Ekstratorasik lateral ponksiyonda aksiller arter ve ven anatomik ilişkisinin araştırılması
Searching anatomic relation between axillary artery and vein at extra-thoracic lateral punction
Yazar: SENA SERT
Danışman: PROF. DR. OKAN ERDOĞAN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Aksiller ven = Axillary vein ; Anatomi = Anatomy ; Antikoagülanlar = Anticoagulants ; Kaburgalar = Ribs ; Kalp destek cihazları = Heart assist devices ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Ponksiyonlar = Punctures

Özet:
Amaç: Kalp içi elektronik cihazların (KİEC) oral anti-koagülan (OAK) tedavi kesilmeksizin güvenli olarak implantasyonu ile ilgili çalışmalar yayınlanmaktadır. OAK altında girişim yapılan hastalarda kanama komplikasyonlarının önlenmesinde özellikle güvenli ponksiyon noktasının saptanması, aksiller arter ve ven anatomik ilişkisinin ortaya konması gerekmektedir. Bu amaç doğrultusunda planladığımız klinik çalışmamızda bu anatomik ilişkileri ortaya koyarak uygulayıcılara güvenli ponksiyon için yol gösterilmesi hedeflenmiştir.
Gereç ve Yöntem: Radyal arter yoluyla koroner anjiyografi uygulanacak 111 hastaya (80 erkek, yaş 60 ± 10 yıl) eş zamanlı ipsilateral periferik venden kontrast madde uygulanmıştır. Çalışma sonunda floroskopik görüntü kayıtlarından aksiller arter/ ven anatomik seyirleri, ekstratorasik tanımlanmış ponksiyon noktaları, aksiller arter/ven konum ve çaprazlamaları, arter ya da ven spazmı, aksiller ven üzerindeki küçük arter köprüleri tespit edilerek tanımlanmıştır. Bu veriler daha sonra cinsiyet, sağ ve sol lokalizasyon ile vücut kitle indeksine göre analiz edilmiştir.
Bulgular: Bilinenin aksine aksiller ven, 1.kosta-klavikula kesişim noktasında %62, ön 2. kosta-arka 3. kosta kesişim noktasında %60 oranında tespit edilmiştir. Bunun dışında klavikulanın en çıkıntılı noktasında aksiller venin saptanma oranı %44 'dür. Arter köprüsü hastaların yaklaşık %77'sinde tespit edilmiştir. Aksiller ven üzerindeki arter köprüleri erkeklerde ve vücut-kitle indeksi (VKİ)≥25 kg/m2 olanlarda anlamlı düzeyde daha fazla saptanmıştır (sırasıyla, p=0,034 ve p=0,03). Aksiller arter ve venin en yakın olduğu nokta hastaların %95'de intratorasikdir. Aksiller arter/ven çaprazlaması tüm hastaların %24'de görülürken, bu hastaların yaklaşık %85'inde çaprazlama bölgesi intratorasikdir. Arter-ven en yakın seyrettiği bölge %95 oranında intratorasiktir.
Sonuçlar: Özellikle OAK altında yapılacak ponksiyonlarda istenmeyen arter yaralanmaları ve kanama komplikasyonlarının önüne geçmek için aksiller arter/ven seyrinin en yakın olduğu bölge ve bunların çaprazlama oranının en fazla olduğu noktanın intratorasik olmasından dolayı planlanan ponksiyonun ekstratorasik lateral bölgede ve kontrast uygulanarak yapılmasını önermekteyiz. Aksiller venöz ponksiyonun, intratorasik bölgede kalan 1.kosta-klavikula kesişim noktasında değil de tercihen, ön 2. kosta-arka 3. kosta kesişim noktasında denenmesinin daha etkin ve güvenli olacağı kanaatindeyiz.

Abstract:
Background: A growing body of evidence suggest that most of the cardiovascular interventions can be performed safely on continued oral anti-coagulants (OAC). Preventing bleeding complications during interventions, especially for the patients on continued OAC, is mainly mediated by avoiding inadvertent axillary artery puncture. Accordingly, we aimed to investigate the anatomic relation between axillary artery and vein as well as safe puncture site to reduce hemorrhagic complications.
Methods: We performed radial coronary anjiography accompanied by  ipsilateral simultaneous contrast venography using the antecubital veins on 111 patients (80 men, age 60 ± 10 years). At the end of the examination from the flouroscopic views, axillary artery/vein assessed for their relations, crossover points, vein spasm areas, arterial bridges on vein and location for the reference points regarding to previous studies and our own experience. Then, the data were analised by gender, left or right approach and body mass index (BMI). 
Results: Interestingly, axillary vein was found to be located 62% of the patients at 1. costa-clavicula intersection and 60% of the patients at 2. anterior costa-3. posterior costa intersection sites. On the other hand, axilary vein according to the most prominent point of clavicula as another identified reference point was detected only in 44% of patients. Arterial bridges over the axillary vein were detected in 77% of all study patients. This finding has a strong relation with male sex and BMI ≥25 kg/m2 (p=0.034 and p=0.03 respectively). Axillary artery and vein crossover was observed in 24% of patients and mostly in the intrathorasic portion in 85% of all cross-over sites. Additionally, the narrowest distance between axillary artery and vein was intrathorasic portion in 95% of all patients. 
Conclusions: Especially for the patients on continued OAC to avoid unexpected arterial puncture we suggest venography guided puncture technique instead of blind puncture. In addition, we suggest that extrathorasic puncture of axillary vein at the 2. anterior costa-3. posterior costa intersection site may be more appropriate and safe instead of intrathorasic portion of the axillary vein. 
Key words: cardiac devices, anatomy, puncture site, axillary vein, oral anticoagulation.