Abdominal aort anevrizmalarının tedavisinde endovasküler stent-greft ve açık konvansiyonel cerrahi yöntemlerinin maliyet etkililiğinin değerlendirilmesi
Evaluation of the cost-effectiveness of endovascular stent-graft and open conventional surgery methods in the treatment of abdominal aortic aneurysms
Yazar: DERYA ENGİN
Danışman: PROF. DR. İSMAİL AĞIRBAŞ ; PROF. DR. ATİLLA ARAL
Ankara Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Sağlık Kurumları Yönetimi Ana Bilim Dalı / Sağlık Kurumları Yönetimi Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2024
Konu: Sağlık Kurumları Yönetimi = Health Care Management

Özet:
Abdominal aort anevrizması (AAA) mortalite ve morbidite riskinin fazla olması nedeniyle hastalık yükü yüksek olan hastalıklar arasında yer almaktadır. Genelde asemptomatik olan ve tesadüfen tespit edilebilen abdominal aort anevrizması, fark edilmediğinde rüptüre (yırtılma) olarak mortaliteye sebep olmaktadır. Aort çapı 5,5 cm ve üzerinde genişlediği durumlarda tedavi önerilmektedir. 
Bu araştırmada, abdominal aort anevrizmalarında birbirine alternatif iki tedavi yöntemi olan endovasküler stentgreftle onarım (EVAR) ve açık cerrahi onarımın (OSR) maliyet etkililiklerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Araştırma, Ankara'da bulunan iki üniversite hastanesinde, 2011-2020 yılları arasında abdominal aort anevrizma tedavisi görmüş 509 hastaya ait maliyet verileri ile bu hastalardan hayatta olan ve çalışmaya katılım sağlayan 18 yaş ve üstü 147 hasta üzerinde gerçekleştirilmiştir. Araştırmanın yürütülmesi için etik kurul izni ve ilgili hastanelerden kurum izinleri alınmıştır. Araştırmada etkililik verileri anket yöntemi ile toplanmıştır. Tedavi olan hastalara ilişkin bilgiler, tedavi maliyetlerine ilişkin veriler ve bir yıllık izlem maliyetleri hastanelerin bilgi yönetim sisteminden elde edilmiştir. İki tedavi yönteminin maliyeti ve etkililiği Markov model ile belirlenmiştir. Tedavi yöntemlerinin ortalama ve ortanca maliyetleri ile QALY değerleri hesaplanmış, sonuçlar ilave maliyet etkililik oranı (İMEO) olarak sunulmuştur. Eşik değerin hesaplanmasında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından tavsiye edilen GSYH (1-3 katı) kullanılmıştır. Maliyet etkililik analizi ve tek yönlü duyarlılık analizine ek olarak maliyet etkililik analizinin tamamlayıcısı olarak kabul edilen bütçe etki analizi yapılmıştır. 
Araştırmada maliyetler geri ödeme kurumu perspektifinden hesaplanmıştır. Buna göre, tedavi maliyetleri EVAR için ortalama 57.891,38 TL, OSR için ise 15,253.34 TL olarak bulunmuştur. EVAR yöntemi ile tedavi edilen hastaların ortalama QALY değeri Almanya ağırlıklarıyla 0,90 bulunurken, OSR yönteminde bu değer 0,80 bulunmuştur. Araştırmada DSÖ tarafından önerilen GSYH eşik değer olarak kabul edilmiştir. 2020 yılı GSYH verisi dikkate alındığında çok maliyet etkililik eşiği 60.537,00 TL ve maliyet etkililik eşiği 181.611,00 TL olarak tespit edilmiştir. Elde edilen maliyet ve etkililik verileri Markov modelde hipotetik 1000 hasta kohortu üzerinde kullanılarak maliyet etkililik analizi yapılmıştır. Maliyet ve etkililik verilerine %3 indirgeme oranı uygulandığında EVAR yöntemi için QALY 2,84 ve OSR yöntemi için 1,98 olarak bulunmuştur. EVAR yönteminin yaşam boyu maliyeti 132.726,00 TL ve OSR yönteminin yaşam boyu maliyeti 21.906,23 TL bulunmuştur. EVAR yönteminin QALY başına maliyeti 52.460,87 TL ve OSR yönteminin QALY başına maliyeti 13.777,50 TL bulunmuştur. EVAR yönteminin ilave maliyet etkililik oranı 118.892 TL/QALY bulunmuştur. Bu değer eşik değer olan 181.611,00'in altında kaldığı için EVAR yöntemi maliyet etkili bulunmuştur. Yapılan tek yönlü duyarlılık analizine göre tüm parametre değişimlerinde EVAR maliyet etkililiğini korumuştur. Bütçe etki analizine göre ise, hedef popülasyondaki tüm hastaların EVAR yöntemi ile tedavi edilmesi durumunda maliyet 23.930.558.454,64 TL olurken, OSR tedavisinin bütçeye etkisi 6.305.261.922,80 TL olarak hesaplanmıştır. Yöntemler arasındaki harcama farkı 17.625.296.531,84 TL'dir. 
Analizden elde dilen sonuçlar sağlık sektöründe kaynakların verimli ve etkili kullanımında ve kanıta dayalı karar vermede kritik öneme sahiptir. Karar vericilerin sağlık hizmeti sunumunda ekonomik değerlendirme çalışmalarından yararlanması önerilmektedir.

Abstract:
Abdominal aortic aneurysm (AAA) is among the diseases with a high disease burden due to its high risk of mortality and morbidity. Abdominal aortic aneurysm, which is generally asymptomatic and can be detected incidentally, causes mortality by rupturing if it is not noticed. Treatment is recommended in cases where the aortic diameter is enlarged to 5.5 cm or more. 
This study aimed to evaluate the cost-effectiveness of endovascular stentgraft repair (EVAR) and open surgical repair (OSR), two alternative treatment methods for abdominal aortic aneurysms. The research was conducted at two university hospitals in Ankara, on cost data of 509 patients who received abdominal aortic aneurysm treatment between 2011 and 2020, and on 147 patients aged 18 and over who were alive and participated in the study. Ethics committee permission and institutional permissions were obtained from the relevant hospitals to conduct the research. In the study, effectiveness data were collected by survey method. Information on patients treated, data on treatment costs and one-year follow-up costs were obtained from the hospitals' information management system. The cost and effectiveness of the two treatment methods were determined by Markov model. The average and median costs and QALY values of the treatment methods were calculated, and the results were presented as the additional cost-effectiveness ratio (IMEO). In calculating the threshold value, GDP (1-3 times) recommended by the World Health Organization (WHO) was used. In addition to cost effectiveness analysis and one-way sensitivity analysis, budget impact analysis, which is considered a complement to cost effectiveness analysis, was performed. 
In the study, costs were calculated from the perspective of the reimbursement institution. Accordingly, the average treatment costs were found to be 57,891.38 TL for EVAR and 15,253.34 TL for OSR. While the average QALY value of patients treated with the EVAR method was found to be 0.90 in German weights, this value was found to be 0.80 in the OSR method. In the research, the GDP recommended by WHO was accepted as the threshold value. Considering the GDP data of 2020, the very cost-effectiveness threshold was determined as 60,537.00 TL and the cost-effectiveness threshold was determined as 181,611.00 TL. Cost-effectiveness analysis was performed using the obtained cost and effectiveness data in the Markov model on a hypothetical 1000 patient cohort. When a 3% discount rate was applied to the cost and effectiveness data, QALY was found to be 2.84 for the EVAR method and 1.98 for the OSR method. The lifetime cost of the EVAR method was found to be 132,726.00 TL and the lifetime cost of the OSR method was 21,906.23 TL. The cost per QALY of the EVAR method was found to be 52,460.87 TL and the cost per QALY of the OSR method was 13,777.50 TL. The additional cost-effectiveness ratio of the EVAR method was found to be 118,892 TL/QALY. Since this value remained below the threshold value of 181,611.00, the EVAR method was found to be cost effective. According to the one-way sensitivity analysis, EVAR maintained its cost effectiveness in all parameter changes. According to the budget impact analysis, if all patients in the target population were treated with the EVAR method, the cost would be 23,930,558,454.64 TL, while the impact of OSR treatment on the budget was calculated as 6,305,261,922.80 TL. The difference in expenditure between the methods is 17,625,296,531.84 TL. 
The results obtained from the analysis are critical in the efficient and effective use of resources and evidence-based decision-making in the health sector. It is recommended that decision makers benefit from economic evaluation studies in health service provision.