Alt ekstremitenin travmatik olmayan ampütasyonlarında ortopedik cerrahi uygulamaları ile radyolojik tetkikler ve kardiyovasküler cerrahi konsültasyonlarının korelasyonu
Correlation of orthopaedic surgery applications and radiological examinations and cardiovascular surgery consultations in non-traumatic amputations of the lower extremity
Yazar: ABDULLAH HALİ
Danışman: DOÇ. DR. LEVENT BAYAM
Sakarya Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Alt ekstremite = Lower extremity ; Ampütasyon = Amputation ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Ortopedi = Orthopedics ; Ortopedik cerrahi = Orthopedic surgery ; Periferik arter hastalığı = Peripheral arterial disease

Özet:
Amaç
Ampütasyon, sadece bir uzuv kurtarma ameliyatı olmayıp, hastaların psikolojilerinde büyük sorunlara, uzun süreli ve tekrarlayan yatışlar gerektirebildiği için sağlık sistemi üzerinde mali yüke sebep olmaktadır. Dolayısıyla ampütasyon konusuna optimal yaklaşımı ve uygun protokolleri belirlemek oldukça önemli bir konudur. Seviyenin tam olarak nasıl seçileceği hala bir tartışma konusudur. Öte yandan, alt ekstremite non travmatik ampütasyonları sonrası revizyonlar halen yüksek oranda görülmektedir.
Çalışmamız, nontravmatik alt ekstremite ampütasyonlarında reampütasyon ihtiyacı duyulan hastaların revizyon nedenlerini ve bu ampütasyonların radyolojik tetkikler (doppler USG, BT anjiyografi) ile KVC görüşü arasındaki korelasyonunu araştırmayı hedeflemektedir. Ayrıca revizyon yapılanları, revizyon yapılmayan bir kontrol grubuyla karşılaştırmayı ve "Alt ekstremite ampütasyonlarının revizyona gitme nedenleri arasında, cerrahların seviye seçimi rol oynar mı? " sorusunun yanıtını bulmayı amaçladık.
Gereç yöntem
Ocak 2011 ve mayıs 2020 tarihleri arasındaki 10 yıllık süre içinde ortopedi ve travmatoloji kliniğimizde opere edilen 476 (320 erkek, 156 kadın) hastaya yapılan 598 (2 defa revize olanlarla 607) ampütasyon retrospektif olarak incelendi. Bu hastalardan non travmatik alt ekstremite ampütasyonları seçildi ve içlerinden revizyon ampütasyon olan 92 hasta(100 vaka) grup A olarak belirlendi. Kontrol grubu olarak (grup B) da revizyon gerektirmeyen ampütasyon hastalarından 100 tanesi randomize olarak oluşturuldu. Veri eksikliği olan hastalar çalışmadan çıkarıldı.
Çalışmamızda olguların cinsiyet, etiyoloji, ampütasyon seviyeleri, iki operasyon arasındaki süre, takip süreleri, radyolojik tetkik raporları ve KVC önerileri değerlendirildi ve istatistiksel olarak analiz edildi. Ayrıca ampütasyon seviyesibelirlemek için cerrahın radyolojik tetkik raporlarına ve KVC önerilerine uyumunun reampütasyon oranlarına olan etkisi de istatistiksel yöntemlerle değerlendirilmiştir.
İstatistiksel analizler için NCSS, Statistical Software (Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, medyan, sıklık, oran) yanısıra değişkenlerin normal dağılıma uygunluklarında Shapiro Wilk test ve box plot grafikler kullanıldı. Doppler USG, BTA ve KVC ile ortopedist arasındaki uyum karşılaştırmasında Spearman's korelasyon testi kullanıldı. Grup A ve B'nin uyumluluk oranlarının karşılaştırmalarında non-parametrik test olan Mann-Whitney U Test kullanıldı. Anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
Bulgular
Toplamda 598 ampütasyonun %16.72'si revizyon ameliyatlarıdır. Revizyon oranları; diyabetliler için %21.48, PAH için %19.53 olarak bulunmuştur. Revizyon ampütasyon nedenleri %76,1 (70) diyabet, %23,9 (22) PAH nedenliydi.
Bu çalışmada grup A ve B'de toplam 188 hasta ve 196 olgunun değerlendirilmesi yapıldı. Ortalama yaş ise grup A ve B de sırasıyla 69,3 ve 71,9'du. Grup A'nın 59 (%64,1)'u, grup B'nin 56 (%58,3) erkekti. Hastaların %8.7(8 hasta)'si bilateral ve %9(9 hasta)'i iki kez ipsilateral reampütasyon ihtiyacı duyulmuştur. Ortalama takip süreleri ise grup A'da 27.85(8-97), grup B'de ise 28.4(8-98) aydır. Ayrıca grup A'da ortalama yatış süreleri ilk operasyon ve ikinci operasyon için sırasıyla 12,9 ve 12,7 , grup B'de ise 14,3 gün olarak bulunmuştur. Ayrıca grup A'da iki operasyon arası süre ortalama 80 gündür.
Reampütasyon hastalarında (grup A), ilk cerrahide ampütasyon seviyesi ile radyolojik tetkik raporları ve KVC konsültasyonu arasındaki korelasyon zayıf iken (rs = 0.37, p= 0.00015), kontrol grubunda(grup B) bu oran orta derecedeydi(rs = 0.51, p= 0.0001). Ayrıca revizyon yapılan ve yapılmayan gruplar arasında (grup A ve B), cerrahların radyolojik tetkik raporlarının ve KVC konsültasyonlarının sonucuna uyma oranı arasında kontrol grubu lehine anlamlı bir fark tespit edildi (p=0.03).
Ek olarak grup A'da %33,02 (36 vaka) ile en yüksek oranda DAA sonrası DÜA seviyesine ampütasyonun yükseltildiği ortaya çıkmıştır. 2. Sıklıkta (25 vaka) %22,93 oranında parmak ampütasyonu sonrasında DAA reampütasyonu uygulandığı bulunmuştur.
Çıkarım/Sonuç:
Çalışmamızda yapılan cerrahi müdahaleden iyi sonuç alınabilmesi için ampütasyon seviyesi belirlenmesinde kullanılan tetkiklerin ve konsültasyon sonuçlarının daha dikkatli değerlendirilmesinin önemini göstermektedir. Her ne kadar hastaların emosyonel durumu bazen bu kararı etkilese de uzun dönemde radyolojik tetkiklere ve KVC konsültasyonlarına uygun olmayan ampütasyon seviyesi seçilmesinin, hem hastaların daha uzun süre hastahanede kalmalarına hem de ulusal sağlık sistemine mali açıdan ve hastahane kapasitesine daha fazla yük getirmesine sebep olabilirler. Bu çalışmanın ampütasyon cerrahisi ile uğraşanlar için seviye seçiminde önemli bir veri kaynağı olacağı kanaatindeyiz.
Anahtar kelimler: diyabetik ayak, periferik arter hastalığı, non travmatik ampütasyonlar,revizyon ampütasyon, reampütasyonlar

Abstract:
Purpose
Amputation is not only a limb salvage surgery, but also causes major problems in the psychology of patients besides a financial burden on the healthcare system, as it may require long-term and repetitive hospitalizations. In order to avoid these problems, it is very important to determine an optimal approach and develop appropriate protocols. Choosing the apropriate level the amputation is still a matter of debate. The number of the revision surgeries following non-traumatic extremity amputations are still very high.
The purpose of this study is to investigate the reason for revision of patients who underwent a non-traumatic lower extremity re-amputations and the correlation of these revisions with radiological examination (Doppler USG, CT angiography) and Cardio Vascular Surgery (CVS) consultation. Furthermore we eventually aimed to compare the re-amputation patients with a group that has not undergone revision surgery. In this study, we eventually aimed to find an answer to the question of ''if a surgeon's decision for level of the amputation play a role in the need for revision or reamputation following for non-traumatic lower limb amputations?".
Material method
598 (607 with the others who undergone revision twice) amputations performed to 476 (320 male, 156 female) patients who were operated in department of orthopaedics and traumatology surgery were analysed retrospectively in the last 10 years between January 2011 and May 2020. 92 patients (100 amputations) with revision amputation were named as group A. As a control group (group B), 100 cases among amputation patients that did not require revision were randomly chosen. Patients with insufficient data were excluded from the groups. Gender, etiology, amputation levels, the time between two operations, follow-up periods, radiological examinations (Doppler USG, CTA) and CVS consultations were evaluated using statistical methods. Also whether the orthopedist's compliance with the radiologicalexamination reports and CVS recommendations changed the reamputation rates were evaluated using statistical methods.
NCSS (Number Cruncher Statistical System) Statistical Software (Utah, USA) program was used for statistical analysis. While evaluating the data of the study, additionally, descriptive statistical methods (mean, standard deviation, median, frequency, ratio), Shapiro Wilk test and box plot graphics were used for the compliance of the variables to the normal distribution. Spearman's correlation test was used to compare the agreement between Doppler USG, BTA, CVS and the orthopaedist. As a non-parametric analysis, Mann-Whitney U Test was used for comparisonof group A and B their correlation with investigations and CVS consultations. Significance was determined at the p <0.05 level.
Results
476 patients data who have underwent surgery our department of orthopaedics and traumatology surgery were obtained. For these patients, 598 amputations were performed in total. 16.72% of 598 amputations were revision surgeries. In 476 patients, revision rates were found 21.48% for diabetics and 19.53% for PAD patients. In the groups of revision amputations 76.1% (70) with Diabetes and 23.9% (22) with PAD were determined.
In this study, a total of 188 patients and 196 amputations in groups A and B were evaluated. The average age in the groups A and B were 69.3 and 71.9 respectively. 59 (64.1%) patients of group A and 56 (58.3%) of group B were male. 8 patients(%8.7) needed bilateral reamputation, while 9 patients (9%) had ipsilateral reamputation twice. The average follow-up period was 27.85 (8-97) months in group A and 28.4 (8-98) months in group B. In addition, in the group A the average length of staying in hospital were 12.9 and 12.7 days for the first and the second operation respectively, while the average hospital stay was 14.3 days in group B. Moreover, the interval between two operations in group A is 80 days on average.
In revision patients (group A), the correlation between the level of amputation at the first surgery and radiological examination and CVS consultation was weak (rs = 0.37, p = 0.00015), While in the control group (group B) this ratio was moderate (rs= 0.51, p = 0.0001). Furthermore, there was a significant difference between the groups with and without revision (groups A and B) in the rate of surgeons' compliance with the results of radiological examination and CVS consultations (p = 0.03) in favour of the control group.
In addition, it was found that, amputation level was increased to the level of AKA after BKA by 33.02% (36 cases). In the second frequency (25 cases), 22.93% of the cases were found to be applied BKA reamputation after finger amputation.
Conclusion:
These results show us how important is careful evaluation of the results of examination findings and interpretation of consultations to obtain better results from amputation while make a decision the amputation level as a surgeon. Although the emotional status of the patients sometimes affects this decision, in the long term shows if if selection of the amputation level does nor correlate with radiological investigations and CVS consultation, longer hospital stays, a higher burden on the national health system in terms of both finance and bed occupancy might be inevitable. We believe that this study might gives an important hint on how to choose the amputation level to the surgeons who deal with extrimity amputation surgery.
Keywords: diabetic foot, peripheral artery disease, non-traumatic amputations, revision amputation, reamputations