Ciddi aort darlığı olanlarda TAVİ işlemi öncesi ve sonrası atrioventriküler blok gelişimini tahmin etmede kardiyak elektrofizyolojik çalışmanın rolü
The role of cardiac electrophysiological study in predicting atrioventricular block development before and after tavi in patients with severe aortic valve stenosis
Yazar: ZEKİ ÇETİNKAYA
Danışman: PROF. DR. MEHMET TUĞRUL İNANÇ
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Aort = Aorta ; Aort kapak stenozu = Aortic valve stenosis ; Aort kapağı = Aortic valve ; Elektrofizyoloji = Electrophysiology ; Kalp pili-yapay = Pacemaker-artificial ; Protezler ve implantlar = Prostheses and implants ; İmplantasyon = Implantation

Özet:
Amaç: Kapak teknolojosinde ki son gelişmeler ve klinik deneyimin artması transkatater aort kapak implantasyonu (TAVİ) işlemlerinde komplikasyonların azalmasına rağmen ; iletim defektlerinde iyileşme beklendiği kadar hızlı olmadığı gibi bazı yeni jenarasyon transkatater aort kapak implantasyonu sonrası yeni gelişen sol dal bloğu (LBBB), kalıcı pacemaker implantasyonu insidansı artmıştır. Bu çalışmada işlem sırasında ve sonrasında AV blok ve dal bloğu gelişimini tahmin etmek, işlem öncesi ve sonrası kardiyak iletim sisteminde değişiklik olup olmadığını incelemek amacıyla TAVİ işlem öncesi ve sonrası elektrofizyolojik işlem yapmayı planladık.
Materyal ve metod: Çalışmaya kardiyovasküler konseyimizde TAVİ işlemi kararı alınan 30 hasta alımı planlandı. 4 hastanın atrial fibrilasyonun olması, 2 hastanın işlemi reddetmesi ve 1 hastada Kalıcı Pacemaker'a sahip olması nedeniyle toplam 7 hasta çalışmaya dahil edilmedi. Çalışmaya dahil edilen 23 hastanın 12'si erkek 11'i kadındı. Tüm katılımcılara işlem öncesi aort kapağı, aorta ve periferik arterlerin değerlendirilmesi amacıyla ÇKBT (çok kesitli bilgisayarlı tomografi) çekildi. Ekokardiyografileri yapıldı. Elektrokardiyogramları (ekg) alındı. Kan örnekleri gönderildi. TAVİ işlemine başlamadan önce ve işlem bittikten sonra tanısal elektrofizyolojik işlem yapıldı. İşlem öncesi ve sonrası kardiyak ileti sisteminde gelişen değişiklikler kaydededildi. İşlem sırasında ekg değişikleri kaydedildi. İşlem sonrası ve 3 ay sonra ekg takipleri yapıldı. Ekg değişimleri olan hastalar işlem öncesi temel elektrofizyolojik parametrelerle karşılaştırıldı.
Bulgular: TAVİ işlemi öncesi ve sonrası bazal siklus uzunluğu, atrial-his (AH), his-ventrikül (HV), atrioventriküler (AV) mesafesinde istatiksel olarak anlamlı artış izlendi. (p=0,039, p<0,001, p=0,018, p<0,001 ) TAVİ işlemi sırasında işlem öncesi HV süresi ; AV blok gelişenlerin, AV blok gelişmeyenlere göre daha uzundu ve istatitiksel olarak anlamlı fark mevcuttu. (p=0,024)  Kalıcı pacemaker takılan hastanın takılmayan gruba göre işlem öncesi elektrofizyolojik parametrelerden istatiksel olarak anlamlı fark izlenmedi. İşlem öncesi HV mesafesi kalıcı pacemaker takılan grupta 98 msn, kalıcı pacemaker takılmayan grubun ortalaması 66.27± 15.55 msn olup istatiksel olarak sınırda anlam vardı. (p=0,059)
Sonuç: Transkatater aort kapak implantasyonu sırasında anatomik lokasyonunu işlem öncesi tam olarak tespit edemediğimiz, kişiden kişiye değişim gösteren AV nod veya his demetine bası oluştuğu ve bunun sonucunda geçici veya kalıcı AV blok, LBBB  geliştiği izlenilmiştir. İşlem sırasında AV blok gelişenlerin işlem öncesi anlamlı derecede HV süresi, Av blok gelişmeyenlere göre uzun bulunmuştur. AV blok gelişen hastalarda HV süresinin uzaması bloğun daha çok infrahisian düzeyde geliştiğini de göstermektedir. Tavi işlemi öncesi HV mesafesi uzun olanlarda işlem sonrası pacemaker ihtiyacı açısından dikkatli olunmalıdır.
Anahtar Kelimeler: TAVİ, kalıcı pacamaker, LBBB, HV mesafesi

Abstract:
Aim: Despite the recent advances in valvular technology and increasing clinical experience and decrement in complications of transcatheter aortic valve implantation TAVI procedures, the improvement in conduction defects is not as fast as expected, the newly developed bundle Branch block the need for permanent pacemaker implantation after some new generation transcatheter aortic valve implantation has increased. We planned to perform electrophysiological study before and after TAVI procedures in order to predict the development of AV block and LBBB after implantation and to examine whether there is any change in the cardiac conduction system after the procedure.
Materials and methods: For whom we decided to perform TAVI by our team it was planned to enroll 30 patients . 7 were not included, 4 patients because of atrial fibrillation 2 patients refused and 1 patient had a permanent pacemaker. 23 patients included 12 were male and 11 were female . MSCT was performed in order to evaluate the aortic valve aorta and periheral arteries before the procedure, echocardiograms were taken and detailed echocardiygraphy were performed. Electrophysiological study performed before and after the procedure, changes in cardiac conduction system before and after were recorded. Ecg recording also recorded. Ecg follow up were performed after and 3 months later the procedure. Patients with ecg changes were compared with there basic electrophysiological parameters before the procedure. 
Results: Before and after TAVI, a statistically significant increase was observed in basal cycle length atrial his, his ventricule and atrioventricular distance. (p=0,039, p<0,001, p=0,018, p<0,001 ) During the procedure HV duration before the procedure was longer in those who developed AV blok than those who did not, there was statistically significant difference. (p=0,024)  There was not statistically significant difference in pre procedure electrophysiological parameters of the patients in whom permanent pacemaker was placed compared to the group whom not placed . Before the procedure HV distance was 98 msn in the group with premenant pacemaker and 66.27+15.55 msn in the group without, there was statistically borderline significance in this section (p = 0.059)
Conclusion: During TAVI it was observed that before the procedure we can not accurately determine the anatomical location, pressure on AV node and his bundle which is in location different from person to another, as a result temporary or permanent AV block BBB developed. Those who developed AV block during the procedure have significantly higher HV distance before than those who did not develop . The prolongation of the HV ınterval in patients with AV block also indicates that the block mostly at the infra hisian level . Care should be taken in patients long HV ınterval  before TAVI in terms of the need for a pacemaker implantation after the procedure.
Key words: TAVI, permanent pacemaker, LBBB, HV ınterval