COVİD-19 pandemisinin puberte prekoks üzerindeki etkisi: türkiye'de üçüncü basamak sağlık merkezinde pandemi öncesi (2016-2019) ve sonrası dönemin karşılaştırılması (2020-2023)
The impact of the covid-19 pandemic on precocious puberty: a comparison of pre-pandemic (2016-2019) and post-pandemic (2020-2023) periods in a tertiary healthcare center in Turkey
Yazar: SERRA KALFA KAYIKCİ
Danışman: DOÇ. DR. ELİF ÖZSU
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Giriş-Amaç: Puberte, çocukluktan erişkinliğe geçiş sürecidir ve bu süreçte fiziksel, seksüel ve duygusal değişiklikler meydana gelir. Son yıllarda, puberte başlangıcının daha erken yaşlara kaydığı gözlemlenmektedir. COVID-19 pandemisiyle birlikte, çocukların yaşam tarzlarında meydana gelen değişiklikler (evde daha fazla vakit geçirme, fiziksel aktivitenin azalması, ekran süresinin artması ve stres düzeylerinin yükselmesi) pubertenin zamanlamasını etkileyebilecek çevresel faktörler olarak değerlendirilmiştir. Bu nedenle, COVID-19 pandemisinin puberte prekoks (PP) sıklığı üzerindeki olası etkilerinin araştırılması önem arz etmektedir. Bu çalışmanın amacı, pandemi öncesi (PÖD) ve pandemi sonrası (PSD) dönemlerde, PP sıklığı ve puberte başlangıç bulguları ve hasta verilerindeki değişiklikleri belirleyerek, pandeminin çocukların ergenlik sürecine olası etkilerini değerlendirmektir.
Yöntem: Bu retrospektif kesitsel çalışma, Ocak 2016 ile Aralık 2023 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinoloji Polikliniği'ne başvurup PP ve erkence ergenlik (EE) tanısı alan 410 çocuğun verileri kullanılarak gerçekleştirildi. Çalışmaya, hızlı ilerleyen santral puberte prekoks (HİSPP), yavaş ilerleyen santral puberte prekoks (YİSPP) ve erkence ergenlik (EE) tanısı alan hastalar dahil edildi. Puberte prekoks riskini artırabileceği düşünülen bir duruma sahip hastalar çalışmanın dışında tutuldu. Erkek hastalar istatistiksel analize dahil edilmedi. Çalışmaya alınan hastaların tanı kriterleri, meme gelişim evresi, testis hacmi, büyüme hızı, kemik yaşı ve hormonal parametreler ile değerlendirildi. Pandemi öncesi ve sonrası başvuru yapan hastalar karşılaştırılarak iki dönem arasındaki olası farklılıklar incelendi. 
Veriler, retrospektif olarak hasta dosyalarından toplandı. Hastaların demografik, antropometrik, endokrinolojik ve radyolojik verileri analiz edildi. Antropometrik verilerde, boy SDS, vücut kitle indeksi (VKİ) SDS, hedef boy ve öngörülen son boy (ÖSB) hesaplandı. Hastaların puberte muayeneleri Tanner evrelemesine göre değerlendirildi. Endokrinolojik verilerde ise FSH, LH, östradiol düzeyleri ve LHRH uyarı testi ile elde edilen hormon değerleri değerlendirildi. Radyolojik değerlendirmede, sol el bileği radyografisi ile kemik yaşı tespiti yapıldı ve transabdominal pelvik ultrasonografi kullanılarak uterus ve overlerin ölçümleri gerçekleştirildi.
İstatistiksel analizler, bağımsız gruplar için Ki-kare testi, normal dağılım göstermeyen değişkenler için Mann-Whitney U testi ve normal dağılıma uyan veriler için T-testi ile gerçekleştirildi. Anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edildi.
Bulgular: Çalışma kapsamında, çocuk endokrinoloji polikliniğinde puberte bozukluğu tanısıyla değerlendirilmiş 2416 hastanın kayıtları tarandı, dışlama kriterleri uygulanarak toplamda 410 hasta çalışma grubuna dahil edildi. Hastalar, hızlı ilerleyen santral puberte prekoks (HİSPP), yavaş ilerleyen santral puberte prekoks (YİSPP) ve erkence ergenlik (EE) tanılarına göre sınıflandırıldı. Polikliniğe yapılan toplam başvurusu sayısı ile SPP tanısı alan hastaların başvuruları oranlandığında pandemi öncesi dönemde (2016-2019) % 0,39 PP tanısı ile sonuçlanan başvuru varken, pandemi sonrası dönemde (2020-2023) bu oran % 0,84'e yükseldi. Pandemi sonrası dönemde puberte prekoks sıklığında anlamlı bir artış saptandı. Pandemi sürecinin başlangıcında (2020-2021) PP tanısı alan hastaların toplam başvurulara oranında artış dikkat çekti; 2020 yılında binde 10,7 olan oran, 2021 yılında binde 18,1'e ulaşmıştı. 2022 ve 2023 yıllarında bu oranlar sırasıyla binde 5,7 ve binde 6,5'a geriledi.
Tanı alt grupları açısından incelendiğinde, HİSPP ve YİSPP tanısı alan hasta sayısında pandemi sonrası dönemde istatistiksel olarak anlamlı bir artış bulundu (p=0,001 ve p=0,043). Ancak, EE tanısı alan hasta sayısında pandemi öncesi ve sonrası dönem arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,878). 
Pandemi sonrası dönemde hastaların başvuru yaşı, pandemi öncesine göre daha düşük bulundu. Ancak hastaların bir kısmı takiplerde tanı aldı ve tanı yaşında PÖD ve PSD'de anlamlı farklılık görülmedi. Pandemi öncesi ve sonrası dönemde VKİ SDS değerleri arasında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05). Pandemi süresince tanı alan hastaların muayene bulguları (telarş evresi, pubarş evresi, aksiller kıllanma ve menarş durumu) açısından da pandemi öncesi ve sonrası dönemde anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05). 
Pandemi öncesi ve sonrası dönemde tedavi süreci ve tedaviye başlama oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0,05). Çalışmaya dahil edilen toplam 410 hastanın % 80,8'ine (n=303) tedavi başlandı. Bu hastaların % 53,9'una (n=202) tedavi ilk başvuruda başlandı, % 26,9'una (n=101) ise takip sürecinde tedavi başlandı. Pandemi öncesi ve sonrası dönem arasında tedaviye başlama zamanı açısından bir fark gözlemlenmedi. Tedavi başlama oranlarında ve tedavi başlama zamanlamasında pandemi sürecinin belirgin bir etkisi olmadığı saptandı.
Sonuç: Bu çalışma, COVID-19 pandemisinin puberte prekoks (PP) üzerindeki etkilerini kapsamlı bir şekilde değerlendirmektedir. Pandemi sonrası dönemde puberte prekoks sıklığında belirgin bir artış gözlemlenmiş olup, bu artış özellikle 2020 ve 2021 yıllarında görülmüştür. Ancak, 2022 ve 2023 yıllarında puberte prekoks sıklığının tekrar pandemi öncesi seviyelere dönmesi, pandemiye bağlı çevresel değişikliklerin etkisinin geçici olabileceğini düşündürmektedir.
Çalışmamız, COVID-19 pandemisinin çocuklardaki puberte sürecine etkisini ortaya koyan önemli bulgular sunmaktadır. Bu bulgular, pandeminin çocuk sağlığı ve ergenlik üzerindeki etkilerini daha iyi anlamak ve benzer olağanüstü durumlarda çocuk endokrinolojisi alanındaki izlem ve müdahale süreçlerini optimize etmek açısından yol gösterici olabilir. Çalışmamız, pandemi sonrası dönemin de analiz edilmesi sayesinde COVID-19 pandemisi ve puberte prekoks ilişkisini daha geniş bir perspektiften değerlendirme fırsatı sunmaktadır.

Abstract:
Introduction- Objective: Puberty is the transitional period from childhood to adulthood, characterized by physical, sexual, and emotional changes. In recent years, an earlier onset of puberty has been observed. With the onset of the COVID-19 pandemic, lifestyle alterations among children—such as increased time spent at home, reduced physical activity, prolonged screen exposure, and elevated stress levels—have been considered environmental factors potentially influencing the timing of pubertal onset. Consequently, investigating the possible impact of the COVID-19 pandemic on the prevalence of precocious puberty (PP) is of importance. The aim of this study is to evaluate the potential effects of the pandemic on children's pubertal development by comparing the frequency of PP, signs of pubertal onset, and patient data before (pre-pandemic period, PPD) and after (post-pandemic period, PSD) the pandemic.
Methods: This retrospective cross-sectional study analyzed data from 410 children diagnosed with PP or early puberty (EP) at the Pediatric Endocrinology Outpatient Clinic of Ankara University School of Medicine between January 2016 and December 2023. Patients diagnosed with rapidly progressive central precocious puberty (RPCPP), slowly progressive central precocious puberty (SPCPP), or early puberty (EP) were included. Patients with conditions that could increase the risk of PP were excluded. Male patients were not included in the statistical analysis.
Diagnosis criteria for the included patients were assessed using breast development stage, testicular volume, growth velocity, bone age, and hormonal parameters. Patients were compared based on whether they presented in the pre-pandemic or post-pandemic period, and potential differences between these two periods were examined.
Data were retrospectively collected from patient records. Demographic, anthropometric, endocrine, and radiologic parameters were analyzed. Anthropometric data included height SDS, BMI SDS, target height, and predicted adult height (PAH). Endocrine parameters included baseline and stimulated levels of FSH, LH, and estradiol, determined by LHRH stimulation tests. Radiological assessments included bone age estimation using left-hand wrist radiographs and pelvic ultrasound measurements of the uterus and ovaries.
Statistical analyses were performed using the Chi-square test for categorical variables, the Mann-Whitney U test for non-normally distributed variables, and the t-test for normally distributed variables. A p-value <0.05 was considered statistically significant.
Results: A total of 2,416 patient records were reviewed, and after applying exclusion criteria, 410 patients were included in the study. Patients were classified as RPCPP, SPCPP, or EP. When the total number of outpatient clinic visits was proportionally compared to the visits resulting in a diagnosis of precocious puberty (PP), it was observed that in the pre-pandemic period (2016–2019), 0.39% of visits resulted in a PP diagnosis. However, this ratio increased to 0.84% in the post-pandemic period (2020–2023). A significant increase in the prevalence of PP was observed in the post-pandemic period. At the beginning of the pandemic (2020–2021), the proportion of patients diagnosed with PP to total visits showed a noticeable increase; the ratio rose from 10.7 per 1,000 visits in 2020 to 18.1 per 1,000 visits in 2021. In 2022 and 2023, these ratios declined to 5.7 and 6.5 per 1,000 visits, respectively.
Considering subdiagnoses, there was a statistically significant increase in the number of patients with RPCPP and SPCPP diagnosed in the post-pandemic period (p=0.001 and p=0.043, respectively). However, no significant difference was observed for EP diagnoses between the pre- and post-pandemic periods (p=0.878).
The age at presentation in the post-pandemic period was younger compared to the pre-pandemic period. However, some patients received their diagnoses during follow-up, and there was no significant difference in age at diagnosis between the PPD and PSD. No significant difference in BMI SDS was observed between the pre- and post-pandemic periods (p>0.05). Moreover, no significant differences were found regarding clinical findings at diagnosis (breast stage, pubic hair stage, axillary hair, and menarche status) between the two periods (p>0.05).
There were no statistically significant differences between the pre- and post-pandemic periods in terms of treatment initiation or treatment course (p>0.05). Of the 410 patients included in the study, 80.8% (n=303) underwent treatment. Among them, 53.9% (n=202) initiated treatment at their first visit, while 26.9% (n=101) started treatment during follow-up. There were no observed differences between the pre- and post-pandemic periods regarding the timing of treatment initiation. Thus, the pandemic period did not have a pronounced impact on treatment initiation rates or timing.
Conclusion: This study provides a comprehensive evaluation of the impact of the COVID-19 pandemic on precocious puberty (PP). A marked increase in PP prevalence was observed during the post-pandemic period, peaking in 2020 and 2021. However, by 2022 and 2023, the prevalence had returned to pre-pandemic levels, suggesting that the environmental changes associated with the pandemic may have had only a temporary effect.
These findings contribute valuable insights into the effects of the COVID-19 pandemic on pediatric puberty. They may guide clinicians and policymakers in optimizing monitoring, evaluation, and intervention strategies during similar extraordinary situations. By including data from the post-pandemic period, this study offers a broader perspective on the relationship between the COVID-19 pandemic and precocious puberty.