Solunumsal yoğun bakım Ünitesinde ventilatör ilişkili pnömoni: Üç yılda neler değişti
Ventilatory Associated Pneumonia in a Pulmonary Critical Care Unit: What has changed during three years period
Yazar: ZEHRA NUR TÖREYİN
Danışman: PROF. DR. FEZA BACAKOĞLU
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Pnömoni = Pneumonia ; Prognoz = Prognosis ; Solunum sistemi = Respiratory system ; Ventilasyon = Ventilation ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units ; İlaçlara direnç = Drug resistance ; İlaçlara direnç-mikrobiyal = Drug resistance-microbial

Özet:
Bu çalışmada, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı 8 yataklı üçüncü seviye yoğun bakım ünitesi (YBÜ)'nde, 2011-2013 yılları arasında ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) gelişen olgularda; demografik özellikler, VİP etkenleri, antibiyotik dirençleri ve prognoz değişiminin ortaya konması hedeflenmiştir. Klinik bulguları VİP ile uyumlu olup, alt solunum yolu örneklerinde bakteri izolasyonu sağlanan 121 olgu (87'si erkek, yaş ortanca değeri 72, ortalama APACHE II skoru 24±8.5) çalışmaya alınarak, verileri retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Yıllar içerisinde mekanik ventilatör kullanım oranları; en düşük 0.34, en yüksek 0.88 olarak hesaplanmış, 1000 ventilatör gününde VİP hızları ise; en düşük 8, en yüksek 75 olarak bulunmuştur. 108 olguda (% 89.3) en az bir eşlik eden hastalık ve 52 olguda (% 43.0) sağlık bakımı ilişkisi saptanmıştır. Çalışmaya alınan olguların çoğunluğu (% 47.1) acil servisten yatırılmış olup, en sık (% 22.3) yatış tanıları KOAH alevlenme ve hastanede gelişen pnömonidir.
Ventilatör ilişkili pnömoni gelişme günü ortanca değeri 6 gün olarak bulunmuştur. Çalışmaya alınan olguların 79'unda (% 65.3) geç VİP saptanmıştır. Geç VİP olgularında erkek cinsiyet oranı daha yüksek  (p=0.005) ve başvuruda ARDS oranı daha fazla (p=0.029) bulunmuştur. Ayrıca, kreatinin düzeyi 1.3 mg/dL'nin altında olanlarda, başlangıç gününde septik şok tablosu bulunmayanlarda, santral kateter ve kan transfüzyonu uygulananlarda, geç VİP oranı daha yüksek olarak saptanmıştır (sırasıyla; p=0.016, p=0.005, p=0.003 ve p=0.005). Erken VİP olgularında parenteral beslenme oranı daha yüksek (p=0.001) bulunurken, geç VİP olgularında izlemde hastane enfeksiyonu gelişme oranı daha yüksek (p=0.034) olarak saptanmıştır.
Çalışmamıza dahil edilen olgularda en sık izole edilen etkenler; A. baumannii (% 53.7), P. aeruginosa (% 22.3), MRSA (% 8.2) ve S. maltophilia (% 6.6) olmuş, 8 (% 6.6) olguda birden fazla patojen mikroorganizma izole edilmiştir. Yıllar içerisinde; Gram pozitif etkenler için Levofloksasin direncinde değişiklik izlenmezken; Gram negatif etkenler için, Piperasilin-Tazobaktam ve Amikasin direnci azalmış, Seftazidim, Gentamisin ve Levofloksasin direnci artmıştır. 2011-2013 yılları arasında A. baumannii için; Kolistin, Piperasillin-Tazobaktam ve Amikasin dirençleri azalırken, İmipenem, Meropenem, Seftazidim, Sefepim, Gentamisin ve Levofloksasin dirençleri artmıştır. Aynı tarih aralığında P. aeruginosa için; Meropenem, Sefepim ve Siprofloksasin dirençleri azalmıştır. Piperasillin-Tazobaktam ve Amikasin dirençleri; 2012 ve 2013 yılları arasında farklılık göstermezken, 2011 yılına göre azalmıştır. Tek değişkenli analizlerde; entübasyon öyküsünün genişletilmiş beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörlerine, entübasyon öncesinde noninvaziv mekanik ventilasyon (NİMV) uygulamasının ise aminoglikozid grubu antibiyotiklere direnç gelişimini arttırdığı gösterilmiştir (sırasıyla p=0.01 ve p=0.024). Çok değişkenli analizlerde; entübasyon öyküsü bulunan ve Ege Üniversitesi Göğüs Hastalıkları YBÜ'de entübe edilen olgularda, genişletilmiş beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörlerine direnç oranı daha yüksek bulunmuştur (sırasıyla p=0.044 ve OR=2.44, CI=1.024-5.830 ve p=0.036 ve OR= 2.67, CI=1.064-6.724). Ayrıca çok değişkenli analizlerde; entübasyon öncesi NİMV uygulanmış olan olgularda, antipsödomonal sefalosporin grubu antibiyotiklere direnç oranı daha yüksek olarak saptanmıştır (p=0.037 ve OR=2.64, CI=1.061-6.599).
Çalışmamızda; 108 (% 89.3) olguya etkene uygun antibiyotik tedavisi başlandığı saptanmıştır. Etkene uygun antibiyotik tedavisi başlama günü ortanca değeri 2 gün olarak bulunmuştur.
Çalışmaya alınan 121 VİP olgusunun 57'sinde (% 53.3) klinik yanıt gözlenmiş, klinik yanıt alınma süresi ortanca değeri 4 gün olarak bulunmuştur. Klinik yanıt alınamayan grupta, prokalsitonin (PCT) düzeyi ≥ 1 µg/L olan olguların oranı daha fazla (p=0.014) ve akciğer grafilerinde lezyonun bilateral olma oranı daha yüksek (p=0.04) olarak bulunmuştur. Ayrıca, VİP başlangıç gününde septik şok ve vazopresör/inotrop uygulaması bulunan olgularda klinik yanıt alınan olguların oranları daha düşüktür (sırasıyla p=0.005, p=0.002). Çalışma grubumuzu oluşturan 121 VİP olgusunun 68'inde (% 73.9), bakteri eradikasyonu sağlanmıştır. Bakteri eradikasyonu sağlanma süresi ortanca değeri 5 gün olarak bulunmuştur. Bakteri eradikasyonu sağlanamayanlarda, antipsödomonal sefalosporin ve karbapenem grubu antibiyotiklere daha yüksek oranda direnç saptanmıştır (sırasıyla p=0.045, p= 0.014).
Çalışma grubumuzda izlemde; 36 (% 29.8)'sı yeni VİP atağı olmak üzere 70 olguda (% 57.9), hastane enfeksiyonu gelişmiştir. Hastane enfeksiyonu gelişme süresi ortanca değeri 15 gün olarak bulunmuştur. İzlemde hastane enfeksiyonu gelişimini etkileyen parametreler; kronik böbrek yetmezliği varlığı, kan transfüzyonu ve santral venöz kateter uygulaması olarak saptanmıştır (sırasıyla p=0.036, p<0.001 ve p=0.035).
Ventilatör ilişkili pnömoni olgularımızda; invaziv mekanik ventilasyon (İMV) süresi için ortanca değer 15 gün olarak bulunmuştur. Tek değişkenli analizlerde; 60 yaş üzerinde olan, entübasyon öyküsü bulunan, enteral beslenme ve kan transfüzyonu uygulanan ve izlemde hastane enfeksiyonu gelişen olgularda İMV süresinin yedi günün üzerinde olma oranı daha yüksek bulunmuştur (sırasıyla; p=0.012, p=0.011, p=0.002, p < 0.001, p < 0.001). Çok değişkenli analizlerde ise; İMV süresini, kan transfüzyonunun 32.7 kat, enteral beslenmenin 21.9 kat arttırdığı gösterilmiştir.
Çalışma grubumuzda; YBÜ'de kalış süresi ortanca değeri 21.5 gün, hastanede yatış süresi ortanca değeri ise 26 gün olarak bulunmuştur. Tek değişkenli analizlerde; aminoglikozid grubu antibiyotiklere direnç saptanan olgularda YBÜ'de kalış süresi ve hastanede yatış süresi daha kısa olarak bulunmuştur (sırasıyla p=0.012, p=0.007). İzlemde hastane enfeksiyonu gelişen olgular ile kan transfüzyonu uygulanan olgularda hem yoğun bakımda kalış sürelerinin (sırasıyla p < 0.001 ve p=0.015) hem de hastanede yatış sürelerinin (sırasıyla p< 0.001 ve p=0.001) daha uzun olduğu saptanmıştır. Çalışma grubunda, 89 (% 73.6) olgu eksitus olmuştur. Tek değişkenli analizlerde; kan transfüzyonu, vazopressör/inotrop uygulamaları, VİP sırasında septik şok varlığı, klinik yanıtsızlık, VİP günü bakılan PCT düzeyinin 1 µg/L ≥ olması, mortaliteyi arttıran parametreler olarak saptanmıştır (sırasıyla p=0.006, p=0.031, p=0.036, p < 0.001, p=0.028). Çok değişkenli analizlerde ise; mortaliteyi klinik yanıtsızlık durumunun 6.8 kat, VİP günü bakılan PCT düzeyinin 1 µg/L ≥ olmasının 10.4 kat arttırdığı bulunmuştur.

Abstract: