Polikistik over sendromu ve hiperprolaktinemi birlikteliği ve prolaktinoma ayırıcı tanısı
Coexistance of polycystic ovary disease and hyperprolactinemia and differential diagnosis of prolactinoma
Yazar: LEVENT DEMİRTAŞ
Danışman: DOÇ. DR. MUSTAFA ÖZTÜRK
Yüzüncü Yıl Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Hashimoto hastalığı = Hashimoto disease ; Hiperprolaktinemi = Hyperprolactinemia ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Polikistik over sendromu = Polycystic ovary syndrome ; Prolaktinoma = Prolactinoma

Özet:
Polikistik over sendromu (PCOS) oligo-amenore, hiperandrojenemi bulguları ve fertilite sorunları ile karakterize oldukça sık rastlanılan bir sendromdur. Polikistik over sendromunda hiperprolaktinemi %15-20 sıklıkta görülmektedir. Çalışmadaki amacımız polikistik over sendromlu hastalarda hiperprolaktinemi ve hipofiz adenomu sıklığını araştırmak ve hipofiz adenomu ayırıcı tansı için ipuçları elde etmektir.Çalışmamıza YYÜ Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bilim Dalı polikliniğine başvuran, 2006 Androgen Excess Society (AES) kriterlerine göre PCOS tanısı konulan ,yaşları 15 ile 40 arasında değişen 110 bayan hasta alındı. Son iki ay içerisinde PCOS nedeniyle herhangi bir ilaç tedavisi alanlar çalışma dışı bırakıldılar. Seçilen hastaların boy ve kiloları ölçüldü. Yaş, medeni hali ve evli olanların çocuklarının olup olmadığı, adet düzeni, saç dökülmesi, galaktore, hipotiroidi, akne ve kıllanmada artış olup olmadığı soruldu. Fizik muayene ile F/G skorlaması yapıldı. Hormon tetkiklerinde; E2, FSH, LH, total testesteron, SHBG, prolaktin, TSH, anti Tg, Anti TPO, vitamin B12, DHEAS değerlerine bakıldı. Radyolojik olarak; hipofiz MR, tiroid ve over ultrasonları yapıldı. Hipofiz MR görüntülerinde sagittal kesitte 2. servikal vertebra hizasından ense yağ doku kalınlığının ölçüldü. Ayrıca 57 hastanın MR filminin CD lerinde T1 ve T2 coronal kesitlerinin her ikisinden de ayrı ayrı olmak üzere hipofiz üzerinden ve beyaz cevherden ROI değerleri alındı.Olguların yaş ortalaması 23,6±5,8, vücut ağırlığı 66,1±15,1 kg idi. BMİ'leri fazla kilolu yada obez olanların sayısı 47 (%42,3) idi. Hastaların 24'ü evli, 6'sı (%25) infertil idi. Amenore/oligomenore, hirşutizm,akne, saç dökülmesi, pelvik us'de PCOS görünümü, tiroid us'de heterojenite ve tiroid nodülü görünümü oranları literatürde bildirilen oranlara yakın bulundu. Ancak prolaktin yüksekliği oranı literatürde bildirilenin yaklaşık iki katı olarak bulundu. Oligoamenore ile birlikte akne, hirşutizm ya da saç dökülmesi gibi klinik hiperandrojenemi bulguları olanların sayısı ise 94 (%85,5) idi. BMI total testosteron/SHBG oranı ile pozitif koreleydi (kk=0,446). Bu da obesitede artmış androjen üretimi ve dönüşümü ile ilişkilendirildi. Ense yağ kalınlığı kilo ve BMİ ile koreleydi. Beyin ya da hipofiz MR görüntüleri ile yapılacak çalışmalarda ense subkutan doku kalınlığının ölçülmesi BMI için iyi bir gösterge olabileceği görülmektedir. Çalışmamızda testosteron/SHBG oranı kilo, BMİ, FG/s, DHEAS, ense kalınlığı ile pozitif koreleyken, estradiol ile negatif korelasyon gösteriyordu. Artan yağ dokusu serbest testosteronu artırarak hirsutizmi uyarmaktadır. PCOS hastalarında FG/skoru arttıkça estradiol, SHBG düzeylerinde azalma görülmekteydi.Saç dökülmesi olan hastaların tiroid ultrasonografisindeki heterojenite oranları daha yüksek bulundu. Bu da saç dökülmesinde hiperandrojeneminin yanı sıra artmış otoimmünitenin rolü olabileceğine işaret etmektedir.Hiperöstrojenemi olan hastalarda istatistik olarak anlamlı olmasa da yaş daha yüksek, hipofiz MR patolojisi ve saç dökülmesi daha fazla, LH düzeyi daha yüksek iken FSH ,total testosteron, kilo, FG/skoru daha düşüktü.Hastaların tamamına yapılan tiroid ultrasonu sonucunda %43,63 oranında değişik derecelerde heterojenite, %19'unda tiroid nodülü, %23,63'ünde tiroid otoantikorlar pozitifliği tespit edildi. Bu oranların tamamının normal populasyondan yüksek olması PCOS'da otoimmünitenin tetiklendiğinin kanıtı olarak gösterilebilir.Hipofiz MR sonucunda, hipofizde hiperplaziden mikroadenoma kadar değişik patolojiler tespit edilen vaka oranı %76,37 idi. Literatürde hiıpofizde mikoradenom-PCOS birlikteliği sınırlı sayıda ancak vaka takdimleri şeklinde bildirilmiş olması çalışmamızın önemini artırmaktadır.PCOS hastalarında ferritin ve inflamatuar markerlarda artış bildirilmiştir. Beyinde değişik miktarlarda demir ferritin olarak depolanmaktadır. Ferritinin T1 ve T2'de intensiteyi azaltıcı etkisi vardır ve bu etki T2'de daha belirgindir. Beyinde demir birikimi en iyi şekilde parkinsonda tariflenmiştir. Özellikle beyaz cevherin T2'deki intensitesi prolaktin ile negatif koreleydi. Beyinde demir birikimi, dopaminerjik nöron hasarı ile hiperprolaktinemiye neden olabileceği gibi PCOS'un patogenezinde çok önemli roller oynuyor olabilir. Bu konuda yoğun araştırmaya ihtiyaç vardır.

Abstract:
Polycystic ovary syndrome is a prevalant syndrome characterized by oligo-amenorrhea, signs of hyperandrogenemia and fertility problems. Hyperprolactinemia is encountered in 15-20 of the cases. Our aim was to investigate frequency of hyperprolactinemia and pituitary adenomas in PCOS patients.We enrolled 110 women aged 15 to 40 diagnosed with PCOS according to Androgen Excess Society (AES) 2006 criteria in endocrinology outpatient clinic of YYU faculty of medicine. Those patients who had used a medication for PCOS were excluded. All patient had physical examination including height and weight measurements. The laboratıry investigations were ovarian and thyroid ultrasonography (USG), estradiol, FSH, LH, TSH, free T4, anti tiroglobulin, anti thyrid peroxidase, vitamin b12, DHEAS, total testosterone and prolactin. Pituitary magnetic resonance imaging performed for all patients. Height of hypophyisis and subcutaneous thickness at the neck at 2nd servical vertebral level were measured. The signal intensities were measured as minimum, maximum and mean from hypophysis and prefrontal subcortical white matter in 57 MR images with a suitable software on CD.Mean age was 23,6±5,8, mean weight was 66,1±15,1 kg. The ratio of overweight or obese patients were 47 (42,3%) according to BMI. Twenty-four patients were married, 6 of which were infertile. The frequencies of oligo/amenorrhea, hirsutism, acne, hirsutism and hair loss were similar to these of previous reports in the literature. However, hyperprolactinemia was nearly twice as common compared to literature data. Nighty-four patients had oligoamenorea and at least one sign of hyperandrogenemia such as acne, hirsutism or hair loss. Body mass index (BMI) was correlated to free testosteron index (total testosterone/ sex hormone binding globulin) (r=0.446) which could be explained by increased androgen turnover and production in obesity. Subcutaneous fat thickness was correlated well with BMI; we suggested that it can be a good substitute in studies utilizing MR images only. Free androgen index was correlated positively to weight, BMI, FG/S, DHEAS, neck subcutaneous thickness and negatively to estradiol. Adiposity increases free testosterone hence stimulates hirsutism. FG/score was also correlated to estradiol levels.