Mide kanser cerrahisinde özelleşmenin klinik sonuçlara etkisi
The impact of specialization on clinical outcomes in gastric cancer surgery
Yazar: MURAT EMRE REİS
Danışman: PROF. DR. ALİ GÜNER
Karadeniz Teknik Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi işlemler-operatif = Surgical procedures-operative ; Cerrahi-sindirim sistemi = Surgery-digestive system ; Mide = Stomach ; Mide hastalıkları = Stomach diseases ; Mide neoplazmları = Stomach neoplasms ; Mortalite = Mortality ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Sağkalım = Survival ; Uzmanlaşma = Specialization

Özet:
Amaç: Özelleşme bir konu üzerine yeterli ve etkin bilgi birikimine sahip olunması olarak tanımlanabilir ve özelleşmenin klinik sonuçlar üzerine olumlu yönde etki ettiği bildirilmiştir. Kanser cerrahisinde de özelleşme ile hastaların tanı ve tedavi süreci daha etkin olarak yönetilmekte ve daha başarılı klinik sonuçlar elde edilebilmektedir. Bu çalışmada mide kanser cerrahisinde özelleşmenin kısa dönem ve uzun dönem klinik sonuçlara olan etkisini değerlendirmek amaçlanmıştır.
 
Gereç ve Yöntem: Tez retrospektif gözlemsel bir çalışma olarak planlandı (Clinical Trials kayıt numarası NCT05280665). Ocak 2010 - Aralık 2020 tarihleri arasında Karadeniz Teknik Üniversitesi Farabi Hastanesine başvuran, mide adenokarsinomu tanısı almış ve küratif amaçla ameliyat edilen hastaların verileri değerlendirildi. Mide kanserinde özelleşme kriterleri gastrik kanser merkezlerinde eğitim almış olmak, yıllık gastrik kanser cerrahisi sayısının 21 ve üzeri olması, çalışma sürecinde primer gastrik kanser cerrahisi yapmak ve kendini gastrik kanser cerrahı olarak tanımlamak kriterlerini kullandık.
 
Özelleşmenin postoperatif sonuçlara etkisini analiz etmek için 30 gün mortalite, 90 gün mortalite, hastanede kalış süresi, komplikasyon oranları ve genel sağkalım verileri değerlendirildi. Ayrıca klinik sonuçlara etki edebilecek risk faktörleri analizi için lojistik regresyon ve cox regresyon analizleri yapıldı. Genel sağkalım için Kaplan-Meier risk analizi kullanıldı. Özelleşmeye ilave olarak ayrıca cerrah volümünün de klinik sonuçlar üzerine etkisi değerlendirildi ve 30 gün mortalite, 90 gün mortalite, hastanede kalış süresi, komplikasyon oranları ve genel sağkalım incelemeleri spesiyalize yüksek volüm, non-spesiyalize yüksek volüm ve non-spesiyalize düşük volüm alt gruplarında da çalışıldı.

Bulgular: Spesiyalize grupta (SG) 176, non-spesiyalize grupta (NSG) 361 hasta olmak üzere toplam 537 hasta çalışmaya dahil edildi. 30 günlük mortalite açısından her iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark tespit edilmedi (SG %1.7, NSG %4.4, p=0.175). 90 günlük mortalite açısından her iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark mevcuttu (NSG %8.3, SG %2.3; p=0.012). Komplikasyon oranı SG'de daha düşüktü (NSG %43.2, SG %23.9; p<0,001). Hastanede kalış süresi SG'de daha kısaydı (NSG 9 (8-11) gün, SG 7 (7-10) gün; p<0,001). Multivariable regresyon analizinde spesiyalizasyonun 30 günlük mortalite üzerine anlamlı etkisi tespit edilmedi (OR=0.88 (0.10-19.00, p=0.915)). 90 günlük mortalite değerlendirmesinde ise spesiyalizasyonun azalmış mortalite için bağımsız risk faktörü olduğu saptandı (OR=0.15 (0.03-0.79, p=0.023)). Ayrıca hastanede kalış süresi (OR=2.29 (0.81-8.28, p=0.154)) ve komplikasyon görülme oranında artış (OR=0.53 (0.22-1.28, p=0.148)) açısından anlamlı fark tespit edilmedi. 

Volümün de parametre olarak dahil edildiği değerlendirmede NS-low (non-spesiyalize-düşük volümlü) grubun NS-high (non-spesiyalize-yüksek volümlü) gruba kıyasla 90 gün mortaliteyi artırmakta olduğu (OR=2.98 (1.12-9.50, p=0.042)) gözlemlendi. Kontrol grubunda (NSG) beş yıllık sağkalım %36.8 (%32-%42.2) idi. Çalışma grubunda (SG) ise beş yıllık sağkalım %52.7 (%45.1-%61.7) idi. İki grup arasında istatistiksel anlamlı fark mevcuttu (p<0.001). Genel sağkalımda kontrol grubunda median süre 29 ay (23.9 ay–36.5 ay), çalışma grubunda 75.5 ay (51.5 ay–NA) olarak gözlemlendi. Non-spesiyalize düşük volümlü grupta beş yıllık sağkalım %35.4 (%29.5-%42.4) iken; non-spesiyalize yüksek volümlü grupta beş yıllık sağkalım %38.9 (%31.5-%48) olarak hesaplandı. Spesiyalize grup yüksek volümlü olarak değerlendirildi ve beş yıllık sağkalım %52.7 (%45.1-%61.7) bulundu.

Sonuç: Mide kanseri cerrahisinde özelleşme olsun ya da olmasın yüksek cerrah volümü postoperatif erken dönem sonuçlar üzerine olumlu etki edebilir. Özelleşme kısa dönem sonuçlara ilave olarak özellikle uzun dönem sağkalım üzerine olumlu etkiler göstermektedir. 

Anahtar Kelimeler: Mide kanseri, Spesiyalizasyon, Özelleşme, Mortalite, Sağkalım

Abstract:
Objective: Specialization can be defined as having sufficient and effective knowledge on a subject, and it has been reported that specialization has a positive effect on clinical outcomes. With the specialization in cancer surgery, the diagnosis and treatment process of patients can be managed more effectively and more successful clinical results can be obtained. In this study, we aimed to evaluate the effect of specialization in gastric cancer surgery on short-term and long-term clinical outcomes. 

Materials and Methods: The thesis was planned as a retrospective observational study (Clinical Trials registration number NCT05280665). The data of patients who were admitted to Karadeniz Technical University Farabi Hospital between January 2010 and December 2020, diagnosed with gastric adenocarcinoma and operated for curative purposes were evaluated. We used the criteria for specialization in gastric cancer, to be educated in gastric cancer centers, to have 21 or more annual gastric cancer surgeries, to perform primary gastric cancer surgery during the study period, and to define oneself as a gastric cancer surgeon. To analyze the effect of specialization on postoperative outcomes, 30-day mortality, 90-day mortality, hospital stay, complication rates, and overall survival data were evaluated. In addition, logistic regression and cox regression analyzes were performed for the analysis of risk factors that may affect clinical outcomes. Kaplan-Meier risk analysis was used for overall survival. 

In addition to specialization, the effect of surgeon volume on clinical outcomes was evaluated, and 30-day mortality, 90-day mortality, length of hospital stay, complication rates, and overall survival were evaluated for specialized high-volume, non-specialized high-volume, and non-specialized low-volume subgroups. 

Results: A total of 537 patients, including 176 patients in the specialized group (SG) and 361 patients in the non-specialized group (NSG), were included in the study. There was no statistically significant difference between the two groups in terms of 30-day mortality (SG 1.7%, NSG 4.4%, p=0.175). There was a statistically significant difference between the two groups in terms of 90-day mortality (NSG 8.3%, SG 2.3%; p=0.012). The complication rate was lower in SG (NSG 43.2%, SG 23.9%; p<0.001). The hospital stay was shorter in SG (NSG 9 (8-11) days, SG 7 (7-10) days; p<0.001). In the multivariable regression analysis, no significant effect of specialization on 30-day mortality was detected (OR=0.88 (0.10-19.00, p=0.915)). In the 90-day mortality evaluation, specialization was found to be an independent risk factor for decreased mortality (OR=0.15 (0.03-0.79, p=0.023)). In addition, no significant difference was found in terms of length of hospital stay (OR=2.29 (0.81-8.28, p=0.154)) and an increase in complication rate (OR=0.53 (0.22-1.28, p=0.148)). 

In the evaluation, in which volume was also included as a parameter, it was observed that the NS-low (non-specialized-low volume) group increased 90-day mortality compared to the NS-high (non-specialized-high volume) group (OR=2.98 (1.12-9.50, p=0.042)).Five-year survival in the control group (NSG) was 36.8% (32%-42.2%). In the study group (SG), the five-year survival rate was 52.7% (45.1%-61.7%). There was a statistically significant difference between the two groups (p<0.001). The median duration of overall survival was 29 months (23.9 months–36.5 months) in the control group and 75.5 months (51.5 months–NA) in the study group. Five-year survival in the non-specialized low-volume group was 35.4% (29.5%-42.4%); Five year survival in the non-specialized high-volume group was 38.9% (31.5%-48%). The specialized group was considered high-volume, and the five-year survival rate was 52.7% (45.1%-61.7%).

Conclusion: With or without specialization in gastric cancer surgery, high surgeon volume may have a positive effect on early postoperative outcomes. In addition to short-term results, specialization shows positive results especially on long-term survival.

Keywords: Gastric cancer, Specialization, Mortality, Survival