Alveolar recruitment manevrası ve ekspiryum sonu pozitif havayolu basıncının ventilasyon ve hemodinamik parametreler üzerine etkileri /
Yazar: KADİR ARSLAN
Danışman: PROF. DR. ZİYA SALİHOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma  Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Kan gaz analizi = Blood gas analysis ; Kolesistektomi = Cholecystectomy ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Oksijen satürasyonları = Oxygen saturation ; Pozitif basınç solunumu = Positive pressure respiration ; Recruitment manevrası = Recruitment maneuver ; Ventilatörler-mekanik = Ventilators-mechanical

Özet:
Laparoskopinin cerrahide kullanılmaya başlamasıyla beraber kolelitiyasis ve safra kesesi hastalıklarının cerrahi tedavisinde laparoskopik kolesistektomi altın standart olarak benimsenmiştir.
Genel anestezi sırasında mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda bir çok etken akciğerlerde gaz değişiminde bozukluğa yol açarak oksijenlenmeyi bozabilir. Pnömoperitonyuma bağlı intraabdominal basınç artışı sonucu fonksiyonel rezidüel kapasite ve akciğer kompliyansının azalması ile atelelektazi gelişimi gibi faktörler solunum sistemini etkileyerek gaz değişimindeki bozukluğu daha belirgin hale getirebilir.
Bu çalışmanın amacı; Laparoskopik kolesistektomi operasyonu geçiren hastalarda Alveolar ''Recruitment'' manevrası ve PEEP uygulamalarının solunum mekanikleri, hemodinamik parametreler ve oksijenlenme üzerine etkisini araştırmaktır.
Retrospektif yapılan bu çalışmada; Laparoskopik kolesistektomi operasyonu geçirmiş 18-65 yaş arası, ASA (American Society of Anesthesiolgy) I ve II grubundan VKİ < 50 olan 60 hasta incelendi.
GRUP R: Recruitment manevrası uygulanan grup (n:20). Standart anestezi yönetimine ilaveten insüflasyondan 5 dk sonra ve desüflasyondan 5 dk sonra olmak üzere intraoperatif 2 kez ''Recruitment'' manevrası uygulanmıştır.
GRUP P: PEEP uygulanan grup (n:20). Orotrakeal entübasyon sonrası 8 cmH2O PEEP uygulanmıştır.
GRUP K: Kontrol grubu (n:20) (Recruitment / PEEP uygulanmayan hastalardan oluşan grup). Bu gruba ''Recruitment'' manevrası yapılmamıştır ve PEEP uygulanmamıştır.
Tüm hastaların vital bulguları (sistolik arter basıncı, diyastolik arter basıncı, kalp tepe atımı, oksijen satürasyonu) ve tepe inspiratuar basınç ile plato basıncı değerleri operasyon masasına alındıktan sonra 5 dk aralıklarla kayıt edildi. Her üç gruptaki hastalardan insüflasyondan 5 dk sonra ve desüflasyondan 5 dk sonra olmak üzere iki kez intraoperatif arter kan gazı incelemesi yapıldı. Her üç gruptaki hastaların statik ve dinamik kompliyans değerleri insüflasyondan 5 dk sonra ve desüflasyondan 5 dk sonra olmak üzere kayıt edildi.Bu çalışmada; Grup R'de diğer gruplara göre PaO2 anlamlı yüksek saptandı. Grup K ile kıyaslandığı zaman Grup P'de PaO2 değerleri anlamlı yüksek bulundu. PaCO2 değerleri arasında gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı.
Her üç grupta da pnömoperitonyum ile birlikte tepe inspiratuar basınçlarda yükselme saptandı. Grup R'de bazal seviyelere en yakın basınç değerleri saptandı.
Grup P' de indüksiyon sonrası statik ve dinamik kompliyans değerleri desüflasyon sonrası değerler ile karşılaştırıldığında % 15 oranında , Grup K'da ise % 20 oranında statik ve dinamik kompliyans değerlerinde düşüş saptandı. Grup R'de ise statik ve dinamik kompliyans değerlerinde indüksiyon sonrası döneme göre % 5 oranında artma saptandı. Literatüre bakıldığında ''Recruitment'' manevrası ile akciğer kompliyans değerleri genelde bazal değerlere dönerken, bizim çalışmamızda pnömoperitonyuma rağmen statik ve dinamik kompliyans değerlerinde artma saptandı.
Grup R'de 4 hastada, Grup P'de 2 hastada, Grup K'da ise 3 hastada hipotansiyon meydana geldi, sıvı tedavisi ve efedrin uygulaması ile kısa sürede giderildi. Hastalarda bunun dışında herhangi bir olumsuz durum veya komplikasyon yaşanmadı.
Bu çalışmadan elde edilen verilere dayanarak laparoskopik cerrahi girişimlerde PEEP uygulamasına ''Recruitment'' manevrası eklenmesi, solunum mekaniği ve arter kan gazı değerlerinin iyileştirilmesinde etkili bir yöntem olarak kullanılabilir.

Abstract:
Laparoscopic cholecystectomy has been adopted as the gold standard in the surgical treatment of cholelithiasis and biliary cirrhosis with the introduction of laparoscopic surgery.
Many factors in mechanical ventilation during general anesthesia can lead to impairment of oxygen exchange in the lungs. Factors such as pneumoperitoneum associated functional residual capacity and reduced pulmonary compliance and atelectasis may affect the respiratory system and may make gas exchange disorder more prominent.
The purpose of this study is; To investigate the effects of Alveolar Recruitment and PEEP on respiratory mechanics, hemodynamic parameters and oxygenation in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.
In this retrospective study; Sixty patients aged 18-65 years who underwent laparoscopic cholecystectomy and who had a BMI <50 from ASA (American Society of Anesthesiology) I and II groups were studied.
GROUP P: PEEP applied group (n: 20). 8 cmH2O PEEP was applied after ortrakeal intubation. GROUP K: Control group (n: 20) (Recruitment / PEEP non-treated group). This group
"Recruitment" is not maneuvered or PEEP is not applied.
GROUP R: Recruitment group (n: 20). In addition to standard anesthesia management, two "Recruitment" maneuvers were performed intraoperatively 5 min after insufflation and 5 min after desuspension.
The vital findings (systolic arterial pressure, diastolic arterial pressure, heart rate, oxygen saturation) of all patients were recorded at intervals of 5 minutes after being taken to the operation table. Intraoperative arterial blood gas examinations were performed in all three groups of patients, five minutes after insufficiency and five minutes after desuperation. Static and dynamic compliance values of the patients in all three groups were recorded after 5 min of insuflation and 5 min after discharge.In our study; In group R, PaO2 was significantly higher than other groups. PaO2 values were significantly higher in Group P when compared to Group K. PaCO2 values were not significantly different between the groups.
Elevations in peak inspiratory pressures were detected with pneumoperitoneum in all three groups. In group R, the pressure values nearest to basal levels were determined.
In group P, the static and dynamic compliance values after induction were 15 % when compared with the values after desuplication, and 20 % in Group K, and static and dynamic compliance values were decreased. In Group R, static and dynamic compliance values were increased by 5 % compared to post-induction rotation. At the studies, we found that the recruitment maneuver and lung compliance values generally return to basal values, whereas in our study, an increase in static and dynamic compliance values despite pneumoperitoneum was detected.
Hypotension occurred in 4 patients in Group R, 2 patients in Group P, and 3 patients in Group K, which were quickly eliminated by fluid therapy and ephedrine administration. Patients did not experience any adverse events or complications except this.
Based on the data obtained from this study, adding "Recruitment" maneuver to PEEP application in laparoscopic surgical procedures can be used as an effective method to improve respiratory mechanics and arterial blood gas values.