Kasa invaze olmayan mesane kanserlerinin transüretral rezeksiyonu sonrası iki farklı yöntemle tek doz erken mitomisin-c instilasyonunun klinik etkinlik karşılaştırılması /
Yazar: MUHAMMET YAYTOKGİL
Danışman: PROF. DR. HAKKI UĞUR ÖZOK
Sağlık Bakanlığı / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Üroloji = Urology

Özet:
Mesane kanseri tüm dünya çapında problem olmaya devam eden ve sigara kullanımı ile yakından ilişkili bir sağlık sorunudur. Erkeklerde kadınlardan 2.5 kat daha sık görülmektedir (1). Mesane tümörleri ürogenital sistem tümörleri arasında dünyada 2. sıklıkta, ülkemizde ilk sıradadır (2). 
Yüzeyel  mesane  kanseri  tedavisinde  ilk  adım  tam  transüretral  rezeksiyon 
yapılmasıdır. Başlangıçta tüm görülebilen primer tümörler yok edilmesine rağmen 
rekürrens oranları genellikle yüksektir ve hastaların  %40-80'inde takip eden 5 yıl 
içerisinde   tümör   rekürrensi   gelişmektedir.(156)   Tümör   nükslerini   açıklayan 
teorilerden  birisi  yetersiz  rezeksiyon  sonrası  kalan  rezidü  tümörden  yeni  tümör 
gelişimi,  bir  diğeri  de  ortamda  bulunan  tümör  hücrelerinin  özellikle  mukozanın 
hasarlı bölgelerine implante olarak gelişmesi ile tümör oluşumudur(12,13). Eğer 
gerçekten bu iki teori doğru ise, erken dönmede uygulanacak intravezikal tedavi 
yüzen tümör hücrelerini ya da rezidü tümör dokusunu yok ederek rekürrensleri 
önlemede son derece etkili olacaktır(14). Günümüzde TUR-MT sonrası tek doz 
adjuvan  intravezikal  kemoterapi  uygulaması  artık  üroloji  kılavuzlarına  ve  klasik 
kitaplara girmiş bir kavramdır. 
Yapılan  birçok  çalışmada  TUR-MT   sonrası  erken  dönmede  tek  doz 
intravezikal   kemoterapi   uygulamasının   tümör   rekürrenslerini   önemli   ölçüde 
azalttığı  rapor  edilmiştir.  Bu  amaçla  çeşitli  kemoterapotik  ajanlar(epirubisin, 
mitomisin, thiotepa, pirarubisin) intravezikal tedavi amacıyla kullanılmaktadır. 
Çalışmamızda;  Ocak  2000  ve  Aralık  2006  tarihleri  arasında  primer  veya rekürren  mesane  tümörü  nedeniyle  sadece  TUR-MT  ve  TUR-MT+  tek  doz intravezikal  kemoterapi  uygulanan,  operasyon  sonrası  patolojileri  kasa  invazif mesane tümörü olmayan  (evre Ta, T1), değişici epitelyum hücreli karsinom olan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların patolojisi, tümör sayısı ve tümör büyüklükleri göz önüne alınarak risk grubundaki hastalara BCG, mitomisin veya epirubisin idame tedavisi verildi. 
Bu çalışmada retrospektif  olarak değerlendirdiğimiz  212 hasta bulunmakta 
olup;  bu  hastaların  140'ına(%66)  sadece  TUR-MT,  72'sine(%34)  TUR-MT+  tek 
doz intravezikal kemoterapi uygulandı. Sadece TUR-MT uygulanan 140 hastanın 
83'ünde(%59.2)  ve  TUR-MT+  tek  doz  uygulanan  hastaların 15'inde(%20.8) 

62 
 



rekürrens geliştiği gözlendi. Sadece TUR uygulanan grupta ortalama rekürrenssiz süre 45 ay, TUR-MT+ tek doz alan grupta ise 71 ay olarak bulundu. TUR-MT+ tek doz  intravezikal  kemoterapi  alan  grupta  rekürressiz  sağ  kalım  olasılığı  sadece TUR-MT uygulanan gruba göre 1.71 kat daha yüksektir. Bu fark istatistikî olarak anlamlı bulunmuştur.(p=0.005). 
Çalışmamızda ayrıca tümör sayısı, tümör büyüklüğü, tümör patolojileri gibi rekürrens  gelişmesini  etkileyen  parametreler  değerlendirildi.  TUR-MT  sonrası erken dönemde tek doz kemoterapi uygulamanın tümör büyüklüğü 5 cm ve daha büyük olan, multiple tümörü olan, yüksek grade'li patolojiye sahip olan hastalarda da rekürrensi azalttığı gözlendi. 
Hastaların  5 yıllık takiplerinde TUR-MT sonrası tek doz kemoterapi verilen 
grupta %24.8 ve sadece TUR yapılan grupta %61.3 rekürrens geliştiği gözlendi. 
Yüzeyel mesane tümörü nedeniyle TUR-MT yapılan ve mesane perforasyonu veya  şüphesi  olmayan  her  hastaya  postoperatif  erken  dönemde  tek  doz intravezikal  kemoterapi  uygulamasının  rekürrensleri  önemli  ölçüde  engellediği düşüncesindeyiz. Ayrıca yüksek risk grubundaki hastalara ek adjuvan intravezikal tedaviler uygulanması gerektiği kanaatindeyiz.

Abstract:
INTRODUCTION:  New studies  developed to alkalinizate urine  may improve the effect of intravesical MMC. With this purpose, we aim to investigate whether urine alkalinization improve the effect of immediate one dose intravesical  MMC  therapy.
MATERIALS AND METHODS:  In our study we enrolled 49 patients with  low risk NMIBC and divided them into  into 3 groups; Standard(N=11), Optimized(N=15) and control arm(N=23). Patients in the standard and optimized arm both recieved immediate one dose intravesical therapy after TUR-BC. Optimized treatment arm patients received urine  alkalinization therapy before the treatment. Primary endpoints were recurrence and tim oto recurrence. Treatment outcome was examined by the use of Kaplan-meier analysis with long-range tests.
RESULTS:  Patients in three groups did not differ in demographics or history of intravesical therapy. Median follow up time of standart group was 51 months (22-60), and for optimized group, it was 20 months(12-41). In standard arm, recurrence free rates was 100%. Recurrence free rates of the optimized arm in 1 and 3 years were 86,7% and 79,4% respectively, this rates in control arm were 91,3% and 82,6%, respectively (p=0,297). Median time to recurrence for the optimized arm was 34,8 months and  51,8 months in control group.(%95 CI). There was no statistical difference between  three groups.
CONCLUSION:  In our study we did not find any improvement in recurrence free rates with  alkalinization of the urine in immediate MMC therapy. Although our study has a lack of long follow up duration and adequate number  of patients, we can say that urine alkalinization does not improve the effect of immediate MMC therapy with low risk non muscle invasive bladder cancer.