Atrial septal defekt ve patent foramen ovale bulunan hastalarda perkütan yolla kapama sonrası uzun dönem izleminde atrial fibrilasyon/atrial flutter gelişme sıklığı ve ilişkili olduğu durumlar
The frequency of development of atrial fibrillation/atrial flutter and its associated conditions in long-term follow-up after percutaneous closure in patients with atrial septal defect and patent foramen ovale
Yazar: TUBA EKİN
Danışman: PROF. DR. ASIM OKTAY ERGENE
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Amaç: Sekundum tip atrial septal defektlerin ve patent foramen ovalenin transkateter yolla tedavisi özellikle son yirmi yıldır başarı ile gerçekleştirilmektedir. Bu popülasyonda önemli morbidite nedeni olan atriyal fibrilasyon (AF) ve atrial flutter (AFL) gelişimi ile ilgili bilgilerimi sınırlıdır. Trankateter yolla ASD ve PFO kapama işlemi sırasında kullanılacak cihaz çapını belirlemede başvurulan balon sizing tekniği uzun yıllar temel teknik olarak kabul edilmiştir. Son yıllarda çıkan yayınlar ise balon sizing tekniğini kullanmadan cihaz çapının başarılı bir şekilde belirlenebileceğini göstermiştir. Bizim çalışmamızın da amacı; atrial septal defekt ve patent foramen ovale bulunan hastalarda perkütan yolla kapama sonrası kısa ve uzun dönem izleminde atrial fibrilasyon ve atrial flutter gelişme sıklığı ve ilişkili olduğu durumları değerlendirmektir.
Yöntem: Ocak 2011- Aralık 2019 yılları arasında sekundum tip ASD ve PFO'su transkateter yolla kapama yapılan 18 yaş ve üstü hastalar geriye dönük olarak taranmıştır. İşlem öncesi sinüs ritminde olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. İşlem sonrası erken ya da geç dönemde atrial fibrilasyon veya atrial flutter görülen hastalar belirlenmiştir. Vakalarımız retrospektif olarak incelenmiştir. İşlemde kullanılan farklı yöntemlerin işlem başarısı ve komplikasyonları ile özellikle atrial taşiaritmi gelişimi üzerine etkileri incelenmiştir. 
Bulgular: Başarılı bir şekilde sekundum tip ASD'si ve PFO'su kapatılan 183 hastanın bir tanesinde (% 0.52'si ) işlem sonrası erken dönemde (1. ay kontrolünde) cihazın sol ventrikül çıkış yoluna cihaz embolizasyonu, dördünde (%2,1'si) önemsiz-minimal rezidüel şant izlenmiştir. Takip süreleri boyunca hastalarda major komplikasyon görülmemiştir.
Çalışmaya dahil edilen 183 hastadan 34'ünde (%18,6'sında) izlem süreleri boyunca herhangi bir zamanda atrial taşiaritmi (atrial fibrilasyon veya atrial flutter) görülmüştür. Atrial taşiaritmi gelişimi yönünden sinüs ritminde seyredenler ile cinsiyet faktöründe anlamlı fark izlenmemiş olup, defektin kapatılma yaşı ile anlamlı fark izlenmiştir. Atrial taşiaritmi gelişen hastaların defekt kapatılma yaşının daha ileri olduğu görülmüştür (p=0,001). Ekokardiyografik parametreler ele alındığında işlem öncesi sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF), işlem öncesi ve sonrası sol atrium (LA) çapı, işlem sonrası RV çapı ve PAB ölçümlerinde sinüs ritmi ve atrial taşiaritmi görülen hasta gruplarında anlamlı fark saptanmıştır (sırasıyla p<0,05; p=0,05; p<0,01; p<0,05; p<0,001). Bu bulgular mevcut literatürlerle uyumludur.
İşlemde uygulanan teknik farklılığa baktığımızda ise balon sizing yapılmayan 116 hastanın %18,1'inde, balon sizing yapılan 67 hastanın %19,4'ünde izlemde atrial taşiaritmi görülmüştür. Balon sizing yapılıp yapılmaması ile atrial taşiaritmi görülmesi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Bütün hastalar analiz edildiğinde işlemde kullanılan Amplatzer Septal Occluder (ASO) kapama cihaz çapı ortalaması 24.6 ± 7.2 mm (min-max:10-40 mm) iken sinüs ritminde olan hastalarınki 24,1 ± 7,1 mm ve atrial taşiaritmi hastalarının ise 25,5 ± 6,8 mmdir. Cihaz çapı ile atrial taşiaritmi gelişme insidansı arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır. 
Teknik farklılıklar olması nedeniyle işlem boyunca floroskopi kayıt sürelerine incelediğimizde balon sizing yapılan grupta ortalama floroskopi süresinin 22±12,4 dakika; yapılmayan grupta 10,7±15,9 dakika olduğunu gördük. Balon sizing tekniğini kullanmak floroskopi süresini anlamlı olarak artırmaktadır (p<0,001). 
Tartışma ve Sonuç: Çalışmamızda, sekundum tip ASD ve PFO'su transkateter yolla kapama yapılan hastaların izleminde atrial taşiaritmi gelişimi ile ilişkili olan durumlar arasında defekt kapatılma yaşının ileri olması, artmış sol atrium ve sağ ventrikül çapı, artmış pulmoner arter basıncının önemli olduğunu ortaya koyduk. Aynı zamanda işlemin teknik farklılıklarına bakıldığında balon sizing yapmanın işlem başarısı açısından fark yaratmadığını, ancak işlem ve floroskopi sürelerini anlamlı olarak artırdığını gösterdik. Bizim çalışmamız da son yıllarda tartışılır hale gelen işlemde balon sizing tekniğini kullanmanın gerekli olmadığı görüşünü destekler nitelikte olup yalnızca TEE klavuzluğunda başarılı ve güvenilir bir şekilde işlem yapılabileceğini düşündürmektedir.

Abstract:
Aim: Transcatheter treatment of secundum type atrial septal defects (ASD) and patent foramen ovale (PFO) has been carried out with success, especially in the last two decades. Our knowledge of atrial fibrillation (AF) and atrial flutter (AFL) development, which is the major cause of morbidity in this population, is limited. The balloon sizing technique applied to determine the diameter of the device to be used during the ASD and PFO closure process via transcatheter has been accepted as the basic technique for many years. Publications in recent years have shown that the device diameter can be determined successfully without using the balloon sizing technique. The aim of our study is to evaluate the development frequency and associated conditions of atrial fibrillation and atrial flutter in short and long-term follow-up after percutaneous closure in patients with the atrial septal defect and patent foramen ovale.
Method: Between January 2011 and December 2019, patients aged 18 years and older who underwent secundum-type ASD and PFO with transcatheter closure were screened retrospectively. Patients with sinus rhythm before the procedure were included in the study. Patients with atrial fibrillation or atrial flutter in the early or late postoperative period were identified. Our cases were analyzed retrospectively. The effects of different methods used in the procedure on the success and complications of the procedure and especially on the development of atrial tachyarrhythmia were examined.
Findings: In one of 183 patients (0.52%) whose secundum type ASD and PFO were closed successfully, device embolization was observed in the left ventricular outlet of the device in the early period (at the 1st-month control) after the procedure. In four (2.1%) of these patients, insignificant-minimal residual shunts were observed. No major complications were observed in patients during follow-up.
Atrial tachyarrhythmia (atrial fibrillation or atrial flutter) was observed at any time during the follow-up period in 34 (18.6%) of 183 patients included in the study. In terms of the development of atrial tachyarrhythmia, no significant difference was observed in the gender factor with those who had sinus rhythm, and a significant difference was observed with the age of the closure of the defect. Patients who developed atrial tachyarrhythmia were found to have a higher defect closure age (p = 0.001). When echocardiographic parameters were considered, a significant difference was found in patients with sinus rhythm and atrial tachyarrhythmia in the left ventricular ejection fraction (LVEF), before and after the procedure, left atrium (LA) diameter, post-procedure RV diameter and PAB measurements (respectively p<0,05; p=0,05; p<0,01; p<0,05; p<0,001). When we look at the technical difference applied in the procedure, atrial tachyarrhythmia was observed in 18.1% of 116 patients without balloon sizing and in 19.4% of 67 patients with balloon sizing. There was no statistically significant difference in terms of atrial tachyarrhythmia with or without balloon sizing.
When all patients were analyzed, the average diameter of the Amplatzer Septal Occluder (ASO) closure device used in the procedure was 24.6mm ± 7.2mm (min-max: 10mm-40mm), while the averege device diameter of patients with sinus rhythm was 24.1 ± 7.1mm and the averege device diameter of atrial tachyarrhythmia patients was 25,5mm ± 6.8mm. No significant relationship was found between the device diameter and the incidence of atrial tachyarrhythmia development.
When we examined the fluoroscopy recording times during the procedure due to technical differences, we found that the mean fluoroscopy time was 22 ± 12.4 minutes in the balloon sizing group and 10.7 ± 15.9 minutes in the non-performed group. Using the balloon sizing technique significantly increases the duration of fluoroscopy (p <0.001).
Results and Conclusion: In our study, we demonstrated that the age of defect closure, increased left atrium and right ventricular diameter, and increased pulmonary artery pressure are important among cases associated with the development of atrial tachyarrhythmia in the follow-up of patients with transcatheter closure with secundum type ASD and PFO.  At the same time, when we look at the technical differences of the procedure, we showed that performing balloon sizing does not make a difference in terms of the success of the procedure, but it significantly increases the duration of the procedure and fluoroscopy. Our study supports the view that it is not necessary to use the balloon sizing technique in the process, which has become controversial in recent years, and suggests that it can only be successfully and reliably performed under TEE guidance.