Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Kliniğinde uygulanan ilaç kaplı stentlerin restenoz oranları ve yan dal ostiumu açıklığı üzerine etkileri
The restenosis rates of drug eluting stents and their effects on side branch patency implanted in the cardiology clinic of Ankara University-Faculty of Medicine
Yazar: DEMET ÖZKARAMANLI GÜR
Danışman: PROF. DR. DENİZ KUMBASAR
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Girişimsel kardiyoloji alanındaki en önemli gelişmelerden biri koroner arter hastalığınıntedavisinde stent uygulanmasıdır. İlk olarak 1986 yılında klinik uygulamaya giren kaplamasızmetal stentler (KMS) sayesinde, diseksiyon, akut tıkanma ve yeniden daralma oranları önemliölçüde azalmış, KMS' nin antiproliferatif ilaçlarla kaplanması ile elde edilen ilaç kaplı stent(İKS) ' ler ile restenoz oranları %10' un altına gerilemiştir. Fakat, İKS ile yapılan klinikçalışmalar, optimal şartların sağlandığı ortamlarda, hasta dahil etme konusunda seçici kriterleredayanarak yürütüldüğünden, çoğunlukla gerçek dünya şartlarını yansıtmamaktadır.Ayrıca koroner stent uygulamasının en önemli komplikasyonlarından biri olan , lezyonhizasından çıkan yan dalda akut tıkanma veya daralma, İKS' ler ile de halen sorun olmaya devametmektedir.Kliniğimizde en sık uygulanan İKS' ler olan sirolimus, paklitaksel ve zotarolimus salınımlıstentlerin (sırasıyla SSS, PSS, ZSS) uzun dönem açıklık oranlarının tesbiti amacı ileplanladığımız çalışmamızda aynı zamanda bu stentlerin işlem sonrası ve takipte lezyonhizasından çıkan yan dal akımı üzerine olan etkilerini inceledik.Bu çalışmada Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardioloji Kliniği' nde koroner anjiyografi(KAG) yapılarak İKS uygulanan ve takibinde kontrol KAG yapılan hasta kayıtları izlenmiş vehastaların demografik özellikleri, risk faktörleri ve uygulanan stentte ait bilgiler ile işlembilgileri değerlendirilmiştir. Ana damardaki hedef lezyon ve bu hizadan çıkan 1.5 mm veüzerindeki yan dallar için kantitatif anjiyografik parametreler, özel bilgisayar programı (QCATelemedicineTechnologies, MEDCON) yardımı ile işlemden önce, işlemden hemen sonra vekontrol anjiyografi sırasında olmak üzere üç farklı zaman için ayrı ayrı hesaplanmıştır. İKS' lerinaçıklık oranları geç kayıp bilgileri ile değerlendirilirken, yan dal ostiumundaki daralma incelenenzamanlar arasındaki değişime etkiye bakılarak sunulmuştur.Çalışmamızda ortalama yaşı 61±10.5 olan 115 hastaya implante edilen toplam 174 adet İKS,7.49±2.8 ay içerisinde yapılan kontrol anjiyografi ile değerlendirilmiştir. Bu hastaların 107' sindelezyon hizasından çıkan ve ortalama çapı 1,84 ± 0,41 mm olan 129 yan dal vardı. Restenozoranlarına baklıdığında, SSS stentler için %4,1 olan restenoz oranını PSS için %14,8 ve ZSS için%4,5 olarak saptadık. Ortalama geç kayıp miktarı, SSS için 0,17±0,42 mm, PSS için 0,53±0,73mm ve ZSS için ise 0,37±0,46 mm olup SSS' de diğer iki stente göre anlamlı olarak daha azdır.İKS kullanımı sonrası akut yan dal oklüzyon oranı %4 olup başlangıçta tıkanan yan dallarınbüyük kısmının (%60) zamanla rekanalize olduğu, başlangıçta işlemden etkilenmeyen yandallarda ise takipte daralma riskinin çok düşük (%0.008) olduğu bulunmuştur. İKSimplantasyonu ile yan dalda hem akut hem de kronik fazda daralma ile en kuvvetli ilişki işlemöncesi yan dal ostiumundaki darlık arasında saptanmıştır.İşlem öncesi yan dalda düşük TIMIakımı, işlemden hemen sonraki yan dal darlığıyla ilişkili bulunmasa da, uzun dönemdeki darlıklaters orantılıdır. Kadın cinsiyet ve işlem sırasında İKS' de tam açıklık sağlanmaması, akut yan daltıkanması ile ilişkili bulunmuştur. Ayrıca istatistiksel olarak anlamlılığa erişmese de kapalı hücredizaynının yan dal ostiumunu olumsuz yönde etkileyebileceğine dair veriler elde edilmiştir.Anahtar kelimeler: İlaç kaplı stent, restenoz, geç kayıp, yan dal, akut tıkanma

Abstract:
One of the major advances in the field of interventional cardiology is the stent implantation forthe treatment of coronary artery disease. Bare metal stents (BMS) have been in the daily practicesince 1986 and have significantly reduced the incidence of coronary dissection, acute occlusionand restenosis rates. Drug eluting stents (DES) which are developed by covering BMS withantiproliferative agents have further reduced restenosis rates below 10%. However, clinicalstudies of DES are carried out under optimal conditions with strict inclusion and exclusioncriteria which usually make them hard to represent the real world practice. Acute occlusion of thelesion-related side branch ostia, one of the major complications of coronary intervention, stillposes a problem with DES implantation.In the current study, we have planned to investigate the long term patency of the most commonlyused DES; sirolimus, paclitaxel and zotarolimus eluting stents (SES, PES and ZES respectively)and their effects on patency of lesion related side branch ostia in acute and chronic phases.Patients in whom coronary intervention with a DES was performed were identified and controlangiography (CAG) was performed in Ankara University - Faculty of Medicine. Patientcharacteristics and details of the procedure were evaluated. The quantitative angiographicparameters of target lesion and lesion related side branches (1.5 mm or larger) were examinedwith the help of a quantitative coronary analysis software at three different time points: Beforethe procedure, immediately after the procedure and at the time of control CAG. The patency ofDES was evaluated by the amount of late loss. The narrowing of the side branch ostium wasevaluated by the stenosis severity at the time of each examination.174 DES were implanted and control CAG was performed in 7.49±2.8 months in 115 patientswith mean age of 61±10.5 years. In 107 of them, 129 lesion related side branches were presentwith a mean diameter of 1,84 ± 0,41 mm. The rates of restenosis and late loss for SES, PES andZES were 4.1%, 14.8%, 4.5% and 0,17±0,42 mm, 0,53±0,73 mm and 0,37±0,46 mmrespectively. Late loss of SES was significantly lower than the two other DES. The incidence ofacute side branch occlusion was 4%. Most of the occluded side branches (60%) recanalizedspontaneously while the risk of the late occlusion of the uneffected side branches was found to bevery low (0.008%). The strongest risk factor for side branch restenosis was the pre-proceduralside branch stenosis severity. Low TIMI flow grade of the side branch before the procedure isinversely correlated with the long term side branch patency. Female gender and underexpansionof the DES is associated with acute side branch occlusion. Although it was not statisticallysignificant, there was a trend towards an unfavourable effect of the closed cell design on acuteand chronic side branch occlusion.Key words: Drug eluting stents, restenosislate loss, side branch, acute occlusion