Adrenal insidentaloma hastalarında mortalite prevalansı ve nedenleri
Mortality prevalence and causes in patients with adrenal incidentaloma
Yazar: BÜŞRA GÜZELCE
Danışman: PROF. DR. ABDULLAH SERKAN YENER
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Adrenal bez hastalıkları = Adrenal gland diseases ; Adrenal bez neoplazmları = Adrenal gland neoplasms ; Adrenal bezler = Adrenal glands ; Cushing sendromu = Cushing syndrome ; Kardiyovasküler hastalıklar = Cardiovascular diseases ; Mortalite = Mortality ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prevalans = Prevalence

Özet:
Giriş ve Amaç: Rastlantısal adrenal kitleler (adrenal insidentalomalar) (AI), kesitsel görüntüleme yöntemlerinde oldukça sık rastlanan lezyonlardır. Bilgisayarlı tomografi (BT) serilerinde %5 görülme sıklığı bildirilmektedir. En sık nedeni adrenal adenomlardır. Başlıca kategoriler nonfonksiyonel adenomlar (NFA) (% 80), feokromositomalar (%7), subklinik Cushing sendromu (SCS) (% 5), primer aldosteronizm (% 2,5), primer adrenokortikal karsinomlar (ACC), metastazlar ve diğer az görülen kitlelerdir.
Adrenal insidentaloma hastalarında özellikle otonom kortizol üretimi olan grupta hipertansiyon (HT), bozulmuş glikoz toleransı (BGT), obezite, dislipidemi, ateroskleroz ve osteoporoz gibi metabolik ve kardiyovasküler hastalıkların ve mortalitenin arttığı iyi bilinmektedir. Ancak adrenal insidentalomalı hastalarda mortalite çalışmaları bu alanla sınırlı kalmış gibi görünmektedir. Oysaki günümüzde adrenal insidentalomalar sık görülmekte ve hastalar en az 5 yıl gibi uzun bir takip sürecine alınmaktadır. Nonfonksiyonel olduğu saptanan hasta gruplarında dahi metabolik sendrom, kardiyovasküler hastalık gibi risklerin artmış olabileceğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Çalışmamızda adrenal insidentalomalı hastaların mortalite prevalansı ve nedenlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmamız, gözlemsel bir retrospektif kohort çalışmasıdır. 2004 – 2016 yılları arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde tüm erişkin hastalarda çekilen bilgisayarlı tomografiler taranarak adrenal lezyon tespit edilen hastalar saptandı. Demografik, hormonal ve mortalite verilerine ulaşılabilen toplam 759 hasta analiz edildi. Hastaların demografik verileri, tanı anındaki bazal biyokimyasal tetkikleri, nihai hormonal değerlendirmeleri, varsa patolojik tanıları, radyolojik özellikleri, komorbiditeleri ve mortalite verileri kaydedildi. Nisan 2020 tarihi baz alınarak takip süreleri (ay) hesaplandı. Tanı sonrasında izlemde gelişen yeni komorbidite durumları (diyabetes mellitus, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık) veya var olan komorbidite durumunda kötüleşme olup olmadığı incelendi. Sonuçlar SPSS programına kaydedildi ve analiz edildi. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak belirlendi.

Bulgular: Çalışmamızda adrenal insidentaloma saptanan toplam 759 hastanın verileri değerlendirildi. Hastaların %30.9 erkek, %69.1 kadındı. Hastaların yaş ortancaları 54 (22-86) olarak bulundu. Lezyonların %40,5'u sol adrenal bezde, %37,5'u sağ adrenal bezde, %22'i ise bilateral adrenal bezde tespit edildi. 
759 hastanın 757 tanesinin mortalite bilgilerine ulaşıldı. Toplam 91 (%12) hastanın izlemde ölüm ile sonlandığı kaydedildi. Kümülatif total sağ kalım oranı en hızlı azalan grubun 1. sırada malignite ve 2. sırada SCS grubu olduğu görüldü. 
Alt grup analizlerinde kardiyovasküler mortalite NFA ve SCS gruplarında ise sırasıyla %16,1 ve %45,8 idi. NFA ve SCS gruplarında kümülatif sağkalım oranlarına bakıldığında ise oranının SCS grubunda daha hızlı azaldığı görüldü. 
NFA ve SCS grupları karşılaştırıldığında; yaş ortalamasında (p=0,005) ve lezyon boyutunda (p<0,0001) istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttu. SCS grubunda tanı anında HT birlikteliği (%59,2), NFA grubuna göre (%49) daha yüksekti (p<0,05). Yine SCS grubunda tanı anında kardiyovasküler hastalık birlikteliği (%15,2), NFA grubuna göre (%6,5) daha yüksek idi (p<0,001). Yine izlem süresinin sonunda SCS grubunda kardiyovasküler hastalık birlikteliği daha yüksek saptandı (p<0,0001). Ek olarak, analizlerde DST sonrası kortizol değeri ne kadar yüksekse kardiyovasküler morbiditenin o oranda arttığı görüldü.
Sonuç: Çalışmamıza göre otonom kortizol sekresyonu olan adrenal insidentalomalı
hastalarda, nonfonksiyonel adrenal insidentalomalı hastalara göre daha yüksek
kardiyovasküler mortalite saptandı. Yeni kardiyovasküler olay gelişim riski de kortizol sekresyonu olan grupta daha yüksekti. DST sonrası kortizol değeri ne kadar yüksekse izlem sonunda kardiyovasküler morbiditenin o oranda yükseldiği görüldü. Tanı anındaki kardiyovasküler komorbidite ve DST sonrası ölçülen kortizol değerinin iyi bir kardiyovasküler mortalite ve morbidite prediktörü olduğu saptandı.
Anahtar kelimeler: Adrenal insidentaloma, mortalite, subklinik Cushing Sendromu, kardiyovasküler mortalite

Abstract:
Introduction: Incidental adrenal masses (adrenal incidentalomas) (AI) are quite common lesions in cross-sectional imaging methods. An incidence of 5% has been reported in computed tomography (CT) series. The most common cause is adrenal adenomas. Major categories are non-functional adenomas (NFA) (80%), pheochromocytomas (7%), subclinical Cushing syndrome (SCS) (5%), primary aldosteronism (2.5%), primary adrenocortical carcinomas (ACC), metastases and other rare masses.
It is well known that metabolic and cardiovascular diseases such as hypertension (HT), impaired glucose tolerance (IGT), obesity, dyslipidemia, atherosclerosis and osteoporosis and mortality increase in patients with adrenal incidentaloma, especially in the group with autonomous cortisol production. However, mortality studies in patients with adrenal incidentaloma seem to be limited to this field. Adrenal incidentalomas are more common today and patients are taken to a long follow-up period of at least 5 years.. There are studies showing that the risks such as metabolic syndrome and cardiovascular disease may be increased even in nonfunctional patient groups. In our study, we aimed to determine the prevalence and causes of mortality in patients with adrenal incidentaloma.
Materials and Method: Our study is an observational retrospective cohort study. Computed tomographies of all adult patients were reviewed at Dokuz Eylül University Medical Faculty Hospital between 2004 and 2016, and patients with adrenal lesions were identified. A total of 759 patients whose demographic, hormonal and mortality data were available were analyzed. Demographic data of the patients, basal biochemical examinations at the time of diagnosis, final hormonal evaluations, pathological diagnoses, if any, radiological characteristics, comorbidities, and mortality data were recorded. Follow-up periods (months) were calculated based on April 2020. After the diagnosis, new comorbidity conditions (diabetes mellitus, hypertension, cardiovascular disease) or worsening of existing comorbidity conditions were examined during the follow-up. The results were recorded in the SPSS program and analyzed. Statistical significance level was set at p <0.05.


Results: In our study, data of 759 patients with adrenal incidentaloma were evaluated. 30.9% of the patients were male and 69.1% female. The median age of the patients was found to be 54 (22-86). 40.5% of the lesions were detected in the left adrenal gland, 37.5% in the right adrenal gland, and 22% in the bilateral adrenal gland.
Mortality data of 757 of 759 patients were obtained. It was noted that a total of 91 (12%) patients died in follow-up. It was observed that the group with the fastest decrease in cumulative total survival rate was the group with malignancy, followed by the SCS group. In the subgroup analyzes, cardiovascular mortality was 16.1% and 45.8% in the NFA and SCS groups, respectively. When the cumulative survival rates were examined in the NFA and SCS groups, it was seen that the rate decreased more rapidly in the SCS group.
Comparing the NFA and SCS groups; There was a statistically significant difference in mean age (p = 0.005) and lesion size (p <0.0001). The association with HT at the time of diagnosis (59.2%) was higher in the SCS group compared to the NFA group (49%) (p <0.05). Also, the association of cardiovascular disease at the time of diagnosis (15.2%) in the SCS group was higher than the NFA group (6.5%) (p <0.001). Also, at the end of the follow-up period, the association of cardiovascular disease was higher in the SCS group (p <0.0001). In addition, the analysis showed that the higher the cortisol value after DST, the higher the cardiovascular morbidity.
Conclusion: According to our study, higher cardiovascular mortality was found in patients with AI with autonomic cortisol secretion compared to patients with non-functional adrenal incidentaloma. The risk of new cardiovascular events was also higher in the group with cortisol secretion. It was observed that the higher the cortisol value after DST, the higher the cardiovascular morbidity at the end of the follow-up. Cardiovascular comorbidity at the time of diagnosis and cortisol value measured after DST were found to be a good predictor of cardiovascular mortality and morbidity.
Keywords: Adrenal incidentaloma, mortality, subclinical Cushing Syndrome, cardiovascular mortality