Glomerüler kaynaklı proteinürilerin değerlendirilmesinde 24 saatlik idrar ve spot idrar tetkiklerinin uyumunun karşılaştırılması
The comparison of 24-HOUR urine and spot urine tests in the evaluation of glomerular proteinuria
Yazar: DİLARA KARACAN
Danışman: PROF. DR. ALİRIZA ŞİŞMAN
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Tıbbi Biyokimya Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Biyokimya = Biochemistry ; Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Glomerüler filtrasyon = Glomerular filtration ; Kreatin = Creatine ; Proteinüri = Proteinuria ; İdrar = Urine

Özet:
Proteinüride referans yöntem 24 saatlik idrarda protein ölçümüdür. Ancak, 24 saatlik idrar toplama zahmetli ve hataya açıktır. Çalışmamızda kronik glomerülonefrit hastalarında 24 saatlik idrarda total protein ile spot idrardaki protein/kreatinin oranının uyumunun karşılaştırılması hedeflendi.
Çalışma Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde Tip 2 Diyabetes Mellitus, amiloidoz, kresentik nefropati, membranöz nefropati, IgA nefropatisi, C3 glomerülopatisi, fokal segmental glomeruloskleroz ve sistemik lupus eritamatozis tanıları ile 2016-2020 yılları arasında takip edilen glomerüler proteinürisi biyopsi ile konulmuş 210 kronik glomerülonefritli hastanın verileri retrospektif incelenerek yapıldı. Biyopsiden hemen önce alınan 24 saatlik idrarlarda protein, spot idrarda protein/kreatinin oranı belirlendi. Hastalar kronik böbrek hastalığı evrelerine, glomerülonefrit gruplarına ve proteinüri miktarına göre sınıflandırıldı. Her bir sınıfta 24 saatlik idrar proteini ve spot idrardaki protein/kreatinin oranı arasındaki korelasyon belirlendi. Hastalar, klinik karar noktalarındaki proteinüri miktarına göre hafif proteinüri (<1 g /24h), ılımlı proteinüri (1-4 g /24h) ve ağır proteinüri (>4 g /24h) olarak 3 gruba ayrılarak spot protein/kreatinin'nin 24 saatlik idrar proteinini tahmin etmedeki diyagnostik performansı ROC analiziyle değerlendirildi. 24 saatlik idrarda toplam protein değeri baz alınarak spot idrarda protein/kreatinin oranı için bir kesim değeri ROC eğrisiyle belirlendi.
Tüm olgular değerlendirildiğinde, spot idrar protein/kreatinin değeri ile 24 saatlik idrar protein değerleri arasında yüksek düzeyde anlamlı ilişki bulundu (r=0,77). Hastalar evrelere göre ayrı ayrı sınıflandırıldığında tüm evrelerde yüksek düzeyde pozitif yönde anlamlı korelasyon saptandı. Glomerülonefrit tiplerine göre sınıflandırıldığında; Tip 2 Diyabetes Mellitus, IgA nefropatisi, fokal segmental glomeruloskleroz, amiloidoz ve lupus nefritinde yüksek ilişki saptanırken;  kresentik nefropati, membranöz nefropati ve C3 glomerülopatisinde orta düzeyde ilişki saptandı. Protein atılımı miktarına göre sınıflandırma yapıldığında hafif proteinürisi olanlarda korelasyon saptanmazken, protein atılımının artmasıyla birlikte korelasyonlarda orta düzeye doğru bir artış gözlendi. ROC analizinde, patolojik proteinüri ayrımı için 24 saatlik idrarda 300 mg/gün protein eşik değer olarak kabul edildiğinde, eğri altında kalan alan 0,821, spot idrar protein/kreatinin oranının  ≥0,655 olduğu hastalarda duyarlılık  %89,2, özgüllük  %50 olarak belirlendi. 

Ilımlı miktarda patolojik proteinüri ayrımı için 24 saatlik idrarda 1 g/gün, ağır miktarda patolojik proteinüri ayrımı için 4 g/gün protein miktarı eşik değer olarak kabul edildiğinde; spot idrarda protein/kreatinin oranı için eğri altında kalan alan sırasıyla 0,883 ve 0,889 olarak saptandı.

Ağır miktarda patolojik proteinüri ayrımı için 3,53 "cut-off" olarak seçildiğinde spot idrar protein/kreatinin oranı 3,53'in üstünde olan hastaların 24 saat idrar protein değeri %88,9 olasılık, % 85,5 duyarlılık ve % 83,5 özgüllük ile 4 g'ın üstünde olduğu sonucuna ulaşılmaktadır.

24h protein düzeyi ile ilişkisi olabilecek yaş, spot protein/kreatinin oranı, albümin arasındaki ilişkinin incelendiği bir çoklu regresyon analizi yapıldı. 24 saatlik idrar proteinin tahmin etmek için kullanmamız gerek model y= 14,78 + (0,339 x spot protein/kreatinin) – (2,646 x albümin) – (0,065 x yaş) bulundu.

Sonuç olarak hastalarda spot idrar protein/kreatinin ve 24h protein değeri arasında yüksek bir korelasyon saptadık. Literatürde,  glomerülonefrit hastalarında yapılan çalışmalar çok azdır. Bu konuda yapılan tüm çalışmalar değerlendirildiğinde, spot idrarda protein/kreatinin oranının günlük protein atılımı ile ilişkisi kabul görmesine karşın halen ortak karar verilmiş bir eşik değeri bulunmamaktadır. Bu nedenle ölçüm değerleri standardize edilene kadar spot idrar protein/kreatinin oranı taramaları ile tespit edilen proteinüri varlığının 24 saatlik idrar örneklerinde onaylanması gerektiğini düşünmekteyiz. 24 saatlik idrar proteini atılımını tahmin etmek için daha ileriki çalışmalarda; spot idrarda protein/kreatinin oranı, yaş, cinsiyet ve kronik böbrek hastalığı evresini içeren non-lineer regresyon analizi modellerinin kullanılması ve valide edilmesinin gerekli olduğunu düşünmekteyiz.
 
Anahtar Kelimeler: Spot idrarda protein/kreatinin oranı, 24 saatlik idrarda protein, glomerüler kaynaklı proteinüri

Abstract:
The reference method for proteinuria is the measurement of the level of protein in the urine for 24 hours. However, collecting urine for 24 hours is difficult and error-prone. In our study, we aimed to compare protein levels in the 24 hours urine and ratio of protein/creatinine in the spotting urine in patients with chronic glomerulonephritis.
Two hundred ten patients diagnosed with Type 2-DM, amyloidosis, crescentic nephropathy, membranous nephropathy, IgA nephropathy, C3 nephropathy, focal segmental glomerulosclerosis and systemic lupus erythematosus between 2016-2020 in Dokuz Eylul University Hospital were included in the study. Protein levels in 24-hour urine and protein/creatinine ratio were determined before the biopsy. Patients were classified according to the stage of chronic kidney patients, subgroups of glomerulonephritis, and amount of proteinuria. The correlations between 24-hour urine protein and protein/creatinine ratio were determined in each stage. Patients were divided into 3 groups as mild proteinuria (<1 g/24h), moderate proteinuria (1-4 g/24h), and severe proteinuria (>4g/24h) according to the amount of proteinuria at clinical decision points. The diagnostic performance of predicting urine protein was evaluated by ROC analysis. A cut-off value for protein/creatinine ratio in spot urine was determined by the ROC curve based on the total protein value in 24-hour urine.
A significant correlation was found between protein/creatinine ratio and 24-hour urine protein levels in whole group. The significant high correlations were found in whole stages. When patients were classified according to their glomerular pathologies, high correlations in type 2-DM, IgA nephropathy, systemic lupus erythematosus, amyloidosis and focal segmental glomerulosclerosis; moderate in membranous nephropathy, C3 nephropathy and crescentic nephropathy. When classification based on the amount of protein excretion, there was no correlation in those with mild proteinuria, whereas there was an increase in the correlations with the increase in protein excretion. By ROC analysis, When taken the 300 mg/day protein threshold in 24-hour urine for pathological proteinuria, the sensitivity and specificity were determined as 89,2% and 50% in patients with protein/creatinine ratio≥0,655.
When a protein amount of 1 g/day for 24 hours urine and 4 g/day for severe pathological proteinuria separation is accepted as the threshold value for a moderate amount of pathological proteinuria. The AUC for the protein/creatinine ratios in spot urine were 0,883 and 0,889, respectively.

When 3,53 cut-off is selected for the severity of pathological proteinuria differentiation, patients with a spot urine protein/creatinine ratio above 3,53 have a 24-hour urinary protein value of 88,9% probability, 85,5% sensitivity, and 83,5% specificity. It is concluded that is above 4 g.

A multiple regression analysis was performed that examined the relationship between age, spot protein/creatinine ratio and albumin, which may be related to 24h protein level. The model we need to use to estimate the 24-hour urine protein was found y= 14,78 + (0,339 x spot protein/creatinine) – (2,646 X albümin) – (0,065 X age).

As a result, we found a high correlation between spot urine protein/creatinine and 24h protein values. In the literature, studies in patients with glomerulonephritis is very few. When all the studies on this subject are evaluated, although the relationship between protein/creatinine ratio and daily protein excretion in spot urine is accepted, there is still no common threshold value. For this reason, we think that the presence of proteinuria detected by spot urine protein/creatinine should be confirmed in 24-hour urine samples until the measurement values are standardized. In further studies to estimate 24-hour urine protein excretion; We think that it may be necessary to use and validate non-linear regression analysis models, including protein/creatinine ratio, age, gender, and stage of chronic kidney disease in spot urine.

Keywords: Protein/creatinine ratio in spot urine, protein in 24-hour urine, glomerular proteinuria