Distal simetrik nöropati tanısı almış diyabetik hastalarda otonom nöropati varlığının klinik ve elektrofizyolojik testler ile araştırılması
İnvestigation of autonom neuropathy via clinical and electrophysiological tests in diabetic patients with distal symmetric polyneuropathy
Yazar: ZEYNEP BEBEK YILMAZ
Danışman: PROF. DR. GÜLTEN TUNALI
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetik nöropatiler = Diabetic neuropathies ; Elektrofizyoloji = Electrophysiology ; Galvanik deri cevabı = Galvanic skin response ; Nöropatiler = Neuropathies ; QT = QT ; QT dispersiyonu = QT dispersion ; Testler = Tests

Özet:
Giriş ve Amaç: Diyabetes Mellitus (DM) hem sık rastlanan bir hastalık olması ve hem de neden olduğu komplikasyonlara bağlı morbidite ve mortalite oranlarınınyüksek olması nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorunudur.Genel popülasyonda en sık rastlanan nöropati nedeni DM olup, DM hastalarında nöropati prevalansı, % 5-100 arasında deği?mektedir.Diğer taraftan, otonom nöropati diyabetin sık rastlanan, ciddi hatta ölümcül bir komplikasyonudur. Prevelans çalı?malarına bakıldığında oranlar % 7-90 arasında deği?mektedir. Hastaların çoğuna, klinik tablonun asemptomatik seyretmesi ya da semptomların silik olması nedeniyle, tanı konulamamaktadır. Otonom sinir sistemi (OSS) disfonksiyonunu belirlemekte kullanılan çok sayıda basit ve noninvazif test mevcutsa da bu testlerin uygulanması genellikle ihmal edilmektedir. Testlerden bazıları sempatik sinir sistemi sistemi bazıları ise parasempatik sinir sistemi fonksiyonlarının değerlendirilmesine yöneliktir. Bu nedenle bu testlerin birlikte kullanılması önerilmektedir. Bu çalı?manın amacı, diyabete bağlı distal simetrik polinöropatisi olan hastalarda otonomik fonksiyonların klinik ve elektrofizyolojik testlerle ara?tırılmasıdır. Ayrıca standart elektrofizyolojik test sonuçları ile otonomik test sonuçlarını birbiriyle kıyaslamakta amaçlanmı?tır.Hasta seçimi ve yöntemler: Bu çalı?ma, diyabete bağlı distal simetrik nöropatitanısı alan 50 hasta (hasta grubu) ile sağlıklı gönüllülerden olu?an 30 bireyde (kontrol grubu) yapıldı. Hastaların demografik özellikleri ve hastalık süreleri kaydedildi. HbA1cve açlık kan ?ekeri değerleri ölçüldü, 4 adet klinik test uygulandı ve elektronöromyografi (ENMG) tetkikleri yapıldı. Ayrıca hem hasta ve hem de kontrol grubundaki bireylere otonomik fonksiyonları değerlendirmek üzere sempatik deri yanıtı (SDY), RR aralık deği?kenliği (RRIV) çalı?ıldı ve elektrokardiyografi (EKG) ile düzeltilmi? QT (QTc) ve düzeltilmi? QT dispersiyonu (QTcd) hesaplandı. Kontrol ile hasta grubunun verileri birbiriyle kıyaslandı. Otonomik testlerin duyarlılık ve özgüllüğüölçüldü.XIBulgular: Sinir iletim çalı?maları ile hasta grubunda alt ekstremitelerin, üst ekstremitelerden; duysal sinirlerin, motor sinirlerden daha fazla etkilendiği saptandı. Sinir iletim çalı?malarında saptanan duysal sinir aksiyon potansiyeli (DSAP)/ birle?ik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) amplitüdündeki etkilenmeye göre belirlenen nöropati ?iddetine göre hastalar hafif, orta ve ?iddetli olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Gruplar arasında ya?, DM süresi, AK? ve HbA1c düzeyleri yönünden anlamlı bir farklılık gözlenmedi. Nöropati ?iddeti ile Michagan diyabetik nöropati skor (MDNS) puanları arasında korelasyon saptanırken diğer testlerde; Michagan nöropati tarama ölçeği(MNSI), diyabetik nöropati semptom skorunda (DNSs), diyabetik nöropati muayene skorunda (DNEs) bu parametreler açısından korelasyon izlenmedi. SDY? ı kontrol grubunun tümünde kaydedildi. Alt ekstremitelerde amplitüdün üst ekstremiteye göre daha dü?ük, latansın ise daha uzun olduğu saptandı. Hasta grubunda ise SDY 6 hastada el ve ayakta kayıtlanabildi, 23 (%46) hastada ayaktan 27 (%54) hastada ise hem el ve hem de ayakta SDY kayıtlanamadı. SDY? si ayaktan/hem ayak ve hem de elden kayıtlanamadığı 44 hastanın %98? inde otonomik fonksiyon bozukluğuna ait yakınma mevcut iken SDY? kayıtlanabilen hasta grubunda bu oran % 67 olarak bulundu. Diğer taraftan SDY? deki etkilenmelerin DM süresi ve AK?, HbA1c seviyeleri gibi parametrelerden bağımsız olduğu saptandı. SDY kaydedilemeyen vakalarda SAS (Otonom semptom anketi) skorlarının SDY kaydedilen gruba kıyasla daha yüksek olduğu gözlendi.RRIV? inin tüm parametrelerinde (R, D, D- R ve D/R) hasta grubunda kontrol grubuna kıyasla çok belirgin olarak dü?ük bulunurken (p< 0.001) D /R? nin oranındaki farklılığın anlamlılığı daha dü?ük düzeyde (p=0.044) saptandı. Tüm parametreler arasında özgüllük ve duyarlılığı en yüksek olan parametreler; D ve D-R? dir. QTc ve QTcd? nin kıyaslamasında hasta grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel yönden çok anlamlı (p< 0.001) artı?lar saptandı. Gerek QTc ve gerekse QTcd? nin özgüllük ve duyarlılık oranları yüksek saptandı. QTc? nin duyarlılığı QTcd? nin ise özgüllüğü daha yüksek iken tanısal açıdan aralarında farklılık saptanmadı.XIIGerek RRIV ve gerekse QTc/QTcd ile SAS puanları arasında pozitif bir korelasyon saptanmı?tır.SDY sempatik sinir sisteminin, RRIV ise parasempatik sinir sisteminin fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. QTc- QTcd konusunda fikir birliği yoktur. Bu parametrenin de aynen RRIV gibi parasempatik fonksiyonla alakalı olabileceğini dü?ünerek QTc- QTcd ile RRIV arasında korelasyonu ara?tırdık, ancak korelasyon saptamadık. Otonom yakınması olan hasta grubunda SDY, RRIV veya QTc ve QTcd testlerinden en az birinde anormallik saptandı.Sonuçlar: DM hastalarında, otonomik fonksiyonların değerlendirilmesinde SDY, RRIV ve QTc-QTcd çok değerli elektrofizyolojik testlerdir. Çalı?mamız da bu testlerin birlikte uygulanmasının daha yararlı olacağını göstermi?tir.Anahtar kelimeler: DM, polinöropati, SDY, RRIV, QTc-QTcd

Abstract:
Introduction and Aim: Diabetes mellitus (DM) is a major public health problem since it is a common disease and there are high morbidity and mortality ratesdue to its complications.DM is the most common cause of neuropathy in general population, the prevalence of neuropathy in diabetic patients ranges from 5 percent to 100 percent.On the other hand, diabetic autonomic neuropathy is a common, serious and even fatal complication. Prevalence studies show that, rate changes between 7 and 90 percent. Diagnosis is difficult in most patients, due to asymptomatic clinical picture orsubtle symptoms. There are many simple and non-invasive tests which are used to determine the autonomic nervous system (ANS) dysfunction, but implementation ofthese tests are often ignored. Some of the tests are aimed at the evaluation of the sympathetic nervous system functions and others for parasympathetic nervous system functions. Therefore, it is recommended that these tests should be performed together.The main purpose of this study is to investigate the autonomic functions indiabetic patients with distal symmetric polyneuropathy via clinical and electrophysiological tests. Another aim is to compare the results obtained from the autonomic tests with those from standard electrophysiologic tests.Patient selection and methods: 50 patients with diabetic distal symmetricneuropathy (patient group) and 30 healthy volunteer subjects (control group) were enrolled in this study. The demographic characteristics and disease duration were recorded. HbA1c and fasting blood glucose were measured, four apart clinical testswere performed, and electroneuromyography (ENMG) tests were evaluated. Furthermore, to assess autonomic functions, sympathetic skin response (SSR) and RR interval variability (RRIV) were studied, and the corrected QT interval (QTc) and QT dispersion (QTcd) was calculated with electrocardiography (ECG) in both patient andcontrol groups. Data obtained from the control and the patient group were compared with each other. The sensitivity and specificity of autonomic tests were measured.XIVFindings: Nerve conduction studies showed that, the lower limbs were more affected than upper extremity, and sensory nerves were more affected than motor nerves in the patient group. According to SNAP (sensory nerve action potential) /CMAP (compound muscle action potential) amplitude, that was determined in the nerveconduction studies, defined in terms of the severity of neuropathy the patients divided into 3 groups; mild, moderate and severe. No significant difference was observed between the groups about in age, duration of DM, in fasting blood glucose and HbA1c levels. Severity of neuropathy correlated with the MDNS scores, whereas there was nocorrelation in terms of these parameters in other tests (MNSI, DNSs and DNEs).SSR was recorded in all subjects in the control group. Amplitude was lower, and latency was longer in the lower limbs than upper limbs. SSR was recorded in the hands and foot of 6 patients in the patient group. SSR was not recorded from the foot of 23(46%) patients, both hands and foot of 27 (54%) patients. Ninety-eight percent of 44 patients of whom foot/ both foot and hand SSR could not be registered, had the symptoms of autonomic dysfunction. The ratio was 67 percent in patient group which SSR have been recorded both upper and lower limbs. Otherwise, impacts of SSR were found to be independent of the parameters, such as duration of DM, fasting blood glucose, and HbA1c levels. SAS (Survey of autonomic symptoms)scores were higher in patient group which SSR could not be recorded than the patient group which SSR could be recorded.Almost all the parameters RRIV (RR interval variation) (R, D, D-R and D/R)were significantly lower in the patient group compared to the control group (p<0.001), and the level of significance of D/R ratio difference (p = 0.044) were detected lower. The highest sensitivity and specificity among all RRIV parameters were belong to D and D-R. Statistically comparison of QTc and QTcd values, highly significant (p<0.001)increases were detected in the patient group than the control group. The specificity andsensitivity rates of both QTc and QTcd were higher. The sensitivity of QTc, and the specificity of QTcd were higher, but did not different from each other from the diagnostic point of view. XVPositive correlation between both RRIV and QTc/QTcd, and scores of the SASwere found.SSR is used in the evaluation of the sympathetic nervous system functions, and RRIV is used in the evaluation of the parasympathetic nervous system functions. There is no consensus about the QTc-QTcd. Thinking that, this parameter might be relevant tothe parasympathetic function the same as RRIV, we investigated the correlationbetween two test (QTc-QTcd and RRIV), but did not find any correlation. In patients with autonomic symptoms, at least one of the tests (SSR, RRIV or QTc and QTcd) was abnormal.Results:, SSR, RRIV and QTc-QTcd are very valuable electrophysiological tests in the evaluation of autonomic functions in DM patients. Our study showed that application of these tests together would be more useful.Key Words: DM, polyneuropathy, SDY, RRIV, QTc-QTcd