Cerrahi ve konservatif tedavi uygulanan izole posterior malleol kırıklarının klinik, pedobarografik ve radyolojik karşılaştırılması
Clinical, pedobarographic and radiological comparison of isolated posterior malleolus fractures undergoing surgical and conservative treatment
Yazar: AHMET ACAR
Danışman: DOÇ. DR. HÜSEYİN BİLGEHAN ÇEVİK
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Şehir Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Amaç: İzole posterior malleol (PM) kırıkları nadir görülen yaralanmalardır. Tedavi şekline, genellikle eski bilgilere dayanarak, kırık boyutuna göre karar verilir. Son yıllarda bu kırıklar ile ilgili çalışma sayısı artmış olsa bile hastalığın nadir görülmesi nedeniyle tedavi kararı ve fonksiyonel sonuçlar ile ilgili fikir birliği yoktur. Bu çalışmada amaç cerrahi ve konservatif tedavi edilen hastaların klinik, radyolojik ve pedobarografik sonuçlarını karşılaştırmaktır. 

Gereç ve Yöntem: Bu çalışma retrospektif gözlemsel klinik bir çalışmadır. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'ne 2016-2022 yılları arasında izole PM kırığı nedeni ile başvuran, 15'i cerrahi, 15'i ise konservatif yöntemlerle takip edilen 30 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların demografik verilerinin yanında ağrı skalası (NSP), memnuniyet skoru, Kellgren-Lawrence (K-L) artroz skoru, American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) skoru, Ankle Fracture Scoring System (AFSS), eklem hareket açıklıkları, bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulguları, Haraguchi ve Bartoníček sınıflamaları ve pedobarografi değerleri hesaplanarak gruplar arasında karşılaştırıldı.

Bulgular: İzole PM kırıklarında cerrahi kararı etkileyen en önemli parametrelerden biri kırık boyutudur. İzole PM kırığı ile başvuran cerrahi ve konservatif tedavi edilen hastaların verileri incelediğinde öncelikli olarak kırık fragman ölçümünde BT sagital ve aksiyel kesit ölçümlerinin düz grafi ölçümlerine göre daha güvenilir olduğu saptandı. Cerrahi yapılan grupta AOFAS, AFSS, NSP ve memnuniyet skorlarının konservatif gruba göre daha iyi sonuç verdiği tespit edildi. Cerrahi yapılan grupta talusta osteokondral lezyon (OCL) oranının daha fazla görüldüğü bulundu. Eklem hareket açıklıkları arasında iki grup arasında fark olmamasına rağmen her iki grubun eklem hareket açıklıklarının kendi sağlam ekstremitelerine göre azalmış olduğu görüldü. Ayak basınç ölçümleri karşılaştırıldığında hem cerrahi yapılan ve konservatif takip edilen gruplar arasında hem de hastaların kendi sağlam ekstremiteleri arasında fark saptanmadı.
Hastalar kırık boyutuna göre karşılaştırıldığında kırık boyutu <%25 olan hastaların tüm fonksiyonel skorları ve OCL oranında cerrahi ve konservatif gruplar arasında fark bulunmadı. Kırık boyutu >%25 olan hastalar incelendiğinde cerrahi yapılan hastalarda AOFAS, NSP, memnuniyet skoru ve AFSS-1 skorları konservatif gruba göre daha iyi bulunurken OCL açısından her iki grup açısında fark tespit edilmedi. Yapılan tedaviden bağımsız olarak kırık boyutunun %25'ten küçük ve büyük olan hastalar karşılaştırıldığında ise hastaların fonksiyonel skorları ve OCL oranında fark saptanmadı.

Sonuçlar: İzole PM kırık fragman boyutu ölçülürken düz grafinin yanlış yönlendirebileceğini bu nedenle ölçümü BT sagital ve aksiyel kesitlerden yapılması gerektiği sonucuna varıldı. Kırık boyutundan bağımsız olarak PM kırığı olan hastalarda cerrahi tedavi hastanın klinik sonuçlarını iyileştirir, eklem hareket açıklığını değiştirmez ancak OCL oranında artışa neden olur. Kırık boyutu <%25 olan hastalarda cerrahi tedavi klinik sonuçları etkilemez iken kırık boyutu >%25 olan hastalarda ise cerrahi tedavi klinik sonuçları iyi yönde etkilemektedir. Ayak basınç ölçüm değerleri ise hem tedavi grupları arasında hem de hastanın sağlam ekstremitesi arasında bir değişikliğe yol açmamaktadır. Çalışmamız literatürdeki en büyük hasta grubu ile yapılan, çok yönlü veriler inceleyen bir çalışma olsa bile çalışmamızın ek çalışmalar ile desteklenmesine ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler: İzole posterior malleol, AOFAS, AFSS, pedobarografi, kırık boyutu, osteokondral lezyon

Abstract:
Aim: Isolated posterior malleolar (PM) fractures are rare injuries. Based on previous knowledge the type of treatment is generally concluded based on the size of the fracture. Although studies on these fractures have increased in recent years, there is no consensus over the decision of treatment and functional outcomes due to the rarity of the disease. The aim of this study is to compare clinical, radiological and pedobarographic results of patients treated surgically and conservatively.

Material and Method:  This is a retrospective observational clinical study. Thirty patients that applied to the Department of Orthopaedics and Traumatology of the University of Health Sciences, Dişkapı Yıldırım Beyazıt Training and Research Hospital due to isolated PM fracture between 2016 and 2022, 15 of whom were followed up with surgical methods and 15 with conservative methods, were included in the study. In addition to the demographic data of the patients, pain scale ( NSP) satisfaction score, Kellgren Lawrence (K-L) arthrosis score, American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), joint ranges of motion, computed tomography (CT) findings, Haraguchi and Bartoniček classifications, and pedobarography values were calculated and compared between groups.

Results: Fracture size is one of the most important parameters affecting the surgical decision in isolated PM fractures. When data of patients were admitted with isolated PM fracture and were treated surgically and conservatively were analyzed, it was noticed that BT sagittal and axial section measurements were more reliable than radiography measurements, primarily in the measurement of fracture fragments.  It was determined that AOFAS, AFSS, NSP and satisfaction scores in the surgical group gave better results than the conservative group. It was concluded that the rate of osteochondral lesions (OCL) in the talus was higher in the surgical group. Although there were no differences between the two groups in terms of joint range of motion, it was observed that the joint range of motion of both groups decreased compared to their intact extremities. When the foot pressure measurements were compared, no difference was found between the groups that underwent surgery and followed conservatively, and between the patients own intact extremities.
When patients were compared accordingly to fracture size, all patients with fracture size <25% there were no differences in functional scores and OCL ratio between the surgical and conservative groups. When patients with fracture size >25% were examined, AOFAS, NSP, satisfaction scores and AFSS -1 scores were found to be better in patients who underwent surgery compared to the conservative group, while there were no differences found between the two groups in terms of OCL. When the patients with fracture size less than 25%  and larger than 25% were compared regardless to the treatment received, no differences were found in the functional scores and OCL ratio of patients.

Conclusion:  It was concluded, when measuring the isolated PM fracture fragment size, normal X ray may mislead, so measurements should be made from CT sagittal and axial sections. Regardless of fracture size, surgical treatment in patients with PM fracture improves the patients clinical outcomes, and does not change the range of motion, but increases the OCL rate. While surgical treatment doesn't affect clinical results in patients with fracture size <25%, foot pressure measurement values, on the other hand do not cause a change between the treatment groups and the healthy extremity of the patient. Even though our study is conducted with the largest patient group in literature and examining multifaceted data, our study needs to be supported by additional studies.

Keywords: Isolated posterior malleolar, AOFAS, AFSS, Pedobarography, fracture size, Osteochondral lesion.