Monosensitize ve polisensitize allerjik rinit ve/veya astımlı hastalarda, ev tozu akarı antijeni (DER P) ile yapılan spesifik immünoterapinin immünolojik etkileri ve klinik yararının randomize, çift-kör plasebo-kontrollü olarak değerlendirilmesi
Evaluation of Immunological Changes and Clinical Efficacy of Specific Immunotherapy with Der P Allergen Extract in Polysensitized and Monosensitized Patients
Yazar: ŞADAN SOYYİĞİT
Danışman: PROF. DR. BETÜL AYŞE SİN
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2014
Konu: Allerji ve İmmünoloji = Allergy and Immunology
Dizin: Akarlar = Acari ; Astım = Asthma ; Ev tozu = House dust ; Hipersensitivite = Hypersensitivity ; Rinit-alerjik = Rhinitis-allergic ; Yaşam kalitesi = Quality of life ; İmmünite = Immunity ; İmmünoglobülin E = Immunoglobulin E ; İmmünoglobülin G = Immunoglobulin G ; İmmünoterapi = Immunotherapy

Özet:
Monosensitize ve Polisensitize Allerjik Rinit ve/veya Astımlı Hastalarda, Ev Tozu Akarı Antijeni (Der p) ile Yapılan Spesifik İmmünoterapinin İmmünolojik Etkileri ve Klinik Yararının Randomize, Çift-Kör Plasebo-Kontrollü Olarak Değerlendirilmesi
Giriş: Monosensitize hastalarda duyarlı olunan tek allerjenle SİT'nin etkili olduğu bilinmektedir. Ancak allerjik hastaların çoğunluğu polisensitize hastalardır ve allerjen seçimi konusu hala tartışmalıdır. Monosensitize ve polisensitize hastalarda immün reaktivite bakımından farklılıklar olduğu çok az sayıdaki çalışmada gösterilmiş olmakla beraber, bu hastalarda immünoterapiyle ortaya çıkan immün yanıtın ne şekilde değiştiği bilinmemektedir. 
Araştırmamızda; tek allerjene (monosensitize) ve birden fazla farklı allerjene duyarlı (polisensitize) allerjik rinit ve/veya astımlı hastalarda, ev tozu akarı antijeni (Der p) ile yapılan allerjen immünoterapinin immünolojik yanıta etkilerini ve klinik yararını değerlendirmek amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza yıl boyu süren (perennial) karakterde orta/ağır persistan riniti ve/veya hafif persistan astımı olan, immünoterapiye uygun, daha önce allerjen spesifik immünoterapi yapılmamış 44 yetişkin hasta alındı. Monosensitize hastalar sadece ev tozu akarlarına duyarlı, polisensitize olanlar ise, ev tozu akarları dahil en az 2 farklı allerjene duyarlı hastalardı. Çalışma, prospektif, randomize, çift-kör, plasebo kontrollü olarak planlandı. Çalışmaya uygun olan hastalar, ilk 8 haftalık dönemde bazal klinik durumları, deri testleri, solunum fonksiyon testleri ve metakolin bronş provokasyon testi yapılarak seçildi. Duyarlılık durumlarına göre, monosensitize ve polisensitize gruplara ayrıldı. Bunu izleyen 1 aylık süreçte hasta gruplarının başlangıç değerlendirmesinde; semptom ve ilaç görsel analog skalası skorları kaydedildi, Der p antijeni ile nazal allerjen provokasyon testi (NPT) yapıldı, serum total ve spesifik IgE ve spesifik IgG4 düzeyleri ölçülerek (UNI-CAP 100, Phadia, Uppsala, Sweden) venöz tam kan örneğinde bazofil aktivasyonu için CD203c yüzey ekspresyonu değerlendirildi. Her iki gruba sırasıyla plasebo ve clustered yöntemle subkutan immünoterapi enjeksiyonları yapıldı. Plasebo injeksiyonu ilk 2 ay gerçekleştirildi. Daha sonra immünoterapi ile tedaviye başlandı ve 6 haftada idame doza ulaşıldıktan sonra aylık enjeksiyonlarla devam edildi. İmmünoterapi bileşiği olarak standart depo allerjen ekstresi Der p (Alutard SQ, ALK- Abello, Horsholm, Denmark) kullanıldı. Yukarıda tanımlanan parametreler, plasebo sonunda ve immünoterapiye geçildikten sonra idame döneminin 3. ayı sonunda tekrarlandı. Tüm hastalar çalışma boyunca semptom ve ilaç ihtiyaçlarını hazırlanmış günlüklere kaydetti. Hastaların klinik değerlendirilmesi için, çalışmanın başlangıcında, plasebo uygulaması sonrası, immünoterapinin idame doza çıkıldıktan sonra 3. ayında toplam 3 kez rinit ve astım yaşam kalitesi anketleri dolduruldu.	
Bulgular: Çalışmaya 20 mono (ortalama yaş 33,5±9,9 yıl, K/E:11/9) ve 24 polisensitize (ortalama yaş 31,4±8,8 yıl, K/E:18/6) toplam 44 hasta (ortalama yaş 32,4±9,3, K/E:29/15) dahil edildi. Rinit/Rinit ve astım oranı, monosensitize grupta 11/9, polisensitize grupta ise, 13/11 idi. Çalışmamızda immünoterapi sonunda monosensitize ve polisensitize gruplar arasında total rinit semptom skoru (TRSS), total astım semptom skoru (TASS), total rinit ilaç skoru (TRİS), total astım ilaç skoru (TAİS), total semptom skoru (TSS), total ilaç skoru (TİS) ve vizüel analog skalası (VAS) skorlarındaki düzelme farklı bulunmadı (p>0,05). VAS skorları her iki grupta immünoterapi sonunda plasebo sonuna göre düşük bulundu (p<0,025). Monosensitize grupta TRSS, polisensitize grupta da TSS ve TASS'da immünoterapi sonunda bazal ve plasebo sonuna göre düzelme saptandı (p<0,025). İmmünoterapi sonunda, Mini-RQLQ yaşam kalitesi anketi genel skoru monosensitize grupta, bazal ve plasebo sonuna göre düşük bulundu (p<0,025). Burun belirtileri, polisensitize grupta immünoterapi sonunda bazal ve plasebo sonuna göre daha düşük saptandı (p<0,025). Göz belirtileri ise, monosensitize grupta, immünoterapi sonunda bazal ve plasebo sonuna göre düşük görüldü (p<0,025). Monosensitize grupta, 3 farklı zamanda Der p NPT antijen konsantrasyonu, immünoterapi sonunda polisensitize gruba göre daha yüksek bulundu (p<0,05). Her iki grup arasında 3 farklı zamanda NPT sonuçları arasında farklılık saptanmadı (p>0,05). Der p spesifik IgE değerleri immünoterapi sonunda, polisensitize grupta daha yüksek saptandı (p<0,05). Polisensitize grupta monosensitize gruba göre immünoterapi sonu-plasebo sonu Der p spesifik IgE değişimi (Δ) yüksek bulundu (p<0,017). Polisensitize grupta, immünoterapi sonunda total IgE değeri, plasebo sonuna göre artmış bulundu (p<0,025). 
Polisensitize grupta bazalde 1,6 ve 0,16 µg/ml Der p antijen konsantrasyonunda aktive bazofillerde CD203c ekspresyonu, monosensitize gruba göre daha yüksek saptandı (p<0,05). Polisensitize grupta immünoterapi sonunda 1,6 µg/ml konsantrasyonda CD203c ekspresyonunun monosensitize gruba göre daha yüksek olduğu görüldü (p<0,05). Monosensitize grupta, immünoterapi sonrasında Der p IgG4 değeri artmış bulunmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,025). Polisensitize grupta ise, immünoterapi sonrasında bazal ve plasebo sonuna göre Der p spesifik IgG4 değerleri anlamlı derecede artmış bulundu (sırasıyla p<0,025, p<0,025). Monosensitize ve polisensitize gruplar Der p spesifik IgG4 değişimi açısından farklı bulunmadı (p>0,017).
Sonuç: İmmünoterapinin erken döneminde bazofil CD203c ekspresyonu, total IgE, spesifik IgE, ve spesifik IgG4 artışı polisensitize hastalarda daha belirgindir. Bu hastalarda immünoterapinin başlangıcında spesifik ve total IgE artışı olmakla beraber spesifik IgG4 blokan antikorlarının da arttığı görülmektedir. Blokan antikorlar koruyucu özelliğe sahiptir ve klinik iyileşme de bu artışa eşlik etmektedir. Mevcut bulgular bilinenin aksine, polisensitize hastalarda tek allerjenle immünoterapinin erken döneminde, klinik yararının yanı sıra humoral immün cevap ve effektör bazofil hücreler üzerinde immünolojik etkilerinin de olduğunu göstermektedir. Ancak immünoterapinin geç döneminde elde edilecek verilerle desteklenmesi uygun olacaktır. 
Anahtar Kelimeler: Allerjen spesifik immünoterapi, Allerjik rinit, Astım, CD203c bazofil ekspresyonu, Ev tozu akarı (Der p), Monosensitizasyon, Nazal allerjen provokasyonu, Polisensitizasyon, Semptom ve ilaç skorları, Spesifik IgE, Spesifik IgG4, Yaşam kalitesi anketleri

Abstract:
Evaluation of Immunological Changes and Clinical Efficacy of Specific Immunotherapy with Der p Allergen Extract in Polysensitized and Monosensitized Patients
Background: It is well documented that allergen immunotherapy performed using single allergen is efficacious in monosensitized patients. Hence, polysensitization is much more prevalent than monosensitization in patients with respiratory allergy. On the other hand, polysensitization may have a paramount relevance in clinical practice; for example, many allergists have doubts in choosing the allergen extract for allergen specific immunotherapy. Furthermore, few studies have demonstrated that monosensitized and polysensitized patients appear to differ in terms of their immune reactivity. But, it is unknown whether semi-rush single-allergen immunotherapy protocol elicit distinct immune responses in monosensitized and polysensitized patients. 
The rationale of this study was to examine the effects of house dust mite specific SCIT on immune response and its clinical efficacy in mono and polysensitized patients with rhinitis and/or asthma.
Method: The study population included 44 adult patients with moderate/severe perennial allergic rhinitis and mild/moderate asthma who were monosensitized to house dust mites or polysensitized to at least 2 different allergens including house dust mites. No patient will previously had been performed allergen immunotherapy. The study planned is prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled. Both groups first received placebo injections for 2 months and followed by a cluster immunotherapy schedule. After the maintenance dose was reached within 6 weeks, injections were received at monthly intervals. Standardized depot preparations of Der p extract (Alutard SQ, ALK-Abello) were administered by means of subcutaneous injection. All eligible patients underwent 8 weeks run-in period to evaluate their baseline clinical status based on history of allergy, symptom and medication usage for rhinitis and asthma, skin prick testing, pulmonary function tests and methacholine bronchoprovocation tests. According to the sensitizations, patients divided to 2 parallel groups either as polysensitized or monosensitized. Afterwards, both patient groups were followed by symptom and medication scales, visual analog scores, and quality of life scores for 1 month before placebo and immunotherapy. During this period, total serum IgE, specific IgE and specific IgG4 levels were measured using UNI-CAP 100 (Phadia, Uppsala, Sweden) and repeated after placebo and immunotherapy injections. At baseline, after placebo (2 months) and immunotherapy injections (at third months of maintenance period), nasal allergen provocation test (NPT) with Der p extract applied to the study groups. Peripheral whole blood drawn for the analysis of CD203c expression on the basophils as activation marker at this three time points. For the clinical assessment, all patients recorded on diary cards their symptom scores, visual analog scale scores, medication usage, quality of life measures for rhinitis and asthma. On each clinical visit, physical examination and side effects collected from diary card data were recorded.
Results: Twenty mono (mean age 33.5±9.9 yrs, F/M:11/9) and 24 polysensitized (mean age 31.4±8.8 yrs, F/M:18/6), a total of 44 adult patients (mean age 32.4±9.3 yrs, F/M:29/15) were participated in this double-blind, placebo-controlled study. No difference was found monosensitized and polysensitized patients with respect to symptom/medication scores, VAS and quality of life after immunotherapy (p>0.05). In both groups, VAS was found to be lower following immunotherapy compared to placebo (p<0.025). TRSS (monosensitized group), TSS and TASS (polysensitized group) were improved compared to baseline and placebo (respectively p<0.025, p<0.025). Titrated NPT Der p antigen doses increased significantly immunotherapy in monosensitized group (p<0.05). No significant difference was observed between monosensitized and polysensitized groups regarding results of NPT in different time points (p>0.05). A significant increase in basophil CD203c expression detected at baseline in polysensitized patients (p<0.05). Der p-induced CD203c expression of basophils significantly elevated at 1.6 µg/ml allergen concentration after immunotherapy compared to placebo in polysensitized group (p<0.025). Furthermore, both Der p specific IgE and also total IgE antibodies were significantly higher in polysensitized patients than the monosensitized ones following immunotherapy compared to placebo (p<0.017, p<0.025 respectively). Der p specific IgG4 levels was increased after immunotherapy compared to placebo and baseline (respectively p<0.025, p<0.025) in polysensitized patients. When monosensitized and polysensitized were compared in terms of Der p specific IgG4 Δ change between time intervals (C1, C2 and C3), there was no significant difference (p>0.017).
Conclusion: The expression of CD203c on basophils, production of specific IgE, total IgE and specific IgG4 antibodies appears to be relatively upregulated in polysensitized patients during the early period of single-allergen immunotherapy. So, it could be suggested that polysensitized and monosensitized patients might exhibit different basophil behavior and humoral immune response to allergen specific immunotherapy.
Key Words: Allergen specific immunotherapy, Allergic rhinitis, Asthma, CD203c basophil activation marker, House dust mite (Der p), Monosensitization, Polysensitization, Quality of life scores, Specific IgG4, Symptom and medication scores