Penetran  keratoplasti  ve lameller  keratoplasti sonrası greft sağ kalım ,greft rejeksiyon insidansları, görsel sonuçları ve erken-geç dönem komplikasyonların karşılaştırılması
Comparison of visual results, graft survival rates, incidences of graft rejection, and early-late complications after penetrating keratoplasty and lamellar keratoplasty
Yazar: EVELYNE GIRUKWIGOMBA
Danışman: PROF. DR. HATİCE ELVİN YILDIZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Göz hastalıkları = Eye diseases ; Keratokonus = Keratoconus ; Keratotomi = Keratotomy ; Korneal hastalıklar = Corneal diseases ; Korneal transplantasyon = Corneal transplantation

Özet:
Amaç: Penetran  keratoplasti (PK) ve lameller  keratoplasti ( Derin Anterior  Lameller Keratoplasti (DALK), Desme Membran Soymalı Endotelyal Keratoplasti (DSEK), Desme Membran  Endotelyal Keratoplasti (DMEK)) sonrası görsel sonuçları, greft sağ kalım oranları  ,greft rejeksiyon insidansları  ve erken-geç dönem komplikasyonların karşılaştırılmasıdır.
Gereç ve Yöntem:  2013-2019 tarihleri arasında  Sağlık Bilimleri Üniversitesi  Haydarpaşa Numune Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Göz Hastalıkları Kliniği 'nde keratoplasti yapılan  255 hastanın 279 gözü çalışmaya dahil edildi. En az iki yıl düzenli takibi olan hastaların dosyaları geriye dönük olarak tarandı. 165 göze PK, 63 göze  DALK,  51 göze arka lamellar keratoplasti ( DSEK veya  DMEK) yapıldığı tespit edildi. Bu hastalarda görsel sonuçları, postoperatif greft rejeksiyon insidansları , greft sağkalım oranları ve erken - geç dönemde gelişen komplikasyonları karşılaştırıldı. 
 Bulgular: Çalışma kriterlerine uyan 255 hasta ( 150 erkek, 105 kadın ) değerlendirmeye alındı. Hastaların  postoperatif nihai en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK), sütür alımı sonrası astigmatizma değerleri, karşılaşılan rejeksiyon epizodları, greft yetmezliği, sütür gevşemesi, sütür absesi, korneal absesi,  keratit, persistan korneal epitel defekti ve  göziçi basıncı yüksekliği gibi komplikasyonlar yönünden karşılaştırıldı.  
Postoperatif nihai EİDGK, PK grubunda : 0.79medyan (0.39-1.80)IQR (Logmar) , DALK grubunda : 0.30medyan (0.15-0.52)IQR (Logmar) idi ve anlamlı olarak DALK grubunda daha yüksek bulundu (p<0.05). DSEK/DMEK grubunda :0.30 medyan (0.22-0.92) IQR (Logmar) idi ve  PK grubuna  göre anlamlı olarak  daha yüksek bulundu (p<0.05).
Sütür alımı sonrası  nihai astigmatizma değeri PKP yapılan gözlerin 47 (%54,7) 'sinde 4D üzerinde astigmatizma saptandı, DALK grunda ise gözlerin  20 (%40,8)'sinde 4D üzerinde astigmatizma saptandı ve iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,017). DSEK/DMEK  grunda ise  gözlerin 2 (%5,1)'sinde 4D üzerinde astigmatizma saptandı ve PK grubu ile kıyaslandığında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur  (p<0,017).
  
Takiplerde PK grubunda 31 (%18,8) hastada , DALK grubunda ise 5 (%8,1) hastada greft rejeksiyonu görüldü ve iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,017). PK grubunda 47 (%28.5) hastada greft yetmezliği, DALK grubunda ise 2 (%3,1) hastada primer hastalığın nüksü  görüldü ve iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0,017). DSEK/DMEK grubunda ise 8 (%15,4) hastada greft yetmezliği görüldü ve iki grup arasında ( PK ile DSEK/DMEK) istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,017).

        PK'li hastalarının 24(%14)'ünde, DALK grubundaki hastaların 2(%3,2)'sinde göz içi basıncı (GİB) artışı görüldü ve iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmuştur(p<0,017). PK'li hastalarının 20(%12,1)'ünde, DALK grubundaki hastaların 3(%4,8)'sinde mikrobiyal  keratit gelişti ve iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı(p>0,017).PK'li hastalarının 23(%13,9)'ünde, DALK grubundaki hastaların 18(%29)'sinde gevşek sütür görüldü ve iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0,017). PK'li hastalarının 21(%12,7)'inde, DALK grubundaki hastaların 1(%1,6)'inde persistan epitel defekti görüldü ve iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur(p<0,017). 
Uzun dönem takiplerinde DSEK/DMEK grubunda hiçbir olguda mikrobiyal keratit, gevşek sütür, persistan epitel defekti,greft rejeksiyonu veya GİB artışı görülmedi. PK grubuyla kıyasladığımızda bu komplikasyonlar için istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0,017).
 PK grubunda takip süresi 34medyan (27-48.5)IQR ay, DALK grubunda ise 32medyan (26-45.5)IQR ay  olarak hesaplandı ve iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,005). DSEK/DMEK grubunda ise 26medyan (24-30)IQR ay  olarak hesaplandı ve iki grup( PK ile DSEK/DMEK) arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (p<0,005). Keratokonus nedeniyle keratoplasti yapılan gözler için sağkalım zamanı PK için 73,9 ±4,5 ay ,DALK için ise 68,5 ±2 ay olarak hesaplandı, Log Rank testi (P:0,94) idi. Bu değer için iki grup arasında istatiksel olarak  anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0,05). Endotelyal yetmezlik (PBK,ABK ve FED) nedeniyle keratoplasti yapılan gözler için sağkaım zamanı PKP için 46 ±4,5 ay, DSEK/DMEK için ise 45±2,5 ay  olarak hesaplandı,Log Rank testi P:0,297 idi. Bu değer için iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0,05).
Sonuç: Penetran keratoplasti sonrası uzun dönemde  gelişen greft rejeksiyonu ve endotel hücre kaybı gibi komplikasyonların uygun hasta gruplarında lameller keratoplasti tercih edilme nedeni olmuştur. Günümüzde endotelin korunduğu  keratoplasti teknikleri  ilk tedavi seçeneği olmaya başlamıştır. DALK,ın  uygun hastalar için; görsel prognoz, greft saydamlığı ve  endotel stabilitesi açısından daha etkin olduğunu düşünülmektedir.
 Penetran keratoplastiye göre lameller  keratoplasti ile daha iyi görsel sonuçlar, daha hızlı hasta rehabilitasyonu, daha az refraktif problemler ve oküler yüzey komplikasyonları elde edilebilmektedir. DMEK veya DSEK , endotel yetmezlikli olgularda başarılı bir yöntemdir. Bizim çalışmamızda uzun dönem takiplerinde DSEK/DMEK grubunda hiçbir olguda keratit, gevşek sütür, persistan epitel defekti, greft rejeksiyonu veya GİB artışı görülmedi.

Abstract:
Purpose: Comparison of visual results, graft survival rates, incidences of graft rejection, and early-late complications after penetrating keratoplasty (PK) and lamellar keratoplasty ( Deep Anterior Lamellar Keratoplasty (DALK), Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty (DSEK), Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK)).
       Methods: Keratoplasty cases performed on 279 eyes of 255 patients between 2013-2019 at  Health Sciences University ,Haydarpaşa Numune Training and Research Hospital ,Ophthalmology Clinic were included in the study. The files of the patients who were followed up regularly for at least two years were reviewed retrospectively . PKP was performed in 165 eyes, DALK in 63 eyes, and posterior lamellar  keratoplasty (DSEK or DMEK) in 51 eyes. In these patients visual results, graft survival rates, incidences of graft rejection and early - late complications were compared.
Results: 255 patients (150 men, 105 women) who met the study criteria were evaluated. Postoperative best corrected visual acuity (BCVA), complications such as high astigmatism values after suture removal, rejection episodes, graft failure, suture loosening, suture abscess, corneal abscess, keratitis, persistent corneal epithelial defect, intraocular pressure elevation  are compared in terms.

The postoperative final BCVA was: 0.79 median (0.39-1.80)IQR (Logmar) in the PKP group, 0.30 median (0.15-0.52)IQR (Logmar) in the DALK group and was significantly higher in the DALK group (p <0.05). Final BCVA in the DSEK / DMEK group was 0.30 median (0.22-0.92) IQR (Logmar) and was significantly higher than PKP (p <0.05). After suture removal, 47 (54.7%) of eyes with a final astigmatism value of more than 4D were detected in PKP eyes and in 20 (40.8%) eyes of   DALK  group. There was no statistically significant difference between the two groups (p> 0.017).   In the DSEK / DMEK group only  2 (5.1%) of the eyes had astigmatism above 4D and a statistically significant difference was found when compared with the PKP group (p <0.017).

    During the follow-up 31 (18.8%) patients in the PKP group , 5(8.1%) patients in the DALK group had graft rejection, and there was statistically no significant difference between the two groups (p>0.017).Graft failure was observed in 47 (28.5%) patients in the PKP group and in 2 (3.1%) patients due to recurrence of the primary disease  in the DALK group, and a statistically significant difference was found between the two groups (p <0.017). In the DSEK / DMEK group, graft failure was observed in 8 (15.4%) patients, and no  statistically significant difference was found between the two groups (PKP and DSEK / DMEK) (p> 0.017).

 Intraocular pressure elevation  (IOP) was observed in 24(14%) of the patients with PKP, in 2 (3.2%) of the patients in the DALK group and a significant difference was found between the two groups (p <0.017). Keratitis developed in 20(12.1%) of the patients with PKP , in 3 (4.8%) of the patients in the DALK group, and no statistically significant difference was found between the two groups (p> 0.017). Loose sutures were observed in 23 (13.9%) of the patients with PKP ,  in 18 (29%) of the patients in the DALK group and a statistically significant difference was found between the two groups (p <0.017). Persistent epithelial defect was observed in 21 (12.7%) of the patients with PKP,  in 1 (1.6%) of the patients in the DALK group and a statistically significant difference was found between the two groups (p <0.017). In the long-term follow-up, no keratitis, loose suture, persistent epithelial defect, graft rejection or  intraocular pressure elevation were observed in the DSEK / DMEK group. When compared with the PKP group, a statistically significant difference was found for these complications (p <0.017)

   Follow-up time was calculated as 34 median (27-48.5) IQR months in the PKP group and 32 median (26-45.5) IQR months in the DALK group. No statistically significant difference was found between the two groups (p> 0.005). In the DSEK / DMEK group, the median (24-30) IQR was calculated as 26 months. A statistically significant difference was found between the two groups (PKP and DSEK / DMEK) (p <0.005). Survival time for eyes with keratoplasty due to keratoconus was calculated as 73.9 ± 4.5 months for PKP and 68.5 ± 2 months for DALK, Log Rank test  was ( P:0.94). There was no significant difference between the two groups for this value (p> 0.05). Survival time was calculated as 46 ± 4.5 months for PKP and 45 ± 2.5 for DSEK / DMEK for eyes that had keratoplasty due to endothelial insufficiency (PBK, ABK and FED), Log Rank test was P: 0.297. There was no significant difference between the two groups for this value (p> 0.05).

Conclusion: Lamellar keratoplasty has been the reason for preference in suitable patient groups for complications such as graft rejection and endothelial cell loss that develop in the long term after penetrating keratoplasty. Today, keratoplasty techniques in which the endothelium is preserved have started to be the first treatment option. We believe  that patients in the DALK group are more fortunate in terms of visual prognosis, graft transparency, and endothelial stability.