Kronik hemodiyaliz programında olan hastalarda CRP, ESR, fibrinogen, albumin ve hemoglobin düzeyleri arasındaki ilişki /
Yazar: TÜRKAY AKBAŞ
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2002
Konu: Nefroloji = Nephrology

Özet:
Üremik hastalarda kardiyovasküler mortalite ve morbiditenin yüksek olması, bu hastalarda hızlanmış aterogenez varlığına bağlanmaktadır. Çalışmalarda tek bir hastalığın ateroskleroz patogenezinde yer almadığı, aksine çok sayıda faktöre karşı endotel hücre ile damar düz kas hücresinin verdiği cevaplardan oluşan uzun bir olaylar zinciri olduğu ortaya çıkmıştır ve temelinde inflamatuvar olayların rol oynadığı bilinmektedir. İnflamasyon parametresi olarak alman CRP, ESR ve fibrinojen değerleri yüksek olan hemodiyaliz hastalarında, klasik risk faktörleri dışlandıktan sonra yapılan istatistiksel analizlerde, yüksek CRP, ESR ve fibrinojen seviyelerinin mortalite ve morbidite için bağımsız risk faktörleri olduğu tespit edilmiştir. Albumin negatif akut faz reaktanıdır ve malnütrisyon parametresi olarak kullanılmaktadır.Hipoalbuminemisi tespit edilen hemodiyaliz hastalarında CRP değerinin daha yüksek olduğu bulunmuş ve hipoalbumineminin mortalite ve morbidite için önemli bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. İnflamasyon durumlarında EPO cevabına direnç geliştiği ve bu direnci kırmak için daha yüksek EPO dozuna ihtiyaç duyulduğu bilinmektedir. Sonuç olarak, inflamasyon, hemodiyaliz hastalarında ateroskleroz ve malnütrisyon gibi mortalite ve morbiditeye yol açan 2 önemli faktörün patogenezinde rol oynamaktadır ve EPO direncini artırarak anemi tedavi başarısını azaltmaktadır. Bu çalışmada, en az 6 ay süre ile hemodiyalize giren ve inflamasyona neden olabilecek aktif hastalığı olmayan hastalarda serum albumin, CRP, fibrinojen, ESR, EPO ihtiyacı, VKİ, PTH ve hemoglobin düzeyleri ölçüldü ve birbirleriyle olan ilişkilerine bakıldı. Bu çalışmaya 48'i(%44) kadın, 61'i(%56) erkek; yaş ortalaması 55,2±16,7 yıl olan 109 hasta alındı. Çalışmada, CRP, fibrinojen ve ESR ortalama değerleri yüksek bulundu (CRP:8.2±10.1 mg/L, fıbrinojen:3.8±1.2 gr/L, ESR: 52.1 ±3 1.7 mm/s) ve CRP yüksekliği ile fibrinojen ve ESR seviyeleri arasında kuvvetli pozitif korelasyon olduğu bulundu (pfib:0.01 1, PeSR:0.0001). CRP düzeyi < 3 mg/L, 3-15 mg/L, > 15 mg/L olarak gruplara ayrıldıktan sonra yapılan istatistik çalışmasında, CRP değeri 3-15 mg/L ve > 15 mg/L olan gruplarda fibrinojen ve ESR seviyelerinin CRP düzeyi < 3 mg/L olan gruptan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu görüldü (pfib: 0.0001, pESR: 0.0001). Hipoalbuminemisi olan hastalarda CRP düzeyi 44yüksek bulundu ve bu yükseklik istatistiksel olarak anlamlı çıktı (p:0,041). Malnütrisyon parametresi olarak kullanılan VKİ ile albumin düzeyi arasında ilişki gösterilmedi (p:0.179). Hemoglobin seviyesi ile kullanılan EPO dozu arasında kuvvetli negatif korelasyon bulundu (pEPO:0.0001), fakat hemoglobin seviyesi ile PTH düzeyi arasında ilişki gösterilmedi (pPTH:0.435). PTH ortalama değeri diyaliz hastalan için kabul edilen normal aralıkta bulundu (259.7±317.2 pg/L) ve kullanılan EPO dozu ve hemoglobin seviyesinin yüksek ya da normal PTH değeri olan hastalarda farklılık göstermediği bulundu (pEPO:0.928 p^. 0.576). ESR, hastaların %75'inde > 25 mm/s, %42,6'sında 50-100 mm/s ve %7,4'ünde > 100 mm/s olarak tespit edildi. Fibrinogen seviyesi < 3gr/L ve > 3gr/L olarak iki grubta CRP ve ESR değerleri karşılaştırıldığında, fibrinojen seviyesi > 3 gr/L olan grupta CRP ve ESR değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu görüldü (pCRP:0.017, PERS:0.002). Sonuçta, inflammatuvar hastalığı olmayan HD hastalarım içeren kesitsel çalışmamızda da ESR, CRP fibrinojen değerleri yüksek bulundu. Hipoalbuminemisi olan hastalarda CRP seviyeleri yüksek bulundu. CRP ile fibrinojen seviyeleri arasında ve CRP ile ESR seviyeleri arasında korrelasyon olduğu gösterildi. Akut faz cevabını uyaran faktörler henüz net olarak bilnmemektedir. Akut faz cevabını uyaran faktörlerin bulunması ve tedavinin bunlara göre düzenlenmesi mortalite ve morbidite riskini azaltabilir.

Abstract:
The fact that cardiovascular mortality and morbidity is high in uremic patients is thought to be due to accelerated atherogenesis in these patients. It has beeen shown in many studies that the pathogenesis of atherosclerosis is not just related to one disease, actually it is the result of a long cascade of events, achieved by endothelium and smooth muscle cells and inflammatory phenomena is suggested to cause all of these events. In hemodialysis patients, in whom CRP, ESR, and fibrinojen levels are high, when statistical analysis are made they are found to be independent risk factors for mortality and morbidity with disregarding known risk factors for morbidity and mortality.Albumin is a negative acute phase reactant and is suggested to be a malnutrition parameter. CRP has found to be elevated in hemodialysis patients who had hypoalbuminemia and hypoalbuminemia is shown to be a major risk factor for mortality and morbidity. It is known that there is a resistance to EPO treatment in inflammatory events and as a result, the need for high doses of EPO ensues to overcome this resistance. In conclusion, inflammation plays a major role in the pathogenesis of two important mortality and morbidity factors, atherosclerosis and malnutrition, and diminishes the effectiveness of anemia treatment by increasing EPO resistance. In this study, we measured serum albumin, CRP, fibrinojen, ESR, the need for EPO, BMI, PTH and hemoglobin levels in hemodialysis patients having hemodialysis for at least six months without any active disease that may result in inflammation and tried to determine the relationship between these parameters. We included 1 09 patients, 48(44%) female, 61(56%) male, with median age 55,2±16,7 years in this study. We found CRP, fibrinojen and ESR levels high (CRP:8.2±10.1 mg/L, fibrinogen:3.8±I.2 gr/L, ESR: 52.1±31.7mm/s). There was a strong positive correlation between the high levels of CRP and fibrinojen and ESR levels (pfib:0.011, pESR:0.0001). In sub-group analysis between groups with CRP levels < 3 mg/L, 3-15 mg/L, > 15 mg/L, high levels of fibrinogen and ESR were more prevalant in groups with CRP levels 3-15 mg/L and > 15 mg/L(pflb: 0.0001, p^: 0.0001). The levels of CRP is found to be statistically significantly high in hypoalbuminemic patients (p:0,041). However, there was no difference between BMI and albumin levels which are used as an estimation of 46malnutrition (p:0.179). There was a statistically significant strong negative correlation between hemoglobin levels and EPO dose (pEPO:0.000]). There was no statistically significant difference between hemoglobin and PTH levels (pPTH:0.435). The mean PTH levels were measured in the accepted normal range for hemodialysis patients (259.7±317.2 pg/L) and EPO doses and hemoglobin levels were not different between patients with high and normal PTH levels (pEPO:0.928 pHb: 0.576). In 75 % of patients ESR was greater than 25 mm/h, in 42,6% of patients it was between 50-100 mm/h and in 7,4% of patients it was greater than 1 00 mm/h. In sub-group analysis concerning fibrinogen levels, we found CRP and ESR levels statistically higher in patients with fibrinogen levels > 3 gr/L than in patients with < 3gr/L (pCRP:0.01 7, Pesr*0.002). In conclusion, in this study we found CRP, ESR and fibrinojen levels high in hemodialysis patients without inflammatory diseases. In patients with hypoalbuminemia CRP levels were elevated and there was a correlation between CRP and fibrinogen levels; CRP and ESR levels. We still don't know the factors leading to acute phase response. Knowing these factors could help in the management of hemodialysis patients and decrease mortality and morbidity rates.