Meme kanserinde pozitron emisyon tomografisi (PET/MR) ile aksiller lenf nodu durumunun belirlenmesinde Ki-67 değerinin yeri
The role of Ki-67 value in determining axillary LYMPH node status in breast cancer by positron emission tomography (PET/MR)
Yazar: HAKAN CEM YILMAZ
Danışman: PROF. DR. OSMAN KURUKAHVECİOĞLU
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Ki-67 = Ki-67 ; Lenf nodları = Lymph nodes ; Meme hastalıkları = Breast diseases ; Meme neoplazmları = Breast neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Pozitron emisyon tomografi = Positron-emission tomography

Özet:
Giriş: Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser olup, akciğer kanserinden sonra kanser ilişkili ölümlerin ikinci en sık sebebidir. Meme kanseri hastalarında evreleme, prognozu belirlemek ve benzer prognoza sahip hastaları risk kategorilerine göre gruplayıp tedavi yaklaşımlarını belirlemek için yapılır. Aksiller lenf nodu evrelemesi de bu açıdan çok önemlidir. Aksiller lenf nodlarının patolojik durumu meme kanseri hastalarında en önemli prognostik faktörlerden biridir. Aksiller lenf nodlarının durumunu belirlemek için günümüzde ultrasonografi, MR ve PET-BT gibi çeşitli görüntüleme yöntemleri mevcuttur. Ancak bu görüntüleme yöntemleri halen aksiller lenf nodlarının durumunu belirmek için yeteri kadar güvenilir seviyelere ulaşmamıştır. Bu nedenle intraoperatif sentinel lenf nodu biyopsisi halen altın standarttır. Tümör içerisindeki prolifere hücreleri gösterebilen bir antikor olan Ki-67 proliferasyon indeksinin meme kanserlerinde prognostik ve prediktif faktör olduğuna dair pek çok literatür çalışması bulunmaktadır. Yapılması planlanan bu çalışmada PET-MR'ın aksiller lenf nodlarının durumunun belirlenmesinde en az sentinel lenf nodu biyopsisindeki güvenirliliğe ulaşmamızı sağlayacak Ki-67 eşik değerini belirlemek amaçlanmıştır. 
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada 2019 - 2022 yılları arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde mastektomi ya da lumpektomi yapılan ve sentinel lenf nodu biyopsisi uygulanan toplam 145 hasta seçildi. Tüm hastalara preoperatif olarak detaylı meme ultrasonografisi, mammografi ve PET-MR tetkikleri yapıldı. Cerrahi spesmenlerine ait patoloji raporları, sentinel lenf nodu biyopsisi patoloji raporları ve preoperatif incelemede çekilen PET- MR raporları retrospektif olarak 
incelendi. Tümörler alt tiplerine göre ayrıldı ve hastaların demografik bilgileri,tümörün yeri, tümörün boyutu, tümörün grade, östrojen reseptör, progesteron reseptör, c-erb-b2, Ki-67 değerleri, PET-MR lenf nodu pozitifliği ve SUV değerleri, sentinel lenf nodu pozitifliği ve metastaz boyutu retrospektif olarak detaylı şekilde incelendi.
Bulgular: Çalışmamıza dahil edilen hastaların toplam sayısı 145'tir. Hastaların tamamı kadındır (%100). Çalışmada ortalama yaş 53,46 ± 11,80'dir. (ortanca 53,0, min:25,0-max:80,0'dir). Hastalar postoperatif histopatolojik subtiplere ayrıldığında 114 tanesi (% 78,6) invaziv duktal karsinom, 13 tanesi (% 8,9) invaziv lobüler karsinom, 8 tanesi (% 5,5) invaziv müsinöz karsinom, 5 tanesi (% 3,5) invaziv kribriform karsinom, 3 tanesi (% 2,1) invaziv mikropapiller karsinom ve 2 tanesi de (% 1,4) invaziv tübüler karsinomdur. Patolojik inceleme sonrası hastaların 51 tanesi (% 35,2) luminal A, 66 tanesi (% 45,5) luminal B, 19 tanesi (% 13,1) basal cell like (BCL) ve 9 tanesi (% 6,2) HER2/neu + moleküler subtip özellikleri göstermiştir. Ki-67'nin farklı eşik değerlerinde PET-MR tanısal/ekartasyon özellikleri analiz edilmiştir. Yapılan incelemede % 95'in üstü NPV (%96,2) 
değerini sağlayan en düşük eşik değerin Ki-67 ≥ %30 cut-off değerinde olduğu görülmüştür (Tablo 12, şekil 13).

Sonuç: Meme kanseri hastalarında preoperatif dönemde aksiller lenf nodlarının durumunun belirlenmesi için kullanılan PET-MR görüntülemesi, Ki-67 değeri 30 ve üstü olan hastalarda % 96,2'lik bir negatif prediktif değere sahip olup negatif aksiller lenf noduna sahip hastaları saptamada sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) ile benzer oranda güvenilir bir görüntüleme yöntemi olabileceği saptanmıştır. 
Ancak bu çalışmada meme kanserli 145 hasta değerlendirilmiştir ve daha fazla sayıda hastaların değerlendirildiği büyük çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Introduction: Breast cancer is the most common cancer in women and the second most common cause of cancer-related death after lung cancer. The purpose of staging with breast cancer patients is to determine the prognosis of the disease, as well as to group patients with similar prognosis according to risk categories and thus evaluate treatment approaches. Various imaging methods such as 
ultrasonography, MR and PET-CT are currently available to determine the status of axillary lymph nodes, but these imaging methods have not yet reached sufficient reliable levels to determine the status of axillary lymph nodes. Therefore, intraoperative sentinel lymph node biopsy remains the gold standard. Numerous studies have shown that Ki-67 proliferation index, which is an antibody that show proliferating cells in the tumor, is a prognostic and predictive factor in breast cancers. In this study, it was aimed to determine the Ki-67 threshold value, which will enable us to reach the reliability of sentinel lymph node biopsy in determining the status of axillary lymph nodes by PET-MR.
Materials and Methods: Within the scope of this study, a total of 145 patients who underwent mastectomy or lumpectomy and sentinel lymph node biopsy at Gazi University Medical Faculty Hospital between 2019 and 2022 were included. All patients administered detailed breast ultrasonography, mammography and PETMRI examinations in the preoperative period. Pathology reports of surgical 
specimens, sentinel lymph node biopsies and PET-MR reports taken during the preoperative period were evaluated retrospectively. Tumors were categorized based on their subtypes and demographic data of the patients, tumor location, tumor size, tumor grade, estrogen receptor, progesterone receptor, c-erb-b2, Ki-67 values, PETMR lymph node positivity and SUV values, sentinel lymph node positivity and metastasis size were elaborated.

Results: A total of 145 female patients were included in this study. The mean age of the patients was 53.46 ± 11.80 (median 53.0, min:25.0-max:80.0). Patients were classified in relation to postoperative histopathological subtypes, and 114 (% 78,6) were invasive ductal carcinoma, 13 (% 8,9) invasive lobular carcinoma, 8 (% 5,5) invasive mucinous carcinoma, 5 (% 3) invasive cribriform carcinoma, 3 (% 2,1) invasive micropapillary carcinoma and 2 (% 1,4) invasive tubular carcinoma. After pathological examination, 51 (% 35,2) patients were luminal A, 66 (% 45,5) luminal 
B, 19 (% 13,1) basal cell like (BCL) and 9 (% 6,2) HER2 /neu + showed molecular subtype features. Within this scope, PET-MR diagnostic/exclusion features of Ki67 were analyzed at different threshold values. When the results were evaluated, it was observed that the lowest threshold value providing an NPV value above % 95 (% 96,2) was Ki-67 ≥ % 30 cut-off value (Table 12, figure 13).

Conclusion: PET-MR imaging, which is used to determine the condition of axillary lymph nodes in the preoperative period in breast cancer patients, has a negative predictive value of % 96,2 in patients with a Ki-67 value of 30 and above. It has been found that it can be a reliable imaging method similar to sentinel lymph node biopsy in identifying patients with negative axillary lymph nodes. However, 145 patients with breast cancer were evaluated in this study, and larger studies with 
larger numbers of patients are needed.