Triple artrodez uygulamalarında rijit internal fiksasyon gerekli mi?
Is rigid internal fixation required in triple artrodesia applications?
Yazar: FATİH UĞUR
Danışman: PROF. DR. GAZİ ZORER
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2003
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Triple artrodez, özellikle arka ayak deformitelerinde iyi bir tedavi seçeneğidir. bazı yazarlar tarafından kurtarıcı işlme olarak görülse de özellikle ağrıyı geçirmekte, plantigrade ayak elde etmekte, deformitenin ilerleyişini önlemede, kullanılan ortezlerden kurtulmada, kısaca fonksiyonel bir ayak elde etmeke için en iyi seçenek triple artrodezdir.Primer yapılan triple artrodezde başarı ortalama %93 olarak söylenebilir.
Komplikasyonlar sonucu etkileyen faktörler olsa da iyi planlanan cerrahi ile başarının artacağını düşünüyoruz. komplikasyonlar içinde en sık gözlenenden biri olan ayak bileği ve veya ayaktaki diğer hareketli eklemlerde gelişen dejeneratid değişiklikler, şok absorbsiyon görevi yapan füzyon yapılan eklemlerin ayak bileği ve diğer eklemlere stres kuvvetlerini aktarması sonucu oluşur.Hernekadar değişik yayınlarda bunların ağrıyla ilişkisi olduğunu söyleseler de,genel kanının semptomatik olmadığı ve bu düşünülen ağrının ameliyat öncesi tanı ve deformitelerle ilişkili olduğu söylenebilir.Ayak bileğini,yürümede maksimum hareket kapasitesinde kullanmadığımız için bu dejeneratif artışın ağrıya yol açmadığını düşünüyoruz.Hatta bazı yazarlar triple artrodez,ameliyat öncesi tanı ve deformitenin doğal seyri sonucu oluşacak olan artrozu engellediğini düşünüyorlar.Bizim sonuçlarımızda;ayak bileğinde %39,naviculocuneiform eklemde %56 dejeneratif artış saptanmış olup bunların hiçbiri semptomatik değildir.
 Diğer sıklıkla karşılaşılan komplikasyon daha öncede bahsedildiği gibi psödoartrozdur.%1 ile %25 arasında değişik oranlarda belirtilen bu komplikasyonu azaltmak amacıyla son zamanlarda popülarize edilen rijit internal tespit ve iliak kanat otojen grefti kullanımı artmıştır.Unutulmaması gereken %25'lere ulaşan greft ve materyalden kaynaklanan komplikasyonların varlığıdır.Bunun sonucu, tekrar operasyondan kaynaklanan hasta memnuniyetsizliği ve artan maliyettir. Rijit fiksasyonda amaç, füzyon sahasnıdaki hareketi azaltmak, redüksiyonu sağlamak, rekürrensin oluşumunu engelemek, nonunion ve psödoartrozu azaltmak olsa da, rijit fiksasyon kullanmadan da bu sonuclara ulaşabildiğimizi gösteren yayınlar ve sonuçlarımız mevcuttur. Bizim serimizde iliak kanat otojen greft ve rijit tespit materyali kullanmadan %13 psödoartroz mevcuttur. 
Sonuç olarak; nörolojik ve nörolojik olmayan ayak deformitelerinde fonksiyonel sonuç elde etmek için triple artrodez iyi bir seçenektir. İyi planlama yapılarak korkulan komplikasyonların olmayacağı düşüncesindeyiz. Amaç; ayağın dizilimini sağlamak, bunun için önerilen arka ayağın 5-10 derece valgusunu sağlamak ve artrodez yapılan 3'lü eklem kompleksinde füzyonu sağlamaktır. Bu yüzden kemiklerin temas yüzeylerin yeterli olması, aralara rezeke edilen kemik parçalarını spongioz bölümlerini greft olarak kullanılması ve redüksiyonun devamı için alçıya alına kadar geçici tespit materyalinin kulanılması gerekebilir. Klinik olarak değerlendirmemizde Angus kriterlerine göre %63 iyi, %26 orta ve %10 kötü sonuç elde edildi. AOAAS kriterlerine göre ise; ameliyat öncesi ortalama 39.3 olan değer, son kontrolde 90.8 olarak bulunmuştur. Sonuç olarak primer triple artrodez vakalarında klinik ve radyolojik düzelme açısından başarılı olduğumuzu söyleyebiliriz. 
Unutulmamasu gereken; cerrahi işlemin bu konuya yatkın ve ayağın patolojik anatomisine hakim, deneyimli cerrahlar tarafından uygulanmalıdır. triple artrodezde daha iyi bir sonuç için cerrahi sırasında tekniğin titizliği uygulanması, iyi bir ameliyat sonrası bakım ve takip şarttır

Abstract:
Triple arthrodesis is a good treatment option, especially for hindfoot deformities. Although it is seen as a salvage procedure by some authors, triple arthrodesis is the best option especially to relieve pain, to obtain a plantigrade foot, to prevent the progression of deformity, to get rid of the orthoses used, in short, to obtain a functional foot. In fact, the success rate for primary triple arthrodesis is reported to be as high as 93%.
Although complications are factors affecting the outcome, we think that success will increase with well-planned surgery. Degenerative changes in the ankle and other mobile joints in the foot, one of the most frequently observed complications, occur as a result of the transfer of stress forces to the ankle and other joints by the fused joints acting as shock absorption. It can be said that this pain is not related to the preoperative diagnosis and deformities. We think that this degenerative increase does not cause pain since we do not use the ankle at maximum range of motion in walking. Some authors even think that triple arthrodesis prevents arthrosis that will occur as a result of the preoperative diagnosis and the natural course of the deformity 
Another commonly encountered complication, as mentioned earlier, is pseudoarthrosis, which is reported to occur at varying rates between 1% and 25%. In recent times, there has been an increased use of rigid internal fixation and iliac wing autograft to reduce the occurrence of this complication. However, it is important to note that complications arising from grafts and materials, which can reach up to 25%, do exist. As a result, there is patient dissatisfaction and increased cost associated with repeat surgeries. While the goal of rigid fixation is to reduce motion in the fusion area, achieve reduction, and prevent recurrence, there have been publications and our own results indicating that these outcomes can also be achieved without the use of rigid fixation. In our series, we have observed a 13% occurrence of pseudoarthrosis without the use of iliac wing autograft and rigid fixation materials.
In conclusion, triple arthrodesis is a good option for achieving functional outcomes in both neurological and non-neurological foot deformities. With careful planning, we believe that the feared complications can be avoided. The goal is to restore proper alignment of the foot, which involves achieving the recommended 5-10 degrees of valgus in the hindfoot and achieving fusion in the complex of the three joints involved in the arthrodesis. Therefore, sufficient contact surfaces of the bones, the use of resected bone fragments' spongy portions as grafts, and the temporary fixation material until immobilization with a cast may be necessary to maintain reduction. In our clinical evaluation using the Angus criteria, we obtained 63% good, 26% fair, and 10% poor results. According to the AOAAS criteria, the average preoperative score of 39.3 improved to 90.8 at the final follow-up. As a result, we can say that we have achieved success in terms of clinical and radiological improvements in primary triple arthrodesis cases.
It should be remembered that the surgical procedure should be performed by experienced surgeons who are knowledgeable about the specific pathology of the foot and familiar with this particular procedure. To achieve better outcomes in triple arthrodesis, it is essential to apply meticulous surgical techniques, provide excellent postoperative care, and ensure appropriate follow-up.