Ortopedik cerrahi geçiren yaşlı hastalarda artmış kırılganlığın postoperatif miyokard hasarına etkisi
The effect of increased frailty on postoperative myocardial injury in elderly patients undergoing orthopedic surgery
Yazar: İSMAİL DUYMAZ
Danışman: DOÇ. DR. HACER ŞEBNEM TÜRK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Giriş ve Amaç: Nöromuskuler, metabolik, immün sistemde fizyolojik rezervlerde azalma ve stres durumuna adaptasyonun bozulmasına bağlı olarak meydana gelen güçsüzlük kırılganlık olarak tanımlanmaktadır. Yaşlı hastalarda ameliyat öncesi kırılganlığı değerlendirmek prognozu ön görmede ve tedavi yaklaşımlarını optimize etmede önemlidir. 
Kardiyak olmayan cerrahi sonrası miyokard hasarı (MINS), postoperatif dönemde görülen yalnızca troponin yükselmesi ile tanı konabilen bir tablodur. Postoperatif mortalite ile yakın ilişkilidir. MINS ile ilişkili risk faktörleri ileri yaş ve komorbidite varlığıdır. Ancak artmış kırılganlık ile MINS ilişkisini değerlendiren çalışma bulunmamaktadır. 
Bu çalışmada birincil olarak ortopedik cerrahi geçiren yaşlı hastalarda artmış kırılganlığın postoperatif miyokard hasarına etkisini, ikincil olarak ortopedik cerrahi geçiren yaşlı hastalarda kırılganlık prevalansını değerlendirmeyi amaçladık. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız prospektif, kohort çalışmasıdır. Hastanemiz Ortopedi Kliniği tarafından 01.05.2023- 01.05.2024 tarihleri arasında opere edilen 65 yaş üzeri tüm hastalar çalışmaya dahil edildi. Preoperatif değerlendirmede hastaların yaş, cinsiyet, ASA, ek hastalıkları ve cerrahi tanıları kaydedildi. FRAIL Kırılganlık İndeksine göre kırılganlık durumları değerlendirildi. 0: Normal, 1-2: Kırılganlık Öncesi, 3-5: Kırılgan olarak tanımlanarak gruplara ayrıldı. Anestezi öncesi başlangıç değerleri ve sonrasında preoperatif 10 dakika arayla yapılan Kalp Tepe Atımı (KTA) ve Ortalama Arter Basıncı (OAB) ölçümleri kaydedildi. Perioperatif kan transfüzyonu, kristalloid miktarı, vazopressör ihtiyacı ve uygulanan anestezi tekniği kaydedildi. Postoperatif 0., 6., 12., 24., 48. ve 72. saatlerde Troponin T değerleri çalışıldı. Başlangıç değerleri normal olup postoperatif troponin ölçümü, 20 ila 65 ng/L arasında ve en az 5 ng/L'lik mutlak bir değişiklik veya 65 ng/L ve üzerinde değeri olan hastalar MINS olarak kabul edildi. Yoğun bakım ve hastanede yatış süreleri, postoperatif 30 gün boyunca advers olaylar ve mortaliteler kaydedildi.
Bulgular: Çalışmaya 206 hasta dahil edildi. Kırılganlık %56,7, Pre-kırılganlık %33,5 oranında görüldü. Total hasta sayısı içinde MINS görülme oranı %44,4, kırılgan hastalarda %63,2, pre-kırılgan hastalarda %23,2, kırılgan olmayan hastalarda %5,3'tü. Kırılgan hastaların Troponin değerleri tüm zamanlarda pre-kırılgan ve kırılgan olmayan hastalardan daha yüksekti. Pre-kırılgan hastaların Troponin değerleri kırılgan olmayan hastalardan daha yüksekti. Kırılgan hastalarda 30 günlük advers olay görülme sıklığı ve mortalite görülme oranları daha yüksekti. Tüm hastalarda, kırılgan ve pre-kırılgan hastalarda kadın cinsiyet ön plandaydı. Kırılgan hastalar pre-kırılgan ve kırılgan olmayan hastalardan,  Pre-kırılgan hastalar kırılgan olmayan hastalardan daha yaşlıydı . Kırılgan hastalar kırılgan olmayan hastalardan daha zayıftı. En fazla kalça cerrahisi uygulandı (%65). Kırılgan ve pre-kırılgan hastalarda diz ve kalça cerrahisi geçirme sayısı kırılgan olmayan hastalardan daha fazlaydı. Kırılgan ve pre-kırılgan hastalarda ek hastalık görülme yüzdesi daha fazlaydı. Kırılgan hastaların yoğun bakım yatış süreleri pre-kırılgan ve kırılgan olmayan hastalardan, pre-kırılgan hastaların kırılgan olmayan hastalardan daha uzundu. Kırılgan ve pre-kırılgan hastaların hastanede yatış süreleri kırılgan olmayan hastalardan daha uzundu. 
Sonuç: Ortopedik cerrahi geçiren yaşlı hastalarda kırılganlık ile birlikte MINS gelişimi artmaktadır. Kırılgan hastalarda preoperatif süreçten itibaren 72 saat boyunca troponin değerleri pre-kırılgan ve kırılgan olmayan hastalardan daha yüksektir. Kırılgan hastalar ileri yaşlı, zayıf, ön planda kadın cinsiyettedir. Kırılgan hastalarda ek sistemik hastalıklar daha fazla görülmektedir. Kalça cerrahisi geçiren hastalar daha kırılgandır. Artmış kırılganlıkla birlikte hastanede ve yoğun bakımda yatış süreleri uzamakta, ameliyat sonrası 30 günlük advers olay görülme sıklığı ve mortalite artmaktadır.
Anahtar Kelimeler: MINS, Kırılganlık, Geriatrik Hasta, Ortopedik Cerrahi

Abstract:
Introduction and Objective: Frailty is defined as weakness that occurs due to decreased physiological reserves in the neuromuscular, metabolic, and immune systems and impaired adaptation to stress. Evaluating frailty before surgery in elderly patients is important in predicting prognosis and optimizing treatment approaches.
Non-cardiac postoperative myocardial injury (MINS) is a condition that can be diagnosed only by elevated troponin in the postoperative period. It is closely related to postoperative mortality. Risk factors associated with MINS are advanced age and the presence of comorbidities. However, there is no study evaluating the relationship between increased frailty and MINS.
In this study, we aimed to evaluate the effect of increased frailty on postoperative myocardial damage in elderly patients undergoing orthopedic surgery and secondarily the prevalence of frailty in elderly patients undergoing orthopedic surgery.
Materials and Methods: Our study is a prospective, cohort study. All patients over the age of 65 who were operated on by our hospital's Orthopedics Clinic between 01.05.2023 and 01.05.2024 were included in the study. In the preoperative evaluation, patients' age, gender, ASA, additional diseases and surgical diagnoses were recorded. Frailty status was evaluated according to the FRAIL Frailty Index. They were divided into groups as 0: Normal, 1-2: Pre-Frail, 3-5: Frail. Pre-anesthesia baseline values and then preoperative 10-minute intervals of Heart Rate (HR) and Mean Arterial Pressure (MAP) measurements were recorded. Perioperative blood transfusion, crystalloid amount, vasopressor requirement and applied anesthesia technique were recorded. Troponin T values were studied at postoperative 0th, 6th, 12th, 24th, 48th and 72nd hours. Patients with normal initial values and postoperative troponin measurement between 20 and 65 ng/L and an absolute change of at least 5 ng/L or a value of 65 ng/L and above were considered to have MINS. The length of stay in the intensive care unit and hospital, adverse events during the 30 days postoperatively, and mortality were recorded.
Results: 206 patients were included in the study. Frailty was seen in 56.7%, Pre-frailty was seen in 33.5%. MINS was seen in 44.4% of the total number of patients, 63.2% in frail patients, 23.2% in pre-frail patients and 5.3% in non-frail patients. Troponin values of frail patients were higher than pre-frail and non-frail patients at all times. Troponin values of pre-frail patients were higher than non-frail patients. Frail patients had higher 30-day adverse event incidence and mortality rates. In all patients, frail and pre-frail patients were more likely to be female. Frail patients were older than pre-frail and non-frail patients, and pre-frail patients were older than non-frail patients. Frail patients were underweight than non-frail patients. Hip surgery was performed the most frequently (65%). Frail and pre-frail patients had more knee and hip surgery than non-frail patients. Frail and pre-frail patients had a higher percentage of comorbidities. Frail patients had longer ICU stays than pre-frail and non-frail patients, and pre-frail patients had longer hospital stays than non-frail patients. Frail and pre-frail patients had longer hospital stays than non-frail patients.
Conclusion: MINS development increases with frailty in elderly patients undergoing orthopedic surgery. Troponin values are higher in frail patients than in pre-frail and non-frail patients for 72 hours from the preoperative period. Frail patients are older, underweight, and predominantly female. Additional systemic diseases are more common in frail patients. Patients undergoing hip surgery are more frail. With increased frailty, hospital and intensive care stays are prolonged, and the incidence of 30-day adverse events and mortality after surgery increases.
Keywords: MINS, Frailty, Geriatric Patient, Orthopedic Surgery