Overin yüzey epiteli malign tümörlerinde immünohistokimyasal belirteçler kullanılarak  prognozun belirlenmesi
Determining prognosis of malignant tumors of the ovary surface epithelium using immunohistochemical markers
Yazar: SİNAN NAZLIM
Danışman: PROF. DR. FİGEN ÖZTÜRK
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Biyobelirteçler-tümör = Biomarkers-tumor ; Genler-P53 = Genes-P53 ; Karsinoma = Carcinoma ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Over neoplazmları = Ovarian neoplasms ; Prognoz = Prognosis ; Transforme edici büyüme faktörleri = Transforming growth factors ; İmmünohistokimya = Immunohistochemistry

Özet:
OVERİN YÜZEY EPİTELİ MALİGN TÜMÖRLERİNDE İMMÜNOHİSTOKİMYASAL BELİRTEÇLER KULLANILARAK  PROGNOZUN BELİRLENMESİ
ÖZET
Amaç:  Seröz karsinom tanısı alan hastaların çoğu tanı anında ileri evre olup FIGO evre III/IV tür.   Radikal cerrahi ve sonrası radyoterapi ve kemoterapi gibi agresif tedaviler verilmesine rağmen 5 yıllık genel sağ kalım ortalama %25-30 da kalmaktadır.  Bu nedenle yeni prognostik belirteçlerin ve tedaviye yönelik hedef ajanların araştırılmasına ihtiyaç vardır.  Yapmış olduğumuz çalışmada, transforming growth faktör beta (TGF-ß) sinyal yolağı ailesinde yer alan p-4EBP1, p53, GDF-15, mTOR ve AMHR2 gibi belirteçler immünohistokimyasal olarak çalışılmış ve klinikopatolojik verilerle karşılaştırılıp, prognostik yönden değerlendirilmiştir.   Ayrıca hastaların klinik takipleri elde edilerek yaşam süreleri ile bu belirleyiciler arasında ilişki olup olmadığı araştırılmıştır.
Materyal ve Metod:  Çalışmada 2002-2012 yılları arasında Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalında operasyon materyallerinden over dokusunda Seröz Karsinom tanısı alan,  klinik takibi olan ve verilerine ulaşılan 85 olgu incelendi.  Olgularda yaş, evre, derece, 10 büyük büyütme sahasında mitoz sayısı, tümörün en büyük çapı, operasyon esnasında elde edilen periton yıkama sitolojisi, operasyon öncesi serum CA-125 seviyesi, bi/unilateralite, genel sağ kalım ve hastalıksız sağ kalım süreleri kaydedildi.  Tüm seröz karsinom olgularına immünohistokimyasal olarak p53, GDF-15, mTOR, 4EBP1 ve AMHR2 belirteçleri uygulandı. 
Bulgular: P53 ile 85 olgunun 22'sinde (%25.9) negatif, 10'unda (%11.8) zayıf pozitif ve 53'ünde (%62.4) ise güçlü pozitif boyanma elde edilmiştir.  P53 ekspresyonu ile her iki histolojik gradeleme sistemi arasında istatistiksel olarak güçlü korelasyon bulunmuş olup histolojik grade arttıkça p53 ekspresyon oranı artmaktadır (p=0.000).  Ayrıca mitoz sayısı arttıkça p53 ekspresyonu da artmakta olup istatistiksel olarak anlamlı fark vardır (p=0.000).  İstatistiksel olarak anlamlı fark bulunmasada ileri evre olguların 46/69 unda (%66.7) p53 ile güçlü pozitif boyanma görülürken, erken evrelerin 7/9 unda (%43.8) pozitif boyanma görülmüştür (p=0.088).
4EBP1 ile 85 olgunun 5'inde (%5.9) negatif, 26'sında (%30.6) zayıf pozitif ve 54'ünde (%63.5) güçlü pozitif boyanma izlenmiştir.  4EBP1 ekspresyonu ile MDACC ve Silverberg histolojik gradeleme sistemleri arasında istatistiksel olarak güçlü korelasyon bulunmuş olup histolojik grade arttıkça 4EBP1 ekspresyon oranı artmaktadır (p=0.032 ve p=0.029).  Mitoz sayısı arttıkça 4EBP1 ekspresyonu da artmakta olup istatistiksel olarak anlamlı fark vardır (p=0.003).  Periton sitolojisi değerlendirilen 71 olgunun, periton sitolojisi pozitif olan 54 vakanın 38'inde (%70.4), 4EBP1 güçlü pozitifliği görülmüş olup istatistiksel olarak anlamlı korelasyon bulunmuştur (p=0.047).   Ayrıca FIGO evreleme sistemine göre istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamış olsada erken evreye (%43.8) göre ileri evre (%68.1) vakalarda 4EBP1 ekspresyon oranı daha yüksektir (p=0.068). 
İstatistiksel olarak mTOR ekspresyonu ile sadece mitoz sayısı ve lenf nodu evresi arasında anlamlı fark bulunmuştur.  Mitoz sayısı arttıkça mTOR ekspresyonu da artmakta olup istatistiksel olarak anlamlı fark vardır (p=0.024).  Lenf nodu değerlendirilen 61 olgu içerisinde, lenf nodu tutulumu olmayan vakalarda mTOR ekspresyonu %67.6 iken,  lenf nodu tutulumu olan vakaların %88.9'nda mTOR ekspresyonu görülmüş ve istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0.050).  mTOR ile evre arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmesede ileri evre vakaların %76.8'inde, erken evre vakaların ise %56.3'ünde mTOR ekspresyonu gösterilmiş olup evre arttıkça mTOR ekspresyon oranıda artmaktadır (p=0.121).
AMHR2 ekspresyonu ile olguların klinik ve histopatolojik parametreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark sadece kapsül invazyon durumuyla bulunmuştur.  AMHR2 ekspresyonu kapsül invazyonu olan vakaların %43.5'inde, kapsül invazyonu olmayan vakaların ise sadece %10'unda bulunmuştur (p=0.008).
GDF15 ekspresyonu ile olguların klinik ve histopatolojik parametrelerin hiçbiri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmemiştir. 
Yapılan multivariete ve univariete sağ kalım analiz testlerinde, hiçbir belirteç ile genel ve hastalıksız sağ kalım arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır.  Sadece evre III vakalar ele alındığında, tüm belirteçler arasında sadece 4EBP1 ekspresyonu ile genel sağ kalım arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur.  4EBP1 pozitif olguların medyan genel sağ kalım oranları (68 ay), negatif olanlara (35 ay) göre daha yüksek bulunmuştur (p=0.05).
İmmünohistokimyasal belirteçlerin birbirleri arasındaki korelasyona bakıldığında mTOR-4EBP1 arasında iyi derecede korelasyon olup, AMHR2-4EBP1 arasında ise düşük orta derecede korelasyon görülmüştür.  Diğer belirteçler arasındaki korelasyon ise düşük veya önemsizdir.
Sonuç:  Seröz karsinom vakalarında immünohistokimyasal olarak gösterilmiş olan p53 ve 4EBP1 ekspresyonu, histolojik grade ve evre ile ilişkili bulunmuş olup kötü prognostik belirteçler olarak değerlendirilebilir.
4EBP1 pozitif  FIGO evre III olgularda genel sağ kalımın negatiflere göre daha uzun olması, pozitif olguların adjuvan kemoterapiye daha iyi yanıt verdiği şeklinde açıklanabilir.
Serum GDF-15 seviyesi her ne kadar bazı çalışmalarda kötü prognostik bir belirteç olarak gösterilmişse de, parafin dokuda GDF-15 ekspresyonunun prognoz yönünden bir anlamı bulunamamıştır.
Ayrıca seröz karsinomlarda mTOR ve AMHR2 ekspresyonunun prognostik bir değeri bulunamasa da, yüksek oranda ekspresyon olduğu gösterilmiştir.  Bu belirteçlere karşı günümüzde henüz tedavi ajanı olarak Faz II ve Faz III çalışmaları olmakla birlikte gelecekte tedavide kemoterapi seçeneği olarak kullanılabilir. 
Anahtar kelimeler: Seröz karsinom, mTOR, p53, 4EBP1, GDF15, AMHR2

Abstract:
DETERMINING PROGNOSIS OF MALIGNANT TUMORS OF THE OVARY SURFACE EPITHELIUM USING IMMUNOHISTOCHEMICAL MARKERS
ABSTRACT
Objective: The majority of patients diagnosed with serous carcinoma are in high stage as FIGO stage III / IV at diagnosis.Despite radical surgery and aggressive treatment such as radiotherapy and chemotherapy 5-year overall survival remains at 25-30%. Therefore, search for the novel diagnostic markers and therapeutic target agents is needed. In the study that we have done, transforming growth factor beta (TGF-ß) and markers in the family of the signaling pathway like p-4EBP1, p53, GDF-15, MTR and AMHR2 was studied immunohistochemistrically and compared with clinicopathological data and also prognostic aspects are evaluated.We also obtained clinical follow-up of the patients with investigated whether the relationship between life expectancy and these determinants.
Materials and Method: In this study, between the years of 2002-2012, Erciyes University Faculty of Medicine Department of Pathology Serous Carcinoma in operation in the diagnosis of ovarian tissue from materials field, with clinical follow-up of 85 patients who achieved and the data were analyzed.Age, stage, grade, 10 in high power fields (BBS), mitotic index, tumor's largest diameter during the operation, resulting peritoneal lavage cytology, preoperative serum CA125 level, bi / unilaterality, overall survival and disease-free survival times were recorded for all cases.  Immunohistochemical p53, GDF-15, mTOR, 4EBP1 and AMHR2 markers was performed for all serous carcinomas. 
Results: In 22 case (25.9%) were negative, in 10 case (11.8%) weakly positive and in 53 (62.4%) strong positive staining was obtained with p53 within 85 patients.Statistically strong correlation has been found between both the histological grade system and p53 expression (p = 0.000).In addition, p53 expression increases with increasing number of mitosis and the difference is statistically significant (p = 0.000).  In advanced cases 46 of 69 cases (66,7%), in early stage cases 7 of 9 cases psitive p53 staining has observed, but there is no statistically difference (p = 0.088). 
4EBP1 in 5 of the 85 patients (5.9%) were negative, in 26 cases (30.6%) weakly positive, and in 54 cases (63.5%) strong positive staining was observed.Silverberg 4EBP1 expression and histological grading system with the MDACC statistically strong correlation has been found between the histological grade increased 4EBP1 expression rate was increased (p = 0.032 and p = 0.029).Mitosis is also increasing as the number of 4EBP1 expression differences are statistically significant (p = 0.003).Evaluated 71 patients with peritoneal cytology, peritoneal cytology was positive in 38 of 54 cases (70.4%), 4EBP1 has seen strong positive correlation was not statistically significant (p = 0.047).Also according to the FIGO staging system, although I have not found statistically significant differences in the early phase (43.8%) compared with advanced stage (68.1%) cases 4EBP1 expression was significantly higher (p = 0.068).
only Statistically significant difference was found between the stage and mTOR expression and mitotic count and lymph node.As the number of mitosis is also increasing expression of mTOR is a statistically significant difference (p = 0.024).Lymph node evaluation 61 patients who, within lymph node involvement in patients without mTOR expression 67.6%, whereas lymph node involvement of the cases, 88.9% of mTOR expression was observed and no significant difference was found (p = 0.050). mTOR and stage a statistically significant difference not appear to advanced stage cases of 76.8% in the early stages of cases while 56.3% mTOR expression is shown phase increased mTOR expression rate was increased (p = 0.121).
Among AMHR2 expression and clinical and histopathological parameters of patients a statistically significant difference was found only with capsular invasion.AMHR2 expression was found 43.5% in capsule invasion of the cases and in non-capsular invasion was found in only 10% of cases (p = 0.008).
Between GDF15 expression and the patients' clinical and histopathological parameters showed no statistically significant difference. 
No statistically significant difference was found on overall and disease-free survival With univariete and multivariate survival analysis.Taking the stage III cases, with only 4EBP1 expression was found a significant relationship between overall survival.  4EBP1 positive patients's median overall survival rates  (68 months) were higher than 4EBP1 negative (35 months) cases (p = 0.05).
When we look at the correlation between immunohistochemical markers; there was high correlation between mTOR and 4EBP1, and between AMHR2-4EBP1 a low to moderate correlation was observed.1Among other markers there were low or insignificant correlation.
Conclusion: In serous carcinoma cases immunohistochemically shown expression of p53 and 4EBP1, has been related with histological grade and stage and considered as worse prognostic markers.
4EBP1 positive overall survival in patients with FIGO stage III longer than that of negative, positive patients and to respond better to chemotherapy as adjuvant explained.
GDF-15 levels in serum are shown as a poor prognostic marker in some studies.  But GDF-15 expression in paraffin tissue prognostic meaning could not be found.
Also in serous carcinomas mTOR and AMHR2 has been shown high expressionis found but value isnt prognostic.Currently there is Phase II and Phase III studies as therapeutic agents against these markers, but treatment options will be available as chemotherapy in the future.
Keywords: serous carcinoma, mTOR, p53, 4EBP1, GDF15, AMHR2