Tip b aort diseksiyonun endovasküler tedavisinde, izole tevar ile pettıcoat ve diğer tamamlayıcı prosedürlerin karşılaştırılması
Comparison of isolated tevar with petticoat and other complementary procedures in the endovascular treatment of type b aortic dissection
Yazar: OSMAN MAVİ
Danışman: DOÇ. DR. İBRAHİM DUVAN
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Şehir Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Amaç: Akut aort diseksiyonu, aortik sendromlar içerisinde en sık görülen, mortalitesi ve morbiditesi yüksek bir hastalıktır. 2013 yılında Tip B diseksiyonlar için TEVAR (Thoracic Endovascular Aneurysm Repair) Amerika Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafınca onaylanmıştır. TEVAR, visseral arterlerin ostiumlarını kapatabileceği için abdominal aortta uzatılamaz. Bu nedenle, abdominal aort hala ilerleyici anevrizmal dejenerasyon riski altındadır. Proksimal endograft ve distal çıplak metal stent içeren PETTICOAT (Provisional Extension To Induce Complete Attachment) tekniği, bu sorunu çözmek için 2006 yılında önerildi. PETTICOAT prosedürün fizibilitesini ve güvenliğini doğrulamayı; klinik sonuçları açısından, sadece proksimal giriş yırtığının standart stent greftleme işlemi (TEVAR) ile karşılaştırmayı ve aortun yeniden şekillenmesi açısından olası faydalarını tanımlamayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: 2017-2022 yılları arasında kliniğimizde primer tanısı tip B aort diseksiyonu nedeni ile TEVAR stent grefti konulan ve devam eden takipleri sonrasında TEVAR uzatma ya da PETTICOAT prosedürü uygulanan hastalar çalışmaya dahil edildi. Takiplerinde hastaların, preoperatif komorbid durumları, intraoperatif ek işlemler, klinikte yatış süreleri, postoperatif dönemde gelişen komplikasyonlar, mortaliteler ile sonuç aort görüntüleri kaydedildi.
Bulgular: Ortalama yaşı 58,8 olan 122 tip B aort diseksiyonu olan hasta çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların %77'si erkek, %23'ü kadındı. Hastaların %86,9'unda hipertansiyon, %44,3'ünde hiperlipidemi, %46,7'sinde diabetes mellitus, %0,8'inde  geçirilmiş serebrovasküler olay ve %16,4'ünde  kronik böbrek hastalığı tanıları mevcuttu. Hastaların %70,5'i preoperatif aktif sigara kullanıyordu.   122 hastanın hepsine TEVAR grefti kullanılmış olup, 53 hastaya (%43,4) izole TEVAR, 16 hastaya (%13,1) TEVAR uzatma, 53 hastaya (%43,4) PETTICOAT prosedürünün uygulandığı görülmüştür. Bu hastalardan 16 (%13,1) hastada common iliak artere stent, 9 (%7,4) hastada renal artere stent, 2 (%1,6) hastada çölyak artere stent, 2 (%1,6) hastada süperior mezenterik artere stent uygulanmıştır. Hastaların mortalite durumu incelendiğinde 111 (%91,0) hasta ilk operasyondan sonra sorunsuz şekilde taburcu edilmiş, 11 (%9,0) hasta hastanede kaybedilmiştir. Orta dönem takiplerinde 71 (%65,1) hastanın yalancı lümenin tamamen tromboze olduğu, 38 (%34,9) hastanın stent distalinde yalancı lümenin parsiyel tromboze olduğu görülmüştür.
Sonuç: Total aortik yeniden şekillenme ile yalancı lümenin akım dışı bırakılmasını takiben tamamen tromboze olmasını indüklemek amacıyla TEVAR prosedüründen sonra PETTICOAT yöntemi geliştirilmiştir. Literatür verilerinin analizi, PETTICOAT tekniğinin sadece güvenli ve uygulanabilir olduğunu değil, aynı zamanda distal torakoabdominal aortun gerçek lümeninin yeniden genişlemesini geliştirerek proksimal TEVAR'ın etkisini artırabildiğini ve muhtemelen son organ perfüzyonunu iyileştirdiğini göstermektedir. Her yöntemin avantaj ve dezavantajları olmakla beraber takip süreçlerinde hastaya göre seçilmelidir.
Anahtar Kelimeler: aort diseksiyonu, TEVAR, PETTICOAT, aortik yeniden şekillenme

Abstract:
Aim: Acute aortic dissection is the most common aortic syndrome with high mortality and morbidity. In 2013, TEVAR (Thoracic Endovascular Aneurysm Repair) was approved by the US Food and Drug Administration (FDA) for Type B dissections. TEVAR cannot be extended in the abdominal aorta because it may close the ostium of the visceral arteries. Therefore, the abdominal aorta is still at risk of progressive aneurysmal degeneration. The PETTICOAT (Provisional Extension To Induce Complete Attachment) technique, involving a proximal endograft and distal bare metal stent, was proposed in 2006 to solve this problem. We aimed to verify the feasibility and safety of the PETTICOAT procedure, to compare its clinical outcomes with standard stent grafting of proximal access rupture only (TEVAR), and to describe its possible benefits in terms of aortic remodelling.
Materials and Methods: Between 2017 and 2022, patients who underwent TEVAR stent grafting in our clinic with a primary diagnosis of type B aortic dissection and underwent TEVAR extension or PETTICOAT procedure after follow-up were included in the study. Preoperative comorbid conditions, intraoperative additional procedures, length of stay in the clinic, postoperative complications, mortalities and final aortic images were recorded.
Results: A total of 122 patients with type B aortic dissection with a mean age of 58.8 years were included in the study. Of these patients, 77% were male and 23% were female. Hypertension was present in 86.9%, hyperlipidaemia in 44.3%, diabetes mellitus in 46.7%, previous cerebrovascular accident in 0.8% and chronic kidney disease in 16.4%. 70.5% of the patients were active smokers preoperatively.   All 122 patients received a TEVAR graft, 53 (43.4%) underwent isolated TEVAR, 16 (13.1%) underwent TEVAR extension, and 53 (43.4%) underwent PETTICOAT procedure. Among these patients, stenting of the common iliac artery was performed in 16 (13.1%) patients, stenting of the renal artery in 9 (7.4%) patients, stenting of the celiac artery in 2 (1.6%) patients, and stenting of the superior mesenteric artery in 2 (1.6%) patients. When the mortality status of the patients was analysed, 111 (91.0%) patients were discharged uneventfully after the first operation and 11 (9.0%) patients died in the hospital. In the mid-term follow-up, 71 (65.1%) patients had complete thrombosis of the false lumen and 38 (34.9%) patients had partial thrombosis of the false lumen distal to the stent.
Conclusion: The PETTICOAT method was developed after the TEVAR procedure in order to induce total aortic remodelling and complete thrombosis of the false lumen following flow exclusion. Analysis of the literature data suggests that the PETTICOAT technique is not only safe and feasible, but can also enhance the effect of proximal TEVAR by improving the re-expansion of the true lumen of the distal thoracoabdominal aorta, possibly improving end-organ perfusion. Although each method has advantages and disadvantages, it should be chosen according to the patient during the follow-up period.
Keywords: aortic dissection, TEVAR, PETTICOAT, aortic remodelling