İnfantil spazm olgularının retrospektif değerlendirilmesi /
Yazar: MUHAMMET AKGÜN
Danışman: PROF. DR. HAYDAR ALİ TAŞDEMİR
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Elektroensefalografi = Electroencephalography ; Epilepsi = Epilepsy ; Nöroloji = Neurology ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Spazmlar-infantil = Spasms-infantile ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Bu çalışmanın amacı, hastanemizin Çocuk Nöroloji bölümünde takip edilen "West sendromu/İnfantil spazm tanısı almış hastaların özelliklerinin incelenmesidirMateryal-Metot: Çocuk Nörolojisi bölümünde 1990 Ocak- 2008 Aralık tarihleri arasında "West sendromu/İnfantil spazm" tanısı ile takip edilen hastalar yeniden gözden geçirildi, spazmların başlama yaşı, kliniğe başvuru yaşı, cinsiyeti, görüntüleme bulguları, EEG bulguları, metabolik tarama testleri, etiyolojik nedenleri, tedavi ve sonuçları değerlendirildi.Bulgular: Çalışma 40'ı (%56,3) erkek, 31'i (%43,7) kız olan toplam 71 infantil spazmlı hasta üzerinde yapıldı. Hastalarda, spazmların başlangıç yaşı 5,1±2,8 ay (1gün-12 ay ortanca:5ay), takip süresi ise 30,0±36,1 ay (2-182 ay, ortanca: 16 ay) idi. Hastaların 55'i (%77,5) semptomatik, 11'i (%15,5) kriptojenik, 5'i (%7,0) de idiyopatik grupta yer alıyordu. Hastaların 45'inde (%63) infantil spazm öncesinde veya sırasında ek nöbetler saptandı. En sık spazm tipi fleksör spazmlar (%70) olup, bunu mikst spazlar (%20) ve ekstansör spazmlar (%10) izliyordu. Spazmlar en sık uykudan uyanınca ortaya çıkıyor, spazmlara en sık ağlama ve çığlık atma eşlik ediyordu. Hastaların %77'sinde spazmlar başlamadan önce gelişimsel gerilik saptandı. İlk başvuruda 62 (%87) hastada anormal nörolojik bulgu saptandı. Motor gerilik ilk başvuruda en sık saptanan bulguydu. Son değerlendirmede hastaların 59 (%83)'unda anormal nörolojik bulgular saptandı, son kontrolde en sık saptanan nörolojik bulgu yine motor gerilikti. Tedavi öncesi çekilen EEG'lerin %73'ünde orijinal hipsaritmi, %27'sinde ise modifiye hipsaritmi belirlendi. Görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilen hastalardan BT çekilen 17 hastanın 12'sinde (%70) patoloji saptanırken, MR çekilen 67 hastanın 47'sinde (%70) patoloji saptandı. Patolojik görüntüleme bulgularına sahip hastaların %80'inde çok ağır GG, %10'unda ağır GG, %7'sinde orta, %3'ünde ise hafif GG saptandı. Normal görüntüleme bulgularına sahip hastalarda ise %23 çok ağır GG, %61 ağır GG, %8 orta düzeyde GG, %8 hafif GG saptandı. İnfantil spazm'da patolojik görüntülemede yüksek oranda çok ağır GG saptandı. Hastaların 64'üne en az bir metabolik tarama testi uygulandı. Sadece bir hastada metabolik hastalık teşhis edildi. Semptomatik hastalarda alta yatan en sık etiyolojik neden Hipoksik İskemik Ensefalopati (HİE) olarak belirlendi. Hastalara ilk seçenek olarak en sık ACTH başlandı, bunu sırasıyla Valproik asit (VPA), Kortikosteroid (KS), Vigabatrin (VGB) izliyordu. İlk seçenek tedavide ACTH alan hastalarda tam yanıt oranı diğer 3 gruptan da anlamlı derecede yüksek olduğu saptandı. Diğer üç grubun yanıt oranları benzerdi. Hastalarda ilk tedaviye yanıt ile tedavi gecikme süresi karşılaştırıldığında, tedavi gecikme süresi 0-59 gün arasında olan grupta %61 tam yanıt, %29 kısmi yanıt, %10 yanıtsızlık varken, tedavi gecikme süresi 2 ay ve daha üzeri olan grupta, %30 tam yanıt, %46 kısmi yanıt, %24'de yanıtsızlık saptandı. Hastaların 16'sında (%23) relaps gözlendi. Uygulanan tedavi yöntemleri ile relaps arasındaki ilişki incelendiğinde, VPA verilen hastaların hiç birinde relaps görülmediği, diğer tedivelerde ise benzer oranlarda relaps gözlendiği saptandı. Tedavi gecikme süresi ile relaps arasında ilişki bulunamadı. Farklı etiyolojik gruplardaki hastaların relaps oranları arasında fark yoktu. Hastaların son kontrollerinde devam eden nöbetler değerlendirildiğinde; 5 hastada lokalizasyon ilişkili epilepsi, 23 hastanın ise jeneralize epilepsi saptandı. 30 hasta nöbetsiz takip ediliyordu. Son kontrollerinde semptomatik gruptaki 33 hastadan 25'inde (%76) çok ağır gelişme geriliği saptanırken, 5'inde (%15) ise ağır gelişme geriliği saptandı. Kriptojenik grupta çok ağır GG olan 2 (%33), hasta ağır GG olan 4 (%67) hasta vardı. İdiyopatik gruptaki hastalarda çok ağır GG saptanmadı, 2 (%50) hasta ağır GG, birer hasta da hafif ve orta GG grubunda yer alıyordu. Hastalara uygulanan ilk seçenek tedaviler ile 1. ay kontrol EEG'leri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak benzer dağılım gösterdiği görüldü. İlk tercih tedavi ile gelişme geriliği arasındaki ilişkiye baktığımızda çok ağır GG, steroid alan grupta %57, ACTH alan grupta %71, VPA alan grupta %40, VGB alan grupta %80 oranında görülüyordu. Son kontrolde hafif GG saptanan hastaların 2'si ACTH alan grupta, 1'i de VGB alan gruptaydı. Hastaların doğum kiloları ile görüntüleme bulgularını karşılaştırdığımızda, SGA bebeklerin hepsinde patolojik görüntüleme saptanırken (%100), LGA bebeklerin %86'sında AGA bebeklerin ise %67'sinde patolojik görüntüleme bulgusu vardı. Sonuç olarak SGA+LGA'lı 10 hastadan 9'unda patolojik görüntüleme bulgularına rastlanıldı. Mortalite oranı %18,3 (13 hasta) olarak belirlendi, eksitus olan hastaların 12'si semptomatik grup, 1'i kriptojenik gruptandı. Semptomatik grupta eksitus oranı anlamlı oranda yüksekti.Sonuç: İS çocukluk çağının mental retardasyona en sık neden olan epileptik sendromudur. İnfantil spazm'a aday hasta popülasyonu önlenebilirse, hastaların prenatal, perinatal, postnatal evrelerinde hipoksiye maruz kalmalarına engel olunabilirse (prenatal, perinatal, postnatal bakım hizmetlerini arttırarak ya da prematürite, diyabetik anne bebeği, LGA, malprezentasyon gibi riskli doğumları ileri merkezlerde, yenidoğan yoğun bakım şartlarının uygun olduğu yerlerde sonlandırarak), kısacası hastaların HİE riski azaltılabilirse İS hastalarıyla klinikte daha az oranda karşılaşılacağına inanıyoruz.

Abstract:
Objective: The aim of this study is to examine the characteristics of lie patients who were diagnosed with infantile spasms in the department of Child Neurology.Material and Method: The patients who were diagnosed with infantile spasms between January 1990 and December 2008 were re-evaluated. The age of onset of the spasms,, the age of admission to the clinic, gender, imaging findings, EEG findings, metabolic study findings, aetiological causes, the treatment and the results of the treatment were evaluated.Findings: The study was performed in 71 patients with infantile spasms, 40 (56,3%) of the patients were male and 31 (43,7%) of the patients were female. The age of onset of the spasms was 5.1 ± 2.8 months (ranging from 1 day to 12 months; the median age was 5 months). The observation period for the patients was 30,0±36.1 months (ranging from 2 months to 182 months: the median was 16 months) 55 (77.5%) of the patients were in symptomatic group, 11 (15.5%) of the patients were in cryptogenic group and 5 (7.0%) of the patients were in idiopathic group. Seizures were observed during the infantile spasm in 45 (63%) of the patients. Flexor spasms were the most common type. Of these spasms, 70% were flexor, 20% were mixed and 10% were extensor spasms. Spasms generally occurred during waking hours and usually accompanied by crying and screaming. Neurodevelopment disabilities were observed at the onset of the spasms in 77% of the patients. Abnormal neurological findings were observed in 62 (87%) of the patients at first admission. Motor retardation was the most common finding at first admission. Abnormal neurological findings were observed in 59 (83%) of the patients in the final evaluation. Motor retardation was the most common finding in the final evaluation, too. Typical hipsarrhytmia and modified hypsarrhythmia were seen in EEG's in 73% and 27% of the patients respectively. Computed tomography (CT) detected pathology in 12 (70%) of 17 patients and MR detected pathology in 47 (70%) of 67 patients evaluated by the neuroimaging methods. Severe-profound, severe, moderate and mild neurodevelopmental retardation were detected in the patients with pathological imaging findings by 80%, 10%, 7% and 3% respectively. Severe-profound, severe, moderate and mild neurodevelopmental retardation were detected it patients with normal imaging finding by 23%, 61%, 8% and 8% respectively. The detection of severe-profound neurodevelopmentaJ retardation in infantile spasms was high on pathological imaging. Sixty-four percent of the patients were performed at least one metabolic study. Metabolic disorder was diagnosed in one patient only. The HIE was the aetiological cause in symptomatic patients. As a first choice ACTH was administered. The administration of ACTH was followed by Valproic acid (VPA). Corticosteroid (CS) and Vigabatrin (VGB). Complete response rate for patients receiving ACTH was significantly higher than in the other groups. There was no detectable difference between the groups in response rate. When the initial response to the treatment and lead time compared; complete response, partial response and non-response to the treatment were detected by 61%, 29% and 10% respectively in group whit a lead time between 0-59/days. Complete response, partial response and non-response to the treatment were detected by 30%, 46% and 24% respectively in groups with a lead time ?2 months. Statistically, the rate of partial response and non-response to the treatment was high in lead time ?2 months whereas the rate of complete response to the treatment was high in lead time between 0-59/days in infantile spasms. Relapse was observed in 16 (23%) of the patients, When the relation between the treatment methods and relapse evaluated, relapse were not observed in patients who were receiving VPA. Similar rate; of relapse were observed in other treatment methods. There was no significant correlation between the lead time and relapse. Severe-profound neurodevelopmental retardation was detected in 25(%76) of 33 patients in symptomatic group. 5 (15%) of 33 had severe neurodevelopmental retardation, In cryptogenic group, 2 (33%) patients had severe-profound and 4 (67%) patients had severe neurodevelopmental retardation. Severe-profound neurodevelopmental retardation was not detected in idiopathic group. 2 (50%) had severe; the remaining two had moderate and mild neurodevelopmental retardation. When compared, the distribution curves of first choice of treatments and EEG control after the first month were similar. When the relation between the first choice of treatments and neurodeveloprnental retardation was analysed., severe-profound neurodevelopmental retardation was detected in the group receiving steroid, in the group receiving ACTH and in group receiving VPA and in the group receiving VGB by 57%, 71%, 40% and 80% respectively. 2 patients in whom mild neurodevelopmental retardation was detected were in the group receiving ACTH. The remaining one was in the group receiving VGB. When the birth, weights and the imaging findings were compared, pathological imaging findings were detected in all SGA infants (100%). Pathological imaging findings were detected in 86% in LGA. in fanes and in 67% of AGA infants. As a conclusion, pathological imaging findings were detected in. 9 of 10 patients in SGA+LGA infant group. Mortality rate was found as 18.3% (13 patients). 12 of 13 exitus patients were in the symptomatic group; the remaining 1 was in the cryptogenic group. Mortality rate in the symptomatic group was significantly higher.Results: IS was the most common cause of mental retardation in childhood. If the infantile spasms in the patients predisposed to the disease can be averted and if the exposure of patients to hypocxia in prenatal and postnital stages can be eliminated, (by improving prenatal, perinatal and postnatal care or terminating risky pregnancy such as premature birth, diabetic birth, LGA and malpreseritation in the centres in which intensive care conditions are proper. In brief, as the risk of HIE decreases, rare cases of IS will be encountered in the clinics.