Kardiyak resenkronizasyon tedavisi optimizasyonunda invaziv,elektrokardiyografik ve ekokardiyografik yöntemlerin karşılaştırılması ve akut dönemde hemodinamik verilere etkilerinin incelenmesi
Optimization of cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy: Comparison of invasive, echocardiographic and electrocardiographic techniques
Yazar: BEGÜM YETİŞ SAYIN
Danışman: PROF. DR. MEHMET BÜLENT ÖZİN
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Kardiyak resenkronizasyon tedavisi (KRT), atriyoventriküler ve ventrikül içi ileti gecikmesine bağlı sol ventrikül fonksiyonlarındaki bozulmanın kardiyak stimülasyon yöntemiyle düzeltilmesidir. Son yıllarda KRT ile QRS süresi 120 msn'den geniş, atım oranı % 35 altında olan, ilaç tedavisine dirençli kalp yetersizliği olgularında fonksinel kapasitede artış, semptomatik iyileşme sağlanabileceği ve mortalitenin azalabileceği ortaya konmuştur. Ayrıca KRT ile sol ventrikül (SV) senkronizasyon bozukluğunda, atım oranında ve sol ventrikül yeniden şekillenmesinde düzelme sağlandığı gözlenmiştir. Resenkronizasyon tedavisinin yararını en üst düzeye çıkarmak için uygun ayarlamaların yapılması önemlidir. Klinikte KRT sonrası atriyoventriküler (AV) ve interventriküler (VV) gecikme ayarlarının invaziv veya noninvaziv yöntemlerle optimizasyonu karşılaştırılmıştır ve akut hemodinamik yararlar gösterilmiştir. Ancak AV ve VV gecikme ayarı yöntemlerinden hangisinin standart değerlendirme için kullanılacağı ve orta-uzun dönem sonuçlar üzerine etkisi ile ilgili yeterli veri yoktur. Biz çalışmamızda optimizasyon için invaziv hemodinamik gösterge olan sol ventrikül dP/dt değeri ile bulunan optimal AV ve VV gecikme süresi değerlerini referans alarak ekokardiyografik (EKO) ve elektrokardiyografik (EKG) yöntemlerde ölçülen gecikme süreleri ile korelasyonunu inceledik. Bu şekilde en fazla hemodinamik faydayı sağlayacak optimizasyon yöntemini bulmayı amaçladık.  
Kılavuzların önerileri doğrultusunda seçilen, iskemik ve noniskemik kardiyomiyopati tanısı olan 17'si erkek, 4'ü kadın olmak üzere 21 hasta çalışmaya dahil edildi. Atım oranı ortalaması % 23,23 ± 3,94 ve QRS süresi ortalaması 148,57 ± 20,33 msn idi. Hastalar 1:1 randomize edilerek ekokardiyografi ve invaziv yöntem ile optimizasyon gruplarına ayrıldı. Çalışma süresi kısıtlı olduğu için randomize edilen gruplarda uzun dönemli sonuçlar bakılamadı. Optimizasyon pil implantasyonu sonrası 24 saat içinde yapıldı. İnvaziv yöntem ile sol ventrikül dP/dt ölçüldü. Ekokardiyografik yöntemde ise çıkım yolu zaman hız integrali (LVOT TVI), maksimal diyastolik dolum (DD) zamanı ve İterative yöntem ölçümler için kullanıldı. Biventriküler uyarımda AV ve VV gecikme süresi değiştirildiğinde akut dönemde invaziv ve EKO yöntemleri ile bakılan hemodinamik değerlerde artış elde edilmiştir. İnvaziv yöntem referans olarak alındığında saptanan AV gecikme süresi, EKO'da LVOT TVI ve İterative yöntem eş zamanlı kullanıldığında saptanan AV gecikme süresi ile, ayrıca sadece maksimal diyastolik dolum zamanına göre bakılan değerler ile korele bulundu. Yalnızca LVOT TVI kullanıldığı zaman ise sonuçta DD zamanı ve dP/dt ile bulanan AV süreleri ile korelasyon izlenmedi. İterative yöntem ve LVOT TVI eş zamanlı kullanıldığı metod  ile yalnız DD zamanı veya yalnız LVOT TVI kullanıldığı yöntemler korele bulundu. Optimal AV gecikme süresi ayarlandıktan sonra invaziv SV dP/dt ölçümü, EKG'de QRS süresi bakılması ve EKO'da LVOT TVI ile bulunan optimal VV gecikme sürelerinde hemodinamik verilerde artış izlendi, fakat VV gecikme süresi optimizasyonunda kullanılan yöntemlerin hiçbiri arasında korelasyon saptanmadı.
Sonuç olarak, invaziv yöntemler referans olarak kabul edilse de buna benzer AV gecikme süresi ayarlaması yapabileceğimiz LVOT TVI ve İterative yöntemin eş zamanlı kullanılması optimizasyonda kullanılabilecek güvenilir bir yöntemdir. İnterventriküler gecikme için invaziv yöntemlere alternatif olan ve hemodinamik verilerde iyileşme sağlayacak yöntemler için çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar kelimeler: kardiyak resenkronizasyon tedavisi, üç odacıklı pil, kalp yetersizliği, KRT optimizasyonu

Abstract:
Cardiac resynchronization therapy (CRT) is an effective way of improving left ventricular (LV) dysfunction with atrioventricular and interventricular conduction delay. In recent years, various studies has demonstrated that CRT improves morbidity, functional status and survival in patients with symptoms of heart failure despite optimal medical treatment, reduced LV ejection fraction (EF <35%) and QRS duration wider than 120 milliseconds. Also, improvement in dyssynchrony, EF and LV remodeling with CRT has been shown. In order to get the best efficacy from CRT, it is important to make device optimization. In clinical practice, optimization of atrioventricular (AV) and interventricular (VV) delay time with invasive and noninvasive methods were compared after CRT and acute hemodynamic benefits were shown. However, there is not enough evidence about the long term effects of therapy and the ideal optimization strategy is yet to be determined.  In our study, we aimed to investigate the correlation of AV and VV delay times assessed by echocardiographic (ECHO) and electrocardiographic (ECG) methods with AV delay times found while using invasive measurement of LV dP/dt as a reference value. Also we targeted to find the optimization method which provides better hemodynamic outcome.
Twenty one patients (17 men, 4 women) having ischemic or nonischemic cardiomyopathy who met the inclusion criteria according to guidelines were included in the study.  We randomized patients 1:1 into ECHO or invasively optimized groups in order to evaluate long term clinical outcomes. However, the study time was limited, long term clinical follow up couldn't be done. The optimization measurements were performed < 24 hours after pacemaker implantation. Invasively LV dP/dt was measured. The Doppler ECHO methods were the time velocity integral of left ventricular outflow tract (LVOT TVI), Iterative method and maximal diastolic filling time (DFT). After optimization of AV and VV delay time with invasive and ECHO methods there was a marked increase in hemodynamic parameters. The optimal AV delay time when LVOT TVI and Iterative methods used simultaneously was concordant with AV delay obtained from LV dP/dt measurement. Although invasive methods correlated with maximal DFT, LVOT TVI method was concordant with neither invasive methods nor maximal DFT. In AV delay time optimization, LVOT TVI and Iterative method used simultaneously and a correlation found in AV delays measured with the methods when LVOT TVI and DFT used alone. After optimization of AV delay, the VV delay time was also adjusted. Invasive LV dP/dt, QRS duration in ECG and LVOT TVI methods were compared and there were not any correlation between these methods despite improvement in hemodynamic parameters.
In conclusion, to obtain the optimal acute hemodynamic benefit of CRT, usage of LVOT TVI and Iterative simultaneously is a reliable method to optimize the AV delay time compared with the invasive LV dP/dt. We need further investigation to find alternative VV delay time optimization techniques that can better correlate with invasive methods and make hemodynamic improvement.
Key words: cardiac resynchronization therapy, three chamber pacemaker, heart failure, optimization of CRT