Çocuklardaki maskeli hipertansiyon sıklığı ve hedef organ hasarı ile ilişkisi
Frequency of masked hypertension in children and relationship with end-organ injury
Yazar: SEÇİL CONKAR
Danışman: PROF. DR. SEVGİ MİR
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Nefroloji = Nephrology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Hipertansiyon = Hypertension ; Kan basıncı = Blood pressure ; Kan basıncı monitörleri = Blood pressure monitors ; Çocuklar = Children ; İntraabdominal hipertansiyon = Intraabdominal hypertension

Özet:
Son yıllarda, okul çağı çocukluk döneminde artan obezite ile paralel artış gösteren primer hipertansiyon ileri yaşlarda kronik böbrek hastalığı için en önemli risk faktörüdür. Kan basıncının organizmanın günlük aktiviteleri ile birlikte sürekli değişim göstermesi nedeni ile hipertansiyon tanısı konulmasında yaşam içi kan basıncı ölçümü altın standarttır. Yaşam içi kan basıncı izlemi gündüz ve gece kan basıncı yükünü gösterebilme, kan basıncı tipinin belirlenmesi, tedavinin izlemi ve klinik ölçümlerde normal saptanan kan basıncının 24 saatlik kan basıncı izleminde yüksek saptandığı maskeli HT?un erken tanınması yönünden önemlidir. Bu çalışmada klinik ölçümlerde tanınamayan ancak 24 saatlik kan basıncı izlemi (YİKBİ) ile HT tanısı konan ve ağır hedef organ hasarına neden olan çocukluk çağı maskeli HT sıklığını, maskeli HT?da hedef organ hasarının sıklığını belirlemek ve erken dönemde nasıl izlemek gerektiğini saptamak istedik.
Bu çalışmaya birinci basamak sağlık kuruluşlarında kan basınçları ölçülüp, Task Force çalışma grubunun yaş, cins, boya göre belirlediği normallere göre 90 persentilin üzerinde saptanarak 120 çocuk (64 erkek, 53 kız) alındı. Çalışmaya alınan  tüm çocukların fizik bakı, laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilerek sekonder hipertansiyon nedenleri dışlandı. Hipertansiyon değerlendirilmesi hastaların klinik kan basınçları ölçümü otomatik kan basıncı ölçüm cihazı (Omron 705IT) ile  ossilometrik yöntemle yapıldı. Yaşam içi kan basıncı izlemi (YİKBİ) Spacelabs healthcare cihazı kullanılarak bütün hastalara uygulandı. 
Biyokimyasal değerlendirilme ve tüm hastalara hedef organ tutulumunu göstermek amacıyla Vicorder ile fonksiyonel (arteriyal katılık karotis-femoral pulse wave velocity ve augmentasyon indeksi) değerlendirildi, ekokardiyografi ve cIMT ölçümü ile morfolojik kardiyak etkilenme bakıldı. 24 saatlik idrarda mikroalbuminüri ile böbrek hasarlanması ve göz dibi incelemesi ile göz tutulumu araştırıldı. 
Çalışmaya toplam 120 hasta ( erkek 67,  kız 53) alındı. YİKBİ sonuçlarına göre YİKBİ yapılan 120 olgunun 82?sinde hipertansiyon saptandı. Klinik kan basıncı ölçümü yapılan 120 olgunun 59?unda hipertansiyon saptandı. MHT sıklığı %42.7 (n=44), beyaz önlük hipertansiyonu sıklığı %20.3 (n=21), ambulatuar hipertansiyon %36.8 (n=38) olarak saptandı. YİKBİ?de HT saptanan 82 olgunun 59 non-dipper HT, 23?ü dipper HT olarak belirlendi. Maskeli HT olgularında ambulatuar HT olgularına göre non-dipper HT sayısal olarak daha fazla saptanmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Maskeli HT?da ailede HT öyküsü sıklığı %45.4 (n=20)?ünde saptandı. BÖHT aile öyküsü sıklığı %28.5 (n=6), ambulatuar HT?da %26.3 (n=10) olarak saptandı. Obez çocuklarda HT sıklığı %29.2 olup bu değer YİKBİ ile desteklenmiştir ve bu hastalarda gündüz sistolik KB yükü yüksekti ve bu grupta hedef organ tutulumu obezite arasında anlamlı ilişki bulunmadı. Obezite sıklığı HT alt gruplarından en sık BÖH?unda saptandı. BÖH obezite sıklığı %90.4 olarak saptandı. Obez çocuklarda MHT sıklığı %2.6 olarak belirlendi. Olguların erken vasküler değişikliklerinin değerlendirilmesinde en sıklıkla cIMT artışı görüldü. Toplam 56 olguda (%46.7) cIMT artışı, 44 (%36.7) olguda sAix yüksekliği, 27 (%22.5) PWV yüksekliği saptandı. Kardiyak etkilenmenin erken bulgusu olarak bakılan karotis intima media kalınlığı bizim çalışmamızda hedef organ hasar göstergelerinden en sık saptanan hedef organ hasar göstergesi olarak belirlendi. Hedef organ hasarı değişiklikleri açısından bakıldığında hipertansif retinopati saptandı 29 (%24) olguda hipertansif retinopati, 21 olguda (%20.4) böbrek tututlumu (mikroalbüminüri), 13 olguda (%10.8) sol ventrikül kitle indeksinde artış saptandı. Olguların hipertansiyonun hedef organ hasarı açısında hipertansiyon tipleri ile karşılaştırılması yapıldığında hedef organ hasarı sıklığı açısından maskeli HT ile BÖHT ve diğer hipertansiyon tipleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Maskeli HT?da hipertansif retinopati sıklığı, cIMT ve sAİX yüksekliği daha fazla saptandı. Ambulatuar HT olgularında SVKİ (sol ventikül kitle indeksi), miroalbüminüri ve PWV yüksekliği daha fazla saptandı. Gündüz sistolik KB yükü ile mikroalbüminemi, PVW, sAİX, VKİ, cIMT arasında anlamlı birliktelik saptandı. Gündüz sistolik HT ağır hedef organ hasarı ile en sık giden HT tipidir. 
Maskeli HT olgularını tanımada klinik kan basıncı ölçüm yöntemleri yetersiz kalmaktadır. Maskeli HT ağır hedef organ hasarına yol açması nedeniyle çocuklarda yaşam içi kan basıncı ölçümü değerlendirmenin yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.
Bizim çalışmamızda maskeli hipertansiyon %42.7 saptanmıştır bu sonuç, gerçek maskeli HT oranının göstermektedir. Bu da gerçekte çocuklarda maskeli hipertansiyonun literatürde belirtilenden daha yüksek oranda olduğunu göstermektedir. HT retinopati bulgusu en sık maskeli HT da saptandı. Maskeli HT?da retinopati yönünden çok dikkatli olunmalıdır ve hastalarda retinopati saptanması HT yönünden hastaların değerlendirilmesi gerektiğini düşündürmelidir. Çalışmada beyaz önlük hipertansiyonun masum olmadığı, hedef organ hasarı yapan, takip ve tedavi edilmesi gereken bir klinik olduğu görüşü desteklenmiştir. Sonuç olarak aile öyküsünde HT olan çocuklarda MHT?unun sık olması nedeniyle bu çocukta mutlak yaşam içi kan basıncı ölçümü ile değerlendirilmeli ve tedaviye başlanmalıdır. Obez çocuklarda BÖHT?unun olduğu hatırlanmalı ve ofis kan basıncı yüksek saptanan olgularda mutlak YİKBİ ile BÖHT yönünden değerlendirilmelidir.

Abstract:
Primary Hypertension which shows parallelism with increasing obesity, is the most important risk factor for chronic renal failure. Lifelong follow up and ambulatory blood pressure monitoring is essential for the early diagnosis of masked hypertension (MHT). MHT is diagnosed with 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) while routine blood pressure measurements were normal. 
This study was oriented to determine the frequency of MHT, the frequency of end-organ injury in MHT and the optimum early-stage follow up strategies for these patients. One hundred twenty paediatric patients (64 male, 53 female), with blood pressure values above 90th percentile according to the reference ranges of Task Force Working Group measured in primary health care service, were included in this study. Functional arterial stiffness, carotid-femoral pulse wave velocity (PWV) and systolic augmentation index (sAIX) were investigated with Vicorder. Morphologic cardiac assessment was made with echocardiography and carotid intima media thickness (CIMT) was also measured. Ophthalmic involvement was detected with retinal examination while renal injury was evaluated with microalbuminuria in 24-hour urine sample. 
According to the results of ABPM, 82 of 120 patients had hypertension. Of these 120 patients only 59 had hypertension in routine measurements. MHT frequency was found as 42.7% (n=44), white coat HT (WCHT) as 20.3% (=21) and ambulatory HT (AHT) as 36.8% (n=38). Of 82 patients found as hypertensive in ABPM, 59 had non-dipper HT and 23 had dipper HT. Statistically significant difference was not present between dippers and non-dippers.  
Family history was present in 45.4% (n=20) of patients with MHT, in 28.5% (n=6) of WCHT and in 26.3% (n=10) of AHT. HT frequency in obese patients was 29.2% and sistolic blood pressures were higher especially in daytime. But when compared with other patients end-organ injury was not significantly different in obese patients. Obesity was more frequent (90.4%) in patients with WCHT. MHT was found to be present in 2.6% of obese patients. Increased CIMT was found to be the most important indicator of early stage vascular  injury.  Fifty-six patients (46.7%) had increased CIMT, 44 (36.7%) had increased sAIX and 27 (22.5%) had increased 
PWV. Retinopathy due to hypertension was present in 29 patients (24%), microalbuminuria in 21 (20.4%) and increased left ventricle mass index (LVMI) in 13 (10.8). Retinopathy, increased cIMT and sAIX were more common in MHT group while microalbuminuria, increased LVMI and PWV were more common in AHT group. However, there was not statistically significant difference between MHT and other HT subgroups in terms of end-organ injury. Daily systolic blood pressure load, known to be the most common cause of severe end-organ injury, was found to be correlated with microalbuminuria, increased PVW, sAIX, cIMT and body mass index (BMI).  
In conclusion, routine blood pressure measurements fail to diagnose MHT. Since MHT may lead to even severe end-organ injury, we believe that ambulatory blood pressure monitoring should be performed to paediatric patients with high risk.