Genel anestezi altında yapılan inguinal herni operasyonlarında, ultrason eşliğinde uygulanan transversus abdominis plan (tap) bloğunun klinik etkileri /
Yazar: SİNEM KESKİN KAYALAR
Danışman: DOÇ. DR. NURTEN BAKAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Analjezikler = Analgesics ; Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Herni-inguinal = Hernia-inguinal ; Herniler = Hernia ; Sinir blokajı = Nerve block ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Amaç:
Çalışmamızda, postoperatif analjezi amacıyla elektif şartlarda açık inguinal herni operasyonu geçirecek hastalarda, USG eşliğinde, farklı konsantrasyonlarda bupivakain kullanılarak yapılan TAP bloğun klinik etkinliğini araştırmak amaçlandı.
Gereç-Yöntem:
Genel anestezi altında elektif olarak inguinal herni operasyonu geçirecek 18 yaş üstü ASA I-III risk grubunda 75 hasta çalışmaya alındı. Premedikasyon yapılmayan hastalar monitorize edildi. İntraoperatif  5dk aralıklarla sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB), kalp atım hızı (KAH), oksijen saturasyonu (Sp02)  ve end tidal karbondioksit (ETCO2) değerleri kaydedildi. Tüm hastalara standart anestezi indüksiyonunu takiben uygun boyda LMA yerleştirildi. İdamede sevofluran 1 MAC, %50-50 O2-hava karışımı ve 0,1 mcg kg-1 dk-1 remifentanil infüzyonu ile devam edildi.
LMA yerleştirilmesini takiben hastalar üç gruba ayrıldı. Steril olarak saha hazırlığını takiben Grup I'deki  (n=25) hastalara 20 mL %0,25 konsantrasyonda  bupivakain, Grup II 'deki (n=25) hastalara  20 mL  %0,125  konsantrasyonda  bupivakain ile TAP blok  uygulandı.  Grup III'deki  (n=25)  hastalara kontrol grubu olarak  TAP  blok uygulanmadı. TAP blok sonrası tüm gruplarda hasta cerrahiye verildi ve  operasyon başlatıldı. Operasyon bitiminden önce tüm hastalara 1 gr parasetamol ve 4 mg ondansetron intravenöz olarak uygulandı.
Postoperatif ağrı şiddeti VAS ile değerlendirildi. VAS değerlerine postoperatif derlenme odasına geliş ile  30 ve 60. dk'da, serviste ise  2, 4, 8, 12, 24. saatlerde bakıldı. VAS >4  ise ek analjezik olarak metamizol sodyum uygulandı. Eğer metamizol sodyum uygulanmasından 30 dk sonra hala VAS >4 devam ediyorsa kurtarıcı analjezik olarak tramadol uygulandı. İlk analjezik yapma zamanı, ek analjezik, kurtarıcı analjezik uygulanan hasta sayıları ve toplam ek analjezik uygulama sayıları  kaydedildi.
Postoperatif yan etkiler (bulantı kusma) ve  hasta memnuniyeti değerlendirildi.
Bulgular:
Demografik veriler açısından 3 grup arasında fark yoktu. SAB, DAB, OAB ve KAH açısından da 3 grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu. Ancak grup içi karşılaştırmada, Grup I ve II'de SAB, OAB ve KAH' nin preoperatif değerlere göre düşüklüğü istatistiksel olarak anlamlıydı. 
VAS skorları, postoperatif derlenme ünitesine giriş değeri hariç 30, 60.dk, 2, 4, 8, 12, 24. saatlerde TAP blok yapılan gruplarda ( Grup I ve Grup II'de, Grup III'e göre) anlamlı derecede düşüktü. Grup I ve II arasında ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu. 
Ek analjezik uygulanan hasta sayıları Grup III' de Grup I ve II' den  anlamlı derecede fazla idi. Grup I ve II arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. İlk analjezik yapılma zamanı Grup I (4st) ve II (4.45 st.)' de Grup III (1.78 st.)' e göre daha geç oldu (p<0,05). Grup III'te daha kısaydı.  Grup I ve II arasında anlamlı fark çıkmadı. Grup I ve II'de kurtarıcı analjezik ihtiyacı olmadı. Grup III'te 4 hastaya kurtarıcı analjezik yapıldı. Toplam ek analjezik uygulama sayıları Grup III'te Grup I ve Grup II'den anlamlı düzeyde yüksekti. Grup I'de 17, Grup II'de 20 hastaya, Grup III'te ise tüm hastalara  ek analjezik yapıldı. 
Çalışmamızda, 24.st'te değerlendirdiğimiz hasta memnuniyeti, Grup III' te Grup I ve II' den daha düşüktü. Grup I ve II arasında anlamlı fark yoktu.
Grup II'de 1 hastada bulantı görüldü. Diğer gruplarda ise  bulantı kusma görülmedi. Çalışmamızda hiçbir hastada TAP bloğa ait herhangi bir  komplikasyona rastlanmadı.
Sonuç:
Çalışmamızda genel anestezi altında elektif  inguinal herni operasyonu geçirecek hastalarda, farklı konsantrasyonda ve eşit volümde (20 mL) bupivakain ile yapılan TAP blok uygulamasının; benzer etkili olduğu, VAS skorlarını düşürüp,  intraoperatif hemodinamiyi kontrol altına alarak etkin bir postoperatif analjezi sağladığı, ek analjezik ihtiyacını azalttığı,  ilave bir komplikasyon oluşturmadığı ve  daha fazla hasta memnuniyeti sağladığı gözlemlendi. TAP bloğun inguinal herni operasyonlarında postoperatif ağrı kontrolünde alternatif olabileceği düşünüldü.
Anahtar kelimeler: Genel anestezi, transversus abdominis plan bloğu, inguinal herni, ultrason

Abstract:
Aim: To evaluate the clinical efficacy of TAP block applied for postoperative analgesia using bupivacaine at different concentrations under USG guidance to patients undergoing elective, open inguinal hernia surgery.
Material and Method: The study included 75 patients aged >18 years in the ASA I-III risk group on whom elective inguinal hernia operation was performed under general anaesthesia. The patients were monitorised without the application of premedication. At 5-minute intervals intraoperatively, systolic artery pressure (SAP), diastolic artery pressure (DAP), mean artery pressure (MAP), heart rate (HR), oxygen saturation (SpO2), and end-tidal carbon dioxide (ETCO2) values were recorded. Following standard anaesthesia induction an appropriate length LMA was applied to all patients. Maintenance of anaesthesia was administered with sevoflurane  1MAC, 50%/50% oxygen-air mixture and 0.1 mcg kg-1 dk-1 remifentanyl infusion. 
After the LMA placement, the patients were separated into 3 groups. After sterile preparation of the site, TAP block was applied with 20 ml 0.25% concentration bupivacaine to the patients in Group I (n=25), and with 20 ml 0.125% concentration bupivacaine to the patients in Group II (n=25). TAP block was not applied to the patients in Group III ( n=25) as the control group. After the application of the TAP block, in all groups the patient was given to surgery and  the operation was started. Before the end of the operation all patients were administered 1 gr paracetamol and 4mg IV ondansetron. 
The severity of postoperative pain was evaluated with VAS on entry to the postoperative recovery room, then at 30 mins, 60 mins, 2, 4, 8, 12 and 24 hours. If VAS was >4, metamizole sodium was administered as additional analgesia and 30 minutes after the administration of metamizole sodium if VAS continued at >4, tramadol was administered as rescue analgesia. A record was made for all patients of the first time of analgesia, additional analgesia, rescue analgesia and total additional analgesia. 
Postoperative side-effects (nausea, vomitting) and patient staisfaction were evaluated. 

Results: No difference was determined between the 3 groups in respect of demographic data. No statistically significant difference was determined between the groups in respect of SAP, DAP, MAP and HR. In Groups I and II , the postoperative SAP, MAP and HR were statistically significantly low compared to the preoperative values.
With the exception of the value on entry to the recovery unit, the VAS scores of Group I and Group II were statistically significantly low at 30 mins, 60 mins and 2, 4, 8, 12 and 24 hours compared to those of Group III. No statistically significant difference was determined between Group I and Group II. 
The number of patients administered with additional analgesia was significantly greater in Group III compared with Groups I and II. No statistically significant difference was determined between Group I and Group II. The time of analgesia in Group I (4 hrs) and Group II (4.45 hrs) was later than that of Group III (1.78 hrs) (p<0,05). The time was shorter in Goup III. No statistically significant difference was determined between Group I and Group II. There was no requirement for rescue analgesia in Group I and II. Rescue analgesia was administered to 4 patients in Group III. The total number of additional analgesia applications in Group III was significantly higher than those of Groups I and II. Additional analgesia was administered to 17 patients in Group I, 20 patients in Group II and all the patients in Group III. 
Patient satisfaction evaluated at postoperative 24 hours was lower in Group III than in Groups I and II. No statistically significant difference was determined between Group I and Group II. 
Nausea was observed in 1 patient in Group II. Nausea and vomiting were not observed in any other patients in any group. No complications related to the TAP block were recorded in any patient. 
Conclusion: In the study; who were  undergoing elective, open inguinal hernia surgery under general anesthesia, TAP block applied with bupivacaine at the same volume (20ml) and at different concentrations was observed to be similarly effective, as it reduced the VAS scores, provided effective postoperative analgesia while keeping intraoperative haemodynamics under control, reduced the need for additional analgesia, did not create additional complications and provided greater patient satisfaction. TAP block was thought to be an alternative to postoperative pain control in inguinal hernia operations.
Key Words: General anaesthesia, transversus abdominis plane block, inguinal hernia, ultrasound