Williams sendromu tanılı çocuk hastalarda doğumsal kalp hastalıklarının seyri ve ani ölüm riskinin değerlendirilmesi
Evaluation of the sudden death risk and clinical course of congenital heart disease diagnosed with Williams syndrome in children
Yazar: YAKUP ERGÜL
Danışman: PROF. DR. AYGÜN DİNDAR
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Anjiyografi = Angiography ; Anjiyografi-dijital subtraksiyon = Angiography-digital subtraction ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Elektrokardiyografi = Electrocardiography ; FISH = FISH ; Kalp defektleri-konjenital = Heart defects-congenital ; Kromozom delesyonu = Chromosome deletion ; Kromozomlar = Chromosomes ; Risk faktörleri = Risk factors ; Tomografi = Tomography ; Williams sendromu = Williams syndrome ; Ölüm-ani = Death-sudden

Özet:
Amaç: Bu çalışmanın amacı klinik ölçütler ve flöresan in situ hibridizasyon (FISH) yöntemiyle Williams sendromu (WS) tanısı almış hastalarda, tanımlanmış kardiyovasküler sorunlara bağlı ani ölüm riskini ortaya koymaktır. Bu nedenle hastaların elektrokardiyografi (EKG), ekokardiyografi (EKO) ve kateter anjiyografi gibi konvansiyonel tetkik sonuçlarının değerlendirilmesi yanı sıra bilgisayarlı tomografik (BT) anjiyografi ve dipiridamollü miyokard perfüzyon sintigrafileri (MPS) de yapılmıştır.Hastalar ve Yöntemler: Çalışmaya 1990-2010 yılları arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ile Genetik Anabilim Dalı polikliniklerinde klinik skorlama ve FISH yöntemiyle ile WS tanısı alan ve Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalımız tarafından izlenen 45 olgu dahil edildi. Hastaların poliklinik dosyalarından klinik izlemleri ile ilgili veriler kaydedilirken, Eylül 2010 ve Temmuz 2011 tarihleri arasında hepsi en az bir kez tekrar görüldü. Bu dönemde hastaların ayrıntılı kardiyovasküler muayeneleri yapılarak dinleme bulguları ve kan basıncı verileri kaydedildi. Standart 12 derivasyonlu EKG çekilerek iskemi, hipertrofi, QT uzaması, patolojik q dalgası, ST segment ve T dalga değişiklikleri açısından incelendi. Hastaların tamamına M mod, iki boyutlu ve renkli Doppler ile EKO (Vivid 3 ve Vivid 7 GE, USA) yapılarak hastalarda sol ventrikül fonksiyonları, kapak patolojileri kaydedildi. Supravalvar aort darlığı (SVAS) ve periferik pulmoner arter darlığı (PAS) açısından hastalar ayrıntılı olarak değerlendirilerek darlık dereceleri ve gradientleri kaydedildi. Eşlik eden koroner arter sorunları ve miyokardiyal iskemiyi saptamak için hastaların 38'ine (%84) EKG tetiklemeli 64 kesitli multidedektör BT cihazı ile anjiyografi ve dipiridamollü farmakolojik stres testi sonrasında 99mTc sestaMIBI kullanılarak MPS uygulandı. Hastaların tüm sonuçları birbirinden bağımsız ve konusunda uzman kişiler tarafından yorumlandı. Araştırma için İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Dekanlığı Yerel Etik Kurulu'ndan onay alındı.Bulgular: Hastaların 27'si erkek (%60), 18'i (%40) kız idi. Tanı anındaki ortalama yaşları 4,6 ± 3,1 yıl (3 ay-13 yıl) iken, son kontrolde görüldüklerinde ortalama yaşları 11,6 ± 5,5 yıldı (2 yıl-26 yıl). Hastaların ortalama izlem süresi 6,9 ±4,4 yıldı (6 ay-18 yıl). Hastaların %86'sında kardiyovasküler anomaliler görüldü. Sırasıyla en sık görülen kardiyovasküler anomalilere bakıldığında; %73'ünde SVAS (%48'i izole), %42'sinde PAS, %22'sinde MVP vardı. Daha az görülenler aort yetersizliği (%15), ventriküler septal defekt (%11), valvüler pulmoner darlık (%11), aortik ark hipoplazisi (%8) ve koarktasyon (%2) idi. Hastaların %22'sinde hipertansiyon saptandı ve çoğu 10 yaş üzeriydi. Toplamda 5 hastaya konvansiyonel anjiyografi, 9 hastaya (%80'i ciddi SVAS) cerrahi tedavi uygulandı. Postoperatif erken ve geç dönemde toplam 2 hasta kaybedildi. BT anjiyografi ve MPS yapılan 38 hastanın %26'sında koroner anormallikler saptandı ve bunların %80'inda farklı şiddetlerde SVAS vardı. Olguların %29'unda MPS'de iskemi görüldü ve koroner anormallik saptanan hastalar ve MPS'de iskemi saptanan olgular arasındaki ilişki istatistiksel açıdan anlamlıydı (p=0,039).Sonuçlar: Hastalarımızın beşte dördünden fazlasında kardiyovasküler sorun saptandı ve en sık görülenler SVAS ve PAS idi. SVAS hastalarında darlığın genellikle ilerleyici olduğu saptanırken, PAS ve valvüler pulmoner darlıkların sıklıkla gerileyici lezyonlar olduğu görüldü. BT anjiyografi ve MPS hastaların yaklaşık dörtte birinde görülen ve çoğunlukla SVAS ile ilişkili olan koroner arter lezyonlarını ve iskemiyi saptamada kullanılabilir.

Abstract:
Objective: The aim of this study was to present the course of cardiovascular pathologies and the risk of sudden death in patients diagnosed with Williams syndrome (WS) using clinical criteria and fluorescence in situ hybridization (FISH). In addition to the conventional diagnostic methods like electrocardiography (ECG), echocardiography (ECHO) and catheter angiography, we performed computed tomographic (CT) coronary angiography and dipyridamole myocardial perfusion scintigraphy (MPS) to define the risk of sudden death during the clinical course.Patients and Methods: This study includes 45 patients that were diagnosed with WS using clinical scoring and FISH at the Department of Pediatrics and Department of Genetics outpatient clinics of the Istanbul Medical Faculty between 1990-2010 and were followed at the Pediatric Cardiology Department. All data regarding clinical follow-up was obtained from the patient files retrospectively, and all patients were called in for at least one additional examination between September 2010 and July 2011. During this period, detailed cardiovascular examinations were carried out and auscultation findings and blood pressure figures were recorded. Standard 12-lead ECGs were recorded and examined for ischemia, hypertrophy, long QT, pathologic q wave, and ST segment and T wave abnormalities. M-mode, 2D and color Doppler echocardiograms were performed (Vivid 3 and Vivid 7 GE, USA); left ventricular function and valve pathologies were recorded. Patients were also closely examined for supravalvar aortic stenosis (SVAS) and peripheral pulmonary artery stenosis (PAS), and the degree of stenosis and the gradient were recorded as well. In order to screen for concomitant coronary artery problems and myocardial ischemia, 38 patients (84%) underwent ECG-triggered 64-slice multi-detector CT angiography, a dipyridamole stress test and 99mTc sestaMIBI MPS. All findings were interpreted independently from one another by experts in the corresponding areas. Approval for this study was obtained from the Ethics Committee of the Istanbul Medical Faculty.Results: Twenty-seven patients (60%) were male; 18 (40%) were female. Average age was 4.6 ± 3.1 years (range: 3 months - 13 years) at the time of diagnosis and 11.6 ± 5.5 years (range: 2 years - 26 years) at the time of the last follow-up exam. The average follow-up period was 6.9 ±4.4 years (6 months - 18 years). Cardiovascular anomalies were found in 86% of patients, with the most frequently seen being SVAS in 73% (isolated in 48%), PAS in 42%, and MVP in 22%. Less frequent were aortic regurgitation (15%), ventricular septal defects (11%), valvular pulmonary stenosis (11%), aortic arch hypoplasia (8%) and coarctation (2%). Hypertension was present in 22% of patients, most of whom were over 10 years of age. Conventional angiography was performed in 5 patients, while 9 underwent surgery (80% of them with severe SVAS). Two patients were lost in the postoperative period. Out of 38 patients who underwent CT angiography and MPS, 26% had coronary anomalies BT, most frequently (80%) ? SVAS of varying degrees of severity. MPS showed ischemia in 29% of patients, and the correlation between them and patients with coronary anomalies was statistically significant (p=0.039).Conclusions: Cardiovascular problems were found in more than four out of five patients, the most frequent ones being SVAS and PAS. Pulmoner arterial lesions and valvular pulmonary stenosis generally improved, while supravalvar aortic stenosis often progressed. CT angiography and MPS can be used to detect coronary artery lesions and ischemia, which were seen in approximately one out of four of our patients and were mostly related to SVAS.