Abdominal cerrahilerde  minimal invaziv hemodinamik monitorizasyonla hedefe yönelik ve liberal sıvı yönetimi
Liberal and goal directed fluid therapy by means of minimally invasive hemodynamic monitorization in abdominal surgery
Yazar: DUYGU AKYOL
Danışman: DOÇ. DR. ZAFER ÇUKUROVA ; UZMAN EVRİM KUCUR TÜLÜBAŞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-abdominal = Surgery-abdominal ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Monitörizasyon-intraoperatif = Monitoring-intraoperative ; Sıvı tedavisi = Fluid therapy

Özet:
Abdominal Cerrahilerde Minimal İnvaziv Hemodinamik Monitörizasyonla Liberal ve HedefeYönelik Sıvı Yönetimi
Amaç: Günümüzde major cerrahilerde peroperatif sıvı yönetiminde hedefe yönelik sıvı tedavisi önem kazanmakla beraber bunun için ileri hemodinamik monitorizasyon yöntemleri de gelişmektedir. Bu yöntemlerden biri de minimal invaziv pulse contour analiz yöntemi ile SVV takibine dayanmaktadır. Bu yöntemle peroperatif hemodinamik monitorizasyonun daha efektif yapılabileceğini her iki sıvı rejiminin postoperatif morbidite ve mortalite üzerine etkisini değerlendirmeyi amaçladık. 
Gereç ve yöntem: Bu çalışma 2017 Nisan - 2018 Mayıs tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştıma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği'nde yapılmıştır. Prospektif, randomize olarak planlanan çalışmaya; 18-64 yaş arası, ASA II-III grubunda elektif major açık abdominal cerrahi geçirecek hastalar dahil edilmiş olup peroperatif sıvı yönetimi ve postoperatif otuz günlük süreçte morbidite ve mortalite takibi yapıldı. Periferik arter hastalığı olanlar, sinüs ritminde olmayan hastalar, bir saat içerisinde 500 ml den fazla kanama(major kanama) gelişen hastalar, gebelik ve emzirme döneminde olan hastalar, ileri derecede karaciğer ve böbrek yetmezliği olanlar, kooperasyon kurulamayan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Her iki gruptan 45'er hasta olmak üzere toplam 90 hasta çalışmaya dahil edildi. Randomizasyon medCalc 18.2.1 programı ile üretilen rastgele sayılarda 0(sıfır):LSY; 1(bir):HYSY grubu olarak önceden belirlenmiş olup hastaların bu doğrultuda gruplara atamasıyla yapılmıştır. Kabul eden hastalara postoperatif analjezi amacıyla preoperatif epidural kateter takıldı. Hemodinamik izlem ve sıvı yönetimi radial arter kanulasyonu ve internal juguler ven kateterizasyonu ile sağlandı. Çalışma grubu hedefe yönelik sıvı yönetimini(HYSY) oluşturmaktayken kontrol grubu liberal sıvı yönetimi(LSY) olarak belirlendi.
     HYSY grubunda radial arter ve santral juguler ven kateterizasyonu sonrası EV1000 Flo-trac cihazı ile monitorizasyon sağlandı. Bu monitorizasyon sayesinde sürekli OAB, SVV, SVB, SVRI ve CI ölçümü yapıldı. OAB ve KTA 5'er dk aralıklarla kaydedildi. SVB, idrar miktarı, kan gazı değerleri (Ph,PCO2,PO2, HCO3, BE, laktat, Hb, Hct)  30 dk. da bir kaydedildi.
LSY grubunda ise radial arter kanulasyonu ve santral venöz kateterizasyon sağlanıp monitorizasyonun yapıldığı başlangıç değeri t1 olarak kabul edildi. KTA ve OAB 5'er dk aralıklarla kaydedildi. SVB, idrar miktarı, kan gazı değerleri (Ph,PCO2,PO2, HCO3, BE, laktat, Hb, Hct) 30 dk. da bir kaydedildi.
Postoperatif 30 günlük süreçte mortalite, hastanede kalış süresi, yoğun bakım yatış gerekliliği, yoğun bakım kalış süresi, postoperatif pulmoner komplikasyonlar(atelektazi, solunum yetmezliği, pulmoner emboli, pulmoner ödem) ve cerrahi komplikasyonlar(anastomoz kaçağı, ileus, bulantı-kusma)  kaydedildi.
Bulgular: Her iki grup yaş, kilo, boy, BKİ, cerrahi süre açısından istatistiksel olarak benzer bulunurken, erkek cinsiyet anlamlı olarak daha fazlaydı. HYSY grubunda peroperatif bakılan SVB, OAB, idrar miktarı daha yüksek, laktat düzeyleri belirli zaman diliminde daha düşüktü. HYSY grubunda peroperatif kullanılan kristalloid miktarı ve toplam sıvı miktarı daha az kolloid miktarı daha fazlaydı(p<0,05). CR-POSSUM fizyolojik skoru, CCİ, peroperatif ve postoperatif inotrop kullanılan hasta sayısı ve kreatinin değerleri istatistiksel olarak HYSY grubunda daha fazlaydı. Postoperatif 30 günlük mortalite, hastanede kalış süresi, yoğun bakım ihtiyacı, postoperatif cerrahi komplikasyonlar ve pulmoner komplikasyonlara bakıldığında anlamlı farklılık görülmedi.
Sonuç: Major açık batın cerrahi olgularında hedefe yönelik sıvı tedavisinin dinamik parametrelerle izlenmesi postoperatif cerrahi komplikasyonların en önemli nedeni olan hipervolemiyi önleyebilir. Çalışmamızda; gruplar arasında postoperatif morbidite ve mortalite açısından farklılık görülmemiştir. Homojenize majör abdominal cerrahilerde; tecrübesi aynı olan ekip tarafından daha geniş olgu serilerinin çalışılmasına ihtiyaç bulunmaktadır.
Anahtar kelimeler: Major açık batın cerrahisi, Hedefe yönelik sıvı tedavisi, Liberal sıvı tedavisi, Minimal invaziv moniorizasyon

Abstract:
Liberal and Goal Directed Fluid Therapy by means of Minimally Invasive Hemodynamic Monitorization in Abdominal Surgery
	Objective: Nowadays goal directed fluid therapy comes into prominence in perioperative fluid management in the major surgeries; therefore advanced hemodynamic monitoring methods are developing for this purpose. One of these methods is based on SVV monitoring with minimally invasive pulse contour analysis. We aimed to evaluate the effectiveness of both fluid regimens on postoperative morbidity and mortality.
              Materials and methods: This study was executed between April 2017 and May 2018 in the Department of Anesthesia and Reanimation of the Istanbul Dr Sadi Konuk Training and Research Hospital of Health Sciences University. In this prospective randomized study, the patients who are 18-64 years old, in ASA II-III groups, undergoing elective major open abdominal surgery,  were followed in terms of perioperative fluid management and postoperative 30-day morbidity and mortality. Patients with peripheral arterial disease, non sinus rhythm, more than 500 ml blood loss in one hour (major bleeding), in pregnancy and lactation period, with severe hepatic and renal failure, who could not cooperate were excluded in the study. A total of 90 patients, 45 patients from both groups were included. Randomization was done by the random numbers generated by medCalc 18.2.1 program; 0 (zero):GDFT(Goal directed fluid therapy group); 1 (one): LFT(liberal fluid therapy group) and patients were assigned to the groups according to these numbers. For postoperative analgesia, epidural catheter was placed preoperatively to the patients who accepted. Hemodynamic monitorization and fluid management were provided by radial artery cannulation and internal jugular vein catheterization. GDFT was defined as study group and LFT was defined as control group.
After the radial artery and central jugular vein catheterization, EV1000 Flo-trac device was used for monitorization in the GDFT group. Continuous MAP(Mean arterial pressure), SVV, CVP(Central venous pressure), SVRI and CI measurements were performed by means of this monitorization. MAP and pulse were recorded at 5 minute intervals. CVP, urine volüme the values of arterial blood gas sample (Ph, PCO2, PO2, HCO3, BE, lactate, Hb, Hct) were recorded 30 minute intervals.
In the LFT group, the initial value after the radial artery cannulation and central venous catheterization was accepted as t1 MAP and pulse were recorded at 5 minute intervals. CVP, urine volume, the values of arterial blood gas sample (Ph, PCO2, PO2, HCO3, BE, lactate, Hb, Hct) were recorded in every 30 min.
Postoperative 30-day mortality, length of hospital stay, time of the admission to the intensive care unit, postoperative pulmonary complications (atelectasis, respiratory failure, pulmonary embolism, pulmonary edema) and surgical complications (anastomotic leaks, ileus, nausea and vomiting) were recorded.
           Results: Both groups were statistically similar in terms of age, weight, height, BMI and duration of surgery, whereas percentage of male gender was significantly higher. GDFT group had higher CVP, MAP values and urine amount in the peroperative period and lower lactate levels in specific time period. In the GDFT group, the amount of crystalloid and total fluid used was less and the colloid amount was higher (p <0.05). CR-POSSUM score, CCI values, creatinine values,  the number of inotropic agents used patients peroperatively and postoperatively were statistically higher in GDFT group. There was no significant difference in postoperative 30-day mortality, length of hospital stay, need for intensive care, postoperative surgical complications and pulmonary complications.
            Conclusion: Monitorization of dynamic parameters for goal directed fluid therapy in open major abdominal surgery may prevent hypervolemia, which is the most important cause of postoperative surgical complications. In our study, there was no difference between the groups in terms of postoperative morbidity and mortality. In homogenized major abdominal surgeries; further studies are needed by the team with same experience on this subject.
             Key words: Major open abdominal surgery, Goal directed fluid therapy, Liberal fluid therapy, Minimally invasive monitorization