Dekompanse kalp yetersizliği nedeniyle levosimendan uygulanacak hastalardaintraventriküler dissenkroninin  tedaviye yanıtı öngörmedeki değeri
The predictive value of intraventricular dyssynchrony  in response to levosimendan therapy in patients with decompensated heart failure
Yazar: ZEHRA GÜVEN ÇETİN
Danışman: PROF. DR. ÖZGÜL UÇAR ELALMIŞ ; DOÇ. DR. HÜLYA ÇİÇEKÇİOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı / Kardiyoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
KY, sık görülen, yaş ilerledikçe görülme sıklığı artan, yüksek mortalite ve morbidite oranlarına sahip olması nedeniyle maliyeti yüksek olan bir hastalıktır. İnsan nüfusunun giderek yaşlanması ve KY'nin en sık sebebi olan koroner arter hastalığında  ikincil korunmada kaydedilen başarılar nedeniyle toplam KY prevalansı her geçen yıl artmaktadır (1,2). 65 yaş üstünde hastaneye yatan vakalar arasında KY'li hastalar ilk sırada yer almakta ve bu hastaların hastanede yatış süreleri diğer nedenlerle hastaneye yatan hastaların yatış sürelerinden daha uzun olmaktadır. KY, tedavideki gelişmelere rağmen giderek progresyon gösteren bir hastalık olduğundan tekrarlayan hastaneye yatışlara neden olmaktadır. Bu hastaların bir bölümünde intravenöz furosemid başta olmak üzere diğer standart KY tedavisine ise yanıt alınamamakta ve pozitif inotrop desteğine ihtiyaç duyulmaktadır. 
Levosimendan ise bu amaçla kullanılan ve sahip olduğu özellikler ile diğer inotropik ajanlara bazı üstünlükleri olan bir pozitif inotroptur. Betabloker alan hastalarda kullanıldığında etkinliğinde azalma olmaması, hemodinamik etkilerinin uzun sürmesi, pozitif inotropi dışında vazodilatatör, antistunning ve antiapopitotik özelliklere de sahip olması, semptomlarda ve ekokardiyografik parametrelerde daha iyi düzelme, BNP düzeylerinde daha fazla azalma sağlaması levosimendanı diğer pozitif inotropik ajanlara üstün kılan özellikleridir. 
Biz senkroninin bozulduğu ve bundan dolayı efektif kasılamayan sol ventrikülde mevcut  asenkronizasyonu ortadan kaldırmadan yapılacak pozitif inotrop tedavinin kardiyak performansı artırmada çok fazla etkili olmayacağını düşünerek hastaları intraventriküler dissenkronisi olan ve olmayan olarak iki gruba ayırdık. Bu hipotez doğrultusunda levosimendan uygulanacak hastalarda intraventriküler dissenkroninin tedaviye yanıtı ön görmedeki değerini araştırdık.
 Çalışmaya standart KY tedavisi altında NYHA sınıflamasına göre fonksiyonel kapasitesi 3-4 ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (SVEF) <%35 olan 30 hasta alındı. Atriyal fibrilasyonu, hipotansiyonu (sistolik kan basıncı <85 mmHg), takikardisi (istirahat kalp hızı >115 atım/dk), aort veya mitral darlığı, hipertrofik veya restriktif  kardiyomiyopatisi, 2. veya 3.derece AV bloğu, ciddi karaciğer (AST/ALT değerleri 2 kat veya daha yüksek) ve böbrek (kreatin>2,5mg/dl) yetmezliği, yakın zamanda (< 8 hafta) geçirilmiş miyokard infarktüsü, kalp pili, sustanied veya non-sustained ventriküler takikardisi olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Çalışmaya alınan hastaların yaş, cinsiyet, etyoloji, almakta olduğu medikal tedavi, bazal SVEF ve BNP gibi tedaviye alınacak yanıtı etkileyebilecek bazal özellikleri açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktu. Hastaların tümü diüretik tedavi alıyordu. Grup-1'deki hastaların ortalama QRS süresi 110ms, grup-2'deki hastaların ortalama QRS süresi 127,5ms idi
Bizim çalışmamızın levosimendan uygulanacak hastalarda tedaviye yanıtı öngörmede intraventriküler dissenkroninin etkisininin değerlendirildiği literatürdeki ilk çalışma olması nedeniyle önemli olduğunu düşünüyoruz. Çalışmamızda levosimendan tedavisi ile ekokardiyografik olarak intraventriküler dissenkronisi olmayan hastalarda hem semptomatik (NYHA sınıfı) ve ekokardiyografik (SVEF, SAV, SVDSV, SVSSV, Ea, Sa) düzelmenin hem de BNP düzeylerindeki azalmanın intraventriküler dissenkronisi olanlara göre istatiksel açıdan anlamlı olacak şekilde daha belirgin olduğunu saptadık (p<0,05). 
Daha önce yapılan REVIVE-2 ve LIDO çalışmalarında levosimendan sırasıyla plasebo ve dobutaminden daha üstün olmasına rağmen, levosimendan alan hastalarda tedaviye yanıtta farklılıklar olduğu gözlenmiştir. Bizim çalışmamızdan elde ettiğimiz sonuçlar dikkate alındığında bu çalışmalarda levosimendana yanıttaki farklılıklardan hastaların ekokardiyografik olarak intraventriküler dissenkronisinin olup olmaması sorumlu olabilir.
Sonuç olarak, akut dekompanse KY ile hastaneye yatan ve pozitif inotrop (levosimendan) ihtiyacı olan hastaların tedaviye verecekleri yanıtı öngörmede ekokardiyografik olarak belirlenen intraventriküler dissenkroni bize pratikte yol gösterici olabilir.

Abstract:
The Predictive Value of Intraventricular Dyssynchrony  in Response to Levosimendan Therapy in Patients with Decompensated Heart Failure

Purpose: We aimed to investigate the role of intraventricular dyssynchrony using echocardiography in predicting response to levosimendan therapy in patients with acute systolic heart failure. 
Methods: Patients with an ejection fraction (EF) lower than 35% who required intravenous inotropic support despite optimal heart failure therapy were included in this study. Tissue Doppler imaging evaluated regional myocardial function in eight segments (basal and middle segments of intraventricular septum, lateral, anterior, inferior walls). Peak systolic velocities were measured for each segment. The interval from the beginning of the QRS complex to peak systolic velocity was measured as Ts value for each segment. The difference between the shortest and the longest Ts value was considered as the intraventricular delay time. Intraventricular dyssynchrony was accepted if the intraventricular delay time was> 60 ms. Patients were randomized into two groups; group 1 (n=22) patients without intraventricular dyssynchrony and group 2 (n=8) patients with intraventricular dyssynchrony. New York Heart Association (NYHA) functional class, plasma BNP levels, and echocardiographic measurements were compared within and between groups before and after the levosimendan infusion. 
Results: Two groups were similar concerning age, gender, heart failure etiology, current medications, baseline LVEF, and plasma BNP levels (Table 1). In both groups, statistically significant improvement was observed in only mitral E/A after the levosimendan infusion compared to baseline (p<0.025) (Table 2). In addition in group 1 patients, all variables except for mitral A improved after the infusion compared to baseline values (p<0.025) (Table 2). When group 1 and group 2 were compared to each other, improvement in NYHA class, left ventricular EF, plasma BNP levels, left atrial volume, left ventricular end-systolic volume and end-diastolic volume were significantly better in group-1 than group-2 after levosimendan therapy (p<0.05) (Table 2).
Conclusion: Eventually, in our study, we detected that both clinical and echocardiographical improvement as well as the fall in plasma BNP level were statistically better in the patients without intraventricular dyssynchrony after levosimendan infusion (p<0,05). Intraventricular dyssynchrony may be used as an indicator in estimating short-term response to levosimendan therapy. 

Key Words: heart failure, levosimendan, dyssynchrony.