İç hastalıkları yoğun bakımına yatan yaşlı hastalarda kırılganlığın ve etkilerinin değerlendirilmesi
Evaluation of frailty and its effects on geriatric patients in an intensive care unit of internal medicine
Yazar: HİMMET DURMAZ
Danışman: PROF. DR. MELTEM GÜLHAN HALİL
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Geriatri = Geriatrics
Dizin: Geriatri = Geriatrics ; Kırılganlık = Frailty ; Yaşlılar = Aged ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units ; Ölçekler = Scales ; İç hastalıkları = Internal medicine

Özet:
Kırılganlık, günlük yaşamında başkasına bağımlılık ve/veya ölüm riskini arttıran azalmış fiziksel fonksiyon, dayanıklılık ve azalmış kuvvet ile karakterize, birden çok katkı sağlayan faktör ve nedenin olduğu tıbbi bir sendromdur. Prevelansı toplumdaki bireylerde %3 ile 23 arasında değişirken yatan hastalarda % 27-% 80 arasında olmaktadır. Hasta ve sağlık harcamaları üzerinde birçok olumsuz etkisi olmakla birlikte farkedilmesi halinde iyileştirilebilir bir durumdur. Hastane yatışı ve yoğun bakım yatışı olan kırılgan yaşlı hastalar artmış mortalite, morbidite, düşme ve bir bakım kuruluşuna yerleştirilmesi riskine sahiptir. Kısıtlı sayıda yatağa sahip olan yoğun bakımlarda kırılganlığın belirlenmesi prognoz ve hasta hakkında karar verme sürecinde etkili olmaktadır. Bu çalışmada herhangi bir nedenle yoğun bakıma yatırılan yaşlı hastalarda kırılganlığın kolay uygulanabilir, pratik yöntemlerle tespit edilmesi ve kötü sağlık sonlanımları üzerine etkisini incelenmeyi amaçladık. Çalışmaya 65 yaş üzeri 38'i kadın 31'i erkek toplam 69 hasta alındı. Hasta yakınları ile görüşülerek hastanın yoğun bakıma yatışına neden olan akut probleminden önceki klinik durumu baz alınarak kırılganlığı belirlemek için klinik kırılganlık skalası (KKS) ve Edmonton kırılganlık skalası(EKS) uygulandı. "Akut Fizyolojik ve Kronik Sağlık Değerlendirme-2 (APACHE-2)" skoru, yatış "Ardışık Organ Yetmezlik Değerlendirme (SOFA)" skoru, yatış "Glaskow Koma Skalası (GKS), noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) ve invaziv mekanik ventilasyon (İMV) ihtiyacı ve süreleri, "Yoğun bakım hastası beslenme risk (NUTRIC)" skor, tüple beslenmesi ve süresi, yoğun bakım ve hastane mortalitesi hesaplandı, laboratuvar verileri kaydedildi. Taburcu olduktan sonra 1.ay, 2.ay, 3.ayda  hasta yakınlarıyla telefonla görüşülerek klinik kırılganlık skalası yeniden uygulandı ve mortalite, düşme acil başvurusu, yeniden yoğun bakım yatışı bilgileri elde edildi. Her 2 skalaya göre hastalar 'kırılgan değil' ve 'kırılgan' olarak 2 gruba ayrıldı. Kırılganlık sıklığı KKS'ye göre % 59,4 EKS'ye göre % 60,8 saptandı. EKS puanı ve KKS puanı pozitif yönde yüksek kuvvetli anlamlı korelasyon gösterdi(r:0,867 p<0,001). KKS'ye göre kadınlarda kırılganlık daha yüksek çıktı. Kırılganlık prevelansının yaş ile arttığı tespit edildi. Kırılgan olan grupta yaş ortalaması anlamlı derecede yüksekti. EKS'ye göre kırılgan olan grupta son 1 yılda hastane yatış oranı, kullanılan ilaç sayısı, komorbidite sayısı anlamlı olarak daha yüksek tespit edildi. Her 2 skalada vitamin B12 düzeyleri kırılgan olan grupta kırılgan olmayan gruba göre anlamlı düzeyde daha düşüktü. EKS'ye göre her 2 grup arasında bası yarası, deliryum, YBÜ mortalitesi, hastane mortalitesi, mekanik ventilasyon ihtiyacı ve süreleri APACHE-2 SOFA puanları arasında anlamlı fark saptanmadı. KKS'ye göre Yoğun bakım ünitesi(YBÜ) yatış süresi ve bası yarası kırılgan olan grupta anlamlı düzeyde yüksek tespit edildi. NUTRIC skora göre yüksek malnütrisyon riskine sahip olan hasta sayısı KKS'ye göre kırılgan olan grupta anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Ayrıca yüksek malnütrisyon riskine sahip hastalar düşük malnütrisyon riskine sahip hastalar ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla İMV ihtiyacı, daha fazla bası yarası, daha yüksek oranda YBÜ, hastane ve taburculuk sonrası mortalite gösterdi. Taburculuk sonrası mortalite KKS'ye göre kırılgan olan grupta anlamlı olarak daha yüksekti. Hastaların yatış KKS puanı ile taburculuk sonrasındaki takip dönemlerinde KKS puanları kıyaslandığında anlamlı düzeyde artış olduğu ve kırılganlık derecesinin arttığı tespit edildi. Çok değişkenli lojistik regresyon analizi NUTRIC skorun (risk oranı 2,01 % 95 GA 1,1-3,5 p:0,016) YBÜ mortalitesiyle bağımsız korelasyon gösterdiği tespit edildi. Ayrıca çok değişkenli regresyon analizinde NUTRIC skor ve yatış sırasında bası yarası gelişmesi, taburculuk sonrası 30.gün, 60.gün ve 90.gündeki mortalite riskinde artışla ilişkiyliydi. Kaplan Mayer yaşam analizinde, KKS'ye göre kırılgan olan ve olmayan hasta grubu karşılaştırıldığında kırılgan olan hastaların istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha kısa yaşam süresine sahip olduğu tespit edildi. Bu yaşam süresi farkı EKS'ye göre kırılgan olan ve olmayan hastalar arasında izlenmedi.

Abstract:
Frailty is a medical syndrome with multiple contributing factors and causes, characterized by decreased physical function, endurance and reduced strength, which increases the risk of death and dependence in daily life. Prevalence ranges between 3% and 23% for individuals in the population and between 27% and 80% for inpatients. It has numerous negative effects on the patient and the medical expenses but its effects can be improved if diagnosed. The frail geriatric patients who are admitted to hospital admission and intensive care unit have the risk of increased mortality, morbidity, fall and placement in a care facility. Determination of frailty in intensive care units with limited number of beds is effective in the prognosis and decision making process of patients. In this study, we aimed to diagnose frailty in elderly patients that are admitted to intensive care unit due to any reason using readily usable and practical methods and evaluate the effects on bad health outcomes. A total of 69 patients (38 female and 31 male) over 65 years of age were included in the study. Clinical frailty scale(CFS) and Edmonton frailty scale(EFS) were used to determine the frailty based on clinical condition before acute problem. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-2 (APACHE-2) score, first day Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score, first day Glaskow coma scale(GCS), noninvasive mechanical ventilation (NIMV) and invasive mechanical ventilation (IMV) requirement and duration, nutrition risk in the critically ill (NUTRIC) score, tube feeding and duration, intensive care and hospital mortality were calculated and laboratory data were recorded. Frailty was assessed using CFS and EFS. After the discharge, the caregiver of patient was interviewed on the first month, the second month, and the third month, CFS was reapplied; and mortality, emergency service admission, and intensive care admission information were obtained. The frequency of frailty was 59.4% according to CFS and 60.8% according to EFS on admission. EFS score and CFS score showed a strong positive correlation (r: 0.867 p <0.001). According to the CFS, the frailty was higher in women. It was determined that the prevalence of fraility increased with age. The average age of the frail group was significantly higher . According to EFS, frail group had significantly a high hospital admission rate in the previous year, high number of medicines and a number of comorbidities compared to the non frail group. Vitamin B12 levels were significantly lower in the frail group than in the non – frail group in both scales. According to EFS, there was no statistically significant difference between the two groups in terms of pressure sores, delirium, ICU mortality, hospital mortality, mechanical ventilation requirement, and duration APACHE-2 score, SOFA score. According to the CFS, length of stay in ICU and pressure sore prevalence were significantly higher in the frail group.  Number of patients with a high risk of malnutrition according to the NUTRIC score was significantly higher in the frail group. In addition, patients with high risk of malnutrition showed significantly higher IMV requirement, more pressure sore, higher ICU mortality, hospital and post-discharge mortality when compared to patients with low risk of malnutrition. According to CFS, post-discharge mortality was significantly higher in the frail group than non frail group. There was a significantly deterioration in post discharge CFS score when compared to CFS score before intensive care unit. Multivariate analysis showed that NUTRIC score (OR 2,01, %95 CI 1,1-3,5 , p: 0.016 ) was the independent correlate for ICU mortality. Additionally, NUTRIC score and pressure sore were found to be significantly independent correlates for 30th day, 60th day, 90th day mortality after discharge in multivariate analysis. Kaplan Mayer survival analysis showed that decreased survival in CFS frail group(p:0.005) but not in EFS frail group (p:0.143).