Aksiller yaklaşımla brakiyal pleksus blokajında levobupivakain ile levobupivakain + prilokain kombinasyonunun karşılaştırılması
Comparison of plain levobupivacaine and levobupivacaine-prilocaine combinations for axillary brachial plexus block
Yazar: HATİCE ÜNALDI
Danışman: YRD. DOÇ. DR. GAMZE SARKILAR
Selçuk Üniversitesi / Meram Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Bu çalışmanın amacı kronik renal yetmezlikli hastalarda üst ekstremitede AVF oluşturulması veya revizyonu için aksiller brakiyal pleksus blokajında levobupivakain ve levobupivakain-prilokain kombinasyonunun duyusal ve motor blok özelliklerinin değerlendirmektir.Fakülte etik kurul onayı alındıktan sonra ASA III-IV grubundan, yaşları 18-80 arasında, 50 hasta çalışma kapsamına alındı. Noninvaziv arteriyel kan basınçları, kalp atım hızları ve periferik oksijen satürasyonları monitörize edildi. Vital bulgular 2, 5, 10,15, 20, 30, 60. dk'larda ve operasyonun sonuna kadar saatlik kaydedildi. Hastalar midazolam ve fentanil ile premedike edildi. Aksiller blokaj için hastalar supin pozisyonuna yatırılarak opere edilecek kol 90 derece abdüksiyona, ön kol fleksiyona ve eksternal rotasyona getirildi. 1 mL %1 lidokain blok öncesinde cilt infiltrasyonu için kullanıldı. Aksiller arter pulsasyonu palpe edildi. 21 G iğne sinir stimülatörünün negatif kutbuna bağlandı. 2 Hz'e akım şiddeti 1.0 mA ayarlanan akım ile araştırılan sinirlerin innerve ettikleri kaslarda uygun hareketlerden birisi görülene kadar ilerletildi. 0.5 mA'in altında iken uygun hareketlerin devam etmesi sağlandığında 40 mL lokal anestezik solüsyon negatif kan aspirasyonundan sonra enjekte edildi. Hastalar rastgele iki gruba ayrıldı (n=25). Grup I'deki hastalara %0.5 levobupivakain 20 mL ve %2 Prilokain 20 mL toplam 40 mL, Grup II'deki hastalara %0.5 levobupivakain 20mL ve %0.9 NaCl solüsyonu 20 mL toplam 40 mL verildi. Sensoriyal ve motor blok dört sinire ait dermatomlarda 2, 5, 10, 15, 20, 30, 60. dk'larda ve daha sonra saatlik değerlendirildi. Sensoriyal bloğun başlangıç ve sonlanması (derece 1) pinprick testi ile; derece 0=blok yok (normal duyarlılık), derece 1=parsiyel blok (duyarlılıkta azalma), derece 2=tam blok (duyarlılık yok) değerlendirildi. Sensoriyal blok süresi hasta tarafından (derece 1 olduğunda) değerlendirildi. Motor blok derece 0=normal, derece 1=kuvvette azalma, derece 2=tam kuvvet kaybı şeklinde derecelendirildi. Motor blok başlama ve sonlanma zamanı (herhangi bir sinir dermatomunda derece 1 olması) kaydedildi. Gruplar arası karşılaştırma parametrik şartların sağlanabildiği durumlarda bağımsız gruplar için t-testi ile parametrik şartların sağlanamadığı durumlarda ise Mann-Whitney U testi ile yapıldı. Kategorik veriler kikare testi ile değerlendirildi. Anlamlılık seviyesi 0.05 olarak alındı.Ortalama sensoriyal blok başlama zamanı grup I ve II'de sırasıyla 2.0±0.0 ve 4.4±2.1 dk, ortalama motor blok başlama zamanı grup I ve II'de sırasıyla 2.0±0.0 ve 3.6±1.5 dk olarak tespit edildi. Levobupivakaine prilokain ilave edilen grupta sensoriyal ve motor blok süreleri daha uzundu. Ortalama sensoriyal blok süresi grup I ve grup II'de sırasıyla 322dk, 267 dk, motor blok süresi 389 ve 286 dk olarak bulundu. Gruplar arasında sensoriyal ve motor blok başlangıç ve sonlanma zamanları arasında fark mevcuttu (p<0.05).Bu çalışmada aksiller brakiyal pleksus blokajı ile üst ekstremitede arteriovenöz fistül yapılacak kronik renal yetmezlikli hastalarda düz levobupivakain ile yeterli analjezi sağlandığını gösterdik. Levobupivakaine prilokain ilave edilmesi sensoriyal ve motor blok başlama zamanlarını kısalttı. Sensoriyal ve motor blok süreleri daha uzun bulundu. Sonuç olarak, düz levobupivakain prilokain-levobupivakain kombinasyonuna göre daha erken derlenme sağladığı için son dönem renal yetmezlikli hastaların günübilirlik anestezisi için daha uygun gibi gözükmektedir.

Abstract:
Aim of this study was to assess the sensorial and motor block properties of levobupivacaine and levobupivacaine-prilocaine combination for axillary brachial plexus block in chronic renal faliure patients undergoing distal upper extremity arteriovenous fistula creation or revision.After approval of the Faculty Ethical Committee, the patient population included 50 patients of ASA physical status III to IV, ages 18 ?80 yr. Continuous electrocardiogram monitoring, noninvasive arterial blood pressure monitoring, and pulse oximetry were established. Vital signs were recorded at 2, 5, 10, 15, 20, 30, 60 min, and hourly until end of the operation. The patients were premedicated with midazolam and fentanyl. All patients were placed supine, with the arm abduced at 90° and bent at the elbow with the forearm supinated. Lidocaine 1% 1 mL was used for skin infiltration prior to the block. The pulse of the axillary artery was palpated. A 21-G needle was connected to the negative lead of the nerve stimulator. The stimulating current was set to 1.0 mA and the stimulus frequency to 2 Hz. The needle was inserted superior to the artery until twitching was noted in the hand muscles at a stimulating current <0.5mA. Then 40 mL of the study solution were injected after negative aspiration of blood was confirmed. Patients were randomly assigned to one of the following two groups (n=25 per group). Group I: A mixture of prilocaine 2% 20 mL and levobupivacaine 0.5% 20mL, total volume 40 mL, Group II: 0.5%levobupivacaine 20mL and saline solution 20 mL, total volume 40 mL. Sensory and motor block were assessed in each of the four major peripheral nerve distributions at 2, 5, 10, 15, 20, 30, 60 min and then every hour thereafter. Sensory block onset and offset (grade 1) were assessed by pinprick graded according to the following scale: 0=no block (normal sensation), 1=partial block (decreased sensation), and 2 =complete block (no sensation). Duration of sensory block (Grade 1 offset time) was assessed by the patients. Motor block was graded according to the following scale: 0=no block (full muscle activity), 1=partial block (decreased muscle activity), and 2=complete block (no muscle activity). Time to onset and offset of motor block (Grade 1 motor block in any nerve distribution) was also recorded. Categorized data was evaluated using the Chi-square analysis-of-contingency table. Unpaired t test was used for parametric testing between the groups. When indicated, the non-parametric Mann-Whitney U test was used. Differences between the groups were considered to be significant if the p-value was <0.05.Mean times to initial onset of sensory block were 2.0±0.0 and 4.4±2.1 min, mean times to initial onset of motor block were 2.0±0.0 and 3.6±1.5 min in the group I and the group II, respectively. The addition of prilocaine to levobupivacaine resulted in longer offset times of the sensory and motor blocks. The mean offset time of the sensory block was 322 min in the group I, 267 min in the group II. The mean offset time of the motor block was 389 min in the group I, 286 min in the group II. There were differences in onset and offset times between sensory and motor blocks within the groups (p< 0.05).This study has shown that, axillary brachial plexus blocks with plain levobupivacaine produces adequate anaesthesia in chronic renal faliure patients undergoing distal upper extremity arteriovenous fistula creation. Addition of prilocaine to levobupivacaine reduces onset time and prolongs sensorial and motor block times. In conclusion, plain levobupivacaine appears to be more suitable for day-case patients with end stage renal failure because it provides earlier recovery than the prilocaine-levobupivacaine combination.