Spastik serebral palsili hastalarda spastisitenin botulinum toksin A enjeksiyonu sonrası elastografi ile değerlendirilmesi
Evaluation of spasticity by elastography following botulinum toxin A injection in spastic cerebral palsy
Yazar: HÜSEYİN BERTAN
Danışman: DOÇ. DR. JÜLİDE ÖNCÜ ALPTEKİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Botulinum toksinleri = Botulinum toxins ; Elastografi = Elastography ; Kas spastisitesi = Muscle spasticity ; Serebral palsi = Cerebral palsy ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Amaç: Spastik serebral felçli çocuklarda medial ve lateral gastroknemius kasının onabotulinum toksin-A enjeksiyonu sonrası shear wave elastografi ile değerlendirilmesi ve klinik parametrelerle ilişkisinin incelenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Prospektif, randomize, tek kör, kontrollü klinik çalışma hastanemiz etik kurulundan onayı alındı(2018/979). 2-7 yaş arasında 21 erkek, 12 kız hastanın toplam 49 alt ekstremitesi dahil edildi. Hastalar rastgele sayılar tablosuna göre randomize iki gruba ayrıldı. Grup-1'e(n= 17) BTX-A enjeksiyonu+ev egzersiz programı, Grup-2'ye(Kontrol)(n=16) sadece ev egzersiz programı verildi. Hastalar tedavi öncesi, tedavi sonrası 1.ve 3.ay Shear Wave Elastografi, Modifiye Ashwort Skalası(MAS), Modifiye Tardieu Skalası(MTS), Pediatrik Fonksiyon Bağımsızlık Ölçütü(PFBÖ), Kaba Motor Fonksiyon Sınıflama Sistemi(KMFSS), Edinburgh Görsel Yürüme Analizi(EGYA) ve Ailenin Bakım Yükü Anketi(ABYA) ile değerlendirildi. Tedavi öncesi(TÖ), tedavi sonrası 1.ay(TS-1) ve 3.ay(TS-2) grup içi ve gruplar arası farklar SPSS-22.0 ile değerlendirilmiştir.
Bulgular: Gruplar arası yaş, cinsiyet, kilo, boy, VKİ ve SP tipinde istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmedi(p>0.05). Grup-1'de TÖ/TS-1.arasında elastografide istatistiksel anlamlı fark saptandı.(GKM(p=0,007)-GKL(p=0,007)). Grup-1'de TÖ/TS-2 ve TS-1/TS-2 arasında elastografide istatistiksel fark saptanmadı(p>0.05). MAS'da Grup-1'de TÖ'ne göre TS-1. kontrolde(p=0,003),TÖ'ne göre TS-2.kontrolde(p<0,001) ve TS-1.kontrole göre TS-2. kontrolde düzelme istatistiksel olarak anlamlıydı(p=0,014).Grup-1'deki MTS(V1X, V3X,R1,R2) istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı(p<0,001;p=0,022;p<0,001; p<0,001).Grup-1'de aktif ve pasif dorsifleksiyon eklem hareket açıklığı istatistiksel olarak anlamlı düzeldi(p<0,001;p=0,007).Grup-1 ve Grup-2'de PFBÖ toplam ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı değişim saptandı(p=0,039;p=0,009).Grup-2'de PFBÖ Kendine Bakım puanında istatistiksel olarak anlamlı değişim saptandı(p=0,022). Diğer parametrelerde (PFBÖ Tuvalet Yapma, transferler, hareket, iletişim, KMFS, ABYA ve EGYA) grup içi ve gruplar arası tedavi öncesi ve sonrası değerlerde istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır(p>0.05).
Sonuç: C.bilgici ve ark'nın sp'li 12 çocuğun 24 spastik alt ekstremitesinin GKM kasına BTX-A enjeksiyon tedavisi uygulanmış. İşlemden önce ve işlemden 1 ay sonra ARFI tekniğiyle kas sertliği ölçülmüş ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(77). Elastografide grup-1'de tedavi öncesine göre 1.ayda fark varken bu fark 3.ay kontrolünde saptanamadı. Grup-2'de ise hiçbir kontrolde fark saptanamadı. Elastografi BTX-A enjeksiyonu sonrası erken dönemde tedavi etkinliğini göstermede yol gösterici olabilir. Klinik bulgularda da düzelme tespit edilmiş olması nedeniyle elastografi ile birlikte hastanın kliniğinin değerlendirilmesinin yararlı olacağını düşünmekteyiz. 
Anahtar kelimeler: onabotulinum toksin a, serebral palsi, shear wave elastografi, spastisite

Abstract:
Objective: The aim of this study was to evaluate the relationship between median and lateral gastrocnemius muscle by using shear wave elastography after onabotulinum toxin-A injection in children with spastic cerebral paralysis.
Materials and Methods: A prospective, randomized, single-blind, controlled clinical trial was approved by the ethics committee of our hospital (2018/ 979). A total of 49 lower extremities of 21 male and 12 female patients between the ages of 2 and 7 years were included. Patients were randomized into two groups according to random numbers. Group-1 (n = 17) BTX-A injection + home exercise program, Group-2 (Control) (n = 16) was given only home exercise program. Patients were evaluated before and after  treatment, 1st and 3rd month Shear Wave Elastography, Modified Ashwort Scale (MAS), Modified Tardieu Scale (MTS), Functional Independence Measure for Children (WeeFIM), Gross motor function classification system(GmFCS), Edinburg Visual Gait Score (EVGS) and  Impact on Family Scale (IPFAM) were evaluated. SPSS-22.0 was used to evaluate the differences between the pre-treatment (PreT), 1st month (PostT-1) and 3rd month (PostT-2) groups after treatment.
Results: No statistically significant difference was observed between the groups in terms of age, gender, weight, height, BMI and CP type (p> 0.05). A statistically significant difference was found in the elastography in Group-1 between PreT / PostT-1. (GCM (p = 0.007) -GCL (p = 0.007)). There was no statistically significant difference in the elastography between PreT / PostT-2 and PostT-1 / PostT-2 in Group-1 (p> 0.05). According to the MAS in Group-1 according to PreT  in the PostT 1. control  (p = 0.003), in PostT-2. control (p <0.001) according to PostT  and in PostT-2 according to PostT-1.control the improvement in control was statistically significant (p = 0.014). MTS (V1X, V3X, R1, R2) in Group-1 was statistically significant (p <0.001; p = 0.022; p <0.001; p <0.001). In Group-1, active and passive dorsiflexion range of motion was statistically significant (p <0.001; p = 0.007). In Group-1 and Group-2, there was a statistically significant change in the total mean of WeeFIM (p = 0.039; p = 0.009). In Group-2, there was a statistically significant change in WeeFIM Self-Care score (p = 0.022).There was no statistically significant difference between the other parameters (WeeFIM toilet, transfer, movement, communication, GMFCS, IPFAM and EVGS) before and after intergroup treatment (p> 0.05).
Conclusion: C.bilgici and friends  were administered BTX-A injection to the GCM muscle of  24 spastic lower extremities of 12 children with sp. Muscle stiffness was measured by ARFI technique before and 1 month after the procedure and it was found statistically significant (77). There was a difference in group-1 at 1 month according to pre-treatment and this difference could not be detected under 3rd month control. In Group-2, no control was found. Elastography may be a guide in the early period after BTX-A injection. Because of the improvement in clinical findings, we think that it would be useful to evaluate the patient's clinical condition with elastography.
Key words: onabotulinum toxin a, cerebral palsy, shear wave elastography, spasticity