İnmeli hastalarda sağlam ve plejik tarafta median ve siyatik sinirlerim elektrofizyolojik ve ultrasonografik değerlendirilmesi
Ultrasonographic evaluation of the median and sciatic nerves in hemiplegic patients after stroke
Yazar: FATMA GÜLÇİN UĞURLU
Danışman: UZMAN TİFTİK TÜLAY
Hacettepe Üniversitesi / Ankara Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation

Özet:
Amaç: Serebrovasküler olaya bağlı hemipleji gelişen hastalarda,
sağlam ve plejik eksremitedeki median ve siyatik sinirleri elektrofizyolojik ve
ultrasonografik olarak değerlendirmek, hastaların klinik bulgularının,
fonksiyonel durumlarının ve santral sinir sistemi hasarının periferik sinirleri
etkileyip etkilemediğini belirlemekti.
Hastalar-Yöntem: Çalışmaya Mart 2011 ile Haziran 2012 tarihleri
arasında Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma
Hastanesi'nde yatarak rehabilite edilen toplam 33 hemiplejik hasta dahil
edildi. Sistemik olarak stabil olmayan, kooperasyonu kısıtlı olan, bilateral
veya tümöral ve travmatik nedenler ile hemiplejisi gelişen hastalar çalışma
dışı bırakıldı. Sinir metabolizması ve iletim hızını etkileyen sistemik ve
endokrin nedenleri (diabetes mellitus, kollajen doku hastalıkları, karpal tünel
sendromu) olan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Tromboembolik ve
hemorajik etiyolojik faktörler belirlendi.
Hastaların sistemik ve nöromuskuler sistem muayeneleri yapılarak
motor fonksiyonel değerlendirmesi Brunnstrom kriterlerine göre sınıflandırıldı.
Hastaların spastisitesi Modifiye Ashworth Skalasına göre (EK-1) belirlendi.
Hastaların günlük yaşam aktivitelerindeki beceri düzeyi Fonksiyonel
Bağımsızlık Ölçeği (FIM) (EK-2) kullanılarak ve ambulasyon düzeyi
Fonksiyonel Ambulasyon Skalası (FAS) (EK-3) kullanılarak belirlendi.
Hastaların hastalığı ve tedavi sürecini etkileyebilecek kullandığı ilaçlar
kaydedildi. Hastaların ağrı düzeyi vizüel ağrı skalası (VAS) ve LANNS (EK-4)
ile yapıldı. Tüm hastalarda plejik ve sağlam tarafta belirlenen sinirler ultrason
ve elektrofizyolojik çalışmaları ile incelendi.
Hastaların elektrofizyolojik çalışmaları Keypoint Dantec 4c EMG cihazı
ile yapıldı. Tüm hastaların plejik ve sağlam tarafta median, ulnar, peroneal,
tibialve sural sinirlerin iletim çalışmaları elektrofizyolojik olarak değerlendirilip
kaydedildi. Standart iletim hızı teknikleri kullanıldı. Hastaların ultrasonografik
çalışmaları kas iskelet sistem ölçümüne daha duyarlı olan Logiq P5 USG
cihazı ile yapıldı. Median sinir el bileği ve kol ortası brakial arter 
69
komşuluğundaki seviyesinde ve siyatik sinir uyluk otasından referans
alınarak ölçüm yapıldı. Kısa ve uzun çapları ile kesitsel alan ölçümleri USG
ile değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmaya hemiplejili toplam 33 hasta alındı. Bu hastaların
18 (%54.5)'i kadın, 15 (%45.5)'i erkek idi. Çalışmaya alınan hastaların yaş
ortalaması 55.6±11.3 yıl (26-72), ortalama boyu 165.2±6.9 cm (152-180),
ortalama kilosu 70.3±10.0 kg (55-90) idi. Ortalama hastalık süresi 14.2±16 ay
(1-64), immobilizasyon süresi ortalama 23.0±18.1 gün (3-90) idi. Hastaların
29 (%87.9)'unda tromboembolik, 4 (%12.1)'ünde hemorajik inme tespit edildi.
Hemiplejik taraf açısından hastalar arasında anlamlı fark yoktu. Hastaların
FIM ortalamaları 40 (15-98) iken, VAS ortalaması 3 (0-8) idi. Fonksiyonel
ambulasyon skalası (FAS) ortalaması 3 (0-5), LANSS ortalaması 5 (0-24) idi.
Hastaların Ashworth değeri üst ekstremitede 2 (0-4), alt ekstremitede 1 (0-4)
idi. Hastaların Brunnstrom evreleri elde ortalama 3 (1-6), üst ekstremitede 3
(1-6), alt ekstremitede 4 (1-6) idi. Çalışmaya alınan; 10 hastada (%30.3)
omuz ağrısı yok iken, 23 tanesinde (%69.7) omuz ağrısı vardı. Omuz
subluksasyonu 15 hastada (%45.5) yok iken, 16 hastada (%48.5) grade 1, 2
hastada (%6.2) grade 2 seviyesindeydi.
Ultrasonografik ölçümlerde; median sinirin el bileğindeki ölçümlerinde
kesitsel alan ortalaması plejik tarafta (9.83±2.13 mm²), sağlam tarafa
(10.51±01.98 mm²) göre anlamlı derece azalmıştı (p<0.05). Median sinir
dirsek seviyesindeki ölçümlerde kesitsel alan ortalaması plejik tarafta
(9.76±2.12 mm²), sağlam tarafa (11.18±2.64 mm²) göre anlamlı derece
azalmıştı (p<0.05) idi. Median sinir dirsek seviyesinde uzun çap ortalaması
plejik tarafta (4.92±0.94 mm), sağlam tarafa (5.30±1.09 mm) göre anlamlı
derecede azalmıştı (p<0.05). Siyatik sinir popliteal fossa bifürkasyo
seviyesinde ölçümlerde kesitsel alanda çap ortalaması plejik tarafta
(43.53±12.22 mm), sağlam tarafa (47.71±14.95 mm) göre anlamlı derece
azalmıştı (p<0.05). Ultrason ölçüm sonuçlarına göre; her üç sinirin kesitsel
alanda yapılan ölçümlerinin hepsinde ve median sinir dirsek çevresindeki
uzun çap ortalamasında anlamlı fark saptandı. Hastaların kilosu ile kol 
70
seviyesinde median sinir kesitsel alanı ve uyluk ortası siyatik sinir kesitsel
alanı plejik ve sağlam tarafta pozitif anlamlı idi.
Hastaların yaşı sadece sağlam taraf median sinir kol ortası
seviyesindeki kesitsel alanda anlamlı idi. Hastaların boyu ile siyatik sinir
kesitsel alanı uyluk ortasında plejik tarafta pozitif korele, median sinir kol
ortası kesitsel alanı hem plejik hem de sağlam tarafta anlamlı idi.
Elektrodiagnostik çalışmada ise; tibial sinir motor iletim hızı plejik
tarafta (46.40±5.61m/s), sağlam tarafa (49.12±7.46m/s) göre anlamlı
derecede azalmıştı. Tibial sinir motor distal latansı plejik tarafta (4.91 ±1.05
ms), sağlam tarafa (4.54 ±1.00 ms) anlamlı derecede uzamıştı (p<0.05).
Median sinir motor yanıt amplitüd değerleri plejik tarafta (11.34±4.00 mV,)
sağlam tarafa (15.69±4.38 mV) göre anlamlı oranda ufalmıştı (p=0.00). Ulnar
sinir motor yanıt amplitüd değerleri plejik tarafta (10.07±2.97mV), sağlam
tarafa (13.56±3.15mV) göre ufalmıştı (p=0.00) Median sinir F-yanıt latansı
plejik tarafta (26.85±3.49 m/sn), sağlam tarafa (25.75±1.96 m/sn) göre
anlamlı derecede uzamıştı (p<0.05).
Sonuç: Hemiplejik hastalarda üst motor nöron lezyonuna sekonder
oluşan; transinaptik dejenerasyon, ekstremite ısısında düşüklük ve
kullanmamaya bağlı kas atrofisi sonucu plejik ekstremitede periferik sinir
liflerinde atrofi ve çaplarında azalmaya neden olabilir. Üst motor nöron
lezyonuna bağlı olarak alt motor nöron fonksiyonlarının etkilenebileceğini
söyleyebiliriz ancak bu konuda daha fazla hastanın dahil edildiği çalışmalara
ihtiyaç duyulmaktadır.

Abstract: