Yoğun bakım ünitesinde takip edilen hastalarda COVID-19 pozitifliğinin nozokomiyal enfeksiyon gelişmesine etkileri; retrospektif çalışma
A retrospective study of the effects of COVID-19 positivity on the development of nosocomial infections in patients followed up in the intensive care unit
Yazar: GÜLŞEN ÜNAL
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ ZEYNEP TÜRE YÜCE
Erciyes Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Yüksek Lisans, 2021
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: COVID 19 = COVID 19 ; Enfeksiyonlar = Infections ; Kan = Blood ; Kateterler = Catheters ; Pnömoni = Pneumonia ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; SARS virüsü = SARS virus ; Ventilasyon = Ventilation ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units ; Çapraz enfeksiyon = Cross infection

Özet:
Coronavirus disease 2019 (COVID-19) etkeni olan SARS CoV-2 Mart 2020'de yeni bir pandemi etkeni olarak kabul edilmiştir. Hastalığın hızlı yayılması, geniş kitleleri etkilemesi, yüksek oranda hastane ve yoğun bakım yatışı gerektirmesi nedeniyle bu pandemide yoğun bakım ünite (YBÜ)'lerin yönetimi ve yoğun bakımda hasta takibi ciddi önem taşımaktadır.
Nozokomiyal enfeksiyonlar, hastanede kalış süresini uzatan ve ek tedavi maliyetlerini arttıran morbidite ve mortalitesi yüksek enfeksiyonlardır. YBÜ'ler hastane geneline göre invaziv girişimlerin daha sık uygulandığı dirençli mikroorganizmaların daha çok izole edildiği birimlerdir. Bu çalışmada Mart 2020 ile Haziran 2021 tarihleri arasında COVID YBÜ'de COVID-19 tanısı ile takip edilen hastalarda gelişen nozokomiyal enfeksiyonların retrospektif olarak incelenmesi amaçlandı.
Bu çalışma Erciyes Üniversitesi hastane otomasyon sistemi bilgileri kullanılarak retrospektif olarak yapıldı.Aynı dönemde takip edilen COVID YBÜ' deki hastalar vaka; Anestezi YBÜ' de takip edilen hastalar kontrol grubu olarak belirlendi. Hastaların demografik verileri, komorbiditeleri, immünsupresyon varlığı, mekanik ventilatör ihtiyacı, santral, üretral kateter ve diğer invaziv işlemlerin varlığı, laboratuvar parametreleri, hastaların takibinde gelişen nozokomiyal enfeksiyonlar, izole edilen mikroorganizmalar, antibiyotik tedavileri ve mortalite oranları kaydedildi. Vaka ve kontrol grubu arasında nozokomiyal enfeksiyon açısından farklılık olup olmadığı karşılaştırıldı. COVID-YBÜ' de takip edilen hastalarda nozokomiyal enfeksiyon gelişimi açısından risk faktörleri belirlendi. Çoklu lojistik regresyon analizinde, vaka ve kontrol grubu arasında anlamlı olarak fark bulunan parametreler risk faktörü olarak kabul edildi. 
Çalışmaya 90 Anestezi YBÜ'den ve 84 COVID YBÜ'den olmak üzere 174 hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortancası 66,5 (21-92) ve erkek hasta oranı %56,9'du. Son üç ay içinde hastande yatış öyküsü sıklığı ve Charlson komorbidite indeksi ortalaması COVID YBÜ'de takip edilen hastalarda daha yüksekti (p=0,001). Kronik hastalık varlığı açısından her iki gruptaki hastalar karşılaştırıldığında hipertansiyon (p=0,007), kronik akciğer hastalığı (p=0,008) ve koroner arter hastalığı (p=0,002) oranı COVID YBÜ'de takip edilen hastalarda daha yüksekti. COVID YBÜ'de tedavi edilen hastalarda entübasyon oranı daha yüksek iken (%83 ve %65); Anestezi YBÜ'de tedavi edilen hastalarda göğüs tüpü uygulanma oranı daha fazla idi (%10 ve %2,4). COVID YBÜ'de takip edilen hastalarda herhangi bir nozokomiyal enfeksiyon varlığı (%64'e karşı %46) , nozokomiyal pnömoni oranı (%10,7'e karşı %2,2) ve kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu oranı (%28'e karşı %12) Anestezi YBÜ'de takip edilen hastalara oranla daha yüksekti. Bütün çalışma gruplarında ventilatör ilişkili pnömoni gelişen hastalarda en sık izole edilen bakteri Acinetobacter baumanni (%36,2) idi.Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu gelişen hastalarda en fazla izole edilen bakteri ise Enterococcus faecium'du (%40). 14 günlük mortalite oranları COVID-YBÜ'de %57 iken anestezi YBÜ'de %33'tü ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,002). İleri yaş (β=0,97 (%95 CI:0,94-1,0) p=0,049, yoğun bakım ünitesinde uzun süreli yatış (β=1,28 (%95 CI:1,16-1,41) p=0,001), kronik böbrek hastalığı (β=10,57 (%95 CI:2,02-54,56) p=0,05) ve koroner arter hastalığı (β=4,61 (%95 CI:1,44-14,79) p=0,010) her iki YBÜ' de takipli hastalarda nozokomiyal enfeksiyon için risk faktörleri olarak bulundu. Diğer risk faktörleri ise enteral beslenme (β=2,69 (%95 CI:1,03-7,04) p=0,043), santral kateter varlığı (β=4,60 (%95 CI:1,88-11,22) p=0,001) ve son üç ay içinde YBÜ'de yatış öyküsü varlığı (β=3,59 (%95 CI:1,01-12,83) p=0,048) idi. COVID YBÜ'de tedavi edilen hastalarda gelişen nozokomiyal enfeksiyon için risk faktörleri arasında YBÜ yatış süresinin uzun olması (β=1,45 (%95 CI:1,16-1,80) p=0,001) ve enteral beslenme (β=19,04 (%95 CI:1,62-22,37) p=0,019) bulunmaktaydı.
Her iki YBÜ'de takip edilen hastalarda mortalite için risk faktörleri incelendiğinde ileri yaşın 1,03 kat, COVID tanısının 3,47 kat, diyabet varlığının 3 kat, malignite varlığının 9,2 kat, enteral beslenme varlığının 4,8 kat, renal replasman tedavisinin 4,7 kat ve hemodiyaliz kateteri varlığının 0,22 kat artışa neden olan birer risk faktörü olduğu belirlendi. 
Sonuç olarak YBÜ'de takip ve tedavi edilen hastalarda COVID-19 varlığı hem nozokomiyal enfeksiyon gelişmesi hem de mortalite açısından birer risk faktörüdür. COVID-19 tanısı olan hastalarda uzun süreli YBÜ takibi ve enteral beslenme uygulamaları nozokomiyal enfeksiyon gelişmesi açısından önemli bir risk faktörüdür. Genel risk faktörleri arasında santral kateter uygulamalarının bulunması ve KİKDE etkeni olarak enterokokların oranının yüksek olması izolasyon önlemlerine uyum problemleri olabileceğini düşündürmektedir. El hijyeni ve diğer temas izolasyonu önlemlerine uyum konusunda personel eğitimleri ve gerekli uyarılar ve geri bildirimlerle uyumun arttırılması hedeflenmelidir. 
 
Anahtar kelimeler: COVID-19; Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu;  Nozokomiyal enfeksiyon; SARS CoV-2; Ventilatör ilişkili pnömoni; Yoğun bakım ünitesi

Abstract:
In March 2020, SARS CoV-2, the agent of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), was accepted as a new pandemic agent. Due to the rapid spread of the disease, its effects on large populations, and the high rate of hospitalization and intensive care unit admissions in this pandemic, intensive care unit management and patient follow-up are critical. Nosocomial infections are disorders that have a high rate of morbidity and mortality, extending hospital stays and increasing treatment expenses. Invasive interventions are used more frequently in intensive care units than in normal clinics, and resistant bacteria are found more frequently. In this study, it was aimed to retrospectively evaluate the nosocomial infections that developed in patients followed up with the diagnosis of COVID-19 in the COVID-19 intensive care unit (ICU) between March 2020 and June 2021.
The information from the Erciyes University hospital automation system was used to perform this investigation. Patients in the COVID ICU followed up in the same period; The patients followed in the anesthesia ICU were determined as the control group. Patients' demographic information, comorbidities, immunosuppression, the need for a mechanical ventilator, the presence of a central line, urethral catheter, and other invasive procedures, laboratory parameters at admission and follow-up, nosocomial infections developed during the patients' follow-up, isolated microorganisms, antibiotic treatments, and mortality rates were all recorded. It was determined whether there was a difference in nosocomial infection between the case and control groups. In the COVID-ICU, risk factors for the development of nosocomial infection were identified. In the multiple logistic regression analysis, parameters that were significantly different between the case and control groups were considered as risk factors.
The study included a total of 174 patients, 90 from the anesthetic ICU and 84 from the covid ICU. The patients' median age was 66.5, and male patients made up 56.9% of the total. Patients tracked in the COVID ICU had a greater rate of hospitalization in the previous three months and a higher mean Charlson comorbidity index (p=0.001). When the patients in both ICUs were compared in terms of the presence of chronic disease, the patients in the COVID ICU had higher rates of hypertension (p=0.007), chronic lung disease (p=0.008), and coronary artery disease (p=0.002). While patients treated in the COVID ICU had a higher rate of intubation (83 % and 65%), patients treated in the anesthetic ICU had a higher rate of chest tube placement (10% vs. 2.4%).
The presence of any nosocomial infection (64% and 46%), the rate of nosocomial pneumonia (10.7% and 2,2%), and the rate of catheter-related bloodstream infection (28% and 12%) were higher in the patients followed in the COVID ICU compared to the patients followed in the anesthesia ICU. Acinetobacter baumanni (36,2%) was the most frequently isolated bacteria in patients who developed ventilator-associated pneumonia. Enterococcus faecium (40%) was the most isolated bacteria in patients who developed catheter-related bloodstream infections. While the 14-day mortality rate was 57% in the COVID-ICU, it was 33% in the anesthesia ICU, and this difference was statistically significant (p=0.002). Advanced age (β =0.97 (95%CI:0.94-1.0) p=0.049), prolonged hospital stay (β =1,28 (95% CI:1,16-1,41) p=0,001), and chronic kidney disease (β =5.29 (95 β%CI:1.41-19-83) p=0.013) were identified as risk factors for nosocomial infection in patients followed up in both ICUs. Other risk factors are enteral nutrition (β=2.69 (95% CI:1.03-7.04) p=0.043), presence of central catheter (β=4.60 (95% CI:1.88-11, 22) p=0.001) and a history of hospitalization in the ICU in the last three months (β=3.59 (95% CI: 1.01-12.83) p=0.048). Risk factors for nosocomial infection in patients treated in the COVID ICU include prolonged hospital stay (β=1,45 (%95 CI:1,16-1,80) p=0,001) and enteral nutrition β=19,04 (%95 CI:1,62-22,37) p=0,019).
When the risk factors for mortality in patients followed in both ICUs are examined, advanced age was 1.03 times, COVID-19 was 3.47 times, diabetes was 3 times, malignancy was 9.2 times, enteral nutrition was 4 times, renal replacement therapy was 4.7 times, and the presence of hemodialysis catheter was 0.22 times.
Consequently, the presence of COVID-19 in patients treated in the ICU is a risk factor for nosocomial infection as well as mortality. In patients with COVID-19, prolonged hospital stays and enteral nutrition practices are key risk factors for the development of nosocomial infection. The presence of central catheter applications, as well as the high rate of enterococci as a causal agent of BCI, indicating that there may be difficulties with isolation measures compliance. The goal of staff training on hand hygiene and other contact isolation measures should be to improve compliance with the necessary warnings and feedback.
Keywords: COVID-19; Catheter associated bloodstream infection; Nosocomial infection; SARS CoV-2; Ventilatör associated pneumoniae; İntensive care unit