Yama testinde geç pozitifleşen kontakt alerjenler, testin optimal değerlendirme zamanı ve yinelenebilirlik oranları
Delayed patch test reactions, optimal reading time and reproducibility ratios in patch testing
Yazar: TUĞBA ÖZKÖK AKBULUT
Danışman: PROF. DR. ESEN ÖZKAYA
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Alerjenler = Allergens ; Dermatit-kontak = Dermatitis-contact ; Hipersensitivite = Hypersensitivity ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Testler = Tests

Özet:
Yama testi alerjik kontakt dermatitin (AKD) tanı testidir. Yama testinin optimal değerlendirme süresi konusunda dünyada henüz bir birlik sağlanmış değildir. Optimal değerlendirme süresinin saptanması, hem yama testinin güvenilirliği açısından hem de geç pozitifleşme özelliği olan alerjenleri ortaya çıkarmak açısından çok önemlidir. Geç pozitif reaksiyonlar, sıklıkla alerjenin geç pozitifleşme özelliğinden kaynaklanır. Ancak geç pozitif reaksiyonlar bazen aktif duyarlanmanın da göstergesi olabilir. Öte yandan, geç pozitif yama testi sonuçlarının yinelenebilir olması beklenir. Ancak bu durum, test maddesi, teknik sorunlar, uygulayıcıdan veya test edilen kişiden kaynaklanan çeşitli nedenlere bağlı olarak değişkenlik gösterebilir.
Bu çalışma ile, Anabilim Dalımız Alerji Biriminde geniş bir değerlendirme sürecine tabi tutulan yama testi hastalarında en sık pozitif reaksiyon veren kontakt alerjenlerin yama testi reaksiyon paternlerinden de yararlanarak testin optimal değerlendirme zamanı konusunda literatüre katkı sağlayabilecek veriler elde etmek, erken ve geç reaksiyon veren kontakt alerjenleri belirlemek, geç reaksiyon-aktif duyarlanma oranlarını saptamak ve yama testinde saptanan pozitif reaksiyonların yinelenebilirlik oranlarını belirleyebilmek amaçlandı.
Bu retrospektif, metodolojik ve kesitsel çalışmada, İstanbul Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı Alerji Polikliniği?ne Haziran 1996-Aralık 2012 tarihleri arasında başvuran ve AKD olabileceği düşünülerek yama testi uygulanan 1753 olgu değerlendirildi. Bunlar içerisinde standart serinin ve standart seri ile beraber ek serilerin de test edildiği toplam 1609 hasta ana çalışma grubunu oluşturdu. Standart anamnez ve tanı formları eşliğinde kaydedilmiş veriler kullanıldı. Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, oran, frekans değerleri kullanılmıştır. Değişkenlerin dağılımı Kolmogorov Simirnov testi ile kontrol edildi. Niceliksel verilerin analizinde bağımsız örnekleme t testi (independent-samples t-test) ve Mann-Whitney u test kullanıldı. Niteliksel verilerin analizinde ki-kare testi, ki-kare koşulları sağlanmadığında Fischer testi ya da McNemar analizi kullanıldı. p < 0,05 anlamlı kabul edildi.  Analizlerde SPSS 21.0 programı kullanıldı.
 Çalışma grubunda yaş ortalaması 36,0 ± 15,4, kadın/erkek oranı 1,19/1 olarak bulundu. Çalışmaya alınan olguların %20,1?i atopik, %59,4?ü ise atopik olmayan olgu olarak değerlendirildi. Olguların %28?inde metal geçimsizliği hikayesi varken, %45,5?inde metal geçimsizliği öyküsü yoktu. Standart seri ile pozitif reaksiyon oranı %46,3 idi. Standart seri ile toplam 1449 pozitif reaksiyon gözlendi. En sık nikel sülfat (%20,2) ile duyarlanma saptandı. Tiksokortol ve negatif kontrol olarak test ettiğimiz vazelin ise hiçbir hastada pozitif reaksiyon vermedi. 
Geç pozitiflik oranlarını saptarken 2004-2012 yılları arası test edilen hasta dosyaları esas alındı. Çünkü 96. saat ve sonraki değerlendirmeler bu yıllar arasında yapılmaya başlanmıştı. 2004-2012 yılları arasında standart yama testi serisi ile test edilen 791 hastada  kadın/erkek oranı 1.1/1, yaş ortalaması 37.7 ± 15.8 idi. Bu yıllar arasında yapılan standart yama testi serisi ile pozitif reaksiyon oranı ise %53 idi. Yediyüzyetmişüç pozitif reaksiyonun %84,2?si 48. saatte veya 72. saatte, %15,8?i ise 96. saat ve sonrasında başlamıştı. Hastaların %12,6?sında standart serideki maddeler veya altın tuzlarından en az biri ile geç pozitif reaksiyon saptandı. Geç pozitif reaksiyon gösteren olguların yaş ortalaması 40,3 ± 14,4 idi. 40 yaş üstünde geç pozitifleşme gösteren olgu sayısı (n=55) 40 yaş altı olgulardan (n=45) daha fazla olmasına rağmen bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. En sık geç pozitif reaksiyon gösteren alerjenler nikel sülfat %16,4, kobalt klorür %9,0, timerosal %8,2, neomisin % 7,3, paladyum klorür %7,3, polietilen glikol %6,6 idi. Bir alerjenin tüm pozitif reaksiyonları içinde geç pozitiflik oranlarına bakıldığında ise en sık budesonid %100, neomisin %69,2, altın tuzları %50, epoksi reçinesi %42,9, polietilen glikol %42,1 ile geç pozitif reaksiyon görüldü. Geç pozitif reaksiyon gözlenmeyen maddeler benzokain, kliokinol/kinolin karışımı, merkapto karışımı, Quaternium 15, karbamat karışımı, toluensulfonamid formaldehid reçinesi, etilendiaminohidroklorür, terebentin, Lyral®, MDBGN (metildibromo glutaronitril), zincdietilditiyokarbamat, tiksokortol ve vazelin idi. 
1996-2012 yılları arasında eş zamanlı test edilen maddelerle yinelenebilirlik oranı  % 96,7 idi. Farklı zamanlarda standart seri ile test edilip en az bir yama testi sonucu pozitif olan toplam 14 hastadan %14,3?ünde aktif duyarlanma, % 57,1?inde en az bir madde ile yinelenebilir reaksiyon saptandı. Yinelenebilir reaksiyon saptanmayanların oranı ise %28,6 idi. 
Yama testinde 48. saat ve 72. saat değerlendirmelerinin çok önemli olduğu, yanlış pozitif reaksiyonları elemek için peşpeşe en az iki gün değerlendirme yapmak gerektiği görüldü. Çalışmamıza göre pozitif reaksiyonların %15,8?inin 96. saat, 7. gün ve sonraki  değerlendirmeler ile saptanması mümkün olabilmiştir. Bu nedenle, ideal olan  48. saat, 72. saat,  96. saatlerde ve 7. günde değerlendirme yapmaktır.

Abstract:
ABSTRACT
The patch test is the diagnostic test for allergic contact dermatitis (ACD). There is no consensus between the authorities in the world regarding the optimal reading time of the patch test. Determination of the optimal reading time period is very important, both in terms of the reliability of the patch test and detecting the allergens with delayed positive reaction. Delayed positive reactions are usually caused by the specific properties of the allergens. However, it may also be a sign of active sensitization. On the other hand, the positive patch test results are expected to be reproducible. But, the results may also be affected by the test substance, the person being tested, and the technical problems caused by the technician.
We evaluated the results of the patch tests of frequently positive allergens at a wide range of reading times. The aims of this study were determining the optimal reading time for each allergen, defining the allergens with early or delayed reaction properties, establishing the ratios of delayed reaction and active sensitization, and determining the reproducibility of patch tests with positive responses. 
In this cross-sectional and methodological study the charts of 1753 patients who had been patch tested between June 1996 - December 2012 in the Allergy Unit of the Department of Dermatology and Venereology of the Istanbul Medical Faculty, were retrospectively evaluated. 1609 patients who had been patch tested with standard series or additionally with other series of allergens were included in the study. Patients? data were analyzed by assessing precise clinical documentation of each patient in our Allergy unit. Descriptive statistics included the mean, standard deviation, rate, and frequency values. Kolmogorov- Smirnov test was used to control the distribution of the variables. Independent sample t-test and the Mann-Whitney U test were used to analyze quantitative data. Chi- square test, Mc Nemar's test or Fischer exact test were used to analyze qualitative data. SPSS 21.0 software was used and a p value of < 0.05 was considered significant.
The mean age and female/male ratio of the study group were 36.0 ± 15.4 years and 1.19, respectively.  20.1% of the patients were evaluated as atopic and 59.4% of the patients were evaluated as non-atopic. There was a history of metal sensitivity in 28% of cases. There was no history of metal sensitivity in 45.5% of patients. Positive test result rate was 46.3% in patch tests with standard allergen series and a total of 1449 positive reaction were observed in that group. The most common sensitization was to nickel sulfate (20.2%). There was no positive reaction to tixocortol pivalate and petrolatum in the study group.
As we started to evaluate test results at extended reading (times including after 96 hours) at 2004, only the charts of patients tested between 2004 and 2012 were used to assess delayed positivity ratios. That subgroup consisted of 791 patients. The mean age and female/male ratio of the subgroup were 37.7 ± 8.2 years and 1.1/1, respectively. Positive reaction rate to standard test series in the subgroup was 53%. A total of 773 positive reactions were observed. 84.2% of all positive reactions were observed at 48th or 72nd hours and 15.8% of all positive reactions were observed at or after 96th hour. Delayed positive reactions to at least one of the allergens in the standard series or gold salts were observed in 12.6% of patients. The mean age of cases with delayed reactions was 40.3 ± 14.4 years. The number of cases with delayed reaction who were older than 40 years (n=45) was higher than that of younger than 40 years. But the difference was not statistically significant (p>0.05). The most common allergens were nickel sulfate (16.4%), cobalt chloride (9.0%), thimerosal (8.2%), neomycin (7.3%), palladium chloride (7.3%), and polyethylene glycol (6.6%) in delayed reaction group. The delayed reaction ratio for each particular allergen was also evaluated and the most common allergens with delayed reaction ratio were budesonide (100%), neomycin (69.2 %), gold salts (50%), epoxy resin (42.9%), and polyethylene glycol (42.1%). The allergens which were not observed to cause delayed reaction included benzocaine, clioquinol/quinoline mix, mercapto mix, Quaternium 15, carba mix , toluenesulfonamide formaldehyde resin, ethylenediamine dihydrochloride, terpentine, Lyral ®, MDBGN (methyldibromo glutaronitrile) , zincdiethyldithiocarbamate, tixocortol pivalate and petrolatum.
Reproducibility rate of simultaneously tested allergens was 96.7% at the time between 1996 and 2012. Of the 14 patients with repeated positive test results, 14.3% had active sensitization and 57.1% had reproducible reaction to at least 1 allergen. The ratio of patients with non-reproducible test results was 28.6%.
The reading of patch test results at both 48th and 72nd hours is very important. Reading on 2 consecutive days helps to eliminate false positive reactions as well. In our study group 15.8% of all positive reactions were detected at 96th hour, 7th day or later. Therefore, we suggest that patch tests should be read at 48th, 72nd, 96th hours and 7th day.