Akut bronşiolitli infantlarda nebulize salbutamol ve salbutamol+flutikazon propiyonat sonrası kan potasyum, glukoz ve cpk-mb değişiklikleri
Serum potassium, glucose and cpk-mb changes after nebulized salbutamol and salbutamol+fluticasone propionate in infants with acute bronchiolitis
Yazar: AHMET SAMİ YAZAR
Danışman: PROF. DR. ÖMER CERAN
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2002
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Giriş ve Amaç:
Akut bronşiolit infant döneminde en sık rastlanılan alt solunum yolu infeksiyonudur. Bu kadar sık rastlanılan ve önemli bir hastalık olmasına rağmen teşhis ve tedavisi üzerinde halen farklı yaklaşımlar ve fikirler mevcuttur. Dünyada birçok merkezde tedavide yeri tartışılmakla birlikte, akut bronşiolit tedavisinde bronkodilatör ilaçlar ve kortikosteroidler kullanılmaktadır. Bunların içinde bir β-2 agonist olan salbutamolün kan potasyum seviyelerini düşürdüğü ve birçok merkezde özellikle erişkinler için hiperkalemi tedavisinde alternatif ilaç olarak kullanıldığı bilinmektedir.Salbutamolün sistemik etkileri, erişkinler üzerinde yapılan birçok  çalışmada gösterilmiş olmasına karşı çocuklarda ve infantlarda yapılan çok az çalışma vardır. Biz de bu nedenle salbutamolün sistemik etkilerini araştırmak amacı ile kan potasyum, glukoz ve CPK-MB değerlerindeki değişiklikleri araştırdık.
Gereç ve Yöntem:
Çalışmamıza 01/12/2001 ile 01/04/2002 tarihleri arasında akut bronşiolit nedeni ile Haydarpaşa Numune Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği'ne yatırılarak tedavi edilen 0-2 yaş arası 53 infant katıldı. Hastalar prospektif kör ve randomize olarak değerlendirildi. Zeminde yatan kronik akciğer hastalığı, kistik fibrozis ve konjenital veya edinsel kalp hastalığı olan infantlar, yatış öncesi salbutamol veya kortikosteroid tedavisi almış olan infantlar ve fizik muayene ve radyolojik olarak bronşiolit dışı akciğer hastalığı olan infantlar çalışmaya alınmadı. Hastalar Wang ve arkadaşlarının yapmış olduğu Klinik Skorlama yöntemine göre hafif, orta ve ağır olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Çalışmaya orta ve ağır derecede skorlama puanı olan olgular dahil edildi. Her bir olgu rastgele numaralandırıldı. Olgular iki gruba ayrıldı: 1 gruba orta derecede skoru olan hastalar, 2. Gruba ağır skorlu hastalar dahil edildi.1. gruba klinik durumuna göre 2-3-4 saat aralarla 0,15 mg/kg doz nebulize salbutamol  Omron C-1 Flentio marka nebulizatör ve yüz maskesi ile verildi. 2. Gruba da yine klinik durumuna göre 2-3-4 saat aralarla 0,15 mg7kg doz salbutamol nebul ve 0,5 mg/2 cc flutikazon propiyonat nebul 2 doz 250 µg/doz verildi. Hastalar interne edildikten sonra tedavi almadan önce ve 1. Gruba 4 doz salbutamol nebule ve 2. Gruba 4 doz salbutamol  ve 1 kez flutikazon propiyonat nebul verildikten 2 saat sonra olmak üzere iki kez  kan alınarak glukoz, potasyum ve CPK-MB değerleri ölçülmek üzere Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Merkez Biyokimya Laboratuvarı'na gönderildi  Hitachi PPI Modüler marka otoanalizör ile değerler ölçüldü. Hastanede yatış süresince olgulara destek tedavisi (oksijen ve sıvı tedavisi) uygulandı
Bulgular:
Flutikazon alıp almadığı ayırt edilmeksizin yapılan değerlendirmede salbutamol öncesi ortalama kan potasyum seviyesi 4,53 ±0,59 mEq/L iken 4 doz salbutamol sonrası 4,37 ±0,66 mEq/L'ye düştü. (Grup 1+ Grup 2 (p=0,065)). Aynı şekilde ortalama kan glukoz seviyesi 109,64 ±40,72 mg/dl iken 105,00 ±23,46 mg/dl'ye düştü (p=0,431) Bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. CPK-MB değerlerini karşılaştırdığımızda; ortalama değer 31,13 ±13,98 u/L iken 26,58 ±10,68 u/L'ye düştü. (p=0.002) Bu fark istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı bulundu.
Grup 1 tek başına değerlendirildiğinde kan potasyum, glukoz ve CPK-MB değerlerinde düşüş olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. (p=0.299, p=0.798, p=0,073) Aynı şekilde Grup 2 nin de kan potasyum ve glukoz seviyelerinde düşüş anlamlı değildi. (p=0,098, p=0,321) Ancak CPK-MB değerlerindeki düşüş anlamlı olarak bulundu. (p=0,013)
Hastalara klinik durumlarına göre farklı aralıklarla salbutamol verildiği için hastalar bu defa sıklık sayısına göre 3 gruba ayrıldı. A grubu (11 hasta) 2 saat ara ile, B grubu (22 hasta) 3 saat ara ile, C Grubu (20 hasta) 4 saat ara ile salbutamol almıştı. 
A Grubunun 4 doz salbutamol sonrası kan potasyum, glukoz ve CPK-MB değerlerinde düşüş oldu fakat hiçbiri istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. (p=0.372, p=0,348, p=0,695) 
B Grubunun da 4 doz salbutamol sonrası kan potasyum, glukoz ve CPK-MB değerlerinde düşüş oldu. Bu grupta kan potasyum ve glukoz değerlerinde düşüş anlamlı olmazken (p=0,310, p=0,343) kan CPK-MB değerindeki düşüş ileri dercede anlamlı bulundu. (p=0,001)
C grubunun  da 4 doz salbutamol sonrası kan potasyum, glukoz ve CPK-MB değerlerinde düşüş oldu ve hiçbiri anlamlı değildi. (p=0,229, p=0,536, p=0,919)
Sonuç:
Çalışmamız sonucunda nebulize salbutamolün kan potasyum, glukoz ve CPK-MB seviyelerini düşürdüğünü fakat bu değişikliklerin infant döneminde çok etkili olmadığını ortaya koyduk. Erişkinlerden farklı olarak terapotik dozlarda kullanılan nebulize salbutamolün serum potasyum düzeylerinde anlamlı bir düşüşe yol açmadığı görülmüştür. Bunun sebebi olarak da ATP bağımlı potasyum kanallarının sayısında yaşla bağlantılı olarak sayısal değişikliklerin rol oynadığını düşünmekteyiz. 
Ayrıca olgularımızın tümünün orta ve ağır bronşiolit vakaları olması ve bu infantların başvurdukları zaman var olan solunum sıkıntısının kalp kası üzerindeki olumsuz rolünün, salbutamol tedavisi ile ortadan kalkmış olmasının, CPK-MB değerlerindeki anlamlı düşüşten sorumlu olabileceğini düşünmekteyiz.

Abstract:
Introduction and Aim:
Acute bronchiolitis is the most frequent infection of the lower respiratory system at infancy. Although it is the most frequent and important illness of infancy, there are still different approaches and opinions about its treatment in the world. Treatment is contentious but generally bronchodilators and corticosteroids are in use at the treatment in most places  worldwide. Salbutamol is a β-2 agonist drug which has an effect on reducing blood potassium level and known  as an alternative drug for hyperkalemia treatment especially for adults in most places. Although systemic effects of salbutamol have been shown in the adult studies, but there are still less studies in infants. Because of this we decided to investigate the systemic effects on blood potassium, glucose and CPK-MB levels
Material and Methods: 
The study included 53 infants aged 0-2 years who were hospitalized in the Haydarpaşa Numune Training and Research Hospital Pediatric Clinic due to acute bronchiolitis between 01/12/2001 and 01/04/2002.
Patients were evaluated as prospective blind and randomized. Infants with concomitant chronic lung disease, cystic fibrosis and congenital heart disease, infants who have taken salbutamol or corticosteroid treatment prior to admission, and infants with non-bronchiolitic lung disease according to physical examination and radiological findings were excluded from the study. The patients were divided into three groups as mild, moderate and severe according to the clinical scoring method which was prepared by Wang and et al. Patients with moderate and severe scoring scores were included in the study. Each case was randomly numbered. The subjects were divided into two groups: patients with moderate scores in  group 1 and patients with severe scores in group 2. Nebulized salbutamol was administered with Omron C-1 Flentio brand nebulizer and face mask at 2-3-4 hour intervals according to clinical status. Grup 1 was given a dose of 0,15 mg/kg  salbutamol The second group was given a dose of 0.15 mg/kg salbutamol nebul and  fluticasone propionate nebul 2 dose (250 µg / dose) according to clinical status. Before treatment, the  blood glucose, potassium and CPK-MB values were measured After Group 1 received 4 doses of salbutamol and Group 2 received 4 doses of salbutamol and fluticasone propionate nebulized 2 times the  blood glucose, potassium and CPK-MB values were measured again. Training was sent to Central Biochemistry Laboratory of the Training and Research Hospital. Supportive treatment (oxygen and fluid therapy) was applied to patients during hospital stay.
Findings:
In the evaluation without fluticasone, the mean blood potassium level decreased from 4.53 ± 0.59 mEq / L to 4.37 ± 0.66 mEq / L after 4 doses of salbutamol. (Group 1 + Group 2 (p = 0.065)). Similarly, mean blood glucose level decreased from 109.64 ± 40.72 mg /dl to 105.00 ± 23.46 mg/dl (p = 0.431). This difference was not statistically significant. When we compare CPK-MB values; while the mean value was decreased from 31.13 ± 13.98 u/L to 26.58 ± 10.68 u/L. (p = 0.002) This difference was statistically significant.
When Group 1 alone evaluated, there was no statistically significant difference in blood potassium, glucose and CPK-MB values. (p = 0.299, p = 0.798, p = 0.073) Similarly, the decrease in blood potassium and glucose levels in Group 2 was not significant (p = 0.098,     p = 0.3321) but the decrease in CPK-MB values was found significantly. (P = 0.013)
At this time patients were divided into three groups according to their frequency, because salbutamol was administered at different intervals according to their clinical status. Group A (11 patients) with 2 hour intervals, Group B (22 patients) with 3 hour intervals, Group C (20 patients) received salbutamol 4 hours apart.
After 4 doses of salbutamol in Group A, blood potassium, glucose and CPK-MB values were decreased but none were statistically significant. (p = 0.372, p = 0.348, p = 0.695)
In Group B, there was a decrease in blood potassium, glucose and CPK-MB values after 4 doses of salbutamol. While the decrease in blood potassium and glucose values were not significant in this group (p = 0.310, p = 0.343), the decrease in blood CPK-MB value was found highly significant. (P = 0.001)
In group C, blood potassium, glucose and CPK-MB values were decreased after 4 doses of salbutamol and none were significant. (p = 0.229, p = 0.536, p = 0.919)
Results:
Our study showed that nebulized salbutamol lowers blood potassium, glucose and CPK-MB levels but these changes are not very effective in infant period. Unlike adults, nebulized salbutamol used in therapeutic doses did not lead to a significant decrease in serum potassium levels. We think  the reason for this is the numerical changes in the number of ATP dependent potassium channels may play a role according to age.
In addition, we think that all of our cases are moderate and severe bronchiolitis and the negative role of respiratory distress on the heart muscle which has been eliminated by salbutamol treatment may be responsible for the significant decrease in CPK-MB values.