Tiroid nodüllerinde tırads sınıflamasının patolojik sonuçlar ile olan uyumu ve sınıflamaya elastografi ve doppler USG bulgularının katkısı
The compliance of tirads classifications with the pathological results in thyroid nodules and the contribution of elastography and doppler USG findings to classification
Yazar: HAKAN BAŞ
Danışman: DOÇ. DR. EVREN ÜSTÜNER
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Biyopsi-iğne = Biopsy-needle ; Elastografi = Elastography ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Sınıflandırma = Classification ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Tiroid neoplazmları = Thyroid neoplasms ; Tiroid nodülleri = Thyroid nodule ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Ultrasonografi-renkli doppler = Ultrasonography-color doppler

Özet:
Giriş ve Amaç: Tiroid nodülleri sık karşılaşılan endokrin patolojiler olup yaklaşık %5-15'ini malign nodüller oluşturur. Konvansiyonel tiroid ultrasonografi, tiroid hastalıklarının tanısında ilk tercih edilen yöntem olmakla birlikte benign, malign nodül ayrımında sınırlılıkları vardır. 
Tiroid nodüllerinin USG bulgularını tanımlamada ve biyopsi kararının verilmesinde ilgili kriterleri tanımlayan birkaç kılavuz ve sınıflandırma modeli vardır. Hovarth ve arkadaşlarının 2009 yılında ortak bir sınıflandırma sistemi oluşturmak amacıyla TIRADS'ı tanımlanmasından sonra, diğer sınıflandırma sistemleri (Kwak, ACR ve EU-TIRADS ile ATA kılavuzu) de yıllar içinde tanımlanmıştır. Ancak standart bir sınıflandırma sistemi henüz oluşturulamamıştır. 
 "Shear wave" elastografi (SWE) yeni umut vaat edici bir teknik olmakla birlikte halen yaygın olarak kullanılmamaktadır. Renkli Doppler USG ise tiroid nodüllerinin vaskülerite paternlerinin değerlendirilmesine olanak sağlayan bir tekniktir. Elastografi ve renkli Doppler US (RDUS) bulguları TIRADS sınıflamasına dahil edilmemişlerdir. Çalışmamızın amacı TIRADS sınıflama sistemlerinin nodüllerin patolojik tanısı ile uyumluluğu ile "Shear wave" elastografi (SWE) ve RDUS bulgularının tiroid nodüllerinin sınıflandırmasına katkısını araştırmaktır. 
Materyal-Metod: Çalışmamız prospektif ve gözlemsel bir çalışma olarak planlanmıştır. Etik kurul onayı Aralık 2017'de alınmıştır. US ünitemize Aralık 2017- Nisan 2019 tarihleri arasında rutin tiroid US için başvuran 318 hastada tespit edilen toplam 350 nodülden, takiben 216 tanesi TİİAB ya da cerrahi ile sitopatolojik olarak incelenmiş olup 6 nodülde önemi belirsiz atipi saptanması nedeniyle çalışmadan çıkarılmıştır. Sitopatolojik olarak tanısı kesinleşmiş 210 nodül çalışmaya dahil edilmiştir. 
TIRADS sınıflamasında kullanılan konvansiyonel US bulgularına ek olarak, doku elastisitesini yansıtan parametreler SWE ile ölçülmüş olup nodül vaskülaritesi ve rezistivite indeksi (RI) ise RDUS ile ölçülmüştür. Nodüller KWAK, ACR, EU-TIRADS, ATA kılavuzu ve tarafımızca geliştirilen skorlama bazlı yeni sınıflandırma sistemine göre ayrı ayrı sınıflandırılmıştır. 
Bulgular: Malignite tespitindeki önemi açısından diğer çalışmalar ile paralellik gösteren çoğu konvansiyonel US bulgusunun (ekojenite, içerik, sınır ve kalsifikasyon) aksine, çalışmamızda genişliğinden uzun şeklin malignite tespitinde yalnızca 1 cm'den küçük nodüllerde faydası gösterilebilmiştir. 
SWE ile ölçülen Emean eşik değeri 33 kPa olarak belirlenmiştir. Emean eşik değerinin sensitivitesi %95,6 (%95 CI: 0,85-0,98) ve spesifisitesi %95 (%95 CI:0,90-0,97) bulunmuştur. RI eşik değeri 0,64 olarak belirlenmiştir. RI için 0,64 eşik değerinin sensitivitesi %73,3 (%95 CI:0,59-0,83) ve spesifisitesi %80 (%95 CI:0,73-0,85) olarak saptanmıştır. 
Tarafımızca skorlama bazlı tasarlanan, SWE ve RDUS bulgularının dahil edildiği yeni sınıflandırma modelinde, TR 1, 2, 3, 4, 5 kategorilerinde malignite oranları sırasıyla: %0, %14,3, %33,3, %77,8 ve %87,2 olarak bulunmuş olup fark istatistiksel olarak anlamlıdır. (p <0.001)
Yeni TIRADS sistemi ile diğer sınıflandırma sistemleri ROC eğrisi ile karşılaştırıldığında; yeni sınıflandırma sisteminin sensitivitesi, spesifisitesi, PPD, NPD, EAA, doğruluk ve rölatif risk oranı diğerlerinden yüksek bulunmuştur. 
Tartışma ve Sonuç: Literatürdeki birçok çalışmada SWE ve RDUS bulguları ile konvansiyonel US bulgularının birbirlerine olan üstünlükleri araştırma konusu olmuştur. Çalışmamız sonucunda tiroid nodüllerinin sınıflandırılmasında; SWE ve RDUS bulgularının konvansiyonel ultrasonografi özellikleri kadar belirleyici olabileceği kanaatine varılmıştır. Yeni TIRADS sınıflandırma modeli ile; SWE ve RDUS bulgularının TIRADS'da dengeleri değiştirebileceği gösterilmiştir. Bu alanda ortak bir fikir birliği ve dil oluşturmak adına daha geniş çaplı ve çok merkezli çalışmaların yapılması gerekmektedir.
Anahtar Sözcükler: Tiroid Nodülü, Tiroid Kanseri, Ultrasonografi, Sonoelastografi, ARFI Görüntüleme, Renkli Doppler Ultrasonografi, TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System), İnce iğne Aspirasyon Biyopsisi

Abstract:
Introduction: Thyroid nodules are common endocrine pathologies and approximately 5-15% of them are malignant. Conventional thyroid ultrasonography is the first choice in the diagnosis of thyroid diseases, but it has limitations in the differentiation of benign and malignant nodules.
There are a few guidelines that define different suspicious USG findings and criterias for the selection of thyroid nodules for biopsy. After the definition of TIRADS in 2009 in order to create a common classification system by Hovarth et all, other classification systems have also been put forward by KWAK, ACR, ATA and EU-TIRADS over the years, however a standardized classification system consensus has not been established yet. 
"Shear wave" elastography (SWE) is a new and promising elaslastography technique, though not routinely used in the evaluation of thyroid nodules. Color Doppler USG is a technique that allows the evaluation of vascularity patterns of thyroid nodules. However, elastography and Doppler findings are not included in the TIRADS classification.
The aim of our study was to investigate the compatibility of TIRADS classification with the pathological diagnosis of nodules and evaluate contribution of the SWE and Doppler USG findings to the classification of thyroid nodules.
Patients and Method: This study was planned as a prospective, observational study. A total of 350 nodules were detected in 318 patients who applied to our US unit between December 2017 and April 2019 for routine thyroid US. Only 216 nodules were examined cytopathologically by either FNA or surgery and 6 nodules were excluded from the study due to the atypia of undetermined significance. A total of 210 nodules, diagnosed cytopathologically as benign or malign, were included in the study.
In addition to the gray-scale findings used in the TI-RADS classification, parameters reflecting tissue elasticity were measured by Shear Wave elastography technique and vascularity of the nodules and resistance index (RI) were measured by color Doppler ultrasonography.
Nodules were classified separately according to KWAK, ACR, EU-TIRADS, ATA and new scoring system according to the criterias put defined in the study.
Results: Although significance of most of the conventional US findings, such as echogenicity, composition, border characteristics and presence of calcification, were similar to the other studies; presence of taller-than-wide shape was not significant.
Emean cut-off value was found as 33 kPa and its sensitivity and specificity were determined as 95,6% (95% CI: 0,85-0,98) and 95% (95% CI:0,90-0,97) respectively. Cut off values greater than or equal to 33 kPa and a value less than 33 kPa were significantly different indetermination of malignancy rates. (p <0.001) RI cut-off value was found as 0.64 and its sensitivity and specificity were determined as 73,3% (95% CI:0,59-0,83) and 80% (95% CI:0,73-0,85) respectively. RI cut off values greater than or equal to 0,64 and a value less than 0,64, significantly differentiated between malignancy rates. (p <0.001) 
The new identification system was created by including elastography and Doppler US findings. In this new classification system, malignancy rates of the categories TIRADS 1, 2, 3, 4, 5 were determined as 0%, 14.3%, 33.3%, 77.8% and 87.2% respectively and statistically significant differences were found between the ratios. (p <0.001)
Kwak TIRADS, ACR TIRADS, EU-TIRADS, ATA classification and new TIRADS system were compared by ROC curve analysis. We found that, new system has high sensitivity, specificity, PPV, NPV, AUC, accuracy and odds ratios compared to others. 
Discussion and Conclusion: In many studies in the literature, conventional US findings and RDUS or SWE findings's superiority to each other has been the subject of research. As a result of our study, in the classification of thyroid nodules; It was concluded that SWE and RDUS findings may be as determinant as conventional ultrasonography features. With the new TIRADS categorization, it has been shown that SWE and RDUS findings may alter the categorization in TIRADS. In order to create a common consensus and language in this area, more extensive and multi-center studies are needed.
Keywords: Thyroid Nodule, Thyroid Cancer, Ultrasonography, Sonoelastography, ARFI Imaging, Color Doppler Ultrasonography, Thyroid Imaging Reporting and Data System, Fine Needle Aspiration Biopsy