Antegrad serebral perfüzyon ve hipotermik sirkülatuar arrest tekniğiyle aort cerrahisi yapılan hastalarda visceral iskemi: Klinik sonuçlar ve oksidatif-nitrozatif stress ürünleri üzerine prospektif bir çalışma
Visceral ischemia in patients undergoing  aortic surgery through antegrade cerebral perfusion and hypotermic circulatory arrest technique: A prospective study on clinical results and oxidative-nitrozative stress products
Yazar: EMRE KUBAT
Danışman: DOÇ. DR. AYŞEN İREZ AKSÖYEK
Sağlık Bakanlığı / Ankara Türkiye Yüksek İhtisas Eğt. ve Arş. Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Aort cerrahisinde başarı, hayati organların cerrahi işlem sırasında ve sonrasında
korunması ile yakından ilişkilidir. Günümüzde orta derecede hipotermi ve antegrad
serebral perfüzyon, beynin korunmasında tercih edilir hale gelmiştir. Kliniğimizde
antegrad selektif serebral perfüzyon için sağ brakiyal arter kanülasyonu yapılmaktadır.
Bu tekniğin nörolojik sonuçları oldukça iyidir.
Bu çalışmada; aort cerrahisi yapılan hastalarda ılımlı derecede hipotermik
sirkülatuar arrestin distal organların perfüzyonu üzerindeki etki ve sonuçları araştırıldı.
Prospektif yürütülen çalışmaya 72 hasta dahil edildi. Bahsedilen teknik ile ameliyat
edilen asendan-arcus aort anevrizmalı ardışık 36 hasta (Grup 1, çalışma grubu) ile, bu
yöntemin kullanılmadığı, dolayısı ile tüm vücudun perfüze edildiği konvansiyonel açık
kalp ameliyatları yapılan (koroner bypass ve kapak ameliyatı) 36 hasta (Grup 2, kontrol
grubu) arasında, tüm vücutta oluşan iskemi/reperfüzyon hasarı nedeniyle ortaya çıkması
beklenen "oksidatif- nitrozatif stres" ürünlerinin ve antioksidan durumunun farklı olup
olmadığı araştırıldı.
Hastaların postoperatuvar 1 ve 3 üncü günlerde bakılan biyokimyasal (üre,
kreatinin, alanin aminotransferaz, aspartat aminotransferaz, alkalen fosfataz,gama
glutamiltransferaz, total bilürübin, direkt bilürübin) ve hematolojik (beyaz küre,
platelet) parametlerinde çalışma ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak fark yoktu
(p>0,05). Öte yandan, operasyon sırasında alınan arteryal ve vena cava inferior
kanlarından çalışılan kan gazlarında laktat seviyeleri bakımından istatistiksel olarak fark
bulunmuş olup çalışma grubunda daha yüksektir (p>0,05). Çalışma grubunda dolaşımın
durdurulması sırasında aerobik metabolizmanın anaerobik metabolizmaya dönüşmesi bu
farklılığı açıklayabilir.
Ameliyat sırasında alınan arteryal ve vena cava inferior kanlarından bakılan
nitrik oksit sentetaz inhibitörü olan ve koroner arter hastalığında yüksek seviyede
saptanan asimetrik dimetil arginin kontrol grubunda daha yüksek bulunmuştur
(1,30±0,42 vs 1,62±0,35, p=0,001). Ancak kontrol grubunda koroner arter sıklığı daha
fazla görüldüğünden, farkı yaratanın bu faktör olabileceği düşüncesiyle, her 2 gruptan
koroner arter hastalığı olan hastalar elimine edilmiş, oluşan yeni subgruplarda bu parametreler yeniden karşılaştırılmıştır. Bu durumda her 2 grup arasındaki fark önemsiz
hale gelmiştir (1,30±0,43 vs 1,5±0,33 p=0,121).
Çalışma grubunda arteriyel kandaki hidrojen sülfid düzeyi kontrol grubuna göre
daha yüksek bulunmuş(43,27±16,77 vs 31,14±10,64, p=0,001), aynı subgrup
uygulaması bu parametre için de uygulandığında farkın yine anlamsız olduğu
gözlenmiştir(42,6±16,6 vs 35,4±14,2, p=0,262).
Yapılan bu çalışma sonucundan hastaların klinik takipleri, biyokimyasal
parametreleri ve çalışılan oksidatif-nitrozatif stres ürünler-antioksidan durum açısından,
aort cerrahisinde ılımlı hipotermik sirkülatuar arrest ve sağ brakiyal arterden
kanülasyonla antegrad selektif serebral perfüzyon uygulamasının konvansiyonel kapak
ameliyatlarından farklı olmadığı, klinik sonuçlara yansımamakla birlikte, ılımlı
sirkülatuar arrest yapılan hastalarda laktat seviyelerinin daha yüksek olduğu
anlaşılmaktadır. Ancak antegrad selektif serebral perfüzyonun beyin perfüzyonunu
sağlanmasının yanı sıra, ılımlı hipotermik sirkülatuar arrestin ise vücuda belirli bir
zararlı etkisinin olmadığı ileri sürülebilir.

Abstract:
Successs of aortic surgery is closely related to preservation of vital organ
functions during and after the procedure. Moderate hypothermia and antegrade selective
cerebral perfusion has gained wider acceptance for cerebral protection recently.
Proximal right brachial artery cannulation is used in our clinic for cerebral protection.
This technique has favorable neurologic outcomes.
In this study, effects of moderate hypothermic circulatory arrest on distal organ
perfusion have been investigated. Seventy-two patients have been enrolled in the study
prospectively. Thirty-six successive patients with ascending-arcus aortic aneurysms
operated on with the above mentioned technique (Group 1, study group) and another 36
patients with either coronary artery diease or heart valve disease operated with
conventional cardiopulmonary bypass and open heart surgery (Group 2, control group)
were compared with each other with respect to the oxidative-nitrosative stress products
expected to emerge after ischemia-reperfusion damage after circulatory arrest and
antioxidant status (nitric oxide, asymmetric dimetylarginin, hydrogen sulphide and total
antioxidant capacity).
Biochemical (urea, creatinin, alanine aminotransferase, aspartate
aminotransferase, lactate dehydogenase, gamma glutamyl transferase, alkaline
phosphatase, total and direct bilirubin) and hematologic (white blood cell, platelets)
parameters obtained on the 1st and 3rd postoperative days were not statistically
different between the two groups when compared (p<0,05). On the other hand, serum
lactate levels in the arterial and venous blood specimens obtained during the procedure
were significantly higher in the study group (p<0,05). Cessation of circulation and
swich of the metabolism from aerobic to anaerobic status may account for this
difference.
Regarding the oxidative-nitrosative stress products and antioxidative status
parameters, statistically significant differences were observed between the 2 groups
with respect to assymmetric dimetylarginin levels in venous and hydrogen sulphide
levels in arterial blood specimens obtained during the surgical procedure (p<0,05).
Assymmetric dimetylarginin levels were higher in the control group compared to the
study group (1,30±0,42 vs 1,62±0,35, p=0,001). As a nitric oxide synthetase inhibitor this parameter has been found to be high in coronary artery disease patients. Therefore
as artery disease was more prevalent in the control group, we decided to exclude
coronary artery disease patients from both groups and compare these subgroups again
with this respect. In this analysis, the difference was insignificant between the 2
subgroups (1,30±0,43 vs 1,5±0,33 p=0,121).
Hydrogen sulphide levels in the arterial specimens of the study group were
higher compared to the control group's levels (43,27±16,77 vs 31,14±10,64, p=0,001).
The same approach has been applied for his parameter also and the difference has been
found to be statistically insignificant again (43,27±16,77 vs 31,14±10,64, p=0,001).
In this study, it can be stated that with respect to the clinical follow-up,
biochemical parameters and oxidative-nitrosative stress products and antioxidative
status parameters,there exists no significant difference between the patients operated on
for ascending-arcus aortic aneurysms and other patients with heart valve disease
operated with conventional cardiopulmonary bypass and open heart surgery except for
higher lactate levels in the arrest group. However, this difference is not justified with
clinical outcome of the patients. While antegrade selective cerebral perfusion maintains
brain perfusion, moderate hypothermic circulatory arrest itself has not been shown to
have damaging affects to the rest of the body.