Papiller tiroid kanserlerinde pd-l1 ve braf v600e boyanma skorlarının prognostik faktörler ile ilişkisi
The relationship of pd-l1 and braf v600e staining scores with prognostic factors in papillary thyroid cancers
Yazar: DUYGU TÜRKBEY ŞİMŞEK
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ EDA YILMAZ AKÇAY
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Patoloji = Pathology

Özet:
Tiroid karsinomu, tüm endokrin tümörlerin en yaygın olanıdır. Tiroid kanserinin insidansı ve ölüm oranları giderek artmaktadır. Papiller tiroid karsinomu (PTC), iyi prognozlu tiroid karsinomlarının en büyük bölümünü oluşturmaktadır. Bununla birlikte, tüm tiroid kanserlerinin yaklaşık %10'unun prognozu kötüdür. Bu nedenle, hasta prognozunun daha iyi tahmin edilmesini ve uygun tedavinin planlanmasını kolaylaştıran klinikopatolojik faktörlerin belirlenmesi önemlidir. Bu amaçla yapılan çalışmalarda PTC'lerde prognozu belirlemede kullanılan standart kriterlerin yanı sıra, PD-L1 boyanma oranları ve BRAF V600E mutasyon durumunun belirlenmesinin önemli alternatifler olabileceği öne sürülmektedir. Tümöre eşlik eden Hashimoto tiroiditinin (HT) tümör mikro çevresi ve PTC ilerlemesi üzerindeki etkisi halen araştırılmaktadır.
Programlanmış ölüm reseptörü-1 / programlanmış ölüm ligandı-1 (PD-1 / PD-L1) sinyal yolu dahil, bağışıklık kontrol noktası yollarının, self-toleransa aracılık etmede ve kontrol etmede önemli rolü olduğu bilinmektedir. Bu mekanizma, bazen immün sistemden kaçmak için kanser hücreleri tarafından manipüle edilebilir. Son zamanlarda, PD-1 / PD-L1 yolunun monoklonal antikorlarla bloke edilmesinin birçok farklı malignitede çarpıcı klinik sonuçlar ortaya çıkardığı keşfinden dolayı bağışıklık kontrol noktası proteini PD-1 ve ligand PD-L1'e artan bir odaklanma vardır. PD-1 aktive T hücreleri üzerinde eksprese edilir, özellikle tümörü infiltre eden T lenfositler (TIL'ler), tarafından yüksek ekspresyona sahiptir
Son yıllarda PTC gelişimden ve invazivliğinden sorumlu olduğu düşünülen bir takım moleküler yolaklar aydınlatılmıştır. Bu bağlamda en çok kabul gören BRAF V600E mutasyonunun belirgin bir rol oynadığı RET-RAS-RAF-MEK-ERK (mitogen-aktive edici protein kinaz) yolağı olmuştur. 
Bu çalışmanın amacı aşağıdaki soruları yanıtlamaktır: (1) PTC'lerde PD-L1 ekspresyonunu hangi klinikopatolojik faktörler etkiler? (2) PTC'lerde BRAF V600E ekspresyonunu hangi klinikopatolojik veriler etkiler? (3) BRAFV600E boyanma skorları yüksek olan PTC hastalarında, kötü prognostik sonuçları açıklamaya yardımcı olabilecek immün mekanizmlardan biri olan artmış PD-L1 ekspresyonu ile BRAF V600E ekspresyonu arasında ilişki var mıdır? (4) HT zemininde gelişen ve gelişmeyen PTC'ler ile PD-L1 ekspresyonu arasında fark var mıdır?
Bu tez çalışmasına, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi Patoloji Anabilim Dalı arşivinde bulunan Haziran 2013 ile Aralık 2019 tarihleri arasında total tiroidektomi yapılmış, çapı 1 cm ve üzerinde PTC tanısı almış olgular dahil edilmiştir. Tespit edilen 81 PTC vakasının 71 tanesi klasik varyant, 4 tanesi folliküler varyant, 4 tanesi onkositik varyant ve 2 tanesi diffüz sklerozan varyanttır. Çalışmaya dahil edilen bu vakaların 42 tanesine HT eşlik etmektedir. Olgulara ait Hemotoksilen & Eozin kesitleri tekrar gözden geçirilip klinikopatolojik parametreler değerlendirilmiştir. PD-L1 ve BRAF V600E antikorları immünohistokimyasal yöntem ile tüm olgularda çalışılmıştır.
Çalışmamızda istatistiksel olarak anlamlı şekilde 55 yaşından küçük vakaların tümü TNM evre I iken, TNM Evre II olan tüm vakalar 55 yaşından büyüktür ve PTC tanısı alan kadın hastaların oranı erkek hastalardan yaklaşık 4 kat fazla saptanmıştır. Lenf nodu metastazı olan ve lenfovasküler invazyon izlenen vakalarda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde multifokalite saptanmıştır. Klinikopatolojik parametrelerden minimal ekstratiroidal yayılım ile lenfovasküler invazyonun korole olduğu saptanmıştır. Mikroskopik cerrahi sınır pozitif vakalarda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde ekstratiroidal yayılım görülmüştür. HT olan kadın hastaların sayısı erkek hastalardan 7 kat fazladır.
Tümör varyantlarına göre PD-L1 ekspresyon oranı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark izlenmiştir. Onkositik varyant PTC'lerde klasik varyanta göre daha fazla boyanma izlenmiştir. PD-L1 ekspresyon oranlarının diğer klinikopatolojik parametreler olan TNM evresi, multifokalite, pN, pT, ekstratiroidal yayılım, cerrahi sınır ve lenfovasküler invazyona göre karşılaştırılmasında anlamlı fark bulunamamıştır. HT varlığına göre PD-L1 ekspresyon oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark izlenmiş olup HT olan PTC hastalarında PDL-1 ekspresyon oranın daha yüksek olduğu saptanmıştır.
pT1b evresinde BRAF V600E boyanma skorlarının pT1a'ya göre daha yüksek olduğu saptanmıştır. BRAF V600E boyanma skorlarının diğer klinikopatolojik parametreler olan TNM evresi, multifokalite, pN, tümör varyantı, ekstratiroidal yayılım ve lenfovasküler invazyona göre karşılaştırılmasında anlamlı fark bulunamamıştır. HT zeminde gelişen ve gelişmeyen PTC hastalarında BRAF V600E boyanma skorlarının istatistiksel olarak farklı olmadığı görülmüştür.
Sonuç olarak PD-L1 henüz PTC için kabul edilmiş bir prognostik marker olarak kullanılmamakla birlikte HT zemininde gelişen PTC'ların prognozunu belirleme ve tedaviyi yönlendirme açısından PD-L1 bir marker olarak kullanılabileceği önerilmiştir. pT1b evresinde BRAF V600E boyanma skorlarının pT1a'ya göre daha yüksek olması nedeniyle ileri pT evresinde BRAF V600E boyanma skorlarının daha yüksek olabileceğini ve ileri evre hastalığı ön görmekte kullanılabileceği düşünülmüştür. Ayrıca mikroskobik cerrahi sınır pozitif olan vakalarda BRAF V600E boyanma skorlarının daha yüksek olması BRAF V600E pozitifliğinin dolaylı yoldan rekürren hastalığı ön görebileceğini düşündürmüştür. Literatürde BRAF V600E mutasyonu varlığının kötü prognostik parametreler ile ilişkisinin gösterilmesi nedeniyle çalışmamızda PD-L1 boyanma oranları ile BRAF V600E skorunun korele bulunması PD-L1'in kötü prognozu tahmin etmede yararlı olabileceğini düşündürmüştür. Ancak mevcut bulguların daha fazla sayıda hasta ile yapılacak çalışmalar ile desteklenmesi gerekmektedir.

Abstract:
Thyroid carcinoma is the most common of all endocrine tumors. Thyroid cancer incidence and mortality rates are gradually increasing. Papillary thyroid carcinoma (PTC) constitutes the largest portion of thyroid carcinomas with good prognosis. However, about 10% of all thyroid cancers have a poor prognosis. Therefore, it is important to identify clinicopathological factors that facilitate better estimation of patient prognosis and planning the appropriate treatment. In the studies conducted for this purpose, it is suggested that determining the PD-L1 staining rates and BRAF V600E mutation status as well as the standard criteria used to determine the prognosis in PTCs may be important alternatives. Also, the effect of concurrent Hashimoto thyroiditis (HT) on tumor microenvironment and PTC progression is not well understood.
It is known that immune checkpoint pathways, including the programmed death receptor-1 / programmed death ligand-1 (PD-1 / PD-L1) signaling pathway, play an important role in mediating and controlling self-tolerance. This mechanism can sometimes be manipulated by cancer cells to evade the immune system. Recently, there is an increased focus on the immune checkpoint protein PD-1 and ligand PD-L1, due to the discovery that blocking the PD-1 / PD-L1 pathway with monoclonal antibodies has striking clinical consequences in many different malignancies. PD-1 is expressed on activated T cells, especially high expression by tumor-infiltrating T lymphocytes (TILs).
In recent years, some molecular pathways that are thought to be responsible for the development and invasiveness of PTC have been elucidated. In this context, the most widely accepted pathway has been the RET-RAS-RAF-MEK-ERK (mitogen-activating protein kinase) pathway, in which the BRAF V600E mutation plays a prominent role.
The purpose of this study is to answer the following questions: (1) Which clinicopathological factors affect PD-L1 expression in PTCs? (2) Which clinicopathological data affect BRAF V600E expression in PTCs? (3) Is there a relationship between BRAFV600E expression and increased PD-L1 expression, one of the immune mechanisms that may help explain poor prognostic outcomes, in PTC patients with high BRAFV600E staining scores? (4) Is there a difference between PD-L1 expression and PTCs that develop and do not develop in the HT background? 
In this thesis study, patients who underwent total thyroidectomy between June 2013 and December 2019 in the archive of Başkent University Faculty of Medicine Ankara Hospital Department of Pathology and diagnosed with PTC with a diameter of 1 cm or more were included. Of the 81 PTC cases detected, 71 were reported as classical variant, 4 as follicular variant, 4 as oncocytic variant and 2 as diffuse sclerosing variant. 42 of these cases included in the study were accompanied by HT. Hematoxylin & Eosin sections of the cases were reviewed and clinicopathological parameters were evaluated. PD-L1 and BRAF V60E antibodies were studied in all cases by immunohistochemistry.
Statistically significant, while all patients under the age of 55 are TNM stage I, all cases with TNM stage II are older than 55 years and the proportion of female patients diagnosed with PTC is approximately 4 times higher than male patients. A statistically significant level of multifocality was detected in cases with lymph node metastasis and lymphovascular invasion. It was found that lymphovascular invasion with minimal extrathyroidal spread was corole. A statistically significant minimal extrathyroidal spread was observed in cases with positive surgical margins. The number of female patients with HT was found to be 7 times higher than male patients.
A statistically significant difference was observed between the PD-L1 expression rate according to the tumor variants. Comparison of PD-L1 expression rates according to other clinicopathological parameters such as TNM stage, tumor size, multifocality, pN, pT, extrathyroidal invasion, surgical margin and lymphovascular invasion was not found to be significantly different. A statistically significant difference was observed between the PD-L1 expression rate in the presence of HT, and it was found that the PDL-1 expression rate was higher in PTC patients with HT.
BRAF V600E staining scores were found to be higher than pT1a in the pT1b stage. Comparison of BRAF V600E staining scores according to other clinicopathological parameters such as TNM stage, tumor size, multifocality, pN, tumor variant, extrathyroidal invasion and lymphovascular invasion was not found to be significantly different. BRAF V600E staining scores were not found to be statistically different in PTC patients with and without HT.
As a result, although PD-L1 is not yet used as an accepted prognostic marker for PTC, it has been suggested that PD-L1 can be used as a marker in terms of determining the prognosis of PTCs developing on the basis of HT and directing the treatment. Since BRAF V600E staining scores in pT1b stage were higher than pT1a, it was thought that BRAF V600E staining scores might be higher in advanced pT stage and could be used to predict advanced stage disease. In addition, the higher BRAF V600E staining scores in cases with positive surgical margins suggested that BRAF V600E positivity might indirectly predict recurrent disease. The correlation between PD-L1 staining rates and BRAF V600E score in our study, due to the fact that the presence of BRAF V600E mutation is associated with poor prognostic parameters in the literature, suggested that PD-L1 may be useful in predicting poor prognosis. However, the current findings should be supported by studies with more patients.