Dipper ve nondipper paternine sahip hipertansiyon hastalarında atriyal elektromekank fonksiyonların atriyal strain, p dalga dispersiyonu ve P terminal force ile değerlendirilmesi
Evaluation of atrial electromechanical functions in dipper and nondipper hypertension patients with atrial strain, P WAW dispersion and P terminal force
Yazar: VEYSEL TOSUN
Danışman: PROF. DR. CENGİZ ERMİŞ
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Arterler = Arteries ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Elektromekanik = Electromechanic ; Hipertansiyon = Hypertension ; Kalp = Heart ; Kalp fonksiyon testleri = Heart function tests ; Kan basıncı = Blood pressure ; QT dispersiyonu = QT dispersion

Özet:
Amaç: Hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık, serebrovasküler hastalık ve böbrek yetmezliği gibi hedef organ hasarlarının gelişmesinde major rol oynayan bir risk faktörüdür ve tedavi edilmesi ile koroner arter hastalığı ve inme gibi hastalıkların görülme riskinde azalma olduğu bilinmektedir. AKBT ile HT tanı ve tedavisi ofis ölçümlerine kıyasla daha ön plana çıkmaktadır. AKBT'de gece ve gündüz KB ölçümlerinde NDHT paterni gösteren hastalarda DHT paterni gösterenlere göre daha yüksek oranda serebrovasküler hastalık ve sol ventrikül kütlesi, kardiyovasküler mortalite ve morbiditede artış olduğu gözlenmiştir. Strain (S) ve Strain Rate (SR) bölgesel miyokardiyal fonksiyonların, konvansiyonel EKO parametrelerinde etkilenmenin görülmediği subklinik evrede kantitatif olarak belirlenmesinde fayda sağlamaktadır ve kalp hastalığının teşhis ve takibinde bu teknik artık daha geniş kullanım alanı bulmaktadır. P-terminal force değerinin AF, inme, SolVH ve kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatış ya da ölüm kompozit son noktaları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. EKG de pratik olarak hesaplanabilme avantajı mevcuttur. Bu çalışmanın amacı, hipertansif hastalarda, iki boyutlu speckle tracking ekokardiyografi ve elektrokardiyografi parametreleri kullanarak sol atriyal (LA) miyokardiyal doku diyastolik fonksiyonları üzerine dipper ve nondipper hipertansiyonun etkisini araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Ağustos 2015 ile Mayıs 2016 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Polikliniğine başvuran fizik muayene, laboratuvar ve konvansiyonel görüntüleme yöntemleriyle tespit edilmiş hedef organ hasarı bulunmayan, ayaktan kan basıncı takibine göre dipper (DHT) ve nondipper (NDHT) olarak gruplandırılmış toplam 72 hasta ve 39 hiçbir hastalığı olmayan kontrol grubu alındı. Kan basıncında gece boyunca en az %10 oranında azalma olmayan hastalar NDHT olarak sınıflandırıldı. Bu hasta ve kontrol gruplarına 2D transtorasik ekokardiyografi yapılarak konvansiyonel parametreler, pulse dalga doppler ile mitral giriş akımları, doku doppler ile sol ventrikül dolum basınçları, strain görüntüleme ile sol atriyumun global fonksiyonları araştırıldı. Tüm olgulara elektrokardiyografi uygulanarak P dalga dispersiyonu ve P terminal force değerleri hesaplandı.
Bulgular: Çalışmaya alınan toplam 111 hastanın yaşları 19 ile 80 arasında olup DHT grubunda 13 kadın (%43,3), 17 erkek (%56,7) olmak üzere toplamda 30 hasta, NDHT grubunda ise 21 kadın (%50) ve 21 erkek (%50) olmak üzere toplam 42 hasta bulunaktaydı. Kontrol grubu ise 14 kadın (%35,9), 25 erkek (%64,1) sağlıklı bireyden oluşmaktaydı. Her iki hasta grubu ve kontrol grubu karşılaştırıldığında gruplar arasında boy ve cinsiyet ve sigara kulanım sıklığı arasında fark yoktu. DHT ile NDHT grupları arasında yaş farkı yoktu (55,33±10,58 ile 57,38±10,9) ve kontrol grubu daha genç hastalardan oluşmaktaydı (34,44±10,4). Kontrol grubunda kilo, VKİ, VYA değerleri DHT ve NDHT gruplarına kıyasla daha düşük saptandı ancak DHT ile NDHT grupları arasında fark yoktu (kontrol ve hasta grupları arasında p<0,05). Kalp hızı her üç grupta da benzerdi ancak SKB ve DKB ölçümleri DHT ve NDHT gruplarında daha yüksek saptanmıştı. Kontrol grubunda ise muayenede ölçülen sistolik ve diyastolik kan basınçları hasta gruplarına göre anlamlı olarak düşüktü (kontrol grubu:117,3±7,6 / 70,5±6,7 mmHg, DHT grubu: 138,0±19,9 / 84,3±12,3 mmHg, NDHT grubu: 137,9±15,9 / 84,0±11,6 mmHg). DHT ve NDHT gruplarında HT hastalığına sahip olma süresi benzerdi. Kontrol grubunda, hasta gruplarına göre Ao, LA, IVS, PwD ve sol ventrikül kitle indeksi (SVKİ) ortalama ölçüm değerleri daha düşük saptandı (p<0,05). Her üç grup arasında erken diyastolik mitral akım velositesi (mitral E) açısından anlamlı fark yoktu, geç diyastolik mitral akım velositesi (mitral A) kontrol grubunda hasta gruplarına göre anlamlı olarak daha düşüktü (p<0,05). Mitral E/A oranı ise kontrol grubunda hasta gruplarına göre daha yüksek saptandı. Mitral A ve Mitral E/A oranı değerleri DHT ve NDHT gruplarında benzer saptandı. Doku doppler parametrelerinden mitral lateral e (LATEm), mitral lateral s (LATS), mitral septal e (SEPEm) değerleri kontrol grubunda her iki hasta grubuna göre anlamlı olarak daha fazlaydı (p<0,05) ancak DHT ve NDHT grupları arasında anlamlı fark yoktu. Mital lateral a (LATAm), mitral septal a (SEPAm), mitral septal s (SEPS) her üç grup arasında da benzer saptandı. Mitral deselerasyon zamanı (DZ), izovolümetrik gevşeme zamanı (İVRZ) ve miyokard performans indeksi (MPİ), Mitral E/e oranı kontrol grubunda hasta gruplarına göre değerler daha düşüktü (p<0,05) ancak DHT ve NDHT grupları arasında anlamlı fark yoktu. NDHT grubunda elektromekanik gecikme süreleri anlamlı olarak DHT ve kontrol grubuna göre daha uzundu (NDHT grubu: inter-atriyal PA:32,8±8,4 msn, sol atriyal PA:19,3±7,1 msn, sağ atriyal PA: 13,5±5,9 msn; DHT grubu: inter-atriyal PA:25,2±7,1 msn, sol atriyal PA:14,9±6,3 msn, sağ atriyal PA:10,3±4,4 msn, p<0,05). DHT grubunda da aynı şekilde elektromekanik gecikme süreleri anlamlı olarak kontrol grubuna göre daha uzun saptandı (kontrol grubu: inter-atriyal PA:15,9±6,9msn, sol atriyal PA:9,2±5,6 msn ve sağ atriyal PA: 6,7±2,3 msn, p<0,05). LA presistolik volüm indeksi kontrol grubunda hasta gruplarına göre anlamlı olarak daha düşük saptandı ancak DHT ve NDHT grupları arasında fark yoktu (sırasıyla: LAVİpreP:11,08±2,93 cm3/ml, 15,51±5,83 cm3/ml, 16,38±6,51 cm3/ml). DHT ve NDHT grupları arasında LAVİ açısından fark saptanmadı. Her iki hasta grubunda strain değerleri kontrol grubuna göre daha düşük olmak üzere NDHT grubunda her üç strain parametresi de DHT grubuna göre istatistiksel anlamlı olarak daha düşük saptandı (p<0,05). Pmin değerleri arasında üç grupta da istatistiksel olarak fark bulunmadı ancak Pmax, PWD ve PTF değerleri DHT ve NDHT grubunda kontrol grubuna göre daha yüksek saptandı. Ayrıca NDHT grubunda da DHT grubuna göre aynı değerler anlamlı olarak yüksek saptandı (p<0,05).
Sonuç: Özellikle NDHT paterni, DHT paternine oranla hipertansif hastalarda atriyal elektromekanik deformasyon parametrelerinde daha fazla bozulmalara ve bunun sonucunda da atriyal olumsuz yeniden şekillenmeye sebep olmaktadır. Bu sonuçların daha geniş hasta gruplarının alınmış olduğu yeni çalışmalarla desteklenmesi gerektiğini düşünmekteyiz.

Anahtar sözcükler: Hipertansiyon, dipper, nondipper, iki boyutlu longitudinal strain, P dalga dispersiyonu, P terminal force.

Abstract:
Background: Hypertension (HT) is a risk factor in the development of end-organ damage such as cardiovascular, cerebrovascular and renal disease. It is known treatment of hypertension is associated with the reduction in the risk of occurrence of these diseases. ABPM is preferable to office blood pressure measurement for diagnosis and treatment of HT. Patients with NDHT pattern in ABPM have higher rate of cerebrovascular disease, left ventricular mass, cardiovascular morbidity and mortality. Strain (S) and Strain Rate (SR) are useful in quantitative determination of regional myocardial function at subclinical stage before observed affecting the conventional ECHO parameters. Diagnosis and management of heart disease in these techniques are now finding wider areas. P terminal force has been shown to be associated with AF, stroke, LVH and the composite end point of death or hospitalization due to the heart failure. The aim of this study is to investigate the effect of DHT and NDHT pattern on the LA myocardial diastolic function in hypertensive patients by two-dimensional speckle tracking echocardiography and ECG parameters.
Materials and Methods: Between August 2015 and May 2016, 72 hypertensive patients and 39 no non-disease control group admitted to Akdeniz University Medicine Faculty Department of Cardiology were included in this study. Patients with HT have been established with do not have target organ damage detected by physical examination, laboratory and conventional imaging methods. Patients were grouped by the blood pressure monitoring as dipping (DHT) and nondipping (DHT). Patients who are not at least 10% reduction in blood pressure overnight, was classified as NDHT. We investigate conventional echocardiographic parameters by using 2D echocardiography, mitral input current with pulsed wave Doppler, left ventricular filling pressures by Tissue Doppler, global function of the left atrium by strain imaging in these patients and control group. P wave dispersion and P terminal force value were calculated by applying electrocardiogram in all participants.
Results: Totally, 111 participants aged with 19 to 80 enrolled in the study. In DHT group had 30 participants (13 female (43.3%), 17 male (56.7%)), in NDHT group had 42 participants (21 male (50%) and 21 female (50%)). In control group had 14 female (%35,9), 25 male (%64,1) participants. Both patient groups compared with control group there were no differences with height, gender and smoking prevalence. There was no difference between the age in groups of DHT and NDHT (55,33±10,58 vs.57,38±10,9) and the control group consisted of younger patients (34,44±10,4). In the control group, weight, BMI, BSA values were lower compared to DHT and DHT groups, but there was no difference between DHT and NDHT groups. Heart rate was similar in all three groups but SBP and DBP measurements were significantly greater in DHT and NDHT groups (control group: 117,3±7,6 / 70,5±6,7 mmHg, DHT group: 138,0±19,9 / 84,3±12,3 mmHg, NDHT group: 137,9±15,9 / 84,0±11,6 mmHg). DHT and NDHT groups were similar in duration to have HT disease. The SBP and DBP values were significantly lower in the control group than the patient groups during examinations (control group: 117,3±7,6 / 70,5±6,7 mmHg, DHT group: 138,0±19,9 / 84,3±12,3 mmHg, NDHT group: 137,9±15,9 / 84,0±11,6 mmHg). In the control group, Ao, LA, IVS, PwD and left ventricular mass index (LVMI) were lower than patient groups (p<0,05). There was no significant difference in early diastolic mitral flow velocity between three groups (mitral E) and late diastolic mitral flow velocity (mitral A) was significantly lower in control group (p<0,05). Mitral E/A ratio was higher in the control group. Mitral A and Mitral E/A ratio were similar in DHT and NDHT groups. Mitral lateral e (LATEm), mitral lateral s (LATS), mitral septal e (SEPEm) values were significantly higher in control group than both patient groups (p<0,05). Mitral lateral a (LATAm), mitral septal a (SEPAm), mitral septal s (SEPS) values were similar in all of three groups. Mitral deceleration time (DT), isovolumetric relaxation time (IVRT) and myocardial performance index (MPI), Mitral E/Em ratio were lower in control group (p<0,05) but there was no difference between DHT and NDHT groups. Electromechanical delay times were significantly higher in NDHT patients according to DHT patients and control group (NDHT group: inter-atrial PA:32,8±8,4 msn, intra left atrial PA:19,3±7,1 msn, intra right atrial PA: 13,5±5,9 msn; DHT group: inter-atrial PA:25,2±7,1 msn, left atrial PA:14,9±6,3 msn, right atrial PA:10,3±4,4 msn, p<0,05). Similarly, in DHT group electromechanical delay times were significantly higher than control group (control-group: inter-atrial PA:15,9±6,9msn, left atrial PA:9,2±5,6 msn ve right atrial PA: 6,7±2,3 msn, p<0,05). In control group LA presystolic volume index was lower than patient groups, on the other hand there was no difference between DHT and NDHT groups (respectively: LAVIpreP:11,08±2,93 cm3/ml, 15,51±5,83 cm3/ml, 16,38±6,51 cm3/ml). In terms of LAVI, there was no difference between DHT and NDHT groups. In both patient groups strain rates were lower than control group and in NDHT patients, all three strain parameters were significantly lower than DHT and control groups (p<0,05). There was no significant differences about Pmin value between all groups, in contrast patient groups have higher Pmax, PWD and PTF values than control group. Also in NDHT group same values were higher than DHT group (p<0,05).
Conclusion: Hypertensive patients with NDHT pattern lead further deterioration in atrial electromechanical deformation parameters compared with DHT patients. As a result, NDHT pattern also causes adverse atrial remodeling. We believe that further studies are warranted to demonstrate the long-term prognostic significance of these findings.	

Key words: Hypertension, dipper, non-dipper, two-dimensional longitudinal strain, P wave dispersion, P terminal force