Tromboze arteriovenöz fistüllerde endovasküler tedavinin orta ve uzun dönem etkinliği
Endovascular threatment of thrombosed arteriovenous fistulae: Mid and long term outcomes
Yazar: YUNUS YILMAZSOY
Danışman: DOÇ. DR. EŞREF UMUT ÖZYER
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Arteriovenöz fistül = Arteriovenous fistula ; Arterler = Arteries ; Endovasküler tedavi = Endovascular treatment ; Renal diyaliz = Renal dialysis

Özet:
Açık bir hemodiyaliz erişim yolu son dönem böbrek yetmezliği olan hastalar için hayati önem taşımaktadır. Otojen arteriovenöz fistüllerin greft fistüllere kıyasla kanıtlanmış üstünlükleri olmasına rağmen her iki tip fistül de zamanla fonksiyonunu kaybedip çok sayıda kompleks radyolojik veya cerrahi girişime, hospitalizasyona ve ilişkili morbiditelere neden olmaktadır. Arteriovenöz fistülün fonksiyonunu yitirmesine neden olan en sık sebep çoğunlukla fistül akımındaki azalmaya ikincil oluşan trombozdur. Tromboza neden olan sebepler arasında ilk sırada venöz stenoz yer almaktadır. Diyaliz sonrası yüksek basınçlı kompresyon, hipotansiyon, hipovolemi, uyku pozisyonuna bağlı fistüle bası, hiperkoagülabilite ve arterial stenoz diğer nedenler arasındadır.  Eskiden tromboze fistüller ilk olarak sıklıkla altta yatan stenozu ortadan kaldırmak amacıyla trombektomiye ilaveten segmental rezeksiyon ya da başka bir lokalizasyona yeni bir fistül açılmasını içeren cerrahi prosedürlerle tedavi edildi. Son dekadda lokal ya da sistemik farmakolojik tedavi, mekanik trombektomi, anjioplasti ve stentlemeyi içeren endovasküler tedavi yöntemleri ile cerrahi yöntemlere yakın açık kalım oranları elde edilmiştir. Biz bu çalışmada endovasküler tedavi yöntemleri ile tedavi edilmiş tromboze arteriovenöz fistüllerin açık kalım sürelerini ve oranlarını geniş bir hasta grubunda değerlendirerek hem literatüre katkı sağlamayı hem de sonuçlarımızı literatürdeki benzer çalışmalar ile karşılaştırmayı hedefledik.
Çalışmamızda 2000 ile 2013 yılları arasında bölümümüze arteriovenöz fistül disfonksiyonu nedeniyle başvuran hastalardan tromboze arteriovenöz fistüle sahip olanlar retrospektif olarak değerlendirildi. İmmatür fistüle sahip hastalar, 3 aydan daha kısa süreli takibi olan hastalar, santral vasküler problemi olan hastalar çalışmadan çıkartıldı. Fistül problemi nedeniyle diğer bölümlerden yönlendirilen ya da direkt olarak girişimsel radyoloji bölümüne başvuran hastalar girişimsel radyolog tarafından öncelikle renkli doppler ultrasonografi ile değerlendirildi. Tromboz tanısı doğrulandıktan sonra çoğu hastada farmakolojik tedaviye ek olarak gerekli olgularda balon anjioplasti, mekanik trombektomi işlemi yapıldı.  Bazı olgularda Arrow Trerotola trombektomi cihazı kullanıldı ve bazı olgularda stentleme gerekli oldu. Açık kalım sürelerini hesaplamak için "Kaplan-Meier survival analysis" tekniği ve değişkenler arasındaki bağlantıyı tespit edebilmek amacıyla Log-rank testi kullanıldı. 
Çalışmamızda otojen arteriovenöz fistüllerde 1 yıllık primer ve sekonder açık kalım oranları  %66 ve %85 iken greft arteriovenöz fistüllerde 1 yıllık primer ve sekonder açık kalım oranları sırasıyla %63 ve %85'tir. Ayrıca çalışmamızda endovasküler tedavi yöntemleri ile tedavi edilmiş tromboze otojen hemodiyaliz fistüllerinin greft fistüllere oranla daha yüksek primer açık kalım sürelerine sahip olduğu gösterilmiş olup aralarındaki açık kalım farkı istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0.05). 
Çalışmamızda endovasküler tedavi yöntemleri ile tedavi edilmiş tromboze arteriovenöz fistüllerde elde olunan açık kalım süreleri ve oranları literatürle benzer düzeydedir. Tromboze arteriovenöz fistüllerde endovasküler tedavi yöntemleri etkili, güvenilir ve cerrahi yöntemlere alternatif bir yöntemdir. Tromboze otojen arteriovenöz fistüller greft fistüllerle karşılaştırıldığında endovasküler tedavi sonrasında anlamlı olarak ek işleme gerek duymadan daha uzun süre açık kalmaktadır.

Abstract:
Patent hemodialysis access is essential for patients with end-stage renal failure. Although autogenous arteriovenous hemodialysis access has proven advantages compared to graft fistula, both types of fistulas lose their function in time and need complex radiological or surgical interventions, which means hospitalization and cause-related morbidity. The most common cause of access dysfunction is trombosis, which is often secondary to decrease in flow. Major reason for thrombosis is venous stenosis. Other reasons are high-pressure compression after dialysis, hypotension, hypovolemia, sleeping position, hypercoagulability and arterial stenosis. Surgical procedures including segmental resection or creating a new fistula in addition to thrombectomy had been first choise until resent times for thrombosed homodialysis access. İn the last decade, endovascular treatment of thrombosed access including local or systemic pharmacological treatment, mechanical thrombectomy and stenting has achieved  acceptable patency rates compared to the surgical techniques. İn this study we aimed to compare patency rates of  thrombosed arteriovenous fistulas treated with endovascular treatment techniques to the literature and contribute our experiences with large patient population to the literature. 
This study is a retrospective and all patients who admitted to our department with fistula  problem caused by thrombosis between 2000 and 2013 were included to the study. Patients with immature fistula, short term follow up less than 3 months, central vascular problems were excluded.  Patients referred from other department or directly visited interventional radiology department due to the fistula problem were primarily evaluated with color doppler ultrasonography by an interventional radiologist. After confirming the diagnosis of thrombosis, most patients required balloon angioplasty. Mechanical thrombectomy procedures was performed in addition to pharmacological treatment of thrombosed arteriovenous fistula. İn some cases, Arrow Trerotola thrombectomy device was used and some cases required stenting. To calculate the patency rates "Kaplan-Meier survival analysis" technique was used.  And Log-rank test was used to calculate diffrences in survival.
İn our study autogenous fistula has 1 year primary and secondary patency rates of  66% and  85%, and graft fistula has 1 year primary and secondary patency rates of 63% and 85%, respectively. Also thrombosed autogenous arteriovenous fistula has greater primary patency durations compared with graft fistulas, which is statically significant(p<0.05). 
İn conclusion, thrombosed arteriovenous fistulas treated with endovascular treatment prosedures  have patency rates comperable with  the literature. Endovascular treatment of thrombosed fistulas is an effective and safe method that is alternative to surgical modalities. After endovascular teratment,  thrombosed autogenous fistulas have greater patency rates without any additional intervention compared to graft fistulas.