Mide adenokarsinomlarında sonic hedgehog, müsin ve  her-2(CERBB2) ekspresyonlarının prognostik önemi
Prognosti̇c si̇gni̇fi̇cance of soni̇c hedgehog, muci̇n and her2 (CERB-B2) expressi̇ons i̇n gastri̇c adenocarci̇noma
Yazar: BAYRAM YILMAZ
Danışman: PROF. DR. NEŞE ÇALLI DEMİRKAN
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Adenokarsinom = Adenocarcinoma ; Gen ifadesi = Gene expression ; Genler-C-Erbb-2 = Genes-C-Erbb-2 ; Mide neoplazmları = Stomach neoplasms ; Müsinler = Mucins ; Neoplazmlar = Neoplasms

Özet:
Midenin malign epitelyal neoplazileri mide karsinomu adı altında toplanmaktadır. Çevresel ve genetik olmak üzere birçok etiyolojik faktör etkisiyle, heterojen özelliklere sahip bir tümör grubunu oluşturmaktadır. Dünya genelinde görülen kanserlerin %7-8'i mide kanseridir. Son 15 yılda insidansı giderek düşmesine rağmen halen kansere bağlı ölümlerin en sık nedenlerindendir. İleri evrede tanı alması, agresif davranışı ve tedavi seçeneklerinin kısıtlı olması nedeniyle 5 yıllık sağkalım %20'in altındadır. Bu yüzden erken tanı koymak, sağkalım ve tedavi için yeni ajanlar geliştirmek önemlidir. Bu çalışmanın amacı mide adenokarsinomlarında farklı histopatolojik sınıflama yöntemlerini karşılaştırarak, hasta prognozu ve izlemi için en uygun sınıflamayı belirlemektir. Ayrıca mide adenokarsinomlarında immünohistokimyasal olarak müsin ve SHH antikor ekspresyonlarının prognozla ve CerbB2(HER2) düzeyleri ile ilişkisini araştırmak ve tedavide yeniliklere ışık tutmaktır. Çalışmaya 2008-2014 yılları arasında Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı'nda mide adenokarsinomu tanısı alan ve Dahiliye Anabilim Dalı Medikal Onkoloji Bilim Dalı'nda tedavi gören 86 hasta dahil edildi. Olgulara ait yaş, cinsiyet, uzak metastaz ve sağkalım bilgilerine Dahiliye Anabilim Dalı Medikal Onkoloji Bilim Dalı arşivindeki hasta dosyalarından ulaşıldı. Olgulara ait tümör çapı, tek veya multipl kitle varlığı, makroskopik tümör tipi, tümör lokalizasyonu, tümör derinliği, lenfovasküler embolüs varlığı, perinöral invazyon varlığı, lenf nodu sayısı, metastatik lenf nodu sayısı, cerrahi sınır, çevre mukoza özellikleri gibi histopatolojik bilgiler ise patoloji preparatları ve patoloji raporlarının tekrar değerlendirilmesi sonucunda elde edildi. Patolojik tanılar WHO (2010), Lauren, Goseki sınıflamalarına göre tekrar sınıflandırıldı. MUC1, MUC2, MUC5AC, MUC6 ve Sonic Hedgehog (SHH) ve HER2 antikorları ile immünohistokimyasal inceleme yapıldı. Aynı olguda birden fazla antikor araştırırken çalışmayı daha standart ve daha kolay yapabilmek için; bir kesitte birden fazla olgunun değerlendirilmesine imkan sağlayan ve yaygın olarak kullanılan  doku mikrodizisi oluşturma (tissue mikroarray, TMA) tekniği kullanıldı. Çalışmaya dahil edilen toplam 86 olgunun 66 tanesi (%76,7) erkek, 20 tanesi (%23,3) kadındı. Erkek/kadın oranı yaklaşık 3/1 oranında saptandı.  Ortalama hasta yaşı 62,43±13,3 yıldı (ortanca 64). Çalışmaya katılan toplam 86 olgudan 31 olgu hayattaydı (%36). Genel sağkalım ortalama 28,8±3,2 ay ve ortanca sağkalım 17±3 ay saptandı. Histopatolojik sınıflamalar ile sağkalım arasında anlamlı ilişki saptanmadı. Ancak Lauren sınıflaması diğer sınıflamalara göre prognozla daha ilişkili bulundu.Tümör çapı, tümör derinliği, lenfovasküler embolüs, perinöral invazyon, lenf nodu metastazı, nodal evre, TNM evresi ile sağkalım arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulundu. MUC1 lüminal boyanma erkeklerde daha sık saptandı. MUC1 ile lüminal boyanma ile HER2 aşırı ekspresyonu ilişkili bulundu. Çalışmamız MUC1 ile HER2 ilişkisini saptayan ilk çalışmadır. MUC2 ekspresyonu  müsinöz tümörlerde daha sık izlenmesine rağmen anlamlı ilişki saptanmadı. MUC5AC ekspresyonu ile intraselüler müsin varlığı ve genç yaş ilişkili bulundu. Lenf nodu metastazı olmayan olgularda MUC6 ekspresyonu daha yüksek saptandı. SHH ekspresyonu iyi diferansiye tümörlerde daha yüksek oranda izlenmesine rağmen sınıflamalarla ilişkili saptanmadı. HER2 ekspresyonu ile SHH ekspresyonları karşılaştırıldığı zaman HER2 skoru aşırı ekspresyonu saptanan olguların tamamı SHH ile pozitif  saptandı ve literatürde bu ilişkiyi saptayan ilk çalışmadır. HER2 aşırı ekspresyonu ile Lauren intestinal tip arasında anlamlı ilişki saptandı. HER2 aşırı ekspresyonu proksimal lokalizasyonda anlamlı derecede yüksek oranda bulundu. Sağkalımla ilişkisi anlamlı faktörler çok değişkenli analizi ile değerlendirildiğinde tümör çapının büyük olması ve perinöral invazyon olması sağkalım için bağımsız risk faktörü olarak saptandı. Sonuç olarak mide kanserinde çok sayıda farklı morfoloji olması ve coğrafi bölgelere göre klinik özelliklerin değişkenlik göstermesi, tek bir sınıflamanın dünya genelinde kullanışlı olmasını engellemektedir. HER2 ile ilişkisini saptadığımız SHH ve MUC1 ekspresyonlarının araştırılarak, mide karsinomlarında, malignite sürecinin farklı yolaklarının anlaşılmasına katkı sağlanmıştır ve bu yolakların inhibisyonuna yönelik ajanların geliştirilerek, mide kanserinde tedavi oranının arttırılacağını düşünülmektedir.

Abstract:
Malignant epithelial neoplasms of the stomach are gathered under the name of gastric carcinoma. It forms a heterogeneous group of tumors due to several etiologic factors including genetic and environmental factors. 7-8% of all cancers worldwide are gastric cancer. Despite the ongoing decrease in the incidence of gastric cancer in the last 15 years, it is still the most common cause of cancer-related deaths. As it is diagnosed in advanced stage, aggressive behavior and limited treatment options make 5 year survival less than 20%. So early diagnosis and development of new agents for treatment and survival is important. The aim of this study was to compare the different histological gastric adenocarcinoma classifications to determine the most appropriate classification for patient prognosis and follow-up. Also,  the relationship between the expressions of mucin and SHH antibody levels and prognosis and Cerb-B2 levels was investigated. 86 patients who were diagnosed as gastric adenocarcinoma between 2008 and 2014 were included in this study. Patient's age, gender, distant metastasis and survival data were accessed from the Department of Oncology patient archive. Histopathological information such as the tumor diameter, presence of single or multiple mass, macroscopic tumor type, tumor location, tumor depth, presence of lymphovascular embolus and perineural invasion, the number of lymph nodes, number of metastatic lymph nodes, positive surgical margins, mucous membrane properties were obtained from pathology slides and as a result of re-evaluation pathology reports. Pathologic diagnosis WHO (2010), was reclassified according to Lauren and Goseki classification. The presence of MUC1, MUC2, MUC5AC, MUC6 and Sonic Hedgehog (SHH) and HER2 antibodies were assessed by immunohistochemical staining. While investigating multiple antibodies in the same patient, to make the study more standard and easier; tissue microarray (TMA) technique was used widely and allowed more patients to be assessed in a cross section. A total of 86 patients was included in this study, 66 of them (76.7%) were male and 20 of them (23.3%) were women. The male / female ratio is about 3/1.  Mean patient age was 62.43 ± 13.3 years (median 64). 31 of 86 patients (36%) participated in the study were alive. The average overall survival were 28.8 ± 3.2 months and median survival was found 17 ± 3 months. There was no significant relationship between survival and histopathological classification. But Lauren classification was found to be related with the prognosis when compared to other classifications. Tumor size, tumor depth, lymphovascular embolus, perineural invasion, lymph node metastasis, nodal stage, TNM stage according to survival were found to be statistically significant. MUC1 luminal staining was detected more frequently in men. MUC1 luminal staining was significantly associated with HER2 overexpression. Our study was the first study that determine the relationship between HER2 and MUC1. Although MUC2 expression is seen in mucinous tumors more frequently, there was no significant relationship. MUC5AC expression was associated with the presence of intracellular mucin and young age. Patients without lymph node metastasis had significantly higher MUC6 expression. Although SHH expression was seen in well-differentiated tumors, was not correlated with the classification. When HER2 expression was compared with SHH expression, all cases who had high HER2 expressions were also positive for SHH and this is the first study in the literature that showed this relation. There was a significant correlation between HER2 overexpression and Lauren intestinal type. HER2 overexpression was found significantly high on the proximal location. When we evaluate the factors that have significant relation with survival, using multivariate analysis, big tumor diameter and perineural invasion were independent risk factors in terms of survival.
In conclusion, many different morphological types and location related clinical changes limit to use of a single classification worldwide. SHH and MUC1 expressions were found be linked to HER2 in our study, we contributed to the understanding of the different pathways of the malignant process in gastric carcinomas and developing new agents that could inhibit this pathways, might increase the treatment rate of gastric cancer.