Pankreasın solid kitlelerinde radyolojik kriterlerle malignite ayrımı yapılabilir mi?
Using radiologic criteria; is it possible to differentiate malignancy in solid pancreas tumors?
Yazar: SİNAN GENÇ
Danışman: PROF. DR. OĞUZ DİCLE
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Pankreas = Pancreas ; Pankreas hastalıkları = Pancreatic diseases ; Pankreas neoplazmları = Pancreatic neoplasms ; Pankreatit = Pancreatitis ; Radyografi = Radiography ; Teşhis teknikleri-ürolojik = Diagnostic techniques-urological ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential

Özet:
Giriş ve AmaçPankreas kanseri, erkekerlerde dördüncü, kadınlarda ise beşinci sırada gelen kanserden ölüm nedenidir. Klinik muayene ve biyokimyasal yöntemlerle tanısının konulamaması, cerrahi olarak zor bir yerleşimde olması nedeniyle radyolojik görüntüleme yöntemleri tanıda, tedavi yönteminin belirlenmesinde ve tedavi takibinde önemlidir. Kronik pankreatit, pankreasın ekzokrin fonksiyonlarında azalmaya neden olan histopatolojik olarak fibrozis ile karakterize kronik enfeksiyondur. En sık nedeni alkol kullanımıdır. Tekrarlayan akut pankreatit atakları sonucunda geliştiği düşünülmektedir. Otoimmün pankreatit nadir görülen, otoimmün etyolojinin neden olduğu pankreasın kronik yangısal hastalığıdır. Tüberküloz pankreatit ise genellikle milier tüberkülozlu olgularda peripankreatik lenf nodu tutulumuna bağlı olarak ortaya çıkan bir hastalıktır.Yukarıda tanımlanmış olan benign ve malign hastalıkların klinik ve muayene bulguları benzerdir. Ancak bu hastalıkların sağaltımı tamamen farklıdır. Radyolojik görüntüleme yöntemleriyle pankreasın benign ve malign hastlalıklarında tanımlanmış olan bulguların her iki klinik durumda da gözlenenbilmesi nedeniyle ayırıcı tanıda güçlük yaşanmaktadır. Çalışmadaki amacımız radyolojik kriterlerin iki lezyon grubunu ayırmadaki etkinliğini irdelemektir.Gereç ve YöntemÇalışmamızda Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabililm Dalı'nda 2003-2011 yılları arasında abdominal BT veya MR incelemesi yapılan ve pankreasında fokal kitlesel lezyon tanımlanmış olgular retrospektif olarak aynı deneyimde iki radyolog tarafından değerlendirilmiştir. Çalışmaya 58 malign, 26 benign tanılı olgu dahil edilmiştir. Çalışmaya dahil edilen olgularda kitlesel lezyonun sınır netliği, lezyonun iç yapısı, lezyonda kalsifikasyon bulunması, normal panreas parankiminde kalsifikasyon bulunması, pankreas kanalında dilatasyon varlığı ve dilatasyon tipi, peripankreatik yağlı doku heterojenitesi, peripankreatik alanda lenf nodu varlığı, lezyonun pankreas parankimine göre arterial ve portal fazda kontrastlanma düzeyleri kriterleri teker teker değerlendirilmiştir. Ayrıca bu kriterlerin ikişerli, üçerli, dörderli gruplandırılması yapılarak lezyon karekterizasyonunda duyarlılık ve özgüllük değerleri yükseltilmeye çalışılmıştır.BulgularBelirlenmiş olan kriterlerden sadece peripankreatik alan heterojenitesinin lezyon karekterizasyonunda istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptanmıştır. Diğer kriterlerden herbiri istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Lezyonda kalsifikasyon olmaması %91.3, parankimde kalsifikasyon olmaması %100 değerleri ile tek başına en yüksek duyarlılık değerine sahip idi. Lezyon karakterizasyonunda tanımlanan kritelerden tek başına en yüksek seçicilik değerine sahip olanlar ise %80.7 ile damar invazyon varlığı ve %73 ile peripankreatik alanda lenf nodu varlığı idi. Kriterlerin gruplandırılımasıyla yapılan değerlendirmede kitlesel lezyonda kalsifikasyon bulunmayan, kitlesel lezyonda sınır netliği olan, kitlesi arterial fazda parankime göre az kontrastlanan ana pankreatik kanalda düzenli dilatasyona neden olma kriterlerine sahip olgularda seçicilik değeri %100 olarak saptanmıştır.Tartışma ve SonuçPankreasın malign ve benign lezyonlarının radyolojik yöntemler ile ayrılması sağaltımı farklı olan hastalıklara yaklaşımda son derece önemlidir. Ancak radyolojik olarak bu her zaman mümkün olmamaktadır. Elde ettiğimiz sonuçlarda benignitenin kuvvetli göstergesi olan parankimde veya lezyonda kalsifikasyon varlığı kronik pankreatitli olgularda gelişen pankreas kanseri ayrımında yeterince anlamlı olmayabilir. Çalışmamızda kritelerin gruplandırılmasıyla tatmin edici düzeyde seçicilik değerlerine ulaşılmıştır, ancak duyarlılık değerinin arttırılması yeni görüntüleme yöntemlerinin geliştirilmesine bağlıdır. İlk araştırma verileri bu konuda MR-difüzyon incelemesini öne çıkartmaktadır.

Abstract:
Introduction and ObjectivePancreas cancer is the fourth leading cause of cancer-related death in men, and fifth in women. Cancer of the pancreas may not be readily diagnosed by clinical examination and biochemical testing methods, moreover, localization of the tumor is surgically difficult. Therefore, radiographic imaging techniques are highly important in the diagnosis of pancreas cancer, also in determining and monitoring the treatment. Chronic pancreatitis is a chronic infection, histopathologically characterized by fibrosis, and resulting in reduction of the pancreatic exocrine functions. The most common cause is accepted as alcohol abuse. It is considered to develop more likely as a result of recurrent attacks of acute pancreatitis. Autoimmune pancreatitis is a rare chronic inflammatory disease of the pancreas caused by an autoimmune etiology. Tuberculosis pancreatitis is also rare and generally seen in miliary tuberculosis patients as a result of peripancreatic lymph node involvement. Clinical and physical examination findings of the benign and malignant diseases described above are more or less similar. However, relevant treatment approaches are completely different. In some instances, benign and malignant pancreatic diseases may not be differentiated by common clinical findings defined by radiographic imaging methods. The objective of this study is to examine thoroughly the effectiveness of radiological criteria in differentiating each lesion group.Material and MethodIn our study, patients who have been examined by abdominal CT scan or MRI and diagnosed as pancreas cancer with the defined focal mass lesions in the period between 2003-2011, by the Department of Radiology, Faculty of Medicine, Dokuz Eylul University, were retrospectively evaluated by two different radiologists. Totally 58 malignant and 26 benign cases were enrolled in the study. For each of the participants, criteria such as clearness of the margins of the tumor mass, internal structure of the lesion, presence of calcification in the lesion and in the normal pancreas parenchyma, presence of pancreatic duct dilatation and dilatation-type, peripancreatic fatty tissue heterogeneity, presence of peripancreatic lymph node, arterial and portal levels of enhancement according to pancreas parenchymal tissue were individually evaluated. In addition, these criteria were further grouped in pairs, threes, and fours in order to increase sensitivity and specificity values with regard to the lesion characterization.Results Among the specified criteria, presence of peripancreatic heterogeneity was not found statistically significant, while each of the other criteria was determined as statistically significant. Lack of calcification both in the lesion and also in the pancreas parenchyma displayed highest sensitivity, with the values respectively, 91.3% and 100%. Highest specificity values were observed for vascular invasion and presence of peripancreatic lymph node, as 80.7% and 73%, respectively. In the evaluation performed by grouping the criteria, the specifity of the case lacking calcification in the lesion, prominent with clear mass margins, having less enhancement in the arterial phase compared to pancreas parenchyma, and causing regular dilatation in the main pancreatic duct, was determined as 100%.Discussion and ConclusionDifferentiation of malignant and benign lesions of the pancreas by using radiological methods are significantly important in approaching to different diseases having different treatments. However, this may not always be possible by current radiological methods. According to the data we achieved, as a strong indication of benignity, presence of calcification in parenchyma or in the lesion may not be significant enough in differentiating cancer development in patients with chronic pancreatitis. We obtained satisfactory specificity values by grouping the criteria, but increasing sensitivity values may be dependent on the development of new imaging techniques. According to the preliminary study data, MR-diffusion technique has become prominent and distinguished in this sense.