Bel cerrahisi uygulanmış ve uygulanmamış kronik bel ağrılı hastalarda epiduroskopik adezyolizis-nöroplasti etkinliğinin karşılaştırılması /
Yazar: İBRAHİM HAKKI ÖLÇÜLÜ
Danışman: YRD. DOÇ. DR. KÜRŞAT GÜL
Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Giriş Amaç: Kronik bel ağrısı birçok insanın yaşam kalitesini, sosyal ve psikolojik durumunu etkileyen önemli ve yaygın bir sorundur. Birçok tedavi yöntemi olmakla birlikte bu tedavilerin hastaya özgü seçimi çok önemlidir. Epiduroskopik minimal invaziv girişimler son zamanlarda yaygınlığı hızla artan yöntemlerden biridir. 
Teknolojik gelişmeler ile birlikte, bel kanal darlığı (lomber spinal stenoz-LSS) teşhisi radyolojik ve klinik olarak konmuş ve başarısız bel cerrahisi öyküsü (FBSS) olan kronik bel ağrısı şikayeti olan hastalarda, direkt epidural endoskopik görüntüleme eşliğinde darlığın olduğu sinir köklerini ve etkilenmiş sinirleri tespit ederek hedefe yönelik yapılan ilaç enjeksiyonları, yine bu ilaçların etkisi ve mekanik etki ile adezyonların parçalanması, konservatif tedavilere yanıtsız hastalarda cerrahi işlemlerin getirdiği komplikasyonları minimale indirerek hastanın konforunu koruması açısından ilgi çeken tedavi yöntemlerinden birisi haline gelmiştir. Çalışmamızda 'Epiduroskopik Adezyolizis-Nöroplasti' olarak adlandırılan bu işlemin, bu stenozun sık etiyolojik etkenlerden birisi olarak görülen başarısız bel cerrahisi sendromu (FBSS-failed back surgery syndrome) olan ve herhangi bir bel cerrahisi öyküsü olmayan hastalardaki etkinliğini kıyaslamayı hedefledik.

Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza kronik bel ağrısı şikayeti tarifleyen, klinik ve radyolojik olarak lomber spinal stenoz tanısı kesinleştirilen ve başarısız bel cerrahisi sendromu (postoperatif laminektomi, hemilaminektomi, lomber diskektomi veya lomber spinal stabilizasyon) tanısı (FBSS) konan epiduroskopik adezyolizis-nöroplasti işlemi planlanan 18-80 yaş arası ASA I-II-III toplam 41 hasta dahil edildi. Hastalar operasyon öykülerine göre; daha önce bel cerrahisi operasyonu geçirmiş (Grup O) ve bel cerrahisi operasyonu geçirmemiş (Grup N) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Bütün hastaların işlem öncesi VAS değerleri bağımsız bir araştırmacı tarafından sorgulandı. Açlık süreleri uygun olan hastalara midazolam ile premedikasyon uygulandıktan sonra, hastalar ameliyathane masasına prone pozisyonda alındı. İşlem bölgesi uygun yöntemler ile steril edildikten sonra hastalara fentanil ve propofol ile yüzeyel-bilinçli sedasyon uygulanıp, sakral hiatus etrafına lidokain ile lokal anestezi uygulandı. Sakral hiatustan girilip iğne ucunun epidural aralıkta olduğu skopi eşliğinde doğrulandıktan sonra, seldinger tekniği ile epiduroskop yerleştirildi. Epidural alana yavaş infüzyonlar şeklinde %0,9 NaCl ortalama 20-60 cc uygulandı. Etkilenmiş olan sinir kökleri kamera görüntüsü eşliğinde tespit edildi ve sinir kökü çevresi hedef alınarak 80 mg metilprednizolon ve 60 mg lidokain kombine bir şekilde enjekte edildi, aynı zamanda adezyon alanlarına kateter ucu ile yumuşak manipülasyonlar uygulanarak mekanik adezyolizis uygulandı. İşlem sonrası epiduroskop çıkarıldıktan sonra giriş yerine pansuman yapıldı ve işlem sonlandırıldı. Hastalar 1.-2.-3. aylarda kontrole çağrılarak VAS değerleri sorgulandı ve bu değerler kayıt altına alındı.

Bulgular: Çalışmamızda; hastalar arasında demografik veriler (yaş-cinsiyet) açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır.
Her iki grupta da işlem öncesine göre 1.-2.-3. ay VAS değerlerinde anlamlı bir düşüş bulundu. 
İki grup kıyaslandığında ise daha önce bel cerrahisi operasyonu yapılmış ve yapılmamış hastalar arasında, 1.-2.-3. aydaki VAS değerleri düşüşü açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Sonuç: Çalışmamızda 'Epiduroskopik Adezyolizis-Nöroplasti' işleminin, LSS tanısı alan hastalarda ve FBSS hastalarında görülen kronik bel ağrısında anlamlı derecede azalmalar sağladığını tespit ettik. Ancak bu prosedürün FBSS hastalarında bel cerrahisi geçirmemiş hastalara göre herhangi bir üstünlüğünün bulunmadığı sonucuna vardık.

Abstract:
Introduction and Aim: Chronic lumbar pain is an important and common problem that effects life quality, social and psychological situation of many people. There are a lot of treatment modailities although it is important to choose appropriate modality to each patient. Epiduroscopic minimally invasive procedures are one of these modalities that's prevalent is raising rapidly at recent times.
With technological progress, goal-directed drug enjections in company with direct epidural endoscopic visualisation to narrow nerve roots and affected nerves, also breaking down adhesions with both chemical and mechanical impact of these drugs had became one of the most interesting treatment modalities for protecting patient's comfort with minimalizing surgical technics' complications at patients who were non-response to conservative treatments at chronical lumbar pain patients who were diagnosed radiologically and clinically lumbar spinal stenosis and failed back surgery syndrome. We aimed at our study to compare effectivity of this procedure named Epiduroscopic Adhesiolysis-Neuroplasty at patients who have failed back surgery syndrome that seems frequent ethiological factor of this stenozis against patients who have not lumbar surgery before.

Material and Method: 41 patients aged 18-80, ASA I-II-III  who have chronic lumbar back pain complain, clinically and radiologically confirmed lumbar spinal stenosis diagnose or failed back surgery syndrome (postoperatif lumbar laminectomy-hemilaminectomy, lumbar disk herniation, posterior spinal stabilization) diagnose (FBSS) that Epiduroscopic Adhesiolysis-Neuroplasty procedure planned involved to our study. Patients spitted two groups, have lumbar surgery before (group 0) and no lumbar surgery history (group N). All patients' VAS values before procedure examined by an independent researcher. Patients that enteral intake has stop an appropriate time ago, are given midazolam and premedication before positioned prone at surgery table, been routine monitorisation then. Operation field is sterilised with appropriate methods, patients are applied conscious anestesia with fentanile and propofole, local anestesia applied to sacral hiatus area with lidocaine. Entered at Sacral Hiatus, epiduroscop settled with Seldinger technique after confirming that needle is epidural space with scopy. 20-60 cc %0,9 NaCl  is appiled to epidural space as slow infusons. Affected nerve roots are detected with camera screening and 40 mg metiilprednisolone and 60 mg lidocaine combination injected to the targetted nerve root region, at the same time mechanical adhesiolisis is made to adhesion areas by catheter with slow manipulations. After epiduroscope is removed, medical dressing is made to surgical area and procedure is terminated. Patients are called for control at 1.-2.-3. months, asked and recorded VAS values.

Results: In our study, there isn't significant difference at demorafical datas (age-sex) between patients. 
There is significant decrease at 1.-2.-3. months VAS values comparing before procedure at both groups. 
At comparing two groups, there is no significant difference at decrease in 1.-2.-3. months VAS values between groups that have lumbar surgery operation nor have not.

Conclusion: In our study, 'Epiduroscopic Adhesiolysis-Neuroplasty' procedure resulted significant relief in cronic lumbar back pain at patients who had diagnosed as LSS and FBSS. However, there is no superiority to reduce patient's pain who have lumbar surgery operation compairing patients have no operation history.