Elektif torakotomi cerrahisi geçirecek hastalarda preemptif ve cerrahi bitiminde uygulanan erektör spina plan bloğunun nosisepsiyon düzey indeksi (NoL) rehberliğinde intraoperatif opioid tüketimi ve postoperatif analjezi üzerine etkisinin karşılaştırılması
Comparison of the effect of preemptive and postoperative erector spina plan block on intraoperative opioid consumption and postoperative analgesia guided by nociception level index (NoL) in patients undergoing elective thoracotomy surgery
Yazar: CANAN TOKUR
Danışman: PROF. DR. NESLİHAN ALKIŞ ; DOÇ. DR. ÇİĞDEM YILDIRIM GÜÇLÜ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi ve analjezi = Anesthesia and analgesia ; Monitörizasyon-intraoperatif = Monitoring-intraoperative ; Torakotomi = Thoracotomy

Özet:
Amaç: Toraks cerrahileri bilinen en ağrılı cerrahiler arasındadır. Postoperatif dönemde analjezi yönetiminin başarıyla gerçekleştirilmesi, operasyona sekonder pulmoner komplikasyonların, morbiditenin ve hastanede kalış süresinin azalmasında önemli role sahiptir. Son yıllarda Erektör Spina Plan Bloğu (ESPB), torakotomi cerrahilerinin analjezi yönetiminde sıklıkla kullanılmaya başlanmıştır. Bu çalışmada ESPB'nin preemptif veya cerrahi bitiminde uygulanmasının, Nosisepsiyon Düzey İndeksi (NoL) monitörizasyonu eşliğinde intraoperatif opioid tüketim miktarına etkisini tespit etmek, postoperatif dönemdeki analjezik ihtiyacı ve ağrı skorları üzerinde etkisini kıyaslamak, opioid tüketimi ilişkili yan etkileri karşılaştırmak amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmamız prospektif, randomize kontrollü bir çalışmadır. Yaşları 18-65 arasında, vücut kitle indeksi (VKİ) 30'un altında olan, ASA I-III olan 52 hasta çalışmaya dahil edildi. Preemptif ESPB uygulanan grup, Grup I ve cerrahi bitiminde ESPB bloğu uygulanan grup, Grup II olarak isimlendirildi. Nosisepsiyon Level İndeks (NoL) değeri 25 üzerine çıktığında kurtarıcı analjezik olarak 25 mikrogram (mcg) fentanil intravenöz bolus olarak uygulandı. Hastaların demografik özellikleri, geçirdikleri cerrahiler, cerrahi süreleri, intraoperatif tüketilen fentanil miktarı, postoperatif 1., 2., 6., 12. ve 24. saatteki Vizüel Ağrı Skalası(VAS) değerleri, bulantı, kusma ve kaşıntı şikayetleri, ek analjezik ihtiyaçları, postoperatif fentanil tüketimleri, göğüs tüpü çekilme günü ve taburculuk günleri verileri toplandı.

Bulgular: Çalışmaya 25 (%48,1) kadın, 27 (51,9) erkek olmak üzere toplam 52 hasta dahil edildi. Gruplar demografik özellikler bakımından benzerdi. Gruplar arasında NoL değeri baz alınarak yapılan kurtarıcı analjezik ihtiyacı değerlendirildiğinde intraoperatif fentanil tüketimi açısından gruplar arasında fark görüldü (p=0,006). Grup I'de intraoperatif toplam fentanil tüketimi 143,27±39,723 mcg olarak bulunurken Grup II'de bu miktar 179,23±49,350 mcg idi. Gruplar arasında postoperatif dönemde VAS skorları karşılaştırıldığında, dinlenim durumunda 2.ve 6. saatte Grup I'de istatistiksel olarak anlamlı düşüklük görüldü (sırasıyla p=0,007 ve p=0,003). Hareket durumunda ise 1., 2., ve 6. saatlerde Grup I'de VAS skorları anlamlı olarak düşüktü (sırasıyla p=0,009, p=0,004 ve p=0,011). Öksürük durumunda ise 1., 2., ve 6. saatlerde Grup I'de VAS skorları anlamlı olarak düşüktü (sırasıyla p=0,003, p=0,005 ve p=0,006).  Hasta kontrollü analjezi cihazından analjezik talep sayısı tüm zamanlarda Grup II'de yüksek bulundu (sırasıyla p=0,049, p=0,002, p=0,019, p=0,022 ve p=0,022). Hastaların ek analjezik talebi ise Grup I'de 1. ve 2. saatte anlamlı olarak daha düşük bulundu (sırasıyla p<0,001 ve p<0,001).

Sonuç: Torakotomi cerrahilerinde preemptif uygulanacak ESPB ile intraoperatif opioid kullanımı azaltılabilir. Ayrıca cerrahi bitiminde uygulanan ESPB ile kıyaslandığında postoperatif dönemde daha düşük ağrı skorları, postoperatif opioid tüketimi ve diğer ek analjeziklere ihtiyaçta azalma sağlanabilir.

Anahtar Kelimeler: preemptif analjezi, erektör spina plan bloğu, nosisepsiyon düzey (NoL) indeksi, torakotomi, opioid tüketimi

Abstract:
Aim: One of the most painful surgeries is a thoracotomy in which successful management of analgesia in the postoperative period has an important role in reducing secondary pulmonary complications, morbidity and length of hospital stay. In recent years, Erector Spina Plan Block (ESPB) has been frequently used in the analgesia management of thoracotomy procedures. In this study, we aimed to determine the effect of preemptive or postoperative application of ESPB on the amount of intraoperative opioid consumption by Nociception Level Index (NoL) monitoring, to compare its effect on analgesic requirement and pain scores in the postoperative period, and to compare the side effects associated with opioid consumption.

Materials and Method: Fifty-two patients aged between 18-65 years, with a body mass index (BMI) below 30 and ASA I-III were included in the study which is prospective, randomised and controlled. The group that received preemptive ESPB was named as Group I and the group that received ESPB block at the end of surgery was named as Group II. When the NoL value exceeded 25, 25 mcg fentanyl intravenous bolus was administered as a rescue analgesic. Demographic characteristics, surgeries, duration of surgery, intraoperative fentanyl consumption, VAS values at the 1st, 2nd, 6th, 12th and 24th postoperative hours, complaints of nausea, vomiting and pruritus, additional analgesic needs, postoperative fentanyl consumption, chest tube withdrawal day and discharge days were collected.

Results: A total of 52 patients, 25 (48.1%) females and 27 (51.9%) males, were enrolled in the study. The groups were similar in terms of demographic characteristics. When the need for rescue analgesics based on the NoL value was evaluated, there was a difference between the groups in terms of intraoperative fentanyl consumption (p=0,006). The total amount of fentanyl consumed intraoperatively in the Group I was 143,27±39,723 mcg, whereas the Group II consumed 179,23±49,350 mcg. When Visual Analogue Scale (VAS) scores were compared between the groups in the postoperative period, a statistically significant decrease was observed in the Group I group at the 2nd and 6th hour in the resting state (p=0,007 and p=0,003, respectively). Movement-related VAS scores were significantly lower in the Group I at 1st, 2nd, and 6th hours (p=0,009, p=0,004, and p=0,011, respectively). Cough-related VAS scores were significantly lower in the Group I at 1st, 2nd, and 6th hours (p=0,003, p=0,005, and p=0,006, respectively).  
The number of analgesic requests based on the patient-controlled analgesia device was higher in the Group II after the surgery at all times (p=0,049, p=0,002, p=0,019, p=0,022 and p=0,022, respectively). Additional analgesic demand was significantly lower in the Group I at the 1st and 2nd hour (p<0.001 and p<0.001, respectively).

Conclusions: Intraoperative opioid requirement can be reduced via preemptive ESPB in thoracotomy surgeries. In addition, compared to postoperative ESPB block, preemptive ESPB results in lower postoperative pain scores and a reduced requirement for postoperative opioids and other additional analgesics.

Keywords: preemptive analgesia, erector spina plan block, nociception level (NoL) index, thoracotomy, opioid consumption