Gebelerde, levobupivakain ile epidural doğum analjezisinde bolus ve sürekli infüzyon uygulamalarının karşılaştırılması
The comparasion of bolus and continous infusions of levobupivacaine for epidural labor analgesia in pregnent patiens
Yazar: VOLKAN ERTUĞRUL
Danışman: PROF. DR. VİCDAN FIRAT
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Analjezikler = Analgesics ; Anestezi-epidural = Anesthesia-epidural ; Ağrı = Pain ; Doğum = Delivery ; Doğum ağrıları = Labor pain ; Gebelik = Pregnancy ; Levobupivakain = Levobupivacaine

Özet:
Günümüzde giderek artan sezaryen ile doğum, spontan vajinal doğum ile karşılaştırıldığında, hem anne hem bebeğe yüklediği intraoperatif hemodinamik ve cerrahi riskler, doğum sayısını kısıtlayıcı etkisi ve artmış maliyet nedeniyle dezavantajlıdır. Bu nedenle gebeler, fizyolojik olan spontan vajinal doğumu tercih etmeleri konusunda desteklenmelidir. Bu nedenle şiddetli doğum ağrıları azaltılmalıdırDoğum analjezisinde en etkin yöntem epidural analjezidir. Bu amaçla analjezikler iki farklı şekilde; ya aralıklarla bolus olarak ya da sürekli infüzyon olarak uygulanabilir. Her iki uygulanım şeklinde de doğum eylemi için gerekli motor güç korunarak yeterli duyusal blok elde edilebilir, gebe konforu ve hakları korunabilirBiz de çalışmamızın bolus (%0.25) ve infüzyon (%0.125) şeklinde uygulanılan levobupivakainin travay sırasında hemodinamik parametrelere olan etkilerini, analjezik etkinliklerini ve travay sonrası gebelerin memnuniyeti açısından farklılıklarını inceledikÇalışmamıza 18 ? 40 yaş arası, servikal dilatasyonu 2-4 cm olan ASA I ? II, travayda baş prezentasyonu olan, yandaş obstetrik sorunu olmayan, epidural kateter takılması için bir kontrendikasyonu bulunmayan 40 gebe dahil edildi. çalışma öncesinde hastaların yaşı, kilosu, boyu, hemodinamik parametreleri; Non İnvaziv Kan Basıncı (NİKB), Kalp Atım Hızı (KAH), Fetal Kalp Atımı (FKA) kaydedi, kateter takılıp doğum analjesine başlandıktan sonra hemodinamik parametreler 5, 10, 15 dk'larda sonrasında da izlem boyunca takip eden her 30 dk' da bir monitorize edilip kaydededildi. VAS hemodinamik parametrelerle kontrol edildi. Epidural katateri takılıp testdozu ile yeri doğrulanılan gebeler randomize olarak iki gruba ayrıldı.1. gruba (Grup B, n = 20 ) VAS değeri 4 ve üzerinde olduğunda % 0.25 Levobupivakain ( Chirocaine, ABBOTT LABORATUVARLARI ) 10 ml (25 mg) yavaş bolus şeklinde uygulandı ve VAS değeri kontrol edildi. VAS 3 ve altındaki olan hastalar 30 dk aralıklarla kontrol edilip skor 4'ün üzerine çıktığında aynı doz tekrar edildi. 2. gruba ise( Grup S, n = 20 ) VAS değeri 4 ve üzerinde olduğunda % 0.125 Levobupivakain 10 ml bolus uygulandı. Grup S'de hasta kontrollü epidural analjezi için aynı konsantrasyonda 2,5 mL bolus doz, 15 dk kilitli kalma süresi olacak şekilde programlandı. Her iki grupta motor blok oluşumu bromage skalası sensitif blok seviyesi ise pin pirick testiyle değerlendirildi. Gebe memnuniyeti doğum sonrası sorgulandı.1. ve 5. dakika APGAR Skorları ve doğum süresince oluşan yan etkiler ve komplikasyonlar kaydedildiBizim çalışmamızda gebeler demografik verilerine göre incelendiğinde; yaş, kilo, gebelik sayısı, epidural katater yerleştirme zorluğu, epidural mesafe uzunluğu bakımından gruplar arsında bir fark bulunmadı (p>0.05). Gebelerin boyaları, gebelik haftasına, epidural kater takılım seviyesi, ve başlangıç servikal dilasyona bakıldığında ise iki grup arasında fark bulundu (p<0.05) Tüm bu demografik benzerlik ve farklılıklar sonrasında ortalama doğum süreleri arasında literatürlerede uygun olarak bir fark bulunmadı. Bu da demografik farklılıkların istatiksel olarak anlamlı olasa da klinik uygulama bakımından anlamsız olmasına bağlandı. İstenilen analjeziye ilk ulaşma süresi bakımından bolus grubu daha başarılı bulundu. Bu başarı hemodinamik parametlere ( SAB, DAB, KAH), ağrı palyasyonuna, bakıldığında da doğumun erken döneminde devam etti (p<0.05). Ancak doğumun ilerlerleyen dönemlerinde, hemodinamik parametrelerdeki normalizasyon, epizyotomi ve doğumun III. evresindeki VAS skorları infüzyon grubunda daha başarılı bulundu (p<0.05) ve bu geç dönemdeki başarı uzun süreli ve dengeli analjezi seviyesine bağlandı. Ancak sürekli lokal anestezik maruziyeti klinik olarak anlamsızda olsa infüzyon grubuda bolus grubuna göre daha fazla motor blok oluşumuna neden olmuştur. İnfüzyon grubundaki bu motor blok doğumun II. ve III. evresinin uzamasına (p<0.05), istatiksel olarak anlamsızda olsa %10 gebede forseps kullanılmasına neden olmuştur (p>0.05). Doğum evresinde fetal kalp atımları sürekli monitörize edilip takip edilen benzer doğum ağırlıklarına sahip yeni doğanların fetal kalp atımları, doğum ağırlıkları ve APGAR skorları arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). Kullanılan lokal anestezik miktarı bakımından da daha az tüketimle daha iyi olan infüzyon grubu subjektifde olsa gebe memnuniyeti açısından da üstün bulunmuştur (p<0.05Sonuçta; erken dönemde bolusla başlanan, ilerleyen dönemlerde infüzyon halinde devam eden epiduralli doğum analjezisinin hemodinamik parametreler, VAS skoru, fetal etkiler, lokal anestezik tüketimi ve gebe memnuniyeti bakımından daha iyi sonuçlar alınabileceği kanısına vardık.

Abstract:
40 pregnant patians agend 18-40 years ASA I-II who had 2-4 cm cervical dilatataion here included in this study. The agen, weight, height, hemodynamic parameters, noninvasive blod pressure heart rate, fetal heart rate were recorded. The hemodynamic parameters were olsorecorded at 5,10,15 min after epidural analgesia was stared and at 30 min intervals there aftre.The VAS scores were recorded along with hemodynamic parameters. The prehnant patians were randomized in two groups as Groug B (n=20)and Group s (n=20).the patients in Group Bgiven 10 ml of levobipivacain %0.25 when VAS >4.The paitennts Group S were given an infusiomn of levobupivacain %0.125 levobupivacain by PCA when they had VAS>4. There were no differences betwen groups in terms of hemodynamic data. SAP, DAP; HR,were lower in Group B, when compared with Group S. In later stages of labor hemodynamic parameters were lower and motor blockade was more in Group S.Pain during episitomy and third stage of labor was lower in Group S.The two groups were similar in terms form the onset, fetal heart rate and the times from the onset of analgesia to end of the third stage of labor.In conclusion bolus analgesia for early stages of labor and infusion analgesia for advenced stages of labor were found the be superior in terms of hemodynamic parameters, VAS; fetal parameters, local anesthetic consumption and patient statifaction.