Beyin ve omurga cerrahisinde hastaların perioperatif koagülasyon durumunun değerlendirilmesi
Evaluation of perioperative coagulation in patients undergoing brain and spine surgery
Yazar: ALEV ATALAY
Danışman: PROF. DR. SACİTTİN TANER BALCIOĞLU
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Beyin = Brain ; Cerrahi = Surgery ; Kan pıhtılaşması = Blood coagulation ; Omurga = Spine ; Sinir cerrahisi = Neurosurgery ; Trombelastografi = Thrombelastography ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries

Özet:
Travma, cerrahi, genel anestezi yöntemleri ve kalıtımsal ya da spontan hastalıklar hemoraji ya da tromboza yol açarak, koagülasyon sistemi üzerinde değişikliğe neden olabilmektedır. Koagülopatinin mekanizması ve koagülasyon testlerinin rolü günümüzde yetersiz bulunduğu için yeni arayışlar gerekmektedir. Tromboelastografi, hemostatik süreç sırasında, pıhtının visko elastik değişikliklerini ölçerek koagülasyon kaskadını gerçek zamanlı işlevsel değerlendirmeyi sağlar. Tromboelastografi, ilk kez 50 yıl önce tanımlanmıştır.
Bu çalışmada beyin ve omurga cerrahisi vakalarında standart monitörizasyon ve standart genel anestezi altında perioperatif koagülasyonu etkileyen faktörleri ve koagülasyon durumunda değişiklik olup olmadığını Tromboelastografiyi kullanarak değerlendirmeyi amaçladık.
Etik kurul onayı alındıktan sonra 2012 yılında, prospektif olarak Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi ameliyathanesinde 18-65 yaş arasında elektif beyin veya omurga cerrahisi uygulanan ASA I-III 58 hasta çalışmaya alındı. Kalp, böbrek ve karaciğer yetmezliği, hemorajik diatez, pıhtılaşma bozukluğu olan, antikoagülan tedavi gören hastalar çalışma dışı bırakıldı.  Hastalara perioperatif hemodinamik izlem yapıldı. 4;2;1 kuralına göre öncelikle krsitaloid (İsolyte S) ile sıvı replasmanı uygulandı. İlk 500 ml hemorajide hematokrit kontrolü yapıldı. Hct değeri %35'in altında ise öncelikle (maksimum dozu) 20 ml/kg olacak şekilde kolloid sıvı, %30'un altında ise 10 ml/kg kan transfüzyonu ile replasman yapıldı. Kolloid seçiminde rastgele yöntem kullanıldı. Hematokrit değeri normal ve hemodinamik parametreler normal değerlerde seyrettiğinde kolloid replasmanı sonlandırıldı. 1000 ml ve üzeri hemorajide ve/veya Hct değeri %30'un altında ise kan transfüzyonu uygulandı. Kan transfüzyonu sonrasında kontrol Hct değeri görüldü. Hastalardan operasyon başlamadan önce, operasyon bitiminde ve postoperatif 24.saatte Tromboelastografi değerlendirmesi için 1'er ml 3 kez venöz kan alındı. Sitratlı tüplere alınan kanlar daha sonra kaolinli tüplere aktarıldı. Kalsiyum ilavesi yapıldıktan sonra Tromboelastografi cihazında çalışıldı.
Elde ettiğimiz sonuçlara göre çalışmamızda gerek kolloid verilen ve verilmeyen hastalar arasında, gerekse kolloid verilenler arasında (jelatin solüsyonu–HES solüsyonu) istatistiksel olarak anlamlı bir  fark  bulunmadı. Fark saptanmamasının nedeni kolloidler ile yeteri kadar hemodilüsyon sağlanmamış olmasını düşünmekteyiz. Çalışmamızda kolloid verilen hastalar içinde verilen en yüksek miktar 14ml/kg olmuştur. Kolloidlerin koagülasyon üzerindeki etkileri genellikle daha yüksek volümlerde görülmektedir. Sonuç olarak kolloidler yüksek miktarlarda kullanılmadığı sürece cerrahi sırasında güvenle kullanılabileceği görüşündeyiz.
Hipoterminin de koagülasyonu etkilediği sonucuna vararak, hastaların peroperatif hipotermiden korunması gerektiğini düşünmekteyiz.
Sonuç olarak, anestezi yönetimi sırasında koagülasyonu etkileyen faktörler düşünülerek, gerekli sıvı ve kan replasmanı planlanmalı, gereksiz kan ve kan ürünleri kullanımından kaçınılmalıdır.

Abstract:
Trauma, surgery, general anesthesia, and hereditary or spontaneous conditions may cause alterations in the coagulation system by leading to hemorrhage or thrombosis. New ways of searching are needed since mechanism of the coagulopathy is uncertain and role of the coagulation tests is insufficient. Thromboelastography enables real-time functional assessment of the coagulation cascade by measuring visco-elastic changes of the coagulum during the hemostatic process. Thromboelastography was first defined 50 years ago. 
We aimed in the present study to evaluate the factors affecting perioperative coagulation in the patients undergoing brain and spine surgery under standard monitoring and standard general anesthesia and whether alterations occur in coagulation system of these patients. 
Fifty eight ASA I – III patients 18 to 65 years old undergoing brain or spine surgery in Neurosurgery Department of Medical School of Ege University in 2012 were included prospectively in the present after obtaining approval of Ethics Committee. The patients with cardiac, renal, or hepatic failure, hemorrhagic diathesis, or coagulation disorder and those taking anti-coagulant treatment were excluded. The patients underwent perioperative hemodynamic monitoring. Fluid replacement was done firstly with crystalloids (Isolyte s) by following 4:2:1 rule. Hematocrite rate was checked after the first 500 ml. Replacement was done by giving 20 ml/kg of fluid if the hematocrite rate was below 35% and transfusing blood at dose of 10 ml/kg if hematocrite rate was below 30%. Colloid was chosen randomly. Replacement with colloidal was terminated when the hematocrite rate was normal and the hemodynamic parameters were within normal limits. Blood was transfused in the case of hemorrhage of 1000 ml or more and/or if the hematocrite rate was below 30%. Hematocrite rate was checked after blood transfusion. Three samples of venous blood of 1 ml were taken from the patients prior to operation, at the end of operation, and on 24th post-operative hour. The blood samples taken into the citrated tubes were transferred to the tubes with kaolin. They were studies on thromboelastography device after addition of calcium. 
Based on the obtained results, there was no statistically significant difference between the patients receiving or not receiving replacement with colloidal, and among the patients receiving replacement. We believe that the reason for lack of difference was that no enough dilution was achieved with colloidal fluids. In the present study, the highest amount of colloidal fluid among the patients receiving replacement was 14 ml/kg. effects of the colloids on cogulation usually occur at higher volumes. In conclusion, we believe that the colloids may be used safely unless they are given in high amounts. 
Concluding that hypothermia affects coagulation, we also believe that the patients should be protected from perioperativbe hypothermia. 
In conclusion, considering the factors affecting coagulation during general anesthesia, required fluid replacement and blood transfusion should be planned, and the blood and blood products should be avoided during general anesthesia.