Farklı supraklaviküler blok tekniklerinin anatomik olarak karşılaştırılması
An anatomical comparison between four different supraclavicular block techniques
Yazar: SENEM TÜFEKÇİOĞLU
Danışman: PROF. DR. ALAİTTİN ELHAN
Ankara Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Anatomi Ana Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2012
Konu: Anatomi = Anatomy ; Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anatomi = Anatomy ; Anestezi = Anesthesia ; Brakiyal pleksus = Brachial plexus ; Kol = Arm

Özet:
Plexus brachialis'in en kompakt yapıda olduğu truncus'lar düzeyinde blokajını sağlayan supraklaviküler blok, etkisinin kısa sürede başlaması ve tüm ekstremitede tam blok sağlaması gibi avantajlarına rağmen, pnömotoraks gelişme riski nedeniyle yaygın olarak uygulanmamaktadır. Biz bu araştırmada on kadavra (9 adet taze, 1 adet fikse edilmiş) üzerinde anatomik ölçümler yaparak, dört farklı supraklaviküler blok tekniğinde pnömotoraks ve diğer komplikasyonların gelişme riskini incelemeyi ve daha güvenli olan tekniği belirlemeyi planladık. Supraklaviküler blok uygulanan hastalarda truncus medius'da parestezi oluşması sağlandığı taktirde başarı oranının daha yüksek olduğu bildirildiğinden, çalışmamızda iğne uçlarının plexus brachialis üzerindeki konumlarını da değerlendirdik. Son olarak, PSPB'nda beklenmedik klinik belirti ve bulguların meydana gelmesinde, anatomik varyasyonların önemli bir rol oynadığı düşünüldüğünden, plexus brachialis'deki varyasyonları da değerlendirdik.Çalışmadaki taze kadavralar üzerinde öncelikle Adli Tıp Kurumu'nda çalışan hekimler tarafından klasik otopsi yapıldı; daha sonra da çalışmaya yönelik diseksiyonlar gerçekleştirildi. Diseksiyon tamamlandıktan sonra cilt tekrar eski konumuna getirilerek kadavranın başına ve kollarına tekniğe uygun pozisyon verildi. Blok için gerekli olan işaret noktaları cilt üzerinde belirlendi. Daha sonra, iğne teknikte tanımlandığı şekilde yönlendirilerek plexus brachialis'e ulaşıldı.Her iki tarafta da iğne ucu ile 1. costa'nın medial kenarı arasındaki mesafenin Plumb-bob tekniği'nde en kısa, Dalens'in blok tekniği'nde ise en uzun olduğu tespit edildi.Sadece inter-SCM tekniği'nde pnömotoraks gözlenmedi. Plumb-bob ile Vongvises ve ark.'nın blok tekniği'nde cupula pleura'nın ponksiyonuyla, Dalens'in blok tekniği'nde ise 1. intercostal aralıktan girilerek pnömotoraks gelişebileceği belirlendi.Her iki tarafta da iğne trasesi ile a. subclavia arasındaki mesafenin plumb-bob tekniği'nde en kısa, Dalens'in blok tekniği'nde ise en uzun olduğu belirlendi. Inter-SCM tekniği'nde de iğne trasesinin a. subclavia'ya yakın olduğu gözlendi. Dalens'in blok tekniği dışındaki bütün tekniklerde a. subclavia ponksiyonu meydana geldi. Plumb-bob tekniği'nde bir olguda sol tarafta v. subclavia ponksiyonu oldu.Inter-SCM tekniği'nde olguların çoğunda v. jugularis interna ponksiyonu meydana geldi.Her iki tarafta da iğne trasesi ile n. phrenicus arasındaki mesafenin inter-SCM tekniği'nde en kısa, Dalens'in blok tekniği'nde ise en uzun olduğu belirlendi, sadece Vongvises ile inter-SCM teknikleri arasında anlamlı fark yoktu. Fakat her iki tarafta da iğne ucu ile n. phrenicus arasındaki mesafenin en kısa olduğu teknik Vongvises'in paraskalen blok tekniği idi. Ayrıca, Vongvises ve ark.'nın tekniğinde olguların %50'sinde iğne ucunun truncus superior üzerine rastladığı belirlendi ve C5'in ön kökü ile n. phrenicus'un yakınlığı da göz önüne alındığında, bu teknikte n. phrenicus'da paralizi gelişme olasılığının yüksek olduğu düşünüldü.Çalışmamızda, her iki tarafta da iğne ucu ile truncus medius arasındaki mesafenin inter-SCM tekniği'nde en kısa, Dalens'in blok tekniği'nde ise en uzun olduğu tespit edildi. Inter-SCM ve plumb-bob teknikleri'nde iğne ucunun truncus'lar üzerindeki dağılımı daha homojendi. Inter-SCM tekniği'nde bütün olgularda, plumb-bob tekniği'nde ise olguların %80'inde iğne ucunun truncus superior ve truncus inferior'u kapsayan aralıkta olduğu izlendi.Dalens'in blok tekniği'nde olguların %95'inde, Vongvises'in blok tekniğinde ise olguların %55'inde iğne ucunun truncus superior üzerinde veya yukarısında olduğu gözlendi. Diğer supraklaviküler blok teknikleri ile karşılaştırıldığında, Dalens'in paraskalen blok tekniğinde n. suprascapularis'in truncus superior'dan ayrıldığı yer ile iğne trasesi arasındaki mesafenin en kısa, n. phrenicus ile iğne ucu arasındaki mesafenin ise en uzun olduğu gözlendi. Bu nedenle Dalens'in tekniğinin erişkinlerdeki omuz ameliyatlarında interskalen blok tekniğine alternatif olabileceği kanısına varıldı. Bütün damarsal yapılar ile iğne trasesi arasındaki uzaklığın en fazla olduğu teknik olması nedeniyle, Dalens'in tekniğinde pnömotoraks dışında bir komplikasyon izlenmedi.Yaptığımız incelemelerin sonucunda, Vongvises ve ark'nın tekniği'ndeki cilde giriş yerinin yaklaşık 1 cm altından girilerek, iğnenin masa düzlemine dik olacak şekilde antero-posterior yönde ilerletilmesiyle, plexus brachialis'in başarılı bir şekilde bloke edilebileceği belirlendi.Plumb-bob tekniği uygulandığında ise, Klaastad ve ark. ile Vade-Boncouer ve ark.'nın önerdikleri gibi, iğnenin cilde giriş yerinin daha kranialde olmasıyla veya başlangıçta iğneye 45º açı verilerek cilde girilmesiyle, a.-v. subclavia ponksiyonu ve pnömotoraks gibi olası komplikasyonların azalabileceği kanısına varıldı.Çalışmamızda plexus brachialis'deki varyasyonlar da değerlendirildi. Bir olguda m. scalenus anterior ve medius arasında bant olduğu gözlendi. M. scalenus anterior'dan ayrılan bant a. subclavia'nın arkasından geçmekte idi. Üç olguda C5 kökü'nün m. scalenus anterior'u delerek çıktığı gözlendi. Bir olguda, hem C5 kökü'nün hem de a. subclavia'nın m. scalenus anterior'u delerek çıktığı, aynı olguda C8 ve T1 kökleri'nin truncus inferior'dan ayrı ayrı çıktıkları gözlendi. İki olguda da n. phrenicus accesorius gözlendi.

Abstract:
Supraclavicular block is performed where the brachial plexus is presented most compactly (at the distal trunk/proksimal division level). It provides the most reliable, uniform and predictable anaesthesia for the upper extremity. In spite of these advantages and a rapid onset of block, fear of pneumothorax limits the use of this technique. In an effort to lessen the incidence of pneumothorax, several clinical modifications of supraclavicular block have been described. The primary objective of this study was to evaluate the efficacy and reliability of four different supraclavicular block techniques, and to compare them according to the possibility of pneumothorax and other complications. Also the anatomical variations of the plexus brachialis and the scalene muscles were determined at the present study.The study was performed on nine fresh cadavers and one embalmed cadaver. After completion of the classical autopsy, dissection was conducted on cadavers to study the anatomy of the plexus brachialis and the cervical region. After the dissection, the skin of the cadavers was restored to its original position. Then, the cadavers were positioned, surface landmarks were determined and the needle was inserted according to the description in the original article. For each technique, the same procedure was repeated. The needle was directed to reach the plexus brachialis, and the distances between the needle trajectory or the needle tip and the anatomic structures (medial edge of the first rib, a.-v. subclavia, n. phrenicus, a. vertebralis, v. jugularis interna) were measured.In plumb-bob technique, at both sides, the needle tip was closest to the medial edge of the first rib. In the plumb-bob and Vongvises techniques, cupula pleura was contacted and in Dalens? technique the needle would have passed 1. intercostal space. Pneumothorax was not observed in any case in the inter-SCM technique.At both sides, the distance between the needle trajectory and a. subclavia was shortest in the plumb-bob technique. Also, in the inter-SCM technique, the needle trajectory was close to the a. sublavia. Except for the Dalens? technique, in all techniques, a. subclavia was punctured. The inter-SCM trajectory encountered v. jugularis interna in almost all cases.At both sides, the distance between the needle tip and n. phrenicus was shortest in the Vongvises parascalen block technique, and in the % 50 of cases the needle reached truncus superior. When the close proximity of C5 ventral root and truncus superior was taken into consideration, it was concluded that the HDP incidence was higher than reported in previous studies.At both sides, the distance between the needle tip and truncus medius was shortest in the plumb-bob technique. Both in the plumb-bob and inter-SCM techniques, the distribution of the needle tip over the trunci of the plexus brachialis was homogenous. However, in Dalens? technique, the needle tip reached either on truncus superior or between the truncus superior and n. suprascapularis in the % 95 of cases. For this reason, Dalens? technique was considered as a good alternative to interscalene block in shoulder surgery.It was concluded that, when compared to the other techniques, moving the insertion point approximately 1 cm caudal and maintaining the anteroposterior needle direction in Vongvises technique would result in a successful plexus brachialis block.