Radikal perineal veya retropubik prostatektomi uygulanan hastalarda perioperatif klinik parametreler ve hayat kalite indekslerinin değerlendirilmesi: prospektif randomize bir çalışma
Evaluation of Perioperative Clinical Parameters and Quality of Life in Patients Undergoing Radical Perineal or Retropubic Prostatectomy: A Prospective Randomized Study
Yazar: UTKU CAN
Danışman: PROF. DR. CEMAL GÖKTAŞ
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Üroloji = Urology

Özet:
GİRİŞ
Bu çalışmanın amacı klinik lokal evre prostat kanseri tanılı hastalarda farklı diseksiyon yollarını kullanan retropubik ve perineal prostatektomi yöntemlerinin ve ek olarak uygulanan pelvik lenf nodu diseksiyonunun perioperatif morbiditeler, onkolojik sonuçlar ve 1 yıllık hayat kalitesi üzerine etkilerini araştırmaktır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 2013 ve Mart 2015 yılları arasında kliniğimize başvuran, klinik lokalize evre, partin tablosunda %5'ten az lenf nodu tutulumu öngörülen prostat kanseri tanılı hastalar çalışmaya dahil edildi. Prospektif randomize olarak toplam 104 hastanın 38'ine RPP, 31'ine RRP ve 34'üne RRP+ PLND uygulanarak 3 ayrı grup oluşturuldu. Hastaların yaş, komorbidite , preoperatif gleason skoru ve serum PSA verileri yanısıra operasyon süresi, peroperatif kanama miktarı ve transfüzyon ihtiyacı, postoperatif drenaj süreleri, klinik ve patolojik evreleri kaydedildi. Perioperatif komplikasyonlar kısa ve uzun dönemi içerecek şekilde Clavien-Dindo sınıflamasına göre yapıldı. 1 yıllık takiplerde serum PSA değeri 0.2 ng/dl üzerine çıkan hastalar biyokimyasal rekürrens olarak nitelendirildi. Preoperatif, postoperatif 1.ay, 6.ay ve 12.aylardaki vizitlerde hastalık spesifik hayat kalitesi "Extended prostate cancer index composite (EPIC)" sorgulama formu ile değerlendirilirken, genel hayat kalitesi için, mental ve fiziksel sağlığı değerlendiren "SF-12v2™ Health Survey (Version 2.0)" sorgulama formu kullanıldı.
BULGULAR 
Gruplara arasında yaş, serum PSA, klinik evre, biopsi gleason skoru ve Charlson komorbidite indeksleri gibi preoperatif veriler açısından fark saptanmazken intraoperative verilerden kanama miktarı ve ortalama transfüzyon miktarı RPP grubunda anlamlı olarak düşük izlendi (RPP: 645cc, RRP: 960cc, RRP+PLND: 890cc). Yine gruplar arasında yatış süreleri açısından fark saptanmazken (RPP: 5.2 gün, RRP: 4.6 gün, RRP+PLND: 4.6 gün), operasyon süresinin RRP+PLND grubunda anlamlı olarak daha uzun olduğu gözlendi. (RPP: 117dk, RRP: 117dk, RRP+PLND: 145dk ). Patolojik sonuçlara bakıldığında ise patolojik evre ve cerrahi sınır pozitifliği açısından anlamlı farklılık saptanmadı. 1 yıllık rekürrenssiz sağkalım süresi RPP için 9.9 ay iken, RRP için 11.2, RRP+PLND grubu için ise 10.2 ay olup istatiksel anlamlı farklılık yoktu. Clavien-Dindo sınıflamasına göre en az 1 komplikasyon varlığı dikkate alınarak yapılan karşılaştırmada 3 grup birbirine benzerdi(RPP:%53, RRP:%48, RRP+PLND:%53). Hayat kalite skorlamalarına göre; genel hayat kalitesi ve prostat kanser spesifik hayat kalitesi 3 grup için de benzerdi. 3 grupta da sinir koruyucu cerrahinin inkontinans ve erektil fonksiyonlar açısından ek faydası gösterilemedi.
SONUÇ 
Literatürde radikal prostatektomi yöntemlerinin uygulandığı hasta gruplarının özdeş gruplar olmaması, postoperatif takiplerde farklı sorgulama metodları ile değerlendirilmesi gibi faktörler, söz konusu tekniklerin en güncel sorgulama formları ve uygun hasta grubu belirlenmek üzere prospektif randomize çalışmalarla karşılaştırılması gereğini ortaya koymaktadır. Bu eksiklikten yola çıkılarak dizayn edilen bu çalışmada perineal diseksiyonun kanama miktarı ve transfüzyon avantajı gösterilirken, operasyon süresi (lenf nodu diseksiyonsuz RRP ile karşılaştırıldığında), yatış süresi, patolojik veriler ve biyokimyasal rekürrenssiz sağkalım açısından ek bir avantajı gösterilememiştir. Clavien komplikasyon değerlendirmesine göre ise yine perineal diseksiyon kan transfüzyonu açısından avantaj sağlarken, postoperatif drenaj süresi ve yara enfeksiyonu oranları diğer gruplara göre daha yüksektir. Lenf nodu diseksiyonu ise yapılmayan hastalara kıyasla, komplikasyon, morbidite ve 1 yıllık prostat kanseri ve genel hayat kalitesi açısından dezavantaj sağlamamaktadır. İnkontinans oranlarının düşük olması yanında operasyonla beraber azalan irritative ve obstruktif semptomların etkisi ile 6. ve 12. Ay değerlendirmelerde total üriner skorun preoperatif verilerin üzerine çıktığı görülmüştür. Bu da preoperatif alt üriner system semptomları olan hastalarda, uygun postoperatif inkontinans oranları sağlandığı takdirde, üriner sisteme ait hayat kalitesinin artırılabileceğini göstermiştir. Sinir koruyucu cerrahi yapılan hastalarda 12. ay erektil fonksiyon skoru yapılmayanlara göre daha yüksek bulunsa da istatistiksel açıdan sinir koruyucu cerrahinin inkontinans ve erektil fonksiyonlar üzerine ek faydası gösterilememiştir. 
Radikal perineal prostatektomi ve pelvik lenf nodu diseksiyonlu ya da diseksiyonsuz retropubik prostatektomi benzer üriner, seksüel, gastrointestinal, hormonal fonksiyonlar yanısıra benzer hayat kalitesi sunmaktadır. Pelvik lenf nodu diseksiyonunun hayat kalitesi üzerine etkisini de içeren daha çok homojenize hasta sayılı, daha uzun takip süreli ve minimal invaziv olarak nitelendirilen yöntemlerin de karşılaştırılabileceği prospektif randomize bir çalışma ile kanıt düzeyi daha yüksek sonuçlara ulaşılabileceğini düşünmekteyiz.

Abstract:
INTRODUCTION
The aim of this study was to investigate the effects of retropubic and perineal prostatectomy methods using different dissection routes and pelvic lymph node dissection on perioperative morbidities, oncologic outcomes and 1-year quality of life in patients with clinical local stage prostate cancer.
MATERIALS AND METHODS
Between January 2013 and March 2015, patients with clinical localized stage prostate cancer with less than 5% lymph node involvement in Partin's table who were admitted to our clinic were included in the study. A total of 104 patients were prospectively randomized into 3 separate groups: 38 patients underwent RPP, 31 patients underwent RRP and 34 patients underwent RRP+ PLND. Age, comorbidity, preoperative gleason score and serum PSA data as well as operation time, perioperative bleeding amount and transfusion requirement, postoperative drainage times, clinical and pathologic stages were recorded. Perioperative complications were classified according to Clavien-Dindo classification including short and long term. Patients with a serum PSA value above 0.2 ng/dl at 1-year follow-up were considered as biochemical recurrence. Disease-specific quality of life was assessed with the "Extended prostate cancer index composite (EPIC)" questionnaire at preoperative, postoperative visits at 1 month, 6 months and 12 months, while the "SF-12v2™ Health Survey (Version 2.0)" questionnaire, which assesses mental and physical health, was used for general quality of life.
FINDINGS 
While there was no difference between the groups in terms of preoperative data such as age, serum PSA, clinical stage, biopsy gleason score and Charlson comorbidity indices, intraoperative bleeding and mean transfusion amount were significantly lower in the RPP group (RPP: 645cc, RRP: 960cc, RRP+PLND: 890cc). Again, there was no difference in the length of hospitalization between the groups (RPP: 5.2 days, RRP: 4.6 days, RRP+PLND: 4.6 days), while the operation time was significantly longer in the RRP+PLND group (RPP: 117 min, RRP: 117 min, RRP+PLND: 145 min). When pathologic results were analyzed, no significant difference was found in terms of pathologic stage and surgical margin positivity. The 1-year recurrence-free survival time was 9.9 months for RPP, 11.2 months for RRP and 10.2 months for RRP+PLND group with no statistically significant difference. According to the Clavien-Dindo classification, the 3 groups were similar to each other (RPP: 53%, RRP: 48%, RRP+PLND: 53%). According to quality of life scores; overall quality of life and prostate cancer specific quality of life were similar in all 3 groups. In all 3 groups, no additional benefit of nerve sparing surgery in terms of incontinence and erectile function could be demonstrated.
CONCLUSION 
Factors such as the fact that the patient groups in which radical prostatectomy methods are applied in the literature are not identical groups and that they are evaluated with different questioning methods in postoperative follow-ups reveal the need to compare these techniques with the most up-to-date questioning forms and prospective randomized studies to determine the appropriate patient group. In this study, which was designed based on this shortcoming, perineal dissection was shown to have an advantage in terms of bleeding volume and transfusion, but no additional advantage in terms of operative time (compared with RRP without lymph node dissection), length of hospitalization, pathologic data and biochemical recurrence-free survival. According to the Clavien complication evaluation, perineal dissection provided an advantage in terms of blood transfusion, while postoperative drainage time and wound infection rates were higher than the other groups. Lymph node dissection did not provide any disadvantage in terms of complications, morbidity and 1-year prostate cancer and general quality of life compared to patients who did not undergo lymph node dissection. In addition to the low incontinence rates, the total urinary score exceeded the preoperative data in the 6th and 12th month evaluations with the effect of decreased irritative and obstructive symptoms with the operation.This demonstrated that in patients with preoperative lower urinary tract symptoms, quality of life related to the urinary system can be improved if appropriate postoperative incontinence rates are provided. Although the 12-month erectile function score was higher in patients who underwent nerve sparing surgery compared to those who did not, no additional statistical benefit of nerve sparing surgery on incontinence and erectile function could be demonstrated. 
Radical perineal prostatectomy and retropubic prostatectomy with or without pelvic lymph node dissection offer similar urinary, sexual, gastrointestinal and hormonal functions as well as similar quality of life. We think that a prospective randomized study with a larger number of homogenized patients, a longer follow-up period, and a comparison of minimally invasive methods, including the effect of pelvic lymph node dissection on quality of life, would provide more evidence-based results.