Sedasyon altındaki bronkoskopi işlemlerinde üç farklı oksijenizasyon stratejisinin karşılaştırılması
Comparison of three different oxygenization strategies in bronchoscopy procedures under sedation
Yazar: SÜLEYMAN TAŞ
Danışman: PROF. DR. HİJA YAZICIOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Giriş ve Amaç: Ameliyathane dışı anestezi (ADA) uygulamarı içinde Fiberoptik bronkoskopi (FOB) ve Endobronşiyal ultrasonografi (EBUS) sıklıkla kullanılan ve hasta tolerasının az olduğu işlemlerdir. Bu işlemler genellikle hasta konforunu ve toleransını artırmak ve komplikasyon oranlarını azaltmak amacıyla sedasyon altında yapılmaktadır. Sedasyon altında yapılan bu işlemlerde hava yolunun bronkoskopist ile ortak kullanımı ve hava yoluna erişim zorluğu nedeniyle hava yolu güvenliği ve oksijenizasyon son derece önemli hale gelmektedir. Hastayı hipoksiden ve bu durumdan dolayı oluşacak komplikasyonlardan korumak için sedasyon sırasında hasta ihtiyacına uygun olarak oksijenizasyon stratejileri belirlenmelidir. Çalışmamızda FOB veya EBUS yapılan hastalarda işlem sırasında kullanılan üç farklı oksijenizasyon stratejisi (Nazal kanül, Yüksek akışlı nazal oksijen (HFNO) ve Modifiye nazal airway (MNA)) arasından en etkili ve güvenli yöntemin belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Bu tek merkezli prospektif klinik çalışmaya Ankara Bilkent Şehir Hastanesi Bronkoskopi Ünitesinde 1 Nisan 2023 ile 1 Temmuz 2023 tarihleri arasında, 18 yaş üzeri FOB veya EBUS yapılacak 276 hasta dahil edildi. Çalışmaya katılmak istemeyen, gebe olan, anestezik ilaçlara kullanım kontrendikasyonu olan, hemodinamik olarak stabil olmayan, periferik damar hastalığı olan, entübe olan, trakeostomisi olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. İşlem öncesi değerlendirme döneminde yaş, cinsiyet, boy, vücut ağırlığı, VKİ, ASA sınıflaması, yapılacak işlem, ek hastalık ve sigara kullanım durumu kaydedildi. Ayrıca hastalara STOP-BANG anketi ve FRAIL kırılganlık ölçeği yapıldı ve skorları kaydedildi. Hastalar kullanılan oksijenizasyon yöntemine göre Grup NK, Grup MNA ve Grup HFNO olarak gruplandırıldı ve sırasıyla 6 L/dk, 12 L/dk ve 60 L/dk % 100 O2 uygulandı. İşlem sırasında gelişen desatürasyon, şiddetli desatürasyon, gözlenen en düşük SpO2 değeri, O2 akış artırma, çene itme manevrası uygulama, orofarengeal airway uygulama, %100 O2 ile maske ventilasyon, entübasyon, işlem sırasında ve sonrasında gelişen komplikasyonlar, yapılan işleme ara verme zorunluluğu, işlemin tamamlanmadan sonlandırılması kayıt edildi. Sedasyon düzeyi BİS monitörü ile 60-80 arası olacak şekilde takip edildi . Derlenme ünitesi takiplerinde ise MAS kullanıldı, 9 puana ulaşan hastalar taburcu edildi.
Bulgular: NK, MNA ve HFNO grupları arasında sosyodemografik özellikler, klinik özellikler, FRAIL Kırılganlık Skoru ve STOP-BANG Skoru açısından anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Kilo ile desatürasyon gelişme durumu arasında anlamlı fark bulundu (p<0.001). Desatürasyon gelişen hastaların kilo ortalamaları daha yüksek idi. VKİ ile desatürasyon gelişme durumu arasında anlamlı fark bulundu (p<0.001). Desatürasyon gelişen hastaların VKİ ortalamaları daha yüksek idi. Desatürasyon gelişme durumu ile cinsiyet, yaş, boy ve sigara kullanımı arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Desatürasyon gelişme durumu ile diabetes mellitus, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar, KOAH, astım, akciğer kanseri, diğer akciğer hastalıkları arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Yaş ile şiddetli desatürasyon gelişme durumu arasında anlamlı fark bulundu (p<0.05). Şiddetli desatüre olan hastaların yaş ortalaması daha yüksek idi. Kilo ile şiddetli desatürasyon gelişme durumu arasında anlamlı fark bulundu (p<0.05). Şiddetli desatürasyon gelişen hastaların kilo ortalamaları daha yüksek idi. VKİ ile şiddetli desatürasyon gelişme durumu arasında anlamlı fark bulundu (p<0.05). Şiddetli desatürasyon gelişen hastaların VKİ ortalamaları daha yüksek idi. Şiddetli desatürasyon gelişme durumu ile cinsiyet, boy ve sigara kullanımı arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Şiddetli desatürasyon gelişme durumu ile diabetes mellitus, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar, KOAH, astım, akciğer kanseri, diğer akciğer hastalıkları arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). STOP-BANG Skoru ile desatürasyon gelişme durumu arasında anlamlı fark bulundu (p<0.05). Desatürasyon gelişen hastaların STOP-BANG Skoru yüksek olma oranları daha fazla idi. Desatürasyon gelişme durumu ile Kırılganlık ve ASA arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Şiddetli desatürasyon gelişme durumu ile Kırılganlık, STOP-BANG ve ASA Skorları arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). İşlem öncesi ölçülen SpO2 değerlerinde anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). İşlem sırasında ölçülen en düşük SpO2 değerinde anlamlı fark bulundu (p<0.001). Grup NK en düşük, Grup MNA en yüksek idi. Derlenme ünitesinde ölçülen SpO2 değerlerinde anlamlı fark bulundu (p<0.05). Grup MNA daha yüksek idi. Gruplar arasında işlem süreleri açısından anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). İşlem sırasında desatürasyon gelişme durumu açısından gruplar arasında anlamlı fark bulundu (p<0.001). Desatürasyon en yüksek Grup NK da , en düşük Grup MNA da idi. İşlem sırasında şiddetli desatürasyon gelişme durumun açısından gruplar arasında anlamlı fark bulundu (p<0.001). Şiddetli desatürasyon en yüksek Grup NK da, en düşük Grup MNA da idi. İşlem sırasında O2 akış artırma ihtiyacı açısından gruplar arasında anlamlı fark bulundu (p<0.001). O2 akış artırma ihtiyacı en yüksek Grup NK da , en düşük Grup MNA da idi. İşlem sırasında çene itme manevrası uygulama ihtiyacı açısından gruplar arasında anlamlı fark bulundu (p<0.001). Çene itme manevrası uygulama ihtiyacı en yüksek Grup NK da , en düşük Grup MNA da idi. İşlem sırasında orofarengeal airway uygulama ihtiyacı açısından gruplar arasında anlamlı fark bulundu (p<0.001). orofarengeal airway uygulama ihtiyacı en yüksek Grup NK da, en düşük Grup MNA da idi. İşlem sırasında desatürasyon kaynaklı işleme ara verme zorunluluğu açısıdan açısından gruplar arasında anlamlı fark bulundu (p<0.05). Grup MNA da işleme ara verme zorunluluğu bulunmadı. Yapılan çok değişkenli regresyon analizlerinde; NK (OR: 15.65; 95% CI: 7.36-33.2) ve HFNO grubunun (OR: 4.06; 95% CI: 2.03-8.12) MNA grubana göre desatürasyon açısından daha riskli olduğu görüldü. STOP-BANG skoru yüksek olan grubun düşük olan gruba göre (OR: 5.71; 95% CI: 1.59-20.5) desatürasyon açısından daha riskli olduğu görüldü. VKİ (OR: 1.07; 95% CI: 1.004-1.15) değeri yüksekliğinin desatürasyon açısından daha riskli olduğu gözlendi. Yapılan çok değişkenli regresyon analizlerinde; NK (OR: 31.71; 95% CI: 9.30-108.13) ve HFNO grubunun (OR: 11.37; 95% CI: 3.26-39.63) MNA gruba göre şiddetli desatürasyon açısından daha riskli olduğu görüldü. VKİ (OR: 1.08; 95% CI: 1.01-1.15) değerinin şiddetli desatürasyon açısından risk faktörü olduğu görülürken Yaş ve STOP-BANG skorunun şiddetli desatürasyon açısından bağımsız bir risk faktörü olmadığı gözlendi.
Sonuç: ADA uygulamarında özellikle de derin sedasyon gereken bronkoskopik işlemlerde desatürasyon ve sonrasında yapılan müdahale sayısını belirgin şekilde azaltan Modifiye nazofarengeal oksijen araçlarının daha başarılı olduğunu gördük.
İşlem sırasında gelişen desatürasyon ve sonrasında yapılan müdahale ihtiyacı yaş, kırılganlık, ASA sınıflaması, akciğer hastalığı, sigara kullanımı gibi nedenlerle değişmeyip, OSAS riski ve VKİ yüksekliği ile artmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Fiberoptik bronkoskopi (FOB), Endobronşiyal ultrasonografi (EBUS), yüksek akış nazal oksijen (HFNO), modifiye nazofarengeal airway (MNA)

Abstract:
Introduction and Aim: Fiberoptic bronchoscopy (FOB) and Endobronchial ultrasonography (EBUS) are frequently used in non-operating room anesthesia (ADA) procedures and are procedures for which patient tolerance is low. These procedures are generally performed under sedation in order to increase patient comfort and tolerance and minimize compliment rates. In these procedures under sedation, airway safety and oxygenation become extremely important due to shared use of the airway with the bronchoscopist and difficulty in accessing the airways. In order to protect the patient from hypoxia and its effects on the body, oxygenation should be changed according to the patient's needs during sedation. In our study, the method of determining the most effective and safe method among three different oxygenation strategies (Nasal cannula, High flow nasal oxygen (HFNO) and Modified nasal airway (MNA)) used during the magnetic procedure using FOB or EBUS is used.
Materials and Methods: In this single-center prospective clinical study, 276 patients over the age of 18 who would undergo FOB or EBUS at Ankara Bilkent City Hospital Bronchoscopy Unit between April 1, 2023 and July 1, 2023 were included. Patients who  did not want to participate in the study, were pregnant, had contraindications to the use of anesthetic drugs, were hemodynamically unstable, had peripheral vascular disease, were intubated, or had a tracheostomy were not included in the study. During the pre-procedure evaluation period, age, gender, height, body weight, BMI, ASA classification, procedure to be performed, comorbidities and smoking status were recorded. In addition, the STOP-BANG questionnaire and the FRAIL fragility scale were administered to the patients and their scores were recorded. Patients were grouped as Group NK, Group MNA and Group HFNO according to the oxygenation method used, and 100% O2 was applied at 6 L/min, 12 L/min and 60 L/min, respectively. Desaturation developed during the procedure, severe desaturation, lowest SpO2 value observed, need to increase O2 flow, jaw thrust maneuver application, oropharyngeal airway application, mask ventilation with 100% O2, intubation, complications developed during and after the procedure, necessity to interrupt the procedure, Termination before completion were recorded. The sedation level was kept between 60 and 80 with a BIS monitor. MAS was used in recovery unit follow-ups, and patients who reached 9 points were discharged.
Results: There was no significant difference between the NK, MNA and HFNO groups in terms of sociodemographic characteristics, clinical features, FRAIL Frailty Score and STOP-BANG Score (p>0.05). A significant difference was found between weight and desaturation development status (p<0.001). The average weight of patients who developed desaturation was higher. A significant difference was found mbetween BMI and desaturation development status (p<0.001). The average BMI of patients who developed desaturation was higher. There was no significant difference between desaturation development status and gender, age, height and smoking (p>0.05). There was no significant difference between desaturation development status and diabetes mellitus, hypertension, cardiovascular diseases, COPD, asthma, lung cancer and other lung diseases (p>0.05). A significant difference was found between age and the development of severe desaturation (p<0.05). The average age of patients with severe desaturation was higher. A significant difference was found between weight and severe desaturation (p<0.05). The average weight of patients who developed severe desaturation was higher. A significant difference was found between BMI and severe desaturation (p<0.05). The average BMI of patients who developed severe desaturation was higher. There was no significant difference between the development of severe desaturation and gender, height and smoking (p>0.05). There was no significant difference between the development of severe desaturation and diabetes mellitus, hypertension, cardiovascular diseases, COPD, asthma, lung cancer and other lung diseases (p>0.05). A significant difference was found between STOP-BANG Score and desaturation development status (p<0.05). Patients who developed desaturation were more likely to have high STOP-BANG Scores. There was no significant difference between desaturation development status and Frailty and ASA (p>0.05). There was no significant difference between the development of severe desaturation and Frailty, STOP-BANG and ASA Scores (p>0.05). There was no significant difference in SpO2 values measured before the procedure (p>0.05). A significant difference was found in the lowest SpO2 value measured during the procedure (p<0.001). Group NK was the lowest, Group MNA was the highest. A significant difference was found in SpO2 values measured in the recovery unit (p<0.05). Group MNA was higher. There was no significant difference between the groups in terms of procedure times (p>0.05). There was a significant difference between the groups in terms of desaturation development during the procedure (p<0.001). Desaturation was highest in Group NK and lowest in Group MNA. There was a significant difference between the groups in terms of severe desaturation during the procedure (p<0.001). Severe desaturation was highest in Group NK and lowest in Group MNA. There was a significant difference between the groups in terms of the need to increase O2 flow during the procedure (p<0.001). The need for O2 flow increase was highest in Group NK and lowest in Group MNA. There was a significant difference between the groups in terms of the need to apply a jaw thrust maneuver during the procedure (p<0.001). The need to perform chin thrust maneuver was highest in Group NK and lowest in Group MNA. There was a significant difference between the groups in terms of the need for oropharyngeal airway application during the procedure (p<0.001). The need for oropharyngeal airway application was highest in Group NK and lowest in Group MNA. A significant difference was found between the groups in terms of having to interrupt the procedure due to desaturation during the procedure (p<0.05). The process was not interrupted in Group MNA. In the multivariate regression analyses; NC (OR: 15.65; 95% CI: 7.36-33.2) and HFNO groups (OR: 4.06; 95% CI: 2.03-8.12) were found to be at higher risk for desaturation than the MNA group. It was observed that higher BMI (OR: 1.07; 95% CI: 1.004-1.15) value was more risky in terms of desaturation. In the multivariate regression analyses; NC (OR: 31.71; 95% CI: 9.30-108.13) and HFNO groups (OR: 11.37; 95% CI: 3.26-39.63) were found to be at higher risk for severe desaturation than the MNA group. While BMI (OR: 1.08; 95% CI: 1.01-1.15) value was observed to be a risk factor for severe desaturation, it was observed that age and STOP-BANG score were not independent risk factors for severe desaturation.
Conclusion: We have seen that Modified nasopharyngeal oxygen devices are more successful in ADA applications, especially in bronchoscopic procedures that require deep sedation, as they significantly reduce the number of desaturations and subsequent interventions.
Desaturation that develops during the procedure and the need for subsequent intervention do not change due to reasons such as age, frailty, ASA classification, lung disease, smoking, and increase with the risk of OSAS and high BMI.
Keywords: Fiberoptic bronchoscopy (FOB), Endobronchial ultrasonography (EBUS), high flow nasal oxygen (HFNO), modified nasopharyngeal airway (MNA)