İnvaziv meme kanserli kadınlarda ameliyat öncesi dönemde sentinel dışı lenf nodülü metastazının belirlenmesinde iki farklı modelin karşılaştırılması
A comparison of two different models to determine nonsentinel lymph node metastasis preoperatively in women with invasive breast cancer
Yazar: FAHRİ GÖKÇAL
Danışman: DOÇ. DR. FATİH AYDOĞAN
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Lenf nodları = Lymph nodes ; Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Preoperatif dönem = Preoperative period

Özet:
GirişMeme kanseri cerrahisinde, son yıllarda, daha az invaziv yöntemler uygulanmaktadır. Aksiller lenf nodülü diseksiyonu (ALND) yerine sentinel lenf nodülü biyopsisi (SLNB) yaygın olarak uygulanmaktadır. SLNB pozitif hastaların büyük bir kısmında ALND sonrasında ilave aksiller metastaz olmadığı gözlemlenmektedir. SLN metastazı olmasına rağmen sentinel dışı lenf nodülü (SDLN) tutulumu olmayan hastaların belirlenmesine çalışılmakta ve bu amaçla çeşitli nomogramlar kullanılmaktadır.AmaçBu çalışmanın amacı Louisville nomogramı ile kendi geliştirdiğimiz İstanbul nomogramının hastalarımızda karşılaştırılması ve kullanılabilirliklerinin araştırılmasıdır.Gereç ve YöntemMayıs 2002 ve Nisan 2012 tarihleri arasında, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Meme Cerrahisi Servisinde, primer meme kanseri tanısı ile ameliyat edilen hastaların verileri incelendi. SLNB başarı ile uygulanmış ve SLN metastazı saptanmış 136 hasta çalışmaya alındı. Hastaya ait özellikler, tümörün biyolojik özellikleri ve sentinel lenf nodülü (SLN) özellikleri Excel veri tabanına kaydedildi. Her bir değişkenin sentinel dışı lenf nodülü metastazı (SDLNM) ile ilişkisi istatistiksel olarak değerlendirildi. İstatistiksel anlamlı fark olan parametreler kullanılarak İstanbul nomogramı geliştirildi. Hastaların SDLNM riskleri Louisville nomogramı ile İstanbul nomogramı uygulanarak hesaplandı. Her iki nomogram için ROC (Receiver Operating Characteristics) eğrileri çizildi ve eğri altındaki alan (EAA) değerleri belirlendi.BulgularHastaların ortalama yaşı SDLNM olmayan grupta(n:75); 51,80 (26-80) iken SDLNM olan grupta(n:61); 49,78 (26-81)'idi. İstatistiksel incelemeye göre tümör çapı ile SDLNM arasında anlamlı fark saptandı (p=0.006). Pozitif SLN sayısı ile SDLNM arasında istatistiksel anlamlı fark saptandı (p=0,013). Histolojik grade ile SDLNM arasında istatistiksel anlamlı fark olduğu saptandı (p=0,031). Bu üç değişken kullanılarak İstanbul nomogramı oluşturuldu. İstatistiksel anlamlı fark saptanan diğer parametrelerse; SLN patolojik inceleme (p=0,043) ve boyama yöntemi (p=0,010), perinodüler invazyon (PNİ) varlığı (p=0,001), SLN metastaz çapı (p=0,005)ve metastaz yüzdesi (p=0,002) idi. İncelenen diğer parametrelerle SDLNM arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Louisville nomogramı için EAA değeri 0,679 (p=0,0001) iken, İstanbul nomogramı için EAA değeri 0,675 (p=0,0002) olarak bulundu.TartışmaPrimer tümör çapı ile aksiller metaztaz arasında ilişki olduğu, tümör çapı arttıkça aksiller metastaz olasılığının arttığı birçok çalışma göstermektedir. Çalışmamızda da saptanan tümör çapı ile SDLNM arasında bu ilişki, artan tümör yükü ile SDLNM olasılığının artabileceğini düşündürmektedir. Histolojik grade ile aksiller lenf nodu tutulumu arasındaki ilişki iyi bilinmektedir. Grade dışında istatistiksel olarak anlamlı fark bulduğumuz diğer faktörse bir taneden fazla SLN pozitifliği saptanması idi. Pozitif SLN sayısının bir taneden fazla olması, diğer lenf nodüllerinde de tutulum olabileceğini düşündürmektedir. Louisville ile İstanbul nomogramlarında kullanılan parametrelerin ameliyat öncesi dönemde ve sırasında belirlenebilir olması ve kolay hesaplanabilmesi en büyük avantajıdır. Bu durum ameliyat öncesinde hastalıkla ilgili risklerin hastayla paylaşılabilmesi ve daha iyi bir tedavi seçeneği olup olmadığının tartışılmasına olanak sağlanmaktadır.SonuçÇalışmamızda değerlendirilen Louisville nomogramı ve kendi geliştirdiğimiz İstanbul nomogramı EAA değerleri sırasıyla 0,679 ve 0,671 bulunarak hastalarımızda istatistiksel olarak kullanılabilir bulunmuştur. İstanbul nomogramının basitliği ve klinik olarak uygulanabilir olması cerrahın hastasıyla sentinel dışı lenf nodülü metastaz olasılığını ve aksiller lenf nodülü diseksiyonu gerekliliğini tartışmasını sağlayabilir.

Abstract:
IntroductionLess invasive methods have been used recently in breast cancer surgery. Sentinel lymph node biopsy is more commonly used than axillar lymph node dissection. It is seen that most of the patients with positive sentinel lymph node have no further disease in axilla. It is the purpose to indentify the patients with a positive sentinel lymph node but having no further disease in axilla and nomograms are used for this purpose.PurposeThe purpose of this study is to compare the Lousville nomogram and Istanbul nomogram which we designed in our patients and look for their usability.Patients and MethodsWe reviewed operated patients with primary breast cancer in Cerrahpaşa Medical Faculty Breast Surgery Department between May 2002 and April 2012 retrospectively. 136 patients which gone to SLNB and found to have positive SLN were enrolled into the study. Patient characteristics, biological properties of tumor and sentinel node were recorded to the excel database programme. Each variability was assessed for nonsentinel lymph node involvement by statistical analysis. Istanbul nomogram was developed by using significant parameters statistically. The risk of nonsentinel involvement for each patient were calculated by Louisville and İstanbul nomograms. ROC curve was constructed for each nomogram and AUC (area under the curve) values were calculated.ResultsThe mean age of patients without nonsentinel metastasis (n:75) and with sentinel metastasis (n:61) was 51,80 and 49,78 respectively. Tumor size was found to be significant in nonsentinel involvement statistically (p=0,006). The number of positive SLN was found to be significant in nonsentinel involvement statistically (p=0,013). Histological grade was found to be significant in nonsentinel involvement statistically (p=0,031). Istanbul nomogram was developed by using these three variabilities. The other parameters statistically significant in nonsentinel involvement were the method of pathological detection (p=0,043), the method of pathological dying (p=0,010), perinodal invasion (p=0,001), diameter of sentinel node metastasis (p=0,005), and the percentage of metastasis (p=0,002). There was no relationship in other studied parameters (p>0,05). AUC was 0,679 (p=0,0001) for Louisville nomogram and 0,675 (p=0,0002) for Istanbul nomogram.DiscussionIt is shown in most studies that there was a relationship between tumor size and axillar metastasis and the risk of axillar metastasis increases as the tumor size increases. This relationship was also shown in our study, representing that the risk of nonsentinel lymph node metastasis is increasing as tumor load is incerased. The relationship between histological grade and axillar lymph node involvement is well known. The number of positive SLN greater than one, was the other factor other than histological grade which we have found significant statistically. The number of positive lymph node greater than one means that there might be involvement in the other nodes. The biggest advantage of Louisville and Istanbul nomograms is that the parameters used can be defined easily pre- and/or perioperatively. This gets the chance to the physician for informing the patient about the risks and discussing alternative treatment options.ConclusionAUC value was 0,679 for Louisville nomogram and 0,675 for Istanbul nomogram. These nomograms were found to be useful statistically. The simplicity and clinical applicability of Istanbul nomogram can give the chance to the physician for informing the patient about the risk of nonsentinel involvement and discussing the necessity of axillar dissection.