Spontan bakteriyel peritonit tanısı olan sirozlu olgularda prognozu belirleyen risk faktörleri
Risk factors in determination of prognosis in cirrhotic patients diagnosed with spontaneous bacterial pertonitis.
Yazar: RAMAZAN GÖKDEMİR
Danışman: PROF. DR. AHMET BEKTAŞ
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Enfeksiyonlar = Infections ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer sirozu = Liver cirrhosis ; Mortalite = Mortality ; Peritonit = Peritonitis

Özet:
Amaç: Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP), dekompanse karaciğer sirozunun önemli ve sık görülen bir komplikasyonudur. Yeni gelişmelere rağmen yüksek mortalite oranlarına sahiptir. Bu nedenle SBP'li siroz hastalarında mortalite ile ilişkili faktörlerin tespiti amacıyla bu çalışma yapılmıştır.Metod: Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Gastroenteroloji kliniğinde Ocak 2007-Aralık 2011 tarihleri arasında yatan 129 sirotik hasta ve bu hastalarda gelişen 151 SBP epizodu değerlendirildi. SBP tanısı, semptomatik hastalarda asit mayi kültür pozitifliğine bakılmaksızın asit mayi nötrofil sayısının 250 / mm3 veya üzerinde olması ile konuldu. SBP tanısı alan tüm hastaların yaş, cinsiyet gibi demografik özellikleri, laboratuvar değerleri (tam kan sayımı, biyokimya), böbrek yetmezliği gelişimi, asit mayi kültür sonuçları ve asit mayi tetkikleri (lökosit, T.protein, albumin), Child-Turcotte Pugh (CTP), Model for End-stage Liver Disease (MELD) ve Sodyum-MELD skorları ve siroz komplikasyonları ile ilgili veriler kaydedildi ve bunların prognozla olan ilişkileri değerlendirildi.Bulgular: Hastaların %57,3'ü (n=74) erkek ve %42,7'si (n=55) kadındı. Çalışmadaki hastaların yaş ortalaması 60,4 ± 12,7 (20?90 ) olarak bulundu. Hastalarda en sık siroz nedeni %32,6 oranında görülen HBV idi. Tüm vakaların %58,3'ünde siroz evresi Child C ve %41,7'sinde Child B idi. Siroz evresi Child C olan hastalarda mortalite oranı Child B' ye göre anlamalı olarak yüksekti (p=0,01). SBP epizodu geçiren vakalarda, hastane içi, 3. ay, 6. ay ve 12. ay için mortalite oranları sırasıyla %27,2, %42, %58 ve %67 olarak bulundu.Mortalite ile ilişkili olabilecek laboratuvar parametrelerinin ortalama değerleri yaşayan ve ölen vakalar için sırasıyla; Hb 10,7±0,1, 10,1±0,3 (p= 0,01), Hct 31,1±0,4, 27,9±1,1 (p=0,002), serum beyaz küre 7787±481, 12352±1203 (p <0,001), serum PNL 5890±433, 9831±990 (p<0,001), INR 1,57±0,04, 1,9±0,1 (p=0,005), T.bilirubin 2,4 ±0,5, 6,3±1,1 (p<0,001), direkt bilirubin 2,4±0,4, 6,3±1,1 (p<0,001), BUN 26,0±1,8, 44,0±4,0 (p<0,001), serum T.protein 6,55±0,1, 6,2±0,1 (p=0,03), asit beyaz küre 2627±365, 4855±1147 (p=0,02) ve asit PNL 1364±195, 3397±955 (p=0,009), PLT 98745 ± 6989, 110122 ± 10191 (P>0,05), AST 63,1 ± 7,9, 82,1 ± 12,8 (P>0,05), ALP 229 ± 15, 233 ± 37 (P>0,05), GGT 56,0 ± 6,3, 95,2 ± 33,5 (P>0,05), serum albumin 2,67 ± 0,05, 2,54 ± 0,08 (p=0,06), Ca 8,22 ± 0,08, 8,20 ± 0,10 (p>0,05), K 4,23 ± 0,5, 4,32 ± 0,13 (P>0,05), Na 133,0 ± 0,5, 131,4 ± 0,8 (p=0,06), CR 1,3 ± 0,1, 1,6 ± 0,2 (P>0,05), sedimentasyon 31,9 ± 2,5, 26,0 ± 3,9 (p>0,05), CRP 32,6 ± 3,6, 46,0 ± 8,2 (P>0,05) ve mayi albumin 0,59 ± 0,04, 0,48 ± 0,06 (p>0,05) olarak bulundu.Yaşayan vakalarda ortalama CTP, MELD ve sodyum MELD skorları sırası ile 10,0 ± 1,8, 16,5±6,1 ve 21,4±10,3 ve ölen vakalarda ortalama CTP, MELD ve sodyum MELD skorları ise sırasıyla 11,3±1,9, 23,0±7,1 ve 29,7±10,1 olarak bulundu. Her üç skorlama sistemi de mortalite ile ilişkili bulundu (p<0,002).SBP epizodu geçiren vakaların %26,5'de asit mayi kültür pozitifliği saptandı. En sık izole edilen mikroorganizma %40 oranında (n=16) E.coli idi. Asit mayi kültürü pozitif olan hastalarda mortalite oranı kültür negatifler göre daha yüksekti (%47,5' e karşı %19,9; p=0,002). SBP epizodu geçiren vakaların %36,4'ünde (n=55) böbrek yetmezliği gelişti. Böbrek yetmezliği gelişen hastalarda mortalite oranı böbrek yetmezliği gelişmeyen hastalara göre daha yüksekti (%52,7'ye karşı %12,5; p<0,001). SBP epizodu geçiren vakalarda en sık gelişen komplikasyon %31,1 oranında hepatik ensefalopatidir. Hepatik ensefalopati (%48,9'a karşı %17,3; p <0,001), hepatorenal sendrom (%85,7'ye karşı %13,8; p<0,001) ve diğer enfeksiyonların gelişimi (%48,5'e karşı %21,2; p=0,003) ile mortalite arasında anlamlı ilişki bulundu.Sonuç: SBP yüksek mortalite oranlarına sahiptir. Hastaların total protein, hematokrit ve hemoglobin düşüklüğü ve beyaz küre, nötrofil, BUN, biluribin, INR, asit mayi beyaz küre ve asit mayi nötrofil sayısındaki yükseklik mortalite ile ilişkili parametrelerdir. Hastalarda böbrek yetmezliği gelişimi, asit mayi kültür pozitifliği, hepatik ensefalopati, hepatorenal sendrom ve enfeksiyon gelişimi mortaliteyi artırmaktadır. CTP, MELD ve sodyum MELD skorlama sistemlerinin her üçü de hastalarda prognozu belirlemede önemlidir. Ancak hastane içi mortaliteyi değerlendirmede MELD skoru, Sodyum-MELD ve CTP skorundan daha üstündür.

Abstract:
Objective: Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is an important and common complication of decompensated liver cirrhosis. Despite the new developments, it has a high mortality rate. Therefore, this study was conducted to determine the factors associated with mortality in cirrhosis patients with SBP.Method: One hundred and twenty-nine cirrhotic patients who were hospitalized at Ondokuz Mayıs University, Medical Faculty Gastroenterology Clinic between January 2007 and December 2011 and 151 SBP episodes in these patients were evaluated. Regardless of acid fluid culture positivity, the diagnosis of SBP in symptomatic patients was established when acid fluid neutrophil count was ? 250/mm3. Demographic characteristics such as age and gender and laboratory values (complete blood count, biochemistry), development of renal failure, acid fluid culture results and acid fluid tests (leucocyte, PNL, t. protein, albumin), Child-Turcotte Pugh (CTP), Model for End-Stage Liver Disease (MELD) and Sodium-MELD scores and the data associated with cirrhosis complications were recorded and their relationship with prognosis were evaluated.Results: Of the patients, 57.3% (n = 74) were male and 42.7% (n = 55) were female. The mean age of the patients was 60.4 ± 12.7 (20-90). HBV was the most common cause of cirrhosis with a rate of 32, 6%. Cirrhosis stage was Child C and Child B in 58.3% and in 41.7% of the patients respectively. Mortality rate was significantly higher in patients with Child B cirrhosis stage than those with Child C (p = 0.01). Overall mortality rates in all cases at hospital, 3, 6 and 12 months follow up were 27.2%, 42%, 58% and 67% respectively.The mean values of laboratory parameters associated with mortality for survived and dead patients might be as follows; Hb 10.7 ± 0.1, 10.1 ± 0.3 (p = 0.018), Hct 31.1 ± 0.4, 27.9 ± 1.1 (p = 0.002), white blood cell count 7787 ± 481, 12 352 ± 1203 (p <0.001), blood PMNL 5890 ± 433, 9831 ± 990 (p <0.001), INR 1.57 ± 0.04, 1.9 ± 0.1 ( p = 0.005), T. biluribin 2.4 ± 0.5, 6.3 ± 1.1 (p <0.001), direct bilirubin 2.4 ± 0.4, 6.3 ± 1 , 1 (p <0.001), BUN 26.0 ± 1.8, 44 ± 4 (p <0.001), serum t protein 6.55 ± 0.08, 6.2 ± 0.1 (p < 0, 05), acid white blood cell count 2627 ± 365, 4855 ± 1147 (p = 0.02), acid PNL 1364 ± 195, 3397 ± 955 (p = 0.009), PLT 98745 ± 6989, 110122 ± 10191 (P>0.05), AST 63.1 ± 7.9, 82.1 ± 12.8 (P>0.05), ALP 229 ± 15, 233 ± 37 (P>0.05), GGT 56.0 ± 6.3, 95.2 ± 33.5 (P>0.05), serum albumin 2.67 ± 0.05, 2.54 ± 0.08 (p=0.06), Ca 8.22 ± 0.08, 8.20 ± 0.10 (p>0.05), K 4.23 ± 0.5, 4.32 ± 0.13 (P>0.05), Na 133.0 ± 0.5, 131.4 ± 0.8 (p=0.06), Cr 1.3 ± 0.1, 1.6 ± 0.2 (P>0.05), sedimentation 31.9 ± 2.5, 26.0 ± 3.9 (p>0.05), CRP 32.6 ± 3.6, 46.0 ± 8.2 (P>0.05) and acid albumin 0.59 ± 0.04, 0.48 ± 0.06 (p>0.05) respectively.The mean CTP, MELD and sodium MELD scores for survived patients were 10.0 ± 1.8, 16.5 ± 6.1 and 21.4 ± 10.3 respectively and 11.3 ± 1.9, 23.0 ± 7.1 and 29.7 ± 10.1 for dead patients respectively. All three scoring systems were found to be associated with mortality (p <0.002).Acid fluid culture was positive in 26.5% of patients who experienced episode of SBP. E. coli was the most frequently isolated organism with a rate of 40% (n = 16). The cases with positive acidic fluid culture had higher mortality rate when compared to the others with negative acidic fluid culture (47.5% versus 19.9%; p=0.002).36.4% (n = 55) of the patients who had an episode of SBP developed renal failure. The cases who developed renal failure had higher mortality rate when compared to others who didn?t have renal failure (52.7% versus 12.5%; p<0.001).In our study, hepatic encephalopathy was the most common complication of cirrhosis with a rate of 31.1%. Significant relationship between hepatic encephalopathy (48.9% versus 17.3%; p <0,001), hepatorenal syndrome (85.7% versus 13.8%; p<0,001), the development of other infection (48.5% versus 21.2%; p=0,003) and mortality was observed.Conclusion: SBP has a high mortality rate. Low total protein, hematocrit and hemoglobin levels and high white blood cell, neutrophil, BUN, bilirubin, INR, acid fluid white blood cell level were the parameters associated with high mortality. In cases with SBP diagnosis, the development of renal failure, acid fluid culture positivity, hepatic encephalopathy, hepatorenal syndrome and other infections increase the mortality. CTP, MELD and sodium MELD scoring systems are important in the determination of the prognosis in patients. However, MELD score is superior to Sodium-MELD and CTP score in the evaluation of in-hospital mortality.