Gestasyonel diyabetik hastalarda sirkadiyen ritmin doppler parametreleri üzerine etkisi
Impact of circadian rhythm on maternal and fetal doppler parameters in gestational diabetic patients
Yazar: EZGİ DARICI
Danışman: DOÇ. DR. OYA DEMİRCİ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / ​Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Diabet-gebelik sırasında = Diabetes-gestational ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Gebelik = Pregnancy ; Sirkadiyen ritim = Circadian rhythm ; Ultrasonografi-doppler = Ultrasonography-doppler

Özet:
Amaç: Sirkadiyen ritim (SR), memelilerde intrensik ve ekstrensik faktörlerin etkisiyle yaklaşık 24 saatlik döngü içerisinde fizyolojik ve biyolojik süreçlerdeki değişimleri ifade eder. Biyolojik saat tüm bu faktörlerle gerçekleşen kompleks bir etkileşim zemininde spesifik hedef gen transkripsiyonu ve bu genlerin ürünlerinin modülasyonundan sorumludur. Sirkadiyen ritim dış ortamdaki periyodik değişikliklere adaptasyon ve bireyin çevresel entegrasyonu açısından büyük öneme sahiptir. Endojen olarak geliştirilmesine rağmen, güneş ışığı ve sıcaklık gibi dış faktörlerle modüle edilebilirler. Yapılan çalışmalarda, sirkadyen ritim fetal biyofizik parametreleri (BPP) üzerine etkisi gösterilmişken, Doppler parametreleri üzerine etkisi net olarak bilinmemektedir. Yine aynı bağlamda gestasyonel diyabetes mellitus (GDM) ve tip 2 diyabetes mellitus (T2DM) oluşumunda ise bozulmuş SR gen ekspresyonu varlığı kanıtlanmıştır. Bu bağlamda GDM gelişimine zemin hazırlayan bozulmuş SR gen ekspresyonu, GDM hastalarında gün içinde BPP ve Doppler parametrelerini etkileyerek perinatal takip yönetimini değiştirebilir. Bu çalışmada gebelik sürecinde GDM gelişen hastalarda sirkadyen ritmin Doppler parametreleri üzerine etkisi araştırılmaktadır. 
Gereç ve Yöntem: Bu kesitsel çalışmaya Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Perinatoloji Kliniği'ne temmuz 2020 ile ağustos 2020 zaman aralığında yatışı yapılmış, 32.-39. Gebelik haftaları arasında olan 80 hasta dahil edildi. Hastalar yatış tanısı insülinle regüle gestasyonel diyabetes mellitus grubu, diyetle regüle gestasyonel diyabetes mellitus grubu ve kontrol grubu olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Her üç grupta da sabah gündoğumu ile (05.00-07.00) ve akşam hava kararmasıyla (20.00-22.00), umbilikal arter, orta serebral arter, sağ uterin arter ve sol uterin arterlerin, PSV (sistoldeki en yüksek hız), sistol/diastol hız oranı (S/D), nabız indeksi (pulsatility index, PI) ve direnç indeksi (resistance index, RI) ölçüldü. Hastalar sabah ve akşam arasındaki Doppler parametreleri değişimleri açısından değerlendirildi. Gözlemci içi değişkenliğin sonuçlara etkisini ortadan kaldırmak ve sadece diurnal ritmin etkisini ortaya koymak üzere çalışmaya dahil edilen rastgele seçilmiş 20 hastada ise gün ortasında (11.00-13.00) 15 dk. ara ile ardışık iki ölçüm alınarak gözlem içi farklılık hesaplandı.
Bulgular: Kontrol grubunda bulunun 40 hastanın sabah ve akşam MCA PSV ve MCA RI ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamış, MCA S/D ve MCA PI ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0.05). İnsülinle regüle GDM grubunda bulunun 24 hastanın sabah ve akşam MCA PSV, MCA S/D ve MCA RI ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır, MCA PI ölçümleri arasında ise istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0.05). Diyetle regüle GDM grubunda bulunan 15 hastanın sabah ve akşam MCA PSV, MCA S/D, MCA PI ve MCA RI ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. İnsülinle regüle GDM grubunda sabah ve akşam saUt PSV ölçümlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamışken, saUt S/D, saUt PI, saUt RI ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0.05). Kontrol grubu ve diyetle regüle GDM gruplarındaki hastaların hiçbirinde sabah ve akşam saUt PSV, saUt S/D, saUt PI, saUt RI ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Kontrol grubu, insülinle regüle GDM grubu ve diyetle regüle GDM gruplarındaki hastaların hiçbirinde sabah ve akşam Umb PSV, Umb S/D, Umb PI, Umb RI ve soUt PSV, soUt S/D, soUt PI, soUt RI ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Sınıf içi korelasyon katsayısı umblikal arter ve MCA tüm parametreleri için orta-iyi güvenilirlikte, her iki uterin arter PSV değerleri için az güvenilirlikte, S/D, PI ve RI değerleri için ise çok iyi güvenilirlikte bulunmuştur. 
Sonuç: Doppler ölçümleri kısa süreli aralıklarla yapıldığında ölçüm sonuçları arasında anlamlı fark bulunmazken, diürnal ritme bağlı fizyolojik değişiklikler ölçümlerde anlamlı değişikliklere yol açabilmektedir. Komplike gebeliklerin takibinde Doppler ölçümü kullanırken bu durum göz önünde bulundurulmalıdır.

Abstract:
Objective: Circadian rhythm (SR) refers to changes in physiological and biological processes within a 24-hour cycle with the effect of intrinsic and extrinsic factors in mammals. The biological clock is responsible for specific target gene transcription and also the modulation of products of those genes based on a complex interaction with all these factors. Circadian rhythm is of great importance in terms of adaptation to periodic changes in the external environment and environmental integration of the individual. Despite their endogenous development, they can also be modulated by external factors such as sunlight and temperature. Studies have shown the effect of circadian rhythm on fetal biophysical parameters, but its effect on Doppler parameters is not clear. The presence of impaired SR gene expression has been proved to play a role in the development of gestational diabetes mellitus (GDM) and type 2 diabetes mellitus (T2DM). In this context, impaired SR gene expression, which underpins GDM development, may alter the management of perinatal follow-up by affecting BPP and Doppler parameters during the day in GDM patients. In this study, the effect of circadian rhythm on Doppler parameters in patients with GDM is investigated.
Materials and Methods: This prospective cross-sectional study was performed on 80 patients with the diagnose of insulin regulated gestastional diabetes mellitus, diet-regulated gestastional diabetes mellitus and normal pregnancies between 32 and 39 weeks of gestation between June 2020-August 2020 in the high-risk pregnancy unit of Perinatology Department of Gynecology and Obstetrics Clinic of Zeynep Kamil Women and Children's Diseases Training and Research Hospital. In all groups, the Doppler sonography was performed at two fixed times a day with the sunrise (05.00 am - 07.00 am) and the sunset (08.00 pm - 10.00 pm). Outcome parameters were PSV (peak-systolic velocity), systole / diastole velocity ratio (S/D), pulsatility index (PI) and resistance index (RI) of the umbilical artery, middle cerebral artery, right uterine artery and left uterine arteries. Patients were evaluated in terms of changes in Doppler parameters between morning and evening. To eliminate the effect of intraobserver variability same Doppler parameters were measured at two fixed times (11.00 am - 01.00 pm) by the same trained observer in 20 fetuses and calculated by intraclass correlation coefficient (ICC).
Results: There was no statistically significant difference between the morning and evening MCA PSV and MCA RI measurements of 40 patients in the control group but a statistically significant difference was found between the MCA S/D and MCA PI measurements (p <0.05). There was no statistically significant difference between the morning and evening MCA PSV, MCA S/D and MCA RI measurements of 24 patients in the insulin-regulated GDM group, but a statistically significant difference was found between the MCA PI measurements (p <0.05). No statistically significant difference was found between the morning and evening MCA PSV, MCA S/D, MCA PI and MCA RI measurements of 15 patients in the diet-regulated GDM group. In the insulin-regulated GDM group, there was no statistically significant difference in morning and evening morning riUtPSV measurements, while a statistically significant difference was found between the measurements of riUt S/D, riUt PI, and riUt RI (p <0.05). There was no statistically significant difference between morning and evening measurements of riUt PSV, riUt S/D, riUt PI, and riUt RI in any of the patients in the control group and diet-regulated GDM groups. There was no statistically significant difference between the morning and evening measurements of Umb PSV, Umb S/D, Umb PI, Umb RI ve leUt PSV, leUt S/D, leUt PI, leUt RI among the groups. Intraclass correlation coefficient was found to be medium-good reliability for all parameters of umbilical artery and MCA, low reliability for both uterine artery PSV values, and very good reliability for S/D, PI and RI values.
Conclusion: When Doppler measurements are obtained at short intervals, there is no significant difference between the results, while physiological changes due to diurnal rhythm can cause significant changes in the measurements. This should be taken into account when using Doppler measurement in the follow-up of complicated pregnancies.