Koroner by pass cerrahisi uygulanan hastalarda kardiyopulmoner by-pass pompasının nonpulsatil ve pulsatil akımının renal perfüzyon üzerine etkisinin karşılaştırılması
Comparison of the effects of cardiopulmonary by-pass pump on renal perfusion of nonpulsatile and pulsatil current in patients which was applied coronary bypass surgery
Yazar: FERHAT BORULU
Danışman: DOÇ. DR. İLKER MATARACI
Sağlık Bakanlığı / Trabzon Ahi Evren Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı / Kalp ve Damar Cerrahisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Ahi Evren Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi kardiyoloji ve kalp damar cerrahisi kliniğine başvuran ve yapılan tetkikler sonrası elektif şartlarda CABG planlanan 25-75 yaş arası gönüllü hastalar çalışmaya dahil edildi. Bu hastalardan BMI değeri normalin üzerinde olanlar,koroner arter hastalığı dışında kardiyak cerrahi ihtiyacı olanlar,reopere edilecek olanlar,böbrek fonksiyonlan normalin üzerinde olanlar,yapılan renal USG 'de renal arter stenozu olanlar,Euroscore II' deki formul üzerinden renal klirens değerleri normalin altında olanlar çalışmaya alınmadı. Tüm açıkk kalp cerrahisi yapılan hastalarda olduğu gibi rutin kan tetkikleri,preop hasta hazırlıkları yapıldı. Hastalar randomize olarak iki gruba ayrıldı. Hastalardan bir gruba kardiyopulmoner bay pass sırasmda klemp konulduktan sonra pulsatil diğerine nonpulsatil akım verilerek cerrahi yapıldı. Preop dönemde belirlenmiş ve işaretlenmiş yerlere INVOS 5100 Somatik oksimetre cihazının probları yerleştirildi ve indüksiyon öncesi,entübasyon sonrası,CPB giriş,CPB 5.dakika,kros klemp 10.dakika,kros klemp 20.dakika,kros klemp kalkınca,CPB çıkış ve operasyon bitiminde alınan değerler kaydedildi.Hastalar belirli dönemlerde kan gazı ile takip edildi. Aynca hastalarm preop ,postop 1.gün,postop 2.gün ve postop 5.günde laboratuvar değerleri kayıt altına alındı.

Her iki grup içinde rutin kalp cerrahisi hazırlıkları yapıldı ve tüm hastalara benzer ilaçlar ile indüksiyon yapıldı. Tüm hastalarda standart sternotomi ile mediastene girildi greftler hazırlandıktan sonra aorta-two stage venöz kanülasyonla pompaya girildi. Pulsatil grup hastalarında kros klemp konulduktan sonra pompadaki modül yardımıyla akım pulsatil hale getirildi. Tüm hastalar 32 dereceye kadar soğutuldu. Her iki grupta da aynı cerrahi teknik kullanıldı. Pompa sırasında aynı inotropik ajanlar ve benzer dozlarda diüretikler yapıldı.
Yapılan istatistiksel analiz sonrasında iki grup arasında demografik özellikler
açısından anlamlı fark tespit edilemedi. Gruplar arası karşılaştımad BUN,kreatin ve
diğer biyokimyasal parametreler arasında fark bulunamadı. Ancak gruplar kendi arasında preop,postop olarak değerlendirildiğinde nonpulsatil grupta renal hasar oranı daha fazla olarak belirlendi. Hastalann pompadaki idrar miktarlan anlamlı olarak pulsatil grupta daha fazla idi. Renal hasar gelişen hastalar nonpulsatil grupta 
daha fazla olmakla beraber bu hastaların yaş ortalaması grup içerisinden daha düşük belirlendi. Pulsatil grupta renal hasar gelişen hasta sayısı daha az olup grup içerisindeki ortalamadan daha yukarı yaş ortalamasına sahip hastalardı. Pompa giriş sırasmda oksimetre perfüzyon değerlerinde bir miktar düşme olsa da bu düşüş %20'lik kritik değeri iki gruptada aşmadı. Her iki grup arasında renal perflizyon değerleri arasında hiçbir aşamada anlamlı fark tespit edilemedi.Her iki hasta grubu arasında hemogram değerleri açısından postop 1.gün WBC , hemoglobin ve 2. gün hemoglobin ve hemotokrit değerleri arasında pulsatil grup lehine anlamlı fark tespit edildi. Hastaların operasyon sonrası yoğun bakım kalış süreleri,extübasyon süreleri ve hastanede kalış süreleri ile drenaj miktarları arasında anlamlı fark bulunamadı. Hastaların intraop ve postop dönemde inotrop desteği ihtiyaçları ve postop komplikasyon açısından anlamlı fark tespit edilemedi.
Tüm bu veriler ve istatiksel incelemeleri sonrasında pompadaki idrar çıkışlarının daha fazla olması,grup içi incelemelerde ciddi böbrek yetmezliği ve diyaliz ihtiyacı olmasa da böbrek hasarının nonpulsatil grupta daha fazla olması, renal hasar gelişen hastaların yaş ortalamasının pulsatil grupta genel yaş ortalamasından fazla olması,nonpulsatil grupta ise renal hasar gelişen grubun genel yaş ortalamasının altında olması, özellikle ileri yaş ve böbrek yetmezliği açısından riskli grupta pulsatil akımın tercih edilmesinin uygun olduğu kanaatindeyiz.
Renal yetmezlik açısından yüksek riskli ve ileri yaş hastalarda obezite, renal arter stenozu gibi oksimetre perfüzyon ölçümlerini etkileyecek faktörlerin olmaması durumunda somatik organ perfüzyon takibinin önemli olduğunu düşünmekteyiz. İntraop takiplerde perfüzyon değerlerinde ciddi ve uzun süreli düşme olması durumunda perfüzyonistin,anestezistin ve cerrahın ek önlemler alabileceği kanısındayız.

Abstract:
The aim of this study is to compare the pulsatile and non-pulsatile flow effects to renal perfusion during cardiopulmonary bypass on the patients who underwent coronary artery bypass surgery.
The voluntary patients between the ages of 25 - 75 who were planned CABG at the elective situation in Ahi Evren Chest, Heart and Vessel Surgery Training and Research Hospital, Cardiology and Cardiovascular Surgery Clinics were included in the study. The patients who had BMI value higher than normal, needed extra cardiac surgical procedure in addition to coronary artery disease, underwent reoperation, had higher renal functions than normal, had renal artery stenosis, had lower renal clearance value calculated by formula at the EuroScore II than normal values were excluded from the study. Preoperative routine preparations were done as like all other patients underwent open heart surgery. The patients divided into two randomized groups. While pulsatile flow was performed to a group, non-pulsatile was performed to the other. Renal flow parameters were recorded by using INVOS 5100 somatic oximeter at the time of before induction, after intubation, access to CPB, fifth minute on CPB, tenth minute on cross clamping, twentieth minute on cross clamping, de-clamping, exit from CPB, finish of operation. Blood samples were collected. Moreover the patients' laboratory parameters were recorded at the time of preoperative, postoperative first day, postoperative second day and postoperative fifth day.
There were no significant differences between the patients' demographic features. When the groups were compared, significant differences between BUN, creatinine and other biochemical parameters were not found. But when the groups were evaluated separately, as preoperative and postoperative, renal injury rate was seen more at the non-pulsatile group. Urine output was more at the pulsatile group during CPB. Even if oximeter values have decreased a bit, these declines have not reached to the critical 20% value at both two groups. There were no significant differences between renal perfusion values of two groups at none of the phases. There were no significant differences between necessity of intra and postoperative
 
inotrope support, postoperative complications; ICU stays after operation, extubation durations, hospitalization durations and drainage amount of patients.
After determination of all statistical data, urine output's values, renal injury rates have showed significantly better results at the pulsatile group. At the pulsatile group, the patients who developed renal injury were older than mean age of the groups. However at the non-pulsatile group, the patients who developed renal injury were younger. This situation made us thought that, it could be appropriate to choose pulsatile flow during CPB at the patients who have old age and renal failure.
We thought that, it is important to follow up the somatic organ perfusion during CPB when the patient has high risk for renal failure and old age if there were not any factor as like renal artery stenosis and obesity which affect the oximeter perfusion measurements. It could let perfusionist, anesthetist and surgeon provide further interventions to prevent organs.