Pulmoner endarterektomi operasyonu yapılan hastalarda uygulanan operatif tekniğin ve perioperatif yönetimin mortalite ve morbidite üzerine etkileri.
The effects of operative technique and perioperatıve management on mortality and morbidity in patients who had pulmonary endarterectomies.
Yazar: AKIN ARSLAN
Danışman: PROF. DR. NİLGÜN BOZBUĞA
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı / Kalp ve Damar Cerrahisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH), bir kez veya tekrarlayan pulmoner emboli ataklarının organize olması veya pulmoner arterin doğal yapısında tromboz sonucunda geliştiği düşünülen mortalitesi yüksek, ciddi bir hastalıktır. KTEPH' in doğal seyri zorluklarla dolu olan bir hastalıktır. Hemen hemen tüm hastalarda ilerleyici sağ kalp yetmezliği görülür ve ölümcül seyreder. Hastalığın başlangıcının sinsi olması nedeniyle tanı genellikle dispne, sağ kalp yetmezliğine bağlı bulgular ile konulur ve PAB > 40 mmHg'nın üzerine çıktığında geç evreye ulaşılmış demektir. Akut pulmoner emboli (APE) sonrası tahmin edilen KTEPH insidansı % 0,5-3,8'dir. Kalp hastalığı ve kansere bağlı gözlenen ölümleri takip eden sıralamada önemli bir yer tutar. Yaklaşık % 75'i otopsi ile kanıtlanmış PE' lerin klinik olarak algılanmadığı gözlenmiş çalışma mevcuttur. APE ile hastaneye yatırılan hastaların %12-21 'i hastanede, %24-39 'u takip eden 12 ay içerisinde ölmektedir. Klinik olarak tespit edilmiş PE vakalarının % 90'ında Derin ven trombozu (DVT) gözlenmiştir, ancak DVT ve KTEPH birlikte gözlenen vakaların üçte ikisinde DVT klinik asemptomatiktir. DVT ve APE gözlenen çoğu vaka medikal tedavi edilir. Ana pulmoner arteri masif olarak tıkayıp düşük debiye yol açıp hayatı tehdit eden sağ kalp yetmezliği gözlenmediği sürece APE vakalarında 2011 yılında yayınlanan kılavuza göre sınıf 1 cerrahi endikasyon yoktur. Bunun tersine KTEPH' un tedavisinin ana unsurunu cerrahi olarak tromboembolik materyalin distal uçları ile birlikte endarterektomi tekniği ile çıkarılması işlemi oluşturmaktadır. Bu haliyle KTEPH, pulmoner hipertansiyonun cerrahi olarak tedavi edilebilir bir türüdür. Tanı erken konursa, pulmoner tromboendarterektomi hemodinami ve fonksiyonel kapasiteyi düzeltecek, sağ kalımı uzatacaktır. Tedavi edilmediğinde ise, belirtildiği gibi pulmoner hipertansiyon ilerleyecek, sağ kalp yetersizliği ve ölümle sonuçlanacaktır. KTEPH gelişiminde yaş ve cinsiyet farklılıkları gözlenmemiştir. Çocuk hastalarda KTEPH ve başarılı pulmoner tromboendarterektomi (PTE) serisi mevcuttur. KTEPH ile ilişkili trombofilik durumlar ise lupus antikoagülan varlığı, artmış antifosfolipid antikorları ve artmış faktör VIII' dir. Behçet hastalığı ise olası diğer bir risk faktörü olarak bildirilmiştir. Protein C, protein S ve antitrombin III eksiklikleri ya da faktör V Leiden ve faktör II mutasyonları, KTEPH gelişiminde artık yüksek risk faktörleri arasında gösterilmemektedir.
Tromboembolik hastalıkta ortalama pulmoner arter basıncı (PABm) 50 mmHg' yı aştığında 3 yıllık mortalite %90' seviyelerine ulaşmaktadır1. KTEPH hastalarının kesintedavisi pulmoner tromboendarterektomidir. Bu ameliyat tecrübeli merkezlerde düşük bir mortalite ile yapılmakta, hemodinamik parametreler ve fonksiyonel durumda iyileşme ve sağkalım oranlarında artmayı sağlamaktadır. Operasyon hastalığın erken dönemlerinde özellikle de tıkalı olmayan damarlarda ortaya çıkan distal vaskülopati (arteriolit) öncesi yapılmalıdır. Cerrahi mortalite en güncel haliyle % 4,1 – 10,3 arasında bildirilmektedir. PEA' nin başarılı olması multidisipliner bir ekip oluşturulmasına bağlıdır.
Bizim çalışmamızda gelişen cerrahi teknik ve buna paralel olarak artan sağkalım ve azalmış morbiditeye, intraoperatif cerrahi tekniklerde oluşturulan modifikasyonların ve perioperatif dönemde yapılan sıvı tedavisi protokollerinin ne oranda ve yönde etki ettiği araştırılmıştır. Geliştirilen yeni nesil protokollerin ekstübasyon süresi, ECMO, İABP, inotrop gereksinimi ve tekrar yoğun bakım ünitesine yatış gereksinimi gibi önemli kriterlerin üzerine olan sonuçları tartışılmıştır.
Anahtar kelimeler: Pulmoner emboli, pulmoner endarterektomi, pulmoner hipertansiyon, derin ven trombozu

Abstract:
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a serious disease with high mortality, which is thought to develop as a result of organizing one or recurrent pulmonary embolism attacks or thrombosis in the natural structure of the pulmonary artery. The natural course of CTEPH is a disease that is full of difficulties. Progressive right heart failure occurs in almost all patients and has a fatal course. Because the onset of the disease is insidious, the diagnosis is usually made with findings related to dyspnea and right heart failure, and when PAP > 40 mmHg, it means that the late stage has been reached. The estimated incidence of CTEPH after acute pulmonary embolism (APE) is 0.5-3.8%. It has an important place in the ranking that follows the deaths due to heart disease and cancer. There are studies in which PEs, approximately 75% of which were proven by autopsy, were not detected clinically. 12-21% of patients hospitalized with APE die in the hospital, and 24-39% die within the following 12 months. Deep vein thrombosis (DVT) has been observed in 90% of clinically detected PE cases, but DVT is clinically asymptomatic in two-thirds of cases with co-occurrence of DVT and CTEPH. Most cases of DVT and APE are treated medically. According to the 2011 guideline, there is no indication for class 1 surgery in cases of APE unless life-threatening right heart failure is observed with massive occlusion of the main pulmonary artery leading to low output. On the contrary, the main element of the treatment of CTEPH is the surgical removal of the thromboembolic material together with its distal ends by endarterectomy technique. As such, CTEPH is a surgically treatable form of pulmonary hypertension. If the diagnosis is made early, pulmonary thromboendarterectomy will improve hemodynamic and functional capacity and prolong survival. If left untreated, pulmonary hypertension will progress as stated, resulting in right heart failure and death. Age and gender differences were not observed in the development of CTEPH. There is a series of CTEPH and successful pulmonary thromboendarterectomy (PTE) in pediatric patients. Thrombophilic conditions associated with CTEPH are the presence of lupus anticoagulant, increased antiphospholipid antibodies, and increased factor VIII. Behçet's disease has been reported as another possible risk factor. Protein C, protein S, and antithrombin III deficiencies or factor V Leiden and factor II mutations are no longer implicated as high-risk factors for the development of CTEPH.
When the mean pulmonary artery pressure (PAPm) exceeds 50 mmHg in thromboembolic disease, 3-year mortality reaches 90%1. The definitive treatment of CTEPH patients is pulmonary thromboendarterectomy. This surgery is performed in experienced centers with a low mortality rate, improves hemodynamic parameters and functional status, and increases survival rates. The operation should be performed in the early stages of the disease, especially before distal vasculopathy (arteriolitis) occurs in non-occluded vessels. Surgical mortality is reported to be between 4.1 and 10.3% in the most recent version. The success of PEA depends on the creation of a multidisciplinary team.
In our study, the extent and direction of the changes in intraoperative surgical techniques and the fluid therapy protocols performed in the perioperative period, on the improved surgical technique and the correspondingly increased survival and decreased morbidity were investigated. The results of the developed new generation protocols on important criteria such as extubation time, ECMO, IABP, inotrope requirement, and need for re-hospitalization are discussed.
Keywords: Pulmonary embolism, pulmonary endarterectomy, pulmonary hypertension, deep vein thrombosis.