Çocuk yoğun bakim ünitesinde terapötik plazma değişimi uygulanan hastaların değerlendirilmesi ve prognoza etki eden faktörlerin belirlenmesi
Evaluation of patients with therapeuticplasma exchange in the pediatric intensive care unitand determining the factors affecting the prognosis
Yazar: HATİCE YAZAR
Danışman: DOÇ. DR. SEHER ERDOĞAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Kan transfüzyonu = Blood transfusion ; Kritik hastalık = Critical illness ; Prognoz = Prognosis ; Terapötik yöntemler = Therapeutics ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units ; Yoğun bakım üniteleri-pediyatrik = Intensive care units-pediatric

Özet:
Amaç: Terapötik Plazma Değişimi (TPD) immünkompleksler, kriyoglobulinler, otoantikorlar, endotoksinler gibi büyük molekül ağırlıklı patojen maddelerin tedavi amacıyla vücuttan uzaklaştırılması için uygulanan ekstrakorporeal bir işlemdir. Bu tedavi yöntemi ile ilgili veriler genellikle erişkin temellidir ve pediatrik veriler yetersizdir. Bu araştırmanın amacı, TPD uygulanan çocuk hastalarda endikasyon, komplikasyon, prognoz, prognoza etki eden risk faktörlerinin incelenmesi ve işlemin çocuk hastalar üzerinde güvenliği ve etkinliğinin değerlendirilmesidir. 
Gereç ve Yöntem: Ocak 2017-Ekim 2020 arasında çocuk yoğun bakım ünitesinde TPD uygulanan hastalara ait demografik, klinik ve laboratuvar verileri, hasta dosyalarının retrospektif olarak incelenmesi ile elde edildi. 
Bulgular: 57 hastaya toplam 334 seans TPD uygulandı. Erkek/kız oranı:1/1.19, yaş aralığı 1-215 aydı (ort ±SS: 122,16±  63,01). Endikasyonların American Society for Apheresis (ASFA) kriterlerine göre %24.6'sı (n=14) kategori I, %14'ü (n=8) kategori II, %50.9'u (n=29) kategori III'te yer almakta idi.   En sık endikasyonun sepsis ilişkili multiorgan disfonksiyon sendromu (n=16, %28.1) olduğu bulundu. İşlem sırasında %33.2 oranında komplikasyon görüldü, en sık komplikasyonların kateter ilişkili olduğu saptandı (%17.5). Komplikasyonlar hafif-orta şiddetteydi, hayatı tehdit eden bir komplikasyon gelişmedi. Yalnız TPD uygulanan hasta sayısı 28 (%49.1), sürekli renal replasman tedavisi (SRRT) ile birlikte uygulanan hasta sayısı 22 (%38.6), hem SRRT hem de ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) ile birlikte uygulanan hasta sayısı 7 (%12.3) idi. Sağkalım oranları; tek başına TPD uygulanan hastalarda %92.9, SRRT ile birlikte uygulanan hastalarda %22.7, hem SRRT hem de ECMO ile birlikte uygulanan hastalarda ise %28.6 saptandı. SRRT uygulanan hastalarda mortalite riskinin 16.06 kat arttığı tespit edildi. Sepsis ilişkili multiorgan disfonksiyon sendromu (MODS) olan hasta grubunun en çok mekanik ventilasyon ihtiyacı olan, organ yetmezliği sayısı en yüksek olan ve mortalite oranının en fazla olduğu hastalardan oluştuğu saptandı. Genel sağkalım oranı %42.1'di. Kaybedilen hastalarda komorbid hastalık varlığı, mekanik ventilasyon ihtiyacı, mekanik ventilatör gün sayısı, inotrop ilaç ihtiyacı, organ yetmezliği sayısı ve PRISM skorunun daha yüksek olduğu tespit edildi.
Sonuç: TPD uygun endikasyonla ve deneyimli bir ekip tarafından uygulandığında tedavi sonuçları yüz güldürücü olabilmekte, etkinliği artmakta ve komplikasyon oranı azalmaktadır. Çalışmamızda  işlemin en sık uygulandığı grup olan sepsis ilişkili MODS hastalarında TPD'nin geleneksel tedavi seçeneklerine ek olarak erken dönemde uygulanması gerektiğini düşünmekteyiz. Pediatrik hastalarda endikasyonların ve prosedür uygulamalarının standardize edilmesi gerekmektedir. Bu konuda çok merkezli, prospektif, randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler: Terapötik plazma değişimi, çocuk yoğun bakım, kritik çocuk hasta

Abstract:
Aim: Therapeutic plasma exchange (TPE) is an extracorporeal procedure used to remove large molecular weight pathogens such as immunocomplexes, cryoglobulins, autoantibodies, endotoxins from the body for treatment. Data on this method of treatment are generally adult-based and pediatric data are insufficient. The aim of this study is to examine indications, complications, prognosis and risk factors affecting prognosis in pediatric patients who underwent TPE, and to evaluate the safety and effectiveness of the procedure on pediatric patients.
Materials and Methods: The demographic, clinical and laboratory data of patients who underwent TPE in the pediatric intensive care unit between January 2017 and October 2020 were obtained by retrospectively examining the patient files.
Results: A total of 334 sessions of TPE were applied to 57 patients. Male / female ratio: 1 / 1.19, age range was 1-215 months (mean ± SD: 122.16 ± 63.01). According to the American Society for Apheresis (ASFA) criteria, 24.6% (n = 14) of the indications were in category I, 14% (n = 8) in category II, and 50.9% (n = 29) in category III. The most common indication was found to be sepsis-associated multiorgan dysfunction syndrome (n = 16, 28.1%). Complications were seen in 33.2% during the procedure, the most common complications were found to be catheter-related (17.5%). Complications were mild to moderate, no life-threatening complications developed. The number of patients who received only TPE was 28 (49.1%), the number of patients applied with continuous renal replacement therapy (CRRT) was 22 (38.6%), and the number of patients applied with both CRRT and extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) was 7 (12.3%). Survival rates; It was 92.9% in patients treated with TPE alone, 22.7% in patients treated with CRRT, and 28.6% in patients treated with both CRRT and ECMO. It was found that the mortality risk increased 16.06 times in patients who received CRRT. It was determined that the group of patients with sepsis-associated multiorgan dysfunction syndrome (MODS) had the greatest need for mechanical ventilation, the highest number of organ failure and the highest mortality rate. Overall survival rate was 42.1%. The presence of comorbid disease, mechanical ventilation need, number of mechanicaekl ventilator days, inotropic drug need, number of organ failure and PRISM score were found to be higher in the patients who died.
Conclusion: When therapeutic plasma exchange is applied with the appropriate indication and by an experienced team, the results of the treatment can be satisfactory, its efficiency increases and the complication rate decreases. In our study, we think that TPE should be applied in the early period in addition to traditional treatment options in patients with sepsis-associated MODS, which is the group where the procedure is most frequently applied. Indications and procedure practices in pediatric patients need to be standardized. Multi-center, prospective, randomized controlled studies are needed on this subject.

Key Words: Therapeutic plasma exchange, pediatric intensive care, critical pediatric patient