Juvenil idiyopatik artritli hastalarda ayak tutulumunun kardiyak kapasite üzerine etkisinin değerlendirilmesi
Evaluation of foot involvement impact on cardiac capacity in patients with juvenile idiopathic arthritis
Yazar: SEVTAP ACER KASMAN
Danışman: DOÇ. DR. AJDA BAL
Sağlık Bakanlığı / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation

Özet:
Çalışmamızda Juvenil İdiyopatik Artritli hastaların aerobik ve anaerobik kapasitelerinin tayini ve sağlıklı kontrollerle karşılaştırılması, aerobik kapasitenin düşüklüğü ile en çok ilişkili klinik özelliklerin saptanması; ayrıca da JİA'lı hastalarda %90'a varan oranlarda ayak tutulumunun aerobik kapasite, fiziksel fonksiyonel durum ve yaşam kalitesi üzerine etkisini incelemek amaçlandı.
Çalışmaya, Ankara Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon Kliniği'ne başvuran 6-16 yaş aralığında, bağımsız ambule ve bisiklet çevirebilen  32 JİA'lı hasta ve 11 sağlıklı katılımcı alındı. Gruplar arasında demografik veriler açısından fark yoktu. Tüm katılımcılara bisiklette ergospirometrik egzersiz stres testi yapıldı. Hastaların yaşı, cinsiyeti, boyu, kilosu ve vücut kitle indeksi, hastalık süresi, hastalık alt tipi, kullandığı ilaçları, hastalık aktivitesi, ayak tutulumu bulguları, ayak dışı alt ekstremite tutulumu bulguları, fiziksel fonksiyonel durumu ve yaşam kalitesi skorları kaydedildi. Hastaların vital bulguları ölçüldükten sonra kardiyak kapasitelerini belirlemek amacıyla her katılımcının kilosunun yarısı değerindeki yük ile 100 rpm hızında teste başlandı, daha sonra her 3 dakikada 1 watt yük artışı ile giden protokol uygulandı ve anaerobik eşiği (RER: respiratory exchange ratio) geçmeleri hedeflendi. Test sonunda VO2pik (kardiyopulmoner egzersiz stres testi sırasında ulaşılan maksimum dakikada tüketilen oksijen hacmi,), metabolik equivalan (MET), toplam test süresi hedef kalp hızına ulaşma süresi, anaerobik eşiğe girme süresi ve anaerobik eşik sonrası geçen süre değerleri kaydedildi.
JİA grubundaki hastaların 5 tanesi (% 33) 15. dakikayı tamamlayabilirken kontrol grubundaki tüm katılımcılar 15. dakikayı geçti. JİA grubundaki hastaların aerobik kapasite parametreleri olan VO2pik düzeyi, toplam test süresi, MET değeri ve hedef kalp hızına ulaşma süresi değerlerinin ortalamaları sağlıklı kontrollerine göre anlamlı derecede düşük saptandı. JİA grubu ile sağlıklı kontrollerin anaerobik eşik sonrası geçen süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı.
JİA grubundaki hastaların hastalık aktivitesi (DAS28) skoru ile toplam test süresi, VO2pik düzeyi ve hedef kalp hızına ulaşma süresi arasında ters korelasyon saptandı. Hastaların fiziksel fonksiyonel durum (CHAQ) skorları ile VO2pik düzeyi, MET ve hedef kalp hızına ulaşma süresi arasında ters korelasyon vardı. JİA grubundaki hastalarda VO2pik düzeyini etkileyen parametreler tek değişkenli analizlerle incelendiğinde hastalık alt tipi, ilaç kullanım öyküsü, ayak tutulumu, ayak ağrısı, ayak deformitesi ve ayak ultrasonografik bulgu varlığı ile VO2pik arasında istatistiksel olarak anlamlı birliktelik görülmezken; erkeklere göre kadınların ve ayak dışı alt ekstremite bulgusu olmayanlara göre ayak dışı alt ekstremite bulgusu olanların VO2pik düzeyleri daha düşüktü. Diğer olası risk faktörlerine göre düzeltme yapıldığında ise VO2pik düzeyleri üzerinde en fazla belirleyici olan etkenler sırasıyla; cinsiyet ve CHAQ olarak tespit edildi.
JİA grubunda ayak tutulumu ayak-ayak bileği fizik muayenesi ve ultrasonografik değerlendirme ile incelendi. 32 hastanın 17'sinde (%53) en az bir adet bulgu saptandı. 8 hastada palpasyonla ayak-bileği ağrısı,  4 hastada ayak bileği şişliği,  4 hastada pes planus, 4 hastada kalkaneal valgus, 2 hastada ayak bileğinde kontraktür, 3 hastada halluks valgus saptandı. Ultrasonografik olarak gri skala ve power dopler inceleme yapıldı; 5 hastada tenosinovit, 4 hastada ayak bileğinde efüzyon ve birinde sinovyal hipertrofi, 1 hastada bursit ve 1 hastada plantar fasiit gözlendi. Ayak tutulumu olan grupla olmayan grup ayak dışı alt ekstremite tutulumu açısından, demografik veriler açısından, kardiyak kapasite parametreleri açısından ve yaşam kalitesi açısından istatistiksel olarak benzerken, fiziksel fonksiyonel durum ayak tutulumu olanlarda daha düşük saptandı.
JİA grubundaki hastalarda ayak dışı alt ekstremite tutulumu olanlar (n=13) ve ayak tutulumu olanları çıkarıldığında geriye 11 hasta kaldı. Bu alt ekstremiteleri normal olan hastalar ile sağlıklı kontroller karşılaştırıldığında demografik veriler açısından ve VO2pik ile MET açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı.
Elde edilen tüm veriler sonucunda JİA'li hastalarda kardiyopulmoner kapasite sağlıklı yaşıtlarından anlamlı düzeyde düşüktür. JİA'da düzenli aerobik egzersiz hastalığın tedavisi için önemli bir ek parça haline getirilmeli ve reçete edilmelidir. Bununla birlikte hastanın kardiyopulmoner kapasitesini arttırmak hedeflenirken alt ekstremitelerin tutulumu ve fiziksel fonksiyonel durumu özellikle değerlendirilmeli, kardiyak kapasite ile ilişkisi göz önünde tutulmalıdır. Cinsiyet de dikkate alınıp kişiye özgü programlar verilmelidir. Bunun için egzersiz programı JİA konusunda bilgisi olan bir hekim tarafından planlanmalıdır. Gelecekte JİA tedavisinde egzersizin sistematiğini aydınlatan, yeni bilgiler ve farklı bakış açıları getiren çalısmaların yapılmasına ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.

Abstract:
In our study, we aimed to determine the aerobic and anaerobic capacities of the patients with juvenile idiopathic arthritis (JIA), to compare these capacities with those of control group, to determine the clinical features that are most related with low aerobic capacity, to investigate the impact of the foot involvement up to 90% on the aerobic capacity, the physical functional state and the quality of life in patients with JIA.
32 JIA patients, who consulted Ankara Dışkapı Research and Tranining Hospital Physical Medicine and Rehabilitation Clinic, who are between 6-16 years old, who can ambulate and cycle, participated in this study. There were 11 healthy participants in the control group. There were no difference between JIA and control groups in terms demographical data. The ergospirometry stress test in bicycle was applied to all of the participants. Age, sex, height, weight, body mass index, disease duration, disease subtype, medications, disease activity score, foot involvement values, lower limp involvement values other than foot, physical functional state and quality of life scores were recorded for each patient. First, the vital signs of patients were measured. Then, to determine the cardiac capacity of each participant, after they started the test with a load of their half weight and speed of 100 rpm, the protocol that increases the load by 1 watt per 3 minutes was applied to them, and they were targeted to reach the anaerobic threshold (RER: respiratory exchange ratio). As the test results, VO2peak (the maximum volume of the oxygen consumed per minute during cardiopulmonary stress test), metabolic equivalent (MET), the total test time, the time needed to reach the target heart rate, the time needed to reach the anaerobic threshold, and the time passed after the threshold were recorded.
5 of the JIA patients (33%) completed the 15th minute whereas all of the control group completed it. The averages of the aerobic capacity parameters (VO2peak level, the total test time, MET value, the time needed to reach the target heart rate) of participants in the JIA group were significantly lower than those of the control group. There were no significant difference between JIA and control group in terms of the time passed after the threshold.
An inverse correlation between disease activity (DAS28) score and the total test time, VO2peak level and the time needed to reach the target heart rate in JIA group was determined. There were an inverse correlation between physical functional state (CHAQ) scores and VO2peak level, MET score and the time needed to reach the target heart rate. The investigations of the parameters that affect VO2peak level resulted that there were no significant relation between VO2peak and disease subtype, medication history, foot involvement, foot arthralgia, foot deformity, and ultrasonographic foot signs in JIA group. They also resulted that women compared to men, and the ones who had lower limb sign other than foot compared to the ones who had no such a sign, had lower VO2peak level. Sex and CHAQ were identified as the most determinant factors on VO2peak level when the other probable risk factors were corrected.
The foot involvement in JIA group was investigated by physical examination of foot and ankle and ultrasonographic evaluation. At least one sign was detected in 17 of 32 patients (53%). Foot arthralgia in 8 patients, swelling in 4 patients, pes planus in 4 patients, calceneal valgus in 4 patients, contracture in 2 patients, hallux valgus in 3 patients were detected. The ultrasonographic gray scale and power dopler investigations were performed and tenosynovitis in 5 patients, ankle efusion in 4 patients, synovial hypertrophy in 1 patient, bursitis in 1 patient and plantar fasciitis in 1 patient were detected. The patients with foot involvement and the remaining ones were significantly similar in terms of lower limb involvement other than foot, the demographical data, the cardiac capacity parameters, and the quality of life. Lower physical functional state was detected in the patients with foot involvement.
In JIA group, there were 11 patients after excluding the ones with foot involvement and lower limb involvement other than foot. There were no significant difference between those remaining 11 patients and control group in terms of demographical data and aerobic capacity parameters.
As a result of data obtained, the cardiopulmonary capacity in patients with JIA is significantly lower than that in healthy participants of same age. Regular aerobic exercise should be an important additional component of JIA treatment and should be prescribed to JIA patients. While targeting to increase the cardiopulmonary capacity of the patient, the lower limb involvement and physical functional state should be specifically evaluated and their relation with cardiac capacity should be considered. Furthermore, sex should also be considered and customized programs should be designed for patients. For this purpose, the exercise program should be designed by a physician knowing JIA. We believe that further studies are needed to enlighten the systematic of exercise in JIA treatment and to provide new points of view.