Rat perforatör flep sağ kalımında cerrahi delay, daflon ve tadalafil kullanımının karşılaştırılması
Comparison of surgical delay, daflon and tadalafil use on rat perforator flap survival
Yazar: YUNUS EMRE GÖKÇE
Danışman: PROF. DR. GÖKTEKİN TENEKECİ
Mersin Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery

Özet:
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik cerrahi bilim dalının günlük rutin uygulamalarındaki uğraşının önemli bir kısmı doku defektlerinin onarılmasıdır. Bu defektlerin onarımındaki temel amaç dokunun eski form ve fonksiyonuna en yakın halini en az morbidite ile kazandırmaktır. Rutinde kullanılan birçok farklı yöntem olmasına rağmen en sık başvurulan yöntem ise flepler ile rekonstrüksiyondur. Perforatör flep kullanımı son iki dekatta çeşitli avantajlarından dolayı artan sıklıkta tercih edilmektedir. Perforatör fleplerde, perforatörün beslediği anatomik ve dinamik bölgenin canlı kaldığı bilimsel raporlarda yer almaktadır ancak potansiyel bölgenin canlı kalmadığı veya farklı oranlarda canlı kaldığı bilinmektedir. 
Bu çalışmada hali hazırda klinik kullanımı olan daflon ve tadalafil kullanımının ve cerrahi delay uygulamasının perforatör fleplerlerde sağ kalımı arttıracağı ve potansiyel bölgedeki flep canlı alanını ve perfüzyonunu arttıracağı hipotezi sınanmıştır. Tadalafil ve daflon kullanımının perforatör fleplerde flep sağ kalımı üzerine etkileri birbirleri ve cerrahi delay ile karşılaştırılmıştır.
Çalışmada 25 adet erkek Wistar-Albino sıçan kullanıldı. Sıçanlar her grupta 5'er adet olmak üzere 5 gruba ayrıldı. Bu gruplar Grup 1(Sham) , Grup 2(Kontrol), Grup 3(Daflon) , Grup 4(Tadalafil) ve Grup 5 (Cerrahi delay) olarak adlandırıldı.  11x3 cm boyutunda sıçan derin sirkümfleks iliak arter (DSİA) perforatör flebi tasarlandı. Flep I. bölgede DSİA, III. bölgede posterior interkostal arter ve V. bölgede TDA içerecek şekilde 5 eşit parçaya ayrıldı. II. ve IV. bölgelerin choke anastomoz bölgeleri olduğu görüldü. Sham grubunda sadece cerrahi uygulanmıştır. Kontrol grubunda takip eden bir hafta boyunca günde bir kere oral gavaj yolu ile 5 ml serum fizyolojik, Daflon grubunda takip eden 1 hafta boyunca günlük dozu 80 mg/kg olacak şekilde 5 ml daflon çözeltisi, Tadalafil grubunda takip eden 1 hafta boyunca günlük dozu 10 mg/kg ve 5 ml olmak üzere tadalafil çözeltisi verilmiştir. Cerrahi delay grubunda ise diğer gruplardan farklı olarak flep cerrahisinin ilk aşamasında posterior interkostal arter bağlanmış olup derin sirkümfleks iliak arter ve torakodorsal arter intakt bırakılarak baz alınıp flep kaldırıldı ve yerine süture edildi. Bu şekilde cerrahi delay işlemi uygulandı. 7 gün takip sonrası mevcut insizyonlar kullanılarak torakodorsal arter de bağlandı ve flep derin sirkümfleks iliak arter bazlı hale getirildi ve yerine süture edildi. Cerrahi sonrası 7. günde cerrahi delay haricindeki 4 grup sakrifiye edildi. Cerrahi delay grubunda ise 7. günde flep tekrardan eleve edildi torakodorsal arter bağlandıktan sonra yerine iade edildi ve takipleri sonrası 14. günde sakrifiye edildi. Tüm gruplarda 0. gün postoperatif 1. saat ve sakrifiksayon öncesi SPY cihazı ile flep perfüzyon ölçümleri sağlandı. Cerrahi delay grubunda ayrıca 7. günde TDA bağlanması öncesi ve sonrasında da SPY cihazı ile perfüzyon ölçümleri yapıldı. Sakrifikasyon sonrası histopatolojik inceleme için numune alındı.
Flep sağ kalım oranları Grup 5'te diğer gruplara göre istatistiki anlamlı daha yüksek izlendi (p<0,05). Grup 3'ün Grup 1 ve Grup 2'den istatistik anlamlı daha yüksek flep sağ kalımı oranına sahip olduğu (p<0,05), Grup 3 ve Grup 4 arasında ; Grup 3' ün ortalama flep sağkalım oranı (%86,92), Grup 4'ün ortalama flep sağ kalım oranından(%83,86) yüksek olsa da istatistiki anlamlı farkın olmadığı gözlendi (p>0,05).
 V. bölgedeki flep sağ kalım oranları değerlendirildiğinde Grup 3'ün, Grup 1 ve 2'den istatistiki anlamlı daha yüksek flep sağ kalım oranına sahip olduğu (p<0,05), Grup 3 ve Grup 4 arasında; Grup 3'ün V. bölgedeki ortalama flep sağ kalım oranı (%44,63), Grup 4'ün V. bölgedeki ortalama flep sağ kalım oranından (%21,29) yüksek olsa da istatistiki anlamlı farkın olmadığı gözlendi (p>0,05). Grup 4 ile Grup 1 ve 2 arasında ise istatistiki anlamlı fark saptanmadı(p>0,05). Grup 5'in, Grup 1,2,3 ve 4'ten istatiksel anlamlı yüksek flep sağ kalım oranına sahip olduğu saptandı (p<0,05).
0. Gün postoperatif 1. saatte yapılan SPY perfüzyon değerlendirmelerinde I. ve II. bölgede gruplar arasında istatiksel anlamlı fark saptanmamıştır(p>0,05).
Sakrifikasyon öncesi yapılan SPY perfüzyon değerlendirmelerinde ise V. bölgede Grup 3,4 ve 5'te Grup 1 ve Grup 2'ye göre istatiksel anlamlı yüksek perfüzyon değerlerine sahip olduğu saptandı (p<0,05). Grup 5'in perfüzyon değerleri Grup 1,2,3 ve 4'ten istatiksel anlamlı daha yüksektir (p<0,05). Grup 3 ve Grup 4 arasında ise perfüzyon değerleri açısıdan istatiksel anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). 
0. Gün ve sakrifikasyon öncesi SPY perfüzyon değerlendirmeleri karşılaştırdığında Grup 4 ve 5'te IV. ve V. bölgede sakrifikasyon öncesi değerler , 0. Gündeki değerlere göre istatiksel anlamlı daha yüksektir (p<0,05). Grup 3'te ise IV. ve V. bölgede sakrifikasyon öncesi değerler ile 0. Gündeki değerler arasında istatiksel anlamlı fark saptanmamıştır (p>0,05)
 Mikrovasküler dansite, damar kalınlıkları ve damar çapları II. bölgeden alınan örnekler ile değerlendirildi. 
Mikrovasküler dansite değerlendirildiğinde Grup 3 ve 4 arasında istatistiki anlamlı bir fark olmadığı gibi , Grup 3 ve Grup 4'ün Grup 1 ve Grup 2'ye göre istatistiki anlamlı bir üstünlüğü saptanmamıştır(p>0,05). Grup 5'in Grup 1'den istatiksel anlamlı yüksek olduğu gözlendi (p<0,05). 
Damar çapları değerlendirildiğinde ise Grup 5'in Grup 1 ve Grup 2'den istatiksel anlamlı yüksek ortalama damar çapına sahip olduğu saptandı (p<0,05). Grup 3 ve Grup 4 arasında istatiksel anlamlı fark saptanmadı(p>0,05). 
Damar duvar kalınlıkları değerlendirildiğinde ise Grup 5'te Grup 1,2 ve 4'e göre istatiksel anlamlı artış saptandı (p<0,05). Grup 3 ve Grup 4 arasında istatiksel anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).
 VEGF boyama ile değerlendirmede ise tüm gruplarda gruplar arası istatiksel anlamlı fark saptanmadı.
0. Gün postoperatif 1. saatte I. ve II. bölgelerde gruplar arasında istatiksel anlamlı fark bulunmaması nedeni ile henüz ilaç etkilerinin başlamamış olduğunu düşünüyoruz. Bu çalışmada ilaç uygulaması çalışma ile eş zamanlı başlamıştır, cerrahi öncesi farklı zaman periyotlarında yapılacak medikasyon ile cerrahi geciktirmeye benzer sonuçlara da ulaşılabileceğini düşünmekteyiz.
Sakrifikasyon öncesi yapılan perfüzyon ölçümleri ile flep canlı alan oranları uyumlu olarak bulunmuştur. 
0. Gün ve sakrifikasyon öncesi değerlendirmeler karşılaştırıldığında tadalafil kullanımı ve cerrahi delay uygulaması IV. ve V. bölgede perfüzyonu istatistiki anlamlı arttırırken (p<0,05) , daflon kullanımı perfüzyon artışı sağlamış fakat istatistiki anlamlı fark yaratamamıştır (p>0,05). Daflon kullanımı IV. ve V. bölgede istatistiki anlamlı artış sağlayamasa da choke anastomoz damarları üzerinde etkisi olmadığını düşünmüyoruz , aksine mikrovasküler düzeyde inflamasyon ve ödem azaltıcı etkileri ile perfüzyonun devamını sağlayarak sağ kalımı arttırdığını düşünüyoruz.
Mikrovasküler dansite değerlendirmeleri ışığında daflon ve tadalafilin etkilerini damar sayısı artışı üzerinden yapmadığını düşünmekteyiz. 
Damar çapları ve duvar kalınlıkları değerlendirildiğinde ise cerrahi geciktirme uygulaması ile artan damar çapı ve damar duvar kalınlığı cerrahi geciktirmenin bilinen bir mekanizmasıdır. 
VEGF boyanmalar ile gruplar arasında fark bulunamaması nedeni ile de anjiyogenezi destekleyici bir bulgu saptayamadık.
Çalışmamızın bulguları daflon, tadalafil ve cerrahi delay uygulamalarının perforatör flep sağ kalımını ve perfüzyon ölçümlerini arttırdığını göstermektedir. Cerrahi delay uygulamasının ise daflon ve tadalafil kullanımına göre flep sağ kalımı üzerine etkileri daha güçlü de olsa invaziv bir işlem olması nedeni ile yaratabileceği morbiditeler, uzamış hastane yatışları, acil durumlarda uygulama şansının olmaması ve artmış maliyetlere sebep olabileceğini düşünmekle beraber flep sağ kalımı üzerine kanıtlanmış bir seçenek olması nedeni ile de seçenekler arasında olacağını söyleyebiliriz. Daflon ve tadalafil kullanımının ise cerrahi müdahelelerden önce belirli bir süre kullanılması durumunda yapılacak olan flep cerrahisinin başarı oranının daha yüksek olabileceğini ve potansiyel bölgenin sağ kalımı açısından cerrahi geciktirmeye benzer sonuçlar elde edilebileceğini düşünüyoruz.

Abstract:
An important part of the daily routine practices of the Plastic, Reconstructive, and Aesthetic Surgery branch is the repair of tissue defects. The main goal in repairing these defects is to restore the tissue to its closest form and function with the least morbidity. Although there are many different methods commonly used in routine practice, the most frequently utilized method is reconstruction with flaps. The use of perforator flaps has been increasingly preferred over the last two decades due to various advantages. Scientific reports indicate that the anatomical and dynamic regions fed by the perforator remain viable in perforator flaps, but it is known that the potential region may not remain viable or may remain viable at different rates.

In this study, the hypothesis that the use of daflon and tadalafil, which are already in clinical use, and the application of surgical delay would increase the survival of perforator flaps and enhance the viability and perfusion of the flap in the potential region was tested. The effects of the use of tadalafil and daflon on flap survival in perforator flaps were compared with each other and with surgical delay.

In the study, 25 male Wistar-Albino rats were used. The rats were divided into 5 groups with 5 rats in each group. These groups were named as Group 1 (Sham), Group 2 (Control), Group 3 (Daflon), Group 4 (Tadalafil), and Group 5 (Surgical Delay). A 11x3 cm rat deep circumflex iliac artery (DCIA) perforator flap was designed. The flap was divided into 5 equal parts containing DCIA in region I, posterior intercostal artery in region III, and TDA in region V. It was observed that regions II and IV were choke anastomosis areas. In the sham group, only surgery was performed. In the control group, 5 ml of saline was administered orally once a day for one week. In the daflon group, a daily dose of 80 mg/kg of daflon solution was given for one week. In the tadalafil group, a daily dose of 10 mg/kg and 5 ml of tadalafil solution was administered for one week. In the surgical delay group, unlike the other groups, the posterior intercostal artery was ligated in the first stage of the flap surgery, while the deep circumflex iliac artery and thoracodorsal artery were left intact and the flap was elevated and sutured back in place. This was the surgical delay procedure. On day 7, the thoracodorsal artery was also ligated, converting the flap to a DCIA-based flap, and it was sutured back in place. On the 7th postoperative day, the 4 groups other than the surgical delay group were sacrificed. In the surgical delay group, the flap was re-elevated on the 7th day, the thoracodorsal artery was ligated, and it was returned to its place and sacrificed on the 14th day after follow-up. Flap perfusion measurements were performed using the SPY device at 0 days postoperative, 1 hour, and before sacrifice in all groups. In the surgical delay group, perfusion measurements were also performed using the SPY device before and after the TDA ligation on the 7th day. Samples were taken for histopathological examination after sacrifice.

Flap survival rates in Group 5 were statistically significantly higher than in other groups (p<0.05). Group 3 had statistically significantly higher flap survival rates than Groups 1 and 2 (p<0.05). No statistically significant difference was observed between Group 3 and Group 4, although the mean flap survival rate in Group 3 (86.92%) was higher than in Group 4 (83.86%) (p>0.05). When the flap survival rates in region V were evaluated, it was observed that Group 3 had statistically significantly higher flap survival rates than Groups 1 and 2 (p<0.05). No statistically significant difference was observed between Group 3 and Group 4, although the mean flap survival rate in region V in Group 3 (44.63%) was higher than in Group 4 (21.29%) (p>0.05). No statistically significant difference was found between Group 4 and Groups 1 and 2 (p>0.05). It was found that Group 5 had statistically significantly higher flap survival rates than Groups 1, 2, 3, and 4 (p<0.05).

In the SPY perfusion evaluations performed at 0 days postoperative and 1 hour, no statistically significant difference was found between the groups in regions I and II (p>0.05). In the SPY perfusion evaluations performed before sacrifice, it was found that Groups 3, 4, and 5 had statistically significantly higher perfusion values than Groups 1 and 2 in region V (p<0.05). The perfusion values of Group 5 were statistically significantly higher than those of Groups 1, 2, 3, and 4 (p<0.05). No statistically significant difference was found between Groups 3 and 4 in terms of perfusion values (p>0.05).

When the SPY perfusion evaluations performed at 0 days and before sacrifice were compared, the values before sacrifice in regions IV and V were statistically significantly higher than the values on day 0 in Groups 4 and 5 (p<0.05). No statistically significant difference was found between the values before sacrifice and the values on day 0 in regions IV and V in Group 3 (p>0.05). Microvascular density, vessel thickness, and vessel diameters were evaluated with samples taken from region II. When the microvascular density was evaluated, no statistically significant difference was found between Groups 3 and 4, and no statistically significant superiority of Groups 3 and 4 over Groups 1 and 2 was found (p>0.05). Group 5 was found to be statistically significantly higher than Group 1 (p<0.05). When the vessel diameters were evaluated, it was found that Group 5 had statistically significantly higher average vessel diameters than Groups 1 and 2 (p<0.05). No statistically significant difference was found between Groups 3 and 4 (p>0.05). When vessel wall thicknesses were evaluated, a statistically significant increase was found in Group 5 compared to Groups 1, 2, and 4 (p<0.05). No statistically significant difference was found between Groups 3 and 4 (p>0.05). No statistically significant difference was found between the groups in the evaluation with VEGF staining.

We think that the drug effects have not yet started due to the absence of statistically significant differences between the groups in regions I and II at 0 days postoperative and 1 hour. In this study, drug administration started simultaneously with the study, and we think that similar results to surgical delay can be achieved with medication administered at different time periods before surgery. The perfusion measurements performed before sacrifice were found to be compatible with the flap viable area ratios. When the evaluations at 0 days and before sacrifice were compared, tadalafil use and surgical delay application statistically significantly increased perfusion in regions IV and V (p<0.05), while daflon use increased perfusion but did not create a statistically significant difference (p>0.05). Although daflon use did not provide a statistically significant increase in regions IV and V, we do not think that it has no effect on choke anastomosis vessels; on the contrary, we think that it increases survival by maintaining perfusion with its anti-inflammatory and anti-edema effects at the microvascular level.

In light of the microvascular density evaluations, we think that daflon and tadalafil do not exert their effects through an increase in the number of vessels. When vessel diameters and wall thicknesses were evaluated, the increased vessel diameter and wall thickness with surgical delay application is a known mechanism of surgical delay. Due to the lack of differences between the groups in VEGF staining, we could not find a finding supporting angiogenesis. 

The findings of our study indicate that daflon, tadalafil, and surgical delay applications increase perforator flap survival and perfusion measurements. Although the effects of surgical delay application on flap survival are stronger than those of daflon and tadalafil use, we think that it may cause morbidity, prolonged hospital stays, lack of application in emergency situations, and increased costs due to being an invasive procedure. However, since it is a proven option for flap survival, we can say that it will be among the options. We think that the use of daflon and tadalafil for a certain period before surgical interventions can increase the success rate of flap surgery and achieve results similar to surgical delay in terms of survival of the potential region.