Allerjen spesifik immunoterapi: Uzun dönem etkinlik sonuçlarımız
Allergen specific immunotherapy: Long term efficacy results
Yazar: ÖZLEM GÖKSEL
Danışman: PROF. DR. YAVUZ SELİM DEMİREL
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Allerji ve İmmünoloji = Allergy and Immunology

Özet:
Giriş ve Amaç: Allerjik rinit ve/veya eşlik eden astımı olan (AR/astım) hastalardaallerjen spesifik immünoterapinin (SİT) uzun dönem etkinliği daha çok çocuk yaşgrubunda değerlendirilmiş olup, erişkin yaş döneminde uygulanan SİT'nin uzundönemde etkinliği hakkında yeterli veri yoktur. Ülkemizde ise daha belirgin olan bubilgi eksikliğini gidermek amacıyla planlanan bu çalışmada, kliniğimizde en az üç yılsüre ile SİT uygulanan ve tedavisi en az beş yıl önce sonlandırılan erişkin AR/astımlıolgular tedavi etkinliği ve yeni duyarlanma gelişimi açısından incelenmiştir.Gereç ve Yöntem: Retrospektif, karşılaştırmalı, iki kollu gözlem çalışması olarakplanlanan bu çalışmada, 1992?2000 yılları arasında AR/astım tanısıyla standartallerjen ekstreleri ile konvansiyonel yöntemle SİT uygulanan tüm hastalarındosyaları değerlendirmeye alındı. SİT uygulanan toplam 154 hasta içinden çalışmaalınma kriterlerine uygun olan ve telefonla bilgi verildiğinde kliniğimize gelmeyikabul eden 30 hasta çalışmaya dahil edildi. Aynı dönem içerisinde kliniğimizdeAR/astım tanısı alan, daha önce hiç SİT uygulanmamış, sadece uygun ilaç tedavisiile takip edilen 26 hasta Kontrol Grubunu oluşturdu. Çalışma grubunun ilk tanıaldıkları dönemdeki (T0 dönemi) tanıları, mevcut hastalığa ait semptom ve ilaçkullanım skorları, solunum fonksiyon testleri, nonspesifik bronş provokasyon testleri(BPT), serum total IgE ve duyarlı oldukları allerjene karşı serum spesifik IgEdüzeyleri ile deri prik testinde duyarlı oldukları allerjene karşı oluşan ortalama ödemçapları tıbbi kayıtlarından elde edildi. SİT Grubu için ek olarak tedavininsonlandırıldığı döneme ait (T1 dönemi) tıbbi kayıtlar incelendi. Elde edilen tümveriler, hastanın şimdiki değerlendirme dönemi olan son kontrol vizitinde (T2dönemi) tekrarlanan aynı klinik etkinlik ve labaratuvar değerlendirmeparametrelerinin sonuçları ile karşılaştırmalı olarak incelendi. Karşılaştırmalar hemher bir grubun kendi içinde dönemlere göre, hem de gruplar arasında olmak üzere ikişekilde yapıldı.Bulgular: SİT Grubu yaş ortalaması 30.5±7.4 yıl olan 9 erkek, 21 kadın toplam 30hastadan, Kontrol Grubu yaş ortalaması 31.3±7.2 yıl olan 7 erkek, 19 kadın toplam26 hastadan oluşuyordu. Olguların kliniğimizde tanı aldıktan sonra günümüze kadarolan ortalama izlem süreleri, SİT Grubu için 12.1±2.5 yıl, Kontrol Grubu için ise10.2±3.2 yıl idi. SİT Grubunda ortalama 4.5±0.9 yıl süre ile tedavi uygulanmıştı. SİTsonrası izlem süresi ortalama 7.7±2.1 yıl olarak hesaplandı. T2 döneminde, T1dönemine göre göze çarpan ilk farklılık hastaların ilk tanılarında yıllar içerisinde olandeğişiklikti. SİT Grubunda 6 olgu (%20) en az bir yıldır semptomsuz iken, KontrolGrubunda T0 döneminde sadece AR'i olan 4 olgunun 3'ünde (%75) yeni astımgelişmişti. Dikkati çeken ikinci önemli değişiklik prik yöntemiyle yapılan deritestlerinde, 56 kişilik çalışma grubunun 22'sinde (%39.2) ve gruplar arasında anlamlıfark olamayacak şekilde yeni çevresel allerjenlere karşı duyarlanma gelişmişolmasıydı. Ancak Kontrol Grubunda ?semptomatik yeni duyarlanma? gelişenolguların sayısı (n:6, %23.1), SİT Grubuna göre (n:1, %3.3) anlamlı olarak yüksekti(p=0.041). Dönemlere göre anlamlı değişiklik gösteren diğer parametreler; SİTGrubunda BPT'i pozitif olan olgu sayısındaki azalma (T0 vs T2 p=0.016), çayır poleniduyarlılığı olan ve karma çayır poleni antijeni ile SİT uygulanan olgularda deri priktestlerinde çayır poleni antijeni karışımına karşı oluşan ödem çapındaki azalma (T0 vsT1 p=0.004, T0 vs T2 p=0.000) ve SİT Grubunda FEV1 değerinde T1 dönemindegözlenen ancak uzun dönem takip sonuçlarına yansımayan yükselme idi (T0 vs T1p=0.007). SİT uygulanan hastaların tümü fakat farklı oranlarda SİT'ten faydagördüklerini bildirdiler. Grubunun %70'inde (n:21) elde edilen bu klinik iyilik hali T2döneminde halen aynı şekilde devam ediyordu. T2 döneminde her iki grupkarşılaştırıldığında, astım ve rinit semptom skorları ile ilaç kullanım skorlarının herbiri için, SİT Grubunda %60'ın üzerinde pozitif değişim (düzelme) izlenirken (herbiri için p=0.000), Kontrol Grubunda rinit ve ilaç kullanım skorlarında olan negatifdeğişim (kötüleşme) dikkati çekti. Yapılan regresyon analizinde, uzamış SİTsüresinin elde edilen klinik yarara etki eden tek bağımsız faktör olduğu bulundu.Sonuç: Bu çalışmada, erişkin yaş grubunda uygulanan SİT ile elde edilen klinikiyilik halinin olguların büyük çoğunluğunda yaklaşık 12 yıl gibi uzun bir sürekorunduğu gözlenmiştir. SİT erişkin AR/astımlı olgularda ek çevresel allerjenlerekarşı yeni duyarlanma gelişimini engelleyememektedir, ancak yeni duyarlanmagelişen hastaların çoğunun klinik olarak ?asemptomatik? olması çalışmanın orijinalbir sonucudur ve akla SİT'nin uzun dönemde hastaların semptomlu hale gelmesiniengelleyebilen olası koruyucu etkisini getirmektedir. Bu bilginin daha güçlü birşekilde doğrulanabilmesi için erişkin yaş grubunda geniş hasta sayılarına sahip,prospektif çalışmalara gereksinim bulunmaktadır.Anahtar Sözcükler: Astım, allerjik rinit, allerjen spesifik immunoterapi, uzundönem etkinlik, yeni duyarlanma.

Abstract:
Introduction and Objective: Long term clinical efficacy and preventive capacity ofspecific immunotherapy (SIT) in patient with allergic rhinitis and/or asthma(AR/asthma) has been largely studied in the childhood, however limited data isavailable on the long-term efficacy of SIT in adults. Study was designed to figure outthis lacking data particularly in our country; thus adult patients with AR and/orAsthma (AR/asthma) that received SIT in our clinic for at least 3 years and whosetherapy was terminated at least 5 years before were examined to evaluate the longterm efficacy of the treatment and development of new sensitization.Material and Method: The study had a retrospective, two-way observational designwith comparison. Medical record of all patients with AR/asthma that received SITusing standard allergen extracts by conventional methods between 1992 and 2000were reviewed for the study. Out of 154 patients that received SIT, 30 patients thatmet inclusion criteria and accepted to participate into the study when informed by aphone call were enrolled for the study. Control Group included 26 patients diagnosedas AR/asthma in the same period that never received SIT but followed withappropriate drug therapy. Diagnoses of the study group at the time of initialdiagnosis (T0 period), symptom scores and drug use scores of the present disease,respiratory function tests, nonspecific bronchial provocation tests (BPT), serum totalIgE and serum specific IgE levels for the allergen patients are sensitized and meandiameter of edema occured after skin prick tests with the allergen were determinedfrom the medical records. Additionally medical records that belonged to the period oftherapy termination (T1 period) were also reviewed for the SIT group. Data obtainedwere compared with the results of same parameters of clinical efficacy andlaboratory analysis recorded at the last visit of the present evaluation period (T2period). Two comparisons were made, first between the different periods of eachgroup and then between the groups.Results: SIT group consisted of 30 patients (9 male and 21 female) with the meanage of 30.5±7.4 years, whereas control group consisted of 26 patients (7 male and 19female) with the mean age of 31.3±7.2 years. Mean follow-up period of the casessince they were first diagnosed in our clinic was 12.1±2.5 years for the SIT groupand 10.2±3.2 years for the control group. Treatment continued for a mean period of4.5±0.9 years in the SIT group. Follow-up period after SIT was determined as7.7±2.1 years. The first appealing difference between T2 period and T1 period wasthe change of initial diagnosis of the patients within years. SIT group had 6 cases(20%) that were symptom-free for at least one year; however 3 of the 4 cases in thecontrol group (75%) that had only AR at T0 period developed asthma. Secondappealing change was in the skin prick test results, which showed sensitization tonew environmental allergens in 22 of the 56 cases (39.2%) of the study group withno significant difference within the groups and between the groups. However numberof cases that developed ?new symptomatic sensitization? in the control group (n:6,23.1%) was significantly higher compared to SIT group (n:1, 3.3%) (p=0.041). Otherparameters that showed significant changes between the periods were: reduction ofBPT positive cases in the SIT group (T0 vs T2 p=0.016), decrease in diameter of theedema in skin prick tests of the patients that were sensitized to grass pollen andreceived SIT with mixed grass pollen antigen (T0 vs T1 p=0.004, T0 vs T2 p=0.000)and increase of FEV1 value of SIT group in T1 period which is not reflected in longterm follow-up results (T0 vs T1 p=0.007). Patients that received SIT reported variousrates of benefit. This clinical improvement observed in 70% (n:21) of the group wasmaintained through the T2 period. When two groups are compared for T2 period;each of the asthma and rhinitis symptom scores and drug use scores showed positivechange (improvement) in over 60% of the SIT group (p=0.000 for each), howeverrhinitis and drug use scores showed negative change (deterioration) in the controlgroup. Regression analysis showed that prolonged SIT period was the singleindependent factor that influenced the clinical benefit.Conclusion: SIT reduces symptoms in adult patients suffering from AR/asthma, andthe effect is maintened almost 8 years after termination of the treatment but it doesnot prevent development of sensitization to new environmental allergens. Howeverbeing clinically ?asymptomatic? in the majority of the patients that developed newsensitization is an original result of the study, and reminds of a protective effect ofSIT that prevents patients developing symptoms in the long-term. Large randomized,prospective studies with extend number of adult patients are required to verify thisdata.Key words: Asthma, allergic rhinitis (AR), allergen specific immunotherapy (SIT),long term efficacy, new sensitization.