Laparoskopik kolorektal cerrahi geçiren hastalarda pvı ile hedefe yönelik sıvı tedavisinin akut böbrek hasarı üzerine etkisi
Effect of goal-directed fluid therapy based on pvi for acute kidney injury in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery
Yazar: SEVCAN BÜYÜK
Danışman: DOÇ. DR. ALİ ABBAS YILMAZ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-sindirim sistemi = Surgery-digestive system ; Kolorektal cerrahi = Colorectal surgery ; Laparoskopi = Laparoscopy ; NGAL = NGAL ; Sıvı tedavisi = Fluid therapy

Özet:
Bu çalışmamızda laparoskopik kolorektal cerrahilerde PVI monitorizasyonu ile sıvı tedavisinin akut böbrek hasarına katkısı olup olmadığını görmeyi hedefledik. Böbrek hasarını göstermede ise böbrek troponini olarak adlandırılan ve kreatinden çok daha erken zamanda renal iskemik hasar ile ilgili bize bilgi beren bir biyomarker olan NGAL kullanıldı.
Bu çalışmaya, elektif laparoskopik cerrahi geçirecek olan, cerrahi süresi en az 2 saat olan, 18-75 yaş arası hastalar dahil edildi. Tüm hastaların indüksiyonu pentotal ile yapıldı. Kas gevşetici olarak rocuronium kullanıldı.Hastanın idame anestezisi %sevofluran ile sağlandı ETCO2 35-40 mmHg aralığında olacak şekilde PCVG modunda akciğer koruyucu ventilasyon prensiplerine göre ventilasyon uygulandı. TOF monitorizasyonuna göre rocuronium yapıldı. Hastalar aldıkları sıvı tedavisine göre 2 gruba ayrıldı. Grup 1: PVI ile hedefe yönelik sıvı tedavisi alanlar, Grup 2: Konvansiyonel sıvı tedavisi alanlar. Her iki gruptaki hastadan da NGAL için insuflasyon öncesi (T0), insuflasyon sonrası 6. saat, ve 12. saatte kan örnekleri alındı. Plazma NGAL örnekleri BioVendor'un Human Lipocalin-2/NGAL ELISA kitleri (Brno. Czech Re- public) ile Automatic Micro ELISA Reader ELX 808 kullanılarak çalışıldı. (BIO-Tek® Instruments Inc., Winooski, VT, USA).Operasyon bitiminde hastaya uygulanan kas gevşetici etkisini geri döndürmek amacı ile sugammadex uygulandı. Post-operatif ağrı kontrolü tramadol ve parasetamol i.v. infüzyon sonrasında iv tramadol PCA ile sağlandı.
İstatiksel çalışma Statistical Package for the Social Sciences 15.0 (SPSS 15.0, SPSS Inc, Chicago, IL) yazılımı kullanılarak yapıldı.
Gruplar arasında yaş haricinde demografik verilerde (cinsiyet, BMI, ASA) fark izlenmedi. Anestezi süresi, cerrahi süresi ve pnömoperitonyum süresi de gruplar arasında homojen bulundu.
NGAL değerinin artışına bakıldığında artış her iki grupta da benzerdi. Bazal değer ile 6. saat ve bazal değer ile 12 saat arasında artış farkı her iki grupta da istatistiksel olarak anlamlı idi.
Grup1'de intraoperatif alınan sıvı miktarı ortalama 1829,67 +/- 757.785 ml iken Grup 2'de 3714,29+/-1172,0.18 ml idi. Gruplar arasındaki bu fark T-test ile karşılaştırıldığında aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü. (p<0.001)
Grup 1'de intraoperatif idrar outputu 595,33 +/- 392,481 ml iken Grup 2'de 775,71+/-524,107 ml idi. Gruplar arasındaki bu fark T-test ile karşılaştırıldığında aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü (p=0.301).
NGAL değişimi ile pnömoperitonyum süresinin korelasyonuna bakıldı ve anestezi süresi ile NGAL değişimi arasında anlamlı fark bulunmadı (p= 0.055) Bu farkın sınırda anlamsız olduğu dikkat çekti.
Her iki gruptaki hastalar postoperatif komplikasyon görülme açısından takip edildi. Yapılan takiplerde Grup 1'deki hastalarda post operatif komplikasyon görülmezken Grup 2'de 2 hastada solunumsal komplikasyon 1 hastada hem solunumsal komplikasyon hem yara yeri enfeksiyonu görüldü. Grup 2'de komplikasyon görülme oranı %23.1 olarak hesaplandı; ancak iki grup Chi- Kare testi ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p = 0,087).
Bu çalışma sayesinde intraoperatif kısıtlı sıvının renal hasar üzerinde etkisi yokken daha geniş çaplı bir çalışma yapılarak pnömoperitonyum süresinin renal hasar ile ilişkili olabileceğinin ortaya konabileceği ve yine daha büyük örneklem kümesinde intraoperatif sıvı miktarı ile postoperatif komplikasyon gelişimi arasında ilişki kurulabileceği gösterilmiştir.

Anahtar kelimeler: Laparoskopik kolorektal cerrahi, PVI, NGAL

Abstract:
Our object in this study was to find out whether laparoscopic colorectal surgery is detrimental to the kidneys via PVI monitoring. To detect the kidney injury, so-called kidney troponin NGAL ,which gives earlier information than creatin in renal ischemic injury, was used.
	Patients undergoing elective laparoscopic colorectal surgery, 18 to 75 years old, planned surgery duration longer than 2 hours, were included in this study. All patients were given  sodium pentothal for anesthesia induction. Rocuronium bromure was used as the muscle relaxant. Anesthesia was maintained with sevoflurane. Patients were ventilated on the PCV-VG mode to maintain EtCO2 between 35-40 mmHg within the Lung Protective Ventilation guidelines. Rocuronium bromure was given according to ToF monitoring. Patients were divided into 2 groups with respect to their fluid resuscitation, Group 1: goal directed fluid therapy via PVI monitoring Group 2: conventional fluid resuscitation. Blood samples were drawn from both groups for NGAL measurement before CO2 insufflation (T0), and at 6th(T1) and 12th(T2) hours after CO2 insufflation. Plasma NGAL samples were analyzed with BioVendor Human Lipocalin-2/NGAL ELİSA sets (Brno/ Czech Rep.) and Automatic Micro ELISA Reader ELX 808. (BIO-Tek® Instruments Inc., Winooski, VT, USA) At the end of the surgery, sugammadex was given to all patients for reversal of muscular blockade. Postoperative pain control was maintained with IV tramadol PCA.
	Statistical study was done with Statistical Package for the Social Sciences 15.0 (SPSS 15.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA)
	No difference was seen amongst 2 groups in demographical data( sex, BMI, ASA) but age. Anesthesia duration, surgery duration and pneumoperitoneum duration were homogenous.
	The increase in the NGAL values were similar in both groups. The difference of the rise between basal values and 6th hour and basal values and 12th hour were statistically significant.
	Intraoperative fluid sum of the Group 1 was 1829,67 +- 757,785 ml on average whilst Group2 was 3714,29 +- 1172,018 ml. The difference was significant when compared with T-test.(p<0.001)
	Intraoperative urine output in Group 1 was 595,33 +- 392,481 ml whilst Group2 was 775,71 +- 524,107 ml. The difference was insignificant when compared with T-Test (p=0.301)
	The correlation between NGAL alterations and pneumoperitoneum duration was insignificant though close to limit.(p=0.055)
	Both groups of patients were followed up for postoperative complications  for 30 days.No complications were recorded on Group 1 patients. Respiratory complications in 2 patients and respiratory complication and incisional infection in 1 patient was recorded in Group 2. The rate of complications for Group 2 was calculated as 23.1% but this was found insignificant when compared with Chi-square test.(p=0.087)
	Within this study it was seen that goal-directed fluid therapy has no detrimental effect on kidneys. Greater population is necessary to put forth the link between pneumoperitoneum and kidney injury and again for intraoperative fluid amount and postoperative complication rates.

Key words: Laparoscopic colorectal surgery, PVI, NGAL