Gluten sensitif enteropati (Çölyak hastalığı) tanısında non-invaziv tanı testleri ile invaziv tanı testlerinin karşılaştırılması
Comparison of non-invasive tests with  invasive  tests in the diagnosis gluten-sensitive enteropathy (Celiac)
Yazar: YASEMİN DERYA GÜLSEREN
Danışman: PROF. DR. ALİ KUDRET ADİLOĞLU ; DR. MİHRİBAN YÜCEL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Tıbbi Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Mikrobiyoloji = Microbiology

Özet:
Giriş ve Amaç; ; Çölyak hastalığı (ÇH) klasik, atipik, potansiyel ve sessiz olmak üzere dört klinik formu olan immünolojik temelli bir hastalıktır. Toplum taramalarıyla prevelansının %1'e yaklaştığı ortaya konmuştur. Özellikle İrritabl Barsak Sendromu olarak takip edilen çok sayıda erişkin hastanın aslında çölyak hastası olduğu tespit edilmiştir. Artan önemi nedeniyle hastalığın tanı kriterlerinin revize edilmesine ihtiyaç vardır. Biyopsi altın standart olarak kabul edilmesine rağmen, otoantikor testleri ve HLA doku tiplendirme testleri invaziv olmaması, daha az maliyetli olması ve klasik olmayan klinik formlarının tespit edilmesi gibi avantajlar sağlar. Çalışmamızda erişkin hastalarda, invaziv olmayan tanı testleri sonuçlarını, invaziv olan endoskopi ve histopatoloji sonuçlarıyla karşılaştırdık.
Metaryal-metod;Çalışmamızda  1  Haziran 2014-  31 Ekim 2014 tarihleri  arasında, yaşları 17-72 arasında, 106 hasta  alındı.  Hastalar  üç  gruba ayrıldı. Birinci  grup (22 hasta); ÇH tanısı  almış,  izlemde  diyet  alan  ve  diyete  uyumu  kontrol etmek  amacıyla  antikor düzeyleri bakılan  hastalardan,  ikinci grup (41 hasta); diyet almayan ve  aktif çölyak hastalığı bulguları olan hastalardan, üçüncü  grup (kontrol  grubu) (43 hasta);  diğer nedenlerle  üst  gastrointestinal sistem  endoskopisi yapılan, hastalık bulguları olmayan gruptan oluştu. HLA kontrol grubu, Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesine  başvurarak doku tipi belirlenen kemik iliği dönörlerinden oluştu.
Üç gruptan (grup1,2,3) alınan serum örneklerinde total IgA düzeyi, IgA tTG, IgG tTG, IgA DGP, IgG DGP ve EMA antikor testleri çalışıldı. Birinci ve ikinci grup hastalarda PCR-SSP yöntemi ile HLA DQ doku tiplendirme yapıldı. Grup 2 hastalarda, duodenal biyopsi örneklerinde patolojik inceleme sonucu Marsh skorlaması yapıldı. Grup 1 hastalarda tanı anındaki Marsh skorları kullanıldı. HLA-kontrol grubunun  SSO yöntemiyle belirlenen doku tiplendirme sonuçları geriye dönük incelendi.
Sonuçlar; ;  Grup1 kontrol grubuyla (grup3) karşılaştırıldığında, IgG DGP (p=0.02) anlamlı olarak pozitifti. Grup2 grup 3 ile karşılaştırıldığında, tüm antikor test sonuçları anlamlı olarak pozitifti (p=0.001). Grup2 grup 1 ile karşılaştırıldığında, IgG DGP (p=0.1) pozitifliği bakımından fark yoktu. Antikorların tanısal performansları değerlendirildiğinde, EMA ve IgA tTG en yüksek duyarlılığa sahipken (%91.5), IgG tTG en düşük duyarlılığa sahip (%61) testti. Özgüllüğü en yüksek test EMA iken (%100), IgG DGP en düşük (%96.7) testti. HLA doku tiplendirme sonuçları değerlendirildiğinde, DQ2.5 homozigot (Odds oranı=12.6) ve DQ2.5/DQ2.2 heterezigot (Odds oranı=7.8) heterodimerleri ÇH için en riskli gruplar olarak saptandı. Kemik iliği donörlerinden oluşturulan kontrol grubuyla karşılaştırıldığında hasta grubunda yüksek riskli DQ HLA tipi anlamlı olarak yüksekken , düşük düzey riskli HLA tipi anlamlı olarak düşüktü (p<0.001). Orta düzey risk açısından iki grup arasında fark yoktu. 
Tartışma; Yeni tanı alan grup 2 hastalardan 14'ünde IgA tTG düzeyi eşik değerinin 5 katı ve  üstündeydi, aynı zamanda EMA testi pozitifti ve Marsh skorları IIIb ve üzeriydi. Bu hastalar biyopsi gerekmeden tanı konmaya aday hastalar olarak belirlendi. Grup 2 hastalardan, ÇH tanısı alan hastalarda serolojik testlerin ve doku tiplendirmenin pozitiflik oranı benzerken, ÇH ekarte edilen hastaların tamamının serolojik testleri negatifti. Bulgularımıza dayanarak, hastalığın ekarte edilmesinde, serolojik testlerin daha aydınlatıcı olduğunu söyleyebiliriz. Remisyon grubunda IgG DGP pozitifliği sebat etmekteydi. Bu nedenle diyet uyumunu değerlendirmede bu antikor daha üstündür. DQ2/DQ8 pozitifliğini tespit etmek yeterli değildir, özellikle hastalık risk düzeyini belirlemek için  DQ2.5/ DQ2.2 ayırımını yapmak gerekir.

Abstract:
Aim;	Celiac  disease (CD) is  an immunological based disorder and is divided into four clinical subcategories:classic disease, atypical disease, asymptomatic (silent)disease, and latent disease. Screening of society showed that its prevalance is about 1%. It is was found that adult patients with diagnosis of irritable bowel syndome in fact have celiac disease. Diagnostic criteria of the disease needs to be revised, due to its increasing importance. Biopsy is still accepted as the 'gold standard' for the diagnosis, however serological tests and HLA DQ typing offer some advantages such as less invasiveness, low costs and contribution for the diagnosis of nonclassical clinical forms of the disease. In our study we compared non-invasive tests  with  invasive tests which are endoscopy and histopathology.
Methods; 106 patients (aged 17-72) referred to our hospital between June 1 2014- October 31 2014 were included. Patients were divided into three groups. The first group consisted of  patients who were on a gluten free diet (22 patients). In this group antibody levels were measured to determine the compliance with diet. The second grroup  included patients with active CD finding and who are not on gluten free diet yet (41 patients). And the third group(control group) consisted of patients without CD finding and underwent  upper gastrointestinal endoscopy with other disease symptoms (43 patients). HLA control group consisted of bone marrow donors who refered to  Ankara Yıldırım Beyazıt Training and Research Hospital.
Serum samples taken from patients in each group (group 1,2,3) were tested for total IgA ,IgA tTG, IgG tTG, IgA DGP, IgG DGP and EMA antibodies. Also, HLA DQ typing was studied with PCR-SSP method for patients in group 1 and 2. After pathological examination of duodenal biopsy samples, Marsh scoring was made in group 2. For patients in group 1, Marsh scores at the time of diagnosis were used. HLA-control group's HLA DQ typing results determined by SSO  method  were analyzed retrospectively
Results; When we compared group 1 with group 3 (control), IgG DGP level positivity was significantly higher in group 1 (p=0.02) , however ,there was no difference in terms of other antibody tests. In group 2 all stuided antibody tests had significantly higher positive results when compared with group 3. Except IgG DGP positivity (p=0.1), all other studied antibody tests were significantly higher in group 2 when compared with group 1 .
When we evuluated diagnostic performance of the antibody tests, EMA and IgA tTG showed highest sensitivity (91.5 %)  and IgG tTG showed lowest sensitivity(61%). EMA (100%) had highest specificity and IgG DGP (96.5%) had lowest specificity. When we evaluated  HLA DQ typing results, DQ2.5 homozygous (Odds ratio=12.6) and DQ2.5/DQ2.2 heterozygous (Odds ratio =7.8) heterodimers were detected to be the most risky groups. When compared with control group consisting of  bone marrow donors, high risk DQ HLA type were significantly higher in patients with CD, on the other hand low level risk HLA type had significantly lower (p<0.001) CD. In terms of medium level risk, there was no  difference.
Conclusion; Group 2 patients who had recent diagnosis without any medical therapy had  IgA tTG levels five times over cut off value and also EMA tests were positive and Marsh scores were over IIIb. These patients diagnosis can be made without need of biopsy. Patients who have CD diagnosis in group 2 showed similar serological test results and HLA typing positivity rate, on the other hand all the patients group 2 whom CD was excluded had negative serological test results. In the light of our findings we can state that serological tests are more helpful in exclusion of the disease, IgG positivity persisted in remission group, therefore, this antibody is more helpful in determining of diet compliance. Although HLA DQ2/DQ8 genotype is found to be a major risk factor it does not confirm the diagnosis , DQ2.5 / DQ2.2 distincion needs to be made especially for defining the risk level of the disease