Postmenopozal kadınlarda endometriyum örneklemesinde, pipelle ve dilatasyon küretajın diagnostik performansının ve uygulanabilirliğinin karşılaştırılması
Comparison of the diagnostic performance and applicability of pipelle and dilatation curretage in endometrial sampling of postmenopausal women
Yazar: SİNAN GÜLEÇ
Danışman: PROF. DR. BEHİYE PINAR ÇİLESİZ GÖKSEDEF
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Endometriyum = Endometrium ; Kadınlar = Women ; Kürtaj = Curettage ; Menopoz = Menopause ; Postmenopoz = Postmenopause ; Teşhis = Diagnosis

Özet:
Giriş ve amaç: Bu çalışma postmenopozal kadınlarda endometriyum örneklemesinde, pipelle endometriyal örneklemesi ve dilatasyon küretajın diagnostik performansının ve uygulanabilirliğinin karşılaştırılmasını araştırmak amacıyla yapılmıştır.
Gereç ve yöntem: Bu çalışma Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın doğum Kliniği'nde Kasım 2017-Ocak 2020 tarihleri arasında Postmenopozal kanama ve/veya Postmenopozal endometriyal kalınlaşma tanısı ile endometriyal örnekleme planlanarak hastanemize yatışı olan hastalarda prospektif, kendinden kontrollü, kör çalışma olarak planlandı. Endometrial örnekleme ilk olarak sedasyonsuz halde Pipelle ile, materyal alınamadıysa tenakulum ile serviks üst dudağı tutularak pipelle kanülle işlem yapıldı. Her iki şekilde de başarı ve başarısızlıklar not alındı. Pipelle sedasyonsuz başarısız olduysa hasta sedasyon altındayken Pipelle örneklemi tenakulumlu veya tenakulumsuz denendi. Pipelle örnekleme işlemi bittikten sonra, alınan materyal işlemin tekniği belirtilmeden 1 şeklinde numaralandırılarak formolin içeren kap içine konuldu. Pipelle ile endometriyal örnekleme sonrasında tenakulum ile serviks üst dudağı tutulduktan sonra uygun MR kanülü veya keskin küret ile bujilerle dilatasyon gerekip gerekmediğine dair not alınarak endometrial örneklem alındı. Bu işlem sonrasında alınan materyal de 2 şeklinde numaralandırılarak formolin içinde patoloji laboratuarına gönderildi. Pipelle ve D&C ile elde edilen endometriyal örneklemin yeterli olup olmadığı karşılaştırıldı. Yeterli olan olgularda pipelle ile alınan materyalin tanısı ile D&C'de elde edilen materyalin tanısal uyumu ve eğer yapıldı ise histerektomi spesimenindeki patolojik tanı karşılaştırıldı. 
Bulgular: Gerek postmenopozal kanama olsun, gerekse postmenopozal endometriyal kalınlaşma olsun postmenopozal kadınların endometriyum örneklemesi sonuçları çoğunlukla %96.7'sinde benign endometriyal bulgular saptanmıştır. Pipelle yapılamama/yetersiz materyal oranı %1.5 iken, aynı oran D&C için  %2.5 olarak hesaplandı. Pipellenin endometriyal patolojilerin tanısal doğruluğunu analiz ettiğimizde, polip, leiomyom gibi fokal lezyonların tanısında doğruluk oranı oldukça düşük iken;  hiperplazi ve malignite için pipelle sensitivitesi %83 ve spesifitesi %99 olarak saptanmıştır. Vajinal doğum yapanlarda pipelle ile servikal geçiş başarısı yaklaşık 3 kat artmaktadır (OR: 3,11 %95 CI 1,52-6,30, p=0.002). Ayrıca sedasyonsuz Pipelle uygulanabilmesi açısından endometriyum kalınlığının >5mm olması başarı oranını 2 kat arttırmakla (OR: 2,089 %95 CI 1,145-3,809, p=0.016), yaş ile sedayonsuz örnekleme başarısının azaldığı da (OR: 0,943; %95 CI:0.895-0.993,p=0,026) bizim bulgularımız arasında idi. 
Sonuç: Postmenopozal kadınlarda pipelle fokal lezyonların tanısında kısıtlı güvenirliliğe sahip iken, hiperplazi ve kanser için yüksek oranda doğruluğa sahiptir. Genç postmenopozal, daha önce vajinal doğum yapmış ve endometryium kalınlığı >5 mm olan olgularda anestezi gereksinimi olmadan poliklinik koşullarında pipelle ile örneklenebilir.
Anahtar kelimeler: PMK, PMEK, Pipelle, D&C

Abstract:
Objective: This study was carried out to investigate the diagnostic performance and applicability of pipette endometrial sampling and dilatation curettage for endometrial sampling in postmenopausal women.  
Materials and Methods: This study was conducted in Haseki Training and Research Hospital Maternity Clinic between November 2017 - January 2020.  It was planned as a prospective, self-controled, blinded study with admission to our hospital where postmenopausal bleeding and / or postmenopausal endometrial thickening was planned for endometrial sampling. Endometrial sampling was first performed with Pipelle without sedation, and if the material could not be removed, pipelle cannula was held by holding the upper lip of the cervix with the tenaculum. Either way, success and failures were noted. Then, while the patient was under sedation, Pipelle sampling was tried with or without tenaculum. After the pipelle sampling process was completed, the patologic material was placed in a formalin which was labeled as sample 1 without specifying the technique of the process. After pipelle procedure  the upper lip of the cervix was grasped with the tenaculum again, an endometrial sample was taken by MR canulla or novak curette and noted if dilatation was required.  The patologic material obtained by D&C was numbered as 2 and sent to the pathology laboratory in the formalin. The endometrial sample obtained with Pipelle and D&C was compared for diagnostic sufficiency. The final patologic results of pipelle and D&C was compared. If performed, the pathological diagnosis in the hysterectomy specimen were also compared for Pipelle and D&C.   
Findings: In our study, endometrial sampling results of postmenopausal women were mostly found in 96.7% of benign endometrial findings. While the failure and insufficient  rates  of Pipelle was 1.5%, the same ratio was calculated as 2.5% for D&C. When we analyzed the diagnostic accuracy of endometrial pathologies of the Pipelle, the accuracy rate was quite low in the diagnosis of focal lesions such as polyp and fibroids. Pipelle had 83% of  sensitivity and 99% of specificity for hyperplasia and malignancy. Vaginal deliveries increased the success of Pipelle approximately 3 times (OR: 3,11% 95 CI 1,52-6,30, p = 0.002). Moreover, endometrial sampling with Pipelle without sedation succes rate increased by higher thickening of endometrium , the thickness of the endometrium > 5mm increases the success rate 2 times (OR: 2.089 95% CI 1.145-3,809, p = 0.016), and the same rate decreased by older age of the patients (OR: 0.943; 95% CI: 0.895- 0.993, p = 0.026) among the our findings.  
Conclusion: In our study, while Pipelle has limited reliability in the diagnosis of focal lesions in postmenopausal women, it has a high degree of accuracy for hyperplasia and cancer.  Young postmenopausal patients can be sampled by pipelle in outpatient practice without anesthesia in patients who had previous vaginal delivery and endometryium thickness> 5 mm.
Keywords: Postmenopausal bleeding, postmenopausal endometrial thickening, Pipelle, D&C