Ventriküler tap - parankim hasarı ilişkisi: Kadavra çalışması
Ventricular tap - parenchymal damage relationship: Cadaver study
Yazar: CANER FAHRETTİN KARA
Danışman: PROF. HAKAN HADİ KADIOĞLU ; DR. ÖĞR. ÜYESİ METE ZEYNAL
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı / Nöroşirürji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: Beyaz cevher = White matter ; Diseksiyon = Dissection ; Hidrosefali = Hydrocephalus ; Kadavra = Cadaver ; Kateterizasyon = Catheterization ; Kateterler = Catheters ; Lifler = Fibers ; Serebral ventriküller = Cerebral ventricles ; Sinir cerrahisi = Neurosurgery

Özet:
Amaç: Nöroşirürji pratiğinde ventriküler ponksiyon (VP), kalıcı veya geçici kateter tatbiki sık uygulanan işlemlerdir. Kateter yerleştirme uygulamalarının tümünde teorik olarak parankimal hasar olması beklenir. Olası hasar klinik tablo oluşturabilir ve komplikasyon olarak değerlendirilir. Bu düşünceyle çalışmamızda VP ve ventriküle kateter yerleştirme işlemi esnasında serebral parankimde meydana gelen hasarı fiber diseksiyon ile mikroşirurjikal olarak göstermek; pratik uygulama için en az hasara yol açacak, en kısa yolu hesaplamak amaçlandı. 
Gereç ve Yöntem: Çalışma, kadavra ve hidrosefali tanısı almış olgularda olmak üzere iki ana eksende planlandı. Kadavra çalışması Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi ABD, Nöroanatomi Laboratuvarı'nda yapıldı. Temin edilen altı adet insan kadavra kafası Klingler yöntemiyle hazırlandı. Kadavra kafalarının bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile radyolojik görüntüleri alındı. Çalışma masasına üç pinli başlıkla tesbiti yapıldı. Nöronavigatör ile mutad kullanılan noktalardan [Kocher noktası (Ko), Paine noktası (Pa), Keen noktası (Ke), Frazier noktası (Fr), Dandy noktası (Da)] ventriküler kateter yerleştirildi. Kraniyal cerrahi usulle skalp, kemik, dura açığa çıkarıldı, kaldırıldı. Cerrahi mikroskop yardımıyla lateralden mediale doğru ve yerleştirilmiş ventriküler kateterler korunarak gri madde, U lifler ve ak madde fiberleri mikroşirurjikal olarak diseke edildi. Kocher, Paine, Keen, Frazier ve Dandy noktasından gönderilen kateterlerin; süperior longitudinal fasikül (SLF), arkaut fasikül (AF), frontal aslant trakt (FAT), middle longitudinal fasikül (MdLF), inferior frontooksipital fasikül (İLF), inferior frontooksipital fasikül (İFOF), unsinat fasikül (UF), vertikal oksipital fasikül (VOF), tapetal lifler, optik radyasyon, klastrum, klaustrokortikal lifler, internal kapsül (İK), talamik pedinkül, korona radiata ve kaudat nükleus ile ilişkileri ortaya konuldu. Parankimim kateterlerle ilişkisi kopma, ayrılma şeklinde olduğu gözlendi. Bütün aşamalar üç düzlemde dijital olarak görüntülenip kaydedildi. 
Çalışmamızın ikinci aşamasında hidrosefali tanısı alan erişkin 50 olgunun (24 erkek, 26 kadın, ortalama yaşları 47±19) radyolojik görüntüleri incelendi. Giriş noktalarına göre anterior-posterior, lateral ve aksiyel düzlemlerde kateterlerin parankim içerisindeki ve cilt ventrikül içindeki mesafeleri ile açıları Frankfurt hattına (FH), posterior kulak hattına (PKH) ve median sagittal plana (MSP) göre hesaplandı. Verilerin istatistiki analizi için IBM SPSS Versiyon 26.0. (Armonk, NY: IBM Corp) istatistik programı kullanıldı.
Bulgular: Çalışmada elde edilen veriler iki grupta değerlendirildi. İlk grup kadavralardan sağlanan bulgulardı. Girişim yeri ve yoluna göre en sık ve en yaygın parankimal hasara Paine ve Keen noktasından gönderilen yerleştirilen kateterler neden olmuştur. Kateterlerin neden olduğu en sık hasar parankimde sırasıyla ayrılma ve kopma olarak gözlendi. Yerleştirme noktasına göre bu hasarların Kocher noktasından lateral ventrikül frontal hornuna yerleştirilenlerde sıklık sırasıyla SLF2, SLF3 ve korona radiata düzeyinde İK ön bacak ve anterior talamik pedinkül lifleri olduğu; Paine noktasından lateral ventrikül frontal hornuna yerleştirilenlerde sıklık sırasıyla klastrum, klaustrokortilal lifler, İFOF, UF, korona radiata, İK ve kaudat nükleus olduğu; Keen noktasından lateral ventrikülün atriumuna yerleştirilenlerde sıklık sırasıyla SLF2, AF, MdLF, İFOF, tapetum lifleri ve optik radyasyon olduğu, Frazier noktasından lateral ventrikül atriumdan girip gövde kısmına yerleştirilenlerde sıklık sırasıyla VOF, SLF2, MdLF, İFOF, tapetum lifleri ve optik radyasyon olduğu, Dandy noktasından lateral ventrikül posterior hornuna yerleştirilenlerde sıklık sırasıyla  VOF, İLF, İFOF ve optik radyasyon olduğu gözlemlendi.
İkinci grup verilerde parankim içerisinde en kısa yol; Dandy noktasından FH'den 12°, MSP'dan 13° açıyla uygulanan nokta olduğu, en uzun yolun ise Paine noktasından FH'den 28°, PKH'den 18° açıyla uygulanan nokta olduğu ölçüldü. Cilt ventrikül içerisindeki uzunlukları incelendiğinde en kısa yol; Keen noktasından FH'den 18°, MSP'den 78° açıyla uygulanan nokta olduğu, en uzun yolun ise Frazier noktasından FH'den 12°, MSP'den 43° açıyla uygulanan nokta olduğu ölçüldü. 
Sonuç: Ventriküler kateterizasyon (VK) için yapılacak bütün girişim yollarında gri ve ak madde hasarının kaçınılmaz bir sonuç olduğu anatomik diseksiyon yöntemiyle de gösterildi. Kateterlerin en uygun doğrultuda gönderilmesi için yüzeyel belirteçlerin kullanılması yanı sıra nöronavigasyon yöntemi de kullanıldı. Teknik anlamda uygun doğrulukta uygulansa da belirli oranda gri, ak madde hasarı her girişim noktasında gözlendi. Ventriküle ulaşmak için katedilen parankim uzunluğu (PU), ventrikül içerisindeki kateter uzunluğu (VİKU), kateterin ak madde hasarı ve periventriküler anatomik yapılarla ilişkisi göz önünde bulundurulduğunda Kocher ve Frazier noktalarından yapılacak girişimlerin ventriküle ulaşmada görece daha güvenilir yol olduğu sonucuna varıldı.

Abstract:
Objective: Ventricular puncture (VP) and placement of a permanent or temporary catheter are common procedures in neurosurgery practice. Theoretical parenchymal damage is expected in all catheter placement procedures. Possible damage can create a clinical picture and be considered a complication. With this idea in mind, our aim was to demonstrate, through fiber dissection microsurgery, the damage that occurs in the cerebral parenchyma during VP and ventricular catheter placement and to calculate the shortest path that would cause the least damage for practical application.
Material and Method: The study was planned in two axes, one on cadavers and the other on patients diagnosed with hydrocephalus. The cadaver study was performed at Atatürk University Faculty of Medicine, Department of Neurosurgery, Neuroanatomy Laboratory. The six supplied human cadaver heads were prepared using the Klingler method. Radiological images of the cadaver heads were obtained with computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI). It was fixed to the worktable with a three-pin header. A ventricular catheter was inserted through the neuronavigator using mutant points [Kocher point (Ko), Paine point (Pa), Keen point (Ke), Frazier point (Fr), Dandy point (Da)]. Cranial surgical methods, scalp, bone, dura was exposed and removed. With the aid of a surgical microscope, the gray matter, U fibers and white matter fibers were microsurgically dissected, preserving the ventricular catheters placed from lateral to medial. Catheters sent from Kocher, Paine, Keen, Frazier and Dandy points; süperior longitudinal fascicle (SLF), arcuate fascicle (AF), frontoaslant tract (FAT), middle longitudinal fascicle (MdLF), inferior frontooccipital fascicle (ILF), inferior frontooccipital fascicle (IFOF), uncinate fascicle (UF), vertical occipital fascicle ( Relationships with VOF), tapetal fibers, optical radiation, clastrum, claustrocortical fibers, internal capsule (IC), thalamic peduncle, corona radiata and caudate nucleus were revealed. It was observed that the parenchyma was associated with the catheters in the form of rupture, rupture and separation. All stages were digitally imaged and recorded in three planes.
In the second phase of our study, radiological images of 50 adult cases (24 males, 26 females, mean age 47±19 years) diagnosed with hydrocephalus were examined. The distances and angles of the catheters in the parenchyma and skin ventricle in the anterior-posterior, lateral and axial planes according to the entry points were calculated in the anthropological plane, auricular plane and median sagittal plane. IBM SPSS Version 26.0 for data analysis. (Armonk, NY: IBM Corp) statistical program was used.
Results: The data obtained in the study were evaluated in two groups. The first group consisted of findings obtained from cadavers. The most common parenchymal damage caused by catheter insertion was observed at the Paine and Keen points according to the entry site and route. The most common types of damage caused by catheters were observed as separation and detachment in the parenchyma. Based on the placement site, the most commonly affected fibers by the damage were the SLF2, SLF3, and the anterior limb of the internal capsule at the level of the corona radiata in catheters placed from the Kocher point to the frontal horn of the lateral ventricle. In catheters placed from the Paine point to the frontal horn of the lateral ventricle, the most affected fibers were the claustrum, claustrum-cortical fibers, IFOF, UF, corona radiata, IC, and caudate nucleus. In catheters placed from the Keen point to the atrium of the lateral ventricle, the most affected fibers were SLF2, AF, MdLF, IFOF, tapetal fibers, and optical radiation. In catheters placed from the Frazier point to the body of the lateral ventricle, the most commonly affected fibers were the VOF, SLF2, MdLF, IFOF, tapetal fibers and optical radiation. In catheters placed from the Dandy point to the posterior horn of the lateral ventricle, the most commonly affected fibers were the VOF, IFL, IFOF, and optical radiation.
In the second group of data, the shortest route within the parenchyma was measured as the point applied from the Dandy point at a 12° angle from the FH and a 13° angle from the MSP. The longest route was measured as the point applied from the Paine point at a 28° angle from the FH and an 18° angle from the PKH. When the lengths within the ventricle were examined, the shortest route was measured as the point applied from the Keen point at an 18° angle from the FH and a 78° angle from the MSP. The longest route was measured as the point applied from the Frazier point at a 12° angle from the FH and a 43° angle from the MSP.
Conclusion: The anatomical dissection method demonstrated that gray and white matter damage is an inevitable consequence of all approaches for lateral ventricular catheterization (VC). Landmark points and neuronavigation were used to send the catheters in the most appropriate direction. Even when applied in a technically appropriate manner, gray and white matter damage was observed at every entry point. Considering the distance of cortex traversed to reach the ventricle, catheter length inside the ventricle, the relationship of the catheter with white matter damage, and periventricular anatomical structures, it was concluded that the Kocher and Frazier points were relatively safer options for reaching the ventricle.