Laparoskopik kolesistektomi ameliyatlarında alveolar recruitment strateji uygulamasının arteriyel oksijenizasyon ve hemodinamik parametreler  üzerine  etkisi
The effects of the alveolar recruitment maneuver on arterial oxygenation during laparoscopic cholecystectomy operations
Yazar: IŞIN GENÇAY
Danışman: DOÇ. DR. HALE YARKAN UYSAL
Sağlık Bakanlığı / Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Bu çalışma, laparoskopik kolesistektomilerde, alveolar recruitment manevrasının PaO2 başta olmak üzere kan gazı ve hemodinamik parametreler üstüne olan etkisini incelemek amacıyla planlandı.
          Genel anestezi altında laparoskopik kolesistektomi planlanan ASA I-II, 20-65 yaş arası 45 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar rastgele 3 gruba ayrılarak tüm gruplara, 4-6 mg/kg tiyopental, 2 μg/kg fentanil, 0.1 mg/kg veküronyum kullanılarak anestezi indüksiyonu sağlandı. Anestezi idamesi, % 2 sevofluran ve % 50 O2 ve N2O karışımı ile sağlandı. Sistolik, diastolik, ortalama kan basıncı, kalp atım hızı ve periferik oksijen satürasyonları hasta masaya geldiğinde monitörize edildi.
1. grup Kontrol; endotrakeal entübasyon sonrası ventilatör ayarları volüm kontrol modunda, solunum sayısı 12/dk, tidal volüm 8 mL/kg, PEEP 0 cmH2O olarak ayarlandı. 2. grup PEEP; endotrakeal entübasyon sonrası, ventilatör ayarları volüm kontrol modunda birinci gruptaki değerlerle aynı olarak ayarlandı fakat PEEP değeri 8 cmH2O olarak ayarlandı. 3. ve son grup Alveolar recruitment (ALRC); ventilatör ayarları önce volüm kontrollü modda, solunum sayısı 12/dk, tidal volüm 8 mL/kg ve 8 cmH2O PEEP olacak şekilde, pnömoperitonyum oluşturulduktan sonra basınç kontrol moda alınarak basamaklı olarak  PIP/PEEP artırıldı. Başlangıçta PIP/PEEP, 30cmH2O/10 cmH2O, ikinci aşamada 35 cmH2O/15cmH2O son olarak 40 cmH2O/20 cmH2O olarak her bir basamak 5 soluk süresince olacak şekilde artırıldı. Sonrasında tekrar volüm kontrol moda alınarak aynı ayarlara geri dönüldükten sonra PEEP aşamalı olarak olarak düşülerek 8 cmH2O'da bırakıldı.
İndüksiyondan önce, entübasyondan sonra, insüflasyondan sonra 5., 10., 15., 20., 30., 60. dk, SpO2 , SAB, DAB, OAB , KTA, ETCO2 değerleri hasta takip formuna kaydedildi. Hasta operasyon sonrası derlenme odasına alınıp EKG, TA ve pulse oksimetre ile monitörize edildi ve postoperatif 20. dk SpO2, SAB, DAB, OAB, KTA değerleri hasta takip formuna kaydedildİ. Ameliyat boyunca atropin ve efedrin tüketim saati ve miktarı kaydedildi.
           Hastaya takılan radyal arter kateterinden entübasyondan sonra, insüflasyondan 5, 30, 60 dk sonra ve uyandırma odasında 20. dk' da arter kan gazı örnekleri alındı.
           ALRC grubunda insüflasyondan sonra PaO2 değerleri kontrol grubuna göre daha fazla olmasına rağmen bu fazlalık 30. dk'da istatistiksel olarak anlamlı bulundu. İnsüflasyon sonrası PaCO2'de meydana gelen artış, ALRC grubunda belirgin olarak daha az bulundu. İnsüflasyon sonrası 30. dk PaCO2 değerinin kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha az olduğu gözlemlendi.
            8 PEEP grubunda da insüflasyon sonrası PaO2 değerlerinde kontrol grubuna göre artış olmasına rağmen bu artış istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Aynı zamanda 8 PEEP grubunda PaCO2 değerleri insüflasyon sonrası kontrol grubuna göre daha az olmasına rağmen anlamlı kabul edilmedi.
            Ayrıca gruplar arasında pH, K+, HCO-3 değerleri açısından farklılık bulunmadı. Her üç grupta da hemodinamik parametreler açısından farklılık bulunmadı ve ameliyat süresince stabil seyretti.
           Sonuç olarak, özellikle laparoskopik kolesistektomi ameliyatlarında olmak üzere tüm genel anestezi uygulanan girişimlerde recruitment manevrası devamında PEEP uygulamasının, PaO2'nı artırma, PaCO2 basıncında meydana gelen artışı azaltma eğilimindedir. Recruitment manevrası, uygun şekilde uygulandığında, kolay ve komplikasyonsuz bir yöntem olarak genel anestezi sırasında meydana gelen anormal gaz değişimini düzeltmede daima akılda bulundurulmalıdır.

Abstract:
This study was performed on laparoscopic cholecystectomy procedures to examine the effect of alveolar recruitment strategy on PaO2 and hemodynamic parameters.
              45 ASA I-II, 20-65 years old patients who were scheluded for laparoscopic cholecystectomy was enrolled into the study. Patients were randomly seperated into 3 groups. Anaesthesia induction was made with 4-6 mg/kg thiopenthal, 2 µg/kg fentanyl and 0.1 mg/kg vecuronium. For maintanance of anaesthesia 0.5-1 MAC sevoflurane and 50 % O2 and N2O mixture was used.
             Systolic, diastolic, mean arteriyel blood pressure, pulse rate and oxygen saturation was measured when the patient arrived at the operating room.
             Group 1 Control; after endotracheal entübation, fallowing ventilatuvar settings were performed; volüme control mode, frequency 12/min, tidal volüme 8 ml/kg and PEEP 0.
              Group 2 PEEP;  ventilatuvar settings was performed as group 1, but PEEP was set at 8 cmH2O. 
             Group 3 ALRC; after 3 minutes of volüme control mode, frequency 12/min and tidal volüme 8 ml/kg PEEP 8 cmH2O ventilation, when insuflation of 15 mmHg pressure was performed, under pressure controlled ventilation PIP (Peak inspiratuvar pressure) / PEEP was increased stepwise as 30 cmH2O/ 10 cmH2O, 35 cmH2O/15 cmH2O and finally 40 cmH2O/20 cmH2O. Each step was performed for 5 breathing time. After completing the recruitment strategy PEEP was decreased to 8 cmH2O.
              SpO2, SAP, DAP, MAP, pulse rate and ETCO2 was recorded before induction, after entubation, 5, 10, 15, 20, 30, 60 minutes after insuflation and finally PACU (Post Anaesthetic Care Unit) 20. minute values were recorded.
              Blood gas samples were taken after entubation and 5, 30, 60 minutes after insuflation and finally PACU 20. minute.
                Postinsuflation 30. min PaO2 values were significantly higher in ALRC group then control group. Amount of increase in PaCO2 values after insuflation was significantly less in ALRC.  Postinsuflation 30. min PaCO2 values were significantly lower in ALRC group when compared with control group.
 In PEEP group postinsuflation PaO2 values were seems to be higher then control group but this difference was not statistically significant. PaCO2 values after insuflation were less in 8 PEEP group compared with control group, but this difference was also not significant. 
PH, K+ and HCO-3 levels were similar between 3 groups. Hemodynamic parameters were stable during the procedure.
As a result, all procedures  under general anaesthesia especially in laparoscopic cholecystectomy, recruitment strategy continued with PEEP was effective on increasing PaO2 and decreasing PaCO2. If recruitment strategy was applied with optimum pressures, it was safe and easy.