Toraks cerrahisinde ESP blok ile torakal epidural analjezinin PRAM (Basınç kayıtlı analitik metot) parametreleri üzerine etkilerinin değerlendirilmesi
Evaluation of the effects of thoracic epidural analgesia with ESP block on PRAM (Pressure recording analytical method) parameters in thoracic surgery
Yazar: DAMLASU SELCEN MURATOĞLU
Danışman: PROF. DR. ÖMER KURTİPEK
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Analjezi-epidural = Analgesia-epidural ; Anestezi ve analjezi = Anesthesia and analgesia ; Göğüs cerrahisi = Thoracic surgery ; Göğüs cerrahisi işlemleri = Thoracic surgical procedures ; Nöromusküler blokaj = Neuromuscular blockade ; Sinir blokajı = Nerve block

Özet:
Toraks cerrahileri, cerrahi prosedürler arasında en ağrılı işlemlerden biridir. Torakal epidural analjezi (TEA) toraks cerrahisi analjezisinde hala altın standart olarak kabul görse de çeşitli yan etki ve komplikasyonlar klinisyenleri erektör spina plan bloğu (ESPB) gibi farklı rejyonel yöntemler bulmaya yönlendirmektedir. Toraks cerrahilerinde görülen hemodinamik dalgalanmalara zamanında müdahale edebilme gerekliliği bu majör cerrahilerde ileri hemodinamik monitorizasyon yöntemlerini ön plana çıkarmaya başlamıştır. Biz bu çalışmada TEA ve ESPB'nin PRAM aracılığıyla hemodinami ve kardiyak kontraktiliteye olan etkilerini incelerken, etkili bir analjezi yaratabilen en uygun analjezik yöntemi de gösterebilmeyi amaçladık.
Etik kurul onayı sonrası toraks cerrahisi geçirecek ASA I-III, 18-80 yaş arası 92 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar iki gruba ayrılarak 1.gruba genel anestezi indüksiyonu öncesi TEA, 2.gruba genel anestezi indüksiyonu sonrası ESPB uygulandı. Hastaların operasyon boyunca belirli ölçüm zamanlarında vital bulguları, MAC, BİS değerleri ve PRAM parametreleri kaydedildi.
Çalışmamıza dahil edilen hasta grupları arasındaki demografik özellikler ve cerrahi işlemler bakımından gruplar arasında fark bulunmamıştır. Kullanılan noradrenalin miktarı ortalaması Grup ESPB'de Grup TEA'ya göre anlamlı olarak az bulunmuş ve vazopressör kullanılan hasta sayısı Grup TEA'da anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Remifentanil kullanılan hasta sayısı Grup ESPB'de anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. KAH ortalamaları, periferik oksijen satürasyonu ve BİS değerlerinde gruplar arası fark saptanmamıştır. OAB ortalamaları Grup TEA'da çeşitli ölçüm zamanlarında anlamlı olarak düşük saptanmıştır. Gruplara ait CO değerleri açısından ekstübasyon sonrası ölçüm zamanı hariç gruplar arasında fark bulunmamıştır. PPV ve SVV ortalamaları, Grup TEA'da çeşitli ölçüm zamanlarında istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur. CCE ortalamaları, Grup TEA'da çeşitli ölçüm zamanlarında anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. dP/dtmax ortalamaları, Grup TEA'da bazı ölçüm zamanlarında anlamlı düşük saptanmıştır. Ea ortalamaları, Grup TEA'da çeşitli ölçüm zamanlarında anlamlı düşük saptanmıştır. Postoperatif KAH ve OAB verileri Grup TEA'da Grup ESPB'ye göre anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Postoperatif VAS aktif ve pasif ortalamaları, 24. saat ölçüm zamanı hariç tüm ölçüm zamanlarında Grup TEA'da istatistiksel olarak anlamlı düşük bulunmuştur. Ek analjezik miktarı Grup TEA'da Grup ESPB'ye göre anlamlı düşük; komplikasyon oranı anlamlı yüksek bulunmuştur.  Yoğun bakım ve hastanede yatış süreleri gruplar arasında benzer bulunmuştur.
Toraks cerrahilerinde TEA intraoperatif ve postoperatif analjezik etkinlik olarak ESPB'ye üstün gelmektedir. TEA uygulanan olgular daha fazla vazopressör ajana ihtiyaç duymaktadır. TEA'nın hemodinamik instabilite yarattığı görülse de ileri hemodinamik monitorizasyon altında, uygun vazopressör ajan uygulanmasıyla kardiyak verimliliği ESPB'den daha iyi olabilmektedir.

Abstract:
Thoracic surgery is one of the most painful surgical procedures. Although thoracic epidural analgesia (TEA) is still accepted as the gold standard in thoracic surgery analgesia, various side effects and complications lead clinicians to find different regional methods such as erector spina plane block (ESPB). The necessity of timely intervention to the hemodynamic fluctuations seen in thoracic surgeries has started to highlight advanced hemodynamic monitoring methods in these major surgeries. In this study, we aimed to show the most appropriate analgesic method that can create effective analgesia while examining the effects of TEA and ESPB on hemodynamics and cardiac contractility through PRAM.
After approval of ethics committee, ASA I-III, aged 18-80 years 92 patients who will undergo thoracic surgery were included in the study. The patients were divided into two groups and TEA was applied to the first group before general anesthesia induction, and ESPB was applied to the second group after general anesthesia induction. Demographic data, type and duration of surgery, duration of anesthesia were recorded in the study. Vital signs, MAC values, BIS values and PRAM parameters of the patients were recorded at certain measurement times throughout the operation.

There was no difference between the groups included in our study in terms of demographic characteristics and surgical procedures. The mean amount of noradrenaline used was found to be significantly lower in Group ESPB compared to Group TEA, and the number of patients using vasopressors was found to be significantly higher in Group TEA. The number of patients using remifentanil was found to be significantly higher in Group ESPB. There was no difference between the groups in the mean HR, peripheral oxygen saturation, MAC and BIS values. Mean MAPs were found to be significantly lower at various measurement times in Group TEA. There was no difference between the groups in terms of CO values of the groups, except for the measurement time after extubation. Means of PPV and SVV were found to be statistically significantly higher in Group TEA at various measurement times. CCE averages were found to be significantly higher at various measurement times in Group TEA. dP/dtmax averages, in Group TEA were found to be significantly lower at various measurement times. Ea means were found to be significantly lower at various measurement times in Group TEA. Postoperative HR and MAP data were found to be significantly lower in Group TEA than in Group ESPB. Postoperative VAS active and passive mean values were found to be statistically significantly lower in Group TEA at all measurement times except the 24th hour measurement time. The amount of additional analgesic was significantly lower and complication rate was found to be significantly higher in Group TEA than in Group ESPB. The duration of intensive care and hospital stay were similar between the groups.
TEA is superior to ESPB in terms of intraoperative and postoperative analgesic effectiveness in thoracic surgeries. TEA applied cases need more vasopressor agents. Although TEA appears to cause hemodynamic instability, its cardiac efficiency may be better than ESPB with the application of appropriate vasopressor agents under advanced hemodynamic monitoring.