El cerrahisinde tamamen uyanık turnikesiz lokal anestezi tekniği(WALANT) ile turnikeli infraklavikular sinir bloğunun karşılaştırılması: prospektif randomize bir çalışma
Comparison of wide-awake local anesthesia no tourniquet technique(WALANT) and infraclavicular nerve block with tourniquet in hand surgery: a prospective randomised study
Yazar: AHMET EMİRHAN ÖZDEMİR
Danışman: PROF. DR. NACİ EZİRMİK
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Amaç: Bizim bu tez çalışmamızda Atatürk Üniversitesi Ortopedi ve
Travmatoloji kliniğine başvuran 18 yaş üzerindeki el cerrahisi operasyonu olacak
hastalarda tamamen uyanık turnikesiz lokal anestezi tekniği (WALANT) ve
infraklavikular sinir bloğu karşılaştırılacaktır. Hastalar iki gruba ayrılacak olup ilk
grup; lidokain/ bupivakain, sodyum bikarbonat ve adrenalin karışımı, serum fizyolojik
ile kombine edilip sedasyon verilmeden ve turnike kullanılmadan opere edilecektir.
İkinci grupta ise USG eşliğinde infraklavikular sinir bloğu yapılarak ve turnike
kullanılarak el cerrahisi operasyonu yapılacaktır. Her iki grubun ameliyattan hemen
önce, ameliyat sırasında, ameliyat bitiminde, ameliyattan sonraki 12-24 saat arasındaki
süreçte ve ameliyattan 14 gün sonraki klinik skorları hesaplanarak birbiri ile ilişkisi
incelenecektir.
Materyal ve Metod: Bu çalışma öncesinde, Atatürk Üniversitesi Tıp
Fakültesinin etik komitesinin onayı alındı. Hastaların yazılı onamı alındıktan sonra,18
yaşından büyük, acil veya elektif üst ekstremite cerrahisi geçirecek olan, ASA I-IV
grubu, bilinen ciddi bir rahatsızlığı olmayan, çalışmaya katılmayı kabul eden 80 hasta
değerlendirildi.
Anksiyetif hastalar, iğne fobisi olan hastalar, periferik damar hastalığı ve
hiperkoagülopati patolojileri olan hastalar, lidokain aşırı duyarlılığı olan, devam eden
enfeksiyonu olan, çoklu travma geçirmiş, dil/kültürel farklılıkları olan, sağırlık
problemi, karaciğer hastalığı olan, genel anestezi tercihinde bulunan ve sırt üstü
yatamayan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmamızda hastaları randomize bir
şekilde 2 gruba ayırdık. Gruplar; Grup W (Walant grubu) ve Grup I (Infraklavikular
sinir bloğu grubu) olarak isimlendirildi.
Hastalar preop dönemde değerlendirildi. Her iki grubun ağrı skorları
sorgulandı. Anestezi işlemi başlangıcından cerrahi işlem başlangıcına kadar geçen süre
ve cerrahi işlemin başlangıcından sonuna kadar geçen süreler kayıt altına alındı. Preop,
anestezi uygulanma sırasındaki, per-op, post-op 1.dakika, post-op 12.saat, post-op
24. Saat VAS skorları kayıt altına alındı. Ameliyat esnasında kanama miktarı four
point scale'ye göre değerlendirildi. Hasta memnuniyeti ve operasyonu gerçekleştiren
cerrahın memnuniyeti ayrı ayrı değerlendirildi. Hastaların post-op 14 gün boyunca
analjezik ihtiyacı kayıt altına alındı.
Grup I'da, opere olacak hastanın pre-op VAS skoruna bakılıp kayıt altına
alındı. Blok odasında blok öncesi prosedürleri uygulandı. Blok işlemi için pozisyon
verildi. 10 ml %2' lik lidokain ile 10 ml %0.5'lik bupivakain karışımı USG ile tespit
edilen infraklavikular bölgedeki 3 kordun ortasına in-plane teknikle 100 mm
uzunluğunda 20 G boyutunda iğne kullanılarak infiltre edildi. Blok işlemi son
bulduktan sonra (iğne çıkışından sonra) 5 dakikalık periyotlar halinde buz aküsüyle
sinir dermatomlarındaki duyusal blok ve motor blok kontrol edildi. Duyusal ve motor
blok gerçekleşince hastalar ameliyathanedeki operasyon odasına alındı. EKG
monitörizasyon yapıldı. Parmak ucu oksijen satürizasyon takibi yapıldı. Hastalara I.V.
SF ve yüz maskesi ile oksijen verildi.
GRUP W'de opere olacak hastaların pre-op VAS skoruna bakılıp kayıt altına
alındı. Müdahale odasında WALANT öncesi prosedürler uygulandı. WALANT
solüsyonu hazırlandı. WALANT işlemi tecrübeli bir ortopedi doktoru tarafından
gerçekleştirildi. Hasta müdahale odasına alındı. Operasyon tipine göre 2 farklı
WALANT uygulaması gerçekleştirildi. Yumuşak doku operasyonları için anestezi
yapılacak bölgede hastanın daha az ağrı-acı hissetmesi için giriş yeri iki parmakla
sıkıştırıldı. 20 G iğne kullanılarak 5ml solüsyon cilt altına enjekte edildi. Devamında
5 ml solüsyon fasya altındaki dokulara verildi. Toplamda 10 ml solüsyon kullanılmış
oldu. Bu esnada hastanın VAS skoru not edildi. Epinefrinin sağlayacağı etki için
ortalama 15 dakika beklendi. 15 dakika sonrasında ağrılı uyaran vererek anestezi
kontrol edildi. Her 5 dakikada bir ağrılı uyaran verildi. VAS skoru 0 olduğu zaman
operasyona başlandı. Kemik ile ilgili yapılan işlemlerde ek olarak 20 G iğne ile kemiğe
dik bir şekilde giriş yapıldı. Kemiğe ulaşınca iğne çok az geri çekilirek 2-4 ml solüsyon
subperiosteal olarak enjekte edildi. Epinefrinin sağlayacağı etki için ortalama 15
dakika beklendi. 15 dakika sonrasında ağrılı uyaran vererek anestezi kontrol edildi.
Her 5 dakikada bir ağrılı uyaran verildi. VAS skoru 0 olduğu zaman operasyona
başlandı
Bulgular: Yaptığımız çalışmada WALANT yapılan hastalarda anesteziden
cerrahiye geçiş süresi istatiksel olarak anlamlı bir şekilde daha kısaydı (p<0,001).
WALANT tekniği uygulanan hastalarda operasyon sonrası 14 gün boyunca kullanılan
analjezik tablet sayısı istatiksel olarak anlamlı bir şekilde daha azdı (p<0,001).
Çalışmadaki her iki grupta hastaların yaşları, boyları, kiloları arasında istatiksel olarak
anlamlı bir fark yoktu.
Her iki gruptaki hastaların pre-op VAS skorları arasında istatiksel olarak
anlamlı bir fark yoktu. Anestezi uygulanırken gruplar arasındaki VAS skoru
karşılaştırıldığında, istatiksel olarak anlamlı bir şekilde infraklavikular blok uygulanan
hastalarda VAS skoru daha yüksekti (p<0,05). Per-op VAS skoru ve post-op 1.
dakikada kayıt altına alınan VAS skoru, infraklavikular blok uygulanan hastalarda
daha düşük olduğu istatiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). Post-op 12. saatte
VAS skoru(p<0,05) ile post-op 24.saatte ki (p<0,001) VAS skorları WALANT
uygulanan hastalarda daha düşük olduğu istatiksel olarak anlamlı bulundu. Her iki
grup arasında kanama miktarları arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. (
Mann Whitney U testi p= 0,325) Her iki grup arasında hasta memnuniyetleri arasında
istatiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. ( Mann Whitney U testi p= 0,859) Her iki grup
cerrah memnuniyetleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. ( Mann
Whitney U testi p= 0,668)
Anestezi şekline göre vakaların oranları karşılaştırılmış ve vaka oranları
arasındaki farkların istatiksel olarak anlamlı olmadığı saptanmıştır (Kikare p=0,999)
Sonuç: El cerrahisinde tamamen uyanık turnikesiz lokal anestezi tekniği
(WALANT) ile infraklavikular sinir bloğunu karşılaştırdığımız bu prospektif
randomize çalışmada, hasta tamamen uyanıktır. Genel anestezi veya sedasyon ile bu
mümkün değildir. Ayrıca WALANT tekniğinde sadece duyusal blok mevcut olup
motor blok yoktur. Bu sayede operasyon sırasında hasta ile iletişim halinde
bulunulabilir. Bu durumun cerrah açısından birçok avantajı vardır. Yapılan kemik veya
tendon tespitinin stabilitesi operasyon anında kontrol edilebilir. Değerlendirilen eklem
hareket açıklığına göre erken hareket başlanılabilir ve bununla birlikte eklem
kontraktürleri daha düşük seviyelere taşınılabilir. Hastanın nöro-vasküler muaynesi
motor blok olmadığı için daha iyi değerlendirilebilir ve bu sayede ameliyat esnasında
oluşabilecek komplikasyon oranı azaltılır.
Turnike kullanılmadığı için olası serbest radikal hasarı, nörolojik defisit ve
mikro dolaşım bozukluklarının önüne geçilmiş olur. Hastalar turnike ağrısı
hissetmediği için konfor seviyeleri daha yüksektir.
Ek hastalıkları olan hastaların anestezi prosedürleri atlanarak erken zamanda
opere edilebilir. Böylelikle hospitalizasyon süresi azalır. Bu durum hem zaman olarak
hem ekonomik olarak kazanç sağlar.
Çalışmamızda WALANT anestezi tekniğinin cerrahide başarılı bir anestezi
yöntemi olduğunu gösterdik. Son yıllarda popülerliği ve yaygınlığı artmış olmakla
birlikte diğer anestezi yöntemleriyle kıyaslanmasının yapıldığı ve uzun süreç
sonuçlarının gösterildiği çalışmalar arttırılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: WALANT, periferik sinir blokları, brakial pleksus,
infraklavikuler blok, üst ekstremite anestezisi, el cerrahisi.

Abstract:
Purpose:In this study, we will compare the Wide-Awake Local Anesthesia No
Tourniquet Technique (WALANT) and Infraclavicular Nerve Block with
Tourniquetin patients over the age of 18 who will be operated on at Atatürk University
Orthopedics and Traumatology Clinic.Patients will be divided into two groups and the
first group; A mixture of lidocaine/bupivacaine, sodium bicarbonate and adrenaline
will be combined with physiological saline and operated without sedation and without
using a tourniquet. In the second group, hand surgery will be performed by performing
an infraclavicular nerve block under the guidance of USG and using a tourniquet. The
relationship between the two groups will be examined by showing the clinical scores
before the operation, during the operation, at the end of the operation, between 12-24
hours after the operation and 14 days after the operation.
Material and Method: Before starting of this study, the approval of the ethics
committee of Atatürk University Faculty of Medicine was obtained. After getting the
written consent of the patients, 80 patients who were older than 18 years of age, who
would undergo emergency or elective upper extremity surgery, ASA I-IV group,
without any known serious disease, and who agreed to participate in the study were
evaluated.
Anxious patients, needle phobia patients, patients with peripheral vascular
disease and hypercoagulopathy pathologies, patients above ASA IV, patients with
lidocaine hypersensitivity, ongoing infection, multiple trauma, language/cultural
differences, deafness problem, liver disease, people who prefer general anesthesia and
patients who cant lie in supine position were excluded from the study.
In our study, we randomly divided the patients into 2 groups. The Groups; It
was named as Group W (Walant group) and Group I (Infraclavicular nerve block
group). The patients were evaluated in the preoperative period. Pain scores of both
groups were questioned.The time from the beginning of the anesthesia procedure to
the beginning of the surgical procedure and the time from the beginning to the end of
the surgical procedure were recorded.Before the operation, during anesthesia, in
operation, 1 minute later after operation, post-op 12 hours later after operation, 24
hours later after operation VAS scores were recorded.The amount of bleeding during
the operation was evaluated according to the four point scale.Patient satisfaction and
the satisfaction of the surgeon performing the operation were evaluated.The analgesic
needs of the patients were recorded for 14 days after the operation.
In Group I, the preoperative VAS score of the patient to be operated was
checked and recorded. Pre-block procedures were applied in the block room. The
patient was positioned for the block procedure.A mixture of 10 ml of 2% lidocaine and
10 ml of 0.5% bupivacaine was infiltrated in the middle of the 3 cords in the
infraclavicular region detected by USG using an in-plane technique with a 20-mm
needle of 100 mm length.After the end of the blocking process (after the needle exit),
sensory and motor block in nerve dermatomes were checked with ice pack in 5-minute
periods.When sensory and motor block occurred, the patients were taken to the
operating room.ECG and monitoring were performed. Fingertip oxygen saturation was
monitored. The patients were given intravenous saline and oxygen by face mask.
The preoperative VAS score of the patients who will be operated in GROUP
W was checked and recorded. Pre-WALANT procedures were performed in the
intervention room. WALANT solution was prepared. WALANT procedure was
performed by an experienced orthopedic doctor. The patient was taken to the office
room. According to the operation type, 2 different WALANT applications were
performed. For soft tissue operations, the area to be anesthetized was compressed with
two fingers to make the patient feel less pain.5 ml of solution was injected
subcutaneously using a 20 G needle. Meanwhile, the patient's VAS score was noted.
An average of 15 minutes was waited for the effect of epinephrine. After 15 minutes,
anesthesia was controlled by giving a painful stimulus. Stimulus was given every 5
minutes. The operation was started when the VAS score was 0.In addition to the
procedures performed on the bone, a perpendicular entry was made into the bone with
a 20 G needle. When it reached the bone, the needle was withdrawn slightly and 2-4
ml of solution was injected subperiosteally.An average of 15 minutes was waited for
the effect of epinephrine. After 15 minutes, anesthesia was controlled by giving a
stimulus. Stimulus was given every 5 minutes. The operation was started when the
VAS score was 0.
Results:In our study, the time from the beginning of the anesthesia procedure
to the beginning of the surgical procedure was statistically significantly shorter in
patients who underwent the WALANT technique (p<0.001).The amount of analgesic
tablets used for 14 days after the operation was statistically significantly less in patients
who underwent the WALANT technique (p<0.001).There was no statistically
significant difference between the ages, heights and weights of the patients in both
groups in the study.There was no statistically significant difference between the preop
VAS scores of the patients in both groups.When the VAS score between the groups
was compared while applying anesthesia, the VAS score was statistically significantly
higher in the patients who underwent infraclavicular block (p<0.05).The per-op VAS
score and the VAS score recorded at the post-op 1st minute were found to be lower in
patients who underwent infraclavicular block, and were found to be statistically
significant (p<0.001).It was found statistically significant that the VAS score at the
post-op 12th hour (p<0.05) and the post-op 24th hour (p<0.001) VAS score were lower
in the patients who underwent WALANT.
There was no statistically significant difference in the amount of bleeding
between the two groups. (Mann Whitney U test p= 0.325) There was no statistically
significant difference in patient satisfaction between the two groups. (Mann Whitney
U test p= 0.859) There was no statistically significant difference between surgeon
satisfaction in both groups. (Mann Whitney U test p= 0.668). The rates of the cases
were compared according to the type of anesthesia and it was determined that the
differences between the case rates were not statistically significant (Chi-square
p=0.999)
Conclusion: In this prospective randomized study comparing theWide-Awake
Local Anesthesia No Tourniquet Technique (WALANT) and Infraclavicular Nerve
Block with Tourniquet in hand surgery and patients are fully awake. This is not
possible with general anesthesia or sedation. In addition, in the WALANT technique,
there is only sensory block and no motor block. In this way, it is possible to
communicate with the patient during the operation. This situation has many advantages
for the surgeon. The stability of the bone or tendon fixation can be checked during the
operation. According to the evaluated range of motion, early movement can be started
and joint contractures can be moved to lower levels. The neurovascular examination
of the patient can be evaluated better since there is no motor block, and thus the
complication rate that may occur during the operation is reduced.
As a tourniquet is not used, possible free radical damage, neurological deficits
and microcirculation disorders are prevented. Since patients do not feel tourniquet
pain, their comfort level is higher.
Patients with comorbidities can be operated early, bypassing the anesthetic
procedures. Thus, the hospitalization time is reduced. This provides both time and
economic gain.
In our study, we showed that the WALANT anesthesia technique is a
successful anesthesia method in surgery. Although its popularity and prevalence have
increased in recent years, studies that compare it with other anesthesia methods and
show long-term results should be increased.
Keywords: WALANT, peripheral nerve blocks, brachial plexus,
infraclavicular block, upper limb anesthesia, hand surgery.