Primer glomerülonefritlerde uzun dönem böbrek ve kardiyovasküler sonlanımlarının değerlendirilmesi
Assessment of the long term cardiovascular and renal outcomes in primary glomerulonephrites
Yazar: YUSUF ZİYA ŞENER
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA ARICI
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Nefroloji = Nephrology ; İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Primer glomerülonefritler, altta yatan başka bir hastalığa bağlı olmayan ve glomerülleri ilgilendiren hastalıklardır. Erişkin yaşta en sık görülen primer glomerülonefritler; IgA nefropatisi, membranöz nefropati ve fokal segmental glomerülosklerozdur. Glomerülonefritler uygun tedaviye rağmen son dönem böbrek yetmezliğine ilerleyebilirler. Glomerülonefritlerin hem klinik görünümleri hem de glomerülonefrit tedavisinde kullanılan ilaçlar, venöz tromboemboli, koroner arter hastalığı ve inme gibi kardiyovasküler olaylara neden olabilirler. Bu çalışmanın amacı; bu üç temel primer glomerülonefrit tipinin, takipte tüm nedenlere bağlı mortalite, böbrek ilişkili ve kardiyovasküler sonşmaya, 01.01.2000- 01.06.2022 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde böbrek blanımlar açısından karşılaştırılmasıdır. Çalıiyopsisi yapılan hastaların hepsi tarandıktan sonra, sadece dahil edilme kriterlerini karşılayanlar alındı. Hastaların temel demografik, laboratuvar ve böbrek patolojisi verileri ile birlikte sonlanımlara ilişkin verileri kaydedildi. Çalışmanın primer sonlanım noktası tüm nedenlere bağlı mortalite olarak belirlendi. Böbrek ilişkili ve kardiyovasküler sonlanımlar ise sekonder sonlanım noktaları olarak tanımlandı. Çalışmaya 266 erkek (%56,5) ve 205 (% 43,5) kadın olmak üzere 471 hasta dahil edildi. Hastaların ortanca yaşı 39 (18-81) yıl idi. Hastaların %36,5'i (n=172) membranöz nefropati, %25,9'u (n=122) fokal segmental glomerüloskleroz ve %37,6'sı (n=177) IgA nefropatisi tanılarına sahipti. Membranöz nefropati hastalarında yaş (p<0,001), diyabet (p=0,004) ve sigara (p=0,020) kullanım sıklığı, FSGS ve IgA nefropati hastalarına göre daha yüksek bulundu. Membranöz nefropati hastalarında diğer iki gruba göre; FSGS hastalarında ise IgA nefropati hastalarına göre albümin seviyesi daha düşük (p<0,001), total kolesterol (p<0,001), LDL kolesterol (p<0,001) ve proteinüri düzeyi (p<0,001) ise daha yüksek bulundu. Ortanca takip süresi 120,2 (1,7-273,3) aydı. Membranöz nefropati hastalarında tüm nedenlere bağlı mortalite, IgA nefropatisi ve FSGS hastalarına göre daha yüksekti (p=0,005) ancak bütün popülasyon değerlendirildiğinde membranöz nefropati varlığı mortalite ile ilişkili bulunmadı (HR:1,07; %95 GA:0,65-1,77; p=0,770). Mortalite ile ilişkili faktörler; yaş (HR:1,079; %95 GA:1,05-1,10; p<0,001), kreatinin (HR:1,35; %95 GA:1,10-1,66; p=0,003) ve albümin (HR:0,60; %95 GA:0,38-0,95; p=0,030) düzeyi olarak bulundu. İskemik inme, atriyal fibrilasyon ve steroidle indüklenmiş diyabet açısından glomerülonefrit tipleri arasında fark bulunamadı. Akut koroner sendrom (p=0,015), koroner revaskülarizasyon (p=0,021) ve venöz tromboembolik olaylar (p=0,009) membranöz nefropati hastalarında IgA nefropatisi hastalarına göre daha sık gözlenmiştir. Kardiyovasküler sonlanımlar açısından IgA nefropatisi ve FSGS arasında fark izlenmemiştir. Remisyon oranları membranöz nefropati hastalarında, IgA nefropatisi ve FSGS hastalarına kıyasla daha yüksek olup (p<0,001) relaps oranları arasında bir faklılık tespit edilmemiştir. Son dönem böbrek yetmezliği gelişimi membranöz nefropati hastalarında diğer iki gruba kıyasla daha az (p=0,003), yıllık glomerüler filtrasyon hızı kaybı ise FSGS hastalarında diğer iki gruba göre anlamlı olarak daha fazla (p=0,021) bulunmuştur. Sonuç olarak; membranöz nefropatili hastalarda ileri yaş, daha yüksek dislipidemi ve diyabet sıklığının da eşlik etmesi nedeni ile mortalite riski daha yüksektir. Böbrek ilişkili sonlanımlar açısından da FSGS hastaları daha fazla yıllık glomerüler filtrasyon hızı kaybı ve son dönem böbrek yetersizliği progresyonu nedeni ile diğer glomerülonefritlere kıyasla daha kötü prognozludur.

Abstract:
Primary glomerulonephritis is a disease that is not due to any underlying diseases and affects the glomeruli. Membranous nephropathy, focal segmental glomerulosclerosis and IgA nephropathy are the frequent types of primary glomerulonephritides in the adulthood. Glomerulonephritides may progress into end-stage renal disease despite appropriate treatment. Both the manifestations of the glomerulonephritides and medications for treatment might yield cardiovascular events such as venous thromboembolism, coronary artery disease and stroke. The purpose of this study is to compare three different types of primary glomerulonephritides in terms of all-cause mortality, kidney-related and cardiovascular outcomes. All patients who underwent kidney biopsy between 01.01.2000 and 01.06.2022 in Hacettepe University Hospitals were screened and cases fulfilling the inclusion criteria were enrolled. Data regarding baseline demographics, laboratory and kidney pathology reports and outcomes were obtained. The primary end-point was defined as all-cause mortality. Kidney related and cardiovascular outcomes were determined as secondary end-points. A total of 471 patients consisting 266 (56.5%) male and 205 (43.5%) female, were included in the study. Median age of the study population was 39 (18-81) years. Membranous nephropathy was present in 36.5% (n=172), focal segmental glomerulosclerosis was present in 25.9% (n=122) and IgA nephropathy was present in 37.6% (n=177) of the cases. Age (p<0.001), frequency of diabetes (p=0.004) and smoking history (p=0.020) were significantly higher in patients with membranous nephropathy than both FSGS and IgA nephropathy. Albumin level was lower (p<0.001), while total cholesterol (p<0.001), LDL cholesterol (p<0.001) and proteinuria levels (p<0.001) were higher in patients with membranous nephropathy than other two groups and in patients with FSGS than IgA nephropathy. Median duration of follow-up was 120.2 (1.7-273.3) months. All-cause mortality rate was significantly higher in patients with membranous nephropathy than other two groups (p=0.005); however the type of glomerulonephritides not found to be related to all-cause mortality (HR:1.07; %95 CI:0.65-1.77; p=0.770). Age (HR:1.079; %95 CI:1,05-1,10; p<0,001), creatinine (HR:1.35; %95 CI:1.10-1.66; p=0,003) and albumin (HR:0.60; %95 CI:0.38-0.95; p=0.030) levels were found to be associated with all-cause mortality in patients with primary glomerulonephritides. The rates of ischemic stroke, atrial fibrillation and steroid induced diabetes were similar between all of the glomerulonephritides subgroups. Acute coronary syndrome (p=0.015), coronary revascularization (p=0.021) and venous thromboembolic events were more frequent in patients with membranous nephropathy than cases with IgA nephropathy. There was no difference in terms of cardiovascular outcomes between the patients with FSGS and IgA nephropathy. Although the remission rate was significantly higher in patients with membranous nephropathy than other two groups (p<0.001); there was not a distinct difference in relapse rates. Progression to end-stage renal disease was prominently lower in patients with membranous nephropathy than other groups (p=0.003) and loss of glomerular filtration rate per year was significantly higher in cases with FSGS compared to other groups (p=0.021). In conclusion; all-cause mortality risk was higher in patients with membranous nephropathy because of higher age at diagnosis and accompanying higher burden of comorbidities including diabetes and dyslipidemia. FSGS had a worse prognosis in terms of kidney related outcomes compared to other glomerlonephritides due to higher loss of glomerular filtration rate per year and increased rates of progression to end-stage renal disease.