Otizm spektrum bozukluğu tanılı bireylerde kişisel alan özelliklerinin elektrofizyolojik yöntemlerle değerlendirilmesi
Peripersonal space features of autism spectrum disorder: an electrophysological study
Yazar: HATİCE KURUCU
Danışman: PROF. DR. MEHMET BARIŞ KORKMAZ ; PROF. DR. MERAL KIZILTAN
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Elektrofizyoloji = Electrophysiology ; Kişisel alan = Personal space ; Nörogelişimsel bozukluklar = Neurodevelopmental disorders ; Otistik bozukluklar = Autistic disorder ; Otizm spektrum bozukluğu = Autism spectrum disorder

Özet:
Giriş: Otizm spektrum bozukluğu (OSB), sosyal iletişim becerilerinde yetersizlik ile karakterize nörogelişimsel bir sendromdur. Tipik olarak hastalar fiziksel temastan hoşlanmaz, göz temasından kaçınır ve sosyal ilişkilerinde beklenenden uzak bir mesafede durur. Paradoksal olarak başkalarına uygunsuzca yaklaşabilir, dokunabilir, ısrarlı göz temasında bulunabilirler. Kişisel alan (peripersonal space –PPS) sosyal etkileşimlerimizi düzenleyen, bireysel bir alandır ve yüksek kortikal merkezler tarafından düzenlenir. Bu çalışma ile median sinir ile uyarılan göz kırpma refleksi (M-GKR) (Hand Blink Reflex - HBR) kullanılarak otizmli hastaların PPS özellikleri incelenmiştir. M-GKR, PPS'in kodlandığı yüksek kortikal merkezlerin tonik modülasyonu altındadır. 
Metod: Çalışmaya 14-30 yaş arası, 12 OSB tanılı hasta (9 erkek, 3 kız) ve 16 sağlıklı (9 erkek, 7 kız) kontrol dâhil edilmiştir. Katılımcıların 3 pozisyonda kendisine ait; 2 pozisyonda ise başka birinin PPS sınırlarını ihlal ettiği toplam 5 pozisyonda M-GKR yanıtları ve olası spinal yayılımı değerlendirmek üzere SKM kas yanıtları kaydedilmiş; bulgular, otizm şiddeti ile ilişkisini değerlendirmek üzere, hastaların Sosyal Cevaplılık Ölçeği (SCÖ-2) toplam ve alt ölçek skorları ile kıyaslanmıştır.
Bulgular: Hastaların M-GKR yanıtları her pozisyonda kontrollerden 2,2 ila 5 kat daha uzun süreli olup, gruplar arası latans ve amplitüd farklı yoktur (p<0,005). Stimüle edilen el bileği yüze yaklaştıkça kontrollerde M-GKR amplitüdü artmıştır (p=0,001). OSB'de de buna bağlı eksitasyon artışı izlenmiş, fakat bu artış amplitüd üzerinden değil yanıt süresinin uzamasına bağlı olarak gelişmiştir (p=0,001). Kontrollerde en yüksek yanıt, PPS sınırının en fazla aşıldığı, yüze en yakın pozisyonda kaydedilmiştir. Hasta grubunda ise en yüksek yanıt, yüze en uzak pozisyonda olmasına rağmen, stimülasyonun ilk kez başladığı 'uzak' pozisyonunda alınmıştır. Başka birine ait PPS sınırının ihlal edildiği pozisyon, kontrollerde anlamlı farka sebep olmamış, OSB'lilerde ise yanıtı anlamlı olarak artırmıştır (p=0,028). İlginç olarak, hastalarda M-GKR'den kaydedilen PPS etkisi, SKM yanıtlarına da yansımış; kontrollerde böyle bir etki görülmemiştir. Bu bulgular SCÖ-2 genel ve alt ölçek skorları ile korelasyon göstermemiştir (p˃0,005). 
Tartışma:  Bu bulgular, benzer yolakları kullanan irkilme ve göz kırpma reflekslerinin aksine PPS ile ilişkili olan M-GKR'nin otizmli hastalarda çok yüksek hipereksitabiliteye sahip olduğunu göstermektedir. Kişisel alan içerisinde yüze yaklaşan bir tehdit, hastalarda kontrollere benzer şekilde yanıt artışına sebep olmuştur. Fakat hastalar kontrollerden farklı olarak, tüm yanıtlar içinde elektriksel stimülasyonla ilk tanıştıkları pozisyonda en yüksek şiddette yanıt vermişlerdir. Ayrıca ilk 3 pozisyonda kontroller artan şiddetle yanıt verirken, hastalarda orta pozisyonda bir düşme görülmüştür.
Sonuç: Otizm spektrum bozukluğu tanılı hastaların median sinir uyarımlı göz kırpma refleksleri tüm pozisyonlarda sağlıklılardan 2,2 ila 5 kat daha yüksek uyarılabilirliğe sahiptir. Kişisel alan (PPS) sınırlarının ihlali hastalarda önce yanıt düşüklüğüne sebep olmuştur. Bu durum hastalarda PPS içerisinde ihmal edilen bir alana işaret etmektedir.

Abstract:
Background: Autism spectrum disorder (ASD) is a neurodevelopmental syndrome characterised with impaired social abilities. Patients typically are averse to being touched, avoid eye contact and prefer longer distances during social interaction. Paradoxically they may also draw inappropriately close to others, touch, make insistent eye contact and create discomfort. Peripersonal space (PPS) as an area surrounding the individual, regulates social interactions with others and is governed by higher cortical areas. This study investigates PPS features in ASD by using Hand Blink Reflex (HBR), a reflex under a tonic top-down modulation of the very same cortical regions. 
Methods: A number of 12 ASD patients (9 male, 3 female) and 16 healthy controls (9 male, 7 female) between the ages of 14-30 were included in the study. HBR reflexes were recorded under five different positions of the stimulated hand; where the hand breached the borders of the participants' own PPS in three, and of the other person's PPS standing against and aside in two. An extra recording of SCM muscle activity was added in order to observe possible further spread of the reflex. Results were compared with patients' social responsiveness scale (SRS-2) and its subgroup scores to evaluate the relation with severity of autism.
Results: HBR responses of the ASD group showed 2,2 to 5 times greater duration in each position than the controls(p<0,005). HBR showed an increase in amplitude in controls while the hand got closer to the face (p=0,001), while the ASD group showed increase of excitability with prolonged durations of the HBR (p=0,001). The maximum reflex activity of the control group  was recorded in the close position of the hand, when the PPS was most intruded. Whereas the greatest HBR response of the patient group was recorded in the first stimulations, regardless of being the furthest position to the face. Intrusion to other person's PPS did not create a significant change in controls, while approaching to others' face caused significant increase in the ASD group(p=0,028). Interestingly,  a similar pattern to M-GKR's PPS response was also recorded from the SCM muscle. These results did not show any significant correlation with the SRS-2 or its subscale scores (p˃0,005).
Discussion: These findings suggest a higher excitability state in ASD patients in relation to peripersonal space boundaries. Although somatosensory startle and blink reflex which share common pathways with HBR have shown to have higher excitability thresholds in autism, this could suggest a disproportionate over-excitation by the cortical tonic modulation of this reflex. HBR reactivity is increased when the hand reached into the PPS as in controls, but the level of excitability was maximum in the first position when the stimulation was first encountered. As HBR is under top-down tonic control of higher cortices, expectation and a higher anxiety level may contribute to this finding. 
Conclusion: Hand blink reflex responses of patients with autism spectrum disorder showed 2,2 to 5 fold excitability compared with controls. Intrusion of peripersonal space borders caused a decrease in HBR responses in pateints, which indicates a relatively neglected area within the PPS.