Adrenal insidentalomalarda positron emisyon tomografisi ile suv ortalama değerinin belirlenmesi
To determi̇ne mean suv value i̇n adrenal i̇nci̇dentaloma by posi̇tron emission tomography
Yazar: MEHMET ÇALAN
Danışman: PROF. DR. ABDURRAHMAN ÇÖMLEKÇİ
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases

Özet:
Giriş: Abdominal görüntüleme yöntemlerinin (USG, BT, MR) sık kullanılması ile birlikte malignitesi olan veya olmayan hastalarda tesadüfü olarak saptanan adrenal kitle sıklığı artmıştır. Tesadüfü olarak saptanan bu adrenal kitlelere ''insidentaloma'' denmektedir. Adrenal insidentalomaların prevalansı BT ile yaklaşık olarak % 5-8 saptanmıştır. Bu kitlelerin büyük bir çoğunluğu benign ve hormon sekresyonu yoktur. Pozitron emisyon tomografi (PET/CT) görüntülemesi kitlelerin malign, benign ayrımında oldukça yardımcıdır. Bir glikoz anologu olan flora 18-deoksi glikozu malign karekterdeki hücrelerin daha fazla kullanması esasına dayalı olarak görüntü elde etmemize yarayan bir yöntemdir. Fakat adrenal kitlede malign, benign ayrımını yapacak bir SUV (standardized uptake value) cut-off değeri yoktur. Bizde araştırmamızda adrenal kitlesi olan hastalarda malign, benign ayrımı konusunda yardımcı olabilecek SUV değeri belirlemeyi amaçladık. 
Materyal metod: Araştırmamız retrospektif olarak planlandı. Araştırmamızda adrenal hastalık kuşkusu olmadan başka nedenlerle abdominal MR çekilmiş ve MR sonucunda adrenal kitle saptanmış 145 hasta incelendi. Araştırmamıza dahil edilen hastaların adrenal kitlesi hormonal aktivite açısından değerlendirilmiş ve kitlenin malign/benign ayrımı için PET/CT çekilmiş hastalardan oluşmaktaydı. 
Sonuç: Araştırmamıza 145 (91 kadın, 54 erkek) hasta dahil edildi. Araştırmaya dahil edilen 29 hastanın adrenal kitlesinin radyolojik olarak malignite kuşkusu (düzensiz sınır, kalsifikasyon, boyut > 4 cm) taşıması nedeniyle opere edilmiş ve bu hastaların 15'inde malign adrenal kitle 14'ünde ise benign kortikal adenom saptanmıştır. Diğer 116 hasta ise ortalama 24.7 ay takip edilmiş, takip sırasında kitlenin boyutlarında artma ve radyolojik özelliklerinde değişiklik saptanmamıştır. Bu nedenle bu hastalar benign olaak kabül edilmiştir. Hastaların % 14.5'inde adrenal kitle bilateral olarak saptanmıştır. Bening olarak takip edilen hastaların 14 tanesinde subklinik Cushing sendromu tesbit edildi. Adrenal kitlenin ortanca boyutu benign adrenal adenomlu hastalarda 26 (10-65) mm, subklinik Cushing sendromlu hastalarda 27 (10-40) mm ve malign adrenal kitlesi olan hastalarda ise 49 (29-63) mm olarak saptandı. Adrenal kitlenin ortanca SUV değeri ise benign adrenal kitlesi olan hastalarda 2.3 (1-4.9), subklinik Cushing sendromlu hastalarda 2.8 (1.6-5.1) ve malign adrenal kitlesi olan hastalarda ise 4.9 (2.9-6.3) bulundu. Adrenal kitle boyutu ve SUV değeri malign adrenal kitlesi olan hastalarda subklinik Cushing sendromu ve benign adrenal adenomu olan hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha yüksekti (p<0.001).  Pearson korelasyon analizinde BMI (r=0.18, p=0.025) ve adrenal kitlenin boyutu (r=0.26, p=0.001) ile SUV değeri arasında pozitif yönde anlamlı bir ilişki saptandı. Regresyon analizinde ise BMI'in ve adrenal kitle boyutunun SUV değeri üzerine doğrudan etkili olmadığı görüldü. ROC analizinde adrenal kitlenin malign/benign ayrımı için cut-off SUV değerini 4 olarak bulduk (sensitivite % 80, spesifite % 94). 
Tartışma: Günümüzde kesitsel görüntüleme tekniklerinin gelişmesi ile adrenal kitlenin non-invaziv olarak karekteristik özelliklerinin tanınması daha iyi yapılmaktadır. BT ve MR adrenal kitlenin değerlendirilmesinde oldukça yardımcı görüntüleme yöntemleridir. Günümüzde PET/CT'nin klinikte sık kullanılması ile adrenal tutulum sık karşılaşılan bir sorun olmuştur. Araştırmamızda benign ve non-sekretuar adrenal kitlesi olan hastalarda SUV ortalama değeri 2.52 ± 0.8 olarak bulduk. Ayrıca araştırmamızda kitlenin malign/benign ayrımında yardımcı olabilecek SUV cut-off değerini 3.5 olarak bulduk. Bu değerin sensivititesi % 87, spesifitesi ise % 89 olarak saptandı.
Anahtar kelimeler: Adrenal insidentaloma, PET, SUV değeri

Abstract:
Summary
Introduction: Incidentally-identified adrenal masses, so-called incidentalomas, are increasingly detected in patients both with and without a history of malignancy, due to the widespread clinical use of abdominal imaging modalities (e.g. USG, CT, MRI). Adrenal incidentalomas are detected in 5-8% of patients who undergo CT. Although most of these incidentalomas are benign non-hormone-secreting tumors, a few turn out to be hormone-secreting or malignant. For differentiating between benign and malignant masses, positron emission tomography-computed tomography (PET/CT) imaging is useful with its qualitative analysis. PET/CT using F-18 fluorodeoxyglucose (FDG), a glucose analog that accumulates in malignant cells with elevated glucose metabolism, has been widely used to evaluate malignant disease. Regarding the distinction between benign and malignant masses of the adrenal, however, a cut-off point for SUVmax (maximum standardized uptake value) could not be determined so far. The aim of the present study was to find out the optimum SUVmax cut-off for accurate characterization of adrenal tumors.
Design, methods: The research was designed as a retrospective study. Data was collected from subjects who underwent abdominal MRI, due to reasons other than suspected adrenal disorders or pathology and who were coincidentally found to have an adrenal mass (i.e. incidentaloma). In all patients,  hormonal evaluation included measurements of plasma ACTH and cortisol before and after 1-mg dexamethasone suppression test, midnight cortisol, and 24-h urinary-free cortisol (for suspected Cushing's syndrome); 24-h urinary catecholamine metabolites (for suspected pheochromocytoma); and finally, plasma renin activity, and aldosterone (for suspected aldosteronoma). All subjects underwent PET-CT imaging for the assessment of SUVmax of the adrenal mass. 29 subjects who had high-risk lesions (as defined by having irregular margins, calcifications or a diameter of greater than 4 cm) underwent surgical excision. Pathological examination of the resected specimens revealed malignant adrenal masses (primary or metastatic) in 14 patients and benign adrenal adenoma in 15 subjects. MRI findings were diagnostic of benign adenoma in 116 subjects. Follow-up with MRI (mean follow-up period 24.7 months; every 6 months) was performed for these patients and no changes were encountered.
Results: A total of 145 subjects  (91 women and 54 men, mean age 58.11 ± 10.24 year) attended the study. The study population consisted of 116 subjects with non-functional and benign adrenal adenoma, 14 with subclinical Cushing's syndrome, and 15 with malignant adrenal mass. 14.5% of subjects had bilateral adrenal masses. No pheochromocytoma or aldosteronoma cases were encountered. Median adrenal mass size was 26 (10-65) mm in subjects with benign adrenal adenoma, 27 (10-40) mm in subjects with subclinical Cushing's syndrome, and 4.9 (2.9-6.3) mm in subjects with malignant adrenal mass. Adrenal mass size and SUVmax was significantly higher in subjects with malignant adrenal mass compared to those with non-functional incidentaloma and with subclinical Cushing's sydrome (p<0.001). SUVmax was found to be 2.3 (1-4.9) in subjects with benign adrenal adenoma, 2.8 (1.6-5.1) in subjects with subclinical Cushing's syndrome, and 4.9 (2.9-6.3) in subjects with malignant adrenal adenoma. In Pearson's correlation analysis,  SUVmax was found out to be positively correlated with adrenal mass size (r=0.26, p=0.001) and with BMI (r=0.18, p=0.025). Multiple linear regression analysis showed that age, adrenal mass size, and BMI had no direct impact on SUVmax. Upon ROC curve analysis, a SUVmax value of 3.5 (sensitivity 87%; specificity 89%) was found to be the cut-off value for distinguishing between benign and malignant adrenal masses.
Conclusions: With the recent advances in cross-section imaging modalities, the non-invasive characterization of adrenal lesions continues to be improved. CT and MRI are useful imaging methods to evaluate adrenal glands. PET imaging may be of use if a lesion remains indeterminate in appropriate clinical setting. In the present study, SUV index was observed to be significantly higher in subjects with malignant adrenal mass compared to both subjects with non-functional incidentaloma and with subclinical Cushing's syndrome and a SUV index of 3.5 was found to be optimal for differentiating between benign and malignant masses of the adrenal. 
Keywords: Adrenal incidentaloma, PET/CT, SUV value.