Pediyatrik femur cisim kırığının titanyum elastik çivi ile tedavisi: Radyolojik ve klinik değerlendirme
Treatment of pediatric diaphyseal femur fracture by titanium elastic nail: Radiological and clinical evaluation
Yazar: MUSTAFA FAHRİ YURTGÜN
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA NAZIM KARALEZLİ
Necmettin Erbakan Üniversitesi / Meram Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Femoral kırıklar = Femoral fractures ; Femur = Femur ; Kemik çivileri = Bone nails ; Kırık fiksasyonu-intramedüller = Fracture fixation-intramedullary ; Radyografi = Radiography ; Titanyum = Titanium ; Çocuklar = Children

Özet:
Titanyum elastik çivi (TEÇ), 4-14 yaş femur diyafiz kırıklarının tedavisinde sıkça ve güvenli bir şekilde kullanılmaktadır. Bu çalışmanın amacı, çocukluk dönemindeki femur cisim kırıklarında TEÇ kullanılarak yapılan intramedüller tespitin klinik ve radyolojik sonuçlarını değerlendirmektir.
Bu çalışmaya, Eylül 2009-Ocak 2013 tarihleri arasında femur cisim kırığı nedeniyle TEÇ kullanılarak retrograd yaklaşımla intramedüller tespit uygulanan, 5-15 yaşları arasındaki 31 çocuk hasta (34 femur kırığı) dahil edildi. Kırıkların 19'u femur orta diafiz, 13'ü proksimal diafiz, 2'si distal diafiz kırığı şeklinde idi. Kapalı redüksiyon yapılamayan 14 femura, kırık hattına lateral insizyonla ulaşılıp açık redüksiyon uygulandı. Son kontrollerde her iki alt ekstremitede diz eklem hareket açıklıkları (range of motion=ROM) ölçüldü; takiben ön-arka ve lateral direkt grafiler, bacak uzunluk grafisi ve her iki femurun anteversiyon ölçümleri için bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi yapıldı. Her iki alt ekstremitenin ön-arka ve lateral direkt grafilerde açılanma (varus/valgus ve/veya prokurvatum/rekurvatumdeformitesi), kırık kaynama durumu (kaynama, kaynamama, yanlış kaynama) ve dereceleri değerlendirildi. Bacak uzunluk grafisinde her iki alt ekstremitenin uzunluk farkı saptandı. BT görüntülerinde, femur anteversiyon durumu sağlam tarafla karşılaştırıldı. Femur uzunluk farkı, açısal deformite ve ağrı kategorizasyonları yapıldı. Sonuçlar, Flynn kriterlerine göre değerlendirildi.
Çalışmamıza dahil edilen olgularından üçü  (% 9.7) kızdı. Median olarak çocukların yaşı 6.5 (5-15) yıl, hastanede kalış süresi 4 (1-10) gün, atelde kalış süresi 3 (0-6) hafta, radyolojik kaynama süresi 5 (4-9) hafta, tam yüke izin verme süresi 5 (4-9) hafta, çivi çıkarılma süresi 250 (202-560) gün ve takip süresi 24 (9-49) ay idi. Diz eklemi ROM değeri olguların ikisinde (% 6.5) ve kalça eklemi ROM olguların birinde (% 3.3) kısıtlı idi. Koronal planda açılanma 32 femurda hiç görülmedi. Bilateral femur kırığı olan olgunun bir tarafında 15 derece varus ve diğer tarafında 5 derece valgus vardı. Medyan değerleri, varus deformitesi için 0 (0-15) derece, valgus deformitesi için 0 (0-5) derece; sagittal planda açılanma 28 femurda hiç görülmedi. 3 femurda 10 derecenin altında prokurvatum, 3 femurda 10 derecenin altında rekurvatum deformitesi görüldü. Medyan değerleri, prokurvatum ve rekurvatum deformitesi için 0 (0-10) derece idi. Tespit edilen taraftaki fermurun anteversiyon değerleri (18.5 [6-47] derece), sağlam taraftaki femurdan (22.5 [9-38] derece) anlamlı derecede düşüktü (p<0.001). Ekstremite uzunluk farkı 10 femurda kısalık,15 femurda uzunluk şeklinde idi, medyan değeri 0 (-21; +18) mm olarak ölçüldü. İki olgu (% 6.5), ilgili ekstremitesinde ağrı olduğunu bildirdi. Olguların 20'sinde (% 64.5) komplikasyon gelişmedi. Minör komplikasyon  gelişen 9 (% 29) olgu, majör komplikasyon gelişen 2 (% 6.5) olgu vardı. Flynn kriterlerine göre opere edilen femurların 22'si (% 64.7) mükemmel, 9'u (% 26.5) başarılı ve 3'ü (% 8.8) kötü sonuç olarak değerlendirildi.
Çalışmamızın sonuçları, 5-15 yaşları arasındaki çocuklardaki femur kırıklarının tedavisinde TEÇ ile intramedüller tespitin komplikasyonsuz olmamakla beraber etkin bir tedavi olduğunu düşündürmektedir. Özellikle rotasyon deformitesi konusunda dikkatli olunması gerektiğini düşünüyoruz.

Abstract:
Titanium elastic nail (TEN) is commonly used for the treatment of diaphyseal femur fractures in children between the ages of 4 and 14 years. The aim of the study was to evaluate the radiological and clinical outcomes of intramedullary fixation using TEN in the treatment of diaphyseal femur fractures in childhood.
Thirty-one patients with 34 femur fractures aged between 5-15 years who were treated by retrograde intramedullary TEN fixations between September 2009-January 2013 were included in this study. Nineteen fractures were diaphyseal while 13 were proximal diaphyseal and 2 were distal diaphyseal. Twenty fractures were closed reduced and fixed while 14 fractures could not be reduced by closed means and these were opened laterally for open reduction. In the last control, both knees range of motions (ROM) were measured followed by AP and Lateral x-rays, leg length radiographies and both femoral CT were taken. IN direct AP and lateral x-rays of both femurs, varus/valgus, procurvatum/ recurvatum deformities were detected if present. Additionally fracture healing (union, nonunion, malunion) was evaluated. Leg length discrepancies were detected in leg length radiographies if present. Both femoral CT's were used to measure the anteversion angles to detect if there is a difference between the fractured femur and the opposite site. Patients were categorized according to femur length differences, angular deformity and pain. The results were evaluated by using the Flynn criteria.
Three of patients were female (9.7%) The mean age was 6.5 (5-15), mean hospitalization time was 4 (1-10) days, mean immobilization time in a splint was 3 (0-6) weeks, mean radiological healing time was 5 (4-9) weeks, full weight bearing time was 5 (4-9) weeks, implant removal time was 250 (202-560) days and mean follow-up time was 24 (9-49) months. In 2 patients (6.5%) knee ROM and in one patient (3.3%) hip ROM were restricted. There was no angulation in coronal plane in 32 patients. In one patient with bilateral femur fractures was 15 degrees varus in one site and 5 degrees valgus in the opposite. Median values for varus was 0 (0-15) degree, 0 (0-5) degree for valgus. There was no angulation in sagittal plane in 28 femurs. Procurvatum was detected below 10 degrees in 3 femurs while recurvatum was detected below 10 degrees in 3 femurs. Median values for both were 0 (0-10). The anteversion angles were significantly lower in fixed femurs (18.5 [6-47] degrees) when compared with the normal site (22.5 [9-38] degrees) (p<0.001). Leg length discrepancy was shortening in 10 femurs while lengthening in 15 femurs and the median was measured 0 (-21; +18) mm 2 patients (6.5%) reported pain in fixed leg. There was no complication in 20 (64.5%) of cases. The number of patients with minor complication was 9 (29%) and patients with major complication were 2 (6.5%). According to Flynn criteria, 22 cases were excellent (64%), 9 were successful (26.5%) and 3 were poor (8.8%).
The results of our study conclude that intramedullary fixation of femur fractures of patients between 5-15 years-old with TEN is an effective method of treatment although it is not complication free. We think that the surgeon must particularly be careful regarding the rotation deformities.