Akut lenfoblastik lösemi tanısıyla takip edilen çocuklarda kemik sağlığının değerlendirilmesi
Evaluation of bone health in children followed up with acute lymphoblastic leukemia
Yazar: RABİA ÇOBAN
Danışman: PROF. DR. SUAR ÇAKI KILIÇ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Glükokortikoidler = Glucocorticoids ; Kemik hastalıkları = Bone diseases ; Kemik ve kemikler = Bone and bones ; Lösemi = Leukemia ; Osteoporoz = Osteoporosis ; Prekürsör hücreli lenfoblastik lösemi-lenfoma = Precursor cell lymphoblastic leukemia-lymphoma ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
Giriş: Akut lenfoblastik lösemi (ALL), pediatrik hastalar arasında en yaygın kanserdir ve tüm lösemi vakalarının %75'ini oluşturmaktadır. Glukokortikoidler, tedavi protokollerinde en çok kullanılan ilaçlardır, uzun süreli ve tekrarlayan yüksek doz kullanımları kemik sağlığını bozmaktadır. Osteoporozun hastaların yaşam kalitesini ve fizik aktivitelerini büyük ölçüde etkilemesi nedeniyle tedavinin önemli bir geç yan etkisidir.
Amaç: Bu çalışmamızda ALL tedavisinde sistemik steroid kullanımının sonuçlarını belirlemeyi,  osteoporozdan korunma ve erken tedavi yaklaşımlarını geliştirmeyi planladık.                                    
Materyal Metod: Çalışma grubumuz Mayıs 2017 ile Haziran 2021 tarihleri arasında hastanemizde ALL tanısıyla takip ve tedavisi devam eden 1 yaş-18 yaş arasındaki 34 (21 erkek, 13 kız) hastadan oluşmaktaydı. Hastaların yaş ortalaması  91.2 ay olup en küçüğü 24 ay , en büyüğü 206 ay idi. BFM ALL IC 2009 kemoterapi (KT) protokolü alan ve tedaviye devam eden hastalardan ilk 33 gün kortikosteroid tedavisini (indüksiyon KT) tamamlayanlar çalışmaya alındı. S.B.Ü Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi  Etik Kurulu'ndan onay alındı. Hastalar tanı tarihine göre KT dönemleri dikkate alınarak 5 gruba ayrıldı. Buna göre;
1. Grup: Tedavinin ilk 33 gününü tamamlayan idame tedavisine geçilmemiş
2. Grup: İdamenin ilk 6 ayı içinde
3. Grup: İdamenin 6 ay ile 1 yılı içinde
4. Grup: İdamenin 1 yılını tamamlamış ve idame sonuna kadar olan dönemde
5. Grup: Tüm tedavisi sonlanmış ve kontrole gelenler
Hastaların hematolojik bulguları, biyokimyasal değerleri, D vitamini düzeyleri ve  DXA yöntemi ile kemik yoğunluğu değerlendirildi. DXA görüntülemesi ile lomber vertebraların (L1-L4) ve femur boynunun kemik mineral yoğunluğu g/cm² olarak hesaplandı. Elde edilen değer Z skoru olarak hesaplandı. ALL tanılı her çocuk için DXA ile yapılan Z skoru ölçümü, kendi yaş grubuna göre heaplanarak değerlendirildi. Z  skoru değerleri  -1 ile -2 arasında ise osteopeni, -2 altında ise osteoporoz olarak tanımlandı.
İstatistik: Veriler SPSS 25.0 paket programı kullanılarak analiz edildi. Tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma, frekans) yanısıra parametrik veriler için Ki Kare analizi kullanıldı. Mann-Whitney U, Pearson lineer korelasyon testi testi kullanıldı. P değeri < 0.05 saptanan sonuçlar anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Çalışmamızda kız cinsiyet , Tanner evre, VKİ'nin kemik yoğunluğu ile doğru orantılı ve istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı. Ağrı varlığında daha düşük BMD Z skor ortalaması elde edildi, istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Yüksek PTH düzeyleri BMD Z skorunun daha düşük olmasını destekledi, istatistiksel olarak anlamlı değildi.  Vitamin takviyesi alan hastaların almayanlarla BMD Z skor ortalamaları yakın değerler olarak hesaplandı. Tedavisini bitirmiş ve kontrole gelen hastaların oluşturduğu grupta BMD Z skorunun en yüksek olduğu görüldü. Yoğun glukortikoid tedavisinden 12-18. ay sonrasını kapsayan G4 grubunun en düşük BMD Z skoruna sahip olduğu görüldü.
Tartışma ve Sonuç:  ALL tedavisi alan tüm hastalara kemik mineral içeriğini güçlendirici önlemler alınmalı ve vitamin D profilaksisi başlanmalıdır. ALL tanısı alan hastalarda tedavi başlangıcında alınan rutin tetkikler arasında PTH, 25-OH vitamin D değerlerinin de dahil edilmesi ayrıca DEXA ölçümünün yapılması ilerde karşımıza çıkabilecek osteoporoz, osteonekroz ve kırıkları önlemek için egzersiz yapmaya yönlendirme ve vitamin D profilaksisi açısından yol gösterici olacaktır. ALL tedavisinin 6. Ayından itibaren belirli aralıklarla DEXA ile BMD Z skor ölçümlerinin yapılması, osteoporoz, osteonekroz ve kırıkları önlemek için ise fiziksel egzersizlere yönlendirme kemik yapımının hızlandığı adolesan döneminde büyük önem taşımaktadır. ALL tanısı konulan hastalara nutrisyonel açıdan destek verilmesi obezitenin önlenmesi gereklidir.
Anahtar Kelimeler: Akut Lenfoblastik Lösemi, Osteoporoz, Glukokortikoid

Abstract:
Introduction: Acute lymphoblastic leukemia (ALL) is the most common cancer among pediatric patients and accounts for 75% of all leukemia cases. Glucocorticoids are the most commonly used drugs in treatment protocols, long-term and repeated use of high doses impairs bone health. Since osteoporosis greatly affects the quality of life and physical activities of patients, it is an important late side effect of treatment.
Objective: In this study, we planned to determine the results of systemic steroid use in the treatment of ALL, to develop prevention and early treatment approaches from osteoporosis.
Material Method: Our study group consisted of 34 patients (21 boys, 13 girls) aged 1 year to 18 years, who were followed up and treated in our hospital with the diagnosis of ALL between May 2017 and June 2021. The mean age of the patients was 91.2 months, the youngest was 24 months and the oldest was 206 months. Among the patients who received BFM ALL IC 2009 chemotherapy (CT) protocol and continued the treatment, those who completed the first 33 days of corticosteroid therapy (induction CT) were included in the study. The patients were divided into 5 groups according to the date of diagnosis, taking into account the KT periods. According to this;
Group 1: Completing the first 33 days of treatment, no maintenance treatment was started.
Group 2: Within the first 6 months of maintenance
Group 3: Within 6 months to 1 year of maintenance
Group 4: Completed 1 year of maintenance and in the period until the end of maintenance
Group 5: Those whose treatment was terminated and those who came for follow-up
The patients' hematological findings, biochemical values, vitamin D levels and bone density were evaluated by DXA method. Bone mineral density of the lumbar vertebrae (L1-L4) and femoral neck was calculated as g/cm² by DXA imaging. The obtained value was calculated as the Z score. The Z score measurement made by DXA for each child diagnosed with ALL was evaluated according to his/her age group. Z-score values between -1 and -2 were defined as osteopenia, and below -2 as osteoporosis
Statistics: Data were analyzed using SPSS 25.0 package program. Chi-square analysis was used for parametric data as well as descriptive statistical methods (mean, standard deviation, frequency). Mann-Whitney U, Pearson linear correlation test was used. Results with a P value of <0.05 were considered significant.
Results: In our study, it was determined that female gender, Tanner stage, BMI were directly proportional to bone density and were statistically significant. A lower mean BMD Z score was obtained in the presence of pain, but it was not statistically significant. High PTH levels supported a lower BMD Z score, but it was not statistically significant. BMD Z score averages of the patients who took vitamin supplements and those who did not were calculated as close values. It was observed that the BMD Z score was the highest in the group consisting of patients who completed their treatment and came for follow-up. 12-18 days after intensive glucorticoid therapy. It was observed that the G4 group, covering the month after the first month, had the lowest BMD Z score.
Discussion and Conclusion: All patients receiving ALL treatment should take measures to strengthen the bone mineral content and vitamin D prophylaxis should be started. The inclusion of PTH, 25-OH vitamin D values among the routine tests taken at the beginning of the treatment in patients diagnosed with ALL, as well as the measurement of DEXA, will be a guide in terms of directing exercise and vitamin D prophylaxis to prevent osteoporosis, osteonecrosis and fractures that may be encountered in the future. It is of great importance to measure BMD Z score with DEXA at regular intervals from the 6th month of ALL treatment, and to direct to physical exercises to prevent osteoporosis, osteonecrosis and fractures in the adolescence period when bone formation is accelerated. It is necessary to provide nutritional support to patients diagnosed with ALL and to prevent obesity.
Keywords: Acute Lymphoblastic Leukemia, Osteoporosis, Glucocorticoid