Torakotomi ve VATS cerrahilerinde postoperatif analjezide optimal intratekal morfin dozunun belirlenmesi
Determination of optimal intratecal morphine dose in postoperative analgesia in thoracotomy and VATS  surgery
Yazar: ESRA TURUNÇ
Danışman: PROF. DR. İSMAİL SERHAT KOCAMANOĞLU
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Morfin = Morphine ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Torakostomi = Thoracostomy ; Torakotomi = Thoracotomy

Özet:
AMAÇ:Bu çalışmada kliniğimizde torakotomi ya da video-yardımlı torakoskopi (VATS) operasyonlarında, postoperatif analjezi için uygulanmış üç farklı intratekal (İT)  morfin dozlarının analjezik etkinliğini, ek analjezi ihtiyacını ve morfine bağlı yan etkileri retrospektif olarak kayıtlardan aldığımız veriler üzerinden karşılaştırdık. Çalışmamızda kliniğimizde yaygın kullanılan üç değişik dozdan postoperatif dönemde en etkin analjezi-en az yan etki profiline sahip optimal İT morfin dozunun saptanmasını amaçladık.
HASTALAR VE YÖNTEM:Çalışmamız gerekli etik kurul izni alınarak, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Göğüs Cerrahisi bölümü ameliyathanesinde 01.01.2019 - 01.07.2020 tarihleri arası dönemde VATS ya da torakotomi operasyonu olan, postoperatif analjezi için İT morfin ve iv hasta kontrollü analjezi (HKA) uygulanmış ASAI-II olan 60 hastanın dosyaları incelendi. 
Bu dosyalardan hastaların demografik verileri, intraoperatif ve postoperatif hemodinamik verileri kaydedildi. Uygulanan analjezi yöntemi, postoperatif istirahatte,  yürürken ve öksürürken 0.dk, 30.dk, 60.dk, 8.saat, 24.saat, 30.saat ve 48. saatlerdeki VAS değerleri, postoperatif iv HKA fentanil ve petidin tüketimi, gözlenen yan etkiler, ilk oral alım, ilk gaz çıkarma, ilk mobilizasyon ve taburculuk süreleri kaydedildi.  Hastalar sadece iv HKA ile takip edilen (Grup 1, n=15), 3mcg/kg İT morfin uygulanan (Grup 2, n=15), 5mcg/kg İT morfin uygulanan (Grup 3, n=15), 8mcg/kg İT morfin uygulanan (Grup 4, n=15) olmak üzere 4 grup halinde incelendi. Tüm hastalara postoperatif fentanil ile hazırlanan iv HKA uygulanmıştı. Ağrı VAS skoru 4 ve üstünde olan hastalara petidin her seferinde 25 mg im (günlük doz maksimum 200mg) uygulanmıştı.

BULGULAR: Postoperatif dönemde istirahatte, yürürken ve öksürürken ağrı VAS skorları açısından Grup 1 ve Grup 2'de benzer sonuçlar, Grup 3 ile de Grup 4 arasında benzer sonuçlar bulundu. Tüm zamanlarda istatistiksel olarak Grup 3'e benzer olmakla beraber en düşük ağrı VAS skorları Grup 4'te gözlendi. Postoperatif HKA'dan ilk talep zamanı Grup 1 ve 2 de benzer ve Grup 3 ve 4 e göre anlamlı kısaydı. Postoperatif HKA'dan fentanil tüketimi ve petidin kullanımı İT morfinin artan dozlarıyla beraber daha düşük bulundu. Bulantı-kusma, kaşıntı, ilk oral alımın ve gaz çıkarmanın gecikmesi gibi yan etkiler Grup 4'te daha fazla tespit edildi.

SONUÇ: Postoperatif 48 saatte yeterli analjezi sağlaması ve düşük yan etki profili nedeniyle karşılaştırdığımız dozlar arasında torakotomide ve VATS operasyonlarında kullanılabilecek optimal İT morfin dozunun 5mcg/kg olduğu sonucuna ulaştık.

Anahtar Sözcükler: Torakotomi, İntratekal morfin, Postoperatif analjezi.

Abstract:
DETERMINATION OF OPTIMAL INTRATECAL MORPHINE DOSE IN POSTOPERATIVE ANALGESIA IN THORACOTOMY AND VATS SURGERY
OBJECTİVES: In this study, we compared the analgesic efficacy, need for additional analgesia and morphine-related side effects of three different intrathecal morphine doses applied for postoperative analgesia for video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) or thoracotomy surgeries in our clinic. We aimed to determine the morphine dose that provides the most effective analgesia with least side effects in postoperative period .
METHODS: The required ethics committee permissions were taken for the study. Files of 60 patients with ASAI-II, who underwent thoracotomy or VATS surgeries between 01.01.2019-01.07.2020 in the Ondokuz Mayıs University Medical Faculty Hospital Thoracic Surgery operating room and took intrathecal morphine and iv patient controlled analgesia (PCA) for postoperative analgesia were reviewed retrospectively. Demographic data, intraoperative and postoperative hemodynamic data of the patients were recorded from these files. The applied analgesia method, postoperative resting, walking and coughing VAS values at 0 minutes, 30 minutes, 60 minutes, 8 hours, 24 hours, 30 hours and 48 hours, postoperative IV PCA fentanyl and pethidine consumption, side effects,  first oral intake time, first flatulence time, initial mobilization time, and discharge lengths were recorded. Patients were divided into 4 groups (iv PCA only (Group 1, n = 15), 3mcg / kg IT morphine (Group 2, n = 15), 5mcg / kg IT morphine (Group 3, n = 15), 8mcg / kg IT morphine applied (Group 4, n = 15)). Postoperative iv PCA prepared with fentanyl was applied to all patients. Pethidine was administered 25 mg im (daily dose max. 200mg) to patients whose pain VAS score was 4 or above.
RESULTS: In the postoperative period, similar results were found in Group 1 and Group 2 in terms of pain based on VAS scores while resting, walking and coughing, and similar results were found between Group 3 and Group 4. At all times, the lowest pain VAS scores were observed in Group 4. The first request time from postoperative PCA was similar in Groups 1 and 2, and was significantly shorter than Groups 3 and 4. Postoperative PCA consumption of fentanyl and use of pethidine was found as lower with increasing doses of IT morphine. Side effects such as nausea-vomiting, itching, delay in the first oral intake and burping were more in Group 4.
CONCLUSİON: We concluded that among the doses we compared, the optimal IT morphine dose that can be used in thoracotomy and VATS is 5mcg / kg due to its adequate analgesic effect within 48 hours after surgery and low side effect profile.

Key Word: Thoracotomy, Intrathecal morphine, Postoperative analgesia.