Böbrek nakli hastalarında ilk iki yılda glomerüler filtrasyon hızındaki değişimi etkileyen faktörler
Determination of the factors affecting egfr slope during the first two years of renal transplantation in renal transplantation patients
Yazar: FEYZA FIRAT ATAY
Danışman: PROF. DR. HÜLYA TAŞKAPAN
İnönü Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek nakli = Kidney transplantation ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Glomerüler filtrasyon = Glomerular filtration ; Glomerüler filtrasyon hızı = Glomerular filtration rate

Özet:
Amaç: Düzenli poliklinik kontrolüne gelen böbrek nakilli hastalarda ilk 2 yıldaki eGFR deki değişimi etkileyen faktörlerin saptanması.
Materyal-Metod: Çalışmaya İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı'ndan takip edilen böbrek transplantasyonu sonrası ilk iki yıllık düzenli takip süresini tamamlamış 59 hasta dahil edildi.  Geriye dönük olarak hastanemiz elektronik hasta kayıt sisteminden yaş, cinsiyet, özgeçmiş, etyolojik tanı gibi demografik bilgiler ve 2 yıllık hemoglobin, lökosit, trombosit, serum glukoz, kan üre azotu (BUN), kreatinin, albumin, BK virüs ve Sitomegalovirüs (CMV)  polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) gibi laboratuvar bulgularını elde ettik. Ortalama değerler iki yıl boyunca, geçmişe yönelik üçer aylık aralıklarla yapılan dokuz adet ölçümün ortalaması olarak alındı. K/DQI klinik uygulama kılavuzları, normal bireylerde yetişkinlikte (30-40 yıl) 125 ml/dk tepe seviyesine ulaşıldıktan sonra GFR'nin 1 ml/dk/yıl azaldığını göstermektedir. Bu nedenle bundan daha büyük bir azalma, eğimi kötüleşen hastalar (eğim -1 ml/dk/yıldan daha negatif), 1 ml dk/yıldan daha fazla bir artış ise fonksiyonları eğimi iyileşen hastalar (+1 m/dk/yıldan daha pozitif), her iki eğim arasında kalan değerler ise eğimi stabil hastalar (>-1 ile ≤+1) olarak kabul edilmektedir. Her hasta için çalışma süresi boyunca eGFR düşüş hızı (eğim) (mL /dak-1/1.73 m2-1/yıl-1) lineer regresyon analizi ile belirlendi.
Bulgular: Elli dokuz hastanın 7'sinde (%11.8)  eGFR eğiminde kötüleşme, 22'sinde (%37.2) eğiminde stabilite, 30 hastada (%50.8)  eGFR eğiminde iyileşme saptandı. Ortalama eGFR eğimi 1.28 ± 2.5 olarak saptandı. eGFR eğimi kötüleşen hastaların yaş ortalaması (32.1 ± 12.8 yıl),  eğimi stabil hastalara (47.6 ± 12.2 yıl) ve eğimi iyileşen hastalara (42.8 ± 11.5 yıl) göre daha küçüktü (p= 0.014). Eğimi kötüleşen hastaların ortalama serum kreatinin düzeyleri (1.8 ± 0.5 mg/dL), eğimi iyileşen gruba (1.3 ± 0.3 mg/dL) göre daha yüksekti (p= 0.013). eGFR eğimi kötüleşen hastalarda ortalama eGFR eğimi -3.02 ± 1.7 mL/dak/yıl, stabil hastalarda: 0.1 mL/dak/yıl, eğimi iyileşen hastalarda: 3.1 ± 1.7 mL/dak/yıl olarak hesaplandı ( p= 0.000). Eğimi kötüleşen hastaların ilk yıl ortalama takrolimus düzeyi (7.2 ± 1.0 ng/mL), eğimi stabil hastaların (7.8 ± 1.4 ng/mL) ve eğimi iyileşen hastaların  (8.5 ± 0.9 ng/mL) ortalama takrolimus düzeylerinden istatistiksel olarak anlamlı daha düşüktü (p= 0.022). İkinci yıl ortalama takrolimus düzeyleri arasında ise eGFR eğim gruplarına göre bir farklılık saptanmadı (p<0.05). eGFR eğimi ile çalışılan ölçümlerden ilk yıl ortalama serum takrolimus, (r= 0.304, p= 0.024), 2 yıllık ortalama takrolimus (r= 0.307, P= 0.023), ikinci yıl glomerüler filtrasyon hızı (r= 0.434, p= 0.001) arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyonlar saptandı. Çoklu regresyon analizinde eGFR eğiminin belirleyicileri transplantasyon sonrası gelişen hipertansiyon (β= -0.393, p=0.002) ve ilk yıl takrolimus düzeyi (β=0.320, P=0.010) olarak belirlendi. Yaş, serum albümini, iki yıllık ortalama takrolimus seviyesi ise modelde anlamlılık düzeyine ulaşmadı. 
Sonuçlar: Sonuç olarak,  çalışmamızda özellikle ilk yıl takrolimus düzeylerinin düşük olmasının ve postoperatif dönemde hipertansiyon gelişiminin eGFR'de eğimini belirleyicileri olduğunu saptadık. İlk yıl takrolimus düzeylerini yüksek tutmak eGFR de azalmayı önlemek açısından önemli görünmektedir.

Anahtar Kelimeler: Kronik böbrek yetmezliği, renal replasman tedavileri, böbrek transplantasyonu, eGRF yi etkileyen faktörler

Abstract:
Aim: Determination of the factors affecting eGFR slope during the first two years of renal transplantation in renal transplantation patients with regular outpatient clinic control.
Findings: Fifty nine renal transplantation patients who completed the first two-year regular follow-up period after transplantation in the Nephrology Department of the Internal Medicine Department of Inonu University Medical Faculty were included into the study. We collected baseline characteristics and laboratory results such as age, gender, ethnicity, cause of end stage renal failure, transplantation and 2 years laboratory data such as hemoglobin, leukocyte, thrombocyte, serum glucose, Blood urine nitrogen (BUN), creatinine, BK virus and cytomegalovirus (CMV) polymerase chain reaction (PCR) retrospectively from the computerized patient record system. Clinical practice guidelines for K/DQI indicate that GFR decreases by 1 ml/min/year after reaching a peak level of 125 ml/min in adulthood (30-40 years) in normal individuals. For each patient, the eGFR decline rate (slope) (mL/min-1/1.73 m2 -1/year-1) was determined by linear regression analysis using all calculated eGFR values over the study period.
The K/DQI clinical practice guidelines suggest that, in normal individuals, GFR decreases by 1 ml/min/year after a peak level of 125 ml/min has been reached in adulthood (30–40 years). Therefore, any reduction greater than this is considered to be a progressive slope (slope more negative than -1 ml/ min/year (-1), stable ([-1 to +1), or an improved slope if it shows more of an increase, i.e., greater than +1.0 ml/min/year).
Material and methods: Of 59 patients, 7  (11.8%) had  a progressive slope, 22 (37.2%) stable slope, 30 (50.8%)  improved slope. Mean eGFR slope was 1.28 ± 2.5 ml/min/year. The mean age of patients with progressive slope (32.1 ± 12.8 years) was lower than those of patients with stabile slope (47.6 ± 12.2 years) and those with an improved slope (42.8 ± 11.5 years) (P= 0.014).  In patients with progressive slope mean serum kreatinin levels (1.8 ± 0.5 mg/dL) was higher than those of patients with improved slope (1.3 ± 0.3 mg/dL) (p=0,013). eGFR slope was -3.02 ± 1.7 mL/mean/year in patients with progressive slope, 0.1 mL /min /year in patients with stabil slope and  3.1 ± 1.7 mL /min /year in patients with improved slope ( p= 0.000). The first year mean tacrolimus level was significantly lower in patients with progressive slope (7.2 ± 1.0 ng/mL) than in the patients with stable slope (7.8 ± 1.4 ng / mL) and in the patients with improved slope (8.5 ± 0.9 ng / mL) (p= 0.022). No difference was found among slope groups according to the second year mean tacrolimus levels (p<0.05). There was a statistically significant positive correlation between mean slope and the first year mean serum tacrolimus level (r= 0.304, p= 0.024), two year mean tacrolimus level (r= 0.307, p= 0.023) and the second year mean glomerular filtration rate (r= 0.434, p= 0.001). The determinants of EGFR slope in multiple regression analysis were post transplant hypertension (β= -0.393, p= 0.002) and the first year mean tacrolimus level (β= 0.320, p= 0.010) wherase age, serum albumin, two year mean tacrolimus level did not reach the level of significance. 
In conclusion, we found out that tacrolimus levels in the first year, and postoperative hypertension development were the determinants of eGFR slope. It seems to be very important that keeping tacrolimus levels high in the first year to prevent eGFR declining.

Keywords: Chronic renal failure, renal replacement treatments, renal transplantation, factors affecting eGFR