Akut pulmoner tromboembolide klinik ve bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi parametrelerinin prognostik önemi /
Yazar: SÜMEYYE AYÖZ
Danışman: DOÇ. DR. ÖMÜR AYDIN
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Anjiyografi = Angiography ; Emboli = Embolism ; Mortalite = Mortality ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; Risk faktörleri = Risk factors ; Tomografi-x ışınlı-bilgisayarlı = Tomography-x ray-computed ; Tromboembolizm = Thromboembolism ; Ventriküler fonksiyon-sağ = Ventricular function-right

Özet:
Pulmoner tromboemboli (PTE), genellikle alt ekstremite derin venlerinden kaynaklanan bir veya birçok trombüsün koparak sistemik dolaşımdan pulmoner vasküler yatağa taşınması ile ortaya çıkar. PTE kardiyovasküler mortalite sebepleri arasında üçüncü sıradadır. PTE'ye bağlı ölüm nedeni sağ kalp yetmezliği, hipotansiyon ve şoktur. PTE tanısı konulduktan sonra akut komplikasyon riskine göre bir sınıflama yapılmalıdır. Güncel risk sınıflamasında laboratuvar ve klinik parametreler üzerinden değerlendirme yapılır. Bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi (BTPA), tanının yanında prognostik değerlendirilme yapılmasına yardımcı olmaktadır. Bu çalışmada amaç; BTPA ile PTE tanısı konulan hastalarda, BTPA bulguları ile hastalık şiddeti ve mortalite arasındaki ilişkisini incelemektir.
Çalışmamızda Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı kliniğine, BTPA ile PTE tanısı konulmuş 206 hasta dâhil edildi. 26 hastada (%12,6) tüm nedenlere bağlı mortalite görüldü. Bu hastaların %19,2'sinde PTE ilişkili, %80,8'inde PTE dışı mortalite görüldü. Tüm nedenlere bağlı mortalite görülen hasta grubunda sağ kalım görülen hasta grubuna göre yaş ortalaması daha yüksekti (72,15±11; p:0,003). EKO'da RVD görülen hastalarda RVD görülmeyen hastalara göre yaş ortalaması yüksekti(p<0,001). Komorbiditesi olan hastaların % 15,2'sinde tüm nedenlere bağlı mortalite görüldü (p:0,025). CKİ tüm nedenlere bağlı mortalite görülen hastalarda 4 idi ve sağ kalım sağlanan hastalara göre daha yüksekti (p:0,042). EKO'da RVD olan hastalarda CKİ daha fazla bulundu (p:0,039). D-dimer tüm nedenlere bağlı mortalite görülen hastalarda daha yüksek görüldü (p:0,003). Troponin tüm nedenlere bağlı mortalite görülen hastalarda daha yüksekti (p<0,001). BNP değeri mortalite görülen hastalar ile sağ kalım görülen hastalar arasında farksızdı (p:0,563). Akut PTE'li hastalarda ESC erken mortalite riskine göre sınıflandırıldığında düşük riskli grupta tüm nedenlere bağlı mortalite görülmemiştir. Orta-düşük riskli grupta %9,3 (n=11), orta-yüksek riskli grupta %27,3 (n=12), yüksek riskli grupta %22,2 (n=2) hastada tüm nedenlere bağlı mortalite görülmüştür. ESC risk sınıflaması ile tüm nedenlere bağlı mortalite arasında anlamlı ilişki görülmüştür (p:0,001). Tüm nedenlere bağlı mortalite görülen hastalarda sPAB, sağ kalım görülen hastalara göre daha yüksekti (p:0,001). Tüm nedenler bağlı mortalite görülen hastalar ile sağ kalım sağlanan hastalar arasında RVD görülme oranı farksızdı (p:0,260); RV hipokinezi ve RV dilatasyonu daha fazla oranda görüldü (RV hipokinezi p:0,052; RV dilatasyonu p:0,027).  Tüm nedenlere bağlı mortalite görülen hastalara RA, PA, Ao boyutu artmış bulundu. RV/LV ≥ 1 olması mortalite görülen ve sağ kalım sağlanan hastaların arasında fark görülmedi (p: 0,908). Mortalite görülen hastalarda VKİ reflü daha fazla oranda görüldü (p:0,001). PTE ilişkili mortalite görülen hastaların tamamında RV/LV oranı 1'in üzerinde idi ve VKİ reflü bulunuyordu.  EKO'da RVD bulunan hastalarda RV boyutu, RVD olmayan hastalara göre daha yüksekti (p:0,002). Ayrıca RV/LV oranı 1'in üzerinde idi (p:0,001), ancak VKİ reflü RVD görülen ve görülmeyen hastalar arasında fark yoktu. ESC risk sınıflamasında düşük riskli grupta %26,7, orta-düşük riskli grupta %52,5'inde, orta-yüksek riskli grupta %88,6'sında, yüksek riskli grupta %88,9'unda RV/LV oranı 1'in üzerinde bulundu (p<0,001). RV/LV oranı ≥ 1 olan hastalarda sPAB 47,5 mmHg (min-maks: 25-80) bulundu (p:0,010).  RV/LV oranı ≥ 1 olan hastalarda VKİ reflü daha fazla oranda görülmüştür (p:0,025).
Sonuç olarak çalışmamızda PTE hastalarında ileri yaş ve komorbiditelere bağlı olarak mortalitenin artığı bulundu. Troponin yüksekliği; akut PTE hastalarının klinik sonuçlarını, RVD ve prognozunu öngördüğü tespit edildi. BTPA'da RV/LV oranın 1' in üzerinde olması ve VKİ reflü varlığı ekokardiyografide RVD'nin saptanmasında önemli bir parametre olduğu görüldü. BTPA bulguları ile EKO'da RVD bulguları ve hastalık şiddeti arasında ilişki olduğu sonucuna varıldı.
Anahtar Kelimeler: Akut Pulmoner Tromboemboli, Bilgisayarlı Tomografi Pulmoner Anjiyografi, Mortalite, Risk Sınıflaması, Sağ Ventrikül Disfonksiyonu

Abstract:
Pulmonary thromboembolism (PTE) usually occurs when one or more thrombus originating from the deep veins of the lower extremity is removed and transported from the systemic circulation to the pulmonary vascular bed. PTE is the third cause of cardiovascular mortality. The cause of death due to PTE is right heart failure, hypotension and shock. After the diagnosis of PTE, a classification should be made according to the risk of acute complications. In the current risk classification, laboratory and clinical parameters are evaluated. Computed tomography pulmonary angiography (CTPA) helps in prognostic evaluation as well as diagnosis. The aim of this study is to investigate the relationship between CTPA findings and disease severity and mortality in patients diagnosed with PTE by CTPA.
In our study, a total of 206 patients who applied to Ankara University Faculty of Medicine Department of Chest Diseases and diagnosed with PTE by BTPA were included. 26 patients (12.6%) had all-cause mortality. Out of these patients, 19.2% had PTE-related and 80.8% non-PTE-related mortality. The mean age was higher in patients with survivors due to all-cause mortality (72,15 ± 11; p: 0,003). The mean age of the patients with RVD in the ECO was higher than the patients without RVD (p <0.001). 15.2% of patients with comorbidity had all-cause mortality (p: 0.025). CCI was 4 in patients with all-cause mortality and was higher than in patients with survival (p: 0.042). CCI was higher in patients with RVD in ECO (p: 0.039). D-dimer was higher in patients with all-cause mortality (p: 0.003). Troponin was higher in patients with all-cause mortality (p <0.001). The BNP value has no differance between patients with mortality and survival (p: 0.563). When ESC was classified according to the risk of early mortality in patients with acute PTE, all-cause mortality was not seen in the low-risk group. In the mid-low-risk group, there was a mortality rate of 9.3% (n = 11), in the mid-high-risk group 27.3% (n = 12) and in the high-risk group 22.2% (n = 2) all cause-related mortality was observed. There was a significant relationship between ESC risk classification and all-cause mortality (p: 0.001). sPAB was higher in patients with all-cause mortality than in patients with survival (p: 0.001). The incidence of RVD was similar between patients with all-cause mortality and survivors (p: 0.260); RV hypokinesia and RV dilatation were more common (RV hypokinesia p: 0.052; RV dilatation p: 0.027). Patients with all-cause mortality were found to have increased RA, PA, Ao size. There was no difference in RV / LV ≥ 1 between patients with mortality and survival (p: 0.908). VKI reflux was higher in patients with mortality (p: 0.001). In all patients with PTE-associated mortality, the RV/LV ratio was greater than 1 and VKI reflux was present. RV size was higher in patients with RVD than in patients without RVD (p: 0.002). The RV/LV ratio was also greater than 1 (p: 0.001), but there was no difference between patients with and without VKI reflux. In ESC risk classification, 26.7% in low-risk group, 52.5% in middle-low-risk group, 88.6% in middle-high risk group, 88.9% in high-risk group, RV/LV ratio was greater than 1 (p <0.001). sPAB was found to be 47.5 mmHg (min-max: 25-80) in patients with RV/LV ratio ≥ 1 (p: 0.010). Patients with RV/LV ratio ≥ 1 had a higher rate of VKI reflux (p: 0,025).
In conclusion, it is revealed in our study that due to advanced age and comorbidities, mortality rises in PTE patients. It is determined that troponin elevation predicts acute PTE patients clinical results, RVD and prognosis. The RV/LV ratio in BTPA higher than 1 and the presence of VKI is an important parameter in the detection of RVD in ECO. It is concluded 
that there is a relationship between the findings of BTPA and RVD findings and disease severity in ECO.
Key Words: Acute Pulmonary Thromboembolism, Computed Tomography Pulmonary Angiography, Mortality, Risk Classification, Right Ventricular Dysfunction