Nöropatik mesane disfonksiyonu olan çocuklarda böbrek hasarı tespitinde idrar renalaz düzeylerinin anlamlılığı
Significance of urinary renalase levels in the detection of kidney damage in children with neuropathic bladder dysfunction
Yazar: GÜRKAN ERKOÇ
Danışman: PROF. DR. ŞEYHMUS KEREM ÖZEL
İstanbul Medeniyet Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Çocuk Cerrahisi = Pediatric Surgery

Özet:
Nörojen mesane, periferik ya da merkezi sinir sistemindeki lezyona bağlı olarak mesanenin normal fizyolojik fonksiyonunda herhangi bir değişiklik olarak tanımlanır. Çocuklarda nörojenik mesanenin en sık nedeni spina bifida ve en sık tipi ise lumbosakral miyelomeningoseldir (MMC). Nöral tüp defektleri dünya çapında 1000 doğumda 0,5-2 oranında görülen, doğuştan kalp kusurlarından sonra ikinci en yaygın doğum kusurudur. Bu hastalarda böbreklerde skar gelişebilir ve bu süreç böbrek yetmezliğine kadar ilerleyebilir. Üst üriner sistem hasarını değerlendirmek için teknesyumla işaretlenmiş dimerkaptosülsinik asit (DMSA) yapılır. Bu çalışmada, üst üriner sistem hasarı tespit etmek için invaziv olmayan bir test alternatifi olarak idrar renalaz tayininin değerlendirilmesi amaçlandı.
Bu çalışma, Ocak 2023 – Haziran 2023 tarihleri arasında İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi polikliniğinde takip ve tedavi edilen 3-18 yaş arası nörojen mesane disfonksiyonu olan spina bifidalı hastalar çalışma grubu olarak dahil edilerek prospektif olarak yapıldı. Spina bifidaya bağlı nörojen mesane disfonksiyonu olup son 1 yıl içinde yapılan DMSA'da skar saptanan hastalar 1. Çalışma grubu olarak, skar olmayan hastalar ise 2. çalışma grubu olarak ayrıldı. Sonuçların karşılaştırılması ve güvenilir bir şekilde değerlendirmesi için, muayene veya günübirlik cerrahi işlem için başvuran sağlıklı çocuklar kontrol grubu olarak çalışmaya dahil edildi. Çalışma grubundaki hastaların demografik bilgileri ile boy, tartı, hipertansiyon, spina bifida seviyesi ve tipi, GFR, üre, kreatinin, CRP, beta-2 mikroglobulin, idrarda kreatinin, idrarda mikroalbumin, tam idrar tahlili, idrar kültürü, DMSA'da skar varlığı, antikolinerjik ve profilaktik ilaç kullanımı, İYE ve piyelonefrit öyküsü, TAK kullanımı, ürodinami parametreleri, hidronefroz ve VUR  
öyküsü gibi tıbbi bilgileri retrospektif olarak hastane veri tabanı ve hasta dosyalarından elde edilerek kayıt edildi. Kontrol grubundaki hastalarında demografik bilgileri ile boy, tartı, GFR, üre, kreatinin, CRP, tam idrar tahlili, idrar kültürü gibi tıbbi bilgileri retrospektif olarak hastane veri tabanı ve hasta dosyalarından elde edilerek kayıt edildi. Çalışmaya alınan tüm hastalardan idrarda renalaz çalışmak için fazladan bir tüp idrar alındı. İdrarda renalaz düzeyi idrar örneklerinden ELİSA yöntemiyle ng/ml cinsinden ölçüldü. Normal dağılıma uygunluk göstermeyen bağımsız 2 grup sürekli değişken arasındaki farklılık Mann Whitney U testi ile incelendi. Anlamlı bulunan parametreler için Bonferroni düzeltmeli Mann Whitney u testi Post Hoc test olarak uygulandı. Renalazın DMSA skarını tahmin etmedeki başarısı ROC analizi ile incelendi. İstatistiksel anlamlılık düzeyi 0,05 olarak belirlendi. Bu çalışmanın etik kurul onayı, İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu'nun 25/01/2023 tarihli 2023/0013 sayılı kararı ile alındı.
Çalışmaya toplam 3-18 yaş arası 81 hasta dahil edildi. Bu hastaların 30'u DMSA'da skar olan, 30'u DMSA'da skar olmayan ve 21 kontrol grubu şeklindeydi Skar olan ve olmayan grubun %43,3 kız, %56,7'si erkekti. Kontrol grubunda %47,6 kız, %52,4 erkek hasta vardı. Yaş ortalamaları skar olan grupta 10±4,2, skar olmayan grupta 9±3,6 ve kontrol grubunda 8,7±2,9 yıldı. Gruplar arasında cinsiyet, yaş, tartı, VKİ açısından istatistiksel anlamlı farklılık görülmedi. İdrarda mikroalbumin değeri DMSA'da skar olan grupta ortalama 64,1±137,3, DMSA'da skar olmayan grupta 12,7±23,8 ölçüldü. İdrarda mikroalbumin değeri DMSA'da skar olan grupta, olmayan gruba göre istatistiksel anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p=0,005). TAK başlama yaşı DMSA'da skar olmayan grupta olan gruba göre istatistiksel anlamlı olarak daha yüksekti (p=0,018). DMSA'da skar olan grupta olmayan gruba göre daha yüksek oranda son 2 yılda yılda ikiden fazla İYE görüldü (p=0,004). DMSA'da skar olan grupta olmayan gruba göre daha yüksek oranda akut piyelonefrit görüldü (p=0,001). Ortalama renalaz değeri DMSA'da skar olan grupta 179,5±39,8, DMSA'da skar olmayan grupta 164,3±41,6 ve kontrol grubunda 143,4±37,2 ölçüldü. Yapılan Post-Hoc değerlendirmeye göre idrarda renalaz düzeyi kontrol grubu ile DMSA'da skar olan grup arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,013). Renalaz düzeyi, kontrol grubu ile DMSA'da skar olmayan, DMSA'da skar olan ve olmayanlar arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlılık göstermedi (p=0,270, p=0,612). İdrar renalazının DMSA'da skar olan grup ve kontrol grubu arasında skar olan grubu tahmin etmede kesim noktası 197,75 ng/ml olarak hesaplandı (p=0,001). DMSA' da skar olan grupta idrar renalaz düzeyinin 284 ng/ml 'den fazla olması, tek taraflı böbrek fonksiyonun %36,35'den düşük olduğunu gösterebileceği bulundu.
Sonuç olarak, nörojen mesaneli hastalarda rutin olarak idrar renalazının ölçülmesi böbreklerde renal skar gelişen hastaları saptamada kullanılabileceği düşünüldü. Renalaz yeni tanımlanmış bir enzimdir, hakkında birçok çalışma olsa da, literatür bilgisi azdır. Bu nedenle idrar renalazının anlamlılığını değerlendiren daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır. Daha fazla sayıda nörojen mesaneli hastalarda yapılacak çalışmalar sonuçlara daha fazla bilgi sağlayacaktır.

Abstract:
Neurogenic bladder is defined as any alteration in the normal physiological function of the bladder due to a lesion in the peripheral or central nervous system. In children, the most common cause of neurogenic bladder is spina bifida, with the most common type being lumbosacral myelomeningocele (MMC). Neural tube defects are the second most common congenital birth defect worldwide, occurring in 0.5-2 per 1000 live births, following congenital heart defects. In these patients, kidney scarring can develop, and this process can progress to kidney failure. Technetium-labeled dimercaptosuccinic acid (DMSA) is performed to assess upper urinary tract damage. This study aimed to evaluate the role of renal scans as a non-invasive alternative test for detecting upper urinary tract damage.
This study was conducted prospectively by including spina bifida patients with neurogenic bladder dysfunction between the ages of 3-18 years who were followed and treated in Istanbul Medeniyet University Faculty of Medicine Pediatric Surgery outpatient clinic between January 2023 and June 2023 as the study group. Patients with neurogenic bladder dysfunction due to spina bifida who had a scar on DMSA performed within the last 1 year were divided into study group 1 and patients without scar were divided into study group 2. For comparison and reliable evaluation of the results, healthy children presenting for examination or day surgery were included as a control group. Demographic data of the patients in the study group, height, weight, hypertension, level and type of spina bifida, GFR, urea, creatinine, CRP, beta-2 microglobulin, creatinine in urine, microalbumin in urine,  complete urinalysis, urine culture, presence of scar on DMSA, Medical information including anticholinergic and prophylactic drug use, history of UTI and pyelonephritis, use of TAC, urodynamic parameters, history of hydronephrosis and VUR were retrospectively obtained from the hospital database and patient files. In the control group, demographic information and medical information such as height, weight, GFR, urea, creatinine, CRP, complete urinalysis, urine culture were obtained retrospectively from the hospital database and patient files. An extra tube of urine was collected from all patients included in the study to study renalase in urine. The level of renalase in urine was measured by ELISA method in ng/ml in urine samples. The difference between 2 independent groups of continuous variables that did not conform to normal distribution was analysed by Mann Whitney U test. Bonferroni corrected Mann Whitney u test was applied as Post Hoc test for the significant parameters. The success of renalase in predicting DMSA scar was analysed by ROC analysis. Statistical significance level was set as 0.05. Ethics committee approval of this study was obtained with the decision of Istanbul Medeniyet University Faculty of Medicine Ethics Committee dated 25/01/2023 and numbered 2023/0013.
A total of 81 patients aged 3-18 years were included in the study. Of these patients, 30 patients with DMSA scars, 30 patients without DMSA scars and 21 control group. 43.3% of the group with and without scars were girls and 56.7% were boys. In the control group, 47.6% were female and 52.4% were male. The mean ages were 10±4.2 years in the group with scar, 9±3.6 years in the group without scar and 8.7±2.9 years in the control group. There was no statistically significant difference between the groups in terms of gender, age, weight and BMI. The mean urinary microalbumin value was 64.1±137.3 in the group with DMSA scar and 12.7±23.8 in the group without DMSA scar. Urinary microalbumin value was found to be statistically significantly higher in the group with DMSA scar compared to the group without DMSA scar (p=0.005). The age at initiation of TAC was statistically significantly higher in the group without DMSA scar compared to the group with DMSA scar (p=0,018). The rate of more than two UTIs per year in the last 2 years was higher in the group with DMSA scar compared to the group without DMSA scar (p=0.004). Acute pyelonephritis was observed at a higher rate in the group with DMSA scar compared to the group without DMSA scar (p=0.001). Mean renalase value was 179.5±39.8 in the group with DMSA scar, 164.3±41.6 in the group without DMSA scar and 143.4±37.2 in the control group. According to the post-hoc evaluation, the difference in renalase level in urine between the control group and the group with DMSA scar was statistically significant (p=0.013). The difference in renalase level between the control group and the group without scar on DMSA, with and without scar on DMSA was not statistically significant (p=0,270, p=0,612). The cut-off point for predicting the difference between the group with DMSA scar and the control group in urine renalase was 197.75 ng/ml (p=0.001). It was found that a urinary renalase level of more than 284 ng/ml in the group with scar on DMSA may indicate that unilateral renal function was lower than 36.35%.
Routine measurement of urinary renalase in patients with neurogenic bladder was thought to be used to detect patients with renal scarring. Renalase is a newly detected enzyme and although there are many studies about it, the literature is scarce. Therefore, more studies evaluating the significance of urinary renalase are needed. Further studies in a larger number of patients with neurogenic bladder will provide more information to the results.