Tiroid karsinoma tanısı alan hastaların epidemiyolojik özelliklerinin retrospektif olarak değerlendirilmesi
Retrospective  evaluation of epidemiological features of patients diagnosed with thyroid carcinoma
Yazar: NURETTİN MURAT AKYILDIZ
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ GÜLHAN DUMAN
Sivas Cumhuriyet Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Epidemiyolojik faktörler = Epidemiologic factors ; Graves hastalığı = Graves disease ; Hashimoto hastalığı = Hashimoto disease ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Testosteron = Testosterone ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Tiroid hormonları = Thyroid hormones ; Tiroid neoplazmları = Thyroid neoplasms ; İnsülin = Insulin

Özet:
Amaç: Tiroid kanserleri endokrin sistemin en sık görülen kanserleri olup tüm kanserler içerisinde ise, %1,7 lik görülme insidansına sahiptirler. Bununla birlikte tiroid kanserlerinin görülme insidansı her geçen gün artmakta olup, 2030 yılında Bileşik Devletler' de tüm maligniteler içerisinde görülme sıklığının 4. sıraya çıkması beklenmektedir. Tiroid kanserlerinin görülme sıklığının artmasındaki en önemli faktörlerden biri, başta ultrasonografi olmak üzere tanı ve takipte kullanılan yöntemlerin gelişmesinin ve bunlara ulaşımın kolaylaşmasının olduğu kabul edilmektedir. Bu çalışmada, tiroid kanseri tanısı almış hastaların yaş, cinsiyet, eşlik eden tiroid fonksiyon testleri, tiroid otoantikorları, tiroid bezi hastalıkları gibi klinik ve laboratuar özelliklerini belirlemeyi amaçlamaktayız. Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlarla, tiroid kanser riskinin artmış olduğu durumlar için literatür kaynaklarına katkı sağlamayı umuyoruz.
Materyal ve Metod: Çalışmamıza 01.01.2009-31.12.2019 tarihleri arasında Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastahanesi'nde eksizyonel biopsi sonucuyla tiroid kanseri tanısı alan ve bilgilerinin incelenip araştırması için onam veren hastalar dahil edilmiştir. Onam vermeyi reddeden ve kendisine ulaşılamadığı için onam alınamayan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Hastaların tanı anındaki yaş, cinsiyet, tiroid fonksiyon testleri, tiroid oto antikorları, açlık kan şekeri ve varsa HgbA1C değeri, tümör tipi, tümör odak sayısı, tümör lokalizasyonu, eşlik eden tiroid bezi hastalığı bilgisi çalışmamızda kullanılmıştır. Aynı zamanda hastaların epikriz bilgileri medulla sistemi kullanılarak başta eşlik eden tiroid bezi patolojileri ve diyabet hastalığı için olmak üzere eldeki verilere katkı sağlayacak bilgilere ulaşılmaya çalışılmıştır.  
Çalışmamıza kaynaklık eden verilerin tanımlayıcı istatistikleri incelenmiştir ve normallik varsayımı sağlanmayan veriler için tanımlayıcı istatistik olarak medyan, IQR (Interquartile range), %25 ve %75 ölçümleri kullanılmıştır. Fark analizlerinde uygun testin seçilebilmesi amacıyla önce Shapiro-Wilks testi ile normallik sınaması yapılmış ve normal dağılıma sahip olanlardan iki değişkenliler için Bağımsız Örneklem T testi, ikiden fazla değişkene sahip olanlar için ANOVA testi kullanılmıştır. Normal dağılıma sahip olmayan iki değişkenli verilerin karşılaştırlmasında Mann-Whitney U testi, ikiden fazla değişkenler içinse, Kruskal-Wallis H testi kullanılmıştır. Değişkenler arasındaki ilişki Pearson ve Spearman testleri ile incelenmiştir. Kategorik değişkenler için ise, Ki-Kare Testi kullanılmıştır. Testlerde anlamlılık seviyesi %95 olarak belirlenmiştir ve testlerin uygulanmasında SPSS v22.0 yazılımı kullanılmıştır.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 422 vakanın 412 (%97.6)'sı differansiye tiroid kanseri ve geri kalan 10 (%2.4)'ü ise undifferansiye tiroid kanseri tanısı almıştı. Hastaların 345 (%81.8)'i kadın cinsiyete ve geri kalan 77 (%18.2) hastamız ise erkek cinsiyete sahiptiler. Hastalarımızın yaş ortalaması 48.71 olarak bulunmuştur. Hastaların 129 (%30.6)'sı Hashimoto tiroiditi tanısına mevcut olup, 9(%2.1)'i Graves tanısına ve 284(%68,4)'ü ise nodüler guatr tanısına sahipti.
Vakaların ortalama tümör sayısı 1.53 adet ve tümör çapı ise 13.48 mm olarak bulunmuştur. Hastaların TSH değerleri 0-100 U/L arasında ortalama olarak 4.19U/L olarak bulunmuştur. FT3 ve FT4 değerleri ise sırasıyla 2.88 ng/dl ve 1.16 ng/dl olarak bulundu. Çalışmamızda differansiye tiroid kanseri tanılı hastalarda TSH değeri (1.24±1.83 U/L) undifferansiye hastalarda görülen TSH'dan (1.88±3.66 U/L) anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Çalışmamızda TSH, FT4, FT3, anti-Tg ve anti-TPO değerleri için eşlik eden malignite tiplerinin varlığına yorumlanacak herhangi bir kesme değeri mevcut değildi.
Çalışmamızda genel hasta popülasyonunda TSH ile tümör boyutu arasında anlamlı bir ilişki mevcut değilken, diyabetik hastalarda TSH seviyesi arttıkça tümör boyutunun arttığı tespit edilmiştir. Çalışmamızda tümör boyutu, lokalizasyonu ile tiroid atotantikorları arasında anlamlı bir ilişki mevcut değil iken, tümör odak sayısı arttıkça tiroid otoantikorlarının da anlamlı olarak arttığı bulunmuştur.
Diyabet tanısı olan hastaların yaş ortalaması (53.8±11.6), nondiyabetik hastaların yaş ortalamasından (48.1±13.4) anlamlı olarak daha büyüktü(p=0.007). Benzer şekilde diyabetik hastaların ortalama TSH değeri (4.1±13.13 U/L), nondyiabetik hastaların ortalama TSH değerinden (1.17±1.57 U/L) anlamlı olarak daha yüksekti (p<0.001). Diyabetik hastalarda görülen tümör sayısı nondiyabetik hastalardan anlamlı olarak daha az iken (p= 0,01), iki hasta grubu arasında tümör boyutu arasında anlamlı bir ilişki mevcut değildi (p= 0,959). 
Sonuç: Çalışmamızda tiroid malignitelerinin kadın cinsiyette erkek cinsiyette daha sık görüldüğü, en sık görülme yaşının 4.-5. dekat arasında olduğu ve en sık görülen malignite tipinin differansiye tiroid kanserler ve bunların arasında da papiller tiroid kanseri olduğu tespit edilmiştir. Bu veriler literatür ile uyumludur. Tiroid kanserlerinin büyük çoğunluğunun literatür verileriyle de uyumlu olarak sağ lobta yerleşik olduğunu bulduk. İstmusta izlenen tümör odaklarının çoğuna loblarda ikinci bir odağın eşlik ettiğini ve bu sebeple, istmusda tiroid tümörü tespit edilmesi durumunda tiroid bezinin geri kalan kısmının olası bir tümör odağı açısından daha dikkatli incelenmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Erkek cinsiyette görülen tümör boyutlarının kadınlarda görülenden tümörlerden daha büyük olduğu saptandı. Erkeklerde fizyolojik olarak daha yüksek olan yüksek testesteron hormonunu, sahip olduğu büyüme hormon etkisi ile bu sonuca neden olmuş olabilir. Genel popülasyondan farklı olarak diyabetik hastalarda TSH ile tümör boyutları arasında bulunan anlamlı ilişki bulunmuştur. Tiroid otoantikorlarından anti-Tg'nin tümör yükü ile ilişkili iken, anti-TPO'nun tümör yükünden ziyade tümör zemini ile ilişkiyi yansıtmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Tiroid kanseri, Hashimato, Graves, anti-Tg, anti-TPO, TSH, FT3, FT4, diyabet, istmus, testesteron, insülin

Abstract:
Aim: Thyroid cancers are the most common cancers of the endocrine system and among all cancers, they have a 1.7% incidence. However, the incidence of thyroid cancers is increasing day by day, and the incidence among all malignancies in the United States is expected to rise to the 4th in 2030. It is accepted that one of the most important factors in increasing the incidence of thyroid cancers is the development and access to methods used in diagnosis and follow-up, especially ultrasonography. In this study, we aim to determine the clinical and laboratory features of patients diagnosed with thyroid cancer, such as age, gender, concomitant thyroid function tests, thyroid autoantibodies and thyroid gland diseases. With the results we obtained in our study, we aim to contribute to the literature sources in cases where thyroid cancer risk is increased.
Material and Method: Patients who were diagnosed with thyroid cancer by excisional biopsy at Sivas Cumhuriyet University Medical Faculty Hospital between 01.01.2009 and 31.12.2019 were included in our study. Patients who refused to give consent and whose consent could not be obtained because they could not be reached were not included in the study. Data such as age, gender, thyroid function tests, thyroid autoantibodies, fasting blood glucose and HbA1C value, tumor type, size, localization, and accompanying thyroid gland disease were noted. We used  the medical epicrisis of the patient obtained from Medulla to get  available data, especially for the accompanying thyroid gland disorders and diabetes disease.

Descriptive statistics of the data originating from our study were examined and median, IQR (Interquartile range), 25% and 75% measurements were used as descriptive statistics for the data that did not assume normality. In order to select the appropriate test in the difference analysis, first the Shapiro-Wilks test was performed with the normality test and Independent Sample T test was used for bivariates and the ANOVA test for those with more than two variables. Mann-Whitney U test was used to compare bivariate data that did not have normal distribution, and Kruskal-Wallis H test was used for more than two variables. 
The relationship between the variables was examined by Pearson and Spearman tests. For categorical variables, Chi-Square Test was used. The level of significance was determined as 95% in the tests and SPSS v22.0 software was used in the application of the tests.


Results: Of the 422 cases included in the study, 412 (97.6%) were diagnosed with differentiated thyroid cancer and the remaining 10 (2.4%) were diagnosed with undifferentiated thyroid cancer.
Three hundrend fourty five (81.8%) of the patients had female gender and the remaining 77 (18.2%) patients had male gender. The average age of our patients was 48, 71 years. 129 (30.6%) of the patients were diagnosed as Hashimoto thyroiditis, 9 (2.1%) were diagnosed with Graves and 284 (68.4%) were diagnosed as nodular goiter.

         The average number of tumors of the cases was 1.53 and the diameter of the tumor was 13.48 mm. The TSH values of the patients were found to be 4.19U / L on average between 0-100 U / L.
FT3 and FT4 values were found as 2.88 ng / dl and 1.16 ng / dl, respectively. In our study, the TSH value (1.24 ± 1.83 U / L) in patients diagnosed with differentiated thyroid cancer was significantly lower than the TSH (1.88 ± 3.66 U / L) seen in undifferentiated patients. In our study, there was no cut-off value to be interpreted for the presence of concomitant malignancy types for TSH, FT4, FT3, anti-Tg and anti-TPO values.

In our study, while there was no significant relationship between TSH and tumor size in the general patient population, it was found that tumor size increased with increasing TSH level in diabetic patients. In our study, there was no significant correlation between tumor size and location, thyroidal autoantibodies, while thyroid autoantibodies increased significantly as the number of tumor focuses increased.

The mean age of patients diagnosed with diabetes (53.8 ± 11.6) was significantly higher than the average age of nondiabetic patients (48.1 ± 13.4) (p: 0.007). Similarly, the average TSH value of the diabetic patients (4.1 ± 13.13 U / L) was significantly higher than the average TSH value of the nondiabetic patients (1.17 ± 1.57 U / L) (p <0.001). While the number of tumors seen in diabetic patients was significantly lower than that of nondiabetic patients (p: 0.01), there was no significant relationship between tumor size between the two patient groups (p: 0.995).

Conclusion: In our study, thyroid malignancies were more common in female gender than in male gender, and the 4th-5th age most common, also the most common type of malignancy is differentiated thyroid cancers and among them is papillary thyroid cancer. These data are compatible with the literature. We found that the vast majority of thyroid cancers are located in the right lobe in accordance with the literature data. We think that most of the tumor foci observed in the isthmus are accompanied by a second focus in the lobes, and therefore, if the thyroid tumor is detected in the isthmus, the rest of the thyroid gland should be examined more carefully for a possible tumor focus. We find that tumor sizes in male sex are larger than tumors in women and we think this may be the result of the growth hormone effect of testosterone. Unlike the general population, the significant relationship between TSH and tumor sizes in diabetic patients is also the result of the growth hormone-like effect of insulin, and in vitro studies in this regard support this inference. While anti-thyroglobulın, which is one of the thyroid autoantibodies, reflects the tumor load significantly, we think that the anti-Thyroidperoxidase represents the tumor floor in the laboratory rather than the tumor load.

Keywords: Thyroid cancer, Hashimotos, Graves, antiTg, anti-TPO, TSH, FT3, FT4, diabetes, isthmus, testosterone, insulin