Çocuk Hastalarda Trendelenburg Pozisyonu, Valsalva Manevrası Ve Pozitif Ekspirasyon  Sonu Basınç Uygulamasının İnternal  Juguler  Ven Çapına Etkisi
The effect of trendelenburg position valsalva maneuver and positive end expiratory pressure on the diameter of the i̇nternal jugular vein i̇n pediatric patients
Yazar: MİNE ERGİ OCAK
Danışman: DOÇ. DR. AYŞE ÇİĞDEM TÜTÜNCÜ
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Giriş; Bu çalışmada, santral venöz kateterizasyon planlanan çocuk hastalarda trendelenburg pozisyonu, valsalva manevrası ve pozitif end ekspiratuar basınç (PEEP) uygulamasının sağ ve sol İJV çaplarına etkisinin  ultrasonografi yardımı ile karşılaştırılması amaçlanmıştır. 
Materyal-Metod; Çalışmaya 1-10 yaş arası  elektif cerrahi uygulanacak ve santral venöz kateter takılması planlanan ASA I-II, 90 pediatrik hasta dahil edildi. Etik kurul onayı ve hastaların ebeveynlerinden yazılı onam alındıktan sonra hastalara premedikasyon uygulandı. Daha sonra operasyon odasına alınan hastaların yaş, ağırlık, ASA grubu ve cerrahi tipi kaydedildi. Hastalara EKG, noninvaziv kan basıncı, periferik oksijen satürasyonu, soluk-sonu CO2 basınç monitorizasyonu uygulandı. % 80 konsantrasyonda O2 ile 2-3 dakika preoksijenizasyonu takiben anestezi indüksiyonu tiyopental, rokuronyum, fentanil ile gerçekleştirildi. Kateterizasyon öncesi, sağ ve  sol İJV çapları ve sağ yada sol İJV ile karotis arter arası mesafe ultrasonografi yardımıyla ölçüldü. Tüm ölçümler hastanın başı orta hatta ve 30⁰den az rotasyonda olacak şekilde yapıldı. Hastalar Trendelenburg grubu (Grup T), Valsalva grubu (Grup V), PEEP grubu (Grup P) olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Trendelenburg grubundaki hastalara önce  supin pozisyonda, daha sonra ameliyat masası en az 10 dk ve  20⁰ baş aşağı pozisyona getirilerek ölçüm yapıldı. Valsalva grubunda ise önce  supin pozisyonda, sonra mekanik ventilasyon sırasında 5 sn süre ile 25 cmH2O hava yolu basıncı uygulanarak ölçüm yapıldı. PEEP grubunda ise önce supin pozisyonda 0 cm H2O PEEP uygulanarak, daha sonra 10 dk süre ile 10 cm H2O PEEP uygulanarak ölçüm yapıldı. Ayrıca ölçüm öncesi ilk 15 dk ve ölçüm sonrası 30 dk , 5 dk' lık aralar ile hastaların noninvaziv sistolik ve diastolik arter basıncı , kalp atım hızı  ve periferik oksijen satürasyonları kayıt altına alındı.
Bulgular; Trendelenburg grubundaki hastaların supin pozisyonda,  sağ ve sol İJV  çap ortalaması sırasıyla 11,23 ±1,1 mm ,  11,0 ± 2 mm, 20⁰ trendelenburg ile  13,53 ±2 mm, 12,48 ± 3 mm; valsalva grubunda ise supin pozisyonunda sağ İJV 10,97 ± 2,4 mm,  sol İJV  10,23 ±2,4 mm, valsalva uygulamasıyla  sağ İJV 12,52 ± 3,3 mm, sol İJV 11,91 ± 2,8 mm; PEEP grubunda 0 cmH2O ile PEEP ile sağ İJV 10,15 ±2,9 mm, sol İJV 9,52 ±2,7 mm, 10 cmH2O PEEP ile  sağ İJV 12,08 ±2,7 mm, sol İJV 11,09 ± 3,5 mm olarak ölçüldü. Her 3 grupta da uygulama öncesi sağ ve sol İJV çaplarına göre  uygulama sonrası sağ  ve sol İJV çaplarında  istatiksel olarak anlamlı artış elde edildi (p<0,05). Bu 3 gruptaki artışlar arasında ise istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). İJV ve karotis arter arası mesafe tüm uygulamalar sonrası anlamlı olarak arttı (p<0,05). Ayrıca sağ ve sol İJV çaplarında yaş ile zayıf korelasyon elde edildi(p>0,05).
  Sonuç;  Sonuç olarak yaptığımız çalışmada ölçüm öncesinde sağ İJV çapı sola göre daha geniş olup valsalva, trendelenburg ve PEEP uygulaması ile sağ ve sol İJV çaplarında anlamlı artışlar elde edilmiştir. Gruplar kendi aralarında karşılaştırıldığında ise her üç uygulama sonrasında sağ ve sol vena jugularis interna çapları artsa da, ven çapındaki artışlara etkisi açısından anlamlı bir fark elde edilmemiştir. Bunun yanında yaş ile İJV çapları arasında zayıf korelasyon bulunmuştur.  Ayrıca bu üç uygulamanın aynı zamanda karotis arter ve İJV arası mesafeyi de artırarak karotis arter ponksiyonu riskini azaltacağı düşünülmüştür.

Abstract:
Introduction; In this study, We aimed to compare the effect of trendelenburg position, positive end expiratory pressure (PEEP) and valsalva maneuver, on the diameter of right and left İJV by ultrasonography in pediatric patients planned  central venous catheter insertion.
Material-Methods;  This study was included , ASA I-II 90 pediatric patients between 1-10 years who will be applied elective surgery  and planned central venous catheter insertion. After ethics committe approval obtained and written consent taken from patients's parents, premedication was performed to patients. Later, age, weigth, ASA group and type of surgery of the patients who were taken in operation room were recorded . ECG, noninvasive blood pressure, peripheral oxygen saturation, end-of-breath CO2 pressure monitoring were applied to patients. Following preoxygenation for 2-3 minutes with O2 at 80% concentration, anesthesia induction was performed with thiopental, rocuronium, fentanyl. Right and left   İJV diameter and the distance between  right or left İJV and carotid artery was measured  by ultrasonography before catheterization.  All measurements were done  that  patient's head midline position and  set less than 30 degree  rotation. Patients were divided into 3 groups; Trendelenburg group (Group T), Valsalva group (Group V), PEEP group (Group P) . Measurements were done to the patients in Trendelenburg group firstly in supine position, then the operation table was set  at least for 10 min 20 ⁰ upside down  position. After the measurements were done  in  supine position for the Valsalva group, measurements were done by applying   for 5 sec 25 cmH2O air pressure during  mechanical ventilation. For the PEEP group, measurements were done in supine position by applying 0 cm H2O PEEP firstly, and then for 10 min with 10 cm H2O PEEP. In addition, systolic and diastolic arterial pressure, heart rate and peripheral oxygen saturations of the patients were recorded during 15 minutes before measurements and 30 minutes after measurements every 5 minutes .            
        Results:  İn trendelenburg group, the patients mean right and left  İJV diameter  11,23 ± 1,1 mm , 11,0 ± 2 mm in supine position ,13,53 ± 2 mm, 12,48± 3  in 20 ⁰ trendelenburg tilt, respectively ; in valsalva group  rigth İJV 10,97 ± 2,4 mm, left İJV 10,23±2,4 mm in supine position, right İJV 12,52 ± 3,3 mm, left İJV 11,91 ± 2,8 mm with valsalva maneuver ; in PEEP group right  İJV 10,15 ± 2,9 mm, left İJV 9,52 ± 2,7 mm with 0 cmH2O PEEP  , right İJV 12,08 ± 2,7 mm, left İJV 11,09 ± 3,5 mm with 10 cmH2O PEEP were measured. There was a statistically significant increase in right and left IJV diameters after application  compared before application in all 3 groups (p < 0.05). There was no statistically significant difference between the increases in these 3 groups (p > 0.05). The distance between IJV and carotid artery was significantly increased after all applications (p<0,05). In addition, a weak correlation was obtained  with age and right and left IJV diameter (p> 0.05).
      Conclusion; İn this study the right IJV diameter was larger than the left, and a significant increase in right and left IJV was obtained with Valsalva, Trendelenburg and PEEP application. When the groups were compared with themselves, the right and left vena jugularis interna diameters increased after all three application, but no significant difference was observed in the effect of each other. In addition, there was a weak correlation between age and IJV diameters. It is also envisaged that these three applications  will also reduce the risk of carotid artery puncture by increasing the distance between the carotid artery and the IJV.