2011-2018 yılları arasında çocuk enfeksiyon hastalıkları bilim dalı'nda izlenen bağışıklığı baskılanmış hastalarda latent tüberküloz enfeksiyonunun retrospektif değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of latent tuberculosis in immunocompromised patients followed at pediatric infectious diseases department between 2011 to 2018
Yazar: BURCU TUNCER AKAN
Danışman: PROF. DR. AYPER SOMER
İstanbul Üniversitesi / Çocuk Sağlığı Enstitüsü / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bulaşıcı hastalıklar = Communicable diseases ; Enfeksiyonlar = Infections ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Tüberküloz = Tuberculosis ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children ; İmmün sistem = Immune system ; İmmünite = Immunity

Özet:
Amaç: Tüberküloz (TB) dünya genelinde önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olarak varlığını sürdürmektedir. Aktif hastalık tablosuna yol açabilen latent tüberküloz enfeksiyonu (LTBE), özellikle bağışıklığı baskılanmış çocuk hasta grubunda riskin daha da artmasına neden olmaktadır. Bu nedenle de bağışıklık baskılayıcı tedavi alacak veya almakta olan çocukların LTBE varlığı açısından taranması önem taşımaktadır. Çalışmamızda bağışıklığı baskılanmış çocuk olguların, latent tüberküloz enfeksiyonu açısından klinik, laboratuvar, görüntüleme bulguları ve tedavi süreçlerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve yöntem: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Bilim Dalı'nda 2011-2018 yılları arasında izlenen bağışıklığı baskılanmış olguların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Latent tüberküloz enfeksiyonu (LTBE) tanısı; tüberkülin deri testi (TDT) ve/veya interferon-γ salınım testi (İGST) ile akciğer grafisi kullanılarak konuldu. İstatistiksel analiz olarak ki-kare testi ile Fischer's Exact test uygulandı. Uyum analizinde Kappa Uyum testi kullanıldı.
Bulgular: Çalışmaya 101'i (%53.2) kız, 89'u (46.8) erkek 190 olgu dahil edildi. Olguların 87'si (%45.8) nonspesifik üveit, 61'i (%32.1) kronik inflamatuvar romatolojik hastalıklar, 26'sı (%13.7) inflamatuvar bağırsak hastalığı, 10'u (%5.3) kronik immün trombositopenik purpura, 3'ü (%1.6) solid organ nakli ve 3'ü (%1.6) kronik karaciğer/ böbrek yetersizliği tanıları ile bağışıklık baskılayıcı tedavi almaktaydı. Bu tedavilerin 89'unu (%46.8) adalimumab, 42'sini (%22.1) infliksimab, 28'sini (%14.7) etanersept, 13'ünü (%6.8) rituksimab, 6'sını (%3.2) anakinra, 3'ünü (%1.6) kanakinumab ve 9'unu (%4.7) kortikosteroid oluşturmakta idi. Toplam 190 olgunun 92'si (43 kız/ 49 erkek) LTBE tanısı aldı. TDT ile taranan olgularda test sonucu pozitiflik oranı %34.2 (n=65), İGST ile taranan olgularda test sonucu pozitiflik oranı %8.3 (n=10) olarak saptandı. TDT ve İGST birlikte değerlendirildiğinde, iki test arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı (p >0.05). LTBE tanısı alan 92 olgunun 74'ü,  dokuz ay boyunca düzenli olarak izoniazid tedavisi aldı ve 73'ünde izlemde TB hastalığı gelişmedi. Adalimumab kullanan 1 olguda izoniazid tedavisinin tamamlanmasına rağmen izlemde akciğer TB gelişti. Başvuruda LTBE saptanmayan ve adalimumab kullanan 2 olguda da izlemde akciğer TB gelişti.
Sonuç: Birincil hastalığı nedeniyle bağışıklık baskılayıcı ajanlar ile tedavi uygulanan tüm çocuk olgular TB enfeksiyonu açısından taranmalı ve izlenmelidir. Ülkemiz gibi TB prevalansı yüksek ülkelerde TDT'nin güvenli bir yöntem olduğu düşünülmektedir. Yine de bağışıklık baskılayıcı tedavi alan olgularda TDT yanıtının azalabileceği ve bu hastalara beraberinde İGST uygulamasının TB insidansını azaltabileceği de göz ardı edilmemelidir.
Anahtar kelimeler: Bağışıklık baskılayıcı tedavi, Çocuk, Latent Tüberküloz, TDT, İGST

Abstract:
Aim: Tuberculosis (TB) continues to exist as an important cause of mortality and morbidity worldwide. Latent tuberculosis infection (LTBI), which can progress in to an active disease, causes an increased risk especially in the immunocompromised pediatric patient group. For this reason, it is important to screen the children who are starting or already receiving immunosuppressive therapy in terms of the presence of LTBI. In our study, we aimed to evaluate clinical, laboratory, radiological findings of immunocompromised children and their treatment processes in terms of latent tuberculosis infection.
Material and Methods: The study was carried out retrospectively between 2011 to 2018 with immunocompromised patients Pediatric Infection Diseases Department, Istanbul Medical Faculty, Istanbul University. Latent tuberculosis (LTBI) was diagnosed via Mantoux tuberculin skin test (TST) and/or interferon-γ release assay (IGRA), posterior-anterior chest X-ray. Statistical analysis was performed using the Chi-square test with Fisher's Exact test.
Results: 190 children have included in the study, 101 of these were girls. Cases were on immunosuppressive therapy due to primary diseases. Among these diseases, 87 (45.8%) were nonspecific uveitis, 61 (32.1%) were chronic inflammatory rheumatological diseases, 26 (13.7%) were inflammatory bowel disease, 10 (5.3%) were chronic immune thrombocytopenic purpura, 3 (1.6%) were solid organ transplantation and 3 (1.6%) were chronic liver/ kidney failure. As for the choice of immunesuppressive therapy, the most prevalent agent was adalimumab which is used in 89 (46. 8%) of the cases, followed by infliximab used in 42 (22.1%), etanercept in 28 (14.7%), rituximab 13 (6.8%), anakinra in 6 (3.2%), canakinumab in 3 (1.6%) and corticosteroids in 9 (4.7%) of the cases. Of the 190 cases in total, 92 (43 female / 49 male) were diagnosed with LTBI. Test result positivity rate was 34.2% (n = 65) in cases screened with TST, and test result positivity rate was 8.3% (n = 10) in cases screened with IGRA. When TST and IGRA were evaluated together, no statistically significant relationship was detected between the two tests (p >0.05). Seventy-four of the 92 patients who diagnosed with LTBI, completed 9 months coarse of isoniazid treatment and and of these 73 did not develop TB disease during follow-up. Despite completion of isoniazid treatment in 1 case using adalimumab, lung TB progressed in the follow-up. Lung TB developped in follow-up in 2 cases who did not have LTBI and using adalimumab.
Conclusion: All pediatric cases treated with immunosuppressive drugs should be screened and followed for TB infection. TST is considered to be a safe method in countries with high TB prevalence like our country. Nevertheless, it should be noted that receiving immunosuppressive therapy may decrease TST response and that IGRA application may decrease TB incidence with these patients.
Key words: Immunosuppressive Treatment, Pediatric, Latent tuberculosis, TST, IGRA