Acil servise nöbet şikayeti ile başvuran olguların görüntüleme bulgularının analizi
Analysis of imaging findings of patients admitted to emergency department with seizures
Yazar: JAVID ISAYEV
Danışman: PROF. DR. ERHAN AKPINAR
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp servisleri = Emergency medical services ; Görüntüleme = Imaging ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Nöbetler = Seizures ; Senkop = Syncope ; Teşhis = Diagnosis ; Tomografi-x ışınlı-bilgisayarlı = Tomography-x ray-computed

Özet:
Gereç ve yöntem: Ocak 2009 - Temmuz 2017 tarihleri arasında erişkin acil servise
nöbet şikayeti başvuran toplam 1002 hasta başvurusu çalışmaya alındı. Klinik verilerin
değerlendirilmesi sonucu senkop-nöbet ayrımı yapılamayan veya senkop tanısı alan
202 başvuru çalışma dışı bırakıldı. Hastalarda yaş, cinsiyet, bilinen epilepsi, yeni tanı
nöbet ve bilinen hastalık varlığı (neoplastik ve non-neoplastik gibi) araştırıldı.
Hastalar, yeni tanı nöbetler ve bilinen epilepsiler olmak üzere iki alt grup halinde
değerlendirildi. Her iki grup hastalar, hastalık öyküsü olup olmamasına göre, hastalık
öyküsü olanlar ise neoplastik ve non-neoplastik olmasına göre, neoplastik hastalık
öyküsü olan hastalar intrakraniyal ve ekstrakraniyal, intrakraniyal neoplaziler primer
santral sinir sistemi (SSS) neoplazileri ve metastazlar, primer SSS neoplazileri ise
glioblastom ve diğer intrakraniyal neoplaziler olarak iki grupta sınıflandırıldı. Nonneoplastik
hastalık öyküsü olan hastalar SSS'ni etkileyen patolojiler ve SSS'ni etkilemeyen patolojiler olarak iki grupta sınıflandırıldı. SSS etkilenimi olan hastalar vasküler ve vasküler olmayan patolojiler olarak sınıflandırıldı. Bilinen epilepsi öyküsü olan hastalar primer/idiopatik ve sekonder edinsel olarak iki gruba ayrıldı. Primer/idiopatik öyküsü olan bilinen epilepsi hastaları ise travma öyküsü olan ve olmayan diye iki grupta sınıflandırıldı. Sonrasında ise hastaya uygulanan görüntüleme
tetkikleri (BT ve MRG) değerlendirildi.Hastalarda görüntülemede pozitif bulgu, BT
ve/veya MRG'de, yeni patoloji varlığı (diagnostik) veya mevcut olan patolojide tedavi
ve/veya takip planını değiştirecek (prognostik) bulgular olarak kabul edildi.
Görüntüleme bulguları yukarıda tariflendiği gibi analiz edildikten sonra klinik
parameterler ile oluşturulmuş sınıflama ile karşılaştırılarak, yeni tanı nöbet ve bilinen
epilepsi hastalarında, alt gruplar için Odds ratio (tahmini rölatif risk) analizi yapıldı.
Radyolojik görüntülemenin tanısal etkinliği, BT'in negatif MRG'in pozitif bulunduğu
hastalarda görüntülemede saptanan patolojiler ve saptanan patolojilerin sıklığı
değerlendirildi. Hastaneye birden çok kez başvuran hastaların genel başvuru dağılımı,
tekrarlanan görüntülemede pozitif bulgu varlığına göre Odds ratio (tahmini rölatif risk)
değerlerinin analizi yapıldı.
Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 46,7±19,7 yıl olup, 458'i (%57,3) erkek, 342'si
(%42,7) kadın olmak üzere toplam 800 başvuru çalışmaya dahil edildi. Araştırmaya
alınan hastaların %38,9'u (n=311) ilk kez nöbet geçirme şikâyeti ile hastaneye
başvurmuş iken, %61,1'inde (n=489) nöbet geçmişi bulunmaktaydı. İlk kez nöbet
geçiren hastaların %40,5'inde hastalık öyküsü (%23,8'i neoplastik ve %16,7'si nonneoplastik)
varken; yeni tanı nöbet ile başvuran ve bilinen neoplazisi bulunan
hastaların %74,0'ında ekstrakraniyal, %26,0'ında ise intrakraniyal neoplazi hikayesi
mevcuttu. En sık görülen ekstrakraniyal neoplazi ise primer akciğer kanseriydi.
Primer intrakraniyal neoplazi türleri incelendiğinde, en sık glioblastoma (33.3 %),
sonra sırasıyla menenjiyom ve düşük dereceli glial tümörlere rastlanmıştır. SSS'ni
etkileyen non-neoplastik patolojilerde %26,5 oran ile SVO en sık neden iken, bunu
%14,7 oran ile intrakraniyal anevrizmalar takip etmektedir. Görüntülemede pozitif
bulgu görülme sıklığı yeni tanı nöbet öyküsü (p<0,001), altta yatan hastalık varlığında,
neoplazi varlığında, ekstrakraniyal neoplazi varlığında, özellikle non-metastatik
akciğer kanseri öyküsü, akciğer kanseri dışı diğer ekstrakraniyal neoplazi varlığında
(p<0,001), glioblastom dışı diğer intrakraniyal neoplazi varlığında (p=0,001) ve yeni
tanı non-neoplastik hastalık varlığında (p=0,011) anlamlı olarak yüksek bulundu.
Bilinen epilepsi hastaların %57,7'si primer epilepsi hastası, %42,3'ü sekonder
edinsel epilepsi hastasıdır. Primer epilepsi olan hastaların 58'inde (tüm bilinen
epilepsilerin %11,9'u) başvuru anında nöbete travma eşlik etmektedir. Sekonder
edinsel epilepsili hastaların %23,5'inde neoplastik; %18,8'inde ise non-neoplastik
hastalık öyküsü vardı. Sekonder edinsel epilepsi hastalarında neoplazilerin tamamı
intrakraniyaldi. Bu tümörlerin %65,2'si primer SSS tümörü iken, %34,8'i
intrakraniyal metastaz yapan SSS dışı neoplazilerdir. Primer intrakraniyal
neoplazilerin en büyük kısmını %29,7 ile glioblastom oluştururken, onu %18,9 ile
menenjiyom, %16,2 ile oligodendrogliom takip etmektedir. Sekonder edinsel epilepsi
hastalarında non-neoplastik hastalıklarından en sık neden SVO (%15,2) olup bunu,
geçirilmiş epilepsi cerrahisi (%12,0) ve AVM (%12,0) takip etmektedir. Sekonder
edinsel epilepsi grubunda görüntülemede pozitif bulgu görülme sıklığı neoplazi
varlığında (p=0,023), glioblastom varlığında (p=0,030) anlamlı olarak yüksek
bulundu. Primer epilepsi öyküsü olan hastalarda ise pozitif bulgu görülme sıklığı
anlamlı olarak düşük bulundu (p<0,001).
Patoloji varlığının BT'de negatif, MRG'de pozitif olduğu hastaların %75'i ilk nöbet
ile başvuran hasta grubunda, %25'i ise bilinen epilepsi grubundadır. BT'de negatif,
MRG'de pozitif bulgusu olan tüm hastalarda MRG'deki bulguların büyük
çoğunluğunu arteryal iskemi, menenjit-ensefalit ve venöz iskemi oluşturmaktadır.
Hastaneye birden çok başvuran hastaların %46,7'si primer epilepsi, %53,3'ü ise
sekonder epilepsi hastasıdır. Birden çok başvurusu olan primer epilepsi hastalarının
hiçbirinde BT veya MR'de patoloji saptanmamıştır. Tekrar gelen sekonder edinsel
epilepsi hasta grubunda pozitif bulgu görülme sıklığında anlamlı artış izlenmedi.
Yeni tanı nöbet hastalarında BT'nin patoloji saptamada duyarlığı neoplastik
(ekstrakraniyal ve intrakraniyal) hastalık öyküsü olanlarda lezyonun boyutuna, eşlik
edebilecek non-neoplastik patolojinin patofizyolojisine göre %65-80 arasında
değişmekte olup, non-neoplastik grupta hem vasküler hem de non-vasküler
patolojilerde BT'nin duyarlılığı %35'in altındadır. Sekonder edinsel epilepsi grup
hastalarda BT'nin patoloji saptamada duyarlılığı neoplazi grubunda (intrakraniyal ve
ekstrakraniyal) %75-100 arasında değişmekte olup, non-neoplazi grubunda yeni tanı
nöbet grubu ile karşılaştırıldığında yüksek bulunsa da %35-65 arasında değişmektedir.
Sonuç: Çalışma sonucunda görüntülemede diagnostik, tedavi ve takip sürecini
değiştirecek patolojik bulgu (pozitif bulgu) görülme sıklığı yeni tanı nöbet hasta
grubunda daha yüksektir. Hem yeni tanı nöbet hem de sekonder edinsel epilepsi tanısı
olan, altta yatan neoplastik hastalık öyküsü olan hastalarda BT'nin etkinliği yüksek
bulundu. Yeni tanı ve bilinen sekonder edinsel epilepsi grubundaki hastalarda nonneoplastik
özellikle de vasküler patolojilerle ilişkili hastalık öyküsü mevcut ise BT ile
birlikte MRG modalitesinin başvuru anında veya takip görüntülemede kullanılması
hastanın tanı, tedavi ve takip sürecindeki değişiklerin yönetilmesinde yardımcı
olacaktır. Nöbet yakınması ile acil servise başvuran hastalarda bilinen primer epilepsi
öyküsü görüntülemede pozitif bulgu görülme sıklığını artırmamaktadır. Primer
epilepsi öyküsü olan hastalarda eşlik eden travma öyküsünün de olması görüntülemede
pozitif bulgu görme sıklığını anlamlı derecede olmasada arttırmaktadır.

Abstract:
Objective: In this study, our aim was to evaluate the imaging findings of patients
admitted to the emergency department with seizures during the period of January 2009
– July 2017.
Material and method:1002 patients with an admission diagnosis of seizure during
the period of January 2009 – July 2017 were included in this study. After the evaluation
of medical records, 202 of them were excluded due to a final diagnosis of syncope or
inability to differentiate syncope from seizure. Features including age, gender,
established diagnosis of epilepsy, new-onset seizure and coexisting disease (neoplastic
and non-neoplastic) were determined for all patients. The patients were analyzed in
two groups: new-onset seizure cases and cases with a history of epilepsy. Both groups
were further stratified according presence or absence of a medical history; patients
with medical history were classified into neoplastic and non-neoplastic groups;
neoplastic ones were categorized into intracranial and extracranial neoplasms,
intracranial neoplasia into primary central nervous system (CNS) neoplasia and
metastasis, and primary CNS neoplasias into glioblastoma and other intracranial
neoplasms. Patients with non–neoplastic medical disease history were stratified
according to involvement of CNS. Patients with disorders involving the CNS were
classified as vascular and non-vascular pathologies. Patients with history of epilepsy
were divided into two groups: primary/idopathic and secondary symptomatic
epilepsies. History of trauma was specifically noted in patients with history of epilepsy
and primary/idiopathic seizures. Imaging techniques (CT and MRI) obtained during
the admission were reviewed. Positive finding on CT and MRI was considered as new
pathology (diagnostic) or as a finding that would change therapy and/or follow-up plan
(prognostic). The distribution of imaging findings across clinical categories was then
assessed and odds ratios in patients with epilepsy and new onset seizures were
calculated. The diagnostic yield of imaging, especially for pathologies that were not
evident on CT but apparent on MRI was also evaluated. For patients with multiple
admissions, separate odds ratios were determined for initial admission and repeated
scans.
Results: The average age of the patients was 46.7±19.7 years. Among 800 patients,
458 (57.3%) were male and 342 (42.7%) were female. 38.9% (n=311) of patients were
admitted to the hospital with new-onset seizure, while 61.1% (n=489) already had a
seizure history. 40.5% of the patients suffering from their first seizure were found to
have a positive medical history. The location of neoplasms in the group of new-onset
seizures was extracranial in 74% and intracranial in 26 %. The most common
extracranial neoplasm was primary lung cancer. However, among primary intracranial
neoplasms glioblastoma was the most common (33.3%), followed by meningioma and
low grade glial tumors. Cerebrovascular accident (CVA) was the most common cause
of non-neoplastic disorders affecting CNS with a rate of 26.5%, intracranial aneurysms
were the next common cause and was observed in 14.7% of cases. The incidence of
abnormal imaging findings was significantly high in the following cases: new-onset
seizure history (p<0.001), neoplasm, extracranial neoplasm, especially when there is a
history of non-metastatic lung cancer, other extracranial neoplasm presence except for
lung cancer (p<0.001), intracranial neoplasm (p=0.001) except for glioblastoma and
newly diagnosed non-neoplastic disease (p=0.011).57.7% of patients with epilepsy had primary epilepsy and 42.3% had secondary symptomatic epilepsy. 58 of patients with primary epilepsy (11.9 % of all epilepsies) had a trauma accompanying the seizure while being admitted to the hospital. 23.5% of patients with secondary symptomatic epilepsy had a history of neoplastic disease,
while 18.8 % of them had non-neoplastic disease history. All neoplasms were
intracranial in patients with secondary symptomatic epilepsy. 65.2% of these tumors
were primary CNS tumors and 34.8% of them were intracranial metastasis of extra-
CNS tumors. The rate of primary intracranial neoplasms was as follows: 29.7%
glioblastomas, 18.9% meningioma, 16.2% oligodendroglioma. CVA (15.2%) was the
most common cause of non-neoplastic disease in secondary symptomatic epilepsy
patients, followed by previous epilepsy surgery (12%) and AVM (12%). The incidence
of positive imaging findings among secondary symptomatic epilepsy patients was high
in the presence of neoplasm (p=0.023) and glioblastoma (p=0.030). The incidence of
positive imaging findings in patients with history of primary epilepsy was low
(p<0.001).
75% of patients with negative CT and positive MRI findings had anew onset seizure,
while, 25% of them were in the group of patients with epilepsy history. A great
majority of findings on MRI were arterial ischemia, meningits-encephalitis and venous
ischemia in this group of patients. 46.7% of patients admitted to the hospital multiple
times had primary epilepsy, while 53.3% of them had secondary epilepsy. None of the
patients admitted on multiple occasions had any pathology on CT or MRI. There was
also no significant increase in the incidence of positive findings in the secondary
symptomatic epilepsy group, as well.
While the sensitivity of CT in new onset seizure with the history of neoplastic
(extracranial and intracranial) disease was 65-80% depending on the size of lesion and
the patophysiology of co-existing non-neoplastic pathology, it was lower than 35% in
both vascular and non-vascular pathologies in non-neoplastic group. The sensitivity of
CT in secondary symptomatic epilepsy patients with neoplasm (intracranial and
extracranial) was 75-100%, while it was between 35-65% in patients without neoplasm
and higher than in patients with new onset seizure.
Conclusion: In conclusion, the incidence of positive finding on imaging that will
change the diagnostic, therapeutic or follow-up process is higher in the group of
patients with new onset seizure. The yield of CT was high in both new onset seizure
and secondary symptomatic epilepsy patients, and also in patients with history of an
underlying disease. If there is a history of non-neoplastic, especially vascular
pathology associated disease in the newly diagnosed and secondary symptomatic
epilepsy patients using MRI together with CT during admission or follow-up will be
helpful for diagnostic, therapeutic and follow-up processes. Patients presenting to
emergency department with seizure and with primary epilepsy history do not show an
increase in the incidence of positive findings on imaging. The presence of trauma
history in the patients with primary epilepsy increase the incidence of positive finding
on imaging, but without statistical significance.