Açık kalp cerrahilerinde kardiyopulmoner bypass öncesi ve sonrası uygulanan Sevofluran ,Desfluran ve izofluranın iskemi-reperfüzyon hasarı üzerine etkilerinin karşılaştırılması
Comparison of the effects of Sevoflurane,Desflurane and isoflurane on ischemia-reperfusion injury when applied before and after cardiopulmonar bypass during open heart surgeries.
Yazar: ZAHİDE ÖZLEM ULUBAY
Danışman: PROF. DR. MERAL KANBAK
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestetikler = Anesthetics ; Anestetikler = Anesthetics ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Kardiyopulmoner bypass = Cardiopulmonary bypass ; Reperfüzyon = Reperfusion ; İskemi = Ischemia

Özet:
Açık kalp cerrahileri; cerrahi travma, KPB ve iskemi-reperfüzyon hasarının bir sonucu olarak kardiyak pompa fonksiyonunda bozulmaya yol açmakta, postoperatif morbidite ve mortalitede artış meydana gelmektedir. Cerrahi tekniklerdeki ve anestezi yönetimindeki ilerlemeler ile miyokardiyal koruma stratejileri geliştirilmeye çalışılmaktadır. Miyokardın kısa süreli subletal iskemi periyodlarına maruz bırakılması olarak açıklanan iskemik önkoşullama fenomeni sayesinde iskemiye adaptif bir hücresel yanıt oluşmakta ve bunun sonucu olarak daha sonra ortaya çıkacak olan letal iskemi sırasında miyokardiyal nekroz oluşumu gecikmekte, hücre ölümü yavaşlamakta ve organ fonksiyonları devam etmektedir. Bunun yanında; yapılan pek çok deneysel ve klinik çalışma ile iskemik önkoşullamaya benzer şekilde inhalasyon anesteziklerince indüklenen anestezik önkoşullama tanımlanmıştır. Volatil anestezikler, enfarkt boyutunu küçülterek ve reperfüzyon sırasında kontraktil fonksiyonlarda daha hızlı bir iyileşme sağlayarak, miyokardı iskemi-reperfüzyon hasarına karşı korumaktadırlar.Bu çalışmada; izofluran, sevofluran ve desfluranı, açık kalp cerrahilerinde kardiyopulmoner bypass öncesi ve sonrasında uygulayarak, iskemi-reperfüzyon hasarı üzerindeki etkilerini karşılaştırmayı amaçladık. Bu amaçla; miyokardiyal doku hasarını göstergeleri olan CK-MB, TroponinT ve BNP düzeylerinin yanı sıra proinflamatuar bir sitokin olan ve doku iskemisini gösteren IL-6 ile antiinflamatuar bir sitokin olan ve doku iskemisini gösteren IL-10 düzeylerini inceledik.Çalışmaya açık kalp cerrahisi geçirecek olan ASA II-III, 25-75 yaş arası 36 hasta dahil edildi. Hastalar randomize edilerek kullanılacak inhalasyon ajanına (sevofluran, desfluran, izofluran) göre üç gruba ayrıldı. 0,2-0,3 mg.kg-1 etomidat ve 1µg.kg-1fentanil ile anestezi indüksiyonu yapıldıktan sonra 0,1mg.kg-1 vekuronyum bromür ile kas gevşekliği sağlandı. İndüksiyon öncesinde tüm hastalara periferik venöz ve radyal arter kateterizasyonu, EKG ve SPO2 monitörizasyonu, indüksiyon sonrasında ise santral venöz kateter ve pulmoner arter kateteri takılarak indüksiyon sonrası, KPB dönemi, operasyon sonu, 24. ve 48.saatte hemodinamik ölçümler (OAB, KH, SVB, PAB, PKUB, SVR, PVR,KD, Kİ, SV, Sİ) yapıldı. Ayrıca laboratuvar parametreleri (CKMB, BNP, TnT, IL-6, IL-10) ve demografik veriler kaydedildi.Hemodinamik ölçümler sonucunda OAB, SVB, PAB, PKUB, SVR, PVR, değerlerinde üç grupta da anlamlı düşüş, KD, Kİ, SV ve Sİ değerlerinde ise üç grupta da anlamlı artış gözlendi. Laboratuvar parametrelerinden CKMB, BNP, TnT ve IL-6'nın operasyon sonu, 24.ve 48.saat değerleri, her üç grupta indüksiyon sonrasındaki bazal değere göre anlamlı derecede yüksek bulundu, gruplar arasında anlamlı fark gözlenmedi. IL-10 değerleri incelendiğinde ise operasyon başı ve sonrası dönemler arasında anlamlı artış veya düşüş gözlenmezken, gruplararası karşılaştırıldığında indüksiyon sonu IL-10 değerleri açısından anlamlı fark bulundu. YBÜ'nde ve hastanede kalış süreleri açısından üç ajan arasında fark gözlenmedi. Sonuç olarak; miyokardiyal iskemi-reperfüzyon hasarına etkileri karşılaştırıldığında üç inhalasyon ajanının da benzer etkilere sahip olduğu kanısına vardık.

Abstract:
Open heart surgeries cause dysfunction of the cardiac pump as a result of the CPB, ischemia-reperfusion injury and surgical trauma itself. This dysfunction results in an increase at the morbidity and mortality rate postoperatively. By the advances in surgical techniques and anesthetic management, myocardial protection strategies are improved. The phenomenon ?ischemic preconditioning? is described as myocardial exposure to subletal, short periods of ishemia so that an adaptive cellular response against ishemia occurs and during the subsequent ischemia, formation of myocardial necrosis is delayed, cellular death is slowed and organ functions are continued. Besides; various experimental and clinical studies indicate ?anaesthetic preconditioning? induced by volatile anaesthetics, similar to ischemic preconditioning. Volatile anaesthetics protect the myocardium against ischemia-reperfusion injury by reducing the infarct size and providing a fast recovery at the contractile functions during reperfusion.The aim of this study is to compare the effects of sevoflurane, desflurane and isoflurane on ischemia-reperfusion injury when applied before and after cadiopulmonary bypass during open heart surgeries. To this end; the levels of CKMB, TnT and BNP which are the indicators of myocardial tissue injury were studied. In addition; IL-6 and IL-10, which are the components of inflammatory process and also indicate the tissue injury were examined.ASA II-III, 36 patients, undergoing an open heart surgery, between 25-75 years of age were included to the study. Patients were randomised in three groups named with the volatile anaesthetic used. After the induction with 0,2-0,3 mg.kg-1 etomidate and 1µg.kg-1fentanyl, 0,1mg.kg-1 vecuronium bromur was applied. All the patients were catheterised via radial artery and peripheral vein, monitorised for ECG and SPO2 before induction. After the induction, a central venous catheter and a pulmonary artery catheter were applied in order to make hemodynamic measurements (MAP, HR, CVP, PAP, PCWP, SVR, PVR, CO, CI, SV, SI) at five different periods (after induction, CPB, at the end of operation, 24th and 48th hours). In addition; laboratory parameters (CKMB, BNP, TnT, IL-6 and IL-10) and demographic data were collected. Decreases at MAP, CVP, PAP, PCWP, SVR, PVR, SV and SI, increases at HR, CO and CI were observed in all groups. The values of CKMB, BNP, TnT and IL-6 at the end of operation, 24th and 48th hour were increased when compared with the basal value but no significant difference was observed among all three groups. There was no difference at IL-10 levels between the beginning and the end of the operation in each group however ,the values of IL-10 after the induction, were significantly different among three groups. In addition; there was no significant difference among all groups in terms of ICU stay and total hospitalisation. Based on the data obtained, we concluded that the all three volatile agents had similar effects on myocardial ischemia-reperfusion injury.