İnme sonrası ortaya çıkan yutma bozukluklarında geleneksel yutma terapileri, nöromusküler elektrik stimülasyonu (NMES) ve transkranial doğru akım uyarım (TDCS) tedavisinin etkililiğinin karşılaştırılmalı olarak değerlendirilmesi
Comparative evaluation of the effectiveness of conventional swallowing therapies, neuromuscular electrical stimulation (NMES) and transcranial direct current stimulation (TDCS) therapy in post-stroke dysphagia
Yazar: SERKAN BENGİSU
Danışman: PROF. DR. YAKUP KRESPİ
Üsküdar Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Dil ve Konuşma Terapisi Ana Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2021
Konu: Kulak Burun ve Boğaz = Otorhinolaryngology (Ear-Nose-Throat) ; Nöroloji = Neurology
Dizin: Dil ve konuşma terapisi = Speech therapy ; Elektrikle uyarma = Electric stimulation ; Nörolojik rehabilitasyon = Neurological rehabilitation ; Transkraniyal manyetik uyarı = Transcranial magnetic stimulation ; Yutma = Deglutition ; Yutma bozuklukları = Deglutition disorders ; İnme = Stroke

Özet:
Bu araştırmanın amacı, inme sonrası ortaya çıkan yutma bozukluklarının tedavisinde uygulanan geleneksel terapi yöntemleri, nöromusküler elektrik stimülasyonu (NMES) ve transkranial doğru akım uyarım (tDCS) tedavisinin etkililiğini belirlemek, her tedavi yönteminin ayrı ayrı ve bir arada kullanıldığı durumlarda tedaviye olan etkilerini karşılaştırmaktır.
Bu araştırma "tek – kör" randomize kontrollü bir klinik çalışma olarak planlanmıştır. İnme sonrası ortaya çıkan yutma bozukluklarının tedavisinde uygulanan geleneksel terapi yöntemleri, NMES ve tDCS tedavisinin etkililiğini değerlendirmek amacıyla ön test son test deneysel model uygulanmıştır.
Çalışmaya inme sonrası yutma bozukluğu olan 40 hasta dahil edilmiştir. Hastalar randomize olarak 4 eşit gruba ayrılmış ve her birine 10 seans tedavi uygulanmıştır. Birinci gruba sahte (sham) tDCS ve sahte NMES, ikinci gruba tDCS tedavisi ve sahte NMES, üçüncü gruba NMES ve sahte tDCS tedavisi, dördüncü gruba ise tDCS tedavisi ile birlikte NMES uygulanmıştır. Tüm gruplara aletsel tedavilerin yanında geleneksel yutma terapisi de uygulanmıştır.
Hastalar tedavi öncesi ve sonrası klinik ve videofloroskopik olarak değerlendirilmiştir. Klinik değerlendirme için GUSS (Gugging Swallowing Screen) ve Fonksiyonel Oral Alım Skalası (FOAS) ölçekleri kullanılmıştır. Videofloroskopik yutma çalışması uygulanarak kaydedilen görüntüler Disfaji Şiddet Değerlendirme Skalası (DŞDS) ve Penetrasyon Aspirasyon Skalası (PAS) kullanılarak değerlendirilmiştir.
Çalışmaya katılan hastaların 18'i (%45) kadın, 22'si (%55) erkektir. Hastaların yaş ortalaması 65.8±11.9'dur. Tedavi öncesi ve sonrası grup içi karşılaştırmalarda, sadece Yutma Terapisi alıp diğer tedavileri sahte alan birinci grupta (YT), tDCS ve Yutma Terapisi alan ikinci grupta (tDCS+YT) ve NMES ve Yutma Terapisi alan üçüncü grupta (NMES+YT) yumuşak kıvamlardaki PAS skorları dışındaki tüm parametrelerde terapi öncesi ve terapi sonrasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. Üç terapinin bir arada uygulandığı dördüncü grupta (tCDS+NMES+YT) ise tüm parametrelerde terapi öncesi ve terapi sonrası değerlerdeki değişim istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.01).
Uygulanan terapi yöntemlerinden hangisinin daha etkili olduğunu belirlemek amacıyla gruplar arası yapılan karşılaştırmada; GUSS, FOAS, DŞDS ve sıvı kıvamlardaki PAS skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,009, p=0,004, p=0,002<0,01 ve p=0,049<0,05). GUSS, FOAS, DŞDS ve sıvı kıvamlardaki PAS skorları değişiminde terapinin en etkili olduğu grubun üç terapinin bir arada kullanıldığı (tCDS+NMES+YT) grupta gerçekleştiği görülmüştür. Yumuşak kıvamlardaki PAS skorlarında ise anlamlı fark bulunmamıştır.
Sonuç olarak çalışmamızda elde edilen verilere dayanarak terapilerin tüm gruplarda etkili olduğu görülmüştür. NMES ve tDCS gibi aletsel tedavilerin kullanılması tedaviden alınan verimi arttırmakta ve daha belirgin bir iyileşme sağlamaktadır. Çalışmamızda inme sonrası yutma bozukluklarının tedavisinde üç tedavinin bir arada kullanıldığı grubun en etkin terapi grubu olduğu sonucuna varılmıştır.

Abstract:
The purpose of this study was to determine the effectiveness of conventional swallowing therapy, neuromuscular electrical stimulation (NMES) and transcranial direct current stimulation (tDCS) treatments when used to treat dysphagia following stroke, as well as to compare the effects of these treatment methods when used separately and in different combinations. This study was designed as a single blind randomized controlled trial. In order to evaluate the effectiveness of conventional swallowing therapy, NMES and tDCS methods' effectiveness in treating dysphagia following stroke, a pre-test post-test experimental research design was utilized.
The study included 40 subjects with dysphagia following a stroke. Subjects were randomly placed in 4 equal groups, and each subject received 10 sessions of treatment. The first group received a combination of sham tDCS and sham NMES treatments, the second group received a combination of tDCS and sham NMES treatments, the third group received NMES and sham tDCS treatments, and the fourth group received a combination of tDCS and NMES treatments. All groups also received conventional swallowing therapy in addition to the instrumental treatments described.
The subjects went through clinical and videofluoroscopic swallowing evaluations pre-and post-treatment. The Gugging Swallowing Screen (GUSS) and Functional Oral İntake Scale (FOİS) were used during the clinical evaluations. The videofluoroscopic recordings were evaluated using Dysphagia Severity Rating Scale (DSRS) and the Penetration Aspiration Scale (PAS).
The subjects in this study involved 18 (45%) women and 22 (55%) men. The average age of the subjects was 65.8±11.9. The pre and post-treatment within-group comparisons of the first three groups (first group only received conventional swallowing therapy and sham instrumental treatments (ST), second group received conventional swallowing therapy as well as tDCS (tDCS + ST), third group received conventional swallowing therapy as well as NMES (NMES + ST) showed a statistically significant difference in all parameters except for the PAS scores in soft consistencies. In the fourth group where all three treatments were used (tCDS + NMES + ST), all pre and post-treatment parameters showed a statistically significant difference (p<0.01). A between-groups comparison was done in order to determine which combination of treatments was most effective, which showed a statistically significant difference in GUSS, FOİS, DSRS scores as well as PAS scores in liquid consistencies (p=0,009, p=0,004, p=0,002<0,01 ve p=0,049<0,05). The greatest difference in GUSS, FOİS, DSRS and PAS liquid consistency scores was found in the group where all three treatments were utilized (tCDS+NMES+ST). There was no significant difference in PAS soft consistency scores.
In conclusion, our study showed that the swallowing treatments were effective in all four groups. The use of instrumental treatments such as NMES and tDCS was found to increase the effectiveness of swallowing treatment, leading to a more prominent recovery. The group which received all three types of treatment was found to have the most effective type of treatment combination. Our study showed that the combined use of all three treatment modalities is the most effective form of treatment in post-stroke dysphagia.