Standart ve agresif seyirli diferansiye tiroid kanserlerinde BRAF V600E ve TERT mutasyon analizlerinin değerlendirilmesi
Evaluation of BRAF V600E and TERT mutation analysis in standard and aggressive differential thyroid cancers
Yazar: NIGAR GASIMOVA
Danışman: DOÇ. DR. AHMET CEM DURAL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery ; Genetik = Genetics
Dizin: Mutasyon = Mutation ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Tiroid neoplazmları = Thyroid neoplasms

Özet:
Giriş ve Amaç
Diferansiye Tiroid Kanseri (DTK) endokrin bez maligniteleri içinde en sık görülen kanser olup, son iki dekadda tüm dünyada genç ve kadın popülasyonda sıklığı en fazla artan kanser türlerindendir. Yakın geçmişte, çeşitli genetik belirteçlerin DTK gelişimi ve seyrinde etkili olduğu ortaya konulmuş olup, bu genetik belirteçlerin bir kısmı bazı ülkelerde belirli durumlar için rutin kullanıma girmiştir.
Genetik mutasyonlar içinde tanımlanan V-Raf murin sarkom viral onkogen homolog B (BRAF) ve Telomeraz ters transkriptaz (TERT) promote mutasyonu DTK için risk faktörü olup, bilinen lokal ileri tümör ve metastatik hastalık varlığında ekspresyon düzeylerinin daha fazla olduğu çeşitli toplumlarda yürütülmüş çalışmalar ile ortaya konulmuş, ancak ırklar ve ülkeler arasında çelişkili sonuçlar bildirilmiştir. Amerikan Tiroid Derneği kılavuzunun son versiyonunda mutasyonlar risk faktörü tanımlanıp kategorize edilmiş, BRAF ve TERT mutasyonu birlikteliği yüksek riskli grup içinde tanımlanmıştır. Bu iki mutasyonun DTK ile ilişkisi ile ilgili ülkemizde erişkin hastalarda yapılmış karşılaştırmalı bir araştırma bulunmamaktadır. Çalışmamızda DTK, BRAF ve TERT mutasyon birlikteliğinin tümörün klinik seyrine ve agresif yayılımına olası etkilerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 
Gereç ve Yöntem
Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk SUAM, Genel Cerrahi Kliniği'nde DTK tanısı konularak ameliyat edilmiş hastaların patoloji piyesleri retrospektif olarak değerlendirildi. Eylül 2011- Nisan 2020 tarihlerini kapsayacak şekilde 18-84 yaş aralığında olan 137 hasta bu çalışmaya dahil edildi. Hastalar agresif seyirli DTK (Grup 1), standart seyirli DTK (Grup 2) ve selim olgular (Grup 3 / Kontrol) olarak gruplandırıldı. Hastalara ait parafin bloklar Patoloji Kliniği tarafından yeniden değerlendirildi, temin edilen immünhistokimyasal kitler ile BRAF (V600E) onkogen ve TERT promoter mutasyon analizleri ve ekspresyonları incelenerek, üç grup arasında karşılaştırma yapıldı. 
Bulgular
Üç gruba ait demografik veriler ve tümör yerleşimi homojen olup, yapılan inceleme sonucunda Grup 1'de preoperatif TSH değerinin, tümör boyutunun, lenfovasküler invazyon (LVI) ve perinöral invazyon (PNI) oranının anlamlı olarak daha yüksek olduğu görüldü (p=0,001, p=0,001, p=0,001 ve p=0,018; sırası ile). Multifokalite ve Skip metastaz oranı da Grup 1'de daha yüksek bulundu (p=0,001 ve p=0,014; sırası ile). BRAF mutasyonu Grup 1'de anlamlı olarak daha fazla iken (p=0,001), TERT mutasyonu ve BRAF+TERT birlikteliği Grup 1 ve 2'de benzerdi (p=0,054 ve p=0,213; sırası ile). Tümör boyutu ile BRAF, TERT ve TERT+BRAF mutasyon pozitifliği istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,001, p=0,041 ve p=0,001; sırası ile). Buna karşın yaş, cinsiyet, multifokalite, lokal prognostik faktörler olan tümör kapsül invazyonu, LVI ve PNI ile metastaz durumu, nüks gelişimi ve mortalitenin BRAF, TERT ve TERT+BRAF mutasyon birlikteliği ile ilişkisi görülmedi. Farklı olarak, ekstratiroideal yayılım BRAF pozitif olgularda anlamlı olarak yüksek bulunurken (p=0,029) TERT ve BRAF+TERT mutasyon birlikteliği ile ilişkili bulunmadı. 

Sonuç
Çalışmamız sonucunda BRAF,  TERT  ve her iki mutasyonun pozitifliği ile büyük tümör boyutunun ilişkili olduğu, BRAF pozitifliğinde ekstratiroideal yayılımın daha fazla olduğu ancak metastaz, nüks ve sağkalım üzerine istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermediği saptandı. Sonuç olarak bu mutasyonların varlığının klinik seyri tam olarak yansıtmaması güncel literatürdeki toplumsal ve ırksal farklılıkları destekler nitelikte olup, uluslarası kılavuzlarda belirtilen prognostik faktörler içinde en yeni grup olan genetik mutasyon belirteçlerinin ülkemizde rutin kullanıma girmeden önce klinik yarar açısından daha geniş çalışmalar ile değerlendirilmesi gerekmektedir.

Anahtar Kelimeler: Papiller tiroid kanseri, Agresif seyirli papiller tiroid kanseri, TERT mutasyonu, BRAF V600E mutasyonu

Abstract:
Introduction
Differentiated Thyroid Cancer (DTC) is the most frequent type of endocrine cancer and in the last two decades, its frequency has increased the most especially in the young and female population worldwide. The increase in access to hospitals and diagnostic equipment in Turkey, as in the rest of the world, is a useful factor in diagnosing more patients. Since the country is an endemic region in terms of thyroid diseases, the increase in this type of cancer is significant. In recent years, it has been revealed that various genetic markers are effective in the development and course of thyroid cancer, and some of these genetic markers are now conventionally used in some countries.
Among the genetic mutations, the coexistence of V-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B (BRAF V600E) and Telomerase reverse transcriptase (TERT) mutation has been a risk factor for differentiated thyroid cancers (DTC). Moreover, it has been manifested in various societies that expression levels are higher in the presence of known locally advanced tumours and metastatic disease. However, there are different outcomes between races and countries. There is no comparative study conducted for adult patients in our country regarding the relationship between BRAF V600E and TERT mutations with DTC. In our study, we aimed to evaluate the potential effects of DTK, BRAF V600E oncogene and TERT promoter mutation association on the clinical course and aggressive spread of the tumour.
Material and Methods
The pathology specimens of the patients who were diagnosed with DTC at the Health Sciences University, Faculty of Medicine, Bakırköy Dr Sadi Konuk SUAM, General Surgery Department were evaluated retrospectively. A total of 137 patients aged between 18-80 years, who had surgery between September 2011 and April 2020, were included in this study. Patients with missing clinical, radiological and/or pathological data were excluded from the study. The patients were grouped as DTC with the aggressive course (Group 1), DTC with the standard course (Group 2) and the benign cases (Group 3/Control). Patients' pathology specimens were re-evaluated by the Pathology Departmrnt. BRAF V600E oncogene and TERT promoter mutation analysis and its expressions were analyzed with the supplied immunohistochemical kits and a comparison was made between the three groups. 
 
Findings
Demographic data and tumour site of the three groups were homogeneous, and as a result of the examination, preoperative TSH value, tumour size, lymphovascular invasion (LVI) and perineural invasion (PNI) rates were found to be significantly higher in Group 1 (p=0.001, p= 0.001, p=0.001 and p=0.018, respectively).  Multifocality and skip metastasis rates were also higher in Group 1 (p=0.001 and p=0.014, respectively). While BRAF mutation was significantly higher in Group 1 (p=0.001), TERT mutation and BRAF+TERT coexistence were similar in Groups 1 and 2 (p=0.054 and p=0.213; respectively). The tumour size and BRAF, TERT and TERT+BRAF mutation positivity were found to be statistically significant (p=0.001, p=0.041 and p=0.001, respectively). In addition, age, gender, multifocality, tumour capsule invasion, which are local prognostic factors, metastasis status with LVI and PNI, recurrence and mortality were not associated with BRAF, TERT and TERT+BRAF mutation coexistence. Unusually, the extrathyroidal spread was found to be significantly higher in BRAF-positive cases (p=0.029), while TERT and BRAF+TERT were not associated with mutation coexistence. 
Result
	As a result of our study, it was determined that the positivity of BRAF, TERT and both mutations was associated with large tumour size, the extrathyroidal spread was higher in BRAF positivity, but there was no statistically significant difference in metastasis, recurrence and survival. In conclusion, the fact that the presence of these mutations does not fully reflect the clinical course supports the social and racial differences in the present literature, and genetic mutation markers, which are the newest group of prognostic factors specified in international guidelines, should be evaluated with more comprehensive studies in terms of clinical benefit before they are routinely used in our country.

Keywords: Papillary thyroid cancer, Aggressive papillary thyroid cancer, TERT mutation, BRAF V600E mutation