Peroral Endoskopik Miyotomi (POEM) olgularında malnütrisyonun postoperatif  solunum ve renal fonksiyonlar üzerine etkisinin araştırılması
The effect of malnutrition on postoperative respiratory and renal functions in Peroral Endoscopic Myotomy (POEM) cases
Yazar: HARİKA DUYGU ÖZER
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ ZELİHA TUNCEL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Amaç: Çalışmamızda Peroral Endoskopik Miyotomi (POEM) operasyonu geçiren Akalazya hastalarında malnütrisyonun postoperatif solunum ve renal fonksiyonlara etkisi araştırılmıştır. Çalışmadaki birincil amaç, POEM operasyonu geçiren Akalazya hastalarında preoperatif Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) skoru kullanılarak malnütrisyon açısından hafif, orta, ağır risk gruplarının tanımlanması ve malnütrisyon seviyesinin yoğun bakım yatışı, hastane yatış süresi ve  prosedürel beklenmedik olaylar ile ilişkisinin belirlenmesidir. İkincil amaç ise; POEM operasyonu geçiren hastaların postoperarif 3.ayda ulaşılarak cerrahi başarı, postoperatif solunumsal ve renal komplikasyonlar açısından sorgulanmasıdır. 
 	Gereç ve Yöntem: Retrospektif kohort çalışmamızda, genel anestezi altında Peroral endoskopik miyotomi cerrahisi uygulanan 18-80 yaş arası ve American Society of Anesthesiologists (ASA) skoru 1-3 olan toplam 60 hasta dahil edildi. Hastalar preoepratif dönemdeki Malnutrition Universal Screening Tool skorlamasına göre hafif (n:17), orta (n:9) ve ağır (n:34) malnütrisyon risk grubu olarak 3 gruba ayrıldı. 
 Hastaların Preoperatif Anestezi Değerlendirme Formu ve Anestezi Hasta İzlem Formu Ümraniye Eğitim Araştırma Hastane arşivinden edinildi. Hastaların yaş, cinsiyet, yandaş hastalıkları, vücut kitle indeksi, preoperatif kilo kaybı, disfaji süresi, ASA skoru, Mallampati skoru, sigara kullanımı, Chicago sınıfı, POEM öncesi uygulanan Akalazya tedavisi (botulunium toksini, balon dilastasyon) ve preoperatif Eckard skoru kayıt edildi. 
  Tüm hastaların işlem öncesi ve postoperatif 48. saatte hemoglobin, kreatinin, üre, albumin, total protein, sodyum, potasyum, fosfor, beyaz küre sayısı, total lenfosit sayısı ve CRP değerleri kayıt edildi. Solunum parametreleri postoperatif dönemde radyolojik görüntülemede konsolidasyon, atelektazi, amfizem, pnömotoraks, plevral effüzyon, subkutan amfizem, pnomomediastinum ve hiler dolgunluk olarak kayıt edildi. 
 Peroperatif dönemde ise; POEM işlem süresi ve anestezi süresi, giriş Periferik Oksijen Satürasyonu (SpO2), en düşük peroperatif SpO2  değeri, giriş end-tidal karbondioksit (EtCO2) ve maksimum EtCO2 değeri, peroperatif hava yolu olay varlığı (re-entübasyon, desaütrasyon SpO2≤94%, hiperkarbi EtCO2≥45mmhg ve tedavisi (steroid, teofilin, magnezyum, ventolin inhaler, adrenalin inhaler), prosedüre bağlı olaylar (kanama, özefagus/mide/bağırsak perforasyonu , cilt altı amfizemi) ve hastanede kalış süresi kayıt edildi. Postoperatif yoğun bakım ihtiyacı ve yatış süresi ve giriş arteriyel kan gazı (AKG) değerleri (pH, PaO2, PaC02, laktat) kaydedildi.
  Tüm hastalar ile postoperatif  3.ayda telefon ile  görüşülerek operasyon başarısı Eckardt skoru ile değerlendirildi ve Eckardt skorunun ≤ 3 olması klinik başarı olarak tanımlandı. Ayrıca postoperatif kalıcı renal  komplikasyonlar (kreatinin başlangıç değerinden 0.5mg/dl'den fazla artış, idrar yapamama, diyaliz varlığı, üre artışı) ve kalıcı solunumsal komplikasyonlar (kronik öksürük, inhaler kullanımı, takipne, efor dispnesi, horlama, NIMV kullanımı) kaydedildi.
 	Bulgular: Çalışmamızda hafif, orta ve ağır malnütrisyon riski olan gruplar arasında yaş, cinsiyet, ASA skoru, Chicago skoru, yandaş hastalıklar, sigara kullanımı ve miktarı, disfaji süresi, hastanede kalış süresi ve yoğun bakım yatışı arasında anlamlı (p>0.05) bir fark görülmedi. Ağır malnütrisyon riski altındaki grubun Vücut kitle indeksi (VKİ), orta ve hafif malnütrisyon riski altındaki hastalara göre anlamlı (p<0.05) olarak düşük saptandı. Hafif, orta ve ağır malnütrisyon riski altındaki 3 grup arasında; peroperatif hava yolu reaksiyon ve tedavisi, peroperatif solunumsal parametreler, anestezi ve POEM işlem süresi, peroperatif minimum %Spo2 ve maksimum EtC02 değerleri, peroperatif prosedüral beklenmedik olaylar arasında anlamlı (p>0.05) bir fark görülmedi. 
 Hafif, orta ve ağır malnütrisyon riski altındaki 3 grup arasında preoperatif ve postoperatif dönemde kan tetkikleri, inflamasyon göstergeleri ve akciğer radyolojik görünümleri arasında anlamlı (p>0.05) bir fark görülmedi.
 Hafif, orta ve ağır malnütrisyon riski altındaki 3 grup arasında postoperatif Eckardt skrou ile ölçülen işlem başarısı, postoperatif kalıcı solunumsal komplikasyonlar, postoperatif kalıcı renal komplikasyonlar, hastane yatış süresi ve yoğun bakım yatışı arasında anlamlı (p>0.05) bir fark görülmedi.
 Tüm hastalarda preoperatif albümin ve total lenfosit sayısı ile postoperatif solunumsal komplikasyonlar, hastane yatış süresi ve yoğun bakım yatışı arasında anlamlı (p>0.05) bir fark görülmedi. Postoperatif yoğun bakım yatışı olan grubun Vücut Kitle İndeksi ortalaması yoğun bakım yatışı olmayan gruptan istatistiksel olarak anlamlı derecede (p=0,0001) yüksek bulundu.
 	Sonuç: Çalışmamızda preoperatif dönemde MUST skoruna göre belirlenen hafif, orta ve ağır malnütrisyon riskinin postoperatif yoğun bakım yatışı, hastanede kalış süresi, peroperatif prosedüreal beklenmedik olaylar, postoperatif solunumsal ve renal komplikasyonlar üzerine anlamlı bir etkisi olmadığını tespit ettik. Postoperatif yoğun bakım yatışı olan hastaların VKİ, yoğun bakım yatışı olmayan hastalara göre anlamlı şekilde yüksek görüldü. Sonuç olarak, POEM cerrahisi geçirecek Akalazya hastalarının preoperatif anestezi değerlendirmesinde MUST skoru ile malnütrisyon risk belirlenmesinin peroperatif komplikasyonlar ve postoperatif sonuçlar üzerine etkisini belirleyemedik. POEM operasyonu geçiren hastalarda preoperatif malnütrisyon belirteçlerinin  peroperatif anestezi komplikasyonları ve postoperatif solunumsal ve renal komplikasyonlar üzerinde klinik etkisinin araştırabileceği yeni çalışmalara ihtiyaç olduğu kanaatindeyiz.
 	Anahtar Kelimeler: Peroral endoskopik miyotomi, malnütrisyon, postoperatif komplikasyonlar, yoğun bakım yatışı

Abstract:
Obejctive: The study investigated the effect of malnutrition on postoperative respiratory and renal functions in achalasia patients who underwent peroral endoscopic myotomy surgery under general anesthesia. The primary aim of the study was to define mild, medium and severe risk groups for malnutrition via preoperative MUST score in achalasia patients who underwent POEM surgery and to determine the relationship between the malnutrition levels and intensive care unit admission, hospital stay duration and procedural unexpected events. The secondary aim was to contact to patients who underwent POEM surgery at the 3rd postoperative month and to question about surgical success as well as postoperative respiratory and renal complications.
Materials and Methods: Our retrospective cohort study included a total of 60 patients aged 18-80 years who underwent peroral endoscopic myotomy surgery and had an American Society of Anesthesiologist (ASA) score of 1-3. Patients were divided into three groups as mild (n:17), moderate (n:9) and severe (n:34) malnutrition risk groups according to the Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) scoring in the preoperative period.
  The patients' Preoperative Anesthesia Evaluation Form and Anesthesia Patient Monitoring Form were obtained from the archives of Ümraniye Training and Research Hospital. The study recorded the age, gender, comorbidities, body mass index, preoperative weight loss, dysphagia duration, ASA score, Mallampati score, smoking, Chicago class, achalasia treatment (botulunium toxin, balloon dilation) applied before POEM and preoperative Eckard score of the patients.
 Hemoglobin, creatinine, urea, albumin, total protein, serum sodium levels, serum phosphorus levels, white blood cell count, total lymphocyte count and CRP values of all patients were recorded before the procedure and at the 48th postoperative period. In the postoperative period; consolidation, atelectasis, emphysema, pneumothorax, pleural effusion, subcutaneous emphysema, pneumomediastinum and hilar fullness were recorded on radiological imaging. In the peroperative period; POEM procedure duration and anesthesia duration, preoperative SpO2, lowest peroperative SpO2 value, preoperative EtCO2 and maximum EtCO2 value, presence of peroperative airway event (re-intubation, desaturation SpO2≤ 94%, hypercarbia etCO2>45mmHg and treatment (steroid IV/theophylline IV/ Mangnesium IV/Ventolin inhaler/Adrenaline inhaler), procedure-related events (bleeding, esophagus/stomach/intestinal perforation, subcutaneous emphysema) and length of hospital stay were recorded. Postoperative intensive care admission and length of stay and ABG values on the first day of ICU (pH, PaO2, PaCO2, lactate) were recorded.
All patients were contacted by phone at the 3rd postoperative month and the success of the operation was evaluated with the Eckardt score. An Eckardt score of ≤ 3 was defined as clinical success. In addition, postoperative permanent renal complications (>0.5mg/dl increase in creatinine from the initial value, inability to urinate, presence of dialysis, increased urea) and permanent respiratory complications (chronic cough, inhaler use, tachypnea, exertional dyspnea, snoring, NIMV use) were recorded.
 Results: In our study, there was no significant (p>0.05) difference between the groups at risk of mild, moderate and severe malnutrition in terms of age, gender, ASA score, Chicago score, comorbidities, smoking use and amount, duration of dysphagia, duration of hospital stay and intensive care unit admission. The BMI of the group at risk of severe malnutrition was found to be significantly (p<0.05) lower than the patients at risk of moderate and mild malnutrition.
There was no significant (p>0.05) difference between peroperative airway reaction and treatment, peroperative respiratory parameters, anesthesia and POEM procedure time, peroperative minimum %spo2 and maximum EtC02 values, and peroperative procedural unexpected events between the 3 groups at risk of mild, moderate and severe malnutrition. (p>0.05)
 There was no significant (p>0.05) difference in blood parameter profiles, inflammation indicators and lung radiological appearances in the preoperative and postoperative periods between the 3 groups at risk of mild, moderate and severe malnutrition.
 There was no significant (p>0.05) difference in postoperative procedure success (Eckardt score), postoperative permanent respiratory complications, postoperative permanent renal complications, length of hospital stay and intensive care admission between the 3 groups at risk of mild, moderate and severe malnutrition. 
 There was no significant difference (p>0.05) between preoperative albumin and total lymphocyte counts and postoperative respiratory complications, length of hospital stay and intensive care admission in all patients.
 The mean Body Mass Index of the group who was admitted to postoperative intensive care unit was found to be statistically significantly higher (p=0.0001) than the group who was discharged to the recovery room. 
 Conclusion: Our study found that the risk of mild, moderate and severe malnutrition determined according to the MUST score in the preoperative period did not have a significant effect on postoperative intensive care unit admission, length of hospital stay, peroperative procedural unexpected events, and postoperative respiratory and renal complications. The mean Body Mass Index of the group who was admitted to postoperative intensive care unit was found to be statistically significantly higher (p=0.0001) than the group who was discharged to the recovery room. As a result, we could not determine the effect of malnutrition risk determination via MUST score in the preoperative anesthesia evaluation of achalasia patients undergoing POEM surgery on peroperative complications and postoperative results. We believe that new studies are needed to investigate the clinical effects of preoperative malnutrition tools on peroperative anesthesia complications and postoperative respiratory and renal complications in patients undergoing POEM surgery.
Keywords: Peroral endoscopic myotomy, malnutrition, postoperative complications, intensive care admission,