Böbrek nakli alıcılarında kronik rejeksiyon gelişiminde vitamin D ve vitamin D reseptör düzeyinin rolü
The role of vitamin D and the vitamin D receptor levels in development ofchronic rejection in kidney transplant recipients
Yazar: TUBA VURAL
Danışman: PROF. DR. GÜLTEKİN SÜLEYMANLAR
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Nefroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek = Kidney ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek nakli = Kidney transplantation ; Böbrek nakli = Kidney transplantation ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Gref reddi = Graft rejection ; Vitamin D = Vitamin D ; Vitamin D = Vitamin D

Özet:
D vitaminin böbrek fonksiyonlarına koruyucu etkisi olduğunu düşündüren
ve greft sağkalımını uzattığını düşündüren çok sayıda çalışma vardır.
Çalışmamızın amacı böbrek nakli alıcılarında vitamin D düzeyi ve immun
hücrelerdeki vitamin D reseptör düzeyinin ile kronik rejeksiyon gelişimi
arasındaki ilişkiyi değerlendirmektir.
Son 16 yıl içinde Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde böbrek
nakli yapılan ve 2013-2014 böbrek nakli polikliniğinde takip edilen, nakli
üzerinden en az 3 ay geçmiş, 18 yaşından büyük 42 kişi renal transplantasyon
grubu olarak alındı. Renal biyopsi ile kronik rejeksiyon tanısı alan 25 kişi kronik
rejeksiyon koluna alındı. Böbrek fonksiyonları stabil giden 17 kişi ise; renal
fonksiyonları stabil gidenler koluna alındı.
İç Hastalıkları Polikliniğine başvuran bilinen bir sistemik hastalığı olmayan
ve D vitamini ve analogları almayan 18 yaşından büyük 28 kişi de sağlıklı kontrol
grubu olarak, çalışmaya gönüllü olarak alındı.
Hasta kontrol grubu, sağlıklı kontrol, kronik rejeksiyon grubundan serum
örneği alındı ve 25(OH)D3 vitamini, 1,25(OH)2D3 vitamini düzeyleri ve CD4+,
CD8, CD14+, CD56+ hücrelerdeki VDR yüzdeleri ölçüldü.
Hastaların serum örnekleri alındığı dönemdeki hastanenin bilgisayar kayıt
sistemi olan Miamed'den PTH düzeyi, kalsiyum ve fosfor düzeylerine ulaşıldı ve
kaydedildi.
Üç grupta yaş, cinsiyet gibi demografik özellikler açısından
karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık bulunmamıştır.
Kronik rejeksiyon grubu, hasta kontrol grubu, sağlıklı kontrol grubu olmak
üzere 3 grubun CD4+ hücrelerde VDR yüzdesi karşılaştırıldığında istatistiksel
açıdan anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0,05). CD4+ hücrelerdeki VDR yüzdesi 
sağlıklı kontrol grubunda hasta kontrol grubuna göre, hasta kontrol grubunda ise,
kronik rejeksiyon grubuna göre daha yüksektir.
Kronik rejeksiyon grubu, hasta kontrol grubu, sağlıklı kontrol grubu olmak
üzere 3 grubun CD8+ hücrelerde VDR yüzdesi karşılaştırıldığında istatistiksel
açıdan anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0,076). CD8+ hücrelerdeki VDR
yüzdesi sağlıklı kontrol grubunda hasta kontrol grubuna göre, hasta kontrol
grubunda kronik rejeksiyon grubuna göre daha yüksektir.
Kronik rejeksiyon grubu, hasta kontrol grubu, sağlıklı kontrol grubu olmak
üzere 3 grubun CD14+ hücrelerde VDR yüzdesi karşılaştırıldığında istatistiksel
açıdan anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0,05). CD14+ hücrelerdeki VDR yüzdesi
hasta kontrol grubunda kronik rejeksiyon grubuna göre daha yüksek saptanmıştır.
Kronik rejeksiyon grubu, hasta kontrol grubu, sağlıklı kontrol grubu olmak
üzere 3 grubun CD56+ hücrelerde VDR yüzdesi karşılaştırıldığında istatistiksel
açıdan anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0,05). CD56+ hücrelerdeki VDR yüzdesi
hasta kontrol grubunda kronik rejeksiyon grubuna göre daha yüksek saptanmıştır.
Kronik rejeksiyon grubunda hasta kontrol grubuna göre inaktif D vitamini,
aktif D vitamini düzeyleri ve tüm immun hücrelerde VDR yüzdesi daha düşüktür.
Kronik rejeksiyon grubunda PTH düzeyleri çok daha yüksektir. Sonuçta,
baskılanamayan PTH, FGF-23'ün sentezini arttırır. FGF-23, D vitamini
katabolizmasını arttırır ve 1-α hidroksilaz enzimini inhibe eder. Kronik rejeksiyon
grubunda VDR yüzdesinin daha düşük olmasının nedeni; inaktif D vitaminin aktif
D vitaminine dönüşmesinin azalmasıyla VDR gen transkripsiyonu ve VDR
ekspresyonunun azalmasıyla açıklanabilir.
VDR sentezinin neye bağlı olduğu tam bilinmemektedir fakat kalsitriol
düzeyi, kalsitriol katabolizmasına bağlı olduğu düşünülür. Ayrıca PTH, serum
kalsiyum, fosfor düzeyindeki değişikliklerin VDR sentezini etkilediği yapılan
çalışmalarda gösterilmiştir (120,121). Yine VDR sentezinin hücre tipine özgü
olarak farklılık gösterdiğini doğrulanmıştır (123,124).
Çalışmamızın sonucunda D vitamini eksikliğinin renal transplant
hastalarında önemli olduğunu düşündürmektedir. 
Sonuçlar; D vitamini yerine koyma tedavisinin immun fonksiyonlar, greft
sağ kalımı üzerinde olumlu etkisi olabileceğini düşündürmektedir. Ancak bunun
için daha çok sayıda araştırmaya ihtiyaç vardır.
Anahtar kelimeler: Böbrek nakli alıcıları, vitamin D, VDR, kronik rejeksiyon

Abstract:
There are a number of studies that suggest that graft survival is prolonged
and vitamin D is a protective effect on kidney function. Purpose of our work is to
assess whether serum vitamin D level and vitamin D receptor level in
immunocytes are related with development of chronic rejection in renal transplant
recipients or not.
A total of 42 renal transplantation groups were enrolled in the Medical
Faculty of Akdeniz University Hospital during the last 16 years and were
followed up at the 2013-2014 kidney transplant polyclinic and at least 3 months
after transplantation and older than 18 years. Twenty - five patients who were
diagnosed as chronic rejection with renal biopsy were enrolled in the chronic
rejection arm. Seventeen kidney functions are stable; renal functions were taken to
the stabilized branch.
28 volunteers, aged 18 years or older, who did not have a known systemic
disease that referred to internal medicine polyclinics and did not take D vitamins
and analogs, were volunteered to work as a healthy control group.
We received serum samples from the healthy control, chronic rejection
group, the patient control group and 25 (OH) D3 vitamins, 1,25 (OH) 2D3
vitamins and VDR fractions in CD4+, CD8+, CD14+, CD56+ cells were
measured.
PTH levels, calcium and phosphorus levels of the patients were reached and
recorded from Miamed, the computer registry system of the hospital in the period
when the patient's serum samples were taken.
There was no statistically significant difference in demographic
characteristics such as age and sex in 3 groups.
There was a statistically significant difference in the percentage of VDR in
CD4+ cells of 3 groups, including chronic rejection group, patient control group
and healthy control group (p <0,05). The percentage of VDR in CD4+ cells is
higher in the healthy control group than in the patient control group, and higher in
the patient control group than in the chronic rejection group.
There was no statistically significant difference (p= 0.076) when the
percentage of VDR in CD8+ cells of 3 groups, including chronic rejection group,
patient control group and healthy control group, was compared. The percentage of
VDR in CD8+ cells is higher in the healthy control group than in the patient
control group, and higher in the patient control group than in the chronic rejection
group.
There was no statistically significant difference in the percentage of VDR in
CD14+ cells in 3 groups, including chronic rejection group, patient control group
and healthy control group (p> 0,05). The percentage of VDR in CD14+ cells was
higher in the patient control group than in the chronic rejection group.
There was a statistically significant difference in VDR percentage in CD56+
cells of 3 groups, including chronic rejection group, patient control group and
healthy control group (p <0,05). The percentage of VDR in CD56+ cells was
higher in the patient control group than in the chronic rejection group.
In the chronic rejection group, according to the patient control group,
inactive D vitamins, active D vitamine levels and the percentage of VDR in all
immun cells is lower. In the chronic rejection group, according to the patient
control group, PTH levels are much higher.
As a result, incompressible PTH enhances the synthesis of FGF-23. FGF-23
increases the catabolism of vitamin D and inhibits the enzyme 1-alpha
hydroxylase. The reason for the lower VDR percentage in the chronic rejection
group; can be explained by the reduction of VDR gene transcription and VDR
expression by decreasing the conversion of inactive vitamin D to active vitamin
D.
It is not known exactly what the VDR synthesis depends on, but the
calcitriol level, calcitriol catabolism. In addition, the changes in PTH, serum 
calcium, phosphorous level affect VDR synthesis and are shown in these studies
(120,121). Again It has been verified that the VDR synthesis varies cell-specific
(123,124).
The result of our study suggests that vitamin D deficiency is important in
renal transplant patients. The end result of this study; D vitamine replacement
therapy may have a positive effect on immunological functions, graft survival.
However, more research is needed for this.
Key words: Renal transplant recipients, vitamin D, vitamin D receptors, chronic
allograft rejection.