Diz önü ağrısı tedavisinde uygulanan eklem içi hyalüronik asit tedavisinin sonuçları
Results of hyaluronic acid treatment applied in the treatment of anterior knee pain
Yazar: ABDÜLKADİR SARI
Danışman: PROF. DR. OSMAN TUĞRUL EREN
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2003
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Son yıllarda yapılan çalışmalarda intraartiküler uygulanan hyaluronik asidin (HA) diz osteoartritinde, ağrı ve fonksiyonlarda  rahatlama sağladığı gösterilmiştir. Etkinliğini özellikle sinovyal sıvı ve kıkırdak dokusu üzerinde gösteren HA'in izole patellofemoral ağrı sendromunda (PFAS) enjeksiyonunun klinik sonuçları ile ilgili literatürde çalışma bulunmamaktadır. Bu sebepten çalışmamızda HA enjeksiyonunun PFAS'da hastaların ağrı ve fonksiyonel durumuna etkisi araştırıldı. Çalışmaya 31 hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 40.5 (20-50) yıl, %45.2'si erkek, %54.8'i ise bayan idi. PFAS tanısı anamnez, klinik, fizik muayene, konvansiyonel radyografi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik resonans görüntüleme (MRG) bulguları ile koyuldu. Hastaların dizlerine birer hafta arayla toplam 3 doz halinde 2ml (15mg) Na- Hyluronat preparatı dizin lateralinden enjekte edildi. Hastaların enjeksiyon sonrası 1., 6. ve 12. aylarda kontrolleri yapı­larak klinik ve fizik muayene bulguları ile değerlendirildi. Ağrı İstirahat esnasında, merdiven inme, merdiven çıkma, düz yolda yürüme, çömelme ve oturduğu yerden kalkarken oluşan ağrı olmak üzere farklı konumlarda ayrı ayrı sorgulandı. Fonksiyonel değerlendirme içerisinde, ayakta durma süre- si, merdiven inme, merdiven çıkma, oturduğu yerden ayağa kalkma güçlüğü ve çömelme ayrı ayrı değerlendirildi. Ağrı­nın değerlendirilmesi için visual analog skala (VAS), fonksiyonel değerlendirme için Lequesne indeksine bakıldı. Hasta ve hekimin tedaviyi değerlendirmesi için ise 4 puan üzerinden skorlama yapıldı.
Dizönü ağrısı günümüzde hala tanı ve tedavisinde güçlük çekilen bir klinik sendromdur. Kimilerine göre diz cerrahları­nın bel ağrısıdır. Birçok risk faktörünün birlikte rol oynaması kuvvetli bir olasılıktır. Risk faktörleri, dış faktörler, aşırı zorlama, egzersizler, egzersiz yapılırken yapılan yanlışlar gelmektedir.İç faktörler ise artmış femoral anteversion,genu valgum, genu rekurvatum, Q açısının artması, tibia vara, pes planustur. Ayrıca kas dengesizliği ve eklem laksiteside iç etkenler arasında sayılabilir. PFAS'da ağrı kaynaklarıda tam aydınlatılamamıştır. Çoğu zaman ağrı kaynağı olarak patellar eklem yüzeyi harabiyeri (kondromalazi patella) gösterilmiş­tir. Ancak eklem yüzeyinde ağrı reseptörü yoktur subkondral alana ulaşmayan lezyonlarda ağrı beklenmez. Otopsi sonuçlarında çok sık kondromalazi ile karşılaşıldığından bu durumun daha çok yaşın ilerlemesi ile görülen normal bir bulgu olduğu düşünülmektedir.Witonski bu durumu subklinik patellar instabilitenin eş­lik ettiği psikosomatik bir sendrom olarak tanımlarken, Insall malalignment'ın sorumlu olduğunu düşünmüştür. Fulkerson ise artmış lateral gerginliğin tablonun ana nedeni olduğunu düşünmektedir.
Bizim çalışmamızda ise statik radyolojik incelemelerde instabilite tespit edilememiştir. Psikolojik faktörler ise hastaların psikiatrik muayeneyi reddetmesi ile araştırılamamış ve enjeksiyonun muhtemel plasebo etkisi ise plasebo kontrollü çalışma olmadığı için anlaşılamamıştır.
Deneysel olarak osteoartrit geliştirilen kedilerde kullanı­lan elastikovisköz HA 'in eklemdeki ağrı reseptörlerinden kaynaklanan sinir deşarjını azalttığı saptanmıştır. HA tedavisinin ana sebebinin sinovyal sıvıya eklem koruyucu özelliğinin kazandırması olduğu düşünülür ve de çalışmamızda gösterildiği üzere klinik olarak PFAS'da etkili olduğuda hesap edilirse muhtemel ağrının sinavyada ağ­ri faktörlerini ortaya çıkaran bazı faktörleri akla getirmektedir. Bunlar direkt patellar instabilite olabileceği gibi instabilite olmadan artmış lateral gerginlik de olabilir.
Patellofemoral osteoartritli hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda HA'in etkin bir tedavi yöntemi olduğu gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda da PFAS'da eklem içi Na-Hyluronat enjeksiyonu bir yıla kadar semptomlarda belirgin gerileme ve fizik muayene bulgularında iyileşme sağlamıştır ancak kesin bulgulara randomize plasebo kontrollü biokimyasal ve patolojik analizlerinde yapıldığı ileri çalışmalardan sonra ulaşılabileceği kanaatindeyiz.

Abstract:
In recent studies, it has been shown that intraarticularly administered hyaluronic acid (HA) provides relief in knee osteoarthritis, pain and functions. There is no study in the literature regarding the clinical results of the injection of HA in isolated patellofemoral pain syndrome (PFAS), which shows its effectiveness especially on synovial fluid and cartilage tissue. For this reason, the effect of HA injection on pain and functional status of patients in PFAS was investigated in our study. 31 patients were included in the study. The average age of the patients was 40.5 (20-50) years, 45.2% male and 54.8% female. The diagnosis of PFAS was made by history, clinical, physical examination, conventional radiography, computed tomography (CT), and magnetic resonance imaging (MRI) findings. A total of 3 doses of 2ml (15mg) Na-Hyluronate preparation were injected laterally of the knee to the knees of the patients with a weekly interval. Patients were controlled at the 1st, 6th and 12th months after injection and evaluated with clinical and physical examination findings. Pain was questioned separately in different positions during resting, such as descending stairs, climbing stairs, walking on a straight road, crouching and getting up from sitting. In functional evaluation, standing time, descending stairs, climbing stairs, difficulty standing up from sitting and squatting were evaluated separately. Visual analog scale (VAS) was used for the assessment of pain and the Lequesne index for functional assessment. In order to evaluate the treatment of the patient and the physician, scoring was made over 4 points.
Knee pain is a clinical syndrome that is still difficult to diagnose and treat today. According to some, it is the back pain of knee surgeons. It is highly likely that many risk factors play a role together. Risk factors, external factors, excessive strain, exercises, mistakes made while exercising are included. Internal factors include increased femoral anteversion, genu valgum, genu recurvatum, increased Q angle, tibia vara, pes planus. In addition, muscle imbalance and joint laxity can be counted among internal factors. The sources of pain in PFAS have not been fully elucidated. Patellar joint surface damage (chondromalacia patella) has been shown as the source of pain most of the time. However, there is no pain receptor on the joint surface, and pain is not expected in lesions that do not reach the subchondral area. Since chondromalacia is frequently encountered in autopsy results, it is thought to be a normal finding seen with advancing age. Witonski defined this condition as a psychosomatic syndrome accompanied by subclinical patellar instability, and thought that insall malalignment was responsible. Fulkerson thinks that increased lateral tension is the main cause of the picture.
In our study, instability was not detected in static radiological examinations. Psychological factors could not be investigated with the refusal of the patients to the psychiatric examination and the possible placebo effect of the injection could not be understood as there was no placebo controlled study.
It has been determined that elasticoviscous HA used in cats with experimental osteoarthritis reduces the nerve discharge caused by pain receptors in the joint. It is thought that the main reason of HA treatment is to provide joint protective properties to synovial fluid, and as shown in our study, if it is calculated clinically to be effective in PFAS, it brings to mind some factors that reveal the pain factors in the exam. These may be direct patellar instability or increased lateral tension without instability.
HA has been shown to be an effective treatment method in studies conducted on patients with patellofemoral osteoarthritis. In our study, intra-articular Na-Hyluronate injection in PFAS resulted in a significant regression in symptoms and improvement in physical examination findings for up to one year, but we believe that definitive findings can be reached after further studies in randomized placebo controlled biochemical and pathological analyzes.