Vezikoüreteral reflü ve üreteropelvik bileşke darlığı bulunan çocuklarda böbrek erken hasar belirteçleri düzeyleri
The evaluation of urinary early kidney injury molecule levels in children with vesicoureteral reflux and ureteropelvic junction obstruction
Yazar: AYDIN ECE
Danışman: PROF. DR. KENAN HASPOLAT
Dicle Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2014
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek tübülleri = Kidney tubules ; Vezikoüreteral reflü = Vesico ureteral reflux ; Üretra darlıkları = Urethral stricture ; İdrar = Urine ; İdrar tahlili = Urinalysis

Özet:
Kim-1 bir transmembran glikoproteini olup, akut böbrek hasarında renal epitel hücreleri içinde keşfedilmiştir. Klinik çalışmalar Kim-1'in fokal segmental glomerüloskleroz, IgA nefropati ve membranoproliferatif glomerülonefritte tübülllerde aşırı miktarlarda yapıldığını ve artmış Kim-1 düzeyinin bu hastalarda proteinüri, tübüler hasar ve interstisyel fibrozis ile orantılı olduğunu göstermektedir. Neutrophil gelatinase associated lipocalin (NGAL) ise böbrekte tübülüslerden salgılanan böbrek hasarı için erken ve duyarlı bir belirteçtir. Önceki çalışmalarda NGAL düzeyi akut böbrek hasarı, diyabetik nefropati, nefrotik sendrom, tübülointerstisyel nefrit ve IgA nefropatisinde artmış olarak bulunmuştur. Literatürde vezikoüreteral reflü (VUR) ve üreteropelvik bileşke darlığı (UPD)'ında idrar Kim-1 ve NGAL düzeylerini araştıran çok az sayıda çalışma vardır.
Bu prospektif vaka-kontrol çalışmasında VUR'lu ve UPD'li çocuklarda idrar Kim-1 ve NGAL düzeyleri ölçülerek, sağlıklı kontrollerle karşılaştırılmıştır. Dicle Üniversitesi hastanelerinde ilave bir hastalığı bulunmayan, VUR tanısıyla izlenen 33 çocuk ile 31 UPD'li çocuk çalışmaya alındı. Yaş ve cinsiyet olarak eşleştirilmiş 30 ve 31 sağlıklı çocuk kontrol grupları olarak alındı. Hastaların idrar örnekleri alınıp -80oC'de donduruldu ve daha sonra ELİZA yöntemi ile Kim-1 ve NGAL düzeyleri ölçüldü. İdrar kreatinin (Kr) düzeyi standart yöntemle çalışıldı ve idrar Kim-1/Kr ve NGAL/Kr düzeyleri çalışma grupları arasında karşılaştırıldı. VUR'lu hastalarda Ultrason, DMSA ve VSUG çekildi. UPD'li hastalarda ise tümüne ultrasonografi, DTPA veya MAG3 ve bazısında DMSA çekildi. VUR'lu hastaların yaş ortalaması 7,5±3,5 (1,5-16) yıl, UPD'li hastaların yaş ortalaması ise 5,2±3,6 (1-12) yıl idi. VUR'lu hastaların 19'unda tek taraflı, 14'ünde çift taraflı VUR mevcuttu. VUR'lu hastaların %80'inde grade 3-5 VUR vardı. VUR'lu hastaların 36/66 böbreğinde renal skar saptandı. DMSA çekilen UPD'li hastaların yarısında renal skar saptandı. VUR grubunda idrar Kim-1/Kr düzeyleri control grubundan anlamlı yüksek bulundu (6,6±9,3 ve 2,8±6,8, p<0,001). Benzer şekilde idrar NGAL/Kr düzeyleri de VUR'lu hastalarda kontrollerden anlamlı yüksek bulundu (1801±2161 ve 558±1143, p<0.001). Bilateral VUR'lu hastalardaki Kim-1/Kr düzeyi unilateral VUR'lu olanların 3 katı, NGAL/Kr düzeyi ise 2 katı kadardı. Ancak VUR grubunda skar gelişen ve gelişmeyen hastalar arasında idrar Kim-1/Kr ve NGAL/Kr düzeyleri açısından anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). UPD grubunda idrar Kim-1/Kr düzeyleri (6,8±8,9 ve 3,7±7,3, p=0.004) ve NGAL/Kr düzeyleri (3309±3549 ve 696±1228, p<0.001) sağlıklı kontrollerden anlamlı yüksek bulundu. 
Korelasyon analizi ile VUR grade'I ile idrar Kim-1/Kr (r=0,467, p=0,007) ve NGAL/Kr düzeyleri (r=0,378, p=0,048) arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyonlar saptandı. 
Sonuç olarak, VUR'lu ve UPD'li çocuklarda idrar Kim-1/Kr ve NGAL/Kr düzeyleri normal sağlıklı kontrollerden anlamlı yüksek bulundu. VUR'lu hastalarda skar varlığının idrar kim-1/Kr ve NGAL/Kr oranlarını etkilemediği, VUR'da idrar biyobelirteçlerinin fibrosisten farklı mekanizmalarla artmış olabileceği düşünüldü. VUR, UPD, renal skar ilişkilerini araştıracak daha fazla hasta içeren ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Kidney injury molecule-1 (Kim-1) is a transmembrane glycoprotein, which has been discovered in renal epithelial cells during acute kidney injury. Clinical studies showed that Kim-1 is over expressed in tubules of patients with focal segmental glomerulosclerosis, IgA nephropathy and membranoproliferative glomerulonephritis and urinary Kim-1 is correlated with the degree of proteinuria, tubular injury and interstitial fibrosis in these patients. Neutrophil gelatinase associated lipocalin (NGAL) is also excreted from renal tubules and is one of the early and sensitive marker of renal injury. In previous studies, increased NGAL levels have been found in acute renal injury, diabetic nephropathy, nephritic syndrome, tubulointerstitial nephritis and IgA nephropathy. There were few studies on urinary Kim-1 and NGAL levels in vesicoureteral reflux (VUR) and ureteropelvic junction obstruction (UPO) in the literature.
In this prospective case-control study, we measured urinary Kim-1 / Creatinine and NGAL / Creatinine levels in children with VUR and UPO and compared these results with those of healthy controls. The study included 33 children with VUR and 31children with UPO but with no other systemic illnesses that followed up at Dicle University Hospitals. The control groups (different control groups were recruited for VUR and UPO) included 30 and 31 age and gender matched healthy children. Urine samples of patients were obtained and kept in -80oC until measurements. Thereafter, Kim-1 and NGAL levels of urine samples were measured by ELISA method. Urinary creatinine (Cr) level was measured by standard method and Kim-1/Cr and NGAL/Cr ratios were used for comparison between study groups. Ultrasound, DMSA and VCUG were performed in VUR patients. Ultrasound, DTPA or MAG3, and –in some UPO patients- DMSA were performed in children with UPO. 
The mean age of VUR patients was 7.5±3.5 (1.5-16) years, and the mean age of UPO patients was 5.2±3.6 (1-12) years. There were unilateral VUR in 19/33 and bilateral VUR in 14/33 children with VUR. Grade 3-5 VUR were detected in 80% of VUR patients. Renal scarring was detected in 36/66 renal unit of VUR patients. In the half of UPO patients who underwent DMSA had renal scarring. Significantly higher urinary Kim-1/Cr levels were found in VUR patients compared with the healthy controls (6.6±9.3 vs. 2.8±6.8, p<0.001). Similarly, VUR patients had significantly higher urinary NGAL/Cr ratio compared with the control group (1801±2161 vs. 558±1143, p<0.001). Bilateral VUR patients had three times urinary Kim-1/Cr and two times NGAL/Cr ratios while compared with the healthy controls. However, no significant differences were found regarding urinary Kim-1/Cr and NGAL/Cr ratios between VUR patients with and without renal scarring (p>0.05).
Significantly higher urinary Kim-1/Cr (6.8±8.9 vs. 3.7±7.3, p=0.004) and NGAL/Cr (3309±3549 vs. 696±1228, p<0.001) ratios were found in UPO patients while compared with the healthy subjects. Significant positive correlations were found between urinary Kim-1/Cr between VUR grade and Kim-1/Cr (r=0.467, p=0.007) and NGAL/Cr (r=0.378, p=0.048) with correlation analysis.
In conclusion, significantly higher urinary Kim-1 and NGAL excretion were found in children with VUR and UPO compared with the healthy controls. The existence of renal scarring did not affect urinary Kim-1 and NGAL levels in children with VUR. This may be due to different background mechanisms of VUR and renal scarring. Further studies with more patients are needed to clarify the relationships between VUR, UPO, renal scar and urinary early kidney injury molecules.