Ailevi akdeniz ateşi(AAA) tanılı hastalarda atak durumunu belirlemede immatur granülosit yüzdesi etkinliğinin değerlendirilmesi
Evaluation of the percentage effectiveness of immatur granulocyte in determining the attack status in patients diagnosed of family mediterranean fever
Yazar: PELİN ÖZCAN
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ ARİF İSMET ÇATAK
Tokat Gaziosmanpaşa Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Ailesel akdeniz ateşi = Familial mediterranean fever ; Amiloidoz = Amyloidosis ; Granülosit = Granulocyte ; Nüks = Recurrence ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA) otozomal resesif kalıtılan; peritonit, plevrit, artrit(serözit) ve yineleyen ateş atakları ile karakterize bir hastalıktır. Çoğunlukla Akdeniz bölgesi çevresinde Türk, Ermeni, Arap ve Yahudi kökenli bireylerde görülmektedir. AAA pyrin proteinini kodlayan MEFV genindeki mutasyonlar sonucu meydana gelmektedir. Prognozu en çok etkileyen komplikasyon amiloidoz gelişimi ve  renal tutulumdur.
İmmatür granülositler yenidoğan ve gebeler dışında periferik kanda görülmeyen, kemik iliğinde bulunan granülosit öncüllerinin ortak ismidir. Rutin tam kan sayımı ile kısa sürede IG sayısı (IGS) ve IG yüzdesi (IG%) kolayca elde edilebilir, ek kan-zaman gerektirmez. İnflamasyonun erken tanısında ve inflamasyonu dışlamada faydalıdır.
Çalışmamıza Tokat Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniği'ne ve Çocuk Acili'ne AAA atak ile başvuran, yaşları 1 ay-17 yaş arasında değişen 96 AAA tanılı hasta ve 68 sağlıklı çocuk çalışmaya dahil edildi. Atak ve atak dışı dönemde bakılan NLO(mutlak nötrofil sayısı/mutlak lenfosit sayısı), TLO(mutlak trombosit sayısı/mutlak lenfosit sayısı), MPV, SII(mutlak nötrofil sayısıXtrombosit sayısı/mutlak lenfosit sayısı) gibi subklinik/klinik  inflamasyon belirteçlerini  kontrol grubu ile karşılaştırmayı; atak dönemindeki immatür granülosit yüzdesini (IG%) ise diğer enfeksiyon belirteçleriyle karşılaştırmayı ve atak dönemini belirlemede IG % etkinliğini değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Tokat Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatri Polikliniği'ne ve Çocuk Acili'ne 01/06/2022 -30/01/2023 tarihleri arasında başvuran AAA tanılı 1 ay-17 yaş arası 96 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmaya katılan hastalardan atak döneminde ve atak sonrası en az 2 hafta süre sonrası yapılan kontrol muayenesinde Hemogram, CRP, Sedim, SAA tetkikleri alındı. Hemogramda bakılabilen parametrelerden NLO, TLO, Sİİ değerleri hesaplandı. Atak döneminde alınan tetkiklerde bakılan IG sayısı, IG %, NLO, TLO, Sİİ değerleri atak sonrası dönem ile karşılaştırıldı.
Kontrol grubunda enfeksiyon ve kronik hastalığı olmayan 68 hasta retrospektif olarak çalışmaya dahil edildi. Kontrol grubundan alınan  NLO, TLO, Sİİ ve IG %'si atak ve atak dışı dönemdeki AAA hastaları ile karşılaştırıldı.
Bulgular: NLO, TLO değeri atak döneminde atak arası dönemle karşılaştırdığında istatistiksel açıdan anlamlı şekilde yüksek bulunurken (p<0,001); atak dışı dönemle kontrol grubu arasında anlamlı fark saptanamadı (sırasıyla p=0,321, p=0,277); atak sırasında ise kontrol grubuyla karşılaştırıldığında anlamlı oranda yüksekti (p<0,001). Sİİ ise atak dönemi ve ataksız dönemdeki AAA hastaları karşılaştırılığında atak döneminde anlamlı oranda yüksek bulunurken(p<0,001); sağlıklı kontrol grubundaki hastalarla atak arası dönemdeki hastalar arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,434).Atak sırasında ise kontrol grubuyla karşılaştırıldığında anlamlı oranda yüksekti  (p<0,001). 
Çalışmamızda atak döneminde bakılan IG% ve IGS atak sonrası döneme göre istatistiksel açıdan anlamlı bulunurken (p<0,001), atak dışı ile kontrol grubu arasında anlamlı fark saptanamadı (sırasıyla p= 0,581, 0,446); atak sırasında da kontrol grubuyla karşılaştırıldığında anlamlı oranda yüksekti ( p<0,001). ROC analizi sonucunda AAA atağı öngörmek için IG% değerinin cut-off değeri 0,3 olarak bulundu. (%81,3 sensivite,%85,4 spesifite) AAA hastalarında atak olma olasılığını tahmin etmek için IG yüzdesinin eğrisinin (AUC) altındaki alan % 95 güven aralığı (CI) ile 0.891 idi (0.844-0.938) (p<0,001).
Sonuç: NLO, TLO ve Sİİ ucuz ve kolayca bulunabilen, kolayca hesaplanabildiği için AAA hastalarında sıklıkla kullanılabilecek, sistemik inflamasyonun önemli belirteçleri olabilirler. Ataksız hastalar ile kontrol grupları arasında anlamlı bir fark olmadığı için NLO,TLO VE  Sİİ'nin subklinik inflamasyon belirteci olarak kullanılması doğru olmayabilir.
Çalışmamızda atak döneminde bakılan IG % ve IGS atak sonrası döneme göre istatistiksel açıdan anlamlı bulunurken (p<0,001);ROC analizi sonucunda AAA atağı öngörmek için IG% değerinin cut-off değeri 0,3 olarak bulundu. (%81,3 sensivite,%85,4 spesifite) AAA hastalarında atak olma olasılığını tahmin etmek için IG yüzdesinin eğrisinin (AUC) altındaki alan % 95 güven aralığı (CI) ile 0.891 idi (p<0,001).Buda bize atak tanısını öngörmede IG % nin kullanılabilir bir parametre olduğunu düşündürdü.
ANAHTAR KELİMELER: Ailesel Akdeniz Ateşi, çocuk, amiloidoz, immatur  granulosit

Abstract:
Aim/Backround: Familial Mediterranean Fever (FMF) is inherited autosomal recessively; exotically with episodes of peritonitis, pleuritis, arthritis (serositis) and recurrent fever. It is mostly seen in individuals of Turkish, Armenian, Arab and Jewish origin around the Mediterranean region. It is caused by mutations in the MEFV gene, which encodes the AAA pyrin protein. The complications that most affect the prognosis are the development of amyloidosis and renal involvement.
Immature granulocytes are the common name of granulocyte  precursors found in the bone marrow, which are not found in peripheral blood except in the neonatal period. With routine hemogram analysis, IG number and IG percentage are obtained in a short time, repeatable, does not require additional blood, additional time. It is useful in the early diagnosis of inflammation and in excluding inflammation.
Our study included 96 patients with a diagnosis of FMF and 68 healthy children aged between 1 month and 17 years, who applied to the Tokat Gaziosmanpaşa University Faculty of Medicine, Pediatrics Outpatient Clinic and Pediatric Emergency Department with a FMF attack. We aimed to compare subclinical/clinical inflammation markers such as NLR(absolute neutrophil count/absolute lymphocyte count), TLR (absolute platelet count/absolute lymphocyte count), MPV, and SII (absolute neutrophil count X platelet count/absolute lymphocyte count), which were measured in the attack and non-attack periods, with the control group to compare the percentages of immature granulocytes (IG %) in the attack period with other infection markers and to evaluate the effectiveness of IG % in determining the attack period.
Materials and Methods: 96 patients aged 1 month to 17 years a diagnosis of FMF who applied to Tokat Gaziosmanpaşa University Faculty of Medicine Pediatrics Polyclinic and Pediatric Emergency between 01/06/2022 -30/01/2023 were included in the study. Hemogram, Sedim, CRP, SAA tests were taken from the patients participating in the study during the attack period and at least 2 weeks after the attack. NLR, TLR, SII  values were calculated from the parameters that could be measured in the hemogram. The number of IG, IG %, NLR, TLO, and SII values in the examinations taken during the attack period were compared with the post-attack period.
In the control group, 68 patients without infection and chronic disease were included in the study retrospectively. NLR, TLR, SII and IG numbers from the control group were compared with FMF patients in the attack and non-attack phase.
Results: NLR ,TLR value was found to be statistically significantly higher during the attack period when compared to the period between attacks (p<0.001); No significant difference was found between the non-attack period and the control group (p=0.321, p=0.277); during the attack, it was significantly higher when compared to the control group (p<0.001). SII was found to be significantly higher in the attack period compared to FMF patients in the attack and attack-free period (p<0.001); there was no significant difference between the patients in the healthy control group and the patients in the period between attacks (p=0.434). During the attack, it was significantly higher when compared to the control group (p<0.001).
In our study, while the IG % and IGS measured during the attack period were statistically significant compared to the post-attack period (p<0.001), no significant difference was found between the non-attack and control groups (p= 0.581, 0.446, respectively), ıt was also significantly higher during the attack when compared to the control group (p<0.001)
As a result of ROC analysis, the cut-off value of IG % was found to be 0.3 to predict FMF attack. (81.3% sensitivity, 85.4% specificity). The area under the curve (AUC) of the percentage of IG to estimate the probability of having an attack in FMF patients was 0.891 (0.844-0.938) with a 95% confidence interval (CI) (p<0.001).
Conclusion: NLR, TLR, and SII can be important markers of systemic inflammation that can be used frequently in FMF patients because they are inexpensive, readily available, and easily calculated. Since there is no significant difference between relapse-free patients and control groups, it may not be appropriate to use NLR, TLO, and SII as subclinical inflammation markers. In our study, IG % and IGS measured during the attack period were found to be statistically significant compared to the post-attack period (p<0.001); As a result of ROC analysis, the cut-off value of IG % was found to be 0.3 to predict FMF attack. (81.3% sensitivity, 85.4% specificity) The area under the curve (AUC) of the percent IG to predict the probability of having an attack in FMF patients was 0.891 with a 95% confidence interval (CI) (p<0.001). This made us think that IG % is a useful parameter in predicting the diagnosis of relapse.
KEYWORDS: Familial Mediterranean Fever, child, amyloidosis, immatur granulocyte