İzole ventriküler septal defektli hastalarda sol kalp boşluklarında genişleme ile kardiyak kateterizasyon bulguları arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi
The relation of left heart chambers dilation on echocardiography and cardiac catheterization findings in isolated ventricular septal defect
Yazar: SELMAN GÖKALP
Danışman: PROF. DR. LEVENT SALTIK
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Kardiyoloji = Cardiology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Ekokardiyografi = Echocardiography ; Kalp septum defektleri-ventriküler = Heart septal defects-ventricular ; Kalp yetmezliği-konjestif = Heart failure-congestive ; Kan akış hızı = Blood flow velocity ; Kateterizasyon = Catheterization

Özet:
İzole ventriküler septal defekt (VSD) çocukluk çağında en sık görülen konjenital kalp hastalıklarından birisidir. Bu hastaların medikal tedavisinde yıllar içinde önemli bir değişiklik olmasa da cerrahi ve girişimsel tedavi yöntemlerinde önemli ilerlemeler ortaya çıkmıştır. Süt çocukluğu döneminde geniş VSD'nin tedavisi için klasik cerrahi endikasyonları üzerinde uzlaşma sağlanmıştır ancak küçük-orta genişlikte defektlerin kapatma endikasyonları konusunda süregiden bir tartışma mevcuttur. Klasik olarak pulmoner arter basıncı normal olan daha büyük ve asemptomatik çocuklarda pulmoner kan akımın sistemik kan akımına oranı (Qp/Qs) >2:1 ise kapatma endikasyonu var olarak kabul edilir. Cerrahi tedavi sonuçlarının iyileşmesi ve transkateter kapatma yöntemlerinin gelişmesi birlikte küçük-orta boyutlardaki VSD'lerin kapatma endikasyonlarının artmasına neden olmuştur. Günümüzde kateter anjiyografide Qp/Qs'in 1.5 üzerinde saptanmış olması ve hatta ekokardiyografide sol atriyum ve/veya sol ventrikül dilatasyonu saptanması VSD kapatılması için yeterli kabul edilmektedir. Ancak izole VSD'li hastalarda ekokardiyografide sol kalp boşluklarında dilatasyon saptanması ile kateter anjiyografide sol ventrikül sağ ventrikül arasında klinik olarak önemli şant bulunması arasındaki ilişki çalışılmamıştır.Kliniğimizde VSD kapatma kararı için halen klasik endikasyonlar kullanılmaktadır. Bu nedenle küçük-orta ölçekli VSD'si olan tüm hastalara kardiyak kateter anjiyografi yapılarak pulmoner/sistemik kan akımı oranları (Qp/Qs), pulmoner arter basıncı ve pulmoner vasküler rezistans saptanmaktadır.Bu çalışmada izole ventriküler septal defekti olup ekokardiyografik incelemede sol atriyum ve/veya sol ventrikül dilatasyonu saptanan ve bu nedenle kateter anjiyografi yapılan hastalarda ekokoardiyografide sol kalp boşluklarında dilatasyon ile kateter anjiyografide sol ventrikül-sağ ventrikül şant miktarı arasındaki ilişkinin belirlenmesi amaçlanmıştır.İzole VSD'si olan ve 1996-2010 yılları arasında kateter anjiyografi yapılan 115 hastanın dosyası geriye dönük olarak tarandı.Çalışma kriterlerine uyan 115 hasta çalışmaya alındı. Sol kalp boşlukları normal ve geniş olan hasta gruplarının Qp/Qs oranları arasında anlamlı fark yoktu. Hasta gruplarında klinik olarak önemli şant görülme sıklığı karşılaştırıldığında anlamlı fark saptanmadı. Sol atriyum/aort oranı ile Qp/Qs arasinda anlamli ilişki olduğu görüldü. Ancak sol kalp boşlukları normal ve geniş olanlar arasında LA/Ao oranları benzer dağılım gösterdiğinden klinik olarak anlamlı şantın belirlenmesinde bir eşik değeri belirlenemedi.Bu çalışma VSD çapının kardiyak kateterizasyonda saptanan şant miktarı ile ilişkili olduğunu ancak klinik olarak önemli şantın saptanmasında yeterli prediktif değere sahip olmadığını gösterdi.Ekokardiyografide tek başına sol ventrikül ve sol atriyumla birlikte sol ventrikül genişlemesinin şant miktarı ile ilişkili olduğu, tek başına sol atriyum genişlemesinin şant miktarı ile ilişkili olmadığı saptandı. Sol kalp boşluklarındaki genişlemenin klinik önemli şantı belirlemede yeterli olmadığı tespit edildi.LA/Ao oranının, kardiyak kateterizasyonda tespit edilen şant miktarı ile ilişkili ve klinik olarak anlamlı şantın belirlenmesinde yararlı bir parametre olduğu görüldü. Ancak artmış LA/Ao oranı düşük şant akımlarında da görüldüğü için her zaman yol gösterici olmamaktadır.Sonuç olarak ekokardiyografide belirlenen VSD çapı, sol kalp boşluklarının genişliği ve LA/Ao oranının klinik önemli şantı belirlemede yetersiz kaldıkları ve küçük-orta VSD'li hastalarda operasyon öncesi kardiyak kateterizasyon ile hemodinamik çalışma yapmanın halen geçerliliğini koruyan bir yöntem olduğu saptanmıştır.

Abstract:
Objectives: Although the accuracy of dilated left heart chambers in defining significant left to right shunting is uncertain left atrial and/or ventricular dilation in echocardiography is considered an indication closure for VSDs. Our aim was to evaluate the relation between dilated left heart chambers measured by echocardiography and left to right shunting quantified by cardiac catheterization in patients with isolated VSDs.Methods: The medical records of all patients with isolated VSD who had undergone catheterization from 1996 to 2010 were examined, retrospectively. Left heart chambers were measured with M-mode echocardiography. Normative data for left heart chambers adjusted to the weight and body surface area were used. The pulmonary to systemic flow ratio (Qp/Qs) was calculated with oximetry in catheterization.Results: Totally 115 patients were fulfilled the inclusion criteria. There wasn?t statistically significant difference for Qp/Qs between the patient groups with normal and dilated left heart chambers. There wasn?t statistically significant difference for the number of patients with a Qp/Qs ratio ?2 and <2 between the groups. There was a relation between left atrium/aorta (LA/Ao) and Qp/Qs. We also found considerable overlapping of LA/Ao between groups.Conclusions: Left heart chamber dilation measured by echocardiography does not show the clinically significant left ventricle to right ventricle shunting quantified by catheterization. We still advocate that catheter angiography should be undertaken when left heart chambers are dilated to decide to close the small to moderate size VSDs.