Çocuk yoğun bakım kliniğinde yatan hastalarda kan laktat düzeyinin mortalite üzerine etkisi ve skorlama sistemleriyle korelasyonu
The effectiveness of blood lactate level on mortality in patients hospitalized in pediatric intensive care and correlation with scoring systems
Yazar: BAHAR GİRGİN DİNDAR
Danışman: DOÇ. DR. HASAN AĞIN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Dr.Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Ve Cerrahisi Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Kan gaz analizi = Blood gas analysis ; Laktatlar = Lactates ; Mortalite = Mortality ; Yatan hastalar = Inpatients ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri-pediyatrik = Intensive care units-pediatric ; Ölçekler = Scales

Özet:
Yoğun bakım ünitelerine kabul edilen hastaların klinik durumu farklı olabileceği için morbidite ve mortalite yönünden karşılaştırılmaları zordur. Bunu kolaylaştırmak amacıyla skorlama sistemleri kullanılmaktadır. Doku hipoperfüzyonun ve oksijenizasyonun göstergesi olan laktat düzeylerinin PIM-2, PRISM-III ve PELOD skorlama sistemleriyle korelasyonunu yaparak mortalite riskini öngörme üzerindeki etkinliğini kanıtlamayı ve bir eşik değer belirlemeyi amaçladık. İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi Çocuk Yoğun Bakım Kliniğinde Ocak 2015- Aralık 2015 tarihleri arasında yatışı yapılan 1ay-18 yaş arası toplam 382 hasta çalışmaya dahil edildi. Olguların yatış tanısı, kronik hastalık varlığı, ventilasyon süresi-tipi, sağkalım durumu, doku perfüzyonunu bozan parametreler varlığı değerlendirildi. PIM-2, PRISM-III, PELOD skorlaması hesaplandı. Bu parametreler olguların ilk 24 saatte alınan arteriyel kan laktat düzeyi ile karşılaştırıldı. Laktat değerinin ve PRISM-III skorlama sisteminin mortalite riskini öngörme açısından ROC analizi ile bir eşik değeri belirlendi. Tüm tanı grupları arasında laktat düzeyi açısından fark olup olmadığını, var ise hangi tanı grubundan kaynaklandığını saptamak için ANOVA uygulandı. Mortalite riskini etkileyen faktörlerin saptanması amacıyla lojistik regresyon analizi yapıldı. Tüm verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde SPSS 22.0 Microsoft for Windows programı kullanıldı. Çalışmaya alınan 382 hastanın % 44,5'i kız, % 55,5'i erkek; yaş ortalamaları ise 45,19±55,92 ay saptandı. Tüm olguların % 12,8'i kaybedildi. Kaybedilen hastaların ortanca laktat düzeyi 5,1 mmol/L (min:0,8- maks:18; IQR: 9,4). Hiperlaktatemili olgularda mortalite oranı % 30,6, laktik asidozlularda % 51 saptandı. Mortalite riskinin laktat düzeyi yüksek olgularda 1,38 kat; perfüzyon bozukluğu olan olgularda 5,09 kat; solunum desteği alan olgularda ise 23,9 kat arttığı saptandı. Kaybedilen hastalarda PRISM-III, PIM-2 ve PELOD skoru ortalamaları sırasıyla 21,69±10,84; 56,10±29,45; 23,86±13,39 saptandı. Laktat düzeyleri ile PRISM-III, PIM-2 ve PELOD skorlama sistemleri arasında iyi derecede korelasyon olduğu görüldü. ROC ile yapılan laktat değerinin ve PRISM-III skorunun mortalite açısından eşik değeri sırasıyla 2,55 mmol/L ve 9,5 olarak belirlendi. (AUC : 0,861; p <0,001, sensitivitesi % 81,6 spesifitesi % 77,8, pozitif prediktivitesi % 35,1, negatif prediktivitesi % 96,6; AUC: 0,920; p <0,001 sensitivitesi % 87,8 spesifitesi % 86,5; pozitif prediktivitesi % 48,9, negatif prediktivitesi % 98 saptandı. Laktat ve PRISM-III için belirlenen eşik değerlerin kritik hastaları belirleme gücünün yüksek olduğu görüldü (p<0,001). Tüm tanı grupları arası anlamlı fark olduğu ve bu farkın sepsis tanılı hasta grubundan kaynaklandığı belirlendi (p<0,001). Sepsis tanılı hasta grubunda ortalama laktat değeri diğerlerine göre daha yüksek saptandı (5,1±4,14 [min:0,7- maks:18] mmol/L). Sepsisli hasta grubunda laktat düzeyi yüksek olan olgularda eşlik eden perfüzyon bozukluklarından hipovolemi ve kalp yetmezliği olan gruplar arasında mortalite açısından fark saptanmadı (p:0,254). Perfüzyon bozukluğu olmayan sepsisli hasta grubunda, perfüzyon bozukluğu olan sepsisli hasta grubuna göre mortalite oranı anlamlı düzeyde düşük bulundu (p:0,016).Çocuk yoğun bakım kliniğine kabulü yapılan hastaların ilk 24 saatte alınan arteriyel kan gazındaki laktat değerleri mortaliteyi öngörmede hızlı ve etkili bir parametredir. Yaptığımız çalışmada da hem organ yetmezliğini hem de mortalite riskini değerlendirmede iyi bir belirteç olduğunu göstermekteyiz. Skorlama sistemleri yapılırken arteriyel kan gazındaki laktat düzeyi ile birlikte değerlendirilmesini önerebiliriz.

Abstract:
Since the clinical status of patients admitted to pediatric intensive care unit may be completely different from each other, it is difficult  to compare them in terms of morbidity and mortality. Scoring systems are used to facilitate this. We aimed to prove the efficacy of predicting the mortality risk and to determine a threshold value by correlating the levels of lactate, which is a sign of tissue hypoperfusion and oxygenation, with PIM-2, PRISM-III and PELOD scoring systems.
A total of 382 patients aged between 1 month -18 years who were admitted to Izmir Behçet Uz Children's Diseases and Surgery Training and Research Hospital Pediatric Intensive Care from January 2015 to December 2015 were included in the study. Patients were evaluated for admission diagnosis, presence of chronic illness, duration of ventilation-type, survival status, parameters impairing tissue perfusion. PIM-2, PRISM-III, PELOD scoring were calculated. These parameters were compared with the arterial blood lactate level in the first 24 hours of the cases. A threshold value was determined by ROC analysis in terms of prediction of lactate value and mortality risk of PRISM-III scoring system. ANOVA was performed to determine whether there was any difference in lactate level between all diagnostic groups and from which group of diagnoses. Logistic regression analysis was performed to determine the factors affecting the mortality risk. SPSS 22.0 Microsoft for Windows program was used for statistical evaluation of all data.Of the 382 patients studied, 170 (%44.5) were female and 212 (%55.5) were male; Mean age was 45,19 ± 55,92 months, %12.8 of all cases were died. The median lactate level of the died patients was 5.1 mmol/L (min: 0.8 - max: 18; IQR: 9.4). The mortality rate was % 30.6 in hyperlactatemic cases and % 51 in lactic acidosis cases. When the lactate level of the risk factor of the mortality was high, 1.38 fold; 5.09 fold in patients with impaired perfusion; respiratory support was found to be 23.9 times higher in the case of an incident. The mean scores of PRISM-III, PIM-2 and PELOD scores were 21,69 ± 10,84; 56.10 ± 29.45; 23,86 ± 13,39 were detected. There was good correlation between lactate levels and PRISM-III, PIM-2 and PELOD scoring systems. Blood lactate and PRISM-III displayed a sensitivity of 81,6% and 87,8%, spesificity of 77,8% and 86,5% in predicting mortality at the optimal cut-off value of 2,55 mmol/L and 9.5 , and the positive and negative likelihood rations were 35,1% and 96,6%; 48,9% and 98% respectively. Blood lactate achieved an AUC of  0,861 (p<0,001) for predicting mortality that was similiar to that of PRISM-III (AUC=0,920; p<0,001).The mean lactate level was higher in the group of patients with sepsis (5,1 ± 4,14 [min: 0,7-max: 18] mmol/L). There was no difference in the mortality between the groups with hypovolemia and heart failure from the accompanying perfusion defects in cases with high lactate levels in the sepsis patient group (p: 0,254). When sepsis group no perfusion abnormality was compared with the sepsis group with impaired perfusion, mortality rate we found to be significantly lower (p: 0.016).Lactate levels in arterial blood gases taken within the first 24 hours of patients admitted to a pediatric intensive care unit are rapid and effective parameters that predict mortality. We have also shown that the study we performed is a good predictor of both organ failure and mortality risk. When scoring systems are performed, we may recommend evaluating it together with the level of lactate in arterial blood gas