Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Kliniğinde PrimerSklerozan Kolanjit tanılı hastaların demografik, klinik ve laboratuvar özellikleri, klinik sonlanımları ve mortalite prediktörlerinin belirlenmesi
In the Ege University Faculty of Medicine Gastroenterology Clinic determination of demographic, clinical and laboratory characteristics, clinical outcomes and predictors of mortality in patients diagnosed with primary sclerosing cholangitis
Yazar: MUSTAFA MUSTAFAYEV
Danışman: DOÇ. DR. İLKER TURAN
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Giriş ve Amaç: Primer sklerozan kolanjt (PSK) safra yollarının kronik, ilerleyici harabiyeti ile karakterize hastalıktır. Hastalar asemptomatik olabildiği gibi tekrarlayan kolanjit atakları geçirebilir ve ilerleyen zamanlarda karaciğer sirozu bulguları da gösterebilirler. PSK tanının atlandığı ya da tedavisinin aksatıldığı vakalarda ciddi komplikasyonlara hatta ölüme yol açabilmektedir. Bu retrospektif kohort çalışma ile PSK tanılı hastaların demografik, klinik ve laboratuvar özellikleri, klinik sonlanımları ve mortalite prediktörlerinin belirlenmesinin sağkalım üzerindeki prediktif etkisinin araştırılması amaçlanmıştır.

Gerek ve Yöntem: Ege Üniversitesi Gastroenteroloji Polikliniği'nde 2000–2021 yılları arasında PSK tanılı 100 erişkin hasta retrospektif olarak değerlendirmeye alınmıştır.18 yaş altı, kimlik ve protokol bilgileri olmayan, eksik verileri olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Dahil edilme kriterlerine uyan 41 hastanın sonuçları incelenmiştir. Hastaların cinsiyetleri, tanı anındaki yaşları, başvuru nedenleri rapor edilmiştir. Hastaların demografik verilerinin, klinik ve laboratuvar özelliklerinin, klinik sonlanımlarının ve mortalite prediktörlerinin belirlenerek sağkalım durumu üzerindeki etkisi araştırılmıştır. Ölüm veya karaciğer nakli olma durumu sonlanma noktası olarak kabul edilmiştir.

Bulgular: 41 hastanın tanı anındaki yaş ortanca değeri 42'dir (aralık 13-73). Cinsiyet dağılımında erkek hasta sayısı 28, kadın hasta sayısı 13'tür. Erkek kadın oranı 2,1:1'dir. İzlem sürecinde 4 hastaya karaciğer transplantasyonu yapılmış ve nakil sonrası dönemleri dikkate alınmamıştır. Takip süresinde vefat eden hasta sayısı 6'dır. Vefat eden hastaların 5 tanesi karaciğer yetmezliğinden, 1 hasta ise karaciğer dışında bir sebepten vefat etmiştir. 16 hastaya İBH eşlik etmiştir. Bunun 12' si ÜK, 4'ü ise Crohn hastalığıdır. 35 hasta büyük kanal (large duct), 6 hasta ise küçük kanal (small duct) PSK tanısı almıştır. İzlem sırasında 2 hastaya Kolanjiyokarsinom tanısı konulmuştur. Aynı zamanda 2 hastada PSK'ya Otoimmün Hepatit Örtüşme Sendromu eşliketmiştir. İzlem sırasında 30 hastanın dalak boyutları normal, 11 hastanın ise dalak boyutları >120 mm olarak saptanmıştır. 13 hastaya siroz tanısı konulmuştur. Siroz komplikasyonu olarak; 6 hastada asit, 5 hastada hepatik ensefalopati, 6 hastada ise varis tabloya eşlik etmiştir. İzlem sırasında 22 hastaya ERCP işlemi yapılmıştır. Bunlardan 16 hastaya tanı anında, 3 hastaya tanıdan itibaren 2 yıl içinde, 3 hastaya ise 2 yıldan sonra herhangi bir zamanda ERCP işlemi uygulanmıştır. Dominant darlık girişimine yönelik; 9 hastaya balon dilatasyonu, 1 hastaya stentleme, 12 hastaya ise balon dilatasyonu ve kısa süreli stentleme işlemi yapılmıştır. 9 hastaya ERCP sırasında biyopsi uygulanmıştır. Bunlardan 8 tanesi benign sitoloji, 1 tanesi ise tanısal olmayan sitoloji olarak raporlanmıştır. İzlem sırasında 3 hastaya PTK işlemi uygulanmıştır. Dosya taramasına bakıldığı zaman 8 hastaya izlemde FibroScan işlemi ve 8 hastaya karaciğer biyopsisi yapıldığı görülmüştür. Toplam 23 hasta izlem boyunca kolanjit atağı geçirmiştir. Bunlardan 19 hasta tanı aldıktan sonra çok sayıda kolanjit atağı geçirmiştir. Hastaların takip süresinin ortanca takip süresi 72 (aralık 11-216) ay olarak saptanmıştır. Hastaların başvuru şikayetleri arasında; asemptomatik karaciğer enzim yüksekliği %39, karın ağrısı %24,4, kaşıntı %17, sarılık %14,6 ve ateş %4,8 olarak yer almıştır. Hastaların cinsiyete göre yapılan sağkalım analizinde cinsiyetler arasında genel sağkalımda farklılık bulunmamıştır (p=0,641). Eşlik eden İBH varlığına göre yapılan sağkalım analizinde İBH eşlik eden PSK hastalarının tek başına PSK hastalarına kıyasla genel sağkalımı daha uzun bulunmuştur (p=0,041). Siroz varlığına göre yapılan sağkalım analizinde sirozu olan hastalarda daha kısa süreli sağkalım ilişkisi bulunmuştur (p=0,012). Başlangıç parametrelerin tek değişken Cox regresyon analizinde tanı anındaki yaş (p=0,019), GGT (p= 0,005), total bilirubin (p=0,018) ve direkt bilirubin (p=0,017) değerleri yaşam süresiyle ilişkili bulunmuştur. Pik zamanda bakılan parametrelerin tek değişken Cox regresyon analizinde ALP (p=0,035), GGT (p= 0,005), total bilirubin (p=0,010) ve direkt bilirubin (p=0,006) değerleri yaşam süresiyle ilişkili bulunmuştur. Son bakılan parametrelerin tek değişken Cox regresyon analizinde ALP (p=0,003), total bilirubin (p=0,003), direkt bilirubin (p=0,003), INR (p=0,035), kreatinin (p=0,004) değerleri ve MELD (p=0,044), MELD-Na (p=0,041) skorları yaşam süresiyle ilişkili bulunmuştur. Rastgele zamanda bakılan parametrelerin tek değişkenCox regresyon analizinde hemoglobin (p=0,015), sodyum (p= 0,001) ve albümin (p=0,002) değerleri yaşam süresiyle ilişkili bulunmuştur.

Sonuç: Hastaların tanı anındaki yaşı, ALP, GGT, Total ve direkt bilirubin, albümin, kreatinin,hemoglobin, sodyum, INR değerleri, Meld ve Meld-Na skorları prognostik açıdan yol gösterici olabilir.

Anahtar Kelimeler: Primer Sklerozan Kolanjit; Sağkalım; Mortalite

Abstract:
Introduction: Primary sclerosing cholangitis (PSC) is a disease characterized by chronic and progressive destruction of the bile ducts. Patients may be asymptomatic or may experience recurrent cholangitis attacks, and in advanced stages, they may also show signs of
liver cirrhosis. PSC can lead to serious complications, even death, if diagnosis is missed or treatment is delayed. This retrospective cohort study aimed to investigate the demographic, clinical, and laboratory characteristics of PSC patients, their clinical outcomes, and predictors of mortality, and to explore the predictive effect of these factors on survival.

Method: Between 2000 and 2021, 100 adult patients diagnosed with PSC were retrospectively evaluated at the Ege University Department of Gastroenterology. Patients under 18 years of age, those without identification and protocol information, and those with incomplete data were excluded from the study. The results of 41 patients who met the inclusion criteria were examined. The patients' genders, age at diagnosis, and reasons for admission were evaluated. The study investigated the impact of patients' demographic, clinical, and laboratory characteristics, clinical outcomes, and predictors of mortality on survival status. Death or liver transplantation was considered as the endpoint.

Results: The median age of the 41 patients at diagnosis was 42 years (range 13-73). Of these patients, 28 were male and 13 were female, with a male-to-female ratio of 2.1:1. During the follow-up period, liver transplantation was performed in 4 patients, and their post-
transplant periods were not taken into consideration. Six patients died during the follow-up period: 5 due to liver failure and 1 due to a cause other than liver failure. In 16 patients, PSC was accompanied by IBD; of these, 12 had UC and 4 had Crohn's disease. Thirty-five patients were diagnosed with large duct PSC, and 6 were diagnosed with small duct PSC. During follow-up, cholangiocarcinoma was diagnosed in 2 patients, and autoimmune hepatitis overlap syndrome was diagnosed in 2 others. Of the 41 patients, 13 were diagnosed with
cirrhosis. During the follow-up period, 6 patients had ascites, 5 had hepatic encephalopathy, and 6 had varices as complications of cirrhosis. ERCP was performed on 22 patients during follow-up. Of these, 16 had ERCP at diagnosis, 3 had it within 2 years of diagnosis, and 3 had it at any time more than 2 years after diagnosis. For dominant stenosis intervention, balloon dilation was performed on 9 patients, stenting was performed on 1 patient, and balloon dilation and short-term stenting were performed on 12 patients. During ERCP, biopsy was performed on 9 patients. Of these, 8 had benign cytology and 1 had non-diagnostic cytology. During the follow-up period, 3 patients underwent PTC. FibroScan was performed on 8 patients during follow-up, and liver biopsy was performed on 8 patients. A total of 23 patients experienced cholangitis attacks during follow-up; of these, 19 had multiple attacks after diagnosis. The median follow-up time for the patients was 72 months (range 11-216 months). Among the patients' presenting complaints, asymptomatic liver enzyme elevation accounted for 39%, abdominal pain for 24.4%, pruritus for 17%, jaundice for 14.6%, and fever for 4.8%. Survival analysis by gender showed no significant difference in overall survival between male and female patients (p=0.641). According to survival analysis based on the presence of accompanying IBD, patients with PSC accompanied by IBD had longer overall survival than those with PSC alone (p=0.041). Survival analysis based on the presence of cirrhosis revealed a shorter survival time for patients with cirrhosis (p=0.012). Univariate Cox regression analysis of initial parameters showed that age at diagnosis (p=0.019), GGT (p=0.005), total bilirubin (p=0.018), and direct bilirubin (p=0.017) were associated with survival. Univariate Cox regression analysis of peak parameters showed that ALP (p=0.035), GGT (p=0.005), total bilirubin (p=0.010), and direct bilirubin (p=0.006) were associated with survival. Univariate Cox regression analysis of final parameters showed that ALP (p=0.003), total bilirubin (p=0.003), direct bilirubin (p=0.003), INR (p=0,035), creatinin (p=0,004), MELD (p=0,044), MELD-Na (p=0,041) were associated with survival. Univariate Cox regression analysis of random time parameters showed that hemoglobin (p=0,015), sodium (p=0,001) and albumin (p=0,002) were associated with survival.

Conclusions: Age at diagnosis, ALP, GGT, total and direct bilirubin, albumin, creatinine, hemoglobin, sodium, INR values, MELD and MELD-Na scores may serve as prognostic indicators.

Key words: Primary Sclerosing Cholangitis; Survival; Mortality