İkiz gebeliklerde konsepsiyon yolunun maternal ve perinatal sonuçlara etkisi
The maternal and perinatal effects of conception mode on twin pregnancies
Yazar: FATMA TUĞBA AKYEL OGAN
Danışman: PROF. DR. FERİDE SÖYLEMEZ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Fertilizasyon-in vitro = Fertilization-in vitro ; Gebelik = Pregnancy ; Gebelik-mültipl = Pregnancy-multiple ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Üreme teknikleri = Reproduction techniques

Özet:
ÖZET
Artan maternal yaş ile birlikte YÜT, özellikle İVF dünya genelinde artan sayıda gözlenen çoğul gebeliklere katkıda bulunmaktadır. Çoğul gebeliklerin postterm gebelik ve makrozomi dışında gebeliğin hemen hemen bütün potansiyel komplikasyonları ile yakından ilişkili olması nedeniyle, günümüzde özellikle ikiden fazla sayıdaki çoğul gebelikler başarıdan ziyade komplikasyon olarak karşılanmaktadır. İkiz gebeliğin bilinen risk faktörleri dışında YÜT uygulamalarının ikiz gebelikler üzerine ne şekilde etki gösterdiği daha önce pek çok çalışmaya konu olmuştur. Ancak, bu çalışmalardaki sonuçlar farklılık göstermektedir. Yayınlanan bazı çalışmalarda İVF gebeliklerinde daha kötü maternal ve neonatal sonuçlar gösterilmekle birlikte, diğerlerinde fark gösterilmemiş hatta bu grupta neonatal sonuçların daha iyi olduğu belirtilmiştir. YÜT ikizlerinde karşılaşılan ek obstetrik problemlerin belirlenerek altta yatan mekanizmaların incelenmesi ve hastaya doğru danışmanlık verilebilmesi için bu konuda görüş birliği sağlanması önem taşımaktadır.  Çalışmamızda, İVF sonrası oluşan ikiz gebeliklerde gebelik seyrinin, doğum şeklinin, yenidoğanın doğum sonrası durumunun ve komplikasyonlarının spontan ikizlerle karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Retrospektif olarak dizayn edilen çalışmamıza Ocak 2000- Ekim 2012 yılları arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi  Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı (üçüncü basamak sağlık merkezi) bünyesinde  24. gebelik haftasını aşarak doğum yapmış  ikiz gebeliği bulunan 389 kadın dahil edilmiştir. Çalışma grubunda temel olarak İCSİ kullanılmak üzere YÜT ile ikiz gebelik sağlanmış 192 hasta, kontrol grubunda spontan yolla ikiz gebelik sağlanmış 197 hasta ile çalışılmıştır.  Koryonisite bilgilerine ulaşılamamış, redüksiyon yapılmış ve yakın takip gerektiren kronik hastalığı olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Benzer antenatal bakıma tabi tutulan hastalar, maternal yaş, parite, koryonisite, hiperemezis gravidarum, abortus imminens, antenatal kanama, oligohidramnioz, polihidramnioz, intrauterin gelişme geriliği, gestasyonel diyabetes mellitus, plasenta previa, plasenta dekolmanı, gestasyonel hipertansiyon, preeklampsi, şiddetli preeklampsi ve eklampsi, preterm prematür membran ruptürü, intrauterin fetal kayıp, preterm eylem, doğumdaki gebelik haftası, doğum şekli, doğumu sezaryenle gerçekleşen hastalarda sezaryen nedeni, yenidoğan doğum ağırlıkları, APGAR skorları, yenidoğanda konjenital anomali sıklığı, perinatal mortalite, perinatal morbidite, hospitalizasyon gereksinimi olan yenidoğanlar arasında hospitalizasyon süresi açısından kıyaslanmıştır. Yenidoğanda konjenital anomali sıklığı, perinatal mortalite, perinatal morbidite, hospitalizasyon gereksinimi olan yenidoğanlar arasında hospitalizasyon süresi kıyaslanırken son 4 yılın verilerine ulaşılabilmesi nedeniyle 2009-2012 arasında doğmuş 136?sı YÜT grubuna, 112?si spontan gruba dahil olan 248 yenidoğan değerlendirilmiştir. Hasta bilgilerine dosyaları incelenerek ve elektronik bir veritabanından bilgileri taranarak ulaşılmıştır.
Maternal yaş ortancası, dikoryonik diamniyotik gebelik, nulliparite, preterm eylem, preterm doğum, malprezentasyon ve 1500 gram altı ve 2500 gr altı doğum ağırlığı YÜT gebeliklerinde daha sık gözlenirken, HEG, abortus imminens, ikinci trimester kanaması, polihidramnioz, oligohidramnioz, İUGG, GDM, gestasyonel hipertansiyon, preeklampsi, PPROM,  plasenta previa, plasenta dekolmanı, sezaryenle doğum oranları ve 1. ve 5. dakika APGAR skorları, intrauterin fetal kayıp, perinatal mortalite, morbidite, konjenital malformasyon ve hospitalizasyon süresi iki grup arasında benzer bulunmuştur. İstatistiksel anlamlı fark gözlenen parametreler, logistik regresyon analizi ile tekrar değerlendirilmiş ve yaş, parite, koryonisite etkilerine bakılmıştır. Paritenin artmasıyla preterm eylem ve preterm doğum sıklığının  azaldığı, doğum ağırlığının ise istatistiksel anlamlı olarak arttığı saptanmıştır. Yaş, parite, koryonisite açısından düzeltmeler yapıldığında DDA ve preterm doğum oranlarının YÜT grubundaki yüksekliği devam etmekle birlikte, ÇDDA ve preterm eylem oranları iki grup arasında benzer bulunmuştur.
YÜT ikiz gebelikleri, perinatal mortalite ve morbiditeden en yüksek oranda sorumlu tutulan preterm doğum ve düşük doğum ağırlığı açısından yüksek riskli bulunmuştur. Bununla birlikte çalışmamızda perinatal mortalite ve morbidite açısından iki grup arasında fark saptanmamıştır. Bundan sonra yapılacak prospektif ve iyi dizayn edilmiş çalışmalarla, değerlendirilen her parametre için risk faktörleri ayrı ayrı ele alınarak YÜT?nden kaynaklanabilecek olumsuzluklar daha net olarak ortaya konabilir. Bu bağlamda, tek embriyo transferinin uygun olduğu spesifik grubun belirlenmesi mümkün olacaktır.

Abstract:
Twin pregnancies comprise an increasing proportion of the total pregnancies due to the expanded use of fertility treatments and older maternal age at childbirth. Multiple gestation is associated with higher rates of almost every potential complication of pregnancy, with the exceptions of postterm pregnancy and macrosomia so that twin pregnancies are accepted as complications rather than success. Apart from the risk factors associated with twin pregnancies, studies are  conducted in order to manifest the effects of assisted reproductive technology (ART) on twin pregnancies. However, research on multiples is not so unequivocal. Some published studies show worse maternal and neonatal outcome in invitro fertilization (IVF) pregnancies, other demonstrate no differences or even better neonatal results in that group.  The additional obstetrical problems associated with twins after ART should be investigated in order to manifest the responsible mechanisms and it is important to reach a consensus for accurate patient consulting. The aim of this study was to analyze the course of twin pregnancies after IVF, the way of delivery, the condition of the newborns and their complications after delivery and to compare them with a group of spontaneous twins.
	In our retrospective study, from January 1,2000, to October 31, 2012, 387 women with twin pregnancies who delivered at ?24 weeks' gestation in Ankara University Faculty of Medicine which is a tertiary care center, were included. The study group comprised 192 ART-conceived (mostly with ICSI) twin pregnancies, and 197 naturally conceived twin pregnancies as control. Those with the lack of chorionicity data, who were reduced and who has a chronic disease that is not under control, were excluded. Two groups with similar antenatal care were compared in terms of maternal age, parity, chorionicity, hyperemesis gravidarum (HEG), imminent abortion, antenatal bleeding, oligohydramnios, polyhydramnios, intrauterin growth retardation (IUGR), gestational diabetes mellitus (GDM), placenta previa, placental abruption, gestational hypertension, preeclampsia, severe preeclampsia and eclampsia, premature preterm rupture of membranes (PPROM), intrauterin fetal demise, imminent premature delivery, gestational age at birth, mode of delivery, the indications for patients with c-section, the birtweights of newborns, APGAR scores of newborns, congenital malformation of newborns, perinatal mortality, perinatal morbidity and duration of hospitalization when it is required. We could reach the data of congenital malformation of newborns, perinatal mortality, perinatal morbidity and duration of hospitalization when it is required between 2009 and 2012 and compared the newborns between two groups which consisted 136 newborns after ART and 112 spontaneously conceived newborns. We carefully reviewed all maternal and neonatal records from patient?s history forms and from an electronic database system.
The median of maternal age, dichorionic diamniotic pregnancies, nulliparity, imminent preterm birth, preterm birth, malpresentation , low birth weight and very low birth weight were more often diagnosed in ART pregnancies while there were no difference between two groups in  HEG, imminent abortion, antenatal bleeding, polyhidramnios, oligohydramnios, IUGR, GDM, gestational hypertension, preeclampsia, PPROM, placenta previa, placental abruption, mode of delivery, APGAR scores, intrauterin fetal demise, perinatal mortality, perinatal morbidity, congenital malformation and duration of hospitalization. The risk factors including maternal age, parity and chorionicity were determined with logistic regression analysis for the parameters with statistically significant difference. It is observed that increased parity is associated with decreased imminent preterm birth and preterm birth, while it is associated with incresed birth weight. After controlling for maternal age, parity and chorionicity, we demonstrated that twin pregnancies conceived with the assistance of ART are at increased risk for low birth weight and preterm birth while the incidence of very low birth weight and imminent preterm birth is similar between two groups.
We showed that twin pregnancies after ART are associated with increased risk of preterm birth and low birth weight, the two parameters mostly influence perinatal mortality and morbidity. However, no difference was determined in perinatal mortality and morbidity between two groups in our study. Prospective and well-designed studies are needed in order to manifest the adverse effects related to ART with controlling the risk factors associated with each parameter separately. In this respect, it can be achieved to determine a spesific group which is reasonable for single embryo transfer.