Sıçan lateral torasik arter perforatör ada flebinin tanımlanması
The definiton of lateral thoracic artery perforator island flap in rat
Yazar: SEÇKİN AYDIN SAVAŞ
Danışman: YRD. DOÇ. DR. ARZU AKÇAL
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Cerrahi flepler = Surgical flaps ; Göğüs arterleri = Thoracic arteries ; Mikrocerrahi = Microsurgery ; Sıçanlar = Rats

Özet:
Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi'de flepler kapatılması güç defektlerin onarımında kullanılmaları ve yapılarının karmaşık olması nedeniyle her zaman ilgi odağı olmuşlardır. Anjiozomlar, deri ile kemik arasında uzanan bir kaynak arter ve buna eşlik eden ven tarafından beslenen üç boyutlu anatomik alanlardır. Her anjiozom, doku tabakalarının güvenli anatomik sınırını tanımlar ve bitişik anjiozomlardaki dokular güvenle flep içine dahil edilebilir. Bu bilgiler anatomik temel alınarak 'perforatör flep' başlığı ortaya çıkmıştır. Son dönem flep modelleri olmaları sebebiyle perforatör fleplerle ilgili deneysel çalışmalar güncelliğini korumaktadır. Literatüre bakıldığında deneysel çalışmaların gerçekleştirilebileceği perforatör flep modellerinin sayıca az olduğu gözlenmektedir.
Taylor ve Palmer'in anjiozom konseptindeki kaynak arterlerin beslediği alanlar arasında bunları birbirine bağlayan komşu vasküler bölgeler bulunmaktadır. Bunlar 'şok damalar' olarak adlandırılmaktadır. Bir bölgedeki vasküler beslenme zarar gördüğünde azalan kan volümünü kompanse edebilmek için bu vasküler bölge genişleme gösterir. Şok damarlar flep cerrahisinde önemli bir yer tutmaktadır.
Bu çalışmamızda, lateral torasik arterden kaynaklanan tek perforatör üzerinden güvenli kaldırılabilecek flep boyutunu standartize edip, deneysel perfarotör flep çalışmaları ve mikrocerrahi eğitimde yarar sağlayacak uygun bir genişletilmiş ada flebi seçeneği olduğunu göstermeyi amaçlamaktayız. Ek olarak lateral torasik arter perforatör flebinin içerdiği farklı anjiyozom bölgelerinin ve bu anjiyozomların birbiri ile iştirakini sağlayan şok anastomozların anjiografik ve immunohistokimyasal olarak gösterilmesi amaçlanmıştır.
Çalışma grupları, yapılan flep anatomik kriterleri ve boyutlarına göre 3'e ayrıldı: Grup 1 vertikal akslı lateral torasik arter perforatör flep grubu (n:10), grup 2 horizontal akslı lateral torasik arter perforatör flep grubu (n:10) ve grup 3 genişletilmiş lateral torasik arter perforatör flep grubu (n:10). Grup 1 ve grup 2'de elde edilen flep yaşayabilirlik sonuçları ile genişletilmiş lateral torasik arter perforator flebi planlandı.
Gruplara uygun yapılan çizimlere uyularak lateral torasik arterin dorsal dalından gelen kraniyaldeki perforatörü üzerinden flep kaldırıldı
7. günde flep yüzey alanı ölçümleri alındı ve flebin 3 bölgesinden histopatoloji ve immunohistokimyasal inceleme için 1 cm'lik kesitler alındı. Anjiografik değerlendirme ile flep yaşayabilir alanı ile vaskülarizasyon alanlarının ilişkisi saptandı.
Grup 1'de flep yaşayabilirlik oranı ortalama %95.8 (4.8), flep nekroz oranları %4.2 (4.8) olarak ve Grup 2'de ise flep yaşayabilirliği oranı ortalama %89.1 (7.8), flep nekroz oranı %11.3 (8.0) olarak saptandı. Bu sonuçlar göz önüne alınarak planlaması yapılan Grup 3'de flep yaşayabilirlik oranı ortalama %92.3 (5.0), flep nekroz oranı ortalama %7.7 (5.0) olarak saptandı. Grup 2'de nekroz oranlarının diğer 2 gruba göre daha fazla olduğu izlendi.
Histopatolojik olarak değerlendirilen 3 ayrı kesite (perforatör, şok zon ve kontralateral damarın beslediği bölge) flep yaşayabilirliği için kullanılan topografik değerlendirme ve anjiografik bulgularıyla uyumlu olan sonuçlar elde edilmiştir. Böylece elde ettiğimiz flep yaşayabilirliği ve nekroz oranları histopatolojik olarak doğrulanmıştır
CD 11b, ICAM-1 ve VEGFR-2 parametrelerinin 'şok zon' adı verilen bölgede daha yüksek oranda arttığı tespit edildi. Bunu izleyen artışlar, grup 1'de sırasıyla kontralateral bölge ve perforatör bölge şeklindedir. Ancak grup 2'de alınan vertikal kesitlerde 'şok zon'da artışın en yüksek olduğu izlenmekle beraber, perforatör bölgesinde kontralateral bölgeden daha fazla artış olduğu izlenmektedir. Bu sonuç, bizim flep yaşayabilirliği değerlendirmesi için kullandığımız topografik incelemeler ve anjiografi ile uyumlu olarak, nekroz oranını grup 2 ve grup 3'te artıran bölgeyi işaret etmektedir. İstatistiksel olarak şok zon bölgesindeki artışın anlamlı olduğu gösterilmiştir. Flep yaşayabilirliği için oldukça önemli olduğu bilinen şok damarlardaki değişiklikler karşı sırt yarımındaki anjiozom bölgesinde diğer bölgelere göre daha az yoğun izlenmektedir. Bu bulgunun, bu bölgedeki nekroz oranımızın fazla olmasının bir sebebi olduğunu düşünmekteyiz.
Deneysel sıçan lateral torasik arterperforatör flebinin anatomik olarak kolay ve hızlı diseksiyon imkanı tanıyan, postoperatif bakım ve korumanın kolay olduğu sırt bölgesinde bulunmasının yanı sıra flep yaşayabilirliği çalışmaları için tutarlı nekroz oranları, geniş boyutlarda planlanabilme özellikliği ile güvenilir bir flep modeli olduğunu düşünmekteyiz. Deneysel perforatör flep ve mikrocerrahi çalışmaları için yarar sağlayacak ve araştırmacıların çalışmalarında güvenle kullanabilecekleri bir deneysel perforatör flep tanımladığımıza inanmaktayız

Abstract:
In reconstructive surgery, flaps which are focus of attention because of their complex structure and an option of complicated wound treatment frequently are performed. The vascular supply to the integument is crucial to the survival of surgical skin flaps. The areas perfused by blood vessels to the skin are termed angiosomes which is defined by Taylor et al and then perforator flap became popular.
Arteriolar connections, in the form of choke vessels, exist between angiosomes. Choke vessels normally experience little blood flow, due to the opposing pressures from adjacent vascular networks and the point of equilibrium lying in the choke vessels. When blood flow to a region of skin is disrupted, however, an adjacent cutaneous perfusion territory can expand via choke vessels to compensate for the decreased blood flow. The angiosome concept and choke vessels are used by surgeons in planning flaps. 
Perforator flaps have been used for last decade so that experimental study of perforator flap are still actual. However, experimental perforator flaps model are limited.
In this study, we aimed to describe the experimental extended lateral thoracic artery perforator flap and standardized size of flap, in addition to show different angiosome area and choke vessel zone in lateral thoracic artery perforator flap by angiography and immunohistochemical analysis.
The rats were randomly assigned to one of three groups according to the flap design (n=30). Group 1: vertical lateral thoracic artery perforator flap Group 2: horizontal lateral thoracic artery perforator flap Group 3: extended lateral thoracic artery perforator flap. Group 3 is designed according to result of group 1 and group 2.
Flap was raised on cranial perforator from dorsal branch of lateral thoracic artery by following criteria of group.
In 7. day of postoperative period surface area of flaps were measured and 3 section within 1 cm were taken from flap for histopathological and immunohistochemical analysis. Relationship of flap viability and vascularization area were revealed by angiography.
Ratio of flap viability is determined average 95.8% (4.8), flap necrosis is determined average 4.2% (4.8) in group 1; Ratio of flap viability is determined average 89.1% (7.8), flap necrosis is determined average 11.3% (8.0) in group 2; Ratio of flap viability is determined average 92.3% (5.0), flap necrosis is determined average 7.7% (5.0) in group 3.
Histopathologic results were obtained in accordance with angiographic finding and topographical analysis.
CD 11b, ICAM-1 and VEGFR-2 parameters has been detected that they increased in greater rate in the area which is called 'choke zone'. The subsequent increases are respectively in the form of perforator area and contralateral area in group 1. However, In group 2, the highest increase is observed in 'choke zone', vertical sections and also in perforator region is seen to be increased more than the contralateral region. This result indicates the area which increases necrosis rate in group 2 and 3 in harmony with angiography and the topographic investigations that we use for flap viability assessment. The increase in the 'choke zone' has statistically been shown to be meaningful. The changes in choke vessel which are known to be quite important for flap viability is observed less condense in angiosome area of the opposite back- half compared to the other areas. Of this finding, we believe that there is a reason for over rate of our necrosis.
Experimental lateral thoracic artery perforator flap have several major advantages that are quickly and easily dissection of flap, harvesting from dorsal skin of which protection and care are comfortable, a consistent percentage of necrosis, ability to plan in large size. We believe that our new flap model will be helpful and safe for the experimental study of perforator flap and research of microsurgery