Redüksiyon mammoplasti operasyonlarında iki farklı sıvı yönetiminin hemodinamik sonuçlarının karşılaştırılması
Comparison of hemodynamic outcomes of two different fluid management methods in reduction mammoplasty operations
Yazar: CEREN YILMAZ
Danışman: PROF. DR. ALİ EMRE ÇAMCI
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Amaç: Redüksiyon mammoplasti operasyonu geçiren hastalarda intraoperatif sıvı yönetiminde rutin olarak kullandığımız ortalama arter basıncı (OAB) odaklı hemodinami kontrolü ile dinamik dolaşım parametrelerinden olan "atım hacmi varyasyonu (Stroke Volume Variation)" (SVV) bazlı denetimi karşılaştırmaktır. 
Gereç ve Yöntem: İstanbul Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi kliniğinde redüksiyon mammoplasti yapılacak 18-65 yaş arası ASA 1-2 statüsünde 40 hasta ile çalışma tamamlandı. Hastalar bilgilendirildikten sonra yazılı onamları alındı. Tüm hastalara radial arter kanülasyonu yapıldı. Hastalara 7ml/kg/saat hızında kristaloid infüzyonu başlandı.
Grup OAB: OAB ≤ 65 mmHg ise 250ml kristolid bolus 10 dk içinde verildi. Buna rağmen OAB hala 65 mmHg altında ise 4mcg noradrenalin bolus yapıldı cevap alınamadığında ise 4mcg noradrenalin tekrarlandı. Daha sonraki süreçte OAB tekrar 65 mmHg altına düştüğünde yine 250 ml kristaloid 10 dakikada gidecek şekilde uygulandı, düzelmezse noradrenalin 4mcg iv verildi. Kaç kere hipotansif epizot yaşandığı ve yapılan girişimler kaydedildi.
Grup SVV: SVV≥ % 14 olunca (OAB değerinden bağımsız) 250ml kristaloid 10dk içinde verildi. SVV %14'ün altına düşene kadar 250 cc kristaloid boluslar tekrarlandı. SVV 14 ün altına düşmesine rağmen OAB< 65 mmHg ise noradrenalin 4 mcg bolus yapıldı. Operasyon esnasında SVV %14 ün altında seyrederken OAB< 65 mmHg olursa 4 mcg noradrenalin bolus yapıldı.
Bulgular: Birincil çıktı olarak,  periperatif sıvı tedavisini atım hacmi değişikliklerini temel alan hedefe yönelik sıvı uygulamaları ( SVV grubu) ile ortalama arter basınç takibini temel alan standart sıvı uygulama (OAB grubu) yöntemleri arasında cerrahi bitiminde saptanan kardiyak indeks ve atım hacmi indeksi iki grup arasında benzer bulunmuş olup her iki grupta da gerek kalp debisi gerek atım hacmi indeksi bazal değerlere göre ameliyat bitiminde daha yüksek olarak saptanmış, ancak kardiyak indeks artışı sadece SVV grubunda istatistiki anlam kazanırken OAB grubunda ameliyat sonu CI yüksek ancak istatistik olarak anlamlı değil olarak saptanmıştır.  Cerrahi bitimindeki CI değerleri SVV grubunda başlangıç değerine göre daha yüksek bulunurken, OAB grubunda farklılık saptanmamıştır. Sekonder çıktılardan ise; İntraoperatif sıvı tedavisinin şeklinden bağımsız olarak tüm hastalarda ameliyat sonu saptanan hemoglobin değeri preoperatif döneme göre düşük, laktat değeri ise yüksek olarak saptanmıştır. SVV grubunda postoperatif dönemde alınan kan gazındaki baz açığı değeri preoperatif dönemde alınan kan gazına göre yüksek saptanmışken, OAB grubunda istatiksel olarak anlamlı bir sonuç elde edilememiştir. Tüm hastalarda meme dokusu çıktıktan sonra alınan kan örneklerinde iNOS düzeyi meme dokusu çıkmadan önce alınan bazal değere göre daha yüksek saptanmıştır.
Sonuç: Redüksiyon mammoplasti cerrahisi sırasında SVV'yi temel alan hedefe yönelik sıvı tedavisi ile OAB yi temel alan standart sıvı tedavisi karşılaştırıldığında, intraoperatif sıvı tedavisi SVV kılavuzluğunda yapılması standart tedaviye göre daha fazla sıvı verilmesiyle sonuçlanmış ve bu durum bu hastalarda kan basıncı ve kalp debisini daha iyi korunmasını sağlamıştır.

Abstract:
Objective: To compare hemodynamic control based on mean arterial pressure (MAP), commonly used in intraoperative fluid management, with a method based on "stroke volume variation" (SVV), a dynamic circulatory parameter, for patients undergoing reduction mammoplasty.
Materials and Methods: The study involved 40 patients aged 18-65 years with ASA 1-2 status scheduled for reduction mammoplasty at the Plastic and Reconstructive Surgery Clinic of Istanbul Medical Faculty. Written informed consent was obtained from all patients. Radial artery IV cannulation was performed on all patients, followed by crystalloid infusion at a rate of 7 ml/kg/hour. 
 Group OAB: If MAP ≤ 65 mmHg, a 250 ml crystalloid bolus was administered over 10 minutes. If MAP remained below 65 mmHg, a 4 mcg noradrenaline bolus was given, repeated if necessary. Subsequently, if MAP fell below 65 mmHg again, 250 ml crystalloid was administered in 10 minutes, followed by noradrenaline if required. The number of hypotensive episodes and interventions were recorded.
Group SVV: When SVV ≥ 14% (irrespective of MAP), a 250 ml crystalloid bolus was administered within 10 minutes. Crystalloid boluses were repeated until SVV dropped below 14%. If SVV was below 14% but MAP was < 65 mmHg, a 4 mcg noradrenaline bolus was given. If SVV was below 14% and MAP < 65 mmHg during the operation, a 4 mcg noradrenaline bolus was administered.
Results: At the end of surgery, cardiac index and pulse volume index were similar between the SVV-guided fluid administration group and the standard MAP-monitored fluid administration group. Both groups exhibited increased cardiac output and pulse volume index compared to baseline, with statistical significance observed only in the SVV group for the increase in cardiac index. Postoperative cardiac index was higher but not statistically significant in the OAB group. The CI values at the end of surgery were higher in the SVV group compared to baseline, while no significant difference was found in the OAB group. Regarding secondary outcomes, postoperative hemoglobin values were lower and lactate values were higher in all patients postoperatively compared to preoperative levels, irrespective of intraoperative fluid therapy type. The SVV group showed a higher base deficit in postoperative blood gas compared to preoperative levels, while no statistically significant difference was observed in the OAB group. Additionally, iNOS levels in blood samples obtained after breast tissue removal were higher than basal values obtained before tissue removal in all patients.
Conclusion: In the comparison of target-directed fluid therapy utilizing stroke volume variation (SVV) and standard fluid therapy based on mean arterial pressure (MAP) during reduction mammoplasty surgery, intraoperative fluid management guided by SVV led to a higher volume of fluid administration compared to the standard treatment. This, in turn, contributed to elevated blood pressure and cardiac output in the respective patients, ensuring their effective preservation.