Laparoskopik bariatrik cerrahinin serebral oksijenizasyon üzerine etkisi
Effect of laparoscopic bariatric surgery on cerebral oxygenation
Yazar: EZGİ TURAN
Danışman: PROF. DR. İCLAL ÖZDEMİR KOL
Cumhuriyet Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Laparoskopi = Laparoscopy ; Obezite = Obesity ; Obezite = Obesity ; Obezite cerrahisi = Bariatric surgery ; Obezite cerrahisi = Bariatric surgery ; Obezite-morbid = Obesity-morbid ; Oksijen satürasyonları = Oxygen saturation ; Oksimetri = Oxymetry ; Serebrovasküler dolaşım = Cerebrovascular circulation ; Spektrofotometri-ultraviyole = Spectrophotometry-ultraviolet

Özet:
Giriş ve Amaç: Obezite görülme sıklığı epidemik boyutlara ulaşmış olup tedavisi oldukça güç kronik bir hastalıktır. Bariatrik cerrahi yöntemleri morbid obez hastalarda tedavinin önemli bir parçasıdır. Tüm morbid obez hastalar bariatrik cerrahi için yüksek risk taşırlar. Bu çalışmada  genel anestezi altında laparoskopik bariatrik cerrahinin ters trendelenburg pozisyonu, karbondioksit insuflasyonu ve pnömoperitonyum süresince serebral oksimetri ile takip edilen rSO2 değerleri üzerine olan etkilerini araştırdık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya, Cumhuriyet Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi etik kurul onayı alındıktan sonra 40 gönüllü bariatrik cerrahi  operasyonu uygulanacak, 18-60 yaş arası, ASA fiziksel durum sınıflaması I- III olan genel cerrahi  hastası dahil edildi. Kontrolsüz kardiyovasküler respiratuar, metabolik, serebrovasküler hastalığı olan , belirtilen yaş grubu dışında olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Çalışmamız prospektif olarak yürütüldü. Ameliyattan yarım saat öncesi midazolam 0.025-0.05 mg/kg intramüsküler uygulanarak premedikasyon yapılan hastalara anestezi indüksiyonunda propofol 2.5 mg /kg dozunda, stres yanıtı baskılamak amacıyla fentanyl 1-1.5 mikrogram / kg dozunda kullanıldı. Kas gevşetici ajan olarak da 0.5mg/kg roküronyum bromür, anestezi idamesinde ise % 100 O2  içinde % 2 sevofluran kullanılarak inhalasyon anestezisi yapıldı. Hastalar için özel cerrahi masalar kullanıldı. Hastalar rutin 3 dk preoksijenize edildi. Tidal volüm 6ml/kg, etCO2 değerleri 35-45 mmHg arasında olacak şekilde ve PEEP değerleri 5 cm H2O olacak şekilde mekanik ventilatilatör ayarları yapıldı. 
Hastaların hemodinamik parametreleri ve rSO2 değerleri başlangıçta, operasyon süresince her 5 dakikada bir, anestezi indüksiyonundan hemen sonra (T1), CO2 insuflasyonunun başlangıcında (T2), pnömoperitonyumun 10.dakikasında (T3), pnömoperitonyumun 20.dakikasında (T4)  ve 30.dakikasında (T5) , hasta pozisyonunun ters trendelenburg yapılmasının  5. Dakikasında (T6)  , 10.dakikasında (T7) , cerrahi bittikten sonra hasta pozisyonu supin pozisyona getirildikten sonra (T8) ve ekstübasyon sonrası (T9)  değerler ölçülüp kaydedildi. 
Bulgular: Çalışmaya alınan bireylerin değişik zamanlarda ölçülen  rSO2  değerleri karşılaştırıldığında, farklılık önemli bulundu (p<0,05). Ölçümler ikişerli olarak karşılaştırıldığında; bazal ile T1, T2, T8 arası farklılık, T1 ile T9 arası farklılık önemli bulunurken (p<0.05), diğer değerler arasındaki fark önemsiz bulunmuştur (p>0.05). Çalışmamızda rSO2 değerleri izleminde  bazal değere göre  indüksiyon sonrası , CO2 insüflasyon başlangıcı ve ters trendelenburg 10.dk değerlerinde istatistiksel olarak artış olmuştur. indüksiyon sonrası ölçülen rSO2 değerine göre ekstübasyon sonrası değerde azalma olmuştur. Hiçbir hastamızda operasyon boyunca serebral desatürasyon gözlenmemiştir.
Sonuç: Bu çalışmada, genel anestezi altında bariatrik cerrahi yapılan sınırlı sayıdaki hastalarda  uygulanan ters trendelenburg pozisyonun ve pnömoperitonyumun serebral oksijen satürasyonu açısından belirgin bir farklılık oluşturmadığını, cerrahi pozisyonun hastalarda hemodinamik olarak iyi tolere edildiğini ve rSO2 deki değişimlerin hemodinamik değişikliklerle de parallelik gösterdiği kanaatine vardık.Bu konuda daha fazla olgu üzerinde ileri çalışmalara gereksinim olduğunu düşünmekteyiz.

Abstract:
Introduction and Objectives: Obesity is an hardly treated chronic disease which is epidemicly seen. Bariatric surgery methods are an important piece of morbid obesity treatment. All the morbid obese patients have high risk for bariatric surgery. In this research; we investigated the effects of laparoscopic bariatric surgery on rSO2, which is measured by using cerebral oxymeter, during reverse trendelenburg position, carbon dioxide insuflation and pneumoperitonium under general anesthesia. 
Material and Method: After the patients' and Cumhuriyet University Research and Application Hospital Ethics Committee's approval are taken; 40 voluntary, ASA pyhsical status classification I- III bariatric surgery patients at the age of 18-60 were taken into the research. Patients that have uncontrolled cardiovascular, respiratory, metabolic, cerebrovascular diseases and patients who are out of the range of ages described above were not taken into the research. Our research is  prospective. For suprressing stress response; fentanyl 1-1,5 microgram/kg IV and propofol 2,5 mg/kg for anesthesia induction were applied to patients who were premedicated with midazolam 0.025-0.05 mg/kg intramuscular thirty minutes before the operation. Rocuronium bromür 0,5 mg/kg for neuromuscular blocking, sevoflurane 2% within O2 100% for anesthesia maintenance were applied. Special surgery operating tables were used fort he patients. Patients were routinely preoxygenated for 3 minutes.  Mechanical ventilator settings were applied in the following way: Tidal volüme was 6ml/kg, etCO2 values were between 35-45 mmHg and PEEP values were 5 cmH2O.
Hemodynamic parameters and rSo2 values were recorded at every 5 minutes of the operation, immediately after anesthesia induction (T1), at the starting of CO2 insuflation (T2), at 10th (T3), 20th (T4) and 30th (T5)  minute of pneumoperitonium (T3), at 5th (T6) and 10th (T7) minute of positioning the patient into reverse trendelenburg, after positioning the patient into supine position at the end of the surgery (T8) and after extubation (T9).  
Findings: When we compare the rSO2 values which were measured at different times, the difference was significant (p<0,05). When the measurements were compared as in double; differences between basal and T1, T2, T8 and difference between T1 and T9 were significant (p<0,05) and differences between the other values were insignificant (p>0,05). In our research; there was a statistically increase in rSO2 after induction, at the start of CO2 insuflation and at 10th minute of positioning into reverse trendelenburg when compared to basal value. There was a decrease in rSO2 values that measured after extubation compared to values that measured after induction. Cerebral desaturation was not observed in any patient during the operation. 
Result: In this research; it was seen that there was no significant difference in terms of cerebral oxygen saturation of the pneumoperitoneum and reverse trendelenburg position applied in limited number of patients undergoing bariatric surgery under general anesthesia. Surgery position was hemodynamically well-tolerated by the patients and the changes on rSO2 have parallels with hemodynamic changes. We think that more further studies with more cases are needed about this issue.