Meningiyomlarda proliferatif aktivitenin belirlenmesinde "fosfohiston H3"ün önemi ve prognoza etkisi
The importance of "phosphohistone H3" in determining proliferative activity in meningiomas and its effect on prognosis
Yazar: MELİH KILINÇ
Danışman: PROF. DR. MÜKERREM SAFALI
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Gülhane Tıp Fakültesi / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Antikorlar = Antibodies ; Eşik limit değerler = Threshold limit values ; Fosfohiston H3 = Phosphohistone H3 ; Menenjiom = Meningioma ; Mitoz = Mitosis ; Prognoz = Prognosis

Özet:
AMAÇ: Meningiyomlar patolojik "grade"lerine göre tedavi ve takipte önemli farklılıklar göstermektedir. Güncel yaklaşımda mitotik aktivitenin Hematoksilen&Eozin (H&E) kesitlerde değerlendirilmesinde aktivite alanlarının saptanmasının zor olması, çok zaman alması ve gözlemciler arası uyumun düşük olması gibi problemlerle karşılaşılmaktadır. "Phosphohistone H3 (PHH3)" antikoru mitozları yüksek duyarlılık ve seçicilikle tespit edebilme özelliğine sahip immünohistokimyasal bir antikordur. Ancak bu yardımcı yöntem kullanılırken mitozlar daha kolay tespit edildiği için mevcut kriterler dikkate alınırsa vakalara daha yüksek "grade"ler verilmesi kaçınılmazdır. Bu çalışmada PHH3 ile, meningiyomların proliferatif aktivitesinin belirlenmesinde H&E boyalı kesitlerde yapılan mitoz sayımına göre daha objektif, gözlemciler arası uyumu daha yüksek ve daha standardize bir yöntem geliştirmek, bu yöntem kullanılırken uygulanacak olası eşik değerleri tespit etmek amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM: 52 Grade I, 41 Grade II ve 4 Grade III meningiyoma ait H&E ve PHH3 antikoru ile boyalı kesitler 2 patolog tarafından değerlendirildi. 1. patolog tarafından tüm vakalarda H&E ve PHH3 "hot spot" [10 büyük büyütme alanı (BBA)] sayımı, ilk kez tanımlanan bir metod olarak PHH3 tüm kesit alanı sayımı ile 30 vakada (12 Grade I, 14 Grade II ve 4 Grade III) H&E tüm kesit alanı sayımı yapıldı ve 100 büyük büyütme alanındaki (100 BBA) ortalamaları hesaplandı. 2. Patolog tarafından ise H&E ve PHH3 "hot spot" sayımı yapıldı. 
BULGULAR
H&E ve PHH3 mitoz sayımlarında yüksek korelasyon tespit edildi. (r=0,913 ve p<0,001). Gözlemciler arası uyum PHH3 ile daha yüksekti. (H&E:κ=0,367 ve p<0,001; PHH3: κ=0,514 ve p<0,001). "Receiver Operating Characteristic (ROC)" analizlerine göre PHH3 için "hot spot" ve tüm alan sayımlarında yeni "cut-off" değerler tespit edildi [Hot spot: Grade I<5, 5≤Grade II<23, Grade III≥23; Tüm kesit alanı 100 BBA ortalamada: Grade I<9 (8,49), 9≤Grade II<68 (67,49), Grade III≥68]. PHH3 "hot spot" ve tüm alan sayımları vakaları birbirinden ayırt etmede yüksek tanısal yeterlilik gösterdi (Eğri altında kalan alan (EAKA) Hot spot: Grade I vs Grade II-III:0,937; Grade I-II vs Grade III:0,997; EAKA tüm alan sayımı: Grade I vs Grade II-III:0,931; Grade I-II vs Grade III:0,995). "Hot spot" a göre düşük "grade" almış ancak tüm alan sayımına göre "grade"i yükselen 5 vaka (%5), yine tüm alan sayımında düşük "grade" alıp "hot spot" sayımında "grade"i yükselen 4 vaka (%4) tespit edildi.
SONUÇ: Yeni verilen "cut-off" değerleri ile birlikte PHH3 mitoz sayımı faydalı bir tanısal araçtır ve H&E'e göre gözlemciler arası uyumu daha yüksektir. Meningiyomlar fokal mitotik aktif özellik gösterebilmenin yanı sıra "hot spot"ta düşük ancak total olarak yüksek mitotik etkinlik gösterebilirler. Bu sebeple PHH3 "hot spot" sayımı, yeni tanımlanan tüm alan sayımı ile birlikte değerlendirilmeli ve buna göre "grade" verilmelidir.

Anahtar Kelimeler: Meningiyom, mitoz sayımı, Fosfohiston H3, "cut-off".

Abstract:
AIM: Meningiomas have differences in treatment and follow up by their pathologic grades. In daily practise there are many difficulties in counting mitosis on Hematoxylin&Eosin (H&E) stained slides such as difficulty to spot the mitotically active area, being a time consuming procedure and having a high interobserver variability. "Phosphohistone H3 (PHH3)" is an immunohistochemical  antibody which detects mitosis with high sensitivity and specificity. But using this ancillary method makes mitotic figures easily detected and thus overgrading the tumor is inevitable. This study with PHH3 aims developing a more objective and standardized mitosis counting method which has lower interobserver variability compared to H&E counts and also calculating new cut-off values for newly described methods. 
MATERIALS AND METHODS: H&E and PHH3 stained slides of 52 Grade I, 41 Grade II ve 4 Grade III meningiomas evaluated by 2 pathologists. 1st pathologist counted mitosis on H&E and PHH3 stained slides by counting "hot spots" [10 high power fields (HPFs)] and also by newly introduced whole slide counting by PHH3. Mean value of 100 HPFs was calculated. Whole slide count was done on H&E slides of 30 cases (12 Grade I, 14 Grade II, 4 Grade III) for comparison. 2nd pathologist counted only hot spots on both H&E ve PHH3 slides.
RESULTS: H&E ve PHH3 mitotic rates were highly correlated (r=0,913 ve p<0,001). Interobserver correlation was high with PHH3. (H&E:κ=0,367 ve p<0,001; PHH3: κ=0,514 ve p<0,001). New cut off points for PHH3 according to "Receiver Operating Characteristic (ROC)" analysis were calculated [Hot spot: Grade I<5, 5≤Grade II<23, Grade III≥23; Whole slide (mean 100 HPFs): Grade I<9 (8,49), 9≤Grade II<68 (67,49), Grade III≥68]. PHH3 "hot spot" and whole slide counts showed high diagnostic ability in discriminating 3 meningioma grades. (Area under the curve (AUC) Hot spot: Grade I vs Grade II-III:0,937; Grade I-II vs Grade III:0,997; AUC whole slide: Grade I vs Grade II-III:0,931; Grade I-II vs Grade III:0,995). 5 cases (%5) were grouped in higher grades with whole slide counting whereas they have lower grades with hot spot counts. And 4 cases (%4) were grouped in higher grades whereas they have lower grades with whole slide counts.
CONCLUSION: PHH3 mitosis count is a good diagnostic tool with newly described "cut-off" values and has a better interobserver correlation. Meningiomas can show global high mitotic activity in contrast they don't have hot spots. For that reason PHH3 "hot spot" mitotic count should be used in correlation with newly described whole slide counts and the higher grade should be designated.

Keywords: Meningioma, mitotic count, PHH3, cut off