Obez hastalarda laparoskopik cerrahide rekruitment manevrası ve eşit oranlı mekanik ventilasyon'un (1:1) etkilerinin karşılaştırılması
Comparison of the effects of recruitment maneuver and equal ratio (1: 1) mechanical ventilation during laparoscopic surgery of obese patients
Yazar: ALİ ÇULHACI
Danışman: PROF. DR. ERCAN LÜTFİ GÜRSES
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Atelektazi = Atelectasis ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Kan gaz analizi = Blood gas analysis ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Obezite = Obesity ; Ventilasyon = Ventilation

Özet:
Bu çalışmada obez hastalarda laparoskopik bariatrik cerrahide genel anestezi sırasında rekruitment manevrası ve eşit oranlı mekanik ventilasyon (EOMV) uygulamasının arteriyel kangazı, spirometre ve hemodinamik parametreler üzerine etkilerinin hem rutinde uygulanan ventilasyon tekniği ile hemde birbirleri ile karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Prospektif olarak yapılan bu çalışmada Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Genel Cerrahi Kliniğinde bariatrik cerrahi amacı ile laparoskopik olarak cerrahiye alınan 18-65 yaş arası VKI 40–50 arası olan 60 hasta randomize olarak 3 gruba ayrılmıştır. [Grup K (Kontrol) n:20, Grup E (EOMV) n:20, Grup R (Rekruitment) n:20] Bazal ventilasyon 8 mL/kg tidal volüm (DVA'na göre hesaplanarak), 12 sol/dk, PEEP 5 cmH2O olarak ayarlanmıştır. Grup K ve R de İ/E 1:2, inspiratuar pause %5 uygulanırken grup E de İ/E 1:1, inspiratuar pause %35 olarak uygulanmıştır. Grup R de entübasyondan hemen sonra başlanarak vaka boyunca rekruitment manevrası 20 dk'da bir uygulanmıştır. Kan basıncı, kalp hızı, SpO2, PetCO2, hava yolu basıncı, statik kompliyans (20 dakikalık aralıklarla) ve arteriyel kan gazı [Preoperatif indüksiyon öncesi (TP), indüksiyondan sonra 60. dakikada (T60D), 100. dakikada (T100D) , postoperatif 4. saatte (T4S) ve 6.saatte (T6S) olarak 5 farklı zamanda] değerleri takip edilmiştir.
Preoperatif değerlere göre PaO2 oranları T60D'de grup K %185,48, grup E %194,33, grup R %198,02, T100D'te grup K %192,25, grup E %211,57 grup R %218,53, T0D değerlerine göre kompliyans oranları T100D'da grup K %103,84, grup E %108,57, grup R %109,90 olarak ölçülmüştür. Bu değerlere göre; rekruitment grubu daha yüksek olmak üzere her iki yöntem de geleneksel yöntemden daha yüksek PaO2 ve kompliyans oranlarını yakalamışlardır. Oksijenasyon ve kompliyans'ın atelektazi indikatörü olarak kullanıldığı çalışmamızda rekruitment ve EOMV uygulamaları atelektaziyi düzeltmiştir. Ayrıca sadece rekruitment grubundaki PaO2 yüksekliği postoperatif 4. (%116,32) ve 6. (%115,04) saatlerde devam etmiştir. Hemodinamiyi en fazla etkileyen yöntem tüm ölçümlerde en düşük kalp atım hızı (KAH) ve arteriyel basınç değerleri ile rekruitment olmuştur. Hiçbir grupta vazopressör ihtiyacı olmamış, pH ve PaCO2 değerlerinde bozulma gözlenmemiştir. Hiçbir vakada barotravma bulgusuna rastlanmamıştır.
Bu sonuçlarla, obez hastalarda laparoskopik cerrahide hem EOMV'un hem de rekruitment manevrası'nın eşit güvenlikte kullanılabileceğini düşünüyoruz. Vakaya göre optimize edilmiş İ/E ve inpiratuar pause ile uygulanan Ters oranlı mekanik ventilasyon (TOMV), PEEP ve rekruitment manevrası kombinasyonunun kullanımı daha iyi sonuçlar ortaya çıkaracaktır.

Abstract:
In this study, we aimed to compare effects of Recruitment Maneuver and Equal Ratio (1:1) Mechanical Ventilation (ERMV), which are performed during laparoscopic bariatric surgery of obese patients under general anesthesia, on arterial blood gas, spirometry and hemodynamic parameters with routine ventilation technics and with each other. 
In this prospective study, 60 patients who had bariatric surgery with laparoscopic technics in general surgery clinics of Pamukkale University Medical Faculty Hospital, having ages between 18-65 years and BMI between 40-50, were randomly divided into 3 groups. [Group C (Control) n = 20, Group E (EOMV) n = 20, Group R (Recruitment) n = 20] Baseline ventilation was set to 8 mL/kg tidal volume (calculated in accordance with Adjusted Body Weight), 12 resp/min, PEEP of 5 cmH2O. The inspiratory pause and I/E were applied as 5% and 1:2 in Group C and R, 35% and 1:1 in Group E. In Group R, the recruitment maneuver was implemented in every 20 min starting immediately after intubation. Blood pressure, heart rate, SpO2, PetCO2, airway pressure, static compliance (with 20-minute intervals) and arterial blood gas (before preoperative induction [TP], 60th minutes [T60m], 100th minutes [T100m] after induction, postoperative 4th h [T4h] and 6th hr [T6h], in 5 different times) values were monitored.
In comparison to preoperative values PaO2 rates in group C, E and R were 185.48%, 194.33% and 198.02% for T60m; 192.25%, 211.57% and 218.53% for T100m; changes in compliance rates based on T0m in T100m group were as 103.84%, 108.57% and 109.90%, respectively. According to these values, both methods have higher PaO2 than conventional methods with more pronounced values in recruitment group. In our study, using oxygenation and compliance as an indicator of atelectasis, recruitment and EOMV applications improved atelectasis. Moreover, presence of elevated PaO2 only in recruitment group have continued in 4th (116.32%) and 6th (115.04%) hours. Recruitment method has a greatest impact on hemodynamics with lowest hearth rate (HR) and arterial blood pressure values in all measurements. None of the groups needed vasopressors. No deterioration in pH and PaCO2 values was observed. No findings of barotrauma was observed in any case. 
With these results, we think that both EOMV and recruitment may be used with equal safety during laparoscopic surgery of obese patients. Use of combination of Inverse ratio mechanical ventilation, applied with optimized I/E and inspiratory pause for the case, PEEP and recruitment maneuver may lead to better results.