2014-2016 yılları arasında pediatri yoğun bakım ünitesinde akut gelişen nörolojik hastalıkların klinik takip ve yakın dönem prognozu açısından değerlendirilmesi
Assessment of clinical follow-up and short-term prognosis in acute neurological disorders managed in pediatric intensive care unit between 2014 and 2016
Yazar: ECE NAZ KARAKAYA
Danışman: DOÇ. DR. DENİZ YÜKSEL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dr. Sami Ulus Çocuk Sağl. ve Has. Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Hasta takibi = Follow up studies ; Mortalite = Mortality ; Nöroloji = Neurology ; Nörolojik hastalıklar = Neurological diseases ; Prognoz = Prognosis ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri-pediyatrik = Intensive care units-pediatric

Özet:
Amaç: Nörolojik hastalıklar çocuk yoğun bakım ünitesinde morbidite ve mortalite açısından önemli bir yere sahip olmakla birlikte; bu konuda literatürde kısıtlı sayıda çalışma mevcuttur. Bu çalışmada amaç, çocuk yoğun bakım ünitesinde izlenen nörolojik bozuklukların tanı, tedavi ve takip özelliklerinin incelenmesidir.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara  Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi'ne 01.01.2014-31.12.2016 tarihleri arasında yatan ve nöroloji konsültasyonu istenen, öncesinde nörometabolik ve nöromusküler hastalık tanısı olmayan, 1 ay-18 yaş arasında olan 156 hasta dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri, Glaskow Koma Skoru, tanıları, uygulanan yoğun bakım müdahaleleri, yapılan tanısal işlemler, yoğun bakım ve hastanede yatış süreleri, kardiyopulmoner arrest öyküsü, mortalite ve 1 yıllık nöroloji poliklinik takipleri açısından geriye dönük olarak hastane veri-kayıt sisteminden kaydedildi ve çocuk yoğun bakım uzmanının olup olmamasına ve yaş gruplarına göre veriler karşılaştırıldı. 
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalaması 4.7±5.1 yıl olup 88'i (%56.4) erkek idi. Hastalar yaş grubuna göre incelendiğinde; %49.4'ü 1-24 ay, %35.9'u 25-144 ay, %14.7'si ise 144 aydan büyüktü. Ortalama Glaskow koma skoru (GKS) 8.5±4.4 saptandı. En sık yatış tanıları sırasıyla status epileptikus (%38.5) ve santral sinir sistemi enfeksiyonu (%9) idi. İki yaş altı hastalarda hipoksik-iskemik nedenler (apne, aspirasyon pnömonisi, kardiyopulmoner arrest, suda boğulma vb), iki yaş üzeri hasta grubunda akut flask paralizi anlamlı olarak daha fazla saptandı (p<0.05). Hastaların %78.8'i çocuk yoğun bakım uzmanı tarafından takip edildi. Hastaların %47.4'üne elektroensefalografi, %41'ine bilgisayarlı beyin tomografisi, %32'sine lomber ponksiyon, %20.5'ine magnetik rezonans görüntüleme ve %5.1'ine elektronöromyografi uygulandığı görüldü. Hastaların %60.3'ünün mekanik ventilasyon, %10.9'unun plazmaferez/plazma exchange, %10.9'unun intravenöz immünglobulin, %4.5'inin pulse steroid tedavisi aldığı saptandı. Hastalarımızın yoğun bakımda yatış süresi ortalama 15.6±24.6 gün, hastanede toplam yatış süresi ortalama 26.1±29.5 gündü. Mekanik ventilasyon, plazmaferez/plazma exchange ve immunmodülatör tedavi alan hastaların hastanede yatış süresi anlamlı yüksek bulundu (p<0.05). Çalışmada hastaların mortalitesi  %9 (n=15) idi. Mortalitesi olan hastaların yatış tanıları en sık kardiyopulmoner arrest (%33.3) ve takiben intoksikasyon (%20) olarak tespit edildi.  Glaskow koma skorunun düşük olması ve mekanik ventilatör uygulanmasının mortalite üzerine anlamlı etkisinin olduğu saptandı (p<0.05). Taburcu olan hastaların 93'ünün (%59.6) nöroloji poliklinik takibi mevcuttu, bu hastaların 1 yıllık nöroloji poliklinik izleminde ortalama takip süresi 8.6±4.3 aydı. Takibe gelen hastaların %46.2'sinde anormal nörolojik muayene bulgusu mevcuttu, %62.4'ü antiepileptik ve/veya spazmolitik ilaç kullanmaktaydı. Yoğun bakım uzmanı varlığının hastaların hastanede yatış süresinin kısalması ve takipte nörolojik muayenesinin normal olma durumu üzerine anlamlı etkisi olduğu saptandı (p<0.05).
Sonuç: Glaskow koma skoru, mekanik ventilatör gereksinimi ve yatış tanısı mortalite üzerine etkisi olan faktörlerdir. Çocuk yoğun bakım uzmanı varlığında hastaların yatış süresi kısalmakta, morbiditesi azalmaktadır. Çocuk yoğun bakım ünitesinde yatan pediatrik nöroloji takibindeki hastaların tanı ve tedavisinde çocuk yoğun bakım uzmanı ile çocuk nöroloji uzmanının birlikte hasta takibini planlaması kritik önem taşımaktadır. Bu nedenle nörokritik bakım, son yıllarda gündeme gelen ve gereklilik duyulan bir konudur.

Anahtar Kelimeler: Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi, Çocuk Nöroloji, Mortalite, Nörolojik Takip

Abstract:
Objective: Although neurological disorders are important for morbidity and mortality in pediatric intensive care unit (PICU), there is limited number of studies in the literature. In this study, it was aimed to evaluate diagnosis, management and follow-up characteristics of neurological disorders treated in PICU. 
Material and methods: The study included 156 patients (aged 1 month-18 years) admitted to University of Health Sciences, Dr. Sami Ulus Maternity and Children's Health and Diseases Training and Research Hospital between 01.01.2014 and 21.12.2016 who had no known neurometabolic or neuromuscular diseases and were ordered neurology consultation. In all patients, data regarding demographic characteristics, GCS score, diagnosis, PICU interventions, diagnostic interventions length of hospital and PICU stay, history of cardiopulmonary arrest, mortality and one-year neurological follow-up were retrospectively extracted from database.  Patients were compared according to presence or absence of pediatric intensivist and age groups. 
Results: Mean age was 4.7±5.1 years in the study population; of the patients, 88 (56.4%) were male.  When assessed according to age groups, 49.4% were aged 1-24 months whereas 35.9% were aged 25-144 months and 14.7% were aged >144 months. Mean GCS score was calculated as 8.5±4.4. At admission, most common diagnoses were status epilepticus (38.5%) and central nervous system infection (9%). Hypoxic-ischemic causes (apnea, aspiration pneumonia, cardiopulmonary arrest, drowning in water) were significantly more prevalent in patients aged <2 years whereas acute flaccid paralysis in patients aged>2 years (p<0.05). Of the patients, 78.8% were followed by a pediatric intensivist. It was found that electroencephalography in 47.4% whereas brain CT in 41%, lumbar puncture in 32%, MR imaging in 20.5% and electroneuromyography in 5.1%of patients. It was seen that mechanical ventilation was performed in 60.3% while plasmapheresis/plasma exchange in 10.9%, intravenous immunoglobulin therapy in 10.9% and pulse steroid therapy in 4.5%. Mean length of PICU stay was 15.6±24.6 days whereas mean length of hospital stay was 26.1±29.5 days. Length of hospital stay was found to be significantly higher in patients received mechanical ventilation, plasmapheresis/plasma exchange and immunomodulator therapy (p<0.05). The mortality was 9% (n=15) in this study. It was found that most common diagnosis at admission was cardiopulmonary arrest (33.3%); followed by intoxication (20) among patients with fatal outcome. It was found that lower GCS score and mechanical ventilation had significant influence on mortality (p<0.05). Follow-up in outpatient settings was available in 93 (59.6%) of patients discharged; among these, mean follow-up was 8.6±4.3 months. There was abnormal neurological examination finding in 46.2% whereas 62.4% were using antiepileptic and/or spasmolytic agents. It was found that presence of intensivist had significant effect of shortening of length of hospital stay and state of normal neurological examination at follow-up (p<0.05). 
Conclusion: GCS score, need for mechanical ventilation and diagnosis at admission were factors influencing on mortality. Length of stay is shortened while morbidity is decreased in the presence of pediatric intensivist. Collaboration of pediatric neurologist and intensivist in the diagnosis and management of neurological patients managed in PICU is critical in the planning of follow-up. Thus, neuro-critical care is an issue which come order in recent years. 

Keywords: Pediatric intensive care unit, pediatric neurology, mortality, neurological follow-up