İntravitreal ranibizumab  enjeksiyonlarının optik disk başı parametreleri ve retina sinir lifi tabakası kalınlığına etkisi
Evaluation of the effect of intravitreal ranibizumab injection on head of optical disc and retinal nerve fibre layer thickness
Yazar: GÜLİN TUĞBA ONGUN
Danışman: DOÇ. DR. RAMAZAN YAĞCI
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Göz = Eye ; Göz hastalıkları = Eye diseases ; Makula dejenerasyonu = Macular degeneration ; Makula ödemi = Macular edema ; Ranibizumab = Ranibizumab ; Retina = Retina ; Retinal ven oklüzyonu = Retinal vein occlusion ; Sinir lifleri = Nerve fibers ; Vitreus = Vitreous

Özet:
Amaç: Eksüdatif yaşa bağlı maküla dejenerasyonu (YBMD), diyabetik makula ödemi (DMÖ) ve retinal ven oklüzyonuna (RVO) bağlı makula ödeminde  Ranibizumab tedavisinin uzun dönemde retina sinir lifi tabakası kalınlığı (RSLTK) ve optik disk başı parametreleri üzerine etkisinin araştırılması amaçlandı .
Gereç ve Yöntem: YBMD'ye bağlı makula ödemi, DMÖ ve RVO'ya bağlı makula ödemi nedeniyle intravitreal ranibizumab tedavisi alacak  olgular çalışmaya dahil edildi. Daha önce lazer tedavisi alan hastalar ile optik disk başını etkileyen bir hastalığı olan olgular ( örn:glokom,optik nörit) çalışmaya alınmadı.Tüm olgularda tedavi öncesinde düzeltilmiş en iyi görme keskinliği (DEİGK) ve göz içi basıncı ölçüldü. Optik koherens tomografi ile maküla ve peripapiller bölge incelendi. HRT ile  optik disk başının sterometrik değerleri ölçüldü. Aylık 3 ardışık intravitreal Ranibizumab enjeksiyonunu takiben hastalar hastalık aktivitesine göre değerlendirildi ve reenjeksiyonlar "tedavi et ve uzat" protokolüne göre uygulandı. Takip süresi boyunca 1.hafta,1.ay, 3.ay ve 6.ay  düzeltilmiş en iyi görme keskinliği, göz içi basıncı, santral maküla kalınlığı, retina sinir lifi tabakası kalınlığı (RSLTK), optik disk başı parametreleri ölçümleri alınarak hem hasta grupları arasında hem de ölçümler arasında karşılaştırma yapıldı. İzlem süresindeki farkların değerlendirilmesi için varyans analizi kullanıldı. Ayrıca enjeksiyon sayısına göre alt gruplar da incelendi. 
Sonuçlar: Çalışma grubunu oluşturan 60 hastanın 25'i kadın (%41.7), 35'i erkekti (%58.3). Olguların 20'sinde YBMD (%33.3), 31'inde DMÖ (%51.7)  , 9'unda RVO (%15) mevcuttu.Hastaların yaş ortalaması 64,3 ± 10,63 idi (31-83 yaş). Hastalara en az 3 en fazla 6 enjeksiyon yapıldı. Enjeksiyon öncesi, 1.hafta, 1. ay, 3. ay ve 6. ay takipleri değerlendirilmeye alındı. Tüm olgular 6 aylık takip süresini tamamladı. Altı aylık takipte olguların tümünde görme keskinliğinde  istatistiksel olarak anlamlı artış gözlendi. Tüm hastalarda takip süresi boyunca göz içi basıncı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,593). OKT ile yapılan ölçümlerde DMÖ ve RVO hasta gruplarında ortalama RSLT kalınlığında  anlamlı incelme saptandı(Sırasıyla p =0,0001 p=0,043). YBMD grubunda anlamlı bir değişiklik görülmedi (p=0,175). HRT ile yapılan ölçümlerde; YBMD grubunda csm'de incelme ve çukurluk hacminde artış, RVO grubunda rim hacminde azalma ve yükseklik varyasyon kontüründe artma görülürken, hiçbir hasta grubunda ortalama RSLT kalınlığında anlamlı bir değişiklik görülmemiştir(p=663). Diğer ölçümlerde saptanan değişimler istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Enjeksiyon sayılarına göre RSLT kalınlığındaki değişim karşılaştırıldığında gruplar arasında yine anlamlı bir değişiklik saptanmamıştır (p=0,412)
Tartışma: OKT ile yapılan ölçümlerde DMÖ ve RVO hasta gruplarında ortalama RSLT kalınlığında  anlamlı incelme saptanmasına rağmen, YBMD grubunda anlamlı bir değişiklik görülmemesi mikroanjiopatik değişikliklere bağlanmıştır. HRT ile yapılan ölçümlerde hiçbir hasta grubunda RSLT kalınlığında incelme görülmedi. Optik disk başı parametrelerinin ise her hasta grubu için farklı şekilde etkilendiği görüldü. Bu nedenle her bir hasta grubu için daha geniş olgu serilerinin alınacağı çaılşmalarda "VEGF blokajı ve nöron koruyuculuk inhibisyonu" hipotezi daha detaylı incelenmelidir.

Abstract:
Objective : The aim of this study was to investigate the long term effect of the ranibizumab treatment on retinal nerve fibre layer (RNFL) thickness in exudative age related macular degeneration (AMD), diabetic macular edema (DME) and macular edema due to retinal vein occlusion (RVO). 
Material and method : Patients who will take intravitreal ranibizumab treatment due to AMD, DME and RVO were enrolled in the study. Patients treated with laser previolusly and who had a disease that affect the head of optical disc (e.g. glaucoma, optic neuritis) were excluded. The best corrected visual accuity and intraocular pressure were measured prior to treatment in the entire group. Macular and peripapillary region were examined by optical coherence tomography (OKT). Stereometrik values of head of the optical disc were measured with Heidelberg Retinal Tomography (HRT) . Patients were evaluated according to disease activity subsequent to three consecutive intravitreal ranibizumab injection monthly and reinjections were performed with 'treat and extend' protocol. The best corrected visual acuity, intraocular pressure, central macular thickness, retinal nerve fiber layer thickness and head of optical disc parameters were measured and compared between both patient groups and measurements in first week, first month, third month and sixth month during the study period. Subgroups were also examined according to injection number and variance analysis was used to assess the differences between measurement groups. 
Results : Of the 60 patients included in this study, 25 (%41.7) were female and 35(%58.3) were male. In 20 patients with AMD (33.3%), 31 with DME (51.7%) and 9 with RVO (15%) were present. Age ranged from 31 to 83 years (mean ± SD : 64,3 ± 10,63). Three to six injections were performed to the patients. Prior to injection, first week, first month, third month and sixth month follow up were evaluated. All patients completed the 6-month follow up period. In the entire group, visual acuity was observed significantly increased and there were no significantly difference in terms of intraocular pressure (p=0.593). Significantly thinning was observed in the mean RNFL thickness with OKT measurement in DME and RVO groups but not in the AMD group. In measurements with HRT, thinning in cup shape measure (csm) and increase in the hole volume in AMD group and decrease in the rim volume and increase in the height variation contour in RVO group were observed. No significant change was observed in the mean RNFL thickness in all groups. The changes in other measurements and compared changes in RNFL thickness according to the number of injections were not statistically significant.  
Discussion : Despite the significant thinning of the average RNFL thickness measurements with OCT in patients with DME and RVO, not seen a significant change in the AMD group.It is linked to microangiopathic changes in DME and RVO. In measurements with HRT, optical disk head parameters were influenced differently for each patient group.Thinning of the RNFL thickness didn't ocur   significant change in the mean RNFL thickness in all groups.Therefore; "VEGF blockage and inhibition of neuronal protection" hypothesis should be examined detailly with large series in seperate group of patients.