Transkateter aort kapak implantasyonu (TAVI) yapılan hastaların uzun dönem takiplerinde mortalite oranlarının klasik cerrahi risk skorları ile karşılaştırılması ve mortalite üzerine etkili olan 
risk faktörlerinin belirlenmesi
Accuracy of classical surgical risk scores in predicting long term mortality in patients with TAVI and determination of risk factors association with mortality
Yazar: ERKAN ALPASLAN
Danışman: PROF. DR. DAYİMİ KAYA
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Albüminler = Albumins ; Aort kapak stenozu = Aortic valve stenosis ; Aort kapak yetmezliği = Aortic valve insufficiency ; Malnütrisyon = Malnutrition ; Mortalite = Mortality ; Protezler ve implantlar = Prostheses and implants ; Risk faktörleri = Risk factors ; Ölçekler = Scales

Özet:
ÖZET
Giriş ve Amaç: Transkateter aort kapak implantasyonu (TAVİ) cerrahi riski yüksek
hastalarda cerrahiye alternatif bir tedavi yöntemidir. Cerrahi risk, klasik cerrahi risk skorlama
sistemleri ile belirlenmektedir. Bu skorlama sistemleri 30 günlük cerrahi mortaliteyi
öngörmektedir ancak, TAVİ yapılan hastalarda genellikle riski olduğundan yüksek
göstermektedir. Ayrıca, cerrahi risk skorlarının TAVİ yapılan hastalarda geç dönem mortalite
için öngörüde kullanılıp kullanılamayacakları bilinmemektedir. Buna ek olarak TAVİ yapılan
hastalarda geç dönem mortalite ile ilişkili risk faktörleri araştırılması gereken bir konu olarak
güncelliğini korumaktadır. Çalışmamızın amacı, klasik cerrahi risk skorlarının TAVİ yapılan
hastalarda geç dönem sağkalım üzerine öngördürücülüğünü araştırarak mevcut skorlama
sistemlerinde olmayıp mortalite üzerine etkili olabilecek risk faktörlerini incelemek ve geç
dönem mortalitenin bağımsız prediktörlerini belirlemektir.
Çalışma Planı: Çalışmamıza Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kardiyoloji
Kliniği'nde Haziran 2012 ve Mart 2016 tarihleri arasında 119'u ciddi kalsifik AD ve 2'si
semptomatik ciddi aort yetersizliği (AY) olup TAVİ uygulanan toplam 121 hasta alındı. Bu
işlemlerin tamamı aynı deneyimli operatör ve ekibi tarafından yapıldı. Tüm hastalara işlem
transfemoral olarak uygulandı. Ciddi AD'nin ekokardiyografi kriterleri güncel kılavuzlara
dayanarak belirlendi. Hastalar iki kardiyolog, iki kalp damar cerrahı ve bir anestezistten
oluşan kalp takımı tarafından değerlendirilerek komorbid durumlardan dolayı cerrahi AVR
için inoperable kabul edilen ya da klasik cerrahi risk skorlarına göre yüksek riskli (STS skoru
≥10 ve/veya Log.EuroSCORE ≥20) ve/veya VARC-2'ye göre bu risk skorlama
sistemlerinden bağımsız olarak cerrahi için herhangi bir yüksek risk faktörü olan hastalara
TAVİ işlemi uygulanması kararı alındı. TAVİ yapılan hastaların işlem öncesi, hastane içi
erken dönem ve hastane sonrası geç dönem takipteki klinik, laboratuvar ve ekokardiyografik
verileri geriye yönelik incelendi.
Bulgular: Hasta populasyonumuzun yaş ortalaması 78 ±7.7, yaşın ortanca değeri 80 (min:47
max:91) idi. Ortalama STS skoru 4.6±2.4, Log.EuroSCORE 27.4±9.7 ve EuroSCORE-II
7.9±4.6 idi. İşlem öncesi yapılan ekokardiyografide maksimum TAG 74±20.6 mm Hg,
ortalama TAG 45.2 ±14 mm Hg ve aort kapak alanı(AKA) ortalama 0.57±0.14 cm2 idi.
Hastaların işlem öncesi ejeksiyon fraksiyonları ortalama %49.5± %14.7 idi. İmplante edilen
kapakların 30(%24.8)'u Edwards SAPIEN, 88(%72.7)'i Medtronic Core Valve veya Evolut
R, 3(%2.5)'ü Direct Flow Medical idi. İşlem sonrası hastane yatış süresi ortalama 9.69±8.08
gün idi.
2
 İşlem sonrası maksimum ve ortalama transaortik gradientlerin anlamlı olarak azaldığı,
AKA'nın da anlamlı olarak arttığı görüldü (maksimum TAG:75.1±22.5'e karşın 16.7±7.8,
P=0.010; ortalama TAG: 45.2 ±14'e karşın 8.2±4.3, P=0.017; AKA: 0.57±0.14' e karşın
1.88±0.36, P<0.001). Ekokardiyografik EF'de işlem sonrası anlamlı artış olduğu görüldü
(%50.3±15.2' e karşın 54±13.8 P<0.001). İşlem öncesi 3. derece ve üzeri olan mitral
yetersizliği (MY) oranı işlem sonrasında anlamlı olarak azaldı (P=0.035). İşlem sonrası 29
(%24.2) hastada kontrast nefropatisi (kreatin değerlerinde >%25 artış) gelişti. VARC-2'ye
göre hastane içi mortalite oranı %1.6 (2 hasta) idi. İşlem sonrası 1 hastada erken dönemde
iskemik SVO gelişti. 19 hasta (%15.7)'ya işleme bağlı olarak gelişen yüksek dereceli bloklar
nedeniyle kalıcı PM implante edildi.
 Ortalama takip süremiz 23.2 (interquartile range: 8.5-34.5) ay ve takip süremizin ortanca
değeri 23.2 (min:0.87 ay max:49.4 ay) ay idi. Takipte sağkalım bilgisine ulaşılan 120
hastadan tüm nedenlere bağlı geç dönemde 24 (%20)'ünde ölüm gerçekleşti. Kaplan-Meier
yaşam verilerine göre 3 aylık sağkalım %93.3, 6 aylık sağkalım %91.6, 1 yıllık sağkalım
%85.9, 2 yıllık sağkalım %78.3 ve 3 yıllık sağkalım %71.3 idi. Skorlama sistemleri bu yönle
izcelendiğinde; STS skoru 3 aylık, EuroSCORE-II 6 aylık ve Log.EuroSCORE 3 yıllık
mortaliteyi öngörmekteydi. Mortalite gelişen hastaların yaş ortalaması 78.9±9.2 ve ortanca
değeri 80.5 (min:47, max:93) idi. Kardiyovasküler nedenli ölüm oranı %4.2 (5 hasta) ,
iskemik inme oranı ise %3.3 (4 hasta) idi.
 Erken ve geç dönem mortalite gelişen ve gelişmeyen hastaların yaş ortalamaları ve
cerrahi risk skorları benzerdi. Kadınların %14.7'sinde erkeklerin %33.3'ünde mortalite
geliştiği görüldü (P=0.016). Kontrast nefropatisi gelişen hastalarda geç dönemde daha fazla
mortalite geliştiği görüldü (%41.4'e karşın %1.6 P=0.003). Erkek cinsiyet, KOAH varlığı,
işlem öncesi kan albumin düzeyi düşüklüğü, işleme bağlı kontrast nefropati gelişmesi ve
işlem sonrası hastanede kalış süresinin uzun olmasının geç dönem mortalite ile ilişkili idi.
 Binary lojistik regresyon analizine göre erkek cinsiyet ve işlem öncesi kan albümin
düzeyinin düşük olması TAVİ sonrası geç dönem mortalitenin bağımsız prediktörleri idi. Bu
analize göre erkek cinsiyetin mortaliteyi 5.6 kat (OR: 5.668 CI: 1.055-30.446, P= 0.043 ) ve
işlem öncesi kan albumin düzeyindeki her bir birimlik düşüşün tüm nedenlere bağlı geç
dönem mortaliteyi %11 artırdığı görüldü. ROC eğrisi analizinde %73 sensitivite ve % 65
spesifite ile işlem öncesi kan albumin düzeyinin kestirim değeri 3.4 mg/dL olarak saptandı.
EuroSCORE-II, Log.EuroSCORE ve STS'nin geç dönem mortaliteye etkili olmadığı görüldü.
3
Sonuç: Çalışmamızdaki hasta populasyonunda hiçbir klasik cerrahi risk skoru TAVİ yapılan
hastaların hastane içi erken dönem ve 30 günlük mortalitelerini tahmin edemedi. Tüm
skorlamalar riski olduğundan fazla gösterdi. Hastane sonrası geç dönem mortalitenin bağımsız
değişkenleri erkek cinsiyet ve işlem öncesi kan albumin düzeyi düşüklüğüdür. Erkeklerde
mortalitenin yüksek olmasının muhtemel sebepleri; koroner arter hastalığı oranının yüksek ve
sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun düşük olmasıdır. TAVİ yapılacak hastalarda düşük kan
albumin düzeyinin geç dönem mortalitenin bağımsız prediktörü olması bu hasta grubunda
malnutrisyonun ve kırılganlığın dikkat edilmesi gereken bir parametre olduğunu
göstermektedir.

Abstract:
SUMMARY
Introduction and Objective: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is an
alternative treatment method for patients with high surgical risk. Surgical risk is determined
by conventional surgical risk scoring systems. These scoring systems predict 30-day surgical
mortality, but they show the risk higher for the patients undergoing TAVI. Furthermore, it is
not known whether surgical risk scores can be used in predicting late-stage mortality for
patients undergoing TAVI. Moreover, the risk factors related with late-stage mortality for
patients undergoing TAVI still need to be examined. The aim of our study is to examine the
risk factors that are not in the existing scoring systems but that might be effective on mortality
by examining the predictability of conventional surgical risk scores on late-stage survival for
patients undergoing TAVI and to determine independent predictors of late-stage mortality.
Material and methods: Our study included a total of 121 patients, 119 with severe calcific
AS and 2 with symptomatic severe aortic regurgitation (AR), who underwent TAVI between
June 2012 and March 2016 in Dokuz Eylül University Faculty of Medicine Department of
Cardiology. All of these operations were performed by the same experienced operator and
crew. All the operations were performed transfemoral. Echocardiographic criteria for severe
AS were determined based on current guidelines. Patients were evaluated by a cardiac team
consisting of two cardiologists, two cardiovascular surgeons, and an anesthetist, and it was
decided to practice TAVI to the patients considered inoperable for surgical AVR due to
comorbid conditions or patients with high risk according to classical surgical risk scores (STS
score ≥10 and / or Log.EuroSCORE ≥20) and/ or according to VARC-2, patients with any
high risk factor for surgery, independent of these risk-scoring systems. The clinical,
laboratory and echocardiographic data of the patients who underwent TAVI were analyzed
retrospectively for the pre-operation, in-hospital early and post-hospital late periods.
Findings: Mean age of our patient population was 78 ± 7.7 and median age was 80 (min: 47
max: 91). Mean STS score was 4.6 ± 2.4, Log.EuroSCORE was 27.4 ± 9.7, and EuroSCOREII
was 7.9 ± 4.6. Maximum TAG was 74 ± 20.6 mm Hg, mean TAG 45.2 ± 14 mm Hg and
mean aortic valve area (AVA) was 0.57 ± 0.14 cm2 in the echocardiography conducted before
the operation. Mean pre-operation ejection fraction of patients was 49.5 ± 14.7%. Of the
implanted valves, 30 (24.8%) were Edwards SAPIEN, 88 (72.7%) were Medtronic Core
Valve or Evolut R, 3 (2.5%) were Direct Flow Medical. Mean hospital stay after the operation
was 9.69 ± 8.08 days.
5
 It was observed that the maximum and mean transaortic gradients after the operation
significantly decreased and the AVA also significantly increased (maximum TAG:75.1±22.5
versus 16.7±7.8, P=0.010; mean TAG: 45.2 ± 14 versus 8.2 ± 4.3, P = 0.017; AVA: 0.57 ±
0.14 versus 1.88± 0.36, P<0.001). A significant increase was observed in echocardiographic
EF after the operation (50.3 ± 15.2 % versus 54 ± 13.8 P <0.001). The rate of mitral
regurgitation (MR) that was 3rd degree and above significantly decreased after the operation
(P = 0.035). 29 (24.2%) patients developed contrast nephropathy (25% increase in creatinine
values) after the operation. The in-hospital mortality rate according to VARC-2 was 1.6% (2
patients). An early- ischemic SVO developed in one patient after the operation. Permanent
PM was implanted to 19 patients (15.7%) as a result of high degree blocks due to operation.
 Our average follow-up period was 23.2 (interquartile range: 8.5-34.5) months and the
median value of our follow-up was 23.2 (min: 0.87 months max: 49.4 months). Late-period
deaths occurred in 24 (20%) of the 120 patients who were known to have survived during the
follow-up period. According to Kaplan-Meier survival data, 3-month survival was 93.3%, 6-
month survival was 91.6%, 1-year survival was 85.9%, 2-year survival was 78.3% and 3-year
survival was 71.3%. When scoring systems are examined in this way, STS score predicted 3-
month mortality, EuroSCORE-II 6-month mortality and Log.EuroSCORE 3-year mortality.
The mean age of the patients who developed mortality was 78.9 ± 9.2 and the median was
80.5 (min: 47, max: 93). The cardiovascular mortality rate was 4.2% (5 patients) and the
ischemic strokes rate was 3.3% (4 patients).
 The mean age and surgical risk scores of patients developing and not developing early
and late mortality were similar. It was observed that mortality developed in 14.7% of females
and 33.3% of males (P = 0.016). In patients with contrast nephropathy, more mortality
developed in late period (41.4% versus 1.6% P = 0.003). Presence of cronic obstructive
pulmonary disease (COPD), low blood albumin level before operation, development of
contrast-nephropathy due to operation, prolonged hospital stay after the operation and male
gender were associated with late mortality.
 According to binary logistic regression analysis, male gender and low albumin level
before operation were independent predictors of late mortality after TAVI. According to this
analysis, it was observed that male gender increased mortality by 5.6 times (OR: 5.668 CI:
1.055-30.446, P = 0.043) and that each unit decrease in blood albumin level before the
operation increased all-cause late mortality by 11%. In ROC curve analysis, the predictive
value of blood albumin level before operation was found to be 3.4 mg / dL with 73% 
6
sensitivity and 65% specificity. It was also noticed that EuroSCORE-II, Log.EuroSCORE and
STS did not influence late mortality.
Conclusion: No conventional surgical risk score could predict the in-hospital early-stage and
30-day mortality of patients undergoing TAVI for the patient population in our study. All the
scoring systems overestimated the in-hospital early-stage risk. The independent variables of
post-hospital late-stage mortality were male gender and low blood albumin level before
operation. Possible reasons for high mortality in males are high coronary artery disease rate
and low left ventricular ejection fraction. The fact that low blood albumin level is an
independent predictor of late mortality in patients to be applied TAVI indicates that
malnutrition and fragility are a parameter to be considered in this group of patients.