Sol ventrikül destek cihazı (LVAD) takılan hastalarda preoperatif NT-proBNP değerlerinin postoperatif istenmeyen olaylarla ilişkisi /
Yazar: OSMAN FEHMİ BEYAZAL
Danışman: DOÇ. DR. ÜMİT KERVAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Hemorajiler = Hemorrhage ; Kalp = Heart ; Kalp destek cihazları = Heart assist devices ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp ventrikülleri = Heart ventricles ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Natriüretik ajanlar = Natriuretic agents ; Serebrovasküler bozukluklar = Cerebrovascular disorders ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left

Özet:
Gelişmiş toplumlarda en önemli ölüm sebeplerinin başında kalp yetmezliği gelmektedir. Son dönem kalp yetmezliğinin tedavisinde kalp nakli en önemli tedavi seçeneğidir. Ancak ülkemizde ve dünyada organ kısıtlılığı nedeniyle kalp nakli sırasında bekleyen hasta sayısındaki artış ve bekleme süresindeki uzunluk bu hastalar için ventriküler destek cihazı (VDS) ihtiyacını doğurmuştur. Sol ventrikül destek cihazı (LVAD) implantasyonu sağkalımı artırmakta fakat sağ kalp yetmezliği (RVF), kanama, serebrovasküler olay (SVO), pompa trombozu gibi birçok komplikasyonu da beraberinde getirmektedir. Günümüzde bu yan etkileri azaltmak için cihazların takılmasından önce ve sonraki takiplerinde birçok skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Ancak hala herkes tarafından kabul görmüş, operasyon öncesinde özellikle RVF'yi tahmin eden ya da öngören yöntem yoktur. NT-proBNP kalp yetmezliğinde diyagnostik ve prognostik öneme sahip bir belirteçtir. Kronik kalp yetmezliğinde yüksek NT-proBNP değerleri olumsuz sonuçları predikte etmektedir. Biz bu çalışmamızda LVAD implantasyonu yapılan hastalarda preoperatif NT-proBNP değerlerinin postoperatif istenmeyen olaylar için prediktif önemi olup olmadığını araştırdık. Daha uygun zamanda operasyona alınan hastaların komplikasyon oranlarının düşmesi ile birlikte, mortalite ve morbidite oranları, hastane yatış süreleri ve yoğun bakım yatış sürelerinin azaltılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Mart 2016 - Ekim 2018 yılları arasında kliniğimizde izole LVAD implantasyonu yapılan 46 hasta değerlendirilmiştir. 26 (%56,5) hastaya HeartMate III, 19 (%41,3) hastaya HeartWare ve 1 (%2,2) hastaya aVAD marka LVAD cihazı takılmıştır. LVAD implantasyonu yapılan hastalarda preoperatif NT-proBNP değerlerinin postoperatif istenmeyen olaylar ile ilişkisi incelenmiştir. Ayrıca hastaların exitus olup olmamasına göre NT-proBNP değerleri için ROC analizine göre kesim noktası belirlenmiştir ve 1725,5 pg/ml olarak bulunmuştur (Sensitivite:0,929, Spesifite:0,688). Bu kesim noktasına göre hastalar iki gruba ayrılmıştır. Hastaların demografik verileri, özgeçmiş özellikleri, hemodinamik ve klinik verileri, preoperatif kan tahlilleri, preoperatif ekokardiyografi (EKO) ve sağ kalp kateterizasyonu bulguları, operatif ve postoperatif bulguları analiz edilmiştir.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen hastaların ortalama takip süresi 482 ± 321 gündür (min:9, maks:1277). Hastaların 35'i (% 76.1) erkek ve yaş ortalamaları 49,4 ± 12,9 (19 - 67) yıldır. Hastaların % 23,9'unun Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) skoru 2 idi. Michigan (ortalama 2,9 ± 2,6) ve Pennsylvania (ortalama 43,7 ± 12) skorları yüksek bulunmuştur. Hastaların 42'si (% 91) elektif olarak operasyona alınmıştır. Tümünde kardiyopulmoner bypass (KPB) kullanılmıştır ve ortalama KPB süresi 87 ± 25 dk olarak bulunmuştur. Postoperatif 2 (% 4,3) hastaya ekstrakorporal membran oksijenasyonu (ECMO), 4 (% 8,7) hastaya intraaortik balon pompası (IABP) takılmıştır ve 6 (% 13) hastada postoperatif RVF gelişmiştir. Toplam 6 (% 13) hastaya kalp nakli yapılmıştır. Postoperatif ilk 30 günde 3 (% 6,5) hasta, > 30 gün 11 (% 23,9) hasta hayatını kaybetmiştir. Postoperatif erken dönemde en sık istenmeyen olay kanama nedeniyle reoperasyon (% 23,9), geç dönemde ise hemorajik SVO (% 15,2)'dur. Preoperatif NT-proBNP değerleri bakımından hasta ölümünde, postoperatif dönemde RVF ve geç RVF, ECMO ihtiyacı, hemorajik ve iskemik SVO, GIS kanaması, kanama revizyonu ve pompa trombozu olması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamamıştır. Preoperatif NT-proBNP değerleri bakımından postoperatif IABP ihtiyacı arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır (p=0,002). Preoperatif NT-proBNP değerleri ile postoperatif drenaj miktarları arasında, ilk 24 saat kan ve kan ürünü transfüzyonu miktarları arasında, entübasyon süresi ve yoğun bakım kalış süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. NT-proBNP için kesim noktası olan 1725,5 pg/ml değerine göre hastalar iki gruba ayrılıp analiz edildiğinde, preoperatif NT-proBNP değerlerinin 1725,5 değerinin altında veya üzerinde olması ile postoperatif istenmeyen olaylar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamamıştır. Postoperatif ECMO ve IABP takılan hastalarda veri yetersizliğinden dolayı karşılaştırma yapılamamıştır.





Sonuç
LVAD implantasyonu yapılması planlanan hastaların operasyon öncesindeki NT-proBNP değerleri ile postoperatif gelişebilecek istenmeyen olaylar arasında istatistiksel olarak ilişki bulunamamıştır. Ancak istenmeyen olay gelişen hastalarda preoperatif NT-proBNP değerleri daha yüksek idi. Literatürdeki diğer çalışmaların sonuçları da değerlendirildiğinde, postoperatif dönemde hastalardan rutin aralıklarla NT-proBNP düzeyi görülmesi ile gelişebilecek komplikasyonlara daha hızlı tanı konulup müdahale edilebilir ve hasta takibinde hekimlere yol gösterici olabilir. Bununla birlikte gelecekte çok merkezli, daha fazla hasta sayısı ile prospektif çalışmaların yapılması ve preoperatif değerlerin yanında postoperatif NT-proBNP değerlerinin bakılması ve bunların karşılaştırmalarının yapılması ile postoperatif istenmeyen olayların önceden tanınabileceği ve erken müdahalesi ile daha olumlu sonuçlar alınabileceğini düşünmekteyiz.

Anahtar kelimeler: Sol ventrikül destek cihazı, NT-proBNP, Sağ kalp yetmezliği, Kanama, Serebrovasküler olay

Abstract:
ABSTRACT

Purpose
Heart failure is one of the leading causes of death in developed countries. Heart transplantation is the most important treatment option in the treatment of end-stage heart failure. However, due to lack of donors in our country and the world, the increase in the number of patients in the waiting list for heart transplantation and the length of waiting time, these patients requires ventricular support devices (VDS). Left ventricular assist device (LVAD) implantation increases survival, however, has with many complications such as right heart failure (RVF), bleeding, cerebrovascular accident (CVA), pump thrombosis. To reduce these side effects, many scoring systems that predict the outcomes had developed. However, there is still no method predicts RVF before the operation. NT-proBNP is a diagnostic and prognostic marker in heart failure. High NT-proBNP values predict negative results in chronic heart failure. In this study, we investigated whether preoperative NT-proBNP values are predictive for postoperative adverse events in patients undergoing LVAD implantation. We aimed to reduce the mortality and morbidity rates, hospitalization and intensive care unit stay with the decrease in the complication rates of the patients who are operated at a more convenient time.

Materials and Methods

From March 2016 to October 2018, forty-six adult patients undergoing isolated LVAD implantation in our clinic were included in the study. HeartMate III was implanted in 26 (56.5%) patients, HeartWare in 19 (41.3%) patients and aVAD in 1 (%2,2) patient. The relationship of preoperative NT-proBNP values with postoperative adverse events was investigated in these patients. Moreover, in ROC analysis, the cut-off point was determined for NT-proBNP values according to whether patients were exitus, and the point was 1725.5 pg/ml (Sensitivity: 0,929, Specificity: 0,688). Patients were divided into two groups based on this cutting point. Demographic data, hemodynamics and clinical data, preoperative blood tests, preoperative transthoracic echocardiography (TTE) and right heart catheterization parameters, operative data and postoperative outcomes were analyzed.

Results

The average follow-up period of the patients included in the study was 482 ± 321 days (min: 9, max: 1277). 35 (76.1%) of the patients were male and their mean age was 49.4 ± 12.9 (19-67) years. The Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) score of 23.9% of the patients was 2. Michigan (mean 2.9 ± 2.6) and Pennsylvania (mean 43.7 ± 12) scores were higher. 42 (91%) of the patients were operated electively. Cardiopulmonary bypass (CPB) was used in all of patients and the mean CPB duration was found to be 87 ± 25 minutes. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) implanted in two (4.3%) patients postoperatively and, 4 (8.7%) for Intra-aortic balloon pump (IABP) and RVF had developed in 6 (13%) patients postoperatively. 6 (13%) patients underwent heart transplantation. 3 (6.5%) patients died in the first 30 days and 11 (23.9%) patients died after 30 days. The most common adverse event in the early postoperative period was reoperation due to bleeding (23.9%) and in the late period hemorrhagic CVA (15.2%). In terms of preoperative NT-proBNP values, no statistically significant difference was found between patient death, early and late RVF, ECMO requirement, hemorrhagic and ischemic SVO, GIS bleeding, reoperation due to bleeding and pump thrombosis in the postoperative period. In terms of preoperative NT-proBNP values, a statistically significant difference was found between the need for postoperative IABP (p = 0.002). No statistically significant correlation was found between the preoperative NT-proBNP values and the postoperative drainage amounts, the amount of blood and blood product transfusions for the first 24 hours, the duration of intubation and intensive care unit stay. When patients are divided into two groups and analyzed according to 1725.5 pg/ml, which is the cut-off point for NT-proBNP, there was no statistically significant difference between preoperative NT-proBNP values below or above 1725.5 and postoperative adverse events. Comparison could not be made in patients who received ECMO and IABP postoperatively due to insufficient data.








Conclusion

Although preoperative NT-proBNP values were higher in patients who developed adverse events, no statistically significant relationship was found between NT-proBNP values of patients planned to undergo LVAD implantation and adverse events that may develop postoperatively. However, when the results of other studies in the literature was also evaluated, complications that may develop can be diagnosed and intervened more quickly with routine intervals of NT-proBNP level in the postoperative period and this may be a guide for physicians in patient follow-up. However, we think that postoperative adverse events can be recognized in advance and more favorable results can be obtained by early intervention by conducting prospective studies with more patients, evaluating postoperative NT-proBNP values and comparing with preoperative values and in the future.

Keywords: Left ventricular assist device, NT-proBNP, Right heart failure, Bleeding, Cerebrovascular accident