Kahramanmaraş depremleri sonrası ezilme sendromu tanısı ile yoğun bakım ünitesinde takip edilen hastalarda laktat klirensinin prognostik değeri
Prognostic value of lactate clearance in patients followed up in the intensive care unit with a diagnosis of crush syndrome after the Kahramanmaras earthquakes
Yazar: MERVE ELMAAĞAÇ
Danışman: DOÇ. DR. DENİZ AVCI
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Kayseri Şehir Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Nefroloji = Nephrology

Özet:
ÖZET Giriş ve Amaç: Depremler, yer kabuğundaki fay hatlarının ani hareketleri sonucu meydana gelen ve büyük yıkımlara yol açan doğal afetlerdir. Bu felaketler sırasında görülen en ciddi yaralanmalardan biri ezilme sendromu olup, uzun süre enkaz altında kalan bireylerde kas dokusunun yıkımına bağlı hayati tehdit oluşturan sistemik komplikasyonlara yol açabilir. Laktat ise kritik hastalarda doku perfüzyonunun belirteci olarak kullanılan bir parametredir. Laktat düzeyleri değişkenlik gösterebildiğinden, tek bir ölçüm yerine laktat konsantrasyon değişikliğinin hesaplanmasından elde edilen laktat klirensi, klinik değerlendirme açısından kolay ve ulaşılabilir bir yöntemdir. Bizler de bu çalışmamızda, ezilme sendromu tanısıyla YBÜ'de takip edilen hastaların demografik ve klinik özelliklerinin yanı sıra başvuru anı, 24. ve 48. saatlerdeki laktat klirenslerinin hesaplanmasını, bu parametrelerin hastaların morbidite ve mortalitesi üzerindeki etkisini, prognostik açıdan değerli olabileceğini göstermeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: 6 Şubat 2023 tarihindeki Kahramanmaraş depremleri sonrasında, hastanemize ilk 7 gün içerisinde ayaktan ya da sevk yoluyla başvurmuş olan hastalar, ICD-10'a göre X34 kodu "Deprem Kurbanı" ile arşiv kayıtlarında geriye yönelik olarak incelendi. 18 yaş ve üzeri, CK düzeyi 1000 ve üzerinde olan, ezilme sendromu tanısı ile YBÜ'de takip edilen hastalar çalışmaya dahil edildi. Bulgular: Çalışmamıza 58'i (%48) erkek, 62'si (%52) kadın olmak üzere toplam 120 hasta dahil edildi. Hastalardan 22'sinin (%18,3) öldüğü, 98'inin (%81,7) yaşadığı görüldü. Tüm hastaların yaş ortalaması 40,5 iken yaşayanların 38,5, ölenlerin ise 49,5 olarak hesaplandı. Enkaz altında kalınan süre ortancasının 14 saat olduğu saptandı. Mortalitenin yaşla birlikte arttığı tespit edilirken, cinsiyet ve enkaz altında kalınan süre ile ilişkisiz olduğu görüldü. Çalışmamızda mortal seyreden olgularda batın travması sıklığı, ABY gelişimi; HD, entübasyon ve inotropik ajan ihtiyacı anlamlı olarak yüksek saptandı. Kompartman sendromu gelişimi ve fasyotomi, ampütasyon gibi cerrahi işlemlerle mortalite arasında ilişki saptanmadı. Hastaların acil ve YBÜ'deki vital parametreleri değerlendirildiğinde; mortal seyreden olguların YBÜ'deki sistolik ve diastolik kan basıncı ile ortalama arter basıncının düşük olduğu görüldü. Mortal seyreden olgularda, travma skorlamalarından GKS ve RTS değerlerinin düşük; yoğun bakım skorlamalarından APACHE-II ve SAPS-II değerlerinin ise yüksek olduğu saptandı. Hastalardan YBÜ yatışında alınan ve anlamlı mikroorganizma üremesi tespit edilen kültür örneklerinde; ETA kültürü üremesi olanlarda mortalitenin yüksek olduğu tespit edildi. YBÜ ve hastane yatış süresi uzadıkça kültür üremelerinin anlamlı olarak arttığı görüldü. Mortal seyreden vakalara trombosit süspansiyonu ve TDP replasmanının daha fazla yapıldığı tespit edildi. Hastalardan çalışılan kan tetkikleri sonucunda, mortal seyreden olgularda BUN ve INR değerlerinin anlamlı yüksek; albümin, hemoglobin, hematokrit ve fibrinojen değerlerinin ise anlamlı düşük olduğu saptandı. Mortal seyreden olgularda laktat değerlerinin yüksek seyrettiği; laktat klirenslerinin düşük ve negatif yöne doğru kaymasıyla mortalitenin arttığı gözlendi. Laktat klirensleri ile toraks travmaları, özellikli olarak da hemotoraks alt grubu ve vertebra fraktürleri arasında istatistiksel anlamlılık saptandı. Laktat klirensleri ile fasyotomi, ampütasyon, oligüri/anüri, ABY, HD ve kan ürünleri alımı arasında anlamlı ilişki saptanmadı. İnotropik ajan ihtiyacı olan hastalarda laktat klirenslerinin anlamlı düşük olduğu saptandı. Laktat klirensleri ile yoğun bakım skorlamalarından olan APACHE-II ve SAPS-II arasında ise negatif yönde zayıf bir korelasyon saptandı (p:0,014 r:-0,258). Mortaliteyi öngörme açısından laktat klirensleri arasında yapılan ROC analizleri sonucu uygun kesim noktaları alındığında; 0-24.saat laktat klirensinin sensitivitesi %90,48 ve spesifitesi %80,46, 0-48.saat laktat klirensinin sensitivitesi %86,67 ve spesifitesi %82,14, 24-48.saat laktat klirensinin ise sensitivitesi %80,00 ve spesifitesi %92,40 olarak hesaplandı.
Sonuç: Deprem gibi şiddetli bir kitlesel afet sonucunda ezilme sendromu gelişen ve yoğun bakım ünitelerinde takip edilen bu özel hasta grubunda; literatürdeki sepsis ve septik şok durumu, postoperatif hasta gruplarında yapılan çalışmalarla benzer şekilde; laktat yüksekliği ile klirensin düşük ve negatif değerlerinin mortaliteyi arttırdığı gözlenmiştir. Bu açıdan ezilme sendromu saptanan hastalarda seri laktat ölçümü ve klirens hesaplanması mortaliteyi göstermede kullanılabilecek bir parametredir.
Anahtar Kelimeler: deprem, ezilme sendromu, kompartman, laktat, klirens

Abstract:
ABSTRACT
Introduction and Objective: Earthquakes are natural disasters caused by the sudden movement of fault lines in the earth's crust, leading to massive destruction. One of the most serious injuries observed during these disasters is crush syndrome, which can lead to life-threatening systemic complications due to muscle tissue destruction in individuals trapped under debris for extended periods. Lactate is a parameter used as an indicator of tissue perfusion in critically ill patients. Since lactate levels can vary, lactate clearance obtained by calculating the lactate concentration change instead of a single measurement is an easy and accessible method for clinical evaluation. In this study, we aimed to examine the demographic and clinical characteristics of patients followed in the ICU with a diagnosis of crush syndrome, calculate lactate clearance at admission, and at 24 and 48 hours, and assess the effects of these parameters on patients' morbidity and mortality, demonstrating their potential prognostic value.
Materials and Methods: Following the Kahramanmaraş earthquakes on February 6, 2023, patients who applied to our hospital as outpatients or by referral within the first 7 days were retrospectively examined in archive records with the X34 code "Earthquake Victim" according to ICD-10. Patients aged 18 years and over, with a CK level of 1000 and above, and who were followed in the ICU with a crush syndrome diagnosis were included in the study.
Results: A total of 120 patients, 58 males (48%) and 62 females (52%), were included in the study. It was observed that 22 patients (18.3%) died, while 98 (81.7%) survived. The average age of all patients was 40.5 years, with survivors averaging 38.5 years and those who died averaging 49.5 years. The median duration of time spent under the rubble was found to be 14 hours. While mortality increased with age, no relationship was found between mortality and gender or the duration of time spent under the rubble. In fatal cases, the frequency of abdominal trauma, acute kidney failure, the need for hemodialysis, intubation and inotropic agent use were significantly higher. No association was found between mortality and the development of compartment syndrome or surgical procedures such as fasciotomy or amputation. When evaluating the vital parameters of patients in the emergency department and ICU, it was observed that patients with fatal outcomes had lower systolic and diastolic blood pressure as well as lower mean arterial pressure in the ICU. In cases with fatal outcomes, trauma scores such as the Glasgow Coma Scale (GCS) and Revised Trauma Score (RTS) were lower, while ICU scores such as APACHE-II and SAPS-II were higher. Among the culture samples taken at ICU admission, mortality was found to be higher in patients with positive endotracheal aspirate cultures. As ICU and hospital stays increased, significant increases in culture growths were observed. It was found that more platelet suspensions and fresh frozen plasma replacements were performed in patients who died. Blood tests showed that in patients with fatal outcomes, BUN and INR values were significantly higher; while albumin, hemoglobin, hematocrit, and fibrinogen levels were significantly lower. Lactate levels were higher in patients who died, and lactate clearance was lower and trended negatively, correlating with increased mortality. A statistically significant relationship was found between lactate clearance and thoracic trauma, especially hemothorax subgroup, and vertebral fractures. No significant relationship was found between lactate clearance and fasciotomy, amputation, oliguria/anuria, acute kidney failure, hemodialysis or blood product administration. Lactate clearance was significantly lower in patients requiring inotropic agents. A weak negative correlation was found between lactate clearance and ICU scores such as APACHE-II and SAPS-II (p: 0.014, r: -0.258). As a result of the ROC analyses performed on lactate clearances for predicting mortality, when appropriate cut-off points were considered, the sensitivity of the 0-24 hour lactate clearance was calculated as 90.48% and the specificity as 80.46%; the sensitivity of the 0-48 hour lactate clearance was 86.67% and the specificity was 82.14% and the sensitivity of the 24-48 hour lactate clearance was 80.00% and the specificity was 92.40%.
Conclusion: In this special patient group, followed in intensive care units after developing crush syndrome as a result of a severe mass disaster like an earthquake, it was observed that elevated lactate levels and lower and negative lactate clearance values were associated with increased mortality, similar to studies in sepsis, septic shock, and postoperative patient groups. In this regard, serial lactate measurements and clearance calculations in patients with crush syndrome can be used as a parameter to predict mortality.
Keywords: earthquake, crush syndrome, compartment, lactate, clearance