Balıkesir Özel Sevgi Hastanesi Merkezi Eczane Biriminde ilaç yönetiminde risk analizi yöntemiyle ramak kala olayların belirlenmesi ve değerlendirilmesi
Determining near miss events (Risks) using risk analysis method in drug management: Balıkesir Private Sevgi Hospital Central Pharmacy Unit example
Yazar: TUĞBA ERMİŞLER
Danışman: PROF. DR. ABDURRAHMAN HÜSEYİN BASKIN ; DR. ÖĞR. ÜYESİ VAHİDE BAYRAKAL
Dokuz Eylül Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Sağlıkta Kalite Geliştirme ve Akreditasyon Ana Bilim Dalı / Sağlıkta Kalite Geliştirme ve Akreditasyon Bilim Dalı
Derece: Yüksek Lisans, 2024
Konu: Sağlık Eğitimi = Health Education
Dizin: Hasta güvenliği = Patient safety

Özet:
Amaç: Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) Hastane Seti Sürüm 6.1' de ilaç yönetimi 
hedefi; "Hastanede ilacın yer aldığı tüm süreçlerde etkin yönetimini sağlamak, hasta 
ve çalışana yönelik riskleri en aza indirmektir." şeklinde tanımlanmıştır ve ilaçların 
güvenli uygulanmasına yönelik düzenleme yapılması gerektiği belirtilmiştir. 
Hastanede hasta güvenliğini gözetmek, hastane eczanesinde ilaç güvenliğini 
sağlamayı öncelikli tutarak ilaç yönetim sistemi oluşturmak ve ilaç yönetimi 
süreçleriyle ilgili riskleri belirlemede eczacıların ve eczane birim çalışanlarının etkin 
bir rol alması, hastaya ulaşabilecek tüm hata risklerinin en aza indirilmesinde son 
derece kritiktir. Araştırmamızın amacı; Balıkesir Özel Sevgi Hastanesi Merkezi 
Eczane Birimi'nde hasta ve çalışan güvenliğini gözeterek, hastane eczanesinde ilaç 
güvenliğini sağlamayı öncelikli tutarak, ilaç yönetimi süreçleriyle ilgili riskleri 
belirlemede eczacıların ve eczane birim çalışanlarının etkin bir rol almasını 
sağlayarak, hastaya ulaşabilecek tüm hata risklerinin en aza indirilmesi için ramak 
kala olayların belirlenip değerlendirilmesi ile bu risklerin kontrol altına alınması için 
risk analizi çalışmasının yapılması ve bu analiz sonuçlarına göre önlemler 
alınmasıdır. 
Yöntem: Balıkesir Özel Sevgi Hastanesi Merkezi Eczane Birimi'nde çalışan 1 
eczacı, 1 eczacı teknisyeni, 1 tıbbi sekreter ve 1 destek personeli ile Mart 2024 
tarihinde çalışma düzenini bozmayacak zamanlarda eczane iş akışı incelenerek ve 
Dokuz Eylül Üniversitesi Risk Yönetimi Yönergesi rehber alınarak ard arda, üç ayrı 
toplantı yapılmıştır. İlk toplantıda katılımcılara sağlıkta risk yönetimi konusunda bilgi verilerek farkındalık eğitimi yapılmış ve ramak kala olayların belirlenmesi için 
ramak kala olay ve kök neden analizine yönelik tanımlayıcı bilgiler aktarılmıştır. 
İkinci toplantıda belirlenen ramak kala olayların her biri için balık kılçığı yöntemi 
(etki-neden diyagramı) ile kök-neden analizleri yapılmıştır. Üçüncü ve son toplantıda 
ise ramak kala olayların iş akışına etkisinin risk analizi yapılmış ve etki-olasılık 
puanlarına göre sınıflandırılarak belirlenmiştir. Araştırmada; toplantılar sırasında 
tutanaklar ile kayıt altına alınan veriler, eczane biriminde görevli çalışanlar ile 
birlikte değerlendirilmiş ve ilaç yönetiminde ramak kala olaylar belirlenip ekip 
üyeleri tarafından doldurulan risk analizi tabloları veri toplama aracı olarak 
kullanılmıştır. 
Bulgular: Eczane birim çalışanları ile yapılan toplantılar ve değerlendirmelerden 
sonra eczanede ilaç yönetimi kapsamında hasta, çalışan ve ilaç güvenliğini 
ilgilendiren çok farklı risklerin olabileceği tespit edilmiştir. Toplantılarda verilen 
eğitimlerde birim çalışanları ramak kala olay, risk analizi çalışmaları, risk yönetimi 
hakkında bilgilendirilmiştir. Birim çalışanları tarafından 11 adet ramak kala olay 
belirlenmiş, ramak kala olaylara yapılan risk analizi çalışmasının sonunda iki tane 
çok düşük düzey risk, yedi tane düşük düzey risk, bir tane orta düzey risk ve bir tane 
ise yüksek düzey risk tespit edilmiştir. 
Sonuç: Hastanede ilaç yönetiminin tam ve doğru şekilde gerçekleştirilmesi, hasta ve 
çalışan güvenliğinin sağlanması için ramak kala olayların önlenmesi ve ilaç 
güvenliğinin; etkin ve güvenli bir sağlık hizmeti sunumu için kritik öneme sahip 
olduğu kanaatine varılmıştır.

Abstract:
Objective: Drug management target in Health Quality Standards Hospital Set 
Version 6.1 is defined as "Ensuring effective management of all processes involving 
medicine in the hospital is minimizing risks to the patients and employees." and it 
has been stated that regulations should be made for the safe administration of drugs. 
It is extremely critical to take care of patient safety in the hospital, to create a 
medication management system by prioritizing ensuring drug safety in the hospital 
pharmacy, and to take an active role of pharmacists and pharmacy unit employees in 
determining the risks related to medication management processes, in minimizing all 
risks of errors that may reach the patient. The purpose of our research is to identify 
and evaluate near-miss events by considering patient and employee safety in 
Balıkesir Private Sevgi Hospital Central Pharmacy Unit, prioritizing ensuring drug 
safety in the hospital pharmacy, ensuring that pharmacists and pharmacy unit 
employees take an active role in determining risks related to drug management 
processes in order to minimize all error risks that may reach the patient, to conduct a 
risk analysis study to control these risks and to take precautions according to the 
results of this analysis, 
Method: Three consecutive meetings were held with 1 pharmacist, 1 pharmacist 
technician, 1 medical secretary and 1 support staff working in Balıkesir Private Sevgi 
Hospital Central Pharmacy Unit, in March 2024, at times that would not disrupt the 
working order, by examining the pharmacy workflow and under the guidance of Dokuz Eylül University Risk Management Directive. At the first meeting, 
participants were informed about risk management in health and awareness training 
was provided, and descriptive information was provided regarding near miss events 
and root cause analysis to identify near misses. Root-cause analyzes were conducted 
using the fishbone method (effect-cause diagram) for each of the near-miss events 
identified in the second meeting. In the third and last meeting, a risk analysis of the 
impact of near-miss events on the workflow was made and determined by classifying 
them according to impact-probability scores. In the research, the data recorded with 
minutes during the meetings were evaluated together with the employees in the 
pharmacy unit, and near-miss events in drug management were identified and risk 
analysis tables filled out by team members were used as a data collection tool. 
Results: After meetings and evaluations with pharmacy unit employees, it has been 
determined that there may be many different risks regarding patient, employee and 
drug safety within the scope of drug management in the pharmacy. In the trainings 
given at the meetings, unit employees were informed about near-miss incidents, risk 
analysis studies and risk management. 11 near-miss incidents were identified by the 
unit staff, and at the end of the risk analysis conducted on the near-miss incidents, 
two very low-level risks, seven low-level risks, one medium-level risk and one high
level risk were identified. 
Conclusion: It has been concluded that complete and accurate medication 
management in the hospital, prevention of near-miss incidents to ensure patient and 
employee safety, and medication safety has critical importance for providing an 
effective and safe healthcare service.