Ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren çocuklarda ultrason ve tc-99m dmsa sintigrafisinin vezikoüreteral reflüyü öngörmedeki yeriöngörmedeki yeri
Prediction of vesicoureteral reflux inchildren with febrile urinary tract infection by ultrasound and tc-99mdmsa scintigraphy
Yazar: HALİME NAYIR BÜYÜKŞAHİN
Danışman: DOÇ. DR. NİLGÜN ÇAKAR
Sağlık Bakanlığı / Ankara Çocuk Sağlığı ve Has. Hematoloji Onkoloji Eğt. Arş. Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
İdrar yolu enfeksiyonu (İYE) genellikle üriner sistemin yapısal anormallikleri
ile ilişkilidir. Vezikoüretral reflü (VUR), İYE ile birlikte 21–57% oranında en sık
görülen üriner sistem patolojisidir. Reflü enfeksiyon riskini arttırır, hem İYE hem de
VUR, renal skara (reflü nefropatisi) sebep olarak hipertansiyon, gebelik toksemisi,
kronik böbrek hastalığı (KBH) ve son dönem böbrek yetmezliğine (SDBY) yol
açabilir. Vezikoüretral reflü tanısını en doğrulayıcı test voiding sistouretrografi
(VSUG) dir. Bununla birlikte VSUG'nin invaziv oluşu, radyasyona geniş bir alanda
maruz kalınması, radyokontrast maddeye allerjik reaksiyon gelişme ihtimali, kontakt
dermatit, işlem sonrası disüri ve İYE riski gözardı edilemez. Bu çözülmemiş sorunlar
nedeniyle ultrasonografi (USG) ve Tc99m dimerkoptosüksinik asit sintigrafisi
(DMSA), VUR olasılığını öngörmede kullanılmaktadır.
Çalışmamızda USG ve DMSA bulgularının, invaziv bir tanı yöntemi olan
VSUG'nin yapılma gerekliliğini saptamadaki etkisini göstermeyi amaçladık.
Hastanemiz Pediatrik Nefroloji Bölümü'nde 2008-2013 yılları arasında ateşli idrar
yolu enfeksiyonu ile izlenen USG, VSUG ve DMSA görüntüleme teknikleri 6 ay
içinde yapılmış olan 276'ı kız (%83.1), 56'sı erkek (%16.9) 332 hasta çalışmaya
alındı. Dosyaları ve bilgisayar kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Olguların
klinik, laboratuvar ve görüntüleme bulguları, tedavi ve izlem sonuçları
değerlendirildi. İki yaşın üzerindeki 251 hastanın 32'si (%12,7) erkek, 219'u (%87,2
) kız; 2 yaş ve altındaki 81 hastanın 57'si kız (%70,3), 24'ü erkekti (%29,7).
Olguların 135'i bir kez İYE geçirirken (%40,7), 197'sinde (%59,3) tekrarlayan İYE
görüldü. Tekrarlayan İYE olan hastaların 176'sı kız (%89,4), 21'i erkekti (10,6). İYE
geçirme sıklığının kızlarda daha yüksek olduğu saptandı (p=0,0001). En sık başvuru
şikayeti (%48,8) ateşti. 24 ay ve altındaki İYE'larının %96,2'inde ateş saptandı.
İdrar kültüründe en sık üreyen mikroorganizma E.coli (303'ünde = %91,3) idi.
Enfeksiyonlarının %55,7'si amikasin ile, %30' u seftriakson ile tedavi edildi.
Olguların 319'u (%96,1) İYE için profilaksi amaçlı antibiyotik kullanmaktaydı ve en
sık kullanılan antibiyotik %85,6 oranında trimetoprim-sulfametoksazoldü.
Olguların 165'inde (%49,7) reflü yokken 93'ünde tek taraflı reflü (%28)
74'ünde bilateral reflü saptandı (%22,3). Olgular hafif (grade I-II- III) ve ağır reflü
(grade IV-V) olmak üzere iki grupta incelendi. Hastalar yaşlarına göre 2 gruba
ayrıldı. Reflü tanısı alan 2 yaş ve altında 45 (%55,6), 2 yaş üzerinde 122 (%48,6)
olgu vardı. Yaşlara göre reflü ağırlığı dağılımı incelendiğinde istatistiksel olarak
anlamlı fark görülmedi (p=0,458). İstatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte yaş
büyüdükçe reflü oranlarının azaldığı görüldü. 332 olgunun 664 böbrek ünitesinin
423'ünde ( %63,7) reflü saptanmadı, 151'inde (% 22,7) hafif dereceli reflü, 90'ında
(%13,6) ağır dereceli reflü saptandı. 664 böbrek ünitesinin %44.1'inde USG de
patoloji saptandı. Ağır reflülerin %68,9'unde, hafif reflülerin ise %47'sinde USG' de
patolojik bulgu saptandı. Reflü derecesi artıkça USG'de patolojik bulgu varlığı
istatistiksel olarak da anlamlı bulundu (p=0,001) (p <0,05). 664 böbrek ünitesinin
%38,6'sınde DMSA'da patolojik bulgu saptandı. Ağır reflülerin %67,8'inde, hafif
reflülerin ise %48,3'ünde DMSA'da patoloji saptandı. Reflü derecesi artıkça
DMSA'da patolojik bulgu varlığı istatistiksel olarak da anlamlı bulundu (p=0,001 )
(p<0,05). Ağır dereceli reflülerin USG ve DMSA ile tahmin değerleri sırasıyla;
duyarlılıkları %68,0-67,8, özgüllükleri %59,8-66.0, pozitif tahmin değer (PPV)'leri
%21,2-23,8 ve negatif tahmin değer (NPV)'leri %92,5-92,9 oranlarında saptandı.
Yaş ve böbrek ünitesine göre değerlendirdiğimizde 24 ay ve altı 81 olgunun (
162 böbrek ünitesi) reflü derecesi ile DMSA ve USG görüntülemelerinde patoloji
olması arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede ilişki saptandı (sırasıyla
p=0.001, p=0.002) (p<0.05). 24 ay ve altı ağır dereceli reflünün USG veya DMSA ile
tahmin değerleri sırasıyla; duyarlılıkları %70.4-51.9, özgüllükleri % 63.7-77.8,
PPV'leri %27,9 - 31,8 ve NPV'leri %91,5- 89,0 oranında saptandı. 24 ay üzerindeki
251 olgu (502 böbrek ünitesi) reflü derecesi ile DMSA ve USG görüntülemelerinde
patoloji olması arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede ilişki saptandı (sırasıyla
p=0.001, p=0.001) (p<0.05). 24 ay üzeri ağır dereceli reflüyü USG veya DMSA ile
tahmin değerleri sırasıyla duyarlılıkları %68,3- 74,6, özgüllükleri % 58,5- 62,4,
PPV'leri %19,1-22,2 ve NPV'leri %92,8-94,5 oranlarında saptandı.
Sonuç olarak USG ve DMSA bulgularının, reflüyü tahminde
negatif prediktif değerinin yüksek olduğu, tekrarlayan ateşli İYE olmayan çocuklarda
DMSA ve USG normalse VSUG'nin yapılma ihtiyacınının azalabileceği sonucuna
varılmıştır.
Anahtar kelimeler: İdrar yolu enfeksiyonu, Vezikoüreteral reflü, Ultrason, Tc 99m
dimerkaptosüksinik asit

Abstract:
Urinary tract infection (UTI) is usually associated with structural anomalies of
urinary tract. The most common urinary tract pathology seen with UTIs is
vesicoureteral reflux (VUR) (%21-57). Reflux increases risk of infection and both
UTI and VUR cause renal scar formation (reflux nephropathy) leading to
hypertension, pregnancy toxemia, chronic renal disease (CRD), end stage renal
failure (ESRF). The most accurate test in confirmation of VUR diagnosis is VSUG.
However, VSUG is an invasive technique and the risk of allergic reaction to
radiocontrast material, contact dermatitis, dysuria after the procedure and UTI can't
be overlooked. Because of these issues, ultrasonography (USG) and Tc99m
dimercatosuccinic acid syntigraphy (DMSA) is used in assessing probability of
VUR.
In our study, we aimed to show the effect of USG and DMSA findings in
evaluating the requirement of VSUG, which is an invasive diagnostic test. 276
female (%83,1), 56 male (%16,9), total of 332 patients whom hospitalized in our
Pediatric Nephrology Clinic between 2008-2013 due to febrile urinary tract infection
and had USG, VSUG, DMSA imaging studies were included in this study. Patient
files and computer records were investigated retrospectively. Clinical, laboratory,
imaging findings of cases and results of treatment and follow-up were evaluated. 251
patients were over 2 years old: 32 male (%12,7), 219 female (%87,2); 81 patients
were 2 and less than 2 years old: 57 female (%70,3), 24 male (%29,7). 135 (%40,7)
of cases had UTI once, while 197 (%59,3) had multiple UTI episodes. 176 female
(%89,4), 21 male (%10,6) patients had recurrent UTIs. Frequency of UTIs was found
to be higher in female patients (p=0.0001). In 162 of them, the most common
complaint was fever. Fever was detected in %96,2 of UTI patients under 24 months.
In patients' urine cultures, E.coli (303 patient, %96,3) was the most detected
organism. %55,7 of infections were treated with amikacin while %30 of them were
treated with ceftriaxone. 319 (%96,1) of cases were using prophylactic antibiotics for
UTI and the most frequently used one was trimethoprim/sulfamethoxazole (%85,6).
In 165 (%49,7) of cases there was no reflux while 93 (%28) had unilateral and
74 (%22,3) had bilateral reflux. Cases were evaluated as 2 groups: mild (grade I-IIIII)
and severe reflux (grade IV-V). Patients were divided into 2 groups according to
their ages. There was 45 (%55,6) cases under 2 years old and 122 (%48,6) cases over
2 years old diagnosed with reflux. When reflux severity according to age was
evaluated, no significant difference was seen (p=0,458). While statistically not
meaningful, reflux rates were seen to be decreased with increasing age. In 332 case,
664 renal unit, there was no reflux in 423 (%63,7) while 151 (%22,7) had low grade
and 90 (%13,6) had high grade reflux. In %44,1 of 664 renal units, there was a
pathology on USG. Pathologic findings on USG was found in %68,9 of severe and
%47 of mild reflux patients. Correlation between reflux grade and pathologic USG
findings was found to be significant (p=0,001) (p <0,05). Pathologic findings were
obtained on DMSA in %38,6 of 664 renal units. Pathology on DMSA was found in
%67,8 of severe and %48,3 of mild reflux cases. Correlation between reflux grade
and pathologic findings on DMSA was also found to be significant (p=0,001)
(p<0,05). Estimation values of severe reflux with USG and DMSA was: sensitivity
%68,0-67,8, specifity%59,8-66.0 , PPV %21,2-23,8 , NPV %92,5-92,9 ,
respectively.
When we evaluate according to age and renal unit, significant statistical
relation was found between pathological findings on USG - DMSA and reflux grade
of 81 cases (162 renal units) under 24 months (p=0.001, p=0.002, respectively)
(p<0.05). Estimation values of severe reflux with USG or DMSA in patients under
24 months was: sensitivity %70.4-51.9 , specifity %63.7-77.8 , PPV %27,9 - 31,8 ,
NPV %91,5- 89,0 , respectively. Significant statistical relation was found between
pathological findings on USG - DMSA and reflux grade of 251 cases (502 renal
units) over 24 months (p=0.001, p=0.001, respectively) (p<0.05). Estimation values
of severe reflux with USG or DMSA in patients over 24 months was: sensitivity
%68,3- 74,6 , specifity % 58,5- 62,4 , PPV %19,1-22,2 , NPV %92,8-94,5 ,
respectively.
To conclude, we found that negative predictive values of USG and DMSA in
estimation of reflux were high and if DMSA - USG is normal in children without
multiple UTI episodes, the need of VSUG procedure can be decreased.
Key Words: Urinary tract infection, Vesicoureteral reflux, Ultrasound, Tc-99m
dimercaptosuccinic acid.