Ventriküler septal defektlerde üç boyutlu ekokardiyografik değerlendirmenin yeri
The evaluation of ventricular septal defect with three dimensional echocardiography
Yazar: ULAŞ KARADAŞ
Danışman: PROF. DR. GÜL SAĞIN SAYLAM
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2011
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Ekokardiyografi = Echocardiography ; Ekokardiyografi-doppler = Echocardiography-doppler ; Kalp septum defektleri-ventriküler = Heart septal defects-ventricular ; Üç boyutlu görüntüleme = Three dimensional imaging

Özet:
Giriş: Ventriküler septal defektin (VSD) ekokardiyografik değerlendirmesi sadece septumda deliğin varlığını göstermeyi içermez. İdeal değerlendirme defektin kesin lokalizasyonunu, morfolojisini, çapını ve kalbin içindeki dokularla ilişkisini (örneğin triküspit kapak ve aort kapağı) içermelidir. 2-B ekokardiyografik değerlendirmede kalpteki kesit sayısının sınırlı olması nedeniyle VSD'nin uzaysal özelliklerini belirlemek zordur. Gerçek zamanlı 3-B EKO ile yapılan değerlendirmede ise VSD ?en face? görüntülenebilir; elde edilen bu görüntüde sağ ventrikülden VSD'nin spesifik özellikleri belirlenebilir, değişik defektlerdeki değişik anatomi gösterilebilir.Amaç: Gerçek zamanlı 3-B transtorasik ekokardiyografi (TTE) ile VSD'lerin yapısal özellikleri (yerleşim, görünüş, boyut ve komşulukları) gösterilmek istendi.Yöntem: Çalışma yaş aralığı 1 ay-18 yaş olan 37 VSD'li hasta üzerinde gerçekleştirildi. 2-B EKO ile yapılan değerlendirmede VSD'nin lokalizasyonu ve sayısı tespit edildi, en geniş çap ölçümü yapıldı. Gerçek zamanlı 3-B TTE ile VSD'nin; sağ ventrikül (RV) tarafından ?en face? görünüşü, lokalizasyonu (perimembranöz, müsküler, ?doubly committed?), komşu dokularla (triküspit ve aort kapaklarıyla) ilişkisi ve boyutları (kalp siklusu göz önünde bulundurularak, VSD'nin diyastol ve sistol sonu en geniş olduğu anda uzun ve kısa eksen çap, diyastol ve sistol sonu en geniş olduğu anda alan ölçümü) değerlendirildi. VSD'nin transtorasik 2-B ve 3-B ekokardiyografi ile elde edilen en geniş çap değerleri ve lokalizasyonları karşılaştırılarak, 3-B EKO ile elde edilebilecek diğer bulguların neler olabileceği araştırıldı.Bulgular: Fakir akustik pencere nedeniyle iki ve üç boyutlu EKO görüntüleri yetersiz olan bir hasta dışındaki 36 hasta çalışma kapsamına alındı. Hastaların 18'si (% 50) kız, 18'i (% 50) erkekti. Çalışma grubundaki hastaların yaşları 1 ay-16,5 yaş (ortalama: 3,27±3,87 yaş, ortanca: 1,5 yaş) olup, 16 hasta (% 44,4) hasta bir yaşından küçüktü. 3-B EKO çekimi sırasında ortalama kalp hızı 122,24±22,32/dk (78-150/ dk) idi. Hastaların 29'unda 3-B görüntülerin elde edilme süresi kaydedilerek, bu sürenin ortalama 4,09±1,49 dk (2,15-10 dk) saptandı. 29 hastanın üç boyutlu görüntü elde etme süreleri, kalp hızları ve yaşları ile karşılaştırıldığında, bu sürenin kalp hızından ve yaştan etkilenmediği görüldü (Mann-Whitney U testi, p:0,629, p:0,50).Elde edilen 3-B görüntülerin değerlendirme süresi ise ortalama 20,13±10,46 (7-60) dk bulundu. Hastaların %86,1'inde (31 hasta) bu süre 24 dakikanın altında idi. Değerlendirme sırasına göre ilk 5 hasta (öğrenme süreci, sırasıyla 60, 45, 40, 35 ve 32 dk) çalışmadan çıkarıldığında ortalama değerlendirme süresinin 16,54±3,94 (7-24) dakikaya gerilediği ve bu sürenin 24 dakikayı geçmediği görüldü. Çalışma ilerledikçe değerlendirme süresinin belirgin olarak kısaldığı (Spearmen's korelasyon testi, r:-0,7, p:<0,001); ancak belirli bir hastadan sonra bu sürenin 12 dk'nın altına inmediği tespit edildi.Çalışmada, 36 hastanın 14'ünde (%38,8) VSD'nin konjenital kalp hastalığının komponenti olduğu, 12 hastada (%33,3) ise asosiye defektlerle birlikte olduğu görüldü. Çalışmada bir hastada dekstrokardi izlenmiş olup, kompleks konjenital kalp hastalığına sahip hastalarda olduğu gibi dekstrokardili hastalarda da 3-B ekokardiyografik değerlendirmenin yapılabileceği gösterildi.VSD'nin lokalizasyonu (perimembranöz, müsküler, ?doubly committed?) açısından yapılan karşılaştırmada iki boyutlu EKO ile üç boyutlu EKO arasında fark olmadığı görüldü.VSD'lerin, 2-B ve 3-B EKO ile ölçülen ortalama diyastol sonu en geniş çap değerleri sırasıyla 9,9±4,35 mm (ortanca: 9, aralık: 4-20 mm) ve 16,3±8,7 mm (ortanca: 14,9, aralık: 6,4-48 mm) bulundu. Yapılan karşılaştırmada aradaki farkın anlamlı olduğu görüldü (Mann-Whitney U testi, p:<0,05). VSD'lerin gerçek zamanlı 3-B EKO ile ölçülen ortalama sistol sonu en geniş çap değeri ise 13,38±7,32 mm (4,8-41,4 mm) bulundu.3-B ekokardiyografik değerlendirmede, VSD'lerin dinamik özelliğini göstermek açısından, sistol ve diyastol sonu defekt alanları ölçüldü. 3-B EKO'da VSD'lerin sistol sonu ve diyastol sonu alan değerleri sırasıyla 0,18-6,521 (ortalama: 1,07±1,39 cm², ortanca:0,67 cm²) cm² ve 0,29-9,78 (ortalama:1,70±2,03 cm², ortanca:1,04 cm²) cm² saptandı. Yapılan karşılaştırmada, kalp siklusu ile ilişkili olarak, aradaki farkın anlamlı olduğu görüldü (Mann-Whitney U testi, p:0,011).Çalışmada perimembranöz VSD'lerin triküspit kapak ve aort kapağı ile olan komşulukları değerlendirildi. Triküspit kapağın VSD'ye ortalama uzaklığı 7,30±6,40 mm ve aort kapağının VSD'ye ortalama uzaklığı 5,10±7,90 mm bulundu. 36 hastanın 10'unda (%27,77) VSD'lerin tam veya kısmi olarak triküspit kapağın yaprakçığı ile, 36 hastanın 3'ünde (%8,3) ventriküler septal anevrizma dokusu ile örtülü olduğu görüldü. Gerçek zamanlı 3-B EKO'da triküspit yaprakçıkları ve anevrizma dokusu dijital ortamda silinerek defektin morfolojik yapısının, şeklinin ve ventriküler septumdaki uzanımının daha iyi tanımlanabildiği gösterildi.Hastaların %97,33'ünde (35 hasta) VSD'nin herhangi bir geometrik şekle uymayan irregüler şekilli olduğu, yalnızca bir hastada (12 no'lu olgu) defektin dairesel olduğu tespit edildi. Perimembranöz outlet yerleşimli VSD'lerin ise 3-B EKO'da kendilerine has bir morfoloji (ortası basılmış dikdörtgen) sergiledikleri görüldü.Sonuç: Bu çalışma, ülkemizde ilk kez konjenital kalp hastalıklarında uygulanan 3-B EKO çalışmasıdır. Bu çalışmada gerçek zamanlı üç boyutlu ekokardiyografik değerlendirme ile VSD'lerde kantitatif analiz uygulanabileceği ve çeşitli tiplerdeki VSD'lerin şekil, boyut ve pozisyonlarının doğru bir şekilde tanımlanabileceği, ayrıca görüntü elde etme ve değerlendirme aşamalarında gerekli olan sürenin klinik uygulamalar için kabul edilebilir düzeylere yaklaştığı, üç boyutlu görüntü elde edebilme oranının arttığı ve görüntü kalitesinin iyileştiği gösterildi. 3-B EKO'nun VSD'lerin tanı ve tedavi aşamalarında kullanılabilecek değerli bir yöntem olabileceği görüldü ve kullanım oranının giderek artacağı düşünüldü.Anahtar kelimeler: Ventriküler septal defekt, üç boyutlu ekokardiyografi

Abstract:
The evaluation of VSD with 3-D echocardiography not only demonstrates a hole in the septum but also demonstrates the exact localization, morphology , diameter and relationship with other tissues (tricuspid valve and aortic valve). Because of the limited images of cardiac structures with 2-D echocardiography, it is difficult to evaluate the exact shape of VSD in space. With the evaluation of VSD with 3-D real time echocardiography VSD can be shown `?en face?? and with these images the specific characteristics of VSD from the right ventricule can be seen and different defects in different anatomies can be seen.AİM: To demonstrate the structure (localization, shape and relationship ) of VSD with 3-d real time echocardiography.METHODS: In this study patients who have VSD and aged between 1 month to 18 years of age were included. The first evaluation of VSD was done with 2-D echocardiography and the localization , number and largest width of VSDs? were measured. The right ventricular sight of VSD , shape, number , localization ( perimembraneous , muscular ,??doubly committed??) ,the relationship with other tissues (tricuspid and aortic valve) and dimensions ( regarding cardiac cycle ; long and short axis of VSD at systole and diastole were measured) were detected with 3-D real time echocardiography. With 2-D and 3-D echocardiography the findings were evaluated and what other findings can be found by 3-D real time echocardiography was investigated.FINDINGS: 37 patients were included in this study. 3-D real time echocardiography was performed to 36 patients (%97,29). One patient (12year old girl) with poor acoustic window (obesity and pubertal period) was excluded. Patients? mean age was 38,94±46,48 months (1-198 months) and 16 patients (%44,4) were under 1 years of age. In 3-D real time echocardiography , the mean heart rate was 122,24±22,32/min (78-150/min) .The mean acquisition for 3-D images was 4,09±1,49min (2,15-10min). The mean acquisition time for 3-D echocardiography didn?t correlate with heart rate and age ( Mann Whitney U test p:0,629 and p:0,50).The mean image processing time for 3-D real time echocardiography was 20,13±10,46min (7-60min). In the first patient it took 60 minutes and in the last patient it took 14 minutes. In 31 patient (%86,1) it took under 24 minutes. The mean evaluation time if first 5 patients were excluded ( learning time, 60,45,40,35,32 minutes) was 16,54±3,94 (7-24min) . With the progression of the study shortening of the evaluation was seen (Spearmans? correlation test, r:-0,7, p<0,001); but it was no under 12 minutes.In this study 14 patients of 36 (%38,8) VSD was a component of congenital heart disease and in 12 patients it was associated with other defects. One of the patient had dextrocardia and it is shown that 3-D echocardiography can evaluate dextrocardia.There was no difference between 2-D and3-D echocardiography about detecting VSD localization (perimembraneous, muscular, `?doubly committed??) . But the inlet and outlet extension of VSD?s was better measured by 3-D real time echocardiography.The end diastolic largest width with and 2-D and 3-D echocardiography was 9,9±4,35mm( mean:9mm, 4-20mm) and 16,3mm (mean:14,9mm, 6,4-48mm). Comparing these results; the difference was significant. (Mann-Whitney U test p<0,005). VSDs? end-systolic largest width was 13,38±7,32mm (4,8-41,4mm).In 3-D echocardiographic evaluation systolic and and diastolic defect area was measured to show the dynamic characteristics of VSD. In 3-D echocardiography end-systolic and end diastolic area measures were 0,18-6,521 (mean:1,07±1,39cm², median:0.67 cm²) and 0,29-9,78 (mean:1,70 ±2,03 cm² , median:1,04 cm²). According to the comparement of cardiac cycle the findings were significant ( Mann-Whitney U test , p:0,011).The relationship of perimembraneous VSDs? with tricuspid valve and aortic valve were evaluated.The mean distance from the tricuspid valve to the VSD was 7,30 ±6,40mm and the aortic valve to the VSD was 5,10 ±7,90mm.In 10 (%27,8) patients VSD was totally or partially hidden by tricuspid valve tissue and in 3 (%8,3) with ventricular septal aneurysm.Tricuspit valve leaflet and aneurysm tissue was cleaned digitally and the exact morphology of VSD could be seen.In 35 patient (97,33) VSD were in irregular geometric shape, only in 1 patient (12?th patient) the defect was round.Outlet located perimembraneous VSDs? 3-d shape was rectangle which was pressed down inside.CONCLUSİON: This study is the first three dimensional echocardiographic evaluation of congenital heart defects in children. In this study we showed that VSD?s could be analyzed quantitatively using 3-D echocardiography. With right ventricular sight images we can evaluate the VSD?s position , dimension and shape truly. In the diagnosis and treatment of VSD?s 3-D real time echocardiography is a valuable method. Because of image quality, short acquisition time and evaluation time its usage will increase day by day.Key Words: Ventricular septal defect, Three dimensional echocardiography