Papiller morfoloji gösteren böbrek tümörlerinin ayırıcı tanısında histopatolojik ve immunhistokimyasal bulguların değeri
The value of histopathological and immunohistochemical findings in the differential diagnosis of kidney tumors with papillary morphology
Yazar: BETÜL GEROĞLU
Danışman: DOÇ. DR. BANU SARSIK KUMBARACI
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Patoloji = Pathology

Özet:
Böbrek tüp epitel hücrelerinden köken alan böbrek hücreli karsinom (BHK) ürogenital sistem tümörleri arasında en ölümcül olanıdır. Tüm böbrek tümörlerinin yaklaşık %90'ını ve primer malignitelerin %2-3'ünü oluşturmaktadır.
Teknolojik gelişmeler ile moleküler çalışmalar büyük bir ivme kazanmış ve pek çok tümörde olduğu gibi böbrek tümörlerinde de yeni antitelerin tanımlanmasını sağlamıştır. Bu konuda özellikle "tübülopapiller" paternli böbrek tümörlerinde çok fazla gelişmeler kaydedilmiştir. Vancouver'da, 2012 yılında düzenlenen 'International Society of Urological Pathology' (ISUP) toplantısı sonucunda önerilen yeni antiteler, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)'nün 2016 yılında yayınlamış olduğu böbrek tümörleri sınıflandırmasında yerini almıştır. Güncel sınıflandırmada "tübülopapiller" morfolojide olan "berrak hücreli papiller BHK, MİT ailesi translokasyonu olan BHK, süksinat dehidrogenez eksikliği olan BHK, herediter leiomyomatozis ilişkili BHK ve tübülokistik karsinom" tanımlanmıştır. Patogenezi ortaya konan "tübülopapiller" paternli böbrek tümörlerinin tedaviye yanıt ve prognozları farklılık gösterdiği için, bu tümörlerin sınıflandırılması hedefe yönelik tedavi seçeneklerinin uygulanabilmesi açısından önemlidir.
Bu çalışmada; "tübülopapiller" morfolojiye sahip böbrek hücreli karsinomlarda klinik, histopatolojik, immunhistokimyasal bulgular ile yeni tanımlanan antitelerin ayırıcı tanısının yapılabilmesi ve bulgular arasındaki ilişkinin araştırılması hedeflenmiştir.
2012-2016 yılları arasında; Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı'nda incelenen, "papiller adenom", "papiller tip böbrek hücreli karsinom (PBHK)" ve böbrek hücreli karsinom tanısı alıp, yorumda "tübülopapiller" morfolojiye atıf yapılan 91 olgunun materyali histopatolojik özellikleri açısından yeniden gözden geçirilmiş, klinik bulguları ile birlikte değerlendirilmiştir.
Onyedi olguda tanı değişikliği yapılmış olup, 3 olguya Tfe-3 translokasyon karsinomu, 2 olguya berrak hücreli PBHK, bir olguya papiller adenom ve bir olguya tip 2 PBHK tanısı verilmiştir. Kalan 10 olgu ise orijinal raporda tipik papiller BHK tanısı verilmiş, ancak yeniden değerlendirildiğinde daha ileri sınıflandırılamayan atipik PBHK grubu içine alınmıştır.
Onsekiz olgu (%19,8) adenom, 22 olgu (%24,2) Tip 1 PBHK, 27 olgu (%29,7) Tip 2 PBHK ve 24 olgu (%26,4) atipik PBHK olarak değerlendirildi. Atipik PBHK grubundaki 24 olgu morfolojik ve immünohistokimyasal (İHK) bulgulara göre; 8 olgu (%25) berrak hücreli papiller BHK, 4 olgu tranlokasyon karsinomu [üçü Tfe-3 (%12,5), biri Tfe-B (%3,1)] ve kalan 12 olgu (%50) ise sınıflandırılamayan atipik PBHK olarak gruplandırıldı.
Olguların yaş ortalaması 56,6'dır. Atipik PBHK'lar kadınlarda daha sık görülmüştür. İleri evre olan 11 olgunun 7'si (%63,6) ve derece IV olan 3 olgu (%100) atipik PBHK grubundadır. Tipik PBHK'lar içerisinde tip 1 papiller BHK'larda derece II, tip 2 papiller BHK'larda derece III daha sık bulunmuştur. Tüm grup içerisinde ise yüksek dereceli tümörler atipik PBHK'larda daha sık izlenmiştir (p=0,35). Psödokapsül tipik PBHK'ların %80'inde görülürken, atipik PBHK'ların ise %80'i kapsülsüzdür. Berrak hücre diferansiyasyonu atipik PBHK'larda (%62) daha sıktır. Bu grubu berrak PBHK ve translokasyon karsinomu olguları oluşturmaktadır. Histiosit infiltrasyonu tip 2 BHK'larda, psammom tipi kalsifikasyon tip 1 papiller BHK'larda daha fazladır (p>0,05). Nekroz ve kolesterol yarıkları tip 2 papiller BHK'larında daha fazladır (p>0,05). Olguların 38'inde (%52) pür papiller patern mevcuttur. Solid-papiller patern tipik PBHK olgularında ve tübüler patern de atipik PBHK olgularında daha fazla görülmekle birlikte istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,43).
Papiller BHK olgularında; CK7 %84,6'sında, AMACR %94,3'ünde pozitiflik gösterirken, Ca9 %65,4'ünde negatif olarak saptandı. Olguların sekizi (%33,3) berrak PBHK morfolojisinde olup, tümünde CA9 ve CK7 ile pozitif iken, CD10 ile %57'sinde ve AMACR ile %33'ünde pozitiflik saptandı. Olguların üçü TFE3 pozitifliği ile Xp11 translokasyon karsinomu, biri de HMB45 ve Melan A pozitifliği ile t (6,11) translokasyon karsinomu tanısı almıştır.
Tip 1 ve tip 2 PBHK'larda; gerek morfolojik ve gerekse İHK bulgular ile ayırıcı tanısının yapılabileceği, ancak atipik PBHK tanılı tümörlerinin rutin laboratuvar şartları altında ayırıcı tanısının yapılmasının mümkün olmadığı görülmüş ve bu tümörler için İHK'sal ya da moleküler yöntemler uygulanması gerektiği sonucuna varılmıştır.

Abstract:
Renal cell carcinoma (RCC) is the most aggresive group in urogenital system tumours. RCC compromises 90% of renal tumours and 2-3% of carcinomas. RCC originates from renal tubule epitehelial cells. With technological advances, molecular studies have gained momentum and have led to the identification of new entities in renal tumors as well as in many tumors. In this regard, especially in renal tumors with tubulopapillary architecture, there has been much progress. The new entities proposed by the International Society of Urological Pathology (ISUP) meeting in Vancouver in 2012 were included in the World Health Organization (WHO) classification of kidney tumors published in 2016. In the current classification, clear cell papillary RCC with tubulopapillary morphology, RCC with MIT family translocation, RCC with succinate dehydrogenesis deficiency, RCC with hereditary leiomyomatosis, and tubulocystic carcinoma have been identified. Since renal tumors with tubulopapillary architecture are different in treatment response and prognosis, classification of these tumors is important in order to apply targeted treatment options.
The aim of this study is to investigate the relationship between clinical, histopathological, immunohistochemical findings and newly defined entities in renal cell carcinomas with tubulopapillary morphology.
91 patients who were diagnosed as papillary adenoma, papillary renal cell carcinoma (PRCC) and renal cell carcinoma with tubulopapillary architecture that mentioned in the pathology report between 2012 and 2016 were reviewed in terms of histopathological features. evaluated with clinical findings.
Seventeen cases were diagnosed with TFE-3 translocation carcinoma, 2 cases with clear cell PRCC, one case with papillary adenoma and one case with type 2 PRCC. The remaining 10 cases were diagnosed as typical papillary RCC in the original report, but were reassessed into the atypical PRCC group that could not be further classified.
Eighteen cases (19.8%) were diagnosed as adenoma, 22 cases (24.2%) were type 1 PRCC, 27 cases (29.7%) were type 2 PRCC and 24 cases (26.4%) were atypical. According to morphological and immunohistochemical (IHC) findings, 24 cases in the atypical PRCC group were; 8 cases (25%) had clear cell papillary RCC, 4 cases had tranlocation carcinoma [three of them were TFE-3 (12.5%), one of them was TFE-B (3.1%)] and the remaining 12 cases (50%) were unclassified atypical PRCC.
The mean age of the cases was 56.6 years. Atypical RCCs were more common in women. Seven (63.6%) of 11 advanced stage cases and 3 (100%) grade IV patients were in the atypical PBC group. Grade II was more common in type 1 papillary RCC and grade III was more common in type 2 papillary RCC.
In the whole group, high-grade tumors were observed more frequently in atypical PRCCs (p = 0.35). Pseudocapsule is seen in 80% of typical PRCCs, while 80% of atypical PRCCs are unencapsulated. Clear cell differentiation is more common in atypical PRCCs (62%). This group consists of clear PRCC and translocation carcinoma cases. Histiocyte infiltration was more common in type 2 PRCCs and psammoma type calcification type 1 papillary RCCs (p> 0.05). Necrosis and cholesterol cleavages were higher in type 2 papillary RCC (p> 0.05). 38 (52%) of the cases had pure papillary pattern. Although solid-papillary pattern was more common in typical PRCC cases and tubular pattern in atypical PRCC cases, it was not statistically significant (p = 0.43).
In papillary RCC cases; CK7 was positive in 84.6%, AMACR was positive in 94.3% and Ca9 was negative in 65.4%. Eight of the cases (33.3%) had clear PRCC morphology, positive for CA9 and CK7 in all, 57% for CD10 and 33% for AMACR. Three of the patients were diagnosed with Xp11 translocation carcinoma with TFE3 positivity and one with HMB45 and Melan A positivity with t (6,11) translocation carcinoma.
In type 1 and type 2 PRCC's; It was concluded that differential diagnosis can be made by morphological and IHC findings, but it is not possible to make differential diagnosis of atypical PRCC tumors under routine laboratory conditions and it is concluded that IHC's or molecular methods should be applied for these tumors.