Anti-VEGF tedavisine dirençli diyabetik makula ödeminde intravitreal deksametazon implant sonrası optik koherens tomografi anjiyografi (okt-a) ile makular vasküler dansite ve foveal avasküler zon değişikliklerinin değerlendirilmesi
Anti-VEGF tedavisine dirençli diyabetik makula ödeminde intravitreal deksametazon implant sonrası Optik Koherens Tomografi Anjiyografi (OKT-A) ile makular vasküler dansite ve foveal avasküler zon değişikliklerinin değerlendirilmesi
Yazar: ALİ CEYLAN
Danışman: PROF. DR. YUSUF AKAR
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Deksametazon = Dexamethasone ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Göz hastalıkları = Eye diseases ; Makula ödemi = Macular edema ; Tomografi-optik koherens = Tomography-optical coherence ; Vasküler endotel büyüme faktörleri = Vascular endothelial growth factors

Özet:
Amaç: Anti-VEGF tedavisine dirençli DMÖ hastalarında deksametazon implant tedavi öncesi ve sonrasındaki; EIDGK, santral retina kalınlığı (SRK), koroid kalınlığı, foveal avasküler zon (FAZ) genişliği ve vasküler dansite değişikliklerinin analiz edilmesi ve özellikle OKT-A kullanımının takip ve tedavi yanıtının gözlemlenmesindeki faydasının değerlendirilmesi. 
Gereç ve Yöntem: Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Göz Hastalıkları Anabilim
Dalı Retina biriminde, Eylül 2017 ile Haziran 2019 tarihleri arasında diyabetik
retinopati tanısıyla takip edilen hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. DMÖ nedeniyle en az 5 doz intravitreal Anti-VEGF (bevacizumab, ranibizumab veya aflibersept) tedavisi yapılmış ve bu tedaviye rağmen DMÖ' sü devam eden hastalar Anti-VEGF' e dirençli kabul edilerek ilk kez intravitreal deksametazon implant tedavisi uygulanmış olan 34 hastanın 34 gözü çalışmaya dahil edildi.
Bulgular: Preop EIDGK ortalama 0,86±0,36 logMAR iken, postop 1.ay ve 3.ayda sırasıyla 0,70±0,35 logMAR ve 0,68±0,40 logMAR saptanarak EIDGK' de anlamlı artış saptandı (P<0,05). Göz içi basıncı preop ortalama 15,5±2,8 mm/Hg iken, postop 1.ay ve 3.ayda sırasıyla 16,3±3,3mm/Hg ve 17,1±4,6 mm/Hg saptandı.  Santral Retina Kalınlığı (SRK) preoop ortalama 413±86 mikron, postop 1.ay ve 3.ayda ise 296±72 ve 332±99 mikron saptandı. SRK postop 1.ay ve 3.ayda anlamlı olarak azaldı (P<0,005). Koroid kalınlığı preop ortalama 238±69 mikron, postop 1.ay 235±68 mikron, 3.ay ise 242±67 mikron olarak saptandı. Koroid kalınlığında anlamlı bir değişiklik saptanmadı (P>0,05). 
OKT-A ile yapılan ölçümlerde; Preop yüzeyel pleksus FAZ alanı ortalama 0,350± 0,120 mm2 iken postop 1.ay ve 3.ayda ise sırasıyla 0,292± 0,132 mm2 ve 0,311± 0,153 mm2 idi. Yüzeyel pleksus FAZ alanında hem 1.ay hem de 3.ayda anlamlı azalma saptandı (P<0.005). Preop derin vasküler pleksus FAZ alanı ortalama 0,651± 0,313 mm2 iken, postop 1.ay ve 3.ayda sırasıyla 0,481± 0,247 mm2 ve 0,575± 0,259 mm2 olarak saptandı. Derin retinal vasküler pleksusta sadece 1. ayda FAZ alanında anlamlı değişiklik saptanarak daralma olduğu gözlendi (P<0,05). Ancak 3.ayda FAZ alanında tekrar genişleme saptandı ve enjeksiyon öncesine göre anlamlı değişiklik saptanmadı (P>0,05).
Preop yüzeyel total vasküler dansite ortalama 39,1 iken, 1.ay ve 3.ayda sırasıyla 39,1 ve 39,4 saptandı. Derin retinal pleksus total vasküler dansitesi ise preop 43,2 iken, postop 1.ay ve 3.ayda sırasıyla 43,4 ve 43,6 olarak saptandı. 
Deksametazon implant sonrası 1.ay ve 3.ayda ortalama total vasküler dansitede hem yüzeyel hem de derin pleksusta anlamlı değişiklik saptanmadı (P>0,05). 

Sonuç: Anti-VEGF' e dirençli DMÖ hastalarında intravitreal deksametazon implant tedavi sonrasında FAZ alanında anlamlı daralma olduğu ancak vasküler dansitede anlamlı bir değişiklik olmadığı saptandı. Anti-VEGF' e dirençli DMÖ' de deksametazon tedavisinin güvenli, etkili ve uygulanabilir bir tedavi yöntemi olduğu, hastaların takiplerinde de OKT ile birlikte OKT-A' nın da kullanılmasının ek yararlar sağladığı sonucuna varıldı.

Abstract:
Evaluation of Macular Vascular Density and Foveal Avascular Zone Changes by Optic Coherence Tomography Angiography (OCT-A) After  Intravitreal Dexamethasone Implant in Diabetic Macular Edema Resistant to Anti-VEGF Treatment
Purpose: To analyze changes in BCVA , central retinal thickness (CRT), choroidal thickness, foveal avascular zone (FAZ) width and vascular density, and especially to evaluate the utility of OCT-A in monitoring and treatment response in anti-VEGF treatment resistant DME patients before and after Dexamethasone implant.
Material and  Method: Akdeniz University Faculty of Medicine Hospital, Department of Ophthalmology Retina Unit, between September 2017 and June 2019 diabetic retinopathy files were reviewed retrospectively. Thirty-four eyes of 34 patients who underwent intravitreal dexamethasone implantation for the first time after receiving at least 5 doses of intravitreal Anti-VEGF (bevacizumab, ranibizumab, or aflibersept) treatment for DME, and those who continued despite DME, were considered resistant to anti-VEGF was included.
Results: The mean preoperative BCVA  was 0.86 ± 0.36 logMAR, while the postoperative first month and third month were 0.70 ± 0.35 logMAR and 0.68 ± 0.40 logMAR, respectively (P<0,05). Intraocular pressure was 15.5 ± 2.8 mm / Hg preoperatively and 16.3 ± 3.3mm / Hg and 17.1 ± 4.6 mm / Hg in the first and third month, respectively. Central Retinal Thickness (CRT) was found to be 413 ± 86 microns preoperatively, 296 ± 72 and 332 ± 99 microns at postoperative first month and third month. CRT decreased significantly at postoperative first month and third month (P <0.005). The mean preoperative choroidal thickness was 238 ± 69 microns, 235 ± 68 microns in the first month and 242 ± 67 microns in the third month. There was no significant change in choroidal thickness (P> 0.05).
In measurements performed with OCT-A; The mean FAZ area of preoperative superficial plexus was 0.350 ± 0.120 mm2, whereas it was 0.292 ± 0.132 mm2 and 0.311 ± 0.153 mm2 in the first month and third month, respectively. There was a significant decrease in superficial plexus FAZ area in both first and third months (P <0.005). The mean preoperative deep vascular plexus FAZ area was 0.651 ± 0.313 mm2, while postoperative first month and third month were 0.481 ± 0.247 mm2 and 0.575 ± 0.259 mm2, respectively. In the deep retinal vascular plexus, a significant change was detected in the FAZ area in the first month only (P <0.05). However, there was a re-expansion of the FAZ area at the third month and there was no significant change compared to the pre-injection (P> 0.05).

The mean of preoperative superficial total vascular density was 39.1,  39.1  at the first and 39.4  at the third month. Deep retinal plexus total vascular density was 43.2 preoperatively, 43.4 at the first and 43.6 at the third month postoperatively. There was no significant change in the mean total vascular density in both superfacial and deep plexus at first month and third Dmonths after dexamethasone implantation (P> 0.05).

Conclusion: After intravitreal dexamethasone implant therapy in patients with anti-VEGF-resistant DME, there was a significant reduction in the FAZ area but no significant change in vascular density. It was found that dexamethasone treatment was an effective, reliable and feasible treatment method in anti-VEGF-resistant DME and the use of OCT together with OCT-A in the follow-up of patients provided additional benefit.