Kriyobalon ile atriyal fibrilasyon ablasyonu yapılan hastalarda atriyal fibrilasyon rekürrensinin öngördürücülerinin belirlenmesi
Determination of predictors of recurrence in patients undergoing cryoballoon ablation for treatment of atrial fibrillation
Yazar: BANU EVRANOS
Danışman: PROF. DR. KUDRET AYTEMİR ; PROF. DR. M. ALİ OTO
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Ablasyon = Ablation ; Atriyal fibrilasyon = Atrial fibrillation ; Atriyal fonksiyon = Atrial function ; Balonla dilatasyon = Balloon dilatation ; Nüks = Recurrence ; Pulmoner venler = Pulmonary veins ; Radyofrekans = Radiofrequency

Özet:
Antiaritmik tedaviyedirençli semptomatik paroksizmal atriyal fibrilasyon tedavisinde kateter ile ablasyonönerilmektedir. Radyofrekans (RF) günümüzde pulmoner ven ablasyonu için en sıkkulanılan enerji kaynağıdır. Nadir de olsa ciddi komplikasyonlarının olması yenienerji tekniklerini araştırmayı gerektirmiştir. Kriyobalon tekniğiyle kullanılankriyotermal enerji radyofrekansa yeni bir alternatifdir. Kriyobalon ile ablasyongüvenli bir yöntemdir ve kriyobalon ile yapılan ablasyonun ve RF ablasyonun 1yıllık başarı oranları benzerdir. Hastaların yaklaşık %30'unda AF tekrarlamaktadır.Bu çalışmanın amacı kriyobalon ile AF ablasyonu yapılan hastalarda AFrekürrensinin işlem öncesi, işlem sırası ve işlem sonrasındaki öngördürücülerinibelirlemektir. Çalışmaya en az bir antiaritmik tedaviye karşın semptomatikparoksizmal AF'si olan eşlik eden yapısal kalp hastalığı ve orta-ciddi kalp kapakhastalığı olmayan 61 hasta alındı. Hastalardan birinde işlem sırasında kardiyaktamponad geliştiği için işleme son verildi ve perkütan yolla perikardiyosentezyapıldı. Geri kalan 60 hastaya ( 36 erkek, ortalama yaş: 54,6±10,7, ortalama solatriyum çapı: 3,74 ± 0,39 mm) işlem yapıldı ve bu hastalar izleme alındı. Tümhastalara işlem öncesinde ve işlemden 3 ay sonra doku doppler ile atriyum içi veatriyumlar arası elektromekanik gecikme bakıldı. Tüm hastalara işlemden önce, 3.ayda, 6. ayda ve 9. ayda 24 saat Holter izlemi yapıldı. Tüm hastaların işlem sırasındaPV'lere yapılan kriyobalon süresi ve sıcaklıkları kaydedildi. İşlem sonrası tümhastalara perikardiyal efüzyonun varlığını değerlendirmek için transtorasikekokardiyografi yapıldı. İşlem öncesinde ve sonrasında tüm hastaların CK-MB,Troponin T, myoglobin, ESR ve CRP'sine bakıldı. İzlemde otuz saniye ve üzerindeAF/flutter/taşikardi saptanması başarısızlık olarak kabul edildi. Toplamda 246pulmoner venin 241' i (%98) 28 mm balonla izole edilebildi. Ortanca izlem süresi 8(4-12) aydı. Hastaların 48'i (%80) izlem süresince sinüs ritminde kaldı. YapılanROC analizinde işlem öncesinde ve işlemden 3 ay sonra bakılan sol atriyum içielektromekanik gecikmelerin geç AF tekrarını öngörmede eğrinin altında kalan alan(AUC) değerleri sırasıyla 0.940 (p<0,001) ve 0,969 (p<0.001) olarak bulundu. İşlemöncesi sol atriyum içi elektromekanik gecikme 29,5 ms alındığında %85 duyarlılıkve %98 özgüllük ile geç AF tekrarını öngörmektedir. İşlem sonrası sol atriyum içielektromekanik gecikme 29,5 ms alındığında %85 duyarlılık ve %94 özgüllük ile geçAF tekrarını öngörmektedir. Yapılan ROC analizinde yaşın geç AF tekrarınıöngörmede eğrinin altında kalan alan (AUC) değeri 0,822 (p=0,006) olarak bulundu.Yaş kesim noktası 64 alındığında %71 duyarlılık ve %90 özgüllük ile geç AFtekrarını öngördürmektedir. Erken AF tekrarı (OR=60, % 95 CI, 18,61-417,86,p<0.001) AF'nin geç tekrarının en önemli öngördürücüsü olarak bulundu. Bunedenle kriyoablasyonda RF ablasyondakine benzer üç aylık kör dönem varlığınıtekrar sorgulamak gerekmektedir. Sol atriyum içi gecikmenin artmasıyla ve yaşartışıyla AF rekürrensinin artışı AF oluşum mekanizmasında substratın öneminigöstermektedir.

Abstract:
Catheterablation of atrial fibrillation is recommended for patients with symptomaticparoxysmal atrial fibrillation (PAF) despite anti-arrhythmic drugs (AADs).Radiofrequency ablation is widely accepted as an effective treatment for paroxysmalatrial fibrillation (PAF). However more effective and safer energy sources have beeninvestigated. Cryoenergy by cryoballoon technique is a new alternative to RFablation. Cryoballoon ablation is safe, and have a similar success rate in comparisonto RF ablation. AF recurrence with cryoballoon ablation is roughly %30. The aim ofthis study is to determine the predictors of AF recurrence after cryoballoon ablation .Sixty one patients with symptomatic PAF despite AADs without structural heartdisease and moderate-severe valvular heart disease were included. Pericardialtamponade occurred in one patient. Haemodynamic compromise during thepericardial tamponade was successfully managed by subxifoidal puncture anddrainage. Cryoballoon ablation was performed in 60 patients ( 36 males, mean age:54,6±10,7, mean LA size: 3,74 ± 0,39 mm) . Transthoracic echocardiographyincluding tissue Doppler imaging was performed in all subjects during sinus rhythmat baseline and at 3 months follow-up. İntraatrial and interatrial electromechanicaldelays were measured. All patients were scheduled for 24 h Holter recording atbaseline and at 3, 6, 9 months follow-up. All procedural measures were recordedduring ablation. Transthoracic echocardiography was performed for excludingpericardial effusion after the pulmoner vein isolation (PVI). Venous samples werecollected to measure CK-MB, troponin-T (TnT), myoglobin, erythrocytesedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) lev els at baseline and 24hours after PVI. Recurrence of AF was defined as the presence of at 30 secondrecording of AF/AFL/atrial tachycardia after a 3-month blanking period. 241/246(98%) of pulmonary veins were isolated with cryoballoon applications. Medianfollow up was 8 (4-12) months. Forty eight (80%) patients were in sinus rythmduring follow up. In ROC (Receiver Operating Curve) analysis, baseline and 3months follow-up intraleft atrial electromechanical delays achieve an area under thecurve (AUC) 0.940 (p<0,001) and 0,969 (p<0.001) for the ability to predict AFrecurrence. A cut-off value for baseline intraleft atrial electromechanical delay of29,5 ms predicted AF recurrence with sensitivity of 85% and specifity of 98%. Acut-off value for 3 months follow up intraleft atrial electromechanical delay of 29,5ms predicted AF recurrence with sensitivity of 85% and specifity of 94 %. In ROC(Receiver Operating Curve) analysis, age achieves an AUC 0,822 (p=0,006) for theability to predict AF recurrence. A cut-off value for age of 64 predicted AFrecurrence with sensitivity of 71% and specifity of 90 %. Early AF recurrence(OR=60, % 95 CI, 18,61-417,86, p<0.001) is the most important predictor of laterecurrence of AF. For this reason existence of blanking period after cryoballoonablation should be questioned. The increase in AF recurrence by increased intraleftatrial electromechanical delay and older age show the importance of substrate in AFmechanism.