Tip 1 diyabetli çocuk ve ergenlerde sürekli cilt altı glükoz ölçüm sistemleri ile hipoglisemi duyarsızlığının saptanması ve eğitimin etkinliği
The diagnosis of hypoglycemia unawareness in children and adolescents with continuous subcutaneous glucose monitoring systems and the impact of structured education
Yazar: GÜNAY DEMİR
Danışman: PROF. DR. RUHSAR DAMLA GOKŞEN ŞİMŞEK
Ege Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Kronik Hastalıklar Ana Bilim Dalı / Diyabet Destek Bilim Dalı
Derece: Yüksek Lisans, 2016
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Deri = Skin ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetes mellitus-tip 1 = Diabetes mellitus-type 1 ; Ergenler = Adolescents ; Glükoz = Glucose ; Hasta eğitimi = Patient education ; Hipoglisemi = Hypoglycemia ; Kan glükozu = Blood glucose ; Çocuklar = Children

Özet:
Tip 1 Diyabet Mellituslu (T1DM) çocuk ve ergenlerde hipoglisemi duyarsızlığı varlığında normoglisemi ve iyi metabolik kontrol sağlanmaya çalışılması ağır hipoglisemi riskini arttırmaktadır. Hipoglisemi duyarsızlığı (HD); otonomik bulgular olmadan doğrudan nöroglukopenik bulguların ortaya çıkması olarak tanımlanmaktadır. Çocukluk çağında HD saptanmasına yönelik çok fazla çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışma; Tip 1 DM çocuk ve ergenlerde hipoglisemi duyarsızlığını sıklığını belirlemek, sürekli cilt altı glükoz ölçüm sisteminin etkinliğini saptamak ve yapılandırılmış eğitimin duyarsızlığın düzelmesi üzerine etkisini araştırmak için yapılmıştır.
Gereç ve yöntemler:
 Niceliksel Prospektif kontrollü olarak planlanan çalışmada, 5 yıl ve üzeri DM yaşı olan rastlantısal seçilen 37 olgu çalışmaya alındı. Hipoglisemi duyarsızlığını saptamak amacıyla tüm olgulara Medtronic iPro®2 profesyonel CGM sürekli glükoz ölçüm sistemi (SCGÖS) başlangıçta ve HD saptanan olgulara 3. ayda 6'şar gün süre ile uygulandı. Bu sürede hipoglisemi belirtileri için günlük tutuldu.  Hipoglisemi için eşik değer <70mg/dl altı kabul edildi. Başlangıçta hipoglisemi duyarsızlığı saptanmış olgulara yapılandırılmış eğitim verildi.  Başlangıç ve 3. ayda hipoglisemi duyarsızlığı oranları, etkileyen faktörler ve eğitimin etkisi değerlendirildi. 
Bulgular:
 Olguların 25'ü çoklu doz insülin (ÇDT), 12'ü insülin infüzyon pompa tedavisi (İPT) kullanmaktaydı. 15 erkek, 22 kız olgunun ortalama yaşları 13,88 ± 2,42 yaş, DM süresi, 7,67±1,66 yıl idi. İki olgu insülin pompa tedavisi, yedi olgu çoklu doz tedavi olmak üzere %24,3 (n:9) olguda hipoglisemi duyarsızlığı saptanmıştır. Diyabet süresi 5-8 yıl arası olanlarda %27,3 (n:6) DM süresi 8-11 yıl olanlarda       %72,7 (n:3) HD vardı. Olguların hiçbirinde glukagon gerektiren ağır hipoglisemi gözlenmedi.  HD saptanan olguların son bir yıllık HbA1c değeri %7,9±0,97 saptanmayanların % 8,4±1,2 bulundu (p:0,230). 
Çalışmanın başlangıcında: SCGÖS verileri karşılaştırıldığında, HD saptanan grupta  < 70 mg geçen süre 11,44±5,12 saat, HD saptanmayan grupta 1,93±2,23 saat bulunmuştur (p:0,00). Hipoglisemik alan incelemesinde HD saptanan grupta; eğri altında kalan alan 1,81±0,95 saptanmayan grupta 0,23±0,31 bulunmuştur (p:0,00). Düşük olay sayısı HD saptanan grupta 8,33±3,60 olay saptanmayan grupta 2,68±2,05 olay olarak gözlemlenmiştir (p:0,00).  
HD olan grubun 3. ay kan şekeri değeri < 70 mg/dl süresi 4,44±3,78 saat (p:0,008) hipoglisemik alan 0,43±0,47 (p:0,008), düşük olay sayısı 5,22±3,99 (p:0,141) bulunmuştur. Başlangıç verilerine göre hipoglisemik alan ve hipoglisemi süreleri istatistiksel azalmış olmasına karşın hipoglisemik olay sayısında değişiklik gözlenmemiştir. Hiçbir olguda 3. ay sonunda HD gözlenmedi. 
Sonuç olarak; 
Diyabetli olgularda hipoglisemi duyarsızlığı sık olarak gözlenmektedir. SCGÖS, hipoglisemi duyarsızlığını belirlenmesinde etkindir. Bu olgularda yapılandırılmış eğitim ile hipoglisemi duyarsızlığı azaltılabilir.
Anahtar Kelimeler: Tip 1 Diyabet, Hipoglisemi, Hipoglisemi duyarsızlığı, Yapılandırılmış Eğitim,  Sürekli Cilt Altı Glükoz Ölçüm Sistemi 
Destekleyen Kurumlar: Ege Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projesi

Abstract:
Seeking strict normoglycemia in type 1 diabetes mellitus increases the risk of hypoglycemia, exposing to hypoglycemia unawareness. 
Hypoglycemia unawareness (HU) is defined as the occurrence of hypoglycemic symptoms directly without autonomic symptoms. This study is designed to determine the incidence of HU in children and adolescents with continuous subcutaneous glucose monitoring system and to assess the effect of structured education to improve awareness. 
Materials and Methods:
 In this prospective controlled quantitative study, randomly selected 39 Type 1 diabetic children and adolescents with a diabetes duration of at least 5 years were included. Continuous Subcutaneous Glucose Monitoring System, Medtronic iPro®2 was used to determine HU. A diary was kept for the symptoms of hypoglycemia. Hypoglycemia was defined as sensor glucose level < 70 mg/dl. Patients who were diagnosed with HU initially undergone a structured education and after 3 months CGMS was used again in HU patients to detect the influence of education. 
Results:
 Thirty seven type 1 diabetic patients (mean age 13,8 ± 2,42 years, 43 % male, mean diabetes duration 7,67 ± 1,66 years, mean hemoglobin A1c 8.0 ± 1.2%) participated in the study. 25 patients were on MDI therapy while the rest were on continuous insulin infusion therapy (CSII). 24,3% (n=9) of the patients were diagnosed as having HU with CGMS.  6 of them were on MDI, 3 on CSII. 27.3% of the patients with a diabetes duration of 5-8 years and 72.7 % of the patients with a duration of 8-11 years had HU. Mean HbA1c of the patients with and without HU within the preceding year was 7,9%±0,97 % and 8,4±1,2 % respectively (p:0, 230). 
HU cases were < 70 mg/dl for 11,44±5,12 hours while patients without HU were < 70 mg/dl for 1,93±2,23 hours at the beginning of the study (p:0,00). AUC for hypoglycemia and number of low excursions were;  1,81±0,95 and 8,33±3,60 for HU group and 0,23±0,31 and 2,68±2,05 for the without HU group respectively at the beginning of the study (p:0,00). 
HU patients were hypoglycemic for 4,44±3,78 hours, AUC for hypoglycemia was 0,43±0,47 and the number of low excursions were 5,22±3,99. Though AUC and hypoglycemia duration statistically decreased compared to the initial findings, the number of hypoglycemic excursions did not change with structured education. 
Conclusions:
 HU is commonly seen in patients with type 1 diabetes mellitus. Continuous subcutaneous glucose monitoring system is effective in determining HU. Rate of HU can be reduced by structured education.
Key words: Type 1 Diabetes Mellitus, Hypoglycemia, Hypoglycemia Unawareness, Structured Education, Continous Glucose Measurement Systems