İmmunsüpresif tedavi alan hastalarda tedavi öncesi demodex yoğunluğu
Demodex density before and after treatment in patients receiving immunosuppressive treatment
Yazar: HACER KELEŞ
Danışman: DOÇ. DR. ESRA PANCAR YÜKSEL
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Alopesi areata = Alopecia areata ; Demodex = Demodex ; Demodex brevis = Demodex brevis ; Demodex folliculorum = Demodex folliculorum ; Liken planus = Lichen planus ; Pemfigus = Pemphigus ; Psoriyazis = Psoriasis ; Tedavi = Treatment ; İmmünosupresif ajanlar = Immunosuppressive agents ; İmmünosüpresyon = Immunosuppression

Özet:
Amaç: Yapılan çalışmalarda kemoterapi alan hastalarda, son dönem böbrek yetmezliği olanlarda, böbrek transplantasyonu yapılıp immunsupresif tedavi alanlarda, immun yetmezliklerde demodex proliferasyonunun artarak demodex testinin pozitifleştiği gösterilmiştir. Bizim bu çalışmadaki amacımız psöriazis vulgaris, pemfigus vulgaris, liken planus veya alopesi areata hastalıklarından biri nedeniyle immunsüpresif tedavi (Metotreksat, Siklosporin, Sistemik Steroid, Azatioprin tedavileri) alan hastalarda Demodex yoğunluğunun artıp artmadığını araştırarak, tedavi öncesinde ve tedavi sırasında demodex pozitifliği durum karşılaştırması yapmaktır. 
Yöntem: Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı'nda takip edilen, psöriazis vulgaris, pemfigus vulgaris, liken planus veya alopesi areata hastalıklarından biri nedeniyle immunsüpresif tedavi (metotreksat, siklosporin, sistemik steroid, azatioprin tedavileri) başlanan hastalarda tedavilerin başlangıcında, 1. ay ve 3. aylarında toplam 45 hasta ve toplam 45 kontrol grubunda demodex bakıldı. Hastaların alın, her iki yanak, çene, burun bölgelerinden olmak üzere toplam 5 bölgeden ve her bölgeden 1 cm2 alan olacak şekilde yüzeyel deri biyopsileri alındı. Mikroskopide 1 cm2 alanda 5 ve 5 ten fazla demodex mikroorganizması görüldüğünde test pozitif, 1 cm2 alanda 5 ten az mikroorganizma görüldüğünde ise test negatif olarak kabul edildi. Alınan örneklerin mikroskopta incelenmesi dermatoloji polikliniğindeki ışık mikroskobunda 10× büyütme ile yapıldı.  
Bulgular: Çalışmaya hasta grubuna 45 hasta, kontrol grubuna ise 45 sağlıklı kişi alındı. Çalışmaya alınan 45 hastanın 21'i (%47) erkek, 24'ü (%53)  kadındı. Hasta grubuna alınanların yaş ortalaması 42,57±16,05 idi. Çalışmaya alınan kontrol grubundaki 45 tane  sağlıklı kişinin ise 17'si (%38) erkek, 28' si (%62) kadındı ve yaş ortalması 34,62±15,08 idi. Hasta grubunda 29'unda (%64) psöriazis vulgaris, 7'sinde  (%16) pemfigus vulgaris, 5'inde  (%11) alopesi areata, 4'ünde  (%9) liken planus tanısı bulunmaktaydı. Kırk beş hastanın 15'i (%33) siklosporin, 15'i (%33) metotreksat, 9'u (%20) sadece sistemik steroid, 6'sı (%14) da sistemik steroid + azatioprin kullanmaktaydı.
Çalışmamızda, kontrol  grubuna alınan sağlıklı kişilerin sadece 1 tanesinde başlangıçta, 1. ve 3. ayda demodex testi (+) olarak bulundu. Başlangıçta, 1. ve 3. ayda demodex testi  (-) olan kontrol grubundaki diğer 44 kişiden başlangıçta 12 kişide, 1. ayda 11 kişide, 3. ayda 14 kişide 5 ten az olmak üzere demodex akarına rastlanıldı.
Çalışmaya alınan hastaların hepsinin de tedavinin başlangıcında demodex testi (-) olarak bulundu. 45 kişilik hasta grubunda tedavinin başlangıcında 16 kişide, 1. ayda 28 kişide, 3. ayda 27 kişide 5 ten az olmak üzere demodex akarına rastlanıldı. Takiplerde tedavinin 1. ayında 45 hastanın 1 tanesinde (%2,2), tedavinin 3. ayında ise 45 hastanın 4 tanesinde (%8,9) demodex testi pozitifti. Demodex testi (+) olarak saptanan hastalardan bir tanesi tedavinin 1. ve 3. ayında demodex testi pozitif olan, pemfigus vulgaris tanısıyla sistemik steroid+azatioprin tedavisi kullanan kadın hasta, ikisi ise demodex testi 1. ayında  (-) ancak 3. ayında (+) olan pemfigus vulgaris tanısıyla sistemik steroid+azatioprin kullanan kadın hastalar, bir hasta ise demodex testi 1. ayında  (-) ancak 3. ayında (+) olan psöriazis vulgaris tanısıyla metotreksat kullanan erkek hastaydı.  
Sonuç: Çalışmamızda sistemik steroid, sistemik steroid+azatioprin, siklosporin,  metotreksatta olmak üzere ilaçların hepsinde zamana göre demodex yoğunluğunda artış bulundu. Bu artış en fazla sistemik steroid+azatioprin tedavisi ile saptandı, diğer sistemik steroid, siklosporin,  metotreksatın ise zamana göre demodex yoğunluğu değişimi birbirine benzer olarak gözlendi. İlaçların hepsine bütün olarak bakıldığında ise, demodex yoğunluğunda ve demodex pozitifliğinde immunsüpresif tedavi süresi ile doğru orantılı artış saptandı. Bu sebeple daha uzun süreli immunsüpresif tedavilerin kullanımı demodex pozitifliği oranınında daha fazla artışa neden olabilecektir. Bu sebeplerden dolayı immunsüpresif tedavi kullanan hastaların demodex akarı infestasyonu açısından daha uzun süreli takipleri gerekebilmektedir, bu takipler hastaların demodikozis gelişerek olası kaşıntı, papülopüstüler lezyonlar, eritem, rozasea gibi şikayetlerinin tanısı ve tedavisinin yapılabilmesi açısından önem taşımaktadır. 
Anahtar kelimeler: İmmunsüpresif tedavi, Demodex yoğunluğu, Demodex folliculorum, Demodex brevis.

Abstract:
Objective: Recent studies have shown that demodex test becomes positive with the increase of demodex proliferation in patients with end-stage renal failure, receiving chemotherapy, in the situation of immunodeficiencies or getting immunosuppressive therapy after kidney transplantation. In this study, our aim was to compare the status of the demodex positivity before and during the treatment by investigating the density of demodex in patients that are receiving immunosuppressive therapy (Methotrexate, Cyclosporin, Systemic Steroid, Azathioprine treatments) due to psoriasis vulgaris, pemphigus vulgaris, lichen planus or alopecia areata diseases.
Materials and Methods: The demodex density was investigated at the beginning of the treatment, first and third month of the immunosuppressive therapy (methotrexate, cyclosporin, systemic steroid, azathioprine treatments) in patients who have been followed up due to psoriasis vulgaris, pemphigus vulgaris, lichen planus or alopecia areata in Ondokuz Mayıs University Medical Faculty Dermatology Department. This study includes 2 groups; one of them consists of 45 patients and the other consists of 45 healthy individuals.
The superficial skin byopsies were taken from five regions incluiding forehead, both of cheeks, chin, and nose with the size of 1 cm2. The test was considered positive (+) when 5 or more than 5 demodex microorganisms were observed on the 1 cm2 area in the microscope, and considered negative (-) when less than 5 demodex microorganisms were observed. Microscopic examinations of the samples were performed at 10× magnification in a light microscope at the dermatology department.
Results: This study includes 2 groups; one of them consists of 45 patients and the other consists of 45 healthy individuals. 21 (47%) of the patients were male and 24 (53%) were female. The mean age of the patients was 42,57±16,05. 17 (38%) of the healthy individuals were male and 28 (62%) were female in the control group and the mean age was 34,62±15,08. 29 (64%) of the patients were psoriasis vulgaris, 7 (16%) of them were pemphigus vulgaris, 5 (11%) of them were alopecia areata, and 4 (9%) of them were lichen planus. 15 (33%) of the 45 patients were treated with cyclosporine, 15 (33%) of them were treated with methotrexate, 9 (20%) of them were treated with systemic steroid and 6 (14%) of them were treated with systemic steroid and azathioprine. 
In our study, demodex test was determined as positive in only one healthy individual at the beginning, 1st and 3rd months of the study. In 44 of the control group whose demodex test was determined as negative at the beginning, 1st and 3rd month; demodex mites were observed less than 5 on 12 healthy individuals at the beginning, 11 healthy individuals at 1st month, 14 healthy individuals at 3rd month.
 Demodex test was determined as negative at the beginning of treatment for all of the patients included to the study. In the patients group, demodex mites were observed in 16 patients at the beginning, 28 patients in the 1st month and 27 patients in the 3rd month. During the study, demodex test was determined as positive in 1 of 45 patients (2.2%) in the 1st month of treatment and in 4 of the 45 patients (8.9%) in the 3rd month of treatment. The patient whose demodex test was positive at the 1st and 3rd months was a female patient diagnosed as pemphigus vulgaris and treated with systemic steroid+azathioprine. Other 2 patients, whose demodex tests were negative at 1st month but positive at 3rd month, were female diagnosed as pemphigus vulgaris and treated with systemic steroid+azathioprine. The other patient whose demodex tests were negative at 1st month but positive at 3rd month, was a male diagnosed as psoriasis vulgaris and treated with methotrexate.
Conclusion: In our study, it was found that demodex density increased with time by all treatments including systemic steroid, systemic steroid+azathioprine, cyclosporin, and methotrexate. This increase was mostly observed in the systemic steroid+azathioprine therapy, whereas the other systemic steroid, cyclosporin and methotrexate treatment showed similar changes in demodex density with time. When all of the treatments were considered as whole, demodex intensities and positivity showed proportional increase with the duration of immunosuppressive treatment. 
Therefore, the use of more long-term of the immunosuppressive treatments may lead to more increase at the rate of demodex positivity. For these reasons, patients treated with immunosuppressive therapy should be followed up for more long-term period for demodex mite infestation. These follow-ups are important for the diagnosis and treatment of occuring demodicosis which causes complaints such as pruritus, papulopustular lesions, erythema and rozasea.
Keywords: Immunosuppressive therapy, Demodex density, Demodex folliculorum, Demodex brevis.