Spinal cerrahi olgularında intraoperatif sıvı yönetiminde pleth varıabılıty indeks'in (PVI etkinliğinin değerlendirilmesi
Assessment of pleth variability index (PVI)'s efficiency on intraoperative fluid management in spinal surgeries
Yazar: ERALP ÇEVİKKALP
Danışman: PROF. DR. İSMET TOPÇU
Celal Bayar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Cerrahi = Surgery ; Kan dolaşımı = Blood circulation ; Santral venöz basınç = Central venous pressure ; Spinal hastalıklar = Spinal diseases ; Sıvı tedavisi = Fluid therapy

Özet:
Majör cerrahilerde, sıvı ve kan tedavisinin monitörizasyonu, ilişkili komplikasyonlardan korunmada çok önemlidir. "Pleth variability index" (PVI) sıvı tedavisinin invaziv olmayan ölçümüne olanak sağlayan, temeli arteriyel nabız basıncındaki solunumsal değişikliklere dayanan bir yöntemdir. Prospektif çalışmamızda; majör cerrahide intraoperatif sıvı yönetiminin, klasik hesaplama yöntemi ve CVP ile takibinin, sıvı yüklemesine verilen PVI değişikliklerine göre yönetimin karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde elektif olarak posterior lomber stabilizasyon operasyonu geçiren, 18 yaş üstü, ASA I-II sınıf 100 hasta çalışmaya dahil edildi. Operasyona alınan tüm hastalara EKG, noninvaziv kan basıncı, periferik oksijen satürasyonu, ETCO2, tidal sonu sevofluran konsantrasyonu (eSevo), inspiryumdaki sevofluran konsantrasyonu (iSevo), ısı (nazofaringeal) ve bispektral indeks (BİS, Aspect 1000TM, Aspect Medical SystemsI nc., Natick, MA, USA) monitörizasyonları yapıldı. Genel anestezi uygulanan tüm hastalara invaziv arter ve santral venöz basınç (CVP) monitorizasyonu uygulandı. Hastalar randomize olarak 2 eşit gruba (n=50) ayrıldı. Grup K (CVP ile takip edilen grup)'da sıvı gereksinimi açlık, idame ve insensibl kayıp (4 mL/kg/sa) hesaplanarak kristalloid ile karşılandı. Grup PVI'da PVI değeri 14'ün üstünde olan hastalara 250 mL kristalloid 5 dk'da gidecek şekilde verildi. PVI değeri 14'ün altında olan hastalara 4 mL/kg/sa sıvı infüzyonu açıldı. Cerrahi sırasında oluşan kan kayıpları ilave olarak yerine konuldu.  
Tüm hastalara 0, 5, 10, 30, 60, 90, 120,150. dakikalarda kalp hızı, ortalama arter basıncı, periferik oksijen satürasyonu ölçümü, CVP, laktat, Hb ve Htc, değerleri takibi için vaka başlangıcı, vaka ortası ve vaka bitiminde arteriyel kan gazı (AKG) örneklemesi yapıldı ve tüm değerler kaydedildi. Grup PVI'da bu kayıtlara ek olarak PVI, PI ve SpHb değerleri de 5'er dakika arayla ölçüldü. Elde edilen veriler grup içi ve gruplar arası karşılaştırıldı. Cerrahi boyunca uygulanan sıvı tedavisine bağlı PVI değişikliği ile CVP değişikliği arasındaki korelasyon çalışma boyunca gözlemlendi ve raporlandı.
Grupların intraoperatif sıvı yönetimlerinin karşılaştırmasında; Grup K'da intraoperatif verilen sıvı miktarı 35221098.1 ve Grup PVI'da intraoperatif verilen sıvı miktarı 1914542.86'dır. Grup K ve Grup PVI arasında intraoperatif verilen toplam sıvı değerleri karşılaştırıldığında anlamlı fark saptanmıştır (p<0.05). Grup K'da intraoperatif verilen eritrosit süspansiyonu 0.420.57 ve Grup PVI'da intraoperatif verilen eritrosit süspansiyonu 0.080.27'dir (p<0.05). Ameliyat sonrası verilen eritrosit süspansiyonu miktarları arasında fark saptanmamıştır (p>0.05). Grup K ve Grup PVI arasında intraoperatif hemoglobin değerleri karşılaştırıldığında anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05). GrupMajör cerrahilerde, sıvı ve kan tedavisinin monitörizasyonu, ilişkili komplikasyonlardan korunmada çok önemlidir. "Pleth variability index" (PVI) sıvı tedavisinin invaziv olmayan ölçümüne olanak sağlayan, temeli arteriyel nabız basıncındaki solunumsal değişikliklere dayanan bir yöntemdir. Prospektif çalışmamızda; majör cerrahide intraoperatif sıvı yönetiminin, klasik hesaplama yöntemi ve CVP ile takibinin, sıvı yüklemesine verilen PVI değişikliklerine göre yönetimin karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde elektif olarak posterior lomber stabilizasyon operasyonu geçiren, 18 yaş üstü, ASA I-II sınıf 100 hasta çalışmaya dahil edildi. Operasyona alınan tüm hastalara EKG, noninvaziv kan basıncı, periferik oksijen satürasyonu, ETCO2, tidal sonu sevofluran konsantrasyonu (eSevo), inspiryumdaki sevofluran konsantrasyonu (iSevo), ısı (nazofaringeal) ve bispektral indeks (BİS, Aspect 1000TM, Aspect Medical SystemsI nc., Natick, MA, USA) monitörizasyonları yapıldı. Genel anestezi uygulanan tüm hastalara invaziv arter ve santral venöz basınç (CVP) monitorizasyonu uygulandı. Hastalar randomize olarak 2 eşit gruba (n=50) ayrıldı. Grup K (CVP ile takip edilen grup)'da sıvı gereksinimi açlık, idame ve insensibl kayıp (4 mL/kg/sa) hesaplanarak kristalloid ile karşılandı. Grup PVI'da PVI değeri 14'ün üstünde olan hastalara 250 mL kristalloid 5 dk'da gidecek şekilde verildi. PVI değeri 14'ün altında olan hastalara 4 mL/kg/sa sıvı infüzyonu açıldı. Cerrahi sırasında oluşan kan kayıpları ilave olarak yerine konuldu.  
Tüm hastalara 0, 5, 10, 30, 60, 90, 120,150. dakikalarda kalp hızı, ortalama arter basıncı, periferik oksijen satürasyonu ölçümü, CVP, laktat, Hb ve Htc, değerleri takibi için vaka başlangıcı, vaka ortası ve vaka bitiminde arteriyel kan gazı (AKG) örneklemesi yapıldı ve tüm değerler kaydedildi. Grup PVI'da bu kayıtlara ek olarak PVI, PI ve SpHb değerleri de 5'er dakika arayla ölçüldü. Elde edilen veriler grup içi ve gruplar arası karşılaştırıldı. Cerrahi boyunca uygulanan sıvı tedavisine bağlı PVI değişikliği ile CVP değişikliği arasındaki korelasyon çalışma boyunca gözlemlendi ve raporlandı.
Grupların intraoperatif sıvı yönetimlerinin karşılaştırmasında; Grup K'da intraoperatif verilen sıvı miktarı 35221098.1 ve Grup PVI'da intraoperatif verilen sıvı miktarı 1914542.86'dır. Grup K ve Grup PVI arasında intraoperatif verilen toplam sıvı değerleri karşılaştırıldığında anlamlı fark saptanmıştır (p<0.05). Grup K'da intraoperatif verilen eritrosit süspansiyonu 0.420.57 ve Grup PVI'da intraoperatif verilen eritrosit süspansiyonu 0.080.27'dir (p<0.05). Ameliyat sonrası verilen eritrosit süspansiyonu miktarları arasında fark saptanmamıştır (p>0.05). Grup K ve Grup PVI arasında intraoperatif hemoglobin değerleri karşılaştırıldığında anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05). Grup PVI da SpHb ile AKGHb değerlerinin arasındaki korelasyon analizinde 0.90.çıkış dakikalarında pozitif yönlü anlamlı bir ilişki vardır.
Sonuç olarak; PVI yöntemi ile sıvı takibinin CVP izlemi ile takibe göre noninvaziv olması, daha az sıvı ile daha iyi kardiyak stabilizasyon sağlanabilmesi ve hastanın intravasküler volümünü değerlendirmede daha doğru sonuçlar verebilmesi nedeniyle değerli bir yöntem olduğu düşünüldü.
 PVI da SpHb ile AKGHb değerlerinin arasındaki korelasyon analizinde 0.90.çıkış dakikalarında pozitif yönlü anlamlı bir ilişki vardır.
Sonuç olarak; PVI yöntemi ile sıvı takibinin CVP izlemi ile takibe göre noninvaziv olması, daha az sıvı ile daha iyi kardiyak stabilizasyon sağlanabilmesi ve hastanın intravasküler volümünü değerlendirmede daha doğru sonuçlar verebilmesi nedeniyle değerli bir yöntem olduğu düşünüldü.

Abstract:
In major surgeries, monitorization of fluid and blood treatment is very important on avoiding related complications. ''Pleth variability index'' (PVI) is a method based on respiratory changes in arterial pulse pressure, and also allows non-invasive measurement of fluid treatment. In our prospective study; we aim to compares two methods of intraoperative fluid management on major surgeries: classical measurement method with CVP chasing and management by PVI changes due to hydration.
100 patients, above 18 ages, ASA Class I or II, who have had elective posterior stabilization surgery in Celal Bayar University Medicine Faculty Hospital, included in this study. In all patients had operated, ECG, noninvasive blood pressure, peripheral O2 saturation, ETCO2, end-tidal sevoflurane concentration (eSevo), inspirational sevoflurane concentration (iSevo), temperature (nasopharyngeal) and bispectral index (BIS, Aspect 1000 TM, Aspect Medical Systems nc., Natick, MA, USA) had monitored. In all patients who had general anesthesia, invasive artery and central venous pressure (CVP) had monitored. Patients had separated two randomized equal (n=50) groups. In Group K (chasing with CVP group) fluid requirement replacement, maintenance and insensible loss (4 mL/kg/h) calculated and replaced with crystalloid fluids. In Group PVI, 250 ml crystalloid has given in 5 minutes to patients with >14 PVI. 4 mL/kg/h fluid infusion started to patients with <14 PVI value. Blood loss during surgery was replaced.
To all patients; heart rate, mean arterial pressure, peripheral O2 saturation and CVP measured in minutes of 0, 5, 10, 30, 60, 90, 120, 150, and also arterial blood gases (ABG) sample taken because of chasing levels of lactate, hemoglobin, hematocrit on starting of case, in case, end of the case and all values has recorded. In Group PVI; by adding this records, PVI, PI and SpHb values are measured in every 5 minutes. Acquired values have compared in-group and between-groups. Correlation between PVI and CVP changes associated with fluid treatment during surgery has observed during study, and has reported.
In comparison fluid management of groups; intraoperative given fluid measure is 3522±1098.1 in Group K and 1914±542.86 in Group PVI. The significant difference has determined in Group K and Group PVI about total given intraoperative fluid volume (p<0.05). Intraoperative given erythrocyte suspension is 0.42±0.57 in Group K and 0.08±0.27 in Group PVI (p<0.05). There is no significant difference between two groups about postoperative given erythrocyte suspension (p>0.05). Also there is no significant difference between Group K and Group PVI about intraoperative hemoglobin values (p>0.05). In Group PVI, there is significant difference in a positive way on analyzing the correlation of SpHb and ABGHb values at 0. and 90.minutes. 
All in all;  is has thought that PVI method is more valuable method than CVP chasing method, because it is non-invasive, gives a chance on having cardiac stability by giving less fluids, and gives more reliable results on assess patient's intravascular fluid volume.