İzole mitral kapak replasmanı yapılan hastalarda triküspit kapak fonksiyonlarının uzun dönem değerlendirmesi
Long term evaluation of the tricuspid valve functions after isolated mitral valve replacement
Yazar: METE GÜRSOY
Danışman: PROF. DR. SELİM ERENTÜRK
İstanbul Üniversitesi / Kardiyoloji Enstitüsü / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Giriş: Fonksiyonel triküspid yetmezliği triküspid kapakta yapısal bir anormallik olmaksızın sol kalp ya da pulmoner sistem hastalığına ikincil olarak ortaya çıkan klinik tablo olup triküspid yetmezliğinin en sık sebebidir. Yapılan çalışmalar fonksiyonel triküspid yetmezliğinin genellikle mitral kapak hastalarında görüldüğünü bildirmektedir. Geniş ölçekli serilerde mitral kapak hastalarında %30'un üstünde eşzamanlı fonksiyonel triküspid yetmezliği saptanmıştır. Fizyopatolojik olarak fonksiyonel triküspid yetmezliği pulmoner arteryel hipertansiyonun sağ ventrikül ve triküspid kapak anulusunda sebep olduğu genişleme ile başlamaktadır. Progresyonu ise multifaktoriyeldir. 

Yöntem ve hastalar: Çalışmamızda 1995-2005 yılları arasında İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı'nda mitral kapak replasmanı yapılan hastalar incelenmiştir. Hastaların içinden eş zamanlı 1(+) triküspid yetmezliği olanlar çalışmaya dahil edildi. Tüm hastaların operasyon öncesi ekokardiyografik, demografik verileri incelendi. Perfüzyon kartlarından operasyon verilerine ulaşıldı. Ortalama yıllık izlemde tüm hastalar kontrole çağrılarak aynı kardiyolog tarafından muayene edildi. Fonksiyonel kapasiteleri ve ekokardiyografik özellikleri değerlendirildi. Elde edilen verilere göre hastalar triküspid yetmezliği azalan veya değişmeyen hastalar Grup 1 ve artan hastalar Grup 2 olacak şekilde ikiye ayrıldı. İki grubun preoperatif ve postoperatif klinik ve ekokardiyografik verileri istatistiksel olarak kıyaslandı.

Bulgular: Çalışmamızda grupların kıyaslaması sonucunda, triküspid yetmezliği ilerleyen grubun preoperatif verilerinden kadın cinsiyet (p=0,02), vücut yüzey alanı (p= 0,04), sol atrium çapı (p= 0,01), fonksiyonel kapasite (p=0,03), sağ ventrikül çapı (p=0,04), sol ventrikül kitle indeksi (p=0,04) değerlerinin grup 1 e göre anlamlı farklı olduğu görüldü. Operasyon sonrası izlemde ise fonksiyonel kapasite, triküspid yetmezliği derecesi, pulmoner arter basıncı, vena kontrakta genişliği (p<0,001) TAPSE indeksi (p=0,04), anulus çapı (p=0, 02), sağ ventrikül çapı (p=0,01), sol ventrikül kitle indeksi (p=0,05), ejeksiyon fraksiyonu (p=0,02) anlamlı farklı bulunmuştur. Çoklu değişken lojistik regresyon analizinde ise kadın cinsiyet (odds ratio 10,93  %95 Confidence Interval  77-67,31 p= 0,01) ve operasyon öncesi sol atrium çapı çapı (odds ratio 5,05 %95 Confidence Interval  49-17,12 p=0,009)  bağımsız anlamlı risk faktörü olarak bulunmuştur. 

Tartışma: Fonksiyonel triküspid yetmezliğine cerrahi yaklaşım konusunda güncel yaklaşım orta – ileri triküspid yetmezliğine müdahale yönündedir. Ancak hafif triküspid yetmezliğinin progresyonu  büyük  ölçekli çalışmalarda yeterince incelenmemiştir. Bu çalışmada elde ettiğimiz veriler diğer çalışmalara paralel olup hafif triküspid yetmezliği hastalarının yarıdan fazlasının takipte orta ileri triküspid yetmezliği hastası haline geldiği yönündedir. Buradan hareketle TY'ye yaklaşımın hastaya özelleştirilmesi risk faktörlerine yönelik değerlendirmeler yapılması gerektiği kanaatindeyiz.

Abstract:
Introduction: Functional tricuspid regurgitation (FTR) which is the most common cause of tricuspid insufficiency defines valvular incompetence without any organic disease of tricuspid valve. FTR generally relies on left heart or pulmonary system disorders. FTR occurs approximately in 30% of patients with mitral valve abnormalities. Pulmonary artery hypertension triggers right ventricle dilatation and dysfunction. Right ventricle enlargement causes tricuspid annular dilatation and functional tricuspid regurgitation. Progression of FTR is multifactorial.

Patients and methods: In this study, we investigated patients with 1(+) tricuspid insufficiency who underwent mitral valve replacement in Istanbul University, Institute of Cardiology, Department of Cardiovascular Surgery between 1995 and 2005. Patients' preoperative, operative demographic and echocardiographic data were obtained from hospital files and perfusion charts. Mean follow-up time was 8,30±0,70 (minimum 6-maximum 16 years). Same cardiologist examined each patients' functional capacity and echocardiographic features. Patients were divided into two groups accordingly to postoperative datas. Group I consisted of patients whose tricuspid regurgitation was found unchanged or decreased following mitral valve operation. Patients whose tricuspid regurgitation increased at follow-up constitued Group II. Datas of two groups were compared statistically.

Results: Statistical analysis revealed significant difference for female gender (p=0,02), body surface area (p=0,04), left atrium diameter (p=0,01), functional capacity (p=0,03), right ventricle diameter (p=0,04), left ventricle mass index (p=0,04) parameters between two groups preoperatively. In the follow-up, functional capacity, grade of tricuspid insufficiency, pulmonary artery pressure, vena contracta width (p<0,001), TAPSE index (p=0,04), annulus diameter (p=0,02), right ventricle diameter (p=0,01), left ventricle mass index (p=0,05), ejection fraction (p=0,02) were found to be statistically significant between the groups. In multivariate logistic regression analysis; female gender  (odds ratio 10,93; %95 Confidence Interval; 77-67,31; p=0,01) and preoperative left atrial diameter  (odds ratio 5,05; %95 Confidence Interval; 49-17,12; p=0,009)  were found as independent risk factors. 

Discussion: The current approach to functional tricuspid regurgitation is surgical intervention in patients with moderate to severe tricuspid insufficiency. Progression of mild tricuspid regurgitation was not investigated in large studies. In this study, our results revealed that mild FTR advance to moderate to severe regurgitation in more than half of the patients in the follow-up. In conclusion we consider that surgical approach to mild FTR must be individualized based on patient risk assesment.