Servikal sensitif sinirlerin trapez kası motor innervasyonuna katkısının intraoperatif sinir monitörizasyonu ile değerlendirilmesi
Evaluation of the contribution of cervical sensitive nerve totrapes muscle motor innervation with intraoperative nervemoni̇törization
Yazar: ENVER CAN ÖNCÜL
Danışman: DOÇ. DR. ERSOY DOĞAN
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Kulak Burun ve Boğaz = Otorhinolaryngology (Ear-Nose-Throat)

Özet:
Bu çalışmada trapez kasının innervasyonunda servikal sensitif sinirlerin (SSS), motor katılımlarının intraoperatif nöromonitörizasyon (İONM) uygulanarak incelenmesi amaçlanmıştır.
Araştırmaya Dokuz Eylül Üniversitesi Kulak Burun ve Boğaz Hastalıkları Ana Bilim Dalı'nda Ağustos 2022-Ağustos 2023 tarihlerinde baş boyun kanseri sebebiyle boyun diseksiyonu uygulanan 17 hastaya yapılan 22 boyun diseksiyonu dahil edildi. SSS, İONM ile uyarılarak trapez kasından alınan amplitüdlere bakıldı. Ayrıca bu boyun diseksiyonlarının 15'ine uzman bir fizyoterapist tarafından operasyon öncesi ve sonrası dönemde boyun-omuz eklem hareket açıklıklarını, trapez kas kuvvetlerini, skapular enduransı, Modifiye Constant Murley Skorlarını (MCMS) ve Omuz Ağrı ve Özürlülük İndeksini (SPADI) içeren bir değerlendirme yapıldı.
Çalışmamızda İONM ile 22 boyun diseksiyonunun 10'unda (%45.5) SSS uyarıldığında trapez kasında amplitüd elde edildi. Bunların altısı (%27.2) C2 kaynaklıyken, farklı dört hastada (%18.2) C3 kökü kaynaklıydı. C4 kökünden ise hiçbir vakada yanıt elde edilmedi. C2 kökünün uyarıldığı altı (%27.2) hastada trapez kası desendan ve transvers liflerinde, aynı hastalardan üçünde (%13.6) asendan liflerde amplitüd elde edildi. C3 kökü uyarıldığında farklı dört (%18.2) hastada trapez kası desendan ve transvers liflerinde ve bu hastalardan üçünde (%13.6) trapez kası asendan liflerinde yanıt elde edildi. Toplamda SSS'nin uyarıldığı 10 (%45.5) boyun diseksiyonunda trapez kası desendan ve transvers liflerinde, aynı hastalardan altısında (%27.2) trapez asendan liflerinde yanıt elde edildi. Toplamda hastaların 10'unda (%58.8) SSS motor innervasyonu mevcuttu.
SSS motor katılımı olan ve olmayanlar arasında fizik tedavi skor ortalamaları grup içi operasyon öncesi dönem-operasyon sonrası üçüncü aydaki değişimler ve gruplar arasındaki değişimler açısından incelenmiştir. Katılım olanların operasyon sonrası üçüncü ay boyun ekstansiyon ve operasyon öncesi iSEN boyun ekstansiyon ortalaması katılım olmayanlara göre daha yüksektir. Katılım olanlarda grup içi değişimler incelendiğinde omuz internal rotasyon ve SPADI özürlülük alt skorunda operasyon sonrası artış gözlenirken; omuz abdüksiyon, eksternal rotasyon, fleksiyon, iSEN omuz fleksiyon ve boyun ekstansiyon, orta ve üst trapez kuvvetinde operasyon sonrası üçüncü ay ölçümlerinde azalma gözlenmiştir. Katılım olmayanlarda grup içi değişimler incelendiğinde ise iSEN omuz ekstansiyon operasyon sonrası üçüncü ay ölçümünde artış gözlenirken; omuz fleksiyon, abdüksiyon, eksternal rotasyon, fleksiyon, iSEN omuz fleksiyon ve boyun ekstansiyon, orta ve üst trapez kuvvetinde ve MCMS toplam skorlarında ikinci ölçümlerinde azalma gözlenmiştir. Gruplar arası değişimler incelendiğinde katılım olanlarda omuz internal rotasyon ve SPADI özürlülük alt skoru, katılım olmayanlara göre operasyon sonrası daha çok yükselmiştir (sırasıyla p değerleri 0.024, 0.033). Katılım olan grupta iSEN omuz abdüksiyonu korunup, boyun rotasyon değerleri operasyon sonrası hafif yükselirken, katılım olmayanlarda düşmüştür (sırasıyla p değerleri 0.043, 0.44). Katılım olan grupta iSEN boyun ekstansiyonu, katılım olmayan gruba göre operasyon sonrası daha çok düşmüştür (p: 0.10).
Bu açıdan bakıldığında SSS'nin trapez kasının motor innervasyonuna katılması, trapez kası performansını değiştiriyor gibi gözükmektedir. Bu nedenle operasyonda SAS'nin ve SSS'nin korunması, omuz ve boyun ile ilgili komorbiditelerin azalmasını sağlayacaktır. Ayrıca operasyon sonrası rehabilitasyon programları, SSS'nin trapez kasına motor katılımı olup olmamasına göre modifiye edilebilir.


Anahtar kelime: baş boyun kanseri, boyun diseksiyonu, intraoperatif monitörizasyon, motor aktivite, servikal pleksus

Abstract:
This study aimed to examine the motor involvement of the cervical sensitive nerves (CSN) in the innervation of the trapezius muscle by applying intraoperative neuromonitoring (IONM).
Twenty-two neck dissections performed on 17 patients who underwent neck dissection due to head and neck cancer between August 2022 and August 2023 at Dokuz Eylül University, Department of Otorhinolaryngology, were included in the study. The CSN was stimulated with IONM, and the amplitudes taken from the trapezius muscle were examined. In addition, 15 of these neck dissections were evaluated by a specialist physiotherapist before and after the operation, including a neck-shoulder range of motion, trapezius muscle strength, scapular endurance, Modified Constant Murley Scores, and Shoulder Pain and Disability Index.
In our study, amplitude was obtained in the trapezius muscle when the CSN was stimulated in 10 (45.5 %) 22 neck dissections with IONM. Six (27.2 %) were from the C2 root, and four (18.2 %) were from the C3 root. No response was obtained from the C4 root in any of the cases. Amplitude was obtained in the descending and transverse fibers of the trapezius muscle in six (27. 2%) patients in whom the C2 root was stimulated and in the ascending fibers in three (13.6 %). When the C3 root was stimulated, a response was obtained in the descending and transverse fibers of the trapezius muscle in four (18.2 %) patients and the ascending fibers of the trapezius muscle in three (13.6 %). In 10 (45.5 %) neck dissections in which the CSN was stimulated, a response was obtained in the trapezius muscle's descending and transverse fibers and six (27.2 %) of the trapezius ascending fibers. In total, 10 (58.8 %) of the patients had CSN motor innervation.
Physical therapy score averages between those with and without CSN motor participation were examined regarding changes within the group in the pre-operative period and the third month after the operation and between the groups. The mean neck extension in the third month after the operation and pre-operative iSEN neck extension in those who participated were higher than those who did not participate. When the intra-group changes in the participants were examined, a postoperative increase was observed in shoulder internal rotation and SPADI disability subscore; A decrease was observed in shoulder abduction, external rotation, flexion, iSEN shoulder flexion and neck extension, and middle and upper trapezius strength in the third month postoperative measurements. When the intra-group changes were examined in those who did not participate, an increase was observed in the iSEN shoulder extension measurement in the third month after the operation. A decrease was observed in shoulder flexion, abduction, external rotation, flexion, iSEN shoulder flexion and neck extension, middle and upper trapezius strength, and MCMS total scores in the second measurement. When the changes between groups were examined, shoulder internal rotation and SPADI disability subscore increased more after the operation in those who participated than in those who did not participate (p values 0.024, 0.033, respectively). While iSEN shoulder abduction was preserved and neck rotation values increased slightly after the operation in the group with participation, it decreased in those without participation (p values 0.043, 0.44, respectively). In the participation group, iSEN neck extension decreased more after the operation than in the non-participation group (p: 0.10).
From this point of view, the involvement of the CSN in the motor innervation of the trapezius muscle changes the performance of the trapezius muscle. Therefore, if it is desired to avoid postoperative shoulder and neck comorbidities, SAN and CSN should be protected within oncological safe limits. In addition, post-operative rehabilitation programs can be modified depending on whether the CSN has motor involvement in the trapezius muscle or not.

Keywords: cervical plexus, motor activity, neck dissection, intraoperative monitöring, cancer of head and neck