Psoriasis hastalarında sistemik tedaviye uyum
Adherence to systemic therapies in psoriasis
Yazar: SEZEN YAZICI VURAL
Danışman: PROF. DR. GÜZİN ÖZARMAĞAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Deri hastalıkları = Skin diseases ; Deri hastalıkları-genetik = Skin diseases-genetic ; Psoriyazis = Psoriasis ; Tedavi = Treatment

Özet:
Psoriasis, derinin sık görülen, genetik ve çevresel faktörlerden etkilenen, T lenfositleri aracılı, kronik, inflamatuvar bir hastalığıdır. Pek çok tedavi çeşidi bulunmakla beraber var olan tedavi yöntemlerinin hiç biri kesin bir kür sağlamaya yetmez. Psoriasis tedavisinde amaç hızlı ve güvenli bir şekilde lezyonları mümkün olan en uzun süre boyunca kontrol altına almaktır. Sistemik tedavide retinoidler, metotreksat, siklosporin gibi konvansiyonel tedavi yöntemlerinin dışında, günümüzde ülkemizde kullanım ruhsatı bulunan etanersept, adalimumab, infliksimab, seçilmiş olgularda da ustekinumab kullanılmaktadır. Psoriasiste sistemik tedavi sadece deri lezyonlarını iyileştirmekle kalmaz. Altta yatan inflamasyonu da baskılayarak olası komorbiditelerin gelişimini önlemeye yarar.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), tedaviye uyumu, hastanın tıbbi talimatları yerine getirme derecesi olarak tanımlar. Özellikle gelişmemiş ülkelerde artan kronik hastalık sıklığı, tedaviye uyumsuzluğu önemli ve önüne geçilmesi gereken bir sorun haline getirmektedir. Çünkü, gelişmiş ülkelerde bile %50?lere varan oranlarda görülen bu sorun, tedavi başarısızlığının da temel nedenlerinden biri olarak kabul edilmektedir.
Tüm kronik hastalıklarda olduğu gibi psoriasiste de son yıllarda bu problemin önemi algılanmış, nedenleri ve çözüm yöntemlerini araştıran çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Bu noktadan hareketle, çalışmamız sistemik tedavi alan psoriasis hastalarında, sistemik tedaviye uyum düzeylerini, uyumun tedavi başarısı ile olan ilişkisini ve uyumsuzluk nedenlerini kapsamlı olarak değerlendirmeyi amaçlamıştır. 
Bu prospektif, gözlemsel, tek merkezli klinik çalışmamız, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı psoriasis polikliniğinde, Ocak 2013-Mayıs 2013 tarihleri arasında, klinik ve/veya histopatolojik olarak jeneralize püstüler psoriasis, eritrodermik psoriasis formları dışında orta-şiddetli plak psoriasis tanısı almış,  çalışmaya dahil olma kriterlerini taşıyan 116 psoriasis hastası üzerinde yapılmıştır. Çalışmanın sonuna kadar, çeşitli nedenlerle çalışma şartlarını karşılamayan 18 hasta çalışma dışı bırakılmıştır. Çalışmamız toplam 98 hasta ile tamamlanmıştır. 
Çalışmamızda, tedaviye olan uyumun değerlendirilebilmesi amacıyla hastaların evlerinde 12 hafta süre ile (infliksimab için 16 hafta) doldurabilecekleri tedavi günlükleri kullanılmıştır. Altıncı ve on ikinci haftalardaki (infliksimab için 8. ve 16. haftalar) poliklinik kontrolleri sırasında psoriasis alan şiddet indeksi (PAŞİ), hekimin genel değerlendirmesi (HGD) ve vücut yüzey alanı (VYA) ölçümleri yapılmış, varsa yüz ve saçlı deri tutulumu varlığı not edilmiş ve dermatoloji yaşam kalite indeksi (DYKİ) anketi doldurmaları istenmiştir. Çalışmanın sonunda tedaviden memnun olup olmadıkları sorularak tedavi günlükleri geri alınmış, varsa uyumsuzluk nedeni/nedenleri not edilmiştir. Günlükler kullanılarak her hasta için uyum skorları hesaplanmıştır. Elde edilen bulgular,  istatistiksel analizler için SPSS 13.0 programına girilerek değerlendirilmiş ve literatür verileri ışığında ayrıntılı olarak tartışılmıştır.  
Çalışma hastalarımızın DYKİ skorları değerlendirildiğinde, DYKİ skorlarının ortalaması 0. haftada 7,09 ± 6,39, 6. haftada 4,98 ± 5,89, 12. haftada ise 4,38 ± 5,38 olarak belirlendi. Tedaviye uyum skorları değerlendirildiğinde, uyum skorlarının ortalaması 0-6. haftada %96,60 ± 8,08, 6-12. haftada %96,29 ± 9,08, 0-12. haftada ise %96,42 ± 7,64 olarak belirlendi. 0-6. hafta uyum skorları ile 6-12. hafta uyum skoru arasındaki doğru orantılı ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,001). Bu bulgu, hastaların tümüne bakıldığında uyum skorlarının çalışmanın sonuna kadar istikrarlı seyrettiğini göstermektedir.
Bizim çalışmamızdaki hastaların demografik özelliklerinin (cinsiyet, yaş grupları, eğitim durumu, medeni hal, yalnız yaşama durumu, iş durumu, aile öyküsü, sigara, alkol kullanımı) çalışma başlangıcında ölçülen DYKİ skoru ve çalışma sonunda ölçülen 0-12. hafta tedavi uyum skoruna bir etkisi olmadığı saptanmıştır (p>0,05). Öte yandan, istatistiksel analizlerde psoriasis süresinin artmasına ters olarak DYKİ skorunun azaldığı tespit edilmiştir (r=-0,217; p=0,032). Daha önce psoriasis için sistemik tedavi kullanmış hastalarda 0-12. hafta uyum skorunun kullanmamış olanlara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmıştır (p=0,019).
Biyolojik tedavi alanların uyum skorlarının oral tedavi alanlara göre her üç zaman aralığında da daha yüksek oldukları tespit edilmiştir (p<0,05). Daha ayrıntılı incelendiğinde ise, biyolojik tedavi alanlarda tedaviye devam edenlerin tedaviye uyum skorlarının yeni başlayanlara göre anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmıştır (p<0,05).
Hastanede tedavi alanların uyum skorlarının %100 ± 0, evde tedavi alanlarda ise 0-6. haftada %95,84 ± 8,77, 6-12. haftada %95,46 ± 9,87, 0-12. haftada %95,62 ± 8,26 olduğu tespit edilmiştir (p<0,05). Evde tedavi alan hastalar arasında 6-12. haftalarda uyum skorlarının ortalaması devam edenlerde yeni başlayan gruba kıyasla istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p=0,031).
Psoriasisin fiziksel şiddetinin artması ile beraber tedaviye uyumda azalma tespit edilmiştir (p>0,05). Aynı değerlendirme DYKİ ile yapıldığında ise yaşam kalitesi arttıkça tedaviye uyumun da arttığı saptanmıştır (r= -0,247; p=0,014).
Yüz ve/veya saçlı deri tutulumu olanların tedavi uyum skorları olmayanlardan daha yüksek ölçülmekle beraber aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05). Daha ayrıntılı bir değerlendirme yapılarak, yüz ve/veya saçlı deri tutulumu olanlar ile olmayanların uyum skorlarının zaman içerisindeki seyirleri incelendiğinde ise, olan hastaların uyum skorlarında 0-6. haftadan 6-12. haftaya gelindiğinde %1,3 ±0,33 artış, olmayanlarda ise %1,07 ±0,06 azalma olduğu tespit edilmiştir. Aralarındaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,009).
Uyumsuzluk nedenleri incelendiğinde, nedenlerin başında unutkanlığın (%87) geldiği, bunu infeksiyon (%22,5), yan etki korkusu (%16,1) ve tedaviyi yanlış anlamış olmanın (%16,1) takip ettiği görülmüştür.
Sonuç olarak, çalışmamızda sistemik tedavilere uyumsuzluk psoriasiste karşılaşılan bir sorun olarak tespit edilmiştir. Psoriasis yerleşim yeri, şiddetinin, tedavinin uygulama yeri, yöntemi ve sıklığının tedavi uyumunu değiştiren parametreler oldukları çalışmamız verileri ile yapılan istatistiksel analizler sonucunda ortaya konmuştur.

Abstract:
Psoriasis is a common, chronic, inflammatory skin condition mediated by T lymphocytes and influenced by genetic and environmental factors. There are many treatment options, varying from topical to systemic therapy but unfortunately there is no certain cure. The aim of the psoriasis therapy is to heal lesions both rapidly, both confidently and to maintain a long remission time. In our country, besides conventional therapies such as retinoids, metotrexate, cyclosporine, biologic therapies such as etanercept, adalimumab, infliximab which are approved by the Ministry of Health and for the most severe cases ustekinumab are currently used in the clinical practice. Systemic therapy in psoriasis is not only healing skin lesions, it also prevents potential co-morbidities by inhibiting underlying inflammation.
World Health Organization (WHO) describes adherence the extent to which the patient follows medical instructions. Increasing frequency of chronic diseases, especially in undeveloped countries, is leading adherence to be an important problem which needs to be solved. Poor adherence occurs as high as 50% even in developed countries. Furthermore, it has been identified as the main cause of failure to control chronic diseases.
Like many other chronic conditions, recently the importance of this problem is realized in psoriasis and several studies have been worked about its causes and possible cautions. At this starting point, our study intends to investigate briefly causes of poor adherence, its relation to the treatment success and adherence levels to systemic therapies in patients with psoriasis.
This prospective, single-center, observational clinical study was performed in the psoriasis outpatient clinic in the department of Dermatology and Venereology of the İstanbul University, İstanbul Medical Faculty, between January 2013 and May 2013. The study group included a total of 116 volunteer psoriasis patients who meet the eligible criteria of the study. Among them, 98 completed the study.
Adherence monitoring was completed using medication logs in which patients were instructed to wright down the use of medication each day. On follow up visits (mid and end of the study), Psoriasis Area and Severity Index (PASİ), Physicians Global Assessment (PGA), Body Surface Area (BSA), Dermatological Quality of Life Index (DLQI) and  presence of facial and scalp lesions evaluated and noted.  At the third and last visit of the study, patients were asked whether they were satisfied with their treatment and in case of poor adherence, its causes told by the patients were also noted. Medication logs which were also taken back at the end of the study were used to calculate adherence rates for each patient. The data was analyzed with the statistics program SPSS 13.0 and discussed in the light of the literature.  
The mean DLQI score of the patients was 7,09 ± 6,39 at the initial of the study, 4,98 ± 5,89 at the 6th week and 4,38 ± 5,38 at the 12th week. The mean adherence rates were %96,60 ± 8,08 in the 0-6 weeks and %96,29 ± 9,08 in the 6-12 weeks. The total mean adherence rate was, %96,42 ± 7,64. There were a statistically significant positive relation between 0-6th week and 6-12th week adherence rates (p=0,001). This result indicates that adherence of all participants was steady till the end of the study.
There was not a statistically significant difference between our study populations demographic factors (sex, age, education level, marital status, living alone, employment, family history, smoking habit, alcohol habit) and initial DLQI and total mean adherence rate (p>0,05). Furthermore, an opposite relation was evaluated between psoriasis duration and initial DLQI score (r= -0,217; p=0,032). The total mean adherence rate of the group which was already used at least one systemic therapy for psoriasis was higher than the total mean adherence rate of the naïve group (p=0,019).
For all of the 3 time period, the total mean adherence rate of the group using biological therapy was higher than the group using conventional therapy (p<0,05). With a more detailed view, among the group using biologics, the subgroup which is on continuing treatment was more adherent to their therapies than the subgroup to whom the medication was prescribed for the first time (p<0,05).
All the patients to whom medication were applied at the hospital, in other words who were using infliximab, were %100 adherent to their therapies during the study.  Adherence rates of the remaining group who were applying their therapies at home, were %95,84 ± 8,77 in the 0-6 week, %95,46 ± 9,87 in the 6-12 week. The total mean adherence rate of this last group was %95,62 ± 8,26 (p<0,05). Among this last group using their therapies at home, the subgroup which is on continuing treatment was more adherent to their therapies in the 6-12 week than the subgroup to whom the medication was prescribed for the first time (p=0,031).
In our study population, we realized that as the physical severity of psoriasis increases poor treatment adherence occurs (p>0,05). When same analyze was performed with DLQI, an increase in adherence rates was established as quality of life increases (r= -0,247; p=0,014).
The total mean adherence rate of the patient group who had facial or scalp distribution of psoriasis was higher than the one?s of the group who didn?t have. However, this difference was not statistically significant (p>0,05). En detail, when we analyzed the progress of adherence rates (0-6 week to 6-12 week), a %1,3 ± 0,33 increase was noted in the group with facial or scalp lesions and a %1,07 ±0,06 decrease in the other group. This striking result was statistically significant (p=0,009).
Apropos of non-adherence reasons, in our study population, the main cause of non-adherence was forgetfulness with a markedly %87 ratio. Prosecuting reasons of non-adherence were infections (%22,5), fear of side effects (%16,1) and misunderstanding of therapy (%16,1).
Finally, in our study non-adherence evaluated to be a problem in systemic therapy of psoriasis. As a result of statistical analyzes, affected body sites, application site, modality and frequency of therapy were found to be important factors influencing adherence.