Çocuklarda pediatrik kanama skorunun von willebrand hastalığı tanısındaki yeri
Suitability of pediatric bleeding score for the diagnosis of von willebrand disease in children
Yazar: ARZUM HANDE KAMİLOĞLU
Danışman: PROF. DR. CAN BALKAN
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Hemorajiler = Hemorrhage ; Von willebrand hastalığı = Von willebrand's disease ; Çocuklar = Children ; Ölçekler = Scales

Özet:
Amaç: Von Willebrand Hastalığı (vWH) en sık görülen kalıtsal kanama bozukluğudur. Plazmadaki von Willebrand faktörün (vWF) eksikliği veya fonksiyon bozukluğu sonucu oluşur. Tanı için; hastanın kanama öyküsü, semptomlarının özelliği, ailesindeki kanama öyküsü ve vWF düzey ve aktivitesini gösteren laboratuvar değerleri değerlendirilir.  
Çocuklarda normal ve anormal kanama bulgularını ayırt etmek her zaman kolay değildir. Son 10 yılda yaşam boyu kanama semptomlarını sorgulayan kanama değerlendirme ölçekleri geliştirilmiştir. Çalışmamızın amacı bu ölçeklerden biri olan Pediatrik Kanama Skorlaması'nın (PKS) vWH tanısında kullanımının uygunluğunu belirlemektir. 
Gereç ve yöntem: Çalışma kesitsel olarak tasarlandı. 18 yaş altı olgular çalışmaya alındı. Hasta grubu olarak Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji polikliniği tarafından izlenen ve 2003-2021 yılları arasında tanı almış vWH tanılı 50 olgu dahil edildi. Kontrol 1 grubu olarak kanama şikayetiyle polikliniğe başvuran ancak laboratuvar parametreleri olağan saptanan 27 olgu dahil edildi. Kontrol 2 grubu olarak kanama dışı herhangi bir nedenle polikliniğe başvuran 30 olgu dahil edildi. 
Hastaların demografik ve laboratuvar verileri poliklinik dosyalarından retrospektif olarak elde edildi. PKS hastaların tanı ve tedavi öncesi semptomlarına yönelik olarak retrospektif nitelikte uygulandı. Tüm olgulara yüz yüze veya telefon görüşmesiyle hastanın kendisiyle veya <15 yaş hastaların ebeveynleriyle görüşülerek PKS uygulandı. 
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen tüm olguların demografik ve laboratuvar verileri ve PKS sonuçları karşılaştırıldı. Gruplar arasında cinsiyet dağılımı yönünden anlamlı farklılık saptanmadı. vWH grubunun alt gruplarının tanı alma yaşı karşılaştırıldığında tip 2 ve 3'ün tanı yaşının tip 1'den anlamlı derecede düşük olduğu bulundu. 
Laboratuvar parametrelerinden aPTZ değeri hasta grubunda anlamlı yüksek bulundu. vWF:Ag ve vWF:Ricof değeri ise hasta grubunda kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük bulundu. vWH grubunun PKS ortalaması kontrol 1 ve 2 gruplarına göre daha yüksek bulundu. Tip 2+3 vWH grubunun PKS ortalaması tip 1 vWH grubuna göre daha yüksek bulundu. vWF:Ag ile PKS arasında negatif yönlü orta derecede; vWF:Ricof ile PKS arasında negatif yönlü ileri derecede ilişki bulundu.   
PKS'nin tanıdaki yerini analiz etmek ve çalışmaya özgü sınır değeri saptamak amacıyla ROC analizi kullanıldı. Sensitivite ve spesifite değerleri hesaplanarak toplam skor için çalışmamıza özgü en iyi sınır değer ≥2,5 olarak bulundu. Bu değerin tanı için sensitivitesi %74, spesifitesi %70 saptandı. 
Kontrol 1 ve kontrol 2 grubunda en sık görülen semptom burun kanaması iken (%51,8 ve %23,3); vWH grubunda en sık görülen semptomun kutanöz kanamalar (%66) olduğu tespit edildi. vWH grubu ile kontrol 1 grubunu ayırt etmek açısından semptom olarak minör yaralanmalardan sonra uzayan kanamalar anlamlı bulundu. vWH grubu ile kontrol 2 grubunu ayırt etmek açısından semptom olarak epistaksis ve menoraji anlamlı bulundu.
Sonuç: Çalışmamızın sonucunda; PKS'nin hasta ve sağlıklı olguları ayırmada yeterli olduğu, bu nedenle düşük riskli bireylerde tarama testlerinden önce PKS uygulanabileceği; ancak özellikle kanama bozuklukları açısından anlamlı semptomu olan riskli bireylerde -çalışmamızdaki kontrol 1 grubundaki gibi- PKS'nin özgüllüğü ve negatif prediktif değeri daha düşük bulunduğundan kesin tanı için PKS ile birikte laboratuvar parametrelerinin değerlendirilmesine gereklilik olduğu görüşüne varıldı.

Anahtar kelimeler: von Willebrand hastalığı, Pediatrik kanama skorlaması

Abstract:
Aim: Von Willebrand's Disease (vWD) is the most common inherited bleeding disorder. It occurs as a result of deficiency or dysfunction of von Willebrand factor in plasma. In the diagnosis, the bleeding history of the patient, the nature of the bleeding, the history of bleeding in the family, and the laboratory values showing the vWF level and activity are evaluated. 
It is not always easy to distinguish between normal and abnormal bleeding findings in children. Over the last 10 years, bleeding questionnaires have been developed that have standardized bleeding symptoms. The aim of our study is to determine the suitability of the Pediatric Bleeding Questionnaire (PBQ), one of these scales, in the diagnosis of vWD.
Material and Methods: The study was designed as cross-sectional study. Cases under the age of 18 were included in the study. As the patient group, 50 patients diagnosed with von Willebrand disease, followed by the Pediatric Hematology outpatient clinic of Ege University Faculty of Medicine and diagnosed between 2003 and 2021, were included. As the control 1 group, 27 cases who applied to the outpatient clinic with the complaint of bleeding but whose laboratory parameters were found to be normal were included. As the control 2 group, 30 cases who applied to the outpatient clinic for any reason other than bleeding were included.
Demographic and laboratory data of the patients were obtained retrospectively from the outpatient files. PBS was applied retrospectively for the patients' symptoms before diagnosis and treatment. PBS was performed in all cases by interviewing the patient himself or the parents of patients <15 years of age, either face-to-face or by telephone.
Results: Demographic and laboratory data and PBS results of all cases included in the study were compared. There was no significant difference between the groups in terms of gender. When the age at diagnosis of subgroups of the vWH group was compared, it was found that the age at diagnosis of Type 2 and 3 was significantly lower than Type 1.
aPTZ value was found to be significantly higher in the patient group. vWF:Ag and Ricof values were found to be significantly lower in the patient group compared to the control group. PBS mean of vWH group was found higher than control 1 and 2 groups. The mean PBS of the Type 2+3 vWH group was found to be higher than the Type 1 vWH group. A negative correlation was found between vWF:Ag and Ricof with PBS.
ROC analysis was used to analyze the role of PBS in the diagnosis and to determine the study-specific cut-off. For the total score, the most significant cut-off value for our study was found to be ≥ 2,5; it's sensitivity for diagnosis was 74%, and its specificity was 70%.
The most common symptom in the control 1 and control 2 groups was epistaxis (51.8% and 23.3%); cutaneous bleeding (66%) was the most common symptom in the VWD group. In order to differentiate the vWH group from the control 1 group, prolonged bleeding after minor injuries was found to be significant as a symptom. Epistaxis and menorrhagia were found to be significant in terms of distinguishing the vWH group from the control 2 groups.
Discussion: PBS is sufficient to distinguish sick and healthy cases, therefore, PBS can be applied before screening tests in low-risk individuals; However, since the specificity and negative predictive value of PBS were found to be lower especially in risky individuals with significant symptoms in terms of bleeding disorders -as in the control 1 group in the study- it was concluded that laboratory parameters should be evaluated in the same time as PBS for a definitive diagnosis.

Keywords: Von Willebrand's Disease, Pediatric Bleeding Questionnaire