Ağır ve çok ağır kronik obstrüktif akciğer hastalığında pulmoner rehabilitasyonla eş zamanlı uygulanan oksijen ve noninvaziv mekanik ventilasyon tedavi etkinliklerinin karşılaştırılması
The comparison of treatment effect of oxygene and noninvasive mechanical ventilation in additional pulmonary rehabilitation with severe and very severe chronic obstructive pulmonary disease
Yazar: ŞENAY TUNÇEL
Danışman: PROF. ALEV GÜRGÜN
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Akciğer hastalıkları-obstrüktif = Lung diseases-obstructive ; Göğüs hastalıkları = Thoracic diseases ; Hiperbarik oksijenasyon = Hyperbaric oxygenation ; Rehabilitasyon = Rehabilitation ; Ventilasyon = Ventilation

Özet:
KOAH?ın tüm evrelerinde hastaların; semptomlarını azaltması, egzersiz kapasitesini arttırması ve yaşam kalitesini iyileştirmesi nedeniyle PR?dan yarar gördüğü Kanıt A düzeyinde kanıtlanmıştır. Ancak ağır KOAH?lı olgularda hava akım kısıtlılığında artış ve dinamik hiperinflasyon nedeniyle PR?un yararı sınırlı olabilir. Bu nednele ağır KOAH?lı olgularda son yıllarda PR etkinliğini arttırmak için yeni tedavi modaliteleri geliştirilmiştir. Bu tedavi modaliteleri arasında PR ile eş zamanlı oksijen ve ventilasyon desteği yer almaktadır. PR ile birlikte NIMV desteği uygulanmasının dakika ventilasyonunu arttırdığı, inspiratuvar akım hızını iyileştirdiği, dinamik hiperinflasyonun egzersiz kapasitesi üzerindeki olumsuz etkilerini kontrol ettiği, solunum kaslarındaki aşırı yükü azalttığı, egzersizin indüklediği laktatemiyi uzattığı (kan laktat düzeylerini azalttığı), santral solunum dürtüsünün yeniden yapılanmasını sağladığı, dispneyi azalttığı ve egzersiz kapasitesini arttırdığı gösterilmiştir. Ancak literatür değerlendirildiğinde PR sırasında hangi hastaların NIMV tedavisinden yarar göreceği, ne tip ventilasyon desteği ve ayarının uygulanması gerektiği, sadece oksijen desteği uygulanacaksa ne yolla ve hangi akımda uygulaması gerektiği konusunda çalışmalara ihtiyaç vardır. 
Bu nedenle çalışmamızda; ağır ve çok ağır stabil KOAH?lı olgularda PR ile eş zamanlı uygulanan NIMV ve oksijenin birlikte uygulandığı tedavinin, olası olumlu etkilerinin solunum fonksiyon testi, statik akciğer volümleri, arter kan gazı, laktat düzeyi, solunum kas gücü parametreleri, 6 dakika yürüme testi, artan hızda mekik yürüme ve endurans mekik yürüme testleri, mMRC ve BORG dispne ölçekleri, yaşam kalitesi anketleri, hastane anksiyete depresyon skoru ve KOAH değerlendirme testleri ile sadece oksijen alan ve sadece PR uygulanan grupla karşılaştırılarak gösterilmesi amaçlanmıştır.
Çalışmamıza Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs hastalıkları KOAH polikliniğinde dışlama kriterleri ile değerlendirilip PR programına uygun FEV1< %50 (GOLD evre III-IV) yaş ortalaması 65.4 ± 6.5  yıl olan, 34?ü erkek, 35 stabil KOAH?lı olgu alındı. Prospektif randomize kontrollü olarak tasarlanan çalışmamıza hastalardan etik kurul onayı alındıktan sonra hastalar PR ile eş zamanlı NIMV+O2 desteği alan grup (n=12), PR ile eş zamanlı oksijen desteği alan grup (n=14) ve sadece PR uygulanan grup (n=9) olacak şekilde birebir kapalı zarf usulü ile randomize edildi. 
Tüm hastalara 8 haftasüresince ayaktan, haftada 2 kez konvansiyonel PR uygulandı. NIMV desteği BiPAP modda İPAP 10 cmH2O ile başlatılarak, hastanın tolere edebildiği düzeye kadar her dakika 2 cm H2O, EPAP ise 4 cm H2O bazal seviyede başlatılarak her dakika 1 cm H2O basınç arttırılarak tez çalışmasını yapan hekim tarafından titre edildi. Oksijen tedavisi, NIMV+O2 grubuna oronazal maskelerinin üzerindeki oksijen girişinden, O2 grubuna ise nazal kanülle 1-3 L/dk seviyelerinde hastanın egzersiz sırasında saturasyonu > %90 olacak şekilde uygulandı.
8 hafta sonunda sonuçlar değerlendirildiğinde; NIMV+O2 grubunda PR sonrasında RV, TLC?de ve kan laktat düzeyinde azalma, solunum kas gücünde ve egzersiz kapasitesinde artış, KOAH değerlendirme testi, SGRQ semptom ve CRQ hakimiyet skorunda iyileşme, hastane depresyon skorunda azalma saptanmıştır. MIP değerinde PR sonrası-öncesi fark değerlendirildiğinde üç grup arasında NIMV+O2 grubu lehine istatistiksel olarak anlamlı fark saptanırken, yukarıdaki diğer parametrelerde PR sonrasında NIMV+O2 grubunda anlamlı artış olmasına rağmen PR sonrası- öncesi farklarında üç grup arasında istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır.
Sonuç olarak; Pulmoner rehabilitasyon sırasında NIMV uygulaması ile egzersiz kapasitesi ve solunum kas gücünde artış saptanması, ağır ve çok ağır KOAH olgularında PR etkinliğini arttırmak için alternatif bir yöntem olarak kullanılabilir. Literatürde, üç grubun karşılaştırıldığı böyle bir çalışma olmaması da, bundan sonra bu şekilde yapılacak olan çalışmalara ışık tutma açısından önem taşımaktadır. Farklı stratejilerin sonuçlarının araştırıldığı daha geniş serili olguların yer aldığı çalışmalara gereksinim devam etmektedir.

Abstract:
It's proven with grade A evidence that COPD patients of all stages have benefits from pulmonary rehabilitation, as symptom relief, increment in exercise capasity and improvement in life quality. But in patients with severe COPD, benefit from PR may be limited because of dynamic hyperinflation and increase in air flow obstruction. Because of this situation new treatment modalities are developed to improve PR efficiency in severe COPD patients. Simulataneous oxygen and ventilation support are among these modalities. It's shown that simultaneous NIMV support with PR increase minute ventilation, improve inspiratory flow rate, control the negative effect of dynamic hyperinflation on exercise capasity, decrease the burden on respiratory muscles, prolong lactatemia induced by exercise (reduce blood lactate levels), provide central respiratory impulse remodelling, decrease dyspnea and improve exercise capasity. But there is need for more evidence in literature to differentiate patients that would benefit from NIMV therapy, to determine type and adjustment of ventilation support and to determine the way and flow rate of oxygen support if it's used alone.
Because of these in our study we aimed to show possible benefits of simultaneous usage of NIMV and oxygen therapy during PR of severe and very severe COPD patients compared with group of patients having only oxygen therapy and PR using the parameters like pulmonary function tests, static lung volumes, arterial blood gases analyses, lactate levels, respiratory muscle strength indicators, 6 minute walk test, incremental shuttle walk test, endurance shuttle walk test, mMRC and BORG dyspnea scales, life quality questionaires, hospital anxiety depression scores and COPD assessment tests.
35 stable COPD patients, 34 of which were males, with an avarage age of 65,4 + 6,5 years, who was evaluated in the COPD clinic of Ege University Faculty of Medicine Department of Chest Diseases, and was appropriate for PR with a FEV1< % 50 and without exclusion criteria, was included in our study. Study had a prospective randomized controlled design. After ethical board approval was obtained, patients were randomized into three groups on a sealed envelope and one-to-one basis: PR and simultaneous NIMV and O2 support (n=12), PR and simultaneous O2 support (n=14), and only PR group (n=9). 
All patients was applied conventional pulmonary rehabilitation 2 times a week, for 8 weeks on outpatient basis. NIMV support was given on BiPAP mode with IPAP level of 10 cmH2O at beginning, and titrated with an increment of 2 cmH2O every minute to the level patient could tolerate and EPAP was started at 4 cmH2O basal level and titrated with an increment of 1 cmH2O every minute to the level patient could tolerate. Oxygen treatment was given through canulla orifice on the oronasal masks in NIMV+O2  group, and through nasal canulla in O2 group with a flow rate of 1-3 lt/min keeping the oxygen saturation of patient above %90 during exercise.
When the results were evaluated after 8 weeks, in NIMV + O2 group, RV, TLC and blood lactate levels were decreased, respiratory muscle strength and exercise capasity were increased, COPD assessment test scores, SGRQ symptom and CRQ domination scores improved, and hospital depression scores decreased after PR. When the before and after PR differences in MIP were evaluated statistically significant difference favoring NIMV + O2 group was detected. Although there was a significant improvement in the parameters mentioned above in NIMV + O2 group, there wasn't any statistically significant difference among three groups.
As a result, NIMV application during PR can increase exercise capasity andrespiratory muscle strength and may be an alternative method to improve PR efficiency in severe and very severe COPD patients. There is not any second sample of a study comparing 3 groups like ours in the literature, it's important for openning way of future study designs like this. There is still need for studies with larger patient populations investigating results of different strategies.