Protein kaybettiren enteropatide immun yetmezliğin karakterizasyonu /
Yazar: NAZİFE BULUT ÇELİK
Danışman: PROF. DR. AHMET OĞUZHAN ÖZEN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Giriş ve amaç: Protein kaybettiren enteropati (PKE), gastrointestinal kanaldan patolojik protein kaybına neden olan klinik bir tablodur. Gastrointestinal sistemden (GİS) serum immunoglobulinlerinin kaybı primer antikor eksikliklerini taklit edebilen hipogamaglobulinemiye neden olmaktadır. Protein kaybının yanı sıra, lenfosit hücrelerinin de kaybı görülmektedir. İmmünoglobulinlerin ve lenfositlerin kaybı laboratuvar olarak kombine immün yetmezlikleri (KİY) taklit edebilir. Bu hastalardaki immünolojik bozukluklar genel olarak protein ve hücre kaybına bağlı olarak gelişen sekonder immün yetmezlik olarak kabul edilmektedir. Ancak, hastaların bir kısmında PKE nedeniyle görülen kayıplar dışında, immün sistem yolaklarını etkileyen patolojik defektler gözlemlenmiştir. PKE hastalarında görülen immün yetmezlik bulgularının primer sekonder ayrımının yapılması, hastaların takip ve tedavi algoritmalarının geliştirilmesi için hayati önem arz etmektedir. Bu çalışmada PKE hastalarının ayrıntılı immünolojik profillemesi yapılarak, bu hastalarda görülen immün yetmezliğin primer-sekonder ayrımını yapabilecek biyobelirteçlerin ortaya konulması amaçlanmıştır. 
Materyal ve Metod: Marmara Üniversitesi Çocuk Alerji ve İmmünoloji Bilim Dalı'na PKE tanısıyla yönlendirilen non-CHAPLE PKE grubu 0-40 yaş arası 42 hasta çalışmaya dahil edildi. Kontrol grubu olarak, iyi tanımlanmış bir KİY olan Ataksi Telenjektazi (AT) tanılı 15 hasta ve 37 sağlıklı kontrol çalışmaya alındı. Hastaların ayrıntılı demografik ve klinik özellikleri toplandı. Hastaların tam kan sayımı, serum immunoglobulin düzeyleri, izohemaglutinin titreleri ve aşı yanıtlarını kapsayan laboratuvar bulguları değerlendirildi. PKE tanılı 42 hastadan tüm immunfenotipleme çalışıldı. Çalışma kapsamında yeterli miktarda periferik kan örnekleri elde edilen 26 hastadan T hücre aktivasyon ve proliferasyonu, 26 hastadan T hücre farklılaşması ve sitokin yanıtı eş zamanlı 26 sağlıklı kontroller ile birlikte çalışıldı. Sağlıklı kontroller mümkün olduğu kadar, cinsiyet ve yaş uyumlu tamamen sağlıklı bireylerden seçildi.

Bulgular: Bu çalışmada incelenen 42 PKE hastasının medyan yaşı 8 yıl olup, cinsiyet dağılımı %69 erkek ve %31 kadın olarak belirlenmiştir. Semptomların başlangıç yaşı medyan değeri 1 yıl olarak saptanmış, en sık görülen başlangıç semptomları ishal (%47,6) ve yüz-ekstremite ödemi (%40,5) olarak tespit edilmiştir. PKE hastalarının klinik tablosunda malnütrisyon yaygın olup, tekrarlayan enfeksiyon oranı %40,7 olarak yüksek bulunmuştur. PKE hastalarının %89,7'sinde IgG seviyeleri belirgin düşük, IgM (%64,9) ve IgA (%54,1) seviyeleri ise nispeten daha az oranda düşük saptanmıştır. PKE hastalarının lenfosit alt gruplarında CD4+ lenfopenisi (medyan değeri 461 [25-75P; 239-893]) ve naif CD4+ hücrelerinde azalmanın ön planda olduğu anormallikler tespit edilmiştir. Ayrıca, CD4+ %/CD8+ % oranının medyan değeri 0.9 (25-75P; 0.6-1.3) olarak azalmış bulunmuştur. Naif CD4+ düzeyi düşük olan PKE grubunda, CD4+ lenfosit alt gruplarında belirgin bir azalma ve CD8+ hücre alt gruplarında (naif CD8+ dışında) bir artış gözlenmiştir. T hücre proliferasyon ve sitokin testi çalışılabilen 26 PKE hastasında CD4+CD45RA+ yüzdesi ile T hücre proliferasyon yanıtı arasında yüksek düzeyde pozitif bir korelasyon (Spearman's rho: 0.5, p=0.002), CD4+CD45RA+ yüzdesi ile IFN-γ (interferon gama) yanıtı arasında ise orta düzeyde negatif bir korelasyon (Spearman's rho:-0.4, p=0.03) gözlenmiştir. PKE ve AT gruplarında SK grubuna göre proliferasyon yanıtları anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur. AT grubunda PKE grubuna göre proliferasyon yanıtları daha düşük olarak gözlenmiş, ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0.05). PKE-Naif CD4+düşük grubun IFN-γ yanıtları, PKE- Naif CD4+ normal gruba göre anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur (p=0.02). AT hastalarının IFN-γ yanıtları, PKE-Naif CD4+düşük grubuyla benzer bir dağılım gösterirken, PKE-Naif CD4+ normal grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır (p=0.003). AT hastalarının IL-17A yanıtları PKE-Naif CD4+düşük ve PKE- Naif CD4+ normal gruplarından anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur (sırasıyla p=0.004, p=0.01).

Sonuç ve Tartışma: Protein kaybettiren enteropatilerde gözlenen hipogamaglobulinemi ve lenfopeni tablosu, primer immün yetmezliklerle karışabilmektedir. Bu çalışmada, PKE hastalarının ayrıntılı klinik ve immünolojik profillemesi yapılarak, PKE'deki immünolojik bozuklukların sağlıklı kontroller ve primer immün yetmezlikten (PİY) nasıl ayrıştığı incelenmiştir. PKE hastalarında, özellikle T lenfosit alt gruplarında olmak üzere tüm lenfosit alt grup dağılımının heterojen olduğu ve bazı hastaların sağlıklı kontrol grubuna daha yakın bir immünolojik profil sergilerken, bazı hastaların primer immün yetmezliğe benzer bir profil gösterdiği tespit edilmiştir. PKE grubundaki lenfosit profilindeki heterojenitenin, naif CD4+ düşüklüğü ile proliferasyon ve sitokin yanıtlarına göre karakterize edilebileceği gösterilmiştir.

Abstract:
Introduction: Protein-losing enteropathy (PLE) is a clinical condition characterized by the pathological loss of protein from the gastrointestinal tract. The loss of serum immunoglobulins from the gastrointestinal system (GIS) leads to hypogammaglobulinemia, which can mimic primary antibody deficiencies. In addition to protein loss, there is also a loss of lymphocytes. The loss of immunoglobulins and lymphocytes can mimic combined immunodeficiencies (CID) in laboratory findings. Generally, the immunological disorders in these patients are considered secondary immunodeficiencies due to protein and cell loss. However, in some patients, pathological defects affecting immune pathways have been observed in addition to the losses due to PLE. Differentiating between primary and secondary immunodeficiencies in PLE patients is crucial for developing follow-up and treatment algorithms. This study aims to perform a detailed immunological profiling of PLE patients to identify biomarkers that can differentiate between primary and secondary immunodeficiencies observed in these patients.
Material and Method: Forty-two patients aged 0-40 years with non-CHAPLE PLE who were referred to the Marmara University Department of Pediatric Allergy and Immunology with a diagnosis of PLE were included in the study. As a control group, 15 patients with Ataxia Telangiectasia (AT), a well-defined primary antibody deficiency, and 37 healthy controls were included. Detailed demographic and clinical characteristics of the patients were collected. Laboratory findings, including complete blood count, serum immunoglobulin levels, isohemagglutinin titers, and vaccine responses, were evaluated. Comprehensive immunophenotyping was performed on 42 patients with PLE. T cell activation and proliferation were studied in 26 patients, and T cell differentiation and cytokine response were analyzed in 26 patients simultaneously with 26 healthy controls. Healthy controls were selected from gender and age-matched, completely healthy individuals whenever possible.

Results: In this study, the median age of the 42 PLE patients examined was 8 years, with a gender distribution of 69% male and 31% female. The median age at symptom onset was determined to be 1 year, with the most common initial symptoms being diarrhea (47.6%) and facial-extremity edema (40.5%). Malnutrition was prevalent in the clinical presentation of PLE patients, and the rate of recurrent infections was found to be high at 40.7%. Among PLE patients, IgG levels were markedly low in 89.7%, while IgM (64.9%) and IgA (54.1%) levels were relatively less frequently low. In the lymphocyte subgroups of PLE patients, abnormalities primarily included CD4+ lymphopenia (median value 461 [25-75th percentile; 239-893]) and a reduction in naive CD4+ cells. Additionally, the median CD4+/CD8+ ratio was found to be reduced at 0.9 (25-75th percentile; 0.6-1.3). In the PLE group with low naive CD4+ levels, there was a significant reduction in CD4+ lymphocyte subgroups and an increase in CD8+ cell subgroups (except naive CD8+). In 26 PLE patients where T cell proliferation and cytokine tests were performed, a high level of positive correlation was observed between the percentage of CD4+CD45RA+ and T cell proliferation response (Spearman's rho: 0.5, p=0.002), while a moderate level of negative correlation was found between the percentage of CD4+CD45RA+ and IFN-γ response (Spearman's rho: -0.4, p=0.03). Proliferation responses in PLE and AT groups were significantly lower compared to the HC group. The proliferation responses in the AT group were observed to be lower than in the PLE group, but this difference was not statistically significant (p=0.05). IFN-γ responses in the PLE-low naive CD4+ group were significantly higher than in the PLE-normal naive CD4+ group (p=0.02). IFN-γ responses in AT patients were similar to those in the PLE-low naive CD4+ group, but significantly higher compared to the PLE-normal naive CD4+ group (p=0.003). IL-17A responses in AT patients were significantly lower than those in both the PLE-low naive CD4+ and PLE-normal naive CD4+ groups (p=0.004 and p=0.01, respectively).


Conclusion and Discussion: The hypogammaglobulinemia and lymphopenia observed in PLE can be confused with primary PID. In this study, a detailed clinical and immunological profiling of PLE patients was conducted to examine how the immunological abnormalities in PLE differ from those in healthy controls and PID patients. It was found that the distribution of lymphocyte subsets, particularly T lymphocyte subsets, is heterogeneous in PLE patients. Some PLE patients show an immunological profile closer to that of healthy controls, while others exhibit a profile similar to that of primary immunodeficiency. The heterogeneity in the lymphocyte profile of the PLE group can be characterized by naive CD4+ T cell deficiency, altered proliferation, and cytokine responses.