Ürolojik robotik cerrahide dik trendelenburg pozisyonu ve pnömoperitonyumun perfüzyon indeksi ve pleth değişkenlik indeksi üzerine etkileri /
Yazar: DİDEM ÖZEN
Danışman: PROF. DR. IŞIK ALPER
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Robot yardımlı laparoskopik radikal prostatektomilerde (RYLRP) cerrahi görüşü artırmak amacıyla dik Trendelenburg pozisyonu ve pnömoperitonyum kullanılmaktadır. Bu prosedürler, intratorasik basınçta değişikliklere neden olarak hemodinamik parametreler üzerinde etkilere yol açabilir. Robot yardımlı cerrahilerde bu konuda sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmada, genel anestezi altında RYLRP planlanan hastalarda dik Trendelenburg pozisyonunun ve pnömoperitonyumun 'Perfüzyon İndeksi' (PI) ve 'Pleth Değişkenlik İndeksi' (PVI) üzerine olan etkilerini araştırmayı amaçladık.

Hastane Etik Kurul Onayı (E.222840/280) ve hasta yazılı onayı alındıktan sonra, genel anestezi altında elektif RYLRP yapılacak 55 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalara standart monitörizasyon uygulandı ve parmak probu ile Perfüzyon İndeksi (PI) ve Pleth Değişkenlik İndeksi (PVI) monitörizasyonu gerçekleştirildi. İndüksiyon öncesi, indüksiyon sonrası, Trendelenburg pozisyonu sonrası, pnömoperitonyum sonrası, pnömoperitonyum ve Trendelenburg pozisyonu sonrası, 15. dakika, 30. dakika, supin pozisyon, CO2 desüflasyonu sonrası ve ekstübasyon sonrası ölçümler yapıldı. Bu aşamalarda, PI, PVI, hemodinamik ve solunumsal parametreler ile intraabdominal basınç kaydedildi.

Çalışmamızda genel anestezi indüksiyonu sonrası PI'da anlamlı artış (p<0.005) saptanırken, PVI değerinde anlamlı bir değişiklik görülmemiştir. Dik trendelenburg pozisyonu PI ve PVI değerlerinde anlamlı bir değişiklik gözlenmezken pnömoperitonyum ile PI değeri artmış PVI değeri ise azalmıştır (p<0.001). Pnömoperitonyum ve trendelenburg pozisyonu birlikte, sadece pnömoperitonyumla karşılaştırıldığında; PI'da anlamlı artış görülmüş (p<0.05) ancak PVI'da anlamlı bir değişiklik izlenmemiştir. Sadece trendelenburg pozisyonu ile karşılaştırıldığında ise PVI'da anlamlı artış görülmüştür (p<0.05). Desüflasyon sonrası PI ve PVI değerlerinde anlamlı bir değişiklik gözlenmemiştir Ekstübasyon sonrası PI ve PVI değerlerinde bazal değerlere göre anlamlı değişiklik gözlenmemiştir. 

Bu bulgulara göre tek başına intraabdominal basınç artışı PI, PVI gibi sıvı yanıtlılığının dinamik parametreleri üzerinde belirgin değişikliğe neden olarak ölçümün güvenilirliğini azaltmaktadır. Ancak çalışmamızda takip eden ölçümlerde periferik perfüzyon üzerinde pnömoperitonyuma kıyasla trendelenburg pozisyonunun zıt etkisiyle, zaman içinde pnömoperitonyum etkisi azalmış ve ilerleyen ölçümnlerde PI ve PVI ölçümleri bazal değerlere yaklaşmıştır. Her ne kadar pnömoperitonyum tek başına bu değerleri etkilese de çalışmamızdaki gibi dik trendelenburg pozisyonu ile birlikte kullanımı hastaların periferik perfüzyon takibi ve sıvı yanıtlılığı için yol gösterici olabilir ancak daha büyük hasta gruplarında, uzun süreli ek çalışmalara gereksinim olabileceği kanaatindeyiz.

Abstract:
In order to improve surgical visibility in robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy (RALRP), the steep Trendelenburg position and pneumoperitoneum are used. These procedures can lead to changes in intrathoracic pressure, affecting hemodynamic parameters. There are limited studies on the use of these techniques in robot-assisted surgeries. In this study, we aimed to investigate the effects of the steep Trendelenburg position and pneumoperitoneum on the 'Perfusion Index' (PI) and 'Pleth Variability Index' (PVI) in patients undergoing RYLRP under general anesthesia.

After obtaining approval from the Hospital Ethics Committee (E.222840/280) and written consent from patients, 55 patients scheduled for RALRP were included in the study. Patients underwent standard monitoring, and Perfusion Index (PI) and Pleth Variability Index (PVI) were monitored using a finger probe. Measurements were taken before induction, after induction, after adopting the Trendelenburg position, after pneumoperitoneum, after pneumoperitoneum and the Trendelenburg position, at 15 minutes, 30 minutes, in the supine position, after CO2 desufflation, and after extubation. During these stages, PI, PVI, hemodynamic, and respiratory parameters, as well as intraabdominal pressure, were recorded.

In our study, a significant increase in PI was observed after general anesthesia induction (p<0.005), while there was no significant change in PVI values. Pneumoperitoneum resulted in an increase in PI value and a decrease in PVI value (p<0.001), while the Trendelenburg position did not show significant changes in PI and PVI values. When pneumoperitoneum and the Trendelenburg position were combined, there was a significant increase in PI (p<0.05), but no significant change in PVI compared to pneumoperitoneum alone. When compared to the Trendelenburg position alone, there was a significant increase in PVI (p<0.05). There were no significant changes in PI and PVI values after CO2 desufflation. After extubation, there were no significant changes in PI and PVI values compared to baseline.

Based on these findings, an increase in intraabdominal pressure alone reduces the reliability of measurements of dynamic parameters such as PI and PVI, which are indicators of fluid responsiveness. However, in our study, the contrary effect of the Trendelenburg position compared to pneumoperitoneum on peripheral perfusion over time suggests that the impact of pneumoperitoneum decreases, and PI and PVI measurements approach baseline values in subsequent measurements. Although pneumoperitoneum alone affects these values, the use of the steep Trendelenburg position in combination with it may provide guidance for monitoring peripheral perfusion and fluid responsiveness in patients. However, we believe that larger patient groups and longer-term additional studies may be needed to confirm these findings.