Bipolar yöntemle yapılan prostat'ın transüretral rezeksiyonu (TUR-P) operasyonunda irrigasyon sıvısı olarak kullanılan %0.9 nacl'nin serum elektrolitleri ve kan gazı  üzerine etkileri
The effects of 0.9% nacl as irrigation fluid in transuretral resection of bipolar prostate (TUR-P) on serum electrolytes and blood gas values
Yazar: SABİHA BAŞARI
Danışman: DOÇ. DR. MELTEM SAVRAN KARADENİZ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Cerrahi-ürolojik = Surgery-urologic ; Elektrolitler = Electrolytes ; Kan gaz analizi = Blood gas analysis ; Prostat hastalıkları = Prostatic diseases ; Prostat hiperplazisi = Prostatic hyperplasia ; İrrigasyon = Irrigation

Özet:
Amaç: Benign Prostat hipertrofisi tedavisinde bipolar transüretral prostat rezeksiyonu (TUR-P) operasyonunda derin doku rezeksiyonları sonrası venöz sinüslerin açılması nedeniyle, irrigasyon sıvısı olarak kullanılan %0,9 NaCl' nin fazla miktarda sistemik dolaşıma katılması ile primer olarak peroperatif hiperkloremi oluştuğunu ve sekonder olarak  SID ı azaltarak anyon açığı olmayan metabolik asidoz görüldüğünü, hiperkloremi ve asidozun postoperatif renal disfonksiyona sebep olduğunu, mortaliteyi ve hastanede kalış süresini arttırdığını göstermekir. Hipotezimiz operasyon süresinin uzaması ve kapsül perforasyonu oluşmasının  hiperkloremiyi artırıp, asidozu ağırlaştıracağıdır.
     Gereç ve yöntem: Etik kurul onamı alınmasını takiben, operasyon onayı olan 35-90 yaş ASA 1-3, 125 erkek  hasta bu prospektif kohort çalışmaya dahil edildi. Hastalara L4-L5 veya L3-L4 aralığından spinal anestezi uygulandı. T10 seviyesine ulaşmış bir blok seviyesi işlemin gerçekleşmesi için yeterli kabul edildi. İdame sıvısı, müdahaleyi gerektirecek hipotansiyon gelişmezse 2 ml/kg/h hızında kristalloid solüsyonu verildi. Elektrolitler ve kan gazı analizi preoperatif, işlem başladıkan sonra 30. dakikada, 60. dakikada ve uyanma odasında yapıldı. İşlem sırasında vital parametreler [kalp tepe atımı (KTA), parmak ucu saturasyonu (SpO2), ortalama arter basıncı (OAB)] 10 dk aralıklarla kayıt edildi.
     Hastaların preoperatif Na+1, K+1, Cl-1, Ca+2, glikoz, hemoglobin (Hb), üre, kreatinin değerleri, ultrasonografi ile ölçülen prostat boyutu, operasyon sırasında rezeke edilen prostat miktarı, irrigasyon sıvısı olarak kullanılan %0.9 NaCl solüsyonunun miktarı, operasyon süresi, anestezi süresi, herhangi bir komplikasyon yaşanıp yaşanmadığı, kapsül perforasyonu olup olmadığı,  preoperatif, intraoperatif ve postoperatif kan gazı değerleri [pH, pCO2, pO2, Na+1, K+1, Cl-1, Ca+2, glikoz, hemoglobin (Hb), Lac-1, base excess (BE), strong ion difference (SID), bikarbonat (HCO3), osmolalite (OSM)] kaydedildi. Postoperatif  24. saat kreatinin değerleri takip edildi.  Hastaların postoperatif ilk 24 saateki  kreatinin değerinin bazal kreatinin değerinden 1,5 kat fazla olması veya  0,3 mg/dl artması durumu akut renal hasar gelişimi olarak kayıt altına alındı. Hastanede kalış süresi, postoperatif hasta memnuniyeti (0- memnun değil 3-tamamen memnun), işlemle ilişkili postoperatif kanama veya hematom olup olmadığı, postoperatif 6 aylık mortalite bilgileri, uzun dönem takiplerinde  üretral striktür gelişip gelişmediği kaydedildi.

      Bulgular: Çalışmamız 109 hasta ile tamamlanmıştır. TUR-P operasyonu sırasında hastaların klor değerleri preoperatif-postoperatif olarak karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur. [101(93-110)-112(105-125)] (p<0.005)] SID değerlerinde preoperatif  ve postperatif karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir düşüş sapandı. [40(33-57)-27(33-57)] (p<0.005). (Tablo 6) SID değeri ile intraoperatif  ve postoperatif hiperkloremi arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki tespit edildi.(p<0.005). Postoperatif pH değeri intraoperatif  pH değerine göre istatiksel olarak anlamlı azaldı.[7.39 (7.28-7.66)- 7.36 (7.26-7.47)] (p<0.005) Postoperatif pCO2 değeri ise intraoperatif  pCO2 değerine göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde arttı. [42 (17-57.9)- 46.5 (27.4-63.5)] (p ₌ 0.005) Kreatinin değerlerleri karşılaştırıldığında ise postoperatif değerler intraoperatif değerlere göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti. [0.9 (0.6-1.4)- 1 (0.6-1.7)] (p<0.005) Kapsül perforasyonu olan hastalar ile intraoperatif ve postoperatif hiperkloremi arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki bulundu. (OR =8.809, %95 Cl: 1.106-70.122, p < 0.005)
      Sonuç:  Bipolar teknikle yapılan TUR-P operasyonda derin doku rezeksiyonları sonrası venöz sinüslerin açılması nedeniyle, kullanılan irrigasyon sıvılarının fazla miktarda sistemik dolaşıma katılmasının hipotezimizi de destekleyecek şekilde hiperkloremiye sebep olduğunu, oluşan hiperkloremi ile SID değerinin azaldığını, metabolik asidoz geliştiğini, kreatinin değerlerinin yükseldiğini bulduk. Kapsül perforasyonu ile de hiperkloremi arasında anlamlı ilişki tespit ettik.

Abstract:
Objective: Due to the opening of the venous sinuses after deep tissue resections in bipolar transurethral resection of the prostate (TUR-P) operation in benign prostatic hypertrophy, the 0.9% NaCl, which is used as irrigation fluid entering into the systemic circulation in excess, primarily causes peroperative hyperchloremia and secondarily, it causes metabolic acidosis without anion gap by reducing SID, hyperchloremia and acidosis cause postoperative renal dysfunction, increase mortality and length of stay in hospital. Our hypothesis is that the prolongation of the operation time and the formation of capsular perforation will increase hyperchloremia and aggravate acidosis.
     Materials and methods: After the approval of the ethics committee, 125 male patients aged 35-90 years, ASA 1-3, who were approved for the operation, were included in this prospective cohort study. Spinal anesthesia was applied to the patients through the L4-L5 or L3-L4 range. A block level that has reached the T10 level was considered sufficient for this operation. Unless there is hypotension, crystalloid solution was administered at a rate of 2 ml/kg/h. Electrolytes and blood gas analysis were checked at the preoperative, 30th minutes, 60th minutes and in the post-anesthesia care unit. During the procedure, vital parameters [(heart rate (HR), saturation (SpO2), mean arterial pressure (MAP)] were recorded at 10-minute intervals.
      The patient's preoperative Na+1, K+1, Cl-1, Ca+2, glucose, hemoglobin (Hb), urea, creatinine values, prostate size measured by ultrasonography, amount of prostate resected during the operation, amount of  0.9% NaCl used as irrigation, duration of operation, duration of anesthesia, complication, capsule perforation, preoperative, intraoperative and postoperative blood gas values [pH, pCO2, pO2, Na+1, K+1, Cl-1, Ca+2, glucose, hemoglobin (Hb), Lac-1, base excess (BE), strong ion difference (SID), bicarbonate (HCO3), osmolality (OSM)] were recorded. Creatinine values were analysed postoperative 24th hour. Patients with acute kidney injury (AKI),  that is the patient's creatinine value 1.5 times higher than the basal creatinine value or 0.3 mg/dl increase in the first 24 hours postoperatively was recorded. The length of hospital stay, postoperative patient satisfaction (0- not satisfied, 3-completely satisfied), surgical complications (bleeding, hematoma, urethral stricture …) postoperative 6-month mortality were recorded.
     
      Results: Our study was completed with 109 patients. The chlorine values of the patients were found to be statistically significantly higher postoperatively compared to preoperative values. [Cl- 101(93-110)-112(105-125)] (p<0.005) Preoperative SID values compared with the postoperative values was a statistically significant decrease. [40(33-57)-27(33-57)] (p<0.005). (Table 6) The SID value of patients with hypercalcemia was found to be significantly lower than those without (p<0.005). Postoperative pH value decreased statistically significantly compared to intraoperative pH value. [7.39 (7.28-7.66)- 7.36 (7.26-7.47)] (p<0.005) Postoperative pCO2 value was statistically significantly higher than intraoperative pCO2 value. [42 (17-57.9)- 46.5 (27.4-63.5)] (p ₌ 0.005) Postoperative creatinine values were statistically significantly higher than intraoperative values. [0.9 (0.6-1.4)-1 (0.6-1.7)] (p<0.005) ) A statistically significant correlation was found between patients with capsule perforation and patients with intraoperative and postoperative hyperchloremia. (OR =8.809, 95% CI: 1.106-70.122, p < 0.005)
      Conculusion: In bipolar TUR-P operation, we found that due to the opening of the venous sinuses after deep tissue resections, the large amount of irrigation fluids entering the systemic circulation causes hyperchloremia and the SID value decreases with the resulting hyperchloremia, metabolic acidosis and AKI increase which also supports our hypothesis. We found a significant relationship between capsule perforation and hyperchloremia.