Osteosarkom hastalarında retrospektif sonuçlarımızın ve prognozu etkileyen  faktörlerin değerlendirilmesi
Evaluation of retrospective results and factors affecting prognosis in osteosarcoma patients
Yazar: FURKAN ERDOĞAN
Danışman: PROF. DR. NEVZAT DABAK
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Kas-iskelet hastalıkları = Musculoskeletal diseases ; Kemik neoplazmları = Bone neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Osteosarkom = Osteosarcoma ; Prognoz = Prognosis ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Sağkalım = Survival ; Sağkalım analizi = Survival analysis

Özet:
Amaç: Atipik malign osteoblastların osteoid yapımı ile karakterize olan osteosarkom, primer malign kemik tümörleri içerisinde en sık görülen kemik tümörüdür. Osteosarkomun görülme insidansı 10-14 yaş aralığındaki ergenliğin başladığı dönem ve 60 yaş sonrasındaki geriatrik hastalarda olmak üzere bu iki dönemde pik yapmaktadır. Tedavisinde günümüze uzanan süreçte farklı tedavi modaliteleri uygulanmış olmakla beraber güncel tedavisinde neoadjuvan / adjuvan kemoterapi ve cerrahi tedavi standart olarak uygulanır. Çalışmamızda osteosarkom tanısı ile hastanemizde tedavisi ve ardından klinik takibi yapılan hastalarımızın tedavi sonuçlarının ve bir takım prognostik faktörlerin sağkalım ile ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır.
Hastalar ve Yöntem: Ondokuz Mayıs Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı'nda 2005 – 2020 yılları arasında Osteosarkom nedeniyle medikal ve cerrahi tedavisi yapılan 64 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Olgular cinsiyet ve yaş gibi demografik özellikleri, tümör yerleşimi ve büyüklüğü, takip süresi, tümör evresi ve nekroz oranı, laboratuvar değerleri, tanı anında metastaz, uygulanan cerrahi tedavileri, post-operatif dönemde lokal nüks, metastaz, enfeksiyon ve aseptik gevşeme komplikasyon durumları incelenmiştir. Bu faktörlerin sağkalım ile ilişkisi saptanmaya çalışılmıştır. Elde edilen veriler SPSS 22.0 programına aktarılarak analiz edildi. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilk testi ile değerlendirildi. Sağkalım analizi için Kaplan-Meier testi, sağkalım oranlarını karşılaştırmak için log-rank istatistiksel yöntemlerinden faydalanıldı. P <0,05 değeri istatistiki olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Hastalarımızın 38'i (%59,4) erkek, 26'sı (%40,6) kadın olup, yaş ortalaması 20,9 ± 11,5 idi. En sık başvuru şikayetinin %68,7 oran ile ağrı ve şişlik olduğu ve en sık tümör lokalizasyonunun 42 hasta (%65,6) ile distal femur olduğu tespit edildi. Histopatolojik olarak osteosarkom tiplerine göre en sık 50 hastada (%78,1) konvansiyonel OS ve 7 hastada (%10,9) jukstakortikal OS olduğu görüldü. Tüm yüzey OS'ları haricindeki hastalara neoadjuvan kemoterapi verilmiş olup bu sürede vefat eden iki hasta haricindeki tüm hastalara cerrahi işlemi uygulandı. Cerrahi tedavide hastaların 59'una (%92,2) ekstremite kurtarıcı cerrahi ve 3'üne (%4,7) amputasyon işlemi uygulandı. En sık görülen üç komplikasyon sırasıyla 17 olguda metastaz, 14 olguda enfeksiyon (protez + yara yeri), 12 olguda lokal nüks ve 10 olguda aseptik gevşeme idi. En sık revizyon nedeni olarak 10 hastada aseptik gevşeme ve 4 hastada enfeksiyon olarak tespit edildi. Bir yıllık genel sağkalım %91,6 ,5 yıllık sağkalım %65,9 ve 10 yıllık sağkalım %51,6 oranında tespit edildi. Ekstremite koruyucu cerrahi yapılan hastalarda 5 ve 10 yıllık protez sağkalım oranları sırasıyla % 88,4 ve %56,4 olarak bulundu. 
Tartışma ve Sonuçlar: Erkek/kadın oranı 1,46 olup cinsiyet ve yaş gruplarının sağkalım üzerinde ilişkisi bulunamamıştır. Patolojik kırığın sağkalım üzerinde olumsuz etkisi olduğu görülmüştür. Tanıda biyopsi aşamasında açık biyopsi sırasında cerrahi prensiplere uyulması iatrojenik patolojik kırıklara sebebiyet verilmemesi bakımından önemli olduğu düşünülmüştür. Şikayet başlangıcı ile biyopsi işlemine kadar geçen sürenin prognostik açıdan önemi olmadığı tespit edildi. Kitle lokalizasyonu olarak proksimal tutulum ve aksiyel tutulumlu olan hastalarda daha düşük sağkalım görülmüştür. Parosteal ve periosteal osteosarkom hasta grubunun ortalama sağkalım süresi en yüksek olarak bulunmuştur. En düşük sağkalıma sahip OS varyantları ise sekonder OS ve küçük hücreli OS olarak tespit edildi. Tanı esnasında metastatik durum ve Evre 2b üzeri evre hastalık olmasının prognostik açıdan sağ kalımı istatistiksel olarak anlamlı derecede düşürdüğü gösterilmiştir. Cerrahi sınırın ≤ 2mm ve pozitif olması, tümör uzunluğunun ≥10 cm üzerinde olması ve tümör hacminin 210 ml'den fazla olduğu hasta gruplarında sağkalım açısından istatistiksel olarak negatif korelasyon tespit edilmiştir. Neoadjuvan KT'ye kötü histopatolojik yanıt olması, ameliyat sonrası dönemde gelişen uzak organ metastazı ve lokal nüksün sağ kalımı istatistiksel olarak anlamlı derecede düşürdüğü gösterilmiştir (p<0,05). Amputasyon planlanan hastalarda sağkalım oranları ekstremite koruyucu yapılan hasta grubuna kıyasla daha düşük bulunmuştur. Neoadjuvan kemoterapiye yanıtın iyi (grade 3-4) olmasının lokal nüks gelişimini azalttığı ve kötü yanıtın (grade 1-2) ise lokal nüks üzerinde herhangi bir etkisi olmadığı saptanmıştır. Çalışmamızda ekstremite koruyucu cerrahi uygulanan hastalarda revizyon cerrahisinin en sık nedenleri olarak aseptik gevşeme ve enfeksiyon öne çıkmaktadır. Aseptik gevşeme komplikasyonunun nedenleri analiz edildiğinde hegzagonal yerine silindirik stem yapısı olan protez kullanımının ve lokal kontrol açısından primer cerrahi sonrası dönemde uygulanan kemoterapi ve radyoterapinin osteointegrasyonu yavaşlatarak mekanik yük altında implant kemik ilişkisini bozulmasının olduğunu düşünmekteyiz.
Anahtar kelimeler: Osteosarkom, tedavi sonuçları, prognostik faktörler, sağkalım

Abstract:
Background: Osteosarcoma, which is characterized by osteoid formation of atypical malignant osteoblasts, is the most common bone tumor among primary malignant bone tumors. The incidence of osteosarcoma peaks in these two periods, in the period of onset of puberty between the ages of 10 and 14 and in geriatric patients after 60 years of age. Although different treatment modalities have been used in its treatment, neoadjuvant / adjuvant chemotherapy and surgical treatment are applied as standard in its current treatment. In our study, it was aimed to investigate the relationship between the results of the treatment and the survival of some prognostic factors in our patients who were diagnosed with osteosarcoma and followed up in our hospital.
Patients and methods: 64 patients who received medical and surgical treatment for Osteosarcoma between 2005 and 2020 at the Department of Orthopedics and Traumatology of Ondokuz Mayıs University were retrospectively evaluated. Demographic characteristics such as gender and age, tumor location and size, follow-up period, tumor stage and necrosis rate, laboratory values, metastasis at the time of diagnosis, surgical treatments applied, postoperative complications, local recurrence, metastasis, infection and aseptic loosening were examined. The relationship of these factors with survival was tried to be determined. The obtained data were analyzed by transferring them to SPSS 22.0 program. The compliance of the data to normal distribution was evaluated using the Shapiro-Wilk test. Kaplan-Meier test was used for survival analysis and log-rank statistical methods were used to compare survival rates. P <0.05 was considered statistically significant.
Results: 38 (59,4%) of our patients were male, 26 (40,6%) were female, and the mean age was 20,9 ± 11,5. It was determined that the most common complaints at presentation were pain and swelling with a rate of 69% and the most common tumor location was the distal femur with 42 patients (65,6%). Histopathologically, 50 patients (78,1%) had conventional OS and 7 patients (10,9%) had juxtacortical OS according to osteosarcoma types. Neoadjuvant chemotherapy was given to patients except for all of surface OS, and surgical procedure was applied to all patients except two patients who died during this period. In surgical treatment, limb salvage surgery was performed in 59 (92,2%) of the patients and amputation in 3 (4,7%) patients. The three most common complications were metastasis in 17 cases, infection (prosthesis + wound site) in 14 cases, local recurrence in 12 cases, and aseptic loosening in 10 cases, respectively. The most common reasons for revision were aseptic loosening in 10 patients and infection in 4 patients. A statistically negative correlation was found in terms of survival in the group with tumor length over ≥10 cm and in patient groups with tumor volume greater than 210 ml. It was noted that metastasis development was the most important prognostic factor that reduced survival, and the 5-year survival rate of cases who developed metastases during follow-up was 16%. The survival rates in patients who underwent amputation were found to be lower than those in the limb treated patients. The most common reasons for revision were aseptic loosening in 10 patients and infection in 4 patients. One-year overall survival was 91.6%, 5-year survival 65.9%, and 10-year survival 51.6%. In patients who undergo extremity conserving surgery; The 5 and 10 year prosthesis survival rates were 88.4% and 56.4%, respectively.
Conclusions: The male / female ratio is 1.46, and no relationship between gender and age groups on survival was found. Pathological fracture has been found to have a negative effect on survival. It is important to act in accordance with the surgical principles during open biopsy at the stage of diagnosis in terms of not causing iatrogenic pathological fractures. It was determined that the time between the onset of his complaints and the biopsy procedure was not important in terms of prognostication. Patients with axial location and proximal location in the extremities showed lower survival. The mean survival time of the parosteal and periosteal osteosarcoma patient group was the highest. Variants with the lowest survival rate were found to be secondary OS and small cell OS. At the time of diagnosis, it has been shown that having a metastatic status and a stage above stage 2b significantly reduces survival in terms of prognostic significance. A statistically negative correlation was found in terms of survival in patient groups with a surgical margin below 2 mm and positive, tumor length 10 cm and tumor volume greater than 210 ml. Poor histopathological response to neoadjuvant chemotherapy, distant organ metastasis developing in the postoperative period, and local recurrence have been shown to significantly decrease survival (p <0,05). The survival rates in patients who underwent amputation were found to be lower than those in the limb treated patients. It has been found that good response to neoadjuvant chemotherapy (grade 3-4) reduces the development of local recurrence and poor response (grade 1-2) has no effect. In our study, aseptic loosening and infection stand out as the most common causes of revision surgery in patients undergoing limb-sparing surgery. When the causes of aseptic loosening complication are analyzed, we think that the use of prostheses with a cylindrical stem structure instead of hexagonal and in terms of local control, chemotherapy and radiotherapy applied in the period after primary surgery slows the osteointegration and disrupts the implant-bone relationship under mechanical load.
Keywords:  osteosarcoma, treatment results, prognostic factors, survive