On yıllık tiroidektomi sonuçlarının değerlendirilmesi
Evaluation of ten years thyroidectomy results
Yazar: FATİH YUNUS EMRE
Danışman: PROF. DR. AHMET ÖMER İKİZ
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Kulak Burun ve Boğaz = Otorhinolaryngology (Ear-Nose-Throat)
Dizin: Hipokalsemi = Hypocalcemia ; Komplikasyonlar = Complications ; Sinir lifleri = Nerve fibers ; Tiroid bezi = Thyroid gland ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Tiroidektomi = Thyroidectomy ; Vokal kord paralizisi = Vocal cord paralysis

Özet:
Amaç: Tiroidektomi yapılan hastaların komplikasyonlar açısından değerlendirilmesi, serum kalsiyum ve parathormon düzeylerinin hipokalsemiyi öngörmedeki yerinin saptanması, intraoperatif sinir monitörizasyonunun duyarlılık ve özgüllük değerlerinin araştırılması, ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) sonucu ve nihai patoloji sonucu arasındaki korelasyonun araştırılması.
Yöntem: Ocak 2009 – Aralık 2019 tarihleri arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalında total, tamamlayıcı ve hemitiroidektomi yapılan ardışık 739 hasta çalışmaya kabul edildi. Hastaların demografik verileri (yaş, cinsiyet), preoperatif özellikleri (revizyon cerrahi gerekçeleri, preoperatif vokal kord paralizisi varlığı, retrosternal uzanımın olup olmadığı, otoantikor varlığı), postoperatif dönemde gelişen vokal kord paralizisi, hipokalsemi, hematom, şilöz fistül, seroma ve yara yeri enfeksiyonu gibi komplikasyonlar ve görülme süreleri, ameliyata ve patolojik incelemeye ait özellikler (ameliyatın tipi, primer cerrahın deneyimi, boyun diseksiyonu varlığı, dren yerleştirilip yerleştirilmediği, paratiroid ototransplantasyonu yapılıp yapılmadığı, İİAB sonucu, tiroidektomi materyalinin ağırlığı, spesmende paratiroid bezi varlığı, patolojik değerlendirme sonucunun malign ya da benign olması, malign patolojiler için T evresi, tiroidit patoloji varlığı) incelemeye alındı. Bunların yanı sıra ameliyat sonrası kalsiyum ve parathormon değerleri ve intraoperatif sinir monitörizasyonu (İOSM) yapılarak elde edilen diseksiyon öncesi ve sonrası reküren larengeal sinirlerin (RLS) elektromiyografi (EMG) yanıtları değerlendirildi. Ameliyat sonrası tek bir ölçümde serum kalsiyum değeri 8.0 mg/dl'nin altına düşen hastalar hipokalsemik grup olarak kabul edildi. On iki aydan daha uzun süren hipokalsemi kalıcı, 12 aydan daha kısa süren hipokalsemi ise geçici hipokalsemi olarak tanımlandı. Operasyon sırasında RLS'ye verilen 1 miliamperlik uyarıdan 100 mV' tan daha düşük amplitüdlü yanıt alınması sinyal kaybı olarak değerlendirildi. On iki aydan daha uzun süren vokal kord paralizisi kalıcı, 12 aydan daha kısa süren vokal kord paralizisi ise geçici vokal kord paralizisi olarak tanımlandı.
Bulgular: 739 hastanın 70'inde (%9.5) ameliyat sonrası hipokalsemi geliştiği saptandı. Geçici ve kalıcı hipokalsemi açısından yapılan değerlendirmelerde ise 54 (%7.3) hastada geçici, 16 (%2.2) hastada ise kalıcı hipokalsemi saptandı. Olguların demografik, patolojik ve operasyon özellikleri incelendiğinde hipokalsemik ve normokalsemik gruplar arasında yaş, cinsiyet, Graves hastalığı öyküsü, malign patoloji, paratiroid bezi otoimplantasyonu açısından istatistiksel anlamlı farklılık bulunmadı (p0.05). Postoperatif hipokalsemi gelişmesi açısından tiroid cerrahi öyküsü, retrosternal uzanım, insidental paratiroidektomi, artmış tiroid gland ağırlığı, T3 ve T4 tümör evresi, tamamlayıcı tiroidektomi, santral ve lateral boyun diseksiyonu yapılmış olması, operasyon lojunda dren varlığı ve öğretim üyesi cerrahilerinin istatistiksel açıdan anlamlı farkla yüksek risk gruplarını oluşturduğu saptandı (p<0.05). Kalıcı hipokalsemi gelişmesi açısından ise tiroid cerrahi öyküsü, retrosternal uzanım, T3 ve T4 tümör evresi, tamamlayıcı tiroidektomi, santral ve lateral boyun diseksiyonu yapılmış olması ve operasyon lojunda dren varlığının istatistiksel açıdan anlamlı bir farkla yüksek risk gruplarını oluşturduğu saptandı (p<0.05). Tiroidektomi sonrası ilk 24 saatte ölçülen PTH değerinin 9.85'in altında olmasının %80.0 duyarlılık, %71.1 özgüllükle; ilk 24 saatte ölçülen Ca değerinin 8.46'nın altında olmasının %75.7 duyarlılık, %86.3 özgüllükle ameliyat sonrası hipokalsemi gelişimini öngördüğü tespit edildi.  Ameliyat sonrası 61  hastada geçici, beş hastada ise kalıcı vokal kord paralizisi saptandı. Toplamda 1300 risk altındaki RLS'den 67'sinde vokal kord paralizisi saptandı. Geçici ve kalıcı vokal kord paralizisi oranları; hasta bazında %8.3 ve %0.7, risk altındaki sinir bazında ise %4.7 ve %0.4 olarak saptandı. Postoperatif vokal kord paralizisi meydana gelmesi açısından revizyon cerrahisi, bilateral santral boyun diseksiyonu yapılmış olması, cerrahinin boyutu ve operasyon lojunda dren varlığının istatistiksel olarak anlamlı  yüksek risk gruplarını oluşturduğu saptandı (p<0.05). Operasyon sonunda RLS'lerden alınan yanıtlar için eşik değer 100 mV olarak kabul edildiğinde İOSM'nun %67.2 duyarlılık, %98.2 özgüllük, %64.3 pozitif öngörü, %98.2 negatif öngörü değeri ile postoperatif vokal kord paralizisini öngördüğü hesaplandı. Operasyon sonrası hematom gelişme oranı %2.2, seroma gelişme oranı %3.7, yara yeri enfeksiyonu gelişme oranı %0.01, şilöz fistül gelişme oranı %0.5 olarak hesaplandı. Hematom gelişimi açısından erkek cinsiyet, retrosternal uzanım, lateral boyun diseksiyonu yapılmış olması, öğretim üyesi cerrahileri ve operasyon lojuna dren yerleştirilmiş olan cerrahilerin yüksek risk gruplarını oluşturduğu saptandı. Seroma gelişimi açısından ise ileri yaş olguların istatistiksel anlamlı farkla daha yüksek riske sahip olduğu saptandı. Çalışmamızda 33 (%7.1) hasta Bethesda I, 104 (%22.3) hasta Bethesda II, 37 (%7.9) hasta Bethesda III, 35 (%7.5)  hasta Bethesda IV, 208 (44.5) hasta Bethesda V, 50 (%10.7) hasta Bethesda VI İİAB patoloji sonucuna sahip idi. Her bir Bethesda grubundaki malignite oranları ise sırasıyla %51.5, %36.5, %70.3, %65.7, %76.0 ve %100.0 olarak hesaplandı.
Sonuç: Ameliyat öncesi özellikler, ameliyat özellikleri ve patolojik tetkik sonuçları komplikasyon gelişebilecek risk gruplarını belirlemede yardımcıdır. Ameliyat sonrası ilk 24 saatte ölçülen parathormon ve kalsiyum değerleri hipokalseminin erken postoperatif dönemde öngörülmesini ve riskli hastaların belirlenerek güvenli yönetimini sağlayabilmektedir. İntraoperatif sinir monitörizasyonu, ameliyat sonrası normal vokal kord hareketini öngörmede yüksek özgüllük ve negatif öngörü değerlerine sahiptir. 
Anahtar Kelimeler: Tiroidektomi, komplikasyon, hipokalsemi, vokal kord paralizisi, intraoperatif sinir monitörizasyonu

Abstract:
Objective: The purpose of this study is to evaluate patients who underwent thyroidectomy in terms of complications, to determine the role of parathyroid hormone and serum calcium level measurements for prediction of hypocalcemia after thyroidectomy, to investigate the sensitivity and specificity values of intraoperative nerve monitoring for prediction of postoperative vocal cord paralysis after thyroidectomy and the correlation between the result of fine-needle aspiration biopsy and the final pathology result.
Methods: 739 consecutive patients undergoing total, completion or hemithyroidectomy between October 2009 and December 2019 were included in the study. Demographic data (age, gender) of the patients, preoperative findings (reasons for revision surgery, presence of preoperative vocal cord paralysis, retrosternal extension and thyroid antibodies), postoperative complications such as vocal cord paralysis, hypocalcemia, hematoma, chylous fistula, seroma, wound site infection and duration of these complications, characteristics of surgery ((type of surgery, the experience of the primary surgeon, presence of neck dissection, whether a drain was placed, whether parathyroid autotransplantation was performed) and pathological examination (fine needle aspiration biopsy result, weight of thyroidectomy material, presence of parathyroid gland in the specimen, benign or malign pathology, T stage for malignant pathologies, presence of thyroiditis pathology) were examined. In addition, postoperative calcium and parathyroid hormone values and electromyography responses of recurrent laryngeal nerves before and after dissection obtained by performing intraoperative nerve monitoring were evaluated. Patients having at least one postoperative serum calcium level below 8.0 mg/dL were determined as hypocalcemic. Hypocalcemia more than 12 months was defined as permanent hypocalcemia. A response with an amplitude lower than 100 mV from 1 milliampere stimulus given to the RLS during the operation was considered as loss of signal. Vocal cord paralysis more than 12 months was defined as permanent vocal cord paralysis.
Results: It was determined that 70 (9.5%) of 739 patients developed postoperative hypocalcemia. 54 (7.3%) patients had transient hypocalcemia, while 16 (2.2%) patients had permanent hypocalcemia. There was no statistically significant difference between hypocalcemic and normocalcemic patients in terms of age, gender, Graves disease, malignant pathology, and parathyroid gland autoimplantation (p>0.05). There was a statistically significant correlation between previous thyroid surgery history, retrosternal extension, incidental parathyroidectomy, increased thyroid gland weight, T3 and T4 tumor stage, completion thyroidectomy, central and lateral neck dissection, presence of drain in the post-operative cavity with the development of hypocalcemia (p<0.05). The surgeries performed by instructors of our university were also detected to be correlated with postoperative hypocalcemia development (p<0.05). In terms of the development of permanent hypocalcemia, history of thyroid surgery, retrosternal extension, tumor stage T3 and T4, completion thyroidectomy, central and lateral neck dissection, and presence of drain in the postoperative cavity were found to constitute high-risk groups with a statistically significant difference (p <0.05). Parathyroid concentration of 9.85 pg/mL measured at 24 hour after surgery had a 80.0% sensitivity and 71.1% specificity; and  calcium concentration of 8.46 mg/dL measured at 24 hour after surgery had a 75.7% sensitivity and 86.3% specificity for predicting postoperative hypocalcemia. 61 patients had transient vocal cord paralysis and five patients had permanent vocal cord paralysis following thyroidectomy surgery. Vocal cord paralysis was detected in 67 of 1300 nerve at risk in total. Transient and permanent vocal cord paralysis rates in patients was 8.3% and 0.7% respectively. There was a statistically significant correlation between revision surgery, bilateral central neck dissection, more extensive surgery and the presence of drain in the postoperative cavity with the occurrence of postoperative vocal cord paralysis. Intraoperative nerve monitoring predicted postoperative vocal cord paralysis with 67.2% sensitivity, 98.2% specificity, 64.3% positive prediction, 98.2% negative predictive value when the threshold value for the responses received from recurrent laryngeal nerve at the end of the operation was accepted as 100 mV. The postoperative hematoma and seroma development rate was 2.2% and 3.7% respectively. The wound infection rate was determined to be 0.01%, while the chylous fistula development rate was 0.5%. It was determined that male gender, retrosternal extension, lateral neck dissection, presence of drain in the postoperative cavity and instructor's surgeries were high-risk groups in terms of hematoma development. In terms of seroma development, older cases were found to have a higher risk with a statistically significant difference. In our study, 33 (7.1%) patients Bethesda I, 104 (22.3%) patients Bethesda II, 37 (7.9%) patients Bethesda III, 35 (7.5%) patients Bethesda IV, 208 (44.5%) ) patient Bethesda V, 50 (10.7%) patients had Bethesda VI fine needle aspiration biopsy pathology results. Malignancy rates in each Bethesda group were calculated as 51.5%, 36.5%, 70.3%, 65.7%, 76.0% and 100.0%, respectively.
Conclusion: Preoperative findings, operative features and pathological examination results help determine the risk groups that may develop complications. The parathormone and calcium values measured in the first 24 hours after surgery can predict hypocalcemia in the early postoperative period, thus allowing close monitoring of patients at risk and early intervention when necessary. Intraoperative nerve monitoring has high specificity and negative predictive values in predicting postoperative normal vocal cord functions.
Keywords: thyroidectomy, complication, hypocalcemia, cord vocal paralysis, intraoperative neuromonitoring