Ayak bileği posterior malleol kırıklarında sindezmoz vidası gerekliliğinin araştırılması
Investigation of the need for syndesmosis screw in ankle fractures
Yazar: ARDA BERKAN SEZGİÇ
Danışman: DOÇ. DR. ÖZGÜR SELEK
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Ayak bileği = Ankle ; Ayak bileği eklemi = Ankle joint ; Ayak bileği yaralanmaları = Ankle injuries ; Kemik vidaları = Bone screws ; Kırık fiksasyonu = Fracture fixation ; Kırıklar-kapalı = Fractures-closed ; Kırıklar-kemik = Fractures-bone

Özet:
Giriş ve Amaç: Posterior malleol kırıkları tüm ayak bilek kırıklarının %40'ından fazlasında görülmekte ve uygun tedavi almayan hastaların sonuçları kötü olmaktadır. Posterior malleol kırıklarında kırık olan diğer malleollerin fiksasyonu dışında eklemin kaderini belirleyecek olan tibiofibular diastazın durumudur. Diastazı engelleyen yegane oluşum sindezmoz bağlarıdır. Sindezmozun posterior malleolle olan yakın ilişkisinden dolayı sindezmoz hasarının tedavisinde posterior malleol tespitinin gerekliliğini araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada kliniğimize gelen posterior malleol kırığı olan ayak bilek kırıkları kliniğimiz cerrahları tarafından cerrahi tedavi sonrasındaki takipleriyle beraber geriye dönük olarak tarandı. Sindezmoz ve veya posterior malleol tespit yapılan ayak bilek kırıkları tedavi sonrası radyolojik, fonksiyonel ve ağrı durumları değerlendirildi. Radyolojik olarak postoperatif redüksiyon kalitesi açısından Burwell-Charnley sınıflaması, posttravmatik osteoartrit gelişimini değerlendirmek için Kellgren-Lawrence ve Tol Van Dijk sınıflamaları kullanıldı. Hastaların postoperatif ağrı durumu ve fonksiyonel sonuçlarını değerlendirmek için AOFAS(Amerikan Ortopedi Derneği Ayak-Ayak bileği Skoru) kullanıldı. Posterior malleol tespitinin gruplar üzerindeki etkisi istatiksel olarak araştırıldı.
Bulgular: Araştırmaya dahil olan 48 adet hastanın 29 tanesi(%60.4) trimalleolar, 19 tanesi(%39.6) posterior malleolar kırığı ile beraber medial veya lateral malleol kırığı olarak gruplandırıldı. Fibulanın kırık seviyesine göre ayrılan Denis-Weber, AO-OTA ve mekanizmasını gösteren Lauge-Hansen sınıflamalarına göre hastaların 30(%62.5) tanesi Weber tip B - 44B/SER ve 18(%37.5) tanesi Weber tip C - 44C/PER idi. Weber tip B - 44B/SER tipindeki hastaların cerrahi redüksiyonlarının diğer gruba göre anlamlı olarak daha iyi redükte edilmesine karşın Kellgren-Lawrence ve Tol Van Dijk postoperatif osteoartrit ve AOFAS skorlamalarının her iki grup açısından anlamlı fark bulunmadığı görüldü.
Posterior malleol tespiti yapılan ile yapılmayan grup arasındaki ilişkiye bakıldığında, posterior tespit yapılan 27 hastanın 24 tanesi(%88.9) anatomik redüksiyon, 3 tanesi(%11.1) anatomik olmayan redüksiyon; posterior tespit yapılmayan 21 hastanın 11 tanesi(%52.4) anatomik redüksiyon, 10 tanesi(%47.6) anatomik olmayan redüksiyon yapılmış olup istatiksel olarak anlamlı olduğu görüldü. Posterior tespit yapılan hastaların %92.6'sı Kellgren-Lawrence sınıflaması ile osteoartit bulgularının olmadığı fakat tespit yapılmayan hastaların yaklaşık yarısının(%47.6) osteoartrit bulgularının bulunduğu görüldü. Tespit yapılan hastaların Kellgren-Lawrence sınıflamasına benzer şekilde %88.9'u Tol Van Dijk sınıflaması ile osteoartrit bulgularının olmadığı fakat tespit yapılmayan hastaların yaklaşık yarısının(%47.6) osteoartrit bulgularının olduğu görüldü. AOFAS ağrı ve fonksiyonel skorlama sistemi ile değerlendirildiğinde tespit yapılan hastaların %77.8'i mükemmel-iyi olarak sonuçlanırken, tespit yapılmayan hastaların sadece %42.9'u mükemmel-iyi olarak sonuçlanmıştır.
Sonuç: Ayak bilek kırıkları tedavisinde, posterior malleol kırıklarının durumundan çok posterior malleole bağlantılı olan ve sindezmozun yapısını oluşturan posterior inferior tibiofibular bağın ve tibiadaki insisuranın anatomik redüksiyonunun önemi büyüktür. Bu bağın ve fibulanın içine oturduğu tibial insisuranın anatomisinin sağlanması ile yeterli sindezmoz redüksiyonu sağlanır. Gereksiz olarak kullanılacak sindezmoz vidasının dezavantajlarından korunulmuş olur.

Anahtar sözcükler: Ayak bileği kırığı; Posterior malleol kırığı; Sindezmoz;

Abstract:
Introduction and Aim: Posterior malleolar fractures are seen in more than 40% of all ankle fractures and the results of patients not receiving proper treatment are poor. It is the state of tibiofibular diastasis, which will determine the fate of the joint except for the fixation of other malleolar fractures in posterior malleolar fractures. The only form of inhibition of diastasis is the syndesmosis. We aimed to investigate the necessity of detecting posterior malleol in the treatment of syndesmosis due to the close relationship of syndesmosis with posterior malleolus.
Material and Methods: In this study, forty eight patient which has ankle fractures with posterior malleolar fractures were retrospectively reviewed by our surgeons following their follow-up after surgery. Radiographs, functional and pain conditions were evaluated after the treatment of ankle fractures which is fixation of either syndesmosis or posterior malleolus. Burwell-Charnley classification was used for radiological evaluation of postoperative reduction quality. Kellgren-Lawrence and Tol Van Dijk classifications were used to detecting the development of posttraumatic osteoarthritis. AOFAS (American Orthopedic Society Foot-Ankle Score) was used to evaluate the postoperative pain and functional outcomes of the patients. The effect of posterior malleol fixation on the groups was investigated statistically.
Results: There are 48 patients in this study.  29 patients (60.4%) has trimalleoler, 19 patients (39.6%) has both posterior and other malleolar fracture. Thirty patients are classified as Weber type B, eighteen patients as Weber type C. Despite patients with ankle fractures in Weber type B has better fracture reduction than patients with ankle fractures in Weber type C. There is no differences with Kellgren-Lawrence, Tol Van Dijk and AOFAS skores within two groups.
When the posterior malleolus fixation with reference to the relationship between the posterior malleol fixation group made in 24 of 27 patients (88.9%) anatomical reduction, 3 of them (11.1%) non-anatomic reduction; non-posterior malleol fixation group is 11 out of 21 patients (52.4%) anatomical reduction, 10 (47.6%) were found to be made non-anatomic reduction is statistically significant. 92.6 % of patients with posterior malleolar fixation Kellgren-Lawrence classification says no osteoarthritis, but with the group of non fixation of posterior malleol is about half of patients (47.6%) had no evidence of osteoarthritis. Analogously in Tol Van Dijk classification 88.9% of patients in posterior malleol  fixation group has  absence of osteoarthritis, but non fixation group is that occurring in about half (47.6%) were found to have osteoarthritis. When evaluated by AOFAS pain and functional scoring system, in posterior malleol fixation group 77.8% of the patients who were found excellent-good results, while 42.9% of the patients in posterior malleolar non-fixation group who were found had excellent-good results.
Conclusion: In the treatment of ankle fractures, the anatomical reduction of the posterior inferior tibiofibular ligament and tibial insisuria, which are related to the posterior malleolus rather than the condition of the posterior malleolar fractures and which constitute the structure of the syndesmosis, is of great importance. When adequate syndesmosis reduction is achieved by providing the anatomy of this ligament and the tibial incisura in which the fibula is seated. It is protected from the disadvantages of the syndesmosis screw to be used unnecessarily.
	
Keywords: ankle fractures, syndesmosis, posterior malleolar fractures