Enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji konsültasyonlarının değerlendirilmesi
Analysis of infectious disease and clinical microbiology consultations
Yazar: AHMET BÜYÜKYAZGAN
Danışman: PROF. DR. ŞABAN ESEN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Antibiyotikler = Antibiotics ; Bulaşıcı hastalıklar = Communicable diseases ; Enfeksiyonlar = Infections ; Sevk ve konsültasyon = Referral and consultation

Özet:
ÖZET
GİRİŞ: Tıp bilimi, dünyada ve ülkemizde son derece gelişmiştir. Hekimler de bu gelişmişliğe paralel olarak daha özel konularda uzmanlaşma eğilimindedirler. Bu aşırı uzmanlaşma ve karmaşık hastalıkların varlığı, disiplinler arası çalışmayı da zorunluluk haline getirmiştir. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji (EHKM)  uzmanları konsültasyonlarda pek çok sorunla karşılaşmaktadır. Sorunların çözümü için içeriklerinin saptanması ve çözüm önerilerinin önceliklere ve kolay uygulanabilirliklerine göre sıralanması gereklidir. Sorunların anlaşılmasında, yapılan konsültasyonların detaylı değerlendirilmesi yardımcı olacaktır.
 Bu çalışma, hastanede yatan hastaların enfeksiyon hastalıkları konsültasyonları değerlendirilerek; konsültasyon sırasında yapılan incelemeler ve varılan sonuçların değerlendirilmesi, enfeksiyon hastalıkları uzmanlarının önerilerine uyumun değerlendirilmesi, bu çerçevede saptanan sorunların ve çözüm önerilerinin tartışılması, diğer kliniklerin branşımızı hangi noktada gördüğünü ortaya koymak, eksik yanlarımızı tespit etmek ve ilgi alanlarımızı yeniden değerlendirmek amaçlarıyla planlanmıştır.
MATERYAL VE METOD: Bu çalışmada 1 Ocak 2012 ve 30 Haziran 2012 tarihleri arasında Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde yatan hastalar için, EHKM anabilim dalından istenen tüm resmi konsültasyonlar bilgisayar veri tabanı kullanılarak değerlendirildi. Çalışmaya hastanemizde yatan hastalar dahil edildi, resmi yazılı konsültasyon istemi yapılanlar çalışmaya alındı. Her bir konsültasyon kaydında şu bilgiler tarandı; hasta adı, cinsiyet, yaş, konsültasyonu isteyen klinik, konsültasyon isteme nedeni, konsültasyon istem notunda hastanın klinik veya fizik muayene bulguları hakkında bilgi verilip verilmediği, aynı hastadan kaçıncı konsültasyon istemi olduğu, konsültasyonun aciliyet durumu, konsültasyon sonrası EHKM uzmanının tanısı, konsültasyon sonunda önerimiz (antibiyotik, tetkik, cerrahi vs.), antibiyotik modifikasyonu, antibiyotik değiştirilmişse gerekçesi, konsültasyon sonunda başlanılan antibiyotik, önerilen tetkik ve tahliler, antibiyotik ve tetkik önerilerimize uyum, konsültasyon isteminden önce rutin gönderilmesi beklenen tam kan sayımı, temel biyokimya tetkikleri, C reaktif protein (CRP), idrar tetkiki, akciğer grafisi gibi tetkiklerin gönderilip gönderilmediği, konsültasyonun istenme zamanı (mesai içi-mesai dışı), konsültasyon isteminden karşılanmasına kadar geçen süre forma kaydedildi. Verilerin analizleri bilgisayar ortamında ?IBM SPSS 20 for Windows? istatistik yazılımı kullanılarak yapılmış olup, sonuçlar toplam ve yüzde olarak verilmiştir.
BULGULAR: Çalışma periyodunda 13.280 hasta için, 6152 konsültasyon istenmişti. Bunlardan %86 (5272/6152)?sı anlamlı bulunarak değerlendirildi. Hastaların yaş ortalamaları 58,89±17,22 olarak bulundu. Hastalarımızın 2898?i ( %55,0 ) erkek hastalardan oluşmaktaydı. Yatan hasta başına EHKM konsültasyonu istenme oranı %17,2 saptandı. Konsültasyonların %63,6 (3355/5272)?sı mesai içi, %36,4 (1917/5272)?ü mesai dışında istenmişti. En çok konsültasyon isteyen bölüm %11,3 (257/2284)  konsültasyon istemi ile genel cerrahi kliniği olmuştu. Konsültasyonların %22.5 (1184/5272)?i EHKM uzmanı antibiyotik onayı amacıyla istenmişti. 888 (%16,8)  konsültasyon isteminde hastanın kliniği hakkında bilgi verilmişti. 379 (%7,2) konsültasyon isteminde hastanın fizik muayenesi hakkında bilgi bulunmaktaydı. Tarafımızdan en sık konulan tanı ise pnömoni (%17,6) olmuştu. Sonucunda herhangi bir enfeksiyon hastalığı düşünülmeyen konsültasyonlarda konsültasyon isteme nedenleri değerlendirildiğinde; kültürde üreme nedeniyle konsültasyon istemleri %25,1 ile ilk sırada yer almıştı. Hastaların %43,8 (1884/4298)?ine yeni antibiyotik başlanmıştı. En sık antibiyotik değiştirme gerekçesi, klinik bulguların devam etmesi olarak saptandı. Antibiyotik önerisi yapılan 4298 konsültasyonun %99 (4261/4298) ?unda antibiyotik önerisine uyulmuştu. Antibiyotik önerisine uyulmayan konsültasyonların %89,2 (33/37)?sinde istenme nedeni, oral ardışık tedavi veya APAT için taburculuk istemiydi. Konsültasyonların %48 (1167/2429)?inde tetkik veya tahlil önerilerinin tümü konsültasyonu isteyen bölüm tarafından yapılmıştı. EHKM konsültasyonundan sonra en sık başlanılan antibiyotik rejimi,  karbapenem monoterapisi (%10,7) olmuştu. EHKM konsültasyonu istemeden önce, ilgili bölümün göndermesi beklenen, temel biyokimya tetkikleri hastaların %77,9?unda, hemogram hastaların %78,2?sinde, CRP hastaların %20,2?sinde, tam idrar tetkiki hastaların %21,6?sında, akciğer grafisi ise hastaların %24,2?sinde gönderilmişti. Cerrahi kliniklerde rutin tetkiklerin konsültasyon öncesi gönderilme oranları, genel olarak dahili kliniklere oranla daha düşüktü.
SONUÇ: Bu çalışmada konsültasyon istenme oranının, önceki çalışmalara göre çok daha yüksek saptandığı düşünülürse, EHKM uzmanlarının uzmanlık eğitim programları süresince, konsültasyon hekimliği konusuna daha fazla ağırlık verilmesi faydalı olacaktır.
 Özellikle antibiyoterapi dışı öneriler, daha yüksek takip edilmeme riskine sahip bulunmuştur. Bu tavsiyeler için EHKM konsültanlarının özellikle cerrahi kliniklerde daha dikkatli olması gerekmektedir.
 Bu çalışma, hekimlikte EHKM konsültasyonu ve genel olarak konsültasyon isteme pratiği konusunda eksikliklerin olduğunu ve tıp eğitimi sırasında bu hususta eğitim verilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır. Uygun şekilde istenen konsültasyonlar, hem hasta prognozunu etkileyecek hem de ilgilenen hekimlerin daha verimli çalışmasını sağlayacaktır. EHKM kliniği ve diğer klinikler arasındaki ilişkilerin akılcı bir şekilde multidisipliner yaklaşımlarla kurulması yararlı olacaktır.

Abstract:
ABSTRACT
BACKGROUND: Medicine science has enormously developed in country and globally. In parallel with this development, physicians also tend to become specialist in more specific areas. Such specialism and due to the existence of complex patients, inter disciplinary studies have become compulsory. Infectious Diseases and Clinical Microbiology (IDCM) specialists deal with numerous problems in their consultations.   It is necessary to determine the contents, and arrange the solution offers according to their priorities and easy applicability. In solving the problems, detailed evaluation of consultations will help.  
	This study has been conducted to evaluate the consultations of those patients hospitalized and presenting with infection diseases, as well as to assess the analyses and results obtained during consultation, and to assess the compliance with the suggestions by infection disease specialists, and to discuss the problems and solutions offered within this scope, and to determine the point of view of the other departments for our department, and to stress out the deficits of our department.  
MATERIALS AND METHODS: In this study, we evaluated all the official consultations requested by IDCM for those patients hospitalized in Ondokuz Mayıs University School of Medicine between January 01, 2012 and June 30, 2012 by using the relevant computer database. Those patients hospitalized in our hospital enrolled in this study, while those from whom official written consultation was requested were accepted in the study. In each consultation record, those information were reviewed: name of patient, sex, age, the clinic ordering the consultation, reason for ordering consultation, whether or not clinical or physical examination results were noted on consultation request form, the order of this consultation, the emergency state of the consultation, diagnosis established by IDCM specialist, our offer after consultation (antibiotic, testing, surgery etc.), antibiotic modification, if antibiotic is modified, the reason of this modification, antibiotic treatment initiated following the consultation, recommended tests and analyses, compliance with our antibiotic and testing offers, whole blood count expected to acquire prior to consultation, routine biochemistry, protein C reagent (CRP), urine test, whether or not test such as lung graphs were delivered, consultation ordering time (in shift, after shift time), time between consultation ordering and consultation performing time were all noted on form. The analyses of these data were done in computer by using ?IBM SPSS 20 for Windows? statistical software, and the analysis results were recorded as in total and per cent.        	
RESULTS: In study period, for 13.280 patients, 6152 consultations were ordered. Of these consultations, 86% (5272/6152) were considered to be significant and evaluated. Mean age was 58,89±17,22. 2898 (55.0%) of the patients were males. IDCM consultation ordering ratio per hospitalized patient was detected to be 17.2%. Of these consultations 63.6%  (3355/5272) were ordered in shift and 36.4% (1917/5272) were ordered after shift. Most frequently consultation ordering department was general surgery with 11.3%  (257/2284)  consultation order. 22.5% of those consultations (1184/5272) were ordered for evaluating in terms of antibiotic and IDCM specialist approval. In 888 (16.8%) consultation ordering, clinical information about the patient was delivered. In 379 (7.2%) consultation order, physical examination information was available. The most frequently diagnosis by us was pneumonia (17.6%). Upon comparing the consultation ordering reasons of those for which no infection disease was considered, consultation ordering due to production in culture was the highest, with ratio 25.1%. New antibiotic treatment was initiated in 43.8% (1884/4298) of the patients. The most frequent reason for antibiotic modification was detected as the continuation of clinical results. In 99% (4261/4298) of those patients for whom we offered antibiotic, the patients complied with our offer. In 89.2% (33/37) of those consultations in which our offer was not followed, the reason for ordering was oral subsequent treatment or discharge for APAT. In 48% (1167/2429) of those consultations, test or analyses all were performed by the department ordering the consultation.  The most frequently initiated antibiotic regimen after IDCM consultation was carbapenem mono therapy (10.7%). Prior to ordering IDCM consultation, in 77.9% of the patients basic biochemistry tests, and in 78.2% of the patients hemogram, CRP in 20.2%, whole urine test in 21.6%, and lung graph in 24.2% of the patients were delivered. In the surgery clinics, the ratio of delivering routine tests prior to consultation was generally less compared to internal disease clinics.           
CONCLUSION: If we consider the fact that consultation ordering ratio is lower in this study than the previous studies, it will be useful to attach much more importance upon the consultation services of IDCM specialist during their specialism training.  
We detected that particularly non-antibiotic offers of ours had more the risk not to be followed. For such recommendations, IDCM consultations should especially be more attentive in surgery departments. 
	This study reveals that in medicine there are some deficiencies for IDCM consultation and generally consultation ordering practice, and during the medicine education, this training should be delivered, as well. Those consultations ordered in correct time and appropriately will both affect the patient prognosis and enable more effective and efficient examinations by the physician. The relations between IDCM clinic and other clinics should based upon multidisciplinary approach in a logic way.