Lateral kafa tabanına endoskopik endonazal transpterigoid yaklaşımının sınırları ve anatomik özellikleri
Endoscopic endonasal transpterygoid approach to lateral skull base: Limitations and anatomic features
Yazar: DOĞA UĞURLAR
Danışman: PROF. DR. PAMİR ERDİNÇLER
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Nöroşirürji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: Anatomi = Anatomy ; Endoskopi = Endoscopy ; Kafa = Head ; Kafa tabanı = Skull base ; Sinir cerrahisi = Neurosurgery

Özet:
Amaç:
Endoskopik kafa tabanı cerrahisi, nöroşirürjinin hızla gelişmekte olan bir alanıdır. Bu çalışmanın amacı, kafa tabanının lateraline endoskopik endonazal transpterigoid yaklaşımla ulaşılabilecek cerrahi hedefleri belirlemek ve bu yaklaşımın anatomik özelliklerini 3 boyutlu diseksiyonlar ile gösterebilmektir.
Gereç-Yöntem: 
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Endo-Mikronöroşirürji Nöroanatomi Laboratuarı'nda, 6 adet formalin ile fikse edilmiş insan kadavrasında, iki yanlı toplam 12 tarafta, "endoskopik endonazal transpterigoid yaklaşım" çalışıldı. Bu işlemler sırasında, nöroendoskopi ünitesi, nöronavigasyon sistemi, endoskopik enstrümantasyon seti kullanıldı. Pür endoskopik diseksiyonun ardından, özgün bir yöntemle, 2 boyutlu endoskopla 3 boyutlu fotoğraflar çekildi. Ulaşılan hedefler, transkranial yaklaşımların bakış açısı ile 3 boyutlu olarak görüntülendi. 
Bulgular:
Tüm lateral kafa tabanı hedeflerinin ortak basamaklarını içeren temel transpterigoid yaklaşım ile sfenoidotomi, etmoidektomi, antrostomi, pterigopalatin fossa, infratemporal fossa ve sfenoid sinüs lateral reses yaklaşımlarının anatomik özellikleri ve limitasyonları ortaya kondu. Her bir kadavrada kavernöz sinüs, Meckel kovuğu, petröz apeks, temporal lob, infrapetröz juguler tuberkül ve kondiler fossa bölgelerine cerrahi olarak ulaşılabildi. Tüm yaklaşımlarda, maksiller sinüs ve pterigoid proses cerrahi koridorunun doğrudan ulaşım imkanı sağladığı görüldü. Vidian kanal, foramen rotundum ve Eustachii tüpü, bu yaklaşımın başlıca nirengi noktaları olarak tarif edildi. Sıfır derece endoskopla tüm yaklaşımların 3 boyutlu görüntüleri elde edilebildi.
Sonuç:
Endoskopik endonazal transpterigoid yaklaşımın her bir lateral kafa tabanı bölgesine erişiminin anatomik özellikleri ve limitasyonları gösterilerek tarif edildi. Üç boyutlu kafa tabanı anatomi bilgisi ve disiplinlerarası işbirliğinin sonucu olarak ortaya çıkacak cerrahi tecrübe, anatomik olarak tarif edilen bu yaklaşımların cerrahi uygulanabilirliğini artıracaktır.

Abstract:
Objective:
Endoscopic skull base surgery, a rapidly growing subspeciality within neurosurgery, constantly updates its specific indications and surgical techniques on the basis of new anatomical data. The aim of this study was to delineate the surgical limits of endoscopic endonasal transpterygoid approach (EETPA) to lateral skull base and to demonstrate, step by step, peculiar anatomical features of the approach by obtaining 3-dimensional (3-D) images during dissections.
Materials and Methods:
EETPA to lateral skull base was performed in 6 formalin-fixed human cadavers bilaterally in the Surgical Neuroanatomy Laboratory of the Cerrahpasa Medical School. A neuroendoscopy unit, a computer based neuronavigation system and necessary endoscopic instruments were used during the procedures. During pure endoscopic approaches towards different parts of lateral skull base, a novel technique for obtaining 3-D images via 2-D endoscope was implemented to display the surgical steps and targets. Moreover, the surgically exposed areas along the lateral skull base through EETPA were also accessed via transcranial routes, and simultaneously documented in 3-D photography for comparison.     
Results:
Anatomical features and limitations of the sphenoidotomy, ethmoidectomy, antrostomy, the aproaches to pterygopalatine and infratemporal fossae, along with the lateral recess were studied. Basic EETPA exposed all common lateral skull base targets. In addition, diverse target-related approaches were performed to reach the cavernous sinus, Meckel's cave, petrous apex, temporal lobe, infrapetrous juguler tubercle and condylar fossa regions. In all of the target-related approaches, exposing the maxillary sinus and removal of the pterygoid process created the most direct surgical corridor available. Vidian canal, foramen rotundum and Eustachian tube were identified as the main landmarks of the EETPA. 3-D pictures were obtained during critical parts of the approaches via 0-degree endoscope. 
Conclusion:
 EETPA enables visualization of substantial parts of lateral  skull base and has the potential to provide direct surgical access to lesions arising from this area.  EETPA requires a thorough understanding of complex 3-D endoscopic skull base anatomy, in addition to surgical experience gained by interdisciplinary team work.