Prostat kanserinin cerrahi tedavisinde retzius koruyucu robot yardımlı radikal prostatektomi (RS-RARP) ile konvansiyonel robot yardımlı radikal prostatektomi (S-RARP)'nin erken perioperatif, onkolojik ve işlevsel sonuçlarının karşılaştırılması
Compare the perioperative, oncological and functional outcomes of retzius sparing robot assisted radical prostatectomy (RS-RARP) and conventional robot assisted radical prostatectomy (S-RARP) in surgical treatment of prostate cancer
Yazar: UĞUR TOLGA ŞEN
Danışman: DOÇ. DR. DOÇ.DR.UĞUR BOYLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Cerrahi-ürogenital = Surgery-urogenital ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Perioperatif dönem = Perioperative period ; Prostat hastalıkları = Prostatic diseases ; Prostat neoplazmları = Prostatic neoplasms ; Prostatektomi = Prostatectomy ; Retzius = Retzius

Özet:
Amaç: Prostat kanserinin cerrahi tedavisinde Retzius koruyucu robot yardımlı radikal prostatektomi (RS – RARP) ile konvansiyonel koruyucu robot yardımlı radikal prostatektomi (S-RARP)'nin erken perioperatif, onkolojik ve işlevsel sonuçlarının karşılaştırılmayı amaçladık.
Materyal ve yöntem: 22.01.2020 tarihli etik kurul onayı ile 01.01.2017-01.01.2019 tarihleri arasında retrospektif olarak yürütülmüştür. Kliniğimize başvuran Prostat Ca tanılı 2009 TNM evrelemesine göre T1–T2N0M0 olan, yaşam ömrü beklentisi 10 yılın üzerinde olan pv<70cc ve ocak 2017 ile ocak 2019 tarihleri arasında RARP uygulanan hastalar (Konvansiyonel RARP, Retzius-sparing RARP ) retrospektif olarak taranmıştır. Tek cerrah tarafından RS - RARP uygulanan 62 hasta ile S-RARP uygulanan 62 hastanın erken perioperatif, onkolojik ve işlevsel sonuçlarını karşılaştırdık.
D'Amico'nun Prostat Kanseri Risk Sınıflaması'nda düşük veya orta risk sınıfına giren hastalar dahil edilmiştir.
Dışlama kriterleri : D'Amico classification'a göre high risk olanlar, pv >70cc olanlar daha önce geçirilmiş RT, preop hormonoterapi almış hastalar , RARP öncesinde transüretral prostat rezeksiyonu (TUR-P) ve benzeri bph sebepli operasyon geçiren hastalar, diğer cerrahlar tarafından opere edilen hastalar dışlandı. Geçirilmiş abdominal cerrahi dışlama kriteri olarak kabul edilmedi.
Hastalar operasyonu takiben 1.haftada sistografi çekimi ile birlikte foley katater çekimi açısından değerlendirilmek amacıyla kontrole çağrıldı. 1.ayda histopatoloji sonucu, kan PSA düzeyi, Sexual Health Inventory For Men (SHIM) skalası ve üriner inkontinans açısından ped kullanım durumu ile birlikte üroloji polkliniğinde değerlendirildi. 3. ,6. ve 12. ayda kontrol kan PSA düzeyi, ped kullanım durumu ve SHIM skalası ile birlikte değerlendirildi. Onkolojik sonuçlar pozitif cerrahi marjin ve operasyon sonrası kan PSA düzeyi (sınır değer: 0.2 ng/ml olarak alındı) ile değerlendirildi. Sonrasında elde edilen veriler T-test , Mann-Whitnney U test, Ki kare vb testler kullanılarak istatistik değerlendirme yapıldı.
Bulgular: İki grup arasında yaş, vücut kitle indeksi, Charlson komorbite skoru ve ASA sınıflandırması skoru açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır. Hastaların preop değerlendirmesinde psa median değeri, prostat boyutları, shim skorları, D'amico risk sınıflarması ve Gleason grade grup median değeri açısından iki grup arasında anlamlı farklılık
xiii
saptanmamıştır. Hastaların operasyon süresi, komplikasyon oranları, hastanede yatış süresi açısından değerlendirildiğinde anlamlı farklılık yoktur. Peroperatif kanama miktarı RS-RARP'de S-RARP'ye göre anlamlı derece düşük bulunmuştur. Cerrahi sınıra etkisi açısından S-RARP ve RS-RARP arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. RS-RARP grubunda operasyon sonrası 1 senelik takipte hastaların hiçbirinde PSA düzeyi 0,2 ng/ml'yi geçmemiştir. S-RARP grubunda ise 1 hastada po 1. ay PSA düzeyi 0.69 ng/ml olarak tespit edilmesi üzerine onkoloji ile birlikte radyoterapi uygun görülmüştür. S-RARP grubundaki hastaların takibinde ortalama 11,53 gün sonra üretral katateri çekilmiştir. RS-RARP grubunda ise bu süre ortalama 8,56 gündür. İki grup arasında anlamlı bir fark tespit edilmiştir (p=0,014). Kontinans sağlanması ped kullanmama olarak tanımlanmıştır. RS-RARP operasyon sonrası 1.ay (%85,5 - %35,5) , 3.ay (%90,3 - %45,2) ve 6.ay (%91,9 - %77,4) takiplerinde S-RARP operasyonuna göre anlamlı ölçüde yüksek kontinans sağlanıyor (sırasıyla p=0,000 , p=0,000 p=0,022). Operasyon sonrası 12. Ayda (%93,5 - %83,9) ise kontinans açısından iki grup arasında anlamlı bir fark tespit edilmiyor (p=0,085). S-RARP ve Rs-RARP operasyonu geçiren hastalar ereksiyon oranları açısından karşılaştırıldığında 1. ereksiyon sağlama oranı sırasıyla %27,2 ve %37,1 olarak tespit edilmiştir ve aralarında anlamlı bir farklılık yoktur.
Tartışma ve sonuç: Literatürdeki çalışmalar tarandığında RS-RARP, S-RARP'nin yerine erken kontinans oranlarının yüksekliğiyle uygulanabilir bir cerrahi teknik gibi gözükmektedir. Cerrahi sınır pozitifliği oranları açısından çelişkili çalışmalar bulunmaktadır. Operasyonun en önemli kısmı olan onkolojik sonuçlar daha uzun süreli takip gerektirmektedir. İki gruptaki örneklem büyüklüğü power analizde yeterli görülse de, subgrup analizlerinde hasta sayıları kısıtlı kalmaktadır. RS-RARP, prostat kanserinin cerrahi tedavisinde kısa dönem takiplerine göre perioperatif, onkolojik ve işlevsel sonuıçlar açısından S-RARP ile karşılaştırıldığında uygulanabilir bir tekniktir. RS-RARP erken üriner kontinans kazanımında, S-RARP'tan üstündür. Kontinansın erken kazanımını sağlar. 1.yıldan sonraki üriner kontinans oranları ise iki operatif teknik için benzerdir. Robotik radikal prostatektomi konusunda deneyimli olan cerrahların bu tekniği de uygun hasta grubunda kullanabilirliği ortaya konmuştur.
Anahtar kelimeler: Prostat kanseri, radikal prostatektomi, Retzius, kontinans

Abstract:
Purpose: The aim of this study is to compare the early periopertative, oncological and functional outcomes of Retzius sparing robotic assisted radical prostatectomy (RS-RARP) and standart robotic assisted radical prostatectomy (S-RARP)
Meterials and methods: After ethical committee approval on 22 Jan 2020, prospectively collected data from 92 patients who underwent robotic radical prostatectomy between April 2017 ‐ April 2018 in our clinic by a single surgeon were retrospectively analyzed. According to the 2009 TNM staging diagnosed with Prostate Ca, who applied to our clinic, patients with T1 – T2N0M0, pv <70cc with a life expectancy exceeding 10 years and RARP between January 2017 and January 2019 (Conventional RARP, Retzius-sparing RARP) were screened retrospectively. We compared the early perioperative, oncological and functional results of 62 patients who underwent RS - RARP by a single surgeon and 62 patients undergoing S-RARP. Patients who are in the low or intermediate risk class according to D'Amico's Prostate Cancer Risk Classification are included.
Exclusion criteria: According to D'Amico classification, those with high risk, pv> 70cc, patients who had previously undergone RT, preop hormonotherapy, patients who underwent a tur-p and similar bph operation before RARP, patients who were operated by other surgeons were excluded. Previous abdominal surgery was not an exclusion criterion.
The patients were called for control in the 1st week to evaluate for cystography and foley catheter extraction. In the 1st month, histopathology result was evaluated in the urology outpatient clinic with blood PSA level, Sexual Health Inventory For Men (SHIM) scale, and pad use status for urinary incontinence. 3rd, 6th and 12th month, control blood PSA level was evaluated together with pad usage status and SHIM scale. Oncological results were evaluated with positive surgical margin and postoperative blood PSA level (limit value: 0.2 ng / ml). Afterwards, statistical evaluation was made by using the data obtained from T-test, Mann-Whitnney U test, Chi square tests etc.
Results: There was no significant difference between the two groups in terms of age, body mass index, Charlson comorbidity score, and ASA classification score. In the preop evaluation of the patients, no significant difference was found between the two groups in terms of psa median value, prostate volumes, shim scores, D'amico risk classification and Gleason grade group median value. There is no significant difference when the patients are
xv
evaluated in terms of operation time, complication rates, duration of hospitalization. Perioperative bleeding amount was significantly lower in RS-RARP than S-RARP. There was no significant difference between S-RARP and RS-RARP in terms of its effect on the surgical margin positivity. In the RS-RARP group, the PSA level did not exceed 0.2 ng / ml in any of the patients at 1-year follow-up. In the S-RARP group, 1st month PSA level was found to be 0.69 ng / ml in 1 patient,and radiotherapy was applied with oncology. Urethral catheter was removed after an average of 11.53 days in the follow-up of patients in the S-RARP group. In RS-RARP group, this period is on average 8.56 days. A significant difference was found between the two groups (p = 0.014). Providing continence is defined as not using a pad. After the RS-RARP operation, in the 1st month (85.5% - 35.5%), 3rd month (90.3% - 45.2%) and 6th month (91.9% - 77.4%) A significantly higher continence is achieved compared to the S-RARP operation (p = 0,000, p = 0,000 p = 0.022, respectively). At the one year follow-up, continence rates are 93.5% for RS-RARP group and 83.9% fort he S-RARP group, there is no significant difference between the two groups in terms of continence (p = 0.085). When patients who underwent S-RARP and Rs-RARP operation were compared in terms of erection rates, the 1st erection delivery rate was found to be 27.2% and 37.1%, respectively, and there was no significant difference between them.
Discusion and conclusion: When the studies in the literature are scanned, RS-RARP seems to be a feasible surgical technique with the high rate of early continence instead of S-RARP. There are contradictory studies in terms of surgical margin positivity rates. Oncological results, which are the most important part of the operation, require longer follow-up. Although the sample size in the two groups is considered sufficient in power analysis, the number of patients remains limited in subgroup analyzes. RS-RARP is a feasible technique compared to S-RARP in terms of perioperative, oncological and functional outcomes, according to short-term follow-up in the surgical treatment of prostate cancer. RS-RARP is clearly superior to S-RARP in early urinary continence recovery. It provides early gain of continence. Urinary continence rates after the first year are similar for the two operative techniques. Surgeons experienced in robotic radical prostatectomy have also demonstrated the use of this technique in the appropriate patient group.
Keywords: prostate cancer, radical prostatectomy, retzius, continence