Renal amiloidozis ve klinikopatolojik prognostik faktörler
Renal amyloidosis and clinicopathological prognostic factors
Yazar: KEMAL KÖSEMEHMETOĞLU
Danışman: PROF. DR. DİLEK ERTOY BAYDAR
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Nefroloji = Nephrology ; Patoloji = Pathology

Özet:
Amiloidozis, 25 kadar farklı proteinin, çözünebilir olmayan, belirli bir konfigürasyona sahip, fibriller, ekstrasellüler birikim oluşturması sonucu gelişen heterojen klinik bir tablodur. Sistemik amiloidoziste sıklıkla görülen ve prognozun belirleyicisi olan renal tutulumdur. Amiloid tipinin tespit edilmesi hastaya yaklaşımda, tedavi planının çizilmesi ve hastalığın klinik seyrinin ortaya konmasında önemlidir. Çalışmamızda Hacettepe Üniversitesi Patoloji Anabilim Dalı'nca böbrek iğne biyopsisi ile tanı almış renal amiloidozis olgularının amiloid fibril-tip profilinin çıkarılması; klinik ve morfolojik bulguların, renal yaşam göz önüne alınarak analizi amaçlanmıştır. Öncelikle 1981-2006 yılları arasındaki tüm patoloji rapor arşivimiz tarandı ve toplam, 1579 renal iğne biyopsisi tespit edildi. Bunların 196 (%12.4)'sı renal amiloidozis tanılıdır. Hastaların klinik bilgileri ve 106'sının klinik takiplerine dosyalar ve hastane elektronik kayıt sistemi yolu ile ulaşıldı. 178 olguda parafin bloklar ek kesitlere ve immünohistokimyasal çalışmalara izin vermiştir. Boyamalar sonunda 168 olgu AA amiloidozis, 3 olgu AL amiloidozis ve 1'er olgu da AFib, AApoA1 ve ALys amiloidozis olarak tespit edildi; 4 olguda tiplendirmeden sonuç alınamamıştır. AA amiloidozis olgularında etyolojide en sık Ailesel Akdeniz Ateşi (%29), ardından kronik infeksiyöz (tüberküloz-%16, bronşiektazi-%8) ve kronik inflamatuar süreçler (romatoid artrit-%9, Behçet hastalığı-%7) görüldü. Hastaların hemen tümü proteinüriye bağlı ödem şikayeti ile başvurmuştur. %18.1'i son dönem böbrek hastalığı evresindeydi. %24'ünde nefromegali, %32 sinde hipertansiyon, %45'inde hematüri tespit edildi. Mikroskopik incelemede glomerüler amiloid birikiminin 4 farklı pattern sergilediği görüldü: Mezangial segmental (%15.5), mezangial nodüler (%11.3), hilar (%30.4) ve mezangiokapiller (%42.8). Ayrıca amiloidin dominant depolanma bölgesine göre olguların %28.1'i glomerüler baskın, %15.8'i vasküler baskın, %51.5'i de eş baskın form olarak sınıflandırıldı. Glomerüler form proteinüri seviyesi (p=0.008) ve hipertansiyon varlığı (p=0.009) ile ilişkili bulundu. 5 ve 10 yıllık renal sağkalım %37 ve %30 dur. Multivaryant analizde renal sağkalımı belirleyen kötü prognostik faktörler biyopsi anında düşük glomerüler filtrasyon hızı, yüksek 24 saatlik idrar proteini, mezangiokapiller tipte glomerüler amiloid bikrimi ve yüksek renal hasar skorudur. Böbrek iğne biyopsisi patoloji raporlarında amiloidoz tanısı verilirken amiloidin tipi belirtilmeli ve renal prognozu belirleyen güçlü morfolojik bulgular vurgulanmalıdır.Bu araştırma Hacettepe Üniversitesi Bilimsel Araştırmalar Birimi tarafından 08D01101003 no'lu bilimsel araştırma projesi olarak desteklenmiştir.

Abstract:
Amyloidosis is a heterogeneous clinical disorder caused by extracellular deposition of insoluble fibrils with a distinct configuration, composed of 25 different proteins. Renal involvement, the major determinant of the prognosis, is frequently seen in systemic amyloidosis. Besides, classification of amyloid is the basic step for the management of patient, especially for the treatment plan and prognosis. Therefore, we chose to study renal amyloidosis, diagnosed at Hacettepe University Department of Pathology, with corresponding, amyloid type, clinical properties, morphological findings and their clinical implications. Among 1579 renal biopsy between years 1981 and 2006, 196 (%12.4) were diagnosed as renal amyloidosis. Among 178 classified cases of renal amyloidosis, 168 were AA type, 3 were AL type and 1 was AFib, AApoA1 and ALys for each; 4 cases were unable to be categorized immunohistochemically. Within AA amyloidosis, the most common preamyloidotic disease was Familial Mediterranean Fever (29%), followed by chronic infections diseases (tuberculosis-%16, bronchiectasis-%8) and chronic inflammatory conditions (rheumatoid arthritis-%9, Behçet?s disease-%7). Patients almost always presented with edema due to proteinuria. Eighteen percent of cases had already reached to end stage renal disease. Nephromegaly (24%), hypertension (32%) and hematuria (45%) were observed. Glomerular amyloid deposition was classified in 4 distinct types: Mesangial segmental (15.5%), mesangial nodular (11.3%), hilar (30.4%) and mesangiocapillary (42.8%). Regarding to dominant compartment of amyloid deposition, cases were further classified as glomerular dominant (28.1%), vascular dominant (15.8%) and co-dominant (51.5%) forms. Glomerular form closely correlated with level of proteinuria (p=0.008) and presence of hypertension (p=0.009). 5- and 10-years survivals were 37% and 30%, respectively. In multivariant analysis, the poor prognostic factors determining renal survival were low glomerular filtration rate and high 24-hr urine protein level, mesangiocapillary type glomerular amyloid deposition and high renal injury score at the time of biopsy.This study is supported by Hacettepe University Section of Scientific Projects with project number 08D01101003.