Küçük boyutlu akciğer nodüllerinin Bilgisayarlı Tomografi ile saptanmasında Maksimum Intensite Projeksiyon (MIP) tekniğinin tanısal önemi
Diagnostic value of MIP imaging: Detection of small pulmonary nodules with MIP imaging in Computed Tomography
Yazar: PINAR GÜLERYÜZ
Danışman: YRD. DOÇ. DR. ÖMER KORAY HEKİMOĞLU
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Dahili Tıp Bilimleri Bölümü / Radyodiagnostik Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Akciğer = Lung ; Akciğer neoplazmları = Lung neoplasms ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Soliter pulmoner nodül = Solitary pulmonary nodule ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential ; Tomografi-x ışınlı-bilgisayarlı = Tomography-x ray-computed

Özet:
Akciğer patolojilerinde olası akciğer kanserinin öncülleri olabileceği için pulmoner nodüllerin erken ve doğru tanısı büyük önem taşır. Günümüzde pulmoner nodüllerin tanısında direkt röntgenogram öncelikli radyolojik modalite olarak yerini korumaktadır. Bilgisayarlı Tomografi (BT) ile değerlendirme ise pulmoner nodüllerin tanı ve takibinde günümüzde direkt röntgenogramdan sonra en sık kullanılan ve duyarlılığı en yüksek olan görüntüleme modalitesidir. Bu temel yöntemlerden başka Pozitron Emisyon Tomografi (PET) ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) de pulmoner nodül tespitinde daha az sıklıkla kullanılabilmektedir. Radyolojide özellikle küçük boyutlu pulmoner nodüllerin saptanmasının zorluğu önemli problemlerden birini oluşturmaktadır. Günümüzde BT ile takip edilen pulmoner nodüller; boyutlarına, yoğunluklarına veya lokalizasyonlarına bağlı olarak inceleme sırasında gözden kaçabilmektedir.  Özellikle 1 cm altındaki nodüllerin BT ile saptanmasında teknik nedenlerden kaynaklanan yetersizlik oluşabilmektedir. Radyolojide küçük pulmoner nodüllerin tanısını yüksek duyarlılık ve hızla yapabilmek için çeşitli BT teknikleri üzerinde çalışmalar yapılmıştır. Bunlar arasında Maksimum İntensite Projeksiyon (MİP) görüntüleme ve Volume Rendering (VR) gibi üç boyutlu rekonstrüksiyon teknikleri, iki bağımsız okuma, kesit kalınlığını azaltma ve yeni bir BT temelli nodül tanı yöntemi olan Computer Aided Design (CAD) yer almaktadır. 
	Bu yöntemlerden MIP tekniği, sıklıkla kullanılan üç boyutlu rekonstrüksiyon yöntemlerinden biri olup akciğer nodüllerinin saptanmasında rolü olduğuna dair çeşitli çalışmalar ve görüşler söz konusudur.
	Bu çalışmanın amacı BT incelemesi ile küçük boyutlu pulmoner nodül saptanan hastalarda, MIP tekniğinin, klasik yönteme göre duyarlılığının saptanması ve bu tekniğin nodül değerlendirme süresinde anlamlı düzeyde süre kısalması sağlayıp sağlamadığını belirleyebilmektir. 
	Bu amaçla, etik kurul onayını takiben 2012 Nisan ile 2012 Aralık tarihleri arasında Başkent Üniversitesi Hastanesine çeşitli şikayetlerle başvurup Radyoloji Anabilim Dalı'nda toraks BT değerlendirmesi ile akciğer nodülü saptanmış 69 hasta (339 nodül) çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların 3 mm. kalınlıktaki aksiyel kesitleri ile aksiyel planda alınan MIP kesitleri farklı zamanlarda süre tutularak, ayrı ayrı iki radyolog tarafından önceki raporları dikkate alınmadan değerlendirilmiştir. Nodüllerin sayıları, boyutları, lokalizasyonları ve değerlendirme süreleri her bir yöntem için ayrı olarak kayıt edilmiştir. 
	İstatistiksel incelemede, klasik 3 mm aksiyel kesit görüntüler altın standart grup kabul edilerek, MIP görüntülerin olduğu grup ile arasındaki uyum düzeyi  "intraklass korelasyon katsayısı" kullanılarak değerlendirilmiştir. Ayrıca gruplar arasındaki raporlama süre farklılıklarının anlamlı olup olmadığı ise "Paired Sample T test" kullanılarak yapılmıştır. Her bir radyolog için 5 mm. altındaki ve 5-10 mm. arasındaki nodüllerin saptanmasında MIP tekniğinin duyarlılığı ayrı olarak hesaplanmıştır. Radyologlar arasındaki uyum da "intraklass korelasyon katsayısı" kullanılarak değerlendirilmiştir.
          İstatistiksel değerlendirmeler sonucunda, radyologlar arası değerlendirme uyumu  %86,8 saptanmış olup mükemmel uyumlu bulundu. Yapılan intraklass korelasyon testleri ile 1. radyoloğun MIP değerlendirmesinin altın standart ile uyumu 5 mm'den küçük nodüller için %78,6;  5-10 mm nodüller için %84,7 olarak hesaplandı. İkinci radyoloğun MIP incelemesinin altın standart ile uyumu ise 5 mm'den küçük nodüller için %90,3;  5-10 mm nodüller için %84,4 olarak hesaplandı. Bütün bu değerler p<0,05 olup gruplar arası uyum istatistiksel olarak anlamlı bulundu. 
	1. radyoloğun MIP ile nodül tespitindeki duyarlılığı %81,4 iken 2. radyoloğun duyarlılık düzeyi %83,4 olarak saptandı. Raporlama süreleri açısından yapılan incelemede MIP görüntülerini değerlendirme sürelerinin altın standartla karşılaştırıldığında her iki radyolog için de raporlama sürelerinde istatistiksel olarak anlamlı düzeyde kısalma bulundu.
          
	Sonuç olarak, akciğer nodüllerinin saptanmasında alternatif bir yöntem olarak MIP görüntüler kullanılmasının değerlendirme süresini anlamlı derecede kısalttığı ve altın standart olarak kabul ettiğimiz klasik aksiyel kesitlerdeki nodül sayılarına yakın, yüksek duyarlılıkta nodül saptama özelliği gösterdiği saptanmıştır. Bu verilere göre MIP görüntüleme, akciğer nodüllerinin değerlendirilmesinde klasik aksiyel kesitler yanında, hızlı ve güvenilir bilgi vermesi nedeni ile yardımcı yöntem olarak tercih edilebilecektir.

Abstract:
Since the pulmonary nodules can be the precursors of lung cancer in lung patologies, early and accurate diagnosis is of great importance.Nowadays, direct radiography remains prior imaging modalitiy in diagnosis of pulmonary nodules. After direct radiography, computed tomographic (CT) evaluation is the most commonly used and most sensitive imaging modality in diagnosis and follow up of pulmonary nodules. Apart from this basic method Positron Emission Tomography (PET) and Magnetic Resonance İmaging (MRI) for detecting pulmonary nodules are used less frequently. In radiology, particularly the difficulty of the detection of small pulmonary nodules constitute one of the majör problems. Today, pulmonary nodules followed by CT may be overlooked during the review depending on their sizes,intensity or localization. With CT there may ocur failures due to technical reasons during the detection of especially below 1 cm nodules. In order to diagnose small pulmonary nodules with high sensitivity and speed,various reserches have been made on CT techniques. Among them two independent reading, slice thickness reduction, three dimentional reconstruction technique such as maximum intensity projection (MIP) imaging and volume rendering (VR) and a new CT based nodüle diagnosis technique which is called computer aided design (CAD) can be located.
	There are many studies and arguments about the role of MIP technique on the detection of lung nodules.
	The aim of this study, by examining the patients which have small pulmonary nodules, is to identifiy the improvement in sensitivity and speed of MIP technique at nodule detection compared to classical methods.
	For this purpose following the approval of the ethic committee between April 2012 and December 2012 patients who admited to Başkent University Hospital with several complaints and in the radiology departmant the lung nodules detected with thorax CT examination of 69 patients (339 nodules) were included in study. 3 mm thick axial sections of patients with MIP section in axial plane taken at different times was evaluated by two separately radiologists keeping time without considering previous reports.
	In statistical analysis, the correlation between the MIP images and the classical 3 mm axial images which are called as "gold standart" was evaluated using "intraclass correlation coefficient". In addition, whether the reporting time difference between the groups is meaningful or not was determined by using "Paired Sample T-Test".
	MIP technique sensitivity for each radiologist in detection of nodules below 5 mm and between 5-10 mm are calculated separately.Harmony among radiologists was evaluated using "intraclass correlation coefficient".
	As a result of the statistical analysis harmony evaluation between the radiologists was determined as 86.8%, p<0.05 which is statsticaly significant.With intraclass corelation coefficient test, the complience of the MIP evaluation of the first radiologist with the gold standart are  78.6% for smaller than 5 mm nodules and 84.7% for between 5-10 mm nodules.For the second radiologist, these values become 90.3% and 84.4 % respectively. All of these values are p<0.05 and harmony between the groups was statistically significant.
	Sensitivities of the first and second radiologists in detecting nodules with the MIP technique were found 81.4% and 83.4% respectively. It can be started, by comparing the evaluation time period of MIP images with the gold standart, that reporting time periods for both radiologist decreased significantly.
	As a result the use of MIP images, as an alternative method for detection of lung nodules, shortened the assesment time significantly and the nodule numbers detected in MIP images are close to the gold standard axial images and the MIP images show high sensitivity. MIP technique may preferred due to the fact that according to these data the evaluation of lung nodules with MIP technique is fast and reliable to provide information.