Dekompanse kalp yetmezliği olan hastalarda anemi sıklığı ve aneminin türü
Anemia frequency and anemia type in patients with decompensated heart failure
Yazar: HATİCE GİZEM GÜNHAN
Danışman: PROF. DR. REFİK DEMİRTUNÇ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Hematoloji = Hematology ; Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Anemi = Anemia ; Anemi-hipokromik = Anemia-hypochromic ; Etyoloji = Etiology ; Ferritin = Ferritin ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Amaç: Dekompanse kalp yetmezliği olan hastalarla iç hastalıkları kliniğimizde sıklıkla karşılaşmaktayız ve tetkiklerinde genelde anemi saptamaktayız. Ancak hastaların yaşlı ve komorbiditelerinin çok olması nedeniyle, aneminin etiyolojisi aydınlatılamayıp, genelde kronik hastalıklarına bağlanmaktadır. Dünya'da en sık saptanan anemi türünün demir eksikliği anemisi olduğu ve intravenöz demir tedavisiyle demir eksikliği olan kalp yetmezlikli hastaların semptomlarının azaldığı bildirilmiştir. Biz bu çalışmamızda, NYHA III–IV ve ACC/AHA evre C-D olup dekompanse kalp yetmezliği bulunan hastalarda anemi sıklığını ve aneminin türünü araştırmayı planlamaktayız.
Materyal ve Metod: Hastanemiz İç Hastalıkları Kliniği'nde yatmış olan dekompanse kalp yetmezlikli 100 hastanın sonuçları geriye dönük olarak dosyalarından ve hastanenin elektronik kayıtlarından bakılarak incelendi. 18-90 yaş arası, gebe olmayan, NYHA III–IV ve ACA/AHA evre C-D olan dekompanse kalp yetmezlikli hastaların yaş, cinsiyet, fizik muayene ve sistem sorgulama bulguları, hastaneye yatışından önce kullanmakta olduğu ilaçlar, kalp yetmezliği etiyolojisi, kalp yetmezliğine eşlik eden kronik hastalıkları, ekokardiyografi bulguları (EF, kalp kapak hastalığı, pulmoner arter basıncı), tele (kardiyotorasik indeks, plevral efüzyon) ve eritrosit sayısı (RBC), hemoglobin, hematokrit, MCV, MCH, MCHC, eritrosit dağılım aralığı, trombosit sayısı, demir, demir bağlama kapasitesi, total demir bağlama kapasitesi, transferrin satürasyonu, ferritin, vitamin B12, folat, indirek bilirubin, LDH, retikülosit, düzeltilmiş retikülosit yüzdesi, direkt coombs, haptoglobulin, kreatin ve hastaneye ilk başvurduğunda bakılmış olan sodyum ve hastaların varsa bakılmış olan BNP düzeyleri kaydedildi. KBY olup GFH<60 mL/dk/1.73m2 olan hastalar çalışmaya dahil edildi. ESC kalp yetmezliği kılavuzunun demir eksikliği olan kalp yetmezlikli hastalar için önerdiği doğrultuda ve kronik hastalığı bulunan hastalarda demir eksikliği için önerilen klasik sınıflamaya göre, hastalar ferritin değerleri baz alınarak sınıflandırıldı.
Araştırmamızın istatiksel analizleri MedCalc Statistical Software version 12.7.7 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; http://www.medcalc.org; 2013) Programı kullanılarak gerçekleştirilmiştir.
Bulgular: Retrospektif olarak değerlendirilen 100 dekompanse kalp yetmezlikli hastanın %41'i erkek, %59'u kadın hastalardı ve yaş ortalaması 72,2 yıl idi. Hastaların %62'sinde anemi saptandı. Anemilerin %25,8'u mikrositer, % 72,6'i normositer, %1,6'i makrositer anemiydi. Hastaların %35'inde kronik böbrek yetmezliği %20'sinde kronik obstruktif akciğer hastalığı, %2'sinde lösemi (kronik lenfositik lösemi), %4'ünde solid malignite mevcuttu. %11'inde ise çoklu kronik hastalık mevcuttu. Kalp yetmezliğinin etiyolojisine baktığımızda en sık hipertansiyon (%79), 2.sıklıkta koroner arter hastalığı (%53) saptandı. Kalp yetmezliğine en sık eşlik eden hastalıklar; diyabetes mellitus (%50), kronik böbrek yetmezliği (%35), kronik obstruktif akciğer hastalığı (%20) ve astım bronşiale (%12) idi. Hastaların %26'sı NYHA III, %74'ü NYHA IV, %16'sı evre C, %84'ü evre D idi. Düşük ejeksiyon fraksiyonlu 42 hasta, sınırda ejeksiyon fraksiyonlu (gri zon) 12 hasta, korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu 46 hasta mevcuttu. Pulmoner arter basıncı 26-35 mmHg olan 31, 36-45 mmHg olan 15, 45 mmHg'nın üstünde olan 23 hasta mevcuttu. Çalışmaya alınan hastaların %62'sinde anemi saptandı. Tüm hastaların %70'sinde demir eksikliği mevcuttu. Demir eksikliği anemisi hastaların %45'inde, kronik hastalık anemisi hastaların %56'sında saptanırken; demir eksikliğiyle birlikte kronik hastalık anemisinin bulunduğunu düşündüğümüz hastalar %26 olarak saptanmıştır. Çalışmamızdaki hastaların %4'ünde vitamin B12 eksikliği, %11'inde folat eksikliği, %1'inde hemolitik anemi bulundu ve hastaların %6'sında bu gruplara girmeyen diğer anemiler olduğu düşünüldü.
       Sonuç: Anemi; kronik kalp yetmezlikli hastalarda sık görülen, pek çok etiyolojik sebebi içeren ve mortaliteyi artıran bir faktördür. Kalp yetmezliği olan  hastalarda intestinal ödem nedeniyle oral demir emilimi azalmaktadır, buna bağlı olarak kalp yetmezlikli hastalarda demir eksikliği ve demir eksikliği anemisi sıklıkla bulunmaktadır. Bu hastalara verilen intravenöz demir tedavisiyle, hastaların yaşam kalitelerinin ve maksimal egzersiz kapasitelerinin arttığı, semptomlarının azaldığı görülmüştür. Bu nedenle kronik kalp yetmezliği olan hastalarda anemi etiyolojisinin tetkiki ve anemi tedavisiyle ilgili daha dikkatli davranmak gerektiğini önermekteyiz.

Abstract:
Purpose: We often encounter with decompensated heart failure patients in our internal medicine clinic, and we usually diagnose anemia in their examination. However, because the elderly and comorbidities of the patients are so numerous, the etiology of the anemia cannot be elucidated and it is linked to chronic diseases. It has been reported that the most common anemia in the world is the anemia of iron deficiency and the symptoms of heart failure patients with iron deficiency by intravenous iron treatment are decreased. In this study, we plan to investigate the frequency of anemia and the type of anemia in NYHA III-IV and ACC/AHA grade C-D patients with decompensated heart failure.
Material and Method: The results of 100 patients with decompensated heart failure who were hospitalized at our internal medicine clinic were reviewed retrospectively from the files and the hospital's electronic records. Between 18 and 90 years old, non-pregnant, NYHA III-IV and ACA/AHA grade C-D patients with decompensated heart failure were recorded with respect to age, gender, physical examination and systemic questionnaires, medications used before hospitalization, etiology of heart failure, chronic diseases accompanying by cardiac insufficiency, echocardiographic findings (EF, heart valve disease, pulmonary artery pressure), chest X-ray (cardiothoracic index, pleural effusion) and erythrocyte count (RBC), hemoglobin, hematocrit, MCV, MCH, MCHC, erythrocyte distribution range, thrombocyte count, iron, iron binding capacity, total iron binding capacity, transferrin saturation, ferritin, vitamin B12, folate, indirect bilirubin, LDH, corrected reticulocyte percentages, direct coombs, reticulocyte, haptoglobin, creatinine, sodium when first applied to the hospital and BNP levels (if exist). Patients with chronic renal insufficiency with GFR<60 mL/min /1.73m2 were included in the study. Heart failure patients were classified on the basis of ferritin values according to ESC heart failure guidelines and the classical classification of iron deficiency for patients with chronic disease.
       The statistical analysis of our study was performed using MedCalc Statistical Software version 12.7.7 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; http://www.medcalc.org; 2013).
       Results: 100 decompensated heart failure patients evaluated retrospectively, 41% were male, 59% were female and the mean age was 72,2 years. Anemia was detected in 62% of the patients. 25,8% of the anemics were microcytic, 72,6% were normocytic and 1,6% were macrocytic anemia. Chronic renal failure was present in 35% of patients, chronic obstructive pulmonary disease in 20%, leukemia (chronic lymphocytic leukemia) in 2% and solid malignancy in 4%. 11% of patients had multiple chronic diseases. When we looked at the etiology of heart failure, hypertension (79%) was the most common and coronary artery disease (53%) was the second most common disease. Most often accompanying diseases of heart failure were; diabetes mellitus (50%), chronic renal failure (35%), chronic obstructive pulmonary disease (20%) and asthma bronchiale (12%). 26% of the patients were NYHA III, 74% were NYHA IV, 16% were stage C, 84% were stage D. 42 patients with reduced ejection fractions, 12 patients with borderline ejection fraction (gray zone-mid range), and 46 patients with preserved ejection fraction were present. There were 31 patients with pulmonary artery pressure of 26-35 mmHg, 15 patients with a range of 36-45 mmHg, and 23 patients with higher than 45 mmHg. Anemia was detected in 62% of the patients studied. Iron deficiency was present in 70% of all patients. Iron deficiency anemia was detected in 45% of patients, chronic disease anemia was detected in 56% and 26% patients were considered to have chronic disease anemia with iron deficiency. In our study, it was found that 4% of the patients had vitamin B12 deficiency, 11% had folate deficiency, 1% had hemolytic anemia and it was considered that 6% of the patients had different types of anemia which was not included in those groups of anemia.
       Conclusion: Anemia; is a common factor in chronic heart failure patients that includes plenty of etiological cause and increases mortality. In patients with heart failure, oral iron absorption is reduced due to edema of the intestines, resulting in frequent iron deficiency and iron deficiency anemia of the heart failure patients. With the treatment of intravenous iron given to this patient, it was seen that patients' life quality and maximal exercise capacities increased and their symptoms decreased. For this reason, we suggest to be more careful about the diagnosis of anemia etiology, and anemia treatment in patients with chronic heart failure.