Laparoskopik jinekolojik cerrahilerde sıvı verilimine yanıtın dinamik parametrelerle değerlendirimesi
Dynamic parameters of laporoscopic gynecologic surgeons in response to fluid treatment
Yazar: LÜTFİYE BAŞTÜRK ALTAN
Danışman: PROF. DR. TÜLAY ŞAHİN
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: =   ; Cerrahi-kadın doğum = Surgery-obs.-gyn. ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Nabız = Pulse ; Sıvı tedavisi = Fluid therapy

Özet:
ÖZET
Amaç: Laporoskopik cerrahi uygulamalarda intraoperatif sıvı tedavisine yanıtın bir
göstergesi olan dinamik parametreler değişkenlik gösterebilir. Çalışmamızda elektif
jinekolojik laporoskopik cerrahi geçirecek hastalarda; trendelenburg pozisyonu ve
pnömoperitoneum sırasında SVV ve PPV gibi dinamik parametrelerin nasıl etkilendiğini ve
sıvı verilimine yanıtı değerlendirmede güvenilirliklerini değerlendirmeyi amaçladık.
Meteryal ve Metod: Elektif laporoskopik jinekolojik cerrahi geçirecek, 18 yaş üstü,
ASA (Amerikan Anesteziyoloji Derneği) risk sınıflaması I-II olan, 45 hasta çalışmaya dahil
edildi. 0,03 mg/kg dozunda intravenöz (i.v.) midazolam ile premedikasyon sağ landı. Genel
anestezi indüksiyonunu takiben hastalar entübe edildiler ve volüm kontrollü modda anestezi
makinesiyle ventile edildiler (Tidal volüm:8 mL/kg, inspiryum/ekspiryum oranı 1:2).
Solunum sayısı 10 soluk/dk olarak başlandı ve EtCO2 değeri 32-35 mmHg arasında tutulacak
şekilde ayarlandı. İnvaziv arteriyal monitörizasyon amacıyla non-dominant ele 20 G kateter
ile radiyal arter kateterizasyonu uygulanarak, ProAQT sensör entegre edildi ve Pulsioflex
cihazı ile hemodinamik parametrelerin atımdan atıma monitörizasyonu sağlandı.
Pnömoperitoneum; CO2 insüflasyonu ile maksimum 12-14 mmHg intraabdominal basınç
oluşturacak şekilde sağlandı. Pnömoperitoneumu takiben hastalara standard 30 derece
trendelenburg pozisyonu verildi. Pnömoperitoneum öncesi, sıvıya yanıtı değerlendirmek
amacıyla 5 mL/kg bolus Ringer laktat verildi. KAH, OAB, CI, SVV, PPV değerleri sıvı
öncesi ve sonrası karşılaştırıldı. Pnömoperitoneum sağlandıktan ve trendelenburg pozisyonu
verildikten sonra ikinci kez 5 mL/kg bolus Ringer laktat verildi. KAH, OAB, CI, SVV, PPV
değerleri sıvı öncesi ve sonrası karşılaştırıldı.
Sonuçlar: Hastalar; demografik özellikler, anestezi ve cerrahi süreleri açısından
benzerdi. Pnömoperitoneum öncesi dönemde; KAH verileri açısından sıvı yükleme öncesi
ve sıvı yükleme sonrası benzerdi. OAB ise sıvı yükleme sonrası ölçümlerde yüksek
bulunmuştur. PPV ve SVV değerlerinin sıvı yükleme sonrasında düştüğü görüldü. CI
açısından ise değerler sıvı yükleme öncesi ve sonrasında birbirine benzerdir.
Pnömoperitoneum sonrası dönemde KAH değerleri; sıvı yükleme sonrası sıvı yükleme
öncesine göre düştü. OAB ise sıvı yükleme sonrası ölçümlerde yüksek bulundu. PPV ve
SVV değerleri sıvı yükleme sonrası öncesine göre düşük bulunmuştur. CI değerleri ise sıvı
yükleme sonrası anlamlı şekilde yükseldi.Trendelenburg pozisyonu verildikten sonra KAH
verileri pnömoperitoneum hemen sonrasına göre belirgin şekilde düşmüştür. OAB ise
trendelenburg pozisyonu sonrası ölçümlerde pnömoperitoneum sonrasına göre yüksek
bulunmuştur. PPV ve SVV değerleri trendelenburg pozisyonu sonrası ölçümlerde düşük
bulunmuştur. CI değerleri ise trendelenburg pozisyonu verilmeden önce ve sonrasında
benzerdir. Pnömoperitoneum öncesi dönemde sıvı yükleme sonrası PPV ve SVV
değerlerinin düştüğü görülürken, pnömoperitoneum sonrası dönemde de PPV ve SVV
değerleri benzer sekilde düşmüştür. Pnömoperitoneum sıvı yanıtlılığını göstermede PPV ve
SVV değerlerini etkilememektedir.
Tartışma: Son yıllarda yapılan çalışmalarda; CI, PPV, SPV, SVV gibi dinamik
parametrelerin sıvıya yanıtın değerlendirilmesinde statik parametrelerden daha üstün olduğu
gösterilmiştir. Pnömoperitoneum nedeniyle artan intraabdominal basınç ve intratorasik
basınç nedeniyle kardiyovasküler sistem olumsuz etkilenebilir. Dinamik parametreler
değişkenlik gösterebilir. Çalışmamızda jinekolojik laporoskopik cerrahi hastalarında;
trendelenburg pozisyonu ve pnömoperitoneum sırasında SVV ve PPV değerlerinin sıvı
verilimine yanıtı değerlendirmede güvenilir olduğu kanısına vardık. Laparoskopi sırasında
insüflasyon ve hasta pozisyonu nedeni ile hemodinamik parametrelerde ölçülebilir
değişiklikler olmasına rağmen standart 15 mmHg basınç uygulandığında bu değişimler
kliniğe yansımamaktadır. Biz de çalışma basıncı olarak 12-14 mmHg'yı tercih ettiğimizden
dolayı minimal olan hemodinamik değişiklikler kliniğe belirgin yansımamıştır.
Pnömoperitoneum sıvıya yanıt verme açısından baktığımız dinamik parametreleri belirgin
etkilememiştir.

Abstract:
Objectives: Dynamic parameters, which are the indicators of a response to
intraoperative fluid treatment during laparoscopic surgery practices may vary. In our study,
we aimed to evaluate how dynamic parameters such as SVV and PPV are affected during
the Trendelenburg position and pneumoperitoneum in patients who will undergo an elective
gynaecological laparoscopic surgery and their reliability in assessing response to fluid
delivery.
Material and Method: 45 patients with ASA (American Society of Anesthesiology)
risk classification I-II, who were above the age of 18 and would undergo elective
laparoscopic gynaecological surgery, were included in the study. Premedication was
administered with intravenous (i.v.) midazolam at a dose of 0.03 mg/kg. After the general
anaesthesia induction, patients were intubated and were ventilated with anaesthesia machine
in volume-controlled mode (Tidal volume:8 mL/kg, inspiration/expiration ratio 1:2). The
respiratory rate was started as 10 breaths/min, and the EtCO2 value was adjusted to be kept
between 32-35 mmHg. The ProAQT sensor was integrated by administering radial artery
catheterization on non-dominant hand with 20 G catheter for invasive arterial monitorization
and the hemodynamic parameters were monitored from beat to beat with the Pulsioflex
device. Pneumoperitoneum was provided with CO2 insufflation in a way to form a
maximum 12-14 mmHg intraabdominal pressure. Following the pneumoperitoneum, the
patient was placed in the Trendelenburg position at standard 30 degrees. Before
pneumoperitoneum, 5 mL/kg bolus Ringer's lactate was administered to evaluate the
response to the fluid. KAH, OAB, CI, SVV, PPV values were compared before and after the
fluid. 5 mL/kg bolus Ringer's lactate was administered for the second time after
pneumoperitoneum was provided and the Trendelenburg position was established. KAH,
OAB, CI, SVV, PPV values were compared before and after the fluid.
52
Results: Patients were similar in terms of demographic characteristics and the
duration of anaesthesia and surgery. In the pre-pneumoperitoneum period, values were
similar before and after fluid loading in terms of KAH data. OAB was found to be high in
the measurements after fluid loading. It was observed that PPV and SVV values decreased
after fluid loading. Values were similar before and after fluid loading in terms of CI. In the
post-pneumoperitoneum period, KAH values were lower after fluid loading compared to
before fluid loading. OAB was found to be high in the measurements after fluid loading.
PPV and SVV values were found to be lower after fluid loading compared to before fluid
loading. CI values significantly increased after fluid loading. After the Trendelenburg
position was established, KAH data significantly decreased compared to immediately after
pneumoperitoneum. OAB was found to be high in the measurements after the Trendelenburg
position compared to after pneumoperitoneum. PPV and SVV values were found to be low
in the measurements after the Trendelenburg position. CI values were similar before and
after the Trendelenburg position. While it was observed that PPV and SVV values decreased
after fluid loading in the pre-pneumoperitoneum period, PPV and SVV values similarly
decreased in the post-pneumoperitoneum period. Pneumoperitoneum does not affect PPV
and SVV values in showing a fluid response.
Discussion: In the studies conducted in recent years, dynamic parameters such as CI,
PPV, SPV, SVV have been shown to be superior to static parameters in assessing the
response to the fluid. The cardiovascular system may be adversely affected because of the
increased intraabdominal pressure and intrathoracic pressure due to pneumoperitoneum.
Dynamic parameters may vary. In our study, we concluded that SVV and PPV values were
reliable in assessing response to fluid delivery during the Trendelenburg position and
pneumoperitoneum in patients with gynaecological laparoscopic surgery. Although there are
measurable changes in hemodynamic parameters due to insufflation and patient position
during laparoscopy, these changes are not reflected in the clinic when standard 15 mmHg
pressure is applied. Since we also preferred 12-14 mmHg as the working pressure, minimal
hemodynamic changes were not significantly reflected in the clinic. Pneumoperitoneum did
not significantly affect the dynamic parameters that we examined in terms of response to the
fluid.