İmmunsupresif tedavi alan renal nakil yapılmamış böbrek hastalarında BK virüs sıklığı ve klinik parametreler ile ilişkisi /
Yazar: BUKET UĞURTAY
Danışman: DOÇ. ZEYNEP NAGEHAN YÜRÜK YILDIRIM
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Nefroloji = Nephrology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: BK virüsü = BK virus ; Böbrek = Kidney ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek nakli = Kidney transplantation ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Polyomavirüs = Polyomavirus ; Çocukluk dönemi = Childhood ; İmmünosüpresyon = Immunosuppression

Özet:
Giriş ve Amaç: BK virüs (BKV) özellikle renal nakil başta olmak üzere solid organ transplantasyonu sonrası immünsupresif tedavi alan hastalarda nefropati, greft disfonksiyonu ve kaybının önemli bir sebebidir. Fakat bağışıklığı baskılanmış hastalarda BKV ile ilişkili böbrek hastalıklarının tam spektrumu belirsizliğini korumaktadır. Çocukluk çağında görülen renal hastalıklarda da çoğunlukla immünsupresif tedavi verildiğinden bu hastalar viral reaktivasyon açısından risk altındadır. Çalışmamızda; immünsupresif tedavi kullanan renal nakil yapılmamış böbrek hastalarında plazma ve idrar BKV DNA sıklığı, bu hastaların renal bulguları ile ilişkisi değerlendirilerek renal prognoza katkısı olup olmadığı ve nakil öncesi BKV taraması yapılmasının gerekliliğinin araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji Polikliniği'nde böbrek nakli dışı renal hastalıklar nedeniyle takipli ve immünsupresif kullanmakta olan, 18 yaşının altında toplam 46 hasta ve 28 sağlıklı kontrol çalışmaya dahil edildi. Hasta ve kontrol gruplarından idrar ve kan örneği alınarak polimeraz zincir reaksiyonu yöntemi ile BKV DNA çalışıldı. 
Bulgular: Hasta grubunun 25'i (%54,3) kadın, 21'i (%45,7) erkek ve ortalama yaşları 11,3 ± 4,6 yıldı. Tanı sırasındaki ortalama yaş ise 8,25 ± 4,9 yıl idi. Hastalarımızın ortalama takip süresi 35 aydı. Sağlıklı kontrol grubunun 13'ü (%46,4) kadın, 15'i (%53,6) erkek ve ortalama yaşları 9,92 ± 4,5 yıldı. Örnek alım sırasında hastaların 24'ü (%52,2) metilprednizolon, 6'sı (%13) siklosporin + metilprednizolon, 6'sı (%13) mikofenolat mofetil + metilprednizolon, 3'ü (%6,5) kanakinumab, 2'si (%4,3) siklosporin, 2'si (%4,3) ekulizumab, 1'i (%2,15) siklofosfamid + metilprednizolon, 1'i (%2,15) ekulizumab + metilprednizolon, 1'i (%2,15) mikofenolat mofetil + ekulizumab + metilprednizolon kullanmaktaydı. Hastalardan 6'sı (%13) siklofosfamid, 1'i (%2,15) siklosporin, 1'i (%2,15) takrolimus, 1'i (%2,15) mikofenolat mofetil, 1'i (%2,15) ritüksimab tedavilerini geçmişte kullanmıştı. Çalışılan hasta grubu plazma örneklerinin hiçbirinde pozitiflik saptanmadı. Sadece 2 hastanın idrar örneklerinde (%4,35) BKV DNA saptandı. Bu hastalardan biri sistemik lupus eritematozus (SLE), diğeri steroide bağımlı nefrotik sendrom tanılarıyla izlenmekteydi. Hastaların ikisi de geçmişte siklofosfamid kullanmıştı. Sağlıklı kontrol grubunda plazma ve idrar örneklerinde pozitiflik saptanmadı.
Sonuç: İmmünsupresif tedavide tek başına steroid kullanılması BKV reaktivasyonu için önemli bir risk faktörü olarak görünmemektedir. Yoğun immünsupresif tedavi almayan çocuk hastalarda renal nakil öncesi plazma ve idrar BKV DNA taraması yapılması gerekli gibi görünmemektedir. Özellikle altta yatan hastalık SLE ise ya da immünsupresif olarak siklofosfamid kullanılıyorsa BKV reaktivasyonun daha sık olabileceği ve bu hastalarda BKV taraması yapılabileceği düşünülmüştür. Sağlıklı kontrol grubumuzda hiçbir hastada pozitiflik saptanmaması sağlıklı çocuklarda BKV virüri ve viremisinin çok düşük olduğunu düşündürmektedir.

Abstract:
Introduction and Objective: BK virus (BKV) is an important cause of nephropathy, graft dysfunction and loss in patients receiving immunosuppressive therapy after solid organ transplantation, especially renal transplantation. However, the full spectrum of BKV-related kidney diseases in immunocompromised patients remains unclear. These patients are at risk for viral reactivation, as immunosuppressive therapy is often given in renal diseases seen in childhood. The aim of our study was to evaluate the frequency of BKV DNA in blood and urine in patients who received immunosuppressive treatment due to kidney disease besides kidney transplantation and to evaluate the relationship BKV and clinical parameters and to investigate the necessity of pre-transplant BKV screening.  
Materials and Methods: A total of 46 patients under the age of 18, who were using immunosuppressants and were under follow-up due to non-renal transplant renal diseases at Istanbul University Istanbul Medical Faculty Pediatric Nephrology Outpatient Clinic and 28 healthy controls, were included in the study. BKV quantitation was performed in urine and serum samples by real time polymerase chain reaction (PCR). 
Results: Of the patient group, 25 (54.3%) were female, 21 (45.7%) were male, and their mean age was 11.3 ± 4.6 years. The mean age at diagnosis was 8.25 ± 4.9 years. The mean follow-up period of our patients was 35 months. Of the healthy control group, 13 (46.4%) were female, 15 (53.6%) were male, and their mean age was 9.92 ± 4.5 years. Twenty-four  (52.2%) patients were receiving methylprednisolone, 6 (13%) patients were receiving cyclosporine and methylprednisolone, 6 (13%) patients were receiving mycophenolate mofetil and methylprednisolone, 3 (6.5%) patients were receiving canakinumab, 2 (4.3%) patients were receiving cyclosporine, 2 (4.3%) patients were receiving eculizumab, 1 (2.15%) patient was receiving cyclophosphamide and methylprednisolone, 1 (2.15%) patinet was receiving eculizumab and methylprednisolone, 1 (2.15%) patient was receing mycophenolate mofetil, eculizumab and methylprednisolone at the time of sampling. Six (13%) patients were received cyclophosphamide, 1 (2.15%) patient was recevied cyclosporine, 1 (2.15%) patient was received tacrolimus, 1 (2.15%) patient was received mycophenolate mofetil, and 1 (2.15%) patient was received rituximab before sampling. BKV DNA was detected in the urine samples of 2 (4.35%) patients while there were no BKV DNA positivity in plasma samples. There were no positivity in the plasma and urine samples of the healthy control group. One of these patients was being followed up with the diagnosis of systemic lupus erythematosus (SLE) and the other with the diagnosis of steroid-dependent nephrotic syndrome. Both patients had used cyclophosphamide in the past. 
Conclusion: The use of steroids alone in immunosuppressive therapy does not appear to be an important risk factor for BKV reactivation. It does not seem necessary to perform plasma and urine BKV DNA screening before renal transplantation in pediatric patients not receiving intensive immunosuppressive therapy. It has been thought that BKV reactivation may be more frequent, especially if the underlying disease is SLE or if cyclophosphamide is used as an immunosuppressive, and BKV screening can be performed in these patients.  The absence of positivity in any patient in our healthy control group suggests that BKV viruria and viremia are very low in healthy children.