Endometrial karsinogenezde östrojen reseptör alt tiplerinin (Alfa, Beta, GPR30) araştırılması
Evaluation of estrogen receptor (Alfa, Beta, GPR30) expressions in endometrial carcinogenesis
Yazar: HİLAL ÖZAKINCI
Danışman: YRD. DOÇ. DR. DUYGU KANKAYA
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Endometrial neoplazmlar = Endometrial neoplasms ; Endometriyum = Endometrium ; Gen ifadesi = Gene expression ; Karsinojenler = Carcinogens ; Karsinoma = Carcinoma ; Reseptörler-östrojen = Receptors-estrogen ; Tamoksifen = Tamoxifen ; Uterus = Uterus ; Östrojenler = Estrogens

Özet:
AMAÇ: Endometrial karsinomlar gelişmiş ülkelerde en sık, gelişmemiş veya gelişmekte olan ülkelerde 2. sıklıkta görülen jinekolojik kanserlerdir. Endometrial kanserler patogenezleri ve biyolojik davranışları açısından tip I ve tip II olarak 2 gruba ayrılmaktadır. Tip I karsinomlar daha sık görülen, hiperplazi zemininde gelişen iyi prognozlu tümörler olup, prototipi endometrioid karsinomlardır. Tip I karsinom gelişiminde hiperöstrojenizm suçlanmaktadır. Östrojen; karsinogenezdeki etkisini daha çok ilk tanımlanan reseptörü olan ERα ve yakın zamanda tanımlanmış GPR30 üzerinden gerçekleştirmektedir. ERβ, ERα'dan sonra tanımlanmış, uterus üzerindeki etkisi henüz netlik kazanmamış, ERα ile birlikte nükleusta yerleşimli, genomik etkiler gösteren bir reseptördür. Bu nükleer reseptörler ilgili gende "Estrogen response element (ERE)" bölgelerine bağlanmakta ve transkripsiyon uyarılmaktadır. GPR30 ise membranöz yerleşimli, hızlı, genomik olmayan etkiler gösteren ve özellikle meme kanseri nedeni ile TAM kullanan hastalarda gelişen endometrial patolojilerden sorumlu olduğu düşünülen, en son tanımlanmış östrojen reseptörüdür. Bu reseptöre yönelik geliştirilen antagonistler ile TAM'in endometriumda oluşturduğu proliferatif aktivitenin engellenebileceği yönünde çalışmalar mevcuttur. Çalışmamızda, endometrioid kanserlerin patogenezinde östrojen reseptör alt tiplerinin hangilerinin rol oynadığını araştırmak üzere, normal (prolifetaif/sekretuar) endometrium, atipisiz hiperplazi, atipik hiperplazi ve endometrioid tip adenokarsinoma olgularında immünohistokimya yöntemi ile ERα, ERβ ve GPR30 ekspresyonuna bakılmış, bu spektrumda hangi reseptörlerin nasıl değişim gösterdiği, birbirleriyle olan etkileşimleri araştırılmıştır. Endometrial kanser grubu içinde, bu reseptörlerin ekspresyonunun bilinen prognoztik parametrelerle ile ilişkisi incelenmiş, prognostik önemleri değerlendirilmiştir. 
Ayrıca TAM tedavisi sonrası endometriumu örneklenmiş endometrial polip tanılı olgular da değerlendirmeye alınarak, TAM kullanmamış hastalara ait endometrial polipler ile karşılaştırılmış, TAM ilişkili endometrial değişikliklerde bu reseptör alt tiplerinin ekspresyon farklılıkları değerlendirilmiştir.
MATERYAL METOD: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalında incelenmiş histerektomi ve biyopsi materyalleri bilgisayara kayıtlı arşiv sistemi tarafından taranmış, İHK çalışma için uygun özelliklere sahip; 15'i proliferatif, 15'i sekretuar olmak üzere 30 normal endometrium; 22 atipisiz hiperplazi; 23 atipik hiperplazi; 30 endometrioid tip endometrial adenokarsinom olgusu seçilmiştir. Ayrıca TAM kullanan hastalara ait 15 ve TAM kullanmamış hastalara 15 endometrial polip içeren dokular çalışmaya dahil edilmiştir. Vakaların H&E boyalı camları tekrar değerlendirilmiş, hastaların yaşı; gönderilen materyalin niteliği (biyopsi/histerektomi); histerektomi materyallerinde endometriumun kalınlığı, tümörlü dokularda tümörün uzun çapı, küretaj materyallerinde dokunun hacmi; kanserli dokularda derece, lenf nodu metastazı, FIGO 2009 evresi, metastaz veya servikal invazyon durumu kayıt edilmiştir. 
Tüm hasta gruplarında İHK ile ERα, ERβ ve GPR30 ekspresyonları araştırılmış, boyanma yüzdeleri ve şiddeti değerlendirilmiş; boyanma yüzdeleri üzerinden yaygınlık skorları hesaplanıp, boyanma şiddeti ile çarpılarak IRS elde edilmiştir. Bu değerler üzerinden gruplar arası farklar araştırılmıştır. İstatistiksel analizler 'SPSS for Windows 15' programında yapılmış ve p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
SONUÇLAR: Olguların yaş ortalaması 52 dir. Endometrioid karsinom tanılı olguların yaş ortalaması, diğer gruplara oranla yüksektir (p<0.05). Dokuların %33'ü histerektomi, %67'si biyopsi materyalidir. Endometrioid karsinomlarda tümör uzun çapı 32 mm'dir. Karsinomların %20'si derece I, %53'ü derece II, %27'si derece III'tür; %12'sinde lenf nodu metastazı, %7'sinde serviks stroma invazyonu izlenmiş, %65'inde invazyon myometriumun iç ½'sini aşmıştır; %76'sı erken, %24'ü ileri evredir. TAM kullanan hastalarda ortalama ilaç kullanım süresi 2,3 yıldır. 
Tüm olguların %99'unda ERα, %82'sinde ERβ, %61'inde GPR30 ekspresyonu görülmüştür. 
ERα (p<0.05) ve GPR30 (p>0.05) ekspresyonu sekretuar fazda proliferatif faza oranla daha düşük, ERβ ekspresyon oranı iki fazda da benzer bulunmuştur. ERα ve ERβ ekspresyon yüzdeleri açısından normal endometrium ile endometrial karsinom grupları arasında bir fark saptanmamış, GPR30 ekspresyonunun  endometrial karsinomda; sekretuar endometriuma göre daha yüksek olduğu gözlenmiştir (p<0.05). Endometrial hiperplaziden karsinoma ilerledikçe GPR30 ekspresyonun arttığı görülmüştür (p<0.05); ERα ve ERβ ekspresyonu açısından fark saptanmamıştır. Endometrioid karsinoma grubunda hiçbir antikor ile klinikopatolojik özellikler arasında ilişki saptanmamıştır. TAM kullanan hastalara ait endometrial poliplerin hiçbirinde kanserleşme görülmemiştir. TAM-P ve EP grupları arasında ERα, ERβ ve GPR30 antikorları ile istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. TAM kullanan hastalar, kulanım süresine göre 3 yıldan az ile 3 yıl ve daha uzun süre olmak üzere ikiye ayrılıp, EP grubu ile karşılaştırıldığında; ERβ ekspresyonunun EP grubunda, 3 yıl ve daha uzun süre TAM kullanan gruba oranla daha fazla olduğu görülmüştür (p<0.05). GPR30 ekspresyonu ise 3 yıl ve daha uzun süre ilaç kullanan grupta, 3 yıldan az ilaç kullanan gruba oranla fazladır ancak fark istatistiksel olarak anlamlı değildir. 
Çalışmamız endometrial hiperplazi-karsinoma sekansında GPR30 ekspresyonunun rolünü araştıran tek çalışmadır. TAM ilişkili endometrial karsinogenezde GPR30'un rolü araştırılamamış olsa da, TAM ilişkili poliplerde GPR30 ekspresyonunun ilaç kullanım süresiyle artması yönündeki bulgumuz,  endometrial patolojilerde GPR30'un rolü olabileceği yönündeki literatür bilgilerini desteklemiştir. TAM'in ERβ ekspresyonunu azaltıp, ERβ'nın olası antiproliferatif etkisini engelleyerek de proliferasyona neden olabileceği düşünülmüştür.

Abstract:
AIM: Endometrial cancer is the most common gynecological cancer in developed countries. Endometrial cancers subdivided into two groups according the pathogenesis and biological behavior. Type I cancers occur at the background of hyperplasia. They are estrogen dependent, more common, and have better prognosis than type II cancers. α is the first, β is the second defined estrogen receptor. Recently, a membranous estrogen receptor, GPR30 was discovered. ERα and ERβ have function in the nucleus and have genomic effects. ERα and GPR30 have an important role in type I endometrial carcinogenesis but ERβ's effects are indefinite. Some studies showed ERβ has proliferative, other studies showed ERβ has antiproliferative effects on the endometrium. GPR30 has an important role in endometrial lesions especially TAM related ones. GPR30 antagonists can prevent proliferative effects of TAM in the endometrium. In this study, our aim is to evaluate immunohistochemically estrogen receptors' expression, through the endometrial neoplasia spectrum. Normal endometrium, hyperplasia without atypia, atypical hyperplasia, endometrioid carcinoma, TAM related and unrelated endometrial polyp groups are included in the study. In the carcinoma group,  the relationship between receptor expression status and clinicopathological features was investigated. Additionally receptor expression status of the TAM related and unrelated endometrial polyps were compared. 
MATERIAL AND METHOD: Hysterectomy and endometrial biopsy specimens searched in the computerized archive records. 15 proliferative, 15 secretuary endometrium; 22 hyperplasia without atypia, 23 atypical hyperplasia, 30 endometrioid carcinoma, 15 TAM related and 15 TAM unrelated endometrial polyps, which had appropriate tissue for immunohistochemical analyses, were included in the study. H&E stained slides were reevaluated and patients' age; specimen type; endometrial thickness in the hysterectomy specimens; tumour diameter, grade, lymph node metastasis status, FIGO stage, metastasis and servical involvement status in the carcinomas; tissue volume in the probe currettage specimens were noted.  
ERα, ERβ and GPR30 expression percentage and intensity were evaluated; immunoreactivity score (IRS) was calculated. The statistical analyses performed in the SPSS for Windows 15 programme, and p value equal or lower than 0.05 accepted statistically significant.
RESULTS: The mean patient age was 52. The mean age of endometrioid carcinoma group was higher than other groups (p<0.05). 33% of specimens were hysterectomy and 67% of specimens were biopsy material. The mean tumour diameter was 32 mm. In the carcinoma group, the percentage of the tumour grade I,II and III were 20%, 53%, and 27% respectively. 12% of tumours had lymph node metastasis, 7% of tumours had cervical stromal invasion. 65% of tumours invaded one half or more of the myometrium. The percentage of advanced staged tumours was 24%. The mean of the duration of TAM treatment was 2.3 year. The expression percentage of ERα, ERβ and GPR30 was 99%, 82 %, 61% in all samples, respectively. ERα (p<0.05) and GPR30 (p>0.05) expressions were lower in the secretuary phase than proliferative phase, ERβ expressions were similar in the proliferative and secretuary phases. ERα and ERβ expressions were similar in normal endometrium and carcinoma groups, but GPR30 expression was higher in endometrial carcinoma group than secretuary endometrium (p<0.05). GPR30 expression increased (p>0.05) progressively in the endometrial hyperplasia - carcinoma pathway. There was no correlation between clinicopathological features and ER expressions in endometrial carcinoma group. All of the TAM related polyps were benign, there was no malignancy. The expression percentage of the ERα, ERβ and GPR30 were similar in TAM related and unrelated polyps. When TAM related polyps subdivided into two groups according to the duration of treatment (less than 3 years / 3 years or more) and compared with TAM unrelated polyps; GPR30 expressions were higher (p>0.05), ERβ expressions were lower (p=0.02) in the TAM related polyp group, which had the duration of treatment was 3 year and above, than other polyp groups.
Our study is the first study that investigate the GPR30 expression in endometrial hyperplasia - carcinoma pathway. Even tough statistically insignificant, increasing of GPR30 expression correlated with the duration of TAM therapy, this result can support that GPR30 plays a role in TAM related endometrial lesions. Also TAM can prevent the antiproliferative effect of ERβ, by decreasing the expression of this receptor.