Psikojenik nonepileptik nöbetler ile frontal ve temporal lob nöbetlerinin semiyolojik özelliklerinin karşılaştırılması
Comparison of semiological characteristics of psychogenic nonepileptic seizures with frontal and temporal lobe seizures
Yazar: KÜBRA IŞIK
Danışman: YRD. DOÇ. DR. GÜLİN MORKAVUK
Ufuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Antiepileptik ilaçlar =   ; Elektroensefalografi = Electroencephalography ; Epilepsi = Epilepsy ; Gösterge bilim = Semiotics ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Temporal lob = Temporal lobe

Özet:
Giriş: Psikojen nonepileptik nöbetler (PNEN) beyinde anormal nöronal deşarjlardan kaynaklanmayan ve epilepsiye benzeyen hareket, duyusal semptomlar ve deneyimlerin olduğu durumdur. Nonepileptik nöbetlerin fizyolojik birçok farklı nedeni olabilir. Bunlar arasında senkop, geçici iskemik atak, uyku bozukluğu, hipoglisemi, hiponatremi, kardiyak aritmi sayılabilir. PNEN'li hastalar yıllarca yanlış tanı ile takip edilip antiepileptik ilaçlar (AEİ) kulanmakta ve bu hastalara tanı koymak ortalama 7-8 yıl sürmektedir. Epileptik nöbet ile PNEN ayrımında ve ayrıntılı semiyolojik tanımlamada Video EEG Monitorizasyon (VEM ) altın standarttır. Bu çalışmanın amacı Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi VEM ünitesine yatarak takip edilen hastaların retrospektif olarak incelenerek PNEN ile frontal ve temporal nöbetlerin semiyolojik özelliklerini tanımlayıp karşılaştırılmasının yapılması ve PNEN ile frontal ve temporal nöbet geçiren hastalara uygulanan nöropsikolojik testlerin retrospektif olarak incelenerek kognitif etkilenmeyi saptamaktır.
Yöntem: Bu çalışma retrospektif olarak Haziran 2016 - Haziran 2020 yılları arasında Ufuk Üniversitesi VEM ünitesinde yatarak takip edilen 18 yaş üstü psikojenik nonepiletik nöbetler ile frontal ve temporal lob nöbeti olan hastaların dosyaları ve VEM kayıtları üzerinden yapılmıştır. Bu süre içinde yatan ve çalışma kriterlerine uygun 72  hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların sosyodemografik özellikleri, Kranial MR bulguları, EEG bulguları kayıtlardan retrospektif olarak elde edilmiştir. Nöbet tipi bilgileri ve semiyolojik özellikleri VEM kayıtlarından elde edilmiştir. Hastaların preiktal, iktal, postiktal semiyolojik özellikleri incelenmiş ve nöbet tipine göre karşılaştırılmıştır. 
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 72 hastanın %29.2'si PNEN, %15.3'ü frontal lob, %41.7'si temporal lob geri kalanlar ise PNEN+epileptik nöbet tipinde hastalardı. Hastaların yaş ortalaması 32.74±9.84'dü. Hastaların %58.3'ü kadındı. Semiyolojik özellikler nöbet türlerine göre karşılaştırıldığında VEM izlemlerinde farklılıklar olduğu bulundu. PNEN olan hastalarda sık semiyolojik değişim varlığı, sık hekim başvurusunun,  komutları uygulayabilme, test kelimeleri hatırlama, zorla göz kapama , subjektif duyusal yakınma, iktal ağlama, ekstremitelerde titreme, kademeli başlangıç, dalgalı seyir, postiktal psödouyku, pelvik itme hareketi, aritmik senkron ekstremite hareketi bulgularının frontal ve temporal lop epilepsilerine kıyasla anlamlı olarak yüksek olduğu bulundu. Semiyolojik bulgu varlığının PNEN olma açısından riski ne kadar artırdığını tahmin etmek için kurulan regresyon analizlerinde, sık semiyolojik değişim olması PNEN olma riskini 6.83 kat, test kelimelerini hatırlama bulgusunun olması 9.17 kat, zorla göz kapama bulgusunun olması 19.13 kat, ağızdan köpük gelmesi bulgusunun olması 17.6 kat, kademeli başlangıç olması PNEN olma riskini 29.2 kat artırmaktadır.  Frontal ve temporal lob epilepsilerinde PNEN'e göre daha sık görülen bulgular; kişilerde uykuda nöbet bulgusu, interiktal anormallik varlığı, sağa/sola baş hareketi bulgusu, ağızdan köpük gelmesi, ağızdan salya gelmesi, dilin yan kenarlarını ısırma, iktal çığlık, solunum ve kalp hızı değişikliği, ani başlangıç, iktal figür 4 işareti, bipedal ve bimanuel otomatizma, distonik postür şekli, siyanoz, son klonik atım, jeneralize tonik kasılma, jeneralize klonik atım, postiktal konfüzyon bulgusudur. Bu bulguların PNEN'e göre  istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha fazla olduğu bulunmuştur. Nöbetin ani başlangıçlı olması temporal veya frontal nöbet olma riskini 29.4 kat artırırken, interiktal anormallik olması 8.47 kat, otomatizma bulgusunun olması 5.98 kat frontal veya temporal nöbet olma riskini güçlendirmektedir.
Sonuç: Çalışmamızda PNEN ve epileptik nöbetlerin semiyolojik özellik bulguları arasında hastalığın ayırt edilmesinde kullanılacak önemli farklılıkların olduğu bulundu. Hastaların ayırt edilmesinde en önemli semiyolojik bulgunun nöbetin başlangıç şekli olduğu, kademeli başlangıç olmasının hastanın PNEN olma ihtimalini, ani başlangıçlı olmasının ise epileptik nöbet olma ihtimalini güçlendirdiği bulundu. PNEN tanısı konulmasındaki zorluklar semiyolojik özelliklerin iyi tanımlanması ile aşılabilir. PNEN ve epileptik nöbetlerin ayırt edilmesinde VEM önemli bir tanı aracıdır. 

Anahtar kelimeler: PNEN, epilepsi, semiyoloji, VEM

Abstract:
Introduction: Psychogenic nonepileptic seizures (PNES) are conditions that do not originate from abnormal neuronal discharges in the brain. They present with movement, sensory symptoms and experiences similar to epileptic seizures.  Nonepileptic seizures can derive from many different physiological causes like syncope, transient ischemic attack, sleep disturbance, hypoglycemia, hyponatremia or cardiac arrhythmia. Patients with PNES are followed up for years with misdiagnosis and use antiepileptic drugs (AEDs) and it takes 7-8 years to diagnose these patients. Video EEG Monitoring (VEM) is the gold standard in the differential diagnosis between epileptic seizures and PNES and for a detailed semiological description. The aim of this study was to define and compare the semiological characteristics of PNEN with frontal and temporal seizures, by retrospectively examining in-patient service patients hospitalized in the VEM unit of Ufuk University Faculty of Medicine, and to retrospectively examine the neuropsychological tests applied to patients with PNES or frontal and temporal seizures in order to determine cognitive impairment.
Method: This study was conducted by examining retrospectively the clinical files and VEM records of patients over 18 years of age with psychogenic nonepiletic seizures, frontal and temporal lobe seizures who were followed up in the Ufuk University VEM unit between June 2016 and June 2020. During this period, 72 patients who were hospitalized and met the study criteria were included in the study. Sociodemographic characteristics, cranial MRI findings, EEG findings of the patients were obtained retrospectively from the records. Seizure type and semiological characteristics were obtained from VEM records. The preictal, ictal, and postictal semiological features of the patients were examined and compared according to the seizure type.
Results: Of the 72 patients included in the study, 29.2% were PNES, 15.3% frontal lobe, 41.7% temporal lobe and the rest were PNES + epileptic seizure type patients. The mean age of the patients was 32.74 ± 9.84 and the percentage of female patients was 58.3. When semiological characteristics were compared according to seizure types, differences in VEM follow-ups were found. Among PNES patients; frequency of semiological changes, physician consultation, ability to execute commands, remembering test words, forced eye closure, subjective sensory complaint, ictal crying, tremors in extremities, gradual onset, wavy course, postictal pseudo-sleep, pelvic thrusting, arhythmic synchronous extremity movement findings were found to be significantly higher compared to frontal and temporal lobe epilepsy patients. In the regression analyzes structured to estimate how much the presence of semiological findings increased the risk of PNES, PNES risk was found to be 6.83 times higher in the presence of semiological changes, 9.17 times in the case of deficient recalling test words test, 19.13 times in cases with forced eye closure findings, 17.6 times in oral foam presence, and 29.2 times in gradual onset cases. Findings more common in frontal and temporal lobe epilepsies compared to PNES were found to be signs of seizure in sleep, presence of interictal abnormality, finding of head movement to right or to left, foaming from the mouth, drooling from the mouth, biting the lateral edges of the tongue, ictal crying, respiratory and heart rate changes, sudden onset, ictal figure 4 sign, bipedal and bimanual automatism, dystonic posture shape, cyanosis, final clonic jerk, generalized tonic contraction, generalized clonic jerk, and postictal confusion.These findings were found to be statistically significantly higher compared to PNES cases. Sudden onset of the seizure increased the risk of temporal or frontal seizures 29.4 times, while interictal abnormality increased it 8.47 times and automatism findings 5.98 times.
Conclusion: In our study, it was found there to be important differences between the semiological features of PNES and epileptic seizures, which can be utilized in the differential diagnosis. The form of onset of the seizure was found to be the most important semiological finding in the diifferantial diagnosis; with the gradual onset indicating an increased possibility of having PNES, while the sudden onset indicating that of epileptic seizures. The difficulties in the diagnosis of PNES can be overcome by defining the semiological features well. VEM is an important diagnostic tool in differentiating PNEN and epileptic seizures.

Keywords: PNES, epilepsy, semiology, VEM