Fokal karaciğer lezyonlarının saptanmasında düşük ve yüksek 'B' değeri ile elde olunan difüzyon ağırlıklı mr görüntüleme ile 3 farklı T2A MR sekanslarının efektivitelerinin karşılaştırılması
The comparison of the efficacy of the diffusion-weighted MR sequences obtained with low and high b values and 3 different tT2-weighted mr sequences in terms of focal liver lesion detection
Yazar: OKAN DİLEK
Danışman: PROF. DR. BOZKURT GÜLEK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Difüzyon manyetik rezonans görüntüleme = Diffusion magnetic resonance imaging ; Karaciğer = Liver ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer neoplazmları = Liver neoplasms ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis teknikleri ve prosedürleri = Diagnostic techniques and procedures ; Teşhis-görüntüleme = Diagnostic imaging

Özet:
Amaç: Fokal karaciğer lezyonlarının saptanmasında düşük ve yüksek 'b' değeri ile elde olunan difüzyon ağırlıklı MR görüntüleme (DAG) ile üç farklı T2A sekanslarının [Single Shot Fast Spin Echo (SSFSE), Fast Imaging Employing Steady State Acquisition Sequence (FIESTA), Periodically Rotated Overlapping Parallel Lines with Enhanced Reconstruction (PROPELLER) FSE] etkinliklerini değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve yöntem: Çalışmamızda, kliniğimizde yapılan 1024 üst batın MR tetkiki taranarak fokal karaciğer lezyonu olan 147 hasta ve bu hastalara ait 255 lezyon değerlendirmeye alındı. Bu hastaların 84'ü kadın, 63'ü erkekti. Çalışmaya katılanlardan birden fazla karaciğer lezyonu olan hastalarda en fazla 4 lezyon değerlendirmeye alındı. Değerlendirmede hasta yaş ortalaması 55,2 ± 14,7 yıl, lezyonların boyut ortalaması 22,24 ± 21,22 mm olarak hesaplandı. Lezyonların 199'u benign, 56'sı maligndi. Fokal karaciğer lezyonlarının saptanmasında düşük b (0 sn/mm²) ve yüksek b (600 sn/mm²) difüzyon ağırlıklı görüntüler ile üç farklı T2A sekanslar (SSFSE, FIESTA, PROPELLER FSE) kullanıldı. Değerlendirme, çift kör prensibi kullanılmak süretiyle, üç farklı radyolog tarafından yapıldı. Değerlendirmelerde DAG'ler ve T2A görüntüler ayrı ayrı, farklı zamanlarda yorumlandı. Hastaların üst batın MR tetkiklerinin kontrastlı serilerine, DAG'lerine, T2A ve T1A görüntülerine, eski tetkiklerine, hastanın klinik bilgilerine bakılarak yapılan değerlendirme sonuçları referans değerler olarak belirlendi. Değerlendiriciler arasındaki uyumu incelemede Kappa istatistik değerlendirmesi metodu kullanıldı. Farklı özelliklere göre sekansların pozitiflik oranını karşılaştırmada Ki Kare istatistiği yöntemi kullanıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0,05 olarak alındı.
Bulgular: Değerlendirmede hasta yaş ortalaması 55,2 ± 14,7 yıl, lezyonların boyut ortalaması 22,24 ± 21,22 mm olarak hesaplandı. Lezyonların 199'u benign, 56 'sı maligndi. b 0 DAG, b 600 DAG, FIESTA T2A, SSFSE T2A, PROPELLER FSE T2A görüntülerin fokal karaciğer lezyonlarını tespit etme yüzdeleri sırasıyla %95,7, %66,3, %94,4, %92,8 ve %93,8 olarak hesaplanmış olup b 0 değerli DAG'nin fokal karaciğer lezyonlarını tespit etmede en yüksek orana sahip olduğu anlaşılmıştır. b 0 DAG'lerin diğer tüm serilere göre, fokal malign karaciğer lezyonlarını saptaması daha yükek oranlardadır. b 0 değerli DAG'lerin yüksek oranlarda fokal karaciğer lezyonu tespit etmesi istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05). T2A görüntülerde ise en fazla fokal karaciğer lezyon tespit oranının FIESTA sekansında olduğu hesaplandı. Fokal malign karaciğer lezyonlarının tespitinde düşük b değerli görüntülerde tüm malign lezyonlar tespit edilirken, T2A serilerin ise malign lezyonların tespitinde yetersiz kaldığı gözlenmiştir. Yüksek b değerli DAG' lerin, SSFSE ve PROPELLER FSE T2A görüntülere kıyasla malign lezyonları yüksek oranda tespit edebilmesi, istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p < 0,05). Değerlendiriciler arasındaki uyum, sekans sekans değişmekle birlikte, orta ve yüksek derecede uyum gözlendi. Değerlendiricilerin deneyimleri, lezyon tespit etmelerindeki yüzdeler ile paralellik gösterdi. En deneyimli radyolog tüm serilerde, referans değerlere yakın oranlarda fokal karaciğer lezyonları tespiti yapmıştır. En deneyimsiz radyolog ise en uzak değerlendirmeleri yapmıştır.

	Sonuç: Değerlendiricilerin atladıkları lezyonlar incelendiğinde malign lezyonları T2A serilerde atladıkları görüldü. DAG 'lerin fokal karaciğer lezyonlarını diğer sekanslara göre daha fazla saptaması istatiksel olarak anlamlı olmasa da, T2A görüntülerin DAG'lerle birlikte değerlendirilmesi, malign lezyonların atlanması ihtimalini en aza indirecektir. Sonuç olarak, DAG'nin rutin karaciğer MR incelemelerinde kullanılmasının yararlı olacağı kanaatine varılmıştır. 

Anahtar kelimeler: Diffüzyon ağırlıklı görüntüleme, T2A görüntüleme, Fokal karaciğer lezyonu, MR, T2A.

Abstract:
ABSTRACT
The Comparison of the Efficacy of the Diffusion-Weighted MR Sequences Obtained with Low and High b Values and 3 Different T2-Weighted MR Sequences in Terms of Focal Liver Lesion Detection
Purpose: The purpose of this study was to compare the efficacy of high and low b-value Diffusion-Weighted Imaging (DWI)  sequences with 3 different T2-weighted sequences, in terms of detecting focal liver lesions. The 3 T2-weighted sequences were the SSFSE (Single Shot Fast Spin Echo), the FIESTA (Fast Imaging Employing Steady State Acquisition), and the PROPELLER (Periodically Rotating Overlapping Parallel Lines with Enhanced Reconstruction) sequences.
Materials and Methods: 1024 upper abdominal MR examinations were scanned retrospectively  and 147 patients with 255 liver lesions were included in this study. 84 of these patients were females, and 63 were males. 4 lesions at most were taken into consideration, in patients with multiple lesions. Low and high b-valued diffusion-weighted and 3 different T2-weighted sequences (SSFSE, FIESTA, PROPELLER) were utilized for the detection of focal liver lesions. The interpretation of the corresponding MR images were made by 3 different radiologists, by means of utilizing the double-blind method. The DWI and T2W images were interpreted separately, at separate times. The contrast-enhanced (CE) images of the upper abdominal MR series, the images from former MR examinations, and the evaluations based on clinical grounds, were accepted as reference values. The Kappa statistical evaluation method was used for inspecting the concordance among the interpreters. The Chi Square method was utilized for comparing the positivity ratios obtained in accordance with the different properties of the sequences. In all the tests, the statistical significance level was set as 0.05. 

	Results: The mean patient age was 55.2 ± 14.7 years. The mean lesion size was 22.24 ± 21.22 mm. 199 lesions were benign, and 56 were malignant. The success ratios of the sequences utilized for the detection of focal liver lesions were as follows: b 0 DWI (95.7 %), b 600 DWI (66.3 %), FIESTA (94.4 %), SSFSE (92.8 %), and PROPELLER (93.8 %). As can be seen from the list, the b 0 DWI sequence was clearly the best in detecting focal liver lesions. The ability of the b 0 DWI sequence to detect malignant focal liver lesions was supreme, when compared to the other sequences utilized. But the overall supremacy of the b 0 DWI sequence in the detection of focal liver lesions did not demonstrate a statistical significance (p > 0.05). Among the T2W sequences, on the other hand, the most effective one in terms of detecting focal liver lesions was found to be the FIESTA sequence. Another striking outcome of the study was that while the b 0 DWI sequence was able to detect all of the malignant lesions present, the T2W sequences proved rather insufficient in this task. In contrast, the efficacy of the b 600 DWI sequence in the detection of malignant lesions was superior to those of the T2W sequences, and this was a statistically significant fact (p < 0.05). The agreement among the interpreters differed from sequence to sequence, but overall, there was a general concordance of a mild to a high degree. One interesting result was that the experiences of the interpreters were in congruence with their lesion detection abilities. The most experienced radiologist performed supreme detection of focal liver lesions, almost to the level of the reference values. On the other hand, the least experienced radiologist made the farthest detections from the reference values. 
Conclusions: When the missed cases were reevaluated, it was noted that the interpreters missed the malignant lesions mostly on the T2W sequences. Although the supremacy of the DWI sequences over the T2W ones on the detection of focal liver lesions was a fact, it still was not a statistically significant fact. But, still, this dominance is of importance, because it may well lead to the annotation that the utilization of DWI as an addition to T2W imaging will surely minimize the possibility of lesion missing. As a result, it was concluded that the inclusion of DWI sequences into routine liver MR scanning protocols would be a wise deed. The combination of DWI with T2W sequences will, out of question, increase the lesion detection potential of professional interpreters. The utilization of DWI in hepatic MR imaging is thus strongly recommended.


Key Words: Diffusion weighted imaging, T2-weighted imaging, focal liver lesion, detection, MRI.