Total diz artroplastisi sonrasında usg eşliğinde yapılan addüktör kanal bloğunda bupivakain ile bupivakaine adjuvan olarak eklenen morfinin analjezik etkisinin karşılaştırılması
Comparison of analgesic effect of morphine added as adjuvant to bupivacaine and pure bupivacaine in usg guided adductor canal block performed after total knee arthroplasty
Yazar: KÜBRA TÜRKOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. İSA YILDIZ
Bolu Abant İzzet Baysal Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Artroplasti = Arthroplasty ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Bupivakain = Bupivacaine ; Diz = Knee ; Diz eklemi = Knee joint ; Morfin = Morphine ; Sinir blokajı = Nerve block ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Adduktor kanal bloğu postoperatif analjezi amacıyla özellikle total diz artroplastisi(TDA) yapılan hastalarda etkinliği gösterilmiş bir yöntemdir. Lokal anestezik ilaca, gerek analjezik etkinin kalitesini arttırmak, gerek süresini uzatmak amacı ile anesteziklerin etkilerini potansiyelize eden adjuvan ilaçlar eklenmektedir. Bu ilaçlar; opioidler, klonidin, tramadol, neostigmin, ketamin, adenozin, deksmedetomidin, somatostatin olarak sıralanabilir. Biz bu çalışmada addüktör kanal bloğunda, lokal anesteziğe adjuvan olarak eklediğimiz morfinin, analjezi derecesi ve tüketimi, bulantı kusma, hasta memnuniyeti üzerine etkinliğini değerlendirmeyi amaçladık.
Etik kurul ve hastaların yazılı onamı alındıktan sonra AİBÜ İzzet Baysal Eğitim ve Araştırma Hastanesi ameliyathanesinde spinal anestezi altında TDA olacak ASA I-III fiziksel statüde olan, yaşları 40-80 arası 60 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar randomize, prospektif ve kapalı zarf metodu ile rastgele çift kör olarak Grup M (bupivakain+ morfin) ve Grup B (bupivakain) olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Her iki gruptaki hastalara oturtularak L3-4 veya L4-5 seviyesinden 15 mg hiperbarik bupivakainle (Bustesin % 0,5 Spinal heavy-Bupivakain HCI 20 mg/4 ml-VEM) spinal anestezi yapıldı.
Operasyon bittikten sonra postoperatif derlenme ünitesinde duyusal blok T12 düzeyine gerileyince Grup M'de bulunan hastalara %0,5'lik Bupivakain(Bustesin %0,5 Vem, Türkiye) 10 mL, Morfin HCL(Morphıne Hcl 0,01 g/mL, Galen, İstanbul) 1 mL, %0,9'luk NaCl 9 mL eklenerek 20 cc'lik enjektörde hazırlanan karışım ile, Grup B'de bulunan hastalara ise %0,5'lik Bupivakain 10 mL ve %0,9'luk NaCl 10 mL eklenerek 20 cc'lik enjektörde hazırlanan karışım ile adduktör kanal bloğu uygulandı. Tüm hastalara intravenöz(İV) Hasta Kontrollü Aneljezi(HKA) takılarak; Tramadol HCL(Tramosel 100 mg/2 ml Haver Pharma İlaç A.Ş, İstanbul) 5mg/ml konsantrasyonda sürekli opioid infüzyonu olmaksızın 24 saat içinde maksimum 400mg doza izin vererek, 20dk'lık bir kilitlenme aralığı ile hastanın her butona iv
bastığında bolus 10mg tramadol HCL verilebilen dozlar ayarlandı. 24 saat boyunca VAS (Vizüel Analog Skala) değeri, hasta memnuniyet düzeyi, analjezik tüketimi ve olası yan etkiler açısından takip edildi.
Demografik özellikleri ve anestezi verileri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0,05). Grup M'de, Grup B'ye göre 8. saatteki istirahat ve hareket sırasındaki VAS değerleri istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu (p değeri=0,002). Tramadol tüketim Grup M'de 12-24 saat diliminde ve toplam tüketim miktarlarında istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu(p-değeri=0,022, p değeri=0,049). Hasta memnuniyeti açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p değeri=0,978).
Sonuç olarak; addüktör kanal bloğunda bupivakaine eklenen morfinin VAS değerini düşürdüğü, analjezik tüketimini azalttığı, bulantı görülme sıklığını arttırdığı ve hasta memnuniyeti açısından anlamlı farklılık sağlamadığı sonucuna vardık.
Anahtar Kelimeler: Total diz artroplastisi, postoperatif ağrı, adduktör kanal bloğu, bupivakain, morfin.

Abstract:
Adductor canal block is an effective method for postoperative analgesia, especially in patients who undergo total knee arthroplasty (TDA). Adjuvant drugs are added to local anesthetic drugs to increase both the quality and the duration of analgesic effect. These drugs are opioids, clonidine, tramadol, neostigmine, ketamine, adenosine, dexmedetomidine and somatostatin. In this study, we aimed to evaluate efficacy of morphine, added as adjuvant to local anesthesia in adductor canal block, on analgesia grade and consumption, nausea and vomiting and patient satisfaction.
After written consent of ethics committee and patients are taken, 60 patients aged 40-80 in ASA I-III status who undergo TDA under spinal anesthesia in AIBU Izzet Baysal Training and Research Hospital operating room were included. Patients were divided randomly double blinded into 2 groups, Group M (bupivacaine + morphine) and Group B (morphine), with randomized prospective closed envelope method. Spinal anesthesia from L3-4 or L4-5 level in sitting position with 15 mg hyperbaric bupivacaine (Bustein 0,5% Spinal heavy-Bupivacaine HCl 20 mg/4 ml-VEM) is performed to patients in both group.
After operation is completed and sensory block regress to T12 level, adductor canal block with 0,5% Bupivacaine (Bustesin %0,5 Vem, Turkey) 10 mL,, Morphine HCl (Morphıne Hcl 0,01 g/mL, Galen,Istanbul) 1mL and 9 mL 0,9% NaCl is applied to patients in group M. Adductor canal block with 10 mL 0,5% Bupivacaine and 9 mL 0,9% NaCl is applied to patients in group B. With intravenosus (IV) PCA (Patient Controlled Analgesia) is applied to all patients, Tramadol HCl 5 mg/ml consantration with 400 mg/24h maximum dose allowed and continuous opioid infusion, doses adjusted to 10 mg tramadol HCl with a lock-in interval of 20 minutes. Patients were monitored for VAS (Visual Analog Scale) vi
value, patient satisfaction level, analgesic consumption and possible side effects for 24 hours.
There was no statistically significant difference between groups in terms of demographic features and anesthesia data (p>0.05). VAS resting and movement median values at 8th hour were statistically significantly lower in Group M than Group B (p value=0.002). The consumption of tramadol in Group M was found to be statistically significantly lower in the 12-24 hours range and total consumption levels (p-value=0.022), (p-value=0.049). There was no statistically significant difference between the groups in terms of patient satisfaction (p-value=0.978).
As a result, we came to conclusion that the morphine added to bupivacaine in adductor canal block lowers the VAS score, decreases the analgesic consumption, increases frequency of nausea and cause no significant difference in patient satisfaction.
Key words: Total knee arthroplasty, postoperative pain, adductor canal block, bupivacaine, morphine.