Yoğun bakım ünitelerinde hastane enfeksiyonu gelişen hastalarda mortaliteyi etkileyen faktörler
Factors influencing on mortality in patients developing nosocomial infection in intensive care unit
Yazar: HANİFE UZAR
Danışman: UZMAN GÖNÜL ÇİÇEK ŞENTÜRK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: C reaktif protein = C reactive protein ; Enfeksiyonlar = Infections ; Kalsitonin = Calcitonin ; Mortalite = Mortality ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units ; Çapraz enfeksiyon = Cross infection

Özet:
Yoğun bakım ünitelerinde takip edilen hastalarda mortalite oranı yüksektir. YBÜ'lerde HE gelişen hastalarda da mortalite oranları yüksek olmasına rağmen, mortalitenin nedenlerinin değerlendirilmesi güçtür. Çünkü HE gelişimi ve mortalitenin her ikisi için de ortak risk faktörleri mevcuttur. Çalışmamızda YBÜ'nde HE gelişimi için risk faktörlerini, enfeksiyon gelişen ve gelişmeyen hasta gruplarında mortalite için risk faktörlerini, bir takım inflamatuvar belirteçlerin ve skorlama sistemlerinin farklı hasta gruplarında mortalite için öngörüsünü incelemeyi amaçladık.  
Çalışmamızda Ocak 2017- Ocak 2018 tarihleri arasında T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi dahili yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalar retrospektif olarak değerlendirilmiştir. 18 yaş ve üzerinde, en az 48 saat yoğun bakımda kalan 358 hasta çalışmaya dahil edilmiştir.      
Çalışmaya dahil edilen hastalar; yatışında ve yattığı süre boyunca hiç enfeksiyon tanısı almamış hastalar, HE gelişen hastalar ve TKE nedeni ile YBÜ'ne yatan hastalar olmak üzere üç grup altında incelenmiş ve analiz edilmiştir.  TKE nedeni ile YBÜ'ye yatırılan ancak daha sonra HE gelişen hastalar HE grubuna dahil edilmiştir.
Çalışmaya dahil edilen 358 hastanın 176 (%49,2)'sı kadın, 182 (%50,8)'si erkek idi. Çalışma kapsamındaki hastaların yaş ortalaması 71,9 ± 15,3 idi. Hastaların 97 (%27)'sinde yattığı süre boyunca hiç enfeksiyon gelişmemiş, 103(%29)'ü toplum kökenli herhangi bir enfeksiyon nedeni ile yoğun bakım ünitesine yatmış, 158 (%44)'inde de HE gelişmiş idi.
Hastane enfeksiyonu gelişen hastaların 55 (55/158, %34,8)'inde yatışı sırasında TKE tanısı mevcut olup, daha sonra HE gelişmiştir. TKE varlığının HE gelişimini 2,9 kat artırdığı saptanmıştır. HE gelişen hastalarda enfeksiyon için risk faktörleri incelendiğinde, SVK ve İMV, HE tanısı almayan hastalarla kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p>0,001). YBÜ'de yatış süresi >15 gün olan hastaların 34'ünde 1 atak, 43'ünde 2 atak, 44'ünde 3 ve daha fazla HE atağı görülmüştür. HE gelişen 158 hastada toplam 340 enfeksiyon atağı gelişmiş idi. Bu enfeksiyon ataklarından 126 etken izole edilmiştir. Çalışma süresince en sık izole edilen ilk üç mikroorganizma sırasıyla Enterobacteriaceae 46(%32,9), Acinetobacter spp. 34(%24,3) ve Candida spp. 23(%16,4)'dir.
Çalışmaya dahil edilen 358 hastanın 188 (%53)'i ölmüştür. Ölen hastalar ve sağ kalan hastalar incelendiğinde erkek cinsiyet (p<0,005), yaş ortalamasındaki artış (p<0,001), ilk 24 saat içinde hesaplanan GKS düşüklüğü ve APACHE II yüksekliği (p<0,001), CKİ yüksekliği (p=0,008) ve HE varlığının (p<0,001) mortaliteyi artırdığı saptanmıştır. Yatış süresi ve mortalite arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. HE gelişimi için risk faktörü olan İMV varlığı ve SVK varlığının da mortaliteyi artırdığı saptanmıştır (p<0,001).  Hastaların tanı aldıklarında ilk bakılan WBC sayısı, PCT ve CRP incelendiğinde CRP ve PCT ölen hastalarda anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,001). Çok değişkenli analizlerde mortalite için bağımsız risk faktörleri yaş, APACHE II, HE, İMV ve malignite varlığı olarak saptanmıştır. 
Hastane enfeksiyonu gelişen hastaların 105(%66,5)'inin, TKE tanısı ile takip edilen hastaların 47(%45,6)'sinin, enfeksiyon tanısı almayan hastaların ise 36(%37,1)'sının öldüğü saptanmıştır ve HE varlığında mortalitenin arttığı görülmüştür. HE gelişen hastalarda ölen ve sağ kalan hastalar incelendiğinde yaş, cinsiyet ve yoğun bakımda kalış süresi, GKS ile mortalite arasında anlamlı bir ilişki saptanamazken, APACHE II yüksekliği (p<0,001), İMV varlığı (p=0,001) ve PCT yüksekliğinin (p=0,003) mortaliteyi artırdığı saptanmıştır. 
Mortalite belirleyicisi olabilecek parametrelerden APACHE II, GKS, CKİ, PCT ve CRP ROC analizi ile değerlendirilmiştir. Duyarlılık ve özgüllüğün yüksek olduğu optimum kestirim noktaları belirlenmiştir. YBÜ'nde yatan tüm hastalar incelendiğinde tüm parametreler mortalite belirleyicisi olarak anlamlı bulunurken, enfeksiyon gelişmeyen grupta APACHE II skoru, GKS, PCT, CRP mortaliteyi en iyi öngörebilen değerler olarak saptanmıştır. HE gelişen hastalarda yalnızca PCT ve APACHE II anlamlı bulunmuştur. 
Sonuç olarak YBÜ'nde HE gelişen hastalarda mortalite oranları yüksek olmasına rağmen, mortalitenin nedenlerinin değerlendirilmesi zordur. Çünkü YBÜ'nde HE gelişimi ve mortalite için ortak risk faktörleri mevcuttur. Çalışmamızın sonucuna göre YBÜ'nde yatan hastalarda CRP ve PCT hiç enfeksiyon gelişmeyen hastalarda da yüksek seyretmektedir. Dolayısı ile YBÜ'lerde, yaşlı, CKİ'si yüksek, malignitesi olan hastalarda ampirik antibiyotik tedavisine sadece bu parametrelerle karar verilmemesi, mikrobiyolojik ve klinik kanıtın da aranması gerektiği düşünülmektedir. Gereksiz antibiyotik kullanımını önlemek için bu konuda daha çok araştırmaya ihtiyaç vardır. Ayrıca YBÜ'nde en sık ölüm nedenlerinden biri olan enfeksiyonların mümkün olduğu kadar azaltılması için enfeksiyonları önleyici önlemlerin alınması, düzenli direnç takip programlarının yapılması ve bu doğrultuda hazırlanan antibiyotik tedavi protokollerinin uygulanması gerekmektedir.

Abstract:
Mortality rate is high in patients managed in intensive care units. Although mortality rate is high in patients developing nosocomial infection in intensive care unit (ICU), it is challenging to assess reasons of mortality since there are shared risk factors by nosocomial infection and mortality. In this study, we aimed to investigate risk factors for nosocomial infection development, risk factors for mortality in patients with and without infection, mortality predictors including several inflammatory markers and scoring systems in different group of patients at ICUs.
In this study, we retrospectively reviewed patients admitted to Medical Intensive Care Units Dışkapı Yıldırım Beyazıt Teaching and Research Hospital, Turkish Health Ministry Health Sciences University. The study included 358 adult patients (aged≥18 years) who admitted to ICU for at least 48 hours. 
The patients this study included were classified into 3 groups as follows: patients diagnosed as having no infection at admission or during admission, those diagnosed as nosocomial infection and those admitted with diagnosis of community-acquired infection. The patients admitted with diagnosis of community-acquired infection but developed nosocomial infection during admission were added to nosocomial infection group. 
Among the 358 patients included to the study, 176 (49.2%) were women while 182 (50.8%) were men. Mean age was 71.9±15.3 years. 97 (27%) had no infection during admission while 103 (29%) were admitted to ICU due to community-acquired infection and nosocomial infection was developed in 158(44%) patients during admission. 
In 55 patients (34.8%) with nosocomial infection, there was the diagnosis of community-acquired infection at admission and they subsequently developed nosocomial infection. It was found that presence of community-acquired caused 2.9 folds increase in nosocomial infection development. When risk factors for nosocomial infection were assessed, it was fund that there was significant difference in CVC and IMV between patients with and without nosocomial infection development (p>0.001). Among the patients who stay in ICU more than >15 days, one nosocomial infection attack was seen in 34 patients, two attacks were seen in 43 and three or more attacks were seen in 44 patients. Overall, 340 infection attacks were developed in 158 patients with nosocomial infections. 140 agents were isolated from those infection attacks. The most frequent isolated three agents during the study were respectively; Enterobacteriaceae 46 (32.9%); followed by Acinetobacter spp. 34 (24.3%) and Candida spp. 23 (16.4%). 
The 188 (52.5%) of the 358 patients included the study died. When non-survivors and survivors were assessed,  it was found that mortality was increased by male gender (p<0.005), higher mean age (p<0.001), low GCS within first 24 hours of admission and high APACHE II scores (p<0.001), increased CCI (p=0.008) and presence of nosocomial infection (p<0.001). No significant correlation was found between length of stay and mortality. It was observed that mortality was increased by IMV and CVC which are also known to be risk factors for nosocomial infection (p<0.001). When WBC, PCT and CRP at time of diagnosis were assessed, it was found that CPR and PCT were significantly higher among non-survivors (p<0.001). In multivariate analysis, age, APACHE II, nosocomial infection, malignancy and invasive mechanical ventilation were determined as independent risk factors for mortality. 
It was found that death occurred in 105 patients (66.5%) with nosocomial infection, in 47 patients (45.6%) with community-acquired infection and in 36 patients (37.1%) without diagnosis of infection. When non-survivors and survivors were assessed among patients with nosocomial infection, no significant correlation was detected between mortality and age, gender, length of ICU stay and GCS score while high APACHE II score (p<0.001), IMV (p=0.001) and PCT elevation (p=0.003) were associated with increase of mortality. 
ROC curve analysis was performed to assess potential predictors of mortality including APACHE II, GCS, CCI, PCT and CRP. The optimal cut-off points with high sensitivity. When all patients admitted to ICU were assessed, all potential parameters were identified as significant predictors for mortality while APACHE II score, GCS, PCT and CRP were identified as best predictors in patients without diagnosis of infection. Only PCT and APACHE II were found as significant predictors in patients with nosocomial infection. 
In conclusion, although mortality rate is high in patients developing nosocomial infection in intensive care units (ICU), it is challenging to assess the reasons of mortality. Because there are shared risk factors for the development of nosocomial infection and mortality in ICUs. Based on the results of our study, CRP and PCT were also high in ICU patients without diagnosis of infection. Thus, it is thought that empirical antibiotic therapy decision should not solely rely on these parameters, rather, microbiological and clinical evidence should be sought in elder patients with high CCI and malignancy in ICU. Further studies are needed to prevent unnecessary antibiotic use. In addition, preventive measures, periodic surveillance programs for microbial resistance and antibiotic protocols based on surveillance programs should be implemented in order to minimize infections which are among most common causes of ICU mortality.