6 Şubat 2023 Depreminde enkaz altından kurtarılan ve periferik sinir hasarı olan hastalarda eşlik eden, klinik ve elektrofizyolojik bulguların gölgesinde kalan ek periferik sinir yaralanmalarının tespitinde ultrasonografinin yeri
The role of ultrasonography in detecting additional peripheral nerve injuries that remain in the shadow of accompanying clinical and electrophysiological findings in patients with peripheral nerve injuries rescued from under the rubble in the February 6, 2023 Earthquake
Yazar: YASİN OKUMUŞ
Danışman: PROF. DR. İLKER YAĞCI
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation

Özet:
Amaç: Çift Ezilme Sendromu (ÇES) Upton ve Mc Comas tarafından 1973 yılında tanımlanan klasik olarak bir sinirin birden fazla seviyede hasarlanması durumudur. En yaygın sorumlu tutulan fizyopatolojik mekanizma olarak proksimaldeki tuzaklanma sonucu distaldeki sinir segmentinin tuzaklanmaya daha yatkın hale gelmesidir. Deprem gibi büyük yıkımların yaşanabileceği doğal afetlerde insanların enkaz altında saatler hatta günler boyunca kalması durumu söz konusu olabilmektedir. Enkaz altında hastaların maruz kaldığı yüksek enerjili travma sonrasında hastalarda periferik sinir hasarları gelişebilmektedir. Bu periferik sinir yaralanmaları ENMG tetkiki ile etkin bir şekilde değerlendirilip ortaya konabilmektedir. Buna karşın yaşanan travmanın şiddetinin değerlendirilemediği, enkaz altında kalınan pozisyonun veya bası yapan moloz gibi dış etmenlerin hastayla ne şekilde bir pozisyonda olduğu tam olarak anlaşılamadığı durumlarında ÇES gelişme olasılığı akılda tutulmalıdır. Tanı için elektrofizyolojik yöntemler kullanılsa da periferik sinirin proksimalindeki bir yaralanma distaldeki diğer yaralanmanın elektrofizyolojik bulgularını maskeleyebilmektedir. Bu çalışmada amacımız 6 Şubat Depremi sonrasında enkaz altından kurtarılan ve periferik sinir hasarı olan hastalarda Çift Ezilme Sendromu'nun tespitinde ultrasonografinin yeri ve önemini değerlendirmektir.

Metod: Çalışmamıza 6 Şubat depreminde enkaz altından kurtarılan en küçüğü 13 en büyüğü 64 yaşında olmak üzere 15 hasta dahil edilmiştir. Bu 15 hastada toplamda 90 periferik sinir incelenmiştir. Tüm hastalar ayrıntılı bir ilk değerlendirme sonrasında klinik ön tanıları kaydedilmiştir. Sonrasında ENMG tetkikleri yapılıp ENMG tanıları kaydedilmiştir. Elektromiyograftan optimal ENMG tetkiki yapılıp yapamadığı ve ENMG tetkiki sırasında karşılaşılan zorlukları not etmesi istenmiştir. ENMG tetkikinden sonra her hastaya periferik sinir ultrasonografisi uygulanmıştır. Üst ekstremitede sinir hasarı bulunan hastalarda her iki median, ulnar ve radyal sinirler; alt ekstremite sinir hasarı olan hastalar içinse siyatik, peroneal ve tibiyal sinirler sonografik olarak incelenip kesitsel alan ölçümleri yapılmıştır. USG tetkikinden sonra hastaların klinik ve ENMG tanılarına ek olarak farklı lokalizasyonda sinir hasarlarının var olup olmadığı not edilmiş ve bu sinir hasarları Jiaan Zhu sınıflamasına göre sınıflandırılmıştır. 

Bulgular: USG ile incelenen 90 periferik sinirin 17'sinde sinir hasarı tespit edilmiştir. Bu 17 sinir arasında 14 sinirde ENMG ile saptanamayan sinir hasarı USG ile gösterilmiştir. ENMG ile gösterilemeyip USG ile gösterilen 14 sinir hasarı incelendiğinde 2 sinire yönelik çeşitli sebeplerle iğne EMG yapılamadığı görülmüştür. Diğer 12 sinirde ise yaralanma seviyelerinin proksimali segmentinde sinir hasarı olduğu ve ENMG tanılarının proksimaldeki sinir hasarını işaret ettiği görülmüştür. Tüm bu hastalar ÇES olarak kabul edilmiştir.  Oysaki çalışmanın başlangıcında 15 hastanın 3'ünde klinik muayene ile ÇES'ten şüphelenilmiştir ancak ENMG ile bu hastaların ÇES tanıları doğrulanamamıştır. USG tetkiki sonrası 15 hastanın 8'inde ÇES tespit edilmiştir. Vücut kitle indeksi, enkaz altında kalınan süre, yaş, cinsiyet, Crush sendromu varlığı, kompartman sendromu varlığı, açık yara varlığı ve fasyotomi öyküsü ile ÇES gelişmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.

Sonuç: Deprem gibi büyük felaketlerde enkaz altından kurtarılan hastalar gerek fiziksel gerekse emosyonel olarak ağır yaralar almaktadır. Bu hastalarda periferik sinir hasarı değerlendirilirken aynı sinirin birden fazla seviyede hasarlanabileceği akılda tutulmalıdır ve bu durum ÇES olarak yorumlanmalıdır. Sinir hasarının lokalizasyonu ve şiddetinin değerlendirilmesinde ENMG olmazsa olmazdır ancak ÇES değerlendirmesinde ENMG ile USG'nin birlikte kullanımı faydalı ve önemlidir.

Abstract:
Objective: Double Crush Syndrome (DCS) is classically defined by Upton and McComas in 1973 as the condition where a nerve sustains injury at multiple levels. The most commonly implicated pathophysiological mechanism suggests that proximal entrapment makes the distal segment of the nerve more susceptible to compression. In natural disasters, such as earthquakes, where large-scale destruction occurs, people may remain trapped under rubble for hours or even days. After exposure to the high-energy trauma experienced while trapped under debris, peripheral nerve injuries may develop in patients. These peripheral nerve injuries can be effectively evaluated and documented using Electroneuromyography (ENMG) testing. However, in disasters where the severity of trauma is not fully understood, and it is challenging to determine the exact position under the debris or the pressure exerted by external factors like rubble, the possibility of DCS development in patients should be considered. An injury in the proximal segment of a peripheral nerve can mask the electrophysiological findings of a distal injury. In this context, our aim is to assess the role and importance of ultrasonography in the detection of Double Crush Syndrome in patients with peripheral nerve injury who were rescued from under the rubble following the February 6 Earthquake.

Method: Fifteen patients, aged between 13 and 64, who were rescued from the rubble following the February 6 earthquake, were included in our study. A total of 90 peripheral nerves were examined in these 15 patients. All patients were recorded with detailed initial clinical evaluations and preliminary diagnoses. Then, ENMG tests were conducted, and the ENMG diagnoses were documented. The electromyographer was asked to note whether the optimal ENMG testing could be performed and to document any difficulties encountered during the ENMG assessment. After the ENMG examination, peripheral nerve ultrasonography was performed for each patient. For patients with upper extremity nerve injury, both median, ulnar, and radial nerves were sonographically examined, and in patients with lower extremity nerve injury, sciatic, peroneal, and tibial nerves were evaluated with cross-sectional area measurements. After the ultrasound examination, it was noted if any additional nerve injuries were detected in different localizations besides the clinical and ENMG diagnoses, and these injuries were recorded according to the Jiaan Zhu classification.

Results: Nerve injuries were detected in 17 out of the 90 peripheral nerves examined with ultrasound. Among these 17 nerves, nerve injuries that could not be identified with ENMG were detected in 14 nerves. When examining these 14 nerve injuries that were undetectable by ENMG but identifiable by ultrasound, it was found that needle EMG could not be performed on 2 nerves due to various reasons. In the remaining 12 nerves, nerve damage was observed in the proximal segments of the injury levels, and the ENMG diagnoses indicated proximal nerve injury. Therefore, these patients exhibited DCS.

In three of the 15 patients, DCS was suspected clinically. However, ENMG did not confirm the diagnosis of DCS in these patients. Following the ultrasound examination, DCS was identified in 8 of the 15 patients. No statistically significant relationship was found between the development of DCS and factors such as body mass index, duration under rubble, age, gender, presence of Crush Syndrome, presence of compartment syndrome, presence of an open wound, or history of fasciotomy.

Conclusion: In major disasters such as earthquakes, patients rescued from under rubble may have sustained significant physical and emotional trauma. When evaluating peripheral nerve injury in these patients, it should be kept in mind that the same nerve may be injured at multiple levels, which should be interpreted as DCS. ENMG is essential in assessing the localization and severity of nerve injury, but the combined use of ENMG and ultrasound is beneficial and important in the evaluation of DCS.