Serebral operkulanın kortikal bağlantıları
Corti̇cal connecti̇ons of the cerebral opercula
Yazar: YUNUS EMRE YILMAZ
Danışman: PROF. HÜSEYİN HAYRI KERTMEN
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Şehir Hastanesi / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery

Özet:
Amaç: Yapılan anatomik, radyolojik ve elektrofizyolojik çalışmalar serebral
operkülanın son derece yüksek işlevselliğe sahip olduğunu göstermiştir. Bu nedenle
bu bölgeye ve beynin derin yapılarına bu bölgeden geçilerek yapılan müdahaleler
yüksek morbiditeye neden olur. Bu çalışmada amacımız öncelikle serebral opercula
korunarak diseksiyon yapmak, beynin diğer kortikal bölgeleri ile bağlantılarını ve
beynin derin yapıları ile bağlantılarını göstermektir.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma Ağustos 2023 tarihinde Yeditepe Üniversitesi
Nöroşirurji Laboratuvarı'nda yapılmıştır. Postmortem 10 adet insan serebral
hemisferleri Klingler yöntemine göre en az 2 ay %10'luk formaldehit içerisinde fikse
edildi. Serebral hemisferler -15°C'de en az 2 hafta dondurulmuştur. Çalışma
yapılacağı sırada beyinler su içerisinde çözülecek ve %70'lik alkol içerisinde oda
sıcaklığında saklanmıştır. Diseksiyon için disektörler, forseps, tahta spatula ve
cerrahi mikroskop kullanılmıştır. Diseksiyon çalışması ardından serebral hemisferler
laboratuvarda oda sıcaklığında %70'lik alkol içerisinde saklanılmaya devam
edilmiştir. Çalışmada diseksiyona lateralden mediale doğru öncelikle serebral
operkula korunarak başlanmıştır. Ardından U lifler kaldırılarak ak madde yolları
ortaya çıkarılmıştır. Diseksiyonun her aşamasında bulunan lifler fotoğraf makinesi ile
tripod ve slider kullanılarak stereoskopik (3D) çekim tekniği ile fotoğraflanmıştır.
Bulgular: Diseksiyona diğer çalışmalardan farklı olarak serebral operkula
korunarak başlanmıştır. Önce etrafındaki beyin yapıları dekortike edilerek serebral
operkulanın kısa asosiasyon bağlantıları gösterilmiştir. Ardından kısa asosiaston
lifleri kaldırılarak uzun asosiaston lifleri ile olan ilişkileri ve bu lifler aracılığıyla
yaptıkları bağlantılar gösterilmiştir. Frontal ve paritesi bölgeden sonra insula kademe
kademe disseke edilmiştir. İnsula öncelikle dekortke edilerek serebral opeekula ile
arasındaki ekstrem kapsül gösterilmiştir. Ekstrem kapsül kaldırıldıktan sonra
eksternal kapsül, klastro kortikal lifler ve bu liflerin operkulaya giden uzantıları
xii
gösterilmiştir. Ardından putamen, globus pallidus, anterior komissür ve internal
kapsül gibi derin berin yapılarına kadar inilerek her aşamada serebral operkulanın
bağlantıları ortaya konulmuştur. U lifleri, süperior longitudinal fasikül, arkuat
fasikül, frontal aslant trakt, middle longitudinal fasikül, inferior frontooksipital
fasikül, ekstrem kapsül, eksternal kapsül, klastrokortikal lifler, internal kapsül,
unsinat fasikül, orbitofrontal trakt ortaya konularak serebral operkula ile olan
ilişkileri gösterilmiştir.
Tartışma: Serebral operkula korunarak dekortikasyon yapıldığında frontl
parietal bölge ve temporal bölge ile serebral operkula arasındaki kısa asosiasyon
bağlantıları gösterilmiştir. Ardından SLF1, SLF2, SLF3, Arkuat fasikül, frontal aslant
trakt gösterildi. SLF frontal operkulum ve parietal bölge arasında bağlantı sağladığı
görülmüştür. Arkuat fasikül posterior insuler noktanın etrafından at nalı şeklinde
dönerek frontal operkulum ve temporal operkulum arasında bağlantı sağladığı
görüldü. Frontal aslant trakt suplementer motor saha ile pars operkularis arasında
bağlantı sağlar. İnsula dekortike edildiğinde ekstrem kapsül klastrum ve eksternal
kapsül görüldü. Ekstrem kapsül insulanın kendi içindeki komşu girusları ve çevre
operkulumu insulaya bağlayan U liflerden oluştuğu görülmüştür. İnferior fronto
orbital fasikülün yüzeyel yaprağının insuladan frontoorbital operküle lif gönderdiği,
derin yaprağının ise operkulum altından frontopolar ve frontoorbital bölgelere
uzandığı gösterilmiştir. Ventral eksternal kapsülü unsinat fasikül ve inferior fronto
orbital fasikül oluştururken, dorsal eksternal kapsülü ise klastrokortikal fiberlerden
oluşturmaktadır. Çalışmamızda ekstrem kapsül kaldırıldığında klastrokortikal liflerin
serebral operkülaya lif gönderdiği görülmüştür. Eksternal kapsül seviyesine
inildiğinde serebral operkülaya lif gönderilmeye devam edilmiştir. Serebral operkula
tümörleri ve insular bölge tümörlerinin yayılım gösterdiği frontoorbital,
frontoparietal ve temporal operküllerin diğer serebral bölgelerle ilişkisi ortaya
konuldu. Bölgedeki tümörler operküler bölgeye yayılırken çevresindeki ak madde
yapılarını ittiği görülmüştür. Çalışmamızda operküler bölge, insular bölge ve diğer
bölgelerin cerrahileri yapılırken transoperkular yöntemin değil beynin doğal
boşluklarının neden kullanılması gerektiği serebral operkülanın çevre anatomik
yapılarla olan bağlantıları gösterilmiştir.
xiii
Sonuç: Çalışmamızda serebral operkulanın kendi arasında ve etraf beyin
dokularıyla karmaşık bir bağ kurduğu, bu nedenle oldukça yüksek fonksiyonlu
elegan bir bölge olduğu, bu bölge ve derinine yapılacak olan cerrahi girişimlerin
beynin doğal yarıkları kullanılarak yapılması gerektiği tezini savunduk. Sonuç olarak
serebral operkula ve ak madde lifleri ile oluşturduğu bağlantı ağı hem anatomik hem
de elektrofizyolojik olarak oldukça komplekstir. Cerrahi girişimler esnasında
morbidite ve mortalitenin daha az olması için bu kompleks yapının korunması
oldukça önemlidir. Bu yaptığımız anatomik çalışmada serebral operkulanın
anatomisine dikkat çekerek literatüre katkı sağlamayı hedefledik.

Abstract:
Objective: Anatomical, radiologic and electrophysiologic studies have shown
that the cerebral operculum has extremely high functionality. Therefore,
interventions to this region and deep structures of the brain through this region cause
high morbidity. In this study, our aim is to dissect the cerebral opercula with
preservation of the cerebral operculum, to show its connections with other cortical
regions of the brain and its connections with the deep structures of the brain.
Materials and Methods: This study was performed at Yeditepe University
Neurosurgery Laboratory in August 2023. Postmortem 10 human cerebral
hemispheres were fixed in 10% formaldehyde for at least 2 months according to the
Klingler method. Cerebral hemispheres were frozen at -15°C for at least 2 weeks. At
the time of the study, the brains were thawed in water and stored in 70% alcohol at
room temperature. Dissectors, forceps, wooden spatula and surgical microscope were
used for dissection. After dissection, the cerebral hemispheres were kept in 70%
alcohol at room temperature in the laboratory. In the study, dissection was started
from lateral to medial direction by preserving the cerebral operculum. Then U fibers
were removed and white matter tracts were revealed. The fibers found at each stage
of dissection were photographed with stereoscopic (3D) photography technique using
a tripod and slider.
Results: Unlike other studies, dissection was started by preserving the
cerebral operculum. First, the surrounding brain structures were decorticated and the
short asociation connections of the cerebral operculum were demonstrated. Then the
short acosyaston fibers were removed and their connections with the long acosyaston
fibers and the connections they make through these fibers were shown. After the
frontal and parietal region, the insula was dissected gradually. The insula was first
decorticated and the extreme capsule between it and the cerebral opeecula was
shown. After removing the extreme capsule, the external capsule, clastrocortical
xv
fibers and their extensions to the operculum were shown. Then, the connections of
the cerebral operculum were revealed at each stage by descending to the deep berine
structures such as putamen, globus pallidus, anterior commissure and internal
capsule. U lifleri, süperior longitudinal fasikül, arkuat fasikül, frontal aslant trakt,
middle longitudinal fasikül, inferior frontooksipital fasikül, ekstrem kapsül, eksternal
kapsül, klastrokortikal lifler, internal kapsül, unsinat fasikül, orbitofrontal trakt
ortaya konularak serebral operkula ile olan ilişkileri gösterilmiştir.
Discussion: When decortication was performed by preserving the cerebral
operculum, the short asociation connections between the frontal parietal region and
temporal region and the cerebral operculum were shown. Then SLF1, SLF2, SLF3,
Arcuate fascicle, frontal aslant tract were shown. The SLF was seen to provide a
connection between the frontal operculum and the parietal region. The arcuate
fascicle was seen to provide a connection between the frontal operculum and
temporal operculum by rotating in a horseshoe shape around the posterior insular
point. The frontal ascending tract provides a connection between the suplementary
motor area and the pars opercularis. When the insula was decorticated, the extreme
capsule clastrum and external capsule were seen. The external capsule was found to
consist of U fibers connecting the insula to the neighboring gyri within the insula and
the surrounding operculum. The superficial leaf of the inferior fronto orbital fascicle
was shown to send fibers from the insula to the frontoorbital operculum, while the
deep leaf extended under the operculum to the frontopolar and frontoorbital regions.
The ventral external capsule is composed of the unsinate fascicle and the inferior
fronto orbital fascicle, while the dorsal external capsule is composed of the
clastrocortical fibers. In our study, it was observed that clastrocortical fibers sent
fibers to the cerebral operculum when the external capsule was lifted. When the
external capsule was lowered, fibers continued to be sent to the cerebral operculum.
The relationship of the frontoorbital, frontoparietal and temporal operculi to other
cerebral regions, where cerebral opercular tumors and tumors of the insular region
spread, was revealed. Tumors in the region were observed to push the surrounding
white matter structures while spreading to the opercular region. In our study, the
connections of the cerebral operculum with the surrounding anatomical structures
were shown why the natural cavities of the brain should be used, not the
xvi
transopercular method, when performing surgery of the opercular region, insular
region and other regions.
Conclusion: In our study, we argued that the cerebral operculum has a
complex connection between itself and the surrounding brain tissues, therefore it is
an elegant region with a very high function, and surgical interventions to be
performed in this region and its depth should be performed using the natural slits of
the brain. In conclusion, the cerebral operculum and its connection network with
white matter fibers are very complex both anatomically and electrophysiologically. It
is very important to preserve this complex structure to minimize morbidity and
mortality during surgical interventions. In this anatomical study, we aimed to
contribute to the literature by drawing attention to the anatomy of the cerebral
opercula.