Demans hastalığının ayırıcı tanısında PET/BT'nin yeri: 3-boyutlu stereotaktik yüzeysel projeksiyon (3D-SSP) yazılım analizinin katkısı
Importance of PET/CT on differential diagnosis of dementia: Contribution of 3-dimensional stereotactic surface projection (3D-SSP) software analysis
Yazar: ESRA ARSLAN
Danışman: PROF. DR. KERİM SÖNMEZOĞLU
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Demans = Dementia ; Polietilen tereftalat = Polyethylene terephthalate ; Stereotaksik teknikler = Stereotaxic techniques ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis teknikleri ve prosedürleri = Diagnostic techniques and procedures ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential ; Tomografi-emisyon-bilgisayarlı = Tomography-emission-computed

Özet:
Demansların erken tanı-ayırıcı tanısında ve dolayısıyla tedaviyi yönlendirmede beyin FDG-PET görüntülemesi önemli bir yöntemdir. Çalışmamızda NINCDS? ADRDA ve/veya frontotemporal lobar dejenerasyon kriterlerine göre takip edilen, nöropsikometrik testleri uygulanmış ve beyin FDG-PET görüntülemesi yapılan olguları 3D-SSP (NEUROSTAT) yazılım desteğiyle retrospektif olarak tekrar değerlendirip bölgesel beyin metabolizmasında oluşan değişiklikleri saptayarak, yöntemin klinik bulgu ve nöropsikometrik test sonuçları ile karşılaştırmalı olarak nihayi tanıya olan katkısını araştırmak istedik.Bu amaçla Aralık 2005-Nisan 2011 tarihleri arasında beyin FDG-PET görüntülemeleri ve nöropsikometrik testleri yapılmış 48 olgu çalışmaya dahil edildi. Nöropsikometrik test sonuçları ve klinik bulgulara (KLİNİK) göre hastaların 17'si (%35) muhtemel Alzheimer demans (AD), 17'si (%35) muhtemel frontotemporal demans (FTD), 14 hasta ise (%29) ileri evre tanımlanamayan demans grubu olarak belirlenmişti. Hastaların 15'i erkek (%31) ve 33'ü kadın (%69) olup yaş aralıkları 29-81 arasında (ortalama 61.48 ± 8.60) değişmekte idi.Hastaların beyin FDG-PET görüntüleri deneyimli bir nükleer tıp uzmanı tarafından hem görsel hem de üç boyutlu sterotaktik yüzeysel projeksiyon (3D-SSP) adı da verilen bir yazılımla değerlendirildi.KLİNİK ile PET bulguları 20 hastada uyumlu iken 14 hastada uyumsuzdu. Uyumsuz hastalarda yapılan geropsikiyatri hekiminin de katıldığı değerlendirmede KONSENSUS tanısına gidildi. Nöropsikometrik test-klinik bulgularla frontotemporal demans düşünülen toplam 9 hastadan, 6'sı hem PET bulgularına hem de KONSENSUS tanısına göre AD olarak; bu grubun PET bulgularının atipik-tanımlanamayan görünümde olduğu geri kalan 3 hastası KLİNİK tanı ile uyumlu olarak KONSENSUS'da FTD tanısı aldı. KLİNİK tanıda AD düşünülen, PET görüntülerine göre ise FTD düşünülen 5 hastada KONSENSUS sonucunda, 3'ünde FTD tanısına gidilirken, 2'sinde ise frontal varyantlı AD tanısına varıldı. KLİNİK tanı ileri evre tanımlanamayan demans düşünülen 14 hastanın hepsinde PET bulgularıyla KONSENSUS'a uygun demans tiplemesi yapılabildi (8'i AD; 6'sı FTD).KONSENSUS tanısı ile PET bulguları arasında 43/48 (%90) hastada uyum izlenirken, KLİNİK tanı arasında sadece 25/48 (%52) uyum izlendi (Tablo 18). KLİNİK ile PET bulgularının uyumsuz olduğu toplam 28 olgudan 23'ünde (%82) olası KONSENSUS tanısı PET bulguları lehine, 5'inde (%18) ise KLİNİK tanı lehine sonuçlandı.NEUROSTAT analizde AD grubunda posterior kortikal alanlarda (paryetal, oksipital ve posterior singulat) metabolik aktivite kaybına bağlı olarak ortalama Z skorları FTD grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Buna karşılık ön korteks bölgelerinde (frontal, anterior singulat ve temporal) AD grubu ile FTD grubu arasında anlamlı bir fark elde edilemedi.KONSENSUS tanısı referans olarak kabul edildiğinde AD tanısında PET'in duyarlılığı %93, özgüllüğü %85, doğruluk %90, pozitif prediktif değeri %90, negatif prediktif değeri %89 olarak hesaplandı. FTD tanısında ise PET'in duyarlılığı, özgüllüğü, doğruluğu, pozitif prediktif değeri ve negatif prediktif değeri ise sırasıyla %85, %93, %90, %89, ve %90 olarak bulundu.Sonuç olarak gerek AD tanısında, gerekse de FTD tanısında FDG-PET'in duyarlılığı ve özgüllüğü klinik tanıya katkı yapacak düzeylerde yüksek gözükmektedir. Özellikle klinik bulguların ayırt edici olmadığı, nöropsikometrik testlerle demans tipinin tanımlanamadığı veya klinisyenin tanıdan emin olamadığı durumlarda bu yöntem yararlı gözükmektedir. Beyin FDG-PET görüntülerinin yorumlanmasında görsel değerlendirmenin yanısıra kantitatif değerlendirmeye olanak sağlayan yazılım desteğinin sağlanması ile tanı doğruluğunun artacağı ve farklı okuyucular-merkezler arasındaki değişkenliğin azalacağı kanaatine varılmıştır.

Abstract:
FDG-PET is a functional imaging modality, which has an important role in the early detection and differential diagnosis of dementias as well as in the selection more proper treatment strategy. The aim of our study was retrospectively re-evaluate brain FDG-PET imaging studies by supporting with 3D-SSP (NEUROSTAT) software analysis in order to detect changes in regional brain metabolism and compare it to the clinical findings and neuropsychometric test results to find out its contribution to the final probable diagnosis in demented patients according to NINCDS?ADRDA and/or frontotemporal lobar degeneration criteria, all of whom neurophyscometric testing was already performed.A total of 48 cases who underwent brain FDG-PET imaging and neuropschycometric tests between December 2005-April 2011 were included in the study. According to clinical evaluation and neuropschycometric test results (CLINIC), there were 17 (35%) patients with probable Alzheimer's disease (AD), 17 (35%) patients with probable frontotemporal dementia (FTD), and 14 (29%) patient with an undefined-advanced dementia. There were 15 male (31%) and 33 female (69%), age ranged from 29-81 years (mean 61.48 ± 8.60 years).Brain FDG-PET imaging studies were interpreted by an experienced nuclear medicine physician visually and also using a 3-dimensional stereotactic surface projection (3D-SSP)CLINIC and PET findings were consistent in 20 patients and inconsistent in 14 patients. A CONSENSUS decision was provided by a clinical round including the geropsychiatrist in patients with inconsistent result. In 14 patients with inconsistent diagnosis between CLINICAL and PET definition, CONCENSUS decision was AD in 8 patients (6 concordant with PET; 2 concordant with CLINIC), FTD in 6 patients (3 concordant with PET; 3 concordant with CLINIC). In all 14 patients with undefined-advanced dementia according to CLINIC evaluation, PET was enabling to define the type of dementia compatible with CONCENSUS definition (AD in 8, and FTD in 6 of them).There is a consistent diagnosis in 43 (90%) out of 48 patients between PET and CONSENSUS definition, whereas this was the case only in 25 (52%) patients between CLINIC and CONSENSUS diagnosis. In the 28 patients with inconsistent results between PET and CLINIC, CONCENSUS was in favor of PET in 23 (82%) and compatible with CLINIC only in 5 (18%).In NEUROSTAT analysis, AD patients have significantly higher Z scores in posterior cortical areas (parietal, occipital, and posterior cingulate) compared with FTD group. However, there was no significant difference between mean Z score of the groups in the anterior cortical regions (frontal, anterior cingulate and temporal).When CONSENSUS diagnosis is taken as the reference FDG-PET imaging sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive and negative predictive values of FDG-PET imaging were 93%, 85%, 90%, 90%, and 89% , respectively for AD diagnosis. The same values were 85%, 93%, 90%, 89%, and 90%, respectively for FTD definition.In conclusion, FDG-PET imaging is highly sensitive and specific modality for the diagnosis of both AD and FTD diagnosis and enable to contribute the clinical diagnosis. This modality would be particularly useful if the clinical findings were subtle and/or the results of neuropsychometric tests were inconclusive and/or the clinicians were unconvinced for course of the disease. Use of automatized programs enabling quantitative evaluation of regional brain glucose metabolism in addition to visual evaluation may increase the diagnostic efficiency as well as minimize the interobserver and/or intercenter variability.