Kreatinin değeri 1,2 mg/dl ve üzerinde olan koroner anjiyografi yapılan hastalarda kontrast nefropatisinden korunmada değişik tedavi modalitelerinin retrospektif olarak karşılaştırılması /
Yazar: NERYAN ÖZGÜL
Danışman: PROF. DR. SEMA GÜNERİ
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Böbrek = Kidney ; Böbrek yetmezliği = Kidney failure ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Kontrast maddeler = Contrast media ; Koroner anjiyografi = Coronary angiography ; Kreatinin = Creatinine ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Sodyum bikarbonat = Sodium bicarbonate

Özet:
ÖZET

GİRİŞ
Kontrast madde nefropatisi hastanede kazanılmış akut böbrek yetmezliklerinin en sık 3. nedenidir. Son zamanlarda yapılan bazı randomize kontrollü çalışmalar; anjiyografik işleme giden renal komplikasyon yönünden yüksek riskli hastalarda; ölümden, hemodiyaliz gereksiniminden ve hatta kontrast madde nefropatisinden korunmada hiçbir tedavi stratejisinin birbirine üstün olmadığını göstermiştir. Ancak bazı çalışmalar ise hidrasyonun ve/veya bikarbonatın KMN'den korunmada etkin olduğunu saptamıştır. Bu nedenle hala bu alanda tartışmalar devam etmektedir. Bunun yanında anjiyografik işlem sırasında kontrast madde vermeden hemen önce uygulanan intravenöz bolus sodyum bikarbonat uygulamasının etkinliği tam bilinmemektedir.

AMAÇ
Bu çalışmada orta-ciddi derecede böbrek fonksiyonları azalmış [ GFH ≤60 ml/dk/1.73 m2, hastaların %56.5'i KDİGO KBY sınıflamasına göre Evre 3b ( GFH 30-44 ml/dk/1.73 m2 ve Evre 4 ( GFH 15-29 ml/dk/1.73 m2) olan hastalar ]  olan elektif anjiyografik işleme alınan hastalarda, kontrast madde nefropatisinden korunmada, standart serum fizyolojik uygulamasına eklenen anjiyografik işlemin başında kontrast madde verilmeden hemen önce uygulanan 2 ampul IV puşe sodyum bikarbonat tedavisi ile standart serum fizyolojik tedavisinin etkinliği karşılaştırılmıştır.

MATERYAL VE METOD
Bu çalışmaya kreatinin değeri ≥1,2 mg/dl ve GFR≤60 ml/dk/1.73 m2 olan anjiyografik işleme(koroner anjiyografi, PCI, TAVİ, periferik anjiyografi) giden orta-ciddi derecede böbrek fonksiyonları bozulmuş 200 hasta dahil edilmiştir.  Hastaların %70.5 i erkektir ve ortalama yaş 72.03±10.78 ' dir. Veri retrospektif olarak toplanmış ve hastalar 2 gruba ayrılmıştır. Sodyum bikarbonat grubu(Grup A, n=100); standart hidrasyon tedavisi alan ve kontrast madde alımından hemen önce 2 ampul(20 meq) IV puşe sodyum bikarbonat yapılan hastalar, Grup B(n=100) sadece standart hidrasyon tedavisi alan hastalar olarak tanımlanmıştır. Standart hidrasyon; anjiyografik işlem öncesi 12 saat ve anjiyografik işlem sonrası 12 saat %0,9'luk sodyum klorür infüzyonu uygulanması olarak tanımlanmıştır. Serum fizyolojik infüzyon protokolü; 1 ml/kg/saat (LVEF<%40 olan hastalarda 0,5 ml/kg/saat) %0.9'luk sodyum klorür infüzyonu olarak tanımlanmış ve 80 kg üzerindeki hastalar için infüzyon hızı 80 ml/saat ( LVEF<%40 olanlarda 40 ml/saat ) olarak sınırlandırılmıştır.
	Serum kreatinin değeri, kontrast madde uygulanmasının öncesinde ve kontrast madde uygulandıktan sonra 24. ve 48. saatlerde değerlendirilmiştir. Birincil son noktalar; KMN ve kontrast madde uygulamasına ikincil gelişen diyaliz ihtiyacıdır. KMN; kontrast madde uygulamasını takiben serum kreatinin değerlerinde ilk 48 saat içinde 0,5 mg/dl üzerinde veya bazal kreatinin değerine göre %25'ten fazla artış olarak tanımlanmıştır. İkincil son noktalar ise MACE ( serebrovasküler olay; miyokart enfarktüsü ve kardiyovasküler ölüm ) veya kardiyak nedenli hastaneye yatış ve tüm nedenli ölümdür. Hasta veya yakınlarından telefon visiti ile MACE ve hastane yatışları hakkında bilgi alınmıştır ve ortalama takip süresi 13.22±10.67 aydır.

BULGULAR
İki grup arasında demografik, klinik, biyokimyasal ve işlemsel özellikleri bakımında fark yoktur. KMN insidansı Grup A'da Grup B'ye göre anlamlı olarak daha düşüktür ( 9.0% vs 20.0%, p=0.026 ). Ancak kontrast madde alımına sekonder hemodiyaliz ihtiyacı iki grupta da benzerdir. Gruplar arasında ikincil son noktalarda da anlamlı fark yoktur(sırasıyla Grup A'da 39.0% ve Grup B'de 35.2%, p=0.58).

SONUÇLAR
Bu çalışma anjiyografik işleme gide orta-ciddi derecede böbrek fonsiyon bozukluğu bulunan hastalarda standart tedaviye ek olarak, kontrast madde alımından hemen önce yapılan IV bolus bikarbonat uygulamasının, kontrast madde nefropatisinden korunmada, standart tedaviye anlamlı olarak üstün olduğunu saptamıştır.

ANAHTAR KELİMELER: KMN, KBY, sodyum bikarbonat, MACE

Abstract:
ABSTRACT

INTRODUCTION
Contrast induced nephropathy causes the third most frequently hospital acquired acute renal failure. Some randomized controlled multicenter trials have recently shown that among patients at high risk for renal complications who were undergoing angiographic prosedure, there was no superiority between some protection strategies for the prevention of death, need for dialysis even from prevention of CIN. But some other studies showed the preventive effect of hydration and/or bicarbonate. So there are some controversies in this era. Also the effect of bolus administration of sodium bicarbonate is not well known.

PURPOSE
We aimed to compare the effect of a single-bolus IV administration of sodium bicarbonate immediately before contrast exposure  in addition to hydration with sodium chloride alone to prevent CIN in patient with moderate and severe renal insufficiency

MATERIALS AND METHODS
200 patients ( 70.5% men, mean age 72.03±10.78 years ) with moderate to severe renal insufficiency [ GFR ≤60 ml/dk/1.73 m2, 56.5% of patients KDİGO CKD stage 3b ( GFR 30-44 ml/dk/1.73 m2 ) and stage 4 ( GFR 15-29 ml/dk/1.73 m2 ) ]  who were undergoing angiograpic prosedüre ( coroner angiography, PCI, periferic angiography or TAVI ) were included in this  study. Data were  scanned retrospectively and were assigned to the following  2 groups. The sodium bicarbonate group(Group A, n=100) was defined as the patients who received standard hydration with sodyum chloride plus a single bolus IV administration of sodium bicarbonate ( 20 meq ) immediately before  contrast exposure and Group B ( n=100 ) defined as SH with sodium chloride alone. SH was defined as the patients who received sodium chloride infusion 12 hours before the contrast exposure and contiued to receive 12 hours after the prosedure. Saline infusion protocol was 1 cc/kg/hour ( if LVEF <40%; it is 0,5 cc/kg/hour ) and if the patient weight ≥80 kg, it is limited as 80 cc/hour ( if LVEF <40%; it is 40 cc/hour ). Serum creatinine and the glomerular filtration rate were evaluated before as well as 24 and 48 hours after contrast media injection. The primary end point was development of CIN ( defined as an increase >25% or >0.5 mg/dl in serum creatinine within 2 days after the procedure ) and acute renal failure recuiring dialysis because of the contrast exposure. The secondary end point was MACE ( cardiovascular death, serebrovasculer event or myocardial infarction ) or hospitalization with cardiovasculer events for the long term follow-up. The patint and their relatives was phoned to learn about MACE and hospitalization. Mean follow up time is 13.22±10.67 months. 

RESULTS:
There were no significant differences between the 2 groups in clinical, procedural and biochemical characteristics. The incidence of CIN was significantly lower in Group A than in group B ( 9.0% vs 20.0%, p=0.026 ) but the incedence of dialysis because of the contrast exposure is not significant in 2 groups. There were no significant differences between 2 groups in secondary end points ( 39.0% vs 35.2%, p=0.58 )

CONCLUSIONS:
Our study suggests that single-bolus IV administration of sodium bicarbonate in addition to SH immediately before contrast exposure is more effectively to prevent CIN than SH alone in patients with moderate-severe renal insufficiency undergoing an angiographic  procedure

KEY WORDS: CIN, CKD, sodium bicarbonate, MACE