Son dönem kronik böbrek yetmezliğinde paratiroid bezlerinin ultrasonogrofik boyutlarının kalsiyum metabolizması ve kemik döngüsü ile ilişkisi
The relationship of ultrasonographic sizes of parathyroid glands with calcium metabolism and bone turnover in end-stage renal failure.
Yazar: ÜMİT ÖZTÜRK
Danışman: DOÇ. DR. MUSTAFA ÖZTÜRK
Yüzüncü Yıl Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Eritropoietin = Erythropoietin ; Hiperparatiroidizm = Hyperparathyroidism ; Hiperparatiroidizm = Hyperparathyroidism ; Kalsiyum = Calcium ; Kemik dansitesi = Bone density ; Kemik gelişimi = Bone development ; Kemik rejenerasyonu = Bone regeneration ; Paratiroid bezleri = Parathyroid glands ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Sekonder hiperparatiroidizm, hiperparatiroidizm tipleri arasında en sık görülenidir. Sekonder hiperparatiroidiye bağlı patolojiler en ağır şekliyle kronik renal yetmezliğinde görülür. Kronik böbrek yetmezliğinde görülen kalsiyum, fosfat ve vitamin D metabolizması bozuklukları sekonder hiperparatiroidizm gelişiminde önemli rol oynamaktadır.Kronik böbrek yetmezliğinde hiperparatiroidi gelişimine azalan GFR ile fosfor retansiyonu neden olur. Artan fosfor, plazmada kalsiyum ile kompleks oluşturarak kalsiyumu düşürür. Hipokalsemi ve azalmış aktif vitamin D düzeyleri paratiroid bezini uyararak PTH salınımını artırır. Böbrek yetmezliği ilerledikçe paratiroid bezlerde hipertrofi meydana gelir.Çalışmaya sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) ünitesinde renal replasman tedavisi almakta olan 20 hasta, hemodiyaliz ünitesinden 40 hasta ve Evre 4 KBY (GFR 15 -29 ml/dk) olan 20 hasta alındı.Hastalara paratiroid USG, biyokimya - hematoloji tetkikleri ve DXA ölçümleri yapıldı. Paratiroid bezlerindeki adenom volümü (a×b×c)×?/6 formülü ile hesaplandı.Prediyaliz evre 4 KBY olan hastalar eritropoetin kullanmıyordu. Sürekli ayaktan periton diyalizi ve hemodiyaliz tedavisi alan hastaların son 1 yılda kullandıkları total eritropoeitin dozları hesaplandı. Kümülatif eritropoetin dozları ise diyalize girdiği süre boyunca yaklaşık eritropoetin dozu olarak hesaplandı.Hastaların KBY nedenleri; 22 hastanın nedeni bilinmiyordu, 15 hastada HT'a bağlı KBY gelişmişti, 13 hastada obstrüktif nefropatiye bağlıydı, 15 hastada DM'a bağlı, 15 hastada renal parankim hastalığına bağlı KBY gelişmişti.Prediyaliz hastaların PTH değerleri periton diyalizi ve hemodiyaliz hastalarına göre daha düşük saptandı (sırasıyla p=0,002, p<0,001). Prediyaliz hastalarda adenom sayısı periton diyalizi hastalarına göre düşük olduğu bulundu (p=0,015). Prediyaliz hastalarının paratiroid adenom volümü hemodiyaliz hastalarına göre daha düşük saptandı (p=0,032).Çalışmamıza kabul edilen 80 hastanın 28'i eritropoetin tedavisi almıyordu. Eritropoetin tedavisi almayan hastalarda, alan hastalara göre PTH düzeyleri daha düşük saptandı (p=0,003). Total ve kümülatif EPO dozu ile PTH koreleydi (kk=0,429 ve 0,462). EPO dozu ile adenom sayısı ve adenom volümü ile de korelasyon saptanmıştır. Son bir yılda kullanılan total eritropoietin dozu, PTH düzeyi ve adenom volümünün yanı sıra, PTH'nın arttırdığı kemik yapım markerları olan alkalen fosfataz ve osteokalsin düzeyi ile de pozitif korelasyon göstermiştir.Ortalama PTH değerleri 496,5±439,7 pg/ml olarak bulundu ve adenom volümü ile PTH salgısı arasında pozitif korelasyon mevcuttu (p<0,001). Paratiroid otonom fonksiyon göstergesi olarak CaxPTH, CaxPTH/P, PTHxDevit, PTHxDevitxCa, PTHxDevitxCa/P gibi parametreler hesaplandı. Hesaplanan bu parametrelerin hepsi adenom volümüyle koreleydi.Tüm hastaların vitamin D düzeyleri ortalama 25,5±18,8 ng/ml olarak saptandı. KBY hastalarında 25-OH vitamin D konsantrasyonunun 30 ng/ml'den fazla olması önerilmektedir. Çalışma grubumuzda 20 hastanın 25-OH vitamin D düzeyi 30 ng/ml'nin üzerindeydi (%25).Tüm hastaların ortalama lumbar vertebra (L2-L4) T-skoru -1,15±1,46, femur boynu T-skoru -2,02±2,05, proksimal radius-ulna T-skoru -2,05±2,61, distal radius-ulna T-skoru -0,27±2,78 bulundu. Kemik mineral dansitesi ölçümleri hiperparatiroidinin derecesi ile korele değildi.

Abstract:
Secondary hyperparathyroidism is the most frequent hyperparathyroidism; manifested worst in chronic renal failure. Abnormalities of calcium, phosphorus and vitamin D metabolism leads to secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure.Hyperparathyroidism starts with accumulation of phosphorus with diminishing glomerular filtration rate. Phosphorus binds to calcium and decreases it. Decreasing calcium and impaired renal synthesis of active vitamin D stimulates parathormone. These conditions lead to parathyroid gland hyperplasia as renal failure progresses.We?ve recruited 20 patients followed in continuous ambulatory periton dialysis unit, 40 patients from hemodialysis unit and 20 patients with stage 4 end-stage renal disease (GFR 15-29 ml/dk). We performed parathyroid ultrasonography, biochemical and hematological tests, dual-X ray bone absorptiometry. Parathyroid volumes were calculated using the formula (a×b×c)×?/6. Total erythropoietin doses given in last one year were determined, approximate cumulative erythropoietin doses given from the begining were calculated in dialysis patients.Among 80 patients, 28 were not given erythropoietin. These patients had lower PTH levels compared to these on Epo treatment (p=0,003). Total and cumulative Epo doses were correlated with PTH level (kk=0,429 ve 0,462). Epo doses were also correlated with hyperplastic gland volumes and numbers. Total Epo doses in last year were positively correlated with alkalen phosphatase and osteocalcin.Mean PTH was 496,5±439,7 pg/ml which was correlated with gland size (p<0,001). In order to describe autonomous PTH secretion some parameters like CaxPTH, CaxPTH/P, PTHxDevit, PTHxDevitxCa, PTHxDevitxCa/P were calculated. All were correlated with gland sizes and also with total Epo doses.Mean 25-OH vitamin D level was 25,5±18,8 ng/ml. Only 20 patients (25%) had 25-OH vitamin D level above recommended level of 30 ng/ml. Mean T scores were -1,15±1,46 in lombar vertebrae (L2-L4), -2,02±2,05 in femoral neck, -2,05±2,61 in proximal radius-ulna and -0,27±2,78 in distal radius-ulna. BMD measurements were unrelated to the level of hyperparathyroidism.