Pediyatrik hidrosefalide endoskopik cerrahi, endoskopik ventriküleranatomi, varyasyonlar, klinik ve radyoloji ile korelasyonu
Morphological variations of ventricular anatomy in hydrocephalus based on endoscopic management and their correlation with clinical examination and radiological images
Yazar: DEMET EVLEKSİZ KARIMZADA
Danışman: PROF. DR. YUSUF İZCİ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Gülhane Tıp Fakültesi / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery

Özet:
Amaç: Hidrosefali aşırı miktarda beyin omurilik sıvısının (BOS) dilate serebral ventriküller ve subaraknoid boşlukta birikmesi ile seyreden bir bozukluktur. Hidrosefali pediyatrik nöroşirürji alanındaki en yaygın hastalıktır ve çoğu durumda cerrahi tedavi gerektirir. Cerrahi tedavinin büyük çoğunluğunu şant cerrahisi oluşturmaktadır. Sürekli gelişen şant teknolojisine rağmen hidrosefali nedeniyle şant takılan hastaların %70-85'i on yıl içinde şant disfonksiyonu ile karşı karşıya kalmaktadır. Bu şant komplikasyonları, hidrosefali için alternatif tedavi seçeneklerini gündeme getirmiştir. Endoskopik cerrahinin yabancı cisim implantasyonu gerektirmemesi, daha az invaziv olması ve teknik açıdan da daha kolay olması gibi olumlu özelliklere sahip olması günümüzde kullanım alanının ve yaygınlığının artmasına neden olmuştur. Ancak bu yöntemin etkin ve uygun kullanılabilmesi ventriküler anatomiye ve varyasyonlarına hakim olunarak gerçekleştirilebilir. Bu çalışmanın başlıca amacı pediyatrik hidrosefali hastalarının tedavisinde endoskopik cerrahinin zorluklarını incelemek, klinik ve radyolojik verilerini değerlendirmek, anatomik varyasyonları tanımlamak ve pediyatrik hidrosefali olgularının cerrahi yönetimini güvenli hale getirmektir. 

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroşirürji Kliniği'nde 1 Ocak 2017- 31 Aralık 2022 tarihleri arasında hidrosefali tanısıyla endoskopik olarak ameliyat edilmiş, 0-18 yaş aralığındaki, endoskopik görüntü kaydına erişilebilen, preoperatif-postoperatif radyolojik görüntülemesi olan 84 hasta dahil edilmiştir. Hastaların demografik özellikleri, etiyolojisi, preoperatif ve postoperatif radyolojik görüntüleri değerlendirilerek kayıt altına alındı. Ayrıca ameliyat kayıtları incelenerek, ventrikül anatomisi ve varyasyonları detaylı olarak analiz edildi.

Bulgular: Çalışmaya dahil edilen olguların kız/erkek oranı 1,1'dir. Hastaların yaş ortalaması 7,6 aydır. Etiyolojik nedenler arasında ilk sırada MEH (%38) yer almaktadır. Sırasıyla %21 postventrikülit, %21 posthemorajik ve %20 obstrüktif nedenler izlemektedir. Hastaların ilk cerrahi sırasında ortalama ağırlığı 5,7 kg olarak ölçüldü. %45 olguda endoskopik cerrahi girişim hidrosefali tedavisi amacıyla ilk tercih olarak kullanılmıştır, %55 hastada ise şant disfonksiyonu sonrası tercih edilmiştir. Bütün olguların %83'inde endoskopik anomali/varyasyon saptandı. Olguların preoperatif radyolojik görüntüleri değerlendirilerek en sık septum pellusidum anomalisi/varyasyonu olmak üzere olguların %64'ünde radyolojik bulgu olarak saptandı. Lateral ventrikül anomalisi/varyasyonu olguların %62'sinde, üçüncü ventrikül anomalisi/varyasyonu ise olguların %27'sinde radyolojik bulgu olarak dikkat çekti.

Sonuç: Pediyatrik yaş grubunun en sık görülen nöroşirürjikal patolojilerinden olan hidrosefalide artan kafa içi basıncı ile beynin kompliyansı bozulmakta ve ventrikül içi anatomik yapılar basınç etkisiyle normal anatomiden farklılık göstermektedir. Aynı zamanda bu hasta grubunda doğumsal anomalilerden ventrikülün gelişim anomalileri de azımsanmayacak düzeyde görülmektedir. Sonuç olarak normal ventrikül anatomisi izlenmeyeceği için endoskopik oryantasyon zorlaşmaktadır. Bu varyasyonların preoperatif görüntülemelerde çoğu zaman öngörülemiyor olduğu da düşünülünce endoskopik anatominin ve varyasyonların tanımlanması bu olgularda güvenli cerrahi şansını artıracaktır.

Abstract:
Aim: Hydrocephalus is a disorder characterized by the accumulation of excessive amounts of cerebrospinal fluid (CSF) in the dilated cerebral ventricles and subarachnoid space. Hydrocephalus is the most common disease in pediatric neurosurgery and requires surgical treatment in most cases. Shunt surgery covers the majority of surgical treatment. Despite constantly improving shunt technology, 70-85% of patients who receive a shunt for hydrocephalus face shunt dysfunction within ten years. These shunt complications have brought to the fore alternative treatment options for hydrocephalus. The fact that endoscopic surgery has positive features such as not requiring foreign material implantation, being less invasive, and being technically easier has led to an increase in its use and prevalence today. However, effective and appropriate use of this method can be achieved by fully knowing the anatomy of the ventricles and mastering the anatomy of the surrounding structures during surgery. The main purpose of this study is to examine the difficulties of endoscopic surgery in the treatment of pediatric hydrocephalus patients, to identify anatomical variations in coordination with clinic and radiology, and to make the surgical management of pediatric hydrocephalus cases safe.

Material and method: The study included 84 patients who underwent endoscopic surgery with the diagnosis of hydrocephalus at Gülhane Training and Research Hospital Neurosurgery Clinic between January 1, 2017 and December 31, 2022, aged 0-18 years, with access to endoscopic image recording and preoperative-postoperative radiological imaging. The demographic characteristics, etiology, preoperative and postoperative radiological images of the patients were evaluated and recorded. Additionally, surgery records were examined and ventricular anatomy and variations were recorded.

Results: The female/male ratio of the cases included in the study was 1.1. The average age of the patients is 7.6 months. The first etiological cause is hydrocephalus associated with myelomeningocele-encephalocele (38%). This is followed by postventriculitis in 21%, posthemorrhagic in 21% and obstructive causes in 20%, respectively. The mean weight of the patients at the time of the first surgery was 5.7 kg. Endoscopic surgical intervention was used as the first choice for the treatment of hydrocephalus in 45% of the patients, and was preferred after shunt dysfunction in 55% of the patients. Endoscopic anomaly/variation was detected in 83% of all cases. By evaluating the preoperative radiological images of the cases, radiological findings were detected in 64% of the cases, the most common being septum pellucidum anomaly/variation. Radiological findings were noted in 62% of the cases with lateral ventricle anomaly/variation and in 27% of the cases with third ventricle anomaly/variation.

Conclusion: In hydrocephalus, which is one of the most common neurosurgical pathologies in the pediatric age group, the compliance of the brain deteriorates with increased intracranial pressure and intraventricular anatomical structures differ from the normal anatomy due to the pressure effect. At the same time, developmental anomalies of the ventricle, which are among congenital anomalies, are also seen at a significant level in this patient group. As a conclusion, endoscopic orientation becomes difficult because normal ventricular anatomy cannot be observed. Considering that these variations cannot always be predicted in preoperative imaging, identification of endoscopic anatomy and variations will increase the chance of safe surgery in these cases.