Total larenjektomili olgularda yeni bir özofageal konuşma eğitimi yöntemi: İmpedans ile geribildirim
A novel esophageal speech retraining method in total laryngectomy patients: Feedback by impedence
Yazar: MUSTAFA ŞAHİN
Danışman: PROF. DR. MEHMET FATİH ÖĞÜT
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Kulak Burun ve Boğaz = Otorhinolaryngology (Ear-Nose-Throat)
Dizin: Empedans = Impedance ; Geri bildirim = Feedback ; Konuşma-özofageal = Speech-esophageal ; Larinjektomi = Laryngectomy ; Ses eğitimi = Voice training ; Özofagus = Esophagus

Özet:
Kişinin en önemli iletişim yolunu kaybetmesinden ötürü iyi bir konuşma rehabilitasyonu, total larenjektomi sonrasındaki en önemli amaçlardan biridir. Total larenjektomi tarihi boyunca, bu amaçla denenmiş farklı konuşma rehabilitasyonu yöntemleri mevcuttur ve özofagus konuşması günümüze kadar uygulanagelmiş önemli bir yöntemdir. Özofageal konuşma, en doğal alarengeal konuşma yöntemidir ve tüm dünyada foniyatrinin gelişimiyle birlikte daha da yaygınlaşmaktadır. Farklı çalışmalarda farklı başarı yüzdeleri verilen bu yöntem, hasta uyumunun artırılmasıyla ve modern teknolojinin olanaklarının da entegre edilebilmesiyle daha başarılı şekilde uygulanabilir. Bu çalışmanın amacı da klasik özofageal konuşma eğitiminin başarısını artırmaktır ve çalışma; özofagus içi dinamiklerini değerlendirmede başarıyla kullanılan impedansmetri cihazının aracılığıyla sağlanan görsel desteğin, özefagus konuşma eğitiminin etkinliğini artırabileceği hipotezinden yola çıkılarak yapılmıştır. Çalışma, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi (EÜTF) Araştırma Etik Kurulu'ndan onay almıştır. Çalışmaya larenksin skuamöz hücreli karsinomu nedeniyle ortalama 14.2±7.1 ay önce total larenjektomi geçirmiş, ortalama yaşları 59±8.8 olan 26 erkek olgu dahil edildi. 6 aylık eğitim sürecini tamamlayabilen 19 olgunun tümüne 11 seanslık özofageal konuşma eğitimi verildi. Eğitim öncesi özofagus manometrisi ile özofageal basınçlar ve alt özefagus sfinkteri değerlendirilerek özofagus motilite bozukluğu araştırıldı. Eğitim sırasında tüm olgulara, standardizasyonu sağlamak amacıyla özofageal impedansmetri takıldı. 13 olguyu içeren Grup1'e, klasik özofagus konuşma eğitimi verildi. 13 olguyu içeren Grup2'ye ise impedansmetri ile özefagus içi kinetiklerinin ses eğitimi sırasındaki değişikliklerinin, bilgisayar monitörüne yansıyan basitleştirilmiş grafiklerinden elde edilen animasyonlar gösterilerek konuşma eğitimi hem hasta hem de eğitici için basitleştirilmeye çalışıldı ve desteklendi. Grup1'e dahil olan olgulara, animasyonlar gösterilmeden konuşma eğitimi verildi. 11 seanslık konuşma eğitimi sonunda her iki hasta grubunun konuşma yeterliliği karşılaştırılarak konuşma eğitiminde, literatürde henüz uygulanmadığı bilinen impedansmetri ile geri-bildirim yönteminin etkinliği değerlendirildi. Olguların konuşma düzeyleri, bu konuda deneyimli kişiler tarafından; eğitim öncesi, eğitimin 3.ayı ve 6.ayında alınan ses kayıtlarının algısal değerlendirilmesiyle ve MDVP ve Praat ses analiz programları kullanılarak bilgisayar ortamında yapıldı. Subjektif değerlendirme; olgulara, zengin ve dengeli fonemler içeren Türkçe bir okuma pasajı okutulurken elde edilen ses örneklerinin dinletilmesi ile Wepman'ın özofageal konuşma yeterliliği ölçeği ve Avrupa Larengoloji Derneği'nin önerdiği `Protocol for Substitutional Voices 2005' ölçeği kullanılarak yapıldı. Aynı okuma pasajından olguların bir dakikada söyleyebildikleri hece sayısı ölçüldü. /apa/-/ipi/-/upu/ ve /aba/-/ibi/-/ubu/ sesleri özofagus sesine aşina olmayan anadili Türkçe olan 6 kişiye dinletilerek p-b anlaşılabilirlik yüzdesine bakıldı. Olgulara okutulan tek ve çift heceli kelime listeleri özofagus sesine aşina olmayan anadili Türkçe olan 7 kişiye dinletilerek kelimelerin anlaşılabilirlik yüzdesine bakıldı. /a/ foneminin maksimun fonasyon kaydı, MDVP ses analiz programı kullanılarak maksimum fonasyon zamanları ölçüldü. 0'dan 9'a kadar olan sayıları sayma zamanları ölçüldü ve bu ölçümler normal larengeal konuşma yapanların ölçümleriyle karşılaştırıldı. Praat ses analiz programıyla alınan /a/ sesi kaydı incelenerek fundamental frekans(Fo) ve bunun F1, F2, F3 ve F4 formantları, intensite, Jitter, Shimmer, Gürültü/Ses oranı değerleri ölçüldü. 6 aylık uzun eğitim sürecine devamlılığın %90'nın üzerinde olduğu olguların %68'inde yeterli düzeyde konuşma, %26'sında ise çok iyi konuşma düzeyi elde edilmiştir. Yapılan ses analizi ve algısal ses değerlendirmesi sonuçlarına bakıldığında her iki grupta da konuşma düzeyi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir iyileşme saptanmış fakat iki grup karşılaştırıldığında gruplar arası istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Özellikle gelişmiş ülkelerde tercih edilen en doğal, en az masraflı fakat öğrenmesi en zor yöntem olan özofagus konuşma eğitimi yöntemini daha kolay, daha anlaşılır ve daha kısa sürede başarabilmek amacıyla yapılan bu geribildirim yöntemiyle özofagus kanuşması eğitimi çalışmasında klasik metod ile kıyaslandığında anlamlı bir fark elde edilememiş fakat hastaların eğitime çok yüksek bir oranda devam ettikleri ve literatüre nazaran hastaların oldukça başarılı konuşma düzeyleri elde edebildikleri izlenmiştir. Bu yöntemin, teknolojik gelişmelerle birlikte hastalar tarafından daha anlaşılabilir bir hale getirilmesi ve konuşma pataloglarının da yönteme daha hakim bir hale gelmesiyle bu yöntemin daha etkin olabileceği ve gelecekte daha yaygın olarak kullanılabileceği düşünülmüştür ve bu konuda daha fazla araştırma yapılması gerekliliği belirtilmiştir.

Abstract:
An effective speech rehabilitation after a total laryngectomy due to the lack of the most substantial way of communication is one of the most significant objectives. Throughout the history of total laryngectomy, a variety of speaking methods, which was experimented for this purpose, have been available and esophageal speech is a method that has been used since then. Esophageal speech is the most natural way of laryngeal speech and is becoming widespread around the world along with the development of phoniatry. Having provided different percentages of performance at several practices, this method can be applied in a successful way along with the increase of the adaptation of patients and the integration of modern technological opportunities. The objective of this study is to increase the performance of the classical esophageal speech rehabilitation and this study has been carried out by considering the hypothesis about the possibility of increasing the efficiency of esophageal speech training along with impedance meter which is successfully used for evaluating the internal dynamics of the esophagus. This study has been approved by Ege University Faculty of Medicine (EUTF) Research Ethics Committee. Having a median age of 59±8.8, 26 male cases, who went through a total laryngectomy an average of 14.2±7.1 months ago due to squamous cell carcinoma of larynx, were included. All the 19 cases who were able to complete the training process of 6 months received the esophageal training of 11 sessions. Before the training, esophageal motility disorder was investigated by assessing esophageal pressure and lower esophageal sphincter with esophageal manometry. In the course of the training, all the cases received esophageal impedancemetry in order to provide standardization. Consisting of 13 cases, group 1 received classical esophageal speech training. Consisting of 13 cases, group 2 was shown animations acquired by the simplified graphics, seen on the computer screen, of the changes in the kinetics of esophagus internal dynamics that occur in the course of the voice training with esophageal impedancemetry and the speech training was sort of simplified and supported for both the patient and the trainer. Cases from the group 1 received the speech training without being shown the animations. At the end of the speech training of 11 sessions, the speech adequacies of both groups were compared and the efficiency of impedancemetry and bio-feedback method, which have not been used yet as is known in the literature, was evaluated. The speech levels of the cases, which were recorded both before and in the third and the sixth months of the training, were evaluated perceptually by the experts, who used MSVP and Praat voice analysis programs in computer environment. Subjective evaluation was carried out by having the cases listen to the sound samples acquired by the reading of a reading passage in Turkish including rich and balanced phonemes and by using Wepman's esophageal speech proficiency scale and the `Protocol for Substitutional Voices 2005? scale recommended by the European Laryngological Society (ELSOC). The number of the syllables that the cases were able to pronounce from the same reading passage was measured. 6 Turkish speakers who were not familiar with the esophageal sounds listened to the sounds of /apa/-/ipi/-/upu/ and /aba/-/ibi/-/ubu/ and the percentage of comprehensibility was evaluated. 7 Turkish speakers, who were not familiar with the esophageal sounds, listened to the list of monosyllable and disyllable words pronounced by the cases and the percentage of comprehensibility was evaluated. The phonation time was measured by using the maximum phonation recording of the phoneme /a/ and the MDVP sound analysis program. The time they spent for counting the count numbers from 0 to 9 was measured and compared to those who perform a normal laryngeal speech. The /a/ sound recording acquired by the Praat voice analysis program was examined and fundamental frequency (Fo) and its F1, F2, F3 and F4 formants, intensity, Jitter, Shimmer, Noise-to-Harmonics ratio (NHR) were measured. Of the cases, who had over 90% of attendance to the 6-months training process, 68% achieved a sufficient level, 26% achieved a very good level. Considering the results of the sound analysis and the perceptual voice evaluation, a statistically significant improvement in terms of speech level was detected in both groups; however, not any statistically significant improvement was detected when both groups were compared to each other. This feedback method was applied in order to be able to apply the esophageal speech training method, which is especially preferred in developed countries and is the most natural and economical method along with being the most difficult one to learn, in an easier and clearer way and at a shorter time. This mentioned feedback method did not provide any significant difference at the esophageal speech training study comparing to the classical method; however, it was observed that most of the cases attended to the training substantially. It has been considered that this method could be more effective and widely utilized in the future and that it could be easily understood by the patients along with technological developments and more efficient speech pathologists. It has also been considered that more research should be carried out about this subject.