Karbapenemlerin minimum inhibitör konsantrasyonlarının echerichia coli ve klebsiella spp. bakteriyemilerinde prognoz üzerine etkisi
Clinical outcomes of klebsiella spp. and escherichia coli bacteraemia stratified by carbapenem mics
Yazar: PINAR KIRAN
Danışman: DOÇ. DR. SERAP GENÇER
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Enfeksiyon ve Klinik Mikrobiyoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Bakteriyemi = Bacteremia ; Escherichia coli = Escherichia coli ; Karbapenemler = Carbapenems ; Klebsiella = Klebsiella ; Klebsiella enfeksiyonları = Klebsiella Infections ; Prognoz = Prognosis

Özet:
Amaç: Gram-negatif bakteriyemi etkenlerinden Escherichia coli ve Klebsiella spp. artan antibiyotik direnci nedeniyle ülkemizde ve tüm dünyada önemli bir sağlık problemi haline gelmiştir. Yaptığımız çalışmada; Escherichia coli ve Klebsiella spp. bakteriyemilerinde karbapenemlerin minimum inhibitor konsantrasyon (MİK) değeri ile prognoz arasındaki ilişkiyi belirlemeyi ve karbapenemlerin uzamış infüzyonunun etkinliğini saptamayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada, Aralık 2016-Mayıs 2018 tarihleri arasında hastanemizin farklı kliniklerinde yatırılarak takip edilen 18 yaş ve üzeri hastalardan alınan kan kültüründe Escherichia coli ve Klebsiella spp. üremesi olup, karbapenem tedavisi başlananlar prospektif olarak izlendi. Kan kültüründe üreyen E. coli, Klebsiella spp. örneklerinin tanımlanması ve antimikrobiyal duyarlılıklarının belirlenmesi VITEK2 Compact (bioMerieux, Fransa) otomatize sistemi ile yapıldı. Antibiyogram değerlendirilmesinde European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) standartlarından yararlanıldı. Kültür antibiyogram sonucunda belirlenen karbapenem MİK değerine göre karbapenem monoterapisi veya karbapenemle kolistin kombinasyon tedavisi alan hastalar çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya alınan hastaların karbapenem tedavisi enfeksiyon hastalıkları konsultan hekiminin önerisine göre 3 saatlik uzamış infüzyon veya 30 dakikalık kısa süreli infüzyon olarak başlandı. Hastaların demografik özellikleri, tedaviye verdikleri klinik ve laboratuvar yanıtları, hastanede yatış süreleri, 30 günlük mortalite oranları değerlendirildi.
Bulgular: Olgularımız karbapenem MİK değerine göre değerlendirildiğinde 30 günlük mortalite oranları karbapenem MİK>2 mg/l olan grupta %70, MİK≤2 mg/l olan gruptaysa %8 olarak saptandı (p<0.001). Karbapenem duyarlı grupta dirençli gruba göre klinik başarı anlamlı oranda yüksek görüldü (p<0.001). Antimikrobiyal tedavi süresi dirençli grupta anlamlı olarak uzamıştı (p=0.032). Bakteriyolojik eradikasyon açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktu. Çalışmamızda takip edilen 98 olgudan; 50'sine karbapenem tedavisi kısa süreli infüzyonla, 48'ine ise uzamış infüzyonla verildi. Uzamış infüzyon grubunda klinik başarı oranı %75, kısa süreli infüzyon grubundaysa %56 olarak 
infüzyon grubunda kısa süreli infüzyona göre anlamlı olarak düşüktü (sırasıyla; %10, %34 p=0.005). Bakteriyolojik eradikasyon ve antimikrobiyal tedavi süresi açısından gruplar arasında fark yoktu.
Sonuç: E. coli ve Klebsiella spp. bakteriyemilerinde karbapenemlerin uzamış infüzyonla verilmesi klinik başarı oranlarını ve 30 günlük sağkalımı arttırmaktadır. Ancak karbapenem direnci olan grupta kolistin ile kombinasyon tedavisine rağmen uzamış infüzyonun bir üstünlük yaratmaması giderek direncin artmakta olduğu günümüzde yeni antimikrobiyal tedavi arayışlarına gereksinim olduğunu göstermektedir.

Anahtar Kelimeler: bakteriyemi, E. coli, karbapenem, Klebsiella spp.

Abstract:
Aim: Gram-negative bacteriemia due to Escherichia coli and Klebsiella spp. has become an important health problem in our country and all over the world due to increasing antibiotic resistance. We aimed to identify the effectiveness of prolonged infusion of carbapenems and the relationship between carbapenem MIC values and clinical outcome in patients with E. coli and Klebsiella spp. bacteremia.
Materials and Methods: Patients aged 18 years and older admitted to our hospital who suffered from bloodstream infection caused by Klebsiella spp. or E. coli and received carbapenem were prospectively enrolled between December 2016 and May 2018. The identification and antibiotic sensitivity tests of E. coli and Klebsiella spp. isolates were performed using automated VITEK2 Compact (bioMérieux, France) system. The results were evaluated according to the standards of European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). Patients who were received carbapenem monotherapy or colistin-carbapenem combination according to carbapenem MIC breakpoint were included in the study. Patients were received carbapenem therapy either intravenous infusion for 3 hours or intravenous infusion for 30 minutes according to the infectious disease consultation. Demographic characteristics of patients, clinical and microbiological outcome, carbapenem-related length of hospital stay, 30-day mortality rates were assessed.
Results: 30-day mortality rate was higher in patients acquiring isolates with carbapenem MIC>2 mg/L than carbapenem MIC≤2 mg/L (70% vs. 8% p<0.001). Clinical cure was higher in the carbapenem sustectible group (p<0.001). The duration of antimicrobial therapy in the carbapenem resistant group was more than sustectible group (p=0.032). There was no difference duration of antimicrobial therapy. Patients (n=98) received carbapenem were randomized either in the prolonged infusion group (n=48) or in the intermittent infusion group (n=50). Clinical cure at the end of carbapenem therapy was comparable between both groups (75% patients in the prolonged infusion vs. 56% patients in the intermittent infusion; p=0.048). The rate of 30-day mortality for the prolonged versus intermittent infusion group was 10% and %34 (p=0.005). There was no difference duration of antimicrobial therapy (p=0.088) and microbiological success (p=0.656).
Conclusion: In this study, prolonged infusion of carbapenem increased clinical cure and 30-day survival in patients with E. coli and Klebsiella spp. bacteremia. New antimicrobial agents should be discovered due to increased antibiotic resistance although colistin and prolonged infusion of carbapenem combination in the carbapenem resistant group.

Key Words: bacteremia, E. coli, carbapenem, Klebsiella spp