Tek taraflı inguinal herni onarımında ultrason eşliğinde yapılan quadratus lumborum blok tip 2 ve tip 3 yöntemlerinin postoperatif ağrı üzerine etkisinin karşılaştırılması
Comparison of the effects of ultrasound guided quadratus lumborum block TYPE 2 and type 3 on postoperative pain in unilateral inguinal hernia repair
Yazar: OSMAN BAĞBANCI
Danışman: PROF. DR. HÜSNÜ KÜRŞAD
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Anestezi ve analjezi = Anesthesia and analgesia ; Anestezi-spinal = Anesthesia-spinal ; Anestezi-spinal = Anesthesia-spinal ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Herni-inguinal = Hernia-inguinal ; Herniler = Hernia ; Opioidler = Opioids ; Sinir blokajı = Nerve block ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Amaç: Bu çalışmadaki hedefimiz; tek taraflı inguinal herni onarımında USG eşliğinde yapılan quadratus lumborum blok tip 2 ve tip 3 yöntemlerinin postoperatif opioid tüketimine etkisini araştırmaktır.
Materyal ve Metod: Fakültemizden etik kurul onayı alındıktan sonra genel cerrahi kliniğince elektif olarak opere edilmesi planlanan, tek taraflı inguinal herni tamiri yapılacak, preanestezik değerlendirmede ASA (American Society of Anesthesiologists) risk sınıflaması I-II olan, 18-60 yaş arası 60 olgu, bilgilendirilmiş gönüllü olur formunun okutulup onay alınması ardından çalışmamıza dahil edildi.
Hastalar randomize olarak eşit üç gruba ayrıldı. Birinci grup kontrol grubu Grup K (n= 20) ; ikinci grup QLB2 (n=20); üçüncü grup QLB3 (n=20) olmak üzere belirlendi. İkinci ve üçüncü gruptaki hastalar operasyondan 30 dk önce blok yapılmak üzere blok odasına alınıp, nabız, tansiyon arteriel ve SpO2 monitörizasyonu yapıldı. Opere edilecek taraf üstte olacak şekilde lateral dekübit pozisyon verildi. İşlem yapılacak bölge ve konveks USG probu steril olarak hazırlandı. USG ile önce batın ön duvar kasları olan m.eksternal oblik, m.internal oblik ve m.transversus abdominis görüntülendi. Daha sonra USG probu laterale kaydırılarak transvers çıkıntı, quadratus lumborum kası ve psoas kası görüntülendi.
Grup QLB2: 10 cm'lik blok iğnesi ile in-plane teknikle girişim yapıldı. Quadratus lumborum kasının posterior fasyasının arasına girildi. 2 ml serum fizyolojik ile iğnenin yeri doğrulandıktan sonra 20 ml %0,25'lik bupivakain ile blok uygulandı.
Grup QLB3: 10 cm'lik blok iğnesi ile in-plane teknikle girişim yapıldı. Quadratus lumborum kası transmüsküler olarak geçilerek psoas kası ile quadratus lumborum kası fasyaları arasına girildi. 2 ml serum fizyolojik ile iğnenin yeri doğrulandıktan sonra 20 ml %0,25'lik bupivakain ile blok uygulandı.
Her iki gruba da blok yapıldıktan sonra 10'ar dakika aralıklarla muayenesi yapıldı. 30 dk sonunda T10-L1 dermatom sahası anestezi sağlanmış ise blok başarılı kabul edildi.
Grup K'daki hastalara herhangi bir blok yapılmadı.
Her üç gruptaki hastalar operasyon odasına alındı. Hastalara EKG, non invaziv tansiyon arteriel ve SpO2 monitörizasyonu yapıldı. Daha sonra oturur pozisyonda spinal anesteziye elverişli anatomik pozisyon verilerek, girişim yapılacak bölgeye steril şartlarda cilt temizliği yapıldı. Uygun intervertebral aralık (L3-L4) tespit edilerek steril şekilde 25 G pencil point spinal iğne ile subaraknoid aralığa ulaşılarak BOS'un serbest akışı görüldükten sonra 2,2 cc (11 mg) izobarik % 0.5 bupivakain enjekte edildi.
Hastalar daha sonra sırt üstü yatırılıp duyu muayenesi soğuk-sıcak testi ile yapıldı. Duyusal blok T10 seviyesinden daha yüksek olduğunda operasyonun başlamasına izin verildi.
Hastalara ameliyat sonrası PACU ünitesinde hasta kontrollü analjezi cihazı (PCA) bağlandı. Fentanil ile hazırlanan PCA cihazı 10 mcg konsantrasyon, loading dose:50 mcg, 10 dakika kilitli kalma zamanı, 25 mcg bolus ve bazal infüzyon olmadan programlandı ve 24 saat devam etti. Cerrahi sonrası ağrı değerlendirilmesi PACU, postoperatif 1. 2. 4. 8. 12. 24. saatlerde VAS ile yapıldı. Postoperatif opioid tüketimi 0-4 saat, 4-8 saat, 8-24 saat ve 24 saatlik toplam olarak değerlendirildi. Hastaların ağrısının ilk başladığı saat kaydedildi. Postoperatif yan etkiler varsa kaydedildi.
Bulgular: Gruplar arasında demografik verilerde, cerrahi ve anestezi sürelerinde fark yoktu. Postoperatif fentanil tüketimi 0-4 ve 4-8. saatlerde quadratus lumborum blok tip 2 ve quadratus lumborum blok tip 3 gruplarında; kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha az fentanil tüketimi bulunmaktayken (p<0.05), her iki grup arasında fentanil tüketimi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu(p>0.05). 8-24 saatte ve 24 saatlik toplam sürede ise quadratus lumborum blok tip 3 grubu; kontrol grubu ve quadratus lumborum blok tip 2 grubu arasında fentanil tüketim miktarı açısından istatiksel fark mevcut olup quadratus lumborum blok tip 3 grunda fentanil tüketimi daha az miktardaydı (p<0.001). Quadratus lumborum blok tip 2 grubu, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında fentanil tüketimi istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktü.
Sonuç: Biz bu çalışmamızda tek taraflı inguinal herni onarımında quadratus lumborum bloğunun postoperatif opioid tüketimini azalttığını ve etkin analjezi sağladığını tesbit ettik. Bunun yanında QLB2 ile QLB3 arasında da opioid tüketimi arasında fark olduğu ve QLB3 'ün daha etkin ve daha uzun süreli bir analjezi sağladığını tespit ettik.

Anahtar Kelimeler: Quadratus lumborum blok tip 2, quadratus lumborum
blok tip 3, spinal anestezi, inguinal herni, postoperatif opioid tüketimi.

Abstract:
Objective: Our aim in this study is; The aim of this study was to investigate the effect of USG-guided quadratus lumborum block type 2 and type 3 on postoperative opioid consumption in unilateral inguinal hernia repair.
Materials and Methods: One-sided inguinal hernia repair will be performed in the general surgery clinic after the approval of the ethics committee. Sixty-six patients aged 18 to 60 years with an ASA (American Society of Anesthesiologists) risk classification I-II in the preanesthetic evaluation will be informed. Our study was included in the study.
Patients were randomly divided into three groups. The first group was the control group Group K; the second group is QLB2; the third group was determined to be QLB3. The patients in the second and third groups were taken to the block room 30 minutes before the operation, and pulse, blood pressure arteriel and SpO2 monitoring were performed. The lateral decubitus position was given with the side to be operated on. The area to be treated and the convex USG probe were prepared sterile. With USG, the abdominal anterior wall muscles, m.sternal oblique, m.internal oblique and m.transversus abdominis were visualized. The USG probe was then shifted laterally to display the transverse projection, quadratus lumborum muscle and psoas muscle.
Group QLB2: In-plane technique was performed with 10 cm block needle. The quadratus was inserted between the posterior fascia of the lumborum muscle. After confirming the location of the needle with 2 ml of saline, block was applied with 20 ml of 0.25% bupivacaine.
Group QLB3: In-plane technique was performed with 10 cm block needle. The quadratus lumborum muscle was transducally transposed between the psoas muscle and quadratus lumborum muscle fascia. After confirming the location of the needle with 2 ml of saline, block was applied with 20 ml of 0.25% bupivacaine.
Both groups were examined at 10-minute intervals after the block was made. At the end of 30 minutes, the T10-L1 dermatome site was accepted as successful.
No block was made to the patients in Group K.
Patients in all three groups were included in the operation room. The patients underwent ECG, noninvasive blood pressure arteriel and SpO2 monitoring. Then, the anatomic position was given to the spinal anesthesia in the sitting position. The appropriate intervertebral space (L3-L4) was detected and the subarachnoid space with sterile 25 G pencil point spinal needle was reached and the free flow of CSF was seen and 2.2 cc (11 mg) of isobaric 0.5% bupivacaine was injected.
The patients were then placed on the back and the sensory examination was performed with cold-hot test. The operation was allowed to start when the sensory block was higher than the T10 level.
The patients were connected to the patient-controlled analgesia device (PCA) in the PACU unit. The PCA device prepared with fentanyl was programmed for 10 mcg concentration, loading dose: 50 mcg, 10 minutes locking time, 25 mcg bolus and basal infusion and continued for 24 hours. Postoperative pain assessment was performed with VAS at the PACU, postoperative 1. 2. 4. 8. 12. 24 hours. Postoperative opioid consumption was evaluated as 0-4 hours, 4-8 hours, 8-24 hours and 24 hours total. The first hour of pain was recorded. Postoperative side effects were recorded.
Results: There was no difference in demographic data, duration of surgery and anesthesia between the groups. Postoperative fentanyl consumption was 0-4 and 4-8. quadratus lumborum block type 2 and quadratus lumborum block type 3 groups; There was statistically significant difference in fentanyl consumption between two groups (p> 0.05). Quadratus lumborum block type 3 group in 8-24 hours and 24 hours total time; There was a statistically significant difference in the amount of fentanyl consumption between the control group and the quadratus lumborum block type 2 group, and fentanyl consumption was less in the quadratus lumborum block type 3 gr (p <0.001). Quadratus lumborum block type 2 group and fentanyl consumption were statistically significantly lower than control group.
Conclusion: In this study, we found that quadratus lumborum block decreased postoperative opioid consumption and provided effective analgesia in unilateral inguinal hernia repair. In addition, we found that there was a difference between QLB2 and QLB3 between opioid consumption and QLB3 to provide a more effective and longer lasting analgesia.

Key Words: Quadratus lumborum block type 2, quadratus lumborum block
type 3, spinal anesthesia, inguinal hernia, postoperative opioid consumption.