Stone ve chokaı skorlama sistemlerinin ürolitiazis hastalarındaki validasyonlarının incelenmesi
Evaluation of the validation of stone and chokai scoring systems in urolithiasis patients
Yazar: SEZGİN AKAY
Danışman: DOÇ. DR. GÖKHAN AKSEL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Böbrek taşları = Kidney calculi ; Renal kolik = Renal colic ; Ölçekler = Scales ; Üriner taşlar = Urinary calculi ; Ürolitiyaz = Urolithiasis

Özet:
Amaç: Acil serviste, ürolitiazisten şüphelenilen bir olguda hızlı ve doğru bir şekilde tanıya gitmek, benzer semptomlarla gelen hastaların ayırıcı tanısını yapmak önemlidir. Gerekli tetkik ve tedavilerin zaman kaybetmeden yapılmasını sağlamak, gereksiz görüntüleme ve tetkikten kaçınmak ve hastane kalış sürelerini azaltmak için, bazı skorlama sistemleri geliştirilmiştir. STONE ve CHOKAI skorlama sistemleri bu amaçla sıkça kullanılır.
Çalışmamızda, STONE ve CHOKAI skorlama sistemlerinin acil servise alt karın ağrısı, flank ağrısı ve sırt ağrısı ile başvuran hastalarda, ürolitiazis tanısı koymadaki tanısal test performanslarını ve skorlama sistemlerini birbiriyle karşılaştırmayı amaçladık
Gereç ve Yöntem: Tek merkezli, prospektif, gözlemsel, tanısal değerlilik çalışması olarak tasarlanan bu çalışma 09.09.2019-01.03.2020 tarihleri arasında, yıllık 600.000 hasta kapasitesine sahip olan üçüncü basamak eğitim ve araştırma hastanesi olan Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nin Acil Tıp Kliniği'nde yürütüldü.
Çalışmaya dahil etme kriterleri; 18 yaş ve üzerinde olmak, flank/sırt/alt abdomen ağrı varlığı, ultrasonografi (USG), tam idrar tetkiki (TİT) ve/veya bilgisayarlı tomografi (BT) ile taş varlığının kanıtlanması, hastaların çalışmaya katılmayı kabul etmesi. Dışlama kriterleri; vital parametrelerin normal sınırlar içinde olmaması (ateş >37,7 tansiyon arteriyel (TA): <90/60 mmHg), yetersiz veri, yetersiz görüntüleme/tetkik, C-reaktif protein (CRP) >6 olması, malignite, mükerrer başvuru olması, son 60 gün içerisinde ürolojik girişim öyküsü, son dönem böbrek yetmezliği, ağrısız hematüri, travma nedenli ağrı, gebelik olarak belirlenmiştir.
Hastalar, semptomları ve özgeçmişleri sorgulandıktan sonra özellikle batında hassasiyet, defans, rebound ve kostovertebral açı hassasiyeti varlığı açısından değerlendirildi. Hastaların anamnez bilgileri; yaş, cinsiyet, ailede ürolitiazis öyküsü, daha önce kendisinde üriner sistem taş hastalığı öyküsünü kapsamaktaydı. Başvuru anındaki; arteriyel tansiyon, nabız, oksijen saturasyonu, ateş, solunum sayısı parametrelerine bakıldı. Ayrıca hastaların kan, idrar, USG (ultrasonografi) gibi gerekli tetkikleri planlandı. Kanda lökosit sayımı, hemoglobin, kreatinin, kan üre azot değeri, tam idrar tetkiki, idrarda eritrosit, idrarda pH, idrar dansitesi, CRP, renal USG ve gerekli hallerde bilgisayarlı tomografi tetkikleri gerçekleştirildi. Elde edilen veriler ile STONE ve CHOKAI puanları hesaplandı.

Bulgular: Belirlenen tarihler arasında hastanemize başvuran hastalardan, dışlama kriterleri uygulandıktan sonra kalan 261 hasta istatistiksel analize alındı. Bu hastaların 153 tanesi erkek (%58.6), 202 tanesinde son tanı renal kolikti.
STONE ve CHOKAI skorlamaları için receiver operating characteristic (ROC) eğrisi çizildiğinde eğri altında kalan alanlar sırasıyla 0.846 ±0.026 (%95 GA: 0.794-0.897) ve 0.875 ±0.022) (%95 GA:0.831-0.918) olarak hesaplandı.
STONE skorlaması özgüllük ve duyarlılığının en yüksek olduğu 8.5 değerine göre, 8.5 altındaki değerler negatif, üstündeki değerler pozitif olacak şekilde dikotomize edildiğinde, skorlamanın duyarlılığı %71.78 (%95 GA: 65.04 - 77.87), özgüllüğü %86.44 (%95 GA: 75.02 – 93.96), pozitif olabilirlik oranı 5.29 (%95 GA: 2.76 – 10.13), negatif olabilirlik oranı 0.33 (%95 GA: 0.26 – 0.42), pozitif prediktif değeri %94.77 (%95 GA: 90.44 – 97.2), negatif prediktif değeri %47.22 (%95 GA: 41.26 - %53.27), doğruluğu %75.1 (%69.1-%80.2) olarak hesaplandı.
CHOKAI skorlaması özgüllük ve duyarlılığının en yüksek olduğu 6.5 değerine göre, 6.5 altındaki değerler negatif üstündeki değerler pozitif olacak şekilde dikotomize edildiğinde skorlamanın duyarlılığı %72.77 (%95 GA:66.08 – 78.78), özgüllüğü %89.83 (%95 GA: 79.17 – 96.18), pozitif olabilirlik oranı 7.16 (%95 GA: 3.34 – 15.36), negatif olabilirlik oranı 0.3 (%95 GA: 0.24 – 0.38), pozitif prediktif değeri %96.08 (%95 GA: 91.95 – 98.13), negatif prediktif değeri %49 (%95 GA: 43.09 – 55.09), doğruluğu %76.6 (%71-%81.6) olarak hesaplandı.
Test edilen değişkenlere multivaryant regresyon analizi uygulandığında, renal kolik tanı grupları arasında hidronefroz varlığı, hematüri varlığı ve dizüri yokluğu, renal kolik tanısı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edildi (sırasıyla p=0.009, p<0.001, p=0.001).
Sonuç: Çalışmamızda, acil servise yan ağrısı, alt karın ağrısı ve sırt ağrısı şikayetiyle başvuran hastalarda ürolitiazisi tahmin etmede, STONE ve CHOKAI skorları klinik olarak anlamlı bulundu. CHOKAI skoru, STONE skorundan test performansı olarak daha üstün bulundu. Ancak, CHOKAI skorunda; renal ultrasonografi gibi ekstra tanısal bir test olmasına rağmen CHOKAI skorunun STONE skoruna göre tanısal anlamda büyük avantaj sağlamadığı gözlendi.
Sonuç olarak, CHOKAI skoru STONE skoruna kıyasla daha iyi test performansı göstermiş olsa da gerek aradaki farkın çok az oluşu, gerekse de CHOKAI skoru bileşenlerinden olan USG'nin her acil serviste bulunmaması ve ek uygulama gerektirmesi gibi parametreler göz önüne alındığında biz, çalışmanın yazarları olarak, acil servislerde, yoğun çalışma şartları göz

önüne alındığında, STONE skorunun daha kullanışlı olduğunu düşünmekteyiz. Buna rağmen az da olsa ürolitiazis tanısı koymayı kolaylaştırdığı için imkânı olan acil servislerde USG kullanımı da düşünülebilir.
Anahtar Kelimeler: Acil servis, CHOKAI skoru, Renal kolik, STONE skoru, Ürolitiazis

Abstract:
Purpose: In the emergency department, it is important to make a prompt and accurate diagnosis of a patient with suspected urolithiasis and to make the differential diagnosis of patients presenting with similar symptoms. Some scoring systems have been developed to ensure that the necessary examinations and treatments are carried out without wasting time, to avoid unnecessary imaging and to reduce hospital stay. STONE and CHOKAI scoring systems are frequently used for this purpose.
In our study, we aimed to compare the diagnostic test performances and scoring systems of STONE and CHOKAI scoring systems in diagnosing urolithiasis in patients admitted to the emergency department with lower abdominal pain, flank pain and back pain.
Materials and Methods: This single-center prospective observational study was conducted between 09.09.2019-01.03.2020 at the University of Health Sciences, Ümraniye Education and Research Hospital, which is a tertiary education and research hospital with an annual capacity of 600.000 Hospital's Emergency Medicine Clinic.
Inclusion criteria in the study; age of 18 years and above, presence of flank / back / lower abdomen pain, evidence of kidney stone presence by ultrasounography (USG), complete urine analysis and / or computed tomography (CT), patients' acceptance to participate in the study. Exclusion criteria; vital parameters not within normal limits, missing data, insufficient imaging / examination, C-reactive protein (CRP) >6mg/dl, malignancy, repeated admission, history of urological intervention in the last 60 days, end stage renal failure, painless hematuria, pain due to trauma and pregnancy.
The patients were evaluated for the presence of tenderness, guarding, rebound and costovertebral angle tenderness after questioning their symptoms and history. Patients' medical history information included age, gender, family history of urolithiasis, and a previous history of urinary stone disease. At the time of application; arterial blood pressure, pulse, oxygen saturation, temperature, respiratory rate parameters were measured. In addition, necessary tests such as blood, urine and USG were planned for the patients. Leukocyte count in the blood, hemoglobin, creatinine, blood urea nitrogen value, complete urine analysis, urinary erythrocyte,

urine pH, urine density, CRP, renal USG and CT tests were performed when necessary. STONE and CHOKAI scores were calculated with the data obtained.
Results: Among the patients who applied to our hospital between the specified dates, the remaining 261 patients were included in the statistical analysis after the exclusion criteria were applied. 153 of these patients (58.6%) were male, 202 of them had renal colic at the final diagnosis. When the receiver operating characteristic (ROC) curve was drawn for STONE and CHOKAI scoring, the areas under the curve were calculated as 0.846 ± 0.026 (95% CI: 0.794 - 0.897) and 0.875 ± 0.022 (95% CI: 0.831- 0.918), respectively.
According to the value of 8.5 where the specificity and sensitivity of STONE scoring is the highest, when values below 8.5 are dichotomized as positive values above negative, the sensitivity of the scoring is 71.78% (95% CI: 65.04 - 77.87), the specificity is 86.44% (95% CI: 75.02 - 93.96), positive likelihood ratio 5.29 (95% CI: 2.76 - 10.13), negative likelihood ratio 0.33 (95% CI: 0.26 - 0.42), positive predictive value 94.77% (95% CI: 90.44 - 97.2), negative predictive value 47.22% (95% CI: 41.26 - 53.27%), accuracy 75.1% (%) 69.1-80.2%) was calculeted.
According to the highest specificity and sensitivity of CHOKAI scoring 6.5, when values below 6.5 are dichotomized so that values above negative are positive, the scoring sensitivity is 72.77% (95% CI: 66.08 - 78.78), specificity is 89.83% (95% CI: 79.17 - 96.18), positive likelihood ratio 7.16 (95% CI: 3.34 - 15.36), negative likelihood ratio 0.3 (95% CI: 0.24 - 0.38), positive predictive value 96.08% (95% CI: 91.95 - 98.13), negative predictive value 49% (95% CI: 43.09 - 55.09), accuracy 76.6% (71-% 81.6%) was calculated.
When multivariate regression analysis was applied to the tested variables, a statistically significant difference was found between the renal colic diagnosis groups in terms of the presence of hydronephrosis, the presence of hematuria and the absence of dysuria in the diagnosis of renal colic (p = 0.009, p <0.001, p = 0.001, respectively).
Conclusion: In our study, STONE and CHOKAI scores were found to be clinically significant in predicting urolithiasis in patients admitted to the emergency department with flank pain, lower abdominal pain and back pain. The CHOKAI score was found to be superior to the STONE score as test performance. However, in the CHOKAI score; Although it is an extra diagnostic test such as renal ultrasonography, it was observed that the CHOKAI score did not provide a great diagnostic advantage over the STONE score.

In conclusion, although the CHOKAI score showed better test performance compared to the STONE score, considering the parameters such as the small difference, and the fact that USG, one of the components of the CHOKAI score, is not available in every emergency department and requires additional application, we, as the authors of the study, Considering the intense and chaotic working conditions in emergency services, we think that the STONE score is more useful. Nevertheless, the use of USG in emergency departments where it is possible can also be considered, since it makes it easier to diagnose urolithiasis.
Keywords: Emergency department, CHOKAI score, Renal colic, STONE score, Urolithiasis