İntraserebral kanamalı hastalarda risk faktörleri, hematom boyutu, lokalizasyonu ile prognoz ilişkisinin değerlendirilmesi
The evaluation of the relationship between risk factors, size and localization of hematoma with prognosis in intracerebral hemorrhage patients
Yazar: SONGÜL ŞENADIM
Danışman: UZMAN MURAT ÇABALAR
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Nöroloji = Neurology

Özet:
Giriş-Amaç: İntraserebral hemoraji (İH) tüm inmeler içinde %15 (%10–15) oranında görülmektedir. İnsidansı 100000'de 12–15 civarındadır. İskemik inmeden daha az sıklıkta görülmelerine rağmen inme ile ilişkili mortalite ve morbiditenin başta gelen nedenlerinden biridir. Bu çalışmada, spontan İH tanısı ile takip edilen 216 hastanın risk faktörleri, hematom boyutu, lokalizasyonunun incelenmesi, bunların mortalite ve morbidite üzerine etkilerininin ve inme sonrası depresyon durumlarının değerlendirilmesi amaçlandı.
Gereç-Yöntemler: 1 Ocak 2010 – 1 Mart 2014 tarihleri arasında kliniğimizde spontan İH tanısı ile yatırılarak takip ve tedavi edilen 216 hasta (142 erkek, 74 kadın) çalışmaya alındı. Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş, cinsiyet, HT öyküsü, DM öyküsü, KBY varlığı, sigara-alkol kullanımı, antiagregan ve/veya antikoagülan kullanımı, anamnez ve nörolojik muayeneleri kayıt edildi. BT ile tanı konuldu ve hematom lokalizasyonları, hacimleri ve ventriküle açılımlarının olup olmaması kayıt edildi. Hastaların ilk 30 günlük mortalite oranlarını belirlemek amacı ile İH skalası ve İH Derecelendirme Skalası kullanıldı. Modifiye Rankin Skalası (mRS) ile bağımlılık durumu ve fonksiyonel iyileşmeleri değerlendirildi. Psikososyal etkilenim açısından Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği uygulandı. İstatistiksel değerlendirme için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 Statistical Software (Utah, USA) paket programı kullanıldı, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
Bulgular: Hastaların %34,3'ü kadın (n=74), %65,7'si erkek (n=142), yaş ortalamaları 65,3±14,5 yıl idi. Hastaların %80,6'sında (n=166) HT, %18,5'inde (n=40) DM, %15,3'ünde hiperlipidemi (n=50), %8,3'ünde (n=18) KBY bulunmaktaydı. Kanama lokalizasyonları sıklığına göre; lober, talamik, bazal ganglion, serebellum ve beyin sapı olarak sıralandı. Ortalama hematom hacmi 15,8±23,8 cm3 idi. İH komplikasyonları değerlendirildiğinde hastaların %34,4'ünde (n=74) ventriküle açılan kanama, %28,7'sinde (n=62) orta hat şifti, 

%27,8'inde (n=60) perihematomal ödem, %15,3'ünde (n=33) hematom genişlemesi, %13,0'ünde (n=28) hidrosefali, %10,7'sinde (n=23) nöbet ve %1,4'ünde (n=12) DVT geliştiği saptandı. Ortalama NIH inme skoru 10,3±7,4 idi. Hastaları 6. ay sonunda, prognoz açısından (mRS <3 iyi ve ≥3 kötü prognoz) değerlendirdiğimizde, %57,9 (n=125) hastada prognozun kötü olduğu, %42,1'inde (n=91) ise iyi olduğu görüldü. Kötü prognoz grubunun yaş ortalaması anlamlı düzeyde yüksek idi (p=0,003). Ventriküle açılan kanama varlığı, hematom genişlemesi, orta hat şifti, perihematomal ödem ve hidrosefali varlığı kötü prognoz grubunda anlamlı derecede yüksek bulundu (p=0,002, p=0,0001). Mortalite oranlarını incelediğimizde hastaların %19,4'ünün (n=42) ilk 1 ayda kaybedildiği, %16,8'inin (n=36) 1 aydan sonra hayatını kaybettiği görüldü. İlk 30 günlük mortalite oranı, başvuru GKS düşük (3-4 puan) olanlarda, hematom hacmi büyük olanlarda ve kanamanın ventriküle açıldığı grupta anlamlı derecede yüksek bulundu (p=0,0001). Hastaların İH skoru ve İH derecelendirme skorları ile mortalite, başvuru sırasındaki ve son mRS'leri arasındaki ilişki ROC eğrileri ile değerlendirildi. Mortalite eğrilerinde ileri derecede anlamlılık gözlendi, başvuru ve son mRS eğrileri de hafif anlamlı idi. İH skoru 30 günlük mortaliteyi öngörmede İH-DS'ye göre daha anlamlı bulundu (p=0,002). Her iki skor kıyaslandığında başvuru sırasındaki ve son mRS'ler arasında anlamlı farklılık gözlenmedi (p=0,506, p=0,837). Depresyon açısından 63 hasta değerlendirildi. Kadınların %47,0'sinde, erkeklerin %10,8'inde orta depresyon gözlendi. Kötü prognoz grubunda orta depresyon varlığı (n=9, %39,13) iyi prognoz grubundan (n= 4, %10,0) anlamlı derecede yüksek bulundu (p=0,0001).

Sonuç: İH risk faktörlerinin bilinmesi alınacak koruyucu önlemler açısından oldukça önemlidir. Prognoz ve mortaliteyi etkileyebilecek faktörlerin bilinmesi ise İH geçiren hasta yönetimini daha efektif hale getirerek mortalite ve morbidite oranlarının azaltılması sağlanabilir. Hasta yönetiminde öncelik mortalite ve morbidite olmakla birlikte rehabilitasyon çalışmaları da yaşam kalitesine etki açısından önemlidir. Hastaların psikososyal durumları rehabilitasyona katılımı etkileyebileceğinden depresif durumların tespiti ve yönetimi önem kazanmaktadır.

Abstract:
Introduction-Objective: Intracerebral hemorrhage (ICH) accounts for 15% (10-15%) of all strokes.  The incidence is around 12-15 per 100000. Although ICH is less frequent than the ischemic stroke, still it is one of the major causes of stroke-related mortality and morbidity. In this study, 216 patient diagnosed with spontaneous ICH were evaluated in terms of  risk factors, hematoma size, localization and their effects over mortality and morbidity and also post-stroke depression status.
Materials and Methods: A total of  216 ICH patients, (142 males, 74 females) followed  in our clinics between 1 January 2010 to 1 March 2014, were enrolled in this study. Age, gender, hypertension and diabetes mellitus history, the presence of CRF, smoking, alcohol consumption, antiplatelet and / or anticoagulant use, medical history and neurological examinations were recorded. CT was used for diagnosis and volume, localization, and presence or absence of ventricular extension were recorded. In order to determine the first 30-day mortality rate of the patients, ICH Score and ICH grading scale was used. Modified Rankin Scale (mRS) was used to evaluate the dependency status and functional recovery. Hamilton Depression Rating Scale was applied for psychosocial determination. NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 Statistical Software (Utah, USA) package program was used for statistical evaluation (p<0.05).
Results:  The mean age of 34.3% (n=74) female, 65.7% (n=142) male patients was 65.3±14.5 years. In 80.6% of patients (n=166) HT, in 18.5% (n=40) diabetes mellitus, in 15,3% (n=50) hyperlipidemia and in 8.3% (n=18) of patients CRF were recorded. The locations of ICH were lobar, thalamus, basal ganglia, cerebellum and brainstem respectively, according to the frequency.  The average of hematoma volume was 15.8±23.8 cm3. 
Considering the ICH complications, ventricular extension of hemorrhage developed in 34.4% (n=74), midline shift in 28.7% (n=62), perihematomal edema in 27,8% (n=60), hematoma expansion in 15,3% (n=33), hydrocephalus in 13.0% (n=28), seizures in 10.7% (n=23) and DVT in 1.4% (n=12) of the patients. The average of NIH score was 10.3±7.4. In terms of prognosis, 6 months follow up showed (mRS <3 good prognosis and ≥3 poor prognosis) poor prognosis in 57.9% (n=125) and good prognosis in 42.1% (n=91) of the patients. The mean age of the poor prognosis group was significantly higher (p=0.003). The development of ventricular extension of hemorrhage, hematoma expansion, midline shift, perihematomal edema and hydrocephalus were significantly higher in the poor prognosis group (p=0.002, p=0.0001). When we examined the mortality rate, 19.4% of patients (n=42) died in the first month but 16.8% (n=36) after the first month. The first 30-day mortality rate was significantly higher in patients with low GCS (score 3-4) on admission, in patients with large volumes of hematoma and ventricular extension of hemorrhage (p=0.0001). The relationship between ICH scores, ICH grading scales of the patients and mortality rate, admission and final mRS were assessed by ROC curves. In the mortality curve a high significance was observed, but curves of admission and final mRS showed slight significance. The prediction rate of 30-day mortality (p=0.002) of ICH score was significantly higher than ICH-GS. Meanwhile there was no significant difference in terms of mRS  score on admission and at the final examination (p=0.506, p=0.837). Depression was evaluated in 63 patients, moderate depression was observed in 47,0% of female and 10.8% of male patients. In poor prognosis group, the presence of moderate depression (n=9, 39.13%) was significantly higher (p=0.0001) than good prognosis group (n=4, 10.0%).
 Conclusion: The investigation of ICH risk factors is important in terms of preventive measures. Evaluation and distinguishing the factors that may affect prognosis and mortality is crucial in achieving more effective management in patients with ICH. Although, priority is on mortality and morbidity, the rehabilitation has also impact on quality of life. As psychosocial conditions may affect the participation to rehabilitation programs, the determination and management of depression may gain importance.