Koroner bypass cerrahisinde antegrad kardiyopleji ve retrograd + antegrad kardiyopleji verilen hastalarda sol ventrikül fonksiyonlarındaki değişikliklerin doku doppler ekokardiyografi ile değerlendirilmesi
Left ventricle functions evaluated with tissue doppler echocardiography (TDE) after antegrad and antegrade combined with retrograde cardioplegia administration ın coronary artery bypass graft (CABG) procedure
Yazar: MURAT YÜCEL
Danışman: YRD. DOÇ. DR. S. Akın TURAN
Bülent Ecevit Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Ekokardiyografi-doppler = Echocardiography-doppler ; Kalp durdurulması = Heart arrest-induced ; Koroner arter bypass = Coronary artery bypass ; Transplantlar = Transplants ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left

Özet:
Kalp cerrahisinin tarihsel gelişiminde üzerinde en çok durulan ve halen de araştırılmaya devam edilen konu myokardial korumadır. Günümüzde açık kalp cerrahisinin gelişiminde cerrahi deneyimin yanı sıra kardiyopulmoner bypass (CPB) ve myokard koruma tekniklerindeki ilerlemelerin büyük rolü vardır. Yüksek risk taşıyan operasyonların sıklığı da giderek artmaktadır. Acil, reoperasyon ve sol ventrikül disfonksiyonu gibi yüksek risk taşıyan olgu grubunda myokard korumasındaki yetersizlikler önemli mortalite ve morbidite sebebi olabilmektedir. Bu nedenle günümüzde halen myokard koruma tekniklerini ve yöntemlerini geliştirmek amacıyla çalışmalar yapılmaktadır. 
Bu çalışmamızda orta ve iyi ventrikül fonksiyonlarına sahip Koroner Bypass cerrahisi geçiren olgularda myokard korumasına yönelik antegrad ve antegrad + retrograd devamlı oksijenlenmiş soğuk kan kardiyoplejisi uygulamalarının doku doppler ekokardiyografisi ile değerlendirilmesi ve karşılaştırılmasını amaçladık. 
Çalışmaya dahil edilen olgulara kardiyopulmoner bypass öncesi dönemde ve sonrası 1. hafta ve 1. ayda yapılan doku doppler ekokardiyografik değerlendirmede sol ventrikül diyastol ve sistol volümleri ve bu değerler kullanılarak ejeksiyon fraksiyonu ölçümü, isovolümetrik kontraksiyon zamanı (IVCT), isovolümetrik relaksasyon zamanı (İVRT), ejeksiyon zamanı (ET), mitral kapak diastolik akım dalgaları (E dalgası, A dalgası, E/A oranı, EDT), miyokard performans indeksine bakıldı. Ayrıca doku Doppler ekokardiyografi yöntemi kullanılarak mitral annüler dalgalar iki bölgeden (sol ventrikül lateral ve septal) ve her bölgenin bazal ve annuler segmentlerinden erken diastolik (Em), geç diastolik (Am), mitral anuler pik sistolik (Sm) dalgalarına bakıldı. Mitral akım erken diyastolik hızının (E), miyokardiyal segmentler ve mitral annuluslardan elde edilen erken diyastolik hıza oranı (E/Em) her bölge ve segment için ayrı ayrı hesaplandı. 
Bu çalışma B.E.Ü. Uygulama ve Araştırma hastanesinde Koroner arter hastalığı nedeniyle CABG operasyon kararı alınarak yatırılan 40 olgu üzerinde yapıldı. Yatırılan 40 hastanın tümünün preoperatif dönemde doku doppler ekokardiyografisi yapıldı. Yatırılan olgulardan uygun olan 20 olguya antegrad kardiyopleji, diğer 20 olguya ise antegrad ve retrograd kardiyopleji verilerek postoperatif 1. haftada ve 1. ayda tekrar doku doppler ekokardiyografisi yapılarak elde edilen veriler karşılaştırıldı. 
Operasyon öncesi ve operasyon sonrası 1. ve 4. hafta çekilen doku doppler ekokardiyografi değerleri her iki olgu grubu arasında karşılaştırıldığında global sistolik ve diyastolik fonksiyonları gösteren transmitral erken diyastolik velosite (E), E/A oranı, Ejeksiyon fraksiyonu (EF), isovolumik relaksasyon zamanı (IVRT), isovolumik kontraksiyon zamanı (IVCT), myokard performans indexi (MPI), Transmitral geç diyastolik velositede (A), E dalgası deselerasyon zamanı (EDT), ejeksiyon zamanı (ET) değerlerinde istatiksel açıdan anlamlı fark gözlenmezken (p>0.01), her iki olgu grubunun zaman içerisindeki değişimleri anlamlı saptandı. Her iki olgu grubununda operasyon sonrası doku doppler değerlendirilmesi ile alınan ölçümlerinde operasyon öncesi dönemle karşılaştırıldığında E, E/A, EF, IVRT, IVCT, MPI değerlerinde istatiksel olarak anlamlı artma saptanmışken( sırasıyla p<0,001, p<0,001, p<0.001, p<0.001,p<0.001) A, EDT, ET ölçümlerinde istatiksel olarak anlamlı azalma gözlenmiştir (sırasıyla p=0,030, p<0,001, p<0.001).
Her iki olgu grubunun doku doppler tekniği ile yapılan segmenter analizinde Em/Am değerlerinde postoperatif dönemde istatistiksel olarak anlamlı azalma gözlendi (p=0,01). Hastaların Sm değerlerinde anlamlı değişme gözlenmedi (p=0,280). Bu değişimler miyokardiyal duvarın ölçüm yapılan her bölgesinde (septumun bazali ve annulüsü, lateralin bazali ve annulüsü) benzer şekildeydi. İncelenen tüm doku doppler segmentlerinde postoperatif dönemde 7. ve 30 günler kendi aralarında karşılaştırıldığında alınan ölçüm değerleri istatiksel açıdan anlamlı saptanmadı. 
Sonuç olarak çalışmamızda koroner bypass operasyonu ile sağlanan revaskülarizasyonun kalbin sistolik, diyastolik fonksiyonları, sol ventrikül fonksiyonları ve iletim sistemi üzerine olumlu etkileri vardır. Ancak sadece antegrad kardiyopleji uygulanan olgu grubu ile antegrad ve retrograd kardiyoplejinin kombine uygulandığı olgu grubu arasında bu iki kardiyopleji şeklinin kalbin sistolik, diyastolik, iletim sistemi ve sol ventrikül fonksiyonları üzerine olan etkisi Doku Doppler Ekokardiyografi ile incelendiğinde  istatiksel olarak fark saptanmamıştır.

Abstract:
In the course of the historical development of cardiovascular surgery, myocardial protection remains the most dwelled on subject. In comparison to the past, improvement of open heart surgery depends on not only growing surgical experience but also advancements in Coronary Artery Bypass Graft (CABG) techniques and myocardial protection techniques. The frequency of high-risk operations is increasing day by day. Inefficacy of myocardial protection in high-risk patient groups (emergency, re-operation, left ventricle dysfunction) can be a significant cause of mortality and morbidity. Therefore clinical trials are still designed to improve myocardial protection techniques and approaches.
In our study, we aimed to evaluate and compare whether antegrade and antegrade combined with retrograde continuous infusion of cold oxygenated blood cardioplegia in order to obtain myocardial protection in patients underwent coronary artery bypass graft surgery with fair and good ventricle function by the use of tissue doppler echocardiography. 
Tissue Doppler Echocardiography was performed on pre-operative period, post-operative first week and post-operative first month on patients enrolled in the study. In keeping with modified Simpson's rule, left ventricular diastolic and systolic volume, ejection fraction, isovolumic contraction time(ICT), isovolumic relaxation time(IVRT), ejection time(ET), mitral valve diastolic flow waves(E wave, A wave, E/A,EDT) and myocardial performance index were evaluated. In addition, mitral annular velocity assessed by Doppler tissue imaging at different sites of the left ventricle(lateral and septal ); and early diastolic (Em), late diastolic (Am) and Mitral annular peak systolic velocity (Sm) from basal and annular segments of each region were evaluated. The ratio between mitral inflow early diastolic velocity(E) and early diastolic velocity obtained from myocardial segments and mitral annulus was calculated separately for each region and segment. 
This study was performed on 40 patients undergoing coronary artery bypass graft (CABG) procedure due to coronary artery disease in Zonguldak Bülent Ecevit University Practice And Research Hospital. Tissue Doppler Echocardiography (TDE) was performed on all 40 patients preoperatively. Patients divided in to two groups: 20 patients receiving only antegrade cardioplegia and 20 patients receiving antegrade cardioplegia and retrograde cardioplegia. Tissue Doppler Echocardiography (TDE) was performed at first week and first month post-operatively. The data obtained were compared.
Preoperative, postoperative 1st week and postoperative 1st month Tissue Doppler Echocardiography results were compared amongst the two patient groups. Although, transmitral early diastolic velocity (E), as an indicator of global systolic and diastolic functions, E/A rate, ejection fraction (EF), isovolumic relaxation time (IVRT), isovolumic contraction time(ICT), myocardial performance index (MPI), transmitral late diastolic velocity (A), E-wave deceleration time (EDT) and ejection time(ET) assessments were not statistically significant between two groups(p>0.01); changes over time were statistically significant in both groups of patients. When preoperative results were compared with postoperative Tissue Doppler Echocardiography results; there was no statistically significant increase in E, E/A, EF, IVRT, ICT and MPI (p<0.001, p<0.001, p<0.001, p<0.001, p<0.001, p<0.001; respectively), however, there was a statistically significant decrease in A, EDT and ET (p=0.030, p<0.001, p<0.001; respectively).
According to the segmental analysis performed by tissue doppler technique, there was a statistically significant decrease in postoperative Em/Am values (p=0.01). However, there was no statistically significant changing in Sm values (p=0.280). These changes were similar in every assessed region of myocardial wall (basal and annulus of septum; basal and annulus of lateral). Amongst all assessed segments, there was no statistically significant difference in postoperative 7th day compared with postoperative 30th day in terms of evaluated values.
As a result of our study, we found that revascularization provided with Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Procedure has favorable effects on systolic and diastolic functions of heart, left ventricle functions and transmission system. However, in between two groups(patient group receiving only antegrade cardioplegia versus patient group receiving antegrade cardioplegia and retrograde cardioplegia), there was no statistically significant difference in terms of favorable effects on systolic and diastolic functions of heart, left ventricle functions and transmission system.