İntrakraniyal arteriyel kalsifikasyon ile serum alkalen fosfataz seviyelerinin ilişkisi
Relationship between intracranial arterial calcification and serum alkaline phosphatase levels
Yazar: HAMZA ŞAHİN
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA GÖKÇE
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Alkalen fosfataz = Alkaline phosphatase ; Ateroskleroz = Atherosclerosis ; Kalsifikasyon = Calcification ; Serebrovasküler bozukluklar = Cerebrovascular disorders ; Serebrovasküler dolaşım = Cerebrovascular circulation ; Vasküler hastalıklar = Vascular diseases

Özet:
Giriş ve amaç: Alkalen fosfataz (ALP) genel olarak kemik veya hepatik hastalıkların bir göstergesi olarak bilinir. ALP inorganik pirofosfatı inhibe ederek vasküler kalsifikasyona katkı sağlamaktadır. Yapılan birçok çalışmada kalsifiye damar yapısı ve serum ALP düzeyleri ile inme arasında bağımsız bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Ancak intrakraniyal arteriyel kalsifikasyon ile serum ALP düzeyleri arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışma sayısı ise azdır. Biz bu çalışmada, çeşitli sebeplerle hastanemize başvurmuş kişilerde tespit edilen intrakraniyal arteriyel kalsifikasyon ile serum ALP seviyeleri arasında bir ilişki olup olmadığını incelemeyi amaçladık.
Hastalar ve metodlar: Çalışma retrospektif olup, bilgisayar ortamında kayıtlı veriler kullanılarak yapıldı. Ocak 2012-Haziran 2014 tarihleri arasında KSÜ Tıp Fakültesi Hastanesi'ne çeşitli tıbbi rahatsızlıklarla başvurmuş olan, beyin tomografisi çekilmiş ve tomografi çekimi öncesi veya sonrası ilk bir hafta içerisinde serum ALP düzeyleri bakılmış olan 18 yaş üstündeki hastaların verileri alındı. Kontrol grubu olarak ise aynı tarihlerde KSÜ Tıp Fakültesi Hastanesi polikliniklerine çeşitli sebeplerle başvurmuş, öncesinde herhangi bir hastalık ve/veya inme riski öyküsü olmayan ve serum ALP değerleri bakılmış olan, benzer yaş ve cinsiyet özelliklerine sahip kişilerin verileri alındı. 
Çalışma 504'ü hasta ve 200'ü kontrol olmak üzere toplam 704 kişinin verileri kullanılarak yapıldı. Hastalar kalsifikasyonu olanlar ve olmayanlar olmak üzere iki gruba ayrıldı.
Hastalar ve kontrol grubunda serum ALP değerlerinde akut yüksekliğe neden olan hepatobiliyer hastalık (kolelitiyazis, viral hepatit, pankreatit gibi), sepsis, kırık ve kemik tutulumu yapan kanser (multiple myelom, metastazlar gibi) öyküsü ve serum total bilirubin, GGT, AST ve ALT yüksekliği tespit edilen kişiler ise çalışmaya alınmadı.
Hastalar beyin tomografi sonucuna göre intrakraniyal arteriyel kalsifikasyonu (İAK) olanlar ve olmayanlar olarak iki ana gruba ayrıldı. Bu iki grubun demografik özellikleri, inme risk faktörleri (HT, DM, HL, KAH, AF, sigara, eski inme öyküsü) ve serum ALP düzeyleri ile İAK yükü karşılaştırıldı; kontrol grubunun serum ALP düzeyleriyle kıyaslandı. Kraniyal tomografide 90 hounsfield ünite üzerindeki hiperdens lezyonlar İAK olarak değerlendirildi. İAK yükü, tomografide kalsifikasyon tespit edilmeyenler ile aksiyel kesitte damar duvarında %50'den az ve %50'den fazla kalsifikasyon tespit edilenler olmak üzere üç gruba ayrılarak değerlendirildi. Bilateral ICA, MCA, ACA, PCA, BA ve VA'ler değerlendirildi; kalsifikasyonu olmayanlara 0 puan, %50'den az olanlara 1 puan ve %50'den fazla olanlara 2 puan verildi ve total kalsifikasyon yükü 0-12 puan arasında hesaplandı. Serum ALP ve total İAK yükü arasındaki ilişki istatiksel olarak değerlendirildi.
Bulgular: Bu çalışmada, kalsifikasyonu olan ve olmayan gruplar ile kontrol grubu arasında cinsiyet dağılımında anlamlı fark bulunmazken, her üç grubun da yaş ortalamaları istatiksel olarak birbirinden farklıydı (p<0,05). 
SVH ile başvuranların  %90,2'sinde (N=129) kalsifikasyon vardı; %9,8'inde (N=14) kalsifikasyon yoktu. Akut bilinç bozukluğu, baş ağrısı, baş dönmesi ve SVH kliniği olanlarda anlamlı olarak kalsifikasyon daha sık görülmekteydi (p<0,001).
Kalsifikasyonu olan grubun ALP ortalaması (88,2 ± 28); kalsifikasyonu olmayan grubun (60,4 ±  17,2) ve kontrol grubunun (69,6 ± 16,1) ALP ortalamalarından daha yüksek bulundu. Klasifikasyon yükü ile serum ALP düzeyi arasındaki ilişkiye baktığımızda ise hafif kalsifikasyonu olanlarda (N=78) ALP ortalaması 78,4 ± 24; ciddi kalsifikasyonu olanlarda (N=330) ALP ortalaması 90,5 ± 28,4 bulundu (p<0,001).
Kalsifikasyonu olan ve olmayan grupları inme risk faktörleri açısından karşılaştırdığımızda sigara hariç diğer risk faktörleri (SVH, DM, HT, KAH, AF ve HL) açısından bu iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edildi (p < 0.05). DM, HT, KAH, BY ve HL risk faktörleri olanlarda ise anlamlı olarak serum ALP değerleri yüksek bulundu (p<0,05). 
ALP'si yüksek olan grupta serum P, Ca, Alb ve kreatin ortalamaları anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p<0,05). Kalsifikasyonu olan grupta ise sadece albümin ve kreatin ortalamaları yüksek bulundu. CRP değerleri ile kalsifikasyon ve ALP arasında anlamlı bir ilişki tespit edildi (p<0,05).
Sonuçlar: Bu araştırmaya göre aşağıdaki sonuçlara varılmıştır:
•İAK ile serum ALP değerleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edildi (p<0,05). 
•İAK'sı olan grupta serum ALP ortalamalarının anlamlı olarak hem kontrol grubundan hem de kalsifikasyonu olmayan gruptan daha yüksek olduğu saptandı. 
•İAK'sı olan grubun içerisinde, ciddi kalsifikasyonu olanların hafif-orta kalsifikasyonu olanlara göre anlamlı olarak daha yüksek serum ALP ortalamasına sahip olduğu tespit edildi (p<0,05).
•Yaştan ve cinsiyetten bağımsız olarak İAK ile serum ALP arasında anlamlı bir ilişki tespit edildi (p<0,05).
•Çalışmamızda inme risk faktörleri (Yaş, DM, HT, KAH, AF, HL, Sigara, inme öyküsü ve CRP yüksekliği gibi) ile hem intrakraniyal arteriyel kalsifikasyon hem de serum ALP değerleri arasında anlamlı bir ilişki tespit edildi.
•Tek tek bütün bu risk faktörleri dışlandığında İAK ile serum ALP düzeyleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu ortaya kondu (p<0,05). 
•Yorum: İAK'sı olanlarda serum ALP değerleri yüksek bulunmuştur. İnme riski fazla olanlarda İAK görülmesi ve serum ALP yükselmeleri daha çok olmaktadır. İAK'nın varlığı ve serum ALP yükselmeleri inme riski artışının bir belirleyicisi olabilir.

Anahtar Kelimeler: İnme, vasküler kalsifikasyon, ALP

Abstract:
ABSTRACT
Introduction and objective: Alkaline phosphatase (ALP) is generally known as an indicator of bone or hepatic disease. ALP leads to vascular calcification by inhibiting inorganic pyrophosphate. In many studies, calcifying vascular structure and serum ALP levels are shown an independent risk factors of ischemic stroke. However, there are a few studies which are investigating the relationship between serum ALP levels and intracranial arterial calcification. Here, we aimed to investigate whether there is a relationship between serum ALP levels and intracranial arterial calcification or not.
Subjects and methods: This retrospective study was performed using data stored in the hospital automation system. Between January 2012 - June 2014, patients who were admitted with various medical conditions to the KSU Faculty Hospital were included in this study. They were all over 18 years-old and had brain CT scans study. Their serum ALP levels were examined in a week before or after the brain CT scans study. The control group consist of subject who applied to the family outpatient clinic or other clinics in KSU Faculty Hospital for routine check up control. Their serum ALP levels were analyzed on the application time. They had no brain CT scans study.
704 subject (504 patients and 200 controls) were included. Patients were divided into two groups according to the having calcification or not.
Subject whose serum ALP levels had a high elevation causing by hepatobiliary disease (such as viral hepatitis, pancreatitis, cholelithiasis), sepsis, fractures and cancer which involves bone metastases ( such as multiple myeloma) were excluded. The subject who had an elevation of serum total bilirubin, GGT, AST and ALT in their routine blood tests were excluded, too.
Patients were divided into two main groups whether they had intracranial arterial calcification (IAC) or not according to the results of brain computed tomography (CT). The demographic characteristics, stroke risk factors (hypertension, diabetes, HL, CAD, AF, smoking, stroke history), IAC burden and serum ALP levels of the two groups were compared. ALP levels of the patients and control group were compared, too. Hyperdense lesions which were over 90 hounsfield units (HU) on cranial CT was considered to be IAC. IAC burden was assessed by divided into three groups. The first group had no calcification; the second group had less than 50% calcification and the third group had more than 50% calcification in the vessel wall on axial CT slices. Bilateral ICA, MCA, ACA, PCA, BA and VA were evaluated. We gave zero point for patients with no calcification; 1 point for patients with less than 50% calcification and 2 point for patients with more than 50% calcification. Total burden of calcification score was calculated that between 0-12 points. The relationship between serum ALP and total burden of IAC were statistically evaluated.

Results: There was no significant difference in gender distribution between the patient and control group, but the mean age was different statistically from each other in all three groups. The average ALP level of the group with calcification (88.2 ± 28)  was higher than the group of without calcification (60.4 ± 17.2) and the control (69.6 ± 16.1). When we look at the relationship between burden of calcification and serum ALP level,  the average ALP level of mild calcification group (N=78) was 78.4 ± 24,  the average ALP level of severe calcification group (N=330) was 90.5 ± 28.4 (p <0.001). 
When we compare the groups with and without calcification in terms of stroke risk factors; other risk factors except smoking (CVD, diabetes mellitus, hypertension, CAD, AF and HL) showed statistically significant differences between these two groups (p <0.05). In the patients with diabetes mellitus, hypertension, CVD, Rf (Renal failure) and HL had significantly higher ALP levels (p <0.05). 
IAC was shown in 90,2% (N=129) of subjects with cerebrovascular diseases (CVD). Tere was no calcification 9,8% (N=14) of subjects with CVD. IAC were significantlly more frequent in patients with a diagnosis of acute altered mental status, headache, vertigo and CVD (p <0.001). 
The average of serum P, Ca, album and creatinine levels were significantly higher in the group of high serum ALP (p<0,05). The average of only albumin and creatinine were higher in the group with calcification. A significant association was detected between CRP levels with calsification and ALP levels (p<0,05).

Conclusions: According to this study, we reached the following conclusions:
•	A statistically significant association between serum ALP levels and calcification was detected (p <0.05).
•	Serum ALP levels of the calcification group were found to be higher than the control group and the group without calcification.
•	Serum ALP levels were detected significantly higher in the severe calcification group than the mild to moderate calsification group (p<0,05).
•	Regardless of age and gender, a significant relationship was found between serum ALP levels with intracranial arterial calcification (p <0.05).
•	A significantly relationship between stroke risk factors (age, diabetes mellitus, hypertension, CAD, AF, HL, smoking, stroke history and high CRP levels) with intracranial arterial calcification and serum ALP levels was detected.
•	A statistically significant relationship between serum ALP levels and IAC was established by excluding all these risk factors from the statistical study.
•	Comment: Serum ALP values were significantly higher in patients with IAC. IAC and serum ALP elevations were more detected in patients who had high stroke risks. The presence of IAC and serum ALP elevations may be a predictor of increased risk of stroke. 

Key words:  Stroke, vascular calcification,