İskemik beyin sapı infarktı olgularında orofaringiyal disfajinin elektrofizyolojik olarak değerlendirilmesi
Electrophysiological Evaluation of Oropharyngeal Dysphagia in Brain Stem Stroke Patients
Yazar: NAZLI GAMZE BÜLBÜL
Danışman: DOÇ. DR. YEŞİM BECKMANN ; DR. ŞEHNAZ ARICI
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Beyin iskemisi = Brain ischemia ; Orofarinks = Oropharynx ; Serebrovasküler bozukluklar = Cerebrovascular disorders ; Serebrovasküler dolaşım = Cerebrovascular circulation ; Yutma bozuklukları = Deglutition disorders ; İskemi = Ischemia

Özet:
Amaç: Disfaji, inme hastalarında en yaygın ve hayatı tehdit eden komplikasyonlardan biridir. Özellikle hastalığın ilk 3 ayında görülmekle birlikte, hafif yutma anormalliklerinin çoğu inme hastasında görülebileceği çeşitli çalışmalarda rapor edilmiştir. Orofaringiyal disfaji, hava yolu obstrüksiyonu, aspirasyon, pnömoni, dehidratasyon ve malnutrisyon ve ölüm gibi çok ciddi sorunlara yol açabilmektedir. İnme hastalarında disfajinin varlığı görüntüleme yöntemleri ile %37-45 oranında saptanırken, bu oran klinik testlerle %51-55'e yükselmekte ve enstrümental testlerle %64-78'e ulaşmaktadır. Bu nedenle bu çalışmada, videofloroskopi ve endoskopi gibi invaziv, pahalı ve riskli yöntemler yerine, önceki çalışmalardan farklı olarak kullandığımız elektrofizyolojik yöntemlerle subklinik disfajinin saptanması ve disfajiden kuşkulanılan inme hastalarında orofaringiyal disfajinin ortaya çıkarılması amaçlanmıştır. 
Materyal ve Metod: Bu çalışmaya, iskemik beyin sapı infarktı nedeniyle takip edilen 53 hasta ve benzer demografik özellikte 20 normal kontrol (NK) grubu olarak dahil edildi. Hastaların demografik ve klinik özellikleri değerlendirildi. Elektrofizyolojik incelemede yutmanın değerlendirilmesi için disfaji limiti (DL) ve ardışık su içme  (ASİ) testi kullanıldı.  Kardiyak ritm, solunum ve sempatik deri yanıtı (SDY) yutma sırasında senkronize olarak kaydedildi.
Sonuçlar: Çalışmamızdaki 53 iskemik inme olgusunun 34'ü (% 64.2) erkek, 19'u (% 35,8) kadındı. Yaşları 37 ile 84 arasında değişmekte idi (64,98 ± 10.3). Yaşları 56 ve 75 arasında değişen (63,95 ± 4,63) ve kognitif fonksiyonları normal olan, 2 erkek (%10) ve 18 kadın (%90) toplam 20 olgu kontrol grubu olarak alındı. MRG görüntüleme sonuçlarında 30 hastada (%56,6) pontin infarkt, 13 hastada (%24,5) meduller infarkt, 5 hastada (% 9,4) serebellar infarkt ve 5 hastada (%9,4) mezensefalik infarkt saptandı. 
 Olgular disfaji derecelendirilmesi skalasına göre grade 1 veya 2 grubundaydı. Disfaji limiti (DL)  20 hastada (%37.7) patolojik bulundu. 50 ml ASİ testinde ön patlama bakımından, hasta grubu ile normal kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). İnfarkt lokalizasyonu açısından değerlendirildiğinde; medial meduller infarktlı olgularda, lateral meduller infarktlı olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı artmış bulundu (p<0,05). 
ASİ testinde yutma süresi ve yutma apne süresi, hasta grubunda normal kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı uzamıştı (p<0,001). Yutma sayısı hasta grubunda, normal kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı artmıştı (p<0,05). 
Normal kontrol grubunda %10 oranında kompansatris solunum saptandı. Hasta grubunda bu değer %52.9 bulundu ve istatistiksel olarak anlamlı idi (p< 0,001). 
Gerek normal kontrol, gerekse hasta grubunda bazal kalp atım sayısı ile ASİ testinde apne sırasındaki kalp atım değerleri karşılaştırıldığında, apne esnasında istatistiksel olarak anlamlı yutma taşikardisi saptandı. Hasta grubunda, normal kontrole göre istatistiksel olarak anlamlı artış bulundu (p<0,05). 
50 ml ASİ testinde SDY'ları çalışıldı. Normal kontrol ve hasta grubunda istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. 
Tartışma: Hiçbir yakınması olmayan her iskemik inme olgusu sadece basit bir muayene ile değil, ayrıca orofaringiyal disfajiyi ortaya koyan metotlarla da değerlendirilmelidir. Çalışmamızda, diğer çalışmalardan farklı olarak hastalarda subklinik disfajinin ilk hafta içinde değerlendirilmiş olması önemlidir. Subklinik disfajinin ilerlemesi ile ağır aspirasyon ve aspirasyon pnömonilerinin meydana gelmesi olasıdır. Kullandığımız yöntemlerle subklinik disfajinin ortaya konulması ve disfajiden kuşkulanılan inme hastalarında orofaringiyal disfajinin ortaya çıkarılması, alınacak sağaltım önlemleri ve verilecek tedaviler açısından çok yararlıdır.

Anahtar Sözcükler: İskemik inme, Orofaringiyal Disfaji

Abstract:
Objective: Dysphagia is known to be one of the most common and life-threatening complications in patients with stroke. Dysphagia is especially observed during the first 3 months after a stroke, however, minor swallowing abnormalities have been reported in almost all patients with stroke. Dysphagia may lead to airway obstruction, aspiration, pneumonia, dehydration, malnutrition, and death. The reported percentage for dysphagia in studies enrolling acute stroke patients, regardless of lesion location, was lowest with screening identification (%37-45), higher with clinical testing (%51-55), and highest with instrumental testing (%64-78). In this study, instead of invasiv and expensive precedures like videofloroscopy and endoscopy, we used electrophysiological methods to determine subacute dysphagia.  
Material and Methods: 53 patients who had been followed up in our clinic with a diagnosis of brain stem stroke (BSS) and 20 healthy control (HC) subjects with similar demographic features were included in this study. Electrophysiologically dysphagia limit (DL) and sequental water swallowing (SWS) tests were used for evaluation of deglutition. Cardiac rhythm, respiration and sympathetic skin responses (SSR) were synchronously recorded during swallowing.  
Results: In our study of 53 BSS patients, 34 (% 64.2) were male and 19 (% 35,8) were female. The age of patients were between 37 and 84 (63,95 ± 4,63). 18 female (%90) and 2 male (%10) patients, between 56 and 75 aged were included as HC subjects. MRI results showed pontin infarctus in 30 patients (%56,6), medullary infarctus in 13 patients (%24,5); cereballar infarctus in 5 patients (%9,4) and mesencephalic infarctus in 5 patients  (%9,4). 
Patients were grade 1 or 2 according to dysphagia evalution scale. Dysphagia limit (DL) was found pathologic in 20 (%37.7) patients. There was no significant difference between BSS and HC group in foreburst in SWS test (p>0,05), however, in medial medullary group, foreburst was significantly increased compared with lateral medullary group (p<0,05). 
Duration of swallowing and swallowing apnea time were significantly elonged in BSS group compared with HC group (p<0,001). Additionally, rate of swallowing was significantly increased in BSS group compared with HC group (p<0,05). 
In HC group compensatory breathing was found in the ratio of %10. This rate was %52.9 in BSS group and there was significantly difference between these groups (p<0,001). In both HC and BSS groups, comparing baseline heart rate and heart rate during apnea in SWS test, significant swallowing tachycardia was detected. Between HC and BSS groups, there was significantly difference in swallowing tachycardia in SWS test (p<0,05).During the 50 ml SWS test ''SSR''s were studied especially and there was no significantly difference between HC and BSS groups (p> 0,05). 
Conclusion: All ischemic stroke patients even without any complaint should be evaluated not only with basic physcal examination but also with the methods revealed oropharyngeal dysphagia. The tests were evaluated in the first week of the illness in our study, different form the present studies. Subclinic dysphagia can cause aspiration and aspiration pnomonia risk as a result of progressing dysphagia. In order to provide better treatment and prevention, determining subclinic dysphagia with these methods and determining oropharyngeal dysphagia in stroke patients is crucial.  

Key words: Ischemic stroke; oropharyngeal dysphagia