Siyanoakrilat uygulanan gastrik varisli hastalarda endoskopik ultrasonografi ile tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi
The evaluation of the cyanoacrylate injection treatment of gastric varices with endosography
Yazar: GÜL GÜZELANT
Danışman: PROF. DR. ÇETİN KARACA
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology

Özet:
GİRİŞ: Gastrik varis kanamalarında endoskopik olarak "cyanoacrylate glue" (siyanoakrilat bazlı doku yapıştırıcı) injeksiyonu ile kanamanın durdurulması ve tekrarının önlenmesi amaçlanır. Seans sayısı, endoskopiste bağlı olarak tayin edilir. İşlem sırasında varisin biyopsi pensi ile palpasyonu sonucunda, "pillow sign" mevcutsa skleroterapi seansı tekrarlanır.
AMAÇ: Bu çalışmada; gastroskopi ile siyanoakrilat uygulanmış gastrik varislerin eradikasyon durumunun, endosonografi (EUS) eşliğinde doppler inceleme ile değerlendirilmesi sonucunda, skleroterapi seans sayısının kantitatif tayini ve bunun ilave yarar sağlayıp sağlamadığının araştırılması amaçlanmıştır.
YÖNTEM: Çalışmaya gastrik varisi olup daha önce kanama geçirmiş ve siyanoakrilat injeksiyonu uygulanmış 21 hasta dahil edilmiştir. Varis değerlendirmesi önce gastroskopi, daha sonra da EUS ile yapılmıştır. Bu amaçla lineer prob kullanılmıştır. Biyopsi pensi ile palpasyon sonucunda varis pakesinde "pillow sign" bulgusunun olması, varisin eradike olmadığının bir göstergesi olarak değerlendirilmiştir. "Pillow sign" bulgusu negatifse varis eradike kabul edilmiştir. Aynı varisin EUS incelemesi ile akım varlığı değerlendirilmiştir. Akım varlığında varisin eradike olmadığı kabul edilmiştir. İşlemi uygulayan deneyimli endoskopist dışında, tecrübeli iki endoskopistin daha görüşü alınmıştır. Bu amaçla "interobserver agreement" yöntemi uygulanmıştır.
BULGULAR: 11'u erkek (%52.4), 10'i kadın (%47.6) toplam 21 hasta çalışmaya alındı. Ortalama yaş 53.6 idi (19-75 arası). Portal hipertansiyon etyolojisi 15 hastada (%71.4) siroz, 3 (%14.3) hastada splenik ven trombozu, 1 (%4.8) hastada portal ven trombozu ve 2 (%9.5) hastada ise idiopatik portal hipertansiyondu. Uygulanmış injeksiyon ortalama sayısı 2.15 idi (1-5 arası). Endoskopik incelemede "pillow sign" bulgusu olan 7 hastanın (%33.3) 6'sında endosonografik incelemede akım izlenmiş ve siyanoakrilat injeksiyonu tekrarlanmıştır. Bir hastada ise "pillow sign" bulgusu olmasına rağmen endosonografide zayıf akım görüldüğü için injeksiyon tekrarlanmamıştır. Endoskopik olarak eradike olduğu düşünülen 14 hastada (%66.6) ise endosonografik incelemede akım izlenmemiştir. EUS'un sensitivitesi %85.7, spesifitesi %100 olarak hesaplanmıştır.
SONUÇ: Sonuç olarak; siyanoakrilat uygulanmış gastrik varislerde endoskopik olarak "pillow sign" bulgusunun olmaması ve sert zemin palpe edilmesi eradikasyon kararında yeterlidir, EUS ile değerlendirmenin ilave katkısı yoktur.

Abstract:
BACKGROUND: Endoscopic variceal obturation with cyanoacrylate glue (cyanoacrylate based tissue adhesive) is effective for gastric variceal bleeding, with better control of initial hemorrhage as well as lower rates of rebleeding. Number of sessions is determined depending on the endoscopists. During the procedure, if "pillow sign" is present, cyanoacrylate injection session is repeated.
OBJECTIVE: The aim of this study is to evaluate the gastric varices with endosonography (EUS) which had been injected cyanoacrylate before, and therefore to determine the number of cyanoacrylate sessions and to research whether EUS provides additional benefits.
METHODS: Twenty-one patients who had previously bleeded from gastric varices and had been injected cyanoacrylate, were included in the study. Gastric varices were reexamined with gastroscopy, and then with EUS. A linear-array EUS probe with power doppler capability was used to assess flow in the varices. Finding of "pillow sign" with palpation of the varices with biopsy forceps was considered as an indicator of that gastric varices were not eradicated. But if "pillow sign" was negative, it was thought that the varices were eradicated. With EUS doppler examination of the same varices, if there was flow, it was decided that the varices were not eradicated. Except the experienced endoscopist who performed the gastroscopy and EUS, the varicose veins were visualized by two other experienced endoscopists. Kappa statistics were used to evaluate the interobserver agreement. 
RESULTS: Twenty-one patients were included, 11 men (52.4%) and 10 women (47.6%) with an average age of 53.6 years (range 19 to 75 years). The etiology of the portal hypertension was splenic vein thrombosis in 3 (14.3%) patients, portal vein thrombosis in 1 (4.8%) patient, idiopathic in 2 (9.5%) patient, and cirrhosis in other 15 (71.4%) patients. The mean injection session number was 2.14 (range 1 to 5). Six patients of seven (33.3%) patients who had "pillow sign" in gastroscopy, had also flow in EUS doppler examination and we repeated the cyanoacrylate injection. One patient had weak flow in EUS, it had not been injected. Fourteen (66.6%) patients with negative "pillow sign" that were thought to have successful eradication, had no flow in EUS doppler examination. The sensitivity of EUS is 85.7% and the spesificity of it is 100%.
CONCLUSION: Endoscopically negative "pillow sign" is adequate for the eradication decision of the gastric varices which were enjected cyanoacrylate, examination with EUS does not contribute additional advantage.