Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatan 32 haftadan erken doğan bebeklerde patent duktus arteriozus sıklığı, tedavi yaklaşımları ve kısa dönem sonuçlarının değerlendirilmesi
Evaluation of the frequency of patent ductus arteriosus, treatment approaches and short-term results in babies born before 32 weeks of gestation in the neonatal intensive care unit
Yazar: İLKER FINDIK
Danışman: DOÇ. DR. EMEL OKULU
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Giriş ve amaç: Patent duktus arteriozus (PDA), fetal hayatta pulmoner arter ile aorta arasındaki geçişi sağlayan duktus arteriozusun (DA) doğumdan sonra kapanmaması olarak tanımlanmaktadır. Prematüre bebeklerde PDA'nın yönetimi halen tartışmalı bir konudur. Duktusu kapatmaya yönelik uygulanan farmakolojik tedavinin, morbiditeler ve mortalitede azaltma sağlamadığı gösterilmiştir. Ayrıca PDA'nın kendiliğinden kapanma oranının yüksek olması, özellikle küçük gebelik haftalarında doğan bebeklerde uygulanan farmakolojik tedavinin PDA'yı kapatmada etkili olmadığı ve farmakolojik tedavilerden kaynaklanabilecek yan etkiler nedeniyle, PDA'nın konservatif izlemi yönünde eğilim giderek yaygınlaşmaktadır. Çalışmamızda 32. gebelik haftasından (GH) erken doğmuş ve orta-geniş PDA saptanan bebeklerde tedavi yaklaşımlarının ve zamanlamasının, taburculukta açık PDA oranı, prematürite morbiditeleri ve mortalitesi, PDA ligasyonuna gidiş ve ilaç yan etkisi üzerine olan etkilerini karşılaştırmayı amaçladık.
Gereç ve yöntem: Çalışmamızda 01.01.2016 ile 31.05.2022 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde (AÜTFH) doğup yenidoğan yoğun bakım ünitesine (YYBÜ) yatırılan ve dış merkezde doğup yaşamın ilk 24 saat içinde AÜTFH YYBÜ'ne sevk edilen 32. GH'dan küçük prematüre bebeklerden ekokardiyografi (EKO) ile PDA saptanan bebekler dahil edildi. Hastalara ait maternal, antenatal, natal ve YYBÜ izlemleri hasta dosyaları ve hastanenin elektronik bilgi sisteminden retrospektif olarak incelendi. Orta-geniş PDA saptanan hastalar, konservatif izlem veya farmakolojik tedavi alanlar olarak iki gruba ayrılarak karşılaştırıldı. Çalışma grubunda <28 GH ve ≥28 GH'da doğanlar ile tedavi zamanlamasına göre [erken (<6 gün) veya geç )≥6 gün)]  konservatif izlem ve farmakolojik tedavinin etkileri, farmakolojik tedavi alanlarda ilaç seçenekleri değerlendirildi. Verilerin analizinde IBM ® SPSS ® 11.5 programı kullanıldı.
Bulgular: Çalışma sürecinde <32 GH'da doğup YYBÜ'ne yatırılan ve yaşamın ilk 24 saatinde sevk edilen toplam 526 bebekte PDA sıklığı %23,7 (n=125), orta-geniş PDA sıklığı %19,9 (n=105) idi. PDA saptanan hastaların GH ortalaması 27,9 (±2,1) hafta, doğum ağırlığı ortalaması 1065 (±335) g idi. Hastaların %16'sında ince PDA (n=20), %84'ünde (n=105) orta-geniş PDA saptandı.  Orta-geniş PDA saptanan hastaların 60'ına (%57,1) konservatif izlem, 44'üne (%41,9 farmakolojik tedavi uygulanmıştı. Farmakolojik tedavi alan hastaların konservatif izlenen hastalara göre PDA çapı daha geniş, PDA çap indeksi ve sol atriyum aort kökü oranı (LA/Ao) oranı daha yüksekti (p<0,01). Farmakolojik tedavi alanlarda konservatif izlenen hastalara göre herhangi evre bronkopulmoner displazi (BPD), prematüre retinopatisi (ROP), tedavi gerektiren ROP, PDA ligasyonu oranı daha yüksek (sırasıyla p=0,01, p=0,02, p<0,01 ve p<0,01), hastanede yatış süresi daha uzun idi (p=0,02). Perinatal faktörleri (GH, doğum salonunda canlandırma uygulaması, PDA çapı indeksi) içeren çok değişkenli analizde, farmakolojik tedavi alan grupta BPD riskinde artış, (OR 3,35, %95 Cl 1,34–8,41, p=0,01), ölüm riskinde azalma (OR 0,23, %95 Cl 0,07–0,74, p=0,01), BPD veya ölüm oranında anlamlı farklılık olmadığı (OR 0,54, %95 Cl 0,13–2,20, p=0,39) saptandı. Farmakolojik tedavide ilk kürde 29 (%66) hastada İV ibuprofen, 9 (%20,4) hastada oral ibuprofen ve 6 (%13,6) hastada İV parasetamol kullanılmıştı. İV parasetamol kullanılanlarda PDA ligasyonu, tedavi gerektiren ROP, BPD veya ölüm oranı anlamlı daha yüksekti (p<0,05). GH'sı <28 haftada doğup farmakolojik tedavi alanlarda PDA çapı daha geniş (p<0,01), LA/Ao oranı daha yüksek (p=0,01), herhangi evre BPD, ROP, tedavi gerektiren ROP ve PDA ligasyonu oranları daha yüksek (p<0,05), hastanede yatış süresi daha uzundu (p=0,01). GH'sı ≥28 haftada doğup farmakolojik tedavi alanlarda PDA çapı daha geniş (p<0,01), PDA çap indeksi ve LA/Ao oranı daha yüksek (p<0,05) idi. Geç tedavi alan hastaların, erken tedavi alan veya konservatif izlenenlere göre doğum ağırlığı daha düşük (p=0,01), PDA çapı daha geniş (p<0,01), PDA çap indeksi ve LA/Ao oranı daha yüksek (p<0,01), herhangi evre BPD, tedavi gerektiren ROP, PDA ligasyonu oranları daha fazla idi (p<0,05).
Sonuç: Çalışmamızda, daha küçük doğum ağırlıklı ve EKO'da duktus çapı daha geniş olan bebeklerde, klinisyenin farmakolojik tedaviye yönlendiği görülmektedir. Farmakolojik tedavinin konservatif tedaviye göre prematürite morbiditeleri, taburculukta açık PDA ve PDA ligasyonu oranlarını azaltmadığı, <28 GH'da doğanlarda farmakolojik tedavinin morbiditeler ve mortalite ile ilişkili olduğu, erken farmakolojik tedavinin konservatif tedaviye üstünlüğünün olmadığı gösterildi. Orta-geniş PDA saptanan hastalarda konservatif izlem tercih edilebilir bir seçenk gibi görünse de, yaklaşım önerisinde bulunmak için tedavi kararında bireyselleştilmiş yaklaşıma ve iyi tasarlanmış randomize kontrollü çalışmalara gereksinim vardır.

Abstract:
Introduction and objective: Patent ductus arteriosus (PDA) is defined as the failure of the closure of ductus arteriosus (DA) after birth, which provides the passage between the pulmonary artery and aorta in fetal life, The management of PDA in premature infants is still a controversial issue. Pharmacologic treatment to close the ductus has not been shown to reduce morbidity and mortality. In addition, due to the high rate of spontaneous closure of PDA, the fact that pharmacologic treatment is not effective in closing the PDA especially in infants born at small gestational weeks and the side effects that may arise from pharmacologic treatments, the trend towards conservative management of PDA is becoming more common.
In our study, we aimed to compare the effects of treatment approaches and timing on the rates of open PDA at discharge, morbidities, mortality and PDA ligation, and drug side effects in infants born before 32 weeks gestation and those with moderate-to-large PDA.
Materials and methods: Between 01.01.2016 and 31.05.2022, infants born less than 32 weeks of gestational age at Ankara University Faculty of Medicine Hospital (AUTFH) and admitted to the NICU, and out-born premature infants who were referred within the first 24 hours of life, and who had PDA detected by ECHO were included in our study. Maternal, antenatal, natal and NICU follow-ups of the patients were retrospectively analyzed from patient files and the electronic information system of the hospital. Patients with moderate-to-large PDA were divided into two groups as those who received conservative management or pharmacologic treatment. In the study group, the effects of conservative management and pharmacologic treatment were evaluated in those born at <28 GH and ≥28 GH, and according to the timing of treatment [early (<6 days) or late (≥6 days)]. The drug options in those who received pharmacologic treatment were also evaluated. IBM ® SPSS ® 11.5 program was used for data analysis.
Results: The prevalence of PDA was 23.7% (n=125) and the prevalence of moderate-to-large PDA was 19.9% (n=105) in a total of 526 infants born at <32 GH and admitted to the NICU during the study period. The mean gestational age was 27.9 (±2.1) weeks and mean birth weight was 1065 (±335) g in patients with PDA. A thin PDA was detected in 16% of the patients (n=20) and a moderate-to-large PDA was detected in 84% (n=105). Conservative management was performed in 60 (57.1%) and pharmacologic treatment was performed in 44 (41.9%) of the patients with moderate-to-large PDA. Patients who received pharmacologic treatment had larger PDA diameter, higher PDA diameter index and LA/Ao ratio compared to patients who received conservative management (p<0.01). Patients receiving pharmacologic treatment had higher rates of BPD at any stage, ROP, treatment required ROP, and PDA ligation (p=0.01, p=0.02, p<0.01, and p<0.01, respectively) and longer duration of hospitalization (p=0.02) compared to conservatively managed patients. In multivariate analysis, increased risk of BPD in the group receiving pharmacological treatment (OR 3.35, 95% Cl 1.34-8.41, p=0.01), decreased the risk of death (OR 0.23, 95% Cl 0.07-0.74, p=0.01), and had no significant effect on BPD or mortality (OR 0.54, 95% Cl 0.13-2.20, p=0.39). In the first course of pharmacologic treatment, 29 (66%) patients received IV ibuprofen, 9 (20.4%) received oral ibuprofen and 6 (13.6%) received IV paracetamol. The rates of PDA ligation, treatment required ROP, BPD or death were significantly higher in those who received IV paracetamol (p<0.05). Infants born at <28 weeks gestation who received pharmacologic treatment had larger PDA diameter (p<0.01), higher LA/Ao ratio (p=0.01), higher rates of any stage BPD, ROP, treatment required ROP and PDA ligation (p<0.05), and longer hospitalization (p=0.01). PDA diameter was wider (p<0.01), PDA diameter index and LA/Ao ratio were higher (p<0.05) in patients born at ≥28 weeks gestation who received pharmacologic treatment. Patients who received late treatment had lower birth weight (p=0.01), wider PDA diameter (p<0.01), higher PDA diameter index and LA/Ao ratio (p<0.01), and higher rates of BPD at any stage, treatment required ROP, and PDA ligation (p<0.05) than those who received early treatment or were managed conservatively.
Conclusion: In our study, it was observed that clinicians were more likely to use pharmacologic treatment in infants with smaller birth weight and larger ductus diameter on ECHO. It was shown that pharmacologic treatment did not reduce the morbidities of prematurity, open PDA at discharge and PDA ligation rates compared to conservative management; pharmacologic treatment was associated with morbidities and mortality in infants born at <28 GW, and early pharmacologic treatment was not superior to conservative management. Although conservative management seems to be a preferable option in patients with moderate-to-large PDA, an individualized approach to treatment decision-making and well-designed randomized controlled trials are needed to recommend an approach.