Karotis arter stenozunda cerrahi endarterektomi ile endovasküler stent implantasyonu'nun orta ve geç dönem sonuçlarının karşılaştırılması /
Yazar: İSMAİL SELÇUK
Danışman: DOÇ. DR. ALPER UÇAK
GATA / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Serebrovasküler hastalıklar erişkinlerde önemli bir morbidite ve mortalite sebebidir. Bu hastalığa neden olan iskemik inmenin en önemli nedeni internal karotis arter darlığıdır. İnternal karotis arter darlığı sıklığı 6. dekatta %0.5 iken, 80 yaşın üzerinde %10'a ulaşmaktadır. Güncel tedavi kılavuzlarında semptomatik ve %70 üzerindeki İKA darlıklarında iskemik beyin felcinin önlenmesi açısından revaskülarizasyon önerilmektedir.  Karotis arter revaskülarizasyonunda balon anjiyoplasti ve stent kullanımı yüksek riskli hastalarda, karotis endarterektomiye alternatif olarak ortaya çıkmıştır. Son 20 yılda anjioplasti ile başlayıp stent uygulamalarının da eklenmesiyle endovasküler yöntemler daha sık uygulanmaya başlanmıştır. Günümüzde endovasküler tedavi hasta tercihi de göz önünde bulundurularak  özellikle rekürren İKA stenozu olan, boyuna radyasyon tedavisi almış, distal lezyonu mevcut yüksek riskli hastalarda tercih sebebidir. 
      Bu klinik çalışmada, Haziran 2008 ve Mayıs 2014 tarihleri arasında karotis arter stenozu nedeniyle; endarterektomi yapılmış 27 hasta ve endovasküler stent uygulanan 22 hastanın orta ve geç dönem sonuçları karşılaştırıldı. Uygulama sonrası hastaların verileri analiz edildi. Hastaların demografik özellikleri, darlık yüzdeleri, cerrahi teknik, kullanılan stent ve beyin koruma teknikleri ile orta ve geç dönemde serebrovasküler ve kardiyak komplikasyonlar ile stent açıklık oranları açısından değerlendirildi.
 Orta dönem takiplerde endarterektomi yapılan hastalarda komplikasyon görülmezken endovasküler stent implantasyonu yapılan 1 hastada (%4,5) hemipleji, 1 hastada (%4,5) hemiparezi, 1 hastada (%4,5) stent içi restenoz görüldü. Stent içi darlık derecesi  %30 olan hastaya takip önerildi. Geç dönem takiplerde ise; endarterektomi yapılan hastalarda nörolojik komplikasyon saptanmazken 1 (%3,7) hastada 3.yılda restenoz tespit edildi. Ancak hasta asemptomatik ve darlık derecesi %30 olduğu için takip kararı alındı. İki hasta (%7,4) ikinci yılda kardiak nedenli kaybedildi. Endovasküler stent implantasyonu yapılan hastalarda 1(%4,5) hastada hemipleji, 2 (%9,1) hastada hemiparazi, 5 (%22,72) hastada restenoz saptandı. 



Restenoz saptanan hastalardan birinde senkop şikayeti mevcuttu ve stenoz derecesi %60 idi. Hastaya PTA önerildi ancak hasta işlemi kabul etmedi. Diğer hastalarda ise stenoz derecesi <%50 ve asemptomatik olduğu için takip kararı alındı. Klinik çalışmamızın orta ve geç dönem sonuçlarına göre, literatüre benzer şekilde major ve minör SVO ve restenoz oranları endovasküler stent grubunda endarterektomi grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulundu.   
    Sonuç olarak cerrahi endarterektomi orta ve geç dönemde primer patensi oranlarının yüksek ve nörolojik komplikasyonların daha düşük olmasından dolayı karotis arter stenozunda öncelikli tedavi yaklaşımıdır. Perkütan yaklaşımları ise hasta tercihi de göz önünde bulundurularak özellikle cerrahi sonrası rekürren İKA stenozu olan, servikal bölgeye radyasyon tedavisi uygulanmış, distal karotis arter lezyonu olan yüksek riskli hastalarda öneriyoruz.

Abstract:
Cerebrovascular diseases are common cause of the morbidity and mortality in adult population. Ischemic stroke, which cause cerebrovascular disease, mostly occurs due to internal carotid artery (ICA) stenosis. Whereas the rate of internal carotid artery stenosis is 0.5% in the 6th decade, it increases to 10% octagenarians. Current guidelines recommend revascularization to avoid ischemic stroke in symptomatic patients with ˃70% ICA stenosis. Balon angioplasty and stent implantation, firstly started to use as an alternative procedure to the surgical endarterectomy in high-risk patients. The application of endovascular procedures, started with angioplasty and combined with stent implantation following years, has increased last 20 years. Currently, endovascular techniques are performed in high-risk patients with recurrent İCA stenosis, history of cervical radiotherapy, distal lesions. 
Patient choice is important factor to decide endovascular procedures.   In this clinical study we analysed data of the patients who were operated due to carotid artery stenosis from June 2008 through to May 2014 and we compared medium and long term results of 27 patients with carotid endaterectomy with 22 patients with endovascular procedures. We evaluated demographic variables, degree of stenosis, surgical technique, brain protection techniques; cerebrovascular and cardiac complications and patency rates in mid and long terms. 
In mid term, there was not any complications in endarterectomy, however, there were 1 hemiplegia (4,5%) 1 hemiparesia (4.5%) and 1 in-stent restonosis (4.5%) in endovascular procedures. Follow-up was adviced to the patients since the rate os stenosis was 30%. In long term, there was not any neurological complications, but 1 restenosis (3.7%) at 3rd year in the patients with endarterectomy. We decided to follow-up the patients since he was asymptomatic  and stenosis was 30%. There were 2 (7.4%) cardiac-related mortality in 2 years. There  were 1 hemiplegia (4,5%) 2 hemiparesia (9,1%) neurological complications, 5 (22,72%) restenosis in the long term follow-up of endovascular group.



One of the patient with restenosis has syncope and stenosis was 60%. Angioplasty was recommended to the patient, but he did not accept the procedure. The other patients had less than 50% restenosis and he was asypmtomatic. Medium and long term results of our clinical research was similar with the literature; major and minor CVO and restenosis rates were significantly higher in endovascular group than the endartectomy group.
 In conclusion, surgical endarterectomy is first step treatment approach with higher primary patency rates and lower neurological complications in medium and long term. In addition to the patient choice, we advice percutaneous approach to the high-risk patients with recurrent stenosis, cervical radiotherapy, distal lesions.