Krikotiroid kasın inervasyon özelliklerinin intraoperatif elektromyografi ile değerlendirilmesi
Evaluation of the cricothyroid muscle innervation pattern via intraoperative electromyography
Yazar: NURCİHAN AYGÜN
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET ULUDAĞ
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
Amaç: İONM yaptığımız hastalarda SLSE dalı uyarısı ile KT kasta intrinsik motor aktiviteyi gözlemlemekteyiz. Ayrıca bazı hastalarda RLS uyarısı ile de KT kasta belirgin kasılma gözlemledik. Bu çalışmada krikotiroid kasın SLSE dışı sinirlerle inervasyonunu krikotiroid kas EMG'si ile değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç Yöntem: Bu çalışmaya kliniğimizde Şubat 2015-Şubat 2016 tarihleri arasında ardışık olarak İONM klavuzluğunda benign veya malign nedenle tiroidektomi uygulanan, median yaşı 45 olan, 106 hasta katıldı. Çalışmaya katılmayı kabul etmeyen hastalar, ikincil girişim uygulanan hastalar, preoperatif vokal kord paralizisi olan hastalar, intraoperatif SLSE, vagus veya RLS rezeksiyonu gereken hastalar, non-reküren laringeal siniri olan hastalar, teknik nedenlerle İONM ve/veya EMG uygulanamayan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmadaki her bir boyun tarafı ayrı bir çalışma verisi olarak kabul edildi. Tiroidektomi tamamlandıktan sonra cerrah tarafından KT ve KF kaslara iğne elektrotlar yerleştirilmesi yoluyla EMG yapıldı. SLSE, FP, RLS, vagus ve karşı taraf SLSE dalı uyarı probu ile uyarılarak vokal kordlardan, KT ve KF kaslardan alınan EMG amplitüdleri ve uyarı gecikme zamanları kaydedildi.
Bulgular: Ortanca yaş 45 olan 106 hastada 182 boyun tarafında 182 KT kasın inervasyon özellikleri değerlendirildi. Hastaların 76'sına iki taraflı, 30'una tek taraflı girişim uygulandı.
SLSE uyarısı ile değerlendirilen 181 KT kasın hepsinde pozitif EMG dalgası kaydedildi. Kasların amplitüd ortalaması 6812 µV, gecikme zamanı ortalama 3.29 ms idi
172 RLS uyarısı ile 132 (% 74) KT kasta pozitif EMG dalgası kaydedildi. RLS uyarısı ile KT kasta oluşan ortalama amplitüd SLSE uyası ile oluşan ortalama amplitüdün % 5.5'i idi. Pozitif EMG dalgası amplitüdü ortalama 373 µV, ortalama gecikme zamanı 4.22 ms idi.
Nervus vagus uyarısı ile 96 KT kasta (% 55) pozitif EMG kaydı elde edildi. Pozitif EMG dalgası amplitüdü ortalama 406 µV, ortalama gecikme zamanı 6.23 ms idi. Vagus uyarısı ile KT kasta oluşan ortalama amplitüd, SLSE uyası ile oluşan ortalama amplitüdün % 6'sı idi.
FP uyarısı ile 170 FP uyarsından 10 KT kasta (% 0.6) pozitif EMG dalgası elde edildi. Pozitif EMG dalgası EMG amplitüdü ortalama 296 µV, ortalama gecikme zamanı 4.78 ms idi. FP uyarısı ile KT kasta oluşan ortalama amplitüd, SLSE uyası ile oluşan ortalama amplitüdün % 4.3'ü idi.
Karşı 52 SLSE uyarısı ile 35 KT kastan (% 67) pozitif EMG dalgası elde edildi.
Postoperatif 6 hastada (hasta sayısına göre % 5.7, sinir sayısına göre % 3.3) geçici vokal kord paralizisi gelişti. Tüm hastalarda EMG işlemine bağlı lokal veya sistemik komplikasyon gelişmedi.
Sonuç: Çalışmada SLSE uyarısı ile tüm KT kaslarda anatomik bulgulara uygun olarak yüksek amplitüdlü EMG dalgası elde edildi. Bunun dışında RLS, FP ve karşı SLSE uyarısı ile KT kasın motor inervasyonuna değişik oranlarda katkıları olduğu görüldü. KT kasın inervasyonuna FP ve karşı SLSE'nin katkısı ile ilgili bulgular elde etmemize rağmen, bu konuda daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. RLS krikotiroid kas inervasyonuna önemli katkı sağlamaktadır.
Sonuç olarak bir çok anatomik çalışmada larinks içi sinir dağılımının kompleks bir yapıya sahip olduğu, çalışmamızdaki elektrofizyolojik bulgularla desteklenmektedir.

Abstract:
Background: We observe the intrinsic motor activity of cricothyroid muscle via EBSLN stimulation in the patients, who underwent surgery with IONM. We realised a clear cricothyroid (CT) muscle twitch with RLN stimulation in some of the patients. In this study, we aimed to evaluate the CT muscle innervation by the other nerves except its main supplier, EBSLN.
Material Method: This study included one hundred six patients with median age of 45, who went to surgery because of benign or malignant diseases with the use of IONM, between February of 2015 and February of 2016. 
Patients with thyroid surgery before, having vocal cord paralysis preoperatively, requiring the resection of EBSLN, RLN and vagus intraoperatively, having non-recurrent laryngeal nerve, and surgeries of patients without the use of IONM and/or EMG devices because of technical problems were excluded from the study. Each neck side was excepted as a seperate entity. After the completion of the thyroidectomy, EMG was performed by the surgeon via inserting needle electrodes into the CT and cricopharyngeal (CP) muscles.
The EMG waveform amplitudes and latencies, which are obtained from the vocal cords, CT and CP muscles with the stimulation of EBSLN, RLN, pharyngeal plexus (PP) and vagus, were recorded. 
Results:  One hundred eighty two CT muscles of 106 patients, with the mean age of 45, were evaluated regarding their innervation patterns. Seventy six and 30 patients were intervented bilaterally and unilaterally, respectively.
Positive EMG waveforms were achieved from 181 CT muscles with EBSLN stimulation. The mean amplitude and latency were 6812 Vand 3.29 ms, respectively.
Positive EMG responses of 132 (74 %) CT muscles were obtained with the stimulation of 172 RLNs. The mean amplitude of CT muscles with the RLN stimulation was 5.5 % of that with the EBSLN stimulation. The mean amplitude and latency with RLN stimulation, were 373 µV and 4.22 ms, respectively. 
Positive EMG responses of 96 CT (55 %) muscles with vagus stimulation were recorded. The mean amplitude and latency were 406 µV and 6.23 ms, respectively. The mean amplitude of CT muscles with vagus stimulation was 6 % of that with the EBSLN stimulation.
Positive EMG responses were achieved from 10 (0.6 %) CT muscles with the stimulation of 170 PPs. The mean amplitude and latency were 296 µV and 4.78 ms, respectively.
 Positive EMG amplitudes of 35 (67 %) CT muscles were obtained with stimulation of 52 contralateral EBSLN.
Temporary vocal cord paralysis were detected in 6 patients ( 5 % of patients, 3.3 % of the nerves)  postoperatively. No complication was detected due to the EMG procedure.
Conclusion: In this study, high EMG amplitudes were achieved from the CT muscles with the EBSLN stimulation, which is in compliance with the anatomical findings. However, it is determined that the RLN, PP and contralateral EBSLN contribute to the motor innervation of the CT muscle. Although we achieved findings about the contributions of PP and contralateral EBSLN to the CT muscle innervation, further studies need to be performed about this subject. It is shown that RLN has an important contribution to the CT muscle innervation. As it is correlated with most of the anatomical studies in the literature, the knowledge that larynx has a complex neural innervation is also supported by our study.