Laparoskopik kolesistektomi operasyonlarında basınç kontrollü ve volüm kontrollü ventilasyon modlarının serebral oksimetri ve kan gazı üzerine etkileri
In laparoscopic cholecstectomy operations, ventilation modes with volume controlled and pressure controlled on cerebral oxymetry and blood gas effects
Yazar: EMRE BADUR
Danışman: UZMAN LEYLA TÜRKOĞLU KILINÇ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Kolesistektomi = Cholecystectomy ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Oksijen satürasyonları = Oxygen saturation ; Oksimetri = Oxymetry ; Ventilasyon = Ventilation ; Ventilatörler-mekanik = Ventilators-mechanical

Özet:
Giriş: Laparoskopinin cerrahide kullanılmaya başlanmasıyla birlikte kolelitiyazis ve
safra kesesi hastalıklarının cerrahi tedavisinde laparoskopik kolesistektomi altın
standart olarak benimsenmiştir. Bu yöntemde, yeterli görüntü ve cerrahi sahanın
oluşturulması amacı ile "karbondioksit (CO2) pnömoperitonyum yöntemi'' kullanılır.
Çeşitli deneysel ve klinik çalışmalar, intraabdominal basınçta artma ve CO2
insüflasyonunun kardiyovasküler etkilerinin karmaşık olduğunu göstermektedir.
Arteriyel oksijenizasyonu, fonksiyonel rezidüel kapasiteyi (FRC) ve akciğer
kompliyansını arttırmak için çeşitli ventilasyon stratejileri geliştirilmiştir. Yapılan bazı
çalışmalar; basınç kontrollü mekanik ventilasyonun, volüm kontrollü mekanik
ventilasyona göre arteryel ve dolayısıyla doku oksijenizasyonunun sağlanmasında
daha üstün olduğunu göstermektedir.
Amacımız; basınç kontrollü mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda, volüm
kontrollü mekanik ventilasyon uygulananlara göre daha stabil hemodinami
oluşturulması , bunun sonucunda cerrahi esnasında daha yüksek serebral oksimetri
değerlerine ulaşılması ve daha yüksek doku oksijeizasyonu oluşturabilmektir.
Materyal-Metod: Çalışmamıza Şişli Etfal Eğitim Araştırma Hastanesi genel cerrahi
kliniğince elektif laparoskopik kolesistektomi operasyonu planlanan 70 hasta dâhil
edildi. Volum kontrol mekanik ventilasyon uygulanacak hastalara V, basınç kontrol
mekanik ventilasyon uygulanacak hastalara P grubu adı verildi. ASA tarafından
belirlenmiş olan standart monitorizasyon yöntemleri dikkate alınarak hastaların tek
derivasyon elektrokardiyogram, pulsoksimetri, noninvaziv arteryel basınç, NIRS
(serebral oksimetri) ve ETCO2 parametreleri monitorize edildi.
Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların demografik verilerinden cinsiyet, yaş, boy, kilo
ve ASA skoru; işleme ait verilerden anestezi, ameliyat ve insuflasyon süreleri kayıt
altına alındı. Her iki grupta da anestezi öncesi T0, entübasyon sonrası T1,
insüflasyondan 5 dakika sonra T2, desuflasyondan hemen önce T3 ve desuflasyondan
5 dakika sonrası T4 olarak tanımlandı.
Tüm zamanlarda hastaların kalp tepe atımı, sistolik/diyasyolik tansiyon değerleri,
parmak ucu saturasyon yüzdesi ve NIRS değerleri kaydedildi. Ek olarak T1, T2, T3
ve T4'de EtCO2; arteriyel kan gazı sonuçlarından pH, pO2, pCO2, HCO3, BE ve Laktat; 
mekanik ventilasyon parametrelerinden ise tidal volüm, solunum frekansı, Ptepe, Pplato
ve PEEP değerleri kayıt altına alındı. Her iki grupta toplanan hasta verileri istatistiksel
olarak birbirleriyle kıyaslandı.
Bulgular: Grup V ve Grup P'deki hastaların yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi
karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Her iki gruptaki hastaların
operasyon, anestezi ve insuflasyon süreleri karşılaştırıldığında anlamlı bir sonuç
bulunmamıştır. Grup P nin NIRS sağ T1-2-3 ortalamaları ve NIRS sol T2-3
ortalamaları Grup V'e göre istatistiksel olarak anlamlı yüksekti (sırası ile p=0,030
p=0,001 p=0,001 p=0,006 p=0,002). Grupların NIRS sağ ve sol T0 ve T4
ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,060 p=0,208). Grupların
başlangıç ve izlemde SAB ve DAB ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmadı. Grup P'nin T1-T2-T4 değerlendirmesinde Ptepe ve Pplato ortalamaları Grup
V'e göre istatistiksel olarak anlamlı düşüktü (sırası ile p=0,003 p=0,001 p<0,001
p=0,011 p=0,001 p<0,001).
Sonuç: Laparoskopik kolesistektomi operasyonlarında PCV modu ile yapılan
mekanik ventilasyonla doku oksijenizasyonu VCV moduna göre daha yüksektir. PCV
modunda yüksek Ptepe ve Pplato değerlerine bağlı oluşma ihtimali olan akciğer
barotravma riski daha düşüktür. NIRS yöntemi doku oksijenizasyonunu ölçmek
konusunda arteriyel kan gazı incelemesine göre daha hassastır.

Abstract:
Introduction: Since the laparoscopic methods have been introduced to the surgical
operations, laparoscopic cholecystectomy has become the golden standard in
cholelithiasis and gall bladder surgical treatments. In this method, CO2
pnomoperitoneum method is used to achieve the desired surgical and visual
conditions. Various clinical and experimental trials indicate an increase in the
intraabdominal pressure and complexities in cardiovascular effects of CO2
insufflation. Various ventilation strategies have been developed to increase the arterial
oxygenation, the functional residual capacity and the lung compliance. Past studies
show that mechanical ventilation under controlled pressure is more arterial than that
of mechanical ventilation under controlled volume, and for this reason, it surpasses in
achieving tissue oxygenation.
Our objective is to create more consistent hemodynamics in patients with mechanical
ventilation under controlled pressure than that of in patients with mechanical
ventilation under controlled volume, and consequently, to reach higher cerebral
oxymetric values and to reach higher tissue oxygenation than the current values during
surgical operations.
Materials and Methodology: We conducted our study with 70 patients, who were
planned to undertake elective laparoscopic cholecystectomy operation by the general
surgery clinic at Şişli Etfal Research and Training Hospital. The patients with
mechanical ventilation under controlled volume were labelled as V, while the patients
with mechanical ventilation under controlled pressure were labelled as P. Using the
standard monitorisation methods produced by ASA, we monitored the patients' single
derivation electrocardiogram, pulse oxymetry, non-invasive arterial pressure, NIRS
(cerebral oximetry) and ETCO2 parameters.
From demographic data we recorded the patients' sex, age, height, weight, ASA score;
from process-specific data we recorded the timestamps of anaesthesia, surgery and
insuflation. In both groups, we defined the timestamps of the start of anaesthesia as
T0, the end of intubation as T1, 5 minutes after the insuflation as T2, the time just
before desuflation as T3, 5 minutes after desuflation as T4.
At all times, the patients' peak heart rate, systolic and diastolic tension values, fingertip
saturation percentages, and NIRS values were recorded. Additionally, at T1, T2, T3
and T4 times PETCO2; from arterial blood gas results pH, pO2, pCO2, HCO3, BE and
Lactate; from mechanical ventilation parameters tidal volume, respiratory frequency,
Ppeak, Pplateu and PEEP were recorded. The collected data points of both groups were
compared using statistical methods.
Findings: No meaningful difference was found in age, sex and body mass index
between the patients in Group V and the patients in Group P. No meaningful difference
was found in the times of operation, the times of anaesthesia and the times of
insuflation between both groups. In Group P, NIRS right T1-2-3 averages and NIRS
left T2-3 averages were meaningfully higher than that of the Group V (in sequence,
p=0.030 p=0.001 p=0.001 p=0.006 p=0.002). No meaningful difference was found in
NIRS right and left T0 and T4 statistical averages between groups (p=0.060 p=0.208).
No meaningful difference was found in beginning and monitoring SAP and DAP
averages between the groups. Group P's T1-T2-T4 Ppeak ve Pplateu averages were
statistically lower than that of in Group V (in sequence, p=0.003 p=0.001 p<0.001
p=0.011 p=0.001 p<0.001).
Conclusion: Mechanical ventilation in laparoscopic cholecystectomy operations
performed in PCV mode is higher than that of in tissue oxygenisation performed in
VCV mode. In PCV mode, high Ppeak and Pplateu related chance of the lung barotrauma
risk is lower. NIRS method is more sensitive in terms of measuring tissue
oxygenisation than arterial blood gas method.