Çok küçük preterm bebeklerde erken neonatal dönemdeki kan hücre ve indekslerinin morbidite ve mortaliteyi öngörmedeki rolü
Role of early complete blood count parameters to predict morbities and mortality in very preterm babies.
Yazar: CAN AKYILDIZ
Danışman: DOÇ. DR. FUNDA TÜZÜN
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bebek-prematür = Infant-premature ; Bebekler = Infant ; Kan = Blood ; Kan hücreleri = Blood cells ; Morbidite = Morbidity ; Mortalite = Mortality ; Neonetal dönem = Neonatal period ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Giriş ve amaç: Prematürite günümüzde yenidoğan dönemiyle ilişkili mortalite ve morbiditelerin önemli nedenini oluşturmaktadır. Günümüze kadar premetüre bebeklerde kısa ve uzun dönem morbiditeleri öngörmede çeşitli belirteçler araştırılmıştır, ancak bunların çoğunun klinik pratikte kullanımı zordur ya da öngörü değeri çok düşüktür. Çalışmamızın amacı 32. gestasyonel haftadan küçük prematüre bebeklerde kord kanında ve erken postnatal dönemde bakılan ayrıntılı tam kan sayımı parametrelerinin bu bebeklerin izleminde gelişen prematüriteyle ilişkili morbiditeler ve mortalite üzerindeki öngörü değerini ortaya koymaktır.
Yöntem: Retrospektif tanımlayıcı kesitsel olarak planlanan çalışmaya 1 Ocak 2015 – 31 Aralık 2018 tarihleri arasında 32. gestasyonel haftanın altında Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesinde doğan ve yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatarak tedavi gören 162 bebek dahil edilmiştir. Bebeklere ait maternal ve perinatal özelliklere, yoğun bakım sürecindeki morbidite ve mortalite verilerine hasta dosyaları ve hastanenin elektronik bilgi sisteminden ulaşılmıştır. Prematüriteyle ilişkili morbiditeler olarak respiratuar distres sendromu (RDS), patent duktus arteriyozus (PDA), intraventriküler kanama (IVH), erken ve geç neonatal sepsis, nekrotizan enterokolit (NEK), periventriküler lökomalazi (PVL), bronkopulmoner displazi (BPD), prematüre retinopatisi (ROP) değerlendirmeye alınmıştır. Kan sayımında değerlendirilen paramatreler [beyaz küre sayısı (BK), mutlak nötrofil sayısı (ANS), mutlak lenfosit sayısı (ALS), monosit sayısı (MONO), eozinofil sayısı (EOZ), bazofil sayısı (BAZO), kırmızı küre sayısı (KKS), hemoglobin (HGB), hematokrit (HKT), ortalama eritrosit hacmi (OEH), ortalama eritrosit hemoglobini (OEHB), ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu (OEHBK), kırmızı küre dağılım genişliği (KKDG), trombosit sayısı (TS), ortalama trombosit hacmi (OTH), plateletkrit (PKT)] kord kanı ve postnatal 1. haftada çalışılan tüm kan sayımları için ayrı ayrı kaydedilmiş, postmenstrual 30-36. haftaki tüm kan sayımları her hafta için ayrı olarak kaydedilmiştir. Sonuçların etkilenmemesi için postnatal ilk haftada transfüzyon yapılan bebeklerde transfüzyon öncesine kadar olan hemogram parametreleri değerlendirilmiştir. Perinatal risk faktörleri ve kan sayımı parametreleri ile mobiditeler ve mortalite arasındaki ilişki tek yönlü analizlerle değerlendirilmiş, istatistiksel anlamlı bulunan parametrelerin tanısal değeri ROC analiziyle incelenmiştir. ROC analizinde eğri altında kalan alanı %70'den fazla olan parametreler için kestirim değerleri belirlenmiştir ayrıca bu paramatreler ve her bir morbidite ve mortalite için data mining (veri madenciliği) yöntemleri kullanılarak çok yönlü analizlerle değerlendirilmiştir.
Bulgular: Hastaların ortanca gestasyonel haftaları 28,6 (min-max: 22,1-31,9) ortama doğum ağırlıkları 1130 gram (min-max: 400-2018) olup gestasyon haftası ve doğum ağırlığı azaldıkça morbidite ve mortalite riskinde anlamlı artış saptanmıştır. Mortaliteyi ve morbiditeleri etkileyen en önemli risk faktörleri doğum ağırlığı, gebelik haftası, korioamnionit, invazif mekanik ventilasyon süresi, ektra uterin büyüme geriliği ve izlem süresince yapılan kan transfüzyon sayısıdır. Kan sayımı parametreleri morbiditelerle karşılaştırıldığında çalışılan pek çok paramatrenin çeşitli morbiditelerle ilişkisi gösterilse de çok azında ROC analizinde tanısal anlamlı değerlere ulaşmıştır. Öngörü düzeyi en yüksek paramatrelerin özellikle 3. gün kan sayımındaki eritrosit sayısı ve indeksleriyle ilgili olduğu gözlenmiştir. Postnatal 3. gün bakılan kırmızı küre sayısının (KKS) 4 milyon/mm3 altında olması veya hematokritin (HKT) %40'ın altında saptanmasının ROP ve BPD riskini arttırırken ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonunun (OEHB) 33,5 gr/dl' nin üzerinde olması da artmış ROP riski ile ilişkilendirilmiştir. Hastaların tedavi sürecinde aldığı eritrosit replasman sayısının 4'ün üzerinde olması ROP, BPD ve mortalite açısından anlamlı risk faktörü olarak saptanmıştır. Data mining yöntemleri kullanarak çok yönlü analizlerle değerlendirildiğinde gestasyonel yaş, doğum ağırlığı, koryoamniyonit, ekstrauterin gelişme geriliği, invazif mekanik ventilasyon süresi, eritrosit transfüzyon sayısı ve anlamlı çıkan kan sayım parametreleriyle PVL, BPD, ROP ve mortalite için duyarlılığı ve pozitif prediktif değeri %85'in üzerinde olan çeşitli modeller geliştirilmiştir.
Sonuç: Gestasyon haftası, doğum ağırlığı ve bilinen perinatal ve postnatal risk faktörlerinin yanısıra; erken neonatal dönemde özellikle eritrosit sayısı ve indeksleriyle ilgili parametrelerin prematüre komplikasyonlarını öngörmede anlamlı olduğu saptanmıştır. Bu bulgular klinik pratikte hemogram parametrelerini değerlendirirken farklı bir bakış açısı sağlayacağı gibi daha kapsamlı prospektif çalışmalarla desteklenmesi durumunda öngörü düzeyi yüksek risk skorlama sistemleri geliştirebilir.

Abstract:
Background: Prematurity is an important cause of mortality and morbidity associated with neonatal period. Until today, various markers have been investigated for predicting short and long-term morbidities in preterm infants, however, most of them are difficult to use in clinical practice or the predictive values are very low. The aim of this study is to determine the predictive value of detailed complete blood count parameters in cord blood and early postnatal period for prematurity related morbidities and mortality in premature infants under 32 th gestational weeks.
Method: A retrospective descriptive cross-sectional study included 162 infants born before 32nd gestational week in the Dokuz Eylül University Hospital and hospitalized in the neonatal intensive care unit between the dates of January 1, 2015 and December 31, 2018. The maternal and perinatal characteristics of the infants and the morbidity and mortality data in the intensive care process were obtained from the patient files and the electronic information system of the hospital. Respiratory distress syndrome (RDS), patent ductus arteriosus (PDA), intraventricular hemorrhage (IVH), early or late onset neonatal sepsis, necrotizan enterocolitis (NEC), periventricular leukomalasia (PVL), brochopulmonary dysplasia (BPD), retinopathy of prematurity (ROP) were evaluated for prematurity related morbidities. The parameters used in complete blood count (CBC) [(white blood cell count (WBC), absolute neutrophil count (ANC), absolyte lymphocyte count (ALS), monocyte count (MONO), eosinophil count (EOS), basophil count (BAZO), red blood cells count RBC, hemoglobin (HGB), hematocrit (HCT), mean corpuscular volume (MCV), mean corpuscular hemoglobin (MCH), mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC), red blood cell distribution width (RDW), platelet count (PLT), mean platelet volume (MPV), plateletcrit (PCT)] were recorded separately for all blood counts of cord blood and first postnatal  week, postmenstrual CBC values in 30-36th weeks were recorded separately for each week. CBC parameters of infants who were transfused in the postnatal first week before transfusion were evaluated in order not to affect the results. The relationship between perinatal risk factors and CBC parameters and morbidity and mortality was evaluated with univariate analysis, than the diagnostic value of the parameters which were found statistically significant was investigated by ROC analysis. In the ROC analysis, the predictive values were determined for the parameters with more than 70% of the area under the curve, and these parameters were evaluated by data mining methods for each morbidity and mortality.

Results: Median gestational week and birth weight of infants were 28,6 weeks (min-max: 22,1-31,9) and 1130 grams (min-max: 400-2018) respectively. As the gestational week and birth weight decreased, there was a significant increase in morbidity and mortality risk. The most important risk factors affecting mortality and morbidity were related with birth weight, gestational week and chorioamnionitis, duration of invasive mechanical ventilation, extrauterin growth retardation and the number of blood transfusion. Although many CBC parameters were related with certain morbidities in the univariate analysis, a small proportion had reached significant values by ROC analysis. 
The highest predictive parameters were related to the erythrocyte mass and index of erythrocytes when evaluated in the third day blood count. Red blood cells count (RBC) less than 4 million / mm3 or hematocrit (HCT) below 40% increased the risk of ROP and BPD. Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) over 33,5 gr/dl was also associated with increased risk of ROP. In adition, total number of erythrocyte replacement more than 4 times during the treatment process was found to be a significant risk factor for ROP, BPD and mortality. Finally, new models to predict PVL, BPD, ROP and mortality including gestational age, birth weight, type of delivery, chorioamnionitis, extrauterine growth retardation, duration of invasive mechanical ventilation, number of erythrocyte replacement and CBC parameters (HCT, RBC, MCHC) had revealed sufficient sensitiviy and positive predictive values (>85% ) by data mining methods
Conclusion: The present study suggests that, in addition to gestation week, birth weight and other well known risk factors, certain paramaters in CBC, related with erythrocyte mass and index predicts the premature complications. These findings may provide a different point of view in evaluating hemogram parameters in clinical practice. If these results can be supported by more comprehensive prospective studies, advanced scoring sytems may be developed.