Dekompanse kalp yetersizliğinde intravenöz levosimendan tedavisinin etkinliği ve güvenilirliği /
Yazar: EKREM AKSU
Danışman: PROF. DR. CEMAL TUNCER
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2006
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Giriş: İntravenöz pozitif inotropik ajanlar sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğuna bağlı dekompanse kalp yetersizliği olan hastaların kısa süreli tedavilerinde önemli rol oynamaktadır. Günümüze kadar bu amaçla p-agonistler ve fosfodiesteraz inbibitörleri kullanılmıştır. Bu ajanlar pozitif inotropik etkilerini hücre içi kalsiyum ve cAMP seviyesini arttırarak gösterirler. Kısa dönemde semptomatik ve hemodinamik açıdan hastayı stabilize etmelerine rağmen uzun dönemde mortaliteyi arttırmışlardır. Bu çalışmada klinik uygulamaya yeni giren, etkisini hücre içi kalsiyum seviyelerini arttırmaksızın kalsiyumun troponin-C'ye duyarlılığını arttırarak yaptığı pozitif inotropik etki ve ATP'ye bağımlı K kanallarını açarak gösterdiği vazodilatatör etkiyle gösteren levosimendanın klinik güvenirliği ve etkinliği araştırılmıştır. Materyal-metod: 01.01.2005 - 01.10.2005 tarihleri arasında Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Kardiyoloji polikliniğine başvuran; New York Kalp Cemiyeti'nin sınıflamasına göre sınıf III ve sınıf IV kalp yetersizliği olan, serumlarında ölçülen NT proBNP düzeyi >500ng/dl ve ejeksiyon fraksiyonu <= % 35 olarak tespit edilip dekompanse kalp yetersizliği tanısıyla koroner yoğun bakıma yatırılan 19 hasta çalışma kapsamına alındı. Hastalarda tedavinin başlamasından itibaren saatlik kanbasmcı-nabız takibi yapıldı. Hastalara levosimendan tedavisi başlanmadan önce ve tedavinin 72. saatinde transtorasik ekokardiyografi tekniğiyle sol ventrikül sistolik fonksiyonları değerlendirildi. Hastalara levosimendan verilmeden önce ve tedaviye başladıktan 72 saat sonra tam kan sayımı, glukoz, BUN, kreatinin, AST, ALT, total kolesterol, LDL, HDL, trigliserit, total protein, albumin, Na, K düzeylerine bakıldı. Ayrıca tedavi öncesi ve 72. saat NT-proBNP ve sitokinlerin ( İnterlökin-1, İnterlökin-6, lnterlökin-10, TNF- a ) düzeyine bakıldı. Hastalara günlük EKG takibi yapıldı. Tedavi öncesi ve 72. saatteki QTc değerleri karşılaştırıldı. Bulgular: Hastaların 24 saatlik levosimendan tedavisi öncesi ve sonrasındaki sistolik ve diyastolik kan basıncı değerleri karşılaştırıldığında tedavi sonrası değerlerin tedavi öncesi döneme göre anlamlı derecede daha düşük olduğu tespit edildi. Tedavi öncesi bazal değerle karşılaştırıldığında 72. saatte ölçülen SOL VENTRİKÜL ejeksiyon fraksiyonunun ve antienflamatuar özellikteki İnterlökin-10 düzeyinin anlamlı derecede arttığı; NT proBNP seviyesi ve proinflumatuar sitokinlerin İnterlökin-1, İnterlökin-6, 29TNF-ct ) anlamlı derecede azalttığı tespit edildi. Tamkan sayımı ve biyokimyasal tetkiklerde anlamlı değişiklik olmadı. Sonuç: Dekompanse kalp yetersizliğinin akut tedavisinde intravenöz levosimendan tedavisi semptomlar ve hemodinamik parametreler üzerine olan etkisiyle kısa sürede hasta stabilizasyonuna katkı sağlamaktadır. Ayrıca proinflumatuar sitokinler üzerine olan baskılayıcı etkisiyle de uzun vadede myokardial remodeling üzerine olumlu katkı sağlamaktadır. Kalp yetesizliği tedavisinin kısa ve uzun dönemdeki tedavi hedeflerine katkı sağlaması, hasta tolerabilitesinin iyi olması nedeniyle etyoloj isinden bağımsız olmak üzere dekompanse kalp yetersizliği tablosuyla yatırılan ve pozitif inotropik destek gereken hastalarda intravenöz levosimendan tedavisinin etkili ve de güvenilir bir tedavi yöntemi olduğu kanaatine vardık. 30

Abstract:
Introduction: Intravenous positive inotropic agents play an important role in the short- term management of the patients with decompansated heart failure due to left ventricular systolic dysfunction. Up to now agonists and phosphodiesteraze inhibitors have been used for this purpose. These agents indicate their positive inotropic effects by increasing the level of intracellüler calcium and cAMP. Although in short term they stabilize the patient in symptomatic and hemodynamic point of view. Although in short-term they improve the patient, in long term they increase mortality. In this study we searched the clinical security and efficiency of levosimendan has recently which entered mho clinical application and indicates vasodiladatory effect by openning K. channels due to ATP, increases the sensivity of calcium on troponin C without increasing intracellüler calcium levels and so indicates positive inotropic effect. Material-method: Nineteen patients applying to cardiology policlinic of Kahramanmaraş Sutcu Imam University Hospital and hospitalized in coronary intensive care unit with the diagnosis of decompanzated heart failure between the dates of 01.01.2005-01.10.2005 were enrolled in the study. These patients had NT-proBNP level of >500 ng/dl and ejection fraction of < %35. They had class III and IV heart failure according to the New York Heart Association classification. From the beginning of the treatment, their heart-rates and blood pressures were measured every hour. Before starting levosimendan treatment and at 72th hour of the treatment, left ventricular systolic functions were evaluated with transtorasic echocardiography technique and biochemical analyses were done including NT- proBNP and cytokine levels. Daily ECG was performed to the patients. QTc results at 72th hour were compared with basal measurement. Results: It was determinad that blood pressure values of the patients after 24 hours levosimendan therapy were significantly lower than the volves obtained before the therapy. When compared to basal volves obtained before the therapy it was seen that, left ventriculer ejection fraction and antiinflammatory IL-10 levels obtained at 72th hour of the theraphy was significantly increased, NT-proBNP and proinflammatory cytokines including IL-1, IL-6 and TNF-a was significantly decreased. Complete blood count and other biochemical parameters did not change significantly. Conclusion: Intravenous levosimendan treatment which is used in the short-term treatment of decompansated heart failure soon stabilizes the patient by effecting the symptoms and hemodynamic parameters. We are convicted that in addition, it affects 31positively the long-term myocardial remodeling by reducing proinflumatory cytocins. We are convicted that it has positive effects on the aim of short term and long term treatment of heart failure and, because the patient tolerates it well, whatever it's ethilogy is, intravenous levosimendan treatment is an effective and reliable treatment method on the patients with decompansated heart failure and the patients who need positive inotropic support. 32