Sedoanaljezi eşliğinde yapılan endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) girişimlerinde kullanılan ilaçların entegre pulmoner indeks (EPİ) takibi ile sedasyon derinliği ve güvenilirliğinin değerlendirilmesi
Evaluation of sedation depth and reliability by integrated pulmonary index (IPI) monitoring of drugs used in endoskopic retrograd colangiopancreatography (ERCP) interventions with sedoanalgesia
Yazar: SEZER TİRYAKİ
Danışman: PROF. DR. EYÜP HORASANLI
Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Bilinçli sedasyon = Conscious sedation ; Bispektral indeks = Bispectral index ; Entegre pulmoner indeks = Integrated pulmonary index ; Kolanjiyopankreatografi-endoskopik retrograd = Cholangiopancreatography-endoscopic retrograde

Özet:
Giriş ve Amaç: Entegre Pulmoner İndeks, ventilasyon ve oksijenizasyonu değerlendirmek için kullanılan kalp hızı, solunum sayısı, satürasyon ve end-tidal karbondioksit ölçümlerini tek bir değer olarak sunan klinisyenlerin solunum monitörizasyonunu kolay ve güvenli hale getiren bir parametredir. Biz çalışmamızda sedoanaljezi eşliğinde ERCP uygulanan hastalarda fentanil-propofol ve ketofolün işlem esnasında anlık olarak ölçülecek olan EPİ takipleri ile solunum, hemodinami, sedasyon derinliği ve güvenirliğinin değerlendirilmesini amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Hastalar kapalı zarf yöntemi ile randomize edilerek ve her grupta 105 olacak şekilde toplam 210 hasta çalışmaya dahil edildi. Prospektif randomize kontrollü olarak dizayn edilen çalışmamızda hastalara fentanil-propofol grubuna (Grup F) 1-2 mg/kg propofol ve 0.5-1 μg/kg fentanil, ketofol grubuna (Grup K) ise 20 cc'lik enjektöre önceden hazırlanan ketofol karışımından (1:2) 0.15-0.20 ml/kg uygulandı. Her iki grupta idame için 2-3 mg/kg/sa iv propofol kullanıldı. Ek doz gerektiğinde 0.25 mg/kg propofol iv puşe uygulandı. Sedasyon takibinde rutin monitörizasyona ek olarak kapnografi dahil edildi. Sedasyon düzeyi takipleri BİS ile yapıldı. Derlenme ünitesi takiplerinde ise MAS kullanıldı, 9 puana ulaşan hastalar taburcu edildi.
Bulgular: Her iki grup demografik verileri arasında anlamlı fark yoktu. İntraoperatif takiplerde KH, SKB, DKB ve OKB değerlerinde K grubunda F grubuna göre giriş değerlerine yakın istatistiksel olarak anlamlı daha yüksek veriler elde edildi. SpO2, EtCO2 ve SS verilerinde anlamlı farklılık görülmedi. EPİ ölçümlerini karşılaştırdığımızda ise F grubu sadece 35. dk EPİ seviyesi K grubundan yüksek bulundu. K grubunda BİS değerlerinde, F grubuna göre yüksek veriler tespit edildi. En sık desatürasyon, hipotansiyon ve hiperkarbi olmak üzere 85 hastada (%40.5) intraoperatif komplikasyon kaydedildi. Komplikasyon sıklığını daha yüksek olan F grubunda hipotansiyon ve takipne istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olduğu belirlendi.
ROC analizi sonucu en yüksek EPİ olmak üzere sırasıyla SpO2, BİS, KH, DKB, OKB ve SKB ölçümlerinin istatistiksel olarak anlamlı olarak intraoperatif tüm komplikasyonlarda tek başına belirleyici oldukları belirlendi. Desatürasyonu tek başına belirlemede EPİ SpO2'den sonra en yüksek sensivite ve spesifiteye sahip bulundu. Ancak EPİ'nin hipotansiyon ve hiperkarbide tek başına belirleyici olmadığı görüldü. Korelasyon analizi sonuçlarında ise ortalama EPİ değerinin KH, SS ve BİS ile negatif korele, SpO2 ve EtCO2 ile pozitif korele olduğu bulundu.
DÜ takiplerinde SKB, KH ve SpO2 verilerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi. DKB ve OKB seviyesinin K grubunda F grubundan daha yüksek olduğu görüldü. MAS ölçümlerinde F grubunun K grubundan anlamlı derecede yüksek olduğu tespit edildi. DÜ'de MAS 9 olma ve taburculuk süresi Grup F'de Grup K'ye göre istatistiksel olarak anlamlı daha kısa olduğu görüldü. DÜ takiplerinde istatistiksel olarak gruplar arasında anlamlı fark görülmese de bulantı/kusma izlenen hasta sayısı K grubunda daha yüksek bulundu, K grubunda bir hastada nistagmus kayıt edildi.
Sonuç: ERCP gibi derin sedoanaljezi gerektiren uygulamalarda fentanil-propofol ve ketofol kombinasyonlarının her ikisinin de etkin ve güvenli şekilde kullanılmasına rağmen stabil solunum ve hemodinami sağlamada üstünlüğü ile ketofol kombinasyonunun tercih edilmesinin daha doğru olacağı kanaatindeyiz.  Ancak ketofolün derlenme süresinin fentanil-propofol kombinasyonundan daha geç olması daha kısa ADA işlemlerinde aynı gün taburculuklarında gecikmelere neden olabilir.
EPİ monitörizasyonunun ADA uygulamalarında tek veri izleme kolaylığı ile hasta takibinde, komplikasyonları tespit etmede ve müdahale gereksinimi tahmininde doğru ve güvenli bir monitörizasyon tekniği olduğu görülmektedir.

Anahtar Kelimeler: Bispektral İndeks (BİS), Entegre Pulmoner İndeks (EPİ),  Endoskopik Retrograd Kolanjiopankteratografi (ERCP).

Abstract:
Introduction and Aim: Integrated Pulmonary Index is a parameter makes respiratory monitoring easy and safe for clinicians, which offers heart rate, respiratory rate, saturation and end-tidal carbon dioxide measurements as a single value used to evaluate ventilation and oxygenation. In our study, we aimed to evaluate the respiration, hemodynamics, sedation depth and reliability of fentanyl-propofol and ketofol, which will be measured instantly during the procedure, in patients who underwent ERCP with sedoanalgesia.
Materials and Methods: A total of 210 patients, 105 in each group, were included in the study, randomized by the closed-envelope method. In our prospective randomized controlled study, the patients were injected with 1-2 mg/kg propofol and 0.5-1 μg/kg fentanyl in the fentanyl-propofol group (Group F), and a 20 cc injector in the ketofol group (Group K), using a pre-prepared ketofol mixture (1: 2) 0.15-0.20 ml/kg was administered. In both groups, 2-3 mg/kg/h iv propofol was used for maintenance. When an additional dose was needed, 0.25 mg/kg propofol iv push was administered. In sedation follow-up, capnography was included in addition to routine monitoring. Sedation level was followed by BIS. In the recovery unit follow-ups, MAS was used, and patients who reached 9 points were discharged.
Results: There was no significant difference between the demographic data of both groups. In the intraoperative follow-ups, statistically significantly higher data were obtained in the HR, SBP, DBP and OBP values in the K group than in the F group, close to the entry values. There was no significant difference in SpO2, EtCO2 and SS data. When we compared the IPI measurements, only the 35th minute IPI level of the F group was found to be higher than the K group. BIS values in the K group were higher than those in the F group. Intraoperative complications were recorded in 85 patients (40.5%), the most common being desaturation, hypotension and hypercarbia. Hypotension and tachypnea were found to be statistically significantly higher in the F group, which had a higher frequency of complications.
As a result of ROC analysis, SpO2, BIS, HR, DBP, OBP and SBP measurements, respectively, with the highest IPI, were determined to be statistically significant alone in all intraoperative complications. IPI was found to have the highest sensitivity and specificity after SpO2 in detecting desaturation alone. However, it was observed that IPI alone was not a determinant in hypotension and hypercarbia. In the results of the correlation analysis, it was found that the mean IPI value was negatively correlated with HR, SS and BIS, and positively correlated with SpO2 and EtCO2.
There was no statistically significant difference in SBP, HR and SpO2 data in RU follow-ups. It was observed that DBP and OBP levels were higher in group K than in group F. In the MAS measurements, it was determined that the F group was significantly higher than the K group. MAS 9 and the duration of discharge were statistically significantly shorter in Group F than in Group K in RU. Although there was no statistically significant difference between the groups in RU follow-ups, the number of patients with nausea/vomiting was found to be higher in the K group, and nystagmus was recorded in one patient in the K group.
Conclusion: Although both fentanyl-propofol and ketofol combinations are used effectively and safely in applications requiring deep sedoanalgesia such as ERCP, we believe that the ketofol combination would be preferable because of its superiority in providing stable respiration and hemodynamics. However, the fact that the recovery time of ketofol is later than that of the fentanyl-propofol combination may cause delays in same-day discharge in shorter NOA procedures.
It is seen that IPI monitoring is an accurate and safe monitoring technique in NOA applications with a single data monitoring facility in patient follow-up, detecting complications and predicting the need for intervention.

Keywords: Bispectral Index (BIS), Endoscopic Retrograde Cholangiopancteratography (ERCP), Integrated Pulmonary Index (IPI).