Evde bakım hastalarında beslenme durumunun değerlendirilmesi amacıyla metodolojik bir çalışma
A methodological study for assessment of the nutritional status in home care patients
Yazar: SEDA ARSLAN ÖZKUL
Danışman: DOÇ. DR. GÜLRU PEMRA ÜNALAN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine
Dizin: Beslenme = Nutrition ; Beslenme bozuklukları = Nutrition disorders ; Beslenme durumu = Nutritional status ; Hasta bakımı = Patient care ; Hasta bakımı-hastane sonrası = After care ; Protein enerji malnütrisyonu = Protein-energy malnutrition ; Yaşlılar = Aged

Özet:
Giriş ve Amaç: "Evde Bakım Hastalarında Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi Amacıyla Metodolojik Bir Çalışma" isimli asistanlık eğitimi bitirme tezi İstanbul Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Evde Sağlık Birimi' ne kayıtlı hastalarda planlanmış bir araştırmadır. Evde Sağlık Birimi'nden hizmet talep eden hastalar genellikle; 65 yaş üstü, multimorbiditesi olan, fonksiyonel ve entelektüel kapasitesi azalmış, bakımını kendisi sağlayamayan, eve ya da yatağa bağımlı bireylerdir. Bu özelliklerin hepsi geriatrik bir sendrom olarak da tanımlanan malnütrisyon için risk faktörleridir. Bu nedenle malnütrisyon evde bakım hastalarında sık karşılaşılan bir durum olarak ortaya çıkmaktadır. 2002 yılından itibaren yayımlanan tüm Avrupa Klinik Beslenme ve Metabolizma Derneği (European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)) kılavuzlarında 65 yaş üzerindeki tüm bireylerin nütrisyonel açıdan rutin olarak taranması önerilmektedir. Bu nedenlerle son dekat içerisinde birçok malnütrisyon tarama aracı geliştirilmiştir. Sık kullanılan tarama araçları içinde evde bakım hastalarında geçerliliği gösterilmiş olanlar bulunmakla birlikte, geliştirilme sürecinde bu hastaların klinik özellikleri ve kendilerine özgü risklerini merkezde tutarak sadece bu populasyon için hazırlanmış bir tarama aracı bulunmamaktadır. Evde bakımda çoğu zaman sadece tek bir hekim/ hemşire/ sağlık teknisyeninin tek başına ve kısıtlı imkanlar dahilinde değerlendirme yapması gerektiği düşünüldüğünde, bu popülasyonda bir sağlık personelinin yardımcı bir araç gerekmeksizin kullanabileceği bir tarama aracının geliştirilmesi alana katkıda bulunacaktır. Bu çalışmanın amacı, ilgili literatür bilgisi ışığında, evde bakım hizmeti alan geriatrik hastaların, sağlık kurumuna ulaştırılmaları gerekmeksizin, evde sağlık hizmeti sunan ekiplerin olanakları dahilinde kolay uygulanabilir, hekim tarafından yapılmasını gerektirmeyen, bakım vericilerin de dahil edilebildiği, ve beslenme durumunu gerçekçi olarak ortaya koyabilen bir soru listesi oluşturarak geçerliliğini sınamak ve sık kullanılan beslenme durumu değerlendirme formlarının evde bakım ortamında birbirleriyle uyumlarını ve tanısal değerliliklerini karşılaştırmaktır.
Yöntem: Araştırma İstanbul Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Evde Sağlık Hizmetleri Birimi' nde yapılmış metodolojik tipte bir araştırmadır. Çalışmaya Evde Sağlık Birimi'ne başvuran ve henüz hekim ziyareti yapılmamış 65 yaş üstü 155 hasta dahil edilmiştir. Her bir katılımcı, yaşlılarda beslenme ve beslenme durumunun saptanması konularında eğitim almış bir hemşire ve ilk değerlendirmenin sonuçlarına "kör" olan araştırma yürütücüsü hekim tarafından değerlendirilmiştir. Çalışmada araştırmacılar tarafından geliştirilen ve geçerliliği araştırılan form; Evde Bakım Hastalarında Beslenme Değerlendirme Formu' (EVBED) dur. Araştırmada ayrıca Mini Nutrisyonel Değerlendirme – Kısa Form (MNA-SF), Subjektif Global Değerlendirme Formu (SGA) ve Evde Bakım Hastalarında Hekim İlk Değerlendirme Formu kullanılmış ve EVBED ile uyumlulukları incelenmiştir. Çalışma sonucu elde edilen bağımlı ve bağımsız değişkenlerin karşılaştırılmasında kategorik değişkenler için ki-kare testi, sürekli değişkenler için t testi kullanılmıştır. Araştırmada kullanılan EVBED formunun geçerliliği, duyarlılık ve özgüllüğü sınanmıştır. Bu değerlendirmeler için gereken altın standart "hekim değerlendirmesi" olarak kabul edilmiştir. Uyumluluk sınaması için kappa katsayısı kullanılmıştır. Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 16.0 istatistiksel paket programı ve InStat GraphPad Software, Inc.3.1 kullanılmıştır.
Bulgular: Katılımcılarda (yaş ortalaması:79.6±7.8)  hekim değerlendirmesi ile tespit edilen malnütrisyon sıklığı %25.8, malnütrisyon riski/hafif malnütrisyon sıklığı %38.1 olarak bulunmuştur. Kullanılan yöntemler ile hekim değerlendirmesi arasındaki uyum değerlendirildiğinde en yüksek kappa değeri hekim değerlendirmesi ve SGA arasında  (ĸ:0.816, p=0.0001),  ikinci olarak da hekim değerlendirmesi ile EVBED arasında bulunmuştur (ĸ:0.760, p=0.0001). Hekim değerlendirmesi altın standart kabul edildiğinde, EVBED' in duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla, %84 (%95 GA, 0.76-.91), % 94 (%95 GA 0.85-0.98) olarak saptanmıştır.
Sonuç: Çalışmanın sonuçları, EVBED'in evde bakım biriminde yaşlılarda beslenme durumu değerlendirmesinde, duyarlılık ve özgüllüğü yüksek bir araç olduğunu göstermektedir. 


Anahtar kelimeler: yaşlı, beslenme değerlendirmesi, malnütrisyon, evde bakım

Abstract:
Background and Aim: Majoring thesis on "A Methodological Study for Assessment of the Nutritional Status in Home Care Patients" is a study which is planned on the patients registered to İstanbul Marmara University Pendik Education and Research Hospital Home Care Department. Patients requesting services from Home Care Department are generally over 65 years old; bedridden or home dependent, frequently have multimorbidity, reduced functional and intellectual capability. All of these characteristics are risk factors for malnutrition which is also defined as a geriatric syndrome. For this reason malnutrition comes up as a frequently encountered health situation. Since 2002, all of the published European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) guidelines recommend screening the nutritional status of all the individuals over 65 years old, routinely. Accordingly, several malnutrition screening tools have been developed in the last decade. Among frequently used screening tools, some of them have shown to be valid for home care patients, however there is no screening tool prepared only for this population keeping their clinical properties and unique risks at the centre during development process. In home care departments, mostly only one medical doctor/nurse/medical technician is supposed to evaluate the patients within limited facilities so there is a need to develop a malnutrition screening tool proper for this population. The aim of this study is to develop a list of questions which can be easily implemented within the facilities of home care, do not require a medical doctor for implementation, the caregivers can be included in, and reveal the nutritional status realistically. Another aim is to compare the consistency and diagnostic performances of the commonly used nutritional status assessment forms in home care.
Method: This methodological type research was carried out in İstanbul Marmara University Pendik Education and Research Hospital Home Care Department. One hundred and fifty-five patients who are over 65 years old, applied to İstanbul Marmara University Pendik Education and Research Hospital Home Care Department, and have not been visited by a medical doctor yet were included. Each participant were evaluated by a nurse who have education about nutrition in elderly and determining the nutrition status, and a medical doctor who is the research coordinator and "blind" to the results of the first evaluation. In the study, the Home Care Nutritional Assessment (HONA) form developed and its validity was assessed by researchers. Besides, Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF), Subjective Global Assessment (SGA) and Medical doctor First Evaluation Form for Home Care Patients were used and tested for agreement. The descriptive statistics of the obtained data were calculated. Chi-square test was used for categorical variables and t test was used for continuous variables in the comparison of the dependent and independent variables. The validity, sensitivity and specificity of the HONA form were assessed. The gold standard needed for these evaluations were accepted as "detailed nutritional assessment by a medical doctor". Kappa coefficient were used for validation. SPSS 16.0 statistical software package and InStat GraphPad Software, Inc.3.1 were used for statistical analysis of the data.  
Findings: Malnutrition frequency was found as 25.8 % and malnutrition risk/moderate malnutrition frequency was found as 38.1 % among the participants with medical doctor nutritional assessment. When the agreement between the methods and medical doctor assessment was evaluated, the highest kappa value was obtained between medical doctor assessment and SGA (ĸ:0.816, p=0.0001), the second highest kappa value was obtained between medical doctor evaluation and HONA (ĸ:0.760, p=0.0001). When the medical doctor assessment is accepted as gold standard, the sensitivity and specificity of HONA were identified as 84 % (95 % CI 0.76-0.91),  94 % (95 % CI, 0.85-0.98) respectively.
Conclusion: The results suggest that HONA is a useful tool with high sensitivity and specificity for nutritional assessment of elderly home care patients.

Keywords: elderly, nutritional assessment, malnutrition, home-care