Üst klival bölgeye transnazal yaklaşımda cerrahi limitler: Mikroanatomik çalışma
Surgical limits in transnasal approach to upper clival region: A microanatomic study
Yazar: ULAŞ AKTAŞ
Danışman: PROF. DR. SELÇUK YILMAZLAR
Uludağ Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroşirürji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Anatomi = Anatomy ; Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: Anatomi = Anatomy ; Cerrahi-kulak-burun-boğaz = Surgery-otorhinolaryngologic ; Kafa = Head ; Kraniyal fossa-posteriyor = Cranial fossa-posterior ; Kraniyal sinirler = Cranial nerves ; Mikrocerrahi = Microsurgery

Özet:
Klivus bölge tümörleri cerrahi çıkartılması zor patolojilerdir. 1970'lerden önce mortalite ve morbidite oranları oldukça yüksek olarak izlenmiştir.Yirmisekiz erişkin kadavradan çıkartılan sfenooksipital kemik bloğun 24'ünde anatomik diseksiyon yapıldı. Üst klival bölgede internal karotid arter, paraklival karotid tüberkül, VI. kranial sinir, dorsum sella, baziller venöz pleksus ölçümsel incelendi. Histopatolojik değerlendirme için 4 örnek dekalsifiye edilerek sagittal planda orta hattan kesildi ve elde edilen toplam sekiz bloktan aksiyel planda 32 kesit elde edilerek incelendi.Klival reses 24 örneğin 15'inde (%62,5) net olarak izlendi. Paraklival karotid tüberkül örneklerin 19 tanesinde (%79,16) belirgin olarak izlendi. VI. kranial sinirin petroklival bölgede 3 yerde yön değişikliğine uğramakta olduğu gözlendi; dural porusta, petroz apekste ve internal karotid arterin kavernöz segmentinin lateral duvarında tespit edildi. Dorsum sella düzeyinde, aksiyel planda her iki internal karotid arter medial yüzlerinin arasındaki mesafe ortalama 15,33±2,12 mm ölçüldü. Farengeal tüberkül düzeyinde, bu mesafe ortalama 38,95±4,67 mm ölçüldü. Histopatolojik tüm kesitlerde VI. kranial sinirin dural porustan kavernöz sinüse kadar olan mesafede etrafındaki subaraknoid membranla birlikte dışında dura ile çevrili olarak baziler pleksus içinde seyrettiği izlendi. Petroz apeks düzeyinde VI. kranial sinirin yoğun kollajen lifler ile kurulu bir bağ doku ile hem petroz apekse hem de internal karotid artere sabitlendiği görüldü.Transsfenoidal-transklival yaklaşım esnasında dorsum sella düzeyinde karotisler arası mesafenin göreceli yakınlığı ve yoğun kollajen bağ doku nedeniyle sabitlenmiş internal karotis arter ve VI. kranial sinirin kolay zedelenebileceği görüldü. Benzer şekilde dural porus ve petroz apeks düzeylerinde ligamentöz fiksasyon nedeni ile VI. kranial sinir ile birlikte internal karotid arterin yaralanma riskinin yüksek olabileceği gözlendi.

Abstract:
Clival lesions remain one of the most difficult pathologies to treat surgically. Before 1970s, lesions of this region were considered to have high mortality and morbidity rates.24 sphenooccipital bone-blocks resected from 28 adult cadavers were dissected. Internal carotid artery, paraclival carotid tubercle, CN VI, dorsum sellae, basilar venous plexus at the upper clival region were examined quantitatively. Four specimens were decalcified and resected from midline in sagittal planes for histopahtological examination. A total of 32 cross-sections from eight blocks in the axial plane were obtained and analyzed.Clival recesses were viewed clearly in 15 of 24 specimens (62.5%). Paraclival carotid tubercles were viewed significantly in 19 specimens (79.16%). CN VI was observed changing direction in three different places in petroclival region and detected at dural porus, petrous apex and lateral wall of cavernous segment of internal carotid artery. At the level of the dorsum sellae, the average distance between the medial surfaces of both internal carotid arteries was measured as 15.33±2.12 mm. At the level of the pharyngeal tubercle, that distance was measured as 38,95±4,67 mm. CN VI with its subarachnoid membrane surrounded by dura was observed in the basilar plexus in all histopathological sections. At the level of the petrous apex, CN VI fixed to both petrous apex and internal carotid artery with a connective tissue of dense collagen fibers was determined.During transsphenoidal-transclival approach, due to the relative proximity of internal carotid artery and connective tissue of dense collagen, CN VI and fixed internal carotid artery can be easily damaged at the level of the dorsum sellae. Similarly, at the level of the dural porus and petrous apex there is a high risk of injury of internal carotid artery and CN VI because of ligamentous fixation.