Yanık debridman ve grefti yapılan çocuklarda tekrarlayan anestezi uygulamalarının postoperatif ajitasyon üzerine etkileri
The effects of repeat anesthesia applications on postoperative agitation in children with burn debridation and graft
Yazar: EMİNE GÖZDE AKKAYA
Danışman: PROF. DR. AYŞİN SELCAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Ajitasyon = Agitation ; Anestezi = Anesthesia ; Anesteziden ayılma dönemi = Anesthesia recovery period ; Debridman = Debridement ; Transplantlar = Transplants ; Yanıklar = Burns ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries ; Çocuklar = Children

Özet:
Giriş
          Yanık debridman ve grefti için tekrarlayan anesteziye maruz kalan pediatrik yaş grubu hastaların preoperatif dönemdeki anksiyeteleri ve postoperatif dönemdeki deliryumları M-YPASS, PAED, FLACC skalaları ile değerlendirilerek derlenme ajitasyonunu ortaya çıkaran etmenler ve bu durumların tekrarlayan anestezi maruziyetiyle ilişkisi değerlendirilmiştir. 
Gereç ve Yöntemler
           Bu çalışma İstanbul Medipol Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'ndan 25/11/2021 tarih ve 1171 sayılı onay alındıktan sonra Aralık 2021- Mayıs 2022 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi ameliyathanesinde yapılmış olup, etyolojisinde ısıl yanık kategorisindeki haşlanma yanıkları olan yanık debridman ve greft operasyonu planlanan 6 ay-10 yaş arasındaki, fizik durumu ASA I-II olan, 10 gün içinde en az üç kez genel anestezi altında operasyon uygulanacak toplam 60 pediatrik hastanın dahil edildiği ve tekrarlayan anesteziyi değerlendirebilmek için 1. ile 3. operasyon verilerinin karşılaştırıldığı tek merkezli prospektif gözlemsel bir çalışmadır.
           Hastaların anksiyete seviyesi her ameliyat öncesi pediatrik anestezi deliryum skalası (PAED) ve Modifiye Yale preoperatif anksiyete ölçeği (M-YPAS) ile değerlendirilip kaydedildi. Postoperatif anksiyete ve ağrı skorlarının tespiti için, PAED, Yüz, Bacak Hareketliliği, Aktivite, Ağlama, Teselli edilebilirlik (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability FLACC ) Ağrı Skalası kullanıldı. Postoperatif dönemde PAED ≥10 bulunan hastalara deliryum ajitasyon (DA) tanısı konuldu. 
Hastalar preoperatif dönemde anksiyete düzeyleri ölçüldükten ve premedikasyon yapıldıktan sonra ameliyathaneye alındı. Her operasyonda indüksiyon öncesi, indüksiyondan sonra 1. dk, 5. dk, 10. dk, 15. dk, 30. dk ve ekstübasyondan önce, sistolik , diyastolik ve ortalama arter basıncı (SAB,DAB,OAB), kalp atım hızı (KAH), periferik oksijen satürasyonu (SpO2), Bispektral indeks (BİS), MAK (minimum alveolar konsantrasyon) değerleri kaydedildi.
          Operasyon bitiminde hastalar uyandırıldıktan sonra PABU'ya (post anestezik bakım ünitesi) alındı. PABU'da her ameliyat sonrasında MAS (Modifiye Alderete skoru) ≥9 olana kadar derlenme odasında kalış süreleri ve her ameliyattan sonraki gözlem sırasında 5. 10. ve 15. dakikalardaki PAED, FLACC VE MAS skorları kaydedildi.  MAS ≥ 9'a ulaşınca servise transfer edildi. 
Bulgular
Hastaların yaşları ile M-YPASS ve preoperatif PAED skorları arasında herhangi bir ilişki tespit edilememiştir. 1. operasyon M-YPASS skorları ile 1. operasyon preoperatif PAED skorları arasında yüksek düzeyde pozitif bir ilişki tespit edilmesine rağmen 3. Operasyondaki M-YPASS ile preoperatif PAED skorları arasında orta düzeyde bir ilişki tespit edilmiştir. 
Yanık debridman ve grefti yapılan çocukların; %30'u kız, %70'i erkek, %70'i 6-24 ay, %30'u ise 25 ay ve üzeri olup, vücut ağırlığı ortalamaları 13,55±5,05'tir. Yanık yüzdelerinin % 43,3'ü %10 ve altında iken %56,7'si %10 üzerindedir. Yanık etyolojisi incelendiğinde; %76,7'si sıcak çay/ıhlamur, %8,3'ü sıcak süt/kahve, %13,3'ü çorba/sıcak yemek ve %1,7'si kızgın yağdan kaynaklanan yanıklardır. 
 Yaşlarına, cinsiyetlerine göre açlık süresi, anestezi süresi, preoperatif anksiyete seviyelerinin farklılık göstermediği görülmüştür. 1. ve 3. Operasyon sonrası MASS, PAED ve ağrı skalalarının farklılık göstermediği görülmüştür.
  Yanık yüzdesi %10 üzerinde olan hastaların 3.operasyon anestezi süresi, yanık yüzdesi %10 ve altı olan hastalardan daha fazla olduğu görülmüştür. 1. operasyonda sayısal olarak fark olmasına rağmen istatistiki olarak anlamlı fark bulunamamıştır. Yanık yüzdelerine göre 1. ve 3. operasyonların sonrasında MASS, PAED ve ağrı skalalarının farklılık göstermediği görülmüştür.
 Yanık debridman ve grefti yapılan çocuk hastaların preoperatif PAED≥10 olma durumu benzerlik göstermiştir. 5. Dakikada 1. operasyon sonrası hastaların %88,3 ,  3. operasyon sonrası hastaların %86,7'sine Deliryum Ajitasyonu tanısı konulmuştur. 10. dakikada 1. operasyon sonrası %80'ine, 3. operasyon sonrası çocuk hastaların %71,7'sine Deliryum Ajitasyonu tanısı konulmuştur. 15. dakikadaki 1. operasyon sonrası çocuk hastaların %80'ine. 15. dakikadaki 3. operasyon sonrası çocuk hastaların %65'ine Deliryum Ajitasyonu tanısı konulmuştur. 
          Preoperatif dönemde açlık süresi ve pediatrik anestezi deliryum skalası (PAED) puanlarının değişmediği ancak 1. operasyonun anestezi süresi ve M-YPASS puanları, 3. operasyonun anestezi süresi ve M-YPASS puanlarından düşük olduğu görülmüştür.                       
          Postoperatif dönemde PAED (5. Dk, 10. dk. ve 15. dk.) ve FLACC (5. Dk, 10. dk. ve 15. dk.) puanlarının değişmediği görülmüştür (p>0,05). 1. operasyon sonrası MASS süreleri, 3. operasyon sonrasındaki MASS sürelerinden yüksek olduğu görülmüştür (p<0,05). Hastaların 1. ve 3. Operasyon sonrası 5. dk, 10. dk ve 15. dk'daki anksiyete seviyeleri ve ağrı skalalarının karşılaştırılmasında 10. dk'daki PAED ve FLACC skorlarının, 5. ve 15. dk. daki skorlardan fazla olduğu görülmektedir (p<0,05).
          Hastaların yaşları ile yanık yüzdesi, anestezi süresi, M-YPASS ve preoperatif PAED skorları arasında herhangi bir ilişki tespit edilememiştir. 
          Hastaların 1. operasyon M-YPASS skorları ile 1. operasyon preoperatif PAED skorları arasında yüksek düzeyde pozitif bir ilişki tespit edilmiştir (p<0,01).Ayrıca 1. operasyon öncesi M-YPASS skorları ile 3. operasyon öncesi PAED skorları arasında düşük düzeyde pozitif bir ilişki tespit edilmiştir (p<0,05). 3. operasyon M-YPASS skorları ile 3. operasyon preoperatif PAED skorları arasında orta düzeyde pozitif bir ilişki tespit edilmiştir. (p<0,05).
Sonuç
         Bu çalışma çocuk yanık hastaları üzerinde ve diğer çalışmalara göre daha küçük pediatrik yaş ortalamasına sahip hastalar üzerinde yapılması açısından önemlidir.      Çalışmamızda en küçüğü 7 ay en büyüğü 6,5 yaşında olan hastalarda PAED, M-YPASS,FLACC ve MASS skorlamalarının kullanılması bir diğer önemli noktadır. Tekrarlayan genel anestezi maruziyetinin çocukların bilişsel ve davranışsal gelişimlerini olumsuz etkileyebileceği göz önüne alınarak takip ve tedavileri yapılmalıdır. Çocuk yanık hastalarında preoperatif iyi premedikasyonun ve iyi ağrı yönetiminin postoperatif DA'yı azaltacak en önemli faktörler olduğu kanısındayız
Anahtar Kelimeler derlenme ajitasyonu, tekrarlayan anestezi, çocuk yanık debridman ve greft

Abstract:
ABSTRACT 
Introduction
Preoperative anxiety and postoperative delirium of pediatric patients exposed to repetitive anesthesia for burn debridement and grafting were evaluated with M-YPASS, PAED, FLACC scales, and the factors causing emergence delirium and the relationship of these conditions with recurrent anesthesia exposure were evaluated.
Methods
This study was performed in the operating room of Health Sciences University Istanbul Bağcılar Training and Research Hospital between December 2021 and May 2022, after the approval of the Non-Interventional Clinical Research Ethics Committee of Istanbul Medipol University, dated 25/11/2021 and numbered 1171. This is a single-center, prospective observational study in which a total of 60 pediatric patients with burns who were scheduled for burn debridement and graft surgery, aged 6 months to 10 years, with ASA I-II physical status, and who would undergo surgery under general anesthesia at least three times in 10 days were included.
        The anxiety level of the patients was evaluated and recorded with the pediatric anesthesia delirium scale (PAED) and the Modified Yale preoperative anxiety scale (M-YPAS) before each surgery. PAED, FLACC  (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) Pain Scale was used to determine postoperative anxiety and pain scores. In the postoperative period, patients with PAED ≥10 were diagnosed with emergence agitation (EA).
       The patients were taken to the operating room after their anxiety levels were measured and premedicated in the preoperative period. Systolic blood pressure (SAB), diastolic blood pressure (DAB), mean blood pressure (MAP) before induction, after induction at 1st, 5th, 10th, 15th, 30th minutes and before extubation , heart rate (HR), peripheral oxygen saturation (SpO2), Bispectral index (BIS), MAK (minimum alveolar concentration) values were recorded. At the end of the operation, the patients were taken to the PABU (post anesthetic care unit) after being awakened. In PABU, PAED, FLACC and M-YPAS scoring were performed at the times determined during the observation. When the Modified Alderete score of the patients reached 9, they were transferred to the service.
    The length of stay in the recovery room until MAS was ≥9 after each surgery, the FLACC score at the 5th, 10th and 15th minutes after each surgery, the 5th 10th and 15th PAED scores, and the 5th 10th and 15th MAS values were recorded.
Results
No correlation was found between the age of the patients and the M-YPASS and preoperative PAED scores. Although a high level of positive correlation was found between the 1st operation M-YPASS scores and the 1st operation preoperative PAED scores, a moderate correlation was found between the 3rd operation M-YPASS and preoperative PAED scores.
      Children who underwent burn debridement and grafting; Their average weight is 13.55±5.05, 30% of them are girls and 70% are boys, 70% are 6-24 months, 30% are 25 months and over. While 43.3% of burn percentages are 10% or less, 56.7% are over 10%. When the burn etiology is examined; burns caused by hot tea/linden 76.7%, hot milk/coffee 8.3%, soup/hot food 13.3% and hot oil 1.7%.
      It was observed that the duration of fasting, duration of anesthesia and preoperative anxiety levels did not differ according to their age and gender. It was observed that MASS, PAED and pain scales did not differ after the 1st and 3rd operation.
      It was observed that the 3rd operation anesthesia time of the patients with a burn percentage above 10% was longer than the patients with a burn percentage of 10% or less. Although there was a numerical difference in the first operation, no statistically significant difference was found. According to burn percentages, MASS, PAED and pain scales did not differ after the 1st and 3rd operations.
      Preoperative PAED≥10 status of pediatric patients who underwent burn debridement and grafting was similar. At the 5th minute, 88.3% of the patients after the 1st operation and 86.7% of the patients after the 3rd operation were diagnosed with emergence agitation. In the 10th minute, 80% of the patients after the 1st operation and 71.7% of the pediatric patients after the 3rd operation were diagnosed with emergence agitation. 80% of pediatric patients after the 1st operation at the 15th minute. After the third operation at the 15th minute, 65% of the pediatric patients were diagnosed with emergence agitation.
       It was observed that the fasting duration and pediatric anesthesia delirium scale (PAED) scores did not change in the preoperative period, but the anesthesia duration and M-YPASS scores of the 1st operation were lower than the anesthesia duration and M-YPASS scores of the 3rd operation.
       It was observed that PAED (5. min, 10. min. and 15. min.) and FLACC (5. min, 10. min. and 15. min.) scores did not change in the postoperative period (p>0.05). The MASS times after the 1st operation were found to be higher than the MASS times after the 3rd operation.
      The anxiety levels and pain scales of the patients at the 5th, 10th and 15th minutes after the 1st and 3rd operations were compared. It was observed that the values at the 10th minute of the PAED and FLACC scores were higher than the 5th and 15th minutes.
       No correlation was found between the age of the patients and the percentage of burns, duration of anesthesia, M-YPASS and preoperative PAED scores.
       A highly positive correlation was found between the patients' 1st operation M-YPASS scores and their 1st operation preoperative PAED scores. A moderate positive correlation was found between the 3rd operation M-YPASS scores and the 3rd operation preoperative PAED scores.
Conclusion
        This study is important in that it is carried out on pediatric burn patients and on patients with a smaller average pediatric age compared to other studies. Another important point in our study is the use of PAED, M-YPASS, FLACC and MASS scores in patients whose youngest age is 7 months and the oldest is 6.5 years old. Considering that repeated exposure to general anesthesia may adversely affect the cognitive and behavioral development of children, follow-up and treatment should be performed. We believe that good premedication and good pain management are the most important factors to reduce postoperative EA in pediatric burn patients.

Keywords emergence agitation, repetitive anesthesia, pediatric burn debridement and graft