Karaciğer rezeksiyon cerrahisi yapılacak hastalarda sıvı ve kan resüsitasyonu yönetiminin CVP monitörizasyonuna karşı picco monitörizasyonu ile karşılaştırılması
Comparison of CVP monitorization with piccomonitorization in fluid and blood resuscitation management in patients who will undergo liverresection surgery
Yazar: TUĞBA YÜCEL
Danışman: UZMAN LEYLA KILINÇ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Karaciğer = Liver ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Monitörizasyon-fizyolojik = Monitoring-physiologic ; Monitörizasyon-intraoperatif = Monitoring-intraoperative ; Santral venöz basınç = Central venous pressure ; Sıvı tedavisi = Fluid therapy

Özet:
Giriş: Hepatosellüler kanserler dünyada görülen kanserler içinde altıncı sırada olmakla birlikte
tedavide cerrahi gerekmektedir. Hepatosellüler kanser cerrahileri kompleks cerrahiler olup,
özellikle sirozlu hastalar da asit, artmış intravasküler volüm, düşük sistemik vasküler direnç ve
yüksek kardiyak output gibi hiperdinamik dolaşım belirtileri ile birlikte intraoperatif dönemde
büyük damarların cerrrah tarafından manipülasyonu (klempleme, anastomoz), kanama ve
reperfüzyona bağlı hipovolemi gibi nedenlerle daha da kompleks bir hal alır. Hepatobiliyer
tümör cerrahisinde özellikle riskli hasta gruplarında intraoperatif kan kaybı postoperatif
morbidite ve mortaliteyi etkileyen en önemli faktördür. Bu hastalarda düşük santral venöz
basınç değerlerinin (CVP<5 mmHg) korunması, hepatik venlerde basıncın azaltılması yoluyla
intraoperatif kanamayı en aza indiren ana stratejilerden biridir. Hepatobiliyer cerrahi gibi kan
kaybının fazla olduğu büyük cerrahilerde dokulara yeterli oksijen sunumunu sağlayabilmek için
sıvı resüsitasyonu, kan ürünlerinin replasmanı, vazopressör ve inotropların yeterli ve doğru
zamanda başlanması önemlidir. İntraoperatif hedefe yönelik sıvı yönetim stratejileri ile doku
perfüzyonunda iyileşme sağlanarak postoperatif dönemde bu komplikasyonların azaltmak,
mortalite ve morbiditeyi düşürmek amaçlanır. İnvaziv bir yöntem olan ve ölçüm tekniği olarak
termodilüsyon yöntemini kullanan pulmoner arter kateteri günümüzde CO ölçümü için altın
standarttır; fakat PAK'ların yüksek maliyetli olması, yerleştirme sırasında ciddi
komplikasyonlarının olması ve mortal seyredebilmesi gibi faktörler PAK'ın standart monitör
olarak kullanılmasını kısıtlamaktadır. Bundan dolayı LiDCO, PiCCO ve ösofageal doppler gibi
teknikler hedefe yönelik sıvı yönetimlerinde gündeme gelmiştir.
Çalışmamızda hepatobiliyer kanser cerrahisi yapılan hastalarda CVP ve PİCCO
monitorizasyonlarının eşliğinde yapılan peroperatif sıvı ve kan resüsitasyonun mortalite ve
morbidite üzerine etkilerini karşılaştırdık.
Materyal- Metod: Hepatobiliyer kanser cerrahisi yapılacak ASA I-III 70 tane hasta çalışmaya
dahil edildi. Grup P (PİCCO) ve Grup C (CVP <6 mmHg) olarak ikiye ayrıldı. Grup P hasta
grubuna PİCCO cihazi bağlandı ve GEDİ, CI, ELWİ, SVRI, SVV göstergeleri ile takip edildi.
Grup C' da ise rutin intraoperatif sıvı yönetimi kan basıncı, idrar çıkışı, CVP< 6 mmHg olacak
şekilde konvansiyonel olarak takip edildi. Tüm hastalara baz değer (T0) olarak monitörizasyon
tamamlanıp, ameliyat başlamadan önce CVP değeri, hemogram, arteriyel kan gazı, arteriyel
pH, base excess, serum bikarbonat, serum laktat, hemoglobin değerleri, biokimya (AST, ALT,
Inr, albümin, laktat, üre, kreatinin,) koagulasyon değerleri ve diürez kaydedildi. Bu ölçümler 
karaciğer rezeksiyonu sırasında (T1), karaciğer rezeksiyon sonrasında (T2), postop 24. Saaate
(T3) kaydedildi. Postoperatif 1, 3, 5, 30 günlerde hemoglobin değerleri, biokimya (AST, ALT,
Inr, albümin, laktat, üre, kreatinin) koagülasyon değerleri, diürez bakıldı ve kaydedildi.
Hastanede kalış süreleri, yoğun bakımda kalış süreleri, postoperatif otuz günlük morbidite ve
mortaliteleri kaydedildi ve istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
Bulgular: Grup P nin rezeksiyon süresi ortalaması Grup C ye göre istatistiksel olarak anlamlı
yüksekti (Grup P: 188,966,5 Grup C: 158,755,3 p=0,043). Grup P'nin rezeksiyon sonrası ve
Postop 24.saat verilen kristoloid miktarı Grup C ye göre istatistiksel olarak anlamlı yüksekti
(p<0,001 p=0,001). Kristoloid miktarındaki değerlendirme sonuçlarında değişimlerde gruplar
arasında fark yoktu (p=0,128). Dobutamin kullanımı Grup P'de daha fazla (Grup P: %14.3
Grup C: %0, p=0), furosemid kullanımının her iki grupta benzer olduğu görüldü. MAB
düzeyleri Grup P'de tüm zamanlarda daha yüksek seyretti. MAB tüm değerlendirmelerde Grup
P de Grup C ye göre istatistiksel olarak anlamlı yüksekti (p=0,004 p=0,002 p=0,004 p=0,009).
Değişimlerde gruplar arasında fark yoktu (p=0,391). Grup C'nin rezeksiyon sonrası, postop
24.saat idrar miktarı Grup P ye göre istatistiksel olarak anlamlı yüksekti (p=0,021 p<0,001).
CVP de değişimlerde gruplar arasında fark vardı (p<0,001). Grup C'nin rezeksiyon sırasında,
rezeksiyon sonrası, postop 24.saat CVP düzeyi Grup P ye göre istatistiksel olarak anlamlı
düşüktü. Yoğun bakımda kalış süresi Grup P'da daha düşük bulundu. (Grup P:2,62,1 Grup
C:3,91,7 p=0,031).
Sonuç: Hepatobiliyer kanser cerrahisinde CVP ve PİCCO monitorizasyonlarının eşliğinde
yapılan peroperatif sıvı ve kan resüsitasyonun PİCCO gubunda yoğun bakımda kalış süresini
kısalttığını, hastanede kalış süresine etkisi olmadığını, her iki yönteminde mortalite ve
morbidite üzerine benzer etkide olduğunu gördük.
Anahtar kelimeler: Hedefe yönelik sıvı yönetimi, hemodinamik monitorizasyon, PİCCO,
CVP, hepatobiliyer cerrrahi

Abstract:
Introduction: Hepatocellular cancers are the sixth more common cancer worldwide, and
surgery is required in treatment. Hepatocellular cancer surgeries are complex surgeries. They
become more complex especially in patients with cirrhosis due to hyperdynamic circulation
symptoms such as ascites, increased intravascular volume, low systemic vascular resistance and
high cardiac output as well as factors including manipulation of large vessels (clamping,
anastomosis), bleeding and hypovolemia due to reperfusion in the intraoperative period In
hepatobiliary tumor surgery, intraoperative blood loss is the most important factor affecting
postoperative morbidity and mortality, especially in risky patient groups. Maintenance of low
central venous pressure values (CVP <5 mmHg) in these patients, is one of the main strategies
to minimize intraoperative bleeding by reducing the pressure in the hepatic veins. In major
surgeries leading to high blood loss, such as hepatobiliary surgery, it is important to start fluid
resuscitation, blood product replacement, vasopressors and inotropes sufficiently and at the
appropriate time to ensure adequate oxygen delivery to the tissues. With targeted intraoperative
fluid management strategies, it is aimed to improve tissue perfusion, reduce these complications
in the postoperative period, and decrease mortality and morbidity rates. Pulmonary artery
catheter, which is an invasive method and uses the thermodilution method as a measurement
technique, is currently the gold standard for CO measurement. However, factors such as high
cost of PACs, serious complications during placement, and mortality limit the use of PAC as a
standard monitor. Therefore, techniques such as LIDCO, PICCO, and esophageal doppler have
come to the forefront of targeted fluid management.
In our study, we compared the effects of peroperative fluid and blood resuscitation performed
in accompaniment with CVP and PICCO monitoring on mortality and morbidity in patients
undergoing hepatobiliary cancer surgery.
Material- Method: Seventy ASA I-III patients who were going to undergo hepatobiliary
cancer surgery, were included in the study. The patients were divided into two groups as group
P (PICCO) and Group C (CVP <6 mmHg). PICCO device was connected to the patients in
group P and these patients were monitored with GEDI, CI, ELWI, SVRI, and SVV indicators.
In group C, routine intraoperative fluid management was conventionally followed up with
blood pressure, urine output, and maintenance of a CVP <6 mmHg. Monitorization was
completed in all patients with a baseline value of (T0), and CVP value, hemogram, arterial blood
gases, arterial pH, base excess, serum bicarbonate, serum lactate, hemoglobin values,
biochemistry values (AST, ALT, INR, albumin, lactate, urea, creatinine,) coagulation values,
and diuresis were recorded before the operation began. These measurements were recorded
during liver resection (T1), after liver resection (T2) and at the postoperative 24th hour (T3).
On the postoperative 1st, 3rd, 5th, and 30th days, hemoglobin values, biochemistry values
(AST, ALT, INR, albumin, lactate, urea, creatinine) coagulation values, diuresis were measured
and recorded. Hospital stay, intensive care stay, postoperative thirty-day morbidity, and
mortality were recorded and compared statistically.
Results: The mean resection time of Group P was statistically significantly longer compared
with Group C (Group P: 188.9  66.5 Group C: 158.7  55.3 p = 0.043). The amount of
crystalloid given in Group P after resection and at the postoperative 24th h was statistically
significantly greater compared with Group C (p <0.001 p = 0.001). There was no difference
between the groups in terms of the changes in the evaluation results of the amount of crystalloid
(p = 0.128). It was observed that dobutamine was used with a higher rate in Group P (Group P:
%14,3 Group C: 0%, p = 0) and furosemide use was similar in both groups.MAB levels were
higher in Group P at all times. MBA was statistically significantly higher in Group P compared
with Group C in all evaluations (p = 0.004 p = 0.002 p = 0.004 p = 0.009). There was no
difference between the groups in the changes (p = 0.391). The amount of urine after resection
at the postoperative 24th hour was found to be statistically significantly greater in Group C
compared with Group P (p = 0.021 p <0.001). There was a difference between the groups in
changes in CVP (p <0.001). The CVP level at the time of resection, after resection and at the
postoperative 24th hour was found to be statistically significantly lower in Group C compared
with Group P. The duration of stay in intensive care unit was lower in Group P. (Group P: 2.6
 2.1 Group C: 3.9  1.7 p = 0.031).
Conclusion: We observed that peroperative fluid and blood resuscitation accompanied by CVP
and PICCO monitorization in hepatobiliary cancer surgery, shortened the length of stay in the intensive care unit and did not affect the length of hospital stay in the PICCO group. Both
methods had similar effects on mortality and morbidity.
Keywords: Targeted fluid management, hemodynamic monitoring, PICCO, CVP,
hepatobiliary surgery