Birinci trimesterde homeostasis model assessment -insulin resistance (HOMA-IR) indeksi tayini ile gestasyonel diabetes mellitus'un prediksiyonu
Diagnosis of gestational mellitus by use of the homeostasis model assessment- insulin resistance index in the first trimester
Yazar: YELİZ GÜMÜŞ
Danışman: PROF. DR. CEM SOMER ATABEKOĞLU
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Diabet-gebelik sırasında = Diabetes-gestational ; Glükoz tolerans testi = Glucose tolerance test ; Güvenilirlik = Reliability ; Kan glükozu = Blood glucose ; İnsülin = Insulin ; İnsülin direnci = Insulin resistance

Özet:
Gestasyonel diabetes mellitus gebelikle birlikte ortaya çıkan veya ilk olarak gebelikte tanısı konan karbonhidrat intoleransı olarak tanımlanmaktadır. Toplumlardaki ağırlık artışı ve obezite oranlarının giderek yükselmesine paralel olarak GDM prevalansı da artmaktadır. Makrozomi, omuz distosisi, doğum esnasında fiziksel yaralanma, hipoglisemi, hiperbilirubinemi, solunum problemleri ve çocukluk çağında obezite gibi fetal ve neonatal risklerin yanı sıra, preeklampsi, sezaryen ile doğum oranında artış ve ilerideki yaşamında tip 2 diabetes mellitus görülme riskinde artış gibi maternal sonuçları da beraberinde getirmektedir. Çok sayıda ulusal ve uluslar arası kuruluş GDM'un tarama ve tanı kriterleri konusunda önerilerde bulunmuş ve durumun daha erken gebelik haftalarında ele alınmasının gereğine vurgu yapmıştır. Bu sayede fetal dokuların hiperglisemi ve daha uzun vadede diğer metabolik etkilerden korunması sağlanmaya çalışılacaktır. GDM'ta artmış olan insülin direncinin daha erken gebelik haftalarında ortaya konması ve bunun ışığında da hastaların yönetimi için daha uzun zaman tanınması çok sayıda klinik çalışmanın temelini oluşturmuştur. Bizim ele aldığımız 285 kişilik hasta grubunda, gebeliklerinin 10-14. haftalarında açlık kan şekeri, açlık insülin, vücut kitle indeksi ve diğer rutin biyokimyasal parametreler tayin edilmiştir. Gebeliklerinin 24-28. haftalarında 75 g ile OGTT yapılarak, Carpenter ve Coustan kriterlerine göre GDM tanısı alan ve normal olarak değerlendirilen gruplar kıyaslanmıştır. GDM'lu olan hastaların açlık kan şekeri, açlık insülin ve OGTT'in tüm değerlerinin HOMA-IR indeksi ile korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Diğer bir ifade ile, ilk trimesterde belirlenen HOMA-IR indeksi, daha sonraki haftalarda ortaya çıkması muhtemel GDM'u predikte edebilir. Bu kriterler ışığında tanı konan GDM prevalansı % 4.21 olarak belirlenmiştir. Eldeki veriler ROC eğrisi analizi ile belirli bir ?cut-off? değerine ulaşmamız için yeterli olmamıştır.IADPSG'un önerdiği yeni kriterler doğrultusunda yapılan ikinci değerlendirme sonucunda GDM'un prevalansı %15.08 olarak belirlenmiştir. ROC eğrisi analizi ile HOMA-IR indeksi için 2.065'lik bir ?cut-off? değer saptanmıştır. Sensitivitesinin % 65.1, spesifisitesinin % 58.7 ve OR'un 2.65 olması nedeni ile, GDM'u erken gebelik haftalarında predikte edebilmesi konusundaki değeri sınırlıdır. Negatif prediktif değerinin 0.904 olarak hesaplanmış olmasından dolayı, HOMA-IR indeksi < 2.065 olan hastaların OGTT'in yapılması 24-28. haftalar yerine, 32-34. haftaya kadar ertelenebilir.

Abstract:
Gestational diabetes mellitus (GDM) is defined as a carbohydrate intolerance that begins or is first recognized during pregnancy. The prevalence of GDM in many societies is increasing, probably because of the increasing rates of overweight and obesity. This condition is associated with increased risks for he fetus and newborn, including macrosomia, shoulder dystocia, birth injuries, hypoglycemia, hyperbilirubinemia, respiratory distress syndrome and chilhood obesity. Maternal risks include preeclampsia, cesarean delivery and an increased risk of developing type-2 diabetes later in life.Many national and international medical organizations, along with expert panels and working groups, have issued specific guidelines with recommendations for screening and diagnosing GDM and with emphasize on the earlier recognition of the condition. Numerous clinical studies have been performed in order to reveal increased insulin resistance in GDM patients during the earlier weeks of their pregnancies with the aim of providing longer time period of proper management. In our study 285 pregnant patients were enrolled with their fasting blood glucose, fasting insulin, body mass index and other routine biochemical parameters obtained during the 10-14 weeks of pregnancy. All the subjects were screened again during the 24-28 weeks of pregnancies with 75-g 2-hour glucose tolerance test. Those diagnosed as having GDM according to the Carpenter and Coustan?s criteria were compared to the patients with normal parameters. Fasting blood glucose, fasting insulin and all the values of oral glucose tolerance test (OGTT) of the GDM patients are found to be correlated with the ?homeostasis model assessment-insulin resistance? (HOMA-IR) index. In other words, HOMA-IR index calculated during the first trimester of pregnancy can be predictive for the GDM occurring later. The prevalence of GDM according to the Carpenter and Coustan?s criteria was 4.21 %. Data were insufficient to identify a specific cut-off value for the HOMA-IR index to be used in prediction of GDM.Following this, our data were evaluated secondly according to the recently proposed criteria by the International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG). The prevalence of GDM in our study population increased to 15.08 %. A cut-off value of 2.065 was calculated for HOMA-IR index to predict the occurrence of GDM later in pregnancy with a sensitivity of 65.1 %, specificity of 58.7 % and OR of 2.65, considered to be of limited significance. Regarding the negative predictive value of 0.904, patients with HOMA-IR index < 2.065 in the first trimester of their pregnancies can be screened for GDM by OGTT later in the third trimester (during the 32-34 weeks, instead of 24-28 weeks).