Dijital blok anestezisi ve genel anestezi yöntemleri ile yapılan el parmak replantasyonlarının retrospektif olarak karşılaştırılması /
Yazar: HAKAN ÇİNAL
Danışman: PROF. DR. ÖNDER TAN
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Ampütasyon = Amputation ; Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-genel = Anesthesia-general ; El = Hand ; Parmaklar = Fingers ; Replantasyon = Replantation ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Parmak replantasyonlarında soğuk iskemi için kritik süre 24-30 saate kadar çıkabilmekte, sıcak iskemi için ise 10-12 saat olarak kabul edilmektedir. İskemi süresi ile replantın başarı şansı arasında ters orantılı bir ilişki vardır. Pratikte el parmak replantasyon ameliyatları brakiyal pleksus bloğu (BPB) (bölgesel anestezi) ya da genel anestezi (GA) altında yapılmaktadır. Her iki durumda da belli bir açlık süresi beklenmekte, ayrıca hastalar acil de olsa ameliyat sırasına alınmakta, dolayısıyla uzamış iskemi süresi operasyonun başarı şansını etkileyen bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Kliniğimizde ise uygun şartları sağlayan el parmak replantasyonları hastanın açlık durumu dikkate alınmaksızın dijital blok anestezisi (DBA) altında yapılmakta, böylece ameliyat öncesi iskemi süresinin kısaltılması amaçlanmaktadır. Bu çalışmada DBA ile GA altında yapılan el parmak replantasyonları; ameliyata alınma süresi, iskemi süresi ve ameliyat sonrası sağ kalım yönünden retrospetktif olarak karşılaştırılmıştır. Çalışmaya 2005-2014 yılları arasında kliniğimizde metakarpofalangeal (MF) eklem ve distali seviyesinden el parmak replantasyonu veya revaskülarizasyonu yapılan 50 hasta dahil edildi. Hastalar kullanılan anestezi yöntemine göre GA ya da DBA olarak iki gruba ayrıldı. GA grubu (Grup I) yaş ortalaması 13,9 yıl olan 24 hastadan (28 parmak), DBA grubu (Grup II) ise yaş ortalaması 35,2 olan 26 hastadan (26 parmak) oluşmaktaydı. GA standart inhalasyon anestezisi şeklinde uygulanırken, dijital blok işlemi için ise yarı-yarıya hazırlanmış 1-4 ml epinefrinsiz Lidocaine %2 ve Bupivacaine %0,5 kombinasyonu kullanıldı. Tüm hastalara EKG, kan basıncı, pulse oksimetre takibini içeren standart intraoperatif monitörizasyon sağlandı. Her iki grupta standart cerrahi teknik kullanılarak kemik tespiti ve tendon onarımını takiben, dijital arter ve ven mikroanastomozları, uygun hastalarda dijital sinir koaptasyonu ve son olarak cilt kapama yapıldı. Gruplar arasında teknik açıdan standart dışı herhangi bir farklı işlem uygulanmadı. Tüm hastalara ameliyat sonrası standart el pansumanı yapıldı. Hastalara ameliyat sonrası 7-10 gün boyunca, klinik olarak sıkı parmak perfüzyon takibi, sistemik düşük molekül ağırlıklı heparin, antibiyotik ve analjezik-anti-inflamatuvar uygulamasından oluşan standart protokol uygulandı. Sigara, çay ve kahve yasaklandı.Çalışmada, hasta dosyalarından, fotoğraflarından ve kliniğimizde düzenlenen replantasyon izlem formlarından her iki gruptaki hastalara ait demografik, ameliyat ve klinik izlem bilgileri elde edildi. Amputasyon seviyesi Tamai sınıflaması1na göre belirlendi. Hastaların demografik özellikleri ile replantın yaralanma mekanizması ve seviyesi, taşınma şekli, hastaneye geliş, operasyona alınma, operasyon ve total iskemi süreleri ve sağ kalım oranları yönünden gruplar arasında anlamlı bir fark olup olmadığı istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Hiçbir hastada GA ya da DBA'ne bağlı komplikasyon gelişmedi. Grup II'deki hastaların yaş ortalaması (35,2±16,9 yıl) Grup I'dekinden (13,9±12,5 yıl) anlamlı olarak daha yüksekti ve erkek cinsiyet baskındı (Grup II'de % 96,2 ve Grup I'de % 66,7). Grup II'deki hastaların anlamlı şekilde acil servise daha kısa zamanda başvurdukları görüldü (Grup II'de 184,2±128,8 dk. ve Grup I'de 266,6±120,2 dk.). Grup II'deki hastaların anlamlı olarak ameliyata daha erken alındıkları saptandı (Grup II'de 116,1±40,8 dk. ve Grup I'de 166,2±88,1 dk.). Grup II'deki parmakların iskemi sürelerinin anlamlı şekilde daha kısa olduğu görüldü (Grup II'de 490±147,9 dk. ve Grup I'de 643±194,6 dk.). Acil servise ulaştırılma, ameliyata başlama ve ameliyat süresi olmak üzere her üç değişkenin de iskemi süresini anlamlı şekilde etkilediği saptandı. Grup II'deki parmaklara anlamlı şekilde daha az fleksör (% 53,9, Grup I'de % 85,8) ve ekstensör tendon onarımı (% 50, Grup I'de % 82,2) yapılmıştı. Tutulan taraf, parmak numarası, amputasyon seviyesi, yaralanma mekanizması, parmağın taşınma şekli, ameliyat süresi, işlem tipi, arter ve ven anastomoz sayıları, greft kullanılan arter ve ven anastomoz sayıları, sinir onarımı, intraoperatif komplikasyon, ameliyat sonrası arteriyel ve venöz yetmezlik, revizyon ameliyatı, hastanede yatış süresi ve başarı oranları yönünden gruplar arasında anlamlı fark yoktu. Ancak Grup I deki replantasyonların başarısızlık oranı (% 39,3) Grup II deki başarısızlık oranının (% 19,2) iki katından fazlaydı. İç (hasta kaynaklı) dış (hasta harici) ve karma olmak üzere birçok faktörün her birinin başarı üzerinde değişen oranlarda etkisi olmakla birlikte, hangisinin daha etkin rol aldığı konusunda halen kesin bir veri ve görüş birliği bulunmamaktadır. DBA, sağladığı ek avantajlar yanında hastanın açlık süresinin dolma ve ameliyathanede bekleme zorunluluğunu ortadan kaldırdığı için ameliyata alınma süresini, dolayısıyla iskemi süresini kısaltabilir ve başarı oranlarını artırabilir. Bu nedenle belirlenen koşulları sağlayan olgularda güvenle kullanılabilir.

Abstract:
While critical duration of cold ischemia may last 24-30 hours in finger replantation, the critical period for warm ischemia is assumed to be 10-12 hours. There is an inverse relation between the duration of ischemia and the replant take. In the current practice, finger replantation is performed under regional (Topical infiltration of the branches of the Brachial Plexus) or general anesthesia. A fasting period is necessary in both of the procedures. What is more, these patients can also waste time in the waiting list of the operating theaters. Both of these prolong the ischemia time which would hamper the replant survival. In our clinic, finger replantation is performed under digital block anesthesia, when the perquisites are complete, neglecting the fasting status of the patient, aiming to decrease the ischemia period. Time to operation, ischemia time and postoperative success of the replantation procedure were retrospectively examined in two groups comprising the digital block anesthesia and general anesthesia. Fifty patients who has admitted to our clinic with amputations or sub-amputations distal to the metacarpophalangeal joint and replanted or re-vascularized during 2005 to 2014 period were included in the study. The cohort was divided into two groups according to the anesthesia method, digital block or general anesthesia. Group I comprised of patients who had general anesthesia. Group I had 24 cases and 28 fingers with a mean age 13.9. Group II had 26 cases and 26 fingers with a mean age 35.2. General anesthesia method was standard inhalation. Digital block was made with the injection of a 1-4 ml solution of 2% Lidocaine and 0.5 % Bupivacaine mixture. Standard intraoperative monitoring included cardiac monitoring, pulse oximetry, brachial blood pressure measurements. Osseous fixation was made via Kirschner wire followed by flexor and extensor tendon repair. Digital artery anastomosis was then made. Following the arterial repair vein(s) and nerve(s) were repaired. Skin closure was made consequently. All cases had standard dressing changes periodically and close perfusion checks. Low molecular weight heparin was given daily for 7-10 days. Antibiotics, analgesics and anti-inflammatory drugs were included in the treatment protocol. Cigarette, tea and coffee consumption was prohibited. Demographical data, preservation method of the amputate, operative and clinical follow-up outcome, amputation level, were documented from the patient records, photographs and follow-up forms. Amputation level was graded according to Tamai classification. Demographical data, injury mechanism, preservation method of the amputate, Tamai level, operation onset time, operation duration, total ischemia time and replant survival were statistically tested. No patient had any complication related to the anesthesia method. Mean age in group I was 13,9±12,5 years and in group II 35,2±16,9 years. This difference was statistically significant. Male patients were significantly higher in number in both groups ( % in Group I and 96,2 % in Group II). Emergency room admission was earlier in group II (184,2±128,8 minutes in group II vs. 266,6±120,2 minutes in Group I). The operative procedure started earlier in Group II (116,1±40,8 minutes in group II vs. 166,2±88,1 minutes in Group I). Ischemia duration was significantly shorter in Group II (490±147,9 minutes in Group II vs. 643±194,6 minutes in Group I). Admission to emergency room, starting time of the operation and operation time all significantly affected the ischemia time. Flexor and extensor tendon repairs were significantly lower in Group II compared to Group I. There was no significant difference with respect to affected side, finger involved, amputation level, injury mechanism, preservation method, operation duration, procedures performed, number of artery and vein anastomosis with/ without grafts, nerve repair, intraoperative complications, postoperative arterial and venous insufficiency, revision surgery, hospitalization time and success rates among the groups. On the other hand, failure rate in Group I was 39,3 % and 19.2 % in Group II, which was twice the group II. Intrinsic (Patient related) and extrinsic (Non-patient related) and combined factors all have varying degrees of effect on the final outcome, there is no consensus on a particular single factor suspected to have more effect on the outcome. Digital block anesthesia has the advantage of the obviating the necessity of the fasting period and operating theatre list, thus shortening the ischemia time. This can also increase the success rates of the replantation procedure. In certain circumstances, digital block anesthesia may safely be used.