Klinik biyokimyada refleks test kullanımı, eşik değerlerinin belirlenmesi ve maliyet analizi
Use of reflex test in clinical biochemistry, determination of threshold values and cost analysis
Yazar: MERYEM ATASAYAR ÇELENK
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ HALİL İBRAHİM AKBAY
Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Tıbbi Biyokimya Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Biyokimya = Biochemistry

Özet:
Giriş ve Amaç: Günümüz tıp uygulamalarında tanısal karar vermede laboratuvar test sonuçlarının kullanılması, alınan klinik kararı büyük ölçüde etkilemekte ve klinisyenleri sorunun kaynağına yönlendirmektedir. Teknolojik gelişmelere dayalı olarak kullanılabilirlik ve ulaşılabilirliğin artmasıyla birlikte laboratuvar test istemlerinin de artan bir şekilde uygunsuz istendiği görülmektedir. Uygunsuz laboratuvar tetkik istemlerinin azaltılması amacıyla Sağlık Bakanlığı tarafın¬dan Akılcı Laboratuvar Kullanım Projesi kapsamında refleks ve reflektif test uygulamalarının önemi vurgulanmış ve laboratuvarlarda kullanımı teşvik edilmiştir. Bu amaç doğrultusunda literatürde refleks test uygulaması kapsamında yer alan ve alması muhtemel testlerin refleks test eşiklerini belirlemeyi ve refleks test uygulamasının maliyet açısından yararını göstermeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi Dursun Odabaş Tıp Merkezi polikliniklerine başvuran 18 yaş üzeri hastaların 2023 yılı ilk 6 ay verileri çalışmaya dahil edildi. Refleks test algoritmaları ve uygulamalarında kullanılacak en uygun cut-off değerleri ROC analizi ile belirlenerek laboratuvarımızda kullanılan referans değerlerle karşılaştırıldı. Refleks test sayıları kullanılarak maliyet etkinliği ve ekonomik katkı değerlendirildi. 
Bulgular: TSH-sT4 refleks test uygulamasında 63148 hasta sonucunun ROC analiziyle belirlenen alt ve üst cut-off değerleri sırasıyla 0,282 ve 6,77 μIU/mL olarak bulundu. Bu refleks eşik kullanıldığında %80,7 oranında sT4 testinden tasarruf edilebileceğini ve bununa birlikte %1,9 oranında da sT4 testinin eksik istenebileceği bulundu. Maliyet açısından (hastanemizdeki en son temin fiyatları dikkate alındığında) 1.094.043 ₺ tasarruf sağlanabileceği bulundu. Refleks Bilirubin uygulamasında 15291 hasta sonucunun ROC analiziyle belirlenen en uygun cut-off değeri 1,119 mg/dl olarak bulundu. Bu refleks eşikle %89,3 oranında gereksiz istemden kaçınılabileceği ancak %0,1 oranında istemin gözden kaçabileceği bulundu. Maliyet açısından 86.026 ₺ tasarruf sağlanabileceğini hesaplandı. Refleks İkter indeks uygulamasında 17203 hasta sonucunun ROC analiziyle belirlenen en uygun cut-off değerini 1,4 mg/dl olarak bulundu. 0,8 mg/dl eşik değeri için yapılan analizde %24 oranında total bilirubin testinden tasarruf edilebileceğini ve %0,1 oranında total bilirubin test isteminin gözden kaçabileceği bulundu. Maliyet açısından 24.915 ₺'e denk gelmektedir. Refleks ALT uygulamasında 69091 hasta sonucu için ROC analiziyle belirlenen en uygun cut-off değerini kadın, erkek ve total veride sırasıyla 25 U/L, 35 U/L ve 30 U/L olarak bulundu. Total veri için belirlenen refleks eşikle %83,8 oranında AST testinden tasarruf edilebileceği ve %0,8 oranında AST test isteminin gözden kaçabileceği bulundu. Maliyet açısından 364.845 ₺ tasarruf sağlanabileceğini hesaplandı. Refleks PSA uygulamasında 2607 hasta sonucu için belirlenen (tPSA :4-10 ng/ml) refleks eşikle %34 oranında sPSA testinden tasarruf edebileceği ve 14.857 ₺ tasarruf sağlanabileceği hesaplandı. TSH ve Anti-TPO için belirlediğimiz refleks test uygulamasında 3686 hasta sonucuna göre Anti-TPO testinden %87,3 oranında ve 172.495  ₺ tasarruf sağlanabileceğini hesaplandı. Anti-TPO ve Anti-Tg istemleri için belirlediğimiz refleks test uygulamasında 2216 hasta sonucu analiz ettik  ve %16,3 oranında Anti-Tg testinden  tasarruf edebileceğimizi bulduk.Maliyet açısından 21.400 ₺ tasarruf sağlanabileceği hesaplandı.
Tartışma ve Sonuç: Refleks test uygulaması, akılcı laboratuvar kullanımı doğrultusunda uygunsuz istemlerin önlenmesi açısından değerli bir adımı oluşturmaktadır. Uygun hasta profili ve cut-off değerleri kullanılarak ve hasta güvenliğinden ödün vermeden pek çok testten kaçınılabilir. Bu çalışmadaki testler için gösterildiği gibi, tanımlanan refleks test algoritmaları, refleks testin temel amaçları olan zaman ve maliyet etkinliğini arttırmaktadır. Laboratuvar profesyonelleri olarak giderek artan test çeşitliliği, zaman kısıtlılığı ve maliyet etkinliği gibi durumlarla bu ve diğer testler için yeni refleks test algoritmaları ve cut-off değerlerinin belirlenmesi konusunda ilgi giderek artmaya devam etmektedir. Bu çalışmanın da benzer çalışmalara öncü olacağı daha ileri araştırmalara ihtiyaç vardır. 
Anahtar kelimeler: Refleks test, Reflektif test, Akılcı laboratuvar kullanımı, Maliyet, Uygunsuz test

Abstract:
Background and Aims: In today's medical practice, the use of laboratory test results in diagnostic decision-making greatly affects the clinical decision taken and directs clinicians to the source of the problem. With the increasing usability and accessibility based on technological developments, it is seen that some of the laboratory test requests, which are requested in increasing numbers every year, are requested inappropriately. In order to reduce unnecessary laboratory test requests, the importance of reflex and reflective test applications has been emphasized by the Ministry of Health within the scope of the Rational Laboratory Use Project and their use in laboratories has been encouraged. For this purpose, we aimed to determine the reflex test thresholds of the tests that are and are likely to be included within the scope of reflex test application in the literature and to show the cost benefits of reflex test application.
Materials and Methods:The first 6 months of 2023 data of patients over the age of 18 who applied to Van Yüzüncü Yıl University Dursun Odabaş Medical Center polyclinics were included in the study. Reflex test algorithms and the most appropriate cut-off values to be used in reflex test applications were determined by ROC analysis and compared with the reference values used in our laboratory. Cost effectiveness and economic contribution were evaluated using reflex test numbers.We analyzed the results of 63148 patients in reflex TSH application. We found the lower and upper cut-off values determined by ROC analysis to be 0.282 and 6.77 μIU/mL. We found that with this reflex threshold we could save 80.7% of fT4 testing and miss 1.9% of fT4 testing. We calculated that 1,094,043 TL could be saved in terms of costs.
Results:In TSH-sT4 reflex test application, the lower and upper cut-off values determined by ROC analysis of 63148 patient results were found to be 0.282 and 6.77 μIU/mL. It was found that with this reflex threshold, 80.7% of the fT4 test could be saved, and 1.9% of the time the fT4 test would be requested incompletely. In terms of cost (considering the latest supply prices in our hospital), it was found that 1,094,043 TL could be saved. The most appropriate cut-off value determined by ROC analysis of 15291 patient results in Reflex Bilirubin application was found to be 1.119 mg/dl. It was found that with this reflex threshold, unnecessary requests could be avoided 89.3% of the time, but requests could be missed 0.1% of the time. It was calculated that 86,026 TL could be saved in terms of costs. In the Reflex Icterus index application, the most appropriate cut-off value determined by ROC analysis of 17203 patient results was found to be 1.4 mg/dl. In the analysis performed for the threshold value of 0.8 mg/dl, it was found that 24% of the total bilirubin test could be saved and 0.1% of the total bilirubin test request could be missed. In terms of cost, it corresponds to 24,915 TL. In reflex ALT application, the most appropriate cut-off value determined by ROC analysis for 69091 patient results was found to be 25 U/L, 35 U/L and 30 U/L in female, male and total data, respectively. It was found that with the reflex threshold determined for the total data, 83.8% of the AST test could be saved and 0.8% of the AST test request could be missed. It was calculated that 364,845 TL could be saved in terms of costs. In reflex PSA application, it was calculated that with the reflex threshold determined for 2607 patient results (tPSA: 4-10 ng/ml), 34% of the sPSA test could be saved and 14,857 TL could be saved. According to the results of 3686 patients in the reflex test application we determined for TSH and Anti-TPO, it was calculated that 87.3% and 172,495 TL could be saved from the Anti-TPO test. We analyzed the results of 2216 patients in the reflex test application we determined for Anti-TPO and Anti-Tg requests and We found that we could save 16.3 percent on the Anti-Tg test. It was calculated that 21,400 TL could be saved in terms of cost.
Discussion and Conclusion:Reflex test application constitutes a valuable step in preventing inappropriate requests towards rational laboratory use. By using the appropriate patient profile and cut-off values, many tests can be avoided without compromising patient safety. As demonstrated for the tests in this study, the reflex testing algorithms described increase time and cost effectiveness, which are the primary objectives of reflex testing. As laboratory professionals, interest in determining new reflex test algorithms and cut-off values for these and other tests continues to increase with increasing test diversity, time constraints and cost effectiveness. There is a need for further research, in which this study will lead to similar studies.
Keywords: Reflex test, Reflective test, Rational laboratory use, Cost, Unnecessary test