Efüzyonlu pnömoni tanısı ile yatan hastaların değerlendirilmesi
Evaluation of patients admitted with diagnosis of effusion pneumonia
Yazar: GÜLŞEN DÜR BİLGİN
Danışman: PROF. DR. SÜLEYMAN NURİ BAYRAM
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Dr.Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Ve Cerrahisi Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: Parapnömonik efüzyon ve ampiyem, pediatrik pnömoni vakalarında yaygın olarak görülen ciddi komplikasyonlardandır. Bu çalışmanın amacı, efüzyonlu pnömoni tanısıyla hastaneye yatışı yapılan çocuk hastaların demografik özelliklerini belirlemek, radyolojik görüntüleme yöntemlerinin tedavi seçimindeki rolünü incelemek ve cerrahi müdahaleler ile uygulanan antimikrobiyal tedavilerin hastane yatış süresi ve mortalite üzerindeki etkilerini değerlendirmektir. Ayrıca, çalışmanın sonuçlarıyla hastalığa en uygun tanı ve tedavi yöntemlerini belirleyerek klinik uygulamalara katkı sağlanması hedeflenmiştir.

Materyal ve Metot: Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil Servis, Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Servisi ve/veya Çocuk Cerrahisi Servisinde Ocak 2013 – Aralık 2023 tarihleri arasında efüzyonlu pnömoni tanısı ile yatan hastalara yönelik retrospektif kesitsel çalışma olarak planlandı. Çalışmaya dahil edilen hastalarla ilgili veriler; yaş, cinsiyet, hastaneye yatış yılı, hastanede yatış süresi, radyolojik görüntüleme yöntemlerinin [akciğer grafisi, toraks ultrasonografi (USG) ve toraks bilgisayarlı tomografi (BT)] sonuçları, plevral sıvıda saptanan mikrobiyolojik etkenler, plevral sıvının ve serumun biyokimyasal olarak incelenmesi ile elde edilen Light kriterleri, eşlik eden hastalıklar, kullanılan antibiyotikler, uygulanan invaziv işlemler [torasentez, tüp kataterizasyon, tüp kataterizasyon ve fibrinolitik kullanımı ve video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS), dekortikasyon/torakotomi gibi cerrahi işlemler],  yoğun bakım ihtiyacı, toplam yatış süresi, mortalite durumu ve komplikasyon varlığı daha önceden hazırlanmış olan olgu rapor formuna kaydedildi. Uygulanan tedavi yöntemleri; akciğer grafisi ve USG'de de saptanan efüzyon miktarına göre belirlenen hastalık şiddetine göre değerlendirildi.
İstatistiksel analizler, Windows için SPSS 27.0 yazılım programı kullanılarak, %95 güven aralığında değerlendirilmiş olup p<0,05 değeri anlamlı, kabul edilmiştir. Kategorik değişkenler için tanımlayıcı istatistikler yüzde ve frekans; sayısal değişkenler için tanımlayıcı istatistikler ortalama, standart sapma, en küçük  - en büyük değerler olarak ifade edilmiştir. Sayısal değişkenler için önce Kolmogorov-Smirnov ile normallik testi yapılmıştır. Bu test sonucunda normal dağılıma sahip olmayan ikiden fazla bağımsız grup için; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farkın olup olmadığının tespiti için Kruskall-Wallis testi, kategorik değişkenler için Ki kare ve Fisher'in Exact testi, iki değişken arasındaki ilişki için ise korelasyon analizi (spearman's rho) kullanılmıştır. Ayrıca tedavi yöntemlerine etki eden faktörlerin tespiti ve bu etkinin ne kadar olduğunun anlaşılabilmesi için Multinominal lojistik regresyon analizi yapılmıştır.

Bulgular: Çalışmaya dahil edilen hastaların 113'ü (%55,9) erkek ve 89'u (%44,1) kız olup, hastaların yaş ortalaması 7,2 ± 4,7 yıl (3 ay-17 yıl) olarak saptandı. Hastaların 51'inde (%25,2) eşlik eden kronik hastalık saptanmış olup; en sık eşlik eden hastalık olarak pulmoner hastalıklar (n=13, %25,5), kardiyak hastalıklar (n=11, %21,6) ve nörolojik (n=8, %15,7) hastalıklar saptandı. Tüm hastalara tanı aşamasında akciğer grafisi çekilmiş ve toraks USG uygulanmış olup, 104 (%52) hastada da toraks BT çekildiği görüldü. Plevral efüzyonun miktarı akciğer grafisi bulgularına göre sınıflandırıldığında orta şiddette 58 (%28,7) hasta ve ağır şiddette 101 (%50) hasta; toraks USG bulgularına göre gruplandırıldığında ise orta şiddette 57 (%28,2) hasta ve ağır şiddette 112 (%55,4) hasta saptandı. Tüm hastalara antibiyotik tedavisi uygulandığı görüldü. Uygulanan tedavi yöntemlerinden sadece antibiyotik tedavisi alan 78 (%38,6) hasta olduğu, antibiyotik tedavisine ek olarak 21 hastaya (%10,4) torasentez, 56 hastaya (%27,7) tüp torakostomi, 30 (%14,9) hastaya tüp torakostomi ile birlikte fibrinolitik tedavi ve 17 (%8,4) hastaya ise cerrahi işlem (VATS, torakotomi ve/veya dekortikasyon) uygulandığı görüldü. Antibiyotiklerden en sık sefolosporin grubu (n=136, %67,3) kullanıldığı, 187 (%92,5) hastaya kombine antibiyotik uygulandığı, kombine antibiyotiklerden ise en sık olarak sefalosporin ve klindamisin (n=86, %46) antibiyotiklerinin birlikte kullanıldığı görüldü. Torasentez işlemi uygulanan hastalarda yaş ortalaması 10,2 ± 5,6 yıl olarak saptandı ve bu diğer uygulanan tedavi yöntemleri ile karşılaştırıldığında daha yüksekti (p=0,01). Eşlik eden hastalığı olanlarda uygulanan tedavi yöntemlerinin torasentez (n=13, %61,9) ve cerrahi (n=5, %29,4) tedaviye ihtiyaç duyma olasılığının daha yüksek olduğu, eşlik eden hastalığı olmayan hastalarda ise sadece antibiyotik (n=63, %80,8) tedavisi uygulanma oranının daha yüksek olduğu saptandı (p=0,007). Akciğer grafisinde hastalığın şiddeti arttıkça tüp torakostomi ve cerrahi tedavi uygulanan hastaların arttığı görüldü (p=0,000). Toraks USG'de hastalığın şiddeti arttıkça sırasıyla en yüksek tüp torakostomi, torasentez, fibrinolitik (tüp torakostomi ile birlikte) tedavi ve cerrahi tedavi uygulanan hastaların arttığı görüldü (p=0,000). Hastalığın şiddeti arttıkça cerrahi tedavi, tüp torakostomi, fibrinolitik (tüp torakostomi ile birlikte) tedavi ve torasentez uygulanan hastalarda toraks BT görüntüleme ihtiyacının arttığı görüldü (p=0,000). Hastaların 15'inde (%7,4) komplikasyon geliştiği, en sık görülen komplikasyonun pnömotoraks (n=8, %53,3) olduğu saptandı. Komplikasyon görülme oranı yüksek olan hastaların cerrahi (n=6, %35,2) tedavi ile edilme oranının daha yüksek olduğu (p=0,000), sadece antibiyotik tedavisi başlanan ve torasentez uygulanan hastalarda ise komplikasyon görülmediği saptandı. Hastaların ortalama hastane yatış süresi 20,8 ± 12,9 gün (min: 2 gün, maks: 90 gün) kadardı. Antibiyotik tedavisi uygulanan hastalarda ortalama yatış süresi, diğer uygulanan tedavi yöntemleri ile karşılaştırıldığında en kısa bulundu (p=0,000, 12,1 gün). Cerrahi tedavi uygulanan hastalarda ortalama hastane yatış süresi, diğer uygulanan tedavi yöntemleri ile karşılaştırıldığında en uzun bulundu (p<0,05, 35,4 gün). Efüzyonlu pnömoninin (Parapnömonik plevral efüzyon) tedavisini etkileyen bağımsız değişkenler çok kategorili lojistik regresyon analizi ile %95 güven aralığında incelendiğinde; akciğer grafisinde ve toraks USG'de saptanan efüzyon miktarı, yaş, hastane yatış süresi ve komplikasyon varlığı ile kullanılan tedavi yöntemleri, sadece antibiyotik tedavisi alan hastalar referans alınarak değerlendirildi. Akciğer grafisinde saptanan sıvı miktarı yarısından daha az olanlara göre yarısından daha fazla olan hastalarda torasentez uygulanma olasılığı 1,1 kat, tüp torakostomi uygulanma olasılığı 9,8 kat, tüp torakostomi ile birlikte fibrinolitik tedavi uygulanma olasılığı 7 kat, cerrahi tedavi uygulanma olasılığı 5,3 kat daha yüksek; toraks USG'de efüzyon miktarı 2 cm ve daha küçük olanlara göre 2 cm ve daha büyük olan hastalarda torasentez uygulanma olasılığı 3,8 kat, tüp torakostomi uygulanma olasılığı 7 kat, tüp torakostomi ile birlikte fibrinolitik tedavisi uygulanma olasılığı 3,3 kat, cerrahi tedavi uygulanma olasılığı ise 1,7 kat daha yüksek görüldü. Hastaların yaşı bir yıl arttığında torasentez olma olasılığının 1,1 kat arttığı saptandı. Hastaların torasentez uygulanma olasılığı 1,24 kat, tüp torakostomi uygulanma olasılığı 1,24 kat, tüp torakostomi ile birlikte fibrinolitik tedavi uygulanma olasılığı 1,19 kat, cerrahi tedavi uygulanma olasılığı 1,29 kat arttıkça hastanede yatış süresinin bir gün arttığı saptandı. Komplikasyon gelişen hastalarda gelişmeyenlere göre tüp torakostomi uygulanma olasılığı 1,2 kat, tüp torakostomi ile birlikte fibrinolitik tedavisi uygulanma olasılığı 1,1 kat, cerrahi tedavi uygulanma olasılığı 5,3 kat daha yüksek saptandı.

Sonuç: Efüzyonlu pnömoni tanılı hastalarda klinik, laboratuvar ve radyolojik görüntüleme yöntemlerinin sistematik incelenmesi, tanı ve tedavi yöntemlerinin etkinliğini değerlendirmeye olanak tanımaktadır. Araştırma sonuçları, yaş, plevral efüzyon miktarı ve invaziv tedavi yöntemlerinin hastaların klinik sonuçları üzerinde önemli etkilere sahip olduğunu göstermektedir. Erken tanı ve uygun tedavi uygulamalarının hastane yatış sürelerini ve komplikasyon riskini azaltabileceği düşünülmektedir. Bu yaklaşım, morbidite ve mortalitenin azaltılmasına katkıda bulunmaktadır.

Anahtar kelimeler: pediatrik efüzyonlu pnömoni, ampiyem, klinik sonuçlar

Abstract:
Objective: This study aims to determine the demographic characteristics of pediatric patients hospitalized with a diagnosis of pneumonia with effusion, examine the role of radiological imaging methods in treatment selection, and assess the impact of surgical interventions and antimicrobial treatments on hospital length of stay and mortality. Additionally, the study aims to contribute to clinical practice by identifying the most appropriate diagnostic and treatment methods for the disease based on its results.

Material and Methods: The study was designed as a retrospective cross-sectional study involving patients diagnosed with effusion pneumonia who were hospitalized between January 2013 and December 2023 in the Pediatric Emergency, Pediatric Infectious Diseases, and/or Pediatric Surgery Departments of the University of Health Sciences, İzmir Dr. Behçet Uz Children's Hospital. Data collected included patients' age, gender, year of hospitalization, length of hospital stay, results of radiological imaging methods [chest X-ray, thoracic ultrasonography (USG), and thoracic computed tomography (CT)], microbiological agents detected in pleural fluid, Light's criteria obtained through biochemical analysis of pleural fluid and serum, accompanying diseases, antibiotics used, invasive procedures performed [thoracentesis, tube catheterization, tube catheterization with fibrinolytic therapy, and surgical procedures such as video-assisted thoracoscopic surgery (VATS), decortication/thoracotomy], need for intensive care, total length of stay, mortality status, and complications. Treatment methods were evaluated according to disease severity, determined based on pleural effusion quantity as identified by chest X-ray and USG.
Statistical analyses were conducted using SPSS version 27.0 for Windows at a 95% confidence interval, with a p-value of <0.05 considered statistically significant. Descriptive statistics for categorical variables were expressed as percentages and frequencies, while numerical variables were expressed as means, standard deviations, and minimum–maximum values. The normality of numerical variables was tested using the Kolmogorov-Smirnov test. For non-normally distributed data with more than two independent groups, the Kruskal-Wallis test was used to determine statistical differences. Categorical variables were analyzed using the Chi-square and Fisher's Exact tests, while Spearman's rho correlation analysis was applied to explore the relationships between two variables. Additionally, multinomial logistic regression analysis was performed to identify factors influencing treatment methods and to understand their impact.

Results: The study included 113 (55.9%) male and 89 (44.1%) female patients, with a mean age of 7.2 ± 4.7 years (range: 3 months to 17 years). Chronic diseases were present in 51 (25.2%) patients, with the most common comorbidities being pulmonary diseases (n=13, 25.5%), cardiac diseases (n=11, 21.6%), and neurological diseases (n=8, 15.7%). All patients underwent chest X-rays and thoracic USG for diagnosis, while 104 (52%) patients also underwent thoracic CT. Based on chest X-ray findings, pleural effusion was classified as moderate in 58 (28.7%) patients and severe in 101 (50%) patients; based on thoracic USG findings, moderate effusion was observed in 57 (28.2%) patients and severe effusion in 112 (55.4%) patients. All patients received antibiotic therapy, with 78 (38.6%) receiving only antibiotics. Additional interventions included thoracentesis in 21 (10.4%) patients, tube thoracostomy in 56 (27.7%) patients, tube thoracostomy with fibrinolytic therapy in 30 (14.9%) patients, and surgical procedures (VATS, thoracotomy, and/or decortication) in 17 (8.4%) patients. Cephalosporins were the most commonly used antibiotics (n=136, 67.3%), with 187 (92.5%) patients receiving combination antibiotic therapy, most frequently cephalosporins and clindamycin (n=86, 46%). Patients undergoing thoracentesis had a higher mean age (10.2 ± 5.6 years) compared to other treatment methods (p=0.01). Comorbidities increased the likelihood of requiring thoracentesis (n=13, 61.9%) and surgical treatment (n=5, 29.4%), while patients without comorbidities predominantly received only antibiotics (n=63, 80.8%) (p=0.007). Disease severity as seen on chest X-rays and thoracic USG was significantly associated with an increased frequency of invasive treatments, including tube thoracostomy, fibrinolytic therapy, and surgery (p=0.000). Complications occurred in 15 (7.4%) patients, with pneumothorax being the most common (n=8, 53.3%). Patients with complications were more likely to require surgical treatment (n=6, 35.2%) (p=0.000). The mean hospital stay duration was 20.8 ± 12.9 days (range: 2–90 days). Patients treated with antibiotics alone had the shortest hospital stays (p=0.000, 12.1 days), while those undergoing surgical treatment had the longest (p<0.05, 35.4 days). Multinomial logistic regression analysis revealed that pleural effusion volume, patient age, and complication status significantly influenced treatment selection.

Conclusion: A systematic review of clinical, laboratory, and radiological imaging methods in patients with pneumonia with effusion enables the evaluation of the effectiveness of diagnostic and treatment methods. The results highlight the significant impact of age, pleural effusion volume, and invasive treatment methods on clinical outcomes. Early diagnosis and appropriate treatment can reduce hospital stays and minimize complications, contributing to lower morbidity and mortality rates.

Keywords: pediatric effusion pneumonia, empyema, clinical outcomes