Karaciğer sirozlu hastalarda proton pompa inhibitörü kullanımının mortalite ve komplikasyonlar üzerine etkisi
The effect of proton pump inhibitors on mortality and complications in patients with liver cirrhosis
Yazar: ARZU LEVENT
Danışman: DOÇ. DR. HALİL RAKICI
Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Proton pompa inihibitörleri (PPI), parietal hücrelerin H+/K+ ATPazının inihibe edilmesi yoluyla mide asit salgılanmasını etkili bir şekilde kontrol edebilen asit baskılayıcılardır. PPI'lar, sirozlu hastalar arasında en sık reçete edilen ilaçlar arasındadır. Sıklıkla gastrointestinal sistem (GİS) kanama riski ile ilgili endişelerden ve GİS kanama sonrası reçetelendirilmektedir. PPI'ların bu hastalarda etkisi tartışmalıdır. PPI kullanımının mide pH düzeyini artırdığı için enfeksiyona yatkınlık oluşturduğu, bakteriyel translokasyonu artırmak suretiyle spontan bakteriyel peritonit ve hepatik ensefalopati riskini arttırdığı düşünülmektedir. Çalışmamızda Karaciğer Sirozlu Hastalarda Proton Pompa İnhibitörü Kullanımının peritonit, hepatik ensefalopati, mortalite üzerine etkisini tespit etmeyi amaçladık.
Materyal ve Metod: Bu çalışma Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde 2018-2022 yılları arasında İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Kliniğine başvuran tedavi ve takibi yapılan, 18-90 yaş arası, ayaktan ve yatan siroz hastaları üzerinde retrospektif, kesitsel ve tanımlayıcı tipte bir araştırmadır. Çalışmamız 210 hasta üzerinde yapılmıştır. PPI kullanan ve kullanmayan olarak iki gruba ayrıldı. Kayıtlarında PPI kullanmayan hastalara kullanım endikasyonu olmadığı belirlendikten sonra altı aylık süreç içinde PPI kullanmamaları gerektiği bildirildi. Hastaların 142 (%67,6) si PPI kullanıyordu, Hastaların, 68 (%32,4) i PPI kullanmıyordu. Bu iki grup peritonit ensefalopati, MELD skoru ve mortalite yönünden karşılaştırıldı.
Hastaların demografik verileri (yaş, cinsiyet, 35 siroz hastalığının primer etiyolojisi) ve laboratuvar parametreleri (serum albumin, total bilirubin, INR, ALT, AST, beyaz küre, hemoglobin, nötrofil, lenfosit, trombosit ) hastaların rutin poliklinik tetkikleri ve yatış süresince elde edilen veriler hasta dosyaları incelenerek kaydedildi. Rutin dışı ek tetkik istenmedi.
Karaciğer sirozunun şiddeti Child-Turcotte-Pugh (CTP) skoru ve evresi ve Model for End-stage Liver Disease (MELD) skoru ile değerlendirildi. Hastalar CTP puanına göre CTP A (5-6), CTP B (7-9) ve CTP C (10-15) olarak 3 gruba ayrıldı. MELD skorlamasında ≤9, 10-19 arası, 20-29 arası, 30-39 arası ve ≥40 olarak ayrıldı ancak ≥40 skoru olan hasta olmadığı için tabloya eklenmedi.
Bulgular: Hastalarda asit varlığı ile PPI kullanım durumunun karşılaştırılması yapılmıştır. PPI kullananların yarısında asit mevcutken, PPI kullanmayanların 32'sinde (%47,1) asit görülmüştür. Gruplar arasında önemli bir fark bulunmamıştır (p=0,690). Hastalarda ensefalopati varlığı ile PPI kullanım durumunun karşılaştırılması yapılmıştır. PPI kullananların 23'ünde (%16,2) ensefalopati mevcutken, PPI kullanmayanların 10'unda (%14,7) ensefalopati görülmüştür. Gruplar arasında önemli bir fark bulunmamıştır (p=0,940). Hastalarda peritonit varlığı incelendiğinde, PPI kullanan hastaların 30'unda (%21,1) peritonit saptanırken, PPI kullanmayan hastaların 11'inde (%16,2) peritonit mevcuttur. Gruplar arasında istatistiksel olarak önemli fark saptanmamıştır (p=0,509). Hastalarda CTP skorlaması ile PPI kullanım durumunun karşılaştırılması yapılmıştır. PPI kullanan hastaların yarısı CTP A, PPI kullanmayanların ise 35'i (%51,5) CTP A skorlamasındadır. PPI kullanımı ile CTP skorlaması arasında istatistiksel olarak önemli bir fark yoktur (p=0,805). Hastalarda başlangıç ve 6. Ay MELD skoru ile PPI kullanım durumunun karşılaştırılması yapılmıştır. Gruplar arasında istatistiksel olarak önemli fark bulunmamıştır (sırasıyla p=0,183; p=0,573). Hastalarda mortalite durumu ile PPI kullanım durumunun karşılaştırılması yapılmıştır. Mortalite durumu ile PPI kullanımı durumu arasında istatistiksel olarak önemli bir fark bulunmamıştır (p=0,339). Hastaların 40'ı (%19,0) vefat etmiştir. Genel sağkalım medyan 122 ay (%95 GA 95,0-149,0) olarak belirlenmiştir. Bir yıllık sağkalım %96,8, 3 yıllık sağkalım %94,9 ve 5 yıllık sağkalım %82,2 olarak hesaplanmıştır. Hastaların PPI kullanıma göre sağkalımları değerlendirildiğinde, PPI kullanan grupta medyan sağkalım 120 ay (%95 GA 85,3-154,7), kullanmayan grupta ise medyan sağkalım 122 ay (%95 GA 66,0-178,0) olarak
XIII
bulunmuştur. PPI kullanımına göre sağkalımlar arasında istatistiksel olarak önemli fark yoktur (p=0,299).
Sonuç: Çalışmamızda hastalarda PPI kullanımı ile mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit etmedik. Hastaların PPI kullanımına göre sağkalımları arasında istatistiksel olarak önemli fark saptamadık. Çalışmamızda CTP ve MELD skorlaması ile hastaları değerlendirdik PPI kullanımına göre anlamlı bir fark tespit etmedik. Çalışmamızda PPI kullanımının hastalarda asit varlığı, ensefalopati gelişimi, peritonit varlığı üzerine etkisi ile ilgili istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit etmedik. Ancak yapılan diğer çalışmlarda genel olarak PPI kullanımın mortalite ve morbidite üzerinde negatif etkileri olduğu görülmüştür. Siroz hastalarında PPI kullanımı her zaman gerçek bir endikasyona dayanmamaktadır. Gis kanaması varlığında eşlik eden peptik ülser dışındaki endikasyonlarda PPI kullanımı gereksizdir. Siroz hastalarında PPI kullanımı ile ilgili daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Demographic data (age, gender, primary etiology of 35 cirrhosis diseases) and laboratory parameters (serum albumin, total bilirubin, INR, ALT, AST, white blood cell, hemoglobin, neutrophil, lymphocyte, thrombocyte) of the patients were obtained during the routine outpatient clinic examinations and hospitalization. The data were recorded by examining the patient files. No extra routine tests were requested. Severity of liver cirrhosis was assessed by Child-Turcotte-Pugh (CTP) score and stage and Model for End-stage Liver Disease (MELD) score. The patients were divided into 3 groups according to their CTP score as CTP A (5-6), CTP B (7-9) and CTP C (10-15). In MELD scoring, it was divided as ≤9, between 10-19, between 20-29, between 30-39 and ≥40, but it was not included in the table because there was no patient with a score 40.
Results: A comparison was made between the presence of ascites and the use of PPI in the patients. While acid was present in half of the PPI users, 32 (47.1%) of the non-PPI users had acid. There was no significant difference between the groups (p=0.690). A comparison was made between the presence of encephalopathy and the use of PPI in the patients. While 23 (16.2%) of PPI users had encephalopathy, 10 (14.7%) of PPI users had encephalopathy. There was no significant difference between the groups (p=0.940). When the presence of peritonitis in the patients was examined, peritonitis was detected in 30 (21.1%) of the patients using PPI, while peritonitis was found in 11 (16.2%) patients not using PPI. There was no statistically significant difference between the groups (p=0.509). Comparison of CTP scoring and PPI usage status was made in patients. Half of the patients using PPI are in CTP A scoring, and 35 (51.5%) of those not using PPI are in CTP A scoring. There was no statistically significant difference between the use of PPI and CTP scoring (p=0.805). The baseline and 6th month MELD scores were compared with the PPI use status of the patients. There was no statistically significant difference between the groups (p=0.183; p=0.573, respectively). A comparison of mortality status and PPI use status was made in the patients. There was no statistically significant difference between mortality status and PPI use (p=0.339). Forty of the patients (19.0%) died. The median overall survival was 122 months (95.0-149.0% CI 95.0-149.0). One-year survival was calculated as 96.8%, 3-year survival 94.9% and 5-year survival 82.2%. When the survival of the patients was evaluated according to PPI use, the median survival was found to be 120 months (95% CI 85.3-154.7) in the group using PPI and 122 months (95% CI 66.0-178.0) in the non-user group. There was no statistically significant difference in survival according to PPI use (p=0.299). Conclusion: In our study, we did not find a statistically significant relationship between PPI use and mortality in patients. We did not find a statistically significant difference in the survival of the patients according to the use of PPI. In our study, we evaluated patients with CTP and MELD scoring, and we did not detect a significant difference in terms of PPI use. In our study, we did not find a statistically significant relationship between the effects of PPI use on the presence of ascites, development of encephalopathy, and presence of peritonitis in patients. However, in other studies, it was observed that the use of PPI in general had negative effects on mortality and morbidity. The use of PPIs in patients with cirrhosis is not always based on a true indication. In the presence of GI bleeding, the use of PPIs is unnecessary in indications other than concomitant peptic ulcer. Further studies are needed on the use of PPIs in patients with cirrhosis.