Miyastenia gravis hastalarında yorgunluk ve kantitatif EMG değişiklikleri arasındaki ilişki
The relationship between quantitative EMG findings and fatigue in patients with myasthenia gravis
Yazar: DİDEM SAVAŞCI
Danışman: UZMAN METİN MERCAN ; PROF. DR. VİLDAN AYŞE YAYLA
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Elektromiyografi = Electromyography ; Miyopati = Myopathy ; Myasthenia gravis = Myasthenia gravis ; Nöromusküler kavşak = Neuromuscular junction ; Yorgunluk = Fatigue ; İnterferans = Interference

Özet:
Giriş ve Amaç: Yorgunluk, miyastenia gravis (MG) hastalarında en sık görülen semptomlardan biridir. Nöromusküler iletimdeki bozukluğun ve/veya kronik otoimmün hastalık sürecine sekonder gelişen nöromusküler kavşaktaki yapısal değişikliklerin yorgunluğun patofizyolojisinde rol oynadığı düşünülmektedir. Histopatolojik ve elektrofizyolojik çalışmalar, MG hastalarında nörojenik ve miyojenik bulguların da gözlenebildiğini ortaya koymaktadır. Bu çalışmada, yorgunluk olan MG hastalarında motor ünite potansiyeli (MUP) değişikliklerini göstermeyi ve yorgunluk ile elektrofizyolojik bulgular ve MG'nin klinik özellikleri arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık. 

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya kesin MG tanılı 52 hasta ve 33 sağlıklı gönüllü dahil edildi. Yorgunluk değerlendirmesi, Yorgunluk Şiddet Ölçeği (FSS), Yorgunluk Etki Ölçeği (FIS) ve Chalder Yorgunluk Ölçeği (CFS) ile yapıldı. FSS ve CFS için 4 puan ve üzerindeki skorlar, hastalarda yorgunluk varlığını ifade etmekteydi. Hastalarda Miyastenia Gravis Amerika Vakfı (MGFA), MG-Günlük Yaşam Aktiviteleri (MG-ADL) ve Kantitatif MG Ölçeği (QMG) skorları hastalık şiddetini ve klinik durumu belirlemek amacıyla kullanıldı. Yorgunluğu olan ve olmayan MG hastalarında ve sağlıklı kontrollerde tek taraflı frontalis ve biceps kaslarında multi-MUP ve PRİPA gerçekleştirildi. Ayrıca MG hastalarında kontralateral frontalis kasında elektriksel uyarım kullanılarak konsantrik iğne elektrot aracılığıyla jitter ölçümü yapıldı. 

Bulgular: Biseps kasında kalınlık ve faz sayısı hariç tüm MUP parametrelerinde hasta ve kontrol grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttu (p<0,05). Post hoc analizlerde, biceps kasında ortalama MUP süre, amplitüd, alan ve size indeks (SI) değerleri yorgunluk olan MG hastalarında sağlıklı kontrollere göre miyopatik değişiklikleri yansıtacak şekilde daha düşüktü (p<0,05). Ayrıca ortalama PR değeri kontrol grubuna göre daha yüksek idi (p=0,003). Yorgunluk olmayan MG hastalarında, sağlıklı kontrollere göre ortalama MUP süre, alan ve SI daha düşük, PR, NSS/s (log10) değeri ise daha yüksekti (p<0,05). Frontalis kasında, yorgunluk olan MG hastalarında bir parametrede (azalmış faz sayısı), yorgunluk olmayan MG hastalarında ise iki parametrede (azalmış faz sayısı ve artmış kalınlık) sağlıklı kontrol grubuna göre nörojenik değişiklikleri yansıtacak şekilde istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttu (p<0,05). Aykırı değer analizi ile karşılaştırıldığında, biseps kasında SI ve frontalis kasında kalınlık parametresi için yorgunluk olan hasta grubunda yorgunluk olmayan hasta grubuna göre daha yüksek oranda (sırasıyla, %8,3, %3,45) aykırı değerinin alt limitlerinin altında kalan (miyopatik değişiklikler) bireysel MUP gözlendi (sırasıyla, p=0,048, p=0,008). Ayrıca, biseps kasında dönüş parametresi için aykırı değerinin üst limitinin üzerinde olan (miyopatik değişiklikler) bireysel MUP oranı (%1,85) yorgunluk olan MG hastalarında daha yüksekti (p=0,038). Yorgunluk bulunan hasta grubunda hastalık süresi daha uzun, hastalık şiddet skorları daha yüksek ve kas gücü daha düşüktü (p<0,05). Hasta grupları arasında MG sınıflamalarına göre veya jitter anormallikleri ve steroid kullanımı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0,05).

Sonuç: Çalışmamızda, MG hastalarında yapılan elektrofizyolojik incelemelerde miyopatik bulguların özellikle biseps kasında baskın şekilde ortaya çıktığı gösterilmiştir. Ayrıca yorgunluk olan MG hastalarında hastalık süresinin daha uzun olması ve jitter anormalliği açısından fark bulunmazken hastalık şiddetinin yüksek olması ve sınırlı da olsa bazı miyopatik elektrofizyolojik anormalliklerin daha sık gözlenmesi, altta yatan kronik patofizyolojik sürece sekonder gelişen miyopatik değişikliklerin  yorgunluk oluşumuna katkı sağlayan bir faktör olabileceğini düşündürmektedir. 

Anahtar Kelimeler: Miyastenia Gravis, miyopati, yorgunluk, multi-MUP analizi, interferans analizi, peak ratio

Abstract:
Introduction and Objective: Fatigue is one of the most common complaints of patients with myasthenia gravis (MG). Impaired neurotransmission, chronic autoimmune response and/or structural changes are thought to have a role in the pathophysiology of fatigue. In histopathological and electrophysiological analyses of patients with MG, there are various reports of neurogenic or myopathic changes. The aim of this study was to determine the alterations of motor unit potential (MUP) in MG patients with fatigue and to explore the correlation of fatigue with electrophysiological findings and clinical features of MG.

Materials and Methods: In this prospective study fifty-two MG patients and 33 healthy control subjects were enrolled. The presence of fatigue was assessed using self-administered questionnaires: Fatigue Impact Scale (FIS), Fatigue Severity Scale (FSS) and Chalder Fatigue Scale (CFS). A cuf-off score of 4 or higher on both FSS and CFS was used to define fatigue. The MG Foundation of America (MGFA) classification, MG-Activities of Daily Living (MG-ADL) profile and Quantitative MG (QMG) score were applied to assess disease severity and clinical grade. The frontalis and biceps muscles were unilaterally examined with multi-MUP and peak-ratio interference pattern analyses in 18 MG patients with fatigue and 34 MG patients without fatigue. Findings were compared to 33 healthy control subjects. Stimulated single fiber electromyography with concentric needle of the contralateral frontalis muscle of patients was performed to assess neuromuscular transmission.

Results: There were statistically significant differences in all MUP parameters of biceps muscle between healthy control subjects, MG patients with fatigue and MG patients without fatigue, except for thickness and number of phases (p<0.05). In post hoc analyses, the mean MUP duration, amplitude, area and size index (SI) were significantly reduced in MG patients with fatigue compared to healthy control subjects, consistent with myopathic changes (p<0.05). Also, PR of biceps muscle was significantly increased (p=0.003). However, only the mean MUP duration, area, SI, PR and NSS/s (log10) parameters showed similar myopathic changes for MG patients without fatigue (p<0.05). In the frontalis muscle, two parameters (decreased number of phases and increased thickness) in MG patients without fatigue and one parameter (decreased number of phases) in MG patients with fatigue were significantly different from the healthy control subjects, and neurogenic changes were found (p<0.05). Compared by the outlier analysis, the percentage individual MUPs below the lower limit of outliers with myopathic features in the biceps (for SI and number of turns) muscle (8.3%, 3.45%, respectively) was increased in the MG patients with fatigue compared to healthy control subjects (p=0.048, p=0.008, respectively). In addition, the rate of individual MUP above the upper limit of the outliers for the number of turn(s) parameter in the biceps muscle was also higher (1.85%) in MG patients with fatigue (p=0.038). MG patients with fatigue has significantly longer duration of disease, higher disease severity scores and reduced muscle strength (p<0.05). There was no statistically significant association difference between patient groups in terms of MG classification, duration of steroid treatment or jitter abnormalities (p>0.05).

Conclusion: Our study showed the presence of electrophysiological myopathic changes in MG patients with fatigue, particularly in the biceps muscle. Although there was no difference in terms of jitter abnormalities in patients with MG, the higher disease severity and prolonged disease duration suggest that myopathic changes may occur secondary to the underlying chronic pathophysiological course and contribute to muscle fatigue.

Keywords: Myasthenia Gravis, myopathy, fatigue, multi-MUP analysis, interference pattern analysis, peak ratio