Toplumda gelişen pnömonilerde dirençli enfeksiyonlar için risk faktörleri ve klinik sonuçlar
Risk factors and clinical outcomes for resistant infections in community-acquired pneumonia
Yazar: PAKİZE ÇAĞLAYAN
Danışman: PROF. DR. ABDULLAH SAYINER
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases

Özet:
Giriş ve Amaç: Pnömoni, dünyada önde gelen morbidite ve mortalite nedenlerinden birisidir.
TGP tedavisinde ampirik antibiyotik başlanmaktadır. Uygun olmayan antibiyotik seçimi
mortalite ve maliyeti arttırmaktadır. Dirençli patojenlerin yaygınlaşması ile birlikte, ampirik
tedavi seçiminde zorluklar yaşanmaktadır. Toplumda gelişen pnömonide dirençli patojenler
için risk faktörlerinin belirlenmesi, uygun antibiyoterapi başlanması açısından önem arz
etmektedir. Buradan yola çıkarak çalışmamızda; toplumda gelişen pnömonilerde dirençli
enfeksiyon için risk faktörlerinin tanımlanması ve dirençli enfeksiyonların klinik sonuçlarının
belirlenmesi amaçlanmıştır. İkincil amaçlar ise; pnömokoksik pnömonilerde direnç durumu ve
direnç ile prognoz ilişkisinin, TGP'de Staphylococcus aureus'un payı ve metisiline direnç
oranının belirlenmesidir. Ayrıca, üreyen etkenlerden bağımsız olarak makrolid kullanılan ve
kullanılmayan hastaların prognozunun karşılaştırılması ve hastanede mortalite için risk
faktörlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Tek merkezli, retrospektif çalışmamıza, 01 Ocak 2015-31 Aralık 2019
tarihleri arasında Ege Üniversitesi Hastanesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalında yatarak
tedavi edilen toplumda gelişen pnömoni tanılı 323 olgu dahil edilmiştir. Çalışmamızda;
solunum yolu örneklemesinde dirençli üreme olan hastalar çalışma grubu, solunum yolu
örneklemesinde duyarlı etken üremesi olan grup birinci kontrol grubu ve üreme olmayan grup
ise ikinci kontrol grubu olarak tanımlanmıştır.
Bulgular: Toplumda gelişen pnömoni tanısı ile izlenen 323 hasta çalışmaya dahil edilmiştir.
Hastalar, dirençli bakteri üremesi olan 119 (%36.8), duyarlı bakteri üremesi olan 101 (%31.3)
ve üreme olmayan 103 (%31.9) hasta olmak üzere 3 gruba ayrılmıştır. Solunum yolu
örneklemesinde en sık görülen etkenler sırasıyla 82 (%37.2) hastada Pseudomonas aeruginosa,
30 (%13.6) hastada Streptococcus pneumoniae'dır. Hastalar, dirençli üremesi olan ve kontrol
grupları (duyarlı üremesi olan+üremesi olmayan) olmak üzere 2 gruba ayrılmıştır. Dirençli
enfeksiyonlar için risk faktörleri tek değişkenli analiz ile değerlendirildiğinde, son 6 ayda
dirençli etken üreme, komorbidite, bronşektazi, bronkodilatatör kullanımı, son 3 ay içinde
hastaneye yatış öyküsü dirençli etkenler için risk faktörleri olarak saptanmıştır (sırasıyla
p=0.049, 0.046, 0.000, 0.001, 0.000). Çok değişkenli analiz ile değerlendirildiğinde; son 3 ay
içinde hastaneye yatış öyküsü ve bronşektazi bağımsız risk faktörleri olarak bulunmuştur
(sırasıyla p=0.000, 0.000). Dirençli etken üreyen hastalar, yalnızca duyarlı etken üreyen hastalar
(birinci kontrol grubu) ile karşılaştırıldığında (tek değişkenli analiz), dirençli üreme olan grupta
immobilite, son 6 ayda dirençli etken üremesi, bronşektazi, son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı
daha yüksek oranda saptanmıştır (p=0.006, 0.023, 0.000, 0.007). Çok değişkenli analiz ile
değerlendirildiğinde; immobilite, bronşektazi, son 3 ay içinde antibiyotik kullanım öyküsü risk
faktörü olarak bulunmuştur (sırasıyla p=0.001, 0.000, 0.022). Staphylococcus aureus
enfeksiyonu olan 37 hasta değerlendirildiğinde, son 3 ay içinde hastaneye yatış öyküsü olan
hastalarda metisiline dirençli Staphylococcus aureus enfeksiyonu daha sık görülmüştür
(p=0.025). Streptococcus pneumoniae üremesi olan 27 hasta incelendiğinde, yüksek dirençli
enfeksiyonu olan hasta grubunda son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı daha fazla görülmüştür
(p=0.045). Dirençli enfeksiyonu olan hastalarda, duyarlı enfeksiyonu olan ve solunum yolu
örneklemesinde üreme olmayan hastalara göre YBÜ ihtiyacı, mortalite daha fazla bulunmuş
(sırasıyla p=0.039, 0.043), hastanede yatış süresi daha uzun saptanmıştır (p=0.037). Mortalite
için risk faktörleri çok değişkenli analiz ile değerlendirildiğinde, düşük albümin düzeyi ve
yüksek PSI skoru mortalite ile ilişkili bağımsız değişkenler olarak bulunmuştur (p=0.000,
0.000).
Sonuç: Bu çalışmada, toplumda gelişen pnömonide dirençli enfeksiyon için risk faktörlerinin
son 3 ay içinde hastaneye yatış öyküsü, bronşektazi, immobilite, son 3 ay içinde antibiyotik
kullanımı olduğu saptanmıştır. Dirençli enfeksiyonu olan hastalarda, klinik sonuçların
(hastanede yatış süresi, YBÜ ihtiyacı, mortalite) daha olumsuz olduğu bulunmuştur. Toplumda
gelişen pnömonide yüksek dirençli pnömokok enfeksiyonları ender, metisiline dirençli
stafilokok enfeksiyonları görece sık görülmektedir, balgamın mikroskobik incelemesinde Gram
pozitif kok görülen olguların tedavi planlamasında bu bulgu dikkate alınmalıdır. Klinikte rutin
olarak kullanılan PSI skorlaması, ülkemizde hastaların prognozunun doğru öngörülmesini
sağlamaktadır.
Anahtar kelimeler: Toplumda gelişen pnömoni, risk faktörü, dirençli enfeksiyon

Abstract:
Background and Aims: Pneumonia is one of the leading causes of morbidity and mortality in
the world. In the treatment of community acquired pneumonia (CAP), empirical antibiotics are
started, but inappropriate antibiotic selection increases mortality and cost. With the emergence
of multidrug-resistant pathogens, there are difficulties in choosing empiric therapy.
Determining the risk factors for multidrug-resistant pathogens in community acquired
pneumonia is important in terms of initiating appropriate antibiotic therapy. The aim of this
study was therefore to identify risk factors for resistant infection in community acquired
pneumonia and to determine the clinical consequences of resistant infections. The secondary
aims were to determine the resistance status and the relationship between resistance and
prognosis in pneumococcal pneumonia, the share of Staphylococcus aureus in CAP and the
methicillin resistance rate. Additional aims were to compare the prognosis of patients who used
and did not use macrolides, regardless of the causatives pathogens and to determine the risk
factors for in-hospital mortality.
Material and Methods: This, single-center, retrospective study included 323 cases diagnosed
with community acquired pneumonia who were treated as inpatients in the Department of Chest
Diseases of Ege University Hospital between 01 January 2015 and 31 December 2019. In our
study; patients with resistant bacteria isolated in respiratory tract samples were defined as the
study group, those with sensitive bacteria isolated in respiratory tract samples formed the first
control group and the group with no growth in cultures was defined as the second control group.
Results: A total of 323 patients with community acquired pneumonia were included in the
study. They were divided into 3 groups: 119 (36.8%) patients with resistant bacterial growth,
101 (31.3%) patients with sensitive bacterial growth, and 103 (31.9%) patients with no growth
in cultures. The most common bacteria isolated in respiratory tract sample were Pseudomonas
aeruginosa in 82 (37.2%) patients and Streptococcus pneumoniae in 30 (13.6%) patients.
Patients were first divided into two groups: those with resistant growth and the control groups
combined (with sensitive growth + no growth). When risk factors for resistant infections were
evaluated with univariate analysis, resistant infection in the last 6 months, comorbidity,
bronchiectasis, bronchodilator use, and history of hospitalization in the last 3 months were
determined as risk factors for resistant infections (p = 0.049, 0.046, 0.000, 0.001, 0.000
respectively). When evaluated by multivariate analysis; history of hospitalization in the last 3
months and bronchiectasis were found to be independent risk factors (p = 0.000, 0.000,
respectively). When patients with resistant bacteria were compared with patients with sensitive
VIII
agents only (first control group) (univariate analysis), immobility, resistant growth in the last 6
months, bronchiectasis, and antibiotic use in the last 3 months were found to be higher in the
resistant group (p = 0.006, 0.023, 0.000, 0.007). When evaluated by multivariate analysis;
Immobility, bronchiectasis, and history of antibiotic use in the last 3 months were found to be
independent risk factors (p=0.001, 0.000, 0.022, respectively). When 37 patients with
Staphylococcus aureus growth were compared in terms of methicillin resistance, methicillinresistant Staphylococcus aureus infection was more common in patients with a history of
hospitalization in the last 3 months (p = 0.025). As for pneumococcal infections (n=27),
antibiotic use in the last 3 months was more frequent in the resistant infection group (p = 0.045).
The need for ICU and mortality were found to be higher in patients with resistant infection than
in patients with sensitive infection and no growth in respiratory tract sampling (p=0.039, 0.043,
respectively). The duration of hospital stay was found to be longer (p=0.037). When risk factors
for mortality were evaluated by multivariate analysis, low albumin level and high PSI score
were found to be independent predictors of mortality (p=0.000, 0.000).
Conclusions: In this study, it was determined that the risk factors for resistant infection in
community acquired pneumonia were a history of hospitalization in the last 3 months,
bronchiectasis, immobility, and antibiotic use in the last 3 months. The clinical endpoints
(length of hospital stay, ICU admission, mortality) were worse in patients with resistant
infections. In community acquired pneumonia, highly resistant pneumococcal infections are
rare and methicillin-resistant staphylococcal infections are relatively common. This finding
should be taken into consideration in the treatment planning of cases in which Gram-positive
cocci are detected in the microscopic examination of sputum. The PSI score, provides accurate
prediction of the prognosis of patients in our country.
Key words: Community acquired pneumonia, risk factor, resistant infection