Mevcut ekokardiyografik çalışma algoritmasının önceki ve güncellenmiş pulmoner hipertansiyon tanımları için pre-test olasılık oranlarının karşılaştırılması
Comparison of the pre-test probability ratios of the current echocardiographic study algorithm for the previous and updated definitions of pulmonary hypertension
Yazar: SEDA TANYERİ ÜZEL
Danışman: PROF. DR. CİHANGİR KAYMAZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı / Kardiyoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Algoritmalar = Algorithms ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Hipertansiyon-pulmoner = Hypertension-pulmonary ; Hipertansiyon-pulmoner = Hypertension-pulmonary ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Pulmoner hipertansiyon, pulmoner vasküler direncin yükselmesiyle karakterize, sağ kalp yetersizliği ve ölüme neden olabilen kompleks, ilerleyici bir hastalıktır. Pulmoner hipertansiyon şüphesi olan her durumda mutlaka ekokardiyografi yapılmalıdır. Ekokardiyografi tanıda kullanılan, kolay ulaşılabilir, ucuz ve girişimsel olmayan bir yöntemdir. 
Mevcut Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) PH Kılavuzu' nda, pulmoner hipertansiyon (PH) ortalama pulmoner arter basıncının (oPAB) 25 mmHg üzerinde olması şeklinde tanımlanmıştır. Fakat zaman içinde biriken kanıtlar oPAB >20 mmHg değerinin anormal PAB için eşik değer olarak kabul edilebileceğini ortaya koymuştur. Bu nedenle 2018 yılında gerçekleşen 6. Dünya Pulmoner Hipertansiyon Sempozyumu'nda (DPHS) PH hemodinamik tanımlamasında oPAB' ın 20 mmHg'nin üzerinde olması şeklinde değişiklik  yapılması önerilmiştir ve 2020 yılında yayınlanan ESC Erişkin Konjenital Kalp Hastalıkları Kılavuzu' nda PH hemodinamik tanımlamasında oPAB cut-off değeri 20 mmHg olarak kullanılmıştır. Öte yandan 2015 ESC PH kılavuzunda PH şüphesi olan hastalarda kalp kateterizasyonu yapma kararının tanı testi öncesi ekokardiyografik olasılık değerlendirilmesine göre verilmesi önerilmiş ve bir algoritma geliştirilmiştir. Ancak literatürde ekokardiyografik pre-test olasılığının değerlendirildiği gerçek hayat verisi bulunmamaktadır. Bu çalışmada, kılavuzun önerdiği iki aşamalı ekokardiyografik çalışma algoritmasının pulmoner hipertansiyonun önceki (invaziv olarak ölçülen oPAB ≥25 mmHg) ve güncellenmiş
 ( oPAB >20 mmHg) hemodinamik tanımlarına göre hastalığı öngörmedeki başarısının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Retrospektif olarak tasarlanan bu çalışmaya Ocak 2012- Aralık 2018 tarihleri arasında pulmoner hipertansiyon şüphesi ile transtorasik ekokardiyografi ve ardından sağ kalp kateterizasyonu (SKK) yapılan 1300 hasta dahil edilmiştir. Pre-test olasılık klinik karar verme sürecinde başlangıç noktası olduğu için ve son noktada ulaştığımız post-test olasılığın doğruluğunu etkilediğinden pre-test olasılığın doğruluğu önemlidir. Bu doğrultuda hem güncellenmiş (oPAB >20 mmHg = Model 1) hem de önceki (oPAB ≥25 mmHg = Model-2) hemodinamik tanıma göre tanı testi (SKK) öncesi ekokardiyografik PH olasılığının doğruluğunu değerlendirmek için iki farklı  model oluşturulmuştur ve lojistik regresyon analizi yapılmıştır. Eski hemodinamik tanım dikkate alındığında pre-test ekokardiyografik PH olasılığını belirlemede triküpist yetersizliği akım hızına (TYAH) ek olarak destekleyici ekokardiyografik bulguların varlığı önemliyken yeni tanımlama ile birlikte destekleyici ekokardiyografik (EKO) bulguların varlığının pre-test olasılık düzeyine katkısının istatiksel olarak anlamlı olmadığı görülmüştür. [ oPAB ≥ 25 için OR: 1,54 (1,15-2,08 ) p <0,001; oPAB > 20 için 1,25 (0,86-1,82) p:0,16 ]
Model-1' de destekleyici ekokardiyografik bulgu varlığı log-odds oranında belirgin bir değişime neden olmaz iken TYAH' ın artışıyla log-odds oranında artış olduğu, Model -2' de ise hem destekleyici ekokardiyografik bulgu varlığı hem de TYAH' ın artışı ile log odds oranındaki artış arasında anlamlı bir ilişki olduğu saptanmıştır.
Ayrıca klinik kullanımda test sonrası hastalık olasılığını tahmin etmede nomogram kullanımı basit ve pratik bir yol olması nedeniyle EKO'da ölçülen TYAH ve destekleyici EKO bulgusunun varlığı baz alınarak invaziv olarak ölçülen oPAB'ın > 20 mmHg ve  ≥ 25 mmHg olma olasılığını hesaplamak amacıyla Model- 1 ve Model-2' deki katsayılar ile çok değişkenli lojistik regresyon analizi sonucunda bir nomogram oluşturulmuştur.
Sonuç olarak bu çalışma, 6. DPHS' da güncellenen PH' nın yeni hemodinamik tanımına göre mevcut kılavuzda önerilen pre-test ekokardiyografik PH olasılığı hesaplamada kullanılan TYAH'ın öneminin belirginleştiğini göstermekle birlikte destekleyici EKO bulgularının hastalığı öngörmedeki rolünün azaldığını, pre-test olasılık düzeyini daha doğru bir şekilde değerlendirmek amacıyla optimal TYAH cut-off değeri belirlemek için daha fazla araştırmaya gereksinim olduğunu ve ekokardiyografik destekleyici bulguların önemini ortaya koyma açısından yeni algoritmaların geliştirilmesi gerektiğini ortaya koymuştur

Abstract:
Pulmonary hypertension is a complex and progressive disease characterized by the increasing pulmonary vascular resistance that can result in right heart failure and death. Echocardiography should definitely be performed in all cases of suspected pulmonary hypertension. Echocardiography is an easily accessible, cheap and non-invasive method used in diagnosis.
Pulmonary hypertension (PH) is defined in the current European Society of Cardiology (ESC) PH guideline as the mean pulmonary artery pressure (mPAP) being above 25 mmHg. However, the evidence obtained over time has revealed that mPAP>20 mmHg value can be accepted as the threshold value for abnormal PAP. For this reason, it was recommended in the 6th World Pulmonary Hypertension Symposium (WPHS) that the hemodynamic definition of PH should be changed so that mPAP would be above 20 mmHg. In the ESC Adult Congenital Heart Diseases Guideline published in 2020, mPAP cut-off value was accepted as 20 mmHg in the hemodynamic definition of PH. On the other hand, it was recommended in 2015 ESC PH guideline that the decision to perform heart catheterization in patients with suspected PH should be made according to the echocardiographic probability assessment before the diagnostic test and an algorithm was developed. However, there is no real-life data on echocardiographic pre-test probability in the literature. The goal of this study is to evaluate the success of the two-stage echocardiographic study algorithm recommended by the guideline in predicting the disease according to the previous (invasively measured mPAP≥25 mmHg) and updated (mPAP>20 mmHg) hemodynamic definitions of pulmonary hypertension.
	This study that is designed retrospectively includes 1300 patients who underwent transthoracic echocardiography followed by right hearth catheterization (RHC) with the suspicion of pulmonary hypertension between January 2012 and December 2018. The accuracy of the pre-test probability is significant, as it is the starting point in the clinical decision-making process and affects the accuracy of the post-test probability that is reached at the end. Accordingly, two different models were created and logistic regression analysis was performed to evaluate the accuracy of echocardiographic PH probability before the diagnostic test (RHC) according to both the updated (mPAP>20 mmHg = Model 1) and the previous (mPAP≥25 mmHg = Model 2) hemodynamic definition. Taking the previous hemodynamic definition into consideration, the presence of supportive echocardiographic findings in addition to peak tricuspid regurgitation velocity (TRV) was significant in determining pre-test echocardiographic PH probability, but according to the new definition, the contribution of the presence of supportive echocardiography (ECHO) findings to the pre-test probability level was not statistically significant. [OR: 1,54 (1,15-2,08) p <0,001 for mPAP ≥ 25; 1,25 (0,86-1,82) p:0,16 for mPAP > 20]
It was found that the presence of supportive echocardiographic findings in Model 1 did not cause a significant change in the log-odds ratio and there was an increase in the log-odds ratio with the increase of TRV, but in Model 2, there was a significant relationship between the increase in the log-odds ratio and both the presence of supportive echocardiographic findings and the increase of TRV.
Furthermore, a nomogram was created as a result of the multivariate logistic regression analysis with the coefficients in Model 1 and Model 2 to calculate the probability of invasively measured mPAP > 20 mmHg and ≥ 25 mmHg based on TRV measured on ECHO and the presence of supportive ECHO findings, as the use of nomogram is a simple and practical way to predict the probability of the disease after the test in clinical use. 
In conclusion, this study shows that the importance of TRV, used in calculating the pre-test echocardiographic PH probability recommended in the current guideline according to the new hemodynamic definition of PH updated in the 6th WPHS, has become evident and also reveals that the role of supportive ECHO findings in predicting the disease has decreased, that more research is needed to determine the optimal TRV cut-off value in order to assess the pre-test probability level more accurately and that new algorithms should be developed to demonstrate the significance of echocardiographic supportive findings.