Nonalkolik steatohepatitte fibrinojen-like protein-2 (FGL-2 ) düzeylerinin klinik önemi /
Yazar: DENİZ IŞIK
Danışman: UZMAN MAHMUT ARABUL
Sağlık Bakanlığı / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Gastroenteroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology

Özet:
Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı (NAFLD) sık görülen bir karaciğer hastalığıdır.  Obezite ve tip 2 diyabetin sıklığı arttıkça, bu hastalığın sıklığı da artmaya devam edecektir.  NAFLD'ın doğal seyri belli değildir, histolojik tipine göre farklılık gösterir. Sadece yağlı  karaciğer hastalığı masum seyretse de, nonalkolik steatohepatit (NASH) ilk 10 yılda % 25  oranında siroza ilerleyebilir. Öte yandan bazı çalışmalarda NAFLD'nın kriptojenik sirozun  nedeni olabileceği bildirilmiştir. 
NAFLD tespit edilen hastaların büyük bir kısmında serum lipid düzeylerinde  yükseklik, koroner arter hastalığı geliştirme riski, insulin rezistansı, diyabetes mellitus gibi  başka patolojiler de olaya eşlik edebilmektedir. NAFLD obez kişilerde %60-95, tip 2  diyabetiklerde %28-55 ve hiperlipidemiklerde %20-92 sıklıkla görülür. Metabolik sendromlu  hastalarda NASH tespiti genellikle beklenen bir patolojidir. NASH, primer olarak kendisinin  neden olabileceği sorunlar dışında, birliktelik gösterebileceği bu hastalıklar nedeniyle de  önem arz etmektedir. 
Fibrinojen-like protein 2 (FGL-2), fibroleukin olarak da bilinmektedir. İlk olarak  sitotoksik T lenfositlerden klonlanmıştır ve fibrinojen beta ve alfa zincirleri ile %36 benzerlik  gösterdiğinden dolayı, fibrinojen süperfamilyasının bir üyesi olarak sınıflandırılmıştır. FGL-2  gen, insanda kromozom 5 ve sıçanda kromozom 7'ye translokedir. Bir intron ile ayrılan 2  eksona sahiptir. FGL-2 promoterleri cis element içerir ve Ets, AP1, Sp1, TCF1, Ikaros ve  CEBP gibi çeşitli transkripsiyon faktörlerine bağlanabilir. 
FGL-2 primer membran-associated protein olarak Makrofaj ve endotelial hücrelerin  yüzeyinde bulunur. Bu protein, protrombinaz aktivitesine sahip olup, direkt olarak  protrombinden trombin oluşumunu sağlar. Mutagenez ve kopan proteinlerin kombine etksi  ile N-terminal uçtaki 89 serin rezidüsü, protrombinaz aktivitesinde kritik rol oynar. FGL-2  protrombinaz aktivitesi, insan çalışmalarında ve deneysel modellerde, viral hepatitlerin, xeno  ve allograft rejeksiyonunun ve fetal loss sendromunun patogenezini etkiler. 
FGL-2, Treg hücrelerce sekrete edilir, Dendritik cell (DC) maturasyonunu ve  fonksiyonunu engeller, B lenfosit apoptozisini indükler. FGL-2'nin C-terminal globüler  kısmı, molekülün immünmodülatuar fonksiyonunu üstlenir. FGL-2 regülatuar aktivitesini Fcγ 
52 
reseptörlerlere bağlanarak gösterir. Fcγ reseptörler, monosit/makrofaj, DC, B hücreler ve  endotelial hücreleri içeren APC hücrelerince eksprese edilir. FGL-2'nin regülatuar aktivitesi  allograft rejeksiyonunu, otoimmüniteyi, insan ve deneysel viral enfeksiyon modellerini, HIV  enfeksiyonunda gidişi ve ARDS ve hepatit B enfeksiyonunda süreci etkiler. 
FGL-2 innate ve adaptif immüniteye aracılık eder. Treg hücreler, FGL-2 sekrete eder.  FGL-2, DCde eksprese edilen inhibitör reseptörlere bağlanır. FGL-2, bu reseptörlere  bağlanarak DC'nin immün aktivasyonunu inhibe eder. Bu hadiseyi, DC'nin maturasyon  markerları olan CD 80, CD86 ve MHC II azalması ile izleyebiliriz. DC de FGL-2'nin  supressif etkisine, NF-kappa β nükleer transkolasyonu aracılık eder. FGL2'ye maruz kalan  DC, T helper ve sitotoksik T lenfositlerin efektör fonksiyonları daha az etkindir. Yardımcı T  hücre aktivasyonunun supresyonu ve FGL-2 tarafından DC maturasyonu, T- bağımlı B hücre  cevaplarına T bağımsız B hücrelerine indirekt olarak öncülük eder. İn vitro olarak FGL-2,  inhibitör FcγRIIB reseptörler üzerinden, B hücrelere bağlanarak apoptozis fonksiyonlarını  direkt etkiler. 
Bu çalışmaya 2010-2011 yılında Katip Çelebi Üniversitesi ve İzmir Atatürk Eğitim ve  Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı Non-Alkolik Yağlı Karaciğer Hastalığı  nedeniyle takipte olan 30 hasta ve 21 kişilik sağlıklı kontrol grubu dahil edildi. 
Biopsiyle gösterilmiş NAFLD olan hastalarda serum FGL-2 düzeyleri 47±12 ng/ml ve  kontrol grubunda 37 ±10 ng/ml saptandı. İstatistiksel değerlendirme Mann-Whitney U testi ile  yapıldı. Biopsiyle basit yağlanma, border-line NASH, kesin NASH olarak sınıfladığımız  hastalar ile kontrol grubu arasında anlamlı fark saptandı (p=0.002). Bu dört grub kendi  arasında değerlendirildiğinde de anlamlı fark görüldü. (Kruskal – Wallis test, p=0.012). 
Hastaların serum FGL-2 düzeylerinin NAFLD hastalarını öngörmedeki etkinliğini  değerlendirmek için yapılan ROC analizinde, AUC:0.759, p=0.002 olarak saptandı. FGL-2  düzeyleri 41 ng/ml olduğunda %67 duyarlılıkta, %72 özgüllükte NAFLD hastalarını  öngörebilir. 
Hastaların yapılan korelasyon analizinde FGL-2 ile bel çevresi (r=0.52, p=0.001), BMI  (r=0.44, p=0.003), TG (r=0.37, p=0.016), HOMA-IR (r=0.37, p=0.016) 'nin korele olduğu  saptandı. 
53 
NASH hastalarında FGL-2 düzeyleri, özellikle regülatuar T hücrelerinin dengeleyici  rolünü yansıtabilir ve hepatik hasarı mikroinflamasyon düzeyinde iken gösterebilir. Hastalık  şiddetinin tahmini, hastalık seyrinin biopsisiz gözden geçirilmesi, tedavi açısından agresif  yaklaşılacak hastaların seçimi, siroz ve HCC takip aralıklarının sıklaştırılması açısından  önemli olabilir.

Abstract:
Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a commonly seen liver disorder.  Prevalence of this disorder will certainly keep increasing as that of obesity and type II  diabetes rises. Natural course of NAFLD may be vague and differs with respect to the  histologic type. Although steatohepatitis alone may be self-limited and innocent, 25% of  NASH cases may progress into cirrhosis within first 10 years. Besides, it has been shown in  some studies that NAFLD may be a cause of cryptogenic cirrhosis.  
In majority of patients with NAFLD, some disorders including high serum lipid levels,  high risk of coronary artery disease, insulin resistance and diabetes mellitus may accompany.  NAFLD is seen in 60-95% of obese patients and in 28-55% - 20-92% of type II diabetics and  those with hyperlipidemia, respectively. NASH is an expected accompanying disorder  particularly in those with metabolic syndrome. NASH should be taken heed of owing to  aforementioned accompanying disorders other than some problems secondary to it's own.  
FGL-2 is also known as fibroleukin. It was first cloned from cytotoxic T lymphocytes  and since it showed a 36% similarity to beta and alpha chains of fibrinogen, it was considered  a member of fibrinogen superfamily. FGL-2 gene is translocated to chromosome 5 and 7 in  human beings and rats, respectively. It has two exons divided by an intron. FGL-2 promoters  contain cis elements and some transcriptive factors may attach to it which include Ets, AP1,  Sp1, TCF1, Ikaros and CEBP.  
FGL-2 takes place on the surface of macrophages and endothelial cells as primary  membrane-associated protein. Having prothrombinase activity, this protein enables formation  of thrombin from prothrombin in a direct way. Found in N-terminal tip, 89 serine residue has  a critical role in prothrombinase activity by means of mutagenesis and combined impact of  detached proteins. FGL-2 prothrombinase activity was shown in in-vivo and vitro trials to  affect pathogenesis of viral hepatitis, xeno and allograft rejections along with that of fetal loss  syndrome.  
FGL-2 is secreted by Treg cells. It blocks dentritic cell maturation and functioning  while promoting B cell apoptosis. C-terminal globular part of FGL-2 undertakes  immunomodulatory function of the molecule. FGL-2 demostrates its regulatory impact by  attaching Fcγ receptors. Fcγ receptors are expressed by APC cells containing dentritic, B and 
55 
endothelial cells. Regulatory activity of FGL-2 has an influence on allograft rejections,  autoimmunity, human and experimental viral infection models, course of HIV infection,  ARDS along with hepatitis B infection.  
FGL-2 mediates innate and adaptive immunity. Treg cells secrete FGL-2. FGL-2  attaches to inhibitor receptors expressed by dendritic cells. FGL-2 inhibits immune activation  of dendritic cells by attaching to these receptors. We can observe this event with a decrease in  CD 80, CD 86 and MHC II which are all maturation markers of dendritic cells. Nuclear  translocation of NF- kappa B mediates suppressive impact of FGL-2 in dendritic cells.  Effector functions of dendritic cells, T helper and cytotoxic T lymphocytes which are exposed  to FGL-2 are less active. Suppression of T helper cell activation and dendritic cell maturation by FGL-2 pioneers T-dependent and independent B cell responses indirectly. FGL-2,  however, directly affects apoptotic function of B cells in vitro via inhibitor FcγRIIB receptors  on B cell surfaces.  
The study included 21 healthy controls along with 30 patients diagnosed with NAFLD  and followed-up in University of Katip Celebi Ataturk Hospital of Research and Training,  Department of Gastroenterology between 2012-2011.  
Serum FGL-2 levels were 47+/-12 ng/ml and 37+/-10 ng/ml in patients whose NAFLD  had been confirmed by biopsy and in controls, respectively. Groups were assessed with  Mann-Whitney U test. A significant difference was observed between groups (p=0,002). A  significant difference was also detected when four groups were compared between (Kruskal 
Wallis test, p=0,012).  
In ROC analysis conducted to evaluate the efficacy of FGL-2 levels on forecasting  NAFLD patients, AUC was found 0,759 and p=0,002. It was concluded that when FGL-2  level is 41 ng/ml, it forecasts NAFLD patients with 67% sensitivity and 72% specifity.  
It was also observed in correlation analyses that FGL-2 had been correlated with waist  circumference (r=0,52, p=0,001), BMI (r=0,44, p=0,003), TG (r=0,37, p=0, 016) and HOMA IR (r=0,37, p=0,016).  
FGL-2 levels may reflect balancer role of regulatory T cells in particular and  demonstrate hepatic damage in micro inflammation level in patients with NASH. Prediction  of disease severity may be of importance particularly in terms of reviewing disease course 
56 
without biopsy, picking patients to be approached in an aggressive manner and increasing the  frequency of visits in those with cirrhosis and HCC.