G.Ü.T.F Çocuk Beslenme ve Metabolizma Bilim Dalında izlenen glikojen depo hastalığı tip 1 hastalarında sürekli glukoz monitorizasyonu kullanımının etkinliği, güvenilirliği ve metabolik parametreler üzerine etkisi
Use of continuous glucose monitoring evaluating the accuracy and the effect on metabolic parameters in patients with gsd i followed at GaziUuniversity hospital pediatric metabolic unit
Yazar: ÇİĞDEM SEHER KASAPKARA
Danışman: PROF. DR. LEYLA TÜMER
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Glikojen depo hastalığı-tip I = Glycogen storage disease-type I ; Glükoz = Glucose ; Metabolizma = Metabolism

Özet:
Giriş: GDH tip I; glukoz 6 fosfataz sisteminde fonksiyon bozukluğu sonucu ortaya çıkan metabolik bir hastalıktır. Glikojenoliz ve glukoneogenezin her ikisinin de birlikte bozulduğu, hepatik glikojenozlar arasında en ciddi seyirli olanıdır ve hepatik GDH'larının %80'ini oluşturmaktadır. Glukoz 6 fosfat'ın sitoplazmadan endoplazmik retikulum lümenine taşınmasını sağlayan glukoz 6 fosfat taşıyıcı protein (G6PT) eksikliği GDH Ib'ye neden olmakta iken, endoplazmik retikulum lümeninde G6P'ın glukoz ve fosfata hidrolizini sağlayan G6Paz eksikliği ise GDH Ia'ya neden olmaktadır. Glikojen depo hastalığı tip Ia'da hepatomegali, 3-4 saatlik açlık sonrasında hipoglisemi, hipertrigliseridemi, hiperlaktatemi, hiperürisemi, taş bebek yüzü, gövdesel tipte şişmanlık, kas kitlesinde azalma, böbrek büyüklüğü, puberte gecikmesi ve büyüme geriliği görülebilmektedir. GDH Ib'de ise ek olarak nötropeni, tekrarlayan enfeksiyonlar ve inflamatuar barsak hastalığı gelişebilmektedir. Amacımız; glikojen depo hastalığı tip 1 hastalarında sürekli glukoz monitorizasyonu kullanımının etkinliği, güvenilirliği ve metabolik parametreler üzerine etkisini belirlemektir.Material-metod: Bu çalışmada; klinik, laboratuar, enzimatik veya moleküler analizler ile GDH Ia ve Ib tanısı alan olgulara 72 saat boyunca Guardian-real time CGM uygulandı. Çalışma yaşları 2-18 yaş arasında 9'u erkek, 7'si kız toplam 16 Glikojen Depo Hastalığı tip I tanılı hastada yapıldı. Çalışmaya katılan hastaların 15'i GDH Ia, 1'i ise GDH Ib hastalarından oluşmakta idi. Sürekli glukoz izlemi sırasında sensör okuma değerlerinden olguların ve doktorların bilgisi yoktu. Kapiller açlık kan şekeri ölçümleri ana ve ara öğünlerden önce değerlendirildi. İlk monitorizasyon ölçümlerine göre diyetteki karbonhidrat ve mısır nişastası oranları arttırıldı. Diyet modifikasyonunun etkilerini değerlendirmek amacıyla olgulara 3-6 ay sonra ikinci CGM cihazı takıldı. Verilerin analizi SPSS (Statistical Package for Social Science, SPSS Inc.,Chicago, IL, United States) for Windows 11.5 paket programında yapıldı. Sürekli değişkenlerinin dağılımının normale yakın olup olmadığı Shapiro Wilk testiyle araştırıldı. Diyet revizyonu öncesine göre diyet revizyonu sonrasında metabolik parametrelere ait ölçümlerde ve diyet düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı değişimin olup olmadığı Bağımlı-t testi veya Wilcoxon İşaret testiyle değerlendirildi. Kapiller ve CGM cihazının yapmış olduğu glikoz ölçümleri arasındaki korelasyonun önemliliği Pearson'un Korelasyon testiyle araştırıldı. p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.Sonuç: Çalışma hastalarının yaş ortalaması 7.59± 4.12 (2-18) yaş idi. Olgularımızın diyet içerikleri 57-64 % karbonhidrat, 25-29 % yağ, 10-16 % protein `den oluşmakta idi. Çalışmaya katılan olgularımızda major advers olayla karşılaşılmadı. Diyet revizyonu öncesi ve sonrası glukometre ile ölçülen kapiller ölçümler ile CGM cihaz ölçüm ortalamaları arasında çok yüksek korelasyon tespit edildi (rho: 0.86, r2:0.74 vs rho: 0.77, r2=0.65). Hastaların diyet revizyonu sonrasında KC boyutunda, laktik asit, Trigliserit, AST, ALT düzeylerinde ve hipoglisemi yüzdesinde istatistiksel olarak anlamlı düşüş olduğu görüldü (p<0,05).Tartışma: Sürekli glukoz monitorizasyonu (continuous glucose mo-nitoring, CGM) bir sensör, bir veri depolama aygıtı ve bir monitörden oluşmaktadır. Bu metod ile deri altına sürekli bir glukoz sensörü yerleştirilmekte ve bu sensör ile okunan kan şekeri değerleri bir monitöre gönderilmektedir. Sensör her 1-5 dakikada bir 288 kez glukoz ölçümü yapmakta ve bu okumayı bir veri saklama aygıtına göndermektedir. Cihaz çok düşük ve yüksek kan şekeri değerlerinde alarm ayarlanabilmektedir. Cihazı belli aralıklarla kapiller kan şekeri ölçümlerine göre kalibre etmek gerekmektedir. Bu çalışma sonuçlarına göre CGM kullanımı GDH I olgularında kullanımı oldukça etkin, güvenilir ve metabolik parametreler üzerine olumlu etkilerinin olduğu kanıtlanmıştır.Anahtar Kelimeler: Sürekli glukoz ölçümü, GDH I, çocuk olgula

Abstract:
Introduction: Glycogen storage disease type I (GSD I) is characterized by impaired production of glucose from glycogenolysis and gluconeogenesis, results from defects in the glucose 6-phosphate enzyme system. Glucose-6-phosphatase is affected in GSD Ia, whereas GSD I non-a results from a defect of the G6P transporter, G6P translocase. Type Ia involves the liver, kidney and intestine (and Ib also leucocytes), and the clinical manifestations are hepatomegaly, failure to thrive, severe fasting hypoglycemia within 3-4 h after a meal, hyperlactatemia, hyperuricemia and hyperlipidemia. The aim of the present study was to examine the efficacy of a continuous subcutaneous glucose monitoring system, to determine the magnitude and significance of hypoglycemia in patients with GSD I and to evaluate the efficacy of the revised dietary treatment.Material-Method: Medtronic real time continuous glucose monitoring device was used in the current study. Sixteen children (9 boys and 7 girls) with GSD I were studied over a 72-h period. We have investigated 15 patients with GSD Ia, one patient with GSD Ib with continuous glucose monitoring. The patients and doctors were not aware of the sensor recordings during the time of glucose monitoring. Capillary blood glucose was measured several times before meals and snacks during this time by the parents or doctors using a glucometer which reliably detects blood samples. More uncooked cornstarch was added to the diet of patients and glucose intake was increased according to first CGM glucose concentrations, and altered the time interval between meals. CGM was repeated 3 to 6 months after the first monitoring in all patients to examine the effects of revised dietary instructions on glycemic control. Statistical analyses were performed using the SPSS software version 11,5. The variables were investigated using visual (histogramas, probability plots) and analytical methods (Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk's test) to determine whether or not they are normally distributed. While investigating the associations between non-normally distributed and/or ordinal variables, the correlation coefficients and their significance were calculated using the Pearson test. All tests were considered significant for p values <0.05.Results: Mean age of the study population was 7.59± 4.12 years (range 2-18). During the study, the patients followed a normo-caloric diet suggested by the registered dietician with a distribution of nutrients as recommended for patients with GSD I (57-64 % carbohydrates, 25-29 %lipids, 10-16 %proteins). All the patients completed the study without any major adverse events. Significant periods of asymptomatic hypoglycemia (below 4 mmol/L, 70 mg/dl) were noted. There was a close correlation between CGM sensor and capillary blood glucose values measured by glucometer. The correlation coefficient between glucose values obtained with medtronic real time continuous glucose monitoring device and capillary measurements was 0,86 (r2=0,74) before and 0.77 (r2=0.65) after the diet was modified. CGM indicated a considerable reduction in liver size and duration of hypoglycemia which dropped from 7.06±5.04 % to 2.25±2.79% (p=0.002), and improvements in secondary metabolic derangements such as hyperlacticacidemia, hypertriglyceridemia, AST and ALT levels.Discussion: Real time glucose monitoring device provides glucose measurements every 1-5 minutes, producing 288 measurements per day, consists of a disposable transcutaneous glucose sensor connected to a transmitter and a receiver. The receiver has a screen that displays the glucose level together with graphic representations of the glucose patterns. Medtronic real time continuous glucose monitoring device also has adjustable alarms for high and low glucose levels. The system is calibrated using finger stick blood glucose measurements. From our experience CGM, in combination with other appropriate biochemical monitoring and dietary intake records has been shown to be a useful tool in the practical management of GSD.Key words: Continuous Glucose Monitoring, GSD type I, Children