Topuk dikeninde radial ekstrakorporeal şok dalga tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesi
Evaluation of radial extracorporeal shock wave therapy effectiveness in painful heel spur
Yazar: OKAN KÜÇÜKAKKAŞ
Danışman: DOÇ. DR. BENGİ ÖZOĞUL ÖZ
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Ağrı = Pain ; ESWT = ESWT ; Kalkaneus = Calcaneus ; Plantar fasiit = Plantar fasciitis ; Tedavi = Treatment ; Topuk = Heel

Özet:
Ağrılı topuk dikeni tedavisinde amaç ağrı ve fonksiyon kaybını azaltmak, günlük yaşam kalitesini arttırmaktır. Bu çalışmanın amacı ağrılı topuk dikeni olan hastalarda rESWT'nin ağrı ve fonksiyonel kapasite üzerindeki etkinliğini gözlemek ve rESWT'nin farklı dozlarının etkinliğini karşılaştırmaktı.
Çalışma polikliniğimizde en az 3 haftadır topuk ağrısı olan ve radyografi ile topuk dikeni tanısı konulan 90 hasta ile gerçekleştirildi. Plasebo doz(1.4 bar, 100 vuruş, 2 Hz frekans, EFD yaklaşık değeri: 0,02 mj/mm2), düşük doz(1.9 bar, 2000 vuruş, 10 Hz frekans, EFD yaklaşık değeri: 0,21mj/mm2) ve orta doz(2.6 bar, 2000 vuruş, 10 Hz frekans, EFD yaklaşık değeri: 0.28 mj/mm2) olmak üzere 3 eşit grup oluşturularak hastalar randomize olarak dağıtıldı. Hastalara toplam 3 seans tedavi birer hafta aralarla verildi. Tüm hastalara plantar fasiit egzersiz programı düzenlendi. Hastalar tedavi öncesi, 3. hafta ve 12. haftada VAS(Vizüel Analog Skala) ağrı skoru(istirahat, germe ve presyon ile) maksimum yürüme/ayakta durma süresi, Roles ve Maudsley Ağrı Skorlaması(RMS), Ayak Fonsiyon İndeksi(AFİ) ve AOFAS Ayak-Ayak Bileği Skalası ile değerlendirildi. 
Sonuçlar incelendiğinde; topuk dikeni risk faktörlerinden kadın cinsiyet, yüksek VKİ ve tekrarlayan zorlayıcı aktiviteler bizim çalışmamızda da anlamlı düzeyde yüksekti. Presyonla ağrı şiddeti VAS skoru, AFİ ağrı ve AOFAS ağrı skorlarındaki iyileşme 3. haftada tedavi gruplarında plasebo grubundan daha fazla iken, düşük ve orta doz grupları arasında anlamlı fark yoktu. 12. haftada bu skorlardaki iyileşme orta doz grubunda düşük dozdan; düşük doz grubunda ise plasebodan daha fazlaydı. VAS istirahat, VAS germe skorlarında ise plaseboya kıyasla anlamlı düzelme izlenmedi. Orta doz tedavi alan hastalar 12. haftada AFİ yetersizlik, AFİ kısıtlılık, AFİ total, AOFAS total skorları diğer iki gruba; maksimum yürüme süresi, AOFAS fonksiyon skorlarında ise sadece kontrol grubuna kıyasla daha iyi skorlar elde etti. Düşük doz grubunda bu skorlar 12 haftadaki AFİ total skoru dışında plasebodan farklı bulunmadı. Tedavi gruplarında, ağrı ve fonksiyonun birlikte değerlendirilebildiği; RMS ve AOFAS skorları ile ayakta durma ve yürüme süreleri grupiçi anlamlı düzelme gösterirken plasebo grubunda TÖ'ne kıyasla anlamlı düzelme görülmedi. 
Ağrılı topuk dikeni tedavisinde rESWT etkin bir yöntemidir. Konservatif tedavilere yanıt vermeyen ağrılı topuk dikeni olgularında cerrahiden önce iyi bir tedavi alternatifi olabilir. Birçok diğer çalışmada olduğu gibi çalışmamızda da daha yüksek doz tedavi daha etkin gözükmektedir. Fakat doz seçimi için henüz net bir klavuz bulunmamaktadır. Bu nedenle doz hastanın tolere edebileceği kadar yüksek ve yan etkilerin oluşmayacağı kadar düşük seçilmelidir.

Abstract:
The main objects in therapy of painful calcaneal spur are reducing pain, regain foot function and improve the quality of daily life activities. This study was performed to investigate efficacy of rESWT for the treatment of painful calcaneal spur and compare different energy densities.
The study involved 90 patients with heel pain at least 3 weeks and radiologically diagnosed heel spurs. Patients were randomly assigned equally to placebo rESWT(1.4 bar, 100 puls, 1 Hz, approximately EFD value: 0,02 mj/mm2), low density rESWT(1.9 bar, 2000 puls, 10 Hz, approximately EFD value: 0,21mj/mm2) and medium density rESWT(2.6 bar, 2000 puls, 10 Hz, approximately EFD value: 0.28 mj/mm2). rESWT was apllied three sessions in 1 week apart. The plantar fasciit exercise program were given all patients.  Endpoints were changes in the Visual Analog Scale (VAS) score in pain(in resting, with stretching and with pression), maximum standing/walking time, Roles & Maudsley (RM) score, Foot Function Indeks(FFI) and the AOFAS Foot & Ankle score from baseline to 3 weeks and 12 weeks followup.
The risk factors include; female sex, high BMI and repeated compressional stresses detected higher in our study too. In week 3; the improvement in VAS score of pain with pressure, FFI pain and AOFAS pain scores was better in therapy groups against plasebo group and there were no significant differences between the low and medium doses groups. The improvement with these scores was better in medium dose against low dose group and low dose against plasebo group in week 12. There were no significant changes in VAS resting and VAS stretching againts placebo group. The patients in medium dose group gained better scores in FFI disability, FFI activity limitation, FFI total and AOFAS total scores against the other two groups and gained better scores in maximum walking time and AOFAS function scores againts placebo group in week 12. Except of AFI total score, in week 12, these scores showed no significant differences againts placebo in low dose group.
RM score and AOFAS scores which are capable of evaluate both pain and function and maximum standing/walking time showed significant improvements from baseline in therapy groups but the placebo group had no significant changes in these parameters.
In conclusion, rESWT in an effective therapy on patients with painful heel spur. Before guiding patients to surgery whom not well respond to the conservative therapy,  rESWT can be a good alternate. In our study and many others showed that the higher densities were more effective. But there are no guides for choosing density yet. So we must optimize the density high enough which patients can tolarate and low enough to prevent side effects.