Akalazyada pnömatik dilatasyon tedavisinin uzun süreli takip sonuçları /
Yazar: GÜNGÖR BOZTAŞ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2001
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology

Özet:
Akalazya özofagusta peristaltik hareketlerin kaybı, alt özofagus sfinkterinde (AÖS) gevşeme kusuru ve bu sfinkterde basınç artışı ile karakterize nöromotor bir bozukluktur. Bu hastalığın tedavisindeki amaç AÛS basıncını azaltarak gastroözofageal kavşaktaki geçişi rahatlatmaktır. Bu nedenle günümüzde ilaç, dilatasyon ve cerrahi tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Oral yolla kullanılan nitritler ve kalsiyum kanal blokerlerinin etkilerinin geçici olması nedeniyle, tedavideki başarıları sınırlıdır. Endoskopik yolla AÛS'ine Botulinum toksin injeksiyonu da geçici olarak rahatlık sağlamakta, hemen hemen tüm hastalarda tekrar uygulanması gerekmektedir. Cerrahi tedavide yöntemlerin ağırlığı, komplikasyonlarının fazlalığı gibi sorunlar bulunmaktadır. Bu nedenle günümüzde akalazya tedavisinde dilatasyon yöntemi ilk seçenek olarak vurgulanmaktadır. Bu çalışma akalazya tedavisinde uygulanan PD'un uzun süreli takipte klinik başarısını ortaya koymak ve bu hastaların özofaguslarında meydana getirdiği radyografik. manometrik, endoskopik değişiklikleri araştırmak amacıyla prospektif olarak planlanmıştır. İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenterohepatoloji Bilim Dalımızın Manometri Laboratuvarında primer akalazya tanısı konulan toplam 50 hasta çalışmaya alındı. Hastalarda PD öncesi klinik, endoskopik, manometrik değerlendirmeler yapılmış, akciğer, özofagus grafileri çekilmiştir. Hastalarımızın 30'u kadın, 20'si erkek olup, kadın ve erkek hastaların yaş ortalamaları arasındaki fark anlamlı değildi(p>0.1). Hastalarda semptomların süresi ortalama 3.36 yıl olup, tüm hastalarımızda disfaji mevcuttu, bunu sıklık sırasına göre regürjitasyon, kilo kaybı, göğüs ağrısı, gece öksürük nöbeti ve ses kısıklığı izlemekte idi. 42Hastalara endoskopi ünitemizde PD uygulandı. Daha sonra 1, 3, 6 ve 12 aylık sürelerle izlenen hastalarda klinik, radyografik, manometrik, endoskopik değerlendirmeler yapıldı ve hastalar yılda bir kez kontrola çağrıldı. Her kontrolda PD'dan yararlanma sonuçları hastaların disfaji ile ilgili sorulara verdikleri cevaplara göre harika, iyi, orta ve zayıf olarak derecelendirildi. PD'dan sonra izlenme süreleri ortalama 37.9±27.6 ay idi. Hastaların % 80'inde bir kez yapılan PD yeterli oldu, hasta başına düşen ortalama dilatasyon sayımız 1.26 idi. Pnömatik dilatasyonun klinik başarısını izlemek amacıyla, PD'dan sonra hastalarımıza disfaji ile ilgili değişim sorulduğunda, harika ve iyi şeklindeki cevapların toplamı 1. haftada %96, Layda %89.4, 3. ayda %74, 6. ayda %78 ve 1. yılda %77'dir. Buna göre kısa süredeki ortalama başarımız %82.8'dir. Uzun süreli takip sonuçlarına baktığımızda, PD'dan harika ve iyi şeklinde yararlanma oranı 2. yılda %70, 3. yılda %70.4, 4. yılda %67, 5. yılda %60, 6. yılda %66.7 ve 7. yılda %67 olarak bulunmuştur. Bu sonçlara göre uzun süredeki ortalama başarımız %66.85 dir. Çalışmamızda PD'dan sonraki takipte, PD'nun cevabını orta ve zayıf olarak nitelendiren toplam 10 hastanın ortalama yaşı 34.10±15.60 yıl olup, bu değer PD'nun başarılı olduğu toplam 40 hastanın ortalama yaşından (42.25±17.54 yıl) daha düşük bulunmuştur, bununla birlikte aradaki farkın anlamlı olmadığı(p>0.1) görülmüştür. Çalışmamızda tekrarlanan PD'lardan yarar görmeyen 5 hastamız(%10) cerrahiye gönderilmiş ve bu hastalara laparoskopik yöntemle kardiyomiyotomi uygulanmıştır. Pnömatik dilatasyondan sonraki takiplerde çekilen özofagus pasaj grafileri değerlendirildiğinde PD öncesine göre, özofagus çap ortalamasında anlamlı (pO.001) düşme, AÖS'inde lümen çapı ortalamasında anlamlı (p<0.001) artma saptandı. Olguların PD'dan klinik olarak yararlanma durumları, tedaviden sonraki özofagus çap ortalamasındaki azalma ve AÖS'i seviyesinde lümen çapı artışı ile paralellik göstermekteydi. Pnömatik dilatasyondan sonraki takiplerde 1. aydaki, 3. aydaki, 1. yıldaki, 2. yıldaki, 3. yıldaki ve 5. yıldaki AÛS basınç ortalamaları, tedavi öncesindeki ortalama değerden ileri derecede anlamlı olarak(p<0.001) düşük bulundu. AÖS'i başmandaki 43azalma PD'nun başarısı ile paralellik göstermekte idi. Takiplerde 7 hastamızda (% 14) özofagustaki peristaltik hareketlerin geri döndüğü gözlendi. PD sonrası takipte hastalarımızın %12'sinde reflü özofajiti saptandı ve medikal yolla tedavi edildi. Sonuç olarak çalışmamızdan elde ettiğimiz bulgulara göre, PD akalazyanın tedavisinde kısa ve uzun sürede klinik olarak etkili bulunmuştur. Akalazyalı hastalarda pnömatik dilatasyondan sonra özofagusta ortaya çıkan radyografik ve manometrik değişikliklerle tedavinin değerlendirmesini yapmak da mümkündür. Çalışmamızda PD'dan sonra hastalarımızın özofagus çap ortalamalarında anlamlı bir azalma, AÛS'i seviyesindeki lümen çapları ortalamasında anlamlı bir artma ve AÛS basınç ortalamalarında anlamlı bir azalma bulunmuştur. Bu değişiklikler PD'nun başarısı ile paralellik göstermektedir. Kardiyomiyotomiye gönderilen hasta oranımız %10'dur. Hastaların hiç birinde PD'a bağlı major bir komplikasyon görülmemiştir. Pnömatik dilatasyon akalazyalı hastalarda ilk seçenek olarak düşünülecek, kolay ulgulanabilir, çabuk etkili ve komplikasyonları az olan bir tedavi yöntemidir. 44

Abstract: