Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu korunmuş asemptomatik organik mitral yetmezlikli hastalarda kantitatif yöntemlerle hesaplanan mitral yetmezliği ciddiyeti ile sol ventrikül mekanik fonksiyonları ve serum PRO-BNP düzeyi arasındaki ilişkinin tespiti
Determination of relationship between serum levels of PRO-BNP and left ventricle mechanic functions with severity of mitral regurgitation calculated with quantitative methods in asymptomatic patients with organic mitral regurgitation and preserved left ventricular function
Yazar: FULYA AVCI DEMİR
Danışman: PROF. DR. İBRAHİM DEMİR
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Ekokardiyografi = Echocardiography ; Kalp fonksiyon testleri = Heart function tests ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Mitral kapak = Mitral valve ; Mitral kapak yetmezliği = Mitral valve insufficiency ; Natriüretik ajanlar = Natriuretic agents ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left

Özet:
Mitral yetersizliği, mitral kapağın tam kapanmayıp sistolde bir miktar kanın sol ventrikülden sol atriyuma geri kaçması olarak tanımlanır. Mitral yetersizliği sol ventrikülün genişlemesine yol açar. Sol ventrikül diyastol sonu hacmi-duvar gerilimi artar ve sol ventrikül küreselleşir. Sol ventrikül diyastol sonu hacminin ve mitral anulus çapının artması mitral yetersizliğini arttıran kısır bir döngü meydana getirir.
Orta-ileri ve ileri MY'de sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu gelişmeden önceki dönem sol ventriküler volüm yüklenmesi paterninin izlendiği dönemdir. Bu dönemde ventrikül dilate; ancak hiperkinetiktir. Sol ventrikül diyastol sonu çapı artmışken, sistol sonu çapı normaldir. Volüm yüklenme paterni uzun süre devam ederse sistol sonu çapı da artar ve sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu gelişir. MY de sistolde sol atriyuma geri kaçan volüm sebebiyle sistolik duvar gerilimi azalır ve EF yüksek ölçülür. Bu da sol ventrikül sistolik fonksiyonunun hatalı olarak daha iyi yorumlanmasına yol açar. Cerrahi zamanlamada EF'nin düşmesini beklemek doğru değildir. Postoperatif dönemde mitral kapak değişimi nedeni ile düşük rezistan yolunun kapanması ve ard-yükün artması EF'nin düşmesine neden olur.
Bu çalışmada orta ve ileri mitral yetersizliği olan hastaların iki boyutlu benek izlem ekokokardiyografisi kullanılarak subklinik sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu incelenmiş ve olası sistolik fonksiyon bozukluğunun kantitatif yöntemlerle hesaplanan mitral yetersizlik ciddiyeti ve hastaların prognozunu belirlemede kullanılabileceği deneysel ve klinik verilerle gösterilmiş olan BNP ile ilişkisi değerlendirilmiştir.
Çalışmaya, 18-65 yaş arasında, önceden TTE ile orta-ileri derecede organik MY tespit edilmiş, asemptomatik, EF ≥ %60 olan 24 hasta alındı. Semptomatik, EF < %60, LVESÇ >45 mm, koroner ve/veya periferik arter hastalığı, HT, atriyal flutter/ fibrilasyon, KBY, orta ve ciddi derecede diğer kapak hastalıklarının varlığı ve KOAH olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hesaplanan median BNP değerine göre hastalar ≥ 140 pg/ml ve < 140 pg/ml olmak üzere ikiye ayrıldı. Her iki grubun BNP ölçümü, iki boyutlu, M-mod, Doppler ve doku doppler ekokardiyografileri yapıldı. İki boyutlu benek izlemeli ekokardiyografi ile sol ventrikül total global longitudinal (LTGS), sirkumferansiyal (SGS) ve radyal strain (RGS) parametreleri hesaplandı. Her iki grup, BNP değeri ve sol ventrikül iki boyutlu, M-mod, Doppler ve doku doppler, total global longitudinal (LTGS), sirkumferansiyal (SGS) ve radyal strain (RGS) parametreleri ile sistolik ve diyastolik fonksiyonlar açısından karşılaştırıldı.
Çalışmamızda her iki grubun demografik verileri benzerdi. BNP <140 pg/ml ve BNP ≥140 pg/ml gruplarının mitral E ve A dalga velositeleri arasında anlamlı fark saptandı. BNP'nin yüksek olduğu grupta E ve A dalga velositelerinin de yüksek olduğu görüldü (E dalga velositesi için p=0,023, A dalga velositesi için p=0,035). Sol ventrikül diyastol sonu çap (LVEDD) ve sistol sonu çap (LVESD), ejeksiyon fraksiyonu (EF), biplan simpson ejeksiyon fraksiyon ve fraksiyonel kısalma (FS) değerlerinde BNP <140 pg/ml ve BNP ≥140 grupları arasında anlamlı fark tespit edilmedi. BNP <140 pg/ml ve BNP >140 pg/ml grupları arasında sol ventrikül Longitudinal Total Global Strain (L TGS) değerleri ortalaması açısından anlamlı farklılık tespit edildi (sırasıyla ort: -20,159±0,386 ve ort: 15,35±0,912; p<0.001). Ortalama Sirkumferansiyal Global Strain (SGS) değerlerinde anlamlı fark izlenmedi (sırasıyla ort: -9,29±7,614 ve ort: -19,74±1,249; p=0.119). Ortalama Radyal Global Strain (RGS) değerlerinde hasta ve kontrol grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (sırasıyla ort: 42,708±7,044 ve ort: 41,154±4,65; p=0.813)
Sol ventrikül subklinik sistolik fonksiyon bozukluğu ve mitral yetmezliği ciddiyetini gösteren parametrelerin alındığı korelasyon analizinde LTGS ve BNP arasında kuvvetli (rho=0,814; p<0,001), BNP-RV ve BNP-EROA arasında orta düzeyde bir ilişki saptanmıştır (sırasıyla rho=0,681; p<0,001 ve rho=0,644; p=0,001).
Son olarak, LTGS'nin MY'li hastalarda erken cerrahiden fayda görecek yüksek riskli hasta alt grubunu belirlemede uygun bir ölçüt olup olmadığını test etmek için ROC analizi yapıldı ve görüldü ki; LTGS nin belirlediğimiz cut off değeri -18,07'nin üstünde olması MY'li hastalar arasındaki yüksek riskli grubun belirlenmesinde iyi bir ölçüttür.
Elde ettiğimiz bulguların klinik sonuçlara yansıyacağını düşünmekle birlikte; bu verilerin, daha geniş hasta popülasyonlu prospektif çalışmalar ile desteklenmesi gerektiği kanısındayız

Abstract:
Mitral regurgitation is defined as escaping an amount of blood back from left ventricle to left atria in systole in the absence of complete closure of mitral leaflets. Mitral regurgitation causes left ventricular dilatation. Left ventricle end diastolic volume increases and left ventricle becomes spheric. The increase of mitral annulus diameter and end diastolic volume of left ventricle takes mitral regurgitation severity higher.
In mild-severe and severe mitral regurgitation before the term of systolic dysfunction develops, left ventricular volume overloading term appears. In this period, left ventricle is dilated but hyperkinetic. Left ventricular end-diastolic diameter is increased but end-systolic diameter is normal. If volume overload pattern persists for a long time end-systolic diameter also increases and left ventricular systolic dysfunction develops. In mitral regurgitation due to the volume fleeing back to the left atrium during systole, systolic wall stress decreases and EF measured high. This incorrectly, leads to a better interpretation of the left ventricular systolic function. It is not right to expect falling of EF for surgical timing. In the postoperative period after mitral valve replacement low resistant road closes and after load increases and as a result EF decreases.
In this study, subclinical left ventricular systolic dysfunction was measured by using two-dimensional speckle tracking echocardiography in patients with mild-severe MY. and the relationship of systolic dysfunction possibility were evaluated with the potential severity of MY which was detected with quantitative methods and BNP which is considered as a predictor of mitral regurgitation severity and prognosis of the patients with MY.
Twenty four patients between the age of 18-65, whom have diagnosed organic mild-severe MY, EF ≥ 60% and have no symptoms were included into this study. The patients who are symptomatic, diagnosed atherosclerosis, hypertension, chronic kidney disease, KOAH, atrial fibrillation/flutter were excluded from this study. Two-dimensional, M-mode, Doppler and tissue Doppler echocardiography and BNP measurement was performed in patients. The left ventricular global longitudinal strain (LTGS), circumferential strain (SGS) and radial strain (RGS) parameters were calculated via two-dimensional speckle tracking echocardiography. A median BNP value (140 pg/ml) was calculated. And patients were divided into two groups according to their BNP value. (≥ 140 pg/ml and < 140 pg/ml). Both groups were compared in terms of systolic and diastolic functions by left ventricular two-dimensional, M-mode, Doppler and tissue Doppler, global longitudinal (LTGS), circumferential (SGS) and radial strain (RGS) parameters and BNP.
In our study, demographic data was similar in both groups. A significant difference was observed in the mean values of mitral E and A wave velocities. BNP value ≥140 pg/ml group has higher E and A valve velocities (For E wave velocity p=0,023 and A wave velocity p=0,035) between psoriasis and the control group (mean: 8.2±2.0, and mean: 4.9±1.4, respectively, p <0.0001). No significant difference was observed in the left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD) and end-systolic diameter (LVESD), ejection fraction (EF), biplane Simpson's ejection fraction and fractional shortening (FS) values between BNP value ≥140 pg/ml and BNP < 140 pg /ml group. There was a significant difference in left ventricul longitudinal total global strain (LTGS) mean values between BNP value ≥140 pg/ml and BNP < 140 pg/ml group (mean: -20,159±0,386, and mean: -15,35±0,912, respectively, p <0, 001). No significant difference was observed in both circumferential global strain (SGS) values (mean: -9,29±7,614, and mean: -19,74±1,249, respectively, p=0.119) and Radial Global Strain (RGS) values (mean: 42,708±7,044, and mean: 41,154±4,65; respectively, p=0,813).
With correlation analysis, which contains parameters of subclinical left ventricular systolic dysfunction and MY severity, a strong correlation was found between LTGS and BNP (rho= 0.814, p <0,001). Between BNP-RV and BNP-ERO a moderate correlation is found (Respectively rho = 0.681; p <0.001 and rho = 0.644, p = 0.001).
Finally, to see if LTGS is an appropriate benchmark to detect patients with MY who will benefit from early surgery ROC analysis was performed and showed that; if LTGS is higher than determined cut-off value of -18.07, this is an important criteria to determine patients with high-risk subgroup who wili benefit from early surgery.
The clinical implications of our findings, although thought to be reflected; these data, prospective studies with larger patient populations believe that should be supported.
We think that our findings will reflect to clinical outcomes as well as we believe that these data should be supported by prospective studies with a larger patient populations