Ailesel akdeniz ateşi tanısı ile izlenmekte olan çocuklarda CYP3A4, CYP2D6 ve MDR1 gen varyantlarının hastalık şiddeti ile ilişkisinin değerlendirilmesi
The evulation of the relationship between CYP3A4, CYP2D6, MRD1gene variants and disease severity in children with familial mediterraneanfever
Yazar: BÜŞRA BİLİM TÜRKCAN
Danışman: DOÇ. DR. ELİF ÇOMAK
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Romatoloji = Rheumatology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Ailesel akdeniz ateşi = Familial mediterranean fever ; Genetik varyasyon = Genetic variation ; Hastalık şiddeti indeksi = Severity of illness index ; Kolşisin = Colchicine ; Çocuklar = Children

Özet:
En sık görülen Mendelian otoinflamatuar sendrom olan Ailesel Akdeniz
Ateşi (AAA), otozomal resesif kalıtılır ve MEditerranean FeVer (MEFV) gen
mutasyonlarından kaynaklanır. AAA tedavisinde kullanılan temel ilaç kolşisindir.
CYP3A4 ve CYP2D6 (CYP450 enzim ailesinden) ve bir transport proteini olan
MDR1 kolşisin metabolizmasından sorumlu moleküllerdir. Bu araştırmada AAA
tanılı çocuklarda CYP2D6, MDR1 ve CYP3A4 geninde yer alan değişiklikler ile
klinik özellikler, kolşisin dozu ve tedavi direnci arasındaki ilişkinin
değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Kliniğimizde AAA tanısı ile takip edilen ve kolşisin kullanan 124 çocuk ve
60 sağlıklı çocuk araştırmaya dahil edilerek MDR1 c.3435C>T (rs1045642),
CYP3A41b c.-392G>A (rs2740574), CYP2D6*4 c.1934G>A (rs3892097) ve
CYP2D6*3 c.2637Adel (rs35742686) varyantları PCR yöntemi ile incelendi.
Varyant dağılımına göre wild type, heterozigot ve mutant olarak gruplandı.
Hastaların demografik, klinik özellikleri, almakta olduğu tedaviler ve dozları ile
MEFV genotipleri değerlendirildi.
Araştırmaya dahil edilen 124 çocuk hastanın 55'i kız (%44,4), 69'u erkek;
yaş ortalaması 11,41±4,2 yıl; izlem süresi 56,5±52,9 ay idi. Kontrol grubunun yaş
ortalaması [9,15±4,8 yıl (3-18 yıl)] ve cinsiyet dağılımı hasta grubu ile benzerdi.
Hastaların %41,8'i Akdeniz bölgesinden köken almaktaydı. Hastaların çoğu
(%69,4) ISSF'ye göre orta şiddette semptomlarla başvurmuştu. Hastaların
50'sinde (%40,3) homozigot, 47'sinde (%37,9) bileşik heterozigot, 27'sinde
(%21,8) heterozigot MEFV gen mutasyonu vardı. En sık görülen MEFV
mutasyonu M694V homozigot, 2. sıklıkta görülen ise M694V/R2020Q olarak
bulundu. Kolşisin dirençli grupta en sık görülen MEFV mutasyonu ise M694V
homozigot (%62,5) olarak saptandı. Tüm hastalar kolşisin tedavisi alıyordu.
Hastaların 34'ü (%27,4) >1,2 mg/m2/gün kolşisin alırken hastalığı kontrol
50
altındaydı. Kolşisin direnci 16 hastada vardı (%12,9). Bu hastaların 5'i kolşisinin
magnezyum içeren formunu kullanmaktaydı. Diğerlerinin ise 5'i kanakinumab
tedavisi alıyordu. MDR1 varyant dağılımı hasta ve kontrol grubunda benzerdi,
(p=0,838). Allel dağılımına bakıldığında ise hastaların %63,9'u, kontrol grubunun
ise %70'i T alleline sahipti. MDR1 varyant ve allel dağılımı ile kolşisin direnci
ilişkisi değerlendirildiğinde anlamlı bir ilişki bulunamadı. Kolşisin kullanım dozu
ile ilişkiye bakıldığında ise TT varyantta %90 hastada kolşisin kullanım dozunun
düşük (<1,2 mg/m2/gün) olduğu görüldü. Allel dağılımı ile doz ilişkisinde ise T
allelde istatistiksel olarak anlamlı olacak oranda düşük dozda kolşisin kullanımı
vardı (p=0,046). Bu sonuç ise literatürdeki çalışmalar göz önünde bulundurularak
TT varyant P-glycoprotein pompa sentez azlığı ve bu nedenle kolşisinin kan
seviyesinin daha yüksek olacağı ile ilişkilendirildi. ISSF değerlerine göre varyant
dağılımlarına bakıldığında tedavi sonrası mutant gruptaki puan değerleri wild type
hastalara göre anlamlı derecede yüksekti (p=0,016), bu sonuç literatürdeki
çalışmalar da göz önünde bulundurularak kolşisin yanıtsızlığı ile ilişkilendirildi.
CYP3A41b varyant dağılımına bakıldığında daha önceki çalışmalarla benzer
şekilde, hasta ve kontrol grubunda sırasıyla %2,4 ve %3,3 oranlarında heterozigot
değişiklik saptandı, her iki grupta da mutant değişikliğe rastlanmadı. Kolşisin
direnci ve allel dağılımı ile varyant dağılımı karşılaştırıldığında G allelde %33
oranında kolşisin direnci var iken A allelde bu oran %13 idi. Kolşisin kullanım
dozuna bakıldığında ise G allele sahip hastaların çoğu (%66) <1,2 mg/m2/gün
dozda kolşisin kullanıyordu. Gruplar arasındaki dağılım istatistiksel olarak
anlamlı değildi. CYP2D6*4 için hasta ve kontrol grubundaki hetetozigot ve
mutant sıklığı sırasıyla önceki çalışmalarla benzer şekilde %33,6/%3,2 ve
%21,6/%2,7 olarak bulundu. Kolşisin direnci ile allel ve varyant dağılımına
bakıldığında A ve G allellerin kolşisin direnci ile direkt ilişkisi gösterilemedi.
Kolşisin kullanım dozu ile varyant dağılımı ilişkisinde ise patolojik allelde
(mutant), diğer varyantlara göre kolşisin kullanım dozunun (mg/kg/gün)
istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük olduğu görüldü (p=0,011, p=0,033).
Patolojik AA varyantının yavaş metabolizör olması nedeni ile daha yüksek kan
kolşisin düzeyi sağlayacağı bu nedenle bu grupta daha düşük kolşisin dozunun tedavi yönetimi için yeterli olacağı sonucuna varıldı. CYP2D6*3 ise literatürle benzer şekilde tüm bireylerde wild type olarak bulundu, patolojik allel yoktu.
Elde edilen veriler kolşisin metabolizmasında rol alan enzimleri kodlayan
genlerde yer alan varyasyonların, hastalığı kontrol altına almak için gerekli olan
kolşisin dozunu değiştirdiğini düşündürmektedir.
Anahtar Kelimeler: AAA, kolşisin, genetik varyasyon

Abstract:
Familial Mediterranean Fever (FMF), the most common Mendelian
autoinflammatory syndrome, is an autosomal recessive pattern of inheritance and
results from Mediterranean Fever (MEFV) gene mutations. Colchicine is the
principle treatment for FMF. CYP3A4 and CYP2D6 (members of CYP450
enzyme family) and MDR1, a transport protein, are responsible for the colchicine
metabolism. In our study, we evaluated the relationship between changes in
CYP2D6, MDR1 and CYP3A4 genes and clinical characteristics, colchicine dose
and treatment resistance in children with FMF.
A total of 124 children followed up with FMF diagnosis and using
colchicine, and 60 healthy children were included in the study. MDR1 c.3435C>T
(rs1045642), CYP3A41b c.-392G>A (rs2740574), CYP2D6*4 c.1934G>A
(rs3892097) and CYP2D6*3 c.2637Adel (rs35742686) variants were analyzed by
PCR method. Demographic characteristics, treatments, clinical data and MEFV
genotypes of the patients were evaluated.
Of the patients included in the study, 55 were female (44.4%) and 69 were
male; the mean age was 11.41±4.2 years; The follow-up period was 56.5±52.9
months. The mean age of the control group was 9.15±4.8 years (3-18 years) and
the gender distribution was similar to the patient group. Of the patients, 41.8%
were of Mediterranean origin. Most of the patients (69.4%) were presented with
moderate symptoms according to ISSF. Fifty (40.3%) patients had homozygous,
47 (37.9%) compound heterozygous and 27 (21.8%) heterozygous MEFV gene
mutations. The most common MEFV mutation was M694V and the second most
common mutation was M694V / R2020Q. The most common MEFV mutation in
the colchicine resistant group was M694V homozygous (62.5%). All patients
were on colchicine. Thirty-four patients (27.4%) were receiving colchicine at a
dose of >1.2 mg/m2/day while the disease was under control. Colchicine
53
resistance was observed in 16 patients (12.9%). Five of these patients were on
magnesium containing colchicine. Five of them were taking canakinumab. MDR1
variant distribution was similar in both groups (p = 0.838). When the allele
distribution was examined, 63.9% of the patient group and 70% of the control
group had T alleles. As MDR1 variant and allele distribution and colchicine
resistance were evaluated, no significant relationship was found. When the
relationship with colchicine dose was examined, colchicine dose was found to be
lower in TT variant and T allele (p=0,046). This result was associated with the
lack of TT variant P-glycoprotein pump synthesis and higher blood colchicine
levels. When the variant distributions were evaluated according to ISSF values,
the scores in the mutant group were significantly higher than those of the wild
type patients (p = 0.016), and this result was associated with colchicine nonresponsiveness
in the literature. When the CYP3A41b variant distribution was
examined, similar to the previous studies, heterozygous changes were observed in
2.4% and 3.3% of the patient and control groups, respectively. Additionally, no
mutant changes were detected in groups. The comparison of colchicine resistance
and allele distribution were compared with variant distribution, there was 33%
colchicine resistance in G allele and 13% in A allele. Regarding colchicine use,
most of the patients with G allele (66%) were using colchicine at a dose of <1.2
mg/m2/day. The difference in the distribution between the groups was not
statistically significant. For CYP2D6 * 4, the frequency of heterozygote and
mutant genes in the patient and control groups was similar to previous studies
with the values 33.6% / 3.2% and 21.6% / 2.7%, respectively. When the allele and
variant distribution of colchicine resistance was examined, there was no direct
relationship between colchicine resistance and A and G alleles. For the association
between colchicine dose and variant distribution, the colchicine dose (mg/kg/day)
was significantly lower in the pathological allele (mutant) compared to other
variants (p = 0.011, p = 0.033). It was concluded that the pathological AA variant
would provide a higher blood colchicine level as being a slow metabolizer. Thus,
a lower dose of colchicine would be sufficient for treatment management in this
group. For CYP2D6 * 3, similar with the studies in the literature, it was found to
be wild type in all subjects, that is, there was no pathological allele gene.
The data suggest that variations in genes encoding enzymes involved in
colchicine metabolism alter the dose of colchicine required to control the disease.
Key Words: FMF, colchicine, genetic variation