Sağlığın finansmanı ve Türkiye için sağlık finansman modeli önerisi
Financing health care and a model proposal for Turkey
Yazar: GÜLBİYE YENİMAHALLELİ YAŞAR
Danışman: PROF. DR. ŞERİFE TÜRCAN ÖZŞUCA
Ankara Üniversitesi / Sosyal Bilimler Enstitüsü / Çalışma Ekonomisi ve Endüstri İlişkileri Ana Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2007
Konu: Sağlık Kurumları Yönetimi = Health Care Management ; Sigortacılık = Insurance ; Çalışma Ekonomisi ve Endüstri İlişkileri = Labour Economics and Industrial Relations
Dizin: Sağlık finansmanı = Health financing ; Sağlık sigortası = Insurance-health

Özet:
Bu çalışma dünya da ve Türkiye'de uygulanan sağlık finansman yöntemlerinitüm nüfusa sağlık güvencesi sağlanması ve sağlık hizmetlerine ulaşım, sağlıkfinansmanında adalet, sağlık finansmanında verimlilik ve sağlık finansmanınınsürdürülebilirliği ölçütleri ile incelemektedir. Çalışma, Türk sağlık finansmansisteminde yaşanan sorunlara çözüm olması amacıyla kabul edilen ve 2007 Temmuzayında yürürlüğe girmesi öngörülen Genel Sağlık Sigortası sistemini de değerlendirmekapsamına almıştır. Yapılan değerlendirme, Türk sağlık finansman sisteminde anılanölçütler açısından önemli sorunlar bulunduğunu, dahası bu sorunların önemli birbölümünün çözüm olması amaçlanan Genel Sağlık Sigortası sisteminde de varlığınısürdüreceğini ortaya koymaktadır.Türkiye'nin istihdama dayalı sağlık finansman sistemi, kayıt dışı istihdam veişsizliğin yüksekliği gibi sosyo-ekonomik sorunlar nedeniyle tüm nüfusa sağlıkgüvencesi sağlayamamaktadır. Bu sorunların yanısıra ekonomik büyümenin yeterinceistihdam yaratamaması, gelir dağılımının bozukluğu ve yaygın yoksulluk düzeyi sağlıkgüvencesinin yaygınlaştırılmasını engellemektedir. Bu sorunlar GSS sisteminin de tümnüfusa sağlık güvencesi sağlamasını engelleyecektir. Ayrıca bugün olduğu üzere GSSsisteminde de bazı sigortalılar için prim borcu bulunmama koşulunun aranması, fiilikapsamı daraltacaktır. Yüksek cepten ödemeler ve GSS ile öngörülen ek kullanıcıkatkıları, güvenceye rağmen hizmete ulaşımı engellemeye devam edecektir.Ödeme gücünü belirleyecek tüm gelirler yerine ücret veya kazanca dayalıkatkıların varlığı ve bu katkıların oransal oluşu, hem şimdiki sistemde hem de GSSsisteminde dikey adaletin sağlanmasını engellemektedir. İstihdam statüsüne görefarklılaştığı için mevcut sistemde yatay adaletin sağlanmasını engelleyen farklı primoranları, tek bir prim oranı öngören GSS sisteminde yatay adaletin artmasına katkısağlayacaktır. Cepten ödemelerin yüksekliği hem dikey hem yatay adaleti engellemeyedevam edecektir. Her iki sistemde de, belirli bir süre prim ödemiş olma ve bazısigortalılar için prim borcu bulunmama şartlarının dışında, yapılan katkı miktarı ilekullanılan hizmet arasında herhangi bir ilişkinin aranmaması ve kişilerin hastalıkrisklerinin farklılığı, kişilerarası yeniden dağıtıma katkı sağlamaktadır. Bağımlılar vepasif sigortalılar için ek katkı öngörülmemesi yeniden dağıtıma olumlu yöndeyansımaktadır.Finansmanda verimlilik açısından yapılan değerlendirme, ağırlıklı olarak sosyalsigortacılığa dayalı bir sistemin varlığının maliyetleri kontrol etme sorunu yarattığınıortaya koymaktadır. GSS'nin de maliyetleri arttırması beklenmektedir. Sağlıkfinansmanının iş hareketliliği ve işgücü piyasası esnekliği, işgücü maliyetleri veuluslararası rekabete etki açılarından genel ekonomiye etkisi incelendiğinde, sosyalgüvenlik kurumlarında yardımlara hak kazanma koşulları ve yardım miktarındakifarklılıklar nedeniyle kurumlararası yapay geçiş çabalarının gündeme geldiğigözlenmektedir. Prim ödeme yükümlülüklerindeki farklılıklar dolayısıyla bugeçişkenliğin GSS sisteminde de devam etmesi beklenmektedir. Türkiye'de yüksekişgücü maliyetleri sadece uluslararası rekabette dezavantaj yaratmamakta, işsizliğin vekayıt dışı istihdamın artışını da körüklemektedir.Türkiye'de toplam sağlık harcamalarının GSMH içindeki payı OECDortalamasının altındadır. Kaynakların çeşitli sağlık hizmetleri arasındaki dağılımı,maliyet etkililiği en yüksek olan koruyucu sağlık hizmetlerine ayrılan kaynakların çokdüşük olduğunu göstermektedir. Öte yandan, hastane harcamalarının büyük birçoğunluğunun ayaktan tedavi hizmetleri için yapılmış olması önemli bir verimsizlikgöstergesi olup, sevk sisteminin etkili bir şekilde uygulanmadığını ortaya koymaktadır.GSS Yasası'nın koruyucu sağlık hizmetlerini sigorta kapsamına alması, anılanhizmetleri yerine getirmekle sorumlu bulunan Sağlık Bakanlığı hizmetleri ile çakışıpkaynakların verimsiz kullanımına yol açabilecektir.Türk sağlık finansman sisteminde bir bölümü gelir azaltıcı, diğer bir bölümügider arttırıcı özelliklere sahip gelişme ve uygulamalar finansmanda sürdürülebilirliğidoğrudan etkilemektedir. Gelir azaltıcı etmenler; işgücüne katılım oranının düşüklüğü,kayıt dışı ve enformel istihdamın yaygınlığı, işsizliğin artışı gibi istihdam yapısısorunları ile artan ekonomik büyümenin istihdam yaratamaması, gelir dağılımınınbozukluğu, yoksulluğun yaygınlaşması, prime esas ücret düzeyinin düşüklüğü, primtahsilatının tam olarak yapılamaması ve aktif pasif oranındaki düşüştür. Gider arttırıcıetmenler ise; prim karşılığı olmayan ödemeler ile sağlık harcamalarının artışındankaynaklanmaktadır. Bu etmenlerin büyük bir bölümünün GSS sisteminde de varlığınısürdürecek olması, GSS sisteminin de sürdürülebilirliğini tehlikeye atacaktır.Sağlık finansmanında sürdürülebilirliği etkileyen bu yapısal sorunlar, çalışmadakullanılan ölçütlere sosyal sigortacılık yöntemi ile ulaşılmasını önemli orandaengellediğinden, çalışma Türkiye için vergilerle finansman yöntemine geçilmesiniönermektedir. Ancak bu yapısal sorunların önemli bir bölümü ve vergi sistemininadaletsizliği vergilerle finansman yöntemini de kısa dönem için uygun bir seçenekolmaktan çıkarmaktadır. Bu nedenle vergilerle finansmana orta veya uzun dönemdegeçilmesi daha uygundur. Geçiş döneminde bazı iyileştirmelerle sosyal sigortacılıklafinansmanın sürdürülmesi yerindedir.Kısa dönemde sosyal sigortacılık ile finansmanda yapılabilecek iyileştirmeler:Primler ile kullanılacak hizmet arasındaki ilişkinin ortadan kaldırılması; Yeşil Kartsisteminin gözden geçirilerek daha sağlıklı bir ihtiyaç testinin belirlenmesi; prim tavanıuygulamasının kaldırılması ve primlerin yalnızca ücret üzerinden değil toplam gelirüzerinden alınması gibi finansmanda adaleti sağlayacak uygulamaların başlatılması;hem hizmete ulaşımı hem de finansmanda adaleti doğrudan etkileyen cepten ödemeleriçin etkili muafiyet mekanizmalarının geliştirilmesi ve koruyucu hizmetlere öncelikverilmesi, Sosyal Güvenlik Kurumu'nun özerk yapısının korunması ile Kuruma nitelikliyöneticiler atanması gibi finansmanda verimliliği arttıracak uygulamaların tercihedilmesidir.

Abstract:
This study provides a general overview on health funding mechanisms both inTurkey and world within the frame of a series of policy objectives: providing healthcarecoverage to all (universal coverage); access to health services as well as equity,efficiency and sustainability in health financing. The study also assesses the SocialInsurance and the General Health Insurance (GHI) Act, which is planned to come intoeffect on July 7, 2007 and expected to bring solutions to the problems in healthfinancing system in Turkey. The study indicated significant problems in terms ofassessed topics and criterions above and that major parts of these problems will remainsame in the new system as well.The employment-based Turkish health financing system cannot provideuniversal coverage due to the socio-economic problems such as unregisteredemployment and high rates of unemployment. Besides these problems, universalcoverage can?t be fully realized due to the fact that economic growth cannot createadequate employment opportunities; income distribution is not just and poverty is acommon problem in Turkey. These problems will also prevent GHI system fromproviding a universal coverage for whole population. Moreover, the provisions both inthe current and GHI systems anticipating that some of the covered shouldn?t havepremium debt will narrow the coverage in practice. Despite coverage, high rates of outofpocket payments and new user fees introduced in the GHI system will limit theaccess to health services.The income-related contribution and the proportional nature of this contributionhinder the vertical equity both in the current Turkish social health insurance system andthe GHI system. On the other hand, different contribution rates, which vary inaccordance with the occupational status and thus prevent the realization of horizontalequity in the current system, will increase the horizontal equity in GHI system as GHIsystem will introduce one contribution rate. High rates of out-of pocket payments willcontinue to hinder both vertical and horizontal equity in GHI system. As individualhealth risks vary widely, both the current and GHI system imply a considerable volumeof vertical and horizontal redistribution. Both systems anticipate no correlation betweenthe volume of contribution and benefited health services, which result in contribution tothe interpersonal redistribution. Both systems require no extra cost for dependants aswell as retired people, which also have positive effects on both interpersonal andgeneral redistribution.The study proved that Turkish health financing system is likely to increasehealth costs because it predominantly depends on social health insurance. The GHIsystem is another factor which is also expected to increase the health expenditures.Different contribution rates and volume of benefits in current financing system inTurkey may give rise to artificial job mobility. This artificial job mobility is likely tocontinue in the GHI system because of the disparity in contributions. High employmentcosts in Turkey have a negative impact on international competition and encourage theunrecorded employment and increase the unemployment rates.The portion of overall total health expenditures in GDP in Turkey is lower thanthat of in OECD countries. The distribution of health sources shows that the sourcesallocated for the preventive health services, the cost-effectiveness of which is thehighest, are pretty low. On the other hand, the expenditures for out-patient servicesconstitute the most substantial part in hospital expenditures and this indicates a problemin referral system. Besides Ministry of Health, GHI system will also provide preventivehealth services, which is likely to lead duplications in terms of providing health servicesand thus inefficiency in use of allocated sources.The developments and implementations, which lead a decrease in revenue andincrease in health expenditures, affect the sustainability in financing health services.Among the factors leading a decrease in revenue are significant unrecorded employmentand high rates of unemployment, low level of employment despite economic growth,deficiency in income distribution, widespread poverty, artificially deflated salaries inpremium-based salaries, deficiency in implementation of collecting insurance premiumsand low level of active passive ratio. The factors which lead an increase in healthexpenditures, on the other hand, include inefficient use of funds and high healthexpenditures. As most of these problems will remain same in GHI system, there will besustainibility problem in GHI system too.Therefore, as structural problems are likely to hinder the achievement ofscheduled objectives via social health insurance system, the study suggests a means oftaxation for financing the health services. However, these structural problems andinequity in the current taxation system prevent from achieving the scheduled objectivesvia taxation in the short-term too. So, the taxation method can be a medium or a longterm policy objective. In the short term, which will also be a transition period forswitching the taxation method, some measures should be taken in order to improveuniversal coverage, access to health services, equity, efficiency and sustainability.These measures, which will provide equity in financing health services, includethe elimination of interaction between the volume of premiums and the benefited healthservices; introduction of a more reliable test for green card; elimination of premiumceiling-based implementation. Besides these measures, the premiums should be takeninto consideration the overall income; effective exempt mechanisms should bedeveloped for out-of-pocket payments which have a direct effect on both equity andaccess to services; preventive health services should be given priority. Preservation ofthe autonomous structure of the Social Security Institution as well as the employment ofqualified directors in the institution are other essential measures in increasing theefficiency of financing health services.