Klinik pratikte uyku deprivasyonlu EEG'nin tanıya katkısı
Contribution of sleep deprived EEG on diagnosis in clinical practice
Yazar: DEMET ŞEKER
Danışman: PROF. DR. SİBEL VELİOĞLU
Karadeniz Teknik Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı / Nöroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: EEG =   ; Elektroensefalografi = Electroencephalography ; Epilepsi = Epilepsy ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential ; Uyku = Sleep ; Uyku bozuklukları = Sleep disorders

Özet:
Amaç; Uyku deprivasyonlu elekroensefalografinin (UD-EEG) uzun zamandır kullanımına rağmen epilepsili hastalarda tanıdaki yeri halen açık değildir. Verilerin çoğununretrospektif, az bir kısmının da prospektif olarak incelendiği çalışmamızda bu aktivasyon metodunun tanıya ne kadar katkısı olduğu ve hangi durumlarda daha verimli olabileceği araştırılmıştır.
Materyal ve metod; 2004-2015 yılları arasında KTÜ Tıp Fakültesi EEG Laboratuvarında kayıtlanan 1400 UD-EEG incelenmiştir. Rutin-EEG'si (R-EEG) normal veya nonspesifik aktivite gösteren; erişkinler için UD-EEG öncesinde 20 saat ve üzerinde uykusuz kalan, çocuklar için alışık olduklarından daha uzun süreyle uykusuz kalan; klinik verilerine ulaşılabilen ve klinik, MRI/BT ve EEG bulgularıyla nonepileptik paroksismal olay ve epilepsi tanısı alan 566 hasta çalışmaya alınmıştır. 
Hastalar dört gruba ayrılmıştır. Birinci grup (235 hasta) epilepsi tanılı ve UD-EEG kaydında hem uyanıklık hem de uyku evreleri kayıtlanan, ikinci grup (33 hasta) epilepsi tanılı ve kayıtta uyumayarak sadece uyanıklık kaydı alınan, üçüncü grup (263 hasta) nonepileptik paroksismal olay tanılı ve hem uyanıklık hemde uyku evreleri kayıtlanabilen, dördüncü grup ise (35 hasta) nonepileptik paroksismal olay tanılı sadece uyanıklık kaydı alınan olgulardan oluşmaktadır.
Tam uyku deprivasyonu (UD); hem erişkin hem de çocuklar için 24 saat uykusuzluk kabul edilmiştir. Kısmi UD; erişkinler için, 20–24 saat arasında, çocuklar için yaşla da ilişkili olarak alışkın oldukları uyku saatlerinden daha kısa süre uyumaları sağlanmak koşulu ile elde edilen tüm uykusuzluk süreleri olarak kabul edilmiştir. 
EEG aktivasyonu, UD-EEG'de interiktal epileptiform deşarj (İİED) saptanmasını ifade etmek için kullanılmıştır.
Bulgular; UD-EEG aktivasyon oranları sırayla 1.grup için %41,7, 2. grup için %24 ve 3.grup için %4,6, 4.grup %8,6 saptanmıştır. Birinci grup için UD-EEG'nin İİED yakalamadaki sensitivitesi %41,7 saptanmıştır. Üçüncü grupta UD-EEG'nin İİED yakalamadaki spesifitesi %95,4 oranında saptanmıştır (p=<0,001). 
Grup 1'de, UD süresi ve R-EEG'deki spesifik olmayan bulguların UD-EEG aktivasyonunda istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi olmadığı tespit edilmiştir. Grup 1'deki hastaların erişkin ya da genç/çocuk olması, soygeçmişde ailede epilepsi, özgeçmişde febril konvülziyon olması, epilepsi tipi, antiepileptik ilaç kullanma, kullanılan antiepileptiğin cinsi ve sayısı, epilepsi için risk faktörleri bulunması ve nörogörüntülemede patoloji olmasının, UD-EEG aktivasyonunda istatistiksel olarak anlamlı bir ilişkisinin olmadığı tespit edilmiştir. Sadece epilepsi tipinin UD-EEG aktivasyonunda istatistiksel olarak anlamlı rol oynadığı tespit edilmiştir. Grup 1'de jeneralize epilepsili hastalarda İİED saptanma oranı fokal ve fokal- jeneralize ayrımı yapılamayan epilepsilerden istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek saptanmıştır (sırasıyla %56, %39,7 ve %27,6) (p=0,033). 
Grup 1'de, İİED'lerin sadece uykuda/sadece uyanıklıkta/uyku ve uyanıklığın her ikisinde (kombine) saptanması şekilde dağılımı incelendiğinde, istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamakla beraber İİED'lerin en az uyanıklık traselerinde en sık da kombine şekilde ortaya çıktığı görülmüştür (sadece uyanıklıkta %25, sadece uykuda %34, , kombine %41).
Sonuç; Uyku deprivasyonu epilepsi için tanıda şüphenin olduğu durumlarda, kolayca uygulanabilecek, yararlı, sensitivitesi ve spesifikliği yüksek bir aktivasyon metodudur. Bu protokolün özellikle jeneralize epilepsi şüphesi varlığında tanıya daha fazla destek olacağı görüşündeyiz. Ayrıca UD-EEG kaydı esnasında hasta uyumasa bile tanıda yardımcı bulgular saptanabilir. Ancak mümkünse kaydın uzatılarak uykunun da yakalanmaya çalışılması aktivasyonda ek katkılar sağlayabilir.

Anahtar kelimeler: Epilepsi, aktivasyon yöntemi,  nonepileptik paroksismal olay, uyku deprivasyonu, uyku deprivasyonlu elektroensefalografi

Abstract:
Purpose; The place of sleep deprived electroencephalography (SD-EEG) in the diagnosis of epileptic patients' remains unclear despite the fact that it is being used for a long time. In the present study, where the majority of data was analyzed retrospectively and some were analyzed prospectively, we aimed to investigate how much this activation method contributes to diagnosis and in which situations it would be more efficient.
Material and method; A total of 1400 SD-EEG, which had been recorded between 2004 and 2015 in the KTU Faculty of Medicine, EEG laboratory, were reviewed. Patients who had normal/ nonspecific routine EEG (R-EEG) or an EEG showing other activity without interictal epileptiform abnormalities, who could be obtained clinical data, who stayed awake for 20 hours and over before the UD-EEG for adults and stayed awake for longer periods than they used to for children, were included. 
A total of 566 patients, who was diagnosed as epilepsy or non epileptic paroksismal event based on clinical findings, cranial MRI/CT and EEG findings, were included in the study. 
The patients were divided into 4 groups. The first group (235 patients) whose final diagnosis was epilepsy and had recordings during both wakefulness and sleep consisted. The second group (33 patients) whose final diagnosis was epilepsy and who didn't slept during recording consisted. The third group (263 patients) consisted, whose final diagnosis was non-epileptic paroxysmal event and who had recordings during both wakefulness and sleep. The fourth group (35 patients) whose final diagnosis was non-epileptic paroxysmal event and who didn't sleep during recording consisted.
24 hours sleep deprivation prior to SD-EEG was considered as total SD for adults and children. 20 to 24 hours of sleep deprivation was considered as partial SD for adults. 24 hours sleep deprivation was considered as total SD and shorter than 24 hours was considered as partial SD in the patients with shorter sleep durations than they used to for pediatric group. EEG activation was used for detection interictal epileptiform discharges (IIED) on SD-EEG.
Results; Activation rate was 41,7% in Group 1,24% in Group 2 and 4,6% in Group 3 and %8,6 in group 4. Whilst the sensitivity of SD-EEG was determined to be 41,7% for Group 1, specificity of SD-EEG was found to be 95,4% for Group 3 (p=<0,001). Nonspecific findings in R-EEG and SD time performed before SD-EEG in Group 1, did not statistically significant change in SD-EEG activation. In Group 1, comparing the patients according to whether they are adult or young/child, they have family history of epilepsy or personal history of febrile convulsion, type of epilepsy, use antiepileptic, kind of antiepileptic and number of antiepileptic drug, whether there are epilepsy risk factors for focal epilepsy and whether there is pathological finding on neuroimaging, did not statistically significant role in SD-EEG activation. We determined that only the type of epilepsy plays statistically significant role in SD-EEG activation. In Group 1, the rate of determining IIEDs was statistically significantly higher for generalized epilepsy as compared to focal epilepsy and/or epilepsies in which focal-generalized discrimination  could not be made (56%, 39,7% and 27,6%, respectively) (p=0,033). Analyzing the distribution of IEDs in Group 1 patients among sleep, wakefulness and both sleep and wakefulness (combined), it was observed to be the least on wakefulness traces and the most frequent during combined sleep and wakefulness (34% during sleep alone, 25% during wakefulness alone and 41% during combined sleep and wakefulness), although no statistically significant difference was determined.
Conclusion; Sleep deprivation is a beneficial activation method with high specificity, which can be easily applied in case of suspicion for the diagnosis of epilepsy. We are in the opinion that this protocol would contribute more to diagnosis particularly in the presence of suspicion of generalized epilepsy.
Moreover, findings that are helpful in diagnosis can be determined even the patient does not sleep during SD-EEG recording. However, extending recording period and trying to catch a sleep period, if possible, might provide additional contribution in activation.

Keywords: Epilepsy, activation method, nonepileptic paroxysmal event, sleep deprivation, sleep deprived electroencephalography