Acil servis monitörlü gözlem hastalarında volüm durumu değerlendirmesi için pasif bacak kaldırma testi ile ana karotid arter akım paterninde meydana gelen değişikliklerin inferiyor vena kava çap ölçümleri ile karşılaştırılması
Comparison of common carotis artery flow changes by passive leg raising test with inferior vena cava diameter measurements for predicting volume status at emergency service critical patients
Yazar: NUR ZAFER
Danışman: DOÇ. DR. MURAT YEŞİLARAS
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Tepecik Eğt. ve Arş. Hast. / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Kan akış hızı = Blood flow velocity ; Karotis arterleri = Carotid arteries ; Teşhis testleri = Diagnostic tests ; Vena cava inferior = Vena cava inferior

Özet:
ÖZET
Giriş ve amaç: Bu araştırmada acil servise başvuran monitorizasyon ihtiyacı olan hastalarda klinisyenin volüm durumu değerlendirmesi ve İVK'nın pasif solunumsal dinamik incelenmesi ile PBK testi öncesi ve sonrası ana karotid arter akım ölçümlerinin karşılaştırılması amaçlandı. 
Gereç ve yöntem: Altı uygulayıcı tarafından monitörizasyon ihtiyacı olan acil servis hastalarında hem İVK hem de ana karotid arter ölçümleri gerçekleştirildi. Uygulayıcılar acil servis hekimleri içerisinde gönüllülük esasıyla seçildi. Hastalar dışlama ve dahil etme kriterlerine göre acil servis monitörize gözlem hastalarından seçildi. İlk karotid arter doppler ölçümleri 45° oturur pozisyonda yapıldı. Ardından hasta supin pozisyona alınarak İVK ölçümleri yapıldı. Çap  ve kollaps yüzdesi  ölçümleri yapıldı. Sonrasında PBK testi uygulanarak ana karotid arter ölçümleri tekrarlandı.  Ana karotid arterden tepe sistolik kan akım hızı (PSV cm/s), diyastol sonu kan akım hızı (EDV cm/s), zaman ortalamalı maksimum akım hızı (TAmaks cm/s),  zaman ortalamalı ortalama akım hızı (TAort cm/s), hız zaman integrali (VTİ cm) ölçümleri yapıldı. Ek olarak volüm durumu değerlendirilmesinde takip eden doktorun görüşü de kaydedildi.  
Verilerin analizinde Mann-Whitney U, ki-kare testleri kullanıldı. Uyum Spearman korelasyon testi ile değerlendirildi. Ana karotid arter ölçümlerinin İVK ölçümlerini ön gördürme gücü Receiver Operating Characteristics (ROC) analizi ile değerlendirildi. 
Bulgular: Bu araştırmaya 191 hasta alındı. Dışlama kriterlerine uyan %25 hasta dışlandıktan sonra kalan 150 hasta ile analizler gerçekleştirildi. Araştırmaya alınan hastaların %54'ü (n=81) kadındı. Hastaların ortanca yaşı 62 (ÇAA:22, min:20, maks:92) yıldı. 
Hastaların takibini yapan doktorlarının volüm durumu görüşü ile ana karotid arter ölçümlerinden VTI ve TAmaks değerleri arasında anlamlı bir ilişki olduğu tespit edildi. (sırasıyla p <001 ve p=0.019) İVK'nın %50'den az/fazla kollabe oluşu ile ana karotid arter ölçümleri arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmedi. ∆ VTI, ∆ TAmaks ve ∆ TAort değeri ile doktorun volüm durum değerlendirmesi, İVK çapına ve kollapsın %50'den az/fazla oluşuna göre kategorik volüm durumu arasında anlamlı ancak zayıf bir korealasyon olduğu tespit edildi.  
İVK'nın en büyük çapı ve solunum ile %50'den az/fazla kollabe oluşunun VTI, TAmaks, TAort değerlerindeki artışı öngörme gücü incelendiğinde hipovolemik hastalar için ROC eğrisi altında kalan alanlar sırasıyla  0.64, 0.64, 0.63, hipervolemik hastalar için azalmayı öngörme gücü için ise 0.65, 0.63, 0.63 olarak tespit edildi. 
Sonuç: Pasif bacak kaldırma testi öncesi ve sonrası ana karotid arterden yapılan VTİ ve TAmaks değerlerinde meydana gelen değişim ile hastanın volüm durumu arasında zayıf ancak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır. Ancak hastalara sıvı tedavisi uygulama kararını vermek için eşik değer belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. 

	Anahtar kelimeler: İnferiyor Vena kava, Ana karotid arter hız ölçümleri, Hız zaman integrali, volüm durumu, acil servis

Abstract:
ABSTRACT
Objective: In this study, we aimed to compare the common caroid artery flow measurements before and after the passive leg raising(PLR) test with clinician's volume evaluation and vena cava inferior(VCI)'s passive respiratory dynamical examination at emergency department(ED) patients  requiring monitorisation.
	
	Materials and methods: With six practitioner, we measured both VCI and common carotid artery at ED patients requiring monitorisation. Practitioners were chosen by volunteering amongst emergency physicians. Patients were chosen due to inclusion and exclusion criteria among monitorised patients. First carotid artery doppler USG measurements were done while patients were sitting at 45° up-right. Then, patients taken into the supine position for IVC measurements. Diameter and collapse percentages were measured. After that, carotid artery measurements were repeated after PLR test. Common carotid arterial peak systolic velocity (PS cm/s), end diastolic velocity (ED cm/s), time averaged maximum velocity (TAmax cm/s), time averaged mean velocity (TAmean cm/s), velocity time integral (VTI cm) measurements were done. In addition, physician's considerations regarding the volume status evaluation were noted.
Mann-Whitney U, chi-square tests were used at data analysis. We evaluated consistency by Spearman correlation test. Predictive power of VCI measurements with common carotid artery measurements were analised with Receiver Operating Characteristics(ROC) analysis.

	Findings: 191 patients were included in this study. After excluding 25% of the patients due to exclusion criteria, analysis completed with 150 patients. 54%(n=81) patients were female. Median age was 62 (IQR: 22, min: 20, max: 92).
There was a significant relation between VTI and TAmax values appeared by physician's volume status consideration and common carotid artery measurements (p<001 and p=0.019, in turn of). There was no significant relation between VCI collapsibility below/above 50% and common carotid artery measurements. There was a significant but weak correlation between ΔVTI, ΔTAmax and ΔTAmean values with physician's volume status evaluation, VCI diameter and cathegorical volume status decided by collapsibility below/above 50%.
When we analyzed the prediction power of VCI's maximum diameter and below/above 50% collapsibility with respiration for the increase of VTI, TAmax, TAmean values, area under the ROC curve for hypovolemic patients were 0.64, 0.64, 0.63 and decreasing prediction power for hypervolemic patients were 0.65, 0.63, 0.63, in turn of.

Result: We detected weak but significant relation between variation in VTI and TAmax values before and after passive leg raise test and patient's volume status. But, it necessitates further investigations to decide patient's volume status and determining a cut-off value for intravenous fluid resusitation

Key words: Vena Cava Inferior, Common Carotid Artery Flow Measurements, Velocity Time İntegral, volume status, Emergency Department