İdiyopatik parkinson hastalarında homosistein yüksekliği ile olası polinöropati ilişkisinin elektrofizyolojik olarak değerlendirilmesi
Electrophysiological evaluation of the relationship between homocysteine concentrations and possible polyneuropathy in idiopathic parkinson's disease
Yazar: ESMA KOBAK TUR
Danışman: PROF. DR. GÜLAY KENANGİL ; PROF. DR. SAİME FÜSUN DOMAÇ
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Nöroloji = Neurology

Özet:
Giriş ve Amaç: Yakın zamandaki elektrofizyolojik ve patolojik kanıtlar İdiyopatik Parkinson Hastalığı (İPH) ile periferik sinir sistemi arasında bir ilişki ileri sürmektedir. İPH' da polinöropati (PNP) sağlıklı kontrollere göre daha sıktır. İPH' da PNP nedeni olarak Levodopa tedavisinin indüklediği homosistein yüksekliğinin tartışıldığı çalışmalar olduğu gibi periferik sinir sistemindeki etkilenimin hastalığın bir komponenti olabileceğini destekleyen çalışmalar da bulunmaktadır. Bu çalışmanın amacı erken evre Parkinson hastalarında homosistein düzeyleri ile olası PNP ilişkisini elektrofizyolojik olarak değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği Hareket Bozuklukları Polikliniklerinde izlenen ve İngiltere Parkinson Hastalığı Derneği Beyin Bankası kriterlerine göre İPH tanısı konulan 45 hasta ve kronik hastalık ve ilaç kullanımı olmayan 32 normal gönüllü alındı. Tüm hastalar hastalık süresi, dominant semptomu, kullanılan tedaviler, Levodopa eşdeğer dozu (LEDD) ve levodopa kullanım süresi açısından sorgulandı. İPH' nın klinik evrelemesi Modifiye Hoehn&Yahr Evreleme (HYE) ölçeği ile , klinik şiddet ölçümü ise; Birleşik Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (UPDRS) ile yapıldı. PNP'nin klinik değerlendirmesi amacıyla Alt Ekstremitede Nöropati Özürlülük Skoru (NIS-LL) uygulandı. Tüm hasta ve kontrol grubunda serum homosistein ve B12 düzeylerine bakıldı. Ayrıca PNP ile ilişkili olabilecek diğer kan tetkikleri (tam kan sayımı, BUN, Kr, KCFT, AKŞ, HbA1C, elektrolitler, TSH, FT4, FT3, ESH) yapıldı ve ek tanıları olanlar çalışma dışı bırakıldı. Elektrofizyolojik incelemede ise tüm olgularda Median, Ulnar, Tibial ve Peroneal motor sinir iletileri ve F latansları ile Median, Ulnar ve Sural duysal sinir iletileri Nihon Kohden  EMG  cihazı  kullanılarak incelendi.  
Bulgular: Hastaların % 60'ı erkekti, yaş ortalaması 56,3 ± 8,07, ortalama hastalık süresi 7,6 ± 7,0 'yıl, ortalama UPDRS total skoru 29,4  ± 16,6, ortalama Hoehn&Yahr evresi 1,58 ± 0,6' idi.  Hasta grubunda serum homosistein düzeyleri kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksekti. Homosistein düzeyleri yüksek olan hastaların UPDRS-GYA ve UPDRS-Motor skorları homosistein düzeyleri normal olan hastalara göre anlamlı olarak yüksekti, ancak homosistein düzeyleri ile UPDRS-GYA ve UPDRS-Motor skorları arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. Homosistein düzeyleri yüksek ve normal sınırlarda olan hastalar arasında sinir iletileri açısından anlamlı bir fark saptanmadı. Hasta grubunda %44,4 oranında, kontrol grubunda ise % 3,1 oranında sensorimotor aksonal tipte PNP vardı; gruplar arasında anlamlı fark saptandı. Hasta grubunda NIS-LL skorları kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksekti. PNP' si olan ve PNP' si olmayan hastaların serum homosistein düzeyleri arasında anlamlı fark saptanmadı. Levodopa kullanan ve kullanmayan hastaların serum homosistein düzeyleri arasında fark saptanmadı. Levodopa kullanan ve kullanmayan hastaların sinir iletileri arasında fark saptanmadı. Levodopa kullanan, levodopa kullanmayan ve entakapon kullanan grupların serum homosistein düzeyleri arasında fark saptanmadı. Levodopa kullanım sürelerine göre hiç kullanmayan, kısa süreli kullananlar (≤3 yıl) ve uzun süre (>3 yıl) kullanan hastaların sinir iletileri ve homosistein düzeyleri arasında anlamlı fark saptanmadı. Hastalık dominant semptomuna göre; bradikinezi ve tremor dominant olan grupların sinir iletileri ve homosistein düzeyleri arasında fark saptanmadı. PNP ile hastalık süresi, levodopa kullanım süresi, LEDD, UPDRS skorları, H&Y evresi arasında ilişki saptanmadı. PNP ile NIS-LL arasında iyi derecede bir ilişki saptandı.
Sonuç: İPH' da PNP' nin kontrollerden fazla olduğu görüldü. İPH' da PNP tek başına levodopa tedavisinin indüklediği düşünülen homosistein yüksekliği ile açıklanamamaktadır. İPH'da PNP levodopa kullanım süresi ve LEDD'dan bağımsız olarak yüksek bulunmuştur. Ortaya çıkan periferik sinir sistemi bulguları bu multisistem hastalığın bir komponenti olabilir. Levodopa kullanmayan daha fazla sayıda hastanın  dahil edildiği, elektrofizyolojik ve morfolojik methodları içeren geniş çaplı çalışmaların, PNP'nin olası patofizyolojik mekanizmalarının açıklanmasına ve dizabilitenin azaltılmasına ciddi katkılar sağlayabileceği kanaatindeyiz.

Abstract:
Introduction and Objective: Recent electrophysiologic and pathologic evidence suggests a relationship between idiopathic Parkinson's Disease (IPD) and the peripheral nervous system. Peripheral Neuropathy (PN) is more frequent in IPD than healthy controls. Studies for the underlying pathophysiology of peripheral neuropathy in IPD suggest levodopa-induced high homocysteine levels or PN was an intrinsic disease-related feature. The aim of this study is to evaluate the potential relationship between polyneuropathy and homocysteine levels in the early stages of IPD.
Method: Forty-five IPD patients who were diagnosed with The UK Brain Bank Criteria, recruited from the Movement Disorder Clinic of Istanbul Erenkoy Mental Health Training and Research Hospital and 32 healthy volunteers with no chronic disease and drug use were enrolled in the study. All patients were evaluated for disease duration, dominant symptom, premedication, Levodopa Equivalent Daily Dose (LEDD), and levodopa exposure time.  Clinical assessment and disease rating evaluation were made using The Hoehn & Yahr Stage classification system and UPDRS (Unified Parkinson's Disease Rating Scale). Clinical assessment of PN was made using NIS-LL (Neuropathy Impairment Score in the Lower Limbs). We determined serum vitamin B12 and homocysteine (Hcy) levels for all patients and controls involved in the study. For those with neuropathy, we performed further blood investigations including complete blood count, urea, creatinine, liver function tests, glucose and hemoglobin A1C, electrolytes, thyroid function, and erythrocyte sedimentation rate. Electrophysiologic assessments contained median, ulnar, tibial, and peroneal motor nerve conduction velocities (NCV) and F wave latency and sural, median, and ulnar sensory  NCV using the Nihon Kohden EMG machine. 
Results: Sixty percent of the patients were male, the mean age was 56, 3 ± 8,07, the mean disease duration was 7.6 ± 7.0 years, the mean total UPDRS score was 29.4  ± 16.6, the mean Hoehn& Yahr scale was 1.58 ± 0.6. Homocysteine levels were significantly higher in patients than in healthy controls. UPDRS-Aktivities of Daily Living and UPDRS-Motor scores were significantly higher in IPD patients with high homocysteine levels than in IPD patients with normal homocysteine levels. However, there was no correlation between homocysteine levels and UPDRS scores. No statistically significant results are found between NCV of patients with normal homocysteine levels or patients with high homocysteine levels. 44.4 % of patients and 3.1% of control subjects had sensorimotor axonal type of PN and there was a statistically significant difference between the two groups. NIS-LL scores were significantly higher in IPD patients than in control subjects. There was no significant difference between serum homocysteine levels of patients with PN and patients without PN. No statistically significant results were found in serum homocysteine levels and NCV of patients with levodopa-treated and levodopa-native. There was no significant difference between serum homocysteine levels of patients treated with levodopa, treated with entacapon, and levodopa-native. No significant difference was found between NCV and serum homocysteine levels of patients who have levodopa exposure time ≤3 years and > 3 years.  No significant difference was found in NCV and serum homocysteine levels of patients with bradykinesia dominant and tremor dominant. PN did not correlate with disease duration, levodopa exposure time, LEDD, UPDRS scores, or H&Y scale. There were significant correlations between PN and NIS-LL. 
Conclusion: PN was more frequent in IPD patients than in healthy controls. PN with IPD is not only explained by levodopa-induced homocysteine elevation. PN is found relatively high in IPD regardless of levodopa exposure time and LEDD. Peripheral nervous system involvement may be a component of this multisystem disease. We believe that a wide range of studies including electrophysiological and morphological methods and with a more significant number of patients including high numbers of levodopa-native will contribute to identifying the possible mechanism of PN and reducing disability.