Akromatopside Yapısal ve Fonksiyonel Retinal Değişiklikler
Structural and Functional Retinal Changes in Achromatopsia
Yazar: DENİZ ALTINBAY
Danışman: PROF. DR. HÜBAN ATİLLA
Ankara Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2023
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases

Özet:
Akromatopsi nadir görülen, az görmeye ve fotofobiye neden olarak yaşam kalitesini düşüren, henüz kesin tedavisi olmayan kalıtsal retinal bir hastalıktır. Bu çalışmada ülkemizdeki tek az görme merkezi olan ve üçüncü basamak hizmet sunan bir merkeze gelen ve klinik olarak akromatopsi (ACHM) tanısı konulan olguların retinalarında görülen yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin tespit edilmesi amaçlandı.

Bu prospektif, kesitsel klinik çalışmaya Temmuz 2022-Ağustos 2023 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Görme Araştırmaları ve Az Görme Rehabilitasyonu Birimi'ne başvuran akromatopsili 31 olgunun 62 gözü dahil edildi. İstatistiksel analizlerde iyi gören gözün verileri karşılaştırıldı. Olguların göz muayenesi ve renk görme muayenesi, makula pigment optik dansite (MPOD) ölçümleri ve mikroperimetri testleri yapıldı. Retinal değişiklikler, optik koherens tomografi (OKT) ile elipsoid zona göre 5 evre'ye ayrıldı. İsatistiksel analiz için, elipsoid zonu olanlar (evre 1 ve 2) ve elipsoid zonu olmayanlar (evre 3, evre 4 ve evre 5) olarak iki grupta birleştirildi. 

Olguların tümünde fotofobi, 22'sinde (%71) nistagmus ve 5'inde (%16) şaşılık mevcuttu. Tanımlanan renk levha sayılarının ortalaması 1,97±1,92 levha olarak bulundu. İyi gören gözler dikkate alındığında en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) ortalaması 0,85±0,18 logMAR idi.  Gözlerin %42'sinde fundusun normal, %48'inde retina pigment epitel (RPE) düzensizliği ve %10'unda RPE atrofisi olduğu görüldü. Ortalama MPOD 1,32±2,27 dB, retinal hassasiyet 20,85±4,61 dB idi. Olguların %83'ünde fiksasyonun stabil olmadığı, sadece %8'inde santral fiksasyon (%46'sı nazal yerleşim) olduğu görüldü. Ortalama merkezi makula kalınlığı (MMK) 124,88±59,15 mikrondu. Makula evrelemesinde gözlerin %28'i evre1, %13'ü evre 2, %14'ü evre 3, %19'u evre 4 ve %26'sı evre 5 olarak bulundu. Gözlerin %41'inde elipsoid zonun olduğu, %59'unda olmadığı görüldü. Foveal hipoplazi gözlerin %52'sinde vardı ve gözlerin %25'inde evre 1, %14'ünde evre 3, %18'inde evre 4 ve %43'ünde atipikti. Makulaların %56,5'unun hipootofloresans, %22'sinin normal, %13'ünün hiperotofloresans olduğu ve %8,5'luk kısmında otofloresansın olmadığı görüldü. 

Ortalama retinal hassasiyet değerleri ve OKT bulgularının, EİDGK ile korelasyonu bulunmadı. Ancak elipsoid zon varlığı ile yaş, MMK ve FOF paterni arasında anlamlı bir ilişki saptandı. Yaş arttıkça elipsoid zonun olmadığı olgu sayısı artmaktaydı (p=0,044). Yaşı 15 ve altı olan olguların %62'sinde elipsoid zon gözlenirken, 15 yaş ve üzerinde %21'e düştüğü gözlendi. Elipsoid zonun olduğu olgularda MMK daha kalındı (p=0,005). Elipsoid zonu olmayan olgular ile hipootofloresans arasında ilişki bulundu (p<0,001). Olguların MPOD ölçüm sonuçlarının normal verilere göre düşük olduğu görüldü ve MPOD ile yaş, cinsiyet, nistagmus, iris rengi, sigara içme, beslenme durumu, EİDGK, tanımlanan renk levha sayısı, BCEA %63, ortalama retinal hassasiyet, kontrast duyarlılık, fundus bulguları, OKT bulguları ve FOF paterni arasında herhangi bir ilişki bulunmadı. 

Akromatopside gen tedavilerinden fayda görebilecek uygun adayın belirlenmesinde yaştan çok makuladaki fotoreseptör yapısının ve fonksiyonunun önemli olduğu öne sürülmüştür. Bu çalışmamızda nadir görüldüğü için sınırlı literatür bilgisi olan bu hastalık grubunda, retinada görülebilen yapısal ve fonksiyonel değişiklikler tespit edildi. Retinadaki değişikliklerin yaşla ilerleyici olsa da EİDGK açısından stabil gibi göründüğü düşünüldü. Ancak uzun süreli, geniş vaka sayılı ve longitüdinal çalışmalara ihtiyaç duyulduğu sonucuna varıldı. 

Anahtar Sözcükler: Akromatopsi, Fotofobi, Gen tedavisi, Makula pigmenti, Retina

Abstract:
Achromatopsia is a rare, hereditary retinal disease that reduces the quality of life by causing low vision and photophobia and has no definitive treatment yet. This study aimed to detect the structural and functional changes seen in the retinas of cases diagnosed clinically with achromatopsia (ACHM) who applied to a tertiary care center, which is the only low vision center in our country.

In this prospective, cross-sectional clinical study, 62 eyes of 31 cases with achromatopsia who applied to Ankara University Faculty of Medicine, Department of Ophthalmology, Vision Research, and Low Vision Rehabilitation Unit between July 2022 and August 2023 were examined. In statistical analysis, the data of the better seeing eye were compared. Eye examination and color vision examination, macular pigment optical density (MPOD) measurements, and microperimetry tests were performed on the cases. Retinal changes were divided into 5 stages according to the ellipsoid zone by optical coherence tomography (OCT). They were combined into two groups as follows: those with an ellipsoid zone (stages 1 and 2) and those without an ellipsoid zone (stage 3, stage 4, and stage 5) for the statistical analysis. All cases had photophobia, 22 (71%) had nystagmus, and 5 (16%) had strabismus. The average number of defined color plates was found to be 1.97±1.92 plates. Considering well-seeing eyes, the mean best-corrected visual acuity (BCVA) was 0.85±0.18 logMAR. The fundus was normal in 42% of the eyes, retinal pigment epithelium (RPE) irregularity was present in 48%, and RPE atrophy was present in 10%. The mean MPOD was 1.32±2.27 dB, and retinal sensitivity was 20.85±4.61 dB. It was observed that the fixation was unstable in 83% of the cases, and central fixation was only present in only 8% (46%was placed on the nasal side of the fovea).

The mean central macular thickness (CMT) was 124.88±59.15 microns. The stages of the changes in the macula were as follows: 28% of the eyes were stage 1, 13% were stage 2, 14% were stage 3, 19% were stage 4, and 26% were stage 5. It was observed that 41% of the eyes had an ellipsoid zone, and 59% did not. Foveal hypoplasia was present in 52% of the eyes, 25% was grade 1, 14% was grade 3, 18% was grade 4, and hypoplasia was atypical in 43%. It was observed that 56.5% of the macula had hypoautofluorescence, 22% was normal, 13% had hyperautofluorescence, and 8.5% had no autofluorescence.

There was no correlation between mean retinal sensitivity values and OCT findings with BCVA. However, a significant relationship was detected between the presence of the ellipsoid zone and age, CCT, and FAF pattern. As age increased, the number of cases without an ellipsoid zone increased (p=0.044). While the ellipsoid zone was observed in 62% of the cases aged 15 and under, it decreased to 21% in cases aged 15 and over. CCT was thicker in cases with an ellipsoid zone (p=0.005). A relationship was found between cases without an ellipsoid zone and hypo-autofluorescence (p<0.001). 
It was observed that the MPOD measurement results of the cases were lower than normal data, and there was no significant relationship between MPOD and age, gender, nystagmus, iris color, smoking, nutritional status, BCVA, number of defined color plates, BCEA 63%, average retinal sensitivity, contrast sensitivity, fundus findings, OCT findings, and FAF pattern. 

It has been suggested that the structure and function of photoreceptors in the macula are more important than age in determining the appropriate candidate to benefit from gene therapies in achromatopsia. In our study, structural and functional changes that can be seen in the retina were detected in this disease group, which has limited information in the literature since it is sporadic. It was thought that although the changes in the retina were progressive with age, they appeared to be stable in terms of BCVA. However, it was concluded that long-term, large number of cases and longitudinal studies are needed.

Keywords: Achromatopsia, Photophobia, Gene therapy, Macular pigment, Retina