Acilde şok tanısı alan hastalarda, doku perfüzyon parametrelerinin ve laktat klirensinin erken şok tedavisindeki prognostik önemi
The prognostic importance of tissue perfusion parameters and lactate clearance in early shock treatment in patients diagnosed with shock in the emergency department
Yazar: MURAT BOZGÜNEY
Danışman: PROF. DR. AYÇA AÇIKALIN AKPINAR
Çukurova Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Laktatlar = Lactates ; Mortalite = Mortality ; Perfüzyon = Perfusion ; Prognoz = Prognosis ; Şok = Shock

Özet:
Amaç: Acil serviste etiyolojik neden ne olursa olsun şoklu hastanın tedaviye yanıtının değerlendirilmesi oldukça önem arz eder. Bu nedenle, acil serviste şok tanısı alan hastalarda, doku perfüzyon parametrelerinin ve özellikle laktat klirensinin, prognostik önemi ve kısa dönem mortalite ile olan ilişkisini araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız, Çukurova Üniversitesi Etik Kurulundan onay alındıktan sonra, Ocak 2020 – Ocak 2022 tarihleri arasında, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı'nda prospektif olarak gerçekleştirildi. Acil serviste farklı etiyolojik nedenlere sahip, 18 yaş üstü şok tanısı almış 91 hasta çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların; yaş, cinsiyet, şikayetleri, vital bulguları, mevcut hastalıkları, ultrasonografik verileri, laboratuvar değerleri ve perfüzyon parametreleri kayıt altına alınarak, laktat klirensi hesaplandı. Hastaların sonlanımı, hastaneye yatışı, acil serviste ilk 24 saatte gelişen mortalite ve 15., 30. gün mortalite değerlendirildi.
Bulgular: Hastaların %54,9'u (n=50) erkek cinsiyette olup ortalama yaş 60,8±19 yıl olarak saptandı. Hastaların %65,9'u (n=60) septik şok, %13,2'si (n=12) kardiyojenik şok, %7,7'si (n=7) hemorajik şok, %6,6'sı (n=6) hipovolemik şok, %4,4'ü (n=4) zehirlenmeye bağlı şok, %1,1'i (n=1) sürrenal yetmezliğe bağlı şok ve %1,1'i (n=1) ise anaflaktik şok hastası idi. COVID-19 pozitif olan hastaların oranı %13,2 (n=12) idi. Hastaların %72,5'inin (n=66) yoğun bakıma ve %11'inin (n=10) ise servislere yatırıldığı görüldü. Ortalama yatış süresi 8±6,1 gün idi. Şok tanısı konulan hastaların ilk 24 saat içindeki mortalitesi %5,5 (n=5), 15 gün içindeki mortalitesi %39,6 (n=36) ve 30 gün içindeki mortalitesi ise %47,3 (n=43) idi. 
Hastaların ilk gün, 15. ve 30. gün mortaliteleri ile geliş vital bulguları arasındaki ilişki incelendiğinde, ilk başvuru anında, solunum sayısı yüksekliği ve  Glasgow koma skoru düşüklüğü saptanan hastaların mortalitesinin yüksek olduğu tespit edildi. (p=0,001). 
Hastaların ilk gün, 15. ve 30. gün mortaliteleri ile laboratuvar parametreleri karşılaştırıldığında, nötrofil/lenfosit oranı, ALT, AST, LDH, BUN, ferritin, CKMB, troponin, D-Dimer ve proklasitonin değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı yüksek olduğu tespit edildi. (P<0,05, P<0,001 anlamlı olarak kabul edildi.) 
Hastaların ilk gün, 15. ve 30. gün mortaliteleri ile laktat klirensi arasında yüksek anlamlı ilişki olduğu saptandı. Şok tiplerine göre laktat klirensleri karşılaştırıldığında en düşük laktat klirensinin zehirlenmeye bağlı şok gelişen hastalarda (-%15,9±139,2) gözlendiği saptandı. Septik şokta ve kardiyojenik şokta benzer ortalama laktat klirensi değerlerinin olduğu gözlendi (sırasıyla 17,9±38,9 ve 17,1±28,8). Hastaların diğer perfüzyon parametrelerine bakıldığında, geliş anındaki PH ve HCO3 düşüklüğü, laktat yüksekliği ve baz açığının yüksekliğinin mortalite ile istatistiksel olarak anlamlı ilişkisi olduğu tespit edildi. 
Sonuç: Acil serviste şok tanısı alan hastalarda, laktat klirensi hesaplanmasının, tedaviye yanıtın değerlendirilmesini sağlayarak, güçlü bir erken prognoz belirteci olarak kullanılabileceği düşünülmektedir.

Anahtar Kelimeler: Acil servis, Laktat klirensi, Mortalite, Perfüzyon parametreleri, Şok

Abstract:
Objective: In the emergency department, it is very important to evaluate the response of the shock patient to the treatment, regardless of the etiology. Therefore, we aimed to investigate the prognostic significance of tissue perfusion parameters, especially lactate clearance, and their relationship with short-term mortality in patients diagnosed with shock in the emergency department.
Material and Method: This study was conducted prospectively between January 2020 and January 2022 in Çukurova University Faculty of Medicine, Department of Emergency Medicine, after approval from the Çukurova University Ethics Committee. Ninety-one patients over the age of 18 who were diagnosed with shock in the emergency department with different etiologic causes were included in the study. These patients; Age, gender, complaints, vital signs, current diseases, ultrasonographic data, laboratory values and perfusion parameters were recorded and lactate clearance was calculated. The outcome of the patients, hospitalization, mortality in the first 24 hours in the emergency department, and mortality on the 15th and 30th days were evaluated.
Results: Fifty-four percent point nine (n=50) of the patients were male and the mean age was 60.8±19 years. Of the patients, 65.9% (n=60) had septic shock, 13.2% (n=12) had cardiogenic shock, 7.7% (n=7) had hemorrhagic shock, 6.6% ( n=6) had hypovolemic shock, 4.4% (n=4) had shock due to poisoning, 1.1% (n=1) had shock due to adrenal insufficiency and 1.1% (n=1) had anaphylactic shock. The proportion of patients who were positive for COVID-19 was 13.2% (n=12). It was observed that 72.5% (n=66) of the patients were admitted to the intensive care unit and 11% (n=10) to the wards. The mean hospital stay was 8±6.1 days. The mortality of the patients diagnosed with shock was 5.5% (n=5) in the first 24 hours, 39.6% (n=36) within 15 days, and 47.3% (n=43) within 30 days.
The relationship between the patients' mortality on the first day, 15th and 30th days and their admission vital signs was examined, and it was determined that the patients with high respiratory rate and low Glasgow coma score at the first admission had a high mortality. (p=0.001).
The first day, 15th and 30th day mortality and laboratory parameters of the patients were compared and it was determined that the neutrophil/lymphocyte ratio, ALT, AST, LDH, BUN, ferritin, CKMB, troponin, D-Dimer and proclacytonin values were statistically significantly higher. (P<0.05, P<0.001 were considered significant.)
Similar mean lactate clearance values were observed in septic shock and cardiogenic shock (17.9±38.9 and 17.1±28.8, respectively). When the other perfusion parameters of the patients were examined, it was determined that low PH and HCO3 at the time of admission, high lactate and high base deficit were statistically associated with mortality.
Conclusion: It is thought that calculating lactate clearance in patients diagnosed with shock in the emergency department enables the evaluation of response to treatment and can be used as a strong early prognostic indicator.

Key Words: Emergency department, Lactate clearance, Mortality, Perfusion parameters, Shock