Kronik karaciğer hastalığı olan bebek ve çocuklarda malnütrisyon sıklığının belirlenmesi
Determination of the frequency of malnutrition in infants and children with chronic liver disease.
Yazar: LALA AHMADOVA
Danışman: PROF. DR. AYDAN KANSU TANCA
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: Karaciğerin parankiminin uzun bir süreç içinde gelişen hasarı, nekroz, fibrozis, lobüler ve vasküler yapının bozulması ile karakterize hastalıkları kronik karaciğer hastalıkları olarak tanımlanır. Kronik karaciğer hastalığı olan çocuklarda kilo alımı ve büyüme olumsuz etkilenerek beslenme yetersizliği gelişir. Beslenme durumu, kronik karaciğer hastalıklarında en önemli prognostik etmendir. Çalışmamızda kronik karaciğer hastalığı tanısı ile izlenen çocuklarda beslenme durumunun değerlendirilmesi, hastaların demografik özellikleri, öykü ve fizik inceleme özellikleri, antropometrik verileri, temel laboratuvar ve görüntüleme sonuçlarının incelenmesi, malnütrisyon sıklığının belirlenmesi ve beslenme durumu ile ilişkili olan faktörlerinin araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji bilim dalında Ocak 2011- Ocak 2023 tarihleri arasında kronik karaciğer hastalığı tanısı ile izlenmiş 1 ay-18 yaş arasındaki hastalar alındı. Akut karaciğer yetmezliği, metabolik karaciğer hastalığı ve obesiteye bağlı yağlı karaciğer hastalığı olan hastalar araştırmaya dahil edilmedi. Hastaların demografik bilgileri, başvuru yakınmaları, antropometrik ve fizik muayene bulguları, laboratuvar, ultranografi, endoskopi verileri, Child Pugh Turcotte (CPT) ve Pediatric End Stage Liver Disease (PELD) (oniki yaş altı) /Model for End-Stage Liver Disease (MELD) (oniki yaş üstü)  skorlamaları, izlem süreleri ve karaciğer nakil durumları hastane kayıt sisteminden geriye dönük olarak taranarak forma kaydedildi. Antropometrik ölçümler Dünya Sağlık Örgütü  (DSÖ) standartları kullanılarak, WHO Anthro (beş yaşın altı) ve WHO Anthro Plus programı (beş yaşın üzeri) ile değerlendirildi, boya göre ağırlık z skorunun (iki yaşın altı) ve beden kitle indeksi z skorunun (iki yaşın altı) <-2 olması zayıflık (akut malnütrisyon) olarak, yaşa göre boy z skorunun <-2 olması boy kısalığı olarak tanımlandı.
Bulgular: Çalışmaya ortalama yaşı 6,4±5,6 olan 61'i (%51,7)  kız toplam 118 hasta alındı. Kronik karaciğer hastalığı etiyolojik gruplandırılmasında, hastaların 51'i (%43,2) yenidoğan kolestazı, 26'sı  (%22,0) Wilson hastalığı, 20'si (%16,9) kronik viral hepatit, 15'i (%12,7) otoimmün hepatit ve 6'sı (%5,2) kriptojenik kronik karaciğer hastalığı tanısı almış olan hastalardı. Tanı grupları arasında tanı yaşı ve akrabalık bakımından anlamlı fark bulundu (p<0,05). En yüksek tanı yaşı kronik viral hepatit grubundaki hastalarda, en düşük tanı yaşı yenidoğan kolestazı grubundaki hastalarda bulundu. En yüksek akrabalık oranı Wilson hastalığı grubundaki hastalarda vardı. Hastalar en sık sarılık yakınması ile (%59,3) başvurmuşlardı; hastaların 24'ünde  (%20,3) yakınma yoktu. Tanı grupları arasında başvuru yakınmaları açısından sarılık, akolik dışkılama ve transaminaz yüksekliği bakımından anlamlı fark bulundu (p<0,05).  Yenidoğan kolestazı tanılı hastaların %98'i sarılık ve %51'i akolik dışkı yakınmasıyla başvurmuştu. En yüksek oranda transaminaz yüksekliği ile başvuran hasta grubu otoimmün hepatit grubu idi. Başvurudaki antropometrik bulgular açısından BGA z skor ve BKİ z skor hariç tüm antropometrik ölçümler bakımından tanı grupları arasında anlamlı fark bulundu (p<0,05). En düşük yaşa göre ağırlık z skor ve YGB z skor ortalaması yenidoğan kolestazı grubunda saptandı. Başvuruda tüm hastaların %21,1'inde hafif malnütrisyon (malnütrisyon riski), %3,9'unda orta derecede malnütrisyon, %4,2'sinde ağır derecede malnütrisyon mevcuttu. Boy kısalığı oranı yenidoğan kolestazı grubunda (%33,3) en yüksekti. Zayıflık en sık yenidoğan kolestazı grubunda (%13,7) görüldü ancak diğer gruplarla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Başvuruda saptanan en sık patolojik bulgu hepatomegali (%55,1) sarılık (%46,6) ve splenomegali (%35,6) idi ve hastalık grupları arasında anlamlı fark vardı (p<0,05). Tanı anında, en yüksek oranda kronik viral hepatit grubunda olmak üzere hastaların %31,4'ünde patolojik muayene bulgusu saptanmadı. Tanı anındaki laboratuvar bulgulardan beyaz küre, hemoglobin, trombosit, alanin aminotrnasferaz, aspartat aminotransferaz , gama glutamil transferaz, alkalen fosfataz, total ve direkt bilirübin, total protein ve albümin değerleri açısından tanı grupları arasında anlamlı fark bulundu; INR değerleri arasında anlamlı fark bulunmadı. Tanı anındaki Child Pugh Turcotte sınıflamasına göre hastaların %44,9'u A, %46,6'sı B ve %8,5'i C olarak değerlendirildi. En yüksek oranda Child Pugh Turcotte A kronik viral hepatit grubunda, en yüksek oranda Child Pugh Turcotte B yenidoğan kolestazı grubunda ve en yüksek oranda Child Pugh Turcotte C kriptojenik kronik karaciğer hastalığı grubunda bulundu (p<0,001). Tanı anındaki PELD ve MELD skorlarına göre hastaların %20,4'ünde PELD ve %28,0'ında MELD >15 olarak bulundu. Tanı grupları arasında PELD ve MELD skorları bakımından anlamlı fark bulunmadı. Başvuruda abdominal ultrasonografik bulgular olarak en sık homojen karaciğer parankimi (%63,6) ve splenomegali (%31,4) saptandı. Tanı grupları arasında hepatomegali ve splenomegali varlığı ve safra kesesinin görüntülenememesi açısından anlamlı fark bulundu (p<0,05). Hastaların %33,1'ine varis varlığı açısından değerlendirmek üzere üst gastrointestinal sistem endoskopisi uygulanmıştı. Endoskopi yapılan hastaların %56,4'ünde varis saptandı; varis varlığı açısından hasta grupları arasında fark bulunmadı. Hastalar ortalama 47,1±37,1ay izlenmişlerdi ve 30 (%25,4) hastaya karaciğer nakli yapılmıştı. Tanı grupları arasında izlem süresi, karaciğer nakil durumu ve nakil yaşı bakımından anlamlı fark bulundu (p<0,05). En yüksek izlem süresi ortalaması Wilson hastalığı grubunda, en küçük nakil yaşı ortalaması yenidoğan kolestazı grubunda idi. Üçü nakil öncesi olmak üzere toplam 7 (%5,9) hasta kaybedildi. Son izlemdeki antropometrik değerlendirmede en düşük YGB z skor ortalaması yenidoğan kolestazı grubunda idi ve en yüksek oranda boy kısalığı olan grup yenidoğan kolestazı grubu idi (p=0,008). Son izlemdeki laboratuvar bulgularından INR değerleri dışında tüm laboratuvar bulguları açısından tanı grupları arasında anlamlı fark bulundu. Son izlemdeki Child Pugh Turcotte sınıflamasına göre hastaların %80,3'ü Child Pugh Turcotte A, %17,1'i Child Pugh Turcotte B ve %2,6'sı Child Pugh Turcotte C olarak değerlendirildi. Wilson hastalığı ve kronik viral hepatit grubundaki hastaların tümü Child Pugh Turcotte A iken yenidoğan kolestazı grubunda %58,8'i Child Pugh Turcotte A idi (p<0,001). Son izlemdeki PELD ve MELD skorlarına göre hastaların %19,7'sinde PELD ve %3,6'sında MELD >15 olarak bulundu. Tanı grupları arasında MELD skorları bakımından anlamlı fark bulundu (p=0,032). Malnütrisyona etki eden faktörler açısından hastalık grupları, laboratuvar değerleri, Child Pugh Turcotte sınıflaması ve PELD/MELD skorları değerlendirildiğinde, boy kısalığı bakımından yenidoğan kolestatik karaciğer hastalıklarının (p<0,001), malnütrisyon varlığı bakımından hemoglobin, total protein ve albümin değerlerinin düşüklüğünün, AST, ALP, total ve direkt bilirübin değerlerinin yüksekliğinin (p<0,05), YGA z skor ve YGB z skorları bakımından Child Pugh Turcotte B ve C sınıfı olarak değerlendirilmesinin (p<0,001) anlamlı olduğu bulundu.
Sonuç: Sonuç olarak çalışmamızda, kronik karaciğer hastalığı olan çocuklarda tanı anında %21,1 hafif malnütrisyon, %3,9 orta derecede malnütrisyon, %4,2 ağır derecede malnütrisyon saptanmıştır. Hastalık grupları arasında en düşük YGA z skor ve YGB z skor ortalaması yenidoğan kolestazı grubunda bulunmuştur ve en yüksek oranda boy kısalığı yenidoğan kolestazı grubunda (%33,3) saptanmıştır. Malnütrisyona etki eden faktörler açısından yenidoğan kolestatik karaciğer hastalıklarının, hemoglobin, total protein ve albümin değerlerinin düşüklüğünün, AST, ALP, total ve direkt bilirübin değerlerinin yüksekliğinin ve Child Pugh Turcotte B ve C sınıfı olarak değerlendirilmesinin anlamlı olduğu bulunmuştur.

Anahtar Kelimeler: Kronik karaciğer hastalığı, Çocukluk çağı, Antropometri, Beslenme yetersizliği, Malnütrisyon

Abstract:
Aim: Diseases characterized by damage to the liver parenchyma over a long period of time, necrosis, fibrosis, and deterioration of the lobular and vascular structure are defined as chronic liver diseases. In children with chronic liver disease, weight gain and growth are negatively affected, causing nutritional deficiencies. Nutritional status is the most important prognostic factor in chronic liver diseases. In our study, it was aimed to evaluate the nutritional status of children followed up with the diagnosis of chronic liver disease, to examine the demographic characteristics, history and physical examination characteristics of the patients, anthropometric data, basic laboratory and imaging results and to determine the frequency of malnutrition and to investigate the factors associated with nutritional status. 
 Materials and Methods: Patients aged between 1 month and 18 years who were followed up with the diagnosis of chronic liver disease between January 2011 and January 2023 in the Department of Pediatric Gastroenterology at Ankara University Faculty of Medicine were included in the study. Patients with acute liver failure, metabolic liver disease and obesity-related fatty liver disease were not included in the study. Demographic information of patients, complaints at presentation, anthropometric and physical examination findings, laboratory, ultrasonographic, and endoscopic data, Child Pugh (CP) and Pediatric End Stage Liver Disease (PELD) (under twelve years old) / Model for End-Stage Liver Disease (MELD) (over twelve years of age) scores, follow-up times and liver transplantation status were retrospectively scanned from the hospital registry system and recorded in the form. Anthropometric measurements were evaluated using the World Health Organization (WHO) standards, with the WHO Anthro (under five years old) and WHO Anthro Plus program (over five years old). WFH z-score (under two years old) and BMI z-score (under two years old) <-2 were defined as wasting (acute malnutrition), and HFA z-score <-2 was defined as stunting. 
Results: A total of 118 patients with a mean age of 6.4±5.6 years and 61 (51.7%) female, were included in the study. In the etiological grouping of chronic liver disease, 51 (43.2%) of the patients had neonatal cholestasis, 26 (22.0%) Wilson's disease, 20 (16.9%) chronic viral hepatitis, 15 (%12.7% with autoimmune hepatitis and 6 (5.2%) patients with cryptogenic chronic liver disease. There was a significant difference between the diagnostic groups in terms of age at diagnosis and presence of consanguinity (p<0.05). The highest age was in patients with chronic viral hepatitis group, and the lowest age was in patients with neonatal cholestasis group. The highest rate of consanguinity was present in patients with Wilson's disease group. The most common presenting complaint was jaundice (59.3%), and 24 (20.3%) patients had no complaints. A significant difference was found between the diagnostic groups in terms of presentation complaints, presence of jaundice, acholic stool and elevated transaminase levels (p<0.05). Of the patients diagnosed with newborn cholestasis, 98% presented with jaundice and 51% with acholic stool. The highest percentage of patients presenting with transaminase elevation was the autoimmune hepatitis group. In terms of anthropometric findings at admission, a significant difference was found between the diagnosis groups in terms of all anthropometric measurements except for WFH z score and BMI z score (p<0.05). The lowest mean WFA z-score and HFA z-score were found in the newborn cholestasis group. At admission, 21.1% of all patients had mild malnutrition, 3.9% had moderate malnutrition, and 4.2% had severe malnutrition. The rate of stunting was highest in the newborn cholestasis group (33.3%). Wasting was most common in the newborn cholestasis group (13.7%), although it was not statistically significant when compared with other groups. The most common pathological finding at admission was hepatomegaly (55.1%), jaundice (46.6%) and splenomegaly (35.6%), and there was a significant difference between disease groups (p<0.05). At the time of diagnosis, no pathological findings were detected in 31.4% of the patients, the highest rate being in the chronic viral hepatitis group.
Among the laboratory findings at the time of diagnosis, significant difference was found between the diagnostic groups in terms of white blood cell, hemoglobin, thrombocyte, ALT, AST, GGT, ALP, total and direct bilirubin, total protein and albumin values. There was no significant difference between INR values. According to Child Pugh classification at the time of diagnosis, 44.9% of the patients were classified as A, 46.6% as B and 8.5% as C. The highest rate of Child Pugh A was found in chronic viral hepatitis group, the highest rate of Child Pugh B newborn cholestasis group and the highest rate of Child Pugh C in cryptogenic chronic liver disease group (p<0.001). According to PELD and MELD scores at the time of diagnosis, 20.4% of the patients had PELD>15 and 28.0% had MELD >15. There was no significant difference between the diagnostic groups in terms of PELD and MELD scores. The most common abdominal ultrasonographic findings were homogeneous liver parenchyma (63.6%) and splenomegaly (31.4%). There was a significant difference between the diagnostic groups in terms of the presence of hepatomegaly and splenomegaly and the absence of gallbladder (p<0.05). Upper gastrointestinal endoscopy was performed in 33.1% of the patients to evaluate the presence of varicose veins. Varicose veins were detected in 56.4% of the patients who underwent endoscopy, and there was no difference between the patient groups in terms of the presence of varicose veins. The patients were followed for an average of 47.1±37.1 months, and liver transplantation was performed in 30 (25.4%) patients. There was a significant difference between the diagnosis groups in terms of follow-up period, liver transplantation status and transplantation age (p<0.05). The highest mean follow-up period was in the Wilson's disease group, and the lowest mean age at transplantation was in the newborn cholestasis group. A total of 7 (5.9%) patients died, three of which were before transplantation. In the anthropometric evaluation at the last follow-up, the lowest HFA z-score mean was in the newborn cholestasis group, and the group with the highest rate of stunting was in the newborn cholestasis group (p=0.008). At the last follow-up, significant difference was found between the diagnostic groups in terms of all laboratory findings except INR values. 
According to the Child Pugh classification at the last follow-up, 80.3% of the patients were Child Pugh A, 17.1% Child Pugh B and 2.6% Child Pugh C. All of the patients in the Wilson's disease and chronic viral hepatitis group were Child Pugh A, while 58.8% of the patients in the newborn cholestasis group were Child Pugh A (p<0.001). According to the PELD and MELD scores at the last follow-up, 19.7% of the patients had PELD>15 and 3.6% had MELD >15. A significant difference was found between the diagnostic groups in terms of MELD scores (p=0.032). When disease groups, laboratory values, Child Pugh classification and PELD/MELD scores were evaluated in terms of factors affecting malnutrition, it was determined that neonatal cholestatic liver diseases in terms of short stature (p<0.001); low values of hemoglobin, total protein and albumin values and high values of  AST, ALP, total and high direct bilirubin values in terms of malnutrition, (p<0.05) and classifying as Child Pugh B and C in terms of WFA z score and HFA z scores (p<0.001) were found to be significant.
Conclusion: In conclusion, it was demonstrated that in children with chronic liver disease, 21.1% had mild malnutrition, 3.9% had moderate malnutrition, and 4.2% had severe malnutrition in our study at the time of diagnosis. Among the disease groups, the lowest mean WFA z-score and HFA z-score were found in the newborn cholestasis group, and the highest rate of stunting (33.3%) was found in the newborn cholestasis group. In terms of factors affecting malnutrition, newborn cholestatic liver diseases, low hemoglobin, total protein and albumin values, high AST, ALP, total and direct bilirubin values, and evaluation as Child Pugh B and C class were found to be significant.

Keywords: Chronic liver disease, Childhood, Anthropometry, Nutritional deficiency, Malnutrition