Polikistik over sendromu fenotiplerinde ovülasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon tedavisinde farklı ovülasyon indüksiyon ajanlarının etkinliklerinin karşılaştırılması
Comparison of the efficacy of different ovulation induction agents in ovulation induction and intrauterine insemination treatment in polycystic ovary syndrome phenotypes
Yazar: EZGİ AYDIN AYTEMİZ
Danışman: DOÇ. DR. YAVUZ EMRE ŞÜKÜR
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Amaç: Polikistik over sendromu (PKOS) anovulatuar infertilitenin en önde gelen nedenidir ve anovulasyona bağlı vakaların %70-80'ini oluşturur. İnfertil anovulatuar kadınlarda ovulasyon indüksiyonu (Oİ) için klomifen sitrat (CC) en çok tercih edilen ilaçtır. Letrozol (LT) ise 2001 yılından beri Oİ için kullanılmaktadır ve çeşitli klinik araştırmalar PKOS'lu infertil kadınlarda LT ve CC'nin etkinliğini karşılaştırmıştır. Ancak daha önce PKOS fenotiplerine göre ve hiperandrojenizmi (HA) olan ve olmayan hastalarda Oİ'de kullanılan CC ve LT başarısı değerlendirilmemiştir. Biz de bu çalışmayı, CC ve LT'nin başarısını ovulasyon, klinik gebelik ve devam eden gebelik oranları açısından PKOS fenotiplerinde ve modifiye Ferriman-Gallwey (mFG) skoruna ve HA'ya göre oluşturulan alt gruplarda kıyaslamak amacıyla tasarladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Kasım 2023-Nisan 2024 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı İnfertilite Polikliniği'ne başvuran, PKOS tanısı olan ve CC veya LT ile Oİ yapılan hastalar dahil edilmiştir. Diğer infertilite faktörleri nedeniyle tedavi edilen hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Hastalar Oİ'ye yanıt, klinik gebelik ve devam eden gebelik oranları açısında karşılaştırılmıştır. 
Bulgular: Çalışmaya toplam 207 hasta dahil edilmiştir. Hastaların 159'u HA'sı olan (fenotip A, B ve C) ve 48'i HA olmayan (fenotip D) grubuna dahil edilen hastalardı. Toplamda, 104 kadına CC ile ve 103 kadına LT ile Oİ yapıldı. Ovulasyon bakımından CC ve LT grupları arasında anlamlı fark bulundu (sırasıyla, %77,9 ve %93,2; P=0,002). Çok değişkenli lojistik regresyon analizine göre yaş (Odds oranı: 0,843, %95 güven aralığı 0,732-0,971, P=0,018) ve serbest androjen indeksi (free androjen index) (FAI) (Odds oranı: 0,279, %95 güven aralığı 0,091-0,860, P=0,026) klinik gebelik şansı ile belirgin şekilde ilişkili bulundu. Fenotip A, B ve C alt grubunda CC ve LT arasında ovulasyon için anlamlı fark bulundu (sırasıyla, %78,7 ve %94,3; P=0,005). mFG skoru>8 alt grubunda CC ve LT arasında ovulasyon için anlamlı fark bulundu (sırasıyla, %78,9 ve %94,4; P=0,005). Ayrıca, FAI≥7 olan hasta grubunda CC ve LT arasında ovulasyon yanıtı (sırasıyla, %50 ve %100; P=0,006), klinik gebelik (sırasıyla, %0 ve %66,7; P=0,003) ve devam eden gebelik (sırasıyla, %0 ve %58,3; P=0,007) için anlamlı fark bulundu. tT değeri≥48 olan hastalarda ise CC ve LT arasında klinik gebelik (sırasıyla, %0 ve %24; P=0,012) ve devam eden gebelik (sırasıyla, %0 ve %20; P=0.023) için anlamlı fark bulundu. 
Sonuç: Farklı PKOS fenotiplerinin ovulasyon indüksiyonunda CC ve LT arasında belirgin bir farklılık yoktur. Ancak, LT'nin klinik ve/veya biyokimyasal HA olan PKOS hastalarında ovulasyon oranları açısından daha etkili bir seçenek olduğu tespit edilmiştir. Ek olarak, klinik HA'da olmasa da laboratuvar HA olan hastalarda LT ile daha yüksek klinik ve devam eden gebelik oranları elde edilmektedir.  
Anahtar Kelimeler: Polikistik over sendromu, infertilite, oligo-amenore, anovulasyon, hiperandrojenizm, hirsutizm, ovulasyon indüksiyonu, letrozol, klomifen sitrat

Abstract:
Objective: Polycystic ovary syndrome (PCOS) is the leading cause of anovulatory infertility and accounts for %70-80 of anovulatory cases. Clomiphene citrate (CC) is the drug of choice for ovulation induction in infertile anovulatory women. Letrozole (LT) has been used for ovulation induction since 2001 and several clinical trials have compared the efficacy of LT and CC in infertile women with PCOS. However, the success of CC and LT for ovulation induction has not been previously evaluated according to PCOS phenotypes and in patients with and without hyperandrogenism (HA). We designed this study to compare the success of CC and LT in terms of ovulation, clinical pregnancy and ongoing pregnancy rates in PCOS phenotypes and subgroups according to modified Ferriman-Gallwey (mFG) score and HA.
Materials and Methods: Patients with a diagnosis of PCOS who were admitted to Ankara University Faculty of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Infertility Outpatient Clinic between November 2023 and April 2024 and underwent ovulation induction with CC or LT were included in the study. Patients treated for other infertility factors were excluded. Patients were compared in terms of response to ovulation induction, clinical pregnancy and ongoing pregnancy rates. 
Results: A total of 207 patients were included in the study. There were 159 patients with HA (phenotypes A, B and C) and 48 patients without HA (phenotype D). In total, 104 women underwent ovulation induction with CC and 103 with LT. There was a significant difference in ovulation between the CC and LT groups (77.9% and 93.2%, respectively; P=0.002). According to multivariate logistic regression analysis, age (Odds ratio: 0.843, 95% confidence interval 0.732-0.971, P=0.018) and free androgen index (FAI) (Odds ratio: 0.279, 95% confidence interval 0.091-0.860, P=0.026) were significantly associated with the chance of clinical pregnancy. In the phenotype A, B and C subgroup, there was a significant difference between CC and LT for ovulation (78.7% and 94.3%, respectively; P=0.005). In the mFG score>8 subgroup, there was a significant difference between CC and LT for ovulation (78.9% and 94.4%, respectively; P=0.005). Furthermore, in the group of patients with FAI≥7, a significant difference was found between CC and LT for ovulatory response (50% and 100%, respectively; P=0.006), clinical pregnancy (0% and 66.7%, respectively; P=0.003) and ongoing pregnancy (0% and 58.3%, respectively; P=0.007). In patients with tT değeri≥48, there was a significant difference between CC and LT for clinical pregnancy (0% and 24%, respectively; P=0.012) and ongoing pregnancy (0% and 20%, respectively; P=0.023).  
Conclusion: There is no significant difference between CC and LT in ovulation induction of different PCOS phenotypes. However, LT was found to be a more effective option in terms of ovulation rates in PCOS patients with clinical and/or biochemical HA. In addition, higher clinical and ongoing pregnancy rates are achieved with LT in patients with laboratory HA but not clinical HA.  
Keywords: 	Polycystic ovary syndrome, infertility, oligo-amenorrhea, anovulation, hyperandrogenism, hirsutism, ovulation induction, letrozole, clomiphene citrate