Nöromusküler blok derlenme dönemi monitörizasyonunda akseleromiyografi ve kinemiyografi yöntemlerinin karşılaştırılması
Comparision of acceleromyography and kinemyography monitoring methods during recovery period of neuromuscular block
Yazar: FATOŞ EZER
Danışman: YRD. DOÇ. DR. TÜRKER ŞENGÜL
İstanbul Bilim Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Anesteziden ayılma dönemi = Anesthesia recovery period ; Kas gevşeticiler = Muscle relaxants ; Miyografi = Myography ; Nöromusküler blok ajanları = Neuromuscular blocking agents

Özet:
Genel anestezi uygulamasında, entübasyon ve kas gevşemesi amacıyla nöromusküler bloker ilaçlar (kas gevşeticiler) kullanılmaktadır. Geleneksel olarak, anestezi sırası ve sonrasındaki nöromusküler blok derecesi sadece klinik kriterlerle değerlendirilmekte, entübasyon ya da ekstübasyon kararı anesteziyologların subjektif gözlemlerine göre verilmektedir. Nöromusküler bloker uygulamasından sonra oluşan postoperatif rezidüel kürarizasyon morbidite ve mortaliteyi arttıran önemli bir faktördür. Rezidüel bloğu tespit etmede önerilen tek objektif yöntem nöromusküler iletinin niceliksel ölçümüdür.17-19 Çalışmamızda nöromüsküler monitörizasyonda en sık kullanılan yöntem olan akseleromiyografi yöntemi ile kinemiyografi yöntemini derlenme parametrelerinin uyumu yönünden karşılaştırdık. 
Çalışmamız Etik Kurul onayı ve hasta bilgilendirilmiş onamı alındıktan sonra 19-65 yaş arası ASA I-II sınıfına uyan, genel anestezi altında her iki kolu açık olarak elektif cerrahi planlanan 46 hasta üzerinde gerçekleştirildi. Ancak ameliyat sırasında ek kürar ihtiyacı ya da ameliyat bitiminde dekürarizasyon ihtiyacı doğan hastalarla, kayıt sırasında her iki yöntemden birinde ya da her ikisinde artefakt gelişmesi nedeniyle değerlendirmeye alınmayan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmamız 17 hastaya ait verilerle değerlendirmeye alındı.
Hastalar ameliyathaneye alındıklarında elektrokardiyografi, oksijen satürasyonu ve noninvazif kan basıncı monitörize edildi. Nöromusküler bilgilendirilmiş onamı alındıktan sonra 19-65 yaş arası ASA I-II sınıfına uyan, genel anestezi altında her iki kolu açık olarak elektif cerrahi planlanan 46 hasta üzerinde gerçekleştirildi. Ancak ameliyat sırasında ek kürar ihtiyacı ya da ameliyat bitiminde dekürarizasyon ihtiyacı doğan hastalarla, kayıt sırasında her iki yöntemden birinde ya da her ikisinde artefakt gelişmesi nedeniyle değerlendirmeye alınmayan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmamız 17 hastaya ait verilerle değerlendirmeye monitörizasyon için hastaların sol koluna akseleromiyografi yöntemini kullanan (TOF-SX, Organon), sağ koluna ise kinemiyografi yöntemini kullanan (Datex NMT, GE) düzenek kuruldu.
Anestezi indüksiyonu midazolam, fentanil ve propofol ile gerçekleştirildi. Kirpik refleksi kaybı sonrası hastalar %100 O2 ile maske ile ventile edilirken nöromusküler monitörler kalibre edilerek tekli uyarı (Single-Twitch) paterni ile monitörizasyona ve veri kaydına başlandı. Nöromusküler monitörizasyon altında roküronyum 0.6 mg/kg 5 saniye içinde uygulandı. Roküronyum uygulaması sonunda T1/T0 oranı %5?e düşünce hastalar orotrakeal entübe edildi. Entübasyon sonrası nöromusküler monitörizasyon takibinde 15 saniyede bir dörtlü uyarı (TOF) paternine geçilerek veri kaydına devam edildi. Tüm veriler Microsoft Excel hesap tablosu ile bilgisayar ortamına aktarıldı ve nöromusküler derlenme parametreleri olan TOF 25, TOF 50, TOF 75, TOF 90 ile derlenme indeksi (TOF25-75) süreleri kaydedildi. 
Veriler istatistiksel analiz için, yöntemlerin karşılaştırılması ve diğerlerine benzerlikleri regresyon analizi temelli Bland Altman yöntemi ile değerlendirildi.
Sonuç olarak çalışmamızda akseleromiyografi ve kinemiyografi nöromusküler monitörizasyon yöntemlerinin derlenme parametreleri yönünden uyumlu olduğu saptandı. Klinik uygulamada genel anesteziden derlenme sırasında akseleromiyografi yöntemi kullanıldığı gibi kinemiyografi yönteminin de derlenmenin takibi ve postoperatif rezidüel kürarizasyonun önlenmesinde güvenle kullanılabileceği sonucuna varıldı.

Abstract:
In general anesthesia neuromuscular blocking agents are used for the purpose of intubation and muscle relaxation. Traditionally, the degree of neuromuscular block during and after anesthesia is assessed by clinical criteria only and intubation or extubation decision is given by anesthesiologists subjective observations. Postoperative residual curarization after administration of neuromuscular blocking drugs is a very important factor in increasing morbidity and mortality. The only proposed objective method for detecting residual neuromuscular block is quantitative neuromuscular monitoring.17-19 In our study, we compared acceleromyography, the most commonly used method of neuromuscular monitoring, with kinemyography for the recovery parameters of anesthesia.
After approval of our institutional ethics committee and obtaining written consent, 46 ASA status I and II patients aged 19-65, scheduled for elective surgery under general anesthesia with both arms open were studied. The patients in whom prolonged surgery necessitated additional dose of neuromuscular blockers or delayed spontaneous recovery indicated use of reversal agents and in whom either acceleromyographic, kinemyographic, or both methods of data acqusition was defective were excluded.
After admission to the operating room each patient was monitored with EKG, SpO2 and NIBP. After standardized induction using midazolam, fentanyl and propofol, the method of acceleromyography (TOF-SX, Organon) was set up to the left arm and the method of kinemyography (Datex NMT, GE) was set up to the rigt arm of patients for neuromuscular monitoring.
Rocuronium 0.6 mg/kg was administered under single twitch pattern of neuromuscular monitoring. After attaining 95% twitch depression (T1/T0 5%) the patients were intubated. After intubation neuromuscular monitoring continued with train of four (TOF) pattern every 15 seconds and the times for TOF neuromuscular recovery parameters of TOF 25, TOF 50, TOF 75, TOF 90 and TOF recovery index (TOF25-75) were recorded. All data were statistically analyzed utilizing Bland Altman method which is based on regression analysis for comparing similarities.
In our study we concluded that the methods of acceleromyography and kinemyography for neuromuscular monitoring are interchangeable for the recovery parameters of neuromuscular block. We believe that in addition to acceleromyography, kinemyography can also be safely used to determine postoperative residual curarization.