İzole mitral yetmezliğinde rijit ve fleksible ring annuloplasti tekniklerinin reküren mitral yetmezlik açısından erken dönem karşılaştırılması
Early comparison of rigid and flexible ring annuloplasty techniques in isolated mitral failure in terms of recurrent mitral failure
Yazar: ÖZGE ALTAŞ YERLİKHAN
Danışman: PROF. DR. MEHMET KAAN KIRALİ
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
İzole mitral yetmezliğinde mitral kapak onarımı en çok tercih edilen yöntemdir. Mitral kapağın 3 boyutlu yapısı ve dinamik davranışı, yeni annuloplasti ringlerin geliştirilmesinde rol oynamaktadır. Bu tezin amacı izole mitral yetmezlik patolojisinde ring annuloplasti tekniği ile kapak onarımı yapılan hastalarda rijit ile fleksible ringlerin postoperatif erken dönemde rezidüel mitral yetmezlik (MY) açısından erken dönem sonuçlarını karşı1aştırmaktır.
Eylül 2009-Nisan 2012 yilları arasında izole mitral yetmezlik nedeniyle kapak onarımı yapılan 298 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalarımız, takılan ring çeşidine göre iki gruba ayrıldı. Grup I'de (n=211, %70.8) kapak onarımı için fleksible ring kullanılırken Grup II'de (n=87, %29.2) 3 boyutlu rijit ring kullanıldı. Mitral yetmezlik etiyolojisi 162 hastada (%54.4) dejeneratif, 108 hastada (%36.2) iskemik ve 28 hastada (%9.4) romatizmal idi. Bu hastaların 31'inde (%10.4) orta ve 267'sinde (%89.6) ciddi mitral yetmezligi mevcuttu. Tüm hastalara kapak onarım işleminden sonra ring annuloplasti uygulandı. Hastaların %64.8'ine mitral kapak dışında ek girişimler uygulandı.
30 günlük operatif mortalite Grup I'de %9.2, Grup II'de %10.4 olarak saptandı. Tüm hastalara bakıldığında ölüm nedenleri 28 hastada kardiyak, 16 hastada septik multiorgan yetmezliği ve 2 hastada da serebrovasküler olay idi. Grup I'de reküren MY, 58 hastada (%27.9) saptandı ve bu hastalardan 7'si (%3.4)  reoperasyona alınarak mekanik kapak replasmanı uygulandı. Grup II'de reküren MY 10 hastada (%11.49) gözlendi ve sadece bir hasta paravalvüler kaçak nedeniyle tekrardan ameliyata alınarak rekonstrüksiyon uygulandı. Fleksible ring kullanılan olgularda reküren MY görülme oranı, rijit tipi ring kullanılan olgulardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0.01). Yerleştirilen annuloplasti ringinin ortalama büyüklüğü Grup I'de 29.40 ± 1.45 mm, Grup II'de 31.10 ± 1.80 mm idi. Preoperatif MY derecesine göre postoperatif dönemde görülen düşüş dejeneratif ve Romatizmal grupta rijit ringde daha fazla (p<0.01) görülürken iskemik grupta iki ring arasında anlamlı  bir farklılık saptanmamıştır (p=0.507).  İmplant sonrası yapılan transtorasik ekokardiyografilerinde, hastaların  ring tiplerine göre bakıldığında Grup I ve II de, sırasıyla, %14.2 ve %33.3'ünde mitral kapak kompetansı tam iken, %75.3 ve %65.5'inde hafif-orta derece yetmezlik saptandı. Postoperatif NYHA fonksiyonel kapasite III-IV: grup I'de 29 (%13.7), grup II'de sadece 2 hastada (%2.2) mevcuttu.
Mitral annuloplasti halkalarının optimal şekil ve esnek1iği hala tartışmalıdır. Eyer şeklindeki 3 boyutlu rijit ringler, fleksible ringlerle karşılaştırıldığında mitral annulusun sistolik doğa1 şeklini geri kazandırması ve tüm kardiyak siklus boyunca bu konfigürasyonu koruması, tüm mitral annulus boyunca eşit ve düşük güç dağılımına sebep olması ve yaprakçık gerilimini azaltarak onarım dayanıklılığını arttırması gibi mekanik yararlar sağlamaktadır. Özellikle dejeneratif ve romatizmal MY'de belirgin avantajı söz konusu iken, iskemik My'de sol ventrikül  remodelling  sürecinin   devam   etmesi   nedeni   ile   zamanla   belirgin üstünlüğünün kaybı söz konusu olabilmektedir. Erken ve orta donem mitral kapak koaptasyonundaki başari bu yeni tip ringlerin kullanımını arttıracaktir.

Abstract:
Mitral valve repair generally preferred as a surgical approach in isolated mitral valve disease. The 3-dimensional structure and dynamic behavior of the mitral valve plays a role in the development of a new annuloplasty rings. The aim of this study was to examine the early results of flexible and rigid ring annuloplasty in terms of residual mitral regurgitation (MR) in patients undergoing mitral valve repair.
From September 2009 to April 2012, 298 patients with isolated mitral valve insufficiency, who underwent mitral valve  repair,  were  analysed. Our patients were divided into two groups according to the type of the ring. The flexible annuloplasty ring was inserted in group I (n=211, 70.8%) and  saddle  shape  rigid ring was inserted in group 11 (n=87, 29.2%) for mitral valve repair. The etiology of mitral regurgitation was degenerative in 162 patients (54.4%), ischemic in 108 patients (36.2%) and rheumatic in 28 patients (9.4%). Of these patients, 10.4% (n—31) had moderate, 89.6% (n=267) had severe MR. All patients received an annuloplasty ring following the repair process. 64.8% of the patients were performed additional procedures beside mitral valve repair.
30-day mortality was 9.2% in group I and 10.4% in group II due to low cardiac output syndrome (n=28), septic multi-organ failure (n=16) and neurological incident (n=2). Recurrent MR was established in 58 patients (27.9%) in group I where as 10 patients (11.4%) in group II. Seven patients (3.4%) were reoperated and received mechanical valve replacements in group I. Only 1 patient was reoperated due to detachment of the ring and required reconstruction. Residual regurgitation ratio was significantly higher in flexible group than in rigit group (p<0.01). The mean ring size was 29.40±1.45 mm and 31.10±1.80 mm, respectively, in group I and II. The degree of decrease in rigid group with degenerative and rheumatic pathology was more than flexible group (p<0.01).  There was  no  significant  difference  between the two ring in ischemic group (p=0.507). At the time of echocardiographic follow-up after implantation, 14.2% of group I and 33.3% of group II had fully competence, respectively, whereas 75.3% and 65.5% had mild-moderate MR.
The optimal shape and flexibility of mitral annuloplasty rings are still controversial. Saddle shaped annuloplasty rings provide a mechanical benefit to the valve through a low and uniform force distribution and restoring the naturel shape of the mitral annulus and reduction in leaflet strains to improve repair durability compared with flat rings. As a result, rigid ring has a significant advantage particularly in degenerative and rheumatic MR but there is a loss of superiority in ischemic MR lately due to LV remodeling. Early and mid-term success of mitral coaptation will be achieved by the use of this new type of mitral valve rings.