Yüksek ASA skoruna sahip ERKP endikasyonu olan hastalarda ERKP'nin güvenliliğinin değerlendirilmesi
Evaluation of ERCP safety in patients with high ASA score
Yazar: MEHDİ KIŞ
Danışman: PROF. DR. ERKAN PARLAK
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Advers olay = Adverse event ; Kolanjiyopankreatografi-endoskopik retrograd = Cholangiopancreatography-endoscopic retrograde ; Komplikasyonlar = Complications ; Ölçekler = Scales ; İlaç yan etkileri ve istenmeyen reaksiyonlar = Drug-related side effects and adverse reactions

Özet:
ERKP (Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatografi) invaziv bir prosedür olup sedasyon altında yapılan bir işlemdir ve nispeten güvenli bir prosedür olarak kabul edilir. 1968'deki ilk tanımından bu yana, pankreatikobiliyer hastalıkların teşhis ve tedavisi için çok değerli bir yöntem olmuştur. Bununla birlikte, teknolojik gelişmelere, eğitim programlarına ve güvenlik protokollerine uyulmasına rağmen, ERKP diğer endoskopik prosedürlerin çoğundan daha yüksek oranda komplikasyon ile ilişkilendirilmiştir ; pankreatit, kolanjit, kanama, perforasyon sık karşılaşılan komplikasyonlardandır. Bu yüzden işlem öncesi risk tahmini sağlayacak skorlama sistemlerinin kullanılması önerilmektedir. Perioperatif/Postoperatif morbidite ve mortaliteyi doğru bir şekilde öngördüğü bilinen ASA skorlama sistemi sedasyon altında yapılan endoskopik prosedürlerde de kullanılmakta olup yüksek ASA skorunun daha fazla advers olay ile ilişkili olduğu varsayılmaktadır. Bu çalışmada 18 yaş üstü ASA sınıfına göre kategorize edilmiş hastalarda, özellikle yüksek ASA skoru olanlarda, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografinin güvenliliği araştırıldı.
Çalışmaya Kasım 2018-Nisan 2021 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Hastanesi Tıp Fakültesi Endoskopi Ünitesi'nde çeşitli endikasyonlarla tanı ve tedavi amaçlı 683 kez ERKP işlemi yapılan 517 hasta [341 (%49.9) kadın, ortanca yaş 56.5 (18-95)] dahil edildi. Hastaların demografik verileri, komorbiditeleri, başvuru/yatış birimi, ERKP endikasyonu, ERKP bulguları, yapılan işlemler ve ERKP sonrası gelişen komplikasyonlar incelendi. Çalışmaya dahil edilen hastalar ASA skoruna göre iki gruba ayrıldı ; grup 1 ASA skoru 1-2 olan hastaları kapsarken grup 2 ise ASA skoru 3-4-5 olan hastaları kapsamaktadır. Grup 1'de ASA skoru 1-2 olan 506 işlem kayıt altına alınırken grup 2'de ASA skoru 3-4-5 olan 177 işlem çalışmaya dahil edilmiştir. Yapılan istastistiksel analizlerde grup 1'nin yaş ortalaması grup 2'ye göre daha düşüktür [53.38 ±16.89 x 65.44 ±14.85 ve p=<0.001]. Her iki grup eşlik eden komorbidler açısından değerlendirildiğinde ise grup 1'e göre grup 2'de yer alan hastalarda daha yüksek oranlarda komorbid mevcuttur [255 (%50,4) x 164 (%92,7) ve p=<0.001]. Her iki grup karşılaştırıldığında özellikle malign hastalık tanısı olan hastalar grup 2'de daha fazladır [51 (%10,1) x 85 (%48) ve p=<0.001]. Grup 1'de yer alan hastaların yatış süresinin grup 2'de yer alan hastalara göre daha kısa olduğu dikkat çekmektedir [ 8.76±7.54 x 12.80±10.53 ve p=<0.001]. ERKP sonrası advers olaylar 683 işlemin 95'inde rapor edildi fakat gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı [65 (%12,8) x 30 (%16,9) ve p=0.175]. Her iki grupta da en sık görülen komplikasyon kolanjit olarak rapor edildi [32 (%6,3) x 14 (%7,9) ve p=0.331]. Grup 1'de işlem sonrası 12 (%2,3) hastada akut pankreatit görülürken grup 2'de ise hiçbir hastada görülmedi. Kanama grup 1'de 5 (%0,9) hastada saptanırken grup 2'de 7 (%3,9) hastada saptandı; istatistiksel olarak anlamlı fark olmamakla beraber sınırda bir değerdir(p=0.055). Perforasyon grup 1'de 5 (%0,9), grup 2'de 1 (%0,5) hastada gelişti; istatistiksel olarak anlamlı fark ortaya çıkmadı (p=0.677). Sepsis grup 1'de 7 (%1,3), grup 2'de 3 (%1,6) hastada izlemde gelişti; istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.766). 
ERKP sonrası işleme bağlı ölüm gerçekleşmedi. İşlem yapıldıktan sonra mevcut hastalıkların seyrine bağlı olarak işlem kaynaklı olmayan sebeplerle 20 hasta kaybedildi. Bu hastalar beklenildiği gibi ASA skoru yüksek olan gruptaydı. 
ERKP tekniklerindeki ilerlemelere rağmen işlem sonrası gelişen komplikasyonlar halen tamamen engellenememiştir. Daha önce literatürde bu yönde yapılan bir çalışmada özofagogastroskopi ve kolonoskopi yapılan hastalarda herhangi bir advers olay veya ciddi advers olay riskinin ASA skoru ile korele arttığı kanıtlanmıştır ancak bu ilişki ERKP'de ortaya çıkmamıştır ; bu çalışmada ERKP'nin sedasyonla ilgili ve nonspesifik komplikasyonları değerlendirilirken spesifik komplikasyonları değerlendirilmemiştir. Çalışmamızda bu sebeple ERKP'nin spesifik komplikasyonları değerlendirilmiştir.
ERKP uygulanan 683 hastanın dahil edilerek retrospektif olarak incelendiği çalışmamızda ASA skorunun yüksek olmasının morbidite ve mortalite üzerinde anlamlı farka yol açmadığı görülmüştür. Böylece gelişen komplikasyonların ASA skorundan bağımsız olduğu, yüksek riskli hasta grubunda da ERKP'nin güvenle yapılabileceğini göstermek istedik. Dolayısıyla ERKP alternatif invaziv girişimlere göre daha güvenli olabilir ve ASA skoru yüksek hastalarda öncelikli olarak tercih edilebilir.

Abstract:
ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) is an invasive procedure performed under sedation and is considered a relatively safe procedure. Since its first description in 1968, it has been an invaluable method for the diagnosis and treatment of pancreaticobiliary diseases. However, despite adhering to technological advances, educational programs, and safety protocols, ERCP has been associated with a higher rate of complications than most other endoscopic procedures; pancreatitis, cholangitis, bleeding, perforation are common complications. For this reason, it is recommended to use scoring systems that will provide risk estimation before the procedure. The ASA scoring system, which is known to accurately predict perioperative/postoperative morbidity and mortality, is also used in endoscopic procedures performed under sedation. And a higher ASA score is assumed to be associated with more adverse events. In this study, the safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography was investigated in patients over the age of 18 who were categorized according to ASA class. 
Between November 2018 and April 2021, 517 patients [341 (49.9%) female, median age 56.5 (18-95)] who underwent ERCP 683 times for various indications at Hacettepe University Hospital Medical Faculty Endoscopy Unit were included in the study. Demographic data, comorbidities, admission/service unit, ERKP indication, ERKP findings, procedures and complications after ERCP were analyzed of the patients. The patients included in the study were divided into two groups according to their ASA score; Group 1 includes patients with an ASA score of 1-2, while group 2 includes patients with an ASA score of 3-4-5. While 506 procedures with an ASA score of 1-2 were recorded in group 1, 177 procedures with an ASA score of 3-4-5 were included in group 2. In the statistical analyzes performed, the mean age of group 1 was lower than group 2 [53.38 ±16.89 x 65.44 ±14.85 and p=<0.001]. When both groups are evaluated in terms of comorbidities, there are higher rates of comorbidity in group 2 patients compared to group 1 [255 (50.4%) x 164 (92.7%) and p=<0.001]. When both groups are compared, patients diagnosed with malignant disease are usually in group 2 [51 (10.1%) x 85 (48%) and p=<0.001]. The hospitalization period of the patients in group 1 was shorter than the patients in group 2 [ 8.76±7.54 x 12.80±10.53 and p=<0.001]. Adverse events after ERKP were reported in 95 of 683 procedures; however, there weren't statistically significant difference between the two groups [65 (12.8%) x 30 (16.9%) and p=0.175]. The most common complication in both groups were reported as cholangitis [32 (6.3%) x 14 (7.9%) and p=0.331]. While acute pancreatitis was seen in 12 (2.3%) patients after the procedure in group 1, it was not seen in group 2. While bleeding was detected in 5 (0.9%) patients in group 1, it was detected in 7 (3.9%) patients in group 2; although there is no statistically significant difference, it is a borderline value (p=0.055). Perforation was detected at 5 (0.9%) patients in group 1 and 1 (0.5%) patient in group 2; there was no statistically significant difference (p=0.677). Sepsis was detected at 7 (%1,3) patients in group 1 and 3 (%1,6) patients in group 2; there was no statistically significant difference (p=0.766). No procedural death occurred after ERCP.
Twenty patients who were followed up died due to different reasons not related to the procedure, depending on the course of the current acute diseases. As expected, these patients were included in group 2.
Despite the advances in ERKP techniques, post-procedure complications are still not completely prevented. One study demonstrated an increased risk of any adverse event or serious adverse event in patients undergoing esophagogastroscopy and colonoscopy in correlation with the ASA score, but this association did not occur in ERKP; however, while evaluating the sedation-related and nonspecific complications of ERCP in this study, the specific complications were not evaluated. For this reason, the specific complications of ERCP were evaluated in our study. In our study, in which 683 patients who underwent ERCP were analyzed retrospectively, it was observed that high ASA score did not lead to a significant difference in morbidity and mortality.
Thus, we wanted to state that adverse events are independent of the ASA score, and that ERCP can be performed safely, especially in the high-risk patient group. Therefore, ERCP may be safer than alternative invasive procedures and may be preferred primarily in patients with high ASA scores.