Hepatosteatozun saptanmasında BT dansitometrisinin etkinliği
The effectiveness of CT densitometry in detecting the hepatosteatosis
Yazar: MUKADDER ÇOLAK
Danışman: PROF. DR. HANİFİ AYHAN ÖZKUR
Gaziantep Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer yağlanması = Fatty liver ; Tomografi-emisyon-bilgisayarlı = Tomography-emission-computed ; Yoğunluk ölçümü = Density measurement

Özet:
Viral hepatit nedeniyle rutin karaciğer biyopsisi yapılan hastalarda karaciğer yağlanmasının derecesini BT (Bilgisayarlı Tomografi) dansitometri tekniğini kullanarak belirlemeyi amaçladık.Bu amaçla yaşları 2-79 arasında değişen (ort:44,45 yıl, Ss:16,4 yıl ) 67 si erkek 43 ü kadın toplam 110 olgu çalışmaya dahil edilmiştir. Olgularımızın kontrastsız BT görüntülerini PACS(Picture Archiving and Communication Systems) sisteminden elde ettik. Elde edilen kontrastsız BT görüntülerinde 12 farklı örneklem alanı (Region of interest; ROI) saptayıp attenüasyon ölçümlerini belirledik. Her bir ROI 1.0 ± 0.1 cm² olarak ölçülmüştür. ROI'leri tarif etmek için sağ hepatik venin konflüansı, sol portal venin umbilikal kısmı ve sağ portal venin posteriyor dalı olmak üzere üç tane temsili seviye seçtik.  Her bir temsili seviyede, karaciğer dört sektöre ayrılmıştır (sağ posteriyor, sağ anteriyor, sol mediyal, and sol lateral). Bu sektörler Couinaud segmentasyon sisteminin bir modifikasyonuyla tanımlanmıştır. Her bir bölümde ana vasküler yapılardan ve biliyer sistemden yoksun alanlara örneklemler yerleştirildi. Ayrıca her seviyede dalağa da bir örneklem alanı yerleştirildi. Bulunan değerlerin ortalamaları alınarak HU (Hounsfield unit) cinsinden ortalama karaciğer (MHA) ve ortalama dalak (MSA) atenüasyonları bulundu. Bu değerler kullanılarak karaciğer atenüasyon indeksi (LAI) hesaplandı. Tru-cut biyopsi yapılmış olgularımızın histopatolojik sonuçları MHA, LAI ve MHA/MSA değeri ile karşılaştırılarak analiz edildi.Olgularımızın histopatolojisine göre %13,9 unda yağlanma saptadık. Yağlanma açısından kadın ve erkek arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu. Patolojiye göre yağlanma durumuna karşılık olgu yaşı için kestirim değeri hesapladık ve 49 yaşın üzerinde yağlanmanın istatistiksel olarak arttığını belirledik.
Olgularımızın patolojiye göre yağlanma oranı incelendiğinde 58 (%52,7)'inde hiç yağlanma görülmezken 52 (%47,3)'sinde karaciğer yağlanması görülmüştür. Patolojiye göre karaciğer yağlanması görülen olguların 5 tanesinde %1,  14 tanesinde %2, 11 tanesinde  %3, 1 tanesinde %4, 5 tanesinde %5, 1 tanesinde  %6, 3 tanesinde %7, 5 tanesinde %10, 4 tanesinde %15, 1 tanesinde %20, 1 tanesinde %25 1 tanesinde %40 yağlanma görülmüştür.
BT'ye göre LAI bulguları dikkate alınarak yağlanma incelendiğinde olguların 94 (%85,4)'ünde  ≤5% yağlanma, 15 (%13,6)' inde %6-30 yağlanma ve 1 (%0,9)'inde ≥30 % yağlanma görülmüştür. Histopatolojik değerlendirmede yağlanma derecesi  ≤ %5 saptanan 94 olgunun BT dansitometri analizlerine göre 86 sında yağlanma derecesinin ≤ %5,  8 inde ise yağlanma derecesinin %5-30 arasında olduğu görülmüştür. Kullanılan LAI değerlerine göre kabul edilen yağlanma dereceleri Tablo 2'de verilmiştir. LAI değerinin 4,5 un altında olmasının karaciğer yağlanmasını doğruladığı sonucuna vardık.Çalışmamızda LAI ve histopatolojik yağlanma arasındaki ilişki ortaya koymak için Cohen'in kappa analizini uyguladığımızda κ=0,637 ve p <0,001 bulunmuş olup önemli derecede uyumludur.
BT de bulduğumuz MHA değeri ile histopatolojik bulguları karşılaştırdığımızda 50,5 HU altındaki değerlerde yağlanmanın arttığını, MHA/MSA oranının 0,8 in altına düşmesinin orta –ileri derecede yağlanmayı gösterdiğini saptadık.Nonalkolik yağlı karaciğer hastalığı(NAYKH)'nın basit steatoz gibi daha iyi seyirli formunun yanı sıra steatohepatit, siroz ve hepatoselüler kanser gibi daha ağır tablolara ilerleyebilmesi tanının önemini arttırmaktadır. Yağlanmanın miktarının belirlenmesinde mevcut altın standart yöntem karaciğer biyopsisidir. Ancak işlem invaziv olması nedeniyle minör, hatta ölümle sonuçlanabilen major komplikasyonlara neden olabilmektedir. Bu çalışmada BT dansitometri tekniği ile elde edilen MHA, MHA/MSA ve LAI değerlerinin yağlanmanın miktarının saptanmasında oldukça güvenilir olduğu sonucuna vardık.

Abstract:
We aimed to determine the level of hepatosteatosis by using CT (Computerized Tomography) densitometry techniques, in patients which had routine liver biopsy due to viral hepatitis. For this purpose 67 male and 43 female, in total 110 cases whose ages were ranging in between 2-79 years (average: 44, 45 years, standard deviation 16,4 years), have been included in the study. The unenhanced CT images of the cases have been obtained by PACS (Picture Archiving and Communication Systems) system. The attenuation values have been obtained by determining 12 different Region of Interests (ROI) in the unenhanced CT images. The size of each ROI was has been measured as 1.0 ± 0.1 cm². In order to describe the ROI positions we have chosen three representative levels, namely the confluence of right hepatic vein, umbilical portion of the left portal vein and posterior branch of right portal vein. At each representative level, the liver was apportioned into four sectors (right posterior, right anterior, left medial, and left lateral). These sectors were defined with a modification of the Couinaud segmentation system. At each section, samples have been placed to the areas lacking the main vascular structures and biliary system. Also, a Region of Interest has been placed to spleen at all levels. By taking the averages of the values obtained, average liver (MSA) and average spleen densities have been found in terms of HU (Hounsfield Unit). With using these values liver attenuation index (LAI) has been calculated (LAI=MHA-MSA). Histopathological results of the tru-cut biopsy performed cases have been analyzed by comparing with the MHA, LAI and MHA/MSA values.According to histopathology of the cases hepatic steatosis have been found among the %13.9 of them. In means of hepatic steatosis there were no statistically significant difference in between the men and women. We have calculated prediction values for the age of the cases corresponding to the state of hepatic steatosis according to pathology and we have found that the hepatic steatosis has increased statistically above the age of 49 years. 
During the examination of the hepatic steatosis rate according to pathology, while no steatosis have been observed among the 58 (%52.7) of them, hepatic steatosis have been found among the 52 (%47.3) of them. When the hepatic steatosis of the cases have been examined according to pathology, hepatic steatosis have been observed as %1 in 5 of them, %2 in 14 of them, %3 in 11 of them, %4 in 1 of them, %5 in 5 of them, %6 in 1 of them, %7 in 3 of them, %10 in 5 of them, %15 in 4 of them, %20 in 1 of them, %25 in 1 of them, %40 in 1 of them. 
According to CT, when hepatic steatosis have been examined by taking into consideration the LAI findings, among the 94 of the cases (%85.4) ≤ %5 hepatic steatosis, 15 of the cases (%13.6) %6-30 hepatic steatosis and 1 of the cases ≥ %30 hepatic steatosis have been observed. According to CT densitometry analyses of 94 cases of which hepatic steatosis level diagnosed as ≤ %5 at the histopathological assessment, in 86 of them the hepatic steatosis level obtained as ≤ %5 and in 8 of them the hepatic steatosis level observed in between %5-30. The accepted hepatic steatosis levels according to used LAI values are given in Table 2. We concluded that, being of LAI values fewer than 4.5 confirms the hepatic steatosis. In our study when we apply the Cohen's kappa analysis in order to determine the relationship between LAI and histopathological hepatic steatosis κ=0.637 and p<0.001 being found and they are significantly consistent. 
When we compared the MHA value which we found at CT and histopathological findings, we observed that at the values below 5.5 HU hepatic steatosis increases and the decline of MHA/MSA rates below to 0.8 shows the medium - advanced steatosis.Besides better progressing form of NAFL (Non-alcoholic fatty liver) such as simple steatosis, progressing into more severe conditions such as steatohepatitis, cirrhosis and hepatocellular cancer increases the importance of the diagnosis. The current golden standard method for determining the amount of steatosis is the liver biopsy. However, since the procedure is invasive, it may cause to minor and even to major complications resulting with death. In this study, we concluded that the MHA, MHA/MSA and LAI values obtained through CT densitometry techniques are pretty reliable in determining the amount of steatosis.