Non-nötropenik yoğun bakım hastalarında kandida kolonizasyonu ve enfeksiyonu açısından risk faktörlerinin değerlendirilmesi
Evaluation of risk factors for candida colonization and infection in non-neutropenic critically ill patients
Yazar: MÜGE AYHAN
Danışman: DOÇ. MEHMET SERHAT BİRENGEL
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Antifungal ajanlar = Antifungal agents ; Candida albicans = Candida albicans ; Enfeksiyon = Infection ; Kandida = Candida ; Risk faktörleri = Risk factors ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) izlenen hastalarda çeşitli risk faktörlerinin varlığında kandida türleri ile kolonizasyon ve/veya invazif enfeksiyon gelişmektedir. Kan kültürü dışında trakeal aspirat, idrar gibi klinik örneklerdeki üremeler çoğu zaman kolonizasyon olarak değerlendirilmektedir. Semptomların özgül olmayışı, kan kültürlerinde geç üreme olması, eş zamanlı bakteriyel enfeksiyonların bulunabilmesi nedenleri ile kandida enfeksiyonlarının tanısı zor olabilmektedir. Tanıdaki bu güçlükler tedavide gecikmelere neden olmakta ve bu gecikme de artmış mortalite ile ilişkili bulunmaktadır. Erken tanı ve antifungal tedavide risk faktörlerinin bilinmesi önem taşımaktadır. 
Bu çalışmada; hastalar kandida ile kolonize, enfekte ve kontrol grubu olmak üzere sınıflandırılmış ve invazif kandida enfeksiyonu gelişimi açısından risk faktörleri değerlendirilmiştir. 
Haziran 2013-Haziran 2015 tarihleri arasında; Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Anesteziyoloji-Reanimasyon ve İç Hastalıkları YBÜ'ne yatışı olan hastalar retrospektif olarak taranmıştır. Kırksekiz saatten uzun süre takip edilmiş, nötropenik olmayan, 18 yaş üstü toplam 225 hasta çalışmaya alınmıştır. Bilgi işlem sistemi, epikriz ve klinik izlem notları incelenerek hastalara ait şu demografik bilgiler ve risk faktörleri kayıt edilmiştir: yaş, yatış nedeni, yatış süresi, mekanik ventilasyon, santral venöz kateter varlığı, KOAH, kronik karaciğer hastalığı, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, diabetes mellitus, steroid kullanımı, malignite, transplantasyon, antibiyotik kullanımı öyküsü, laboratuvar sonuçları, sonuç.
İstatistiksel inceleme sonucunda tek değişkenli analizlerde; santral venöz kateter varlığı (P<0,001), TPN kullanımı (P=0,018), sepsis/septik şok varlığı (P<0,001) ve antibiyotik kullanım öyküsü (P<0,001) enfekte grupta diğer iki gruba göre, kolonize grupta kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Çok değişkenli analizlerde ise;   sadece santral venöz kateter (P=0,011) ve sepsis/septik şok varlığı (P=0,018) kandida ile kolonizasyon açısından; santral venöz kateter (P=0,037) ve sepsis/septik şok varlığı (P<0,001) ile TPN kullanımı (P=0,040) ise kandida enfeksiyonu açısından bağımsız risk faktörleri olarak belirlenmiştir. Kandida türü ile en sık kolonizasyon trakeal aspirat ve idrarda görülmüştür. Kandida türleri ile enfeksiyon en sık kan ve abse/yara kültürlerinde gösterilmiştir. 
Albikans dışı türler ile kolonizasyon ve enfeksiyon sıklığının yüksek olduğu görülmüştür. Kolonize hastalarda albikans dışı türler %58,6, C.albicans %41,3 oranında bulunmuştur. Enfekte grupta C.albicans %50,7 oranında görülürken, albikans dışı türler  % 49,3 oranında bulunmuştur.
Yoğun bakımda uzun süre yatışı olan ve çeşitli risk faktörleri bulunan hastalarda, erken ve uygun antifungal tedavi başlanmasının mortalitenin azalmasına katkısı vardır. Bu nedenle yoğun bakım hastaları ile çalışan hekimler için risk faktörlerinin değerlendirilmesi ve invazif kandida enfeksiyonu için yüksek riskli hastaların bulunması önemlidir. Santral venöz kateteri bulunması, sepsis/septik şok varlığı, TPN kullanımı yoğun bakım hastalarında mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.

Abstract:
In patients who are followed in intensive care unit (ICU), colonization and/or invasive infections with Candida species occur in the presence of various risk factors. Except blood cultures, candidal growth in tracheal aspirate and urine samples are often considered as colonisation. Diagnosis can be difficult because of symptoms are non-spesific, late growth in blood cultures and presence of concominant bacterial infections. Difficulties in diagnosis cause delays in antifungal therapy and these delays are directly related with increased mortality. Knowing and considering risk factors on critically ill patients are important for early diagnosis and antifungal therapy.
In this study, patients were classified as colonized, infected and control group and risk factors for invasive candida infections were evaluated in these groups.
Patients, who were followed in anesthesiology-reanimation and medical ICU's of Ankara University Ibn-i Sina Hospital between June 2013 and June 2015, were retrospectively screened. A total of 225 patients, who stayed more than 48 hours in ICU, who are non-neutropenic and on the age above 18, were included. From hospital information system, discharge notes and clinical follow-up notes, these demographic information and risk factors were recorded: age, diagnosis on ICU admission, length of stay, mechanical ventilation, central venous catheter,  COPD, chronic liver disease, heart failure, renal insufficiency, diabetes mellitus, use of steroids, malignancy, transplantation, previous antibiotic use, laboratory results, outcome. 
As a result of statistical analysis, in infected group, presence of central venous catheter, TPN use, sepsis/septic shock and previous antibiotic use were found significantly higher than other two groups in univariate analysis. In multivariate analysis presence of central venous catheter and sepsis/septic shock were found independent risk factors for candida colonisation; presence of central venous catheter, TPN use and sepsis/septic shock were found independent risk factors for candida infection. Tracheal aspirate and urine samples were found most frequent colonization sites. Infection with candida species occured mostly in blood and abscess/wound cultures. Frequency of colonisation and infection with non-albicans candida species was increased according to our study results. In colonised patients rate of non-albicans species were found %58,6,C.albicans was found %41,3. In infected patients, rate of C.albicans was found %50,7, rate of non-albicans species was found %49,3.
In patients, who have longer hospitalization and various risk factors, early and appropriate antifungal therapy decreases mortalty. Therefore, for doctors, who works with critically ill patients, considering risk factors and identifying high risk patients for invasive candida infections are important. Presence of central venous catheter, sepsis/septic shock and TPN use should be considered in critically ill patients.