Liken planus ve likenoid dermatitler: Klinik ve histopatolojik bulguların retrospektif analizi
Lichen planus and lichenoid dermatitis: Retrospective analysis of clinical and histopatological findings
Yazar: MERVE AKBAY
Danışman: PROF. DR. ŞENİZ DUYGULU
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Deri hastalıkları = Skin diseases ; Dermatit = Dermatitis ; Dermatoloji = Dermatology ; Histopatoloji = Histopathology ; Liken planus = Lichen planus ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Giriş: Likenoid doku reaksiyonları çok çeşitli klinik şekillerde hem çocuk hem de yetişkinler olmak üzere farklı yaş gruplarında karşımıza çıkabilir. Vakuoler değişikliklerle sonuçlanan hücre kaybı ve bazal hücre hasarı, bu hastalık paterninin ortak paydalardır. Likenoid dermatozların prototipi olarak kabul edilen liken planus sıkça görülen ve nedeni tam olarak bilinmeyen genellikle subakut veya kronik seyreden, deri ve mukozaları tutabilen, sıklıkla orta yaş erişkinlerde, çoğu 30-60 yaşları arasında görülen, klinikte kaşıntılı, küçük, parlak, üzeri düz, mor renkli ve poligonal şekilli papüller ile karşımıza çıkan inflamatuar bir dermatozdur. Çok farklı klinik ve histopatolojik şekillerde karşımıza çıkması, likenoid doku reaksiyonlarının tanısında ve tedavisinin belirlenmesinde zorluk oluşturmaktadır. Bu çalışmada liken planusu diğer likenoid dermatitlerden ayıran klinik ve histopatolojik özelliklerin belirlenmesi amaçlanmıştır.
Amaç: Epidemiyolojik, tek merkezli, retrospektif kesitsel olarak planlanan çalışmamızda liken planus ile diğer likenoid dermatitlerin ayırıcı tanısına katkı sağlayabilecek klinik ve/veya histopatolojik özellikleri ortaya koymayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 2005 ile 2020 tarihleri arasında, Pamukkale Üniversitesi Hastanesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı polikliniklerine başvuran ve histopatolojik inceleme sonucu likenoid dermatit tanısı alan hastalar ilk adımda belirlenerek, ikincil olarak aynı dönemde histopatolojik tanısı liken planus olan yaş ve cinsiyet bakımından uyumlu hastalar çalışmaya alındı. Histopatolojik incelemede likenoid dermatit veya liken planus tanısı almış, dahil etme ve hariç tutma kriterlerini karşılayan toplam 232 hasta (124 kadın ve 108 erkek) çalışmaya dahil edildi.
Veri toplama, hastaların yaşı, cinsiyeti, başvuru tarihi, histopatolojik tanısı, subjektif semptomları olan tıbbi geçmişi, önceki ve mevcut ilaçları, eşlik eden sistemik ve cilt hastalıkları, cerrahi müdahaleler, alerjiler, aile öyküsü, başlangıç yaşı, deri ve/veya mukozal lezyonların başlangıcından sonra kliniğimize başvuru arasında geçen süre, lokalizasyonu, simetrisi, deri ve/veya mukoza lezyonlarının tipi ve sayısı ile fizik muayene kayıtları, histopatolojik özellikleri ve alt tipleri, laboratuvar bulguları, tam kan sayımı, serolojik analiz ve diğer testler de dahil olmak üzere tıbbi kayıtlara dayalı olarak yapıldı.
Bulgular: Çalışmaya likenoid dermatit tanılı 116 ve liken planus tanılı 116 hasta alındı. Her iki gruba 62 kadın, 54 erkek hasta dahil edildi. Likenoid dermatit tanılı hastaların yaşları 5-77 arasında, liken planus tanılı hastaların yaşları 6-77 arasındaydı. Likenoid dermatit tanılı hastaların yaş ortalaması 45,43±17,32, liken planus tanılı hastaların yaş ortalaması 45,48±16,78 idi. Likenoid dermatit tanılı hastaların şikayetlerin başlangıç yaş ortalaması 44,15±17,60, liken planus tanılı hastaların yaş ortalaması 44,16±17,34 idi. Her iki grupta da şikayetlerin başlamasından başvuruya kadar geçen süreleri ortalama 6 ay idi. Sisteme göre tıbbi öykü karşılaştırıldığında, likenoid dermatitli hastalarda endokrin hastalık bulunma oranı liken planuslu hastalara göre daha yüksek bulundu (p<0,05). İlaç öyküsü karşılaştırıldığında likenoid dermatitli hastalarda oral antidiyabetik ilaç kullanma oranı liken planuslu hastalara göre daha yüksek bulundu (p<0,05). Likenoid dermatitli hastalarda hipertansiyon öyküsü oranı liken planuslu hastalara göre daha yüksekti (p<0,01). Lezyon yerleşimlerinin karşılaştırılması, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark ortaya koydu. Oral mukoza tutulumu liken planuslu hastalarda likenoid dermatitli hastalara göre daha sıktı (p<0,05). Tutulum bölgelerinin simetrisi değerlendirildiğinde her iki grupta da cildin simetrik tutulumu en sık görülen bulguydu. Likenoid dermatitli hastaların %62,2'sinde, liken planuslu hastaların %50'sinde kaşıntı semptomu saptandı. Elementer deri lezyonları karşılaştırıldığında, likenoid dermatitli hastalarda, eritem ve skuam görülme oranı liken planuslu hastalara göre daha yüksekti (p<0,05) (p<0,01).  Liken planuslu hastalarda beyaz lezyon görülme oranı likenoid dermatitli hastalara göre daha yüksekti (p<0,05). Liken planus tanısı alan 116 hastanın 64'ünde (%55,1) klasik liken planus en sık görülen klinik tipti. Daha sonra hastaların 40'ında (%34,5) görülen klinik tip oral liken planus olarak belirlendi. Histopatolojik olarak likenoid dermatit tanısı alan hastaların 29'unun (%25) klinikopatolojik korelasyon ile klinikte liken planus, 7'sinin (%6) likenoid ilaç erüpsiyonu olarak takip edildiği görüldü. Histopatolojik değerlendirme; likenoid dermatitli hastalarda liken planuslu hastalara göre daha yüksek bazal hücreli vakuoler dejenerasyon (p<0,05), perivasküler mononükleer hücre infiltrasyonu ve eozinofil (p<0,01) oranlarını ortaya koydu. Liken planuslu hastalarda yüzeyel dermiste bant şeklinde lenfoplazmositik infiltrasyon ve yoğun mikst infiltrasyon daha sıktı (p<0,05). Likenoid dermatitli ve liken planuslu hastaların direkt immunfloresan incelemesinde dermoepidermal bileşkede C3, fibrinojen, C1q varlığı ve kolloid cisimde IgM birikimi istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05). Likenoid dermatitli ve liken planuslu hastaların eritrosit sedimantasyon hızları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. Eritrosit sedimantasyon hızları 0-15 mm/saat ve 15 mm/saat üstü olarak kategorize edildiğinde, 15 mm/saat üzerindeki değerlerin liken planuslu hastalarda daha sık olduğu görüldü (p<0,01). 
Tartışma ve Sonuç: Literatürde bildiğimiz kadarıyla liken planusla diğer likenoid dermatitlerin klinikopatolojik özelliklerini karşılaştıran benzer bir çalışma bulunmamaktadır. Çalışmamızda klinik olarak eritem ve/veya skuam varlığı, histopatolojik olarak perivasküler mononükleer infiltrasyon ve/veya eozinofil bulguları likenoid dermatit lehineydi. Likenoid dermatitlilere hipertansiyon ve endokrin hastalıklar en sık eşlik eden hastalıklardandı. Bu hasta grubunda en sık kullanılan ilaçlar oral antidiyabetik ilaçlardı. Bu veriler, bu faktörlerin ya doğrudan bir rol oynayabileceğini ya da likenoid dermatitin patogenezine katkıda bulunabileceğini göstermektedir. Liken planus hastalarında yüksek eritrosit sedimantasyon hızı değerleri kronik inflamasyon ile ilişkili olabilse de bu bulguyu destekleyecek ileri araştırmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: Liken planus, Likenoid dermatit, Likenoid doku reaksiyonu, Histopatoloji

Abstract:
SUMMARY
Introduction: Lichenoid tissue reactions occur in various different forms and age groups including both children and adults. Cell loss and basal cell damage that results in vacuolar changes are common denominators of this entity. Lichen planus, which is considered to be prototype of lichenoid dermatosis, is a subacute or chronic inflamatory disease that occurs commonly between ages 30 and 60. The cause of lichen planus is not entirely known. In clinical practice, it is usually observed as itchy shiny small purple-colored polygonal shaped papules and may show various different clinical and histopathological forms.  The differantial diagnosis and treatment of lichenoid tissue reactions are often challenging. In this study, we aimed to determine and evaluate clinical and histopathological features of lichen planus that distinguishes it from other lichenoid dermatitis.
Objective: Our study, was designed as an epidemiological, single-center retrospective cross-sectional study, and we aimed to reveal out distinctive clinical and/or histopathological features between lichen planus and other lichenoid dermatitis that may have contributional effects in the differential diagnosis of the two entities.
Method: The patients who applied to Pamukkale University Hospital Dermatology and Venereal Diseases Department outpatient clinics between 2005 and 2020 and histopathologically diagnosed as lichenoid dermatitis were detected first, and secondly, age and gender matched patients histopathologically diagnosed as lichen planus in the same period were enrolled. A total record of 232 patients (124 women and 108 men) histopathologically diagnosed as either lichenoid dermatitis or lichen planus who met the inclusion and exclusion criteria were included in the study. Data collection was performed based on medical records including patients' age, gender, application date, histopathological diagnosis, medical history with subjective symptoms, previous and present medications, concomitant systemic and skin diseases, surgical interventions, allergies, family history, age of onset and time taken to apply to our clinic after the onset of skin and/or mucosal lesions, as well as physical examination records with localization, symmetry, type and number of skin and/or mucosal lesions, and laboratory findings with histopathological features and subtypes, complete blood count, serological analysis and other tests. 
Results: A total of 116 patients with lichenoid dermatitis and 116 patients with lichen planus were included in the study. Sixty-two female and 54 male patients were included in both groups. The ages of the patients with lichenoid dermatitis were between 5 and 77 years, and the ages of the patients with lichen planus were between 6 and 77 years. The mean age of patients with lichenoid dermatitis was 45,43±17,32 years, and the mean age of patients with lichen planus was 45,48±16,78 years. The mean ages of onset of symptoms in patients with lichenoid dermatitis and lichenoid dermatitis were 44,15±17,60 years, and 44,16±17,34 years, respectively. In both groups, the mean time from symptom onset to the admission was 6 months. When medical histories were compared according to the system, the rate of endocrine disease was found to be higher in patients with lichenoid dermatitis than in patients with lichen planus (p<0,05). When medication history was compared, the rate of using oral antidiabetic drugs was found to be higher in patients with lichenoid dermatitis than in patients with lichen planus (p<0,05). The rate of history of hypertension was higher in patients with lichenoid dermatitis than in patients with lichen planus (p<0,01). Comparison of localization of lesions revealed a statistically significant difference between the two groups. Oral mucosal involvement was more common in patients with lichen planus than in patients with lichenoid dermatitis (p<0,05). When the symmetry of the areas of involvement was evaluated symmetric involvement of the skin was the most common finding in both groups. Itching symptoms were detected in 62.2% of patients with lichenoid dermatitis and in 50% of patients with lichen planus. When presence of elementary skin lesions were compared, the rate of presence of erythema and squama was higher in patients with lichenoid dermatitis than in patients with lichen planus (p<0,05) (p<0,01). The rate of having white lesions was higher in patients with lichen planus than in patients with lichenoid dermatitis (p<0,05). The most common clinical type was classical lichen planus, in 64 (55,1%) of 116 patients diagnosed with lichen planus. Subsequently, the clinical type seen in 40 (34,5%) of the patients was determined as oral lichen planus. Twenty-nine (25%) of the patients who were diagnosed with lichenoid dermatitis histopathologically were followed up clinically as lichen planus and 7 (6%) as lichenoid drug eruption with clinicopathological correlation. Histopathological evaluation revealed higher rates of basal cell vacuolar degeneration (p<0,05), perivascular mononuclear cell infiltration and eosinophils (p<0,01) in patients with lichenoid dermatitis than in patients with lichen planus. Band-shaped lymphoplasmocytic infiltration and intense mixed inflammation were more common in the superficial dermis in patients with lichen planus (p<0,05). In the direct immunofluorescence examination of patients with lichenoid dermatitis and lichen planus, the presence of C3, fibrinogen, C1q in the dermoepidermal junction, and IgM accumulation in the colloid body was not statistically significant (p>0,05). A statistically significant difference was detected between the erythrocyte sedimentation rates of patients with lichenoid dermatitis and lichen planus. When erythrocyte sedimentation rates are categorized as 0 to15 mm/hour and greater than 15 mm/hour the values greater than 15 mm/hour were found to be more frequent in patients with lichen planus (p<0,01).
Discussion and Conclusion: As far as we know, there is no similar study in the literature comparing clinicopathologic features of lichen planus and lichenoid dermatitis. In our study, clinical presence of erythema and/or squama, and histopathological findings of perivascular mononuclear inflammation and/or eosinophils were in favor of lichenoid dermatitis. The most common diseases accompanying patients with lichenoid dermatitis were hypertension and endocrine diseases and oral antidiabetic drugs were the most commonly used drugs in this patient group. This data shows that these factors may either play a direct role or may contribute to the pathogenesis of lichenoid dermatitis. Eventhough high erythrocyte sedimentation rate values in patients with lichen planus may be related with chronic inflammation further research is needed to support this finding. 
Keywords: Lichen planus, Lichenoid dermatitis, Lichenoid tissue reaction, Histopathology