Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) işleminde uygulanan iki farklı anestezi yönetiminin intrakranial basınç üzerine etkisinin oküler USG ile değerlendirilmesi
Evaluation of the effect of TWO different anesthesia managements on intracranial pressure with ocular usg in endoscopic retrograd colangiopancreatography (ERCP) procedure
Yazar: MELİKE DEMİR
Danışman: DR. ÖZLEM BALKIZ SOYAL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Anestezi ve analjezi = Anesthesia and analgesia ; Basınç = Pressure ; Ketofol = Ketofol ; Kolanjiyopankreatografi-endoskopik retrograd = Cholangiopancreatography-endoscopic retrograde ; Optik sinir = Optic nerve ; Safra kanalları = Bile ducts ; Sinir lifleri = Nerve fibers ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; İntrakraniyal basınç = Intracranial pressure

Özet:
ERCP safra kanalları patolojilerinde tanı ve tedavi aracıdır. ERCP'de yapılan
manuel gaz insüflasyonu nedeniyle artan intraluminal basınç intraabdominal basıncı
arttırarak sistemik venöz dönüşü ve beyin venöz kan akımını engelleyerek
intrakranial basıncı arttırabilir.Monitorize anestezi bakımında ketamin ve propofolün
birleştirilmesi, sedasyon kalitesini arttırırken, sinerjik etkileriyle kardiyovasküler yan
etkileri azaltabilir. Ancak ketofolun intrakranial basınca etkisi bilinmemektedir.
Amaç: (Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi) ERCP işleminde
propofol ve ketofol kombinasyonundan oluşan anestezi yönetimlerinin oküler
sonografi ile optik sinir kılıfı çapı ölçülerek intrakranial basınç (İKB) değişikliğine
etkisini araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Monitorize anestezi bakımı altında sedasyon uygulanarak
ERCP işlemi yapılacak 18-80 yaş arası, ASA I-II- III risk grubu 109 hasta çalışmaya
alındı. Randomize kontrollü ,çift kör çalışma olarak yürütüldü. Rutin hemodinamik
monitörizasyona ilaveten oküler USG ile OSKÇ ölçülüp ,düzenli aralıklarla
kaydedildi. (T0: Anestezi indüksiyonu öncesi,T1:anestezi indüksiyonu sonrası,
T2:sfinkterotomi sırasında ,T3: işlem bitimi , T4: hasta uyanıklılığı sonrası) Grup K ;
Ketofol 1:3 oranında hazırlandı. (1mg ketamin:3mg propofol). 50cclik enjektöre 2 cc
100mg ketamin-15 cc 300mg propofol oranında ilaç üzerine 13 cc serum salin ile 50
ccye tamamlanıp ketofol karışımı hazırlandı. Yükleme dozu, karışımda propofol esas
alınarak 1 mg/kg dozunda IV perfüzör cihazı ile 5 dakikada uygulandıktan sonra 0.5
cc/kg/saat ketofol infüzyonu başlandı. Grup P ; 50cclik enjektöre 15 cc 300 mg
propofol ve 15 cc serum salin ile propofol karışımı hazırlanıp perfüzör cihazı ile
yükleme dozu 1mg/kg IV ile 5 dakikada uygulandıktan sonra 0.5 cc/kg/saat propofol
infüzyonu başlandı. İki grup arasında ve grup içi T0 a göre diğer zaman
dilimlerinde vital bulgular, BİS, , FPS ve OSKÇ değişimi kıyaslandı. İşlem
sırasında ilave propofol miktarı, apne skoru, efedrin kullanımı takip edildi. Derlenme
ünitesinde Modifiye Aldrete skoru(MAS) ,VAS skoru kaydedildi.

x

Bulgular: Gruplar arasında demogrofik özellikler açısından fark yoktu. İki
grup arasında sağ ve sol gözün ortalama OSKÇ ölçümünün T0 a göre değişiminde
anlamlı farklılık saptanmayıp, grup içinde işlem sırasında özellikle T2 de anlamlı
artış saptandı. Gruplar arasında KH, SAB, DAB, OAB yönünden fark saptanmadı.
Grup P de işlem sırasında SPO2, BİS değerleri grup K ya göre düşük saptandı. Grup
P de işlem sırasında ilave propofol miktarı ,FPS ,apne skoru ve efedrin kullanım
miktarı grup K ya göre yüksek bulundu. Derlenme ünitesinde MAS ve SPO2
değerleri grup K da yüksek saptandı. Derlenme süresi ve VAS skorunda gruplar
arasında anlamlı farklılık saptanmadı.
Sonuç:
Propofol ve ketofol eşliğinde ERCP işlemlerinde en çok sfinkterotomi
sırasında olmak üzere kafa içi basıncı artmaktadır. Ketofolün hem ketaminin
sempatomimetik ve analjezik etkisi ile propofolün etkinliğindeki kısıtlılıkları
tamamlaması hem de intrakranial basıncı artma yönünde değiştirmemesi nedeniyle
ERCP anestezi yönetiminde uygun ajan olarak kullanımı önerilmektedir.
Anahtar Kelimeler: ERCP, Optik Sinir Kılıf Çapı, Ketofol

Abstract:
ERCP provides diagnosis and treatment in bile duct pathologies. The
increased intraluminal pressure due to manual gas insufflation in ERCP may increase
intracranial pressure by increasing intra-abdominal pressure, preventing systemic
venous return and cerebral venous blood flow. Combining ketamine and propofol in
monitored anesthesia care may increase sedation quality and reduce cardiovascular
side effects with its synergistic effects. However, the effect of ketofol on intracranial
pressure is unknown.
Aim:The aim of our study is to investigate whether the ERCP procedure and
anesthetic managements consisting of a combination of propofol and ketofol have an
effect on the change in ICP by measuring the optic nerve sheath diameter by ocular
sonography.
Materials and Methods:
109 patients, aged 18-80 years, in the ASA I-II-III risk group, planned for
ERCP were included in the study. It was conducted as a randomized controlled,
double-blind study. In addition to routine hemodynamic monitoring, ONSD was
measured by ocular USG and recorded at regular intervals. (T0: before induction of
anesthesia, T1: after induction of anesthesia, T2: during sphincterotomy, T3: at the
end of the procedure, T4: after patient awakening) Group K ; Ketofol was prepared
in a 1:3 ratio. (1mg of ketamine:3mg of propofol). Ketofol mixture was prepared by
adding 13 cc serum saline on the drug at the rate of 2 cc 100mg ketamine-15 cc
300mg propofol into a 50cc syringe. After the induction dose was administered at a
dose of 1 mg/kg with an IV perfuser for 5 minutes, based on propofol in the mixture,
0.5 cc/kg/hour ketofol infusion was started. Group P; A mixture of 15 cc 300 mg
propofol and 15 cc serum saline and propofol was prepared in a 50 cc syringe, and a
induction dose of 1 mg/kg IV was administered with a perfuser in 5 minutes, and 0.5
cc/kg/hour propofol infusion was started. Changes in vital parameters, BIS, FPS and
ONSD were compared between the two groups and in other time periods according
to T0 within the group. Additional propofol amount, apnea score, and ephedrine use

xii

were monitored during the procedure. Modified Aldrete score (MAS) and VAS score
were recorded in the recovery unit.
Results:
There was no difference between the groups in terms of demographic
characteristics. There was no significant difference between the two groups in the
change of the mean ONSD measurement of the right and left eyes according to T0,
but an increase was found within the group during the procedure, especially in T2.
There was no difference between the groups in terms of HR, SAP, DAB, MAP.
During the procedure, SPO2 and BIS values were found to be lower in group P
compared to group K. The amount of additional propofol, FPS, apnea score and
ephedrine use during the procedure were found to be higher in group P compared to
group K. In the recovery unit, MAS and SPO2 values were found to be high in group
K. There was no significant difference between the groups in recovery time and VAS
score.
Conclusion:
In ERCP procedures with propofol and ketofol, intracranial pressure
increases, mostly during sphincterotomy. Ketofol is recommended to be used as an
appropriate agent in the management of ERCP anesthesia, both with the
sympathomimetic and analgesic effect of ketamine, and because it does not change
the intracranial pressure in the direction of increase.

Keywords: ERCP, Optic Nerve Sheath Diameter, Ketofol