Yazıcı krampında tekrarlayıcı manyetik uyarımın tedavi değerinin belirlenmesi
Assesment of the efficacy of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS)? in writer?s cramp
Yazar: NEJLA SÖZER TOPÇULAR
Danışman: PROF. DR. ALİ EMRE ÖGE
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Hareket bozuklukları = Movement disorders ; Kas denervasyonu = Muscle denervation ; Kas krampları = Muscle cramp ; Transkraniyal manyetik uyarı = Transcranial magnetic stimulation

Özet:
`Yazıcı krampı' (YK) eyleme özgü fokal distonilerin en sık görülenidir. Bu çalışmada tedaviye dirençli olgularda, primer motor ve premotor kortekse sürekli teta burst protokolüyle uygulanan tekrarlayıcı manyetik uyarımın (rTMS) hastalık üzerine etkilerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.Botulinium toksini (Bt) enjeksiyonundan yeterince fayda görmeyen 10 olgu (1K/9E), enjeksiyondan en az 2 ay sonra, ardısıra 3 gün çalışmaya alınmıştır. Sağ 1. dorsal interosseöz kas kayıtlamasıyla sol motor kortekste (M1) sıcak nokta bulunmuş, istirahat (İME) ve aktif motor eşikler (AME) saptanmıştır. M1 uyarımı için sıcak noktaya, premotor korteks (PMC) uyarımı için sıcak noktanın 2cm medial, 10 cm anterioründe işaretlenen noktaya sürekli teta burst stimulasyon (cTBS; 40 sn süreyle 5 Hz frekansında 50Hz'lik 3 stimulustan oluşan burstler, toplam 600 stimulus) protokolüyle rTMS yapılmıştır. rTMS öncesinde bir, sonrasında iki kez 2 ve 10 ms'lik interstimulus intervallerde (ISI) %70 İME ile şartlayıcı, %140 İME ile test uyaranı verilerek ikili TMS yapılmıştır. Kaydedilen motor yanıtın amplitüd ve alan değerleri ortalamasının test uyarımı şiddetindeki tekli uyarım ile kaydedilen potansiyelin ortalamasına oranı alınarak intrakortikal inhibisyon (İKİ) ve fasilitasyonun (İKF) zamana göre seyir grafikleri oluşturulmuştur. % 140 AME şiddetinde TMS ile kortikal sessiz süre (KSS) kaydedilmiştir. Dijital tablet ve hazırlanan yazılım kullanılarak TBS öncesi bir, sonrasında iki kez çember ve yıldız çizdirilmiş, rastgele sıralanmış kelimelerden oluşan metin yazdırılmıştır. Basınç, süre, metin, basit ve seçici reaksiyon zamanı dijital olarak kaydedilmiş, yazı yazma süresince video kamera aracılığı ile kayıt alınmıştır. Metinler ve video kayıtlar daha sonra bir uzman tarafından değerlendirilmiştir. Farklı lokalizasyona uygulanan rTMS protokolleri arasında en az 1 ay beklenmiş, sahte uyarım 8 şekilli sarmal sıcak nokta üzerinde 90º açıyla tutularak yapılmıştır. TBS uygulanan günleri izleyen 1., 3.,7. ve 28-30. günlerde aynı parametreler tekrar ölçülmüştür.Olguların yaş ortalaması 44,20±7,18, hastalık süresi 15,1±13,12, bu çalışmaya alınıncaya kadarki Bt enjeksiyon sayısı 3,3±1,9 idi. Sekiz olguda fleksör,1olguda ekstensör tipte yazıcı krampı, 1'inde ise yazıcı tremoru bulunmaktaydı.Üç gün süreli TBS protokolü ile erken ve geç dönemde önemli klinik etki görülmedi. Buna karşılık PMC ve M1 uyarımlarında yıldız çizimi sırasında kalemin tablete uyguladığı basınçta tedavi günleri sırasında azalma; yazının tamamlanma süresinde M1 uyarımı yapılan günlerde kısalma gözlendi.Sonuç olarak 3 gün ard arda cTBS'nin Bt enjeksiyonlarından yeterince fayda görmeyen yazıcı krampı olgularında tek başına bir tedavi seçeneği oluşturmadığını, cTBS ya da düşük frekanslı rTMS protokollerinin 3 günden daha fazla gün ard arda uygulanmasını bu hasta grubunda çalışılabilecek diğer seçenekler olarak düşünmekteyiz.

Abstract:
The aim of this study was to assess the effects of continuous theta burst magnetic stimulation (cTBS) on the primary motor and premotor cortices in patients with treatment resistant writer's cramp.Ten patients (1 female/ 9 males) who had unsatisfactory treatment results with Botulinium toxin (Bt) were included into the cTBS study performed on 3 consecutive days, at least 2 months after the last Bt application. The hot spot over the left motor cortex(M1), resting motor threshold (RMT) and active motor threshold (AMT) were determined with recordings from the right first dorsal interosseus muscle. TBS (bursts of 3 50Hz stimuli lasting for 40sn at 5Hz frequency, 600 bursts total) was applied over the hot spot for M1 stimulation and over a point located at 2 cm medial and 10cm ventral to hot spot for premotor cortex (PMC) stimulation.Paired TMS was applied with 70% RMT for conditioning and 140% RMT for test stimulation with 2 and 10ms interstimulus intervals (ISI) before, one hour and two hours after the TBS. Intracortical inhibition(ICI) and fascilitation(ICF) time graphs were drawn by calculating the ratios of motor response amplitudes and areas evoked by paired stimulaton to those elicited by single TMS with the intensity of test stimuli. Cortical silent period (CSP) was recorded with the intensity of 140% AMT. A series of chosen words, standard circles and stars were written and drawn by the patients, once before and twice after TBS, were recorded on a digital tablet PC using an original software developed for this study. Pen pressures on the tablet, task completion times, simple and choice reaction times were digitally recorded. Texts and video recordings were rated offline by a clinician blinded for the treatment protocol. There were periods lasting at least one-month between TBS protocols on different cortical areas. Sham stimuli were given with a figure of eight coil over the hot spot with the coil angled 90º to the scalp. The same parameters were evaluated 1,3,7 and 28-30. days following the TBS.The mean age of the patients was 44,20±7,18 years, disease duration was 15,1±13,12 years and the number of previous Bt injections was 3,3±1,9. Eight patients had flexor and one had extensor type WC, whereas one had writer's tremor.cTBS of 3 consecutive days did not cause any early or late effects on clinical parameters. However, pen pressure during star drawing underwent statististically significant decrease on the TBS days both with M1 and PMC stimulations and writing speed was found to be faster on the TBS days over M1.We conclude that cTBS of 3 consecutive days is not a treatment choice to be applied individually in patients with Bt treatment resistant writer?s cramp. cTBS or low frequency TMS protocols performed in a more prolonged schedule (longer than 3 consecutive days) might be the other options to be studied in this disorder.