Obstrüktif hipertrofik kardiyomiyopati hastalarında septal redüksiyon tedavisinde alkol dışı ajanın kullanıldığı gözlemsel çalışma: tek merkez deneyimi
Septal reduction therapy using nonalcohol agent in obstructive hypertrophic cardiomyopathy: single center experience
Yazar: SERKAN ASİL
Danışman: PROF. DR. KUDRET AYTEMİR
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Ablasyon = Ablation ; Hipertrofi-sol ventrikül = Hypertrophy-left ventricular ; Kardiyomiyopati-hipertrofik = Cardiomyopathy-hypertrophic ; Kardiyomiyopatiler = Cardiomyopathies

Özet:
Günümüzde ilaç tedavisine rağmen semptomatik obstrüktif hipertrofik kardiyomiyopatide iki farklı girişimsel tedavi şekli mevcuttur. Her ne kadar cerrahi miyektomi altın standart yöntem olsa da, alkol septal ablasyon uygulaması da birçok yönden cerrahiye göre avantaj sağlamaktadır. Ancak alkol septal ablasyonun komplikasyon oranının yüksek olması nedeniyle alkol-dışı ajanların geliştirilmesi ihtiyacı doğmuştur. Bu amaçla merkezimizde obstrüktif hipertrofik kardiyomiyopati tedavisinde sıvı embolik ajanlar (Siyanoakrilat, Squid) ile septal arter embolizasyonu uygulanmaktadır. Bu çalışmada yeni bir sıvı embolik ajan olan Squid ile septal ablasyonun akut ve uzun dönem izlemde etkinlik ve güvenilirliği incelenmiştir. Çalışmaya Squid ile septal ablasyon yapılan 25 hasta (%52 kadın; ortalama yaş 55.8±17.1 yıl) alındı. Hastalara işlem öncesi ve sonrası
izlemde klinik değerlendirme, EKG, transtorasik ekokardiyografi ve 24 saatlik Holter monitörizasyonu yapıldı. İşlem sonrası kateter ile ölçülen sol ventrikül çıkım yolu gradienti istatistiksel anlamlı azaldı (68 mmHg vs 20mmHg; p<0,001). İki hastada geçici komplet atrioventriküler blok, 1 hastada diagonal artere squid embolizasyonu gözlendi, ancak klinik olumsuz sonlanımlara yol açmadı. Oniki aylık izlemde ölüm izlenmedi İşlem sonrası pik CKMB ve troponin I değerleri sırası ile 112 (35-282) ng/ml ve 11 (4-93) ng/ml olarak saptandı. İşlem öncesi 7 hasta (%28) NYHA sınıf 2, 18 hasta (%72) NYHA sınıf 3 semptomlara sahipken; 12. ay izlemde 19 hasta (%79.2) NYHA sınıf 1, 5 hasta (%20.8) NYHA sınıf 2 semptoma sahip idi (p<0,001). İşlem sonrası sağ dal bloğu sıklığının arttığı gözlendi (işlem öncesi 2 (%8) hasta, işlem sonrası 9 (%36) hasta; p=0,002). İşlem öncesi ve izlemde sol ventrikül diyastol sonu çapı, sistol sonu çapı ve ejeksiyon fraksiyonu değişiklik göstermedi (p>0,05). İnterventriküler septum kalınlığı izlemde belirgin gerileme gösterdi (işlem öncesi 21±5mm, 12. ay izlem 18±3 mm; p=0,014). Oniki aylık izlemde ekokardiyografi ile ölçülen SVÇY gradientinde düşme devam etmekteydi ve sadece 3 hastada (%12.5) gradient >50 mmHg olarak ölçüldü (iĢlem öncesi ortanca gradient 78 (40-190) mmHg vs. 12. Ay izlemde 23 (0-145) mmHg; p>0.001). İşlem sonrası mitral yetersizliği ciddiyetinde istatistiksel anlamlı gerileme gösterildi (p=0,012). İzlemde sol ventrikül
diyastolik fonksiyon parametrelerinde anlamlı değiĢiklik izlenmedi. Sol atriyum volüm indeksinde (işlem öncesi 47±8ml/m2, 12. ay takip 40±10mL/m2; p=0,016) ve sol ventrikül kitle indexinde (işlem öncesi 171±61g/m2,12. ay takip 136±23g/m2; p=0,004) belirgin azalma gözlendi. Sonuç olarak squid ile septal ablasyonun akut ve 1 yıllık takip boyunca semptomları kontrol altına aldığı ve SVÇY gradientini güvenli ve etkili şekilde azalttığı gösterilmiştir

Abstract:
Cases refractory to medical treatment have had two options either surgical septal myectomy or alcohol septal ablation to alleviate left ventricular outflow tract gradient. Although surgical myectomy is the gold standard method, alcohol septal ablation offers advantages over surgery in many ways. Alcohol septal ablation is associated some life-threatening complications and promising new techniques will be developed for the treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy. For this purpose our center proposed an alternative strategy inducing nonalcohol septal artery embolization by liquid embolic (cyanoacrylate and squid). The aim of this observational study is evaluate the acute and long term feasibility and efficacy of this novel squid septal ablation. Twenty-five patients who was performed squid septal ablation (%52 female; mean age 55.8 ±17.1 years) was enrolled in these study. All participants underwent symptomatic assessment, electrocardiogram, 24h Holter recording and Transthorasic echocardiographic examination. Postprocedural peak left ventricular outflow tract gradients were significantly reduced in cardiac catheterization (68 mmHg vs 20mmHg; p<0,001). There was no mortality but transient periprocedural complete atrioventricular block were noted in two of the patients and squid embolization to diagonal artery one of the patient. Peak serum CK-MB level was 112(35-282) ng/ml and peak serum troponin I level was 11(4-93) ng/ml. Before the procedure 7 patients (%28) had NYHA class 2,18 patients(%72) had NYHA class 3 symptoms. At 12 months follow-up visit, 19 patients had (%79.2) NYHA class 1, 5 patients had (%20.8) NYHA class 2 symptoms (p<0,001). The incidence of RBBB has been increased after the procedure (preprocedurel 2 (%8) patients, postprocedurel 9 (%36) patients; p=0,002). After the procedure LVEDD, LVESD and EF showed nonsignificant change after the procedure (p>0,05). Interventricular septum thickness showed a significant reduction during the follow-up (preprocedural
 21±5, 12. months follow up 18±3;p=0,014). In addition peak LVOT gradient revealed a persistent reduction durind follow up (preprocedurel 78(40-190) mm.hg vs. 12 months follow-up 23(0-145) mmHg; p>0.001). In 3 patients (%12.5), LVOT gradient showed no reduction and persisted to be >50 mmHg. The degree of mitral regurgitation was also reduced after the procedure (p=0,012). Left ventricular diastolic parameters showed no change during follow up. Left atrium volume index (47±8ml/m² vs. 40±10mL/m² p=0,016), and left ventricular mass index (171±61 g/m² vs.136±23g/m² p=0,004) were decreased significantly during follow up. In conclusion, our small-sized preliminary study results suggests that septal ablation with Squid is a safe and effective method in reducing symptoms and decreasing left ventricular outflow tract gradient during follow up