Tedaviye dirençli unipolar major depresif bozuklukta rTMS-tTMU (Tekrarlayıcı transkraniyal manyetik uyarım) tedavisinin etkinliği ve tedaviye cevabın klinik değişkenlerle ilişkisi: Bir doğal izlem çalışması
The efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation in refractory major depressive disorder and the relationship between treatment response and clinical variables; a naturalistic study
Yazar: ONUR DURMAZ
Danışman: PROF. DR. SERVET EBRİNÇ
GATA / Haydarpaşa Eğitim Hastanesi  / Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Psikiyatri = Psychiatry
Dizin: Depresif bozukluk = Depressive disorder ; Depresyon = Depression ; Elektromanyetik alanlar = Electromagnetic fields ; Tedavi = Treatment ; Transkraniyal manyetik uyarı = Transcranial magnetic stimulation

Özet:
Giriş: Tedaviye dirençli major depresif bozukluk hastalarında rTMS etkinliği kanıtlanmış ve onaylanmış bir somatik tedavi yöntemidir. Literatürde farmakoterapiye dirençli major depresyon hastalarında monoterapi yada ekleme tedavisi olarak rTMS tedavisinin etkinliğini gösteren birçok çalışma mevcuttur.Bu çalışmada tedaviye dirençli major depresif bozukluk tanısı konmuş bir grup hastada rTMS tedavisinin klinik etkinliği ve klinik bazı değişkenlerle tedaviye yanıt arasındaki ilişki irdelenmiştir.Yöntem: Çalışmamız GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Psikiyatri Servisi tarafından ayaktan ve yatarak takibi yapılmış DSM-IV tanı kriterleri de baz alınarak SCID-I(Eksen 1 bozukluklar için yapılandırılmış görüşme formu) değerlendirmesi sonrası psikotik olmayan, unipolar major depresif bozukluk tanı kriterlerini karşılayan 18-52 yaş arası halen farmakolojik tedavisi devam eden ve son 8 haftada tedavi değişikliği yapılmamış, farmakolojik tedaviye refrakter 36 hastada uygulanmıştır. Hastalar poliklinikte veya klinikte yatış sürecinde yapılmış olan psikiyatrik değerlendirmeleri neticesi rTMS tedavisi planlanmış hastalardır. Hastalara rTMS tedavisi öncesi tedavi hakkında ayrıntılı bilgilendirme yapılmış ve yazılı onam formları alınmıştır.Hastaların sosyodemografik özellikleri ve rahatsızlık öyküleri ile ilgili bilgileri içeren hasta takip formu doldurulduktan sonra klinik değerlendirmede tedavi öncesi ve tedavi sonrası 1.gün olmak üzere iki kez HAM_A (Hamilton Anksiyete Ölçeği) ve MADRS(Montgomery Asperg Depresyon Ölçeği) uygulanmıştır.Hastaların mevcut psikiyatrik farmakoterapilerine herhangi bir müdahalede bulunulmamış ve mevcut kullanmakta oldukları tedavileri aynı pozolojide sürdürülmüştür.Hastalara 15 seans sol DLPFC'e 20 Hz frekansta günlük 1000 atım(pulse) protokolünde rTMS tedavisi uygulanmıştır.Bulgular: Yapılan psikometrik inceleme neticesi tedavi öncesi ve tedavi sonrası ortalama MADRS skorlarında istatistiksel olarak anlamlı derecede düşme olduğu tespit edildi. Yine benzer şekilde ortalama HAMA alt skorları( Somatik-Psişik alt skoru) ve toplam skorunda da tedavi sonrası gözlenen düşme istitatistiksel olarak anlamlıydı. Klinik ölçekler arasında rTMS tedavisi sonrası gözlenen en yüksek düşüş ortalama %43,6 lık oranla MADRS skorunda iken bunu HAMA_Somatik alt skoru takip etmiştir. rTMS tedavisi öncesi hastaların mevcut farmakoterapileri değerlendirilerek aktif ilaç kullanımı olmayanlarla ilaç kullanımı olanlar iki grup şeklinde ayrılarak rTMS monoterapisi ve ekleme tedavisi etkinlik açısından karşılaştırılmıştır. Tedavi öncesi depresyon şiddeti açısından gruplar arası MADRS skorlarında anlamlı bir fark bulunmazken rTMS tedavisi sonrası aktif farmakoterapi kullanımı olmayan monoterapi grubunda klinik düzelme farmakoterapi kullanımı olan ekleme tedavisi grubuna göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur.Yine MADRS skorlarına göre tedaviye anlamlı düzeyde cevap veren (MADRS> %50 azalma) hastaların HAMA skorlarına bakıldığında anlamlı düzeyde cevap vermeyen gruba göre HAMA Somatik alt skoru ve toplam skorunun tedavi öncesi daha yüksek olduğu saptanmıştır. Yine bu veriyi destekler şekilde tedavi sonrası MADRS skorları ile tedavi öncesi HAMA somatik ve psişik alt skorları arasında negatif yönde bir ilişki olduğu bulunmuştur. Yan etkiler nedeniyle sadece bir hasta çalışmayı tamamlayamamış olup çalışmayı tamamlayan hasta grubunda ciddi bir yan etkiye rastlanmamıştır.Sonuç: Tedaviye dirençli major depresif bozukluğu olan hastalarda rTMS tedavisi gerek depresif semptomlarda gerekse komorbid anksiyete semptomlarında anlamlı düzeyde iyileşme sağlamaktadır. Tedavi öncesi özellikle somatik semptomların ön planda olması tedaviye cevap açısından bir belirteç gibi durmaktadır. Gerek Ekleme tedavisi gerek monoterapi olarak kullanımda rTMS depresyonda etkili gözükmektedir. Ancak etkinlik karşılaştırmasında rTMS tedavisine cevap açısından monoterapi lehine anlamlı bir fark olduğu gözlenmiştir. Bu veriler rTMS tedavisinin düşük yan etki profili ve kolay tolere edilebilir olması nedeniyle major depresif bozuklukta gerek ekleme tedavisi gerekse monoterapi olarak kullanımının etkin ve güvenilir bir tedavi metodu olduğunu destekler niteliktedir.Benzer çalışmaların daha büyük hasta gruplarında ve farklı rTMS protokolleri uygulanarak sham kontrollü ve çok merkezli çalışmalar şeklinde tekrar edilmesinin bulguların geçerliliği açısından gerekli olduğu kanaatindeyiz.

Abstract:
Objective: rTMS is a non-invasive brain stimulation technique approved for medication-refractory unipolar depression .Efficacy of rTMS as monotherapy or add-on treatment in medication-resistant depression is confirmed by several studies in literature. The aim of this study was to evaluate the efficacy of rTMS in medication-resistant depression and to compare the outcome with clinical variables.Method: Our study was performed in 36 patient with DSM-IV TR-diagnosed non-psychotic unipolar major depression at GATA Haydarpasa Training Hospital Psychiatry Department . All patients had failed to respond to at least one adequate antidepressant trial of at least 8-weeks duration, and were required to be on stable antidepressant medications for 8 weeks prior to commencing in the study. Six of the patients were drug free for at least 8 weeks and no pharmacological medication administered to them throughout study. Both in and out-patient subjects between 18-50 years of age were included and provided written informed consent. A socio-demographic form was administered to all included patients in order to determinate demographic and clinical variables prior to commencing in the study. Patients were assessed with MADRS and HARS at baseline before rTMS treatment and the day after last session of rTMS treatment. The patients continued taking their current psychotropic medications with no change throughout the study. Patients received 15 rTMS sessions to left DLPFC with %110 MT intensity, 20 Hz frequency and 1000 pulse per day over a three-week period with same stimulation parameters.Results: There was statistically significant decrease from baseline in both MADRS and HARS scores(somatic -psychic subscores and total score) at the end of treatment. The most significant decrease was at mean MADRS score with %43,6 percent reduction while HARS Somatic subscore was the second most decreased. As we compared the efficacy of rTMS treatment between rTMS monotherapy group and rTMS add-on group, there were significant decreases in depression scores of both groups while it was statistically more significant in monotherapy group. Clinical measurement scores of these two group were similar at baseline. The other finding was that pretreatment HAMA total score and somatic subscore were significantly high in those who responded to rTMS clinically (MADRS >%50 reduction from baseline). There were negative correlation between posttreatment MADRS score and pretreatment HAMA somatic and psychic subscores. Only one patient dropped -out due to the side effects shown as severe frontotemporal headache. rTMS was generally well tolerated. No serious side-effects were seen.during treatment course.Conclusion: In conclusion, rTMS is a safe and well tolerated stimulation method that can be considered as a favorable treatment option in medication of unipolar refractory major depression. Both as monotherapy and as add on methods of rTMS were effective in our study. Clinical improvement was superior in those who were applied to rTMS as monotherapy. Comorbid anxiety symptoms, particularly somatic anxiety, can be a predictor of response to rTMS in refractory unipolar depression. Further studies of rTMS in medication refractory unipolar depression with larger samples and double-blind sham-controlled design are needed to confirm our findings.