Rüptüre olmamış serebral anevrizmaların tedavisinde cerrahi klipleme ve endovasküler koil yöntemlerinin maliyet etkililiğinin değerlendirilmesi
Evaluation of cost effectiveness of surgical clipping and endovascular coil methods in the treatment of unrupted serebral aneurysms
Yazar: AHMET KAR
Danışman: PROF. DR. İSMET ŞAHİN
Hacettepe Üniversitesi / Sosyal Bilimler Enstitüsü / Sağlık Yönetimi Ana Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2016
Konu: Hastaneler = Hospitals ; Sağlık Kurumları Yönetimi = Health Care Management
Dizin: Cerrahi klipleme = Surgical clipping ; Ekonomik değerlendirme = Economic evaluation ; Endovasküler tedavi = Endovascular treatment ; Etkililik = Effectiveness ; Maliyet = Cost ; Tedavi = Treatment ; İntrakraniyal anevrizma = Intracranial aneurysm

Özet:
Araştırmanın amacı rüptüre olmamış serebral anevrizmaların tedavisinde endovasküler koil ve cerrahi klipleme yöntemlerinin maliyet etkililiğinin değerlendirilmesidir.  Çalışmaya Ocak 2013 - Aralık 2015 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Hastanelerinde I67.1 ICD 10 tanısına sahip ve her iki tedavi yönteminden birisinin uygulanmış olduğu hastalar dâhil edilmiştir. Araştırmanın maliyet verileri Üniversite hastanesinin otomasyon programı aracılığıyla hasta faturalarının analiz edilmesiyle elde edilmiştir. İndeks işleme ait maliyetler ameliyat, anestezi, hizmet, ilaç, muayene, laboratuvar, malzeme, tıbbi görüntüleme ve yatak ücreti şeklinde sınıflandırılmıştır. Markov modeli kullanılarak tedavi yöntemlerinin etkililiği ve maliyeti Sosyal Güvenlik Kurumunun perspektifi ile değerlendirilmiştir. Modelde maliyet girdisini oluşturmak için hasta faturalarından elde edilen tutarlara uzman görüşlerine dayalı olarak elde edilen yaşam boyu maliyetler eklenmiştir. Markov modelde birer aylık döngüler kullanılarak rüptüre olmamış serebral anevrizmalı hastaların yaşamı boyunca sağlık durumları arasında geçişleri simüle edilmiştir. Modelde iyi sağlık durumu, kanama, felç ve ölüm durumları dikkate alınmaktadır. Kanama ve felç durumlarının maliyetleri ile durumlar arası geçiş olasılıkları literatürden elde edilmiştir. Tedavi yöntemlerinin etkililik sonuçlarını değerlendirmek için hastalara EQ-5D ölçeği ve NeuroQol ölçeğinin bilişsel işlev kısa formu telefon görüşmesi ile uygulanmıştır. Ayrıca hastaların tedavi öncesi sağlık durumlarının benzerlik gösterip göstermediğini tespit etmek için Duke Üniversitesi Hastalık Şiddeti Ölçeği uzman doktorlar tarafından hasta dosyaları incelenerek doldurulmuştur. Endovasküler koil tedavisi uygulanan hastaların EQ-5D ölçeğine vermiş olduğu yanıtlara göre ortalama QALY değeri İngiltere ağırlıklarıyla 0,76 bulunmuştur. Cerrahi klipleme hastaları için bu değer 0,59 olarak tespit edilmiştir. Koil grubundaki hastaların taburculuk sonrası bilişsel işlev fonksiyonelliği 40 üzerinden 34,26 olarak hesaplanırken klipleme grubundaki hastalarda 27,46 olarak gerçekleşmiştir.
Elde edilen maliyet ve etkililik verileri Markov modelde hipotetik 1000 hasta kohortu üzerinde kullanılarak maliyet etkililik analizi yapılmıştır. Çalışma sonuçları ilave maliyet etkililik oranı olarak sunulmuştur. Maliyet ve etkililik verilerine %3 indirgeme oranı uygulandığında koil yöntemi için QALY 4,393 ve klipleme yöntemi için 1,844 olarak bulunmuştur. Koil yönteminin yaşam boyu maliyeti 180.780,46 ₺ ve klipleme yönteminin yaşam boyu maliyeti 21.488,76 ₺ bulunmuştur. Endovasküler koil yönteminin QALY başına maliyeti 41.152,25 ₺ ve cerrahi klipleme yönteminin QALY başına maliyeti 11.656,38 ₺ bulunmuştur. Maliyet etkililik eşik değeri olarak GSYİH'ın üç katı olan 75.390 ₺ kabul edilmiştir. Endovasküler koil yönteminin ilave maliyet etkililik oranı 62.481 bulunmuştur. Bu değer eşik değerin altında kaldığı için endovasküler koil yönteminin maliyet etkili olduğu sonucuna varılmıştır.
Endovasküler koil teknolojisinde yaşanan teknolojik gelişmeler hastaların cerrahi klipleme yöntemine göre bu yöntemi daha çok tercih etmesini sağlarken; gelişen teknoloji beraberinde yüksek maliyetleri getirmiştir. Sahip olduğu yüksek maliyete rağmen endovasküler koil yöntemi cerrahi klipleme yöntemine kıyasla sunmuş olduğu yüksek kaliteli yaşam yıllarından ötürü maliyet etkili bulunmaktadır. Endovasküler koil yönteminin malzeme maliyeti gibi temel maliyet unsurlarında sağlanabilecek fiyat düşüşleri yöntemi geri ödeyici kurumlar açısından da ön plana çıkaracaktır.



Anahtar Sözcükler
Cerrahi Klipleme, Ekonomik Değerlendirme, Endovasküler Koilleme, Maliyet Etkililik

Abstract:
The aim of the study is to assess the cost effectiveness of endovascular coiling and surgical clipping in the treatment of unruptured cerebral aneurysms. The patients with ICD 10 I67.1 and one of the two treatment methods applied at Hacettepe University Hospitals between January 2013 and December 2015 were included in the study. The cost data of the study was obtained by analyzing patient invoices through the automation program of the university hospital. Costs of index operation are classified as surgery, anesthesia, service, medicine, examination, laboratory, materials, medical imaging and hospital bed fee. The effectiveness and costs of treatments were assessed by using Markov Model with Social Security Institution's perspective. To generate the cost input in the model, the lifetime costs obtained based on the expert opinions were added to the amounts obtained from patient invoices. Transitions among health states of patients with unruptured cerebral aneurysm simulated in Markov Model by using monthly cycles. Good health status, hemorrhage, stroke and dead status are considered in the model. The costs of hemorrhage and stroke and the transition probabilities among states are obtained from literature. EQ-5D Scale and Cognitive Function Short Form of NeuroQol Scale were applied to patients with telephone calls to assess the effectiveness outcomes of treatment methods. In addition, Duke University Disease Severity Scale was filled by specialist doctors by reviewing patient files to determine whether health status of the patients are similar before operation. According to the endovascular coiling treatment patients' response, average QALY score with UK value set was found as 0.76. This score was 0.59 for the surgical clipping patients. While cognitive function of the patients for the coiling group after discharge was calculated as 34.26 out of 40, this score was found as 27.46 for the patients in the clipping group.
The cost effectiveness analysis was performed by using the obtained cost and effectiveness data on hypothetical 1000 patient cohort in the Markov model. The study results were presented as incremental cost effectiveness ratio. When 3% reduction rate was applied to the costs and effectiveness data, QALY was calculated as 4.393 for coiling method and 1.844 for clipping method. Lifetime cost was 180.780,46 ₺ for the coiling method and 21.488,76 ₺ for the clipping method. The cost per QALY was 41.152,25 ₺ for the endovascular coiling method and 11.656,38 ₺ for the surgical clipping method. The threefold of GDP 75.390 ₺ was accepted as cost effectiveness threshold. The incremental cost effectiveness rate of endovascular coiling method was 62.481. The endovascular coiling method was found as cost effective because this score was below the threshold.
While technologic developments in the endovascular coiling technology allow patients to prefer this method compared to the surgical clipping, the developing technology also causes high costs. Despite its high cost, endovascular coiling method is cost effectiveness because it offers high quality life years compared to the surgical clipping method. Price reduction in the basic cost factors such as material costs will bring this method forefront in terms of reimbursing institutions.


Keywords
Surgical Clipping, Economic Evaluation, Endovascular Coiling, Cost Effectiveness