Sklerozan enkapsüle peritonit (SEP) oluşturulan sıçanlarda  steroid-sirolimus birlikte kullanımının etkisinin incelenmesi
The effect of steroid-sirolimus combination on the experimental model of sclerosing encapsulated peritonitis in rats
Yazar: SİBEL ERSAN
Danışman: PROF. DR. ALİ ÇELİK
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Nefroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Peritonit = Peritonitis ; Rapamisin = Rapamycine ; Steroidler = Steroids ; Sıçanlar = Rats ; İmmünosupresif ajanlar = Immunosuppressive agents ; İmmünosüpresyon = Immunosuppression

Özet:
Son dönem böbrek hastalığında böbrek yerine koyma tedavisi olarak uygulanmakta olan periton diyalizinin (PD) avantajlarının yanı sıra uzun dönem uygulanmasını sınırlayan ciddi komplikasyonları da bulunmaktadır. Bunların başlıcaları bakteriyel peritonit ve sklerozan enkapsüle peritonit (SEP) tir. SEP; periton zarında skleroz gelişmesine neden olan patolojik süreçleri ve buna bağlı olarak bağırsak anslarının ince bir zarla koza şeklinde sarılması ile ortaya çıkan klinik durumları tanımlamaktadır. Periton diyalizinin nadir fakat mortalitesi yüksek bir komplikasyonudur. SEP gelişmesinde rol oynayan başlıca faktörler; uzun PD süresi, peritonit atakları, periton zarının biyouyumsuz sıvılara maruz kalması ve epitelyum-mezenkimal dönüşüme (EMT) uğraması ve PD sonlandırılmasıdır. Böbrek nakli yapılan PD hastalarında gelişen SEP için immünsüpresif protokollerde kullanılan kalsinörin inhibitörlerinin profibrotik etkilerinin risk faktörü olabileceği ileri sürülmektedir.
Günümüzde SEP tedavisi tam olarak mümkün değildir. İmmünsüpresif ajanların etkinliği insanlarda ve deneysel SEP modellerinde kanıtlanmıştır. Sıçanlarda oluşturulan SEP örneklerinde mTOR [mammalian target of rapamycin] inhibitörleri  everolimus ve sirolimusun etkinliği gösterilmiştir. Sirolimus ile steroid birlikte kullanımının (kombinasyonunun) etkinliği konusunda literatürde deneysel veri yoktur. 
Amaç : Bu çalışmada deneysel olarak SEP oluşturulmuş sıçanlarda sirolimus ve steroid birlikte kullanımın SEP histopatolojisi üzerine etkinliğini araştırmayı amaçladık. 
Gereç ve yöntem : Çalışmaya 42 adet erkek ve 200-250 gram ağırlığında Wistar sıçanları alındı. SEP modeli, 3 hafta süreyle her gün karın sağ alt kadrandan periton içine (i.p) olarak isotonik sıvıda çözünmüş % 0.1 klorheksidin glukonat (KG) ve % 15 etanol solüsyonundan 10 ml/kg uygulanması ile oluşturuldu. Sıçanlar 6 gruba ayrıldı; kontrol grubuna (K) i.p 2 ml isotonik/gün/3 hafta; klorheksidin glukonat (KG) grubuna 2 ml KG/200gr/gün/3 hafta uygulanarak 3. hafta sonunda bu gruplardaki sıçanlara eter anestezi uygulanarak yaşamları sonlandırıldı.. Dinlenme (D) grubuna 2 ml KG/gün/3 hafta ve sonrasında 3 hafta süreyle periton dinlenmesi uygulandı. Kortikosteroid (P) grubuna 3 hafta süreyle KG /gün ve izleyen 3 hafta prednizolon (10 mg/L, içme suyunda) ; sirolimus (Sir) grubuna 3 hafta KG ve izleyen 3 hafta sirolimus (1 mg/kg/gün, gastrik gavaj ile) ; kortikosteroid-sirolimus (P-Sir) grubuna 3 hafta KG ve sonrasında 3 hafta prednizolon 10 mg/L ve sirolimus uygulandı. Altı hafta sonunda sıçanların  eter anestezi ile yaşamları sonlandırıldı ve injeksiyon yerinin karşı tarafından pariyetal, eş zamanlı olarak da karaciğer visseral periton örnekleri alındı. Patolojik inceleme için Hematoxylen & Eosin (HE) ve Mason Trichrome (MT) boyaları kullanıldı. Işık mikroskopisi ile periton kalınlığı, fibrozis, ve damar yoğunluğu değerlendirildi. 
Bulgular : Pariyetal periton kalınlığı KG ve D gruplarında K, P, Sir ve P-Sir gruplarına göre anlamlı olarak artmış saptandı (p<0.05). K, P, Sir ve P-Sir grupları arasında pariyetal periton kalınlıkları açısından anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05). İstatistiksel bulgular fibrozis ve damar yoğunluk verileri açısından da aynı şekilde gözlendi. Visseral periton kalınlığı, fibrozis skoru ve damar yoğunluğu açısından da gruplar arasında yapılan karşılaştırmada; KG ve D gruplarında periton kalınlığı, fibrozis skoru ve damarlanma yoğunluğu K grubuna göre anlamlı olarak artmış bulundu (p<0.05). P, Sir, P-Sir gruplarında K grubu ile kıyaslandığında fark anlamlı saptanmadı. Çalışma sonunda D grubu ile KG grubu arasında anlamlı bir fark gözlenmezken; P, Sir ve P-Sir gruplarında KG ve D gruplarına göre tüm parametrelerde anlamlı gerileme saptandı ( p<0.05).
Sonuç : Bu çalışmada deneysel olarak SEP oluşturulmuş sıçanlarda sirolimus-prednizolon birlikte kullanımının tek başına sirolimus ve prednizolon tedavilerine bir üstünlüğü olmadığı gösterilmiştir.

Anahtar kelimeler : sklerozan enkapsüle peritonit, sirolimus, immünsüpresif tedavi

Abstract:
Peritoneal dialysis (PD) , an alternative renal replacement treatment modality for end stage renal failure patients, has some serious complications that limits it for long-term use besides its certain advantages. Major complications are bacterial peritonitis and sclerosing encapsulated peritonitis (SEP). SEP is a clinical syndrome resulting from the pathologic processes that terminate with peritoneal sclerosis and coccooning of intestinal loops. It is a nadir but seriously fatal complication of PD. Major risk factors playing role in development of SEP are prolonged PD duration, infectious peritonitis episodes, exposure of peritoneal membrane to bioincompatible solutions, EMT, and cessation of PD. SEP occurring in PD patients who underwent renal transplantation has been attributed to the use of profibrotic effects of calcineurine inhibitors of immunosuppressive regimens. 
At present there is not any established treatment modality for SEP. The effects of some immunosuppressive agents have been documented in both human and experimental studies. The inhibitors of mammalian target of rapamycin (mTOR), everolimus and sirolimus, have attenuated SEP findings in experimental rat models. The effect of combination of sirolimus with steroid has not been documented so far.
Objective : The aim of the study was to determine the effect of combination of sirolimus and steroid on experimental SEP model developed in rats. 
Materials and method : 42 wistar albino male rats were divided into 6 groups : 1) control group (C), 2 ml isotonic saline injected intraperitoneally (i.p) daily for 3 weeks, 2) chlorhexidine gluconate group (KG), 2 ml 0.1%CG and 15% ethanol dissolved in saline injected i.p daily for 3 weeks ,3) resting group (R) , CG for three weeks plus 3 weeks peritoneal rest, 4) prednisolone group (P), CG for 3 weeks and then  prednisolone 0.1mg/kg  (10 mg in 1 L tap water) for  3 weeks by feeding tube, 5) sirolimus group (Sir), CG for 3 weeks and then oral sirolimus ( 1mg /kg/day) for 3 weeks , 6) prednisolone-sirolimus group (P-Sir), CG for 3 weeks and then orally prednisolone and sirolimus for 3 weeks. At the end of 6 weeks rats were sacrified by ether anestezia. The specimens were collected from opposite siye of injection for parieatal peritoneum and from liver surface for visceral. The specimens were stained by Hematoxylen & Eosin (HE) and Mason Trichrome (MT) dyes for pathologic examinations. Peritoneal thickness, fibrosis, and vascular intensity were determined under light microscopy.
Results : In the CG and R groups there was a significant increase in peritoneal thickness, fibrosis score and vascular intensity compared to C, P, Sir, and P-Sir groups in both parietal and visceral peritoneum (p<0.05). The parameters at the end of the study were not different in C, P, Sir , and P-Sir groups. The difference between P, Sir, and P-Sir groups were not significant. Resting was shown to be ineffective in attenuating SEP parameters.
Conclusion : In this study we observed that sirolimus-prednisolone combination was equally effective in experimental SEP model compared to prednisolone and sirolimus only regimens. 

Key words : Sclerosing encapsulated peritonitis, sirolimus, immunosuppressive therapy