Hipertrofik kardiyomiyopatili hastalarda atriyum fonksiyonları ile P dalga dispersiyonu ve serum NT-proBNP düzeyleri arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi
Hipertrofik kardiyomiyopatili hastalarda atriyum fonksiyonlari ile P dalga dispersiyonu ve serum NT-proBNP düzeyleri arasindaki ilişkinin değerlendirilmesi
Yazar: KAMİL TÜLÜCE
Danışman: PROF. DR. FİLİZ ÖZERKAN ÇAKAN
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Atriyal fonksiyon = Atrial function ; Atriyal natriüretik faktör = Atrial natriuretic factor ; Diastol = Diastole ; Kardiyomiyopati-hipertrofik = Cardiomyopathy-hypertrophic ; P dalgası = P wave

Özet:
Giriş:Hipertrofik kardiyomiyopatide (HKM) atriyum fonksiyonları göreceli olarak baskılanmıştır. Bu çalışmanın amacı, HKM'deki baskılanmış atriyum fonksiyonları ile hastaların fonksiyonel kapasitesi, elektrokardiyografik bulguları, ekokardiyografik parametreleri ve plazma NT-proBNP düzeyleri arasındaki ilişkinin değerlendirilmesidir.Gereç ve yöntem: Değerlendirme esnasında sinüs ritminde olan 75 HKM'li olgunun New York kalp cemiyeti (NYHA) fonksiyonel sınıfları kayıt edildi ve 12 derivasyonlu elektrokardiyogramları (EKG) çekildi. Ölçülen maksimum ve minumum P dalga süreleri arasındaki fark olarak tanımlanan P dalga dispersiyonu (PDD) yüksek çözünürlüklü bilgisayar ekranında yüksek performanslı grafik programı ile EKG kayıtları büyütüldükten sonra hesaplandı. Transtorasik ekokardiyografi ile sol ventrikül (SolV) sistolik, diyastolik fonksiyonları ve kitlesi, sol ventrikül çıkış yolu (SVÇY) gradiyenti, sol atriyum (SA) boyutları ve hacimleri, SA fraksiyonel kısalma (SAFK) yüzdesi, SA ejeksiyon fraksiyonu (SAEF), aktif ve pasif boşaltma fraksiyonları değerlendirildi. Doku Doppler görüntüleme (DDG) ile SA'ya ait sekiz bölgeden (lateral, septal, inferiyor ve anteriyor duvar alt ve orta segmentleri) ve sağ atriyuma ait iki bölgeden (lateral duvar alt ve orta segmentleri) DDG velositelerinin kayıtları alındı. Elektrokardiyogramdaki P dalgasının başlangıcından DDG'deki geç diyastolik sinyalin zirvesine kadar geçen süre mitral (mitral PA'), septal (septal PA') ve triküspit (triküspit PA') anülüsleri için ayrı ayrı ölçüldü. Atriyumlar arası elektromekanik ileti gecikmesi mitral PA' ve triküspit PA' arasındaki fark olarak tanımlandı. Atriyum içi elektromekanik ileti gecikmesi ise septal PA' ve triküspit PA' arasındaki fark olarak tanımlandı. HKM grubunun verileri yaş ve cinsiyet olarak eşleştirilmiş 75 bireyden oluşan kontrol grubu ile karşılaştırıldı. Tüm olguların plazma NT-proBNP düzeyleri çalışıldı.Bulgular: HKM grubunda ortalama SA hacim indeksi(SAHİ), sistol sonu ve diyastol sonu SA hacmi, P dalgası öncesi atriyum hacmi (PreAH) ve SA toplam boşaltılan hacim (SABH) kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek bulunurken; SAEF ve SAFK kontrol grubuna göre düşük saptandı. Sol atriyum aktif boşaltma fraksiyonu (SAABF) ve SA pasif boşaltılan hacim (SAPBH) açısından iki grup arasında anlamlı bir fark saptanmazken, SA pasif boşaltma fraksiyonu (SAPBF) kontrollerde hasta grubuna göre anlamlı olarak daha yüksekti (%33.01 ± 10.1, %21.22 ± 9.95, p<0.001). HKM grubunda SA aktif boşaltılan hacim (SAABH) ile SA diyastol sonu hacmi (SADSH) arasında anlamlı bir pozitif ilişki bulunduğu, SAABH'nin bir noktaya kadar arttığı, ama daha yüksek SADSH'de bu ilişkinin azaldığı görüldü (r=0.343, p=0.003). Atriyumun kasılma öncesi hacmi (PreAH) arttıkça, SAABH'nin de arttığını saptandı (r=0.483, p<0.001). SAEF ile SA sistol sonu hacmi arasında negatif bir ilişki olduğu bulundu (r=-0.784, p<0.001).HKM ve kontrollerin PDD'leri karşılaştırıldığında HKM grubunda kontrol grubuna göre daha yüksek saptandı (43.87 ± 16.43 msn, 37.33 ±10.34 msn, p=0.004). PDD ile SolV kitle indeksi arasında anlamlı bir ilişki bulunmazken (p=0.302); SAHİ (r=0,318, p=0.005), SAEF (r=-0.236, p=0.042), SASSH (r=0.387, p=0.001) ve SADSH (r=0.382, p=0.001) ile ilişkili bulundu.Atriyumlar arası ve atriyum içi elektromekanik gecikme süreleri HKM grubunda kontrol grubuna göre belirgin artmış saptandı. HKM grubunda değerlendirilen tüm elektromekanik ileti gecikme süreleri ile SAHİ arasında ilişki saptanmadı, ancak atriyum içi ve atriyumlar arası elektromekanik ileti gecikme süreleri ile SAEF arasında anlamlı negatif bir ilişki bulundu (sırasıyla r =- 0.307, p = 0.007; r=-0.343, p=0.003).SA'nın 8 farklı noktasından elde edilen tüm doku Doppler akım hızları HKM grubunda kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha düşük saptandı (p<0.001). HKM'li hastalarda ortanca NT- proBNP değeri 663 pg/ml saptanırken kontrol grubunda 56.55 pg/ml saptandı (p<0.001). HKM grubunda plazma NT-proBNP düzeylerinin SA sistol sonu hacmi (r=0.292, p=0.011), SADSH (r=0.24, p=0.038), SAEF (r=-0.32, p=0.005), preAH (r=0.258, p=0.028), SAABF (r=-0.247, p=0.035) ile ilişkili olduğu saptandı. SA'nın 8 ayrı bölgesinden alınan tüm DDG hızları ile NT-proBNP düzeyleri arasında anlamlı bir ilişki olduğu görüldü.HKM grubu fonksiyonel kapasitelerine göre iki gruba ayrıldı. Grup 1 fonksiyonel kapasitesi sınıf I olan 51 olgu tarafından, grup 2 ise fonksiyonel kapasitesi sınıf II ve III olan 24 hastadan oluşturuldu. Grup 2'deki olguların ortalama E/E' oranı 14.85 ± 6.07 , grup 1'deki olguların 12.52 ± 4.48 saptandı (p=0.156). İki hasta grubu arasında atriyumun elektromekanik gecikme süreleri açısından anlamlı bir fark saptanmadı. Grup 2'deki hastaların ortanca plazma NT-proBNP düzeyi grup 1'deki hastalara göre anlamlı olarak daha yüksekti (sırasıyla 1014 pg/ml, 517 pg/ml, p=0.007). Grup 2'deki olguların SAHİ ve SASSH'lerinin grup 1'e göre daha büyük, SAEF'lerinin ise daha düşük olduğu saptandı. SVÇY zirve gradiyenti grup 2'de grup 1'e göre anlamlı olarak daha yüksekti (59.54 ± 42.17mmHg, 32.22 ± 22.86 mmHg, p=0.012).Sonuç: HKM hastalarında SA'nın fazik fonksiyonları normal popülasyonda olduğu gibi Frank-Starling mekanizması doğrultusunda seyir göstermektedir. Diyastolik disfonksiyonun ileri evrelerinde SolV dolum basınçları arttıkça SA ardyükündeki artış SA'nın miyopatik sürece ilerlemesine neden olmaktadır. Bu hasta grubunda fonksiyonel kapasitedeki bozulma SASSH, SAHİ, SAEF ve plazma NT-proBNP düzeyleri ile ilişkilidir. Bu sürece gidişin saptanmasında plazma NT-proBNP düzeyleri güvenilir bir belirteç gibi gözükmektedir. NT-proBNP aynı zamanda bu süreçteki SA'nın DDG hızlarının baskılanmasının da öngördücüsüdür. HKM hastalarında PDD belirgin olarak artmıştır. Uzamış P dalga dispersiyonu SA miyopatik sürecine bağlı artmış SA içi ileti heterojenitesine bağlı olabilir. Benzer şekilde atriyal elektromekanik ileti gecikme sürelerinin de HKM hastalarında belirgin şekilde artmış olması PDD gibi atriyal miyopati varlığı ile ilişkili olabilir .Anahtar kelimeler: Hipertrofik kardiyomiyopati; Sol atriyum fonksiyonları; Frank-Starling mekanizması; Natriüretik peptidler

Abstract:
Background: Atrium function is relatively depressed in hypertrophic cardiomyopathy (HCM) patients. The purpose of this study was to assess the relationship between depressed atrial functions in HCM and functional capacity, electrocardiographic findings, echocardiographic parameters and plasma NT-proBNP levels of the patients.Method: The New York Heart Association (NYHA) functional classes and 12-lead electrocardiograms of seventy-five HCM patients with normal sinus rhythm at the time of enrollment were recorded. The P wave dispersion (PWD), defined as the difference between the longest and the shortest P-wave duration, was calculated on a high resolution computer screen after the magnification of ECG recordings by using a high-performance graphic program. Left ventricular (LV) systolic and diastolic functions, LV mass, left ventricular outflow tract (LVOT) gradient, left atrial (LA) dimensions and volumes, LA fractional shortening (LAFS), LA ejection fraction (LAEF), active and passive emptying fractions were evaluated by transthoracic echocardiography. Tissue Doppler imaging (TDI) velocities of eight different segments (inferior and mid segments of the lateral, septal, inferior and anterior walls) of LA and two segments (inferior and mid segments of the lateral wall) of the right atrium were recorded.The time intervals from initiation of the P wave on ECG to the peak of the late diastolic TDI signal at the lateral border of the mitral annulus (mitral PA'), septal anulus (septal PA') and the tricuspid annulus (tricuspid PA') were measured. Interatrial electromechanical conduction delay was defined as the difference between the mitral PA' and tricuspid PA' intervals, while intraatrial electromechanical conduction delay was defined as the difference between septal PA' and tricuspid PA' intervals. The findings of patients with HCM were compared with age and sex matched control group consisting seventy-five individuals. Plasma NT-proBNP levels were determined in all participants.Results: LA volume index (LAVI), end-systolic and end-diastolic LA volumes, LA volume preceding atrial contraction (pre-AV) and LA total emptying volume (LAEV) were significantly larger in HCM group than in control group, but LAEF and LAFS were lower in HCM patients than in controls. There were no significant differences in LA active emptying fraction (LAAEFr) and LA passive emptying volume (LAPEV) between two groups, but LA passive emptying fraction (LAPEFr) was significantly higher in controls than in patients (33.01 ± 10.1% versus 21.22 ± 9.95%, p<0.001). In patients with HCM, LA active emptying volume (LAAEV) increased in response to an increase in LA end-diastolic volume (r=0.343, p=0.003) up to a point, but then decreased with larger end-diastolic LA volumes. LA active emptying volume positively correlated with pre-AV (r=0.483, p<0.001). An inverse relation was found between LAEF and LA end-systolic volume (r=-0.784, p<0.001).P-wave dispersion (PWD) was significantly higher in HCM group than in controls (43.87 ± 16.43 ms versus 37.33 ±10.34 ms, p=0.004). PWD was not associated with LV mass index (p=0.302); but correlated with LAVI (r=0.318, p=0.005), LAEF (r=-0.236, p=0.042), LA end-systolic volume (r=0.387, p=0.001) and LA end-diastolic volume (r=0.382, p=0.001).Intra- and interatrial electromechanical conduction delays were longer in HCM group than in control group. All measured electromechanical conduction delays were not associated with LAVI, but significant negative correlations were found between intra- and interatrial electromechanical conduction delays and LAEF (r =- 0.307, p = 0.007, r=-0.343, p=0.003 respectively).All tissue Doppler velocities obtained from eight different points of the LA walls were significantly depressed in patients with HCM compared to control subjects (p<0.001). Median plasma NT-proBNP was 663 pg/mL in patients and 56.55 pg/mL in controls. (p<0.001). In HCM population plasma NT-proBNP levels were associated with end-systolic (r=0.292, p=0.011) and end-diastolic (r=0.240, p=0.038) LAvolumes, LAEF (r=-0.32, p=0.005), preAV (r=0.258, p=0.028) and LAAEFr (r=-0.247, p=0.035). Plasma NT-proBNP levels were correlated with all tissue Doppler velocities obtained from eight segments of LA.HCM group was divided into two groups according to the functional capacities of the patients. Group 1 was formed by fifty-one patients with NYHA class I functional capacity, while group 2 consisted 24 patients either with NYHA class II or III functional capacity. Avarege E/E? ratio of group 1 was 12.52±4.48 and group 2 was 14.85 ±6.07 (p=0.156). Atrial electromechanical conduction delay did not differ between two patient groups. Median plasma NT-proBNP level was significantly higher in group 2 than group 1 (1014 pg/ml versus 517 pg/ml, p=0.07). Group 2 patients had larger LAVI and end-systolic LA volumes but lower LAEF compared to group 1 patients. Left ventricular outflow peak gradient was significantly higher in group 2 than group 1 (59.54±42.17 mmHg versus 32.22±22.86 mmHg, p=0.012).Conclusion: Phasic LA functions of HCM patients proceed in accordance with Frank-Starling mechanism as within the normal population. As LV filling pressure progressively increases with advancing diastolic dysfunction, increases in LA afterload cause progression to LA myopathy. Deterioration of functional capacity in these patients is related with end-systolic LA volume, LAVI, LAEF and plasma NT-proBNP levels. Plasma levels of NT-proBNP seem a reliable parameter to identify patients with progression to atrial myopathic phase. Plasma NT-proBNP levels also predict diminution of TDI velocities of LA. P-wave dispersion was significantly prolonged in patients with HCM. Prolongation of PWD might indicate heterogeneous conduction properties of an atrial myopathic phase. Similarly, the atrial electromechanical conduction delay was significantly increased in patients with HCM which may also indicate existence of atrial myopathy.Key Words:Hypertrophic cardiomyopathy; Left atrium functions; Frank-Starling mechanism; Natriuretic peptides