Hemodiyaliz hastalarında kalp hızı değişkenliğinin değerlendirilmesi
Assessment of heart rate variability in hemodialysis patients
Yazar: MELEK KARAKURT
Danışman: YRD. DOÇ. DR. MURAT HAYRİ SİPAHİOĞLU
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Bikarbonatlar = Bicarbonates ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Elektrolitler = Electrolytes ; Kalp hızı = Heart rate ; Renal diyaliz = Renal dialysis ; Ölüm-ani-kardiak = Death-sudden-cardiac ; Üremi = Uremia

Özet:
Amaç: Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda otonomik disfonksiyon iyi tanımlanmıştır ve bu durum hipotansiyon, aritmi ve artmış mortalite ile ilişkilidir. Kalp hızı değişkenliği (KHD)' nin belirlenmesi kardiyak otonomik fonksiyonları değerlendirmede kullanılan noninvaziv ve kolay uygulanabilir bir metoddur. Diyaliz hastalarında KHD azalmıştır ve azalmış KHD' nin ani kardiyak ölüm için bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada hemodiyaliz (HD) hastalarında HD seansının etkisine bağlı olarak gelişen ani elektrolit, hemodinamik ve asit-baz durumu değişikliklerinin KHD üzerinde oluşturdukları etkiler incelendi.Hastalar ve Yöntem: Hemodiyalize giren 75 hasta (10 diyabetik (%13), 40 kadın (%53), yaş ortalaması 44.5±10.3) ve 35 sağlıklı gönüllü (22 kadın (%62), yaş ortalaması 42.4±11.5) çalışmaya alındı. Hastalara diyalizin başlangıcından 15 dakika önce başlanarak 24 saat ambulatuar elektrokardiyografi kayıtları alındı ve kan basıncı ölçümleri yapıldı. Kalp hızı değişkenliğinin belirlenmesinde time domain indekslerinden SDNN, SDANN, HRV TAİ, RMSSD ve pNN50 (%) kullanıldı. Hemodiyaliz öncesi ve sonrasında arteriyovenöz fistülün arteryel hattından alınan kandan Na+, K+, Ca2+, iCa2+ ve HCO3-' ün konsantrasyon değişimleri (?Na+, ?K+, ?Ca2+, ?iCa2+ ve ?HCO3-) hesaplandı. Bütün hastalara diyaliz gününden önceki günde transtorasik ekokardiyografi yapıldı. Kontrol grubundan 24 saat ambulatuar elektrokardiyografi kaydı alınarak KHD indeksleri değerlendirildi. KHD üzerinde etkili olabileceği düşünülen parametreler yaş, cins, diyabet, HD süresi, antihipertansif ilaç kullanımı, ultrafiltrasyon (UF) hızı, hemoglobin (Hb), ?Na+, ?K+, ?Ca2+, ?iCa2+, ?HCO3-, sistolik ve diyastolik kan basıncı, LVMİ, LV EF(%) ve E/A olarak belirlendi. Bu parametrelerin KHD indeksleri ile univariate ilişkisi sperman korelasyon analizi ile değerlendirildi. Univariate analizde p<0.10 olan parametrelerin KHD indeksleri ile ilişkisini değerlendirmek için multivariate lineer regresyon analizi yapıldı.Bulgular: Hemodiyaliz hastalarında KHD indekslerinden SDNN, SDANN, HRV TAİ, RMSSD ve pNN50 (%) değerleri kontrol grubuna göre düşük bulundu (p<0.05). Diyabetik hastalarda SDNN ve HRV TAİ değerleri diyabeti olmayan hastalara göre daha düşük bulundu (p<0.05). HD seansı sonunda Na+ ve iCa2+ belirgin olarak değişmedi (p>0.05), K+ düştü (p<0.001), Ca2+ ve HCO3? yükseldi (p<0.01). KHD indekslerinden SDNN ile univariate analizde HD ayı (r:0.239, p:0.039), Hb (r:0.247, p:0.032) ve E/A (r:0.397, p:0.000) arasında, SDANN ile E/A (r:0.304, p:0.008) arasında, HRV TAİ ile Hb (r:0.284, p:0.014) ve E/A (r:0.284, p:0.014) arasında, RMSSD ile ?iCa2+ (r:0.326, p:0.004) arasında, pNN50 (%) ile ?iCa2+ (r:0.365, p:0.001), E/A (r:0.267, p:0.021) ve LVEDD (r:-0.260, p:0.025) arasında ilişki bulundu. Multivariate analizde SDNN, SDANN ve HRV TAİ değerlerinin belirleyicisi sadece diyabet oldu. Hastalarda diyabetin varlığı bu indekslerle ters ilişkiliydi (p<0.05).Sonuç: Kalp hızı değişkenliği kronik hemodiyaliz hastalarında azalmıştır. Diyabetik üremik hastalarda kalp hızı değişkenliğindeki azalma diyabetik olmayan üremik hastalara göre daha fazladır. HD seansı sırasında diyalizat ile kan arasındaki elektrolit ve bikarbonat geçişlerine bağlı olarak serum elektrolit ve bikarbonat konsantrasyonunda değişiklikler meydana gelmektedir. Ancak bu elektrolit ve bikarbonat değişikliklerinin KHD indeksleri üzerine etkisi görülmemiştir.Anahtar kelimeler: Kalp hızı değişkenliği, ani kardiyak ölüm, hemodiyaliz, üremi, diyabet, elektrolitler, bikarbonat

Abstract:
Objective: Autonomic disfunction is common in chronic renal failure and relates with hypotension, arrhythmia and increased mortality. Assessment of heart rate variability (HRV) is noninvazive and easy metod for evaluation of cardiac otonomic function. HRV is decreased in dialysis patients and decreased HRV is independent risk factor for sudden cardiac death. We aimed to determine the effect of sudden changes in serum electrolyte, bicarbonate concentration and blood pressure on HRV during haemodialysis (HD) session in chronic HD patients.Patients and method: The study population included 75 HD patients (mean age: 44.5±10.3, 53% female, 13% diabetic) and 35 healty voluntear (mean age: 42.44±11.5, 62% female). Predialysis blood pressure was measured. Ambulatory electrocardiogram was recorded for 24 hour from the beginning of mid-week HD session HRV indeks were analyzed from 24 hour ECG record. Time-domain HRV indexes (SDNN, SDANN, RMSSD, pNN50 (%), HRV TAİ) were calculated from those records. Pre and post HD blood samples were drawn from arterial line to calculate Na+, K+, Ca2+, iCa2+and HCO3- concentration gradients. Echocardiography was performed one day before HD session. In addition to electrolyte and bicarbonate gradients, age, sex, diabetes mellitus, duration of hemodialysis, antihypertensive use, ultrafiltration rate, left ventricular ejection fraction and mass index and E/A were selected as parameters that may relate HRV. Linear regression models were fitted for each HRV index using covariates with p<0.10 in the univariate analysis.Results:All indexes were significantly lower in patients than in controls (p<0.05). Detect SDNN and HRV TAİ values were lower in diabetic patients than nondiabetics (p<0.05). While K+ concentration was decreasing, Ca2+ and bicarbonate increased significantly during HD. Following correlations were found between HRV indexes and selected parameters: SDNN and HD duration (r:0.239, p:0.039), Hb (r:0.247, p:0.032), E/A (r:0.397, p:0.001), SDANN and E/A (r:0.304, p:0.008), HRV TAI and Hb (r:0.284, p:0.014), E/A (r:0.284, p:0.014), RMSSD and ?iCa2+ (r:0.326, p:0.004), pNN50 (%) and ?iCa2+ (r:0.365, p:0.001), E/A (r:0.267, p:0.021), LVEDD (r:-0.260, p:0.025). HRV indexes did not show any relation with electrolyte and bicarbonate gradients in multivariate linear regression analyses. Diabetes was only predictor for SDNN, SDANN and HRV TAİ indexes in multivariate analyses.Conclusion: Heart rate variability decreased in chronic hemodialysis patients. Decrease in heart rate variability in diabetic uremic patients was higher than in uremic patients without diabetes. Serum electrolyte and bicarbonate concentrations change during HD did not affect heart rate variability.Key words: Heart rate variability, sudden cardiac death, hemodialysis, uremia, diabetes, electrolytes, bicarbonate.