Nükleer ve infranükleer oküler motor sinir bozukluklarında topografik ve etiyolojik değerlendirme
Etiologic and topographic evalution of nuclear and infranuclear ocular motor nerve disorders
Yazar: ASLI BAHAR DOĞAN
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET ÇELEBİSOY
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Nöroloji = Neurology

Özet:
AMAÇ: Okülomotor, troklear ve abdusens sinirlerinin fonksiyon bozukluğuna yol açan lezyonlar, oküler motor nükleuslardan başlayarak sinirlerin orbita içindeki ekstraoküler kaslarda sonlanmalarına kadar herhangi bir yerde lokalize olabilir(3). Göz kaslarını innerve eden okülomotor, troklear ve abdusens sinirlerinin felçlerinde etyolojide rol oynayan faktörler çok çeşitlidir. Oküler motor sinir felçlerinin topografik tanısını koymak için iyi bir anamnez ve klinik muayeneyi takiben oluşan öntanılar doğrultusunda destekleyici laboratuvar testleri, görüntüleme yöntemleri ve diğer tanısal testlerden faydalanılır. Modern görüntüleme tekniklerindeki gelişmeler oküler motor sinirleri etkileyen hastalıklara tanı koymada önemli ölçüde yarar sağlamıştır. Tanıya ulaşmada vakit kaybetmemek, gereksiz tetkiklerle zaman ve emek kaybını en aza indirmek ve tedaviye zamanında başlamak, hastalığın etyolojisinde rol oynayabilecek etkenlerin saptanmasına bağlıdır. Çalışmamızda oküler motor sinir tutulumu olan hastalar, klinik ve etyolojik özelliklerin ortaya koyulabilmesi için retrospektif olarak incelenmiştir.

GEREÇ VE YÖNTEM: Bu çalışmada okülomotor, troklear ve abdusens sinir tutulumu bulguları ile takip edilen 17-88 yaş aralığında 244 hasta retrospektif olarak incelendi. Oküler motor sinir felci izole, kombine ya da ek nörolojik muayene bulguları ile birlikte bulunan hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaşı, cinsiyeti, yakınma süresi, tutulan kraniyal sinir/sinirleri, tutulumun tarafı, ağrının eşlik edip etmediği, eşlik eden nörolojik muayene bulguları, iskemik risk faktörleri, saptanabilen etyolojik nedenler, MRG çekilip çekilmediği, çekildiyse saptanan patolojiler, MRA, konvansiyonel anjiyografi ve lomber ponksiyon yapılıp yapılmadığı ve ne oranda patoloji saptandığı incelendi.

BULGULAR: Çalışmamıza 80 okülomotor, 28 troklear, 124 abdusens ve 12 çoklu oküler motor sinir felci olmak üzere toplam 244 hasta dahil edildi. Tüm oküler motor sinir felçleri içinde iskemik etyoloji 162 (% 66.4), travma 15 (% 6.1), neoplazi 19 (% 7.8), anevrizma 6 (%2.5) ve diğer etyolojiler 42 (%17.2) hastada saptandı. Okülomotor sinir felcinde normal kraniyal MRG oranı % 58.75, izole okülomotor sinir felcinde % 75.8' di. Troklear sinir felcinde normal kraniyal MRG oranı % 96.4, izole troklear sinir felcinde % 100' dü. Abdusens sinir felcinde normal kraniyal MRG oranı % 67.8, izole abdusens sinir felcinde % 85' di. Çoklu oküler motor sinir felcinde normal kraniyal MRG oranı % 25' di. İskemik okülomotor sinir felçli hastaların% 25' inde pupil tutulumu varken iskemi dışı etiyolojik

nedeni olan grupta pupil tutulma oranı % 54.2 idi. Pupil tutulumu iskemi dışı etyolojilerde anlamlı oranda daha yüksek saptandı (p= 0.011). Pupil tutulumuna en sık eşlik eden kas tutulumu LPS kas tutulumu, en sık eşlik eden bakış kısıtlılığı aşağı bakış kısıtlılığı idi. Okülomotor sinir felcinde pupil tutulumu ile oftalmoparezinin tam ya da parsiyel oluşu arasında anlamlı ilişki saptanmadı.

SONUÇ: Oküler motor sinir felçlerin en sık nedeni mikrovasküler iskemi olsa da; tedavi edilebilir ve prognozu değiştirilebilir pek çok etyolojik nedene bağlı da ortaya çıkabilir. Altta yatan bir neoplazinin, fokal enfeksiyonun, metastatik bir tümörün ilk belirtisi olabilir. Hayati öneme sahip intrakraniyal bir anevrizmanın göstergesi, multiple sklerozda ilk atak bulgusu ya da sarkoidoz, vaskülit gibi sistemik bir hastalıkta santral sinir sistemi tutulumunun ilk bulgusu olabilir. Özellikle iskemik risk faktörü olmayan ve elli yaş altı hasta grubunda eşlik eden semptom ve bulgu olsun ya da olmasın etyolojinin aydınlatılması için ayrıntılı tetkik gerekmektedir.

Anahtar Sözcükler: Oküler motor sinir felci, okülomotor, troklear, abdusens, etiyoloji, topografi

Abstract:
AIM: Lesions that lead to the dysfunction of oculomotor, trochlear and abducens nerves may be located anywhere starting from the ocular motor nuclei until their nerve ends in the extraocular muscles in orbita. Factors that play a role in the etiology of paralysis of oculomotor, trochlear and abducens nerves that innervate eye muscles are very diverse. In order to make the topographic diagnosis of ocular motor nerve palsy; anamnesis, and supportive laboratory tests, pre-diagnosis imaging techniques and other diagnostic tests in accordance with pre-diagnosis occurred following the physical examination, are used. Advances in modern imaging techniques have provided significant benefits in the diagnosis of diseases affecting the ocular motor nerves. Early diagnosis, eliminating unnecessary tests in order to minimize duplication of effort and to start treatment on time depends on identification of factors that may play role in the etiology of the disease. In our study, patients

with ocular motor nerve involvement were analyzed retrospectively in order to reveal the clinical and etiologic features.

MATERIAL AND METHOD: In this study, 244 patients aged between 17-88 and followed with findings oculomotor, trochlear and abducens nerve involvements were examined retrospectively. Patients with isolated, combined ocular motor nerve palsy or with additional neurological examination findings were included in the study. Patient's age, sex, duration of symptoms, involved cranial nerve/nerves, involvement side, whether accompanied by pain, concomitant neurological examination findings, ischemic risk factors, detectable etiological factors, if MRI (Magnetic Resonance Imaging) taken or not, if taken detected pathologies, MRA (Magnetic Resonance Angiogram), conventional angiography and lumbar puncture were performed and percentage of detected pathology was examined.

RESULTS: In our study, 80 oculomotor, 28 trochlear, 124 abducens and 12 multiple ocular motor nerve palsy patients with a total of 244 were included. All ocular motor ischemic etiology of nerve palsies; 162 (66.4%), trauma, 15 (6.1%), neoplasia 19 (7.8%), aneurysm 6 (2.5%) and other etiologies 42 (17.2%) were detected in patients. Oculomotor nerve palsy and isolated oculomotor nerve palsy normal cranial MRI rates were 58.75%, and 75.8%, respectively. Trochlear nerve palsy normal cranial MRI rate was 96.4%, in isolated trochlear nerve paralysis normal cranial MRI rate was 100%. In abducens nerve palsy, normal cranial MRI rate was 67.8% and it was 85% in isolated abducens nerve palsy. The normal rate of cranial MRI in multiple ocular motor nerve palsy was 25%. 25% of ischemic oculomotor nerve palsy patients had involvement in the pupil however non-ischemic etiology group pupil involvement rate was 54.2%. A significant relevance was detected between pupil involvement and non-ischemic etiology. The most common concomitant muscle involvement of pupil involvement was LPS (Levator Palpebrae Superioris) muscle involvement and the most common concomitant restriction was restriction of downward eye movement. There was no significant correlation between oculomotor nerve palsy with pupillary involvement and the complete or partial ophtalmoplegia.

CONCLUSION: Even though micro vascular ischemia is the most common cause of oculomotor nerve palsy; this clinical picture may also occur depending on many etiologic factors that are treatable and prognosis may be changed. It may be the first sign of an underlying neoplasm, focal infection, and metastatic tumor. Although, it may be indicator of a vital intracranial aneurysm, symptom of a first attack of multiple sclerosis or may be the first signs of central nervous system involvement in systemic diseases such as sarcoidosis,

vasculitis. Particularly in patient group without ischemic risk factors and under the age of fifty; whether or not concomitant signs and symptoms are associated, further investigation should be done to clarify the etiology.

Keywords: Ocular motor nerve palsy, oculomotor, trochlear, abducens, etiology, topography