Ozaki tekniği ile aort kapak neoküspidizasyonu yapılan hastaların kısa ve orta dönem sonuçlarının değerlendirilmesi
Evaluation of short and mid-term results of patients who had aortic valve neocuspidization with the Ozaki Technique
Yazar: ELGIN HAJIZADA
Danışman: PROF. DR. KUBİLAY KARABACAK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Gülhane Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery ; Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Amaç: Kalp kapak hastalıkları, insanların fiziksel aktivitesi, yaşam kalitesi ve yaşam sürelerine önemli etkisi olan hastalıklardır. Kalp kapak hastalıkları dünya genelinde 41 milyon insanı etkilemekte ve bunların önemli bir kısmını aort kapak hastalıkları oluşturmaktadır (1). Semptomatik aort kapak hastalıkları yaşlanan popülasyonla beraber artış göstermektedir. Aort kapak darlığı 75 yaş üstü popülasyonun %3'ünde görülme sıklığı ile batı ülkelerinde en sık görülen kalp kapak hastalığıdır (3).  Bu sebeple aort kapağa cerrahi müdahele çeşitleri kalp cerrahisinin gelişim sürecinde her zaman önemli bir yer kapsamıştır. Aort kapak hastalıklarında dejenere olmuş nonfonksiyone kapağın replase edilmesi halen günümüzde altın standart olarak kabul edilmekle beraber, replasman sonrası oluşabilecek komplikasyonlara alternatif çözümler üretmek kalp cerrahlarını bu konu üzerine düşündürmektedir. Bu bilgiler ışığında aort kapak replasmanı cerrahisinin dezavantajlarını ortadan kaldırmayı hedefleyen aort kapak neoküspidizasyon (AVNeo) tekniği Ozaki ve arkadaşları tarafından standardize edilmiş bir teknik olarak geliştirilmiş, ilk olarak 2010 yılında tanımlanmış ve literatüre girmiştir (13). Bu teknik sayesinde hastanın kendi perikardından hazırlanan yeni aort yaprakçıkları aortik annuluse dikilmekte ve prostetik kapaklara göre daha geniş efektif orifis alanına ve daha iyi hemodinamiğe sahip aort kapak oluştura bilmekteyiz. Ayrıca bu teknik, hastaların aort kapak pozisyonunda prostetik materialin olmaması sayesinde buna bağlı oluşa bilecek komplikasyonlardan kaçınılmasına ve sadece 3 ay süre ile düşük doz antikoagulan ilaç kullanmasına olanak sağlamaktadır. Ülkemizdeki en büyük aort kapak neoküspidizasyonu serilerinden bir tanesine sahip olan kliniğimizle beraber dünyada da gün geçtikçe daha fazla uygulanan bu tekniğin, Ozaki ve arkadaşları tarafından yayınlanan 12 yıllık sonuçlarına bakacak olursak, AVNeo'nun her türlü aort kapak hastalığı için başarı ile uygulana bilecek bir teknik olduğunu düşünmekteyiz. Bu çalışmada, Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği'de gerçekleştirilen "Ozaki tekniği ile Aort Kapak Neoküspidizasyon" yönteminin kısa ve orta dönem sonuçları retrospektif olarak değerlendirilerek kullanılan bu yöntemin etkinliği ve durabilitesinin incelenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler: Aort kapak darlığı ve yetmezliği nedeni ile kliniğimizde AVNeo tekniği uygulanarak cerrahi tedavi edilen hastaların ameliyat öncesi ve sonrası verileri dosya veya otomasyon sisteminden retrospektif olarak taranarak elde edilmiştir. Araştırmamızda Kasım 2019 yılından itibaren Ocak 2023 yılına kadar kliniğimizde bu teknik uygulanan 85 hastalık serinin verileri değerlendirilmiştir. Hastalarının preoperatif verileri (semptom, ek hastalıkları, biyokimyasal değerleri, ekokardiyografi sonuçları), operatif verileri (operasyon süresi, uygulanan neokuspların ölçüleri, operasyonda kullanılan kan ürünü miktarı, intraoperatif transözefageal ekokardiyografi bulguları), postoperatif verileri (biyokimyasal değerleri, yoğun bakım süreleri,  inotrop destek tedavisi ihtiyacı, ortalama drenaj miktarı, ameliyat sonrası kan ve kan ürünü ihtiyacı, kalp ritim değişiklikleri, geçici ve ya kalıcı pacemaker ihtiyacı, hastanede kalış süreci, ameliyat sonrası taburculuk esnasında, 6.ay, 1.yıl, 2.yıl ve 3.yıl kontrol ekokardiyografi sonuçları, postoperatif  komplikasyonlar) toplanarak değerlendirilmiştir.
Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 58,9±13,4 olup, 48(56,5)'i erkek idi.  AVNeo tekniği uygulanan 85 hastanın ortalama takip süresi 19,3 ± 10,5 ay olup bu hastalardan 37 hasta (%43,5) aort darlığı, 31 hasta (%36,5) aort yetmezliği ve 17 hasta kombine aort kapak patolojisi nedeniyle opere edildi. Aort kapağın morfolojisine bakacak olursak 72 hastada triküspit, 12 hastada biküspit ve hastalardan birinde monoküspit aort kapak mevcut idi. Cerrahi esnasında 16 mitral kapak cerrahisi, 15 koroner arter bypass cerrahisi, 19 asendan aort cerrahisi, 4 hastaya aortik anuloplasti ameliyatı, 1 hastaya sol ventrikül anevrizma tamiri cerrahisi ve 1 pulmoner kapak replasmanı cerrahisi olmakla toplam 47 hastaya eş zamanlı ek kalp cerrahisi işlemi uygulandı. AVNeo işlemi için uyguladığımız cerrahi yaklaşıma bakacak olursak 82 olguya medyan sternotomi, 1 olguya mini sternotomi ve 2 olguya sağ anterior torakotomi uygulandı. Ameliyat öncesi ekokardiyografik bulgular'da peak aort gradiyenti (mmHg) 87,32 ± 27,6, ortalama aort gradiyenti 54,4±18,3 ve aort kapak alanı (mm2) 1,13± 0,33 olarak bulundu. Klinik serimizin ortalama aortik kros klemp süresi 118,3±32,3 iken kardiyopulmoner bypass süresi 154,5±45,4 ve dakika idi.
2 hastada ameliyat sonrası kanama nedeniyle yeniden ameliyat gerekti, kalıcı kalp pili ihtiyacı olmadı ve ameliyathanede prostetik aort kapağı değişimine geçiş olmadı. 1 hasta hastanede yattığı sırada enfektif endokardit nedeni ile opere edildi. Bir hasta 2 derece aort kapak yetmezliği nedeni ile 3. ayda reoperasyona ihtiyaç duydu. 30 günlük hastanede kalış süresinde 1 hasta mediastinit nedeni ile, 1 hasta akut mezenterik iskemi nedeni ile ve 1 hasta akciğer komplikasyonları nedeni ile kaybedildi.
Postoperatif ekokardiyografik bulgulara bakacak olursak taburculukta, 6. aylarda, 1. yılda, 2. yılda ve 3. yılda peak ve ortalama aort kapak basınçlarında anlamlı düzelme gözlendi. Eko kontrolleri esnasında hastalarda taburculukta: 17,1±6,9 ve 9,6±2,7 mmHg, 6. Ay: 16,1±5,4 ve 8,6±3,7 mmHg, 1. Yıl: 15,2,2±4,6 ve 7,7,8±2,7 mmHg, 2 yıl: 14,6±4,1 ve 6,6±3,5 mmHg, 3 yıl: 13,8±4,3 ve 6,5±2,6 mmHg uygun olarak peak ve ortalama gradinetler gözlenmiştir.
Aort kapak yetmezliği nedeni ile tekrar ameliyat olması gereken 1 hasta dışında orta vadede 2. derece ve üzeri aort kapak yetmezliği gelişme oranı gözlenmedi. Ameliyat öncesi aort kapak alanı 1,13±0,3 iken, ameliyat sonrası aort kapak alanı 2,28±0,15 idi.
 Sonuç: Sonuç olarak, AVNeo prosedürü her türlü aort patolojisi için uygulanabilir bir tekniktir. Bu tekniğin, aort darlığı, aort yetersizliği, enfektif endokardit ve prostetik kapak endokarditi olan hastalarda, ameliyattan hemen sonra iyi bir hemodinaminin sağlanması, antikoagülan ilaçlardan kaçınılması ve eşlik eden cerrahi prosedürlerin uygulanabilirliği açısından avantajları vardır. AVNeo prosedüründe protez stent halkası yoktur ve glutaraldehitle sabitlenmiş otolog perikard doğrudan doğal aort halkasına dikilmektedir. Bu sebepten ameliyat sonrası aort kapak gradiyenti diğer tüm protez kapaklardan çok daha düşük olarak gözlenir. Bu teknik aynı zamanda aort kapak hemodinamisi açısından iyi sonuçlara sahiptir, çünkü aortik annulusün ve komissürlerin anatomik yapısını değiştirmez, böylece kapağın fonksiyonel alanını azaltmadan normal fizyolojik halka hareketlerine ve dinamiklere izin verir. Bu prosedür ciddi bir deneyim gerektirmesine rağmen, teknik adımlar sıkı bir şekilde takip edildiğinde, öğrenme eğrisi sırasında bile mevcut yayınlanmış literatüre benzer sonuçlar elde edilebilir ve tekrarlanabilir.

Abstract:
Background: Heart valve diseases are diseases that have a significant impact on people's physical activity, quality of life, and life expectancy. Heart valve diseases affect 41 million people worldwide and aortic valve diseases cover a significant part of them (1). Symptomatic aortic valve diseases increase with the aging population. Aortic valve stenosis is the most common heart valve disease in Western countries with a prevalence of 3% of the population over 75 years of age (3). Although the replacement of a degenerated non-functioning valve in aortic valve diseases is still considered the gold standard today, complications that may occur after replacement suggest cardiac surgeons produce alternative solutions. In light of this information, the aortic valve neocuspidization technique, which aims to eliminate the disadvantages of aortic valve replacement surgery, was developed as a standardized technique by Ozaki et al., first defined in 2011 and developed into the literature (13). Thanks to this technique, new aortic cusps prepared from the patient's pericardium are sutured to the aortic annulus and we are able to create aortic valves with a wider effective orifice area and better hemodynamics compared to prosthetic valves. In addition, this technique allows patients to avoid complications that may occur due to the absence of prosthetic material in the aortic valve position and to use low-dose anticoagulant drugs for only 3 months. In this study, the postoperative results of this technique, which we started to apply in our clinic as of November 27, 2019, and the postoperative results of patients who underwent aortic valve neocuspidization between these two dates until January 31, 2023, will be evaluated retrospectively. If we look at the 12-year results published by Ozaki et al., this technique, which is being used more and more in the world together with our clinic, which has one of the largest series of aortic valve neocuspidization in our country, we think that this technique can be applied successfully for all kinds of aortic valve diseases. In this study, the short and mid-term results of the "Aortic Valve Neocuspidization with the Ozaki technique" method, which was performed in the Cardiovascular Surgery Clinic of Gülhane Training and Research Hospital, were evaluated retrospectively, and the effectiveness and durability of this method used.
Methods: Pre- and post-operative data of patients who were surgically treated with aortic valve neocuspidization technique in our clinic due to aortic valve stenosis and insufficiency were obtained by scanning retrospectively from the file or automation system. In our research, the data of the series of 85 patients who applied this technique in our clinic from November 2019 until January 2023 will be evaluated. Preoperative data of patients (symptom, comorbidities, biochemical values, echocardiography results), operative data (operation time, measurements of neocusps applied, amount of blood product used in the operation, intraoperative transesophageal echocardiography findings), postoperative data (biochemical values, intensive care duration, inotropic support) treatment need, average drainage amount, postoperative blood and blood product requirement, heart rhythm changes, temporary or permanent pacemaker need, hospital stay, postoperative discharge, 6th month, 1st year, 2nd year, 3rd year control echocardiography results, postoperative complications) were collected and evaluated.
Results: The mean age of patients was 58,9±13,4 aged years and 48(56,5) of them were men. The mean follow-up period of 85 patients who underwent the AVNeo technique was 19.3 ± 10.5 months, and 37 patients (43.5%) were operated for aortic stenosis, 31 (36.5%) patients for aortic insufficiency and 17 patients for combined aortic valve pathology. Morphology of the aortic valve was tricuspid in 72, bicuspid in 12, and mono-cuspid in one of the patients. Concomitant cardiac surgery was performed in 47 patients. There was 16 mitral valve surgery, 15 Coronary bypass surgery, and 19 ascending aortic surgery, 4 patient performed Aortic annuloplasty surgery, 1 patient was treated with left ventricular aneurysm repair surgery, and one pulmonary valve replacement surgery. We conducted 82 cases through median sternotomy, 1 case through mini-sternotomy and 2 were performed through right anterior thoracotomy. Preoperative echocardiographic findings showed us Peak aortic gradient (mmHg) was 87,32 ± 27.6, the Mean aortic gradient was 54.4±18.3, and the aortic valve area (mm2) was 1,13± 0.33. The mean aortic cross-clamp time in our clinical series was 118.3±32.3, while the cardiopulmonary bypass time was 154.5±45.4 minutes. 
2 patients needed reoperation for bleeding after surgery, no pacemaker implantations, and no conversion to classical prosthetic aortic valve replacement in the operating room. 1 patient was operated on due to infective endocarditis during a hospital stay. One patient needed reoperation in the third month due to 2-degree aortic insufficiency. İn 30 days of hospital stay 1 patient died due to mediastinitis,1 patient died due to acute mesenteric ischemia and 1 patient died due to pulmonary complications.
Postoperative echocardiographic findings showed us significant recovery in peak and mean aortic valve pressures at discharge, 6th months, 1 year, 2 years, and 3 years. At discharge we observed peak and mean gradients: 17,1±6,9 and 9,6±2,7 mmHg, 6th month: 16,1±5,4 and 8,6±3,7 mmHg, 1 year: 15,2,2±4,6 and 7,7,8±2,7 mmHg, 2 year: 714,6±4,1 and 6,6±3,5 mmHg, 3 year: 13,8±4,3 and 6,5±2,6 mmHg). The rate of development of 2nd-degree and higher aortic valve insufficiency in the middle term was not observed, except for 1 patient who needed redo surgery due to aortic insufficiency. The preoperative aortic valve area was 1,13±0,3 instead of observed postoperatively aortic valve area was 2,28±0,15.
Conclusion: In conclusion, the AVNeo procedure is a feasible technique for all kinds of aortic pathologies. This technique can be applied in patients with aortic stenosis, aortic regurgitation, infective endocarditis, and prosthetic valve endocarditis, with the advantages of immediate superb hemodynamics after the operation, avoiding anticoagulants and the applicability of concomitant surgical procedures. In the AVNeo procedure, there is no prosthetic stent ring, and the glutaraldehyde-fixed autologous pericardium is directly sutured into the native aortic annulus.  As a result, the aortic gradient is much lower than all other prosthetic valves.  This technique also has much better hemodynamic results as it does not change the anatomical structure of the annulus and the commissures thus allowing normal physiological annular movements and Dynamics without reducing the valve's functional area. 
Although this procedure requires serious experience, results similar to the available published literature can be obtained and reproducible even during the learning curve when technical steps are strictly followed.