Kardiyotoksik ajan almış çocuk hastaların sol ventrikül fonksiyonlarının strain ekokardiyografi ile değerlendirilmesi
Evaluation of the left ventricular function using strain echocardiography after cardiotoxic agent exposure in children
Yazar: ERMAN ÇİLSAL
Danışman: PROF. DR. AYŞE DENİZ OĞUZ
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2014
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Kemoteröpatik ajanlardan antrasiklin grubu ilaçlar gerek geniş klinik uygulama alanı bulması ve gerekse kardiyotoksik potansiyelinin iyi tanımlanmış olması nedeniyle en çok araştırılan kemoterapötik ilaç grubunu oluşturmaktadır. Çocukluk çağında da bu ajanlar hematolojik malignensiler (lösemi, lenfoma) ve solid tümörlerde günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak antrasiklin kullanımı sonrası klinik olarak anlamlı ve yüksek oranlarda kardiyotoksisite belirtilmektedir. Kardiyotoksisiteye ait bilinen bu gerçekler ışığında kanser tedavisi almış ve hayatını sürdüren bu çocukların hayatları boyunca kardiyak monitörizasyonunun yapılması gerekmektedir. Kardiyotoksisitenin değerlendirilmesi açısından en uygulanabilir yöntem olan ekokardiyografi ile sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonlarının ölçümleri geleneksel ölçümlerle yapılmaktadır.  Bu yöntemlerle ventrikül fonksiyonlarında subklinik değişiklikler olmuş hastaların kardiyak fonksiyonları ise normal değerler içerisinde izlenebilmektedir. Doku doppler görüntülemenin uygulamaya girmesiyle subklinik değişikliklere uğramış sol ventrikül fonksiyonlarını analiz edecek daha hassas bir yöntem kullanılmaya başlanmış ancak bazı kısıtlamalar nedeniyle 2D STE (Speckle Tracking Ekokardiyografi) metodu ile Strain (S) ekokardiyografi kullanımına günümüzde kullanımına olanak sağlanmıştır. Strain (S) ekokardiyografi ise miyokardiyal sistolik ve diyastolik fonksiyonların global ve bölgesel olarak değerlendirilmesini sağlayan gelişmekte olan bir tekniktir.
Çalışmamızda çocukluk çağı kanserleri sebebiyle antrasikline maruz kalmış hastaların kısa ve uzun dönem izlemlerinde gelişme potansiyeli olan kardiyotoksisiteyi subklinik aşamada iken belirlenmesi, miyokardiyal sistolik ve diyastolik fonksiyonların global ve bölgesel olarak değerlendirilmesi ve kontrol grubu ile karşılaştırılması amaçlandı.
Çalışmamızda; yaş ortalaması 13,4 ± 3,4 yaş olan 23 kardiyotoksik ajan almış hasta ve 11,7 ± 4,2 yaş olan 17 sağlıklı çocuk karşılaştırıldı. İki grup arasında kalp hızı yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.016) ve hasta grubunda kalp hızının daha yüksek olduğu görüldü. Hasta ve kontrol grubunun EF, KF değerleri arasında anlamlı fark yokken, oto-EF ölçümleri arasında anlamlı fark saptandı (p=0,05).  İnterventriküler septumun bazalinden yapılan ölçümlerde EZs ve MPİs yönünden, sol ventrikül serbest duvar bazalinden yapılan ölçümlerde mS', mE' istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0,05). Apikal dört (A4B) ve üç boşluk (A3B) görüntülerle ve üç ayrı kesit (Triplane) görüntülerle elde edilen üç farklı apikal görüntülerle ve bunların ortalaması olan global longitudinal strain değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı.
Sonuç olarak antrasikline maruz kalmış hastaların geleneksel ekokardiyografi ile yapılan değerlendirmelerde normal sol ventrikül fonksiyonu saptanan çocuklarda Doku Doppler ve strain ekokardiyografi ölçümlerinde sağlıklı çocuklara göre farklılık olduğu izlenmiştir. Strain ekokardiyografik ölçümlerinin, "Pulsed" Doppler ve doku Doppler ölçümlerine göre daha sensitif ve daha spesifik olduğu saptanmıştır.
Kardiyotoksik ajan almış çocuk hastaların sol ventrikül fonksiyonunu değerlendirilmesinde hem global hem de bölgesel değerlendirmeye olanak verdiğinden konvansiyonel yöntemler yanında strain (S) ekokardiyografi gibi teknikler kullanılmasının subklinik disfonksiyonun belirlenmesinde çok daha faydalı olacağı ve ön plana çıkması gerektiği kanısındayız.

Abstract:
Anthracyclines, is the most widely researched chemotherapeutic drug group as they have a large clinical practice and well-defined cardiotoxic potential. Nowadays, these agents have been commonly used for hematological malignancies (leukemia, lymphoma) and solid tumors. However, clinically significant and high rate of cardiotoxicity is defined after anthracycline usage. In line with this information about cardiotoxicity, children who have received cancer therapy need life time cardiac monitorization. Echocardiography, the most applicable method for assessing cardiotoxicity, uses traditional methods for measurement of left ventricular systolic and diastolic function. This method allows to monitor cardiac functions of patients with sub-clinical changes of ventricular functions within normal values. After tissue Doppler imaging, a more sensitive method for analysing functions of left ventricle however, due to some limitations, strain (S) echocardiography with 2D STE (Speckle Tracking Echocardiography) method has been used. Strain (S) echocardiography is an emerging technique which provides global and regional assessment of systolic and diastolic functions. The aim of this study is to define cardiotoksisity at sub-clinical phase, global and regional evaluation of myocardial systolic and diastolic functions, and comparison with control group of childhood patients who have been exposed to anthracyclines due to cancer therapy.
In this study, 23 patients who received cardiotoxic agents whose average age is 13,4 ± 3,4 are compared with 17 healthy children whose average age is 11,7 ± 4,2. In terms of heart rate, statistically significant difference (p<0.016) is found between these two groups and it is seen that rate of patient group is higher than control group. A significant difference could not be seen about ejection and shortening fraction values of control and patient group, however a significant difference is found between auto-EF mesaurements of two groups. From "Pulsed" Doppler based measurements only pulmonary vein flow patterns showed significant difference between the groups. Measurements taken from base of the interventricular septum, EZs ve MPis; measurements taken from base of left ventricular free wall, mS', mE' were showed statistically significant difference (p<0,05). Also, statistically significant difference are noted those obtained from apical three, four chamber view longitudinal strain values and three different apical images and their averages based on triplane longitunidal strain values. As a result, important differences are found regarding tissue Doppler and 2D STE echardiographic measurements in children whose ventricular function is found normal with traditional echocardiographic evaluations. Strain echocardiographic measurements seem to be more sensitive and specific when compared with "pulsed" Doppler and "pulsed" tissue Doppler imaging. It is seen that, techniques such as 2D STE echocardiography are more useful to determine sub-clinical disfunction than conventional methods as these tecniques enables global and regional evaluation of left ventricule of patients exposed to cardiotoxic agents.