Çocuk hastalarda endoskopik böbrek ve üreter taşı cerrahisinin renal kan akımı üzerine etkisinin renal renkli doppler ultrasonografi ile değerlendirilmesi: Prospektif çalışma
Evaluation of the effect of endoscopic renal and ureteral stone surgery on renal blood flow with renal color doppler ultrasonography in child patients: Prospective trial
Yazar: FEVZİ BATUHAN TOPBAŞ
Danışman: DOÇ. DR. YILÖREN TANIDIR ; DOÇ. DR. ÇAĞRI AKIN ŞEKERCİ
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine ; Üroloji = Urology

Özet:
AMAÇ: Üriner sistem taş hastalığı; böbrek toplayıcı sistemi, üreter, mesane, prostat, üretra gibi üriner sistemde idrarın geçtiği tüm yollarda ortaya çıkabilen, prevalansı %1 ile %20 arasında değişiklik gösteren yaygın bir ürolojik hastalık grubudur. Özellikle son iki dekatta gelişen biyomedikal teknolojiler sayesinde perkütan nefrolitotomi (PNL) ve üreterorenoskopi (URS) gibi endoskopik yöntemler dünya genelinde yaygınlaşmış ve  üriner sistem taş tedavisinde çok önemli bir yer tutmaya başlamıştır. Her ürolojik endoskopik operasyonda olduğu gibi bu operasyonlarda da irrigasyon sıvısı kullanımı gereklidir ve bu sıvı akışı toplayıcı sistemde belirli bir basınç oluşturmaktadır. Bu ameliyatlarda birçok farklı çapta, farklı nitelikte enstrümanlar kullanılabilmekte ve bu farklılıklar toplayıcı sistemde oluşan basınca etki edebilmektedir. Çocuk hasta grubunun, bu etkiye karşı daha hassas olduğu bilinmekte olup daha düşük basınçlarla çalışmayı zorunlu kılmaktadır. Bu çalışmamızda, çocuklarda uygulanan endoskopik taş cerrahilerinin  renal perfüzyon ve kan akımı üzerine etkilerinin renal renkli Doppler ultrasonografi (RRDUSG) ile değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmamıza, 15.03.2021 ile 14.11.2022 tarihleri arasında Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde supin PNL, retrograd intrarenal cerrahi (RİRC), URS, endoskopik kombine intrarenal cerrahi (EKİRC) operasyonu yapılan 0-18 yaş arası hastalar dahil edildi. Hastalara operasyondan 1-3 gün önce, postoperatif 1. gün ve postoperatif 1. ay RRDUSG yapıldı. Ultrasonografide pik sistolik hız (PSV) ve end-diyastolik hız (EDV) ölçüldü. Rezistif indeks (RI) (PSV-EDV)/PSV formülü ile hesaplandı. Hastaların yaş, cinsiyet, boy, vücut ağırlığı ve diğer özellikleri, taşın özellikleri, operasyonda kullanılan ekipmanların özellikleri, cerrahi sonuç ve komplikasyonlar kaydedildi. RRDUSG parametreleri tüm hastalarda cerrahi öncesi ve sonrası ile ipsilateral ve konralateral böbrek arası karşılaştırıldı. Ardından cerrahi tiplerine göre alt gruplar oluşturularak benzer karşılaştırma tekrar yapıldı.

BULGULAR: Çalışmaya dahil edilen 45 hastanın 15'i (%33,3) kız, 30'u (%66,7) erkekti ve yaş ortalaması ortalama 8,71±3,98 yıldı. Toplamda 13 hastaya (%28,8) PNL, 11 hastaya (%24,4) RİRC, 12 hastaya (%26,7) URS, 9 hastaya (%20) ise EKİRC yapıldı. Taşların maksimum çapı 11,39±6,55 mm ölçüldü, maksimum Hounsfield ünitesi (HU) değerleri ise 1132,88±491,79'du. Hastaların %28,9'unda (n=13) Clavien Dindo (CD) 1 ve/veya 2 komplikasyon gelişti, hiçbir hastada CD 3 ve üzeri komplikasyon görülmedi. Operasyonun yapıldığı taraf böbrekte preoperatif, postoperatif erken dönem ve postoperatif 1. ayda yapılan RRDUSG'lerde renal ve segmental/arkuat arter PSV, EDV ve RI değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. İpsilateral böbrekle kontralateral böbreğin RRDUSG parametrelerini karşılaştırdığımızda, preoperatif dönemde,postoperatif erken dönemde ve 1. ay ölçümlerinde anlamlı fark görülmedi. Operasyon türlerine göre sınıflandırdığımızda; PNL, RİRC, URS ve EKİRC operasyonlarının hiçbirinin preoperatif ve postoperatif ölçümlerinde RRDUSG parametrelerinde anlamlı bir değişiklik gözlenmedi  ve RI değerlerinin ortalamasının her dönemde 0,7 eşik değerinin altında olduğu görüldü. Önemli bir istatistiksel fark peroperatif double J (DJ) stent kullanımına göre saptandı. Preoperatif DJ stent takılmayan hastalarda postoperatif 1. aydaki ortalama segmental arter PSV ve EDV değerleri sırasıyla 37,01 ve 14,1 iken DJ takılan hastalarda sırasıyla 29,05 ve 10,995 bulundu, DJ stent takılmayan hastalarda bu değerler DJ stent takılmış olanlara göre anlamlı olarak düşüktü (PSV için p:0,031 EDV için p:0,041).

SONUÇ: Mevcut literatürde bu konuyla ilgili çalışmaların hepsi erişkin hastalarla yapılmış olsa da çalışmaların bazılarında PSV, EDV veya RI değerlerinin operasyondan sonra yükselebildiği görüldü. Ancak, çalışmaların neredeyse tamamı bu değerlerin güvenli aralığın dışına çıkmadığını gösterdi. Çalışmamızda da benzer sonuçlara ulaşıldı. Çocuk hastalarda da bu parametrelerin hem operasyon öncesi ve sonrası, hem de operasyon tarafıyla karşı taraf böbreği kıyaslandığında anlamlı fark oluşturmadığı izlendi. Dolayısıyla çocuk hastalarda bu cerrahilerin renal vaskülarizasyona zarar vermeden güvenle uygulanabileceği sonucuna varıldı.

Abstract:
AIM: The prevalence of urinary system stone disease  is a common disorder in urology practice that can occur in all urinary tract, such as the renal collecting system, ureter, bladder, prostate and urethra. Its prevalence varies between %1 and %20. As a result of the biomedical technologies developed in the last two decades, endoscopic methods such as percutaneous nephrolithotomy and ureterorenoscopy have become widespread all over the world and the first line treatment in urinary system stones. In urological endoscopic interventions, irrigation fluid is required. However, its flow creates a certain pressure rise in the collecting system. In these surgeries, instruments with different diameters and features can be used, and this may also affect the pressure in the collecting system. It was proven that the pediatric patient group is more sensitive to this pressure effect, making it necessary to work with lower pressures. The aim of the study is to evaluate the effects of endoscopic stone surgeries on renal perfusion and blood flow in children.

MATERIAL AND METHOD: In this study, patients aged 0-18 years, who underwent percutaneous nephrolithotomy (PNL), retrograde intrarenal surgery (RIRS), ureterorenoscopy (URS), endoscopic combined intrarenal surgery (ECIRS) operation between 15.03.2021 and 14.11.2022 were involved. Renal color Doppler ultrasonography was performed on the patients 1-3 days before the operation, on the postoperative 1st day and at the postoperative 1st month. Peak systolic velocity (PSV) and end-diastolic velocity (EDV) were measured by ultrasonography. Resistive index (RI) was calculated with the (PSV-EDV)/PSV formula. The age, gender, height, body weight and other characteristics of the patients, characteristics of the stone, characteristics of the equipment used in the operation, surgical results and complications were recorded. Renal color Doppler ultrasonography parameters were compared before and after surgery and between ipsilateral and contralateral kidneys in all patients. Similar comparisons were made again by creating subgroups according to the types of surgery.

RESULTS: Fifteen (33.3%) of the 45 patients included in the study were female, 30 (66.7%) were male, and the mean age was 8.71±3.98 years. PNL was performed in 13 patients (28.8%), RIRS in 11 patients (24.4%), URS in 12 patients (26.7%), and ECIRS in 9 patients (20%). The mean of the  maximum diameter of the stones was 11.39±6.55 mm, and the maximum Hounsfield unit (HU) values were 1132.88±491.79. Clavien Dindo (CD) 1 and/or 2 complications developed in 13 patients (28.9%), and none of the patients had CD 3 or above complications. There was no statistically significant difference in renal and segmental/arcuate PSV, EDV and RI values in the renal color Doppler ultrasonography performed in the preoperative, postoperative early period and postoperative 1st month in the operated side kidney. There was no significant difference in either preoperative or postoperative early and 1st month measurements between the renal color Doppler ultrasonography parameters of the ipsilateral kidney and the contralateral kidney. It was observed that none of the PNL, RIRS, URS and ECIRS operations caused a significant change in renal color Doppler ultrasonography parameters in preoperative and postoperative measurements, and the mean RI values were below the threshold value of 0.7 in each period. While the mean segmental artery PSV and EDV values in the 1st month postoperatively were 37.01 and 14.1, respectively, in patients without preoperatively DJ stent, they were 29.05 and 10.995 in patients with DJ stent, these values were significantly lower in patients without DJ stent than those with DJ stent. (p:0.031 for PSV, p:0.041 for EDV).

CONCLUSION: In the current literature, all of the studies on this subject have been conducted with adult patients. Although a few studies have shown that PSV, EDV or RI values may increase after the operation, it has been shown that these values remain within the safe range in the vast majority of them. Similarly, in our study, these parameters did not show a significant difference when compared before and after the operation in children. Therefore, we suggest that endoscopic surgeries can be safely performed in pediatric stone patients without damaging renal vascularization.