Hematolojik malinitesi olan hastalarda erken yoğun bakım kabulünün sağ kalım üzerine etkisi ve prognostik skorların değerlendirilmesi
The effect of early intensive care unit admission of patients with hematological malignancy on survival and the evaluation of prognostic scores
Yazar: TANER TAN
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ ERMAN ÖZTÜRK
İstanbul Medeniyet Üniversitesi / Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Hematoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Hematoloji = Hematology
Dizin: APACHE skorlama sistemi = APACHE scoring system ; Kan hastalıkları = Hematologic diseases ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prognoz = Prognosis ; SOFA skorlama sistemi = SOFA scoring system ; Sağkalım = Survival ; Yoğun bakım = Intensive care ; Ölçekler = Scales

Özet:
AMAÇ: Hematolojik maliniteli hastaların yoğun bakıma kabul politika değişikliklerinin mortalite üzerine etkileri ve risk skorlarının bu mortaliteyi göstermedeki başarısının  değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 
GEREÇ VE YÖNTEMLER: Retrospektif, gözlemsel, klinik çalışmaya İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi ve Anestezi ve Reanimasyon Yoğun Bakım Ünitesi'ndeki 01.10.2015 ile 30.10.2019 tarihleri arasında hematolojik maliniteleri olup yoğun bakım desteği gereken toplam 75 hasta (45 erkek, 30 kadın, ortalama yaş: 61.2 ±18.156) dahil edildi. Tüm hastaların demografik özellikleri, primer hematolojik tanıları, yoğun bakıma alınma endikasyonları, hemodinamik özellikleri, yoğun bakıma giriş öncesinde kardiyopulmoner resusitasyon(cpr) uygulanıp uygulanmadığı, vazopresör ve renal replasman desteği ihtiyaçları, yoğun bakıma giriş anındaki solunumsal parametreleri ve solunum desteği özellikleri, biyokimyasal ve hematolojik laboratuvar parametreleri kaydedildi. Yoğun bakım ünitesine giriş sırasında APACHE II, CMM, LODS, SOFA ve SAPS II, 72. saatte de  SOFA ve LODS skorları hesaplandı. Temmuz 2018 sonrasında politika değişikliği ile erken yoğun bakıma alınan hastaların genel sağ kalımı, yoğun bakım yatış süresi, yoğun bakım mortalitesi, yoğun bakım sürvisi, hastane yatış süresi ve yoğun bakım sonrası genel sağ kalım süreleri tayin edilerek diğer parametreler ve skorlarla birlikte Temmuz 2018 öncesinde yoğun bakıma kabul edilen hastaların sonuçlarıyla karşılaştırıldı.
BULGULAR: Hematolojik malinitesi nedeniyle yoğun bakıma alınan 75 hastanın %57'si Temmuz 2018 öncesinde, %43'ü Temmuz 2018 sonrasında yoğun bakıma kabul edildi.  Hastaların %32'si akut miyeloid lösemi, %22.7'si Non- Hodgkin Lenfoma, %16'sı miyelodisplastik sendrom, %16'sı multiple miyelom tanılı iken %1 'i de Hodgkin Lenfoma tanısına sahipti. Hastalar en çok solunum yetmezliği nedeniyle (%63.4) yoğun bakıma alındı. Solunum yetmezliğini, hipotansiyon (%14.1), sepsis (%9.9), pnömoni (%1.4) ve diğer nedenler (%11.3)  izledi. Hastaların %95'inin hastalığı aktifti. Tüm grupta toplam ölüm oranı %78.7. Temmuz 2018 öncesi yoğun bakıma kabul edilen hasta gurubunda genel mortalite %88.4, bu tarih ve sonrasında yoğun bakıma kabul edilen grupta %65.6 iken iki grup arasındaki mortalite farkı %22.8 saptandı (p=0.017). Yoğun bakımda yaşanan mortalite değerlendirildiğinde ilk gruptaki hastaların %88.4'ü yoğun bakım ünitesinde kaybedilmişken, erken alınan ikinci grupta bu oran %59.4 idi (p=0.004). Yoğun bakım girişinde solunum desteğine bakıldığına Temmuz 2018 öncesinde yoğun  bakıma kabul edilen hastaların %48'i spontan solumakta, %44'ü invaziv mekanik ventilasyon (IMV) desteğinde ve %7'si nonIMV'de iken, ikinci grup için bu oranlar sırasıyla %78, %9.4 ve %12.5  şeklindeydi. Yoğun bakımda sağlanan solunum destek tiplerine bakıldığında  tüm gruptaki hastaların %62.7'sinin yoğun bakıma spontan solunumla girdiği, %32 'sinin entübe kabul edildiği %5.3'ünün de non invaziv desteği için üniteye kabul edildiği görüldü. Temmuz 2018 öncesi ve sonrasında yoğun bakıma entübe şekilde kabul edilen hastaların oranı sırasıyla %44 ve %9 idi. Entübe kabul edilip ex olan hastalar tüm grubun %29.3'ünü, entübe kabul edilip ekstübe edilebilen hastalar ise %2.7'sini oluşturdu. Yoğun bakım girişinde hesaplanan SAPS II, APACHE II, LODS, SOFA, CMM ve 72. saatte yaşamını sürdürenler için  üçüncü gün hesaplanan LODS ve SOFA skorlarından APACHE II, LODS1, SOFA1,ve SOFA3 'ün mortaliteyi predikte ettiği saptanırken, SAPSII, GKS ve CMM'nin yoğun bakım mortalitesini predikte etmediği saptandı. 
SONUÇ: Bu bulgular, hematolojik malinitesi olan hastaların erken yoğun bakım kabulü ile mortalitelerinin %22 oranında azaltılabildiğini göstermiştir. Solunum yetmezliğinin hastaların yarısından fazlasının üniteye alınma gerekçesi olmasından dolayı bu hasta grubunun solunumsal parametrelerinin dikkatle takibi ve henüz fizyolojik bozulmalar baş gösterdiğinde  bu hastaları kapsamlı değerlendirebilecek acil durum ekiplerinin kurulması, yoğun bakım ve hematoloji bölümlerinin uygun hasta seçimi konusunda iş birliği içinde olmaları gerekmektedir. İki hasta grubu arasında mortalite skorları yönünden APACHE-II, LODS1, SOFA1 ve SOFA3'ün mortaliteyi predikte edebildiği görülmektedir. Sağ kalım açısından ön görücülüğü yüksek bir skorun oluşturulması ihtiyacı güncelliğini korumaktadır.
Anahtar kelimeler:  malinite;  yoğun bakım;  APACHE;  LODS; SOFA; CMM

Abstract:
OBJECTIVE: To evaluate the mortality ratio of the critically ill patients with hematological malignancy during their admission to ICU in relation to the risk scores and determine the most relevant score. The aim is to also assess the change in mortality of these patients by regulating ICU admission policies. Additionally, this study aims to predict mortality during early follow up phase by comparing the risk scores and their advantages over each other and determine the effects of early ICU admission on mortality.
MATERIAL AND METHOD: In this retrospective observational clinical study, 75 patients (45 men, 30 women with an average age of 61.2 ±18.156) that were admitted to Istanbul Medeniyet University Goztepe Education and Research Hospital ICU between 01.10.2015 and 30.10.2019 with hematological malignancies requiring treatment  in the  ICU were included. Clinical data such as demographics, primary hematological diagnosis, indications that require ICU support, hemodynamic properties, their CPR status before ICU admission, their need of vasopressor and renal replacement therapy, their respiratory parameters and respiratory support characteristics during admission, biochemical and hematological laboratory parameters were captured. Scores of APACHE II, CMM, LODS, SOFA, SAPS II in admission, SOFA and LODS in 72 hours are calculated. Overall survival, ICU hospitalization time, ICU mortality, ICU survival time, post ICU survival time and overall survival time were calculated for all patients. All these parameters and scores were compared and analyzed by dividing the patients into 2 groups:  Early admission group who admitted to ICU after July 2018 and the other group who admitted to ICU  before July 2018.
RESULTS: 57% of the patients were admitted before July 2018 and 43% after July 2018. 32% of all the patients had acute myeloid leukemia, 22.7% had non-Hodgkin Lymphoma, 16% had myelodysplastic syndrome,16 % had multiple myeloma and 1% had Hodgkin Lymphoma. The patients admitted to ICU mostly with the indication of Respiratory Failure (63.4%).Hypotension (14.1%), sepsis (9.9%), pneumonia  (1.4%), other reasons (11.3%) were the other indications required ICU support. 95 % of the patients were in the active phase of their illness. Overall mortality rate was 78.7%. Mortality rate before July 2018 was recorded as 88.4% and 65.6% after this date. Mortality rate differed between two time intervals as 22.8% (p=0.017). Before July 2018, during admission 48% of the patients were  in the ability of spontaneous breathing, 44% of them were in the invasive mechanical ventilation support and 7% of them were in non-IMV support. For the second group the ratios were 78%, 9.4% and12.5 % in sequence. As the respiratory support types in ICU were examined; 62.7% of all the patients admitted to ICU as breathing spontaneously, 32% were intubated, 5.3 % were admitted for NIMV support. Before July 2018 the rate of intubated patients during admission was 44% and the rate was 9 % after July 2018. 29.3% of the intubated patients died and 2.7% of the intubated patients could get extubated. Amoung the scores,  APACHE II, LODS1, SOFA1 and SOFA3 could predict mortality. However, SAPS II, GCS and CMM could not predict  mortality in ICU.
CONCLUSION:  These findings are compatible with early admission of patients with hematologic malignancy can decrease mortality as  22%. Because respiratory failure is an indication of ICU support for more than half of the patients, the respiratory parameters of this group should be monitored carefully and in case of any physiological deterioration in the clinical situation, there should be medical emergency team to evaluate patients comprehensively. Intensivists and hematologist should be in cooperation to choose the right patients for appropriate intensive care support. In terms of mortality scores of two groups, APACHE-II, LODS1, SOFA1 and SOFA3 could predict mortality. Necessity of a highly predictive score to predict survival is still going on.
Key words: malignancy; intensive care; APACHE; LODS; SOFA; CMM