Koroner arter bypass cerrahisinde remifentanil ve fentanil infüzyonlarının hemodinami, yoğun bakımda kalış süresi ve propofol tüketimine etkileri
The effects of remifentanil and fentanyl infusions on hemodynamics, intensive care unit stay and propofol consumption in coronary artery bypass surgery
Yazar: PEYAMİ DUMAN
Danışman: PROF. DR. FİLİZ TÜZÜNER
Ufuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Fentanil = Fentanyl ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Koroner arter bypass = Coronary artery bypass ; Maliyet = Cost ; Propofol = Propofol ; Remifentanil = Remifentanil ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Giriş: Öngörülebilen yaşam süresinin uzaması ve tıptaki gelişmelerin ışığında koroner arter bypass greft (KABG) cerrahisi  yapılan olgu sayısı oldukça artmıştır. İleri yaşta ve daha yüksek riskli olgular operasyona alınmakla birlikte, KABG cerrahisinde mortalite son yıllarda önemli oranda azalmıştır. Son yıllarda kalp cerrahisi uygulanan erişkin hastaların anestezi yaklaşımında postoperatif dönemde hızlı derlenme ve erken trakeal ekstübasyon üzerinde çok fazla düşünülen konular olmuştur. Bu sebeple bu çalışmada KABG cerrahisi uygulanan erişkin kalp cerrahisi vakalarında fentanil ve remifentanilin, hemodinami, ekstübasyon, yoğun bakımda kalış süresi ve tüketim maliyetleri üzerine etkileri karşılaştırıldı. 
Yöntem: Etik kurul onayı alınan ASA III-IV risk grubunda 40-65 yaş arası   KABG uygulanacak 60 hasta rastgele iki eşit gruba ayrıldı. Hastanın çalışmaya katılmayı kabul etmemesi, çalışmada kullanılan ilaçlara alerji, vücut kitle indeksi>30, kontrolsüz hipotansiyon veya hipertansiyon, ejeksiyon fraksiyonu<%25, preoperatif intraaortik balon desteği ihtiyacı, major organ disfonksiyonu, kontrolsüz aritmi varlığı ve KABG?ye ek olarak kapak operasyonu planlanması çalışmaya dahil edilmeme kriterleri olarak belirlendi. Revizyona alınma ve postoperatif ciddi komplikasyon (kardiyak arrest, pulmoner tromboemboli, pnömoni, sepsis, septik şok, erişkin solunum yetmezliği sendromu, postoperatif intraaotik balon desteği ihtiyacı) gelişmesi çalışmadan çıkarılma kriteri olarak belirlendi.
Hastalar operasyondan 30 dakika önce 0.03 mg/kg intramusküler midazolam ile premedikasyon yapılarak ameliyat odasına alındı. Hastalara 5 kanallı elektrokardiyogram (EKG), pulse oksimetre, invaziv arter kateterizasyonu, bispektral indeks (BİS) monitörizasyonu yapıldı. İndüksiyondan önce hastalara 2 lt/dk nazal kanül ile oksijen verildi. İndüksiyonda  Grup F?ye 2-3 mg/kg propofol + 0.6mg/kg rokuronyum +5- 10mcg/kg fentanil, Grup R' ye 2-3 mg/kg propofol + 0.6mg/kg rokuronyum + 1-2mcg/kg remifentanil yapıldı. İntraoperatif dönemden ekstübasyon sonrasına  kadar BIS değerleri, pulmoner arter basıncı (PAB) ölçümü, ısı takibi, kalp hızı (KH), ortalama arter basıncı (OAB) takipleri yapıldı. Anestezi idamesinde ise Grup F`ye %2-3 sevoflurane + %50 oksijen-hava kombinasyonu, 0.1-0.5 mcg/kg/dak fentanil infüzyonu; cilt insizyonu ve sternotomi öncesinde 5mcg/kg fentanil bolus, Grup R?ye ise % 2-3 sevofluran + %50 oksijen- hava kombinasyonu, 0.5-1mcg/kg/dak remifentanil infüzyonu, cilt insizyonu ve sternotomi öncesinde 0.25-1 mcg/kg remifentanil bolus uygulandı. Her iki gruba da kardiyopulmoner bypasın sonlandırılmasından ekstübasyon zamanına kadar geçen sürede  50-100 mcg/kg/dk dozunda propofol infüzyonu başlandı. OAB 70-90 mmHg olacak şekilde propofol infüzyonu düzenlendi. Hastalar weaning kriterlerini (normotermi, hemodinamik stabilite, aşırı kanama olmaması ve  idrar çıkışı>0.5 ml/kg/saat) karşıladığında, BİS>75 olacak şekilde propofol dozları azaltılarak ekstübe edildi. Ekstübasyon sonrası 1,2,4,6,12,24. saatlerde vizüel analog skala (VAS), aldrete derlenme skorlaması, ramsey sedasyon skorlaması yapılarak bradikardi, taşikardi, hipotansiyon, hipertansiyon, bulantı, kusma, kaşıntı, huzursuzluk, baş dönmesi, ateş, atriyal fibrilasyon olup olmadığı kaydedildi. Ayrıca intraoperatif total opioid tüketimi ve maliyeti, yoğun bakımda kalış süresi, toplam propofol tüketimi ve maliyeti, hasta memnuniyeti kaydedildi. Hastalardan taburculuk öncesinde memnuniyetlerini 5?li likert skalasına göre derecelendirmeleri istendi.
Bulgular: Her iki grup içinde de kalp hızı değerlerinin zaman içi değişimi anlamlı (p<0,001) bulundu. Gruplarda zaman içi değişim farklı şekillerde gelişti (p<0,001). İndüksiyon öncesi dışındaki tüm zamanlarda KH Grup R?de daha düşük gözlendi. OAB değerlerinin zaman içi değişimi anlamlı bulundu (p<0,001). Gruplarda zaman içi değişim farklı şekillerde gelişti (p<0,001). Entübasyon öncesinden yoğun bakım 1.saate kadar olan tüm zamanlarda OAB değerleri  Grup R?de daha düşük bulundu. Her iki grup içinde de BİS değerlerinin zaman içi değişimi anlamlı bulundu (p<0,001). Gruplarda zaman içi değişim benzer şekillerde gelişti (p=0,251). Gruplar arasında yalnızca sternum kapatılması sırasında BİS değerleri farklı olarak gözlemlendi ve Grup F `de daha düşük bulundu. Her iki grup içinde de ısı değerlerinin zaman içi değişimi anlamlı bulunmadı (p>0,05). PAB değerlerinin zaman içi değişimleri her iki grup için anlamlı değildi (Grup F için p=0,187, Grup R için p=0,166). İntraoperatif total opioid tüketimi ve maliyeti bakımından gruplar arasında farklılık gözlendi. Grup F?de daha düşük bulundu. VAS skorları zaman içinde değişmiş (p<0,001), ancak gruplar arasında fark yoktu. Her iki grupta da Aldrete skorları zaman içinde değişmiş olup (p<0,001) ekstübasyon zamanında Grup F?de daha düşük bulundu. Her iki grupta da Ramsey skorları zaman içinde değişmiş olup (p<0,001), Grup R?de ekstübasyon anında ve 1.saatte daha düşük gözlendi. Yan etkiler açısından gruplar arasında herhangi bir fark gözlenmedi.
Sonuç: KABG cerahisi anestezisinde düşük doz opioid ile volatil anestezik kombinasyonu ve yoğun bakımda propofol ile sedasyon uygulamalarımızın  hemodinami, BIS değerleri, ekstübasyon zamanı, propofol tüketimi, postoperatif yoğun bakımda kalış süresi, toplam ilaç tüketimi ve maliyeti üzerine etkilerinin araştırıldığı bu çalışmada intraoperatif düşük doz fentanil kullanımının remifentanil ile karşılaştırıldığında gerek hemodinami gerekse opiod tüketimi üzerine etkileri açısından daha avantajlı ve tercih edilebilir bir ajan olduğu görülmektedir.

Anahtar kelimeler: KABG, Fast track anestezi, Remifentanil, Fentanil, Maliyet, Etkinlik.

Abstract:
Introduction: With a longer life expectancy and advances in medicine, the number of coronary artery bypass graft surgeries (CABG) have increased substantially. Although older patients with comorbidites are undergoing this operation, the mortality of CABG has decreased in the past years. Faster recovery and earlier extubation in the postoperative period of adult cardiac surgery patients have been the subject of many studies in the recent years. Because of this reason, the effects of fentanyl and remifentanil infusions on hemodynamics, extubation, length of intensive care unit (ICU) stay and consumption costs have been investigated in this study.
Methods: After obtaining ethics committee approval, 60 patients between 40 and 65 years of age, scheduled to undergo CABG surgery were included in the study and were randomly allocated to two groups. Exclusion criteria were as follows: patient?s denial to enroll in the study, known allergy to the drugs used in the study, body mass index greater than 30, uncontrolled hypotension or hypertension, ejection fraction less than 25%, preoperative need for intraaortic balloon pump, major organ dysfunction, uncontrolled arrhythmia and valvular surgery in addition to CABG surgery. Patients requiring revision sternotomy and serious postoperative complications (cardiac arrest, pulmonary thromboembolism, pneumonia, sepsis, septic shock, adult respiratory distress syndrome, need for postoperative intraaortic balloon pump) were also criteria for exclusion from the study.
All patients were premedicated using intramuscular midazolam 0.03 mg/kg 30 minutes before the surgery. All patients were monitorized using 5 channels ECG, pulse oxymetry, invasive arterial blood pressure, bispectral index (BIS). Patients received nasal oxygen 2lt/min via nasal cannula. Group F received 2-3 mg/kg propofol + rocuronium 0.6 mg/kg + fentanyl 5-10 mcg/kg intravenous while Group R 2-3 mg/kg propofol + rocuronium 0.6 mg/kg + remifentanil 1-2 mcg/kg intravenously for induction. BIS values, pulmonary artery pressure (PAP), temperature, heart rate (HR), mean artery pressure (MAP) was monitorized from induction until extubation.
Group F received 2-3% sevoflurane + 50% oxygen-air combination, fentanyl infusion 0.1-0.5 mcg/kg/min, 5mcg/kg fentanyl bolus before skin incision and sternotomy while Group R received 2-3% sevoflurane + 50% oxygen-air combination, remifentanyl infusion 0.5-1 mcg/kg remifentanil infusion, 0.25-1 mcg/kg remifentail bolus before skin incision and sternotomy. Both groups received 50-100 mcg/kg/min propofol infusion starting from the end of cardiopulmonary bypass to extubation. Propofol infusion dose was titrated to achieve MAP 70-90 mmHg.
Propofol infusion dose was lowered gradually with BIS >75 as a target and the patients were extubated when they met weaning criteria (normothermy, hemodynamic stability, no excessive bleeding and urine output > 0.5ml/kg/h). Visual analogue scale (VAS), Aldrete recovery score and Ramsey sedation score were calculated and side effects such as bradycardia, tachycardia, hypotension, hypertension, nausea, vomiting, pruritus, agitation, dizziness, fever, atrial fibrillation were recorded at 1, 2, 4, 6, 12, 24th hours following extubation. Additionally, intraoperative total opioid consumption and cost, total length of stay in the ICU, total propofol consumption and cost, patient consumption was recorded. The patients were asked to rate their satisfaction using a five point Likert scale prior to discharge from the hospital.
Results: Change of heart rate in time in both groups were significant (p<0,001). Changes in time were different for both groups (p<0,001). Heart rate was lower in Group R except for the preinduction period. Changes in MAP values in time was statistically significant (p<0,001). Changes in time were different for both groups (p<0,001). MAP values were lower in Group R starting from the preinduction period to the first hour of the ICU. Changes in BIS values in time were significant for both groups (p<0,001). Changes in time were similar for both groups (p=0.251). BIS values were similar for two groups except for sternal closure and was lower in Group F.
Changes in body temperature in both groups were similar for both groups (p>0.05). Changes in PAP values were similar for both groups (p=0.187 for Group F, p=0.166 for Group R). Differences in intraoperative total opioid consumption and cost was statistically significant, it was lower in Group F. VAS scores changed in time (p<0,001) but there was no difference between groups. Aldrete scores changed for both groups (p<0.001) and it was lower in Group F in the time of extubation. Ramsey scores changed in time for both groups (p<0.001) and it was lower in Group R in time of extubation and the first hour after extubation. Side effect profile was similar for both groups.
Conclusion: In this study, the effects of combination of low dose opioid and volatile anesthetics in addition to propofol sedation in the ICU after CABG surgery on hemodynamics, BIS values, time to extubation, propofol consumption, total stay in the ICU, total drug consumption and cost was evaluated and the results show that intraoperative low dose fentanyl, when compared to remifentanil, is a promising agent when hemodynamics and total opioid consumption are concerned. 

Key words: CABG, Fasttrack anesthesia, Remifentanil, Fentanyl, Cost-effectivity