Kalça artroskopisinde görülen pudendal sinir felcinin uygulanan traksiyon kuvveti ve kalça abdüksiyon açısı ıle ılişkisinin kadavra modeli üzerinde araştırılması
The relation of pudendal nerve palsy with the traction force and hip abduction angle used for distraction at hip arthroscopy on a cadaveric model
Yazar: HAKAN KOCAOĞLU
Danışman: PROF. DR. MEHMET BİNNET
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Artroskopi = Arthroscopy ; Basınç = Pressure ; Kalça = Hip ; Komplikasyonlar = Complications ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Sinir dejenerasyonu = Nerve degeneration ; Traksiyon = Traction

Özet:
Kalça artroskopisinde, en geniş vaka serilerine sahip cerrahların elinde bile komplikasyonlar görülmektedir. Komplikasyonlar arasında en sık görüleni traksiyona bağlı pudendal sinir felcidir. Neredeyse tamamı geri dönüşlü olmakla beraber perine bölgesinde duyu kaybı ve ağrı ve seksüel disfonksiyon yaratması nedeniyle önemlidir.
Pudendal sinir felcinin traksiyon sırasında perine desteği ile kemik yapılar arasında kalan sinir dokusunun kompresyonu sonrasında oluştuğu bilinmektedir. Literatürde traksiyonun komplikasyonlarını azaltmak amacıyla çeşitli öneriler bulunmaktadır. Ancak traksiyon kuvveti ve alt ekstremitenin pozisyonu ile ilgili sadece retrospektif veriler bulunmaktadır. Bu çalışmanın hedefi traksiyon için güvenli bir ağırlık eşik değeri oluşturmak ve alt ekstremite pozisyonu önerisinde bulunmaktır.
Bu nedenle 9 adet taze dondurulmuş kadavra (6 erkek, 3 kadın) kullanılarak toplam 17 kalça incelenmiştir. Disseke edilen pudendal sinirler üzerinde ölçüm yapacak şekilde 3 adet sensör FlexiForce® (Tekscan Boston,ABD) yerleştirilmiştir. Bu kuvvet okuyan sensörlerden biri Alcock kanalı içerisinde inferior rektal dal ayrılmadan, biri tuber ischiadicum üzerinde perineal dal ayrılmadan bir tanesi de symphisis pubis proksimalinde penisin/klitorisin dorsal duyu dalı üzerine yerleştirilmiştir.  Kadavralara traksiyon uygulanabilmesi için özel üretim bir masaya alınmışlardır. Traksiyon aparatına Bıçakçılar Surgiline 2000 Ortopedik Traksiyon Setine (İstanbul, Türkiye) ait 9 cm çaplı yumuşak destekli perine desteği yerleştirilmiştir. Ardından hiç traksiyon yapılmazken, 10 kg, 20 kg, 30 kg ve 40 kg kuvvetlerinde ve 0°, 15°, 30° ve 45° kalça abdüksiyon açılarında traksiyon uygulanırken ölçümler yapılmıştır.
Çalışma sonunda 30 kg ve 40 kg traksiyon kuvvetleri sonucu pudendal sinir üzerinde oluşan basınçların 0 kg, 10 kg ve 20 kg traksiyon ile oluşan basınçlardan anlamlı olarak yüksek olduğu görülmüştür. Traksiyon uygulanırken alt ekstremiteye verilen 0°-45° kalça abdüksiyonunun pudendal sinir üzerinde oluşan basınçlar ile ilişkisi yoktur. Traksiyon sırasında tuber ischiadicum hizasında ve genital bölgede pubik kolun altında oluşan basınçlar pudendal kanal içerisinde oluşan basınçlardan anlamlı olarak farklıdır. Bu inferior rektal dalın basınca maruz kalmazken genital dal ve penis/klitoris dorsal dalının basınçtan etkilenebileceğini göstermektedir.30 kg ve 40 kg traksiyon kuvvetlerinde pudendal sinirin perineal ve genital dalı üzerinde 400 mmHg?dan büyük veya eşit basınçlar oluştuğu görülmüştür. Aksonetmezis oluşması için gerekli minimum basınç sınırı 400 mmHg olarak kabul edilirse 30 kg?dan daha yüksek traksiyon kuvvetlerinden kaçınılmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Kalça artroskopisi, komplikasyon, pudendal sinir, basınç, 
traksiyon kuvveti

Abstract:
Even for the experienced surgeons complication is a possibility at hip arthroscopy. Pudendal palsy is the most frequent complication seen at hip arthroscopy. Traction related pudendal palsy is almost always reversible however it causes a big distress on the patient having perineal hypoesthesia/dysesthesia or sexual disfonction.
It is known that compression of pudendal nerve trapped between the perineal post and bones cause the palsy. There are several papers giving recomendations for the prevention. However there are only retrospective data present for the traction force and abduction angle. This study aims to find the relation between the traction force, abduction angle and the site of compression and establish a safe treshold level for traction force and abduction angle to be used at hip distraction.
9 fresh frozen cadavers (6 male, 3 female; total of 17 hips) were used. Pudendal nerves were dissected and 3 FlexiForce® (Tekscan Boston, USA) force sensors are implanted on the nerves; one in the pudendal canal on the inferior rectal nerve, one at tuberositas ischiadicum on the perineal nerve and one to the proximal of symphisis pubis on the dorsal nerve of clitoris/penis. The cadavers then transfered to a custom made traction table on supine position.  A padded perineal post (Bıçakçılar Surgiline 2000 Orthopedic Traction Set İstanbul, Turkey) with a diameter of 9 cm was used for peroneal support. Recordings were done with no traction, 10, 20, 30 and 40 kg of traction with varying angles 0°, 15°, 30° and 45°.
Data show that pressures exerted on pudendal nerve by 30 and 40 kg of traction are statistically higher than pressures of 0, 10 and 20 kg. The abduction angle of the hip does not change the pressure values statistically. The tuberositas ischiadicum (the peroneal nerve) and perineal region (the dorsal nerve of penis/clitoris)  gets statistically higher pressure values when compared to pudendal canal (the inferior rectal nerve).  If 400mmHg pressure is considered as a treshold for axonotmesis, pressure can get higher than 400 mmHg under the traction forces of 30 and 40 kg for the distraction of the hip at arthroscopy. Thus the traction forces over 30 kg shuold be avoided.

Key words: Hip arthroscopy, complication, pudendal nerve, pressure, traction force