Psoriatik artritli olgularda klinik ve laboratuvar değerlendirme
Clinical and laboratory assessment in patients with psoriatric arthritis
Yazar: FATMA GÜL YURDAKUL
Danışman: DOÇ. DR. FİLİZ ESER
Sağlık Bakanlığı / Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation

Özet:
Psöriatik artrit (PsA), psoriazis ile ilişkili, kronik ataklarla seyreden, kemik proliferasyonu, osteolizis ve entezis bölgelerinde tutulum ile karakterize, eklemlerde deformite bırakabilen inflamatuvar bir artrittir. PsA'nın Moll ve Wright tarafından tanımlanan spondilit, artritis mutilans, asimetrik oligoartrit, distal interfalanjial (DĠF) eklem tutulumu ile karakterize alt tipleri vardır. Bu gruplar genellikle birbirlerinden keskin çizgilerle ayrılmazlar. PsA kendine özgü klinik bulgular yanı sıra önemli radyolojik bulgular barındırması açısından diğer inflamatuvar romatizmal hastalıklardan ayrılır. Tırnak tutulumu, fleksör tenosinovit, daktilit, entezit gibi ayırıcı klinik özellikleri ve aksiyel radyografilerde asimetrik sakroiliit, sindesmofit ve paravertebral ossifikasyon varlığı; periferal radyografilerde periartiküler osteopeninin rölatif azlığı, akroosteolizis, artritis mutilans, kabarık periostit varlığı ve kemik proliferasyonu gibi ayırıcı radyolojik özellikleri bulunmaktadır. Son 20 yılda, PsA'nın düşünüldüğünden daha agresif bir hastalık olduğunun görülmesi ve tedavideki önemli gelişmelerle birlikte, değerlendirme ve son durum ölçütlerine ilgi artmıştır. Periferik eklem ve cilt semptom ve bulgularının, fonksiyonun, yaşam kalitesinin, halsizlik, radyografik hasarın belirlenmesi gerekir. Bu ölçütlerin çoğu PsA için geliştirilmemiş olup romatoid artrit (RA), ankilozan spondilit (AS) ve psoriazisten alınmış ve PsA'ya uyarlanmıştır. Bazı ölçütler ise özgül olarak PsA için geliştirilmiştir. GRAPPA (The Group of Research and Assesment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) ve OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology) PsA'da kullanılacak çeĢitli son durum ölçütleri üzerinde çalışmaktadır. Çalışmamızda PsA'lı hastaların klinik ve laboratuvar özellikleri incelenmiş, çeşitli hastalık aktivite ölçütleri ve fonksiyonel değerlendirme ölçütleri ile hastaların değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 
Çalışmamıza Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon izlem polikliniğine Ekim 2009- Eylül 2010 tarihleri arasında başvuran 18 yaş ve üzeri 50 PsA'lı hasta dahil edildi. Olgulara PsA tanısı CASPAR (ClASsification of Psoriaitc Arthritis) kriterlerine göre kondu. Yaş, cinsiyet, meslek, eğitim durumu, medeni hal, psoriazis süresi, PsA süresi, tırnak tutulumu, daktilit varlığı kaydedildi. Olguların ayrıntılı periferik eklem, bel ve boyun muayeneleri yapıldı. Entezopati açısından MASES (Maastrich Ankylosing Spondylitis Enthesis Score)'e göre hassas nokta muayenesi yapıldı. PsA'lı hastalar Moll ve Wright kriterlerine göre beş tip olarak gruplandırıldı. Ayrıca birbiriyle örtüşen alt gruplar da belirlendi. Hastaların PASI (Psoriasis Area and Severity Index) skorları aynı dermatolog tarafından hesaplandı. Tırnak tutulumu ve daktilit varlığı kaydedildi. Hastalık aktivitesi değerlendirilirken DAS (Disease Activity Score) 28, DAREA (Disease Activity Index for the Assessment of Reactive Arthritis), BASDAI (Bath Ankilosing Spondylitis Index) ölçütleri kullanıldı. Fonksiyonel değerlendirme için HAQ (Health Assessment Qestionnaire) ve HAQ-S testleri uygulandı. VAS ağrı (0–100 mm), hastanın genel değerlendirmesi (HGD) ve doktorun genel değerlendirmesi (DGD) kaydedildi. Hastaların kullanmakta olduğu ilaçlar belirlendi. Tüm hastalardan ESH (eritrosit sedimentasyon hızı), CRP (C reaktif protein), RF (romatoid faktör) düzeyleri ölçülmek üzere kan örneği alındı. Hastaların klinik olarak tutulan eklem bölgelerine göre gerektiğinde konvansiyonel radyografileri çekildi. Sakroiliiti saptamada şüphede kalınan durumlarda kontrastlı sakroiliak eklem MRG uygulandı. 
Sonuç olarak; çalışmamızda PsA'li olguların yaş ortalaması ve artrit semptomlarının süresi literatür ile benzer oranda bulundu. Kadın, erkek cinsiyet dağılımı arasında belirgin farklılık yoktu. Moll ve Wright kriterlerine göre en sık görülen tip asimetrik oligoartiküler tip, ikinci sıklıkta ise spondilartropati, en az görülen iki tip ise DĠF eklem tutulumu ve artritis mutilans idi. Çalışmamızda izole spondilartropati oranı daha önce yapılan çalışmalara göre daha yüksekti. Bu sonuç, başta AS olmak üzere diğer spondiloartropatilerin ayırıcı tanısında, PsA'nın akla getirilmesi gerektiğini düşündürdü. Hastalarımızın çoğunluğunda literatür ile benzer şekilde cilt lezyonları artritten önce başlamakta idi. Ortalama PASI skorları hafif, orta, şiddetli olarak sınıflandırıldığında literatür ile uyumlu olarak olgularımızın çoğunluğunda hafif ve orta şiddette olduğu saptandı. PASI değerleri ile ESH, CRP ve DAREA arasında ilişki bulunamadı. Spondilartropatili hastalarda entezopatinin anlamlı olarak daha fazla görülmesi, hasta takibinde entezit değerlendirmesinin önemini göstermekte idi. Hastalarımızın MASES skorunun spondilartropatisi olan olgularda daha yüksek olduğu bulundu. MASES skoru ile ESH, CRP, HAQ, HGD, DAREA arasında anlamlı ilişki yoktu. Tırnak tutulumu literatür ile benzer oranda idi ve DĠF eklem tutulumu ve artritis mutilansı olan olgularda daha sıktı. Tırnak tutulumu ile ESH, CRP, DAS 28, BASDAI, DAREA skorları arasında ilişki görülmedi. En sık kullanılan sistemik ilaç MTX, ikinci sıklıkta ise biyolojik ajanlar gelmekte idi. Biyolojik ajan tedavisi alan hastaların büyük kısmının spondilartropati grubunda idi. Çeşitli ölçütler incelendi; DAS 28 ile CRP, ESH, VAS ağrı, DAREA arasında anlamlı ilişki bulundu. DAREA skorları ile CRP, ESH, VAS ağrı ve DAS 28 ve HAQ arasında anlamlı korelasyon saptandı. DAREA'nın hem labaratuvar hem de klinik değerlendirmeler ile uyumlu bir hastalık aktivite ölçütü olduğu görüldü. BASDAI skorunun spondilartropatisi olan grupta ESH, HGD ve DGD ile korelasyonu anlamlı bulunurken, spondilartropatisi olmayan grupta sadece ESH ile anlamlı ilişkisi gözlendi.

Abstract:
Psoriatic arthritis (PsA) is an inflammatory arthritis associated with psoriasis, which is characterized by chronic inflammation, bone proliferation, osteolysis and involvement in the enthesis, which can cause deformity in the joints. PsA has subtypes characterized by spondylitis, arthritis mutilance, asymmetric oligoarthritis, distal interphalangeal (DIF) joint involvement as defined by Moll and Wright. These groups are usually not separated from each other with sharp lines. PsA differs from other inflammatory rheumatic diseases in terms of its own clinical findings as well as significant radiological findings. There are differential clinical features such as nail involvement, flexor tenosynovitis, enthesitis, and presence of asymmetric sacroiliitis, syndesmophyte and paravertebral ossification, periarticular osteopenia, acroosteolysis, arthritis mutilance, presence of raised periostitis and bone proliferation. In the last 20 years, PsA has been seen to be more aggressive than it is thought, and with the important developments in treatment, interest in assessment and final status criteria has increased. Peripheral joint and skin symptoms and signs, function, quality of life, fatigue, radiographic damage should be determined. Most of disease monitoring tools were not developed for PsA and were taken from rheumatoid arthritis (RA), ankylosing spondylitis (AS) and psoriasis and adapted to PsA. Some criteria were specifically developed for PsA. GRAPPA and OMERACT have been working on a variety of final status criteria to be used in PsA. In this study, the clinical and laboratory features of PsA patients were investigated, and the aim was to evaluate the patients with various disease activity criteria and functional evaluation criteria.
A total of 50 PsA patients aged 18 years and older who applied to Ankara Numune Training and Research Hospital Physical Therapy and Rehabilitation Monitoring Outpatient Clinic between October 2009 and September 2010 were included in our study. The diagnosis of PsA was made according to the criteria of CASPAR (ClASsification of Psoriaitc Arthritis). Age, gender, occupation, educational status, marital status, duration of psoriasis, duration of PsA, nail involvement, and the presence of typewriter were recorded. Detailed peripheral joint, waist and neck examinations were performed. According to MASES (Maastrich Ankylosing Spondylitis Enthesis Score) examinations were performed. PsA patients were grouped into five types according to Moll and Wright criteria. In addition, overlapping subgroups were also identified. The PASI (Psoriasis Area and Severity Index) scores of the patients were calculated by the same dermatologist. The presence of nail involvement and the presence of dactylitis were recorded. Disease activity was evaluated by using DAS (Disease Activity Score) 28, DAREA (Disease Activity Index for Reagent Arthritis) and BASDAI (Bath Ankilosing Spondylitis Index). HAQ (Health Assessment Qestionnaire) and HAQ-S tests were performed for functional evaluation. VAS pain (0 -100 mm), general evaluation of the patient (HGD) and general evaluation of the physician (DDD) were recorded. The drugs used by the patients were determined. Blood samples were taken from all patients to measure ESR (erythrocyte sedimentation rate), CRP (C reactive protein) and RF (rheumatoid factor) levels. Conventional radiographs were taken when patients were required according to clinically involved joints. Contrast-enhanced sacroiliac joint MRI was performed in cases suspected to have sacroiliitis.
As a result; in our study, the mean age of the patients with PsA and the duration of arthritis symptoms were similar to those in the literature. There was no significant difference between male and female sex distribution. The most common type of asymmetric oligoarticular type according to Moll and Wright criteria was spondylarthropathy, the second was DIF joint involvement and arthritis mutilans. In our study, the rate of isolated spondylarthropathy was higher than previous studies. This result suggested that PsA should be considered in the differential diagnosis of other spondyloarthropathies, especially AS. In the majority of our patients, skin lesions started before arthritis similar to the literature. When the mean PASI scores were classified as mild, moderate and severe, it was found that the majority of our cases were mild and moderate in accordance with the literature. No relationship was found between PASI values and ESH, CRP and DAREA. A significantly higher incidence of entesopathy in patients with spondylarthropathy indicated the importance of assessment of enthesitis in patient follow-up. MASES score was higher in patients with spondylartropathy. 
The involvement of the nail was similar to that of the literature and was more frequent in cases with joint involvement and arthritis mutilation. No relation was found between nail involvement and ESH, CRP, DAS 28, BASDAI and DAREA scores. The most frequently used systemic drug was MTX and the second most frequently used biological agents. Most of the patients who received biological agent treatment were in the spondylarthropathy group. A significant relationship was found between DAS 28 and CRP, ESR, VAS pain and DAREA. There was a significant correlation between DAREA scores and CRP, ESR, VAS pain and DAS 28 and HAQ. DAREA was found to be a measure of disease activity consistent with both laboratory and clinical evaluations. The correlation of BASDAI score with ESR, HGD and DGD was significant in the group with spondylartropathy.