Laparoskopik kolorektal cerrahi geçiren hastalarda epidural analjezinin PVI (pleth variability index)ile hedefe yönelik sıvı tedavisi üzerine etkisi
Effect of epidural analgesia on goal-directed fluid therapy guided with PVI (pleth variability index) in patients who underwent laparoscopic colorectal surgery
Yazar: AYŞE CEREN DOĞANÖZÜ
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA NECMETTİN ÜNAL
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Analjezi-epidural = Analgesia-epidural ; Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-sindirim sistemi = Surgery-digestive system ; ERAS = ERAS ; Kolorektal cerrahi = Colorectal surgery ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Sıvı tedavisi = Fluid therapy

Özet:
Amaç:
Bu çalışmamızda, aynı cerrahi ekip tarafından gerçekleştirilen ve ERAS uyumu cerrahi ekibin operasyon planına göre standardize edilmiş laparoskopik kolorektal cerrahi geçiren hastalarda, epidural analjezinin hedefe yönelik sıvı tedavisi üzerindeki etkisini PVI ile takip etmeyi hedefledik. Sekonder hedeflerimizi ise, epidural analjezi uygulanan grup ile IV analjezi uygulanan grup arasında hastanede yatış süresi, postoperatif komplikasyon, beslenmeye başlama, mobilizasyon ve gaz-gayta çıkışı sürelerini karşılaştırmak olarak belirledik.
Materyal ve Metod:
Çalışmaya elektif laparoskopik kolon cerrahisi geçirecek, 18- 75 yaş arası, ASA I-II-III olan 46 hasta dahil edildi. Hastalara premedikasyon yapılmadı ve operasyon odasına alındıktan sonra anestezi indüksiyonu bitimine kadar 500ml kristaloid uygulandı. Hastalar uygulanacak analjezi yöntemlerine göre iki gruba ayrıldı. Epidural analjezi uygulanan gruptaki hastalara sedasyon altında torakal epidural kateterizasyon yapıldı, test dozu uygulaması ve dermatom muayenesi sonrasında indüksiyona başlandı. Tüm hastaların indüksiyonunda propofol, kas gevşemesinde ise roküronyum kullanıldı. Anestezinin idamesi sevofluran ile sağlandı. TOF monitorizasyonuna göre roküronyum yapıldı. PCVG modunda akciğer koruyucu ventilasyon prensiplerine göre ventilasyon uygulandı. Epidural analjezi uygulanan gruptaki hastalara intraoperatif süreçte hemodinamik yanıta göre ayarlanmak üzere epidural kateterinden %0.25'lik bupivakain infüzyonu 5ml/sa ile başlandı. Postoperatif dönemde bu hastaların ağrı yönetimi uygun dozda epidural bupivakain PCA ile yapıldı. IV analjezi uygulanan gruptaki hastalara ise intraoperatif dönemde saatlik 0,5mcg/kg fentanil uygulaması yapıldı. Bu gruptaki hastalar ise uygun dozda iv tramadol PCA ile odasına gönderildi. Her iki gruptaki tüm hastaların, anestezi indüksiyon uygulaması ve hedefe yönelik sıvı tedavisi prosedürü aynı idi. Ayrıca tüm hastalara intraoperatif dönemde analjezi amacıyla meperidin ve parasetamol uygulaması yapıldı. Hastaların demografik verileri, preoperatif vital bulguları, intraoperatif süreçte aldıkları sıvı miktarları, çıkardıkları idrar miktarları, değişen PVI ve kan basıncı, postoperatif süreçte oral alım, mobilizasyon, gaz-gayta çıkışı, komplikasyon ve taburculuk süresleri not edildi. Ayrıca daha sonra verilen sıvı miktarları ile karşılaştırılmak üzere her hastaya konvansiyonel sıvı hesabı yapıldı ve not edildi.
Bulgular:
Gruplar arasında yaş haricinde demografik verilerde (cinsiyet, BMI, ASA) fark izlenmedi. Anestezi süresi ve cerrahi süresi de gruplar arasında homojen bulundu. İntraoperatif dönemde hastalara verilen sıvı miktarları arasında anlamlı fark olmadığı görüldü. Her iki grupta da intraoperatif hemodinamik parametreler benzer bulundu. Cerrahi başlangıç ve cerrahi bitiş PVI değerleri gruplar arasında karşılaştırıldığında IV analjezi uygulanan grupta anlamlı fark olmazken, epidural analjezi uygulanan grupta PVI değerinde istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş olduğu görüldü(p=0.03). Postoperatif klinik iyileşme süresi, komplikasyon ve hastanede kalış süresi açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Fakat sayısal olarak bakıldığında epidural analjezi uygulanan grupta komplikasyon yüzdesi(%21,7), IV analjezi uygulanan gruptan(%13) daha fazla idi. Gruplar arasındaki intraoperatif vücut sıcaklığı değişimine bakıldığında, epidural analjezi uygulanan hastaların cerrahi başlangıcına göre cerrahi bitişindeki vücut ısısı anlamlı olarak azaldı (p<0.001), IV analjezi uygulanan hastalara bakıldığında ise anlamlı bir değişim gözlenmedi(p=0,182). Hipotermi oranlarına bakıldığında ise, epidural analjezi uygulanan grubun hipotermi yüzdesinin(%52,2), IV gruptan daha fazla olduğu görüldü(%34,8).
Sonuç: 
Çalışmamızın epidural analjezi uygulanan hastalar ile IV analjezi uygulanan hastalar arasında intraoperatif süreçte verilen sıvı miktarları, vazopressör gereksinimi, hastanede kalış süresi, klinik iyileşme ve postoperatif komplikasyonlar açısından istatistiksel farklılık yoktu. Ancak epidural grubunda yer alan hastalarda noradrenalin gereksiniminin ve postoperatif komplikasyonların daha fazla olabileceği yönünde klinik veriler mevcuttu. Bu nedenlerle laparoskopik kolorektal cerrahi geçirecek hastalarda, invaziv ve komplikasyonlara açık bir yöntem olan epidural kateterizasyon uygulaması tercih edilmeyebilir. 
Diğer taraftan ucuz, non-invaziv ve kolay uygulanabilir bir yöntem olan PVI monitörizasyonunun konvansiyonel hesaplamalara kıyasla intraoperatif dönemde uygulanan sıvı miktarını azalttığı açık olmakla birlikte pnömoperitoneum, epidural analjezi ve vazopressör uygulanmasıgibi faktörlerin varlığı nedeni ile sıvı tedavisini ne ölçüde optimize ettiği net olarak ortaya koyulamamıştır. Bu konunun açıklığa kavuşturulabilmesi için daha geniş hasta gruplarında, alternatif dinamik monitorizasyon yöntemlerini PVI ile kıyaslayarak, dinamik monitorizasyon yöntemleri üzerinde olumsuz etkiler oluşturduğu düşünülen faktörleri ortadan kaldırarak/standardize ederek ve daha iyi kayıt altına alarak yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler: sıvı tedavisi, laparoskopik kolorektal cerrahi, epidural
analjezi, PVI, ERAS

Abstract:
Purpose:
In this study, we aimed to track the effect of epidural analgesia on goal-directed fluid therapy with Pleth Variability Index (PVI) in patients that underwent laparoscopic colorectal surgery by the same surgery team in which ERAS coherence was standardised up to the surgery plan. Our secondary aims were to compare the hospital length of stay, postoperative complications, initiation of nutrition, mobilisation and time to the first flatus and defecation between epidural analgesia group and intravenous (IV) analgesia group. 
Methods:
Forty-six patients that underwent elective laparoscopic colon surgery, aged 18-75, American Society of Anaesthesiology (ASA) Class I-III, were included in the study. The patients were not premedicated, and 500 ml of crystalloid was administered in the operating room until anaesthesia induction. The patients were then separated into two groups according to their plan of analgesia. Thoracic epidural catheterization was done under sedation to the epidural analgesia group. Test dose was administered and the extent of dermatomes affected was noted before anaesthesia induction. 0.25% bupivacaine infusion was initiated at a rate of 5 ml/hr and it was adjusted to the hemodynamic response intraoperatively. Postoperative pain management was accomplished with epidural bupivacaine Patient Controlled Analgesia (PCA). In the IV analgesia group, fentanyl was administered at a rate of 0.5 mcg/kg per hour intraoperatively. Postoperative pain management was accomplished with IV tramadol PCA. Propofol and rocuronium were used in every patient in both groups for induction and muscle relaxation. The maintenance of anaesthesia was provided with sevoflurane. Rocuronium was administered according to the Train-of-Four (TOF) value. The patients were then mechanically ventilated in Pressure Control-Volume Guarantee (PCVG) mode with a protective lung ventilation basis. Fluids were administered according to a goal-directed fluid therapy procedure. Intraoperative meperidine and paracetamol was administered to both groups. Demographic data, preoperative vital signs, the intraoperative volume of fluid administered, urine output, PVI values and blood pressures were recorded. Postoperative oral intake, mobilisation, time to first flatus and defecation, hospital length of stay and the complications were noted. The amount of fluid necessary to administer was calculated with the conventional calculation to compare with goal-directed fluid therapy. 
Results:
There was not any difference between groups in demographic data except age. Anaesthesia and surgery duration was also statistically not different. There was no difference in the amount of the fluid administered and the hemodynamic parameters in both groups. PVI values at the start and end of the surgery were not different in the IV analgesia group, but it was statistically lower in the epidural analgesia group (p=0.03). There were more complications in the epidural analgesia group ( 21.7% vs 13%) though it was not statistically significant (p= 0.699). Hospital length of stay and clinical healing were also the same between two groups. Body temperature was significantly lower at the end of the surgery compared to the start in the epidural analgesia group (p<0.001), but this was not the case in the IV analgesia group (p=0.182). Hypothermia was also more common in the epidural analgesia group compared to IV analgesia group ( 52.2% vs. 34.8%). 
Conclusion:
We did not observe any difference between groups in the amount of fluids administered intraoperatively. Also, epidural analgesia was not superior in terms of hospital length of stay, postoperative complications and clinical healing compared to IV analgesia. Therefore, epidural catheterisation in laparoscopic colorectal surgery, which is invasive and open to complications, may be unfavourable. PVI measurements, which is cheap, noninvasive and easily applicable, can be affected by many factors and these may have influenced our results. More reliable results can be obtained if these can be excluded. Further research is needed with invasive monitorization and a bigger number of patients.

Key Words: fluid therapy, laparoscopic colorectal surgery, epidural analgesia,
PVI, ERAS