Diyabetik periferik polinöropatili hastaların postür özelliklerinin incelenmesi: Kontrollü ve deneysel bir çalışma
Postural characteristics of diabetic peripheral polyneuropathy: Controlled and experimental study
Yazar: ABDULVAHAP KAHVECİ
Danışman: PROF. DR. MURAT ZİNNUROĞLU
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetik nöropatiler = Diabetic neuropathies ; Duruş = Posture ; Elektromiyografi = Electromyography ; Polinöropatiler = Polyneuropathies

Özet:
Diyabete bağlı periferik nöropati farklı klinik sendromlarla ortaya çıkmakla birlikte en sık görülen form distal simetrik polinöropatidir. Diyabetik periferik nöropatide (DPN) görülen sensörimotor kayıplara bağlı dinamik ve statik postüral stabilitede azalma görülmektedir. Nöropatik hastalarda postüral instabilitenin varlığı literatürde tanımlanmakla birlikte, farklı koşullarda ve heterojen gruplardan oluşan hastalarda yapılan çalışmalarda somatosensöryel kayıp sonucu ortaya çıkan sorunlar net olarak aydınlatılamamıştır. Bu çalışmayı yapmaktaki amacımız; DPN'li hastalarda somatosensöryel kayıpta ortaya çıkan postüral instabilitenin biyomekanik (kinetik ve kinematik) ve elektrofizyolojik yönlerini ortaya koymaktır.
Bu çalışmada Elektromiyografi (ENMG) ile Diyabetes Mellitus'a (Tip 1 ve 2) sekonder DPN tanısı alan hastalar (7 kadın, 7 erkek) ile hasta grubuyla yaşa göre eşleştirilmiş sağlıklı kişilerin (7 kadın, 7 erkek) eş zamanlı olarak 'yüzeyel ENMG', 'kuvvet platformu', 'hareket analiz sistemi' ve 'ayak tabanı basınç ölçüm sistemi' ile sırasıyla ayakta sakin duruş ve fonksiyonel uzanma testi (FUT) sırasındaki kas elektrofizyolojisi, postüral, kinetik ve kinematik özellikleri ile ayak tabanı basınç değişimleri değerlendirildi.
Gözler açık ve sert zeminde yapılan sakin duruş deneyinde hasta ve sağlıklı grupta ortalama kütle merkezi açıları arasında anlamlı fark yoktu (p>0,05). Fonksiyonel uzanma testinde; hastaların uzanma mesafesi, uzanma mesafesi/boy oranı (FR/H), uzanma sonu moment kolu mesafesi ve vücut kütle merkezi (VKM) yer değişikliği kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde daha kısaydı (p<0,05). Ayrıca FUT biyomekanik modellemesiyle elde edilen uzanma sonu kütle merkezi açısı ve VKM'nin ayak bileğine olan uzaklığı ile VKM'nin ayak bileğine göre olan yer değişikliği hastalarda anlamlı olarak daha küçük saptandı (p<0,05).
Diyabetik polinöropatili hastalarda ayak ark indeksi anlamlı olarak daha küçük bulundu (p<0,05). Fonksiyonel ayak modeliyle; azalan ayak arkı, plantar fasya somatosensöryel reseptörlerindeki yetersizlik ve alt ekstremite kaslarındaki fonksiyonel bozukluğun; plantar fasya gerimini artırdığı gösterildi. Artan plantar fasya gerimi hastalarda aktif ayak kullanımını azaltarak, FUT'de performansın düşük olmasına yol açmıştır.
Elektromiyografi ile hastalarda alt ekstremite kaslarında erken kas aktivasyonu tespit edilirken, kas aktivasyon  paternlerinde cinsiyete bağlı değişiklik tespit edilmedi. Ayrıca sağlıklılarda görülen sol (non-dominant) mediyal gastroknemiyusun erken aktivasyonu hastalarda saptanmadı.
Diyabetik hastalarda polinöropatiye bağlı statik dengede etkilenme görülmez iken, hastaların dengeleri FUT ile provoke edilerek, dinamik dengede bozukluk ortaya çıkmıştır. Ayrıca nöropatik hastaların aktif ayak kullanımlarının azalması sonucu, hastalarda postüral kontrolün vücudun proksimal kısımları tarafından yapıldığı ifade edilebilir. Bununla birlikte bu sonuçlar, periferik polinöropati sonucu non-dominant ekstremite kontrolünün azaldığı ve lateralizasyon seçiminin etkilendiği için, destek ayak fonksiyonunun bozulduğunu desteklemektedir.

Abstract:
Diabetic peripheral neuropathy is associated with different clinical syndromes. The most common form is the distal symmetrical polyneuropathy. Impairment of dynamic and static postural stability due to sensorimotor loss may be seen in diabetic peripheral neuropathy (DPN). Although the presence of postural instability in neuropathic patients has been described in the literature, problems resulting from somatosensorial loss have not been clearly elucidated in studies among patients with different conditions and heterogeneous groups. The aim of this study is to determine the biomechanical (kinetic and kinematic) and electrophysiological aspects of postural instability in DPN patients who have somatosensorial loss.
Diagnosis of DPN secondary to diabetes mellitus (Type 1 and 2) was provided by electromyography (ENMG). Patients (7 female, 7 male) and age group matched healthy individuals (7 female, 7 male) were included in the study. Participants were evaluated simultaneously with "superficial ENMG", "force platform", "motion analysis system" and "pressure pad system". In these measurements, muscle electrophysiology, postural, kinetic and kinematic characteristics and the pressure of the soles of the feet were evaluated.
There was no significant difference between the mean center of mass (COM) angles of the patient and the healthy group in the quite stance test performed on the eyes open and rough surface (p> 0.05). During functional reach test (FRT); the patients' reach length, height to reach ratio (FR / H), moment arm (at the end of reach) and displacement of COM were significantly shorter than the control group (p<0.05). In addition, biomechanical modeling of FRT showed that COM angle (at the end of reach) and COM's distance from the ankle were significantly lower in the patients (p <0.05).
Foot arch index was significantly lower in patients with diabetic polyneuropathy (p <0.05). It was shown that plantar fascia stretching was increased by low foot arch, deficiency of the plantar fascia somatosensory receptors, and functional impairment of lower extremity muscles by the functional foot model. Increased plantar fascia tension decreased the active foot use in patients and caused poor performance at FRT.
In patients, significantly earlier muscle activation was detected in the lower extremity muscles. However, there were no gender-related changes in muscle activation patterns. In addition, the early activation of the left (non-dominant) medial gastrocnemius in the control group was not detected in the patients.
While there was no deficiency in the static states of diabetic patients related to polyneuropathy, we observed the impairments of the dynamic balance when the balance of the patients was provoked by FRT. Besides, it can be stated that postural control was performed by the more proximal parts of the body as a result of the decrease of active foot use in patients with polyneuropathy. These results, however, suggest that supportive function of the foot (left, non-dominant) is impaired due to decreased non-dominant limb control in peripheral polyneuropathy and affected selection of lateralization.