Miyokardit tanılı hastaların retrospektif incelenmesi
Retrospective analysis of patients diagnosed with myocarditis
Yazar: ÇİĞDEM ÇINAR
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ İRFAN OĞUZ ŞAHİN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Miyokardit = Myocarditis ; Mortalite = Mortality ; Prognoz = Prognosis ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Amaç: Ocak 2018–Aralık 2021 tarihleri arasında kliniğimizde takip ettiğimiz miyokardit tanısı alan hastaların cinsiyet, yaş, şikayet, önceden geçirilmiş enfeksiyon, laboratuvar bulguları, kullanılan ilaçlar ve bu parametrelerin prognostik değerinin incelenmesidir.
Olgular ve Yöntem: Hastane bilgi işlem sistemine kayıtlı Ocak 2018 - Aralık 2021 arası çocuk kardiyoloji polikliniğine başvurmuş ve miyokardit tanısı konmuş olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Tespit edilmiş olan hastaların sistemde kayıtlı olan bilgileri ve hasta dosyaları incelenmiştir. Kayıtlardan hastalara ait; cinsiyet, başvuru tarihi, başvuru anındaki yaş, başvuru şikayeti, önceden geçirilmiş enfeksiyon olup olmaması, fizik muayene bulguları, serumda bakılan kardiyak belirteçler, hemogram, C-reaktif protein, sedimentasyon ve viral seroloji sonuçları, elektrokardiyografi bulguları, telekardiyografi bulguları, kardiyak MR bulguları, BT anjio bulguları, holter bulguları, tedavide kullanılan ilaçlar, hastanede yatış süresi, izlemde neler olduğu ve gelişen kompliklasyonlar incelenmiştir. İstatistiksel analizler IBM SPSS Statistics programı versiyon 22.0 ile yapılmıştır. Kategorik veriler sayı ve yüzde ile tanımlanmıştır. Pearson ki-kare ve süreklilik düzeltmeli ki-kare testleri kullanılmıştır. Sayısal veriler medyan, minimum ve maksimum değerler ile özetlenmiştir. Karşılaştırmalarda ise tek değişkenli Kaplan–Meier ve sonrasında ikili karşılaştırmalarda Cox regresyon analizlerinden faydalanılmıştır. Tüm testlerde anlamlılık düzeyi 0,05 olarak kabul edilmiştir.
Bulgular: Bu çalışma, 1 Ocak 2018 – 31 Aralık 2021 tarihleri arasında Samsun Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Çocuk Kardiyoloji Bölümünde Miyokardit tanısı ile takip edilen 1 ay-18 yaş aralığında 56 hasta retrospektif olarak incelenmiştir. Çalışmada yer alan hastaların yaş ortalamaları 14,37±3,03 yıl (min-max:5-18) olduğu saptanmıştır. Hastaların 1'i(%1,8) 0-5 yaş aralığında yer alırken, 5'i (%8,9) 6-10 yaş aralığında, 26'sı (%46,4) 11-15 yaş aralığında ve 24'ü (%42,9) 16-18 yaş aralığında bulundukları gözlenmiştir. Hastaların başvuru anındaki şikayetleri incelendiğinde; 30'unda (%53,6) göğüs ağrısı, 2'sinde (%3,6) nefes darlığı, 5'inde (%8,9) çarpıntı, 7'sinde (%12,5) Kusma- ishal-karın ağrısı, 1'inde (%1,8) öksürük, 2'sinde (%3,6) kolda ve dilde uyuşma, 6'sında (%10,7) ateş ve göğüs ağrısı gözlenirken 3'ünde (%5,4) halsizlik gözlenmiştir. Hastalarımızı başvuru öncesinde geçirmiş oldukları enfeksiyon varlığına göre sınıflandırıldıklarında; 33'ünün (%58,9) geçirilmiş enfeksiyonu veya travması bulunmazken, 23'ünün (%41,1) ise önceden geçirilmiş enfeksiyonun ve travmasının bulunduğu gözlenmiştir. Hastaların geçirmiş oldukları enfeksiyon ve travmalar incelendiğinde; 16'sında (%28,6) ÜSYE, üçünde (%5,4) akut gastroenterit, üçünde (%5,4) Covid 19 enfeksiyonu ve birinde (%1,8) göğüs travması bulunduğu tespit edilmiştir. Hastaların hiçbirinin ilk troponin (TnI) değerleri normal sınırlarda bulunmazken, 11'inin (%19,6) TnI değeri (0,013-1 ng/ml) aralığında yüksek değerde olduğu gözlenmiştir. Bunun yanı sıra hastalardan 24'ünün (%42,9) TnI değeri (1,1-10,0 ng/ml) aralığında yüksek değerde olduğu gözlenmiştir. Hastalardan yine 8'inin(%14,3) TnI değeri (10,1-20,0 ng/ml) aralığında yüksek değerde olduğu saptanmıştır. Ayrıca hastalardan 13'ünün (%23,2) TnI değeri (20,01 ng/ml ve üzeri) aralığında yüksek değerde olduğu gözlenmiştir. (p=0,874). Hastaların 23'ünün (%41,1) TnI 2.pik'i yaptığı saptanmıştır. Hastanede yatış süresi ile TnI 2. pik gününün değeri arasındaki ilişki yapılan Cox regresyon analizi ile incelenmiştir ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır (p=0,834). Hastaların 15'inin (%26,8) CK-MB normal sınırlarda olurken 41'inin (%73,2) yüksek olduğu gözlenmiştir. Hastaların 14'ünün (%25,0) CRP değerleri normal sınırlarda olurken 42'sinin (%75,0) yüksek olduğu gözlenmiştir. Hastaların viral seroloji bulguları incelendiğinde; 31 hastanın (%55,4) viral serolojilerine bakılmazken, 5'inin (%8,9) viral serolojisinde Covid 19 antikoru IgG pozitifliği, 1'inde (%1,8) boğaz kültürü: S.pyogenes, 1'inde (%1,8) SYVP:influenza B oldukları gözlenirken, 18'inin (%32,1) viral serolojisinin negatif olduğu saptanmıştır. EKG bulguları incelendiğinde; hastaların 38'inin (%67,9) EKG bulguları normal olurken, 14'ünde (%25) ST elevasyonu, 2'sinde (%3,6) SVT, 1'inde (%1,8) sinüs taşikardisi, 1'inde (%1,8) VES bulunduğu gözlenmiştir. Hastalar ekokardiyografi bulgularına göre incelenmiş ve sol ventrikül diyastol sonu çapı, sol ventrikül sistol sonu çapı, ejeksiyon fraksiyonu, kısalma fraksiyonu ölçümleri yapılmıştır. Hastaların 43' ünün (%76,7) EKO bulguları normal olurken, 3' ünde (%5,4) Sol Ventrikül Disfonksiyonu ve 10' unda (%17.9) ise MY, TY, PY gözlenmiştir. EKO bulgularının mortaliteye etkisi tek değişkenli Kaplan–Meier analizi ile incelenmiştir ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p=0,002). Hastaların ortalama Ejeksiyon fraksiyonu 62,82±11,33 (min:30 max:77) ve kısalma fraksiyonu ortalama 31,4±0,11 (min:13 max: 47) olarak saptanmıştır. Ejeksiyon fraksiyonunun mortaliteye etkisi Cox regresyon analizi ile incelenmiştir ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,022).Hastalarda gelişen komplikasyonlar incelendiğinde; hastaların 47'sinde (%83,9) komplikasyon gelişmezken, 5'inde (%8,9) aritmi (VES), 1'inde (%1,8) ani kardiyak arrest, 1'inde (%1,8) kalp yetmezliği ve 2 hastanın (%3,6) ex oldukları saptanmıştır. Hastalara verilen tedaviler incelendiğinde; hastaların 38'ine (%67,9) NSAİİ + yatak istirahati önerilirken, 5 hastaya (%8,9) IVIG, Prednol, Nsaii, Sefotaksim, Metronidazol, Asetilsalisilik asit tedavisi, 2 hastaya (%3,6) Piperasilin-tazobactam, teikoplanin, kaptopril tedavisi, 2 hastaya (%3,6) Sefotaksim, metronidazol tedavisi, 5 hastaya (%8,9) Nsaii, asetilsalisilik asit, kaptopril, ampisilin sulbaktam, Propranolol tedavisi ve 4 hastaya (%7,1) Tosilizumab, prednol, anakinra, Siklosporin, IVIG tedavisi önerilmiştir. Uygulanan tedavilerin mortaliteye etkisi tek değişkenli Kaplan–Meier analizi ile incelenmiştir ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p=0,215).
Sonuç: Miyokardit, miyokardın inflamatuvar hastalığıdır. Etiyolojisi enfeksiyöz veya nonenfeksiyöz olabilir. Miyokardit tanısını koymak zordur. Etkilenen hastalar, subklinik hastalıktan aritmilere, kardiyojenik şoka ve ani ölüme kadar uzanan geniş bir klinik belirti ve semptom yelpazesiyle başvurabilirler. Tüm terapotik önlemlere rağmen mortalite çok yüksektir. Prognoz komplikasyonsuz iyileşmeden kronik hastalık ve ölüme kadar değişen bir çeşitlilik göstermektedir. Teşhise yönelik tekniklerin ve tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesiyle uzun vadeli ve kısa vadeli prognozda iyileşme sağlanacaktır. Bizim çalışmamızda artmış nötrofil, CPK, ALT, AST, CRP, CK-MB değerleri, azalmış ejeksiyon ve kısalma fraksiyonunun mortalite artışı ile ilşkili olabileceği görülmüştür.
Anahtar kelimeler: Miyokardit, prognoz, mortalite

Abstract:
Objective: The aim of this study is to examine the gender, age, complaints, previous infection, laboratory findings, drugs used and the prognostic value of these parameters of the patients diagnosed with myocarditis that we followed up in our clinic between January 2018 and December 2021.
Patients and method: Patients registered in the system who applied to the Ç. Cardiology outpatient clinic between January 2018 and December 2021 and were diagnosed with myocarditis were included in the study. The information and patient files of the identified patients registered in the system were examined. From the records of the patients; gender, date of application, age at presentation, complaint at presentation, previous infection, physical examination findings, cardiac markers in serum, hemogram, C-reactive protein, sedimentation and viral serology results, electrocardiogram findings, telecardiogram findings, cardiac MRI findings, CT angio findings, Holter findings, drugs used in the treatment, length of hospital stay, what happened in the follow-up and complications were examined. Statistical analyzes were performed with IBM SPSS Statistics program version 22.0. Categorical data were defined by numbers and percentages. Pearson chi-square and continuity-corrected chi-square tests were used. Numerical data are summarized with median, minimum and maximum values. In comparisons, univariate Kaplan–Meier and later Cox regression analyzes were used in pairwise comparisons. The significance level was accepted as 0.05 in all tests.
Results: In this study, 56 patients aged between 1 month and 18 years, who were followed up with the diagnosis of Myocarditis in Samsun Ondokuz Mayıs University Faculty of Medicine, Department of Pediatrics, Pediatric Cardiology between 1 January 2018 and 31 December   2021 were retrospectively analyzed. The mean age of the patients included in the study was 14.37±3.03 years (min-max:5-18). 1 (1.8%) of the patients was in the 0-5 age range, 5 (8.9%) were in the 6-10 age range, 26 (46.4%) were in the 11-15 age range and 24 ü (42.9%) were observed to be between the ages of 16-18. When the complaints of the patients at the time of application are examined; Chest pain in 30 (53.6%), shortness of breath in 2 (3.6%), palpitations in 5 (8.9%), Vomiting-diarrhea-abdominal pain in 7 (12.5%) 1 (1.8%) had cough, 2 (3.6%) had numbness in the arm and tongue, 6 (10.7%) had fever and chest pain, while 3 (5.4%) had malaise observed.
 When our patients were classified according to the presence of infection they had before the application; While 33 (58.9%) had no previous infection or trauma, 23 (41.1%) had previous infection and trauma. When the infections and traumas of the patients are examined; It was determined that 16 (28.6%) had URTI, 3 (5.4%) had acute gastroenteritis, 3 (5.4%) had Covid 19 Infection, and 1 (1.8%) had chest trauma. While none of the patients had normal troponin values, 11 (19.6%) had high troponin values in the range of 0.013-1 ng/ml. In addition, it was observed that 24 (42.9%) of the patients had a high troponin value in the range (1.1-10.0 ng/ml). Again, 8 (14.3%) of the patients were found to have high troponin values in the range (10.1-20.0 ng/ml). In addition, 13 (23.2%) of the patients were observed to have a high troponin value in the range (20.01 ng/ml and above). (p=0,874). It was determined that 23 (41.1%) of the patients made the second peak of troponin. The relationship between the length of hospital stay and the value of the 2nd peak day of Troponin was examined by Cox regression analysis and no statistically significant difference was found between them. (p=0,834). While CK-MB was within normal limits in 15 (26.8%) patients, it was observed that 41 (73.2%) of them were high. While CRP values of 14 (25.0%) patients were within normal limits, 42 (75.0%) of them were observed to be high. When the viral serology findings of the patients were examined; While viral serology of 31 patients (55.4%) was not evaluated, viral serology of 5 (8.9%) Covid 19 antibody IgG positivity, 1 (1.8%) throat culture: S.pyogenes, 1 (1%) ,8) were found to be respiratory viral panel: Influenza B, and 18 (32.1%) of them were found to have negative viral serology. When the ECG findings are examined; ECG findings were normal in 38 (67.9%) patients, Sinus Tachycardia in 1 (1.8%), ST elevations in 14 (25%), SVT in 2 (3.6%), 1 (1.8%) had. The patients were examined according to echocardiogram findings and left ventricular end-diastolic diameter, left ventricular end-systolic diameter, ejection fraction, and shortening fraction measurements were made. While ECHO findings were normal in 43 (76.7%) patients, 3 (5.4%) Left Ventricular Dysfunction, and 10 (17.9%) had MR, TR, PR. The effect of ECHO findings on mortality was examined by univariate Kaplan–Meier analysis and a statistically significant difference was found between them  (p=0,002). The mean Ejection fraction of the patients was 62.82±11.33 (min:30 max:77) and the shortening fraction was 31.4±0.11 (min:13 max: 47). The effect of ejection fraction on mortality was examined by cox regression analysis and statistically significant difference was found between them (p=0,022). When the complications that developed in the patients were examined; Complications did not develop in 47 (83.9%) patients, arrhythmia (VES) in 5 (8.9%), sudden cardiac arrest in 1 (1.8%) and cardiac arrest in 1 (1.8%) failure and 2 patients (3.6%) were found to be dead. When the treatments given to the patients are examined; NSAID + bed rest was recommended in 38 (67.9%) patients, IVIG, Prednol, Nsaid, Cefotaxime, Metronidazol,  treatment in 5 (8.9%) patients, Piperacillin-tazobactam, teicoplanin in 2 (3.6%) patients, acetylsalicylic acid treatment, 2 (3.6%) Cefotaxime, metronidazol treatment, 5 (8.9%) Nsaii, acetylsalicylic acid, capril, ampisilin sulbaktam, Propranolol treatment, and 4 (7.1%) Tocilizumab, prednol, anakinra , Siklosporin, IVIG therapy has been suggested. The effects of the treatments applied on mortality were analyzed by univariate Kaplan–Meier analysis and no statistically significant difference was found between them (p=0.215).
Conclusion: Myocarditis is an inflammatory disease of the myocardium. Etiology can be infectious or non-infectious. Myocarditis is difficult to diagnose. Affected patients may present with a wide range of clinical signs and symptoms, ranging from subclinical illness to arrhythmias, cardiogenic shock and sudden death. Despite all therapeutic measures, mortality is very high. The prognosis ranges from uncomplicated recovery to chronic illness and death. Improvement in long-term and short-term prognosis will be achieved with the development of diagnostic techniques and treatment approaches. In our study, it was found that increased neutrophil, CPK,  ALT, AST, CRP, CK-MB values, decreased ejection fraction and shortening fraction, and ECHO findings increased mortality.
Key Words; Myocarditis, prognosis, mortality