Diyabetik makülar ödemde intravitreal ranibizumab tedavisinin posterior subtenon triamsinolon asetonid ile kombine tedavisiyle kısa süreli sonuçlarının karşılaştırılmalı etkinlik ve güvenilirliği
Comparison of efficacy and safety of intravitreal ranibizumab treatment and intravitreal ranibizumab combined with posterior subtenon triamcinolone acetonide therapy in diabetic macular edema: Short term outcomes
Yazar: GAMZE MADEN
Danışman: DR. BURAK ERDEN ; DR. SERKAN ERDENÖZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Okmeydanı Eğitim. ve Araştırma. Hastanesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetik retinopati = Diabetic retinopathy ; Göz hastalıkları = Eye diseases ; Makula ödemi = Macular edema ; Ranibizumab = Ranibizumab ; Triamsinolon asetonit = Triamcinolone acetonide ; Vasküler endotel büyüme faktörleri = Vascular endothelial growth factors

Özet:
ÖZET
Amaç: Diyabetik maküler ödem (DMÖ) tedavisinde intravitreal ranibizumabın (IVR) posterior subtenon triamsinolon asetonid (STA) ile kombine edilmiş (IVR) tedavisiyle karşılaştırmalı etkinlik ve güvenliğinin kısa dönem sonuçlarının retrospektif olarak değerlendirilmesi
Gereç ve Yöntemler: Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi retina biriminde Aralık 2016-Şubat 2018 yılları arasında DMÖ tanısıyla tedavi gören 57 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hastalar aldıkları tedaviye göre IVR grubu ve STA+IVR grubu olarak iki gruba ayrıldı. Sadece IVR uygulanmış 30 hastanın 39 gözü ve posterior STA+IVR uygulanmış 27 hastanın 40 gözü çalışmaya dahil edildi. Hiç tedavi almamış ve birer ay ara ile 3 ay ardışık IVR uygulanmış 30 hastanın ve yine daha önce tedavi almamış tek doz posterior  STA ile kombine IVR, birer ay ara ardışık üç IVR uygulanmış ve 3 aya tamamlanmış 27 hastanın dosya kayıtları değerlendirildi. Hastaların başlangıçta ve her enjeksiyon sonrası optik koherens tomografi (OKT) görüntülerinden santral maküla kalınlıkları (SMK) ve anatomik bulguları, ödem türleri, dosyalarından Snellen eşeline göre en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri (EİDGK), göz içi basınç (GİB) değişimleri not edildi. 
Bulgular: Çalışma DMÖ tedavisi alan toplam 57 olgu ile yapılmıştır. Olguların demografik özellikleri, başlangıç EİDGK ve SMK' ları arasında istatistiksel olarak fark yoktu (p>0,05).  Her enjeksiyon sonrası ilk ay ve 3. ayın sonundaki görme keskinliğindeki artış her iki grupta da istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). SMK ortalamasındaki değişim; IVR grubunda tedavi öncesi ortalama 421,20±89,10 µm ve 3. enjeksiyon sonrası 308,12±59,07 µm, STA+IVR grubunda tedavi öncesi ortalama 454,50±122,52 µm ve 3. enjeksiyon sonrası 294,22±50,33 µm bulundu ve bu azalma her iki grup için de istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001). İki grup kıyaslandığında görme kazanımı açısından gruplar benzerdi. Anatomik başarı açısından gruplar kıyaslandığında gruplar arasında SMK değişiminde ikinci enjeksiyon sonrası STA+IVR grubu lehine istatistiksel anlamlılık izlendi (p=0,017) . Üç aylık süreçteki anatomik değişim açısından gruplar benzerdi. Tüm gruplara bakıldığı zaman ödem tiplerinin zamanla SMK ve EİDGK değişimi üzerine etkili olmadığı görülmüştür (sırasıyla p=0,119 ve p=0,148). Sadece SMD olan hastaların SMK kazanımları değerlendirildiğinde; ilk SMK kazanımları IVR grubunda 71,63±57,98 µm, STA+IVR grubunda 123,61±93,46 µm saptandı. STA+IVR grubu lehine ilk SMK kazanımları açısından istatiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0,048). SMD olanların EİDGK kazanımlarında istatistiksel fark saptanmadı. GİB kontrol altına almak için, enjeksiyon sonrası antiglokomatöz ilaç kullanımı karşılaştırıldığında STA+IVR grubunda istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,008). Son EİDGK üzerine etkin iki parametre hastaların başlangıç EİDGK (beta katsayısı: 0,726, p<0,001) ve insulin kullanmaması (beta katsayısı: 0,329, p=0,001) olarak bulunmuştur. Son SMK üzerine hastaların başlangıç SMK (beta katsayısı: 0,718, p<0,001) ve HbA1c (beta katsayısı: 0,253, p=0,012) olarak etkin bulunmuştur. 
Sonuç: Her iki tedavi de görme keskinliğinde artış ve SMK' da azalma sağladığı için DMÖ' de fonksiyonel ve anatomik açıdan etkili tedavi seçenekleri olarak gösterilebilir.
Anahtar Kelimeler: Diabetik retinopati, santral maküler kalınlık, vasküler endoteliyal büyüme faktörü, posterior subtenon, triamsinolon asetonid.

Abstract:
Comparison Of Efficacy And Safety Of Intravitreal Ranibizumab Treatment And Intravitreal Ranibizumab Combined With Posterior Subtenon Triamcinolone Acetonide Therapy in Diabetic Macular Edema: Short Term Outcomes

Purpose: Retrospectıve evaluation of short term outcomes of efficacy and safety of intravıtreal ranibizumab and intravitreal ranibizumab combined with posterior subtenon triamcinolone acetonide therapy in diabetic macular edema.

Materials and Methods: The files of 57 patients who had been treated due to diabetic macular edema in Retina Unit of Okmeydanı Training and Research Hospital, Health Sciences University between December 2016 and February 2018 were retrospectively reviewed in the study. The patients were divided into group treated with IVR and group treated with IVR + posterior  STA according to the treatment they had recieved. 39 eyes of 30 patients that treated only with IVR and 40 eyes of 27 patients that treated with IVR+ posterior STA were included. Previously untreated 30 patients were applied 3 months consecutive injections with one month interval with just IVR injection and another previously untreated 27 patients were applied 3 months consecutive injections with one month interval again with IVR+ posterior STA injection as the first injection and the following 2 months  the results were evaluated retrospectively by analysing medical recordsAll patients central macular thickness and anatomical evidences from their OCT image' values of best corrected visual acuity' according to Snellen Eshel, types of edema and intraocular pressure measurements were compared before the treatment and after each injections.
Results: The study was conducted with 57 patients. The demographical characteristics, pretreatment 'best corrected visual acuity' (BCVA) and pretreatment central macular thickness of patients were statistically non-significant (p>0,05). The increases in BCVA in the first month after each enjection and at the end of the 3rd month were statistically significant for each group (p<0,001). The mean of central macular thickness was 421,20±89,10 µm before treatment and it was 308,12±59,07 ?m after the 3rd injection for the group who were treated with just IVR injections and for the group that treated with posterior STA + IVR combination the mean of central macular thickness was 454,50±122,52 µm and it was 294,22±50,33 µm after the 3rd injection and with this reductions in the mean of central macular thickness was statistically significant for both (p<0,05). Gain in BCVA was similar between the two patient groups. When the groups were compared in the terms of anatomical success, after the second injections, mean average change in CMT was statistically significant better for the combined therapy (p = 0,017), however at the end of 3 months therapy there was no significant difference between the two groups. When all groups were detected, it was found that edema types did not have any affect on mean average change in BCVA and CMT over time (respectively p=0,119 and p=0,148). When CMT gains of only SMD patients were assessedi the first SMT gains were 71,63±57,98 µm in the group were treated with just IVR and 123,61±93,46 µm in the group were treated with combined therapy. There was a statisticallysignificant difference in the first CMT gains in  favor of the combined therapy group( posterior STA + IVR) ( p=0,048). There was no statistically difference found in BCVA gains of SMD patients. When the post-injection anti-glaucomatous drug use was compared to control IOP, a statistically significant difference was observed in the combined therapy group (p=0,008). The  baseline BCVA levels of the patients (beta coefficient=0,726, p<0,001  )and not using insulin as the treatment of DM (beta coefficient 0,329, p=0,001) were found the two most effective parameters on the last BCVA levels of the patients. The baseline levels of CMT ( beta coefficient: 0,718, p<0,001) and HbA1c ( beta coefficient: 0,253, p=0,012) of the patients were found to be effective on the final levels of CMT' s of the patients.

Conclusion: Both treatments could be indicated as functional and anatomically effective treatment options in the treatment of diabetic macular edema' cause of increased visual acuity and decreased central macular thickness. 
Keywords: Diabetic retinopathy, central retinal thickness, vascular endothelial growth factor, posterior subtenon, triamcinolone acetonid.