Akut pankreatit'te difüzyon MR görüntülemenin yararının değerlendirilmesi ve bulguların klinik ve bilgisayarlı tomografi tetkiki ile korele edilmesi
Benefits of acute pancreatitis in the diffusion-weighted MR imaging; correlate with clinical evaluation and computer tomography examinations
Yazar: ELİDOR AGOLLİ
Danışman: DOÇ. DR. BARIŞ BAKIR
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyodiagnostik Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Difüzyon manyetik rezonans görüntüleme = Diffusion magnetic resonance imaging ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Pankreas = Pancreas ; Pankreatit = Pancreatitis ; Radyografi = Radiography ; Tomografi-emisyon-bilgisayarlı = Tomography-emission-computed

Özet:
AP tanısında iv KBT, halen dünya genelinde altın standard olarak kabul edilen tanısal araçtır. Ancak x-ışını prensibi ile çalışan bir modalite olması ve AP tanısında kontrast madde verilmesini gerektirmesi prosedürün önemli dezavantajlarını oluşturmakta ve her patolojide olduğu gibi AP tanısında ve takibinde KBT'ye alternatif başka tanısal araçların kullanılması gerekliliği doğmaktadır. Serebral uygulamalarda önemli ve yeterli bir tanısal araç haline gelen MRG'de kullanılmaya başlanan DAG'ın ekstrakranial uygulamalarına yer veren birçok çalışma her geçen gün yayınlanmaktadır. Bu çalışmanın amacı difüzyon ağırlıklı görüntülerin akut pankreatit tanısında etkinliğini göstermektir. Bu amaçla akut pankreatit şüphesiyle acil cerrahi polikliğine başvuran hastaların klinik, laboratuar ve çekilen İV kontrastlı üst batın bilgisayarlı tomografi (BT) tetkikleri incelenmiş ve elde olunan diffüzyon ağırlıklı görüntüler (DAG) ve ADC değerleriyle karşılaştırılmıştır. 
Ocak-Nisan 2014 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul tıp fakültesi (İTF), acil cerrahi biriminde akut bilier pankreatit tanısı ile yatan, DAG ağırlıklı MRG ve kontrastlı BT görüntüleme yapılan 60 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalardan hiçbirinin kalp pili, metalik implant veya klastrofobi gibi MRG için  kontrendikasyon oluşturabilecek bir durumu yoktu. Geçirilmiş karaciğer veya safra kesesi ameliyatı, hepatotoksik ilaç kullanım anamnezi, kronik alkol kullanımı, hepatit B veya C taşıyıcısı veya periampuller tümör şüphesi olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Akut pankreatit tanısı artmış serum ve idrar amilaz değerlerine göre koyuldu. Bu hastaların demografik verileri ve pankreatitin şiddeti, MRG ve BT skorlarına göre karşılaştırıldı. Sonunda akut pankreatit hastalarından elde ettiğimiz MRG değerleri kontrol grubu MRG değerleri ile karşılaştırıldı. Bizim olgularımızda görsel değerlendirme değil, kantitatif ölçümler yapılmıştır.
Çalışmaya 60 hasta dahil edildi fakat 1 hastaya böbrek yetersizliği olduğundan kontrast verilemedi ve çalışma dışı bırakıldı. Grubumuzdaki 59 hastanın 26'sı kadın, 33'ü erkekti. Hasta yaşları 22-90 arasında değişmekteydi (ortalama 54.5±15.8). Kontrol grubumuzdaki 10 hastanın yaşları ise 28-81 arasında değişkenlik gösteriyordu (ortalama 48.4 ± 11.9). Hasta grubundaki pankreastan baş, gövde, kuyruk için ayrı ayrı T2-AG, ADC ve DAG (b1000) değerleri alındı. Aynı ölçümler kontrol grubunda da yapıldı. Çalışmamızda da hasta grubunun amilaz değerleri hastaların ortalama T2-AG, DAG (B-1000) ve ADC değerleri ile karşılaştırıldı ancak literatür bilgileri ile uyumlu olarak, sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05). DAG'ler ile elde ettiğimiz T2-AG, ADC ve b-1000 değerlerini öncelikli olarak hasta grubunu BT indeks verileri ile, klinik açıdan Ranson skorları ile, ve yaş ile karşılaştırdık ancak istatistiksel açıdan anlamlı sonuçlar elde edemedik (p>0.05). Pankreası tamamen normal olarak değerlendirilen 10 kontrol hasta grubu ile 59 akut pankreatit hasta grubunun, baş-gövde-kuyruk bölümlerinden ölçülen T2-AG ve DAG (b1000) verilerinin ortalaması karşılaştırıldığında istatistiki olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Vaka ve kontrol grubunun ayrımında T2-AG 36 cut off değerinin duyarlılığı %71, pozitif kestirim değeri %100, özgüllük %100, negatif kestirim değeri %37'di. Vaka ve kontrol grubunun ayrımında b1000 75 cut off değerinin duyarlılığı % 64, pozitif kestirim değeri %100, özgüllük %100, negatif kestirim değeri % 32'di. Bu hastaların ADC verilerinin ortalaması karşılaştırıldığında istatistiki olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05). 
Sonuç olarak DAG'lerden elde olunan ölçümler akut ödematöz pankreatitte BT indeksi ve klinik ile kolere olmasa da, T2-AG ve DAG (b-1000) sekanslarının ROİ değerlerini T2-AG için 36 ve DAG (b-1000) için 75 belirlersek akut pankreatit tanısında bir faktör olarak değerlendirilebilir ve ileri çalışmalarda alternatif cut-off değeri olarak belirlenebilir. DAG'ın AP kliniğinde ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi olmamakla birlikte seçilmiş olgularda tanıyı kolaylaştıracak alternatif bir görüntüleme yöntemi olarak kullanılabileceğini düşünmekteyiz. Bu konuda daha geniş olgu grupları ile yapılacak çalışmalar DAG'ın enfektif pankreas patalojilerinde kullanımı ile ilgili yeni bilgiler sunacaktır.

Abstract:
Computerised tomography (CT) with iv contrast administration is recognised as the golden standard in the diagnosis of acute pancreatitis. Nevertheless, the modality have some drawbacks which include radiation exposure and the use of  iv contrast material. Therefore alternative imaging modalities are needed in the diagnosis of the disease. Previous studies have demonstrated potential use of diffusion weighted imaging, in extracranial imaging. The aim of this study is to demonstrate additive value of diffusion weighted images (DWI) and ADC in diagnosis of acute pancreatitis. For this purpose, values obtained from DWI and ADC will be correlated with the laboratory results and CT index obtained from IV contrast enhanced upper abdomen studies of all patients diagnosed with acute pancreatitis in the emergency clinic.
In the time period from January to April 2014, 60 patients with diagnosis of acute pancreatitis hospitalized in the emergency clinic of Istanbul University Faculty of Medicine hospital were included in our study performing CT and DW MR imagings. None of the patients had any pace maker, metallic implant nor any claustrophobia feelings which are contraindications to MR procedures. Patients with prior history of liver and gall-bladder disease, hepatotoxic medicine use chronic alcoholics, hepatitis B and C carries, and patients with periampullary tumors were not included in the study. The diagnosis of acute pancreatitis was made in accordance to elevated amylase and lipase values. Demographic data and degree of severeness of pancreatitis were compared to CT and MR scores. Finally all the measurements obtained in patient were compared to those of control group. Data anaysis was through quantitative measurements, not through qualitative appreciations.
Our study group was 60 patients ,but in 1 patient with renal failure IV contrast was not administered and was excluded from the study. Of 59 patients, 26 were females and 33 were males and their ages varied between 22-90 (mean 54.5±15.8). Ages of the patients in the control group were between 28-81 (mean 48.4 ± 11.9). For patients in the study group T2-WI, ADC and DWI (b1000) were measured in the head, body and tail partions of pancreas. Same measurements were taken also in the control group. Amilase values of patients in the study group were compared to T2-WI, ADC and DWI (b1000) average values. There was no statistically significant correlation (p>0.05). T2-WI, ADC and DWI (b1000) values of patient group were compared to tomography index values, to Ranson criterias of pancreatitis and to age however the results were not significantly correlated (p>0.05). T2-WI and DWI (b1000) values of 59 patients were found to be statistically significant when compared to same values of our control group patients (p<0.01), however ADC values did not show any significance (p>0.05). Between study and control group patients T2-AG cut off 36 value sensitivity is 71%, pozitive predictive value is 100%, specificity is %100%, negative predictive value is 37%. Between study and control group patients DWI (b1000) cut off 75 value sensitivity is 64%, pozitive predictive value is 100%, specificity is %100%, negative predictive value is 32%.  
	In conclusion, although DWI values are not significantly correlated with CT index or laboratory findings which indicate the severity of disease in acute edematous pancreatitis, ROI values in T2-W ve DWI (b-1000) sequences can be used in order to differentiate pancreatitis from normal pancreas.  ROI values over 36 for T2-W images and values over 75 for DWI (b-1000) could be used as one of the indicators in diagnosis of acute pancreatitis. However, new studies with larger series are required  to assess the  values  of DWI for infective pathologies of the pancreas.