Merkezimizde 2016-2019 yılları arasında tanı alan pediatrik pulmoner tromboemboli vakalarının değerlendirilmesi
Evaluation of pediatric pulmonary thromboembolism cases diagnosed between 2016-2019 in OUR center
Yazar: MERVE AKIN DEMİREL
Danışman: DOÇ. DR. GÜZİN CİNEL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Gülhane Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Antikoagülanlar = Anticoagulants ; D-dimer = D-dimer ; Emboli ve tromboz = Embolism and thrombosis ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; Tromboembolizm = Thromboembolism ; Trombofili = Thrombophilia ; Venöz tromboz = Venous thrombosis ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
Giriş ve amaç: Pulmoner tromboemboli (PTE), mortalite ve morbiditesi yüksek, tekrarlayabilen, çoğunlukla tanısı güç olan ve bazen yalnızca otopside tanı konabilen, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Çocuklarda nadir görülen bir hastalık olan PTE, son yıllarda, ciddi kronik hastalıkları olan çocukların daha başarılı tedavisi ve daha uzun yıllar yaşatılabilmeleri nedeniyle giderek daha fazla karşımıza çıkan, kritik bir sorun haline gelmiştir. Sağlık hizmetlerindeki son gelişmeler, özellikle santral venöz kateterlerin (SVK) daha sık kullanılması, pediatrik PTE insidansını arttırmış ve ani ölüme neden olabilecek komplikasyonları en aza indirmek için zamanında ve doğru tanı konmasının önemini arttırmıştır. Klinik bulguları belirsiz olabildiğinden pediatrik PTE'nin erken ve doğru tanısı için şüphe gereklidir. Klinisyenlerde şüphe düzeyini arttıracak farkındalığı sağlamanın en önemli yolu ise, hastalığın klinik özelliklerinin iyi tanınmasından, risk faktörlerinin doğru analiz edilmesinden ve gerekli hastalara tanısal görüntülemenin ivedilikle yapılmasından geçmektedir. Bu çalışmada pediatrik PTE'nin epidemiyolojik ve klinik özellikleri, edinilmiş ve kalıtsal risk faktörleri, tanı ve tedavi stratejileri ile mortalite ve morbidite özelliklerinin incelenmesi ve pediatrik PTE'ye dair genel bir bakış açısı sunulması amaçlanmıştır.
Gereç ve yöntem: Bu çalışmada Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji ve Onkoloji SUAM'da 1 Ocak 2016 – 31 Aralık 2019 tarihleri arasında pulmoner tromboemboli tanısı almış 0-18 yaş aralığındaki 21 hastanın bilgileri arşiv dosyaları ve hastane enformasyon sisteminden retrospektif olarak incelenerek demografik özellikleri, altta yatan hastalık ve risk faktörleri, başvuru anındaki semptom ve fizik muayene bulguları ile tanıda kullanılan laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri, tedavi ve takip stratejileri değerlendirilmiştir.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 21 hastanın %38,1'i kız, %61,9'u erkektir. Hastaların tanı anındaki yaş ortancası 15 yaştır. Hastaların %47,6'sı ayaktan başvuru yaparken, %52,4'ü tanı anında çeşitli sebeplerle hastanede yatan hastalardır. En sık görülen altta yatan hastalık pnömoni (%28,6) iken, en sık görülen predispozan risk faktörleri enfeksiyon (%61,9) ve DVT (61,9) olmuştur. Ayaktan başvuran hastalarda en sık görülen risk faktörü kalıtsal trombofili (%80) iken, yatan hastalarda en sık görülen risk faktörü SVK varlığı (%81,8) olup, istatistiksel fark her iki grup için anlamlı bulunmuştur (p=0.002). Hastaların ilk semptomdan tanıya dek geçen süre ortancası 8 gündür. En sık başvuru semptomları nefes darlığı (%71,4), takipne (%57,1) ve göğüs ağrısı (%38,1) olarak saptanmıştır. D-dimer hastaların tamamında yüksek saptanmış olup, ortancası 2080 ng/mL'dir. Araştırmaya dahil edilen hastaların D-dimer düzeyleri ile tekrarlayan VTE, bilateral arter tutulumu, akut faz reaktanlarında yükseklik, kalıtsal trombofili varlığı ve mortalite açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.Trombofili paneli değerlendirilen 12 hastanın 9'unda (%75) kalıtsal trombofili saptanmış olup, protein S eksikliği, en sık saptanan (%25) ve literatüre göre en önemli olan protrombotik risk faktörüdür Çalışmamızda hastaların tamamı kesin tanılarını görüntüleme yöntemleri ile almıştır. Pulmoner BT-anjiyografi en sık kullanılan (%76,1) görüntüleme yöntemidir. Antikoagülan tedavi amacıyla olarak hastalarının %90,5'inde DMAH kullanılmış olup, ortanca 180 gün uygulanmıştır. Çalışmamızda hastaların %19'u değişken sürelerde trombolitik tedavi (tPA) almıştır. Antikoagülan ve trombolitik tedavi sırasında major kanama komplikasyonu hastalarımızın yalnızca bir tanesinde görülmüştür. Çalışmamızda PTE tanısı sonrası hastalarımızın hastanede yatış süresi ortanca 28 gündür. Yatış sırasında hastalarımızın 9'u oksijen desteği almış ve bunlardan 7'si ventilasyon desteği almıştır. Hastalarımızın %14,3'ünde PTE'ye bağlı pulmoner hipertansiyon, %38,1'inde tekrarlayan VTE görülmüştür. Mortalite oranımız %19 iken, PTE'ye bağlı mortalite oranı %9,5 olarak saptanmıştır.

Sonuç: Bu çalışmada, pediatrik PTE'nin epidemiyolojik ve klinik özellikleri, edinilmiş ve kalıtsal risk faktörleri, tanı ve tedavi stratejileri ile mortalite ve morbidite özellikleri değerlendirilmiş olup, pnömoni, nefrotik sendrom, malignite, hipertansiyon, obezite, yanık gibi altta yatan hastalıklar ve enfeksiyon, DVT, SVK, kalıtsal trombofili ve immobilizasyon gibi kalısal veya edinsel risk faktörlerinin varlığında, hastada dispne, inatçı takipne, göğüs ağrısı gibi semptomlar saptanmışsa, PTE'nin akla gelmesi gerektiği, tanıda görüntüleme yöntemi olarak en sık pulmoner BT-anjiyografi kullanıldığı ve hastaların antikoagülan ve/veya trombolitik tedaviden büyük oranda fayda gördüğü gösterilmiştir. Pediatrik PTE'nin hızlı ve doğru bir şekilde tanı alması, PTE'nin ilerlemesini ve olumsuz sekellerini önleyebileceği gibi etkin ve uygun tedavi için de son derece önemlidir. Hastalığa bağlı morbidite ve mortalite önemli ölçüde engellenebilir olup, zamanında ve yeterli tedavi alan çoğu hasta için PTE prognozu iyidir.

Anahtar kelimeler: pulmoner tromboemboli, derin ven trombozu, trombofili, D-dimer, antikoagülan

Abstract:
Introduction and aim: Pulmonary thromboembolism (PTE) is a disease with high mortality and morbidity which can recur, is difficult to diagnose -sometimes diagnosed in autopsy only- but also curable and preventable. Although rare in children, PTE has become a critical problem due to better treatment and longer survival of children with severe chronic diseases. Latest advances in healtcare, especially more frequent usage of central venous catheters (CVC) increased pediatric PTE incidence, therefore it became more important to diagnose correctly and rapidly to prevent complications which can lead to sudden death. Because the clinical signs may be vague, suspicion is necessary for early and correct diagnosis of pediatric PTE. The most important factors to increase awareness in clinicians are sufficient knowledge of clinical aspects of the disease, correctly analysing the risk factors and being able to perform diagnostic testing in time. In this study, we aimed to analyse epidemiologic and clinical features, aquired and congenital risk factors, strategies for diagnosis and treatment, and mortality and morbidity data of pediatric PTE in order to demonstrate a broad perspective to pediatric PTE.
Material and methods: Data of 21 patients between 0-18 years old who were diagnosed with pulmonary thromboembolism in years 2016-2019 at University of Health Sciences, Ankara Children's Health and Diseases Hematology and Oncology Hospital were obtained from archived patient files and hospital's information system retrospectively. Demographics, underlying diseases and risk factors, symptoms and signs, laboratory and imaging results used for diagnosis, treatment and follow-up strategies were evaluated.

Findings: Among 21 patients included in this study, 38.1% were female and 61.9% were male. Avarage age at diagnosis was 15. At time of diagnosis, 47.6% were outpatients while 52.4% were hospitalized patients due to various reasons. The most common underlying disease was pneumonia (28.6%) and predisposing risk factors were infections (61.9%) or deep venous thrombosis (61.9%). The most common of these factors was thrombophilia in outpatients (80%) and central venous catheters in hospitalized patients (81.8%) and this was statistically significant for both groups (p=0.002). Median time of diagnosis from the beginning of symptoms was 8 days. The most common symptoms were shortness of breath (71.4%), tachypnea (57.1%) and chest pain (38.1%). D-dimer levels were elevated in all patients and median level was 2080 ng/mL. There was no significant relation between D-dimer levels and recurrent VTE, bilateral pulmonary artery involvement, elevated acute phase reactants, presence of hereditary thrombophilia or mortality. Among 12 patients who were tested for thrombophilia, 9 (75%) had hereditary thrombophilia and the most frequent diagnosis was protein S deficiency (25%) which is also the most important prothrombotic risk factor according to the literature. All patients were diagnosed by imaging techniques, among which pulmonary BT angiography was the most commonly used (76.1%). LMWH was used in 90.5% of the patients for anticoagulant treatment, with a median of 180 days. Four patients (19%) received thrombolytic therapy (tPA). Only one patient suffered major bleeding under anticoagulant and thrombolytic therapy. Oxygen therapy was required for 9 of our patients and 7 of them recevied mechanical ventilation support. Median time from PTE diagnosis to discharge was 28 days in our patients. Pulmonary hypertension developed in 14.3% and recurrent VTE in 38.1% of the patients. While all-cause mortality was 19%, mortality due to PTE was 9.5% in our study.

Conclusion: In this study, epidemiologic and clinical features, aquired and congenital risk factors, strategies for diagnosis and treatment, and mortality and morbidity data of pediatric PTE were evaluated. We demonstrated that in the presence of underlying conditions like pneumonia, nephrotic syndrome, malignancy, hypertension, obesity or burns or risk factors like infection, DVT, CVC, hereditary thrombophilias or immobilisation, when the patient has symptoms such as dyspnea, persistant tachypnea or chest pain, the clinician must consider PTE. Also have found that pulmonary CT angiography was the most commonly used imaging method and anticoagulant and/or thrombolytic therapies were usually beneficial. Diagnosing pediatric PTE rapidly and accuretely can prevent progression and sequela development and is very important for efficiently achieving treatment. Disease related morbidity and mortality can be prevented considerably and prognosis is good for most patients who receive prompt and adequate therapy.

Keywords: pulmonary thromboembolism, deep venous thrombosis, thrombophilia, D-dimer, anticoagulant