Stabil koroner arter hastalığında koroner arter hastalığının yaygınlığı ve ciddiyeti ile P dalga dispersiyonu ve QT dispersiyonu arasındaki ilişkinin incelenmesi
Stable coronary artery dissease extent and severity of coronary artery dissease of the  relationship between the P-wave dispersion and QT dispersion
Yazar: BİNGÜL DİLEKCİ
Danışman: PROF. DR. ÇAVLAN ÇİFTÇİ
İstanbul Bilim Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Elektrokardiyografi = Electrocardiography ; Koroner damarlar = Coronary vessels ; Koroner hastalık = Coronary disease ; QT dispersiyonu = QT dispersion ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left

Özet:
2. ÖZET
Giriş: Koroner arter hastalığı (KAH), kardiyovasküler hastalıklar içerisinde önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Hastalığın etyolojisinde sıklıkla ateroskleroz rol oynamaktadır. Ateroskleroz; progresif, sistemik ve inflamatuar bir hastalıktır. Bu hastalardaki artmış ani ölüm ve ciddi aritmiler kardiyovasküler riskin en önemli belirleyicileridir. KAH?ın atriyal fibrilasyon (AF) için bağımsız risk faktörü olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. AF hem akut koroner olay geçirenlerde hem de stabil koroner arter hastalarında normal popülasyona göre daha sık görülmektedir. 
KAH?ın klinik olarak ortaya çıkış şekilleri arasında sessiz iskemi, kararlı angina pektoris, kararsız angina pektoris, miyokard infarktüsü (MI), kalp yetmezliği ve ani ölüm vardır. Kardiyak kökenli ani ölümün en önemli sebebi ise ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon ile birlikte olan kardiyak aritmilerdir. Elektrokardiyografik olarak uzun QT `ye sahip olan hastaların aksiyon potansiyellerinde homojen olmayan değişiklikler mevcuttur ve bunlar erken ve geç repolarizasyon gelişimine neden olarak ventriküler fibrilasyon gelişimini kolaylaştırılar. QT dispersiyonu (QTd) ventrikül repolarizasyonunun heterojenitesini gösteren; non-invaziv olarak yüzey elektrokardiyografisinden hesaplanan bir parametredir. Artmış QT dispersiyonu iskemik ve iskemik olmayan kardiyak hastalık gruplarında ciddi aritmi ve ani ölüm riski ile ilişkili bulunmuştur. EKG?deki  en uzun QT mesafesi ile en kısa QT mesafesi arasındaki fark QT dispersiyonu (QTd) olarak tanımlanmıştır, eğer düzeltilmiş QT mesafeleri kullanılırsa da düzeltilmiş QTc dispersiyonu (QTcd) denir. QT dispersiyonunun miyokard repolarizasyonundaki bölgesel heterojeniteyi gösterdiği ve kardiyak ölümün önemli bir öngördürücüsü olduğu bilinmektedir. Ayrıca QTd?nin kardiyak siklus uzunluğuna oranı olarak tanımlanan QT dispersiyonu oranı (QTdO) ventriküler aritmileri öngörmede QTd?den daha değerli bir parametre olarak gösterilmiştir. Homojen olmayan miyokard repolarizasyon zamanının nedeni; bölgesel ileti yavaşlaması veya ileti yolu değişmesi sonucu aksiyon potansiyel süresindeki gecikme ile açıklanmaktadır. QT dispersiyonu ne kadar fazla ise ventriküler repolarizasyon homojenitesi o kadar azdır ve dolayısıyla ventriküler instabilite o kadar fazla demektir. Ventriküllerin farklı bölgelerindeki homojen olmayan ileti hızları veya repolarizasyon renetri mekanizması yolu ile ciddi ventriküler aritmilere dolayısıylada ani kalp ölümlerine sebep olabilir.
Amaç: Sol ventrikül sistolik fonksiyonları korunmuş stabil koroner arter hastalarında non-invaziv olarak değerlendirilebilen  PDD, QTd, QTcd, QTdO gibi elektrokardiyografik parametrelerin koroner arter hastalığı yaygınlığı ve ciddiyeti ile olan  ilişkisini incelemek ve bu parametrelerin koroner arter yaygınlığını belirlemede bir öngördürücü olup olamayacağını bu kesitsel çalışmadan yola çıkarak değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: Kardiyoloji polikliniğine başvurarak stabil koroner arter hastalığı olabileceği düşünülen, kardiayak açıdan stabil, herhangi bir kardiyovasküler olay geçirmemiş,  koroner anjiografi önerilen  250  hastadan oluşan  bir grup çalışmaya alındı. Öncesine ait bilinen kardiyovasküler olay öyküsü bulunmayan yaşları 35-70 arası olan kişiler çalışmaya dahil edildi. Koroner anjiografide koroner arterlerde %50 ve daha fazla darlık mevcudiyeti koroner arter hastalığı olarak kabul edildi. Buna göre hastalar grup 1; normal koronerler, grup 2; non-kritik darlık saptananlar ( koroner anjiografide koroner arterlerde %50 `den daha az darlık saptananlar), grup 3; tek damar hastalığı (tek bir majör koroner arterde ? %50 darlık saptananlar ), grup 4; iki damar hastalığı (iki majör koroner arterde ? %50 darlık saptananlar ), grup 5; üç damar hastalığı (üç majör koroner arterde ? %50 darlık saptananlar ) olmak üzere beş gruba ayrıldı. Koroner lezyon  şiddeti ve yaygınlığı, koroner anjiografide elde edilen stenozlar üzerinden gensini skor indeksi kullanılarak hesaplandı. Hastaların anjiografi öncesi çekilen EKG?lerine arşivdeki dosyalarından ulaşıldı ve 12 derivasyonun en az 9 tanesinde elektrokardiyografik parametrelerin ölçülebilmesi şartı arandı. Bütün ölçümler manuel olarak büyüteç yardımıyla yapıldı.
Bulgular: Çalışmaya katılan hastaların yaşları 35 ila 70 arasında (ortalama 57.88±8.49), Gensini Skoru ise 0 ile 178 arasında ( ortalama 120.46±155.72 )   değişmektedir. Çalışmaya katılanların 77?si (%30.8) kadın, 173?ü (%69.2) erkektir.  Katılımcıların 139?unda (%55,6) HT, 90?ında (%36) DM tanıları bulunmaktadır. Gensini skoru ile bakılan KAH?nın yaygınlığı ve şiddeti arttıkça elektrokardiyografik olarak bakılan QTd, QTcd, QTdO, PDD, P maks değerlerinde de bir artış izlenmektedir.
Sonuç: Henüz sol ventrikül fonksiyonları bozulmamış stabil KAH hastalarında koroner arter hastalığının yaygınlığı arttıkça QTd, QTcd, QTdO, PDD, P maks değerlerinde artış izlenmektedir.

Abstract:
2.	ABSTRACT
Introduction: Coronary artery disease (CAD) is a leading cause of morbitiy and mortality among cardiovascular diseases. Atherosclerosis is a systemic, progressive and inflamatory disease. Among these patients, increased incidence of sudden cardiac death and serious arrhythmias are the most important predictors of cardiovascular risk. It is shown in several studies that CAD is an independent risk factor for atrial fibrillation (AF). Atrial fibrillation is seen more frequently in stable coronary artery disease, as well in patients with recent acute coronary syndrome, than general population.
Among the clinical presantations of coronary artery disease, there are silent ischemia, stable angina pectoris, unstable angina pectoris, myocardial infarction (MI), heart failure and sudden cardiac death (SCD). The most important cause of sudden cardiac death is arrhythmia which presents as ventricular tachycardia or fibrillation. The patients with long QT in electrocardiography have nonhomogenous changes in action potentials and these changes facilitate the development of ventricular fibrillation by causing early and late repolarizations. QT dispersion (QTd) is a parameter that shows the heterogenity of ventricular repolarizations, and it is derived from noninvasive electrocardiogram. Increased QT dispersion is found to be associated with serious arrhytmia and sudden cardiac death in ischaemic and nonischaemic patient groups. QTd is defined as the difference between the longest and the shortest QT on ECG, if QTc (corrected QT) is used, the obtained valve is defined as corrected QTd (QTcd). It is known that QT dispersion shows the regional heterogeneity in ventricular repolarization and is an important predictor of sudden cardiac death. Also, QT dispersion rate (QTdr) which is defined as the ratio of QTd to the length of cardiac cycle, is shown to be more valvable parameter for prediction of ventricular arrhythmias. Nonhomogenous myocardial repolarization time is explained with the regional conduction slow down or changes in conduit lines, causing delays in action potentials. More QTd means less ventricular repolarization homogeneity, indicating increased myocardial instability. This can cause serious ventricular arrhythmias and sudden cardiac death by the effects of nonhomogenous conduction velocities in different regions of myocardium or reentrant repolarization mechanism.
Aim: To investigate the relationship of coronary artery disease severity and diffusiveness with the electrocardiograhic parameters such as PDD, QTd, QTcd, QTdr in patients with stable coronary artery disease and preserved left ventricular ejection fraction, and to determine whether these parameters can be used as predictors of coronary artery disease severity.
Methods: A group of 250 patients that admitted to cardiology polyclinic without any cardiovascular events or unstability, but have the probability of having stable coronary artery disease are taken into the study. Patients between the ages of 35-70, and without the history of any known cardiovascular events are included. More than 50 % narrowing in coronary arteries in coronary angiography is defined as coronary artery disease. According to this, the patients are divided into 5 groups such as group 1 ( normal coronary arteries ), group 2 (noncritical stenosis with less than 50 % narrowing ), group 3 ( one major vessel disease with more than 50% stenosis ), group 4 ( two major vessel disease with more than 50% stenosis ), group 5 ( three major vessel disease with more than 50% stenosis ). Coronary disease severity is calculated with gensini score index, which is obtained from the stenoses in the coronary angiography. The pre-angiography ECGs are obtained from the patient files in the archive and evaluated with the condition of being able to measure the parameters in 9 of the 12 derivations. All measurements are performed manually with a magnifier.
Results: The age of patients in the study was between 35 and 70 ( mean age: 57,88 ± 8,49 ). Gensini score was between 0 and 178 ( mean score: 120,46 ± 155,72 ). 77 ( 30,8% ) of the patients were female and 173 ( 69,2% ) were male. 139 ( 55,6% ) had hypertension and 90 (36% ) have diabetes mellitus. As CAD severty which is calculated with Gensini score increases, the values of QTd, QTcd, QTdr, PDD and Pmax which are obtained with electrocardiography.
Conclusion: In stable coronary artery disease patients with preserved left ventricular functions, with increasing coronary artery disease severity. QTd, QTcd, QTdr, PDD, Pmax values also increase.