Helicobacter pylori enfeksiyonunda primer tetrasiklin ve levofloksasin direncinin belirlenmesi
Determination of primary tetracycline and levofloxacine resistance in Helicobacter pylori infection
Yazar: NAZLI ARSLAN
Danışman: PROF. DR. ÖZLEM YILMAZ
Dokuz Eylül Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı / Mikrobiyoloji Bilim Dalı
Derece: Yüksek Lisans, 2017
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Helicobacter enfeksiyonları = Helicobacter infections ; Helicobacter pylori = Helicobacter pylori ; Levofloksasin = Levofloxacin ; Tetrasiklin = Tetracycline ; İlaçlara direnç = Drug resistance ; İlaçlara direnç-mikrobiyal = Drug resistance-microbial

Özet:
Antimikrobiyal direnç Helicobacter pylori (H. pylori) tedavi başarısızlığında rol oynayan en önemli faktördür. H. pylori direnç prevalansı ülkeden ülkeye, bölgeden bölgeye, hatta aynı bölgede dönemden döneme değişebilmektedir. Bu nedenle yerel antimikrobiyal direnç prevalansının belirlenmesi uygun empirik tedavinin yönlendirimesi için gereklidir. H. pylori eradikasyonunda PPI, klaritromisin, amoksisilin veya metronidazol içeren ilk sıra standart empirik tedavi kullanılmaktadır. Klaritromisin direncinin >%15 olduğu bölgelerde ilk sırada bizmut, PPI, tetrasiklin, amoksisilin veya metronidazol içeren dörtlü tedavi veya bizmut içermeyen dörtlü tedavi (konkomitant tedavi) önerilmektedir. Ayrıca ikinci sıra tedavide önerilen levofloksasin içeren üçlü tedavi levofloksasin direncinin düşük olduğu bölgelerde ilk sırada kullanılabilmektedir. Çalışmamızda, eradikasyon tedavisi almamış hastalarda primer tetrasiklin ve levofloksasin direncinin yanısıra klaritromisin, amoksisilin ve metronidazol direncinin gradient diffüzyon (E-Test) yöntemi ile belirlenmesi amaçlanmıştır. Dispeptik yakınmalı endoskopi endikasyonu konulan 115 hastanın (63 kadın, 52 erkek, 47,8±14.8 yaş) antrum ve korpus biyopsi örneklerine HÜT uygulandı. Ayrıca endoskopistin gerekli gördüğü durumda rutin histopatolojik inceleme için gastrik biyopsi örnekleri alındı. HÜT pozitif ve histopatolojik incelemede Helicobacter-benzeri organizmalar en az iki pozitif antrum ve korpus biyopsi örnekleri kültüre alındı. Kültürde izole edilen H. pylori suşlarının tetrasiklin, levofloksasin, klaritromisin, amoksisilin ve metronidazol antimikrobiyal duyarlılıkları gradient diffüzyon (E-test) yöntemi ile yaygın MİK sınır değerler ve EUCAST MİK sınır değerlerine göre belirlendi. Toplam 115 hastadan, en az iki test pozitifliğinde 57 hasta (%49.5, 50.1 ± 12.2 ) H. pylori enfeksiyonu pozitif saptandı. En az iki test pozitifliğinde sadece cinsiyet ve H. pylori enfeksiyonu arasında ilişki saptandı  (p=0.007, p=0.090). Kültür bulguları HÜT ve histopatoloji birlikte pozitifliğine göre değerlendirildiğinde 48 hastadan 42 (%88)'si, HÜT pozitifliğine göre 56 hastadan 51 (%91.1)'i, HÜT ve/veya histopatoloji HLO ++ veya HLO0 +++ pozitifliğine göre 72 hastadan 51 (% 70.8)'i kültür pozitif saptandı. Antrum ve korpus kültür pozitifliği ile intestinal metaplazi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptandı (sırasıyla p=0.008, p=0.000). Tetrasiklin direnci %0, levofloksasin direnci %37.3, klaritromisin direnci %11.8, amoksisilin %2 ve metronidazol direnci %55 oranında saptandı. EUCAST sınır değerlerine göre tetrasiklin, levofloksasin, klaritromisin, amoksisilin ve metronidazol direnç oranları sırasıyla %3.9, %37.3, %11.8, %5.9 ve %55 oranında saptandı. Çoklu ilaç direnci %37.1 oranında bulundu. Çoklu ilaç direnci %22.6 oranında levofloksasin-metronidazol, %11.4 oranında klaritromisin-levofloksasin-metronidazol ve %2.9 oranında klaritromisin-levofloksasin-metronidazol-amoksisilin olmak üzere üç fenotipte saptandı. Ayrıca, levofloksasin dört (%7.8), klaritromisin bir (%2) ve metronidazol yedi (%13.7) hastada antrum ve korpusta farklı profilde duyarlı ve dirençli olarak miks enfeksiyon ile heterodirenç saptandı. Antrum ve korpus MİK değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. Yaş, cinsiyet ve endoskopik bulguların antimikrobiyal duyarlılık ile, ayrıca MİK değerleri arasındaki ilişki istatistiksel olarak değerlendirildi. Yaş ve cinsiyet ile MİK değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı. Sadece levofloksasin direnci ve yaş (ortlama yaş 55.3) arasında istatistiksel ilişki bulundu (p=0.026). Tetrasiklin direnci saptanmadı. Levofloksasin ve metronidazol direnci yüksek oranda saptanırken, klaritromisin direnci Türkiye verilerine göre düşük oranda bulundu. Düşük klaritromisin direncinin görülmesi, direnç oranlarındaki bu farklılıkların saptanması antimikrobiyal duyarlılık sürveyans çalışmalarının yürütülmesinin ve akılcı ilaç kullanımının önemini göstermektedir. Ayrıca duyarlılık sınır değerlerinde farklılıklar tetrasiklin ve amoksisilin direnç prevalansını etkilemekle birlikte direnç oranları her iki değerlendirmeye göre düşük saptanmıştır, ancak H. pylori için duyarlılık kategorilerindeki bu farklar etkin tedavilerin belirlenmesini etkileyebilir. Çalışmamız Türkiye'ye ve bölgemize özgü H. pylori tedavisinde sıklıkla kullanılan antimikrobiyallerin tümü için duyarlılık prevalans verisi sağlayarak empirik tedavilerin düzenlenmesine yardımcı olması ve ülkemizde sıklıkla kullanılan antimikrobiyallerin tümünü içeren duyarlılık çalışmalarının çok az sayıda olması yönünden önemlidir.
Anahtar kelimeler: Helicobacter pylori, tetrasiklin direnci, levofloksasin direnci, çoklu ilaç direnci

Abstract:
Antimicrobial resistance is the most important factor that plays a role in the failure of Helicobacter pylori (H. pylori) treatment. The prevalence of H. pylori antimicrobial resistance may vary from country to country, from region to region, or even from period to period in the same region. Therefore, determination of the prevalence of local antimicrobial resistance patterns is necessary for directing appropriate empirical treatment. Standard, empiric treatment including PPI, clarithromycin, amoxicillin or metronidazole is used in first line H. pylori eradication treatment. Quadruple therapy with bismuth, PPI, tetracycline, amoxicillin or metronidazole, or non-bismuth quadruple therapy (concomitant therapy) is recommended in areas where the clarithromycin resistance is >15%. In addition, triple therapy with levofloxacin, which is recommended in the second line treatment, can be used in first-line treatment in areas where levofloxacin resistance is low and clarithromycin is >15%. In our study, the aim was to determine the primary tetracycline and levofloxacin resistance as well as clarithromycin, amoxicillin and metronidazole susceptibilities by gradient diffusion (E-Test)  method in naive patients with dyspepsia. Rapid urease test (RUT) was applied to antrum and corpus gastric biopsy specimens of 115 patients with dyspepsia (63 female, 52 male, 47.8 ± 14.8). Biopsy specimens were also taken for routine histopathologic evaluations when the endoscopist deems it necessary. RUT positive and at least two histopathology HLO positive antrum and/or corpus biopsy specimens of 72 patients were cultured. Susceptibilities of isolated H. pylori strains for tetracycline, levofloxacin, clarithromycin, amoxicillin and metronidazole were determined by gradient diffusion (E-test) method according to previously used MIC values and EUCAST MIC breakpoints. H. pylori infection was detected in 57 patients  (49.5%, 50.1 ± 12.2 ) according to at least two test positivity. Relationship between sex and H. pylori infection was statistically significant (p=0.007). Culture positivity was detected in 42 (88%) of 48 patients with RUT and histopathology positive and 51 (91.5%) of 56 RUT positive patients and 51 (% 70.8) of 72 RUT and/or histopathology HLO++ and HLO+++ positive. There was a statistically significant correlation between culture positivity and intestinal metaplasia in antrum and corpus (p=0.008,p=0.000). Tetracycline, levofloxacin, clarithromycin, amoxicillin and metronidazole resistance rates were detected as %0, %37.3, %11.8, %2 and %55, respectively. According to EUCAST breakpoints; the resistance rates of tetracycline, levofloxacin, clarithromycin, amoxicillin and metronidazole were 3.9%, 37.3%, 11.8%, 5.9% and 55%, respectively. Multidrug resistance was found in 37.1% of patients. Multidrug resistance was detected in three phenotypes; 22.6% levofloxacin-metronidazole resistance,11.4% clarithromycin-levofloxacin-metronidazole resistance and 2.9% clarithromycin-levofloxacin-metronidazole-amoxicillin resistance. Also, levofloxacin resistance in four (7.8%) patients,  clarithromycin resistance in one patient (2%) and metronidazole resistance in seven patient (13.7%) were detected as heteroresistant mixed infection including susceptible and resistant strains in both antrum and corpus gastric biopsies. There was no statistically significant difference between antrum and corpus MIC values. The relationship between antimicrobial susceptibility and MIC values with age, gender and endoscopic findings was evaluated statistically. Age and gender were not found statistically related to MIC values. Statistical analysis between age and gender and each resistance patterns revealed only a relationship between levofloxacin resistance and age (mean age 55.3) (p = 0.026). Tetracycline resistance was not detected in our study. While levofloxacin resistance (%37.3) and metronidazole resistance (%55) were detected at high rate, however clarithromycin resistance was interestingly found at low rate when compared with that of previous studies in Turkey. The presence of low clarithromycin resistance and identification of these differences in resistance rates demonstrate the importance of performing antimicrobial susceptibility surveillance studies and rational for antimicrobial use. Differences in previouly used susceptibility breakpoints and EUCAST susceptibility breakpoints affected only the prevalence of tetracycline (%3.9) and amoxicillin (%5.9) resistance in our study, but values were at low rate again. However, these differences in susceptibility categories for H. pylori may affect the prescription of effective treatments. Our study is important because of the susceptibility prevalence data for all commonly used antimicrobials to guide the management of effective empirical treatments specific both for Turkey and the region and of low number of these studies in our country.
Key words: Helicobacter pylori, tetracycline resistance, levofloxacin resistance, multidrug resistance