Helicobacter pylori tedavisi için kombine tedavi alan (Lansoprozol 30 mg 2x1 tablet, Amoksisilin 1000 mg 2x1 tablet ve Klaritromisin 500 mg 2x1 tablet) naiv hastaların gaita örneklerinde vankomisin dirençli enterokok ve genişlemiş spektrumlu beta laktamaz ve/veya karbapenemaz üreten enterobactericeae üyesi bakterilerin aranması
The search for vancomycin resistant Enterococcus and enlarged spectrum beta lactamase and/or carbapenemase-producing Enterobactericeae member bacteria in Gaita samples of Naiv patients receiving combined treatment for Helicobacter pylori (Lansoprozol 30 MG 2x1 Tablet, amoxicillin 1000 MG 2x1 Tablet and Claritromycin 500 MG 2x1 Tablet)
Yazar: HALİME ARAZ
Danışman: DOÇ. ADALET AYPAK
Sağlık Bakanlığı / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Amoksisilin = Amoxicillin ; Beta laktamazlar = Beta lactamases ; Dışkı = Feces ; Enterobacteriaceae = Enterobacteriaceae ; Helicobacter pylori = Helicobacter pylori ; Karbapenemler = Carbapenems ; Klaritromisin = Claritromycin ; Lansoprozol = Lansoprozol ; Proton pompası inhibitörleri = Proton pump inhibitors ; Vankomisin = Vancomycin

Özet:
Amaç
Toplum kökenli dirençli mikroorganizmalar giderek artmakta ve bu mikroorganizmalar ile enfekte olan hastaların tedavisi giderek zorlaşmaktadır. Dirençli mikroorganizmaların ortaya çıkmasının nedenlerinden biri antibiyotik kullanımıdır. Helicobacter pylori (HP) enfeksiyonu tüm dünyada yaygın olan bir enfeksiyondur ve gastrik ülser, mide kanseri gibi komplikasyonlara neden olmaktadır. Helicobacter pylori enfeksiyonu tedavisi için verilen çoklu antibiyotik ve mide koruyucu ajanların bir arada kullanıldığı kombine tedaviler, gastrointestinal kanalda dirençli mikroorganizma kolonizasyonuna neden olabilecek yollardan biridir. Bu ajanlar çoğu zaman tek bir isim altında toplanmakta, tedaviyi alan kişiler antibiyotik kullandığının farkında olmamakta, anamnezde antibiyotik kullanımı sorgulandığında çoğu zaman olumsuz yanıt vermektedir.  Bu çalışmada, HP enfeksiyonu tanısı ile standart tedavi rejimlerinden biri olan"Amoksisilin 1 gr 2x1 tablet,  Klaritromisin 500 mg 2x1 tablet ve Lansoprazol 30 mg 2x1 tablet" tedavisini 14 gün süreyle kullanan olguların, tedavi öncesi ve tedavi sonrası dönemde alınan dışkı örneklerinde Vankomisin Resiztans Enterekok(VRE), Genişlemiş Spektrumlu Beta Laktamaz(GSBL) ve/ veya 'Carbapenam Resistant Enterobactericeae' (CRE) elemanları araştırılmış, uygulanan tedavinin gastrointestinal kanalda GSBL ve/veya CRE ve VRE türlerinin gelişiminde predispozan bir risk faktörü olup olmadığı araştırılmıştır.
Gereç ve Yöntemler
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji polikliniğine başvuran, 18-65 yaş arası, cinsiyet ayırdedilmeksizin, daha önce Helicobacter pylori enfeksiyonu nedeniyle tedavi almamış,  risk değerlendirmesi sırasında antibiyotik direnci açısından risk taşımayan Helicobacter pylori enfeksiyonu tanısı ile tedavi verilecek olan 100 hasta dahil edilmiş; 25 hasta hastane yatışı, başka bir nedenle antibiyotik kullanma ve kontrole gelmeme nedenlerinden dolayı çalışma dışı bırakılmıştır. Tüm hastalarla yüz yüze görüşülerek bilgilendirilmiş gönüllü oluru alınmıştır ve antibiyotik direnci risk faktörlerini sorgulamak amacıyla 24 soruluk bir anket uygulanmıştır. H.pylori enfeksiyonu tanısı ile kombine tedavi (Amoksisilin 2x1000 mg, Klaritromisin 2x500 mg, Lansoprazol 2X30 mg) alan olguların tedavi öncesi ve tedavi tamamlandıktan 5-15 gün sonra alınan dışkı örneklerinin kültür ekimleri Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji kliniği bünyesinde bulunan laboratuvarda yapılmıştır. Ekimler gram negatif bakteriler için seçici besiyeri olan macconkey agara, enterokoklar için koyun kanlı agara (RTA/Türkiye), KPC için CONDA KPC kromojenik agara, GSBL için CONDA ESBL KROM agara ve VRE için CONDA VRE KROMOJENİK agara yapılarak etüvde 370C'de 24-48 saat inkübasyondan sonra değerlendirmeye alınmıştır. Şüpheli kolonilerden koyun kanlı agara tek koloni pasajı yapılmıştır. Mikroorganizmaların tür düzeyinde identifikasyonu MALDI-TOF (Bruker, Almanya) ) ile yapılmıştır. Genişlemiş spektrumlu beta laktamazın fenotipik belirlenmesi için; kombinasyon diski çevresindeki zon, tek başına sefalosporin içeren diskin inhibisyon zonuna kıyasla > 5 mm daha genişse, test pozitif olarak kabul edilmiştir. Amp C için; Sefoksitin zon çapı <19 mm ve bununla birlikte, seftazidim ve/veya sefotaksim zon çapının dirençli sınırda bulunan suşlarda, fenotipik Amp C doğrulama testleri olarak kloksasilin veya boronik asit türevleri ile inhibisyonu kullanılmıştır. Karbapenemaz için rutin duyarlılık testlerinde meropenem diskinin inhibisyon zonu 28 mm'nin altındaysa, karbapenemaz varlığını göstermek için fenotipik testlerden kombinasyon disk testleri uygulanmıştır. VRE için 5 µg vankomisin içeren disk ile değerlendirilmiş; keskin zon kenarları ve zon çapı ≥ 12mm olanlar "duyarlı", belirsiz zon kenarları ve/veya zon içinde koloniler varsa zon çapı ne olursa olsun "dirençli" olarak kabul edilmiştir. Çalışmaya dahil edilen suşlar 1 ml %16 gliserol içeren buyyon içerisinde süspanse edilerek -800C'de muhafaza edilmiştir. Verilerin istatistiksel analizi için IBM SPSS Statistics Version 18 programı kullanılmıştır. Çalışmamız prospektif bir çalışmadır. Sonuçlar ortalama (ort±SD), median ve yüzde (%) olarak verilmiş ve p<0.05 anlamlı olarak kabul edilmiştir. 
Bulgular
Çalışmamız Ocak 2017- Kasım 2018 tarihleri arasındaki 23 aylık süreçte yürütülmüştür. Helicobacter pylori enfeksiyonu tanısı ile tedavi başlanan 100 hasta çalışmaya dahil edilmiştir ancak tedavi sürecinde başka antibiyotik kullanması, hastane yatışı ve kontrole gelmemesi sebepleri ile 25 hasta çalışmadan çıkarılmış; çalışmaya 75 hasta ile devam edilmiştir. Katılımcıların %37,3'ü (n=28) erkek, %62,7'si (n=47) kadınlardan oluşmuştur. Yaş ortalaması 45,75±12,35; ortancası ise 45 (min 20-maks 76)'dır. Toplam 75 hastanın fekal örneklerinde tedavi öncesi 11 hastada (%14,7) GSBL pozitifliği saptanırken, tedavi sonrası 23 hastada saptanmış ve oran % 30,7'ya yükseldiği saptanmıştır. Tedavi sonrasında GSBL pozitif gram negatif kolonizasyonunda anlamlı artış olduğu gözlenmiştir (p<0,002). Cinsiyet, yaş, medeni durum ve eğitim durumuna, yaşanılan evin türü, çocuklu olmak, okula giden çocuk olması, evde yaşama durumu, kronik hastalık, son altı ayda hastaneye ayaktan başvuru, birlikte yaşadığı kişilerden son altı ayda hastanede yatış, son üç ayda gastroenterit geçirme, son üç ayda endoskopi olmak, son üç ayda kolonoskopi olmak, evcil hayvan besleme, içme suyu, kırmızı et tüketimi ve beyaz et tüketimi ile GSBL-E kolonizasyon arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır (p>0,05). Ancak kadın olmak GSBL-E kolonizasyonu 1,17 kat, 49 yaş ve altında olmak 1,49 kat, evli olmamak 1,31 kat, okuma yazma bilmiyor veya ilkokul mezunu olmak 1,17 kat, gecekondu evde oturmak 2,45 kat, evde çocuk olması 1,90 kat, okula giden çocuk olması 1,06 kat, evde yalnız yaşamak 1,13 kat, kronik hastalık olması 1,33 kat,  son altı ayda ayaktan sağlık merkezine başvuru olması 1,44 kat,  birlikte yaşadığı kişilerden son altı ayda hastanede yatış olması 1,55 kat, son üç ayda gastroenterit geçirme 1,06 kat, son üç ayda endoskopi olmak 1,09 kat, son üç ayda kolonoskopi olmak 1,94 kat, evcil hayvan beslemek 1,48 kat, şişe suyu/damacana/kaynak suyu kullanmak 1,01 kat, kırmızı et tüketmek 1,97 kat ve beyaz et tüketmek 1,83 kat istatistiksel anlamlı olmayarak artırmaktadır. Çalışmamızda tedavi öncesinde 11 hastadan (%14.6); tedavi sonrasında ise 13 hastadan (%17.3) izole edilen enterokok suşlarında vankomisin direnci pozitif saptanmıştır. Tedavi öncesi ve sonrasında hastalardan izole edilen enterokok suşlarında vankomisin direnci açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p=1,000). VRE olan suşları ayrıntılı incelediğimizde 11 suşun beşinin E. gallinorum'a, üçünün E. casseflavum'a, bir tanesi E. hirea ve iki tanesinin E. feacium'a olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda CRE izolatı saptanmamıştır.
Sonuç
Toplum kökenli GSBL pozitifliğinin nedenlerinden biri de HP enfeksiyonu için verilen antibiyotik tedavisidir ve risk faktörü olarak sorgulamak gerekir. Gönüllülerimizin fekal örneklerinde tedavi öncesi %14,7 oranında GSBL pozitifliği saptanırken, tedavi sonrası bu oranın % 30,7'ye yükseldiği saptanmıştır. Tedavi sonrasında GSBL pozitif gram negatif kolonizasyonunda anlamlı artış olduğu gözlenmiştir (p<0,002). Çalışmamızda hiçbir hastada CRE fekal kolonizasyonu saptanmamıştır. Ülkemizdeki toplum kökenli CRE prevalans çalışma sayısı azdır ve bu çalışmalardaki CRE sayıları da azdır; günümüzde toplum kaynaklı CRE, Türkiye için risk oluşturmasa da, önümüzdeki yıllarda immünsüpresif hasta sayısının artması, hastane yatışlarının artması ve bu hastaların taburculuk sonrası dönemde ev içi bulaşta kaynak oluşturabilmesi nedeniyle, önümüzdeki yıllarda sorun olarak karşımıza çıkacağı göz önünde bulundurulmalıdır. Artan immünsüpresif hasta popülasyonu ile birlikte enfeksiyon etkeni olarak daha sık karşılaşacağımız VRE etkenleri içinde literatürde çalışma olmadığı görülmüştür. Sınırlı sayıda katılımcı ile ve sınırlı zamanda yapılan çalışmamızın göstermiş olduğu gibi HP eradikasyonu için verilen antibiyotik tedavileri GSBL oluşumu için risk oluşturmaktadır. Bu tedavilerin benzer şekilde CRE ve VRE gelişimi için oluşturduğu riski araştırmak için geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Abstract:
Aim
Community-acquired resistant microorganisms are increasingly increasing, and treatment of patients infected with these microorganisms is becoming increasingly difficult. One of the reasons for the emergence of resistant microorganisms is the use of antibiotics. Helicobacter pylori infection is a common infection worldwide and causes complications such as gastric ulcer and stomach cancer. Combined therapies using multiple antibiotics and gastric protective agents for the treatment of Helicobacter pylori infection are one of the ways to cause colonization of resistant microorganisms in the gastrointestinal tract. These agents are often grouped under a single name, and people who receive the treatment are unaware of the use of antibiotics, and often respond negatively when antibiotic use is questioned in the anamnesis. In this study, Vancomycin Resiztans Enterekok(VRE), extended spectrum beta lactamase (ESBL) and/ or Carbapenam resistant Enterobactericeae (CRE) microorganisms were investigated in fecal samples taken before and after treatment of patients who used "Amoxicillin 1 g 2x1 tablet, Claritromycin 500 mg 2x1 tablet and Lansoprazol 30 mg 2x1 tablet", one of the standard treatment regimens for diagnosis of HP infection, for 14 days, it was investigated whether the treatment was a predisposing risk factor in the development of ESBL and/or CRE and VRE types in the gastrointestinal tract.
Material and Methods
Ankara Numune Training and Research Hospital Gastroenterology Outpatient Clinic, aged 18-65 years, regardless of gender, who had not previously received treatment for Helicobacter pylori infection, risk assessment for antibiotic resistance during the evaluation of 100 patients who were treated with the diagnosis of Helicobacter pylori infection were included; Twenty-five patients were excluded from the study due to hospitalization, antibiotic use for another reason and non-follow-up. All patients were interviewed face-to-face and informed consent was obtained and a 24-question questionnaire was applied to question antibiotic resistance risk factors. Fecal specimens taken in combination with the diagnosis of H. pylori infection (Amoxicillin 2x1000 mg, Clarithromycin 2x500 mg, Lansoprazole 2X30 mg) before and after 5-15 days after treatment were performed in the laboratory of Infectious Diseases and Clinical Microbiology clinic. Single colony passage was made to sheep blood agar from suspected colonies. Identification of microorganisms at species level was performed by MALDI-TOF (Bruker, Germany). For phenotypic determination of extended spectrum beta lactamase; the test was considered positive if the zone around the combination disc was > 5 mm wider than the inhibition zone of the cephalosporin-containing disc alone. For Amp C; Zone diameter of Cefoxitin <19 mm and, however, inhibition of ceftazidim and/or cefotaxime zone diameter by chloroxacilin or boronic acid derivatives were used as phenotypic Amp C validation tests in resistant borderline strains. In the routine susceptibility tests for carbapenemase, if the inhibition zone of the meropenem disc was below 28 mm, combination disc tests from phenotypic tests were performed to demonstrate the presence of carbapenemase. VRE was evaluated with a vancomycin-containing disk of 5 µg; those with sharp zone edges and zone diameter ≥ 12mm were considered "sensitive", indefinite zone edges and/or "resistant" regardless of zone diameter if there are colonies within the zone. The strains included in the study were suspended in broth containing 1 ml of 16% glycerol and stored at -800C. The IBM SPSS Statistics Version 18 program was used for statistical analysis of the data. Our study is a prospective study. Results were given as mean (mean ± SD), median and percentage (%) and p <0.05 was considered significant.
Results
January 2017 - November 2018, the study was conducted in a 23-month period. 100 patients who were diagnosed with Helicobacter pylori infection were included in the study, but 25 patients were excluded from the study due to their use of other antibiotics, hospitalization and lack of control during the treatment process. The study was continued with 75 patients. 37.3% (n = 28) of the participants were male and 62.7% (n = 47) were female. The mean age was 45.75 ± 12.35 years; the median is 45 (min 20-max 76). In the fecal samples of 75 patients, GSBL positivity was detected in 11 patients (14.7%) before treatment, while it was detected in 23 patients after treatment and the rate increased to 30.7%. There was a significant increase in GSBL positive gram negative colonization after treatment (p<0,002). Gender, age, marital status and educational status, type of house lived, having children, having children going to school, living at home, chronic disease, outpatient admissions in the last six months, hospitalization from the people living with them in the last six months, gastroenteritis in the last three months, endoscopy in the last three months, colonoscopy in the last three months, pet feeding, drinking water, red meat consumption and white meat consumption were not found to be significantly correlated with ESBL-E colonization (p> 0.05). However, being a woman are ESBL-E colonization 1,17 times, 49 years and under 1.487 times, not married 1.31 times, illiterate or primary school graduates 1.17 times, slums to sit at home 2.45 times, having children at home 1.90 times, 1.06 times for children to go to school, 1.13 times for living alone at home, 1.33 times for chronic disease, 1.44 times for outpatient treatment in the last six months, hospitalization of people living with them in the last six months 1.55 times, gastroenteritis in the last three months 1.06 times, the last three months to be endoscopy 1.09 times, the last three months to be colonoscopy 1.94 times, pets feed 1.48 times, bottled water / carboy / spring water 1.01 times to use, 1.97 times to consume red meat and 1.83 times to consume white meat is not statistically significant increases. In our study, vancomycin resistance was positive in Enterococcus strains isolated from 11 patients (14.6%) before treatment and 13 patients (17.3%) after treatment. There was no statistically significant difference in vancomycin resistance in Enterococcus strains isolated from patients before and after treatment (p=1,000). When VRE strains were examined in detail, it was found that five of the 11 strains were E. gallinorum, three were E. casseflavum, one was E. hirea and two were E. feacium.
Conclusion
One of the causes of community-acquired ESBL positivity is antibiotic therapy for HP infection and it should be questioned as a risk factor. Although our data are very limited and formed with a small number of participants, it is important to know the ESBL risk factors of community-based studies. We think that more studies will provide an understanding of community-acquired ESBL infections. In our study, CRE fecal colonization was not detected in any patient. The prevalence of CRE in our country is low and the number of CRE studies in these studies is low; although community-derived CRE does not pose a risk to Turkey in this period, the increase in the number of immunosuppressive patients in the coming years, the increase in hospital admissions and the possibility of domestic transmission in the period after discharge of these patients in the hospital should be taken into consideration. Although the number of immunosuppressive patients associated with low-level vancomycin-resistant VREs has increased, and although we see these microorganisms more frequently as causative agents of infection, there are not enough studies to do so.