Timpanoplastilerde perioperatif üç farklı ilaç uygulamasının extübasyon kalitesine, greft tutma başarısına ve postoperatif boğaz ağrısına etkilerinin karşılaştırılması
Extubation quality of perioperative administration of three different drugs tympanoplasty graft retention and success of the comparative effects of postoperative sore throat
Yazar: MURAT AKTAŞ
Danışman: YRD. DOÇ. DR. MİNE ÇELİK
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Deksmedetomidin = Dexmedetomidin ; Ekstübasyon = Extubation ; Lidocaine = Lidocaine ; Remifentanil = Remifentanil ; Timpanoplasti = Tympanoplasty ; İlaç tedavisi = Drug therapy ; İlaç tedavisi-kombine = Drug therapy-combination

Özet:
Amaç: Timpanoplasti operasyonlarında operasyon boyunca kontrollü hipotansiyon, derin anestezi sağlamak vehastanın eforsuz uyanması ameliyatın başarısı için çok önemlidir. Bu amaçla çeşitli ajanlar kullanılmaktadır.
Bu çalışmada primer amacımız, genel anestezi ve kontrollü hipotansiyon uygulanan ve anestezi idamesinin Desfluran?la sağlandığı timpanoplasti operasyonlarında extübasyon kalitesini arttırmak için intraoperatif olarak kullanılan üç farklı ilaç uygulamasının (Remifentanil infüzyonu, Dexmedetomin infüzyonu ve extübasyondan 10 dakika önce intravenöz yoldan verilen  tek doz 1,5 mg/kg  %2 Lidokain) etkilerinin karşılaştırılması; Sekonder amacımız ise intraoperatif kullanılan bu üç farklı ilacın postoperatif boğaz ağrısı ve greft tutma başarısı üzerine olan etkilerinin karşılaştırılmasıdır.
Metod: Elektif Tip I timpanoplasti planlanan Hastalar 45 kişilik 4 ayrı gruba ayrıldı.
Anestezi indüksiyonu için Midazolam 0,4 mg/kg; Propofol 2,5 mg/kg; Fentanyl 3mcg/kg; Rokuronyum 0,6 mg/kg kullanıldı. Anestezi idamesi için Desfluran %5 ? 6 ve %40 0ksijen kullanıldı; azot protoksit kullanılmadı. Her 45 dk için 0,7 mcg/kg Fentanyl IV verildi. Postoperatif Rezidüel Kürarizasyondan (PORC) sakınmak için extübasyon öncesi TOF %80 seviyesine gelene dek beklendi ve her hastaya 0.5 mg atropin verildikten sonra 1,5 mg neostigmin intravenöz olarak verilerek hastalar dekürarize edildi.
Tüm hastalarda ekstübasyondan 10 dk önce postoperatif analjezi ve Remifentanile bağlı postoperatif hiperaljeziyi önlemek amacıyla 0,5 mg/kg Tramadol Hidroklorür ve 1 gr parasetamol verildi.
Hastalar, genel anestezi uygulaması sırasında kliniğimizde rutin olarak kullandığımız aşağıdaki ilaçlara göre kapalı zarf yöntemiyle gruplandırıldı. Hastalara rutin anestezi protokolü uygulandı.
1.	Grup L?de ki hastalara (n=45) anestezi bitiminden 10 dk önce 1,5mg/kg  %2 lidokain IV verildi.
2.	Grup D?de ki hastalara (n=45) anestezi başlangıcında ilk 10 dakika dexmedetomidin 1 mcg/kg/dk infüzyonla verildi.10dk sonra0.5mcg/kg/dk infüzyonla idamede verildi. Extübasyon sonrası infüzyon durduruldu.
3.	Grup R?de ki hastalara (n=45) anestezi başlangıcından itibaren Remifentanil 0,5 mcg/kg/dk infüzyonla kullanıldı. Cerrahi işlem bittiğinde infüzyon 0,05 mcg/kg/dk olarak devam etti. Extübasyon sonrası infüzyona son verildi.
4. Grup K?da ki hastalar (n=45) için herhangi bir ek uygulama olmadı.
Çalışma kapsamındaki 180 hastanın,
Anestezi indüksiyonunda 0,4 mg/kg Midazolam İV yapıldıktan 5 dk sonra hastanın hemodinamik parametreleri ve parmak ucundan ölçülen Sp02 değerleri kaydedildi; daha sonra tüm hastalar Propofol 2,5 mg/kg; Fentanyl 3mcg/kg; Rokuronyum 0,6 mg/kg kullanılarak hastalar entübe edildi. Rokuronyum 0.15 mg kg dozunda 40 dakikada bir uygulandı. Tüm hastalara tidal volum 7 ml/ kg,solunum sayısı 10 - 12 dk olacak şekilde mekanik ventilasyon uygulandı.
Tüm hastaların extübasyondan 1 dakika önceki(T0); extübasyon sırasındaki(T1); extübasyon işlemi sonrası birinci(T2), ikinci (T3) ve beşinci (T4) dakikalardaki hemodinamik parametreleri, parmak ucundan ölçülen SpO2 değerleri kaydedildi.
Tüm hastaların extübasyon sırasında ıkınmaları değerlendirilerek 0 - 1 - 2 olarak puan verildi: 
0 - Ikınma hiç yok
1 - Hafif ıkınma var
2 - Şiddetli ıkınma var
Tüm hastaların extübasyon sırasında öksürmeleri değerlendirilerek 0 - 1 - 2 olarak puan verildi: 
0 - Öksürük hiç yok
1 - Hafif öksürük var
2 - Şiddetli öksürük var
Operasyondan iki ay sonra tüm hastaların greft tutma başarısının değerlendirilmesi yapıldı: 
1 - Greft yerinde; operasyon çok başarılı
2 - Greft yerinde değil ve tekrar cerrahi müdahale ihtiyacı var
Extübasyon sonrası birinci ve altıncı saatlerde tüm hastalara boğaz ağrıları olup olmadığı soruldu. Hastalardan boğaz ağrıları için 0 - 1 - 2 arası puan vermeleri istendi: 
0 - Boğaz ağrısı hiç yok
1 - Hafif boğaz ağrısı var
2 - Boğaz ağrısı hiç yok
Elde edilen tüm değerler kaydedildi.
Bulgular: Gruplar arası greft tutma başarısı değerledirildiğinde sadece Grup R, Grup K?ya göre istatiksel olarak anlamlı başarılı bulundu. (P=0,026) Greft tutma başarısı için diğer gruplar arası istatiksel olarak anlamlı fark bulunamadı.(P?0,005)
Grup R? de; Grup K, Grup Dve Grup L?ye göre ıkınma istatiksel olarak anlamlı daha az görüldü. (P=0,001)
Grup R?de, Kontrol grubu (P=0,001) ve Lidokain (P=0,002) grubuna göre öksürük istatiksel olarak anlamlı daha az görüldü. Grup D?de öksürük, Grup K?ya göre istatiksel olarak anlamlı düşük görüldü.(P=0,001)
Ortalama Arter Basınçlarının Grup R?de diğer tüm gruplara göre istatiksel olarak anlamlı düşük olduğu kaydedildi.(p<0,05) .
Gruplar arası boğaz ağrısı görülme sıklığı; Grup L?de; Grup K (P=0,001)ve Grup D?ye(P=0,001)göre daha az görülmüştür. Diğer gruplar arası boğaz ağrısı görülme sıklığında istatiksel olarak anlamlı fark bulunamadı
Sonuç: Kontrollü hipotansiyon istenilen operasyonlarda sıklıkla kullandığımız Remifentanil?in Timpanoplasti operasyonlarında kullanımı operasyon başarısını ve ekstübasyon kalitesini istatiksel olarak anlamlı şekilde artırmıştır. Remifentanil?in bu tür operasyonlarda güvenle kullanılabileceği kanaatindeyiz.

Abstract:
Objectıve: Tympanoplasty operations to ensure deep anesthesia and controlled hypotension during surgery, the patient's effortless to wake up after the end of surgery is very important for the success of the operation. Agents have been used for this purpose.
In this study, the primary goal of general anesthesia is routinely used in our clinic, three different drug application (Remifentanil, Dexmedetomidine and Lidocaine) to evaluate the impact of the quality of extubation in cases of tympanoplasty.The secondary aim of postoperative sore throat and working groups to assess the success of the graft retention
Methods: Patients scheduled for elective Type I tympanoplasty separated into 4 groups of 45 people. Anesthesia Midazolam 0.4 mg/kg; Propofol 25 mg/kg; Fentanyl 3mg/kg; Rocuranium 0.6 mg/kg was used. Desflurane Anesthesia was maintained with 5 - 6%to 40%was used 02; Nitrogen oxide used. Every 45 min to 0.7 mcg/kg were given Fentanyl IV. Postoperative Residual Kürarizasyondan (PORC) extübasyon to avoid pre - TOF until the expected level of 80%. Remifentanyle 10 minutes before extubation in all patients due to postoperative analgesia and to prevent postoperative hyperalgesia 0.5 mg/kg was given Tramadol hydrochloride and paracetamol 1 g.
Patients are routinely used in our clinic during general anesthesia and patients grouped according to the following drugs routinely administered anesthesia protocol.
1 Lidocaine group patients (n = 45) 10 min before the end of anesthesia were given 1,5 mg of 2%lidocaine IV.
2.Dexmedetomidin group of patients (n = 45) for the first 10 minutes of the start of anesthesia, dexmedetomidine 1 mcg/kg/min infusion was maintained with infusion sonra0.5mcg/kg/dk verildi.10dk. Extübasyon after the infusion is stopped.
3. Remifentanyl patient group (n = 45) from the beginning of anesthesia Remifentanyl 0.5 mcg/kg/min infusion was used. 00: 05 When the infusion of the surgical procedure mcg/kg/min continued. Extübasyon after the infusion was stopped.
4. Patients in the control group (n = 45) did not practice any additional.
180 patients included in this study,
Anesthesia was induced with 0.4 mg/kg midazolam intravenously 5 min after the patient's hemodynamic parameters and made a fingertip SP02 measured values were recorded in all patients after propofol 25 mg/kg; Fentanyl 3mg/kg, rocuronium 0.6 mg/kg using the patients were intubated. Rocuronium 0.15 mg kg every 40 minutes was performed. All patients tidal volume of 7 ml/kg, respiratory rate to be received mechanical ventilation for 10 to 12 min.
1 minute before extübasyondan all patients; extübasyon during; extübasyon process after the first and fifth minutes were hemodynamic parameters, measured fingertip SpO2 values were recorded.
Straining during extübasyon were evaluated in all patients rated as 0 - 1 - 2. (0 - straining none at all, have 1 - light straining; 2 - have severe straining) 
All of the patients were rated as 0 - 1 - 2 extübasyon evaluated during a cough (0 - not to cough, have a cough, one - light, 2 - have severe cough) 
Two months after the success of the operation, all patients were evaluated graft retention. (1 - graft in place, the operation is very successful; 2 - graft in place and not need surgery again) 
Sore throat after the first and sixth hours Extübasyon asked whether or not all patients. Patients were asked to score between 0 - 1 - 2 for sore throat. All of the values obtained were compared.
Results: Chi - square test between the groups, with the success of graft take control group only statistically different in the remifentanil group were successful. (P = 0.026) , graft retention found no statistically significant difference between the groups for the success of the other. Straining the remifentanil group, the control, according to grublarına Dexmedetomidine and lidocaine was statistically significantly less. (Chi - square test, P = 0.001) , cough in the remifentanil group, control group (P = 0.001) , and lidocaine (P = 0.002) compared to a statistically was significantly less. (Chi - square test) , Dexmedetomidine group cough was significantly lower compared to the control group. (Chi - square test, P = 0.001) , mean arterial tension in the remifentanil group was significantly lower than all other groups were identified. (p <0.05) .
Conclusıons: Remifentanil Tympanoplasty operations frequently used operations required the use of controlled hypotension and extubation success of the operation was statistically significantly increased quality. Remifentanil could be used safely in such operations.