Yoğun bakım ünitesinde akut böbrek hastalığı tanısı olan olgularda hemodiyaliz tedavisinin mortaliteye etkisi
The effect of hemodialysis treatment on mortality in patients with acute renal disease in intensive care unit
Yazar: ESRA DENİZ KAHVECİOĞLU
Danışman: YRD. DOÇ. DR. YASİN ÖZTÜRK
Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: APACHE skorlama sistemi = APACHE scoring system ; Akut böbrek hasarı = Acute kidney injury ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Mortalite = Mortality ; Renal diyaliz = Renal dialysis ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Giriş: Akut böbrek hastalığı (ABH), saatler-günler içinde böbrek fonksiyonlarının bozulması sonucu üremik toksinlere bağlı gelişen tablodur. 
Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) takip edilen hastalarda ABH gelişimi oldukça sık karşılaşılan bir durum olup yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahiptir. Özellikle böbrek hastalığı şiddetine bağlı olarak yoğun bakım hastalarında mortalite oranı %30'dan %90'lara kadar ulaşabilmekte ve aynı zamanda hastanın yoğun bakımda kalış süresini uzattığı görülmektedir. Bu çalışmada, yoğun bakım hastalarında ABH tanısı ile uygun hastalarda yapılan renal replasman tedavilerinden sık kullanılan hemodiyalizin mortalite üzerine etkisi araştırıldı. 
Yoğun bakım ünitesinde hasta skorlama sistemleri, hastalıktan iyileşmeyi tahmin etmek, hastanın ciddiyetini ve organ disfonksiyonunu belirlemek, uygulanan tedaviyi değerlendirmek ve yoğun bakım ünitelerinin performansını karşılaştırmak için yaygın olarak kullanılmaktadır. Çalışmada yoğun bakım hastaların mortalite risklerini belirlemek amaçlı APACHE II skoru kullanıldı. APACHE II; akut fizyoloji skoru yaş ve kronik sağlık değerlendirmesi olmak üzere üç bölümden oluşur. Bu üç bölümden alınan puanlar toplanır ve operasyon geçirip geçirmeyeceğine göre hastane mortalitesi belirlenir. Bu sistem çok sayıda fizyolojik değişkenin yanı sıra hastanın yaşı ve yoğun bakıma yatış tanısının bilinmesine de gereksinim göstermektedir. 
Materyal ve Metod: Çalışmaya, Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Yoğun bakım ünitesine yatırılarak takip ve tedavi edilen 358 hastada ABH gelişen 104 hasta dahil edildi. ERBP (Europen Renal Best Practice) kriterlerine göre ABH 3 evrede sınıflandırıldı ve APACHE II (Acut Physiology and Chronic Health Evaluation II) skorlaması ile mortalite riski arasındaki ilişki belirlendi. Toplam 104 hastanın retrospektif yöntem kullanılarak verileri toplandı. Hemodiyaliz (HD) alan ve almayanlar olarak iki gruba ayrıldı.  Rutin HD hastaları, transplant ve  malignite öyküsü olan, 24 saatten daha kısa yatışı olan ve 48 saat içinde exitus olan hastalar dahil edilmedi. Gruplardaki hastaların yatış nedeni, anjiyotensin konverting enzim inhibitörü (ACEİ) kullanımı, diüretik kullanımı, radyokontrast madde ve antibiotik kullanımı, kronik hastalık (diyabetes mellitus olanlar ve olmayanlar olarak iki grupta), renal replasman tedavisi (RRT) ihtiyacı, mekanik ventilatör (MV) desteği, hastaların hastaneye başvuru esnasındaki üre ve kreatinin düzeyleriyle, ABH tanısı koyulduğundaki üre, kreatinin düzeyleri esas alındı. Yoğun bakım ünitesinde ABH olan olgularda, hemodiyaliz tedavisinin mortaliteye etkisinin gösterilmesi amaçlandı. 
Bulgular:  Bu araştırmaya alınan 104 hastanın 62'si erkek, 42'si kadındı. Hastaların yaşları 18-95 arasında değişmekteydi ve yaş ortalaması 73,6±13,4 yıldı. Hastaları yoğun bakım ünitesine yatış sebebine göre değerlendirdiğimizde en sık 31 hasta ile sistemik enfeksiyonlar, 24 hasta ile ABH ve 18 hasta ile akut solunum yetmezliği oluşturmaktaydı. 
Mekanik ventilatör desteği alan 70 hastanın %76,9 'u ERBP sınıflandırılmasına göre evre 3'te yer almaktaydı. Evre 3 böbrek hastalığı olan ve MV'e bağlı olarak takip edilen hastaların mortalite yüzdesinin istatistiksel olarak anlamlı şekilde arttığı saptandı (p= 0,04). Çalışmaya dahil edilen hastaların evre 1 ve evre 2'de RRT ihtiyacı olmayıp, evre 3' te ABH olan olgularda RRT ihtiyacı olduğu görülmüştür ( p<0.001). 
Hastaların Yoğun bakım ünitesine yatış anındaki APACHE II skorları kaydedildi. APACHE II skorunun evrelere göre dağılımında evre 1' de 29,90 , evre 2' de 23,28 ve evre 3' te 29,10 olarak saptandı . Hastalar APACHE II skoruna göre, RRT ihtiyacı ve mortalite durumu açısından değerlendirildi. APACHE II skoruyla doğru orantılı olarak hastaların beklenen mortalite yüzdesi artmıştır. RRT' nin mortaliteye etkisi olmadığı cox regresyon yöntemi ile gösterilmiştir. Hastalar APACHE II skoruna göre alt gruplara ayrıldığında, exitus olan hasta sayısı fazla olmasına rağmen istatiksel olarak anlamlı değildi. Bu durumun en olası sebepleri olarak MV desteği alan hastaların çok sayıda olması, YBÜ' nde kalış sürelerinin uzaması, eşlik eden komorbid hastalıkların varlığı, yoğun bakıma yatış öncesi gecikmelere bağlı destekleyici tedavinin geç başlanması olabileceği düşünüldü. Bunun yanı sıra YBÜ' de yatan hastaların çoğunluğunu sepsis tanılı (multi organ yetmezliği) hastaların oluşturması sayılabilir. 
Sonuç: Bu araştırmada yoğun bakım ünitesine kabul edilen hastalarda hemodiyaliz tedavisinin mortalite üzerine olumlu etkisi bulunmadı. Bununla birlikte, bu hastalarda mortalite oranı ile akut böbrek hasarının şiddeti, uzamış yatış süresi, mekanik ventilasyon desteği alıyor olması, multi organ yetmezliği ve APACHE II skoru yüksekliği arasında anlamlı bir ilişki olduğu görüldü.  

Anahtar kelimeler: Akut böbrek hastalığı, Hemodiyaliz, Mortalite, APACHE II skoru, ERBP sınıflaması

Abstract:
Background and aims: Acute kidney disease (AKI) is a condition caused by uremic toxins due to impaired renal functio and a reduction in glomerular filtration rate within hours to days. 
The development of AKI is very common in patients followed up in the intensive care unit (ICU) and has high morbidity and mortality rates. Especially due to the severity of renal insufficiency, the mortality rate in intensive care patients can reach from 30% to 90%, and at the same time, it is seen that prolonged stay in the ICU. The aim of this study was to investigate the effect of hemodialysis, which is commonly used as renal replacement therapy in patients with AKI, on mortality in intensive care patients. Patient scoring systems in the ICU are widely used to predict recovery from disease, determine the severity of the patient and organ dysfunction, 
evaluate treatment, and compare the performance of intensive care units. In the study, APACHE II score was used to determine the mortality risks of ICU patients. 
Materials and methods: Patients who were hospitalized due to AKI or who developed AKI after hospitalization in the Intensive Care Unit at Bülent Ecevit University Faculty of Medicine were included in the study. AKI was classified according to ERBP (Europen Renal Best Practice) criteria and mortality risk were determined by APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) scoring. Data of 104 patients were collected using the retrospective method. The patients were divided into two groups as HD and non-HD. In these two main groups, the reason for hospitalization, the use of angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI), the use of diuretics, the use of radiocontrast agents or antibiotics, chronic diseases (with or without DM), the need for renal replacement therapy (RRT), mechanical ventilator (MV) support, basal urea and creatinine levels and urea and creatinine levels at admission were evaluated. Routine HD patients, the patients with a history of transplant and malignancy, hospitalization less than 24 hours and exitus within 48 hours were excluded. This study aimed to show the effect of hemodialysis treatment on mortality in patients with AKI in the intensive care unit. 

Results: The ages of the patients were between 18-95 and the mean age was 73.6 ± 13.4 years. The 104 patients, 62 male, and 42 female were included. When we evaluated the patients according to the reason of their admission to the intensive care unit, the largest groups consisted of 31 patients with infectious causes, 24 patients with AKI and 18 patients with acute respiratory failure. 

76.9% of 70 patients supported with MV were in stage 3 according to ERBP classification. It was detected that the mortality rate of patients supported with MV and had stage 3 renal injury increased significantly (p = 0.04). And also, it was observed that the patients with AKI did not need RRT in stage 1 and stage 2, and needed RRT in stage 3 (p <0.001).  

APACHE II scores within 24 hours of admission were recorded. The mean APACHE II score was 28.07 ± 6.99. APACHE II scores were higher in stage 1 and stage 3 (p = 0.005). Patients were evaluated according to the APACHE II score, in terms of RRT requirement and mortality. The percentage of patients' expected mortality rate increased in direct proportion to the APACHE II score. It was demonstrated by the cox regression method that RRT did not affect mortality. When the patients were subdivided according to the APACHE II score, the observed mortality rate was higher than expected in five subgroups. The most likely reasons for this situation may be a large number of patients receiving MV support, prolonged ICU stays, the presence of comorbid diseases, and delayed initiation of supportive treatment due to pre-hospital delays. Besides, the majority of patients in ICU having sepsis (multi-organ failure) could be considered as another reason.                        

Conclusion: As a result of our study, following the literature, receiving early hemodialysis has no positive effect on the mortality rates in critically ill patients who were admitted to the intensive care unit with acute kidney injury. However, there is a significant relationship between mortality rate and severity of acute renal injury, prolonged hospital stay, support of mechanical ventilation, multi-organ failure, and high APACHE II score. 

 

Key words: Acut kidney injury, hemodialysis, mortality, APACHE II score, ERBP classification