Kaşeksi tanısıyla takip edilen ergen hastaların sol ventrikül mekaniğinin doku doppler incelemesi ve insülin rezistansı ile ilgili klinik ilişkilerin değerlendirilmesi
Tissue doppler examination of left ventricular mechanics in adolescent followed with the diagnosis of cachexia and evaluation of clinical relationships with insulin resistance
Yazar: ORHAN GÖKSU
Danışman: PROF. DR. FIRAT KARDELEN
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Ekokardiyografi-doppler = Echocardiography-doppler ; Kaşeksi = Cachexia ; İnsülin direnci = Insulin resistance

Özet:
GİRİŞ-AMAÇ: Malnütrisyon çocukluk çağında sık karşılaşılan hastalıklardan bir tanesidir. Malnütrisyonu olan çocuklarda gastrointestinal sistem, endokrin sistem, nörolojik sistem, bağışıklık sistemi, solunum sistemi ve kardiyovasküler sistem başta olmak üzere pek çok sistem etkilenmektedir. Malnütrisyonlu çocuklarda vücudun diğer sistemlerindeki değişiklerle birlikte olduğu düşünülen hipotansiyon, kardiyak aritmi, diyastolik fonksiyon bozukluğu, kalp yetmezliği ve ani ölüm gibi kardiyak anormal bulgular görülmektedir. Kaşeksi herhangi bir kronik hastalığa bağlı proinflamatuar sitokinlerin yol açtığı kilo kaybıyla karakterize karmaşık bir metabolik sendromdur. Zayıflık ise kronik hastalık varlığı olmadan bireyin vücut kitle indeksinin VKİ -2 SDS ve -3 SDS arasında olma durumudur. Bu çalışmanın amacı 13 - 18 yaş grubundaki zayıf ve ciddi zayıf çocuk hastaların elektrokardiyografik, ekokardiyografik, biyokimyasal parametrelerini ve efor kapasitelerini incelemek ve insülin rezistansıyla aralarındaki korelasyonu araştırmaktır.
GEREÇ-YÖNTEM: Çalışmaya 13-18 yaş arasında VKİ<-2 SDS, herhangi bir kronik hastalığı olmayan 25 hasta(15 kız %60, 10 erkek %40) dahil edilmiştir. Bu hastaların boy, kilo, VKİ, yaş ve cinsiyet gibi klinik verilerine göre hastalar çalışmaya dahil edildi. VKİ -2 ile -3 SDS arasında olan hastalar zayıf, VKİ<-3 SDS olan hastalar ise ciddi zayıf olarak adlandırılmaktadır. Daha önce tetkikleri yapılmış olan hastaların serum glukoz, insülin, lipidler, ALT, kreatinin, Pro-BNP, troponin, CK-MB tetkikleri ile birlikte tek bir uzman tarafından yapılan M-mod ve doku doppler ekokardiyografileri, 24 saatlik ambulatuvar holter ritmleri ve efor stres testi sonuçları dahil edilmiştir. 
BULGULAR: Çalışmaya VKİ<-2 SDS olan 13-18 yaş arası 25 hasta dahil edilmiştir. Hastaların %60'ı kız, %40'ı erkektir. HOMA-IR, insülin direncini değerlendiren bir indeks olup çalışmamızdaki 7 hastanın (6 K, 1 E, %28) insülin direnci olduğu gözlenmiştir. Çalışmamızdaki zayıf ve ciddi zayıf insülin rezistansı açısından kendi arasında karşılaştırıldığında ciddi zayıf grupta anlamlı şekilde insülin rezistansı daha fazla saptanmıştır. Çalışmamızdaki 5 hastanın (%20) LDL seviyesi beklenenden yüksektir. Bulgularımıza göre EDV (3 kişi, %12) ve LVDMass (9 kişi, %36) değerlerinde beklenenden düşük değerler gözlenmiştir. FS ve ESV değerlerinde tüm hastalar normal seviyelerde bulunmuştur. LV Diyastolik kitle ve LV sistolik kitle ile VKİ arasındaki korelasyonlarda benzer bir şekilde VKİ ile arasında anlamlı ilişki gözlenmemiştir (sırasıyla r =0.13, p =0.55; r =0.22, p =0.36). Sistolik fonksiyonlar ile VKİ ilişkisinin incelenmesi için ayrıca EF% (r =0.12, p =0.58) ve FS% (r =0.07, p =0.75) değerleri incelenmiştir ancak anlamlı sonuçlara ulaşılamamıştır. Araştırmamızın amaçları kapsamında LV MPİ ile VKİ arasındaki korelasyon incelenmiş anlamlı sonuç gözlenmemiştir (r =0.03, p =0.92) ancak insülin direnci ile LV MPİ arasında anlamlı ilişkisi bulunmaktadır (r =0.44, p =0.08) Bulgularımızda VKİ (r = -0.08, p =0.70) ve insülin rezistansı (r = -0.27, p =0.26) ile sağ ventrikül disfonksiyonu arasında anlamlı ilişkiler gözlenmemiştir. Zayıf ve ciddi zayıf hastaların doku doppler ekokardiyografi verileri karşılaştırıldığında zayıf hastaların LV lateral ventrikül A dalgası velositesi ciddi zayıf hastalara göre anlamlı derecede yüksek çıkmıştır (p<0.05).  Hastaların 6'sında (%31,6) SVE, 3'ünde(%15,8) ST-T değişkenliği ve 3 hastada(%15,8) VES saptanmıştır. SVE görülen hastaların 1 tanesinde %10 SVE saptanmış, diğer hastalar nadir SVE olarak yorumlanmıştır. VES görülen bu hastaların ise tamamında nadir VES saptanmıştır. Ancak SVE ve VES'le ilgili saptadığımız bu bulgu normal popülasyondakiyle aynıdır. Kalp hızı değişkenliği verilerine göre pNN50'nin 15'ten düşük olduğu gözlenen 4 hasta (%21.1), RMSSD'nin 25'ten düşük olduğu 1 hasta(%5.2) ve trianguler indeksin 30'dan düşük olduğu 4 hasta(%21.1) hasta tespit edilmiştir.
SONUÇ: Çalışma grubumuzun %28'inde insülin rezistansı bulduk ve bu, ciddi zayıf grupta daha yaygındı. İnsülin rezistansı ve sol ventrikül diyastolik disfonksiyonu arasında bir ilişki vardı, ancak VKİ ve diastolik ya da sistolik fonksiyonlar arasında bir ilişki bulunmamıştır. Zayıf grupta, LV lateral ventrikül A dalgası hızı ciddi zayıf gruptan daha yüksekti. Kalp hızı değişkenliği verilerine göre, belirli değerlerin altında olan hasta sayısı şu şekildedir: pNN50<15 olan 4 hasta(%21), RMMSD<25 olan 1 hasta(%5.2), ve trianguler indeks<30 olan 4 hasta(%21). Zayıf ve ciddi zayıf hastaların, insülin rezistansı ve diastolik fonksiyonlar açısından ekokardiyografi ve biyokimya parametreleri ile takibi gerekmektedir.

Abstract:
Objectives: Malnutrition is one of the common diseases in childhood. Children with malnutrition experience the involvement of various systems, including the gastrointestinal, endocrine, neurological, immune, respiratory, and cardiovascular systems. Cardiac abnormal findings such as hypotension, cardiac arrhythmias, diastolic dysfunction, heart failure, and sudden death are observed in malnourished children, along with changes in other body systems. Cachexia is a complex metabolic syndrome characterized by weight loss due to proinflammatory cytokines related to any chronic illness. Thinness is a new term in the literature. Thinness refers to an individual's body mass index (BMI) being between -2 SDS and -3 SDS without the presence of chronic illness. The aim of this study is to examine the electrocardiographic, echocardiographic, biochemical parameters, and exercise capacities of underweight and severely underweight child patients aged 13-18, and to evaluate the correlation with insulin resistance.
Methods: The study included 25 patients (15 females, 10 males, 60%, and 40%, respectively) aged 13-18 with Body Mass İndex (BMI) <-2 SDS and without any chronic diseases. Patients were included based on clinical data such as height, weight, BMI, age, and gender. Patients with BMI<(- 2) (-3) SDS are called thinness, and patients with BMI< -3 SDS are called severe thinness. Previously conducted tests, including serum glucose, insulin, lipids, ALT, creatinine, Pro-BNP, troponin, CK-MB, along with M-mode and tissue Doppler echocardiographies performed by a single expert, 24-hour ambulatory holter rhythms, and exercise stress test results, were included. BMI and HOMA-IR and cardiac examination findings of the patients in the study group were compared.
Results: A total of 25 patients aged 13-18 with BMI <-2 SDS were included in the study. 60% of the patients were female, and 40% were male. HOMA-IR, showed insulin resistance in 28% (7 patients, 6F, 1M) of our study population. When compared within our study group regarding insulin resistance in tinness and severe tinness patients, significantly higher insulin resistance was observed in the severe tinness group. ( HOMA IR mean 6.04 vs 1.64, p = 0.004) According to our findings, Left Ventricle Ejexion Fraction (LVEF) and fraxionel shortening (FS) were normal limits in all patient. Howewer decreased in Left Ventricle End Diastolic Volume (LVEDV) (n=3, 12%), LV Mass Diastolic (n=9, 36%) were observed in 3 (12%) and in 9 (36%) case. No significant correlation was found between LV mass Diastolic, LV mass Systolic, and BMI (r = 0.13, p = 0.55; r = 0.22, p = 0.36, respectively). Although the correlation between LV MPI and BMI was examined within the scope of our research objectives, no significant result was observed (r = 0.03, p = 0.92), but there is a significant correlation between insulin resistance and LV MPI (r = 0.44, p = 0.08). No significant relationships were observed in our findings between BMI (r = -0.08, p = 0.70) and insulin resistance (r = -0.27, p = 0.26) with right ventricular dysfunction. When the tissue Doppler echocardiography data of thinness and severely thinness patients were compared, the LV lateral ventricular A-wave velocity of thinness patients was significantly higher than that of severe thinness patients (p<0.05). SVE was detected in 31.6% (6 patients), ST-T variability in 15.8% (3 patients), and VES in 15.8% (3 patients). Only one of the patients with SVE had 10% SVE, and other patients were interpreted as having rare SVE. In patients with VES, all were found to have rare VES. However, these findings related to SVE and VES are consistent with those in the normal population. According to heart rate variability data, 21.1% (4 patients) had pNN50<15, 5.2% (1 patient) had RMSSD<25, and 21.1% (4 patients) had a triangular index<30.
Conclusions: We found 28% insulin resistance in the study group, with the severe thinness group showing more resistance than the thinness group. There was a significant link between left ventricular diastolic dysfunction and insulin resistance, but none with BMI and diastolic or systolic functions. The LV lateral ventricular A-wave velocity was higher in the thinness group. Heart rate variability data showed 21% had pNN50<15, 5.2% had RMSSD<25, and 21.1% had a triangular index<30. The study links insulin resistance with left ventricular diastolic dysfunction, requiring further study. Monitoring echocardiography and biochemical parameters are necessary for thinness patients.