Renal allograft rejeksiyonda peritubuler kapillerde c4d pozitifliğinin tanısal önemi /
Yazar: FATIMA ZERENLER GÜRSOY
Danışman: UZMAN GÜLİSTAN GÜMRÜKÇÜ
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Patoloji = Pathology

Özet:
Red tanısında altın tanısal yöntem böbrek graft biyopsisinin histolojik incelenmesidir. (1) Geçmişte akut ve kronik reddin morfolojik kriterleri tanımlanmıştır ve red klasifikasyonu için Banff ve CCTT şemaları kullanılmıştır. (2,3) Ancak zaman içinde şemalarda yapılan tüm düzenlemelere rağmen bazı konularda eksiklikler hep devam etmiştir. Humoral red ayrımında zorluk antikor yanıta bağlıolarak böbrekte tipik morfolojik ve immunohistokimyasal değişikliklerin bulunmaması olmuştur.  (4) Genellikle antikor aracılı red tam olarak sınıflandırılamamış ve tanısı konamamıştır. (5) Bu nedenle nerdeyse tüm akut red epizodları geçmişte hücresel red olarak tanımlanmıştır. (6,7) Ancak humoral reddin prognozunun daha kötü olması ve tedavisinin akut selüler redden farklı olmasınedeni ile daha spesifik ve sensitif tanı yöntemlerin bulunması çok daha öncelikli ve önemli olmuştur. (8,9,10) Humoral immunite için spesifik in situ marker araştırılmış ilk dönemlerde C3 veya immunglobulinler denenmiştir. Feucht ve arkadaşlarının C4d üzerine yaptıkları çalışmalar böbrek transplant patolojisi anlayışında büyük değişiklik yapmıştır. (11,12) Klasik kompleman yolda C4' ün ayrışması ile elde edilen C4d 'nin pozitifliğini ''yüksek immunolojik risk''olarak yorumlamıştır. (13,14) Feucht' un çalışmasında posttransplant biyopsilerde allograft disfonksiyonda donöre karşı gelişen anti-HLA class I ve/ veya class II alloantikorların tespiti yapılmış, ancak C4d pozitifliği ile serumda  antikor tespiti  arasındaki ilişki belirtilmemiştir. Bundan sonraki başka önemli bir aşamayı Collins ve arkadaşları kaydetmiştir. (15,16,17)Bu çalışmada yaygın ve diffüz C4d birikiminin peritubuler kapillerde bulunması ile de nova anti- HLA DSA'nın alıcı serumunda biyopsi zamanında tespit edilmesi arasındaki korelasyon değerlendirilmiştir. (18) Bu çalışmaların ve diğer çalışmaların ortak sonucu olarak renal transplantlarda akut humoral red tanısı için gerekli olan 3 temel kriter belirtilmiştir.( 19,20) Bu kriterler;  1-Akut doku hasarına yönelik morfolojik bulguların olması; akut tubuler hasar, nötrofil ve /veya mononükleer hücrelerin peritubuler kapillerde ve /veya kapillerde  ve/veya glomerullerde bulunması, kapiller tromboz, fibrinoid nekroz, intramural veya transmural inflamasyonun arterlerde görülmesi (21,22,23) 2-Peritubuler kapillerde C4d ' nin pozitif boyanması (24) 3- Donör endotelyal hücrelerde donör HLA antijenlerine veya diğer antijenlere  karşı gelişmişantikorların dolaşımda tespit edilmesidir.  (25)  
5Sonuç olarak C4d humoral red tanısında immunohistokimyasal marker olarak kabul edilmiştir. Dünyanın önde gelen transplant merkezlerinden olan Basel ilk olarak C4d ́ yi tanısal amaçla kullanmış  ve tecrübelerini C4d nin değerli bir tanısal araç olduğu yönünde yorumlamıştır. Şimdi birçok merkezde allograft disfonksiyonunda yaygın olarak kullanılmaktadır.  Bizim bu çalışmadaki amacımız; Hastanemiz patoloji laboratuvarında değerlendirilen böbrek nakil  iğne biyopsileri ile retrospektif olarak yapılan çalışmada C4d pozitiflik oranını belirlemek, C4d pozitifliği ile yaş, cinsiyet, nakil şekli,  tedavi şekli, tedaviye cevap, histomorfolojik bulgular gibi konvansiyonel klinikopatolojik ve  prognostik faktörler arasındaki ilişkiyi araştırmaktır. Bu şekilde C4d' nin tanısal ve prognostik bir  faktör olarak değerini ortaya koymaya katkı sunmaktır

Abstract:
The golden diagnostic method in the diagnosis of rejection is the histological examination of kidney graft biopsy. (1) Morphological criteria of acute and chronic rejection have been defined in the past, and Banff and CCTT schemes have been used for rejection classification. (2,3) However, despite all the arrangements made in the schemes over time, some deficiencies have always continued. The difficulty in distinguishing humoral rejection was the absence of typical morphological and immunohistochemical changes in the kidney due to the antibody response.Usually, antibody-mediated rejection cannot be fully classified and diagnosed. (5) Therefore, nearly all episodes of acute rejection have been defined as cellular rejection in the past. (6,7) However, since humoral rejection has a worse prognosis and its treatment is different from acute cellular rejection, it has become much more important and important to find more specific and sensitive diagnostic methods.Specific in situ markers for humoral immunity were investigated, and C3 or immunoglobulins were tried in the early stages. Feucht et al's work on C4d has made a major change in the understanding of kidney transplant pathology.He interpreted the positivity of C4d obtained by the dissociation of C4 in the classical complement pathway as "high immunological risk". (13,14) In the study of Feucht, anti-HLA class I and/or class II alloantibodies developed against the donor in allograft dysfunction were detected in posttransplant biopsies, but the relationship between C4d positivity and antibody detection in serum was not specified. Collins et al. recorded another important next step.In this study, the correlation between the presence of diffuse and diffuse C4d accumulation in the peritubular capillaries and the detection of de nova anti-HLA DSA in the recipient serum at the time of biopsy was evaluated. (18) As a common result of these studies and other studies, 3 basic criteria required for the diagnosis of acute humoral rejection in renal transplants were specified.These criteria are; 1- Having morphological findings for acute tissue damage; acute tubular injury, presence of neutrophils and/or mononuclear cells in peritubular capillaries and/or capillaries and/or glomeruli, capillary thrombosis, fibrinoid necrosis, intramural or transmural inflammation in arteries (21,22,23) 2-Positive staining of C4d in peritubular capillaries (24) 3- It is the detection of antibodies developed against donor HLA antigens or other antigens in the circulation in donor endothelial cells.As a result, C4d was accepted as an immunohistochemical marker in the diagnosis of humoral rejection. Basel, one of the world's leading transplant centers, first used C4d ́ for diagnostic purposes and interpreted its experience as a valuable diagnostic tool. It is now widely used in allograft dysfunction in many centers.Our aim in this study; To determine the C4d positivity rate in a retrospective study with kidney transplant needle biopsies evaluated in the pathology laboratory of our hospital, to investigate the relationship between C4d positivity and conventional clinicopathological and prognostic factors such as age, gender, type of transplantation, treatment method, response to treatment, and histomorphological findings. In this way, it is to contribute to revealing the value of C4d as a diagnostic and prognostic factor.