Akraba dışı hematopoetik kök hücre nakli yapılan hastaların uzun dönem takibi ve klinik seyir
Long term follow-up and clinical outcomes of unrelated hematopoetic stem cell transplantation
Yazar: ELİF AKSOY
Danışman: DOÇ. İPEK YÖNAL HİNDİLERDEN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Hematoloji = Hematology
Dizin: Greft versus host hastalığı = Graft versus host disease ; HLA antijenleri = HLA antigens ; Hasta takibi = Follow up studies ; Hematopoetik kök hücre transplantasyonu = Hematopoietic stem cell transplantation ; Hematopoetik kök hücreler = Hematopoietic stem cells ; Kök hücre taransplantasyonu = Stem cell transplantation

Özet:
Amaç: Allojenik hematopoetik kök hücre nakli (AHKHN), hayatı tehdit eden birçok hematolojik hastalık için potansiyel küratif tedavi yöntemidir. Günümüzde en ideal verici HLA tam uyumlu verici olmasına rağmen olguların sadece 1/3'ünde HLA tam uyumlu kardeş verici bulunabilmektedir. Alternatif verici seçeneklerinin ve indirgenmiş yoğunlukta hazırlama rejiminin (İYHR) kullanımının artması sonucunda AHKHN sayılarında artış görülmektedir. Son yıllarda akraba dışı vericilerden yapılan AHKHN de artış göstermiştir. Akraba dışı vericiden yapılan nakillerin başarısı nakil endikasyonu, naklin aciliyeti, alıcı yaş ve komorbiditeleri, verici/alıcı arasındaki CMV uyumu ve HLA uyumunun derecesi gibi faktörlerden etkilenmektedir. Alıcı ve verici arasında yüksek çözünürlüklü HLA doku tiplemesi yapılarak HLA uyumuna göre verici seçimi önem teşkil etmektedir. Verici ve alıcı arasında HLA uyumsuzluk derecesinin artması, graft yetersizliği, graft versus host hastalığı (GVHH) ve mortalite riskini arttırmaktadır. AHKHN sonrasında erken dönem komplikasyonlar ilk 100 günde ortaya çıkmakla beraber kemik iliği baskılanması, Veno-Okluzif hastalık (VOH), mukozit, akut GVHH, bakteriyel enfeksiyonlar, Sitomegalovirüs (CMV), Herpes simpleks virüs (HSV) ve invazif fungal enfeksiyonları (İFİ) içermektedir. 100 günden sonra ortaya çıkan kronik komplikasyonlar, kronik GVHH, kapsüllü bakteriler, İFİ, Varisella zoster virus (VZV) ve geç CMV enfeksiyonunu içermektedir. HLA doku tiplendirmesindeki gelişmeler ve GVHH profilaksilerine rağmen AHKHN sonrasında GVHH en sık komplikasyonlardan biridir. Akraba dışı vericiden yapılan nakillerde 100 günlük grade II-IV akut GVHH sıklığı %40-60 ve 5 yıllık kronik GVHH sıklığı yaklaşık %40'dır. AHKHN sonrasında ölümün başlıca nedeni relaps olmakla beraber nakil ilişkili mortalitenin (NİM) en önemli nedenleri CMV enfeksiyonu ve İFİ gibi oportunistik enfeksiyonlar ve GVHH'dır. Bu çalışmada İstanbul Tıp Fakültesi (İTF) Erişkin Kemik İliği Nakli Ünitesi'nde akraba dışı vericiden AHKHN yapılmış toplam 65 olguda ATG profilaksisi, HR tipi, kök hücre kaynağı, HLA uyumunun, nakil sonrasında CMV enfeksiyonu, İFİ, akut ve kronik GVHH gelişiminin nakil seyri üzerine etkileri, genel sağkalım (OS), progresyonsuz sağkalım (PFS) ve Graft versus host hastalıksız sağkalım (GFS) ile olan ilişkileri araştırılmıştır. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza Nisan 2003 ile Mart 2020 arasında İTF Erişkin Kemik İliği Nakil Ünitesi'nde akraba dışı vericiden AHKHN uygulanmış toplam 65 olgu (40 erkek, 25 kadın) dahil edilmiştir. Olguların demografik özellikleri, ATG profilaksisi kullanımı, HR tipi, kök hücre kaynağı, HLA uyumu ile ilgili bilgileri dışında CMV enfeksiyonu, İFİ, akut ve kronik GVHH gelişimi dışında OS, PFS ve GFS verisi taranmıştır. OS (ay), kök hücre nakli yapıldıktan sonra ölüme kadar veya takip edildiği süreye kadar geçen süre olarak tanımlanmıştır. PFS (ay), kök hücre nakli yapıldıktan sonra hastalık relapsı görülmeden geçen süre olarak tanımlanmıştır. (GFS) (gün), kök hücre nakli yapıldıktan sonra akut veya kronik GVHH görülmeden geçen süre olarak tanımlanmıştır. Olgularımızda akut GVHH derecelendirmesi Modifiye Seattle Glucksberg kriterleri kullanılarak yapılmıştır. Olgularımızda kronik GVHH evrelemesi, NIH konsensus tarafından belirlenmiş kriterler kullanılarak yapılmıştır. Bunun sonucunda olgular hafif, orta ve ağır kronik GVHH olarak ayrılmıştır. Olgularımıza VOH tanısı Modifiye Seattle kullanılarak konmuştur. VOH ağırlık derecelendirmesi ise EBMT tarafından belirlenmiş kriterlere göre yapılmıştır. AHKHN sonrasında CMV monitörizasyonu için olgulardan alınan tam kan örneklerini içeren EDTA'lı tüpler santrifüj edildikten sonra elde edilen plazma örnekleri çalışma yapılana kadar uygun ortamda (-20 0C) saklanmıştır. Plazma örneklerinde CMV DNA kantitatif testi, sırasıyla QIAsymphony DSP Virus/Pathogen Mini Kit (QIAGEN, Almanya) ile ekstraksiyon işlemi QIASYMPHONY SP-AS (QIAGEN, Almanya) cihazında ve Artus® CMV QS-RGQ Kiti (QIAGEN, Almanya) kullanılarak amplifikasyon ve kantitasyon işlemleri Rotor-Gene Q (QIAGEN, Almanya) cihazında, gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PZR) yöntemiyle çalışılmıştır. Kitin analitik duyarlılığı 43 kopya/ml, kantitasyon aralığı ise 80-108 kopya/ml olup, kit içinde, yalancı negatifliklerin belirlenebilmesi için internal kontrol bulunmaktadır. İnternal kontrol her örneğe ekstraksiyondan önce eklenmiştir. İFİ tanısı için üç olasılık düzeyi belirlenmiştir: kanıtlı, olası ve şüpheli İFİ olarak sınıflandırılmıştır. Kanıtlı İFİ tanısı enfekte dokuda mantar elemanlarının gösterilmesi ve kültürde mantarın tanımlanması ile konulmuştur. Olası İFİ tanısı konak faktörü ve klinik bulgularla birlikte mikolojik kanıtların da bulunması ile konulmuştur (örn.serum galaktomannan varlığı). Şüpheli İFİ tanısı uygun konak faktörleri ile birlikte İFİ kliniğine uyan yeterli sayıda bulguların bulunması (örn.radyolojik bulgular) ile konulmuştur. Klinik ve laboratuar verileri içeren parametreler SPSS istatistik programına yüklenmiştir. p değeri <0.05 olan sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. AHKHN'nde yaşam eğrileri için 'Kaplan-Meier' analizi kullanılarak OS, PFS ve GFS hesaplanmıştır ve gruplar arası sağkalım oranlarının karşılaştırılması log rank testi ile yapılmıştır. 
Bulgular: Çalışmaya dahil olan 65 olgunun 25'i kadın (%38.5) ve 40'ı erkektir (%61.5). Vericilerin nakil sırasındaki yaş ortalaması 33.15±10.49'dur (Dağılım aralığı: 18-57 yaş). Alıcıların güncel yaş ortalaması 36.26±10.92 (Dağılım aralığı: 19-59 yaş) ve nakil sırasındaki yaş ortalamaları ise 33.43±11.09'dur (Dağılım aralığı: 16-58 yaş). Çalışmamızda erkek ve kadın olgular arasında yaş ortalamaları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p=0.809). En sık tanılar sırasıyla akut miyeloid lösemi (AML) (%35.4), akut lenfoblastik lösemi (ALL) (%18.5) ve miyelodisplastik sendromdur (MDS) (%16.9). Olguların %90.2'sinde (n=59) periferik kök hücre, %9.8'inde (n=6) kemik iliği kök hücre kaynağı olarak kullanılmıştır. Olguların 56'sında (%90.5) ve vericilerin 39'unda (%62.9) nakil öncesi CMV-IgG düzeyi pozitif (seropozitif) saptanmıştır. Olguların %73.8'inde miyeloablatif (MA) rejim ve %26.2'sinde İYHR uygulanmıştır. Olguların 42'sinde (%64.6) ATG içeren rejim kullanmıştır. Vericilerin %61.5'i HLA tam uyumlu akraba dışı ve %38.5'i HLA 9/10 uyumlu akraba dışı vericiden oluşmakta idi. Çalışmamızın ortalama takip süresi 31.90±41.82 ay (Dağılım aralığı=1-204) olarak belirlenmiştir. Olgularda ortalama CMV reaktivasyon süresi 52.18±73.606 (Dağılım aralığı=10-515) gün olarak belirlenmiştir. Olguların %76.9'unda (n=50) CMV enfeksiyonu gözlenirken, enfeksiyon alt gruplarına bakıldığı zaman 36 hastada tek başına (%55.4) CMV viremisi, 14 hastada (%21.5) CMV viremisi ile birlikte CMV hastalığı gözlenmiştir. Tüm gruba bakıldığı zaman toplam 50 olguda CMV viremisi (%76.9), 14 hastada CMV hastalığı (%21.5)  gelişmiştir. Çalışmamızda tekrarlayıcı CMV enfeksiyon sıklığı %38.5 bulunmuştur. Olguların %66.2'sinde (n=43) İFİ gözlenmiştir. İFİ bildirilen olguların 2'si (%3.1) kanıtlı, 11'i (%16.9) olası ve 30'u (%46.2) şüpheli İFİ olarak değerlendirilmiştir. Olguların %50.8'inde (n=33) akut GVHH ve %46.2'sinde (n=30) kronik GVHH gelişmiştir. Olguların 4'ünde (%6.2) ağır,  4'ünde (%6.2) orta ve 5'inde (%7.7) hafif VOH olmak üzere toplam 13 olguda (%20.1) VOH gelişmiştir. Olgularda yüzüncü gün mortalite oranı %13.8 (n=9) olarak hesaplanmıştır. Ortalama 31.9 aylık takip süresinde olguların %26.2'sinde (n=17) nüks gözlenirken, %58.5'i (n=38) hayatını kaybetmiştir. Hastalık tiplerine bakıldığı zaman miyeloid malignitelerde benign hastalık ve lenfoid malignite ile kıyaslandığında 9/10 HLA uyumlu vericiden nakil olma oranı, HLA 10/10 uyumlu vericiye göre yüksek olma eğilimindedir (sırasıyla %80, %50; %8, %10; %12, %40; p=0.061). HLA 9/10 uyumlu vericiden nakil olan olgu grubunda trombosit engraftman süresi, diğer gruba göre anlamlı kısa saptanmıştır (sırasıyla 14.26±3.96, 17.56±8.01 gün; p=0.034). MA HR ile nakil hazırlığı yapılan grupta İYHR alan grupla karşılaştırıldığında trombosit engraftmanı daha erken bulunmuştur (sırasıyla 15.56±6.13, 19.59±7.85 gün; p=0.037). GVHH ortaya çıkma zamanı (gün), MA HR alan grupta anlamlı kısa saptanmıştır (sırasıyla ortalama 1019.81±437.57, 1846.24±447.64 gün; p=0.010). Benign hastalık grubunda miyeloid ve lenfoid malignite grubu ile karşılaştırıldığında İYHR kullanım oranı yüksek olma eğilimindedir (sırasıyla %35.3, 0, %41.23; %68.8, %23.5, %31.2; p=0.052). MA HR ile nakil hazırlığı yapılan grupta, İYHR grubuna göre akut GVHH görülme sıklığı anlamlı olarak artmıştır (sırasıyla %76.5, %39.6; p=0.009). MA HR grubunda İYHR grubuna göre mortalite oranı anlamlı yüksek saptanmıştır (sırasıyla %66.7, %33.3; p=0.024). MA HR kullanılan grupta İFİ sıklığı İYHR kullanılan gruba göre yüksek olma eğilimindedir (sırasıyla %72.9, %47.1; p=0.053). ATG profilaksisi verilen grupta profilaksi almayan gruba göre HCT Komorbidite İndeksi (HCT-CI) anlamlı yüksek saptanmıştır (sırasıyla 1.85±1.58, 0.78±1.04; p=0.002). ATG profilaksisi alan grupta almayan gruba göre İYHR kullanım sıklığı anlamlı yüksek saptanmıştır (sırasıyla %38.1, %4.3, p=0.003). Benign hastalık grubunda miyeloid ve lenfoid malignite grubu ile karşılaştırıldığında ATG profilaksisi alma oranı yüksek olma eğilimindedir (sırasıyla %38.1, %4.3, %64.3; %56.5, %21.4, %43.5; p=0.052). Çalışmamızda ATG profilaksisi alan ve almayan grup arasında kronik GVHH görülme sıklığı açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır (sırasıyla %42.9, %52.2; p=0.471). Ancak, ATG profilaksisi alan grupta almayan gruba göre ağır kronik GVHH sıklığı anlamlı düşük saptanmıştır (%33.4, %91.7; p=0.006). ATG kullanılan grupta ölüm oranı, ATG kullanılmayan gruba göre anlamlı düşüktür (sırasıyla %47.6, %78.3; p=0.017). ATG alan grupta VOH tanılı hastalarda defibrotid 40 mg/kg/gün kullanım sıklığı, ATG almayan gruba göre anlamlı yüksektir (%100, %50; p=0.021). Çalışmamızda akut GVHH olan grupta CMV enfeksiyon sayısı olmayan gruba göre anlamlı yüksek saptanmıştır (sırasıyla 1.73±1.15, 1.09±1.14; p=0.03). Akut GVHH grubunda akut GVHH olmayan gruba göre OS anlamlı kısa saptanmıştır (sırasıyla ortalama 35.64±8.83 ay; %95 CI:76.78-149.67 ve 104.12±20.92 ay; %95 CI:18.57-52.79; p=0.017). Akut GVHH olan AHKHN olgularında PFS, akut GVHH ile komplike olmayan olgulara göre kısa olma eğilimindedir (sırasıyla ortalama 34.46±8.90 ay; %95 CI:17.01-51.91 ve 94.50±22.82 ay; %95 CI:49.76-139.25; p=0.058). Çalışmamızda MA HR ile nakil yapılan grupta, İYHR uygulanan gruba göre akut GVHH sıklığı anlamlı artmış saptanmıştır (sırasıyla %87.8, %59.4; p=0.009). Akut GVHH varlığında, CMV enfeksiyonu sıklığı anlamlı bir şekilde artmıştır (sırasıyla %90.9, %66; p=0.007). Akut GVHH olan ve olmayan grup arasında CMV hastalığı sıklığı açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır (sırasıyla %30.4, %12.5; p=0.081). Akut GVHH olan olgularda kronik GVHH sıklığı, akut GVHH olmayan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı yüksektir (%63.6, %28.1; p=0.004). Akut GVHH tanılı olgularda ölüm oranı %75.8 iken, akut GVHH olmayan grupta %40.6 olup istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.004). Akut GVHH grubunda VOH profilaksisinde defibrotid kullanım oranı diğer gruba göre yüksek saptanmıştır (sırasıyla %63.6, %37.5; p=0.035). Ayrıca akut GVHH olan grupta İFİ sıklığı belirgin yüksek saptanmıştır (sırasıyla %81.8, %50; p=0.007). Akut GVHH olan grupta kadın verici insidansı anlamlı olarak artmış bulunmuştur (sırasıyla %53.1, %25.8; p=0.027). Hastalık gruplarına göre bakıldığında miyeloid malignitelerde akut GVHH sıklığı, lenfoid malignite ve benign hastalık grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı yüksektir (sırasıyla %75.8, %24.2, %46.8, 0; p=0.011). Çalışmamızda akut GVHH olan ile olmayan grup, alıcı-verici arasında ABO uyumu açısından karşılaştırıldığında minör uyumsuzluk olan grupta akut GVHH sıklığı belirgin az saptanmıştır (p=0.048). Çalışmamızda kronik GVHH olan grupta CMV enfeksiyon sayısı, olmayan gruba göre anlamlı derecede yüksek saptanmıştır (sırasıyla 1.93±1.14, 0.97±1.04; p=0.001). CMV enfeksiyonun ortaya çıkış zamanı kronik GVHH olan grupta anlamlı olarak uzun bulunmuştur (sırasıyla 66.17±94.16, 32.29±14.64 gün; p=0.042). Kronik GVHH varlığında CMV enfeksiyonu ve viremi oranı anlamlı bir şekilde artmıştır (herbiri sırasıyla %96.7, %60.0; p=0.0001). CMV enfeksiyonu olmayan grupta, CMV viremisi, CMV viremi+hastalığı olan gruba göre kronik GVHH sıklığı anlamlı düşük saptanmıştır (sırasıyla %3.3, %66.7, %30; p=0.001). Kronik GVHH olgularında öncesinde akut GVHH sıklığı, kronik GVHH olmayan gruba göre yüksek saptanmıştır (sırasıyla %70, %34.3; p=0.0005). Kronik GVHH varlığında yüzüncü gün mortalite oranı, olmayan gruba göre belirgin düşüktür (sırasıyla %3.3, %22.9; p=0.023). Kronik GVHH olan grupta İFİ sıklığı, olmayan gruba göre yüksektir (sırasıyla %83.3, %51.4; p=0.007). İFİ olan grupta CMV enfeksiyonu sayısı, İFİ olmayan gruba göre anlamlı yüksektir (sırasıyla ortalama 1.70±1.20, 0.86±0.94; p=0.006). İFİ olan grupta olmayan gruba göre CMV ortaya çıkma zamanı (gün) daha kısa bulunmuştur (sırasıyla 38.17±20.67, 87.36±132.19 gün; p=0.033). İFİ olan grupta GVHH ortaya çıkma zamanı (gün) olmayan gruba göre anlamlı olarak daha kısa saptanmıştır (ortalama sırasıyla 336.95±95.66, 3389.40±762.90 gün; p=0.002). İFİ ile komplike olan grupta öncesinde MA HR kullanım sıklığı, olmayan gruba göre yüksek olma eğilimindedir (%81.4, %59.1; p=0.053). İFİ olan grup olmayan grupla karşılaştırıldığında CMV hastalığı oranları anlamlı bir şekilde artmıştır (sırasıyla %32.6, 0; p=0.007). İFİ olan grupta CMV viremi+hastalığı sıklığı, İFİ olmayan gruba göre anlamlı yüksektir (sırasıyla %32.6, %0.0; p=0.004). İFİ olan grupta olmayan grupla karşılaştırıldığında CMV viremi ve CMV enfeksiyon sıklığı yüksek olma eğilimindedir (herbiri sırasıyla %83.7, %63.6; p=0.069). İFİ olgularında akut ve kronik GVHH sıklığı, olmayan gruba göre anlamlı yüksek saptanmıştır (sırasıyla %62.8, %27.3; %58.1, %22.7; her iki p=0.007). Kronik GVHH skorlamasında ise ağır kronik GVHH'nda orta ve hafif GVHH ile karşılaştırıldığında İFİ sıklığı anlamlı yüksek saptanmıştır (sırasıyla %64.0, %20.0, %16; p=0.027). VOH profilaksisi alan grupta İFİ sıklığı anlamlı yüksek bulunmuştur (sırasıyla %60.5,  %31.8; p=0.029). CMV enfeksiyonu var olan grupta GVHH ortaya çıkma zamanı anlamlı kısa bulunmuştur  (sırasıyla ortalama 950.53±402.96, 2350.57±474.95 gün; p=0.009). CMV enfeksiyonu olan olgularda akut GVHH sıklığı, diğer grupla karşılaştırıldığı zaman anlamlı yüksek bulunmuştur (sırasıyla %60.0, %20.0; p=0.007). CMV enfeksiyonu olan olgularda kronik GVHH sıklığı da anlamlı olarak yüksek saptanmıştır (sırasıyla %58.0, %6.7; p=0.0001). CMV enfeksiyonu olmayan grupta yüzüncü gün mortalite oranı, CMV enfeksiyonu olan gruba göre anlamlı yüksek saptanmıştır (sırasıyla %33.3, %8.0; p=0.013). CMV enfeksiyonu olan grupta, CMV enfeksiyonu olmayan gruba göre İFİ insidansı yüksek olma eğilimindedir (sırasıyla %72, %47.7; p=0.069). HCT-CI<4 grubunda, HCT-CI≥4  olan grupla karşılaştırıldığında OS daha uzun bulunmuştur (sırasıyla ortalama 76.98±13.84 ay; %95 CI: 54.80-106.14 ve 18.71±6.53 ay; %95 CI: 6.65-32.48; p=0.013). HCT-CI<4 olan grupta GFS, HCT-CI≥4 olan gruba göre anlamlı uzun bulunmuştur (sırasıyla ortalama 1882.82±448.98 gün; %95 CI:1002.81-2762.82  ve 65.33±21.76 gün; %95 CI: 22.67-107.99; p=0.049). MA rejim kullanılan grupta OS, İYHR grubuna göre kısa olma eğilimindedir (sırasıyla ortalama 59.56±13.23 ay; %95 CI: 36.02-87.69  ve 71.43±13.88 ay; %95 CI:43.89-98.42; p=0.053). MA rejim kullanılan grupta İYHR grubuna göre GFS anlamlı kısa bulunmuştur (sırasıyla ortalama 1019.81±437.57 gün; %95 CI: 162.16-1877.47  ve 1846.24±447.64 gün; %95 CI:  968.85-2723.63; p=0.010). CMV enfeksiyonu olan grupta GFS, CMV enfeksiyonu olmayan gruba göre anlamlı kısa saptanmıştır (sırasıyla ortalama 950.53±402.96 gün; %95 CI:160.72-1740.33 ve 2350.57±474.95 gün; %95 CI:1419.65-3281.49;  p=0.009). GFS, CMV hastalığı olan olgularında, CMV hastalığı olmayan olgularla karşılaştırıldığında anlamlı kısa bulunmuştur (sırasıyla ortalama 141.66±41.62; %95 CI:60.08-223.23 ve 1955.42±474.35 gün; %95 CI:1025.68-2885.16; p=0.005). CMV viremi+hastalığı olan grupta GFS, tek başına CMV viremisi olan ve CMV enfeksiyonu olmayan gruba göre anlamlı kısa saptanmıştır (sırasıyla ortalama 141.66±41.62 gün; %95 CI:60.08-223.23; 1055.54 ±463.29 gün; %95 CI:147.48-1963.59 ve 2400.82±462.99 gün; %95 CI:1493.36-3308.24; p=0.017). İFİ olan grupta GFS, İFİ olmayan gruba göre anlamlı kısa bulunmuştur (sırasıyla ortalama 336.95±95.66 gün; %95 CI: 149.44-524.46 ve 3389.40±762.90 gün; %95 CI:1894.11-4884.68; p=0.002). Akut GVHH olan olgularda OS, akut GVHH ile komplike olmayan olgulara göre anlamlı kısa saptanmıştır  (sırasıyla ortalama 35.64±8.83 ay; %95 CI:76.78-149.67 ve 104.12±20.92 ay; %95 CI:18.57-52.79; p=0.017). Akut GVHH olan olgularda PFS, akut GVHH ile komplike olmayan olgulara göre kısa olma eğilimindedir (sırasıyla ortalama 34.46±8.90 ay; %95 CI:17.01-51.91 ve 94.50±22.82 ay %95 CI:49.76-139.25; p=0.058).
Tartışma: Günümüzde, akraba dışı vericiden yapılan nakil, HLA tam uyumlu verici yokluğunda güvenle uygulanabilmektedir. Moleküler HLA tiplendirmesindeki ve destek tedavilerindeki gelişmeler sonucunda sonuçlar, HLA tam uyumlu kardeşten yapılan nakillerle benzerlik göstermektedir. HLA tam uyumlu akraba dışı vericiden nakil olan olgularda HLA tam uyumlu kardeş nakillerine kıyasla özellikle akut GVHH'nı içeren komorbidite artışı olmasına rağmen bazı çalışmalar 5 yıllık OS'ın HLA tam uyumlu kardeş vericilerle benzer olduğunu göstermiştir. AHKHN sonrasında CMV enfeksiyonu ve İFİ önemli morbidite ve mortalite nedenidir. GVHH, NİM'yi arttırıp hayat kalitesini düşürebilmekte ve OS'ı olumsuz etkileyebilmektedir. Çalışmamızda nakil sonrasında CMV enfeksiyonu, İFİ, akut ve kronik GVHH'nın AHKHN yapılan olgularda klinik seyir ve yaşam üzerine önemli etkileri olduğu ortaya çıkarılmıştır. Çalışmamızın gücü, rölatif uzun takip süresinin olması ve merkezimizde akraba dışı vericilerden nakil yapılan olgularda gerçek yaşam verisini sunmasıdır. AHKHN sonrasında İFİ ile ilişkili çalışmaların çoğunluğu olası ve kanıtlı İFİ olgularını içermektedir. Bu çalışmalarda şüpheli İFİ olguları dahil edilmediği için gerçek İFİ insidansını yansıtmamaktadır. Çalışmamızın diğer bir gücü akraba dışı vericilerimizde olası ve kanıtlı olgular yanında şüpheli İFİ olgularını da içermesi ve nakil sonrasında gerçek insidans ve seyir üzerine etkiyi yansıtmasıdır. Çalışmamız, akraba dışı vericiden nakil olan olgularda akut ve kronik GVHH insidansı yanında klinik seyir üzerine etkisini araştırması ve GFS üzerine etkili faktörleri araştırması açısından da önemlidir. Çalışmamızın bulgularına dayanarak, akraba dışı vericiden nakil yapılan olgularımızda HCT-CI≥4 olan grubun kötü OS ve GFS ile ilişkili olduğu, ATG profilaksisinin ağır kronik GVHH ve ölüm oranını azalttığı, MA HR'nin akut GVHH, artmış mortalite ve kısa GFS ile ilişkili olduğu, CMV enfeksiyonunun OS üzerine etkisi gösterilmemesine rağmen akut ve kronik GVHH'nı indükleyerek hayat kalitesini olumsuz etkilediği ve kısa GFS ile ilişkili olduğu, İFİ enfeksiyonunun tekrarlayıcı CMV enfeksiyonu, akut ve kronik GVHH ve kısa GFS ile ilişkili olduğu, akut GVHH'nın CMV enfeksiyonu, tekrarlayıcı CMV enfeksiyonu, İFİ, kronik GVHH ve kötü OS ile ilişkili olduğu, kronik GVHH'nın CMV enfeksiyonu, tekrarlayıcı CMV enfeksiyonu ve İFİ ile ilişkili olduğu ve hayat kalitesini olumsuz etkilediği söylenebilir.

Abstract:
Summary: Haematopoietic stem cell transplantation (HSCT) provides potential curative treatment for a wide range of otherwise life threatening haematological diseases. Ideally, HSCT is performed using stem cells collected from an HLA-matched sibling but it is not always possible as only approximately 30% of patients will have such a donor. The expansion in alternative donor stem cell sources coupled with the advent of reduced-intensity conditioning (RIC) regimens have contributed to the rise in the number of HSCT in general and in unrelated donor (URD) stem cell transplantation in particular. Outcomes following URD transplants depend mainly upon the indication and urgency of transplant, age and comorbidities of recipients, CMV matching/mismatching between donor and the recipient and degree of HLA matching. High resolution for human leucocyte antigens (HLA) should be performed to choose the most appropriate donor. HLA disparity between donor and recipient increases the risk for graft failure, graft versus host disease (GVHD) and mortality. Early complications develop within the first 100 days after AHSCT and include bone marrow suppression, veno-occlusive disease (VOD), mucositis, acute GVHD, bacterial infections, Cytomegalovirus (CMV), Herpes simplex virus (HSV) and invasive fungal infections (IFI). Late complications develop 100 days after AHSCT and include chronic GVHD, encapsulated bacterial infections, IFI, Varisella zoster virus (VZV) and late CMV infections. Despite the advances in HLA typing and GVHD prophylaxis, GVHD still remains as one of the most common complications of AHSCT. In unrelated transplantation, the incidence of grade II–IV acute GVHD is nearly 40–60% in 100 days, and the incidence of 5-year chronic GVHD is 40%. The most common cause of death after AHSCT is relapse. Oppurtunistic infections including CMV infection and IFI and GVHD are the most causes of transplant related mortality (TRM). This study aims to investigate the effect of ATG prophylaxis, conditioning regimen type, stem cell source, HLA disparity, as well as CMV infection, IFI, acute and chronic GVHD on transplant outcomes, overall survival (OS), progression free survival (PFS) and Graft versus host disease free survival (GFS) in 65 patients, who underwent unrelated donor AHSCT at Istanbul University Istanbul Medical Faculty Hematopoietic Stem Cell Transplantation Unit.
Material and methods:  Our study group included 65 patients (40 male, 25 female) who underwent unrelated AHSCT from unrelated donor at Istanbul University Istanbul Medical Faculty Hematopoietic Stem Cell Transplantation Unit between April 2003 and March 2020. Data recorded include  demographic features, use of ATG as GVHD prophylaxis, conditioning regimen, stem cell source, HLA disparity, the presence of CMV infection, IFI, acute and chronic GVHD as well  as overall survival (OS), progression free survival (PFS) and GVHD Free Survival (GFS). OS (months) was defined as the time from AHSCT to death or to the  last follow up. PFS (months) was defined as the time from AHCST to disease relapse. GFS (days) was defined as the time from AHSCT to development of acute or chronic GVHD. Grading of acute GVHD was made by Modified Seattle Glucksberg criteria. Staging of chronic GVHD was made according to NIH consensus criteria and patients were classified as mild, moderate and severe GVHD. VOD was diagnosed according to Modified Seattle Criteria. Severity of VOD was determined according to EBMT criteria. After whole-blood collection, blood tubes with EDTA was centrifuged. Blood was collected into EDTA tubes and then centrifuged. Plasma sample was frozen at -20°. CMV quantitation test of plasma relies on extraction using QIAsymphony DSP Virus/Pathogen Mini Kit (QIAGEN, Germany) and QIASYMPHONY SP-AS (QIAGEN, Germany) assay and amplification and quantitation using Artus® CMV QS-RGQ Kit (QIAGEN, Germany) and Rotor-Gene Q (QIAGEN, Germany)  assay. The method was real-time PCR (RT-PCR). The sensitivity of Kit was 43 copies/ml and range of quantitation was between 80 to 108 copies/ml. Internal control was added before extraction to detect false negativity. Three levels of probability to the diagnosis of invasive fungal infection was assigned: probable, possible and proven. Proven IFI was diagnosed İf there was histological and/or mycological evidence from tissue biopsies or resection material or detection of the pathogen from normally sterile specimens including blood cultures. Probable IFI was diagnosed in the presence of at least 1 host factor, clinical feature and mycologic evidence (serum galactomannan positivity). Possible IFI was diagnosed in the presence of host factors and findings compatible with IFI (radiological findings). All statistical analysis including clinical and laboratory parameters was performed using SPSS. All p-values<0.05 were considered statistically significant. OS curves of AHSCT were prepared by the 'Kaplan-Meier' method to estimate OS, PFS and GFS. Comparison of OS between the groups was performed using 'log rank' test.
	Results: A total of 65 patients (25 female (38.5%), 40 male (61.5%) were enrolled. The mean age of donors at time of AHSCT was 33.15±10.49 (SD:18-57). The actual mean age and the mean age at time of AHSCT were 36.26±10.92 (SD: 19-59) and 33.43±11.09 (SD: 16-58), respectively. The mean age between male and female patients showed no statistical significance (p=0.809). The most common diagnoses were acute myeloid leukemia (AML) (35.4%), acute lymphoblastic leukemia (ALL) (18.5%) and myelodysplastic syndrome (MDS) (16.9%). The stem cell source was peripheral blood in 59 patients (90.2%) and bone marrow in 6 patients (9.8%). Pretransplant CMV-IgG was positive in 56 (90.5%) of the recipients and in 39 (62.9%) of the donors. Myeloablative (MA) conditioning regimen and RIC were used in 73.8% and 26.2% of the patients, respectively. ATG containing conditioning regimen was used in 42 patients (64.6%). Of the donors, 61.5%  were HLA full matched unrelated and 38.5% were 9/10 matched unrelated. The mean period of follow up was 31.90±41.82 months (SD=1-204). The mean day of CMV reactivation was 52.18±73.606 (SD=10-515). 76.9% (n=50) of the patients developed CMV infection. 36 (55.4%) had only CMV viremia and 14 (21.5%) developed concomitant CMV viremia and CMV disease. In the whole group, 50 patients developed CMV viremia (76.9%) and 14 developed CMV infection (21.5%).  The rate of recurrent CMV infection was 38.5%. IFI was documented in 43 patients (66.2%). Of the 43 patients diagnosed with IFI, 2 (3.1%) were proven, 11 (16.9%) were probable and  30 (46.2%) were probable. 33 (50.8%) patients and 30 (46.2%) patients developed acute GVHD and chronic GVHD, respectively. Severe VOD, moderate VOD and mild VOD was diagnosed in 4 patients (6.2%), 4 patients (6.2%) and 5 patients (7.7%), respectively. 13 (20.1%) patients developed VOD. Mortality rate on day 100 after AHCST was 13.8% (n=9). During the mean follow up period of 31.9 months, 17 patients (26.2%) relapsed and 38 (58.5%) patients were deceased. Patients with myeloid malignancies showed a trend for a higher rate of AHSCT from 9/10 HLA matched donors than 10/10 HLA matched donors compared to patients with benign disease or lymphoid malignancies (80%, 50%; 8%, 10%; 12%, 40%, respectively; p=0.061). Patients with  9/10 HLA matched donors showed a significantly shorter period of thrombocyte engraftment (14.26±3.96, 17.56±8.01 days, respectively; p=0.034). Period of thrombocyte engrafment was significantly shorter in patients who received  MA conditioning regimen than in patients who recieved RIC regimen (15.56±6.13, 19.59±7.85 days, respectively; p=0.037).  Time to development of chronic GVHD (day) was significantly shorter in patients who received MA conditioning regimen (mean 1019.81±437.57, 1846.24±447.64 days, respectively; p=0.010). Patients with benign disease showed a trend for a higher rate of AHSCT with RIC compared to patients with myeloid and lymphoid malignancies (35.3%, 0; 41.23%, 68.8%; 23.5%, 31.2%; p=0.052). The rate of acute GVHD was signicantly increased in patients who underwent MA conditioning regimen compared to RIC (76.5%, 39.6%, respectively; p=0.009). The rate of mortality was significantly higher in patients who underwent MA conditioning regimen compared to RIC regimen (66.7%, 33.3%, respectively; p=0.024). The rate of IFI showed a tendency to be higher in patients who underwent MA conditioning regimen compared to RIC (72.9%, 47.1%, respectively; p=0.053). Hematopoietic Cell Transplantation-specific Comorbidity Index (HCT-CI) was significantly higher in patients receiving ATG prophylaxis compared to patients without prophylaxis (1.85±1.58, 0.78±1.04, respectively; p=0.002). In patients receiving ATG prophylaxis, the rate of use of RIC regimen was significantly higher than patients without prophylaxis (38.1%, 4.3%, respectively; p=0.003). The rate of use of ATG prophylaxis showed a trend to be higher in benign diseases compared to myeloid and lymphoid malignancies (38.1%, 4.3%; 64.3%, 56.5%; 21.4%, 43.5%, respectively; p=0.052). The rate of chronic GVHD showed no significant difference in patients who received ATG compared to patients who did not recieve ATG (42.9%, 52.2%, respectively; p=0.471). On the other hand, the rate of severe chronic GVHD was significantly lower in patients receiving ATG prophylaxis compared to those not receiving ATG prophylaxis (33.4%, 91.7%, respectively; p=0.006). The rate of death was significantly lower in patients receiving ATG prophylaxis compared to those not receiving ATG prophylaxis (47.6%, 78.3%, respectively; p=0.017). The rate of use of defibrotide 40 mg/kg/day in patients diagnosed with VOD was significantly higher in in patients receiving ATG prophylaxis compared to those not receiving ATG prophylaxis (100%, 50%, respectively; p=0.021).  In patients with acute GVHD, the number of CMV infections were significantly higher (1.73±1.15, 1.09±1.14, respectively; p=0.03). OS was significantly shorter in patients with acute GVHD compared to patients without acute GVHD (mean: 35.64±8.83 months; 95% CI:76.78-149.67 and 104.12±20.92 months; 95% CI:18.57-52.79, respectively; p=0.017). PFS showed a trend towards being shorter in patients with acute GVHD with respect to patients without acute GVHD (mean: 34.46±8.90 months; 95% CI:17.01-51.91 and 94.50±22.82 months; 95% CI:49.76-139.25, respectively; p=0.058). Our findings demostrate that the rate of acute GVHD was significantly increased in patients who underwent MA conditioning regimen compared to RIC regimen (87.8%, 59.4%, respectively; p=0.009).  The rate of CMV infection was found to be significantly increased in the presence of acute GVHD (%90.9, %66, respectively; p=0.007). The rate of CMV disease showed no difference between patients with acute GVHD and those with no acute GVHD (30.4%, 12.5%, respectively; p=0.081). Patients with acute GVHD had a significantly higher rate of chronic GVHD compared those with no acute GVHD (63.6%, 28.1%, respectively; p=0.004). The rate of death was significantly higher in patients with acute GVHD with respect to patients with no acute GVHD (75.8% and 40.6%, respectively; p=0.004). In patients with acute GVHD, the use of defibrotide as VOD prophylaxis was statistically higher compared to patients with no acute GVHD  (63.6%, 37.5%, respectively; p=0.035). Also, the rate of IFI was signicantly higher in patients with acute GVHD compared to patients with no acute GVHD  (81.8%, 50%, respectively; p=0.007). The incidence of female donor was signficantly higher in acute GVHD group (53.1%, 25.8%, respectively; p=0.027). Patients with myeloid malignancies have a statistically higher rate of acute GVHD compared to patients with lymphoid malignancies and benign hematological diseases (75.8%, 24.2%, 46.8%, 0, respectively; p=0.011).  Patients who have minor blood group inconpability with their donors show a significantly lower rate of acute GVHD (p=0.048).  In patients with chronic GVHD, the number of CMV infections was significantly higher (1.93±1.14, 0.97±1.04, respectively; p=0.001). In patients with chronic GVHD, the time to diagnosis of CMV infection was significantly longer than those with no GVHD (66.17±94.16, 32.29±14.64 days; p=0.042). The presence of CMV infection and viremia was significantly increased in patients with chronic GVHD compared to those with no GVHD (96.7%, 60.0%, respectively; both p values=0.0001). The rate of chronic GVHD was significantly decreased in patients with no CMV infection as compared to patients with CMV viremia and CMV viremia+disease (%3.3, %66.7, %30, respectively; p=0.001). The rate of acute GVHD was significantly higher in patients with chronic GVHD than patients with no chronic GVHD (70%, 34.3%, respectively; p=0.0005). Mortality at day 100 after HSCT was significantly lower in patients with chronic GVHD than patients with no chronic GVHD (3.3%, 22.9%; p=0.023). The rate of IFI infection was significantly higher in in patients with chronic GVHD than patients with no chronic GVHD (83.3%, 51.4%, respectively; p=0.007).  The number of CMV infections was significantly higher in patients with IFI than those with no IFI (mean:1.70±1.20, 0.86±0.94, respectively; p=0.006). Time to development of CMV infection was significantly shorter in patients with IFI than those with no IFI (mean: 38.17±20.67, 87.36±132.19 days, respectively; p=0.033). Time to development of GVHD was significantly shorter in patients with IFI than those with no IFI (mean: 336.95±95.66, 3389.40±762.90 days, respectively; p=0.002). Patients with IFI show a tendency towards a higher rate of a history of MA conditioning regimen compared to those with no IFI (81.4%, 59.1%, respectively; p=0.053). The rate of CMV disease was significantly higher in patients with IFI than those with no IFI (32.6%, 0, respectively; p=0.007). The rate of CMV viremia+CMV disease was significantly higher in patients with IFI than those with no IFI (32.6%, 0, respectively; p=0.004). The rate of CMV viremia and CMV infection show a trend to be higher  in patients with IFI than those with no IFI (83.7%, 63.6%, respectively; both p values=0.069). The rates of acute and chronic GVHD were significantly higher in patients with IFI than those with no IFI (62.8%, 27.3%; 58.1%, 22.7%, respectively; both p values=0.007).  The rate of IFI was significantly higher in the presence of severe chronic GVHD compared to moderate and mild chronic GVHD (64.0%, 20.0%, %16, respectively; p=0.027). The rate of IFI was significantly higher in patients receiving VOD prophylaxis than those with no VOD prophylaxis (60.5%, 31.8%, respectively; p=0.029). Time to development of GVHD was significantly shorter in patients with CMV infection than those with no CMV infection (mean:950.53±402.96, 2350.57±474.95 days, respectively; p=0.009). The rate of acute GVHD was significantly higher in patients with CMV infection than those with no CMV infection (60.0%, 20.0%, respectively; p=0.007). The rate of chronic GVHD was significantly higher in patients with CMV infection than those with no CMV infection (58.0%, 6.7%, respectively; p=0.0001). Mortality at day 100 was significantly higher in  patients without CMV infection than those with CMV infection (33.3%, 8.0%, respectively; p=0.013).  The incidence of IFI showed a tendency to be higher in  patients with CMV infection than those with no CMV infection (72%, 47.7%, respectively; p=0.069). OS was significantly longer in patients with HCT-CI<4 compared to patients with HCT-CI≥4  (mean: 76.98±13.84 months; 95% CI: 54.80-106.14 and 18.71±6.53 months; 95% CI: 6.65-32.48; p=0.013). GFS was significantly longer in patients with HCT-CI<4 compared to patients with HCT-CI≥4 (mean:1882.82±448.98 days; 95% CI:1002.81-2762.82 and 65.33±21.76 days; 95% CI: 22.67-107.99, respectively; p=0.049). OS showed a trend to be lower in patients who received MA conditioning regimen compared to patients receiving RIC regimen (mean: 59.56±13.23 months; 95% CI: 36.02-87.69  and 71.43±13.88 months; 95% CI:43.89-98.42, respectively; p=0.053). GFS was significantly shorter in patients who received MA conditioning regimen compared to patients receiving RIC regimen (mean:1019.81±437.57 days; 95% CI: 162.16-1877.47 and 1846.24±447.64 days; 95% CI:  968.85-2723.63, respectively; p=0.010). GFS was significantly shorter in patients with CMV infection compared to patients with no CMV infection (mean:950.53±402.96 days; 95% CI:160.72-1740.33 and 2350.57±474.95 days; 95% CI:1419.65-3281.49, respectively; p=0.009). GFS was significantly shorter in patients with CMV disease compared to patients with no CMV disease (mean: 141.66±41.62 days; 95% CI:60.08-223.23 and 1955.42±474.35 days; 95% CI:1025.68-2885.16, respectively; p=0.005). GFS was significantly shorter in patients with CMV viremia+disease compared to patients with CMV viremia and patients with no CMV infection (mean: 141.66±41.62 days; 95% CI:60.08-223.23; 1055.54 ±463.29 days; 95% CI:147.48-1963.59 and 2400.82±462.99 days; 95% CI:1493.36-3308.24, respectively; p=0.017). GFS was significantly shorter in patients with IFI compared to patients with no IFI (mean: 336.95±95.66 days; 95% CI: 149.44-524.46 and 3389.40±762.90 days; 95% CI:1894.11-4884.68, respectively; p=0.002). OS was significantly shorter in patients with acute GVHD compared to patients with no acute GVHD (mean: 35.64±8.83 months; 95% CI:76.78-149.67 and 104.12±20.92 months; 95% CI:18.57-52.79, respectively; p=0.017). PFS showed a tendency to be shorter in patients with acute GVHD compared to patients with no acute GVHD (mean: 34.46±8.90 months; 95% CI:17.01-51.91 and 94.50±22.82 months; 95% CI:49.76-139.25, respectively; p=0.058).
Discussion: Unrelated donor transplantation is a feasible option when an HLA-matched sibling is not available. With current methodologies for molecular HLA typing and supportive care tools, patient outcomes are comparable to results achieved when a sibling donor is available. Although the morbidity, especially from acute GVHD, is higher with matched unrelated donors as compare to sibling donors, significant improvements have occurred over time and recent studies show that  the 5 year overall survival approaches that of matched sibling donor transplantation. CMV infection and IFI are important causes of morbidity and mortality after AHSCT. GVHD increases transplant related mortality and hence decrease quality of life and may result in decrease in OS. Our results demostrate that CMV infection, IFI, acute and chronic GVHD influence the clinical course and survival after AHSCT. Our study provides the real life long follow up data of  patients who underwent AHSCT from unrelated donors. Studies of IFI  after AHSCT mostly include data from patients with proven or probable IFI.  Since these studies exclude patients with possible IFI, they do not clearly reflect the real incidence of IFI.  Our study included patients with possible IFI after AHSCT and therefore may reflect the true incidence of IFI and its influence on clinical outcomes.  Our study not only provides data regarding the incidence of acute and chronic GVHD and their effects on clinical course but also provides insights to the factors influencing GFS. In our study group of patients undergoing unrelated HSCT, our findings suggest that recipients with HCT-CI≥4 are associated with worse OS and GFS. Our data also demonstrate that ATG prophylaxis decrease the rate of severe chronic GVHD and the rate of mortality. Our results confirm that MA conditioning regimen is associted with acute GVHD, increase in mortality and short  GFS. Although our findings do not demonstrate a direct effect of CMV infection on OS,we have observed that CMV induces acute and chronic GVHD and thus decreases quality of life and is associated with short GFS. Our observations have also confirmed that IFI is associated with recurrent CMV infection, acute and chronic GVHD and short GFS.  Our results also suggest that acute GVHD is associated with CMV infection, recurrent CMV infection, chronic GVHD and poor OS while chronic GVHD is associated with CMV infection, recurrent CMV infection and IFI and result in a decrease in quality of life.