Laparoskopik ve açık nefrektomilerde pnömoperitoneum ve pozisyon değişikliklerinin optik sinir kılıf çapı üzerine etkilerinin karşılaştırılması
Comparison of the effects of pneumoperitoneum and position changes on optic nerve sheath diameters in laparoscopic and open nephrectomies
Yazar: EZGİ KAYIKÇI
Danışman: PROF. DR. KAMİL MEHMET TUĞRUL
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Hemodinamikler = Hemodynamics ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Nefrektomi = Nephrectomy ; Optik sinir = Optic nerve ; Robotik cerrahi işlemleri = Robotic surgical procedures ; Sinir lifleri = Nerve fibers ; İntrakraniyal basınç = Intracranial pressure

Özet:
Amaçlar: Laparoskopik nefrektomi ürolojik girişimler arasında en sık yapılan operasyonlardan biridir. Fakat cerrahi sırasında uygulanan lateral dekübit pozisyon ve pnömoperitoneumun, intrakraniyal basınç artışlarına neden olduğu bilinmektedir. USG kullanılarak optik sinir kılıf boyutunun (ONSD) tayini, artan kafa içi basınçlarının hasta başında kolayca değerelendirilmesine olanak veren invazif olmayan bir yöntemdir. Bu çalışmada laparoskopik veya açık nefrektomi ameliyatı geçiren hastalarda, OSKÇ değişikliklerini değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntemler: Bu prospektif gözlemsel çalışmaya etik kurul onayı (08/01/2018) ve hasta onamları alınmış 25 laparoskopik ve 14 açık nefrektomi hastası dahil edildi. Laparoskopik prosedürde, göz küresine 7,5-10 Hz doğrusal prob yerleştirilerek her göz için horizontal ve sagittal ölçümler yapılarak ortalama değerler hesaplandı. 
Laparoskopik cerrahide T0: genel anestezi indüksiyonundan sonra supin, T1: 45 ° lateral dekübit pozisyon, T2: PP sonrası, T3, T4, T5: cerrahi sırasında 30 dakikalık aralıklarla, T6: CO2 insuflasyonundan sonra 45 ° lateral dekübit pozisyon, T7: cerrahi sonrası supin, T8: postoperatif 24. saatte ölçümler yapıldı. 
Açık nefrektomide ise T0: genel anestezi indüksiyonundan sonra supin, T1: 45 ° lateral dekübit pozisyon, T2, T3, T4, T5, T6: cerrahi sırasında 30 dakikalık aralıklarla, T7: cerrahi sonrası supin pozisyon, T8: postoperatif 24. saatte planlanan ölçümler yapıldı.
Hastaların demografik özellikleri, operasyon yöntemi, operasyon ve pnömoperitoneum süresi kaydedildi. İntraoperatif hemodinamik( KAH, OAB) ve solunumsal paramertreler (SPO2, EtCO2)  kaydedildi. Postoperatif 1. ve 24. saatlerde hastalar bulantı, kusma açısından sorgulandı.
Bulgular:  OSKÇ ölçümleri yapılan 14 açık ve 23 laparoskopik nefrektomi hastası çalışmayı tamamladı.
Laparoskopik nefrektomi hastalarında altta kalan gözde OSKÇ, T0 zaman diliminde 4.27±0.49 mm olarak ölçülmüştür. En yüksek çapa (4,99±0,59mm) T4 zaman diliminde ulaşıldı. Üstte kalan gözde ise OSKÇ, T0 zaman diliminde 4.24±0.46 mm iken en yüksek olduğu T5 zaman diliminde 4,72±0,77 mm olarak ölçüldü. 24.saat dışında tüm zamanlarda ölçülen OSKÇ değerleri T0 bazal değerlerine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,001). İntraoperatif tüm zaman dilimlerinde artan OSKÇ değerleri; 24. saatte bazal değerlere yaklaşmış ve T0 ile T8 ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05).
Açık nefrektomi hastalarında optik sinir kılıfı çapı (OSKÇ) değerleri, altta kalan gözde T0 zaman diliminde 4.65±0.52 mm' dir. Üst gözde OSKÇ değeri T0 zaman diliminde 4.73±0.67 mm' dir. Alt göz OSKÇ ölçümleri, T5 (5,12±0,49mm) ve T6 (5,15±0,65mm)  zaman dilimlerinde T0 bazal değere göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,05). 
Sonuçlar: Laparoskopik nefrektomi vakalarında OSKÇ takibi intrakranial basınç değişimlerinin gösterilmesi açısından önemli bilgiler vermektedir. Özellikle pnömoperitoneum ve 45 0 lateral trendelenburg pozisyonun uygulandığı nörolojik açıdan riskli hastalarda, perioperatif dönemde bu monitorizasyonun yapılması oluşabilecek komplikasyonların önlenmesi açısından hayat kurtarıcı olabilir.

Anahtar Kelimeler: laparoskopik nefrektomi, açık nefrektomi, OSKÇ ölçümüm, intrakraniyal basıç artışı, Trendelenburg pozisyon, robotik cerrahi

Abstract:
Objectives: Objectives:
Laparoscopic nephrectomy is one of the most common operations among urological interventions. However, lateral trandelenburg position and pneumoperitoneum during surgery are known to cause intracranial pressure increases. Measurement of optic nerve sheath dimension (ONSD) using ultrasonography is a noninvasive and rather sensitive intervention that can be easily performed as a bedside assessment in the diagnosis of increased intracranial pressure. In this study we aimed to evaluate the ONSD measurement changes in patients undergoing laparoscopic or open nephrectomie operations.
Material and Methods: Twenty-five patients who underwent laparoscopic nephrectomy and fourteen patients who underwent open nephrectomy were included in this prospective, observational study after ethics board approval (08/01/2018) was granted. In laparoscopic procedure, longitudinal and transverse measurements were performed for each eye by inserting a 7.5-10 Hz linear probe over the eyeball, and the mean values were calculated.
First calculation was performed in the supine position after administration of standard general anesthesia (T0). In the lateral 45° downward position (T1), after carbondioxide (CO2), pneumoperitoneum (T2), at 30-minute intervals during surgery (T3, T4, T5), in the lateral position after insufflation (T6), in the supine position at the end of surgery (T7), and in the 24th postoperative hour (T8). 
 standard general anesthesia (T0). In the lateral 45° downward position (T1), at 30-minute intervals during surgery (T2, T3, T4, T5), in the last measurement
lateral position (T6), in the supine position at the end of surgery (T7), and in the 24th postoperative hour (T8).

Demographic and clinical characteristics, hemodynamic (heart rate, mean arterial pressure) and respiratory parameters (SpO2, ETCO2) were recorded. In the postoperative period, patients were questioned for postoperative complications (nausea, vomiting) at 1st and 24th hours.
Results:  Fourteen open and twenty three laparoscopic nephrectomy patients who underwent ONSD measurements completed the study.
The lower eye's ONSD, in the patients with laparoscopic nephrectomy, measured as 4.27±0.49 mm at the time of T0. The highest diameter was reached in T4 (4.99 ± 0.59 mm). The upper eye's ONSD was measured as 4.24±0.46 mm at the time of T0. The highest diameter was reached at the T5 time period ( 4,72±0,77 mm). Except the 24th hour's ONSD, all ONSD values were statistically significant higher than T0 value (p<0,001). 
In open nephrectomy patients, lower eye ONSD values was measured as 4.65±0.52 mm at the T0 time period. The upper eye ONSD was measured as 4.73±0.67 mm at the time of T0. The lower eye ONSD values at T5 (5,12±0,49mm) and T6 (5,15±0,65mm) time periods were statistically significant higher than T0 value (p<0,05).
Conclusions Ultrasonound-guided ONSD measurements revealed increment with in minutes after both lateral 450 trandelenburg position and CO2 pnomoperitoneum in laparoscopic nephrectomy surgeries. We believe that ONSD monitorization in patients with high neurologic risk is very useful technic for the early diagnosis of intracranial pressure increase. 

Keywords: laparoscopic nephrectomy, open nephrectomy, ONSD measurement, intracranial pressure increase, Trendelenburg position, robotic surgery