Femur şaft kırıklarının yan yatar pozisyonda intramedüller çivilemesi traksiyon masasındaki kadar güvenli ve etkin midir?
Is intramedullary nailing of femoral shaft fractures in the lateral decubitus position as safe and effective as on the traction table? prospective, randomized, single-blind controlled trial
Yazar: EMIR SHOLLA
Danışman: PROF. DR. CEMİL ERTÜRK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma  Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Femur = Femur ; Kırık fiksasyonu-intramedüller = Fracture fixation-intramedullary ; Kırıklar-kemik = Fractures-bone ; Traksiyon = Traction

Özet:
Amaç: Femur intramedüller çivi (İMÇ) ameliyatı sıklıkla traksiyon masasında yapılmaktadır. Traksiyon masası birçok merkezde bulunmamaktır. Aynı zamanda traksiyon masasına bağlı komplikasyonlar olabilmektedir. Bu nedenle, çalışma için; traksiyon masasız lateral dekübit pozisyonda yapılan İMÇ tekniği bir seçenek olarak düşünülmektedir. Hipotezimizde, İMÇ uygulamasının traksiyon masasız lateral dekübit pozisyonunda en az supin pozisyon traksiyon masasındaki kadar etkili ve güvenilir olabileceğini öngördük. Böylece, prospektif ve randomize bir çalışmada traksiyon masalı ve traksiyon masasız yapılan ameliyatları karşılaştırmak istedik.
Hastalar ve yöntem: 75 izole femur şaft kırıklı hastayı, iki gruba ayırarak; prospektif, randomize şekilde traksiyon masasız lateral dekübit (Grup 1) ve traksiyon masalı supin pozisyonda (Grup 2) ameliyat edildi. Kırıkların sınıflandırılması AO/OTA sınıflamasına göre yapıldı. Ameliyattan önce bekleme süresi, ameliyat hazırlık süresi, cerrahi süre, floroskopi süresi, kanama miktarı gibi parametrelerin yanında; radyolojik ve klinik sonuçları karşılaştırıldı. Radyolojik değerlendirme pelvis, uyluk AP/Lateral grafi ve diz AP/Lateral grafi ile yapılmıştır. Bacak boyu uzunluk farkını değerlendirmek için SİAS-medial malleol arası ölçüm yapılmıştır ve poliklinik kontrollerinde bütün hastalara ortoröntgenogram çekilmiştir. Rotasyonel kusurlar Craig's testi ile değerlendirilmiştir. Kalça ve diz fonksiyonları; kalça eklem hareket açıklığı (EHA) ve diz EHA ile değerlendirilmiştir.
Bulgular: Ortalama takip süremiz Grup 1'de 18 (6-37) ay iken; Grup 2'de 20 (6-43) ay idi. Grup 1'deki hastaların yaş ortalaması 28,39±12,3 iken; Grup 2 de 32,11±13,62 idi. Kırık değerlendirilmesi AO/OTA sınıflandırmasına göre yapılmıştır ve iki grup arasında kırık morolojisinde farklılık saptanmadı. Ameliyat hazırlık süresi, Grup 1'de 12,49±2,13 dk iken Grup 2'de ise 16,47±4,51dk idi ve Grup 1'de ameliyat süresi anlamlı olarak daha kısa bulundu (p=0,001). Grup 1 ile Grup 2 arasında ameliyat süresi açısından ortalama 17 dk fark vardı ve Grup 1'de ameliyat süresi anlamlı olarak daha kısa idi (p=0,022).  Skopi doz sayısı Grup 1'de 107,81±26,81 iken Grup 2'de ise 150,45±34,89 olarak bulundu. Skopi maruziyetinin Grup 1'daha az olduğu görüldü (p= 0,001). Her iki grup arasında ameliyat sırasında kanama miktarı, postop rotasyon kusuru, bacak boyu farkı, kalça ve diz fleksiyon derecesi açısından anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).  Grup 1'deki üç hastada kaynamama gelişti, kalın çivi ile değişim uygulandı ve takiplerinde tam kaynama gelişti. Grup 2'deki iki hastada kaynamama gelişti ve dinamizasyon sonrasında tam kaynama ile sonuçlandı. Grup 2'deki bir hastada ameliyat sırasında çivi uygulanması yapılırken femur boyun kırığı gelişti. 
Sonuç: Traksiyon masasız lateral dekübit pozisyonda yapılan femur İMÇ uygulamasında ameliyat hazırlık süresi, ameliyat süresi ve skopi süresi daha kısa bulunmuştur. Diğer parametreler arasında ise anlamlı fark görülmedi. Traksiyon masası olmayan merkezlerde yan yatar pozisyonda, femur İMÇ ameliyatının güvenli bir şekilde uygulanabileceği görüşündeyiz.
Anahtar Kelimeler: Femur şaft kırığı, lateral dekübit pozisyon, intramedüller çivi, traksiyon masası.

Abstract:
Abstract
İntroduction: Femur intramedullary nail (IMN) surgery is often performed on the traction table. Traction table is not available in many centers and at the same time complications occur due to traction table. Therefore, the IMN technique performed in the lateral decubitus position without a traction table is considered as an option. In our hypothesis, we predicted that IMN application in the lateral decubitus position without a traction table could be at least as effective and reliable as in the supine position traction table. Thus, we wanted to compare surgeries with and without a traction table in a prospective and randomized study.
 
Methods: By dividing 75 patients with isolated femoral shaft fractures into two groups; Patients were operated on in a prospective, randomized manner in lateral decubitus without traction table (Group 1) and in supine position with traction table (Group 2). Classification of the fracture was made according to the AO/OTA classification. Besides the waiting time before the surgery, the preparation time for the surgery, the surgical time, the fluoroscopy exposure time, the amount of bleeding; radiological and clinical results were compared. Radiological evaluation was performed with pelvis, thigh AP/Lateral X-ray and knee AP/Lateral X-ray. Orthoroentgenogram was taken to evaluate the height-length difference. Rotation defects were evaluated by Craig's test. Hip and knee functions; hip ROM (joint range of motion) and knee ROM were evaluated.

Results: Our mean follow-up period was 18 (6-37) months in Group 1; It was 20 (6-43) months in Group 2. The mean age of the patients in Group 1 was 28.39±12.3; It was 32.11±13.62 in Group 2. Fracture evaluation was made according to the AO/OTA classification and no difference was found in fracture morfology between the two groups. The surgical preparation time was 12.49±2.13 minutes in Group 1, while it was 16.47±4.51 minutes in Group 2, and the operation time was found to be significantly shorter in Group 1 (p=0.001). There was a mean difference of 17 minutes between Group 1 and Group 2 in terms of operation time, and the operation time was significantly shorter in Group 1 (p=0.022). While the number of fluoroscopy doses was 107.81±26.81 in Group 1, it was 150.45±34.89 in Group 2. It was observed that the exposure to fluoroscopy was less in Group 1 (p= 0.001). There was no significant difference between the two groups in terms of the amount of bleeding during the operation, postoperative rotation defect, difference in leg length, and degree of hip and knee flexion (p>0.05). Nonunion developed in three patients in group 1, replacement with a thick nail was performed, and complete union developed in the follow-up. Nonunion developed in two patients in Group 2 and resulted in complete union after dynamization. A patient in group 2 developed a femoral neck fracture during the application of nails during the surgery.

Conclusions: The lateral decubitus position without a traction table has shorter surgical preparation time, operative time and fluoroscopy time. We did not find any significant difference between other parameters. We are of the opinion that femoral intramedullary nail can be safely performed in the side-lying position in centers that do not have a traction table.

Keywords: Femoral shaft fracture, lateral decubitus position, intramedullary nail, traction table.