COVID-19'lu kritik hastalarda erken enteral nutrisyonun rolü: Retrospektif bir çalışma
The role of early enteral nutrition in critical patients with COVID-19: A retrospective study
Yazar: SELEN ÖZSOY
Danışman: PROF. DR. MENDANE SAKA
Başkent Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Beslenme ve Diyetetik Ana Bilim Dalı / Beslenme ve Diyetetik Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2023
Konu: Beslenme ve Diyetetik = Nutrition and Dietetics
Dizin: Beslenme = Nutrition ; COVID 19 = COVID 19 ; Enteral beslenme = Enteral nutrition ; Korona virüs enfeksiyonları = Coronavirus enfections ; Korona virüsler = Coronaviridae ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; SARS virüsü = SARS virus ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Beslenme desteği, kritik hastaların yönetiminde önemli bir bileşen olarak kabul edilmektedir. Bu çalışma Ankara Şehir Hastanesi Nöroloji Ortopedi Hastanesi COVID-19 Yoğun Bakım Üniteleri'nde yatan, COVID-19 tanılı 135 yoğun bakım ünitesi (YBÜ) hastası ile geriye dönük olarak yürütülmüştür. Çalışmada enteral nütrisyon (EN) ile beslenen entübe hastalarda EN başlanma süresi ile Prognostik Nütrisyonel İndeks (PNI) skoru, nötrofil lenfosit oranı (NLR) değeri, oksijenizasyon durumu [arteriyel kanda oksijen basıncı (PaO2)/inspire edilen oksijen fraksiyonuna oranı (FiO2)], mekanik ventilasyon (MV), YBÜ kalış ve hastanede kalış süreleri, genel mortalite ilişkisi ile hastaların nütrisyonel hedefleri karşılama durumları, hedeflere ulaşılamama ve EN ertelenme nedenlerinin tanımlanması amaçlanmıştır. Beslenmeye başlanma zamanına göre ilk 48 saat içerisinde beslenen hastalar erken EN (EEN) (n:101); 48 saat ve sonrasında beslenen hastalar ise geç EN (GEN) (n:34) olarak iki gruba ayrılmıştır. Hastaların demografik, klinik, biyokimyasal ve beslenme verileri hasta dosyalarından ve elektronik veri tabanından günlük alınmıştır. Hastaların nütrisyonel hedefleri belirlenmiştir. Beslenme başlanma zamanı, beslenme yolu, yöntemi, ürünü, miktarı ve süresi ile hastaların günlük aldığı enerji, protein, posa ve su miktarı hesaplanmıştır. Hastalar için hedeflenen enerji ve protein alımı, ulaşılma süresi, EN komplikasyonları belirlenmiştir. Erken EN ve GEN gruplarının yaş ortalaması, beden kütle indeksi (BKİ) değerleri ve komorbid hastalıkları benzer bulunmuştur (p>0.05). Erken EN grubundaki hastaların kortikosteroid ve antikoagülan ilaç kullanım oranı (%93.1 ve %100), GEN grubundan (%76.5 ve %94.1) anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0.05). Erken EN ve GEN gruplarının PNI skorları, PaO2/FiO2 ve NLR değerleri yatış, çıkış günü ve YBÜ sürecinde değişim oranları iki grup arasında benzer bulunmuştur (p>0.05). Erken EN ve GEN gruplarında MV, YBÜ ve hastane kalış süreleri benzer bulunmuştur (sırasıyla, 9.11 [7.78] ve 6.41 [8.28], p>0.05; 9.28 [8.69] ve 6.41 [10.37], p>0.05; 9.28 [9.24] ve 6.41 [10.37] gün, p>0.05). Geç EN grubunda serum CRP düzeyi 7. gün, EEN grubuna kıyasla anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (sırasıyla 0.1±0.1 ve 0.1±0.07 mg/L, p<0.05). Erken EN grubunda 1.gün ile 7. günler arasında bikarbonat (HCO3) değişim oranı, GEN grubuna kıyasla yüksektir (-3.1 [6.6] ve -0.65 [5.1], p<0.05). Erken EN grubunda ulaşılan enerji, protein, diyet posası, su miktarları, GEN grubundan anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0.001). Hiperglisemi sıklığı EEN grubunda GEN grubuna kıyasla anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0.05). Sağ kalımı etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi amacıyla gerçekleştirilen tek değişkenli lojistik regresyon analizinde, yaş, NRS-2002, APACHE II, PNI skorları, hastanede kalış süresi, YBÜ kalış süresi ve serum CRP sağ kalımı etkileyen bağımsız risk faktörleri olarak belirlenmiştir. Yaş için her 1 birimlik artışın mortalite riskini 1.07 kat (OR: 1.07, %95 GA (1.01-1.12), p: 0.016); NRS-2002 skoru için 3.15 kat (OR: 3.15, %95 GA (1.31-7.54), p:0.01); APACHE II skoru için %84 (OR: 0.84, %95 GA (0.76-0.93), p: 0.001) ve serum CRP düzeyi için %75 artırdığı belirlenmiştir (OR: 0.75, %95 GA (0.59-0.94), p:0.014). Hastalarda PNI skorundaki her bir birim azalma ile mortalite riski 1.4 kat artmıştır (OR: 1.4, %95 GA (1.05-1.87), p:0.021). Hastanede kalış süresinin 1 gün azalması mortalite riskini %84 artırırken (OR: 0.84, %95 GA (0.76-0.93), p:0.001), YBÜ kalış süresinin 1 gün azalması mortalite riskini %87 artırmaktadır (OR: 0.87, %95 GA (0.8-0.95, p: 0.002). Çok değişkenli lojistik regresyon analizinde ise yaş, NRS-2002, PNI skorları ve serum CRP değerinin sağ kalım üzerinde anlamlı etkisi ortadan kalkmıştır (p>0.05). APACHE II skoru ise sınırda anlamlılık göstermiştir [OR:1.482, %95 GA (0.998-2.201), p:0.051). 
Sonuç olarak, çalışmaya dahil edilen hastaların tamamının nütrisyonel açıdan risk taşıdığı ve hastaların çoğunda nütrisyonel hedeflere ulaşılamadığı belirlenmiştir. Hastalarda EN başlanma süresi ile PNI skoru, NLR değeri, PaO2/FiO2 oranı, MV süresi, YBÜ kalış süresi, hastanede kalış süresi ve genel mortalite arasında ilişki bulunmamıştır. Hastalara erken dönemde beslenme desteği sağlanması nütrisyonel hedeflere ulaşılmasında önemlidir. Erken dönemde enteral beslenme desteği sağlanmasının klinik etkinliğini değerlendiren daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Abstract:
Nutritional support is considered an important component in the management of critically ill patients. This study was carried out retrospectively with 135 intensive care unit (ICU) patients diagnosed with COVID-19 and hospitalized in the COVID-19 Intensive Care Units of Ankara City Hospital Neurology Orthopedics Hospital. The study aims to define the relationship between enteral nutrition (EN) initation time and Prognostic Nutritional Index (PNI) score, Neutrophil-lymphocyte ratio (NLR) value, oxygenation status [oxygen pressure in arterial blood (PaO2)/inspired oxygen fraction (FiO2) ratio], mechanical ventilation (MV), duration of ICU stay and hospital stay, general mortality relationship, and the status of patients meeting nutritional goals, failure to achieve goals and reasons for delaying EN in intubated patients fed with EN. According to the time of initiation of feeding, patients were divided into two groups as patients fed within the first 48 hours as early EN (EEN) (n:101) and after 48 hours were as late EN (LEN) (n:34). Demographic, clinical, biochemical and nutritional data of the patients were taken daily from patient files and electronic database. The nutritional goals of the patients were determined. The starting time of feeding, feeding route, method, product, amount and duration, and the daily energy, protein, fiber and water intake of the patients were calculated. Targeted energy and protein intake, time to reach, and EN complications were determined for the patients. The mean age, body mass index (BMI) values and comorbid diseases of the EEN and LEN groups were found to be similar (p>0.05). The rate of use of corticosteroid and anticoagulant drugs (93.1% and 100%) of the patients in the EEN group was significantly higher than that of the LEN group (76.5% and 94.1%) (p<0.05). The values in PNI scores, PaO2/FiO2 and NLR values of the EEN and LEN groups were similar between the two groups on admission day, discharge day and the rates of change in the ICU process (p>0.05). MV, ICU, and hospital stays were similar in the EEN and LEN groups (9.11 [7.78] and 6.41 [8.28], p>0.05; 9.28 [8.69] and 6.41 [10.37], p>0.05; 9.28 [9.24] and 6.41 [10.37] days, p>0.05, respectively). In the LEN group, the serum CRP level on the 7th day was found to be significantly higher compared to the EEN group (0.1±0.1 and 0.1±0.07 mg/L, p<0.05,respectively). The rate of change of bicarbonate (HCO3) between day 1 and day 7 was higher in the EEN group compared to the LEN group (-3.1 [6.6] and -0.65 [5.1], p<0.05). The amount of energy, protein, dietary fiber and water reached in the EEN group was found to be significantly higher than the LEN group (p<0.001). The frequency of hyperglycemia was found to be significantly higher in the EEN group compared to the LEN group (p<0.05). In the univariate logistic regression analysis performed to evaluate the factors affecting survival, age, NRS-2002, APACHE II, PNI scores, length of hospital stay, length of ICU stay and serum CRP were determined as independent risk factors affecting survival. For each 1-unit increase in age, the mortality risk was 1.07-fold (OR: 1.07, 95% CI (1.01-1.12), p: 0.016); 3.15-fold (OR: 3.15, 95% CI (1.31-7.54), p:0.010) for the NRS-2002 score; It was found to increase 84% (OR: 0.84, 95% CI (0.76-0.93), p: 0.001) for the APACHE II score and 75% for the serum CRP level (OR: 0.75, 95% CI (0.59-0.94), p: 0.014). The risk of mortality increased 1.4 times with each unit decrease in the PNI score in patients (OR: 1.4, 95% CI (1.05-1.87), p:0.021). A 1-day reduction in hospital stay increased the mortality risk by 84% (OR: 0.84, 95% CI (0.76-0.93), p:0.001). One day reduction in ICU length of stay increases the risk of mortality by 87% (OR: 0.87, 95% CI (0.8-0.95, p: 0.002). In multivariate logistic regression analysis, the significant effects of age, NRS-2002, PNI scores and serum CRP values on survival disappeared (p>0.05). The APACHE II score was borderline significant [OR: 1.482, 95% CI (0.998-2.201), p: 0.051). 
As a result, it was determined that all of the patients included in the study were at risk in terms of nutrition and that nutritional goals could not be achieved in most of the patients. No correlation was found between the onset time of EN and PNI score, NLR value, PaO2/FiO2 ratio, MV duration, ICU length of stay, length of hospital stay, and overall mortality. Providing nutritional support to patients in the early period is important in achieving nutritional goals. More research is needed to evaluate the clinical efficacy of early enteral nutritional support.