Kanser hastaları ve hematopoetik kök hücre nakli alıcılarında febril nötropeni tanı ve tedavi protokolüne uyumun değerlendirilmesi ve artırılması
Evaluation and improvement of compliance with the diagnosis and treatment protocol of febrile neutropenia in cancer patients and hematopoietic stem cell transplant recipients
Yazar: ZAHİT TAŞ
Danışman: PROF. DR. GÖKHAN METAN
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Febril nötropeni = Febrile neutropenia ; Hematopoetik kök hücre transplantasyonu = Hematopoietic stem cell transplantation ; Hematopoetik kök hücreler = Hematopoietic stem cells ; Kanser hastaları = Cancer patients ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nötropeni = Neutropenia ; Tedavi = Treatment ; Tedaviye bağlılık ve uyum = Treatment adherence and compliance ; Teşhis = Diagnosis

Özet:
Giriş: Enfeksiyon Hastalıkları, Onkoloji ve Hematoloji bölümlerinin iş birliği ile hazırlanan Febril nötropeni (FEN) yönetimine kurumsal yaklaşım, 2017 yılında yazılı bir kılavuz haline getirilmiştir. Bu çalışmanın amacı; Hematolojik malignitesi olanlarda, solid tümör hastalarında ve hematopoetik kök hücre nakli (KHN) yapılan hastalarda var olan kurumsal yaklaşıma uyumun ve FEN yönetimi için yerel rehbere uyumun araştırılması ve rehberin yazılı hale getirilmesinin rehbere uyum üzerindeki etkisinin araştırılmasıdır. 
Hastalar ve Yöntem: Enfeksiyon Kontrol Komitesi Antimikrobiyal Yönetişim alt grubu tarafından Nisan 2016 ve Ocak 2019 tarihleri arasında kaydı tutulan 227 hastada, antimikrobiyal profilaksi, tarama ve tanı testleri ve empirik antibakteriyel tedavi açısından uyum değerlendirildi. 
Bulgular: Hastalardan 91'i (%40,1) kurumsal FEN rehberi yayımlanmadan önce (birinci dönem), 136 (%59,9) hasta ise rehber yayımlandıktan sonra (ikinci dönem) FEN geçirmişti. Hastaların 175'inde (%77,1) hematolojik malignite, 49'unda (%21,6) ise solid organ malignitesi mevcuttu. Hastaların 26'sına allojenik KHN, 40 hastaya otolog KHN yapılmıştı. Yaş, cinsiyet, malignite tipi, KHN sıklığı gibi demografik karakteristikler açısından iki dönem karşılaştırıldığında fark olmadığı görüldü. 
Antibakteriyel profilakside tam uyum (endikasyon, doz, süre) oranı %38,3; antifungal profilaksiye tam uyum (endikasyon, ilaç türü, doz ve süre) oranı ise %14,1 idi. İki dönem karşılaştırıldığında antibakteriyel ve antifungal profilaksi uyum oranları arasında farklılık bulunmadı. Değerlendirilen hastaların 84'ünde yerel rehbere göre galaktomannan (GM) antijen testi tarama endikasyonu vardı.  İki dönem arasında GM antijen testi ile tarama yapılmasına uyum açısından farklılık yoktu (birinci dönem %80'e karşı ikinci dönem %75,5), p=0,63). Kan kültürü alma tekniklerine uyum oranı birinci dönem %2,2 iken, ikinci dönemde %25,0 olarak görüldü (p<0,001). Hastaların 190'ında (%83,7) başlangıç empirik antibiyotik tedavisi rehber önerilerine uygundu. Uyum oranı birinci dönemde %79,1 iken, ikinci dönemde %86,8 idi. (p=0,13). Bakteriyemik hastalarda uygun spektruma sahip empirik antibakteriyel tedavi oranı birinci dönemde %58,3 iken ikinci dönemde bu oran %88.1'di (p=0,006).  Antibakteriyel tedavide eskalasyon gereksinimi ikinci dönemde anlamlı derece daha düşüktü (birinci dönemde %49,5'e karşı ikinci dönemde %35,3, p=0,03). Birinci dönemde eskalasyon ortanca 3 (minimum:1- maksimum: 9) günde yapılırken, ikinci dönemde ortanca 4 (min:1, mak:13) günde eskalasyon yapılmıştı (p=0,03). Hastaların 111'inde (%48,9) ilk tercih empirik antibakteriyel tedavi ile ateş yanıtı alındığı görüldü. Bu oran birinci dönemde %35,2'yken ikinci dönemde %58,1 idi (p=0,001). Otuz günlük kaba mortalite hızı %16,7 saptandı ve iki dönem arasında fark görülmedi (p=0,78).
Sonuç: Bu çalışma, rehber yayımlandıktan sonra antibakteriyel tedavinin etkinliğinde artış olduğunu göstermiştir. Uygun spektrumda antibakteriyel tedavideki artış, ilk tercih empirik antibakteriyel tedaviyle daha yüksek ateş yanıtı oranı ile sonuçlanmış ve eskalasyon sıklığı azalmıştır. Yazılı bir rehberin yayımlanması, Enfeksiyon Hastalıkları hekimleri tarafından yönlendirilen empirik antibakteriyel tedavi kalitesini iyileştirmiştir. Buna rağmen, kan kültürleri, antimikrobiyal profilaksi ve GM antijeninin tarama testi olarak kullanılması gibi alanlarda iyileştirmeler gerekmektedir. Prospektif müdahale çalışmaları bu alanları geliştirmek için büyük potansiyele sahiptir ancak bu çalışmalar yoğun iş yükü ve zaman gerektirir. Ayrıca, klinik çalışmalarla elde edilen iyileştirmelerin sürdürülebilirliği özellikle sürecin kolay bir yolla günlük uygulamaya adapte edilemediği durumlarda düşük olabilir. Kurumsal rehberlere uyumu artırmak için hastane bilgi sistemine entegre klinik karar destek sistemlerinin kullanılması hem düzenli geri bildirim sağlanması hem de gerekli bilgilere erişimin kolaylaştırılması açısından etkili bir çözüm olabilir.

Abstract:
Introduction: The institutional approach for the management of febrile neutropenia (FN) which was prepared in collaboration of Infectious Diseases, Oncology, and Hematology Departments was released as a written guideline in 2017. The aim of this study was to investigate the compliance with the institutional approach and influence of a written guideline on the compliance of local protocol for the management of FN in patients with hematological malignancy, solid tumor, and recipients of hematopoietic stem cell transplantation (HSCT).
Patients and methods: A total of 227 patients with FN whose records were provided by the Infection Control Committee Antimicrobial Stewardship Subcommittee were investigated in terms of compliance with antimicrobial prophylaxis, screening, and diagnostic tests, and empirical antibacterial treatment between April 2016 and January 2019. 
Results: FN was detected in 91 (40,1%) patients before the release of FN guideline (period 1) and FN was detected in 136 (59,9%) patients after the release of local FN guideline (period 2). One hundred seventy-five patients had hematological malignancy and 49 had a solid tumor. Twenty-six patients had received allogeneic HSCT and 40 had received autologous HSCT. The demographic characteristics of the patients with FN such as age, gender, type of malignancy, and receipt of HSCT were similar when two periods were compared. 
The full compliance (indication, dosage, and duration) rate of antibacterial prophylaxis was 38,3% and the full compliance rate of antifungal prophylaxis (indication, type of the drug, dosage, and duration) was 14,1%. There was no difference in the compliance rates of antibacterial and antifungal prophylaxis when two periods were compared. There were 84 patients in whom galactomannan (GM) antigen screening was recommended by the local guideline. The rate of compliance with GM antigen screening was similar in two periods (Period 1 80% vs period 2, 75,5%, p=0,63). The compliance for the methodology of blood culture obtainment was 2,2% in Period 1 and 25% in Period 2 (p<0,001).
The empirical antibacterial treatment was concordant with guideline recommendations in 190 (83,7%) patients. The rate of compliance was 79,1% in Period 1 and 86,8% in Period 2 (p=0,13).  The spectrum of the empirical antibacterial treatment was adequate in 58,3% of the patients with bacteremia in Period 1 while this rate was 88,1% in Period 2 (p=0,006). The need for escalation of antibacterial treatment was significantly lower in Period 2 (Period 1, 49,5% vs Period 2, 35,3%, p=0,03). The escalation was performed at median 3 (minimum 3- maximum 9) days in Period 1 while escalation was performed at median 4 (minimum 1- maximum 13) days in Period 2 (p=0,03). Fever response was obtained by the first-line empirical antibacterial treatment in 111 (48,9%) patients. This rate was 35,2% in Period 1 and 58,1% in Period 2 (p=0,001). The rate of 30-day mortality was 16,7% and there was no difference between two periods (p=0,78).
Conclusion: This study showed that after the release of written guidelines, the efficacy of antibacterial treatment was increased. The increase in adequate spectrum of antibacterial treatment resulted with higher rate of fever response with the first-line empirical antibacterial treatment and the rate of escalation was decreased. The release of a written guideline improved the quality of empirical antibacterial treatment which was driven by the infectious diseases physicians, however, areas such as antimicrobial prophylaxis and use of GM antigen as a screening test as well as blood cultures still require certain improvement. Prospective interventional studies have a great potential to improve these areas, but these studies require time with high workload. Moreover, the sustainability of improvements achieved by clinical studies can be low particularly if the process can not be adapted to daily practice by an easy pathway.  
The use of clinical decision support systems integrated into the hospital information system to increase compliance with institutional guidelines can be an effective solution in terms of both providing regular feedback and facilitating access to necessary information.