İmmünsüpresif tedavi planlanan hastaların tedavi öncesi hepatit B virüs taramalarında serolojik testlerin uygun şekilde istenip istenmediğinin değerlendirilmesi ve bu konuda yapılan eğitimlerin/uyarı sisteminin etkisinin araştırılması
Determining the rate of appropriate HBV screening before immunosuppressive treatment in patients and evaluating the effect of education-warning message on screening
Yazar: NİHAT TÜRKAN
Danışman: PROF. DR. SELMA TOSUN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Bozyaka Eğt. ve Arş. Hast. / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı / Enfeksiyon ve Klinik Mikrobiyoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Hepatit B = Hepatitis B ; Hepatit B virüsü = Hepatitis B virus ; Serolojik testler = Serological tests ; İmmünosüpresyon = Immunosuppression

Özet:
Amaç: HBV enfeksiyonu ileri tanı testleri ve yeni tedavi imkanlarına rağmen küresel bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. Hepatit B virüsü ile karşılaşmış olan hastalarda immünsüpresif tedavi sonrası reaktivasyon gelişebilmekte ve birçok komplikasyona neden olmaktadır. HBV reaktivasyonunun gelişmesini önlemek için immunsüpresif tedavi öncesi uygun HBV taraması yapılması büyük önem arz etmektedir. Hekimlerin tedavi öncesi HBV taramasına gereken önemi vermediği görülmektedir. Biz de bu çalışmamızda hastanemizde immünsüpresif tedavi öncesi uygun tarama oranlarını saptamayı ve verdiğimiz eğitimlerin- otomasyon sistemine eklediğimiz uyarı mesajlarının uygun tarama oranlarına etkisini görmeyi amaçladık.

Gereç Yöntem: Çalışmamızda Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 2014 Ocak- 2020 Aralık tarihleri arasında Hematoloji, Onkoloji, Organ Nakil Birimi, Dermatoloji, Fizik Tedavi ve Nöroloji kliniklerinde farklı sebeplerle immünsüpresif tedavi başlanmış toplam 2330 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastane otomasyon sistemi (PROBEL) ve kliniklerin hasta takip dosyalarından hastaların klinik, yaş, cinsiyet, primer hastalık, tedavi ajanı, tedavi başlama zamanı, seroloji bakılma zamanı, HBsAg, Anti-HBc IgG, Anti-HBs, HBV DNA, ALT değerleri retrospektif olarak tarandı. HBsAg ve Anti-HBc IgG birlikte istenmesi uygun tarama olarak belirlendi. İmmünsüpresif tedavi öncesi tüm hastalardaki uygun tarama oranı ve kliniklere göre uygun tarama oranı incelendi. Hastanemizde 2017 yılında immünsüpresif tedavi uygulayan tüm hekimler için ortak bir eğitim toplantısı, 2019 yılında ise her branş için özel eğitim toplantıları yapılmıştı. Bunun yanında 2019 yılında otomasyon sistemine immünsüpresif tedavi öncesi HBV taramasını hatırlatıcı bir uyarı mesajı eklenmişti. Eğitimlerin ve otomasyon sistemine eklenen uyarı mesajının etkisinin görülmesi için hastalar tedavi başlama yıllarına göre 2016 ve öncesi, 2017-2018, 2019 ve sonrası olarak üç gruba ayrıldı. Yıllara göre tüm hastalarda uygun tarama oranı değişimi ve yıllara göre kliniklerdeki uygun tarama oranı değişimi incelendi.

Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 2330 hastanın 1196 (%51,3)'sı uygun şekilde taranmıştı. Kliniklere göre uygun tarama oranlarına bakıldığında organ nakli kliniğindeki hastaların %88,7'sine, nöroloji kliniğindeki hastaların %86,0'ına, hematoloji kliniğindeki hastaların %72,6'sına uygun tarama yapılmıştı. Dermatoloji, fizik Tedavi ve onkoloji kliniklerinde uygun tarama oranları %50'nin altındaydı. Klinikler arasında anlamlı fark mevcuttu. Yıllara göre tüm hastalarda uygun tarama oranları incelendiğinde hastalarda eğitimler öncesi dönem olan 2016 ve öncesine göre 2017-2018 grubunda immünsüpresif tedavi öncesi uygun tarama oranı 3,1 kat, 2019 ve sonrası grubunda ise 3,6 kat artmış olarak saptandı (%27-%46-%65). Ayrıca 2019 ve sonrası grubunda uygun tarama oranı hem 2017-2018 hem de 2016 ve öncesi gruba göre istatistiksel olarak anlamlı yüksekti (p=0,000). Kliniklerin yıllara göre uygun tarama oranları incelendiğinde 2017 eğitimi sonrası organ nakli ve onkoloji birimi dışında tüm kliniklerin uygun tarama oranlarında artış olduğu saptandı. İkinci eğitimi ve otomasyon uyarı mesajı eklenmesini takiben 2019 ve sonrasındaki değişimine bakıldığında, tüm kliniklerin uygun tarama oranlarında 2017-2018 dönemine göre artış saptandı. Kliniklerdeki uygun tarama oranı değişimi incelendiğinde; dermatoloji biriminde %7,2'den %62,8'e, onkoloji biriminde %8,4'ten %48,1'e, hematoloji biriminde %78,8'den %87'ye, organ nakli biriminde %86,7 den %91,1'e, fizik tedavi biriminde %54,5'ten %61,5'e, nöroloji biriminde %57,1'den %97,6 'ya yükseldiği saptandı.

Sonuç: Çalışmamızda görüldüğü gibi tüm hastalar değerlendirildiğinde immünsüpresif tedavi öncesi uygun HBV tarama oranları yeterli değildir. Hekimlerin tedavi öncesi HBV taraması farkındalığını artıracak eğitim, otomasyon sistemine eklenecek uyarı mesajı ve tüm diğer   müdahalelerin çok kıymetli olduğunu düşünmekteyiz. Çalışmamızda hekimlerde farkındalık oluşturmak üzere verdiğimiz eğitimler ve uyarı mesajı sonrası uygun tarama oranlarında belirgin artış saptanmıştır. Özellikle her klinik için, o branşın kullandığı immunsupresif ajanların reaktivasyon risk sınıfını anlatan, güncel rehberlere göre tarama, takip ve tedavinin anlatıldığı özel toplantıların yapılması ve bu toplantıların belirli aralıklarla tekrarlanmasının istenilen tarama oranlarına ulaşmayı sağlayacağı kanaatindeyiz.

Anahtar Kelimeler: Hepatit B, İmmünsüpresif Tedavi, Tarama, Reaktivasyon

Abstract:
Aim: HBV infection remains a global public health problem despite advanced diagnostic tests and new treatment opportunities. Reactivation may develop after immunosuppressive therapy in patients who have been exposed to the hepatitis B virus and cause many complications. In order to prevent the development of HBV reactivation, it is of great importance to perform appropriate HBV screening before immunosuppressive therapy. It is seen that physicians do not give due importance to HBV screening before treatment. In this study, we aimed to determine the appropriate screening rates before immunosuppressive treatment in our hospital and to see the effect of the educations we provide/warning messages we added to the automation system on the appropriate screening rates.

Material and Method: In our study, a total of 2330 patients who were started on immunosuppressive therapy for different reasons in Hematology, Oncology, Organ Transplantation Unit, Dermatology, Physical Therapy and Neurology clinics at Health Sciences University Izmir Bozyaka Education and Research Hospital between January 2014 and December 2020 were included in the study. From the hospital automation system (PROBEL) and the patient follow-up files of the clinics, the unit of the patients, age, gender, primary disease, treatment agent, time of initiation of treatment, time of serology examination, HBsAg, Anti-HBc IgG, Anti-HBs, HBV DNA, ALT values were analyzed retrospectively. Requesting HBsAg and Anti-HBc IgG together was determined as appropriate screening. The appropriate screening rate in all patients before immunosuppressive therapy and the appropriate screening rate according to clinics were examined. A joint education meeting was held for all physicians applying immunosuppressive therapy in our hospital in 2017, and special education meetings were held for each unit in 2019. In addition, a warning message reminding HBV screening before immunosuppressive therapy was added to the automation system in 2019. In order to see the effect of the educations and the effect of the warning message added to the automation system, the patients were divided into three groups as 2016 and before, 2017-2018, 2019 and later, according to the start of treatment.  The change in appropriate screening rate in all patients by years and the change in appropriate screening rate in clinics by years were examined.

Findings: Of the 2330 patients included in the study, 1196 (51.3%) were screened appropriately. Considering the appropriate screening rates according to the clinics, appropriate screening was performed for 88.7% of the patients in the organ transplant clinic, 86.0% of the patients in the neurology clinic, and 72.6% of the patients in the hematology clinic. Appropriate screening rates were below 50% in dermatology, physical therapy and oncology clinics. There was a significant difference between clinics. When the appropriate screening rates were examined in all patients by years; Compared to 2016 and before, which is the period before education in patients, the rate of appropriate screening before immunosuppressive therapy was found to be 3.1 times higher in the 2017-2018 group, and 3.6 times in the 2019 and after group (%27-%46-%65). In addition, the rate of appropriate screening in the 2019 and later group was statistically significantly higher than both the 2017-2018 and 2016 and earlier groups (p=0,000). When the screening rates of the clinics were examined by years, it was determined that there was an increase in the screening rates of all clinics except the organ transplant and oncology unit after 2017 education. Considering the change in 2019 and beyond after the second education and after the automation warning message was added, an increase was found in the appropriate screening rates of all clinics compared to the 2017-2018 period. When the appropriate screening rate change in clinics is examined; From 7.2% to 62.8% in the dermatology unit, from 8.4% to 48.1% in the oncology unit, from 78.8% to 87% in the hematology unit, 86.7% in the organ transplant unit,from 54.5% to 61.5% in the physical therapy unit, from 57.1% to 97.6% in the neurology unit.

Results: As seen in our study, when all patients are evaluated, appropriate HBV screening rates before immunosuppressive therapy are not sufficient. We think that education, warning messages to be added to the automation system and all other interventions that will increase the awareness of physicians for HBV screening before treatment are very valuable. In our study, a significant increase was found in the appropriate screening rates after the educations we gave to raise awareness in physicians and the warning message. Especially for each clinic; We believe that holding special meetings describing the reactivation risk class of the immunosuppressive agents used by that clinic, screening, follow-up and treatment according to current guidelines, and repeating these meetings at regular intervals will achieve the desired screening rates.

Keywords: Hepatitis B, Immunosuppressive Therapy, Screening, Reactivation