Arteria maxillaris ve dallarının endonazal endoskopik cerrahi anatomisi
Endonasal endoscopic surgical anatomy of A. maxillaris and it's branches
Yazar: HAZAN BAŞAK
Danışman: PROF. DR. AYHAN CÖMERT
Ankara Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Anatomi Ana Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2024
Konu: Anatomi = Anatomy

Özet:
Son yıllarda gelişen ve günümüzde fossa pterygopalatina-infratemporalis ile nazal kavite patolojilerinin tedavisinde rutin bir yöntem olarak uygulanmaya başlanan endonazal endoskopik cerrahilerde güvenli cerrahi için arterin endoskopik anatomisi ayrı bir önem taşımaktadır. Dar bir koridor olan endoskopik koridor kullanımı için arterin endoskopik anatomisi ve morfolojisinin tanımlanması ve önemli anatomik yapılarla ilişkisinin ortaya konması  çalışmada primer amaç olmakla beraber diğer bir amaç arterlerin çaplarının ölçümü ve  arter varyasyonlarının önceden tanımlanmış sınıflandırmalara  uygunluğunun araştırılmasıdır.
 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı'nda bulunan 5 adet taze cephalus ve 1 adet damarları enjekte edilerek doldurulmuş ve fikse edilmiş cephalus'una ait 12 cephalus yarımında diseksiyonlar gerçekleştirildi. Diseksiyonlar yapılırken endonazal endoskopik yaklaşım uygulanmış bunun içinde Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı'nda mevcut olan sistemler kullanıldı.  Endonazal yolla arteria maxilllaris'in dallarının orijinine doğru olan takibi ile gerçekleştirildi.
Diseksiyon esnasında 6 kadavrada 12 tarafının 9 tanesinde geniş maksiller antrostominin anteriora doğru genişletilerek koridorun genişletilmesi gerekti. 5 kadavrada video ve fotoğrafları görüntü kalitesini arttırabilmek için  concha nasalis inferior eksize edildi. Foramen sphenopalatinum lokalizasyonu osseous sınıflamaya göre tip II- meatus superior ve medius arasındaki alanda crista ethmoidalis'in arkasında izlendi. Nazal girişten itibaren foramene kadar olan mesafe yaklaşık olarak 51,2±1,03 olarak hesaplanmıştır. Oniki tarafın hepsinde damarın foramen sphenopalatinum'dan tek dal halinde çıkmadığı izlendi. 7 tarafta damar 2 dal halinde izlenirken, 5 kadavrada  3 dal halinde izlendi.  Dallanmanın Putz&Pabst sınıflamasına göre 'y' şeklinde bir ilişki a. sphenopalatina ve a. palatina descendens arasında izlendi. Yapılan ölçümlerde a. sphenopalatina'nın en geniş yerinde çapı ortalama 3,5±0,30 mm olarak hesaplandı. Sağ ve sol taraflar arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanamadı. Sağ ve sol a. palatina descendans çapları ölçüldü. Ortalaması 1,44±0,16 mm olarak saptandı. Sağ ve sol arter çapları arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı.  Anatomik pozisyonda Ggl. pterygopalatinum'un a. sphenopalatina'ya yakın komşulukta arada ince bir yağ planı ile ayrılmış hemen posteriorunda yer aldığı izlendi. A. infraorbitalis'in ölçülen çapı ortalama 0,34±0,064 olarak hesaplandı. Sağ ve sol ölçülen çaplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark izlenmedi. A. alveolaris superior ölçülen çapı ortalama 0,53±0,062 olarak hesaplandı. Sağ ve sol ölçülen çaplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark izlenmedi. A. maxillaris pterygopalatin segment ölçülen çapı ortalama 4,35±0,44 olarak hesaplandı. Sağ ve sol ölçülen çaplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark izlenmedi.
Sonuç olarak endonazal fossa pterygopalatina  ve fossa infratemporalis yaklaşımlarında a. maxillaris'in anatomisinin  cerrahi alanın içinde olduğu, bu cerrahilerde a. maxillaris zedelenmesini önceleyecek güvenilir bir  landmark olmadığı  çalışmamızda saptanmıştır. Endonazal endoskopik yöntemle cerrahi esnasında arter proksimaline ilerledikçe görüntülemede ve artere hakimiyette sorunlar yaşanabileceği, özellikle fossa infratemporalis içerisinde derine ilerlerken  artere hakimiyetin giderek azaldığı bu nedenle bölge cerrahilerinin bu anatomiye hâkim tecrübeli cerrahlar tarafından yapılması gerektiği net olarak gösterilebilmiştir. Bu bulguyla arter proksimal segmentlerinde meydana gelebilecek patolojilere transnazal ya da transmaksiller endoskopik müdahalenin mümkün ve güvenli olmayacağı net olarak gösterilmiştir. Fossa pterygopalatina cerrahisinde a. sphenopalatina ile ggl pterygopalatinum'nın yakın komşuluğu arterin ligasyonu koterizasyonu esnasında ganglionu riske atmaktadır
 Özellikle extrakraniyal intrakraniyal bypass cerrahisi esnasında a. maxillaris distal dalların'ın çaplarının önem taşıdığı düşünülür ise  çalışmamızda elde edilen sonuçların a. maxillaris'in  distal dallarının özellikle a. cerebri media ile  direkt anastomozunda kullanımı için ideal orantılı çapları sağlayabildiğini göstermiştir.
 Transnazal endoskopik yöntem ile bu proksimal segmentlerin ayrılması, hazırlanması ve transpozisyonunu da yeterli oranda sağlanabilmekte ve donör olarak a. maxillaris distal dallarının kullanımı teknik olarak mümkün izlenmektedir.
 A. maxillaris'in özellikle endonazal endoskopik cerrahi de korunmasının tek yolu arterin seyri ve dallarının  anatomisine hakimet olup klinikte kullanımı   gittikçe artan bu yaklaşımlarda güvenli tarafta olabilmek için arter  anatomisinin bilinmesi gereklidir.

Abstract:
The endoscopic anatomy of the maxillary artery has a  particular importance for safe surgery in endonasal endoscopic surgeries, which have developed in recent years and are now being applied as a routine method in the treatment of pterygopalatine-infratemporal fossa and nasal cavity pathologies. Although the primary aim of the study  is to define the endoscopic anatomy and morphology of the artery and to reveal its relationship with important anatomical structures for the use of the endoscopic corridor, which is a narrow corridor, another purpose is to measure the diameters of the arteries and to investigate the conformity of artery variations with predefined classifications.         
Dissections were performed in 12 cephalus halves of 5 fresh cadavers and 1 embalmed injected cephalus in the Department of Anatomy of Ankara University Faculty of Medicine. Endonasal endoscopic approach was applied during dissections, and the systems available in Ankara University Faculty of Medicine, Department of Anatomy were used for this.  Retrograde follow-up of the maxillary artery was performed  through endonasal route.
During dissection, the already wide maxillary anthrostomy had to be widened towards the anterior in 9 of the 12 sides of 6 cadavers. For  In 5 cadaver inferior turbinate were exised in order to improve the image quality of videos and photographs  . According to the osseous classification, the localization of the sphenopalatine foramen was observed behind the ethmoidal crest in the area between meatus superior and media and defined as type II. The distance from the nasal entrance to the foramen  is calculated  approximately 51.2± 1.03mm. It was observed that the artery  did not emerge from the sphenopalatine foramen as a single branch in all twelve sides. Arteries were observed as 2 branches on 7 sides, and 3 branches in 5 cadaver heads.  According to the Putz & Pabst classification of branching, a 'y'-shaped relationship was observed between sphenopalatine artery and descending palatine artery. According to the measurements, the average diameter of sphenopalatine artery at the widest point was calculated as 3.5±0.30 mm. There was no statistically significant difference between the right and left sides. Right and left sided descending palatine artery diameters were measured. The mean was 1.44±0.16mm. There was no statistically significant difference between the diameters of the right and left  side.  In the anatomical position, it was observed that pterygopalatine ganglion was located in the immediate posterior part of sphenopalatine artery, separated only by a thin fat plan, in close proximity to sphenopalatine artery. The mean diameter of  infraorbital artery was 0.34±0.064. There was no statistically significant difference between the right and left  side diameters. The mean diameter of superior alveolar artery was 0.53±0.062. There was no statistically significant difference between the right and left diameters. The mean diameter of the  pterygopalatine segment of the maxillary artery was 4.35±0.44. There was no statistically significant difference between the right and left side.
As a result, it was determined in our study that the anatomy of maxillary  artery was within the surgical field in the endonasal pterygopalatine and infratemporal fossa approaches, and there was no reliable landmark to prevent maxillary artery injury in these surgeries.With the endonasal endoscopic method, it has been clearly shown that there may be problems in imaging and controlling the artery in  proximal part  during surgery, and that the controlling  the artery gradually decreases, especially as it progresses deep into the infratemporal fossa, so regional surgeries should be performed by experienced surgeons who have a good knowledge of this anatomy. With this finding, it has been clearly shown that transnasal or transmaxillary endoscopic intervention will not be possible and safe for pathologies that may occur in the proximal segments of the artery.  During  the surgery of the pterygopalatine fossa, the close proximity of  sphenopalatine artery and the pterygopalatine ganglion puts the ganglion at risk during ligation cauterization of the artery.
Considering that the diameters of the distal branches of maxillary artery are important, especially during extracranial- intracranial bypass surgeries, the results obtained in our study showed that the distal branches of maxillary artery can provide ideal proportional diameters for use in direct anastomosis with a. cerebri media.With the transnasal endoscopic method, the separation, preparation and transposition of these proximal segments can be provided adequately, and the use of distal branches of maxillary artery as donors is technically possible.
The only way to preserve maxillary artery, especially in endonasal endoscopic surgery, is to have a good knowledge of the course of the artery and the anatomy of it's branches. It is necessary to know the anatomy of the artery in order to be on the safe side in these approaches, which  increasingly applied in clinical practice.