Makula ödemi tedavisinde intravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonu
Intravitreal triamsinolone acetonide injection in the treatment of macula edema
Yazar: REFİKA HANDE KARAKAHYA
Danışman: DOÇ. DR. DEFNE KALAYCI
Sağlık Bakanlığı / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases

Özet:
AMAÇ: Diabetik retinopati, retina ven tıkanıklıkları, yaşa bağlı makula dejenerasyonu ve diğer nedenlere bağlı makula ödeminde 4mg/0.1ml intravitreal triamsinolon asetonid tedavisinin görme keskinliği ve makula ödemi üzerine etkisi ile olası komplikasyonlarını incelemek.

MATERYAL-METOD: Bu retrospektif çalışmaya değişik nedenlere bağlı gelişen makula ödeminin tedavisi amacı ile intravitreal triamsinolon asetonid uygulanan ve en az 3 ay takip edilen 71 hastanın 76 gözü dahil edildi. Olgular ortalama 12.13±10.30 ay takip edildi. Yetmişbir hastanın yaş ortalaması 56.64±12.65 idi. Olguların 36'sı kadın (%50.70), 35'i erkekti (% 49.29). Olguların demografik özellikleri, hipertansiyon varlığı, enjeksiyon öncesi görme keskinlikleri, göz içi basınçları kaydedildi. Slit lamp biyomikroskop ile ön ve arka segment muayeneleri yapıldı. Makula ödeminin değerlendirilmesi biyomikroskopta 90 D veya 78D veya kontakt lenslerle yapıldı. 4mg/0.1ml triamsinolon asetonid pars plana yoluyla enjekte edildi. Olgular birinci gün, birinci hafta, birinci ayda ve daha sonra bir ay ara ile en az 3 ay süre ile kontrole çağrıldı. Olgular ilk kontrol aralığı ikinci hafta birinci ay arasında, ikinci kontrol aralığı 2-4. ayda, üçüncü kontrol aralığı 6-8. aylarda, dördüncü kontrol aralığı 10-12. aylarda, beşinci kontrol aralığı 14-18. aylarda olmak üzere takip edildi. Olguların kontrole geldikleri süreler ve tam oftalmolojik muayeneleri ile göz içi basıncı artan olgularda uygulanan tedaviler ve göz içi basıncı artışının seyri ve lens kesafeti gelişmi ile uygulanan katarakt ekstraksiyonu ve diğer komplikasyonlar kaydedildi. 

BULGULAR: Diabetik makula ödemi olgularında intravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonu öncesi ortalama görme keskinliği 0.1±0.11 iken takip süresi boyunca en yüksek ortalama 0.30±0.26 ölçüldü. Postoperatif takip boyunca gözlerin %82.23'ünde görme keskinliğinde 1 sıra ve üzerinde artış görülürken, diğer olgularda görme keskinliği ilk görme keskinliğine göre değişmedi. Gözlerin %64.45'inde görme keskinliği 2 Snellen sırası ve üzerinde arttı. Tedavi öncesi ilk görme keskinlikleri ile tedavi sonrası 1., 2., 3. ve 4. kontrol aralığındaki görme keskinlikleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu görüldü (sırasıyla p=<0.0001, p=<0.0001, p=<0.0001, p=0.029). Takip boyunca gözlerin %95.56'sında muayenede makula ödeminde gerileme saptandı. Klinik iyileşme gözlenen gözlerin %44.18'inde ortalama 6.55±4.53 ayda klinik olarak nüks saptandı. 
Ven tıkanıklığı olgularında intravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonu öncesi ortalama görme keskinliği 0.09±0.12 iken takip süresi boyunca en yüksek ortalama 0.24±0.25 olarak ölçüldü. Postoperatif takip boyunca olguların %64.28'inde görme keskinliği 1 sıra ve üzerinde artarken %26.58'inde görme keskinliği ilk görme keskinliğine göre değişmedi. Olguların %50.0'sinde görme keskinliği 2 Snellen sırası ve üzerinde arttı. Tedavi öncesi ilk görme keskinlikleri ile tedavi sonrası 3. kontrol aralığındaki görme keskinlikleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu görüldü (p=0.031). Takip boyunca gözlerin tamamında muayenede makula ödeminde gerileme saptandı. Klinik iyileşme gözlenen gözlerin %28.57'sinde ortalama 4.50±2.38 ayda klinik olarak nüks saptandı. Klinik iyileşmenin ilk görüldüğü zamanın diabetik retinopatiye bağlı makula ödeminde ven tıkanıklığına göre daha erken olduğu tespit edildi (p=0.037). 
         YBMD olgularında intravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonu öncesi ortalama görme keskinliği 0.05±0.06 iken takip süresi boyunca en yüksek ortalama 0.11±0.12 olarak ölçüldü Postoperatif takip boyunca olguların %66.67'sinde görme keskinliği 1 sıra ve üzerinde artarken  %22.23'ünde görme keskinliği ilk görme keskinliğine göre değişmedi. Olguların %22.23'ünde görme keskinliği 2 sıra ve üzerinde arttı. Tedavi öncesi ilk görme keskinlikleri ile tedavi sonrası 1. kontrol aralığındaki görme keskinlikleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu görüldü (p=<0.031). Takip boyunca olguların %77.77'sinde muayenede makula ödeminde gerileme saptandı. Klinik iyileşme gözlenen olguların %71.43'ünde ortalama 2.90±0.54 ayda klinik olarak nüks saptandı. 
Tüm hasta grupları birlikte değerlendirildiğinde 76 gözde İVTA enjeksiyonu öncesi ölçülen göz içi basıncı ortalaması 14.95±3.15 mmHg iken takip süresince istatistiksel anlamlı olarak artarak en yüksek ortalama 21.66±6.48 mmHg'ye yükseldi (p=<0.001), takip sonunda ise istatistiksel anlamlı olarak ortalama 15.58±4.16 mmHg'ye düştü (p=<0.001). Enjeksiyon öncesi ve sonrası göz içi basınçları karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı fark bulunamadı (p=0.406). Enjeksiyon sonrası gözlerin % 46.05'inde göz içi basıncı 21 mmHg ve üzerine çıkarken %53.94'ünde göz içi basıncında enjeksiyon öncesi değerlere göre 5 mmHg ve üzerinde artış tespit edildi. Gözlerin %31.58'ine antiglokomatöz tedavi başlandı. Bu gözlerin %91.67'sinde göz içi basıncı yüksekliği medikal tedavi ile kontrol altına alınırken medikal tedavi ile kontrol altına alınamayan göz içi basıncı yüksekliği nedeni ile 1 hastaya trabekülektomi, 1 hastaya ALT gerekti. İVTA enjeksiyonu sonrası gözlerin %35.38'inde lens kesafetinde artış gözlenirken %6.15'ine lens ekstraksiyonu ve intraoküler lens implantasyonu yapıldı. İVTA enjeksiyonu sonrası 1 gözde (%1.31) steril endoftalmi gelişti. 

SONUÇ: İntravitreal triamsinolon enjeksiyonu çeşitli nedenlere bağlı makula ödemi tedavisinde etkili ve güvenli bir tedavi metodudur. Enjeksiyon sonrası hızlı bir anatomik ve fonksiyonel yanıt alınabilmekle birlikte bu etki uzun dönemde korunamamaktadır.

Abstract:
OBJECTIVE: To examine the effects of 4mg/0.1ml intravitreal triamcinolone acetonide treatment on visual acuity and macular edema, and possible complications in diabetic retinopathy, retinal vein occlusions, age-related macular degeneration and macular edema due to other causes.
 
MATERIAL-METHODS: In this retrospective study, 76 eyes of 71 patients who were administered intravitreal triamcinolone acetonide for the treatment of macular edema due to various causes and were followed up for at least 3 months were included. The patients were followed up for an average of 12.13±10.30 months. The mean age of 71 patients was 56.64±12.65. 36 of the cases were female (50.70%) and 35 were male (49.29%). Demographic characteristics, presence of hypertension, pre-injection visual acuity and intraocular pressure were recorded. Anterior and posterior segment examinations were performed with a slit lamp biomicroscope. Evaluation of macular edema was done with slit lamp 90 D or 78D or contact lenses. 4mg/0.1ml of triamcinolone acetonide was injected through the pars plana. The cases were called for control on the first day, the first week, the first month, and then with an interval of one month for at least 3 months.The cases were in the first control interval between the second week and the first month, the second control interval was 2-4. at month, the third check interval is 6-8. At months, the fourth control interval is 10-12. At months, the fifth control range is 14-18. followed for months. The duration of the patients' follow-up visits, their complete ophthalmological examinations, the treatments applied in cases with increased intraocular pressure, the course of increased intraocular pressure, the development of lens opacity, and cataract extraction and other complications were recorded. 

RESULTS: While the mean visual acuity was 0.1±0.11 before intravitreal triamcinolone acetonide injection in patients with diabetic macular edema, the highest mean was 0.30±0.26 during the follow-up period. During the postoperative follow-up, visual acuity increased by 1 line or more in 82.23% of the eyes, while visual acuity did not change compared to the initial visual acuity in other cases. Visual acuity improved 2 Snellen lines or more in 64.45% of eyes. Pre-treatment initial visual acuities and post-treatment 1st, 2nd, 3rd and 4th visual acuities.When the visual acuities in the control range were compared, a statistically significant difference was observed (p=<0.0001, p=<0.0001, p=<0.0001, p=0.029, respectively). During the follow-up, 95.56% of the eyes showed regression in macular edema on examination. Clinical recurrence was detected in 44.18% of eyes with clinical improvement, in a mean of 6.55±4.53 months. While the mean visual acuity was 0.09±0.12 before intravitreal triamcinolone acetonide injection in cases of vein occlusion, the highest mean was 0.24±0.25 during the follow-up period. During the postoperative follow-up, visual acuity increased by 1 line or more in 64.28% of the cases, while visual acuity did not change compared to the initial visual acuity in 26.58%. Visual acuity improved 2 Snellen lines or more in 50.0% of the cases. When the first visual acuities before the treatment and the visual acuities in the 3rd control interval after the treatment were compared, it was observed that there was a statistically significant difference (p=0.031).During the follow-up, all eyes showed regression in macular edema on examination. Clinical recurrence was detected in 28.57% of eyes with clinical improvement, in a mean of 4.50±2.38 months. It was determined that the first clinical improvement was seen earlier in macular edema due to diabetic retinopathy than in vein occlusion (p=0.037). While the mean visual acuity was 0.05±0.06 before intravitreal triamcinolone acetonide injection in AMD cases, the highest mean was 0.11±0.12 during the follow-up period. has not changed. Visual acuity increased 2 lines or more in 22.23% of the cases. When the first visual acuities before the treatment and the visual acuities in the 1st control interval were compared, there was a statistically significant difference (p=<0.031). During the follow-up, 77.77% of the cases showed regression in macular edema on examination.Clinical recurrence was detected in 71.43% of the cases with clinical improvement, in a mean of 2.90±0.54 months. When all patient groups were evaluated together, the mean intraocular pressure measured before IVTA injection in 76 eyes was 14.95±3.15 mmHg, while it increased statistically significantly during the follow-up period and reached the highest mean of 21.66±6.48 mmHg (p=<0.001). decreased to 15.58±4.16 mmHg (p=<0.001). When the intraocular pressures before and after the injection were compared, no statistically significant difference was found (p=0.406). After the injection, intraocular pressure increased to 21 mmHg and above in 46.05% of the eyes, and an increase of 5 mmHg and more was detected in the intraocular pressure compared to the pre-injection values in 53.94% of the eyes. Antiglaucomatous treatment was started in 31.58% of eyes.In 91.67% of these eyes, elevated intraocular pressure was controlled with medical treatment, whereas trabeculectomy was required for 1 patient and ALT was required for 1 patient due to increased intraocular pressure that could not be controlled with medical treatment. After IVTA injection, lens opacity increased in 35.38% of the eyes, while lens extraction and intraocular lens implantation were performed in 6.15% of the eyes. Sterile endophthalmitis developed in 1 eye (1.31%) after IVTA injection.

CONCLUSION: Intravitreal triamcinolone injection is an effective and safe treatment method in the treatment of macular edema due to various causes. Although a rapid anatomical and functional response can be obtained after the injection, this effect cannot be maintained in the long term.