Erken evre glottik larinks kanserli hastalarda yoğunluk ayarlı radyoterapi ile yutma işlevinde yer alan kasların korunması
Intensity-modulated radiotherapy of early stage glottic laryngeal cancer aiming to reduce dose effect on dyshagia related swallowing structures
Yazar: SELNUR ÖZKURT
Danışman: PROF. DR. RASİM MERAL
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyasyon Onkolojisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Onkoloji = Oncology
Dizin: Laringeal neoplazmlar = Laryngeal neoplasms ; Neoplazm evreleri = Neoplasm staging ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Radyoterapi = Radiotherapy ; Radyoterapi-bilgisayar yardımlı = Radiotherapy-computer assisted ; Yutma = Deglutition ; Yutma bozuklukları = Deglutition disorders

Özet:
Amaç:Erken evre glottik larinks kanserli olgularda, yoğunluk ayarlı radyoterapi (YART) ile planlanan hedef hacim (PTV) marj ve dozlarının gözetilerek yutma işlevinde yer alan kasların korunması ve disfaji üzerine etkisinin baryumlu pasaj grafisi yardımıyla araştırılması. Gereç ve Yöntem:Ağustos 2013- Haziran 2014 tarihlerinde, Onkoloji Enstitüsü'ne başvuran T1-T2 evreli glottik larinks kanseri tanısı radyolojik ve patolojik olarak doğrulanmış, daha önce herhangi bir tedavi görmemiş, yutma fonksiyonunu etkileyecek bir nörolojik hastalığı veya geçirilmiş boyun cerrahisi olmayan 15 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların tümü 18 yaş üstündeydi ve hepsinin çalışma detayları hakkında bilgilendirilerek aydınlatılmış onamları alındı. 9 hastada tedavi pozisyonunda çekilen MR görüntülerinin planlama BT görüntülerine füzyonu yardımıyla konturlama yapıldı. Standart PTV marjları ve dozları kullanılarak, primer öncelik PTV olacak şekilde, PTV dışında kalan yutmada görevli kasların belirlenen doz parametreleri elde edilmeye çalışıldı. Tüm hastalara tedavi öncesi bazal yutma işlevini değerlendirmek üzere videofloroskopi (VF) yapıldı. Tedavi boyunca hastalar haftalık olarak, tedavi sonrasında ise ik 3 ayda, aylık  olarak RTOG radyasyon erken morbidite skalasına göre disfaji açısından değerlendirildi. Tedavi sonrasında 1. ve  3.aylarda VF tekrarlandı. Akut ve subakut disfajinin VF bulguları ve zamansal değişimleri Wilcoxon sign rank testi, RTOG kriterleri ile VF ilişkisi, VF ile yutmada görevli kas dozları korelasyonları Spearman korelasyon testi ile değerlendirildi. Bulgular:Medyan yaşın 65 (43-80), medyan takip süresinin 8ay (4-14ay) olduğu bu çalışmada VF'de hiçbir hastada aspirasyon gelişmediği görüldü. ÜFKK, OFKK, AFKK ve ÖGKK mean dozları s ırasıyla 6,36Gy, 58,90Gy, 65,12Gy, 56,30Gy olarak tespit edildi. Yapılmış çalışmalarda disfaji ve aspirasyonda özellikle ÜFKK mean dozu sorumlu tutulmuş olup çalışmamızda  ÜFKK mean dozu oldukça düşük bulunmuştur. VF ve RTOG skorları arasında istatistiksel anlamlı sonuç bulunmadı. Ancak VF görüntülemeleri kıyaslandığında tedavi başlangıcına göre tedavi sırasında ve sonrası 1. ayda hastalarda disfajide artış görülürken (p=0.002), 3.aya doğru disfajinin gerilediği tespit edildi (p=0.02). Ancak yutmada görevli ve kritik organ olarak işaretlenen kaslar ile VF değişimleri ve disfaji/aspirasyon arasında anlamlılık düzeyine ulaşan bir korelasyon bulunamadı. Sonuç:YART, disfaji açısından kritik organ dozlarının korunması için önemli avantajlar sağlar. Ancak hangi anatomik yapıların öncelik verilerek korunması gerektiği, PTV marjları ile ilgili hem klinik içi hem Dünya geneli yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Purpose: To present initial results of a prospective clinical trial of T1-T2 glottic laryngeal cancer paatients who are treated with intensity-modulated radiotherapy (IMRT) aiming  to spare the swallowing structures whose dysfunction after radiotherapy (RT) is a likely cause of dysphagia, without compromising target doses. And analyse correlations between doses and changes in barium swallow/video-fluoroscopy. Methods and materials: Between August 2013 and June 2014, 15 patients who were radiologically and pathologically verified,previosuly untreated  stage T1-T2 glottic laryngeal cancer, and have no swallowing dysfunction because of neck disection or neurological disease, are treated with IMRT.  Patients are older than 18 and all of them were required to provide written informed consent regarding their participation in the study. Treartment planning and counturing were made with MR images fusion on planning CT images but 9 of the patients who didn't have MRI before treatment,  MRI scanning were made at the treatment position and than fusion on planning CT.  PTV margins and doses used as a standart clinical practice, in all patients, the plans addressed target prescription goals as the highest priority, whereas critical organ dosimetric goals(apart from maximal spinal cord dose and mean parotid gland dose) were secondary. Patients underwent swallowing evaluation at baseline, 5th week of the treatment, first and third months after ending of treatment; including videfluoroscopy (VF) studies. Observer-assessed dysphagia was included in the record of acute and subacute toxicity, made weekly during therapy and 1-3 months after therapy, using RTOG early radiation morbidity scale. VF changes compared using Wilcoxon sign rank test; RTOG scores and VF correlations,VF changes and dose-volum relationships correlated with Spearman's. Results:Median age was 65 (43-80), median follow up was 8 months (4-14). None of the patients has aspiration in VF studies. Mean doses of swallowing structures (S-PCM, M-PCM, I-PCM and EİM) were 6,36Gy, 58,90Gy, 65,12Gy and 56,30Gy. VF was made only with liquid barium and we don't find any correlation between VF scores and dose-volume relationships with swallowing structures. Also we don't find any correlation between VF and RTOG scores. But there is significantly correlation between VF scores; dysphagia increases  at 1 month after treatment correlate with baseline results (p=0,002) and decreased at 3 month after treatment (p=0,02). Conclusion: Radiation-induced dysphagia is still important, and it is feasible to spare the swallowing structures with IMRT tecknique. But  we need  new prospective studies that help us to reduce PTV margins with daily on-line imaging and correction of setup, and  to know which anatomical structures we have to spare for reducing dysphagia as well.