Çocuklarda toraks travmalarının klinik değerlendirilmesi
Clinicaly evaluation of pedaitric thorax trauma
Yazar: RECEP KAR
Danışman: DOÇ. DR. MÜJDEM NUR AZILI
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Cerrahisi = Pediatric Surgery
Dizin: Adli tıp = Forensic medicine ; Göğüs = Thorax ; Göğüs cerrahisi = Thoracic surgery ; Göğüs yaralanmaları = Thoracic injuries ; Radyografi = Radiography ; Teşhis = Diagnosis ; Tomografi-x ışınlı-bilgisayarlı = Tomography-x ray-computed ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries ; Çocuklar = Children

Özet:
GİRİŞ: Pediatrik toraks travmaları, travma nedeniyle ölüm sebepleri arasında ikinci sıklıkta olsa da tüm travmaların %10'unu oluşturmaktadır. Toraks travmalarının müdahale basamakları travmanın olduğu yerde başlasa da daha çok acil travma servisinde ve pediatrik cerrahi kliniklerinde gerçekleştirilmektedir. Çalışmamızda, travma merkezimize başvuran çocuk toraks travmalarının klinik değerlendirmesinin yapılması ve görüntüleme tetkik sonuçlarının tedaviye katkısının araştırılması amaçlandı.
GEREÇ YÖNTEMLER: Ocak 2015-Aralık 2018 tarihleri arasında Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi acil servisine başvuran ve bu merkezde ve/veya Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji ve Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi bölümlerinde yatan 0-18 yaş arası adli travmalar çalışmaya dahil edildi. Çocuklarda meydana gelen adli travmalara ilişkin mevcut veriler ile göğüs travması bulguları, görüntüleme çalışmaları ve cerrahi müdahalelere ilişkin veriler değerlendirildi. Torasik travma olgularının fizik muayene ve görüntüleme çalışmalarında var olan patolojik bulguların varlığı ile klinik sonuçları arasındaki istatistiksel ilişki literatür eşliğinde tartışıldı.
BULGULAR: Çalışmamızda 11.174 çocuk adli travma ve 819 toraks travmalı hasta grubu olup her iki grupta da travmaların en sık erkek çocuklarda (%66,7-%70,5), adolesan yaşta ve yaz mevsiminde meydana geldiği görüldü. Hem adli hem de göğüs travmalarında en sık neden motorlu araç kazaları olup (sırasıyla %51,8-47,6) ve en sık oluş mekanizması künt travmaydı (sırasıyla %93,7-85,2). Acil serviste travma tedavisi adli travmaların %83,3'ünde ve göğüs travmalarının %54,5'inde mümkün oldu ve hepsi sorunsuz taburcu edildi. Serinin %7,3'ünü göğüs travmaları oluşturuyordu. Toraks travması olan hastaların % 87,7'sinin Glasgow Koma Skalası (GKS) puanı 13-15 aralığında iken hastaların %77,8'inde  pediatrik travma skoru (PTS) 9-12 arasında idi, her iki skorun da toraks travması için öngörü sağlamadığı saptandı Hastaların posterior anterior akciğer grafisi (PAAG) tetkikinde en sık patoloji %21 ile (139/650) klavikula kırığı iken, %4 (25/650) oranında pnömotoraks saptandı. Toraks bilgisayarlı tomografi (TBT)  incelemesinde tespit edilen en sık patolojiler  ise  %54 ile (265/492) akciğer kontüzyonu ve %45 ile (219/492) pnömotoraks idi. TBT ve PAAG sonuçları arasında patolojik bulguyu tanıma yönünden fark anlamlı bulundu, diğer bir deyişle PAAG ile tanı oranı daha düşük bulunurken toraks tomografisinde artmış tanı oranı istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001). Toraks travmalı hasta grubunda fizik muayene bulgusu olmasına rağmen PAAG ve TBT görüntülemelerinde patolojik bulgu oranı anlamlı olarak düşük bulundu (p<0,001). Yani serimizde toraks muayenesinde abrazyon ya da penetran yaralanma varlığı, PAAG ve TBT görüntülemelerinde toraks içi yaralanmayı belirlemede anlamlı bir gösterge olarak saptanmadı. Tüp torakostomi uygulama oranı %6,7 (55/819) iken toraks cerrahisi oranı %1,3 idi (11/819). Toraks bilgisayarlı tomografi ile artmış tanı oranına rağmen bunun hastaların tedavi sürecine etki etmediği saptandı (p<0,001). Toraks cerrahisi uygulanan tüm hastalar şifa ile taburcu oldu. Toraks travma grubumuzda exitus oranı %5,9 (48/819) iken, en sık ölüm nedeni kafa travmasıydı. Bu grupta ölen 48 hastadan 16'sında ölüm nedenleri arasında çoklu organ yaralanmasının yanı sıra torakal travmaya ait sebepler de etkiliydi.  Ancak izole toraks travması nedeniyle kaybedilen hasta olmadı.
SONUÇ: Çocuk travmaları önlenebilir ölüm nedenlerinden biri olsa da çocuk travmalarının çoğu acil serviste müdahale ile giderilebilir. Çocuk toraks travmaları; diğer tüm adli travmalar gibi, erkek ve adolesan yaş grubu çocuklarda görülmekte olup en sık künt nedenlere bağlı gerçekleşmektedir. Çocuk toraks travmalarında en sık kullanılan görüntüleme yöntemi olan PAAG ile patolojik bulgu saptama oranının düşük olması ve en sık klavikula kırığı tanısına katkı sağlaması dikkat çekici bulunmuştur. Toraks bilgisayarlı tomografisi ile PAAG'e göre tanı konan patolojik bulgu oranı artmış olsa da bunun tedavi sürecine katkısının klinik önemde olmadığı saptanmıştır. Çocuklarda radyasyon maruziyetininin azaltılması için görüntüleme istemlerinin hastanın detaylı değerlendirilmesi sonrasında ve gereğinde planlanmasını önermekteyiz.

Abstract:
INTRODUCTION: Although pediatric thoracic trauma is the second most common cause of death due to trauma, it constitutes 10% of all traumas. The initial approach to thoracic traumas begins where the trauma occurred, thereafter they are mostly managed in the emergency trauma service and/or department of a pediatric surgery clinic. In our studies, we aimed to make the clinical evaluation of pediatric thoracic traumas who were admitted to our trauma center and to investigate the contribution of imaging studies to the management of treatment options.
MATERIAL METHODS: Forensic traumas, with the age of 0-18 years between January 2015 and December 2018, who were admitted to the emergency service of Ankara Dişkapi Yildirim Beyazit Training and Research Hospital, and were hospitalized in this center and/or at the departments of the Ankara Child Health and Diseases Hematology and Oncology Training and Research Hospital, were included in the study. The available data on forensic traumas in children and the data concerning thoracic trauma findings, imaging studies, and surgical interventions were evaluated. The statistical relationship between the presence of the pathologic findings at physical examination, imaging studies, and clinical results of thoracic trauma cases was analyzed and discussed in light of literature.
RESULTS: In our study, there were 11,174 children with forensic trauma and 819 patients with thoracic trauma, and it was seen that traumas in both groups occurred most frequently in boys (66.7%-70.5%), adolescents, and during the summer season. In both forensic and thoracic traumas, the most common causes were motor vehicle accidents (51.8-47.6%, respectively), and the most common mechanisms were blunt traumas (93.7-85.2%, respectively). The management of trauma in the emergency service was possible in 83.3% of forensic traumas and 54.5% of thoracic traumas, and they were all discharged uneventfully. Thoracic traumas accounted for 7.3% of the series.  While the   Glasgow Coma Scale (GCS) score of 87.7% of patients with thoracic trauma was between 13-15, pediatric trauma score (PTS) was between 9-12 in 77.8% of patients, it was determined that both scores did not provide a prediction for thoracic trauma. In the posterior-anterior chest X-ray (CXR) examination of the patients, the most common pathology was clavicle fracture with 21% (139/650), and pneumothorax was found with a rate of 4% (25/650). The most common pathologies detected in chest computerized tomography (CCT) were lung contusion with 54% (265/492) and pneumothorax with 45% (219/492). A significant difference was found between CXR and CCT results in terms of recognizing the pathological finding. In other words, the diagnosis rate of CXR was found to be significantly lower, while the diagnosis rate of CCT was higher (p<0.001). Although there were physical examination findings in the group with thoracic trauma, the rate of pathological findings in CXR and CCT imaging was found to be significantly lower (p<0.001). But, the presence of abrasion or penetrating injury in thoracic examination in our series was not found to be a significant indicator in determining intrathoracic injury in CXR and CCT imaging. While the rate of tube thoracostomy was 6.7% (55/819), the rate of thoracic surgery was 1.3% (11/819). Despite the increased diagnosis rate with chest computed tomography, it was found that it did not affect the treatment process of the patients (p<0.001). All patients who underwent thoracic surgery were discharged with full recovery. While the exitus rate was 5.9% (48/819) in our thoracic trauma group, the most common cause of death was head trauma. Among the causes of death in 16 of 48 patients who died in this group, causes of thoracic trauma were also effective in addition to multiple organ injuries. However, no patient died due to isolated thoracic trauma.
CONCLUSION: Although childhood traumas are one of the preventable causes of death, most of them can be managed in the emergency departments. Pediatric thoracic traumas; are more common in boys and adolescents, and are most commonly caused by blunt mechanisms, like all other forensic injuries. It was found remarkable that the rate of detection of pathological findings of CXR, which is the most commonly used imaging method in pediatric thoracic traumas, is low, and it contributes to the diagnosis of clavicle fracture mostly. Although the rate of pathological findings detected by TCT compared to CXR increased, its contribution to the treatment process was not significant. In order to reduce radiation exposure in children, we recommend that imaging requests should be planned after a detailed evaluation of the patient and when necessary.