Kontrast nefropati gelişimini engellemede 3 protokolün karşılaştırması; sodyum bikarbonat, sodyum bikarbonat+nac, sodyum bikarbonat+nac+ teofilin /
Yazar: FATMA NİHAN TURHAN
Danışman: PROF. DR. EMİR ÖZGÜR BARIŞ ÖKÇÜN
İstanbul Üniversitesi / Kardiyoloji Enstitüsü / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı / Kardiyoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Böbrek yetmezliği-akut = Kidney failure-acute ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Koroner anjiyografi = Coronary angiography

Özet:
Kardiyovasküler hastalıklar dünya çapında, mortalite ve morbiditenin majör nedeni olma yolunda gittikçe artan bir rol üstlenmektedir. Yapılan çalışmalar, tüm dünyada kardiyovasküler hastalıklardan ölüm oranının 1990 yılından  2020 yılına kadar, % 28.9'dan % 36.3'e yükseleceğini göstermektedir (1). Dünya Sağlık Örgütü'nün hazırladıgı ölüm nedenleri listesinde; 2020 yılında koroner kalp hastalıgı birinci, inme dördüncü sırayı alacaktır (2). Sistemik hipertansiyon, dislipidemi, sigara ve diyabet koroner arter hastalıgı için iyi tanımlanmıs major risk faktörleridir. Koroner kalp hastalığı klinik olarak ortaya çıktıktan sonra uygulanan tıbbi, cerrahi ve girişimsel tedavi yöntemleri belirli olup oldukça yüksek bir maliyet getirmektedir. (2).
Koroner anjiyografi (KAG), koroner arter hastalığının tanısında kesin tanı yöntemidir. İşlem ile ilgili komplikasyonlar nadir olmakla birlikte hastanın durumuna, operatörün deneyimine ve işlemin tipine göre değişmektedir (3,4,5). Komplikasyon oranı %1-2 olarak bildirilmektedir (4,5). En önemli komplikasyonlar ölüm, miyokard infarktüsü (Mİ), serebrovasküler olaylar (SVO), aritmiler, vasküler komplikasyonlar ve kontrast nefropatisi (KN)'dir (4).
Kontrast nefropatisi ilk kez 1960 yılında tanımlanmış olup hastaneden kazanılmış akut böbrek yetersizliği nedenleri arasında 3. sırada yer almaktadır (6,7,8). Sıklığı kontrasta maruz kalan kişilerde % 1-15 arasında olup böbreklerin fonksiyon durumuna göre farklılıklar göstermektedir (6,8,9). Normal böbrek fonksiyonları varlığında %2'nin altında gözlenirken, hafif derecede böbrek yetersizliğinde %5, ciddi böbrek yetersizliğinde ise %50'lere kadar yükselebilmektedir (6,8,9). Kontrast nefropatisi kontrasta maruz kalındıktan 48 saat sonra bakılan serum kreatinin seviyesinde 0.5 mg/dl ya da bazal değere göre %25'in üzerinde bir artışın olması olarak tanımlanmaktadır (6,8,9). Kontrast nefropatisi gelişen bir kişide kontrasta maruz kalındıktan sonraki 24. saat de serum kreatinin değeri yükselmeye başlar, 5. günde pik yapar ve genellikle 10 gün içinde normal değerlere döner (6,8,9).
Kontrast nefropatisi, KAG yapılan hastalar için önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Hastaya uygun bir yaklaşımla nefropati gelişimi önlenebilir. Bugün  KN'den korunmak için en popüler strateji; optimal hidrasyon, düşük/izo-ozmolar kontrast madde kullanımı, kontrast miktarının az tutulması ve oral/iv. N-asetilsistein kullanımıdır. Bu popüler stratejiye rağmen günümüzde nefropati riski istenildiği kadar azaltılamamıştır (6). Hidrasyon amacıyla önceleri %0.9 NaCl kullanımı önplandayken, son yıllarda yapılan çalışmalarda sodyum bikarbonatın %0.9 NaCl'ye göre nefropati gelişme riskini daha fazla azalttığı gösterilmiştir. Bu nedenle 2007 yılından itibaren %0.9 Na Cl yerine sodyumbikarbonat kullanımı önerilmektedir (6). Biz tezimizde, KN gelişme riski olan hastalarda (tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) <60ml/dk) daha önce araştırılmamış olan 3 stratejiyi (Sodyumbikarbonat, sodyumbikarbonat+NAC ve sodyumbikarbonat+NAC+teofilin) karşılaştırmayı amaçladık.

Abstract:
Cardiovascular diseases are increasingly becoming the major cause of morbidity and mortality

worldwide. Coronary angiography (CAG) is the gold standard method for coronary artery

disease (CAD) diagnosis. CAG­ related complications are rare (below 1­2%) and contrast-
induced nephropathy (CIN) is an important one, that increases in­hospital and long­term morbidity

and mortality as a result of acute and chronic renal failure.

CIN is first defined in 1960 and is the third leading cause of hospital­acquired acute renal failure

. While the incidence of CIN is below 2% in patients with normo­functioning kidneys, 5% in

mild renal failure; it can rise up to 50% in patients with diabetes together with severe renal failure. CIN is defined as at least 0.5mg/dl or 25% increase in serum creatinin (SCre) levels 48

hour after contrast media exposure. In­ hospital mortality is 35.7% and 1­year mortality is

55% in patients requiring dialysis.

CIN is an important cause of morbidity and mortality in patients undergoing CAG which can be

prevented with an appropriate approach. Optimal hydration, use of low/iso­osmolar

cantrast agents, keeping the amount of contrast low and oral/intravenous N­acetylcysteine (NAC)

administration are the most popular strategies for CIN prevention.

Although hydration with 0.9% NaCl came forward previously; recent studies revealed lower CIN

incidence with hydration with sodium bicarbonate. Since oxidative stress plays an important

role in CIN pathogenesis, free oxygen radical scavenger sodium bicarbonate seems more

promising than saline in order of CIN prevention.

NAC is a potent antioxidant agent which has vasodilator effects on renal tissue. There are more

than 70 clinical trials in the literature about NAC's role in CIN prevention. The meta­analyses

indicate that NAC reduces the relative risk of CIN by 32­56 %.

Theophylline is a competetive adenosine antogonist. Adenosine; caused by the destruction

of ATP due to contrast agents vasoconstricts afferent arteriole of the kidney and degradation of

adenosine forms precursors of free oxygen radicals. 

Our aim in this study was to compare 3 previously unexplored approaches (hydration with sodium

bicarbonate, hydration with sodium bicarbonate + oral NAC, hydration with sodium bicarbonate

+oral NAC + oral thephylline) for CIN prevention in patients with moderate degree of chronic renal

disease (estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR) 30­60 mL/min/1.73m2).