Kan kültürlerinden izole edilen flukonazol dirençli candida parapsilosis suşlarında klonal ve klinik ilişki
Clonal relationship in fluconasole resistant candida parapsilosisstrains isolated from blood cultures
Yazar: CİHAN SEMET
Danışman: DOÇ. DR. ESRA KAZAK
Bursa Uludağ Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Candida parapsilosis = Candida parapsilosis ; Flukonazol = Fluconazole ; Hastane enfeksiyonları =   ; Kan kültürü = Blood culture ; Risk faktörleri = Risk factors ; Çapraz enfeksiyon = Cross infection ; İlaçlara direnç = Drug resistance

Özet:
Nozokomiyal kan dolaşımı enfeksiyonlarında kandidemiler 4. sırada
yer almakta ve bunların %50'den fazlasında etken olarak C. albicans
saptanmıştır. Ancak son yıllarda albicans dışı Candida'lar da artmaktadır.
Özellikle yenidoğan ve cerrahi yoğun bakım birimlerinde C. parapsilosis'in ve
C. glabrata'nın artan sıklıkla izole edildiği bildirilmektedir. Bu durum ampirik ve
kanıtlanmış antifungal seçimini etkilemektedir. Son çalışmalar, C. parapsilosis
kandidemi insidansının %7-24 oranında arttığını göstermiştir. Özellikle invazif
girişimlerin artışı, port ve benzeri kalıcı kataterlerin kullanımının
yaygınlaşması, uzun yatış süreleri, antibiyotik kullanımının artması, total
parenteral nutrisyon (TPN) desteklerinin çoğalması bu insidans artışı nedenleri
arasında sayılmaktadır. C. parapsilosis'e bağlı kandidemilerde mortalite diğer
kandidemilere göre düşük olsa da etken hastanede salgın yapabilir, yatış
süresinin uzamasına, katater değişimine neden olabilir, en kısa sürede uygun
ve etkili antifungal tedavi başlanmasını gerektirir. Kandidemilerde uygun,
ampirik tedavinin bir an önce başlanmasının mortalite ve yatış süresini
etkilediği bilinmektedir. Bu nedenle hastalarda kandidemi riskini, mortaliteyi
etkileyen faktörleri belirlemek, etkenlerin tür tayini, duyarlılık profillerinin
bilinmesi yararlıdır. Hastalarda uygun ve etkili tedaviye hızla başlanması için
hastane veya bölümde epidemiyolojinin bilinmesi önemlidir. Ayrıca antifungal
tedavilerin giderek yaygın kullanılması, dirençli etkenlerin ortaya çıkabilmesi,
hasta profillerindeki değişim bu konularda yeni çalışmalara ihtiyaç
doğurmaktadır.
Bu çalışmanın amacı laboratuvarımızda, kan kültürlerinden izole edilen
flukonazol dirençli C. parapsilosis tür kompleksi suşları arasında genotipik ilişki
ve belirlenmesi ve bu suşlarla enfekte hastaların özellikleri ve klinik seyrinin
incelenmesidir.
Çalışmada 1997-2019 yılları arasında, flukonazol dirençli 88 C.
parapsilosis kandidemisi tanılı hasta değerlendirildi. 30. gün mortalitesi %21.5
(n=19) olarak bulundu. Risk faktörlerine bakıldığında kemoterapi almanın
mortaliyeti arttığı görüldü. İstatistiksel olarak santral venöz kateterin (SVK)
çekilmesinin ve antifungal tedavi seçiminin mortalite üzerinde etkisi anlamlı
bulunmadı. 88 suştan, izole edilebilen 47 suş genotipik olarak mikrosatellit
yöntemi ile analiz edildi. Bu suşlar içinde, altı farklı genotip tespit edilmiş olup,
en küçük ağaç yolu çizimi ve dendogram değerlendirilmesi neticesinde esas
olarak iki farklı grup halinde kümelendikleri gösterilmiştir. Aynı dönemde, aynı
klinikte yatan hastalarda aynı genotipe sahip etkenler tespit edilmiş ve etkenin
endojen kaynaklı olmasından ziyade, çevre kaynaklı yayıldığı düşünülmüştür.
Bu sonuçlar ile C. parapsilosis'e bağlı kandidemi görülen, genel durumu
kötü ve altta yatan hastalıkları fazla olan hasta grubunda kataterlerin
çekilmesinin bir süre ertelenebileceği, in vitro dirençli olmasına karşın
flukonazol veya ekinokandin seçeneklerinin tedavide tercih edilebileceği, C.
parapsilosis salgınlarından şüphelenildiği durumlarda salgın analizinde
mikrosatellit analiz yönteminin uygun bir seçenek olarak düşünülebileceği
gösterilmiştir.

Abstract:
Candidemias take the 4th place in nosocomial bloodstream infections
and C. albicans has been detected as the agent in more than 50% of them.
However, in recent years, non-albicans Candida are also on the increase. It
has been reported that C. parapsilosis and C. glabrata are isolated with
increasing frequency, especially in neonatal and surgical intensive care units.
This affects empirical and proven antifungal selection. Recent studies have
shown that the incidence of C. parapsilosis candidemia increases by 7-24%.
Especially the increase in invasive interventions, widespread use of ports and
similar permanent catheters, long hospitalization periods, increased use of
antibiotics, and the increase in total parenteral nutrition (TPN) support are
among the reasons for this increase in incidence. Although mortality in
candidemia due to C. parapsilosis is lower than other candidemias, the agent
may cause an epidemic in the hospital, prolong the hospitalization period,
cause catheter change, and require appropriate and effective antifungal
treatment as soon as possible. It is known that initiating appropriate empirical
treatment as soon as possible affects mortality and length of stay in
candidemias. For this reason, it is useful to determine the risk of candidemia,
the factors affecting mortality, the determination of the factors and their
susceptibility profiles. It is important to know the epidemiology in the hospital
or department for the rapid initiation of appropriate and effective treatment in
patients. In addition, the widespread use of antifungal treatments, the
emergence of resistant agents, and the change in patient profiles call for new
studies on these issues.
The aim of this study is to determine and determine the genotypic
relationship between fluconazole-resistant C. parapsilosis strains isolated from 
blood cultures in our laboratory, and to examine the characteristics and clinical
course of patients infected with these strains.
Eighty-eight fluconazole-resistant patients diagnosed with C.
parapsilosis candidemia between 1997 and 2019 were evaluated in the study.
30th day mortality was found as 21.5% (n = 19). Considering the risk factors,
it was seen that the mortality of receiving chemotherapy increased.
Statistically, the effect of withdrawal of central venous catheter (CVC) and
choice of antifungal therapy on mortality was not significant. 47 strains that can
be isolated from 88 strains were genotypically analyzed by microsatellite
method. Six different genotypes were identified among these strains, and it
was shown that they were clustered in two different groups as a result of the
smallest tree path drawing and dendogram evaluation. In the same period,
factors with the same genotype were identified in patients hospitalized in the
same clinic and it was thought that the agent was spread by environmental
rather than endogenous origin.
With these results, the withdrawal of catheters may be delayed for a
while in the patient group with candidemia due to C. parapsilosis, whose
general condition is poor and with high underlying diseases, fluconazole or
echinocandin treatment may be preferred for treatment despite in vitro
resistance, and in epidemic analysis in cases where C. parapsilosis outbreaks
are suspected. It has been shown that microsatellite analysis method can be
considered as a suitable option