Primer hiperparatiroidizm tedavisinde odaklanmış cerrahi girişim sonuçları
Focused surgical results in the treatment of primary hyperparathyroidism
Yazar: SAMİ AÇAR
Danışman: PROF. DR. FATİH TUNCA
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
Giriş: Paratiroid bezlerinin preoperatif lokalizasyonunun belirlenmesinde kullanılan görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler, primer hiperparatiroidizm (PHPT) tedavisindeki klasik cerrahi yaklaşımın değişmesine yol açmıştır. Bu nedenle son yıllarda minimal invaziv paratiroidektomi daha fazla tercih edilmektedir. Minimal invaziv cerrahinin yararının açık olmasına rağmen,  primer hiperparatiroidizmdeki ideal görüntüleme yöntemi hala tartışmalıdır. Birçok çalışma primer hiperparatiroidizmin preoperatif lokalizasyonunun belirlenmesinde, Tc 99 sestamibi sintigrafisi (MIBI) veya ultrasonografi (US) görüntüleme yöntemlerinden herhangi birini, tek görüntüleme yöntemi olarak önermektedir. Paratiroid adenom lokalizasyonunun belirlenmesinde, MIBI taramanın doğruluğu daha yüksek olmasına rağmen, özellikle tek gland hastalığı olan hastalarda istatistiksel olarak anlamlı sayıdaki hastada, lokalizasyonun belirlenemediği çalışmalar mevcuttur. Bu tip vakalarda, çeşitli araştırmacılar multiglanduler hastalık riskinin yüksek olduğunu belirtmektedir. Bu sebeple bazı araştırmacılar, negatif MIBI tarama sonuçları olan önemli sayıdaki primer hiperparatiroidizm tanılı hastanın, olası tek bez hastalığını saptayabilecek ek lokalizasyon belirleme çalışmalarıyla, odaklanmış yaklaşımlı paratiroidektomi şansının olduğunu belirtmektedir. En yaygın olarak kullanılan ek lokalizasyon çalışmaları, yüksek rezolusyonlu boyun US, daha yeni olarak MIBI SPECT, 4 boyutlu bilgisayarlı tomografi (BT) ve kontrastlı manyetik rezonans (MRG) görüntülemedir.	
Bu çalışma, primer hiperparatiroidizm tanılı hastalarda, lokalizasyon çalışmalarının odaklanmış cerrahi üzerine etkisini, retrospektif olarak değerlendirmiştir.

Gereç ve Yöntem: Ocak 1990-Ocak 2011 tarihleri arasında, İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı A servisinde primer hiperparatiroidizm tedavisi için cerrahi uygulanan 257 hastanın dosyaları, retrospektif olarak değerlendirildi. Lokalizasyon için kullanılan preoperatif görüntüleme yöntemleri, uygulanan cerrahi yöntemler ve hasta sonuçları karşılaştırıldı. Preoperatif US, MIBI, US + MIBI görüntüleme yöntemlerinin duyarlılığı, tanısal doğruluğu ve preoperatif lokalizasyon çalışmalarının odaklanmış cerrahi yaklaşım kararındaki etkisi değerlendirildi.

Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 50 ± 14 yıldı. E/K oranı 54/203 idi. 257 hastanın 248'ine (%96.5) primer ve kalan 9 (%3.5) hastaya sekonder cerrahi girişim uygulandı. 80 (%31) hastada ek olarak tiroid nodülleri saptandı. 183 (%71.2) hastanın preoperatif değerlendirmesinde US ve MIBI, 35 (%14.2) hastada sadece US ve 28 (%11.4) hastada sadece MIBI kullanıldı. 142 (%55) hastada bilateral eksplorasyon ve kalan 115 (%45) hastada odaksal cerrahi uygulandı. 1990-2000 yılları arasında 94 hastanın 25'ine (%26.6) odaksal cerrahi uygulandı. 2001-2011 yılları arasında odaksal cerrahi sayısı arttı. (163 hastanın 88'ine %54 oranında fokal eksplorasyon uygulandı) (p=0.0001). 257 hastanın 218'inin (%85) patolojisi tek paratiroid adenomu, 39'unun (%15) hiperplazi olarak saptandı. 13 (%5) hastada mediastinal ektopik paratiroid bezi saptandı.   Primer hiperparatiroidi tanısıyla girişim uygulanan 248 hastanın 133 (%53.6)'üne 4 bez eksplorasyonu, 115 (%46.4) hastaya ise odaklanmış cerrahi uygulandı. Dört bez eksplorasyonu yapılan 133 hastanın 2 (%1.5)'sinde ve odaklanmış cerrahi uygulanan 115 hastanın da yine 2 (%1.7)'sinde nüks ya da persistan hiperparatiroidi nedeniyle ikincil girişim uygulandı. Her iki grupta nüks açısından anlamlı fark saptanmamakla (p=0.853) birlikte, başarı oranları dört bez eksplorasyonu yapılan grupta %98.5 iken odaklanmış cerrahi uygulanan hastalarda %98.2 olarak saptandı ve girişim başarısı açısından 2 grup arasında anlamlı fark saptanmadı.  

Sonuç: Daha yüksek duyarlılık ve doğruluk oranıyla US + MIBI sintigrafi birlikteliği, US'nin sağladığı anatomik bilgi de eklenerek, primer hiperparatiroidizm hastalarında soliter adenomların varlığının ve lokalizasyonun belirlenmesinde, odaksal cerrahinin planlanmasında diğer tekniklere göre daha fazla fayda sağlar. Preoperatif US + MIBI sintigrafi tarama, odaksal cerrahi uygulanması için anormal paratiroid bezinin tanımlanmasında yüksek doğrulukla yol gösterici olarak kullanılmalıdır. Hastalarda US ve MIBI aynı lokalizasyonu gösterdiği takdirde, hastaların % 95'inde odaklanmış cerrahi başarı ile uygulanabilir. Bu hastalarda odaklanmış cerrahi sonrası nüks oranı %2'nin altında olup, bilateral eksplorasyon uygulanan hastalardaki nüks oranı ile benzerdir.

Abstract:
Purpose: Evaluation of the impact of the localization studies (US, MIBI, US+MIBI) on the decision of focal surgical approach in primer hiperparathyroidism.

Materyal and methods: The data of 257 patients who underwent surgery for primary hyperparathyroidism in Istanbul Faculty of Medicine, Department of General Surgery between January 1990 to January 2011, were evaluated retrospectively. The preoperative imaging studies for localization, performed surgical techniques and the results of the patients were estimated. The sensitivity and the diagnostic accuracy of preoperative US, MIBI, US+MIBI and the impact of these preoperative localization studies on decision of focal surgical approach was evaluated.

Results: The mean age of 257 patients were 50±14 years. Male, female ratio was 54/203. Of these 257 patients, 248 ( 96,5%) underwent primary and the remaining 9 (%) underwent secondary surgical intervention. Additional thyroid nodules has been detected in 80 (31 %) of the patients. 183 (71,2%) patients have been evaluated preoperatively both with ultrasonography (US) and sestamibi scintigraphy (MIBI) , 35 (13.6%) had only US,  28 (10.9%) had only MIBI and 1 (0.4%) had only MR. 29 patients have also been evaluated with MR in addition to other imaging studies. Neck exploration was performed in 10 (3.9%) patients without using any preoperative localization study. Bilateral exploration was performed in 142 (55%)  patients and focus surgery was performed in the remaining 115(45%) patients. Between 1990 to 2000; 25 (26.6%) of 94 patients underwent focus surgery. And the number of focus surgery increased between 2001 to 2011 [88 (54%) of 163 patients underwent focal exploration] (p=0.0001). Of these 257 patients; the pathology was single parathyroid adenoma in 218 (85%) patients and hyperlplasia in 39 (15%) patients. Mediastinal ectopic parathyroid gland localization was detected in 13 (5%) patients. The sensitivity and the diagnostic accuracy of US for these patient population were 79% and 80% respectively. In patients with additional thyroid nodules, the sensitivity and the diagnostic accuracy of US decreased significantly (67% and 68% respectively vs 85%) (p=0.005). In patients with single adenoma, the sensitivity and the diagnostic accuracy of US were found higher than the patients with parathyroid hyperplasia (82% and 83% vs 47% and 47% respectively) (p=0.0001). In the total group of patients the sensitiviy and the diagnostic accuracy of the MIBI were found 78% and 78% respectively. In patients with additional thyroid nodules, the sensitivity and the diagnostic accuracy were lower than the patients without thyroid nodules but no statistical significant was detected   (71% vs 82% respectively) (p=0.06). Although MIBI scan localized all ectopic mediastinal adenomas US revealed ectopic localization in only 18% of these patients (p=0.0001). In patients with single adenoma, the sensitivity and the diagnostic accuracy of MIBI were found higher than the patients with parathyroid hyperplasia (84% vs 25%, p=0.0001).
In case of both imaging studies showed the same localization, the sensitivity and the diagnostic accuracy were both found 87%. As we evaluated the patients with single parathyroid adenoma and excluded the patients with hyperplasia the sensitivity and the diagnostic accuracy were found 94%. The rate of focal intervention was significantly higher in patients that US and MIBI showed the same localization than the patients with discordance in US and MIBI (48% vs 30% respectively ) (p=0.02). In patients with additional thyroid nodules, the sensitivity and the diagnostic accuracy of US + MIBI  (84% and 84% ) were found higher than the patients evaluated with only US (67% and 68%) and only MIBI (71% and 71%) (p=0.02). 4-glands exploration was performed in 133 (53.6%) patients and focal surgery was performed in the remaining 115 (46.4%) patients who underwent surgical approach for primary hyperparathyroidism. Secondary surgical intervention was performed in 2 (1.5%) of 133 patients who underwent 4 glands exploration and in 2 (1.7%) of 115 patients who underwent focal surgery because of recurrent or persistant hyperparathyroidizm. There was no significant difference (p=0.853) detected for recurrens in both groups. In the group of patients who underwent 4 glands exploration the success rate was 98.5% and it was found 98.2% in the group of patients who underwent focal surgery. There was no statistical significans detected between that groups about the success of surgical approuch. 

Conclusion: In the recent years, the rate of focal surgical approaches in primary hyperparathyroidism is increasing. When US + MIBI are both showing the same localization, that is important for the decision of focal surgical approach. In case of US + MIBI are both showing the same localization; the success rate of focal surgical approach is more than 95%. In these patients the recurrence rates are under 2% and similar with the patients which underwent 4 gland exploration.