Uterin manipülatör kullanımının endometrium kanseri olgularında peritoneal sitoloji pozitifliği ve sağ kalım üzerine etkisi
The impact of uterine manipulator use on peritoneal cytology positivity and survival in cases of endometrial cancer
Yazar: CEREN GERÇEK
Danışman: PROF. DR. VAKKAS KORKMAZ
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Şehir Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Amaç: Endometrium kanserinin (EK) cerrahi tedavi yöntemleri, hastalığın evresi, tümörün boyutu, hastanın genel sağlık durumu ve diğer faktörlere bağlı olarak laparatomik (L/T), laparoskopik (L/S) veya robotik olarak yapılabilir. Son zamanlarda laparoskopik cerrahide uterin manipülatör kullanımının endometrium kanseri hastalarında tümörün yayılımına neden olabileceği yönünde çalışmalar mevcuttur ve uterin manipülatör kullanımının güvenirliliği konusunda net bir konsensusa varılamamıştır. Çalışmamızda uterin manipülatör kullanımının histerektomiden önce ve sonra alınan peritoneal sitoloji sonucu üzerine etkisini araştırmayı amaçladık.
	Gereç ve Yöntem: Araştırmamız prospektif kesitsel vaka kontrol çalışması olarak yapıldı. 18-95 yaş Etlik Şehir Hastanesi Jinekolojik Onkoloji Kliniğinde ek konkominant tümörü olmayan, myoma uterisi olmayan, adneksiyel kitlesi olmayan ve endometrium kanseri sebebiyle kliniğimizde opere edilen gönüllü hastalar çalışmamıza dahil edilmiştir. 
Başvuru anında alınan; yaş, gravida, parite, abortus, yaşayan çocuk sayısı, boy, kilo, VKİ, doğum şekli, ek hastalık, ilaç kullanımı, geçirilmiş operasyonları olmak üzere demografik verileri, ayrıca ultrasonografik ölçüm ile belirlenen endometrial ekojeniteleri, uterus volümleri ölçüldü. Hastaların laboratuvar ve radyolojik bulguları ile patolojik verileri gruplar arası karşılaştırıldı. Ayrıca ameliyat sırasında histerektomi öncesi ve sonrası alınan batın yıkama sıvısındaki peritoneal sitoloji patoloji tarafından değerlendirildi. Uterin manipülatör kullanımının EK olgularında peritoneal sitoloji pozitifliği ve sağ kalım üzerine etkisi araştırıldı.
	Bulgular: Çalışmamızda, farklı cerrahi tekniklerle histerektomi uygulanan 108 endometrium kanseri hastasının verileri değerlendirildi. Hastalar, laparatomi (L/T) histerektomi (Grup 1, n=36), manipülatörlü laparoskopik (L/S) histerektomi (Grup 2, n=41) ve manipülatörsüz L/S histerektomi (Grup 3, n=31) olmak üzere üç gruba ayrıldı. Klinik ve demografik özellikler açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05). Grup 1'de lenf nodu diseksiyonu yapılması oranı, diğer gruplara göre anlamlı derecede daha yüksekti (%39.6, p<0.001). Grup 2'de ise sentinel lenf nodu diseksiyonu oranı istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (%92.9, p<0.001). 

Grup 1'de, Ca-125 seviyeleri (62.02±19.953, p<0.006), uterus volümü (268.38±42.452, p<0.001), myometriyal invazyon oranı (%45.5, p<0.048), tümör boyutu (80.00±10.897 mm², p<0.001) ve yaygın lenfovasküler alan invazyonu oranı (%68.8, p<0.026) diğer gruplara kıyasla anlamlı derecede daha yüksek bulundu. Grup 2'de ise "myometriyal invazyon yok" oranı daha yüksek izlenmiştir (%72.7, p<0.044). 
FIGO 2023 evrelemesine göre, evre 1a en sık Grup 2'de (%75), evre 3a ve 3c ise en sık Grup 1'de (%100 ve %100) gözlendi (p<0.002). Tümör boyutu açısından Grup 1, diğer gruplara göre anlamlı derecede daha büyük bulundu. Toplamda 6 hastada peritoneal sitoloji pozitifliği tespit edildi. Manipülatörlü L/S grubundaki bir hastanın batın sitolojisi ameliyat öncesi negatif iken ameliyat sonrasında pozitif olarak saptandı. Ayrıca, laparatomi grubunda bir hastada nüks izlenmiştir.
	Sonuç: Manipülatörlü L/S histerektomi grubunda peritoneal sitolojilerin pozitifleşeceği hipoteziyle tamamladığmız bu çalışmanın sonucunda peritoneal sitoloji açısından istatistiksel olarak anlamlı bulgu bulunmamış olmasına rağmen manipülatörlü L/S histerektomi yapılan bir hastamızın peritoneal sitolojisinin pozitifleşmesi bizim açımızdan anlamlı bir bulgu olmuştur.

Abstract:
Objective: Surgical treatment methods for endometrial cancer (EC) can be performed laparotomically (L/T), laparoscopically (L/S), or robotically, depending on the stage of the disease, the size of the tumor, the patient's overall health status, and other factors. Recently, studies have suggested that the use of uterine manipulators in laparoscopic surgery may cause tumor spread in patients with endometrial cancer, and there is no clear consensus on the safety of using uterine manipulators. In our study, we aimed to investigate the effect of using a uterine manipulator on the results of peritoneal cytology obtained before and after hysterectomy.
Materials and Methods: Our research was conducted as a prospective cross-sectional case-control study. Voluntary patients aged 18-95, who were operated on for endometrial cancer in the Gynecologic Oncology Clinic of Etlik City Hospital, without concomitant tumors, uterine myomas, or adnexal masses, were included in our study. 
At the time of admission, demographic data such as age, gravida, parity, abortions, number of living children, height, weight, BMI, mode of delivery, comorbidities, medication use, and previous surgeries were recorded, along with the measurement of endometrial echogenicity and uterine volumes determined by ultrasonographic measurement. The laboratory and radiological findings, as well as pathological data of the patients, were compared between the groups. Additionally, peritoneal cytology from abdominal washings obtained before and after hysterectomy during surgery was evaluated by pathology. The impact of uterine manipulator use on peritoneal cytology positivity and survival in EC cases was investigated.
Results: In our study, the data of 108 endometrial cancer patients who underwent hysterectomy using different surgical techniques were evaluated. Patients were divided into three groups: laparotomy (L/T) hysterectomy (Group 1, n=36), laparoscopic (L/S) hysterectomy with a manipulator (Group 2, n=41), and L/S hysterectomy without a manipulator (Group 3, n=31). There were no significant differences in clinical and demographic characteristics between the groups (p>0.05). The rate of lymph node dissection in Group 1 was significantly higher compared to the other groups (39.6%, p<0.001). In Group 2, the rate of sentinel lymph node dissection was statistically significantly higher (92.9%, p<0.001).
In Group 1, Ca-125 levels (62.02±19.953, p<0.006), uterine volume (268.38±42.452, p<0.001), myometrial invasion rate (45.5%, p<0.048), tumor size (80.00±10.897 mm², p<0.001), and the rate of extensive lymphovascular space invasion (68.8%, p<0.026) were significantly higher compared to the other groups. In Group 2, the rate of "no myometrial invasion" was observed to be higher (72.7%, p<0.044).
According to FIGO 2023 staging, stage 1a was most frequently observed in Group 2 (75%), while stages 3a and 3c were most frequently observed in Group 1 (100% and 100%, respectively) (p<0.002). Tumor size in Group 1 was found to be significantly larger compared to the other groups. A total of 6 patients had positive peritoneal cytology. In the manipulator-assisted L/S group, one patient who had negative abdominal cytology preoperatively was found to be positive postoperatively. Additionally, one patient in the laparotomy group experienced recurrence.
Conclusion: Although no statistically significant finding was detected in terms of peritoneal cytology in this study, which we completed with the hypothesis that peritoneal cytology would become positive in the manipulator-assisted L/S hysterectomy group, the conversion of peritoneal cytology to positive in one of our patients who underwent manipulator-assisted L/S hysterectomy was a significant finding for us.