Rektum kanserinde aşağı anterior rezeksiyon yapılan hastalarda laparoskopik ve açık tekniğin karşılaştırılması: Retrospektif çalışma
Rectum carcinoma treated with low anterior resection: Laparoscopic vs open tecniques A retrospective study
Yazar: YAVUZ SELİM KAHRAMAN
Danışman: DOÇ. DR. CİHANGİR ÖZASLAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Komplikasyonlar = Complications ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Rektal neoplazmlar = Rectal neoplasms ; Rektum = Rectum ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Amaç: İleri evre rektum kansericerrahisinde, onkolojik sonuçlardabaşarıya ulaşma kaygısı nedeniyle laparoskopinin yeri ve kullanımı halen tüm dünyada tartışmalıdır. Bu çalışmadarektum kanseri nedeni ile aşağı anterior rezeksiyon (AAR) uygulanan hastalarda laparoskopik AAR'nin açık AARileerken dönemklinik veriler, komplikasyonlarve patolojik verilerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Yöntem ve gereç: ÇalışmamızdaOcak 2012 ile Aralık 2015 tarihleri arasında rektum kanseri tanısı ile aynı cerrahi ekip tarafından laparoskopik veya açıkAAR uygulanan ardışık 201 hastanın; cinsiyet, yaş, Amerikan Anestezistler Derneği ameliyat öncesi risk skorlaması (ASA), tümör yerleşimi, uygulanan cerrahi tipi, ameliyat süresi, morbidite, hastanede kalış süresi, erken dönem klinikve patolojik verileri retrospektif olarak değerlendirilmiştir.
Bulgular: Çalışmaya dâhil edilen 93'ü (%46,6) laparoskopik, 108'i (%53,4) açık cerrahi teknik ile AAR uygulanan toplam 201 hastanın demografik verileri incelendiğinde; ortalama yaş 61,84±12.22 (24-88) yıl, laparoskopik cerrahi grubunda 62,83±11.30 (29-82) yıl, açık cerrahi grubunda 61.00±12.95 (24-88) yıl olarak bulunmuştur. Tüm seride hastaların126'sı (%62,7) erkek, 75'i (%37,3) kadındır. Gruplar değerlendirildiğinde, laparoskopik cerrahi grubundaki hastaların 65'i (%69,9) erkek, 28'i (%30,1) kadın, açık cerrahi grubundaki hastaların 61'i (%56,5) erkek, 47'si (%43,5) kadındır. Hastaların ortalama ASA skoru 2,45 ±0.60 olarak bulunmuş olup laparoskopik ve açık cerrahi grubunda sırasıyla 2,34±0.58 ve 2,55±0.62 'tir. Hastaların toplamda %94,1'i ASA 2 ve 3 olup, laparoskopik ve açık cerrahı grubunda sırasıyla %94,6 ve %93,5'tir.Çalışmaya dâhil edilen hastalarda tümörlerin 11'i (%5,5) distal (3-5 cm), 90'ı (%44,8) orta (6-10 cm), 100'ü (%49,8) proksimal rektum (>10 cm) yerleşimlidir. Hastaların tamamına sfinkter koruyucu cerrahi yapılmış olup cerrahi teknik aşağı anterior rezeksiyondur. Çalışmaya dâhil edilen hastalarda toplamda 87 hasta (%43,2) patolojik evre 3-4 olarak saptanmış olup laparoskopik ve açık cerrahi grubunda sırasıyla 41 (%44,1) ve 46 (%42,6) hastadır. Çalışmaya dâhil edilen hastalarda laparoskopik grupta 37 hasta (%37,9) T1-2 ve 56 hasta (%60,2) T3-4 olaraşk saptanmış olup bu oranlar açık cerrahi grubunda sırasıyla 20 (%18,5) ve 88 (%81,5) hastadır. Laparoskopik cerrahi grubunda ortalama ameliyat süresi 104,19±41.45 (45-250) dk, açık cerrahi grubunda ortalama 145,65±33.52 (70-270) dk olarak belirlenmiştir (p<0,001). Laparoskopik cerrahi grubunda hiçbir hastada açık cerrahi tekniğe dönüş gerçekleşmemiştir. Seride ameliyat sonrası erken dönemde mortalite görülmemiştir. Postoperatif morbidite (enfeksiyon, ileus-subileus, anastomoz kaçağı, stoma komplikasyonları) laparoskopi grubunda 12 (%12,9) hastada, açık cerrahi grubunda 21 (%19,4) toplamda 33 (%16,4) hastada saptanmıştır. Morbidite ameliyat türüne göre anlamlı bulunmamıştır (p=0,287).Laparoskopik cerrahi grubunda oral başlama ve hastanede kalış zamanı, açık gruba göre daha kısa bulunmuş olup bu durum istatiksel olarak anlamlıdır {3.13±1.05 gün, 7.50±4.06 gün (laparoskopik), 3.86±0.91 gün, 9.83±5.61 gün (açık), (p<0,001, p<0,001)}. Her iki grupta diseke edilen lenf nodu sayısı benzer bulunmuştur (13.04±7.29 ve 13.24±6.58) (p=0,525). Distal cerrahi sınır her iki grup karşılaştırıldığında laparoskopik cerrahi grubulehine anlamlı bulunmuştur (3.81±1.82 cm ve 3.04±1.81cm, p<0,001). Radyal cerrahi sınır her iki grup karşılaştırıldığında laparoskopik cerrahi grubu lehine anlamlı bulunmuştur (1.89±1.01 cm ve 1.45±0.79 cm, p<0,001). Distal ve radyal cerrahi sınır pozitifliği laparoskopik ve açık cerrahi grubunda hiçbir olguda saptanmamıştır.
Sonuç: Tüm bu veriler değerlendirildiğinde, laparoskopik rektum kanseri cerrahisi yüksek hacimli kurumlarda ve deneyimli cerrahlar tarafından gerçekleştirildiği takdirde erken dönem klinik sonuçlar ve onkolojik veriler açısından açık rektum cerrahisine göre avantaj sağladığı görülmektedir. Çalışmamızda laparoskopik cerrahi grubunda distal ve radyal cerrahi sınırlar anlamlı olarak açık tekniğe göre daha üstün bulunmuştur ve tümörün evresinden bağımsız olarak histopatolojik verilerin açık tekniğe göre laparoskopikte aynı veya daha iyi olduğu saptanmıştır. Buna rağmen en güncel kanser bilgi ağı NCCN107 kılavuzlarında ise laparoskopik yaklaşım,T3-4 tümörlerde klinik çalışma esasına dayandırılmıştır. Bu nedenle laparoskopik yöntemin rektum kanseri cerrahisinde altın standart olma yönünde ilerleyebilmesi tartışmalıdır. Özellikle lokal ileri rektum tümörlerinde laparoskopik teknik kullanımının rutin güncel pratiğe geçilebilme kararı için daha fazla çok merkezli randomize prospektif kontrollü çalışmaya ve meta analizlere ihtiyaç vardır.

Abstract:
Objective: The use of laparoscopy in the surgery of advanced stage rectal cancer is still a matter of debate all over the world, due to the consideration of getting unsuccessful oncological outcomes. In the present study, we aimed to compare the laparoscopic to open low anterior resection for rectal cancer in terms of the early-period clinical data, complications and the pathological data in the patients who were treated by low anterior resection (LAR) for rectal cancer.
Materials and methods: In our study; gender, age, American Society of Anesthesiologists (ASA) pre-operative risk-scoring scale, location of tumor, type of surgical teratment, duration of surgery, morbidity, duration of hospitalization, and the early-period clinical and pathological data were evaluated retrospectively in the 201 consecutive patients who had undergone laparoscopic or open LAR for rectal cancer by the same surgical team between the dates of January 2012 and December 2015.
Results: The study included a total of 201 patients; of these, 93 cases (46.6%) were in laparoscopic LAR group and 108 cases (53.4%) were in LAR group with open surgical technique. When their demographic data were evaluated, the mean age was found to be 61.84±12.22 (24-88) years in all cases investigated; this value was 62.83±11.30 (29-82) years in the laparoscopic surgery group, and 61.00±12.95 (24-88) years in the open surgery group. Of the patients in all series, 126 were male (62.7%) and 75 (37.3%) were female; when the groups were evaluated, the laparoscopic surgery group was found to include 65 (69.9%) male and 28 (30.1%) female patients, and the open surgery group was found to consist of 61 (56.5%) male and 47 (43.5%) female patients. The mean ASA score in the patients was assessed as 2.45 ±0.60; in the laparoscopic and open surgery groups, this value was 2.34±0.58 and 2.55±0.62, respectively. When the cases were evaluated as a whole, 94.1%of them were ASA 2 and 3; in the laparoscopic and open surgery groups, this value was found as 94.6%and 93.5%, respectively. In the patients included in the study, 11 (5.5%) tumors were located at the distal (3-5 cm), 90 (44.8%) tumors were located at the middle (6-10 cm), and 100 (49.8%) tumors were located at the proximal of the rectum (>10 cm). All of the patients were treated by sphincter sparing surgery, and the surgical technique was low anterior resection. When the cases were evaluated as a whole, 87 patients (%43,2) of them were pathologic stage 3-4, in the laparoscopic and open surgery groups, this value was found as 41 (%44,1) and 46 (%42,6) patients, respectively. In the laparoscopic surgery group 37 patients (%37,9) were T1-2 and 56 patients (%60,2) T3-4, this value was found as 20 patients (%18,5) and 88 patients (%81,5), respectively in the open surgery group.
The mean durations of surgery were determined as 104.19±41.45 (45-250) minutes in the laparoscopic surgery group, and 145.65±33.52 (70-270) minutes in the open surgery group (p<0,001). None of the patients in laparoscopic surgery group were converted to open surgical technique. There were no postoperative mortalities in the both groups. The post-operative morbidity (infection, ileus-subileus, anastomosis leakage, stoma complications) was determined in 12 (12.9%) cases in the laparoscopic surgery group, in 21 (19.4%) cases in the open surgery group, and in 33 (16.4%) cases among all patients. The morbidity did not differ significantly in terms of the type of surgery (p=0.287). The time for initiating oral feding and the duration of hospitalization were found to be shorter in the laparoscopic surgery group, compared to open surgery group; these differences were significant statistically {3.13±1.05 days, 7.50±4.06 days (laparoscopic surgery); 3.86±0.91 days, 9.83±5.61 days (open surgery); p<0.001, p<0.001)}. The number of dissected lymph nodes was similar in both groups (13.04±7.29 and 13.24±6.58) (p=0.525). When the two groups were compared, the distal surgical margin was found to be significant in favor of laparoscopic surgery group (3.81±1.82 cm and 3.04±1.81 cm, p<0.001) and the radial surgical margin was also found to be significant in favor of laparoscopic surgery group (1.89±1.01 cm and 1.45±0.79 cm, p<0.001). The positivity of distal and radial surgical margins was detected in none of the cases included in the laparoscopic and open surgery groups.
Conclusion: The evaluation of all data has revealed that the laparoscopic surgery for rectal cancer has an advantage over open rectal surgery in terms of the early-period clinical outcomes and oncological data if it is performed in high volume health centers by the experienced surgeons. In our study, the distal and radial surgical margins were found to be significantly more superior in the laparoscopic surgery group than in the open technique and being independent from the stage of the tumor, the hystopathological data in the laparoscopic surgery group were assessed to be similar to or better than those in the open technique. Nevertheless, the laparoscopic approach for T3-4 tumors has been proposed for clinical studies in the curren t NCCN (107) guidelines of comprehensive cancer network. Therefore the consideration of laparoscopic method as a gold standard in the surgery for rectal cancer is still a matter of debate. Further multi-centered, randomized controlled prospective trials and meta-analyses are needed for the decision of using laparoscopic technique in routine current practice especially in the advanced local rectal tumors.