Malign melanoma gelişiminde rol oynayan risk faktörleri
Risk factors in the development of malignant melanoma
Yazar: ŞEHER BANU FARABİ
Danışman: PROF. DR. SEHER BOSTANCI
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Melanom = Melanoma ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Risk faktörleri = Risk factors ; Türk toplumu = Turkish society

Özet:
Amaç: MM sıklığı giderek artış gosteren, genç popülasyonda sık izlenen, morbidite ve mortalitesi yüksek bir deri kanseri türüdür. Erken tanı ve tedavi ile olguların normal yaşamlarını sürdürmeleri sağlanabilir. Bu nedenle MM gelişiminde rol oynayan risk faktörlerinin bilinmesi ve risk altındaki olgulara yönelik gerekli yaklaşımın sağlanması, halk sağlığı açısından önem taşımaktadır. Çalışmamızda, bu risk faktörlerinin Türk toplumunda tanımlanması ve erken tedavide hekimi yönlendirebilecek bulguların belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler: Çalışmamıza, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları ABD'nda takipli olan ve 1 Ocak 2018 ile 31 Aralık 2019 tarihleri arasında MM tanısı almış olan, 18 yaş ve üzerindeki 234 olgu dahil edilmiştir. Olguların klinik başvuruları anında sosyodemografik, öyküden elde edilen özbildirime dayalı bulguları sorgulanmış olup, klinik bulguları kaydedilmiştir. Olguların tüm vücut muayeneleri el dermatoskopu ile iki farklı araştırıcı tarafından yapılarak kaydedilmiştir.
Bulgular: Çalışmamıza 115'i kadın, 119'u erkek olmak üzere 234 olgu dahil edilmiş olup, olguların tanı anındaki yaş ortalamaları sırası ile 48.80 ve 52.78 olarak bulunmuştur. Olguların %59.8'inin üniversite mezunu, %40.2'sinin lise veya daha düşük eğitim düzeyine sahip olduğu saptanmıştır. MM alt tiplerine içerisinde; MİS, YYMM, NMM gruplarında eğitim düzeyi yüksek, LM+LMM ve ALM grubunda ise düşük olarak saptanmıştır (p>0.001). Olguların %78.2'sinin kentte, %21.8'inin ise kırda yaşadığı ve ALM grubunda kırda yaşama oranlarının, diğer MM alt tiplerine göre anlamlı olarak yüksek olduğu saptanmıştır (p<0.001). Olguların %67.1'inin kapalı ortamda, %15.4'ünün açık ortamda çalıştığı saptanmıştır. Açık ortamda çalışma oranları, ALM ve LM+LMM grubunda yüksek olarak bulunmuştur (p>0.001). Olguların %43.5'inde sigara kullanma öyküsü olup, alt tipler arasında sigara kullanım oranları açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05). Olguların %26.9'unda alkol kullanımı olup, MIS grubunda alkol kullanma oranı %46 olup, diğer MM alt tiplerine göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Olguların %17.94'ünde travma
öyküsü mevcut olup, NMM (%27.6), ALM (%83.3), diğerleri (%19) alt tiplerinde travma görülme oranı anlamlı olarak yüksek saptanmıştır (p<0.001). Olguların %63.7'sinde 13 yaş öncesinde, %10.3'ünde 13-17 yaşları arasında, %19.7'sinde ise 18 yaş ve sonrasında ilk kez güneş yanığı öyküsü verdiği saptanmıştır. 13 yaş ve öncesinde ilk kez güneş yanığı öyküsü verme oranları; MİS (%73) ve YYMM (%68.3) grubunda anlamlı olarak yüksek, ALM grubunda anlamlı olarak düşük (%45.8) bulunmuştur (p<0.05). Olguların %61.1'inde hayatın bir döneminde en az 1 kez büllü güneş yanığı geçirme öyküsü mevcut olup, ortalama büllü yanık sayısı 3.22 olarak saptanmıştır. Ortalama büllü güneş yanığı sayıları, MİS (2.89), YYMM (3.45), NMM (3.57) ve diğerleri (3.34) grubunda, ortalamadan anlamlı olarak yüksek saptanırken; LM+LMM (2.11) ve ALM (0.63) gruplarında ortalamadan anlamlı olarak düşük bulunmuştur (p<0.001). ÇPM'lı olgular (2.52), TPM'lı olgular (4.89) ile karşılaştırıldığında, ÇPM'lı olgularda geçirilen büllü güneş yanığı sayısının anlamlı olarak yüksek olduğu saptanmış olup (p<0.001), 18 yaş ve üzerinde ilk kez güneş yanığı görülme oranı TPM'lı grupta %21.7, ÇPM'lı olgularda ise %3.7 olarak saptanmıştır (p<0.014). Olguların %9.4'ünde immünosüpresyon, %11.5'inde NMDK öyküsü olduğu saptanmıştır. Olguların birinci, ikinci, üçüncü derece akrabalarında MM görülme oranları sırası ile, %7.6, %3.4, %2.5 olarak saptanmıştır. BKİ karşılaştırıldığında; MİS grubundaki olguların BKİ'lerinin, diğer alt gruplardaki olgulara göre anlamlı olarak daha düşük olduğu saptanmıştır (p<0.001). Açık deri tipine sahip olguların oranları sırası ile alt tiplerde; MİS icin %61.9, YYMM icin %55, NMM icin %81, LM+LMM icin %51.4, ALM icin %25, diğerleri icin ise %51.7 olup, NMM grubunda açık deri tipine sahip olan olguların (p<0.001), ALM grubunda ise koyu deri tipine sahip olan olguların çoğunlukta olduğu görülmüştür (p<0.001). Olgular saç ve göz rengi açısından değerlendirildiğinde, tüm grupta ve alt tipler arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptanmamıştır (p<0.187). MM yerleşim bölgeleri değerlendirildiğinde; MİS, YYMM, NMM, diğerleri alt tipleri en sık gövdede (sırası ile %68.3, %50, %33.3), LM ve LMM (%56.8) alt tipinin en sık baş-boyun bölgesinde, ALM alt tipinin (%83.3) ise en sık alt ekstremitede olduğu saptanmış olup, yerleşim yerinin alt tiplere göre kadın ve erkek cinsiyette cinsiyetler arasında farklılık göstermediği saptanmıştır (p>0.05). Olguların TVNS ortalaması 120.54 olarak bulunmuştur. Olguların 207'sinde (%88.5) TPM mevcut iken, 27'sinde
81
(%11.5) ÇPM olduğu saptanmış olup, TVNS açısından karşılaştırıldığında TPM'lı gruptaki olguların TVNS ortalaması 103.05 olarak bulunurken, ÇPM'lı olgularda TVNS ortalaması 254.66 olarak bulunmuştur. ÇPM'li olgulardaki TVNS'nin TPM'lı olgularından anlamlı olarak yüksek olduğu saptanmıştır (p<0.0001).TVNS ortalaması MM alt tiplerine göre karşılaştırıldığında sırası ile MİS için 176.79, YYMM için 143.63, NMM için 84.71, LM+LMM için 59.72, ALM için 29.37, ve diğerleri grubu için ise 129.58 olarak hesaplanmış olup, ALM grubu ile non-akral MM grubu karşılaştırıldığında, ALM'lı grupta TVNS'nin anlamlı olarak daha az olduğu görülmüştür (p<0.001).MM alt tiplerine göre kollardaki toplam nevüs sayısı ortalamaları 13.3 ile 64.81 arasında olduğu saptanmış olup; kol nevüs sayısı ortalaması alt tipler arasında sırası ile MİS için 64.80, YYMM için 53.35, NMM için 32.42, LM+LMM için 25.16, ALM için 13.29, diğerleri için ise 57.62 olarak saptanmıştır. Kollardaki toplam nevüs sayısı NMM, LM+LMM, ALM gruplarında anlamlı olarak düşük saptanmıştır (p<0.001). Gövde nevüs sayısı ortalaması değerlendirildiğinde, MİS için 70.84, YYMM için 53.32, NMM için 29.67, LM+LMM için 21.05, ALM için 8.79, diğerleri için ise 55.00 olarak bulunmuş olup, LM+LMM ve ALM grubunda anlamlı olarak düşük saptanmıştır (p<0.001). Bacak nevüs sayısı ortalaması MİS için 26.48, YYMM için 23.48, NMM için 17.05, LM+LMM için 10.08, ALM icin 2.58, diğerleri için ise 15.10 olarak bulunmuş olup, LM+LMM ve ALM grubunda bacak nevüs sayıları anlamlı olarak düşük bulunmuştur (p<0.001). Baş-boyun nevüs sayısı ortalamaları; MİS için 14.67, YYMM için 13.48, NMM için 5.57, LM+LMM için 3.43, ALM için 4.71, diğerleri için ise 7.86 olarak bulunmuş olup, LM+LMM ve ALM grubunda baş-boyun nevüs sayıları anlamlı olarak düşük bulunmuştur (p<0.001). TVNS'nın, kollardaki toplam nevüs sayısı (R2=0.920), sağ kol (R2=0.887), sol kol (R2=0.913), ve gövde (R2=0.855) nevüs sayısı ile yüksek düzeyde; bacak nevüs (R2=0.691) sayısı ve baş-boyun nevüs sayısı (R2=0.466) ile ise orta düzeyde korelasyon gösterdiği saptanmıştır.SL yoğunlugu ile MM alt tipi arasında anlamlı ilişki saptanmış olup (p>0.001), orta-şiddetli yoğunlukta SL'su olan olgular alt tiplere göre sırası ile; MİS için %66.7, YYMM için, %71.7, NMM için %71.7, LM+LMM için %75.7, ALM için %37.5, diğerleri için ise %65.6 oranında saptanmıştır. MİS, YYMM, NMM, LM+LMM, diğer gruplarında orta-şiddetli solar lentigo görülme oranları yüksek, LM grubunda ise anlamlı olarak düşük (%33.3) saptanmıştır (p<0.05).
82
Sonuçlar: MM gelişiminde rol oynayan risk faktörleri toplumlar arası değişkenlik göstermektedir. Bu farklılıklar nedeni ile MM alt tiplerinin coğrafik dağılımlarında farklı popülasyonlarda farklılık saptanmaktadır. Olguların erken tanı ve tedavisi amacı ile risk faktörlerinin tanımlanması ve riskli kişilerin dermatoloğa erken başvurusu önem taşımaktadır. Bu risk faktörlerinin incelendiği çok sayıda olgu içeren çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Risk Factors in the Development of Malignant Melanoma
Objective: Melanoma is a skin cancer with a high morbidity and mortality rate, with an increasing frequency in the last decades. It is frequently observed in the young population. Therefore, knowing the risk factors that play a role in the development of MM and providing the necessary approach to the patients at risk is important for public health. In our study, it was aimed to identify these risk factors in Turkish society and to determine the findings that may direct the physician and the patient in early diagnosis and treatment.
Material and Methods: Our study included 234 patients aged 18 and over who were followed up in Ankara University Faculty of Medicine, Department of Skin and Venereal Diseases and diagnosed with MM between January 1, 2018 and December 31, 2019. At the time of clinical presentation of the cases, sociodemographic and self-reported findings based on history were questioned, and clinical findings were recorded. All body examinations of the cases were performed by hand dermatoscope and recorded by two different researchers.
Results: 115 women and 119 men, were included in this study. The mean age at the time of diagnosis was 48.80 and 52.78 for females and males, respectively. 59.8% of the cases were university graduates and 40.2% had high school or lower education levels. The level of education in MIS, YYMM, NMM groups was high and low in LM + LMM and ALM groups (p> 0.001). It was found that 78.2% of the cases lived in the city and 21.8% lived in the countryside and the rate of living in the countryside in the ALM group was significantly higher than other MM subtypes (p <0.001). 67.1% of the cases worked in indoor workers and 15.4% in outdoor workers. Outdoor workers's rates were found to be high in the ALM and LM + LMM group (p> 0.001). There was a history of smoking in 43.5% of the cases and no significant difference was found between the subtypes in terms of smoking rates (p> 0.05). Consuming alcoholic beverages have been reported in 26.9% of the cases and rate in the MIS group was 46% and was significantly higher than other MM subtypes. History of trauma have been recorded in 17.94% of the cases, and the rate of trauma was found
to be significantly higher in NMM (27.6%), ALM (83.3%), others (19%) subtypes (p <0.001). 63.7% of the patients had a history of sunburn for the first time before 13 years of age, 10.3% between the ages of 13-17, and 19.7% of them after 18 years of age. Rates of giving sunburn history for the first time in 13 years and older; MIS (73%) and YYMM (68.3%) were significantly higher in the group and significantly lower in the ALM group (45.8%) (p <0.05). In 61.1% of the cases, there was a history of having sunburn at least once in a period of life, and the average number of burns with bulla was 3.22. While the mean blistered sunburn numbers were significantly higher than the mean in the group of MIS (2.89), YYMM (3.45), NMM (3.57) and others (3.34); it was significantly lower than the mean in the LM + LMM (2.11) and ALM (0.63) groups (p <0.001). Compared to cases with MPM (2.52) and cases with SPM (4.89), it was found that the number of sunburned blisters experienced in patients with MPM was significantly higher (p <0.001), the rate of sunburn seen for the first time at the age of 18 and over SPM was found to be 21.7% in the group and 3.7% in the patients with CPM (p <0.014). 9.4% of cases had a history of immunosuppression and 11.5% had NMSC. The rates of MM occurrence in 1st, 2nd and 3rd degree relatives of the cases were found to be 7.6%, 3.4%, and 2.5%, respectively. BMI of patients in the MIS group was found to be significantly lower than those in other subgroups (p <0.001). The proportions of the cases with fair skin type are in the subtypes, respectively; 61.9% for MIS, 55% for YYMM, 81% for NMM, 51.4% for LM + LMM, 25% for ALM, 51.7% for others, and cases with fair skin type in the NMM group (p <0.001), in the ALM group, the majority of cases had dark skin type (p <0.001). When the cases were evaluated in terms of hair and eye color, there was no statistically significant difference between the whole group and subtypes (p <0.187). The subtypes of MIS, YYMM, NMM, others are most commonly located in the trunk (68.3%, 50%, 33.3%), respectively, LM and LMM (56.8%) in the head and neck region, and ALM was mostly located in lower extremities (83.3%). Locations of the primary tumors didn't differ between genders according to the subtypes (p> 0.05). TBNC of the cases was found as 120.54. While SPM patients was present in 207 (88.5%) of the cases, 27 (11.5%) of them were found to have MPM. TBNC of the patients with SPM and MPM were found as 103.05 and 254.66, respectively. TBNC was found to be significantly high in MPM patients compared to SPM patients (p <0.0001). TBNC according to
85
MM subtypes were as follows; 176.79 for MIS, 143.63 for YYMM, 84.71 for NMM, 59.72 for LM + LMM, 29.37 for ALM, and 129.58 for th others. ALM group had significantly lower TBNC compared to non-acral MM group (p <0.001). The mean number of nevi in the arms in subtypes varied between the numbers of 13.3 and 64.81. The average number of arm nevi was found as 64.80 for MIS, 53.35 for YYMM, 32.42 for NMM, 25.16 for LM + LMM, 13.29 for ALM and 57.62 for others. Total number of nevi in the arms was significantly lower in NMM, LM + LMM, ALM groups compared to other subtypes (p <0.001). The mean number of trunk nevi was found as 70.84 for MIS, 53.32 for YYMM, 29.67 for NMM, 21.05 for LM + LMM, 8.79 for ALM, and 55.00 for others, and it was significantly lower in the LM + LMM and ALM groups (p <0.001 ). The mean number of leg nevi was 26.48 for MIS, 23.48 for YYMM, 17.05 for NMM, 10.08 for LM + LMM, 2.58 for ALM, and 15.10 for others, and the number of leg nevi was significantly lower in the LM + LMM and ALM group (p < 0001). Average head and neck nevi number; 14.67 for MIS, 13.48 for YYMM, 5.57 for NMM, 3.43 for LM + LMM, 4.71 for ALM, 7.86 for others, and head and neck nevus counts were significantly lower in the LM + LMM and ALM group (p <0.001) . TVNS has showed very strong correlation with the total number of nevi in the arms (R2 = 0.920), right arm (R2 = 0.887), left arm (R2 = 0.913), and body (R2 = 0.855) nevus; moderate correlation with the number of leg nevus (R2 = 0.691) and the number of head and neck nevus (R2 = 0.466). SL density was significantly different among different MM subtypes (p> 0.001). Moderate-to-severe SL density rates were as follows according to subtypes; 66.7% for MIS, 71.7% for YYMM, 71.7% for NMM, 75.7% for LM + LMM, 37.5% for ALM, and 65.6% for others. MIS, YYMM, NMM, LM + LMM subtypes had a significantly higher moderate-severe solar lentigo incidence in other groups. ALM group has a significantly low moderate-to-severe SL density (33.3%) within the group (p <0.05).
Conclusions: Risk factors of MM development shows variety according to subtypes. The geographic distribution of MM subtypes differs in different populations. For the early diagnosis and treatment of these cases, it is important to define risk factors and apply into clinical settings. There is a need for studies in large cohorts which these risk factors are searched.