Böbrek nakil hastalarında bk virüs enfeksiyonu sonrası immünsupresif tedavinin retrospektif değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of immunosuppressive therapy after bk virus infection in kidney transplant patients
Yazar: FATİH ERCAN
Danışman: PROF. DR. TOLGA YILDIRIM
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Nefroloji = Nephrology

Özet:
BK virüs (BKV) enfeksiyonu ve BKV nefropatisi (BKVN)'nde immünsupresyonun azaltılması temel tedavi olup, bunun nasıl yapılacağı konusunda literatürde değişik öneriler vardır. Buna karşın BKV remisyonu sağlandıktan sonrası immünsupresyonun nasıl devam edileceği konusunda neredeyse hiçbir büyük çalışma ya da kılavuz önerisi bulunmamaktadır. Çalışmamızın amacı böbrek nakil alıcılarında, BKV remisyonu sonrasında immünsupresif tedavi yaklaşımlarını inceleyerek immünsupresyon arttırımının allograft fonksiyonlarına ve BKV relapsına etkisinin araştırılmasıdır. Çalışmamıza Nefroloji polikliniğinde böbrek nakli tanısıyla izlenen ve BKV enfeksiyonu olan 318 hasta dahil edildi. Hastaların demografik bilgileri, primer renal tanı, nakil öncesi diyaliz öyküsü, aldığı indüksiyon tedavileri, donör tipi, rejeksiyon öyküsü, BKV PCR titreleri, kreatinin, GFH ve proteinüri özellikleri Karmaşık Linear Model ile değerlendirildi. BKV enfeksiyonlular, ilk olarak allograft disfonksiyonu gelişenler ve gelişmeyenler olarak iki gruba ayrılarak BKV enfeksiyonu ve şiddeti için risk faktörleri, korelasyon ve tek değişkenli ve çok değişkenli regresyon analizleriyle incelendi. BKV enfeksiyonu sırasında üçlü tedavi (Kalsinörin inhibitörü (KNİ) + Mikofenolat mofetil (MMF) + Kortikosteroid (K/S)) alan hastalar incelendiğinde, MMF kesilerek ikili tedavi ile izlenen greftlerin sağkalımı, mTOR inhibitörü (mTORi) eklenenlerden daha yüksekti. BKV remisyonu sonrasında hastalar remisyon anındaki rejimlerine göre karşılaştırıldığında ise üçlü tedavi alanlarda, herhangi bir immünsupresif ilaç dozunun arttırılmasının hem böbrek fonksiyonlarını iyileştirdiği hem de rejeksiyonsuz sağkalımı arttırdığı görüldü (p=0,033). İkili (KNİ + K/S) tedaviyle veya mTORi + KNİ + K/S ile izlenen hastalarda MMF eklemenin veya KNİ dozu arttırmanın, immünsupresyon arttırmamaya göre daha iyi greft fonksiyonu sağladığı görüldü. Ayrıca bu hastalarda mTORi eklenmesinin uzun dönemde rejeksiyondan korumada etkili olmadıkları; MMF eklenen ve KNİ dozu arttırılanlarda ise hiç rejeksiyon gelişmediği görüldü. İmmünsupresyon arttırılmayanlarda üç kat daha fazla rejeksiyon saptandı (p=0,013). Remisyon sonrasında immünsupresyon stratejileri, BK relapsı üzerine etkileri açısından karşılaştırıldığında oranlar birbirine yakındı ve hastaların hiçbirinde BKVN ilişkili greft kaybı saptanmadı. Sonuç olarak BKV remisyonu sonrasında immünsupresif tedavi yaklaşımında, MMF eklenmesi diğer alternatiflere kıyasla rejeksiyon riski ve renal fonksiyonlar açısından daha uygun bir strateji olarak değerlendirildi. BKV remisyonu sonrasında immünsupresyonun hastaların bireysel özelliklerine ve immünolojik risk profillerine göre arttırılması hastaların rejeksiyon riskini azaltabilir ve greft sağkalımını iyileştirebilir.
Anahtar Kelimeler: Böbrek nakli, BK virüs, greft sağkalımı, immünsupresif rejimler, remisyon, rejeksiyon

Abstract:
Reduction of immunosuppression is the main treatment for BK virus (BKV) infection and BKV nephropathy (BKVN), and there are different recommendations in the literature on how to do this. However, there is almost no large study or guideline recommendation on how to continue immunosuppression after BKV remission is achieved. The aim of our study was to investigate the effect of immunosuppressive treatment approaches after BKV remission in kidney transplant recipients and to investigate the effect of increasing immunosuppression on allograft functions and BKV relapse. In our study included 318 kidney transplant patients with BKV infection, followed in the Nephrology outpatient clinic. We assessed demographic data, primary renal diagnosis, pre-transplant dialysis history, induction therapies, donor type, rejection history, BKV PCR titres, creatinine, GFR, and proteinuria using a Complex Linear Model. Patients were divided into two groups: those with initial allograft dysfunction and those without. We analyzed risk factors for BKV infection and its severity using correlation, univariate, and multivariate regression analyses. When the patients who received triple therapy (Calcineurin inhibitor (CNI) + Mycophenolate mofetil (MMF) + Corticosteroid (C/S)) during BKV infection were analysed, the survival of the grafts monitored with dual therapy after discontinuation of MMF was higher than those who were added mTOR inhibitor (mTORi). When patients were compared according to their regimens at the time of remission after BKV remission, it was observed that increasing the dose of any immunosuppressive drug improved both renal function and rejection-free survival in those receiving triple therapy (p=0.033). In patients followed up with dual (CNI + C/S) therapy or mTORi + CNI + C/S, adding MMF or increasing the dose of CNI provided better graft function than not increasing immunosuppression. In addition, the addition of mTORi was not effective in protecting against rejection in the long term in these patients, whereas no rejection developed in patients in whom MMF was added and CNI dose was increased. Three times more rejection was detected in those in whom immunosuppression was not increased (p=0.013). When immunosuppression strategies were compared in terms of their effects on BK relapse after remission, the rates were close to each other and BKVN-related graft loss was not detected in any of the patients. In conclusion, in the immunosuppressive treatment approach after BKV remission, the addition of MMF was evaluated as a more appropriate strategy in terms of rejection risk and renal functions compared to other alternatives. Increasing immunosuppression after BKV remission according to the individual characteristics and immunological risk profiles of patients may reduce the risk of rejection and improve graft survival.
Keywords: Kidney transplantation, BK poliomavirus, graft survival, immunosuppressive regimens, remission, rejection.