Epi̇dural analjezi ile normal vajinal doğum yapan hastalarda doğumun üçüncü evresi̇ni̇n değerlendi̇ri̇lmesi̇
Evaluation of the third stage of labor in patients who have normal vaginal birth with epidural analgesis
Yazar: HELİN ÖYKÜ ZENGİN
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET ÇINAR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı / Deneysel Cerrahi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
AMAÇ: Doğum ağrısının bir kadının hayatı boyunca yaşadığı birçok ağrının üzerinde bir ağrı olduğu gözlenmiştir. Araştırmalar göstermiştir ki kronik birçok ağrıdan, ileri evre kanser ağrılarından, organ amputasyonları sonrasında gelişebilen fantom ağrılardan ve hatta derin laserasyon ve açık kemik kırıklarının ağrılarından bile şiddetçe üstün bir ağrıdır. 
Birçok kaynak artık sadece doğum ağrısını bir tedavi endikasyonu olarak kabul etmektedir. ASA olarak bilinen Amerikan Anesteziyologları Derneği ve ACOG olarak bilinen Amerikan Obstetri ve Jinekoloji Derneği gibi kaynaklarda da doğum ağrısı başlı başına bir tedavi endikasyonudur. 
Çalışmamızda hedefimiz normal vajinal doğum sırasında analjezi amaçlı epidural anestezi uygulanan hastalarda epidural analjezinin doğumun 3. evresine etkilerini araştırmaktır. 
Çalışmamızın birincil hedefinde epidural analjezi uygulanan hastalarda postpartum hemoraji riskini ön görebilme olası bir komplikasyonu tahmin edip yönetimini planlayabilmek amaçlanmıştır. Bunun yanı sıra epidural analjezinin maternal intrapartum ve postpartum ateşle  ilişkisini inceleyip bu durumun yenidoğan açısından riskini öngörebilmek amaçlanmıştır. 
MATERYAL METOD: Çalışmamız Ankara Şehir Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum binasında Doğum Salonu kliniğine kabulü olan doğum amaçlı yatırılmış veya doğumu yaklaşmış olan 64 hasta çalışmaya dahil edildi. 17-42 yaş arası normal obstetrik öyküsü olan 37-41 gebelik haftasına sahip baş geliş, tekil gebeliği olan, sistemik herhangi bir rahatsızlığı olmayan, muayenesinde CPD düşünülmeyen, NST de fetal kalp atış hızı reaktif olan, amniyon sıvısı yeterli olan ve normal vajinal doğumda ağrısız doğum amaçlı epidural analjezi uygulanmış 73 gebe çalışmaya alınmıştır. Kontrol grubunda ise aynı özelliklere sahip doğumda analjezi amaçlı epidural analjezi uygulanmamış 67 gebe çalışmaya dahil edilmiştir.
Bütün hastaların yönetimi doğum salonu kliniğimizde çalışan kadın hastalıkları ve doğum asistanları tarafından Türkiye Cumhuriyeti sağlık bakanlığının Doğum Eylemi Yönetimi Rehberine göre yapılmıştır. Tüm hastaların NST yardımıyla fetal kalp hızı ve uterin kontraksiyonlarının takibi yapılmıştır. Doğum eyleminin ilerleyip ilerlemediğini takip etmek amaçlı vajinal tuşe yardımıyla 2 saat aralıklarla yapılmıştır. Usulune uygun epidural katater takılarak hastaya % 0,5 Bupivacain veya % 0,5 lik Levobupivacain serum fizyolojik ile sulandırılarak 20 cc ye tamamlandı. 10-15 cc bolus olarak verildi. İhtiyaca göre kateterden ek doz uygulandı. NST ile fetal monitörizasyon yapılarak doğum süresince doğum eylemi için yeterli kontraksiyon olmaması durumunda doğum eylemine destek amacıyla oksitosin infüzyonu başlandı. Yeterli uterin kontraksiyona ulaşılana kadar infüzyon hızı arttırıldı. Servikal dilatasyon 10 cm efesman %100 olunca doğumun birinci evresi tamamlandığı kabul edildi. Tam açıklıktan doğuma kadar olan evre doğumun ikinci evresi olarak tanımlandı. Hasta doğum masasına alındı, gerekli görülen hastalara epizyotomi uygulandı. Doğumdan plasentanın ayrılmasına kadar geçen süre kaydedildi . Bu süre doğumun üçüncü evresi olarak tanımlandı ve üçüncü evre aktif olarak yönetildi. Kontrol grubu içinde hastalar 1,3,5,7,9 numaralı odalara yatan benzer kriterlere sahip olan hastalardan seçildi ve benzer işlemler kontrol grubu içinde uygulandı.
BULGULAR: Epidural analjezi uygulanan grupla uygulanmayan grup kıyaslanınca epidural analjezi uygulanan grupta C/S sayısındaki artışta istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlemlenmektedir 
Plasentanın ayrılma süresi ise epidural analjezi uygulanan grupta artış göstermektedir fakat iki grup arasında hemogram düşüşü karşılaştırıldığında kanama miktarı açısından anlamlı bir fark izlenmemiştir.
Epidural analjezi uygulanan grupta intrapartum maternal ateş insidansı artmaktadır fakat istatistiksel anlamda anlamlı bir fark izlenememiştir. Bununla birlikte epidural analjezi uygulanan grupta YDYBÜ yatış artmış olarak bulunmuştur.
Plasenta retansiyonu ,üçüncü ve dördüncü derece laserasyon  ,APGAR skorları arasında her iki grup arasında istatistiksel anlamda herhangi bir fark saptanmamıştır.
SONUÇ VE ÖNERİLER: Bu çalışmanın amacı; epidural analjezinin normal vajinal doğumda hastaya sağladığı konfor yanında, doğumun üçüncü evresine etkilerini gözlemlemek, postpartum kanama için risk faktörü olup olmadığını anlayabilmek, yenidoğan üzerindeki etkilerini izleyebilmekti. 
Çalışmamızda epidural analjezinin doğumun üçüncü evresini uzattığını istatistiksel olarak anlamlı bulsak da    hasta ve kontrol grubu arasında giriş ve postpartum 6. saat hemogram değerlerinin farkı açısından anlamlı bir fark bulamadık. Bunun nedeni kanamayı değerlendirmek için herhangi bir nicel ölçüm kullanmayışımızdan kaynaklanmaktadır. Sadece PP6. Saat HB değeri ve giriş HB değerleri arasındaki farkı kullanmak postpartum kanamayı değerlendirmemiz açısından yeterli olmamıştır. Daha sonraki yapılacak olan çalışmalarda postpartum kanamanın değerlendirilmesi amacıyla daha nicel yöntemler kullanılmasını önermekteyiz. 
Benzer şekilde epidural analjezi kaynaklı maternal ateşin fizyopatolojisinin aydınlatılması yönünde daha kapsamlı araştırmalar yapılması gerekmektedir

Abstract:
PURPOSE:
It has been observed that the pain of birth is more painful than most pains experienced by a woman throughout her life. Research has shown that it is a pain superior in intensity to many chronic pains, advanced cancer pains, phantom pains that may develop after organ amputations, and even the pains of deep lacerations and open bone fractures.
Many sources now accept only labor pain as an indication for treatment. According to sources such as the American Society of Anesthesiologists, known as ASA, and the American College of Obstetrics and Gynecology, known as ACOG, labor pain is an indication for treatment in itself.
Our aim in our study is to investigate the effects of epidural analgesia on the 3rd stage of labor in patients who received epidural anesthesia for analgesia during normal vaginal birth. The primary goal of our study was to predict the risk of postpartum hemorrhage in patients receiving epidural analgesia, predict a possible complication, and plan its management. In addition, it aimed to examine the relationship between epidural analgesia and maternal intrapartum and postpartum fever and to predict the risk of this condition for the newborn.





MATERIAL METHOD:
In our study, 64 patients in the Gynecology and Obstetrics building of Ankara City Hospital, who were hospitalized for birth or who were about to give birth, were included in the study. Aged 17-42, with a normal obstetric history, 37-41 weeks of gestation, cephalic, with a singleton pregnancy, without any systemic disease, is not CPD, with reactive fetal heart rate in NST, with sufficient amniotic fluid 73 pregnant women who received epidural analgesia for analgesia during normal vaginal birth, included in this study. In the control group, 67 pregnant women with the same characteristics who did not receive epidural analgesia for analgesia at birth were included in the study. 
All patients were managed by gynecology and obstetrics assistants working in our delivery room clinic, according to the Labor Management Guide of the Ministry of Health of the Republic of Turkey. The fetal heart rate and uterine contractions of all patients were monitored with the help of NST. Vaginal touches were performed to monitor whether the labor was progressing or not at 2-hour intervals. An epidural catheter was inserted into the patient, and 0.5% Bupivacain or 0.5% Levobupivacain was diluted with saline to 20 cc. It was given as a 10-15 cc bolus. Additional doses were administered through the catheter as needed. Fetal monitoring was performed with NST, and oxytocin infusion was started to support labor in case there was not sufficient contraction for labor. The infusion rate was increased until adequate uterine contraction was achieved. The first stage of labor was considered to be completed when the cervical dilatation was 10 cm and the effacement was 100%. The stage from full dilation to birth was defined as the second stage of labor. The patient was taken to the delivery table, and episiotomy was performed on patients deemed necessary. The time from birth to separation of the placenta was recorded. This period was defined as the third stage of labor and the third stage was actively managed. Patients in the control group were selected from patients with similar criteria who were hospitalized in rooms 1, 3, 5, 7, and 9, and similar procedures were applied in the control group.


RESULTS:
Comparing the group that received epidural analgesia with the group that did not, a statistically significant difference is observed in the increase in the number of C/S in the group that received epidural analgesia. 
The time for separation of the placenta increased in the group receiving epidural analgesia, but when the hemogram decrease was compared between the two groups, no significant difference was observed in terms of the amount of bleeding. 
The incidence of intrapartum maternal fever increased in the group receiving epidural analgesia, but no statistically significant difference was observed. However, NICU admission was increased in the group receiving epidural analgesia. 
There was no statistical difference in placenta retention, third and fourth-degree laceration, and APGAR scores between the two groups.



CONCLUSION AND RECOMMENDATIONS:
This study aimed to observe the effects of epidural analgesia on the third stage of labor, in addition to the comfort it provides to the patient during normal vaginal birth, to understand whether it is a risk factor for postpartum bleeding, and to monitor its effects on the newborn. 
Although we found statistically significant that epidural analgesia prolonged the third stage of labor in our study, we did not find a significant difference between the patient and control groups in terms of the difference in entry and postpartum 6th-hour hemogram values. This is because we did not use any quantitative measurements to assess bleeding. Using only the difference between the 6th-hour postpartum HB value and the entry HB values was not sufficient for us to evaluate postpartum bleeding. We recommend that more quantitative methods be used to evaluate postpartum bleeding in future studies. 
Similarly, more comprehensive research is needed to elucidate the physiopathology of epidural analgesia-induced maternal fever.