Akut miyokard infarktüsü ile başvuran hastalarda koroner dominant dolaşım tipinin sol ventrikül sistolik fonksiyonları ve uzun dönem sağ kalım üzerine etkisi
The effect of coronary dominance type on left ventricular systolic functions and long-term survival in patients with acute myocardial infarction
Yazar: YUSUF BOZKURT ŞAHİN
Danışman: PROF. DR. ADNAN ABACI
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Anjiyoplasti-balon-koroner = Angioplasty-balloon-coronary ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Koroner dolaşım = Coronary circulation ; Miyokard enfarktüsü = Myocardial infarction ; Miyokardial revaskülarizasyon = Myocardial revascularization ; Sağkalım = Survival ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left

Özet:
Akut miyokart infarktüsü (MI) ile ilişkili morbidite ve mortalite, infarktüs sırasında nekroze olan doku miktarı ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Akut MI hastalarında miyokard nekrozunun yaygınlığını belirleyen çeşitli faktörler mevcuttur. İnfarktüsten sorumlu koroner arter tarafından beslenen miyokard miktarı, infarktüs büyüklüğünün temel belirleyicilerindendir. Sağ koroner dominant olan hastalarda sol ventrikül miyokardının çoğunu sol koroner arter beslerken sol dominant dolaşımı olan hastalarda sol ventrikül miyokardının tamamı sol koroner arter tarafından beslenir. Sol koroner arter sistemi dominant olan hastalarda MI sonrası daha büyük alanda nekroz görülebilir. Çalışmamızın amacı; akut MI sonrası koroner arter dağılım paterni ile sol ventrikül sistolik disfonksiyonu ve uzun dönem mortalite arasındaki ilişkiyi değerlendirmektir. Çalışmaya Kasım 2004 – Şubat 2006 tarihleri arasında ilk kez ST segment yükselmeli MI ile başvuran ve koroner anjiyografi yapılan 471 hasta alındı. Koroner dominant dolaşım şekline göre hastalar iki gruba ayrıldı. Hastaların 430'unda (%91.3) sağ dominant dolaşım, 41'inde (%8.7) sol dominant dolaşım saptandı. Çalışmaya alınan 471 hastanın 308'inin 15 yıllık ölüm verilerine ulaşıldı. Çalışmayan alınan 471 hastanın bazal klinik özellikleri, laboratuvar değerleri, anjiyografi yapılma zamanı ve ekokardiyografi yapılma zamanı sağ ve sol dominant gruplar arasında benzerdi. Duvar hareket skor indeksi (WMSI) sol dominant grupta sağ dominant gruba göre anlamlı derecede yüksekti (p<0,05). Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, sol dominant grupta, sağ dominant gruptan anlamlı derecede düşüktü (p<0,05). Sol dominant dolaşımı olan hastalarda, pik serum CK (p<0,05) ve CK-MB (p<0,001) değerleri sağ dominant dolaşımı olan hastalara göre anlamlı derecede yüksekti. On beş yılın sonunda ölüm verilerine ulaşılan ve ulaşılamayan iki grup arasında laboratuvar değerleri, semptomların başlangıcından hastaneye başvurana kadar geçen süre ile reperfüzyon tedavisi uygulanana kadar geçen süre benzerdi. Ölüm verisi olmayan grupta diyabet anlamlı derecede daha yüksek saptandı (p=0,003). Ölüm verisine ulaşılan hastalar sağ ve sol dominant olarak incelendiğinde grupların bazal klinik özellikleri, ağrının başlangıcından acile gelene kadar geçen süre ve ağrının başlangıcından reperfüzyon zamanına kadar geçen süre açısından anlamlı fark saptanmadı. Ölüm verisi bilinen ve bilinmeyen grupların anjiyografik bulguları benzerdi. Hasta olan damar sayısı, infarkt ilişkili arter, infarkta neden olan lezyonun damarda yerleşim yeri, infark arterine kollateral damar varlığı, reperfüzyon sonrası TIMI 2/3 akım varlığı ve koroner dominansi açısından gruplar arasında fark yoktu. Ölüm bilgilerine ulaşabildiğimiz 308 hastanın, ölüm bilgileri bilinmeyen 163 hasta ile karşılaştırılan ekokardiyografik bulguları iki grup arasında benzerdi. Ölüm verisi bilinen hastaların dominant koroner dolaşım tipleri arasında hasta olan damar sayısı, kollateral damar varlığı, infarkta neden olan lezyonun damarda yerleşim yeri, işlem sonrası TIMI 2/3 akım varlığı açısından anlamlı fark yoktu. On beş yıllık takipte tüm nedenlere bağlı ölüm verisini bildiğimiz 308 hastanın sağ ve sol dominant koroner dolaşım tiplerine göre ekokardiyografik bulguları ve uzun dönem mortalite sonuçları incelendiğinde sol dominant olan grupta, sağ dominant olan gruba göre WMSI (p=0,041) daha yüksekti ve LVEF<%40 (p=0,008) olan hasta sayısı daha fazlaydı. Yine sol dominant olan grupta pik CK-MB (p=0,032) seviyeleri anlamlı olarak daha yüksekti. Sol dominant grubun LVEF'si daha düşük olmakla birlikte istatistiksel anlamlılığa ulaşmıyordu. Uzun dönem mortalite sol dominant grupta daha yüksek olmakla birlikte aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (%41.9'a karşı %30.7, p=0.202). Çalışmamız sonucunda, sol dominant dolaşımı olan akut MI hastalarında erken dönemde LVEF daha düşük, WMSI daha yüksek bulundu. Uzun dönem mortalite sol dominant dolaşımı olanlarda yaklaşık %10 daha yüksek olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı değildi.

Abstract:
Morbidity and mortality associated with acute myocardial infarction (MI) are strongly related to the amount of tissue necrosis during infarction. There are several factors that determine the extend of myocardial necrosis in acute MI patients. The extent of myocardium supplied by the culprit coronary artery is one of the main determinants of infarction size. In patients with right coronary dominance, most of the left ventricular myocardium is supplied by the left coronary artery, while in patients with left dominance the entire left ventricular myocardium is supplied by the left main coronary artery. Patients with left dominant coronary artery system may experience a larger area of necrosis due to MI. The aim of our study is to evaluate the relationship between coronary artery distribution pattern and left ventricular systolic dysfunction and long-term mortality after acute MI. The study included 471 patients who had ST segment elevation MI for the first time and underwent coronary angiography between November 2004 and February 2006. Patients were grouped according to dominance of coronary arteries. Right dominant circulation was detected in 430 patients (91.3%) and left dominant circulation was found in 41 patients (8.7%). The 15-year mortality data were available for 308 of the 471 patients included in the study. Baseline clinical chracteristics, laboratory values, time of angiography and echocardiography were similar between the right and left dominance groups. The wall motion score index (WMSI) was significantly higher (p <0.05) and left ventricular ejection fraction was significantly lower in the left dominant group (p <0.05). In patients with left dominant circulation, peak serum CK (p <0.05) and CK-MB (p <0.001) values were significantly higher. The laboratory values, the time from the onset of symptoms until admission to the hospital and the time until reperfusion therapy were similar between the groups with and without long-term mortality data. Diabetes was significantly higher in the patient without mortality data (p =0.003). 
 When the patients with mortality data were examined as right and left dominant, there was no significant difference in the baseline clinical characteristics of the groups, the time from the onset of pain to the emergency, and the time from the onset of pain to the reperfusion therapy. Angiographic findings were also similar between groups with and without death data. There was no difference between the groups in terms of number of occluded coronary arteries, infarct-related artery, location of the culprit lesion, presence of collateral circulation to the infarct related artery, presence of TIMI 2/3 flow after reperfusion, and coronary dominance. Echocardiographic findings of 308 patients with mortality data were compared with 163 patients without mortality data.
There was no significant difference regarding the number of vessels, presence of collateral vessels, location of the culprit lesion, presence of TIMI 2/3 flow after the procedure between right and left dominant groups in patients with mortality data. When the echocardiographic findings and long-term mortality results of 308 patients with mortality data were evaluated in the 15-year follow-up, WMSI (p = 0.041) was higher in the left dominant group than the right dominant group. The number of patients with LVEF <%40 (p = 0.008) was also higher in left dominant group. Again, peak CK-MB (p = 0.032) levels were significantly higher in the left dominant group. Although LVEF of the left dominant group was numerically lower, it did not reach statistical significance. Long-term mortality rate was higher in the left dominant group, but the difference was not statistically significant (30.7% vs. 41.9%, p = 0.202). In conclusion, we found that LVEF was lower and WMSI was higher after ST elevation MI in patients with left dominant circulation. Long-term mortality was approximately 10% higher in those with left dominant circulation, but it was not statistically significant.