Ortostatik proteinüri tanısı almış hastaların etiyopatogenezinde maskeli hipertansiyon veya bozulmuş tübüler fonksiyon yatıyor olabilir mi?
Can masked hypertension or improved tubular function be DUE to the etiopatheogenesis of patients diagnosed with orthostatic proteinuria?
Yazar: GÖKÇE FİDAN GÜNGÖR ALTINER
Danışman: DOÇ. DR. FUNDA BAŞTUĞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: Bu çalışma ile ortostatik proteinüri tanısı konulan çocuk hastalarda gece ve gündüz değişen protein miktarı ile kan basıncı değişiklikleri arasında ilişki olup olmadığının ortaya konulması ve poliklinikte ölçülen kanbasıncı normal olmasına rağmen 24 saatlik kan basıncı monitorizasyonu ile maskeli bir hipertansiyona sahip olup olmadıklarının belirlenmesi amaçlanmıştır. Aynı zamanda ortostatik proteinüri tanısı alan hastaların etiyopatogenezinde nutcracker sendromu ve tübüler bozukluk eşlik edip etmediğini araştırarak oluşabilecek kronik böbrek hastalığı ve kardiyovasküler hastalıkları önlemeyi amaçlamaktayız.
Gereç ve Yöntem: Çocuk nefroloji polikliniğinde Temmuz 2022 - Aralık 2022 tarihleri arasında ortostatik proteinüri tanısı alan 6-18 yaş arası 30 çocuk hasta rutin tam kan sayımı, biyokimyasal tetkik, tam idrar analizi, spot idrarda mikroprotein, kreatinin alınarak, renal doppler usg görüntülemesi ve 24 saatlik tansiyon monitorizasyonu yapılmıştır. Yine aynı yaş grubunda olan başka nedenlerle çocuk polikliniklerine başvuran başka nedenlerle kan ve idrar tetkikleri alınarak araştırmaya katılmayı kabul eden 0-18 yaş grubunda 30 hasta çocuk kontrol grubuna dahil edilmiştir. Kontrol grubundaki hastalara da 24 saatlik tansiyon monitorizasyonu yapılmıştır. Hasta grubu ve kontrol grubu arasında 24 saatlik tansiyon monitroizasyon sonuçları mm/hg cinsinden ve persentil değerlerine göre karşılaştırılmıştır. 2017-AAP sınıflamasına göre sistolik veya diyastolik kan basıncının (KB), en az üç ayrı zamanda, yaş, cinsiyet ve boya göre persentil sınıflandırılması bakılarak hasta ve kontrol grubundaki hastalarımızın tansiyon kıyaslaması yapıldı.
 Hasta grubu içerisindeki non-dipper ve dipper olan grup arasındaki proteinüri miktarı karşılaştırılmıştır. Hasta grubunda 24 saatlik idrar protein miktarı, gece-gündüz proteinüri miktarı ve tübüler böbrek fonksiyonlarına yönelik sodyum, potasyum fraksiyon oranı hesaplanmıştır.
	Bulgular: Tüm katılımcıların %58'ini kızlar oluştururken %42'sini erkekler oluşturmaktadır. Hasta ve kontrol grupları cinsiyet açısından incelendiğinde her iki grupta da kızlar erkeklere göre daha fazla bulunmaktadır. Tüm katılımcıların ortalama yaşı 12,73 iken hasta grubunda ortalama yaş 12,77, kontrol grubunda ise 12,7'dir. Hasta ve kontrol grubunda yaş ve cinsiyet açısından istatistiksel olarak fark yoktur. Sabah ilk idrar mikroprotein/kreatinin oranı hasta grubunda kontrol grubuna kıyasla anlamlı olarak yüksektir. 
	Ambulatuvar kan basıncı monitorizasyonu (ABPM) ölçümlerinde diastolik tüm gün ortalama basınç değerleri hem mm/Hg cinsinden hem de persantil cinsinden ortostatik proteinürili hasta grubunda anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Persantil cinsinden diastolik gündüz ortalama basınç değeri hasta grubunda kontrol grubuna göre anlamlı şekilde daha yüksektir. Diastolik ortalama kan basıncı değerleri hem mm/Hg cinsinden hem de persantil cinsinden hasta grubunda anlamlı olarak daha yüksektir. ABPM gündüz yükü ve ABPM gece yükü oranı hasta grubunda kontrol grubuna kıyasla anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Hasta grubu ve kontrol grubunda en az üç ölçüm içinde yaş, boy ve kiloya göre persentil değerleri 2017-AAP sınıflandırılmasına göre karşılaştırılma yapılmıştır. Hasta grubunda kontrol grubuna göre yüksek kan basıncı ve evre 1 hipertansiyon sınıflandırılmasına alınan hasta sayısı hasta grubunda fazladır. Fakat istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır.
	 Nondipper hasta grubunda dipper hasta grubuna göre gece proteinüri miktar olarak yüksek bulunmuştur, anlamlı fark bulunmamıştır. Gece ve gündüz proteinüri farkı dipper hasta grubunda yüksek bulunmuştur fakat anlamlılık yoktur. Hasta grubunda fraksiyone sodyum değeri %1 üzerinde olan 7 hasta bulunmaktadır. Fraksiyone sodyum değeri 1 ve altında olanlar dipper hasta grubunda nondipper hasta grubuna göre daha yüksek ve anlamlı bulunmuştur. Fraksiyone potasyum değeri hasta grubunda ortalama 15,8 ± 4,2 saptanmıştır. Fraksiyone potasyum değerinin nondipper ve dipper grubu arasında anlamlı farkı yoktur. Renal doppler usg ile bakılan ve rezistif indeks oranı ortalaması 0,59 saptandı. Nutcracker sendromu tespit edilen hasta yoktu.
Sonuç: Çalışmamız ile ortostatik proteinürili hastaların 24 saatlik tansiyon takibinde kontrol grubuna kıyasla gündüz diyastolik ve tüm gün ortalama diyastolik tansiyon değerlerinin kontrol grubuna kıyasla daha yüksek olduğu bulunmuştur. Ortostatik proteinürili hastaların takibinde 24 saatlik tansiyon takibi yapılarak maskelenmiş hipertansiyon açısından erken teşhis koyulabileceği düşünülmüştür. Aynı zamanda ortostatik proteinürili hasta grubu içerisinde dipper ve non-dipper hasta gruplarının tubuler fonksiyon testleri karşılaştırıldığında anlamlı fark saptanmamıştır. Fakat bu konuda daha geniş hasta ve kontrol grubuyla yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır. 
Anahtar Kelimeler: : izole proteinüri, geçici proteinüri, ortostatik proteinüri, hipertansiyon, beyaz önlük hipertansiyonu

Abstract:
Aim: In this study, it was aimed to determine whether there is a relationship between the amount of protein that changes during the day and night and blood pressure changes in pediatric patients diagnosed with orthostatic proteinuria, and to determine whether they have masked hypertension with 24-hour blood pressure monitoring even though the blood pressure measured in the outpatient clinic is normal. At the same time, we aim to prevent chronic kidney disease and cardiovascular diseases that may occur by investigating whether nutcracker syndrome and tubular disorder are accompanied in the etiopathogenesis of patients diagnosed with orthostatic proteinuria.
Materials and Methods: 30 pediatric patients aged 0-18 years, who were diagnosed with orthostatic proteinuria in the pediatric nephrology outpatient clinic between July 2022 and December 2022, had routine complete blood count, biochemical analysis, complete urinalysis, microprotein in spot urine, creatinine, renal doppler usg imaging and 24-hour blood pressure monitoring. has been made. Again, 30 patients in the 0-18 age group, who were in the same age group, who applied to the pediatric outpatient clinics for other reasons and accepted to participate in the study by taking blood and urine tests for other reasons, were included in the pediatric control group. The patients in the control group also underwent 24-hour blood pressure monitoring. The 24-hour blood pressure monitoring results between the patient group and the control group were compared in mm/hg and percentile values. The amount of proteinuria between the non-dipper and dipper groups in the patient group was compared. In the patient group, 24-hour urine protein amount, day and night proteinuria amount, sodium and potassium fraction ratio were calculated.
Results: While 58% of all participants are girls, 42% are boys. When the patient and control groups are examined in terms of gender, there are more girls than boys in both groups. While the mean age of all participants was 12,73, the mean age was 12,77 in the patient group and 12,7 in the control group. There was no statistical difference in terms of age and gender in the patient and control groups. The first morning urine microprotein/creatinine ratio was significantly higher in the patient group compared to the control group. 
	In ABPM measurements, diastolic all-day mean pressure values were found to be significantly higher both in mm/Hg and in percentiles in the orthostatic proteinuria patient group. Diastolic mean daytime pressure value in percentile was significantly higher in the patient group than in the control group. Diastolic mean blood pressure values were significantly higher in both mm/Hg and percentiles in the patient group. ABPM day load and ABPM night load ratio were found to be significantly higher in the patient group compared to the control group. Comparisons were made according to the 2017-AAP classification of percentile values according to age, height and weight in at least three measurements in the patient group and control group. The number of patients included in the classification of high blood pressure and stage 1 hypertension in the patient group compared to the control group was higher in the patient group. However, no statistically significant difference was found.
	Nocturnal proteinuria was found to be higher in the nondipper patient group compared to the dipper patient group, no significant difference was found. The difference between day and night proteinuria was high in the dipper patient group, but it was not significant. Fractionated sodium value of 1 and below was found to be higher and significant in the dipper patient group than in the nondipper patient group. There was no significant difference in the fractionated potassium value between the nondipper and dipper groups. The mean resistive index ratio of the renal Doppler USG was found to be 0,59. There was no patient with Nutcracker syndrome.
	Conclusion: Although it has been reported that orthostatic proteinuria is the most common cause of proteinuria in children, especially in adolescents, there are not enough studies to explain its etiopathogenesis due to the benign character of the disease. Although asymptomatic isolated orthostatic proteinuria is not a pathogenic phenomenon, it should be followed closely in case of accompanying hypertension and tubular disorders. In our study, it was found that the daytime diastolic and all-day mean diastolic blood pressure values were higher than the control group in the 24-hour blood pressure follow-up of the patients with orthostatic proteinuria. In this way, in the follow-up of patients with orthostatic proteinuria, 24-hour blood pressure follow-up can provide information in terms of masked hypertension. At the same time, when tubular function tests of dipper and non-dipper patient groups were compared within the patient group with orthostaic proteinuria, no significant difference was found.However, studies with larger patient and control groups are needed in this regard.
Key Words: isolated proteinuria, transient proteinuria, orthostatic proteinuria.