Canlı vericili karaciğer nakillerinde hepatik arter mikroanastomozu sonuçlarımız  46 hastada retrospektif bir çalışma /
Yazar: ENSAR ZAFER BARIN
Danışman: PROF. DR. ÖNDER TAN
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Anastomoz = Anastomosis ; Anastomoz-cerrahi = Anastomosis-surgical ; Doku ve organ tedariği = Tissue and organ procurement ; Hepatik arter = Hepatic artery ; Karaciğer = Liver ; Karaciğer nakli = Liver transplantation ; Karaciğer sirozu = Liver cirrhosis ; Mikrocerrahi = Microsurgery ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Karaciğer nakli; karaciğer yetmezliğinde nihai ve seçkin tedavi yöntemidir. Canlı vericiden alınan karaciğer lobu kendi hepatik arteri ile taşınmakta ve bunun alıcıda ilgili artere anastomozu küçük çapından dolayı özel mikrocerrahi teknik ve ekipmana ihtiyaç göstermektedir. Hepatik arter anastomozunun başarısı ise operasyonun başarısını ve hastanın sağkalımını direkt olarak belirleyen majör bir etken olup başarısızlık durumunda mortaliteyle sonuçlanmaktadır. Bu çalışmanın amacı, tarafımızca yapılan hepatik arter anastomozlarının sistematik olarak damar karakteristikleri, çapları, operasyon süresi, gelişen komplikasyonlar ve tromboz oranları yönünden geriye dönük değerlendirilmesi; daha düşük komplikasyon oranları ile daha mükemmel sonuçlar elde etmek, ayrıca gelecekte tekniğin geliştirilmesi ve daha kolay öğrenilmesi adına kazanılan bilgi ve tecrübenin paylaşılması ve geleceğe aktarılmasıdır. 2010-2014 yılları arasında Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Organ Nakli Merkezi'nde yapılan ve hepatik arter anastomozları kliniğimiz tarafından gerçekleştirilmiş 46 canlı vericili karaciğer nakil hastası çalışmaya dahil edildi. Hastaların 33'i erkek (% 71,7), 13'ü bayandı (% 28,3). Yaşları 8 - 68 yıl arasında değişmekteydi. (ortalama 43,82 ± 17,19 yıl). Organ nakli ekibinin canlı vericiden alınan karaciğeri alıcıya yerleştirmesi ve hepatik venler ile portal venin anastomoz işlemini tamamlamasının ardından, kliniğimiz mikrocerrahi ekibi tarafından mikroskop altında uygun mikrocerrahi sütürler ve mikroaletler kullanılarak verici ve alıcıya ait hepatik arterlere mikroanastomoz işlemi gerçekleştirildi. Mikrocerrahi işlem alıcı ve verici damarların diseksiyonları, uçların karşılıklı pozisyonlandırılması ve uç-uca anastomoz olmak üzere 3 safhadan oluşmaktaydı. Tüm operasyonlar aynı cerrah (Ö.T.) tarafından standart koşullar altında uygulandı. Akabinde organ nakli ekibi tarafından safra kanalı anastomozu yapılarak operasyon tamamlandı. Ameliyat sonrası hepatik arter anastomozları rutin olarak doppler USG ve karaciğer enzim düzeyleri ile 7 gün boyunca günlük olarak izlendi.
21 hastada (% 45,6) sirozun nedeni Hepatit B virüsü iken, 10 hastada (% 21,7 ) siroz nedeni bilinmemekteydi (Kriptojenik siroz). 4 hastada (% 8,7) Wilson hastalığına bağlı siroz ve 3 hastada (% 6,5) otoimmun hepatite bağlı siroz mevcut idi. 2 hastada (% 4,3) Hepatit C virüsüne bağlı siroz gelişmiş idi. Birer hastada Fulminan Hepatit, Hepatit B ve C'ye bağlı siroz, sekonder bilier siroz, maternal hepatit B'ye bağlı siroz, alkolik siroz ve Budd-Chiari sendromu etiolojik etkendi.
Alıcı damar olarak 33 hastada (% 71,7) sağ hepatik arter, 6 hastada (% 13) ise sol hepatik arter anastomozda kullanıldı. Daha sonra sırasıyla 3 hastada sağ replaced hepatik arter (% 6,5), 2 hastada (% 4,3) Segment IV arteri, 1 hastada (% 2,2) gastroduedonal arter, 1 hastada (% 2,2) proper hepatik arter kullanıldı. 46 hastanın 45'inde (% 97,8) sağ lob transfer edildi. Bu hastaların 42'sinde (% 93,3) sağ hepatik arter, 3 hastada (% 6,7) ise sağ replaced arter verici arterdi. 1 (% 2,2) hastada ise sol lob (Segment 2 ve 3) transferi yapıldı ve verici arter sol hepatik arterdi.
Alıcı arter çapları 2 ile 5 mm arasında değişmekteydi (ortalama 3,29 ± 0,83 mm mm). Verici arter çapları ise 1,5 ile 4 mm arasındaydı (ortalama 2,78 ± 0,55 mm). Alıcı ve verici damar çaplarının arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p=0.002). Toplam mikrocerrahi işlem süresi 30-150 dk. arasında değişmekteydi (ortalama 65,30±27,86 dk).
46 hastanın hiçbirinde arter veya ven grefti kullanılmadı, tüm anastomozlar primer gerçekleştirildi. Hiçbir hastada ameliyat sırasında reanastomozu gerektirecek trombüs gelişmedi. 2 (% 4,3) anastomoz sonrası spazm gelişti, topikal papaverin ve sıcak uygulamasıyla giderildi. 7 (% 15,2) anastomozda damarlar arasında ciddi çap farkı vardı ve küçük çaplı damara yapılan oblik kesiyle eşitlendi. Alıcı hepatik arter 1 olguda rezeksiyon aşamasında iatrojenik yaralanma nedeniyle kullanılamadı ve yerine gastroduedonal arter kullanıldı; 3 olguda (% 6,5) ise intimal diseksiyon olmasına rağmen anastomozlar başarıyla tamamlandı, alıcı damar değiştirilmedi. Hiçbir olguda ameliyat sonrası erken yada geç hepatik arter trombozu görülmedi, anastomoz başarısı % 100 idi. Geç postoperatif komplikasyonlardan stenoz ve anaevrizmaya da rastlanmadı. Ortalama hastanede kalım süresi 14 gün, izlem süresi ise 16 aydı (3-40).
Serimizde % 100 anastomoz başarısı elde edilmesi ve erken yada geç hepatik arter trombozuyla hiç karşılaşılmaması literatürle uyumlu hatta daha da başarılıdır. Ancak burada serinin küçük olması da göz ardı edilmemelidir. Daha optimum değerlendirmeler için mevcut hasta sayısının en az 100'e çıkarılmasının gerektiğini düşünmekteyiz. Hepatik arter anastomozunun mikroskop altında, özel mikroalet ve sütürler kullanılarak, titiz ve hassas teknikle, zinde, konsantre ve mikrocerrahi deneyimi olan ayrı bir ekip tarafından yapılması komplikasyon oranlarını azaltırken, anastomozun dolayısıyla da ameliyatın başarısını artırabilir. Ayrıca bu ekip çalışması, tek ekibe kurduğu teknik üstünlük sayesinde, kadavra kaynaklı kısmi karaciğer nakillerinin sayısının artmasına ve sayıları sınırlı vericilerden özellikle çocuklar olmak üzere daha çok alıcının faydalanmasına imkan sağlayabilir. Mikrocerrah ve transplant cerrahlarının teknik komplikasyonları azaltmak adına yapacakları işbirliği, uzun süreli ve kalıcı transplant fonksiyonlarının elde edilmesinde önemli rol oynayabilir.

Anahtar kelimeler; anastomoz, canlı vericili karaciğer nakli, hepatik arter, mikrocerrahi, siroz

Abstract:
Liver transplant is  the final  and  exquisite treatment method  in the  case  of liver 
failure.  The hepatic lobe taken from the living donor is carried via its own hepatic artery 
and  its   anastomosis   on  the  artery   concerned  in  the  recipient  requires   private 
microsurgical  technique  and  equipment  due  to  its  small  diameter.  The  success  in  the 
hepatic artery anastomosis is a major factor that affects the success of the operation and 
the patient's survival  directly,  and results in mortality in case of failure.  The purpose of 
this  study  is  to  make  a  retrospective  evaluation  of  the  hepatic  artery  anastomosis 
conducted by us from the aspect of systematic vein characteristics,  diameters,  operation 
duration,  complications  and  thrombosis  rates;  to  achieve  better  results  with  lower 
complication  rates;  and to  share the acquired knowledge  and  experience  and transfer it 
to the future with the aim of improving the technique in the future,  and making it easier 
to learn.
The  study  was  conducted  on  46  liver  transplant  patients  from  living  donors, 
whose hepatic artery  anastomosis was carried out by our clinic at the Organ Transplant 
Centre  of the  Medical  Faculty,  Ataturk  University  between  2010  and  2014.  Of these 
patients,  33  (%71,7)  were  males  and  13  (%28,3)  were  females.  Their  age  varied 
between  8  and 68 with the mean age of 43,82 ±  17,19 years.  After the organ transplant 
team  had placed the liver from  the living donor in the recipient and the anastomosis  of 
the  hepatic veins  and portal  veins  had been  completed,  our clinic's microsurgical  team 
conducted microanastomosis in the hepatic  arteries  of the recipient and donor by using 
microsurgical   sutures   and   micro-tools   under   microscope.   Microsurgical   process 
consisted  of three  stages;  dissection  of the  donor's  and  recipient's  veins,  reciprocal 
positioning of the ends,  and end-to-end anastomosis.  All the operations were conducted 
by the  same  surgeon  (Ö.T.) under standard  conditions.  Then bile  duct anastomosis was 
conducted by the organ transplant team  and the  operation was  finalized.  Post-operative 
hepatic  artery  anastomosis  was  routinely  followed  daily  for  seven  days  with  Doppler 
USG and liver enzyme levels.
While  the  cause  of cirrhosis  was  Hepatitis  B  virus  in  21  patients  (%  45,6),  the 
cause  of  cirrhosis  was  unknown  in  10  patients  (%  21,7  )  (Criptogenic  cirrhosis).  4 
patients  (%8,7) had cirrhosis due to Wilson disease,  and 3  patients (%6,5) had cirrhosis
related to autoimmune hepatitis. 2 patients (%4,3) had cirrhosis due to Hepatitis C virus. 
Fulminant  Hepatitis,  cirrhosis  due  to  Hepatitis  B  and  C,  secondary  biliary  cirrhosis, 
cirrhosis  due  to  maternal  Hepatitis  B,  alcoholic  cirrhosis  and  Budd-Chiari  syndrome 
was the etiologic factor separately in  1  patient.
Right  hepatic  artery  was  used  as  recipient vein  in  33  patients  (71,7%)  and  left 
hepatic artery was used in anastomosis in 6 patients (13%).  Then right replaced hepatic 
artery  was  used  in  3  patients  (6,5%),  segment  IV  artery  in  2  patients  (4,3%), 
gastroduodenal artery in1  patient (2,2%),  and proper hepatic artery was used in  1  patient 
(2,2%),  respectively.  Right  lobe  was  transferred  in  45  of 46  patients  (97,8%).  Right 
hepatic  artery  was  used  as  artery  in  42  of these  patients  (93,3%),  and  right  replaced 
artery  donor was  the  artery  in  3  of the  patients  (6,7%).  In  1  patient  (2,2%),  left  lobe 
(segment 2 and 3) was transferred and the donor artery was left hepatic artery.
The  diameters  of the recipient artery varied between 2  and  5  mm  (mean  3,29 ± 
0,83  mm).  The diameters of the donor artery varied between  1,5  and 4 mm (mean 2,78 ± 
0,55  mm).  There was  a  statistically  significant  difference  between the  diameters  of the 
donor and recipient vein  (p=0.002).  The total  period  of microsurgical  procedure varied 
between 30 and  150 minutes (mean 65,30±27,86 min.).
Artery  or  vein grafts  were  used  in  none  of  the  46  patients,  and  all  the 
anastomoses  were  conducted  as  primary.  No  patients  developed  thrombus  that  would 
require  re-anastomosis  during  the  operation.  Spasm  occurred  after  2  anastomoses 
(4,3%), but it was eliminated with the application of topical papaverin and hot.
In 7 anastomoses (15,2%) there was a serious difference of diameter between the 
veins,  and  it was  equalled with  an  oblique  cut on the vein with  a  small  diameter.   The 
recipient  hepatic  artery  could  not be  used  in  1  patient  at the  stage  of resection  due  to 
iatrogenic wounding,  and instead,  gastroduedonal  artery was used;  in 3  patients (6,5%), 
however,   although   there   was   intimal   dissection,   anastomoses   were   completed 
successfully and the recipient vein was not replaced. Early or late artery thrombosis was 
observed in none of the patients after the operation,  and the success rate of anastomosis 
was  100%.  Stenosis and aneurism, which are late postoperative complications, were not
observed,  either.  The  average hospitalization period was  14  days  and that  of follow-up 
was  16 months (3-40).
The fact that the  100%  success rate of anastomosis in our series and no early or 
late  hepatic  artery  thrombosis  was  observed  is  in  agreement  with  the  literature. 
However,  it  should  be  kept  in  mind  that  the  series  was  small.  For  more  optimal 
evaluations,  we  are  of the  opinion that the  number  of the  patients  available  should be 
raised  to  100  at  least.  The  complication  rates  were  decreased  by  the  fact  that  hepatic 
artery  anastomosis was  conducted under microscope,  by using  special  micro-tools  and 
sutures,  with  a  delicate  and  sensitive  technique,  and  by  a  different  team  with  an 
experience  of  microsurgery  who  was  energetic  and  concentrated,  while   this  might 
increase  the  success  of anastomosis,  and  thus  of operation.  Moreover,  this  team  work 
may increase the number of partial  liver transplants  from  cadaver and may  cause more 
recipient,  especially  children,  to  benefit  from  the  limited  number  of  donors.  The 
cooperation that microsurgeons  and transplant  surgeons  could  make for the purpose  of 
diminishing  the  complications  may  pay  a  significant  role  in  achieving  long-term  and 
permanent transplant functions.

Key   Words:   anastomosis,   liver   transplant   with   living   donor,   hepatic   artery, 
microsurgery,  cirrhosis