Hashimoto tiroiditinde doppler ultrasonografi
Doppler ultrasonography in hashimoto's thyroiditis
Yazar: BERNA TAN
Danışman: YRD. DOÇ. DR. MEHMET SELİM NURAL
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyodiagnostik Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine

Özet:
Amaç: Hashimoto hastalığı tanısında görüntüleme yöntemleri son yıllarda sıkça kullanılmaya başlanmıştır. Ultrasonografik (US) olarak tiroid bezinde hacim ölçümü ve eko paterni değerlendirilirken renkli Doppler ultrasonografide (RDUS) parankimal damarlanma, kan akımı ve tiroidal arterlerde akım parametreleri değerlendirilebilmektedir. Basedow Graves hastalığında (BGH), RDUS ile artmış hiperfonksiyon ve hipervaskülarizasyon ile bunun sonucunda değişen akım parametreleri değerlendirilebilmektedir. Bu durum hipofonksiyon ve/veya hipovaskülarizasyonda da bu değerlerin değişebileceğini akla getirmektedir. Ancak literatürde bu konuda yapılmış çok az çalışma bulunmaktadır. Hastalığın ötiroidik ve hipotiroidik formları birbirlerine dönüşebilmektedir ve tedavileri farklıdır. Mevcut tedavi klavuzlarında ötiroidik hastaların hipotiroidiye girme riskleri açısından sık aralıklarla takip edilmeleri gerekliliği bildirilmekte ve ayrımlarının da iyi yapılması gerekmektedir. Eğer bu hipotiroidi gelişen vakaların öncesinde RDUS'de değişiklik saptanırsa ileriye dönük olarak bu hastaların daha sık takip edilmesi gerekebileceği düşünülebilir. Ayrıca bu yöntem ileriye dönük olarak noninvaziv bir yöntemle hasatalık takibi olanağı sunabilir.Bu çalışmada Hashimoto tiroiditinde oluşan değişiklikleri RDUS ile tespit edip normal popülasyona göre farklılığını ortaya çıkarmayı ve Hashimoto'nun hipotiroidi ile ötiroidi alt grupları arasında RDUS parametreleri arasında farklılık olup olmadığını tespit etmeyi amaçladık.Gereç-Yöntem: Çalışma grubu, hastanemiz İç Hastalıları-Endokrin polikliniğinde Hashimoto tiroiditi tanısı alan ve ilaç kullanmayan 30 ötiroidi (grup 1) ve 30 hipotiroidi (grup 2) hastası ile sistemik hastalığı bulunmayan 30 sağlıklı gönüllüden (grup 3) oluşturulmuştur. Olgulara gri skala US ve RDUS uygulaması yapılmıştır. US'de tiroid ekojenitesi ve eko paterni değerlendirilmiştir. RDUS'de parankimal kanlanma değerlendirilmiş, patern 0'da kanlanma yok veya minimal nokta tarzında, patern 1'de hafif artmış, patern 2'de orta derecede artmış ve patern 3'de diffüz artmış kanlanma olarak derecelendirilmiştir. Ayrıca inferior tiroidal arterden (İTA) akım hızı analizleri yapılmış ve pik sistolik hız (PSV), end diastolik hız (EDV), pulsatilite indeksi (PI) ve rezistif indeks (RI) hesaplanarak gruplar arasında istatiksel olarak karşılaştırma yapılmıştır.Bulgular: Olguların 75'i kadın (%83,3), 15'i erkek (%16,7) idi. Gruplara göre cinsiyet, yaş dağılımı ve hacim ölçümleri arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık yoktu. US'de; Grup 1 ve Grup 2'deki tüm olguların ekopaternleri heterojendi. Grup 1'de 30 olgunun 11'inde (% 36,7) ve Grup 2'de 30 olgunun 21'inde (%70) ekojenite azalmıştı. Grup 3'deki olguların tamamında normal ekojenite ve eko paterni izlendi. RDUS kanlanma paternleri, Grup 1'de en sık Grade 1 ve 2 iken, Grup 2'de Grade 2 idi. Grup 3'ün tamamında Grade 0 kanlanma paterni mevcuttu. RDUS ile İTA'den elde edilen kan akım parametrelerinin (PSV, EDV, RI, PI) ortalama değerleri karşılaştırıldı. PSV ve EDV değerleri ile gruplar arasında istatiksel anlamlı farklılık saptanmazken ortalama PI ve RI değerleri Grup 2'de diğer gruplara göre belirgin düşüktü. İstatiksel olarak anlamlı farklılık saptanan ortalama RI ve PI değerlerinin, test ayırt etme güçleri ROC eğrisi kullanılarak değerlendirildi. PI için 0,75 olarak belirlenen cut-off değerine göre; Grup 2 ve 3 arasında duyarlılık % 76,7, özgüllük % 86,7, (+) öngörü değeri % 85,2, (-) öngörü değeri % 78,8 iken, Grup 1 ve Grup 2 arasında bu değerler sırasıyla % 76,7, % 80,0, % 79,3 ve 77,4 olarak tespit edildi. Grup 1 ve 2 arasında RI için 0,48 cut-off değeri belirlendiğinde; duyarlılık, özgüllük (+) ve (-) öngörü değerleri hepsi için %96,7 olarak tespit edildi. Grup 2 ve 3 arasında RI için 0,50 cut-off değeri belirlendiğinde ise duyarlılık ve özgüllük hepsi için % 100 olarak tespit edildi. RI ve PI değerleri ile tiroid fonksiyon testleri ve otoantikorları düzeyleri arasında korelasyon olup olmadığına bakıldı ve sadece ortalama RI ile antitiroid peroksidaz antikoru (Anti-TPO) arasında negatif yönde, orta derecede anlamlı bir ilişki tespit edildi.Sonuç: RDUS parametrelerinden RI ve PI özellikle hipotiroidi alt grubunu hem ötiroidi grubundan hem de kontrol grubundan ayırmada yüksek tanısal etkinliğine sahiptir. Ötiroidi ve kontrol grubunun ayırımında ise RDUS akım parameterleri kullanılabilecek bir tanısal etkinliğe sahip değildir. Bu durumda parankim kanlanma paterni ve tiroid bezinin gri skala US bulguları tanıda yol gösterici olabilir.Anahtar Kelimeler: Hashimoto tiroiditi, Doppler ultrasonografi, rezitif indeks, pulsatilite indeksiÖZET:Amaç: Hashimoto hastalığı tanısında görüntüleme yöntemleri son yıllarda sıkça kullanılmaya başlanmıştır. Ultrasonografik (US) olarak tiroid bezinde hacim ölçümü ve eko paterni değerlendirilirken renkli Doppler ultrasonografide (RDUS) parankimal damarlanma, kan akımı ve tiroidal arterlerde akım parametreleri değerlendirilebilmektedir. Basedow Graves hastalığında (BGH), RDUS ile artmış hiperfonksiyon ve hipervaskülarizasyon ile bunun sonucunda değişen akım parametreleri değerlendirilebilmektedir. Bu durum hipofonksiyon ve/veya hipovaskülarizasyonda da bu değerlerin değişebileceğini akla getirmektedir. Ancak literatürde bu konuda yapılmış çok az çalışma bulunmaktadır. Hastalığın ötiroidik ve hipotiroidik formları birbirlerine dönüşebilmektedir ve tedavileri farklıdır. Mevcut tedavi klavuzlarında ötiroidik hastaların hipotiroidiye girme riskleri açısından sık aralıklarla takip edilmeleri gerekliliği bildirilmekte ve ayrımlarının da iyi yapılması gerekmektedir. Eğer bu hipotiroidi gelişen vakaların öncesinde RDUS'de değişiklik saptanırsa ileriye dönük olarak bu hastaların daha sık takip edilmesi gerekebileceği düşünülebilir. Ayrıca bu yöntem ileriye dönük olarak noninvaziv bir yöntemle hasatalık takibi olanağı sunabilir.Bu çalışmada Hashimoto tiroiditinde oluşan değişiklikleri RDUS ile tespit edip normal popülasyona göre farklılığını ortaya çıkarmayı ve Hashimoto'nun hipotiroidi ile ötiroidi alt grupları arasında RDUS parametreleri arasında farklılık olup olmadığını tespit etmeyi amaçladık.Gereç-Yöntem: Çalışma grubu, hastanemiz İç Hastalıları-Endokrin polikliniğinde Hashimoto tiroiditi tanısı alan ve ilaç kullanmayan 30 ötiroidi (grup 1) ve 30 hipotiroidi (grup 2) hastası ile sistemik hastalığı bulunmayan 30 sağlıklı gönüllüden (grup 3) oluşturulmuştur. Olgulara gri skala US ve RDUS uygulaması yapılmıştır. US'de tiroid ekojenitesi ve eko paterni değerlendirilmiştir. RDUS'de parankimal kanlanma değerlendirilmiş, patern 0'da kanlanma yok veya minimal nokta tarzında, patern 1'de hafif artmış, patern 2'de orta derecede artmış ve patern 3'de diffüz artmış kanlanma olarak derecelendirilmiştir. Ayrıca inferior tiroidal arterden (İTA) akım hızı analizleri yapılmış ve pik sistolik hız (PSV), end diastolik hız (EDV), pulsatilite indeksi (PI) ve rezistif indeks (RI) hesaplanarak gruplar arasında istatiksel olarak karşılaştırma yapılmıştır.Bulgular: Olguların 75'i kadın (%83,3), 15'i erkek (%16,7) idi. Gruplara göre cinsiyet, yaş dağılımı ve hacim ölçümleri arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık yoktu. US'de; Grup 1 ve Grup 2'deki tüm olguların ekopaternleri heterojendi. Grup 1'de 30 olgunun 11'inde (% 36,7) ve Grup 2'de 30 olgunun 21'inde (%70) ekojenite azalmıştı. Grup 3'deki olguların tamamında normal ekojenite ve eko paterni izlendi. RDUS kanlanma paternleri, Grup 1'de en sık Grade 1 ve 2 iken, Grup 2'de Grade 2 idi. Grup 3'ün tamamında Grade 0 kanlanma paterni mevcuttu. RDUS ile İTA'den elde edilen kan akım parametrelerinin (PSV, EDV, RI, PI) ortalama değerleri karşılaştırıldı. PSV ve EDV değerleri ile gruplar arasında istatiksel anlamlı farklılık saptanmazken ortalama PI ve RI değerleri Grup 2'de diğer gruplara göre belirgin düşüktü. İstatiksel olarak anlamlı farklılık saptanan ortalama RI ve PI değerlerinin, test ayırt etme güçleri ROC eğrisi kullanılarak değerlendirildi. PI için 0,75 olarak belirlenen cut-off değerine göre; Grup 2 ve 3 arasında duyarlılık % 76,7, özgüllük % 86,7, (+) öngörü değeri % 85,2, (-) öngörü değeri % 78,8 iken, Grup 1 ve Grup 2 arasında bu değerler sırasıyla % 76,7, % 80,0, % 79,3 ve 77,4 olarak tespit edildi. Grup 1 ve 2 arasında RI için 0,48 cut-off değeri belirlendiğinde; duyarlılık, özgüllük (+) ve (-) öngörü değerleri hepsi için %96,7 olarak tespit edildi. Grup 2 ve 3 arasında RI için 0,50 cut-off değeri belirlendiğinde ise duyarlılık ve özgüllük hepsi için % 100 olarak tespit edildi. RI ve PI değerleri ile tiroid fonksiyon testleri ve otoantikorları düzeyleri arasında korelasyon olup olmadığına bakıldı ve sadece ortalama RI ile antitiroid peroksidaz antikoru (Anti-TPO) arasında negatif yönde, orta derecede anlamlı bir ilişki tespit edildi.Sonuç: RDUS parametrelerinden RI ve PI özellikle hipotiroidi alt grubunu hem ötiroidi grubundan hem de kontrol grubundan ayırmada yüksek tanısal etkinliğine sahiptir. Ötiroidi ve kontrol grubunun ayırımında ise RDUS akım parameterleri kullanılabilecek bir tanısal etkinliğe sahip değildir. Bu durumda parankim kanlanma paterni ve tiroid bezinin gri skala US bulguları tanıda yol gösterici olabilir.Anahtar Kelimeler: Hashimoto tiroiditi, Doppler ultrasonografi, rezitif indeks, pulsatilite indeksi

Abstract:
Objective: Recently, imaging techniques have been widely used in the diagnosis of Hashimoto?s disease. While volume measurements and echo patterns are evaluated with the use of ultrasonography (US) in thyroid gland, parenchymal vascularization, blood flow and flow parameters in thyroidal artery can be evaluated on color Doppler Ultrasonography (CDUS). Increased hyperfunction and hypervascularization and altered blood flow parameters as a result of hyperfunction and hypervascularization can be evaluated by the use of CDUS in Basedow-Graves disease (BGD). This reminds that these parameters can be altered in case of hypofunction and/or hypovascularization. However, there are very few studies in the literature regarding this topic. Euthyroid and hypothyroid forms of the disease can transform into one another and their treatments are entirely different. In current treatment guideliness for euthyroid patient, it is expressed that euthyroid patients should be observed frequently in case of the risk for hypothroidism and discrimination should be made carefully. Before the hypothyroid symptoms occurred in the cases, it may be essential to increase the frequency of medical examinations if any changes are detected on CDUS. This may also present a noninvasive follow up method. In this study, we aimed to detect the changes that occured in Hashimoto?s disease with the use of CDUS and to determine the differences between the subgroups of Hashimoto?s hypothyroiditis and euthyroiditis in terms of CDUS parameters.Material and Method: Study population included 30 euthyroid patients who were not receiving medication and who were diagnosed as Hashimoto?s thyroiditis at the Department of Internal Medicine Endocrinology policlinics (group I) and 30 hypothyroid patients (group II) and 30 healthy volunteers without any systemic disease (group III). Gray scale US and CDUS were performed in all cases. Thyroid echogenicity and echo patterns were evaluated on US. Parenchymal congestion was evaluated on CDUS and was graded as pattern 0 (no congestion or minimal congestion), pattern 1 (mild increase in congestion), pattern 2 (moderate increase in congestion) and pattern 3 (diffuse increase in congestion). Furthermore, flow velocity analyses were performed in the thyroidal artery and peak systolic velocity (PSV), end diastolic velocity (EDV), pulsatility index (PI) and resistive index (PI) were measured and inter-group comparisons of these measurements were performed statistically.Findings: Of the cases, 15 were male (16, 7%) and 75 (83, 3%) were female. There were no statistically significant difference between the groups in terms of gender, age, and volume measurements. On US, echo patterns of all cases in group 1 and group 2 were heterogeneous. Eleven (36, 7%) of 30 cases in group 1 and 21 (70%) of 30 cases in group 2 had decreased echogenicity. In all cases in group 3 had normal echogenicity and echo pattern. While the most frequent CDUS congestion patterns were grade 1 and grade 2 in group 1, it was grade 2 in all cases in group 2. Grade 0 congestion pattern was observed in all cases in group 3. The mean values of blood flow parameters (PSV, EDV, RI and PI) obtained from CDUS and ITA were compared. While no significiant statistical distinction can be settled between PSV-EDV rates and the groups, the avarage PI and RI rates are distinctively lower in group 2 in comparision to other groups. Discrimination power of mean RI and PI values, which was statistically significiant was evaluated using ROC curve. When the cut-off value of PI was taken as 0,75; the sensitivity, specifitiy, positive predictive value and negative predictive value were 76,6%, 86,7%, 85,2% and 78,8% respectively between the group 2 and group 3 whereas the same values were 76,7%, 80,8%, 79,3% and 77,4% respectively between the group 1 and group 2. When the cut-off value of RI was taken as 0,48 between the group 1 and group 2; the sensitivity, specifity, the positive predictive value and negative predictive value were calculated as 97% for all groups. When the cut-off value of RI was taken as 0,50 between the group 2 and group 3; the sensitivity and specifity were determined as 100% for all groups. RI, PI values and thyroid function tests and autoantibody levels were analyzed and a significiant negative correlation was found between mean RI and anti-thyroid peroxidase antibody (Anti-TPO).Conclusion: RI and PI parameters of CDUS, have a high diagnostic efficacy in discriminating hypothyroid subgroup from euthyroid group and control group. CDUS flow parameters can not be used in the discrimination of euthyroid and control groups because of its low diagnostic efficacy. For this reason, parenchymal congestion pattern and gray-scale US findings of the thyroid gland may be indicative in the diagnosis of the disease.Key Words: Hashimoto?s thyroiditis, Doppler ultrasonography, resistive index and pulsatility index.