Orta etkili nöromüsküler blokerlerin tek doz kullanımı sonrası uyanma odasınada rezidüel paralizinin değerlendirilmesi
The incidence of residual paralysis in recovey room after single dose of intermediate-acting neuromuscular blockers.
Yazar: DİLEK ÖMÜR
Danışman: DOÇ. DR. MELEK ÇELİK
Sağlık Bakanlığı / SSK İstanbul Göztepe Eğitim Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2006
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Ameliyat sonrası değerlendirmelerde klasik klinik iyileşme parametrelerinin yanı sıra, periferik sinir stimülatörleri ile yapılan ölçümlerde dörtlü uyaran yanıtının (Train Of Four, TOF) oranının (T4/T1) 0,70'den büyük olması sinir kas bloğunun ortadan kalktığının göstergesi olduğu bildirilmiştir. Ancak son yıllarda bu alt sınırın yetersiz olduğunu iddia eden pek çok çalışmalar yapılmıştır. Çalışmamızda; orta etkili nondepolarizan nöromusküler blokerlerin tek doz (entübasyon dozu) kullanımı sonrası operasyon bitiminde uyanma odasına alınan olgularda, rezidüel paralizi insidansını araştırmayı ve TOF oranı (TOF ratio –TOFR) 0,7 altı ile 0,90 altı olan olgularda rezidüel paralizi insidansını karşılaştırmak amaçlandı.
ASA I-II grubu yaşları 18 ile 68 arasında değişmekte olan, 49'u kadın (%  54,4) ve 41'i erkek (% 45,6) olmak üzere toplam 90 olgu çalışmaya dâhil edildi.  Ameliyat masasına alınan olguların hemodinamileri, Oksijen saturasyonları (sPO2) ve başparmağın 5cm kadar proksimaline yerleştirilen ısı probu ile ölçülen periferik ısı değerleri kaydedildi. Diğer kola yerleştirilen TOF wacth cihazı ile noninvaziv olarak hastanın akseleromyogafik  monitörizasyonu sağlandı. Olgular 0,03mg/kg midozolam ve 1–2 mcg/kg fentanil ile premedike edildi. Hastaya uygun anestezi indüksiyonu yapıldı. Kirpik refleksi kaybolduktan sonra Single Twich (ST) ile TOF watch kalibrasyonu sağlanarak nöromusküler bloker uygulandı; 0.1mg/kg vekuronyum, 0.6mg/kg rokuronyum, 0,5mg/kg atrakuryum. ST'in %95 kaybolması veya TOF'un en az 3 vurusunun kaybolması beklenerek hasta entübe edildi. Anestezi idamesine %1–2 Sevorane, %50-50 N2O-O2 konsantrasyonları ile devam edildi. Olguların hemodinamik parametreleri, kalp atım hızı (KAH), Oksijen saturasyonları (sPO2), periferik ısı değerleri ve peroperatif end tidal CO2 basıncı (ETCO2) parametreleri hasta uyanma odasına alınıncaya kadar monitörize edilerek kaydedildi. ETCO2 30–35mmHg değerleri arasında tutulmaya çalışıldı. TOF'a 3 yanıt alınması olgunun ek doz zamanının geldiğini gösterdi. Ek doz kullanımı kaydedildi. Operasyon bitiminde olgular dekürarize edilmeden kliniği izlenerek, yeterli spontan solunumla ekstübe edilidi.  Operasyon bitiminde yeterli klinik derlenme sağlanamayan hastalara (balona yansıyan yetersiz tidal volüm gibi) uygun dozlarda neostigmin ve atropin uygulandı.
Derlenme odasına alınan olgunun akseleromiyografik monitörizasyonuna devam edilerek rezidüel paralizi varlığı araştırıldı. Aynı zamanda hastanın yutkunabilme, dilini çıkarabilme, el sıkabilme, başını 5 saniye süreyle yukarıda tutabilme ve öksürebilme durumları da tespit edilip kaydedildi. TOF oranı ölçülerek kaydedildi. Eğer hastada ölçülen TOF oranı<0,70 ise uygun dozda neostigmin ve atropin verildi.
Çalışmamızda 62 olgunun 20'sinde (% 32,3) klinik iyileşme subjektif bulguları zayıf bulunurken, TOF oranı<0,70 olan 12 olgunun 10'unda (%83,3), TOF oranı<0,90 olan 32 olgunun 16'ında (%50) ve TOF oranı 0,90'nın üzerinde olan 29 hastanın 4'ünde (%13,8) klinik iyileşmenin zayıf olduğu belirlenmiştir. Klinik olarak iyileştiği kabul edilen 42 olgunun 2'sinde (%4,46) TOF oranı<0,70, 16'sında (%38,1) TOF oranı<0,90 olduğu saptanmıştır. Anestezilerinde vekuronyum (grup I) kullanılan 23 olgunun 4'ünde (% 17,4), rokuronyum kullanılan (grup II) 22 olgunun 4'ünde (%18,2), atrakuryum (grup III) kullanılan 17 olgunun 2'sinde (%11,8) TOF oranı<0,70 bulunurken, vekuronyum (grup I) kullanılan 23 olgunun 5'inde (%21,7), rokuronyum kullanılan (grup II) 22 olgunun hiçbirinde (%0), atrakuryum (grup III) kullanılan 17 olgunun 6'sında (%35,2) TOF oranı<0,90 bulunmuştur. Klinik iyileşme subjektif bulguları yetersiz bulunan bu hastalarda yutkunabilme, dil çkarabilme, el sıkabilme ve başını kaldırabilme kriterleri TOF oranı <0,70 ile TOF oranı >0,90 olan hastalarda anlamlı olarak farklı bulunmuştur.
Öksürebilme kriteri TOF oranı <0,70 ile TOF oranı >0,90 olan hastalarda anlamlı olarak farklı bulunmamıştır. Hastaların uyanma odasında rezidüel bloğu değerlendirmek için kullanılan bu subjektif iyileşme kriterleri ile TOF oranının korele olduğu görülmüştür. TOF oranı >0,90 olan olgulardan yalnızca 4'ünde klinik değerlendirmede yetersizlik saptanmış ve bu değerin TOF iyileşme alt sınırı olarak belirlenmesinin daha güvenilir olacağı  düşünülmüştür. Postoperatuar iyileşme değerlendirmeleri yapılırken, tek başına klinik kriterlerin kullanılması durumunda tam olarak iyileştiği kabul edilen olgularda bile %30,3 oranında rezidüel kürarizasyonun olabileceği, bu nedenle değerlendirmede TOF yanıtının da birlikte kullanılmasının rezidünün saptanmasında çok önemli bir kriter olduğu, bunun içinde TOF oranı <0,70 yerine TOF oranı <0,90 değerinin kullanılmasının daha güvenli olacağı sonucuna varılmıştır.

Abstract:
In the postoperative evaluation as well as the classic clinical improvement parameters, peripheral nerve stimulator with measurements made in Train Of Four (TOF) Ratio (T4 / T1) is greater than 0.70 has been reported that neuromuscular indicating that eliminated the block.  However, a number of studies published in recent years claimed that the lower limit is inadequate. In our study; we aimed to determine the incidence of residual paralysis and to compare the incidence of residual paralysis of TOF ratio (TOF ratio is -TOFR) < 0.7 and < 0.9 in the patients who received a single dose of intermediate acting non-depolarizing neuromuscular blocker (intubation dose) in the recovery room.

The patients ASA I-II, aged  18- 68, female (49-54.4%) and men (41-45.6%), in total 90 patients were included in the study. The patients who received the operating table  hemodynamics paramaters,  Oxygen saturation (SpO2)  and peripheral temperatures  (measured by heat probe placed in the as 5cm of  proximal of thumb) were recorded. The patientes  were monitored by  acceleromyographic  TOF wacth device whice was placed on the  other arm. Cases 0,03mg / kg of midazolam and 1-2 mcg / kg were premedicated with fentanyl. The patient underwent proper anesthesia induction.  After the loss of eyelash reflex,  Single twich (ST) TOF watch calibration was performed; and  0.1 mg / kg vecuronium, 0.6mg / kg rocuronium, 0.5 mg / kg of atracurium was given. The patients were intubated  after disappearance of ST 95%  or  at least disappearance of 3 TOF twich . Anesthesia was maintained with the 1-2% sevorane, 50-50% N2O-O2 concentrations. Hemodynamic parameters of the patients ( heart rate (HR), oxygen saturation (SpO2), peripheral temperatures and perioperative end tidal CO2 (ETCO2) parameters) were monitored and  recorded  until  the recovery room.  We tried to keep 30-35mmhg between ETCO2 value.  On the TOF 3 twiches,  additional dose was administered.  Additional doses are recorded.  At the  end of the operation, patients were extubated  after  adequate spontaneous respiration was  observed. At the end of the operation, If  the patients  has not sufficient clinical recovery (such as balloons reflected inadequate tidal volume), neostigmine and atropine were  administered in adequate doses.

Patients  were monitored by  acceleromyographic in the recovery room. At the same time, the patient's ability to swallow, to remove the tongue, shake hands, head up  for 5 seconds and coughing were recorded.  TOF ratio was measured and recorded.  If TOF ratio <0.70, the appropriate doses of neostigmine and atropine was administered.

In our study, 62 patients, 20 (32.3%) the subjective clinical signs of recovery was weak; 10 /12 (83.3%)  patients  TOF ratio <0.70, 16 /32 (50%) patients TOF ratio <0.90 and 4/29 patients (13.8%) TOF ratio > 0,90 the subjective clinical signs of recovery was weak. 42 patients, clinically recovered, 2 %(4.46%) TOF ratio <0.70 and  16 (38.1%) TOF ratio was <0.90. Respectively TOF oranı<0,70 was; 4 /23 (17.4%) patients vecuronium was given (group I), 4/ 22 (18.2%) patients rocuronium was given (group II),  2/ 17 (%11,8)  patients  atracurium (group III) was given and  respectively TOF ratio <0.90 was;  5 /23 (21.7%) patients  vecuronium (group I) was given, -/22 (0%) patients  rocuronium (group II) was given, (group III) used in 6 / 17 (35.2%) patients atracurium was given. TOF ratio <0.70 and TOF ratio> 0.90 were significantly different in patients who have insufficient subjective clinical recovery criteria  such as able to swallow, eject the tongue, shake hands and lift his head.
There is no significantly difference TOF ratio <0.70and  TOF ratio> 0.90 in patients who is able to cough. The subjective clinical signs of recovery criterias to evaluate the recovery room residual block  were correlate with TOF ratio. There was the insufficiant clinical recovery only 4 of total patients  who has TOF ratio> 0.90 and determining the lower limit of the value of the TOF recovery is thought to be more reliable. 
In while Postoperative  assessments, if used only subjective clinical signs of recovery criterias there will be residual curarization in 30.3% of accepted cilinicaly recovered patients, therefore It is very important in determining the residual block to use together clinical signs of subjective to recovery and TOF respons. Also it was concluded that it would be safer result of the use value of TOF ratio  <90, instead of TOF ratio < 70.