Atriyal fibrilasyonlu hastalarda emboli risk faktörleri sıklığı ve emboli önleyici tedavilerin uygunluğu konularında üçüncül bir merkez deneyiminin araştırılması
Evaluation of a tertiary center experience on the frequency of embolism risk factors and appropriateness of embolism preventive therapies in patients with atrial fibrillation.
Yazar: EMRE ÖZDEMİR
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET SERDAR BAYATA
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Giriş ve Amaç: Atriyal fibrilasyon, klinik uygulamalarda en sık karşılaşılan aritmi türüdür. Atriyal fibrilasyon'un en önemli mortal ve morbid komplikasyonlarından birisi iskemik inmedir. Antikoagülasyon AF'de tromboembolik komplikasyonları önlemede kabul edilmiş bir tedavi yöntemidir.
Bu çalışmada, Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) 2010 atriyal fibrilasyon tedavi kılavuzu ve 2012 yılında yayınlanan kılavuz güncellemesi önerileri doğrultusunda 2012 Mart tarihlerinden geçmişe doğru olarak  kliniğimizde herhangi bir nedenden dolayı yatışı yapılan atriyal fibrilasyon tanılı hastalar klinik kayıtlarından tarandı ve yeterli bilgilere ulaşılabilen  205 hasta çalışmaya dahil edildi.
 Hastaların demografik özellikleri, atriyal fibrilasyon klinik sınıflaması, atriyal fibrilasyon etiyolojisi, komorbit hastalıklar, CHA2DS2-VASC ve HAS-BLED skorları, aldıkları tedaviler değerlendirildi. Retrospektif olarak ölçülen INR değerlerine ulaşıldı ve pıhtı önler tedavi başarısı değerlendirildi.

Materyal ve Metod: 2012 Mart tarihlerinden geçmişe doğru olarak  kliniğimizde herhangi bir nedenden dolayı yatışı yapılan atriyal fibrilasyon tanılı hastalar klinik kayıtlarından tarandı ve yeterli bilgilere ulaşılabilen  162 non - valvüler , 43  valvüler toplam 205 hasta alındı. Yaş, cinsiyet, atriyal fibrilasyon tip ayrımı, bilinen arteryel hipertansiyon, diabetes mellitus, damarsal hastalık, sigara alışkanlığı, tirotoksikoz, kalp yetersizliği, daha önce geçirilmiş serebrovasküler hastalık öyküsü, kardiyomiyopati varlığı, anemi varlığı, böbrek yetmezliği varlığı, sol atriyum boyutu, sol atriyal apendiskste spontan ekokontrast ya da trombüs varlığı, yatış sayısı, atriyal fibrilasyon etiyolojisi sorgulandı;  non-valvüler AF'de CHA2DS2-VASc ve  HAS-BLED  skorları hesaplandı. Hastaların antitrombositer (aspirin/aspirin+klopidogrel) ve/veya antikoagülan (varfarin) ilaç alıp almadığı, almayanların niçin almadığı araştırıldı. INR efektiftivitesi  bakıldı. Kumadin durumu açısından hastalar endike olup olmaması konusunda sınıflandırıldıktan sonra, endikasyonu olan hastalardan kullanmayanlar nedenleri için tarandı.
	
Bulgular: Kliniğimizde herhangi bir nedenden dolayı yatışı yapılan atriyal fibrilasyon tanılı hastalar klinik kayıtlarından tarandı ve yeterli bilgilere ulaşılabilen  162 non - valvüler , 43  valvüler toplam 205 hasta alındı. 205 hasta'nın 40'ı (%19,5) paroksismal atriyal fibrilasyona , 58' i(%28,3) persistan atriyal fibrilasyona , 107'si (%52,2) permanent atriyal fibrilasyona sahipti. Hastaların 96'sı (%46,8) erkek , çoğunluğu ise (n:109, %53.2) kadındı. Hastaların 76'sı (%37,1) 65 yaş ve altı , 55'i (%26,8) 66-74 yaş aralığı , 74'ü (%36,1) ise 75 yaş ve üstü idi. Hastaların ortalama yaşı 68,57±13,68 (29-97) idi. Çalışmaya alınan non-valvüler AF'li hastaların   CHA2DS2-VASc skoru 0 olan hasta sayısı 7 (%4,4) ; skoru 1 olan hasta sayısı 16 (%9,8) ; skoru ≥ 2 olan hasta sayısı ise 139 (%85,8) olarak dağılım gözlenmiştir. Hastalar kullandıkları antikoagülan/antitrombositer ilaç profili açısından değerlendirildiğinde bunların; toplamda %41,9'u (n:86) hasta kumadin kullanmıyordu. Endikasyonu olup da kumadin kullanmayan hasta toplam hastanın %35,4'u (n:73) olup %12,3'ü klopidogrel + asetil salisilik asit kullanmakta ve % 23,1'i ise sadece asetil salisilik asit  kullanmaktaydı. İnme gelişim riski için değerlendirildiğinde endikasyonda dahilinde kumadin kullanan dağılımda ise  CHA2DS2-VASc skoru 0 olan 0 hasta (%0) , skoru 1 olan 6 hasta (%7,2) , skoru ≥ 2 olan 77 hasta (%92,8) bulunmaktaydı. 205 AF'li hastadan endikasyonu olan 190 hastaların 117'sı (toplam hasta sayısının %57,0'si , antikogulan endikasyonu olan hasta nın ise %61,6'sı) oral antikoagülan tedavi kullanıldığı saptandı. Endikasyonu olup da kumadin kullanmayan hastalarda neden kumadin almadığına ulaşılamayan grup (n:36,%17,1) en geniş dilimi  oluşturmaktaydı. Bunu  hekimin kumadin vermeme nedeninin bilinmemesi (n:17, %8,4), majör kanama öyküsü varlığı (n:4,%2), HAS-BLED skor yüksekliği (n:2, %1) ve hastanın kumadin istememesi (n:14, %6,9) izlemekteydi.
 Kumadin endikasyonu olan ve kumadin  kullanmadığı bilinen  grupta tansiyon arteriyel yüksekliği öyküsü olması (n:64, % 87,7) en fazla etken olmakta bunu ise  75 yaş üstü olmak (n:32, %43,8), serebrovasküler hastalık öyküsü (n:12, %16,4), diabetes mellitus ve böbrek yetmezliği varlığı (n:11, % 15,1)  izlemekteydi. 
	Kumadin endikasyonu olan hastaların klinik özelliklere bakıldığında endikasyon dahilinde kumadin kullanımına göre dilate kardiyomiyopati (p=0.018), valvüler /non-valvüler atriyal fibrilasyon (p=0.004) oranları açısından gruplar arasında kumadin kullanımı lehine istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. Valvüler/non-valvüler atriyal fibrilasyon oranları açısından farkın hangi gruptan kaynaklandığını bulmak için gruplar ikişerli olarak karşılaştırıldığında farkın valvüler atriyal fibrilasyon - protez kapak ile non-valvüler atriyal fibrilasyon grupları arasında olduğu görüldü.  Kumadin kullananlarda, valvüler atriyal fibrilasyon - protez kapak  varlığı, kumadin kullanmayanlardan belirgin düzeyde fazla olarak gözlendi. Hastalar hipertiroidi varlığına göre tasnif edildiğinde ise p=0.014 değeri ile kumadin kullanmama lehine istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. Diğer değişkenler arasında ise istatistiksel olarak anlamlı fark (p≥0.05) izlenmedi (Tablo 15).
Kumadin endikasyonu olup, kumadin kullanan ve takiplerinde efektif INR değerine sahip olan ve olmayan hastalarda ise  gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark oluşturan parametre yoktu (Tablo 16).
Sonuç: Günlük klinik pratiği yansıtan bu çalışmada oral antikoagülan tedavinin yetersiz kullanımı yalnızca tıbbi kontrendikasyonlar ile açıklanamayacağı ortaya çıkmıştır. Kumadin endikasyonu olup da kumadin kullanmayan ( n:73, %35,4) hastaların kendi içinde dağılımında, 36 hastaya (%17,1) endikasyonu mevcut olmasına rağmen niye kumadin başlanmadığına kayıtlardan ulaşılamadı,  4 hastaya (%2)  kanama   öyküsü nedeniyle   oral antikogülan tedavi  başlanmamıştı, 2  hastaya (%1)  HAS -BLED skoru hesaplanıp yüksek olarak değerlendirilip oral antikoagülan tedavi başlanmamıştı. Hekimin kumadin vermeme nedeninin bilinmediği  17 hasta ile % 8,4'lük bir grup hasta da mevcuttu. Toplama bakıldığında hekim kaynaklı kumadin verilmemesi 23 hasta ile %11,4'lük dilimde yer almaktaydı. 14 hasta ise (%6,9) kendi  isteği   ile  oral antikogülan  tedavi   kullanmak   istememişti (Tablo 14), bu sonuça bakıldığında ön planda bilgi eksiği ve bilgilendirme eksiği olduğu görülmektedir. Bunun olası sebepleri; atriyal fibrilasyon tedavisini başlayan hekimlerin çoğunun AF ve riskleri konusunda yeterli bilgiye sahip olmamaları, oral antikoagülan tedavi kullanımına karşı çekince ve bunun sonucu olarak da kar-zarar hesabının oral antikoagülan tedavi aleyhine olması olabilir. Bu çalışmada, yetersiz oral antikoagülan tedavi kullanımını belirlemede en önemli faktörün hekimlerin yetersiz reçetelemesi olduğu gösterilmiştir.

Abstract:
Introduction and aim: Atrial fibrillation is the most common type of arrhythmia in clinical practice. One of the most important mortal and morbid complications of atrial fibrillation is ischemic stroke. Anticoagulation is an accepted treatment modality to prevent thromboembolic complications in AF.
In this study, in line with the 2010 atrial fibrillation treatment guideline of the European Society of Cardiology (ESC) and the recommendations of the guideline update published in 2012, the clinical records of patients with atrial fibrillation who were hospitalized in our clinic for any reason since March 2012 were scanned and 205 patients for whom sufficient information could be accessed. was included in the study.
 Demographic characteristics of the patients, clinical classification of atrial fibrillation, etiology of atrial fibrillation, comorbid diseases, CHA2DS2-VASC and HAS-BLED scores, and treatments were evaluated. Retrospectively measured INR values were reached and the success of anticoagulant treatment was evaluated.

Materials and Methods: Patients diagnosed with atrial fibrillation who were hospitalized in our clinic for any reason since March 2012 were scanned from their clinical records, and a total of 205 patients, 162 non-valvular and 43 valvular patients, for whom sufficient information could be obtained, were included. Age, gender, atrial fibrillation type differentiation, known arterial hypertension, diabetes mellitus, vascular disease, smoking habit, thyrotoxicosis, heart failure, previous history of cerebrovascular disease, presence of cardiomyopathy, presence of anemia, presence of renal failure, presence of left atrial size, left atrial Presence of spontaneous echocontrast or thrombus in the appendix, number of hospitalizations, etiology of atrial fibrillation were questioned; CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores were calculated in non-valvular AF. It was investigated whether the patients with antiplatelet (aspirin/aspirin+clopidogrel) and/or anticoagulant (warfarin) drugs and why they did not take them. INR effectiveness was checked. After patients were classified as to whether or not they were indicated for coumadin status, non-users among the patients with the indication were screened for their reasons.

Results: 40 (19.5%) of 205 patients, had paroxysmal atrial fibrillation, 58 of them (28.3%) had persistent atrial fibrillation, and 107 of them (52.2%) had permanent atrial fibrillation. The 96 (46.8%) od patients were male and the majority (n:109, 53.2%) were female. Seventy-six (37.1%) of the patients were 65 years or younger, 55 (26.8%) were 66-74 years old, 74 (36.1%) were 75 years old and over. The mean age of the patients was 68.57±13.68 (29-97). The number of patients with non-valvular AF included in the study with a CHA2DS2-VASc score of 0 was 7 (4.4%); the number of patients with a score of 1 was 16 (9.8%); The number of patients with a score ≥ 2 was 139 (85.8%). When the patients are evaluated in terms of the anticoagulant/antiplatelet drug profile they use; 41.9% (n:86) of the patients were not using coumadin. The patient who had an indication but did not use coumadin was 35.4% (n: 73) of the total patient, 12.3% were using clopidogrel + acetyl salicylic acid and 23.1% were using only acetyl salicylic acid. When evaluated for the risk of stroke development, there were 0 patients (0%) with a CHA2DS2-VASc score of 0, 6 patients with a score of 1 (7.2%), and 77 patients with a score of ≥ 2 (92.8%) in the distribution using coumadin within the indication. Oral anticoagulant therapy was used in 117 of 190 patients out of 205 patients (57.0% of the total number of patients, 61.6% of the patients with anticoagulant indications) with indications. The group (n:36, 17.1%) who could not be reached why they did not take coumadin in patients who had an indication but did not use coumadin constituted the largest segment. The reason for this is not known by the physician (n: 17, 8.4%), the presence of a history of major bleeding (n: 4, 2%), a high HAS-BLED score (n: 2, 1%) and the patient's refusal to give comadine (n: 14, 6.9%).
In the group with coumadin indication and known not to use coumadin, having a history of high blood pressure (n:64, 87.7%) was the most common factor, followed by being over 75 years of age (n:32, 43.8%) and a history of cerebrovascular disease (n: 12, 16.4%), diabetes mellitus and renal failure (n: 11, 15.1%).
When the clinical characteristics of the patients with the indication of coumadin were examined, a statistically significant difference was found between the groups in favor of the use of coumadin in terms of dilated cardiomyopathy (p=0.018), valvular / non-valvular atrial fibrillation (p=0.004) rates according to the use of coumadin within the indication. When the groups were compared in pairs to find out which group caused the difference in valvular/non-valvular atrial fibrillation rates, it was seen that the difference was between the valvular atrial fibrillation - prosthetic valve and non-valvular atrial fibrillation groups. The presence of valvular atrial fibrillation - prosthetic valve was significantly higher in coumadin users than in non-coumadin users. When the patients were classified according to the presence of hyperthyroidism, a statistically significant difference was found in favor of not using coumadin with a value of p=0.014. There was no statistically significant difference (p≥0.05) between other variables (Table 15).
There was no parameter that created a statistically significant difference between the groups in patients who had an indication for coumadin, who used coumadin, and who had and did not have an effective INR value in their follow-up (Table 16).

Conclusion: In this study, which reflects daily clinical practice, it has been revealed that inadequate use of oral anticoagulant therapy cannot be explained by medical contraindications alone. In the distribution of the patients who had an indication for coumadin but did not use it (n:73, 35.4%), it could not be reached from the records why 36 patients (17.1%) had an indication, but 4 patients (2%) took oral anticoagulants due to a history of bleeding. Treatment was not started, 2 patients (1%) had a HAS-BLED score calculated and evaluated as high, and oral anticoagulant treatment was not started. There were 17 patients and a group of 8.4%, for whom the reason for not giving coumadin by the physician was unknown. When looking at the total, the absence of physician-derived coumadin was in the 11.4% group with 23 patients. 14 patients (6.9%) did not want to use oral anticoagulant treatment voluntarily (Table 14). Possible reasons for this; The fact that most of the physicians initiating atrial fibrillation treatment do not have sufficient knowledge about AF and its risks, may be hesitant to use oral anticoagulant treatment and as a result, the cost-benefit calculation may be against oral anticoagulant treatment. In this study, it was shown that the most important factor in determining the inadequate use of oral anticoagulant therapy is inadequate prescribing by physicians.