Kemik tümörü olan hastalarda vaskülarize fibula grefti ile yapılan rekonstrüksiyon sonrası klinik fonksiyonel skorlarının incelenmesi
Examination of clinical functional scores after reconstruction with vascularized fibula graft in patients with bone tumor
Yazar: MEHMET CAN GEZER
Danışman: PROF. DR. HÜSEYİN YUSUF YILDIZ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Fibula = Fibula ; Kemik hastalıkları = Bone diseases ; Kemik neoplazmları = Bone neoplasms ; Kemik ve kemikler = Bone and bones ; Rekonstrüktif cerrahi = Reconstructive surgical ; Transplantlar = Transplants ; Ölçekler = Scales

Özet:
Kemik segment kayıplarının tedavisi için geçmişten günümüze çeşitli tedavi yöntemleri sunulmuştur.  Travma, osteomiyelit, doğumsal anomaliler, iskelet sistemi tümör rezeksiyonu, protez cerrahisi ve omurga cerrahisinde kemik segment kayıpları oluşabilmektedir. Rekonstrüktif ameliyatlar için en sık tercih edilen ameliyat teknik-leri arasında otojen kemik grefti, kemik allogrefti ile cerrahi, distraksiyon osteogenezisi ve serbest damarlı kemik greftleri kullanılmaktadır. Bu ameliyatlar arasında biyolojinin devamını sağladığı için serbest damarlı kemik grefti en sık kul-lanılan tekniktir
  Bizim çalışmamızda 2005-2021 yılları arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fa-kültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde, tümör nedeniyle oluşan segmenter ke-mik kayıplarının serbest damarlı fibula otogrefti ile rekonstrüksiyonları sonrasında klinik skorları görsel analog skala (VAS), Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) skalası, Short form -36 (SF-36) yaşam kalitesi ölçeği ile analiz edilip, fonksiyon ve yaşam kalitesi kaynama süresiyle ilişkisi retrospektif olarak araştırılmıştır.
Kırk yedi hastanın 21'i kadın 26'sı erkek olup, yaş ortalamaları 31.3 idi (min:10-maks:74). On sekiz hasta üst ekstremite tümörü nedeniyle SDFG ile rekosntrükte edilirken, 29 hasta ise alt ekstremite tümörü nedeniyle SDFG ile rekonstrükte edildi. Üst ekstremiteden opere edilen hastalardan 11'inde humerus, 7'sinde ise radius yerleşimli tümörler vardı. Alt ekstremitede ise tümörlerin 14'ü femur, 15'i tibia yerleşimli idi. Hastaların operasyon sırasında ölçülen defekt miktarı ortalama 13,73 cm'dir (min: 6.07 maks: 22.44). Hastaların takip süreleri ortalama 50 aydır (min:24- maks:147); bu takiplerde 9 hasta (%19.15) ölmüştür. Hastaların takip-leri sırasında kullanılan görüntüleme yöntemlerinden direkt grafiler ve bazı hastalarda kullanılan bilgisayarlı tomografiler incelendiğinde 47 hastanın 45'inde greftte kaynama olduğu görülmüş olup, ortalama kaynama süresi 6.7 (min:2 - maks:14 ) ay olarak izlenmiştir. Hastaların ağrı ve fonksiyonları incelendiğinde 47 hastanın son kontrollerinde VAS skoru 3.57 (min:0- maks:10) görüldü. MSTS skoru: 21.12 (min:5- maks:35) izlendi. Hastaların SF-36 anketleri incelendiğinde preoperatif skorlamalar tüm hastalarda postoperatif döneme göre daha düşüktü.
 Kırk beş hastanın kaynama süreleri 6 aydan kısa ve 6 aydan uzun olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Hasta cinsiyetinin, ekstremite farkının, tümör yerleşiminin, defekt miktarının, preoperatif ve/veya post operatif KT ve/veya RT durumunun, uzak me-tastaz varlığının, ameliyat sonrası komplikasyon gelişmesinin ve hastanede yatış sü-resinin kaynama süresine etkisi incelendi. Bu parametlerin analizlerinde üst esktremitede kemik kaynama süresinin daha erken olduğu ve ameliyat sonrası komp-likasyon gelişen hastalarda kemik kaynama süresinin istatistiksel olarak anlamlı şe-kilde uzadığı görüldü (p=0.03, p=0.007).  Aynı nedenlerin hastaların MSTS skorlarına etkisi incelendiğinde istatiksel olarak gruplar arasında fark izlenmedi (tablo 6).
Ayrıca kaynama süresinin yaş, VAS skoru ve MSTS skoru ile ilişkisini de in-celedik. Değerlerin hepsi parametrik olmadığından Spearman's rho testi ile grupları karşılaştırdık. Hastaların kaynama süresi ile yaşları arasında anlamlı negatif korelas-yon gözlemledik. Ayrıca hastaların 24 ay sonundaki MSTS skoru ile kaynama süreleri arasında negatif korelasyon gözlemledik ancak istatistiksel olarak anlamlı değildi. MSTS skoru ile VAS skoru arasında da beklenildiği gibi pozitif koreleasyon göz-lemledik ve istatistiksel olarak anlamlıydı (tablo 5) (şekil 33,34).
Çalışmamızda SF-36 alt başlıklarının skorları ameliyat öncesine göre daha yüksekti ve bu istatistiksel olarak anlamlıydı (tablo 3).
Serbest damarlı fibula greftleri kaynamayı hızlandıran biyolojik rekonstrüksiyon yöntemleridir. Bu yöntemle hastaların kemik kaynama süresi ortalama 6 ay, uzamış vakalarda 9-12 ayı bulsa da, hastaların iki yıl sonunda fonksiyonel skorlamaları ben-zerdir ve ameliyat öncesi döneme göre hem duygu durumları hem de ekstremite fonksiyonları daha yüksektir.

Abstract:
Various treatment methods have been presented from past to present for the treatment of bone segment losses. Surgeries such as trauma, osteomyelitis, congenital anomalies, skeletal system tumor resection, arthroplasty and spinal surgery may cause loss of bone segments. Most frequently preferred surgical techniques for reconstructive surgeries are; autogenous bone graft, bone allograft surgery, distraction osteogenesis and free-vascular bone grafting. Among these surgeries, free-vascular bone grafting is the most commonly used technique, as it provides the continuation of biology.

In our study, we retrospectively investigated the relationship between the functional and quality of life outcomes and the healing time after reconstruction of segmental bone defects caused by tumors using free vascularized fibula grafts in Ankara University Faculty of Medicine Department of Orthopedics and Traumatology between 2005 and 2021. Clinical scores were analyzed using the visual analog scale (VAS), Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) scale, and Short Form-36 (SF-36) quality of life scale.

Of 47 patients, 21 were female and 26 were male, with a mean age of 31.3 (min:10-max:74). Eighteen and 29 patients were reconstructed with SDFG due to for upper and lower extremity tumors, respectively. Of the patients who were operated on the upper extremity, 11 had tumors in the humerus and 7 in the radius. In the lower extremity, 14 of the tumors were located in the femur and 15 in the tibia. The mean amount of defect measured during the operation was 13,73 cm (min: 6.07 max: 22.44). The mean follow-up period of the patients was 50 months (min:24- max:147), and 9 patients (19.15%) died during follow-up. When the imaging methods used during the follow-up of the patients, including direct radiographs and computed tomography used in some patients, were examined, it was observed that there was consolidation in the graft in 45 out of 47 patients, and the average consolidation time was 6.7 (min:2- max:14) months. When the pain and functions of the patients were examined, the mean VAS score of 47 patients was 3.57 (min:0 - max:10) and MSTS score was 21.12 (min:5- max:35). When the SF-36 questionnaires of the patients were examined, preoperative scores were lower in all patients compared to the postoperative period.

Forty-five patients were divided into 2 groups; union duration shorter and longer than 6 months. The effects of patient gender, extremity difference, tumor location, amount of defect, preoperative and/or post-operative ChT and/or RT status, presence of distant metastases, development of postoperative complications, and duration of hospitalization on the duration of union were investigated. In the analysis of these parameters, it was observed that the duration of bone union in the upper extremity was earlier and the duration of bone union was prolonged in patients with postoperative complications (p=0.03, p=0.007, respectively). The effect of same parameters on MSTS scores was not statistically significant (table 6).
We also examined the relationship between union time and age, VAS score and MSTS score. Since not all values are parametric, we compared groups with Spearman's rho test. It was observed that as the age of the patients decreased, consolidation occurred faster, and as the MSTS score increased, the VAS score was lower. At the end of 24 months, a negative correlation was observed between the consolidation time and the MSTS score of the patients, but it was not statistically significant. (table 5) (figure33,34). 
In our study, the scores of the SF-36 subheadings were higher in the postoperative period and this was statistically significant (table 3).
Free-vascular fibula grafts are biological reconstruction methods that accelerate union. Although the mean duration of bone union is 6 months and 9-12 months in prolonged cases with this method, the functional scores of the patients at the end of two years are similar and both their mood and extremity functions are higher compared to the preoperative period.