Düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği hastalarının volüm yükünün değerlendirilmesinde glomerüler filtrasyon hızlarına göre NT-proBnp ve serum sodyumu değerleri arasındaki ilişkinin araştırılması
Investigation of the relationship between NT-proBnp and serum sodium levels according to glomerular filtration rates in the evaluation of volume load in heart failure patients with low ejection fraction
Yazar: MUHAMMED EMİR İNCE
Danışman: PROF. DR. MEHMET FATİH BULUCU ; ÖĞR. GÖR. SEMAHAT KARAHİSAR ŞİRALİ
Ufuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Kardiyoloji = Cardiology ; Nefroloji = Nephrology ; İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Kalp yetmezliği = Heart failure ; Kronik böbrek hastalığı - mineral ve kemik bozukluğu = Chronic kidney disease-mineral and bone disorder ; Natriüretik ajanlar = Natriuretic agents ; Sodyum = Sodium

Özet:
Giriş ve Amaç: Kronik böbrek hastalığı ve kalp yetmezliğinde elektrolit dengesizliği görülmektedir. Kalp yetmezliğinde volüm artışıyla hipervolemik hiponatremi sıklığı artmaktadır. Aşırı volüm yüklenmesi kronik böbrek hastalığının ileri evrelerinde sık görülen bir tablodur. Kalp yetmezliği ve kronik böbrek hastalığı olanlarda natriüretik peptitler volüm değerlendirmesinde yardımcı olmaktadır. Bu çalışma düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği hastalarında tahmini glomerüler filtrasyon hızlarına göre sodyum ve NT-proBnp arasındaki ilişkiyi değerlendirmeyi amaçladı. Farklı glomerüler filtrasyon hızı düzeylerinin, volüm yüklenmesi hakkında fikir veren bu testleri nasıl etkilediğini, glomerüler filtrasyon hızı ile serum sodyumu ve NT-proBnp düzeyi arasında bir ilişki olup olmadığı araştırıldı. Ayrıca natriüretik peptidlerin artışının mortalite üzerine etkisi bilindiğinden natriüretik peptit düzeyleri olmaksızın diğer bulgu ve parametrelerin (volüm durumu, serum sodyum, serum potasyum, eGFR, hematokrit, CRP, albümin, BUN, kreatinin ve ejeksiyon fraksiyonu) NT-proBnp düzeyleri ile ilişkisini ve NT-proBnp düzeylerini tahmin etme gücü olup olmadığı değerlendirildi. 
Gereç ve Yöntem: Ufuk Üniversitesi Dr. Rıdvan Ege hastanesine kalp yetmezliği semptomlarıyla başvuran 18-80 yaş arası erkek ve kadın, toplam 389 hasta çalışmaya alındı. Hastaların laboratuvar, görüntüleme ve demografik verileri hastane bilgi yönetim sistemi (Nucleus v9.37.51) üzerinden tarandı. Ön değerlendirmede çalışmaya dahil edilme veya edilmeme kriterlerine göre 176 vaka çalışma dışı bırakıldı. Kalan 213 hasta çalışma ve kontrol grubu olarak ayrıldı. Çalışma grubu ejeksiyon fraksiyonu %55'ten düşük ve tahmini glomerüler filtrasyon hızı 90'ml/dk/1.73 m2'nin altında olan hastalardan oluşturuldu. Daha sonra tahmini glomerüler filtrasyon hızı, ejeksiyon fraksiyonu ve NT-proBnp düzeyine göre alt gruplar oluşturuldu. Alt gruplar sırasıyla GFR<45 ml/dk/1.73 m2, GFR 45-89 ml/dk/1.73 m2, EF<%40, EF %40-54, NT-proBnp<6000 pg/ml ve NT-proBnp≥6000 pg/ml olarak tanımlandı.  Kontrol grubunda ise endikasyon dahilinde tetkik edilmiş ejeksiyon fraksiyonu ve glomerüler filtrasyon hızı normal aralıkta olan hastalardan oluşturuldu.
Bulgular: Total grubun %54,5'i kadın, %45,5'i erkek olup medyan yaş 64 (18) idi. Çalışma ve kontrol grubunda cinsiyet, sodyum ve potasyum arasında (p>0,05) anlamlı fark bulunmadı. Yaş, NT-ProBnp, kreatinin, BUN ve CRP çalışma grubunda kontrol grubuna göre (p<0.05) anlamlı olarak daha yüksekti. Hematokrit, albümin, EF ve eGFR kontrol grubunda çalışma grubuna göre anlamlı olarak daha yüksekti. eGFR göre çalışma alt gruplarının verileri karşılaştırıldığında cinsiyet, EF, sodyum ve potasyum arasında (p>0,05) anlamlı fark bulunmadı. Yaş, kreatinin, NT-proBnp, BUN, CRP eGFR<45 olan grupta anlamlı (p<0,05) daha yüksekti. Albümin ve hematokrit eGFR 45-89 olan grupta anlamlı (p<0.05) daha yüksekti. Ejeksiyon fraksiyonu göre çalışma alt gruplarının verileri karşılaştırıldığında yaş, EF 40-54 arasında olan alt grupta anlamlı (p<0.05) olarak daha yüksekti. eGFR ise EF<40 olan alt grupta anlamlı (p<0.05) olarak daha yüksekti. NT-proBnp'ye göre çalışma alt gruplarının verileri karşılaştırıldığında cinsiyet, yaş, potasyum ve CRP'de (p>0,05) anlamlı fark bulunmadı. eGFR, sodyum, albümin ve hematokrit NT-ProBnp<6000 olan alt grupta anlamlı (p<0.05) olarak daha yüksekti. BUN ve Kreatinin NT-ProBnp≥6000 olan alt grupta (p<0.05) anlamlı daha yüksekti.
	Çalışma grubunda, yaş ile EF ile arasında pozitif yönde orta derecede anlamlı korelasyon bulundu. EF ile NT-proBnp arasında negatif yönde düşük derecede anlamlı korelasyon bulundu. eGFR ile sodyum arasında pozitif yönde düşük, NT-proBnp ile negatif yönde düşük düzeyde anlamlı korelasyon bulundu. NT-proBnp ile CRP arasında pozitif yönde düşük, kreatinin ile arasında pozitif yönde düşük, sodyum, albümin ve hematokrit arasında negatif yönde düşük düzeyde anlamlı korelasyon bulundu. Sodyum ile kreatinin arasında negatif yönde düşük, hematokrit ile arasında pozitif yönde orta düzeyde anlamlı korelasyon bulundu. 
	Kontrol grubunda, yaş ile NT-proBnp arasında negatif yönde düşük derecede anlamlı korelasyon bulundu. NT-proBnp ile albümin arasında negatif yönde orta, kreatinin ve hematokrit ile arasında negatif yönde düşük, CRP ile arasında pozitif yönde düşük derecede anlamlı korelasyon bulundu.
	Çalışma grubunda NT-proBnp 6000pg/mL üstü ve altına göre gruplar ayrıldığında değişkenler lojistik regresyon analiziyle değerlendirildi. Tek değişkenli modelde NT-proBnp<6000 ve ≥6000 olan grupları ayırmada eGFR, sodyum, albümin ve hematokrit'in anlamlı (p<0.05) etkinliği gözlendi. İstatistiksel olarak EF'nin etkinliği (p=0.056) sınırda bulundu. NT-proBNP 6000 üzerinde logistik regresyonda tek değişkenli modelde eGFR'nin %22.4, EF'nin %4.5, sodyumun %7.7, albüminin %5.8 ve hematokritin %7.5 oranında etkili olduğu görüldü. 
	Çok değişkenli modelde NT-proBnp<6000 ve ≥6000 olan grupları ayırmada eGFR ve EF'nin anlamlı (p<0.05) etkinliği gözlendi. İstatistiksel olarak sodyum'un etkinliği (p=0.052) sınırda bulundu. NT-proBNP 6000 pg/ml üzerinde yapılan logistik regresyonda çok değişkenli modelde eGFR, EF, sodyum, albümin ve hematokritin birlikte %38.4 oranında etkili olduğu görüldü. Tek ve çok değişkenli modelde NT-proBnp alt gruplarını ayırmada bu değişkenler istatistiksel olarak güçlü bir risk faktörü değildi.
Sonuç: Kalp yetmezliği ve eGFR düşüklüğünde volüm artışıyla beraber NT-proBnp artmaktadır. Kronik kardiyorenal sendromda NT-proBnp ile sodyum arasında bilinen negatif korelasyonunun yanı sıra sodyum seviyesinin NT-proBnp seviyesi üzerine direkt olarakta etkisi olduğunu düşünmekteyiz. 
Akut faz reaktanlarından olan crp seviyesinin artışı ve serum albümin seviyesinin düşüşü yanı sıra hematokrit seviyesinin düşüklüğünde Nt-proBnp düzeyleri daha dikkatli yorumlanmalıdır. 
Gerilmeye bağlı NT-proBnp nin kardiyomiyozitlerden salındığı bilinmektedir. Atılım ve metabolizasyonunun renal yoldan olduğuna dair veriler ışığında, NT-proBnp yüksek seviyelerinin yorumlanmasında böbrek fonksiyonlarının göz önünde bulundurulması gereklidir. 
Anahtar kelimeler: Kalp yetmezliği, Kronik böbrek hastalığı, Natriüretik ajanlar, Sodyum

Abstract:
Introduction and aim: Electrolyte imbalance is seen in chronic kidney disease and heart failure. The frequency of hypervolemic hyponatremia increases with volume increase in heart failure. Volume overload is a common condition in the advanced stages of chronic kidney disease. Natriuretic peptides help in volume assessment in patients with heart failure and chronic kidney disease. This study aimed to evaluate the relationship between sodium and NT-proBnp according to estimated glomerular filtration rates in heart failure patients with low ejection fraction. It was investigated how different glomerular filtration rate levels affect these tests that give an idea about volume overload, and whether there is a relationship between glomerular filtration rate and serum sodium and NT-proBnp levels. In addition, since the effect of the increase in natriuretic peptides on mortality is known, the relationship between other findings and parameters (volume status, serum sodium, serum potassium, eGFR, hematocrit, CRP, albumin, BUN, creatinine and ejection fraction) and NT-proBnp levels and NT-proBnp levels without natriuretic peptide levels. It was evaluated whether it had the power to predict proBnp levels.
Materials and methods: A total of 389 patients, men and women aged between 18 and 80, who applied to Ufuk University Hospital with symptoms of heart failure, were included in the study. Laboratory, imaging and demographic data of the patients were scanned through the hospital information management system (Nucleus v9.37.51). In the preliminary evaluation, 176 cases were excluded from the study according to the inclusion or exclusion criteria. The remaining 213 patients were divided into study and control groups. The study group consisted of patients with ejection fraction less than 55% and estimated glomerular filtration rate below 90 ml/min/1.73 m2. Subgroups were then created according to estimated glomerular filtration rate, ejection fraction and NT-proBnp level. Subgroups respectively: GFR<45 ml/min/1.73 m2, GFR 45-89 ml/min/1.73 m2, EF<40%, EF 40-54%, NT-proBnp<6000 pg/ml and NT-proBnp≥6000 pg/ml It was defined as. The control group consisted of patients whose ejection fraction and glomerular filtration rate were within the normal range and were examined within the indication.
Results: Of the total group, 54.5% were women and 45.5% were men, and the median age was 64 (18). There was no significant difference (p>0.05) between gender, sodium and potassium in the study and control groups. Age, NT-ProBnp, creatinine, BUN and CRP were significantly higher in the study group than in the control group (p<0.05). Hematocrit, albumin, EF and eGFR were significantly higher in the control group than in the study group. When the data of the study subgroups were compared according to eGFR, no significant difference was found between gender, EF, sodium and potassium (p>0.05). Age, creatinine, NT-proBnp, BUN, CRP were significantly (p<0.05) higher in the group with eGFR<45. Albumin and hematocrit were significantly (p<0.05) higher in the group with eGFR 45-89. When the data of the study subgroups were compared according to ejection fraction, age was significantly (p<0.05) higher in the subgroup with EF between 40-54. eGFR was significantly (p<0.05) higher in the subgroup with EF<40. When the data of the study subgroups were compared according to NT-proBnp, no significant difference was found in gender, age, potassium and CRP (p>0.05). eGFR, sodium, albumin and hematocrit were significantly (p<0.05) higher in the subgroup with NT-ProBnp<6000. BUN and Creatinine were significantly higher in the subgroup with NT-ProBnp≥6000 (p<0.05).
	In the study group, a moderate positive correlation was found between age and EF. A low significant negative correlation was found between EF and NT-proBnp. A low positive correlation was found between eGFR and sodium, and a low significant negative correlation was found with NT-proBnp.
 	A low positive correlation was found between NT-proBnp and CRP, a positive low correlation with creatinine, and a low negative correlation with sodium, albumin and hematocrit. A low negative correlation was found between sodium and creatinine, and a moderate positive correlation was found between it and hematocrit.
In the control group, a low significant negative correlation was found between age and NT-proBnp. A moderate negative correlation was found between NT-proBnp and albumin, a low negative correlation with creatinine and hematocrit, and a low positive correlation with CRP.
When groups were divided according to NT-proBnp levels above and below 6000pg/mL in the study group, variables were evaluated with logistic regression analysis. In the univariate model, a significant (p<0.05) effect of eGFR, sodium, albumin and hematocrit were observed in distinguishing groups with NT-proBnp<6000 and ≥6000. Statistically, the effectiveness of EF (p=0.056) was found to be borderline. In the logistic regression on NT-proBNP 6000, it was seen that eGFR was effective in the univariate model by 22.4%, EF by 4.5%, sodium by 7.7%, albumin by 5.8% and hematocrit by 7.5%.
In the multivariate model, a significant (p<0.05) effect of eGFR and EF was observed in distinguishing groups with NT-proBnp<6000 and ≥6000. Statistically, the effectiveness of sodium (p=0.052) was found to be borderline. In the logistic regression performed in the group with NT-proBNP above 6000 pg/ml, it was seen that eGFR, EF, sodium, albumin and hematocrit together had an effect of 38.4% in the multivariate model. These variables were not a statistically strong risk factor in distinguishing NT-proBnp subgroups in the univariate and multivariate model.
Conclusion: In addition to the known negative correlation between NT-proBnp and sodium in chronic cardiorenal syndrome, we think that the sodium level also has a direct effect on the NT-proBnp level.
Nt-proBnp levels should be interpreted more carefully in cases of increased crp levels and decreases in serum albumin levels, which are acute phase reactants, as well as low hematocrit levels.
It is known that stretch-induced NT-proBnp is released from cardiomyocytes. In light of the data indicating that excretion and metabolism occur through the renal pathway, renal functions should be taken into consideration in the interpretation of high levels of NT-proBnp.
Key words: Heart failure, Chronic kidney disease, Natriuretic agents, Sodium