Patella çift tünel tekniği ve minimal invaziv kuadriseps tendonu tekniğiyle medial patellofemoral ligament rekonstrüksiyonunun klinik, fonksiyonel ve radyolojik sonuçlarının karşılaştırmalı değerlendirilmesi
Comparative evaluation of clinical, functional and radiological results of medial patellofemoral ligament reconstruction with patella double tunnel technique and minimally invasive quadriceps tendon technique
Yazar: TAYFUN ÖZEL
Danışman: PROF. DR. MUHAMMET BAYBARS ATAOĞLU
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Kuadriceps femoris = Quadriceps femoris ; Ligamentler = Ligaments ; Ortopedi = Orthopedics ; Ortopedik cerrahi = Orthopedic surgery ; Patellar dislokasyon = Patellar dislocation

Özet:
Giriş: Patellofemoral instabilite (PFİ), sıklıkla dizin 0-30 arası fleksiyon hareketi sırasında patellanın troklear olukta uyumsuz hareket ettiği semptomatik ve   multifaktöriyel bir problemdir. Patellofemoral eklemin (PFE) stabilitesi, distal femur troklear oluk ile patella arasındaki uyuma, alt ekstremite dizilimine, dinamik ve statik kuvvetlere bağlıdır. Patellanın MRG çalışmalarında ilk çıkık sonrası MPFL'nin %96 -%100 oranında hasarlandığı görülmüştür. Patellar instabilitenin cerrahi tedavisi için çok sayıda kemik ve yumuşak doku cerrahi prosedürleri tanımlanmıştır. MPFL rekonstrüksiyonu bunlardan en yaygın olarak tercih edileni olup en düşük redislokasyon oranına sahip cerrahi seçenektir. Literatürde semitendinosus, gracilis, kuadriseps, patellar tendon, allogreft gibi greftler ile, farklı femoral ve patellar tespit yöntemleri kullanılarak yapılan MPFL rekonstrüksiyonları tanımlanmış olup bunların birbirlerine üstünlüğü kanıtlanamamıştır .Çalışmamızda tekrarlayan patella çıkığı olan hastalarda HT kullanılarak patella çift tünel tekniği ile MPFL rekontrüksiyonu yapılan hastalarla minimal invaziv teknikle QT kullanılarak yapılan MPFL rekonstrüksiyonu yapılan hastaların fonksiyonel ve klinik sonuçlarını kıyaslayarak değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve yöntem: Çalışmamızda, 2014-2022 yılları arasında 'patellofemoral instabilite' tanısıyla 2 farklı teknikle MPFL rekonstrüksiyonu yapılan hastaların uzun dönem klinik sonuçları 2024 Şubat ayı içerisinde poliklinik kontrolüne çağırılarak retrospektif olarak değerlendirildi. 2014-2022 Ocak tarihleri arasında patella çıkığı nedeniyle opere edilen 237 hasta mevcuttu. Dahil edilme ve dışlama kriterleri göz önüne alındığında 53 hasta eşlik eden osteokondral kırık nedeniyle, 36 hasta bilateral instabilite nedeniyle, 30 hasta geçirilmiş başka bir diz cerrahisi nedeniyle, 27 hasta patella alta nedeniyle, 14 hasta artmış TT-TO nedeniyle, 5 hasta ise eşlik eden sendromlar nedeniyle çalışma dışı bırakılmıştır. 21 hasta takiplere gelmedi. Çalışmaya kalan 51 hasta ve 24 kişi kontrol grubu dahil edilmiştir. Hastaların en az 2 yıllık son kontrollerinde klinik muayene ile apprehension testlerine ve eklem hareket açıklıklarına bakıldı. VAS, Lysholm ve Kujala skorları ile birlikte radyolojik olarak anteroposterior diz grafisi, 30° fleksiyonda lateral diz grafisi ve Merchant grafisi çekilerek değerlendirildi. Ayrıca hastalara ve kontrol grubuna İsomed 2000 ile izokinetik kuvvet analizi uygulanarak ameliyat olan taraf ile olmayan taraf arasındaki fark ortaya kondu. Shapiro-Wilk testi, Kruskal-Wallis testi, Mann-Whithey U testi, testi ve Wilcoxon signed-rank testleri kullanıldı. P <0.05 değeri anlamlı olarak tanımlandı.
Bulgular: Çalışmada ortanca yaşı 21 olan 12 erkek, 15 kadın toplam 27 HT ile rekonstrüksiyon ve ortanca yaşı 19.5 olan 11 erkek, 13 kadın toplam 24 minimal invaziv pediküllü QT ile rekonstrüksiyon uygulanan hastayla birlikte ortanca yaşı 23 olan 24 sağlıklı kontrol grubu değerlendirildi. Katılımcılar arasında yaş, cinsiyet, VKİ, ilk çıkıkla ameliyat arasında geçen süre, patella çıkığı sayısı gibi değişkenlerde anlamlı fark bulunmamaktadır. HT grubu ortalama 45.11 ay takip süresine sahipken QT grubu ortalama 31.13 ay olarak bulundu (p<0.05). QT ve HT grubunda sırasıyla ortalama VAS (0.83 ± 1.27 ve 0.89 ± 1.09), ortalama Lysholm (90.58 ± 9.4 ve 87.93 ± 10.67) ve ortalama Kujala skoru (89.21 ± 8.86 ve 85.37 ± 11.43) olup aralarında istatistiksel olarak fark yoktur (p>0.05). Katılımcılara yapılan izokinetik kuvvet analizinde ortalama ekstansiyon LSI değerleri kontrol grubu %93.41 (± 13.75), QT grubu %92.17 (± 10.02), HT grubu %81.42 (± 16.43) olarak bulunmuş olup QT ile kontrol grubunda güç kaybı olmayıp sonuçlar benzerken HT grubunda kuvvet kaybı gözlenmiştir (p=0.024). Ortalama fleksiyon LSI değerleri ise kontrol grubu %96.89 (± 9.02), QT grubu %94.19 (± 10.88) ve HT grubu %83.26(± 17.53) olup ekstansiyona benzer şekilde QT ile kontrol grubunda güç kaybı olmayıp sonuçlar benzerken HT grubunda kuvvet kaybı gözlenmiştir (p <0.01). Her grup kendi içinde sağlam tarafla donör taraf arasında H/Q oranları kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı bulunamadı (p>0.05). Donör taraf ortalama H/Q oranları incelendiğinde kontrol grubu %66.80 (± 10.52), QT grubu %75.18 (± 12.41), HT grubu %69.91 (± 16.81) olarak bulunmuş olup kontrol grubuyla HT grubu benzer sonuçlara sahipken (p>0.05), QT grubu HT grubuyla benzer (p>0.05), ancak kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı daha yüksek bulundu (p=0.026). Karşı taraf ortalama H/Q oranlarına bakıldığında kontrol grubu %64.80 (± 8.57), QT grubu %74.14 (± 12.93) ve HT grubu %70.02 (± 15.59) olarak bulunmuş olup aynı şekilde kontrol grubuyla HT grubu benzer sonuçlara sahipken (p>0.05), QT grubu HT grubuyla benzer (p>0.05), ancak kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı daha yüksek bulundu (p=0.016). Her iki grupta da patella redislokasyon ve patella kırığı görülmezken HT grubunda 2 hastada (%7.4), QT grubunda ise 1 hastada (%4.1) positif apprehension bulgusu tespit edilmiştir.
Sonuç: Hem HT ile patella çift tünel MPFL rekonstüksiyonu hem de pediküllü QT ile MPFL rekonstrüksiyonu iyi seçilmiş hasta grubunda başarılı sonuç vermektedir. HT' nun aksine QT ile rekonstrüksiyon sonrası ekstansiyon ve fleksiyon gücünün geri kazanılması, daha az skar bırakması, MPFL'nin doğal kinematiğine daha yakın bir tamir imkanı sağlaması, iyatrojenik patella kırığı ya da implant yetmezliği riski olmaması MPFL rekonstrüksiyonunda QT' nu tercih edilebilir kılmaktadır.

Abstract:
Introduction: Patellofemoral instability (PFI) is a symptomatic and multifactorial problem in which the patella moves incompatibly in the trochlear groove, often during flexion of the knee between 0-30. The stability of the patellofemoral joint (PFJ) depends on the congruence between the distal femoral trochlear groove and the patella, lower limb alignment, dynamic and static forces. Magnetic resonance imaging (MRI) studies of the patella have shown that 96%-100% of the MPFL is damaged after initial dislocation. Numerous bone and soft tissue surgical procedures have been described for the surgical treatment of patellar instability. MPFL reconstruction is the most commonly preferred surgical option with the lowest redislocation rate. In the literature, MPFL reconstructions using grafts such as semitendinosus, gracilis, quadriceps, patellar tendon, allograft, and different femoral and patellar fixation methods have been described, but their superiority over each other has not been proven. In our study, we aimed to evaluate the functional and clinical outcomes of patients with recurrent patellar dislocation who underwent MPFL reconstruction with the patella double tunnel technique using hamstring autograft compared to patients who underwent MPFL reconstruction with a minimally invasive technique using quadriceps autograft.
Materials and methods: In our study, long-term clinical outcomes of patients who underwent medial patellofemoral ligament reconstruction with 2 different techniques between 2014 and 2022 with the diagnosis of 'patellofemoral instability' were retrospectively evaluated in February 2024. There were 237 patients operated for patellar dislocation between January 2014 and 2022. Considering the inclusion and exclusion criteria, 53 patients were excluded because of concomitant osteochondral fracture, 36 patients were excluded because of bilateral instability, 30 patients were excluded because of another previous knee surgery, 27 patients were excluded because of patella alta, 14 patients were excluded because of increased TT-TG, and 5 patients were excluded because of concomitant syndromes. 21 patients were lost to follow-up. The remaining 51 patients and 24 controls were included in the study. Clinical examination, apprehension tests and range of motion were evaluated at the last follow-up visit of at least 2 years. VAS, Lysholm and Kujala scores were evaluated radiologically by anteroposterior knee radiography, lateral knee radiography at 30° flexion and Merchant radiography. In addition, isokinetic strength analysis with Isomed 2000 was performed on the patients and the control group to determine the difference between the operated side and the nonoperated side. Shapiro-Wilk test, Kruskal-Wallis test, Mann-Whithey U test, and Wilcoxon signed-rank tests were used. A value of P <0.05 was defined as statistically significant.
Results: The study evaluated 27 patients (12 males, 15 females, median age 21 years) who underwent HT reconstruction and 24 patients (11 males, 13 females, median age 19.5 years) who underwent minimally invasive pedicled QT reconstruction, and 24 healthy controls (median age 23 years). There were no significant differences between the participants in variables such as age, gender, BMI, time between the first dislocation and surgery, and number of patella dislocations. The HT group had a mean follow-up period of 45.11 months, while the QT group had a mean follow-up period of 31.13 months (p<0.05). The mean VAS (0.83 ± 1.27 and 0.89 ± 1.09), Lysholm (90.58 ± 9.4 and 87.93 ± 10.67) and Kujala scores (89.21 ± 8.86 and 85.37 ± 11.43) in the QT and HT groups, respectively, were not statistically different (p>0.05). In the isokinetic strength analysis performed on the participants, the mean extension LSI values were %93.41 (± 13.75) in the control group, %92.17 (± 10.02) in the QT group, and %81.42 (± 16.43) in the HT group, and there was no loss of strength in the QT and control groups and the results were similar, while a loss of strength was observed in the HT (p=0.024). The mean flexion LSI values were %96.89 (± 9.02) in the control group, %94.19 (± 10.88) in the QT and %83.26 (± 17.53) in the HT, and similar to extension, there was no loss of strength in the QT and control group and the results were similar, while a loss of strength was observed in the HT (p <0.01). When H/Q ratios were compared between the intact side and the donor side within each group, no statistically significant difference was found (p>0.05). When the donor side mean H/Q ratios were analyzed, the control group was found to be %66.80 (± 10.52), the QT %75.18 (± 12.41), and the HT group %69.91 (± 16.81), and the control group and the HT group had similar results (p>0.05), while the QT group was similar to the HT (p>0.05), but statistically significantly higher than the control group (p=0.026). The mean contralateral H/Q ratios were %64.80 (± 8.57) in the control group, %74.14 (± 12.93) in the QT group and %70.02 (± 15.59) in the HT group. Similarly, the control group and the HT group had similar results (p>0.05), while the QT group was similar to the HT group (p>0.05), but statistically significantly higher than the control group (p=0.016). While patella redislocation and patella fracture were not seen in both groups, positive apprehension findings were detected in 2 patients (7.4%) in the HT group and 1 patient (4.1%) in the QT group.
Conclusion: Both patella double tunnel MPFL reconstruction with HT and MPFL reconstruction with pedicled QT give successful results in well selected patient groups. In contrast to HT, recovery of extension and flexion strength after reconstruction with QT, less scarring, a repair closer to the natural kinematics of the MPFL, and no risk of iatrogenic patella fracture or implant failure make QT preferable in MPFL reconstruction.