Çölyak hastalığı tanılı çocuk olgularda büyümenin ve makro-mikrobesin eksikliklerinin değerlendirilmesi
Evaluation of growth and macro-micronutrient deficiencies in children with celiac disease
Yazar: ERKAN ÖZERGİN
Danışman: DOÇ. DR. ÇİĞDEM ÖMÜR ECEVİT
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Dr.Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Ve Cerrahisi Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Beslenme = Nutrition ; Beslenme incelemeleri = Nutrition surveys ; Büyüme = Growth ; Glutenler = Glutens ; Glutensiz beslenme = Gluten free diet ; Makrobesin maddeleri = Macronutrients ; Çocuklar = Children ; Çölyak hastalığı = Celiac disease

Özet:
Giriş ve Amaç: Çölyak hastalığı (ÇH) çocuk yaş grubunda sık görülen ve tanı almadığında büyümeyi etkileyen otoimmün aracılı sistemik bir hastalıktır. Günümüzde etkili tek tedavi yöntemi diyetten gluten ve ilişkili proteinlerin ömür boyu çıkarılmasıdır. Ancak her eliminasyon diyeti gibi bu diyetin de beraberinde getirdiği besinsel eksiklikler tanımlanmıştır. Çalışmamızda ÇH tanılı çocuk olguların glutensiz diyet (GD) başlandıktan sonra büyümelerindeki değişimin gösterilmesi, GD sırasında gelişebilecek besinsel alım eksikliklerinin saptanması ve GD içeriğinin büyüme durumuna etkisinin araştırılması amaçlanmıştır. 

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi SUAM çocuk gastroenteroloji hepatoloji ve beslenme polikliniğinde takipli, ek hastalığı olmayan, diyete uyumlu ve yanıtlı olan 50 ÇH tanılı hasta ile hastanemiz polikliniklerine başvuran, benzer yaş ve cinsiyet dağılımına sahip, kronik hastalığı ve beslenme kısıtlaması olmayan 30 hasta kontrol grubunu oluşturmak üzere dahil edildi.  Çölyak hastalarının tanı anındaki ve en az bir yıl GD sonrası güncel antropometrik ölçümleri kaydedildi; yaşa göre kilo Z skorunun ≤ -2 SD olması düşük kiloluluk, yaşa göre boy Z skorunun ≤ -2 SD olması bodurluk, yaşa göre vücut kitle indeksi (VKİ) Z skorunun ≤ -2 SD olması zayıflık, yaşa göre VKİ Z skorunun ≥ 2 SD olması obezite olarak sınıflandırıldı. Hastaların antropometrik ölçümlerinin GD sonrası değişimleri ve Z skoruna göre dağılımları istatistiksel olarak değerlendirildi. Hasta gruplarının diyet içeriklerini belirlemek üzere hastalardan ikisi hafta içi biri hafta sonu günü olmak üzere 3 günlük diyet listeleri alındı. Diyet listelerinin içerikleri Beslenme Bilgi Sistemi (BeBiS) programı aracılığıyla analiz edilerek hasta gruplarının makro-mikrobesin alım yeterlilik durumu belirlendi. Hasta grupları karşılaştırılarak GD yapan ve beslenme kısıtlaması olmayan çocuklarda beslenme durumundaki farklılıklar ortaya konuldu. Hastalar 11 yaşın altında olanlar ergenlik öncesi, ≥ 11 yaş olanlar ergen olarak gruplandırıldı ve bu iki gruptaki besin alım farklılıkları değerlendirildi. 

Bulgular: Çalışmamıza dahil edilen 50 çölyak hastasının tanı anındaki antropometrik ölçümlerinin Z skorlarının ortalamaları normal sınırlardaydı ve tanı anında sadece 12 'si (%24) düşük kilolu, 12'si (%24) bodur, 7'si ise (%14) zayıftı. En az bir yıldır GD yapan 44 çölyak hastasının antropometrik ölçümlerinin Z skoru ortalamalarının tanı anına göre artış gösterdiği izlendi. GD sonrası 5 hastanın (%11,4) düşük kilolu, 4 hastanın (%9,1) bodur, 6 hastanın (%13,6) zayıf, 2 hastanın (%4,5) ise obez olduğu görüldü. Tanı yaşı arttıkça olguların tanı anındaki yaşa göre boy Z skorlarında düşüş olduğu, tanı yaşı küçüldükçe de GD sonrasındaki yaşa göre kilo ve boy Z skorlarının arttığı görüldü. İzlem süresi ile hastaların GD sonrası güncel yaşa göre VKİ Z skorları arasında pozitif korelasyon saptandı. Diyet içeriklerine bakıldığında hastanemizde takip edilmekte olan çölyak hastalarının yapmakta olduğu GD'nin makro-mikrobesin ve kalori alımı açısından sağlıklı çocukların diyetine kıyasla yetersiz olmadığı görüldü. Çölyak hastalarının günlük kalorilerinin daha az bir kısmını proteinden karşıladığı saptandı. Günlük gereksinimleri karşılama konusunda çölyak hastalarının da sağlıklı çocukların da enerji, karbonhidrat, lif, vitamin D ve kalsiyum açısından daha büyük oranda yetersiz kaldığı görüldü. Günlük kalori ve makrobesin alım yeterliliği konusunda çölyak hastalarında da, sağlıklı çocuklarda da ergenlik ve ergenlik öncesi dönem arasında farklılık olmadığı görüldü. Mikrobesinlerden vitamin B1, vitamin B6, folat, kalsiyum, magnezyum, fosfor ve çinkonun her iki hasta grubunda, vitamin B12'nin ise ÇH grubunda ergenlik döneminde yetersiz alınma oranının anlamlı olarak fazla olduğu görüldü. GD sırasında günlük alınan çoklu doymamış yağ asidi miktarı ile hastaların GD sonrası güncel yaşa göre VKİ Z skorları arasında pozitif korelasyon saptandı.

Sonuç: Geçmişte büyüme geriliği bulguları ile kendini gösteren ÇH'de artan farkındalık ve tanı imkanları ile günümüzde tanı anında hastaların çoğunun büyüme parametreleri normal aralıklarda izlenmektedir. GD'ye uyum ile hastaların Z skorlarında düzelme olsa da Z skoru kaybı yaşayan ya da obez hale gelen hastalar da mevcuttur. Erken tanı, büyümenin normal seyretmesi ve uzun dönem komplikasyonların önlenmesi için önemlidir. Makro-mikrobesin alım yeterliliği açısından sağlıklı çocuklarla GD yapan hastalar arasında belirgin farklılık olmasa da büyümenin olağan seyrinde devam etmesi ve özellikle ergen yaş grubunda sağlıklı diyet içeriğinin sağlanabilmesi için GD'nin aile-hekim-diyetisyen üçgeninde uyum haricinde yeterlilik ve dengelilik açılarından da dikkatle yönetilmesi gerekmektedir.

Abstract:
Aim: Celiac disease (CD) is a commonly seen, autoimmune mediated systemic disease in the childhood, which could affect healthy growth when it is undiagnosed. Currently, life long gluten free diet (GFD) is the only effective and recognised treatment; but inherently any life long diet is at risk of nutritional deficiencies and GFD has been shown to cause these. In our study, we aimed to show the changes in growth of CD patients after GFD was initiated. Also we wanted to determine possible nutritional intake deficiencies during GFD and investigate the effect of content of GFD on growth. 

Materials and Methods: The patient group consisted of 50 CD patients who were currently being followed in gastroenterology hepatology and nutrition outpatient clinics in İzmir Dr. Behçet Uz Pediatrics and Pediatric Surgery Practice and Research Center and had no comorbid diseases. 30 patients with similar age and gender distribution applying to our center's outpatient clinics who had no chronic diseases and dietary restrictions were enrolled as the control group. Anthropometric measurements of CD patients were recorded both at the time of diagnosis and in their current states after following GFD for at least one year; the patients were defined as underweight if their weight-for-age Z score was ≤ -2 SD, stunted if their height-for-age Z score was ≤ -2 SD, wasted if their body mass index (BMI)-for-age Z score was ≤ -2 SD and obese if their BMI-for-age Z score was ≥ 2 SD. Change of anthropometric measurements with GFD and their distribution according to Z scores were statistically evaluated. 3 day food records (2 on weekdays, 1 on weekend) were obtained from patients to determine the content of their diets. They were analized in Nutrition Information System (BeBiS) to determine the adequacy of macro-micronutrient intakes. Two groups were compared in means of dietary intakes to show the dietary differences in patients following GFD and patients with no dietary restrictions. Patients younger than 11 years old were grouped as pre-adolescent and patients who are aged 11 or more were grouped as adolescent; differences in dietary intakes were evaluated in these groups.

Results: Z score averages for 50 CD patients included in our study were in normal ranges at the time of diagnosis; only 12 (%24) CD patients were underweight, 12 (%24) CD patients were stunted and 7 (%14) CD patients were wasted. It was observed that Z score averages were increased in 44 patients who have been following GFD for at least one year compared to the time of diagnosis. 5 (%11,4) patients were found to be underweight, 4 (%9,1) patients were found to be stunted, 6 (%13,6) patients were found to be wasted and 2 (%4,5) patients were found to be obese after GFD. It was observed that as the age at the time of diagnosis increased, height-for-age Z scores of the patients during the diagnosis decreased; and as the age at the time of diagnosis decreased, weight-for-age and height-for-age Z scores of patients after GFD was increased. A positive correlation was found between the duration of follow-up and the current BMI-for-age Z scores of the patients after GFD. When dietary contents were assessed, it was seen that GFD applied by the celiac patients followed in our center was not insufficient in terms of macro-micronutrient and caloric intake compared to the diet of healthy children. It was determined that celiac patients met less of their daily calories from protein. It was observed that both celiac patients and healthy children were mostly inadequate in terms of meeting daily requirements of energy, carbohydrate, fiber, vitamin D and calcium. No difference was observed in both celiac patients and healthy children in terms of meeting daily calorie and macronutrient intakes between adolescence and pre-adolescence periods. It was seen that the rates of inadequate intake was significantly higher in adolescence compared to pre-adolescence concerning micronutrients vitamin B1, vitamin B6, folate, calcium, magnesium, phosphorus and zinc in both patient groups and vitamin B12 in the CD group. A positive correlation was found between the current BMI-for-age Z scores of patients after GFD and the amount of poly-unsaturated fatty acids consumed daily during GFD.

Conclusion: CD used to commonly present with findings of growth retardation in the past; but as the awareness for disease and the number of diagnostic tools increase, growth parameters of most patients at the time of diagnosis are found to be in normal ranges nowadays. Despite there are patients who obtain normal Z scores with compliance to GFD, there are also patients who are experiencing a loss of Z scores or becoming obese. Early diagnosis is essential for normal growth and prevention of long-term complications. Although there is no significant difference between healthy children and patients following GFD in terms of adequacy of macro-micronutrient intakes, GFD should be carefully managed by the family-physician-dietician triangle not only in terms of compliance, but also in terms of adequacy and balance to maintain the normal course of growth and a healthy diet content, especially during adolescence.