Meningiomların Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2016'ya göre histopatolojik sınıflaması ve anti-PHH3 ile mitotik indeks hesaplanmasının; Meningiomlarda nüks, malign progresyon ve diğer klinikopatolojik parametrelerle ilişkisi
Histopathological classification of meningiomas according to World Health Organization (WHO) 2016 classification system, and correlation between the mitotic index calculation with anti-PHH3;  Recurrence, malignant progression and other clinicopathological parameters
Yazar: GÜL ÖZBEK ÇAM
Danışman: DOÇ. DR. ÇİĞDEM VURAL
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery ; Patoloji = Pathology
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Eosin = Eosin ; Hematoksilen = Hematoxylin ; Menenjiom = Meningioma ; Merkez sinir sistemi neoplazmları = Central nervous system neoplasms ; Mitoz = Mitosis ; Neoplazm evreleri = Neoplasm staging ; Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nüks = Recurrence

Özet:
Meningiom en sık görülen santral sinir sistemi tümörü olup, Dünya Sağlık Örgütü'ne (DSÖ) göre derece I, derece II ve derece III olmak üzere prognostik açıdan farklı 3 gruba ayrılmaktadır ve bu derecelendirme sistemi en son olarak 2016'da güncellenmiştir. DSÖ tarafından belirlenen, meningiomların derecelendirilmesinde etkisi bulunduğu bilinen histomorfolojik parametreler; histolojik alt tip, beyin invazyonu ve 'sellülarite artışı, artmış nükleus/sitoplazma oranı, nükleol belirginliği, paternsiz gelişim, spontan/coğrafik nekroz' gibi bazı histopatolojik özelliklerdir. Ayrıca mitotik indeks, meningiomlarda derecelendirme ve nüks riskini öngörmede kullanılan en güvenilir belirleyicilerden biridir. Fakat tümörün farklı alanlarındaki mitotik aktivite heterojenitesi ve Hematoksilen-Eozin (H-E) boyamada mitotik figürlerin, apoptoz, piknoz, nekroz, distorsiyone ve ezilme artefaktı gösteren hücrelerle karışabilmesi nedeniyle mitotik figür sayımı, gözlemcinin deneyim ve dikkatine bağlı olarak subjektivite göstermektedir. 
Çalışmamızda; Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı'nda 2006-2017 yılları arasında meningiom tanısı alan toplam 357 olgu incelendi ve en son güncellenen DSÖ 2016 kriterlerine göre tümör dereceleri revize edildi. Klinik ve demografik verilerin dökümü yapılarak; bu verilerin birbirleriyle, tümör derecesiyle ve nüksle ilişkisi araştırıldı. Ayrıca; seçilen ve toplam 81 olgudan oluşan çalışma grubunda, mitoz spesifik belirteç olan PHH3 (Anti-fosfo histon H3)'ün mitotik figürlerin tespiti ve derecelendirmedeki hassasiyeti/kullanışlılığı ölçülerek, bu belirtecin H-E ile sayılan mitotik indeks (MI), nüks, rekürrenssiz sağkalım süresi ve diğer klinik/histopatolojik parametrelerle ilişkisi değerlendirildi. 
Çalışmamızın sonuçlarına göre, genç yaş ve erkek cinsiyet; meningiomlarda nüks, daha yüksek histolojik derece ve kemik invazyonu için bağımsız birer risk faktörü olarak saptandı. Tümör derecesi, rezeksiyon yeterliliği, kemik invazyonu ve beyin invazyonu nüks için bağımsız birer öngörücü olarak bulundu. PHH3 ile mitotik figür sayımı, derece I/II olguların ayrımında H-E ile mitotik figür sayımına göre daha duyarlıydı. Ayrıca mitotik figürlerin mitoz-taklitçilerinden ayrımında ve mitotik olarak en aktif alanların saptanmasında da konvansiyonel yönteme göre daha kullanışlı ve hızlı olduğu görüldü. 
Derece I ve derece II olguların birbirinden ayrımında kullanılabilecek eşik değer PHH3 ve H-E ile sayım yöntemlerinin her ikisinde de aynı olup, ≥3 olarak bulundu. H-E ile Mİ, PHH3 ile Mİ ve Ki67 proliferasyon indeksi arasında kuvvetli korelasyon vardı (Spearmann's p değeri <0,001) ve nüks ile ilişkileri saptandı. Ki67 proliferasyon indeksi için derece I/ derece II olguların ve nüks eden/nüks etmeyen olguların birbirinden ayrımında kullanılabilecek eşik değer aynı olup, %4 olarak bulundu (p<0,001).
Ayrıca çalışmaya dahil ettiğimiz nüks eden olgular içerisinde "paternsiz gelişim, nekroz, büyük belirgin nükleol, sellülarite artışı, küçük hücre değişikliği" şeklinde sıralanan histolojik parametrelerin tek tek rekürrenssiz sağkalım süresi üzerinde anlamlı etkisi olmadığı görüldü. Ancak; 5 histolojik parametreden ≥3'ünü bulunduran olgulardaki ortalama rekürrenssiz sağkalım süresinin (33±13,3 ay), 2 veya daha azını bulunduran olgulara kıyasla (69,6±6,1) anlamlı derecede kısaldığı saptandı (p=0,022). 
Bu çalışmada; PHH3 ile Mİ sayımının, rutin H-E boyalı preparatta Mİ sayımına göre daha basit, duyarlı ve tekrarlanabilir olduğu; nüksi öngörmede kemik invazyonunun da en az beyin invazyonu veya tümör derecesi kadar önemli bir histolojik parametre olduğu gösterildi. Ayrıca derece I/II olguların ayrımında PHH3 ile Mİ ve H-E ile Mİ için 10 büyük büyütme alanında (BBA) ≥3 eşik değerinin, Ki67 için >%4  eşik değerinin;  nüks eden/nüks etmeyen olguların ayrımında Ki67 proliferasyon indeksi için >%4 eşik değerinin,histolojik parametrelere ek olarak tanı için güvenle kullanılabileceği sonucuna varıldı.

Abstract:
Summary:Meningiomas are the most common central nervous system tumors that are encountered and have been categorized prognostically as grade I, grade II and grade III according to World Health Organization (WHO) classification system, which have been updated at 2016. According to this classification system, histomorphological parameters such as histological subtype, brain invasion and increased cellularity, increased nucleus/cytoplasmic ratio, prominent nucleoli, patternless growth, spontaneous/geographical necrosis are used for grading these neoplasms. Mitotic Sayı is one of the most important prognostic parameters for assessing the risk of recurrence. In addition to the tumor displaying heterogeneity in terms of mitotic activity; apoptosis, pyknosis, necrosis, cells that are distorted and showing crush artefact could sometimes be misinterpreted as mitotic figures on Hematoxylin-Eosin (H-E) stained slides. Therefore counting the mitotic figures can show subjectivity depending on the observer's experience and attentiveness.
Material Method:In our study, a total of 357 meningioma cases that have been diagnosed between the years 2006-2017 at Kocaeli University School of Medicine, Pathology Department were included. Cases have been reevaluated and graded according to the revised WHO 2016 criteria. Clinical and demographical data of the cases were obtained, and their possible associations with each other, tumor grade and recurrence were investigated. In addition, in a group consisting of 81 selected cases, PHH3 (anti-phosphohistone H3), a mitosis specific marker were used to detect mitotic figures and were counted to examine whether this particular marker is sensitive/practical to assess mitotic index (MI) and to evaluate this data's association with recurrence risk, recurrence free survival and other clinical/histological parameters when compared with conventional method of counting the mitotic figures on HE stained slides.
Results:According to our findings, young age and male sex were observed as independent risk factors for recurrence, high histological grade and bone invasion in meningiomas. Tumor grade, extent of surgical resection, bone invasion and brain invasion were observed as independent predictors for recurrence. Assessing the mitotic count with PHH3 were found more sensitive differentiating grade I/grade II cases when compared with conventional method. In addition, use of PHH3 were more practical compared to conventional method, differentiating mitosis mimickers from mitotic figures and determining the hotspots for mitotic activity. 
Cutoff value for mitotic count was found same and established as ≥3 per 10 high power field (HPF) for both conventional method and PHH3 aided method when differentiating grade I and grade II cases from one another. Mitotic index, determined with counting mitotic figures on conventional HE stained slides, showed strong correlation with PHH3 aided Sayı and both showed strong correlation with Ki67 proliferation index (Spearmann's p value <0,001) and they were found to be associated with recurrence.  For Ki67 proliferation index, cutoff value for differentiating grade I/grade II cases and recurrent/nonrecurrent cases from one another was established as 4% (p<0,001).
Recurrence free survival were also investigated in a group of recurrent cases that were included in our study. Our analysis revealed that histological parameters of "patternless growth, necrosis, large prominent nucleoli, increased cellularity and small cell change" showed no significant effect on recurrence free survival, individually. But of these 5 parameters, coexistence of ≥3 in the same tumor was with significantly shorter mean recurrence free survival (33±13,3 months), when compared with tumors harboring 2 or less of them (69,6±6,1 months) (p=0,022). 
Conclusion:In our study, we observed that assessing MI with PHH3 was easier, more sensitive and reproducible, when compared with assessing MI with conventional method of counting mitotic figures on H-E stained slides. Our findings revealed that bone invasion is an important histological parameter for predicting recurrence, just as brain invasion and tumor grade. Our findings suggest that cutoff value of ≥3 per 10 HPF for MI for both conventional and PHH3 aided method, and cutoff value of >4% for Ki67 proliferation index that were established can be used reliably when differentiating grade I/grade II cases, in addition to histological parameters.  For differentiating recurrent/nonrecurrent cases, cutoff value of >4% for Ki67 proliferation index, can also be reliably used, in addition to histological parameters.