Primer sjögren sendromunda (pSjS)  myxovirus resistance  1(mx1) proteinin hastalık aktivasyonu belirlenmesindeki yerinin serum ve tükürük örneklerinde değerlendirilmesi
Evaluation of correlation between serum and saliva samples of myxovirus resistance 1 (mx1) in patients with primary sjögren's syndrome (pSjS) and disease activity scores (ESSDAI)
Yazar: YASEMİN GÜL AYDEMİR
Danışman: DOÇ. DR. MÜGE BIÇAKÇIGİL KALAYCI
Yeditepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Romatoloji = Rheumatology

Özet:
Giriş:
Sjögren sendromu, kuru göz (keratokonjonktivitis sikka) ve kuru ağız (kserostomi) yakınmalarına neden olan, egzokrin salgı bezlerinin lenfosit infiltrasyonu ile karakterize kronik, yavaş seyirli, ilerleyici otoimmün bir hastalığıdır. Hastalığın klinik takibinde, hastalık aktivasyonu açısından  standart olarak, EULAR'ın Sjögrenden sorumlu grubu tarafından bildirilen 'EULAR Sjögren's Syndrome Disease Activity Index' (ESSDAI) kullanılmaktadır. Bununla birlikte hastalık aktivasyon takibinde kullanılabilecek net bir laboratuvar parametresi tanımlanmamıştır.85
PSjS'li hastaların plazmasında IFN--α seviyeleri arttmıştır; periferik kan hücrelerinde IFN--α mRNA seviyelerinin arttığı ve tükürük bezlerinde de IFN--α -pozitif lenfositler ve epitel hücreleri gösterilmiştir. İnterferonun kaynağı, muhtemelen tükrük bezlerinde toplanan plazmositoid dendritik hücreleridir. Monositik hücre dizilerinde, Tip 1 interferonları düzenleyen genlerin ekspresyonlarında artışla beraber, pSS'lilerin serumlarında, yüksek tip 1 interferon biyoaktivitesi göstermektedir.87
Myxovirus resıstance 1 (MX1) interferon bazlı antiviral cevapta ana mediatördür ve tip 1 interferon ile sıkı bir şekilde regüle edilir. Yapılan çalışmalarda sistemik  sklerozda MX1 gen ekspresyonu tip 1 interferon biyoaktivitesi olarak belirtilmektedir ve hastalık aktivitesi ile korele bulunmaktadır.  Bu bulgular  Sjögren sendromundaki yüksek ESSDAI hastalık aktivite skorları ile  tip 1 interferonun potensiyel biyomarkerı olan MX1 ilişkili olabileceğini düşündürmüş ve araştırmalara ışık tutmuştur. Literatürde 21 interferon pozitif (interferon skoru 10 ve üzeri) ve 14 interferon negatif  (interferon skoru 10 un altı) toplam 35  pSjS li hasta ile  yapılan bir kohort çalışmasında toplam tip 1 interferon biyoaktivitesini ölçmede kullanılan interferon skorları ve ESSDAI hastalık aktivite skorları ile serum MX1 seviyeleri arasında anlamlı pozitif bir korelasyon saptanmıştır.82
Biz de bu çalışmamızda  bu bilgiler ışığında primer Sjögren sendromlu (SjS) olgularda, serum ve tükürük myxovirus resistance 1(Mx1) protein düzeylerinin    hastalık aktivasyonu ile ilişkisini değerlendirmeyi amaçladık. Primer sonlanım noktası olarak Mx1 proteini düzeyi ile ESSDAI ilişkisini değerlendirmek olarak belirlendi. Bu bağlamda hastalık aktivasyonu ve ilaç cevabı takibi için  klinik pratikte kullanılabilecek bir laboratuvar parametre olabilecek Mx1 proteinin yerini tanımlamayı hedefledik. Sekonder sonlanım noktaları olarak  Mx1 ile daha önce primer Sjögren tanı ve takibinde önemli olan  serum SS-A (Ro) antikoru, serum SS-B (La) antikoru, serum ANA antikoru, serum romatoid faktör (RF) antikoru, immunglobulin G (Ig G) , immunglobulin M (Ig M), immunglobulin A (Ig A) ilişkisini değerlendirmek, ve Mx1 ile klinik bulguların ilişkisini tanımlamak olarak belirlenmiştir.  

Materyal ve Metod:

Bu prospektif tanımlayıcı çalışmaya 2015-2016 yılları arasında toplam 2 üniversite hastanesi (Yeditepe Üniversitesi Hastanesi ve İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi)  romatoloji polikliniklerinde takip edilen ve 1996 Avrupa sınıflandırma kriterlerine göre primer Sjögren sendromu tanısı almış ve hidroksiklorokin tedavisi altında olan toplam 30 kadın hasta, sekonder Sjögren bulgusu olmayan 30 romatoid artritli kadın hasta ve kontrol grubu olarak 28 sağlıklı kadın (yaşları 21 ile 64 yıl arasında değişmekte olan toplam 88 kadın olgu) alındı. Başa ve boyuna radyasyon öyküsü olan, lenfoma, AIDS, hepatit C enfeksiyonu, sarkoidoz, graft versus host hastalığı olan ve antikolinerjik ilaç (nöroleptik, antidepresan, antihipertansif, parasempatolitik)  kullanımı olan hastalar çalışmaya alınmadı. Tüm merkezlerde hastaların demografik özellikleri, tıbbi özgeçmiş ve soygeçmişleri (yaş, cinsiyet, meslek, hastalığın başlangıç yaşı, aile öyküsü, sistemik hastalık varlığı, ilaç kullanımı, radyasyon öyküsü, sigara, alkol gibi alışkanlıklar,) ayrıntılı olarak sorgulandı ve hastaların detaylı olarak fizik muayeneleri yapıldı. Primer sjögren sendromu olan olgularda ESSDAI kullanılarak hastalık aktivasyonu değerlendirildi. Sosyodemografik özellikleri, semptom ve süresi, tanı süresi, laboratuvar bulguları, fizik muayene bulguları, tedavi ve hastalık aktivitesi değerlendirme bilgilerinin bulunduğu hasta bilgi formu dolduruldu. Bu çalışma için tüm gönüllülerden serum ve tükürük örneği alındı. Alınan serum ve tükürük örneklerinden myxovirus resistance 1 (Mx1) ELİSA, SS-A (Ro), SS-B (Lo) testleri strip ImmunoBlot yöntemi ile anti-nükleer antikor (ANA) testleri, immünfloresans ve serum RF, C3, C4, IgA, IgM ve IgG konsantrasyonları ölçümü nefelometrik yöntem ile  incelenmesi Yeditepe Üniversite Hastanesi Doku Tipleme Laboratuvarında yapıldı.

Sonuçlar:

Olguların yaş ortalaması 48.00±9.78 yıldır. Gruplar arasında yaş ortalamaları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). SjS grubunun yaşları 30 ile 64 yıl arasında değişmekte olup ortalaması 51.07±10.17 yıl, RA grubunun yaşları 21 ile 62 yıl arasında değişmekte olup ortalaması 47.27±11.55 yıl ve Kontrol grubunun yaşları 33 ile 54 yıl arasında değişmekte olup ortalaması 45.39±5,96 yıldır.
Gruplar arasında MXI serum ve tükürük ortalamaları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).SjS ve RA gruplarının hastalık süreleri arasında istatistiksel olarak anlmalı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).
Serum ve tükürük MX1 değerleri ile sialometri, ESSDAI skorları, schirmer değerleri karşılaştırıldığında korelasyon saptanmadı.
SjS grubunda MX1 serum değerleri ile hemoglobin düzeyleri arasında pozitif yönde, %27.3 düzeyinde ve istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanırken; Raynaud fenomeni negatif olanların MX1 serum ortalaması, pozitif olanlardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır. Bakılan diğer tün parametrelerde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (p>0.05).

    Tartışma ve sonuç: 
  Biz bu çalışmada primer Sjögren sendromlu (SjS) olgularda serum ve tükürük örneklerindeki myxovirus resistance 1 (MX1) proteinin hastalık aktivasyonu belirlenmesindeki yerini değerlendirdik. Biz bu çalışmamızda MX1 seviyelerini düşük tespit ettik, Bu hasta grubumuzun aktivite skorlarının düşük olması ve hastalarımızın hepsinin hidroksiklorokin kullanımına bağlı olabilir.  
Bu konuda az çalışma yapılmıştır. Diğer çalışmalarla karşılaştırdığımızda elde ettiğimiz bu sonuçlar, hidroksiklorokin kullanımı ile ilişkilendirilmiştir. Daha etkin sonuçların alınması ve literatürdeki eksikliğin doldurulması için hidroksiklorokin kullanımı olmayan hem kadın hem de erkek pSjS li hastalar üzerinde daha geniş kapsamlı yeni çalışmaların yapılması gerektiği kanaatindeyiz.

Abstract:
Introduction: 
Sjögren's syndrome is a chronic, slowly progressive, autoimmune disease causing dry eye (keratoconjunctivitis sicca) and dry mouth (xerostomia) symptoms, characterized by lymphocytic infiltration of exocrine glands. To follow-up  the clinically disease, as the standard terms of  the disease activation, EULAR Sjögren's Syndrome Disease Activity Index (ESSDAI) is used. However, no clearly described laboratory parameters that can be used to follow up disease activation have been identified. 
In plasma of patients with pSjS, elevated levels of IFN-α have been detected. increased levels of IFN α mRNA in peripheral blood cells and IFN α-positive lymphocytes and epithelial cells in salivary glands have been shown. Interferon source is probably plasmacytoid dendritic cells that are collected in the salivary glands. In monocytic cell lines together with increased levels of genes regulating expression of type 1 interferon, high type 1 interferon bioactivity have been shown in the serum of patients with pSjS.  
Myxovirus Resistance 1 (MX1) is  the main mediator of interferon-based antiviral response and is tightly regulated by type 1 interferon. Studies have shown that  the MX1 gene expression in systemic sclerosis is indicated as type 1 interferon bioactivity and it is correlated with disease activity.
These findings have also shed light on the research for relationship of high disease activity scores in ESSDAI of Sjögren's syndrome with type 1 interferon which is a potential biomarker of the MX1.
In the literature, a cohort study of  a total of 35 patients with pSjS of which are 21 interferon-positive (having an interferon score of 10 and high) and 14 interferon-negative (having an interferon score less than 10) has shown a significant positive correlation between interferon scores used to measure the bioactivity of type 1 interferon, ESSDAI disease activity scores and serum levels of MX1. 
In  light of this information, in our study we aimed to assess the relationship between serum and saliva of  myxovirus resistance 1 protein (MX1) levels and disease activity in patients with primary Sjögren's syndrome (pSjS). The primary endpoint was defined as assessment of the relationship between MX1 protein level and ESSDAI. 
In this context, we aim to identify the location of the MX1 protein as a laboratory parameter that may be used in clinical practice to monitor disease activity and response to drug therapy.
As secondary endpoints, to assess the relationship between the MX1 and serum SS-A (Ro) antibody, serum SS-B (La) antibody, serum ANA antibody, serum romatoid factor (RF) antibody, immunglobulin G (Ig G) , immunglobulin M (Ig M), immunglobulin A (Ig A) which are previously important for diagnosis and follow-up of primary Sjögren's sendrome and describe the relationship between MX1 and clinical findings.

Materials and methods:


Between the years  of  2015 and 2016, 30 female patients diagnosed with primary Sjögren's syndrome according to the 1996 European classification criteria, followed in rheumatology clinics of  2 university hospital (Yeditepe University Hospital And Istanbul Bilim University Hospital) under hydroxychloroquine treatment, 30 rheumatoid arthritis women without evidence of secondary Sjogren and and 28 healthy women as a control group (a total of 88 female patients with ages ranging between 21 and 64 years)  were enrolled in this prospective descriptive study. Patients with a history of head and neck radiation, lymphoma, AIDS, hepatitis C infection, sarcoidosis, graft versus host disease and anticholinergic drugs (neuroleptics, antidepressants, antihypertensives, parasympatholytic) usage were excluded. The demographic characteristics, past medical history and family medical histories of patients (age, gender, profession, age of onset of the disease, family history, systemic diseases, medications, radiation history, smoking habits, such as alcohol) were questioned in detail and detailed physical examination of patients was performed in all centers. Disease activity was assessed using ESSDAI in patients with primary Sjogren's syndrome. Socio-demographic characteristics, symptoms and duration of symptomps, time of diagnosis, laboratory findings, physical examinations, treatment and disease activity assessment information were obtained after patients filled out the general consent form. Serum and saliva samples were taken from all the volunteers for this study. Analysis of  myxovirus resistance protein 1 (MX1)  by ELISA method, SS-A (Ro), SS-B (Lo) tests by strip ImmunoBlot method, anti-nuclear antibody  (ANA) test by Immunfluorescence and measurement of  concentrations of serum RF, C3, C4, IgA, IgM and IgG by nephelometric method from the serum and saliva samples was performed in Tissue Typing Laboratory of Yeditepe University Hospital.



Results:

The mean age of the patients was 48.00 ± 9.78 years, There is no statistically significant difference in mean age between the groups (p> 0.05). Age of SjS group were ranged from 30 to 64 years and mean age was 51.07 ± 10.17 years. Age of the RA group was ranged from 21 to 62 years, mean age was 47.27 ± 11:55 years. Age of the control group was ranged from 33 to 54 years, mean age was 45.39 ± 5.96 years.
 There is no statistically significant difference between groups in terms of mean serum and saliva MX1 levels (p> 0.05). For disease duration there is no statistically significant difference between SjS and RA patient groups (p> 0.05).  When serum and saliva MX1 values are compared with sialometry, ESSDAI scores, Schirmer values no correlation has been detected.
In the SjS group positive corelation  was detected between serum values of MX1 and hemoglobin levels and this correlation was found to be statistically significant. Average of the serum MX1 levels in Raynaud's phenomenon negative patients are higher than in Raynaud's phenomenon positive patients and this correlation was found to be statistically significant. There were no statistically significant differences in the other parameters.

Conclusion:

In this study we evaluated correlation  between serum and saliva samples of myxovirus resistance 1 (MX1) in patients with primary Sjögren's syndrome (pSjS) and disease activity scores (ESSDAI)
MX1 levels were detected low depending on both low disease acitvity score and  the use of hydroxychloroquine usage. 
Less studies have been conducted in this regard. When compared with other studies these results have been associated with the use of hydroxychloroquine. To get the more effective results and fill the gaps in the literature we believe that the more comprehensive new studies should be done on both female and male patients with pSjS without the usage of hydroxychloroquine