Transfüzyon bağımlı talasemi hastalarında glikoz intoleransı ve pankreastaki demir birikimi ilişkisinin değerlendirilmesi
Assessment of the relationship between glucose intolerance and iron deposition in the pancreas in patients with transfusion-induced thalassemia
Yazar: CİHANGİR SEVİMLİ
Danışman: PROF. DR. ZEYNEP KARAKAŞ
İstanbul Üniversitesi / Çocuk Sağlığı Enstitüsü
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Demir = Iron ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Hematopoez = Hematopoiesis ; Karaciğer = Liver ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Talasemi = Thalassemia

Özet:
Pankreatik aşırı demir yüklenmesi ve glikoz disregülasyonu arasındaki ilişki henüz iyi tanımlanmamıştır ve daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Pankreas demir yükü ölçümleri ayrıca hepatik, pankreatik ve kardiyak demir yükünün, transfüzyona bağlı talasemide (TDT) diyabetin gelişimine nasıl etki ettiğini anlamak için gereklidir.
Amaç: Bu çalışma, MRG R2* ve T2* sonuçlarına dayanarak TDT hastaları arasında pankreatik demir yükünün varlığını değerlendirmek ve aynı zamanda açlık kan şekeri (AKŞ), insülin, fruktozamin, Homa-IR, C-peptid, ferritin, karaciğer, kardiyak MRG R2* sonuçları ile ilişkisini belirlemeyi amaçlamaktadır.
Gereç ve Yöntemler: Bu çalışma İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Pediatri Anabilim Dalı, Hematoloji / Onkoloji Dalı, Talasemi Merkezinde gerçekleştirildi. Çalışmaya yaşları 11 ile 45 arasında değişen, ortalama 29.9±9,9 (medyan 29) yaşında olan kırk bir TDT hastası dahil edildi. Pankreatik, karaciğer, kardiyak MRG'ler Radyoloji Anabilim Dalında 1.5 Tesla Philips MRG makinesi kullanılarak yapıldı.
Pankreatik MRG R2* sonuçları <30 Hz ise normal, 30-100 Hz ise zayıf ve >100 Hz ise orta-şiddetli pankreatik siderozis olarak kabul edildi. Pankreatik MRG T2 sonuçları >26 ms ise normaldi, <10 ms ise, literatürde gösterildiği gibi aşırı demir yükünü gösteriyordu. Pankreatik MRG R2* sonuçları ile FBG, insülin, fruktozamin, Homa-IR, C-peptid, ferritin, kardiyak MRG R2* değerleri arasındaki korelasyonlar Pearson korelasyonu, Mann Whitney U testi kullanılarak değerlendirildi.
Bulgular: Açlık kan şekeri, insülin, C-peptid düzeyi, fruktozamin, Homa-IR, ferritin ve Pankreas T2* ve R2* bulguları arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı (p>0.05). Karaciğer ve pankreas MRG T2* ve R2* bulguları arasında anlamlı korelasyon vardı (p<0.01). Kardiyak R2*, Pankreas T2* ve Pankreas R2* ölçümleri arasında anlamlı bir ilişki yoktu (p>0.05). On dört hastada normal pankreatik MRG R2* (%34,1), 19 hastada normal pankreatik MRG T2* (%46.3) saptandı. T2*'nin yaş ve cinsiyetle ilgisiz olduğu ve R2*'nin yaşa bağlı yağ dejenerasyonuyla ilişkili olabileceği bildirilmiştir.
Sadece 1 hastanın 18 yaşın altında olduğu hastaların %31.7'sinde (R2*>100 Hz) belirgin pankreatik demir yükü vardı. T2*<26 ms ve aşırı demir yükü olan 22 (%53.6) hasta vardı. 13 (%31.7) hastada T2<10 ms ve önemli demir yüküne sahip idi. Hastaların yaklaşık dörtte üçü (n:13, %31.7) hem T2* hem de R2* ölçümlerinde orta ila şiddetli pankreatik
XI
demir yüküne sahipti. Kayda değer pankreatik aşırı demir yüküne sahip 13 hastanın 3'ünde ciddi hipofiz, 1'inde orta ve 2'sinde şiddetli kardiyak sideroz vardı ve ciddi karaciğer demir yükü yoktu. Bu, şelasyon tedavisinin önce karaciğere, daha sonra kalp ve hipofize ve nihayetinde pankreatik demir yüküne yönlendiğini ve vücut demir yükünü değerlendirmede pankreas MR'nin önemini ortaya koyduğunu göstermektedir.
Tartışma: Pankreatik ve kardiyak MRG R2* arasında korelasyonun olmaması, pankreatik demir yükünün, kardiyak demir yükünün iyi bir göstergesi olduğunu gösteren literatür çalışmaları ile tezattır. Bunun nedeni, hastalarımızın kardiyak MR ile sıkı takip edilmesi ve kalpte aşırı demir yükü tespit edilen hastaların yoğun şelasyon programlarına alınmasıdır.
Ayrıca, daha önce yürütülen çalışmalarda, pankreatik R2*'nin glikoz disregülasyonuna karşı duyarlı olabileceği bildirilmesine karşın, çoğu hastada halen klinik belirtiler görülmeyebilir ve normal kan glikozu saptanabilir. Bu da preklinik dönemde demir yükünün varlığına işaret eder. Pankreatik MRG R2*, pankreatik demir birikimini daha erken bir aşamada tespit edebilir. Bizim hastalarımızda yüksek pankreatik aşırı demir yüküne rağmen az miktarda glikoz metabolizması bozukluğu görülmesi, karaciğerde aşırı demir yükünün olmaması ile açıklanabilir.

Abstract:
The relationship between pancreatic iron overload and glucose dysregulation has not been well defined and need further investigation. Pancreas iron load measurements are also necessary to understand how hepatic, pancreatic, and cardiac iron burden prospectively modulate the evolution of diabetes in transfusion dependent thalassemia (TDT).
Aim: This study aims to evaluate the presence of pancreatic iron overload among TDT patients based on the MRI R2* and T2* results as well as to determine its association to Fasting blood glucose (FBG), insulin, fructosamine , Homa-IR , C-peptide , ferritin , liver, cardiac MRI R2* results.
Material and Methods: This study was conducted at the Thalassemia Center in Istanbul University, Istanbul Medical Faculty, Department of Pediatrics, Division of Hematology/Oncology. Forty-one TDT patients included the study with a mean age of 29.9±9,9 (median 29) years old, ranging from 11 to 45 years old. Pancreatic, liver, cardiac MRl's were conducted using 1.5 Tesla Philips MRI machine in the Department of Radiology.
Pancreatic MRI R2* results < 30 Hz were considered normal, 30-100 Hz as mild, and > 100 Hz as moderate to severe pancreatic siderosis. Pancreatic MRI T2 results >26 ms were is normal, < 10 ms is severe iron overload as presented at literature. Correlations between pancreatic MRI R2* results and FBG, insulin, fructosamine, Homa-IR, C-peptide, ferritin, cardiac MRI R2* were evaluated using the Pearson correlation, Man Whitney U test.
Results: Laboratory findings of glucose metabolism and MRl's of liver, pancreas, cardiac iron are shown at Table 1. There were no significant relationship between fasting blood glucose, insulin, C-peptid level, fructosamine, Homa-IR , ferritin and Pancreas T2* and R2* results (p>0.05). There was significant correlation between liver and pancreas MRI T2* and R2* results. (p<0.01). There was no significant correlation between cardiac R2*, Pancreas T2* and, Pancreas R2* measurements (p>0.05). Fourteen patients were found to have normal pancreatic MRI R2* (34,1%) while 19 patients have normal pancreatic MRI T2 (46.3%). It is reported that T2 is irrelevant to age and sex, and R2 can be related to age-related fatty degeneration.
XIII
There was significant pancreatic iron burden in 31.7% of patients (R2*>100 Hz), of whom only 1 patient was under 18 years of age.There were 22 (53.6%) patients with T2* <26 ms and had iron overload , 13 (31.7%) had T2 <10 ms and had significant iron overload. Almost three-quarters of patients (n: 13, 31.7%) had moderate to severe pancreatic iron load on both T2* and R2* measurements. Thirteen patients with significant pancreatic iron overload had 3 severe hypophysis, 1 moderate, 2 severe cardiac siderosis and had no serious liver iron burden. This shows that the treatment of chelation first led to liver, then heart and pituitary, respectively, and finally pancreatic iron burden and demonstrates the importance of pancreas MR in assessing the body iron load.
Discussion: The lack of correlation between pancreatic and cardiac MRI R2* are in contrast to another demonstrating that pancreatic iron load are good predictors of cardiac iron load. This is due to the fact that our patients are followed up with cardiac MR and taken to the intensive chelation programs of the patients who detect iron in the heart.
Previous studies also report that while pancreatic R2* may be sensitive for glucose dysregulation, most patients may still have no symptoms and normal blood glucose, indicating the presence of a preclinical iron burden. Pancreatic MRI R2* can detect pancreatic iron accumulation at a much earlier stage. Lack of excessive iron load in liver of our patient can be explain low glucose metabolism disorder despite high pancreatic iron overload.