Primer fokal segmental glomerüloskleroz ve minimal değişiklik hastalığı tanısı olan erişkin hastaların klinik verilerinin ve tedavi sonuçlarının geriye dönük değerlendirilmesi
Retrospectively evaluation of clinical data and results of the treatment of primary focal segmantal glomerulosclerosis and minimal change disease diagnosed in adult patients
Yazar: İSMAİL BULGUR
Danışman: PROF. DR. GÜLAY AŞCI
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Adrenal korteks hormonları = Adrenal cortex hormones ; Glomerüloskleroz-fokal = Glomerulosclerosis-focal ; Nefrotik sendrom = Nephrotic syndrome ; Proteinüri = Proteinuria ; Remisyon = Remission ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; İmmünosüpresyon = Immunosuppression

Özet:
Bulgur İ. Primer fokal segmental glomerüloskleroz ve minimal değişiklik hastalığı tanısı olan erişkin hastaların klinik verilerinin ve tedavi sonuçlarının geriye dönük değerlendirilmesi. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı. 2016
Amaç: Fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS) ve minimal değişiklik hastalığı (MDH) proteinüri, ödem ve hipoalbuminemi gibi nefrotik sendrom bulguları ile prezente olan, renal biyopsi ile tanı alan histopatolojik antitelerdir. Glomerül epitel zedelenmesinin temel olduğu bu iki önemli hastalık podositopatiler çatısı altında yer alan primer glomerüler hastalıklardır. Primer glomerüler hastalıklar (PGH) genellikle tedavisiz bırakıldığın¬da ya da tedavi ile remisyon elde edile¬mediğinde son dönem böbrek yetmezliğine (SDBY) progrese olup, hasta morbidite ve mortalitesini arttıran hasta¬lıklardır. Biz bu çalışmaya aldığımız MDH ve FSGS tanılı hastaların klinik verilerini, tedavi yöntemlerini ve immunsupresif tedavilere yanıtlarını kendi içlerinde ve literatürdeki verilerle karşılaştırmayı amaçladık. 
Gereç ve yöntem: Ocak 1998 ve aralık 2014 tarihleri arasında, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Nefroloji Bilim Dalı'nda poliklinik ve klinikte değerlendirilmiş olan, nefrotik sendrom bulguları ile prezante olan 27 primer FSGS ve 17 MDH hastasının verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların verileri arşivdeki hasta dosyalarından ve hastane bilgisayar kayıt sisteminden elde edildi.
Bulgular: İmmünsupresif tedavi almış ve hastanemizde en az 6 ay takibi yapılmış olan 27 primer FSGS (%61.3) ve 17 MDH (%38.7) hastası çalışmaya dahil edildi. 44 hastanın yaşları 20-87 arasındaydı ve yaş ortalaması 44.79±17.7 yıl saptandı. Bu hastaların %59'u erkek, %41'i kadındı. 27 FSGS hastasının yaş ortalaması 45.37±19.17 yıl saptandı, bu hastaların %66.6'sı erkek, %33.4'ü kadındı. 17 MDH hastasının yaş ortalaması 43.88±15.61 yıl saptandı, bu hastaların %47'si erkek, %53'ü kadındı. 44 hasta komorbid hastalık açısından incelendiğinde tanı anında %11.3'ünde DM, %11.3'ünde kardiyovasküler hastalık (KVH) saptandı. 27 FSGS'li hasta ortalama 3.3±2.63 yıl, 17 MDH'lı hasta ortalama 4.97±3.43 yıl izlendi. Hastaların tanı anında bakılan serum üre, kreatinin, albumin, globulin, trigliserid, HDL (yüksek yoğunluklu lipoprotein), LDL, total kolesterol, hemoglobin, açlık kan şekeri, kreatinin klirensi ve proteinüri düzeyleri ortalaması ile verilmiş olup, tanı anında; hematüri,  hipoalbuminemi varlığı (albümin≤3.5 gr/dl) ve ˂90 ml/dk olan kreatinin klirensi düzeyleri yüzde (%) olarak verildi. Karşılaştırmalı analizde MDH'da tanı anında kreatinin klirensi ortalaması belirgin olarak daha yüksek bulunmuştur ve istatistiksel olarak da anlamlı kabul edilmiştir. Hastaların biopsi örnekleri; glomerül sayısı, global glomerüloskleroz, segmental glomerüloskleroz, glomerüler proliferasyon, interstisyel fibrozis, tübüler atrofi bulguları açısından değerlendirildi. Glomerül sayısı ortalaması ile, glomerüler proliferasyon, interstisyel fibrozis, tübüler atrofi düzeyleri yüzde (%) olarak, segmental ve global glomerüloskleroz özellikleri ise ortalaması ve yüzde (%) olarak verildi. MDH hastalarında tübüler atrofi ve segmental glomerüloskleroz bulunmaması FSGS hastalarıyla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Hastalar, uygulanan tedavi açısından; kortikosteroid verilen grup (KS) ve kortikosteroid ile birlikte diğer immunsupresif tedavilerin (alkilleyici ajanlar, kalsinörin inhibitörleri vs) verildiği immunsupresif grup (İS) olarak iki grupta değerlendirildi. FSGS hastalarında parsiyel veya tam remisyon elde edebilmek amacıyla kortikosteroid dışında diğer immunsupresif tedavilere daha fazla ihtiyaç olmuştur, bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Hastalarda tedaviye cevap proteinürideki azalma de¬recesine göre değerlendirildi. Hastaların proteinüri miktarına göre uygulanan tedaviye cevap durumu; remisyon yok, tam remisyon, parsiyel remisyon ve relaps olarak değerlendirildi. MDH ve FSGS hastalarının toplam 12 ay olacak şekilde 3 aylık periyodlarda incelendi. 3. ve 6. ay takiplerinde, tedaviye yanıt/tam remisyona girme oranının MDH hastalarında FSGS hastalarından daha yüksek olduğu saptanmıştır. FSGS hastalarından 2'si (%7.4) son dönem böbrek yetmezliğine ilerlemiş ve renal replasman tedavisi (hemodiyaliz) başlanmıştır.   
Sonuç: FSGS ve MDH genellikle tedavisiz bırakıldığın¬da ya da tedavi ile remisyon elde edile¬mediğinde SDBY'ye progrese olup, hasta morbidite ve mortalitesini arttıran hasta-lıklardır. Benzer klinik bulguları olan bu hastalıkların tedavisinde kortikosteroid, alkilleyici ajanlar, kalsinörin antagonistleri ile olan benzer tedavi yaklaşımları kullanılır. Bu çalışmada  kendi merkezimizin klinik ve tedavi verilerini elde ettik, verilerimizin literatür ile benzer ve farklı yönlerini gördük.
Anahtar kelimeler: Primer fokal segmental glomerüloskleroz; minimal değişiklik hastalığı; nefrotik sendrom; proteinüri; kortikosteroid; immünsupresyon; remisyon; relaps

Abstract:
Bulgur İ. Retrospectively evaluation of clinical data and results of the treatment of primary focal segmantal glomerulosclerosis and minimal change disease diagnosed in adult patients. Ege University, School of Medicine, Internal Medicine Department. 2016.
İntroduction: Focal segmental glomerulosclerosis and minimal change disease (MCD) are histopatological entities diagnosed with renal biopsy that presenting with nephrotic syndrome findings such as proteinuria, edema and hypoalbunemia. These two major diseases are primary glomeruli diseases that the glomeruli epithelial damage is the basis and located under the roof of podocytopathy. Primary glomeruli disease (PGD) could be progressed to end stage renal disease (ESRD) if they do not be treated succesfully, these diseases increase the morbidity and mortality of patient. In our study, we aimed to compare the immunsupression treatment and the results of treatment between FSGS and MCD and our data with literature.
Materials and Methods: 27 primary FSGS and 17 MCD patients who are admitted with nephrotic synrome findings, Ege University Hospital Department of Nephrology clinic and evaluated at the clinic from January 1998 through December 2014 were analysed retrospectively. The information about these patients is reached from Ege University recorded data. 
Findings: 27 primary FSGS (%61.3) and 17 MCD (%38.7) patients were included in the study which has received immunosuppressive therapy and has been followed at least 6 months in our hospital. 44 patients were between the ages of 20-87 and the mean age was 44.79 ± 17.7 years. %59 of these patients were male and %41 were female. The average age of 27 FSGS patients was found 45.37 ± 19:17 years, the %66.6 of the patients were male and %33.4 female. 17 MCD patient's mean age was found 43.88 ± 15.61 years, %47 of these patients were male and %53 female. %11,3 of 44 patients had diabetes mellitus and also %11,3 patients of 44 had cardiovascular disease at the time of diagnosis. 27 FSGS patients were followed by a mean 3.3 ± 2.63 years, 17 MCD patients were followed by a mean 4.97 ± 3.43 years. At time of diagnosis; the serum urea, creatinine, albumin, globulin, triglycerides, HDL (high density lipoprotein), LDL, total cholesterol, hemoglobin, fasting blood glucose, creatinine clearance and proteinuria levels were given for the average, hematuria, hypoalbuminemia presence (albümin≤3.5 g/dl) and ˂90 ml/min creatinine clearance levels were given within percent. İn comparative analysis, at time of diagnosis in MCD patients the average clearance of creatinine was significantly higher and  it was considered statistically significant. Biopsies of patients were evaluated in terms of findings; the number of glomeruli, global glomerulosclerosis, segmental glomerulosclerosis, glomerular proliferation, interstitial fibrosis and tubular atrophy. The number of glomeruli is given for the average, glomerular proliferation, interstitial fibrosis and tubular atrophy levels are given in percent (%), segmental and global glomerulosclerosis properties were calculated within mean and percent. When MCD patients were compared with FSGS patients lack of tubular atrophy and segmental glomerulosclerosis were considered statistically significant. Patients were divided into two groups according to the treatment which was given; corticosteroid-treated group (CS) and the other is ımmunsuppressive group (IS) which was given ımmunsupressive therapy (such as alkylating agents, calcineurin inhibitors, etc) in addition to CS therapy. In FSGS patients in order to obtain partial or complete remission had a greater need for other immunosuppressive therapy except corticosteroids, this result was statistically significant. The response of the treatment was evaluated according to the reduction degree of proteinuria and classified no remission, complete remission, partial remission and relapse. MCD and FSGS patients were checked every 3 months. In 3th anh 6th months follow-up, treatment response / complete remission rate was found to be higher in patients at MCD than FSGS. 2 patients of FSGS (%7.4) progressed to end-stage renal failure and renal replacement therapy (hemodialysis) has started.
Conclusion: FSGS and MCD are usually progressed to end stage renal disease (ESRD) whitout treatment or is not achieved remission with treatment, these diseases increase the morbidity and mortality of patient. In the treatment of these diseases with similar clinical symptoms, similar treatments are used like corticosteroids, alkylating agents, calcineurin antagonists. We aimed to compare the immunsupression treatment and the results of treatment between FSGS and MCD and our data with literature.
Keywords: Primary focal segmental glomerulosclerosis; minimal change disease; nephrotic syndrome; proteinuria; corticosteroid; immunosuppresion; remission; relapse