Portal hipertansiyonu olan ve portal hipertansiyonu olmayan hastalarda post ERCP komplikasyonlarının mukayeselı değerlendirilmesi
Comparative evaluation of post ERCP complications in patients with portal hypertension and without portal hypertension
Yazar: KONUL SARDAROVA
Danışman: PROF. DR. ERKAN PARLAK
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Gastroenteroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology ; İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Hipertansiyon = Hypertension ; Hipertansiyon-portal = Hypertension-portal ; Karaciğer sirozu = Liver cirrhosis ; Kolanjiyopankreatografi-endoskopik retrograd = Cholangiopancreatography-endoscopic retrograde ; Pankreatit = Pancreatitis

Özet:
Portal hipertansiyonlu (PHT) hastalarda ERCP sonrasında teorik olarak lökopeni ve lökosit fonksiyon bozukluğu nedeniyle enfeksiyon (kolanjit, asit enfeksiyonu vb), trombositopeni ve trombosit fonksiyon bozukluğu nedeniyle kanama [endoskopik sfinkterotomi (ES) kanaması, dilatasyon sonrası kanama], efektif kan volümü azlığı nedeniyle post ERCP pankreatit (PEP) ve mevcut gastroözofageal varislerde kanama riski artabilir. Bu çalışmanın amacı PHT olan hastalarda post ERCP komplikasyon sıklığının artıp artmadığının saptanmasıdır. Ocak 2018-haziran 2021 tarihleri arasında ERCP yapılan PHT'u olan 31 hastaya [12 K, 45.5±14.7 yıl, 10 PSC, 8 portal kolanjiopati, 13 çeşitli etyolojilere bağlı parankimal siroz, ortalama MELD:12 (6-20), 13 Child A, 17 Child B ve 1 Child C] yapılan 71 işlemin verileri, hastaneye yatarak ERCP işlemi yapılan PHT'u olmayan 71 hastaya (39 K, 56.9±16.4 yıl yaş) yapılan 77 ERCP işlemi ile retrospektif/prospektif olarak kıyaslandı. 
Vaka grubunda lökosit (ortancası 4900 /μL x 7600 /μL), trombosit (ortancası 116000 /μL x 227000 /μL) değerleri daha düşükken, INR (ortancası 1.2 x 1.09) daha yüksekti. Her iki grupta da çoğunlukla midazolam + meperidin anestezisi ile işlem yapıldı. İşlem öncesinde vaka grubunda 3 hastaya trombosit desteği, 2 hastaya TDP desteği verildi. Kontrol grubunda antikoagülan/antiagregan kullanan 11 hastanın ilaçları uygun sürede kesildi. 'Naive' papillası olan hastalarda işlem öncesi 100 mg rektal indometazin ve işlem süresince ve sonrasında Ringer Laktat infüzyonu yapıldı. Pankreas kanalı kanülize edildi ise pankreatik stent takıldı (1 ve 5 hasta). Kanülasyon başarısı (30/31 x 71/71) benzerdi. ES kontrol grubunda daha fazla yapıldı (% 22.6 x % 60.6, p=0.001; diğer hastalar zaten ES'li idi). Papilla dilatasyonu (% 19.3 x % 14, p=0.55), biliyer dilatasyon (% 22.6 x % 9.9, p=0.11), taş çıkartılması (% 38.7 x % 53.5, p=0.246 ), stent takılması (% 64.5 x % 42.3, p=0.064) oranları farklı değildi. Toplam komplikasyon (% 9.7 x % 12.7) ve ES kanaması (%0 x % 1.1), PEP (% 3.2 x % 4.2) ve kolanjit (% 6.5 x % 7) açısından fark yoktu (total komplikasyon: p=1.000, komplikasyon türü: p=0.264). İşlem sayı ve komplikasyon varlığı (31 hasta/71 işlem, %11.3 komplikasyon oranı, 71 hasta/77 işlem, %13 komplikasyon oranı, p=0.946) açısından değerlendirildikte de gruplar arasında fark yoktu. Hiçbir hastada varis kanaması ve işleme bağlı ölüm olmadı. 
Çalışmamızın sonuçları, ileri evre parankimal sirozu olan hasta sayımız az olmakla beraber, gerekli tedbirler alındığında portal hipertansiyonun post ERCP komplikasyon sıklığını belirgin olarak artırmadığını göstermektedir.

Abstract:
In patients with portal hypertension (PHT) after ERCP, theoretically, the risk of infection (cholangitis, acid infection etc.) may increase due to leukopenia and leukocyte dysfunction, bleeding (endoscopic sphincterotomy (ES) bleeding, bleeding after dilatation) due to thrombocytopenia and thrombocyte dysfunction, post-ERCP pancreatitis (PEP) due to low effective blood volume, and bleeding due to existing gastroesophageal varices. The aim of this study is to determine whether the frequency of post ERCP complications increases in patients with PHT. 31 patients with PHT who underwent ERCP between January 2018 and June 2021 [12 F, 45.5±14.7 years, 10 PSC, 8 portal cholangiopathy, 13 parenchymal cirrhosis of various etiologies, mean MELD: 12 (6-20), 13 Child A, 17 Child B and 1 Child C] data were compared retrospectively/prospectively with 77 ERCP procedures performed in 71 hospitalized patients without PHT (39 F, 56.9±16.4 years age) who underwent ERCP. In the case group, leukocytes (median 4900 /μL x 7600 /μL), platelets (median 116000 /μL x 227000 /μL) values were lower, while INR (median 1.2 x 1.09) was higher. In both groups, the procedure was mostly performed with midazolam + meperidine anesthesia. Before the procedure, platelet support was given to 3 patients and FFP support to 2 patients in the case group. In the control group, the drugs of 11 patients using anticoagulant/antiaggregant were discontinued in an appropriate time. Patients with 'naive' papillae received 100 mg of rectal indomethacin before the procedure and Ringer Lactate infusion during and after the procedure. If the pancreatic duct was cannulated, pancreatic stent was inserted (1 and 5 patients). Cannulation success (30/31 x 71/71) was similar. ES was more common in the control group (22.6% x 60.6%, p=0.001; other patients already had ES). The rates of papilla dilatation (19.3 % x 14 %, p=0.55 ), biliary dilatation (22.6% x 9.9%, p=0.11), stone removal (38.7% x 53.5%, p=0.246), stent insertion (64.5% x 42.3 %, p=0.064) were not different. There was no difference in total complications (9.7% x 12.7% ) and ES bleeding (0% x 1.1%), PEP (3.2% x 4.2%) and cholangitis (6.5% x 7%), (total complication: p=1.000, type of complication: p=0.264). There was no difference between the groups in terms of the number of procedures and the presence of complications (31 patients/71 procedures, 11.3 % complication rate, 71 patients/77 procedures, 13 % complication rate, p=0.946). None of the patients had varicose bleeding and procedure-related death. The results of our study show that although the number of patients with advanced parenchymal cirrhosis is small, portal hypertension does not significantly increase the incidence of post ERCP complications when necessary precautions are taken.