Malignite risk indeksi I-II-III ve ıv' ün adneksiyel kitlelerin benign- malign ayrımındaki etkinliğinin karşılaştırılması ve vücut kitle indeksi ile paritenin prediktif faktör olarak malignite risk indeksine eklenmesinin değerlendirilmesi
Evaluation of the effectiviness of malignancy risk index  I,II , III and iv in the benign- malign differentiation of adnexal masses and the addition of the parity and body mass index as predictive factors to the malignancy risk index
Yazar: EDA ÖZDEN TOKALIOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. ÖMER LÜTFİ TAPISIZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Adneks hastalıklar = Adnexal diseases ; Antijenler-tümör assosiye karbonhidrat = Antigens-tumor associated carbohydrate ; Obezite = Obesity ; Over = Ovary ; Over hastalıkları = Ovarian diseases ; Over neoplazmları = Ovarian neoplasms ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Vücut kitle indeksi = Body mass index ; Ölçekler = Scales

Özet:
Malignite risk indeksi adneksiyel kitlelerin preoperatif olarak benign- malign ayrımında tüm dünyada kullanılmakta olan güvenilir bir skorlama sistemidir. Bu çalışmada, RMI 1-2-3 ve 4'ün duyarlılık, özgüllük, pozitif öngörme ve negatif öngörme değerlerinin birbirleriyle kıyaslanmasını; RMI 1, 2 ve 3 için daha önceki çalışmalarda belirlenmiş 200 ve RMI 4 için belirlenmiş 450 cut-off değerinin bizim hasta popülasyonumuzdaki duyarlılık, özgüllük, pozitif öngörme ve negatif öngörmesinin belirlenmesini; malignite risk indeksinin ülkemize modifiye edilmesi gerekirse, en iyi duyarlılık ve özgüllüğü yakalayan cut-off değerin ROC eğrisi kullanılarak belirlenmesini ve over kanserinde risk faktörü oldukları çalışmalarla kanıtlanmış obezite ve düşük pariteyi ayrı ayrı ve beraber RMI modellerine birer prediktif faktör olarak ekleyip, malign- benign ayrımında duyarlılık ve özgüllüğü ne yönde değiştirdiklerinin belirlenmesini hedefledik.

Çalışmamıza Ocak 2012- Ocak 2017 tarihleri arasında adneksiyel kitle ön tanısıyla opere edilen, ultrasonografi ve Ca-125 ölçümleri hastanemizde yapılan 590 hasta dahil edilmiştir. Hastaların demografik bilgileri, vücut kitle indeksi ve parite değerleri, ultrasonografi ve Ca-125 ölçümleri retrospektif olarak elde edilmiştir. Her hasta için RMI 1-2-3-4; parite skorunun eklendiği RMIP 1-2-3-4, vücut kitle indeksi skorunun eklendiği RMIB 1-2-3-4 ve parite ve VKİ' nin beraber eklendiği RMIBP 1-2-3-4 hesaplanmıştır. Bu hesaplamalar yapılırken RMI 1 ve varyantları için Jacob ve arkadaşlarının, RMI 2-3 ve varyantları için Tingulstad ve arkadaşlarının, RMI 4 için Yamamato ve arkadaşlarının malignite risk indeksi modelleri kullanılmıştır. Her hastanın operasyon sonrası patoloji sonucuyla malignite risk indeksi skorları karşılaştırılmıştır. 
RMI 3 ve 4'ün bizim çalışmamızdaki hasta popülayonunda en yüksek duyarlılık ve özgüllüğü yakalayan cut-off değerlerini bulmak için ROC eğrileri çizdirilmiştir. Malign ve benign grubun ayrımında RMI 3 için en iyi duyarlılık ve özgüllüğü veren cut-off değeri 160.5, RMI-4 için 201.5 olarak bulunmuştur.  
RMIB-1-2-3 için cut-off değer 300, RMIB- 4 içinse 450 olarak alınmıştır. Buna göre RMIB-1, RMIB-2, RMIB-3 ve RMIB-4 ; RMI-1, RMI-2, RMI-3 ve RMI-4 ile karşılaştırıldığında, testin duyarlılığının arttığı fakat özgüllüğünün artmadığı gözlenmiştir. Duyarlılık ve özgüllük sırasıyla RMIB-1 için%80.3- %96 , RMIB-2 için %83.2- %93.2, RMIB-3 için %83.9- %92.9; RMIB-4 için %81.9- %91.4 bulunmuştur. Duyarlılık ve özgüllük sırasıyla RMI-1 için %75.9- %96.9; RMI-2 için %80.3- %95.6; RMI-3 için %80.3- %94.9; RMI-4 içinse %70.8- %97.1 bulunmuştur. 

RMIP 1-2-3 için cut-off değer 300, RMIP 4 için 450 olarak alınmıştır. Buna göre RMIP-1, RMIP-2, RMIP-3 ve RMIP-4 ; RMI-1, RMI-2, RMI-3 ve RMI-4 ile karşılaştırıldığında, RMIP 1,2,3 için testin duyarlılığının azaldığı fakat özgüllüğünün hafif arttığı; RMIP-4 içinse duyarlılığın arttığı ve özgüllüğün azaldığı gözlenmiştir. Duyarlılık ve özgüllük sırasıyla RMIP-1 için%73.7- %97.1 , RMIP-2 için %75.9- %96.0, RMIP-3 için 77.4- %94.7; RMIP-4 için %75.9- %94.5 bulunmuştur. Duyarlılık ve özgüllük sırasıyla RMI-1 için %75.9- %96.9; RMI-2 için %80.3- %95.6; RMI-3 için %80.3- %94.9; RMI-4 içinse %70.8- %97.1 bulunmuştur.

Obezite ve nulliparitenin over kanseri için sinerjistik bir etki yaratıp yaratmayacağına bakmak içinse vücut kitle indeksi ve parite skorlarını beraberce RMI'ya eklenmiş, RMIBP-1,2 ve 3 için  cut-off değer 400, RMIBP-4 için 550 alınmıştır. RMIBP 1,2 3 ve 4' te duyarlılık artarken özgüllüğün artmadığı gözlenmiştir.  . Duyarlılık ve özgüllük sırasıyla RMIBP-1 için%76.6- %95.4 , RMIBP-2 için %81.0- %92.3, RMIBP-3 için 83.2- %92.7; RMIBP-4 için %83.2- %91.6 bulunmuştur. Duyarlılık ve özgüllük sırasıyla RMI-1 için %75.9- %96.9; RMI-2 için %80.3- %95.6; RMI-3 için %80.3- %94.9; RMI-4 içinse %70.8- %97.1 bulunmuştur.

Sonuç olarak; malignite risk indeksi 1,2,3, ve 4' ün adneksiyel kitlelerin benign- malign ayrımında etkili olduğu çalışmamızca desteklendi. Bizim çalışmamızda RMI skorlarının hepsi yüksek prediktivite göstermiş olmasına rağmen, en iyi prediktivite değerlerine RMI-2 ve RMI-3' te ulaşıldı.  Daha önce birçok çalışmayla over kanseri için risk faktörü oldukları kanıtlanan, yüksek vücut kitle indeksi ve azalmış paritenin malignite risk indeksine eklenmesinin, indeksin duyarlılığını arttırdığını fakat özgüllüğünde olumlu bir etki yapmadığını saptadık.

Malignite risk indeksinin tanımlanmasından sonra, günümüze kadar pek çok modifiye yöntem, yeni skorlama sistemleri ve farklı tümör belirteçleri tanımlanmış olsa da; malignite risk indeksi, ultrason parametrelerinin göreceli basitliği, formülünün standardize edilmiş olması ve her yerde kolayca elde edilebilen, pahalı bir tetkik olmayan Ca-125'i formülünde bulundurmasıyla nedeniyle diğer skorlama sistemlerinden ayrılmaktadır. Ancak her popülasyon için özel cut-off değerlerin belirlenmesinin daha doğru olabileceği gerçeği akılda tutulmalıdır. İleride yapılacak prospektif geniş vaka serili çalışmalar ile daha yüksek duyarlılık ve özgüllükteki yeni tanısal kavramlara ulaşabilmek adına çalışmalar devam etmektedir.

Abstract:
The malignancy risk index is a reliable scoring system that is used all over the world for the benign-malign differentiation of adnexal masses preoperatively. In this study,  we compared the sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value of RMI 1-2-3 and 4 with each other; determination of the sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value for our patient population of 200 cut-off value for RMI 1, 2 and 3 and 450 cut-off value for RMI 4 as determined in previous studies;  if the malignancy risk index needs to be modified to our country, the cut-off value that captures the best sensitivity and specificity is determined by using the ROC curve and whether they changed the sensitivity and specificity of malignant-benign discrimination by adding proven obesity and low parity separately and together as a predictive factor in RMI models  
We included 590 patients who underwent operation between January 2012 and January 2017 with the preliminary diagnosis of adnexal mass. Ultrasonography and Ca-125 measurements of all patients were performed in our hospital. Demographic information, body mass index and parity values, ultrasonography and Ca-125 measurements of the patients were retrospectively obtained. For each patient, we calculated RMI 1-2-3-4; RMIP 1-2-3-4 with parity score added, RMIB 1-2-3-4 with body mass index score added and RMIBP 1-2-3-4 with parity and VKI together. For the assessment of RMI 1 and variants Jacob's model, RMI 2-3 and variants  Tingulstad's model, RMI 4 and variants Yamamato's model were used. The malignancy risk index scores of each patient were compared with results of postoperative pathology.

RMI curves were plotted to find the cut-off values of RMI 3 and 4 that achieved the highest sensitivity and specificity in the patient population of our study. The cut-off value, which gives the best sensitivity and specificity was found 160.5 for RMI 3 and 201.5 for RMI-4. 
The cut-off value for RMIB-1-2-3 was taken as 300, and for RMIB-4 it was taken as 450. Accordingly, RMIB-1, RMIB-2, RMIB-3 and RMIB-4; compared with RMI-1, RMI-2, RMI-3 and RMI-4, it was observed that the sensitivity of the test increased but the specificity did not increase. Sensitivity and specificity were 80.3-96% for RMIB-1, 83.2-93.2% for RMIB-2 and 83.9-92.9% for RMIB-3, respectively. 81.9% -91.4% for RMIB-4. Sensitivity and specificity were 75.9% -96.9% for RMI-1, 80.3% -95.6% for RMI-2; 80.3% -94.9% for RMI-3; For RMI-4, it was 70.8% -97.1%. 

The cut-off value for RMIP 1-2-3 is taken as 300, and for RMIP 4 450. Accordingly, RMIP-1, RMIP-2, RMIP-3 and RMIP-4; compared to RMI-1, RMI-2, RMI-3 and RMI-4, the sensitivity of the test for RMIP 1,2,3 decreased but the specificity increased slightly; For RMIP-4, sensitivity increased and specificity decreased. Sensitivity and specificity were 73.7-97.1% for RMIP-1, 75.9-96.0% for RMIP-2 and 77.4-94.7% for RMIP-3, respectively. For RMIP-4, it was 75.9% -94.5%. Sensitivity and specificity were 75.9% -96.9% for RMI-1, respectively; 80.3% -95.6% for RMI-2; 80.3% -94.9% for RMI-3; 70.8%-%97.1  for RMI-4.
Body mass index and parity scores were added to RMI together to determine if a synergistic effect of obesity and nulliparitenin over cancer would be produced. The cut-off value for RMIBP-1,2 and 3 was taken as 400 and for RMIBP-4 was taken as 550. RMIBP 1,2 3 and 4 'were increased sensitivity while specificity was not increased. . Sensitivity and specificity were 76.6-95.4% for RMIBP-1, 81.0-92.3% for RMIBP-2 and 83.2-92.7% for RMIBP-3, respectively. For RMIBP-4, it was 83.2% -91.6%. Sensitivity and specificity were 75.9% -96.9% for RMI-1, respectively; 80.3% -95.6% for RMI-2; 80.3% -94.9% for RMI-3; For RMI-4, it was 70.8% -97.1%.As a result; malignancy risk index 1,2,3, and 4 were effective in discriminating adnexal mass benign or malign. RMI-2 and RMI-3 were reached in the best predictive values, although all of our RMI scores were highly predictive in our study. We have found that adding a high body mass index and reduced parity to the malignancy risk index, which has been proven to be a risk factor for over-cancer, has increased the sensitivity of the index but has not positively affected its specificity.
After describing the malignancy risk index, many modified methods, new scoring systems and different tumor markers are described. The malignancy risk index is differentiated from other scoring systems because of the relative simplicity of the ultrasonography parameters, the standardization of the formula, and the inclusion of the CA-125, which is easily obtained everywhere, without expensive testing. It should be borne in mind, however, that the specific cut-off values for each population may be more accurate. Future prospective large-scale studies continue to work to reach new diagnostic concepts with higher sensitivity and specificity.