Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olguları ile sağlıklı  
kontrollerin DTI (Diffusion tensor imaging) bulguları açısından  
karşılaştırılması /
Yazar: SERKAN SÜREN
Danışman: PROF. DR. EYÜP SABRİ ERCAN ; PROF. DR. CAHİDE AYDIN
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Psikiyatrisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Psikiyatri = Psychiatry ; Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Hiperaktiviteli dikkat eksikliği bozukluğu = Attention deficit disorder with hyperactivity ; Manyetik rezonans spektroskopi = Magnetic resonance spectroscopy

Özet:
DEHB, erken başlangıç gösteren, oldukça sık görülen ve işlevselliği yoğun bir şekilde etkileyen nörogelişimsel bir bozukluktur. DEHB'de yapısal ve fonksiyonel beyin görüntüleme çalışmaları ile ilgili literatür hızla büyümekte ve bu literatür giderek artan oranda geniş ölçekli beyin döngüleri arasındaki anormal etkileşimin DEHB patofizyolojisini yansıttığı görüşüne katkıda bulunmaktadır. DEHB'ye yönelik beyin görüntüleme çalışmaları çoğunlukla beyindeki bölgesel defisitleri incelemeye odaklanmışken son yıllarda bu yaklaşım beyin bölgeleri arasındaki fonksiyonel ve yapısal bağlantıların incelendiği ''connectivite'' yaklaşımına doğru kaymaya başlamıştır. (Ewijk 2012) Bu değişimle beraber DEHB patofizyolojisinde lokal yapısal ve fonksiyonel defisitler kavramı yerini çeşitli beyin döngülerinin organizasyonlarındaki bozulmaya bağlıdisfonksiyon kavramına bırakmaya başlamıştır. (Cortese 2012) DTG bir çok beyaz madde yolağındaki anormallikleri yeteri derecedeki çözünürlükle gösterebilmesi patofizyolojisinde beyaz maddenin etkilendiği düşünülen Şizofreni, Otizm ve DEHB gibi psikopatolojilerde yoğun olarak kullanılmasını sağlamıştır. DTG yöntemi yöne bağımlı farklı difüzyonların FA (fraksiyonel anizotropi) değeri olarak somutlaştırılmasına ve ölçümlerinin yapılmasına olanak sağlar. Böylece özellikle su moleküllerinden zengin beyaz madde yolaklarının durumu in-vivo olarak gösterilebilmekte ve öncelikli olarak bütünlüğü bozulan beyaz madde yolakları tespit edilebilmektedir. Bu çalışmada; DEHB tanılı olgular beyin beyaz madde bütünlüğünü yansıttığı düşünülen çeşitli DTG parametreleri hesaplanarak , DEHB grubunun, sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırılması, DSM-V taslak kriterlerine göre sınıflandırılan DEHB alt tiplerinin kendi aralarında ve sağlıklı kontrol grubuyla karşılaştırılması ve olası beyaz madde anormalliklerini saptanması amaçlanmıştır. Çalışmamıza, Ege Üniversitesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniği'ne başvuran, deneyimli bir çocuk psikiyatristi tarafından yapılan yarı yapılandırılmış psikiyatrik görüşme (K-SADS-PL) sonucu DEHB tanısı alan, 8-15 yaş arası olgular alınmıştır. Daha sonra, bütün olgular, tanıya kör olan deneyimli iki çocuk psikiyatristi tarafından tekrar değerlendirilmiştir. Klinik tanı, "Best Estimate Procedure" yöntemiyle (aile ve çocukla yapılan yarı yapılandırılmış psikiyatrik görüşme, aile ve öğretmenler tarafından doldurulan ölçekler ve WISC-R iki alt test sonucu) konulmuştur. Olgular, DSM-V taslak kriterleri 78açısından da değerlendirilerek, 24 DEHB-Bil, 24DEHB-DE, 24 DEHB-Rest ve 24 sağlıklıkontrol olgusu, çalışmamızın örneklemini oluşturmuştur. Grupların oluşturulmasından sonra tüm olgulara, beynin genel olarak incelenmesine olanak sağlayan VBA yöntemi kullanılarak DTG uygulanmıştır. Elde edilen veriler, TBSS ile analiz edilmiştir. Çalışma sonuçlarımız DEHB-DEB tip ve DEHB-Restriktif alt tip tanılı olgularda konvansiyonel MRG ve DTG yöntemi kullanılarak yapılmış önceki çalışmalarla uygun olarak beyaz maddeyi oluşturan aksonal yolaklarda yaygın anormallikler tespit etmiştir. DEHB nörobiyolojisi ile uyumlu olarak bu anomaliklerin daha çok Frontostriatal ve frontoparyetal alanlarda olduğu görülmüştür. DEHB'li alt gupların birleşiminden oluşan ana DEHB grubu ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamış olması örneklem grubumuzu oluşturan DEHB olgularının olası farklı etiyopatogeneze sahip, dolayısıyla farklıbeyin bulguları gösterebilecek farklı DEHB alt tiplerinden oluşmasından kaynaklanabileceği düşünülmüştür. Bu anlamda sonuçlarımız literatürde DEHB alt tip ayrıı yapılmaksızın araştırmaya dahil edilen olgularla yapılan ve kontrol grubu ile farklılık saptamayan diğer bazıçalışmalar ile uyumludur. Bunun yanında örneklemi oluşturan DEHB'li olgulardan nispeten küçük yaşta olanlarda myelinizasyonda gelişimsel gecikmeye bağlı RD artışına sekonder FA değerlerinde rölatif azalmalar ile (Nagel 2011) daha büyük yaşta olan DEHB'li olgularda azalmış nöronal dallanma veya artmış sinaptik budanmaya bağlı RD'de azalmaya sekonder artmış FA değerlerinin (Silk 2008) saptanabileceği, bu durumunda örneklemimizle kontrol grubu arasında FA değerlerinde bir farklılaşma olmamasının diğer olası bir nedeni olabileceği düşünülmüştür.

Abstract:
ADHD is a common neurodevelopmental disorder characterized by early onset and heavily affected functionality. In recent years, there has been an increasing amount of literature concerning the use of structural and functional brain imaging studies in ADHD, contributing to the opinion that abnormal interaction between large scale brain circuitries reflects ADHD pathophysiology. While brain imaging studies involving ADHD mainly focus on examining the regional deficits in brain, recently, a new method termed as 'connectivity approach' and consisted of evaluating functional and structural links between brain regions, has shown a steady increase in popularity (Ewijk, 2012). This new approach replaced the concept of local structural and functional deficits with the concept of dysfunction associated with impaired organization of various brain circuitries in ADHD (Cortese, 2012). Since DTI can display abnormalities in many white matter pathways in high definition, it has been commonly used in psychopathologies concerning the involvement of white matter such as schizophrenia, autism, and ADHD. DTI modality allows measurement and conversion of different direction-dependent diffusions into a fractional anisotropy (FA) value. Thus, particularly white matter pathways rich of water molecules can be examined in vivo and disrupted white matter pathways can be detected, In this study, we aimed to detect possible white matter abnormalities, compare the ADHD and healthy control groups, and compare ADHD subtypes (classsified based on DSM ?V criteria) with each other and with the healthy control group by calculating various DTI parameters that are believed to reflect the integrity of brain white matter in cases of ADHD. Our study included patients of 8-15 years who applied to the Pediatric and Adult Mental Health and Diseases Department at the Ege University and diagnosed as ADHD by a semistructured psychiatric interview (K-SADS-PL) performed by an experienced pediatrician. Thereafter, all cases were re-evaluated by two experienced pediatric psychiatrists who were blinded to the previous diagnosis. The clinical diagnosis (including semi-structured psychiatric interviews of child and family, scales completed by family and teachers, and two subtests of WISC-R) was established by the 'Best Estimate Procedure' method. Our cases were evaluated according to the DSM-V draft criteria. The study sample consisted of 24 patients with ADHD-Bil, 24 patients with ADHD-DE, and 24 patients with ADHD-Rest, as 80well as 24 healthy controls. Following the arrangement of the groups, each patient received DTI using VBA method which allowed overall evaluation of the brain. The collected data were analyzed by TBSS. In accordance with the results of previous studies using conventional MRI and DTI methods on cases diagnosed with ADHD subtypes of ADHD-DEB and ADHD-restrictive, we determined diffuse abnormalities in the axonal pathways of white matter. These abnormalities were localized mainly over the frontostriatal and frontoparietal areas which was a finding consistent with ADHD neurobiology. There was no statistically significant difference between the ADHD group and the control group, which may be explained with the mixed structure of our ADHD group consisted of different ADHD subtypes with different etiopathogeneses showing different brain symptoms. Therefore, our results were consistent with some studies including no subtype classification of ADHD and reporting no difference between ADHD and control groups. In addition, it has been reported that younger participants may present with relative decreases in FA values secondary to increased RD associated with delayed myelination (Nagel, 2011) and older participants may demonstrate increased FA values secondary to decreased RD associated with reduced neuronal branching or elevated synaptic pruning (Silk, 2008), both of which may be another explanation of the absence of a difference between study and control groups with regard to FA values