Enürezis nokturnalı hastalarda 24 saatlik kan basıncı monitörizasyonu
24 hour ambulatory blood pressure monitoring in patients with nocturnal enüresis
Yazar: ÖZGE GÜRSEL YÜCE
Danışman: PROF. DR. UMUT SELDA BAYRAKÇI
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Enürezis Nokturnalı Hastalarda 24 Saatlik Kan Basıncı Monitörizasyonu
         Mesane kontrolünün kazanılmış olması gereken bir yaşta istemsiz olarak idrar kaçırılmasıdır. Enürezis nokturnanın etiyopatogenezini genel olarak tek bir nedenle açıklamak mümkün olmamakla birlikte üzerinde en çok durulan nokturnal poliüri, nokturnal detrüsör hiperaktivitesi, yüksek uyanma eşiğinin  tek başlarına ve birbirleri ile ilişkili olarak  klinik tablo üzerinde etkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.
          Bu çalışma ile primer nokturnal enürezis tanısı alan çocuklarda, ambulatuvar kan basıncı monitorizasyonunun yardımı ile, otonom sinir sistemi disfonksiyonunun varlığını ve etiyopatogenezdeki rolünü değerlendirmeyi hedefledik.
          Çalışmaya Kasım 2010 ile Şubat 2011 tarihleri arasında Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları çocuk nefroloji polikliniğine gece idrar kaçırma şikayeti ile başvuran hastalar arasından herhangi bir organik neden tespit edilmeyen 28 hasta dahil edildi. 2 gün süreyle işeme günlüğü tutturulan hastaların 24 saatlik sıvı alımları ve çıkarttıkları idrar miktarları ölçüldü ve takiben 24 saatlik kan basıncı monitörizasyonu yapıldı.  Daha önce herhangi bir nedenle pediatri polikliniğimize başvurmuş ve 24 saatlik kan basıncı monitörizasyonu yapılmış vakaların sonuçlarının retrospektif olarak değerlendirilmesiyle elde edilen veriler kontrol grubu olarak kullanıldı ve hastalarımızın verileri ile karşılaştırıldı. 3 farklı zaman diliminde (24 saatlik periyod, 06:00-22:00, gündüz periyodu ve 22:00-06:00 gece periyodu) yapılan ölçümler kan basıncı değerleri, kan basıncı yükleri, dipping patternleri ve kalp atım hızları açısından değerlendirildi. Değerlendirmede hem ''Sağlıklı çocuklarda 24 saatlik AKBM değerleri''çizelgeleri hem de boy ve cinsiyete göre standart deviasyon skorları (SDS) kullanılarak hazırlanmış çizelgeler kullanıldı.
       Gruplar arasında diyastolik kan basıncı açısından ne 24 saatlik ölçümlerde ne de gündüz ölçümlerinde anlamlı bir fark saptanmadı. Ancak, her iki dönemde sistolik kan basınçları hasta grubunda anlamlı olarak yüksekti (p<0.05). Gece yapılan ölçümlerde ise sistolik, diyastolik ve ortalama arteriyel kan basıncı değerleri kontrol grubuna göre hasta grubunda anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p<0,05). Gece ölçümlerinde sistolik ve diyastolik kan basıncı yükü %20'nin üzerinde olan çocuk sayısı enürezis nokturnası olan hastalarda kontrol grubundan anlamlı derecede yüksekti Sistolik ve diyastolik kan basıncı yükleri de hasta grubunda istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı (p<0,01).
        Kan basıncı persentillerini esas alarak yaptığımız değerlendirmede ise gündüz periyodunda hem hasta hem de kontrol grubumuzda kan basıncı 95. persentil ve üzerinde olan yoktu. Ancak kontrol grubunda gece sistolik ve diyastolik kan basıncı değeri 95. persentilin üzerinde olan hiçbir vaka yokken hasta grubunda 4 hastanın sistolik kan basıncı, 5 hastanın ise diyastolik kan basıncı 95.persentil üzerinde idi (p<0,05). 
        Diyastolik kan basıncında gece beklenen fizyolojik düşüşün olmadığı hasta sayısı kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlıyken bu fark sistolik kan basıncı açısından değerlendirme yapıldığında saptanmadı.  
       SDS değerlendirmesinde gece kan basıncı yüksekliği olan hastaların gece idrar kaçırma sıklığının (gün/hafta, sayı/gece) daha fazla olduğu saptanmıştır.
          Sağlıklı gruptaki çocukların gündüz kalp atım hızlarının hasta grubuna göre daha yüksek olduğu görülmüş ve bu da istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05).
          Nokturnal enürezis etiyopatogenezde otonom sinir sistemi disfonksiyonunun rolünü belirlemek üzere yaptığımız bu çalışma ile hastalarımızda sempatik sinir sistemi hiperaktivitesi olduğunu gördük. Sonuç olarak nokturnal enürezisin gece kan basıncında meydana gelen artışın ve bunun renal kan akımında, glomerüler filtrasyonda ve hormonal sirkadiyen ritim üzerinde meydana getirdiği değişikliklerin bir yansıması olarak ortaya çıktığı söylenebilir.

Abstract:
Background: Nocturnal enuresis (NE), defined as involuntary voiding during sleep, is observed in 15% of children at age 5. Development of NE is the result of a variety of factors; genetic factors and stressful early life events are the most notable
Aim: To demonstrate the effectiveness of the autonomic nervous system dysfunction in patients with enuresis nocturna.
Patients and methods: Twenty-eight patients with the diagnosis of enuresis nocturna were included in the study. Patients' mean age was of 7.9 ± 2.2 years and F/M was  control group of 27 healthy children was conducted with a similar agesex and body mass index distribution. Serum creatinine and electrolite (Na, K, Ca) levels, thyroid function tests, plazma osmolality, urinalysis, urine electrolyte levels and urine culture as well as renal ultrasonography were performed to all patients. During the study patients were requested to collect their urine for 24 hour and note to document their fluid intake for one day. Ambulatory blood pressure measurements were done to all patients and control subject for 24 hour. 
  Results: Nocturnal systolic, diastolic and mean arterial blood pressures of the patients were found to be significantly higher than the control subjects. Patients's systolic and diastolic blood pressure loads in the night time period were significantly higher than the controls. The percentage of patients with the loss of nocturnal dip in systolic and diastolic blood pressure was also found to be higher than the controls. Furthermore; a positive correlation was seen between elevated nocturnal blood pressure and the frequency of urinary incontinence per week (days/week) as well as the number of urination per night. Interestingly, pulse rate of patients was found to be significantly lower than the controls during the day time measurements. 
Conclusions: Nocturnal systolic, diastolic and mean arterial blood pressures as well as systolic and diaştolic blood pressure loads were significantly higher in children with enuresis. These subtle abnormalities of circadian blood pressure regulation, loss of nocturnal dip and the observation of decreased nocturnal pulse rate may reflect sympathetic and parasympathic hyperactivity. Thus, we could suggest that an autonomic nervous system dysfunction may play a role in the pathogenesis of enüresis nocturna and it's specifically might have an influence on the regulation of hormonal activities by changing their circadian rhythm.