Preemptif torakal epidural analjezinin major torakotomi sonrası uzun dönemde yara yeri ağrısına etkisi
The effect of preemptive thoracic epidural analgesia on long-term wound pain following major thoracotomy
Yazar: ABDULLAH CAN
Danışman: DOÇ. DR. ALİ FUAT ERDEM
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Analjezi-epidural = Analgesia-epidural ; Analjezikler = Analgesics ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Torakotomi = Thoracotomy ; Yara iyileşmesi = Wound healing ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries

Özet:
Amaç: Torakotomi sonrası ağrının iki haftadan daha uzun bir süre devam etmesi ?Posttorakotomi Ağrı Sendromu? olarak değerlendirilir ve %80'e varan oranlarda görülmektedir. Çeşitli yayınlarda kronik posttorakotomi ağrısının iki ay ile beş yıl arasında sürebileceği bildirilmiştir. Bu çalışmadaki amacımız; preemptif olarak yapılan torakal epidural analjezinin major torakotomi operasyonlarından sonra görülen kronik posttorakotomi ağrısı üzerine etkisini değerlendirmekti.Materyal ve Metot: Çalışmaya elektif şartlarda göğüs cerrahisi kliniğince torakotomi planlanan, 18-75 yaş arası, ASA I-II, 60 olgu dâhil edildi. Tüm olgulara operasyon başlamadan torakal 6-7 veya 7-8 aralıklardan epidural kateter takıldı. Randomize, prospektif ve çift kör olarak planlanan çalışmada olgular rastgele, her grupta 20 olgu olacak şekilde Kontrol Grubu (Grup K, n=20), İnsizyonla Sensitize Edilen Grup (Grup S, n=20) ve Preemptif Analjezi Grubu (Grup P, n=20) olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Grup K'daki olgulara epidural kataterden operasyon öncesi ve operasyon sırasında epidural analjezik ilaç uygulanmadı ve peroperatif analjezi 0.25-0.50 µgr/kg/saat remifentanil infüzyonuyla sağlandı. Grup S'deki olgulara ise peroperatif analjeziye 0.25-0.50 µgr/kg/saat remifentanil infüzyonuyla başlandı, cerrahi insizyondan 10 dakika sonra 10-15 ml %0.1 levobupivakain epidural kateterden yapıldı. Epidural enjeksiyondan 20 dakika sonra epidural analjezinin yeterli seviyeye ulaştığı düşünülerek remifentanil infüzyonu kesildi. Arteriyel tansiyon ve nabızda %20'nin üzerindeki artış yetersiz epidural analjezi olarak değerlendirildi ve çalışma dışı bırakıldı. Grup P'deki olgulara anestezi indüksiyonundan önce insizyon dermatomunun 2 dermatom üst ve alt seviyelerinde (Torakal 4-10 arasında) analjezi sağlanacak şekilde 10-15 ml %0.1 levobupivakain preemptif olarak epidural kateterden yapıldı ve analjezinin yeterliliği sıcak-soğuk testi uygulanarak tespit edildi. Her 45 dakikada bir tekrarlanan 10 ml %0.1 levobupivakain enjeksiyonu ile peroperatif analjezi sağlandı. Tüm gruplardaki olgulara operasyon bitiminden hemen önce, 3 mg morfin + 50 µgr fentanil içeren 15 ml epidural mayi postoperatif analjezi amacıyla yapıldı. Postoperatif 48 saat boyunca epidural analjezik mayi 12 saat aralıklarla yapıldı ve VAS skoru ?3 olan olgularda ek doz uygulandı.Olguların ağrıları postoperatif 1., 4., 24. ve 48. saatte, taburcu olmadan önce ve 1., 3. ve 6. aylarda ?Vizüel Analog Skala (VAS)? kullanılarak değerlendirildi. Olguların memnuniyetleri ?Hasta Memnuniyet Skalası? kullanılarak taburcu olduklarında ve postoperatif 6. ayda değerlendirildi.Bulgular: Olguların erken dönem ağrıları karşılaştırıldığında postoperatif 1., 4., 24. ve 48. saatlerde, taburcu olduklarında VAS skorları açısından gruplar arasında istatistiksel olarak bir fark görülmedi (p>0.05). 6. ayda Grup K'da 6 (%30), Grup S'de 5 (%25) ve Grup P'de 4 (%20) olguda VAS skoru ?3 olarak bulundu (p>0.05). Postoperatif 1., 3. ve 6. aylardaki kronik ağrı açısından da her üç grup arasında istatistiksel bir fark yoktu (p>0.05). Hasta Memnuniyeti Skorları karşılaştırıldığında taburcu olduğu dönemde ve postoperatif 6. ayda her üç grup arasında istatistiksel bir farklılık görülmedi (p>0.05).Sonuç: Major torakotomi operasyonlarından sonra kronik posttorakotomi ağrısının önlenmesinde ya da azaltılmasında torakal epidural analjezinin preemptif olarak insizyondan önce uygulanmasının intraoperatif veya postoperatif başlanan torakal epidural analjeziye etkin bir üstünlüğünün olmadığını düşünmekteyiz.Anahtar Kelimeler: Preemptif Epidural Analjezi, Torakotomi, Kronik Ağrı.?

Abstract:
The Effect of Preemptive Thoracic Epidural Analgesia on Long-Term Wound Pain Following Major ThoracotomyObjective: A post thoracotomy pain lasting for more than two weeks is described as a ?Postthoracotomy Pain Syndrome" and is seen approximately 80% of the patients. Various publications report that chronic postthoracotomy pain may last between two months and five years. In this study our objective was to evaluate the effect of preemptive thoracic epidural analgesia on chronic postthoracotomy pain seen after major thoracotomy operations.Material and Method: 60 patients, aged between 18-75, classified as ASA I-II, who were planned to undergo thoracotomy in a thoracic surgery clinic were included in the study on an elective basis. Prior to the operation, all patients were inserted epidural catheters through 6-7 or 7?8 thoracic spaces. In this randomized, prospective and double-blind study, patients were randomized into 3 groups each including 20 patients to form a Control Group (Group K, n=20), an Incision Sensitized Group (Group S, n=20), and a Preemptive Analgesia Group (Group P, n=20). The patients in Group K were not administered an epidural analgesic through the epidural catheter prior to and after the operation, and peroperative analgesia was achieved via 0.25-0.50 µgr/kg/hr remifentanil infusion. Peroperative analgesia was started with 0.25-0.50 µgr/kg/hr remifentanil infusion in the patients in Group S, and 10 minutes after surgical incision, 10-15 ml 0.1% levobupivacaine was given through the epidural catheter. Remifentanil infusion was stopped 20 minutes after epidural injection, considering that epidural analgesia was sufficiently achieved. More than 20% increase in arterial blood pressure and pulse rate was evaluated as insufficient epidural analgesia, and was excluded from the study. The patients in Group P were administered 10-15 ml 0.1% levobupivacaine preemptively through the epidural catheter so that analgesia would be achieved in upper and lower levels of the incision dermatome up to 2 dermatomes prior to induction of anesthesia (between thoracic 4 - 10), and peroperative analgesia was achieved via 10 ml 0.1% levobupivacaine repeated once every 45 minutes. The sufficiency of analgesia was determined using the hot-cold test. The patients in all groups were administered 15 ml epidural fluid containing 3 mg morphine + 50 µgr fentanyl for postoperative analgesia before the end of the surgery. Epidural analgesic fluid was given at intervals of 12 hours throughout the post-operative 48-hour period, and additional dose was administered to patients with VAS score ?3.The pains of the patients were evaluated using ?Visual Analog Scale (VAS)? at postoperative hour 1, 4, 24, and 48, prior to discharge and at month 1, 3 and 6. The satisfaction of the patients was evaluated at the time of discharge and at postoperative month 6 using ?Patient Satisfaction Scale".Results: When early pains of the patients were compared, no statistical difference was found between groups in terms of VAS scores at postoperative hour 1, 4, 24 and 48 and at the time of discharge (p>0.05). At month 6, VAS score was found to be ?3 in 6 patients in Group K (30%), 5 patients in Group S (25%), and 4 patients in Group P (20%), (p>0.05). There was no statistical difference between the three groups in terms of chronic pain at postoperative month 1, 3 and 6 (p>0.05). When Patient Satisfaction Scores were compared, no statistical difference was seen between the three groups at the time of discharge and at postoperative month 6 (p>0.05).Conclusion: We think that preemptive thoracic epidural analgesia prior to incision is not significantly superior to intraoperative or postoperative initial thoracic epidural analgesia in terms of prevention or relief of chronic postthoracotomy pain following major thoracotomy operations.Keywords: Preemptive Epidural Analgesia, Thoracotomy, Chronic Pain.