Akut ST elevasyonlu miyokard infarktüsü nedeniyle revaskülarizasyon yapılan hastalarda tikagrelorun etkinliğinin hemoglobin a1c düzeylerine göre anjiografi verileriyle değerlendirilmesi
Evaluation of ticagrelor efficacy in patients undergoing revascularization due to acute ST-elevation myocardial infarction according to hba1c levels
Yazar: FARUK AYDINYILMAZ
Danışman: DOÇ. DR. MURAT TULMAÇ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Anjiyografi = Angiography ; Elektrokardiyografi = Electrocardiography ; Hemoglobin A-glikolize = Hemoglobin A-glycosylated ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Miyokard enfarktüsü = Myocardial infarction ; Miyokardial revaskülarizasyon = Myocardial revascularization ; Tikagrelor = Ticagrelor ; Ölçekler = Scales

Özet:
Akut ST-elevasyonlu miyokard infarktüsü tedavisinde hedef infarkttan sorumlu arterin hızlı ve başarılı bir şekilde revaskülarizasyonudur. Başarılı epikardiyal revaskülarizasyonun anjiografik kanıtları işlem sonundaki TIMI flow grade'e göre belirlenmektedir. Miyokard perfüzyonunun yeterliliği ise işlemden 60-90.dk da çekilen elektrokardiyografide ST-segment elevasyonu rezolüsyonu ile anlaşılır. Yeni nesil antiplatelet olan tikagrelor'un diyabetik hastalarda etkinliğinin klopidogrele göre daha fazla olduğu bilinmektedir. Ancak başarılı revaskülarizasyon bulgularının HbA1c düzeyleri ile birlikte değerlendirildiği bir çalışma olmaması nedeniyle bu çalışma tasarlanmıştır.
Araştırmamız için Ocak 2016- Ekim 2017 tarihleri arasında hastanemizde akut ST-elevasyonlu MI nedeniyle primer perkütan koroner girişim amacıyla koroner anjiografi yapılan 571 hasta alındı. Dahil etme kriterlerine uyan 532 hastanın koroner anjiografisi incelenerek işlem öncesi ve işlem sonrası TIMI flow grade'leri hesaplandı. TIMI flow grade'i 2-3 olan hastaların 'TIMI frame count'ları da hesaplandı. İşlem sonrası çekilen elektrokardiyografide de ST-segment elevasyon rezolüsyonu incelendi. Hastalar tikagrelor ve klopidogrel gruplarına ayrıldı. Anjiografik ve elektrokardiyografik incelemeden sonra  no-reflow ve normal koroner akım olarak değerlendirilen hastalar HbA1c düzeylerine göre karşılaştırıldı. Araştırma popülasyonu 198 klopidogrel (%37,2) kullanan hasta ile 334 tikagrelor (%62,8) kullanan hasta olmak üzere 532 hastadan oluştu. 86 hasta anjiografik sonuçlarıyla, 35 hasta da EKG verileriyle no-reflow kabul edildi. No-reflow kabul edilen hastaların 62'si (%50,4) klopidogrel, 61'i (%49,6) tikagrelor kullanmaktaydı. Klopidogrel grubunda normal koroner akım sağlananlar 136 hasta (%68,7) iken, tikagrelor grubunda ise 273 hastaydı. (%81,7) (p:0,001) Klopidogrel kullanan hastalarda tikagrelor kullananlara kıyasla işlem sonrası' düzeltilmiş TIMI kare sayısı' (medyan 24 karşı 20; p<0,001) yüksek saptandı. Tüm popülasyonda HbA1C düzeylerindeki artış ile işlem sonrası 'TIMI frame count' düzeylerindeki artış arasında pozitif korelasyon saptandı (r=0,225; p=0,004).
 Çalışmamızda akut ST-elevasyonlu MI hastalarında tikagrelorun klopidogrele göre no-reflow riskini azalttığı tespit edildi. Tikagrelor kullanan hasta grubunda TIMI kare sayısı daha düşük bulundu. Yapılan multivariable regresyon analizinde klopidogrel kullanan hastalarda HbA1c'nin no-reflow riskini öngören bağımsız bir risk faktörü olduğu tespit edildi (OR(%95 GA):1,22 (1,03-1,48) p:0,046). Tikagrelor grubunda ise HbA1c düzeyi no-reflow riski açısından bir prediktör değildi.
Çalışmamızda STEMI hastalarında HbA1c arttıkça klopidogrel kullananlarda işlem başarısının azaldığı, tikagrelor kullananlarda ise değişmediğini tespit edildi. Bulgularımız tikagrelor etkinliğinin diyabet şiddetinden bağımsız olduğunu, klopidogrelin ise diyabet şiddeti arttıkça etkinliğinin azaldığını düşündürmektedir. Bulgularımızın teyidi ve fizyopatolojik mekanizmanın açıklanması için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: TIMI flow grade , HbA1c düzeyleri , TIMI kare sayısı

Abstract:
The aim in treatment of acute ST-elevation myocardial infarction is rapid and successful revascularization of the infarct related artery. The angiographic evidence of successful epicardial revascularization is determined by 'TIMI flow grade' at the end of the procedure. The adequacy of myocardial perfusion is distinguished by 'Myocardial Blush Grade' score angiographically or by resolution of ST-segment elevation on electrocardiography 60 to 90 minutes after procedure. It is known that in diabetic patients ticagrelor, which is a new generation antiplatelet, is more effective than clopidogrel. However, this study was designed because there was no study evaluating the findings of successful revascularization with HbA1c levels.
571 patients who underwent coronary angiography for primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation in our hospital between January 2016 and October 2017 were included in the study. Angiographies of eligible 532 patients for the inclusion criteria were evaluated, TIMI flow grades before and after the procedure were calculated. TIMI frame count of patients with TIMI flow grade 2-3 were also calculated. ST-segment elevation resolution was evaluated in postprocedural electrocardiography. The patients were divided into ticagrelor and clopidogrel groups. The patients who were evaluated as no-reflow and normal coronary flow were compared according to HbA1c levels. Study population comprised 532 patients, of which 198 (37.2%) used clopidogrel and 334 (62.8%) used ticagrelor. 62 (50.4%) of the patients who were defined as 'no-reflow' were using clopidogrel and 61 (49.6%) were using ticagrelor. 136 patients (68.7%) in the clopidogrel group and 273 patients (81.7%) in the ticagrelor group had normal coronary flow (p: 0.001). 'Corrected TIMI frame count' (median 24 versus 20; p <0.001) was significantly higher in patients using clopidogrel compared to ticagrelor group. There was a positive correlation between the increase in HbA1C levels and  post-operative 'TIMI frame count' levels in general population (R=0,225; p=0,004). 
In our study, it was found that ticagelor reduced the risk of no-reflow compared to clopidogrel in patients with acute ST-elevation. TIMI frame count was found lower in ticagrelor group. In multivariable regression analysis, HbA1c was found to be an independent risk factor predicting the risk of no-reflow in patients using clopidogrel (OR (95% CI): 1.22 (1.03-1.48) p: 0.046). In the ticagrelor group, HbA1c was not a predictor for no-reflow risk.
Our study revealed that in patients with STEMI with increasing HbA1c levels procedural success decreased with clopidogrel, but not ticagrelor. Our findings suggest that ticagrelor's efficacy is independent from severity of diabetes while eficacy of clopidogrel decreases with severity of diabetes. To confirm our findings and explain the pathophysiologic mechanism further studies are needed.
Key Words: TIMI flow grade, HbA1c levels, TIMI frame count