Acil serviste akut iskemik inme tanısı konulan hastaların risk faktörleri ile bilateral karotis arterlerin ultrasonografik ölçümlerinin değerlendirilmesi
Evaluation of risk factors and ultrasoundographic measurements of bilateral carotic arteries of patients with A diagnosis of acute ischemic stroke in the emergency department
Yazar: MURAT POLAT
Danışman: DOÇ. DR. RAMAZAN KÖYLÜ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis = Emergency service ; Acil tıp = Emergency medicine ; Karotis arterleri = Carotid arteries ; Risk faktörleri = Risk factors ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; İnme = Stroke ; İskemi = Ischemia

Özet:
AMAÇ: Akut inme tedavisindeki gelişmelere rağmen, inme nedenli ölümler halen birçok ülkede 3. sırada yer almaktadır. İnmeye bağlı sakatlıklar ise büyük ekonomik kayıplara yol açmaktadır. Bu durumda inme risk faktörlerinin epidemiyolojik çalışmalarla belirlenmesi ve önlenmesi önem kazanmaktadır. Risk faktörlerinin, relatif riskinin hesaplanmasının yanı sıra, bu faktörlerin toplumdaki prevelanslarının da bilinmesi, özellikle toplum sağlığı ve ülke ekonomisi açısından önemlidir. Sonuçta; bireysel olarak ele alındığında, risk faktörlerinin başta yaş olmak üzere diğer risk faktörleri ile etkileşimleri, toplum sağlığı açısından da prevalansları göz önüne alınarak değerlendirilmelidir.
Çalışmamızda acil servisimize başvurup iskemik inme tanısı konulan hastaların değiştirilebilir ve değiştirilemeyen risk faktörleri ile vasküler yapıların ultrasonografik olarak ölçümü ile elde edilen değerlerin birbiri ile ilişkilerini prospektif olarak değerlendirmeyi amaçladık. Elde edilen bu değerlerin risk faktörlerine göre tutulan damar yapısını ve morbidite/mortaliteye etkilerini ortaya koymayı amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmamız 18 yaş üzerinde olup akut iskemik inme tanısı konulan kendisi veya yakınından onam alınan hastalar üzerinde yapılmıştır. Çalışma esnasında hastaların rutin hemogram, biyokimya, koagülasyon ve venöz kan gazı parametreleri ile geliş Glaskow Koma Skoru(GKS), sistolik ve diyastolik kan basınçları, nabız değerleri, EKG ritimleri, şikayetlerinin süreleri kayıt altına alındıktan sonra hastalar risk faktörlerine göre sınıflandırılmıştır.
Hastalar risk faktörlerine göre sınıflandırıldıktan sonra tetkik ve tedavi süresinde herhangi bir aksamaya sebep olmayacak şekilde bilateral ana ve internal karotis arterlerin ultrasonografik ölçümleri değerlendirilmiştir. Elde edilen bu değerler ile değiştirilebilir ve değiştirilemeyen risk faktörleri kıyaslanmıştır. 
Hastaların elde edilen bu verileri ile TOAST sınıflamasına göre tutulan damar yapıları karşılaştırılmıştır. Tüm bu elde edilen parametrelerin morbidite/mortalite üzerine etkileri ortaya koyulmaya çalışılmıştır. 
Veriler SPSS programına veri girişi yapıldıktan sonra görsel(histogram) ve analitik(Kolmogorov-Smirnov testi ve Shapiro-Wilktest)  verilerin normal dağılıp dağılmadığı kontrol edildi.  Normal dağılan parametrelerin ikili karşılaştırılmasında  Student-T testi, normal dağılmayan veriler Mann-Whitney U testi, kategorik veriler ChiSquare test veya Fisher Exact test ile karşılaştırıldı. 
TOAST sınıflamasına göre olan grupların karşılaştırılmasında normal dağılan veriler OneWayAnova, normal dağılmayan verilerKruskal-Wallis testiile karşılaştırılmıştır. Gerektiğinde Post-Hoc analizleri Mann Whitney U testi ile karşılaştırıldı ve bonferroni düzeltmesi yapıldı. Çalışmada  p<0,05 istatiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
BULGULAR: Çalışmamız 3. basamak teşhis ve tedavi merkezi olan S. B. Ü. Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi acil servisimizde yapılmıştır. Çalışmamız 01.01.2020 ve 31.08.2020 tarihleri arasında 152 hasta üzerinde yapılmıştır. Çalışmamıza dahil edilen kadın hasta sayısı 78(%51,3), erkek hasta sayısı 74(%48,7) olarak gerçekleşmiştir. Risk faktörü olarak yaşa bakıldığında ise ortalama yaş değerimiz 70,25±11,8 olarak bulunmuştur. Çalışmamızda 148(%97,4) hasta Türk, 4(%2,6) hasta diğer ırklardan, 5(%3,3) hastamızda aile öyküsü pozitifken, 147(%96,7) hastada aile öyküsü yoktur.
Kesinleşmiş değiştirilebilen risk faktörlerine baktığımızda ise, hipertansiyon olan 107(%70,4) iken olmayan 45(%29,6) olarak,  diyabetes mellitus/insülin direnci olan 64(%42,1), olmayan 88(57,9) olarak,  koroner arter hastalığı olan 108(%71,1), olmayan 44(%28,9) olarak, hiperlipidemisi olan 107(%70,4), olmayan 45(%29,6) olarak sigara kullanım öyküsü olan 61(%40,1), olmayan 91(%59,9) olarak, asemptomatik karotis stenozu olan 66(%44,7),  olmayan 84(%55,3) olarak tespit edilmişken hastaların tamamında orak hücreli anemiye rastlanmamıştır.
TOAST sınıflamasına göre hasta verilerimiz büyük damar hastalığı olan hasta sayısı 47(%30,9), kardiyoembolik inme geçiren hasta sayısı 18(%11,8), küçük damar hastalığı olan hasta sayısı 82(%53,9), diğer nedenlere bağlı hasta sayısı 3(%2,0)  ve açıklanamayan nedenlere bağlı olan hasta sayısı ise 2(%1,3) olarak bulunmuştur.
Erken semptom başlangıcı ile gelenlerde ise  ilk 3 saatte başvuruda bulunan hasta sayısı 55(%36,2), 3-4,5 saat semptom süresi olan hasta sayımız 18(%11,8)  ve 4,5 saat üzeri semptom süresi olan hasta sayımız 79(%52,0) olarak bulunmuştur. Bu hastalarda 36(%23,7)'sine trombolitik tedavi uygulanırken, 116(%76,3)'ü yatarak diğer tedavileri almışlardır.
Hastaların ultrasonografik ölçümlerine bakacak olursak kadın ve erkek hastaların büyük çoğunluğunda %30 ve altında klinik olarak önem arz etmeyen darlığa rastlanmıştır. Ancak cinsiyet olarak her iki cins grubunda ise yaklaşık %50'sinde aterosklerotik plağa rastlanmıştır. Hız parametrelerini incelediğimizde ise kadın cinsiyette(n=78); sağ internal karotis arterlerde PSV:90,82±23,4 cm/sn, EDV:26,06±6,06 cm/sn olarak, sol internal karotis arterlerde PSV:102,62±46,94 cm/sn, EDV:29,53±16,25 cm/sn olarak ölçüm yapılmıştır.   Erkek cinsiyette(n=74) ise; sağ internal karotis arterlerde PSV:95,79±35,79 cm/sn, EDV:27,72±11,34 cm/sn olarak, sol internal karotis arterlerde PSV:98,8±36,93 cm/sn, EDV:27,9±9,94 cm/sn olarak ölçüm yapılmıştır.   
SONUÇ: Karotis arterlerin ultrasonografik olarak ölçümleri, akut iskemik inmelerde risk faktörleri ile birlikte değerlendirildiğinde morbidite/mortaliteye etkisini öngörmede önemli bir yer tutar. Yapılan çalışmalarda değiştirilebilir risk faktörlerinin hastalık sürecine etkisini azaltarak morbidite/mortalite üzerine olumlu etkiler yaptığı gösterilmiştir.
Anahtar Kelimeler: İnme, Karotis, Risk Faktörleri, Ultrasonografi

Abstract:
OBJECTIVE: Despite advances in acute stroke treatment, deaths from stroke still rank 3rd in many countries. Injuries due to stroke cause great economic losses. In this case, it becomes important to determine and prevent stroke risk factors with epidemiological studies. In addition to calculating the relative risk of risk factors, it is important to know the prevalence of these factors in the society, especially for public health and the country's economy. After all; When considered individually, the interactions of risk factors with other risk factors, especially age, should be evaluated considering their prevalence in terms of public health.
In our study, we aimed to prospectively evaluate the interrelationships between changeable and unchangeable risk factors and the values obtained by ultrasonographic measurement of vascular structures in patients who were diagnosed with ischemic stroke in our emergency department. We aimed to reveal the effects of these values on the vascular structure involved according to risk factors and on morbidity / mortality.
MATERIALS AND METHODS: Our study was conducted on patients over 18 years of age who were diagnosed with acute ischemic stroke and whose consent was obtained from him or his relatives. During the study, routine hemogram, biochemistry, coagulation and venous blood gas parameters were recorded, as well as the arrival Glaskow Coma Score (GCS), systolic and diastolic blood pressures, pulse values, ECG rhythms, and the duration of complaints, and then the patients were classified according to risk factors.
After the patients were classified according to risk factors, ultrasonographic measurements of bilateral main and internal carotid arteries were evaluated without causing any disruption in the examination and treatment period. With these values, changeable and unchangeable risk factors were compared.
These data obtained from the patients were compared with the vascular structures retained according to the TOAST classification. The effects of all these obtained parameters on morbidity / mortality were tried to be revealed.
After the data was entered into the SPSS program, it was checked whether the visual (histogram) and analytical (Kolmogorov-Smirnov test and Shapiro-Wilktest) data were normally distributed. In paired comparison of normally distributed parameters, Student-T test, non-normally distributed data were compared with Mann-Whitney U test, categorical data with ChiSquare test or Fisher Exact test.
In the comparison of the groups according to TOAST classification, normally distributed data were compared with OneWayAnova and non-normally distributed data was compared with Kruskal-Wallis test. Post-Hoc analyzes were compared with the Mann Whitney U test when necessary, and bonferroni correction was made. In the study, p <0.05 was considered to be statistically significant.
RESULTS: Our study was conducted by S. B. Ü, which is a third step diagnosis and treatment center. It was made in our emergency service of Konya Training and Research Hospital. Our study was conducted on 152 patients between 01.01.2020 and 31.08.2020. The number of female patients included in our study was 78 (51.3%) and the number of male patients was 74 (48.7%). Looking at age as a risk factor, our average age value was found to be 70.25 ± 11.8. In our study, 148 (97.4%) patients were Turkish, 4 (2.6%) patients were from other races, 5 (3.3%) patients had positive family history, while 147 (96.7%) patients had no family history.
When we look at the definite changeable risk factors, 107 (70.4%) with hypertension, 45 (29.6%) without diabetes mellitus / insulin resistance 64 (42.1%), 88 (57.9%) without diabetes mellitus / insulin resistance, There were 108 (71.1%) with coronary artery disease, 44 (28.9%) without hyperlipidemia, 107 (70.4%) with hyperlipidemia, 45 (29.6%) with no history of smoking 61 (40%) 1), 91 (59.9%) without, 66 (44.7%) with asymptomatic carotid stenosis and 84 (55.3%) without sickle cell anemia was not observed in all patients.
According to TOAST classification, our patient data are 47 (30.9%) patients with large vessel disease, 18 (11.8%) patients with caridioembolic stroke, 82 (53.9%) patients with small vessel disease, patients due to other reasons. The number of patients was 3 (2.0%) and the number of patients due to unexplained causes was 2 (1.3%).
The number of patients presenting with early symptom onset was 55 (36.2%) in the first 3 hours, 18 (11.8%) with a symptom duration of 3-4.5 hours, and the number of patients with a symptom duration of more than 4.5 hours. It was found to be 79 (52.0%). Thrombolytic therapy was applied to 36 (23.7%) of these patients, while 116 (76.3%) received other inpatient treatments.
If we look at the ultrasonographic measurements of the patients, the majority of male and female patients have stenosis that is not clinically significant at 30% or less. However, atherosclerotic plaque was found in approximately 50% of both sexes. When we examine the speed parameters, on the other hand, in female gender (n = 78); PSV in the right internal carotid arteries: 90.82 ± 23.4 cm/sec, EDV: 26.06 ± 6.06 cm/sec, left internal carotid arteries as PSV: 102.62 ± 46.94 cm/sec, EDV: 29.53 ± 16.25 cm/sec has been made. If it is male (n = 74); PSV in the right internal carotid arteries: 95.79 ± 35.79 cm/sec, EDV: 27.72 ± 11.34 cm/sec, PSV in the left internal carotid arteries: 98.8 ± 36.93 cm/sec, EDV: 27.9 ± 9.94 cm/sec has been made.
CONCLUSION: When ultrasonographic measurements of carotid arteries are evaluated together with risk factors in acute ischemic strokes, it has an important role in predicting its effect on morbidity / mortality. Studies have shown that modifiable risk factors have a positive effect on morbidity / mortality by reducing the effect of the disease process.
Keywords: Carotid, Stroke, Risk Factors, Ultrasonography