Sabit taze gaz akımı ile düşük akımlı anestezi uygulaması
LOW flow anesthesia with fixed fresh gas flow rate
Yazar: ŞEYMA BAHAR
Danışman: YRD. DOÇ. DR. MAHMUT ARSLAN
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestetikler = Anesthetics ; Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Desfluran = Desflurane ; Elektroensefalografi = Electroencephalography

Özet:
Düşük akımlı anestezinin maliyeti azaltmak, atmosferik kirlenmeyi azaltmak ve ısı ve nem kaybını azaltarak trakeobronşial sistemin fizyolojisini korumak gibi birçok avantajı vardır. Düşük akımlı anestezi için farklı yöntemler öne sürülmüştür, birçoğunda yüksek taze gaz akımı ile başlanıp daha sonra taze gaz akımı düşürülüp vaporizatör ayarında değişiklikler yapılır. Biz çalışmamızda, düşük akımlı anestezi uygulamasında başlangıç yüksek akım dönemi olmadan sabit taze gaz akımı kullanarak desfluran anestezisinin etkili ve basit bir yöntem olarak çok çeşitli hasta gruplarında kullanılabileceğini göstermek istedik. Sabit taze gaz akımı ile yeterli anestezi derinliğinin sürdürebileceğini BİS (Bispektral indeks) monitörizasyonu kullanarak göstermeyi amaçladık.     
Çalışmamıza genel cerrahi ve plastik cerrahi kliniği tarafından genel anestezi altında 30 dakikadan uzun sürmesi beklenen cerrahi geçirecek 18 yaş üzeri ASA (Amerikan 
Anesteziyologlar Derneği) skoru I-III olan 104 hasta alındı. Standart monitörizasyon sonrası BİS probu takıldı, bazal değerler alındı. İntravenöz 0,03mg/kg midoazolam ile premedikasyon sonrası %100 O2 ve 8 lt/dk' dan maske kullanılarak 2 dk preoksijenasyon yapıldı. Ardından 2 mcg/kg fentanyl, 1,5 mg/kg propofol ile anestezi indüksiyonunu takiben 0,6 mg/kg rokuronyum ile kas gevşemesi sağlandı. %100 O2, 8lt/dk maske ile kontrollü ventilasyon uygulandıktan sonra uygun entübasyon tüpü ile orotrakeal entübasyon yapıldı. Entübasyon sonrası taze gaz akımı 1lt/dk'ya (0.5lt/dk 02, 0.5lt/hava) düşürülüp desfluran vaporizatörü %18 'e ayarlandı. Drager-Primus anestezi cihazı ile tidal volüm 6-8 ml/kg, solunum frekansı end-tidal karbondioksit (ETCO2) normal sınırlar (35-45mmHg) arası olacak şekilde volüm AutoFlow (AF) modunda ventilasyona başlandı. İnspire edilen oksijen (FiO2) ve inhalasyon ajan konsantrasyonları, end-tidal CO2 değerleri kaydedildi. Vaporizatörün açılması ile end tidal desfluran (etDES) konsantrasyonunun 0,7 MAK (Minumun Alveolar Konsantrasyon) 'a ulaşması arasında geçen süre kaydedildi. Daha sonra desfluran vaporizatörü 0,7 MAK'ı oluşturan etDES değerinin 2 birim üzerine ayarlandı. Cerrahi süresince MAK'ın 0,6-0,8 sınırlarında kalmasına izin verildi. Bu sınırlar içinde BİS değeri 60'ın üstüne çıkarsa desfluran ayarı 1 birim arttırıldı. Vaka boyunca hastalara remifentanil infüzyonu (0,01-0,3mcg/kg/dk) uygulandı.
Entübasyondan sonra 10. dk ya kadar 2 dk aralıklarla, 30. dkya kadar 5 dk aralıklarla ve 30. dk dan 60.dk kadar 15dk aralıklarla 60.dk dan vaka bitimine kadar 30 dk aralıklarla hastanın kalp atım hızı (KAH), sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB),  ortalama arter basıncı (OAB) periferik oksijen saturasyonu (SpO2), end-tidal CO2 (etCO2), MAK ve etDES konsantrasyonu, inspiryum O2 (FiO2) konsantrasyonu ve  BİS değeri kaydedildi. Toplam anestezi süresi,  desfluran toplam tüketimi (solunum sistemindeki) ve hastanın kullandığı desfluran miktarı kaydedildi. 
End tidal desfluran konsantrasyonu 0,7 MAK'a ortalama 2,90,5 dk (maks:4,3 dk) içinde ulaştı. MAK 07 değerine ulaşıncaya kadar geçen sürede hiçbir hastada BİS değeri 60'ın üzerine çıkmadı. Operasyon boyunca BIS değerleri ortalama 35,5 ile 40,3 arasında seyretti. MAK değerleri ise ortalama 0,66 ile 0,80 arasında seyretti. Ortalama desfluran tüketimi 0,33 mL/dk olarak ölçüldü. Uzun süren cerrahilerde dahi FiO2 %30'un altına inmedi. Hastalarda desflurana bağlı sempatik stimülasyonu düşündürecek hemodinamik değişiklikler izlenmedi. 
Biz çalışmamızda uyguladığımız 1 L/dk sabit taze gaz akımı ile düşük akımlı desfluran anestezisi yönteminin kolay uygulanabilir, etkili, güvenli ve ekonomik bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz.

      Anahtar kelimeler: Düşük akımlı anestezi, sabit taze gaz akımı, desfluran, BİS (Bispektral indeks), end-tidal anestezik ajan konsantrasyonu

Abstract:
Low flow anesthesia has several benefits like cost reduction, reduction of atmospheric pollution and maintaining physiology of the tracheobronchial system by reducing heat and moisture loss. Different methods have been proposed for low-flow anesthesia, most of them starts with a high fresh gas flow, then the fresh gas flow rate is reduced and the vaporizer setting is changed. In this study, we wanted to demonstrate that desflurane anesthesia can be used in a wide variety of patient groups as an effective and simple method of using low-flow anesthesia with constant fresh-gas flow without initial high-flow period. We aimed to demonstrate that adequate anesthesia depth could be sustained with constant fresh gas flow.by using BIS (Bispectral index) monitoring.
104 patients with an ASA physical status of I-III over 18 years of age scheduled for surgery expected to last more than 30 minutes under general anesthesia by the general surgery and plastic surgery clinics were enrolled in the study. After standart monitoring BIS electrode was placed and first values were recorded. After premedication with intravenous 0.03 mg / kg of midazolam, preoxygenation was performed using 100% O2 and 8 L/ min mask for 2 minutes. Anesthesia was induced with fentanyl 2 mcg/kg and propofol 1.5 mg/kg and muscle relaxation was achieved with rocuronium 0.6 mg/kg. After ventilation with 100% O2 and 8 L/min fresh gaz flow with face mask, orotracheal intubation was performed with appropriate sized intubation tube. After intubation, fresh gas flow was reduced to 1L/min (O.5 L/min O2 and 0.5 L/min air) and desflurane vaporizer was set to 18%. Ventilation was initiated with a Drager-Primus anesthesia machine in volume AutoFlow (AF) mode with tidal volume between 6-8 mL / kg and respiratory frequency adjusted to maintain end-tidal CO2 within normal limits (35-45mmHg). Inspired and expired O2 and desflurane concentrations and end-tidal CO2 values were recorded. Time from opening the vaporizer until the end-tidal desflurane concentration reached 0.7 MAC was recorded. The desflurane vaporizer was then set above 2 units of the etDES value, which constituted 0.7 MAC. During surgery, MAC was maintained between at 0.6-0.8. If the BIS value in these limits was above 60, the setting was increased by 1 unit. During the course of the surgery remifentanil infusion (0.01-0.3mcg / kg / min) was administered.
After intubation heart rate, systolic and diastolic blood pressure, peripheral oxygen saturation (SpO2), end-tidal CO2, MAC and etDES concentrations, inspiration O2 concentration and BIS values were recorded at 2 minutes intervals for 10 minutes, 5 minutes intervals until 30. minute, 15 minutes intervals from 30. minutes to 60. minutes and then at 30 minutes intervals until end of the surgery. The total duration of anesthesia, total desflurane consumption (in the respiratory system) and the amount of desflurane the patient used were recorded.
The end tidal desflurane concentration reached 0.7 MAC in a mean of 2.90.5 minutes (max: 4.3 min). The BIS value did not exceed 60 in any patient until MAC 0.7 was achieved. Average BIS values during the operation ranged from 35.5 to 40.3. Average MAC values ranged from 0.66 to 0.80. The mean desflurane consumption was measured as 0.33 mL / min. Even in long surgeries, FiO2 did not fall below 30%. Hemodynamic changes suggesting sympathetic stimulation due to desflurane were not observed in the patients.
We think that, low flow desflurane anesthesia method with 1 L / min fixed fresh gas flow rate we applied is an easy, effective, safe and economical method.

      Keywords: Low flow anesthesia, fixed fresh gas flow,  desflurane, BIS (Bispectral index), end tidal anesthetic agent concentration