Pulmoner emboli tanısında D-dimer, fibrinojen ve D-dimer/fibrinojen oranının yeri
The situation of D-dimer, fibrinogen and D-dimer/fibrinogen ratio in pulmonary embolism diagnosis
Yazar: SÜREYYA YILMAZ
Danışman: PROF. DR. FÜSUN TOPÇU
Dicle Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: D-dimer = D-dimer ; Emboli = Embolism ; Fibrinojen = Fibrinogen ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential ; Venöz tromboz = Venous thrombosis

Özet:
Giriş: DVT ve PE aynı hastalığın devamı olarak düşünülebilir, sıklıkla her iki durum ortaklaşa venöz tromboembolizm (VTE) olarak adlandırılır. PE mortalite ve morbiditesi yüksek, tekrarlayabilen, bazen tanısı güç olan ve önlenebilir bir hastalıktır (2). VTE için hızlı invaziv olmayan tanı metodu arayışları devam etmektedir.Amaç: Çalışmamızın amacı PE şüpheli hastalarda hızlı, noninvaziv, ucuz ve kolay elde edilebilir laboratuvar tetkikleri olan d-dimer, fibrinojen düzeyi ve D/F oranının tanıya katkısı, kullanılabilirliğinin araştırılması ve D/F oranının PE `de yalnız d-dimer ölçümünden daha tanısal olabileceğini değerlendirmektir.Materyal ve Metod: Bu çalışmada Ocak 2007-Ekim 2009 arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil servisine veya göğüs hastalıkları polikliniğine ayaktan başvuran veya çeşitli kliniklerde yatan pulmoner emboli şüphesi olan 118 hastayı değerlendirdik. Vakaların 48'i (% 40,7) erkek, 70'i (% 59,3) kadın ve ortalama yaş 49.77 ± 19.46 (15-86) yıl idi. PE tanısı CTPA ile koyuldu. Hastalar Tinaquant ve HemosIL test gibi iki çeşit kantitatif turbidimetrik D-dimer ölçüm yöntemi ile değerlendirildi. Hastaların hepsinde d-dimer düzeyi normal seviyenin üzerindeydi. Wells (Canadian) pulmoner tromboemboli klinik tahmin skorlaması ile klinik olasılık hesaplandı. İstatistiksel analizler SPSS 16.0 PC programında yapıldı. Cut-off değerlerinin belirlenmesinde Receiver Operating Characteristic curve (ROC curve) analizinden yararlanıldı.Bulgular: Kliniklerde yatan hastaların çoğunluğu dahili servislerde yatmaktaydı. PE (+) hastalar en sık göğüs hastalıkları servisinde, PE(-) hastalar ise en sık genel cerrahi servisinde yatmakta idi. PE (+) olan hasta grubunda PE (-) olan hasta grubuna göre, göğüs ağrısı (p=0,008), çarpıntı (p=0,029), bacak semptomları (p=0,003) olan hasta sayısı ve yüzdesi istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu. Her iki d-dimer ölçüm yöntemine göre PE(+)'lerde, PE(-)'lere göre d-dimer ve D/F oranının medyan değerleri istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu ( p<0,001), fibrinojen düzeyi istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (p=0,003 ve p<0,001). HemosIL yöntemi ile d-dimer, fibrinojen ve D/F oranının cut-off değerlerine (sırası ile >832 ng/ml, ? 335 mg/dl, >2,25) göre d-dimer ve D/F oranının sensitivite, spesifisite, NPD ve PPD değerleri fibrinojene göre daha yüksek saptandı. D/F oranı, d-dimer ile karşılaştırıldığında sensitivite ve NPD'si daha yüksek, spesifisite ve PPD'si eşit olarak saptandı. Tinaquant yöntemi ile d-dimer, fibrinojen ve D/F oranının cut-off değerlerine (>1270 ng/ml, ? 352 mg/dl, >4,74) göre d-dimer ve D/F oranının spesifisite ve PPD değerleri fibrinojene göre daha yüksek bulundu. D/F oran, d- dimer ile karşılaştırıldığında sensitivitesi daha düşük, spesifisite, PPD ve NPD'si daha yüksek bulundu. Her iki ölçüm yöntemine göre PE(-) hastalarda D/F oranı (%95,1), d-dimer (%92,7) ile karşılaştırıldığında yüzdelik olarak cut-off değerlerini daha fazla aştığı tespit edildi. Zayıf olasılık ile kombine edildiğinde ise d-dimer+zayıf olasılığı olan hastaların yüzdeliği (%56,1), D/F+zayıf olasılığı olan hastaların yüzdeliğinden (%58,5) daha düşük tespit edildi.Sonuç: Bu çalışmaya göre pulmoner emboli şüphesi olan hastalara yaklaşımda D/F oranın d-dimere göre daha değerli olduğu ve PE(+) hastalarda PE(-) hastalara göre fibrinojen düzeyi anlamlı olarak düşük seyrettiği tespit edildi.

Abstract:
Introduction: Deep vein thrombosis and pulmonary embolism can be considered as continuation of the same disease and often both of the diseases are called as venous thromboembolism. Pulmonary embolism is a preventable disease that is sometime difficult to diagnosed, can be recurrent and has a high morbidity and mortality. The researches of noninvasive and fast diagnostic methods were ongoing for venous thromboembolism.Aim: The aim of our study is the contribution of d-dimer, fibrinogen levels and D/F ratio which are noninvasive, fast, cheap and easy obtainable laboratory tests to diagnosis, to investigate their availability in patients with suspected pulmonary embolism and to evaluate the D/F ratio which may be more diagnostic than only measurement of d-dimer in pulmonary embolism.Materials and methods: In this study, between January 2007 - October 2009 who were admitted to the emergency department of Dicle University Medical Faculty or chest diseases outpatient clinic or hospitalized in various clinics with suspicion of pulmonary embolism totally 118 patients were evaluated. The 48 cases (40.7%) were men and 70 (59.3%) were females and the average age was 49.77 +19.46 (15-86) years. Diagnosis of PE was made by CTPA. The patients were evaluated by two types of turbidimetric D-dimer measurement methods such as Tinaquant and HemosIL quantitative tests. The levels of d-dimer were over the normal level in all patients. Clinical probability of pulmonary thromboembolism were calculated by Wells (canadian) clinical probability scores.Results:Most of the patients were hospitalized in internal medicine. Most of PE (+) patients were in clinic of Chest Disease, PE (-) ones were in General Surgery. The numbers and percentage of patients with chest pain (p=0,008), tachycardia (p=0,029), leg symptoms (p=0,003) were significantly higher in ones with PE than without PE. D-dimer and D/F ratio were statistically significantly higher in PE (+) group than PE (-) with both of measurement methods (p<0,001), and fibrinogen levels were lower in PE (+) group (p=0,003). With HemosIL method, according to cutt-of values of d-dimer, fibrinogen, and D/F ratio (>832 ng/ml, ? 335 md/dl, and > 2,25 respectively), sensitivity and specifity of d-dimer, and D/F ratio, values of negative predictive value (NPV) and positive predictive value (PPV) were higher than fibrinogen. When D/F ratio was compared with d-dimer sensitivity and NPV were higher, and specifity and PPV were found equal. With Tinaquant method, according to cut-of values of d-dimer, fibrinogen, and D/F ratio (>1270 ng/ml, ? 352 md/dl, and > 4,74 respectively),specifity and PPV values of d-dimer, and D/F ratio were higher in comparing with fibrinogen. When D/F ration is compared with d-dimer, sensitivity is lower, specifity, PPV, and NPV are found higher. In PE (-) patients, according to both of measurement methods, D/F ratio (95,1%) is higher than d-dimer in percentage. When it is combined with poor probability it is found that percentage of patients with poor probabilty + d-dimer (56,1%) is lower than those with D/F + poor probability (58,5 %).Conclusion: According to this study approach to the patients with suspected from pulmonary embolism, D / F ratio is valuable than the d-dimer, and fibrinogen level is significantly lower in patients with PE (+)than patients with PE (-).