Tubal sterilizasyon yapılan olgularda yapılan işlemin ve yaklaşımın over rezervine olan etkisinin araştırılması
In patients who underwent tubal ligation, investigating the effect and applied procedure on the ovarian reserve
Yazar: ALİ GEMİCİ
Danışman: PROF. DR. CEM ATABEKOĞLU
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Aile planlaması = Family planning ; Antimüllerian hormon = Antimullerian hormone ; Doğum kontrolü = Contraception ; Kısırlaştırma-tübal = Sterilization-tubal ; Oositler = Oocytes ; Over = Ovary ; Over fonksiyon testleri = Ovarian function tests

Özet:
İnsanlık  tarihi boyunca çeşitli nedenlerden ötürü doğum kontrolü bir ihtiyaç olmuştur. Özellikle son dönemde dünya nüfusunun hızlı şekilde artış trendine girmesi bazı ülkelerin sosyal politika olarak kontraseptif yöntemlere başvurmalarına sebep olmuştur. Bu durumdan bağımsız olarak da özellikle son 50 yılda kontraseptif yöntemler yaygın olarak tercih edilmektedir. Bu yöntemlerden biri olan ve kalıcı olarak kontrasepsiyon sağlayan tüp ligasyonu; cerrahi olarak uygulanan ve özellikle laparaskopinin de gelişmesi ile kolay uygulanır hale gelmiştir. Sıklıkla sezaryen ve laparaskopi esnasında uygulanan bu yöntemin yumurtalık rezervine olan etkileri net değildir.  
Overlerde bulunan oositlerin sayısı ve kalitesi over rezervini göstermektedir19. Over rezervini tam anlamıyla gösteren mükemmel bir test yoktur. Over rezervi gerçek anlamda ancak overlerin histolojik olarak incelenmesi ile ortaya çıkarılabilmektedir. Ancak rutin pratikte bunu sağlamak mümkün değildir. Over rezervini gösteren testin siklus bağımsız olarak sonuç vermesi tercih edilen bir durumdur. Günlük pratikte over rezervi hakkında fikir sahibi olmak için bir takım testler kullanılmaktadır; (anti müllerian hormon, inhibin B, östrodiol, folikül stimüle edici hormon ve lutinize edici hormon). Anti müllerian hormon: siklus boyunca çok az dalgalanma göstermesi, tek başına değerlendirmek için yeterli olması, bu testi diğer testlere nazaran over rezervini değerlendirme noktasında ön plana çıkarmaktadır. Term bir gebede doğum öncesi ve doğum sonrası AMH değerlerinin değişim göstermediğinin saptanması, bu testin diğer over rezervini araştıran hormonal testlerden bağımsız şekilde vücutta var olduğu ispatlamıştır20.
Yapılan araştırmada over rezervini değerlendirmek için AMH kullanıldı. Kasım 2011 ile mayıs 2013 tarihleri arasında 30-40 yaş aralığında gerek sezaryen esnasında gerekse de laparaskopik olarak bilateral tubal sterilizasyon yapılması planlanan olgular arasında daha önceden overleri ilgilendiren cerrahi işlem geçirmeyen, kanser şüphesi veya öyküsü bulunmayan  son 6 ay içinde yumurtalık fonksiyonlarını etkileyen ilaç kullanımı olmayan (oral  kontraseptif, GnRH preparatları, danazol, vb) kişiler dahil edildi. Olguların 49'una sezaryen esnasında, 32'sine laparaskopik olarak tüp ligasyonu yapıldı. Her olgudan operasyon öncesi ve operasyondan 4 ay sonra olmak üzere toplamda 2 kere kan alındı. Kan numuneleri santrifüj edildikten sonra -80 0C'da saklandı.  
Sezaryen esnasında tüp ligasyonu yapılan olguların operasyon öncesi AMH ortalaması 1,963 ± 1,42 ng/dl olup operasyon sonrası AMH ortalaması 1,708 ± 1,112 ng/dl  olarak saptandı. Ortaya çıkan değişim istatistiksel açıdan anlamlı bulunmadı p=0,4. Laparaskopik olarak tüp ligasyonu yapılan olguların operasyon öncesi AMH ortalaması 1,616 ± 1,27 ng/dl olup, operasyon sonrası AMH ortalaması1,306 ± 1,17 ng/dl olarak saptandı. Ortaya çıkan değişim istatistiksel açıdan anlamlı bulunmadı p=0,54. AMH değerleri sezaryen grubunda %7,1'lik düşüş gösterirken, tüp ligasyonu grubunda %33,2'lik düşüş gösterdi ancak bu değişim istatistiksel açıdan anlamlı bulunmadı p=0,31
Araştırmamız ve mevcut literatür bilgilerinin ışığında, tüp ligasyonunun over rezervine olan etkisi net değildir. Sezaryen esnasında uygulanan tüp ligasyonunun elektif şartlarda uygulanmasına nazaran daha az AMH düşüşüne sebebiyet vermiştir. Ancak bu durum sezaryen esnasında uygulanan tüp ligasyonu over rezervinde daha az kayba yol açar demek için yeterli değildir. Elektif şartlarda uygulanacak  yöntemler arasında monopolar koter kullanımı haricinde diğer teknikler arasında farklılık bulunmamakta, monopolar koter kullanımının ortaya çıkardığı olumsuz etkiler daha belirgin olup tüp ligasyonu esnasında kullanımından kaçınılmalıdır.
Şu zamana kadar yapılan çalışmalar tüp ligasyonunun over rezervine olan etkisinin ne yönde olduğunu tam olarak açıklayamamaktadır. Ancak, son dönem ortaya çıkan yayınlar istatistiksel açıdan anlama ulaşmamış olsa da  over rezervinde bir kayba yol açtığını telkin eder niteliktedir. Daha geniş popülasyonlarda uygulanacak araştırmalar bu kısıtlılığı ortadan kaldırıp daha net yorum yapabileceğimiz sonuçlar ortaya koyabilir. 

Anahtar sözcükler: Tüp ligasyonu, over rezervi, anti müllerian hormon

Abstract:
Since the beginning of the mankind, there has been a need of birth control for a variety of reasons. Especially, the recent rapid growth of the world population, has led some countries to have a trend toward to implement contraceptive methods as a social policy. Regardless of the rapid growth of the world population contraceptive methods are widely preferred in the last 50 years. One of these methods providing permanent contraception is surgically applied tubal ligation. Implementation of this method has become much more easy, by the development of the laparoscopy. Surgical sterilization is commonly applied during cesarean section and as an elective procedure with laparoscopy, but the effect of these procedures on ovarian reserve is not clear. 
The number and quality of the oocytes in the ovary demonstrates the ovarian reserve19.  At routine clinical practice there is no perfect test demonstrating the ovarian reserve. Only histologic evaluation can demonstrate the ovarian reserve, but it is not possible to use this method at routine clinical practice. The preferred condition for choosing the ovarian reserve test is the menstrual cycle independence of test itself. In routine practice preferred tests to estimate ovarian reserve are anti müllerian hormone, inhibin B, estradiol, follicle stimulating hormone and luteinizing hormone. Anti-Mullerian hormone: values during the menstruel cycle shows very little fluctuation, by itself AMH is sufficient to evaluate ovarian reserve so, AMH gain prominence for the evaluation of ovarian reserve in comparison with other tests. The detection of AMH values remains unchanged at term pregnancies before and after labor and puerperium, confirms this test existing to be produced independently at the body20. 
We prefer to use AMH for evaluating the ovarian reserve. The study was carried out between November 2011 and May 2013. The age of the study population are between 30-40. Of the 81 women included in the study, 49 women had undergone tubal sterilization during cesarean section and 32 women had undergone tubal sterilization by laparoscopy as an elective procedure. History of previous ovarian surgery and any medication in the last 6 months that might affect ovarian reserve and suspicion of any malignancy were the exclusion criteria. Blood samples were taken twice from each subject. The first sample was taken within 3 days before the surgical procedure and the second sample was taken 4 months after the procedure. All samples centrifuged and stored at -800C until to the evaluation time.
The mean preoperative and postoperative AMH values of the women had undergone tubal sterilization during cesarean section was 1,963 ± 1,42 ng/dl and 1,708 ± 1,112 ng/dl respectively. The change of mean AMH values before and after the procedure is not statistically significant p=0,4. The mean preoperative and postoperative AMH values of the women had undergone tubal sterilization by laparoscopy was 1,616 ± 1,27 ng/dl and 1,306 ± 1,17 ng/dl respectively. The change of mean AMH values before and after procedure is not statistically significant p=0,54. The decrease of AMH values during cesarean section was 7,1% and it was 33,2% at laparoscopy. The changes are not statistically significant.
In the light of our current study and existing literature, the effect of tubal ligation on the ovarian reserve is uncertain. The decrease of AMH values is much more during elective procedures than at cesarean section. However, it cannot be said that tubal ligation during cesarean section has a less adverse effect on ovarian reserve than the laparoscopic procedures.  Among elective procedures monopolar cautery usage has the worst affect on ovarian reserve. Other elective procedures are not differing by affecting ovarian reserve.  
Until recently, the results of studies observing the effect of tubal ligation on ovarian reserve are still obscure. Although, recent publications did not reach statistical significance, they evoke the idea of tubal ligation itself adversely affect the ovarian reserve. Controlled studies in larger patient groups and studies investigating the effect of tubal ligation on the ovarian reserve will be helpful in furthering our knowledge.

Key words: Tubal Ligation, ovarian reserve, anti-müllerian hormone