Fibromiyaljili hastalarda, somatizasyon ve anormal hastalık davranışlarının Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, beşinci baskı (DSM-5) ve Psikosomatik Araştırmalar İçin Tanı Ölçütleri (DCPR) ile karşılaştırmalı değerlendirilmesi
Comparative evaluation of somatization and abnormal illness behaviors in fibromyalgia patients with Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition (DSM-5) and Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research (DCPR)
Yazar: GİZEM ARAL
Danışman: DOÇ. DR. FİLİZ CİVİL ARSLAN
Karadeniz Teknik Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Psikiyatri = Psychiatry
Dizin: Davranış bozuklukları = Behavioral disorders ; Fibromiyalji = Fibromyalgia ; Hastalık = Disease ; Kitaplar = Books ; Psikofizyolojik bozukluklar = Psychophysiologic disorders ; Psikosomatik tıp = Psychosomatic medicine ; Somatoform bozukluklar = Somatoform disorders ; Teşhis = Diagnosis ; Ölçekler = Scales

Özet:
Fibromiyaljili hastalarda, somatizasyon ve anormal hastalık davranışlarının Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, beşinci baskı (DSM-5) ve Psikosomatik Araştırmalar İçin Tanı Ölçütleri (DCPR) ile karşılaştırmalı değerlendirilmesi

 Aral G, Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi,Trabzon , 2018.

 Amaç:   Bu çalışmada, Fibromiyalji'nin başlangıcı, etiyolojisi, seyri ve yeti yitimi üzerine etkili, eşlik eden pek çok psikolojik faktörlerin saptanmasına aracılık eden geleneksel bir sistem olan DSM-5 ile DCPR sistemlerinin tanı koyma oranları, elde edilen tanılar arası örtüşmeleri ve bu tanıların diğer psikolojik etmenler ve psikososyal işlevsellik üzerine etkileri, özel olarak  somatizasyon ve anormal hastalık davranışlarına yönelik   tanı koyma oranları, eşik altı, belirlenemeyen ya da  atlanılan tanıların tespiti  açısından karşılaştırmalı değerlendirilmesi amaçlanmıştır.  

 Yöntem:  Karadeniz Teknik Üniversitesi Farabi Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniğine Mayıs 2017- Kasım 2017 tarihleri arasında ayaktan başvuran, ACR(Amerikan Romatoloji Koleji) 1990 kriterlerine göre fibromiyalji tanısı alan hastalardan çalışmaya katılmayı kabul eden ve çalışmaya dahil edilme ölçütlerini karşılayan  200 hasta çalışmaya alınmıştır. Tüm hastalar DSM-5 tanı kriterlerince değerlendirilmiş, Rafanelli ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş DCPR için yarı yapılandırılmış klinik görüşme uygulanmıştır. Hastalar DSM-5 psikiyatrik tanı şiddetinin belirlenmesi amacıyla DSM-5 ile tanı almayanlar, 1DSM-5 tanısı alanlar ve ≥2 DSM-5 tanısı alan gruplar olarak 3 grupta incelenmiştir. DCPR ile psikolojik belirti şiddetinin belirlenmesi amacıyla  ise;  DCPR  ile tanı almayanlar, 1 DCPR  tanısı alanlar ve ≥2 DCPR tanısı alan gruplar olarak 3 gruba ayrılmıştır. Psikopatolojik değerlendirmeler, psikolojik durumların saptanması için SCL-90-R (psikolojik belirti tarama listesi), psikososyal fonksiyon, yaşam kalitesinin  fibromiyaljiye özel değerlendirilmesi için Fibromiyalji Etki Anketi(FEA) uygulanmıştır. Ayrıca sosyodemografik, klinik veri formu da hastalar ile yapılan psikiyatri tanı görüşmeleri sırasında doldurulmuştur.
  
 Bulgular: DSM-5 ve DCPR tanıları ile psikolojik belirtilerin şiddetinin, FMS'de işlevsellik üzerine etkileri (FEA puanları arasındaki ilişki) açısından, DSM-5 ile tanı almayan ve 2veya daha fazla DSM-5 tanısı alan grup arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmış olup, DCPR tanısı almayan grup ile yalnızca 1 DCPR tanılı grup ve 2 veya daha fazla DCPR tanısı alan grup arasında da anlamlı fark saptanmıştır. Ek olarak, 2 veya daha fazla DCPR tanısı alan grup ile yalnızca 1 DCPR tanısı alan grup arasında işlevselliği yansıtan FEA ölçek puanı yüksekliği açısından anlamlı fark saptanmıştır. Çalışmamızda,  FMS tanılı araştırma evreninde en sık tespit edilen DSM-5 tanıları sırası ile ; %41 oranında  bedensel belirti ve ilişkili bozukluklar, %17.5 oranında anksiyete bozukluğu, %15 oranında  depresif bozukluk olmuştur. DCPR tanıları arasında ise; kalıcı somatizasyon %26, tanatofobi %17.5 ve hastalık korkusu %16 oranında en sık saptanan tanılar olmuştur. Araştırma evreninin %65.5'i  DSM-5 ile en az 1 tanı alır iken, %80.5'i DCPR ile en az 1 tanı aldığı bulunmuştur. DSM-5 ile tanı konulamayıp DCPR ile tanı konulan, DCPR ile tanı konulamayıp DSM-5 ile tanı konulan hasta sayısının ortalama 3 katıdır. Bu oranlar sırası ile  %22.5 ve %7.5 olarak bulunmuştur.  Çalışmamızda, DSM-5 ile DCPR alt tanı grupları arasındaki örtüşmede, DSM-5 tanıları ile en yüksek örtüşme oranları DCPR tanıları sırası ile kalıcı somatizasyon ve demoralizasyon olarak saptanmıştır. Bu oran, DSM-5 tanısı olan bedensel belirti bozukluğu (%56.4) ve diğer sağlık durumunu etkileyen diğer psikolojik faktörler tanısı ( %45.5) ile belirgindir. DCPR alt grupları içerisinde tanatofobi dışında en yüksek örtüşme gösteren DSM-5 tanısı bedensel belirti ve ilişkili bozukluklar olmuştur. Tanatofobi ile anksiyete bozuklukları arasındaki örtüşme ise, bedensel belirti ve ilişkili bozukluklar ile olan örtüşmesinden daha yüksek bulunmuştur. Bu oranlar,  sırası ile ; %34.3 ve %31.4'dir. Benzer şekilde, DSM-5 ile saptanan anksiyete bozukluğu da en sık tanatofobi ile örtüşme göstermiştir. DSM-5 ile bedensel belirti ve ilişkili bozukluklar tanısı alan hastaların tümü DCPR ile en az 1 tanı alır iken, DCPR ile anormal hastalık davranışı veya somatizasyon tanısı alan hastaların %42.2'si DSM-5 ile en az 1 bedensel belirti ve ilişkili bozukluklar tanısı aldığı saptanmıştır.

 Sonuç: Bu çalışmanın verilerine dayanarak, DSM-5 belirti şiddetinin fibromiyaljide işlevsellik üzerine anlamlı oranda ilişkisi gösterilmiş olsa da DSM-5 tanısı almayanlar ile 1 DSM-5 tanısı alanlar ve 1DSM-5 tanısı alanlar  ile 2veya daha fazla DSM-5 tanısı alan gruplar arası fark saptanmamıştır. Öte yandan, DCPR tanısı alıyor olmanın tanı almayan gruba göre anlamlı oranda işlevsellikte düşüş ile bağlantılı olduğu görülmüştür. FMS'de DCPR ile  en sık saptanan psikolojik faktörler; kalıcı somatizasyon, hastalık korkusu ve tanatofobi olmuştur. Bu tanılar, literatürde, somatizasyon ve hipokondriyak sendrom kompleksleri içerisinde yer edinmiştir, verilerimiz, FMS'de hipokondriyakal semptomların önemine işaret etmektedir. Bugün için anormal hastalık davranışları içerisinde değerlendirilen tanatofobi, çalışma verilerimizde anormal hastalık davranışları sürecini içeren somatizasyon alt tanı gruplarından ziyade, anksiyete bozuklukları ile yakın örtüşme sağlamıştır. Gelecek çalışmalar ile bu alanda kategorisel ayrımın, daha büyük örneklem boyutlarında, nedensel ilişkileri ile incelenmesine ihtiyaç vardır. 
 DCPR'ın eşik altı ya da atlanılan tanıları tespit etmede DSM-5'ten daha yararlı olduğu görülmüştür. Ek olarak, FMS'de anahtar rol oynayan anormal hastalık davranışları ve somatizasyon sürecinin değerlendirilmesinde, DCPR'ın DSM-5 ile belirlenen tanılardan, dikkat çekici oranda daha geniş bir kısmını saptayabildiği görülmüştür. Bu iki sistemin farklı klinik ortamlarda ortaklaşa uygulanması halinde, pek çok eşik altı psikolojik durumların erken dönemde taranması, farkedilmesi ve tedavisi ile, hastalık süreci ve ilişkili psikolojik ve sosyal bağlamda da olumsuz etkilerinin önlenmesi sağlanmış olacaktır.  

 Anahtar kelimeler: Fibromiyalji, DSM-5, DCPR, somatizasyon, anormal hastalık davranışı.

Abstract:
Comparative evaluation of somatization and abnormal illness behaviors in fibromyalgia patients with Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition (DSM-5) and Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research (DCPR)

 Aral G, Karadeniz Technical University, Trabzon, 2018.

 Aim:   In this study, it was aimed to investigate The diagnosis rates of DSM-5, which is a traditional system that mediate the detection of many associated psychological factors and DCPR system, has shown its clinical utility on the onset, etiology, course and disability of fibromyalgia. Then, analyzing the overlap between the obtained diagnoses and the psychological and psychosocial effects on functionality. Especially,  comparative evaluation of  diagnostic rates of somatization and abnormal disease behaviors, sub-threshold, undetectable, or skipped diagnoses.

 Method: From May 2017 to November 2017, 200 patients who applied to the Physical Medicine and Rehabilitation Clinic of the Karadeniz Technical University Medical Faculty and accepted to participate in the study from the  patients  who were diagnosed with fibromyalgia according to American College of Rheumatology (ACR)1990 criteria and who met inclusion criteria were taken into the study. All patients were evaluated for DSM-5 diagnostic criteria, and a semi-structured clinical interview was conducted for DCPR developed by Rafanelli et al. Patients were divided into 3 groups as who had no DSM-5, 1DSM-5 and ≥2 DSM-5 diagnosis  in order to determine the severity of psychiatric diagnosis. In order to determine psychological symptom severity with DCPR, Those were divided into 3 groups as no DCPR, 1 DCPR  and ≥2 DCPR diagnosis group. Psychopathological evaluations include  Symptom Check-List-90-R (SCL-90-R) for the detection of psychological conditions, The  Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) was used to assess the psychosocial function, quality of life, and fibromyalgia. In addition, the sociodemographic and clinical data form was filled out during the psychiatric diagnosis interviews with the patients.  
               
 Results:  There was a statistically significant difference between the DSM-5 and DCPR diagnoses and the severity of the psychological symptoms in terms of the effects on FMS functionality (FIA scores) between two groups with no DSM-5 diagnosis and  ≥2 DSM-5 diagnosis, there was also a significant difference between the group with no DCPR diagnosis and 1 DCPR  and  ≥2 DCPR diagnosis group. In addition, there was a significant difference in terms of the FIA scale score reflecting functioning between  ≥2 DCPR diagnosis group and 1 DCPR diagnosis group only. In our study, the DSM-5 diagnosis sequence, which is most frequently detected in the FMS diagnostic research universe, 41% of somatic symptoms and related disorders, anxiety disorder (17.5%) and depressive disorder (15%). Among DCPR diagnoses; persistent somatization (26%),  thanatophobia (17.5%), disease phobia (16%) were the most frequently diagnosed diagnoses . While 65.5% of the study population had at least 1 diagnosis with DSM-5, 80.5% were found to have at least 1 diagnosis with DCPR. The mean number of patients, who  diagnosed by DCPR but not diagnosed by DSM-5  are 3 times higher than that of patients, who diagnosed by DSM-5 but not  diagnosed by DCPR.  These ratios were found to be 22.5% and 7.5% respectively.  In our study, the overlap between DSM-5 and DCPR subdiagnostic groups ; the highest overlapping rates of DCPR diagnoses were persistent somatization and demoralization to DSM-5 grouped diagnostic categories. This rate was significantly high as  the DSM-5 diagnosis of   somatic symptom disorder (56.4%) and  psychological factors affecting other medical conditions (45.5%). Among the subgroups of DCPR, except tanatophobia,  the highest overlap with DSM-5 which has somatic symptoms and related disorders. The overlap between tanatophobia and anxiety disorders was found to be higher than with somatic symptoms and related disorders. These ratios, in turn; 34.3% and 31.4% respectively. Similarly, the anxiety disorder identified with DSM-5 was most often associated with tanatophobia. While DSM-5 and all patients diagnosed with somatic symptoms and related disorders had at least 1 diagnosis with DCPR, 42.2% of the patients who were diagnosed with abnormal disease behavior or somatization with DCPR were diagnosed  and at least one somatic symptom and related disorders with DSM-5.

 Conclusion: Based on the data of this study, it was found that DSM-5 symptom severity was significantly correlated with fibromyalgia function, but  no DSM-5, with 1 DSM-5 diagnosis  and 1 DSM-5 with 2 or more DSM-5 not determined. On the other hand, it has been found that having DCPR diagnosis is associated with a decline in functionally significant functioning compared to the non-diagnostic group. Among DCPR diagnoses; persistent somatization thanatophobia ,       disease phobia  were the most frequently diagnosed diagnoses. These diagnoses are included in the literature in somatization and hypochondriac syndrome complexes, our data suggest the importance of hypochondriacal symptoms in FMS.Today, tanatophobia, which is assessed in abnormal disease behaviors, has been extensively used in somatization subgroups, in our study show that   close affinity  with anxiety disorders. Future studies need to examine this field categorical distinction, with larger sample dimensions, with causal relationships.
 DCPR has been found to be more useful than DSM-5 in detecting subthreshold or skipped diagnoses. In addition, DCPR was able to detect a wider range of diagnoses than the diagnoses identified by DSM-5, in evaluating abnormal disease behaviors and the somatization process that play a key role in FMS. If these two systems are applied jointly in different clinical settings, early screening, awareness and treatment of many subthreshold psychological conditions will be prevented, and adverse effects in the disease process and related psychological and social context will be prevented.
          
 Key words: Fibromyalgia, DSM-5, DCPR, somatization, abnormal illness behavior.