Prostetik kalp kapağı ilişkili subklinik intravasküler hemolizin endotel ve kardiyovasküler sistem üzerine olan etkileri
The effects of prosthetic heart valve-associated subclinical intravascular hemolysis on the endothelium and cardiovascular system
Yazar: YAKUP YUNUS YAMANTÜRK
Danışman: PROF. DR. ÇAĞDAŞ ÖZDÖL
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Hipertansiyon-pulmoner = Hypertension-pulmonary ; L-laktat dehidrogenaz = L-lactate dehydrogenase

Özet:
Amaç: Mekanik prostetik kalp kapağı implantasyonu, ciddi ve semptomatik kapak hastalığı tedavisinde uygulanan cerrahi bir tedavi yöntemdir. Kapak implantasyonu yapılan hastalarda prostetik kapak fonksiyonlarının, klinik ve laboratuvar parametrelerinin düzenli aralıklarla takibi büyük önem taşır. Kronik subklinik intravasküler hemoliz ise bu hasta grubunda sıklıkla görülmekle beraber yönetimi ve uzun dönemde yol açtığı olumsuz sonuçlar belirsizdir. Bu çalışmada, mekanik kapak takılmış olan hastalarda hemoliz varlığı ve ciddiyeti ile endotel hasarına ve disfonksiyonuna bağlı olarak gelişebilen pulmoner hipertansiyon, aterosklerotik vasküler olaylar gibi klinik olayların da sıklığını karşılaştırarak, subklinik hemolizin kardiyovasküler etkilerinin saptanması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Ankara Üniversitesi'nde (Türkiye) gerçekleştirilen tek merkezli, retrospektif kohort çalışmasında fonksiyonel mekanik protez kapağı olan hastalar değerlendirilmiştir. Çalışmaya dahil edilme ve dışlama kriterlerine uygun olarak aortik ve/veya mitral kapak replasmanı yapılan toplam 346 hasta dahil edilmiştir. Hastaların mekanik intravasküler hemoliz (MİH) şiddeti kapak implantasyonu sonrasında takipler sırasında bakılan serum laktat dehidrogenaz (LDH) düzeylerine göre değerlendirilmiş olup çalışma popülasyonunun median  takip LDH değerine (tLDH) göre ( 264,5 U/L)  hemoliz olmayan/hafif dereceli hemoliz (Grup 1) ve orta dereceli hemoliz (Grup 2) olarak gruplandırma yapılmıştır. Çalışma hastaları, retrospektif takip süresince gelişen pulmoner hipertansiyon (PHT) ve majör advers kardiyak olaylar (MACE) açısından değerlendirildi.
Bulgular: Çalışma hastalarının yaş ortalaması 57,5±12,5 olarak saptandı, çalışma popülasyonu %65 oranında erkek hastalardan oluşuyordu. Koroner arter hastalığı (KAH) risk faktörleri olan esansiyel arteriyal hipertansiyon, diabetes mellitus (DM), sigara kullanımı, ailede KAH öyküsü ve hiperlipidemi yönünden Grup I ve Grup II grupları arasında anlamlı bir farklılık görülmedi. Hastaların ortalama takip süresi  9,4 yıl (±3,3 ) olarak görülmüştür. Çalışma popülasyonunun %5,2'sinde (n=18) MACE (ölümcül olmayan serebrovasküler olay, miyokard infarktüsü, yeni gelişimli aritmi, kardiyovasküler nedenli ölüm ve elektif koroner revaskülarizasyon bileşimi) gözlenmiştir. 122 hastada (%35,3) takip süresi sırasında yeni gelişimli pulmoner hipertansiyon (PHT) saptanmıştır. MACE açısından karşılaştırıldığında grup 1'de 1 olay (%0,6) meydana gelirken, grup 2'de 17 olay (%9,8) meydana gelmiştir (p<0,001). MACE prediksiyonu açısından öne çıkan parametrelerin istatistiksel öneminin belirlenmesi için lojistik regresyon metodu ile yapılan çok değişkenli analizde tLDH değerinin ≥ 265 olması ve DM tanısı varlığı istatistiksel olarak anlamlı olan değişkenler olarak görülmüştür (tLDH; OR = 37,18,  %95 CI: 3,24-426,35,  p=0,004, DM; OR = 27,14, %95 CI: 1,22-601,72, p=0,037). 
Sonuç: Çalışma sonuçları, prostetik kalp kapağı hastalarında subklinik intravasküler hemolizin MACE ve PHT gelişimi ile ilişkili olabileceğini göstermektedir. Rutin kinik pratikte LDH düzeyi üzerinden değerlendirilebilen hemoliz şiddetinin değerlendirilmesi, bu hasta grubunda prognostik bir faktör olabilir ve hastaların uygun yönetimine ve tedavisine yönelik katkı sunabilir. 
Anahtar Kelimeler: intravasküler hemoliz, kardiyovasküler olay, laktat dehidrogenaz, prostetik kalp kapağı, pulmoner hipertansiyon

Abstract:
Aim: Mechanical prosthetic heart valve implantation is a surgical treatment method used in the treatment of severe and symptomatic valvular disease. Regular follow-up of prosthetic valve functions, clinical and laboratory parameters is of great importance in patients who have undergone valve implantation. Chronic subclinical intravascular hemolysis is frequently seen in this patient group, but its management and long-term adverse effects are uncertain. In this study, it was aimed to determine the effects of subclinical hemolysis on the endothelium by comparing the frequency of clinical events such as pulmonary hypertension and atherosclerotic vascular events, which can develop due to endothelial damage and dysfunction, with the presence and severity of hemolysis in patients with mechanical valves.
Methods: In this single-center, retrospective cohort, and non-randomized study, patients with functional mechanical prosthetic valves were evaluated. A total of 346 patients who underwent aortic and/or mitral valve replacement were included in the study according to the inclusion and exclusion criteria. The severity of mechanical intravascular hemolysis (MIH) in patients was evaluated based on serum lactate dehydrogenase (LDH) levels measured during follow-up after valve implantation. The study population was divided into two groups according to the median follow-up LDH value (tLDH) of 264.5 U/L: non-hemolysis/mild hemolysis (Group 1) and moderate hemolysis (Group 2). Study patients were evaluated for pulmonary hypertension (PHT) and major adverse cardiovascular events (MACE) during the retrospective follow-up period.
Results: The mean age of the study patients was 57.5±12.5 years, and the study population consisted of 65% male patients. There was no significant difference between Group I and Group II patients in terms of coronary artery disease (CAD) risk factors such as essential arterial hypertension, diabetes mellitus (DM), smoking, family history of CAD, and hyperlipidemia. The mean follow-up period of the patients was 9.4 years (±3.3). MACE (composite of non-fatal cerebrovascular event, myocardial infarction, new-onset arrhythmia, cardiovascular death, and elective coronary revascularization) were observed in 5.2% (n=18) of the study population. New-onset PHT was detected in 122 patients (35.3%) during the follow-up period. When compared in terms of MACE, 1 event (0,6%) occurred in group 1, while 17 events (9,8%) occurred in group 2 (p<0.001). In the multivariate analysis performed with the logistic regression method to determine the statistical significance of the parameters that stand out in terms of MACE prediction, tLDH value ≥ 265 and having DM were found to be statistically significant variables (tLDH; OR = 37.18, 95% CI: 3.24-426.35, p=0.004, DM; OR = 27.14, 95% CI: 1.22-601.72, p=0.037). 
Conclusion: The results of the study show that subclinical intravascular hemolysis in prosthetic heart valve patients may be associated with the development of MACE and PHT. Evaluation of the severity of hemolysis, which can be evaluated by LDH level in routine clinical practice, can be a prognostic factor in this patient group and may contribute to the appropriate management and treatment of patients.
Keywords: intravascular hemolysis, cardiovascular event, lactate dehydrogenase, prosthetic heart valve, pulmonary hypertension