Gelişimsel kalça displazisinde graf yöntemiyle uygulanan ultrasonografik değerlendirmede morfolojik ve kantitatif sonuçlar arasındaki uyum /
Yazar: MURAT POLAT
Danışman: PROF. DR. HASAN HİLMİ MURATLI
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Gelişimsel kalça displazisi (GKD) çocukluk çağının en önemli ortopedik patolojilerinden biri olup tedavisinde erken tanının önemi kanıtlanmıştır. Tanıda ve takipte ultrasonografi (USG) kullanılmaktadır. Graf'ın tanımladığı statik USG yöntemi, kalçanın tek bir koronal plan görüntüsü ile anatomik özelliklerinin değerlendirilmesine dayalı morfolojik bir yaklaşımdır. Bu yöntemde önce asetabulumun kemik ve kıkırdak bileşenleri morfolojik olarak değerlendirilir daha sonra bu bileşenler ile ilium arasında yapılan kantitatif ölçümlerle kalça sınıflandırılır. Graf yöntemine göre yapılan morfolojik değerlendirme öznel bir değerlendirmedir. Graf yönteminin güvenilirliğini ve tekrarlanabilirliğini belirlemek için çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Ancak, literatürde morfolojik (kalitatif) değerlendirme ile ölçümler sonucu belirlenen kalça tipi (kantitatif) arasındaki uyumu değerlendiren herhangi bir çalışma mevcut değildir.  Bu çalışmanın amacı farklı zamanlarda yapıldığında kalçanın morfolojik tanımlamasının kalça tipi ile uyumlu olarak yapılıp yapılamadığının anlaşılmasıdır. 
Çalışmamızda 150 bebeğin 300 kalçasına ait ultrasonografik görüntü örnekleri farklı deneyim seviyelerine sahip beş gözlemci tarafından değerlendirilmiştir. Gözlemciler dört farklı zamanda birer hafta ara ile iki morfolojik ve iki kantitatif değerlendirme yapmıştır. Tüm gözlemciler arasında yapılan incelemede alfa açısı için 0.732, kalça tipi için 0.805, standart plan için 0.948, kemik çatı için 0.673, kemik köşe için 0.544 ve kıkırdak çatı için 0.988 uyum saptanmıştır. Beta açısı ölçümü için ise tüm gözlemciler arasında yapılan incelemede herhangi bir uyum saptanmamıştır (0,124). 
Morfolojik parametreler arasından en düşük uyum düzeyinin kemik köşe değerlendirmesinde olduğu saptanmış ve bu durumun beta açısının yorumlanmasında farklılıklara neden olabileceği düşünülmüştür. Yapılan incelemede farklı zamanlarda yapılan morfolojik değerlendirmenin tip I, tip IIa ve tip IIb kalçalarda Graf'ın belirlediği morfolojik tanımlamayla istatistiksel olarak yüksek oranda uyumlu olduğu görülmektedir. Altın standart olan çok deneyimli öğretim üyesinin yaptığı değerlendirmede kalça tipi ile kemik çatı, kemik köşe ve kıkırdak çatı arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif ilişki kalçanın morfolojisi ile tiplendirmesinin uyumunu göstermektedir. Ancak bazı tipD kalçaların sadece morfolojik açıdan değerlendirdiğinde tip IIa-b olarak yorumlandığı, bazı tip IIa kalçaların ise tip IIc olarak yorumlandığı sporadik uyumsuzluklar ve tip I kalçaların %31'inin morfolojik olarak uyumsuz yorumlandığı görülmektedir. Bu sonuçlara göre; kalçanın sınıflandırması tamamen açılara bağlı kalınarak yapılıyor. Fakat morfolojik değerlendirmede açı ölçümleriyle uyumsuzluklar olabilir. Bu tür uyumsuz hastaları ayrı şekilde kategorize etmek için ve kalçanın ultrasonografik varyasyonlarının belirlenmesi kalçanın ultrasonografik morfolojisinin daha iyi anlaşılmasına katkı sağlayabilir. Morfolojik değerlendirmenin doğru anlaşılması ve tecrübe ile beta açısı ölçümlerinde de alfa açısı gibi güvenilirlik sağlanabilir. 
Anahtar kelimeler: Gelişimsel kalça displazisi (GKD), Kalça ultrasonografisi, Graf tekniği, Gözlemciler arası uyum, Gözlemci içi uyum

Abstract:
Developmental dysplasia of the hip (DDH) is one of the most important orthopedic pathologies of childhood, and the importance of early diagnosis in its treatment has been proven. Ultrasonography is used in diagnosis and follow-up. The static method described by Graf is a morphological approach based on the evaluation of the anatomical features of the hip with a single coronal plane image. In this method, first the bone and cartilage components of the acetabulum are evaluated morphologically, and then the hip is classified by quantitative measurements made between these components and the ilium. Morphological evaluation according to the Graf method is a subjective evaluation. Various studies have been conducted to determine the reliability and reproducibility of the Graf method. However, there is no study in the literature evaluating the agreement between the morphological (qualitative) evaluation and the hip type (quantitative) determined as a result of the measurements. The aim of this study is to understand whether the morphological description of the hip can be made in accordance with the hip type when performed at different times.
In our study, ultrasonographic image samples of 300 hips of 150 babies were evaluated by five observers with different levels of experience. Observers made two morphological and two quantitative evaluations at four different times, one week apart. In the examination performed among all observers, agreement was found to be 0.732 for the alpha angle, 0.805 for the hip type, 0.948 for the standard plane, 0.673 for the bone roof, 0.544 for the bony corner, and 0.988 for the cartilage roof. For beta angle measurement, no agreement was found between all observers (0,124).
It was determined that the lowest level of agreement among the morphological parameters was in the evaluation of the bone corner, and it was thought that this situation might cause differences in the interpretation of the beta angle. In the examination, it was seen that the morphological evaluation performed at different times was statistically highly compatible with the morphological description determined by Graf in type I, type IIa and type IIb hips. In the evaluation made by a very experienced faculty member, which is the gold standard, a statistically significant positive relationship between hip type and bony roof, bony corner and cartilage roof shows the compatibility of hip morphology and typing. However, it is seen that some type D hips are interpreted as type IIa-b when evaluated only in terms of morphology, some type IIa hips are interpreted as type IIc, and 31% of type I hips are interpreted as morphologically incompatible. According to these results; The classification of the hip is made entirely by adhering to the angles. However, there may be discrepancies with angle measurements in morphological evaluation. To categorize such mismatched patients separately and to identify ultrasonographic variations of the hip may contribute to a better understanding of the ultrasonographic morphology of the hip. With the correct understanding of the morphological evaluation and experience, reliability can be achieved in beta angle measurements as well as alpha angle.
Keywords: Developmental dysplasia of the hip (DDH), Hip ultrasonography, Graph technique, Inter-observer agreement, Intra-observer agreement