Transversus abdominis plan (TAP) bloğunda öğrenme eğrisinin saptanması
The construction of learning curve for transversus abdominis plane (TAP)  block
Yazar: HACER GİZEM GÜLİTER
Danışman: DOÇ. MUKADDER ORHAN SUNGUR
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Abdominal kaslar = Abdominal muscles ; Anestezi = Anesthesia ; Nöromusküler blokaj = Neuromuscular blockade ; Sinir blokajı = Nerve block ; Tıp eğitimi = Education-medical ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Öğrenme eğrisi = Learning curve ; İntörnlük ve asistanlık = Internship and residency

Özet:
Amaç: Bu çalışmada daha önce ultrason (USG) eşliğinde transversus abdominis plan (TAP) bloğu uygulamamış on adet anesteziyoloji uzmanlık öğrencisinin, kümülatif  toplam (CUSUM) analiz metodu kullanarak öğrenme eğrilerini oluşturmayı ve TAP blok uygulamasını başarılı olarak uygulamak için gereken minimum deneme sayısını bulmayı amaçladık. İkincil çıktı olarak uzmanlık öğrencilerine ve hastaya ait faktörlerin blok başarısına etkisini karşılaştırdık.
Yöntem: Çalışmada etik kurul onayı ve on adet anesteziyoloji uzmanlık öğrencisinin aydınlatılmış onamını takiben, öğrencilerin kıdemleri ve USG deneyimi sorgulandı. Hasta verileri hastaların vücut kitle indeksi, yaş ve cerrahi tipi olarak kaydedildi. Toplam 46 ardışık deneme uzman gözetiminde uygulandı. Uzmanlar işlemler boyunca kontrol listesi eşliğinde USG ekranında prob yönlenmesinin doğru tahmini, görüntülenen kas katmanlarının ve anatomik yapıların ayırt edilebilmesi, ekranda iğne ucunun görüntülenmesi, ilk lokal anestezik enjeksiyonundan önce aspirasyon yapılması ve uzman müdahelesi olmadan üç denemenin altında doğru alana lokal anestezik enjeksiyonu becerilerini inceleyip 0-10 puan arasında değerlendirdiler. ≥8 puan alan denemeler başarılı kabul edildi. Kabul edilebilir başarısızlık oranı p0=0,2 , kabul edilemez başarısızlık oranı p1=0,4 , standart Tip I ve II hata oranları 0,1 olarak belirlenip, CUSUM grafikleri oluşturuldu. İlk lokal anestezik enjeksiyonu süresi ve yeri, toplam işlem süresi kaydedildi.
Bulgular: 46 deneme içinde, beş öğrenci alt karar çizgisini geçerek ultrason eşliğinde TAP blok uygulaması için yeterli kabul edildi. Dört öğrenci üst karar çizgisinin üzerinde kalarak bu beceri için yetersiz kabul edildi. Bir öğrenci alt ve üst karar çizgileri arasında kaldığından hakkında yorum yapılamadı. Başarılı öğrenciler için deneme sayısının 36 [29-45] olduğu gözlendi. Toplam blok başarısını etkileyen ana faktörün, öğrencinin USG deneyimi varlığı olduğu gözlendi (p=0,02). Uygulayıcının deneyimi arttıkça ilk lokal anestezik enjeksiyonu zamanının kısaldığı ve toplam işlem sürelerinin azaldığı görüldü.
Sonuç: Bu çalışmada USG eşliğinde TAP blok uygulaması için, öğrenme eğrisinin geniş bir dağılım gösterdiği bulundu. Bu bloğun öğrenilebilmesi için anesteziyoloji uzmanlık eğtimi verilen kurumlarda öğrencilere en az 45 deneme yapma şansının tanınması gerekmektedir. Ultrason deneyimi toplam başarılı blok sıklığını arttırmaktadır. CUSUM analiz yöntemi ile bireysel öğrenme eğrilerinin oluşturulması, gerek öğrencinin gerekse uzmanlık eğitimi veren kurumun objektif değerlendirilmesini sağlayacaktır.

Abstract:
Aim: This study aimed at constructing learning curves for ultrasound guided transversus abdominis plane (TAP) block in ten residency students who had no prior experience with this block by using Cumulative Sum (CUSUM) analysis and to determine the amount of trial number needed to perform this procedure correctly. Our secondary endpoint was to examine if demographical variables of residency students or patients have an effect on the success of the block trial.
Materials and method: Approval of the Ethical Board was granted and informed consents of ten residents partaking in the study were taken. Training year of the residency student and their prior experience with ultrasound guided peripheral blocks were questioned. Patient data including body mass index, age and the type of surgery were recorded. 46 consecutive TAP blocks were performed under direct supervision of the consultant anesthesiologist and examined through a checklist including identification of the ultrasound probe orientation, visualization of the images and different muscle planes and the tip of the needle, aspiration before the first injection of local anesthetic, and completing the process with the right localization of injection under three attemps without supervisors intervention. Results were scored between 0-10 and ≥8 scores were accepted as successful procedure. CUSUM analysis was performed using acceptable failure rate (p0) as 0,2 and unacceptable failure rate (p1) as 0,4. Probabilities for Type I and II errors were set to 0,1. First local anesthetic injection times and sites and total time needed to complete the procedure were recorded.
Results: After performing 46 ultrasound guided TAP blocks, five residency students were able to pass below of the lower desicion limit and achieved proficiency on performing TAP block. Four students stayed above the upper desicion limit and accepted as unsuccessful for this procedure and one student stayed between upper and lower desicion limits and cannot be considered either successful or unsuccessful for this procedure. Between five competent students mean number of successful trials was found as 36 [29-45]. Competency on ultrasound skills was found as the major fact on achieving success (p=0,02). First local anesthetic injection time and total time for procedure were improved with the experience of trainees.
Conclusion: This study demonstrates that achieving competency in utrasound guided TAP block differs between individuals and anesthesiology residency students should perform minimum 45 trials for this procedure during their training interval. Having a competency in ultrasound skills improve successful procedural rates. Learning curves constructed by CUSUM analysis can provide objective assessment of individuals and the institiution.