Koroner arter cerrahisi geçirecek olgularda anestezi indüksiyonunun QT intervali üzerine etkisi
The effect of anaesthesia induction in QT interval at coronary artery disease
Yazar: DOĞUŞ AĞDANLI
Danışman: DOÇ. DR. TÜLÜN ÖZTÜRK
Celal Bayar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestetikler = Anesthetics ; Anestezi = Anesthesia ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Fentanil = Fentanyl ; Koroner damarlar = Coronary vessels ; Midazolam = Midazolam ; QT dispersiyonu = QT dispersion ; Rokuronyum = Rocuronium

Özet:
Amaç: Anestezi pratiğinde kullanılan pek çok ilacın QTc intervali ile etkileşebileceği gösterilmiştir. Anestezi uygulaması sırasında hayatı tehdit eden aritmiler ve ölüm vakalarının uzamış QT intervali ile birlikte olduğu gösterilmiştir. (81).Bu çalışmanın amacı koroner arter revaskülarizasyonu uygulanacak hastaların anestezi indüksiyonunda sık kullanılan, midazolam+fentanil veya hipnomidat +fentanil ile kas gevşetici ajan roküronyumun iki farklı dozunun (0.6 mg.kg-1 ve 1.2 mg.kg -1) QTc intervali üzerine etkilerinin araştırılmasıdır.Gereç ve Yöntem: Çalışma Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, 0057 Sayılı Etik Kurulu onayı alındıktan sonra, 04.2010 ? 12.2010 tarihleri arasında Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi ameliyathanesinde prospektif olarak uygulandı. Elektif koroner arter revaskülarizasyon operasyonu geçirecek, 44 olgu çalışmaya dahil edildi. Anestezi indüksiyonu sırasında hemodinamik stabilitenin bozularak resüsitasyon gerektirmesi çalışmadan çıkarılma kriteri olarak belirlendi.Hastalar operasyon odasına alındıklarında kalp atım grafilerinin sürekli kaydedilmesi amacı ile, 7 yollu HOLTER cihazı (DM Software,NV,USA) elektrodları göğüs ön yüzüne yerleştirilerek sürekli kayıt başlatıldı. Kayıt entübasyon sonrası 5. dakikada sonlandırıldı.Anestezi indüksiyonu öncesinde olgular kura yöntemi ile dört gruptan birine dahil edildiler. Hipnotik amaçla Grup I ve Grup II de midazolam 0.07- 0.1 mg.kg-1 dozda, Grup III ve Grup IV de etomidat 0.1-0.2 mg.kg-1 dozda intravenöz yolla titre edilerek uygulandı. Tüm gruplarda fentanil 3-4 µg.kg-1dozda intavenöz verildi. Kas gevşemesi amacı ile roküronyum Grup I ve Grup III de 0.6 mg.kg-1dozda ve Grup II ile Grup IV de ise 1.2 mg.kg-1 dozda uygulandı.Kalp atım hızı (KAH), ortalama arter basıncı verileri (OAB) değerleri, başlangıçta indüksiyon öncesi (T0), indüksiyon sonrası (indüksiyon ilaçları verildikten kirpik refleksi kaybolana dek) (T1), kas gevşetici sonrası (kas gevşetici ajan verildikten TOF < % 5 olana dek) (T2), entübasyon sonrası 2.dk (T3) ve entübasyon sonrası 5.dk da (T4) kaydedildi. Aynı zaman dilimleri, Holter cihazı üzerinde işaretleme düğmesine (EVENT) basılarak sürekli kayıt üzerinde işaretlendi. Holter kayıtları, çalışmanın sonlandırılması sonrasında çalışma gruplarına kör bir uzman kardiyolog tarafından değerlendirildi. Kayıt üzerinde işaretlenmiş her bir zaman dilimi aralıklarında,1 dakikalık süreler içinde rastgele seçilen 2 RR aralığı ve QT süreleri ortalaması kayıt edildi. QTc hesaplaması Bazette formülü ile yapıldı. 440 ms üzeri uzun QTc olarak kaydedildi.Bulgular: Tüm gruplarda indüksiyon ajanları ve roküronyumun verilmesinden sonra QTc başlangıca göre değişmedi (p?0.05), entübasyon sonrası 2.dk da QTc de anlamlı uzama görüldü (p<0.05). Gruplar arası karşılaştırmada ise, çalışma periodlarındaki ortalama QTc değerleri tüm çalışma periodlarında benzerdi (p>0.05).Grup I (% 33, n:5 ) ile Grup II de (% 33, n:5) ve Grup III (% 0, n:0) ile Grup IV (% 0, n:0) arasında aritmilerin görülme sıklığı benzerdi (p?0.05). Grup I ile Grup III de ve Grup II ile Grup IV arasında aritmilerin görülme sıklığı istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (p?0.05). Grup II de 2 olguda başlangıçta prematüre atriyel kontraksiyon mevcut idi. Bu aritmi çalışma aralığı boyunca devam etti. Grup II de 2 olguda, entübasyon sonrası 2. dakikada ST depresyonu gözlendi. Diğer geri kalan aritmilerin tümü (n:8,entübasyon sonrası aritmi gözlenen olguların %80' i) laringoskopi sırasında ve entübasyondan sonra 2. dakikada ortaya çıktı ve 5. dakikada devam etti. Grup I de 1 olguda non-sustain ventriküler taşikardi gelişti.Entübasyon sonrası uzun QTc ye sahip olguların ( %72.7, n:32), 3 tanesinde (% 7.1) aritmi gözlendi. Entübasyon sonrası uzun QTc görülmeyen (%27.3, n: 12 ) olguların 7 tanesinde (% 58.3) aritmi görüldü. Aritmi ile uzun QTc arasında istatistiksel anlamlılık saptanmadı (p>0.05). Aritmiler, çalışma aralığında hemodinamik kötüleşmeye neden olmadı ve tedavi gerektirmedi.Sonuç olarak, bu çalışmada koroner arter revaskülarizasyonu uygulanacak hastaların indüksiyonunda, etomidat+fentanil ve midazolam+fentanil' in roküronyumun hem 1.2 mg. kg -1hem de 0.6 mg. kg -1 dozları ile, QTc intervalinde uzamaya yol açmadan güvenle kullanılabileceği kanısına varıldı. Laringoskopi ve entübasyon işlemi QTc uzamasına ve aritmilere yol açtı. Beta bloker kullanımı entübasyonun neden olduğu QTc uzaması ve aritmi oluşumunu engellemedi. Bu çalışmada olgu sayılarının azlığı çalışma sonuçlarını sınırlamaktadır. Olgu sayılarının arttırılarak çalışmanın genişletilmesi gerektiği kanısındayız.

Abstract:
Objective: Various medication which are used in anesthesia practices were indicated to interact with QT interval. During anesthesia practices life threatening arrythmias and mortality cases were indicated to be associated with prolonged QT interval. The primary objective of this trial is to show the effects of midazolam+fentanil or hipnomidat+fentanil and two different doses of muscle relaxant agent rokuronyum (0.6 mg.kg-1 and 1.2 mg.kg -1) on QTc interval which are usually used in anesthesia induction.Appliance and Method: Trial was applied prospectively in Celal Bayar University Medical Faculty Cardiothoracic Surgery Operating Room between 04.2010-12.2010 upon receiving 0057 numbered approval from Celal Bayar University Medical Faculty Dean?s Office Ethics Committee. 44 cases who will undergo Elective Coronary Arteria Revascularisation Surgery. Exclusion criteria was determined as requisition of resuscitation and destroy of hemodynamic stability during anesthesis induction.When the patients were introduced into operating room, to record heartbeat graphy continuously, 7 ported Holter device (DM Software, NV, USA) electrodes were place on front face of thorax and contunious record was started. Record was ended in 5th minute after entubation.Before anesthesia induction cases were included in one of four groups by lottery. By hypnotic aim, in Group 1 and 2 midazolam was administered with dose of 0.06- 0.1 mg.kg-1 , in Group 3 and 4 etomidat with dose of 1,2 mg.kg-1 with intravenous way by titration. Fentanil 3-4 µg.kg-1 was administered in all groups. Rokuronyum was administered in Group 1 and 3 with dose of 0.6 mg. kg-1 and in Group 2 and 4 with dose of 1.2 mg.kg-1 for muscle relaxation.Heartbeat rate and avarage arteria pressure data were recorded in the beginning before induction (T0), after induction (from administration of induction medication until eyelash reflex disappears) (T1), after muscle relaxant (from administration of muscle relaxant agent until TOF < %5) (T2), 2nd minute after entubation (T3) and 5th minute after entubation (T4). Same time ranges were marked on Holter device by pressing marking buton (EVENT) contuniously during record. After trial ends, Holter records were evaluated by a cardiologist; blined to trial groups. In every time ranged marked during record, 2 RR ranges which was random chosen in 1 minut periods and QT period averages were recorded. QTc calculation was performed by Bazette calculation. The values after 440 seconds were evaluated as long QTc.Findings: When compared to beginning, QTc did not change after administration of induction medication and rokuronyum in all groups (p>0.05), significant prolongation was observed in 2nd minute after entubation (p<0.05). In intergroup comparison, avarage QTc values were similar in all trial periods (p>0.05).Between Group 1(% 33, n:5, % ) and Group 2 (% 33, n:5) and between Group 3 (% 0, n:0) and Group 4 (% 0, n:0) arrythmia frequency was similar (p>0.05). Betwen Group 1 and Group 3 and between Group 2 and Group 4, arrythmia freqeuncy did not show statistically significant difference (p>0.05). In Group 2, premature atrial contraction existed in 2 cases in the beginning. This arrythmia proceed during all trial period. In 2 cases in Group 2 ST depression was observed in 2nd minute after entubation. All other arrythmias (n:8,%80 of cases that arrythmia was observed after entubation) existed during laryngoscopy and in 2nd minute after entubation and contunied in 5th minute. In 1 case in Group1 non sustained ventricular taschycardy existed.Arrythmia was observed in 3 cases (%7.1) who had long QTc (%72,7, n:32) after entubation. In 7 cases (%58.3) who did not have long QTC (%27,3, n: 12 ), arrythmia existed. Statistical significancy was not observed between arrythmia and long QTc (p>0.05). Arryhtmias did not cause hemodynamic worsening and did not require theraphy.Consequently, in induction of coronary arteria revascularisation applicable patients, both 1.2 mg. kg -1, 0.6 mg. kg -1 doses of etomidat+fentanil and midazolam+fentanil and rokuronyum were concluded as securely usable without causing prolongation in QTc interval. Laryngoscopy and entubation caused prolongation in QTc interval and arrythmia. Administration of Beta Blocked did not prevent prolongation of QTc and arrythmia existence caused by entubation. Case shortage in this trial restricts trial results. We are in opinion of extending this trial by increase in number of cases.