Laparoskopik bariatrik cerrahi operasyonlarında vücut kitle indeksinin solunum ve hemodinamik parametreler üzerindeki etkisinin incelenmesi
The effects of bmi on respiratory and hemodynamic parameters in laparoscopic bariatric surgery: An observational study.
Yazar: AYŞE AYYILDIZ
Danışman: DOÇ. DR. ALMILA GÜLSÜN PAMUK
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Cerrahi-sindirim sistemi = Surgery-digestive system ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Komplians = Compliance ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Obezite-morbid = Obesity-morbid ; Pnömoperitonyum = Pneumoperitoneum ; Vücut kitle indeksi = Body mass index

Özet:
Morbid obez hastalarda respiratuar ve hemodinamik parametrelere ait fizyolojik değişiklikler meydana geldiği bilinmektedir. Bununla birlikte, laparoskopik cerrahinin de, pnömoperitoneum sırasında ani intraabdominal basınç yüksekliği nedeniyle bu parametreleri etkilemektedir. Laparoskopik bariatrik cerrahi operasyonları yaygınlaştıkça, morbid obez hastaların laparoskopik cerrahi sırasında bu parametreler açısından nasıl etkilendikleri araştırılmıştır. Yapılan çalışmalarda hastalar, BMI'leri ≥40 kg/m2 ya da 40-60 kg/m2 arasında olmak üzere geniş aralıklarla değerlendirilmiştir. Amacımız BMI aralıklarını daraltarak oluşturduğumuz alt gruplarda, laparoskopik bariatrik cerrahi sürecinde, BMI'leri birbirinden farklı olan hastalar arasında, hemodinamik ve respiratuar parametreler açısından farklılık olup olmadığını araştırmak ve pnömoperitoneumun bu parametreler üzerine etkisini incelemektir. 
Laparoskopik bariatrik cerrahi geçirecek olan 18-65 yaşında, ASA I-II hastalar çalışmaya alınmıştır. Hastalar BMI lerine göre (Grup I; 40≤x<45, Grup II; 45≤x<50, Grup III; x≥50 kg/m2) üç gruba ayrılarak incelenmiştir. Kullanılan anestezi yönetimi ve ventilasyon stratejileri, bariatrik cerrahide kabul görmüş ve tavsiye edilen yöntemler olup, tüm hastalara aynı standart yöntemler uygulanmıştır. Pnömoperitoneum sırasında gelişen etCO2 ve havayolu basınçlarındaki değişimlere yönelik müdahaleler sorumlu anestezistin insiyatifine bırakılmıştır. 5 dakikalık aralıklarla hemodinamik parametreler ve SpO2 kaydedilmiştir. Arteriel kan gazı analizi, pnömoperitoneum öncesinde (t1), pnömoperitoneum sonunda desuflasyon öncesinde (t2) ve desuflasyon sonrasında (t3) olmak üzere 3 kez gerçekleştirilmiştir. Cerrahi süreleri, pnomoperitoneum süreleri, intraabdominal basınçlar ve havayolu basınçları (tepe inspiratuar basınç (PIP) ve plato basıncı (Pp)) kaydedilmiştir. Dinamik kompliyans ve PaO2/FiO2 oranları, bu belirlenen üç zamanda ayrıca hesaplanmıştır. Bu parametreler farklı BMI'i olan hasta gruplarında karşılaştırılmıştır. 
Grup 1 (n=24), Grup II (n=28) ve Grup III (n=23) yaş ve cinsiyet açısından benzerdi. İntraoperatif hemodinamik parametreler ve SpO2 tüm gruplarda benzerdi. Pnomoperitoneum süresi Grup III'de en uzun olarak kaydedildi. PaO2 tüm gruplarda benzerdi. İstatistiksel olarak anlamlı olmasa da, pnomoperitoneum öncesi en düşük PaO2 Grup III'de idi ve PaO2/FiO2<200 olan hasta sayısının BMI yükseldikçe arttığı görüldü. Pnömoperitoneum öncesi, plato ve peak inspiratuar basınçlar, Grup I ile karşılaştırıldığında; Grup III'de daha yüksekti. Dinamik kompliyanslar karşılaştırıldığında en düşük değerler Grup III'de bulundu. Pnömoperitoneum sırasında dinamik kompliyans bütün gruplarda benzer şekilde bir düşüş gösterdi. Pnömoperitoneum sırasında, ventilasyon modlarına müdahale etme oranlarına baktığımızda en yüksek oranın Grup III'de olduğu görüldü. 
Çalışmamızda, laparoskopik bariatrik cerrahi uygulanan farklı BMI'lere sahip hastalarda, pnömoperitoneumun respiratuar ve hemodinamik parametreler üzerindeki etkisi benzer bulunmuştur. Dinamik kompliyans ve hava yolu basınçlarının, BMI ≥50 ve 40-45 kg/m2 olan hasta grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık 
gösterdiği bulunmuştur. Bu sonuçlar doğrultusunda, gelecekte respiratuar mekanikleri incelemek üzere yapılacak çalışmalarda, BMI 40-45 ile ≥50 olan hastaların tek bir grup olarak değil, ayrı olarak incelenmesinin daha doğru sonuçlar alınmasını sağlayacağı düşüncesindeyiz. 
Anahtar kelimeler: morbid obezite, pnömoperitoneum, havayolu basınçları, dinamik kompliyans

Abstract:
Morbidly obese patients are known to develop physiologic changes pertaining to both hemodynamic and respiratory functions. Laparoscopic surgery has been reported to cause significant changes in hemodynamic and respiratory parameters due to acute rise in intraabdominal pressure during pneumoperitoneum. As laparoscopic bariatric surgery has rapidly gained acceptance, morbidly obese patients were investigated for the effects of pneumoperitoneum on hemodynamic and respiratory parameters. Previous reports addressed morbidly obese patients within a wide range of BMI; such as >40 kg/m2 or 40-60 kg/m2. Our aim was to investigate narrow ranged subgroups of BMI and their relationship with the effects of pneumoperitoneum on hemodynamic and respiratory parameters. 
18-65 year-old, ASA I-II 75 patients undergoing bariatric surgery were included. Patients were classified into three groups regarding their BMIs. BMI 40≤ x<45, 45≤ x<50 and ≥50 were defined as Group I, II and III, respectively. Anesthetic management and ventilation strategy were adopted as recommended for bariatric surgery and were standard for all patients. Hemodynamic parameters and SpO2 were recorded during surgery at 5 minute intervals. Arterial blood gas analysis was performed before pneumoperitoneum (t1), after pneumoperitoneum before desuflation (t2) and after desuflation (t3). Duration of surgery, duration of pneumoperitoneum, intraabdominal pressures and airway pressures were recorded, as well. Dynamic compliance and PaO2/FiO2 at t1, t2 and t3 were calculated. These parameters were compared among the patients with different BMIs. 
Group I (n=24), II (n=28) and III (n=23) were similar in terms of age and gender. Intraoperative hemodynamic parameters and SpO2 were similar in all groups. Duration of pneumoperitoneum was longer in Group III. Partial oxygen pressures were similar in all groups. Despite statistical insignificance, the PaO2 were lower in Group III before pneumoperitoneum. Before pneumoperitoneum, the number of patients with PaO2/FiO2 ratio <200 gradually rised, as the BMIs rised. However, the difference did not reveal a statistical significance. Group III had a significantly higher plato and peak pressure before pneumoperitoneum, compared to Group I. Group I had the lowest pressures before and during pneumoperitoneum. The Cdyn was significantly lower in Group III compared to Group I. The lowest Cdyn were in Group III. Pneumoperitoneum caused a similar significant decrease in dynamic compliance in all groups. The number of patients requiring ventilatory adjustments during pneumoperitoneum was significantly higher in Group III, compared to Group 
I. 
The dynamic compliances and airway pressures in laparoscopic bariatric surgery revealed a clinically relevant difference as the BMIs rised. This difference was statistically significant in patients with BMI of >50 kg/m2, compared to patients with BMIs of 40-45 kg/m2. We suggest that BMIs of 40-45 kg/m2 and >50 kg/m2 should not be described in one group as a mean value, but grouped seperately in future studies addressing respiratory mechanics. 
Key words: morbid obesity, pneumoperitoneum, airway pressures, dynamic compliance