Mekanik protez kalp kapağı olan hastalarda akut koroner sendromlara yaklaşım
Approach to acute coronary syndromes in patients with mechanical heart valves
Yazar: MAHMUT YESİN
Danışman: PROF. DR. MEHMET ÖZKAN
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı / Kardiyoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Amaç: Koroner emboli akut koroner sendromların (AKS) nadir bir sebebidir. Protez kalp kapağı olan hastalarda akut koroner sendromlarla ilgili literatürde net öneriler bulunmamaktadır ve çoğunlukla olgu temellidir. Bu çalışmadaki amacımız akut koroner sendromla başvuran mekanik protez kalp kapağı olan hastaların klinik özelliklerini, tedavi seçeneklerini ve sonuçlarını araştırmaktır.
Materyal ve metod: Mekanik protez kapak replasmanı öyküsü olup 2005-2013 yılları arasında akut koroner sendrom kliniği ve bulguları ile hastanemize başvuran hastalar prospektif olarak çalışmaya dahil edildi. Akut koroner sendrom tanısı elektrokardiyografik değişiklikler, klinik bulgular ve kardiyak biyobelirteçlere göre konuldu. Koroner arter hastalığına bağlı (de novo) akut koroner sendromlardan ziyade koroner emboliyi düşündüren bulgular şunlardı: normal koroner anjiografi bulguları, INR (Uluslar arası Normalleştirilmiş Oran) <2, protez kapak trombozunun eşlik etmesi, distal perfüzyon olsun veya olmasın intrakoroner küçük görünür trombüs imajının olması ve çoklu damar hastalığının yokluğu. Koroner emboli kaynağı olarak protez kapak trombozunun düşünüldüğü vakalarda prensip olarak tedavide trombolitik tedavi verildi. Koroner trombüsü olan hastalara trombolitik tedavi sonrasında kontrol anjiografi yapıldı. Aortik konumda protez kapak trombozu olan hastalarda yeni tromboembolilere yol açmamak için trombolitik tedaviden önce konvansiyonel koroner anjiografiden kaçınılmasına özen gösterildi.
Bulgular: Çalışmaya 2005-2013 yılları arasında hastanemize AKS nedeniyle kabul edilen Mekanik Kalp Kapağı (MKK) olan 58 hasta (ortalama yaş 48,7±10,1; yıl 35 Erkek ve 23 Kadın) alındı.
MKK olan ve AKS ile kabul edilen hastaların anjiografisinde 31 hastada koroner lezyon tespit edilirken 27 hastada ise koroner damarlar normal olarak izlendi. Lezyon tespit edilen 31 hastanın 18 tanesine kapaktaki ve koronerdeki trombüs nedeniyle trombolitik tedavi uygulandı, 6 tanesine aterosklerotik plak rüptürü düşünülerek PKG, 4 hastaya trombektomi ve PKG, 1 hastaya tirofiban infüzyonu ve 2 hastaya medikal tedavi uygulandı. On dokuz hastanın anjiografik görüntüsü visible trombüs ile uyumluydu. Bu 19 hastanın 18'ine trombolitik tedavi 1 hastaya da trombüs aspirasyonu sonrasında tirofiban infüzyonu uygulandı. Trombolitik verilen hastaların 15 inde tam başarı 2 tanesinde kısmi başarı ve 1 hastada başarılı olmasına rağmen minör kanama izlendi. Tirofiban verilen hastanın trombüsünde kontrol anjiografide kısmi lizis olduğu ve TIMI II akım sağlandığı izlendi. PKG yapılan 6 hastanın 5 inde tam başarı sağlanırken 1 hastada TIMI I akım izlendi. İki hastaya trombolitik tedavi sonrası yapılan kontrol anjiografide hemodinamik açıdan anlamlı lezyon tespit edilmesi üzerine PKG uygulandı. Toplam 32 hastaya trombolitik tedavi verildi. Kapak ve/veya koroner trombüs için trombolitik tedavi verilen grupta 1 hastada komplikasyon gelişti(%3,1), (transfüzyon gerektirmeyen minör kanama), 4 hastada kısmi başarı sağlandı(%12.5), 27 hastada ise tam başarı sağlandı(%84,4). Tam başarı sağlanan hastaların 18 inde koronerde lezyon varken 9 unda koronerler normal ancak kalp kapağında trombüs mevcuttu.
Sonuç: Mekanik protez kapaklı hastalarda akut koroner sendromların yönetimi ve anjiografik lezyon dağılımının de novo akut koroner sendromlu hastalardan çok farklı olduğu görülmektedir. Mekanik protez kapaklı hastalarda akut koroner sendromların patogenezi normal populasyondan farklı olarak aterosklerozdan ziyade koroner emboli ile ilişkli olabilir. Koroner arterde trombüs saptanan ve eşzamanlı olarak mekanik kalp kapağında trombüs izlenen hastalara daha önce yaptığımız çalışmalarda(1,2) etkinliği ve güvenirliliği tarafımızca kanıtlanmış olan düşük doz yavaş infüzyon trombolitik tedavi etkin bir şekilde uygulanabilir. Ancak ateroskleroza bağlı olmayan akut koroner sendrom gelişen mekanik kalp kapağı olan hastaların tedavisi için büyük randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Objective: Coronary embolism is a rare cause of acute coronary syndromes (ACS). There are no clear recommendations in the literature on acute coronary syndromes in patients with prosthetic heart valves and is mostly case-based. The aim of this study was to investigate the clinical features, treatment options and outcomes of patients with mechanical prosthetic heart valves presenting with acute coronary syndrome.
Materials and Methods: Patients with a history of mechanical prosthetic valve replacement who were admitted to our hospital with the findings of acute coronary syndrome between 2005 and 2013 were included in the study prospectively. The diagnosis of acute coronary syndrome was based on electrocardiographic changes, clinical findings and cardiac biomarkers. Findings suggesting coronary emboli rather than acute coronary syndromes associated with coronary artery disease (de novo) were: normal coronary angiography findings, INR (International Normalized Ratio) <2, accompanied by prosthetic valve thrombosis, with or without distal perfusion, having an intracoronary small visible thrombus image. and absence of multivessel disease. In cases where prosthetic valve thrombosis was considered as a source of coronary embolism, thrombolytic therapy was given as the treatment. Control angiography was performed after thrombolytic therapy in patients with coronary thrombus. In patients with prosthetic valve thrombosis in aortic position, care was taken to avoid conventional coronary angiography before thrombolytic therapy in order to avoid new thromboembolism.
Results: Between 2005 and 2013, 58 patients (mean age 48.7 ± 10.1 years; 35 male and 23 female) with mechanical heart valve (CRA) accepted to our hospital due to ACS were included in the study.
Coronary lesions were detected in 31 patients and coronary arteries were normal in 27 patients. Of the 31 patients, 18 had undergone thrombolytic therapy for coronary thrombus, 6 had undergone atherosclerotic plaque rupture, 4 patients underwent thrombectomy and PCI, 1 patient underwent tirofiban infusion and 2 patients underwent medical treatment. The angiographic appearance of the nineteen patients was compatible with the visible thrombus. Of these 19 patients, 18 patients received thrombolytic therapy and 1 patient received tirofiban infusion after thrombus aspiration. In 15 of the patients who received thrombolytic complete success, 2 had partial success and 1 patient had minor bleeding despite success in one patient. Thyroid angiography revealed partial lysis and TIMI II flow. Complete success was achieved in 6 of 6 patients who underwent PCI and 1 patient had TIMI I flow. Two patients underwent PCG after a hemodynamically significant lesion was detected in the control angiography after thrombolytic treatment. A total of 32 patients received thrombolytic therapy. In the group receiving thrombolytic therapy for the valve and / or coronary thrombus, complications were seen in 1 patient (3.1%), (minor bleeding not requiring transfusion), partial success was achieved in 4 patients (12.5%) and complete success was achieved in 27 patients (84.4%). ). In 18 patients, 18 had coronary lesions and 9 had normal coronary arteries but thrombus was present in the heart valve.
Conclusion: The management of acute coronary syndromes and angiographic lesion distribution in patients with mechanical prosthetic valve is very different from patients with de novo acute coronary syndrome. In patients with mechanical prosthetic valves, the pathogenesis of acute coronary syndromes may be associated with coronary embolism rather than atherosclerosis, unlike the normal population. In patients with thrombus in the coronary arteries that were seen in the coronary arteries at the same time (1,2), the low dose slow infusion thrombolytic therapy, which has been proven by the efficacy and safety of the patients in our previous studies (1,2), can be effectively applied. However, large randomized controlled trials are needed for the treatment of patients with mechanical heart valves that develop acute coronary syndromes not related to atherosclerosis.
Conclusion: The management of acute coronary syndromes and angiographic lesion distribution in patients with mechanical prosthetic valve is very different from patients with de novo acute coronary syndrome. In patients with mechanical prosthetic valves, the pathogenesis of acute coronary syndromes may be associated with coronary embolism rather than atherosclerosis, unlike the normal population. In patients with thrombus in the coronary arteries that were seen in the coronary arteries at the same time (1,2), the low dose slow infusion thrombolytic therapy, which has been proven by the efficacy and safety of the patients in our previous studies (1,2), can be effectively applied. However, large randomized controlled trials are needed for the treatment of patients with mechanical heart valves that develop acute coronary syndromes not related to atherosclerosis.