Açık kalp cerrahisi sonrası kardiyak tamponad gelişen hastalarda klinik değerlendirme ve radyolojik görüntülemenin önemi
The importance of clinical evaluation and radiological imaging in patients developing cardiac tamponade after open heart surgery
Yazar: MURAT ERSOY
Danışman: PROF. DR. İBRAHİM ÖZSÖYLER
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı / Kalp ve Damar Cerrahisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Kardiyak tamponad = Cardiac tamponade ; Perikardial efüzyon = Pericardial effusion ; Tomografi-x ışınlı-bilgisayarlı = Tomography-x ray-computed

Özet:
Amaç: Açık kalp cerrahisi (AKC) sonrası gelişen komplikasyonlar içinde kardiyak tamponat (KT) mortalite ve morbiditesi yüksek bir klinik tablodur. Bu çalışmanın amacı, açık kalp cerrahisi sonrası kardiyak tamponad gelişen hastaların post-operatif dönemde reeksplorasyon öncesi klinik ve laboratuvar verilerinin değerlendirilmesi, radyolojik görüntülemelerin incelenmesi, transtorasik ekokardiografi (TTE) ve göğüs bilgisayarlı tomografisinin (BT) karşılaştırılması ve bu parametreler yardımı ile kardiyak tamponad tanısının erken teşhis edilebilirliğini araştırmaktır. Gerekiyorsa erken reoperasyon uygulanması bu hastalar için mortalite ve morbiditeyi azaltabilir.

	Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde Eylül 2017-Ocak 2020 tarihleri arasında açık kalp cerrahisi uygulanıp sonrasında kardiyak tamponad gelişen 60 hasta çalışmaya alındı. Çalışmamız retrospektif ve gözlemsel olarak tasarlanmıştır. Veriler hasta dosyalarından ve Akgün HBYS sistemi üzerinden retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastaların demografik verileri, mortalite ve morbidite üzerine etkili olabileceği düşünülen belirli zaman dilimlerindeki preoperatif, intraoperatif ve postoperatif veriler araştırılmış ve istatistiksel olarak değerlendirilmiştir.

	Bulgular: Çalışmaya 21'i kadın (% 35.0) ve 39'u erkek (% 65.0) toplam 60 hasta dahil edildi. Yaş ortalaması 55,7±13,9 yıl olarak bulundu. Çalışmaya alınan Hastaların 25'ine (% 41.66) KABG (bir hasta Redo), 18'ine (% 30) MVR (1 hastaya eş zamanlı KABG, 2 hastaya ASD kapatılması, 2 hastaya Triküspit Devega Annuloplastisi ), 9'una (% 15) AVR (1 hastaya Dikişsiz Bioprotez Kapak ile AVR, 1 hastaya eş zamanlı KABG, 2 hastaya Çıkan Aort Replasmanı,1 hastaya ASD kapatılması,1 hastaya Nick's Prosedürü ile Aortik Kök Genişletilerek AVR yapıldı), 2'sine (% 3.33) BENTALL Prosedürü, 3'üne (% 5) AVR+MVR(1 hastaya eş zamanlı KABG uygulandı), 1'ine (% 1.66) David Prosedürü, 1'ine (% 1.66) Redo Asendan Aort Replasmanı, 1'ine (% 1.66) Pulmoner Kapak Replasmanı uygulandı. Bu hastalarda nefes darlığı, taşikardi, hipotansiyon, AST, ALT, üre, kreatin yüksekliği, oliguri, telekardiyografide mediastende genişleme görülmesi,kardiyak tamponad şüphesi olması üzerine hastalara transtorasik ekokardiografi ve bilgisayarlı tomografi çekildi. Hastalar reeksplorasyona alınma zamanlarına göre; ilk 24 saatte, 1-7 günler arasında ve taburculuk sonrası 8-30. günler arasında operasyona alınanlar olarak 3 gruba ayrıldı. Kardiyak tamponadın sebebine  yönelik yapılan istatistiksel analizde, gruplar arasındaki farklılığın kaynağını belirlemek amacıyla Post Hoc Tamhane's T2 testi yapıldı. Bu teste göre; ilk 24 saatte yeniden ameliyata alınan hastalarda total pompa süresi (p=0,015) ve kross klemp süresi (p<0,001) ameliyattan sonra 1-7 günler arasında ameliyata alınan hastalara göre daha yüksek olduğu tespit edildi (p<0,05). Hastalar, radyolojik olarak görüntülenerek, TTE'da ve BT'de >2cm perikardiyal efüzyonu olan Grup 1 ve TTE'de <2cm, BT'de >2cm perikardiyal efüzyonu olan hastalar Grup 2 şeklinde ayrıldılar. Yapılan istatistiksel analizde grup1 olan hastalarda KPB süresi daha uzun bulundu Kardiyak tamponad şüphesi ile reeksplorasyon uygulanan 60 hastanın % 31.66'sına (n:19) TTE ile kardiyak tamponad tanısı konuldu, diğer hastalarda (n:41) TTE ile hafif-orta perikardiyal efüzyon olduğu raporlandı. Diğer hastalara klinik şüphe ve bilgisayarlı tomografi ile desteklenerek kardiyak tamponad tanısı konuldu. İlk 24 saatte TTE'de < 2cm perikardiyal efüzyonu olan olgularda bilgisayarlı tomografinin ileri perikardiyal efüzyonu yakalama yüzdesi % 60'lara yakın değer olarak saptanmıştır. 1-7 günler ve taburculuk sonrası başvuran hastalarda da bu oran % 50 lere yakındır.

	Sonuç: Açık kalp cerrahisi sonrası kardiyak tamponad şüphesi olan riskli hastalarda, kısıtlı tanısal doğruluğu olan transtorasik ekokardiografiye ek olarak bilgisayarlı tomografi görüntülemesinin yapılması kanaatindeyiz. Böylelikle bu hastalarda, kardiyak tamponadın diğer klinik tablolarla gölgelenebilecek tanısı gözden kaçmamış olur ve tedavi erken dönemde uygulanarak kardiyak tamponadın morbidite ve mortalite daha az görülür.

Anahtar Kelimeler: Açık kalp cerrahisi, Kardiyak Tamponat, Transtorasik Ekokardiografi, Bilgisayarlı Tomografi, Perikardiyal Efüzyon

Abstract:
Objective: Cardiac tamponade is a clinical picture with high mortality and morbidity among the complications that develop after open heart surgery (OHS). The aim of this study was to evaluate the clinical and laboratory data of patients who developed cardiac tamponade after open heart surgery, before reexploration in the post-operative period, to examine the radiological imaging, to compare the transthoracic echocardiography (TTE) and chest computed tomography (CT) and to make the early diagnosis of cardiac tamponade with the help of these parameters to investigate its identifiability. Early reoperation, if necessary, may reduce mortality and morbidity for these patients.

	Materials and Methods: Sixty patients who underwent open heart surgery in our clinic between September 2017 and January 2020 and subsequently developed cardiac tamponade were included in the study. Our study was designed as retrospective and observational. Data were evaluated retrospectively from patient files and Akgün HBYS system. Demographic data of the patients; preoperative, intraoperative and postoperative data in certain time periods thought to be effective on 1 12 Temmuz 2021 Pazartesi mortality and morbidity were investigated and statistically evaluated.

	Results: A total of 60 patients, 21 female (35.0%) and 39 male (65.0%), were included in the study. The mean age was 55.7±13.9 years. Of the patients included in the study, 25 (41.66%) had CABG (one patient Redo), 18 (30%) MVR (1 patient without CABG, 2 patients with ASD closure, 2 patients with Tricuspid Devega Annuloplasty), 9 (15%)) AVR (1 patient had AVR with Sutureless Bioprosthetic Valve, 1 patient with CABG, 2 patients with ascending aortic replacement, 1 patient with ASD closure, 1 patient had AVR with Nick's Procedure by Aortic Root Expansion), 2 (3.33%) BENTALL Procedure, 3 (5%) AVR+MVR(1 patient underwent with CABG), 1 (1.66%) David Procedure, 1 (1.66%) Redo Ascending Aortic Replacement, 1 (1.66%) Pulmonary Valve replacement was applied. Transthoracic echocardiography and computed tomography were performed on these patients because of dyspnea, tachycardia, hypotension, AST, ALT, urea, creatinine elevation, oliguria, mediastinal enlargement on telecardiography, and suspicion of cardiac tamponade They were divided into 3 groups according to the time the patients were taken into reexploration; in the first 24 hours, between days 1-7 and 8-30 after discharge. In the statistical analysis for the cause of 2 12 Temmuz 2021 Pazartesi cardiac tamponade, Post Hoc Tamhane's T2 test was performed to determine the source of the difference between the groups. According to this test; Total pump time (p=0.015) and cross-clamp time (p2cm on TTE and CT, and Group2 patients with 2cm on CT by radiological imaging. In the statistical analysis, the duration of CPB was found to be longer in group 1 patients. 31.66% (n:19) of 60 patients who underwent reexploration with the suspicion of cardiac tamponade were diagnosed with cardiac tamponade by TTE. While other patients (n:41) had mild to moderate pericardial effusion with TTE. Other patients were diagnosed with cardiac tamponade, supported by clinical suspicion and computed tomography. In cases with 
<2 cm pericardial effusion on TTE in the first 24 hours, the rate of detecting severe pericardial effusion by computed tomography was found to be close to 60%. This rate is close to 50% in patients post operative 1-7 days and who admitted after discharge.

	Conclusion: We believe that computed tomography imaging should be performed in addition to transthoracic echocardiography, which has limited diagnostic accuracy, in patients with suspected cardiac tamponade after open heart surgery. Thus, in these patients, the diagnosis of cardiac tamponade, which may be overshadowed by other clinical manifestations, is not overlooked, and the morbidity and mortality of cardiac tamponade are seen less if the treatment is applied in the early period.

Keywords: Open heart surgery, Cardiac Tamponade, Transthoracic Echocardiography, Computed Tomography, Pericardial Effusion