Keratokonus tedavisinde ıntacs uygulamasının uzun dönem refraktif sonuçları
Long term refractive results of intacs application in keratoconus treatment
Yazar: ORKHAN ABBASLI
Danışman: PROF. DR. ÖZLENEN ÖMÜR GÜNDÜZ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Göz hastalıkları = Eye diseases ; Keratokonus = Keratoconus ; Kornea = Cornea ; Refraksiyon-oküler = Refraction-ocular ; Çapraz bağlama yöntemi = Cross linking methods

Özet:
Keratokonus Tedavisinde INTACS Uygulamasının Uzun Dönem Refraktif Sonuçları
Amaç: Keratokonus tedavisinde İntra stromal kornea halkaları (INTACS) implantasyonu ve INTACS implantasyonu ve korneal kollajen çapraz bağlama (CXL) kombine tedavisinin uzun dönem görsel, refraktif ve tomografik sonuçlarını karşılaştırmak.
Gereç ve Yöntem: 2006-2015 yılları arasında kliniğimizde progresif keratokonus nedeniyle INTACS implantasyonu ya da INTACS-CXL kombine tedavisi uygulanan ve 3 yıl boyunca izlemleri yapılan hastaların retrospektif kayıtları incelendi. Çalışmaya 3 yıl izlemleri yapılmış INTACS uygulanan 50 hastanın 69 gözü (Grup 1) ve INTACS-CXL kombine tedavisi uygulanan 27 hastanın 43 gözü (Grup 2) dahil edildi. Tüm olgularda cerrahi öncesi ve sonrası kontrollerde, düzeltilmemiş görme keskinliği (UDVA), en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (CDVA), manifest refraksiyon sferik eşdeğeri (MRSE), refraktif silindir (RS), detaylı biyomikroskopik muayene ve korneal tomografi analizleri yapıldı (The Oculus Pentacam® Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Germany).
Kornea santrali saydam olmayan, santral kornea kalınlığı 310 μm altında olan, hidrops sekeli, derin kornea skarı, herpetik keratit hikayesi, kornea distrofisi ve rekküren kornea erozyonu olan, gözyaşı disfonksiyonu, tedavi edilmemiş göz kapak rahatsızlıkları olan, kollajen doku ve otoimmun hastalığı, nörodermatit öyküsü olan hastalar, hamile ve emziren kadınlar çalışma dışı bırakıldı.
Bulgular: Preoperatif değerlere göre 3 yıllık takip sonunda 1. yılda ortalama UDVA ve CDVA değerleri, her iki grupta işlem öncesine göre anlamlı olarak arttı (p=0,0001 ve p<0,05) ve 3 yıllık takip sonunda stabil kaldı (p>0,05 ve p<0,05). Grup 1 ve 2'de ortalama UDVA ve CDVA değerinde preoperatif değere göre 3 yılın sonunda değişim miktarı incelendiğinde iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). MRSE ve RS değerlerinde her iki grupta anlamlı azalma izlenirken (p<0,05), iki grup arasındaki karşılaştırmada sadece ortalama RS değeri 3 yıllık takip sonunda preoperatif değerlere göre 6. ayda grup 2'de grup 1'e göre istatiksel olarak anlamlı şekilde daha fazla idi (p=0,014).
3 yıllık takip sonunda preoperatif değerlere göre grup 2'de 12. ayda K1 değerinde 1,23±0,66 D istatiksel anlamlı düzleşme (p=0,001) izlendi. Kornea tomografi incelemesinde her iki grupta K1, K2, Km, Kmax değerlerinde düzleşme izlenirken, gruplar arası karşılaştırmada anlamlı fark izlenmedi (p>0,05).
3 yıllık takip sonunda CCT, TCT, ACD, ACV ve CV değerlerinde her iki grupta anlamlı azalma izlenirken, iki grup arasında karşılaştırmada ise preoperatif değerlere göre istatiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).
Korneal tomografi değerlendirmelerinde preoperatif değerlere göre MAE değerinin 3 yıllık takip sonunda grup 1'de ortalama 3,86±1,27 μm (p=0,02), grup 2'de ortalama 9,61±6,87 μm (p<0.001) düzleşme izlendi. Grup 2'de MAE değerinde 2. yıl ve 3. yıldaki azalma istatiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,016). MPE değerinde ise grup 1'de ortalama 9,95±0,98 μm (p=0,004), grup 2'de ortalama 17,39±10,12 μm (p=0,001) düzleşme izlendi.
Keratokonus indeks değerlendirmesinde grup 1 ve 2'de ISV, IVA, KI, IHD değerlerinde azalma, CKI, Rmin değerlerinde artma istatiksel olarak anlamlı olmasına rağmen (p<0,05), IHA değerinde değişiklik açısından istatiksel olarak anlamlı fark izlenmedi (p>0,05). İki grup arasında keratokonus indeks ölçüm değerlerinin değişimi açısından karşılaştırıldığında ise istatistiksel anlamlı fark izlenmedi (p>0,05). VC, HC ve ASA gibi korneal aberasyonlar 3 yıllık takip sonunda değerlendirilemedi.
Sonuç: 3 yıllık takip döneminde kontakt lens intoleransı olan progresif keratokonuslu olgularda refraktif düzeltmede INTACS etkili bir tedavi seçeneği olarak görünmektedir. INTACS-sonrası yapılan CXL tedavisinin, refraktif düzeltmeye çok az ilave etkisi olmasına ilaveten, CXL tedavisi korneayı stabilize etmek, ektatik ilerlemeyi önlemek ve görme keskinliğini artırmak açısından önemli olduğu görülmüştür. Çalışmamızın sonuçlarına göre hem yalnızca INTACS uygulanan hem de INTACS-sonrası CXL uygulanan hastalarda 3 yıllık takip süresince progresyon olmadı. INTACS ve INTACS- sonrası yapılan CXL uygulamalarının refraktif düzeltmeye ve progresyona etkisinin kanıtlanması için prospektif, randomize-kontrollü, karşılaştırılmalı, daha fazla sayıda olgu ile daha uzun dönemli çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar kelimeler: Keratokonus, INTACS, kollajen çapraz bağlama, ektazi, korneal halka, intrastromal korneal halka

Abstract:
Long Term Refractive Results of INTACS Application in Keratoconus Treatment
Purpose: To compare the long-term visual, refractive and tomographic results of intrastromal corneal rings (ICSR) implantation and ICSR implantation and corneal collagen crosslinking (CXL) combined therapy in the treatment of keratoconus.
Materials and Methods: The retrospective records of patients who received ICSR implantation or ICSR-CXL combined therapy for progressive keratoconus between 2006 and 2015 and followed up for 3 years were reviewed. Sixty-nine eyes (Group 1) of 50 patients who underwent ICSR followed-up for 3 years and 43 eyes of 27 patients (Group 2) who received combined ICSR-CXL were included in the study. Uncorrected visual acuity (UDVA), best corrected visual acuity (CDVA), manifest refraction spherical equivalent (MRSE), refractive cylinder (RS), detailed biomicroscopic examination and corneal tomography analyzes were performed in all cases before and after surgery (The Oculus Pentacam ® Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Germany).
Corneal central is not transparent, central corneal thickness is less than 310 μm, hydrops sequelae, deep corneal scar, history of herpetic keratitis, corneal dystrophy and receding corneal erosion, tear dysfunction, untreated eyelid disorders, collagen tissue and autoimmune disease, history of neurodermatitis patients, pregnant and lactating women were excluded from the study.
Results: According to the preoperative values, at the end of the 3-year follow-up, the mean UDVA and CDVA values increased significantly in both groups compared to before the procedure (p=0.0001 and p<0.05) and remained stable at the end of the 3-year follow-up (p>0,05 and p<0.05). When the amount of change in mean UDVA and CDVA values in groups 1 and 2 compared to the preoperative value at the end of 3 years was examined, no statistically significant difference was found between the two groups (p>0.05). While there was a significant decrease in MRSE and RS values in both groups (p<0.05), in the comparison between the two groups, only the mean RS value was statistically significantly higher in group 2 than in group 1 at the 6th month compared to the preoperative values at the end of the 3-year follow-up (p=0.014).
At the end of 3 years of follow-up, a statistically significant flattening of 1.23±0.66 D in K1 value (p=0.001) was observed in group 2 at 12 months according to preoperative values. Corneal tomography revealed flattening in K1, K2, Km, Kmax values in both groups, while there was no significant difference between groups (p>0.05).
At the end of 3 years of follow-up, a significant decrease was observed in CCT, TCT, ACD, ACV and CV values in both groups, while there was no statistically significant difference between the two groups in comparison with preoperative values (p>0.05).
According to the preoperative values in corneal tomography evaluations, the mean MAE value was 3.86±1.27 μm (p=0.02) in group 1 and 9.61±6.87 μm in group 2 (p<0.001) at the end of 3 years of follow-up flattening was observed. In Group 2, the decrease in the MAE value at the 2nd year and the 3rd year was found to be statistically significant (p=0.016). Mean flattening was observed in MPE value of 9.95±0.98 μm in group 1 (p=0.004), and an average of 17.39±10.12 μm (p=0.001) in group 2.
Although the decrease in ISV, IVA, KI, IHD values and increase in CKI, Rmin values in groups 1 and 2 were statistically significant (p<0.05), there was no statistically significant difference in terms of change in IHA value (p>0.05). A statistically significant difference was not observed between the two groups in terms of the change in keratoconus index measurement values (p>0.05). Corneal aberrations such as VC, HC and ASA could not be evaluated after 3 years of follow-up.
Conclusion: INTACS appears to be an effective treatment option for refractive correction in patients with progressive keratoconus with contact lens intolerance during the 3-year follow-up period. In addition to the fact that CXL therapy after ICSR has little effect on refractive correction, CXL therapy has been shown to be important in stabilizing the cornea, preventing ectatic progression, and improving visual acuity. According to the results of our study, there was no progression during the 3-year follow-up period in both patients who received only ICSR and post-ICSR-CXL. In order to prove the effect of CXL applications after ICSR and ICSR on refractive correction and progression, prospective, randomized-controlled, comparative, longer-term studies with more cases are needed.
Key Words: keratoconus, ICSR, collagen cross linking, ectasia, corneal ring, intrastromal corneal ring