Palmoplantar psöriazis, palmoplantar ekzema ve plak psöriaziste immünohistokimyasal olarak ölçülen IL-17, IL-23, IL-36  ekspresyonlarının ayırıcı tanı ve tedavi seçimine etkisinin belirlenmesi
Determination of the effect of IL-17, IL-23, IL-36 expressions measured immunhychistocystically in palmoplantar psoriasis, palmoplantar eczema and plate psoriasis on differential diagnosis and treatment selection
Yazar: ŞEYMA KAYA BULUT
Danışman: PROF. DR. RECEP DURSUN
Necmettin Erbakan Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Dermatoloji = Dermatology

Özet:
Amaç
Psöriazis vulgaris eritemli sedefi skuamlı plaklarla seyreden kronik inflamatuar bir hastalıktır ve vücutta klasik lokalizasyonları dışında intertriginöz bölgeler, saçlı deri ve palmoplantar bölge gibi özel bölge tutulumları da olmaktadır. Psöriazis patogenezindeki sitokinleri hedefleyerek etki eden biyolojik ajanlar psöriazis tedavisinde çığır açmıştır ancak bu ajanların palmoplantar bölgedeki etkinlikleri vücuda göre daha yavaş ve geç olmaktadır. Bu sebeple palmoplantar psöriazis (PPP) patogenezinin klasik psöriazisten farklı olabileceği düşünülmektedir. Palmoplantar bölgede hem psöriazis hem de ekzema kronik likenifiye, hiperkeratotik ve fissürlü plaklarla karşımıza çıkmakta ve bu durumda klinik ayırıcı tanı zor olabilmektedir. Histopatolojik olarak bu iki hastalığı ayırt etmek için yapılan çalışmalarda küçük nüanslar dışında çoğu histopatolojik bulgunun iki hastalıkta da ortak görüldüğü tespit edilmiştir. Psöriazis vulgaris patogenezinde çoğunlukla Th17/Th1 hücreleri ve ilişkili sitokinler aracılık ederken ekzema patogenezinde çoğunlukla Th2 hücreleri ve ilişkili sitokinler aracılık etmektedir. Palmoplantar psöriazis vücuttaki psöriatik plaklara göre tedaviye daha dirençli bir bölge olup ayrıca palmoplantar egzema ile klinik ve histopatolojik olarak çok karışan bir antitedir. Çalışmamızda immünohistokimyasal olarak IL-17, IL-23 ve IL-36 seviyelerin ölçümü ile hem palmoplantar psöriazisteki tedavi direncinin sebebi araştırılmış hem de bu sitokinlerin palmoplantar ekzema ile ayırıcı tanısına katkısının araştırılması amaçlanmıştır. Çalışmamız aynı hastanın akral ve non-akral bölgedeki plaklarından aynı anda alınan biyopsi materyalinde immünohistokimyasal olarak IL-17, IL-23 ve IL-36 ekspresyonunu değerlendiren ilk çalışma olacaktır. Böylece palmoplantar psöriazis ve vücuttaki plak psöriazis lezyonlarının immünopatogenezindeki farklılıkların tespit edilmesi amaçlanmaktadır. Ayrıca palmoplantar psöriazis ve palmoplantar egzamanın (PPE) ayırt ettirici histopatolojik özellikleri ve bu iki hastalıktaki immünohistokimyasal IL-17, IL-23, IL-36 ekspresyonlarında farklılık olup olmadığının tespit edilmesi de amaçlanmaktadır.

Gereç ve yöntem
Çalışmaya Ocak 2020- Şubat 2024 tarihleri arasında Necmettin Erbakan Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Dermatoloji Anabilim Dalına başvuran klinik ve histopatolojik olarak doğrulanmış 25'i yalnızca PPP, 25'i PPE ve 23'ü palmoplantar psöriazis yanında vücutta eşlik eden plak psöriazisi olan toplam 73 hasta retrospektif dahil edildi. Hasta dosyaları taranarak ve hastalara telefonla ulaşılarak hastaların demografik ve klinik bulguları elde edildi. Biyopsi sırasında çekilen fotoğraflardan hastalık şiddet skoru hesaplandı. Histopatolojik değerlendirme için patoloji arşivindeki Hematoksilen-Eozin ile boyalı preperatlar kullanıldı. İmmünohistokimyasal inceleme için parafine gömülü doku bloklarından üç mikron kalınlığındaki doku kesitleri alındı ve IL-17, IL-23, IL-36α antikorları ile boyandı. İmmünohistokimyasal boyalı preparatlar tek patolog tarafından Olympus BX46 ışık mikroskobunda incelendi. IL-17, IL-23 ve IL-36α ekspresyonları, epidermal ve dermal alanlar için ayrı ayrı immünohistokimyasal boyanma skoru hesaplanarak değerlendirildi. İmmünohistokimyasal boyanma skoru ise immün boyanmanın yoğunluğu ve pozitif boyanan hücrelerin sayısı puanlanıp (keratinositler, lenfositler, endotel hücreleri ve fibroblastlar) çarpılarak elde edildi.

Bulgular
Akral bölgedeki psöriatik plaklarda non-akral bölgelere göre dermal IL-17 ve IL-36 boyanma skorları daha düşüktü ve istatiksel anlamlılık mevcuttu. IL-23 ekspresyonu da akral bölgede daha düşüktü ancak istatiksel anlamlılık saptanmadı. PPE hastalarında PPP hastalarına göre daha yüksek dermal IL-17 ve IL-23 ekspresyonu saptandı. PPE ve PPP hastalarında dermal IL-36 ekspresyonu benzer oranlardaydı. Her üç sitokinin de epidermal ekspresyonları her üç grupta da benzer oranlardaydı. PPP ve PPE histopatolojik ayırıcı tanısında konfluen parakeratoz, hipogranüloz, regüler psöriaziform hiperplazi, rete sırtlarında anastomoz, papiller dermiste dilate ve tortuöz kapillerler gibi bulgular PPP'de daha fazla görülmekteydi.

Sonuç
IL-17, IL-23 ve IL-36 ekspresyonlarının palmoplantar alanda vücuda göre düşük olmasının, bu bölgelerdeki psöriazis plaklarının biyolojik ajan tedavilerine vücuttaki plaklara göre neden daha az yanıt verdiğinin bir açıklaması olabileceği düşünüldü. PPE grubunda IL-17 ve IL-23 ekspresyonunun PPP grubuna göre daha yüksek olmasının bu sitokinlerin ekspresyonunun hastalık şiddeti, süresi ve maruz kalınan ajan gibi sebeplerden etkilenmesine bağlı olabileceği ve ayırıcı tanıda kullanılmalarının uygun olmayacağı sonucuna varıldı. PPP ve PPE histopatolojik ayırıcı tanısında konfluen parakeratoz, hipogranüloz, regüler psöriaziform hiperplazi, rete sırtlarında anastomoz, papiller dermiste dilate ve tortuöz kapillerler gibi bulgular PPP'de daha fazla görülse de bu iki hastalığı ayırt edecek kesin tanı kriterleri olarak belirlenemeyeceği sonucuna ulaşıldı.

Abstract:
Aim 
Psoriasis vulgaris is a chronic inflammatory disease characterized by erythematous psoriatic squamous plaques. In addition to its classical localizations in the body, psoriasis vulgaris also involves specific areas such as intertriginous areas, scalp and palmoplantar region. Biological agents that act by targeting cytokines in the pathogenesis of psoriasis have revolutionized the treatment of psoriasis, but the efficacy of these agents in the palmoplantar region is slower and later than in the body. For this reason, it is thought that the pathogenesis of palmoplantar psoriasis (PPP) may be different from classical psoriasis. Both psoriasis and eczema in the palmoplantar region present with chronic lichenified, hyperkeratotic and fissured plaques and clinical differential diagnosis can be difficult. Histopathologic studies to differentiate these two diseases have shown that most histopathologic findings, except for minor nuances, are common to both diseases. The pathogenesis of psoriasis vulgaris is mostly mediated by Th17/Th1 cells and related cytokines, while the pathogenesis of eczema is mostly mediated by Th2 cells and related cytokines. Palmoplantar psoriasis is more resistant to treatment than psoriatic plaques in the body and is a clinically and histopathologically confused entity with palmoplantar eczema. In our study, we aimed to investigate the cause of treatment resistance in palmoplantar psoriasis by immunohistochemical measurement of IL-17, IL-23 and IL-36 levels and to investigate the contribution of these cytokines to the differential diagnosis of palmoplantar eczema. Our study will be the first to evaluate the immunohistochemical expression of IL-17, IL-23 and IL-36 in biopsy material taken simultaneously from acral and non-acral plaques of the same patient. Thus, it is aimed to determine the differences in the immunopathogenesis of palmoplantar psoriasis and plaque psoriasis lesions in the body. It is also aimed to determine the distinguishing histopathologic features of palmoplantar psoriasis and palmoplantar eczema (PPE) and whether there are differences in immunohistochemical IL-17, IL-23, IL-36 expression in these two diseases.
Materials and Methods
Between January 2020 and February 2024, a total of 73 patients with clinically and histopathologically confirmed plaque psoriasis, 25 with PPP only, 25 with PPE, and 23 with palmoplantar psoriasis with accompanying plaque psoriasis on the body, who were admitted to Necmettin Erbakan University Faculty of Medicine Hospital, Department of Dermatology, were included in the study. Demographic and clinical findings of the patients were obtained by reviewing the patient files and contacting the patients by telephone. Disease severity score was calculated from the photographs taken during biopsy. For histopathologic evaluation, Hematoxylin-Eosin stained slides from the pathology archive were used. For immunohistochemical examination, three micron thick tissue sections were taken from paraffin embedded tissue blocks and stained with IL-17, IL-23, IL-36α antibodies. Immunohistochemically stained slides were examined by a single pathologist under an Olympus BX46 light microscope. IL-17, IL-23 and IL-36α expressions were evaluated by calculating immunohistochemical staining score separately for epidermal and dermal areas. The immunohistochemical staining score was obtained by multiplying the intensity of immunostaining by the number of positively stained cells (keratinocytes, lymphocytes, endothelial cells and fibroblasts).
Results
Dermal IL-17 and IL-36 staining scores were lower in psoriatic plaques in the acral region compared to non-acral regions and statistical significance was present. IL-23 expression was also lower in the acral region, but statistical significance was not found. PPE patients had higher dermal IL-17 and IL-23 expression than PPP patients. Dermal IL-36 expression was similar in PPE and PPP patients. Epidermal expression of all three cytokines was similar in all three groups. In the histopathologic differential diagnosis of PPP and PPE, findings such as confluent parakeratosis, regular psoriasiform hyperplasia, anastomosis in rete ridges, dilated and tortuous capillaries in papillary dermis were more common in PPP.

Conclusion
The lower expression of IL-17, IL-23 and IL-36 in the palmoplantar area compared to the body may explain why psoriasis plaques in these areas respond less to biological agent treatments than plaques in the body. It was concluded that the higher expression of IL-17 and IL-23 in the PPE group compared to the PPP group may be due to the fact that the expression of these cytokines may be affected by factors such as disease severity, duration and exposure to the agent and their use in differential diagnosis would not be appropriate. In the histopathologic differential diagnosis of PPP and PPE, although findings such as confluent parakeratosis, regular psoriasiform hyperplasia, anastomosis in the rete ridges, dilated and tortuous capillaries in the papillary dermis were more common in PPP, it was concluded that they could not be determined as definitive diagnostic criteria to distinguish these two diseases.