Yoğun bakım hastalarında protein alımının morbidite ve mortalite üzerine etkisi
The effect of protein intake on morbidity and mortality in intensive care unit patients
Yazar: KÜBRA ŞEN OK
Danışman: PROF. DR. HÜLYA ULUSOY
Karadeniz Teknik Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Beslenme = Nutrition ; Enteral beslenme = Enteral nutrition ; Morbidite = Morbidity ; Mortalite = Mortality ; Protein analizleri = Protein analysis ; Proteinler = Proteins ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Giriş: Klinik nütrisyonel tedavi yoğun bakım hastaları için başlanması gereken en önemli destek tedavilerinden biridir. Nütrisyonun immünolojik fonksiyona, yara iyileşmesine yardımcı olduğu, mortalite ve morbidite oranını etkilediği saptanmıştır. Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) yatan hastalar, hiperkatabolik durumdan dolayı artmış protein ihtiyacı göstermektedir. Gereken protein miktarı hesaplanarak en erken sürede protein desteğine başlanmalıdır. Verilen fazla proteinin komplikasyonları olduğu gibi (mekanik ventilasyon (MV) süresinde uzama, hiperglisemi, hepatik disfonksiyon vb.) hedef protein değerinin altında kalınmasının da komplikasyonları mevcuttur. Yoğun bakımlarda tedavi gören hasta gruplarında protein desteğinin formüle edilmesinde günümüzde fikir birliği mevcut değildir.  
Amaç: Bu çalışmanın amacı; iki farklı protein alım hedefi ile beslenme protokolünün (Grup1: <1,2gr/kg/gün; Grup 2: 1,2-1,4 gr/kg/gün) mortalite, morbidite ve klinik sonuçlar üzerine etkisinin karşılaştırılmasıdır. 
Materyal ve Metod: Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı YBÜ'de 2008-2021 yılları arasında takip ve tedavi edilen 2570 hasta retrospektif olarak taranmış ve dahil edilme kriterlerine uyan yoğun bakım ünitesinde üç günden uzun süre kalan ve GKS >3 olan 350 yetişkin hasta araştırmaya dahil edilmiştir. Hastaların yoğun bakım ünitesindeki yatıştan itibaren 14.güne kadar ve 14 gün içerisinde exitus veya taburcu olana kadarki nütrisyon tedavileri kaydedilmiştir. YBÜ mortalitesi, hastane mortalitesi, 28.gün mortalitesi ve klinik sonuçlar ile protein alımı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesinde lojistik regresyon analizi kullanılmıştır.
Bulgular: Çalışmaya alınan hastaların yaş, cinsiyet, ağırlık, vücut kütle indeksi (VKİ), başlangıç laboratuar değerleri, eşlik eden hastalıkları, nazokomiyal enfeksiyon, ventilatör ilişkili pnömoni, aspirasyon pnömonisi, anemi, dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) ve bası yarası gelişimi gibi morbidite sorunları, makro/mikronütrient destek oranları, insülin ihtiyacı ve glukoz ortalamaları, RIFLE skorları benzerdi. Hastaların sepsis, septik şok ve septik şok nedenli steroid tedavi alma ve reentübasyon gibi morbidite sorunları kıyaslandığında grup 2'de anlamlı olarak daha düşük tespit edildi. Takip süresince APACHE II ve SOFA değerleri grup 1'de anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Çalışmada yoğun bakım ünitesi mortalite oranı %40,5 idi. Gruplar arasında YBÜ mortalitesi istatiksel olarak farklılık göstermekteydi. Grup 1'de bu oran %64,9 iken grup 2 'de %22,8'di. Ölen hastaların protein alımları (0,79± 0,4 gr/kg/gün) yaşayan hastalara (0,84± 0,4 gr/kg/gün) kıyasla daha düşük bulundu (p<0.05). Lojistik regresyon analizi sonucuna göre hastaların aldığı günlük proteindeki bir birimlik artış mortaliteyi 0,97 kat, kilogram başına alınan proteindeki bir birimlik artış ise mortaliteyi 0,06 kat azaltmaktaydı (p<0.05). Grup 1 ve 2'deki hastaların ortalama protein alımları sırasıyla 0,69±0,4 gr/kg/gün ve 0,91± 0,3 gr/kg/gün'dür (p<0.05).  
Tartışma-Sonuç: Çalışma kapsamındaki hastaların protein alımları önerilen düzeylerden düşük olduğu görülmekle birlikte kritik hastalarda düşük protein alımı mortalite için risk faktörüdür.  
Anahtar kelime: Yoğun bakım ünitesi, enteral beslenme, protein desteği, yoğun bakım mortalitesi

Abstract:
Introduction: Clinical nutritional therapy is one of the most important supportive therapies to be initiated for intensive care unit patients. It has been found that nutrition helps immunologic function, and wound healing and affects mortality and morbidity rates. Patients hospitalized in the intensive care unit (ICU) have an increased protein requirement due to their hypercatabolic state. The amount of protein required must be calculated and protein supplementation must be started as soon as possible. As there are complications of too much protein (prolonged mechanical ventilation (MV), hyperglycemia, hepatic dysfunction, etc.), there are also complications of being below the target protein value. Currently, there is no consensus on the formulation of protein supplementation in intensive care patient groups.  
Objective: The aim of this study is to compare the effects of two different protein intake targets and feeding protocols (Group 1: <1.2 g/kg/day; Group 2: 1.2-1.4 g/kg/day) on mortality, morbidity, and clinical outcomes. 
Material and Methods: Between 2008 and 2021, 2570 patients who were followed up and treated in the ICU of Karadeniz Technical University Faculty of Medicine, Department of Anesthesiology and Reanimation were retrospectively screened and 350 adult patients with a GCS >3 who stayed in the ICU for more than three days and met the inclusion criteria were included in the study. Patients' nutritional treatment was recorded starting from hospitalization in the intensive care unit until day 14 and until exitus or discharge within 14 days. Logistic regression analysis was used to evaluate the relationship between protein intake and ICU mortality, hospital mortality, 28-day mortality, and clinical results. 
Findings: Participants' age, sex, weight, body mass index (BMI), baseline laboratory values, comorbidities, morbidity problems such as nosocomial infection, ventilator-associated pneumonia, aspiration pneumonia, anemia, disseminated intravascular coagulation (DIC) and bedsore development, macro/micronutrient support rates, insulin requirement, and glucose averages, RIFLE scores were similar. Morbidity problems such as sepsis, septic shock, steroid treatment for septic shock and reintubation were significantly lower in group 2. APACHE II and SOFA values were significantly higher in group 1 during follow-up. The intensive care unit mortality rate in the study was 40.5%. ICU mortality was statistically different between the groups. This rate was 64.9% in group 1 and 22.8% in group 2. Protein intake of deceased patients (0.79± 0.4 g/kg/day) was lower than that of alive patients (0.84± 0.4 g/kg/day) (p<0.05). According to the results of logistic regression analysis, a one-unit increase in daily protein intake decreased mortality by 0.97 times and a one-unit increase in protein intake per kilogram decreased mortality by 0.06 times (p<0.05). The mean protein intakes of patients in groups 1 and 2 were 0.69±0.4 g/kg/day and 0.91± 0.3 g/kg/day, respectively (p<0.05).  
Discussion-Conclusion: Although the protein intake of the patients in the study was lower than the recommended levels, we believe that low protein intake in critically ill patients is a risk factor for mortality. 
Keywords: Enteral Feeding, Intensive Care Unit, Protein Support, Intensive Care Mortality