Rotator manşet yırtığı tedavisinde artroskopik tek ve çift sıra (transosseöz eşdeğeri) tamir tekniklerinin karşılaştırılması
The comparison of the effects of arthroscopic single row and double row (transosseous equivalent)repair for the treatmanet of rotator cuff tear.
Yazar: RECEP KURNAZ
Danışman: PROF. DR. TANER GÜNEŞ
Gaziosmanpaşa Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Artroskopi = Arthroscopy ; Omuz eklemi = Shoulder joint ; Ortopedik cerrahi = Orthopedic surgery ; Rotator manşet = Rotator cuff

Özet:
Rotator manşet yırtıkları omuz eklemi sorunlarının büyük çoğunluğunu oluşturur. Rotator manşet yırtıklarında konservatif ve cerrahi tedavi yöntemleri uygulanmaktadır ve uygulanan cerrahi prosedürler hızla gelişmektedir. Açık ve yarı-açık cerrahi tekniklerin yanı sıra artroskopik cerrahi yöntemler de önemli bir yer tutmaktadır. Uygulanan cerrahi tedavinin başarısı, fonksiyonel durum, hasta memnuniyeti ve bazı görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmektedir.
Bu çalışmada; rotator manşet yırtığı tanısı ile grup 1?deki hastalara artroskopik tek sıra, grup 2? deki hastalara ise artroskopik çift sıra (transosseöz eşdeğeri) rotator manşet tamiri uygulanarak her iki grubun sonuçları karşılaştırıldı ve cerrahi yöntemlerin etkinlikleri değerlendirildi. 
Mayıs 2006 ve Aralık 2011 tarihleri arasında rotator manşet yırtığı tanısı ile artroskopik tek sıra ve transosseöz eşdeğeri çift sıra tamir yapılan 71 hastanın 73 omuzu çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya alınan hastaların ortalama takip süresi 33,01±17,37 (12-78) ay idi. 
Hastalar gruplarına göre yaş, cinsiyet, taraf, yırtık oluş sebebi, yırtık boyutu, ameliyat öncesi ve sonrası omuz hareket açıklığı, kas gücü gibi omuz muayenesinde elde edilen objektif ve subjektif bulgular ile VAS, RM-YK, ASES, Constant Murley ve UCLA gibi fonksiyonel omuz skorlarına göre karşılaştırıldı. 
Ameliyat sonrası ortalama 21. ayda  çekilen MR görüntülemesindeki tamir edilen tendon dokusu değerlendirilerek, iki yöntem arasındaki sonuçlar karşılaştırıldı.
 Ek olarak subskapularis yırtığı olup tamir edilen hastalar ile subskapularisi sağlam olan hastalar ve yırtık boyutu 3 cm? den küçük olan hastalar ile 3 cm? den büyük olan hastaların ameliyat sonrası fonksiyonel sonuçları ve yırtık iyileşme oranları incelenerek karşılaştırıldı. Hiçbir hastada enfeksiyon ya da nöromüsküler bir komplikasyon görülmedi.
Ameliyat sonrası yapılan takip muayenelerinde omuz öne elevasyon, dış rotasyon ve iç rotasyon hareket açıklıklarında her iki grup arasında bir fark gözlenmedi. Ameliyat sonrası değerlendirilen VAS, ASES, ASES indeks skorlaması, RM-YK skorlaması, UCLA ve Constant-Murley fonksiyonel skorları açısından her iki grup arasında herhangi bir fark gözlenmedi.
Ameliyat sonrası hastaların MR görüntüleri incelendiğinde, Grup 1? de 23(%79.3) hastada tam kat iyileşme, 6(%20.7)  hastada da yeniden yırtık görüldü. Grup 2? de ise 1(%2.3) hastada parsiyel iyileşme, 38(%86.4) hastada tam kat iyileşme, 5(%11.4) hastada da yeniden yırtık olduğu görüldü.
Yırtık boyutu açısından değerlendirildiğinde, yırtık boyutu 3 cm den küçük hastalarda tek sıra ve çift sıra tamir grupları arasında ameliyat sonrası değerlendirilen ASES, UCLA, ASES İndeks Skoru, Constant-Murley, RM-YK gibi fonksiyonel skorları, öne elevasyon ve dış rotasyon kas gücü açısından fark olmadığı görüldü.
Yırtık boyutu 3 cm? den büyük olan hastalarda ise her iki grup arasında sadece ameliyat sonrası değerlendirilen  Constant-Murley skoru açısından anlamlı bir fark bulunmuş olup, diğer skorlar ve kas güçleri açısından herhangi bir fark görülmemiştir
Yırtık boyutu 3 cm? den küçük hastalar ile 3 cm? den büyük hastaların ameliyat sonrası çekilen MR görüntüleri karşılaştırıldığında; yeniden yırtık oranının başlangıçta 3 cm? den büyük yırtığı olan hastalarda  (% 31,2 ) daha fazla olduğu, iyileşme oranının ise başlangıçtaki yırtık boyutu 3 cm? den küçük olan hasta grubunda (89,5) daha yüksek olduğu görüldü.
Biz bu çalışma ile yağlı dejenerasyonun, rotator manşet tamir dokusu kalitesi için önemli bir faktör  olduğunu, yırtık boyutunun 3 cm? den büyük olması halinde yeniden yırtık oluşma ihtimalinin 3 cm? den küçük yırtıklara göre daha yüksek olduğunu savunmaktayız.
Özellikle büyük boyutlu yırtıklarda ve yeniden yırtık oluşma ihtimalini azaltmak için transosseöz eşdeğeri çift sıra tamirin daha etkili olduğu inancındayız. 

Anahtar kelimeler: tek sıra tamir, çift sıra tamir, rotator manşet, transosseöz eşdeğeri

Abstract:
Rotator cuff tears consist of majority of the problems of the shoulder joint. Rotator cuff tears can be treated as conservatively and surgically. Surgical methods of rotator cuff tears have been rapidly evolving.Recently open and arthroscopy assisted mini-open surgical techniques and arthroscopic repair techniques methods became prominent as the treatment modalities. The succes of surgical treatment is evaluated functionally and based on patient satisfaction and some imaging techniques.
Between May 2006 and December 2011, 73 shoulders of 71 patients were diagnosed with rotator cuff tear and were treated arthroscopic single or double row (transosseous equivalent) repair were included in the study. Mean follow-up of the patients were 33.01 ± 17.37 (12-78) months.
In this study, patients in group 1 with the diagnosis of rotator cuff tear were treated arthroscopic single row repair and patients in group 2 with the diagnosis of rotator cuff tear were treated arthroscopic double row repair (transosseous equivalent). And then the results of both groups were compared and efficient of surgical methods were evaluated.
The groups were compared according to age, sex, side, tear etiology, tear size, preoperative and postoperative range of motion of shoulder, muscle strength, preoperative and postoperative VAS, RC-QOL, ASES, Constant Murley, UCLA scores. The repaired tendon tissue were evaluated with MRI taken on postoperative 21st month meanly, the results of both groups were compared radiologically.
In addition, the results of functional scores and recovery rates after surgery were compared between patients with subscapularis tears repaired and with intact subscapularis, as well as between patients with tear less than 3 cm, and greater than 3 cm. No infection or neuromuscular complications observed in any of the patients.
We couldn?t obtain significant difference between both groups in regard to forward elevation, external rotation, and internal rotation of the shoulder, VAS,
ASES, ASES index scores, RC-QOL scores, UCLA and Constant-Murley functional score parameters in postoperative periods.
MR images of the patients examined postoperatively. In group 1; 23 (79.3%) patients recovered as full-thickness, 6 (20.7%) patients had re-tear. In Group 2; 1 (2.3%) patients recovered partially, 38 (86.4%) patients recovered as full-thickness, 5 (11.4%) patients had also re-tear.
Evaluating on size of tear after the surgery, less than 3 cm size of tears and single or double row repair groups have no difference in terms of forward elevation, external rotation, and internal rotation of shoulder, VAS, ASES, ASES index scores, RC-QOL scores, UCLA and Constant-Murley functional score parameters in postoperative periods. Evaluating size of tears more than 3 cm, we found difference between two groups in terms of score of Constant-Murley but not other scores and strenght of muscels. Comparing the results of patients in terms of size of tears bigger than 3 cm and smaller than 3 cm, patients with size of tear bigger than 3 cm had higher rate re-tear(31.2%) and the patients with size of tear less than 3 cm had the better ratio of improvement (%89,5) than the others.
In this study, we think that the fatty degeneration of the rotator cuff is an important factor for the quality of repair tissue and the size of tears bigger than 3 cm has high risk of re-tear then the small tear.
In summary, we concluded that the double row repair (transosseous equivalent) is more effective for the large size tears and can decreases the rate of re-tear.

Keywords: single row repair, double row repair, rotator cuff, transosseous equivalent