Cerrahi tedavi yapılan pelvis ve asetabulum kırıklarında kan yönetimi
Blood management in surgically treated pelvis and acetabulum fractures
Yazar: EMRE SÖNMEZ
Danışman: DOÇ. DR. ÖZHAN PAZARCI
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Adana Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Amaç: Anemi, kritik travma hastalarında perioperatif ve postoperatif dönemde sık karşılaşılan önemli bir sorundur. Pelvis ve asetabulum kırıkları yüksek enerjili travmalardır ve hastalarda sıklıkla masif kanamaya neden olarak hastaları postoperatif anemiye maruz bırakır, hücresel iyileşmeyi bozar. Eritrosit transfüzyonu travma hastalarında, cerrahi uygulanacak hastalarda anemi tedavisi amaçlı preoperatif ve perioperatif dönemde sıklıkla kullanılır. Eritrosit transfüzyonu hastalarda morbiditeyi, maliyeti ve yatış süresini belirgin olarak uzatmaktadır. Çalışmamızda cerrahi tedavi yapılan pelvis ve asetabulum kırıklarında kan yönetimi ve maliyet analizinin kapsamlı olarak sunulması amaçlandı.

	Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda pelvik halka kırığı ve asetabulum kırığı bulunan 84 hastanın verileri retrospektif olarak analiz edildi. 18 yaş altı, antikoagülan ilaç kullananlar, perkütan cerrahi veya external fiksasyon yapılanlar, hormon tedavisi alanlar ve deprem yaralanması olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya alınan 84 hasta kırık tiplerine göre anterior, posterior veya kombine insizyon ile usulüne uygun opere edildi. Gerekli olduğunda intraop kanama miktarına veya postop hemoglobin değerine göre kan transfüzyonu uygulandı. Hastaların verilerine ulaşıldıktan sonra hastalar kırık tiplerine, insizyon şekillerine, eşlik eden organ ve ekstremite yaralanmalarına, traneksamik asit infüzyonuna ve operasyona alınma zamanına göre gruplandırılıp kanama, kan transfüzyonu ve maliyet analizi yapıldı.

	Bulgular: Serimizdeki hasta gruplarına baktığımızda yaş ortalaması 43,81 olup erkek/kadın oranı 4,5/1 idi. Yaş gruplarından 50-60 yaş arası hastalarda intraop kanama miktarı ve yatış maliyeti istatistiksel olarak anlamlı yüksek idi.49 hastada asetabulum, 29 hastada pelvis, 6 hastada kombine kırık mevcuttu. Pelvis kırıklarında ortalama 3,97, asetabulum kırıklarında ortalama 2,51 ünite, kombine kırıklarda 5,67 ünite kan transfüzyonu yapılmış olup kombine kırıklarda istatistiksel olarak anlamlı yüksekti. Pelvis kırık tiplerinden izole iliak kanat kırığı grubunda transfüze edilen kan ve maliyeti diğer pelvis kırık tiplerine göre anlamlı düşüktü. Asetabulum kırık tiplerinden posterior duvar kırıkları grubunda kullanılan kan ürünü miktarı ve maliyeti diğer asetabulum kırık tiplerinden istatistiksel olarak anlamlı düşüktü. Her iki kolonu ilgilendiren asetabulum kırıklarında ise diğer kırık tiplerine göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek idi. Anterior ve posterior insizyon grupları arasında kan kullanımı, ameliyat süresi ve maliyetler açısından istatistiksel bir anlamlı fark görülmedi. Kombine insizyon yapılan hastalarda operasyon süresi ve kullanılan kan miktarı istatistiksel olarak anlamlı yüksek idi. Preop traneksamik asit infüzyonu yapılan hastalarda kontrol grubuna göre ameliyat süresi ve kullanılan kan ürünü miktarı istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu. Çalışmamızdaki hastalardan yoğun bakım yatışı olanlarda kullanılan kan ürünü miktarı ve ameliyat süresi servis takipli hastalara kıyasla istatistiksel olarak anlamlı yüksekti. Erken (ilk 48 saat) opere edilen hastalarda yatış süresi ve yatış maliyeti geç opere edilen gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düşük görüldü.
	Sonuç: Pelvis ve asetabulum kırıkları yaralanmanın gerçekleştiği andan taburculuk zamanına kadar hemodinamik açıdan takip edilmesi gereken yüksek enerjili travmalardır. Cerrahi tedavi yapılan kırıklar özellikle kanama olasılığının fazla olduğu kırıklardır. Bu kanamaya bağlı olarak ameliyat süresi ve hastanede yatış süresi uzayabilir. Serimizdeki pelvis ve asetabulum kırıklarında diğer travmalardaki gibi en sık ihtiyaç duyacağımız kan grupları A Rh + , 0 Rh + ve B Rh+ olarak görülmekte ve bu kan gruplarına ihtiyaç daha fazladır. Özellikle yüksek enerjili travmaların çok görüldüğü bölgelerdeki büyük travma hastanelerinde bu stoklar arttırılmalı olası bir yaralanmada ve operasyonda hazırlıklı olunmalıdır. Çalışmamızda görüldü ki pelvis ve asetabulum kırıklarında kan ihtiyacı ve maliyeti kırık tiplerine, insizyon sayısına, eşlik eden ek yaralanmalara göre ve yaş gruplarına göre değişkenlik göstermekte ve ciddi kan transfüzyon ihtiyacı gerekebilmektedir. Traneksamik asit kullanımı günümüzde artroplasti ve vertebraplasti ameliyatlarında sıkça kullanılmaktadır. Kanama ve kan transfüzyonunu azalttığına yönelik birçok çalışma mevcuttur, ancak majör travmalarda etkinliği konusunda yeterli çalışma yoktur. Bizim çalışmamızda traneksamik alan hasta grubunda ameliyat süresini ve kan transfüzyonu oranlarını kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı ölçüde azalttığı görüldü. Çalışmamızın güçlü yönleri olarak; pelvis kırıklarında en önemli mortalite sebebi olan kanamanın ve buna bağlı gerçekleşen kan transfüzyonunun kapsamlı bir şekilde hasta gruplarında analizinin yapılması, tek bir merkezde, tek cerrah tarafından opere edilen hastaların analiz edilmesi ve aynı zamanda maliyet analizinin yapılması olarak düşünmekteyiz. Literatürde kan transfüzyonu ve maliyet analizi yapılan bu kadar kapsamlı bir çalışma bulunmamaktadır, bu yönden literatüre katkı sağladığımızı düşünüyoruz.

Anahtar Kelimeler: Pelvis Kırığı, Asetabulum Kırığı, Kanama, Kan Transfüzyonu, Traneksamik Asit, Maliyet, Erken Operasyon, Kırık Tipleri.

Abstract:
Purpose: Anemia is an important problem frequently encountered in critical trauma patients in the perioperative and postoperative periods. Pelvis and acetabulum fractures are high-energy traumas and often cause massive bleeding in patients, exposing them to postoperative anemia and impairing cellular healing. Erythrocyte transfusion is frequently used in the preoperative and perioperative periods for the treatment of anemia in trauma patients and patients undergoing surgery. Erythrocyte transfusion significantly prolongs morbidity, cost and length of stay in patients. Our study aimed to comprehensively present blood management and cost analysis in surgically treated pelvis and acetabulum fractures.

	Materials and Methods: In our study, the data of 84 patients with pelvic ring fractures and acetabular fractures were analyzed retrospectively. Patients under 18 years of age, those using anticoagulant medication, those undergoing percutaneous surgery or external fixation, those receiving hormone therapy, and patients with earthquake injuries were excluded from the study. 84 patients included in the study were operated according to the procedure with anterior, posterior or combined incisions, depending on their fracture types. When necessary, blood transfusion was applied according to the amount of intraoperative bleeding or postoperative hemoglobin value. After the data of the patients were obtained, the patients were grouped according to their fracture types, incision types, accompanying organ and extremity injuries, tranexamic acid infusion and time of operation, and bleeding, blood transfusion and cost analysis were performed.

	Results: When we look at the patient groups in our series, the average age was 43.81 and the male/female ratio was 4.5/1. Among the age groups, the amount of intraoperative bleeding and the cost of hospitalization were statistically significantly higher in patients between the ages of 50 and 60. There were acetabulum fractures in 49 patients, pelvis fractures in 29 patients, and combined fractures in 6 patients. An average of 3.97 units of blood was transfused in pelvic fractures, 2.51 units in acetabular fractures, and 5.67 units in combined fractures, and this was statistically significantly higher in combined fractures. Among the pelvic fracture types, the blood transfused and its cost in the isolated iliac crest fracture group were significantly lower than other pelvic fracture types. The amount and cost of blood products used in the posterior wall fracture group, one of the acetabular fracture types, were statistically significantly lower than the other acetabular fracture types. In acetabular fractures involving both columns, it was statistically significantly higher than other fracture types. There was no statistically significant difference between the anterior and posterior incision groups in terms of blood use, surgery time and costs. Operation time and amount of blood used were statistically significantly higher in patients who underwent combined incision. In patients who received preoperative tranexamic acid infusion, the duration of surgery and the amount of blood products used were found to be statistically significantly lower compared to the control group. Among the patients in our study who were hospitalized in intensive care, the amount of blood products used and the duration of surgery were statistically significantly higher compared to patients who were followed up in the ward. The length of stay and cost of hospitalization in patients who were operated on early (in the first 48 hours) were statistically significantly lower than in the late-operated group.

	Conclusion: Pelvis and acetabulum fractures are high-energy traumas that need to be monitored hemodynamically from the moment the injury occurs until the time of discharge. Fractures that require surgical treatment are especially fractures where the possibility of bleeding is high. Depending on this bleeding, the duration of surgery and hospital stay may be prolonged. In the pelvis and acetabulum fractures in our series, as in other traumas, the blood groups we will need most frequently are A Rh +, 0 Rh + and B Rh +, and these blood groups are needed more. Especially in large trauma hospitals in regions where high-energy traumas are common, these stocks should be increased and prepared in case of a possible injury or operation. In our study, it was seen that blood need and cost in pelvis and acetabulum fractures vary according to fracture types, number of incisions, accompanying additional injuries and age groups, and serious blood transfusion may be required. The use of tranexamic acid is frequently used in arthroplasty and vertebraplasty surgeries today. There are many studies showing that it reduces bleeding and blood transfusion, but there are not enough studies on its effectiveness in major traumas. In our study, it was observed that the surgery time and blood transfusion rates were reduced statistically significantly in the patient group receiving tranexamic compared to the control group. As the strengths of our study; We think of it as conducting a comprehensive analysis of bleeding, which is the most important cause of mortality in pelvic fractures, and the resulting blood transfusion in patient groups, analyzing patients operated on by a single surgeon in a single center, and also conducting a cost analysis. There is no such comprehensive study in the literature that analyzes blood transfusion and cost. We think that we have contributed to the literature in this respect.

Keywords: Pelvis Fracture, Acetabulum Fracture, Bleeding, Blood Transfusion, Tranexamic Acid, Cost, Early Operation, Fracture Types.