Diyabetik ayak gelişiminde elektrofizyolojik risk faktörleri
Electrophysiologic risk factors in diabetic foot development
Yazar: UFUK SANDIKÇI
Danışman: YRD. DOÇ. DR. HANDE YİĞİTDİNÇ TÜRKER
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Diabetik nöropatiler = Diabetic neuropathies ; Elektromiyografi = Electromyography

Özet:
Giriş ve Amaç: Diabetes Mellitus (DM) giderek artan sıklığı ve yüksek mortalitesi ile günümüzün en ciddi sağlık sorunlarından birini oluşturmaktadır. Prevelansı hastalık süresine göre değişmekle birlikte, yaklaşık olarak DM'li hastaların % 50'sinde diyabetik nöropati gelişir. Tip I ve Tip II DM'nin en sık görülen komplikasyonlarındandır. Diyabetik hastaların % 15'inde yaşamlarının bir döneminde ayak yarası gelişebilir. Alt ekstremite amputasyonlarının % 80'inden fazlası diyabetik ayakla ilişkilidir. Ayak ülserleri, maliyetinin yüksek olması önemli morbidite ve mortalite nedeni olması ve önlenebilir olması nedeniyle önem taşımaktadır.Bu çalışmanın amacı diyabetik ayak gelişiminde elektrofizyolojik risk faktörlerini ortaya koymak ve diyabetik ayak gelişimini öngörmede belirleyici olup olamayacaklarını tartışmaktır.Hastalar ve yöntemler: Bu çalışmada prospektif olarak, diyabetik ayak komplikasyonu ve klinik ve nörofizyolojik olarak polinöropatisi olan 30 olgu ile diyabetik ayak (DA) komplikasyonu olmayan ancak diyabetik polinöropati (DPN) tespit edilen 30 olgu olmak üzere toplam 60, tip II diyabetik olgu değerlendirilmesi yapılmıştır. Tüm olguların yaş, cinsiyet, diyabet yaşı, HgbA1C değerleri, açlık kan şekeri değerleri, nöropatik ağrı derecelendirme skalaları (NADS), polinöropati protokolünde elektronörografik incelemeleri, posterior tibial sinir somatosensoriyel uyandırılmış potansiyelleri (posterior tibial SEP) ile santral ileti zamanı (SİZ) hesaplanmış ve sempatik deri yanıtları (SDY) çalışılmıştır.Demografik veriler ve NADS ağrı skorlaması DA(+) ve DA (-) grupları arasında karşılaştırılmıştır. ENG bulguları, SDY ve SİZ karşılaştırmaları DA(+) ve DA (-) grupları arasında ortalama değerler alınarak, DA(+) grubunda, tek taraflı yarası olan hastalarda yaralı ve sağlam taraflar arasında ve ayrıca her iki gruptaki hastaların toplam ayak sayısı üzerinden (120), yaralı ve sağlam ayaklar arasında yapılmıştır.Bulgular: Hastaların demografik verileri incelediğinde yaş ve cinsiyet değerlendirmesinde iki grup arasında anlamlı fark yoktu. Diyabet süresi, AKŞ, HbA1C düzeyleri DA grubunda istatistiksel anlamlı olarak anlamlı yüksek olarak bulundu.Nöropatik ağrı derecelendirmesin de kullanılan NADS ağrı skoru DA grubu lehine istatistiksel anlamlı olarak yüksek bulundu.Nörolojik muayene bulguları değerlendirildiğinde toplam nöropati skoru (TNS), DA grubunda istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu. Sinir ileti çalışmalarındaki saptanan anormallikler ile nöropati şiddeti arasında paralellik saptandı ve alt ekstremiteler, üst ekstremitelerden; duysal sinirler, motor sinirlerden daha fazla etkilenmiş olarak bulundu.Sempatik deri yanıtlarının değerlendirilmesinde DA grubunda 5 (%16,7) hastada elektriksel ağrılı uyarana yanıt varken, 19 (%63,3) hastada yanıt alınamamış, 6 (%20) hastada üst ekstremitelerde yanıt alınabilirken, alt ekstremitelerde yanıt alınamamıştır. DA (-) grubunda 10 hastada (%33,3) elektriksel ağrılı uyarana yanıt varken, 13 hastada (%43,3) yanıt alınamamış, 7 hastada (%23,3) ise sadece üst ekstremitelerde yanıt alınmıştır. İki grup arasında istatistiksel fark saptanmamıştır.Santral iletim zamanı (SİZ) değerlendirmesinde iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark görülmemiş ancak DA grubunda SİZ'in daha gecikmiş olduğu saptanmıştır. DA grubunda tek taraflı yarası olan 25 hastanın ayakları karşılaştırıldığında, ülserin bulunduğu tarafta SİZ, sağlam tarafa göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha gecikmiştir.Sonuçlar: Diyabette önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olan diyabetik ayak yarası gelişimi, nöropatinin önceden tanınması ile engellenebilir. Bu nedenle DM tanılı olgularda non invaziv elektrofizyolojik incelemelerin planlanmasının, diyabetik ayak yarası gelişimini öngörmede önemli rol oynadığını göstermektedir.

Abstract:
Introduction: Diabetic neuropathy occurs in 50% of DM patients. Foot ulcer may develop in 15% of patients with diabetes at some time in their lives. The purpose of this study is to research the electrophysiologic risk factors in the development of diabetic foot and to discuss whether it is possible to predict the development of diabetic foot.Materials and Methods: Thirty patients with diabetic foot complications and clinical and neurophysiological polyneuropathy and 30 patients with clinical and neurophysiological polyneuropathy without diabetic foot complications, (a total of 60 type II diabetic patients) were evaluated. Patients' age, sex, age of initiation of diabetes, HbA1C levels, fasting blood glucose values, neuropathic pain rating scales (NADS), electroneurographic examination in polyneuropathy protocol, the posterior tibial nerve somatosensory evoked potentials (posterior tibial SEP) and central conduction time (CCT) was calculated and sympathetic skin responses (SSR) were also studied.Results: The two groups did not differ significantly in age and gender assessment. Duration of diabetes, fasting glucose, HbA1c levels were statistically significantly higher in DA group (p<0.05). Also NADS pain score was statistically significantly higher in DA group (p<0.05). In both groups, a symmetric sensory motor neuropathy have been identified clinically and electrophysiologically. Total neuropathy score (TNS) was statistically significantly higher in DA group (p<0.05). A correlation was determined between abnormalities identified in nerve conduction studies and severity of neuropathy. Lower extremities were found to be more vulnerable than upper extremities and sensory nerves were found to be more vulnerable than motor nerves. In evaluation of sympathetic skin response in DA group, there was a response to electrical painful stimuli in 5 patients (16,7%), and no response in 19 patients (63,3%). In stimulation of upper extremities 6 patients responded (20%), whereas the lower extremities could not be stimulated. In DA (-) group there was a response to electrical painful stimuli in 10 patients (33,3%), whereas there was no response in 13 patients (43,3%), Seven patients (23,3 %) responded only on the upper extremities. There was no statistical difference between the two groups (p>0,05). In the evaluation of central conduction time (CCT), the mean CCT was 28,93 ± 2,63 (11,5-42,7) miliseconds in DA group and it was detected as 23,95±5,2 (15,5-26,8) ms in the DA (-) group. There was no statistical difference between the two groups but the CCT was more delayed in DA group (p> 0.05). When the foot of 25 patients with unilateral injuries in DA group were compared, mean CCT was found as 29,96 ± 2,92 (19,5 to 42,7) miliseconds at the injured side and 25,02 ± 3,2 (11,5 to 42,0) miliseconds at the healthy side, thus CCT at the side of the ulcer, showed significant delay when compared with the healthy side (p <0,05).Conclusion: The results of our study show that the planning of non-invasive electrophysiologic studies in patients diagnosed with DM, plays an important role in predicting the development of diabetic foot ulcers.