Acil serviste hızlı seri entübasyon yapılan hastalarda postentübasyon doğrulama ve hemodinamik cevabın değerlendirilmesi
Postintubation confirmation and evaluation of hemodynamic response in patients undergoing rapid sequence intubation in the emergency department
Yazar: ANIL AYDIN
Danışman: PROF. DR. AYÇA AÇIKALIN AKPINAR
Çukurova Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Entübasyon = Intubation ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; İndüksiyon = Induction

Özet:
Amaç: Günümüzde, acil servislere çok sayıda kritik hasta başvurmakta olup, hastaların ilk değerlendirmesinde havayolu güvenliğini sağlamak önceliğimizdir. Yetersiz oksijenasyon ve ventilasyonu olan birçok hastaya acil servislerde acil tıp hekimleri tarafından endotrakeal entübasyon prosedürleri uygulanmaktadır. Endotrakeal entübasyon uygulamasını yaparken, hastaya sniffing pozisyonu verilmesinin, işlemi kolaylaştırabileceği bildirilmiştir. Endotrakeal entübasyonda indüksiyon ajanı olarak midazolam, diazepam, ketamin, propofol vs gibi birçok ilaç kullanılmaktadır. Bu ilaçların hipotansiyon, apne, bradikardi gibi birçok komplikasyonları mevcuttur. Ayrıca endotrakeal entübasyon işleminin de çeşitli komplikasyonları mevcuttur. Bu komplikasyonlar diş hasarı ve basit aritmilerden başlayıp, özefageal entübasyon sonrası aspirasyon, hatta kardiyak arreste kadar giden ciddi komplikasyonlar olarak görülmektedir. Bu komplikasyonları en aza indirmek için endotrakeal entübasyonun erken doğrulanması ve hastanın postentübasyon hemodinamik cevabının değerlendirilmesi gerekmektedir. Günümüzde endotrakeal entübasyon doğrulanmasında kabul görmüş yöntemlerin dışında yeni bir yöntem olarak yatakbaşı transtrakeal ultrasonografi de acil servislerde ve yoğun bakımlarda kullanılmaya başlanmıştır. Biz bu çalışmada, acil serviste entübasyon gerçekleştirilen hastalarda, hastaya verilen sniffing pozisyonunun başarısını, entübasyon yerinin en kısa zamanda doğrulanmasında yatakbaşı transtrakeal ultrasonografinin yerini ve hızlı seri entübasyonda kullanılan ilaçların ve prosedürlerin hemodinamik cevaba etkisini değerlendirmeyi amaçladık.

	Gereç ve Yöntem: Bu çalışma kesitsel, prospektif bir klinik araştırma olarak planlanıp, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu onayı ile 8 Mart 2019 - 30 Haziran 2020 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı'nda gerçekleştirildi. Belirtilen zaman diliminde Erişkin Acil Tıp Servisi'ne başvuran ve endotrakeal entübasyon işlemi uygulanan 18 yaş ve üzeri 50 hasta çalışmaya dahil edildi. Acil servise daha önceden entübe edilmiş olarak getirilen hastalar ve 18 yaşından küçük hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların sosyodemografik verileri, hayati bulguları, laboratuvar bulguları, çalışma parametre ve işlem verileri ve işlemi gerçekleştiren araştırma görevlileriyle ilgili veriler daha önceden hazırlanan çalışma föyüne kaydedildi. Araştırma verileri "SPSS for Windows 23.0 (SPSS Inc, Chicago, IL)" aracılığıyla bilgisayar ortamına yüklendi ve analiz edildi. 
Bulgular: Çalışmaya toplam 50 hasta alındı. Tüm hastaların yaş ortalaması 67,1±16,92 yıl ve hastaların % 56,0'ı (n=28) erkekti. Çalışmada en sık endotrakeal entübasyon sebepleri % 62,0 ile GKS düşüklüğü ve % 60,0 ile hipoksik solunum yetmezliği bulunması idi. Hastaların acil servise en sık başvuru sebebi % 48,0 ile nefes darlığıydı. Hasta grupları arasında sosyodemografik veriler açısından istatiksel anlamlı farklılık yoktu. Çalışmaya dahil edilen olgularda hekimlerin entübasyon doğrulama sürelerinin ortalama 22,34±41,96 sn olduğu saptandı. Çalışmaya alınan olgularda entübasyon öncesi sniffing pozisyonu verilip verilmemesinin, entübasyon deneme sayısı ve başarılı entübasyon süresi üzerinde istatiksel açıdan anlamlı bir etkisinin olmadığı görüldü (p:0,621; p:0,858). İndüksiyon ajanı olarak "Midazolam + Fentanil" kullanılan hastalarda sistolik tansiyon (p<0,001) ve diastolik tansiyon (p=0,002) değerleri entübasyon sonrasında entübasyon öncesine göre istatiksel anlamlı oranda daha düşük bulundu (p<0,05). 
Tartışma ve Sonuç: Çalışmamızda, indüksiyon ajanı olarak kullanılan "Midazolam+Fentanil" kombinasyonun, diğer gruplara göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde sistolik ve diastolik kan basıncını düşürdüğü görülmüştür. Ayrıca hastalara entübasyon öncesinde Sniffing pozsiyonu verilip verilmemesinin entübasyon başarısı ve entübasyon deneme sayısına etkisinin olmayabileceği tespit edilmiştir. Hekimlerin kıdem yılı arttıkça, transtrakeal USG ile beraber birden çok doğrulama metodunu kullandığı görülmüş ve transtrakeal USG doğrulama süresinin kısalığının, hastaların sonlanımını iyileştireceği kanısına varılmıştır. Fakat daha fazla sayıda hasta ile yapılacak çalışmalarla, transtrakeal USG tekniğinin endotrakeal entübasyonun doğrulanmasındaki etkinliği ve kullanılan indüksiyon ajanlarının hemodinamik cevaba etkileri daha net ortaya koyulabilir. 

Anahtar Kelimeler: HSE, entübasyon, indüksiyon, hızlı seri entübasyon, ultrasonografi, transtrakeal USG

Abstract:
ABSTRACT
Postintubation Confirmation and Evaluation of Hemodynamic Response in Patients Undergoing Rapid Sequence Intubation in the Emergency Department
Introduction and Aim: Today, many critical patients admit to emergency services and it is our priority to ensure airway safety at the first evaluation of patients. Many patients with insufficient oxygenation and ventilation are performed endotracheal intubation procedures by emergency medicine physicians in emergency departments. It has been reported that giving the patient a sniffing position while performing endotracheal intubation can facilitate the procedure. Many drugs such as midazolam, diazepam, ketamine, propofol, etc. are used as induction agents in endotracheal intubation. These drugs have complications such as hypotension, apnea, bradycardia, respiratory arrest, and many more. In addition, the endotracheal intubation procedure has various complications too. These complications are seen starting from dental damage and simple arrhythmias, to aspiration after esophageal intubation and even cardiac arrest as serious complications. To minimize these complications, early confirmation of endotracheal intubation and evaluation of the patient's hemodynamic response to postintubation is required. Today, besides the accepted methods for the confirmation of endotracheal intubation, bedside transtracheal ultrasonography has started to be used in emergency services and intensive care units as a new method. In this study, we aimed to evaluate the success of the sniffing position given to the patient, the place of bedside transtracheal ultrasonography in the confirmation of the intubation site as soon as possible, and the effects of drugs and procedures used in rapid sequence intubation on the hemodynamic response in patients who underwent intubation in the emergency department.
Material and Method: This study was performed as a prospective and cross-sectionally between March 8, 2019 - June 30, 2020, in the Department of Emergency Medicine at Balcalı Hospital with the approval of Çukurova University Faculty of Medicine Ethics Committee. This study was performed as a prospective and cross- sectionally between March 8, 2019 - June 30, 2020, in the Department of Emergency Medicine at Balcalı Hospital with the approval of Çukurova University Faculty of Medicine Ethics Committee. 50 patients, aged 18 and over, who admitted to the Adult Emergency Medicine Service within the specified time period, who underwent endotracheal intubation, and who had the inclusion criteria, were included in the study. Patients who admitted to the emergency department as previously intubated and patients younger than 18 years were excluded from the study. Sociodemographic data, vital signs, laboratory findings, study parameters and procedure data of the patients and data related research assistants who made central vein catheterization were recorded in the previously prepared study sheet. Research data was uploaded and analyzed on computer via "SPSS for Windows 23.0 (SPSS Inc, Chicago, IL)".
Results: A total of 50 patients were included in the study. The average age of all patients was 67.1±16.92 years and 56.0% (n = 28) of the patients were male. The most common causes of endotracheal intubation in the study were low GCS (62.0%) and hypoxic respiratory failure (60.0%). The most common reason for patients admitting to the emergency service was dyspnea (48.0%). There was no statistically significant difference between the patient groups in terms of sociodemographic data. In the cases included in the study, the median intubation confirmation time of the physicians was found to be 22.34±41.96 seconds. It was observed that whether the sniffing position was given or not before intubation in the cases included in the study had no statistically significant effect on the number of intubation attempts and the successful intubation time (p:0.621; p:0.858). As a statistically significant, it was shown that decrease of systolic blood pressure (p <0.001) and diastolic blood pressure (p = 0.002) values after intubation in patients who used "Midazolam + Fentanyl" as induction agent (p <0.05).
Discussion and Conclusions: In our study, it was observed that the combination of "Midazolam + Fentanyl" used as an induction agent significantly decreased systolic and diastolic blood pressure compared to the other groups. In addition, it has been determined whether or not the patients are given the Sniffing position before intubation may have no effect on the success of intubation and the number of intubation attempts. 
It was observed that as the years of seniority of physicians increased, it was observed that they used multiple verification methods together with transtracheal USG and it was concluded that shorter transtracheal USG verification time would improve the outcome of patients. However, the effectiveness of the transtracheal USG technique in confirming endotracheal intubation and the effects of the induction agents used on the hemodynamic response can be more clearly demonstrated by further studies with more patients.

Keywords: RSI, intubation, induction, rapid sequence intubation, ultrasonography, transtracheal USG