Sürekli renal replasman tedavisi uygulanan kritik çocuk hastaların değerlendirilmesi
Evaluation of critical pediatric patients treated with CRRT
Yazar: GÜL HATİCE ERKOL
Danışman: PROF. DR. MESİHA EKİM
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Böbrek fonksiyon testleri = Kidney function tests ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Kritik hastalık = Critical illness ; Periton diyalizi = Peritoneal dialysis ; Renal diyaliz = Renal dialysis ; Çocuklar = Children ; Üriner sistem = Urinary tract

Özet:
SÜREKLİ RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ UYGULANAN KRİTİK ÇOCUK HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Amaç: Sürekli renal replasman tedavileri, ABH olan hastaların tedavisinde önemli avantajlar sağlamıştır. Bu yöntemle sürekli solüt klirensi ve ultrafiltrasyon sağlayarak normal böbrek fonksiyonlarına benzer şekilde kalitatif ve kantitatif olarak kandan toksik maddelerin giderilmesini sağlanır. Hemodinaminin bozuk olduğu ve aşırı sıvı yüklenmesi olan hastalarda en iyi tedavi şekli SRRT' dir.
Son yıllarda kritik çocuk hasta bakımında oldukça önemli gelişmeler sağlanmıştır ve SRRT bu alanda kullanıma girmiştir. Bu çalışmada amacımız, Yenidoğan Yoğun Bakım ve Çocuk Yoğun Bakım ünitelerimizde SRRT uygulanmış hastaları demografik ve epidemiyolojik açıdan değerlendirmek, en uygun modeli ve sağ kalıma etki eden faktörleri belirlemek ve bu sonuçlara göre ünitemizde gerekli olan gelişmeleri sağlayabilmektir.
Gereç ve Yöntem:  Çalışmada Şubat 2010 ve Kasım 2015 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı Yenidoğan ve Yoğun bakım Bilim Dalları'nda yatan, Çocuk Nefroloji desteği ile izlenen, SRRT uygulanmış hastalar geçmişe dönük olarak incelenmiştir. Toplam 60 çocuğa SRRT uygulanmış olup bunlardan verilerine ulaşılabilen 50'si çalışmaya alınmıştır.
Önceden belirlenen çalışma formuna göre hastaların verileri değerlendirilmiştir. Bu formda hastaların demografik özellikleri (yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı), altta yatan kronik hastalık, yoğun bakım ya da yenidoğan ünitelerine yatış nedeni, yatış süresi, yatış sırasında kaydedilen PRISM (The Pediatric Risk of Mortality) ve PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction) skorları, SRRT endikasyonu, SRRT öncesi kaydedilen biyokimyasal veriler (BUN, kreatinin, Sodyum, Potasyum), SRRT başlangıcından bir önceki gün için kaydedilen 24 saatlik idrar miktarına göre belirlenmiş saatlik idrar miktarı, seçilen SRRT modelleri, kullanılan vasküler erişim yolunun yeri, SRRT başlangıç ayarları, izlemde gelişen komplikasyonlar, hastaya uygulanan diğer destek yöntemleri (ECMO, mekanik ventilasyon, plazma değişimi), işlemin başarısı ve sonucu değerlendirilmiştir.
Bulgular:  Hastaların %40'ı kız, %60'ı erkektir ve yaş ortalaması 58,4 ay (3gün-19 yaş) olup hastaların %28'i yenidoğan, %22'si 1-12 ay ve %50'si 1 yaştan büyük hastalardan oluşmaktadır. Hastalar vücut ağırlığı açısından değerlendirildiğinde ağırlık dağılımı 2,3-98 kg arasında değişmektedir;  %30 hasta < 5 kg, %28 hasta 5-10 kg arasında ve %42 hastada >10 kg'dır.
SRRT uygulanan tüm hastalar içinde yoğun bakımdan çıkış sırasında sağ kalım oranı %42 olarak saptanmıştır. Yenidoğanlarda sağ kalım oranı daha yüksek bulunmuştur (p=0,046).
Sürekli renal replasman tedavisi öncesinde primer bir hastalığın olması sağ kalımı anlamlı ölçüde olumsuz etkilemektedir (p=0,04). Altta yatan hastalık olarak en sık metabolik hastalık görülmüştür (%24) ve en yüksek sağ kalım oranı bu gruptadır (%66,7).
PRISM ve PELOD skorları yaşayan ve ölen hasta grupları arasında anlamlı farklılık göstermiştir (sırasıyla p= 0.016 ve 0.001). Sağ kalım oranları ile yoğun bakım yatış süreleri arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0,192).
Sürekli renal replasman tedavi endikasyonları; sıvı yükü (%30), akut renal hasar (%40), metabolik hastalık (%24), elektrolit bozukluğu (%4) ve ilaç intoksikasyonu (%2) olarak belirlenmiştir. Sıvı yükü nedeni ile yapılan SRRT'lerde en yüksek sağkalım oranı elde edilmiştir (%60). Elektrolit bozukluğu nedeni ile SRRT yapılan 2 hasta kaybedilmiştir. Bunun dışında en kötü sağ kalım oranının akut renal hasar grubunda olduğu belirlenmiştir (%19). İstatistiksel olarak endikasyon kategorileri arasında ölüm oranının homojen dağılmadığı dikkati çekmiştir (p=0,022)
SRRT modlellerinden SVVHDF (%72), SVVHD (%24), SVVH (%4) kullanılmıştır. Vasküler erişim yolu açısından internal juguler ven (%50), femoral ven (%36), subklavyen ven (%12)  kullanılmıştır ve 1 hastaya ECMO setine bağlantı yerinden SRRT uygulanmıştır.  Uygulamada M100 (n=13, %26), HF 20 (n=23, %46) ve M60 (n=14, %28) setleri kullanılmıştır. Sürekli renal replasman tedavisi öncesi priming serum fizyolojik (%32), %5 albumin (%24), eritrosit (%40) ve tam kan (%4)  ile yapılmıştır. Tüm hastalarımızda antikoagülasyon için heparin kullanılmıştır. Kanama komplikasyonu gelişen 1 hastada heparin, sitrat ile değiştirilmiştir.
Ortalama set ömrü 39,1 (0,5-120) saat olarak belirlenmiştir ve uygulama sırasında set değişimlerinin ana nedeni sette pıhtılaşma ve tıkanmadır.
Karşılaşılan yan etki en sık hipotansiyon (%56) ve en az enfeksiyon (%4) olarak belirlenmiştir.
Sonuç: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Yoğun Bakım ve Çocuk Yoğun bakım ünitelerinde SRRT, her endikasyonla her yaş grubu ve vücut ağırlığındaki hastaya başarı ile uygulanmaktadır.  Çalışmanın verilerine göre sağ kalıma etki eden faktörler; yaş, altta yatan primer hastalık, SRRT öncesi bakılan potasyum değeri ve idrar çıkış miktarı, PRISM ve PELOD skorları, SRRT endikasyonu ve kan akım hızı olarak belirlenmiştir. Sağ kalım oranını arttırmak ve komplikasyonları azaltmak amacıyla risk skorları daha yakın izlenip olabildiğince kısa zamanda SRRT uygulanması açısından hastalar değerlendirilmelidir.

Abstract:
Objective: Continuous renal replacement therapy (CRRT) ensured significant benefits in the treatment of patients with AKI. This therapy mimics the functions of normal kidney by providing continuous solute clearance and ultrafiltration, thus elimination of toxic substances in the blood achieved qualitatively and quantitatively. It is the best treatment modality for patients who are unstable hemodynamically and have excessive fluid overload.
Recently, there have been important developments in pediatric critical care and CRRT has been introduced in this area. The objectives of this study are to describe the demographics and epidemiology of the patients who received CRRT in our Pediatric Intensive Care Unit (PICU) and Neonatal Care Unit, to determine the most appropriate CRRT modality and factors affecting survival, and to make the necessary improvements in our unit based on these results.
Material and Method: In this study, we have analyzed patients who were treated with CRRT in the Ankara University Medical School Pediatric Intensive Care and Neonatology Units and followed by the support of the Pediatric Nephrology department between February 2010 and November 2015, retrospectively. During this time interval, CRRT was administered to 60 patients. However, only 50 of the patients were able to provide complete data and only these patients are included in this study.
The data of the patients were evaluated according to predetermined form. In this form the demographic characteristics of patients (age, sex, body weight), underlying chronic disease, the cause of admission to the intensive care unit, duration of hospitalization, recorded PRISM (The Pediatric Risk of Mortality)  and PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction) scores at the time of hospitalization, CRRT indications, biochemical datas before the initiation of CRRT (BUN, creatinine,sodium, potassium), hourly urine output (determined by 24-hour urine volume recorded for the previous day), choice of CRRT modality, vascular access site, CRRT initial settings, follow-up complications, other support methods applied to the patient (ECMO, mechanical ventilation, plasma exchange), the success and the results of the treatment were assessed.
Results: Inspected patient population consisted 40%female and 60%male. The mean age of the corresponding patients was 58,4 months (3 days- 19 years). 28%of the patients were newborn, 22%were between 1-12 months and 50%were older than 12 months. Patients weight ranged from 2,3 to 98 kg; 30 %of patients weighed <5 kg, 28%of patients were between 5-10 kg and %42 of patients were >10 kg.
The survival rate of all patients applied CRRT at the time of discharge from PICU was 42%. The survival rate of newborns was significantly higher (p = 0.046).
Having an uderlying primer disease before CRRT had a significant negative affect on survival (p = 0.04). The most common underlying disease was metabolic disease (%24) and the highest survival rate was observerd in this group (66,7%).
PRISM and PELOD scores showed significant differences between the groups of patients who died and lived (respectively p= 0.016 and 0.001). The relationship between the survival rates and duration of hospitalization in PICU were not statistically significant (p = 0.192).
CRRT indications had been determined as; fluid overload (30%), acute renal injury (40%), metabolic diseases (24%), electrolyte disorders (4%) and drug intoxication (2%). CRRT adminstiration due to fluid overload had highest survival rate (60%). Two patients, who had CRRT due to electrolyte disorder, died. For the rest, the worst survival rate was determined to be in AKI group (19%). It was observerd that the survival ratio in the CRRT indication categories was not homogeneous (p = 0.022).
Three modalities of CRRT was used; CVVHDF (72%), CVVHD (24%), CVVH (4%). In terms of vascular access site; internal jugular vein (50%), femoral vein (36%), subclavian vein (12%) was used and for 1 patient CRRT was performed at the connection to ECMO circuit. Three types of CRRT circuits had been used; namely, M100 (n = 13, 26%), HF 20 (n = 23, 46%) and M60 (n = 14, 28%). Saline (32%), 5%albumin (24%), eritrosit (40%) and whole blood solution (4%) have been used for priming before CRRT.  Heparin was used for anticoagulation for all patients. However, 1 patient developed bleeding as a complication and heparin was replaced by citrate.
Average life of circuits was 39,1 (0,5-120)  hours and during implementation the main reason of circuit exchage had been identified as clotting and clogging in the circuit.
The most common side effect was hypotension (56%) and the least common side effect was infection (4%).
Conclusion: CRRT is successfully applied to patients of all ages and body weight for all indications in the Ankara University Medical School Pediatric Intensive Care and Neonatal Intensive Care Units. According to data of the study, factors affecting survival is defined as age, the underlying primary disease, potassium levels and the amount of urine output before CRRT, PELOD and PRISM scores, CRRT indications and the blood flow rate. In order to improve the survival rate and to reduce the complications, risk scores must be monitored closely and patients must be evaluated in terms of implementation of CRRT as soon as possible.