İstanbul'da nüks tüberküloz olguları: Reaktivasyon mu, reenfeksiyon mu?
Patients with recurrent tuberculosis in Istanbul: reactivation?, reinfection?
Yazar: GONCA ÖCAL
Danışman: PROF. DR. ZEKİ KILIÇASLAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Demografik özellikler = Demographic characteristics ; Göğüs hastalıkları = Thoracic diseases ; Nüks = Recurrence ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Tüberküloz = Tuberculosis ; İstanbul = Istanbul

Özet:
Giriş: Tüberküloz (TB)  tedavisi tamamlandıktan ve tedavinin sonlandırılmasından belirli bir süre sonra yeniden aktif tüberkülozun oluşmasına "Tüberküloz nüksü" denir. Eski lezyonun yeniden aktifleşmesi (reaktivasyon) bize tedavi kalitesinin yetersizliğini düşündürürken yeni bir TB enfeksiyonuna bağlı hastalık gelişmesi (reenfeksiyon ve hastalık) toplumdaki enfeksiyon riski hakkında bilgi verebilir. Bu çalışmada İstanbul'da nüks olgularda reaktivasyon ve renfeksiyon hızları araştırıldı. 
Metot: İstanbul'da 12 verem savaş dispanserinde (VSD) 2002-2015 yılları arasında nüks akciğer TB olarak takip edilen 99 olgunun İstanbul Üniversitesi Aziz Sancar Deneysel Tıp Araştırmaları Enstitüsü Tüberküloz Biriminde (DETAE) her iki hastalığa ait kültürleri bulunan 55'i çalışmaya dâhil edildi. İlk ve nüks hastalık döneminde elde edilmiş suşların spoligotyping yöntemi ile parmak izi belirlendi,  Olguların klinik demografik bilgileri dispanser dosyalarından elde edildi.  
Bulgular: Elli beş olgunun 44'ü erkek, 11'i kadındı, ortalama yaş 35,45±13,607  (aralık 13-61) idi. % 74,5 olguda (n:41) yayma pozitifti.  %67,4 (n:29) olgu sigara içmekteydi. Tüberküloza ek olarak %4,1 (n:2) olguda diyabetes mellitus (DM), %6 (n:3) olguda KOAH/astım, bir olguda silikozis vardı. HIV açısından tetkik edilen 12 olguda test negatif idi. Tüm olgulara en az 6 ay standart rifampisin içeren tedavi rejimi uygulanmıştı (ortalama süre: 7,49±3,89). İlk hastalık epizodunda %9,2 (n:5) olguda izoniazid, %1,8 (n:1) olguda rifampisin, %3,7 (n:2)  olguda etambutol, %13 (n:7) olguda streptomisin direnci mevcuttu, bir olgu çok ilaca dirençli TB idi. Doğrudan gözetimli tedavi (DGT) %56 (n:27) olguya uygulanmıştı. Olguların % 60'ının (n:33) tedavisi kür, %40'ının (n:22) tedavi tamamlama olarak kesilmişti. Nükste %75,9 (n:41) olguda yayma pozitifti. Parmak izi analizinde 34 farklı suş saptandı. Nüksün nedenin %89,1 (n:49) olguda reaktivasyon, %10,9 (n:6) olguda ise reenfeksiyondu. Reaktivasyon süresi ortalama 2,82 yıl, reenfeksiyon ise 3,67 yıldı. Sigara içip içmemek, tedavinin tedavi tamamlama veya kür olarak sonlandırılması nüks nedeni açısından anlamlı fark oluşturmamıştı.  
Sonuç: İstanbul'da akciğer tüberkülozu olgularında nüks nedeni çok büyük oranda reaktivasyona bağlı olduğu görülmüştür. Bu bulgu İstanbul'da yayma pozitif TB hastalığının görece düşük insidansı ve buna bağlı enfeksiyon riskinin az olmasına bağlanabileceği gibi tedavi kalitesinin yetersizliğinin bir göstergesi olarak da değerlendirilebilir.

Abstract:
Introduction: A recurrence of tuberculosis (TB)  is a second episode of tuberculosis occuring after a first episode had been treated successfully. Activation of the old lesion (reactivation) suggests the inadequacy of the quality of treatment, while disease development due to a new TB infection (re-infection and disease) informs about the risk of infection in the community. This study investigated the rate of reactivation and the rate of infection during recurrence in Istanbul. 
Method: Of  99 cases  who were followed up as recurrent disease  in 12 disricts of Istanbul in between 2002 and 2015, 55 cases which had cultures of both episodes in Istanbul University Aziz Sancar Institute  Of  Experimental Medicine Tuberculosis  Unit  were included in the study.. Fingerprints of strains obtained during the first and recurrent disease episodes were determined by spoligotyping method. Clinical demographic data of the cases were obtained from the dispensary files. 
Results: A total of 55 cases with mean age 35,45±13,607  years (range 13 to 61); 44 male, 11 female  were culture positive lung tuberculosis. Forty one cases (74.5 % ) were smear positives tuberculosis in the first episode. Twenty nine (67,4 %) cases were smoking. In addition to tuberculosis;2 (4,1 %) cases had DM, 3 (6 %)  cases had COPD/asthma an one patient had silicosis . Twelve cases tested for HIV, the test results were negative. All cases treated with standard rifampisin-containing regimen for at least 6 months (mean duration: 7,49±3,89 months). Five (9,2 % ) cases had INH  resistance , one (1.8% ) case had RIF resistance , 2 (%3,7) cases had ETM resistance ,7 (13%)cases had SM resistance in the first episode. Only one of the cases was MDR-TB. Directly observed treatment (DOT) was applied to 27 (56%) cases. All of the cases were treated successfully in the first episode of disease ,33 (60%) were cured, 22(40%)  completed treatment. Forty one (75,9 %) cases were smear positive in recurrent period. Fingerprint analysis revealed 34 different strains. Of the 55 recurrent cultere-pozitive tuberculosis cases, 49 (89,1%) were reactivation and 6 (10,9 %) reinfection tuberculosis case. The median time to recurrence due to reactivation is 2,82 years and duo to  reinfection is 3,67 years..Whether, smoking and smoking cessation; being successfully treated as completion of treatment  or cure didn't make a meaningful difference in cause of recurrence 
3 
 
Conclusion: The cause of recurrence in lung TB was reactivation in Istanbul. This may be attributed to relatively low incidence of smear-positive TB disease in Istanbul, as well as the lack of therapeutic treatment quality.