Fleksör tendon onarımlarında kontrolsüz erken mobilizasyon için geliştirilen tansiyon band + modifiye kessler dikiş tekniğinin in vitro sonuçlarının modifiye kessler dikiş tekniği ile karşılaştırılması
At the flexor tendon repair tansion band + modified kessler suture technique which developed for uncontrolled early motion compared with modified kessler suture technique according to in vitro results
Yazar: HAKAN BAŞAR
Danışman: PROF. DR. CİHANGİR TETİK
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Ortopedik cerrahi = Orthopedic surgery ; Sütür teknikleri = Suture techniques ; Tendonlar = Tendons ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries ; İn vitro = In vitro

Özet:
Amaç: Zone II fleksör tendon yaralanmalarında tedavi sonrası en önemli sorun olan adezyon ve eklem hareket kısıtlılığının engellenmesi için en etkili çözüm erken aktif harekettir. Tendonun erken hareketlendirilmesi ile hem çevre dokulara adezyon önlenmekte hem de onarım bölgesinde hareket sırasında oluşan basınç tendon iyileşmesini positif yönde etkilemektedir. Günümüzde kullanılan dikiş tekniklerinin dayanıklılığı kontrolsüz erken aktif harekette oluşacak kuvvet için yetersiz olduğundan rehabilitasyonları sırasında dorsal blok ateli kullanımı mevcuttur. Dorsal atel kullanımı fleksör tendon cerrahisi sonrası eklem hareket kısıtlılığının en önemli nedenidir. Bu amaçla, yeni geliştirilen Tansiyon Band dikiş tekniği günümüzde kullanılan onarım teknikleri içerisinde en sık kullanılan Kessler dikiş tekniğinin Pennington modifikasyonu ile kıyaslandı.Gereç Yöntem: Çalışmada ortlama yaşları 51,66 ± 13,83, ağırlıkları 77,66 ± 8,26 kg, boyları 166,83 ± 6,36 cm, 3 kadın, 3 erkek'ten oluşan 5 taze insan kadavrasının her iki elinin 2, 3, 4. parmakları ve bir taze kadavranın sağ elinin 2 ve 4. parmakları 16'şar parmaktan oluşan iki grup halinde kullanıldı. Her iki grupta FDP tendonuA2 ? C1 makarları arasında transverse olarak kesildi ve öncelikle tendon uçları Modifiye Kessler dikiş tekniği ile onarıldılar. Takiben Tansiyon Band dikiş tekniğinde çift iplikli 1 PDS ile tansiyon band etkisi için A1 makaranın 1 cm proksimalinden FDP tendonunun volar yüzü kilitleyici şekilde kavrandı. Daha sonra 1 PDS tüm makarlar altından geçirilerek distal falanksın orta kısmından dorsale geçirilerek düğme üzerinde bağlandı. Her iki gruptaki tendonlara cerrahi işlem sonrası öncelikle 10 N kuvvet uygulayarak fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yaptırıldı. Takiben uygulanan kuvvet 0,5 N artırılarak fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yaptırıldı ve 20 N kuvvete kadar dikişte kopma ve onarım bölgesinde anlamlı boşluk olup olmaması değerlendirildi. 20 N kuvvete ulaşıldığında dikiş tekniklerinin kontrolsüz erken aktif harekete dayanıklılığını değerlendirmek için 20 N'luk kuvvetle parmaklara 1000 kez fleksiyon ve ekstansiyon hareketi yaptırıldı. Bu hareket siklusu sırasında yine dikişte kopma ve onarım bölgesinde anlamlı boşluk olup olmaması değerlendirildi. Bu değerlendirmede başarılı olan dikiş tekniklerine uygulanan kuvvet 0,5 N olarak artırılarak yine fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yaptırıldı ve bu dikişlerin hangi kuvvette kopacağı veya onarım bölgesinde hangi kuvvette anlamlı boşluk olacağı değerlendirildi.Bulgular: Modifiye Kessler dikiş tekniği kullanılan grupta 8 tendonda kontrolsüz erken aktif hareket için dayanmaları gerekli olan 20 N'luk kuvvete ulaşılamadan ortalama 16,7 ± 0,12 N'luk kuvvetle onarım bölgesinde anlamlı boşluk oluştu. Diğer 8 tendonda ise kontrolsüz aktif hareket için gerekli olan 20 N'luk kuvvette kopma veya anlamlı boşluk oluşmadı. Fakat kontrolsüz erken aktif hareket için gerekli olan 20 N kuvvetle 1000 kez fleksiyon ekstansiyon hareket siklusuna bu 8 tendon dayanamadı. 2 tanesinde hareket sırasında kopma oluşurken 6 tanesinde anlamlı boşluk oluştu. Bu 8 tendonda ortalama 18 (6 ? 42) siklus sonra anlamlı boşluk veya kopma oluşmuştur. Bu gruptaki 16 tendonun ortalama kopma veya anlamlı boşluk oluşma değerleri ise 18,37 ± 1,89 N'dur. Tansiyon Band + Modifiye Kessler dikiş tekniği kullanılan grupta tendonların hepsinde kontrolsüz erken aktif hareket için dayanmaları gerekli olan 20 N'luk kuvvete onarım bölgesinde anlamlı boşluk veya kopma görülmedi. Ayrıca 20 N'luk kuvvetle yapılan 1000 kez fleksiyon ve ekstansiyon hareketi sonrasıda onarım bölgesinde anlamlı boşluk veya kopma görülmedi. 20 N'luk kuvvet'te 0,5 er N'luk artışlar yaparak dikiş tekniğinin dayanıklılığının değerlendirilmesi yapıldığında 1 tanesinde 100 N da Modifiye Kessler dikişinde kopma görülürken diğer 15 tendonda Modifiye Kessler dikişinde gevşeme ve onarım bölgesinde anlamlı boşluk oluşmuştur. Bu 16 tendonda anlamlı boşluk oluşumu ve Modifiye Kessler dikişinde kopma ortalama 98,43 ± 0,47 N'luk bir kuvvetle olmaktadır. Her iki gruptaki parmakların makara sistemlerinde de biyomekanik değerlendirme sonrası yırtılma saptanmadı.Tartışma: Tansiyon Band dikiş tekniği; Kontrolsüz erken aktif harekete ve günlük hayatta sıkça kullanılan ani yakalama hareketine dayanıklı bir dikiş tekniğidir. Bu sayede hem dorsal blok atel uygulaması yapılmayarak eklem hareket kısıtlılığı hem de rehabilitasyon sırasında tendona uygulanan kuvvet artırılarak tendonun çevre dokularla adezyonu önlenecektir. Kontrolsüz erken aktif hareket, rehabilitasyon sırasında oluşan iş yükü ve zaman kaybınıda azaltmış olacaktır.

Abstract:
Purpose: The most important problems of zone II flexor tendon injury are adhesion and joint stiffness. To overcome the problems early active motion is the most effective solution. With early tendon motion both environmental tissues adhesion is prevented and the pressure which is produced by tendon motion affects tendon healing positively. Because of uncontrolled early active motion force deficiency of suture technique which are used at the present day, dorsal block splint is used during rehabilitation. The usage of dorsal block splint is the most important reason of joint stiffness after flexor tendon surgery. For this purpose we studied on a new suture technique called Tension Band suture technique. We compared with one of the most common used convantional tendon suture technique of Kessler?s Pennington modification.Material Method: Eleven fresh human cadaver forearms, were obtained from both hands of 5 fresh human cadavers and only right hand of 1 fresh human cadaver. Both right and left 2, 3, 4th finger of 5 fresh human cadavers and right 2, 4th finger of the other cadaver were used at the two suture techniques. The specimens had 3 women, 3 men, a mean age 51,66 ± 13,83, a mean weight 77,66 ± 8,26 kg and a mean height 166,83 ± 6,36 cm. First of all FDP tendons were cutted transversely between A2 ?C1 pulleys and sutured with Modified Kessler suture technique at both groups. After that for tension band effect volar side of FDP tendon was griped with double fiber 1 PDS at Tansion Band suture technique. The 1 PDS was passed beneath all pulleys until middle part of distal phalanx. At this point both fibers of 1 PDS were passed to dorsal surface of nail and sutured over a button. After surgery flexion and extansion motion were maden to all tendons under 10 N force. The force was increased 0,5 N after every flexion and extansion motion cycle, rupture and significant gap formation were evaluated until 20 N force. For avaluation resistance of uncontrolled early active motion, 1000 cycle flexion and extansion motion were maden to the tendons under 20 N force. During the cycle rupture and significant gap formation were evaluated. The force over the tendon which had resistance of uncontrolled early active motion(1000 cycle under 20 N force) was increased 0,5 N cyclical, flexion, extansion motion were maden. The maximum suture rupture and significant gap formation forces were evaluated during the cycle.Results: 8 tendons were sutured with Modified Kessler suture technique had not resistance uncontrolled early active motion force. All of them had significant gap formation under mean 16,7 ± 0,12 N force. At the other tendons rupture and significant gap formation were not seen under 20 N force but at the 2 tendons rupture, 6 tendons significant gap formation were seen under the uncontrolled early active motion cycle (1000 cycle under 20 N force), mean 18 (6 ? 42) cycles. The rupture and significant gap formation force ratio was 18,37 ± 1,89 N for Modified Kessler suture technique. All tendons were sutured with Tension Band + Modified Kessler suture technique had resistance uncontrolled early active motion force. Also no rupture and significant gap formation was seen during uncontrolled early active motion cycle (1000 cycle under 20 N force). When force increased cyclical, at one tendon Modified Kessler suture ruptured and at the other 15 tendon Modified Kessler suture losen and signifcant gap formation were seen. The significant gap formation and Modified Kessler suture rupture force ratio was 98,43 ± 0,47 N for Tansion Band suture technique. All pulleys of fingers did not rupture during biomechanical study at both groups.Discussion: Tansion Band suture technique has resistance uncontrolled early active motion and sudden grasp motion. This new technique will prevent joint stiffness with stop of dorsal block splintl usage and also prevent environmental tisseu adhesion with more forcefull rehbilitation. Uncontrolled early active motion will diminish work load and loss time during rehabilitation.