Sistemik Lupus Eritematozus'ta böbrek tutuluşunun değerlendirilmesi
Assesment of renal involvement in Systemic Lupus Erythematosus
Yazar: FİGEN YARGUCU ZİHNİ
Danışman: PROF. DR. FAHRETTİN OKSEL
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Romatoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Romatoloji = Rheumatology
Dizin: Biyopsi = Biopsy ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Lupus eritematozus-sistemik = Lupus erythematosus-systemic ; Lupus nefriti = Lupus nephritis ; Otoimmün hastalıklar = Autoimmune diseases

Özet:
Sistemik lupus eritematozus (SLE), tüm organ ve sistemleri etkileyerek çok çeşitli klinik bulgulara yol açabilen, hücre çekirdeğinin değişik komponentlerine karşı otoantikorların oluşması ile seyreden otoimmun bir hastalıktır. Renal tutulum hastaneye yatış ve morbiditenin majör sebeplerinden biridir. Lupus nefritinde (LN), klinik bulgular oldukça değişkendir. Klinik bulgular ile histolojik alt tipler arasında çeşitli korelasyonlar tanımlanmış olmakla birlikte klinik prezentasyon altta yatan histolojik tipi tahmin etmeye yardımcı olmadığı düşünülmektedir. Bu çalışmada SLE'li olgularda klinik renal hastalık bulgularının böbrek tutuluşunun histopatolojik tipini öngörmedeki etkisinin araştırılması ve böbrek biyopsi endikasyonlarının gözden geçirilmesi amaçlanmıştır.SLE tanısı bilinen olgularda ?lupus nefriti? ön tanısıyla kliniğimizde yapılmış böbrek biyopsileri retrospektif olarak saptanmış ve biyopsi dönemindeki klinik ve laboratuar özellikleri ile birer olgu sunumu haline getirilmiştir. Ardından SLE nefriti konusunda tecrübeli romatolog ve nefrologlardan oluşan toplam 10 kişilik klinisyen grubundan olgularıdeğerlendirerek böbrek biyopsi sonucunu tahmin etmeleri, biyopsi endikasyonu ve tedavi konusunda görüşleri belirtmeleri istenmiştir.Çalışmamızda 222 farklı hastaya (198 kadın/24 erkek) ait toplam 241 böbrek biyopsisi her biri ayrı birer olgu olarak ele alınmıştır. Bu olguların %77,6'sında (n=187) böbrek biyopsisi öncesinde en az bir klinik renal hastalık (KRH) bulgusu varken, %22,4'ünde (n=54) herhangi bir KRH bulgusu olmadığı görülmüştür. Renal anormallik olarak olguların %37,6'sında non-nefrotik (0,5-3 gr/gün), %22,2'sinde nefrotik (?3gr/gün) proteinüri, %56,1'inde mikroskobik hematüri, %23,2'sinde değişik derecelerde böbrek yetmezliği ve %12,6'sında (n=28/221) silendirüri olduğu görülmüştür. Histopatolojik sonuçların %58,1'i (n=140) grup?2 (proliferatif), %29'u (n=70) grup?1 (normal/mezengial), %7,1'i (n=17) grup?3 (membranöz) ve %5,8'i (n=14) grup?4 (diğer) olarak değerlendirilmiştir. Hematüri, proteinüri ya da böbrek yetmezliği olanların çoğunun (sırasıyla %78,3, %84,6 ve %82,1) immunsupresif tedavi (İST) gerektiren histopatolojik biyopsi sonucuna (proliferatif ve/veya membranöz) sahip oldukları, KRH bulgusu olmayanların çoğununsa (%74,1) İST gerektirmeyen (normal/mezengial+diğer) bir histopatolojik sonuca sahip oldukları görülmüştür.Klinisyenlerin olgular üzerinden yaptıkları yorumlar incelendiğinde kendi içlerinde hem romatologların hem de nefrologların, hangi olgulara İST gerekip hangilerine gerekmediği konusundaki görüşlerinin uyumlu olmadığı görülmüştür. Klinisyenlerin çalışma kapsamında verilenler dışında çeşitli ek tetkikler istedikleri ancak ek tetkik istedikleri olguları da istemedikleri ile benzer oranlarda doğru tahmin edebildikleri görülmüştür. Olguların %58,9'unda biyopsiyi gerekli gördükleri ve biyopsi istenmesinin en önemli nedenlerden birinin İST başlanmasına histopatolojik dayanak oluşturmak olduğu anlaşılmıştır. Histopatolojik tanıya ilişkin tahminlerinde proliferatif oranını (%39) literatürde bildirilendendaha düşük, normal/mezengial oranını (%40,5) ise daha yüksek öngördükleri saptanmıştır. Proliferatif olgular için en çok tercih edilen İST'nin (steroidle kombine olarak) siklofosfamidolduğu bunu azathioprinin izlediği görülmüştür. Membranöz olgularda da genel eğilimin yalnızca steroidle kalmayıp başta siklofosfamid olmak üzere İST ile kombinasyon olduğu anlaşılmıştır. Klinisyenlerin normal/mezengial ya da proliferatif gibi uç vakaları daha iyi tahmin ettikleri ara olgularda ise zorlandıkları anlaşılmıştır. Klinik tanının duyarlılığının ortalama %65 (46-78), seçiciliğinin %76 (65-91), pozitif prediktif değerinin %85 (80-91), negatif prediktif değerinin %54 (47-62), doğruluk oranınınsa %69 (61-74) olduğu hesaplanmıştır. Klinisyenlerin İST önerme oranı ile proteinüri ile arasında pozitif yönde, KRH olmaması ile negatif yönde iyi derecede, böbrek yetmezliği ve anti-dsDNA pozitifliğiyle pozitif yönde orta derecede ilişki olduğu görülmüştür. Hipertansiyon, silendirüri ve hematürinin klinisyenlerin İST kararını etkilemediği görülmüştür.Klinik renal hastalık bulgusu olmayan toplam 54 olgu mevcuttur. Bunların yaklaşık %74'ünde biyopsi sonucunun normal ya da mezengial, %22,3'ünde ise proliferatif ve/veya membranöz olduğu görülmüştür. Bu olgularda, nefrologların %8,6 oranında, romatologlarınsa %21,2 oranında böbrek biyopsisi önerdikleri görülmüştür. KRH bulgusu olmayan grupta İST gerektirmeyen (%75,9) olguların oranı KRH bulgusu olan gruba göre (%22,5) anlamlı şekilde daha yüksektir (p<0,001).İST gerektiği aşikâr olan olgular kadar, olmayan olgularda da biyopsi kararı vermekten kaçınılmaması gerektiği düşünülmektedir.Sonuç olarak klinisyenler, salt klinik bulgulara dayanarak böbrek tutulumunun uç noktalarını (normal-mezengial ya da proliferatif) iyi öngörebilmekte fakat aradaki durumlarda ise yanılma oranları artmaktadır. Yalnızca kliniğe dayalı tanının negatif prediktif değerinin %54 olduğu da göz önüne alınırsa klinisyenlerin kendi kanılarına göre değil, böbrek biyopsisi sonuçlarına göre hareket etmeleri daha uygun olacaktır.Hiçbir KRH bulgusu olmayan olgularda genel olarak böbrek biyopsisi uygun bulunmamakla birlikte çalışmamızda olguların %22,3'ünde proliferatif tutuluma rastlanmıştır. Klinisyenlerin KRH bulgusu olmayan olguların üçte birinde İST endikasyonu konusunda yanlış yargıya vardıkları da anlaşılmaktadır. Bu nedenle KRH bulgusu olmayan olgular arasında proliferatif değişiklikler için yüksek riskli olanların ayırt edilmesini sağlayacak ve renal anormallik olmasa bile biyopsi yapılmasına dayanak oluşturacak klinik ya da laboratuar belirteçlere ihtiyaç vardır.

Abstract:
Systemic lupus erythematosus is an autoimmune disease affecting all the organs and syste