Non-variseal üst gastrointestinal sistem kanamalarında ankaferd blood stopper uygulamasının etkinliği
Efficacy of endoscopic application of ankaferd blood stopper in non-variceal upper gastrointestinal bleeding
Yazar: MEVLÜT HAKAN GÖKTEPE
Danışman: PROF. DR. ALİ DEMİR
Selçuk Üniversitesi / Meram Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Ankaferd kanama durdurucu = Ankaferd bloodStopper ; Gastrointestinal hemoraji = Gastrointestinal hemorrhage ; Gastrointestinal sistem = Gastrointestinal system ; Hemorajiler = Hemorrhage

Özet:
Non variseal üst gastrointestinal kanamalar (NVÜGİK) gastroenterologlar ve iç hastalıkları uzmanları tarafından sık görülmekte ve acil bir durum olarak önemini korumaktadır. ÖGD hem kanayan lezyonun saptanmasına ve bu lezyona tedavi uygulanmasına olanak sağlar, hem de mortalite, cerrahi gereksinimi ve tekrar kanama riski yönünden prognostik bilgi verir. Bu nedenle endoskopik tedavi yöntemleri de son derece önemlidir. Bugüne kadar bilinen endoskopik tedavi yöntemleri arasında enjeksiyon skleroterapileri, hemoklip, heater prob, argon plazma koagulasyonu gibi etkinliği gösterilmiş tedaviler yer almaktadır. Son yıllarda Thymus vulgaris, Glycyrrhiza glabra, Vitis vinifera, Alpinia officinarum ve Urtica dioica bitkilerinin standardize karışımından oluşan Ankaferd Blood Stopper (ABS) isimli ürünün, topikal uygulandığı bölgelerde protein ve fibrin ağı ile hemostatik bir tıkaç oluşturarak pıhtılaşmayı sağladığı çalışmalarla gösterilmiştir. Biz de bunlardan yola çıkarak ABS' nin, NVÜGİK' lerde endoskopide sprey kateter ile püskürtme yöntemiyle uygulanmasının kanamanın kontrolü üzerine etkinliğini araştırmayı planladık.Klinik, prospektif ve gözlemsel olarak dizayn edilen bu çalışmaya, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Gastroenteroloji endoskopi ünitesine acil servisten ve hastane içi servislerden hematemez, melena, hemoglobin/hematokrit düşüşü, genel durum bozukluğu gibi nedenlerle başvurup üst GİS kanaması şüphesi olan ve bu nedenle acil endoskopiye alınan hastalar çalışmaya alındı. Endoskopiye alınan bu hastalardan NVÜGİK olup, fışkırır ya da sızıntı tarzında aktif kanayan lezyonu bulunan hastalar çalışmaya alındı. Endoksopi esnasında varis kanaması olanlar ve aktif kanama bulunmayanlar çalışmadan dışlandı.Çalışmaya alınan vakalarda kanamaya neden olan lezyonlara 8-10 cc SF uygulandı, SF ile kanamanın durmadığı hastalarda, lezyonlara öncelikle 8 cc ABS Medi-Globe marka sprey kateteri ile püskürtme şeklinde uygulandı. Bir süre sonra kanamanın durmadığı görüldüğünde ise diğer endoskopik hemostaz yöntemleri [enjeksiyon tedavisi, hemoklip, elektrokoagulasyon, ıstıcı uç (heater probe), APC] uygulandı. Yoğun bakım ya da kliniğe yatırılan hastalar klinik ve laboratuvar olarak izlenerek (arteryel kan basıncı, nabız/dk sayısı, tilt testi, Hb-Htc'de düşme, günlük tuşe muayenesi gibi?) daha sonraki yeniden kanama, transfüzyon ihtiyacı, hospitalizasyon süresi, cerrahi ihtiyacı ve mortalite değerlendirildi. Toplanan tüm veriler SPSS 15.0 programına yüklendi, uygun istatistiksel yöntemlerle değerlendirildi. Bu testlerde P değerinin 0.05 değerinin altında olduğu sonuçlar istatistiki olarak anlamlı kabul edildi.Toplam 220 hasta NVÜGİK ön tanısı ile endoskopik olarak çalışmaya alındı. Bu hastalardan 27' sinde non-variseal, fışkırır yada sızıntı tarzında aktif üst GİS kanaması mevcuttu. 193 hastada ise non-variseal, fışkırır ya da sızıntı tarzında aktif kanama özellikleri olmadığından çalışmadan dışlandı. Çalışmaya alınan hastaların 10'u (% 37) kadın, 17'si (% 63) erkek, yaş ortalamaları 59±17 idi. En sık başvuru nedeni melena veya melena + hematemez, lezyonların büyük bir çoğunluğu ise duodenal ve gastrik ülserdi. Çalışmaya alınan ve SF ile kanamanın durmadığı hastalarımızın büyük bir kısmında (% 73) ABS ile kanamanın kontrol altına alındığı gözlendi (p<0.001). Kalan hastaların da biri hariç tümünde ABS ile birlikte diğer endoskopik yöntemlerin uygulanması ile kanama durduruldu. Fışkırır tarzda kanamalar ile sızıntı tarzında kanamaların ABS ile kontrolü birbirine benzer orandaydı (sırasıyla % 75; % 72). ABS uygulanan ve hemostaz sağlanan hastalarda tekrar kanama oranı (% 15,7) literatüre benzer oranlarda idi. Yine ABS ile kanaması durdurulan hastalarda ortalama transfüzyon sayısı 2,4 ünite, ABS+diğer yöntemlerin kullanılarak kanamanın kontrol altına alındığı grupta, ortalama transfüzyon sayısı 4,4 idi. ABS ile kanama kontrolü sağlanamayan hastalarda INR ve aPTT düzeyleri daha uzun, trombosit sayısı daha düşüktü (her biri için p < 0.05).Bu sonuçlar, ABS' nin non-variseal üst GİS kanamalarında, özellikle de koagülopatisi olmayan hastalarda, topikal püskürtme yöntemiyle uygulanması, kanama kontrolü açısından etkin gözükmektedir. Tekrar kanama ihtimalinin yüksek olduğu vakalarda ABS kombinasyon tedavisinin bir parçası olarak da değerlendirilebilir. Bundan sonraki amaçlarımız, üst GİS kanamalarda bu ürünün diğer endoskopik yöntemlerle karşılaştırılması için randomize-kontrollü çalışmalar yapmak, farklı uygulama teknikleri ve daha yüksek dozların lokal uygulanmasının etkinliğini değerlendirmek olacaktır.Anahtar kelimeler: Üst gastrointestinal sistem kanaması, Ankaferd

Abstract:
Non-variceal upper gastrointestinal bleeding (NVUGIB) remains an important and emergent case for internal medicine and gastroenterology physicians. Esophago-gastro-duodenoscopy (EGD) gives us the chances of detecting and treatment of the bleeding lesion and serves us important prognostic informations about mortality, requirement of surgical intervention or rebleeding risque. For these reasons endocopic treatment modalities are also very important. Some of the reliable endoscopic interventional techniques so far known are injeciton sclerotherapies, hemoclip, heater prob and argon plasm coagulation. In the last years, a herbal haemostatic agent named Ankaferd Blood Stopper (ABS) which is formed of a standart mixture of Thymus vulgaris, Glycyrrhiza glabra, Vitis vinifera, Alpinia officinarum and Urtica dioica plants. It is showed that it forms a network inside plazma with the interaction of proteins and fibrins where it is locally applied. In this study we planned to see the effectiveness of ABS in NVUGIB, where it is used with sprey catheter in endoscopic interventions.This clinical, prospective, observational designed study included patients which admitted to Selcuk University Faculty of Medicine gastroenterology endoscopy unit from emergency room or the patients of other clinics which admitted with hematemesis, melena or fall of hemoglobin/hematocrit and so upper gastrointestinal bleeding suspicion and requires urgent endoscopic evaluation. From the patients who underwent endoscopic evaluation, active eruptional or leakage like NVUGIB lesions are included in the study. Variceal and non-active bleedings are excluded from the study.During the endoscopy, the lesions first washed with 8-10 cc % 0.9 NaCl. If the bleeding couldn?t be controlled then 8 cc ABS repelled with Medi-Globe sprey catheter. Again if the bleeding didn?t stop then the other heaemostatic techniques (injection therapy, hemoclip, electrocoagulation, heater probe, argon plasma coagulation) were performed. The patients were followed clinically and with laboratory tests (arterial blood pressure, beat/min, tilt test, fall of Hb/Htc, daily rectal examination etc.) and evaluated for rebleeding, transfusion requirement, hospitalisation time, need of surgical intervention and mortality. All data are statistically evaluated with SPSS 15.0 software. The results under a P value of 0.05 are accepted as reliable.A total of 220 patients underwent endoscopic evaluation with the suspicion of NVUGIB. 26 of these patients had non-variceal, eruptional or leakage like bleeding. 194 patients were excluded because of the bleeding properties or variceal bleeding. 10 patients (38 %) were women, 16 were men (62 %) with and average age of 58±17 in this study. The most common reason for admission to hospital was melena or melena with hematemesis and the lesions most commonly seen were gastric or duedonal ulcers. In this study in a great ratio of patients (73 %) the bleeding was controlled with injection of ABS (p<0.001) whose bleeding couldn?t be controlled with % 0,9 NaCl. The bleeding was controlled with additional endoscopic interventions in except one of the remaing patients. Both the eruptinoal or leakage like bleedings were controlled similiarly (75 % and 72 % respectively) with ABS injection. Transfusion requirement of the patients whose bleedigs were controlled with ABS injeciton was 0,89 and 2,28 whose bleedings were controlled with ABS + additional endoscopic interventions. The patients? bleedings couldn?t be managed with ABS injection who had higher INR, aPTT levels and lower platelet counts (for each p < 0.05 ).These results shows us the topically injection of ABS in non-variceal upper gastrointestinal bleeding is effective in management of bleeding, especially in the patients without caoagulopathy problem. If the rebleeding risque is high, ABS could be considered as a part of combination therapy. Our next aim is to plan randomised controlled clincal trials to compare this product with the other endoscopic interventions and evaluate the effectiveness of different application routes and locally applied higher doses.Key words: Upper gastrointestinal bleeding, Ankaferd