Ayaktan takip edilen düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği hastalarının rutin kontrollerinde bakılan nt-probnp değışkenliğinin(varyasyonun) prognostik değeri
The prognostic value of nt-probnp variability in routine follow-ups of patients with low ejection fraction heart failure monitored on an outpatient basis
Yazar: İREM DİLARA CAN
Danışman: PROF. DR. BURCU DEMİRKAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
GİRİŞ: Düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği (DEF-KY) olan hastalarda, tedavi ve sağkalımı iyileştirmek amacıyla geliştirilen yeni yaklaşımlara rağmen mortalite oranları hala yüksektir. Bu hastalarda prognozun tahmin edilmesi, tedavi sürecinin bireyselleştirilmesi ve uygun yönetim stratejilerinin belirlenmesi oldukça önemlidir. NT-proBNP molekülü, hastalığın ilerleyişini öngörmede en değerli biyobelirteçlerden biri olup, KY kaynaklı olay riskinin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak KY, karmaşık ve değişken bir sendrom olduğundan, tek bir NT-proBNP ölçümüyle yeterli bilgi elde etmek mümkün değildir.
AMAÇ:.Bu retrospektif gözlemsel çalışmada KY polikliniğimizde ayaktan takipli stabil KY hastalarının  rutin poliklinik kontrollerinde ölçülen NT-proBNP seviyelerindeki dalgalanmaların  KY kötüleşmesi , KY'ne bağlı olay ve mortaliteyi ön gördürmedeki yerini araştırmak amaçlandı.
GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmaya kliniğimiz Kalp Yetersizliği polikliniğinde DEF-KY ile takipli, Ocak 2016 ve Aralık 2023 tarihleri arasında en az bir yıllık stabil seyri olan (KY bağlı hastaneye yatış ve beklenmeyen acil servis başvurusu olmayan) ve bu süreçte en az 4 adet NT-proBNP değeri olan 323 hasta dahil edildi. Avrupa Kalp Cemiyeti(ESC) ve Amerikan Kardiyoloji Birliği (AHA) Kalp Yetersizliği Kılavuzları esas alınarak Sol Ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonu (LVEF) ≤ %40 olan hastalar DEF-KY olarak belirlendi. Tüm hastaların demografik özellikleri, kardiyovasküler hastalık risk faktörleri, komorbid hastalıkları, New York Kalp Cemiyeti (NYHA) fonksiyonel sınıfları, klinik bulguları, kullanmakta oldukları medikal tedavi, laboratuvar bulguları,NT-proBNP değerleri, elektrokardiyografi (EKG) kayıtları, ekokardiyografik incelemeleri, intrakardiyak cihaz anamnezi kayıtları hastane elektronik veri tabanından elde edildi.NT-proBNP varyasyonu "Değişim Katsayısı" formülü (standart sapmanın ortalama değere bölüp 100 ile çarpılması)  kullanılarak hesaplandı. Hastaların NT-proBNP varyasyonu değerlerinin ortanca (medyan) değerine göre hastalar yüksek varyasyon ve düşük varyasyon olmak üzere iki gruba ayrıldı. Birincil birleşik sonlanım noktası tüm nedenli ölümler, kalp nakli veya mekanik destek cihazına gidiş ve KY nedenli hastaneye başvuru olarak belirlendi. Bu iki grup arasındaki fark incelendi.

BULGULAR: Çalışma dizaynına uygun 323 hasta çalışmaya dahil edilmiştir.Tüm hastaların ortalama yaşı 54±12 olup %80'i erkektir. Ortalama LVEF değeri %25(20-30) olup NT-proBNP medyan değeri 1062 pg/mL'dir. NT-proBNP değerlerinin poliklinik kontrollerindeki dalgalanma baz alınarak hesaplanan varyasyon değerlerinin medyan değeri ise %32 bulunmuştur. Yüksek NT-proBNP varyasyonlu grupla (≥ %32)  düşük varyasyona sahip grup (<%32)  arasında KY ilişkili klinik sonlanım olayları açısından anlamlı fark görülmedi.Yüksek NT-proBNP ortalamasına sahip grupta ise düşük NT-proBNP grubuna göre KY ilişkili klinik olay gelişimi anlamlı bir şekilde daha fazlaydı.
SONUÇ: Sonuç olarak NP seviyelerinde dalgalanmaların DEF-KY hastalarında klinik olarak kötü sonlanımla anlamlı bir ilişkisi görülmezken yüksek NT-proBNPleri anlamlılığını korumaktadır.

Abstract:
INTRODUCTION : Despite new approaches developed to improve treatment and survival in patients with heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF), mortality rates remain high. Predicting prognosis in these patients is crucial for individualizing treatment processes and determining appropriate management strategies. The NT-proBNP molecule is one of the most valuable biomarkers for predicting disease progression and is widely used in assessing the risk of heart failure (HF)-related events. However, as HF is a complex and variable syndrome, a single NT-proBNP measurement does not provide sufficient information.

AIM: This retrospective observational study aimed to investigate the role of fluctuations in NT-proBNP levels measured during routine outpatient follow-up visits of stable HF patients in predicting HF exacerbations, HF-related events, and mortality.
MATERIALS AND METHODS: The study included 323 patients who were followed up for heart failure with reduced ejection fraction in our Heart Failure outpatient clinic between January 2016 and December 2023. These patients had at least one year of stable disease course (no hospitalizations due to heart failure or unexpected emergency department visits) and at least four NT-proBNP measurements during this period. Based on the ESC and AHA Heart Failure Guidelines, patients with a left ventricular ejection fraction ≤ 40% were classified as having HFrEF.The demographic characteristics, cardiovascular risk factors, comorbidities, New York Heart Association (NYHA) functional classes, clinical findings, current medical treatments, laboratory findings, NT-proBNP levels, electrocardiography records, echocardiographic evaluations, and intracardiac device history of all patients were obtained from the hospital's electronic database.
The variability of NT-proBNP levels was calculated using the "Coefficient of Variation" formula (dividing the standard deviation by the mean and multiply by 100). Patients were divided into two groups—high variation and low variation—based on the median NT-proBNP variability value.
The primary composite endpoint was defined as all-cause mortality, heart transplantation or mechanical support device implantation, and hospitalizations due to heart failure. The differences between these two groups were analyzed.
RESULTS: A total of 323 patients meeting the study criteria were included. The mean age of all patients was 54 ± 12 years, with 80% being male. The mean LVEF was 25% (range: 20–30), and the median NT-proBNP value was 1062 pg/mL. The median variability value calculated based on fluctuations in NT-proBNP levels during outpatient follow-ups was 32%. No significant difference was observed in HF-related clinical outcomes between the high variability group (≥ 32%) and the low variability group (< 32%). However, the group with higher mean NT-proBNP levels had significantly worse outcomes compared to the group with lower mean NT-proBNP levels.
CONCLUSION: In conclusion, while fluctuations in NT-proBNP levels were not significantly associated with adverse clinical outcomes in heart failure with reduced ejection fraction , high NT-proBNP levels maintained their clinical significance.