Göbek altı ve göbek üstü median kesi ile laparotomi uygulanan hastalarda, batın kapatma aşamasında fasyaları karşılıklı birleştirmek için gereken çekme kuvvetiyle karın içi basıncı arasındaki ilişkinin araştırılması
Investigation of the relationship between the tensioning force and the intermal pressure required to combine the facials during the laparotomy in patients who have laparotomy lower midline and upper midline incision
Yazar: ÇAĞDAŞ KARAMAN
Danışman: DOÇ. DR. AYTEKİN ÜNLÜ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Gülhane Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Abdomen = Abdomen ; Abdominal duvar = Abdominal wall ; Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-abdominal = Surgery-abdominal ; Laparotomi = Laparotomy ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Sütür teknikleri = Suture techniques ; Sütürler = Sutures ; İntraabdominal hipertansiyon = Intraabdominal hypertension

Özet:
Genel durumu kritik olan hastaların karın içi basınçları genellikle 5-7 mmHg aralığında tutulmaktadır. İntraabdominal hipertansiyon (İAH) Dünya Abdominal Kompartman Sendromu Topluluğu tarafından; karın içi basıncının sürekli 11 mmHg'yı geçmesi ya da tekrarlayıcı olarak geçmesi olarak adlandırılmaktadır. Abdominal kompartman sendromu (AKS) ise, karın içi basıncının >20 mmHg olması ve eşlik eden yeni organ disfonksiyonunun ya da yetmezliğinin bulunması (abdominal perfüzyon basıncı <60 mmHg olsun ya da olmasın) olarak tanımlanmaktadır. 
İntraabdominal hipertansiyon yoğun bakım erişkin hastalarının yaklaşık %50'sinde görülür. Abdominal kompartman sendromunda mortalite oranı %50-75'e ulaşmaktadır ve yoğun bakım şartlarında morbiditenin ve mortalitenin artmasında kritik bir sebep olarak kabul edilmektedir.  
Mevcut durumda karın içi basıncının ölçülmesi indirekt ve invaziv bir metod olan mesane içi basıncının (MİB) ölçülmesi ile sağlanmaktadır. MİB ölçümü komplike ve zaman alıcı bir ölçümdür. Karın Duvarı Tansiyonu (KDT), karın içi basıncı (KİB) arttığında artar. Postmortem çalışmalarda ve hayvan deneylerinde, MİB ile KDT arasında anlamlı bir lineer korelasyon saptanmıştır. 
Ameliyatın bitiş aşamasında, hasta düz supine pozisyonda yatıyorken, karın duvarı kapatılırken, cerrah hassas bir karın duvarı gerginliği değerlendirmesi genellikle yapamamakta olmasına rağmen, travma, karın içi enflamasyon gibi hadiselerde, İAH-AKS riskini azaltmak için şüpheye dayalı olarak, karın duvarını kapamamayı, bogota bag gibi uygulamalar yapmayı tercih etmektedir. 
Biz bu çalışmada, ameliyatın bitişi esnasında KDT'nun normal ya da yüksek olup olmadığını anlamamızı sağlayacak tanımlayıcı değerleri, mesane içi basıncı değerlerine bakarak tespit etmeyi hedefledik.
Bu açıdan çalışmamız dünyada ilk olma özelliğine sahiptir. Ayrıca KDT ölçümü değerleriyle, postoperatif dönemde gözlenen komplikasyonlar (yara yeri eviserasyonu, akut böbrek yetmezliği, ARDS, sepsis, akut solunum yetmezliği, mortalite varlığı, uzun dönemde insizyonel herni gelişimi vb.) ve hastanede kalış süreleri arasındaki ilişki araştırılmıştır. 
Çalışmamız 2020-2021 yılları arasında Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi kliniğinde opere edilen ve dahil olma kriterlerini karşılayan 100 hasta üzerinde yapılmıştır. Çalışmanın dizaynı, araştırılacak parametreler açısından; prospektif, gözleme dayalı, tanımlayıcı özellikler taşımaktadır.
Ameliyat öncesi hastanın yaşı, ameliyat nedeni, TC kimlik numarası ve tüm hastalara rutin olarak yapılan kan tetkiklerinden elde edilen beyaz küre(BK), hemoglobin(Hgb), hematokrit(Htc), serum albümin değerleri kaydedilmiştir. Çekilen bilgisayarlı tomografisinden, cilt altı yağ dokusu kalınlığı ve simfizis pubis- ksifoid arası mesafe cm cinsinden ölçülerek kaydedilmiştir. Fizik muayene sırasında BMI hesaplanmıştır. Ameliyat başladığında ve karın kapamaya geçmeden önce anestezi monitöründe beliren TOF değeri kaydedilmiş, sonrasında cerrah karın kapama işlemini tamamladıktan sonra ve postoperatif 1nci günde mesane içi basınç ölçülerek kaydedilmiştir. Bu aşamadan sonra çalışmanın gözlem aşamasına geçilerek hastaların yoğun bakımda ve hastanede kalış süreleri, postoperatif gelişen komplikasyonlar kaydedilmiştir.
Çalışmanın üç en önemli primer sonlanım noktaları olan TOF değeri, karın duvarı tansiyonunun ağırlık cinsinden değeri ve mesane içi basınç değeri sürekli değişkenler olup, Pearson korelasyon testiyle değişkenler arasındaki lineer ilişkinin gücü değerlendirilmiştir. Ayrıca karın duvarı tansiyonunun; hastanede yatış süresi, postoperatif komplikasyonlar, laboratuar test değerleri, vb. ile arasında bağımlı değişkene bakarak bağımsız değişkenler hakkında tahmin yürütüp yürütemeyeceğimizi araştırmak için de (lineer) regresyon analiz testi ve diğer uygun regresyon analiz testleri gerçekleştirilmiştir.
Yapılan istatistiksel analizler, karın duvarı gerginliği ile karın kapama sonrası ve postoperatif 1nci gün mesane içi basıncı arasında orta düzeyde pozitif yönlü istatistiksel anlamlı ilişki olduğunu göstermiştir. Ayrıca grade 1 ve 2 abdominal hipertansiyon olan grupta, karın içi basıncı normal olan gruba göre BMI ve cilt altı yağ dokusunun daha fazla olduğu gösterilmiştir. Postoperatif komplikasyon gelişen hastalarda acil ameliyat oranının daha fazla olduğu görülmüş ve bu hastalarda TOF değeri, karın duvarı gerginliği ve mesane içi basıncı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olmadığı görülmüştür.
Sonuç olarak; oldukça mortal seyredebilen ve postoperatif gelişebilecek olası bir intraabdominal hipertansiyon durumunu önceden tahmin etmek, gelişmesini önleyici tedbirler almak mümkündür.

Abstract:
Intraabdominal pressure of patients with critical general condition is usually kept in the range of 5-7 mmHg. Intraabdominal Hypertension (IAH) by the World Abdominal Compartment Syndrome Society; it is called as the intraabdominal pressure exceeding 11 mmHg continuously or repeatedly. Abdominal compartment syndrome (ACS) is defined as intraabdominal pressure> 20 mmHg and accompanying new organ dysfunction or failure (whether or not abdominal perfusion pressure is <60 mmHg).
Intraabdominal hypertension occurs in approximately 50% of intensive care adult patients. The mortality rate in abdominal compartment syndrome reaches 50-75% and it is accepted as a critical reason for increasing morbidity and mortality in intensive care conditions.
In the current situation, the measurement of intra-abdominal pressure is provided by measuring the intra-bladder pressure (IBP), which is an indirect and invasive method. IBP measurement is a complicated and time consuming measurement. Abdominal Wall Pressure (AWP) increases when intra-abdominal pressure (IAP) increases. In postmortem and animal studies, a significant linear correlation was found between AWP and IBP.
At the end of the surgery, while the patient is lying in a flat supine position, while the abdominal wall is closed, the surgeon usually cannot perform a sensitive assessment of abdominal wall tension, in cases such as trauma, intra-abdominal inflammation, to reduce the risk of IAH-ACS, based on suspicion, the Bogota Bag It prefers to make applications such as.
In this study, we aimed to determine the descriptive values that will enable us to understand whether AWP is normal or high at the end of the surgery by looking at the values of the intra-bladder pressure.
In this respect, our study will be carried out for the first time in the world. In addition, the relationship between AWP measurement values, complications observed in the postoperative period (wound evisceration, acute renal failure, ARDS, sepsis, acute respiratory failure, the presence of mortality, long-term incisional hernia development etc.) and the duration of hospital stay will be investigated. It will also be attempted to obtain preliminary information about the range in which the AWP values can be considered normal.
Our study was conducted on 100 patients who were operated in Gülhane Training and Research Hospital General Surgery Clinic between 2020-2021 and met the inclusion criteria. In terms of the design of the study, the parameters to be investigated; It has prospective, observational and descriptive features.
Before the surgery, the age of the patient, the reason for the surgery, the ID number and the white blood cell (wbc), hemoglobin (Hgb), hematocrit (Htc), serum albumin values obtained from the routine blood tests of all patients were recorded. The thickness of the subcutaneous adipose tissue and the distance between the symphysis pubis-xiphoid in cm were recorded from the computed tomography. Body mass index was calculated during the physical examination. The train of four (TOF) value that appeared on the anesthesia monitor at the beginning of the surgery and before the abdominal closure was recorded, and then the bladder pressures were measured and recorded after the surgeon completed the abdominal closure procedure and on the 1st postoperative day. After this phase, the observation phase of the study was carried out, and the length of stay in the intensive care unit and hospital, and postoperative complications were recorded.
The three most important primary endpoints of the study, the TOF value, the value of abdominal wall tension in terms of weight, and the value of the bladder pressure are continuous variables, and the strength of the linear relationship between the variables was evaluated with the Pearson correlation test. In addition, abdominal wall tension; hospital stay, postoperative complications, laboratory test values, etc. (Linear) regression analysis test and other appropriate regression analysis tests were performed to investigate whether we can make predictions about independent variables by looking at the dependent variable between and.
Statistical analysis showed that there was a moderately positive statistically significant relationship between abdominal wall tension and intra-bladder pressure after abdominal closure and on the postoperative 1st day. In addition, it was shown that the group with grade 1 and 2 abdominal hypertension had more boddy mass index (BMI) and subcutaneous adipose tissue compared to the group with normal intra-abdominal pressure. It was observed that the rate of emergency surgery was higher in patients with postoperative complications, and there was no statistically significant relationship between TOF value, abdominal wall tension and intra-bladder pressure in these patients.
As a result; It is possible to anticipate a possible intra-abdominal hypertension situation that may develop postoperatively and have a very mortal course and take measures to prevent its development.