Sol ventrikül destek cihazı implantasyonu sonrası gelişen sağ kalp yetmezliğine neden olabilecek prediktif faktörlerin belirlenmesi: Prospektif, tek merkezli kohort araştırması
Assessment of predictive factors of right heart failure after left ventricular assist device implantation: Prospective, single center, cohort study
Yazar: FATİH GÜMÜŞ
Danışman: DOÇ. DR. MUSTAFA SERKAN DURDU
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Ekokardiyografi = Echocardiography ; Kalp = Heart ; Kalp destek cihazları = Heart assist devices ; Kalp fonksiyon testleri = Heart function tests ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Kohort çalışmaları = Cohort studies ; Prospektif çalışmalar = Prospective studies ; Ventriküler fonksiyon-sağ = Ventricular function-right ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left

Özet:
AMAÇ: Sol ventrikül destek cihazi (VDC) implantasyonu sonrası gelişen sağ ventrikül yetmezliği; preoperatif prediktif faktörlerinin belirlenmesi bir hayli zor ve hasta için postoperatif mortalite ve morbidite nedeni olan klinik bir durumdur. Bu çalışma ile sol VDC implantasyonu sonrası gelişebilecek sağ ventrikül yetmezliğini öngördürebilecek klinik, laboratuvar ve ekokardiyografik parametrelerinin belirlenmesi, mevcut klinik sağ ventrikül ve yoğun bakım risk skorlama sistemlerinin yeterliliğinin belirlenmesi amaçlanmıştır. 
METOD: Çalışma tek merkezli, prospektif, gözlemsel, kohort çalışmasıdır. Çalışmaya, Ocak 2012 - Mart 2018 tarihleri arasında son dönem kalp yetersizliği nedeni ile LVAD implantasyonu kararı alınmış ve uygulanmış 53 hasta dâhil edilmiştir. Hastaların preoperatif klinik, laboratuvar, sağ kalp kateterizasyonu ve ekokardiyografi bulguları toplanmıştır. Postoperatif sağ ventrikül yetmezliği; 14 gün ve üzerinde inotrop gereksinimi ve/veya sağ VDC implantasyonu yapılması olarak tanımlanmıştır. Her hastaya preoperatif dönemde sağ ventrikül öngürülebilirdiği gücünü ölçme açısından sağ ventrikül risk skorlamaları (Fitzpatrick, Drakos, Michigan) ve yoğun bakım sağ kalım prediksiyon skorları (Lietz Miller, APACHE II, MELD, SHFM, HFSS) hesaplanmıştır ve sağ ventrikül yetmezliği ile ilişkisi ölçülmüştür. 
BULGULAR: Hastaların ortalama yaşı 39.89 ± 18.3'dür.  Bu hastaların 43'ü erkek (81.1%)'tir.  Ortalama VYA'ları 1.81 ± 0.09 kg/m2 olarak hesaplanmıştır.  Hastalar aldıkları tanıya göre de iskemik kardiyomiyopati (n=15, 28.3%) ve non-iskemik kardiyomiyopati (n=38, 71.7%) olarak iki grupta incelenmiştir. Kohorttaki hasta gruplarının büyük çoğunluğu kritik hasta olarak sınıflandırılmakta, %60.4'ü en az bir inotrop desteğine bağımlı, 28.3%'ü ECMO, 5.7% IABP desteğine ihtiyaç duyan hasta gruplarıdır. Hastardan 43.4%'üne preoperatif mekanik ventilatör desteği en az bir kez ihtiyaç duyulmuştur. Hastaların 37.7%'si geçirilmiş kardiyak operasyona sahiptir. Ortalama INTERMACS skorlaması 1.94 ± 0.38'dir. 
Demografik verilerin sağ ventrikül yetmezliği ile ilişkisi saptanmazken, biyokimyasal ölçümler sonucunda kreatinin (p=0.04), AST(p=0.045), prealbumin (p=0.004), total bilirubin (p=0.03) ve LDH (p=0.021) parametrelerinin sağ kalp yetmezliği ile istatistiksel olarak anlamlı ilişki gösterdiği izlenmiştir. Çoklu lojistik regresyon analizi sonucu RVSWI <400 mmhg.ml-1m-2 (P=0.01, OR:46.213, 95% CI:3.02-364.841), RVOT SE(<7mm) (p=0.032, OR:0.64,95% CI: 0.32-0.95), RVLSI serbest duvar (<-19)% (p=0.05, OR:3.13, 95% CI: 1.08-4.13 sağ ventrikül yetmezliği ile istatistiksel olarak anlamlı ilişkide saptanan veriler olarak belirlenmiştir. Çalışmaya dâhil edilen skorlama sistemleri değerlendirildiğinde Fitzpatrick (p=0.03), MELD(0,043), SHFM (p=0.002), APACHE II (p=0.038)'in sağ ventrikül yetmezliği ile istatistiksel olarak anlamı ilişki gösterdiği izlenmiştir. Bu dört skorlama sistemi için ROC eğri analizleri yapılmıştır. Fitzpatrick skorlaması 48.5 puan ve üzerine 55% sensitivite gösterirken, MELD 14.5 puan üzerinde 45%, APACHE II 19.5 puan üzerinde 55%, SHFM 2.5 puan üzerinde 80% duyarlılığa sahip olduğu saptanmıştır. 

SONUÇ: RVEF <25%, RVOT FS <15%, prealbumin <14 mg/dl, RV FAC <27%, RVSWI <400 mmhg.ml-1m-2, RVOT SE <7mm, RVLSI >-19% sol VDC implantasyonu sonrası gelişen sağ ventrikül yetmezliğinin en önemli prediktörleridir. Kısıtlı hasta sayısına rağmen bu çalışmadan elde edilen veriler yapılacak daha büyük, prospektif çalışmalar için yol gösterici olacaktır.

Abstract:
OBJECTIVES: Right heart failure after left ventricular assist device implantation is a clinical condition which may lead to serious morbidity and mortality postoperatively and assessment of its predictive factors is a challenging issue. In this trial, we aimed to detect clinical, laboratory, hemodynamic and echocardiographic parameters in order to predict RVF after continuous flow LVAD implantation and also carry out present right heart failure predictive scoring system and intensive care unit survival scores in order to measure the qualification. 
METHODS: The current study is designed as a single center, prospective, observational, cohort study. From January 2012 to March 2018, 53 continuous flow LVAD implanted patients were included in the study. Patients' pre-operative clinical, laboratory, Right Heart Catheterisation(RHC) and echocardiographic findings were evaluated. Post-operative RVF was defined as inotrope dependence for more than 14 days and/or need for RVAD implantation. We validated the predictive ability of the right heart failure risk scores (Fitzpatrick, Drakos, Michigan) and mortality risk scores(Lietz Miller, APACHE II, MELD, SHFM, HFSS) in our population and measured the correlation with right heart failure. 
RESULTS: Mean age of patients was 39.89 ± 18.3 and 43 (81.1%) of them was male. Mean BSA was calculated as 1.81 ± 0.09 kg/m2. They were evaluated in two groups according to their initial diagnosis, 15 (28.3%) patients had ischemic cardiomyopathy and 38(71.7%) patients had non-ischemic cardiomyopathy. Almost all patients were in critical status which was defined as  dependent to at least one inotropic support (60.4%) or requirement of ECMO(28.3%) or IABP support(5.7%). 43.4% of the patients had mechanical ventilation support and 37.7% of them had prior cardiac surgery. Mean INTERMACS was 1.94 ± 0.38. There were no statistically significant parameter to be associated with RHF among demographic values. Among laboratory parameters, creatinin(p=0.04), AST(p=0.045), prealbumin(p=0.004), total bilirubin(p=0.03) and LDH(p=0.021) were found statistically significant to be associated with RHF. Risk factors by multivariable logistic regression were RVSWI <400 mmHg.m-1. (P=0.01, OR:46.213, 95% CI:3.02-364.841), RVOT SE(<7mm) (p=0.032, OR:0.64,95% CI: 0.32-0.95), RVLSI free wall (<-19)% (p=0.05, OR:3.13, 95% CI: 1.08-4.13). Eight scoring systems were evaluated for predictive value in RHF preoperatively, Fitzpatrick (p=0.03), MELD (0,043), SHFM (p=0.002), APACHE II (p=0.038) were found statistically significant to be associated with RHF. Similarly, on ROC analysis, these four scoring systems had the larger AUC to identify RV dysfuction compared to other scoring models. Sensitivity of Fitzpatrick, MELD, APACHE II, SHFM were 55%, 45%, 55%, 80% for a cut of value 48.5, 14.5, 19.5, 2.5 points respectively.  
Conclusions: RVEF <25%, RVOT FS <15%, prealbumin <14 mg/dl, RV FAC <27%, RVSWI <400 mmhg.ml-1m-2 , RVOT SE <7mm, RVLSI >-19% were the most significant predictors for RVF after LVAD implantation. Despite our small study population, this information will be a pathfinder for bigger prospective trials with larger study populations.