Yoğun bakım ünitesinde takip edilen hastalarda hiperkloremi ve klor değer değişimlerinin akut böbrek hasarı gelişimi ile ilişkisinin araştırılması
Investigation of the relationship between hyperchloremia and chloride value changes in acute renal failure in patients following intensive care unit
Yazar: NURİYE BÜŞRA SÜNNETÇİ
Danışman: DOÇ. DR. ÖZNUR ŞEN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Akut böbrek hasarı = Acute kidney injury ; Böbrek yetmezliği = Kidney failure ; Klor = Chlorine ; Mortalite = Mortality ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Yoğun bakım = Intensive care

Özet:
Akut böbrek hasarı (ABH), kritik hastalarda önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olup özellikle yoğun bakım ünitesinde takip edilen hastalarda büyük bir sorun teşkil etmektedir. Etiyopatogenezi multifaktöryel olmakla birlikte en kötü prognoz sepsisle birlikte olduğu durumdur.
ABH evresini belirlemede RIFLE ve AKIN kriterleri, mevcut yöntemler arasında üzerinde en çok görüş birliğinin  sağlandığı  ve yaygın biçimde çalışmaları yürütülen kriterlerdir. Çalışmamızda da RIFLE kriterleri kullanılarak ABH evrelemesi yapılmıştır.
   İlişkili çalışmalar göstermiştir ki;  hiperkloremi ile ABH gelişimi ve sağkalım arasında ilişki mevcuttur. Hatta hiperkloremi olmasa bile klor değerindeki 5 mmol/L ve üzerindeki artışlar da ABH gelişimiyle ilişkili bulunmuştur. Bunu Stewart yaklaşımı ile açıklayabiliriz. İntravenöz olarak verilen sıvılar ekstraselüler sıvı ile bir denge oluşturmaya çalışmakta ve bunun sonucunda ekstraselüler alandaki strong ion difference (SID) ve ATOT (zayıf iyonların total konsantrasyonu) değeri değişmektedir. Yüksek miktarlarda salin infüzyonu sonucu hiperkloremik metabolik asidoz meydana gelmektedir [27]. 
   Çalışmamızda RIFLE kriterleri baz alınarak tespit edilen ABH derecelendirilmesi ile birlikte yoğun bakım ünitesinde takip edilen farklı tanılı hastaların giriş ve 48. saat klor, SID ve baz açığı değerleri retrospektif olarak taranmış, ABH gelişimiyle ilişkisinin tespit edilmesi amaçlanmıştır.
   Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi yetişkin yoğun bakım ünitesine son 1 yıl içerisinde kabul edilmiş, farklı tanılı hastaların %56,7' sinde ABH gelişmiştir. En yüksek oranda ABH gelişimi sepsis  grubunda olmuştur. ABH gelişmiş  hastaların tanı gruplarına göre 28 günlük mortalite oranı yine sepsis grubunda en yüksek bulunmuştur. Hastaların %43,5' inde ilk 48 saat içerisinde hiperkloremi tespit edilmiştir. Ayrıca bu hastaların SID ortalaması 31.5 ve BE ortalaması -5.8 olarak bulunmuştur. Hiperkloremik ve normokloremik grupta ABH gelişmiş hastaların ortalama Δ [Cl-] değerleri sırasıyla 5 ve 4 olarak bulunmuştur. Hiperkloremi olmasa da klor değerindeki artışlar ile ABH gelişimi arasında ilişki bulunmaktadır.
   Renal fonksiyon üzerine zararlı etkilerin tespit edildiği diğer çalışmalar da göz önünde bulundurularak; hastaların yüksek klorür yükleri ile zarar görmediğine dair kesin kanıtlar gösteren klinik çalışmalar yapılana kadar, büyük miktarlarda salin uygulamalarından kaçınılmalı ve zaten hiperkloremisi mevcut olan hastalarda klorür yükü en aza indirilmeye çalışılmalıdır.
Anahtar kelimeler: akut böbrek hasarı, hiperkloremi, RIFLE, yoğun bakım ünitesi, mortalite

Abstract:
Acute kidney injury (AKI) is an important cause of morbidity and mortality in critically ill patients and is a serious problem especially in patients followed up in intensive care unit. Ethiopathogenesis is multifactorial, with worst case prognosis associated with sepsis.
   RIFLE and AKIN diagnostic criteria that determine the AKI stage, are the criteria that are most widely agreed upon among the existing diagnostic systems and are carried out extensively. In our study, AKI was performed using RIFLE criteria.
   Related studies show that; there is a relationship between hyperchloremia and AKI development and survival. Even in the absence of hyperchloremia, increases of  5 mmol / L and above in chloride have also been associated with ABH development. It is possible to explain this with the Stewart approach. Intravenous fluids try to balance the extracellular fluid, resulting in changes in strong ion difference (SID) and ATOT values in the extracellular space. High amounts of saline infusion result in hyperchloremic metabolic acidosis. 
   In our study, AKI grading based on RIFLE criteria, retrospectively screened the entry and 48th hour chloride, SID and base excess values of patients with different diagnoses followed in intensive care unit and correlated with acute kidney injury development.
   Haseki Training and Research Hospital has been admitted to the adult intensive care unit in the last 1 year and 56.7% of the patients with different diagnoses have developed AKI. At the highest rate of AKI development was in the patients with sepsis. The 28-day of mortality rate was highest in the sepsis group according to the diagnostic groups of the patients with AKI. Hyperchloremia was detected in 43.5% of patients in the first 48 hours. In addition, SID averages of these patients were found to be 31.5 and BE averages -5.8. The mean Δ [Cl-] values of patients with AKI in hyperchloremic and normochloremic groups were found to be 5 and 4, respectively. Although there is no hyperchloremia, there is a relationship between increases in chlorine levels and development of AKI.
   Taking into consideration other studies in which harmful effects on renal function are detected; saline applications should be avoided in large quantities until clinical trials showing definite evidence that patients are not harmed by high chloride loads should be avoided and should be undertaken to minimize the chloride load in patients who already have hyperchloremia.
Key words: acute kidney injury, hyperchloremia, RIFLE, intensive care unit, mortality