Böbrek grefti kaybı sonrası yeniden böbrek nakli yapılan hastaların uzun dönem sonuçlarının değerlendirilmesi /
Yazar: İREM ESER SARI
Danışman: PROF. DR. ŞULE ŞENGÜL
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Nefroloji = Nephrology ; İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Giriş ve Amaç: Böbrek nakli, günümüzde son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) olan hastalarda morbidite ve mortalite açısından en başarılı renal replasman tedavisidir (RRT). Bununla birlikte uzun dönemde greft sağkalımı hala sınırlıdır. Çoğu hasta 9-10 yıl içerisinde greft kaybı ile karşı karşıya kalmaktadır. Hastalar greft kaybı sonrası RRT'ye ihtiyaç duymaktadır. Bu hastalar için seçilen RRT diyaliz ya da yeniden böbrek naklidir. Yeniden böbrek nakli yaşam boyu diyaliz tedavisine kıyasla daha uzun sağkalım ve daha yüksek yaşam kalitesi sağlar. Bununla birlikte yeniden böbrek naklinin cerrahi zorluklar, kümülatif immünsupresyon, daha yüksek doku antijenleri uygunsuzlukları, daha uzun diyaliz süresi gibi dezavantajlı yönleri bulunmaktadır. Bazı çalışmalar yeniden böbrek naklinde sağkalım sonuçlarının ilk böbrek nakline kıyasla daha düşük olduğunu bildirirken, diğer çalışmalarda ikinci böbrek naklinin birinci böbrek nakli ile benzer sağkalım sonuçları gösterilmiştir.

Gereç ve Yöntem: Merkezimizde Ocak 1993-Nisan 2023 tarihleri arasında böbrek nakli yapılmış olan hastaların hastane veri tabanı ve takip dosyalarından elde edilen klinik ve laboratuvar verileri kullanılarak yapılmış retrospektif bir çalışmadır. Hastane veri tabanı ve dosya bilgilerinden alıcı-verici özellikleri, nakil ile ve nakil sonrası dönem ile ilgili özellikler, greft kaybı ve ölüm incelendi. Tüm hastaların verileri demografik olarak incelenip greft ve hasta sağkalımı açısından sonuçlar değerlendirildi. İkinci böbrek nakli yapılan her hasta için ilk kez böbrek nakli yapılan hastalardan alıcı yaşı (± 5 yaş), verici yaşı (± 10 yaş), cinsiyet, verici türü (canlı, kadavra), doku uyumu ( <3 ,>3) ve nakil zamanı (± 12 ay) kriterlerini karşılayan 3'er hasta rastgele seçilerek kontrol grubu oluşturuldu. Böylelikle gruplarının istatistiksel karşılaştırmalar açısından neredeyse eşit olması sağlanarak analiz yapıldı.

Bulgular: Çalışmamıza 769 hasta dahil edilmiş olup 43 hastanın daha önce böbrek nakli öyküsü vardı. İlk kez böbrek nakli yapılan hastaların ortalama yaşı 46,65 ± 12,37, yeniden böbrek nakli yapılan hastaların 40,33 ± 11,22 görüldü. (p=2,333) Daha önce böbrek nakli öyküsü olan hastalarda 19 (% 44,2) kadın, 24 (% 55,8) erkek hasta, daha önce böbrek nakli öyküsü olmayan grupta ise 255 (% 35,1) kadın, 471 (% 64,9) erkek hasta saptandı. (p=0,298) Daha önce böbrek nakli öyküsü olan hastaların 3'ünde (% 7) önceden nakil öyküsü olmayan hastaların ise 149'unda (% 20,5) preemptif böbrek nakli yapılmıştı. (p<0,001) İlk kez böbrek nakli yapılan hastaların 132'sine (% 18,6), yeniden böbrek nakli yapılan hastaların 12'sine (%27,9) kadavra vericiden böbrek nakli yapıldığı görüldü. (p=0,023) Nakil sonrası izlem süresi ilk kez böbrek nakli yapılan hastalarda anlamlı olarak daha uzundu. (p<0,001) Yeniden böbrek nakli yapılan hastalarda akut rejeksiyon ilk kez böbrek nakli yapılanlardan daha az görüldü.(p=0,003) Yeniden böbrek nakli yapılan hastaların taburculukta, 1, 3, 6.ay ve sonrasında yıllık
kreatinin ve GFH ölçümleri ilk kez böbrek nakli yapılan hastalara benzer görüldü. Böbrek nakli öyküsü olan ve olmayan grupta greft ve hasta sağkalımları sırasıyla 6. ay p=0,54 ve p=0,330, 1. yıl p=0,455 ve p=0,330, 3. yıl p=0,541 ve p=0,311, 5. yıl p=0,524 ve p=0,165, 10. yıl p=0,551 ve p=0,118, 15. yıl p=0,612 ve p=0,295 oranlarında benzer görüldü. Kaplan-Merier eğrilerinde ortalama greft ve hasta sağkalımı daha önce böbrek nakli öyküsü olmayan hastalarda sırasıyla 161,73 ve 231,02 ay daha önce böbrek nakli öyküsü olan hastalarda 142,82 ay ve 151,39 ay görülmüş olup greft ve hasta sağkalımı süreleri benzer saptandı. (p=0,605 ve p=0,468) İlk kez böbrek nakli olan hastalar içerisinden belirtilmiş kriterler ile seçilmiş olan 120 hastadan oluşan kontrol grubundaki hastaların yaş ortalaması 40,91±10,69 görüldü. Hastaların 52'si (% 41,7) kadın, 70'i (% 58,3) erkekti. Preemptif nakil 8 (% 6,6) hastaya uygulanmıştı. Nakillerin 27'si (% 22,7) kadavra vericiden yapılmıştı. Alıcı yaşı (p=0,762), alıcı cinsiyeti (p=0,915), preemptif böbrek nakli (p=0,382), verici yaşı (p=0,762) ve HLA uygunsuzluğu (p=0,317) çalışma ve kontrol grubunda benzer görüldü. Nakil sonrası izlem süresi çalışma ve kontrol grubunda benzer görüldü. (p=0,312). Akut rejeksiyon sayısı ve türü, nakil sonrası olası diğer komplikasyonlar iki grup arasında benzer görüldü. Hastaların taburculukta, 1, 3, ve 6.ay sonrasında yıllık takiplerde kreatinin ve GFH ölçümleri benzer görüldü. Yalnızca 108.ay ve 132.ay kreatinin düzeyleri yeniden böbrek nakli yapılan hastalarda daha yüksek ve 108. ay CKD-EPI formülü ile hesaplanmış olan GFH düzeyi yeniden nakil yapılan hastalarda daha düşük görülmüştür. Çalışma ve kontrol grubunda greft ve hasta sağkalımları sırasıyla 6. ay p=0,604 ve p=0,733, 1. yıl p=0,596 ve p=0,741, 3. yıl p=0,257 ve p=0,261, 5. yıl p=0,647 ve p=0,231, 10. yıl p=0,463 ve p=0,274, 15. yıl p=0,316 ve p=0,662 oranında benzer görülmüştür. Kaplan-Merier eğrilerinde kontrol grubunda ortalama greft sağkalımı 156,10 ay, hasta sağkalımı 193,21 ay görülmüştür. Çalışma ve kontrol grubunda ortalama greft ve hasta sağkalım süreleri benzer görülmüştür. (p=0,554 ve p=0,588) Greft kaybı olan ve olmayan, ölen
ve ölmeyen hastalarda daha önce böbrek nakli öyküsü olma durumu benzer görülmüş olup çok değişkenli analizlerde de önceden nakil öyküsü olması greft ve hasta sağkalımı açısından risk faktörü olarak saptanmamıştır. (p=0,542 ve p=0,544) Alıcı yaşının ileri olmasının (p=0,049) ve vericinin nakil öncesi GFH'ın düşük olmasının (p=0,004) greft sağkalımını olumsuz etkilediği saptanmıştır. Yine alıcı yaşının ileri olması (p<0,001) ve kadavra vericiden nakil yapılmasının (p=0,004) hasta sağkalımını olumsuz etkilediği saptanmıştır. Çalışma sonunda 551 hasta sağ, 529 hasta da fonksiyonel greft ile izlenmeye devam etmektedir.

Sonuç: Yeniden böbrek nakli, böbrek nakli bekleme listelerinde nakil sonrası greft yetmezliği yaşamış hastaların sayısındaki artış ile öne çıkmaktadır. Yeniden böbrek naklinin diyaliz tedavisine kıyasla daha iyi hasta sağkalımı sağladığı ve maliyet etkin olduğu bilinmektedir. Biz de çalışmamızda ikinci böbrek naklinin ülkemiz koşullarında da hem greft hem hasta sağkalımı açısından kısa ve uzun dönemde ilk böbrek nakline benzer sonuçları olduğunu ortaya koyduk. Uygun hastalarda greft kaybı yaşamış hastalarda yeniden böbrek naklini öneriyoruz.

Anahtar Kelimeler: Böbrek nakli, yeniden böbrek nakli, greft ve hasta sağkalımı

Abstract:
Introduction and Objective: Kidney transplantation is currently the most successful renal replacement therapy (RRT) in terms of morbidity and mortality for patients with endstage kidney disease (ESKD). However, long-term graft survival remains limited, with most patients facing graft loss within 9-10 years. Patients require RRT after graft loss, with the choice between dialysis or kidney retransplantation. Kidney retransplantation offers longer survival and higher quality of life compared to lifelong dialysis. However, it comes with disadvantages
such as surgical challenges, cumulative immunosuppression, mismatched higher tissue antigens, and longer dialysis duration. Some studies report lower survival outcomes in kidney retransplantation compared to the firinitial transplant, while others show similar survival
outcomes between the first and second kidney transplants. 

Materials and Methods: This is a retrospective study conducted using clinical and laboratory data obtained from hospital records and follow-up files of patients who underwent kidney transplantation at our center between January 1993 and April 2023. Recipient-donor
characteristics, transplant-related features, post-transplant period characteristics, graft loss, and mortality were examined. Data from all patients were analyzed demographically, and outcomes were evaluated in terms of graft and patient survival. For each patient undergoing a second kidney transplant, three patients meeting the criteria of recipient age (± 5 years), donor age (± 10 years), gender, donor type (living, deceased), tissue compatibility (<3, >3), and transplantation time (± 12 months) from among those who underwent the first kidney
transplantation were randomly selected. These patients were designated as the control group.This ensured almost equal groups for statistical comparisons. 

Results: Our study included 769 patients, out of which 43 had a history of kidney transplantation. The mean age of patients undergoing their first kidney transplant was 46.65 ± 12.37 years, while it was 40.33 ± 11.22 years for those undergoing retransplantation (p=2.333). Among patients with a history of kidney transplantation, 19 (44.2%) were female and 24 (55.8%) were male, whereas in the group without a history of kidney transplantation, 255 (35.1%) were female and 471 (64.9%) were male (p=0.298). Three (7%) of the patients with a history of kidney transplantation had undergone preemptive kidney transplantation, while 149 (20.5%) of those without a history of kidney transplantation had undergone preemptive kidney transplantation (p<0.001). It was observed that 132 (18.6%) of the patients undergoing their first kidney transplant and 12 (27.9%) of those undergoing retransplantation received a kidney from a deceased donor (p=0.023). The post-transplant follow-up period was significantly longer in patients undergoing their first kidney transplant (p<0.001). Acute rejection was less frequent in patients undergoing retransplantation compared to those undergoing their first transplant (p=0.003). Renal function and graft survival were similar between the two groups at discharge, and at 1, 3, 6 months, and beyond. Graft and patient survival rates at 6 months (p=0.54 and p=0.33, respectively), 1 year (p=0.455 and p=0.33, respectively), 3 years (p=0.541 and p=0.311, respectively), 5 years (p=0.524 and p=0.165, respectively), 10 years (p=0.551 and p=0.118, respectively), and 15 years (p=0.612 and p=0.295, respectively) were similar between the groups. Kaplan-Meier curves showed that the mean graft and patient survival times were 161.73 and 231.02 months, respectively, in patients without a history of kidney transplantation, and 142.82 and 151.39 months, respectively, in patients with a history of kidney transplantation, with no significant difference in graft and patient survival times (p=0.605 and p=0.468, respectively). The mean age of the patients in the control group, consisting of 120 patients selected based on specified criteria from among those undergoing their first kidney transplant, was 40.91±10.69 years. Fifty-two (41.7%) of the patients were female and 70 (58.3%) were male. Preemptive transplantation was performed in 8 (6.6%) patients. Twenty-seven (22.7%) transplants were from deceased donors. Recipient age (p=0.762), recipient gender (p=0.915), preemptive kidney transplantation (p=0.382), donor age (p=0.762), and HLA mismatch (p=0.317) were similar between the study and control groups. The post-transplant follow-up period was similar between the study and control groups (p=0.312). The number and type of acute rejections and other possible post-transplant complications were similar between the two groups. Creatinine and estimated glomerular filtration rate (eGFR) measurements during follow-up at discharge, 1, 3, and 6 months were similar between the groups. However, creatinine levels at 108 and 132 months were higher in patients undergoing retransplantation, and eGFR levels calculated using the CKD-EPI formula were lower in these patients at 108 months. Graft and patient survival rates at 6 months (p=0.604 and p=0.733, respectively), 1 year (p=0.596 and p=0.741, respectively), 3 years (p=0.257 and p=0.261, respectively), 5 years (p=0.647 and p=0.231, respectively), 10 years (p=0.463 and p=0.274, respectively), and 15 years (p=0.316 and p=0.662, respectively) were similar between the study and control groups. Kaplan-Meier curves showed that the mean graft survival was 156.10 months and patient survival was 193.21 months in the control group. The mean graft and patient survival times were similar between the study and control groups (p=0.554 and p=0.588, respectively). The presence of a history of kidney transplantation was found to be similar in terms of graft and patient survival rates in patients with and without graft loss, as well as in those who died and those who did not, and multivariate analyses did not identify a history of previous transplantation as a risk factor for graft and patient survival (p=0.542 and p=0.544, respectively). Advanced recipient age (p=0.049) and low pre-transplant eGFR of the donor (p=0.004) were found to adversely affect graft survival. Similarly, advanced recipient age (p<0.001) and transplantation from a deceased donor (p=0.004) were found to adversely affect patient survival. At the end of the study, 551 patients were alive, and 529 patients were continuing to be followed with a functional graft.

Conclusion: Kidney retransplantation stands out due to the increase in the number of patients experiencing graft failure on kidney transplant waiting lists. It is known to provide better patient survival compared to dialysis treatment and is cost-effective. In our study, we demonstrated that second kidney transplantation yields similar short and long-term outcomes in terms of both graft and patient survival under the conditions of our country, comparable to initial kidney transplantation. We recommend kidney retransplantation for suitable patients
who have experienced graft loss. 

Key Words: Kidney transplantation, retransplantation, graft and patient survival