Çocuk cerrahisi kliniğinde yapılan elektif laparotomi operasyonlarında ERAS protokolü uygulamasının sonuçları /
Yazar: ŞEYMA YEŞİLKAYA
Danışman: PROF. DR. ABDULLAH YILDIZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Çocuk Cerrahisi = Pediatric Surgery
Dizin: Anestezi ve analjezi = Anesthesia and analgesia ; Cerrahi = Surgery ; Cerrahi sonrası hızlandırılmış iyileşme =   ; ERAS = ERAS ; Laparotomi = Laparotomy

Özet:
Amaç: Gelişmiş Cerrahi Sonrası İyileşme (ERAS) kavramı ilk olarak 1995 yılında Kehlet tarafından perioperatif bakımı optimize etmek için bir araç olarak tanımlanmıştır. Geliştirilen ERAS protokolünün temel felsefesi; perioperatif danışmanlık, sınırlı preoperatif açlık, erken postoperatif enteral alım, erken mobilizasyon, opioid koruyucu analjezi, intravenöz sıvılar ve drenlerin  kullanımını sınırlandırarak cerrahi travmaya bağlı metabolik stresi azaltmak ve sonuç olarak fonksiyonların kısa zamanda normalleşmesi, hastanın mümkün olan en kısa sürede olağan fiziksel aktivitesine dönmesini sağlamaktır. Literatür araştırması yapıldığında ERAS protokolü ile ilgili çalışmaların sıklıkla erişkinlerle ilgili yapıldığı, pediatrik populasyonda yeterli çalışmanın olmadığı gözlenmiştir. Bizim de bu çalışmadaki amacımız, elektif laparotomi uygulanan pediatrik hastalarda ERAS protokolü kullanımıyla postoperatif iyileşme sürecinde olan değişimi gözlemektir.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız Sağlık Bilimleri Üniversitesi Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Cerrahisi Kliniği'nde elektif laparatomi operasyonu uygulanacak hastalara ERAS protokolü uygulamasının sonuçlarını değerlendirmeyi amaçlayan prospektif bir çalışma olarak tasarlandı. Çalışma grubu hastaların preoperatif verileri (ASA sınıflandırılması, preoperatif barsak temizliği, uzun etkili sedatif ilaç kullanımı, açlık süresi) intraoperatif verileri (ameliyathanede uzun etkili sedatif ilaç kullanımı, epidural kullanımı ve seviyesi, antimikrobiyal profilaksi, kısa etkili anestezik ajan kullanımı, intraoperatif normoterminin sağlanması, ameliyat süresi/anestezi süresi/verilen iv sıvı miktarı, cerrahi dren yerleşimi, cerrahi insizyon uzunluğu) ve postoperatif verileri (nazogastrik sonda kullanımı, idrar sondası kullanımı, epidural kataterin kullanım süresi, postoperatif ağrı yönetimi, bulantı ve kusma yönetimi, ilk gaz çıkarma zamanı, ilk gaita çıkarma zamanı, ilk oral beslenme zamanı, taburculuk süresi ) kayıt altına alınmıştır. Kontrol grubu olarak 2015-2018 tarihleri arasında elektif laparotomi uygulanmış hastaların postoperatif verileri (ilk oral başlama zamanı, ilk gaz çıkış zamanı, ilk gaita çıkış zamanı, taburculuk süresi, nazogastrik sonda kullanım oranı ve süresi, dren kullanım oranı ve süresi, foley sonda kullanım oranı ve süresi) incelenmiştir. Uygun yöntemler kullanılarak verilerin istatistiksel analizi yapılmıştır. 
Bulgular: Çalışma grubuna %55 (n=11) kadın, %45 (n=9) erkek olmak üzere toplam 20 hasta dahil edildi. Kontrol grubuna %27 (n=12) kadın, %72,1 (n=31) erkek olmak üzere toplam 43 hasta dahil edildi. Çalışma grubu ve kontrol grubu kendi içerisinde barsak bütünlüğü bozulanlar ve bozulmayanlar olarak 2 gruba ayrıldı. Bu gruplar arasında grup içi kişi sayısı bakımından istatiksel olarak olarak anlamlı farklılık görülmedi (p= 0,951).
Çalışma grubu ile kontrol grubu postoperatif verileri karşılaştırıldığında; ilk oral başlama zamanı ve taburculuk süresi arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmazken (p>0,05) , ilk gaz çıkış ve gaita çıkış zamanı arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur.(p<0,05) Aynı zamanda dren kullanım oranı, dren kullanım süresi, nazogastrik sonda kullanım oranı, idrar sondası kullanım oranı ve idrar sondası kullanım süresi arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmazken (p>0,05); her iki grup arasında nazogastrik sonda kullanım süresi bakımından karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlıdır (p<0,05).
Sonuç: Çalışmamızda ERAS protokolü uygulamamız ile etkin analjezi kontrolü ile erken mobilize olarak erken dönemde barsak pasajının başladığı görülmüştür. Bu durum hastaların erken dönemde taburcu olmaları için önemli bir adım olmuştur.  Aynı zamanda komplikasyon oranı, tekrarlayan yatış oranı ve mortalitede artış olmamıştır. Sonuç olarak ERAS protokolünün pediyatrik hastalarda uygulamanın güvenli olduğu gösterilmiştir.
Anahtar kelimeler: çocuk cerrahisi, elektif laparotomi operasyonu, ERAS protokolü

Abstract:
Aim: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) is a term defined by Kehlet et al. as a tool to optimize the perioperative care. The philosophy behind ERAS consists of; perioperative counselling, limited preoperative fasting, early postoperative enteral feeding, early mobilization, protective opioid anesthesia, achieving normal metabolic functional status by reducing the metabolic stress due to surgical trauma by limitation of excess intravenous fluid replacement and excess use of drainage tubes and reachieving normal daily physical activity routines of patients as soon as possible. In the literature, studies about ERAS protocols are mostly carried out in the adult population, with quite less studies in the pediatric population. Thus, our aim in this study is to detect the changes in the postoperative recovery period of pediatric patients who underwent elective laparotomy.
Materials and Methods : This study is designed as a prospective study to evaluate the effects of ERAS protocols in the patients undergoing elective laparotomy in University of Health Sciences Şişli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital Pediatric Surgery Department. Patients' preoperative (ASA classification, preoperative bowel preparation, usage of long-lasting sedatives, duration of fasting), intraoperative (usage and the level of epidural anesthesia, antimicrobial prophylaxis, usage of short-lasting anesthetic agents, achieving of intraoperative normothermia, durations of surgery and anesthesia, total amount of iv fluids, positions of surgical drainage tubes, length of surgical incision) and postoperative (usage of nasogastric and urinary catheters, duration of epidural infusion, postoperative pain management, management of nausea and vomiting, time of first passage of gas , time of defecation, time of first oral feeding and day of discharge) data were recorded. Postoperative data (time of first oral feeding, first passage of gas, first defecation, day of discharge, duration and ratio of nasogastric and urinary catheters and surgical drains) of patients who underwent elective laparotomy in our clinic between 2015-2018 is used as control group data. Statistical analysis was performed using SPSS.
Results: Study group had a total of 20 patients, %55 (n=11) were female and %45 (n=9) were male. Control group had a total of 43 patients, %27.9 (n=12) were female and %72.1 (n=31) were male. Both groups were divided into two groups by means of disruption of intestinal integrity.There were no statistically significant difference between the number of patients in all subgroups (p=0.951). 
There were no statistically significant difference between between study and control groups by means of time of first oral feeding and day of discharge (p>0.05), while there was a statistically significant difference in first times of passage of gas and defecation (p<0.05). There were no statistically significant difference in ratio of surgical drains, duration of surgical drains, ratio of nasogastric and urinary catheters, duration of urinary catheter (p>0.05), while there was a statistically significant difference in duration of nasogastric catheter between two groups (p<0.05). 
Conclusion: In our study, we find out that early intestinal passage could be achieved by effective anesthetic management with early mobilization with our ERAS protocol. This protocol assures early functional recovery and hospital discharge without an increase in comlication, readmission and mortality rates. Thus, we conclude that ERAS protocol can be safely implemented in pediatric patients.
Keywords: pediatric surgery, elective laparotomy operation, ERAS Protocol