Acil servise travma ile başvuran ve tüm vücut bilgisayarlı tomografi çekilen hastalarda hangi kriterlerin tanısal değerli olduğunun araştırılması
Investigation of diagnostic value of the parameters in patients who admit to the emergency department with trauma and were performed whole body computed tomography
Yazar: SELMA ADIGÜZEL
Danışman: DOÇ. DR. GÖKHAN AKSEL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis teknikleri ve prosedürleri = Diagnostic techniques and procedures ; Tomografi-x ışınlı-bilgisayarlı = Tomography-x ray-computed ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries

Özet:
Amaç: Bu çalışmada acil servise travma nedeniyle başvuran ve TVBT (tüm vücut bilgisayarlı tomografi) çekilen hastalarda, hangi kriterlerin anlamlı yaralanma varlığını öngörmede etkin olduğunu araştırmak amaçlandı. Bu sayede hangi hastalara TVBT istenmesi gerektiği sorusuna yanıt verilmeye çalışıldı. Çalışmamız ile anlamlı yaralanmaları tespit etmede, gereksiz TVBT çekimi, lüzumsuz maliyet ve radyasyon maruziyetinin de önüne geçilebilecek yeni kriterler oluşturulmasına ve TVBT çekme klinik karar verme kuralları geliştirilmesine katkı sunabilmiş olmayı amaçladık.

Materyal ve Metot: Çalışmamız prospektif kohort çalışması olup etik kurul onayı alınması sonrası, 28.12.2019- 28.06.2020 tarihleri arasında T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Erişkin Acil Servis' inde yapıldı. Travma nedeniyle başvuran 18 yaş üstü hastalar, acil tıp asistan hekimleri tarafından muayene edildi ve muayene eden hekimin kararı doğrultusunda TVBT çekilenler çalışmaya dahil edildi. Hekimlere tomografi kararı vermesi için herhangi bir yönlendirmede bulunulmadı. Sadece tüm vücut tomografi çekme kararı aldığı hastaların her biri için beyinde, toraksta ve batında anlamlı patoloji bekleyip beklemediği soruldu. Sorgulanan anlamlı patoloji ile kastedilen; serviste takip, acil ameliyat veya yoğun bakım yatışı gerektiren ve hastanın yaşamsal fonksiyonlarını bozabilecek durumlardı. Araştırma için kriterlere uyan hastaların aydınlatılmış onamları alınarak; vital parametreleri, travma mekanizmaları ve sonlanımları ile hekime göre hastanın hangi bölgelerinde anlamlı patoloji beklenildiği SPSS bilgisayar programı üzerine kaydedildi. Tüm hesaplamalar için istatistiksel anlamlılık düzeyi p < 0,05 olarak kabul edildi.
Çalışma süresince çoklu travma sonlanımını öngörme için temelde daha önceki klinik deneyimler ve çalışmalar ışığında 8 prediktör faktör incelenmesi planlandı. Bu 8 prediktör ile çok değişkenli (multivaryant) lojistik regresyon analizi ile kurulacak olası model için örneklem büyüklüğü Green, S.D'nin önerdiği (4) N 50 + 8 (k) formülü ile orta etki büyüklüğü göz önünde tutularak (R 2 : 0.7, : 0.20) hesaplanmış ve yaklaşık olarak 130 vaka olarak hesaplandı (1). Biz de bu süre içinde tanıma uyan 165 hasta üzerinde çalıştık.

Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 165 hastanın 35' i (%21.9) kadın, 130' u (%78.1) erkek idi. Hastaların yaş ortanca değeri 39 (29-54) olarak saptandı. Değerlendirmeye alınan hastaların acil servis sonlanımları; 7' si (%4.2) acil serviste exitus, 13' ü (%7.9) yoğun bakım ünitesi yatış, 3' ü (%1.8) dış merkeze sevk, 44' ü (%26.7) servis yatışı, 9' u (%5.5) tedavi ret, 89' u (%53.9) taburculuk şeklinde tespit edildi.  
Hastaların 107' sinde (%64.8) çoklu travma mevcuttu. Çalışmaya dahil edilen hastaların travmalarının ISS (Injury Severity Score) medyan değeri 6 (2-14) idi. 
Çalışmamızda hastaları muayene eden doktorlara, hastanın hangi vücut bölgesinde anlamlı patoloji beklediği sorulmuştur. Tomografi sonuçları ile karşılaştırıldığında, doktorların hastanın hangi vücut bölgesinde anlamlı yaralanma olduğunu doğru tahmin etmedeki başarısı, beyin için %73.9 (66.5 – 80.5), toraks için %94.5 (%89.9-97.5), batın için %70.9 (63.3-77.7) olarak tespit edildi. Buna göre TVBT çekiminin, doktorun gözünden kaçabilecek anlamlı patolojileri saptamada faydalı olduğu sonucuna ulaşıldı. 

Sonuç: Çalışmamızda acil servise travma nedenli gelen hastalara TVBT çekmenin gözden kaçabilecek anlamlı yaralanmaları tespit etmede katkı sağladığı saptandı ancak hangi hastaya TVBT çekmek gerektiği konusunda tüm acil servislerde kullanılabilecek ortak bir kriter oluşturulamadı. Her ne kadar olumlu katkısının olduğunu savunuyor olsak da her travma hastasına rutin TVBT çekilmesinin hem radyasyon maruziyeti hem de maliyet etkinlik olarak doğru olmadığını düşünmekteyiz. Travmalı hastaya yaklaşımda doktorların sıkça başvurduğu TVBT çekme yönteminin hangi hastaya uygulanması gerektiği konusunda ortak bir kriter oluşturabilmek adına daha çok çalışma yapılmasına ve yeterli performansa sahip klinik karar verme kurallarının geliştirilmesine ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler: Tüm vücut bilgisayarlı tomografi (TVBT), Çoklu travma,  ATLS, Acil servis

Abstract:
Objective: In this study, it was aimed to investigate which criteria are effective in predicting the presence of significant injury in patients who applied to the emergency department due to trauma and performed WBCT (Whole Body Computed Tomography). In this way, it was investigated which patients should be requested WBCT. With our study, we aimed to contribute to the development of new criteria for detecting significant injuries, avoiding unnecessary WBCT, unnecessary costs and radiation exposure in the future, and to the development of clinical decision-making rules for WBCT.

Materials and Methods: Our study was a prospective cohort study and was performed in Adult Emergency Department of Ümraniye Training and Research Hospital, between 28.12.2019 - 28.06.2020 after obtaining ethics committee approval. Patients over the age of 18 who applied due to trauma were examined by emergency medicine residents. Patients who had whole body tomography performed with the decision of the examining physician were included in the study. Physicians were not guided to make a tomography decision. Doctors were asked whether they expected significant pathology in the brain, thorax, and abdomen for each of the patients for whom WBCT was to be performed. What is meant by significant pathology is conditions that require follow-up in the service, emergency surgery or intensive care hospitalization, and that may impair the patient's vital functions. Informed consent was obtained from the patients who met the criteria for the study; vital parameters, trauma mechanisms and outcomes, and in which regions of the patient a significant pathology was expected according to the physician were recorded on the SPSS computer program. Statistical significance level was accepted as p < 0.05 for all calculations.
During the study, it was planned to examine 8 predictive factors for the prediction of multiple trauma termination, based on previous clinical experiences and studies. The sample size for the possible model to be established by multivariate logistic regression analysis with these 8 predictors, considering the medium effect size (R 2 : 0.7, : 0.20) with the formula (4) N 50 + 8 (k) suggested by Green, S.D. calculated and calculated as approximately 130 cases (1). During this time, we studied 165 patients who fit the description.

Results: In our study, 35 (21.9 %) of 165 patients were female and 130 (78.1 %) were male. The median age of the patients was 39 (29 - 54). The outcome of the evaluated patients; 7 (4.2 %) died in the emergency department, 13 (7.9 %) were admitted to the intensive care unit, 3 (1.8 %) were referred to an external center, 44 (26.7 %) were admitted to the service, 9 (5.5 %) refused treatment, 89 (53.9 %) were discharged. 
Multiple trauma was present in 58 (35.2 %) patients. The median ISS (Injury Severity Score) of trauma of the patients included in the study was 6 (2 - 14).
In our study, physicians examining patients were asked in which body part the patient expected significant pathology. Compared with the tomography results, the success of the physicians in accurately predicting which body part of the patient had significant injury was 73.9 % (66.5 – 80.5%) for the brain, 94.5 % (89.9 - 97.5 %) for the thorax, and 70.9 % (63.3-77.7 %) for the abdomen. Accordingly, it was concluded that WBCT is useful in detecting significant pathologies that may be overlooked by the doctor.
Conclusion: In our study, it was determined that WBCT performed in patients who came to the emergency department for trauma has an important role in detecting significant injuries that may be overlooked. However, a common criterion that can be used in all emergency services could not be established for which patient should be performed WBCT. Although we argue that it has a positive contribution, we think that routine WBCT for every trauma patient is not correct in terms of both radiation exposure and cost-effectiveness. There is a need for more studies and development of clinical decision-making rules with sufficient performance in order to establish a common criterion for which patient should be applied the WBCT method, which is frequently used by doctors in the approach to trauma patients.

Keywords: Whole Body Computed Tomography (WBCT), Multipl trauma, ATLS, emergency service