Fibromiyalji ve miyofasiyal ağrı sendromlarında spinal ağrı yolaklarının değerlendirilmesinde kutanöz sessiz periyot çalışmasının yeri ve klinik parametrelerle olan ilişkisi
Cutaneous silent period study in the evaluation of spinal pain pathways and its relationship with clinical parameters in fibromyalgia syndrome and myofascial pain syndrome
Yazar: ÖZDEN KILINÇ
Danışman: DOÇ. DR. KAYIHAN ULUÇ
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Ağrı = Pain ; Beck Depresyon Ölçeği = Bech depression scala ; Boyun = Neck ; Depresyon = Depression ; Fibromiyalji = Fibromyalgia ; Kronik ağrı = Chronic pain ; Miyofasyal ağrı sendromları = Myofascial pain syndromes ; Pittsburg uyku kalitesi ölçeği = Pittsburg sleep quality index ; Sinir lifleri-miyelinli = Nerve fibers-miyelinated ; Spinal hastalıklar = Spinal diseases

Özet:
Fibromiyalji sendromu (FMS) ve miyofasiyal ağrı sendromu (MAS), etiyopatogenezlerinde değişik faktörün suçlandığı, kronik, yaygın ağrı sendromlarıdır. Bu faktörlerden bir tanesi santral sensitizasyon mekanizmasıdır. Nosiseptif ağrı yolaklarındaki hipereksitabilite, nosiseptörlerdeki uzun süreli eksitasyon ve kaslarda düşük eşikli mekanoreseptörlerin varlığı ile tetiklenebilir.  Spontan ağrı olmadan, kaslarda ağrılı uyarana artmış yanıt olması, hem FMS hem de MAS patogenezinde santral hipereksitabilitenin rolünün olduğunu düşündürtmektedir. Kronik ağrının oluşum mekanizmasında, spinal ve supraspinal mekanizmaların rolünün olduğu belirten birçok çalışma bulunmaktadır. Nosiseptif lifleri ve spinal ağrı yolaklarını değerlendirmenin yollarından bir tanesi, kutanöz sessiz periyod (KSP) çalışmasıdır. Derideki duyusal bir sinirin uyarımının ardından, istemli kas aktivitesinde kısa süreli duraklamadan oluşan KSP'nin; supraspinal yolların kontrolü altındaki spinal inhibitor bir refleks olduğu bilinmektedir. Bu çalışmada, FMS ve MAS'da spinal ağrı yolaklarının değerlendirilmesinde KSP parametrelerinin tanısal yararlılığı ve elde edilen verilerin; klinik tablonun şiddeti, ağrı seviyesi, olası eşlik eden depresif semptomlar ve uyku bozukluğu gibi klinik parametrelerle olan ilişkisinin araştırılması hedeflenmiştir. 
Çalışmaya FMS tanılı 18-60 yaş arası 30 hasta, MAS tanılı 18-60 yaş arası 29 hasta ve 30 sağlıklı gönüllü alınmıştır. FMS hastalarında üst ekstremite (ÜE) ve alt ekstremitede (AE) KSP süresinde kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde kısalma (ÜE p=0.005, AE p=0.034), latanslarda ise yine hem ÜE'de (p=0.004) hem de AE'de (p=0.033) kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde uzama saptanmıştır. Benzer şekilde MAS hastalarında da, KSP sürelerinde ÜE (p=0.009) ve AE'de (p=0.008) kontrol grubuna göre anlamlı olarak kısalma, latanslarda ise anlamlı ölçüde uzama (ÜE p=0.034, AE p=0.049) saptanmıştır. Bulguların klinik değerlendirme ölçütlerinin sonuçları ile korelasyonu araştırıldığında ise, FMS hasta grubunda sonuçların KSP parametreleri ile pozitif ya da negatif korelasyonu saptanmazken, MAS hastalarında ise boyun ağrısı ve dizabilite indeksi (BDİ) ile ÜE KSP latansı arasında pozitif korelasyon saptanmıştır. 
Sonuç olarak, hem FMS hem de MAS hastalarında KSP sonuçlarının anormal olması olası ince lif nöropatisi ve/veya spinal-supraspinal inhibitör mekanizmalardaki patolojiye işaret etmektedir. Elde edilen veriler intraepidermal sinir lifi analizi ve/veya korneal konfokal mikroskopi gibi objektif yöntemleri de içeren ve daha geniş hasta grupları ile yapılan çalışmalarla desteklenmelidir.

Abstract:
Fibromyalgia syndrome (FMS) and myofascial pain syndrome (MPS) are common, chronic widespread pain syndromes with the accusation of many factors in their ethiopathogenesis. One of these factors is central sensitization mechanism. Hyperexcitability in the nociceptive pain pathways can be triggered by prolonged muscle excitation in nociceptors and the presence of low-threshold mechanoreceptors. Increased response to painful stimuli without spontaneous pain suggests the role of the central hyperexcitability in the pathogenesis of both FMS and MPS. There are many studies indicating the role of spinal and supraspinal mechanisms in the formation of chronic pain. One of the ways to evaluate nociceptive fibers and spinal pain pathways is cutaneous silent period (CSP) study. It has been known that, CSP that consists of a brief pause in the voluntary muscle activity following strong stimulation of a cutaneous nerve, is a spinal inhibitory reflex under the control of supraspinal pathways. In this study, we aim to investigate diagnostic utility of CSP parameters in the evaluation of spinal pain pathways and the relationship of the obtained data with clinical parameters such as severity of the clinical manifestations, pain level and possible accompanied depressive symptoms and sleep disturbances in both FMS and MPS patients.
Thirty patients between 18-60 years old and diagnosed with FMS, 29 patients diagnosed with MPS between the ages of 18-60 and 30 healthy volunteers were included in the study. Significantly shortened CSP durations both in the upper (p=0.005) and in the lower extremities (p=0.034) and significantly prolonged CSP latencies both in the upper (p=0.004) and in the lower extremities (p=0.033) have been identified in FMS patients compared to control group. Similarly, compared to control group, duration of CSP was significanly shortened (p=0.009 for upper and p=0.008 for lower extremity) and latency of CSP was significantly prolonged (p=0.034 for upper and p=0.049 for lower extremity) in patients with MPS. While, no significant correlation was found between the results with CSP parameters and clinical findings in the FMS group, positive correlation was detected between the neck pain and disability index scores and upper extremity CSP latencies in the MPS group. 
In summary, abnormal CSP findings in patients with both FMS and MPS imply a possible small fiber neuropathy and/or a pathology in the inhibitory mechanisms of the spinal/supraspinal segments. These findings should be supported by objective methods such as intraepidermal nerve fiber analysis and/or corneal confocal microscopy in large patient populations.