Büyük başlı çocukların özellikleri
The characteristics of children with macrocephaly
Yazar: SALİH AY
Danışman: PROF. DR. HALUK YAVUZ
Necmettin Erbakan Üniversitesi / Meram Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Büyüme bozuklukları = Growth disorders ; Büyüme özellikleri = Growth characteristics ; Gelişme = Development ; Kafa = Head ; Kafatası = Skull ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Büyük başlılık toplumda sık rastlanan, çocuğun hekime getiriliş sebeplerinden birisidir. Sağlıklı çocuklarda görülebileceği gibi altta yatan doğuştan, genetik geçiş gösteren, özümseme ile ilgili veya edinilmiş bir duruma da bağlı olabilir. Bazen hayatı tehdit eden bir hastalığın işareti olarak belirebilir. Sebebe bağlı olarak,  büyüme ve gelişme anlamlı şekilde etkilenebilir. Çalışmanın amacı, büyük başlılık (BB) tanımına uyan çocuk hastalara ait özelliklerin ortaya konmasıdır.  
Yöntem: Çalışmamıza Ocak 2012 - Kasım 2019 tarihleri arasında, Çocuk Sinir Hastalıkları Polikliniğinde görülen, gerçek BB tanımına uyan 673 ve nispi BB (baş çevresi büyüme çizgisinin boy büyüme çizgisine göre daha yüksekte olması) tanımına uyan 402 çocuk olmak üzere, 0-18 yaş grubundaki 1075 çocuk dahil edilmiştir. Hastaların cinsiyet, yaş, anne ve baba arasında akrabalık durumu, doğum çevresi dönem özellikleri, gelişim geriliği olup olmadığı, ağırlık, boy ve baş çevresi değerleri, anne ve baba baş çevreleri, fizik muayene bulguları, esas tanı, eşlik eden hastalıklar, yapılan görüntülemelerin sonuçları (beynin manyetik rezonanslı incelemesi, beyin bilgisayarlı tomografisi, kafa ultrasonografisi), elektroensefalografi ve elektronöromiyografi tetkiklerinin sonuçları, yapılan genetik tetkikler ve sonuçları geriye dönük incelenmiştir.
Bulgular: Çocuk sinir hastalıkları pokliniğine gelen hastalarda, gerçek büyük başlılık görülme sıklığı %6,5, nispi büyük başlılık sıklığı ise %3,9'dur. Gerçek büyük başlılık tanılı vakaların yaş ortalaması 9,0 ± 5,3 yıl ve nispi büyük başlılık  grubunun ise 7,0 ± 5,2 olarak bulundu. Hem gerçek BB hem de nispi BB grubunda kızların yaş ortalamaları, erkeklerden daha yüksekti (p<0,001, p<0,05). Gerçek büyük başlılık vakalarının 239'u (%35,5) kız, 434'ü (%64,5) erkek iken nispi büyük başlılık tanılı vakaların ise 153'ü (%38,1) kız, 249'u (%61,9) erkek idi. Hem gerçek hem de nispi BB, erkeklerde daha çoktu (p<0,001, p<0,001). Gerçek BB tanılı vakaların boy, ağırlık ve BÇ ortalamaları, nispi BB tanılı vakalardan anlamlı olarak daha yüksek bulundu, (sırasıyla, p <0,001, p <0,001, p <0,001). 
Gerçek BB grubu içindeki, anne ve/veya babasının BÇ'si ölçülen 124 vakadan % 58'i ailevi BB olarak tespit edilmiştir. Bu oran, gerçek BB içindeki kesin ailevi olanların oranı değildir. Ancak gerçek BB grubunun ailevilik oranı hakkında bir fikir vermektedir.      
Gerçek BB grubunda olan ve anne ve/veya babasında BB bulunan 84 hastanın ailesinde BB olup olmadığı sorulduğunda, 39'undan (% 46) ailede BB'li kişi olduğu cevabı alınmıştır. Bu sonuç hikayeden öğrenilen ailede BB bilgisinin, gerçeğe göre daha az olacağını göstermektedir.   
Gerçek BB tanılı vakalarda, BB'li anne ve babaların oranlarıyla ilgili yapılan karşılaştırmada, babalarda BB görülme oranının önemli derecede yüksek olduğu görülmüştür (p<0,001). Ayrıca BB'li anne ve babaların çocuğunun gerçek BB'li olma oranı, başı normal büyüklükte olan anne ve babaların çocuğunda gerçek BB olma oranından anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0,01).
Gerçek BB tanılı vakalarda 1,5-2 yaş aralığında olup bıngıldak muayenesi yapılan çocukların % 18'nin, 2 yaşından büyük olanların %8,5'inin bıngıldağının açık olduğu anlaşılmıştır. Benzer şekilde nispi BB tanılı vakalardan, 1,5-2 yaş arasında bıngıldak muayenesi yapıların %25'inin bıngıldağı açık olarak saptanmıştır. 
Gerçek BB grubunda, tüm vakaların % 9,5'unda öğrenme güçlüğü, % 9,2'sinde gelişme geriliği, % 2,1'inde büyüme geriliği ve % 0,75'inde beslenme yetersizliği saptanmıştır. Nispi BB grubunda, tüm vakaların % 10,2'sinde öğrenme güçlüğü, % 20,9'unda gelişme geriliği, % 29,1'inde büyüme geriliği ve % 1,5'inde beslenme yetersizliği bulunmuştur. Gerçek ve nispi BB grubu, gelişme geriliği ve büyüme geriliği oranları yönünden karşılaştırıldığında, bu durumlar nispi BB grubunda daha fazla saptanmıştır (sırasıyla p<0,001, p<0,001). Gerçek BB grubunda vakaların %2,1'ünde büyüme geriliği, % 0,7'sinde beslenme yetersizliği saptanmıştır. 
Gerçek BB tanılı vakalarda en sık görülen esas tanılar, ailevi ve sebebi bilinmeyen BB (% 85), hidrosefali (% 3,4) ve iyicil araknoid altı mesafede genişleme (% 3,4) olarak bulunmuştur. Kızlarda en fazla görülen esas tanılar; ailevi ve sebebi bilinmeyen BB (% 84) ve hidrosefali (% 3,3). Benzer şekilde erkeklerde en fazla görülen esas tanılar ise ailevi ve sebebi bilinmeyen BB (% 85,5) ve hidrosefalidir (% 3,5). Nispi BB tanılı vakalarda, geliş şikâyeti esas alınarak konulan tanılar incelendiğinde, tüm vakalarda en sık görülen tanılar sara (% 17,4), migren (% 9), ateşli havale (% 8,7) iken kızlarda en fazla, sara (% 15), migren (% 9,8), ateşli havale (%7,8) iken erkeklerde sara (% 18,9), ateşli havale (% 9,2) ve migrendir (% 8,4).  Nispi BB olan grupta, 11 vakada nörofibromatozis, 8 vakada hidrosefali, 4 vakada selim araknoid altı genişleme, 2 vakada Canavan hastalığı, 2 vakada Chiari oluşum bozukluğu, 2 vakada beyin zarı iltihabı, 1 hastada rikets, 1 vakada akondroplazi ve 1 vakada da tüberoskleroz gibi sebepler tespit edilmiştir.
Sonuç: BB'li hastalarda iyi bir klinik değerlendirme; gereken tetkiklerin yapılmasını,  gerekmeyenlerden kaçınılmasını ve gerçek sebebi buldurarak, hasta hakkında doğru karar alınmasını sağlayacaktır. Araştırmamızın sonuçlarından olan; ailede BB hikayesinin güvenilirliğinin BÇ ölçümüne göre daha düşük olması, BB olan çocukların bıngıldaklarının kapanmasının normale göre daha ileri yaşta olabileceği bulgularına önceki kaynaklarda rastlamadık. Çalışmamız ayrıca nispi BB olarak nitelendirdiğimiz durumu inceleyen, bildiğimiz kadarıyla ilk araştırmadır. Nispi BB, gerçek BB ile hemen hemen aynı oranlarda erkeklerde görülmektedir. Nispi BB vakaların önemli bir kısmında, boy kısa olmasına  rağmen baş büyümüştür. Bu durum 'boy yeterince büyüseydi gerçek BB ortaya çıkacaktı' düşüncesini akla getirmektedir. Nispi BB'de öğrenme güçlüğü, gelişme geriliği görülme oranları, gerçek BB'dekine benzemektedir. Nispi BB, gerçek BB gibi dikkat edilmesi gereken bir hastalık özelliği olabilir. Biz ailevi, sebebi bilinmeyen ve nispi BB ile ilgili başka çalışmaların yapılmasının ve çocuk hekimlerinin büyük başlılık hakkında daha fazla bilgi sahibi olmasının gerektiğini düşünüyoruz.
Anahtar Kelimeler: Gerçek Büyük Başlılık, Nispi Büyük Başlılık, Ailevi Büyük Başlılık, Büyüme Geriliği, Gelişme geriliği, Bıngıldak

Abstract:
Objective: Macrocephaly is common in society. It is one of the reasons why the child is brought to the doctor. Although it can be observed in healthy children, it may be associated with underlying inherited, inborn errors of metabolism or an acquired condition. It may present as evidence of a life-threatening disease. Depending on etiology, growth and development may be significantly affected. Aim of the study is demonstration of the characteristics of pediatric patients meeting the definition of macrocephaly.  
Method: A total of 1075 children at 0-18 years of age, 673 meeting the definition of absolute macrocephaly and 402 meeting the definition of relative macrocephaly (higher head circumference percentile compared with that of height), who were examined in Pediatric Neurology Outpatient Clinic between January 2012 and November 2019 were included in the study. Patients' gender; age; parental consanguinity status; perinatal characteristics; presence of developmental delay; weight, height and head circumference values and percentiles; parental head circumference values and percentiles; physical examination findings; primary diagnosis; comorbidities; results of imaging studies (magnetic resonance imaging of brain, computed tomography of brain, head ultrasonography); results of electroencephalography and electroneuromyography; genetic studies performed and their results were reviewed retrospectively.
Results: Among the patients who admitted to Pediatric Neurology Outpatient Clinic, prevalence of absolute macrocephaly was 6.5% and prevalence of relative macrocephaly was 3.9%. Mean age was determined to be 9.0 ± 5.3 years for cases with absolute macrocephaly and 7.0 ± 5.2 years for those with relative macrocephaly. Mean age of girls were higher than that of boys in both absolute macrocephaly and relative macrocephaly groups (p<0.001, p<0.05). Of cases with absolute macrocephaly; 239 (35.5%) were female and 434 (64.5%) male, whereas of cases with relative macrocephaly; 153 (38.1%) were female and 249 (61.9%) male. Both absolute and relative macrocephaly was more common in males (p<0.001, p<0.001). Mean height, weight and head circumference of cases with absolute macrocephaly was determined to be significantly higher compared to cases with relative macrocephaly (p <0.001, p <0.001 and p <0.001, respectively). 
Of 124 cases in the absolute macrocephaly group whose parental head circumference was measured; 58% were found to be familial macrocephaly. This ratio was not the ratio of those in the absolute macrocephaly group which were definitively familial. However, it gives an idea on ratio of familial cases in the absolute macrocephaly group.      
When 84 patients from absolute macrocephaly group whose parent/s had macrocephaly were asked about family history of macrocephaly, 39 (46%) gave a positive family history of macrocephaly. This result suggests that the knowledge about family history of macrocephaly that was learned from the history might be less than it actually was.   
Among cases diagnosed with absolute macrocephaly, in the comparison of mothers and fathers with macrocephaly, prevalence of macrocephaly among fathers was observed to be significantly higher (p<0.001). Furthermore, likelihood of parents with macrocephaly to have a child with absolute macrocephaly was determined to be significantly higher compared to the likelihood of parents with normal head circumference to have a child with absolute macrocephaly (p<0.01).
Among cases diagnosed with absolute macrocephaly, of those who were subject to fontanel examination; 18% of those at 1.5-2 years of age and 8.5& of those older than 2 years of age had an open fontanel. Similarly, among cases diagnosed with relative macrocephaly, 25% of children at 1.5-2 years of age who were subject to fontanel examination had an open fontanel. 
In the absolute macrocephaly group, it was determined that, of all cases; 9.5% had learning disability, 9.2% had developmental delay, 2.1% had growth retardation and 0.75% had malnutrition. In the relative macrocephaly group, it was found that, of all cases; 10.2% had learning disability, 20.9% had developmental delay, 29.1% had growth retardation and 1.5% had malnutrition. When the absolute and relative macrocephaly groups were compared in regard with ratios of developmental delay and growth retardation, these conditions were more commonly detected in the relative macrocephaly group (p<0.001 and p<0.001, respectively). It was determined that, of the cases in the absolute macrocephaly group; 2.1% had growth retardation and 0.7% had malnutrition. 
The most common primary diagnoses among cases diagnosed with absolute macrocephaly were found to be familial and idiopathic macrocephaly (85%), hydrocephaly (3.4%) and benign enlargement of subarachnoid space (3.4%). The most common primary diagnoses among girls were familial and idiopathic macrocephaly (84%) and hydrocephaly (3.3%). Similarly, the most common primary diagnoses among males were familial and idiopathic macrocephaly (85%) and hydrocephaly (3.5%). When the established diagnoses based upon presenting complaints were examined in cases diagnosed with relative macrocephaly, the most common diagnoses among all cases were epilepsy (17.4%), migraine (9%) and febrile convulsion (8.7%), whereas the most common ones among females were epilepsy (15%) and migraine (9.8%) and among males were epilepsy (18.9%), febrile convulsion (9.2%) and migraine (8.4%).  In the relative macrocephaly group, it was determined that 11 cases had neurofibromatosis, 8 cases had hydrocephaly, 4 cases had benign enlargement of subarachnoid space, 2 cases had Canavan disease, 2 cases had Chiari malformation, 2 cases had meningitis, 1 case had rickets, 1 case had achondroplasia and 1 case had tuberosclerosis.
Conclusion: In macrocephalic patients, a well-performed clinical evaluation will allow performing necessary tests, avoidance from those not necessary and finding out of the actual etiology, providing proper decision for the patient. We have not encountered with the fact that reliability of family history of macrocephaly was lower than the head circumference measurement and the evidence that fontanel closure may be at older ages in macrocephalic children compared to normal ones, which were among results of our study, in previously published resources. To the best of our knowledge, our study is the first study investigating the condition we call relative macrocephaly. Prevalence of relative macrocephaly is as almost same as that of absolute macrocephaly. In vast majority of cases with relative macrocephaly, head enlarged despite of prevention of height increase. This suggests the idea "absolute macrocephaly would occur if height had sufficiently increased". Prevalence of learning disability and developmental delay in relative macrocephaly are similar to those of absolute macrocephaly. Relative macrocephaly may be a characteristic of a disease that requires attention, as in absolute macrocephaly. We think that conduction of studies regarding familial, idiopathic and relative macrocephaly and increasing knowledge of pediatricians about macrocephaly are required.
Keywords: Absolute Macrocephaly, Relative Macrocephaly, Familial Macrocephaly, Growth Retardation, Developmental Delay, Fontanel