Petroklival bölge'nin mikrocerrahi anatomisi: Kombine supratentoriyal ve infratentoriyal presigmoid yaklaşımın modifikasyonları ile pontomedüller bölgeye ulaşımın değerlendirilmesi
Microsurgical anatomy of the petroclival region: Evaluation of access to the pontomedullar area with modifications of the combined supratentorial and infratentorial presigmoid approach
Yazar: AYBERK KARAMAN
Danışman: PROF. DR. AHMET DENİZ BELEN ; PROF. DR. NECMETTİN TANRIÖVER
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı / Nöroşirürji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery

Özet:
Amaç: Petroklival bölge, farklı sisternal kompartmanlar arasındaki yoğun nörovasküler yapılarla olan  ilişkilere ek olarak karmaşık nöroanatomisi nedeniyle erişilmesi en zor alanlardan biridir. Bu bölgenin tüm alanlarına erişim sağlayan tek cerrahi yaklaşımın alternatifleri oldukça azdır. Kombine supra-infratentoryal presigmoid yaklaşım (KSİTPY) - modifikasyonları ile - bu amaç için kullanılan ilk basamak cerrahi tedavi yöntemidir. Amacımız KSİTPY'nin üç boyutlu mikrocerrahi anatomisini farklı modifikasyonları ile ilişkili olarak ortaya çıkarmak ve cerrahi koridorlar ile erişim alanlarını karşılaştırmaktı.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma renkli silikon enjekte edilmiş kadavra kafalarında gerçekleştirilmiştir. Cerrahi yaklaşımlar için cerrahi koridorlar ve cerrahinin farklı aşamalarında karşılaşılan yapılar adım adım belirlendi ve üç boyutlu olarak belgelendi.
Bulgular: Bu bölgeye erişim, KSİTP yaklaşımının dört farklı modifikasyonu ile sağlanmıştır; Retrolabirentin (RL), Parsiyel labirentin (PL), Translabirentin (TL) ve Transkoklear/fasiyal sinir transpozisyonu (TK). RL, PL, TL ve TK modifikasyonları ile petroklival bölgesinin farklı alanlarına ulaşılmıştır. RL modifikasyonu sırasında semisirküler kanalların (SSK) herhangi bir rezeksiyonu yapılmadan üst petroklival bölgeye erişim sağlandı. PL modifikasyonu sırasında bir veya iki SSK rezeksiyonunun eklenmesiyle cerrahi görüş alanı orta derecede arttı. Posterior SSK'nin rezeksiyonu, serebellopontin ve serebellomedüller sisternlere yönelik görüş açısını arttırdı ve süperior SSK rezeksiyonu da orta fossada petröz apekse yönelik operatif görüş açısını arttırdı. TL modifikasyonunda internal akustik meatusa (İAM) doğrudan erişim sağlanmıştır. TK modifikasyonu sırasında kokleanın rezeksiyonu ve fasiyal sinirin transpozisyonu, özellikle prepontin ve premedüller sisternler olmak üzere tüm petroklival bölgeye maksimum görüş açısı sağladı.
Sonuç: Bu çalışma, KSİTP yaklaşımının farklı modifikasyonlarına ilişkin bulguları desteklemektedir. RL, diğer modifikasyonlara göre önemli ölçüde kısıtlı bir alana erişim sağlamaktadır ve PL, ameliyat bölgesinde en az morbidite ile en fazla faydayı sağlayabilen yaklaşımdır. Beklendiği gibi TL, İAM'a doğrudan çalışma açısı sağlar. Petroklival patolojinin orijini, yeri, boyutu ve hasta üzerindeki morbiditesi göz önünde bulundurularak KSİTPY'ın farklı kombinasyonları planlanabilir ve hatta ek kafa tabanı yaklaşımları ile birleştirilebilir.

Anahtar Kelimeler: Yaklaşımlar, Beyin Sapı, Serebellopontin Köşe, Kawase Yaklaşımı, Mikrocerrahi anatomi, Petroklival, Pons, Posterior Petrözektomi, Presigmoid, Kafa Tabanı

Abstract:
Aim: The petroclival region is one of the most difficult areas to access due to its complex neuroanatomy, in addition to the dense neurovascular interrelations between its different cisternal compartments. The alternatives for a single surgical approach that provide access to all parts of the region are very few. Combined supra-infratentorial presigmoid approach (CSITPA) – with its modifications – is the first line surgical treatment modality for this purpose. Our aim was to reveal the three-dimensional microsurgical anatomy of the CSITPA in relation to its different modifications and to compare the surgical corridors and the areas of access.
Materials and Methods: This study was carried in colored silicone injected cadaver heads. Surgical corridors for surgical approaches and structures encountered during different stages of surgery were determined step by step and documented in three dimensions.
Results: Access to this region was achieved with four different modifications of CSITP approach; Retrolabyrinthine (RL), Partial labyrinthine (PL), Translabyrinthine (TL), and Transcochlear/facial nerve transposition (TK). Different areas of the petroclival region were reached with RL, PL, TL, and TK modifications. Access to the upper petroclival region was achieved without any resection of the semicircular canals (SCC) during the RL modification. With the addition of one or two SCC resections during the PL modification, the operative field increased moderately. Resection of the posterior SCC increased the angle of view towards cerebellopontine and cerebellomedullary cisterns, and superior SCC resection enhanced the angle of operative view to the petrous apex in the middle fossa. In the TL modification provided direct access to the internal acoustic meatus (IAM). The resection of the cochlea and transposition of the facial nerve during the TK modification ensured the maximum angle of view to the entire petroclival region, specifically the prepontine and premedullary cisterns.
Conclusion: This study supports the findings on different modifications of the CSITP approach. The RL provides access to a significantly restricted area compared to other modifications and PL is the approach that can provide the most benefit on the accessed operative field with the least morbidity. TL provides direct angle of attack to the IAM, as expected. Considering the origin, location, and size of the petroclival pathology and the morbidity on the patient, different combinations of the CSITP may be planned and even combined with additional skull base approaches.

Keywords: approaches, brainstem, cerebellopontine angle, Kawase's approach, microsurgical anatomy, petroclival, pons, posterior petrosectomy, presigmoid, skull base