Total laparoskopik histerektomi yapılan hastalarda intraabdominal basıncın optik sinir kılıfı çapına etkisinin değerlendirilmesi
Evaluation of effect of intra abdominal pressure to optic nerve sheath diameter on total laparoscopic hysterectomy
Yazar: TURAL BAYRAMOV
Danışman: DOÇ. DR. BANU KILIÇASLAN
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Laparoskopik girişimlerde; yeterli cerrahi görüş alanı sağlamak için; CO2 pnömoperitoneumu (PP) uygulanması gerekir ve buna genellikle dik başaşağı konum da (30-350 Trendelenburg pozisyonu (TP)) eşlik eder. PP ve artmış intraabdominal basınç; azalmış venöz dönüş, peritoneal yüzeyden CO2 absorpsiyonuna bağlı hiperkapni ve respirator asdioz gibi sistemik fizyolojik değişikliklerle birlikte hastanın intrakraniyal basıncını (IKB) da arttırabilir. Noninvaziv bir ölçüm yöntemi olan optik sinir kılıfı çapının (OSKÇ) ultrasonografik değerendirilmesi ile erken tanınabilir. Bu amaçla; bu çalışmada, Total Laparoskopik Histerektomi (TLH) uygulanan hastalarda, akut artmış intraabdominal basınç ve eşlik eden TP durumunda, İKB'da olan değişikliklerin OSKÇ değerleri ile korelasyonu değerlendirilmiştir.
Nisan ve Kasım 2017 tarihleri arasında; Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi (HÜTF) Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı tarafından elektif olarak yapılan, Total Laparoskopik Histerektomi (TLH) uygulanan; ASA I-III, 22-74 yaş arası, 59 kadın hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm hastalar; çalışma hakkında bilgilendirilmiş ve yazılı onamları alınmıştır. Hastaların arasında; önceden göz operasyonu geçirenler, herhangi bir göz hastalığı olanlar, gözü etkileyen herhangi bir nörolojik hastalığı olanlar çalışma dışı bırakılmıştır. Çalışma prospektif ve çift kör olarak planlanmıstır. TLH uygulanan ve çalışmaya dahil edilen tüm hastalarda; Amerikan Anesteziyologlar Derneği Fiziksel Statü Sınıflandırma Sisitemi (ASA sınıfı), Vücut Kitle İndeksi (VKİ) kaydedilmiştir. Optik Sinir Kılıfı Çapı (OSKÇ), Ortalama Arter Basınçı (OAB), End Tidal CO2 (EtCO2), Arteryel Kanda CO2 Parsiyel Basıncı (PaCO2) ile ilgili veriler; T0: anestezi indüksiyonundan hemen sonra, T1: 20 mmHg pnömoperitonyum sonrası 3. dakikada yatay düz pozisyonda, T2: 15 mmHg pnömoperitonyum ve 25-300 trendelenburg pozisyonundan (TP) 10 dk sonra ve T3: operasyon sonunda toplanmıştır.
Tüm zaman dilimlerinde hastaların OAB'larında fark bulunamamıştır (p>0.05). PaCO2 ve ETCO2 değerleri intraabdominal basıncın artması ve TP ile bazale göre anlamlı olarak artmış (p<0.05); bu artış ameliyat bitiminde de devam etmiştir. Bazal değeri (T0) 5,63 ± 0,53 mm olarak ölçülen OSKÇ değeri; 20 mm Hg pnömoperitonyum sonrası yatay pozisyonda (T1) (5,97 ± 0,49mm) ve 15 mm Hg pnömoperitoneum + TP (T2) (5,95 ± 0,57mm)'da istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde artmıştır (p<0.05). Operasyon sonunda ise (T3); OSKÇ değerinin (5,72 ± 0,47mm) tekrar bazal değere yaklaştığı saptandı (p<0.05). OSKÇ ile OAB, EtCO2 ve PaCO2 değerleri arasında herhangi bir korelasyon saptanmadı (p>0.05).
Laparoskopik girişimlerde; hem pozisyon hem de intraabdominal basınç artışı ile OSKÇ'nın arttığını ve operasyon sonunda da bazal değerlere ulaştığını gösterdik. Özellikle intrakraniyal hipertansiyon açısından riskli hastalarda; laparoskopik girişimler ya da klinik izlem sırasında OSKÇ ultrasonografik ölçümünün kullanılabileceğini düşünmekteyiz.

Anahtar kelimeler: Optik Sinir Kılıfı Çapı, İntraabdominal Basınç, İntrakranyel Basınç, Total Laparoskopik Histerektomi

Abstract:
An adequate surgical exposure requires the application of a CO2 pneumoperitoneum (PP) and often a concomitant steep head-down position (up to 30-35°; Trendelenburg position; TP). Pneumoperitoneum and the consequent increased intraabdominal pressure can have many systemic physiological consequences, including decreased venous return, hypercapnia, and respiratory acidosis as a result of absorption of CO2 across the peritoneal surface. There is growing evidence that demonstrates a positive correlation between intra-abdominal pressure and ICP. Optic nerve sheath diameter(ONSD) can be detected by ultrasonographic evaluation.
The aim of this study is to evaluated the changes in ICP and correlate those by means of ONSD in a controlled model of acute elevation of IAP and in TP in 59 female between 22-74 years , ASA I-II-III patients undergoing total laparoscopic hysterectomy procedure. Patients undergoing Total Laparoscopic Hysterectomy (TLH) procedure between April and November 2017 were included. Patients were excluded if they were under 19 years of age or had past medical history of ocular pathology or surgery or history of elevated intracranial pressure (ICP). Data were collected prospectively on the age, American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System(ASA class), body mass index (BMI), optic nerve sheath diameter (ONSD), mean arterial blood pressure(MAP), end tidal CO2(EtCO2), partial pressure of CO2 in arterial blood (pCO2) from patients who signed informed consents to participate in the study. Participants had noninvasive ultrasound measurement(T) of their ONSD performed 4 times, each time by three anesthesiologists who were trained on this procedure: T0 - immediately after induction of general anesthesia in hemodynamically stable patient in the horizontal position for baseline; T1- 3 min. after pneumoperitoneum at 20 mm Hg on horizontal position; T2- 3 min. after pnuemoperitoneum at 15 mm Hg on Trendelenburg position (TP);T3 - After deflation of pneumoperitoneum on horizontal position.
There was no significant difference in MAPs of patients in all time periods (p> 0.05). PaCO2 and EtCO2 values were significantly increased by increased intraabdominal pressure and TP compared by baseline (p <0.05); Basal value (T0) ONSD value measured as 5.63 ± 0.53 mm; After 20 mm Hg pneumoperitoneum, there was a statistically significant increase in the horizontal position (T1) (5,97 ± 0,49 mm) and 15 mm Hg pneumoperitoneum + TP (T2) (5,95 ± 0,57 mm) ) (p<0.05). At the end of the operation (T3) was determined that the value of ONSD (5,72 ± 0,47 mm) was approaching the baseline value again (p＜0.05). There was no correlation between ONSD and MAP, EtCO2 and PaCO2 values (p> 0.05). In laparoscopic procedures; we showed that both the position and the increased intraabdominal pressure increase ONSD and at the end of the operation reached the basal values. We think that laparoscopic interventions or during clinical follow-up ultrasonographic measurement of ONSD can be used especially in patients at risk for intracranial hypertension.

Keywords: Optic Nerve Sheath Diameter, Intraabdominal Pressure, Intracranial Pressure, Total Laparoscopic Hysterectomy