Sellar bölge tümörlerinin ve endoskopik transsfenoidal cerrahinin cinsel fonksiyon üzerine etkisi
The impact of sellar region tumours and endoscopic transsphenoidalsurgery on sexual function
Yazar: AYDIN TALAT BAYDAR
Danışman: UZMAN DENİZHAN DİVANLIOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: Adenomlar = Adenoma ; Anketler = Questionnaires ; Cinsel işlev bozukluğu-fizyolojik = Sexual dysfunction-physiological ; Cinsellik = Sexuality ; Endoskopi = Endoscopy ; Gonadotropinler-hipofizer = Gonadotropins-pituitary ; Hipofiz neoplazmları = Pituitary neoplasms ; Hipotalamo hipofizeal sistem = Hypothalamo hypophyseal system ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Sellar bölge = Sellar region

Özet:
Amaç: Sellar bölge tümörleri intrakranial neoplazilerin yaklaşık %15'ini oluşturan ve meningiom ve gliomların ardından 3. sıklıkta görülen tümörlerdir. Bu bölgede görülen tümörlerin yaklaşık %90'ınını adenomlar oluşturmaktadır. Daha sıklıkla karşılaşılan hipofiz adenomları hormon aktif ve hormon inaktif olarak iki ana gruba ayrılmaktadır. Hormon aktif olan tümörler sıklıkla prolaktin salgısı yapmakta olup, bununla birlikte TSH, büyüme hormonu, ACTH veya birden çok hormon  da salgılayabilmektedir. Bu tümörler hormon salgılamanın dışında, hipofiz bezinin normal şartlar altında salgıladığı veya salgılanmasını kontrol ettiği bazı hormonlarda yetmezlik tablosuna da yol açabilmektedir. Non-fonksiyonel hipofiz adenomları ise direkt olarak hormon salgılamıyor olsa da hipofiz bezine ve hipofiz stalkına yaptığı bası etkisi ile hormonal bozukluklara yol açabilmektedir. Hipofiz bezinin regülasyon ve salınımından sorumlu olduğu prolaktin, FSH, LH, serbest testosteron, total testosteron, kortizol, ACTH, büyüme hormonu, IGF-1, TSH, T3, T4 hormon düzeylerinde tümör nedeniyle oluşabilecek değişiklikler sonucu hastaların cinsel fonksiyonlarında ve isteklerinde bozukluklar meydana geldiği düşünülmektedir. Bu hasta grubunda preoperatif olarak ve aynı cerrah tarafından endoskopik teknikle transsfenoidal yolla opere edildikten sonra 3. ayda cinsel fonksiyonların değerlendirilmesi ve bu sonuçların karşılaştırılması araştırmanın temel amacı olup;  bu değişikliklerin patolojik tanılar ve bu tanının adenom olması halinde patolojik alt tiplerle, tümörün radyolojik özellikleriyle ve hastaların hormon profiliyle ilişkisinin değerlendirilmesi ikincil amaç olarak planlanmıştır. 
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya; sellar bölge tümörü bulunan, daha önce lomber disk hernisi tanısıyla opere olmayan, ürogenital cerrahi öyküsü olmayan, en az 1 yıl tek eşli cinsel birlikteliği olan, cinsel olarak aktif yaş aralığında olan, cinsel istek ve ereksiyon üzerine etkisi olan ilaç veya bitkisel gıda kullanmayan, penil protezi olmayan, kemoterapi radyoterapi almayan, hemotolojik ve başka bir onkolojik patolojisi olmayan, sellar bölge tümörü için önerilen cerrahi tedaviyi kabul eden gönüllü 40 hasta dahil edildi. Mart 2019 ile Ağustos 2019 tarihleri arasında kliniğimizde pür endoskopik endonazal transsfenoidal yöntem ile sellar bölge tümörü için ilk defa opere edilen 40 hasta prospektif olarak incelendi. Hastalar preoperatif ve postoperatif 3. ay kontrollerinde cinsiyetlerine uygun olarak Female Sexual Function Index (FSFI) ve International Index of Erectile Function (IIEF-5) anketlerine tabii tutuldu. Bu hastaların preoperatif ve postoperatif dönemde prolaktin, FSH, LH, serbest testosteron, total testosteron, kortizol, ACTH, büyüme hormonu, IGF-1, TSH, T3, T4 hormon düzeylerindeki değişiklikler değerlendirildi. Olgular radyolojik ve patolojik özelliklerine göre de sınıflandırılarak incelendi.
Bulgular: Sellar bölge tümörü nedeniyle opere edilen 40 hastanın %70'i (n=28) erkek, %30'u (n=12) kadın, ortalama yaş 44,92 (yaş aralığı 22-65) idi. 28 erkek gönüllünün doldurduğu IIEF-5 anketleri preoperatif ve postoperatif sonuçları karşılaştırıldığında; 3 hasta dışında tüm hastaların anket skorlarının postoperatif dönemde yükseldiği görüldü. Erkek gönüllülerin preoperatif anket skorlarının ortalaması 15,1±5,9 olup bu skor kategori 3'e (hafif-orta erektil disfonksiyon) denk düşdüğü görüldü. Postoperatif anket skorlarının ortalaması kategori 4'e (hafif erektil disfonksiyon) denk gelen 19,1±5'e yükseldiği gözlenen erkek hastalarda, bu yükseliş istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,000). Opere edilen 12 gönüllü kadın hastanın preoperatif FSFI skorlarının ortalaması 16,8±8,1 olarak hesaplandı Kadın hastaların postoperatif FSFI skor ortalamaları 22,8±6,1 olarak tespit edildi ve bu yükselişin istatistiksel olarak anlamlı olduğu gözlendi (p= 0,002). Patoloji sonuçları değerlendirildiğinde hastaların %87,5'inin (n=35) adenom, %7,5'inin(n=3) meningiom, %5'inin(n=2) ise Rathke kleft kisti olduğu gözlendi. Olguların immunohistokimyasal alt tipleri incelendiğinde, hastaların %32,5'inin(n=13) non-fonksiyonel adenom, %22,5'inin (n=9) prolaktinoma, %20'sinin (n=8) BH salgılayan adenom, %2,5'inin (n=1) Cushing hastalığı (ACTH salgılayan adenom), %10'unun (n=4) ise birden fazla hormon salgılayan mikst tip adenomlar olduğu görüldü. Olguların preoperatif ve postoperatif 3. ay kontrolündeki hormon değerleri kadın ve erkek hastalar için hem ayrı ayrı hem de birlikte karşılaştırıldı. Başvuru anında PRL değeri erkeklerde ortalama 141,19 ng/ml (5,66-1307 ng/ml) kadınlarda ise 46,22 ng/ml (7,44-296 ng/ml) iken her iki cinsin ortalaması 112,70 ng/ml olarak saptandı. Postoperatif 3. ay kontrollerinde ise erkeklerde 16,37 ng/ml (1-102,96 ng/ml), kadınlarda 10,89 ng/ml (1,33-27,25 ng/ml) olarak tespit edilen PRL değerlerinde her iki cins için de istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş izlendi (erkek: p=0,000; kadın: p=0,019). Total testosteron değerlerinin preoperatif ortalaması erkekler için 1,81 ng/ml (0,02-4,95 ng/ml) iken kadınlarda bu değer 0,19 ng/ml (0,1-0,38 ng/ml) olarak tespit edildi. Operasyon sonrası kontrollerde erkekler için total testosteron ortalaması 3,50 ng/ml (0,08-15 ng/ml) gelirken; kadınlarda bu ortalama 0,52 ng/ml (0,06-1,66 ng/ml) olarak izlendi. Total testosteronda da her iki cins için istatistiksel olarak anlamlı bir yükseliş saptandı (erkek: p=0,003; kadın: p=0,006). Aynı şekilde serbest testosteron değerlerinde de istatistiksel olarak anlamlı bir yükseliş olduğu; erkeklerde preoperatif ortalama 6,84 pg/ml (1,02-28,89 pg/ml) olan bu değerin postoperatif ortalama 9,75 pg/ml (1,14-28,23 pg/ml)'ye, kadınlarda ise preoperatif ortalama 1,48 pg/ml (0,41-2,65 pg/ml)'den postoperatif kontrollerde ortalama 2,18 pg/ml (0,75-2,96 pg/ml)'ye yükselmesiyle belirlendi (erkek: p=0,001; kadın p=0,010). Tümörün sella tabanının erozyon derecesini değerlendiren Hardy derecelendirmesine göre 37 hastanın dağılımı: Derece 0: 0 (%0), Derece 1: 7 (%18,9), Derece 2: 16 (%43,2), Derece 3: 5 (%13,5), Derece 4: 9 (%24,3) olarak izlendi. Suprasellar uzanımı ve lateral uzanımı değerlendiren Hardy evrelemesine göre aynı hastaların dağılımı; Evre A: 8 (%21,6), Evre B: 9 (%24,3), Evre C: 9 (%24,3), Evre D: 5 (%13,5), Evre E: 6 (%16,2) şeklinde tespit edildi. Knosp sınıflaması ise hipofiz tümörlerinin laterale uzanımını ve kavernöz sinüs invazyonunu gösterirken, çalışmamızdaki hastaların bu sınıflamaya göre dağılımı: Knosp 0: 9 (%24,3), Knosp 1: 13 (%35,1), Knosp 2: 6 (%16,2), Knosp 3: 3 (%8,1), Knosp 4: 6 (%16,2) olarak bulundu.
Sonuç: Çalışmamıza dahil edilen 40 gönüllüden; erkeklerin %85'inde, kadınların ise %83'ünde ameliyat öncesinde cinsel fonksiyon bozukluğu saptandı. Postoperatif 3. ay kontrolünde yapılan anket sonuçlarında her iki cins için de istatistiksel olarak anlamlı bir yükseliş izlendi. Bu yükselişin hastalarda saptanan prolaktin değerlerinde azalma, serbest ve total testosteron değerlerinde artış ile ilişkili olduğu düşünüldü. Sellar bölge tümörü bulunan hastalarda yapılan ameliyat öncesi değerlendirmeler ile; semptomların mahremiyeti ve toplumsal sosyokültürel yapımız nedeni ile kolaylıkla dile getirilmeyen cinsel yaşam problemlerinin bu hasta grubunda azımsanmayacak sıklıkla karşılaşıldığı tespit edildi. Ameliyat sonrası değerlendirmeler ise tarafımızca uygulanan endoskopik endonazal transsfenoidal cerrahinin cinsel fonksiyon bozukluğu semptomlarını önemli ölçüde iyileştirdiğini ortaya koydu. Her iki cinsiyet için de, daha geniş seriler ve daha uzun takip süreleri ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar Kelimeler: sellar bölge tümörü, hipofiz adenomu, cinsel fonksiyon, FSFI, IIEF-5, cinsel istek

Abstract:
Aim: Sellar region tumours account for 15% of all intracranial neoplasies, being third most frequent after gliomas and meningiomas. Tumours in this region are 90% adenomas. Adenomas are divided into two subgroups – hormone active and hormone inactive. Hormone active tumours frequently secrete prolactine, but they may also secrete TSH, GH, ACTH or multiple hormones. These tumours may also cause hormonal insufficiency. Hormone inactive tumours may disturb the hormonal balance by direct compression of pituitary gland or its stalk. It is believed that the hormonal inbalance of pituitary related hormones – prolactine, FSH, LH, free testosterone, total testosterone, cortisol, ACTH, GH, TSH, T3, T4, IGF-1- caused by a sellar region tumour may be linked to sexual dysfunction in patients. The primary aim of this research is to evaluate and compare sexual function in this patient group preoperatively and 3 months after endoscopic endonasal transsphenoidal resection of the tumour by same surgeon. The secondary aim of the study is linking the results with pathologic subtypes, tumours' radiological features and patients' hormone profiles.
Materials and Method: In this study; 40 volunteer patients with a sellar region tumour who accepted undergoing endoscopic surgery for its removal were included. Having no history of lumbar discectomy or urogenital surgery, having at least one year of monogamous sexual relationship, being in sexually active age range, having no penile prostetics and no history of using a medication or herbal remedy that has an effect on sexual desire and erection, having no history of chemo/radiotherapy or another haemotological oncological pathology were our inclusion criteria for patients. Patients have taken Female Sexual Function Index (FSFI) or International Index of Erectile Function (IIEF-5) questionnaires depending on their gender, preoperatively and 3 months after the endoscopic endonasal transsphenoidal resection of their tumour. Patients also had their prolactine, FSH, LH, free testosterone, total testosterone, cortisol, ACTH, GH, TSH, T3, T4, IGF-1 levels determined both pre- and post-operatively. Cases were also classified and investigated according to their pathological and radiological features.

Results: In this study, 40 patients were operated for sellar region tumours, ranging from 22 to 65 years of age (avg. 44,92), 70% (n=28) male and 30% (n=12) female. IIEF-5 results of 28 male volunteers were compared pre and postoperatively and it was found that only 3 patients did not have a rise in their results post-operatively. Average IIEF-5 score of male patients prior to surgery was found 15,1±5,9 which places in category 3 (mild-medium erectile dysfunction). Postoperatively, male patients averaged 19,1±5 in their IIEF-5 results which placed them into category 4 (mild erectile dysfunction). This uptrend after surgery was found to be statistically significant (p=0,000). The average FSFI score for the 12 female patients operated was found 16,8±8,1 preoperatively. 3 months after the tumour resection their average FSFI score was found 22,8±6,1 which was also found statistically significant (p= 0,002). Pathological results were evaluated and showed us that 87,5% (n=35) of our patients had adenomas, 7,5% (n=3) had meningiomas and only 5% (n=2) had rathke cleft cysts. Immunohistochemical investigation demonstrated that 32,5% (n=13) non- functioning adenomas, 22,5% (n=9) prolactinomas, 20% (n=8) GH secreting adenomas, 2,5% (n=1) Cushing's Disease (ACTH secreting adenoma), 10% (n=4) multiple hormone secreting mixed adenomas were the subtypes among our adenoma cases. Hormone levels were also explored for both sexes pre and postoperatively. Preoperative PRL levels were found 141,19 ng/ml (5,66-1307 ng/ml) in males and 46,22 ng/ml (7,44-296 ng/ml) in females; which was postoperatively found 16,37 ng/ml (1-102,96 ng/ml) in males and 10,89 ng/ml (1,33-27,25 ng/ml) in females. This decrease in prolactine levels were found to be statistically significant (male: p=0,000; female: p=0,019). Total testosterone levels were 1,81 ng/ml (0,02-4,95 ng/ml) for male patients and 0,19 ng/ml (0,1-0,38 ng/ml) for female patients preoperatively. Postoperative results -3,50 ng/ml (0,08-15 ng/ml) for males, 0,52 ng/ml (0,06-1,66 ng/ml) for females- showed a 2-3 fold increase and was found statistically significant (male: p=0,003; female: p=0,006). Free testosterone levels also showed a statistically significant rise after the surgery with preoperative 6,84 pg/ml (1,02-28,89 pg/ml) have risen to 9,75 pg/ml (1,14-28,23 pg/ml) postoperatively for males and preoperative 1,48 pg/ml (0,41-2,65 pg/ml) have risen to  2,18 pg/ml (0,75-2,96 pg/ml) postoperatively for females (male: p=0,001; female p=0,010). Radiological evaluation was done with Hardy and Knosp classifications. According to Hardy grading, which shows sellar floor invasion our patients were: Grade 0: 0 (%0), Grade 1: 7 (%18,9), Grade 2: 16 (%43,2), Grade 3: 5 (%13,5), Grade 4: 9 (%24,3). According to Hardy staging, which shows suprasellar and lateral reach of tumours, our patients were: Stage A: 8 (%21,6), Stage B: 9 (%24,3), Stage C: 9 (%24,3), Stage D: 5 (%13,5), Stage E: 6 (%16,2). Knosp classification shows lateral reach and cavernous sinüs invasion of sellar tumours. Our patients were distributed as follows: Knosp 0: 9 (%24,3), Knosp 1: 13 (%35,1), Knosp 2: 6 (%16,2), Knosp 3: 3 (%8,1), Knosp 4: 6 (%16,2).
Conclusion: Out of the 40 patients included our study, 85% of males and 83% of females were found to have sexual dysfunction preoperatively. Controls in 3 months after the endoscopic endonasal transsphenoidal surgical removal of the tumour showed us statistically significant improvement in sexual function for both genders. This improvement was attributed to the decrease in prolactine levels and the increase in free and total testosterone levels in our patients. Our preoperative evaluation on patients with sellar region tumours showed us that sexual function problems, which are hardly spoken of because of our sociological and cultural norms and the privacy of the symptoms, were very frequent in this patient group. Postoperative evaluation proved that endoscopic endonasal transsphenoidal surgery of these tumours recovers sexual dysfunction symptoms significantly. Broader series with longer follow up durations for both sexes would be beneficial on this disregarded topic.

Key Words: sellar region, pituitary adenoma, sexual function, FSFI, IIEF-5, sexual desire