Meme kanserli hastalarda lenfödem gelişmesinde etkili risk faktörlerinin belirlenmesi
How to diagnose breast cancer patients with high-risk for upper extremity lymphedema: A cross-sectional study examining the risk factors associated with lymphedema and its prevalence
Yazar: SİBEL KİBAR
Danışman: DOÇ. DR. MELTEM DALYAN ARAS
Sağlık Bakanlığı / Ankara Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation

Özet:
Farklı ülkelerde değişen insidanslar bildirilmesine rağmen meme kanseri, kadınlar arasında cilt kanserlerinden sonra en sık görülen malignitedir (1). Tüm dünyada kadınların yaşamını en çok tehdit eden ve en sık ölüme neden olan kanser türüdür (2). Türkiye'de 2005 yılı Sağlık Bakanlığı istatistik verilerine göre meme kanseri %35,47 oranıyla kadınlar arasında görülen en sık kanser türüdür (3). Bu rakamlardan yola çıkılarak, Türkiye'de her yıl meme kanserine yakalanan kadın sayısının on bin kadar olduğu tahmin edilmektedir (4).

Son yıllarda gelişen tanı ve tedavi yöntemleriyle hastaların çoğunda kür sağlanmakta ve sağ kalım uzamaktadır. Sonuçta meme kanseri tedavisine bağlı gelişen komplikasyonların görülme sıklığı ve bu konuda yapılan çalışmalar da gün geçtikçe artmaktadır. Lenfödem aksiller lenf nodu diseksiyonu sonrası gelişen, meme kanseri hastalarının uzun süreçte en sık  karşılaştığı, kronik, kür sağlanamayan, önemli bir komplikasyondur (9, 5). 

Bu çalışmaya meme kanseri tedavisi sonrası gelişen lenfödem üzerinde etkili olabilecek risk faktörlerini belirlemek amacıyla  yaşları 27-86 arasında değişen, 190 meme kanseri sonrası cerrahi ve level III aksiller lenf nodu diseksiyonu uygulanmış olan kadın hasta alındı. Bu hastalara çevresel ölçüm yöntemi (herhangi bir ölçüm bölgesinde 2 cm ve üstü fark)  kullanılarak lenfödem varlığı araştırıldı. Hastaların demografik verileri, klinik ve hastalık özellikleri, tedavi şekli nedeniyle ortaya çıkabilecek risk faktörleri olan cerrahi yöntem, radyoterapi , kemoterapi , çıkarılan lenf nodu sayısı, metastatik lenf nodu sayısı sorgulandı. 

190 hastanın 79'unda, %41,5'inde lenfödem saptandı. Lenfödem gelişme sürelerine bakıldığında, 1-177 ay gibi geniş bir aralıkta ortalama 12.7±26,62 ayda, hastaların %81,01'inde lenfödemin ilk 1 yıl içinde, %92,4'ünde 3 yıl içinde geliştiği tespit edildi. Hastaların demografik verilerine bakıldığında öğrenim düzeyi, medeni durumları, çalışma durumları, aile hikayeleri, yandaş sistemik hastalıklarıyla lenfödem arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı. Tek değişkenli analiz sonucunda yaş ile lenfödem arasındaki ilişkiye bakıldığında 60 yaş üstünde lenfödemin istatistiksel olarak anlamlı şekilde, 3,680 kat arttığı görüldü. Yine beden kitle indeksi 25'in üstünde olan hastaların lenfödem sıklığının anlamlı olarak arttığı tespit edildi.

Hastaların klinik ve tedavi özelliklerine bakıldığında cerrahi tarafın dominant olması, oprasyon süresi, uygulanan cerrahi yöntemin modifiye radikal mastektomi ya da lumpektomi olması, çıkarılan lenf nodu sayısı, post operatif komplikasyonlar, kötü hijyen, kötü beslenme, aşırı kullanım, hasta bilgilendirilmesi gibi olası risk faktörleri sorgulandığında lenfödem gelişimi üzerinde istatistiksel olarak anlamlı etkileri olmadığı tespit edildi. Metastatik lenf nodu varlığının, radyoterapi ve aksiller radyoterapi uygulamasının, kemoterapinin tek değişkenli analizler sonucunda  istatistiksel olarak anlamlı şekilde lenfödem gelişiminde etkili risk faktörleri olduğu tespit edildi. 

Yapılan çok değişkenli lojistik regresyon analizi sonucundaysa, bu değişkenlerden radyoterapinin anlamsız olduğu, lenfödem gelişimi üzerinde sırasıyla en etkili risk faktörlerinin aksiller radyoterapi, beden kitle indeksi, kemoterapi, yaş ve metastatik lenf nodu sayısı olduğu tespit edildi. 

Hastalara onlara göre lenfödemlerini neyin arttırdığı sorulduğunda en çok arttıran etkenin o tarafın aşırı kullanımı (%67,1) olduğu belirlendi. Bunun yanında sıcakla (%35,4) ve yetersiz egzersiz yapılmasıyla (%62,0) da lenfödemlerinin arttığını  belirttiler. 

Sonuç olarak lenfödem, meme kanseri operasyonu sonrası çok uzun süre geçtiğinde bile gelişebilir. Erken tanı konulması ve sonrasında tedavi yöntemlerinin kısa süre içerisinde uygulanması lenfödem ilerlemesine engel olabileceği için, hastaların olası risk faktörleri açısından bilgilendirilmesi önemlidir. Bu çalışmada metastatik lenf nodu sayısı, aksiller radyoterapi, yaş, beden kitle indeksi ve kemoterapi lenfödem gelişimi üzerinde etkili risk faktörleri olarak tespit edilmiştir. Lenfödem hastalarının tedavi programı yapılırken kilo almamaları konusunda uyarılmaları, obez hastalarınsa diyet uygulamasına alınması gerekliliği kesinlikle unutulmamalıdır. Fiziksel tıp ve rehabilitasyon hekimi olarak meme kanseri tedavisi sonrası lenfödem gelişimi açısından hastaları değerlendirirken, özellikle aksiller radyoterapi ve kemoterapi almış, metastatik lenf nodu sayısı yüksek, yaşlı ve obez hastalarla karşılaştığımızda, bu hastaları lenfödem gelişimi açısından daha ayrıntılı olarak incelemenin ve gelecekte gelişebilecek lenfödem riski açısından daha dikkatli şekilde uyarmak gerektiğinin unutulmaması önemlidir.

Abstract:
Purpose To determine the prevalance of lymphedema after breast cancer treatment and to evaluate the risk factors which underlie this condition.  
Methods A total of 190 women older than 18 years old who had breast cancer treatment more than 6 months ago were included in this cross-sectional study conducted in an outpatient general surgery clinic between 2008 and 2010.  The sociodemographic characteristics of all of the patients were recorded, and all patients were evaluated for lymphedema of the upper extremity by a circumferential measurement method.
Results On examination, 79 (41.5%) woman had lymphedema with a mean development time of 12.7±26.62 months. After univariate analysis, the patients' age, body mass index (BMI), and number of metastatic lymph nodes (LNs) were found to increase the development of lymphedema.  In addition, chemotherapy, breast or chest wall radiotherapy and axillary radiotherapy also played a role. In the multivariate model, BMI, metastatic LNs, axillary radiotherapy, chemotherapy, age were significantly associated with an increased risk of lymphedema.
Conclusion It is possible to prevent the development and progression of lymphedema with early diagnosis; therefore, physicians should know the risk factors for lymphedema in order to diagnose high-risk breast cancer patients before and after surgery, the patients should be educated, especially regarding modifiable risk factors such as obesity.