Tıkayıcı koroner arter hastalığı olmayan miyokard infarktüsü hastaları ile tıkayıcı koroner arter hastalığı olan miyokard infarktüs hastalarının inflamasyon ve oksidatif stres durumunun karşılaştırılması
Comparison of inflammation and oxidative stress status between myocardial infarction patients without obstructive coronary artery disease and myocardial infarction patients with obstructive coronary artery disease
Yazar: HALDUN KOÇ
Danışman: DOÇ. DR. AHMET SEYDA YILMAZ
Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Giriş ve Amaç: Miyokard infarktüsü, miyokardiyal iskemi ortamında miyokardiyal hasarın kanıtlandığı klinik bir olay olarak tanımlanır. Miyokard infarktüsünün yaklaşık %90 kısmını aterosklerotik plaklara bağlı tıkayıcı koroner arter hastalıkları oluştursa da tıkayıcı koroner arter darlığına sahip olmayan hastalar da miyokard infarktüsü geçirebilmektedir. Anjiyografide anlamlı koroner arter tıkanıklığı olmayan (≤ %50) akut miyokard infarktüsü olarak adlandırılan bu durum Beltrame ve arkadaşları tarafından "Myocardial İnfarction With Non Obstructive Coronary Artery" (MINOCA) tanımlaması ile literatüre kazandırılmıştır. MINOCA, etyolojisi, patofizyolojisi ve bunlara bağlı süreç yönetimi yönüyle heterojen bir hasta grubunu kapsar. Çalışmamızda tıkayıcı koroner arter hastalığı olmayan miyokard infarktüsü (MINOCA) hastaları ile tıkayıcı koroner arter hastalığı olan miyokard infarktüsü hastalarının (MI-KAH) arasındaki oksidatif stres ve inflamasyon yanıtlarını değerlendirmeyi amaçladık. Bu sayede hastaların ayırıcı tanılarının sağlanması, tıkayıcı koroner arter hastalığı riskinin belirlenebilmesi, MINOCA hastalarında oksidatif stres yoğunluğunun tayin edilmesi planlandı. Ayrıca yatış anında ve taburculuk sonrasındaki medikal tedavilerin daha uygun planlanmasına katkı sağlamak ve araştırılan verilerin gruplar arasında prognostik bir değerinin olup olmadığı araştırılmak istenmiştir.
Materyal-Metod: Prospektif, kesitsel nitelikte olan bu çalışmamıza Mart 2024- Mayıs 2024 tarihleri arasında Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi kardiyoloji kliniğine akut koroner sendrom (AKS) ön tanısı ile yatırılan kardiyak marker yüksekliği olup koroner anjiografi yapılan hastalar dahil edildi. Hastalar, koroner anjiografide tıkayıcı lezyonu olanlar (n:44) ve tıkayıcı lezyonu olmayanlar (n:44) olarak ardışık şekilde toplandı. Çalışmaya katılan hastaların isim, cinsiyet, yaş, boy ve kilo bilgileri alındı. Hastaların özgeçmişleri sorgulanarak hipertansiyon, diyabetes mellitus, hiperlipidemi, koroner arter hastalığı varlıkları sorgulandı. Bunlara ek olarak hastaların sigara içme durumları sorgulandı. Bu bilgiler hastalar ile yüz yüze görüşülerek elde edildi. Fizik muayene bulgularından ksantalezma varlığı, saç dökülme derecesi (alopesi grade), saç beyazlık skoru, kulak memesi kıvrımı (ear lob crease) ve ön tragal kıvrım (anterior tragal crease) varlıkları değerlendirildi. Rutin olarak istenen ekokardiyografi (EKO) (Philips Epiq 7 systems with 1 to 5 MHz X5-1 transducer (Andover, MA)) ve temel kan tetkikleri ve bu tetkiklerden elde edilen inflamatuar parametreler değerlendirildi. Bunların dışında, ultrasonografi ile karotis intima-media kalınlığı (CIMT) ve akım aracılı dilatasyon (flow-mediated dilation, FMD) ölçümleri yapıldı. Ayrıca, ek bir girişimsel işlem yapmaksızın, koroner anjiografi sonrasında hastaların kılıf (sheat)'larından 10 cc kan alındı ve bu kanlardan oksidatif stres parametrelerinin analizi yapıldı.
Bulgular: Çalışmaya, kriterlere uygun olan 44 MINOCA hastası ve 44 MI-KAH hastası olmak üzere toplam 88 hasta dahil edildi. Tüm hastaların yaş ortalaması 60.4±11.7 olarak görülürken MINOCA grubunun yaş ortalaması MI-KAH gurubuna göre anlamlı olarak daha gençti (56.2±12.5, vs 64.7±9.3, p: 0.001). Tüm hastalar içerisinde erkek hasta sayısı 60 (%68.2) idi. MINOCA gurubunda erkek hasta sayısı 26iken MI-KAH gurubunda erkek hasta sayısı 34 idi (%77.3 vs %59.1, p: 0.054). 
Tüm hastalar arasında sigara içilme oranı %42 olarak görülürken, MI-KAH gurubunda istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde MINOCA gurubuna göre daha fazla görüldü (%54.5 (n:24), %29.3 (n:13), p: 0.015). Tüm hastalar içinde orta-ileri derece (evre 3 ve üzeri) saç beyazlık skoru olan hastaların oranı %78 (n:69) olarak görüldü. MI-KAH gurubunun orta-ileri derece saç beyazlık skoru MINOCA grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde yüksek görüldü (%90 (n: 40), %66 (n: 29), p: 0.004). Tüm hastalar içerisinde saç dökülme derecesi (alopesi grade) orta-ileri derecede (4.derece ve üzeri olanlar) olanların oranı %67 (n: 59) olarak görülürken, orta-ileri derece saç dökülme seviyesi istatistiksel olarak MI-KAH gurubunda MINOCA gurubuna göre anlamlı şekilde yüksek görüldü (%84 (n: 37), %50 (n: 22), p: 0.001). Flow-mediated dilatation (FMD) değeri tüm hastalar içerisinde %10 (8-13) görüldü. MINOCA gurubunun FMD değeri MI-KAH grubuna göre istatistiksel anlamlı olarak daha fazla idi (%12.3 (9.7-15) vs %8.3 (6.8-10.9), p<0.001). Tüm hastalar içersinde karotis intima media kalınlığı (CIMT) değeri 0.87 mm (0.7-1) olarak görülürken, MI-KAH gurubunda MINOCA gurubuna kıyasla daha fazla idi (0.9 (0.8-1.2) vs 0.82 (0.74-0.95),p: 0.001). Ejeksiyon fraksiyonu MINOCA grubunda daha yüksek olmak üzere iki grup arasında anlamlı şekilde farklı olduğu görüldü (%60 (60-60) vs %53 (43-60), p<0.001). EYD kalınlığı anlamlı şekilde MI-KAH grubunda daha fazla görüldü (0.5 mm (0.4-0.6 mm) vs 0.3 mm(0.3-0.4 mm), p<0.001). Aort kapak sklerozu görülme sıklığı MI-KAH gurubunda, MINOCA gurubuna göre istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha fazlaydı (14(%31) vs 6(%13.6), p: 0.037). Sağ atriyum maksimal volümü de MINOCA grubunda MI-KAH grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha büyük görüldü (34.5(26-44) vs 27(20-33), p:0.001). Sol atriyum maksimum ve minimum volümleri MINOCA gurubunda MI-KAH gurubuna göre fazla olmasına rağmen istatistiksel açıdan anlamlı bir fark görülmedi (p:0.054, p:0.748). Ek olarak sol atriyal volüm indeksi'nin (SAVİ) MINOCA gurubunda daha büyük olmasına rağmen bu parametrenin de yine istatistiksel açıdan bir fark oluşturmadığı görüldü (p:0.154). Pan-immün inflamasyon indeksi MI-KAH gurubunda MINOCA gurubuna göre istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha yüksek görüldü (316 (222-461) vs 204 (129-307), p: 0.018). Oksidatif stres parametrelerinden ditirozin, MI-KAH grubunda MINOCA grubuna göre daha yüksekti (5708 FU/ml (5311-6417) vs 4488 FU/ml (3641-5238), p<0.001). Lipit hidroperoksit seviyesi de MI-KAH grubunda MINOCA grubuna göre daha yüksekti (3.6 nmol/ml (3.4-3.9) vs 3.4 nmol/ml (3.1-3.9), p: 0.023). Malondialdehit seviyesi MI-KAH grubunda daha yüksekti (17.4 nmol/ml (13.7-19.1) vs 13.1 nmol/ml (12-14.9), p<0.001). Bir başka oksidatif belirteç olan kinürenin seviyesi de MI-KAH grubunda diğer oksidatif stres parametreleri gibi istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha yüksekti (3814±621 FU/ml vs 3319±680 FU/ml, p: 0.001).
Sonuç: Çalışmamızda MI-KAH ve MINOCA hastaları arasında inflamasyon parametrelerinin anlamlı bir fark oluşturmamasına karşın oksidatif stres parametrelerinin MI-KAH gurubunda daha yüksek olduğunu saptadık. İnflamasyon varlığı ve şiddetinden bağımsız olarak, oksidatif belirteçler miyokard infarktüsünün risk sınıflandırmasını ve teşhisini değerlendirmeye yardımcı olabilir. 
Sunulan bu tez çalışması ile elde edilen veriler, miyokard infarktüsünde, tıkayıcı koroner arterleri olan ve olmayan hastaların ayrımında ditirozin, kinürenin, malondialdehit ve lipid hidroperoksit konsantrasyonlarının değerlendirilebileceğini göstermiştir. Ayrıca miyokard hasarının yaygınlığını değerlendirmek için de kullanılabilir.
Anahtar Kelimeler: MINOCA, oksidatif stres, inflamasyon, koroner arter hastalığı

Abstract:
Introduction and Aim: Myocardial infarction is defined as a clinical event in which myocardial damage is evidenced in the setting of myocardial ischemia. Although approximately 90% of myocardial infarctions occur due to occlusive coronary artery diseases due to atherosclerotic plaques, patients without occlusive coronary artery stenosis can also experience myocardial infarction. This condition, called acute myocardial infarction without significant coronary artery occlusion (≤ 50%) on angiography, was introduced into the literature by Beltrame et al. with the definition "Myocardial Infarction With Non Obstructive Coronary Artery" (MINOCA). MINOCA covers a heterogeneous patient group in terms of its etiology, pathophysiology and related process management. In our study, we aimed to evaluate oxidative stress and inflammation responses between MINOCA and MI-CAD patients. In this way, it was planned to provide differential diagnosis of the patients, determine the risk of occlusive coronary artery disease, and determine the oxidative stress intensity in MINOCA patients. In addition, we wanted to contribute to more appropriate planning of medical treatments at the time of admission and after discharge and to investigate whether the researched data had a prognostic value between the groups.
Material-Method: In this prospective, cross-sectional study, patients with elevated cardiac markers who were admitted to the cardiology clinic of Recep Tayyip Erdoğan University Training and Research Hospital between March 2024 and May 2024 with the preliminary diagnosis of acute coronary syndrome were included. Patients were consecutively collected as those with an occlusive lesion on coronary angiography (n: 44) and those without an occlusive lesion (n: 44). Name, gender, age, height and weight information of the patients participating in the study were obtained. The patients' medical histories were questioned and the presence of hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia, and coronary artery disease was questioned. In addition, the patients' smoking status was questioned. This information was obtained by interviewing the patients face to face. Among the physical examination findings, the presence of xanthelasma, alopecia grade, hair whiteness score, earlobe crease and anterior tragal crease were evaluated. Routinely requested echocardiography (ECHO) (Philips Epiq 7 systems with 1 to 5 MHz X5-1 transducer (Andover, MA)) and basic blood tests and inflammatory parameters obtained from these tests were evaluated. Apart from these, carotid intima-media thickness (CIMT) and flow-mediated dilation (FMD) were measured by ultrasonography. Additionally, without any additional invasive procedure, 10 cc of blood was taken from the patients' sheaths after coronary angiography and oxidative stress parameters were analyzed from these blood samples.
Results: A total of 88 patients, including 44 MINOCA patients and 44 MI-CAD patients who met the criteria, were included in the study. While the average age of all patients was 60.4±11.7, the average age of the MINOCA group was significantly younger than the MI-CAD group (56.2±12.5, vs 64.7±9.3, p: 0.001). Among all patients, the number of male patients was 60 (68.2%). While the number of male patients in the MINOCA group was 26, the number of male patients in the MI-CAD group was 34 (77.3% vs 59.1%, p: 0.054). The rate of smoking was 42% among all patients, and it was statistically significantly higher in the MI-CAD group than in the MINOCA group (54.5% (n:24) vs. 29.3% (n:13), p: 0.015). Among all patients, the proportion of patients with intermediate-advanced (grade 3 and above) hair greyness score was 78% (n:69). Moderate-severe hair greying score of MI-CAD group was statistically significantly higher than MINOCA group (90% (n: 40), 66% (n: 29), p: 0.004). Among all patients, 67% (n: 59) had moderate-to-severe hair loss (alopecia grade) (grade 4 and above), and moderate-to-severe hair loss was statistically significantly higher in the MI-CAD group than in the MINOCA group (84% (n: 37), 50% (n: 22), p: 0.001). Flow-mediated dilatation (FMD) value was seen in 10% (8-13%) of all patients. FMD value of MINOCA group was statistically significantly higher than MI-CAD group (12.3% (9.7-15) vs 8.3% (6.8-10.9), p<0.001). Carotid intima-media thickness (CIMT) value was 0.87 mm (0.7-1) in all patients and was higher in MI-CAD group compared to MINOCA group (0.9 (0.8-1.2) vs 0.82 (0.74-0.95), p: 0.001). Ejection fraction was significantly different between the two groups, being higher in the MINOCA group (60% (60-60%) vs 53% (43-60%), p<0.001). EYD thickness was significantly higher in the MI-CAD group (0.5 mm (0.4-0.6 mm) vs 0.3 mm (0.3-0.4 mm), p<0.001). The incidence of aortic valve sclerosis was statistically significantly higher in the MI-CAD group than in the MINOCA group (14(31%) vs 6(13.6%), p: 0.037). Right atrial maximal volume was also statistically significantly larger in the MINOCA group than in the MI-CAD group (34.5(26-44) vs 27(20-33), p:0.001). Although the maximum and minimum volumes of the left atrium were higher in the MINOCA group than in the MI-CAD group, no statistically significant difference was observed (p:0.054, p:0.748). In addition, although the left atrial volume index (SAVI) was larger in the MINOCA group, this parameter was not statistically different (p: 0.154). Pan-immune inflammation index was statistically significantly higher in the MI-CAD group than in the MINOCA group (316 (222-461) vs 204 (129-307), p: 0.018). Dtyrosine, one of the oxidative stress parameters, was higher in the MI-CAD group than in the MINOCA group (5708 FU/ml (5311-6417) vs 4488 FU/ml (3641-5238), p<0.001). Lipid hydroperoxide level was also higher in the MI-CAD group than in the MINOCA group (3.6 nmol/ml (3.4-3.9) vs 3.4 nmol/ml (3.1-3.9), p: 0.023). Malondialdehyde level was higher in the MI-CAD group (17.4 nmol/ml (13.7-19.1) vs 13.1 nmol/ml (12-14.9), p<0.001). The level of kynurenine, another oxidative marker, was statistically significantly higher in the MI-CAD group, as were the other oxidative stress parameters (3814±621 FU/ml vs 3319±680 FU/ml, p: 0.001).
Conclusion:  In our study, we found that although inflammation parameters did not make a significant difference between MI-CAD and MINOCA patients, oxidative stress parameters were higher in the MI-CAD group. Regardless of the presence and severity of inflammation, oxidative markers can help assess the risk stratification and diagnosis of myocardial infarction. The data obtained from this thesis study have shown that dityrosine, kynurenine, malondialdehyde and lipid hydroperoxide concentrations can be evaluated in the distinction between patients with and without occlusive coronary arteries in myocardial infarction. It can also be used to assess the extent of myocardial damage.
Key Words: MINOCA, oxidative stress, inflammation, coronary artery disease