İzole mitral kapak değişimi yapılan hastalarda, minimal invazif port akses yöntemiyle konvansiyonel medyan sternotomi yöntemlerinin uzun dönem karşılaştırılması
Long term comparison of minimally invasive port access and conventional median sternotomy methods in isolated mitral valve replacement patients
Yazar: HAKAN ÖZGEN
Danışman: PROF. DR. İLHAN SANİSOĞLU
İstanbul Bilim Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Mitral kapak = Mitral valve ; Mitral kapak stenozu = Mitral valve stenosis ; Mitral kapak yetmezliği = Mitral valve insufficiency ; Protezler ve implantlar = Prostheses and implants

Özet:
ÖZET:Amaç: Mitral kapak ameliyatları, tüm kapak ameliyatları dikkate aldığında en çok uygulanan cerrahi operasyonlardır. Bu grup cerrahi operasyonlar içerisinde en çok uygulanan yöntem ise mitral kapak değişimidir. Son yıllardaki teknolojik gelişmelere paralel olarak torakoskopik ve robotik cerrahi uygulamalarında da önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Önceleri mitral kapak değişimi operasyonları için genellikle medyan sternotomi tekniği tercih edilmekteyken, hastalara sağladığı konfor, yüz güldürücü kozmetik sonuçları ve yüksek başarı oranları gibi sebeplerden dolayı bu operasyonlarda, minimal invazif port akses yöntemi önemli bir seçenek haline gelmiştir.Çalışmamız minimal invazif port akses yöntemi ve sternotomi ile sadece mitral kapak değişimi yapılmış hastaların erken ve geç post operatif değerlerinin karşılaştırılarak yöntemler arasındaki farklılıkları ortaya koymak amacıyla tasarlandı.Metod: 2002-2007 yılları arasında hastahanemizde mitral kapak replasmanı yapılmış hastalar uygulanan ameliyat yöntemine göre minimal invazif port Access (grup 1, n=28) ve medyan sternotomi (grup 2, n=29) olarak iki gruba ayrıldı. Çalışmamıza yaşları 25 ile 75 arasında değişen, ortalama yaşları grup 1(port Akses, n=28) de 43,68+13,67, grup 2 (medyan sternotomi, n=29) de 49,90+ 12,78 olan 57 hasta dahil edilmiş olup kayıtları retrospektif olarak incelendi. Heriki grup da operasyon öncesi demografik özellikleri (yaş, cinsiyet, vücut ağırlıkları), morbidite faktörleri (diabet, kronik tıkayıcı akciğer hastalıkları, hipertansiyon, geçirilmiş serebrovasküler olay), ameliyata ait değişkenler (kardiyopulmoner bypass süresi, aort klemp süresi), peroperatif yoğun bakımda yaşanan kanama, revizyon, uygulanan transfüzyonlar, inotrop ihtiyacı, ritm bozukluğu, yoğun bakımda ve hastanede kalış süreleri, ameliyat sonrası komplikasyonlar ve mortaliteler açısından incelendi.Bulgular: Heriki grubun yaş, cinsiyet özellikleri, mitral patoloji, ejeksiyon fraksiyonları, komorbiditeler, post operatif komplikasyonlar açısından birbirlerinden farkları yoktu. Grup 2 de preoperatif NYHA seviyesi grup 1 den anlamlı (p = 0,006 < 0,05) olarak daha yüksekti. Grup 1 de KPB süresi (156,6±38,9), grup 2 den (81,0±12,6) anlamlı olarak daha yüksek (p=0,000 < 0,05) olarak bulundu. Grup 1 de AC süresi (98,11±28,8), grup 2 den (55,3±12,0) anlamlı (p=0,000 < 0,05) olarak daha yüksek olarak bulundu. Bu da minimal invazif tekniğin uygulanmasındaki nisbi güçlüğe bağlandı. Grup 1 (% 82,1) de yoğun bakımda adrenalin kullanım oranı, grup 2 (%55,2) den anlamlı (p=0,029 < 0,05) olarak daha yüksek olarak bulundu. Femoral kanülasyona bağlı herhangi bir komplikasyona rastlanmadı. Her iki grupta da birer hasta kanama nedeni ile revizyona alındı. Geç dönem bulgular incelendiğinde, Grup 1 de bir hastada endokardit ve beraberinde minimal paravalvüler kaçak gelişti, medikal olarak takip edildi. Grup 2 de iki hastada pannus formasyonu tespit edildi. Grup 2 de bir hasta pannus formasyonu ile beraber gradiyent yüksekliği ve klinik şikayetlerine bağlı olarak reopere edildi, bir hastaya reoperasyon önerildi. Grup 1 ve grup 2 de ikişer hasta kaybedildi. Grup 1 de bir hasta kardiyak sebeple kaybedilirken, diğerleri farklı sebeplerden meydana gelmiştir.Sonuç: Sonuçlar bir bütün olarak değerlendirildiğinde, port akses grubundaki hastaların ortalama kardiyopulmoner bypass ve aort klemp sürelerinin uzun olmasına rağmen erken ve geç dönem mortalite ve morbidite oranları ile hastaların fonksiyonel kapasiteleri arasında farklılık olmadığı ve minimal invazif port akses yöntemi ile mitral kapak değişiminin en az sternotomi ile yapılan kadar güvenilir ve etkin olduğu tespit edilmiştir. Minimal invazif port akses yöntemi ile mitral kapak değişimi sternotomi ile kıyaslandığında daha az ağrı ve çabuk mobilizasyon, daha hızlı iyileşme, daha iyi bir kozmetik sonuç ve kabul edilebilir uzun dönem verileriyle hastalar ve cerrahlar açısından iyi bir tedavi seçeneği oluşturmaktadır.

Abstract:
ABSTRACTObjective: Mitral valve operations are the most proceded operations when all valve operations are considered. Mitral valve replacement is the most frequent procedure in this group of surgery. İn recent years, to the parallel of technological advancements toracoscopic and robotic surgery advanced as well. Once, for the mitral valve replacement median sternotomy technic was to be prefered generally, but in the recent years because of its comfort, good cosmetic results and high successfull result rates for the patients, minimally invazive port access technic became a good option for the process.Our study is designed to delineate differences in early and late term post operative outcomes from isolated mitral operation via port access versus sternotomy in comparable patients.Method: The patients were whom undergone isolated mitral valve replacement between 2002-2007, divided into two groups as minimally invasive port access(group 1, n=28) group and median sternotomy (group 2, n=29) group according to their operation process. The records of 57 consecutive patients that ages were between 25 and 75, average age in group 1 was 43,68+13,67, in group 2 was 49,90+ 12,78 retrospectively examined. Both groups were examined in the aspect of demographic datas(age, gender, body weight), morbidity factors(diabetes, chronic obstructive lung disease, cerebrovascular event), operational variables(KPB and AC time), peroperational bleeding, reoperation requirement, transfusions, inotropic administration, ritm irregularities, in İCU and hospital stay, post operative complications and mortalities.Results: Both groups were well matched for age, gender, mitral pathology, ejection fraction, comorbidity and post operative complications. Preoperative NYHA outcomes were higher for median sternotomy (group 2) patients than port Access (group 1) patients(p = 0,006 < 0,05). Cardiopulmonary bypass time was longer for port access patients (156,6±38,9) than median sternotomy patients (81,0±12,6), (p=0,000 < 0,05). Aortic clamp time was longer for port access patients (98,11±28,8) than median sternotomy patients (55,3±12,0). This was related with the relative difficulty of the minimally invazive method. İCU adrenalin administration ratio was higher for port access patients (% 82,1) than median sternotomy patients(%55,2), (p=0,029 < 0,05). No complications were found related femoral cannulation. İn each group one patient required reexploration because of bleeding. One patient developed endocarditis with minimally paravalvular leakage that medically cured. Two patients developed pannus formation in group 2. One patient required reoperation because of pannus formation, high valvular gradient and clinical complaints, one patient did recommended reoperation. İn each group two patients died. One from cardiac failure in group 1, other deaths were because of non cardiac reasons.Conclusions: Despite the long cardiopulmonary bypass and aortic clemp times early and late term morbidity and mortality rates and functional capacities of the patients were similar thus port access method was found safe and as effective as median sternotomy when compared. Port access method is a good option for both patients and surgeons in regard a better pain perception, faster mobilization, faster healing, better cosmetic and acceptible long term follow up results.