Migren tanılı hastaların akut atak tedavisinde intravenöz sıvı tedavisinin değeri
The utility of adding 1 l intravenous normal saline to standard 75 MG intramuscular diclofenac potassium injection in patients presented to the emergency department with an acute migraine attack: A randomized controlled trial
Yazar: YUSUF TURAN
Danışman: PROF. DR. HALDUN AKOĞLU
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Acil tedavi = Emergency treatment ; Baş ağrısı = Headache ; Baş ağrısı bozuklukları = Headache disorders ; Migren hastalıkları = Migraine disorders ; Sıvı tedavisi = Fluid therapy

Özet:
Amaç: Serum Fizyolojik (SF) migren atağında analjezik uygulamasından sonra acil serviste (AS) bulantı ve ağrıyı gidermek destekleyici tedavi olarak yaygın şekilde kullanılmaktadır. Bu uygulama AS'de hastanın kalış süresini uzatır ve personel iş yükünü arttırır. Çalışmanın amacı, acil servise migren atağı ile başvuran hastalarda standart analjezik tedavisine 1000 cc SF uygulaması eklenmesinin etkinlik ve yan etkilerini değerlendirmektir.
 
Tasarım, Ortam ve Katılımcılar: AS'e migren atağı ile başvuran hastalarda yürütülen randomize kontrollü, çift kör, tek merkezli bir çalışmadır. Acil serviste Başağrısı Bozukluklarının Uluslararası Sınıflaması – 3'e (ICHD-3) göre migren tanısı olan, başağrısı şikâyeti olan, erişkin (18 yaş ve üstü), gebe olmayan ardışık tüm hastalara 75 mg diklofenak intramüsküler tedavisi teklif edildi ve onam alınan hastalara uygulandı. Daha sonra hastalar 1000 cc SF alan grup (müdahale) ve 10 cc SF alan grup (kontrol) grubu olarak randomize edildi. Randomizasyon ve gruplara atama merkezi bir bilgisayar sistemi ile yapılmıştır. Randomizasyon sonrası hastalar gizlenmiş şekilde tedavileri 1 saat almışlardır. Başağrısı seviyesi (VASbaşağrısı, mm), fonksiyonel disabilite seviyesi (FDS), yan etkiler (VASbulantı-kusma, mm) vb. tedaviye başlamadan önce ve birinci, ikinci ve 24. saatlerinde değerlendirildi. Katılımcılar ve araştırmacı uygulanan tedaviye kör edildi; müdahaleyi uygulayan hemşireler kör edilmedi. Müdahale süresi 2 saat olarak belirlendi (24 saat takip uygulandı). Birincil sonuç, müdahalenin 2. saatinde VASbaşağrısı seviyesindeki değişiklikti. İkincil sonuçlar ise VASbaşağrısı, VASbulantı-kusma, fonksiyonel disabilite seviyesi, herhangi bir yan etkinin varlığı (hipernatremi, sıvı yüklenmesi, yüksek kan basıncı, enjeksiyon bölgesinde reaksiyonlar), başarılı tedavi oranı (%50 VASbaşağrısı değişimi) ve taburculuk süresi karşılaştırmasıdır. Bu çalışma, NCT04287140 numarası ile clinicaltrials.gov'a kaydedilmiştir. Etik kurul ve kurum onayları ve hasta onamları alındı. Özet, CONSORT özet kılavuzuna göre yazıldı.
 
Bulgular: 128 erişkin hasta (ortalama yaş 36, IKA 29-44 yıl) çalışma popülasyonuna dahil edildi. Randomizasyon sonrası 3 hasta çalışmadan çıkarıldı: bir hasta onamını geri çekti ve iki hasta farklı zamanlarda iki kez alındı. Bu hastalar için intent-to-treat yaklaşımını kullandık. Müdahale grubundan 1 hasta ve kontrol grubundan 6 hasta takip sürecini tamamlamadan çalışmadan erken ayrıldı. Bu hastaların analizi için Son Gözlemin İleri Taşınması Tekniği (SGİTK) uygulandı. 

Dışlama sonrası 125 hastanın (Kadın n; 97, %77,6) verilerini analiz ettik, 64 (%51,2) hasta müdahale grubunda ve 61 (%48,8) hasta kontrol grubundaydı. 85 (%68) hastanın bulantı ve kusması şikâyeti vardı, 45 (%36) hastanın fotofobi şikâyeti, 59 (47.2%) hastanın FDS en az 2'dir. Müdahale ve kontrol gruplarının tüm demografik özellikleri, VAS ölçümleri ve vital bulguları başlangıçta benzerdi.

VASbaşağrısı ölçümleri her iki grupta da anlamlı şekilde azalmıştır (VAS başvuru anı, birinci ve ikinci saatlerde sırasıyla; Müdahale grubu: 84, 48, 25 mm; Kontrol grubu: 84, 53, 33 mm; P<0.001). Gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark izlenmedi (P=0.214). VASbulantı-kusma gruplar arasında önemli bir fark olmaksızın tamamen azalmıştır. Kurtarma tedavisi ihtiyacı müdahale grubunda daha düşüktü, %23,8 (n=15) ve %42,4 (n=25), aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (P=0.034).
 
Sonuç: Hastaların acil servise başvurularda NSAİİ tedaviye ek olarak rutin IV sıvı tedavisi kullanmanın hastaların başağrısı, bulantı veya fiziksel disabilitelerinde iyileşmeye ek katkısı görülmemiştir. Bu çalışma, SF uygulamasının istatistiksel olarak anlamlı bir tedavi etkisi olmadığını gösterdi.

Finansman: Çalışma araştırmacılar tarafından finanse edildi.

Anahtar Kelimeler: migren, başağrısı, intravenöz sıvı tedavisi
  
Çalışma kaydı: NCT04287140

Abstract:
Objective: Normal Saline (NS) is extensively used as a supportive treatment in migraine headaches to relieve nausea and pain in the Emergency Department (ED) after analgesic administration. It increases the time in ED, consumes sources and valuable personnel hours. The aim of this study was to evaluate the efficacy and side effects related to the addition of 1000 cc bolus NS to the standard analgesic treatment of migraine in the ED.
 
Design, Setting, and Participants: This was a randomized, controlled, double-blind, single-centered trial conducted in patients admitted to the ED with migraine headaches. All consecutive non-pregnant, adult patients (age of 18 or more) who were diagnosed with migraine headache according to The International Classification of Headache Disorders 3rd edition (ICHD-3) in the ED were offered and treated with the standard protocol, intramuscular 75 mg diclofenac. Then, they were randomized to receive either 1000 ml (Fluid group) or 10 ml NS in 1 hour (Control Group). Randomization and allocation to trial groups were carried out by a central computer system. The headache level (visual analog scale, mm; VASheadache), functional disability status (FDS), and side effects (VASnausea, etc) were assessed before the beginning of the standard treatment, and at the 1st, 2nd, and 24th hours. Participants and outcome assessors were blinded; nurses administering the intervention were not. The intervention period was 2 hours (with a follow-up on the 24th hour). The primary outcome was the change in VASheadache after 2-hours of intervention. Secondary outcomes were the changes in VASheadache, VASnausea, functional disability scale, presence of any adverse events (​​hypernatremia, fluid retention, high blood pressure, injection site reactions), treatment success rate (50% VAS change), and time-to-discharge. This trial was registered to clinicaltrials.gov with id number NCT04287140. Ethics board and institutional approvals, and patient consent were taken. The abstract was written according to CONSORT-Abstracts.
 
Findings: 128 adult patients (median age 36, IQR 29-44 years) were recruited to the study population. 3 patients were excluded after randomization: 1 patient withdrew consent, and two patients were recruited twice at different times. We used the intent-to-treat approach for those patients. 1 patient in the fluid group and 6 patients in the control group did not complete the follow-up process. We used the Last Observation Carried Forward (LOCF) approach for the analysis of those patients. 

We analyzed the data of 125 patients (Female n, 97, 77.6%), 64 (51.2%) patients in the fluid group, and 61 (48.8%) patients in the control group. 85 (68%) patients had nausea and/or vomiting, 45 (36%) had photophobia, 59 (47.2%) had at least FDS of 2. All demographic properties, VAS measurements, and vital signs of the fluid and control groups were similar at the baseline. 

The VASheadache measurements were decreased in both groups significantly (VAS baseline, 1st, 2nd hours; Fluid: 84, 48, 25 mm; Control: 84, 53, 33 mm; p<0.001). No statistically significant between-subjects effect was observed (p=0.214). VASnausea is also completely resolved in both groups, without any significant between-subjects difference. The need for rescue treatment was lower in the fluid group, 23.8% (n=15) vs 42.4% (n=25), and the difference was statistically significant (p=0.034).
 
Interpretation: We found that the widespread use of NS infusion after analgesic administration for migraine headaches in the ED is unsubstantiated. This study showed no statistically signiﬁcant treatment effect from ﬂuid administration.
 
Funding: Study funded by the researchers.

Keywords: migraine, headache, intravenous fluid treatment 
 
Trial Registration: NCT04287140