Transversus abdominis planı ve rektus kılıfı bloğunda deneyimin ponksiyon başarısına etkisinin ultrasonografı ile değerlendirilmesi
Transversus abdominis and rectus sheath plan in experience puncture succeed effect evaluation of ultrasonograf
Yazar: İLAHE EYVAZOVA
Danışman: DOÇ. DR. TÜLAY ÖZKAN SEYHAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Abdomen = Abdomen ; Anestezi-kondüksiyon = Anesthesia-conduction ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Cerrahi = Surgery ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Ponksiyonlar = Punctures ; Sinir blokajı = Nerve block ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Amaç: Batın cerrahisinde batın ön duvarı blokları multimodal analjezinin bir parçası olarak kullanılmaktadır. Ultrasonografi sayısının yetersiz olması nedeniyle bu bloklar çoğu kez anatomik nirengi noktalarına göre, ponksiyon sırasında fasyaların geçilme hissine dayanan klasik kör teknikle uygulanmaktadır. Bu çalışmada anatomik nirengi noktalarına göre yaklaşım (ANY) ile yapılan transversus addominis plan (TAP) bloğu ve rektus kılıfı (RK) bloğunda, ponksiyon başarısında deneyimin etkisinin ultrason altında kontrol edilerek kıyaslanması amaçlanmıştır. 
Gereç ve Yöntem: Etik Kurulu onayı ve hasta onamı alındıktan sonra medyan insizyon veya Pfannenstiel insizyonu ile jinekolojik operasyon geçiren, postoperatif analjezi amacıyla TAP blok uygulanan 30, RK bloğu uygulanan 30 olmak üzere toplam 60 kadın bu prospektif çalışmaya alındı. Hastaların yaş ve vücut kitle indeksleri (VKİ) kaydedildi. Her hastaya bilateral olarak uygulanan bloğun rastgele olarak seçilen bir tarafı uzman (TAPU ve RKU), karşı tarafı ise anesteziyoloji eğitimindeki tıpta uzmanlık öğrencisi (TAPA ve RKA) tarafından yapıldı. Çalışmaya alınan hastalara rutin genel anestezi uygulandı. Anestezi sonlandırılmadan önce blok yapılacak bölge bir uzman tarafından US ile saptandı. Daha sonra ultrasonografi ekranını görmeyen uygulayıcı ponksiyon yerini aseptik olarak sildikten sonra iğne ile anatomik nirengi noktalarını kullanarak ponksiyon yaptı ve blok yapacağı yere ulaştığını bildirerek 2 mL serum fizyolojik enjekte etti. Ultrasonografi kontrolünü yapan uzman, blok planının doğru olup olmadığını saptadıktan sonra kendisi US altında lokal anesteziği vererek bloğu tamamladı. Fasyal klik ile ponksiyone edilen planın doğruluğu kaydedildi. TAPU ile TAPA ve RKU ile RKA gruplarında ponksiyon isabet oranı, ayrıca bu gruplardaki hastaların yaş ve VKİ'leri kıyaslandı. 
Bulgular: TAP blok yapılan hastaların yaş ortalaması 42 ± 12.3 yıl, VKİ ise 27.87 ± 2.43 kg/m2 olarak bulunmuştur. RK bloğu yapılan hastaların yaş ortalaması 58.1 ± 10.6 yıl, VKİ ise 27.73 ± 4.4 kg/m2 olarak bulunmuştur. TAPU'da doğru ponksiyon oranı %63.3, TAPA'da ise %53.3 olmuştur. RKU'da doğru ponksiyon oranı %76.7, RKA'da %56.7 olmuştur. Ponksiyon başarısı ve mesleki deneyim açısından gruplar arasında fark saptanamamıştır. TAPU'da başarılı ponksiyon yapılan hastaların daha genç olduğu (p=0.001) gözlenmiştir. Bunun dışında yaş ve VKİ'nin başarılı ponksiyon oranına etkisi saptanmamıştır. 
Sonuç:  TAP ve RK bloğu kolay uygulanabilir bloklar olarak kabul edilmekle beraber, ponksiyon yeri değerlendirildiğinde, deneyimli ellerde bile doğru uygulama oranının kör teknikle düşük olduğu dikkate alınmalıdır. Bu blokların USG eşliğinde yapılmasının blok başarısını arttıracağı kanısındayız. Ancak US'nun her zaman bulunamayacağı dikkate alınarak blok eğitiminin USG altında verilmesi ve el deneyiminin arttırılması uygun olacaktır.

Abstract:
ABSTRACT
Objektive: The front wall of abdominal surgery in the western part of the blocks is used as multimodal analgesic. Ultrasonography due to insufficient number of these blocks are often based on anatomical landmarks, puncture based on the classic sense of the passing of the fascia during the blind technique is applied. İn this study, the anatomical landmarks according(ANY) to the approach  and the transversus abdominis plan (TAP) block and rectus sheath (RK) block , a puncture in the success of the experience effect under ultrasound control was compared was aimed.
Materials and Methods: Ethics Committee approval and patient consent obtained or Pfannenstiel incision with median incision after undergoing gynecological surgery, TAP block for postoperative analgesia administered 30, Rektus sheath block, including 30 who underwent a total of 60 women were enrolled in this prospective study. Patients age and body mass index (BMI) were recorded. Each patient applied bilaterall on one side of the block randomly selected expert (TAPU and RKU), while the opposite side of medical specialization in anesthesiology education student (TAPA and RKA) was done by. Patients enrolled in the study underwent routine general anesthesia. Block area to be anesthetized before it is terminated by the US was determined by an expert. Practitioners who do not then ultrasound screen after deleting puncture site aseptically with a needle puncture made using anatomical landmarks and declaring that reaches the ground will marked he block 2 ml of saline was injected. Ultrasonography experts who control the block correctly determine whether the plan itself after giving local anesthetic block under wraps US. With fascial click puncture the accuracy of the plan were recorded. TAPU with TAPA and RKU with RKA puncture hit rate in the group, as well as age and BMI of the patients in this group were compared.
Results: TAP block average age of the patients was 42 ± 12.3 years, BMI  27.87 ± 2.43 while  kg/m2 respectively. The mean age of the patients who underwent RK block 58.1 ± 10.6 years, while BMI  27.73 ± 4.4 kg/m2 , respectivily. %63.3 of the TAPU in the rigth puncture, was %53.3 in the TAPA. RKU %76.7 of the correct puncture,was %56.7 in RKA. Puncture in terms of success and professional experience did not reveal any differences between groups. Successful puncture in the land of the patients were younger (p = 0.001) was observed. Apart from age and BMI did not affect the success rate of puncture. 
CONCLUSİON: TAP and RK block acceptable although easily applicable, the puncture site is evaluated, even in experienced hands rigth application rate blind technique must be considered to be low. These blocks will increase the success of ultrasound guided blocks of making believe. However , considering the block can not be found any time of sonography training to be given under the USG and improving hand experience would be appropriate.