Acil dahiliye servisine yatan üst gastrointestinal sistem kanamalı hastaların demografik özellikleri, mortalite verileri ve mortalite ile ilişkili olabilecek faktörler
Demographic characteristics, mortality and mortality related factors of the patients with upper gastrointestinal bleeding who admitting to the emergency service
Yazar: FATİH YILDIZ
Danışman: UZMAN ENGİN SENNAROĞLU
Sağlık Bakanlığı / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / İç Hastalıkları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Giriş ve Amaç: Üst gastrointestinal sistem kanamaları halen acil servis başvurularında önemli bir yer tutan, hastanede yatışlara, tedavi maliyetlerinin artmasına, iş gücü kayıplarına neden olan ve belirli oranlarda mortalitesi olan tıbbi bir sorundur. Bu çalışmada hastanemize üst GİS kanamasıyla basvuran hastaların epidemiyolojik özelliklerini ve mortalite verilerini belirlemek ve mortalite üzerine etkili olabilecek faktörleri ortaya koyarak bu grup hastalara olan yaklaşımımızı güncellemek amaçlanmıştır.
Materyal Metod: Aralık 2007-Mart 2010 tarihleri arasında Acil Dahiliye Servisi'ne üst GİS kanaması nedeniyle yatırılan 185 hasta çalışmaya dahil edildi. 18 yaş altı ve endoskopik yöntemler sonucunda alt GİS kanaması tanısı konulan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Retrospektif olarak hastaların dosyaları incelendi. Hastaların yaş, cinsiyet, başvuru şikayeti, hastanede yatış süresi, ek hastalıkları (HT, DM, KAH, SVO, KBY, mide dışı malignite, kronik karaciğer hastalığı, romatolojik hastalık, KOAH, romatizmal kapak hastalığı, KKY), ilaç kullanımı (NSAİİ, aspirin, warfarin sodyum, kortikosteroid, klopidogrel) alkol ve sigara alışkanlığı, başvuru anındaki sistolik ve diastolik kan basıncı, nabız sayısı, şok tablosu (TA<90/60 mmHg, Nabız>100 atım/dak), üst GİS endoskopi bulguları, yatış ve çıkış hemoglobin (gr/dl), platelet (hücre/μL), INR değerleri, kan ürünü transfüzyon ihtiyacı, mortalite durumları incelendi. Exitus olan ve yaşayan hastalar; yaş, cinsiyet, başvuru şikayeti, hastanede yatış süreleri, ek hastalıkları, ilaç kullanımları, alkol ve sigara kullanım alışkanlıkları, başvuru anındaki fizik muayene bulguları, endoskopi bulguları, laboratuvar parametreleri, kan ürünü transfüzyon ihtiyacı açısından karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmaya alınan 185 hastanın ortalama yaşı 63,2 olarak hesaplanırken, %60'ının erkek, %40'ının kadın olduğu görüldü. Hastaların %60.5'i melena, %30.3'ü hematemez, %9.2'si hematemez ve melena birlikteliğiyle hastaneye başvurmuştu. Ortalama hastanede yatış süresi 5.58 gün olarak tespit edildi. %72,4 hastanın en az bir tane ek hastalığı olduğu, %37.3'ünün NSAİİ, %34.1'inin aspirin, %13'ünün warfarin sodyum, %4.9'unun kortikosteroid, %2.7'sinin klopidogrel kullanmakta olduğu görüldü. Hastaların %30.3'ünün sigara, %9.7'sinin alkol alışkanlığı mevcuttu. Hastaneye başvuru sırasında yapılan fizik muayenede %36 hastanın taşikardik olduğu saptanırken ortalama nabız 94.32 atım/dakika olarak hesaplandı. Ortalama sistolik kan basıncı 112.43 mmHg, diastolik kan basıncı 71.95 mmHg olarak bulunurken; %11.9 hastanın şok tablosunda hastaneye başvurduğu görüldü. Hastalara yapılan üst GİS endoskopi bulgularına bakıldığında %37.3 hastada duodenal ülser, %24.3 hastada gastrik ülser, %21.6 hastada gastrit, %4.3 hastada özofagus varisleri saptandı. Yatış esnasında hastaların %80'ine eritrosit transfüzyonu, %.1.1'ine trombosit transfüzyonu, %16.2'sine TDP replasmanı yapılmış olduğu görüldü. Ortalama eritrosit transfüzyon ihtiyacı 2.82 ünite olarak hesaplandı. GİS kanaması nedeniyle yatırılarak takip edilen 185 hastanın 14'ünün (%7.6) exitus olduğu, 171'inin (%92.4) şifa ile taburcu edildiği tespit edildi. Yaş ortalamalarına bakıldığındaysa exitus olanların yaş ortalaması 81.29 (63-96), sağ kalanların yaş ortalaması ise 61.74 (21-93) olarak hesaplandı. Exitus olanların yaş ortalaması istatistiksel açıdan anlamlı olarak sağ kalanlardan yüksek bulundu. (p<0,05) Kronik karaciğer hastalığı (p:0.022) ve koroner arter hastalığına (p:0.013) exitus olanlarda daha yüksek oranda rastlandı. Yaşayan hastalardan 120'sinin (%89.6), exitus olanlardan tamamının en az bir tane ek hastalığı olduğu görüldü. Ek hastalığı olanlarda mortalitenin ek hastalığı olmayanlara göre istatiksel açıdan anlamlı ölçüde daha yüksek olduğu tespit edildi. (p:0.012) Exitus olanlar yaşayanlara göre başvuru anında daha yüksek oranda taşikardik (p<0.005), daha hipotansif (p<0.005) ve daha yüksek oranda şok tablosundaydı (p<0.005). Başvuru anındaki platelet ortalamaları ise sağ kalan grup için 262.239 hücre/μL exitus olan grup için 205.785 hücre/μL olarak hesaplandı. Exitus olanların platelet değerlerinin yaşayan hastalardan istatiksel açıdan anlamlı olarak daha düşük olduğu görüldü. (p<0.005) INR ölçümlerinin karşılaştırılmasında ise yaşayan grubun hastaneye başvurusundaki ilk bakılan INR değerlerini ortalaması 1,72 exitus olan hastalarınki 1.91 olarak hesaplandı. Exitus olan grubun ilk INR değerinin yaşayan gruptan daha yüksek olduğu görüldü (p<0.005). Cinsiyet, başvuru şikayeti, hastanede yatış süresi, ilaç kullanımı (NSAİİ, aspirin, warfarin sodyum, kortikosteroid, klopidogrel) alkol ve sigara alışkanlığı, başvuru anındaki Hb değeri ve kan ürünü transfüzyon ihtiyacı açısından yaşayan ve exitus olan hastalar arasında fark görülmedi. Endoskopi bulgularının exitus olan hastalardaki sınırlı dağılımı nedeniyle, yaşayan ve mortal seyreden hastalar arasında kanama nedenleri açısından karşılaştırma yapılmadı.
Sonuç: Sonuç olarak çalısmamızda üst GİS kanamalarında mortalite için en önemli risk faktörleri ileri yaş, ek hastalık varlığı, hastaneye başvuru anında şok tablosunun mevcudiyeti, trombositopeni ve INR yüksekliği olarak bulundu.

Abstract:
Aim: Upper gastrointestinal system bleeding is still a medical problem that has an important place in emergency room admissions, causing hospitalizations, increased treatment costs, workforce losses and a certain mortality rate. In this study, it was aimed to determine the epidemiological characteristics and mortality data of patients who applied to our hospital with upper GIS bleeding and to update our approach to this group of patients by revealing the factors that may affect mortality.
Material and Method: 185 patients who were hospitalized in the Emergency Internal Medicine Service due to upper gastrointestinal bleeding between December 2007 and March 2010 were included in the study. Patients under 18 years of age and diagnosed with lower GIS bleeding as a result of endoscopic methods were excluded from the study. The files of the patients were analyzed retrospectively. Age, gender, application complaints, duration of hospitalization, additional diseases (HT, DM, CAD, CVD, CRF, extra-gastric malignancy, chronic liver disease, rheumatological disease, COPD, rheumatic valvular disease, CHF), drug use (NSAIDs, aspirin, warfarin sodium, corticosteroid, clopidogrel) alcohol and smoking habits, systolic and diastolic blood pressure at the time of admission, pulse rate, shock table (TA <90/60 mmHg, Pulse> 100 beats / min), upper gastrointestinal endoscopy findings, hospitalization and output hemoglobin (gr / dl), platelet (cell / μL), INR values, blood product transfusion requirement, mortality status were analyzed. Patients with and living exitus; They were compared in terms of age, gender, complaints of application, duration of hospitalization, additional diseases, drug use, alcohol and smoking habits, physical examination findings at the time of admission, endoscopy findings, laboratory parameters, blood product transfusion need.
Results: While the average age of 185 patients included in the study was calculated as 63.2 years, 60% of them were men and 40% were women. 60.5% of the patients were admitted to the hospital with the combination of melena, 30.3% hematemesis, 9.2% hematemesis and melena. Average length of hospital stay was 5.58 days. It was observed that 72.4% of the patients had at least one additional disease, 37.3% were using NSAIDs, 34.1% were using aspirin, 13% were using warfarin sodium, 4.9% were corticosteroids, and 2.7% were using clopidogrel. 30.3% of the patients had a smoking habit and 9.7% had alcohol. In the physical examination performed at the time of admission to the hospital, 36% of the patients were found to have tachycardia, and the average pulse was calculated as 94.32 beats / minute. While the mean systolic blood pressure was 112.43 mmHg and the diastolic blood pressure was 71.95 mmHg; It was observed that 11.9% of the patients were admitted to the hospital with a shock picture. When the upper GIS endoscopy findings of the patients were examined, duodenal ulcer in 37.3%, gastric ulcer in 24.3%, gastritis in 21.6%, and esophageal varices in 4.3%. It was observed that 80% of the patients had received erythrocyte transfusion, .1.1% had thrombocyte transfusion, and 16.2% had FFP replacement during hospitalization. The mean erythrocyte transfusion need was calculated as 2.82 units. It was determined that 14 (7.6%) of 185 patients who were hospitalized and followed up due to gastrointestinal bleeding, died and 171 (92.4%) were discharged with recovery. Looking at the average age, the average age of those who died was 81.29 (63-96), and the average age of survivors was 61.74 (21-93). The mean age of those with exitus was found to be statistically significantly higher than the survivors. (p <0.05) Chronic liver disease (p: 0.022) and coronary artery disease (p: 0.013) were higher in those who died. It was observed that 120 (89.6%) of the surviving patients and all of those who died had at least one additional disease. Mortality was found to be statistically significantly higher in patients with comorbidities than those without comorbidities. (p: 0.012) Exitus patients had a higher rate of tachycardia (p <0.005), more hypotensive (p <0.005) and a higher rate of shock (p <0.005) at the time of admission compared to the survivors. Platelet averages at presentation were calculated as 262.239 cells / μL for the surviving group and 205.785 cells / μL for the group that died. Platelet values of those with exitus were found to be statistically significantly lower than those with living patients. (p <0.005) In the comparison of INR measurements, the mean of the first INR values seen in the living group at the time of admission to the hospital was calculated as 1.91 for the patients with exitus. It was observed that the first INR value of the group with exitus was higher than the living group (p <0.005). There was no difference between the patients who lived and died in terms of gender, admission complaints, duration of hospitalization, drug use (NSAIDs, aspirin, warfarin sodium, corticosteroids, clopidogrel), alcohol and smoking habits, Hb value at the time of admission and the need for blood product transfusion. Due to the limited distribution of endoscopy findings in patients who died, no comparison was made between living and mortal patients in terms of bleeding causes.
Conclusion: In conclusion, in our study, the most important risk factors for mortality in upper GIS bleeding were advanced age, presence of additional disease, presence of shock at the time of admission to the hospital, thrombocytopenia and high INR.