Endometrium kanserinde myometrial invazyonun ve servikal tutulumun değerlendirilmesinde FLASH 3D ve VIBE 3D dinamik MRG sekanslarının karşılaştırılması
Comparison of FLASH 3D and VIBE 3D dynamic MRI sequences for evaluation of myometrial invasion and cervical involvement in endometrial cancer
Yazar: DİLEK KILIÇ
Danışman: PROF. DR. NEFİSE ÇAĞLA TARHAN
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology ; Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Endometrial neoplazmlar = Endometrial neoplasms ; Endometriyum = Endometrium ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Neoplazm evreleri = Neoplasm staging ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Uterin servikal neoplazmlar = Uterine cervical neoplasms

Özet:
Amaç: Çalışmamızın amacı endometrium kanseri tanısı alan hastalarda myometrial invazyon varlığının, derinliğinin, evre 1A-1B ayrımının ve servikal stromal tutulumun cerrahi öncesi gösterilmesinde 3D dinamik manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemleri olan FLASH 3D ve VIBE 3D sekanslarını, T2 ağırlıklı(T2A) görüntülerle ve patoloji sonuçları ile karşılaştırarak duyarlılık ve özgüllüklerini belirlemek ve bu yöntemleri birbirleriyle karşılaştırarak hangi dinamik yöntemin daha yararlı olduğunu tespit etmektir. Ayrıca konservatif tedavi ile takip edilebilecek hasta seçiminde cerraha yol göstermek amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya primer endometrium kanseri tanısıyla hastanemizde operasyonu planlanan 72 hasta dahil edilmiştir. Tüm hastalarda transvers ve sagital planda tse T2A prekontrast görüntülerin ardından intravenöz kontrast madde sonrası hastaların yarısına FLASH 3D, diğer yarısına ise VIBE 3D sekansı uygulanmıştır. Her hastada T2A görüntüler ve dinamik görüntüler invazyon varlığı, invazyon derecesi, invazyon durumu (evre 1A ve 1B'yi ayırt etme) ve servikal tutulum yönünden, konusunda deneyimli uzman iki radyolog tarafından ayrı ayrı değerlendirilmiş ve tüm parametreler için eminlik derecesi verilmiştir. Radyologların farklı yorumladıkları hastalar yeniden değerlendirilerek ortak bir karara varılmıştır. T2A ve dinamik yöntemlerde araştırmacıların ortak kararı baz alınarak, her bir parametre için duyarlılık, özgüllük, pozitif öngörü değeri, negatif öngörü değeri ve doğruluk oranları hesaplanmıştır. İstatistiksel değerlendirmede Fisher's Exact testi, Mc Nemar testi, Mann-Whitney U testi, Wilcoxon testi ve Kappa istatistiği kullanılmıştır.
Bulgular: Tüm grupta T2A ve dinamik yöntemlerin karşılaştırılmasında iki yöntemin doğruluk oranları invazyon varlığı için sırasıyla %92 ve %96, invazyon derecesi için sırasıyla %76 ve %92, invazyon durumu için sırasıyla %78 ve %92, servikal tutulum için sırasıyla %89 ve %90 olarak hesaplanmıştır. Servikal tutulum için hem T2A hem de dinamik sekanslarda duyarlılık düşük olup sırasıyla %64, %57 iken yöntemlerin özgüllükleri(sırasıyla %95, %98)yüksektir. VIBE 3D ve FLASH 3D yöntemlerinin doğruluk oranları invazyon varlığı için sırasıyla %97, %94, invazyon derecesi için sırasıyla %87, %94, invazyon durumu için %89, %94, servikal tutulum için sırasıyla %92 ve %89 olup her iki yöntem arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Dinamik incelemede radyologların eminlik dereceleri T2A incelemeye göre anlamlı düzeyde artış göstermektedir. FLASH 3D ve VIBE 3D yöntemlerinde radyologların eminlik dereceleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamakla birlikte FLASH 3D yönteminde artış göstermiştir.Tüm ölçümlerde radyologlar arası uyum istatistiksel olarak anlamlı olup en yüksek uyum FLASH 3D yönteminde bulunmuştur.
Sonuç: Fertilite koruyucu tedavi için önemli olan invazyon varlığının değerlendirilmesinde dinamik görüntülerde doğruluk oranları artmış olup bu hastalarda VIBE 3D inceleme yapılması önerilmektedir. Myometrial invazyon derecesinin değerlendirilmesinde de dinamik imajlar ile derin myometrial invazyon tanısının daha doğru olarak konulabildiği tespit edilmiştir.Derin invazyonubelirlemede (evre 1A ve evre 1B hastaları ayırt etmede) T2A ve dinamik görüntüler arasındaki fark anlamlı olup evreleme için dinamik görüntüleme tercih edilmelidir. Sıklıkla kullanılmakta olan VIBE 3D sekansı yerine FLASH 3D sekansının kullanılması, bu hastalarda doğruluk oranlarını ve değerlendiricilerin eminlik derecelerini bir miktar daha arttıracaktır. Yüksek uzaysal rezolüsyonu da göz önüne alındığında cerrahi planlanan hastalarda FLASH 3D yönteminin kullanımı önerilmektedir.VIBE 3D inceleme ise uzun çekim sürelerini tolere edemeyecek yaşlı hastalarda tercih edilebilir. Servikal tutulumun değerlendirilmesinde ise T2A ve dinamik görüntüler kullanılabilir.

Abstract:
Objective: The aim of this study is, to assess the efficacy of dynamic contrast enhanced MRI (DCE-MRI) techniques (FLASH 3D and VIBE 3D), in determining the presence of myometrial invasion, depth of myometrial invasion, differentiation of stage IA and IB tumor and cervical stromal invasion in endometrial cancer patients preoperativelyand to compare these two dynamic techniques with each other to find out utility of the different techniques for each parameter.
Materials and Methods: 72 patients with histologically proven endometrial cancer were included in this prospective study. T2-weighted (T2W) images were obtained for all patients, then half of them (n=36) had FLASH 3D while the other half (n=36) had VIBE 3D DCE-MRI. T2-weighted and dynamic images were assessed independently by two experienced radiologists for the parameters: presence or absence of myometrial invasion, if present the depth of myometrial invasion and cervical involvement. Also confidence levels were given for each parameter. The images that the observers had conflict were re-evaluated together and had a consensus.Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracyvalues were calculated from the consensus results for every parameter for T2-weighted and dynamic sequences separately. Fisher's Exact test, Mc Nemar test, Mann-Whitney U test, Wilcoxon test and Kappa statistics were used for statistical evaluation.
Results: The accuracy of T2-weighted and DCE-MRI sequences were 92%, 96% for presence or absence of myometrial invasion, 76%, 92% for the depth of myometrial invasion, 78%, 92% for differentiation of stage IA and IB tumorand 89%, 90% for cervical involvement, respectively. There was statistically significant difference between two groups in evaluation of depth of myometrial invasion and in differentiation of stage IA and IB tumor. For cervical involvement, both T2-weighted and DCE-MRI sequences had low sensitivity, 64%, 57% respectively, but the specificity of the techniques were higher (95%, 98% respectively).The accuracy of VIBE 3D and FLASH 3D sequences were 97%, 94% for presence or absence of myometrial invasion, 87%, 94% for the depth of myometrial invasion, 89%, 94% for differentiation of stage IA and IB tumorand  92%, 89% for cervical involvement, respectively. There was no statistically significant difference between VIBE 3D and FLASH 3D sequences.There was significant increase for the confidence level of dynamic sequences with respect to T2W sequence. Confidence levels of VIBE 3D and FLASH 3D were not significantly different while the FLASH 3D levels were slightly higher for both of the observers. Kappa agreement between two observers for all parameters was statistically significant and highest agreement values were found in FLASH 3D sequence.
Conclusion: The accuracies of dynamic sequences were higher in the evaluation of presence of myometrial invasion which is important for premenopausal fertility sparing treatments. VIBE 3D sequence with higher sensitivity and accuracy percentages is recommended in these patients. Depth of myometrial invasion which is especially important for the prognosis and decision of treatment choice could be assessed more accurately with dynamic images. For the staging (stage IA and stage IB) DCE-MRI should be used since there is significant difference between T2-weighted and DCE-MRI. With the use FLASH 3D technique, the accuracy and the confidence levels of the observers could be increased. With higher spatial resolution taken into account the use of FLASH 3D technique is recommended for preoperative evaluation. VIBE 3D with shorter acquisition times could be preferred for the patients who cannot tolerate long MRI examination times. For evaluation of cervical stromal invasion both T2 and dynamic images can be of value.