Erzurum ilinde, aile hekimliğinde hizmetin sürekliliğinin ölçülmesi
Measurement of continuity of care in family practice in Erzurum
Yazar: AMİNE ÖNER
Danışman: PROF. DR. ZEKERİYA AKTÜRK
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine
Dizin: Aile hekimliği = Family practice ; Doktorlar = Physicians ; Doktorlar-aile = Physicians-family ; Erzurum = Erzurum ; Hizmet süreleri = Service periods ; Sağlık hizmetleri = Health services ; Sağlık hizmetleri araştırmaları = Health services research

Özet:
Aile hekimi yaş, cinsiyet ve rahatsızlık ayrımı yapmaksızın bireylere, ailelere ve bir sağlık merkezine bağlı nüfusa kişisel ve sürekli temel sağlık hizmeti sunan tıp fakültesi mezunudur (Leeuwenhorst Tanımı 1974). Aile hekimliğinde hizmetin sürekliliği, "hastaların tedavi ihtiyaçları ile uyumlu olarak geçmişte ve günümüzde almış olduğu sağlık hizmetleri arasındaki" ilişki olarak tanımlanmıştır. Hennen tarafından yapılan hizmetin sürekliliği tanımına göre kronolojik, coğrafi, disiplinler arası, ilişkisel ve bilgisel süreklilik boyutu olmak üzere toplam beş boyut vardır. Rogers ve Curtis, 1980 yılında yaptıkları çalışma ile Hennen'in beş boyutlu süreklilik tanımına erişebilirlik ve istikrar boyutunu da ekleyerek sürekliliği toplamda yedi boyut olarak tanımlamıştır. Günümüzde, hizmetin sürekliliği ile ilgili endişe, tıbbi hizmetin artan bölümlere ayrılması ve sanayileşme sonucunda ortaya çıkmıştır. Süreklilik, hastaları bir bütün olarak ele alan, hastanın sağlık ihtiyaçlarını yöneten tek bir hekim varlığında meydana gelmiş olur. Sağlık sisteminde hizmetin sürekliliğinin değerini anlayabilmek amacıyla sürekliliği kişisel görüşlerden bağımsız, objektif olarak ölçmek gereklidir. Yaptığımız bu çalışma ile Erzurum il merkezindeki ASM (Aile Sağlığı Merkezi)'lerde hizmetin sürekliliğini hem hastalar, hem de hekimler açısından hazırladığımız anket soruları ile ölçülmeyi amaçladık. 
Çalışmamızda birincil sonuç ölçütü olarak HVSİ ve HASİ alındı. Tanımlamalar şöyle yapıldı: Hizmet verenin süreklilik indeksi (HVSİ): Kayıtlı hastalar tarafından yapılan ziyaret sayısı / Toplam ziyaret sayısı, Hizmet alanın süreklilik indeksi (HASİ): Her zamanki hizmet verene yapılan ziyaret sayısı / Toplam ziyaret sayısı. Süreklilik boyutları hazırlamış olduğumuz anket soruları ile değerlendirildi. Bu çalışma Erzurum il merkezindeki aile sağlığı merkezlerinde yürütüldü. Verilerin toplanması Kasım - Aralık 2015 tarihleri arasında yüz yüze görüşme yöntemi ile bizzat araştırmacı tarafından gerçekleştirildi. Çalışmaya Erzurum il merkezindeki ASM'lerde aile hekimliği yapan ve çalışmaya katılmaya gönüllü olan 82 aile hekimi ve ziyaret ettiği aile hekimine altı aydan uzun süredir kayıtlı olan, çalışmaya katılmaya gönüllü, 18 yaş üstü 629 hasta alındı. Aile hekimlerine hazırlamış olduğumuz ASM anketi, bu aile hekimlerini ziyarete gelen gönüllü 629 hastaya ise hizmet alan anketi yapıldı. Başka bir hekimin yerine geçici olarak bakan ve bulunduğu ASM'de çalışmaya başlayalı altı aydan kısa süre olan aile hekimleri çalışmaya alınmadı. Verilerin analizinde SPSS bilgisayar programı kullanıldı. Verilerin karşılaştırılması Pearson ve Spearman korelasyon, Student t testi, Mann Whitney U testi, tek yönlü ANOVA, Kruskal Wallis, Ki-kare, Ki-kare trend ve lineer regresyon analizi ile yapıldı. Anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak alındı. 
Çalışmaya katılan 82 aile hekiminin yaş ortalaması 39,33 ± 7,36 (min: 26, max: 57) yıldı. Katılımcıların %67,07'si (n=55) erkek, %32,93'ü (n=27) kadındı. Aile hekimlerine bir ay içerisinde başvuran toplam hasta sayısının ortalaması 785 ± 352 (min: 118, max: 2166) olarak bulundu. Bu bir ay içerisinde aile hekimlerinin kendilerine kayıtlı hastaları tarafından yapılan poliklinik ziyaretlerinin ortalaması ise 572 ± 274 (min: 79, max: 1766) olarak bulundu. HVSİ değeri; %72 ± %11 (min: %40, max: %94) olarak bulundu. Çalışmaya katılan 629 hastanın yaş ortalaması 40,13 ± 14,79 (min: 18, max: 82) yıldı. Katılımcıların %70,3'ü (n=442) kadın, %29,7'si (n=187) erkekti. Katılımcıların son bir yıl içerisindeki sağlık kuruluşu (ASM veya II.- III. basamak sağlık kuruluşu) başvuruları ortalaması hesaplandığında 11,38 ± 10,28 (min: 1, max: 150) bulundu. Katılımcılar bu başvuruların 6,93 ± 6,91 (min: 1, max: 100) kadarını ASM'ye yaptığını ve ortalama 6 ± 6,13 (min:0, max:90) kadarını da kendi aile hekimine yaptığını belirtti. HASİ değeri; %56 ± %24 (min: %0, max:% 100) bulundu. Aile hekimlerinin çalıştığı ASM'nin evlerinden uzaklığının (p=0,030; standardize Beta=─0,242) ve disiplinler arası süreklilik puan ortalamasının (p=0,006; standardize Beta =─0,300) diğer değişkenlerden bağımsız olarak HVSİ'yi ters orantılı olacak şekilde etkilediği bulundu. Aile hekimlerinin hastaları ile olan iletişimlerinin diğer değişkenlerden bağımsız olarak HVSİ'yi doğru orantılı olarak etkilediği (p=0,028; standardize Beta =0,226) bulundu. Hastaların kayıtlı olduğu ASM'nin evden uzaklığının diğer değişkenlerden bağımsız olarak HASİ'yi orantılı olarak etkilediği saptandı (p=0,002; standardize Beta=0,120). Hastaların aile hekimine bağlı olma süreleri de diğer değişkenlerden bağımsız HASİ'yi orantılı olarak etkiliyordu (p=0,045; standardize Beta=0,080). Hastaların hekimleri ile olan ilişkileri de diğer değişkenlerden bağımsız HASİ'yi orantılı olarak etkilemekteydi (p<0,001; standardize Beta=0,173).
Sağlık hizmetlerinin etkili ve tam olarak yerine getirilmesinde "hizmetin sürekli" verilmesi esastır. Hizmette süreklilik olması durumunda sağlık hizmeti daha kaliteli, birey ve hekim memnuniyeti daha yüksek olacaktır. Hastaların sorunları ve ihtiyaçları ile ilgili daha bilgili bir hekim sayesinde daha düşük hastalık oranları, laboratuvar testleri ve hastane yatışı olacaktır. Hizmet sunumunda, süreklilik oranları yüksek olarak çalışan hekimlerin, mesleki memnuniyetlerinin daha yüksek olduğu ve hizmetin sürekliliğinin hekimlerin birinci basamak uzmanlığına olan ilgisini arttırdığı görülmüştür. Bireye ya da ailesine uzun süredir hizmet veren hekimlerin hizmet verdikleri bireyler hakkında daha fazla bilgi sahibi oldukları ve bu sayede hizmet verdikleri bireylerin bakımı için daha fazla sorumluluk duydukları görülmüştür. Hastanın "doktorum beni bilen kişidir'' güvenini hissetmesi önemlidir. Sürekliliğin sağlanabilmesi için hekimlerin bilgi seviyelerinin artırılması, hekimlik becerilerinin geliştirilmesi ve hastalar tarafından daha iyi tanınmaları için bulundukları ASM'de daha uzun süre hizmet vermeleri sağlanmaya çalışılmalıdır. Hastaların da hizmetteki süreklilik ve bu durumun getireceği faydalar konusunda bilinçlendirilmesi gerekmektedir. Hekimlerin ASM'ye yakın yerlerde ikamet etmeye teşvik edilmesi önerilebilir. Her hastanın bağlı olduğu ASM'nin coğrafi olarak ulaşımının kolay olması halinde sürekliliğin ve buna bağlı olarak da memnuniyetin daha yüksek olacağını düşünmekteyiz. Hasta hekim iletişiminin iyileştirilmesi için gerekli iletişim becerilerinin kazandırılması ve gerekli ortamın sağlanması sonucunda da yine hizmetin sürekliliği artırılmış olur. Hastaların her sağlık hizmet ihtiyaçlarında kendi aile hekimlerine ulaşabilmeleri sağlanmalıdır. Randevu sisteminin etkin kullanımı sağlanmalıdır. Hastaların memnun kaldıkları aile hekimi ile istikrarlı bir şekilde devam etmeleri yönünde politikalar geliştirilmelidir.

Anahtar kelimeler: aile hekimliği, hizmetin sürekliliği, süreklilik boyutu, hizmet verenin süreklilik indeksi, hizmet alanın süreklilik indeksi

Abstract:
Measurement of Continuity of Care in Family Practice in Erzurum
Family physician is a specialty providing personal and consistent primary health care to people, families and inhabitants connected to a health center (Leeuwenhorst definition 1974). Service continuity in family practice is defined as relationship between healthcare services taken in the past and today related to the patients' treatment needs. According to service continuity definition made by Hennen there are 5 dimensions in this continuity environment as chronological, geographical, interdisciplinary, relational, and informational continuity. With their study made in 1980, Rogers and Curtis defined continuity as 7 dimensions adding accessibility and stability dimensions to Hennen's 5 dimensions definition. 
Today the worry about continuity of care occurs because of increasing fragmentation of healthcare services and industrialization. Continuity will have occurred in the presence of only one physician who addresses patients as a whole and manages patients' health needs.
It is necessary to measure continuity objectively and regardless of personal views in order to understand the value of continuity of care in the health system. With this study we aimed to measure continuity in FHCs (Family Health Center) in Erzurum city center with questions directed to both patients and physicians. 
SPCI and PCI were the primary outcome measures of the study. Their calculation was as follows: Service provider continuity index (SPCI): Number of visit of registered patients / Total number of visit, Patient continuity index (PCI): Number of visit to usual health center / Total number of visit. 
Continuity dimensions were evaluated with a pre-tested questionnaire. This study was done in family health centers in Erzurum, between November and December 2015. Data collection was performed by the researcher herself via face-to-face interview. This study included 82 family physicians who were working in family health centers in Erzurum and volunteered for participating in the study, and 629 patients older than 18, who had been registered for more than 6 months with the family physician and volunteered for participating in the study. The FHC questionnaire was applied to 82 family physicians and the patient questionnaire was applied to 629 volunteer patients who visited these family physicians. Family physicians substituting another physician and those working less than 6 months in the current FHC were not included in the study. The SPSS software was used for data analysis. Data comparison was done using Pearson and Spearman correlation , Student's t Test, Mann Whitney U Test, One-way ANOVA, Kruskal Wallis, Chi-square, Chi-square trend, and linear regression analysis. Significance level was taken as p<0.05. 
Mean age of 82 family physicians participated in the study was 39,33 ± 7,36 (min: 26, max: 57) years. 67.07% (n=55) of participants were males, 32.93% (n=27) were females. Mean number of total patients applied to family physicians within one month was calculated as 785 ± 352 (min: 118, max: 2166) people. Mean outpatient visits done by patients registered to family physicians was 572 ± 274 (min: 79, max: 1766). SPCI value was calculated as 72% ± 11% (min: 40%, max: 94%).
Mean age of 629 patients that participated in the study was 40.13 ± 14.79 (min: 18, max: 82). 70.3% (n=442) of participants were females and 297% (n=187) were males. Mean number of applications to healthcare organizations (FHC or secondary - tertiary healthcare organizations) during the recent year was 11.38 ± 10.28 (min: 1, max: 150). Participants indicated that they made in average 6.93 ± 6.91 (min: 1, max: 100) applications to hospitals and 6 ± 6.13 (min:0, max:90) applications to their own family physicians. PCI was calculated as 56% ± 24% (min: 0%, max: 100%).
Using multivariate analysis, it was found that FHC's distance from family physician's home (p=0.030; standardize Beta=─0.242) and interdisciplinary continuity score (p=0.006; standardize Beta =─0.300). influenced SPCI in an inversely proportional way independently from other variables. It was also found that family physicians' communication with their patients influenced SPCI in a directly proportional way independently from other variables (p=0.028; standardize Beta =0.226).
It was determined that distance between patients' home and FHC to which patients were registered influenced PCI proportionally and independently from other variables (p=0.002; standardize Beta=0.120). And the time period that patients connected to family physicians influenced PCI proportionally and independently from other variables (p=0.045; standardize Beta=0.080). Also the relationship between patients and physicians influenced PCI proportionally and independently from other variables (p<0.001; standardize Beta=0.173).
Consistent and continuous health care are essential for the success of healthcare services. Given thtat there is continuity in health care, medical services will be of better quality and satisfaction of patients and physicians will be higher. Owing to a physician who has information about the patients' problems and needs, there will be less sickness rates, laboratory tests, and hospitalization.
This research demonstrated that physicians, who had high continuity rates, had higher job satisfaction, and service continuity increased the interest of physicians to primary care proficiency. It was also seen that physicians, serving to the individual and his/her family for a long time, had more information about individuals and owing to this they had more responsibility feeling for these individuals' care. It is important that the patient has confidence in his/her physician with the feeling of "my physician knows me". 
In order to provide continuity, physicians' medical knowledge should be enhanced, medicine skills should be improved and in order to be known well by patients it should be provided that physicians give care in current FHC for a long time. And it is essential that patients' awareness should be raised about service continuity and benefits of this occasion. 
It can be suggested that physicians are promoted to reside somewhere around the FHC. We think, if there is easy access to FHC to which every patient is registered, continuity will be higher and satisfaction will be higher too in parallel.  
Continuity of care is improved as a result of giving the necessary communication skills to improve patient-physician communication and providing the necessary environment.
It should be ensured that patients can reach their own family physicians whenever they need. Effective utilization of appointment systems should be provided. It is suggested that patients should continue steadily with a physician from whom they are satisfied. 

Key words: family practice, continuity of care, continuity dimensions, SPCI, PCI