Çocuklarda ventilasyon-entübasyon zorluk derecesini belirlemede, Mallampati ve Cormeck-Lehane, diş yapısı ve antropometrik ölçümlerin değerlendirilmesi
Evaluation of Mallampati and Cormeck-Lehane, tooth morphology and anthropometric measurements, to determine ventilation-entubation difficulty in children
Yazar: DİDEM YILMAZ
Danışman: PROF. DR. LÜTFİYE PİRBUDAK
Gaziantep Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Antropometri = Anthropometry ; Ağız = Mouth ; Burun = Nose ; Dişler = Teeth ; Entübasyon = Intubation ; Entübasyon-intratrakeal = Intubation-intratracheal ; Farenks = Pharynx ; Larinks = Larynx ; Ventilasyon = Ventilation ; Çocuklar = Children

Özet:
Genel anestezi altında opere olacak hastalarda preoperatif havayolu değerlendirmesi, anestezinin temel kurallarından biridir. Zor havayolu; anestezisti ciddi sıkıntılara sokabilmekle beraber hasta açısından da hipoksik hasar ve hatta ölüme varan riskler barındırır. Özellikle pediatrik hasta grubunda hipoksiye düşük tolerans ve hızlı klinik kötüleşme, etkin bir preoperatif hava yolu değerlendirilmesinin önemini arttırmaktadır. Çalışmamız etik kurul izni ve hasta ebeveynlerinin onamları alındıktan sonra, GAÜN Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.'da elektif ameliyat olacak 7-15 yaş arası çocuklarda yapıldı. Genel anestezi altında endotrakeal entübasyon gerektiren ASA Ι-ΙΙ toplam 200 olgu çalışmaya dahil edildi ve Grup 1 (7-9 yaĢ n:69), Grup 2 (10-12 yaĢ n:65), Grup 3 (13-15 yaş n:66) olarak ayrıldı. Demografik veri olarak; yaş, cinsiyet, boy, vücut ağırlığı, vücut kitle indeksleri kaydedildi. Çalışmamızda çocuk ve adölesanlarda preoperatif havayolu değerlendirilmesinde; Modifiye Mallampati sınıflaması (MMC), mandibula protrüzyonu (MP), tiromental mesafe (TMM), sternomental mesafe (SMM), atlantooksipital eklem hareketliliği (AEH 1- AEH 2) testleri uygulandı ve diş anomalileri (eksik diş sayısı, çürük diş sayısı, fırlak diş ve uzun üst kesici dişlerin varlığı) gözlenerek kaydedildi. Bütün bulgular Cormeck-Lehane laringoskopik derecelendirilmesi ile karşılaştırılarak güvenilirlik araştırıldı. Havayolu değerlendirilmesi tamamlandıktan sonra hastalara standart monitorizasyon yapıldı. Uygun çaplı bir kanül ile damar yolu açılarak 0,5-1 mcg/kg dozunda fentanyl, 2 mg/kg propofol iv bolus uygulandı. Hastanın yüze uygun bir maskeyle ventile edilebildiği görüldükten sonra kas gevşemesi için 0,5 mg/kg rokuronyum i.v olarak uygulandı. Roküronyum uygulamasından 2-3 dk sonra direkt laringoskopi işlemine geçildi. Bunun için Macintosh 2, 3 veya 4 nolu laringoskop bleydleri kullanıldı. Larinksin görünümü Cormack-Lehane'in tanımlamasına göre derecelendirilerek zor havayolu öngörü testleri ile karşılaştırması yapıldı.
Çalışmamızda 8 zor entübasyon olgusu tespit edildi ancak başarısız entübasyona rastlanmadı. Gruplar arasında tiromental mesafe, sternomental mesafe, ve eksik diş sayısı bakımından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmış olup diğer bulgular benzerdi. Testlerin cormeck-lehane ile korelasyon analizi sonucunda duyarlılığı ve PKD en yüksek test MMC (%100, %47), özgüllüğü en yüksek test MP (%94,5) olarak bulundu. TMM ve SMM ile ilgili olarak erişkinlerde zor entübasyon öngörüsünde kullanılan 'TMM ≤6 cm- SMM ≤12cm' kriterlerinin 7-9 yaş arasında geçerli olmadığı, yaĢ ve boy ile doğru orantılı olarak değişeceği öngörüldü. TMM ve SMM ölçümlerinde 10 yaş ve üstü çocuklar için erişkin referans değerler uygunken, 7-9 yaş arası çocuklarda TMM için ≤5 cm, SMM için ≤10 cm referans değerlerin daha yararlı bilgiler sağlayacağı öngörüldü.Pediatrik hasta grubunda uygun teknik ve referans değerlerle, bu testlerin daha yol gösterici olabileceği kanısındayız.

Abstract:
Preoperative airway management is one of the basic rules of anesthesia, on the patients will have surgery under general anesthesia. Difficult airway may expose severe problems for anesthesiologist and also for patient such as hypoxia and death. Especially on pediatrik patients, weak tolerans to hypoxia and fast clinical degradation, an affective preoperative airway assessment become more important. After obtaining the written consents from the Ethics Committe and acceptance of parents, our stody was completed in 7 -15 age, patients in Gaziantep Univercity Medical Faculty, Anesthesiology Department. 200 patients, physical statues of ASA I-II, undergoing general anesthesia were divided in 3 groups; Group 1 (7-9 age n:69), Group 2 (10-12 age n:65), Group 3 (13-15 age n:66). Age, sex, weight, height, body mass index were registered. In our study, the preoperative evaluation of airway in children and adolescents we performed, Modifiye Mallampati clasification (MMC), mandibular protrusion (MP), thyromental distance (TMM), sternomental distance (SMM), atlantooccipital joint mobility (AJM 1-AJM 2) tests, and tooth abnormalities (snag, long upper incisors, number of missing teeth and number of decayed teeth) were observed and recorded. We compared all our findings with Cormeck- Lehane laryngoscopic grading and investigated reliability. After airway assessment, standart monitoring was performed to the patients, fentanyl 0,5-1 mcg/kg iv., propofol 2 mg/kg iv bolus was administered through an appropriate cannula. After the patient can be ventilated with an appropriate face mask, Rocuronium 0,5 mg/kg iv. was administered. 2-3 minutes later, direct laryngoscopy was done with Macintosh, size no: 2, 3 or 4 blades. Cormack-Lehane classification of laryngeal view was compared with predictive difficult airway tests. In our study there was 8 difficult intubation, but no failed intubation.between the groups; TMM, SMM, and number of missing teeth there was statistically significant difference. The other tests have similar findings. After all tests Correlation Analysis with Cormeck-Lehane, we find the highest sensitivity and PPV (%100/%47) as MMC, and the higher spesifity MP test.
We presciense that 'TMM ≤6 cm- SMM ≤12cm' used in the prediction of difficult intubation in adults is not available for children and was predicted to vary linearly with height and age. While TMM and SMM adult referance values are suitible for ≥10 years old children, we presciense that ≤5cm TMM and ≤10cm SMM referance values are more useful for 7-9 years old patients.We suggest that, these tests can be more guiding in pediatric patients with appropriate technic and referance values.