Semisirküler kanal defektlerinde kullanılan tamir yöntemlerinin analizi ve uzun dönem sonuçları
Analysis and long-term results of repair methods used in semicular canal defects
Yazar: MURAT GENCER
Danışman: DOÇ. DR. İLKER BURAK ARSLAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Tepecik Eğt. ve Arş. Hast. / Kulak Burun Boğaz ve Baş-Boyun Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Kulak Burun ve Boğaz = Otorhinolaryngology (Ear-Nose-Throat)
Dizin: Baş itme testi = Head impulse test ; Fistül = Fistula ; Kolestatoma = Cholesteatoma ; Kulak hastalıkları = Ear diseases ; Kulak-burun-boğaz hastalıkları = Otorhinolaryngologic diseases ; Mastoidektomi = Mastoidectomy ; Semisirküler kanal = Semicircular canals ; Vestibüler sistem = Vestibular system

Özet:
Amaç: Kolesteatoma bağlı semisirküler kanal (SSK) defekti genellikle geç dönemde orta çıkan kolesteatomlu kronik otitin önemli bir komplikasyonudur. SSK defekti olan hastaların yaklaşık %90'ında bu defekt lateral semisirküler kanal (LSSK) üzerinde ortaya çıkmaktadır. Semptomlar ve klinik muayene hastalığa spesifik değildir. Kolesteatoma sekonder ortaya çıkan labirent fistülünün tedavisi tartışmalıdır. Bununla ilgili olarak literatürde iki yaklaşım tanımlanmıştır: birincisi, labirenti açmaktan kaçınmak için kolesteatom matriksini geçici veya kalıcı olarak fistülün üzerinde bırakmak, ikincisi matriksi aynı seans da fistül üzerinden çıkarmaktır. Bu çalışma da kolesteatom nedeniyle timpanomastoidektomi cerrahisi uyguladığımız ve semisirküler kanal defekti saptadığımız 32 hastanın uzun dönem sonuçlarını analiz ettik. Hastaların klinik muayeneleri, preoperatif ve postoperatif odyometri, preoperatif bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG), video head impulse test (VHIT) sonuçlarını ve baş dönmesi handikap indeks verilerini değerlendirdik. Çalışmamızın amacı, operasyon sırasında defekt tamiri yapılan hastaların postoperatif dönemde elde edilen işitme, VHIT ve baş dönmesi handikap indeksi sonuçlarının sunulmasıdır. Ayrıca çalışmada defekt tamiri yapmak için kullanılan materyallerin elde edilen sonuçlara göre üstünlüklerinin tartışılması hedeflendi.
Gereç ve Yöntem:
Çalışma retrospektif ve kesitsel olarak Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi Kliniği'nde kolesteatom nedeniyle timpanomastoidektomi operasyonu yapılan labirent fistülü saptadığımız 32 hasta dahil edilerek yapılmıştır. Hastaların 20'si retrospektif olarak analiz edilirken, 12'si Mart 2020 tarihinden itibaren operasyon öncesi VHIT testleri yapılarak çalışmaya dahil edildiler.
Çalışmaya dahil edilen hastaların demografik verileri, başvuru sırasındaki otoendoskopik kulak zarı görüntüleri kayıt altına alındı. Hastalar odyometrik inceleme ve ince kesit yüksek çözünürlüklü temporal BT ile değerlendirildi. BT'de ve klinik muayenemiz sonucunda labirent fistül şüphesi olan hastalarda VHIT ile değerlendirme yapıldı. Bu hastalarda Baş Dönmesi Handikap İndeksi ile yaşam kalite indeksleri ortaya konuldu. Odyometrik veriler saf ses ortalamaları (SSO), 500-1000-2000-4000 Hz kemik yolu (KY) ölçümü olarak kaydedildi. Hastaların fistülleri Dornhoffer ve Milewski sınıflamasına göre sınıflandırıldı. Operasyon sırasında yağ, fasya, perikondriyum, kartilaj ve/veya kemik talaş fistül tamiri için kullanıldı.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilenlerin 14'ü erkek, 18'i kadın hastaydı. Hastaların ortalama yaşı 40'dı (10-68+16,97 yıl). Hastaların 19'unun sağ kulağında, 13'ünün sol kulağında SSK defekti mevcuttu. Ortalama 45 ay (4-141+45,96 yıl) takip edildiler. Kolesteatom 13 hastada attik bölgede, 18 hastada hem attik hem de pars tensa bölgesinde ve 1 hastada sadece pars tensa bölgesinde yerleşmekteydi. 32 hastadan 31'inde (%96) labirent kemik kanalında defekt BT ile saptanabildi. 5 hastada tip 1, 23 hastada tip 2, 4 hastada tip 3 SSK fistül izlendi. Hastaların geliş şikayetler arasında fistül tiplerine göre anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05). Postoperatif KY SSO değerleri labirent fistül tiplerinde istatistiksel olarak benzerdi (p>0.05). Grup içi karşılaştırmalara göre Tip-2 fistül postoperatif KY SSO değerleri istatistiksel olarak preoperatif değerlerden düşüktür (p<0.05). Greft materyali olarak yağ ve fasya kullanılan grubun postoperatif KY SSO değerleri, preoperatif değerlerine göre diğer greft materyal gruplarıyla karşılaştırıldığında istatiksel olarak daha düşüktü. VHIT yapılan toplam 32 hastanın postoperatif dönemde 29'unda normal sınırlarda kazanç elde edilirken, 3 hastada ise kazanç kaybı mevcuttu. Postoperatif fiziksel, duyusal, fonksiyonel ve toplam handikap indeksi değerleri istatistiksel olarak preopearatif değerlerden düşüktür (p<0,05).
Sonuç:
Kolesteatom cerrahisinde SSK fistülünün matriks çıkarıldıktan sonra hemen tamir edilmesini, işitme ve vestibüler fonksiyonların oldukça yüksek oranda korunduğu, hastaların VHIT, Baş Dönmesi Handikap İndeksi ve yaşam kalite indekslerinde belirgin iyileşmeye yol açan güvenli bir yöntem olarak saptadık.Perikondriyum ile yağ ve fasya kullanılan hastalarda KY işitme eşiklerindeki yükselme bu iki greft materyalinin kullanımını desteklemektedir.

Abstract:
Objective: Semicircular canal (SCC) defect due to cholesteatoma is an important complication of chronic otitis media with cholesteatoma, which usually occurs in the late period. In approximately 90% of patients with SCC defect, this defect occurs on the lateral semicircular canal (LSC). Symptoms and clinical examination are not specific to the disease. The treatment of labyrinth fistula secondary to cholesteatoma is controversial. Regarding this, two approaches have been described in the literature: the first is to leave the cholesteatoma matrix on the fistula temporarily or permanently to avoid opening the labyrinth, and the second is to remove the matrix from the fistula in the same session. In this study, we analyzed the long-term results of 32 patients who underwent tympanomastoidectomy for cholesteatoma and found a semicircular canal defect. We evaluated patients' clinical examinations, preoperative and postoperative audiometry, preoperative computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), video head impulse test (VHIT) results, and dizziness handicap index data. The aim of our study is to present the postoperative hearing, VHIT and vertigo handicap index results of patients who underwent defect repair during the operation. In addition, it was aimed to discuss the superiority of the materials used for defect repair according to the results obtained in the study.
Materials and Methods: The study was carried out retrospectively and cross-sectionally by including 32 patients with labyrinthine fistula who underwent tympanomastoidectomy for cholesteatoma in the Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, Health Sciences University Izmir Tepecik Training and Research Hospital. While 20 of the patients were analyzed retrospectively, 12 of them were included in the study by performing preoperative VHIT tests as of March 2020.
Demographic data of the patients included in the study and otoendoscopic tympanic membrane images at the time of admission were recorded. Patients were evaluated with audiometric examination and thin-section high-resolution temporal CT.
Patients with suspected labyrinthine fistula on CT and as a result of our clinical examination were evaluated with VHIT. In these patients, the Dizziness Handicap Index and quality of life indices were determined. Audiometric data were recorded as pure tone averages (PTA), 500-1000-2000-4000 Hz bone conduction (BC) measurement. The fistulas of the patients were classified according to the Dornhoffer and Milewski classification. During the operation, fat, fascia, perichondrium, cartilage and/or bone chips were used for fistula repair.
Results: Of those included in the study, 14 were male and 18 were female. The mean age of the patients was 40 years (10-68+16.97 years). There were SCC defects in the right ear of 19 patients and in the left ear of 13 patients. They were followed up for an average of 45 months (4-141+45.96 years). Cholesteatoma was located in the attic region in 13 patients, in both the attic and pars tensa regions in 18 patients, and only in the pars tensa region in 1 patient. Defects in the labyrinth bone canal could be detected by CT in 31 of 32 patients (96%). Type 1 SCC fistula was observed in 5 patients, type 2 in 23 patients, and type 3 SCC fistulas in 4 patients. There was no significant difference between patients' presentation complaints according to fistula types (p>0.05). Postoperative BC PTA values were statistically similar in labyrinth fistula types (p>0.05). According to in-group comparisons, postoperative BC PTA values for Type-2 fistula were statistically lower than preoperative values (p<0.05). The postoperative BC PTA values of the group in which fat and fascia were used as graft material were statistically lower compared to the other graft material groups according to their preoperative values. In the postoperative period, 29 of 32 patients who underwent VHIT had normal gains, while 3 patients had a loss of gain. Postoperative physical, sensory, functional and total handicap index values were statistically lower than preoperative values (p<0.05).
Conclusion: In cholesteatoma surgery, we have determined that the immediate repair of the SCC fistula after the matrix is removed is a safe method in which hearing and vestibular functions are highly preserved, leading to significant improvement in the VHIT, Dizziness Handicap Index, and quality of life indexes of the patients. The increase in BC hearing thresholds in patients using perichondrium and fat and fascia supports the use of these two graft materials.