Medikal tedaviye yanıtsız benign prostatik  obstrüksiyon ve aşırı aktif mesane tanılı hastalarda aynı seansta turp ve intravezikal onabotulinumtoksin enjeksiyonunun etkinliği ve güvenilirliği
Efficacy and reliability of turp and intravesical onabotulinum toxin injection in the same session in patients diagnosed with benign prostatic obstruction and overactive bladder resistant to medical treatment
Yazar: ELVIN ISMAYILOV
Danışman: DOÇ. DR. KADİR ÖNEM
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Botulinum toksinleri = Botulinum toxins ; Cerrahi-ürogenital = Surgery-urogenital ; Mesane hastalıkları = Urinary bladder diseases ; Prostat = Prostate ; Prostat hastalıkları = Prostatic diseases ; Prostat hiperplazisi = Prostatic hyperplasia

Özet:
Amaç: Benign prostat hiperplazisi (BPH) histopatolojik olarak epitelyal ve stromal hücrelerin  prostatın periüretral kısmında çoğalmasıyla karakterizedir. Üriner sistem semptomlarına sahip erkek hastalarda BPH'a  bağlı oluşan mesane çıkış obstrüksiyonuna (BPH'a ve ya obstrüksiyona) sekonder   Detrusör Aşırı Aktivitesi  eşlik edebilir. Bu çalışmada Medikal tedaviye yanıtsız benign prostatik obstrüksiyon ve AAM  semptomları olan hastalara aynı seansda yapılan  transüretral prostat rezeksiyonu ve intravezikal botulinumtoksinin   etkinliğini  ve güvenirliğini değerlendirmeği ve antimuskarinik kullanan hasta grubu ile karşılaştırmayı amaçladık.
 Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesinde Mayıs  2014 ve Aralık 2021 tarihleri arasında benign prostat hiperplazisine bağlı inkontinansı olan ve TUR-P veya TUR-P ile eşzamanlı intravezikal botulinumtoksin enjeksiyonu yapılan  68 hasta çalışmaya alındı ve retrospektif olarak verileri çıkarıldı. Hastalar botulinumtoksin ve antimuskarinik gruplarına ayrıldı. Botulinumtoksin grubundaki hastalara aynı seansda TURP ve mesaneye Onabotulinumtoksin  enjeksiyonu yapıldı. Antimuskarinik grubundaki hastalara sadece TURP yapıldı ardından antimuskarinik kullanımı inkontinans varlığına göre devam edildi. Bütün hastalar cerrahi öncesi anamnez, parmakla rektal muayene bulguları, ayrıntılı fizik muayene (FM), üroflowmetri, rezidüel idrar ölçümü, serum PSA, tam idrar tahlili, idrar kültürü, tam kan sayımı, biyokimya (kreatinin, elektrolit vb.) ve koagülasyon testleri ile değerlendirildi. Preoperatif dönemdeki sıkışma atak sayısı, sıkışma inkontinans sayısı, nokturi sayısı ve günlük idrara çıkma sayısı ve işeme günlüğü kaydedildi.  Hastaların  IPSS, Aşırı Aktif Mesane Değerlendirme Formu (OAB-V8), inkontinans yaşam kalitesi skorlamalası, ICIQ_SF sorgulama formları  dolduruldu. Postoperatif dönemde 3.,6. ve 9. aydaki hasta vizitlerinde doldurulan IPSS,ICIQ_SF, inkontinans yaşam kalitesi skorlaması (SEAPİ), OAB-V8, üroflowmetri, rezidüel idrar ölçümü, sıkışma atak sayısı, sıkışma inkontinans sayısı, nokturi sayısı, günlük idrara çıkma sayısı ve işeme günlüğü kaydedildi. 
Bulgular: Kliniğimizde Mayıs 2014 ve Aralık 2021 tarihleri arasında Benign Prostat Hiperplazisi ve Aşırı Aktif Mesane nedeniyle  TURP+Botulinumtoksin enjeksiyonu(30 hasta),  ve yalnızca  TURP (38 hasta) yapılarak postoperatif dönemde antimuskarinik ilaç tedavisi devam/bırakan  toplam 68 hastanın sonuçları retrospektif olarak taranarak değerlendirildi.Her iki grubun  ayrı-ayrılıkta preoperatif ve postoperatif 3,6 ve 9 ay değerlerini karşılaştırdığımızda nokturi, idrar sıklığı, sıkışma atak sayısı, sıkışma inkontinanas atak sayısı, sorgulama formları skorlarında, Qmax, PVR değerlerinde anlamlı iyileşme olduğu görülmüştür (Tablo2)(Tablo 3).Ancak 2 grup arasında düşme değerlerini kıyasladığımzda botulinumtoksin  grubunda düşüşün daha anlamlı olduğu görüldü. Postoperatif 3. ay sıkısma atak sayılarında(p=0.011),postoperatif 3.ay sıkışma inkontinans sayılarında(p =0.013) ve postoperatif 6.ay sıkışma inkontinans sayılarında(p=0.013) düşüşün botulinumtoksin grubunda  daha anlamlı oldugu görüldü. Postoperatif 3.ayda QOL (p=0.042) ve ICIQ-SF (p=0.023) sorgulama değerlerinde de preoperatif değerleri ile karşılaştırıldığında botulinumtoksin grubunda düşüşün daha anlamlı olduğü saptandı. 
Sonuç : Medikal tedaviye yanıtsız inkontinanası olan BPH hastalarında TUR-P'ye eşzamanlı olarak yapılan intravezikal botulinumtoksin etkin ve güvenli bir yöntem olmakla birlikte antimuskarinik tedavi alan hastalarla karşılaştırıldığında 3. ve 6. ayda üriner inkontinans ataklarının botulinumtoksin grubunda istatistiksel anlamlı olarak daha fazla azaldığı, sıkışma ataklarının, hayat kalitesinin ve ICIQ skorunun daha anlamlı düzeldiği görülmektedir.
Anahtar Kelimeler:Benign prostat hiperplazisi, Aşırı Aktif Mesane, Prostat transüretral rezeksiyon, Botulinumtoksin   enjeksiyonu.

Abstract:
Aim: : Benign prostatic hyperplasia (BPH) is a non-malignant enlargement of the prostate histologically characterized by an increase in stromal and epithelial cells in the periurethral area. In male patients with urinary system symptoms, bladder outlet obstruction due to BPH may be accompanied by secondary detrusor overactivity. In this study, we aimed to evaluate the efficacy and safety of transurethral prostate resection and intravesical botulinum toxin performed in the same session in patients with benign prostatic obstruction and AAM symptoms resistant  to medical treatment and compare patients with using antimuscarinic after TUR-P.
Material and Method: In this study, 68 patients who had BPH and  urgency incontinence non-responders to medical treatment at Ondokuz Mayıs University Faculty of Medicine between May 2014 and December 2021 and who were administered concurrent intravesical botulinumtoxin injection with TUR-P or TUR-P alone were included in the study and their data were obtained retrospectively. Patients were divided into botulinumtoxin and antimuscarinic groups. Patients in the botulinumtoxin group undewent TURP and intravesical onabotulinumtoxin injections in the same session. Antimuscarinic group undewent TUR-P alone then use of antimuscarinics  was continued according to the presence of incontinence. The number of urgency episodes, urge incontinence, nocturia, freguency and voiding diary were recorded in the preoperative period. The IPSS, Overactive Bladder Evaluation Form (OAB-V8), incontinence quality of life scoring, ICIQ_SF questionnaires forms of the patients were filled out. IPSS, ICIQ_SF, incontinence quality of life scoring (SEAPI), OAB-V8, uroflowmetry, residual urine measurement, number of urge attacks, number of urge incontinence, number of nocturia, daily urination and voiding diary were recorded in patient visits at 3, 6 and 9 months in the postoperative period. 
Results: 30 patients in botulinumtoxin and 38 patients in antimuscarinics group were enrrolled the study.  When we compared the preoperative and postoperative 3.6 and 9 months values of both groups separately, it was observed that there was a significant improvement in nocturia, urinary frequency, number of urgency attacks, number of urge incontinence attacks, questioning forms scores, Qmax, PVR values (Table 2) (Table 3). However, when we compared the decrease of urgency and urinary incontinance  episodes per day between the two groups, it was seen that the decrease was more significant in the botulinumtoxin group. It was observed that the decrease in the number of urgency attacks (p=0.011) at the postoperative 3rd month, the number of urge incontinence at the postoperative 3rd month (p = 0.013) and the number of urge incontinence at the postoperative 6th month (p=0.013) were more significant decrased in the botulinumtoxin group.When the improvement of QOL (p=0.042) and ICIQ-SF (p=0.023) at the postoperative 3rd month were compared with the preoperative values,  statistically significant improvement was seen in botulinumtoxin group whan compared antimuscarinic group.  
Conclusion : Although intravesical botulinumtoxin injection simultaneously with TUR-P is an effective and safe method in BPH patients with incontinence unresponsive to medical treatment, urinary incontinence attacks in the botulinumtoxin group were statistically significantly reduced in the 3rd and 6th months compared to the patients receiving antimuscarinic therapy and also  urgency attacks, quality of life, ICIQ score improved more significantly in botulinumtoxin group.
Keywords: Benign prostatic hyperplasia, Overactive Bladder, Prostate Transurethral resection, Botulinumtoxin injection.