Migren hastalarında videokapilleroskopi yöntemi ile periferik vasküler etkilenmenin gösterilmesi
Establishment of peripheral vascular alteration with videocapilleroscopy method in migraine patients
Yazar: ZEHRA ÖZDE AKKİRAZ
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET ÇELEBİSOY
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Baş ağrısı = Headache ; Kapilerler = Capillaries ; Migren hastalıkları = Migraine disorders ; Tırnaklar = Nails

Özet:
Amaç: Migren hasta populasyonunda birçok hastalığın görülme sıklığının arttığı gösterilmiştir. Kardiyovasküler, nörolojik, romatolojik, alerjik, otoimmun, psikiyatrik hastalıklar normal populasyona oranla migren hastalarından daha fazla oranda görülmektedir. İnme, kardiyovasküler hastalık, Raynaud fenomeni, livedo retikularis, servikal arter diseksiyonu gibi vasküler patolojiler ile birlikte giden hastalıkların görülme sıklığı migren hastalarında periferik vasküler etkilenmeyi düşündürmektedir. Migren hastalarında görülen hastalıkların çeşitliliği, migrenin aslında multisistemik bir hastalık olduğunu ve bir vaskülopati süreci oluşturabileceğini gündeme getirmiştir. Çalışmamızda migren hastalarının tırnak yatağı kapillerlerinin videokapilleroskopi yöntemi ile incelenmesi ve ekstrakranial vasküler değişikliklerin gösterilmesi amaçlanmıştır. 
Materyal ve Metod: Bu çalışmaya, nöroloji kliniğinde takipli olan  45 migren hastası ve benzer demografik özellikte 50 normal kontrol grubu dahil edildi.  Çalışmaya dahil edilen bireylere romatoloji polikliniğinde videokapilleroskopi yöntemi ile tırnak dibi incelemesi yapıldı.  Migren hastalarından 3 tanesi ataklı ve ataksız dönemlerinde olmak üzere iki kez, diğerleri ise ataksız dönemde değerlendirildi. 
Hastalara demografik verileri, klinik özellikleri, migren yeti yitimi ölçeği (MİDAS), sayısal değerlendirme skalasını içeren form dolduruldu. 
Tırnak yatağı değerlendirmesi, el 1. parmaklar dışında her iki elde toplam 8 el parmağında yapıldı. İnceleme sırasında kapiller mimari, tortiozite varlığı, avasküler saha, hemoraji, dev kapiller varlığı değerlendirildi.  Hastalarımızda avasküler saha ve hemoraji gözlenmedi. Tüm parmaklarda yapılan ölçümlerde tespit edilen en geniş apikal kapiller, kapiller, venöz ve arteriyel çaplar ölçüldü ve bunların içinden en büyük olan üç ölçümün ortalaması alınarak o hastanın genel değeri kabul edildi.
Sonuçlar: Çalışmamıza yaşları 19 ile 63 arasında değişen (ortalama37 ± 10.2), 11 erkek (% 24.4) ve 34 kadın (% 75.6)  toplam 45 migren tanılı hasta, hasta grubu olarak dahil edildi. Yaşları 19 ile 64 arasında değişen (37.6 ± 13.4), 39 erkek (%78 ) ve 11 kadın (%22 ) toplam 50 olgu kontrol grubu olarak alındı. Hasta grubu ile kontrol grubu yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).
Kapiller morfolojisi değerlendirildiğinde tortiyozite varlığı migren hastalarının 32 (% 71.1)'sinde mevcutken, NK grubunda 13 (% 26)'ünde tespit edildi. İstatistiksel olarak anlamlı fark bulunmaktaydı (p< 0.001).Dev kapiller varlığı hasta grubunda NK grubuna göre daha fazla görülmekteydi (p= 0.034). Apikal çap uzunluğu hasta grubunda anlamlı olarak daha büyük bulundu (p=0.045).
Migren hastaları auralı ve aurasız gruplandırıldığında auralı migreni olan hasta sayısı 24 (% 53) iken, aurasız migren sayısı 21 (% 47)  idi. Hastaların 19'u (% 42) tipik auralı migren, 5'i (% 11) beyin sapı semptomları tanımlamaktaydı. Hemiplejik migren, retinal migren tarifleyen hasta bulunmamaktaydı. Auralı migren grubunda tortiyozite 20 hastada (% 83) mevcut iken, aurasız migren grubunda 12 hastada (% 57) tortiyozite mevcuttu (p=0.053). İstatiksel olarak anlamsız kabul edildi.
Hastaların baş ağrısı şiddetinin kapilleroskopik değişikliklere etkisi olup olmadığı NRS puanı ile değerlendirildi. Baş ağrısı şiddeti arttıkça dev kapiller görülme oranı artmaktaydı (p=0.015). Baş ağrısı şiddeti arttıkça kapiller çap uzunluğu artmaktaydı (p=0.024, r=0.336).  
Migren baş ağrısı süresi yıl olarak hesaplanarak, kapilleroskopi bulguları üzerine etkisi incelendi. Migren varlığı yıl olarak arttıkça, apikal çap da artmaktaydı (p=0.005, r= 0.412). 
Migren hastaların prodrom ve postdrom varlığı incelendiğinde, 19'unda (% 42.2) prodrom, 19'unda (% 42.2) Postdrom, 11'inde (% 24.4) hem prodrom hem de postdrom belirtiler mevcuttu.
Tartışma: Migren hasta populasyonu ve normal kontrol grubu tırnak dibi kapillerlerinin videokapilleroskopi yöntemi ile değerlendirilmesi sonucunda migren hastalarında tortiyozite varlığı, dev kapiller varlığı, apikal çap uzunluğuaçısından belirgin farklılık gözlenmiştir. Literatürde araştırılmayan baş ağrısı şiddetinin, postdrom varlığının, migren süresinin kapillerler üzerine etkisi de çalışmamızda sorgulanmıştır ve normal kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmiştir. Ülkemizde migrenin kapilleroskopik incelemesinin yapıldığı bir çalışmaya rastlanmamıştır. Migrenin santral sinir sisteminde yaptığı değişikliklere ait daha çok bilgimiz olmasına rağmen, periferik sinir sisteminin incelendiği çok az sayıda yurtdışı çalışma vardır. Çalışmamızın daha çok sayıda olgunun ve daha çok parametrenin incelendiği çalışmalarla desteklenmesi bu konudaki bilgimizin daha da artmasına neden olacaktır.
Anahtar sözcükler: Migren, tınak yatağı, kapilleroskopi

Abstract:
Objective: Increased incidence of various diseases in migraine patient population has been reported. Cardiovascular, neurological, rheumatological, allergic, autoimmune, psychiatric disorders are seen more frequently in migraine patients than in the normal population. The increased incidence of disorders in migraine patients causing vascular pathologies such as stroke, cardiovascular disease, Raynaud's phenomenon, livedo reticularis, cervical artery dissection suggest pheripheral vascular affection. The diversity of diseases seen in migraine patients revives the idea that migraine is actually a multisystem disease and may lead a vasculopathic process. The aim of this study is to examine the nailbed capillaries of migraine patients with videocapillaroscopy and to show the extracranial vascular changes.
Material and Methods: Forty-five migraine patients followed up in the neurology clinic and a control group of 50 healthy people with similar demographic characteristics were included in the study. Nailfold videocapillaroscopy assessment was carried out in the rheumatology polyclinic to the individuals involved in the study. Three of the migraine patients were evaluated twice, first during the attack period and later in non-attack period while the rest of the patients were evaluated in non-attack periods.
The patients were asked to fill the form including demographic data, clinical characteristics, migraine disability scale and numeric pain rating scale.
Nailbed assessment was made on total of 8 fingers of both hands excluding the thumbs. Capillary architecture, presence of tortuosity, avascular fields, hemorrhage, presence of giant capillaries were evaluated during the examination, however avascular fields, hemorrhage were not observed in our patient population. The largest diameters of apical capillaries, capillaries, veins and arteries detected in the measurements of all fingers were recorded and the average of the largest three measurements was accepted as the overall value of the patient.

Results: A total of 45 migraine patients; 11 (24.4 %) males and 34 (75.6 %) females, aged between 19 and 63 years (mean ± SD, 37 ± 10.2) were included in the patient group of our study. Fifty cases of which 39 (78%) males and 11 (22 %) females aged between 17 and 64 (37.6 ± 13.4) were included as the control group. There was no statistically significant difference between the mean ages of the patient and the control groups (p>0.05).
Evaluation of the capillary morphology revealed the presence of tortuosity to be 71.1 % (32/45) in the patient group and 26 % (13/50) in the control group, denoting a significant difference (p<0.001). Giant capillaries were seen more frequently in the patient group (p= 0.034). The apical diameter of the patient group was found to be significantly larger (p= 0.045).
Twenty-four (53 %) of the patients had migraine with aura (MA) while 21 (80%) had migraine without aura (MO).  Nineteen patients (42 %) had typical MA  and 5 patients (11 %) presented brainstem symptoms. There were no patients with hemiplegic or retinal migraine. Twenty patients (83 %) from the MA group had tortuosity whereas only 12 patients (57 %) had tortuosity from the MO group; the difference was statistically insignificant. 
The effect of the severity of the headaches on the capillaroscopic changes was evaluated with VAS points. The severity of the headache was directly proportional with the incidence of giant capillaries (p= 0.015). The severity of the headaches increased with the diameter of the capillaries (p= 0.024, r= 0.336).
The effect of the length of headache history by means of years on the capillaroscopic findings was investigated.Migraine incidence was found to be directly proportional with the apical diameter (p= 0.005, r= 0.412).
Considering the incidence of prodrome and postdrome in migraine patients, 19 (42.2 %) had prodromal symptoms, 19 (42.2 %)  had postdromal symptoms while 11 (24.4 %) patients had both .
Examinations carried out in the attack and non attack periods separately showed no significant differences between the attacks and capillaroscopic changes (p>0.005).
Discussion:  The evaluation of the nailbed capillaries of migraine patient population and normal control group by videocapillaroscopy yielded a significant difference regarding apical diameter, presence of giant capillaries and tortuosity in migraine patients. Furthermore, influences of headache severity, postdrome presence and the length of migraine history on the capillaries were also evaluated for the first time in the literature and a statistically significant difference was found compared to the control group. To the best of our knowledge, no studies investigating migraine with capillaroscopy have been reported in our country to date. Despite the vast amount of data on impacts of migraine on the central nervous system, there are very few foreign studies investigating the peripheral nervous system. Further studies with larger patient populations and broader range of examined parameters will enlighten and increase our understanding of the topic significantly.
Key words: Migraine, nailfold, capillaroscopy