Videolaringoskopi uygulanan hastalarda başarısızlığı etkileyen parametrelerin belirlenmesi
Determination of factors leading to failure of videolaryngoscopy
Yazar: SEVİLAY KIVRAKOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. AYSUN ANKAY YILBAŞ
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Entübasyon = Intubation ; Entübasyon-intratrakeal = Intubation-intratracheal ; Laringoskopi = Laryngoscopy ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Solunum = Respiration

Özet:
Videolaringoskopi (VL) zor hava yolu öngörülen hastaların yönetiminde sık kullanılan yöntemlerden biridir. Preoperatif hava yolu değerlendirme testleri ile zor hava yolu öngörüsünde bulunulan hastalarda endotrakeal entübasyon başarısını artırdığı görülmüştür. Bu testlerde, zor direkt laringoskopi için birtakım parametreler belirlenmiştir. VL başarısızlığını öngörmek için ise, risk faktörleri henüz netleşmiş değildir. Bu çalışma ile, klinik uygulamada VL başarısızlığını etkileyen parametreleri belirlemek amaçlanmıştır.
Etik kurul onayı alındıktan sonra prospektif, gözlemsel olarak Şubat 2018-Mart 2020 tarihleri arasında, genel anestezi altında cerrahi geçirecek olan hastalar izlendi, VL uygulanan hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastanın yaşı, vücut ağırlığı, boyu, cinsiyeti gibi antropometrik bilgileri; ağız açıklığı, tiromental mesafe, modifiye Mallampati skorlaması, boyun hareket açıklığı, üst dudak ısırma testi gibi zor hava yolu prediktif değerleri; zor entübasyon öyküsü ve yapılan ameliyat kayıt altına alındı. Videolaringoskopi kullanım sebebi, kullanılan bleyd tipi, entübasyonun başarılı olup olmadığı, başarısız ise kullanılan alternatif yöntem, entübasyonu yapan uygulayıcının deneyimi kaydedildi; tüm bu parametrelerin VL başarısına etkisi değerlendirildi.
Şubat 2018-Mart 2020 tarihleri arasında videolaringoskopi uygulanmış olan 1159 hasta vardı. Hastaların %98,5'inde videolaringoskopi ile entübasyon başarılı iken, %1,5'inde (n:17) videolaringoskopi ile entübasyon yapılamamıştı. Pediatrik hastalarda başarısız VL oranı daha fazlaydı (p=0,033). VL'nin başarılı ve başarısız olduğu hastalarda ağız açıklığı, mallampati skorlaması, tiromental mesafe, boyun hareketi kısıtlılığı, üst dudak ısırma testi, bilinen zor entübasyon öyküsü olması ve eşlik eden sendromik hastalıklar açısından fark saptandı. Başarısızlıkta en etkili parametreler ağız açıklığının 2 cm altında olması (odds oranı:14,49), boyun hareketi kısıtlılığı (odds oranı:6,25) ve üst dudak ısırma testinin sınıf ≥ 2 olması (odds oranı:5,84) olarak saptandı. Cormack-Lehane (CL) dereceleri, entübasyon deneme sayısı ve daha deneyimli uygulayıcı tarafından işlem yapılma oranı arttıkça videolaringoskopi başarısızlık oranı da artmıştı. Videolaringoskopinin, direkt laringoskopi ile CL 3. ve 4. derece olarak sınıflanan hastaların glottik görünümlerini yüksek oranda CL 1. ve 2. derece olarak iyileştirdiği tespit edildi. Kullanılan bleydler arasında Storz C-MAC D bleyd en yüksek başarı oranına sahipken; pediatrik bleyd çeşitleri arasında Miller bleydin, pediatrik Storz C-MAC D bleyde kıyasla daha başarısız olduğu gözlendi. Pediatrik hastalarda ise VL'nin başarısız olduğu grupta düşük vücut ağırlığı ve kısa tiromental mesafe istatistiksel olarak anlamlı fark görülen parametrelerdi. 
Videolaringoskopi başarısızlığına neden olan parametreler literatürde net olarak tanımlanmış değildir. Çalışmamızda ağız açıklığının <2 cm olması, boyun hareketlerinin kısıtlı olması ve üst dudak ısırma testinin sınıf ≥2 olmasının videolaringoskopi başarısızlığını predikte eden en güçlü faktörler olduğu bulundu. Zor hava yolu öngörülen hastalarda, özellikle bu üç bulgu varlığında, videolaringoskopinin de başarısız olabileceği göz önünde bulundurularak alternatif hava yolu teknikleri ve uyanık yöntemlerin kullanımı düşünülmelidir.

Abstract:
Videolaryngoscopy (VL) is one of the most frequently used methods in managing patients with difficult airway. It has been observed that the success of endotracheal intubation increases with VL, in patients who are predicted to have a difficult airway with preoperative bed-side airway evaluation tests. In these tests, some parameters were determined for difficult direct laryngoscopy. The risk factors for predicting VL failure are not yet known exactly. In this study, it was aimed to determine the parameters that affect VL failure in clinical practice.
After the approval of the ethics committee, the patients who were undergoing surgery under general anaesthesia were followed between February 2018 and March 2020 in this prospective observational study. Intubations attempted using VL were included to the study. Anthropometric information of the patient such as age, body weight, height, gender; difficult airway predictive values such as mouth opening, thyromental distance, modified Mallampati scoring, neck range of motion, upper lip bite test; the history of difficult intubation and the operation performed were recorded. The reason for using videolaryngoscopy, the blade type, whether the intubation was successful or not, the alternative method used if videolaryngoscopy is unsuccessful, and the experience of the intubator were recorded. Also, the effect of all these parameters on the success of videoryngoscopy was evaluated.
VL was performed in 1159 patients between February 2018 and March 2020. Endotracheal intubation was successful with VL in 98.5% of patients, and 1.5% (n:17) of patients could not be intubated with VL. The ratio of VL failure was higher in pediatric patients (p=0,033). Statistically significant difference in mouth opening, modified Mallampati scoring, thyromental distance, neck range of motion, upper lip bite test, history of difficult intubation and concomittant syndromic diseases was found between patient groups which VL was successful and unsuccessful. The most significant predictors of failure were mouth opening below 2 cm (odds ratio:14,49), limitation of neck movement (odds ratio:6,25) and upper lip bite test class ≥ 2 (odds ratio:5,84). It was observed that as the Cormack-Lehane (CL) grades, the number of intubation attempts and the experience of last operator increased, the rate of videolaryngoscopy failure also increased. It has been found that VL improved the glottic appearance of patients classified as CL 3. and 4. degrees by direct laryngoscopy to CL 1. and 2. degree. Among the blades used, the Storz C-MAC D blade had the highest success rate. Among the pediatric blade variants, the Miller blade was observed to be more unsuccessful than the pediatric Storz C-MAC D blade. Lower body weight and shorter thyromental distance were the statistically significant parameters that differ in pediatric patients who could not be intubates successfully using VL. 
The parameters that cause videolaryngoscopy failure are not clearly defined in the literatüre. In this study, it was found that mouth opening <2 cm, limited neck movements, and upper lip bite test class ≥2 were the strongest factors predicting difficult videolaryngoscopy. In patients with a predicted difficult airway, especially in the presence of these three findings, alternative airway techniques and the use of awake methods should be considered, considering that videolaryngoscopy may also fail.