Süt çocuğu yaş grubunda akut bronşiolit tanısı ile yatırılarak izlenen hastalarda, akut miyokardit tanısında hastaların semptom ve bulguları ile tanı kriterlerinin değerlendirilmesi
Evaluation of the symptoms, findings and diagnosis criteria of patients in the diagnosis of acute myocarditis in patients with the diagnosis of acute bronchiolitis in the infant age group
Yazar: İSMAİL ÇAĞRI AÇIKGÖZ
Danışman: PROF. DR. İBRAHİM İLKER ÇETİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bebekler = Infant ; Belirti ve semptomlar = Signs and symptoms ; Bronşiyal hastalıklar = Bronchial diseases ; Bronşiyolit = Bronchiolitis ; Miyokardit = Myocarditis ; Teşhis = Diagnosis ; Virüs hastalıkları = Virus diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Çocuklarda miyokardit tanısı konulması için henüz bir kılavuz bulunmamakta ve kullanılan erişkin kılavuzları sübjektif kriterler içermesi nedeniyle kendini ifade etme yeterlilikleri sınırlı olan süt çocuğu yaş grubunu tanımlamada yetersiz kalmaktadır, bu araştırmada süt çocuğu yaş grubunda miyokardit tanısı konulmasında sorgulanacak semptom ve bulgular ile tanı kriterleri arasındaki ilişkiyi belirlemek amaçlanmıştır.
Yöntem: Bu çalışmada Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji SUAM'da 2014-2018 yılları arasında 1-24 ay yaş grubunda olup akut bronşiolit nedeniyle yatırılarak izlenen 1715 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelenmiş olup, çalışma izlemleri sırasında akut miyokardit şüphesi olan 56 hastanın klinik ve laboratuvar bulguları ile akut miyokardit tanısı alan 25 ve almayan 31 hastanın değerlendirmesini kapsamaktadır.
Bulgular: İzlemde şüpheli 56 olgunun 25'inde (%44,6) akut miyokardit tanısı konulduğu, 31'inde (%55,3) ise akut miyokardit tanısından uzaklaşıldığı görüldü. Hastaların cinsiyet göre dağılımı %40 kız %60 erkek şeklindeydi. Geçirilen bronşiolit atak sayısının ve bronşiolit nedeniyle tekrarlayan yatışların miyokardit gelişimi üzerine etkisi olmadığı saptandı. Ateşsiz taşikardinin ve yeni gelişen üfürümün miyokardit gelişimi açısından önemli bulgular olduğu saptandı. Miyokarditli hastalarda en sık sinüs taşikardisi saptanırken görülen en sık patolojik bulgu %16 ile voltaj süpresyonuydu. Çalışmamızda hemoglobin değerinin, artmış beyaz küre ve CRP'nin miyokardit gelişimi açısından anlamlı olmadığı ancak yüksek beyaz küre ve artmış CRP değerlerinin tedavi sonrası normale döndüğü görüldü. Artmış Troponin ve CK-MB değerlerinin miyokardit açısından anlamlı olduğu ancak normal değerlerin tanıyı ekarte ettiremeyeceği görüldü. En sık EKO bulgusunun %40 ile sol ventrikülde global hipokinezi ve dilatasyon olduğu görüldü. Çalışmamızda akut bronşiolit seyri sırasında gelişen akut miyokardit hastanede yatış süresini uzattığı tespit edildi. Yirmi beş hastanın %36'sı (n=9) sadece IVIG alırken, %48'i (n=12) ek olarak antikonjestif tedavi %16'sı (n=4) ise IVIG ve antikojestif tedavilere ek olarak inotrop tedavi almıştı. Yirmi beş hastanın 17'sinde etiyolojik ajan tespit edilebildi. Bunlar %28 (n=7) RSV, %16 (n=4) parainfluenza virüs, %8 (n=2) influenza virüs, %8 (n=2) CMV, %4 (n=1) rinovirüs ve %4 (n=1) parvovirüs olarak saptandı. Miyokardit saptanan olguların seyrine bakıldığında tedavi sonrası hastaların %88'inin (n=22) sistolik fonksiyonlarının düzeldiği görülürken, %8 (n= 2) hastada dilate kardiyomiyopati geliştiği, %4 (n=1) hastanın ise hayatını kaybettiği görüldü.
Sonuç: Miyokardit tanısı zaman zaman zorlayıcı olabilmektedir. Her ne kadar altın standart tanı yöntemi biyopsi olsa da gelişen görüntüleme yöntemleri sayesinde günümüzde nadiren uygulanmaktadır. Süt çocukları yaşları nedeniyle göğüs ağrısı gibi şikayetleri tarifleyemediğinden uygun tedaviye rağmen düzelmeyen hastalarda klinisyenin şüphesi değerli hale gelmekte ve şüphe varlığında kardiyak değerlendirme gerekmektedir.  

Anahtar Kelimeler: Akut viral bronşiolit, Akut viral miyokardit, Süt çocuğu, tanı

Abstract:
Objective: There is no guideline for the diagnosis of myocarditis in children yet and the adult guidelines used are inadequate in defining the age group of infants, whose self-expression skills are limited, since they contain subjective criteria. This study aims to determine the relationship between the symptoms and findings to be questioned and the diagnostic criteria for the diagnosis of myocarditis in the infant age group.
Method: In this study, the files of 1715 patients who were in the 1-24 months age group in Ankara Child Health and Diseases Hematology Oncology Research and Training Hospital between 2014-2018 and were hospitalized due to acute bronchiolitis were retrospectively analyzed. The study included clinical and laboratory findings of 56 patients with acute myocarditis suspicion during the monitoring and evaluation of 25 patients with acute myocarditis and 31 patients without.
Results: In the monitoring, 25 of the 56 suspected patients (44.6%) were diagnosed with acute myocarditis, and 31 (55.3%) were removed from the diagnosis of acute myocarditis. The distribution of patients by gender was 40% female and 60% male. It was found that the number of bronchiolitis attacks and recurrent hospitalizations due to bronchiolitis did not affect the development of myocarditis. It was found that feverless tachycardia and newly developed murmur were important findings for the development of myocarditis. While the most common sinus tachycardia was found in patients with myocarditis, the most common pathological finding was 16% voltage suppression. In our study, it was seen that hemoglobin level was not significant in terms of the development of myocarditis with increased white blood cells and CRP, but high white blood cells and increased CRP levels returned to normal after treatment. It was observed that increased Troponin and CK-MB levels were significant in terms of myocarditis, but normal values could not rule out the diagnosis. The most common echo finding was global hypokinesia and dilatation in the left ventricle with 40%. Acute myocarditis, which developed during the course of acute bronchiolitis, was found to prolong hospital stay. While 36% (n = 9) of twenty-five patients received IVIG only, 48% (n = 12) received an additional anticongestive therapy and 16% (n = 4) received inotropic therapy in addition to IVIG and anticoagulant therapy. The etiological agent was detected in 17 of the twenty-five patients. These are 28% (n = 7) RSV, 16% (n = 4) parainfluenza virus, 8% (n = 2) influenza virus, 8% (n = 2) CMV, 4% (n = 1) rhinovirus and 4% (n = 1) was detected as parvovirus. Considering the course of patients with myocarditis, 88% (n = 22) of the patients improved after treatment, while 8% (n = 2) of patients developed dilated cardiomyopathy and 4% (n = 1) of the patients died.
Conclusion: Diagnosing myocarditis can be challenging from time to time. Although the gold standard diagnostic method is a biopsy, it is rarely applied today thanks to the developing imaging techniques. Since infants cannot describe complaints such as chest pain due to their ages, the clinician's suspicion becomes valuable in patients who do not improve despite appropriate treatment, and in case of suspicion, cardiac evaluation is required.

Keywords: Acute viral bronchiolitis, Acute viral myocarditis, Infant, Diagnosis