İstanbul Tıp Fakültesinde immün trombositopenik purpura (İTP) tanısı ile takip ve tedavi edilen hastaların retrospektif değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of the patients followed up and treated with the diagnosis of immune thrombocytopenic purpura (ITP) in stanbul Medical Faculty
Yazar: BUŞRA SOYSAL
Danışman: PROF. DR. SERAP KARAMAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Otoimmün hastalıklar = Autoimmune diseases ; Purpura-trombositopenik = Purpura-thrombocytopenic ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Tedavi = Treatment ; İstanbul = Istanbul

Özet:
Giriş ve Amaç: İmmün trombositopenik purpura (İTP), düşük trombosit sayısı ve kanama riskinin artmasıyla karakterize, çocuklarda en sık edinsel trombositopeni nedeni olan otoimmün bir hastalıktır. Çocukluk çağında İTP genellikle iyi prognozludur ve kendiliğinden düzelme oranı yüksektir. Bu çalışmada kliniğimizde İTP tanısı alan ve takip edilen çocukların demografik ve klinik özelliklerini, laboratuar değerlerini, verilen tedavileri ve tedavi yanıtlarını inceleyip bunların kronikleşme üzerine etkilerini değerlendirmeyi amaçladık.
Hastalar ve Yöntem: İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı'nda Ocak 2002- Aralık 2020 tarihleri arasında İTP tanısı alan ve yaşları 1 ay ile 18 yaş arasında değişen hastaların dosyalarındaki kayıtlar retrospektif olarak incelendi. Hastalığın başlangıcından itibaren ilk 3 ay içinde olan vakalar akut, 3-12 ay içerisindekiler persistan, 12 ayın üzerinde olanlar ise kronik İTP olarak adlandırıldı. Hastaların klinik ve laboratuar özellikleri, enfeksiyon ve aşılama öyküleri, verilen tedaviler ve tedavi yanıtları ve bunların hastalığın kronikleşmesi üzerine etkileri araştırıldı.
Bulgular: Çalışmaya 202 kız ve 207 erkek olmak üzere toplam 409 İTP tanılı hasta dahil edildi. Hastaların ortalama tanı yaşı 72.6 ± 57.1 (2-213) ay olarak bulundu. Çalışmadaki hastaların 240'ı (%59) akut, 169'u (%41) kronik İTP tanılıydı. Kronik grupta tanı yaşı akut gruptan anlamlı olarak daha yüksek iken, cinsiyet dağılımı anlamlı farklılık saptanmadı. Her iki grupta da en sık başvuru semptomu morarma ve döküntü gibi cilt bulgularıydı. Enfeksiyon öyküsü varlığı kronik grupta akut gruba göre anlamlı olarak daha azdı. Geçirilen enfeksiyonlara bakıldığında %87 oranı ile üst solunum yolu enfeksiyonu ilk sırada saptandı. Trombosit sayısı, hemoglobin değeri, ortalama eritrosit hacmi ve trombosit hacmi kronik grupta anlamlı olarak daha yüksekti. Hastaların 41'inde herhangi bir kanama bulgusu gelişmemiş, 247'sinde minör, 5'inde hafif, 110'unda orta ve 6'sında ağır derecede kanama görülmüştü. Hastaların 6'sında intrakraniyal kanama gelişmiş olup hiçbir hastada ölüm ile sonuçlanmamıştı. Hastaların 81'ine herhangi bir tedavi uygulanmamıştı. Bunlardan %58'i kendiliğinden düzelmiş olup, %42'si kronikleşmişti. Birinci basamak tedavisi olarak yüksek doz metilprednizolon (YDMP), İVİG ve anti D Ig; ikinci basamak tedavisi olarak bunlara ilave deksametazon, eltrombopag, rituksimab ve diğer immünsüpresif tedaviler uygulanmıştı. Yeni tanı almış hastalarda; hiç tedavi almayanlar, steroid, İVİG ve anti D Ig tedavisi alanların kronikleşme oranları karşılaştırılmış, gruplar arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıştı. Hastaların ortalama remisyon süresi 49.4 gün, başlangıç tedavisi olarak İVİG alanların 53.4 gün, steroid alanların ise 32.1 gün olaran saptandı. Hastalardan 13'üne splenektomi uygulanmış, bunlardan 2'sinde trombositopeni devam ettiği için refrakter olgu olarak kabul edilmiş, diğerlerinde remisyon sağlanabilmişti. Eltrombopag alanların %95'inde, rituksimab alanların %4,4'ünde tam remisyon sağlanmışken, siklosporin ve vinkristin alan az sayıdaki hastada tam remisyon sağlanamamıştı.
Sonuç: Hastalığın başlangıç yaşının 10'dan büyük olması, kız cinsiyet, tanı anındaki trombosit sayısının yüksek olması, viral enfeksiyon öyküsünün olmaması ve otoimmün hastalık varlığı İTP'nin kronikleşmesinde risk faktörleri için olarak gösterilmiştir. Çalışmamızda kronikleşen grupta akut gruba göre yaşın daha büyük olduğu, başlangıçtaki trombosit sayısı ve MPV değerinin daha yüksek olduğu, viral enfeksiyon geçirme öyküsünün daha az olduğu ve seçilen birinci basamak tedavinin kronikleşme üzerine etkisi olmadığı gösterilmiştir. Bu hastalıkta kronikleşme için risk faktörlerinin bilinmesi, yüksek riskli hastaların tespit edilmesi, etkili ve ekonomik tedavilerin tercih edilmesi ile morbidite ve mortalitenin önüne geçilmesi sağlanacaktır.

Abstract:
Background and Aim: Immune thrombocytopenic purpura (ITP) is an autoimmune disease characterized by low platelet count and increased bleeding risk, and is the most common cause of acquired thrombocytopenia in children. ITP in childhood generally has a good prognosis and high spontaneous recovery rate. In this study, we aimed to examine the demographic and clinical characteristics, laboratory findings, treatments and treatment responses of children with ITP who are diagnosed and followed up in our clinic and to evaluate their effects on chronicity.
Patients and Method: All records of the patients aged between 1 month and 18 years, who were diagnosed with ITP between January 2002 and December 2020 in the Department of Pediatric Hematology Oncology, Istanbul Medical Faculty, were evaluated retrospectively. Cases within the first 3 months from the onset of the disease were defined as acute, those within 3-12 months as persistent, and those over 12 months as chronic ITP. Clinical and laboratory findings of the patients, the histories of infection and vaccination, the treatments given and treatment responses, and their effects on the chronicity of the disease were investigated. Results: A total of 409 cases were included in this study. The female/male ratio was 1/1,02. The mean age was 72.6 ± 57.1 (2-213) months at the time of diagnosis. Among all patients, 240 (59%) of cases were diagnosed with acute and 169 (41%) chronic ITP. While the age at diagnosis was significantly higher in the chronic group than in the acute group, there was no significant difference on the gender distribution in the acute and chronic groups. The most common seen symptoms in both groups was skin realted symptoms such as bruising and rash. The presence of a history of infection was significantly less in the chronic group than in the acute group. Considering the infections, upper respiratory tract infection was in the first place with a rate of 87%. Platelet count, hemoglobin value, mean erythrocyte volume and platelet volume were significantly higher in the chronic group. No signs of bleeding developed in 41 of the patients, minor bleeding was observed in 247, mild bleeding in 5, moderate bleeding in 110, and severe bleeding in 6 patients. Intracranial hemorrhage developed in 6 of the patients and it did not result in death in any of the patients. No treatment was given to 81 of the patients. Among these, 58% resolved spontaneously, and 42% became chronic. High-dose methylprednisolone, IVIG and anti-D Ig were given as first-line treatment; dexamethasone,
3
eltrombopag, rituximab and other immunosuppressive agents as a second-line treatment. No significant difference was found when compared to newly diagnosed patients, those who did not receive treatment and those who received steroid, IVIG and anti-D Ig treatment. The mean remission period of the patients was 49.4 days whereas for those who received IVIG as initial treatment was 53.4 days, and for those who received steroids was 32.1 days. Splenectomy was performed in 13 of the patients, 2 of them were considered as a refractory case because thrombocytopenia continued, and remission was achieved in the others. While complete remission was achieved in 95% of those who received eltrombopag and 4.4% of those who received rituximab, a small number of patients who received cyclosporine and vincristine did not achieve complete remission.
Conclusion: It has been found that the age of onset of the disease was greater than 10, female gender, high initial platelet count, no history of viral infection, and presence of autoimmune disease was admitted for risk factors in chronicization of ITP. In our study, it has been shown that the age of the was older, the initial platelet count and MPV value were higher, the history of viral infection was less in chronic group compared to acute group, and the chosen first-line treatment had no effect on chronicity. Knowing the factors for the risk of becoming chronic in immune thrombocytopenia, identifying high-risk patients and preferring effective and economical treatments will prevent morbidity and mortality.