Anti-TNF tedavisi öncesi latent tüberküloz taramasında tüberkülin deri testi ile interferon Gama salınım testinin karşılaştırılması
Comparison of tuberculin skin test with interferon-Gamma swing test for latent tuberculosis secreening before anti-TNF treatment
Yazar: ÖZKAN VARAN
Danışman: PROF. DR. SEDAT KİRAZ ; DOÇ. DR. UMUT KALYONCU
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Romatoloji = Rheumatology
Dizin: Testler = Tests ; Tüberkülin testi = Tuberculin test ; Tüberküloz = Tuberculosis ; Tümör nekroz faktörleri = Tumor necrosis factors ; İnterferonlar = Interferons

Özet:
GİRİŞ VE AMAÇ: Anti-TNF ilaçlar tedavide kullanılmaya başlandıktan sonra tüberküloz insidansında artış gözlemlenmiştir. Özellikle tübeküloz prevalansının yüksek olduğu ülkelerde latent tüberküloz enfeksiyonun reaktivasyonu anti-TNF tedavisi için önemli bir sorun teşkil etmektedir. Anti-TNF tedaviye başlamadan önce akciğer grafisi, tuberkülin deri testi (TDT), interferon-gama salınım testleri (İGST) ile hastaların taranması genel kabul gören yaklaşımdır. Tarama sonucunda latent tüberküloz düşünülen hastalara İNH profilaksisi başlanması öenrilmektedir. İNH ile profilaksinin hepatotoksisite ve nöropati gibi ciddi yan etkileri mevcuttur. Bu nedenle hastaların gereksiz ilaç maruziyetine neden olmamak amacıyla profilaksi kararı önemlidir. BCG aşısı olanlarda TDT sonucu etkilenmektedir. İnterferon-gama salınım testleri bu etkenlerden daha az etkileneceği için daha güvenilir bir sonuç verebilir. BCG aşısının rutin uygulandığı ülkemizde, İGST ile tarama gereksiz İNH profilaksisi oranını azaltacaktır. Bu çalışmada, anti-TNF tedavi öncesi latent tüberküloz enfeksiyonu taraması için kullanılan TDT ve interferon gama salınım testlerinin sonuçlarının karşılaştırılması planlanmıştır.
HASTALAR VE YÖNTEM: 2001 ile 2011 yılları arasında TDT ile taranan 781 hasta, 2011 ile 2013 yılları arasında İGST ile taranan 516 hasta olmak üzere anti-TNF tedavi başlanmış toplam 1297 hasta çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş, cinsiyet, romatolojik hastalık, kullandığı tedavi, başlanan anti-TNF tedavi, TDT ve İGST sonuçları Romatoloji Bölümü bünyesinde bulunan HÜR-BİO kayıt sisteminden alındı. Çalışmaya dahil edilen hastaların akciğer grafileri değerlendirildi. İGST ve TDT sonuçları kaydedilerek her grup için INH profilaksi başlama oranları karşılaştırıldı. TDT ve İGST sonuçları ile yaş, cinsiyet, romatolojik hastalık ve akciğer grafi bulguları arasındaki ilişki değerlendirildi. Latent tüberküloz taraması için İGST ve TDT testlerinin birlikte yapıldığı 46 hastada her iki test sonucu arasındaki uyum değerlendirildi. TDT testi montoux yöntemi ile yapılmıştı ve 72 saat sonra doktor tarafından değerlendirlerek kaydedilmişti. İGST testi için Quantiferon Gold İN Tube kullanılmıştı. Tüberkülin deri testi ile nominal değişkeni grupları arasında Mann-Whitney U testi ve kruskal-wallis testi kullanılarak karşılaştırma yapıldı. TDT ve IGST grupları arasında sıklıklar bakımından fark bulunup bulunmadığı ki-kare testi kulanılarak karşılaştırıldı. İGST ve TDT testlerinin uyumu kappa testi ile değerlendirildi.
BULGULAR: TDT ile taranan hastalarda test sonucu pozitif hasta oranı %71,2 , İGST ile taranan hastalarda test sonucu pozitif hasta oranı %21,3 olarak saptandı. Anti-TNF tedavi öncesi latent tüberküloz taramasında İGST  kullanılırsa profilaksi başlanma durumunun anlamlı şekilde daha az olacağı saptandı. 46 hastanın TDT ve İGST sonucu birlikte bulunmaktaydı. TDT ve İGST testleri birlikte değerlendirildiğinde, iki test arasında uyum saptanamamıştır.  İGST pozitif hastaların akciğer grafisi bulgularında anlamlı olarak sekel değişiklikleri artmış olduğu saptandı. RA hastalarında, spondiloartropatili hastalara göre TDT ortalamalarının anlamlı olarak daha düşük olduğu saptandı. Erkek hastalarda TDT ortalaması anlamlı şekilde yüksek saptandı. Erkek hastalarda İGST pozitiflik oranı anlamlı olarak yüksek saptandı.  TDT negatif ve İGST pozitif olan hastaların yaş ortalaması daha yüksek saptandı.
SONUÇ: Sonuç olarak, İGST ile taranan hastalarda latent tüberküloz enfeksiyon oranı daha az görülmüştür. Bu özellikle İNH proflaksi başlama durumunu azaltması açısından önemlidir. TDT testinin BCG aşısı uygulanmış kişilerde güvenirliliği tartışmalıdır. BCG aşılı kişilerde İGST testi önerilmektedir.

Abstract:
INTRODUCTION AND BACKGROUND: After initiation of treatment with Anti-TNF drugs, increase of the  incidence of tuberculosis was observed . Particularly in countries with a high prevalence of tuberculosis, reactivation of latent tuberculosis infection constitutes a major problem for anti-TNF therapy. Before starting anti-TNF therapy, screening patients with chest X-ray, tuberculin skin test (TST), interferon-gamma release assays (IGST) is generally accepted approach. As a result of the scan, if latent tuberculosis is considered, INH prophylaxis should be started. INH prophylaxis has different severe side effects such as  hepatotoxicity  and  neuropathy. Therefore, in order not to cause unnecessary drug exposure, prophylaxis decision for patients is important. TDT results is affected by BCG vaccination. However ınterferon-gamma release assays is less affected by these factors, so it can give more reliable result. Because BCG vaccine is routinely applied in our country, İGST screening will reduce the rate of unnecessary INH prophylaxis. In this study, comparison of  the results of the TDT and interferon-gamma release tests are planned for screening latent tuberculosis before initiation of anti-TNF treatment.
PATIENTS AND METHODS: 781 patients scanned with TST between 2001 and 2011 and 516 patients scanned with İGST between 2011 and 2013 were enrolled in this study. Age, gender, diagnosis, current treatment, anti-TNF treatment, TST and İGST results of the patients were obtained from HUR-BIO registry system within the Department of Rheumatology and included in the study. Chest radiographs of the patients were evaluated. İGST and TST results and the rate of initiation INH prophylaxis was compared for each group. Association between the results of the TST, İGST and age, gender, rheumatic disease, and chest radiograph findings were evaluated. In addition, compliance between İGST and TST results was assessed in 46 patients that have both the test results for screening latent tuberculosis. TST test was made by the method of Montoux and evaluated and recorded  by a doctor 72 hours later. Quantiferon In Gold Tube was used for İGST. Comparison of ordinal variable groups with TST was evaluated by kruskal-wallis test and Mann-Whitney U test. Difference in frequencies between the two groups were compared with chi-square test. Compliance between TST and İGST tests was assessed by kappa test.
RESULTS: 71.2% of patients had a positive TST and 21.3% of patients were found to be positive İGST. We found that if IGST was used for screening latent tuberculosis before anti-TNF therapy, initiation of prophylaxis was significantly less than TST test. There was no concordance between TST and IGST. Chest x-ray findings in IGST positive patients,  sequelae changes were significantly increased. In RA patients, average TST was found significantly lower than patients with spondyloarthropathy. TST and IGST positivity rate was significantly higher in male patients. The average age of patients with negative TST and positive IGST was higher .
CONCLUSIONS: As a result, latent tuberculosis infection rates were significantly lower in patients scanned with IGST. This is especially important for reducing INH prophylaxis rates. The reliability of TST is controversial for patients applied BCG vaccine. İGST test should be performed in patients vaccinated with BCG.