Serebral amiloid anjiyopati ve epilepsi nöbeti birlikteliği
Association of cerebral amyloid angiopathy andepileptic seizure
Yazar: HAZAL ÇAĞMAN
Danışman: DOÇ. DR. TUBA CERRAHOĞLU ŞİRİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Hamidiye Uluslararası Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Epilepsi = Epilepsy ; Nöbetler = Seizures ; Serebral amiloid anjiyopati = Cerebral amyloid angiopathy ; İnme = Stroke

Özet:
Amaç: Serebral amiloid anjyiopati [Cerebral Amyloid Angiopathy (CAA)] kortikal ve leptomeningeal intraserebral damar duvarlarında beta amiloid peptidin (Aβ) birikmesiyle karakterize kronik vasküler bir hastalıktır. İleri yaşta sık görülen bir antite olup hemorajik ve non-hemorajik lezyonlarla birlikte seyretmektedir. Klinik olarak hastalar baş ağrısı, fokal nörolojik defisitler, geçici nörolojik epizodlar epilepsi nöbetleri ve kognitif bozukluk/demans ile başvurabilir. Biz araştırmamızda CAA varlığında inme hastalarında epilepsi nöbeti sıklığını ve epilepsi riski ile ilgili faktörleri araştırmayı amaçladık.
Materyal ve Method: Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji kliniğinde, 1 Ocak 2019 ile 1 Ocak 2022 tarihleri arasında iskemik veya hemorajik inme tanısı ile yatan, 50 yaş ve 95 yaş arası hastaların klinik ve radyolojik tıbbi kayıtları retrospektif olarak incelendi. Boston Tanı Kriterleri 2.0'a göre değerlendirilerek muhtemel CAA kriterlerini karşılayan hastalar tespit edildi. Hastaların nöbet geçirip geçirmediği, nöbet var ise nöbetin tipi,  nöbetin indeks olay ile ilişkisi, nöbet önleyici ilaç kullanıp kullanmadığı araştırıldı. Aynı zamanda tüm hastaların demografik bilgileri, komorbid hastalıkları, geçirdikleri inme türü ve özellikleri analiz edilerek eşlik eden CAA ile ilişkili lezyonları not edildi. Hastaların diğer klinik prezantasyonlarından geçici fokal nörolojik epizodlar [Transient Focal Neurologic Epizozdes (TFNEs)] ve kognitif bozukluk/demans olup olmadığı not düşüldü. Tanı koyulan hastalar prospektif inceleme amacıyla muayeneye davet edildi ve kontrol elektroensefalografi (EEG) çekilerek, kognitif testleri yapıldı. Hastaların demografik özellikleri, komorbiditeleri, geçirdikleri inme türü ve hemorajik, non-hemorajik lezyonlarının epilepsi nöbetleri varlığı ile ilişkisi istatistiksel olarak incelendi.  
Bulgular: 1699 inme hastasından %4,6'sına muhtemel CAA tanısı koyuldu. Kohortun yaş ortalaması 72,38 ± 10 idi. Hastaların %78,5'ini 65 yaş ve üstü hastalar, %67,1'ini erkek cinsiyeti oluşturmaktaydı. 65 yaş altında erkek cinsiyette muhtemel CAA oranı anlamlı derecede yüksekti (p=0,017). Hastaların %78,5'i akut iskemik inme ile başvururken, diğer %21,5 akut hemorajik inme ile başvurdu. Bu hastaların %16,5'inde akut semptomatik nöbet gözlemlendi. Epilepsi nöbeti geçiren hastaların yaş ortalaması 73 ve her iki cinsiyette de yaklaşık olarak aynı oranlarda görülmekteydi. Nöbet hastalarının tümünde nöbetler akut semptomatik ve fokal başlangıçlıydı. Bu hastaların %46,1'inde nöbetlerin sekonder yayılım gösterdiği ve yine aynı oranda hastada nöbetlerin takiplerde tekrar ettiği tespit edildi. Nöbetleri tekrar eden hastaların tümüne ve tek nöbet geçiren ancak ileride tekrarlama riski yüksek olanlara epilepsi tanısı koyulduğu gözlemlendi (%12,7). Çoğu hastada monoterapiyle nöbetler kontrol altındayken, %15,4 hastada politerapi ihtiyacı ve %7,6 hastada ise status epileptiktius geliştiği görüldü. Nöbetle gelen hastaların %69'u iskemik inme ile başvururken %31'i ise akut intraserebral hemoraji [Intracerebral Hemorrhage (ICH)] ile başvurdu. Akut ICH'la başvuran nöbet hastalarının hepsinde ICH lobar yerleşimliydi.%7,6 hastada ise eşlik eden dissemine kortikal yüzeyel siderozis [Cortical Superficial Siderosis (cSS)] bulunmaktaydı. %92,3 hastada lobar serebral mikrohemoraji [Cerebral Microbleeding (cMB)], %100 hastada ak madde hiperintensiteleri [White Matter Hyperintensities (WMH)] ve %84,6 hastada ise perivasküler boşluklar [Perivascular Spaces (PVS)] mevcuttu. Tüm kohortta akut ICH ile başvuran hastalar arasında, akut semptomatik nöbet ile başvuranların oranı %44,4'tü. Epilepsi nöbeti geçiren hastalarda kardiyak hastalık oranı %76,9 ve kardiyak hastalık varlığı nöbet riskini 4,8 kat arttırmaktaydı (p=0,042). Epilepsi nöbeti geçiren hastalarda 70 yaş ve üstünde olanların oranı %69,2 ve 70 yaş ve üstünde olmak nöbet oranlarını anlamlı derece artmaktaydı (p=0,035). Ek olarak, her yaş artışı nöbet riskini 1,1 kat arttırmaktaydı (p=0,007). EEG'leri çekilen 24 hastada, nöbet geçiren hastaların %66,7'sinde, nöbet geçirmeyen hastaların ise %53,3'ünde temel aktivitede yavaşlama ve epileptik odak gibi patolojik özellikler izlendi. Tüm hastaların %1,3'sinde TFNEs, %11,4'ünde geçici iskemik atak [Transient İschemic Attack (TIA)] tespit edildi. Kognitif bozukluk/demans hastaların %87'sinde mevcuttu. Tüm geçirilen ICH'lar değerlendirildiğinde, kognitif bozukluğu/demansı olanların %72,2'sinde lobar ICH görülürken, kognitif bozukluğu/demans olmayanlarda ise sadece derin yerleşimli ICH görülmekteydi (p=0,013). Kognitif bozukluk ve epilepsi arasında ilişki saptanmadı. 
Sonuç: Çalışmamızda inme geçiren muhtemel CAA'lı hastalarda, normal popülasyonda beklenen akut semptomatik nöbet oranlarından daha yüksek oranlarda nöbet varlığı tespit ettik. Bununla birlikte inme geçiren hastalarda CAA varlığında kardiyak hastalığın ve ileri yaşın nöbet riskini arttırdığını gözlemledik. Bu bilgilerle birlikte semptomatik nöbetler ve epilepsi için yüksek risk oluşturan CAA varlığında, kardiyak hastalığı olan ve ileri yaş hastalar nöbet riski açısından daha dikkatle izlenmeli ve takip edilmelidir.

Abstract:
ABSTRACT

ASSOCIATION OF CEREBRAL AMYLOID ANGIOPATHY AND EPILEPTIC SEIZURE

Purpose: Cerebral Amyloid Angiopathy (CAA) is a chronic vascular disease characterized by the accumulation of beta-amyloid peptide (Aβ)  in the walls of cortical and leptomeningeal intracerebral vessels. It is a condition frequently observed in the elderly and is associated with both hemorrhagic and non-hemorrhagic lesions. Clinically, patients may present with headaches, focal neurological deficits, transient neurological episodes, epileptic seizures, and cognitive impairment/dementia. In our study, we aimed to investigate the frequency of epileptic seizures and the factors related to the risk of epilepsy in stroke patients with the presence of CAA.
Materials and Methods: The clinical and radiological medical records of patients aged between 50 and 95 years, who were admitted with a diagnosis of ischemic or hemorrhagic stroke between January 1, 2019, and January 1, 2022, in the Neurology Clinic at University of Health Sciences Istanbul Şişli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital, were retrospectively reviewed. Patients meeting the probable CAA criteria, as evaluated according to the Boston Diagnostic Criteria 2.0, were identified, and it was investigated whether they had seizures, the type of seizures if present, the relationship of the seizures to the index event, and whether they were using antiepileptic medication. Additionally, the demographic information of all patients, comorbid diseases, the type and characteristics of the stroke they experienced were analyzed, and accompanying CAA-related lesions were noted.. Other clinical presentations of the patients, such as transient focal neurological episodes (TFNEs) and cognitive impairment/dementia, were also noted. Patients diagnosed with CAA were invited for prospective examination, where control electroencephalography (EEG) was performed, and cognitive tests were administered. The relationship between patients' demographic characteristics, comorbidities, type of stroke, and hemorrhagic or non-hemorrhagic lesions, and the presence of epileptic seizures, was statistically analyzed.
Results: Out of 1699 stroke patients, 4.6% were diagnosed with probable CAA. The average age of the cohort was 72.38 ± 10 years. Among the patients, 78.5% were 65 years or older, and 67.1% were male. The incidence of probable CAA was significantly higher in males under 65 years of age (p=0.017). Of the patients, 78.5% presented with acute ischemic stroke, while 21.5% presented with acute hemorrhagic stroke. Acute symptomatic seizures were observed in 16.5% of these patients. The average age of patients who experienced epileptic seizures was 73, and the seizures were seen at similar rates in both genders. In all patients who experienced seizures, the seizures were acute symptomatic and had a focal onset. In 46.1% of these patients, the seizures showed secondary generalization, and the seizures recurred in the same percentage of patients. All patients with recurrent seizures and those who had a single seizure but were at high risk for recurrence were diagnosed with epilepsy (12.7%). While seizures were controlled with monotherapy in most patients, 15.4% required polytherapy, and 7.6% developed status epilepticus. Among the patients who presented with seizures, 69% had ischemic stroke, while 31% had acute intracerebral hemorrhage (ICH). All of the acute ICH cases were lobar in location, and 7.6% of patients had accompanying disseminated cortical superficial siderosis (cSS). Lobar cerebral microbleeds (cMB) were observed in 92.3% of patients, white matter hyperintensities (WMH) in 100%, and perivascular spaces (PVS) in 84.6%. Among all patients who presented with acute ICH, the proportion of those who had acute symptomatic seizures was 44.4%. The rate of cardiac disease in patients with epileptic seizures was 76.9%, and the presence of cardiac disease increased the risk of seizures by 4.8 times (p=0.042). The proportion of patients aged 70 years and older with epileptic seizures was 69.2%, and being 70 years or older significantly increased the rate of seizures (p=0.035). Additionally, each year of age increased the risk of seizures by 1.1 times (p=0.007). Among the 24 patients who had EEG, pathological features such as slowing of basic activity and epileptic foci were observed in 66.7% of those who had seizures and in 53.3% of those who did not have seizures. TFNEs were detected in 1.3% of all patients, and TIA in 11.4%. Cognitive impairment/dementia was present in 87% of patients. Among all ICH cases, 72.2% of patients with cognitive impairment/dementia had lobar ICH, whereas those without cognitive impairment/dementia had only deep ICH (p=0.013). No relationship was found between cognitive impairment and epilepsy. 
Conclusion: In our study, we identified a higher incidence of seizures in stroke patients with probable CAA compared to the expected rates of acute symptomatic seizures in the general population. Additionally, we observed that the presence of cardiac disease and advanced age increased the risk of seizures in stroke patients with CAA. Based on these findings, in the presence of CAA, which poses a high risk for symptomatic seizures and epilepsy, elderly patients with cardiac disease should be followed more closely for seizure risk.