Lomber disk hernisi hastalarında ameliyat öncesi ve sonrası lumbosakral açıların değerlendirilmesi ve hasta kliniği üzerine etkileri /
Yazar: ABDURRAHMAN AYCAN
Danışman: PROF. DR. NEZİH ÖZKAN
Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi / İstanbul Bezm-i Alem Valide Sultan Vakıf Gureba  Eğt. ve Arş. Hast. / Nöroşirürji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery

Özet:
Bel ağrısı, sosyal aktivite ve iş gücü kaybı yönünden ilk sırayı alan hastalıklar içindedir (1, 2, 3). Tüm dünya nüfusunun %80'inin, hayatlarının bir döneminde, bel ağrısından yakındıkları tespit edilmiştir (4). Tüm ağrılı bel sendromlarının %2-3'ü lomber disk hernisi sebebiyledir (11).
Omurganın frontal, transvers ve sagittal plandaki duruş ve açı değişikliklerinin de bel ağrısına ve disk dejenerasyonuna neden olabileceği düşünülmüştür. Ancak lomber lordoz azalmasının veya artışının etkileri hala tam olarak bilinmemektedir. Lomber lordoz kaybının olumsuz etkileri olduğu ve fizyolojik duruşun korunmasının önemi vurgulanmıştır (14).
Dejenere disk artmış ya da erken yaşlanma bulgularıyla birlikte yapısal hasar gösteren disktir. Dejeneratif disk hastalığı durumunda bu tanımlamaya ağrı da eklenir. Radyal fissür, disk prolapsusu, son plak hasarı, anulusun kollapsı ve disk daralması gibi yapısal bozukluklara hücre kaynaklı yanıt eklenmesi dejenere disk hastalığına giden son ortak yolu oluşturur (113).
Disk dejenerasyon süreci ilerleyici bir yapısal bozukluğa hücre kaynaklı aberran bir yanıt olara tanımlanabilir. Dejenere disk ve erken dejeneratif değişiklikler tanımları da yapısal bozukluk içerirse de, dejenere disk hastalığında buna ağrılı durum eklenir.
Disk dejenerasyonunun altta yatan nedenleri arasında kalıtım, yaşlanma, beslenme özellikleri ve devamlı yüklenme öyküsü vardır. Başlatıcı etken ise travma ya da yorgunluk bozukluğudur.
Sağlıklı bir kişide her türlü fonksiyonunu yerine getiren omurganın normal sagittal konturunun sınırlarının bilinmesi önemlidir. Omurga bu fizyolojik konturla başı ve gövdeyi destekler; yeterli ve ağrısız hareketi sağlar.(116) Omurga sagittal konturunun doğal gelişimi tam olarak bilinmemektedir. Lomber lordozun primer olarak mı yoksa torakal kifoza sekonder olarak mı geliştiği hala tartışma konusu olmaya devam etmektedir.(12,116)
Bu çalışmada Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniğinde Aralık 2005-Ocak 2007 tarihleri arasında lomber disk hernisi tanısıyla yatırılıp ameliyat edilen 139 hasta retrospektif olarak ele alındı. Hastalar Oswestry skalası, Vizüel Analog skala, Narkotik Skoru ve Ağrı Skoru, Hasta Memnuniyeti Değerlendirilmesi, lomber biyomekanik açıların ölçülmesi, hastanın yaşı, mesleği, cinsiyeti, hangi mesafede herniasyonun olduğu, lomber MRG'de diskin tipi parametreleri kullanılarak değerlendirilmeye tabii tutuldu. 
Lomber disk hernisi teşhisi ile ameliyat edilip özgeçmişinde  infeksiyöz, inflamatuar, tümöral, fraktür nedeniyle spinal cerrahi geçirmiş olanlar, spondilolistezis, spondilolizis gibi instabilite sorunu olanlar, nüks disk hernisi olanlar ve gebeler çalışmaya alınmadı. Çalışmaya alınan hastalara yaş sınırı getirilmedi.
         Çalışmamızda lomber lordoz açısının artması durumunda sakral inklinasyon açısının da arttığı, sakrumun daha eğik konuma geldiğini göstermektedir. Ayrıca lomber lordoz açısındaki değişikliğe paralel olarak sakral inklinasyon açısınında aynı yönde değiştiğini gördük.
         Lomber lordoz açısının azalması istenilmeyen bir durum olup, hastanın postoperatif dönemdeki omurga biyomekanik kuvvetlerini olumsuz yönde etkileyecek ve daha önce de belirttiğimiz gibi özellikle komşu üst disk mesafesinde hareketliliğin artmasına neden olabilecektir. Bu da ilerleyen dönemde dejeneratif süreçleri hızlandırabilir, komşu segment hastalığının ortaya çıkmasına neden olabilir. Bu sonuçların 1. ve 6. ay arası takip sonuçları olduğu göz önüne alınıp,  uzun dönem takiplerde daha farklı sonuçlarla karşılaşılabileceği de akılda tutulmalıdır. 
Bizim yaptığımız çalışmada da lordoz açılarındaki değişimin girişim sonrası 1. ayda istatistiksel olarak anlamlı olmadığı; ancak postop 6. ayda istatistiksel olarak lordoz açılarında artışın (dolayısıyla lordozda düzleşmenin azalışının) belirgin derecede arttığı gösterilmiştir. Ayrıca biomekanik açılardaki bu artışın hastanın kliniği üzerine olumlu etki yaptığı çalışmamızda istatistiksel olarak ta kanıtlanmıştır. Buradan hareketle ameliyat sonrası hastalara (tabi ki komplikasyon olmadığı durumlarda) şikayetlerinin sinir ve kas rejenerasyonu ,lomber biomekaniksel açılar göz önünde bulundurularak aylarla tarif edilebilen zaman dilimi içinde azalacağı söylenebilir. 
Lomber disk hernili hastaların biyomekanik açılarının hasta kliniği üzerine etkiler açıktır. Bu açıdan bakıldığında ameliyat öncesi tedavide ,ameliyat sonrası yapılacak tedavi ve kontrollerde biyomekaniksel parametrelerin göz önünde bulundurulması gerekmektedir. Ameliyat kararı verirken hastanın lordoz açıları, disk yükseklikleri, diskin dejenerasyon seviyesi, komşu mesafelerdeki diskin yapısı, sakrum ile olan ilişkisi mutlak suretle değerlendirilmelidir.
Ameliyat sonrası 1. aydaki biyomekanik açıların istatistiksel olarak bir anlamı olmadığı 6. ayda ise belirgin anlam ifade ettiğinden bu hastaların  belirli aralıklarla kontrole çağrılıp tetkiklerinin yaptırılması, biyomekanik açılarının ölçülmesi önerilmektedir.

Abstract:
Lumbago , is one of the most common diseases in terms of social activity and labor loss    ( 1,2,3) . It was found that, % 80 of the whole world population, have had lumbago at a period of their life. % 2 to 3 of the all painful waist syndromes are because of the lumbar disc hernia.
 It was thought that , frontal, transversal and sagittal posture and angle alterations , also, may lead to lumbago and disc degenerations. However, how the decrease or increase of the lumbar lordosis affects is still not clear. It is underlined that  loss of lumbar lordosis has damaging impacts and physiological posture must be preserved.
Degenerate disc is the one which display structural damage with increased or early aging findings. Pain is added on the condition of degenerative disc disease. Structural dysfunctions such as  radial fissure, disc prolapse , last plaque damage, anulus collapse and disc reduction with cell-induced response form the last way to degenerate disc disease. 
Disc degeneration progress can be characterized as a cell-induced aberrant response to a progressive structural dysfunction. If manifestations of the degenerate disc and early degenerative changes include structural dysfunctions, painful conditions are added to it in  the degenerate disc disease.  
Reasons of the disc degeneration include, inheritance , aging, nutrition features and history of permanent compression . Inıtiative  factor is trauma or fatique dysfunction .
It is very important to know the normal sagittal outlines of the spine which maintains all its functions in a healthy person. Spine, supports the head and body with this physological outline ; It provides adequate and painless action. (116). We don't have efficient information about the natural growth of the spine sagittal outline. It is still under discussion that whether the lumbar lordosis is primary or secondary to thoracic kyphosis.
In this study, 139 patients who were hospitalized and operated with the diagnosis of lumbar disc hernia between December 2005 and January 2007 in Vakıf Gureba Education and Research Hospital, Brain and Nerve Surgery Institute are treated retrospectively. Patients are evaluated using the parameters including Oswestry Scala, Visual Analog Scala, Narcotic Score and Pain Score, patient satisfaction assessment , measurement of the lumbar biomechanical angles, patient's age , occupation and sex , hernia length , disc type in lumbar MRG. 
The patients operated with the diagnosis of lumbar disc hernia who had infectious, inflamatory , tumoural history and spinal surgery because of fracture , instability problem such as spondylolisthesis and spondylolysis, repetitive disc hernia and pregnancy are excluded. There is no limit of age for the admitted patients. 
         Our study has showed that sacral inclination angle rises and the sacrum comes to more inclined position when  the lumbar lordosis angle increases. Also, in paralel with the alterations in the lumbar lordosis angle, sacral inclination angle alters at the same direction. 
   Decrease of  lumbar lordosis angle is out of favour and it will affect the spine biomechanical strenghts negatively in postoperative period and as we defined before, it will lead to increased activity in the interval of adjacent upper disc. In the future this may accelerate the degenerative progress, may result in presenting of adjacent segment disease. It must be noted that, these are follow-up outcomes between 1. and 6. months and in long-term follow-ups different outcomes may present. 
    In our study, it has represented that, alterations in the lordosis angle in the first month after attempt aren't statistically significant ; however, in the post-op sixth months, lordosis angles has statistically significant increase ( consequently decreased flattening in the lordosis ). Furthermore, it has proved in our study that, rising of the biomechanical angles has positive impact over the patient's clinical condition. Therefore, postoperative patients can be informed that their complaints will become less within the period of months considering the nerve and muscle regeneration , lumbar biomechanical angles. 
   It is clear that the patients with lumbar disc hernia have biomechanical angles which are effective on the patient's clinical condition. With this respect, in preoperative treatment and postoperative treatment and follow-ups, considering  the biomechanical parameters are needed. While determining to the operation , patient's lordosis angles, disc heights, disc degeneration level, adjacent disc structure , relation with the sacrum must  necessarily be evaluated. 
     Since , in the postoperative first month biomechanical angles are not statistically significant and in the sixth month they are so, it is recommended that these patients should be followed at intervals for the clinical examinations and their biomechanical angles should be measured.