Hemorajik şok tedavisinde kristalloid tedavisinin böbrek endoteli ve fibrinojen üzerine etkisi
The effect of crystalloid treatment on kidney endothelium and fibrinogen in the treatment of hemorrhagic shock
Yazar: YUNUS YÖN
Danışman: PROF. DR. KEMAL TOLGA SARAÇOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Amaç: Şok, klinisyenlerin acil servislerde ve yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla karşılaştığı, erken ve etkin tedavinin mortalite ve morbidite üzerinde olumlu etkilerinin olduğu hayatı tehdit eden klinik bir tablodur. Şok ile indüklenen mekanizmalarla beraber doku ve hücre düzeyinde birçok değişiklik meydana gelir, hayatı tehdit edici sonuçları olan bu değişikliklerden bazıları doku hasarı, endotel hasarı ve koagülasyon bozukluklarıdır. Çalışmamızda deneysel hemorajik şok modeli uygulanarak, şok tedavisinde kullanılan kristalloid sıvılardan Serum Fizyolojik ve Ringer Laktat sıvılarının böbrek hasarı, okside fibrinojen düzeyi, endotel hasarı ve hemodinami üzerindeki etkilerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır. 

 Gereç ve Yöntem: Deneyde, 12-14 haftalık 200-240 gr ağırlığında toplam 22 adet Spraque Dawley sıçan uygun bakım ve sıcaklık koşullarında, 5-7 günlük aklimatizasyonu takiben kullanıldı. Sıçanlar Kontrol, Hemoraji, Serum Fizyolojik ve Ringer Laktat grupları olarak 4 gruba ayrıldı. Anestezi işlemini takiben, karotis arter kanülasyonu ve kuyruk veninden intravenöz kanül takıldı.  Kontrol grubu dışındaki tüm gruplarda, total kan volümünün %40ı kanatılarak şok modeli uygulandı. Solunum sayısı, kalp atım hızı ve vücut ısısı non- invazif olarak, kan basıncı invazif arter monitorizasyonu ile kaydedildi. Her grupta 20 dak bazal kayıt, 30 dak hemoraji dönemi kaydı, 60 dak infüzyon dönemi kaydı alındı. Serum Fizyolojik ve Ringer Laktat gruplarında hemoraji sonrası sıvı resusitasyonu kanama volümünün 3 katı olarak infüzyon ile uygulandı. Deney sonunda sıçanlar sakrifiye edilerek; okside fibrinojen analizi için kan örneği alındı. Histopatoloji ve immunohistokimya analizleri için böbrek dokusu alınarak parafine gömüldü ve analiz için ilgili laboratuvarlara götürüldü, elde edilen sonuçlar histopatoloji verileri için histopatoloji skoru ve immünohistokimya verileri için H-skoru kullanılarak karşılaştırıldı.
 	
Bulgular: Tüm gruplarda solunum sayısı arasında fark bulunamamıştır. Hemoraji uygulanan tüm gruplarda kalp atım hızı ve kan basıncı düzeyleri anlamlı düşük bulunmuştur (p<0.05). Kontrol grubu kan basıncı düzeyleri deney gruplarına (Serum Fizyolojik ve Ringer Laktat) göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p<0.05). Serum Fizyolojik ve Ringer Laktat gruplarında kan basıncı düzeyi hemoraji grubuna göre yüksek bulunmuştur (p<0.05). Tüm gruplarda en yüksek okside fibrinojen düzeyi hemoraji grubunda ölçülmüş olup gruplar arasında herhangi bir fark saptanmamıştır (p>0.05). Histopatoloji skorları kontrol grubunda diğer gruplara göre düşük bulunmuştur (p<0.05), Ringer Laktat grubunda ise anlamlı düzelme görülmüştür (p<0.05). H-skorları karşılaştırıldığında ise Serum Fizyolojik ve Ringer Laktat gruplarında H-skoru, Hemoraji grubuna göre yüksek, Kontrol grubuna göre düşük bulunmuştur (p<0.05).  

Sonuç: Hemorajik şokta Serum Fizyolojik ve Ringer Laktat ile resusitasyonun; kan basıncında düzelmeye neden olduğu gösterilmiştir. Hemorajik şokta artan okside fibrinojen düzeyinin, Serum Fizyolojik ve Ringer Laktat resusitasyonu ile anlamlı olmasa da azaldığı, gelişen böbrek hasarının Ringer Laktat ile düzeldiği, endotel hasarının Serum Fizyolojik ve Ringer Laktat tedavisiyle düzelmeye sebep olduğu ancak endoteli koruyamadığı gösterilmiştir.

Abstract:
Aim: Shock is a life-threatening clinical condition that early and effective treatment has positive effects on mortality and morbidity, where clinicians frequently encounter in emergency departments and intensive care units,. Many changes occur at the tissue and cell level with shock-induced mechanisms. Tissue damage, endotheliopathy and coagulopathy are some of life-threatening consequences of shock. In our study, it was aimed to compare the effects of normal saline and ringer's lactate on kidney damage, oxidized fibrinogen level, endothelial damage and hemodynamics by using an experimental hemorrhagic shock model.

Material and Method: Spraque Dawley rats preffered for the experiment. After 5-7 days of acclimatization, a total of 22 rats, 12-14 weeks old and weighing 200-240 g were used under appropriate care and temperature conditions. Rats were divided into four groups as Control, Hemorrhage, Normal Salin and Ringer's Lactate groups. Following the anesthesia procedure, carotid artery cannulation and intravenous cannula were inserted through the tail vein. In all groups except the control group, the shock model was applied by bleeding 40% of the total blood volume. Respiratory rate, heart rate, and body temperature were recorded non-invasively, and blood pressure was recorded by invasive arterial monitoring. In each group, 20 minute baseline, 30 minute hemorrhage and 60 minute infusion periods were recorded. In the normal salin and ringer's lactate groups, fluid resuscitation after hemorrhage was applied by infusion as 3 times the bleeding volume. At the end of the experiment, the rats were sacrificed; A blood sample was taken for oxidized fibrinogen analysis. Kidney was taken and kidney tissue was embedded in paraffin for histopathology and immunohistochemistry tests and it was transferred for analysis to the relevant laboratory. The results were compared using the histopathology score for histopathology data and the H-score for immunohistochemistry data.
Results: There was no difference in respiratory rate in all groups. Heart rate and blood pressure levels were found to be significantly lower in all groups that underwent hemorrhage (p<0.05). The blood pressure levels of the control group were found to be significantly higher than the experimental groups (normal salin and ringer's lactate) (p<0.05). Blood pressure levels were higher in the normal salin and Lactated Ringer groups compared to the hemorrhage group (p<0.05). The highest oxidized fibrinogen level was measured in the hemorrhage group in all groups, and there were no significant statistical difference between the groups (p>0.05). Histopathology scores were found lower in the control group than in the other groups (p<0.05). Significant improvement was observed in the ringer's lactate group (p<0.05). When the H-scores were compared, the H-score in the normal salin and ringer's lactate groups was higher than the hemorrhage group and lower than the control group (p<0.05).

Conclusion: Resuscitation with normal salin and ringer's lactate has been shown to cause improvement in blood pressure in hemorrhagic shock. It has been shown that the level of oxidized fibrinogen, which increases in hemorrhagic shock, was decreased by normal salin and ringer's lactate resuscitation without any significance, kidney damage was improved with ringer's lactate, endothelial damage was reduced by normal salin and ringer's lactate treatments, but endothelium could not be protected.