Meme kanserinde serum VEGF-C,  VEGF-D VE VEGFR-3 düzeylerini belirlemek, lenfanjiyojenez ve lenf nodu metastazı arasındaki ilişkisini değerlendirmek
Determining serum VEGF-C,VEGF-d and VEGFR-3 levels,and detecting relationship between lymphangiogenesis and lymph node metastasis in breast cancer patients
Yazar: UFUK UTKU GÖKTUĞ
Danışman: PROF. DR. AYDAN EROĞLU
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Lenf nodları = Lymph nodes ; Lenfatik metastazlar = Lymphatic metastasis ; Lenfatik sistem = Lymphatic system ; Meme neoplazmları = Breast neoplasms ; Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Vasküler endotel büyüme faktörleri = Vascular endothelial growth factors

Özet:
Son yıllarda yapılan çalışmalarda de nova intratümöral lenfatik kapillerlerin oluşumu ile birlikte primer tümör hücresinin lenfanjiogenezisi başlatarak lenfatik yayılımında direkt rol oynadığı gösterilmiştir. Vasküler rol; serum vasküler endotelyal büyüme faktörü-C (VEGF-C) ve vasküler endotelyal büyüme faktörü-D (VEGF-D) ve onların reseptörü olan vasküler endotelyal büyüme faktörü reseptörü-3 (VEGFR-3) için lenfanjiyogenezin indüksiyonunda büyük ölçüde rol oynasa da bunların meme kanserinde lenf nodülü (LN) metastazı için önemi tartışmalıdır.
VEGF proteinleri vasküler permeabiliteyi, endotel hücre proliferasyonunu, migrasyon ve differensiyasyonu artıran güçlü anjiogenik sitokinlerdir. Bir çok malign tümörde (meme kanseri dahil) VEGF-C'nin lenfatik invazyon ve LN metastazı ile pozitif korelasyonu olduğu gösterilmiştir. VEGF-D'nin tümör hücrelerinin lenfatikler aracılığı ile metastatik yayılımını, lenfanjiogenez ve metastazın artmasının yanında, VEGF-D`nin tümörlerin büyüme hızını ve tümör angiogenezini arttırdığı bildirilmiştir. 
VEGF-C ve VEGF-D benzer yapısal özelliklere sahip olmaları ve aynı reseptörlere bağlanmalarına karşın;  VEGF-C ekspresyonunun çeşitli kanserlerde tümör dokusunda arttığı, VEGF-D ekspresyonun ise azaldığı gösterilmiştir.  
Lenfatik invazyonu ve LN metastazı olan tümörlerde; VEGF-C ve D ekspresyonu artmaktadır; ancak periferik kanda VEGF-C, D ve VEGFR3 düzeyleri hakkında bilgilerimiz daha yeni olup oldukça kısıtlıdır.
Bizim hipotezimiz meme kanseri lenf nodülü metastazında VEGF-C ve VEGF-D salınımının regülator olarak rol aldığı ve lenfanjiogenesizi indüklediğidir. Bu çalışmada amaçlanan meme kanserli hastalarda serum VEGF-C, VEGF-D ve VEGFR-3 düzeylerini belirlemek, serum VEGF-C, VEGF-D ve VEGFR-3 oranı ile lenf nodülü metastazı arasındaki ilişki ve tümör dokusunda (intra-tümoral ve peri-tümoral) D2-40 düzeyi ile korelasyonu değerlendirmek ve BRADS IV - V lezyonu olup stereotaksik eksizyon gereken cerrahi girişim sonrası patolojik olarak atipik hiperplazi tanısı alarak risk grubunu oluşturan hastaların preoperatif serum örneklerinde VEGF-C, VEGF-D ve VEGFR-3 düzeylerini karşılaştırmaktır. 
Çalışmamıza Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Cerrahi Onkoloji Bilim Dalında tedavi edilen klinik olarak evre 1-2 meme kanserli 51 kadın olgu, mamografi- meme USG'de BRADS IV-V lezyonu olup cerrahi sonrası atipik hiperplazi tanısı alan risk grubunu oluşturan 20 kadın olgu ve mamografi - meme USG ve klinik muayenede meme ca öyküsü olmayan kontrol grubunu oluşturan 20 kadın katıldı.
Laboratuvar aşamasında; VEGF-C, VEGF-D ve VEGFR3 için cerrahi öncesinde aç iken 10 cc periferik venöz kan alındı;+4 C, 10 dak. 4000 rpm'de santrifüj edilen kandan ayrılan serum örnekleri ependrof tüplere alındı, ELISA yöntemi ile serum VEGF alt tipleri çalışılana kadar tüm örnekler -800C' de saklandı. Lenfanjiyojenezisin değerlendirilmesinde: immünohistokimyasal olarak tümör spesmeninde D2-40 ile peri-tümöral ve intra-tümöral boyanmanın değerlendirilmesinin yanısıra tümör spesmeninde estrojen reseptörü (ER), progesteron reseptörü (PgR), cErbB2, Ki67 için çalışmalar yapıldı. 
İstatistiksel değerlendirme aşamasında; serum VEGF düzeyleri, klinik ve patolojik parametreler ile karşılaştırılırken student t testi ya da Anova testi, gerekli yerlerde parametrik olmayan testlerden Kruskal-Wallis test kullanıldı. Gruplar arasında korelasyona bakılırken korelasyon testleri, kategorik parametrelerin değerlendirilmesinde ki-kare testi uygulandı. ROC analiz yapılarak cut-off değeri spesifite ve sensivite belirlendi. Tüm istatistiksel analizler için p< 0.05 anlamlılık sınırı kabul edildi. 
50 yaşından küçük olgularda peri-tümöral D2-40 ile boyanan lenfatiklerin ortalama sayısı 50 yaşından büyük olgulara göre daha yüksektir; bu yükseklik istatistiksel olarak sınırda anlamlı kabul edilebilir (p= 0.062). Benzer şekilde intratümöral LDY 50 yaşından daha genç olgularda diğer gruba göre daha yüksektir (p= 0.063). Ancak Lenf nodülü tutulumu, tümörün T boyutu, tümörün evresi ile peri-tümöral ve intra-tümöral LDY arasında anlamlı herhangi bir ilişki saptanmamıştır (p> 0.05). Lenfovasküler invazyonu olan 19 olgunun peri ve intra-tümöral LDY istatistiksel olarak diğer gruptan daha yüksek bulunmuştur. LVİ ile lenf nodülü metastazı arasında istatistiksel olarak anlamlılık saptanmıştır. ROC analizine göre serum VEGF-D düzeyi lenf nodülü metastazı ile ilişkili bulunmuştur.
Çalışmanın verileri ışığında, peri-tümöral LDY lenf nodülü metastazı ile ilişkili bulunmuştur, ancak daha geniş serilerde bulgularımızın doğrulanmasını öneriyoruz.  
  Anahtar Kelimeler: Meme, Kanser, Lenfatik, Metastaz

Abstract:
In recent years studies have shown that the primary tumor cells had direct  role in lymphatic metastasis by forming new intratumoral lymphatic  capillaries. Although serum VEGF-C, VCEGF- D and their receptors VEGFR-3 have important role in lymphangiogenesis induction, it's curicial that they had role in lymph node metastasis in breast cancer. 
VEGF proteins are strong angiogenic cytokines which enhance endothel cell prolipheration, migration and differantiation. In many malignant tumors (including breast cancer) it's shown that VEGF-C collarated positively with lymphatic invasion and lymph node metastasis.
VEGF-D increases the lymphatic spreading of tumor cells by lymphangiogenesis and also increases tumor's growth rate and angiogenesis.
Although VEGF-C and VEGF-d have similar properties and receptors, it's reported that in some tumor tissues VEGF-C expression increased but VEGF-D expression decreased.
In the tumors with lymphatic invasion and lymph node metastasis VEGF-C and VEGF-D expression increases but there is limited data about serum levels of VEGF-C,D and R3. 
Our hipothesis is that VEGF-C and D releasing had regulator role at lymph node metastasis and inducted lymphangiogenesis. In this study our porpose was detect ing serum VEGF-C, D and R3 levels at breast cancer patients and comparing VEGF-C,D,R3 rates and lymph node metastasis and D2-40 levels in tumor tissue. 
 50 patients with Stage 1-2 breast cancer, 20 patients had BRADS IV-V lesions at mammography and 20 women with no lesions participated to our study. At laboratory stage before surgery, after 12 hours hunger;10 ml peripherral blood samples were taken from participants. Centrifuged with 4000 rateperminute at 10 minutes, had protected in -80 C degree.
For evaluating lymphangiogenesis; in tumor D2-40 studied with immunohistochemistry, estrogen receptor progesterone receptors, Cerb-B2,Ki67 were studied for molecular subtyping, VEGF-C, VEGF-D and VEGFR3 levels were evaluated in serum of patients had BRADS IV-V lesions.At labarotory step;for VEGF-C,VEGF-D and VEGFR-3, before the surgery with 12 hours hunger peripheral blood samples were taken,santrifuged at 4000 rpm in +4 degree celcius for 10 minutes and stored in -80 degree celcius.Determining lymphangiogenesis;with D2-40 staining peritumoral and intratumoral lymphatic vessels were detected. Also estrogen receptors, progesteron receptors,cErbB2,Ki67 were determined.Lympovascular invasion and lymph node metastasis asociation were significant statistically.Peritumoral lymphatic vessel dansity were asociated with lymph node metastasis.more extensive studies are needed. 
Statistically student t test,Chi Square,ROC analyze and ANOVA test were used.
Key words: Breast, Cancer, Lymphoid, Metastasis