Hemodiyaliz ve periton diyaliz hastalarında ekokardiyografi ile tespit edilen kardiyak bulguların değerlendirilmesi
The evaluation of cardiac findings detected by echocardiography in hemodialysis and peritoneal dialysis patients.
Yazar: MUSTAFA MADEN
Danışman: PROF. DR. N. YILMAZ SELÇUK
Selçuk Üniversitesi / Meram Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Nefroloji = Nephrology

Özet:
Giriş ve Amaç: Diyaliz hastalarında en önemli morbidite ve mortalite nedeni kardiyovasküler hastalıklardır. Bu hastalarda kardiyovasküler olay gelişme riski genel populasyona göre 5-30 kat artmıştır. Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) olan hastalarda ekokardiyografi ile kardiyak hastalıkların (Sol ventrikül hipertrofisi, kalp yetmezliği, kapak hastalıkları?vb.) epidemiyolojik dağılımı konusunda yeterli bilgi bulunmamaktadır. Çalışmamızda Konya merkezinde takip ve tedavi edilen hemodiyaliz(HD) ve periton diyalizi(PD) hastalarının iki boyutlu doppler ekokardiyografi bulgularının epidemiyolojik analizlerini yaparak, kardiyak sorunları, boyutlarını ve etkileyici faktörlerini ortaya koymayı amaçladık..Materyal ve Metod: Çalışmaya, Konya ili merkezinde bulunan 10 HD ve 3 PD merkezindeki, 18 yaş üzerindeki ve en az 3 aydır renal replasman tedavisi yapılan 695 HD ve 117 PD hastası alındı. Tüm hastaların en son bakılan 3 tam kan, biyokimya parametreleri ile en son bakılan 2 PTH sonucu laboratuar değerleri olarak alındı. Tüm hastaların daha önce çekilmiş olan standart EKG'lerinde P, QT aralıkları ve dispersiyonları büyüteç yardımı ile hesaplandı. Hastaların ekokardiyografileri 2 merkezde bulunan deneyimli kardiyologlar tarafından yapıldı. Ekokardiyografide özellikle sol ventrikül hipertrofisi, kapak kalsifikasyonu, perikardiyal efüzyon, ejeksiyon fraksiyonu, kalbin boşlukları ve duvar hareketlerine bakıldı. Hastaların vücut yüzey alanı DuBois DuBois formülü [Vücut yüzey alanı (VYA) = ( Kilo0,425 x Boy(cm)0,725 )x 0,007184] ile sol ventrikül kitlesi(SVK) ise Devereux ve Reichek formülü (SVK = 0,8x (1,04x[(sol ventrikül diyastol sonu çapı + sol ventrikül arka duvar kalınlığı + interventriküler septum kalınlığı)3 ?(sol ventrikül diyastol sonu çapı)3] ) + 0,6 gr ) ile hesaplandı.Çalışmada renal replasman tedavisi tipinin ve diyabetin etkisini daha iyi inceleyebilmek için 2 alt grup çalışması da yapıldı.Alt Grup Çalışması-I'de 111 HD ve 111 PD hastası yaş, cinsiyet, diyabetik hasta oranı, renal replasman tedavi süreleri, hipertansiyon süreleri, vücut kitle indeksi ve vücut yüzey alanı gibi parametreler bakımından eşleştirilip, kardiyak yönden karşılaştırıldı.Alt Grup Çalışması-II'de ise 100 diyabetik ve 100 non-diyabetik HD hastası bazı parametreler bakımından (yaş, cinsiyet, renal replasman tedavi süresi, hipertansiyon süresi, kilo, boy, vücut yüzey alanı, vücut kitle indeksi... gibi) eşleştirilip kardiyak durumları karşılaştırıldı.Bulgular: HD hastalarının Hgb değeri, K, P, CaxP, albümin değerleri PD hastalarına göre daha yüksek bulunurken; CRP, AKŞ, total kolesterol, HDL ve LDL kolesterol değerleri daha düşük bulundu.PD hastalarının günlük idrar miktarları ve glomeruler filtrasyon hızları HD hastalarından daha fazlaydı.Alt Grup Çalışması-I'deki PD hastalarının günlük idrar miktarları da HD hastalarından daha yüksek bulundu.HD hastalarında PD hastalarına göre EKG'de QTmax, QTmin ve QTcmax, QTcmin değerleri daha uzun iken, P ve QT dispersiyonu açısından fark yoktu.Alt Grup Çalışması-I'de de benzer EKG bulguları tespit ederken, Alt Grup Çalışması-II'de diyabetik ve non-diyabetik hastalar arasında P ve QT değerleri ve dispersiyonu açısından fark bulunamadı.HD hastalarının tüm kalp boşlukları(sol atriyum çapı, aort çapı, sol ventrikül sistol sonu çapı, sol ventrikül diyastol sonu çapı?vb) ve arka duvar kalınlığı ile sol ventrikül kitlesi, ve sol ventrikül kitle indeksini, PD hastalarına göre daha yüksek; ejeksiyon fraksiyonunu daha düşük tespit ettik. Yine HD hastalarında PD hastalarına göre sol ventrikül hipertrofisi(HD'de %55.6, PD'de %32.4), kapak kalsifikasyonu(HD'de %46.5, PD'de %14.5) ve Koroner Arter Hastalığı (HD'de %8.9, PD'de %3.4) oranlarını anlamlı derecede yüksek tespit edildi.Alt Grup Çalışması-I'de ekokardiyografi bulgularını genel verilerle benzer bulduk. Alt Grup Çalışması-I'deki HD hastalarının tüm kalp boşlukları(sol atriyum çapı, aort çapı, sol ventrikül sistol sonu çapı, sol ventrikül diyastol sonu çapı?vb) ve arka duvar kalınlığı ile sol ventrikül hipertrofisi, sol ventrikül kitle indeksini, PD hastalarına göre daha yüksek tespit ettik. Yine HD hastalarında PD hastalarına göre sol ventrikül hipertrofisi (HD'de %59.5, PD'de %32.4), kapak kalsifikasyonu(HD'de %39.6, PD'de %15.3) ve Koroner Arter Hastalığı (HD'de %9, PD'de %1.8) oranlarını daha yüksek bulundu.Alt Grup Çalışması-II'de ise diyabetik HD hastalarında non-diyabetik HD hastalarına göre Koroner Arter Hastalığı oranını(diyabetiklerde %15, non-diyabetiklerde %5.4), perikardiyal efüzyon oranını (diyabetiklerde %24 non-diyabetiklerde %13) ve duvar hareket skor indeksini daha yüksek idi.Sonuç: HD hastaları PD hastalarına göre daha geniş sol ventrikül ve sol atriyum boşlukları olan (Sol ventrikül diyastol sonu çapı, sol ventrikül sistol sonu çapı, sol atriyum ve aort çapları yüksek ), daha fazla arka duvar kalınlığı, sol ventrikül hipertrofisi, kapak kalsifikasyonu görülen ve daha fazla Koroner Arter Hastalığı oranına sahip hastalardı.PD hastalarında HD hastalarına göre ortalama günlük idrar miktarının daha fazla olması, rezidü renal fonksiyonlarının daha iyi olması, ortalama sistolik kan basıncının daha düşük olması ve 24 saatlik volüm dengelerinin daha stabil olmasından dolayı bu hastalardaki ekokardiyografi(Sol ventrikül hipertrofisi, kapak kalsifikasyonu, ejeksiyon fraksiyonu, perikardiyal efüzyon?vb) ve EKG bulgularının daha iyi durumda olduğunu tespit ettik. Klasik HD hastalarında diyalizler arası günlerde sıvı birikimi ve diyaliz günlerinde ultrafiltrafiltrasyon yapılması ile volüm ve kan basınçlarında büyük değişikliklerin olması, rezidüel renal fonksiyonun yetersizliği ve renal osteodistrofinin iyi yönetilememesinin ekokardiyografi ile belirlenen kardiyak bulguların meydana gelmesine yol açtığı düşünülmektedir.Kardiyovasküler prognozun iyi olduğu çeşitli çalışmalarla ortaya konmuş olan günlük HD'lerle volüm ve kan basıncı oynamalarının ortadan kaldırılmasının kardiyovasküler prognoz üzerinde önemli rolünün olduğu kanaatindeyiz. Bu sebeple rezidüel renal fonksiyonu iyi olmayan hastalarda kısa, günlük veya nokturnal HD tedavileri ile hipervolemi, kan basıncı ve üremi daha iyi kontrol edilerek kardiyoprotektif HD yapılabilir.

Abstract:
Introduction and Aim: The most important cause of morbidity and mortality in dialysis patients are cardiovascular diseases. The risk of developing cardiovascular events in these patients is 5-30 times higher than general population. In patients with end stage renal disease there?s not sufficient data regarding the relationship of cardiac diseases(left ventricular hypertrophy, heart failure, valvular diseases?etc) with epidemiologic distribution.In our study, we investigated epidemiologic analysis of 2D doppler ultrasound findings and try to explain cardiac problems, dimentions and causative factors in hemodialysis(HD) and peritoneal dialysis(PD) patients in Konya city center.Materials and Methods: We included 695 HD and 117 PD ptients who are above 18 years old and receiving renal replacement therapy at least 3 months at 10 HD and 3 PD centers in Konya. We took last 3 complete blood counting, biochemistry parameters and last 2 iPTH measurements as labaratory volves from all patients. From all patients P, QT intervals and dispersions of standart electrocardiograms were calculated with magnifier we evaluated especially left ventricular hypertrophy(LVH), valvular calcification(VC), pericardial effusion, ejection fraction(EF), heart chambers and wall motion in echocardiography. Body surface area(BSA) and left ventricular mass(LVM) were calculated with DuBois DuBois formula [ BSA = ( Kilo0,425 x height(cm)0,725 )x 0,007184] and Devereux and Reichek formula ( LVM = 0,8x (1,04x[(left ventricular end-diastolic diameters + left ventricular posterior wall diameters + left ventricular septal wall diameters)3 ? (left ventricular end-diastolic diameters)3] ) + 0,6 gr ) ) respectively.We made a subgroup analysis to evaluate the effects of the type of renal replacement therapy and diabetes mellitus more closely.In subgroup analysis-I, 111 HD and 111 PD patients were matched in terms of age, gender, diabetic patient ratio, durations of renal replacement therapy, hypertension duration, body mass index and body surface area and compared with each other from cardiac aspects.In subgroup analysis-II however, 100 diabetic and 100 non diabetic HD patients were matched in terms of some parameters ( age, gender, renal replacement therapy duration, hypertension duration, weight, heigt, body mass index, body surface area?etc), were compared from cardiac aspects.Findings: While Hgb, K, Ca, Ca x P product, albumin levels in HD patients were higher than PD patients; CRP, fasting blood glucose, total cholosterol, HDL and LDL cholosterol levels were lower in HD patients.The daily urine output and residue renal functions of PD patients was higher than HD patients. The daily urine output of PD patients in subgroup analysis-I was higher than HD patients.While QT max, QT min and QTcmax, QTcmin intervals were longer in patients on hemodialysis, there were no differences in P and QT dispersion.While smiliar electrocardiography findings were detected in subgroup analysis-II there were no difference in terms of P and QT values and dispersions between diabetics and non diabetics.All cardiac cavities in HD patients (left atrial diameter, aortic diameter, left ventricular end sistolic and left ventricular end diastolic diameter?etc), posterior wall thickness, left ventricular mass, left ventricular mass index were larger than PD patients. Ejection fractions of HD patients were lower than PD patients. Left ventricular hypertrophy (HD %55.6, PD %32.4), valvular calcification (HD %46.5, PD %14.5), Coronary Artery Disease (HD %8.9, PD %3.4) were significiently more frequent in patients on HD than patiets on PD.Echocardiographic findings in subgroup analysis ?I was similiar to previous findings in literature. Diameter of all cardiac cavities (left atrial diameter, aortic diameter, left ventricular end sistolic and left ventricular end diastolic diameter?etc), posterior wall thickness, left ventricular mass, left ventricular mass index were higher in patients on HD than patients on PD. Left ventricular hypertrophy (HD %59.5, PD %32.4), valvular calcification (HD %39.6, PD %15.3), Coronary Artery Disease (HD %9, PD %1.8) were more frequent in patients on HD than patiets on PD.In diabetic HD patients in subgroup analysis-II frequency of Coronry Artery Disease (%15 in diabetics, %5.4 in non diabetics), pericardial effusion (%24 in diabetics, %13 in non diabetics) and wall motion score index were higher than non diabetic patients.Results: HD patients had larger left ventricular and left atrial cavities (left atrial diameter, aortic diameter, left ventricular end sistolic and left ventricular end diastolic diameter?etc), had more posterior wall thickness, left ventricular hypertrophy, valvular calcification and higher prevalence of Coronary Artery Disease.We detected that the echocardiography and electrocardiograpy results of PD patients are better than HD patients due to the volume of urine daily higher, the residue renal function are better, mean systolic blood pressure lower, and the 24 hour volume balance more stable than HD patients. Cardiac echocardiography findings of classic HD patients are thought to be due to volume overload between the days of HD, high volume and tension loss on HD, the insufficient residue renal function, the poor management of renal osteodistrophia.We cleim that daily hemodialysis when volume and blood pressure fluctuations were eliminated as shown in various studies in which cardiovascular prognosis was good, has an important prognostic role on cardiovascular prognosis.