Oxaliplatin bazlı kemoterapi tedavisi sonrası gelişmiş sinüzoidal obstrüksiyon sendromu bulgularının multiparametrik manyetik rezonans görüntüleme ile değerlendirilmesi
The multiparametric magnetic resonance imaging evaluation of sinusoidal obstruction syndrome findings after oxaliplatin-based chemotherapy
Yazar: AHMET POKER
Danışman: DOÇ. DR. İLKAY SEDAKAT İDİLMAN
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Elastografi = Elastography ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Oksaliplatin = Oxaliplatin ; Sinüzoidal obstrüksiyon sendromu = Sinusoidal obstruction syndrome ; İlaç tedavisi = Drug therapy

Özet:
Amaç: Bu çalışmanın amacı, oxaliplatin bazlı kemoterapi tedavisi sonrası hepatik sinüzoidal obstrüksiyon sendromu (SOS) gelişen hastaların manyetik rezonans elastografi (MRE) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) T1-T2 haritalama yöntemi kullanarak, karaciğer dokusundaki sertlik dereceleri ve T1-T2 relaksasyon sürelerindeki değişimleri değerlendirmek, ayrıca hepatobiliyer faz ve kontrast öncesi karaciğer MRG görüntülerini kullanarak parankim fonksiyon bozukluğunun derecesini kantitatif olarak göstermektir. 
Gereç ve Yöntem: 01 Ocak 2018- 01 Şubat 2020 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Ana Bilim Dalı MRG Ünitesinde karaciğer MRG ve MRE yapılan  ve bir GİS kanseri nedeniyle oksaliplatin alan hastalar incelendi. SOS varlığı saptanan hastalarla, oksaliplatin alıp SOS bulguları olmayan kontrol grubu olgular retrospektif olarak değerlendirildi. 18 hastada SOS varlığı MRG ile saptandı. 8 hastada ise SOS bulgusu saptanmadı.  Ayrıca bu tarih aralığında bilinen herhangi bir hastalığı olmayan ve tamamen normal MRG ve MRE bulgularına sahip 16 olgu mevcuttu.  Toplam 42 olgu (K/E 19/23) çalışmaya dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri, görüntüleme bulguları ve laboratuvar değerleri kaydedildi.  Bu hastaların MRE ile birlikte elde olunmuş karaciğer doku haritalama (T1 ve T2 mapping) görüntüleri ve hepatospesifik kontrast ajanla yapılan karaciğer MRG tetkikleri değerlendirildi. Hepatobiliyer faz ve prekontrast T1 ağırlıklı görüntüler kullanılarak karaciğer fonksiyonu hakkında bilgi veren parankim sinyal intensite değişiklikleri hesaplandı. SOS grubu içerisinde hepatobiliyer fazdaki retiküler hipointensitelerin miktarına  ve lob baskınlığına göre hastalar sınıflandırıldı. Retiküler hipointensiteler karaciğer parankiminin %20'den azında mevcut ise hafif, %20-%50 arasında ise orta, %50'den fazla ise ileri kategorisine alındı. Laboratuvar ve görüntüleme bulguları hastalık şiddetine göre karşılaştırıldı. 
Bulgular:  SOS hasta grubunda ortalama karaciğer sertlik değeri 3,14 ± 0,44 kPa, kontrol grubunda 2,6 ± 0,67 kPa olarak ölçüldü (P=0,036). Ayrıca sağ lob ortalama sertlik değerleri de SOS grubunda 3,32 ± 0,54 kPa, kontrol grubunda  2,7 ± 0,7 kPa olarak ölçüldü (P=0,023). Sol lob sertliği açısından iki grup arasında fark saptanmadı. Ortalama düzeltilmiş T1 relaksasyon zamanı SOS grubunda 1181.8 ± 151,4 msn, kontrol grubunda 1024,4 ± 156,5 msn olarak ölçüldü (P=0,032). Ortalama T2 relaksasyon zamanı SOS grubunda 50,29 ± 3,6 msn, kontrol grubunda 44 ± 3,9 msn idi (P=0,001).  Sağ ve sol lob sinyal intensite oranları SOS grubunda sırasıyla 2,66 ± 0,64 ve 2,84 ± 0,51 iken kontrol grubunda 3,43 ± 0,7 ve 3,4 ± 0,7 olarak hesaplandı (P=0,012  P=0,037). Oksaliplatin tedavisi alan ancak SOS bulgusu olmayan hastalar ile normal olguların karşılaştırılmasında; karaciğer her iki lobunda ve tüm karaciğerde ortalama parankim sertlik değerleri, oksaliplatin alan grupta normal olgulara göre daha yüksek bulundu (P<0,05). Ancak T1-T2 relaksasyon süresi ve parankim sinyal intensitesi açısından bu iki grup arasında fark saptanmadı.   Hepatobiliyer fazda SOS şiddetine göre sınıflandırılan hastalardan 3'ü hafif olarak derecelendirildi, 10'u orta, 5'i ileri kategorisine alındı. SOS dağılımına göre sağ lob baskın olan 9 hasta, sol lob baskın olan 2 hasta, sağ-sol lob baskınlığı eşit olan 7 hasta olduğu saptandı.  SOS hasta grubu içerisinde hafif SOS bulgularına sahip olan hastalarda parankim sertliği ortalama 2,8 ± 0,22 kPa iken,  orta ve ileri SOS bulgularına sahip olanlarda sırasıyla 3 ± 0,33 kPa ve 3,65 ± 0,28 kPa olarak ölçüldü (P=0,002). T1 ve T2 relaksasyon süreleri de SOS şiddeti arttıkça uzamasına karşın istatistiksel anlamlı değere ulaşmadı.
Sonuç: Hepatik SOS olan hastalarda; MRE ile saptanan karaciğer parankim sertliğinde artış mevcut olup, sertlik değerleri SOS şiddeti ile iyi bir korelasyon göstermektedir. Doku haritalama yöntemi ile elde edilen T1 ve T2 relaksasyon süreleri, SOS tanısında faydalı olmakla birlikte SOS şiddetini belirlemede yetersiz bulunmuştur. Oksaliplatin alan hastalarda SOS bulguları gelişmese dahi karaciğer sertliği artış göstermektedir. Ancak bu artış SOS gelişen hastalardaki kadar olmamaktadır. Parankim sinyal intensite oranları bu hasta grubunda karaciğer fonksiyon bozukluğu hakkında kantitatif olarak fikir vermektedir. Özellikle kontrast verilemeyen hastalarda MRE, SOS tanısında ve SOS şiddetini belirlemede etkin olup bu hastaların takibinde faydalı olabilir.

Anahtar Kelimeler: Sinüzoidal obstrüksiyon sendromu, MR elastografi, T1-T2 haritalama.

Abstract:
Purpose: The aim of this study is to evaluate magnetic resonance elastography (MRE) derived liver stiffness measure (LSM) and changes in magnetic resonance imaging (MRI) T1-T2 relaxation times as well as quantitatively demonstrate the degree of parenchymal dysfunction using hepatobiliary phase and pre-contrast liver MRI in patients with sinusoidal obstruction syndrome (SOS) after oxaliplatin-based chemotherapy.
Material and Method: Patients who underwent liver MRI and MRE between 1 January 2018 – 1 February 2020 and received oxaliplatin due to GIS cancer were examined in MRI Unit of Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Radiology. Patients with SOS were evaluated retrospectively, with the control group who received oxaliplatin without SOS findings. The presence of SOS in 18 patients was diagnosed by MRI, while8 patients had no findings. There were also 16 patients without any known disease with normal MRI and MRE findings. Forty-two patients (M/F:19/23) included in the study in total. The demographic characteristics, imaging findings and laboratory values were recorded for each patient. MRE-LSM, T1-T2 mapping images and liver MRI with hepatospecific contrast agents were evaluated. Parenchymal signal intensity changes were calculated using hepatobiliary phase and precontrast T1-weighted images. Patients were grouped by the lobe dominance and amount of reticular hypointensities in hepatobiliary phase within the SOS group. If parenchymal reticular hypointensities were less than 20%, they were categorized as "mild", between 20%-50% were "moderate", while above 50% were categorized as "advanced". Laboratory and imaging findings were compared according to the severity of the disease.
Results: The average liver stiffness value in the patients with SOS was 3,14±0,44kPa, while it was 2,6±0,67kPa in the control group(P=0,036). The mean stiffness levels of the right lobe were also measured as 3,32±0,54kPa in the SOS group, and 2,7±0,7kPa (p=0,023) in the control group. No significant difference was noted between the two groups considering left lobe stiffness. The mean corrected T1 relaxation time was 1181.8±151,4 ms in the SOS group, as1024,4±156,5 ms in the control group (p=0,032). Mean T2 relaxation time was 50,29±3,6 ms in the SOS group and 44±3,9 ms in the control group (p=0,001). The right and left lobe signal intensity ratios were 2,66±0,64 and 2,84±0,51 in the SOS group, while it was 3,43±0,7and 3,4±0,7 in the control group (p=0,012, p=0,037). As it comes to the comparison of patients who received oxaliplatin treatment without any SOS findings and normal cases, the mean parenchymal stiffness values of the whole liver and each right-left lobes in the patient group who received oxaliplatin were found higher than the rest (p<0.05).However, there was no significant difference between these two groups in terms of T1-T2 relaxation time and parenchymal signal intensity ratio. Three patients classified as "mild", ten patients classified as "moderate" while five patients were classified as "advanced" regarding the degree of parenchymal heterogeneity of SOS in the hepatobiliary phase. According to the distribution of parenchymal heterogeneity, 9 patients demonstrated right lobe dominance, 2 patients demonstrated left lobe dominance as 7 patients showed no right or left lobe dominance. While the parenchymal stiffness was 2,8±0,22 kPa in patients with mild SOS findings, it was measured as 3±0,33 kPa and 3,65±0,28 kPa, in those with moderate and advanced SOS findings (p=0,002). Although T1 and T2 relaxation times increased as SOS severity increased, no statistical significance was noted.
Conclusions: In patients with hepatic SOS, there is an increase in MRE-LSM and a good correlation between MRE-LSM and SOS severity. T1 and T2 relaxation times obtained by tissue mapping method were useful in the diagnosis of SOS but were found to be insufficient in determining SOS severity. Even if SOS findings do not develop in patients receiving oxaliplatin, liver stiffness increases. However, this increase is not as much as in patients with SOS. Parenchymal signal intensity ratios give quantitative measures of liver dysfunction in this patient group. MRE is especially effective in the diagnosis of SOS and determining SOS severity in patients who cannot be given contrast material and it may be useful in the follow-up of these patients.

Keywords: Sinusoidal obstruction syndrome, MR elastography, T1-T2 mapping.