Sezaryende uygulanan anestezi yöntemlerinin retrospektif değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of anesthetic techniques in cesarean section
Yazar: ARDA YAMAN
Danışman: PROF. DR. VİCDAN FIRAT
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestetikler = Anesthetics ; Anestezi = Anesthesia ; Anestezi ve analjezi = Anesthesia and analgesia ; Cerrahi-kadın doğum = Surgery-obs.-gyn. ; Gebelik = Pregnancy ; Sezaryen operasyonu = Cesarean section

Özet:
Obstetrik cerrahide en önemli girişim sezaryendir ve gittikçe artan bir insidansla tüm doğumların yaklaşık % 25'ini oluşturmaktadır. Normal bir cerrahi anestezide sadece bir kişinin güvenliği ve optimal koşullar sağlanmaya çalışılırken; sezaryende annenin ve annede oluşan her türlü değişiklikten etkilenen fetusun da güvenliği sağlanmak zorundadır.
Çalışmamız, hastanemiz etik kurul onayı alındıktan sonra Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde yapıldı. Bu çalışmada, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Ocak 2015- Aralık 2015 tarihleri arasındaki dönemde sezaryen operasyonu geçiren gebelerin anestezi yönetimi ve yenidoğan kayıtları retrospektif olarak tarandı.
Hastaların demografik verileri (yaş, kilo, boy), gebelik sayısı ve haftası, paritesi, sezaryenin acil ya da elektif olması, yandaş hastalıkları, operasyon süresi, yenidoğan Apgar skoru, yenidoğanın boyu ve kilosu, uygulanan anestezi yöntemi (genel, spinal, epidural ve kombine spinal epidural), yenidoğan 1. ve 5. dakika APGAR skorları ve annenin yoğun bakım ihtiyacı kaydedildi. Bu yöntemlerin anne ile yenidoğan üzerine etkileri değerlendirildi.
İstatiksel analiz için SPSS 21.0for Windows programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler, kategorik değişkenler için sayı ve yüzdeler, sayısal değişkenler için ortalama, standart sapma ve ortanca olarak sunuldu. Sayısal değişkenler için çoklu bağımsız grup karşılaştırmalarında normal dağılım varsayımı sağlandığı durumda ANOVA Test, sağlanmadığı durumda Kruskal Wallis Test; ikili bağımsız grup karşılaştırmalarında normal dağılım varsayımı sağlandığı durumda ise T Test kullanıldı. Kategorik değişkenler için ise Ki-Kare koşulu sağlandığı durumda çoklu ve ikili grup karşılaştırmalarında Ki-Kare test istatistiği kullanıldı. Sayısal veriler arasındaki ilişkide normal dağılım sağlandığı korelasyonlar için Pearson istatistiği kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p değerinin 0,05 ten küçük olması durumu olarak kabul edildi.
Araştırma kapsamına alınan hastaların yaş, boy ve kilo verileri değerlendirildiğinde, hastaların yaş ortalaması 30,08±5,54 (min:20, max:45), boy ortalaması 161,69±6,25 cm (min:145, max:180) ve kilo ortalaması 78,08±13,31 kg (min:42, max:163) olarak bulundu. Hastaların en çok gebelik sayısı %31,8 ile 2 gebelik olurken, en yüksek parite sayısı %40 ile 0 ve %37,2 ile 1 olarak saptandı. Çalışmamızda hastalara uygulanan anestezi yöntemleri incelendiğinde, hastaların %83,7'sine spinal anestezi uygulanırken, %11,6'sına genel anestezi, %2,9'una epidural- spinal kombine anestezi ve % 1,8'ine epidural anestezi uygulanmıştır. Hastalara uygulanan sezeryan operasyonun %58,1'i elektif operasyon iken %41,9'u acil olarak gerçekleştirilmiştir. Ayrıca hastaların toplam % 0,36'sında ek anestezi ihtiyacı olmuştu.Hastaların %71,45'i 36-40 gebelik
34
hastasında doğum yapmışlardı. Hastaların gebeliğe bağlı gelişen ek hastalıkları incelendiğinde ise %68'inde gebeliğe bağlı herhangi bir ek hastalık bulunmazken, %9,4'ünde preeklampsi, %4'ünde plesanta previa totalis, %1'inde ablasyo plasenta, %1,1'inde gebelik kolestaz, %6,4'ünde GDM olduğu görüldü. Hastalarda bulunan ek hastalıklar incelendiğinde %57,6'sında herhangi bir ek hastalık bulunmazken, %1,2'sinde DM, %1,4'ünde HT, %11,3'ünde tiroid bozukluğu, %5,3'ünde hematolojik rahatsızlıklar, %2,6'sında kardiyak hastalıklar ve astım, %2,5'inde karaciğer rahatsızlığı ve %12,5'inde diğer hastalıklar bulunduğu saptandı. Toplamda 1657 hastadan doğan bebeklerin, 1 çocuk olanlarda 76'sı yoğun bakıma kaldırılırken, 32 adedi exitus olmuş ve 92 adet doğan 2. çocuklardan 15'i yoğun bakıma kaldırılırken, 4 tanesi exitus olmuştur. Doğan bebeklerden 1. çocuk olanların ortalama kilosu 3020±802,4 g (min:600, max:5500), 2. çocuk olanların ortalama kilosu 2117±603,2 g (min:890, max:4070) ve 3. çocukların ortalama kilosu 1673,33±552,25 g (min:1564, max:1830) olduğu tespit edilmiştir. Bu bebeklerin boy uzunlukları incelendiğinde; 1. çocuk olanların ortalama boyu 48,34±4,3 cm (min:32, max:60), 2. çocuk olanların ortalama boyu 44,97±3,01 cm (min:38, max:51) ve 3. çocukların ortalama boyu40±1 cm (min:39, max:41) olduğu saptanmıştır. Hastaların postoperatif dönemdeki yoğun bakım ihtiyaçları değerlendirildiğinde 2 hastanın dahiliye yoğun bakıma, 4 hastanın anestezi yoğun bakıma ve 1 hastanın da göğüs hastalıkları yoğun bakıma transfer edildiği bulunmuştur.
Obstetrik anestezide hangi anestezi yönteminin uygulanacağına operasyonun aciliyeti, hastada varolan patolojiler, her yöntemin avantaj ve dezavantajları gibi faktörler, hastanın tercihi ve anestezistin tecrübesi göz önünde bulundurularak karar verilmelidir.
Anne veya fetus için vital tehdit oluşturan acillerde (çok acil) genel anestezi, erken doğum gerektiren fakat anne veya fetus için tehlike oluşturmayan stabil acillerde ve elektif sezaryenlerde rejyonal, çoğunlukla da spinal anestezi uygulanması genel bir yaklaşımdır. Biz de rejyonal anestezinin hem anne hem de yenidoğan için güvenle tercih edilecek bir yöntem olduğu kanısındayız. Yaptığımız bu retrospektif araştırma sonucu elde edilen verilere dayanılarak gebelerde anestezi yöntemini seçerken pek çok faktörün birlikte ele alınması; genel anestezinin sadece endikasyonu varsa uygulanması gerektiği sonucuna varıldı. Rejyonal anestezi yöntemlerini tercih ederken de operasyonun aciliyeti, gebenin gebeliğe bağlı veya gebelikten bağımsız yandaş hastalıkları gibi faktörler değerlendirilmelidir.

Abstract:
The most important intervention in obstetric surgery is cesarean section with an increasing incidence of approximately 25% of all deliveries. While trying to maintain the safety and optimal conditions of only one person in anormal surgical anesthesia, Cesarean section anesthesia must secure the lives of the mother and the fetus that is dependent on any change of the mother' s well-being.
Our study was done at Ege University Faculty of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology after the approval of our hospital ethics committee. In this study, anesthesia management and neonatal records of the patients who underwent cesarean section operation between January 2015 and December 2015 in Ege University Faculty of Medicine Department of Obstetrics and Gynecology were retrospectively screened.
The demographic data of the patients (age, weight, height), number and week of pregnancy, parity, emergency or elective cesarean section, comorbid diseases, duration of operation, newborn Apgar score, height and weight of newborn, applied anesthesia  technique( general, spinal, epidural and combined spinal epidural), newborns' 1. and 5. minute APGAR scores and maternal intensive care unit need were recorded.  The effects of these methods on mother and newborn were evaluated.
SPSS 21.0 for Windows program was used for statistical analysis. Descriptive statistics were presented as numbers and percentages for categorical variables, mean, standard deviation and median for numerical variables. ANOVA test when the normal distribution assumption is provided for multiple independent group comparisons for numerical variables, Kruskal Wallis Test if not provided; T test was used when the normal distribution assumption was provided in binary independent group comparisons. For the categorical variables, Chi-square test statistic was used for multiple and double group comparisons when Chi-square condition was provided. Pearson statistic was used for correlations where normal distribution was related to numerical data. The level of statistical significance was accepted as the value of p less than 0.05
When the age, height and weight of the patients included in the study were evaluated, the mean age of the patients was 30,08 ± 5,54 (min: 20, max: 45), the mean height was 161,69 ± 6,25 cm ) and the weight average was found as 78,08 ± 13,31 kg (min: 42, max: 163). The highest number of pregnancies was 2 in 31.8% of the pregnancies, while the highest number of parity was 0 in 40% and 1 in 37.2%. When the anesthesia methods applied to our study were examined, 83.7% of the patients were given spinal anesthesia, 11.6% were given general anesthesia, 2.9% were given epidural-spinal combined anesthesia and 1.8% were given epidural anesthesia. 58.1% of the cesarean section operations were performed electively  whereas 41.9% were performed as an emergency. In addition, 0.36% of patients required additional anesthesia.
71.45% of the patients had given birth in the 36-40th  week of their pregnancies.  When additional diseases due to pregnancy were examined 68% of the patients had no pregnancy related diseases, 9.4% had preeclampsia, 4% had placenta previa totalis, 1% ablated placenta, 1.1% pregnancy cholestasis, and GDM in 6.4%. When the additional diseases found in the patients were examined, 57.6% had no additional disease, 1.2% had DM, 1.4% had HT, 11.3% had thyroid disorder, 5.3% had hematologic disorders , Cardiac diseases and asthma in 2.6%, liver disease in 2.5% and other diseases in 12.5%. Among a total of  1657 first born infants , 76 were admitted to the intensive care ward and 32 of these were dead; among the 92 second born infants 15 were admitted to intensive care unit and 4 were dead.  The mean birth weight of the first infants  was 3020 ± 802.4 g (min: 600, max: 5500), the mean birth weight of the second infants was 2117 ± 603.2 g (min: 890, max: 4070) The third born infants'mean weight was found to be 1673,33 ± 552,25 g (min: 1564, max: 1830). When the heights  of these babies are examined; the average height of the first born infants was 34 ± 4,3 cm (min: 32, max: 60), the average height of the second born infants  was 44,97 ± 3,01 cm (min: 38, max: 51) The mean height of the third born infants was 40 ± 1 cm (min: 39, max: 41).
When the patients' intensive care needs were assessed in the postoperative period,2 patients were admitted to the internal medicine intensive care unit, 4 patients were admitted to the anesthesiology and reanimation  intensive care unit and 1 patient was admitted to the pulmonology intensive care unit.
Which anesthesia method should be applied in obstetric anesthesia should be decided considering the urgency of the operation, the pathologies existing in the patient, the advantages and disadvantages of each method, the preference of the patient and the experience of the anesthetist.
In stable emergency situations that require an early section although not presenting a life threatining condition, regional anesthesia and most preferably spinal anesthesia is applied.  In matters of very unstable emergencies that endanger the well-being of the mother or the fetus usually general anesthesia is used.  We believe that regional anesthesia is a safe choice method for both mother and newborn. Based on the results of this retrospective research we have done, we believe that we should consider many factors together when choosing anesthesia method in pregnancy.  It was concluded that general anesthesia should be administered only if indicated. When applying  regional anesthesia methods, factors such as the urgency of the operation and the comorbidities due to pregnancy and independent of pregnancy should be taken into consideration.