Dik trendelenburg pozisyonunda yapılan robot yardımlı laparoskopik operasyonlarda sürüş basıncı yaklaşımıyla ventilasyonun periopearatif dönemdeki etkilerinin belirlenmesi
Determining the effects of ventilation with driving pressure approach in the periopearative period in robot-assisted laparoscopic operations performed in the steep trendelenburg position
Yazar: EZGİ UYSAL
Danışman: PROF. DR. SEVAL İZDEŞ
Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Cerrahi = Surgery ; Komplikasyonlar = Complications ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Perioperatif komplikasyonlar = Perioperative complication ; Pozitif basınç solunumu = Positive pressure respiration ; Ventilasyon = Ventilation ; Vücut pozisyonu = Body position

Özet:
Amaç: Dik Trendelenburg pozisyonunda robot yardımlı operasyonlarda, en düşük sürüş basıncına göre kişiselleştirilmiş PEEP'le ventilasyonun, sabit PEEP uygulanan ventilasyonla karşılaştırarak, intraoperatif hemodinami ve akciğer mekanikleriyle, postoperatif pulmoner fonksiyonlara etkilerinin belirlenmesi amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Etik kurul onayı alındıktan sonra, dik Trendelenburg pozisyonunda robotik cerrahi planlanan hastalar, sürüş basıncına göre kişiselleştirilmiş PEEP'le ventilasyon (Grup S) ve sabit PEEP'le ventilasyon (Grup K) olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Pozisyondan sonra Grup K'da volüm kontrollü modda tidal volüm(VT) 6 mL/kg, PEEP 4 cmH2O, inspiratuar duraklama %30 ayarlandı. Grup S'de aynı VT'de rekruitment manevrası sonrası, en düşük sürüş basıncıyla en düşük PEEP değeri saptanıp uygulandı. Pnömoperitoneum sonrasında her iki grup; basınç kontrollü modda, rutin monitörizasyon parametreleri ve alınan kan gazı değerleriyle takip edilip, PaO2/FiO2 oranı hesaplandı.  Entübasyon, Trendelenburg, ve pnömoperitonyum sonrası, 5., 10.dk'larda, sonrasında 15 dk da bir, ekstübasyon öncesi, Ppik, Pplato, sürüş basınçları  kaydedildi. Hastalar postoperatif 24. ve 48. saatte pulmoner komplikasyonlar açısından incelendi. Preoperatif ve cerrahi sonrası USG ile incelenen akciğer alanları, modifiye akciğer ultrasonu skorlama sistemiyle (LUS)  değerlendirildi. İstatistiksel karşılaştırma Ki-Kare, Kolmogorov-Smirnow, t testi ve Mann-Whitney U testleriyle yapılıp, p<0.05 anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Grupların genel özellikleri benzerken; Grup S'de Grup K'ye göre operasyonla ilgili süreler anlamlı uzundu ve intraoperatif OAB düşük (p<0.05) seyretti, ancak vazopressör gereksinimi oluşmadı. İntraoperatif dönemde Pplato pnömoperitonyum sonrası 5.dk'da ve ekstübasyon öncesi; Grup K'de, Grup S'ye göre daha yüksek bulundu (p<0,05). Postoperatif 1. saatte SpO2 ve PaO2'i Grup S'de; LUS değerleriyse Grup K'de diğer Gruba göre daha yüksekti (p<0,05) ancak, gruplar arasında postoperatif pulmoner komplikasyon yönünden fark bulunmadı.
Sonuç: Dik Trendelenburg pozisyonunda yapılan robot yardımlı laparoskopik operasyonlarda, en düşük sürüş basıncına göre kişiselleştirilmiş PEEP'le ventilasyonun, sabit PEEP uygulanan ventilasyona göre, intraoperatif dönemde hemodinamiyi bozmadan, postoperatif atelektazik alanları azalttığı, perioperatif oksijenizasyonu iyileştirdiği belirlendi.

Anahtar Kelimeler: Robot-Aracılı Laparoskopik Cerrahi; Dik Trendelenburg Pozisyonu; Genel Anestezi; Akciğer Koruyucu Ventilasyon; Sürüş Basıncı, Pozitif Ekspiryum Sonu Basıncı; Kişiselleştirilmiş; Perioperatif Komplikasyonlar

Abstract:
Purpose: It was aimed to determine the effects of individualized PEEP ventilation set to the lowest driving pressure on intraoperative hemodynamics, lung mechanics and postoperative pulmonary functions compared to fixed PEEP ventilation in robot-assisted operations performed in the steep Trendelenburg position.
Materials and Methods: After approval of the Ethics Committee, the patients who were scheduled for robotic surgery in the steep Trendelenburg position were divided into 2 groups: ventilation with individualized PEEP (Group S) set to the lowest driving pressure and ventilation with fixed PEEP (Group K). After positioning, tidal volume (VT) was set to 6 mL/kg, PEEP to 4 cmH2O, inspiratory pause to 30% in volume-controlled mode in Group K. After pneumoperitoneum, both groups were monitored with, in pressure-controlled mode, routine monitoring parameters and blood gas values taken and the PaO2/FiO2 ratio was calculated.  Ppik, Pplato and driving pressures were recorded after intubation, at 5th and 10th minutes after Trendelenburg, and pneumoperitoneum, and then every 15 minutes, pre-extubation. The patients were examined for pulmonary complications at 24th and 48th postoperative hours. The lung areas examined by USG before and after surgery were evaluated with a modified lung ultrasound scoring system (LUS). The Chi-Square test, Kolmogorov-Smirnov test, t-test, Mann-Whitney U test were used for statistical comparison, and p<0.05 was considered significant.
Results: While the general characteristics of the groups were similar, the operation-related periods were significantly longer and intraoperative MAP was significantly lower in Group S compared to Group K, (p<0.05), but vasopressor requirement did not occur. In the intraoperative period, at the 5th minute post-pneumoperitoneum and before extubation Pplato was found to be higher in Group K than in Group S (p<0.05). At postoperative 1st hour SpO2 and PaO2 was higher in Group S and LUS values were higher in Group K than in the other Group (p<0.05). However, there was no difference in terms of postoperative pulmonary complications between the groups.
Conclusion: It was determined that in robot-assisted laparoscopic operations performed in the steep Trendelenburg position, ventilation with individualized PEEP set to the lowest driving pressure reduces postoperative atelectatic areas and improves perioperative oxygenation without disturbing hemodynamics in the intraoperative period compared to fixed PEEP ventilation.

Keywords: Robotic-Assisted Laparoscopic Surgery; Steep Trendelenburg Positioning; General Anestesia; Lung Protective Ventilation; Driving Pressure, Positive End-Expiratory Pressure; Individualized; Perioperative Complication