Parafaringeal alanın endoskopik anatomisi ve arterıa carotıs ınterna'nın bu bölgedeki komşuluklarının incelenmesi
Endoscopic anatomy of the parapharyngeal space and investigation of the relationships of the internal carotid artery in this region
Yazar: PELİN SAMARAZ OLGUN
Danışman: PROF. DR. HALİL İBRAHİM AÇAR
Ankara Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Anatomi Ana Bilim Dalı / Anatomi Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2024
Konu: Anatomi = Anatomy ; Kulak Burun ve Boğaz = Otorhinolaryngology (Ear-Nose-Throat)

Özet:
Parafaringeal alan; apeksi cornu majus ossis hyoidei ve basis cranii arasında uzanan ters yerleşimli bir piramit şeklinde, içerisinde; IX, X, XI, XII. kranial sinirler, v. jugularis interna, a. carotis interna, pars profunda glandulae parotideae, yağ dokusu ve lenf nodlarının yer aldığı baş ve boyun bölgesinin potansiyel, kompleks, derin bir boşluğudur.
Bu derin yerleşimli ve oldukça önemli nörovasküler yapıları barındıran alanda meydana gelebilecek enfeksiyöz, tümöral ve travma ilişkili patolojilere yönelik girişimler, komşu nörovasküler yapılarda meydana gelebilecek olası hasarlar nedeniyle oldukça zorlayıcıdır.
Parafaringeal alana ulaşım; transservikal, transparotideal, kafa tabanı, nazal ve oral kavite aracılığı ile ve bunların kombinasyonları şeklinde birçok farklı cerrahi yol ile sağlanabilmekte, günümüzde bu bölgeye endoskopik cerrahi ile yaklaşımın yaygınlığı da artmaktadır.
Parafaringeal alana yaklaşım esnasında meydana gelebilecek en ciddi komplikasyon, parafaringeal alanda yumuşak dokular ile çevrili a. carotis interna'nın parafaringeal segmentinin yaralanmalarıdır.
Bu anatomik kadavra çalışmasında amaçlarımız; parafaringeal alan anatomisini nörovasküler yapıları koruyarak, transservikal yaklaşımla ortaya koymak ve bu yapılara ulaşım için kolay ve risksiz anatomik belirteçler tariflemektir. Bunun yanı sıra bu alandaki seyri oldukça hayati önem taşıyan a. carotis interna'nın parafaringeal segmentinin; daha kısa sürede, güvenli ve kolay bir biçimde alternatif bir cerrahi yolak ile endoskopik olarak ortaya konulması hedeflenmektedir.
Bu amaçlarla Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı bünyesinde bulunan 5 adet taze donmuş kadavranın 10 boyun yarımında transservikalyaklaşım ile parafaringeal alana ulaşılmış ve bu alanda a. carotis interna'nın parafaringeal segmenti ve komşulukları incelenmiştir. Bunun yanı sıra endoskopik endonazal yaklaşım ile a. carotis interna'nın parafaringeal segmenti ortaya konulmuş, fotoğrafları çekilmiş ve ölçümleri yapılmıştır.
Çalışmamızda geleneksel tanımlamalardan farklı bir bakış açısı sunarak, parafaringeal alanın prestyloid ve poststyloid kompartmanlara ayrılmasının cerrahi ve klinik değerlendirmelerde kafa karıştırıcı olabileceğini göz önünde bulundurarak, venter posterior musculi digastrici ve m. stylohyoideus kasları arasında "Parafaringeal Fasya" olarak isimlendirmeyi önerdiğimiz bir fasya ortaya koyulmuştur. Bu fasya rehberliğinde, parafaringeal alanın prefasyal yüzeyel ve postfasyal derin kompartmanlar olarak incelenmesini, cerrahi ve anatomik çalışmalar için ortak bir dil geliştirmesini önermekteyiz.
Bu fasya, a. carotis interna'nın parafaringeal segmenti için önemli bir bariyer işlevi görmekte ve v. jugularis interna, a. carotis externa'nın dallarını, nervi craniales X-XII gibi nörovasküler yapıları da örtmektedir.
Venter posterior musculi digastrici ve m. stylohyoideus arasında "Stilodigastrik Üçgen" olarak adlandırdığımız anatomik üçgen yapısı, parafaringeal alandaki nörovasküler yapıların yerleşimine ve derin boyun enfeksiyonları ve kitleler gibi patolojilerine yönelik spesifik güvenli bir yaklaşım sağlayabilecektir.
A. carotis interna'nın parafaringeal segmentine endoskopik olarak kolay ve güvenli bir yol ile ulaşılması, iatrojenik yaralanmaların önlenebilmesi açısından büyük önem taşımaktadır.
Çalışmamızda, yüksek cerrahi deneyim ve çeşitli cerrahi enstrümanlara gereksinim duyulmaksızın, a. carotis interna'nın parafaringeal segmentine plica salpingopharyngea ve m. levator veli palatini yapıları arasından künt diseksiyon ile herhangi bir yapı sakrifiye edilmeden erişilebilmekte ve a. carotis interna'nın parafaringeal segmentinin bu iki yapıya oldukça yakın seyrettiği görülmektedir.
Sonuç olarak, çalışmamız, a. carotis interna'nın parafaringeal segmentine endoskopik ulaşım için yeni bir anatomik ve cerrahi yolak sunmakta ve parafaringeal alanda nörovasküler yapıların korunmasında önemli role sahip bir fasyal plan ve anatomik üçgen tanımı sunmaktadır.
Parafaringeal alan anatomisini ve bu alanda seyreden a. carotis interna'nın komşuluklarını incelediğimiz bu çalışmanın, bu alana ilişkin geleneksel tanımlamalara farklı, pratik ve alternatif bir bakış açısı kazandıracağını öngörmekteyiz.

Abstract:
The parapharyngeal area(space) is a potential, complex, deep space in the head and neck region that extends between the apex of the greater horn of the hyoid bone and the skull base, containing cranial nerves IX, X, XI, XII, the internal jugular vein, the internal carotid artery, the deep part of the parotid gland, adipose tissue, and lymph nodes.
Interventions for infectious, neoplastic, and trauma-related pathologies in this deep and highly important neurovascular structures-bearing area are challenging due to potential damage to adjacent neurovascular structures.
Access to the parapharyngeal space can be achieved through various surgical approaches such as trans-cervical, trans-parotideal lateral, skull base, nasal, and oral cavity, and their combinations, with the increasing popularity of endoscopic surgery in this area.
The most serious complication that can occur during access to the parapharyngeal area is injury to the parafaringeal segment of the internal carotid artery which is surrounded by the soft tissues in the parapharyngeal space.
Our anatomical cadaver study aims to demonstrate the anatomy of the parapharyngeal area through trans-cervical approache while preserving neurovascular structures and to describe easy and safe anatomical landmarks for accessing these structures. Additionally, the study aims to endoscopically reveal the parapharyngeal segment of the internal carotid artery in this area quickly, safely, and easily, using an alternative surgical route.
In this regard, 5 fresh frozen cadavers at the Anatomy Department at Ankara University Medical School were dissected via trans-cervical and trans-parotideal combined approach in 10 half necks to access the parapharyngeal area and examine the parapharyngeal segment of the internal carotid artery and its neighbors. Furthermore, the endoscopic endonasal approach was used to visualize the parapharyngeal segment of the internal carotid artery, photographs were taken, and measurements were made.
Our study offers a different perspective from traditional definitions by proposing a fascial plane named Parapharyngeal Fascia between the posterior belly of the digastric muscle and stylohyoid muscle, avoiding confusion in surgical and clinical assessments caused by dividing the parapharyngeal area into prestyloid and poststyloid compartments. This fascial plan suggests examining the parapharyngeal space as superficial and deep compartments guided by this fascia, promoting a common language for surgical and anatomical studies.
This fascial plane acts as an important barrier for the parapharyngeal segment of the internal carotid artery and also covers structures such as the internal jugular vein, branches of the external carotid artery, and neurovascular structures like cranial nerves X-XII.
The anatomical triangle structure we named stylo-digastric triangle between the posterior belly of the digastric muscle and the stylohyoid muscle could provide a specific and safe approach to neurovascular structures in the parapharyngeal area related to deep neck infections and masses.
Accessing the parapharyngeal segment of the internal carotid artery endoscopically through a blunt dissection between the salpingopharyngeal fold and the levator veli palatini muscle without sacrificing any structure and realizing that the internal carotid artery's parapharyngeal segment runs very close to these two structures reveals new insights.
In conclusion, our study presents a new anatomical and surgical pathway for endoscopic access to the parapharyngeal segment of the internal carotid artery and offers a fascial plan and anatomical triangle definition with an important role in preserving neurovascular structures in the parapharyngeal area.
We anticipate that this study, examining the anatomy of the parapharyngeal area and the vicinity of the internal carotid artery, will provide a different, practical, and alternative perspective compared to traditional definitions in this area