İmmünglobulin A nefropatili hastalarda prognostik faktörler ve tedavi yaklaşımları: Tek merkez deneyimi
Prognostic factors and treatment approaches in immunoglobulin A nephropathy patients: Single center experience
Yazar: SERDAR GÖK
Danışman: DOÇ. DR. EBRU GÖK OĞUZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek = Kidney ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Glomerüler filtrasyon = Glomerular filtration ; Prognoz = Prognosis ; Remisyon = Remission ; Tedavi = Treatment ; İmmünoglobülin A = Immunoglobulin A ; İmmünosupresif ajanlar = Immunosuppressive agents

Özet:
AMAÇ: IgA nefropati,  dünya çapında en sık görülen primer glomerülonefrittir ve SDBY'nin en yaygın nedenleri arasındadır. Hastalıkla ilgili güçlü bir prognostik risk skorlama sistemine ve etkili tedavi seçeneklerine ihtiyaç vardır. Çalışmamızda, kliniğimizde takipli primer IgA nefropati hastalarının demografik yapıları, ek hastalıkları, laboratuvar, biyopsi ve tedavi sonuçları hakkındaki verilerimizi sunarak ülkemizdeki IgA nefropatiye genel bir bakış sağlamayı, literatürle benzer ve farklı yönlerini göstermeyi, yeni prognostik faktör ve tedavi yaklaşımları önermeyi amaçladık. 
GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışma nefroloji kliniğimizde 1 Ocak 1998 – 1 Ekim 2020 yılları arasında en az 1 yıl takipli ve böbrek biyopsi sonucu primer IgA nefropati saptanan 91 hasta alınarak retrospektif olarak gerçekleştirildi.
BULGULAR: Hastaların yaş ortalaması 47 (±12.7), erkek hasta sayısı 58 (%63,7) idi. Tanı anında hastaların 62'sinde (%68,1) hematüri ve 47'sinde (%51,6) HT mevcuttu. Hastalar ortalama 42 (±36,4) ay boyunca takip edildi. Sonlanım noktalarımız; remisyon, ≥1 gr/gün ve <1 gr/gün proteinüri, ≥60 mL/dk/1,73 m² ve <60 mL/dk/1,73 m² tGFH ve SDBY idi. 12. ay parsiyel ve tam remisyon oranları sırasıyla %58,2 ve %29,7 idi. 12. ay remisyona girmeyen grupta giren gruba göre; tanı anı sistolik ve diastolik kan basıncı, glukoz, üre, proteinüri ve TA/İF skoru daha yüksek, tGFH, total protein ve albümin daha düşüktü ve fark anlamlıydı (p<0,001, p=0,001, p=0,027, p=0,018, p<0,001, p=0,015, p=0,046, p=0,017, p=0,026). 12. ay proteinürisi ≥1 gr/gün olan grupta, <1 gr/gün olan gruba göre; tanı anı sistolik ve diastolik kan basıncı, trigliserit, skleroz oranı, TA/İF skoru, anti C4c antikor negatifliği ve anti IgM antikor pozitifliği anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,001, p<0,001, p=0,038, p=0,003, p=0,016, p=0,030, p=0,008). 12. ay tGFH <60 mL/dk/1,73 m² olan grupta, ≥60 mL/dk/1,73 m² olan gruba göre; tanı anı sistolik ve diastolik kan basıncı, üre, kreatinin, ürik asit, potasyum, fosfor, skleroz oranı, TA/İF skoru ve anti IgM antikor pozitifliği daha yüksek, hastalık süresi, tGFH ve Hgb daha düşüktü ve fark anlamlıydı (p=0,025, p=0,030, p<0,001, p=0,002, p=0,005, p=0,001, p=0,039, p<0,001, p=0,006, p=0,018, p=0,022, p<0,001, p=0,003). Çalışmamızda 1, 3 ve 5 yıllık renal sağ kalım oranları sırası ile %97,9, %94,6 ve %89,1 idi. Renal sağ kalım açısından bakıldığında; tanı anı üre, fosfor, skleroz oranı ve TA/İF skoru yüksekliğinin, tGFH, total protein, albümin ve Hgb düşüklüğünün SDBY'ye kadar geçen ortalama süreyi anlamlı bir şekilde kısalttığı bulundu (p=0,016, p<0,001, p=0,040, p=0,013, p<0,001, p=0,016, p=0,007, p=0,035). Steroide dirençli, MMF tedavisi almış 5 hastanın takip süreleri sonunda %20'si tam, %80'i parsiyel remisyonda idi. Kombine immünsupresif tedavi almış kresentik IgA nefropatili 4 hastanın ise %75'i tam, %25'i parsiyel remisyonda idi.
SONUÇ: Çalışmamızda, IgA nefropatide tanı anında hastaların çoğunluğunda hematüri ve hipertansiyon olduğunu, 2:1 oranında erkeklerde daha yaygın görüldüğünü, yılda yaklaşık %2'sinin SDBY'ye gittiğini, son yıllarda ülkemizde sayısının hızla artarak primer glomerülonefritler arasında ilk sıralarda yer aldığını saptadık. Literatürden farklı olarak tanı yaşının yüksek olduğunu bulduk. Tanı anı artmış sistolik ve diastolik kan basıncı, azalmış tGFH, artmış proteinüri, yüksek serum üre, kreatinin, glukoz, fosfor ve potasyum değerleri, düşük serum total protein ve albümin seviyeleri, anemi, hipertrigliseridemi, hiperürisemi, biyopside yüksek skleroz oranı ve artmış TA/İF skoru, biyopside anti C4c antikor negatifliği ve anti IgM antikor pozitifliğinin IgA nefropatide kötüye gidiş ile ilişkili prognostik faktörler olduğunu bulduk ve yeni risk skorlamalarında kullanılabileceklerini düşündük. KDIGO kılavuzundan farklı olarak MMF verdiğimiz steroid dirençli grupta remisyon oranlarının yüksek olduğunu, prognozda iyileşme sağladığını ve ciddi bir yan etki gelişmediğini gördük. Steroid dirençli veya yan etki nedenli steroid verilemeyen hastalarda MMF tedavisinin yeni bir tedavi seçeneği olarak kullanılabileceğini düşündük. Ayrıca başlangıçta siklofosfamid ve steroid, idamede azatiyopirin verdiğimiz kresentik IgA nefropatili hastalarda takip süresi boyunca SDBY gelişmediğini, prognozda iyileşme ve proteinüride ciddi azalmalar olduğunu saptadık. Kliniğimizde bu üçlü tedavi kombinasyonu ile kresentik IgA nefropatili hastalarda yüksek başarı oranı elde ettik.

Abstract:
AIM: IgA nephropathy is the most common primary glomerulonephritis worldwide and is among the most common causes of end stage renal disease. A strong disease-related prognostic risk scoring system and effective treatment options are needed. In our study, we aimed to provide an overview of IgA nephropathy in our country, make comparison with the literature and suggest new prognostic factors and treatment approaches by presenting our data on the demographic structures, additional diseases, laboratory, biopsy, and treatment results of primary IgA nephropathy patients followed in our clinic.
MATERIAL AND METHOD: The study was carried out retrospectively with 91 patients who were followed up for at least 1 year between January 1st, 1998 and October 1st, 2020 in our nephrology clinic and who were found to have primary IgA nephropathy as a result of kidney biopsy.
RESULTS: The mean age of the patients was 47 (±12.7), and the number of male patients was 58 (63.7%). At the time of diagnosis, 62 (68.1%) of the patients had hematuria and 47 (51.6%) of them had HT. The patients were followed up for an average of 42 (±36.4) months. Our endpoints was: remission, ≥1 g/day and <1 g/day proteinuria, ≥60 mL/min/1.73 m² and <60 mL/min/1.73 m² eGFR and ESRD. Partial and complete remission rates at 12th month were 58.2% and 29.7%, respectively. In the group that did not go into remission at the 12th month; systolic and diastolic blood pressure, glucose, urea, proteinuria and TA/IF scores were higher, eGFR, total protein and albumin were lower, and the difference was significant (p<0.001, p=0.001, p=0.027, p=0.018, p<0.001, p=0.015, p=0.046, p=0.017, p=0.026) at the time of diagnosis, when compared to group that went into the remission. In the group with ≥1 g/day proteinuria in the 12th month; systolic and diastolic blood pressure, triglyceride, sclerosis rate, TA/IF score, anti C4c antibody negativity and anti IgM antibody positivity were significantly higher (p<0.001, p<0.001, p=0.038, p=0.003, p=0.016, p=0.030, p=0.008) at the time of diagnosis, compared to the group with <1 g/day proteinuria in the 12th month. In the group with 12th month eGFR <60 mL/min/1.73 m²; systolic and diastolic blood pressure, urea, creatinine, uric acid, potassium, phosphorus, sclerosis ratio, TA/IF score and anti IgM antibody positivity were higher, disease duration, eGFR and Hgb were lower, and the difference was significant (p=0.025, p=0.030, p<0.001, p=0.002, p=0.005, p=0.001, p=0.039, p<0.001, p=0.006, p=0.018, p=0.022, p<0.001, p=0.003) at the time of diagnosis, compared to the group with 12th month eGFR ≥60 mL/min/1.73 m². In our study, 1, 3 and 5-year renal survival rates were 97.9%, 94.6% and 89.1%, respectively. If it is evaluated in terms of renal survival; it was found that high urea, phosphorus, sclerosis ratio and TA/IF score, low eGFR, total protein, albumin and Hgb, at the time of diagnosis, significantly shortened the average elapsed time to develop ESRD (p=0.016, p<0.001, p=0.040, p=0.013, p<0.001, p=0.016, p=0.007, p=0.035). At the end of the follow-up period, 20% of steroid resistant 5 patients who had received MMF treatment were in complete remission and the 80% of them were in partial remission. Of the 4 patients with crescentic IgA nephropathy who had received combined immunosuppressive therapy, 75% were in complete remission and 25% were in partial remission. 
CONCLUSION: In our study we found that; the majority of IgA nephropathy patients had hematuria and hypertension in at the time of diagnosis, it is more common in males at a rate of 2:1, approximately 2% of them go to ESRD in a year, and its number has increased rapidly in our country in recent years and is among the first places among primary glomerulonephritis. Unlike the literature, we found that the age of diagnosis is high. Increased systolic and diastolic blood pressure at the time of diagnosis, decreased eGFR, increased proteinuria, high serum urea, creatinine, glucose, phosphorus and potassium levels, low serum total protein and albumin levels, anemia, hypertriglyceridemia, hyperuricemia, high sclerosis rate in biopsy and increased TA/IF score, anti C4c antibody negativity in biopsy and anti IgM antibody positivity were prognostic factors associated with the relapsing of IgA nephropathy and we thought that these factors could be used in new risk scoring. Unlike the KDIGO guideline, we found that the steroid-resistant group which were given MMF, had high remission rates, improved prognosis, without developing any serious side effects. We thought that MMF treatment can be used as a new treatment option in patients who are resistant to steroids or who could not be given steroids due to side effects. In addition, we found that the ESRD did not develop, prognosis was improved, and proteinuria was seriously decreased in patients with crescentic IgA nephropathy, who were given cyclophosphamide and steroid at the beginning and azathioprine for maintenance, during the follow-up period. In our clinic, we achieved a high success rate in patients with crescentic IgA nephropathy with this triple therapy combination.