Geçirilmiş sezeryan sonrası uterin skar defekti (NİŞ) gelişiminde preoperatif anterior duvar myometrium kalınlığı ve uterus kapatma teknikleri arasındaki korelasyonun değerlendirilmesi
Evaluation of correlation between preoperative anterior wall myometrium thickness and uterus closure techniques in the development of uterine scar (niche)  defect postoperative c-section
Yazar: RAZİYE TORUN
Danışman: PROF. DR. SEFA KELEKÇİ
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Cerrahi-kadın doğum = Surgery-obs.-gyn. ; Genital hastalıklar-kadın = Genital diseases-female ; Komplikasyonlar = Complications ; Miyometrium = Myometrium ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Prospektif çalışmalar = Prospective studies ; Sezaryen operasyonu = Cesarean section

Özet:
ÖZET
GİRİŞ: Sezaryen gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerin her ikisinde de majör abdominal operasyon olarak sıklıkla uygulanmaktadır. Modern obstetride artan sezaryenin eğilimi tüm dünyadaki sağlık sistemi için büyük bir endişe haline gelmiştir. Sezaryen skarının inkomplet iyileşmesi, sezaryen operasyonun uzun vadeli bir komplikasyonudur ve birçok jinekolojik semptomla ilişkili olduğu yaygın olarak bilinmektedir. Uterin skar defekti(niş) ile jinekolojik belirtiler, obstetrik komplikasyonlar ve potansiyel subfertilite arasındaki ilişki gözönüne alındığında, sezaryen sonrası niş gelişme etyolojisini aydınlatmak ve önleyici stratejiler geliştirmek önemlidir.
AMAÇ: Bu prospektif çalışmada geçirilmiş sezaryen sonrası uterin skar defekti (niş) gelişiminde preoperatif anterior duvar myometrium kalınlığı ve uterus kapatma teknikleri arasındaki korelasyonu değerlendirdik.
MATERYAL VE METOD: Çalışmaya İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine 26.02.2016 ile 01.11.2016 tarihleri arasında başvuran, acil ya da elektif sezaryen endikasyonu konulan 75 hasta ile yapıldı. Daha önce geçirilmiş sezeryan harici uterin cerrahi öyküsü olanlar, aktif travay süresi 5 saatten fazla olan ve servikal dilatasyonu 4 cm'in üzerinde olan hastalar, pelvik radyasyon öyküsü olanlar, kanama diyatezi olanlar, bağ dokusu hastalığı olanlar, preeklampsi, eklampsi, HELLP, GDM, DM olan gebeler, çoğul gebelikler, 37 gebelik haftasından önceki preterm gebelikler, plasental yerleşim ve invazyon anomalisi olan gebeler (plasenta previa, plasenta akreata, plasenta inkreata, plasenta perkreata), serviks kanseri öyküsü olan hastalar dahil edilmedi. Tüm hastalara serviks internal os hizasından yaklaşık 4 cm yukarısından anterior duvar myometriyal kalınlık ölçümü tayini yapıldı. Sezaryen tekniği olarak Modifiye Misgav Ladach yöntemi uygulandı. Uterus alt segment insizyon hattı myometrium ve endometrium dokusu karşılıklı tam kat alınarak kilitlemeden devamlı tek kat ve kilitlemeden devamlı çift kat olmak üzere cerrahi uterus kapatma yöntemleri kullanıldı. İlk kez sezaryen olan hastalarda uterus kilitlemeden devamlı tek kat olarak sütüre edildi. Randomizasyon bilgisayar aracılığı ile sağlanarak geçirilmiş sezaryen olan hastaların yarısında kilitlemeden devamlı tek kat ve yarısında kilitlemeden devamlı çift kat olarak sütüre edildi. Sezeryandan sonraki postoperatif 6-8. hafta arasında kontrol amaçlı çağırılan hastalar transvajinal ultrasonografi ile niş gelişimi(yükseklik, taban, alan, genişlik), rezidü myometrium kalınlığı değerlendirilerek, preoperatif anterior duvar kalınlığı ile ilişkisi değerlendirildi.
BULGULAR: Preoperatif anterior duvar myometrium kalınlığının transvajinal ultrasonografi ile tespit edilen nişin yükseklik, alan, taban ve genişliği ile arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı. Geçirilmiş sezaryen endikasyonu ile sezaryen yapılan ve uterusu tek kat ve çift kat kapama uygulanan hastalar arasında niş tabanı, niş yüksekliği, niş genişliği, rezidü myometriyum kalınlığı açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Niş alanı açısından eski sezaryenli çift kat devamlı kilitsiz sütüre edilen grupta niş alanı anlamlı yüksek bulunmuştur (p=0,023). Eski sezaryanı olan hastalarda tek kat uterin kapama ile çift kat uterin kapama arasında postoperatif 6 ve 24. saat hemoglobin ve hemotokrit değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,05) preoperatif hemoglobin ve hemotokrit değerleri arasında istatistiksel anlamda bir fark bulunmayan hastalar arasında çift kat uterin kapama yapılan hastalarda postoperatif 6. ve 24. saat hemoglobin ve hemotokrit değerleri istatistiksel olarak düşük bulundu (p<0,05)
SONUÇ: Preoperatif anterior duvar myometrium kalınlığının transvajinal ultrasonografi ile tespit edilen nişin yükseklik, alan, taban ve genişliği ile arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı. Tek kat uterin kapamanın çift kat uterin kapamaya göre postoperatif hb ve htc değerlerinin daha yüksek olduğu ve tek kat kapamada daha küçük bir niş alanı oluştuğu saptanmıştır. Bu açılardan tek kat uterin kapama çift kat uterin kapamaya göre tercih edilmesi için avantaj sağlar. Ancak bugüne kadar yapılan çalışmalarda nişlerin ve ilgili semptomların önlenmesi açısından en uygun kapatma tekniğinin aydınlatılamadığı açıktır ve yapısal sonografik değerlendirme de dahil olmak üzere uzun süreli takip ile birlikte başta randomize kontrollü çalışmalar olmak üzere ek çalışmalar gerektirmektedir. Çalışmamızın, niş gelişimini öngörmek için gelecek araştırmalara rehberlik etme girişiminde bulunduğu düşünülmektedir.

Abstract:
INTRODUCTION: Caesarean is frequently used as a major abdominal operation in both developed and developing countries. The tendency of modern obstetrically increasing cesarean has become a major concern for the health system all over the world. Completely improved cesarean section scarring is a long-term complication of cesarean section operation and is widely known to be associated with many gynecological symptoms. Given the relationship between uterine scarring (niches) and gynecological signs, obstetric complications and potential subfertility, it is important to elucidate the etiology of niche development after cesarean section and to develop preventive strategies.
OBJECTIVE: In this prospective study, we evaluated the correlation between preoperative anterior wall myometrial thickness and uterine closure techniques in the development of uterine scarring (niche) after cesarean section.
MATERIAL AND METHOD
The study was carried out with 75 patients who were referred to the İzmit Katip Çelebi University Atatürk Training and Research Hospital Obstetrics and Gynecology Clinic with urgent or elective cesarean section indication between 26.02.2016 and 01.11.2016. Patients with previous cesarean section external uterine surgery history, those with active surveillance over 5 hours and cervical dilatation above 4 cm, those with pelvic radiation history, bleeding diathesis, connective tissue disease, preeclampsia, eclampsia, HELLP, GDM, DM  with cervical cancer history preterm pregnancies before the 37th gestational week, those with placental placement and anomalies (placenta previa, placenta accreta, placenta increata, placenta perkreata) were not included in this study. Anterior wall myometrial thickness measurement was applied to all patients about 4 cm above the cervical internalos alignment.
Modified Misgav Ladach method was applied as caesarean technique. Surgical uterine closure methods were used as single layer and as continuous double layer without locking, with the myometrium and endometrium tissues of the uterine subsegment line being reciprocally taken completely. In patients to have cesarean for the first time, the uterus was continuously sutured as a single layer without locking. Randomization was achieved by means of a computer and half of the patients with previous cesarean were sutured by applying continuous single layer without locking and half of the patients were performed continuous double layer without locking.  Patients who were called for control during the postoperative 6th-8th weeks after the cesarean section were assessed for their niche development (height, floor, area, width) and resumimetrium thickness by transvaginal ultrasonography and this case was evaluated in terms of its relation with preoperative anterior wall thickness.
RESULTS: No statistically significant difference was found between the preoperative anterior wall myometrium thickness and the height, area, floor and width of the niche detected by transvaginal ultrasonography. There was no significant difference among the patients having been performed  cesarean with the indications of previous cesarean whose uterines were applied single layer and double layer closure in terms of niche base, niche height, niche width and residual mass. Considering the niche area, it was found to be significantly higher in the group with previous cesarean section sutured in a continuous unlocked double layer fashion (p = 0,023). There was a statistically significant difference between hemorrhoids and hematocrit values in postoperative 6th and 24th hour between single-layer uterine closure and double-layer uterine closure in patients with previous cesarean (p <0,05). Postoperative 6th and 24th hour hemoglobin and hematocrit values were found to be statistically lower in patients who had no statistically significant difference between preoperative hemoglobin and hematocrit values (p <0,05).
CONCLUSION: There was no statistically significant difference between the preoperative anterior wall myometrium thickness and the height, area, base and width of the niche detected by transvaginal ultrasonography. The postoperative hb and htc values of the single-layer uterine closure were found to be higher than those of the double-layer uterine closure and also a smaller niche area was found to develop in the single-layer closure. Single layer uterine closure, in this sense, is of more advantage to be preferred over double-layer uterine closure. However, it is clear that the most appropriate closure technique has not been elucidated in terms of prevention of niches and related symptoms in studies performed up to now, and additional studies including long term follow-up including structural sonographic evaluation and primarily randomized controlled studies are required. Our study can be thought to be an attempt to guide future research to foresee niche development.