Rezektabl kolon kanserinde anastomoz hattı nüksüne etki eden prediktif faktörler
Predictive factors affecting on anastomotic reccurrence of resectable colon cancer
Yazar: BURAK ÇELİK
Danışman: DOÇ. DR. METİN KESKİN ; UZMAN ALİ FUAT KAAN GÖK
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Anastomoz = Anastomosis ; Kolon hastalıkları = Colonic diseases ; Kolon neoplazmları = Colonic neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nüks = Recurrence

Özet:
AMAÇLAR

Kolon kanseri(KK) gastrointestinal sistemin en sık görülen kanseri olup, etiyolojisinde yaş, erkek cinsiyet, sigara kullanımı, aile öyküsü, inflamatuar bağırsak hastalıkları, obezite, ve genetik gibi bir çok risk faktörü tanımlanmıştır. KK'da tedavi sonrası takip de önemli rol oynamaktadır. %20 ile %40'ında rekürren hastalık gelişebilmekte olup, en sık 2 yıl içerisinde görülmektedir. Bu hastaların da bir çoğu uzak metastazla gelirken, çok küçük bir kısmında (%3-12) lokal nüks meydana gelmektedir. Bu nedenle bu konu üzerinde yeterli ve kesin veriler bulunmamaktadır. Bu çalışmada, onkolojik prensipler içerisinde yapılan cerrahi sonrası, cerrahi sınırlar negatif olmasına rağmen anastomoz hattında nükslerin gelişebilmesi nedeniyle, nükslerin ortaya çıkmasına etki eden prediktif faktörleri araştırmayı amaçladık.

HASTALAR VE YÖNTEMLER

1 Ocak 2008- 31 Aralık 2018 yılları arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı'nda anastomoz hattında nüks nedeniyle ameliyat olan 25 kolon tümörlü hastanın ve uzun dönem takibinde rekürren hastalığı olmayan 135 hastanın verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Tümörün lokalizasyonu sağ kolon, transvers kolon, sol kolon ve sigmoid kolon olarak kategorize edildi. Olgular yaş, cinsiyet, tümör yerleşimi, ameliyat türü, anastomoz tekniği, diseke edilen lenf nodu sayısı, metastatik lenf nodu sayısı, TNM evresi (AJCC 8. basım), tümör sınırlarının vasfı, tümör çapı, tümörün proksimal, distal rezeksiyon sınırına ve peritoneal yüzeye olan uzaklığı, anjiyolenfatik invazyon olup olmaması, venöz invazyon olup olmaması, tümöral tomurcuklanma olup olmaması, perinöral invazyon olup olmaması, mezenterik tümör nodülü olup olmaması , cerrahi sınır, adjuvan tedavi alıp almaması ve nükssüz sağ kalım açısından karşılaştırmalı olarak incelendi. 

BULGULAR

İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği'nde; %40,0'ı (n=64) kadın, %60,0'ı (n=96) erkek olmak 160 olgu ile gerçekleştirilmiştir. Olguların yaşları 27 ile 84 arasında değişmekte olup, medyan yaş 61 ve nüks gelişme zamanı ortalama 20.8 ay olarak bulunmuştur. Nüks üzerine etkisi anlamlı ya da anlamlılığa yakın olan risk faktörleri ameliyat tekniği, tümör tipi, T evresi, N evresi, tümör sınırların durumu, peritoneal uzaklık, peritümoral tomurcuklanma, perinöral invazyon, mezenterik tümör nodülü ve adjuvan tedavi durumu olarak saptanmıştır. Nüks üzerine etkili risk faktörlerinin incelenmesinde Lojistik Regresyon analizi kullanılarak yapılan multivaryant incelemede, elle yapılan anastomozlar (OR 45,532 ,%95 CI: 5,278-392,778) başta olmak üzere anastomoz tekniği , T evresinin bir birim artması (OR 3,593 ,%95 CI: 1,378-9,371) ve peritümoral tomurcuklanma varlığı (OR 3,912 ,%95 CI: 1,306-11,715) nüsk üzerine bağımsız risk faktörleri olarak saptanmıştır. T evresine göre nükssüz sağkalım oranları Log Rank test ile değerlendirildiğinde sağ kalım oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır (p=0,006; p<0,01). T4 saptanan olgularda nükssüz sağ kalım oranı T1, T2 ve T3 saptananlardan düşük bulunmuştur. Adjuvan tedavinin, anastomoz hattı nüsküne etkisinin olmadığı görülmüştür.

SONUÇ

KK'da lokal nüks önemli bir problem olup, kötü prognoz ve düşük sağkalım ile seyredebilmektedir. Lenf nodu metastazı ve adjuvan tedavi metastatik hastalıklarda önem arz ederken, anastomoz hattı nükslerinde prediktif faktör olarak gösterilmemektedir. Anastomoz hattı nükslerinde tümörün histopatolojik özellikleri ve T evresi ön plana çıkmaktadır.

Abstract:
OBJECTIVE:

Colorectal carcinoma is the most common  malignancy of the gastrointestinal tract. There are many idintified risk factors such as age, aging, male gender, hereditery risc factors, inflamatory bowel diseases, enviromental and dietary factors. Patients who have been treated for one colorectal cancer are at risk for the development of recurrent disease (either locally or systemically) or metachronous disease (a second primary tumor). Most recurrences occur within 2 years of the original diagnosis. Althoug the margins of the specimen are negative and the oncologic surgery is performed, anastomotic reccurence can occur. The aim of this study, to find the predictive factors which can be determinent on anastomotic reccurence.

PATIENTS AND METHODS:

A total number of 160 patients were included who underwent colon cancer resection between 1st of January 2008 and 31th of December 2018. 25 of them were operated for reccurent disease and the other 130 patients were choosen for whom had no locally or metastatic reccurent disease at least 2 years after surgery. Tumour localisation is categorized as right colon, transverse colon, left colon and sigmoid colon. Data on patient demographics, tumour location, type of surgery, histologic grade, anastomotic technic, number of dissected lenf node, number of metastatic lenf node, TNM stage according to the AJCC 8th edition, tumour margins, tumour size, proximal and distal distance from tumour location, presence of anjiolymphatic invasion, presence of venous invasion, presence of tumour budding, presence of perineural invasion, negative specimen margins and survival without reccurrence were collected.

RESULTS: 

A total of 160 patients met the inclusion criteria, and their outcomes further analyzed. The median age was 61 years, 64(%40) were female and 96(%60) were male. The median time to reccurrence was 21.3 months. Factor associated with a statistically significant increase in anastomotic reccurrence rate on univariable analysis included tumour type, differentiation, T stage, anastomotic technic, number of metastatic lenf node, tumour margins, presence of tumour budding and presence of perineural invasion. Factors associated with indipendent factors with an increased reccurence at anastomosis rate were the anastomosises made by hand technique (OR 45,532 ,%95 CI: 5,278-392,778), T stage (OR 3,593 ,%95 CI: 1,378-9,371) and presence of tumoral budding (OR 3,912 ,%95 CI: 1,306-11,715). Survival without reccurence according to T stage was statistically significant (p=0,006; p<0,01). The survival without reccurence for T4 stage determined patients were lower than T1,T2 and T3 stage patients. Adjuvant chemotherapy did not correlate with anastomotic reccurrence.

CONCLUSIONS:

Local reccurence is a major problem with severe impact on survival and morbidity. Lymph node metastasis and adjuvant chemotherapy have significant importance  for  metastatic disease, but they don't have predictive value for anastomotic recurrence. T stage  and histopatological features are predictive factors for anastomotic recurrence.