Tavşan anterior auricular kas modelinde botulinum toxin a doz değişken etkisinin; görsel, elektronöromyografik ve elektronmikroskobik olarak değerlendirilmesi
Evaluation of botulinum toxin a dose variable effect in rabbit anterior auricular muscle by visual, electroneuromyography and electron microscopic
Yazar: VEYSEL MURAT IŞIK
Danışman: UZMAN YÜKSEL KANKAYA ; UZMAN MELİKE ORUÇ ÖZPOSTACI
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Botulinum toksinleri = Botulinum toxins ; Elektromiyografi = Electromyography ; Kaslar = Muscles ; Mikroskopi-elektron = Microscopy-electron ; Mikroskopi-elektron = Microscopy-electron ; Tavşanlar = Rabbits ; Toksinler = Toxins

Özet:
Botulinum toksin A ile tedavi yöntemleri son 30 yıl içerisinde katlanarak genişlemiştir. Medikal olarak neredeyse bütün bilim dallarında bu toksinin tedavi edici özelliğine yönelik bir takım kullanım alanları belirlenmiştir. Ancak, ideal tedavi stratejileri, doz miktarları, enjeksiyon bölgesi ve tekniği hala deneyimlere dayanmaktadır. Bu tedavinin uygulanması özellikle ciddi dikkat gerektirmektedir.  Yine de, BTx-A tedavisinin güvenilir, etkin ve uygun eğitimle birlikte uygulanımı nispeten kolay bir tedavi olduğu gösterilmiştir.5 Botulinum toksin A presinaptik asetikolin salınımını önleyerek etki eden güçlü bir nörotoksindir.37 BTx-A, sıralanması tamamen gösterilmiş 1295 amino asitten oluşan bir zincirdir. Disülfit bağıyla bağlanmış 97 kDa bir ağır zincir ve 52 kDa bir hafif zincir içerir. Ağır zincir nöron hücre zarına bağlanarak hafif zincirin sinir sitoplazmasına girişine izin verir. Hafif zincir SNAP-25(synaptosomal-associated protein 25) olarak bilinen proteini bölen bir metalloproteinazdır. SNAP-25 asetilkolin içeren nakledici vezikülün hücre membranıyla birleşmesi için gereklidir. Vezikülün hücre membranı ile birleşmesi olmadan, nörotransmitter sinaps içerisine serbestlenemez ve presinaptik nöral blokaj olur.4  
Bununla beraber, toksin özellikle deneyimsiz ellerde kullanıldığında etki mekanizması sonucu geçici kas kemodenervasyonu yapıp, lokalize olarak kas aktivitesinde azalmaya yol açarak istenmeyen yan etkilere sebep olabilir. Olası komplikasyon riski BTx-A'nın etkisinin anlaşılması ve doz ve enjeksiyon tekniğine dikkat edilmesiyle azaltılabilir.37  
BTX-A'nın kozmetik kullanımına bağlı yan etkiler genellikle hafif ve geçicidir. Bunlar arasında morarma, ödem, enjeksiyon bölgesinde ağrı, disfaji, baş ağrısı ve grip benzeri semptomlar bulunmaktadır. Morarma ve diğer yan etkiler; vitamin E, aspirin ve non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar gibi koagülasyonu önleyici ajanların, uygulamadan yaklaşık 2 hafta öncesinde hastalara alımından kaçınması önerilerek azaltılabilir. Hastaların enjeksiyon sahasına masaj yapmaktan kaçınması ve uygulama sonrası toksin emilimini hızlandırmak için uygulanan kasları kasması önerilmektedir.37 Daha ciddi komplikasyonlar görülebilir fakat bunlar daha çok kötü enjeksiyon tekniği ve enjektör deneyimi eksikliğinden kaynaklıdır. Bu hatların çoğu beklenmeyen kas güçsüzlüğüyle sonuçlanır.37 
 
Bilimsel literatürde, blefarospazm, strabismus, servikal distoni, tortikollis, akalazya gibi 300'den fazla değişik durumun BTx-A ile tedavi edildiği bildirilmiştir.4,5,48 
Bu çalışmada anterior auricular kas(AAK) 6 grupta 36 Yeni Zelanda tavşanında kullanıldı. Sağ AAK'lar enjeksiyon işlemleri amacıyla kullanıldı. BTx-A için Botox® kullanıldı. Grup 1(n=6)'de 0,5U(0,05cc) BTxA sağ AAK'a intramusküler olarak enjekte edildi. Grup 2(n=6)'de 1U(0,05cc) BTxA sağ AAK'a intramusküler olarak enjekte edildi. Grup 3(n=6)'de 1,5U(0,05cc) BTxA sağ AAK'a intramusküler olarak enjekte edildi. Grup 4(n=6)'de 2U(0,05cc) BTxA sağ AAK'a intramusküler olarak enjekte edildi. Grup 5(n=6)'de 2,5U(0,05cc) BTxA sağ AAK'a intramusküler olarak enjekte edildi. Grup 6(n=6) kontrol grubu olarak tasarlandı ve 0.05 cc %0.09 NaCl sağ AAK'a intramusküler olarak enjekte edildi. 
BTx-A uygulaması öncesi fotoğrafik inceleme ilk olarak yapıldı ve daha sonra elektronöromyografi yapılarak sağ kulak AAK aksiyon potansiyeli amplitüd ölçümleri kaydedildi. İşlemlerden 14 gün sonra tavşan kulaklarının görsel olarak pozisyonları kaydedildi. Daha sonra elektronöromyografi işlemi tekrarlandı. Kas örnekleri işlemler sonrası 14. gün elektron mikroskobik ve histolojik incelemeler amacıyla alındı.

Abstract:
BTX-A therapy has expanded exponentially over the past three decades. Almost every discipline in medicine has found some therapeutic use for this toxin. However, ideal treatment strategies, doses, and injection sites and techniques are still experimental. Especially, this therapy must be approached with great caution. Nonetheless, BTX-A has been shown to be safe, effective, and relatively easy to administer with proper training.5  
Botulinum toxin type A (BTX-A), a potent neurotoxin that reversibly blocks presynaptic acetylcholine release.37 BTx-A is a 1,295 amino acid chain that has been fully sequenced. It consists of a heavy chain of 97 kDa connected by a disulfide bond to a light chain of 52 kDa. The heavy chain binds to the neuronal cell membrane, allowing passage of the light chain into the cytoplasm of the nerve. The light chain is a metalloprotease that cleaves the protein known as SNAP-25 (synaptosomal-associated protein 25). SNAP-25 is necessary for the transmitter vesicle containing acetylcholine to fuse with the cell membrane. Without fusion of the vesicle to the cell membrane, the neurotransmitter cannot be released into the synapse and a presynaptic neural blockade is created.4  
Nevertheless, its mechanism of action of temporary chemodenervation of the muscle, resulting in localized reduction of muscular activity, can lead to unwanted side effects, particularly when the toxin is used by inexperienced clinicians. The risk of potential complications can often be minimized by a thorough understanding of the effects of BTX-A and careful attention to dosing and injection technique.37 
Most adverse effects associated with the cosmetic application of BTX-A are mild and transient. They include bruising, swelling, pain around the injection site, headache, and flulike symptoms. Bruising and other side effects can be minimized by advising patients to refrain from taking medications that inhibit clotting, such as vitamin E, aspirin (or medications containing aspirin), and nonsteroidal antiinflammatory drugs, for up to 2 weeks before injection. Patients should avoid massaging the treatment site but contract the injected area for up to 2 hours following injection to expedite the uptake of the toxin. More serious complications can occur but are usually associated with poor injection technique and lack of injector experience. Most of these mistakes result with unexpected muscle weakening.37 
BTx-A has been employed successfully to treat more than 300 different conditions reported in the scientific literature, including blepharospasm, strabismus, cervical dystonia, torticollis, achalasia.4,5,48  
Anterior auricular muscle (AAM) was used in thirty-six New Zeland Rabbit which had been studied in 6 groups. Right AAM's were used for injection procedures. BOTOX was used for botulinum toxin type-A injections. 0.5U(0.05cc) BTxA was injected to right AAM intramuscularly in Group 1(n=6). 1U(0.05cc) BTxA was injected to right AAM intramuscularly in Group 2(n=6). 1.5U(0.05cc) BTxA was injected to right AAM intramuscularly in Group 3(n=6). 2U(0.05cc) BTxA was injected to right AAM intramuscularly in Group 4(n=6). 2.5U(0.05cc) BTxA was injected to right AAM intramuscularly in Group 5(n=6). Group 6(n=6) was designed as control group and 0.05cc %0.09 NaCl was injected to right AAM intramuscularly. 
Photographic evalution was performed first and after than electroneuromyolographic (ENMG) study was done at day 0 and right AAM action potantial amplitude was noted before BTx-A injection. Fourteen days after the procedures visual study according to position of rabbit's ears was done. Then ENGM study was repeated. Muscle samples were taken on 14th day for electron microscopic and histologic evaluation.