Kan şekeri regüle olmayan diyabetik gebelerde kan şeker regülasyonu sonrası fetal miyokard performans indeksinin değerlendirilmesi
Evaluation of the fetal myocard performance index after blood sugar regulation in diabetic pregnants with unregulated blood sugar
Yazar: ZEYNEP ÇELİK
Danışman: DOÇ. DR. PINAR KUMRU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / ​Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Diabet-gebelik sırasında = Diabetes-gestational ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Kan glükozu = Blood glucose ; Miyokard kontraksiyonu = Myocardial contraction

Özet:
Amaç: Araştırmamızda kan şekeri regüle olmayan diyabetik gebelerde fetal kardiyak performansın belirlenmesi ve tedavi (diyet, egzersiz uygulaması ve/veya medikal tedavi) ile kan şekeri regülasyonu sağlandıktan sonra kardiyak performanstaki değişimin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 
Materyal ve Metod: Araştırma 21.01.2021-01.08.2021 tarihleri arası Sağlık Bilimleri Üniversitesi Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine başvuran gebelikleri sırasında gestasyonel ya da pregestasyonel diyabet tanısı almış olan ve takiplerinde kan şekerleri regüle olmayan 2. veya 3. trimesterdeki tekil gebe kadınlarla yapılmıştır. Kan şekeri regülasyonu için diyet, egzersiz ve/veya insülin tedavisi uygulanmıştır. Çalışmaya 61 gebe ile başlanmış, gebelerin 9'u hastanemize tekrar kontrole gelmediğinden, gebelerin 5'i hedeflenen sürede kan şekeri regüle edilemediğinden, gebelerin 3'ünde preeklampsi görüldüğünden, 2 gebe ise erken doğum yaptığından toplamda 19 gebe çalışmadan çıkarılmıştır. Araştırmaya dahil ettiğimiz hasta grubunu, yapılan müdahaleler ile(diyet, egzersiz ve/veya insülin) kan şekeri regülasyonu sağladıktan sonra tekrar muayene ettiğimiz hastalar oluşturmaktadır. Toplam 42 gebe çalışmaya dahil edilmiştir. Bu gebelerin 28'i gestasyonel diyabetes mellitus (GDM) tanılı 14'ü Tip 2 diabetes mellitus (T2DM) tanılıdır. Olguların 5'i ayaktan tedavi edilmiş, 37 olgu yatarak tedavi almıştır. Araştırmaya katılım gönüllülük esasına dayanmıştır ve hazırladığımız aydınlatılmış onam formu her hastaya sunulmuştur. Hastaların detaylı anamnez, fizik muayene bilgileri alınmış, fetal biyometri, amniyotik sıvı indeksi, umbilikal arter doppler ölçümü, sağ MPI ve sol Mod-MPI ölçümleri perinatoloji servisindeki Voluson 730 PRO ultrasonografi cihazı kullanarak yapılmıştır. Tüm gebeler tedavi ile müdahale başlandıktan 10-14 gün sonra tekrar değerlendirilmiştir. Bu hastaların kontrol muayenelerinde anamnez bilgileri tekrar kaydedilmiş. Boy, kilo, ateş, tansiyon ve nabız değeri, obstetrik ultrasonografi ölçümleri, umbilikal doppler ölçümü ve fetal ekokardiyografi ile fetal sağ MPI ve sol Mod-MPI ölçümleri tekrar edilmiştir. Daha sonraki süreçte bu hastalar doğuma kadar takip edilmiştir. Hastaların 33'ü Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi'nde doğum yapmıştır. Bu hastaların doğum sonuçlarına hastane sistemi üzerinde ulaşılmıştır. Hastaların 9'u başka bir hastanede doğum yapmış olup hastalarla telefonla iletişim kurulmuş doğum yaptıkları merkezden verilen anne ve yenidoğan epikrizleri incelenmiştir. Araştırmamızda maternal, perinatal ve yenidoğan sonuçları da ortaya konmuştur. Tüm istatistiksel analizler IBM SPSS sürüm 25.0 kullanılarak gerçekleştirilmiştir.

Bulgular: Çalışmamıza dahil ettiğimiz gebelerin yaş ortalamaları 32,07±5,51'dir. Gravida sayısı ortalama 2,86±1,37'dir. İlk yapılan muayene sırasında son adet tarihi (SAT) ortalaması 31,9±4,72 haftadır. Gebelerin 28'i (%66,7) GDM tanılı iken 14'ü (%33,3) T2DM tanılıdır. Gebelerin ilk değerlendirilmelerinde yapılan ultrasonografide 16 fetüsün (%38,0) karın çevresi (AC) 90. persentilden büyük iken 26 fetüsün (%62) karın çevresi 90. persentil altındaydı. Amniyon mayi değerlendirmesi sonucunda ise 10 fetüs (%23,8) polihidroamnios tanısı almış iken 32 (%76,2) fetüs polihidroamnios değildi. Kan şekeri düzenlenmesi amacı ile 8 (%19) gebenin tedavisi diyet/egzersiz olarak 34 (%81) gebenin tedavisi insülin+diyet/egzersiz olarak düzenlendi. Araştırmaya dahil edilen tüm olguların sağ MPI ortalaması ilk ultrasonografi sırasında 0,50±0.13 iken sonrasında 0,44±0.11 olarak saptandı ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.002). Sol Mod-MPI ortalaması ilk ultrasonografi öncesinde 0.47±0.09 iken sonrasında 0.41±0.08 olarak saptanmış olup fark istatiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.003). 
T2DM grubundaki hastaların müdahale öncesi sol Mod-MPI ortalaması 0.47±0.06, müdahale sonrası sol Mod-MPI ortalaması 0.39±0.07 olarak bulunmuş olup bu azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.008). Ancak T2DM grubunda sağ MPI ortalamaları öncesi ve sonrası ölçümleri arasında istatistiksel anlamlı bir farklılık göstermemiştir (p=0.116).
GDM grubundaki hastaların müdahale öncesi sağ MPI ortalamaları 0.51±0.13 iken müdahale sonrası 0.43±0.12 olarak bulunmuş olup fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.008). Ancak sol Mod-MPI ortalamaları öncesi ve sonrası ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermemiştir (p=0.059). GDM olan hastalarda tedavi gruplarında sağ MPI ve sol Mod-MPI ortalamalarının müdahale öncesi ve sonrasında karşılaştırılmasına baktığımızda; insülin+diyet/egzersiz tedavisi alan grupta sağ MPI ortalaması müdahale sonrası istatistiksel olarak anlamlı azaldığını saptanmıştır (p=0.017).  Diyet/egzersiz tedavisi ile müdahale edilen grupta ise sağ MPI ve sol Mod-MPI'da anlamlı değişim saptanmamıştır (sağ MPI p= 0.278, sol MPI p= 0.695).
T2DM olan 14 gebenin 13'üne insülin+diyet/egzersiz tedavisi başlanmıştır. Sol Mod-MPI ortalaması tedavi ile istatistiksel anlamlı olarak azalmıştır (p= 0.014). Ancak sağ MPI ortalamalarındaki değişim istatistiksel olarak anlamlı değildir (p= 0.206). Polihidroamnios olan gruptaki hastaların sağ MPI (p=0.234), sol Mod-MPI (p=0.224) ortalamalarının öncesi ve sonrası ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Polihidroamnios olmayan gruptaki hastaların ise sağ MPI ortalaması ve sol Mod-MPI ortalaması müdahale sonrası istatistiksel olarak anlamlı azalmıştır (sağ p=0.004, sol p=0.005). İlk ultrasonografide karın çevresi (AC) 90. persentil üzerinde olan ve olmayan olgularda sağ MPI ve sol Mod-MPI ortalamalarının öncesi ve sonrası karşılaştırılmıştır. AC>90. persentil olanlarda müdahale öncesi sağ MPI müdahale sonrasına göre azalmış ve bu azalma istatistiksel olarak anlamlıdır (p= 0.048). Sol Mod-MPI daki azalma ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p= 0.094). Karın çevresi (AC) 90. persentilden büyük olmayan hastalarda ise müdahale öncesi sağ MPI ortalaması ve sol Mod-MPI ortalaması anlamlı olarak azalmıştır (sağ p=0.019, sol p= 0.013). Gebelik sonuçlarına baktığımızda kötü perinatal sonuç 13 hastada (%31,0) görülmüştür. Sol Mod-MPI ve sağ MPI kontrol değerleri ile kötü perinatal sonuç (sağ p=0,977; sol p=0,819) arasındaki ilişki istatistiksel anlamlı bulunmamıştır.

Sonuç: Uyguladığımız tedavi ile fetal kardiyak performansta iyileşme tespit ettik. İnsülin tedavisi gerektiren olgularda ve fetüs hiperglisemiden etkilenmediğinde (polihidroamnios olmaması, AC>90p olmaması) fetal kardiyak fonksiyon parametrelerinde iyileşmenin daha belirgin olduğu sonucuna vardık. Araştırmamızın kısa süreli olması ve az örneklem sayımız başlıca kısıtlılıklarımız olup daha geniş örneklemli ve daha uzun takip süreli prospektif çalışmalar ile diyabetik gebelerin fetüslerinde MPI değişimi araştırılmalıdır.

Abstract:
Objective: In our study, it was aimed to determine the fetal cardiac performance in diabetic pregnant women whose blood sugar was not regulated and to evaluate the change in cardiac performance after blood sugar regulation was ensured by treatment (diet, exercise and/or medical treatment).
Materials and Methods: Research was conducted on patients who applied to the Department of Obstetrics and Gynecology of Health Sciences University Zeynep Kamil Gynecology and Pediatrics Training and Research Hospital between 21.01.2021 and 01.08.2021 and were diagnosed with gestational or pregestational diabetes during their pregnancy and whose blood sugars were not regulated during their follow-up.  It was conducted with singleton pregnant women in the 1st or 3rd trimester. Diet, exercise and/or insulin therapy were applied for blood sugar regulation. The study was started with 61 pregnant women, 9 of the pregnant women did not come to our hospital for control again, 5 of the pregnant women could not regulate their blood sugar in the targeted period, 3 of the pregnant women had preeclampsia, and 2 pregnants gave birth prematurely, so a total of 19 pregnant women were excluded from the study.  The patient group we included in the study consists of the patients we re-examined after providing blood sugar regulation with the interventions (diet, exercise and/or insulin).
A total of 42 pregnant women were included in the study. 28 of these pregnant women were diagnosed with gestational diabetes mellitus (GDM) and 14 of them were diagnosed with Type 2 diabetes mellitus (T2DM). 5 of the cases were treated as an outpatient, 37 of them were treated as an inpatient. Participation in the study was on a voluntary basis and the informed consent form we prepared was presented to each patient. Detailed anamnesis and physical examination information of the patients were taken, fetal biometry, amniotic fluid index, umbilical artery doppler measurement, right MPI and left Mod-MPI measurements were made using the Voluson 730 PRO ultrasound device in the perinatology service.   All pregnant women were re-evaluated 10-14 days after treatment and intervention started. In the control examinations of these patients, the anamnesis information was recorded again. Height, weight, fever, blood pressure and pulse rate, obstetric ultrasound measurements, umbilical doppler measurement and fetal echocardiography, and fetal right MPI and left Mod-MPI measurements were repeated. Subsequently, these patients were followed up until delivery. 33 of the patients gave birth in Zeynep Kamil Gynecology and Pediatrics Hospital. The birth results of these patients were obtained on the hospital system. Nine of the patients gave birth in another hospital and the patients were contacted by telephone and the maternal and newborn epicrisis given from the center where they gave birth were examined.  In our study, maternal, perinatal and neonatal outcomes were also revealed. All statistical analyzes were performed using IBM SPSS version 25.0.

Results: The mean age of the pregnant women included in our study was 32.07±5.51. The mean number of gravida is 2.86±1.37. The mean of the last menstrual period (SAT) during the first examination was 31.9±4.72 weeks. While 28 (66.7%) of the pregnant women were diagnosed with GDM, 14 (33.3%) were diagnosed with T2DM.  In the ultrasonography performed during the initial evaluation of the patients, the abdominal circumference (AC) of 16 fetuses (38.0%) was greater than the 90th percentile, while the abdominal circumference of 26 fetuses (62%) was below the 90th percentile. As a result of the amniotic fluid evaluation, 10 fetuses (23.8%) were diagnosed with polyhydramnions, while 32 (76.2%) fetuses were not polyhydramnions. With the aim of regulating blood sugar, the treatment of 8 (19%) pregnant women was arranged as diet/exercise, and the treatment of 34 (81%) pregnant women was insulin+diet/exercise. The all cases included in the study mean right MPI was 0.50±0.13 during the first ultrasonography, and 0.44±0.11 afterwards, and this difference was found to be statistically significant (p=0.002). While the mean of left Mod-MPI was 0.47±0.09 before the first ultrasonography, it was 0.41±0.08 afterward, and the difference was statistically significant (p=0.003). The mean of the left Mod-MPI before the intervention of the patients in the T2DM group was 0.47±0.06, and the mean of the left Mod-MPI was 0.39±0.07 after the intervention, and this decrease was found to be statistically significant (0.008). However, in the T2DM group, there was no statistically significant difference between the right MPI mean before and after measurements (p=0.116). While the mean right MPI of the patients in the GDM group was 0.51±0.13 before the intervention, it was 0.43±0.12 after the intervention, and the difference was statistically significant (p=0.008). However, left Mod-MPI mean did not show a statistically significant difference between before and after measurements (p=0.059). When we look at the comparison of the right MPI and left Mod-MPI averages in the treatment groups in patients with GDM before and after the intervention; we found that the mean right MPI decreased statistically significantly after the intervention in the group receiving insulin+diet/exercise treatment (p=0.017).
We found no significant change in the right MPI and left Mod-MPI in the diet/exercise treatment group (right MPI p=0.278, left MPI p=0.695). Insulin+diet/exercise treatment was started in 13 of 14 pregnant women with T2DM. Left Mod-MPI mean decreased statistically significantly with treatment (p= 0.014). However, the change in the mean right MPI is not statistically significant (p= 0.206). There was no statistically significant difference between the pre- and post-measurements of the right MPI (p=0.234), left Mod-MPI (p=0.224) mean of the patients in the polyhydramnions group. The mean of right MPI and the mean of left Mod-MPI of the patients in the group without polyhydramnios were statistically significantly decreased after the intervention (right, left; p=0.004, p=0.005, respectively). Before and after the mean of right MPI and left Mod-MPI were compared in cases with and without abdominal circumference (AC) above the 90th percentile in the first ultrasonography. In patients with AC>90p, the right MPI decreased before the intervention compared to the post-intervention and this decrease was statistically significant (p= 0.048). The decrease in left Mod-MPI was not statistically significant (p= 0.094). In patients whose abdominal circumference (AC) was not greater than the 90th percentile, the mean right MPI and left Mod-MPI mean before the intervention decreased significantly (right p=0.019, left p= 0.013). When we look at the pregnancy outcomes, poor perinatal outcome was seen in 13 patients (31.0%). The relationship between left Mod-MPI and right MPI control values and poor perinatal outcome (right p=0.977; left p=0.819) was not statistically significant.

Conclusion: We found improvement in fetal cardiac performance with the treatment we applied. We concluded that the improvement in fetal cardiac function parameters is more pronounced in cases requiring insulin therapy and when the fetus is not affected by hyperglycemia (no polyhydramnions, no AC>90p). The short duration of our study and the small number of samples are our main limitations. Prospective studies with larger samples and longer follow-up periods should investigate the MPI change in fetuses of diabetic pregnant women.