Çocukluk çağında idiopatik hiperkalsiüri ile izlenen olguların klinik özellikleri uzun dönem takip sonuçları ve komplikasyonların retrospektif incelenmesi
Retrospective evaluation of clinical features, long-term course and complications in children with idiopathic hypercalciuria
Yazar: ALPER KÖKER
Danışman: PROF. DR. M. ATİLLA TÜRKMEN
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Böbrek taşları = Kidney calculi ; Büyüme bozuklukları = Growth disorders ; Enürezis = Enuresis ; Hiperkalsiüri = Hypercalciuria ; Hipertansiyon = Hypertension ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Çocuklar = Children ; Üriner sistem enfeksiyonları = Urinary tract infections

Özet:
Giriş ve Amaç: İdiopatik hiperkalsiüri (İH) normal serum kalsiyum düzeylerine karşın idrarda aşırı kalsiyum atılımı ile karakterize olup, sekonder hiperkalsiüri nedenlerinin (D vitamini intoksikasyonu, endojen veya ekzojen glukokortikoid fazlalığı, hipertroidi gibi) dışlanması ile tanıya ulaşılır. Çocuklarda İH sıklığı %2-6 arasında olup, bu yaş grubunda böbrek taş hastalığının en sık metabolik nedenidir. İdiopatik hiperkalsiürili çocuklar karın ağrısı, enürezis, tekrarlayan İYE, dizüri, hematüri gibi yakınmalar ile başvurabilirler. Bu çocuklar uzun dönemde osteoporoz, tekrarlayan İYE, böbrek taşı, hipertansiyon ve enürezis açısından risk altındadırlar. Bu çalışmada İH?li çocukların uzun süreli izlem sonuçları incelenerek büyüme hızlarının belirlenmesi yanı sıra hipertansiyon, İYE, osteoporoz ve enürezis gibi kompikasyonların gelişim sıklığının saptanması amaçlanmıştır.
Hastalar ve Yöntem: Çalışmaya 2004-2011 yılları arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji polikliniğinde hiperkalsiüri nedeni ile izlenen 3 ay-17 yaş aralığındaki hastalar alındı. Hiperkalsiüri tanısı 24 saatlik idrarda kalsiyum atılımının >4 mg/kg/gün olması ya da sabah ikinci idrarda spot idrarda kalsiyum/kreatinin oranının (Uca/Ucr: mg/mg) artmış olması (0-12 ay için > 0,80, 1-3 yaş >0,53, 3-5 yaş > 0,40 mg/mg, 5-7 yaş >0,30 ve >7 yaş >0,21) olarak kabul edildi. Hastaların dosyalarından demografik özellikleri, başvuru şikâyetleri, fizik muayene bulguları, izlemde gelişen şikâyetleri (hipertansiyon, iYE, enuresis, ürolithiasis), tanıda ve son kontroldeki oksolojik verileri, laboratuar (rutin idrar analizi, serum elektrolitleri, kalsiyum, fosfat, ALP, PTH, D vitamini, kan üre azotu, kreatinin, spot veya 24 saatlik idrarda kalsiyum, oksalat, magnezyum, sitrat, ürik asit atılımları) ve görüntüleme (üriner sistem görüntülemeleri, kemik mineral yoğunluğunu) bulguları belirlendi. 
Bulgular: İH tanısı alan 52 hastanın (E/K:30/22) ortalama tanı yaşı 44,5±40,8 (3-196) ay,  ortalama izlem süresi ise 22,5±3,2 (6 -96) ay idi. Başvuru sırasındaki idrar kalsiyum atılım düzeylerinin (24 saatlik idrarda 6,56±2,65 mg/kg, spot idrarda 0,85±0,68 mg/mg) son kontrolde belirgin olarak gerilediği gözlendi (sırası ile 3,53±1,90 ve 0,50±0,26). En sık başvuru yakınmaları sırası ile karın ağrısı, İYE ve hematüri idi. İzlemde hematüri ve İYE sıklığı gerilemekle birlikte, karın ağrısı yakınmasının devam ettiği belirlendi. İzlemde ağırlık ve boy yüzdeleri anlamlı ölçüde yükselirken, malnütrisyon sıklığında azalma saptandı (başlangıçta 7 hastada malnütrisyon mevcut iken, izlem sonunda sadece 1 hastada malnütrisyon sebat etmekte idi). Hastalardan 41  (%79) tanesinde tanı sırasında böbrek taşı tespit edildi. İzlemde bu hastaların 12 tanesinde (12/41; %29) böbrek taşları gerilerken, başlangıçta taşı olmayan 3 hastada taş gelişti (3/12; %25). Böbrek taşı saptanan hastalarda iYE sıklığı böbrek taşı olmayanlarla yüksek bulundu. Yirmi altı (%50) hastada tekrarlayan İYE belirlendi; bu hastaların 22 (%85) tanesinde böbrek taşı saptandı. İzlemde kan üre azotu, serum kreatinin,  kalsiyum, ALP, PTH ve idrar pH ve dansitelerinde anlamlı değişiklik gözlenmedi. D vitamini düzeyinde başvuru anına göre anlamlı azalma tespit edildi, ancak D vitamini düzeyi ile idrar kalsiyum atılımı arasında korelasyon saptanmadı.
Sonuç: Idiopatik hiperkalsiürili çocuklarda karın ağrısı, İYE ve hematüri en sık başvuru nedenleri olup, böbrek taş hastalığı ve malnütrisyon sık görülen komplikasyonlardır.   Hiperkalsiüri tedavisi ile İYE, hematüri, malnütrisyon ve böbrek taş hastalığı sıklığında gerileme sağlanmaktadır.

Abstract:
Introduction and Aim: Idiopathic hypercalciuria (IH) is characterized by increased urine calcium excretion in the presence of normal serum calcium levels and is diagnosed by exclusion of the secondary causes of hypercalciuria (vitamin D intoxication, endogenous or exogenous glucocorticoid excess, hyperthyroidism etc.). The frequency of IH is 2-6% in children, and it is the most common metabolic cause of pediatric urolithiasis. Children with IH present with abdominal pain, enuresis, recurrent UTI, dysuria and hematuria. Long term complications include osteoporosis, recurrent UTI, urolithiasis, hypertension and enuresis. In this study, we aimed to evaluate the long term course of children with hypercalciuria with regard to growth rate, hypertension, UTI, osteoporosis and enuresis.
Patients and Methods: Children with hypercalciuria (age range 3 months-17 years) being followed up in Pediatric Nephrology Outpatient Clinic in Dokuz Eylul University Medical Faculty during the years 2004-2011 were enrolled in the study. Hypercalciuria was defined as daily urine calcium excretion >4 mg/kg or increased urine calcium/creatinine ratio (Uca/Ucr: mg/mg) in the second morning urine sample (0-12 months >0.8, 1-3 years >0.53, 3-5 years >0.4, 5-7 years >0.3, >7 years >0.21). Hospital files of the patients were evaluated for demographic features, presenting complaints, physical examination findings, complications during follow up (hypertension, UTI, enuresis, urolithiasis), oxologic, laboratory (urinalysis; serum electrolytes, calcium, phosphorus, ALP, PTH, vitamin D, blood urea nitrogen, creatinine; calcium, oxalate, magnesium, citrate, uric acid excretion in 24 hour or spot urine samples) and imaging (urinary system imaging and bone mineral density) findings at diagnosis and at last visit.
Results: There were 52 patients having IH (M/F:30/22) with a mean age of 44,5±40,8 (3-196) months and mean follow up period of 22,5±3,18 (6 -96) months. Urine calcium excretion at diagnosis (24-hour 6.56±2.65 mg/kg and spot 0,85 mg/mg)  decreased significantly at last visit (3,53±1,90 and 0,50±0,26, respectively). The most frequent presenting complaints were abdominal pain, UTI and hematuria. During follow up UTI and hematuria regressed, but abdominal pain persisted. Weight and height percentiles increased and malnutrition rate decreased significantly during follow up (there were 7 and 1 patients with malnutrition at the onset and at last visit, respectively). Urolithiasis was present in 41 (79%) of the patients. Urolithiasis resolved in 12 of these patients (12/41; 29%), while 3 of the patients without urolithiasis developed urinary stone during follow up (3/12; 25%). UTI was more frequent in those with urolithiasis compared to those without. Recurrent UTI were present in 26 (50%) patients, and 22 (85%) of these patients had urolithiasis. Blood urea nitrogen, serum creatinine, calcium, ALP, PTH and urine pH and specific gravity did not change significantly during follow up. Serum vitamin D level decreased significantly during follow up, however there was no correlation between serum vitamin D level and urine calcium excretion. 
Conclusion: Most common presenting symptoms in children with IH are abdominal pain, UTI and hematuria, while most common complications in these children are urolithiasis and malnutrition. Treatment of hypercalciuria results in regression of UTI, hematuria, malnutrition and urolithiasis.