Akut pulmoner emboli tanısıyla hastaneye başvuran hastalarda, geliş pulmoner BT anjiyografi ve ekokardiyografi parametreleri ile elde edilen bileşik formülün, pulmoner emboli ciddiyeti, hastaneiçi mortalite ve prognoz öngördürücüsü olarak değerinin araştırılması
Assessment the value of the composite formula that acquired from multislice ctangiography and echocardiography, in terms of predicting the severity, prognosis andmortality in patients with different risc status of acute pulmonary embolism
Yazar: AYKUN HAKGÖR
Danışman: PROF. DR. CİHANGİR KAYMAZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Anjiyografi = Angiography ; Emboli = Embolism ; Emboli ve tromboz = Embolism and thrombosis ; Mortalite = Mortality ; Prognoz = Prognosis ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; Risk faktörleri = Risk factors

Özet:
GİRİŞ: VTE hastalık spektrumunun iki ana komponentinden biri olan akut PE,
belirli risk faktörlerine sahip hastalarda sık görülen ve hem akut klinik sonuçları hem de iyi
tedavi edilmediği takdirde kronik dönemde ciddi morbidite ve mortalite ile sonuçlanan
önemli bir klinik tablodur. Pulmoner vasküler yatağın tutulumuna ve hastaların basal
karekteristik özelliklerine göre çok değişken klinik tablolar ile karşımıza çıkmaktadır. Bu
hasta grubunda doğru tedavi seçimi için çok yönlü risk belirleme stratejisi önem arz
etmektedir.
YÖNTEM: Çalışmamıza, akut PE tanısı almış 292'si (%58.2) bayan olmak üzere
502 hasta dahil edilmiştir. Bu 502 hastadan 58 hasta yüksek risk, 296 hasta orta-yüksek,
104 hasta orta-düşük ve 44 hasta ise düşük risk grubundadır. Bu hastaların tümüne 2014
Avrupa Kardiyoloji Derneği Akut PE Tanı ve Tedavi kılavuzu rehberliğinde önerilen tanı
algoritması uygulanmış ve sonrasında PESI, sPESI ve şok indeksi gibi bilinen risk
skorlama sistemlerinden yararlanılarak uygun tedavi stratejisi belirlenmiştir. 187 hastaya
sadece parenteral antikoagülasyon, 83 hastaya sistemik trombolitik, 192 hastaya USAT, 37
hastaya RT, 3 hastaya ise hem USAT hem de RT uygulanmıştır. Daha önceden
tanımlanmış ve geçerlilği kanıtlanmış risk skorlamalarının yanı sıra bu hastaların tümünde
ekokardiyografi ve pulmoner BT anjiyografi parametreleri ile elde edilen bileşik formül de
hesaplanmış ve bu formülün hastaların basal karakteristik özellikleri, hastane içi ve uzun
dönem mortalite ve kanama ile olan ilişkisi araştırılmıştır.
BULGULAR: Buna göre formül ile Qanadli skoru ve RV/LV oranı arasında iyi
derecede, geliş sistolik ve diyastolik kan basıncı, kalp hızı, oksijen saturasyonu, PESI,
PESI sınıfı, sPESI, şok indeksi, St, RA/LA oranı ve MPA çapı arasında orta derecede, yaş,
D-dimer ve troponin seviyeleri arasında ise zayıf derecede korelasyon saptanmıştır. Tek
değişkenli regresyon analizinde yüksek formül seviyeleri daha fazla hastane içi ölüm
(düzeltilmemiş OR: 1.07, %95 GA 1.05-1.1, p<0.001) ve daha faza kanama (düzeltilmemiş
OR: 1.02, %95 GA 1.01-1.05, p=0.041) ile ilişkiliydi. Uzun dönem sonlanımlar için tek
değişkenli Cox regresyon analizinde yüksek formül seviyeleri daha fazla ölüm
(düzeltilmemiş HR: 1.04, %95 GA 1.02-1.06, p<0.001) ile ilişkiliydi. Çok değişkenli Cox
regresyon analizinde formül ile beraber modele yaş, cinsiyet, geliş sistolik kan basıncı,
kalp hızı, PESI, RV/LV oranı, Qanadli skoru ve EKO'daki PABs girildiğinde yüksek
formül düzeyleri halen uzun dönem mortalite ile ilişkili olarak tespit edildi (düzeltilmiş 
HR: 1.03, %95 GA 1.00-1.06, p=0.05). Uzun dönem mortaliteyi tahmin etmek için
formülün en iyi kestirim değerinin hesaplanmasında ROC curve analizi kullanıldı.
Formülün 17.8 değeri için uzun dönem mortalite tahmini %70 duyarlılık ve %40 özgüllüğe
sahiptir (AUC = 0.652, %95 GA (0.557-0.747), p = 0.001).
SONUÇ: Akut PE hastalarında risk belirlemede yalnızca klinik bulgular ile
yetinilmeyip görüntüleme teknikleri kullanılarak ortaya konulan RV disfonksiyonu ve PA
basınç yüksekliğini de göz önünde bulundurmak prognoz ve mortaliteyi ön görmede yol
gösterici olabilmektedir.

Abstract:
Background & aim: Acute pulmonary embolism (APE) which is one of the main
component of venous thromboembolism is a very common disease and has high short and
long term morbidity and mortality ratio if is not sufficiently resolved in acute phase of the
disease. APE shows various of clinical courses depends on the thrombotic burden in
pulmonary vascular bed and patients' (pts) baseline clinical characteristics. Versatile risc
assessment strategy is essential in patients with APE in order to determine the optimal
treatment choice.
Methods: Our study was based on retrospectively evaluated 502 pts (292 F, 58.2%)
with documented APE. 58, 296, 104 and 44 of them were in high-risc, intermediate-high risc,
intermediate-low risc and low-risc, respectively. Initially, diagnostic algorytm according to
2014 ESC APE Guidline's was performed to all pts and then appropriate treatment strategy
was chosen with the help of common risc assessment utilities as PESI, SPESI and shock
index (SI). Treatment modalities in our study group were parenteral anticoagulation alone
(n=187), systemic thrombolytic (n=83), ultrasound-assisted thrombolysis (USAT) (n=192),
rheolytic thrombectomy (RT) (n=37) and RT following USAT (n=3). The systematic work-
up including multidetector computed tomography (MDCT), Echo, biomarkers and PE severity
indexes were performed in all pts, and Qanadli score (QS) was used as the measure of the
thrombotic burden in pulmonary arteries (PA). Beyond the previously defined risc scoring
systems, composite formula which was acquired with combining some of the parameters from
MDCT and Echo was calculated for all pts. Moreover, the relation between the formula and
pts baseline characteristics, in-hospital and long-term mortality and bleeding risc was
statistically evaluated in our study.

Results: As a result of the statistical analyses strong correlation was observed with
formula and QS, right to left ventricle diameter ratio (RV/LV). Additionally, moderate
correlation was achieved between the formula and initial systolic (SBP) and diastolic blood
pressure, heart rate (HR), oxygene saturation, PESI, PESI class, sPESI, SI, RV-TDI, right to
left atrial diameter ratio and main PA diameter. There were low corralation between the
Formula and age, d-dimer and troponine level. According to the single variable regression
analyse high formula levels were associated with more frequent in hospital mortality
(unadjusted OR: 1.07, %95 CI 1.05-1.1, p<0.001) and bleeding (unadjusted OR: 1.02, %95
GA 1.01-1.05, p=0.041). Single variable Cox regression analyse for long-term outcomes
revealed that, high formula levels were associated with increased mortality (unadjusted HR:
1.04, %95 GA 1.02-1.06, p<0.001). In multivariable Cox regression model regarding age, sex,
initial SBP, HR, PESI, RV/LV, QS and Echo PA systolic pressure with formula, high formula
levels were still statistically related with increased long-term mortality (unadjusted HR: 1.03,
%95 GA 1.00-1.06, p=0.05). ROC curve analyse was used for deterimining the optimal
estimation value of the formula to predict the long-term mortaliy. Value of 17.8 predicts long-
term mortality with sensitivity of 70% and specifity of 40% (AUC = 0.652, %95 GA (0.557-
0.747), p = 0.001).
Conclusion: Clinical findins sometimes may not be sufficient in terms of correct risc
assessment in pts with APE. Therefore, taking into account of the parameters showing the RV
disfunction and increased PA pressure acquired from MDCT and Echo may be usefull for
predicting the prognosis and mortality in these group of pts.