Multinodüler guatr nedeniyle değerlendirilen hastalarda ince iğne aspirasyon biyopsi sonuçlarının endemik bölgelerde kanser öngörüsü açısından güvenilirliği /
Yazar: YUSUF YUNUS KORKMAZ
Danışman: UZMAN GAMZE ÇITLAK ; UZMAN YİĞİT SOYTAŞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı / Tıp Eğitimi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Biyopsi-iğne = Biopsy-needle ; Guatr = Goiter ; Guatr-nodüler = Goiter-nodular ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Sınıflandırma = Classification ; Tiroid bezi = Thyroid gland ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Tiroid nodülleri = Thyroid nodule

Özet:
Amaç
 Tiroid nodülü toplumda sık görülen ve sıklığı giderek artan bir patolojidir. Tiroid nodüllerinin malign-benign ayrımı yapılarak doğru teşhisi benign nodülü olan hastaları ameliyat komplikasyonlarından ve ömür boyu sürecek ilaç tedavisinden kurtaracağı gibi, malign nodülü olan hastaların da bir an önce uygun tedaviyi alması için önemlidir. Günümüzde tiroid nodülünün malign-benign ayrımı için ultrasonografi ve ince iğne aspirasyon biyopsisi altın standarttır. Bununla beraber Avrupa ve Amerika kaynaklı kılavuzlar soliter nodül üzerinden hazırlanmış olup ülkemiz gibi multinodüler guatr hastalığının yaygın olduğu ülkelerde uygulanabilirlik açısından sıkıntılar yaşanmaktadır. Bu çalışmada amacımız Bethesda Klasifikasyonu'nun mevcut haliyle ülkemizde uygulanabilir olup olmadığını değerlendirmek ve tanıya yardımcı bulgular elde edebilmektir.
Gereç ve Yöntem
Çalışmada 2013-2018 yılları arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haseki Eğitim Araştırma Hastanesinde Total Tiroidektomi veya Lobektomi olmuş tüm hastalar retrospektif olarak tarandı. 1455 hasta dosyası incelendi. Hipertiroidi sebebiyle opere olanlar, preop malignite tanısı kesinleşmiş ve boyun diseksiyonu planlanmış hastalar, tamamlayıcı tiroidektomi için ikincil cerrahiler, yeterli veriye ulaşılamayan hastalar çalışma dışı bırakıldı. 1201 hastanın dermografik verileri (yaş, cinsiyet), operasyon yılı, operasyon şekli, terminal patolojide maligite varlığı, nodül sayısı, en büyük nodül çapı, İİAB sonuçları Bethesda sınıflamasına göre değerlendirildi.
Hastaların 980'i kadın, 221'i erkekti. Yaş ortalamaları 47,3 olarak hesaplandı. Hastaların İİAB sonuçlarına göre oranında Bethesda 1 oranı %10,9, Bethesda 2 %45, Bethesda 3 %21,8, Bethesda 4 %13,9, Bethesda 5 %7,2, Bethesda 6 %1,2 olarak saptanmıştır. Bethesda kategorilerindeki malignite oranlarımı ise Bethesda 1'de %23,6, Bethesda 2'de %22,4, Bethesda 3'te %34,7, Bethesda 4'te %52, Bethesda 5'te %91,9 ve Bethesda 6'da %100 olarak saptanmıştır.
2017 Bethesda malignite ön görülerinin NIFTP'nin kanser sayıldığını referans değerlerinin üst sınırı ile yapılan kıyaslamanın sonuçlarına göre bizim serimizde Bethesda 1, 2, 4 ve 5 gruplarında referans oranlara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık olduğu saptandı(p<0.05). Bu gruplarda verilerdeki malign oranı referans oranlara göre anlamlı ölçüde daha yüksektir. 
Bethesda malignite ön görülerinin NIFTP'nin kanser olarak değerlendirilmediği referans değerlerinin üst sınırı ile yapılan kıyaslamanın sonuçlarına göre ise, Bethesda 1., 2., 3., 4. ve 5. gruplarında referans oranlara göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı(p<0.05). Bu gruplarda verilerdeki malign oranı referans oranlara göre anlamlı ölçüde daha yüksektir. 
İnsidental kanser saptanan hastalarda; Bethesda grupları ve nodül sayısı değişkenleri patoloji gruplarını istatistiksel olarak anlamlı şekilde etkilemektedir (p<0.05). Bethesda 5 grubunda insidental kanser olma olasılığı, Bethesda 3 grubuna göre %77 daha azdır. Ayrıca nodül sayısı 3 ve fazla olan grubun insidental kanser olma olasılığı nodül sayısı 1 olan gruba göre 4.128 kat daha fazladır.

Sonuç
Çalışmamızın hipotezi ülkemiz gibi multinodüler guatr hastalığının endemik olduğu bölgelerde Bethesda Klasifikasyonu'nun mevcut haliyle pratikte kullanımının zor olduğuydu. Nitekim çalışmamızda saptanan kanser oranları kılavuzlarda olan Bethesda kanser oranlarından çok daha yüksek oluşu, multiple nodül sebebiyle İİAB yapılmamış veya yapılamamış nodüllerden klinik önemi olan insidental tiroid papiller kanserin daha sık görülmesi hipotezimizi destekler niteliktedir. Avrupa ve Amerika kılavuzlarındaki soliter nodüle göre hazırlanmış kılavuzların yerine ülkemizin kendi kılavuzunu oluşturup buna göre hastaların takip ve tedavilerinin planlanması gerektiğini düşünmekteyiz.

Anahtar Kelimeler; Tiroid nodülü, Multinodüler Guatr, Bethesda Klasifikasyonu

Abstract:
Objective
Thyroid nodule is a frequently encountered pathological condition within the community, with an increasing trend. Diagnosing Thyroid Nodules with a malign/benign distinction, not only saves patients with benign nodules from surgical complications and a life-long medication, but also enables patients with malign nodules to start appropriate treatment right away. Nowadays, ultrasonography and fine-needle aspiration biopsy are golden standard when it comes to diagnosing the distinction between a malign or a benign thyroid nodule. However, application of these mentioned methods, which European or U.S based guidelines based on solitary nodule are used, have become problematic in countries, such as ours, where multinodular goiter is common. Our objectives in this study are to evaluate whether the Bethesda Classification is applicable or not with its current condition and to come up with additional findings which can help with the diagnosis.

Material and Method
In this study, data of all patients who have had total thyroidectomy or lobectomy in University of Medical Science, Haseki Education & Research Hospital Istanbul, between 2013 and 2018, is scanned in a retrospective manner, reaching up to 1455 patient files. Cases where patients have had operation with a hyperthyroidism diagnosis, patients with certain pre-operation malignancy diagnosis and planned neck dissection, secondary surgeries carried out aiming complementary thyroidectomy or patients with insufficient data, are excluded from the study. Remaining 1201 patients' demographic data (age, gender), year of operation, operation method, malignancy existence in terminal pathology, diameter of the biggest nodule and fine-needle aspiration biopsy results, have been evaluated according to Bethesda Classification.
Out of 1201 patients who have an average age of 47.3, 980 are women and 221 are men. According to patients' fine-needle aspiration biopsy results, Bethesda 1 rate is 10.9%, Bethesda 2 is 45%, Bethesda 3 is 21.8%, Bethesda 4 is 13.9%, Bethesda 5 is 7.2% and Bethesda 6 is 1.2%. Malignancy rates in Bethesda categories are also as follows: Bethesda 1 is 23.6%, Bethesda 2 is 22.4%, Bethesda 3 is 34.7%, Bethesda 4 is 52%, Bethesda 5 is 91.9% and Bethesda 6 is 100%.
Malignancy rates in Bethesda 1., 2., 4. and 5. groups in our data series are higher in a statistically significant way (p<0.05), compared with the upper limits of 2017 Bethesda malignancy forecasts reference values, where NIFTP is deemed as cancer.
Malignancy rates in Bethesda 1., 2., 3., 4. and 5. groups in our data series are also higher in a statistically significant margin (p<0.05), compared with the upper limits of 2017 Bethesda malignancy forecast reference values, where NIFTP is not deemed cancer.
Bethesda groups and number of nodule variables affect pathology groups in a statistically significant manner (p<0.05) in incidental cancer-detected patients. The probability of having an incidental cancer in Bethesda 5 group is 77% lower than Bethesda 3 group. Besides, the probability of having an incidental cancer where number of nodules are 3 or more, is 4.128 times higher than single-nodule group.

Conclusion
The hypothesis of this study is that the current form of Bethesda Classification is problematic to apply in countries, such as Turkey, where multinodular goiter is endemic. Indeed, having detected higher cancer rates in our sample data than the Guideline Bethesda cancer rates and monitoring more frequent incidental thyroid papillary carcinoma where fine needle aspiration biopsy cannot be exercised because of multiple nodules, support our hypothesis. Instead of using Europe or U.S sourced guidelines based on solitary nodule, it is necessary for our country to create her own guidelines and plan patient monitoring/treatment accordingly.

Key Words; Thyroid Nodule, Multinodular Goiter, Bethesda Classification