Akromegali hastalarında IGF-1 ile glukoz sonrası büyüme hormonu düzeyleri arasındaki diskordans ve acroqol anketinin biyokimyasal remisyon durumu ile ilişkisinin araştırılması
Discordance of IGF-1 and growth hormone levels after glucose load and evaluation of the corralation between AcroQoL score with biochemical status ın acromegalic patients
Yazar: ETHEM TURGAY CERİT
Danışman: PROF. DR. DEMET ÇORAPÇIOĞLU
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Akromegali = Acromegaly ; Büyüme faktörleri = Growth factors ; İnsülin benzeri büyüme faktörü I = Insulin like growth factor I

Özet:
Akromegali nadir görülen, büyüme hormonunun aşırı salınımı sonucu gelişen, klinik bir sendromdur. Yıllık insidansı 1 milyon populasyonda 3-4 yeni vaka (ortalama 3.3 vaka/milyon) şeklindedir. Prevalansı ise 1 milyon populasyonda ortalama 60 vaka şeklindedir [1]. Ortalama tanı yaşı 40-45 yaşdır. Akromegali hastalığında biyokimyasal olarak remisyon kriterleri en son kabul edilen uzlaşı raporu göz önüne alındığında yaşa ve cinsiyete göre IGF-1 düzeylerinin normal sınırlarda olması ve immunoradiometric veya chemiluminescent yöntemleriyle ölçülen büyüme hormonu düzeyinin glukozla 1 ng/ml'nin altına inmesi olarak kabul edilmektedir [2]. Ancak yapılan bazı çalışmalarda bu sınırın daha aşağıda olması gerektiği de ifade edilmektedir [3, 4, 5, 51].Akromegali hastalarının takiplerindeki önemli bir sorun, bazı vakalarda IGF-1 ve GH düzeyleri arasında diskordans olmasıdır. Yapılan birçok çalışmada bu diskordansın % 25 ile % 40 arasında olduğu saptanmıştır [4,6,7,8,15,51,78]. Biyokimyasal olarak remisyon kriterlerinin yanısıra bu hastaların yaşam kalitelerinin takibi de izlemde önem arzetmektedir. Bu amaçla geliştirilen, validasyonu yapılan ve uygun metodoloji ile Türkçe de dahil olmak üzere farklı dillere çevrilen AcroQoL (Acromegaly Quality of Life) adlı bir anket mevcuttur [9, 10]. Bu anketin verilerinin biyokimyasal remisyon durumu ile ilişkili olduğunu ifade eden çalışmaların yanında, tam aksini iddia eden yayınlar da mevcuttur [14, 15, 16].Bu çalışmanın amacı akromegali hastalığının izleminde IGF-1 ile GH arasındaki diskordansı belirlemek ve AcroQoL skorunun biyokimyasal durum ile ilişkisini araştırmaktır.Çalışmamda Ankara Üniversitesi Tıp fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı polikliniğinde akromegali tanısı ile takipte olan daha önce cerrahi, radyoterapi ve medikal tedavi yöntemlerinden biri veya birden fazlası uygulanmış ve/veya uygulanmakta olan 18-75 yaş arası, IGF-1 ve Glukoz büyüme hormonu baskılama testi endikasyonu konulan 31'i erkek, 32'si kadın toplam 63 hasta değerlendirilmeye alındı.En son konsensusda yer alan biyokimyasal remisyon kriterleri [ 75 gr glukoz yüklemesi sonrası en düşük GH (GHn) seviyesinin 1 ng/ml'nin altı olması ] kullanılarak ve IRMA yöntemi ile ölçümler yapıldığında IGF-1 ve GHn düzeyleri arasındaki diskordans: IGF-1 yüksek olup GHn baskılı olan grup için literatürdekine benzer şekilde % 26.5 iken; IGF-1 normal olup, GHn yüksek olan grup için [literatürde değişik oranlar (% 27-% 28,6) verilmektedir] ise % 6.9 idi.Biyokimyasal olarak remisyonda olan hastalar ile remisyonda olmayan hastaların AcroQoL skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Somatostatin analoğu alan ve almayanlar arasında AcroQoL skorları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu.Diabetik ve/veya bozulmuş glukoz toleransı olan hastaların % 82'sinde, diabetik olmayanların ise sadece % 44'ünde IGF-1 değerlerinin normal olduğu durumda GHn değeri de 0.4 ng/ml'nin altına baskılanabilmiştir. Diyabetik olgu sayımız çok az olmasına rağmen, buradan yola çıkarak diyabetik ve/veya bozulmuş glukoz toleransı olan hastalarda GHn için 0.4 ng/ml değerinin kullanılabileceği ancak non diyabetik hastalarda ise 1 ng/ml değerinin kullanılmasının daha uygun olacağı düşünülebilir. Diyabetik hastalarda glukoz yüklemesi sonrası kan şekerlerinin daha yüksek seviyelere çıkması ve buna bağlı olarak büyüme hormonu düzeylerinin daha fazla baskılanması sebep olarak düşünülebilir.Sonuç olarak çalışmamızda; akromegalili hastalarda, AcroQoL yaşam kalitesi anketi ile biyokimyasal remisyon durumu korelasyon göstermemektedir.Akromegali hastalığında remisyon kriteri olarak OGTT sırasındaki GHn değeri için sınır düzeyinin belirlenmesi amacıyla yeni ölçüm yöntemleri kullanılarak yapılacak uzun süreli izlem gerektiren prospektif çalışmalara gereksinim vardır. Çok sayıda olgunun uzun süreli takipte uygun ölçüm metodları kullanılarak değerlendirildiği çalışmaların sonuçları bu noktada aydınlatıcı olabilir.

Abstract:
Acromegaly is a rare clinical syndrome caused by excess GH secretion. The prevalence of acromegaly is 60 cases/million. Annual incidence of new patients is almost 3-4 cases/million (mean 3.3 case/million) ) [1]. The mean age at diagnosis is 40 to 45 years. As written in the last consensus statement, the goals of therapy in acromegaly are to lower insulin-like growth factor-1 (IGF-1) concenration to within the reference range for the patient?s age and gender and to lower the serum GH concentration to <1 ng/ml as measured by immunoradiometric or chemiluminescent assay after a glucose load [2]. But some articles report that the cut off value for GH concentration must be lower for cure of acromegaly [3,4,5,51].The discordance between IGF-1 and nadir GH levels is an important problem in monitoring of acromegaly, The discordance reported as % 25 to % 40 in the literature [4,6,7,8,15,51,78].As well as biochemical remission, the quality of life is also important in monitoring of acromegalic patients. So, a diasease spesific questionnaire was developed, validated for acromegaly and translated to several other languages to evaluate the quality of life in acromegaly called AcroQoL (Acromegaly Quality of Life). Some articles report that AcroQoL score is corralated with biochemical status but some others contradict it [14,15,16].The aim of this study was to evaluate the discordance between IGF-1 and nadir GH and to evaluate the relation between biochemical status and AcroQoL score in monitoring of acromegaly.63 patients (31 male, 32 female) with acromegaly included to study who had one or more treatment modality such as surgery, radiotherapy and/or medical treatment with age 18 to 75 years.Using the last consensus report ( nadir GH <1 ng/ml after glucose) and immunoradiometric assay (IRMA), we found the discordance as 26.5 % in the IGF-1 high and nadir GH normal group and 6.9 % in IGF-1 normal and nadir GH high group.There was any significant statistical differance ın AcroQoL score between biochemically controlled and uncontrolled acromegalic patientsIn patients who have diabetes mellitus and/or, when IGF-1 is normal, 82 % of patients have nadir GH lower to 0.4 ng/ml. But in non diabetic patients this ratio was % 44. So, we conceive that the cut off value for nadir GH as 0.4 ng/ml ın patients who have diabetes mellitus and/or impaired glucose tolerance but not in non diabetic patients. The GH level may be suppressed with the high serum glucose concentration after glucose load in diabetic patients. So, GH concentration could be suppressed lower than non-diabetic patients.In conclusion; in our study, AcroQoL score is not corralated with the biochemical status of acromegalic patients. Long lasting prospective studies, with more patients and using high sensitive assays, must be designed to evaluate the cut off value for nadir GH after glucose load.