Açık kalp cerrahisi sırasında kullanılan iki kardiyopleji yöntemi sonrası miyokardiyal koruma düzeyinin oksidatif stres ve endotel hasarı ile incelenmesi
Investigation of myocardial protection level with oxidative stress and endothelial damage after the use of TWO cardioplegia techniques during open HEART surgery
Yazar: FATİH KIZILYEL
Danışman: DOÇ. BÜLEND KETENCİ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Amaç: Açık kalp cerrahisi sırasında miyokard korunması hem perioperatif hasta yönetimini hem de postoperatif morbidite ve mortaliteyi direkt olarak etkilemektedir. Miyokard koruma teknikleri kalp cerrahisinde kardiyopulmoner Baypas'ın kullanıma girdiği dönemlerden günümüze kadar sürekli araştırma konusu olmuş, bu konuda birçok farklı teknik denenmiş ve günümüzde halen denenmeye devam etmektedir. Mevcut yöntemlerin birbirine üstünlük ve dezavantajlarını belirlemek amacıyla literatürde birçok çalışma mevcut olsa da hem örneklem yetersizlikleri, hem tek merkezli çalışmalar hem de diğer değişkenlerin tam olarak ortadan kaldırılamaması gibi nedenlerle halen teknikler arasındaki ayrım netleştirilememiştir. Bu yöntemlerden kan kardiyoplejisi ve Del Nido kardiyopleji solüsyonu klinik uygulamada rutin kullanılmaktadır. Hem koroner arter hastalığında hem de kalp kapak patolojilerinde bu yöntemlerin kullanımı kabul görmüş, ancak iki teknikle alâkalı anlamlı fark sağlayan yayınlar belirtilen limitasyonlar nedeniyle sınırlı kalmıştır. Bu iki yöntemin etkinliklerini ve olası dezavantajlarını belirlemek amacıyla yapılan bu çalışmada miyokard korunma düzeyi; iki tekniğin kullanıldığı hastalarda endotel hasarı ve oksidatif stres düzeyleri ölçümleriyle karşılaştırılacaktır. Çalışma sonuçlarının belirtilen tekniklerin gelecek dönemde kullanımı konusunda literatüre yön vereceği düşünülmektedir.
Metot: Prospektif olarak tasarlanan çalışmamıza, merkezimizde Kasım 2022- Temmuz 2023 tarihleri arasında Elektif Koroner Arter Baypas Greftleme (KABG) operasyonu yapılan 44 ve izole aort kapak darlığı nedeniyle Aort kapak replasmanı (AVR) yapılan30 hasta olmak üzere toplam 74hasta dahil edildi. KABG ve AVR grupları kendi içinde miyokardiyal koruma yöntemine göre ikişer gruba ayrıldı. Hastaların operasyon öncesi transtorasik ekokardiyografi ile sol ventrikül kitle indeksleri aynı doktor tarafından ölçülerek verileri toplandı. Ayrıca KABG grubundaki hastalarımızın koroner anjiyografi görüntüleri incelenerek, SYNTAX skorları hesaplandı ve koroner lezyonların yaygınlık düzeyi belirlendi. Preoperatif rutin kan tetkikleri ile beraber operasyon sırasında rutin kullanılan retrograd kardiyopleji kanülü vasıtasıyla alınan koroner sinüs kan örneklemeleri toplanarak hasta grupları arasında karşılaştırmalı analizler yapıldı.
Bulgular: Her iki grupta perioperatif ve postoperatif bulgularda anlamlı fark saptanmadı. Bütün hastalar kardiyopleji kullanımına göre sınıflandırıldığında del Nido grubu lehine TOS, TAS, OSİ ve TNF-Alfadeğişimleri anlamlı olarak farklı bulunmuştur (p değerleri sırasıyla:0.031, 0.047, 0.015 ve 0.007). Ayrıca KABG grubu özelinde kardiyopleji karşılaştırmasında yine del Nido grubu lehine oksidatif stres parametreleri anlamlı düzeyde farklı bulunmuştur (TOS p: 0.032, OSİ p:0.040 ve TNF-Alfa p:<0.001). AVR grubu özelinde yapılan kardiyopleji karşılaştırmasında ise oransal olarak oksidatif parametreler del Nido lehine saptansa da sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı görülmemiştir. 
Sonuç: Çalışmamız sonucunda del Nido kardiyopleji solüsyonunun özellikle KABG hasta grubunda olmak üzere, açık kalp cerrahisinde oksidatif strese karşı daha koruyucu olduğu görülmüştür.
Anahtar Kelimeler: kardiyopleji, miyokardiyal koruma, del Nido, oksidatif stres, endotel hasarı

Abstract:
Objective:Myocardial preservation during open-heart surgery directly affects both perioperative patient management and postoperative morbidity and mortality. Myocardial protection techniques have been a subject of continuous research in cardiac surgery from the era of cardiopulmonary bypass to the present day, with numerous different techniques being tested and still undergoing evaluation. Despite the existence of many studies in the literature aiming to determine the advantages and disadvantages of current methods, a clear distinction between these techniques has not been achieved due to reasons such as sample limitations, single-center studies, and the inability to fully eliminate other variables. Among these methods, blood cardioplegia and Del Nido cardioplegia solutions are routinely used in clinical practice. Their use has been accepted in both coronary artery disease and heart valve pathologies, but publications showing significant differences between the two techniques remain limited due to the mentioned limitations. This study aims to compare the level of myocardial protection in patients undergoing both techniques by measuring endothelial injury and oxidative stress levels.
Methods:Our prospective study included a total of 74 patients, 44 of whom underwent elective coronary artery bypass grafting (CABG) and 30 underwent aortic valve replacement (AVR) due to isolated aortic valve stenosis, between November 2022 and July 2023 at our center. The CABG and AVR groups were further divided into two subgroups based on the myocardial protection method. Preoperative transthoracic echocardiography was performed to measure left ventricular mass index by the same doctor, and the data were collected. Additionally, in the CABG group, coronary angiography images were examined to calculate the SYNTAX scores and determine coronary complexity. Preoperative routine blood tests were conducted, and coronary sinus blood samples were collected during the operation using the retrograde cardioplegia cannula commonly used, enabling comparative analyses between patient groups.
Results:No significant differences were observed in perioperative and postoperative findings between the two groups. However, when all patients were classified according to cardioplegia usage, significant differences were found in favor of the Del Nido group regarding changes in Total Oxidant Status (TOS), Total Antioxidant Status (TAS), Oxidative Stress Index (OSI), and TNF-Alpha levels (p-values: 0.031, 0.047, 0.015, and 0.007, respectively). Moreover, in the CABG subgroup, the Del Nido group demonstrated significantly lower oxidative stress parameters compared to the cardioplegia used (TOS p: 0.032, OSI p: 0.040, and TNF-Alpha p: <0.001). In the AVR subgroup, although oxidative parameters favored Del Nido, the results were not statistically significant.
Conclusion:Our study revealed that Del Nido cardioplegia solution provides greater protection against oxidative stress, particularly in the CABG patient group, during open-heart surgery.
Keywords:cardioplegia, myocardial protection, Del Nido, oxidative stress, endothelial injury