Akut pulmoner tromboemboli hastalarında kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon gelişim sıklığı ve bu gelişimi ön görebilecek faktörler
Incidence and predictive factors of chronic thromboembolic pulmonary hypertension in acute pulmonary thromboembolism patients
Yazar: ŞİLAN IŞIK
Danışman: PROF. DR. EMİNE BAHAR KURT
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Hipertansiyon-pulmoner = Hypertension-pulmonary ; Kateterizasyon = Catheterization ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; Risk faktörleri = Risk factors ; Tromboembolizm = Thromboembolism

Özet:
GİRİŞ: Pulmoner tromboemboli (PTE), pulmoner arter ve/veya dallarının derin venöz sistemden kopup pulmoner yatağa ulaşan trombüs ile tam veya kısmi olarak tıkanması sonucu gelişen, güçlükle tanı koyulabilen mortalitesi yüksek bir hastalıktır. Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH), akut pulmoner embolinin nadir görülen ancak tedavi edilmezse ciddi mortalite-morbidite sebebi olan bir komplikasyonudur. Yapılan çalışmalarda akut PTE sonrası KTEPH görülme sıklığı %0.4-9.1 olarak saptanmıştır. Hastaların %50'den fazlasında klinik olarak belirti veren akut pulmoner emboli öyküsünün bulunmaması hastalığın gerçek insidansını belirlemeyi güçleştirmektedir. Bu çalışmada amacımız akut PTE geçiren hastaların uzun dönem takipleri sonrasında KTEPH gelişme sıklığını araştırmak; KTEPH'e yatkınlık yaratan risk faktörlerini tespit etmektir.
GEREÇ VE YÖNTEMLER: Ocak 2014 ve Ocak 2017 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi acil servisine ve göğüs hastalıkları polikliniğine müracaat eden ve bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiografi (BTPA) ile akut PTE tanısı konulan hastalar retrospektif olarak incelendi. Bu hastaların 3, 6, 12. ay kontrol vizitlerinde yapılan ekokardiyografi (EKO), BTPA ve alt ekstremite renkli Doppler ultrason sonuçları kaydedildi. En az üç ay antikoagülan kullanım sonrası EKO'da sistolik pulmoner arter basıncı (PABs) 37 mmHg ve üzerinde olan, BTPA'da rezidü trombüsü devam eden hastalara ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi yapıldı. Bu tetkiklerde KTEPH ile uyumlu bulgular olması halinde hastalara sağ kalp kataterizasyonu yapıldı, kataterizasyona uygun olmayan hastalar da klinik değerlendirme sonucuna göre KTEPH olarak kabul edildi.
BULGULAR: Çalışmaya alınan hastaların ortalama yaşı 62 (±16,5) olup, 71'i (%39) erkek 111'i (%61) kadın idi. Pulmoner tromboemboli açısından hastaların 130'unda (%71,4) kazanılmış, 16'sında (%8,8) ise genetik risk faktörü varken; 36'sında (%19,8) herhangi bir risk faktörü tespit edilmedi. Tanı anında 10 hasta masif, 26 hasta submasif, 139 hasta nonmasif PTE olarak değerlendirildi. Minimum 1 yıl takip sonrası 5 (%2.7) hastaya KTEPH tanısı konuldu. KTEPH gelişiminde rol oynayan risk faktörleri araştırıldığında; anlamlı risk oluşturan faktörler atriyal fibrilasyon (AF) varlığı, 12'inci ayda çekilen BTPA'da rezidü trombüs varlığı ve tanı anında ölçülen PABs'in ≥55 mmHg olması olarak belirlendi (p sırası ile 0,001/0,023/0,009). Yapılan multivariate analizde ise KTEPH tanısını koymada bağımsız prediktif bir faktör gösterilemedi.
SONUÇ: KTEPH PTE'nin önlenebilir bir komplikasyonu olup, tedavi edilmezse ciddi mortalitesi ve morbiditesi olan pulmoner vasküler hastalıktır. PTE sonrası özellikle risk faktörü olan hastaların takiplerinde EKO ve BTPA ile birlikte değerlendirilmesi, erken dönemde bulgu vermeyen ve nonspesifik semptomları olan bu hastalığın erken tanısında önemli bir basamak olabilir.

Abstract:
INTRODUCTION: Pulmonary thromboembolism (PTE) is a highly mortal disease, defined by presence of thrombus partially or completely obstructing pulmonary arteries and/or veins, commonly originated from deep venous system. Chronic thrombroembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is a rare complication of PTE with high mortality if not treated properly. In recent studies, incidence of CTEPH was found between %0,4-9,1.  Due to clinically silent PTE in roughly %50 of patients, it is difficult to pinpoint the exact incidence of CTEPH.  In this study, we aim to investigate PTE patients during their long-term follow up to observe CTEPH presence and evaluate CTEPH risk factors.
 MATERIAL AND METHODS: Patients who had been evaluated in emergency service and/or admitted to pulmonary medicine ward between January 2014 and January 2017 with PTE diagnosis confirmed by computed tomography pulmonary angiogram (CTPA) were accepted retrospectively into the study.  Their echocardiography, CTPA and lower extremity venous Doppler ultrasonography at 3., 6. and 12. months follow up were also included.  In the patient group with pulmonary arterial pressure (PAP) above 37 mmHg and residual thrombosis at CTPA, ventilation-perfusion scintigraphy had been performed and was added to the study.  Among those suitable for CTEPH, right cardiac catheterization had been done to confirm the diagnosis and accepted as CTEPH. In addition to this group, patients who were not found suitable for right cardiac catheterization but were clinically suitable for CTEPH are also included in the CTEPH group.
RESULTS: Average age of patients included into the study was 62 (±16, 5), with 71 (%39) being male and 111 (%61) female. As for risk factors, 130 (%71,4) had acquired, 16 (%8,8) had genetic and the rest 36 (%19,8) did not have any prominent risk factors. At time of diagnosis, 10 patients were accepted as massive, 26 as submassive and the rest 139 were considered nonmassive PTE. During 1 year follow-up, 5 (%2,7) patients were diagnosed with CTEPH. When further investigation was performed on these 5 patients, atrial fibrillation (AF), persistent thrombosis at 12. month follow up CTPA and PAP above 55 mmHg upon time of diagnosis were found significant risk factors (p being 0,001/0,023/0,009 respectively). In multivariate analysis, no independent predictive factors were found in regards to CTEPH diagnosis.
CONCLUSION: CTEPH is a preventable complication of PTE with severe mortality and morbidity if not properly treated. It might prove useful to utilize echocardiography and CTPA together, especially in those in high risk groups, for diagnosis of patients in early stage of CTEPH with no evident signs or symptoms.