Sezaryen operasyonlarında kullanılan farklı uterin insizyon kapatma yöntemlerin postoperatif sezaryen insizyon skar kalınlığı ve istmosel oluşumu açısından karşılaştırılması
Comparison of different uterine incision closure methods used in cesarean section in terms of postoperative cesarean incision scar thickness and istmosel formation
Yazar: ANIL İNCEDERE
Danışman: PROF. DR. ÖMER ERBİL DOĞAN
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Cerrahi-kadın doğum = Surgery-obs.-gyn. ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Sezaryen operasyonu = Cesarean section ; Skar = Cicatrix ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Uterus = Uterus ; İstmosel = Isthmocele

Özet:
Sezaryen doğum genellikle vajinal doğumun bebeğin veya annenin sağlığını riske atacağı durumlarda gerçekleştirilen cerrahi bir işlemdir. Dünya Sağlık Örgütü tüm toplumlarda ideal sezaryen oranının %10-15'in altında olması gerekliliğini savunmaktadır. Sezaryen doğumun yüksek oranları nedeniyle uzun dönemdeki olumsuz sonuçlarının önemi giderek artmaktadır. Sezaryen skar oluşumuna katılan faktörler net olarak aydınlatılamasa da; anne yaşı, uterin pozisyon, doğum indüksiyonu, uterin insizyon kapatma yöntemlerindeki değişiklikler düşünülmektedir. Tek kat - çift kat,  kilitlemeden - kilitleyerek yapılan teknikler arasından sezaryen skar morfolojisi açısından farklılıklar olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. 
Çalışmamızda elektif, term, ilk defa sezaryen ile doğum yapan gebelerde uygulanan dört farklı uterin insizyon kapatma tekniğinin (tek kat kilitli- tek kat kilitsiz- çift kat kilitli- çift kat kilitsiz) sezaryen skar iyileşmesine ve istmosel oluşumuna etkisini değerlendirmek amaçlanmıştır.
MATERYAL – METOD: 
Çalışmamız Kasım 2018 ile Kasım 2019 tarihleri arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde elektif, miadında, travaya girmemiş, ilk defa sezaryen operasyonu olan hastaları kapsayan prospektif randomize kontrollü bir çalışmadır. 18-40 yaş aralığında ilk sezaryeni olan, doğum sonrası 6. hafta kontrole gelmeyi kabul edenler, doğum öncesi bilgilerinin ve takiplerinin dosyasında eksiksiz bulunduğu hastalar çalışmaya dâhil edildi. 37. gebelik haftasının altında olanlar, travaya girmiş olanlar (aktif kontraksiyonlarla birlikte 4-5 cm ve üzeri servikal açıklığı olanlar), plasenta previa tanısı olanlar, daha önce uterin cerrahi geçirmiş olanlar,  immun sistem bozukluğu yaratan hastalık tanısı olanlar (insüline bağımlı diyabetus mellitus gibi),  yapılacak izlemi kabul etmeyen olgular çalışmaya dâhil edilmedi. Operasyon sonrası hastalara 6. haftada kontrole çağrılarak SİS ve TVUSG ile değerlendirildi. Randomizasyon olarak basit rasgele sayılar tablosu kullanılarak toplam 67 hasta randomize edildi. Kontrole gelerek ölçümleri yapılabilen her 4 gruptan 11 er hasta olmak üzere toplam 44 hasta değerlendirildi. 1. gruba tek kat kilitsiz, 2. gruba tek kat kilitli, 3. gruba çift kat kilitsiz, 4. gruba çift kat kilitli teknikler uygulandı. SİS yöntemi kullanılarak skar dokusunun genişliği, derinliği, uzunluğu ve kalan myometrium dokusunun kalınlığı ölçüldü. Üç boyutlu Voluson E8 Marka TVUSG kullanıldı. Skar dokusunun yüksekliği ve taban genişliği ile mevcut niş alanı hesaplanarak nişin derecesi saptandı. 15 mm²'den küçük olanlar grade 1, 16-25 mm² arasında olanlar grade 2, 25 mm²'den büyük olanlar grade 3 olarak kayıt edildi. Tüm ölçümler; aynı ultrason cihazı ve aynı cerrah tarafından hangi tekniğin uygulandığından habersiz olarak gerçekleştirildi. 
SONUÇLAR: 
Toplam 67 hastanın 23 ü kontrolüne gelmemesinden dolayı her gruptan 11 olmak üzere toplam 44 hasta çalışmaya dâhil edildi. Tek kat ve çift kat teknik uygulanan gruplar arasında yaş ortalamaları arasında fark yoktu (28,90 - 31,05) (p>0,05). İki grup arasındaki vücut kitle indeksleri benzerdi (28,40 - 27,50) (p>0,05). Her iki grup arasında sezaryen skar derinliği  (4,42 mm-4,02 mm), genişliği (5,59 mm-4,74 mm), uzunluğu (8,58 mm-8,67 mm) ve rezidü myometrium kalınlığı (7,54 mm-7,93 mm) ortalama ölçümleri açısından anlamlı istatistiksel fark izlenmedi (p>0,05). Toplam 44 hastanın %47 sinde grade 1 istmosel, %30 unda grade 2 ve %23 ünde grade 3 istmosel izlendi. Tek kat ve çift kat teknik karşılaştırıldığında tek kat teknikte çift kata göre daha fazla grade 3 istmosel saptanmasına rağmen istatiksel olarak anlamlı görülmedi (%32-%14) (p>0,05). Postoperatif semptomlar sorgulandığında sadece pelvik ağrının olduğu ve bu semptomun oranının gruplar arasında benzerlik gösterdiği izlendi. Gruplar arasında sezaryen operasyon süresi, ek sütur ve kan ihtiyacı açısından farklılık izlenmedi.
TARTIŞMA: 
En uygun uterus kapatma tekniği hakkında yapılan çalışmalar halen devam etmektedir. Sezaryen skar defektinin büyüklüğü multifaktöriyel nedenlere bağlıdır. Yara iyileşmesinin süresi hakkında tam bir görüş olmadığından dolayı çalışmalarda postoperatif kontrol zamanı değişmektedir. Biz çalışmamızda dört farklı uterus kapatma tekniğini kullanarak postoperatif sonuçlarını salin infüzyon sonografisi yardımıyla karşılaştırdık. Ortaya çıkan ölçümler ve istmosel büyüklükleri açısından anlamlı fark izlemedik. Bu tarz prospektif çalışmaların daha fazla hasta sayıları ve uzun süreli takipleri ile yapılması literatüre katkı sağlayacaktır.   
Anahtar Sözcükler: sezaryen doğum; uterus kapatma yöntemleri; istmosel; salin infüzyon sonografisi

Abstract:
Caesarean section, also known as C-section, or caesarean delivery, is the use of surgery to deliver babies. A caesarean section is often necessary when a vaginal delivery would put the baby or mother at risk. World Health Organization advocates that the ideal caesarean section rate should be below % 10-15 in all societies. Due to the high rates of cesarean delivery, long-term adverse consequences are becoming increasingly important. Caesarean scar defect size is thought to play a role in the risk of uterine rupture in subsequent pregnancies. Although the factors involved in cesarean scar formation cannot be clearly clarified; changes in maternal age, uterine position, labor induction, uterine incision closure are blamed. It has been shown that there may be differences between single layer - double layer, locked - unlocked techniques in terms of cesarean scar morphology.
In this study, we aimed to evaluate the effect of four different uterine incision closure techniques (single layer - double layer and locked - unlocked) in cesarean scar healing and isthmosel formation by postpartum TVU and SİS in pregnants delivered by elective first cesarean section.
MATERIAL AND METHOD:
Our study is a prospective randomized controlled study including elective, term, first cesarean section at Dokuz Eylul University Hospital, Department of Obstetrics and Gynecology between November 2018 and November 2019. Patients with their first cesarean section between the ages of 18-40, who agreed to come to the control at 6 weeks postpartum, and patients whose prenatal information and follow-up was found in the file were included. Under 37 weeks of gestation, with labor (having active contractions with cervical patency of 4-5 cm or more), those with placenta previa, those with previous uterine surgery, with a diagnosis of immune system disorder (such as insulin-dependent diabetes mellitus) who did not accept follow-up, were not included in the study. Patients were evaluated by SIS and TVUSG at the 6th week. 67 patients were randomized using simple random numbers table for randomization. A total of 44 patients (11 patients per group) from all 4 groups were evaluated. The first group was applied with single layer locked, the second group with single layer unlocked, the third group with double layer locked, and the fourth group with double layer unlocked. Using the SIS method; the width, depth and length of the scar tissue and the thickness of the residual myometrium tissue were measured. Three-dimensional Voluson E8 TVUSG was used. The degree of the niche was determined by calculating the height and base width of the scar tissue and the existing niche area. Less than 15 mm² were recorded as grade 1, between 16-25 mm² were classified as grade 2, and larger than 25 mm² were recorded as grade 3. All measurements; performed by the same ultrasound device and the same surgeon, unaware of which technique was applied.
RESULTS:
Total of 44 patients, including 11 from each group, were included in the study. There was no difference between the ages of the single and double layer groups (28,90 - 31,05) (p>0,05). Body mass indexes between two groups were similar (28.40 - 27.50) (p> 0.05). Between the two groups there was no statistically significant difference about mean measurements of cesarean scar depth (4.42 mm-4.02 mm), width (5.59 mm-4.74 mm), length (8.58 mm-8.67 mm) and residual myometrium thickness (7,54 mm-7.93 mm) (p>0,05). Grade 1 isthmosel was found in 47% of 44 patients, grade 2 in 30% and grade 3 in 23%. When two techniques were compared, grade 3 isthmocele were observed in single layer technique more than double layer (%32-%14). But, it was not statistically significant (p>0,05). When the postoperative symptoms were questioned, it was observed that only pelvic pain was present and the rate of this symptom was similar between the groups. There was no difference between groups in terms of cesarean operation time, additional suture and blood requirement (p>0,05).
CONCLUSION:
Studies on the most appropriate uterine closure technique are still ongoing. The size of cesarean scar defect depends on multifactorial causes. Postoperative control time changes in studies because there is no complete opinion about the duration of wound healing. In this study, we compared the postoperative results using four different uterine closure techniques with the help of saline infusion sonography. We did not observe a significant difference in terms of measurements and istmosel sizes. This type of prospective studies with more patient and long-term follow-up will contribute to the literature.
Keywords: cesarean birth; uterus closure technique; isthmocele; saline infusion sonography