Metoklopramid ve ondansetronun mivakuryum ile oluşan kas gevşemesine etkisi
The effect of metoclopramide and ondansetron on mivacurium-induced neuromuscular blockade
Yazar: MEHMET TERCAN
Danışman: DOÇ. DR. ELİF BAŞAĞAN MOĞOL
Uludağ Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Postoperatif dönemde görülen bulantı kusma hastaya büyük sıkıntı veren önemli sorunlardan birisidir. Metoklopramid ve ondansetron postoperatif bulantı kusmanın tedavisinde sık kullanılan ilaçlardandır. Metoklopramidin etkisinin sonlanması, başlıca plazma kolinesteraz enzimi ile olmaktadır. Anestezi pratiğinde son yıllarda kullanıma giren nondepolarizan kas gevşetici ajan olan mivakuryum da başlıca plazma kolinesteraz enzimi ile yıkılmaktadır. Metoklopramidin mivakuryumla elde edilen nöromusküler blokajı etkilediği bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Bir serotonin antagonisti olan ondansetronun sinir kas kavşağındaki transmitterler üzerine etkili olabileceğine dair çalışmalar vardır. Çalışmamızda metoklopramid ve ondansetronun mivakuryum ile oluşan kas gevşemesi üzerine etkisini nöromusküler ileti monitörizasyonu ve plazma kolinesteraz ölçümleriyle incelemeyi amaçladıkÇalışma etik kurul onamı alındıktan sonra, elektif cerrahi girişim planlanan ASA I-II grubunda, 18-65 yaşları arasındaki toplam 75 hasta ile gerçekleştirildi. Hastalar 10 mg metoklopramid (Grup M), 4 mg ondansetron (Grup O) ve serum fizyolojik (Grup SF) kullanımına göre 3 gruba ayrıldı. Nöromusküler monitörizasyon için ulnar sinir tercih edildi ve bu amaçla akseleromiyografi prensibi ile çalışan TOF-Watch® SX (Organon,Ireland) kullanıldı. Nöromusküler bloğun %100'e ulaşma süresi etki başlama süresi olarak kabul edilip kaydedildi. Plazma kolinesteraz ölçümü için tüm hastalardan çalışma ilaçları uygulanmadan önce, çalışma ilaçları uygulandıktan 5 dakika sonra ve mivakuryum uygulandıktan 5 dakika sonra olmak üzere 3 kez 4 ml kan örneği alındı. Nöromusküler ileti ile ilgili etki başlama süresi, kas gevşemesinin %25, %75, %90 geri dönme süreleri ve derlenme endeksi değerleri kaydedilerek, gözlenen parametrelerdeki farklılıklar karşılaştırıldı.Metoklopramidin etki başlama süresini hem serum fizyolojik hem de ondansetron verilen gruba göre anlamlı derecede azalttığını (p<0,001), buna karşın ondansetronun bu süreyi serum fizyolojik uygulamasına göre anlamlı fakat küçük bir miktar kısalttığını (p<0,05) bulduk. Metoklopramidin, akseleromyelografik yöntemle değerlendirilen nöromusküler ileti ölçümlerini serum fizyolojik ve ondansetrona göre uzattığı saptandı. Grup M grup SF ile karşılaştırıldığında, kas gevşemesinin %25, %75 ve %90 oranında geri dönme süreleri ve derlenme endeksi ölçümleri bakımından anlamlı farklılık bulundu (p<0,001). Metokolopramid ve ondansetron uygulanan gruplar karşılaştırıldığında ise kas gevşemesinin %75 ve %90 oranında geri dönme süreleri ile derlenme endeksi değerleri arasındaki fark anlamlıydı (p<0,001; p<0,01; p<0,001). Grup O ile grup SF arasında kas gevşemesinin %25 ve %75 oranında geri dönme süreleri bakımından anlamlı farklılık vardı (p<0,01; p<0.05). Plazma kolinesteraz düzeyleri normal değerler içinde kalmasına karşın hem metoklopramid hem de ondansetron uygulamasından sonra düşüş gösterdi (p<0,001), mivakuryum uygulandıktan sonra da bu düşme devam etti (p<0,001) ancak iki grup arasında belirgin fark yoktu.Kas gevşetici olarak mivakuryum kullanılan olgularda, metoklopramid uygulandığı zaman nöromusküler fonksiyonların monitörle izlenmesi, gelişebilecek rezidüel bloğu belirlemek ve postoperatif solunumsal komplikasyonlardan korunma açısından faydalıdır. Ondansetronun mivakuryumla oluşturulan nöromusküler blokaj üzerine etkileri metoklopramide göre daha az belirgin olduğu için, peroperatif dönemde daha güvenle kullanılabilecek bir antiemetik ajan olduğu görüşündeyiz.Anahtar kelimeler: Nöromusküler blokaj, metoklopramid, mivakuryum, ondansetron.

Abstract:
Nausea and vomiting during post-operative period is one of the most displeasing problems. Metoclopramide and ondansetron are the most commonly used drugs for treatment of post-operative nausea and vomiting. Metoclopramide is mainly inactivated by plasma cholinesterase. Mivacurium a non-depolarizing neuromuscular blocking drug recently used in anaesthesia is also primarily inactivated through enzymatic breakdown by plasma cholinesterase. Some studies have shown that neuromuscular blockade by mivacurium is affected by metoclopramide. There are some studies which have demonstrated that ondansetron a serotonin antagonist could have effects on transmitters at the neuromuscular junction. In this study, we aimed to investigate the effect of metoclopramide and ondansetron on mivacurium-induced neuromuscular blockade by the neuromuscular transmission monitorization and measurement of plasma cholinestrerase.After Ethics Committee approval, the study was performed in 75 ASA physical status I-II patients ages 18 to 65, scheduled to undergo elective surgical procedures. Patients were divided into 3 groups: respectively according to receive 10 mg metoclopramide (Group M), 4 mg ondansetron (Group O) and serum physiologic (Group SF). The ulnar nerve was selected for neuromuscular monitorization and TOF-Watch®SX (Organon, Ireland) was used which works by principle of acceleromyography (AMG). Onset time was assumed and recorded as the duration for 100% of meuromuscular blockade. Four ml blood samples were drawn from all patients for plasma cholinesterase levels at 3 times: before and 5 minutes after study drug administration and 5 minutes after mivacurium administration. Onset time, the duration of time for 25%, 75%, 90% recovery of muscle blockade and recovery index about neuromuscular transmission were recorded and differences among these parameters were compared.Metoclopramide reduced the onset time significantly compared to both serum physiologic and ondansetron group (p<0,001); ondansetron reduced onset time significantly but very small amount compared to serum physiologic group (p<0,05). Metoclopramide prolonged neuromuscular transmission measurements, which was assessed by AMG method, compared to serum physiologic and ondansetron. The duration of time for 25%, 75%, 90% recovery of muscle blockade and recovery index were significantly different between group M and SF (p<0,001). The duration of time for 75% and 90% recovery of muscle blockade and recovery index were significantly different between group M and O (p<0,001; p<0,01; p<0,001). There was a significant difference between group O and SF with regard to the duration of time for 25% and 75% recovery of muscle blockade (p<0,01; p<0,05). Although plasma cholinesterase levels were within normal ranges, it reduced following both metoclopramide and ondansetron administration (p<0,001). After mivacurium administration it continued to decrease (p<0,001). But there was no difference between two groups.Neuromuscular monitoring is important when mivacurium is used as neuromuscular blocking agent and metoclopramide is given for antiemesis for determining possible residual blockade and preventing post-operative ventilatory complications. Since the effects of ondansetron on mivacurium- induced neuromuscular blockade were less significant than metoclopramide, we think that ondansetron could be a safer drug during per-operative period.Key words: Neuromuscular blockade, metoclopramide, mivacurium, ondansetron.