Sol ventrikül sistolik fonksiyonları korunmuş kalp yetersizliği hastalarında renin anjiotensin aldesteron sistemi blokajının sol atriyal fonksiyonlar ve apelin seviyeleri üzerine etkileri
The effects of renin-angiotensin aldosterone system blockage on left atrial functions and apelin levels in heart failure wi̇th preserved ejection fraction
Yazar: OKAN ÖZTÜRK
Danışman: YRD. DOÇ. DR. BAHADIR KIRILMAZ
Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Apelin = Apelin ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Renin anjiotensin sistemi = Renin angiotensin system ; Sistol = Systole ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left

Özet:
Günümüzde kalp yetersizliği (KY) klinik sendromu olan hastaların yaklaşık yarısını korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği (KEF-KY) oluşturmaktadır. Renin anjiotensin aldosteron sistemi (RAAS) blokerlerinin düşük ejeksiyon fraksiyonlu hastalarda prognoz ve sağ kalımı düzeltiği kanıtlanmasına rağmen KEF-KY hastalarında şu ana kadar RAAS blokerleride dahil hiçbir tedavinin hastalarda mortalite ve morbiditeyi azaltığı gösterilememiştir. Biz bu çalışmada RAAS blokajının sol ventrikül üzerindeki yararlı etkilerinin, KEF-KY hastalarında diyastolik disfonksiyon parametreleri, sol atriyal (SA) fonksiyonlar ve serum apelin seviyeleri üzerindeki değişiklikler ve birbirleri ile olan ilişkilerini değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç-Yöntem
Çalışmamıza 34 RAAS blokeri kullanmayan hipertansif ve 19 RAAS blokeri kullanan toplam 53 KEF-KY hastası dâhil edildi. Olguların ayrıntılı anamnez ve fizik muayeneleri yapıldıktan sonra transtorasik ekokardiyografi incelemesi ve serum apelin seviyeleri için kan örnekleri alındı. RAAS blokeri kullanmayan olgulara RAAS blokeri başlandı. RAAS blokeri başlanılan olgular ortalama 3 ay sonra kontrole çağrılarak ikinci kez transtorasik ekokardiyografi ve kan örnekleri tekrarlandı. Hastaların transtorasik ekokardiyografi görüntülerinden mitral giriş yolu doppler akımları ve mitral anular doku doppler kayıtları alındı ve kaydedildi. Ayrıca 4 ve 2 boşluk görüntülerden SA volüm indeksleri ve SA global longitudinal zirve ve pompa strainleri kaydedilerek hesaplandı.
Bulgular
Her iki grup arasında demografik veriler açısından anlamlı fark izlenmedi. Önceden RAAS blokeri kullanan hastaların RAAS blokaj süresi ise 25,26±17,3 aydı. RAAS blokeri başlanan grup 2,14±0,97 ay takip edildi. Takip süresince E dalga hızında anlamlı artış (0,602±0,123 vs 0,662±0,166 p:0,041) A dalga hızında anlamlı azalma (0,819±0,193 vs 0,766±0,179 p:0,030) E/A oranında anlamlı artma (0,756±0,169 vs 0,888±0,279 p:0,007) izlendi. SA volüm ve volüm indekslerinde, SA global longitudinal zirve ve pompa strainlerinde ve serum apelin seviyelerinde tedavi süresince anlamlı değişiklik izlenmedi. Ancak apelin seviyelerinin tedavi ile değişimi ile A dalga hızının değişimi arasında anlamlı pozitif korelasyon saptandı (r=0,563 p:0,004). Önceden RAAS blokeri kullanan ve RAAS blokeri başlananların kontrolleri arasında serum apelin seviyelerinde anlamlı fark izlendi (1074±163 vs 491±19 P: 0,003). 
Sonuç
KEF-KY hastalarında renin anjiotensin aldosteron sistem blokajı ile kısa süreli tedavinin SA volüm indeksleri, SA global strain ölçümleri ve apelin seviyeleri üzerinde anlamlı bir etkisinin olmadığını ancak diyastolik fonksiyon parametrelerinde olumlu etkisinin olduğunu tespit ettik. Tedavi ile serum apelin seviyelerindeki değişim ve A dalga hızındaki değişim arasındaki pozitif korelasyon, apelinin SA sistolik fonksiyonların değerlendirilmesinde kullanılabileceğini düşündürmektedir. Ayrıca önceden RAAS blokeri kullananlarda apelin seviyelerinin anlamlı yüksek çıkması, uzun süreli tedavinin RAAS blokerlerinin ventriküler yeniden şekillenme üzerine olumlu etkilerini yansıtıyor olabilir.

Abstract:
It is now well known that approximately half of the patients with the clinical syndrome of heart failure have preserved ejection fraction (HF-PEF). Although blockers of renin-angiotensin aldosterone system (RAAS) have been proven to correct prognosis and survival in patients with reduced ejection fraction, no treatment option, including RAAS blockade, has been demonstrated to decrease the rate of morbidity and mortality in patients with HF-PEF. In this study, we aimed to evaluate the beneficial effects of RAAS blockade on left ventricular function in patients with HF-PEF, and also to evaluate diastolic dysfunction parameters, left atrial functions and changes in apelin levels, and the relationships between each other. 
Material and Methods 
A total of 53 HF-PEF patients including 34 hypertensive patients never received a RAAS-blocker and 19 RAAS-blocker users were enrolled into the study. Following anamnesis and physical examination, transthoracic echocardiography was performed, and blood samples for serum apelin levels were taken in all patients. RAAS blockers were prescribed in all non-RAAS-blocker-user patients. Those patients were re-called for a second transthoracic echocardiography and blood sampling for control apelin levels after 3 months of the treatment. Mitral inflow Doppler patterns and mitral annular tissue Doppler profiles were obtained from the transthoracic echocardiography images of the patients. Additionally, left atrial volume indices and global longitudinal peak and pump strains were calculated from the 4- and 2-chamber images of the left atrium.
Results
Demographic data were similar in the groups. The mean duration of RAAS blockade in the patients with a history of prior usage of RAAS blockers was 25.26 ± 17.3 months. It was 2.14 ± 0.97 months in the patients with recent RAAS-blocker treatment. It was observed during follow-up that E-wave velocity significantly increased (0.602 ± 0.123 vs 0.662 ± 0.166 p = 0.041), A wave velocity significantly decreased (0.819 ± 0.193 vs 0.766 ± 0.179 p = 0.030), and E / A ratio significantly increased (0.756 ± 0.169 vs 0.888 ± 0.279 p = 0.007). Left atrial volumes and volume indices, left atrial global peak and pump longitudinal strains, and apelin levels were similar throughout the treatment. But the change of apelin levels was positively correlated with the change in A wave velocity (R = 0.563 p = 0.004). There was a significant difference in apelin levels between the patients with prior RAAS-blocker treatment and the patients with recent RAAS-blocker treatment (1074 vs 491 p: 0.003).
Discussion
We found that the short-term treatment with RAAS blockers provided beneficial effects on the variables representing diastolic function but not on the left atrial volume indices, left atrial global strain measurements and apelin levels. The correlation between the change of apelin levels and the change in A wave velocity may suggests that apelin may be used to evaluate left atrial systolic functions. Additionally, the high level of apelin in the patients with prior RAAS-blocker treatment may reflect the beneficial effects of the long-term treatment with RAAS blockers on ventricular remodeling.