Kraniyotomide preoperatif anksiyetenin postoperatif ağrı üzerine etkileri
The influence of preoperative anxiety on postoperative pain in patient undergoing craniotomy
Yazar: BERNA YILMAZ
Danışman: PROF. DR. MELTEM UYAR
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anksiyete = Anxiety ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Kraniyotomi = Craniotomy ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Preoperatif dönem = Preoperative period

Özet:
Postoperatif ağrı, cerrahi travmaya bağlı ortaya çıkan inflamatuvar sürecin de eşlik ettiği ve doku iyileşmesi ile giderek azalan akut bir ağrıdır. Literatürde kraniyotomilerin ve pek çok nöroşirurjikal girişimin diğer cerrahi uygulamalar kadar ağrıya yol açmadığı belirtilmekte ise de, son yıllarda, hastaların büyük çoğunluğunda akut postoperatif dönemde orta-yüksek şiddette ağrı yakınması olduğunu destekleyen yayın sayısı giderek artmaktadır. Kraniyotomi sonrası ağrı insidansıyla ilgili farklı rakamlardan söz edilmektedir (%0-75) ve bu oran çoğunlukla % 40?dan fazladır. 
Postoperatif ağrı gelişimini etkileyen faktörler dört gruba ayrılmaktadır: demografik özellikler, psikolojik faktörler, preoperatif ağrı varlığı ve cerrahi ile ilişkili faktörler. Preoperatif dönemde hastaların  % 60- 80? inin anksiyetesinin olduğu yapılan çalışmalarda bildirilmiştir. Preoperatif dönemde yüksek oranda anksiyeteye sahip olan kişilerde postoperatif ağrının daha fazla olduğu gösterilmiştir.
Postoperatif dönemdeki ağrı 3-6 aydan daha uzun sürüyorsa kronik postoperatif ağrı ya da dirençli postoperatif ağrı olarak tanımlanmaktadır. Cerrahi yara iyileşmesini takiben persistan ağrı devam eden inflamasyonun bir sonucu olarak ya da periferik sinirlerde meydana gelen hasar kaynaklı nöropatik ağrı şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Literatürde, kraniyotomi sonrası kronik ağrı insidansının % 0 ile % 65 arasında olduğundan söz edilmektedir.
Postkraniyotomi başağrısı sıklıkla insizyoneldir. Perikraniyal kas retraksiyonu, BOS basıncının düşmesi, duranın iritasyonu ve aseptik menenjit ağrının kaynağı olabilmektedir. Kadın cinsiyet, anksiyete ve depresyon varlığı ve kullanılan cerrahi teknik ile ağrının kronikleşmesi arasında güçlü ilişki olduğu bilinmektedir ancak literatürde kraniyotomi sonrası kronik ağrı gelişimi ile ilgili yapılan çalışmalarda farklı sonuçlara rastlanmaktadır.             
İntrakraniyal tümör tanısı konmuş hastalarda, preoperatif anksiyete sık görülen bir durum olmakla birlikte, literatürde kraniyotomi geçiren hastalarda preoperatif anksiyetenin postoperatif ağrı üzerine etkileri ile ilgili yeterli prospektif çalışma bulunmamaktadır. Bu nedenle; çalışmamızda Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisi Anabilim Dalı?nda kraniyotomi uygulanan hastalarda  preoperatif anksiye  ve  ağrı  düzeyinin  belirledik  ve  postoperatif  akut ve kronik ağrı gelişimi üzerine olan etkilerinin araştırdık.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul izni alındıktan sonra, nöroşirürji ameliyathanesinde elektif kraniyotomi operasyonu uygulanacak ASA I- III grubundan 18- 70 yaş arasındaki gönüllü olgular, bilgilendirilmiş onam formu ile izinleri alınarak prospektif olarak çalışmaya dahil edildiler. Hastalardan bilgilendirilmiş onam formu ile izinleri alındıktan sonra, kendileri, geçirecekleri operasyon ve uygulanacak olan anestezi ile veya diğer perioperatif faktörler ile ilgili anksiyete düzeyi açısından, STAI I ve STAİ II (Durumluk ve Sürekli Kaygı Saptama İndeksi-(State Trait Anxiety Inventory) testi soruları ve visüel analog skala (VAS) ile ilgili olarak bilgilendirildiler. 
Çalışmamızda, bu bilgilendirme sonrası kraniyotomi uygulanan toplam 104 olguda; preoperatif dönemde, operasyon öncesinde STAİ I (State Trait Anxiety Inventory) ve STAİ II ölçeği kullanılarak anksiyetelerinin ölçümü, vizüel analog skoru (VAS)  kullanılarak preoperatif ağrı olup olmadığı ve varsa şiddeti sorgulandı, kaydedildi. Operasyon öncesi ve sonrası bilinci kapalı, kooperasyonu kısıtlı, kognitif fonksiyonları kısıtlı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Olguların demografik verileri, ASA (I-III) değerleri, eşlik eden hastalıkları, preoperatif ek ilaç kullanımları, özellikle antiepileptik ve analjezik kullanımları, alkol ve sigara kullanımı, preoperatif başağrısı varlığı ve preoperatif- postoperatif VAS- VRS skorları, preoperatif anksiyete kaynağı (cerrahi, anestezi, postoperatif ağrı, bilgilendirilme eksiği), operasyon çeşidi (vasküler/ tümör), operasyon süresi kaydedildi. Operasyon sonrasında hasta kendine gelir gelmez,  bizimle ilişki kurup cevap verebilecek bilinç durumuna eriştiği an, postoperatif 0. dak. olarak belirlendi. İletişim kurulduktan sonra hastaya herhangi bir rahatsızlığı olup olmadığı ( bulantı kusma baş dönmesi üşüme titreme vs ) soruldu. Ağrısı olup olmadığı VAS ağrı skalalarına göre değerlendirilip; kalp hızı, sistolik ve diastolik kan basıncı değerleri, Ramsey bilinç skoruna göre sedasyon skorları, postoperatif bulantı kusma gibi herhangi bir problem varlığı değerlendirilerek not edildi. Aynı işlemler postoperatif 30. dak., 60.dak., 2.saat, 24.saat, 48.saat ve 6.ayda da tekrarlandı, eş zamanlı ölçümlerle analjezik tüketimleri saptandı. 
Hasta postoperatif dönemde ağrı yakınması belirttiğinde nöroşirürji kliniği postoperatif analjezi sağlama prokolüne göre analjezisi sağlandı. 
İstatistiksel değerlendirmeler Ege Üniversitesi Biyoistatistik Anabilim Dalı tarafından yapıldı. Ağrı skorları Kruskal-Wallis, ağrı skorları ile vital bulguların bağlantısı Spearman, zaman dilimlerine göre skorlar arası değerlendirme Wilcoxon, demografik veriler ve operatif veriler Ki- kare, parametrelerin kendi aralarındaki farklılıklar Mann-Whitney U testleri ile değerlendirildi.
Çalışmaya katılan 104 hastanın 45? i erkek 59? u ise kadın olgudur. Erkeklerin 24? ü ASA I, 20? si ASA II ve 1 kişi de ASA III; kadınların 33? ü ASA I ve 26? sı ASA II? dir. Olguların postoperatif dönemde ağrı seyirlerine bakıldığında; preoperatif dönemde ve  erken postoperatif dönemde  (0.dk, 30.dk ve 1.saatte) VAS skorları 4 ve 4?ün üzerinde olanların postoperatif dönemde de (2.saat, 24.saat, 48.saat ve 6.ayda ) aynı seyiri devam ettirdiği izlendi. 30.dk VAS skoru ile 1.saat, 2. saat, 24.saat, 48.saat ve 6.ay VAS skorları arasında anlamlı ilişki bulunmaktadır (p<0.05). Postoperatif 30.dk ağrı skorları yüksek olan olguların 1.saat, 2.saat, 24.saat, 48.saat ve 6.aydaki VAS skorları yüksek seyretmektedir. 1.saat VAS skoru ile 0 dk VAS, 30.dk VAS, 2. saat, 24.saat, 48.saat ve 6.ay VAS skorları arasında anlamlı ilişki bulunmaktadır (p<0.05). Postoperatif erken dönemde ağrısı olan olguların ağrıları 6.ayda da devam etmektedir; bu da ağrının kronikleştiğini göstermektedir. 
Kadın olgularla erkek olguların preoperatif dönemde ve postoperatif izlemlerinde VAS skorları ortalamaları benzerdir. Preoperatif dönemde 104 olgudan 63?nün VAS skoru 4 ve 4? ten büyüktür (% 60.6). Olguların % 37.5? inin preoperatif dönmede orta-şiddetli düzeyde olan ağrısı postoperatif 6.ayda da devam etmektedir. Olguların %13.5? inin preoperatif dönemde ağrısı yokken postoperatif 6.ayda orta ?şiddetli düzeyde ağrı gelişmiştir. 
Postoperatif 0.dk da VAS < 4 olan olguların % 20.2? sinde 6.ayda orta-şiddetli düzeyde ağrı saptanmıştır. Postoperatif 0.dk da VAS ? 4 olan olguların % 21.2? sinin ağrısı gerilerken % 30.8? inde orta-şiddetli düzeyde ağrı devam etmektedir. 104 olgunun % 51? inde  (53 kişi)  6.ayda ağrı düzeyi orta-şiddetlidir. Postoperatif 0.dk ve 6.ay VAS skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır.(p<0.05).
104 hastanın 43? ünde (% 41. 3) preoperatif anksiyete kaynağı varken 61 kişinin (% 58.7) yoktur. En sık cerrahi kaynaklı anksiyete geliştiği saptandı.(% 35.6) .Çalışmaya katılan 104 olgunun STAİ 1 puan ortalaması 44.04; STAİ 2 puan ortalaması 44.57 olarak bulundu. Kadınlarda STAİ 1 ve STAİ 2 ortalama puanları erkeklerden yüksektir ancak; istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki yoktur. (p >0.05) STAİİ1 puanı ile 48.saat VAS skoru arasında anlamlı ilişki bulunmaktadır.(p<0.05). Preoperatif dönemde durumluk anksiyete skorları yüksek olan olguların postoperatif dönemde VAS skorları yüksek olarak bulundu.  
STAİ 2 puanı ile 2.saat VAS skoru, 24.saat VAS skoru ve 6.ay VAS skoru arasında anlamlı ilişki bulundu.(p<0.05). Sürekli anksiyete skorları yüksek olan olguların izlem süresince VAS skorları yüksek olarak saptandı. Cerrahi kaynaklı anksiyete ile STAİ 1 puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulundu. (P<0.05). Operasyon öncesi cerrahi kaygı duyan olguların  durumluk anksiyete puanları ortalama anksiyete puanlarından yüksektir. 
Olguların postoperatif dönemde analjezik tüketimine bakıldığında; ilk 48 saatte parasetamol ile ağrı kontrolünün genellikle sağlandığı görülmektedir. Sınırlı sayıda olguda, parasetamol tedavisine ek olarak İM diklofenak Na ve tramadol ihtiyacı olmuştur. Kronik dönemde ağrı kontrolünde çoğunlukla (PO) NSAİİ tercih edilmektedir. Çalışmamızda görüldüğü üzere, kliniğimizin rutin postoperatif analjezi protokolünün genel anlamda diğer merkezlerin uygulama tercihlerinden farklı olmadığı da göze çarpmaktadır. 
Sonuç olarak, çalışmamızda elde ettiğimiz verilere göre kraniyotomi sonrasında hastalar orta- şiddetli düzeyde ağrı duymaktadır. Olguların ilk 48 saatteki takiplerinde, % 50- 82 oranında olgunun analjezik gereksinimi olmadığını saptadık. Bu durumun da olgulardaki VAS skorlarının 4 ve 4 ün üzerinde olmasına rağmen yine de eşik sınıra yakın düzeylerde seyretmesi veya olguların geçirdikleri kranyal girişimle ilişkili olarak ağrıyı önemsememesi ve kendini ifade edememesinin de rol oynadığını düşünmekteyiz. Olgularımızda saptadığımız anksiyete skorlarına göre orta düzeyde anksiyete olduğunu belirledik. Elde ettiğimiz bulgulara göre anksiyete varlığı ile postoperatif VAS skorları arasında da korelasyon mevcuttur. Postoperatif dönemde VAS skorlarının yüksekliği ile kronik ağrı gelişimi arasında da anlamlı bir ilişki saptadık.

Abstract:
Postoperative pain is an acute pain accompanied by inflammatory process that emerges due to surgical trauma and decreases gradually with tissue-recovery. Although it was reported in literature that craniotomies and a number of neurosurgical attempts do not lead to pain as much as other surgical applications, in recent years the number of publications supporting that vast majority of patients have experienced pain complaints with medium to high severity during acute postoperative period are increasing. Different numbers are cited related to post-craniotomy pain incidence (0-75 %) and this rate is usually over 40 %. 
The factors affecting development of postoperative pain are divided into four groups; demographic characteristics, psychological factors, presence of postoperative pain and the factors related to surgery. It was reported in studies carried out that 60-80 % of the patients have experienced anxiety during postoperative period. Those patients with high rate of anxiety during postoperative period had more postoperative pain. 
If the pain during postoperative period lasts more than 3-6 months it is defined as chronic postoperative pain or persistent postoperative pain. Following recovery of surgical trauma the persistent pain appears as a result of ongoing inflammation or as a damage-originated neuoropathic pain that occurred on peripheral nerves. In literature the incidence of post-craniotomy chronic pain is reported to be between 0 and 65 %. 
The post-craniotomy headache is often incisional. The pericranial muscle retraction may be the source of decreased BOS pressure, irritation of dura and aseptic meningitis pain. It is well known that there is a strong relationship between woman gender, presence of anxiety and depression and surgical technique being used and the pain becoming chronic; however, different results are encountered in studied carried out related to development of post-craniotomy chronic pain. 
Although preoperative anxiety is frequently seen in patients diagnosed with intracranial tumor, the prospective studies carried out on patients who have undergone craniotomy related to the effects of preoperative anxiety on postoperative pain are scarce in literature. Therefore, in our study we determined the preoperative anxiety and pain levels of patients who have undergone craniotomy in the Department of Brain Surgery of Ege University Medical Faculty and investigated their effects on the development of postoperative acute and chronic pains. 
After the permission of Ege University Medical Faculty Board is obtained the volunteers (18 and 70 years old) from ASA I-III groups who will be subjected to elective craniotomy operation in the neurosurgery operation room filled out the informed consent form and were included in study prospectively. After their permission is obtained they were informed of the operation they will undergone and the anesthesia to be applied and also STAI and STAI II (State Trait Anxiety Inventory) test questions and visual analog scale (VAS) were explained in terms of their anxiety levels related to other perioperative factors. 
In our study, in 104 cases who subjected to craniotomy, during preoperative period before operation anxiety was measured by using preoperative STAI I (State Trait Anxiety Inventory) and STAI II scale and presence of any preoperative pains was questioned by using visual analog (VAS) score and if available, its severity was recorded. Unconscious patients and those having limited cooperation and cognitive functions during pre-and post-operation were excluded from study. Patients? demographic data, ASA (I-III) values, accompanying diseases, preoperative adjuvant drug usage (especially, anti-epileptics and analgesics), alcohol and cigarette usage, presence of preoperative headache and pre-and post-operative VAS scores, preoperative source of anxiety (surgical, anesthesia, preoperative pain, lack of information), type of operation (vascular/tumor) and length of operation were recorded. After operation the time patient has recovered, when he/she reached the state to answer by communicating with us, was identified as preoperative 0 minute. After communication was established the patient was asked whether he/she had any illness (nausea, vomiting, dizziness, cold, chill etc). Whether any pain is present was evaluated according to VAS pain scales; heart rate, systolic and diastolic blood pressure values, sedation scores according to Ramsey consciousness scores,  presence of any problems such as preoperative nausea-vomiting were evaluated and recorded. Same processes were repeated at 30 min., 60 min., 2 hours, 24 hours, 48 hours and 6 months; analgesic consumption was determined by concurrent measurements.  
When patient complained about the pain during postoperative period, analgesic therapy was provided according to postoperative analgesic application protocol of neurosurgery clinic. 
Statistical evaluations were performed by Department of Biostatistics, Ege University. The pain scores were evaluated through Kruskal-Wallis; the connections between pain scores and vital findings through Spearman; the interscore evaluation according to timeframes through Wilcoxon; the demographic data and operative data through Chi-square; intraparametric differences through Mann-Whitney U tests. 
Of 104 patients participated in study 45 were males and 59 were women. 24 of the males are ASA I, 20 ASA II and 1 ASA III; 33 of the women are ASA I and 26 ASA II. When patients? courses of pain during postoperative period were reviewed, it was observed that those who had 4 and above VAS scores at the preoperative and early postoperative periods (0 min, 30 min. and 1 hour) have continued the same courses during postoperative period (2 hours, 24 hours, 48 hours and 6 months). There is a significant relationship between 30 min. VAS score and 1-hour, 2-hour, 24- hour, 48-hour and 6-month VAS scores (p<0.05). The VAS scores of those with higher postoperative 30 min. pain scores, proceeded high at 1 hour, 2 hours, 24 hours, 48 hours and 6 months. A significant relationship was detected between 1 hour VAS score and 0 min., 2-hour, 24-hour, 48-hour and 6-month VAS scores (p<0.05). The pains of those who experienced pain at the postoperative early period continued at 6 months, demonstrating the inveteracy of pain. 
During preoperative and postoperative observations the mean VAS scores of male and female subjects were similar. During preoperative period, 63 (60. 6 %) of 104 cases had 4 or above VAS scores. In 37.5 % of subjects the pain with moderate-severity continued at postoperative 6 months. While 13.5 % of the subjects had no pain during preoperative period they developed pain with moderate-severity at postoperative 6 months. 
A pain with moderate-severity was detected at 6 months in 20.2 % of subjects with VAS < 4 at postoperative 0 min. While the pain in 21.2 % of subjects with VAS > 4 at postoperative 0 min. regressed, a pain with moderate-severity continued in 30.8 % of them. The pain level at 6 months was at moderate-severity in 51 % (53 individuals) of 104 cases. There is a statistically significant relationship between postoperative 0 min. and 6-month VAS scores (p<0.05). 
There is a preoperative anxiety source in 43 (41.3 %) of 104 patients. It was observed that most frequently surgery-originated anxiety developed (% 35.6). The mean STAI I scores of 104 subjects participated in study was found as 44.04; the mean STAI 2 scores as 44.57. Women?s mean STAI I and STAI 2 scores were higher than males?; however, there is no statistical significant relationship between them (p >0.05). There is a significant relationship between STAI I score and 48-hour VAS score (p<0.05). Those having high situational anxiety scores during preoperative period also had higher VAS scores at postoperative period. 
A significant relationship was found between STAI 2 score and 2-hour VAS score and 24-hour VAS score and 6-month VAS score (p<0.05). Cases who have constant higher anxiety scores have demonstrated higher VAS scores during observation process. A statistical significant relationship was found between anxity with surgery-origin and STAI I scores (P<0.05). The situational anxiety scores of cases who were anxious before operation are higher than their mean anxiety scores. 
When patients? analgesic consumption during postoperative period is investigated it was seen that pain control is generally managed in first 48 hours by parasetamol. In limited number of cases, IM diclofenac Na and tramodol were needed in addition to parasetamol therapy. During chronic period, most often (PO) NSAII is preferred in pain control. As seen in our study, routine postoperative analgesics protocol of our clinic is generally is not different other centers application preferences. 
Finally, according to data obtained from our study, patients feel pain with moderate-severity after craniotomy. At the first 48-hour follow-ups we established that 50-82 % of patients would not need analgesics. 
Although the VAS scores of the subjects in this situation are 4 or above, they proceed close to threshold value or subjects ignore the pain related to cranial attempt they had undergone and unable to express themselves. We identified medium level of anxiety according to anxiety scores we detected in our subjects. According to the findings we obtained there is correlation between presence of anxiety and postoperative VAS scores. We also established a significant relationship between elevated VAS scores and development of chronic pain.