Laparoskopik cerrahi esnasında oluşturulan karın içi 
basınç artışının diyafragma üzerine olan etkileri
Effects of ıncreased ıntraabdomınal pressure whıle doıng laparoscopıc surgery to the dıaphragma
Yazar: HALİL İBRAHİM ÇAKMAK
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA İMAMOĞLU
Karadeniz Teknik Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Çocuk Cerrahisi = Pediatric Surgery
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Diyafram = Diaphragm ; Kontraksiyon stres testi = Contraction stress test ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Malondialdehit = Malondialdehyde ; İntraabdominal hipertansiyon = Intraabdominal hypertension

Özet:
Amaç: Laparoskopi esnasında oluşturulan KİB artışının diyafragma kasının kontraktilitesi üzerine etkisini araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Her grupta 8 adet olmak üzere 3 grup rat üzerinde çalışıldı. 1. gruptaki 8 rata laparoskopi prosedürü uygulanmadı ve kontrol grubu olarak değerlendirildi. 2. grupta ki 8 rata 6 mmHg basınç altında 60 dk laparoskopi yapıldı ve 30 dk reperfüzyona bırakıldı. 3. grupta ki 8 rata aynı prosedür 12 mm Hg basınç altında uygulanarak işlem sonrası her üç gruptaki ratların diyafragmalarının aynı yerlerinden kas biyopsileri alındı. İskemi-reperfüzyon hasarı doku MDA düzeyleri tespit edilerek gösterilirken, histopatolojik etkilenme ise doku hasar derecelendirmesi ve biyopsi skorlamalarıyla gösterildi. Diyafragma kası kontraktilitesini değerlendirmek amacıyla elektriksel alan uyarısı yapılan kas biyopsilerinin pik amplitüd değerleri ölçüldü.
Bulgular: Her üç grubun MDA değerleri karşılaştırıldığında grup 1 ile grup 2 arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (p=0.027), grup1 ile grup 3 arasında anlamlı fark bulundu (p= 0.002). Grup 2 ile grup 3 arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (p=0.074). Diyafragma kası histopatolojik araştırılmasında; Grup 1?e ait diyafragma kası değerlendirilmesinde düzenli dizilimli kas lifleri izlendi. Kas lifleri arasında herhangi bir patolojiye rastlanmadı. Grup 2?ye ait diyafram kası değerlendirmesinde yer yer kas liflerinde düzensizlikler ve kas lifleri arasında hafif şiddette vasküler konjesyon izlendi. Grup 3?e ait diyafram kası değerlendirmesinde ise yer yer kas liflerinde düzensizlikler ve fragmantasyon izlendi. Ayrıca kas fibrilleri arasında interstisiyel alanda genişlemeler, vazokonjesyon ve hemoraji izlendi. Diyafragma kas kontraktilitesi değerlendirildiğinde; diyafragma kasılma fonksiyonunun 2. ve 3. gruplarda azaldığı tespit edildi. Ayrıca 3. grupta ki kasılma kuvvetindeki azalmanın 2. gruptaki azalma ile karşılaştırıldığında istatiksel olarak farkın anlamlı olduğu görüldü (p=0.009).
Sonuç: Günümüzde güvenli laparoskopik cerrahi basınç aralığı olarak kabul edilen 6-12 mmHg basınçlar da bile diyafragma kasının etkilenebileceği görülmüştür. Bu etkilenme birkaç olası mekanizma ile gelişebilmektedir: İskemi- reperfüzyon hasarına bağlı olarak artan MDA düzeyindeki yükselme, basınca direkt maruziyet sonucu histopatolojik etkilenme ve bunların bir sonucu olarak kontraktiletede azalma olmaktadır. Artan basınç değerlerinde, fonksiyon kaybının da artması miyopatik hasarın diyafragmatik disfonksiyona neden olabileceğini göstermektedir.


Anahtar Kelimleler: Laparoskopi, karın içi basınç, diyafragma, malondialdehit, kontraktilite.

Abstract:
Aim: We aimed to invastigate the possible effects of increased intraabdominal pressure while doing laparoscopic surgery to the muscle contraction of diaphragma. 
Methods: There is three groups which has each eight rats have formed. Laparoscopy procedure has done for eight rats in group 1 that which was the control one. The other eight rats in group 2 have done laparoscopy for 60 minutes with 6 mmHg intraabdominal pressure and then they have been left for reperfusion for 30 minutes. The other eight rats in group 3 have done the same procedure with 12 mm Hg and then after the procedure diafragmatic muscle biopsy samples have taken from the same points of all rats of the each group. Ischemia-reperfusion damage has showen with acconting the tissue malondialdehyde levels, however histopathologic effect has showen with damage grading and biopsy scorring scales. To invastigate the muscle contraction of diaphragma, the pic amplitude ratios of the muscle biopsies have measured which have administered with electrical surface stimulus.
Results: When the three groups? tissue malondialdehyde levels have compared there is no statistically significant differance between group 1 and group 2 (p= 0.027), but there is significant differance has found between group 1 and group 3 (p=0.002). There is no significant differance has found between group 2 and group 3 (p=0.074). The histopathological assessment of the muscle of diaphragma there have seen regular muscle fibres in group ones?samples. There was any pathological finding was seen between the muscle fibres. In group 2 samples of diaphragma muscles there were disorderies in patches and mild vasculer congestion have found in muscle fibres. However in group 3 samples of diaphragma muscles there were disorderies in patches and fragmentation has seen in muscle fibres. There were also enlargement of the interstitial field, vasocongestion and hemorrage have seen in muscle fibres. When the muscle contraction of diaphragma has approached that was found the function of diaphragmatic spasm has reduced in group 2 and group 3. Furthermore there is significant differance has found between group 2 and group 3 when the decline of spasm forces have compared (p<0.009).
Conclusion: We found that the muscle of diapragma can be even affected with safe laparoscopic interval pressures which are accepted nowadays between 6 and 12 mmHg pressures with 60 minutes per a surgery, This affect can be occured with some potential mechanisms. These are the increased malondialdehyde levels because of the ischemia-reperfusion damage, the occured histopathological damage with exposed the direct pressure and as a result of the reduce of contraction. When the pressure levels increase with the increase of lacking function the myopathic damage can be the reason of diaphragmatic disfunction.


Key Words: Laparoscopy, intraabdominal pressure, diaphragma, malondialdehyde, contraction.