Psikojen non-epileptik nöbet hastalarında psikiyatrik komorbiditenin nöbet semiyolojisi ile ilişkisinin değerlendirilmesi
Evaluation of the relationships between psychiatric comorbidity and seizure semiology in psychogenic non-epileptic seizure patients
Yazar: GÜLCE COŞKU YILMAZ ÇAKAN
Danışman: PROF. DR. GALİP AKHAN ; DOÇ. DR. HATİCE SABİHA TÜRE
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı / Nöroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Komorbidite = Comorbidity ; Nöbetler = Seizures ; Psikiyatri = Psychiatry ; Psikopatoloji = Psychopathology

Özet:
Amaç: Psikojen non-epileptik nöbetler (PNEN); altta yatan psikiyatrik hastalıklara, travma ve istismar öykülerine bağlı gelişen, şekli itibariyle EN'leri andıran fakat EEG'de olay esnasında patolojik aktivitenin görülmediği paroksismal olaylardır. Ortaya çıkışında birçok faktör etkilidir. Patofizyolojisinde, bireylerin travmatik yaşantılarla ve emosyonel stres oluşturan durumlarla başa çıkma kabiliyetlerindeki yetersizlik suçlanmaktadır. PNEN'de semiyolojik özellikler kişiden kişiye farklılık gösterir. Bunun sebebi hastalardaki psikopatolojilerin değişken oluşudur. PNEN tanısında vEEG altın standarttır. Günümüzde kesin tanı için vEEG'ye ulaşımda yaşanan zorluklar tanıda gecikmeye yol açmaktadır. Bununla birlikte altta yatan psikopatolojileri belirlemek PNEN tanısı ve tedavisinde yol gösterici olmaktadır. Çalışmamızda PNEN tanılı hastaların nöbet semiyolojileri ile eşlikçi psikopatolojileri arasındaki ilişkiler araştırılmış; semiyolojik özelliklerden yola çıkarak PNEN tanısı koymak ve eşlikçi psikopatolojiler hakkında yorum yapabilmek açısından literatüre katkıda bulunulması amaçlanmıştır. Ek olarak bu hastaların psikometrik ölçek sonuçları EN tanılı hastalar ve sağlıklı gönüllülerle karşılaştırılarak PNEN ayırıcı tanısı için önemli olabilecek bulgular elde edilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Anabilim Dalı' nda epilepsi polikliniğimizde, epilepsi ön tanısıyla takibe alınmış hastalar izlenmektedir. Bu hastalardan PNEN tanısı alanlar psikiyatri kliniğince, PNEN+epilepsi dual tanısı olan hastalar ise hastanemiz psikiyatri kliniğiyle ortak takip edilmektedir. PNEN tanısı alan hastalarımıza psikiyatri kliniği tarafından rutin olarak BDÖ, BAÖ ve CTQ-28 testleri uygulanmaktadır.
Bu retroprospektif çalışmaya 2010 Ocak – 2021 Mayıs tarihleri arasında çekilmiş vEEG'ler ile PNEN tanısı alan hastalar restrospektif çalışma grubu olarak dahil edilmiştir. Kontrol grubu olarak psikiyatrik hastalık öyküsü ya da ilaç kullanımı olmayan pür EN tanılı ve sağlıklı gönüllüler prospektif olarak dahil edilmiştir. PNEN'li hastaların
88
nöbet semiyolojileri sınıflandırılmış ve psikopatolojileri ile karşılaştırılmıştır. Pür epileptik grup ve sağlıklı gruba ise BDÖ, BAÖ ve CTQ-28 testleri uygulanmış; elde edilen veriler PNEN grubuyla karşılaştırılmıştır.
Sonuçlar: Çalışmamıza yaşları 20 ile 58 arasında değişen (ortalama±SD) (37,02±10, 54), 19 (37,3) (n%) erkek ve 32 (62,7) kadın toplam 51 PNEN tanılı hasta dahil edildi. 51 hastanın 30 (58,8)'u sadece PNEN tanılı, 21 (41,2)'i ise PNEN+EN tanılıydı. Çalışmamızın kontrol hasta grubunda yaşları 18 ile 61 arasında değişen (35,68 ± 11,66), 10 (35,7) erkek ve 18 (64,3) kadın toplam 28 pür EN tanılı hasta mevcuttu. Sağlıklı kontrol grubu ise yaşları 19 ile 64 arasında değişen (37,60 ± 14,09) 25 gönüllüden oluşmaktaydı. Bu gönüllülerin 12 (48)'si kadın, 13 (52)'ü erkekti. Tüm çalışma grubunda sağlıklı gönüllülerin hiçbirinde hastaların ise 24 (47,1)'ünde risk faktörü yoktu. Çalışmaya dahil edilen tüm bireylerin 22 (21,2)'sinde ailede epilepsi öyküsü mevcuttu.
PNEN'lerde en sık izlenen semiyolojik fenomenler; nöbet esnasında yanıtsızlık, göz kapama ve nöbetlerin asimetrik oluşuydu. Bu özellikleri; 28 (54,9) hasta ile ani başlangıç-sonlanma, 22 (43,1) hasta ile titreme çırpınma şeklindeki düzensiz motor hareketler ve 21 (41,2) hasta ile dalgalı nöbet seyri izlemekteydi. 21 (41,2) hastanın nöbetlerinin stereotipik olduğu görüldü. Hiçbir PNEN hastasında iktal inkontinans ve iktal yaralanma yoktu.
Semiyolojik özelliklerin cinsiyete göre dağılımında anahtar kelimeyi hatırlamada kadınlar lehine anlamlı fark izlendi. Psödosenkop ve iktal baş hareketleri semiyolojilerinin PNEN+EN tanılı hastalarda pür PNEN'lilerden fazla olduğu gözlendi.
Semiyolojik özelliklerle psikiyatrik tanılar karşılaştırıldığında; UB ve KB tanılı bireylerde opistotonus postürü, YAB tanılı hastalarda ise donakalma semiyolojisi izlenmediği görüldü. YAB tanılı bireylerin bir tanesi ve KiB tanılı bir birey dışında hiçbir hastada psödouykuda nöbet başlangıcı görülmezken; YAB ve KiB arasında bu açıdan anlamlı fark saptadı. Ek olarak pür KB olan hastaların nöbet esnasında alt ekstiremite baskınlığının diğer gruba oranla fazla olduğu izlendi.
Nöbet sıklıkları günlük, haftalık ve haftada birden az şeklinde 3 gruba ayrılarak psikopatolojilerle karşılaştırıldı. Gün içinde tekrarlayan nöbetleri olan hastalar içerisinde PB tanılı olanların, DB, YAB, KB ve OKB tanılı hastalara göre daha fazla olduğu izlendi
89

ve bu farklar istatistiksel olarak anlamlı bulundu. DB tanılı hastaların sıklıkla haftada birden az nöbet geçirdikleri saptandı. YAB tanılı hastalarda ise haftalık nöbetler daha sık izlendi. Bu bulgular PB hastaların daha sık, DB ve YAB tanılı hastaların daha az sıklıkta PNEN geçirdiğini düşündürttü. Ek olarak YAB tanılı hastaların nöbetlerinin DB, KB ve OKB tanılı hastalara göre daha sık ani başlayıp bittiği görüldü. Bu hastalar arasında YAB lehine anlamlı bir fark mevcuttu.
BDÖ ve BAÖ'lerde PNEN hastalarının depresyon ve anksiyete bulguları sağlıklı gönüllüler ile EN grubundan sık ve daha şiddetliydi. CTQ-28'de ise duygusal istismarın PNEN ve EN grubunda sağlıklı gönüllülere oranla daha sık olduğu lehine anlamlı bir fark izlendi. CTQ-28 altı grupları semiyolojik gruplarla karşılaştırıldığında motor nöbetlli hastalarda duygusal istismarın, non-motor nöbetli hastalarda ise fiziksel ihmalin diğer CTQ-28 alt gruplarından fazla olduğu görüldü.
Tartışma: Çalışmamız, PNEN hastalarındaki nöbet özelliklerinin psikopatolojiler ve psikometrik ölçekler ile karşılaştırılması açısından oldukça özgün bir çalışmadır. Elde edilen bulgular PNEN'li hastalardaki nöbet semiyolojileri ve eşlikçi psikopatolojiler arasında anlamlı ilişkiler olduğunu destekler niteliktedir. Semiyolojik özelliklerde pür PNEN ve PNEN+EN tanılı hastalar arasında da farklar olabileceği gösterilmiştir. Psikometrik ölçek sonuçlarında PNEN'li hastalar ile epileptik hastalar ve sağlıklı popülasyon arasında belirgin farklar saptanmıştır. Çalışmamızda değerlendirilen semiyolojik özelliklerin bir kısmı cinsiyete göre de farklılıklar göstermektedir. Bu konunun irdelenmesi ve açıklığa kavuşması için geniş hasta gruplarında yapılacak klinik çalışmalara ve PNEN'in fizyopatolojisine yönelik araştırmalara ihtiyaç vardır. Yapılacak çalışmalar; semiyolojik özelliklerde psikopatolojilere ve cinsiyete göre oluşan değişikliklerin yapısal ve/veya fonksiyonel bozukluklarla ilişkisini ortaya koymayı amaçlamalıdır.
Anahtar kelimeler: psikojen nonepileptik nöbet, psikopatoloji

Abstract:
Aim: Psychogenic non-epileptic seizures (PNES) are paroxysmal events arising from underlying psychiatric disorders, trauma and abuse history. They resemble epileptic seizures (ES) but no pathological activity is seen in EEG during these events. Many factors contribute to emergence of PNES. In PNES pathophysiology, inadequacy of individuals to cope with traumatic experiences and emotionally stressful situations that is to blame. Semiological properties of PNES vary between individuals. The reason for this is that the psychopathologies in patients are variable. vEEG is the gold standard in PNES diagnosis. Nowadays, difficulties in accessing vEEG for definitive diagnosis cause delay in diagnosis. However, determining the underlying psychopathologies is guiding in the diagnosis and treatment of PNES. In our study, relationship between PNES semiology and comorbid psychopathologies were investigated and it was aimed to contribute to the literature in terms of diagnosing PNES based on semiological properties and being able to comment on accompanying psychopathologies. Additionally, it was aimed to obtain important findings for differential diagnosis of PNES by comparing psychometric test results of ES patients and healthy volunteers.
Material and Method: In the epilepsy outpatient clinic of İzmir Katip Çelebi University Atatürk Education and Research Hospital Department of Neurology, patients who have been followed up with a pre-diagnosis of epilepsy are being followed up. Among these patients, those who have been diagnosed with PNES are followed by psychiatry department only while the ones with dual PNES + ES diagnosis are followed by neurology department together with psychiatry department. Beck Depression Iventory (BDI), Beck Anxiety Inventory (BAI) and Childhood Trauma Questionnaire (CTQ-28) tests are routinely applied by the Department of Psychiatry to patients with PNES diagnosis.
In this retroprospective study, patients who have been diagnosed with PNES by vEEGs between January 2010 and May 2021 were included as retrospective study group.
91
As control group, healthy and ES only diagnosed volunteers with no history of psychiatric disorders and medications were prospectively included. Seizure semiology of PNES patients were classified and compared with psychopathologies. BDI, BAI and CTQ-28 tests were applied to control groups and obtained data were compared with PNES group.
Results: A total of 51 patients, 19 males (37.3%) and 32 females (62.7%), aged 20 – 58 (mean 37.02±10.54) and diagnosed with PNES were included in this study. 30 of those (58.8%) had only PNES diagnosis while 21 (41.2%) had dual PNES+ES diagnosis. Control patient group consisted a total of 28 ES only diagnosed patients, 10 males (35.7%) and 18 females (64.3%), aged 18 – 61 (mean 35.68±11.66). Healthy control group consisted of 25 volunteers aged 19 – 64 (mean 37.60±14.09), with 12 females (48%) and 13 males (52%). Considering the complete study group, none of healthy volunteers had any risk factors and 24 of patients (47.1%) did not have any. Of all individuals included in this study, 22 (21.2%) had epilepsy history in their family.
Most frequently observed semiological phenomena in PNES were ictal non- responsiveness, eye closure, and asymmetrical seizures. These were followed by sudden onset and end in 28 patients (54.9%), irregular movements like shaking and trembling in 22 patients (43.1%), and fluctuating seizure severity in 21 patients (41.2%). Seizures of 21 patients (41.2%) were found to be stereotypical. None of the patients had ictal incontinence and ictal self injury.
In the distribution of semiological characteristics by gender, a significant difference was observed in favor of women in remembering the keyword. Pseudosyncope and ictal side to side head movements were observed more in patients with dual PNES+ES diagnosis than in patients with PNES only.
When semiological properties and psychiatric diagnoses were compared, no opistotonus posture in individuals with adjustment disorder and conversion disorder (CD) and no behavioral arrest semiology in patients with anxiety disorder (AD) were observed. While no seizure onset at pseudosleep was observed in any patients but one with AD and another with personality disorder diagnoses, a significant difference was determined between the two. Additionally, it was observed that in CD only patients, lower extremity dominance was higher during seizure compared to the other group.
92

Seizure frequency was categorized in three as daily, weekly, and less than once a week and was compared with psychopathology. Among patients having daily recurrent seizures, the ones with psychotic disorder (PD) were more than the ones with depression, AD, CD, and obsessive compulsive disorder (OCD) and this difference was statistically significant. Patients diagnosed with depression were often observed to have seizures less than once a week. However, in patients diagnosed with AD, weekly seizures were more often. These findings suggested that PD patients often had PNES while patients with depression and AD had PNES less frequently. Additionally, patients diagnosed with AD were observed to have significantly more frequent seizures starting and ending abruptly compared to those diagnosed with CD and OCD.
Depression and anxiety scores in BDI and BAI of PNES patients were more frequent and severe than healthy volunteers and ES group. In CTQ-28 it was observed that emotional abuse is significantly more frequent in PNES and ES compared to healthy group. When CTQ-28 subgroups were compared with semiological groups, it was observed that emotional abuse and physical negligence were more in patients with motor and non-motor seizures, respectively than CTQ-28 subgroups.
Discussion: Our study is quite original in terms of comparing seizure characteristics in PNES patients with psychopathologies and psychometric scales. Obtained findings support that there are significant relationships between seizure semiology and accompanying psychopathologies in patients with PNES. It was shown that there may also be differences in semiological features between patients with PNES only and PNES+ES. In the psychometric scale results, significant differences were found between PNES patients and ES patients and the healthy population. Some of the semiological characteristics evaluated in our study also differ according to gender. In order to examine and clarify this issue, clinical studies to be carried out in larger patient groups and studies on the physiopathology of PNES are needed. Future studies should aim to reveal the relationship between the changes in semiological characteristics that occur according to psychopathologies and gender with structural and/or functional disorders.
Key words: non epileptic convulsions, psychopathology