Hastane yatışı sırasında geriatri bilim dalına malnütrisyon için danışılan hastaların kapsamlı geriatrik değerlendirilmesive geriatrik sendromların hastane içi mortalite ile ilişkisi /
Yazar: NIGAR MAMMADLI
Danışman: PROF. ASLI TUFAN ÇİNÇİN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Geriatri Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Giriş ve Amaç:  Dünyada artan yaşlı nüfus ile birlikte yaşlı hastaların değerlendirilmesi ve  bakımı önem kazanmaktadır. Önemli geriatrik sendromlardan biri de malnütrisyon olup, doğru ve yeterli beslenme yaşlıların fonksiyonelliklerini devam ettirebilmelerinde ve kaliteli yaşamalarında önemli bir etkendir. Çalışmamızın amacı hastane yatışı sırasında tarafımıza malnütrisyon için danışılan 65 yaş ve üstü hastaların kapsamlı geriatrik değerlendirilmesi (KGD) ve malnütrisyon ve diğer geriatrik sendromların hastane-içi mortalite üzerine ilişkisini değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya 15 Ekim 2018 ve 29 Nisan 2024 yılları arasında Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde yatışı sırasında geriatri bilim dalına malnütrisyon için danışılan 65 yaş ve üstü 327 hasta dahil edildi. Hastaların yaş, cinsiyet, medeni durum, meslek, antropometrik ölçüleri, komorbiditeleri, kullandığı ilaçlar, hastaneye yatış nedenleri, son üç aydaki laboratuar değerleri ve önerilen beslenme ürünleri  kayıt edildi. Nütrisyonel durumunu değerlendirmek amaçlı Mini Nutrisyonel Değerlendirme-Kısa Form (MNA-SF) ve Nutrisyonel Durum Kontrolü-CONUT skorlaması, kırılganlık durumunu değerlendirmek için FRAIL kırılganlık ölçeği, fonksiyonellik için Katz Günlük Yaşam Aktivitesi (GYA) ve Lawton-Brody Enstrümental Günlük Yaşam Aktivitesi skalası (EGYA),sarkopeni risk tarama amaçlı SARC-F skoru (Strength, Assistance in walking, Rise from a chair, Climb stairs, and Falls)  , disfaji değerlendirilmesi için EAT-10 Yutma Fonksiyon Tarama Testi (Eating Assessment Tool), şahitli aspirasyon,yatakbaşı yutma testi,FEES-Yutmanın Fiber Optik Endoskopik Olarak Değerlendirilmesi (Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing),VFS (Videofloroskopik Yutma Çalışması) kullanıldı. Hastane yatış süresi, hastaların taburculuk ve mortalite durumları hastane bilgi yönetim sisteminde yer alan hasta çıkış verilerinden elde edildi.. KGD ve diğer tarama ölçeklerinin izlemde mortalite üzerine olan etkileri tek değişken analizleri ve çoklu değişken Cox regresyon analizleri ile değerlendirildi.
Bulgular: Değerlendirilen hastaların yaş ortalaması 80,9 ± 7,8 yıl olup, %51,7 (n:169) hasta kadın idi. Geriatrik sendromlar açısından değerlendirildiğinde, hastaların GYA skoruna göre %70`i (n:229) bağımlı , EGYA skoruna göre ise %72,5'i (n:237) bağımlı olarak saptandı. Malnütrisyon tarama açısından MNA-SF skoruna göre değerlendirdiğimizde %76,8 (n:251) hasta  malnütre iken , CONUT skorlamasına göre %29,7 (n:97) hastanın malnütrisyon durumu  ileri malnütre olarak değerlendirildi. SARC-F skoruna göre  %97,9 (n:320) hasta sarkopeni açısından riskli, FRAIL skoruna göre %95,7 (n:313) hasta  kırılgan idi.
  Tarafımıza  danışılan ve oral yolla beslenen hastaların %4,2`i (n:14) oral nütrsiyon solusyonu (ONS) beslenme desteği alıyordu.Bize danışılmadan önceki beslenme durumlarını değerlendirdiğimizde mortalite gerçekleşen hastaların büyük kısmının  beslenme desteği almayan hastalar olduğu görüldü (%43,5 vs.  %60,9 , p=0,038) . Oral beslenmeyen hastaların  %25,3`ü (n:85) nazogastrikle (NG), %7,7`i (n:26) perkutan endoskopik gastronomiyle (PEG), %0,3`ü (n:1) parenteral ve %3,0`ü (n:10) oral alımı yok olarak takip ediliyordu. Konsultasyon sonrası %59,3 (n:194) hasta ONS ile, %22,3 (n:73) hasta PEG ile, %17,4 (n:57) hasta NG ile ve %0,9 (n:3) hasta parenteral yolla beslenme desteği aldı.Taburcu olan hastaların büyük kısmı ONS alan hastalar idi  ( %39,2 vs. %62,6 , p =0,002). ONS desteği başlamanın hastane-içi mortalite oranını azalttığı saptandı (p=0,010). 
 Değerlendirilen hastaların %14,1`inde (n:46) izlemde mortalite saptandı. MNA-SF skoru sınıflamasına göre  mortalitesi olan hastalarda malnütrisyon oranı daha fazla idi (%74,0 vs. 93,5 , p=0,005). Hayatta olmayan hastaların SARC-F değeri daha yüksek bulunmuş olup p=0,036 anlamlı idi. FRAIL skoruna göre değerlendirildiğinde mortalitesi olanların hepsinin kırılgan olduğunu görüldü ve bu bulgu istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,037).
	Yatışı sırasında tarafımıza danışılan hastaların laboratuar değerlerine baktığımızda hastane-içi mortalite gerçekleşen hastaların büyük kısmında plazma osmolaritenin hipertonik (%54,3 , p=0,037), bun (39 , p=<0,001) ve kreatinin (1,17 , p=0,018) değerlerinin daha yüksek , albumin değerinin ise daha düşük olduğu (p=0,001) olduğu saptandı.
 Hastanede yatış süresine baktığımızda mortalite görülen hastalarda hastane yatış süresi daha uzun süreli olup  ortalama değeri 34 gün idi (p=<0,001). Tüm beslenme şekillerine baktığımızda  ONS desteği alan hastaların hastanede yatış süresi en az olup (18,0 gün)istatistiksel açıdan anlamlı idi (p=0,035). Ayrıca  yeni ONS desteği verilen kişilerin hastane yatış sürelerinin azaldığı görüldü (p=0,010).
Yapılan Cox regresyon analizi modellemeleri sonucunda ise hastane-içi mortalite üzerine etki eden anlamlı bağımsız değişkenler dehidratasyon varlığı  ve konsultasyon sonrası beslenme şekli olarak saptandı (sırasıyla p=0,038, p=0,019). Kişinin ONS alması mortalite oranını NG ile beslenenlerle kıyaslandığında %10 (TO: 0,10; GA: 0,02-0,51 , p=0,006), PEG ile beslenenlerle   kıyaslandığında %13 (TO: 0,13; GA :0,03-0,71, p=0,018) ve parenteral beslenenlerle kıyaslandığında %7 (TO : 0,07 ; GA: 0,01-0,40 , p=0,002) azaltmaktadır. Ayrıca sonuçlara göre dehidratasyon varlığı bağımsız olarak hastane-içi ölüm oranını %48 arttırmaktadır (TO : 0,52; GA: 0,28-0,96,  p=0,038) .
Sonuç: Hastanede yatan yaşlıların kapsamlı geriatrik değerlendirilmesi hastane yatış süresini ve mortalite riskini azaltmak açısından büyük öneme sahiptir. Çalışmamızda KGD`nin önemli bileşenlerinden olan malnütrisyon ve hidrasyon durumunun zamanında saptanmasının ve bireyselleştirilmiş müdahele edilmesinin hastane-içi mortaliteyi azaltan bağımsız risk faktörleri olduğu bulundu. İleri yaş hastalara sağlık hizmeti veren branş doktorlarının malnütrisyon hakkında bilgi sahibi olması ve riskli hastaları geriatri bilim dalına danışması hasta takibi ve tedavi stratejilerinin belirlenmesi açısından önem arz etmektedir.
Anahtar Sözcükler: geriatrik sendromlar, hastane-içi mortalite, hidrasyon, malnütrisyon

Abstract:
Background and Aim: With the increasing elderly population in the world, the assessment and care of elderly patients have become increasingly important. One of the important geriatric syndromes is malnutrition, and proper and adequate nutrition is crucial for maintaining functionality and quality of life in the elderly. The aim of our study is to comprehensively assess geriatric patients aged 65 and older who were referred to us for malnutrition during their hospital stay and to evaluate the relationship between malnutrition, other geriatric syndromes, and in-hospital mortality.
Materials and Methods: This study included 327 patients aged 65 years and older who were referred to the Geriatrics Department for malnutrition during their hospital stay at Marmara University Pendik Training and Research Hospital between October 15, 2018, and April 29, 2024. Patients' age, gender, marital status, occupation, anthropometric measurements, comorbidities, medications used, reasons for hospitalization, laboratory values in the last three months, and recommended nutritional products were recorded. The Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF) and Controlling Nutritional Status - CONUT scoring were used to evaluate nutritional status, the FRAIL scale for frailty, the Katz Index of Independence in Activities of Daily Living (ADL) and Lawton-Brody Instrumental Activities of Daily Living (IADL) scale for functionality, the SARC-F score (Strength, Assistance in walking, Rise from a chair, Climb stairs, and Falls) for sarcopenia risk screening, the EAT-10 Swallowing Function Screening Test (Eating Assessment Tool) ,witnessed aspiration, bedside swallowing test and FEES (Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing) and VFS (Videofluoroscopic Swallowing Study) for dysphagia assessment. Hospitalization duration, discharge and mortality status of the patients were obtained from the patient discharge data in the hospital information management system. The effects of comprehensive geriatric assessment (CGA) and other screening scales on mortality during follow-up were evaluated with univariate analyses and multivariate Cox regression analyses.
Results: The mean age of the patients evaluated was 80.9 ± 7.8 years and 51.7% (n: 169) patients were female. When evaluated in terms of geriatric syndromes, 70% (n: 229) of the patients were found to be dependent according to the ADL score and 72.5% (n: 237) were found to be dependent according to the EGYA score. Regarding malnutrition screening, 76.8% (n=251) of the patients were malnourished according to the MNA-SF score, while 29.7% (n=97) were severely malnourished according to the CONUT score. According to the SARC-F score, 97.9% (n=320) of the patients were at risk for sarcopenia, and 95.7% (n=313) were frail according to the FRAIL score.
Of the patients who were consulted and fed orally, 4.2% (n: 14) were receiving oral nutritional support with solution (ONS). When we evaluated their nutritional status before consulting us, it was seen that the majority of the patients who died were those who did not receive nutritional support (43.5% vs. 60.9%, p=0.038). Of the patients who were not fed orally, 25.3% (n: 85) were followed up with nasogastric (NG), 7.7% (n: 26) with percutaneous endoscopic gastronomy (PEG), 0.3% (n: 1) with parenteral and 3.0% (n: 10) with no oral intake. After consultation, 59.3% (n: 194) patients received ONS, 22.3% (n: 73) patients received PEG, 17.4% (n: 57) patients received NG and 0.9% (n: 3) patients received parenteral nutritional support. The majority of patients discharged were those who received ONS (39.2% vs. 62.6%, p = 0.002). It was found that initiating ONS support reduced the in-hospital mortality rate (p = 0.010).
Mortality was detected in 14.1% (n:46) of the evaluated patients during follow-up. According to the MNA-SF score classification, the rate of malnutrition was higher in patients with mortality (74.0% vs. 93.5%, p=0.005). The SARC-F value of patients who were not alive was found to be higher, p=0.036 was significant. According to the FRAIL score, all patients who died were frail, and this finding was statistically significant (p=0.037).
Laboratory values of patients referred to us during hospitalization showed that patients with in-hospital mortality had higher plasma osmolality (hypertonic) (54.3%, p=0.037), BUN (39, p=<0.001), and creatinine (1.17, p=0.018) values, and lower albumin values (p=0.001).
In terms of hospital stay duration, patients who died had a longer hospital stay, with an average of 34 days (p=<0.001). Among all feeding methods, patients receiving ONS had the shortest hospital stay (18.0 days), which was statistically significant (p=0.035). Additionally, it was observed that starting new ONS support reduced hospital stay duration (p=0.010).
Cox regression analysis showed that the presence of dehydration and the type of nutrition after consultation were significant independent variables affecting in-hospital mortality (p=0.038 and p=0.019, respectively). ONS intake reduced the mortality rate by 10% compared to those fed with NG (HR: 0.10; CI: 0.02-0.51, p=0.006), by 13% compared to those fed with PEG (HR: 0.13; CI: 0.03-0.71, p=0.018), and by 7% compared to those fed parenterally (HR: 0.07; CI: 0.01-0.40, p=0.002). In addition, according to the results, the presence of dehydration independently increases the in-hospital mortality rate by 48% (HR: 0.52; CI: 0.28-0.96, p=0.038).
Conclusion: Comprehensive geriatric assessment of hospitalized elderly patients is crucial for reducing hospital stay duration and mortality risk. Our study found that timely detection and individualized intervention for malnutrition and hydration, which are key components of CGA, are independent risk factors that reduce in-hospital mortality.It is important for physicians providing healthcare to elderly patients to be knowledgeable about malnutrition and to refer at-risk patients to the Geriatrics Department for determining patient follow-up and treatment strategies.

Keywords: geriatric syndromes, in-hospital mortality, hydration, malnutrition