Çocuklarda toplum kökenli ve hastane kökenli enfeksiyon etkeni olan staphylococcus aureus suşlarının antibiyotik duyarlılıkları ve virülans faktörleri açısından karşılaştırılması
Comparison of antibiotic susceptibility and virülance factors of staphylococcus aureus strains causing community acquired and health-care associated pediatric infections
Yazar: ADEM KARBUZ
Danışman: PROF. DR. ERGİN ÇİFTCİ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2013
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Enterotoksinler = Enterotoxins ; Metisilin = Methicillin ; Staphylococcus aureus = Staphylococcus aureus ; Virülans = Virulence ; Çapraz enfeksiyon = Cross infection ; Çocuk = Child ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; İlaçlara direnç = Drug resistance ; İlaçlara direnç-mikrobiyal = Drug resistance-microbial

Özet:
Arkaplan: Staphylococcus aureus insanda başta cilt ve yumuşak doku olmak üzere birçok doku ve organı tutan enfeksiyonların önde gelen etkenidir. S. aureus?un çok sayıda ve çeşitte virülans faktörüne sahip olması bu duruma önemli katkı sağlar. Klinik pratiklerde sıklıkla kullanılan antibiyotiklere karşı direnç gelişimi S. aureus suşlarında önemli bir sorundur. Uzun yıllardır önemli bir hastane enfeksiyonu etkeni olmasının yanında, son yıllarda toplum kökenli MRSA (TK-MRSA) enfeksiyonunun da giderek önem kazanması ampirik başlanacak antibiyotik tedavisininin seçimini güçleştirmektedir.
Amaç: Toplumda ve hastane ortamında dolaşan S. aureus suşlarında virülans faktör olarak enterotoksinlerin ve PVL geninin varlığının bilinmesi, antimikrobiyal duyarlılık paternlerinin çıkartılması, agr tipleri, PFGE profili ve sekans tiplerinin ortaya konulması ve dirençli olanlarda taşıdıkları SCCmec tiplerinin elde edilmesi, ampirik tedavi yaklaşımları ve gelecekte uygulanacak sağlık politikaları açısından yol gösterici olacaktır. 
Materyal ve Metod: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı?nda Ocak 2011 ile Aralık 2012 tarihleri arasında ayaktan veya yatırılarak tedavi edilen çocuk hastalardan, enfeksiyon etkeni olarak üretilen 150 adet S. aureus suşu dahil edildi. S. aureus suşlarının disk difüzyon yöntemi ile antibiyotik duyarlılıkları belirlendi. Enterotoksinler, Panton-Valentine lökosidini (PVL), aksesuar gen regulatör bölgesi (agr) tipleri, mecA poizitifliği, genotipik olarak MRSA bulunan suşlarda SCCmec tipi, PFGE profilleri ve sekans tipleri saptandı.
Bulgular: S. aureus suşlarının antibiyotik direnci; penisilin %93,8, klindamisin %5,5, ampisilin-sulbaktam %6,5, TMP-SMX %3,3, rifampisin %2,8 olarak saptandı. Tüm S. aureus suşlarının %6?sında mecA pozitifliği tespit edildi. Genotipik olarak MRSA tespit edilen S. aureus suşlarının iki tanesinde SCCmec tip III ve SCCmec tip V, beş tanesinde SCCmec tip IV tespit edildi. Tüm S. aureus suşlarının %8,7?sinde Panton-Valentine Lökosidini pozitifliği bulundu. En sık saptanan enterotoksinler, SET-İ ve SET-G idi. Hem toplum hem sağlık bakım hizmeti ile ilişkili S. aureus etkenlerinde en sık agr tip 1 tespit edildi. PFGE profili belirlenen S. aureus suşlarının sadece altmış bir tanesinin kendi içerisinde bir grup oluşturabileceği saptandı. Bu altmış bir tane S. aureus suşu en az iki suş içeren 26 farklı gruba ayrıldı. Sekans tipi belirlenebilenler arasında en fazla sekans tipi ST737 on bir, ardından ST22 sekiz, ST15 yedi, ST121 ise altı S. aureus suşunda tespit edildi. 
Sonuç: Ülkemizde TK-MRSA enfeksiyonları yaygın değildir. Ampirik tedavide penisillinaza dirençli beta laktam antibiyotikler halen ilk seçenek olarak kullanılabilir. Klindamisin, makrolidler ve TMP-SMX alternatif olarak kullanılabilir. Hayatı tehdit edici enfeksiyonların tedavisinde TK-MRSA olasılığı akılda tutulmalıdır. Enfeksiyon etkeninin saptanması ve antibiyotik duyarlılığına göre tedavinin yönlendirilmesi uygun olur. Ülkemizde PVL pozitifliği dünya genelinde bildirildiği kadar yüksek değildir. Hem toplum hem da sağlık bakım hizmeti ile ilişkili S. aureus suşlarının sekans tiplerine bakıldığında iç içe girdiklerinin görülmesi, dünya genelinde son yıllarda bildirilen eğilime uygundur.

Abstract:
Background: Staphylococcus aureus is the leading cause of infections in many tissues and organs particularly in skin and soft tissue. The number and variety of virulance factors of S. aureus contribute to this situation. Developing resistance to antibiotics which are used frequently in clinical practices is the major problem in S. aureus strains. In addition to being an important hospital infection agent for many years, MRSA has emerged as a community-acquired infection recently. This makes difficult to choice empirical antibiotic treatment. 
Aim: For community and hospital acquired S. aureus species the knowledge of enterotoxins and PVL gene as virulance factor, identification if antimicrobial sensitivity patterns, agr types, PFGE profile and sequence types and in resistant cases to obtain SCCmec types will be helpful to decide ampirical therapy and future health politics
Material and method: Total of 150 isolates of S. aureus isolated from the cultures of the outpatient or inpatient child patients in Ankara University Faculty of Medicine Department of Pediatrics in January 2011 and December 2012. The disc diffusion method was used for antibiotic susceptibility of S. aureus. Enterotoxins, The Panton-Valentine leukocidini, agr types, positivity of mecA, type of SCCmec in MRSA starins, PFGE profiles and type of sequence were determined.
Results: Antibiotic resistance was observed such as penicillin 93.8%, ampicillin-sulbactam 6.5%, clindamycin 5.5%, trimethoprim-sulfamethoxazole 3.3%, ripampisin 2.8%. mecA was deteceted pozitive in 6% of S. aureus strains. Two of S. aureus strains which MRSA was detected genotipically, SCCmec type III and SCCmec type V and in five of them SCCmec type IV were detected. PVL was pozitive in 8.7% of all S. aureus strains. SET-İ ve SET-G were the most common detected enterotoxins. In both community-associated and healthcare-associated agents MRSA agr type 1 was deteceted most commonly. The PFGE profile of S. aureus strains were only sixty-one of them in itself constitute a group. These sixty-one S. aureus strain were divided 26 groups which was containing at least 2 strains of S. aureus. The most common sequence types were ST737 in 11 patients than ST22 in seven patients and ST121 in six patients.
Conclusions: In our community CA-MRSA infection is not common. Penicillinase resistant beta lactam antibiotics could be used as first line therapy ampirically. The alternative therapies are clindamycin, macrolides and TMP-SMX. For life threatening infections CA-MRSA should be kept in mind. It would be better to guide the therapy after acquisiton of infectious agent and antibiotic sensitivity. PVL positivity is not high in our country when it is compared with literature. The overlap of both community and health service related S. aureus species sequence types is consistent with the recent trend around the world.