Diyabetik retinopati komplikasyonlarının tedavisinde ultra yüksek hızlı transkonjonktival 25+ ve 23 g pars plana vitrektomi sonuçlarının karşılaştırılması
Comparison of ultra high speed transconjonctival 25+ and 23 g pars plana vitrectomy results in the treatment of diabetic retinopathy complications
Yazar: SEMRA KOCA
Danışman: DOÇ. DR. DEFNE KALAYCI
Sağlık Bakanlığı / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases

Özet:
Amaç: Proliferatif diyabetik retinopati komplikasyonlarının tedavisinde yüksek hızlı transkonjonktival 23 ve 25+ gauge (G) pars plana vitrektomi sonuçlarını karşılaştırmak. 
Gereç ve Yöntem : Retrospektif, ardışık olgu serisi. Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği'nde, Mart 2014 tarihine kadar proliferatif diabetik retinopatiye bağlı komplikasyonlar nedeniyle 23 veya 25+ G pars plana vitrektomi uygulanan toplam 113 hastanın 118 gözü çalışma kapsamına alındı. Daha önce PPV geçirmiş olgular, 18 yaşın altındakiler çalışmaya dahil edilmedi. 23 ve 25+ G olmak üzere 2 grup oluşturuldu ve gruplar kendi içinde 4 alt gruba ayrıldı: VH, FVP±VH, TRD±VH, ERM ve makula ödemi. İki grup intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar, sklerotomi sütürasyon oranı, anatomik ve görsel başarı açısından karşılaştırıldı. Sütür gereksinimi ve komplikasyon oranını etkileyen faktörler de değerlendirildi. 
Bulgular: 23 G grubunda 43, 25+ G grubunda ise 75 göz vardı. İki grup arasında preoperatif ve postoperatif ortalama görme keskinlikleri arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Ortalama görme keskinliğinde her iki grupta postoperatif son kontrolde preoperatif değerlere göre istatistiksel olarak anlamlı bir artış tespit edildi (p<0,0001). Her iki grupta VH, FVP±VH, TRD±VH alt gruplarındaki ortalama görme keskinliği artışı anlamlıyken ERM ve makula ödemi nedeniyle vitrektomi uygulanan olgularda istatistiksel anlamlı değildi. 
23 G grubunda 12 (%27,9) gözde, 25+ G grubunda 5 (%6,7) gözde bimanuel cerrahi yapıldı. Bimanuel cerrahi oranı 23 G grubunda istatistiksel anlamlı daha yüksekti. TRD±VH ve FVP±VH alt gruplarında bimanuel cerrahi 23 G grubunda istatistiksel olarak anlamlı daha yüksekti.
23 G grubunda 17 (%39,5), 25+ G grubunda ise 21 (%28) gözde sklerotomi sütürasyonu gerekti. Kullanılan intraokuler tamponadlar arasında ameliyat sırasında sızdırma nedeniyle sütürasyon en çok iki grupta da silikon kullanılanlarda gerekti. Göz içi tamponad ile sklerotomi sütürasyon ilişkisi grup içinde karşılaştırıldığında 23 G grubunda sütürasyon oranı silikon tamponadda hava-C3F8'e göre istatistiksel anlamlı olarak yüksekti (p=0,0126). 25+ G grubunda ise silikon tamponadda sütür oranı hava-C3F8'e göre anlamlı yüksekti (p=0,0003), tamponad olmayanlarda da sütür oranı hava-C3F8'e göre daha yüksekti (p=0,0064). 
Anatomik başarı için gereken cerrahi sayısı 23 G grubunda 1.09 ve anatomik başarı oranı %93 iken 25+ G grubunda 1.14 ve %98,6 idi. 
23 ve 25+ G gruplarında sırasıyla gözlerin 15 (%34.9) ve 18 (%24)'inde iyatrojenik retinal yırtık, 3 (%7) ve 7 (%9.3)'sinde postoperatif geçici hipotoni saptandı. İki grup arasında intraoperatif, postoperatif erken ve geç dönem komplikasyonlar karşılaştırıldığında rehemoraji ve ön kamara inflamasyonunun 25+ G grubunda yüksek olması dışında anlamlı fark tespit edilmedi. Ancak endikasyon grubuna göre gruplar kendi içinde karşılaştırıldığında iyatrojenik retinal delik veya yırtık oluşumu TRD±VH alt grubunda en fazlaydı. Cerrahi endikasyonun her iki grupta hipotoni, sklerotomi sütürasyon oranı ve anatomik başarı ile ilişkili değilken intraoperatif komplikasyon ve ortalama görme keskinliği artışı ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir. 
Tartışma: Diyabetik retinopatinin komplikasyonları özellikle genç ve orta yaşta tüm dünyada en önemli görme kaybı nedenidir. Pars plana vitrektomide kullanılan sklerotomi boyutlarında küçülmeyle birlikte, geniş açılı görüntüleme sistemlerindeki yenilikler, endoilluminasyondaki gelişmeler, multifonksiyonlu vitrektomi cihazları ve kesici teknolojisindeki değişiklikler pars plana vitrektomi cerrahisinde dramatik değişiklik ve gelişmeyi de birlikte getirmiştir. İş döngüsü ayarının yapılabilmesi yüksek kesim hızı ve güvenli aspirasyon hızı ile retinaya çok yakın vitreusun tıraşlanmasını mümkün hale getirmiştir.
Çalışmamızda 23 ve 25+ G ile daha önce yayımlanan 20, 23 ve 25 G serileri ile başarı oranları benzer bulunmuştur. İlk yayınlanan DRVÇ sonuçları ile karşılaştırıldığında ağır görme kaybı oranının azaldığı görüldü. Ayrıca 25+ G ile bimanuel cerrahi gereksiniminin azaldığı saptandı. 
Sonuç: Proliferatif diyabetik retinopati komplikasyonlarının tedavisinde 23 ve 25+ G yüksek hızlı transkonjonktival pars plana vitrektomi eşit derecede etkili ve güvenli yöntemlerdir. 
Anahtar Kelimeler: Komplikasyon, Proliferatif diyabetik retinopati, Pars plana vitrektomi, 23 G transkonjonktival vitrektomi, 25+ G transkonjonktival vitrektomi.

Abstract:
Purpose: Aim of this study is to compare outcomes of 23 and 25-G ultra high-speed transconjunctival vitrectomy surgery for complicatons of diabetic retinopathy. 
Materials and methods: Consecutive case series including 118 eyes of 113 patients who had primary pars plana vitrectomy (PPV) for complications of DR were retrospectively analyzed. Surgeries were performed using the Alcon Constellation(Alcon Laboratories Inc, Forth Worth TX) 23 or 25+gauge vitrectomy system with 5000cuts/min. Surgical indications were vitreous hemorrhage(VH), fibrovascular proliferation(FVP), tractional retinal detachment(TRD), macular edema(ME) and epiretinal membrane(ERM). Comparison of intra and post-operative complications, sclerotomy suturation rate, anatomical success and visual outcome were the main outcome measures. 
Results: Forty-three eyes belonged to the 23 G group and 75 eyes to the 25+ G group. Thirty-nine (%90,7) eyes required internal tamponade in 23 G group and 59 (%78,7) eyes in 25+ G group. Sclerotomy suturation was required %69,2 and %56,2 of the cases with silicone tamponade in 23 G and 25+G group respectively. Bimanuel surgery required in 12 (%27,9) eyes in 23 G group and 5 (%6,7) eyes in 25+ G group. Bimanuel surgery rate was significantly higher in 23 G group, statistically. There were 15 (%34.9) and 18 (%24) instances of iatrogenic retinal breaks, 3(%7) and 7(%9,3) cases of hypotony in he 23 and 25+ G groups, respectively. Among intraoperative, early and late post-operative complications, rehemorrhage and anterior chamber inflammation were higher in 25+G group. Pre-operative and post-operative mean visual acuities were not different in the two groups. Mean visual acuity improved significantly from 2,1±0,9 at baseline to 1,06±0,78 and from 2,1±0,9 to 1,22±0,94 in 23 and 25+G groups respectively at final folow-up (p<0,001.) 
Number of surgeries needed for anatomical success was 1,09 and final anatomical success rate was %93 in the 23 G and 1,14 and %98,6 in the 25 G vitrectomies (p>0.05).
Discussion: Complications of diabetic retinopathy are a worldwide leading cause of visual loss in the young and middle aged population. Pars plana vitrectomy instruments and tecchniques have progressed dramatically since the initial reports of 20-G vitrectomy outcomes of DRVS (diabetic retinopathy vitrectomy study). Microincision transconjuctival vitrectomy has been a significant step in the technique of surgery which has reduced tissue trauma. Higher speed vitrectomy together with innovations of vitrectomy probes has been a revolution which made faster vitrectomy possible without compromising flow by duty cycle control. Recent improvements in technology and instrumentation enables the use of 23 and 25 G vitrectomy in more complex disorders, such as PDR. This study released similar success rates compared with published recent 20, 23, 25 G series. 
Conclusion: Both 23 and 25+ G transconjunctival high speed vitrectomy are equally safe and effective in the management of complications of PDR. Bimanuel surgery requirement is less in 25+ G compared to 23-G surgery. 
Key words: Proliferative diabetic retinopathy, Pars plana vitrectomy, 23 G transconjunctival vitrectomy, 25+ G transconjunctival vitrectomy.