Serebral palsili çocuklarda alt ekstremite robotik rehabilitasyon tedavisinin spastisite ve elektrofizyolojik bileşenleri ile fonksiyonel bağımsızlık üzerine etkisi
The effect of lower extremity robotic rehabilitation therapy on spasticity and electrophysiological components and functional independence in children with cerebral palsy
Yazar: YAĞMUR POLAT
Danışman: DOÇ. DR. NİLÜFER KUTAY ORDU GÖKKAYA
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Elektrofizyoloji = Electrophysiology ; Fizik tedavi = Physical therapy ; Fonksiyonel özellikler = Functional properties ; Kas spastisitesi = Muscle spasticity ; Rehabilitasyon = Rehabilitation ; Serebral palsi = Cerebral palsy ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Araştırmanın amacı SP tanılı hastalarda konvansiyonel fizik tedaviye
ek olarak uygulanan alt ekstremite robotik rehabilitasyon tedavisinin spastisite ve
fonksiyonel durum üzerine etkisini araştırmaktır.
Materyal ve Metod: Araştırmaya T.C. Sağlık Bakanlığı Ankara Fizik Tedavi
ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pediatrik Rehabilitasyon
Ünitesi'nde, Şubat 2016-Mayıs 2016 tarihleri arasında yatarak rehabilitasyon
programına alınan, pediatrik nörolog tarafından serebral palsi tanısı konulmuş 30 hasta
alındı. Çalışmaya 3-16 yaş arası, femur uzunluğu >25 cm olan, son 1 ay içerisinde alt
ekstremite kaslarına botilinum toksin enjeksiyonu uygulanmamış, son 1 ay içerisinde
alt ekstremitede ortopedik operasyon yapılmamış olan, ciddi sistemik hastalık öyküsü
olmayan, alt ekstremitelerde kırık öyküsü olmayan, alt ekstremitelerde cilt lezyonu ve
aktif cilt enfeksiyonu olmayan, alt ekstremitelerde ciddi kontraktürü olmayan,
kooperasyon kurulabilen SP tanılı çocuklar dahil edildi. Çalışmaya dahil olan tüm
hastalar konvansiyonel fiziksel tıp ve rehabilitasyon tedavisi ve bu programa ek olarak
her bir seans 45 dakika olmak üzere RoboGait eksoskeleton egzersiz robotunda 10
seanstan oluşan alt ekstremite robotik rehabilitasyon tedavi programına alındı.
Hastaların tedavi öncesi ayrıntılı olarak hastalık ilişkili anamnezleri alınıp, ayrıntılı
kas iskelet sistemi ve nörolojik sistem muayenesi yapıldı. Hastaların tedavi öncesi ve
sonrası spastisitesi Modifiye Ashworth Skalası ile, fonksiyonel durumu tedavi öncesi
ve sonrası Pediatrik Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği (PFBÖ) ve Kaba Motor
Fonksiyon Sınıflama Sistemi ölçeği (KMFSS) ile, selektif motor kontrol seviyesi Boyd
& Graham Skalası ve Modifiye Trost Skalası ile değerlendirildi. Bunlara ek olarak
hastalarda tedavi öncesi ve sonrası EMG ile Hoffman refleksi (latans, amplitüd, H/M
oranı) değerlendirildi.
Bulgular: İncelenen 30 hastanın yaş ortalaması 8,62±3,83 (min:3-maks:15) yıl
olup 15'i (%50) kız, 15'i (%50) erkekti. Hastaların tanı yaşı ortalaması 1,55± 0,78
(min:0-maks:3) yıldı. Etiyolojide %29,9'unda multifaktöriyel, %26,6'sında preterm
eylem, %16,7'sinde asfiksi, %6,7'sinde kernikterus, %6,7'sinde konvulziyon,
%6,7'sinde mekonyum aspirasyonu ve %6,7'sinde serebral lezyon tespit edildi.
Hastaların %46,7'si spastik bilateral hemiplejik tipte, %30,0'u spastik diplejik tipte,
%20,0'si spastik hemiplejik tipte ve %3,3'ü mikst tipte idi. Hastaların boy uzunluğu
ortalaması 125,03±19,51 (min:89-maks:165) cm, vücut ağırlığı ortalaması 26,29±10,77 (min:11,3-maks:50,0) kg,VKİ rtalaması 16,09±2,49 (min:12,3-
maks:20,8) kg/m2'ydi. İncelenen hastaların %46,7'sine herhangi bir ortopedik girişim
yapılmazken %20,0'ına bir kez, %33,3'üne ise birden çok kez ortopedik girişim
yapılmıştı. %33,3'üne daha önce hiç botilinum toksini uygulanmamışken, %33,3'üne
bir kez, %33,3'üne ise birden çok kez botilinum toksini uygulanmıştı. Hastaların
fonksiyonel durumu, tedavi öncesine göre tedavi sonrası KMFSS'ye göre anlamlı
değişiklik göstermezken (p>0,05); PFBÖ'ye göre istatistiksel olarak anlamlı düzelme
gösterdi (p<0,01). Tedavi sonrası selektif motor kontrolde düzelme istatistiksel olarak
anlamlı değildi (p>0,05). Hastaların tedavi öncesine göre tedavi sonrası ayak bileği
plantar fleksör kaslarına ait MAS skoru ile alt ekstremite bileşik MAS skoru anlamlı
olarak düşerken (p<0,05), kalça fleksörleri, kalça adduktörleri, diz fleksör ve
ekstansörleri ile ayak bileği dorsifleksörlerindeki değişim istatistiksel olarak anlamlı
değildi (p>0,05). Olguların tedavi öncesine göre tedavi sonrasında R1 ve R2 popliteal
açılarında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde azalma görüldü (sırasıyla p=0,007,
p=0,002). İncelenen hastalarda tedavi öncesine göre tedavi sonrası H refleksi latansı
ve amplitüdü ile H/M oranındaki değişim istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05).
Ortopedik girişim yapılan ve yapılmayanlar arasında hem tedavi öncesindeki hem de
tedavi sonrasındaki R1 ve R2 popliteal açıları, H refleksi latansı, H refleksi amplitüdü,
H/M oranı ve PFBÖ skoru açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı
(p>0,05). Ortopedik girişim yapılan ve yapılmayan hastalar arasında H/M oranı farkı,
H amplitüd ve latans farkı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (sırasıyla
p=0,017, p=0,034, p=0,019). İncelenen hastalardan botilinum toksini uygulanan ve
uygulanmayanlar arasında hem tedavi öncesinde hem de sonrasında R1 ve R2 popliteal
açıları, H refleksi amplitüdü, H refleksi latansı, H/M oranı ve PFBÖ skoru açısından
istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05).
Sonuç: Çalışmamızın sonuçları serebral SP'li çocuklarda konvansiyonel
tedaviye ek olarak uygulanan alt ekstremite robotik rehabilitasyon tedavisinin, alt
ekstremitelerde spastisiteyi azalttığını ve çocuğun fonksiyonel kapasitesini artırdığını
göstermiştir. Sonuç olarak; alt ekstremite robotik rehabilitasyon uygulamasının etkin
bir tedavi modalitesi olduğunu ve uygun hastalarda uygulanan rehabilitasyon
programına eklenmesi gerektiğini düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Serebral palsi; Rehabilitasyon; Robotik; Spastisite; Fonksiyonel;
H refleksi

Abstract:
Objective: To investigate the effect of lower extremity robotic rehabilitation
therapy (LERRT) in addition to conventional physical therapy on spasticity and
functional status in patients with CP.
Materials and Methods: We studied on 30 patients with cerebral palsy
diagnosed by the pediatric neurologist who were admitted to the inpatient
rehabilitation program between February 2016 and May 2016 at the T.C. Ankara
Physical Therapy and Rehabilitation Training and Research Hospital Pediatric
Rehabilitation Unit. The subjects were 3-16 years of age with femur length> 25 cm,
no botulinum toxin injection to the lower extremity muscles in the last 1 month, no
orthopedic operation in the lower extremity in the last 1 month, no severe systemic
disease on the lower extremity, with no skin lesions in the limbs ,active skin infections
or severe contracture in the lower extremities. All patients included in the study were
subjected to conventional physical medicine and rehabilitation therapy and in addition
to this program, a 45-minute session of robotic rehabilitation therapy was performed
on the lower extremity consisting of 10 seans in the RoboGait exoskeleton exercise
robot. Patients had detailed disease-related anamnesis before treatment, detailed
musculoskeletal and neurological examination. Before and after treatment, spasticity
was assessed with Modifiye Ashworth Scale, functional status was assessed with
Pediatric Functional Independence Measure (WeeFIM) and Gross Motor Function
Classification System Scale (GMFCS), The selective motor control level was assessed
using the Boyd & Graham Scale and the Modified Trost Scale. In addition, EMG and
Hoffman reflexes (latency, amplitude, H / M ratio) were evaluated before and after
treatment in patients.
Results: The mean age of the 30 patients examined was 8,62 ± 3,83 (min: 3-
max: 15) years and 15 (50%) were female and 15 (50%) were male. Mean age of
diagnosis of the patients was 1,55 ± 0,78 (min: 0-max: 3) years. The etiology was
multifactorial in 29.9%, prematurity in 26.6%, asphyxia in 16.7%, kernicterus in 6.7%,
convulsions in 6.7%, meconium aspiration in 6.7% and 6.7% had cerebral lesions.
46.7% of the patients were spastic bilateral hemiplegic type, 30.0% were spastic
diplegic type, 20.0% were spastic hemiplegic type and 3,3% were mixed type. The
average height of the patients was 125,03 ± 19,51 (min: 89-max: 165) cm, body weight
average was 26,29 ± 10,77 (min: 11,3-max: 50,0) and body mass index (BMI) average was 16, 09 ± 2.49 (min: 12.3-ax: 0.8) kg / m 2. Of the patients examined, 46.7%
id not have any orthopedic intervention, 20.0% performed once, and 33.3% had
multiple orthopedic interventions. 33,3% had never been treated with botulinum toxin,
33,3% once and 33,3% had botulinum toxin more than once. According to GMFCS,
the functional status of the patients did not show any significant change after LERRT
compared to pre-LERRT (p> 0,05); there was statistically significant improvement
according to WeeFIM (p <0,01). The improvement in selective motor control after
treatment was not statistically significant (p> 0.05). The MAS score of ankle plantar
flexor muscles and the lower extremity composite MAS score decreased significantly
after treatment (p <0,05) (p <0,05), while the changes in hip flexors, hip adductors,
knee flexors and extensors and ankle dorsiflexors were not statistically significant (p>
0.05). There was a statistically significant decrease in the popliteal angles of R1 and
R2 after treatment (p = 0.007, p = 0.002, respectively). There was no statistically
significant difference in H reflex latency and amplitude and H / M ratio after the
treatment according to the treatment before the treatment (p> 0,05). There was no
statistically significant difference between the patients with and without orthopedic
intervention in terms of the popliteal angles of R1 and R2, H reflex latency, H reflex
amplitude, H / M ratio and WeeFIM scores before and after treatment (p> 0,05). There
was a statistically significant difference between H / M ratio,H amplitude and latency
difference between the patients with or without orthopedic intervention (p = 0,017, p
= 0,034, p = 0,019, respectively). There was no statistically significant difference
between the patients treated with and without botulinum toxin before and after
treatment with respect to popliteal angles R1 and R2, H reflex amplitude, H reflex
latency, H / M ratio and WeeFIM scores (p> 0,05)
Conclusion: Our study results show that lower extremity robotic rehabilitation
therapy in addition to conventional treatment in children with CP reduces spasticity in
the lower limbs and increases the functional capacity of the child. As a result; we think
that lower extremity robotic rehabilitation is an effective treatment modality and
should be added to the rehabilitation program applied in appropriate patients.
Keywords: Cerebral palsy; Rehabilitation; Robotics; Spasticity; Functional; H reflex