Kafa içi multipl anevrizmalarda prognozu etkileyen faktörler
Factors effective on outcome in multiple intracranial aneurysms
Yazar: TEZCAN ÇALIŞKAN
Danışman: PROF. DR. MEHMET ZAFER BERKMAN
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: İntrakraniyal anevrizma = Intracranial aneurysm

Özet:
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Beyin Cerrahi Kliniği'nde Ocak 2003-Aralık 2009 tarihleri arasında subaraknoid kanama nedeni ve anevrizma tanısı ile tetkik ve tedavi edilen 250 olgu arasından multipl anevrizmalı değerlendirme kriterlerine uyan 48 olgu incelenmiştir. Çalışma kliniğimiz dosya, kayıt ve film arşivleri kullanılarak retrospektif olarak gerçekleştirilmiştir.
Hastalar yaş, cinsiyet, öz geçmiş ve alışkanlıkları, başvuru süresi, başvuru anındaki nörolojik tablosu, başvuru anında BBT'deki kan miktarı, anevrizma sayısı ve ait oldugu sistem, cerrahi zamanlama ve gelişen komplikasyonlar ile tedavi ve sonuç ilişkileri incelenerek tartışılmıştır.
Olgularda en küçük yaş 4, en büyük yaş 90 olarak görüldü. Yaş ortalaması 52,75±14,02 yıldır. 40 yaş ve altında 9 (%18,8) olgu, 41-50 yaş arası 11 (%22,9) olgu, 51-60 yaş arası 12 (%25) olgu, 60 yaşın üzerinde 16 (%33,3) olgu bulundu.
Olguların %31,3'ü (n=15) erkek, %68,7'si (n=33) kadındır. Erkeklerin yaş ortalaması 45,20±14,97; kadınların ise 56,18±12,31'dir. En sık %33,3 (n= 16) oranla yaz mevsiminde olgu görüldü.
Olgularda %2,1'inde (n= 1) DM, % 4.2'sinde (n= 2) KAH, %56.3'ünde (n= 27) HT, %6.3'ünde (n= 3) PKB hastalığı, %35.4'ünde (n= 17) sigara kullanımı, %6.3'ünde (n= 3) alkol kullanımı, %6.3'ünde (n= 3) guart operasyonu görüldü. %12,5'inde (n= 6) diğer özgeçmiş özellikleri (KOAH, hiperkolesterolemi, kolit, geçirilmiş tbc, kolesistektomi, HbsAg +, HCV +) görüldü.
Olguların %83,7'sinde (n= 41) baş ağrısı, %51'inde (n= 25) bulantı-kusma, %30,6'sında (n= 15) ense sertliği, %6,1'inde (n= 3) nöbet, %10,2'sinde (n= 5) kuvvet kaybı, %6,1'inde (n= 3) fasiyal paralizi, %2'sinde (n= 1) ptoz, %22,4'ünde (n= 11) bilinç değişikliği, %6,1'inde (n= 3) diğer klinik bulgulara rastlandı.
WFNS skoru 1 olan 25 (%52.08) olgu, 2 olan 19 (%39.6) olgu, 3 olan 2 (%4,2) olgu, 4 olan %0, 5 olan 2 (%4,2) olgu bulundu.
Fisher skoru 1 olan 11 (%22,9) olgu, 2 olan 3 (%6,3) olgu, 3 olan 12 (%25,0) olgu, 4 olan 22 (%45,8) olgu bulundu.
48 olguda toplam 105 anevrizma tespit edildi. Damar dağılımı sırasıyla %40,95 OSA, %19,04 ile AkomA ve %13,33 ile ICA olarak bulundu. 6 anevrizma (%5.7) vertebrobasiler sistemde bulundu. 41 olguda ikili, 5 olguda üçlü, 2 olguda dörtlü anevrizmaya rastlandı. 4 olguda bilateral OSA, 1 olguda bilateral suprakavernöz ICA, 1 olguda bilateral PİCA anevrizması görüldü.20 olguda (% 41.6) ipsilateral anevrizma yerleşimi, 12 olguda (%25) kontlateral anevrizma yerleşimi, 16 olguda (%33.3) bir hemisfer ve orta hat yerleşimi görüldü. 
Yaşargil'in anevrizma büyüklüğü sınıflamasına göre 2 mm altında olan 7 (%6,7) olgu, 2-6 mm arası olan 70 (%66,7), 6-15 mm arası olan 26 (%24,8) olgu, 15-25 arası olan 1 (%0,9) olgu, 25 mm olan 1 (%0,9) olgu bulundu.
Olguların ameliyata alınma süreleri incelendiğinde %54,2'sinde (n= 26) erken cerrahi, %29,2'sinde (n= 14) geç erken cerrahi, %16,7'sin de (n=8)geç cerrahi yapıldığı görüldü. 
Olguların toplam 105 anevrizmasının %84,7'inde (n= 89) klipleme yapıldı, %6,7'sinde (n= 7) adele yardımı ile Wrapping, %0,9'unda (n= 1) Trapping yapıldı. Cerrahi ile kapatılamayan  %3,8'inde (n= 4) anevrizmaya endovasküler girişim yapıldı. 5 olguda (%10,4) ventriküloperitoneal şant gerekti
GOS skoru 5 olan 35 (%72,9) olgu, 4 olan 2 (%4,2) olgu, 3 olan 3 (%6,3) olgu, 2 olan 1 (%2,1) olgu, 1 olan 7 (%14,6) olgu bulundu.
Erken cerahide %11,5 oranında; geç erken cerrahide %21,4 oranında ve geç cerrahide ise %12,5 oranında mortalite görüldü.
İleri yaş ve BBT'deki sisternal kan miktarının artması kötü prognoz kriteri olark bulunmuştur. WFNS evre artmasında da sisternal kan miktarı önemlidir. Vazospazmın ve gelişen iskemik enfarktın olgulardaki mortalite ve morbidite üzerine etkisi vardır.
Hayatı tehdit eden anevrizmal SAK tanısı hekimler ve sağlık kurumlarında atlanmamalı, klinik ve komplikasyonları iyi bilinmeli, tanı konar konmaz agresif medikal tedavi ile klinik evresi iyi olgular mümkün olan en kısa zamanda opere edilmelidir. Kliniğimizde KİMA olguları komplikasyonları en aza indirmek için en erken zamanda ve mümkünse tek seansta opere edilmektedir.

Abstract:
Between January 2003 and December 2009 in Haydarpasa Numune Training and Research Hospital Department of Neurosurgery 250 cases with the diagnosis of subarachnoid hemorrhage due to aneurysm were examined and treated; 48 cases of multiple aneurysms were eligible for evaluation. In our clinic study; files, records and film archives were retrospectively reviewed.
Patients are discussed by examining the relationships: age, gender, and habits of self in the past, the application period, initial neurological table, the amount of blood presented on the brain CT films on admission, the number of aneurisym and that the system of the surgical timing and treatment of complications and results.  
The youngest patient was 4 years and the oldest one was 90 years. The mean age was 52.75 ± 14.02 years. Under 40 years of age 9 (18.8%) patients, 41-50 years 11 (22.9%) patients,  between the ages of 51-60 12 (25%) patients, over the age of 60 16 (33.3%) patients were investigated. 31.3% of the patients (n= 15) were male and 68.7% (n= 33) were female. The mean age of males 45.20 ± 14.97 and 56.18 ± 12.31 is in females. The most frequent patient percentage as 33.3% (n= 16) seen in the summer.
2.1% of patients presented with (n= 1) DM, 4.2% (n= 2) CAD, 56.3% (n= 27) HT, 6.3% (n= 3) PCK disease, 35.4% (n= 17) were cigarette user, 6.3% (n= 3)were alcohol user, 6.3% (n= 3) were operated for goiter. 12.5% of patients (n= 6)were with other concomitant disease or surgical operations (COPD, hypercholesterolemia, colitis, previous tuberculosis, cholecystectomy, HBsAg +, HCV +).
83.7% of the patients presented with (n= 41) headache, 51% (n= 25), nausea and vomiting, 30%, 6 (n= 15) neck stiffness, 6.1% (n= 3) seizure, 10.2% (n= 5) loss of strength, 6.1% (n= 3)facial palsy, 2% (n= 1) ptosis, 22.4% (n= 11) altered mental status and 6.1%(n = 3) were presented with other clinical findings.
WFNS score was 1 of 25 (52.08%) patients, 2 of 19 (39.6%) patients, 3 of 2 (4.2%) patients, no score as 4, 5 of 2 (4.2%) patients were observed.
Fisher's score with a 1 of 11 (22.9%) patients, 2 of 3 (6.3%) patients, 3 of 12 (25.0%) patients, 4 of 22 (45.8%) patients were observed.
Totally 105 aneurysms were detected in 48 patients. Respectively vascular percentage distribution was 40.95% MCA, 19.04% AcoA and the 13.33% ICA. 6 aneurysms (5.7%) were found in the vertebrobasiler system. Aneurysms presented as: 2 aneurysms in 41 patients, 3 aneurysms in 5 patients, 4 aneurysm in 2 patients. Bilateral MCA aneurysms in 4 patients, bilateral supracavernous ICA aneurysms in1 patient and bilateral PICA aneurysms in 1 patient were observed. 
In 20 cases (41.6%) ipsilateral placement of an aneurysm, 12 patients (25%) contralateral placement of an aneurysm and 16 patients (33.3%) presented with one hemisphere and midline placement. 
According to the size classification of aneurysm Yaşargil's under 2 mm in size 7 (6.7%), 2-6 mm in size 70 (66.7%), from 6-15 mm in size 26 (24.8%), 15-25 mm insize 1 (0.9%), 25 mm in size 1 (0.9%) aneurysms were observed. 
Duration of admission and surgery of patients were examined; early surgery rate was 54.2% (n = 26) , late early surgery rate was 29.2% (n= 14), delayed surgery rate was 16.7% (n = 8). 
Total of 105 aneurysm cases, 84,7% of the patients (n= 89) were undergo clipping, 6.7% of patients (n= 7) with the help of muscle wrapping, 0.9% of patients (n = 1) trapping. Surgery was not suitable with the percentage 3.8 of patients (n = 4)with aneurysm, endovascular procedures were performed. 5 patients (10.4%) required ventriculoperitoneal shunt.  
GOS score was 5 of 35 (72.9%) patients, 4 of 2 (4.2%) patients, 3 of 3 (6.3%) patients, 2 of 1 (2.1%) patients, 1 of 7 ( 14.6%) patients were observed.
The mortality rates were 11.5% by the early surgery, 21.4% by late early surgery, 12.5% by late surgery.
Advanced age and increase in the amount of cisternal blood on brain CT were discussed as poor prognosis. The amount of blood in the cisterna is important because it increases WFNS grade. Vasospasm and ischemic infarction in the patients have an effect on mortality and morbidity.
Diagnosis of Life-threatening aneurysmal SAH musn't be skipped by physicians and health care institute, clinical findings and complications must be well known, aggressive medical treatment should be performed when SAH diagnosed and the patients who are clinically well stage should be operated on as soon as possible. KİMA patients in our clinic is operated as early as possible and in a single session if possible to minimize complications.