Anti-TNF tedavi alan romatoid artrit ve ankilozan spondilit hastalarında anti-TNF öncesi ve sonrası kardiyovaskuler risklerin belirlenmesi
Cardiovascular risk identification of six months anti-TNF treatment in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondilitis
Yazar: ASLI KARADENİZ
Danışman: PROF. DR. GÜZİDE NEVSUN İNANÇ
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Romatoloji = Rheumatology
Dizin: Artrit-romatoid = Arthritis-rheumatoid ; HLA B27 antijeni = HLA B27 antigen ; Kardiyovasküler hastalıklar = Cardiovascular diseases ; Kardiyovasküler sistem = Cardiovascular system ; Prospektif çalışmalar = Prospective studies ; Spondilit-ankilozan = Spondylitis-ankylosing ; Tümör nekroz faktörleri = Tumor necrosis factors

Özet:
GİRİŞ: Romatoid artrit (RA), sinovyal eklemlerin kronik inflamatuar bir hastalığı olup en sık görülen otoimmün artrittir. Ankilozan  spondilit (AS) HLA-B27  ile  ilişkili etyolojisi bilinmeyen, kronik inflamatuvar bir hastalıktır.  Kardiyovasküler hastalıklar RA ve AS  hastalarında en  ciddi ve en sık görülen  komplikasyondur. Bu artmış kardiyovasküler olay riski sigara ve diğer klasik kardiyovasküler hastalık risk faktörleriyle tam olarak açıklanamamaktadır. TNF-α tıpkı RA da olduğu gibi AS  patogenezinde  de  rol oynayan bir sitokindir. AS de görülen kalp değişikliklerinin çoğu hastalığın klinik özelliklerinden önce başlamaktadır. Bu bağlamda inflamasyonun her iki hastalık grubunda da primer rol oynadığı düşünülmektedir. TNF inhibisyonunun ateroskleroz ve KVH gelişimini azalttığı tahmin edilmektedir. Biz de bu prospektif çalışmada, inflamatuar artritlerde (RA ve AS) altı aylık dönemde, anti TNF ajanların kardiyak disfonksiyon üzerine etkilerini araştırdık. 
GEREÇ ve YÖNTEM: Çalışmaya Aralık 2012 ve Haziran 2014 tarihleri arasında Romatoloji Polikliniği'nde izlenen 30 (12 RA, 18 AS)  hasta dahil edildi. RA hastalarının, hastalık aktivite durumları DAS28 skoru, AS hastalarında ise BASDAI ile belirlenirken disabilite HAQ ve BASFI ile değerlendirildi. Hastaların RA ve AS için aldıkları tedaviler, süreleri, dozları ve son vizitte aldıkları tedaviler kaydedildi. Laboratuar incelemelerinden kolesterol düzeyleri (LDL, HDL, TG ve total kolesterol), ProBNP, akut faz reaktanları (ESH ve CRP) kaydedildi. Hastalara tecrübeli bir kardiyolog tarafından standart EKO ve speckle tracking ekokardiyografi yapıldı. Elektrokardiyografik incelemede PR, QT mesafesi ve kalp hızı değerlendirildi. İlk değerlendirmeden 6 ay sonra hastalar yeniden standart EKO, speckle tracking ekokardiyografi   ve EKG ile değerlendirildi. Hastalık aktiviteleri, tedavi değişiklikleri, yeni eklenen değiştirilen ya da azaltılan ilaçlar (dozları ile) ve anti TNF tedavi yanıtı kaydedildi. Bazal laboratuar incelemeler 6. ayda tekrar edildi.  
TARTIŞMA ve SONUÇ: Bizim yaptığımız prospektif çalışmada 0.hafta  HDL ve LDL değerlerine göre 6. ayda  istatistiksel olarak anlamlı olmasa da artış saptanırken, TG değerlerinde düşüklük saptandı.  Hastaların TNF yanıtına  göre lipid düzeyleri değerlendirildiğinde TNF nin 6. ayında HDL, LDL, TG değerleri ve bu değerlerde gözlenen değişimde 0.haftaya göre istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Hastaların 0.hafta EF (enjeksiyon fraksiyonu), LVEDD (sol ventrikül diastol çapı) gibi sol ventrikül foksiyonal ve yapısal parametre değerlerine  göre 6. ay değerlerinde istatistiksel olarak kötüleşme yönünde anlamlı fark saptanmadı. Hastaların speckle tracking ekokardiografideki 0. hafta LVGLS (sol ventrikül global longitudinal strain) değerlerine göre 6.ay değerlerinde gözlenen kötüleşme  istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı. Yaptığımız prospektif çalışma RA ve AS hastalarında anti-TNF tedavi yanıtını miyokardiyal strain görüntülemesi ile değerlendiren ilk çalışmadır. Anti-TNF tedavi alan RA ve AS hastalarında 6 ay sonra speckle tracking ekokardiyografideki LVGLS  değerinde myokardiyal deformasyonda artışla uyumlu kötüleşme olmuştur. Bu sonuca göre RA ve AS hastaları gibi kardiyovasküler açıdan yüksek riske sahip  hastaların erken kardiyak yetmezlik gelişimi açısından takip edilirken standart EKO yöntemi yanında myokardiyal strain görüntülemesi ile değerlendirilmesi uygun olacaktır.

Abstract:
INTRODUCTION: Romatoid arthritis (RA), the most common form of autoimmune arthritis, is a chronic inflammatory disease of synovial joints. Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory disease related with HLA-B27. Cardiovascular disease is the most serious frequent complications in both RA and AS. This cardiovascular risk can not be explained by smoking and other classical cardiovascular disease risk factors. TNF—α plays an important  role in both RA and AS. Cardiac changes mostly begin before clinical manifestations of AS. Thus, it is anticipated that inflammation plays primary role in both diseases.  It is estimated that anti-TNF therapy reduce the development of atherosclerosis and cardiovascular disease. This prospective study aimed to investigate the effects of 6 months of TNF-α inhibitor treatment on cardiac dysfunction in RA and AS patients.
MATERIALS AND METHODS: A total of  30 patients (12 RA, 18 AS) were enrolled to this study in Marmara University Rheumatology outpatient clinic between  December 2012 and June 2014.  The clinical activity scores among each patient group were determined by DAS28 for RA, BASDAI for AS and disability scores by HAQ and BASFI. The medication names, doses, duration of therapy are recorded in first  and last visit. Cholesterol levels (LDL, HDL, TG and total cholesterol), Pro-BNP, acute phase reactants (ESR and CRP) are recorded. All subjects received standart Echocardiograpy and speckle tracking echocardiography. PR, QT intervals and heart rate are evaluated for both first visit and after six months treatment. Disease activity, treatment changes, new medications (with doses) and anti-TNF response are documented. 
RESULTS AND CONCLUSION: After six months of anti-TNF therapy although we found an increase in both HDL and LDL levels and decrease in TG levels, it was not statistically important. Evaluation of lipid levels according to TNF response after six months of therapy, we found no statistically important change in HDL, LDL, TG levels. Between first visit and after six months of anti-TNF therapy, we found no statistically important changes in left ventricular functional and structural values like systolic EF, LVEDD, LVESD. Patients' LVGLS values decline  after six months of anti-TNF therapy. This is the first study to look anti-TNF therapy response with myocardial strain imaging in RA and AS patients. After six months of anti-TNF therapy we observe a decline in LVGLS value in speckle tracking echocardiography, means myocardial deformation. In conclusion patients that have high cardiac risks like RA and AS patients, might be followed by both standard and speckle tracking echocardiography in terms of early cardiac failure.