Spondiloartropatili hastalarda kronik diyare ve intestinal inflamatuvar hastalık ilişkisinin saptanması
The relationship between chronic diarrhea  and intestinal inflammatory disease in patients with spondyloarthropathy
Yazar: İLKAY ERGENÇ
Danışman: PROF. DR. ÖZLEN ATUĞ ; PROF. DR. MEHMET PAMİR ATAGÜNDÜZ
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Romatoloji = Rheumatology
Dizin: Antiinflamatuar ajanlar-nonsteroid = Anti inflammatory agents-nonsteroidal ; Diyare = Diarrhea ; Kalprotektin = Calprotectin ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Spondiloartrit = Spondylarthritis ; İleum = Ileum ; İnflamatuar bağırsak hastalıkları = Inflammatory bowel diseases

Özet:
Amaç
Spondiloartropati (SpA) hastalarının %60'ında özellikle ileumu tutan intestinal inflamasyon gözlenmekte ve takiplerinde %7'sinde İnflamatuar Bağırsak Hastalığı (IBH) gelişmektedir. MR Enterografi (MRE) tüm ince bağırsak segmentlerinin transmural değerlendirilmesine olanak sağlamaktadır. SpA hastalarındaki intestinal inflamasyon varlığının fekal kalprotektin ile taranması ve Non-steroidal anti İnflamatuar ilaç (NSAİİ) nedenli olmayan intestinal inflamasyonun MRE ile değerlendirilmesi planlanmıştır.
Gereç-Yöntem
Marmara Üniversitesi Romatoloji polikliniğinden takipli 300 SpA hastası ile FKP kontrol grubu olarak; yaş, cinsiyet ve NSAİİ kullanım oranları açısından benzer 50 sağlıklı olgu ve 50 IBH çalışmaya alındı. BATH Ankilozan spondilit hastalık aktivite indeksi (BASDAI), karın ağrısı ve diyare yakınmaları, NSAİİ ve TNF inhibitörü kullanımı not edildi, dışkı numuneleri istendi. Fekal kalprotektin IDK® ELISA ile ölçüldü. NSAİİ kullanırken fKAL pozitif gelenlerde NSAİİ kesildikten 2 hafta sonra test tekrar edildi. Hiç NSAİİ ilaç almayıp FKP pozitif gelenlerle NSAİİ kesildikten sonra FKP pozitifliği devam edenlerden MR Enterografi (MRE) istendi. Çekimler altı saatlik açlıktan sonra 2000 cc içme suyu içinde 670 mg laktuloz içirilerek bağırsak dilatasyonu sağlandıktan sonra üç Tesla MR görüntüleme cihazında IV gadolinyum kullanılarak yapıldı. İstatistiksel analizde sayısal değerler için nonparametrik t testi, ANOVA ve Spearman korelasyonu, kategorik değerler için ki kare kullanıldı.
Bulgular
Davet edilen 387 hastadan 231i (45,2±10 yaşında, 117 si kadın) çalışmaya katılmaya uygun bulundu. Sağlıklı kontrol grubunda ortalama 43,4±15 yaşında 27 si kadın 45 kişi, hasta kontrol grubunda 39,9±13 yaşında 18 i kadın 50 İBH vardı. SpA hastalarında karın ağrısı ve diyare sağlıklı kimselere göre daha sıktı. FKP, SpA'lı kimselerde sağlıklılara göre, NSAİİ alanlarda almayanlara göre, diyaresi olan SpA'lılarda olmayanlara göre yüksek bulundu. 45 sağlıklı olgudan 15'inde (%33,3) FKP yüksek saptandı, ikisi hariç tümü NSAİİ kullanıyordu. SpA hastalarının %45,9'unda (n=106) FKP pozitif saptandı. FKP pozitif SpA hastalarında NSAİİ kullanan ve ishali olanların sayısı negatiflere göre daha fazla idi. 61 FKP pozitif NSAİİ kullanan hastalardan 51'i NSAİİ kullanımını kesip yeniden numune verdi, 36 hastada (%76) FKP negatifleşirken 11 hastada FKP yüksekliği devam etti. BASDAI indeksi ile FKP arasında korelasyon saptanmadı (r=0,08 p=0,42). BASDAI indeksine göre aktif ve remisyondaki SpA'lıların fKAL ortalamaları sırasıyla; 78,2 ±20 ve 77,8 ± 7,02 μg/g idi (p=0,97). İlk değerlendirmede FKP pozitif olan ve NSAİİ almayan 18 hasta ile NSAİİ kesilince FKP pozitif kalan 15 hastanın klinik ve laboratuvar özellikleri diğer hastalar gibiydi; bu hastalardan MRE istendi. NSAİİ ilişkisiz FKP pozitif olan 33 hastanın 29'unda (%87) MRE bulgusu izlendi. MRE değişikliği izlenen tüm hastalarda ortak olan bulgular mezenterik yağlı planlarda yoğunluk artışı ve mezenterik lenf nodu varlığı idi MRE bulgusu izlenen ve izlenmeyen hastaların FKP ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı derecede fark vardı (98 vs 52 μg/g p=0,002).
Sonuç
SpA hastalarının yarısında NSAİİ kullanımından bağımsız olarak dışkıda FKP orta derecede artmış bulundu. Bu bulgunun ince bağırsaklardaki morfolojik karşılığı ilk defa MRE ile ortaya koyuldu. SpA hastalarındaki intestinal inflamasyonun mukozaya sınırlı olmadığı, serozal yüzeylerde de tutulum olduğu gösterildi. Erken dönem CH'da da görülen MRE bulgularının SpA'da izlenmesi IBH ve SpA arasında radyolojik bir benzerlik olduğunu ortaya koydu. Bu sonuçlar MRE'nin SpA hastalarındaki intestinal inflamasyonun tespitinde kullanabileceğini göstermiştir.

Abstract:
Background-Aim
Intestinal inflammation, especially involving ileum, is observed in half of patients with spondyloarthropathy (SpA), and it can be detected by a simple noninvasiv test fecal Calprotectin. MR Enterography (MRE), is first line radiological investigation in patients with IBD, allows transmural evaluation of all small bowel. It was planned to screen the presence of intestinal inflammation with faecal calprotectin (Fcal) in SpA patients and to evaluate the intestinal inflammation with MRE.
Materials and Methods
A total of 231 SpA patients, 50 healthy subjects and 50 inflammatory bowel disease (IBD) patients were included. Stool specimens were obtained and data on BASDAI scores, abdominal pain, diarrhea, NSAID and TNF inhibitor usage were noted. Fcal was measured by IDK® ELISA 2 weeks after the cessation of NSAID. MREs were obtained in SpA patients who had Fcal>50μg/g . Contrast enhanced MRE was performed using 3 Tesla MRI device after 6 hours of fasting.
Results
A total of 387 SpA patient invited. 231 of those invited (mean age 45.2 ± 10 years, 117 women) were eligible to participate in the study. In the control group, there were 45 healthy control subjects (27 women, mean age 43.4 ± 15 years) and 50 IBD patients (8 women, mean age 39.9 ± 13 years). Patients and control groups were similar in terms of NSAID and Anti TNF use, but abdominal pain and diarrhea were more common in SpA patients. Median Fcal of SpA patients is higher than that of healthy controls, but lower than that of IBD patients. Fcal levels were high in 15 (33.3%) of 45 healthy cases and all but two of them were NSAID users. The Fcal test was positive in 45.9% (n = 106) of SpA patients. Frequency of abdominal pain and NSAID usage rate were higher in SpA patients with high FKP than the FKP negative cases. Fifty-one out of 61 NSAID user SpA patients were retested after stopping NSAID usage for 14 days. While Fcal remained elevated in 15 patients after NSAID withdrawal, Fcal test became negative in 36 patients (76%). There was no correlation between BASDAI index and Fcal results (r = 0,08 p = 0,42). According to the BASDAI index, mean Fcal values of the active SpA patients were similar with those of patients in remission (78.2 ± 20 and 77.8 ± 7.02 μg / g respectively, p =0.97). MRE were performed to 18 Fcal positive SpA patients who were not NSAID users and 15 NSAID user SpA patients who remained Fcal positive after NSAID withdrawal. The clinical and laboratory characteristics of these MRE performed patients were similar to those of other patients. MRE findings were detected in 29 (87%) of 33 patients. There was a statistically significant difference (98 vs 52 μg / g p = 0.002) between the FKP averages of patients with MRE findings and those without MRE findings (Signal density increase in mesenteric fat, increase in mesenteric vascularity and presence of mesenteric lymph nodes were found in the all patients with MRE findings).
Conclusions:
Half of the SpA patients had a moderate increase in FKAL in stool, independent of the use of NSAIDs. For the first time, the radiology of intestinal inflammation was assessed by MRE. It has been shown that intestinal inflammation in SpA patients is not restricted to the mucosa, and that involvement is also present on serosal surfaces. Monitoring of MRE findings in SPA, also seen in early CH, revealed a radiological similarity between IBH and SpA. These results have shown that MRE can be used to detect intestinal inflammation in SpA patients.