Retrosigmoid suprameatal tüberkül yaklaşımı ile anterior subtemporal transpetrozal yaklaşımın karşılaştırılması /
Yazar: MUSTAFA EREN YÜNCÜ
Danışman: PROF. DR. NECMETTİN TANRIÖVER ; PROF. DR. FÜSUN ÖZER
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Tepecik Eğt. ve Arş. Hast. / Nöroşirürji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: Anatomi = Anatomy ; Beyin = Brain ; Beyin sapı = Brain stem ; Cerrahi = Surgery ; Kafa tabanı = Skull base ; Mikrocerrahi = Microsurgery ; Sinir cerrahisi = Neurosurgery

Özet:
Amaç: Pontomedüller bileşke ve ventrolateral alt pons bölgesi mikrocerrahi yaklaşımlar açısından zor ulaşılan bölgelerin başında gelmektedir. Bu bölgelere ulaşımda standart retrosigmoid ve subtemporal yaklaşımlar çoğu zaman yetersiz kalmaktadır. Bu yaklaşımların kafa tabanı modifikasyonları olan retrosigmoid suprameatal tüberkül (RSMTY) ve anterior subtemporal transpetrozal (ASTY) yaklaşımlar daha az beyin retraksiyonu ile daha geniş bir cerrahi görüş alanı sağlamak için tariflenmiştir. RSMT ve AST yaklaşımların cerrahi hedefe ulaşmak için ortak geçtikleri bölge petroz apekstir. Çalışmamızın ana amacı posterior ve lateralden petroz apekse ulaşan RSMT ve AST yaklaşımlarının birbirine göre avantaj ve dezavantajları anatomik veriler ile değerlendirmektir. Ayrıca yaklaşımların sağladığı cerrahi koridorlar ve ilişkili yapıların üç boyutlu mikrocerrahi anatomisinin gösterilmesi çalışmamızın diğer amacıdır. 
Gereç ve Yöntem: İki adet renkli silikon enjeksiyonlu erişkin kadavra kafası (4 taraf), İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Mikroendonöroşirurji ve Nöroanatomi Laboratuvarı'nda RSMTY ile ASTY kullanılarak petroz apeks, ventral beyin sapı ve pontomedüller bileşke yerleşimli lezyonlara ulaşılabilirlik değerlendirilmek üzere diseke edilmiştir. Cerrahi yaklaşımların her aşamasında üç boyutlu fotoğraflar alınmıştır. 
Bulgular: ASTY ve RSMTY ile petroz apeks üzerinden ventral alt pons ve pontomedüller bileşkeye cerrahi olarak ulaşıldı. Her iki yaklaşım için petroz apeks düzeyinde güvenle rezeke edilebilen kemik miktarı ASTY'de RSMTY'ye oranla belirgin olarak daha fazla bulundu. ASTY, dorsum sella ile İAK arasında kalan bölgede ventrolateral orta pons, peritrigeminal bölge ve pontomezensefalik bileşkeyi içeren üst nörovasküler komplekse ve posterior kavernöz sinüse daha geniş cerrahi görüş alanı sağlamaktaydı. RSMTY ise, KS V mobilizasyonunu mümkün kılarak, xvii pons alt yarısı, pontomedüller bileşkenin ventrolateral kısmına, anterior ve posterior serebral arteri de içeren orta ve alt nörovasküler yapılara daha geniş cerrahi alan sağladı. 
Sonuç: Ventral beyin sapına 'transpetroz apeks' yaklaşımları ile uygulanacak supra- ve infra- tentoriyal cerrahi yaklaşımların birbirleri ile karşılaştırılması ve sınırlarının ortaya konması daha efektif ve güvenli cerrahi sağlamaktadır. Ancak yaklaşım seçiminde girişimlerin sağladığı cerrahi koridorlarla beraber, lezyonun boyutu, köken aldığı yer ve uzanım gösterdiği anatomik kompartmanlar göz önünde bulundurulmalıdır.

Abstract:
Aim: In terms of microsurgical approaches, pontomedullary junction and ventrolateral lower pons are the leading most difficult regions to reach. Generally, in reaching these parts standart retrosigmoid and subtemporal approaches are inadequate. Retrosigmoid suprameatal tubercule (RSMTY) and anterior subtemporal transpetrosal (ASTY) approaches which are the skull base modifications of these approaches, are described to provide extended surgical exposure with less brain retraction. The common region of RSMT and AST approaches to reach to surgical target is petrous apex. The main aim of our study is to evaluate advantages and disadvantages compared to one another of RSMT and AST approaches which reach to petrous apex from posterior and lateral with anatomical data. Also, showing the surgical corridors and three dimentional microsurgical anatomy of the related structures is the other purpose of our study. 
Materials and Methods: Two silicone colored silicone injected adult head cadavers (4 sides) are dissected at the Microendoneurosurgery and Neuroanatomy Laboratory of Istanbul University-Cerrahpasa to evaluate the accessibility of the lesions that located at the petrous apex, ventral brainstem and pontomedullary using RSTMY. Three dimensional pictures were obtained in each steps of dissections. Results: With ASTY and RSTMY from petrous apex to ventral lower pons and pontomedullary junction are reached surgically. For both approaches the amount of safely resected bone is found to be more obvious in ASTY than RSTMY. In the region between dorsum sella and IAK, ASTY provides a larger surgical view to ventrolateral midpons, peritrigeminal region, superior neurovascular complex including pontomesencephalic junction and posterior cavernous sinus. Next, RSTMY by making CN V mobilization, provides a larger surgical view to lower half part of pons, ventrolateral part of the pontomedullary junction and middle and lower neurovascular structures including anterior and posterior cerebral artery. 
Conclusion: Comparison of supra- and infra- tentorial surgical approaches to the ventral brainstem with transpetrous apex approaches and revealing the limits may be provided more effective and safer surgery. But in selecting the surgical approach, the xix obtained surgical corridors, as well as the lesion location, size, origin and anatomic compartments that lesions extend to should be considered.