Tiroidektomi yapılan olgularda nervus laringeus süperior eksternal dalı hasarının değerlendirilmesi
Evaluati̇ng external branch of superi̇or laryngeal nerve i̇njury after thyroi̇dectomy
Yazar: ELİF İLİNGİ
Danışman: PROF. DR. NEŞET KÖKSAL ; PROF. DR. MEHMET KÜLEKÇİ
Kafkas Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
Giriş: Superior laringeal sinir eksternal dalı, krikotiroid kasa motor lifler taşıyarak vokal kordların gerilmesini sağlar ve tiroid cerrahisi esnasında hasarlanması sıklıkla göz ardı edilmektedir. Superior laringeal sinirin eksternal dalının tiroid cerrahisi esnasındaki hasarlanma riski yayınlarda %0-58 arasında bildirilmektedir. Bu sinirin paralizisinin tanısını koymak çok zordur. Tiroid cerrahisinde üst polün diseksiyonu ve bağlanması esnasında superior laringeal sinirin eksternal dalı risk altındadır. Tiroidektomi ameliyatı sonrası ses kısıklığı, seste zayıflık, ses aralığında ve volümünde azalma, ses yorgunluğu olan ve yüksek frekanslı seslerde zorlanan hastalarda superior laringeal sinir eksternal sinir hasarından şüphelenilmelidir. Kesin tanısı EMG ile konabilen bu durumun tedavisinde ses terapisi yapılabilir. Bu çalışmada, kliniğimizde iki taraflı ve tek taraflı total tiroidektomi yapılan hastalarımızda  ameliyatı sonrasında indirek laringoskopi,  laringeal EMG  ve ses analizi yapılarak n.laringeus superior eksternal dalı hasarının görülme sıklığını ve gruplar arasında fark olup olmadığını saptamaya çalıştık.
Materyal ve Metod: 
Bu çalışmada, 2012-2014 yılları arasında Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı'ndaki değişik tiroid patolojileri nedeniyle tek taraflı total tiroidektomi yapılan 6 ve iki taraflı total tiroidektomi yapılan 16 hasta, kontrol grubu oluşturmak amacıyla tiroid patolojisi olup ameliyat olmamış 6 hasta çalışmaya alındı. Superior laringeal sinir eksternal dalı hasarını değerlendirmek amacıyla her hastaya iki taraflı krikotiroid kasa yönelik laringeal (krikotiroid) EMG, endoskopik laringeal muayene ve ses analizi yapıldı. Uygulananan yöntemlerle superior laringeal sinir eksternal dal hasar oranı, tek taraflı ve iki taraflı tiroidektomi yapılan hasta grupları arasında ve sağ/sol sinirler arasında farklılık olup olmadığı araştırıldı. Olgulara ait veriler SPSS 16 istatistik programında incelendi. Değerlendirmede Student t testi,  Mann Whitney U testi, Fisher exact testi kullanıldı. P değeri <0.05 den küçük ise fark anlamlı olarak kabul edildi.
Bulgular: 
Çalışmamızda; hastaların 7'si erkek, 15'i kadın ve yaşları 16-66 arasında idi. Ortalama yaş 45.8 (12,609±45,8) olarak belirlendi. Hastaların %72,7'sine (n=16) bilateral total tiroidektomi, %27,3'üne (n=6) tek taraflı tiroidektomi yapılmıştı. Tek taraflı tiroidektomili hastaların 1'ine sol, 5'ine sağ lobektomi uygulanmıştı. Ameliyattan sonra geçen süre 167- 1049 gün arasında değişiyordu ve ortalama süre 395 gün idi 
Laringeal EMG'de tek taraflı tiroidektomi yapılan 6 hastadan 1'inde (%16,7), çift taraflı total tiroidektomi yapılan 16 hastadan 4'ünde (%25) patolojik EMG bulguları tespit edildi. Yapılan istatistiksel analize göre; çift taraflı ve tek taraflı tiroidektomiler karşılaştırıldığında superior laringeal siniri hasarı oranı açısından anlamlı fark olmadığı görüldü. 
Risk altında olan (müdahale edilen tarafdaki) 38 superior laringeal sinir eksternal dalının toplam 5'inde nöropatik EMG bulguları tespit edildi. EMG ile değerlendirilen 21 sağ eksternal superior laringeal sinirden 3'ünde (%14,3); 17 sol eksternal superior laringeal sinirden 2'sinde (%11,8) nöropatik EMG bulguları tespit edildi. Çift taraflı ameliyat yapılan 16 olgunun, ikisinde sağda ikisinde solda olmak üzere 4'ünde nöropatik EMG bulguları görüldü. Tek taraflı ameliyat olan hastalardan sadece 1'inde ve lobektomi yapılan tarafta patoloji görüldü. Tiroidektominin sağda ya da solda eksternal superior laringeal sinir hasarı oluşturması bakımından aralarında istatistiksel açıdan anlamlı fark olmadığı görüldü.(p>0,05). İndirekt laringoskopik muayene ile hastaların hiçbirinde vokal kordlarda patoloji saptanmadı.
Sonuç:  
Tiroid cerrahisi sonrası superior laringeal sinir eksternal dalı hasarlı olguları tespit etmeyi ve bu olguların cerrahi sonrası fonotik fonksiyonel sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladığımız bu çalışmayla; operasyon tipine göre, sağ ve sol eksternal superior laringeal sinirin hasar görme olasılığı arasında anlamlı fark olmadığı düşüncesindeyiz. 

Anahtar kelimeler: 
Tiroidektomi, Superio laringeal sinir eksternal dalı, Laringeal EMG, Krikotiroid kas

Abstract:
Introduction: External branch of the superior laryngeal nevre enables the vocal cords to tense and during thyroid surgery it is usually ignored. The frequency of the external branch of the superior laryngeal nerve injury during thyroid surgery has been reported to be 0-58% in different studies. It's hard to diagnose the paralysis of this nerve. The external branch of the superior laryngeal nerve is under risk of injury during the dissection and binding of the superior pole in thyroid surgery. the external branch of the superior laryngeal nerve injury must be suspected in patients who suffer from hoarseness, leptophonia, decrease in voice range and volume, voice fatigue and difficulty in high pitched sounds. This condition which is diagnosed with EMG  can be treated with voice treaphy. In this study, we aimed to detect the frequency of the external branch of the superior laryngeal nerve injury and if there was any difference between groups by postoperative indirect laryngoscophy, laryngeal EMG and voice analysis in patients who underwent unilateral or bilateral thyroid surgery in our clinic.
Materials and Methods:
This study included 6 patients who had unilateral total thyroidectomy, 16 patients who had bilateral total thyroidectomy in Kafkas University General Surgery Department between 2012-2014 and 6 patients with no surgery as the control group. In order to detect the external branch of the superior laryngeal nerve injury, all the patients were evaluated with bilateral laryngeal EMG to bilateral cricothroid muscles, endoscopic laryngeal examination and voice analysis. With this methods the laryngeal nerve injury prevalance, thyroidectomy groups and differences between bilateral and unilateral thyroidectomy groups and between right/left nerves. All the data was analysed statistically using SPSS 16. Student t test, Mann Whitney U test, Fischer exact test were performed and p<0.05 was accepted as statistical significance.
Findings: 7 patients were male 15 patients were female and the age range was 16-66. Mean age was 45.8(12.609±45.8) 72.7% of the patients (n=16) had bilateral total thyroidectomy and 27.3% (n=6) had unilateral thyroidectomy. Total lobectomy was performed in the left lobe in 1 patient and in the right lobe in 5 patients with unilateral thyroidectomy. Postop period range was 167-1049 days and mean time was 395 days.
Pathologic EMG findings in layrngeal EMG were detected in 1 patient out of 6 patients with unilateral (16.7%) and in 4 patients out of 16 in patients who had bilateral thyroidectomy (25%), when bilateral and unilateral thyroidectomy were compared no difference was found in regard to the superior laryngeal injury frequency.
Neuropathic EMG findings were detected in 5 out of 38 superior laryngeal nerves with operation history. Neuropathic EMG findings were found in 3 out of 21 right external superior nerves (14.3%), in 2 out of 17 left external superior laryngeal nerves (11.8%). In 16 cases with bilateral thyroidectomy neuropathic EMG findings were detected in 2 right and 2 left side nerves and in only 1 case pathology was detected in the affected side after lobectomy with unilateral surgery. No statistically significant difference was detected between right and left side in regard to the external branch of the superior laryngeal nerve injury (p>0.05). no vocal cord pathology was detected with indirect laryngoscophy. 
Conclusion:
We have found that there was no statistically significant difference between the right and the left regarding the risk of the external branch of the superior laryngeal nerve injury in our study that aimed to detect superior laryngeal nerve injury and functional phonatic results after surgery. 
Key words: thyroidectomy, the external branch of the superior laryngeal nerve, laryngeal EMG, cricothyroid muscle