Bir üniversite hastanesinde vankomisin dirençli enterokok (VRE) epidemisi: Risk faktörlerinin belirlenmesi
An epidemic of vancomycin resistant enterococcus (VRE) in a teaching hospital: Determination of risk factors
Yazar: MÜNEVVER ŞEN
Danışman: PROF. DR. NAZİF ELALDI
Cumhuriyet Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Dahili Tıp Bilimleri Bölümü / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı / İnfeksiyon Hast. Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Bulaşıcı hastalık kontrolü = Communicable diseases control ; Bulaşıcı hastalıklar = Communicable diseases ; Enterococcus = Enterococcus ; Hastaneler = Hospitals ; Hastaneler-üniversite = Hospitals-university ; Risk faktörleri = Risk factors ; Vankomisin = Vancomycin ; Çapraz enfeksiyon = Cross infection ; İlaçlara direnç = Drug resistance ; İlaçlara direnç-mikrobiyal = Drug resistance-microbial

Özet:
ÖZET
Bir Üniversite Hastanesinde Vankomisin Dirençli Enterokok (VRE) Epidemisi: Risk Faktörlerinin Belirlenmesi
Dr. Münevver ŞEN
Tıpta Uzmanlık Tezi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
SİVAS 2014
Bu araştırmada Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi'nde Eylül 2011 ve Mart 2012 ayları arasında gelişen bir nozokomiyal vankomisin dirençli enterokok (VRE) epidemisi incelenmiştir. Araştırma boyunca riskli kliniklere yatan hastalarda gastrointestinal VRE kolonizasyonu tespiti için haftalık rektal sürüntü örnekleri alınarak VRE sürveyansı yapıldı. Enterokoklar ve izole edilen VRE suşları standart mikrobiyolojik yöntemler ile tanımlanarak tür tayini ve antibiyogramları bir otomatize sistem olan Phoenix 100® (Beckton Dickinson, USA) cihazında PMIC/ID-70 test panelleri (Beckton Dickinson, USA) yardımıyla yapıldı. VRE izolatları arasında vankomisin direnç genotipinin belirlenmesi multiplex PCR tekniği ile GenExpert® (Cepheid, Sunnyvale, CA, USA) cihazında Xpert® vanA/vanB kitleri yardımıyla yapıldı. Hastalar arasında VRE-pozitifliği için bağımsız risk faktörleri geriye dönük olarak multivariate lojistik regresyon analizi ile araştırıldı. VRE ile infekte hastalar intravenöz linezolid ile tedavi edildiler.
Çalışılan 7 aylık dönemde hastanenin 7 farklı kliniğinde yatan toplam 74 hastada VRE kolonizasyonu ve bu hastalardan 6 (%8.1)'sında VRE kolonizasyonu ile birlikte VRE enfeksiyonu saptandı. Çalışma süresinde VRE-pozitif 74 hasta ile aynı kliniklere yatan ve sürveyans kültürleri ile VRE-negatif olduğu belirlenen 1136 hasta iki gruba ayrılarak hasta özellikleri açısından karşılaştırıldı. VRE-pozitif gruptaki 74 hastadan 59 (%79.7)'unda, VRE-negatif grupta ise 1136 hastadan 618 (%54.4)'inde VRE için en az bir risk faktörü bulunduğu belirlendi (p<0.001). Multivariate lojistik regresyon analizi ile hospitalizasyon süresince kullanılan sulbaktam-ampisilin [Odds ratio (OR) 3.18, %95 Güvenlik aralığı (%95 CI) 1.70-5.97], vankomisin (OR 5.16, %95 CI 1.92-13.9), piperasilin/tazobaktam (OR 4.09, %95 CI 1.85-9.45), karbapenem yapılı antibiyotikler (OR 2.43, %95 CI 2.03-10.1) ve amikasin (OR 7.4, %95 CI 2.71-20.19) VRE kolonizasyonu veya infeksiyonu gelişmesi açısından bağımsız risk faktörleri olarak belirlendi (p<0.05). Ayrıca diabetes mellitus varlığı ve abdominal operasyon (sırasıyla OR 2.44, %95 CI 1.31-4.53 ve OR 2.49, %95 CI 1.18-5.29) ve nazogastrik sonda uygulaması da VRE kolonizasyonu açısından bağımsız risk faktörü olarak bulundu (OR 0.31, 95% CI 0.13-0.75) (sırasıyla p=0.005, p=0.017 ve p=0.01). VRE-pozitif grupta hastanede yatma süresi ortalama 25.1 gün iken VRE negatif grupta 12.8 gün idi (p<0.001). İzole edilen 74 VRE suşunun 73'ü vankomisin (MİK, >16 ug/ml) ve teikoplanin (MİK, >16 ug/ml) dirençli Enterococcus faecium idi ve moleküler analiz ile tamamında vanA tipi direnç gözlendi. Bir VRE suşunun Enterococcus casseliflavus olduğu ve antibiyotik duyarlılık paterninden bu suşun vanC genotipine sahip olduğu düşünüldü. Hastanedeki VRE epidemisi rehberler eşliğinde alınan kontrol önlemleri ile kontrol altına alınmıştır.
Antibiyotik kullanımının uygunsuz ve yaygın olduğu durumlarda klinikte yatan hastalar arasında VRE kolonizasyon/enfeksiyonu önemli hale gelmektedir. Hastanelerde VRE tespit edilmesi durumunda rehberler eşliğinde kontrol önlemleri alınmalı, hastane personeli eğitilmeli ve uygunsuz antibiyotik kullanımının önüne geçilmelidir.
Anahtar kelimeler: Vankomisin dirençli enterokok, risk faktörleri, kontrol önlemleri, antimikrobiyal direnç.

Abstract:
ABSTRACT
An Epidemic of Vancomycin Resistant Enterococcus (VRE) in a Teaching Hospital: Determination of Risk Factors
Münevver ŞEN, MD
Master Thesis in Medicine
Department of Infectious Disease and Clinical Bacteriology
SİVAS 2014
In this study a nosocomial epidemic due to vancomycin resistant enterococcus (VRE) in Cumhuriyet University Hospital, Sivas between September 2011 and March 2012 has been investigated. For the detection of gastrointestinal (GI) VRE colonization and performing of VRE surveillance, weekly rectal swab samples were taken from the patients who were hospitalized in the clinics at risk. Enterococci and isolated VRE strains were identified by standart microbiological test methods. Species determinations and antibiograms were performed in an automated system of Phoenix 100® (Beckton Dickinson, USA) device by using the PMIC/ID-70 test panells (Beckton Dickinson, USA). Determinig of vancomycin resistance genotype among the VRE strains were done with multiplex PCR teknique in GenExpert® (Cepheid, Sunnyvale, CA, USA) device by using the Xpert® vanA/vanB test kits. Independent risk factors for VRE-positivity were calculated retrospectively by using multivariate logistic regression analyse. The patients were treated with intravenous linezolid therapy when a VRE infection detected.
In a 7-month study period, GI VRE colonization was detected in 74 patients and 6(8.1%) of them were both colonized and infected with VRE. The 74 VRE-positive patients and 1136 VRE-negative patients with the surveillance cultures, all of them were hospitalized in the same clinical wards, were divided into two groups and both groups were compared for patient characteristics. At least one VRE risk factor was present in 59 (79.7) VRE-positive group and 618 (54.4%) in VRE-negative group (p<0.001). Multivariate logistic regression analysis showed antibiotics, used during the hospitalization period including sulbactam-ampicillin [Odds ratio (OR) 3.18, 95% Confidence interval (%95 CI) 1.70-5.97], vancomycin (OR 5.16, %95 CI 1.92-13.9), piperacillin/tazobactam (OR 4.09, %95 CI 1.85-9.45), carbapenem antibiotics (OR 2.43, %95 CI 2.03-10.1) and amikacin (OR 7.4, %95 CI 2.71-20.19), all detected as independent risk factors for VRE-positivity (p<0.05 for all). In addition, presence of diabetes mellitus and previous abdominal surgical operation (OR 2.44, %95 CI 1.31-4.53 and OR 2.49, %95 CI 1.18-5.29, respectively) and the application of a nasogastric feeding tube (OR 0.31, 95% CI 0.13-0.75) were also as independent risk factors for VRE-positivity (p=0.005, p=0.017 and p=0.01, respectively). The mean length of stay in hospital in VRE-positive group was significantly higher than that of VRE-negative group (25.1 vs.12.8 days; p<0.001). Seventy-three out of 74 VRE strains were vancomycin (MIC, >16 ug/ml) and teicoplanin (MIC, >16 ug/ml) resistant Enterococcus faecium and all 73 strains had vanA genotype by molecular analysis. An isolate of VRE strain was defined as Enterococcus casseliflavus and according to the own antimicrobial susceptibility pattern, it was thought that this strain had vanC genotype. The VRE epidemic in hospital was controlled with the control measures by using the guidelines.
VRE colonization and infection become important when the presence of wide and inappropriate antibiotic in hospitalized patients. In case of the detection of VRE, control measures should be applicated, hospital staff should be educated and inappropriate antibiotic use should be prohibited.
Key words: Vancomycin-resistant enterococcus, risk factors, control precautions, antimicrobial resistance.