Erken postoperatif dönemde paravalvüler kaçak tespit edilen protez kalp kapaklı hastalarda endotel fonksiyonlarının değerlendirilmesi
Evaluation of the endothelial functions in patients with prosthetic heart valves who had paravalvular leak detected in the early postoperative period
Yazar: MACİT KALÇIK
Danışman: PROF. DR. MEHMET ÖZKAN
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Amaç: Protez kalp kapağı olan hastalarda endotel fonksiyonları çok az çalışmada değerlendirilmiştir. Kapak replasmanından hemen  sonrası dikiş halkası etrafında kalan mikro defektlerden ve sütur diplerinden küçük boyutta paravalvüler kaçakların olduğu ve postoperatif erken dönemde bu bölgede doku iyileşmesi sonucu bu kaçakların kaybolduğu gösterilmiştir. Endotel tarafından salınan endotelinin yara iyileşmesindeki mitogenez, fibrozis, vasküler hipertrofi ve inflamasyonu içeren bazı patolojik süreçlerde de yer aldığı bilinmektedir. Postoperatif erken dönemde tarif edilen küçük paravalvüler kaçakların sebat etmesi ve ilerleyerek klinik bulgulara sebeb olması endotel disfonksiyonunun bir sonucu olabilir. Bu çalışmada protez kapak replasmanı sonrası postoperatif erken dönemde paravalvüler kaçak gelişen hastalar ile benzer özelliklere sahip ve paravalvüler kaçak izlenmeyen protez kapaklı hastaların endotel fonksiyonları karşılaştırılmıştır.
Materyal ve metod: Çalışmaya 2012 yılı Ocak ayı ile 2013 yılı Aralık ayları arasında, son 3 ay içerisinde protez kalp kapak replasmanı ameliyatı olup transözofajeyal ekokardiyografi (TEE) inceleme sonucu paravalvüler kaçak tesbit edilen 33 hasta (ortalama yaş 47,9±10,4 yıl , 14 (%42,4)'ü kadın, 24 mitral, 6 aort ve 3 aort+mitral) ile kontrol grubu olarak da protez kalp kapağı replasmanı yapılmış olup TEE inceleme sonucu herhangi bir patolojiye rastlanılmayan 40 hasta (ortalama yaş 49,9±13,0 yıl , 19 (%47,5)'ü kadın, 28 mitral, 7 aort ve 5 aort+mitral) olmak üzere toplam 73 hasta dahil edildi. Hastaların vasküler endotel fonksiyonlarını değerlendirmek üzere brakiyel arterden yüksek rezolüsyonlu ultrasound kullanılarak hastalarda artmış akıma bağlı reaktif hipereminin neden olduğu endotel bağımlı; akım aracılı genişleme (Flow mediated dilation, FMD)  ölçülmesi yöntemi kullanıldı. Sol ventrikül disfonksiyonu (ejeksiyon fraksiyonu < %40), son üç ay içerisinde akut kardiyovasküler ve serebrovasküler olay, malignansi, bağ dokusu ve inflamatuar hastalık, kronik infeksiyon, hepatik veya renal yetersizlik, hipertansiyon, diyabet, koroner arter hastalığı, hiperlipidemi veya statin tedavisi ve sigara içiciliği dışlama kriteri olarak kabul edildi.

Bulgular: Transözofajeyal ekokardiyografi ile paravalvüler kaçak tespit edilen aort ve mitral kapaklı hastalarda kontrol grubuna göre Doppler parametrelerinden sadece maksimum gradient anlamlı olarak yüksek tespit edildi (aort kapaklarda 49,86±7,2 ; 39,8±9,6 , p=0,037, mitral kapaklarda 20,6±2,3 ; 12,3±2,4 , p<0,001). Brakiyel arterden yapılan inceleme sonucunda akım aracılı genişleme formülü kullanılarak elde edilen FMD değerleri PVK grubunda kontrol grubuna kıyasla anlam olarak daha düşük bulundu (sırasıyla 12,9±1,8 ve 13,8±1,6 ; p=0,022). Protez kapaklarda paravalvuler kaçağı  predikte etmede FMD değeri 12,8 ve altındaki değerler %55 duyarlılık ve %31 özgüllük göstermiştir (Eğri altındaki alan=0.355, p<0.034). FMD ile paravalvuler kaçak şiddeti ve defekt alanları arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon izlenmezken paravalvuler defekt sayısı arasında hafif derecede negatif korelasyon tespit edildi. (r= -0,246 ; p=0,036).
Sonuç: Bu çalışmada normal protez kapağı olan kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, protez kalp kapağında paravalvüler kaçak saptanan hastalarda endotel fonksiyon bozukluğu gösterilmiştir. Bununla birlikte bu hastalarda FMD ile paravalvuler defekt sayısı arasında hafif derecede negatif korelasyon bulunması paravalvüler kaçak olan hastalarda gözlenen endotel fonksiyon bozukluğunun paravalvüler kaçak gelişiminde rol oynayabileceğini düşündürmektedir.

Abstract:
Objective: Very few studies have evaluated endothelial functions in patients with prosthetic heart valves. Immediately after valvular replacement, through microdefects on the periphery, and the insertion points of the circular sutures minimal paravalvular leaks which disappear after regional tissue healing during the early postoperative period have been already demonstrated. It has been recognized that endothelin released by endothelium takes place in some pathological process during wound healing including mitogenesis, fibrosis, vascular hypertrophy, and inflammation. Persistence of small paravalvular leaks described in the early postoperative period causing emergence of clinical signs might be secondary to endothelial dysfunction.
Method: During a study period between January 2012, and December 2013, a total of 33 patients (14 [42.4%] female patients with a mean age of 47.9±10.4 years) who had persistent paravalvular leak detected by means of transesophageal echocardiograpic examinations after prosthetic heart valve replacements (24 mitral, 6 aortic, and 3 aortic+mitral valve replacements) performed within the previous 3 months, and, and 40 control subjects ( 19 [47.5 %] female patients with a mean age of 49.9±13.0 years) who had undergone prosthetic valve replacements (28 mitral, 7 aortic, and 5 mitral+ aortic valve replacements) without any pathology as confirmed by TEE were included in the study. In order to evaluate vascular endothelial functions of the patients, high-resolution ultrasonographic measurement of endothelium-dependent flow- mediated dilation (FDM) secondary to reactive hyperemia caused by increased flow rates from brachial artery was used.
Results: Among Doppler US parameters, only maximum gradient in patients with prosthetic aortic, and mitral valves who had paravalvular leaks as revealed by transesophageal echocardiography was detected to be significantly higher relative to the control ( in prosthetic aortic valves, 49.86±7.2 ; 39,8±9,6, p=0,037,in prosthetic mitral valves, 20.6±2.3 ; 12.3±2.4, p<0.001). FMD values calculated using flow-mediated dilation formula based on measurements done from brachial artery were found to be significantly lower when compared with those of the control group (12.9±1.8 vs 13.8±1.6 ; p=0,022). In the prediction of paravalvular leak from prosthetic valves FMD values below 12.8% demonstrated 55 % sensitivity, and 31 % specificity (area under curve= 0.355, p<0.034). A statistically significant correlation was not observed between FMD, and severity of paravalvular leak, and defect areas, while a weakly negative correlation was detected between FMD, and the number of paravalvular defects (r= -0.246 ; p=0.036).
Conclusion: In this study when compared with the control group with normal prosthetic valves, presence of endothelial dysfunction was demonstrated in patients with paravalvular leak around their prosthetic heart valves. However, presence of a weakly negative correlation between FMD, and the number of paravalvular defects in patients with paravalvular leaks suggests that endothelial dysfunction observed in these patients may play a role in the development of paravalvular leak.