İleri yaş gelişimsel kalça displazisi hastalarında uyguladığımız cerrahi tedavi seçenekleri ve sonuçlarımız
Evaluation of surgical outcome and technics in advanced age patients with developmental hip dysplasia.
Yazar: ÖZGÜR ÇİÇEKLİ
Danışman: PROF. DR. METİN DOĞAN
Sağlık Bakanlığı / Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
ÖZET

Giriş:
Gelişimsel kalça displazisi(GKD),  çocukluk çağının en önemli ve tedavisi  en tartışmalı ortopedik hastalıklarından birisidir. Hastanın yaşına ve  kalça ekleminin durumuna göre pek çok tedavi yöntemi uygulanmaktadır. Asetabulumun yeterli fizyolojik gelişiminin sağlanabilmesi için femur başının asetabuluma konsantrik redüksiyonu ve baş ile asetabulum arasındaki uyumun tam olması gerekir. Bu çalışmada ileri yaş GKD'li hastalarda yaptığımız cerrahi tedaviler , fonksyonel ve radyolojik sonuçları ile karşılaştırılması ve cerrahi tedavi seçeneklerinin ortaya konulması amaçlanmaktadır.

Hastalar ve yöntem:
Gelişimsel kalça displazisi nedeniyle 2002  ve 2009 yılları arasında 4 yaş ve üzerinde ameliyat edilen ve son kontrolleri yapılabilen 27 olguyu (38 kalça)  değerlendirmeye aldık. Hastaların 22'si (%81.4) kız, 5'i (%18.6) erkekti. Çalışmaya dahil edilen hastaların 5' inde sağ, 11' inda sol ve 11' inde bilateral kalça tutulumu vardı. Hastaların cerrahi uygulama esnasındaki ortalama yaşı 10 yaş 3 aydı ( 4yaş 3 ay- 30 yaş arası). Hastaları yaş grubu olarak 2 grup altında inceledik. 1. Grupta  4 ila 8 yaş arası opere edilen haslatar,  2. Grupta  8 yaş sonrası opere edilen hastaları inceledik.

Hastaların değerlendirilmesi radyolojik olarak asetabuler indeks, CE açısı, Tönnis sınıflandırması, Severin sınıflandırma sistemi, Ömeroğlu sınıflandırma sistemi kullanılarak yapıldı. Klinik  olarak McKay ve IOWA kalça skorlaması kullanılarak değerlendirildi. Dejenerasyon Boyer' e göre saptanırken, femur başı avasküler nekroz için Kalamchi-MacEwen kriterleri kullanıldı.

Bulgular :

Çalışmaya dahil edilen olguların en son takipteki yaş ortalaması 14.4 (7 yaş 6 ay ile 33 yaş arası) olarak saptandı.  Hastaların  cerrahi sonrası ortalama takip süresi  4 yıl  4 ay olarak bulundu( 1 yıl 1 ay –8 yıl arası). Ameliyat sonrası son kontrolde ortalama CE açısı 32.81 olarak saptandı. Hastaların ameliyat öncesi asetabuler indeks (Aİ) ortalama değeri 37.97 iken, ameliyat sonrası Aİ ortalama değerinin 19.92 ye düştüğü gözlendi.  36 kalça ameliyat sonrası Tönnis 1 iken 2'si tip 2 idi. Çalışmamızda ameliyattan sonra hastaların Severin sınıflandırmasına göre dağılımı: evre 1 olarak 15 (%39)kalça, evre 2 olarak 21(%55) kalça ve evre 3 (%6)olarak 2 kalça  saptandı. Tedavi sonrası Grup 1 deki değerlendirmelerden 10 kalça evre 1 ve 9 kalça evre 2  ; Grup 2 den ise 5 kalça evre 1 , 12 kalça evre 2 ve 2 kalça evre 3  olarak saptandı. Totalde 36 kalçada (%94) mükemmel ve iyi sonuç, 2 kalçada (%6) orta dereceli sonuç elde edilmiştir. Ömeroğlu değerlendirme sistemine göre 27(%71) hastada iyi, 9 (%24)kalçada orta ve 2(%5) kalçada kötü sonuç saptadık.
MacKay sınıflandırmasına göre klinik olarak %85 mükemmel ve iyi sonuç ,   IOWA kalça skorlamasına göre tedavi sonrası değerlendirilmelerinde ortalama skor 93.736(75-98) ve %98 oranında mükemmel ve iyi sonuç elde edildi. Boyer ' e göre  12(%32) kalçada evre 0 , 19(%50) kalça evre 1, 6(%16) kalçada evre 2, 1(%2) kalça evre 3 saptandı. Kalamchi-MacEwen ' e göre  22(%58) kalçada evre 0, 6(%16) kalçada evre 1, 2(%5) kalçada evre 2, 3(%8) kalçada evre 3 ve 5(%13) kalçada evre 4 osteonekroz  saptandı.

Tartışma ve sonuç:
Geç tanı almış ileri yaş GKD olgularında, aynı operasyonda yapılan açık redüksyon, femoral kısaltma ve uygun pelvik osteotomi ile asetabuler yetmezliği düzeltici osteotomiler başarıyla uygulanabilmekte ve iyi klinik ve radyolojik sonuçlar verebilmektedir.

 Periasetabuler osteotomiler , desteklerle eklem yüzünü şekillendiren osteotomiler, asetabulum alanını şekillendiren osteotomiler ve eklem yüzünü mediale kaydıran osteotomiler uygun hastalarda başarıyla uygulanabilmektedir. Gerekli hastalarda femur başı konsantrik redüksyonu elde edebilmek için kombine ameliyatları uygulamak gerekmektedir. 
Daha erken yaşlarda(Grup 1) ameliyat edilen hastaların , daha geç yaşta ameliyat edilen hastalara(Grup 2) göre kalçaların radyolojik sonuçları, asetabulum ve proksimal femur gelişimi ve remodalizasyonu ile klinik ve fonksyonel sonuçları daha iyidir.

Abstract:
SUMMARY

Introduction:
Developmental dysplasia of the hip is  one of  most important problem in childhood and treatment is still dabate. There are many treatment options due to patient age and type of hip joint. Femoral head should be in consantric reduction with acetabulum and  femoral head and acetabulum should be in harmony for physiologic acetabular development. 
This retrospective study was aimed to determine the efficacy of surgical treatment, functional  and radiographic outcome ,  and to determine surgical treatment options associated with children of late onset developmental dysplasia of the hip.

 Patients and Method:
In this study we revived the results of the over 4 age onset DDH in 38 hips of 27 patients who had been operated between 2002 and 2009.  There  were 22 female(%81.4) and 5 male(18.6) patients with 5 right, 11 left and 11 bilateral hip involvement. Patients age at the operation time was 10 year 3 months(range 4 years3 months-30 years). Patients analysed in two groups for age. Patients at the operation time was between 4 and 8 analysed in Group 1, after 8 years operation time in Group 2.
Radiographic  outcomes  was evaluated according to acetabular index, CE angle, Tönnis , Severin and Ömeroğlu classification system. Clinical evaluation was made by McKay and IOWA hip scores. Dejenerative changes was evaluated according to Boyer and avascular necrosis according to Kalamchi-MacEwen.

Results :
Patients age at the last follow  time was 14.4(range7 year6 months-33years). The awarage follow-up was 4 years and 4 month (range 13 months-8 years). The avarage CE angle was 32.81 at last follow-up. While the mean acetabular index was 37.97 preoperatively, at the last follow-up it was 19.92. According to Tönnis criteria 36 hips were type 1 and 2 hips were      type 2 . According to Severin classification 15 (%39) hips were class 1, 21(%55) hips class 2 and 3(%6) hips were class 3.  While at the last follow up 10 hips were class 1 and 9 hips were class 2 in Group 1,  5 hips were class 1, 12 hips class 2 and 2 hips were class 3 in Group 2.  Thirty six  hips(%94)  had an excelent and good result, two hips(%6) had an fair result by Severin criteria. According to Ömeroğlu radiographic classification system 27 hips(%71) were  good , 9 hips were  fair and 2 hips (%5) had a poor result.
According to McKay clinical outcome 85 percent of hips was excellent and good result. Avarage hip score by IOWA was 93.736(range 75-98) and 98 percent of hips was excellent and good result . Degeneration evaluated with Boyer system and there were 12 hips(%32) grede 0, 19 hips(%50) grade 1, 6 hips(%16) grade 2 and 1 hip (%2) grade 3.  According to Kalamchi-MacEwen 22 hips(%58) were type 0 ( no avascular necrosis), 6 hips(%16) were type 1, 2 hips (%5) type 2, 3 hips (%8) type 3 and 5 hips (%13) were type 4 osteonecrosis.

Discussion:
We suggest that a one stage operative procedure consisting of open reduction, femoral shortening and pelvik osteotomy for late onset diagnosed or older child can result in good clinical and radiographic outcome,  and  we use this procedure successfully.
Various acetabuloplasties such as periacetabular osteotomies, extraarticular grafting acetabuloplasty,  innominate osteotomies and  medialization (Chiari) osteotomies can apply successfully for appropriate patients. We should apply combined operation tecniches for concentric reduction in necessary patients.

Patients with early age at operation time (Group 1) had better radiographic, clinical and functional result,  and better proximal femoral development and acetabular remodeling than late age at operation time(Group 2).