Diyabetik retinopati ve yaş tip yaşa bağlı makula dejenerasyonu hastalarında tekrarlayan intravitreal aflibercept ve ranibizumab uygulamasının göz içi basınç değişimi üzerine etkilerinin değerlendirilmesi
Evaluation of the effects of recurrent intravitreal aflibercept and ranibizumab on intraocular pressure change in patients with diabetic retinopathy and wet type age related macular degeneration
Yazar: GÜVENÇ TOPRAK
Danışman: PROF. DR. SERDAL ÇELEBİ
Bolu Abant İzzet Baysal Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Aflibersept = Aflibercept ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetik retinopati = Diabetic retinopathy ; Makula dejenerasyonu = Macular degeneration ; Ranibizumab = Ranibizumab ; Retina = Retina ; Sinir lifleri = Nerve fibers ; Vitreus = Vitreous ; İntraoküler basınç = Intraocular pressure

Özet:
Güvenç TOPRAK, Diyabetik Retinopati ve Yaş Tip Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu Hastalarında Tekrarlayan İntravitreal Aflibercept ve Ranibizumab Uygulamasının Göz İçi Basınç Değişimi Üzerine Etkilerinin Değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi, Bolu, 2019
Yaşa bağlı makula dejenerasyonu gelişmiş ülkelerde ileri yaşta geri dönüşümsüz görme kaybının en sık nedenidir. Yaş tip ve kuru tip olmak üzere iki tipi mevcuttur. Yaş tipi daha az görülmesine rağmen kuru tipine göre daha agresif seyretmektedir. Yaş tip yaşa bağlı makula dejenerasyonunda karakteristik lezyon koroidal neovasküler membran oluşumudur. Koroidal neovasküler membran oluşumundan ise Vasküler Endotelyal Growth Faktör (VEGF) sorumlu tutulmaktadır.
Diyabetik retinopati (DRP) 20-65 yaş arasında önlenebilir körlüğün en sık nedenlerindendir. Diyabetik retinopatide görme kaybı en sık diyabetik maküler ödeme bağlı gelişmektedir. Diyabetik maküler ödem ise, vasküler geçirgenlikte artışa bağlı olarak gelişmektedir. Bu durumun artan VEGF yükü ile ilişkili olduğu bilinmektedir.  
Her iki hastalığın ortak patogenezinde VEGF yer almaktadır ve tedavilerinde Ranibizumab ya da Aflibercept gibi anti-VEGF ajanlar kullanılmaktadır. Anti-VEGF ajanlar intravitreal uygulanır ve enjeksiyon sonrasında göz içi basınç artışı ve vitreus reflüsü sık gelişen iki durumdur. Çalışmamızdaki amacımız tekrarlayan sayıda intravitreal enjeksiyon uygulanan hastalarda enjeksiyon sonrasında göz içi basınç değişimi ve vitreus reflüsü sıklığı üzerine hastalığın tipinin, uygulanan enjeksiyonun türünün ve sayısının etkilerini araştırmaktır.
Çalışmada DRP ve YBMD nedeniyle intravitreal enjeksiyon tedavisi alan 160 göz değerlendirildi. Hasta grupları en az 10 anti-VEGF tedavisi almış hastalardan oluşmakta idi. Her iki grupta toplam 24 açık açılı glokom tanısı ile takipli hasta mevcuttu. Hastalara Aflibercept ya da Ranibizumab tedavisi uygulandı. Çalışmada hastaların demografik ve klinik bilgileri, toplam Aflibecept ve Ranibizumab sayıları, toplam DRP ve YBMD hasta sayıları, enjeksiyon öncesi, sonrası ve 30 dakika sonrasında göz içi basınç değerleri, enjeksiyon sonrasında vitreus reflüsüne bağlı gelişen konjonktival bleb çapı değerleri, lens durumu, psödoeksfoliasyon durumu ve glokomlu hastaların enjeksiyondan önceki ve enjeksiyondan sonraki 6. Ayda RNFL değerleri gibi parametreler değerlendirildi.
DRP ve YBMD hasta gruplarının toplam enjeksiyon sayıları, intravitreal enjeksiyon öncesi ve enjeksiyondan 30 dk. sonraki göz içi basınç değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. YBMD hasta grubunda enjeksiyondan sonraki erken dönem GİB değerleri istatistiksel anlamlı olarak daha düşük saptandı. Her iki grubun yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. YBMD hastalarında yaş ortalamasının daha yüksek olduğu gözlendi. Her iki grup arasında vitreus reflüsüne bağlı konjonktival bleb çapları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı ve YBMD hastalarında daha yüksek olduğu gözlendi. Her iki grupta da enjeksiyondan önceki ve enjeksiyondan sonraki açık açılı glokom tanısı ile takipli hastaların RNFL değerlerinde incelme olduğu saptandı. Bu incelmenin DRP hasta grubunda istatistiksel anlamlı olarak daha fazla olduğu gözlendi.  
Aflibercept ve Ranibizumab hasta gruplarında da aynı parametreler değerlendirilmiş olup, gruplar arasında göz içi basınç değerleri ve vitreus reflüsüne bağlı konjonktival bleb çapı değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. 
Tüm hasta gruplarında vitreus reflüsüne bağlı konjonktival bleb çapı ile erken dönem göz içi basınç değerleri arasında ters yönlü istatistiksek olarak anlamlı korelasyon olduğu gözlendi. Tüm hasta gruplarında hastaların psödofakik olması ile enjeksiyon sonrasında erken dönemde göz içi basınç artışı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olduğu gözlendi. Tüm gruplarda enjeksiyon sayısı ile göz içi basınç değerleri arasındaki ilişkiye bakıldı ve istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olmadığı gözlendi.
Sonuç olarak; yaş tip YBMD hastalarında, DRP hastalarına oranla intravitreal enjeksiyon sonrasında vitreus reflüsüne bağlı konjonktival bleb çapı değerleri istatistiksel olarak daha büyük ölçülmüş olup, bu durumun yaşla artan vitreus likefaksiyonuna bağlı olabileceği düşünüldü. Bu durumun da YBMD hasta gurubunda enjeksiyon sonrasındaki erken dönem GİB değerlerinin daha düşük saptanmasına neden olabileceği düşünüldü. Ayrıca glokomlu DRP hasta grubunda RNFL incelmesinin intravitreal enjeksiyon sonrasındaki GİB yükselmesine bağlı olabileceği düşünüldü. Bu hasarın glokomlu genç bireylerde daha fazla olabileceği öngörülerek, bu hastalara intravitreal enjeksiyon öncesi premedikasyon önerilebileceği düşünüldü.
Psödofakik hastalarda enjeksiyon sonrası erken dönem göz içi basınç artışı daha az görüldü. Geçirilmiş katarakt cerrahisi sonrasında artmış vitreus boşluğu hacminin enjeksiyon sonrası daha az göz içi basınç artışına neden olabileceği düşünüldü. 

Anahtar Kelimeler: Diyabetik retinopati, Yaş tip yaşa bağlı makula dejenerasyonu, Aflibercept, Ranibizumab, Göz içi basıcı, Vitreus reflüsü, RNFL

Abstract:
Güvenç TOPRAK, Evaluation of the Effects of Recurrent Intravitreal Aflibercept and Ranibizumab on Intraocular Pressure Change in Patients with Diabetic Retinopathy and Wet Type Age Related Macular Degeneration. Master Thesis, Bolu, 2019
Age-related macula degeneration (AMD) is the most causative factor of untreatable vision loss in developed countries. It was described mainly two type such as neovascular and non-neovascular. Wet AMD progresses more agressively than dry AMD, despite its rarely occasion. Choroidal neovascular membrane (CNVM) is the characteristic lesion in wet-AMD. Vascular endothelial growth factor (VEGF) is the main responsible for CNVM.
Diabetic Retinopathy (DR) is the most frequent disease of treatable blindness. Vision loss in DR secondary to macular edema most often. DME related with increase of vascular leakage associated with higher VEGF levels.
VEGF plays key role in AMD and DRP pathogenesis. Anti-VEGF agents such as Ranibizumab or Aflibercept are usually used in the treatment of these disease. Anti-VEGF agents were mostly injected intravitreally and IOP elevation and vitreous reflux are the most complications after intravitreal injection. We aimed to compare of the effect of repeated injections and type of anti-VEGF agents and disease on IOP change and vıtreus reflux in the patient injected with more than 10 injections. Additionaly, we also evaluated RNFL thickness at baseline and 6th months of follow-up.
Total number of injections and IOP measurements at abovementioned times were similar in AMD and DRP groups. The IOP measured at postoperative early period was lower in AMD group than those in DRP group. The difference of the patients' age and diameter of bleb were found statically significant. These parameters in AMD was higher than in DRP. All parameter were similar among the groups of ranibizumab and aflibercept.
In both groups (AMD-DRP), RNFL values of the patients who were followed before and after the injection were diagnosed with open angle glaucoma. This dilution was significantly higher in the DRP patient group.
The negative correlation was observed between IOP measurement shortly after injection and pseudophakic status and diameter of bleb secondary to vitreus reflux. There was no correlation between number of injections and IOP measurements.
In conclusion, we thought that vitreus liquefaction in the patients with AMD may be causing factor for vitreus reflux, which contributes to lower IOP measurement. Early IOP elevation after intravitreal injection in pseudophakic patients were observed less often than phakic patients. We thought that enhanced vitreus volume after cataract surgery might cause less IOP elevation after intravitreal injection.
In addition, RNFL thinning in the group of patients with glaucoma DRP was thought to be due to IOP elevation after intravitreal injection. It was thought that this damage might be more in young individuals with glaucoma and premedication before intravitreal injection was suggested.

Keyword: DRP, Wet-AMD, Aflibercept, Ranibizumab, Vitreous Reflux, IOP,
RNFL