Fronto-orbital ilerletme segmentine non-vaskülerize kemik grefti olarak distraksiyon osteogenezi uygulanan kraniosinostoz hastalarının geç dönem kemik kalitesinin morfolojik, radyografik ve dansitometrik yöntemlerle değerlendirilmesi
Distraction of fronto-orbital segment as a non-vascularized bone graft in craniosynostotic patients. long-term results and evaluation of technique with radiological measurements
Yazar: GÜVEN OZAN KAPLAN
Danışman: PROF. DR. MÜNİP GÖKHAN TUNÇBİLEK
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Kraniyosinostozlar = Craniosynostoses

Özet:
Kran os nostoz, kafatasında yer alan sütürlerden b r veya b rden fazlasının fizyolojik sürec nden önce kapanarak kran ofas al deform telere sebep olmasıdır. Fronto-orbital ilerletme, tedavide en sık kullanılan yöntemlerden biridir. Fronto-orbital bölgede 10 milimetreden fazla ilerletme ihtiyacı olan hastalarda distraksiyon osteogenezinin kullanılması başarı oranını arttırmaktadır. Distraksiyon osteogenezinin temel prensiplerinden biri, kemik segmentlerin vaskülaritesinin ve çevre yumuşak doku bağlantılarının korunmasıdır. Bu nedenle klasik fronto-orbital distraksiyon tekniklerinde fronto-orbital segment duradan ayrılmadan tek parça olarak ilerletilir. Bu durumda, supraorbital barın yeniden şekillendirilmesi ve yeni bir frontal segmentin tasarlanması mümkün olmamaktadır. Bu nedenle kliniğimizde; 10 milimetreden fazla ilerletme ihtiyacı olan kraniosinostozlu olguların tedavisinde geleneksel fronto-orbital şekillendirme ve ilerletme cerrahisi ile distraksiyon osteogenezinin avantajlarını aynı anda sunabilen fronto-orbital yeniden şekillendirme ve distraksiyon tekniği uygulanmaktadır. Bu teknikte supraorbital bar ve frontal kemik geleneksel fronto-orbital ilerletmede olduğu gibi duradan ayrılarak yeniden şekillendirilir ve distraktörler yardımıyla ilerletilir. Yeniden şekillendirme için frontal kemik kompleksi çıkartılırsa; frontal kemik greftinde rezorpsiyon gerçekleşebileceğine ve distraksiyon gücünün azalmasına bağlı geniş kemik defektleri oluşabileceğine dair endişeler mevcuttur. Bu çalışmanın amacı; fronto-orbital şekillendirme ve distraksiyon osteogenezi ile ilerletme tekniğinin uzun dönem takip verilerini ve radyolojik ölçümler ile kantitatif sonuçlarını sunmaktır. Bu amaçla; kliniğimizde kraniosinostoz tanısı alarak fronto-orbital şekillendirme ve distraksiyon osteogenezi ile ilerletme tekniği ile opere edilmiş hastalara ait medikal bilgiler ve bilgisayarlı tomografi görüntüleri incelendi. Greft olarak distrakte edilen frontal kemikte, rezorpsiyon gerçekleşip gerçekleşmediğini değerlendirmek için dansite ölçümleri korteks ve medulladan ayrı ayrı olacak şekilde yapıldı ve aynı hastanın oksipital kemiğinden (kontrol ölçümleri) yapılan ölçümlerle karşılaştırıldı. Hastaların geç dönem bilgisayarlı tomografi görüntüleri üzerinden üç boyutlu modelleme yapılarak toplam kemik defekt alanı ve toplam defekt sayısı hesaplandı. Hastaların ameliyat öncesi ve geç dönem tomografi görüntüleri üzerinden sefalik indeks hesaplandı ve bu değerler mevcut yaş grubuna uygun normal sefalik indeks aralıklarıyla karşılaştırıldı. Hiçbir hastada intrakranial enfeksiyon görülmedi. Hastaların frontal kemik dansite ölçümleri ile nativ kemik dansiteleri arasında hem korteks hem de medullada anlamlı bir fark olmadığı görüldü. Geç dönem ölçümlerinde; toplam kemik defekt alanı ortalama 4,79 ± 4,43 cm2, toplam defekt sayısı ortalama 4,81 ± 2,27 olarak olarak hesaplandı. Kemik defektlerinin lokalizasyonuna bakıldığında tamamının distraksiyon alanında lokalize olduğu ve ilerletilen frontal kemikte defekt olmadığı görüldü. Beyin-omurilik sıvısı kaçağı olan hastalarda kemik defekt alanının daha fazla olduğu görüldü. Hastaların ameliyat öncesi sefalik indeks ölçümleri ortalama 98,56 ± 6,39 olarak bulunurken geç dönem sefalik indeksleri ortalama 87,63 ± 4,54 olarak hesaplandı ve ameliyattan önce 27 (100%) hastanın tamamının normal aralığın dışında olduğu görülürken geç dönemde 16 (59,3%) hastanın normal değer aralığına ulaştığı görüldü. Fronto-orbital kompleksin duradan ayrılarak yeniden şekillendirilmesi ve distraksiyonu ile greft olarak ilerletilen kemikte, rezorpsiyon ve nekroz gibi korkulan komplikasyonların görülmemesi, ek olarak düşük kemik defekt alan ve düşük intrakranial enfeksiyon oranları, tekniğin güvenli bir yöntem olduğunu göstermektedir. Ayrıca sefalik indeksteki değişimler, bu teknik ile kafa şeklinde belirgin düzelmeler sağlanabileceğini göstermektedir. Sonuç olarak; fronto-orbital yeniden şekillendirme ve distraksiyon, özellikle frontal bölgede şekil bozuklukları olan hastalarda kraniosinostoz tedavisinde güvenli ve etkili bir yöntemdir.

Abstract:
Craniosynostosis can be defined as an early fusion of one or more cranial sutures, which results in abnormal cranial shape and restricted skull growth. In treatment, conventional fronto-orbital advancement has remained mainstream treatment technique; however, successful results have been shown using distraction osteogenesis in patients who require more than 10 mm advancement in the fronto-orbital region. As a general acceptance in the distraction osteogenesis concept, maintenance of the vascularization of the bony segments or the transport segment was considered essential for successful distraction. In classical fronto-orbital distraction techniques, it is applied as an en-bloc distraction of the frontal bone and supraorbital bar without separating from its dural connections. However, using these techniques, it is impossible to correct the supraorbital bar and reconstruct a new forehead. In our technique, the fronto-orbital complex is separated from the dural attachments, reshaped if necessary, and distracted until desired results are obtained. As a result, the benefits of both conventional fronto-orbital advancement and distraction osteogenesis are combined into one procedure. Detaching the bone from the underlying dura and distraction as a bone graft may raise concerns such as epidural dead space resulting in infection, resorption and demineralization of the frontal bone graft, and bony defects due to a decrease in the power of distraction. The purpose of this study is to present our long-term and quantitative results for the distraction of non-vascularized bone graft in the management of craniosynostosis. Medical information and computed tomography images of patients diagnosed with craniosynostosis and operated on with fronto-orbital reshaping and distraction technique were examined in our clinic. Bone density measurements were performed on late-term computed tomography images to evaluate whether bone resorption occurred in the frontal bone that was reshaped and distracted as a non-vascularized bone graft. Measurements were made separately from the cortex and medulla at five different points, and the average of the values was used. The occipital bone was chosen as a site of control measurements because no surgical attempts were made at the posterior calvaria. Frontal bone and control measurements were compared statistically. The total bone defect area and the total number of defects were calculated by performing three dimensional modeling on the latest computed tomography images of the patients. The cephalic index was calculated from computed tomography images, and measurements at each time point were compared to normative cephalic index ranges depending on their age and categorized as normal or above normal. None of the patients developed serious infections, such as intracranial infections or frontal bone osteomyelitis. No significant difference was found between the frontal bone density and native bone density in both cortex and medulla. The mean number of bone defects was 4,8 ± 2,2, and the mean total area of bone defects was measured 4,79 ± 4,43 cm2. There were no bony defects in the frontal bone, and all the defects were located in the distraction zone. In patients who underwent secondary surgery due to cerebrospinal fluid leakage, higher values of mean bone defect area were observed. The mean preoperative cephalic index was found to be 98.56 ± 6.39, and the mean late-term cephalic index was calculated as 87.63 ± 4.54. Pre-operatively, all 27 (100%) patients were outside the normal range; however, 16 (59.3%) patients reached the normal range in the late period. Serious complications such as bone resorption and necrosis are not seen in the reshaped and advanced frontal bone. Moreover the small amount of bone defect area and the low rate of intracranial infection indicate that distraction of transport segment as a non-vascularized bone graft is a safe technique. In addition, the changes in the cephalic index show that significant improvements in head shape can be achieved with this technique. As a result, fronto-orbital reshaping and distraction appear to be safe and effective approach in the management of severe craniosynostosis, especially in patients with abnormally shaped frontal bones.