Akut iskemik inme tedavisinde mekanik trombektomi ile birlikte uygulanan aspirasyon trombektominin tedavideki etkinliği ve klinik sonuçlarının değerlendirilmesi
Evaluation of the effectiveness and clinical outcomes of aspiration thrombectomy with mechanical thrombectomy in the treatment of acute ischemic stroke
Yazar: GÖKAY KARAÇA
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ VOLKAN ÇAKIR
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Aspirasyon = Aspiration ; Radyoloji-girişimsel = Radiology-interventional ; Serebral enfarktüs = Cerebral infarction ; Tedavi = Treatment ; Trombektomi = Thrombectomy ; Ölçekler = Scales ; İnme = Stroke ; İskemi = Ischemia

Özet:
Giriş ve Amaç: Tıbbi bir acil olarak kabul edilen akut iskemik inme, iskemik kalp hastalıklarından sonra dünyada mortalitenin en sık 2. ve morbiditenin ise en sık 3. nedenidir. Yol açabileceği bu olumsuz sonuçlar nedeniyle inme hastalarının, erken dönemde tanı alıp, acil tıbbi desteğin sağlanmasının ardından uygun tedavinin verilebileceği kapsamlı inme merkezlerine hızlıca sevk edilmeleri gerekmektedir. Bu merkezlerde, klinik, laboratuvar ve görüntüleme bulgularının değerlendirmesinin ardından, hastaların kısa süre içerisinde uygun tedaviye ulaşması sağlanmalıdır. Akut iskemik inme tedavisi son 10 yıl içerisinde büyük gelişmeler göstermiştir. Günümüzde standart inme tedavisinde birinci basamak ilk 4,5 saat içerisinde uygulanacak intravenöz (IV) trombolitik enjeksiyonudur. İkinci basamak ise semptomların başlamasının ardından mümkün olan en kısa zaman aralığı içerisinde (son çalışmalarda görüntüleme bulgularına göre 16. - 24. saate dek uzatılan) endovasküler tedavi işleminin gerçekleştirilmesidir. Gelişen teknoloji ve araştırmacıların katkısıyla farklı tekniklerle endovasküler tedavi uygulanabilmektedir. Biz de çalışmamızda inme hastalarına uygulamış olduğumuz distal aspirasyon eşliğinde mekanik trombektomi işleminin etkinliğini ve uzun dönem sonuçlarını retrospektif olarak değerlendirmeyi amaçladık. 

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya, Kasım 2015 - Temmuz 2019 tarihleri arasında, İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği, Girişimsel Radyoloji Bölümü'ne akut iskemik inme kliniği ile gelen ve endovasküler tedavi uygulanan, yaşları 36 - 85  arasında (ortalama 63.6 ± 12.5) değişen 27'si (%54) kadın, 23'ü (%46) erkek toplam 50 olgu dahil edildi. IV trombolitik uygulanan ve tandem oklüzyonu bulunan olguların oranı ile her bir olgu için oklüzyon düzeyi, Ulusal Sağlık Enstitüsü İnme Ölçeği (National Institutes of Health Stroke Scale - NIHSS) skoru, semptomların başlangıcından endovasküler tedavi gerçekleştirilinceye kadar geçen süre, işlem süresi, işlem sonrası rekanalizasyon derecesi, kanama veya distal embolizasyon gibi komplikasyon varlığı ve 3. ay modifiye Rankin skalası (mRS) skorları retrospektif olarak değerlendirildi. 

Bulgular: Semptom başlangıç saatlerine ulaşılabilen olguların, semptomlar başladıktan ortalama 91 dk sonra acil servise başvurduğu belirlendi. Acil servis başvurusunun ardından ortalama 25. dk'da beyin BT ile ilk radyolojik görüntülemeleri yapılan olguların, endovasküler tedaviye alınmasına dek ortalama 5 saat süre geçtiği tespit edildi. Tıkanıklık yeri/yerleri, tıkanıklığın birkaç kez geçilmesi, ek olarak balon anjiyoplasti veya stentleme uygulanması gibi birçok faktöre göre değişkenlik gösteren endovasküler tedavi süresi ortalama 79,5 dk (± 39,67) (20 - 210 dk arasında değişmekte) olarak bulundu. Distal aspirasyon eşliğinde mekanik trombektomi yapılan olgulardan 36'sında "Thrombolysis in Cerebral Infarction" (TICI) skorlama sistemine göre evre 2b / 3; 5'inde TICI evre 2a ve birinde de TICI evre 1 rekanalizasyon elde edildi. Bilateral oklüzyonun izlendiği olguda sağda TICI evre 2a solda evre 1 rekanalizasyon izlendi. Stentleme yapılan 7 olgudan; 2'sinde TICI evre 2a, birinde TICI evre 2b ve 3'ünde ise TICI evre 3 rekanalizasyon geliştiği gözlendi. İşlemden sonraki BT görüntüleri değerlendirildiğinde, 14 olguda (%28) intrakraniyal kanama gelişmiş olduğu izlendi. Bu olguların 9'unda ise (%64) subaraknoid kanama (SAK) saptandı. İntrakraniyal kanamanın gözlendiği 10 olguya girişim öncesi IV rtPA tedavisi uygulanmış olduğu belirlendi. Tedavi sonrası yoğun bakım tedavileri süresince 50 hastanın 21'si (%42) tedavi sonrası 3. ay dolmadan kaybedildi (mRS skoru = 6). Üçüncü ay mRS skorlarına ulaşılabilen diğer 23 olgudan ise mRS skoru ≤ 2 olanların oranı %65 olarak belirlendi.

Sonuç: Rekanalizasyon oranları açısından çalışmamızı, literatürdeki çalışmalar ile karşılaştırıldığımızda, değerlerin birbirine yakın olduğunu gördük. Endovasküler tedavi süreleri de, diğer çalışmalardaki tedavi süreleri ile benzerdi.  Ancak işlem sonrası intrakraniyal kanama izlenen olgu oranının yüksek olması ve bu olguların büyük çoğunluğunu 3 ay dolmadan kaybetmemiz nedeniyle tedavi grubumuzdaki mRS skorları oldukça yüksektir. Tedaviye başlayıncaya dek geçen sürenin uzunluğu (özellikle iskemi - reperfüzyon hasarında etkili) ve işlem sonrası verilen yoğun bakım hizmetlerinin yetersiz olmasının bu duruma neden olabileceğini düşünmekteyiz. Bir diğer olasılık ise genel anestezi uygulamasına bağlı olarak serebral perfüzyonun etkilenmiş olabileceği yönündedir. Teknik başarımızın yüksek olması nedeniyle, merkezimiz için şartların iyileştirilmesinin ardından geniş seriler üzerinde yapılacak yeni çalışmalarla daha iyi sonuçlar alacağımızı düşünmekteyiz.

Abstract:
Introduction and Aim:  Acute ischemic stroke, considered a medical emergency, is the second most common cause of mortality and the third most common cause of morbidity worldwide, after ischemic heart disease. Due to these negative consequences, following  an early diagnosis and immediate medical support, stroke patients should be referred to comprehensive stroke centers where appropriate treatment can be provided. After evaluation of clinical, laboratory and imaging findings, patients need to be provided with appropriate treatment at such centers, in a short span of time. Treatment of acute ischemic stroke has improved greatly in the last decade. Currently, the first step in the standard treatment of a stroke is administration of intravenous (IV) thrombolytic injection within the first 4,5 hours. The next step is to perform the endovascular therapy within the shortest possible time after the onset of symptoms (the period is extended to 16 - 24 hours, according to imaging findings of recent studies). With the help of developing technologies and researchers, endovascular therapy can be performed via different techniques. In this study, we aimed to evaluate the efficacy and long-term results of mechanical thrombectomy accompanied by distal aspiration, in stroke patients retrospectively. 

Materials and Methods: A total of 50 cases, who were admitted to İzmir Katip Çelebi University Atatürk Education and Research Hospital, Radiology Department, Interventional Radiology Unit, between November 2015 - July 2019, with symptoms of acute ischemic stroke and treated with endovascular therapy, were included. The participants were between the ages of 36 and 85 (mean 63,6 ± 12,5); 27 of were female (54%) and 23 of them were male (46%). In addition to the percentage of cases with thrombolytic administration and tandem occlusion; occlusion level, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) scores, time between the onset of symptoms and endovascular therapy, the duration of the procedure, the degree of recanalization after  the procedure, presence of complications such as bleeding or distal embolization for each of the cases modified Rankin scale (mRS) scores of the 3rd month after the procedure and  for each of the cases were evaluated retrospectively. 

Results: For the patients whom the specific data regarding the time of onset of their symptoms could be reached, the time of their admittance to the emergency department were average 91 minutes after their initial symptoms. It was noted that upon arrival of the emergency department, these patients were evaluated and underwent their first radiological imaging with CT scan of the brain at the 25th minute of their admittance, and had an average of 5 hour time period till the endovascular therapy procedure. The mean duration of the endovascular therapy procedure were 79,5 minutes (± 39,67), varying between 20 - 210 minutes, according to the several different factors such as the site(s) of the occlusion, going through the same occlusion site multiple times or additional application of balloon angioplasty or stenting. Among the patients who underwent distal aspiration-assisted mechanical thrombectomy, 36 of them had grade 2b/3; 5 of them had grade 2a and 1 of them had grade 1 recanalization according to "Thrombolysis in Cerebral Infarction" (TICI) grading system. One patient who had bilateral occlusion had TICI grade 2a recanalization observed on the right side and TICI grade 1 recanalization observed on the left side. Of the 7 cases stenting were performed, 2 had TICI grade 2a, 1 had TICI grade 2b and 3 had TICI grade 3 recanalization. Evaluations of the CT scans after the procedure revealed, 14 cases (28%) had developed intracranial hemorrhage. Of these 14 patients, 9 of them (64%) had subarachnoidal hemorrhage (SAH). 10 patients with intracranial hemorrhage were detected to have been treated with IV rtPA before the procedure. During the post-procedure intensive care treatment, 21 (42%) of the 50 patients died before the end of the third month (mRS score=6).  Of the other 23 patients whose mRS scores of the 3rd month could be reached, 65% had mRS score ≤ 2. 

Conclusions: Comparison our findings in terms of recanalization rates showed that the values were in parallel with other studies in the literature. Durations of endovascular therapy procedure were also similar to those of other studies. However mRS scores in our treatment group were quite high, because of the high percentage of cases with intracranial hemorrhage after the procedure and the loss of the majority of these cases before the end of 3 months. We think that the length of time until the beginning of treatment (especially effective in ischemia-reperfusion injury) and insufficient post-procedure intensive care treatment may cause this condition. Another possibility for this outcome could be that cerebral perfusion may be affected due to general anesthesia. Considering our high technical success, we believe that, following the improvements on the conditions in our center, we will get better results with new studies regarding this subject on larger series.