Yenidoğanda indirekt hiperbilirubinemi ile ilişkili risk faktörlerinin incelenmesi
Investigation of risk factors associated with indirect hyperbilirubinemia in newborn
Yazar: TUTKU BAYLAN
Danışman: PROF. DR. AYŞEGÜL ZENCİROĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dr. Sami Ulus Çocuk Sağl. ve Has. Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: ABO kan grup sistemi = ABO blood group system ; Bebek-prematür = Infant-premature ; Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Bebek-yenidoğmuş hastalıkları = Infant-newborn diseases ; Bebekler = Infant ; Hiperbilirubinemi = Hyperbilirubinemia ; Rh izoimmünizasyonu = Rh isoimmunization ; Risk faktörleri = Risk factors

Özet:
Giriş ve Amaç: Sarılık yenidoğanlarda en sık görülen ve hala önemini koruyan klinik bulgulardan biridir. Genellikle selim seyirli olmakla beraber nadiren ciddi nörolojik sekeller ve ölüme neden olabildiği için erken tanı ve tedavi önemlidir. Bu çalışmada gebelik yaşı ≥35 hafta olan yeni doğmuş bebeklerde major kan grubu (Rh/rh, ABO, subgrup) uygunsuzlukları sıklığının, sarılık nedeniyle yatış oranlarının ve İHB yatış nedenlerininsaptanması amaçlandı.
Materyal ve Metod: Prospektif, kesitsel, tanımlayıcı nitelikte olan bu çalışmaya Ocak 2018-Temmuz 2018 tarihlerinde SBÜ Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları SUAM Kadın Doğum kliniğinde doğan ve gebelik yaşı ≥35 hafta olan yeni doğmuş bebekler alındı. Kan grubu kaydedilmeyen, sepsis ve major anomalisi olanlar alınmadı. Anne kan grupları, anti D İmmunglobulin öyküsü ve indirekt Coombs testi (İCT) kaydedildi. Kord kanından kan grubu ve direkt Coombs testi (DCT) çalışıldı. Bebeklerin sarılık izlemi AAP Bhutani nomogramı ve Türk Neonatoloji Derneği (TND) sarılık rehberine göre yapıldı. Bebeklerden 12'şer saat aralıklarla transkutan bilirubinometre ile ölçüm yapıldı. Yenidoğanların demografik özellikleri (cinsiyet, doğum şekli, doğum ağırlığı, gebelik haftası), postnatal 12, 24, 36, 48, 72. saat TkB değerleri (varsa eşzamanlı serum bilirubin düzeyleri), takipleri ve yatış gerekenlerde nedenleri ve tedavileri kaydedildi. Kan grubu uygunsuzluğu olan ve olmayan hastalar bilirubin değerleri ve klinik izlem açısından karşılaştırıldı. Kan grubu uygunsuzluğu olanlar ayrıca ABO uygunsuzluğu ve Rh uygunsuzluğu olarak ayrılarak karşılaştırıldı. Yatış için öngördürücü parametreler araştırıldı. 
Bulgular: Toplam doğan 536 yenidoğanın 14'ü kriterlere uygun değildi. Çalışmaya alınan toplam 522 bebeğin 266'sı (%51) kız, 256'sı erkekti (%49). Ortalama gebelik süresi 39,0±1,27 (35-42) hafta, ortalama doğum ağırlığı 3293,1±419,0 (1940-4440) gram'dı. Bebeklerin 467'si (%89,5) term, 55'i (%10,5) geç pretermdi. Kan grubu uygunsuzluğu 102 (%19,5) hastada belirlendi. Bunların 30'u (%29,4) Rh, 63'ü (% 61,7) ABO, 9'u (% 8,9) Rh+ABO uygunsuzluğu idi. Sadece ABO uygunsuzluğu olanların 43'ü (%68,2) AO, 20'si (% 31,8) BO uygunsuzluğu idi. Tüm annelerin İCT negatifti. Uygunsuzluğu olan 102 hastanın 5'inde (%4,9) DCT pozitifti ve hepsi ABO uygunsuzluğuydu. Hastaların 24'ünde (%4,6) yatış gerekmişti. Yatış oranı; uygunsuzluğu olanlarda (11/102; %10,8), olmayanlara (13/420; %3,1) göre anlamlı yüksekti (p:0,002); rh (2/30; %6,7) ve ABO uygunsuzluğu olanlarda (8/63; %12,7) benzerdi (p:0,492). Geç pretermlerin yatış oranı (9/55;%16,4), term bebeklere (15/467;%3,2) göre 5,9 kat (%95CI:2,445-14,218) daha fazlaydı. Hastaneye yatışı öngörmede en belirleyici faktörler; gebelik haftasındaki her bir haftalık düşüş (p:<0,001), kan grubu uygunsuzluğu (p:<0,001) ve 12. saat bilirubin düzeyinin 3,55 mg/dl'den yüksek olması idi(p:0,013). Yatan hastaların 11'inde (%45,8) uygunsuzluk saptanırken, hastaların 18'sinde (%75) erken anne sütü sarılığı (EASS) primer ve/veya ek neden olarak belirlendi. 
Sonuç: Çalışmamızda kan grubu uygunsuzluğu yaklaşık beşte bir oranında saptandı. Yatış sıklığı yaklaşık yirmide birdi. ABO uygunsuzluğu sıklığı daha fazlaydı. Yeni doğmuş bebeklerin sarılık açısından doğum sonrası izlemleri için transkutan bilirubinometre kolay, ucuz, ağrısız non-invaziv değerli bir yöntemdir. Ölçümlerin bazı kısıtlılıklarına karşın, ölçümler esnasındaAS alımının değerlendirilmesi, anne-bebek uyum sürecinin izlenmesi gibi imkânlar da verir.
Bhutani nomogramı, yenidoğan sarılığının izleminde çok yol gösterici olmakla birlikte dikkatle kullanılmalı, özellikle başta uygunsuzluk ve gebelik yaşı olmak üzere tüm risk faktörleri dikkatle irdelenmelidir. Geç preterm bebekler İHB açısından büyük bir risk taşır ve gebelik haftası düştükçe risk daha da artar, izlemlerinde term bebek gibi değerlendirme yanlışına düşülmemelidir. Her yenidoğan taburculuk öncesi ve sonrasında sarılık ve yeterli anne sütü (AS) alımı açısından dikkatle izlenmelidir. Pretermlerin yeterli AS alımı sağlanana kadar taburculuklarının ertelenmesi, daha sonra İHB nedeniyle yatış sıklıklarını azaltabilir.
Rh uygunsuzluğu olan annelerin prenatal takiplerinin standartlara uygun bir şekilde yapılmasının rh uygunsuzluğuna bağlı hemolitik hastalığı azaltabilir.

Anahtar Kelimeler: Yenidoğan, İndirekt hiperbilirubinemi, ABO uygunsuzluğu,Rh Uygunsuzluğu

Abstract:
ABSTRACT
Introduction and Objectives: Jaundice is a frequent and clinically important findingin neonates. It generally has benign course but since it can rarely lead to seriousneurological sequela and death. Early diagnosis and treatment is important. In thisstudy, we aimed to investigate admission tares and indications, frequency of majorblood type (Rh/rh, ABO, Subgroup) incompatibilities in neonates born with apregnancy age of ≥ 35 weeks. The aim of this study was to determine the frequency
of major blood group (Rh / rh, ABO, subgroup) incompatibilities in newborns withgestational age ≥35 weeks, the rates of hospitalization due to jaundice and thereasons for hospitalization for indirect hyperbilirubinemia.
Materials and Methods: Neonates with a gestational age of ≥35 weeks who wereborn in the period of January 2018-July 2018 in Dr. Sami Ulus Obstetrics andPediatrics' Hospital were assigned to this prospective, sectional study. Patients withmissing blood typing data, sepsis and major congenital anomalies were excluded.Maternal blood types, anti-D immunoglobulin histories, indirect Coombs test (ICT)results were recorded. Blood type and direct Coombs test (DCT) were analyzed incord blood sample. Jaundice follow-up of the neonates were based on AAP Bhutaninomogram and jaundice guideline of the Turkish Neonatology Association (TNA).Bilirubin analyses were performed in 12-hour intervals by transcutaneousbilirubinometer (TkB). Demographic data (gender, delivery type, birth weight,pregnancy week), postnatal 12, 24, 36, 48, 72-hour TkB values (simultaneous serum
bilirubin levels, if recorded), follow-up data, admission indications and treatmentinformation were all recorded. Patients with blood group incompatibilities were alsoassessed separately as ABO inconsistency and inconsistency. Predictive parametersfor admission were analyzed.
Results: Among 536 neonates, 14 were excluded since they did not meet inclusioncriteria. Among 522 neonates who were included in this study, 266 (51%) werefemale and 256 (49%) were male. Mean gestational age was 39,0 ±1,27 (35-42)weeks and mean birth weight was 3293,1±419,0 (1940-4440) grams. Among 522neonates, 467 (89,5%) were term while 55 (10,5%) of them were late preterm. Bloodtype incompatibilities was detected in 102 (19,5%) patients. Among these; 30(29,4%) were Rh, 63 (61,7 %) of them were ABO and 9 (8,9 %) of them were bothRh and ABO incompatibilities. Among patients with ABO incompatibilities only; 43(68,2%) were AO and 20 (31,8%) were BO incompatibility. Indirect Coombs testswere negative for all mothers. Direct Coombs tests was positive in 5 (4,9%) of 102patients who had an incompatibility which were all ABO incompatibilities.Admission were required in 24 (4,6%) patients. Admission rate was significantlyhigher in patients with incompatibility (11/102; 10,8%) when compared with patientswithout incompatibility (13/420; 31%) (p:0,002), but similar among Rh (2/30; 6,7%)and ABO (8/63; 12,7%) incompatibility groups (p:0,492). Admission rate of latepreterms (9/55; 16,4%) was 5,9-fold higher than the term neonates (15/467; 3,2%)(95% CI:2,445-14,218). The best predictors for hospital admission were determinedas gestational week (p<0,001), blood group incompatibility (p<0,001) and a 12-ourbilirubin level of higher than 3,55 mg/dl (p:0,013). Among the neonates who areadmitted, 11 (45,8 %) had incompatibility whereas early breastfeeding jaundice wasdetected in 18 patients (75%) as primary or additional reason.
Conclusion: In our study, blood group incompatibility was determined in the rate ofone in five. Admission rate was approximately one in twenty. ABO incompatibilitywas higher in terms of frequency. Transcutaneous bilirubinometer seems an easy,cheap, painless and non-invasive valuable method for postnatal follow-up ofneonates with jaundice. In spite of some limitations of the measurements, it providesopportunities such as assessment of breast milk intake and monitoring the mother-infant compliance process during the measurements.
Although Bhutani nomogram is a valuable tool for follow-up of neontal jaundice, itshould be utilized with caution and all risk factors including gestational age andincompatibility should be considered. Late preterm infants have a higher risk forindirect hyperbilirubinemia and the risk increases as the gestational week decreases.These neonates should not be followed and assessed like term neonates. All neonatesshould be carefully followed both before and after discharge, in terms of jaundiceand optimal breastfeeding. Postponing discharge of preterms until adequate ASintake is achieved may reduce the frequency of hospitalizations due to jaundice.
Standardized prenatal follow-up of the mothers with Rh incompatibility can decrease the rates of Rh incompatibility-related hemolytic disease.

Keywords:Newborn,Indirect hyperbilirubinemia, ABO incompatibility, Rh incompatibility