Sürekli ayaktan periton diyalizi tedavisinin kardiopulmoner basınç ve fonksiyonlar üzerine etkisi
The effect of continuous ambulatory peritoneal dialysis treatment on cardiopulmonary pressure and functions
Yazar: FERİDUN KAVUNCUOĞLU
Danışman: PROF. DR. CENGİZ UTAŞ
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Nefroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Kardiyoloji = Cardiology ; Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Diastol = Diastole ; Diyaliz = Dialysis ; Ekokardiyografi-doppler = Echocardiography-doppler ; Hipertansiyon = Hypertension ; KSS denklemi = KSS equation ; Periton diyalizi-sürekli ambülatuar = Peritoneal dialysis-continuous ambulatory ; Pulmoner arter = Pulmonary artery ; Sistol = Systole

Özet:
Amaç: Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) olan sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) tedavisi uygulanan hastalarda, pulmoner arteriyel basınç (PAB) ve kardiyak fonksiyonların değerlendirilip, sonuçların hemodiyaliz (HD) hastaları ve sağlıklı gönüllülerle karşılaştırılması.Hastalar ve Yöntem: Bu prospektif çalışmaya 51 tane SDBY hastası alındı. Periton diyalizi (PD) kateteri konmadan önce hastalar ekokardiyografi ile değerlendirildi.6 ay sonra ikinci bir ekokardiyografik değerlendirme daha yapıldı. Kontrol grubu olarak 20 tane HD hastası ile 15 tane sağlıklı gönüllü alındı. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), ciddi mitral veya aortik kapak hastalığı, bağ dokusu hastalığı, pulmoner emboli hikayesi, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %50? olan ve parankimal akciğer hastalığı olan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Bütün hastalar ve kontrol grubuna M-Mode, iki boyutlu, pulse dalga Doppler, ve pulse dalga doku Doppler kullanarak ekokardiyografik incelemeler yapıldı. Pulmoner hipertansiyon (PHT), sistolik PAB'nin istirahat halinde iken 35 mmHg'den yüksek olması şeklinde tanımlandı. Volüm durumu biyoimpedans analizi kullanılarak değerlendirildi.Bulgular: Ortalama sistolik PAB değerleri; HD (28.84 ± 8.62 mmHg) ve SAPD (22.46 ± 7.69 mmHg) gruplarında kontrol grubundan (14.27 ± 4.60 mmHg) anlamlı bir şekilde daha yüksek bulundu (p<0.001). Aynı şekilde SAPD grubunda da kontrol grubuna kıyasla daha yüksek saptandı (p<0.002). HD grubunda 20 hastanın 5 (%25) tanesinde PHT saptanırken, kontrol grubunda hiçbir bireyde PHT saptanmadı. SAPD grubunda PD öncesi dönemde 51 hastanın 3 (%5.9) tanesinde PHT saptandı. 51 SAPD hastasının 16 (%31.3) tanesi hipervolemik, 34 (%66.7) tanesi normovolemik, 1 (%2) tanesi hipovolemikdi. PD'ye başlandıktan sonra yapılan ikinci ekokardiografik değerlendirmede; ortalama sistolik PAB değeri 25.10± 9.52 mmHg idi ve PHT 51 hastanın 7 (%13.7) tanesinde saptandı. Bu dönemde 51 hastanın 9 (%17.6) tanesi hipervolemik, 41 (%80.4) tanesi normovolemik, 1 (%2) tanesi hipovolemikdi.Biyokimyasal olarak, hemoglobin, C-reaktif protein (CRP), bikarbonat (HCO?), parsiyel karbondioksit basıncı (PCO?), total protein, total kolesterol, trigliserid, düşük dansiteli lipoprotein (LDL) ve düzeltilmiş kalsiyum seviyesi SAPD sonrası dönemde, öncesine göre istatiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p<0.05). Buna karşılık kan üre azotu (BUN), serum fosfor ve düzeltilmiş kalsiyum ve fosfor çarpımı değerleri SAPD sonrası dönemde öncesine göre anlamlı olarak düşük saptandı (p<0.05). SAPD öncesi ve sonrası vücut kitle indeksi, kalp hızı, sistolik ve diastolik kan basıncı, hücre dışı sıvısı/total vücut sıvısı (HDS/TVS) oranı, volüm durumu, beyaz küre sayısı, serum glukoz, kreatinin, arteriyel kan pH, PO?, Na, K, alkalen fosfataz, parathormon (PTH), serun albumin, yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL), birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim/zorlu vital kapasite (FEV1/FVC) oranı, vital kapasitenin %25-75'i arasındaki zorlu ekspiratuar hacim (FEF25-75) ve tepe akım hızı (PEF) değerlerinde önemli bir değişiklik gözlenmedi (p>0.05). Ayrıca çalışmamızda çok değişkenli regresyon analizinde serum albumin düzeyleri, CRP ve sistolik kan basıncı PAB için bağımsız bir risk faktörü olduğu saptandı (p<0.05).Ekokardiografik olarak ejeksiyon fraksiyonu (EF), sol ventrikül kitlesi (SVK), sol ventrikül kitle indeksi (SVKİ), sol ventrikül arka duvar kalınlığı (SVAK), inter ventriküler septum kalınlığı (İVSK), sol atrium çapı (SAÇ), erken diastolik dolum/geç diastolik dolum (E/A) oranı PD öncesi ve sonrası dönem farklı değildi (p>0.05). Sol ventrikül sistol sonu çapı (SVSÇ) ve sol ventrikül diastol sonu çapı (SVDÇ), PD sonrası dönemde istatiksel olarak anlamlı düşük bulundu (P<0.05). SAPD hastalarında kontrol grubu ile karşılaştırıldıklarında erken evre diyastolik fonksiyon bozukluğu görüldü. Sistolik fonksiyonlarda ise hasta grupları ve kontrol grubu arasında farklılık saptanmadı ( P>0.05).Sonuç: Sonuç olarak çalışmamızda PHT prevalansı PD hastalarında genel populasyondan yüksek olmasına rağmen HD hastalarına göre daha düşüktür. Bu nedenle ciddi mitral ya da aortik kapak hastalığı gibi PHT gelişimi için artmış riski olan hastalarda diyalize PD ile başlamak PHT önlemek için uygun bir düşünce olabilir. Diyaliz hastalarında PHT gelişimini önlemek ve kardiyak fonksiyonları korumak için hipervolemi, sol ventrikül hipertrofisi ve hipoalbuminemi gibi komplikasyonların tedavisi büyük önem taşımaktadır.Anahtar Kelimeler: ekokardiyografi, pulmoner arteriyel hipertansiyon, sistolik ve diastolik fonksiyon, son dönem böbrek yetmezliği, sürekli ayaktan periton diyalizi.

Abstract:
Aim: To evaluate pulmonary arteriyal pressure (PAP) and cardiac function in end-stage renal disease (ESRD) patients who are on continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) treatment and then to compare the results with hemodialysis patients and healthy volunteers.Patients-Methods: This prospective study included 51 patients with ESRD. Before a PD catheter was surgically placed, the patients were assessed by echocardiography. A second echocardiographic evaluation was performed six months later. Twenty hemodialysis patients and 15 healthy volunteers were included in the study as controls. The patients who had chronic obstructive pulmonary disease, severe mitral or aortic valve disease, connective tissue disease, history of pulmonary embolism, left ventricular ejection fraction < 50%, and parenchymal lung disease were excluded. Echocardiographic examinations were performed in all petients and control by using M-mode, two-dimensional, pulsed wave Doppler and pulsed wave tissue Doppler. PHT was defined as systolic PAP > 35 mmHg at rest. Volume status was assessed by using bioelectrical impedance analysis.Results: The mean systolic PAP value was significantly higher in hemodialysis patient group (28.84 ± 8.62 mmHg) than CAPD patient group (22.46 ± 7.69 mmHg) and healthy volunteers(14.27 ± 4.60 mmHg) (p<0.001). Similarly, it was significantly higher in CAPD patient group than healthy volunteers (p<0.002). PHT was detected in five (25%) of 20 HD patients, while it was not detected in healthy volunteers. Before a PD catheter was surgically inserted in the PD patients, 3 (5.9%) of 51 PD patients had PHT. 16 (31.3%) of 51 CAPD patients were hypervolemic, 1 (2%) of them hypovolemic, whereas 34 (66.7%) of them were normovolemic. In the second echocardiographic evaluation after CAPD was started, mean systolic PAP value was 25.10± 9.52 mmHg and PHT was detected in 7 (13.7) of 51 patients. 9 (17.6%) of 51 CAPD patients were hypervolemic, 1 (2%) of them hypovolemic, and 41 (80.4 %) of them were normovolemic at this period.Biochemically, hemoglobin, C-reactive protein, bicarbonate (HCO?), partial carbondioxide pressure (PCO?), total protein, total cholesterol, triglycerides, low density lipoprotein (LDL) and the corrected calcium levels in the period after CAPD, compared to the statistically significant increased (p<0.05). However, blood urea nitrogen (BUN), serum phosphorus and corrected calcium and phosphorus product values were significantly lower compared to the period after CAPD (p<0.05).CAPD before and after the body mass index, heart rate, systolic and diastolic blood pressure, extracellular fluid/total body fluid ratio, volume status, white blood cell count, serum glucose, creatinine, arteriel blood pH, PO?, Na, K, alkaline phosphatase, parathyroid hormone, serum albumine, HDL, FEV1/FVC ratio, FEF25-75 and PEF values did not chance significantly (p>0.05). Also in our study, serum albumin level, CRP and systolic blood pressure were found to be an independent risk factor for PAP in multivariate regression analysis (p<0.05).No significant difference was found in echocardiographic parameters such as ejection fraction (EF), left ventricular mass (LVM), left ventricular mass index (LVMI), left ventricular posterior wall thickness (LVPWT), inter ventricular septal thickness (İVST), left atrial diameter (LAD), early diastolic filling/ late diastolic filling (E/A) ratio before and after the period of CAPD (p>0.05). Left ventricular end- systolic diameter (LVSD) and left ventricular end-diastolic diameter (LVDD) were significantly lower found in the period after CAPD (p<0.05). The early stages of diastolic dysfunction were detected more frequent compared with the control group. There were no difference in systolic functions between patients and control groups (p>0.05).Conclusion: As a result, although the prevalance of PHT in CAPD patients was higher when compared to general population, the prevalence was lower in PD patients than in HD patients in our study. Therefore, in the patients who have an increased risk factor for the development of PHT such as severe mitral or aortic valve disease, will undergo dialysis, starting dialysis with PD may be a reasonable option to prevent PHT. To prevent the development of pulmonary hypertension and protect cardiac functions in hemodialysis patients, the treatment of complications such as hypervolemia, left ventricular hypertrophy and hypoalbuminemia is of great importance.Key words: continuous ambulatory peritoneal dialysis, echocardiography, end-stage renal disease, pulmonary arterial hypertension, systolic and diastolic function.