Ailesel akdeniz ateşi hastalığı olan çocukların gastrointestinal fonksiyonlarının değerlendirilmesi
Evaluation of gastrointestinal functions of children with familial mediterranean fever
Yazar: ALİ İHSAN ANADOLULU
Danışman: DOÇ. DR. ÇİĞDEM ULUKAYA DURAKBAŞA
İstanbul Medeniyet Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Çocuk Cerrahisi = Pediatric Surgery
Dizin: Ailesel akdeniz ateşi = Familial mediterranean fever

Özet:
Giriş ve Amaç: Ailesel Akdeniz Ateşi (AAA), ateş ve seröz zarların inflamasyonu ile seyreder. Bilinen en ciddi komplikasyonu amiloidozdur. Amiloidoz tanısı doku örneklemesiyle konulur. Amiloid, öncelikle böbrekler ardından da gastrointestinal sistemde birikir. Bu çalışmada, kolon mukozasında biriken amiloidin anorektal manometri testine yansıması olası sonuçlarını değerlendirmek, potansiyel risk faktörlerini taşıyan hastalarda anorektal manometrik değerlendirmede bir fark olup olmadığını belirlemek ve gastrointestinal fonkisyonların değerlendirilmesinde standart sorgulama yöntemi olan Roma III anketinin AAA'lı çocuklarda kullanımını değerlendirmek amaçlanmıştır.
Hastalar ve Yöntem: Çocuk Romatolojisi Kliniği'nde tedavi ve takibi yapılan AAA tanılı hastaların dosyalaraı taranarak amiloid birikimi açısından risk altında bulunduğu öngörülen hastalar belirlendi. Amiloid birikimi için predispozan faktörler, M694V homozigot mutasyon varlığı, proteinüri düzeyinin yüksek olması, düzensiz kolşisin kullanımı veya uzun süre tedavi alanlar olarak belirlendi. Çalışmaya katılmayı kabul eden 27 hasta çalışma grubunu oluşturdu. Hastalar gastrointestinal sistem yakınmaları açısından sorgulandı. Ardından, aynı gün anorektal manometri testi, Roma III anketi ve rektum mukozasından aspirasyon (suction) biyopsisi ile mukozal örnekleme yapıldı. Patoloji örnekleri, hasta özelliklerine kör, tek patolog tarafından değerlendirildi. Amiloid birikim ihtimalini artıran faktörler, Roma III anket sonuçları ve anorektal manometri test sonuçları birbirleriyle istatiksel olarak karşılaştırıldı. 
Bulgular: Hastaların 17'si kız ve 10'u erkekti. Yaş ortalaması 12,15±2,40 yıldı. Rektal mukoza örneğinde amiloid birikimi saptanan hasta sayısı 2'ydi (%7,4). Bu hastaların her ikisi de düzenli kolşisin kullanmaktaydı. M694V homozigot mutasyonlu olan hastalarda amiloid birikiminin yüksek olduğu saptandı (p<0,028). Proteinüri düzeyi yüksek saptanan hastalarda ailesel AAA öyküsü daha yüksek oranda görüldü (p<0,046). Predispozan faktörlere sahip hastaların RAİR saptanması için gereken hacimin daha düşük olduğu saptandı (p<0,037). Roma III anketine göre 5 hastada irritabl barsak sendromu ve 3 hastada abdominal migren ile uyumlu bulgular görüldü. Bu  olguların tümünde gastrointestinal sistem yakınması mevcuttu (p<0,033). Bununla birlikte, Roma III anket sonuçları anorektal manometri testinden elde edilen sonuçlarla karşılaştırıldığında istatistiksel fark saptanmadı (p>0,05). Amiloid birikimi gösterilen hasta saysının az olması nedeniyle, amiloid birikimi olan hastalarla olmayan hastaların, Roma III anketi ve anorektal manometri testi sonuçları istatiksel olarak karşılaştırılamadı.
Sonuç: Amiloid birikimini engellemek için kullanılan kolşisinin düzenli kullanımında dahi, çeşitli çevresel faktörler nedeniyle amiloidozun ortaya çıkması olasıdır. Gastrointestinal sistemde biriken amiloidin motilite üzerinde etkileri olabilir. Çocuklarda yapılan bu çalışmada tanıdan itibaren geçen süre yetişkinlere göre daha kısadır. Bu nedenle gastrointestinal sistemde amiloid birikimi saptanan hasta sayısı azdır. Bu konunun yetişkinleri de kapsayan geniş serilerde değerlendirilmesi uygun gözükmektedir. Amiloid birikimi açısından predispozan faktörlere sahip hastalarda RAIR'in daha düşük basınçlarla ortaya çıkarılabildiği gösterilmişse de, bu bulgunun klinik karşılığı açık değildir. Roma III anketiyle AAA tanılı çocukların üçte birinde fonksiyonel karın ağrısı hastalığı grubuyla uyumlu bulgu görülmesi altta yatan birincil hastalıktan kaynaklanmıştır.

Abstract:
Introduction and Purpose: Familial Mediterranean Fever (FMF) is a disease characterized by fever and inflammation of serous membranes. Amyloidosis is the most serious complication. It is diagnosed by tissue sampling. Amyloid accumulates firstly in the kidneys and then in the gastrointestinal system. The purposes of the present study were to assess the probable effects of amyloid deposition in colonic mucosa on anorectal manometry testing, to detect the anorectal manometric differences in patients with potential risk factors for amyloidosis and to evaluate the use of the standard pediatric gastrointestinal functional assessment method, Rome III questionnaire in children with FMF. 
Patients and Method: The registered patient files of the Pediatric Rheumatology Outpatients Clinic were searched for those patients assessed to be under risk for amyloid accumulation. The predisposing factors for amyloid accumulation were proposed as presence of M694V homozygote mutation, high proteinuria level, irregular colchicine administration or long term treatment. There were 27 patients who agreed to participate in the study and they formed the study group. Patients were initially questioned for their gastrointestinal system complaints. Then, anorectal manometry testing, Roma III questionnaire assessment and rectal mucosal suction biopsy sampling were performed within the same day.  The mucosal samples were evaluated by a single pathologist blind to the patient characteristics. Factors increasing the possibility of amyloid accumulation, Roma III questionnaire results and anorectal manometry test results were statistically compared.
Results: There were 17 females and 10 males. The mean age was 12.15±2.40 years. Among these, two (7.4%) patients had amyloid deposition on rectal mucosa. Both were in the group of patients who used colchicine regularly Amyloid accumulation was found to be higher in patients with M694V homozygote mutation (p<0.028). Patients with high proteinuria levels had familial FMF history more often than the others (p<0.046). RAIR could be precipitated by lower volumes in those having potential risk factors for amyloidosis (p<0.037). The Rome III questionnaire results were consistent irritable bowel syndrome in 5 patients and with abdominal migraine in 3.  All five had gastrointestinal system complaints in the initial evaluation (p<0.033). Nevertheless, there was no statistically significant difference between the result obtained from Rome III questionnaire and the results of anorectal manometry testing (p>0.05). No comparisons could be done between those patients with amyloid deposition and who did not in terms of Roma III questionnaire and anorectal manometry testing results because the number of patients with amyloid deposition was insufficient.
Conclusions: Because of several environmental contributing factors, amyloidosis may develop even under regular colchicines treatment essentially used to prevent amyloidosis. Amyloid that is accumulated in gastrointestinal tract may have effects on motility. By being done in a group of children, the interval from diagnosis to the time of study is shorter than in adults. Therefore, the number of patients who had amyloid deposition in the gastrointestinal tract was limited. Performing such a study in larger series including adults seems more appropriate. Although it was shown that RAIR was precipitated at lower pressure in patients with predisposing factors for amyloid accumulation, the clinical implications of this finding is obscure. The results of Rome questionnaire were consistent with functional abdominal pain diseases group in one third of children with FMF because of the underlying primary disease.