Torakotomi sonrası ağrıda peroperatif interkostal blok uygulamasının postoperatif epidural morfin tüketimi analjezi kalitesi ve pulmoner fonksiyonlar üzerine etkisi
The effect of peroperative intercostal nerve block on postoperative epidural morphine consumption, analgesia quality and pulmoner function in postthoracotomy pain
Yazar: AŞİNA PINAR
Danışman: PROF.DR. ZAHİDE ELAR
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Bupivakain = Bupivacaine ; Morfin = Morphine

Özet:
Torakotomi sonrası ağrı (TSA), cerrahi sonrası ağrının bilinen en şiddetli formudur veetkin sağaltımı önem taşır. Bu prospektif klinik çalışmada, torakotomi uygulanacak hastalardaintraoperatif dönemde bupivakain ile sağlanan çok seviyeli interkostal sinir bloğu (İKSB)'nun,postoperatif dönemde epidural morfin tüketimi, analjezi kalitesi ve pulmoner fonksiyonlarüzerine olan etkisi araştırıldı.Yerel etik kurul onayı alındıktan sonra, elektif torakotomi planlanan, 60 hasta (ASA IIII,18-65 yaş) randomize olarak epidural analjezi (EA) ve epidural + interkostal analjezi(EİA) gruplarına eşit hasta sayısı içerecek şekilde ayrıldı. Cerrahi girişimin sonunda,torakotominin kapatılmasından önce preoperatif dönemde yerleştirilmiş lomber epiduralkateter yolu ile tüm hastalara 3 mg morfin uygulandı. Cerrahi kesi, kesinin iki alt ve iki üstseviyeleri olmak üzere beş seviyeden İKSB amacıyla, EA Grubu'ndaki olgulara toplam 10 ml%0.9 NaCl, EİA Grubu'ndaki olgulara ise toplam 10 ml bupivakain (%0.5) enjekte edildi.Postoperatif dönemde analjezi, hasta kontrollü analjezi (HKA) cihazı (bolus doz; 0.5 mg, kilitsüresi; 30 dk, 4 saatlik limit; 3 mg) yoluyla epidural morfin (0.1 mg/mL) uygulanaraksağlandı. Girişim sonunda ekstübe edilen tüm olguların; postoperatif dönemin ilk 4 saatindesaatte bir ve 4.,12., 24., 48. ve 72. saatlerde elde edilen ağrı skorları, morfin tüketimleri,analjezik istek sayıları ve morfine bağlı yan etkileri kaydedildi. Solunum fonksiyon testleri,preoperatif dönemde, postoperatif 24. ve 72. saatlerde elde edildi.Gruplar arasında, cinsiyet (kadın hasta sayısı EİA Grubu > EA Grubu, p<0.05) dışındademografik özellikler ve klinik karakteristikler açısından istatistiksel anlamlı bir farksaptanmadı (p>0.05). Epidural Analjezi Grubu'na kıyasla, EİA Grubu'nda; statik VASskorları (0., 1., 2., 3., 4., 12., 48. ve 72. sa), (p<0.05), dinamik VAS skorları (0., 1., 2., 3., 4.,24., 48. ve 72. sa), (p<0.05) ve morfin tüketimleri (24. sa [EA Grubu:145.6±52.8 ?g/kg, EİAGrubu: 117.9±53.0 ?g/kg], 48. sa [EA Grubu: 218.1±81.0 ?g/kg, EİA Grubu: 164.3±91.0?g/kg] ve 72. sa [EA Grubu: 267.8±104.5 ?g/kg, EİA Grubu: 188.1±101.0 ?g/kg], p<0.05)anlamlı düzeyde düşük saptandı. Epidural Analjezi Grubu'nda HKA cihazından yapılan isteksayısı (4., 24., 48. ve 72. sa) anlamlı düzeyde yüksekti (p<0.05). Bazal FEV1 ve FVCdeğerleri, EİA Grubu'nda istatistiksel anlamlı olarak daha düşük saptanmasına karşın(p<0.05), postoperatif dönemde gruplar arasında FVC, FEV1, FEF25-75, PaO2 değerleri vemorfine bağlı yan etkiler yönünden anlamlı farklılık bulunmadı (p>0.05).Çalışmamızda, TSA'nın kontrolünde; lomber yoldan epidural morfin uygulaması ileçoklu İKSB kombinasyonunun, tek başına lomber yoldan epidural morfin uygulamasınakıyasla daha etkin olduğu saptandı.

Abstract:
Postthoracotomy pain, is known as the most severe form of postoperative pain andeffective treatment is essential. In this prospective clinical study, the effect of peroperativemultiple segment intercostal nerve block with bupivacaine on postoperative epiduralmorphine consumption, analgesia quality and pulmoner function in patients undergoingthoracotomy was investigated.Following local ethics committee approval, sixty patients (ASA I-III, aged between18-65 yr) scheduled for elective thoracotomy were included. They were randomly assignedinto two groups equally ; (i) epidural analgesia (EA) group and (ii) epidural + intercostalanalgesia (EIA) group. At the end of the surgery, before closure of the thoracotomy, 3 mg ofmorphine was administered to all patients via epidural catheter which was insertedpreoperatively. Ten mL of 0.9 % NaCl was administered to the surgical incision site, to thetwo upper and two lower segments of incision site in patients of EA group. Ten mL of 0.5 %bupivacaine was administered to the same sites as mentioned above in patients of EIA groupin order to achieve intercostal nevre block.Postoperative analgesia was provided with epidural morphine (0.1 mg/mL) by usingpatient controlled analgesia (PCA) device (bolus dose: 0.5 mg, lock out time: 30 min, 4 hourlimit: 3 mg). At the end of the surgery, the trachea was extubated in all patients. Static anddynamic pain scores of patients, morphine consumption, analgesic demand numbers andadverse effects of morphine were determined hourly during the first four hours and then atthe 4th, 12th., 24th, 48th and 72nd hours postoperatively. Pulmonary function tests wereperformed preoperatively and at the postoperative 24th and 72nd hours.Except gender distribution (number of female patients of EIA group > EA Group,p<0.05), no significant differences in the demographics and in the clinical characteristics werefound between groups (p>0.05). Static VAS scores (0., 1., 2., 3., 4., 12., 48. and 72. hr,p<0.05), dynamic VAS scores (0., 1., 2., 3., 4., 24., 48. and 72.hr, p<0.05) and morphineconsumption (24. hr [EA Group:145.6±52.8 ?g/kg, EIA Group: 117.9±53.0 ?g/kg], 48. hr[EA Group:218.1±81.0 ?g/kg, EIA Group: 164.3±91.0 ?g/kg] and 72. hr [EA Group:267.8±104.5 ?g/kg, EIA Group: 188.1±101.0 ?g/kg], p<0.05) were significantly lower inpatients of EIA group compared to those of EA Group. Analgesic demand numbers from PCAdevice were significantly higher in EA Group at the 4th, 24th, 48th and 72nd hours (p<0.05).Although obtained basal values of FVC, FEV1 were statistically lower in EIA group,postoperative values of FVC, FEV1, FEF25-75 and PaO2 were similar between the two groups(p>0.05).In our study, lomber epidural morphine administration in combination with theintercostal nerve block was more effective than a single lomber epidural morphineadministration in order to control postthoracotomy pain. The results of our study suggest thatmultimodal analgesic approach should be preferred for postthoracotomy pain.