doğru olduğunu ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde de bakılan tek serum ALT düzeyinin yetersiz olduğunu düşünmekteyiz. Ancak bu konuda geniş hasta gruplarını içeren, prospektif, randomize ve kontrollü yapılan ilaç çalışmalarına da gereksinim vardır. 39

Abstract: