İnmeli hastalarda erken dönem rehabilitasyonun öneminin difüzyon tensör traktografi verilerine dayanılarak gösterilmesi
Demonstration the importance of the early rehabilitation in stroke patients based on diffüsion tensor imaging data
Yazar: BERNA ÜRKMEZ
Danışman: PROF. DR. TEOMAN AYDIN ; ÖĞR. GÖR. YAŞAR KESKİN
Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Fizyoterapi ve Rehabilitasyon = Physiotherapy and Rehabilitation
Dizin: Difüzyon manyetik rezonans görüntüleme = Diffusion magnetic resonance imaging ; Difüzyon tensör görüntüleme = Diffusion tensor imaging ; Fizik tedavi = Physical therapy ; Fizik tedavi yöntemleri = Physical therapy modalities ; Rehabilitasyon = Rehabilitation ; İnme = Stroke

Özet:
Amaçlar:Çalışmamızın amacı, erken rehabilitasyon programına alınan hastalar ile geç rehabilitasyon programına alınan hastaların motor ve fonksiyonel bozukluk yönünden rehabilitasyon sonrasında kazançları arasında fark olup olmadığını klinik muayene ile incelemek ve aynı zamanda bu farkı Difüzyon Tensör Görüntüleme (DTG) ile ölçülen beyaz cevher yolaklarının (kortikospinal traktlar) ölçüm verileri ile de objektif olarak değerlendirmektir.
Hastalar ve yöntemler: Çalışmaya inme geçirmiş yirmi sekiz hasta dahil edildi. İlk grup inme geçirdikten sonra ilk 4 hafta içinde kliniğimize başvuran hastalardan oluşmakta iken; ikinci grup hastalar ise inme geçirdikten sonraki ilk 4-8 hafta arasında olan hastalardan oluşturuldu. Her iki gruba tedaviye başlamadan bir gün önce, tedaviden 2 hafta sonrasında ve tedavi bitiminden bir gün sonra, Brunstrom Motor Evreleme Testi, Fugl Meyer Skalası, Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği ve Barthel indeksi uygulandı. Kognitif fonksiyon ve spastisite; Standardize Mini Mental test ve Modifiye Ashworth skalası ile tedavi öncesinde değerlendirildi. Hastalarda tedavi 4 hafta, haftada 5 gün, günde 1 saat olacak şekilde nörofizyolojik egzersiz programı, konvansiyonel egzersiz programı kombinasyonu ve fizik tedavi modaliteleri olacak şekilde düzenlendi. Kranial görüntüleme için, tedaviden bir gün önce ve tedavi bitiminden bir gün sonra DTG çekildi. DTG ile hastaların kortikospinal traktlarının Fraksiyonel Anizotropi (FA) ve Apparent Diffusion Coefficient (ADC) ölçümleri yapıldı.
Bulgular:Hastaların klinik mauayenesinde Fugl Meyer Üst Ekstremite, Fugl Meyer Alt Ekstremite, Fugl Meyer Total, Brunstrom Üst Ekstremite, Brunstrom El, Brunstrom Alt Ekstremite, FAS Skalası, Barthel İndeksi tüm hastalarda rehabilitasyon programı sonrası her bir grupta puan ortalamalarına göre tedavi sonrası 2.hafta ve 4.hafta ortalamalarında görülen artışlar istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Yani inme geçiren ve çalışmaya dahil edilen tüm hastalar rehabilitasyondan fonksiyonel yönden kazanım sağladılar. İki grup arasında fonksiyonel kazanımlar açısından istatistiksel olarak bir farklılık yoktu. Hastalar hem erken dönem hem de geç dönemde rehabilitasyondan fayda gördü. DTG ile elde edilen verilerde kortikospinal traktlardaki FA değişiminin iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü. Ancak grup 1 ve 2 de tedavi öncesi FA verileri benzer değerlerde iken, tedavi sonrası grup 1 de FA artışındaki ortalama değer, grup 2'den fazla bulundu.
Sonuç:Yani, inme geçiren ve çalışmaya dahil olan tüm hastalar hem erken hem geç dönem rehabilitasyondan fonksiyonel faydalar elde ettiler. Erken dönem rehabilitasyon uygulanan hastaların kortikospinal FA değerleri ortalaması tedavi sonrasında geç dönem tedavi alanlara göre daha fazla artmış olup, bunun erken rehabilitasyonun kortikal reorgaznizasyonu artırdığına dair bir bulgu olabileceği düşünüldü. Erken rehabilitasyonun hastanın kazanımları için öneminin objektif olarak DTG ile de gösterilebileceği düşünüldü.
Anahtar Kelimeler: Erken dönem rehabilitasyon, inme, difüzyon tensör görüntüleme, traktografi

Abstract:
Demonstration the Importance of the Early Rehabilitation in Stroke Patients Based on Diffüsion Tensor Imaging Data 
Objective: The aim of our study was to investigate whether there is any difference between early rehabilitation program and late rehabilitation program benefits as motor and functional gains evaluating with clinical examination and and at the same time to evaluate this difference objectively with the measurement data of white matter pathways (corticospinal tracts) measured by Diffusion Tensor Tractography.
Patients and methods: Twenty-eight patients who had a stroke were included in the study. The first group consisted of patients who applied to our clinic within the first 4 weeks after stroke; and the second group consisted of patients between the first 4-8 weeks after stroke. Both groups were administered the Brunstrom Motor Recovery Score, Fugl Meyer Scale, Functional Independence Scale and Barthel Index one day before treatment, two weeks after treatment and the day after the ending treatment. Before treatment, Standardized Mini Mental test and Modifiye Ashworth Scale were used for assessment cognitive function and spasticity.  Patients were treated with neurophysiologic exercise program, combination of conventional exercise program and physical therapy modalities for 4 weeks, 5 days a week, 1 hour per day. For cranial imaging, one day before and one day after the ending treatment, Diffusion Tensor Imaging (DTI) was used. Fractional Anisotropy (FA) and Apparent Diffusion Coefficient (ADC)measurements of corticospinal tracts of patients were performed with DTG.
Results: Fugl Meyer Lower Extremity, Fugl Meyer Total, Brunstrom Upper Extremity, Brunstrom Hand, Brunstrom Lower Extremity,  FAS Scale, Barthell Index were evaluated in all patients and after rehabilitation program, the increases in the 2 nd week and 4 nd weekly averages were statistically significant according to the average of the points in each group. There was no statistically significant difference for functional gains between the two groups. The patients benefited from both early and late rehabilitation. There was no statistically significant difference between the two groups in the FA changes in the corticospinal tracts in the data obtained with DTI. However, in groups 1 and 2, pre-treatment FA values were similar, while post-treatment the mean value of FA increase in group 1 was found to be more than the group 2.
Conclusions: That is, all patients who have stroke and are included in the study got functional benefits from both early and late term rehabilitation. The mean corticospinal FA values of patients who got early rehabilitation were increased after treatment compared to late treatment group, suggesting that early rehabilitation may increase cortical reorgasnizations. It was thought that early rehabilitation could be shown objectively as DTG for the patient's gains.

Keywords: Early rehabilitation, diffusion tensor imaging, stroke, tractography