Hbeag  pozitif  ve  HBEAG  negatif  kronik  HBV  enfeksiyonlu  hastalarda  NBSAG  kantitasyonu  ve  klinik  tablolar  ile  korelasyonlarının  araştırılması
Correlation between quantitative  hbsag  levels and  clinical  profile  of chronic HBV patients with positive or negative hbeag
Yazar: ERGENEKON KARAGÖZ
Danışman: PROF. DR. VEDAT TURHAN
GATA / Haydarpaşa Eğitim Hastanesi  / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Hepatit B = Hepatitis B ; Hepatit B antijenleri = Hepatitis B antigens ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases

Özet:
Amaç:  Kronik  Hepatit  B  (KHB)  virus  enfeksiyonu  dünya  genelindeki 
yaygınlığı ile birlikte karaciğer yetmezliği, siroz ve hepatoselüler kanser gibi 
hayati  komplikasyonları  olması  nedeniyle  önemli  bir  sağlık  sorunu  olarak 
ortaya çıkmakta; her yıl yaklaşık bir milyon kişi bu hastalık nedeniyle hayatını 
kaybetmektedir.    Blumberg  tarafından  Hepatit  B  virus  yüzey  antijeninin 
(HBsAg) keşfinden beri HBsAg bu enfeksiyonun varlığını gösteren bir parmak 
izi görevini görmüştür. Günümüzde KHB enfeksiyonunun takibinde HBsAg ile 
birlikte  HBeAg,  Anti  HBe  ve  HBV  DNA  kullanılmaktadır.  HBV  DNA; 
hastalarda tedavi başlama kararının verilmesinde ve de tedavi takibinde viral 
baskılanmayı  göstermesi  açısından  kullanılan  bir  belirteçtir.  Son  yıllarda 
yapılan çalışmalarda HBV DNA (viral yük) negatif olsa bile viral aktivite  ve 
replikasyonun  devam  edebildiği  ve  bu  aktivasyonun  HBsAg'nin  kantitatif 
olarak  ölçümü  ile  gösterilebileceği  ortaya  konmuştur.  Kantitatif  HBsAg 
(qHBsAg)'nin kovalent bağlı çembersel DNA (cccDNA)' nın transkripsyonel 
aktivitesini yansıtan bir belirteç olduğu yakın dönemde yapılan çalışmalar ile 
gösterilmiştir. qHBsAg sadece aktif enfeksiyon varlığını göstermesi yönüyle 
değil, aynı zamanda klinik seyir ve tedavi yanıtını göstermesi açısından önem 
kazanmıştır.  Bu  çalışmada  cccDNA'nın  bir  göstergesi  niteliğinde  olan 
qHBsAg düzeyinin, KHB enfeksiyonu olan hastalarda tedavi takibindeki yerini 
araştırmayı  ve qHBsAg  düzeyi  ile  HBV  DNA  ve  karaciğer  histopatolojisi 
arasındaki ilişkiyi değerlendirmeyi amaçladık.  
Yöntem:  01  Haziran  2014  -  31  Aralık  2014  tarihleri  arasında 
hastanemiz  Enfeksiyon  Hastalıkları  ve  Klinik  Mikrobiyoloji polikliniğine 
başvuran 18 yaş ve üzerindeki, klinik, biyokimyasal, serolojik ve histopatolojik 
olarak  kronik  hepatit  B  infeksiyonu  tanısı  konan  toplam  74  hasta  dahil 
edilmiştir. Hastalar  kendi  arasında  öncelikle  yeni  tedavi  başlanan  ve  uzun 
süreli tedavi alan hastalar olarak iki gruba ayrıldı. Birinci grup hastalar daha 
önce  tedavi  almamış  olan  31  naiv  KHB  hastasından  oluşmakta  idi.    Oral 
antiviral  veya  interferon  tedavisi  başlanılan  bu  hasta  grubundan  tedavi 
öncesi,  tedavinin  3.  ve  6.  aylarında  alınan hasta  serumlarında  çalışılan 
HBsAg  titreleri    ile  antiviral  etkinliğin  değerlendirilmesi  planlanmıştır. 
Çalışmamızda yer alan diğer hasta grubu ise beş yıl ve üzeri süre ile antiviral 
tedavi almakta olan 43 adet kronik  hepatit B  virüsü ile enfekte hastalardan 
oluşmakta  olup  bu  hastalardan  alınan  serum  örnekleri  de  çalışmaya  dahil 
edilmiş  ve  uzun  süreli tedavi  sonrası  qHBsAg  düzeyleri  araştırılarak  yeni 
tedaviye başladığımız hasta grupları ile karşılaştırılmıştır. Çalışmaya alınan 
hastalarda  serum  qHBsAg,  düzeyi  makro  ELISA  yöntemiyle  ARCHITEC 
(Abbott  Laboratories)  cihazı  ile  çalışılırken,  HBV-DNA  düzeyleri  kantitatif 
PCR  yöntemiyle  (Applied  Biosystems,  ABI  7500  Real  Time  PCR  System) 
çalışılmıştır. 
Bulgular: Yeni tedavi başlanan KHB hastaları HBeAg pozitif ve negatif 
hastalar  olarak  iki  grupta  değerlendirildiğinde  ortalama  qHBsAg,  fibrozis 
evresi,  HBV  DNA  düzeyi  her  iki  grupta  istatistiksel  olarak  farklı  olarak 
bulunmuş ve HBeAg pozitif hastalarda bu  parametreler yüksek saptanmıştır 
(p=0,002;  p=0,002;  p=0,034). Aynı grup hastalarda, tedavi öncesi qHBsAg 
düzeyi  ile  ALT,  AST,  total  bilirübin  düzeyleri  arasında  korelasyon 
gözlenmemiş  olup  (p>0,05),  qHBsAg  ve  HBV  DNA  düzeyi  arasında 
istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon saptandı (p=0,003). Bu gruptaki 
hastalar fibrozis evresine göre yüksek ve düşük  evre fibrozisli hastalar olarak 
iki  grupta incelendiğinde qHBsAg fibrozis skoru yüksek olan grupta azalmış 
olarak bulunsa da iki grup arasında istatistiksel farklılık saptanmadı. Platelet, 
RDW ve albümin düzeyleri fibrotik skoru 3 ve üzeri olan grupta istatistiksel 
olarak anlamlı oranda azalmış; HBV DNA düzeyi  ise anlamlı oranda artmış 
olarak bulundu (p=0,035; p=0,021; p=0,010; p=0,001). qHBsAg ve HBV DNA 
düzeyleri  tedavi  öncesi  ve  tedavinin  3  ve  6.  Ayındaki  titreleri  ile 
karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlendi (p<0,05). Yeni 
tedavi  başlanan  hastalarda  ortalama  qHBsAg  düzeyi  (14373±18435,51  IU/ml), 5-9 yıl arası tedavi alan hastalara (4422,33± 6053,56 IU/ml) ve 10 yıl 
ve  daha uzun  süredir  tedavi  alan  hastalara (1191,49±2336,88  IU/ml) göre 
istatistiksel  olarak  daha  yüksek  bulunmuştur  (p=0,001).  İkinci  grup 
hastalardan  daha önce YMDD mutasyonu tespit  edilen ve daha önceki ilaç 
tedavileri  esnasında  virolojik  breaktrough  gözlenen  KHB  hastalarında 
qHBsAg düzeyi, ilaç direnci saptanmamış hastalara göre istatistiksel olarak 
anlamlı ölçüde yüksek bulundu (p=0,010). 
Sonuç:  Kantitatif HBsAg  düzeyi  açısından  farklı  tedavi  gruplarında 
önemli farklılıklar saptanmış olup yeni tedavi başlanılan grupta HBeAg pozitif 
ve  negatif  olan  gruplar  arasında  istatistiksel  olarak  anlamlı  farklılık 
saptanmasının yanısıra, yeni tedavi başlanan hastalar ile uzun süreli tedavi 
alan hasta grubu arasında da anlamlı farklılıklar gözlendi.  Kantitatif HBsAg 
düzeyi, sadece interferon tedavisi alan hastalarda değil oral antiviral tedavi 
alan  hasta  takibinde  de klinisyenlere yol gösterebilen bir  parametre  olarak 
değerlendirilmiştir.

Abstract:
Background:  Chronic  hepatitis  B  viral  (HBV)  infection  is  a  major 
global health problem characterized by potentially life threatening conditions 
such  as  hepatic  insufficiency,  cirrhosis  and  hepatocellular  cancer. 
Approximately one million persons die each year as a result of chronic HBV 
infection. The discovery of the hepatitis B surface antigen by Nobel laureate 
Blumberg in 1965 led it's utilization as a finger print marker of the HBV.   
HBsAg,  HBeAg antigens and HBV DNAs are markers currently used in  the 
follow  up  of  chronic  HBV  infection.  HBV  DNA  levels  in  serum  are  useful  in 
deciding  whether  to  start  treatment  in  patients  with  chronic  HBV  and  also 
serve  as  a  useful  marker  in  determining  suppression  of  viral  replication.  A 
negative  HBV  DNA  is  an  indicator  of  low  or  absent  viral  load.  However, 
recent  studies  have  reported  viral  activity  and  replication  even  in  the 
presence of negative HBV DNAs.  This viral  activation has been shown  with 
quantitative  HBsAg  (qHBsAg)  measurements  which  have  been  reported  by 
previous  studies  to  indicate  the  transcriptional  activity  of  cccDNAs.  In 
addition, qHBsAg is known to be useful marker in understanding the clinical 
course of the disease and treatment response. The aims of this study are a) 
to determine the role of qHBsAg levels in follow up of chronic HBV treatment 
and  b)  investigate  the  relationship  between  qHBsAg,  HBV  DNA  levels  and 
liver histopathology. 
Materials  and  Methods  : Between  June  2014  and  December  2014, 
74  patients  (age  >  18  years),  who  visited  our  infectious  diseases  and 
microbiology  policlinic  and  diagnosed  with  chronic  HBV  infection  based  on 
clinical, biochemical, serological and histopathological findings were included 
into the study. Patients were grouped according to treatment status; Group I 
(patients  new  to  treatment)  and  group  II  (patients  with  long-term  treatment history).  There  were  31  patients  in  group  I.  All group  I  patients  had  their 
serum  HBsAg  titers  measured  and  antiviral  activity  was  determined  before 
treatment. The same parameters were measures at three and six month time 
periods after treatment with oral antivirals or interferons. Group II consisted of 
43 chronic HBV patients  who had been on anti-viral treatment for at  least 5 
years.  Quantitative  serum  HBsAg  levels  were  measured  and  compared  to 
that of patient in group II. Differences between both groups were determined 
by using the student tests for statistical analysis. Quantitative serum HBsAg 
levels  were  measured  by  using  the  Enzyme  linked  Immunoassay  (ELISA) 
method  (ARCHITEC)  (Abbott  Laboratories).  Serum  HBV-DNA  levels  were 
measured  by  using  quantitative  PCR  methods  (Applied  Biosystems,  ABI 
7500 Real Time PCR System) 
Results: Patients from group I were divided into two groups according 
to  HBeAg  positivity.  The  mean  qHBsAg  and  HBV  DNA  levels  and  fibrosis 
scores  were  found to be  statistically  higher  (p=0.002,  p=0.034,  p= 0.002)  in 
patients  with  a  positive  HBeAg.  For  all  patients  in  group  I,  a  positive 
correlation  was  found  between  qHBsAg  and  HBV  DNA  levels  (p=0.003) 
however,  there  was  no  statistically  significant  correlation  (p>  0.05)  between 
pre  treatment  qHBsAg  levels  and  serum  ALT,  AST,  total  bilirubin  levels. 
When  the  patients  were  grouped  according  to  the  level  of  fibrosis,  no 
statistically  significant  difference  was  seen  between  both  groups. 
Nevertheless,  patients  with  a  higher  fibrosis  score  were  observed  to  have 
lower qHBsAg levels. Serum platelet, RDW and albumin levels were found to 
be  statistically  lower  in  patients with a fibrosis score ≥ 3 while  HBV  DNA 
levels were statistically higher in this group (p= 0.035; p= 0.021; p=0.010;  
p= 0.001). Serum qHBsAg and HBV DNA levels that were measured before 
treatment, 3 month and 6 month after treatment were statistically different (p 
< 0.05)  from  each  other.  Mean  serum  qHBsAg  levels  of  patients  who  had 
never  been  on  treatment  (14373±18435,51  IU/ml)  was  significantly  higher 
(p=0.001)  compared  to  that  (4422,33± 6053,56 IU/ml)  of  patients  who  had 
been on treatment between 5-9 years or patients who had received treatment 
for  more  than  10  years  (1191,49±2336,88 IU/ml).  Group  II  patients  were classified  according  to  YMDD  mutations  and  virologic  breakthrough  during 
treatment.  Serum  qHBsAg  levels  of  patients  with  YMDD  mutations  and 
virologic  breakthrough  were  found  to  be  statistically  higher  (p=0.010)  than 
those who did not.  
Conclusion:  Quantitative  HBsAg  levels  may  differ  among  chronic 
HBV patients according to their treatment protocols and duration. In patients 
who  are  new  to  treatment,  HBeAg  positive  patients  may  have  statistically 
higher levels of qHBsAg. Moreover, this difference was also observed when 
patient  who  are  new  to  treatment  were  compared  to  those  who  had  been 
under  treatment  for  a  longer  time.  For  clinicians, qHBsAg  levels  should  not 
be  employed  only  in  patients  undergoing  interferon  therapy  but also those 
undergoing antiviral therapy as well.