Ovulasyon indüksiyonunda ovulasyon tespitinin önemi
Determining the importance of ovulation in ovulation induction protocols
Yazar: ŞEBNEM ALANYA TOSUN
Danışman: PROF. DR. MEHMET BÜLENT ERGUN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Ovulasyon = Ovulation

Özet:
Amaç: Primer/sekonder infertilite nedeniyle ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon planlanan hastalarda luteal faz progesteron ölçümü ve luteal faz ultrasonografi bulgularıyla ovulasyonun tespitini ve bu sonucun implantasyon ve gebelik oranı başarısını öngörmedeki yerini saptamayı amaçladık.
Çalışma Şekli: Prospektif klinik gözlemsel çalışmadır. İTF Etik Kurulu'nun 21.06.2013 tarihli, 12 no'lu kararı ile onay almıştır. 
Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde açıklanamayan infertilite veya anovulasyon nedeniyle ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyon ile tedavi endikasyonu alan 107 infertil kadın çalışmaya dahil edildi. 46 hastaya CC + IUI ve 61 hastaya GN + IUI protokolü başlandı. Siklusun 8. Gününden itibaren yapılan seri TVUSG takibinde dominant folikül >18mm ulaştığında 250 mikrogram r-HCG uygulandı. HCG günü progesteron düzeyi bakıldı. HCG sonrası 36. saatte İUİ yapıldı. HCG sonrası 72-96. saatte progesteron düzeyi(LFP) tekrarlandı ve TVUSG ile ovulasyon değerlendirildi. ß-HCG sonucu ile doğrulanan implantasyon ve USG'de fetal kalp atımı ile doğrulanan klinik gebelik kaydedildi. 
Bulgular: 58 hastada (%54.2) ovulasyon tespiti, LFP >10 ng/mL ile doğrulanırken; 49 hastada (%45.8) ovulasyon izlenmedi. LFP >10 ng/ml olması, ovulasyonu öngörmede istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p <0.001). CC + IUI protokolü uygulanan hastaların %47.8'inde LFP ile tanı almış ovulasyon mevcut iken; GN + IUI protokolü uygulanan hastaların % 59'unda LFP ile tanı almış ovulasyon mevcuttu. CC veya GN tedavi protokolü uygulanması, LFP ile doğrulanmış ovulasyon meydana gelmesinde istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (P değeri 0.238 (>0.05))  LFP ile ovulasyon tespit edilmiş 58 hastanın 50'sinde TVUSG bulgusu ovulasyon ile uyumlu görünümdeydi; ancak LFP ile ovulasyon saptanmış olan 8 hastada TVUSG ile ovulasyon teyit edilmedi. Oysa 107 hastanın 89'unun TVUSG bulgusu ovulasyon varlığı yönündeydi. İmplantasyon, ektopik gebelikler dışında 13 hastada izlendi. 2 hastada ektopik gebelik meydana gelirken, 92 hastada implantasyon doğrulanmadı. CC+IUI uygulanan grupta 5, Gn+IUI uygulanan grupta 5 olmak üzere toplam 10 hastada fetal kalp atımı ultrasonografi ile görüldü. Tüm gebeliklerde LFP >10 ng/ml üzerinde saptanarak, ovulasyon tespit edilen hastalarda elde edildi. ROC analizinde VKİ, anovulasyonu (eğri altında kalan alan =0.657, p=0.005)anlamlı öngörmekteydi. HCG günü progesteron düzeyi >1 ng/mL saptanan toplam 12 hastanın hiçbirinde biyokimyasal gebelik ve klinik gebelik elde edilemezken, sadece 2 hastanın ultrasonografi bulguları ovulasyon olduğu yönünde idi. LFP, implantasyonu anlamlı olarak öngörmekteydi ( eğri altında kalan alan = 0.750, p=0.004). ROC eğrisinde optimal eşik değer % 77 sensitivite ve % 61 spesifisite ile 21.5 değerinde elde edildi. LFP'nin 21.5'in üstünde olması implantasyonla kuvvetli olarak ilişkilidir [(Odds oranı=9.9 (2.4 -41.2)]. 
Sonuç ve Öneriler: Oİ+İUİ uygulanan hastaların yalnızca %54.2'sinde ovulasyon doğrulanabilmiştir. Oysa %45.8'inde ovulasyon indüksiyonu medikasyonlarına rağmen ovulasyon gerçekleşmemektedir. Ovulasyonu öngörmede LFP'nin 10.3 ng/ml'den yüksek olmasının anlamlı olduğu ve duyarlılığının %98 olduğu saptanmıştır. Maliyeti oldukça düşük ve kolay ulaşılabilir bir tetkik olarak HCG günü ve luteal fazda progesteron bakarak ve bu sonuçları HCG'den 72-96 saat sonra yapacağımız TVUSG bulguları ile kombine etmeliyiz ki; hastaları bir sonraki sikluslarında daha uygun tedaviye yönlendirebilmeliyiz.

Abstract:
Objective:  To evaluate the empirical use of progesterone (P) in the luteal phase for unexplained infertility or anovulation and its affect on the pregnancy outcome.
Study Design:  This was a prospective observational study in an university setting and has been approved by the Ethics Committee of Istanbul University School of Medicine (Date: June 21st, 2013, no.12).
Material and Methods: 107 women with unexplained infertility or who were anovulatory were included in this study. 46 patients received CC+IUI treatment, while 61 patients received GN+IUI treatment. 250mcg of r-hCG was administered when the dominant follicle was >18mm in diameter, confirmed by serial vaginal ultrasound scanning starting on the 8th day of the menstrual cycle. Progesterone (P) was measured on the hCG injection day. IUI was performed 36 hours after hCG injection. Progesterone was re-measured 72-96 hours after hCG injection. Ovulation was observed via vaginal ultrasound. Biochemical (β-hCG level >5 mIU/ml) and clinical (presence of fetal heartbeat confirmed by vaginal ultrasound at the 6th week of gestation) pregnancy rates in the treatment cycles were recorded. 
Results: In 58 patients (54.2%), ovulation was detected at luteal phase P level of >10ng/mL. This level was regarded as statistically significant in detection of ovulation (p<0.001).  Ovulation was confirmed by luteal phase P level in 47.8% of patients that received CC+IUI treatment, while in 59% of patients that received GN+IUI treatment. The difference between these sub-groups was not statistically significant (p=0.238). Vaginal ultrasound confirmed ovulation in 50 out of the 58 patients that had confirmed ovulation via luteal phase P level. In total, vaginal ultrasound detected ovulation in 89 out of 107 patients. Implantation was observed in 13 patients (excluding ectopic pregnancies).  In two patients, ectopic pregnancy occurred. Implantation did not take place in 92 patients. In 5 patients, in the CC+IUI treatment sub-group and in 5 patients, in GN+IUI sub-group, presence of fetal heartbeat was observed via ultrasound. ROC analysis revealed that anovulation was affected by body mass index (BMI) (AUC=0.657, p=0.005). In 12 patients, hCG day P level was >1ng/mL and none of these patients became biochemically and chemically pregnant. Only in 2 of these patients, ultrasonography detected ovulation, while luteal phase P level suggested significant implantation (AUC=0.750, p=0.004). According to ROC analysis, at 77% of sensitivity and 61% of specificity, value of luteal phase P was 21.5. Having a value of luteal phase P that is > 21.5 is strongly associated with implantation (OR=9.9; CI=2.4-41.2). 

Conclusions and Suggestions: In patients that received OI+IUI treatment, ovulation was confirmed in only %54.2 In 45.8% of the patients, ovulation did not occur even with the ovulation induction treatment. In detecting ovulation, a luteal phase P level of >10ng/mL was found highly sensitive (98%). P evaluation in hCG day and at luteal phase are convenient and inexpensive measurements. By combining them with ultrasound scanning 72-96 hours after hCG injection day, we can find the most optimal treatment for the infertility patients in their next cycle.