Erişkin distal humerus  kompleks  kırıklarında ideal cerrahi tedavi seçeneği var mı?
Is there an ideal treatment option in adult complex distal humeral fractures?
Yazar: AHMET ÇAĞRI UYAR
Danışman: PROF. MUSTAFA UYSAL
Sakarya Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Humeral kırıklar = Humeral fractures ; Humerus = Humerus ; Kemik plakları = Bone plates ; Kırık fiksasyonu-ekstramedüller = Fracture fixation-extramedullary ; Kırıklar-kemik = Fractures-bone ; Ortopedi = Orthopedics ; Ortopedik cerrahi = Orthopedic surgery ; Yetişkinler = Adults

Özet:
GİRİŞ VE AMAÇ: Humerus distal bölge kompleks kırıkları ile ilgili birçok çalışma bulunmasına rağmen; uygulanacak cerrahi tedavi yöntemi için endikasyon sınırları belli değildir. Amacımız, distal humerus kompleks kırklarında uygulanmış farklı cerrahi  teknikler karşılaştırılarak ideal cerrahi tedavi seçeneğinin belirlenmesinde yol gösterici olmaktır.
GEREÇ VE YÖNTEMLER: Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı Kliniği'ne 2015-2017 yılları arasında distal humerus diafiz kırığı tanısı alarak cerrahi tedavi planlanan hastalardan açık redüksiyon ile plak-vida osteosentezi, minimal invaziv teknikle plaklama ve eksternal fiksatör ile tespit yapılan  29 humerus kırığı çalışmaya dahil edildi. Hastalar  yaş, cinsiyet, kırığın oluş mekanizması, kırığın şekli ve AO sınıfı, uygulanan cerrahi yöntem, ek yaralanmalar, ameliyata alınma zamanı, ameliyat süresi, kanama miktarı, kullanılan floroskopi miktarı, hastanede kalış süreleri, preoperatif ve postoperatif radyolojik açısal değerler, kırık kaynama zamanı, komplikasyonlar, postoperatif klinik muayene bulguları retrospektif olarak incelenerek belirtilen cerrahi yöntemler arası farklılıklar araştırıldı.
BULGULAR: çalışmamızda 29 olgunun 12'si(%41) kadın, 17'si(%59) erkek, ortalama yaşları 35,3(16-89)'tür. Kırık oluşma mekanizması 13(%45) olguda trafik kazası, 13(%45) olguda basit düşme, 2(%7) olguda yüksekten düşme, 1(%3) olguda  ateşli silah yaralanmasıydı. En sık AO/ASIF 1-2-B1 sınıfı görüldü. 11 olguda posterior yaklaşım, 7 olguda lateral yaklaşım, 6 olguda hibrid eksternal fiksatör, 5 olguda anterior minimal invaziv yaklaşım(MIPO) uygulandı. Ameliyata alınma süresi ortalama 3,6 gündür. Cerrahi süreleri; MIPO'da 66.0(30.0-110.0)dk, lateral yaklaşımda 80.0(65.0-150.0)dk, posterior yaklaşımda 82.3(60.0-180.0)dk, hibrid eksternal fiksatör yaklaşımında 79.0(65.0-124.0)dk ölçüldü. Cerrahi süreler bakımından anlamlı fark tespit edilmedi(p=0.392). Ortalama kanama miktarı; MIPO grubunda 62.0(50.0-80.0)ml, lateral yaklaşımda 174.3(150.0-200.0)ml, posterior yaklaşımda 190.9(150.0-300.0)ml, hibrid eksternal fiksatör grubunda 49.24(30.0-80.0)ml'dir. MIPO ve lateral yaklaşım ile posterior yaklaşım arasında anlamlı fark  bulundu(p<0.001). Floroskopi  kullanımı; MIPO'da 44.6(24.0-78.0)sn, lateral yaklaşımda 29.7(6.0-70.0)sn, posterior yaklaşımda 13.5(0.0-36.0)sn, hibrid eksternal fiksatör grubunda 70.0(60.0-78.0)sn'dir. Posterior yaklaşım ile hibrid eksternal fiksatör grubu arasında farklılık olduğu görüldü(p<0.001). Yatış süresi yönünden farklılık bulunmadı. Kaynama zamanı MIPO grubunda 76.2(50.0-120.0)gün, lateral yaklaşımda 55.1(36.0-68.0)gün, posterior yaklaşımda 54.6(40.0-90.0)gün, hibrid eksternal fiksatör grubunda 104.7(68.0-120.0)gündü. Hibrid eksternal fiksatör grubunda kaynama süresi diğer gruplara göre anlamlı şekilde uzun bulundu(p<0.05). Ön-arka grafilerdeki açılanmalar MIPO ve Hibrid ekternal fiksatör  gruplarında daha fazlaydı. Lateral açılanma yönünden farklılık yoktu. Fleksiyon  ve ekstansiyon kuvvet kaybı yönünden farkılık tespit edilmedi (p=0,097). Omuz abdüksiyon kuvveti ölçümünde en fazla kayıp(%11,7) eksternal fiksatör grubundaydı. Hastaların MEPI ortalaması 92,9(80-100), Ortalama QuichDASH skorları ise 4,5(0-13,6) idi. Fonksiyonel skorlar bakımından farklılık bulunmadı. Beş hastada ameliyat öncesi radial araz mevcuttu ve 6 ay içerisinde rezolüsyon gerçekleşti. İyatrojenik hasar gelişen hasta yoktu. Bir hastada kaynamama ve iki hastada implant yetmezliği gelişti.
SONUÇ:.  Uygulanan cerrahi yöntemlerin fonksiyonel sonuçları birbirine yakındır. İleriye dönük daha geniş vaka serileri ile yapılacak benzer çalışmaların humerus diafiz kırıklarında ideal tedaviyi belirlemeye yardımcı olacağı kanaatindeyiz. Kullanılacak cerrahi yöntemden çok mevcut kırığa uygun tedavinin seçilmesi ve ideal şekilde uygulanmasının ile daha iyi fonksiyonel sonuçlar elde  etmede etkili olacağını düşünüyoruz. Hibrid ekternal fiksatör ile tespit yönteminin plak yerleşimini zorlaştıracak kadar distal bölgede bulunan, özellikle çok parçalı humerus diafiz kırıklarında kullanımı diğer yöntemlerle benzer şekilde iyi fonsiyonel sonuçlar vermesi açısından uygun bir cerrahi seçenektir.

Abstract:
BACKGROUND: Even though many studies exist with regard to complex fractures of the distal humerus,  indication limits for surgical treatment methods to be performed is not certain. Our purpose is to be guiding for determining the ideal surgical treatment option by comparing different surgical treatments that have been performed on complex fractures of the distal humerus.
METHODS: 29 humerus fractures were included into the study, which belonged to the patients who were diagnosed with fracture of the distal humerus diaphysis and had plate and screw osteosynthesis, plate insertion with minimally invasive technique and treatment with external fixator between the years 2015 - 2017 at Sakarya University Education and Research Hospital Orthopaedics and Traumatology Department. Age, sex, occurring mechanism of the fracture, fracture type and AO classification, surgical method used, additional injuries, duration of waiting for surgery, duration of the surgery, bleeding amount, fluoroscopy amount used, duration of the hospitalization, preoperative and postoperative radiological angular values, duration of fracture union, complications and postoperative clinical examination findings of the patients were analyzed retrospectively and differences between surgical methods mentioned were researched.
RESULTS: In our study, 12 (41%) of the 29 cases are women and 17 (59%) of the 29 cases are men and average age is 35.3 % (16 - 89). Occurring mechanism of the fracture is traffic accident in 13 (45%) cases, simple fall in 13 (45%) cases, falling down from height in 2 (7%) cases and firearm injuries in 1 (3%) case. AO / ASIF 1 - 2 - B1 classification was seen the most. Posterior approach in 11 cases, lateral approach in 7 cases, hybrid external fixator in 6 cases, anterior minimally invasive approach (MIPO) in 5 cases were applied. Duration of waiting for surgery is 3.6 days on average. Durations of the surgeries were measured as 66.0 (30.0-110.0) mins in MIPO, 80.0 (65.0-150.0) mins in lateral approach, 82.3 (60.0-180.0) mins in posterior approach and 79.0 (65.0-124.0) mins in hybrid external fixator approach. No significant difference was found with regard to surgery durations (p=0.392). Average bleeding amount was 190.9 (150.0-300.0) ml in MIPO group, 174.3 (150.0-200.0) ml in lateral approach, 190.9 (150.0-300.0) ml in posterior approach and 49.24 (30.0-80.0) ml in hybrid external fixator approach. A significant difference was found among MIPO, lateral approach and posterior approach (p<0.001). Fluoroscopy amount used was 44.6(24.0-78.0) sec in MIPO, 29.7(6.0-70.0) sec in lateral approach, 13.5(0.0-36.0) sec in posterior approach,  70.0(60.0-78.0) sec in hybrid external fixator approach. A difference was seen between posterior approach and hybrid external fixator group p<0.001). No difference was found with regard to duration of the hospitalization. Duration of fracture union was 76.2(50.0-120.0) days in MIPO, 55.1(36.0-68.0) days in lateral approach, 54.6(40.0-90.0) days in posterior approach, 104.7(68.0-120.0) days in hybrid external fixator approach. Duration of fracture union was found significantly long comparing to the other groups (p<0.05). Angulations in anterior-posterior x-rays were more in MIPO and hybrid external fixator groups. No difference was found with regard to lateral angulation. No difference was found with regard to flexion and extension strength loss (p=0,097). External fixator group showed the most strength loss (11,7%)  in shoulder abduction strength measurement. MEPI average of the patients was 92.9 (80-100) and average Quick DASH score of the patients was 4,5(0-13,6). No difference was found with regard to functional scores. 5 patients had radial nerve injury before surgery and resolution was seen in 6 months. No patient had iatrogenic damage. Nonunion in one patient and implant failure was seen in two patients.
CONCLUSION: Functional results of the surgeries performed were close. We think that similar studies that would be performed with more cases will be helpful in determining the ideal treatment in fractures of the distal humerus diaphysis. We also think that rather than surgical method to be performed, treatment selection accordant with the existing fracture and applying the treatment ideally would be effective in having more functional results. Applying hybrid external fixator treatment especially in multi-comminuted fractures of the distal humerus diaphysis that present in distal area is an appropriate surgical choice with regard to showing good functional results similar to other methods.