Klomifen sitrat tedavisinin başarısız olduğu infertil hastalarda oral kontraseptif ile supresyon sonrası klomifen sitrat tedavisinin başarısının değerlendirilmesi /
Yazar: DEFNE DAĞLAR
Danışman: DR. ALİ İSMET TEKİRDAĞ
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğt. ve Arş. Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2005
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Çalışmamız Sağlık Bakanlığı İstanbul Bakırköy Kadın ve Çocuk hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesinde İnfertilite ve Reprodüktif Endokrinoloji ünitesinde Eylül 2004-Mart 2005 tarihleri arasında 66 sayılı 17.09.2004 tarihli etik kurul onayı ile yapılmıştır. Çalışmamıza 35 yaşın altında (ortalama 27 yaş), anovulatuar infertilitesi olan, en yüksek 150mg/gün klomifen sitrat kullanmasına rağmen ovulasyon elde edilememiş veya 14mm üzerinde follikül gelişimi sağlanamamış, serum insulin, prolaktin, TSH, FSH seviyeleri normal, serum DHEAS seviyesi ?200 ug/mL, LH/FSH oranı >l-2 olan, ultrasonda överleri polikistik görünümlü, biokimyasal ve/ veya klinik olarak hiperandrojenik olan ve spermiogramı normal olan 42 hasta alınmıştır. Hastaların ortalama BMFleri gurupl'de 25,08 kg/m2, gurup 2'de 24,48 kg/m2'dir. Hastalar randomize olarak seçilip iki guruba ayrılmışlardır. Her iki gurubunda hastalan randomize olarak seçildikten sonra, tedavi öncesi ve sonrası siklusun 3.günü serum östradiol, LH, FSH, total testosteron, serbest testosteron ve androstenedion seviyeleri saptanmıştır. Birinci guruba 42 gün süre ile oral kontraseptif (3 mg drospirenon, 0.03 mg etinil östradiol) verilip, daha sonrasında başlayan siklusun 5.-9.günleri arasında lOOmg/gün klomifen sitrat verilmiş, 21 hastaya isel spontan siklus sonrası herhangi bir tedavi verilmeden aynı doz klomifen sitrat verilmiştir.Her iki gurubunda hastalan randomize olarak seçildikten sonra tedavi öncesi ve sonrası siklusun 3.günü serum OKS-klomifen gurubunda 11/ 21 (%52,3), klomifen gurubunda ise 4 /21 (%19) ovulasyon elde edilmiştir. OKS-klomifen gurubunda izlenenen toplam 30 siklustan 15'de ovulasyon1 (%50), klomifen gurubunda ise toplam 26 siklustan 5 ovulasyon (%19) elde edilmiştir. OKS-klomifen gurubunda toplam 5 gebelik elde edilmiş olup, klomifen grubunda ise hiç gebelik oluşmamıştır. 58OKS-klomifen gurubunda serum östradiol, LH, total testosteron, serbest testosteron ve androstenedion seviyeleri, OKS sonrası siklusun 3. günde anlamlı olarak düşük bulunmuştur. OKS-klomifen gurubunda bu hormonların serum seviyeleri tedavi öncesi -tedavi sonrası farkı, klomifen gurubundan istatiksel olarak anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Özetle; OKS kullanan gurupta tedavi sonrasında serum östradiol, LH, testosteron, androstenedion seviyelerinde, yalnız klomifen kullanan guruptan istatiksel olarak anlamlı derecede düşme saptanmıştır. Oral kontraseptifler LH sekresyonunu baskılayarak ovarian androjen sentezini azaltırlar ve östrojen sayesinde karaciğerde SHBP sentezini arttırarak serbest androjen seviyesini düşürürler. Ayrıca adrenalden androjen sekresyonunda da orta dereceli bir azalmaya neden olurlar. Oral kontraseptifler ovulasyonu baskılayarak daha önceki sikluslardan kalan foliküllerin sayışım azaltıp, inhibe ederler; böylece bu follikülden lokal negatif faktörler salgılaması azaltarak, daha sonraki siklusta sağlıklı oositin maturasyonu için uygun mikroçevre sağlanmaktadır. Bu çalışma sonucunda normogonadotropik anovulatuar, klomifen sitratla başarısız olan hasta gurubunda oral kontraseptif ile süpresyon sonrası, klomifen sitrat tedavisinin tekrarı yüksek başarısı, düşük maliyeti ve komplikasyon oranı ile ümit verici olsa da son sözü söyleyebilmek için daha büyük hasta gurupları ile, daha uzun izlem süreli daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır. 59

Abstract:
The purpose of this study was to evalute the effectiveness and endocrine response of oral contraceptives ovarian suppresion followed by clomiphene citrate in patients who previously were unsuccesful with clomiphene citrate treatment. STUDY DESIGN: Forty-two patients from a private tertiary infertility clinic were assigned randomly prospectively to either group I (oral contraceptive- clomiphene citrate), which received continuous oral contraceptives followed by clomiphene citrate, or to group II (control) received no treatment in the cycle before clomiphene citrate treatment. On day 3,17p-estradiol, luteinizing hormone,and androgens ( free and total testosteron, and androstenedion) were assayed before and after treatment. Follicle growth, ovulation, and pregnancy were evaluated. The student t test and analysis of variance were used for statistical significance. RESULTS: The oral contraceptive- clomiphene citrate group had significantly higher percentage of patients who ovulated and of ovulatory cycles and pregnancies. Significantly lower levels luteinizing hormone, and androgen ( free and total testosteron, and' androstenedion) levels were seen in the oral contraceptive- clomiphene citrate group,with no significant changes in group II. CONCLUSION: Suppresion of the ovary with oral contraceptives results in rates succesful of ovulation and pregnancy in patients who previously were unsuccesful with clomiphene citrate treatment. Excessive LH levels may be responsible for the abnormal follicular dynamics encountered in women with PCOS and ay also, directly or indirectly, hasten late follicular phase meiotic maturation. The decreases in ovarian androgens (free and total testosteron,and androstenedion),and especially luteinizing hormone may be responsible for improved response. This conclusion was based on a small number of samples. We need more extensive prospective controlled trials to get final deficion on this issue. 60