Yoğun bakıma kabulünde vitamin d eksikliği olan kritik hastalarda tek doz ve idame kolekalsiferol tedavisinin enfeksiyon ve mortalite ile ilişkilerinin incelenmesi
Analysis of the relation between mortality and single dose and maintenance cholecalsiferol treatment in patients with vitamin d deficiency on admission to intensive care unit
Yazar: CEMİLE BALCI ALTIN
Danışman: PROF. DR. SEVAL İZDEŞ
Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi / Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Enfeksiyon = Infection ; Kolekalsiferol = Cholecalciferol ; Kritik hastalık = Critical illness ; Mortalite = Mortality ; Sepsis = Sepsis ; Vitamin D = Vitamin D ; Vitamin D eksikliği = Vitamin D deficiency ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units ; İmmünomodülasyon = Immunomodulation

Özet:
Enfeksiyon ve sonrasında gelişen sepsis, yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) yatan kritik hastalarda mortaliteyi artıran en önemli nedendir. Geniş patofizyolojisi ancak, sınırlı tedavi yöntemleri nedeniyle sepsis, baş edilmesi zor bir hastalıktır. Pek çok işlevinin yanında immünmodülatör etkisi olan Vitamin D'in kritik hastalarda takviyesinin, sepsisi iyileştirici etkisi olduğu henüz hipotez aşamasındadır. Bu çalışmada YBÜ yatışlarında vitamin D eksikliği tespit edilen kritik hastalarda enteral yoldan iki farklı dozda uygulanan kolekalsiferol tedavisinin enfeksiyon etkeni, sepsis ve mortalite ile ilişkisi olup olmadığını saptamayı amaçladık.
2016-2017 yıllarında 1 yıl boyunca 3. basamak karma tip 20 yataklı YBÜ'ne kabul edilen, 24 saatten uzun kalacağı düşünülen, dışlanma kriterlerini taşımayan 18 yaş üstü tüm hastalar çalışmaya dâhil edildi. Yatışlarının ilk 24 saatinde bakılan vitamin D düzeylerine göre hastalar; vitamin D düzeyi normal olanlar, vitamin D düzeyi düşük olup tedavi almayanlar, vitamin D düzeyi düşük tek doz 300.000IU bolus doz enteral kolekalsiferol alanlar, 300.000 IU bolus enteral doz ardından 2000IU günlük idame kolekalsiferol alanlar olmak üzere dört gruba ayrıldı. Hastaların yatışında demografik verileri, klinik prognoz belirleyicisi olanAkut Fizyolojik ve Kronik Sağlık Değerlendirme II (APACHE II),Ardışık Organ Yetmezlik Değerlendirme (SOFA) skorları, Glasgow Koma Skalası (GKS), yatışı sırasında ve takipleri sırasında sepsis, septik şok ve çoklu organ disfonksiyonu (MODS) tanıları, takipleri sırasında günlük hesaplanan SOFA skorlarından en yükseği, ybü ve hastane yatış süreleri ve klinik sonuçları ile enfeksiyon belirteçleri böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri gruplar arasında karşılaştırıldı.
Çalışmaya 210 hasta dahil edildi ve 185'inde vitamin D düşüklüğü (% 61.08hastada ciddi eksiklik, % 24.32 hastada eksiklik, % 14.59 hastada yetersizlik) tespit edildi. Vitamin D eksikliği olan hastalarda sepsis gelişimi istatistiksel olarak anlamlı daha sık bulundu (p < 0.05). Vitamin D ciddi eksiklik olan grupta sepsis, septik şok ya da MODS gelişim sıklığı ve mortalite oranı vitamin D düzeyi normal olan gruba göre anlamlı yüksek bulundu (p < 0.05).  Parathormon (PTH) seviyeleri yüksek olan hastaların normallere göre yaşlarının, vücut kitle indekslerinin (VKİ), immobilite ve kapalı giyim tarzı sıklığının istatistiksel anlamlı yüksek olduğu görüldü (p < 0.05). Ayrıca PTH yüksek hastaların yatış APACHE-II, SOFA düzeyleri, yatışında sepsis, septik şok, MODS görülme sıklığı, takiplerinde sepsis, septik şok, MODS, Akut Böbrek Yetmezliği (ABY) gelişim sıklığı ve mortalite oranları, PTH düzeyi düşük olan gruba göre, istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p < 0.05). Ancak her iki grubun vitamin D düzeylerinde fark saptanmadı (p=0.691).Vitamin D takviyesi almayan grupta yatışında MODS tanısı sıklığı, alan gruba göre daha sık olarak bulundu (p < 0.05). Bununla birlikte vitamin D takviyesi almayan grupta sepsis, septik şok, MODS, ABY gelişimi sıklığı ve mortalite oranları vitamin D takviyesi alan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu. Sepsis, septik şok ya da MODS gelişme sıklığı ve mortalite oranları tek doz kolekalsiferol tedavisi alan grupta, idame tedavi alan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı olmasa da daha yüksek olduğu gözlendi (Tablo 5.3., Tablo 5.5.).
Sonuç olarak Vitamin D ve PTH ile ilgili kritik hastalarda daha kapsamlı yapılacak araştırmalara gereksinim olmasına rağmen bu çalışmada, vitamin D eksikliği ve vitamin D eksikliği olmadan PTH yüksekliği olan kritik hastalarda sepsis, septik şok ve MODS gelişmesine yatkın oldukları belirlendi. PTH yüksekliğinin, kritik hastalık seyrini daha çok etkileyerek mortaliteyi de artırdığı gözlendi.  Enteral tek doz kolekalsiferol yerine idame olarak tedaviye devam edilen hastalarda, serum vitamin D düzeyleri benzer yükselse de, takiplerinde daha az sepsis, septik şok ve MODS gelişmesi nedeniyle tek doz yerine idame tedavinin daha iyi olduğu kansına varıldı.

Abstract:
Infection and ensuing sepsis are the most significant factors to increase mortality in critically ill patients in the Intensive Care Unit (ICU). Due to its wide-range pathophysiology and a scarcity in treatment methods, it is a difficult disease to overcome. It is still a hypothesis that supplementing critically ill patients with vitamin D, which has an immunomodulatory effect among many others, will have a recuperatory effect against sepsis. Our purpose in this study was to determine whether enteral cholecalciferol treatment in two different doses is related to the infection factor, sepsis and mortality in critically ill patients with vitamin D deficiency in the ICU.
The study included all patients older than 18 years of age not meeting the exclusion criteria, who were admitted to and expected to stay for more than 24 hours at a medical-surgical mixed type ICU of 20 beds throughout 2016 and 2017. Vitamin D levels of all included patients were measured within 24 hours of admission and patients were classified into four distinct groups; patients with normal vitamin D levels, patients with low vitamin D levels that did not recieve treatment, patients with low vitamin D levels that were treated with a single 300.000 IU bolus dose of enteral cholecalciferol, and finally patients with low vitamin D levels that were treated with 300.000 IU bolus dose of enteral cholecalciferol followed by a daily dose of 2000 IU cholecalciferol. Demographic data, clinical prognosis indicators such as Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE-II), Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), Glasgow Coma Scale (GCS) scores, sepsis, septic shock and Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) diagnosis were recorded at the time of admittance and during the ICU stay. Also recorded were ICU and hospital stay lengths, clinical outcomes, infection indicators, and renal and liver function test results. These recordings were used for comparison between each group of patients.
210 patients were included in total, 185 of which had low vitamin D levels (61.08% with severe deficiency, 24.32% with deficiency, and 14.59 with insufficiency). When compared to the remaining patients, emergence of sepsis in the patients with low vitamin D levels were significantly more frequent (p < 0.05). And frequency of sepsis, septic shock and MODS in patients with severe vitamin D deficiency were found to be significantly higher than patients with normal vitamin D levels (p < 0.05). Patients with higher parathormon (PTH) levels were observed to be older, have higher body mass index (BMI), and a higher frequency of immobility and traditional clothing (p < 0.05). Patients with higher PTH also had significantly longer stay, and significantly higher APACHE-II and SOFA scores compared to patients with normal PTH levels. This group also had significantly higher mortality and higher frequency of sepsis, septic shock, MODS, and Acute Renal Failure (ARF) both at admittance and during ICU stay (p < 0.05). However, no difference between the vitamin D levels of these two groups were detected (p < 0.05). MODS diagnosis frequency at admittance was significantly higher for the group that did not receive vitamin D treatment (p <0.05). In addition to this, mortality and frequency of sepsis, septic shock, MODS, and ARF was higher with the group of patients that did not receive vitamin D treatment (p < 0.05). Although statistically not significant, mortality and frequency of sepsis, septic shock and MODS were observed to be higher for the group that received a single dose of cholecalciferol when compared to the group that received additional maintenance treatment (Table 5.3., Table 5.5.).
In conclusion, although some more comprehensive studies need to be done on vitamin D and PTH in critically ill patients, it was determined that patients with vitamin D deficiency or patients with normal vitamin D levels but high PTH levels are more prone to sepsis, septic shock and MODS. It was also observed that high levels of PTH increases mortality by affecting the course of critical illness. Even though patients that received single dose treatment and patients that received additional maintenance treatment demonstrated similar courses of improvement in terms of vitamin D levels, since frequency of sepsis, septic shock and MODS were lower during ICU stay with the group that received follow-up doses, it is concluded that this type of treatment is better compared to a single dose treatment.