3 Tesla magnetik rezonans görüntülemede iliolumbar ligamanın lumbosakral transizyonel vertebra saptanmasındaki etkinliği ve vertebra numaralandırmadaki yeterliliğinin nöral, osseoz ve vasküler belirteçlerle karşılaştırması
The effectiveness of using iliolumbar ligament in detecting lumbosacral transitional vertebrae with 3 Tesla magnetic resonance imaging and its adequacy in vertebral enumeration in comparison with neural, osseous and vascular markers
Yazar: DERYA TÜRELİ
Danışman: PROF. DR. GAZANFER EKİNCİ
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Conus medullaris = Conus medullaris ; Lomber vertebra = Lumbar vertebrae ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Renal arter = Renal artery

Özet:
Lumbosakral transizyonel vertebra (LSTV) nispeten sık görülen bir vertebral anomalidir. Çalışmamızda iliolumbar ligamanın (ILL), vertebra numaralandırma ve LSTV tanımlanmasındaki pratik kullanımı değerlendirildi. ILL'yi ayrı bir yapı olarak tanımlayabilmede radyoloğun öğrenim süreci gözlendi. Ayrıca, aort bifurkasyonu (AB), sağ renal arter (RRA), konus medullaris (KM) ve 12.kosta gibi anatomik belirteçler yardımı ile vertebra numaralandırmanın etkinliği irdelendi.Haziran ? Kasım 2012 tarihleri arasında 505 erişkin olguya kontrastsız lomber spinal MR incelemesi yapıldı. Ciddi travma ve spondilolistezis, enfeksiyon ya da geçirilmiş lomber spinal cerrahi anamnezli olgular ile belirgin spinal deformitesi, ciddi derecede tortüoz ya da anevrizmatik aortası olan olgular değerlendirmeye alınmadı. Olgulardan 3.0 Tesla MR cihazı ile tüm spinal kolon sayıcı görüntüleri alınmasının ardından lumbosakral vertebralara yönelik sagittal ve aksiyal planda T1 ve T2 ağırlıklı TSE görüntüleri elde edilerek iki radyolog tarafından ayrı ayrı değerlendirildi. Servikotorakal sagital sayıcı görüntüler lomber vertebral segmentlerin numaralandırılmasında altın standart olarak kullanıldı. Sagital görüntüler LSTV varlığı için değerlendirildi. Aksiyel görüntülerden ILL orijini tespit edildi. Aksiyel kesitler kullanılarak AB; sagital görüntüler kullanılarak RRA ve KM tanımlandı ve en yakın komşuluk gösterdikleri vertebral cismin üst veya alt yarısına ya da komşu intervertebral diske göre numaralandırıldı. Görüntüler S1-2 disk morfolojisi açısından O'Driscoll yöntemi ile değerlendirildi. Onikinci kosta varlığı, görüntülerde hiperplazik L1 transvers proçesi ile karışmayacak şekilde belirlenmeye çalışıldı.Olguların %18.6'sında LSTV tespit edildi. AB en sık L4 üst yarısı (%46.1), RRA en sık L1 alt yarısı (%40.6) ve KM en sık L1 üst yarısı (%30.3) düzeyinde izlendi. Bu belirteçler, LSTV olmayan olgular ile karşılaştırıldığında lumbalize S1 olgularında daha kaudalde ve sakralize L5 olgularında daha kranialde tespit edildi. Daha tecrübesiz olan radyoloğun 80 olgu sonrasında ILL belirlemede yeterli beceriyi elde ettiği gözlemlendi. ILL olguların %14.3'ünde standart lomber MR kesitlerinde tanımlanamadı. Olguların %4.4'ünde ILL L4 vertebradan orijin almakta idi; bu olguların tümünde LSTV saptandı. Rutin lomber MR incelemelerinde olguların %51.9'unda 12. kostanın kesin olarak tanımlanması mümkün olmadı. O'Driscoll yöntemi ile son intervertebral disk morfolojisi sınıflandırıldığında; %27.3 tip 1, %61.6 tip 2, %4.0 tip 3 ve %7.1 tip 4 disk saptandı. Tip 3 ya da tip 4 disk bulunma ihtimalinin S1 lumbalizasyon olgularında belirgin olarak arttığı gözlendi.ILL en alt düzeydeki lomber segmenti belirlemede ve LSTV olgularında bir vertebrayı sakral değil lomber olarak değerlendirmemizde faydalıdır. Ancak, ILL tüm vertebral kolonu numaralandırmada ve L5 vertebrayı kesin olarak belirlemede kullanılamaz. Lokalizasyonlarında çok belirgin varyasyon göstermeleri nedeniyle AB, RRA ve KM rutin incelemelerde vertebra numaralandırma için güvenilir belirteçler değildir. Onikinci kostanın rutin lomber MRG tetkikleri ile tespitinde ciddi tutarsızlıklar gözlenmektedir. LSTV'nin rutin lomber MR incelemelerinde tanımlanamaması ve vertebraların hatalı numaralandırılması nedeniyle yanlış düzeye cerrahi ya da tanısal girişim yapılma riski artmıştır. Bunu engellemek için ya tüm lomber MR incelemelerinde rutin olarak servikotorakal sayıcı alınmalı ya da girişim öncesi spinal anatomiyi verifiye etmek amacıyla mümkünse olgunun direkt grafileri ile korelasyonun gerekliliği bildirilmeli veya ek görüntüleme yöntemlerine başvurulması radyolog tarafından önerilmelidir.

Abstract:
Lumbosacral transitional vertebra (LSTV) is a relatively common vertebral anomaly. The utility of iliolumbar ligament (ILL) in vertebral segment numbering and LSTV recognition was evaluated in our study. A radiologist?s learning curve for ILL recognition was observed. The accuracy of aortic bifurcation (AB), right renal artery (RRA), conus medullaris (CM) and 12th costa in vertebral segment numbering was also studied.During the period between June and November 2012, 505 adult patients underwent lumbar spinal MR examinations without contast. Patients with history of serious trauma or spondylolisthesis, infection or lumbar spinal surgery; and patients with significant spinal deformity, tortuous or aneurysmatic aorta were excluded. MR images were obtained with a 3.0 T scanner including a servicothoracic sagittal scout, T1 and T2 weighted sagittal and axial lumbosacral TSE images. Images were read by two radiologists separately. Servicothoracic sagittal scout images were accepted as gold-standard for vertebral segment enumeration. Sagittal images were evaluated for LSTV presence. ILL origin was determined using axial images. AB was identified using axial images; RRA and CM were identified using sagittal images and their corresponding levels were recorded in relation to the upper or lower half of the adjacent vertebral body or the adjacent intervertebral disc space. S1-2 disc morphology was evaluated using O?Driscoll classification. Twelfth costa presence without risk of confusion with hyperplastic L1 transverse processes was evaluated in images.LSTV was present in 18.6% of cases. AB was most commonly seen in upper L4 (46.1%) level, while RRA in lower L1 (40.6%) and CM in upper L1 (30.3%) levels. When compared to non-LSTV cases, these landmarks were located more caudally in lumbalized S1 and more cranially in sacralized L5 cases. The less-experienced radiologist obtained enough skill for adequately locating ILL after examining 80 cases. ILL was not located in 14.3% of cases in routine lumbar MR studies. ILL origin was from L4 vertebra in 4.4% of patients all of which had LSTV. In routine lumbar MR examinations, 12th costa was not identified with absolute certainty in 51.9% of cases. When classified with O?Driscoll method, last intervertebral disc morphology was type 1 in 27.3% , type 2 in 61.6%, type 3 in 4.0% and type 4 in 7.1%. The probability of observing type 3 or 4 disc was significantly higher in S1 lumbalized cases.ILL is useful in determining the lowest lumbar segment and for recognizing a vertebra as lumbar, not sacral, in LSTV cases; but, ILL cannot be utilized for vertebral segment enumeration and locating the L5 vertebra with absolute certainty. Due to their significant variations in locations, AB, RRA and CM are unreliable markers for vertebral segment enumeration. There is serious inconsistency in detecting 12th costa during routine lumbar MR examinations. Failure to recognize LSTV and erroneous enumeration of spinal segments causes increased risk for wrong level spine surgery or intervention. To prevent such cases, either servicothoracic scout images should be obtained in all lumbar MR examinations or the reporting radiologist must express the need for corelation of MR findings with plain radiographs and suggest utilization of complementary imaging techniques if necessary.