Fazla tartılı ve obez olan çocuklarda histopatolojik steatozis/fibrozis bulguları ile çeşitli görüntüleme ve kan steatozis/fibrozis göstergeleri arasındaki ilişkinin karşılaştırılması
Comparison of the relationship between histopathological steatosis/fibrosis findings and various imaging methods and blood steatosis/fibrosis parameters in overweight and obese children
Yazar: BİLGİHAN AYDIN
Danışman: DOÇ. DR. ENGİN TUTAR
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Aspartat aminotransferaz = Aspartate aminotransferases ; Fibroz = Fibrosis ; Kan parametreleri = Blood parameters ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer yağlanması = Fatty liver ; Obezite = Obesity ; Radyografi = Radiography ; Radyografi = Radiography ; Çocuklar = Children

Özet:
Giriş ve amaç: Obezitenin artışıyla beraber, komorbiditesi olan non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı (nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD) sıklığı artmaya ve çocuklarda da erişkinlerde olduğu gibi kronik karaciğer hastalığının en sık nedeni haline gelmeye başlamıştır. Hastalığın spektrumu benign bir durum olan hepatosteatozdan, daha ağır bir durum olan steatohepatitise kadar değişmekte, siroz ve hepatosellüler karsinom ile sonuçlanabilmektedir. Karaciğer biyopsisi NAFLD tanısında ve derecelendirilmesinde altın standarttır. Ancak invazif bir işlem olmasının yanı sıra,  örnekleme hatası veya patolojinin yorumlama farklılıklarından kaynaklanan kısıtlamaları da mevcuttur. Ultrasonografi USG), bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRG) teknikleri NAFLD tanısında noninvazif teknikler olarak kullanılmaktadır. Ancak bu araçların operatör bağımlı olması, zayıf duyarlılık, yüksek maliyet ve yaygın kullanılamama gibi sınırlamaları vardır. Ayrıca, mevcut bu yöntemlerle aynı anda hepatik fibrozis ve steatozis değerlendirilememektedir. Çalışmanın amacı fazla tartılı ve obez olan çocuklarda histopatolojik karaciğer steatozis /fibrosis bulguları ile noninvazif çeşitli görüntüleme ve kan steatozis/fibrosis göstergeleri arasındaki ilişkinin karşılaştırılmasıdır.
Yöntem: Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı polikliniğine başvuran, fazla tartılı veya obezite tanısı nedeni ile yapılan tetkiklerinde AST ve/veya ALT yüksekliği saptanmış, ileri tetkiklerde altta yatan etyolojik bir faktör belirlenememiş ve hem etyolojinin saptanmasına ve hem de steatozis ve fibrozis varlık ve derecesinin belirlenmesine yönelik olarak, son 1 yıl içerisinde karaciğer biyopsisi yapılmış olan, 8-18 yaş arasındaki hastalar, retrospektif olarak çalışma grubunu oluşturdu. Araştırmaya dahil edilen bütün hastalarda APRI ve HOMA skorları hesaplandı. Biyopsi işleminden önceki 1 aylık süre içinde yapılan ultrasonografi (USG) incelemesi ile hepa¬tosteatozun varlığı ve derecesi kaydedildi. Araştırmaya dahil olma kriterine sahip tüm hastalara, biyopsi işleminden sonraki 1-4haftalık süreç içerisinde, deneyimli tek bir kullanıcı tarafından yapılan fibroscan ile karaciğer fibrozisi ve CAP ölçümleri ile de hepatosteatoz değerlendirildi.
Bulgular: Toplam 20 hastanın 15'i (%75) erkek ve yaş ortalaması 12,5±2,3 yaş olarak saptandı. Hastaların ağırlık ortalaması 73,0±23,5 kg, boya göre ortalama ağırlık yüzdesi %157,5±27,9 olarak belirlendi. Vücut kitle indeksi (VKİ) persantiline göre 20 hastanın 2'si fazla tartılı, 18'i obez olarak değerlendirildi, boya göre ağırlık (BGA) ölçütüne göre ise tüm hastalar obez iken, bunların %65'i morbid obez idi. Biyopsi ile hastaların %20'sinde evre 1, %15'inde evre 2 ve %65'inde evre 3 steatoz saptandı. Yirmi hastanın %25'inde fibrozis saptanmazken, %40'ında F1, %25'inde F2 ve %10'unda F3 fibrozis görüldü. Steatoz değerlendirmesinde USG ve CAP yöntemleri ile biyopsi sonuçları arasında anlamlı bir korelasyon saptanmadı. Orta ve ciddi fibrozis olan grupta AST ve ALT değerleri, fibrozisi olmayan veya hafif fibrozisi olan gruba göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (sırasıyla p: 0,011, p: 0,026). Fibrozisi olan grubun APRI skoru ortalaması, fibrozisi olmayan gruba göre anlamlı olarak yüksek tespit edildi (p: 0,032). Yine hafif fibrozisi, ciddi fibrozisten ayırd etmede APRI skoru başarılı idi (p:0,016). Fibroscan ile belirlenen fibrozis şiddeti ile biyopsi verileri arasında anlamlı bir korelasyon saptanmadı.
Sonuç: Çalışmamıza göre; karaciğer biyopsi sonuçları ile karşılaştırıldığında USG, Fibroscan, CAP yöntemi gibi görüntüleme tetkikleri hepatosteatozis ve fibrozisi belirlemede yeterli değillerdir. Bir laboratuvar testi olan APRI skoru, fibrozisin varlığını ve derecesini saptamada kullanılabilir. 

Anahtar Kelimeler: Çocuk, Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı, hepatosteatoz, non-alkolik steatohepatit, APRI skoru, Fibroscan, CAP

Abstract:
Introduction: Together with the increase of obesity, Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) becoming one of the most frequent chronic liver diseases in children as in adults. It includes a spectrum of disease ranging from benign form of hepatosteatosis to more serious form of steatohepatitis and may evolve to cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Liver biopsy is the current gold standard for the diagnosis and grading of NAFLD. However, liver biopsy is an invasive procedure and also it has disadvantages arising from the sampling error or differences of interpretations of pathology. Ultrasonography (USG), computerized tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) are non-invasive procedures used for NAFLD diagnosis. Unfortunately, those devices have limitations such as the dependence of operator's skills, poor sensitivity, high cost and inability widely used. Furthermore, hepatic fibrosis and steatosis can not be evaluated simultanously by current methods. The purpose of the study is comparison between histopathologic findings of steatosis/fibrosis and various non-invasive imaging and blood steatosis/fibrosis indicators of overweight and obese children.
Methods: The children who presented to Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition policlinics of Marmara University Pendik Education and Research Hospital diagnosed as obese or overweighed and as a result of performed tests AST or/and ALT elevation determined, no underlying etiologic factor detected in further investigations and had liver biopsy in past 1 year to define etiology were discussed retrospectively. The patients were between 8-18 years old. APRI and HOMA scores were calculated in all patients who were included in the study. The presence and grade of hepatosteatosis were recorded by USG within 1 month before biopsy procedure. In all patients who have criteria to include study, measurements of fibrosis by fibroscan and hepatosteatosis by 'Controlled Attenuation Parameter (CAP)' which is applied by an expert user within 1-4weeks after biopsy procedure. 
Results: The mean age of cases was 12,5±2,3 years and 15 (75%) of 20 patients were male.  The average weight of patients was 73,0 ± 23,5 kg and percentage of average weight for height  was detected as %157,5 ± 27,9. Two of 20 patients were overweight and 18 of them were obese for body mass index (BMI) percentile. All patients were obese and %65 of them were morbid obese for weight for height criterion. In the study group, 20% grade 1, 15% grade 2 and 65% grade 3 steatosis were determined by biopsy. Although there was no fibrosis in 25% of patients, 40% F1, 25% F2, and 10% F3 fibrosis were detected. In the evaluation of steatosis, no significant correlation was found between results of USG, CAP and biopsies. In patients with moderate and severe fibrosis, AST and ALT values were significantly higher than those with mild and no fibrosis (respectively p: 0,011, p: 0,026). The average APRI score of patients with fibrosis was determined significantly higher than in patients without fibrosis (p: 0,032). APRI score also succeed at distinguish mild fibrosis from severe fibrosis (p:0,016). No significant correlation was found between fibrosis severity measured by fibroscan and biopsy data. 
Discussion: For our study, USG, fibroscan and CAP as imaging procedures were fail to determine hepatosteatosis and fibrosis in comparison with biopsy. The APRI score is a laboratory method which can be used to determine both presence and degree of fibrosis. 

Key words: Child,Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, hepatosteatosis, non-alcoholic steatohepatitis, APRI score, Fibroscan, CAP