Karaciğer sirozlu hastalarda kırılganlık derecesinin prognostik önemi
Prognostic significance of frailty in liver cirrhosis patients
Yazar: MARAL MARTİN MILDANOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. ELMAS BİBERCİ KESKİN
Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Karaciğer = Liver ; Karaciğer sirozu = Liver cirrhosis ; Kas kuvveti = Muscle strength ; Kırılganlık = Frailty ; Mortalite = Mortality ; Prognoz = Prognosis ; Yatan hastalar = Inpatients

Özet:
Giriş ve Amaç: Kırılganlık, karaciğer sirozlu hastalarda planlanmayan hastane
yatışını ve mortaliteyi ön görmede etkin bulunmuş bir klinik durumdur. Ancak
kırılganlık; hepatik ensefalopati gelişimiyle ilişkisinin irdelendiği birkaç çalışma
haricinde, sirozun dekompanzasyon kliniklerini ön görmedeki etkinliği açısından
nadiren değerlendirilmiştir. Biz de çalışmamızda sirozun major komplikasyonlarının
kırılganlıkla ilişkisini inceledik. Buna ek olarak; kırılganlığın klinik pratikte sirozlu
hastalarda planlanmayan hastane yatışı ve/veya mortalite prediktörü olarak
kullanılabilirliğini sorgulamak için diğer prognostik skorlamalarla karşılaştırmasını
yaptık.
Yöntem: Bu çalışmaya Bezmialem Vakıf Üniversitesi Gastroentroloji
Kliniği'ne başvuran ve ICD-10 kriterlerine göre K74 (Karaciğer fibroz ve sirozu)
tanılı, 18-80 yaş aralığındaki 134 hasta, prospektif çalışma dizaynıyla alınmıştır.
Hastalar kırılganlık açısından FFI (Fried Frailty Index) ile değerlendirildikten sonra, 2
ana gruba ayrılmıştır. Birinci grup kırılgan (FFI≥ 3) hastalardan, ikinci grup ise prefrail
(FFI: 1-2) ve fit (FFI: 0) hastalardan oluşturuldu. Hastaların ilk değerlendirmelerinde;
yaş, cinsiyet, VKİ (Vücut Kitle İndeksi), tanı yaşları, siroz etiyolojileri, kullandıkları
ilaçlar, asit geçmişleri, CTP (Child-turcotte-pugh) ve MELD (model for end stage liver
disease) skorları hesaplanarak not edildi. Tüm hastalar 3 ay aralıklarla poliklinik
kontrollerinde veya telefonla aranarak komplikasyonların gelişimi, hastane yatışı ve
mortalite açısından sorgulandı. Hastaların yüz tanesi 12 ay, yirmi tanesi 9 ay ve 14
tanesi ise 6 ay takip edildi. Takip sürecinde gelişen komplikasyonlar ve planlanmayan
hastane yatışları elektronik sağlık kayıtlarıyla teyit eddildi. Takip süresinin sonunda
iki ana grup komplikasyon gelişmi, planlanmayan hastane yatışı ve mortalite oranları
ile karşılaştırıldı.
Bulgular: Kırılgan hastalardan oluşan grup (n=55) ve kırılgan olmayan
hastalardan oluşan grup (n=79) temel özellikleri açısından karşılaştırıldığında;
cinsiyet, VKİ, siroz etiyolojisi gibi parametreler benzer bulundu (p>0,05). Kırılgan
hasta grubu diğer gruba göre yaşlıydı (p<0,001). Diyabet, hipertansiyon, KAH
(koroner arter hastalığı), KBH (kronik böbrek hastalığı) gibi komorbiditeler kırılgan
olan grupta daha sıktı (p<0,05). İki grup karşılaştırıldığında asit kırılgan olan grupta
daha fazlaydı (p<0,001). CTP ve MELD skorları da kırılgan olan grupta daha yüksekti
(p<0,001). İki grup karşılaştırıldığında varis ve varis kanama öyküsü benzerdi
(p>0,05). Takip sürecinin sonunda; asit gelişimi, hepatik ensefalopati gelişimi, HRS
(hepatorenal sendrom), SBP (Spontan bakteriyel peritonit) gelişimi, planlanmayan
hastane yatşı ve mortalite kırılgan hasta grubunda istatistiksel olarak daha yüksekti
(p<0,05). Olumsuz sonlanım (komplikasyonlar, planlanmayan hastane yatışı,
mortalite) olarak bakıldığında; olumsuz sonlanımların kırılgan hasta grubunda
istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla olduğu görüldü (p<0,001). İki grup
karşılaştırıldığında varis kanaması kırılgan olan grupta daha fazlaydı ancak istatiksel
olarak diğer grupla benzerdi (p>0,05). HCC (Hepatselüler Karsinom) gelişimi iki grup
arasında benzer saptandı (p>0,05). Kırılganlığın planlanmayan hastane yatışı ve
mortaliteyi ön görme etkinliği CTP ve MELD skorlarıyla kıyaslandığında istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0,05). Kırılganlık alt parametrelerine yani
FFI kriterlerine bakıldığı zaman her kriter ayrı ayrı asit gelişimi, hepatik ensefalopati
gelişimi, planlanmayan hastane yatışı ve mortaliteyle ilişkili bulundu (p<0,05).
Sonuç: Sirozlu hastalarda kırılganlık hem komplikasyonlarla artan hem de
komplikasyon gelişimini ön görmede etkin olabilecek bir klinik tablodur. Özellikle
kırılganlık alt parametrelerinden olan kas gücü ve fiziksel aktivite düşüklüğün
gelişiminin üzerinde durulması, bu kliniklerin müdahalelerle düzeltilebilecek olması
açısından önem arz etmektedir. Kırılganlık genel olarak baktığımızda sirozda olumsuz
prognozla ilişkilendirilebilir. Kırılganlık konusunda yapılacak müdahelelerin bu kötü
gidişatın yavaşlatılması ya da engellemesi için daha fazla hasta sayısıyla ve daha uzun
takip süreli çalışmalar yapmak faydalı olacaktır.
Anahtar kelimeler: Karaciğer sirozu, kırılganlık, düşük kas gücü, prognoz,
hastane yatışı, mortalite.

Abstract:
Introduction and Aim: Frailty is a clinical condition that has been shown to be effective in predicting unplanned hospitalization and mortality in liver cirrhosis patients. Although frailty has rarely been evaluated for its significance in predicting decompensation of cirrhosis, except a few studies examining its association with the development of hepatic encephalopathy. In our study, we examined the relationship between frailty and major complications of cirrhosis. In addition; we compared frailty with other prognostic scorings to assess its utility as a predictor of unplanned hospitalization and/or mortality in patients with cirrhosis in clinical practice.
Methods: 134 patients, aged between 18-80 years, who applied to Bezmialem Vakıf University Gastroenterology Clinic and were diagnosed with K74 (Liver fibrosis and cirrhosis) according to ICD-10 criteria, were included in the prospective study design. After evaluating the patients with FFI (Fried Frailty Index) in terms of fragility, they were divided into 2 main groups. The first group consisted of frail (FFI ≥ 3) patients, and the second group consisted of prefrail (FFI: 1-2) and robust (FFI: 0) patients. In the first evaluation of the patients; age, gender, BMI (Body Mass Index), age at diagnosis, etiologies of cirrhosis, medications, history of ascites, CTP (Child-turcotte-pugh and MELD (model for end stage liver disease) scores were noted. All patients were prospectively evaluated for complications, unplanned hospitalization and mortality at each 3 month outpatient visit or phone call. One hundred of the patients were followed up for 12 months, twenty of them for 9 months and 14 of them for 6 months. Each complication and unplanned hospitalization developed during the follow-up period, were confirmed with electronic health records. At the end of the follow-up period, complications, unplanned hospitalizations and mortality compared in two main groups.
Results: When the group consisting of frail patients (n=55) and the group consisting of non-frail patients (n=79) were compared in terms of basic characteristics; parameters such as gender, BMI, and etiology of cirrhosis were found to be similar (p>0.05). The frail patients were older than non-frail patients (p<0,001). Comorbidities such as diabetes, hypertension, CAD (coronary artery disease), CKD (chronic kidney disease) were more common in the frail group (p<0.05). When the two groups were compared, ascites, CTP and MELD scores were higher in the frail group (p<0.001). When the two groups were compared, varices and variceal bleeding history were found to be similar (p>0.05). At the end of the follow-up process; development of ascites, development of hepatic encephalopathy, HRS (hepatorenal syndrome), SBP (Spontaneous bacterial peritonitis), unplanned hospitalization and mortality were higher in the frail patient group (p<0.05). In terms of adverse outcome (complications, unplanned hospitalization, mortality); negative outcomes were found to be significantly higher in the frail patient group (p<0.001). When the two groups were compared, variceal bleeding was higher in the frail group, but it was not statistically significant (p>0.05). The development of HCC (Hepatcellular Carcinoma) was similar between the two groups (p>005). When the effectiveness of frailty to predict unplanned hospitalization and mortality was compared with CTP and MELD scores, no statistically significant difference was found (p>0,05). When the FFI criteria, were examined, each criterion was found to be associated with the development of ascites, hepatic encephalopathy, unplanned hospitalization, and mortality (p<0.05).
Conclusion: Frailty in patients with cirrhosis is a clinical picture that both increases with complications and can be effective in predicting the development of complications. It is especially important to focus on the development of muscle strength and low physical activity, which are sub-parameters of frailty, in terms of the fact that these clinics can be corrected with interventions. Frailty in general, it can be associated with an unfavorable prognosis in cirrhosis. It would be beneficial to conduct studies with larger number of patients and longer follow-up periods in order examine if interventions on frailty may slow down or prevent this poor prognostic course.

Key words: Liver cirrhosis, frailty, muscle strength, prognosis, hospitalization, mortality