Koledokolitiazis olasılığını belirlemede gama glutamil transferaz düzeyinin tanısal değeri
Diagnostic value of gamma glutamil transferase level in determining the possibility of choledocolitias
Yazar: SELCEN ÖZEK KESKİN
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ ENGİN ALTINKAYA
Cumhuriyet Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Gastroenteroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Gama glutamil transferaz = Gamma glutamyl transferase ; Glütatyon transferaz = Glutathione transferase ; Kolanjiyopankreatografi-endoskopik retrograd = Cholangiopancreatography-endoscopic retrograde ; Koledok hastalıkları = Common bile duct diseases ; Koledokolityazis = Choledocholithiasis ; Safra kanal hastalıkları = Bile duct diseases ; Safra kanalları = Bile ducts ; Teşhis = Diagnosis

Özet:
Koledokolitiazis, ortak safra kanalı içindeki taşların varlığıdır. Kolelitiazisli (safra kesesi taşı) hastaların % 1-15 'inde ortak safra kanalı taşlarının bulunduğu tahmin edilmektedir. Safra kanalı taşları, en sık safra kesesindeki taşların safra yollarına geçmesinden kaynaklanır. Sağ üst kadranda ağrı, bulantı-kusma ve eşlik eden sarılık koledokolitiazisin en sık semptomlarıdır. Laboratuarda karaciğer fonksiyon testlerinde anormallik, bilirubin yüksekliği ve alkalen fosfataz (ALP) ve gama glutamil transferaz (GGT) yüksekliği görülebilir. 
Koledokolitiazis tanısı için görüntülemede ilk olarak transabdominal ultrasonografi (USG) önerilir. Ultrasonografide şüpheli olan durumlar için manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) ve endoskopik ultrasonografi (EUS) uygulanabilir. Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) tanı için altın standarttır ancak ERCP sonrası pankreatit riski göz önüne alındığında tanıdan ziyade terapötik prosedürler için kullanılması önerilir.
ERCP 'nin komplikasyon riski ve maliyeti göz önünde bulundurulduğunda hastalarda koledokolitiazis için yüksek şüphe olması halinde uygulanması önerilmektedir. Bununla birlikte koledok taşlarının varlığını doğru bir şekilde tahmin edebilecek tek bir non-invaziv tanı testi yoktur.  Karaciğer fonksiyon testlerinin prediktif değeri diğer hastalıklardan etkilenebilir, bu nedenle görüntüleme yöntemleri ile birleştirmek tahmin gücünü artırabilir.
Çalışmamızın temel amacı koledokolitiazis şüpheli hastalarda ERCP gerekliliğini belirlemede yararlı olabilecek laboratuar parametrelerini değerlendirmek, koledokta taş varlığını en yüksek olasılıkla tahmin edebilecek parametreyi belirlemektir. Bunun için koledokolitiazis şüphesiyle ERCP yapılmış hastalar koledokta taş saptanan ve saptanmayanlar şeklinde gruplandırılmış ve iki grup arasında laboratuar parametreleri karşılaştırılmıştır. ROC (Receiver Operating Characteristic) analizi ile taş varlığını tahmin etmede hangi laboratuar parametresinin üstün olduğu araştırılmıştır. 
Çalışmamız için Şubat 2019 ile Ekim 2021 tarihleri arasında Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği 'ne koledokolitiazis ön tanısı ile yatırılan, yatışı sırasında Endoskopik Retrograd Kolanjiyopankreatografi (ERCP) işlemi başarılı şekilde yapılan toplam 118 hasta değerlendirmeye alınmıştır.
Elde edilen bulgularda; koledokta taş saptanan hastalarda taş saptanmayan hastalara göre total bilirubin, aspartat aminotransferaz (AST), alkalen fosfataz (ALP) ve gama glutamil transferaz (GGT) değerleri anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. Yapılan ROC analizinde ise en yüksek sensitivite ve negatif prediktif değere sahip laboratuar parametresi GGT olarak saptanmıştır. Cut-off değeri 383 U/L olarak alındığında GGT 'nin sensitivitesi  %93,1 olarak hesaplanmıştır. 
Çalışmamızda elde edilen sonuçlara göre koledokolitiazis şüphesiyle gelen hastalarda ERCP gerekliliğini belirlemek için laboratuar parametrelerinin kullanılması non-invaziv ve kolay bir yöntem olarak faydalıdır. Bu parametreler içinde GGT sensitivite ve negatif prediktif değerinin yüksekliği ile ön plana çıkmaktadır. 
ERCP komplikasyon riski yüksek, maliyetli ve invaziv bir işlem olduğundan ve tanıdan ziyade tedavide tercih edilmesi gerektiğinden GGT 'nin gereksiz ERCP yapılmasını önlemek için önemli bir parametre olduğu görülmüştür. 
Çalışmamızda elde edilen verilerin literatürle uyumlu olduğu görülmüştür.
Anahtar Kelimeler: Koledokolitiazis, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi, prediktif değer, gama glutamil transferaz, laboratuar parametreleri

Abstract:
Choledocholithiasis is the presence of stones in the common bile duct (CBD). It is estimated that 1-15% of patients with cholelithiasis have common bile duct stones. Bile duct stones are most commonly caused by stones from the gallbladder passing into the biliary tract. Right upper quadrant pain, nausea-vomiting and accompanying jaundice are the most common symptoms of choledocholithiasis. Abnormal liver function tests, elevated bilirubin, and elevated alkaline phosphatase (ALP) and gamma glutamyl transferase (GGT) may be seen in the laboratory. 
Transabdominal ultrasound (USG) is the first choice as an imaging modality for the diagnosis of choledocholithiasis. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) and endoscopic ultrasound (EUS) can be applied for suspicious cases on ultrasound. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is the gold standard for diagnosis, but given the risk of pancreatitis after ERCP, it is recommended for therapeutic rather than diagnostic procedures.
Considering the complication risk and cost of ERCP, it is recommended to be applied in patients with high suspicion for choledocholithiasis. However, there is no single non-invasive diagnostic test that can accurately predict the presence of common bile duct stones. The predictive value of liver function tests may be affected by other diseases, so combining them with imaging modalities may increase the predictive power.
The main aim of our study is to evaluate the laboratory parameters that may be useful in determining the need for ERCP in patients with suspected choledocholithiasis, and to determine the parameter that can predict the presence of stones in the common bile duct with the highest probability. For this reason, patients who underwent ERCP with the suspicion of choledocholithiasis were grouped as those with and without stones in the common bile duct, and laboratory parameters were compared between the two groups. It was investigated which laboratory parameter was superior in predicting the presence of stones by ROC (Receiver Operating Characteristic)  analysis.
For our study, a total of 118 patients who were hospitalized with the preliminary diagnosis of choledocholithiasis and successfully underwent Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) during their hospitalization at Sivas Cumhuriyet University Medical Faculty Hospital Gastroenterology Clinic between February 2019 and October 2021 were evaluated.
In the findings obtained; Total bilirubin, aspartate aminotransferase (AST), alkaline phosphatase (ALP) and gamma glutamyl transferase (GGT) values were found to be significantly higher in patients with stones in the common bile duct compared to patients without stones. In the ROC analysis, the laboratory parameter with the highest sensitivity and negative predictive value was determined as GGT.  When the cut-off value was taken as 383 U/L, the sensitivity of GGT was calculated as 93.1%.
According to the results obtained in our study, the use of laboratory parameters to determine the need for ERCP in patients with suspected choledocholithiasis is useful as a non-invasive and easy method. Among these parameters, GGT stands out with its high sensitivity and negative predictive value.
Since ERCP is a costly and invasive procedure with a high risk of complications and should be preferred in treatment rather than diagnosis, GGT has been found to be an important parameter to prevent unnecessary ERCP.
The data obtained in our study were found to be compatible with the literature.
Keywords: Choledocholithiasis, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, predictive value, gamma glutamyl transferase, laboratory parameters