Pankreatikoduodenektomi sonrası görülen klinik ilişkili pankreatik fistülü etkileyen risk faktörleri
Risk factors affecting clinically relevant pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy
Yazar: MEHMET BATUHAN ÖRS
Danışman: DOÇ. OĞUZHAN ÖZŞAY
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Hepatopankreas = Hepatopancreas ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications

Özet:
ÖZET
Giriş ve Amaç: Pankreatikoduodenektomi (PD) periampuller bölge patolojilerinin küratif tedavisi için temel cerrahi prosedürdür. Son on yılda, perioperatif yönetimdeki gözle görünür şekilde artan gelişmelere rağmen; PD sonrası morbidite oranları halen yüksek seyretmektedir. PD sonrası erken ve uzun dönem morbiditeyi arttıran en can sıkıcı komplikasyon postoperaratif pankreatik fistül (POPF) dür ve klinik ciddiyetine göre biyokimyasal sızıntı (Biochemical leak, BL) ve klinik ilişkili Grade B/C pankreatik fistül (Clinical relevant postoperative pancreatic fistula, CR-POPF) olarak sınıflandırılır. Şimdiye dek PD sonrası CR-POPF oluşumları ile ilişkili preoperatif malnütrisyon durumunu da içeren çok sayıda risk faktörü tanımlanmıştır. Ancak, preoperatif immün-nutrisyonel durumunun bir göstergesi olarak preoperatif prognostik nütrisyonel indeks (Prognostic nutritional index, PNI) değerinin ([serum albümin g/dl x 10] + [toplam lenfosit saysı x 0.05]) CR-POPF oluşumları ile ilişkisi konusunda sınırlı bilgi mevcuttur. Bu çalışmada, farklı periampüller patolojiler nedeniyle PD uygulanan bir kohortta özellikle preoperatif PNI değerine odaklanarak CR-POPF oluşumları ile ilişkili klinikopatolojik faktörleri araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Bu retrospektif çalışmaya, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi  Genel Cerrahi Anabilim Dalı'nda, Ocak 2018 ile Şubat 2023 tarihleri arasında PD uygulanan toplam 152 hasta dahil edildi. Pankreatik fisül oluşumlarını, Uluslararası Pankreatik Fistül Çalışma Grubu'nun kategarizasyonuna göre BL ve CR-POPF olarak kaydettik. Kohort CR-POPF gelişmine göre ikiye ayrıldı ve demografik, preoperatif, intraoperatif ve nihai patoloji dahil postoperatif bulgular univaryant analizle karşılaştırıldı. İstatiksel anlamlı (p < 0.1) olan parametreler multivariant binary lojistik regresyon analizi ile değerlendirildi. Çalışmanın birincil sonlanım noktası CR-POPF iken, ikincil sonlanım noktası Clavien-Dindo sınıflamasına göre Grade 3-4  yani ciddi postoperatif komplikasyonlar idi. 
Bulgular: Toplam 152 PD uygulanan hastanın 68 (44.7%)'i kadındı, ortanca yaş ise 66 (29-87) idi.  Amerikan Anestezistler Derneği skoru ≥ 3 olan 26 (17.1%) ve preoperatif bilier drenaj uygulanan 78 (51.3%) hasta kaydedildi. Kohortun 13.1%'i (n =20) CR-POPF yaşadı. Univaryant analizde, yumuşak pankreas remnant dokusu (OR [odds ratio], 0.291; 95% CI [confidence interval], 0.092-0.917; p = 0.035), pankreas başı duktal adenorsinoma dışı patolojik tanı (OR, 2.577; 95% CI, 0.886-7.502; p = 0.082), PNI değeri ( OR, 0.909; 95% CI, 0.829-0.997; p = 0.043) ve postoperatif serum c-reaktif protein (CRP) seviyesi (OR, 1.007; 95% CI, 1.0- 1.014; p = 0.035) istatistiksel anlamlıydı.  Multivariant analizde sırasıyla yumuşak pankreatik remnant dokusu ve PNI CR-POPF gelişimi için bağımsız risk faktörü olarak saptandı (OR, 0.255; 95% CI, 0.076-0.852; p = 0.026 ve OR, 0.890; 95% CI, 0.808-0.980; p = 0.018).
Sonuçlar: Bu çalışmada, yumuşak pankreas remanant dokusu ve düşük preoperatif PNI değeri PD uygulanan hastalarda CR-POPF gelişimi için bağımsız risk faktörleriydi. PD uygulanması planlanan hastalarda, preoperatif PNI seviyesinin belirlenmesinin avantajı CR-POPF risk sınıflandırması ve perioperatif hasta yönetimine, diğer prognostik faktörlere ek olarak, katkı sağlayabilmesidir.

Abstract:
Introduction and Aim: Pancreaticoduodenectomy (PD) is the main surgical procedure for the curative treatment of periampullary pathologies. Despite the visibly increasing advances in perioperative management over the last decade; Morbidity rates after PD still remain high. The
most bothersome complication that increases the early and long-term morbidity after PD is postoperative pancreatic fistula (POPF) and is classified as biochemical leak (BL) and clinically relevant Grade B/C pancreatic fistula (CR - POPF) according to clinical severity. Numerous risk factors have been identified so far, including preoperative malnutrition, associated with the occurrence of CR-POPF after PD. However, there is limited information on the relationship between as an indicator of preoperative immune-nutritional status, preoperative prognostic nutritional index (PNI) value ([serum albumin g/dl x 10] + [total lymphocyte count x 0.05]) and CR-POPF occurrences. In this study, we aimed to investigate the clinicopathological factors associated with CR-POPF formations, focusing especially on the preoperative PNI value in a cohort undergoing PD due to different periampullary pathologies.
Materials and Methods: A total of 152 patients who underwent PD between January 2018 and February 2023 in Ondokuz Mayıs University Faculty of Medicine, Department of General Surgery were included in this retrospective study. We recorded POPF occurrences as BL and CR-POPF according to the International Study Group of Pancreatic Fistula categorization. The cohort was divided according to the development of CR-POPF and postoperative findings including demographic, preoperative, intraoperative and final pathology were compared with univariant analysis. Parameters with statistical significance (p < 0.1) were evaluated by multivariant binary logistic regression analysis. While the primary endpoint of the study was CR-POPF, the secondary endpoint was Grade 3-4 (severe postoperative complications) according to the Clavien-Dindo classification.
Results: Of the 152 patients who underwent PD, 68 (44.7%) were female, and the median age was 66 (29-87). 26 (17.1%) patients with an American Society of Anesthesiologists (ASA) score of ≥ 3 and 78 (51.3%) who underwent preoperative biliary drainage were enrolled. 13.1% (n = 20) of the cohort experienced CR-POPF. In univariant analysis, soft pancreatic remnant tissue (OR [odds ratio], 0.291; 95% CI [confidence interval], 0.092-0.917; p = 0.035), pathological diagnosis other than pancreatic head ductal adenorcinoma (OR, 2.577; 95% CI, 0.886 -7.502; p = 0.082), PNI value (OR, 0.909; 95% CI, 0.829-0.997; p = 0.043), and postoperative serum CRP level (OR, 1.007; 95% CI, 1.0- 1.014; p = 0.035) was statistically significant. In multivariant analysis, soft pancreatic remnant tissue and PNI were determined as independent risk factors for the development of CR-POPF, respectively (OR, 0.255; 95% CI, 0.076-0.852; p = 0.026 and OR, 0.890; 95% CI, 0.808-0.980; p = 0.018).
Results: Of the 152 patients who underwent PD, 68 (44.7%) were female, and the median age was 66 (29-87). 26 (17.1%) patients with an ASA score of ≥ 3 and 78 (51.3%) who underwent preoperative biliary drainage were enrolled. 13.1% (n = 20) of the cohort experienced CR-POPF. In univariant analysis, soft pancreatic remnant tissue (OR [odds ratio], 0.291; 95% CI [confidence interval], 0.092-0.917; p = 0.035), pathological diagnosis other than pancreatic head ductal adenorcinoma (OR, 2.577; 95% CI, 0.886 -7.502; p = 0.082), PNI value (OR, 0.909; 95% CI, 0.829-0.997; p = 0.043), and postoperative serum CRP level (OR, 1.007; 95% CI, 1.0- 1.014; p = 0.035) was statistically significant. In multivariant analysis, soft pancreatic remnant tissue and PNI were determined as independent risk factors for the development of CR-POPF, respectively (OR, 0.255; 95% CI, 0.076-0.852; p = 0.026 and OR, 0.890; 95% CI, 0.808-0.980; p = 0.018).
Conclusions: In this study, soft pancreatic remanant tissue and low preoperative PNI were independent risk factors for the development of CR-POPF in patients undergoing PD. The advantage of determining the preoperative PNI level in patients scheduled for PD is that it may contribute to CR-POPF risk stratification and perioperative patient management, in addition to other prognostic factors.
Keywords: Pancreatic fistula, prognostic nutritional index, CRP, Whipple