Radyoterapi ile eş zamanlı ve adjuvan temozolomid tedavisi uygulanmış glioblastoma multiformeli olgularda progresyon ve psödoprogresyon ayrımının perfüzyon MRG ile değerlendirilmesi
Evaluation of differentiaton between progression and pseudoprogression in glioblastome multiforme cases taking radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomid treatment via perfusion MRG
Yazar: OLGUN ŞAHİN
Danışman: PROF. DR. M. CEM ÇALLI
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Glioblastoma = Glioblastoma ; Kemoterapi-adjüvant = Chemotherapy-adjuvant ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Perfüzyon = Perfusion ; Radyoterapi = Radiotherapy

Özet:
Amaç: Yeni tanı almış Glioblastoma multiformeli (GBM) olgularda standart tedavi postoperatif Radyoterapi (RT) ile eş zamanlı ve 6 ay boyunca adjuvan Temozolomid (TMZ) kullanımıdır. Bu tedavi protokolünün ortalama sağkalımı tek başına RT'ye göre arttırdığı gösterilmiştir. Tedaviye yanıtı değerlendirmek için seçilecek görüntüleme yöntemi ise kontrastlı MR incelemesidir. Takipler esnasında RT ile eş zamanlı TMZ uygulanmasının hemen sonrasında tümör boyutlarında artış izlenen olguların bir kısmında ek bir tedavi verilmeksizin elde olunan takip MR incelemelerinde lezyonların küçüldüğü veya stabil kaldığı görülmüş ve tümör progresyonunu taklit eden bu fenomene psödoprogresyon ismi verilmiştir. Bu çalışmanın amacı psödoprogresyonu erken dönemde perfüzyon MR incelemesi ile tanımaya çalışmaktır.Gereç-yöntem: RT ile eş zamanlı ve adjuvan TMZ tedavisi uygulanmış GBM tanılı alan 23 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Tedaviye yanıtı değerlendirmek için ilk görüntüleme RT başlangıcının öncesinde, ikinci görüntüleme RT ve eş zamanlı TMZ uygulamasından 4 hafta sonra elde olunmuş olup daha sonraki incelemeler her üç ayda bir elde olunmuştur. Her hastaya Kontrastlı konvansiyonel MRG ve Perfüzyon ağırlıklı MRG tetkiki yapılmıştır. RT ve eş zamanlı TMZ tedavisi sonrası ilk tetkiklerinde tümör boyutlarında artma izlenen olgulardan 6 ay içindeki tetkiklerinde küçülme izlenenler ya da boyutsal değişiklik göstermeyen olgular psödoprogresyon, takip tetkiklerinde büyümeye devam edenler ise gerçek progresyon olarak isimlendirilmiştir. Perfüzyon incelemelerinde tümördeki maksimum rCBV ve rCBF değerleri normal beyaz cevherle oranlanmış, takip MR incelemelerinde çıkan sonuçlarla karşılaştırılmıştır.Bulgular: 23 hastanın 9'unda (%39) RT ve eş zamanlı TMZ tedavisi sonrasındaki ilk MR incelemesinde progresyon izlenmiştir. Sekonder operasyon sonrası histopatolojik değerlendirme ile veya takip MR incelemeleri sonucunda bu 9 hastanın 6'sında gerçek progresyon (progresyon izlenenlerin %67'si) izlenirken 3 hastada ise psödoprogresyon (progresyon izlenenlerin %33'ü, tüm hastaların %13'ü) izlenmiştir. Tedaviye yanıt değerlendirilmesinde progresyon/psödoprogresyon ayırımında, RT öncesi ve sonrası maksimum rCBV değerleri oranlandığında eşik değer 1,736 ve rCBF değerleri oranlandığında eşik değer 1,625 olarak alındığında ikinci tetkiklerinde konvansiyonel MR incelemesinde progresyon izlenen olgularda psödoprogresyonun saptanmasının sensitivitesi ve spesifitesi %100 bulunmuştur.Sonuç: Perfüzyon MR incelemesi erken dönemde psödoprogresyonun tanınması açısından oldukça önemlidir ve GBM tanılı olguların tedavi yanıtlarının değerlendirilmesinde konvansiyonel MR ile birlikte elde olunmalıdır.

Abstract:
Purpose: Treatment of recently diagnosed glioblastoma multiforme (GBM) with postoperative Radiotheraphy (RT) and concomitant Temozolomide (TMZ) followed by 6 months of TMZ maintenance therapy has been shown to significantly improve overall survival compared with RT alone. Standard clinical assessments of these patients include Gadolinium-enhanced MRI (Gd-MRI) as well as neurologic evaluation. Frequently, patients exhibit immediate post-RT changes in enhancement on Gd-MRI that mimic tumor progression (ie, pseudoprogression (Ps-PD) or radiation-induced imaging changes). With the introduction of concomitant RT plus TMZ for treatment of GBM, there appears to be an increasing incidence of Ps-PD. In this study, our aim was to to determine the additional value of perfusion MRI (pMRI) to contrast enhanced MRI in the diagnosis of Ps-PD in patients with GBM.Methods: The pre-RT and post-RT brain scans of 23 patients treated with RT/TMZ for GBM were reviewed. Gd-MRI including pMRI were made before the start of RT, 4 weeks after the end of RT, and every 3 months thereafter. All patients had received chemoradiation with concomitant and adjuvant TMZ. Clinical and MRI characteristics (localization, size, relative cerebral blood volume (rCBV), relative cerebral blood flow (rCBF)) and applied therapies were noted at the time of radiologic follow-up. Ps-PD was defined as absence of tumor-progression at a second reoperation, or no further progression or spontaneous improvement on subsequent MR imaging without new anti-tumor therapy nor increase in dexamethasone dose. MRI findings including recordings of rCBV and rCBF were compared between MRI scansResults: 23 patients with at least 6 months radiological follow-up were included in the study. 9 patients (%39 of all patients) had signs of radiological progression, of whom 6 (% 67) were considered as having PD and 3 (% 33) were Ps-PD based on pathology, clinical parameters and follow-up MR imaging. Cut-off ratio value of 1,73 for rCBV and 1,62 for rCBF between preRT and postRT pMRI study, could differentiate between the two entities with a % 100 sensitivity and % 100 specificity for the presence of tumor Ps-PD.Conclusions: These results indicate that perfusion MR imaging is a reliable technique to distinguish tumor-progression from pseudo-progression in patients with GBM