TNF-ALFA antagonisti tedavisi öncesinde yapılan latent tüberküloz taramasını etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi
How correct are the assumptions made during the development of tuberculosis screening algorythms before TNF-ALPHA antagonists?
Yazar: AJŞA HADZALİÇ
Danışman: DOÇ. DR. GÜLEN HATEMİ
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Romatoloji = Rheumatology

Özet:
Amaç: TNF-alfa antagonisti adayı hastalarda latent tüberküloz taramasında BCG aşısı, immunsupresif ilaçlar gibi etkenlerin PPD sonucunu etkilemesi nedeniyle Quantiferon-GoldInTube(QTF-GT) testinin kullanılmasını önerenler vardır. Ayrıca PPD ile tarandığında çok sayıda hastaya izoniazid başlandığı ve zor tolere edildiği öne sürülmektedir. Çalışmamızın amacı, bu önermeleri tüberkülozun sık olduğu ortamda, TNF-alfa antagonisti adayı hastalarda bir arada sınamaktır.   
Yöntem: Ocak 2010 ve Aralık 2012 arasında TNF-alfa antagonisti başlanan hastaların dosyaları retrospektif incelendi. PPD sonucu ile ilişkili değişkenleri saptamak için (BCG skar varlığı, immunsupresif ilaçlar, yaş, cinsiyet, tanı, hastalık süresi) regresyon analizi kullanıldı.  
Bulgular: 1229 hastaya(613 erkek, 616 kadın, ortalama yaş 39.53±13.82 yıl, hastalık süresi 6.49±6.87 yıl) TNF-alfa antagonisti başlanmıştı. Önceden TNF-alfa antagonisti kullanmış 136, tüberküloz geçirmiş 41, 18 yaşından küçük 21 hasta çalışmadan çıkarıldı. 1031 hastanın 889'unda PPD değerine, 215'inde QTF-GT sonucuna güvenilir olarak ulaşılabildi; 757'sinde en az bir BCG skarı bulunmaktaydı. Regresyon analizi sonucunda BCG skar varlığı(OR=3.21, 95%CI 1.87-5.52, p<0.001) ve erkek cinsiyet(OR=2.51, 95%CI 1.78-3.53, p<0.001) pozitif PPD; azatioprin kullanımı negatif PPD ile ilişkili bulundu(OR=0.50, 95%CI 0.27-0.93, p=0.029). İzoniazid başlanan 684(%66.34) hastanın 489'u(%86.54) 9 aylık tedaviyi tamamlamış, 69'unda(%12.21) tedavi ortalama 3.43±2.27 ay sonrasında kesilmişti. En sık erken kesilme nedenleri hepatotoksisite, hastanın istememesi ve TNF-alfa tedavisinin kesilmesiydi. Üç yıllık takip boyunca hastaların hiçbirinde tüberküloz gelişmemişti.  
Sonuç: TNF-alfa antagonisti adayı kişilerde de BCG aşısı PPD testinde yanlış pozitifliğe sebep olabilir. İlaçlardan yalnızca azatioprin yanlış negatiflikle ilişkili bulundu. Hastaların PPD ile %57'sine, QTF-GT ile %29'una izoniazid başlanmıştı. Bu oran yüksek görünmekle birlikte, izoniazid bu grup hastada iyi tolere edilmektedir.

Abstract:
Background: BCG vaccination and concomitant medications are thought to affect PPD results when screening patients before starting TNF-alpha antagonists, favoring the use of Quantiferon-GoldInTube(QTF-GT). Moreover isoniazid is assumed difficult to tolerate. We aim to evaluate validity of these postulates in candidates for treatment with TNF-alpha antagonists.
Methods: We performed a retrospective chart review of patients prescribed a TNF-alpha antagonist between January 2010 and December 2012. We used logistic regression to analyse the variables(having a BCG scar, each medication, age, gender, diagnosis, disease duration) of a positive PPD. 
Results: 1229 patients(613 men, 616 women, mean age 39.53±13.82 years, disease duration 6.49±6.87 years) were included. We excluded 136 patients previously used a TNF-alpha antagonist, 21 younger than age 18 and 41 who had previous tuberculosis treatment. Among the remaining 1031 patients, PPD was available in 889, QTF-GT in 215, at least one BCG scar was present in 757. Regression analysis showed that BCG vaccination and male sex were associated with PPD positivity(OR=3.21, 95%CI 1.87-5.52, p<0.001; and OR=2.51, 95%CI 1.78-3.53, p<0.001 respectively), while azathioprine use was associated with PPD negativity(OR=0.50, 95%CI 0.27-0.93, p=0.029). 489/684(86.54%) patients completed 9 months of treatment, 69(12.21%) had to stop isoniazid after 3.43±2.27 months. Most common reasons were hepatotoxicity, non-willingness and interruption of TNF-alpha antagonists. None of the patients developed tuberculosis during follow-up of 3 years.   
Conclusion: BCG vaccination may still be a cause of false positive PPD in this patient group. Azathioprine seems to be associated with negative PPD. Isoniazid therapy is generally well tolerated.