Kombine spinal-epidural anestezi uygulanan sezaryenlerde hiperbarik bupivakaine ilave edilen fentanilin etkileri
Effects of fentanyl added to hyperbaric bupivakaine used in combined spinal-epidural caesarean section
Yazar: ESER ÇAKIROĞLU
Danışman: YRD. DOÇ. DR. SELÇUK ŞİMŞEK
Maltepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-epidural = Anesthesia-epidural ; Anestezi-spinal = Anesthesia-spinal ; Bupivakain = Bupivacaine ; Fentanil = Fentanyl ; Hiperbarik oksijenasyon = Hyperbaric oxygenation ; Sezaryen operasyonu = Cesarean section

Özet:
Bu çalışmada Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ameliyathanesinde elektif sezaryen endikasyonu konulan 30 olgu,  2 gruba ayrılarak kombine spinal epidural anestezi ile hiperbarik bupivakain ve hiperbarik bupivakain +fentanil uygulandı. Preoperatif, peroperatif ve postoperatif dönemde belirlediğimiz parametreler açısından iki grubu karşılaştırmayı hedefledik. 
Çalışmaya yaşları 18-40 arası olan ve ASA (American Society Anesthesia) 1-2 grubuna giren 30 olgu dahil edildi. Kombine spinal epidural blok öncesi 500 ml kolloid (VOLUVEN® - 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection) solüsyonu ile volüm replasmanı yapıldı. Hastalar monitorize edilerek Sistolik Arter Basıncı (SAB), Diastolik Arter Basıncı (DAB), Ortalama Arter Basıncı (OAB), Kalp Atım Hızı (KAH) ve Oksijen Satürasyonu (SpO2) ölçümleri noninvaziv olarak yapıldı ve blok öncesi (uygulama öncesi), blok sonrası 1.dk, 5.dk, 15.dk, 45.dk, operasyon bitimi 15.dk, 2.sa ve 6.sa. lerdeki ölçülen değerler kaydedildi. 
Tüm hastalara oturur pozisyonda, L3-L4 intervertebral aralıkta,  injeksiyon noktasında cilt, cilt altı ve interspinöz ligament içine kadar olan alanda 3?5 ml % 2 lidokainle lokal anestezi sağlandıktan sonra epidural aralık 18 G Tuohy iğnesi ile serum fizyolojik kullanılarak ?direnç kaybı? yöntemi ile tesbit edildi (Escopan; kombine spinal epidural set, B.Braun®, Almanya). Epidural iğne içinden gönderilen 27G spinal iğne ile subaraknoid aralığa girildi. Spinal iğne ile duranın geçildiği hissedilip, beyin omurilik sıvısının (BOS) akışı gözlendikten sonra hastaların I. grubuna   % 0.5 hiperbarik bupivakain (Marcain® Spinal heavy %0.5) 15 mg (3 ml) + % 0.9 NaCl (0.2 ml ), II. Grubuna  % 0.5 hiperbarik bupivakain 15 mg (3 ml) + fentanyl (Fentanyl citrate®, Janssen-Cilag)  10 µcg (0.2 ml)  subaraknoid aralığa enjekte edildi. Spinal iğne geri çekilerek, epidural iğne içinden 20 G epidural kateter  4-5 cm ilerletilerek tespit edildi. Tüm olgular spinal enjeksiyonu takiben uterusun vena cava inferiora basısına engel olmak için sağ kalça altına bir yastık konularak sol yan pozisyon verildi.
Çalışmamızda iki grupta;  hemodinamik parametreler (SAB, DAB, OAB, NBZ,  SpO2), duyusal blok ve motor blok başlama zamanı, duyusal blok maksimal üst seviyesi ve ulaşma zamanı, 1. ve 5. Dakika APGAR skoru ve ameliyat sonrası ilk analjezik ihtiyaç zamanı karşılaştırıldı. Elde edilen veriler kaydedilip istatistiksel açıdan değerlendirildi.
Hiperbarik bupivakain + Fentanil grubunun kan basıncı değerleri hiperbarik bupivakain +%9 NaCl grubuna göre anlamlı derecede düşük seyretti. Gruplar arasında SpO2 ve NBZ değerleri arasında fark tespit edilmedi.
Gruplar arasında yenidoğan APGAR skoru arasında fark tespit edilmedi.
Motor blok başlama süresi ve duysal blok başlama süresi verileri hiperbarik bupivakain+ fentanil grubunda belirgin olarak daha kısa olarak saptandı. Her iki grup arasındaki en majör farklılık ise postoperatif ek analjezi ihtiyacının süresinde saptandı. Hiperbarik bupivakain+ fentanil grubunda ortalama 156 dakikalık uzamış postoperatif analjezik gereksinim süresi ile uzun süren ağrısız bir postoperatif dönem konforu sağlandı.
Sonuç olarak hiperbarik bupivakain?e eklenen fentanilin; hemodinamik parametreleri daha fazla (hipotansiyon) etkilemesine rağmen, duyusal ve motor blok başlangıç zamanını kısaltması, postoperatif analjezik gereksinim  süresini uzatması, bebek APGAR skorları üzerine  etkisinin olmaması nedeniyle, kombine spinal epidural anestezi uygulanması planlanan olgular için iyi bir alternatif olabileceği düşünüldü.

Abstract:
In this study, 30 cases undergoing elective caesarean section in Maltepe University Medical School Obstetrics and Gynecology Operating Room were divided into 2 groups and combined spinal-epidural anesthesia was administered to each group with either hyperbaric bupivacaine or hyperbaric bupivacaine+ fentanyl. We aimed to compare the two groups in terms of the parameters identified during the preoperative, peroperative and postoperative periods.
30 patients have been included in this study with ages between 18-40 and ASA (American Society Anesthesia)  scores 1 or 2. Volume replacement with 500 ml colloid (VOLUVEN® - 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection ) was performed prior to the combined spinal epidural block.  Systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), mean arterial pressure (MBP), heart rate (HR) and oxygen saturation (SpO2) were measured in both groups by noninvasive monitoring and the measured values before the block;  1 min, 5 min, 15 min, 45 min after the block and 15 min, 2 hrs and 6 hrs after the operation were recorded. 
Epidural space was determined by the ?loss of resistance? technique using serum physiologic with 18 G Tuohy needle (Escopan; combined spinal epidural set, B.Braun®, Germany), after local anesthesia to the seated patients was administered at the L3-L4 intervertebral space, into the skin, subcutaneous, and interspinous ligament with 3-5 ml % 2 lidocaine. Subarachnoid space was entered by a 27G spinal needle introduced through the epidural needle. After the dura was passed and cerebrospinal fluid flow was observed, % 0.5 hyperbaric bupivacaine (Marcain® Spinal heavy %0.5) and % 0.5 hyperbaric bupivacaine15 mg (3 ml) + fentanyl (Fentanyl citrate®, Janssen-Cilag) 10 µcg (0.2 ml) were injected into the subarachnoid space in group I and group II, respectively. Catheter was placed in the epidural space, 4-5 cm depth, by withdrawing the spinal needle. Patients were positioned on their left side by placing a pillow under their right hip to prevent uterine compression of the inferior vena cava following the spinal injection. 
In our study, the two groups were compared with respect to the hemodynamic parameters (SBP, DBP, MBP, HR, SpO2), sensory and motor block onset times, maximum upper level of the sensory block and time to reach it, 1st and 5th minute APGAR scores and first postoperative analgesic requirements. The obtained data were recorded and statistically evaluated. 
Blood pressure in the hyperbaric bupivacaine + fentanyl group was significantly lower than the hyperbaric bupivacaine +%9 NaCl group. The differences between the two groups regarding to SpO2 and HR values and newborn APGAR scores were not statistically significant. 
Motor and sensory block onset times were significantly reduced in the fentanyl group. The major difference between the two groups was detected in the duration of the requirement for an additional period of postoperative analgesia. An average of 156 min prolonged postoperative analgesic requirement time in the fentanyl group provided the comfort of a long-lasting painless postoperative period.
As a result, although the fentanyl added to hyperbaric bupivacaine affects the hemodynamic parameters more (hypotension), it shortens the sensory and motor block onset times, prolongs the duration of the postoperative analgesic requirement and does not affect the newborn APGAR scores. Therefore, fentanyl might be a good alternative for patients scheduled for the combined spinal epidural anesthesia implementation.