Mitral kapak replasmanı yapılan hastalarda posterior kapak korumasının sol ventrikül fonksiyonu üzerine etkisi
Mitral kapak replasmanı yapılan hastalarda posterior kapak korumasının sol ventrikül fonksiyonu üzerine etkisi
Yazar: HASAN HAMZAOĞLU
Danışman: PROF. DR. SEFER USTA
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Trabzon Ahi Evren Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Mitral kapak = Mitral valve ; Mitral kapak stenozu = Mitral valve stenosis ; Mitral kapak yetmezliği = Mitral valve insufficiency

Özet:
Amaç: Bu çalışma kliniğimizde izole veya kombine prosedüre sahip mitral yetmezlik veya mitral darlık nedeniyle mitral kapak replasmanı yapılan hastaların operasyon öncesi ve sonrası yapılan ekokardiyografik ölçümlerde takip edilen parametreler ile iki farklı cerrahi tekniğin sol ventrikül fonksiyonuna etkisinin neler olduğunu ortaya koymaktadır.

Gereç ve Yöntem: Etik kurul onayı alındıktan sonra Ocak 2017-Haziran 2022 yılları arasında izole veya kombine prosedür içeren ileri mitral yetmezliği veya ileri mitral darlığı nedeniyle mitral kapak replasmanı yapılan hastalar incelenmiştir. Çalışmaya 102 hasta dahil edilmiş ve hastalar retrospektif olarak taranmıştır. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar SBÜ Trabzon Tıp Fakültesi Ahi Evren Kalp ve Damar Cerrahisi kliniğinde opere edilmiştir. Operasyonların tümü genel anestezi altında kardiyopulmoner bypass eşliğinde standart kardiyopleji solüsyonu verilerek arrest kalpte gerçekleştirilmiştir. Araştırmaya izole mitral cerrahisi geçiren hastaların yanında kombine prosedüre sahip (Aort kapak, triküspit ring, koroner arter bypass greftleme) hastalar da dahil edilmiştir. Operayon sonrası 1. ay ile 60. ay arasında düzenli zamana sahip olmayan ekokardiyografik incelemeler yapılmış ve bu değerler preoperatif ekokardiyografik değerler ile istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır. Bu karşılaştırmalar sonucunda uygulanan her iki cerrahi tekniğin sol ventrikül fonksiyonuna etkisi hem mitral yetmezlik hem darlık patolojisine sahip olan izole veya kombine prosedüre sahip hastalar üzerinde ayrı ayrı analiz edilmiştir.

Bulgular: Çalışmamıza mitral kapak replasmanı yapılan 53'ü kadın (%52) ve 49'u erkek (%48) toplam 102 hasta dahil edilmiştir. Hastalar uygulanmış ameliyat tekniğine göre replasman yapılırken posterior kapak korunmuş ve posterior kapak korunmamış olmak üzere iki gruba ayrılarak istatistiksel olarak değerlendirilmiştir. Hastaların yaş(p=0,469), cinsiyet(p=0.072), vücut ağırlığı(p=0,066), vücut yüzey alanı(p=0,427) ve eğitim düzeyi(p=0,935) arasında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Posterior kapak korunan grupta boy uzunluğu(p=0,048) anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Hastaların diyabet (p=0,519), hipertansiyon (p=0,484), kronik böbrek yetmezliği (p=0,774), KOAH (p=0,083), tiroid hastalığı (p=0,425), preoperatif af(p=0,469), preoperatif hematokrit(p=0,114), Euroscore II(p=0,867), postoperatif 0. gün verilen eritrosit süspansiyonu(p=0,389) yönünden her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu görsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve analitik yöntemlerle (Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk testleri) incelenmiştir. Tanımlayıcı analizler normal dağılan değişkenler için ortalama ve standart sapmalar kullanılarak verilmiştir. Normal dağılım gösteren numerik veriler bağımsız gruplar Student T Testi, normal dağılım göstermeyen bağımsız gruplar için Mann Whitney U testi, bağımlı gruplar için Wilcoxon Testi yapılmıştır. Nominal veriler çapraz tablolar kullanılarak verilmiştir, bağımsız gruplar arasında fark bulunup bulunmadığı yerine göre Ki-Kare ve Fisher testleri, bağımlı gruplar için ise McNemar Testi kullanılarak karşılaştırılmıştır. Sağkalım hızları Kaplan-Meier Yöntemiyle hesaplanmıştır. Gruplar arasındaki farklılığın incelenmesinde ejeksiyon fraksiyonu (%), sol atrium çapı(mm), sol ventrikül enddiastolik çap(mm), sol ventrikül endsistolik çap(mm) değerlerinin operasyon öncesi ve operasyon sonrası değerleri arasındaki farklılıkların incelenmesinde Wilcoxon rank testi kullanıldı. Her iki grupta ek prosedür uygulanması açısından istatistiksel olarak bir fark yoktu. Her iki grupta da en çok uygulanan ek prosedür CABG idi. Aort kapak cerrahisi korunmamış grupta daha sık olarak uygulanmış ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(p=0,018). Kanama nedeniyle revizyona alınmış hastaların tamamı posterior kapak korunmamış grupta idi ve istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç elde edildi(p=0,001). Hastaların operatif verilerinden kardiyopulmoner bypass (KPB)(p=0,695), X-clemp süresi(p=0,786) ve toplam operasyon süresi(p=0,686) arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Hastaların operasyon sonrası entübasyon süresi(p=0,697), yoğun bakımda kalma süreleri(p=0,568), hastanede kalış süreleri(p=0,105), drenaj miktarları(p=0,711) ve ameliyattan sonraki aynı gün verilen eritrosit süspansiyonu(p=0,900) arasında da istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi.
Preoperatif dönemde posterior kapak korunmamış grupta preoperatif EF istatistiksel olarak anlamlı düzeyde posterior kapağı korunmuş gruba göre daha yüksek saptanmıştır(p=0,038). Her iki grubun sol atrium çapları arasında istatistiksel olarak fark bulunmamaktadır. Posterior kapak korunmamış grupta istatistiksel olarak anlamlı düzeyde korunmuş gruba göre LVESD daha düşüktür(p=0,002). Yine LVEDD de korunmamış grupta istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha düşüktür(p=0,000).
Preoperatif ve postoperatif EF her iki grupta da azalmış ve bu istatistiksel olarak anlamlı çıkmamış(p=0,442), ancak preoperatif EF posterior kapak korunmamış grupta yüksek olduğu için istatistiksel olarak anlama ulaşmamış olsa da bu düşüş bizim için önemlidir. Posterior kapağı korumamış olmak hastalarda daha belirgin EF düşüklüğüne neden olmaktadır. Her iki grupta da operasyon sonrası sol atrium çapı azalmış fakat istatistiksel olarak bir anlama ulaşmamıştır(p=0,589). Mitral kapak cerrahisinin hastaya bir fayda sağlayabilmesi için operasyon sonrası ventrikül çaplarının küçülmesini gereklidir, ancak posterioru korunmamış grupta sol ventrikül sistolik ve diyastolik çaplarında artış olmuş ventrikülün büyüdüğü görülmüştür. Posterior kapağı korunmuş grupta ise cerrahi sonrası amaçlanan çap azalması hem sol ventrikül sistolik çapta hem de diyastolik çapta azalma sağlayabilmiştir. Bu durum hem LVESD (p=0,011) hem de LVEDD (0,004) çapta istatistiksel olarak anlamlıdır. 

Sonuç: Biz yaptığımız bu çalışmaya dayanarak posterior kapak koruması ile mitral kapak replasman cerrahisini gerçekleştirmenin sol ventrikül fonksiyonları üzerinde azımsanmayacak ölçüde pozitif etkili olduğunu gözlemledik. Tüm bu çıkarımlara dayanarak anatomik olarak sorun teşkil etmeyen hastalarda gerek operasyon sonrası ventrikül fonksiyonlarına sağladığı yarar gereği gerek uygulanabilirliğinin kolay olması nedeniyle, uygulanacak olan mitral kapak replasmanında posterior kapağın rutin olarak korunması gerektiğini düşünüyoruz.
tır.

Abstract:
Objective: This study reveals the effects of two different surgical techniques on left ventricular function with the parameters monitored in pre and post-operative echocardiographic measurements of patients who underwent mitral valve replacement due to mitral insufficiency or mitral stenosis with an isolated or combined procedure in our clinic. 

Materials and Methods: After obtaining the approval of the ethics committee, patients who underwent mitral valve replacement due to advanced mitral regurgitation or advanced mitral stenosis involving isolated or combined procedure between January 2017 and June 2022 were examined. 102 patients were included in the study and patients were screened retrospectively. All patients included in the study were operated in the SBU Trabzon Medical Faculty Ahi Evren Cardiovascular Surgery clinic. All operations were performed under general anesthesia with cardiopulmonary bypass and standard cardioplegia solution in the cardiac arrest. In addition to patients who had isolated mitral surgery, patients who had combined procedures (aortic valve, tricuspid ring, coronary artery bypass grafting) were also included in the study. Echocardiographic examinations without regular time were performed between the 1st month and 60th month after the operation, and these values were statistically compared with the preoperative echocardiographic values. As a result of these comparisons, the effects of both surgical techniques applied on left ventricular function were analyzed separately on patients with both mitral insufficiency and mitral stenosis pathology and isolated or combined procedures.

Result: A total of 102 patients, 53 women (52%) and 49 men (48%), who underwent mitral valve replacement were included in our study. The patients were statistically evaluated by dividing them into two groups as the posterior valve was preserved and the posterior valve was not preserved while the replacement was performed according to the applied surgical technique. There was no statistically significant difference between the groups in terms of age (p=0.469), gender (p=0.072), body weight (p=0.066), body surface area (p=0.427) and education level (p=0.935). Height (p=0.048) was found to be significantly higher in the group with the posterior valve preserved. The patients were diagnosed with diabetes (p=0.519), hypertension (p=0.484), chronic kidney failure (p=0.774), COPD(p=0.083), thyroid disease (p=0.425), preoperative af(p=0.469), preoperative hematocrit(p=0.114), Euroscore II(p=0,867), red blood cell suspension given on postoperative day 0 (p = 0.389), no statistically significant difference was found between the two groups. The conformity of the variables to the normal distribution was examined using visual (histogram and probability charts) and analytical methods (Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk tests). Descriptive analyzes are given using the mean and standard deviations for normally distributed variables. Normally distributed numerical data were used for independent groups, Student's T Test, Mann Whitney U test for non-normally distributed independent groups, and Wilcoxon Test for dependent groups. Nominal data were given using cross-tables. Differences between independent groups were compared using Chi-Square and Fisher tests, and McNemar Test for dependent groups. Survival rates were calculated by the Kaplan-Meier Method. The Wilcoxon rank test was used to examine the differences between the preoperative and postoperative values of the ejection fraction (%), left atrium diameter (mm), left ventricular enddiastolic diameter (mm), left ventricular endsystolic diameter (mm) values. A statistically significant decrease was observed in EF in both patient groups. There was no statistical difference in terms of additional procedures in both groups. The most commonly performed additional procedure in both groups was CABG. Aortic valve surgery was performed more frequently in the unprotected group and this difference was found to be statistically significant (p=0.018). All patients who underwent revision due to bleeding were in the group without preserving the posterior valve, and a statistically significant result was obtained (p=0.001). There was no statistically significant difference between the patients' operative data between cardiopulmonary bypass (CPB) (p=0.695), X-clamp time (p=0.786) and total operation time (p=0.686). Post-operative intubation time of the patients (p=0.697), length of stay in intensive care unit (p=0.568), length of hospital stay (p=0.105), amount of drainage (p=0.711) and erythrocyte suspension given on the same day after surgery (p=0.900). No statistically significant difference was observed between them.
In the preoperative period, preoperative EF was found to be statistically significantly higher in the group without preservation of the posterior valve than in the group with the preservation of the posterior valve (p = 0.038). There is no statistical difference between the left atrium diameters of both groups. LVESD was statistically significantly lower in the group without posterior valve preservation than in the group with preservation (p=0.002). Again, LVEDD was statistically significantly lower in the unprotected group (p = 0.000).
 Preoperative and postoperative EF decreased in both groups and this was not statistically significant (p=0.442), although it did not reach statistical significance because preoperative EF was higher in the group without the posterior valve preservation, this decrease is important to us. Not protecting the posterior valve causes more significant EF decrease in patients. The left atrial diameter decreased after the operation in both groups, but it did not reach statistical significance (p = 0.589). In order for mitral valve surgery to provide any benefit to the patient, ventricular diameters must be reduced after the operation, but in the group whose posterior was not protected, the left ventricle systolic and diastolic diameters increased and the ventricle enlarged. In the group with preserved posterior valve, the intended diameter reduction after surgery was able to reduce both the left ventricular systolic diameter and diastolic diameter. This situation is statistically significant in both LVESD (p=0.011) and LVEDD (0.004) diameters.

Conclusion: Based on this study, we observed that performing mitral valve replacement surgery with posterior valve protection has a significant positive effect on left ventricular functions. Based on all these conclusions, we think that the posterior valve should be routinely protected during mitral valve replacement in patients who do not pose an anatomical problem, both because of the benefit it provides to ventricular functions after the operation and because of its ease of applicability.