Elde proksimal interfalangeal eklem izole çıkıklarında ve kırıklı çıkıklarında cerrahi sonuçlarımız
Surgical results in proximal interphalangeal joint isolated dislocations and fracture dislocations of the hand in a tertiary center
Yazar: EKİN BARIŞ DEMİR
Danışman: DOÇ. DR. EGEMEN AYHAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Artroplasti = Arthroplasty ; El = Hand ; Kırık fiksasyonu-iç = Fracture fixation-internal ; Kırıklar-kemik = Fractures-bone ; Proksimal interfalangeal eklem = Proximal interphalangeal joint ; Çıkıklar = Dislocations

Özet:
Amaç: Amacımız PİF eklem yaralanmalarındaki cerrahi tedavi yöntemleri olan açık redüksiyon ve internal fiksasyon (ARİF), hemihamat artroplasti (HHA), volar plak artroplastisi (VPA), dinamik eksternal fiksasyon ve ekstansiyon blok telleme yöntemlerini klinik sonuçlar açısından değerlendirmektir.

Hastalar ve Yöntem: S.B.Ü. Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği Acil Ortopedi ve El Cerrahisi Polikliniğine 2016-2021 tarihleri arasında başvuran PİF eklem çıkık ve kırıklı çıkığı tanısı alıp cerrahi olarak tedavi edilen hastalar dâhil edilmiştir. Araştırma koşullarına uyan 30 hasta mevcuttu. Hastalar yapıldıkları ameliyatlara göre beş gruba ayrılmış ve her grupta altı hasta mevcuttur. Tüm hastalar lokal anestezi (WALANT) uygulanarak opere edilmiş olup cerrahi sonrası takiplerinde farklılık yoktu. Çalışmaya dâhil edilen hastaların son kontrollerinde klinik sonuçlarını değerlendirmek için eklem hareket açıklığı, el kavrama gücü, parmak sıkıştırma gücü sağlam taraf ile karşılaştırılmıştır. Klinik muayenesinde Quick DASH skoru ve VAS skoru kullanılmıştır. Radyolojik olarak kontrollerinde eklem uyumunda bozulma olup olmadığı ve son kontrollerinde eklem uyumunun durumuna bakılmıştır.

Bulgular: Hastaların ortalama takip süresi 30,2 ay olarak bulunmuştur. Toplam 27 erkek (% 90) ve üç kadın (% 10) hasta bulunmaktadır. Çalışmaya dâhil edilen hastaların yaş ortalaması 34,6 yaş olarak bulunmuştur. Sağ ve sol el yaralanmalarına bakıldığı zaman 15'er hasta ile her iki el yaralanması eşit olarak bulunmuştur. Yaralanan ektremitelerin baskın olup olmamasına bakıldığında baskın ekstremite sayısı 16 (% 53,3), baskın olmayan ekstremite sayısı 14 (% 46,7) olarak bulunmuştur. 
En sık yaralanan parmak dokuz hasta (% 30) ile dördüncü parmaktır. Çıkık yönüne bakıldığı zaman 25 hasta (% 83,3) dorsal çıkık mevcuttur.
Eklem yüzeyini ilgilendiren kırık miktarının toplam eklem yüzeyine oranlarına göre bakıldığında 17 hastada (% 56,7) eklem içi kırık miktarı <% 30 olarak bulunmuştur. Dört hastada (% 13,3) eklem içi kırık miktarı % 30-50 arasındadır. Dokuz hastada (% 30) ise eklem içi kırık miktarı >% 50 olarak bulunmuştur.
Quick DASH skoru ortalaması 9,2 olarak bulunmuştur. VAS skoru ortalaması ise 1,3 olarak bulunmuştur. Eklem hareket açıklığına bakıldığı zaman ortalama EHA 74,8°, ortalama Fleksiyon derecesi 87,3°, ortalama ekstansiyon derecesi -13° bulunmuştur. 
Sıkıştırma (pinch) gücü ortalaması opere edilen parmakta 7,4 kg, sağlam parmakta 8,3 kg olarak bulunmuştur. Kavrama gücü ortalaması opere edilen tarafta 38,4 kg, sağlam tarafta 42,6 kg olarak bulunmuş olup gruplar arasında ve sağlam ve yaralanan ekstremiteler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır.

Sonuç: PİF eklem yaralanmalarında çok çeşitli cerrahi teknik olmakla birlikte her yaralanmayı kendi içerisinde ayrıntılı olarak değerlendirilerek ona uygun tekniği seçmenin klinik sonuçları olumlu yönde etkilediğini düşünmekteyiz. PİF eklem yaralanmaları sonrası hastalara mümkün olan en kısa zamanda erken hareket başlanmalıdır. PİF eklem yaralanması geçiren hastaların takip ve tedavileri açısından el cerrahisi ile yakından ilgilenen hekimlere yönlendirilmesini önermekteyiz.
PİF eklem kırıklı çıkık ile başvuran hastaların kırık fragmanının eklem yüzeyine oranı % 30'dan az veya % 30 ile 50 arasında ama 0° ile 30° fleksiyonda eklem stabil ise biz ekstansiyon blok atel veya ekstansiyon blok telleme yapılmasını önermekteyiz. Kırık fragmanın eklem yüzeyine oranı % 30 ile % 50 arasında ve 0° ile 30° fleksiyonda stabil değil ise fragmanın durumuna göre tek büyük fragman olması durumunda kapalı redüksiyon perkütan telleme veya ARİF (lag vidası), fragman sayısının çok olması durumunda ARİF (mini plak) uygulamasını önermekteyiz. Kırık fragmanın eklem yüzeyine oranı %50'den fazla ise traksiyon ile redüksiyonu sağladığımız durumlarda veya çok parçalı eklem içi kırık olması durumunda dinamik eksternal fiksatör uygulamasını önermekteyiz. Kırık fragmanın eklem yüzeyine oranı %50'den fazla ve eklem rekonstrüksiyonunun sağlanamadığı durumlarda volar plak artroplastisi veya hemihamat artroplastisi uygulanmasını önermekteyiz. Bununla birlikte, volar plak artroplastisi yapılan hastalarda kemiksel bütünlük ve stabilite sağlanamadığı için, orta vadede tekrar subluksasyon olabileceği de unutulmamalıdır.

Anahtar Kelimeler: proksimal interfalangeal eklem, PİF, dorsal çıkık, kırıklı çıkık

Abstract:
Aim: Comparing the clinical results of different surgical treatment options which are open reduction and internal fixation(ORIF), hemihamate arthroplasty(HHA), volar plate arthroplasty(VPA), dynamic external fixation and extension block pinning for PIP joint dislocations and fracture dislocations.

Material and Method: Patients who applied to S.B.Ü. Dışkapı Yıldırım Beyazıt Education and Research Hospital Orthopedics and Traumatology Clinic Emergency Room and Hand Surgery Department between 2016-2021 and were diagnosed with PIP joint dislocation or fracture-dislocation and treated surgically were included. There were 30 patients who met the research criteria. The patients were divided into five groups according to the surgeries performed. All patients were operated on by local anesthesia (WALANT) and there was no difference in their postoperative follow-up. In order to evaluate the clinical results, range of motion, hand grip strength and finger pinch strength were evaluated and compared with the healthy side. Quick DASH score and VAS score were used in the clinical examination. In the radiological controls, collapse in the joint congurity and the state of the joint congurity in the last follow-ups were examined.

Results: Mean follow-up time for our patients was 30,2 months. There were 27 male (90 %) and three female (10 %) patients in total. The mean age of the patients included in the study was found to be 34,6 years. Considering the right and left hand injuries, both hand injuries were found to be equal in 15 patients each. Considering whether the injured extremities were dominant or not, the number of dominant extremities was found to be 16 (53,3 %) and the number of non-dominant extremities was 14 (46,7 %).
The most frequently injured finger was the fourth finger with nine patients (30 %). When looking at the direction of the dislocation, 25 patients (83.3%) had dorsal dislocations.
Considering the ratio of the amount of fracture involving the joint surface to the total joint surface, the amount of intra-articular fracture was found to be <30 % in 17 patients (56,7 %). In four patients (13,3 %), the amount of intra-articular fracture was between 30-50 %. In nine patients (30 %), the amount of intra-articular fracture was found to be >50 %.
The average Quick DASH score was 9,2. The mean VAS score was found to be 1,3. When the range of motion was evaluated, the mean ROM was 74,8°, the mean flexion degree was 87,3 and the mean extension degree was -13.
Average pinch strength was 7,4 kg on the operated finger and 8,3 kg on the healthy finger. The mean grip strength was found to be 38,4 kg on the operated side and 42,6 kg on the healthy side. There was no statistically significant difference between the groups, neither between the healthy and injured extremities.
	

Conclusion: Although there are many surgical options for  PIP joint injuries we believe evaluating each injury throughly and choosing the best option significantly improves the clinical outcomes. After the PIP joint injury it is vital to start early joint movement exercises. We recommend that all patiens who suffer from PIP joint injury should be referred to hand surgeons for treatment and follow-ups.
If the ratio of the fracture fragment to the articular surface in patients presenting with PIP joint fracture-dislocation is less than 30% or between 30 and 50%, but the joint is stable in 0° to 30° flexion, we recommend extension block splint or extension block bracing. If the ratio of the fracture fragment to the articular surface is between 30% and 50% and is unstable in 0° to 30° flexion, we recommend closed reduction and percutaneous bracing or OR-İF (lag screw) in case of a single large fragment depending on the condition of the fragment, OR-İF (mini plate) in case of a large number of fragments. If the ratio of the fracture fragment to the articular surface is more than 50%, we recommend the application of dynamic external fixator in cases where we provide reduction with traction or in case of multi-part intra-articular fracture. We recommend applying volar plate arthroplasty or hemihamate arthroplasty in cases where the ratio of the fracture fragment to the articular surface is more than 50% and joint reconstruction cannot be achieved. However, it should not be forgotten that midterm re-subluxation may occur in patients undergoing volar plate arthroplasty, since osseous integrity and stability cannot be achieved.

Keywords: proximal interphalangeal joint, PIP, dorsal dislocation, fracture dislocation