Majör cerrahilerde intraoperatif geleneksel sıvı yönetimi ile nabız basınç değişimine dayalı sıvı yönetiminin karşılaştırılması
Comparison of intraoperative conventional fluid management and fluid management based on pulse-pressure variation in major surgery
Yazar: KORAY TAN
Danışman: DOÇ. DR. CANAN YILMAZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Cerrahi = Surgery ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Nabız = Pulse ; Perioperatif dönem = Perioperative period ; Su-elektrolit dengesi = Water-electrolyte balance ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Vena cava inferior = Vena cava inferior ; İlaç tedavisi = Drug therapy

Özet:
Amaç: Hemodinamik monitörizasyonun dinamik ölçümleri arasında yer alan nabız basınç değişimi [pulse pressure variation (PPV)], en yüksek nabız basıncı ile en düşük nabız basıncı arasındaki farkın ortalama nabız basıncına oranıdır. Çalışmamızın amacı majör cerrahi hastalarında PPV'ye dayalı hedefe yönelik sıvı yönetimi ile geleneksel sıvı yönetimini karşılaştırmaktır.
Gereç ve yöntem: Genel anestezi altında majör cerrahi planlanan 18-65 yaş, ASA (American Society of Anesthesiologists) I-III olan 75 hasta prospektif çalışmaya dahil edildi. Hastalar PPV'ye dayalı sıvı yöntemi (Grup P) ve geleneksel sıvı yöntemi (Grup K) uygulamasına göre 2 gruba ayrıldı. Preoperatif dönemde ameliyathaneye alındıktan sonra 2 grubun da ultrasonografi ile inferior vena cava (IVC) inspiryum ve ekspiryum çapları ölçülerek inferior vena cava kollapsibilite indeksleri (IVCCI) hesaplandı. Hastalara rutin monitörizasyona ek olarak invaziv arter monitörizasyonu yapıldı. Grup P'de PPV değerleri monitör yardımıyla kaydedildi. Grup K'de arter monitörizasyonu ile sadece kan basıncı takibi yapıldı. Hastaların demografik verileri, preoperatif ve postoperatif hemoglobin ve kan gazı değerleri, idrar çıkışı ve intraoperatif kanama miktarları, oksijen satürasyonu, kalp atım hızı, kan basıncı, soluk sonu CO2, intraoperatif sıvı miktarı ve inotropik ajan kullanımı kaydedildi. Postoperatif derlenme odasında IVCCI her iki grup için tekrar ölçüldü.  Postoperatif ilk 24 saatlik idrar miktarı, yoğun bakım ve hastane kalış süresi, komplikasyonlar kayıt altına alındı. 
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 75 hastadan Grup P'de 30, Grup K'de 30 hastaya istatistiksel analiz yapıldı. Demografik veriler açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. İntaoperatif hipotansiyon insidansı ve inotropik ajan ihtiyacı açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. Preoperatif ve postoperatif IVCCI açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmış olsa da 2 grupta da preoperatif ve postoperatif değerler <%50 idi ve sıvı açığı yoktu. Hemodinamik parametreler ve kan gazı değerleri açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. Preoperatif ve postoperatif Hb değeri, intraoperatif kanama miktarı, idrar çıkışı açısından gruplar arası anlamlı fark yoktu.  Grup içi ölçülen laktat düzeyleri arasında Grup P'de istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı fakat pH değerleri tüm ölçüm zamanlarında normal sınırlarda kaldı. İntraoperatif verilen kristaloid sıvı miktarı açısından Grup P (1425 ml) ve Grup K (3260 ml) arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. Postoperatif pulmoner ödem ve atelektazi insidansı açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmaz iken Grup P'de yoğun bakım ve hastane kalış süresi istatistiksel olarak anlamlı daha kısa ve pnömoni insidansı daha düşük saptandı.
Sonuç: İntraoperatif intravenöz sıvı miktarında, YBÜ ve hastane kalış süresinde ve postoperatif pnömoni insidansında azalma saptandığından dolayı majör cerrahilerde PPV'ye dayalı hedefe yönelik sıvı yönetimini önermekteyiz. 
Anahtar Kelimeler: Hedefe yönelik tedavi, İnferior vena cava, Ultrasonografi, Nabız basıncı, Genel anestezi

Abstract:
Introduction-Aim: Pulse-pressure variation (PPV) as one of the dynamic measurements of hemodynamic monitoring, is the ratio of the difference between the highest level and the lowest level of pulse pressure to the mean pulse pressure value. Aim of our study is to compare PPV based goal-directed fluid therapy with conventional fluid therapy in patients undergoing major surgery. 
Materials and Methods: 75 patients, aged 18-65 years and ASA (American Society of Anesthesiologists) score I-III who were scheduled for a major surgery under general anesthesia, were included in this prospective study. Patients were divided into 2 groups according to the PPV based fluid management (Group P) and the conventional fluid management (Group C). In the preoperative period, inferior vena cava collapsibility index (IVCCI) was calculated by measuring the inspiratory and expiratory diameters of the inferior vena cava with ultrasonography in both groups after the patients were taken to the operating room. In addition to the routine monitoring, an invasive arterial monitoring was performed in all patients. In Group P, PPV values were recorded via the monitor. In Group C, only blood pressure was monitored through arterial monitoring. Demographic datas, preoperative and postoperative hemoglobin (Hb) and blood gas values, urine output and intraoperative bleeding amounts, oxygen saturation, heart rate, blood pressure, end-tidal CO2, intraoperative fluid amount and use of inotropic agents were recorded for all patients. IVCCI was measured once more for both groups in the postoperative recovery room. Urine amount for the first 24 hours postoperatively, the duration of intensive care and hospital stay, and the complications were recorded. 
Results: Out of 75 patients included in the study, statistical analysis was performed on 30 patients in Group P and 30 patients in Group C. Demographic datas were not statistically significant between the groups. There was no significant difference between the groups in the incidence of intraoperative hypotension and the need for inotropic agents. Although there was a significant difference between the groups in terms of preoperative and postoperative IVCCI; in both gorups, preoperative and postoperative values were <50% and there was no fluid deficit. There was no significant difference between the groups in hemodynamic parameters and blood gas values. Preoperative and postoperative Hb values, amount of intraoperative bleeding and urine output were not significantly different between the groups. A statistically significant difference was found the lactate levels within the group P, however the pH values remained within normal limits at all times of measurement. There was a statistically significant difference between Group P (1425 ml) and Group C (3260 ml) in the intraoperative amount of crystalloid fluid. While the incidence of postoperative pulmonary edema and atelectasis were similar in the groups, the length of stay in the intensive care unit and hospital was statistically shorter and the incidence of pneumonia was lower in Group P. 
Conclusion: We recommend PPV based goal-directed fluid management in major surgeries because of the decrease in the amount of intravenous fluid administered intraoperatively, the decrease in the duration of intensive care unit and hospital stay, and the incidence of postoperative pneumonia.
Key words: Goal-directed therapy, Inferior Vena Cava, Ultrasonography, Pulse Pressure, General Anesthesia