Pasif bacak kaldırma testi ile end-tidal CO2 değişiminin sıvı yanıtlılığının değerlendirilmesinde kullanılması
Use of end-tidal CO2 changes with passive leg raise on fluid responsiveness
Yazar: MURAT DOĞANAY
Danışman: DOÇ. DR. HALDUN AKOĞLU
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Entübasyon = Intubation ; Hipotansiyon = Hypotension ; Kan basıncı = Blood pressure ; Karbon dioksit = Carbon dioxide ; Kardiyak debi = Cardiac output ; Sıvı tedavisi = Fluid therapy ; Teşhis testleri = Diagnostic tests ; Şok = Shock ; Şok-septik = Shock-septic

Özet:
Amaç: Entübe hastaların sıvı ihtiyacının belirlenmesinde pasif bacak kaldırma testi (PBK [passive leg raising (PLR)]) ile kalp debisi (KD [Cardiac Output (CO)]) ölçümünün birçok sınırlılığı vardır. Bu durum bu hastalar için alternatif arayışlarını ortaya çıkarmış ve birçok cihaz ve yöntem geliştirilmiştir. Ticari olarak satışı olan birçok cihaz ise acil servislerde maalesef bulunmamaktadır. Yapılan bazı çalışmalarda end-tidal CO2 (ETCO2) değişimin kalp debisi ile korele olabileceğinin gösterilmiş olması acil servislerde PBK ile ETCO2 takibinin hastaların sıvı yanıtlılığını değerlendirmede kullanılabileceğini düşündürmektedir. Bu yüzden çalışmamızda acil servis şartları içinde entübe edilmiş ve tam paralizi sağlanmış hastalarda PBK ile ETCO2 değişiminin, kalp debisi değişimini değerlendirme başarısı araştırılmıştır.
Gereçler ve yöntem: 2017 Eylül ve 2018 Şubat ayları arasında 18 yaşından büyük, gebe olmayan, PBK kontraendikasyonları olmayan, acil serviste tam paralizasyon sağlanarak takip edilen entübe hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. PBK sonrası transtorasik ekokardiyografi (TTE) ile kalp debisinde %10 ve üzerinde artış gösterilen hastalar sıvı yanıtlılığı mevcut olarak kabul edilmiştir. ETCO2 kapnometre ile ölçülmüştür. PBK öncesi ve sonrasında mevcut tüm vital parametreler kaydedilmiştir. Daha sonra bu parametrelerin ve ETCO2 değişim miktarının KD ile korelasyonu incelenmiş ve bir eşik değer araştırılmış bu eşik değerin özgüllük ve duyarlılık değerleri incelenmiştir.
Bulgular: Çalışmaya alınan 26 hastanın 17'si (%65,4) sıvı yanıtlı olup bunların 9(%52,9)'u erkek, 8(%47,1)'i kadındır. Sıvı yanıtlı olmayan 9 hastanın ise 2'si erkek (%22,2) 7'si kadındır (%77,8). Sıvı yanıtlılığını belirlemede ETCO2 ROC analizi ile değerlendirildiğinde, eğri altında kalan alan (EAA) 0,77 (%95 GA: 0,56-0,91; p=0,0149) anlamlı eşik değer ETCO2'de >1mmhg artış olarak bulunmuştur. Bu değer için duyarlılık %88,2 (%95 GA: 63,6-98,5) özgüllük %66,7 (%95 GA: 30,0-92,5) olarak görülmüştür.
Sonuç: Çalışmamızda, PBK ile ETCO2 değişiminin kalp debisi değişimi ile korele olduğu belirlenmiştir. Bununla birlikte ETCO2'de 1mmHg artışın değişim aralığının darlığı ETCO2'nin klinik kullanımını kısıtlamaktadır.


Anahtar kelimeler: End tidal CO2, entübe, pasif bacak kaldırma testi, sıvı
yanıtlılığı.

Abstract:
Goal: To determine the fluid requirement of intubated patients there is some methods. The measurement of cardiac output with echocardiography has some limitations and it is not useful for emergency room. This situtation has led to search for alternatives for these patients and many devices and methods have been developed. Unfortunately, many devices that are sold commercially are not accessible in emergency services. Some studies suggest that when performing PLR, follow-up of ETCO 2 in emergency departments can be used to assess patients' fluid responsiveness. Therefore, we investigated in our study whether the PLR and ETCO2 changes reflect the change in cardiac output with PLR in patients who was medically paralysied.
Methods: Between 18 September 2017 and September 2018 patients who were above 18 years old and nonpregnant, intubated, full medically paralysed and without contraindications of PLR were taken to study and post PRL 10% increased ones in cardiac output was classified as fluid responsive. To measure the success of ETCO2 to detection of this fluid responsive group after PLR, vital parameters were recorded before and after PLR.
Results: 26 patients enrolled to study, 9 were male (52.9%) and 8 were female (47.1%). Non-fluid responders group includes 2 (22.2%) male and 7 (77.8%) female. According to the ROC curve, a change of 1 unit at the level of end-tidal CO2 could be regarded as a threshold value for determining fluid responsiveness, The area under the curve (EAA) in the ROC curve for this fluid response was 0,77 (%95 CI: 0,56-0,91; p=0,0149) and statistically significant. For the indicated fluid responsiveness value sensitivity was %88,2 (%95 CI: 63,6-98,5), specificity was %66,7 (%95 CI: 30,0-92,5). Intermediate significance was found between measurements of cardiac output and end-tidal CO2.
Conclusion: In our study, with PLR, ETCO2 and the change of cardiac output were found correlated. On the other hand, it is not so useful in clinical medicine because of it's narrow range of variation.


Key words: End tidal carbondioxide, intubated, passive leg raise, critical care,
fluid responsiveness.