Siroz tanılı hastalarda spontan asit enfeksiyonunda bakteri çeşitliliği ve antibiyotik direnç paterni
Bacterial epidemiology and antimicrobial resistance in spontaneous infection of cirrhotic patients
Yazar: CEREN KAPLANKIRAN
Danışman: PROF. DR. ENDER SERİN
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Antibiyotikler = Antibiotics ; Bakteriler = Bacteria ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer sirozu = Liver cirrhosis ; Peritonit = Peritonitis ; İlaç alerjisi = Drug hypersensitivity ; İlaçlara direnç = Drug resistance ; İlaçlara direnç-mikrobiyal = Drug resistance-microbial

Özet:
Spontan asit enfeksiyonu (SAE), dekompanse sirozun sık görülen ve yaşamı tehdit eden bir komplikasyonudur. Yüksek mortalite oranına sahiptir. Bu çalışma spontan asit  enfeksiyonundaki (SAE) etken mikroorganizma türlerini belirlemek ve literatürle karşılaştırmak, antibiyotiklere duyarlılığı belirlemek ve klinikte sık kullanılan ampirik tedavi protokollerine duyarlılığı incelemek için planlandı.
Çalışmaya sekonder bakteriyel peritonit ve eşlik eden hepatosellüler karsinom olmayan asitli siroz hastaları alındı. Çalışmada 2007 Ocak ve 2015 Eylül yılları arasında gastroenteroloji servisinde siroz tanısıyla izlenen asit kültür örneği alınan 291 vaka geriye dönük araştırıldı. Olguların çoğunda etyoloji kronik viral hepatitiler ve kriptojenikti, çoğunluğu Child-Pugh C idi. Kültürde üreme durumuna göre spontan bakteriyel peritonit (SBP), kültür negatif nötrositik asit (KNNA), monomikrobik nonnötrositik bakterasit (MNBA) ve basit asit gruplarına ayrıldı. SBP % 16'sında, MNBA % 7.9'unda, KNNA % 12.7'sinde, basit asit % 60.1'inde mevcuttu. Yetmiş iki hastada kültür üremesi saptandı (%24.7). Asit kültürü pozitif ve negatif saptanan hastalar yaş, cinsiyet, siroz etyolojisi, Child-Pugh skoru, hastane mortalitesi açısından karşılaştırıldı. Kültürde üreyen mikroorganizmalardan 39'u (% 48.1) gram pozitif koklar, 41'i (%50.6) gram negatif basillerdi; çoklu ilaç dirençli bakteri üremesi 16 kültürde (% 22.2) mevcuttu. En sık izole edilen ilk 3 bakteri sırasıyla Escherichia coli 28 kültürde (% 34.5), Koagülaz negatif stafilokok 20 kültürde (% 24.6), Enterokoklar 8 kültürde (% 9.8) idi. Çoklu antibiyotik dirençli bakteri üremesi % 22.2 idi ve bunların % 43'ünde hastane mortalitesi görüldü.
En sık üreyen bakteri E.coli olup klinikte sık kullanılan antibiyotiklere duyarlılığı seftriakson % 69, seftazidim % 70.8, sefotaksim % 68, sefepim % 68, sefuroksim % 69.5, ciprofloksasin % 71, levofloksasin % 75 idi. İkinci sık üreyen Koagulaz negatif stafilokoklar (KNS) değerlendirildiğinde antibiyotiklerin çoğunluğuna duyarlılık %70-100 arasında değişmekteydi. Kinolonlara duyarlılık daha düşük olarak (% 65) saptandı. Teorik olarak kullanılabilen bazı antibiyotik  kombinasyonlarının ( örnek olarak seftriakson/ sefepim+ florokinolon, piperasilin-tazobaktam + florokinolon, ampisilin-sulbaktam + florokinolon) duyarlığının daha yüksek olduğu saptandı.
Sonuç olarak üreme oranlarımız genelde literatürle uyumlu olup farklı olarak KNS ikinci sıklıkta üredi. Çoklu antibiyotik dirençli bakteri üremesi % 22.2 ve KNS üremesi % 24.6 saptandı. Bu bize SBP ve MNBA'te bakteriyel çeşitliliğinin ve antibiyotik direncinin zamanla değişebileceğini göstermektedir. Yeni tedavi rejimlerine ihtiyaç vardır.

Abstract:
Spontaneous ascites infection (SAI) is a and life threatening complication of decompensated liver cirrhosis. It has a high motality rate. This study was aimed to identify causative microorganisms and to compare them with the current literature to determine sensitivity to antibiotics and analyse sensitivity to empirical treatment protocols frequently used in clinics. 
Inclusion criteria to the the study were cirrhotic patients with ascites without secondary bacterial peritonitis, and without hepatocellular carcinoma. In this retrospective study conducted between 2007 January- 2015 September in Gastroenterology department, data were collected from 291 documented ascites fluid culture samples. Majority of the cases were secondary to chronic viral hepatitis and cryptogenic, most of whom were Child-Pugh C. Groups of patients with negative and positive ascites cultures were compared by age, gender, liver cirrhosis etiology, Child-Pugh score and hospital mortality. Patients were classified to SBP, culture negative neutrocyticascites (KNNA), monomicrobial nonneutrocytic bacterascites (MNBA) and simple ascites groups. Of the patients, 16 % had SBP, 7,9 % had MNBA, 12.7 % had KNNA, and 60.1 % had simple ascites. Growth in culture was observed in 72 patients (24.7 %). Gram positive cocci were isolated in 39cultures (48.1%) and gram negative bacteria were in 41 cultures (50.6%); multi drug resistance bacteria were isolated in 16 cultures (22.2%). The most frequent 3 bacteria were Escherichia coli 28 cultures (34.5%), Coagulase-negative staphylococci 20 cultures (24.6%) and Enterrococci 8 cultures (9.8%). Multi drug resistance bacteria were isolated 22.2 % and 43 % of those revealed hospital mortality.
Most frequent bacteria were E.coli and sensitivity to anti bacterials used empirically in clinic were 69% for ceftriaxone, 70.8% for ceftazidime, 68% for cefotaxime, 68% for cefepim, 69.5% for cefuroxime, 71% for ciprofloxacin, 75% for levofloxacin. Coagulase-negative staphylococci showed 70 to 100 % sensitivity to most of antibiotic groups. Sensitivity to fluoroquinolones was about 65%. And some teoric antibiotic combinations (such as ceftriaxone/cefepime+ fluoroquinolone, piperasilin-tazobaktam+ fluoroquinolone, ampicillin-sulbactam + fluoroquinolone) significiantly increased the antimicrobial coverage.
In this study positive bacterial growth rates in ascetic fluid were concurrent with present literature, except for KNS which was second in order. MDR bacteria and KNS were isolated in 22.2 % and 24.6 % of cases, respesctively, suggesting a change in bacterial profile antibiotic resistance in SBP and MNBA. Bacterial profiles and empirical antibiotics should be evaluated periodically in SBP.