Akut iskemik inmede intravenöz trombolitik tedavi, Karadeniz Teknik Üniversitesi Nöroloji Kliniği deneyimi
Intavenous thrombolytic therapy in acute ischemic stroke, the experience of the Neurology Department of Karadeniz Technical University
Yazar: NURİ YÜZGÜL
Danışman: PROF. DR. ZEKERİYA ALİOĞLU
Karadeniz Teknik Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Acil tedavi = Emergency treatment ; Beyin iskemisi = Brain ischemia ; Serebrovasküler bozukluklar = Cerebrovascular disorders ; Tedavi = Treatment ; Tromboz = Thrombosis ; İskemik atak-geçici = Ischemic attack-transient

Özet:
Amaç:   İnme, koroner arter hastalıkları ve kanserden sonra en sık görülen üçüncü ölüm sebebi olup, sakatlığa yol açan hastalıklar arasına birinci sırada yer alır. İnmelerin %80?ini iskemik inme oluşturmaktadır. Akut iskemik inme tedavisi için onaylanmış en etkili tedavi yöntemlerinden biri olan intravenöz trombolitik tedavinin tarafımızca elde edilen sonuçlarla dünyada bu konuda yapılan diğer çalışmalardan elde edilen sonuçlar karşılaştırılarak tedavinin kısa dönem ve uzun dönem etkinliği ve yan etkilerinin analiz edilmesi planlanmıştır
Gereç ve Yöntem: Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Farabi Hastanesi?nde Nisan 2007 ve Mart 2013 tarihleri arasında nöroloji hekimleri tarafından akut iskemik inme nedeniyle değerlendirilen ve intravenöz trombolitik tedavi uygulanan 44 hasta hastane kayıtlarına dayanarak retrospektrif olarak incelendi. Tedavi açısından uygun bulunan hastalara gerekli onay belgesi alındıktan sonra, 2012 yılına kadar semptomların başlangıcından sonra ilk 3 saat içerisinde ve 2012 yılında ilaç endikasyonu 4,5 saate çıkarıldıktan sonra ilk 4,5 saat içerisinde, 0,9 mg/kg (maksimum 90 mg) intravenöz alteplaz tedavisi uygulandığı görüldü.  NIHSS ve mRS değerlerleriyle tedavinin etkinliği ve trombolitik tedavi sonrası gelişen intrakraniyal kanama ve yan etkiler ile tedavinin güvenirliliği değerlendirildi. Ayrıca hastaların demografik özellikleri, inme risk faktörleri, başvuru klinik durumu (inme şiddeti), erken infarkt varlığı ve tedavinin başlama süresi ile tedavinin etkinliği ve güvenirliği arasındaki ilişki incelendi.
Bulgular: Yaş ortalaması 65,09±13,82, 20?si kadın ve 24?ü erkek toplam 44 hastaya trombolitik tedavi uygulandığı görüldü. Olguların 31?inde (% 70,45) hipertansiyon, 9?unda  (% 20,45) diyabetes mellitus, 15?inde (% 34,09) hiperlipidemi, 12?sinde (% 27,27) atrial fibrilasyon, 21?inde (% 47,33) ASA kullanımı ve 12?sinde (% 27,27) BBT veya MRG?de erken infarkt bulguları saptandı. Tedavi öncesi ortalama NIHSS değerleri 10,64±5,30 ve ortalama mRS değerleri 3,34±1,18 idi.  Hastaların ortalama semptom- kapı zamanı 75,02±38,13 dakika, kapı-iğne zamanı 68,84±28,96 dakika ve semptom-iğne zamanı 142,95±39,74 dakika saptandı. Tedavi öncesi mRS değerleri 2 ve altında olan hastaların sayısı 12 (% 27,27) olduğu görüldü. Kısa dönem tedavi etkinliği açısından tedavi sonrası 24. saatte NIHSS değerlerinde 4 puan ve daha fazla düşme saptanan 21 hasta (% 47,73) ve uzun dönem tedavi etkinliği açısından ise 3. ayda mRS değerleri 2 ve altında (Günlük yaşam aktivitelerini bağımsız olarak sürdürebilme) olan 22 hasta (%50) saptandı. 12 hastada (% 27,27) ölüm görüldü. 3. ayda tedavinin etkinliği; semptomların başlangıcından sonra ilk 90 dakikada tedaviye başlanan hastalarda % 71,43,  90. dakikadan sonra tedavi başlanan hastalarda % 45,94 olarak bulundu. Bu farklılık istatistiki olarak anlamlı değildi. Nörogörüntülemede erken dönemde infarkt bulguları olan hastalarda 3. ayda tedavi etkinliği daha az idi (% 16,7 karşı % 62,5, p= 0.018). Günlük yaşam aktivitelerini bağımsız olarak sürdüren hastalar ile yaş, cinsiyet, hipertansiyon, diyabetes mellitus, hiperlipidemi, atriyal fibrilasyon, tedavi öncesi ASA kullanımı, tedavi başlama süresi ve başvurudaki NIHSS değerleri arasında bir ilişki olmadığı saptandı. 10 hastada (%22,73) tedavi sonrası intrakraniyal kanama olduğu ve bunların 3 tanesinin (%6,82) NIHSS değerinde 4 puan ve artışla giden nörolojik kötüleşmeye sahip semptomatik kanama olduğu saptandı. Semptomatik kanama bulunan hastaların 1?inin öldüğü görüldü. Atriyal fibrilasyonlu olgularda daha fazla intrakraniyal hemoraji (% 50 karşı % 12.5, p= 0.015) görüldü. İntrakraniyal kanama ile yaş, cinsiyet, hipertansiyon, diyabetes mellitus, hiperlipidemi, tedavi öncesi ASA kullanımı, tedavi başlama süresi ve başvurudaki NIHSS değerleri arasında bir ilişki olmadığı görüldü. Ancak ilk 90 dakikada tedavi verilen hastaların hiç birinde intrakraniyal kanama görülmedi. 
Sonuç: Bulgularımız, akut iskemik inmede trombolitik tedavinin etkin ve güvenilir bir yöntem olduğunu göstermektedir. Akut iskemik inme semptomları olan hastalar hiç vakit kaybedilmeden değerlendirilmeli, uygun bulunan hastalarda onay alındıktan sonra intravenöz trombolitik tedavi uygulamalı ve sonrasında yakından takip edilmelidir. 

Anahtar Kelimeler: Trombolitik tedavi, Doku plazminojen aktivatörü, Akut iskemik inme

Abstract:
Objective: Stroke is the third most common cause of death after coronary arter disease and cancer, takes the first place among the leading causes of disability. 80% of strokes are ischemic. The treatment of acute ischemic stroke with intravenous trombolytic therapy is one of the most effective approved methods of treatment. Our results are compared with the results of other studies in the world, short-term and long-term effectiveness and the side effects of the treatment are planned to be analyzed.
Materials and methods: 44 patients were evaluated retrospectively from the hospital records who were assessed for ischemic stroke by physicians and trombolytic therapy was given between April 2007 and March 2013 at KTU, Faculty of Medicine, Farabi Hospital. The patients found to be suitable for the treatment was applied within 3 hours of the onset of symptoms until the year 2012, after the indication for the drug was taken for the first 4,5 hours was applied within 4,5 hours to the treatment of intravenous alteplase 0.9 mg/kg (maximum 90 mg). The efficacy of the treatment, is evaluated with NIHSS and mRS scores and,  reliability of the treatment was considered intracranial hemorrhage and side effects after thrombolitic therapy. The relationship between demographic characteristics of the patients, stroke risc factors, initial clinical status (stroke severity), the presence of early infarct and the start of treatment period, the efficacy and safety of the treatment are also examined.
Findings: Total 44 patients (20 female and 24 male) received thrombolytic therapy, of whom mean age was 65.09±13.82. Of patients, hypertension in 31 (70.45 %), diabetes mellitus in 9 (20.45 %), hyperlipidemia in 15 (34.09 %), atrial fibrilation in 12 (27.27 %), use of ASA in 21 (47.33 %) and CT or MRI findings of early infarct in 12 (27.27 %) were found. Pre-treatment values of mean NIHSS and mRS was 10.64±5.30 and 3.34±1.18 consequently. Average of symptom-to-door time, door-to-needle time and symptom-to-needle time were 75.02±38.13, 68.84±28.96 and 142.95±39.74 minutes respectively. The number of the patients that have 2 points and below mRS scores was 12 (27.27 %). In terms of short-term efficacy after treatment at 24. Hour who more than 4 points decrease at NIHSS values were observed in 21 patients (48 %). For long-term efficacy, 22 patients (50 %) mRS values were 2 and below (indipendently sustain of activities of daily living). 12 patients (27.27 %) died.  3. month efficacy of the treatment was 71.43 % on the patients that was treated in 90 minutes and was 45.94 % on patients that was treated after 90 minutes. This difference was not statistically significant. The effectiveness of the treatment in patients that have early infarct signs on neuroimaging was less at the 3. month (16.7 % versus 62.5 %, p=0.018). There was no relationship between age, gender, hypertention, diabetes mellitus, hyperlipidemi, atrial fibrillation, pre-treatment ASA use, treatment starting time and admission NIHSS values and, the patients that sustain daily living activities independently. It was found that 10 patients (22,73 %) had intracranial hemorrhage after the treatment and 3 of them (6.82 %) had an increase of 4 points and above NIHSS values with neurological deterioration (symptomatic hemorrhage). One patient with symptomatic hemorrhage was died. Intracranial hemorrhage was more at patients with atrial fibrillation (50 % versus 12.5 %, p=0.015). There was no relationship between intracranial hemorrhage and, age, gender, hypertention, diabetes mellitus, hyperlipidemi, pre-treatment ASA use, treatment starting time and admission NIHSS values of the patients. However, there was no intracranial hemorrhage in patients that was treated in 90 minutes. 
Results: Our results suggest that trombolytic therapy is an efficient and reliable method in acute ischemic stroke. Patients with acute ischemic stroke symptoms should be evaluated without delay, intravenous trombolytic therapy should be applied in appropriate patients and should be closely monitored.

Key words: Thrombolytic therapy, Tissue plasminogen activator, Acute ischemic stroke