Kesi fıtığı tedavisinde meş takviyeli bileşenlerine ayırma tekniği ile sublay meş onarım tekniği sonuçlarının karşılaştırılması
The comparison of the results of mesh-reinforced component separation technique and sublay mesh repair techniques in the   treatment of incisional hernia
Yazar: MUZAFFER HALDUN ÇOLAK
Danışman: PROF. DR. MEHMET METİN BELVİRANLI
Necmettin Erbakan Üniversitesi / Meram Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
AMAÇ: Kesi fıtıkları, laparotomi sonrası en sık görülen komplikasyon ve laparotomiden sonra reoperasyon için en sık endikasyondur. Yapılan birçok çalışmada kesi fıtığı oranının % 2-11 olduğu belirtilmektedir. Ne yazık ki, abdominal patolojilerin tedavisinde yeni cerrahi teknikler ile ilerleme sağlanmasına rağmen kesi fıtıklarının insidansı giderek artmaktadır. Kesi fıtıklarının primer açık sütür ile onarımında nüks oranları uzun süreli takiplerde % 50' lerde iken; sublay meş ile onarım, Amerikan Fıtık Derneği tarafından altın standart olarak kabul edilmesine rağmen nüks oranları % 12 kadardır. Ayrıca sublay meş ile onarım büyük karın duvarı defektlerinde yeterli gerilimsiz onarımı sağlayamamaktadır. Çalışmamızın amacı; sublay meş onarım tekniği ile geniş kesi fıtıklarında gerilimi azaltmak için buna ilave edilen bileşenlerine ayırma tekniğinin sonuçlarının karşılaştırılması ve literatür eşliğinde tartışılmasıdır. 
GEREÇ-YÖNTEM: Bu çalışma, Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Kliniği' nde prospektif bir çalışma olarak gerçekleştirildi. Çalışmaya sadece karın orta hattından gelişen kesi fıtığı hastaları dahil edilirken, orta hat dışındaki kesi fıtığı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Transvers planda fıtık defekt çapı 5 cm' ye kadar olan hastalar sublay meş onarım tekniği grubuna, 5 cm' den geniş olanlar ise bilşenlerine ayırma tekniği gurbuna alındı. Hastaların preoperatif dönemde; demografik verileri, vücut kitle indeksleri, American Society of Anesthesiologists skorları, yandaş hastalıkları, kesi fıtığının yol açtığı şikayetleri, daha önce geçirmiş olduğu ameliyatları, fıtığın rekürrens sayısı, ventral fıtığa yönelik daha önce yapılmış onarımlarda kullanılan teknikler, karın ön duvarı fonksiyonunun değerlendirilmesi amaçlı abdominal duvar fonksiyon testi (curl up testi), intraoperatif dönemde; operasyon başlangıcında ölçülen intraabdominal basınç değerleri, olguların fıtık defekti boyutları, operasyon esnasında meydana gelen komplikasyonlar, kanama miktarı, operasyon süreleri ve operasyon bitiminde ölçülen intraoperatif basınç  değerleri,  postoperatif dönemde ise erken ve geç dönem komlikasyonlar, tekrar edilen curl up
                                                                                                                                                   
testi sonuçları, vizuel analog skala ve hasta memnuniyet skorlamaları değerlendirildi. Elde edilen verilerin istatistiksel olarak değerlendirilmesinde Statistical Package for Social Sciences for Windows 21.0 paket programı kullanıldı. 
BULGULAR: Çalışmaya 28 hasta dahil edildi. Yaş ortalaması 61.25 olarak bulundu. Hastaların % 53.6' sı kadın, % 46.4' ü erkek idi. Hastaların vücut kitle indeksi ortalamaları 25.75 kg/m2 olarak hesap edildi. En sık başvuru şikayeti; karın orta hattında ele gelen şişlik idi. Ventral fıtığa yönelik daha önce yapılmış onarım teknikleri arasında onlay meş ile tamir ve primer onarım teknikleri ilk sırada yer almaktaydı. Preoperatif dönemde hastaların curl up skorları arasında istatistiki olarak farklılık tespit edilmezken; meş takviyeli bileşenlerine ayırma tekniği grubunda preoperatif dönem ile postoperatif 6. ay ve preoperatif dönem ile postoperatif 12. aylar arasında curl up skoru puanlarındaki artış miktarları istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). İntraoperatif olarak operasyon başlangıcında ölçülen intraabdominal basınç değerleri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı. Operasyon bitiminde ölçülen intraoperatif basınç değerlerine göre meş takviyeli bileşenlerine ayırma tekniği grubunda daha fazla sayıdaki hastada basınç düşüşü gözlendi (p<0.05). Operasyon başlangıç ve bitimindeki basınç değişimleri açısından sublay meş onarım tekniği grubundaki basınç artışı istatistiksel olarak anlamlıydı (P=0.02).  Postoperatif erken dönem komplikasyonları içerisinden en sık yara yeri ile ilgili komplikasyonlar görüldü. En kısa 12 aylık ve en uzun 23 aylık takip neticesinde her iki grupta da nüks görülmedi.
SONUÇ: Çalışmamızda meş takviyeli bileşenlerine ayırma tekniği uygulanan grup ile sadece sublay meş onarım tekniği uygulanan hasta grubu arasında preoperatif dönemde; demografik veriler, vücut kitle indeksleri, American Society of Anesthesiologists skorları, yandaş hastalıklar, kesi fıtığının yol açtığı şikayetler, daha önce geçirmiş olduğu ameliyatlar, fıtığın rekürrens sayısı, intraoperatif dönemde; operasyon başlangıcında ölçülen intraabdominal basınç değerleri, operasyon esnasında meydana gelen komplikasyonlar, kanama miktarı açısından fark tespit edilmedi. Meş takviyeli bileşenlerine ayırma tekniği, daha geniş fıtıklara uygulanmasına rağmen bu tekniğin uygulandığı hastalarda sublay meş onarım tekniği uygulanan hastalara göre; daha iyi fonksiyonel sonuçlar alındığı, karın içi basınçta daha belirgin düşmenin olduğu ve postoperatif ağrının daha az gözlendiği tespit edilmiştir.
                                                                                                                                                   
Bu nedenle özellikle 5 cm üzerinde geniş defektli kesi fıtığı onarımlarında meş takviyeli bileşenlerine ayırma tekniği güvenli ve efektif sonuçlar alınabilecek bir teknik olarak değerlendirilebilir. 
Anahtar kelimeler: Kesi fıtığı, Meş takviyeli bileşenlerine ayırma tekniği, 
                                  İntraabdominal  basınç

Abstract:
BACKGROUND: Incisional hernias account for the most frequent complications and indications for re-operation following laparotomy. Many studies have reported the rate of incisional hernia to be between 2% and 11%. Although progress has been achieved through novel surgical methods in the treatment of abdominal pathologies, the incidence of incisional hernia cases has been on the rise. While the rate of recurrence for the treatment of incisional hernias with primary open suture is 50% in long-term follow-ups, repair with sublay mesh is about 12% although it has been designated as the gold standard by the American Hernia Society. Further, repair with sublay mesh cannot enable an adequate level of tension-free repair in large abdominal wall defects. The goal of this study is to compare the results of sublay mesh repair technique and the component separatıon technique added to this in order to reduce tension in large incisional hernias and to discuss the results in the light of literature.
MATERIAL AND METHOD: This prospective study was conducted at Necmettin Erbakan University, Meram Medical School's General Surgery Clinic. While only patients with incisional hernias on the abdominal midline were included in the study, those with incisional hernias on sites other than the midline were excluded. Patients with a hernia defect sizes of up to 5 cm on the transverse plan were allocated to the sublay mesh repair method group, while those with defects larger than 5 cm were taken into the decomposition method group. The patients' demographic data, body mass indices, American Society of Anesthesiologists scores, associated diseases, complaints related to incisional hernia, previous history of surgery, the number of hernia recurrences, methods used in previous repairs for ventral hernia, and the results of abdominal wall function test (curl up test) for the evaluation of abdominal front wall were evaluated in the pre-operative period, while their results for intra-abdominal values measured at the onset of operation, the sizes of hernia defects, intra-operational complications, level of bleeding, intra-operational time, intra-operational pressure values measured at the end of procedure were evaluated alongside with late and early period complications, repeated curl up test results, visual analog scales, and patient satisfaction scores were evaluated in the post-operative period. Statistical Package for Social Sciences for Windows 21.0 package program was used in the statistical analysis of the collected data.
RESULTS: The study covered a total of 28 patients. The average age of the patients was 61.25. 53.6% of the patients were women, while 46.4% were men. The average body mass index of the patients was found to be 25.75 kg/m2. The most frequently seen presenting complaint was palpable swelling on the abdominal midline. The top previous repair methods for ventral hernia were repair with onlay mesh and primary repair methods. While there was no statistically significant difference between the curl up scores of the patients during the pre-operative period, the increase in the curl up scores of the pre-operative period in comparison to the post-operative month 6 and the pre-operative period compared to the post-operative month 12 of the mesh-reinforced component separation technique group was found to be statistically significant (p<0.05). There was no statistically significant difference between the groups regarding intra-abdominal pressure values measured at the onset of surgery intra-operatively. A pressure decrease was seen in a greater number of patients in the mesh-reinforced component separation technique group according to the intraoperative pressure values measured at the end of procedure (p<0.05). The increase in pressure in the sublay mesh repair technique group was statistically significant according to the pressure changes at the onset and end of procedure (P=0.02).  The most frequently seen early post-operative complication was wound site complications. No recurrences were seen in either group at the end of the shortest 12-month and the longest 23-month follow-ups.
CONCLUSION: No differences were seen between the mesh-reinforced component separation technique group and the group that only had sublay mesh repair regarding demographic data, body mass indices, American Society of Anesthesiologists scores, associated diseases, complaints related to incisional hernia, previous history of surgeries, the number of hernia recurrences in the pre-operative period; intra-abdominal pressure values measured at the onset of the procedure, intra-operational complications, and amount of bleeding in the intra-operative period. Although mesh-reinforced component separation technique is utilized in larger hernias, it was seen that this method brought about better functional results, a more distinctive decrease in intra-abdominal pressure, and less post-operative pain in comparison to the sublay mesh repair technique. Therefore, mesh-reinforced component separation technique in especially incisional hernia repairs with defects larger than 
                                                                                                                                                  
5 cm can be regarded as a safe method with effective results.
Keywords: Incisional hernia, Mesh-reinforced component separation technique, Intra-abdominal pressure