Böbrek naklinde akut rejeksiyon (RED)  ve akut rejeksiyonun tedavi edilebilme düzeyinin allogreft sağkalımı ve fonksiyonuna etkisi
Acute rejection on renal transplantation and the impact of treatability level of acute rejection on allograft function and survival
Yazar: MEHMET HALUK YÜCEL
Danışman: PROF. DR. SÜHEYLA APAYDIN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek nakli = Kidney transplantation ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Gref reddi = Graft rejection ; Gref yaşaması = Graft survival ; Sağkalım = Survival ; Tedavi = Treatment

Özet:
Amaç: Böbrek naklinden sonra görülen akut rejeksiyon sıklığı önceki yıllara
göre azalmakla beraber halen önemini koruyan bir konudur. Bazı nakil öncesi ve sonrası risk faktörleri sıklığını arttırabilir. Hücresel ve/veya humoral sisteme veya aynı anda her ikisine birden bağlı olabilir; hafiften ağıra kadar değişik derecelerde ortaya çıkabilir. Kanıta dayalı ve/veya kanıta dayalı olmasa da standart tedavi yaklaşımları mevcuttur. Tedavinin sonucunda geri kazanılan böbrek fonksiyon derecesi ile allogreft sağkalımının ilişkisi olması beklenir.  Bu çalışmada böbrek naklinden sonra görülen akut rejeksiyon ataklarının sıklığını, nedenlerini ve tedavi edilebilirliğini ve tedavi edilmesinin greft sağkalımına ve fonksiyonuna etkisini araştırmak amaçlanmıştır. 
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada 30.06.2015-30.06.2019 tarihleri arasında Bakırköy Dr. Sadi Konuk SUAM 'da canlı vericili böbrek nakli yapılan, nakil sonrası en az 1 yıl izlenen 184 vaka incelendi. Bunlardan çalışma kriterlerine uymayanlar çıkartılarak 179'u çalışmaya dahil edildi. 2 ana ve 2 alt gruplu retrospektif kohort olarak planlandı. 
Rejeksiyon geçiren ve geçirmeyen olarak 2 ana gruba ve rejeksiyon geçirenlerde tedavi cevaplı ve cevapsız olarak 2 alt gruba ayrıldı. İncelemede 37 alıcının  (% 20,7)  birinci yılda akut rejeksiyon geçirmiş olduğu saptandı.
Çalışmanın birincil sonuç değişkenleri akut rejeksiyonun gerçekleşmesi ve akut rejeksiyonun son tedavisinden sonra kreatinin düzeyinin bazal düzeye göre yeterli gerileme yüzdesi olanlar cevaplı olarak kabul edildi. İkincil sonuç değişkenleri 3.ay ve 12.ay allogreft fonksiyonu ve varsa hasar bulguları ile 1.yıl ve 3.yıl allogreft sağkalımı olarak alındı.
Bulgular: Akut rejeksiyona etkili faktörlere multivaryans analiz ile bakıldığında verici yaşı (p=0.018), DSA varlığı (p=0.015), toplam HLA (p=0.027) ve HLA DR (p=0.002) mismatch sayısı, erken dönemde enfeksiyon geçirmek (P=0.00), taburculuk sırasındaki takrolimus dozunun (p=0.016) etkili olduğu görüldü.
Rejeksiyon geçirenlerde nakil öncesinde Sınıf II DSA saptanma oranı anlamlı olarak daha fazla bulundu (% 27'ye % 10,4).
Rejeksiyon geçiren alıcılara geçirmeyenlere göre daha fazla ATG indüksiyonu yapıldığı, böbrek naklinden hemen sonraki erken dönemde daha fazla enfeksiyon (allogreft piyelonefriti veya ürosepsis) görüldüğü; daha yüksek kreatinin ve üre değeri ile taburcu edildiği; hastaneden çıkışta hemoglobin değeri ile ortalama takrolimus ve prednizolon dozlarının daha düşük olduğu görülmüştür.
Rejeksiyonun sağ kalıma etkisine bakıldığında ise 3 yıllık allogreft sağkalımını azalttığı (% 92 karşılık % 94,9 ) ancak bu azalmanın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü (p: 0.852 ). Rejeksiyon tedavisine cevap vermeyenlerde ise 3 yıllık allogreft sağkalımı anlamlı olarak düşüktü  ( % 100'e karşılık %59,3 (p:0.008)). 
Sonuç: Akut rejeksiyon gelişiminin nedeni tam olarak anlaşılamamakla birlikte bazı immünolojik ve klinik risk faktörleri vardır. Her ne kadar uzun dönem sonuçları elde edilmediyse de akut rejeksiyon eğer takibi uygun yapılıp zamanında teşhis ve tedaviye gidilebilirse önlenebilir ve geri döndürülebilirdir. 

Anahtar kelimeler: böbrek, nakil, rejeksiyon, sağkalım

Abstract:
(Acute Rejection on Renal Transplantation and The Impact of Treatability Level of Acute Rejection on Allograft Function and Survival )
Introduction and aim: Acute rejection in renal transplantation is still has
importance even its frequency decreases. Many risk factors pretransplant and posttransplant has influence on rejection frequency. Graft rejection has varied forms mild to severe and affiliated with humoral or cellular system or both of them at once. Even if its evidence based or not has standard therapeutic approaches. Expected a correlation between graft survival and recovered renal functions after therapy. The aim of our study to clarify the reasons of frequency, causes, treatability of acute rejection episodes and its correlation with graft survival and clinical outcome after renal transplantation.
Patients and method: We studied a retrospective cohort-2 main and 2 
subgroupped-of 184 patients (five excluded after with their results matching exclusion criteria) with end stage renal disease 18 years or older with living donor kidney transplantation from July 2015 to July 2019. Patients were followed up for at least 12 months after kidney transplantation.
Primary outcome of our study was to undergo acute rejection(AR) and sufficient recovery of serum creatinine levels toward baseline after last treatment of acute rejection. Those were accepted as responded to treatment. 
Third and twelfth month allograft function and if any evidence of damage, first and third year allograft survivals are the secondary outcomes of our study.
Results: Multivariate analysis provided the risk factors for acute rejection. Donor age (p=0.018), Anti HLA-DSA antibodies (p=0.015), total number of HLA mismatches (p=0.027) and HLA-DR mismatches (p=0.002), early infection after transplantation (p=0.00) and dose of tacrolimus at discharge from hospital (p=0.016) are significantly different on acute rejection group.
On AR group,  pretransplant levels of Class II DSA is significantly higher than non AR group (%27 against %10,4).
AR group patients had received more ATG induction therapy, had more early infections after transplantation (pyelonephritis or urosepsis); higher serum creatinin and urea levels; lower hemoglobin, mean tacrolimus levels and prednisolone doses at discharge from hospital than non AR patients.
Also acute rejections had a minor impact for 3 year allograft survival(%92 against %94,9) than non AR group on our study group but this is not statistically significant (p:0.852). 3 year allograft survival is significantly lower on refractory patients (%100 against %59,3 (p:0.008)).
Conclusion: Although its mechanism is not understood totally yet acute rejection has immunologic and clinically risk factors. Even though we have not studied later results acute rejection is preventable and reversible if followed well and timely detected and treated. 
Keywords: kidney, rejection, survival, transplant