Dekompanse karaciğer sirozu hastalarında yaşam süresi ile ilişkili değişkenlerin belirlenmesi
Determination of variables related to living time in patients with decompensated liver cirrhosis
Yazar: HÜSEYİN SEMİZ
Danışman: PROF. DR. ULUS SALİH AKARCA
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology

Özet:
Amaç: Karaciğer sirozu başta viral hepatit ve alkol olmak üzere çeşitli etmenlerin yol açtığı geri dönüşümsüz oldukça mortal diffüz bir kronik karaciğer hastalığıdır. Dekompansasyon geliştikçe mortalitede oldukça artmaktadır. Günümüzde, dekompanse karaciğer sirozu hastalarında prognozu öngördüğü varsayılan birçok değer vardır; ancak bunlar yeterli olmayabilmektedir. Bu nedenle bu çalışmamızda amacımız, dekompanse karaciğer sirozu hastalarında yaşam süresiyle ilişkili değişkenleri araştırmak ve prognozu öngördürücü bir skorlama sistemi oluşturmaktır.
Gereç- Yöntem: 1996 Ocak–2018 Kasım ayı arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalında dekompanse karaciğer sirozu tanısı konan hastalar değerlendirmeye alınmıştır. Hastaların demografik ve klinik özellikleri, laboratuvar sonuçları ve prognostik skorları analiz edilerek bir veri tabanına kaydedilmiş ve IBM SPSS Statistics Version 22.0 ile analiz edilmiştir. Bazı analizlerde MedCalc Statistical Software version 17.6 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; http://www.medcalc.org; 2017) kullanılmıştır. Parametrelerle hastaların yaşam süreleri arasındaki ilişki araştırılmıştr. Bunun için kategorik verilerde Kaplan-Meyer analizi, parametrik verilerde Cox regresyon analizi kullanılmıştır. 
Bulgular: Ege Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dalı, Hepatoloji Polikliniği veritabanında kayıtlı hastalar retrospektif olarak değerlendirmeye alınmıştır. Toplam 744 hasta gözden geçirilmiştir. Bu hastalardan 295 kadarı yeterli veri olmadığı için, 21 kadarı dekompanse olmadığı için değerlendirmeye dahil edilmemiştir. Analize dahil edilen 428 hastanın, 286'sı erkek (%66.8), 142'si kadın (%33.2)'dır. Yaş ortalaması: 63±11'dir (median: 64, alt-üst sınır: 18 – 89). Hastaların takip süresi: 5.75±4.49 yıldır. Transplantasyon free (transplantasyonsuz) yaşam süresi: 5.40±4.23 yıldır. Takip süresinde 26 hastaya transplantasyon yapılmış (%6.1), 263 hasta ölmüştür (%61.4). Hastaların hastalık etyolojileri ve bazal bütün parametreleri yaşam süresi ile karşılaştırılmıştır. Yaşam süresi ile ilişki gösteren bütün parametreler çoklu Cox regresyon analizine konarak bağımsız olarak yaşam süresiyle ilişki gösteren parametreler hesaplanmıştır. Hepatit B ve alkole bağlı siroz hastalarının diğer sık rastlanan etyolojilere göre yaşam sürelerinin daha az olduğu görülmüştür. Farklı etyolojilerin yaşam süreleri karşılaştırıldığında NASH'a bağlı dekompanse siroz hastalarının alkol ve HBV'ye bağlı olanlardan daha uzun yaşam süresine sahip oldukları görülmüştür. Diğer etyolojiler arasında yaşam süreleri bakımından istatistiksel bir farklılık bulunmamıştır. Sürekli değişkenlerde yaşam süresi ile en çok ilişki gösteren sınır değeri saptamak için ROC analizleri yapılmıştır. Bütün sürekli değişkenler yaşam süresiyle bu anlamda ilişki göstermiştir. Sadece trombosit sayısının yaşam süresiyle ilişki gösterebilecek bir sınır değeri saptanmamıştır. Cox regresyon analizi de trombosit sayılarıyla yaşam süresi arasında ilişki göstermemiştir. Kategorik değişkenlerin yaşam süresiyle ilişkisi Kaplan-Meier analizi ve log-rank testi ile araştırılmıştır. Cinsiyet, portal ven trombozunun varlığı ve trombosit sayısı ile yaşam süresi arasında ilişki bulunmamıştır. Erkeklerin ve kadınların, portal ven trombozu olanların ve olmayanların yaşam süreleri birbirine benzerdir. Sürekli değişkenlerin yaşam süresi ile ilişkisi araştırılmıştır. Yaş, ALT düzeyi, lenfosit sayısı ve trombosit sayısının yaşam süresi ile ilişkisi gösterilememiştir. Diğer bütün değişkenlerin yaşam süresiyle ilişkisi saptanmıştır. Hem kategorik hem de sürekli değişkenlerden yaşam süresi ile ilişkisi olanlar çoklu regresyon analizine konmuştur. Bunlar içinde, hepatik ensefalopati varlığı, özofagus varisi varlığı, AST>42 U/l olması, Kr>0.99 mg/dl olması, Na>134 mEq olması; yaşam süresi ile bağımsız olarak ilişki göstermiştir.
Çoklu regresyon analizinde anlamlı olarak bulduğumuz 5 parametreden bir puanlama geliştirilmiştir. Bu skor "Ege Dekompanse Siroz Skoru" olarak adlandırılmıştır. Üç skor karşılaştırıldığında Ege Dekompanse Siroz Skoru'unun yaşam süresini ön görmede diğer 2 skordan daha üstün olduğu görülmüştür.
Sonuç: Çalışmamızda incelenen dekompanse karaciğer sirozu hastaları için hepatik ensefalopati varlığı, özofagus varisi varlığı, AST>42 U/l olması, Kr>0.99 mg/dl olması, Na>134 mEq olması; sağ kalımın bağımsız prognostik faktörleri olarak bulundu. Elde edilen veriler sonucunda, bu beş parametreden yola çıkarak "Ege Dekompanse Siroz Skoru" adını verdiğimiz bir skor oluşturduk (Ege Dekompanse Siroz Skoru= 24.427(HE varsa) + 4.855(ÖV varsa) + 25.085(AST>42 ise) + 14.755(Kr>0,99 ise) + 6.873 (Na<134 ise) ) ve bu skorun, dekompanse karaciğer sirozlu hastalarda yaşam süresini ön görmede MELD ve MELD-Na skorlarına göre daha üstün olduğunu saptadık; ancak bu skor bizim sonuçlarımıza göredir. Başka bir kohortta bunun valide edilmesi gerekmektedir.

Abstract:
Objective: Liver cirrhosis is a chronic liver disease that is highly diffuse, irreversibly caused by several factors including viral hepatitis and alcohol. Mortality increases as decompensation develops. Currently, there are many presumed predictors of prognosis in patients with decompensated liver cirrhosis; however, they may not be sufficient. Therefore, our aim in this study is to investigate the variables associated with life expectancy in patients with decompensated liver cirrhosis and to establish a predictive scoring system.
Materials and Methods: Patients diagnosed with decompensated liver cirrhosis in Ege University Faculty of Medicine, Department of Gastroenterology between January 1999 and November 2018 were evaluated. Demographic and clinical characteristics, laboratory results and prognostic scores of the patients were analyzed with IBM SPSS Statistics Version 22.0. In some analyzes MedCalc Statistical Software version 17.6 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; http://www.medcalc.org; 2017) was used. The relationship between the parameters and the life expectancy of the patients was investigated. For this, Kaplan-Meyer analysis was used for categorical data and Cox regression analysis was used for parametric data.
Results: The patients enrolled in the Ege University Gastroenterology Department, Hepatology Outpatient Clinic were evaluated retrospectively. A total of 744 patients were reviewed. As far as 295 of these patients did not have enough data, 21 were not included in the evaluation because of they were not decompensated. Of the 428 patients included in the analysis, 286 were male (66.8%) and 142 were female (33.2%). The mean age was 63 ± 11 years (median: 64, lower / upper limit: 18 - 89). The follow-up period was 5.75 ± 4.49 years. Transplantation free survival time: 5.40 ± 4.23 years. In the follow-up period, 26 patients were transplanted (6.1%) and 263 patients died (61.4%). The etiology and basal parameters of the patients were compared with the survival time. All parameters that correlated with the survival time were determined by multiple Cox regression analysis and parameters which correlated independently with the duration of life were calculated. Hepatitis B and alcohol-induced cirrhosis patients were found to have less survival than other common etiologies. Comparing the survival of different etiologies, it was observed that patients with decompensated cirrhosis due to NASH had a longer life span than those with alcohol and HBV. There was no statistically significant difference between the other etiologies in terms of survival. ROC analyzes were performed to determine the boundary value that was most correlated with life expectancy in continuous variables. All continuous variables have been associated with life expectancy in this sense. There was no limit value that could only correlate with the survival time of the platelet count. Cox regression analysis also showed no correlation between platelet counts and survival. The relationship between categorical variables and survival was investigated by Kaplan-Meier analysis and log-rank test. There was no relationship between sex, portal vein thrombosis and platelet count and survival. The life span of men and women with and without portal vein thrombosis is similar. The relationship between continuous variables and life expectancy was investigated. Age, ALT level, lymphocyte count and platelet count were not correlated with survival. All other variables were associated with life expectancy. Both the categorical and continuous variables were associated with life time and analyzed with multiple regression analysis. The presence of hepatic encephalopathy, presence of esophageal varicose veins, AST> 42 U / l, Kr> 0.99 mg / dl, Na> 134 mEq; The duration of life was independently correlated.
In the multiple regression analysis, a scoring of 5 parameters was found. This score was named as Ege Decompensated Cirrhosis Score . When the three scores were compared, it was seen that the Ege Decompensated Cirrhosis Score was superior to the other 2 scores in predicting the life expectancy.
Conclusion: In our study, hepatic encephalopathy presence, presence of esophageal varices, AST> 42 U / l, Kr> 0.99 mg / dl, Na> 134 mEq for decompensated liver cirrhosis patients ; were found to be independent prognostic factors of survival. As a result of these data, we created a score called  Ege Decompensated Cirrhosis Score based on these five parameters (Ege Decompensated Cirrhosis Score = 24.427 (if HE) + 4.855 (if ÖV) + 25.085 (if AST> 42) + 14.755 ( if Kr>0,99)+ 6.873 (if Na <134), and this score was superior to the MELD and MELD-Na scores in predicting survival in patients with decompensated liver cirrhosis; but this score is based on our results. This should be validated in another cohort.