İnterdialitik kilo alımının kardiyovasküler mortalite ve morbidite üzerine etkisi
Effect of interdialytic weight gain on cardiovascular mortality and morbidity
Yazar: MURAT ŞAHİN
Danışman: DOÇ. DR. HAYRİYE SAYARLIOĞLU
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek = Kidney ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Kardiyovasküler hastalıklar = Cardiovascular diseases ; Kilo alma = Weight gain ; Periton diyalizi = Peritoneal dialysis ; Renal diyaliz = Renal dialysis

Özet:
Amaç: Kronik böbrek hastalığı (KBH) bulunanlarda mortalite ve morbidite oranlarıgenel popülasyonla karşılaştırıldığında yüksektir. Kardiyovasküler hastalıklar KBH popülasyonunda oldukça sıktır ve mortalitenin en sık sebebidir. KBH bulunan hastalarda kardiyovasküler mortaliteyi etkileyen önemli faktörlerden birisi sıvı ve elektrolit dengesidir. Çalışmamızda hemodiyaliz hastalarında interdiyalitik kilo alımının kardiyovasküler mortalite ve morbiditeye olan etkilerini saptamayı ve nutrisyonel parametrelerle olan ilişkisini incelemeyi amaçladıkGereç ve yöntem: Çalışmamızda Aralık 2007 ile aralık 2009 yılları arasındaKahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Hemodiyaliz Merkezi ve Kahramanmaraş Merkez'de diğer hemodiyaliz merkezlerinde diyalize giren 111 hasta retrospektif olarak taranmıştır. Çalışmaya en az 6 ay boyunca haftada 3 defa hemodiyaliz olan hastalar dahil edilmiştir. Terminal dönem hastalığı bulunan, evre 3-4 kalp yetmezliği bulunan, idrar miktarı 200 ml'den fazla olan, kalp kapak hastalığı bulunan, tarama başlangıcında son 3 ay içinde akut koroner sendrom nedeniyle hastaneye yatanlar veya akut koroner sendrom EKG bulguları, klinik özellikleri ve laboratuvar bulguları olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.Hastaların yaşı, cinsiyeti, ağırlığı, diyaliz süreleri hasta kayıtlarından kaydedildi. İnterdialitik kilo alımı diyaliz öncesindeki kilo ile sonrasında kuru ağırlığına eriştiği kilo arasındaki fark olarak hesaplandı. Hastaların aralık 2007'den itibaren 0-6-12-18. ve 24. aylardaki IDWG değerleri kaydedildi. Her aydaki kaydedilen IDWG ay içerisindeki bütün IDWG'lerin ortalamasıydı. Amerika Birleşik Devletleri renal kayıt veri sistemlerine (USRDS) göre iki diyaliz arasında sıvı alımının %4,8'den fazla olması mortalite artışıyla ilişkili bulunmuştur, bu veriye dayanarak hastalar IDWG açısından %4,8'den fazla ve az olacak şekilde gruplara ayrılarak değerlendirildi.Hastaların dosyalarından aynı kişi tarafından yapılan ekokardiyografi değerlendirmeleri alındı. Ekokardiyografi değerlendirmelerinde hastaların ejeksiyon fraksiyonları, aort kapak kalsifikasyonları, mitral kapak kalsifikasyonları, sol ventrikül kütleleri ve pulmoner arter basıncı kaydedildi.Bulgular: Çalışmaya katılan 111 hemodiyaliz hastası içinde erkek hasta sayısı 60(%54,1), kadın hasta sayısı ise 51'di. (%45,9). 111 hemodiyaliz hastasının 17'sinde mortalite gelişmişti. Mortalite gelişen hastalarda yaş ortalaması 69 yıl iken, mortalite gelişmeyenlerde ise 47 yıl olarak saptandı (p<0,001). Mortalite gelişen hastaların ortalama diyaliz süreleri 6,1 yıl iken diğer hastalarda 5,9 yıl (p=0,86), vücut kitle indeksi mortalite gelişenlerde 25,8, diğer grupta 25,45 olarak saptanmıştır (p=0,8). Mortalite meydana gelen 17 hastanın 15 tanesi diyabetik iken, 2 tanesi ise diyabetik değildi (p=<0,001). Çalışmamızda IDGW yüksek olanlarda mortalite (5/18) % 27, IDWG düşük olanlarda (12/93) % 12 olarak saptandı (p=0.11). Mortalite grubunda sistolik ve diyastolik kan basınç ortalamaları sırasıyla 125 mmhg, 75,8 mmhg iken (sistolik basınçlarda p=0,961), mortalite gelişmeyen grupta ise sistolik ve diyastolik sırasıyla 125 mmhg, 79 mmhg olarak saptandı (diyastolik basınçlarda p=0,825). Mortalite gelişen ve gelişmeyen hastalarda IDWG yüzdeleri sırasıyla %3,84 ve %3,67 olarak bulunmuştur (p=0,644). Mortalite gelişen hastalarda Trigliserid seviyesi mortalite grubunda 170,81 mg/dl, mortalite olmayanlarda 184,59 mg/dl (p=0,662), LDL kolesterol mortalite gelişenlerde 80,59 mg/dl, mortalite olmayanlarda 88,57 mg/dl (p=0,355), Total kolesterol seviyesi ise mortalite gelişen grupta 154,75 mg/dl iken, diğer grupta ise 162,5 mg/dl olarak bulundu (p=0,466). Mortalite gelişen hastalarda albumin seviyesi ortalama 3,75 g/dl iken, mortalite olmayan hastalarda ortalama 3,94 g/dl olarak geldi (p=0,139). Mortalite ile sol ventrikül kitle indeksi, EF, albumin, IDWG, Kt/v, BMI, sistolik kan basıncı, diyastolik kan basıncı, komorbidite, diyaliz süresi ve hemoglobin seviyeleri arasındaki ilişkiyi saptamak için yapılan çoklu regresyon analizinde EF ve komorbiditenin mortalite ilişkisi anlamlı bulunmuştur (EF ile mortalite p=0,007, komorbidite ile mortalite p=0,02).IDWG oranları %4,8 üstü ve altı olan hastalar karşılaştırıldıklarında sistolik kan basıncı IDWG'si fazla olanlarda 132 mmhg iken IDWG'si az olanlarda 123 mmhg (p=0,05), diyastolik kan basıncında da sırasıyla 82,8 mmhg ve 78 mmhg olarak saptanmıştır (p=0,05). Çalışmaya alınan hemodiyaliz hastaları 60 yaş altı ve 60 yaş üstü olacak şekilde iki gruba ayrıldığında IDWG yüzdesi 60 yaş altında %3,8 olarak gelirken, 60 yaş üstünde %3,5 olarak bulunmuştur.(p=0,274). 60 yaş üstü ve altı olanlanlardaalbumin değerleri sırasıyla 3,76 g/dl ve 3,98 g/dl olarak bulunmuştur (p=0,02). 60 yaş üstü ve altı hastalar kan basıncı değerleri açısından karşılaştırıldıklarında sistolik kan basıncı ortalamaları 60 yaş üstü hastalarda 130.76 mmhg, 60 yaş altı hastalarda ise 122,73 mmhg olarak gelirken (p=0.02), diyastolik kan basıncı 60 yaş üstü hastalarda 80,45 mmhg iken, 60 yaş altı hastalarda 78,36 mmhg olarak saptanmıştır (p=0,3). Diyabetik hastaların ortalama IDWG değerleri 2,55 kg iken, diyabetik olmayan hastalarda bu değer 2,35 kg olarak saptandı (p=0,249).Sonuçlar: Çalışmamızda mortaliteyi etkileyen faktörler diyabet, EF ve ileri yaşolarak bulunmuştur. Hemodiyaliz hastaları yaş, hastalık, ve mortalite açısından değerlendirildiğinde iyi takip ve uygun tedavi hemodiyaliz hastalarının sonuçlarını iyi yönde etkilemektedir

Abstract:
ABSTRACT Aim: Compared to the general population chronic kidney disease (CKD) is associatedwith high mortality and morbidity. Cardiovascular diseases (CVD) are prevalent among CKD patients and are the most common cause of mortality. One of the most important factors that affects mortality among CKD patients is fluid and electrolyte balance. In this study, our aim was to investigate whether there is an association between interdialytic weight gain (IDWG) ,and cardiovascular mortality, morbidity and nutritional parameters.Material and method: We retrospectively analyzed the hospital records of 111hemodialysis patients from Kahramanmaraş Sütçü İmam University Hemodialysis center and other hemodialysis centers in Kahramanmaraş between December 2007 and December 2009. Inclusion criteria were hemodialysis three times a week at least 6 months. The patients that have terminal diseases, stage 3-4 heart failure, more than 200 ml daily urine output, heart valve diseases were excluded, and the patients that hospitalized due to acute coronary syndrome or electrocardiogram, clinical or laboratory findings that suggest acute coronary syndrome were excluded as well.Age, gender, weight, dialysis duration of the hemodialysis patients were recorded. Interdialytic weight gain (IDWG) was calculated by subtracting the postdialysis weight from predialysis weight. IDWG values at 0-6-12-18 and 24 months were recorded from December 2007. The recorded IDWG values were the mean values of the each month. United States Renal Data System (USRDS) studies revealed that IDWG more than %4,8 has a direct association with mortality, so we classified our patients according to IDWG rates (above %4,8 and below %4,8).Ejection fraction, aorta valve calcification, left ventricle mass, pulmonary artery pressure in echocardiographic evaluation that was performed by same physician were recorded.Findings: We prospectively studied the 111 patients, 60 patients were male (%54,1) and 51 patients were female (%45,9). 17 of 111 patients died. Mean age of mortalitygroup were 69 years, but 49 years for non-mortality group (p<0,001). When we compared the mortality and non-mortality group, mean dialysis duration were 6,1 and 5,9 years (p=0,86) and mean body mass index values were 25,8 kg/m2 and 25,25 kg/m2 respectively. In mortality group 15 of 17 patients had diabetes mellitus (p=<0,001). In our study mortality rate in higher IDWG group were % 27 (5/18), and %12 (12/93) in lower IDWG group. In mortality group mean systolic and diastolic blood pressures were 125 mmhg and 75,8 mmhg respectively , in non-mortality group mean systolic and diastolic blood pressures were 125 mmhg and 79 mmhg respectively (systolic blood pressure p=0,961, diastolic blood pressure p=0,825). IDWG rates between mortality and non-mortality group were %3,84 and %3,67 respectively (p=0,644). In mortality and non-mortality group triglyceride levels were 170,81 mg/dl and 184,59 mg/dl respectively (p=0,662), low density lipoprotein (LDL) cholesterol levels were 80,59 mg/dl and 88,57 mg/dl respectively (p=0,355), total cholesterol levels were 154,75 mg/dl and 162,5 mg/dl respectively (p=0,466), albumin levels were 3,75 g/dl and 3,94 g/dl respectively (p=0,139). When we performed a multiple regression analysis between mortality and left ventricle indices, EF, albumin, IDWG, Kt/v, BMI, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, comorbidity, dialysis duration, and hemoglobin levels, there was significantassociation between EF, comorbidity and mortality (EF and mortality p=0,007, comorbidity and mortality p=0,02). When we compared the patients in regard to IDWG rates with more than %4,8 and less than %4,8, mean systolic blood pressures in higher and lower IDWG groups were 132 mmhg and123 mmhg respectively (p=0,05), mean diastolic blood pressures in higher and lower IDWG groups were 82,8 mmhg and 78 mmhg respectively (p=0,05). When we classified the patients into two groups; older and younger than 60 years, in older and younger groups IDWG rates were %3,5 and %3,79 respectively (p=0,274), albumin rates were 3,76 g/dl and 3,98 respectively (p=0,02), systolic blood pressure values were 130.76 mmhg and 122,73 mmhg respectively (p=0.02), diastolic blood pressure values were 80,45 mmhg and 78,36 mmhg respectively (p=0,3). In diabetic patients mean IDWG value was 2,55 kg and 2,35 kg in non-diabetic patients (p=0,249).Conclusions: In our study the factors that affect the mortality were diabetes mellitus,EF and advanced age. When hemodialysis patients are evaluated in regard to age, comorbidity and mortality, efficient follow-up and appropriate treatment may cause beneficial outcomes.