Kombine oral kontraseptif kullanan polikistik over sendromlu hastalar ile myoinositol+folik asit kullanan polikistik over sendromlu hastalarda antimüllerian hormon değerlerinin karşılaştırılması
Comparison of antimullerian hormone levels in patients with polycystic ovary syndrome using oral contraceptives or myoinositol+folic acid
Yazar: ALİ CENK ÖZAY
Danışman: PROF. DR. BÜLENT GÜLEKLİ
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Antimüllerian hormon = Antimullerian hormone ; Folik asit = Folic acid ; Hormonlar = Hormones ; Kontraseptif ajanlar = Contraceptive agents ; Kontraseptif ajanlar-kadın = Contraceptive agents-female ; Polikistik over sendromu = Polycystic ovary syndrome ; İnositol = Inositol

Özet:
AMAÇ: Polikistik over sendromlu hastaların (PKOS) farklı tedavi yöntemleri vardır. Bunlardan en sık kullanılan kombine oral kontraseptif (KOK) tedavisidir. Son yıllarda PKOS tedavisinde myoinositol+folik asit(MYO) kombinasyonunu içeren preparatların besin desteği olarak kullanımı giderek artmaktadır. Bu çalışmada MYO tedavisinin hastalardaki antimüllerian hormon (AMH) düzeyine etkisinin tespiti ve KOK kullanan PKOS'lu hastalardaki AMH düzeyleriyle karşılaştırılması amaçlanmıştır.
YÖNTEM: Bu prospektif çalışma Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu ve Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu izni alındıktan sonra gerçekleştirilmiştir. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite Bilim Dalı Polikliniği'ne başvuran Rotterdam kriterlerine göre polikistik over sendromu tanısı konulan toplam 137 hasta çalışmaya alınmıştır. Randomizasyon sonrası bu hastalardan 60'ına KOK, 77'sine MYO başlandı. Tüm olguların antropometrik ve kan basıncı ölçümleri ve modifiye Ferriman Gallwey skor hesaplamaları yapılmıştır. Serum açlık glukoz, açlık insulin, prolaktin (PRL), tiroid stimülan hormon (TSH), apoprotein B (Apo B), apoprotein A1(Apo A1), yüksek dansiteli lipoprotein (HDL), düşük dansiteli lipoprotein (LDL), trigliserid (TG), total kolesterol, folikül stimüle edici hormon (FSH), luteinize edici hormon (LH), total testosteron, serbest testosteron, seks hormon bağlayıcı globulin (SHBG), dehidroepiandrosteron sülfat (DHEAS) ve antimüllerian hormon (AMH) seviyeleri ölçülmüştür. Tüm hastaların LH/FSH ve Apo B/A1 oranları hesaplanmıştır. İstatistiksel analiz için The Statistical Program for Social Sciences(SPSS, versiyon 16) programı kullnılmıştır. p<0,005 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.   
BULGULAR: KOK verilen 54 hasta ile MYO verilen 52 hasta olmak üzere toplam 106 hastanın sonuçları incelendi. Hastaların demografik özellikleri açısından aralarında anlamlı farklılık yoktu. Olguların yaşları 18-37 yaş arasında olup, ortalama yaş grup I için 22.79±4.13 yıl ve grup II için 24.44±4.78 yıl olarak saptandı. Grup I'de bulunan 54 hastanın 41'inde adet düzensizliği (%75.9)  yakınması mevcuttu. Tedavi bitiminde tüm hastaların adet düzensizliği şikayetinin gerilediği saptandı. Grup II'de bulunan 52 hastanın ise 40'ında adet düzensizliği (%76.9) yakınması mevcuttu. Grup II'de bulunan 52 hastanın 3. ay değerlendirmesi sonucunda adet düzensizliğinin %76.9'dan %15.4'e (8 hasta) gerilediği tespit edildi. Başvuru sırasında AMH değeri grup I için 9.39±6.60 ng/ml, grup II için 11.51±11.50 ng/ml olarak saptandı ve gruplar arası istatistiksel olarak anlamlı farklılık olmadığı görüldü (p=0.245). Grup I'de; LH ve LH/FSH oranında üç aylık tedavi sonrasında istatistiksel anlamlı azalma görüldü. LH için 0. ay ortalama değeri 7.61±4.19 mIU/ml saptanırken 3. ay ortalama değeri 4.43±2.85 mIU/ml bulundu (p<0.001). LH/FSH oranı için 0. ay ortalaması 1.51±0.70, 3. ay ortalaması 0.81±0.47 olarak tespit edildi (p<0.001). Grup II'de; DHEAS 0.ay ortalama değeri 318.29±178.02 µg/dl, 3.ay değeri 284.16±136.73 µg/dl olarak bulundu (p=0.043). Total testosteron değerlerine bakıldığında 0. ay değer 0.80±0.47 ng/dl ve 3. ay değer 0.54±0.22 ng/dl olarak saptandı (p<0.001).  Grup I ve II'nin her ikisinde de üç aylık KOK veya üç aylık MYO kullanımı sonucunda AMH (grup I için p<0.001, grup II için p=0.002), toplam over volumleri (her iki grup için p<0.001) ve toplam folikül sayılarında (her iki grup için p<0.001) istatistiksel anlamlı azalma görülmüştür. Over volumleri ve AMH seviyelerindeki değişim değerlendirildiğinde, MYO verilen grupta görülen azalma bu iki parametrede de KOK verilen gruba kıyasla istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (AMH için p=0.048, toplam over volumü için p=0.040). Toplam folikül sayısındaki değişimde ise gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0.356). 
SONUÇ: Polikistik over sendromlu hastalarda AMH, toplam over volumü ve toplam folikül sayısı gerek KOK gerek MYO kullanımı sonucu azalmaktadır. Toplam over volumü ve AMH seviyelerini azaltmada MYO kullanımı KOK kullanımına göre daha etkilidir. Toplam folikül sayısındaki değişimde ise bu iki tedavi ajanının birbirlerine üstünlüğü bulunmamaktadır.

ANAHTAR KELİMELER: Polikistik over sendromu, kombine oral kontraseptif, myoinozitol, antimüllerin hormon.

Abstract:
OBJECTIVE: There are different treatment methods for polycystic ovary syndrome (PCOS). The most frequent medical agent used in the regimen is combine oral contraceptives (COC). In recent years, as a nutrional support myoinositol+folic acid (MYO) combination usage is in increasing frequency. In this study, our aim is to observe the effect of MYO on antimullerian hormone (AMH) levels in patients with PCOS. In addition, our purpose is to compare the change in AMH levels between usage of COC and MYO. 

METHODS: This prospective study protocol was started after the approval by the Clinical Research Ethics Committee of Faculty of Medicine, Dokuz Eylül University and Turkish Health Ministry Drug and Medical Device Foundation. 137 patients with polycystic ovary syndrome diagnosed according to Rotterdam criteria who admitted to Dokuz Eylul University Faculty of Medicine, Deparment of Obstetrics and Gynecology, Division of Reproductive Endocrinology and Infertility Outpatient Clinic were recruited for the study. After the randomization, 60 patients were given COC and 77 patients were given MYO. All patients were evaluated for antropometric measurements, blood pressure measurements and  Modified Ferriman Gallwey score were calculated. Fasting plasma glucose, fasting plasma insulin, prolactin (PRL), tiroid stimulating hormone (TSH), apoprotein B (Apo B), apoprotein A1 (Apo A1), high density lipoprotein (HDL), low density lipoprotein (LDL), triglyceride, total cholesterol, follicule stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), total testosteron, free testosteron, sex hormone binding globuline (SHBG), dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) and antimullerian hormon levels were measured. All patients' LH/FSH ratio and Apo B/A1 ratio were calculated. The results were analyzed with The Statistical Program for Social Sciences (SPSS, version 16). p<0,05 was accepted as statistically significant. 
RESULTS:  Overall 106 patients' results were analyzed. Of these 106 patients Group I was formed from 54 patients using COC and Grup II was formed from 52 patients using MYO.  There were no statistically significant difference in demographic properties of the groups.  Patients' ages were between 18-37 years.  Mean age for Group I was 22.79±4.13 years and mean age for Group II was 24.44±4.78 years. In Group I, 41(%75.9)   of 54 patients showed menstruel irregularity. At the end of the study period, menstruel irregularity was decreased in all patients. In Group II,  40(%76.9)  of 52 patients showed menstruel irregularity. In Group II, 52 patients with menstruel irregularities as a result of the three months assesment, showed a decrease in the menstruel irregularity from %76.9 to %15.4 (8 patients). In the initial assesment;  Group I patients' AMH value was found to be 9.39±6.60 ng/ml, where as Group II patients' 11.51±11.50 ng/ml. The difference was not statistically significant (p=0.245). In Group I; after three months treatment, LH and LH/FSH ratio showed a statistically significant decrease. Month 0 value for LH was 7.61±4.19 mIU/ml and month 3 value was 4.43±2.85 mIU/ml (p<0.001). LH/FSH ratio was 1.51±0.70 in month 0 and LH/FSH ratio was 0.81±0.47 at the end of month 3 (p<0.001). In Group II, month 0 value for DHEAS was 318.29±178.02 µg/dl and month 3 value for DHEAS was 284.16±136.73 µg/dl (p=0.043). Total testosteron value was 0.80±0.47 ng/dl in month 0 and total testosteron value was 0.54±0.22 ng/dl in month 3 (p<0.001). For both Group I and II, after three months COC or MYO treatment, AMH (for group I, p<0.001; for group II, p=0.002), overian volumes (for both groups, p<0.001) and overian antral follicule count (for both groups, p<0.001)  showed statistically significant decrease. In the evalution of overian volumes and AMH levels, the decrease in these two parameters were statistically significant in the MYO group compared to COC group ( for AMH; p=0.048, for overian volumes p=0.040). There was no statistically significant change in total overian antral follicule count (p=0.356).
CONCLUSION:  In the treatment of patients with polycystic ovary syndrome,  using COC  or MYO lead to a decrease in AMH, total overian volume and  total antral follicule count. In the reduction of total overian volume and AMH levels, MYO is more effective compared to COC. There is no superiority between these two agents in terms of the change in total antral follicule count.

KEY WORDS: Polycystic ovary syndrome, combine oral contraseptive, myo-inositol, antimullerian hormone.