Ortopedi hastalarında akut opioid toleransı gelişimi açısından remifentanil ve fentanilin karşılaştırılması
Comparison of remifentanil and fentanyl in terms of development of acute opioid tolerance in orthopedic patients
Yazar: NİHAN AYDIN GÜZEY
Danışman: PROF. DR. SIDIKA AYŞEGÜL ERTAŞKIN
Sağlık Bakanlığı / Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2003
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Intraoperatif opioid kullanımının akut opioid toleransı gelisimine neden olup olmadigi ve farklı etki süreli opioidlerin tolerans gelisiminde değişiklik yaratip yaratmadığını görebilmeyi amaçladik. Fentanil veya remifentanil kullandigimiz arastirmamizda, HKA ile postoperatif morfin tüketimini gizleyerek, hastaların analjezi ihtiyacını değerlendirdik.
Çalışmamıza, majör ortopedik cerrahi geçirecek (dejeneratif ya da travmatik kalça ve diz protezi vakalarında), ASA I-III grubu, 18-70 yas arasi 34 hasta dahil edildi. Hastalar ameliyat masasına geldiğinde, i.v. yol açildi ve 7 mg/kg/saat dozda izotonik sodyum klorür tedavisi baslandı. NIBP ve oksijen saturasyonları tespit edilerek, EKG monitérizasyonları yapildi. 5-7 mg/kg tiopental, 0.1 mg/kg vekuronium bromid indiiksiyonundan sonra hastalar randomize olarak 3 gruba ayrıldı. %100 O2 ile ventile edilirken, grup R'ye 0.1 pg/kg/dk remifentanil infiizyonu baslandi. Grup F'ye de, 1 g/kg fentanil uygulandi. Kontrol grubuna (Grup K) herhangi bir opioid verilmedi. 3 dakika sonunda, yeterli kas gevşemesi sağlandığında, hastalar uygun endotrakeal tüple entübe edildi. Entübasyon sonrası anestezi idamesi, dakikada 6 L akımla, %50 Op, %50 N2O karısımı içinde %1.5' luk izofluran ile sağlandi.
Hastalarin otonomik cevaplarına göre, R grubunda remifentanil, 0.05 ug/kg/dk dozlarda artılarak, maksimum 2 g/kg/dk olacak sekilde devam edildi. F grubunda fentanil aynı dozda tekrarlandı. R grubunda remifentanil infüzyonu cilt kapanana kadar devam ederken, F grubunda son otuz dakika fentanil yapilmadı. Her üç gruba da cerrahi bitiminden 30 dk önce, 0.15 mg/kg iv morfin verildi. Operasyon boyunca kullanılan fentanil ve remifentanil miktarları ile operasyon süreleri kaydedildi.
Uyandırma odasinda hastalar, ağri davranış skalasına göre  1. grubagirdiğinde, 5 mg i.v. morfin uygulandıktan sonra, iv. HKA bağlanarak, postoperatif 24 saat izlendi. Postoperatif ilk ağri duyma zamanı zaman kaydedildi. HKA sonrasi ağri 15., 30., 45., 60. dk, 2. 3. 4. saatler ve sonrasında 4'er saat aralarla VAS ile değerlendirildi. Aynı anlarda hastalarin kalp hızı, sistolik ve diastolik arter basinçlari, 'kullandikları morfin miktarı, sedasyon skoru ve solunum  sayısı kaydedildi. 24 saat sonundaki total morfin kullanımı not edildi.
Gruplar arasında demografik özellikler, operasyon çesitleri ve operasyon süreleri açısından anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05). Üç grubun ilk ağri duyma zamanlarI degerlendirildiginde, F ve R grubunun ilk ağrı duyma zamanları, kontrol grubundan anlamlı olarak düşükken, R grubunun ilk ağrı duyma zamanı da F grubundan anlamlı olarak düşüktü(p< 0.001). Uç grubun 24 saatlik morfin tüketim miktarları arasında da anlamlı fark vardı. F ve R grubunun kullanılan toplam morfin miktarları, kontrol grubundan anlamlı olarak yüksekti. R grubunun değerleri de F grubundan anlamlı olarak yüksekti (p<0.001). Gruplar arasında yan etkiler açısından anlamlı fark bulunamadi (p>0.05).
Sonuç olarak; operasyon sırasinda kullandığımiz opioidlerin postoperatif ilk ağrı duyma zamanını kisalttığını, postoperatif tüketimini artırdığını ve bu etkilerin kısa etkili opioidlerle daha fazla oldugunu gördük. Tüm bunlar da bizi hastalarımızda akut opioid toleransı geliştiği sonucuna götürdü.

Abstract:
We purposed to see whether intraoperative opioid administration causes the development of acute opioid tolerance or not and also different opioids causes differences of tolerance development or not. In this study, fentanyl or remifentanil were administered intraoperatively and analgesic needs of patients were evaluated by observing postoperative morphine consumption with PCA.

We studied 34 adults patients who were scheduled for major orthopedic surgery lasting at least 2 hours. All patients were ASA physical status I-IIT and between the ages of 18-70. At the time patient was taken to the operating room, an iv. catheter was inserted and saline infusion was started at a rate of 7 mg/kg/hr. NIBP and O2 saturation were measured and electrocardiogram was placed. After aneshesia induction with thiopental 7 mg/kg and vecuronium bromide 0.1 mg/kg, patients were randomly allocated in to 3 groups. During ventilation with 100% OQ2 a remifentanil infusion was started in group R at a rate of 0.1 j1g/kg/min and 1 pg/kg fentanyl was given to group F. No opioid was given to group K. Tracheal intubation was performed after 3 minutes, when enough muscle relaxation was obtained. After intubation, anesthesia maintained with 1.5 % isoflorane in 50% O2 and 50% N2O with 6 L flow. According to autonomic responses, remifentanil subsequently increased stepwise by 0.05 pg/kg/min increments with a maximum of 2 yg/kg/min in group R. If needed 1 pg/kg fentanyl was administrated in group F. Remifentanil infusion was continiued until skin closure. Fentanyl was not repeated during the last 30 minutes of operation. Thirty minutes before the end of the surgery, 0.15 mg/kg morphine was given to all patients. Total dose of remifentanil and fentanyl given during the operation and duration of surgery were recorded.
In postanesthetic care unit, when behavioral pain skore was 1, 5 mg morphine was given intravenously and patients were connected to a PCA. Device during the postoperative 24 hours. The time interval from end of the operation to the first onset time of pain was recorded. VAS scores, systolic and diastolic blood pressures, sedation scores, respiratory rates and morphine consumptions of the patients were recorded at 15th, 30rd, 45th, 60th minutes, 2nd, 3rd, 4th hours and in 4 hour intervals during 24 hours postoperatively. Cumulative 24-hr postoperative morphine consumption of the patients were also recorded. 
There were no significant differences in demographic characteristics, type of operations and operation time between the groups (p>0.05). When first onset time of pain in three groups were evaluated, it was seen that patients of the F and R groups required morphine significantly earlier than the control group, patients of the R group also required morphine significantly earlier than the F group (p<0.001). There were significant differences between the amounts of morphine consumptions of three groups in 24 hour period. Total morphine dose of F and R groups were significantly greater than that of the control group. The values of the R group were also larger than that of F group (p<0.001). There were no significant differences in side effects between the groups (p>0.05). As a result, we came on to a conclusion that opioids that were used during the operation, shortened the first onset time of pain postoperatively, increased postoperative morphine consumption and those effects were even more with short-acting opioids. All the results led us to a final decision that, acute opioid tolerance developed in our patients.