Dinamik transabdominal ultrasonun batın içi yapışıklıkları ön görmedeki rolü /
Yazar: NUR BETÜL ARSLAN
Danışman: DOÇ. DR. ÖZGÜR AKBAYIR ; UZMAN AYSU AKÇA
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma  Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Abdomen = Abdomen ; Abdominal duvar = Abdominal wall ; Adezyonlar = Adhesions ; Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-abdominal = Surgery-abdominal ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; İç organlar = Viscera

Özet:
Bu çalışmada primer amacımız laparoskopik cerrahide trokarlar ile batına giriş için
güvenli alanların, dinamik transabdominal ultrasonografi ile visseral organlardaki solunumla
kayma hareketi değerlendirilerek,güvenli giriş için, peritoneal yapışıklığın olduğu ve
yapışıkların olmadığı alanları belirlemektir.
Gereç ve yöntem:
Bu prospektif çalışmaya, Eylül 2017 ve Aralık 2017 tarihleri arasında, TC SBÜ İstanbul
Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştırma Hastanesi jinekoloji ve jinekolojik onkoloji
kliniğinde operasyonu planlanan 100 hasta dahil edildi.
Hastalara, preoperatif dinamik transabdominal ultrason ile batın 6 kadranında(epigastrik,
sağ supraumbilikal, sol supraumbilikal, umbilikal, sağ infraumbilikal, sol infraumbilikal)
visseral kayma tekniği ileperitoneal yapışıklık değerlendirmesi yapıldı. Bu alanlarda ≤ 1 cm
visseral kayma, negatif visseral kayma (NVK), >1cm visseral kayma, pozitif visseral kayma
(PVK) kabul edildi ve peroperatif yapılan batın yapışıklık değerlendirilmesi (ultrasona kör
çalışmacı) ile teyit edildi. Bu tekniğin, yapışıklığı öngörmedeki sensitivite, spesifite, PPD ve
NPD tespit edildi. Her bir alanın ultrason bulgularının ameliyattaki bulgularla uyumunu
belirlemek için kappa analizi yapıldı.
Son 6 ay içinde ameliyat olan, mesh ile fıtık tamiri yapılan, 18 yaş altı ve intrauterin
gebeliği olan hastalar çalışma dışı tutuldu.
Bulgular:
Batın 6 kadranı birlikte değerlendirildiğinde, bakılan 600 kadranın 539 (89%) 'unda
visseral kayma testi pozitif izlenmiştir. Bu 539 kadranın 515(95.5%)'inde yapışıklık
izlenmemiş olup, 14(%2.5)'ünde omental, 10(1.8%)'unda barsak yapışıklığı izlenmiştir.
Visseral kayma testi negatif izlenen 61 hastanın 30(49%)'unda yapışıklık izlenmedi, 13
(21.3%) 'ünde omental, 18(29.5%)'inde barsak yapışıklığı izlendi.
Testin tüm bölgelerde barsak ve omentum yapışıklığını saptamadaki sensitivitesi 56,3%
iken, batına giriş için güvenli alan saptamadaki spesifitesi 94,5% olarak hesaplandı. Tüm
batın bölgelerinde 50,8% pozitif prediktif değerle yapışıklık saptarken, 95,5% lik negatif
prediktif değerle yapışıklık olmayan alanları belirledi. Tüm bölgelerde izole barsak yapışıklığı
değerlendirildiğinde 64,2 %sensitivite ile barsak yapışıklığı yakalanırken, 92,4% spesifite ile
barsak yapışıklığı olmayan alanlar belirlendi. Tüm bölgelerde 29,5% pozitif prediktif değer ile
barsak yapışıklığı saptanırken, 98,1% negatif prediktif değerlebarsak yapışıklığı olmayan
alanlar belirlendi.
Visseral kayma tekniği ile operasyon bulguları arasındaki uyumu tesbit eden kappa
analizine göre, umbilikus ve üstü bölgelerde orta düzeyde, umbilikus altı bölgelerde zayıf
düzeyde uyum saptandı.
Sonuç:
Visseral kayma tekniği, batın duvarı yapışıklıklarını belirlemede tüm alanlarda
spesifitesi ve negatif kestirim değeri yüksek (>%90) bir yöntem olup, yapışıklık olmayan
güvenli trokar giriş alanını belirlemede başarılıdır.Supraumblikalve umblikal bölgelerde
sensitivite >70% ve NPD > 50% saptanmış olup infraumblikal bölgelerde 50%'nin altına
düşmektedir.. Dinamik ultrason bulguları, ameliyat bulguları ile supraumblikal bölgede orta
düzeyde(kappa) uyum gösterirken, infraumblikal bölgelerde uyum azalır..
Tüm alanlarda visseral kayma tekniği, barsak + omentum yapışıklıklarını 50% PPD ile
saptar iken, izole barsak yapışıklığını tesbit etmedeki PPD 29.5% dur. Bunun sebebi
ultrasonun kayma kısıtlılığına göre saptama yapması ve yapışıklık alanın natürünü (omental
veya barsak) ayırt edememesinden kaynaklanmaktadır.
Visseral kayma testi, ultrason kullanmayı bilen herkesin, preoperatif uygulayabileceği
batın duvarına girişteki güvenli alanları ön görmede ucuz, pratik, noninvaziv bir testtir.
Hastalara bazı hastalıklar için yapılan(safra taşı, adneksial kitle, myom etc.) rutin preoperatif
ultrason muayenesine visseral kayma tekniği eklenerek batın içi yapışıklıklar saptanabilir ve
cerahi komplikasyonlar azaltılabilir.
Anahtar kelimeler: Visseral kayma tekniği, batın duvarı yapışıklığı, laparoskopik batına
giriş, güvenli alan.

Abstract:
Aim:
Our primary goal in this studyis to identify peritoneal adhesion with dynamic
transabdominal ultrasonography via visceral slide test which is done according to visceral
organs motion with respiration and mapping of adhesion free areas for operative entry.
Materialsand methods:
Between September 2017 and December 2017, this study included 100 patients who will
be operated by the Gynecology and Gynecologic Oncology Clinic atTC Istanbul Kanuni
Sultan Süleyman Training and Research Hospital.
The patients are assessed for peritoneal adhesions preoperatively with a visceral slide
technique at the 6quadrant of abdomen (epigastric, right supraumbilical, left supraumbilcal,
right infraumbilica, left infraumbilical). In these areas, visceral organs motion equal or lower
than 1cm(≤ 1) is called negative visceral slide (NVS),higher than 1 cm(>1cm)positive
visceral slide (PVS). This test is done by a ultrasonically blinded physician. Sensitivity,
specificity, PPV and NPV are predicted with this technique, which predicted adhesion free
areas and adhesions. Kappa analysis is performed to determine the fit of findings of the
operation and ultrasound finding of the area.
Patients who underwent surgery within the last 6 months, who underwent hernia repair
with mesh, under 18 years of age and have intrauterine pregnancy are excluded from the study
Results:
When the 6 quadrants were assessed together, 539 (89%) of the 600 quadrants examined
are PVS. Of these 539 dials, 515 (95.5%) have no adhesions, 14 (2.5%) are omental adesions,
10 (1.8%) intestinal adhesions are observed. Of the 61 patients with visceral slide test is
negative, 30 (49%) showed no adhesions, 13 (21.3%) have omental adesions, 18 (29.5%) had
intestinal adhesions.
Sensitivity of detecting the intestinal and omental adhesions in all regions of the test is
56.3%, while the specificity of determining the safe area for abdominal entrance is calculated
as 94.5%. Adhesion was detected with a positive predictive value of 50.8% in all the
abdominal regions, and adhesion free areas with a negative predictive value of 95.5%. When
isolated intestinal adhesions are evaluated in all regions, intestinal adhesions are detected with
a sensitivity of 64.2% and areas without intestinal adhesions were determined with 92.4%
specificity. In all regions, intestinal adhesions are detected with a positive predictive value of
29.5%, while areas without intestinal adhesions were determined with a negative predictive
value of 98.1%.
According to kappa analysis, which shows the agreement between the visceral slide
technique and the operation findings, moderate level in umbilical and upper areas, and poor
level in sub umbilical areas are detected
Conclusion :
The visceral slide technique is a method with high specificity and negative predictive
value (> 90%) in all areas of determining abdominal wall adhesions and is successful in
identifying the nonadherent secure trocar entry area. Sensitivity is> 70% and NPD> 50% in
supraumblikal and umbilical regions and falls below 50% in infraumbrical regions. While
dynamic ultrasonographic findings are moderately compatible(kappa) with the operative
findings in the supraumbilical region, compliance with infraumbrical regions is reduced.
x
In all areas, visceral slide technique detects bowel + omentum adhesions with 50% PPD,
whereas PPD detecting isolated bowel adhesions is 29.5%. This is due to the fact that
ultrasound makes detection according to the sliding motion and the adhesion field can not
distinguish the natura(omentalorintestine).
The visceral slide test is a cheap, practical, non-invasive test that can be performed
preoperatively by anyone who knows how to use an ultrasonography. Parients who are prone
to have operation because of such a reason routinely ultrasonographic examination done(gall
stone, adnexial mass, myoma etc.) will also examined with visceral slide test for detection of
peritoneal adhesions. Findings will give an idea to surgeons how to manage of operation.
Key words: Visceral Slide technique, intraabdominal adhesions, laparoscopic surgery