Lupus nefritli çocuklarda intravenöz siklofosfamid tedavisinin kısa ve uzun dönemdeki etkinliğinin değerlendirilmesi
The assesment of short and long term effects of iv cyclophosfamide therapy in childhood lupus nephritis
Yazar: IŞIK ODAMAN AL
Danışman: PROF. DR. SEVİNÇ EMRE
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Nefroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Lupus eritematozus-sistemik = Lupus erythematosus-systemic ; Lupus nefriti = Lupus nephritis ; Lupus vulgaris = Lupus vulgaris ; Siklofosfamid = Cyclophosphamide ; Çocuklar = Children

Özet:
ÖZETAmaç: Sistemik lupus eritamatozusta renal tutulum önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Bu çalışmadaki amacımız çocuklardaki lupus nefritinde intravenöz siklofosfamid tedavisinin kısa ve uzun dönemdeki etkinliğini değerlendirmektir.Yöntem: Bu çalışmada İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Pediyatrik Nefroloji Bilim Dalı tarafından 1991-2011 yıllarında takip edilen ve intravenöz siklofosfamid tedavisi alan 28 lupus nefritli hasta değerlendirildi.Tüm hastalarda öykü, başvuru sırasındaki bulgu ve belirtiler, laboratuvar tetkikleri, renal biyopsi sonuçları, tedavi ve prognoza ait veriler kaydedildi.Siklofosfamid tedavisi Modifiye National Institute of Health (NIH) protokolüne göre uygulandı. Siklofosfamid tedavisi öncesi, sırası ve sonrasında alınan diğer tedavi yöntemleri; siklofosfamidin yan etkileri ve kümülatif dozu değerlendirildi. Hastaların en son klinik durumu ?renal ve ekstrarenal remisyon?, ?renal aktif hastalık? ve ?son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) ve ölüm? olarak sınıflandırıldı.Çalışmanın verileri SPSS 15 for Windows programı kullanılarak istatistiksel açıdan değerlendirildi.Bulgular: En sık saptanan ekstrarenal klinik bulgular; artrit/artralji (%67.9), konstitüsyonel bulgular (%64.3) ve cilt bulguları (%60.7) idi.Çalışma grubunda en sık rastlanan hematolojik bulgu anemi (%85.7) idi. Hastaların %93'ünde ANA pozitifliği mevcut idi.Çalışmaya alınan hastaların tümünde aktif idrar sedimenti, %96.5'inde ise proteinüri saptandı. Proteinürisi olan hastaların %37'sinde nefrotik sendrom bulguları mevcut idi. Başvuru sırasında 4 hastada (%14.3) makroskopik hematüri, 15 hastada (%53.5) hipertansiyon, 11 hastada (%39.2) ise böbrek yetmezliği saptandı.Çalışmamızdaki lupus nefritli hastaların en sık histopatolojik bulgusu Class 4 lupus nefriti ile uyumlu olup (%53.5), daha sonra sırasıyla Class 2 (%21.6), Class3 (%10.7) ve Class 5 (%3.5) saptandı. Tedavi başlangıcında Class 3 ve Class 4 lupus nefritli hastaların ortalama aktiflik indeksi 8.7 (2-15) ve kroniklik indeksi 1.13 (0-4) olarak belirlendi.Çalışma grubundaki hastaların %39.2'sinde intravenöz siklofosfamide bağlı yan etkiler görülürken, en sık görülen yan etki nötropeni (%21.4) idi. Hastaların %60.7'sinde hiçbir yan etki görülmedi.Çalışma grubunda toplam 62.7 ± 49 ay (6-204 ay) lik izlem boyunca 21 hastada (%75) renal remisyon sağlandı. On dokuz hasta (%67.8) hem renal, hem de ekstrarenal bulgular açısından remisyonda idi.Çalışma grubunda morbidite oranı (SDBY) %14.2, mortalite oranı %3.5 olarak belirlendi.İzlem sürecinde renal remisyona giren 21 hastada (%42.8) relaps görüldü. Ortalama relaps süresi 30 ± 24 ay (dağılım: 3 - 72 ay) idi.Lupus nefriti olgularında SDBY ve ölüm başlangıçtaki serum kreatinin yüksekliği ile istatistiksel olarak ilişkili bulundu (p: 0.047).Sonuç: Bu çalışmamızda pediyatrik lupus nefriti olgularında IV siklofosfamid tedavisinin minimal yan etki ile renal ve ekstrarenal remisyon sağlanmasında etkin ve güvenilir olduğu gösterilmiştir. Başlangıçtaki serum kreatinin yüksekliği kötü prognostik faktör olarak bulunmuştur.

Abstract:
SUMMARYObjectives: Renal involvement in systemic lupus erythematosus is an important cause of morbidity and mortality. The aim of this study is to evaluate the short and long term efficacy of intravenous cyclophosphamide treatment in children with lupus nephritis.Methods: In this study, 28 patients with lupus nephritis followed up during 1999-2011 and treated by intravenous pulse cyclophosphamide in Istanbul University, Istanbul Medical Faculty, Department of Pediatric Nephrology were investigated retrospectively.Clinical history, presenting symptoms and findings, laboratory analysis, results of renal biopsy, treatment methods and prognosis were evaluated.Cyclophosphamide treatment was applied according to Modified National Institute of Health (NIH) Protocol. Treatment modalities used before, simultaneously and after cyclophosphamide; cumulative doses and side effects of cyclophosphamide were evaluated. The ultimate clinical status of patients were classified as ?renal and extrarenal remission?, ? renal active illness? and ?end stage renal failure (ESRF) and death?.The data of the study were evaluated using SPSS 15 for Windows.Results: The most frequent extrarenal clinical findings were arthritis/arthralgia (67.9%), constitutionel (64.3%) and skin findings (60.7%).The most frequent hematological finding was anemia (85.7%). ANA positivity was present at 93% of patients.Active urine sediment was present in all patients while proteinuria was detected in 96.5% of patients. Nephrotic syndrome findings were present in 37% of proteinüric patients. Macroscopic hematuria was determined in 4 patients (14.3%), hypertension in 15 patients (53.5%) and renal failure in 11 patients (39.2%) as initial presentations.The most frequent histopathological finding of lupus nephritis patients in our study group was Class 4 lupus nephritis (53.5%), followed by Class 2 (%21,6), Class 3 (%10,7) and Class 5 (%3.5) nephritis respectively. Mean activity index of Class 3 and Class 4 patients with lupus nephritis was 8.7 (2-15) and chronicity index 1.13 (0-4) before cyclophosphamide treatment.Side effects of intravenous cyclophosphamide were detected in 39.2% of patients, while most frequent side effect was neutropenia (21.4%). There were no side effects in 60.7% of patients.Renal remission was obtained in 21 (75%) patients throughout 62.7 ± 49 (6-204) months of follow up period in study group. Nineteen patients (67.8%) were in remission in terms of both renal and extrarenal findings.Morbidity ratio (ESRF) was 14.2%, and mortality ratio was 3.5% in our study group.Relapse was observed in 21 patients (42.8%) with renal remission during follow up. Mean relapse time was 30 ± 24 months (Range: 3 ? 72 months).ESRF and death in the study group were statistically related to increased serum creatinine levels during the initial presentation (p: 0.047).Conclusion: In this study, intravenous cyclophosphamide treatment was determined as effective and reliable with minimum side effects in order to obtain renal and extrarenal remission in pediatric lupus nephritis patients. The presence of high serum creatinine during the initial presentation was found as a poor prognostic factor.Key words: Systemic lupus erythematosus, child, cyclophosphamide, lupus nephritis