Diz ve kalça artroplastisi hastalarında majör kanama üzerine etkili risk faktörleri
Risk factors for major bleeding in patients undergoing knee and hip arthroplasty
Yazar: ÖMER SERDAR HAKYEMEZ
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ KADİR UZEL
İstanbul Medipol Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Majör kanama, artroplasti ameliyatları sonrası sıkça görülebilen fakat henüz gerektiği dikkati çekememiş önemli bir komplikasyondur. Majör kanama, sıklıkla ameliyattan sonraki herhangi bir 24 saat içerisinde iki veya daha fazla kan transfüzyonu gerektiren durumlar olarak tanımlanmıştır. Venöz tromboemboli'ye (VTE) kıyasla çok daha sık görülen bu komplikasyonla ilgili risk faktörleri literatürde VTE ile ilgili risk faktörleri kadar incelenmemiştir. Bizim bu çalışmadaki amacımız, İstanbul Medipol Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniklerinde, 2013-2022 yılları arasında kalça ve diz artroplastisi yapılan hastalar tespit edilerek retrospektif olarak majör kanama risk faktörleri açısından incelemekti.
	Çalışma için toplam 1591 adet diz ve kalça artroplastisi ameliyatı incelendi. Hasta grubunda yaş ortalaması 66,8 ± 12 yıl olarak tespit edildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların içerisinde 1278 (%80) kadın 319 (%20) erkek vardı. Hastalara yapılan ameliyatları 917 (%57,6) total diz artroplastisi (TDA), 410 (%25,8) total kalça artroplastisi (TKA), 162 (%10,2) parsiyel kalça artroplastisi (PKA), 51 (%3,2) revizyon TDA (rTDA), 38 (%2,4) revizyon TKA (rTKA), 13 (%0,8) kurtarıcı TKP (kTKP) oluşturuyordu. Bu ameliyatlar için endikasyonlar 917 (%57,6) gonartroz, 246 (%15,5) koksartroz, 50 (%3,1) avasküler nekroz (AVN), 76 (%4,8) displastik koksartroz, 156 (%9,8) femur boyun kırığı (FBK), 44 (%2,8) intertrokanterik kırık (İTK), 39 (%2,5) aseptik gevşeme, 31 (%1,9) periprostetik enfeksiyon (PPE), 19 (%1,2) periprostetik kırık (PPK), 13 (%0,8) başarısız osteosentez şeklindeydi.
	Genel çalışma grubu incelendiğinde 301 (%18,9) hastada majör kanama geliştiği görüldü. Majör kanama tanı kriterlerine göre bu hastaların tamamına (n=301) ameliyatı takip eden süreçte 24 saat içerisinde 2 veya daha fazla kan transfüzyonu yapıldı. Çalışma grubu genelinde majör kanama insidansı 2013 yılında %25,4, 2014 yılında %22, 2015 yılında %25, 2016 yılında %35,1, 2017 yılında %29,8, 2018 yılında %21,5, 2019 yılında %15,5, 2020 yılında %13,3, 2021 yılında %8,9, 2022 yılında %3,8 olarak tespit edildi.
	Total diz artroplastisi grubu incelendiğinde 125 (%13,6) hastada majör kanama geliştiği görüldü. Majör kanama riski açısından TDA hastalarında yapılan çoklu değişkenli lojistik regresyon analizinde etkili olduğu görülen değişkenler; kadın cinsiyet (OR: 2,96, %95 GA: 1,26-6,97 : p=0,013), dren kullanımı (OR: 3,32, %95 GA: 1,28-8,63 : p=0,014), hafif anemi (OR: 3,88, %95 GA: 2,44-6,18 : p=0,001), orta derece anemi (OR: 9,23, %95 GA: 3,86-22,08 : p=0,001), traneksamik asit (TXA) kullanılmaması (OR: 2,12, %95 GA: 1,28-8,63 : p=0,003), ameliyatın bilateral olması (OR: 6,74, %95 GA: 4,00-11,35 : p=0,001)  ve ASA skorunun 3 olması (OR: 4,21, %95 GA: 1,38-12,89: p=0,012) şeklindeydi.
	Total kalça artroplastisi grubu incelendiğinde 79 (%19,3) hastada majör kanama geliştiği görüldü. Majör kanama riski açısından TKA hastalarında yapılan çoklu değişkenli lojistik regresyon analizinde etkili olduğu görülen değişkenler; kadın cinsiyet (OR: 3,26, %95 GA: 1,59-6,71 : p=0,001), hafif anemi (OR: 3,19, %95 GA: 1,78-5,70 : p=0,001), orta derece anemi (OR: 15,65, %95 GA: 3,72-65,79 : p=0,001), TXA kullanılmaması (OR: 2,14, %95 GA: 1,16-3,95 : p=0,015), diğer VTE profilaksi ajanlarının kullanımı (OR: 26,29, %95 GA: 2,91-237,55 : p=0,004) şeklindeydi.
	Sonuç olarak, TDA ve TKA uygulanan hastalarda yapılan çoklu değişkenli lojistik regresyon analizleri, majör kanama riski ile ilişkili önemli faktörleri ortaya koymaktadır. Bu faktörler arasında kadın cinsiyet, hafif veya orta derecede anemi varlığı, TXA kullanılmaması, cerrahinin bilateral yapılması ve aspirin dışındaki VTE profilaksisi ajanlarının kullanımı bulunmaktadır. Özellikle, bu faktörlerle ilişkili risk TKA ve TDA grupları arasında farklılık göstermektedir, bu da bu hasta popülasyonlarında özelleştirilmiş profilaktik stratejilerin gerekliliğini vurgulamaktadır. Bu bulgular, ortopedik cerrahilerde majör kanama riskinin yönetiminde çoklu değişkenlerin göz önünde bulundurulmasının ve bireysel hasta değerlendirmesinin önemini altını çizmektedir.

Abstract:
Major bleeding is a common yet under-recognized complication following arthroplasty surgeries. It is often defined as situations requiring two or more blood transfusions within any 24 hours following the surgery. Compared to venous thromboembolism (VTE), this complication is seen much more frequently, yet the risk factors related to it have not been as extensively studied in the literature as those for VTE. The aim of our study was to identify patients who underwent hip and knee arthroplasty at the Istanbul Medipol University Orthopedics and Traumatology Clinics between 2013 and 2022, and to retrospectively examine them for major bleeding risk factors.
	A total of 1591 hip and knee arthroplasty surgeries were examined for the study. The average age of the patient group was determined to be 66.8 ± 12 years. Among the patients included in the study, there were 1278 (80%) females and 319 (20%) males. The surgeries performed on the patients were 917 (57.6%) total knee arthroplasties (TKA), 410 (25.8%) total hip arthroplasties (THA), 162 (10.2%) partial hip arthroplasties (PHA), 51 (3.2%) revision TKAs (rTKA), 38 (2.4%) revision THAs (rTHA), and 13 (0.8%) salvage total hip arthroplasties (sTHA). The indications for these surgeries were 917 (57.6%) for gonarthrosis, 246 (15.5%) for coxarthrosis, 50 (3.1%) for avascular necrosis (AVN), 76 (4.8%) for dysplastic coxarthrosis, 156 (9.8%) for femoral neck fractures (FNF), 44 (2.8%) for intertrochanteric fractures (ITF), 39 (2.5%) for aseptic loosening, 31 (1.9%) for periprosthetic joint infection (PJI), 19 (1.2%) for periprosthetic fracture (PPF), and 13 (0.8%) for failed osteosynthesis.
	Upon examining the general study group, it was observed that 301 (18.9%) patients developed major bleeding. According to the criteria for diagnosing major bleeding, all of these patients (n=301) received two or more blood transfusions within 24 hours following the surgery. In the study group, the incidence of major bleeding was found to be 25.4% in 2013, 22% in 2014, 25% in 2015, 35.1% in 2016, 29.8% in 2017, 21.5% in 2018, 15.5% in 2019, 13.3% in 2020, 8.9% in 2021, and 3.8% in 2022.
	In the total knee arthroplasty (TKA) group, it was observed that major bleeding developed in 125 (13.6%) patients. In the multivariate logistic regression analysis conducted on TKA patients to assess the risk of major bleeding, the influential variables were identified as female gender (Odds Ratio [OR]: 2.96, 95% Confidence Interval [CI]: 1.26-6.97: p=0.013), use of drainage (OR: 3.32, 95% CI: 1.28-8.63: p=0.014), mild anemia (OR: 3.88, 95% CI: 2.44-6.18: p=0.001), moderate anemia (OR: 9.23, 95% CI: 3.86-22.08: p=0.001), not using tranexamic acid (TXA) (OR: 2.12, 95% CI: 1.28-8.63: p=0.003), bilateral surgery (OR: 6.74, 95% CI: 4.00-11.35: p=0.001), and an ASA score of 3 (OR: 4.21, 95% CI: 1.38-12.89: p=0.012).
	In the THA group, it was observed that major bleeding developed in 79 (19.3%) patients. The variables found to be significant in the multivariate logistic regression analysis for the risk of major bleeding in THA patients included female gender (OR: 3.26, 95% CI: 1.59-6.71: p=0.001), mild anemia (OR: 3.19, 95% CI: 1.78-5.70: p=0.001), moderate anemia (OR: 15.65, 95% CI: 3.72-65.79: p=0.001), not using TXA (OR: 2.14, 95% CI: 1.16-3.95: p=0.015), and the use of other VTE prophylaxis agents (OR: 26.29, 95% CI: 2.91-237.55: p=0.004).
	In conclusion, multivariate logistic regression analyses performed on patients undergoing TKA and THA have identified significant factors associated with the risk of major bleeding. These factors include female gender, the presence of mild or moderate anemia, not using TXA, bilateral surgery, and the use of VTE prophylaxis agents other than aspirin. Notably, the risk associated with these factors varies between TKA and THA groups, underscoring the need for customized prophylactic strategies in these patient populations. These findings highlight the importance of considering multiple variables and individual patient assessments in managing the risk of major bleeding in orthopedic surgeries.