Adneksiyel kitlelerde benign-malign ayrımında malignite risk indekslerinin prediktif değeri
Predictive value of malignancy risk indices in discrimination of benign-malign adnexal masses
Yazar: SİNEM ERTAŞ
Danışman: DOÇ. DR. ERTUĞRUL CAN TÜFEKÇİ
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Adneksiyel kitle jinekolojik pratikte sıkça karşılaşılan bir problemdir. Kitlenin benign ve malign ayrımının yapılabilmesi hastaya klinik yaklaşımı değiştirebilecek önemli bir basamaktır. Amerikan Kanser Derneği'nin verilerine göre 2014 yılında tahmini 21,980 yeni over kanseri vakasının tanı alacağı beklenmektedir ve yaklaşık 14,270 kadının over kanserinden 2014 yılı içinde hayatını kaybedecektir. Kadın ölümlerinde over kanseri tüm
kanserler içinde 5. sıradadır. Şişkinlik, kasık ve karın ağrısı, iştahsızlık, sık idrara çıkma gibi spesifik olmayan semptomlar nedeniyle hastaların kliniği sinsi seyretmektedir, tanı almaları gecikmektedir. Hastaların çoğunluğu ileri evrede tanı almaktadır ve 5 yıllık yaşam oranı
%27'dir. Over kanseri nedeniyle , diğer tüm jinekolojik malignitelerin toplamından daha fazla hasta hayatını kaybetmektedir. 1990 yılında, Jacobs ve ark. hastaların ultrasonografi bulgularına, menopoz durumuna ve CA 125 değerlerini puanlandırarak Malignansi Riski Indeksi (Risk of Malignancy Index - RMI) isminde skorlama sistemi geliştirmişlerdir. Ardından Tingulstad ve ark. 1996 ve 1999 yıllarında skor sisteminin sensitivite ve spesifitesini artırmak adına bazı değişiklikler yaparak RMI-2 ve RMI-3'ü geliştirmişlerdir. Son olarak parametrelerin içine tümör boyutu da katılarak, 2008 yılında Yamamoto ve ark. tarafından geliştirilen son risk indeksi RMI-4'dür. Çalışmamızda bu dört malignite risk indeksinin (RMI 1,2,3,4) adneksiyel kitlelerdeki benign- malign ayrımındaki etkinliğini kendi hasta grubumuzda belirlemeye çalıştık. Ayrıca premenopozal ve postmenopozal dönemde en fazla doğruluk oranı ile kullanılabilecek skorlama sistemi çeşidini belirlemeyi amaçladık. Şimdiye kadar sıklıkla kullanılan ve önerilen eşik değerlerinin dışında kendi hasta grubumuzda en doğru oranda sonuç veren eşik değerleri de belirlenmiştir. Çalışmamızda premenopozal dönemde tüm malignite risk indeksleri içerisinde 450 eşik değeri ile RMI 4 %94'lük bir oranla en spesifik ve %90'lık bir yüzdeyle en geçerli test olarak bulunmuştur. Postmenopozal dönemde %90 sensitivite , % 89 spesifisite ve %90 doğruluk oranı ile RMI 1& RMI 3 en geçerli testler olarak değerlendirilmiştir. Tüm hasta populasyonumuzda RMI 1 için eşik değer; %81,82 sensitivite, %92,35 spesifisite, %62,50 PPD , %97,02 NPD ve %90,93 doğruluk oranı ile '230' olarak belirlenmiştir. RMI 2 için eşik değer; %83,64 sensitivite, %91,50 spesifisite, %60,53 PPD , %97,29 NPD ve %90,44 doğruluk oranı ile '340' olarak belirlenmiştir. RMI 3 için eşik değer; %81,82 sensitivite, %91,78 spesifisite, %60,81 PPD , %97,01 NPD ve %90,44 doğruluk oranı ile '240' olarak belirlenmiştir. RMI 4 için eşik değer; %80 sensitivite, %86,69 spesifisite, %48,35 PPD , %96,53 NPD ve %85,78 doğruluk oranı ile '320' olarak belirlenmiştir. Çalışmamız RMI algoritmalarının ovaryan malignite potansiyeli olan hastaların belirlenmesinde ve doğru merkezlere yönlendirilmesinde klinik etkinliğini doğrulamaktadır. Bu yüzden günlük rutine girmesini ve tüm hekimler tarafından kullanılmasını öneriyoruz. Premenopozal ve postmenopozal dönemde kullanılacak malignite risk indeksinin belirlenebilmesi için daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.

Abstract:
Adnexal mass is a problem frequently encountered in gynecological practice. To differentiate the mass which is benign or malign could change clinical approach. According to American Cancer Society Surveillance Research; an estimated 21,980 new cases of ovarian cancer are expected in the US in 2014 and an estimated 14,270 deaths are expected in 2014. In women deaths; ovarian cancer is the fifth cancer type. Ovarian cancer has nonspecific symptoms like bloating, pelvic or abdominal pain, losing appetite, urinary urgency and because of this their clinic is insidious. Patients have their diagnosis very late. The majority of cases are diagnosed at distant stage, for which the 5 year survival rate is 27% . In 1990 Jacobs et al originally developed RMI 1 which is a simple scoring method based on menopausal status, ultrasound findings and serum CA 125 level. To increase sensitivity and specificity of this scoring system Tingulstad et al. developed RMI 2 in 1996 and then RMI 3 in 1999. Lastly Yamamoto et al. added the parameter of tumor size to RMI scores and developed RMI 4 in 2008. The aim of our study was to evaluate the ability of the four malignancy risk (RMI 1,2,3,4) indices to discriminate a benign from a malignant pelvic mass in our cases. And also we try to evaluate the most accurate malignancy risk indices in premenopausal and postmenopausal status. Beside the cut off levels which are mostly used and suggested by researchers, we tried to find our cut off levels for each of malignancy indices at the most accuracy level. In our study in premenopausal period with cut off level of 450; RMI 4 is the most current test with the specificity of 94% and accuracy of 90%. In postmenopausal period RMI 1&3 are the most current tests with the sensitivity of %90, specificity of 89% and accuracy of 90%. In our population the RMI 1 at a cutoff level of '230' had a sensitivity of 81,82%, a specificity of 92,35%, a positive predictive value of 62,50%, a negative predictive value of 97,02 % and a accuracy of 90,93%. The RMI 2 at a cutoff level of '340' had a sensitivity of 83,64 %, a specificity of 91,50 %, a positive predictive value of 60,63 %, a negative predictive value of 97,29 % and a accuracy of 90,44%. The RMI 3 at a cutoff level of '240' had a sensitivity of 81,82%, a specificity of 91,78%, a positive predictive value of 60,81%, a negative predictive value of 97,01 % and a accuracy of 90,44%. The RMI 4 at a cutoff level of '320' had a sensitivity of 80%, a specificity of 86,69%, a positive predictive value of 48,35%, a negative predictive value of 96,53% and a accuracy of 85,78%. In conclusion, our study confirmed the effectiveness of RMI algorithms in clinical practice for the identification and subsequent referral to accurate centers of cases of potential ovarian malignancy. These results suggested that RMI scores were valuable and accurate tests that can be easily applied by all physicians. However, the cut off values of premenopausal and postmenopausal women and ideal screening test for ovarian cancers need further evaluation.