Konjenital adrenal hiperplazi tanılı olguların klinik bulguları ile moleküler analiz sonuçları arasındaki ilişkinin irdelenmesi
Study of the correlation between clinical findings and molecular analysis outcomes of cases with congenital adrenal hyperplasia diagnosis
Yazar: GİZEM ÇİLSAAT
Danışman: PROF. DR. FİRDEVS BAŞ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Adrenal bezler = Adrenal glands ; Adrenal hiperplazi-konjenital = Adrenal hyperplasia-congenital ; Fenotip = Phenotype ; Genotip = Genotype ; Karışık fonksiyonlu oksijenazlar = Mixed function oxygenases ; Mutasyon = Mutation

Özet:
Giriş: Konjenital Adrenal Hiperplazi (KAH), kolesteroldenden kortizol sentezi için gerekli beş enzimden birinin eksiliği sonucu ortaya çıkan otozomal resesif geçişli bir hastalık grubudur. Biokimyasal ve klinik fenotip enzim tipine ve enzim aktivitesi derecesine göre değişmektedir. KAH vakalarının % 90-95'i 21-hidroksilaz enzimi eksikliğine bağlıdır.
Amaç: Çalışmamızın amacı 21 hidroksilaz eksikliği (21-OHE) ve 11β hidroksilaz eksikliğine (11β-OHE) bağlı KAH vakalarının tanı ve takipteki klinik bulguları ile moleküler analiz sonuçları arasındaki ilişkinin araştırılmasıdır.
Hastalar ve yöntem: İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Endokrinoloji Polikliniği'nde 21 hidroksilaz eksikliği ve 11β hidroksilaz eksikliğine bağlı KAH tanısıyla takip ve tedavi edilen 250 hasatanın dosyaları incelendi. Bu hastalardan genotip bilgisine ulaşılabilen 145 hastanın dosyaları retrospetif olarak incelenip, başvuru ve izlem süresince klinik, laboratuar verileri, genetik analiz sonuçları toplandı. Veriler SPSS 23 paket programı ile analiz edildi.
Bulgular: KAH tanılı 145 hastanın 122'si 21-OHE (%83,6) (66 tuz kaybettiren (TK),40 basit virilizan (BV), 16 non klasik (NK)) 23'ü 11β-OHE (%16,4) idi. Karyotip dağılımı 21-OHE'de 84 vaka 46,XX (%68,85), 38 vaka 46, XY (%31,15); 11-βOHE'de 12 vaka 46,XX (%52,17), 11 vaka, 46,XY (%47,83) idi. Ortalama başvuru yaşı 21OHE TK tipinde 0,44±1,65 yaş; BV tipinde 3,35±2,98 yaş; NK tipinde 8,98±3,97 yaş; 11β-OHE'de ise 2,43±2,65 yaş idi. 21-OHE, özellikle TK alt grubu en sık görülen ve en erken tanı konulan KAH tipi idi. Karyotipi 46,XX olup, ağır virilize olduğu ve geç tanı konulduğu için erkek kimliğinde yetiştirilen vaka sayısı 21-OHE'de TK grubunda 3 (%7), BV grubunda 6 (%21,4), 11-βOHE grunda ise 3(%25) idi. 21-OHE'de 29 ayrı, 11β-OHE'de ise 12 ayrı mutasyon saptandı. 21OHE'de akraba evliliği oranı %43,4, 11β-OHE'de ise %69,6 idi. Genetik analiz sonuçlarına göre hem tüm 21-OHE grubunda hem de TK ve BV grubunda en sık mutasyon IVS-2 (c.293-13C/g) idi. NK grubunda en sık görülen mutasyon ise p.V282L(c.844G>T), 11-βOHE'de p.Thr318X(c.954G˃A) idi. TK ve BV grubunda en sık saptanmış genotip homozigot IVS-2 mutasyonu iken, NK grubunda homozigot p.V282L(c.844G>T); 11-βOHE'de homozigot p.Thr318X(c.954G>A)idi.                        21-OHE'de genotip-fenotip ilişkisini irdelediğimizde, enzim aktivitesine göre oluşturulan mutasyon grupları dağılımında toplam pozitif prediktif değeri %78,44 idi. Alt gruplarda ise pozitif prediktif değer, 0 ('Null'=Enzim aktivitesi:%0) grubunda %80,83, A grubunda (%1)  %100, B grubunda (%1-%2)  %67,8, C grubunda (%20-%50)  ise %65,15 saptadık. 11-βOHE grubunda genotip fenotip ilişkisi gösterilemedi. Erken puberte sıklığı 21-OHE grubunda %28,69, 11-βOHE'de %56,5 idi. Testiküler Adrenal Rest (TART) sıklığı TK grubunda %29,4; BV grubunda %33,3, 11-βOHE'de ise %40 iken, NK grubunda TART saptanmamıştı. Obezite sıklığı ise TK'da %32,8, BV'de %33,3, NK'da 31,2, 11-βOHE'de ise %5 idi. 21OHE grubunda genel popülasyona göre obezite sıklığı yüksek idi. Vakaların 21-OHE grubunda %53,28'i, 11-βOHE grubunda ise %69,57'si erişkin boyuna ulaşmıştı. Erişkin boya ulaşanlarda erişkin boyun hedef boydan farkının ortalaması TK grubunda -0,42±0,73; BV grubunda -0,91±1,35, NK grubunda 0,14±0,94, 11-βOHE'de -0,71±1,43 idi. 
Sonuç: Akraba evliliği oranı yüksek olan ülkemizde 11-βOHE oranı da yüksek idi. Ülkemizde hem 21-OHE hem de 11-βOHE için mutasyon çeşitliliği oranı çok fazla idi. 21-OHE'de genotip fenotip ilişkisini tahmin etme oranı ortalama %78,44 idi, enzim aktivitesi %1 civarında olan grupta pozitif prediktif değer %100'dü. NK KAH'da bu değer daha düşük idi. Genotip-fenotip ilişkisi iyi kabul edilebilir düzeyde idi. Ülkemizdeki mutasyon sıklıklarının belirlenmesi erken tanı, prenatal tanı ve tedavi olanağı sunması ve tarama stratejisinin oluşturulması için önemli olabilir. Böylece hayatı tehdit eden adrenal krizlerden ölüm ve ağır virilize kızların erkek kimliğinde yetişmesi engellenebilir. Obezite gelişme oranı 21-OHE'de yüksek iken, TART ve erken puberte sıklığı 11-βOHE'de daha yüksek idi. Vakaların erişkin boyunda hedef boya göre azalma vardı. Bu durum göreceli olarak tanısı geciken BV ve 11-βOHE gruplarında belirgindi.

Abstract:
Introduction: Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH), is a disease group inherited by autosomal recessive pattern, caused by the deficiency of one of the five enzymes participating in the cortizol synthesis. Hormonal patterns and clinical phenotype is determined by the type of the compromised enzyme and the level of enzyme activity. 90-95% of CAH cases are due to 21-hydroxylase deficiency.
Aim: In this study, our goal is to study the effects of different genotypes, which are detected in 11β-hydroxylase deficiency (11β-OHD) and 21-hydroxylase deficiency (21-OHD) cases, that constitute the majority of the CAH cases, on the patients' phenotypes.
Patients and method: Within the scope of our study, files of 250 cases, followed and treated with the diagnosis of CAH due to 21-OHD and 11β-OHD at the Endocrinology Polyclinic of Istanbul University Medical Faculty Pediatric Department, have been analyzed. Files of 145 cases among these patients provided with genotype information have been retrospectively analyzed, and clinical, laboratory data, and genetic analysis results gathered during the admission and follow-up period have been collected. These data have been analyzed via SPSS 23 software.
Results: 122 patients (83,6%) out of CAH diagnosed 145 patients were 21 hydroxylase deficiency (21OHD) (66 salt wasting (SW), 40 simple virilizing (SV), 16 non-classic (NC); and 23 were 11β hydroxylase deficiency (11β-OHD)). Karyotype distribution was 84 XX (68,85%), 38 XY (31,15%) for 21-OHD; 12 XX (52,17%), 11 XY (47,83%) for 11-βOHD. Average applicant age was 0,44±1,65 years for 21OHD SW type; 3,35±2,98 years for SV type; 8,98±3,97 years for NC type; and 2,43±2,65 years for 11β-OHD. 21-OHD, especially SW subgroup was the most common and earliest diagnosed CAH type. Its karyotype was 46 XX, and since it was heavily virilized and diagnosed late, number of cases raised as a boy was 3 (7%) in SW group, 6 (21,4%) in SV group, and 3 (25%) in 11-βOHD group for 21-OHD. While 29 different mutations were detected in 21 OHD group, there was 12 different mutations in 11β-OHD group. In 21-OHD group, the consanguinity rate was 43,4% and in 11β-OHD group, it was 69,6%. According to genetic analysis results, most common mutation was IVS-2 (c.293-13C/g) not only in the whole 21-OHD group, but also in the SW and SV groups. In contrast, the most common mutation in NC group was p.V282L (c.844G˃T) and p.Thr318X (c.954G˃A) in 11-βOHD. The most common detected genotype was homozygote IVS-2 mutation for SW and SV groups, homozygote p.V282L(c.844G˃T) for NK group; and homozygote p.Thr318X(c.954G˃A) for 11-βOHD. When we studied genotype-phenotype correlation for 21-OHD, total positive predictive value regarding the distribution of mutation groups formed based on the enzyme activity was 78,44%. Positive predictive value in sub groups was 80,83% in group 0 ('Null'=Enzyme activity:0%), 100%  in group A(1%), 67,8% in group B(1%-2%), and 65,15%  in group C (20%-50%). Genotype-phenotype correlation for 11-βOHD group could not be shown. Early puberty rate for 21-OHD group was 28,69%, and 56,5% for 11-βOHD. Testicular Adrenal Rest (TART) rate was 29,4% in SW group; 33,3% in SV group, 40% in 11-βOHD, whereas TART had not been detected in NC group. Obesity rate was 32,8% in SW, 33,3% in SV, 31,2% in NC, and 5% in 11-βOHD. Obesity rate was higher in 21-OHD group compared to general population. 53,28% of cases in 21-OHD group and 69,57% in 11-βOHD group had reached the adult height. Mean value of the difference of the adult height from the targeted height for those, who have reached adult height was -0,42±0,73 in SW group; -0,91±1,35 in SV group, 0,14±0,94 in NC group, and -0,71±1,43 in 11-βOHD group. 
Conclusion: In our country where the rate of consanguinaty is high, the rate of 11-βOHD was also high. The rate of mutation diversity for both 21-OHD and 11-βOHD in our country was very high. The positive predictive value of genotype phenotype correlation in 21-OHD was 77,12% on average and 100% in the group with enzyme activity around 1%. This value was lower in the NC CAH. The genotype-phenotype correlation rate was at acceptable level. Detection of the frequency of mutations in our country may be important for early diagnosis, prenatal diagnosis and treatment, and establishing a screening strategy. Thus, death from life threatening adrenal crisis and growing up of severely virilized girls in male identity can be prevented. While the rate of obesity development was high in 21-OHD, the prevalence of TART and early puberty was higher in 11-βOHD. The adult height of the cases has been detected to be decreased compared to the target height. This was prominent in SV and 11-βOHD groups with relatively late diagnosis.