65 yaş üstü tip 2 diyabet mellitus (DM) tanılı hastalarda serum renin-aldosteron düzeyinin vücut sıvı volümü ve arteriyel sertlik-kan basıncı arasındaki ilişkisi
The relationship of serum renin-aldosterone levels with body fluid volume and arterial stiffness-blood pressure in patients over 65 years of age with type 2 diabetes mellitus (DM)
Yazar: SÜMEYYE YILDIZ ŞEN
Danışman: PROF. DR. SÜLEYMAN BALDANE
Selçuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Amaç: Çalışmanın amacı T2DM tanısı olan 65 yaş üzeri SGLT-2 inhibitörü başlanan hastalarda; başlangıç, 1. ay ve 3. aydaki HbA1c, diğer diyabet ilişkili biyokimyasal parametrelerin serum renin ve aldosteron konsatrasyonları değişimleri ve arasında ilişki olup olmadığını incelemektir. Ayrıca renin ve aldosteron düzeyinin, vücut kompartmanları ile arasındaki ilişkiye bakılacaktır. SGLT-2 inhibitörünün, arteriyel sertlik ve kan basıncı üzerindeki etkilerini incelemek için ise, ambulatuar kan basıncı takibi yapılmıştır.
Yöntem: Çalışmamıza T2DM tanısı olup hastanemiz Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları polikliniğe başvuran ve çalışmaya dahil olma kriterlerine uyan 65 yaş üzeri 38 hasta dahil edildi. Hastalara çalışma koşulları anlatıldı ve gönüllü olur formu imzalatıldı. 65 yaşından küçük, malinitesi olan, son 3 ay içinde sistemik steroid alma hikayesi olan, aktif enfeksiyonu olan, kalp yetmezliği tanısı olan hastalar ve SGLT-2 inhibitörü kullanımı için kontrendikasyona sahip olan hastalar çalışmaya dâhil edilmedi. Takiplerinde çeşitli sebeplere bağlı 6 hasta son kontrole gelmedi, 4 hasta ise ilk başvuru sonrası çalışmayı terk etti. Toplam 34 hasta ile çalışma tamamlandı.
Hastaların yaş, cinsiyet, ek hastalıkları, diyabet süreleri, diyabetik komplikasyonlarının varlığı, alışkanlıkları, ilaç yan etkileri olup olmadığı, kullandığı diyabet ve antihipertansif ilaçları kaydedildi.                                                                                                         
SGLT-2 inhibitörü başlanan hastaların başlangıç, birinci ve üçüncü ay rutin kontrollerinde; hemogram, kreatinin, üre, e-GFR, sodyum, potasyum, ALT, AST, lipit paneli, glikoz, HbA1c, CRP, spot idrarda mikroalbumin/kreatinin oranı, spot idrarda sodyum, tam otomatik idrar tetkiki çalışıldı. Ayrıca rutin kontrol sırasında alınan atık kanlar atılmayıp, uygun koşullarda saklanarak PAC ve PRC düzeyi çalışılmıştır. 
Hastalara ayrıca; başlangıç, birinci ve üçüncü ayki kontrollerinde biyoempedans cihazı ile; kilo, VKİ, hücre içi sıvı, hücre dışı sıvı, yağsız kütle, kas ve yağ miktarı ölçümü yapıldı. Eş zamanlı olarak 24 saatlik ambulatuar holter ile; arteriyel sertlik belirteçleri, nabız basıncı, PWV, Alx, ortalama sistolik ve diastolik kan basıncı takibi yapıldı.
Bulgular: Çalışmamız, yaş ortalaması 69.71 ± 4.20 olan 18'i kadın, 16'sı erkek toplam 34 hasta ile tamamlandı. Toplam 9 hastada eşlik eden hiperlipidemi, 24 hastada hipertansiyon ve 11 hastada ise KAH mevcuttu. Hastaların geçmiş öyküsü sorgulandığında %18'inde hem nefropati hem de nöropati görülürken, %50'sinde nöropati eşlik etmekteydi. Çalışmamızda, glikoz ve HbA1c değerleri istatistiksel olarak anlamlı azalmıştır. e-GFR, üre, kreatin, serum elektrolitlerinde anlamlı değişiklik olmadı. Spot idrarda protein/kreatin oranı, SGLT-2 inhibitörü sonrasında gerileme eğilimi gösterdi, ancak istatistiksel açıdan anlamlı değildi. Lipid parametrelerinde anlamlı değişiklik izlenmedi. Çalışmamızda hemoglobin, HTC ve CRP değerleri hasta takiplerinde ılımlı artış göstermiş olup, istatistiksel açıdan anlamlı değildi. Çalışmamızda; PAC'de aylara göre artış izlenmiş olup, istatistiksel açıdan anlamlı değildi. PRA'da ise; aylara göre bakıldığında başlangıç ve 1. ayda değişiklik olmamış olup, 3.ayda anlamlı olmayan bir düşüş izlendi. Çalışmamızda plazma renin ve aldosteron konsantrasyonu ile diğer parametreler arasında korelasyon yapıldı. Sonuçlarda PRC ile nabız basıncı arasında istatistiksel açıdan anlamlı ve pozitif korelasyon görüldü. PAC ile; HbA1c, e-GFR, ortalama DBP arasında istatistiksel olarak anlamlı ve negatif bir ilişki saptanırken; kreatin düzeyi arasında ise anlamlı ve pozitif bir ilişki saptandı. Öte yandan 1. ve 3. ay plazma renin ve aldosteron konsantrasyonu ile diğer parametreler arasında ise anlamlı bir ilişki saptanmadı. Çalışmamızda ayrıca RAAS üzerinde etki gösteren antihipertansif ilaç alan ve almayan diyabetik hastalara ilişkin başlangıç, 1. ve 3. ay PRC ve PRA değerleri karşılaştırılmıştır. Sonuçta, her iki grupta da PRC ve PAC düzeylerinin benzer olduğu görüldü. Çalışmamızdaki hastaların biyoempedans ölçümleri incelendiğinde; hücre içi ve hücre dışı sıvı miktarlarında istatistiksel açıdan anlamlı bir değişiklik saptanmadı. VKİ ve yağ miktarı, istatistiksel açıdan anlamlı olarak azalmışken; kas miktarı, yağsız kütle ise istatistiksel açıdan artış göstermiştir. Hastaların 24 saatlik ambulatuar holter takibinde; nabız basıncı, PWV, ortalama SBP, OAB ve Alx'de anlamlı bir düşüş izlendi. Ortalama diastolik kan basıncında ise, istatistiksel açıdan anlamlı olmamasına rağmen düşüş saptandı. 
Sonuç: Çalışmamız T2DM tanılı 65 yaş üzeri, tedavisine SGLT-2 inhibitörü eklenmiş olan hastalarda; başlangıç, 1. ay ve 3. aydaki serum renin ve aldosteron konsantrasyonlarının değişimi, arteriyel sertlik ve kan basıncı üzerindeki etkilerini incelemek için yapılmıştır. Hastalarda SGLT-2 inhibitörü sonrasında HbA1c, glikozda anlamlı düşüş görüldü. Plazma aldosteron ve renin konsantrasyonlarında istatistiksel açıdan anlamlı değişiklik izlenmedi. PRC ile nabız basıncı arasında anlamlı ve pozitif korelasyon görüldü. PAC ile; HbA1c, e-GFR, ortalama DBP arasında anlamlı ve negatif bir ilişki saptanırken; kreatin düzeyi arasında ise anlamlı ve pozitif bir ilişki saptandı. Çalışmamızda ayrıca RAAS üzerinde etkili antihipertansif ilaç alan ve almayan diyabetik hastalarda, her iki grupta da PRC ve PAC düzeylerinin benzer olduğu görüldü. Sonuçlar doğrultusunda; SGLT-2 inhibitörlerinin, RAAS blokörlerinden farklı bir etki gösterdiği düşünülebilir. Hastaların biyoempedans ölçümleri incelendiğinde; hücre içi ve hücre dışı sıvı miktarlarında istatistiksel açıdan anlamlı bir değişiklik saptanmadı. Vücut volümü ile PAC ve PRC arasında ilişki görülmedi. VKİ ve yağ miktarı, istatistiksel açıdan anlamlı olarak azalmışken; kas miktarı, yağsız kütle ise istatistiksel açıdan artış göstermiştir. Ambulatuar holter takibinde ise; nabız basıncı, PWV, ortalama SBP, OAB ve Alx'de istatistiksel açıdan anlamlı bir düşüş izlendi. Sonuç olarak 65 yaş üzeri T2DM tanılı kırılgan hastalarda yapılmış olan çalışmamızda SGLT-2 inhibitörlerinin kullanımı, yan etkiler açısından daha savunmasız olan yaşlı erişkin hastalarda yaşam kalitesini bozmadığı; ayrıca SGLT-2 inhibitörlerinin arteriyel sertlik ve yüksek kan basıncı üzerinde olumlu etkilerinin olduğu görüldü. 
Anahtar Kelimeler: Tip 2 Diyabetes Mellitus, Renin, Aldosteron, Biyoempedans, Kan Basıncı, Arteriyel Sertlik

Abstract:
Objective: The aim of the study is to examine the changes in serum renin and aldosterone concentrations and the relationship between HbA1c, other diabetes-related biochemical parameters and serum renin and aldosterone concentrations at baseline, 1 month and 3 months in patients over 65 years of age with T2DM who were started on SGLT-2 inhibitors. In addition, the relationship between renin and aldosterone levels and body compartments will be examined. To examine the effects of SGLT-2 inhibitor on arterial stiffness and blood pressure, ambulatory blood pressure monitoring was performed.
Methods: Thirty-eight patients aged ≥65 years with T2DM who applied to the Endocrinology and Metabolic Diseases outpatient clinic of our hospital and met the inclusion criteria were included in our study. The study conditions were explained to the patients and a consent form was signed. Patients younger than 65 years of age, patients with malignancy, patients with a history of systemic steroid use in the last 3 months, patients with active infection, patients with a diagnosis of heart failure and patients with contraindications for the use of SGLT-2 inhibitors were excluded. During follow-up, 6 patients did not come to the last follow-up visit due to various reasons, and 4 patients left the study after the initial presentation. The study was completed with a total of 34 patients.
Age, gender, comorbidities, duration of diabetes, presence of diabetic complications, habits, drug side effects, diabetes and antihypertensive medications were recorded. Hemogram, creatinine, urea, e-GFR, sodium, potassium, ALT, AST, lipid panel, glucose, HbA1c, CRP, microalbumin/creatinine ratio in spot urine, sodium in spot urine, fully automated urinalysis were performed at baseline, first and third month routine controls of patients who were started on SGLT-2 inhibitors. In addition, waste blood collected during routine control was not discarded but stored under appropriate conditions and PAC, PRC levels were studied. 
Weight, BMI, intracellular fluid, extracellular fluid, lean mass, muscle and fat content were measured with a bioimpedance device at baseline, first and third month follow-up visits. Simultaneously, arterial stiffness markers, pulse pressure, PWV, Alx, mean systolic and diastolic blood pressure were monitored with 24-hour ambulatory Holter.
Results: Our study was completed with a total of 34 patients, 18 females and 16 males, with a mean age of 69.71 ± 4.20 years. A total of 9 patients had concomitant hyperlipidemia, 24 patients had hypertension and 11 patients had CAD. When the past history of the patients was questioned, 18% had both nephropathy and neuropathy, while 50% had concomitant neuropathy. In our study, glucose and HbA1c values decreased statistically significantly. e-GFR, urea, creatinine, serum electrolytes did not change significantly. The protein/creatine ratio in spot urine tended to decrease after SGLT-2 inhibitor, but was not statistically significant. No statistically significant changes were observed in other lipid parameters. In our study, hemoglobin, HTC and CRP values showed a moderate increase in the follow-up of the patients and were not statistically significant. In our study, PAC increased according to the months and was not statistically significant. In PRC, no change was observed at baseline and month 1, but a non-significant decrease was observed at month 3. In our study, plasma renin and aldosterone concentrations were correlated with other parameters. The results showed a statistically significant and positive correlation between PRC and pulse pressure.
There was a statistically significant and negative correlation between PAC and HbA1c, e-GFR, mean DBP, and a significant and positive correlation between creatinine level. On the other hand, no significant correlation was found between plasma renin and aldosterone concentrations at 1st and 3rd months and other parameters. In our study, we also compared baseline, 1st and 3rd month PRC and PRA values in diabetic patients with and without antihypertensive drugs acting on the RAAS. The results showed that PRC and PAC levels were similar in both groups. When the bioimpedance measurements of the patients in our study were analyzed, no statistically significant change was found in the amount of intracellular and extracellular fluid. BMI and fat mass decreased statistically significantly, whereas muscle mass and lean mass increased statistically. A significant decrease was observed in pulse pressure, PWV, mean SBP, OAB and ALx in the 24-hour ambulatory blood pressure monitor follow-up of the patients. Mean diastolic blood pressure decreased, although not statistically significant.
Conclusion: Our study was conducted to investigate the effects of SGLT-2 inhibitors on the change in serum renin and aldosterone concentrations, arterial stiffness and blood pressure at baseline, 1 month and 3 months in patients over 65 years of age with T2DM. Patients showed a significant decrease in HbA1c, glucose after SGLT-2 inhibitor. There were no statistically significant changes in plasma aldosterone and renin concentrations. There was a significant and positive correlation between PRC and pulse pressure. There was a significant and negative correlation between PAC and HbA1c, e-GFR, mean DBP, and a significant and positive correlation between creatinine level. Our study also showed that PRC and PAC levels were similar in both groups in diabetic patients receiving and not receiving antihypertensive drugs effective on RAAS. In line with the results; SGLT-2 inhibitors may have a different effect than RAAS blockers. When bioimpedance measurements of the patients were analyzed, no statistically significant change was found in the amount of intracellular and extracellular fluid. There was no correlation between body volume and PAC and PRC. 
In our study, BMI and fat mass decreased statistically significantly, while muscle mass and lean mass increased statistically. Ambulatory blood pressure monitoring showed a statistically significant decrease in pulse pressure, PWV, mean SBP, OAB and ALx. In conclusion, the use of SGLT-2 inhibitors did not impair the quality of life in older adult patients who are more vulnerable in terms of side effects, and SGLT-2 inhibitors had positive effects on arterial stiffness and high blood pressure in our study, in frail patients with T2DM over 65 years of age. 
Keywords: Type 2 Diabetes Mellitus, Renin, Aldosterone, Bioimpedance, Blood Pressure, Arterial Stiffness