Gestasyonel trofoblastik hastalıklarda tiroid fonksiyonlarının değerledirilmesi, tiroid fonksiyon bozukluklarının takibi
Evaluation of gestational trophoblastic diseases of thyroid function, thyroid function tracking disorders
Yazar: MURAT ÖZGENOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. MUSTAFA ÖZTÜRK
Yüzüncü Yıl Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Molar gebelik = Hydatidiform mole ; Tiroid bezi = Thyroid gland ; Tiroid fonksiyon testleri = Thyroid function tests ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Tiroid hormonları = Thyroid hormones ; Tirotoksikoz = Thyrotoxicosis ; Trofoblastik neoplazmlar = Trophoblastic neoplasms ; Trofoblastlar = Trophoblasts

Özet:
Gestasyonel trofoblastik hastalıklar geniş yayılım varlığında dahi tedavi edilebilen nadir insan tümörlerindendir. Bunlara lokal invazyon ve metastaz için değişen eğilimleri olan komplet ve inkomplet hidatiform mol, plasental yerleşimli trofoblastik tümör ve koriokarsinoma dahildir. Tümör hücreleri HCG üretmektedir Molar gebelik yada koriokarsinom kadınlarda patolojik olarak yüksek HCG düzeylerine neden olabilir.Hamileliğin erken dönemlerinde yüksek HCG konsantrasyonları az orandaki kadınlarda normal veya hafif artmış ST4 ve subnormal TSH ile karakterize subklinik hipertiroidiye neden olabilir. Gestasyonel trofoblastik hastalıklar daha şiddetli hipertiroidizmile ilişkili olabilir.Çalışmamızın amacı gestasyonel trofoblastik hastalık spektrumu içinde bulunan komplet ve inkomplet mol hidatiform tanılı hastaların tiroid fonksiyonlarının durumlarını belirlemekti. Tiroid fonksiyonlarının hastaların yaşı, gebelik sayısı, parite sayısı, yaşayan çocuk sayısı, abortus sayısı, D/C sayısı, gebelik haftası, bulantı kusma derecesi, geçirilmiş mol gebelik öyküsü, tiroid ultrason dopler, laboratuvar değerleri; betaHCG, TSH, ST4, ST3, TT4, TT3, tiroglobulin, antiTG, antiTPO,estradiol ile arasındaki ilişki değerlendirildi.Ayrıca hipertiroidisi olan hastalara preop ötroid hale getirmek için verilen tionamid ya da iyot tedavisinin etkinlikleri takip edildi. Çalışmamıza YYÜ Tıp Fakültesi kadın hastalıkları ve doğum servisinde mol hidatiform tanısı ile takip edilip dahiliye servisi tarafından konsülte edilen hastalar alınmıştır. Toplam hasta sayısı 50'dir.Hastalarımızın önce TSH(mikro IU/ml), ST4 (ng/dl) ,ST3 (pg/ml), TT4 (mikrogram/dl), TT3(ng/ml), BHCG (mıu/ml), estradiol(pg/ml), tiroglobulin(ng/ml). antitiroglobulin(ıu/ml), anti tiroid peroksidaz(ıu/ml) düzeyleri tespit edildi. Hastalarımız bu sonuçlarına göre operasyon öncesi ötiroid ve hipertiroid olmak üzere iki gruba ayrıldı. ST4'ü 2 ng/dl üzerinde olanlar hipertiroid kabul edilerek tedavi edildi. Hipertiroid olan hastalarımıza operasyon öncesi antitiroid tedavi ya da lugol verildi. Antitiroid tedavi propyltiourasil 3x150 mg (n=6), lugol tedavisi ise 3x3 damla (n=11) olarak başlandı. Tedavi verilen hastalarımız tedavilerinin üçüncü günü başlangıç labaratuar değerleri açısından tekrar değerlendirildi. Laboratuvar sonuçlarına göre bir kısım hastalarımıza operasyon önerildi,bir kısmının tedavisi tekrar düzenlendi ve kontrol değerleri istendi. PTU tedavisi ile ST4'ü düşmeyen hastalara ilaveten lugol tedavisi verildi (n=4). Hastalar en fazla bir hafta tedavi edildi. Bu süre sonunda hastalarımızın hepsi opere edildiler. Ötiroidiye ulaşılamayanlarda hidrasyon ve beta bloker tedavisi uygulanmıştır. İntraoperatif ya da postoperatif bir komplikasyon görülmemiştir. Tedavi verilen hastalarda postop 1.gün ve 3. gün tekrar laboratuar değerlerine bakılmıştır.Tiroid ultrasonda hastalarımızın tiroid boyutları; sağ lob, sol lob, isthmus olmak üzere tespit edilmiştir. Tiroid volümü en x boy x yükseklik x 0,479 formülü ile hesaplandı. Tiroid parankiminde kanlanmanın artmış olup olmamasına, heterojenite varlığına, nodül olup olmadığına göre hastalar gruplandırıldı.Hastalarımızın tümü patoloji sonuçlarına göre komplet ve inkomplet mol olarak iki gruba ayrıldı. Patoloji raporlarında makroskopik ölçülere göre mol volümü hesaplandı. Bu hesapta küre hacmi formülü (4/3? r3) kullanıldı.Ölçülen parametrelerin tedavi öncesi ? tedavi sonrası (preop), tedavi öncesi (preop)- tedavi sonrası postop 1. gün, postop birinci gün - üçüncü gün arasındaki farklar hesaplandı. Tedavi gruplarında bu farklar karşılaştırıldı.Çalışmanın sonuçları hazırlanan formlardan, SPSS 19 bilgisayar istatistik çalışma programı ortamına alınarak istatistik analizi yapıldı. Grupların karşılaştırılmasında unpaired t testi, değişkenler arasındaki korelasyonun analizinde Pearson korelasyon analizi kullanıldı. Tedavi öncesi- sonrası ve post op değişiklikler paired samples t testi ile karşılaştırıldı. Gruplar arası sıklıkların karşılaştırılmasında Ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar; ortalama ± standart hata olarak verildi ve p < 0.05 olması durumu istatistiksel farklılık olarak kabul edildi.Çalışmamıza alınan 50 mol hidatiform hastamızın patoloji sonuçları değerlendirildiğinde; onbeş hastamız (% 30) komplet mol hidatiform, 35 (% 70) hastamız ise inkomplet mol hidatiform tanısı aldı. Komplet mol olanlarda yaş daha ileri, gebelik sayısı daha fazla, TSH daha düşük, serbest T4 ve total T4 daha yüksek saptandı. Bu hastaların HCGdüzeyleri ve mol boyutları eşitti. Komplet mol hastalarında özellikle sol lob olmak üzere tiroid volümü daha büyüktü.Çalışma grubumuzdaki elli hasta içinde en fazla 20-25 yaş grubu kadınlar vardı. 40 yaş üzerinde 13 hastamız mevcuttu. Çalışmamızda yaşın, ST4, ST3, tiroglobulin ve tiroid volümü ile pozitif korele olduğunu saptadık.Bulantısı olan ve olmayan hastalar karşılaştırıldığında, beta HCG düzeyleri benzer olmasına karşın, ST4 ve ST3 düzeylerinin bulantı olanlarda daha yüksek olduğunu gördük. Korelasyon analizinde bulantı derecesi HCG ile değil, TSH ile ilişkili saptanmıştır. Çalışmamızda HCG'nin ST4, ST3 ile pozitif, TSH ile negatif korele olduğunu saptadık (r=0,609, 0,597 ve ? 0,448).Çalışmamıza alınan hastalarımızdan 21'ine antitiroid tedavi verildi. Altı hastamıza (%12) PTU, 11 hastamıza (% 22) lugol solüsyonu, 4 hastamıza (% 8) propiltiourasil + lugol solüsyonu verilmiştir. ST4'ün düşürülmesinde lugol solüsyonu PTU'ya göre daha etkili bulundu (ortalama %18,9'e karşı, %1,48 düşüş, p=0,02). ST3 üzerindeki düşürücü etki hem lugol hem PTU'da ST4'de göre daha fazlaydı, ancak birbirleri arasında fark saptanmadı (ortalama % 29,3'e karşı % 21,6 düşüş).Hidatiform mol hacmini ST4, ST3, TT4 ile korele bulduk (r= 0,541, 0,421, 0,662). Çalışmamızda estradiolün serbest ve total tiroid homonlarının yanı sıra tiroglobulin ile de pozitif korele olduğunu saptadık.Sonuç olarak, hidatiform mol hastalarında tiroid hastalığının şiddeti yaşa, pariteye, HCG düzeyi ve mol büyüklüğüne göre artmaktadır. Tiroid hastalığının şiddetini tahminde tiroid heterojenitesi ve kanlanma durumunun tayini yardımcı olabilir. Tedavide lugol, PTU'ya göre daha etkin görünmekte ve iki ilaç additif etki gösterebilmektedir. Yeterli hidrasyon ve beta bloker tedavi verilen hastaların, ötiroid olmadan opere edilmesi güvenli görünmektedir.

Abstract:
Gestational trophoblastic diseases are rare human tumors that can be treated even with if its metastatic. Disease spectrum includes complete and incomplete hydatiform mole, placental located trophoblastic tumor and choriocarcinoma that have changing tendencies for local invasion and metastasis. Tumor cells produce HCG. Pathologically high levels of HCG may be attained in both choriocarcinoma or in molar pregnancy.In normal pregnancy high HCG concentrations in first months may cause subclinical hyperthyroidism characterized with subnormal TSH and normal or slightly increased fT4. Gestational trophoblastic diseases may be associated with severe hyperthyroidism.The purpose of our study was to determine the thyroid functions of patients diagnosed with complete or incomplete mole hydatiform in the spectrum of gestational trophoblastic diseases.The relations of thyroid functions with age, parity, live birth, abortus, D/C, current gestational week, severity of nausea and vomiting, previous molar pregnancies, thyroid ultrasound findings, doppler findings are investigated. Moreover, the efficiency of thionamide of iodine treatments, given to the patients with hyperthyroidism to make them euthyroid preoperatively, is observed.Our study included the patients consulted by the internal diseases service, and observed with mole hydatiform diagnosis in gynecology and obstetrics service at Yuzuncu Yıl University, Medical Faculty. Fifty patients were enrolled.At the beginning, the TSH (micro IU/ml) fT4 (ng/dl) fT3 (pg/ml), TT4 (microgram/dl), TT3 (ng/ml), BHCG (mıu/ml), estradiol (pg/ml), thyroglobuline (ng/ml), anti-Thyroglobuline (ıu/ml), anti-thyroid peroxidase (ıu/ml) levels of the patients were determined. Our patients were divided into two groups as euthyroid and hyperthyroid preoperatively. The patients with fT4 over 2 ng/dl were treated for hyperthyroidism. Patients with hyperthyroidism were given anti-thyroid treatment or lugol before the operation. Anti-thyroid treatment started as propyltiouracil 3 x 150 mg (n=6), and lugol treatment as 3 x 3 drop (n=11). Treated patients were reassessed with repeated laboratory tests on the third day of their treatment. According to the laboratory results, operation was suggested to some of our patients or the treatment is modiefied for some others. The patients, whose fT4 did not decrease with PTU treatment, were additionally given lugol treatment (n=4). The patients were treated for at most one week. At the end of this period, all of our patients were operated. Intravenous hydration and beta blocker treatment was administered to the patients who did not achieve euthyroidism. There were no intra- or postoperative complications. For the treated patients, the postoperave 1st and 3rd day laboratory values were assessed.In the thyroid ultrasound, the thyroid dimensions of our patients were measured for each lobe and isthmus. The thyroid volume was calculated with the formula of width x length x height x 0,479. The patients were grouped according to vascularity and heterogeneity of thyroid parenchyma, as well as to the presence of nodules.In our assessment, in which all pathology results were obtained, our patients were divided into two groups as complete and incomplete mole. The mole volume was calculated according to the macroscopic measures in pathology reports. In this calculation, the globular volume formula (4/3? r3) was used.The differences of measured parameters in preop, postop 1st day and 3rd day were calculated. These differences were compared in the treatment groups.The results of the study were statistically analyzed by SPSS 19 computer statistical study program. For the comparison of the groups, the unpaired t test was used, and Pearson correlation analysis for the analysis of correlation between the variables. The pre-op and post-op changes were compared with paired samples t test. For the comparison of the frequencies between the groups,chi square test was used. The results were given as average ± standard error. p < 0.05 status was accepted as statistically difference.The pathology results of 50 mole hydatiform patients included in our study were assessed. Fifteen (30%) patients were diagnosed with complete mole hydatiform, and 35 (70%) patients were diagnosed with incomplete mole hydatiform. In patients with complete mole, higher age, higher number of pregnancies, lower TSH and higher free and total T4 were detected. The HCG levels and mole sizes of these patients were similar. The thyroid volume, especially left lobe, was bigger in the patients with complete mole. These differences were mostly associated with higher age of the complete mole patientsMajor part of the 50 patients in our study was composed of 20-25-age women. There were 13 patients over 40 years old. Positive correlation between age, ST4, ST3, thyroglobuline and thyroid volume was detected in our study.When the patients with and without nausea were compared, fT4 and fT3 levels were higher in the patients feeling nausea despite their beta HCG levels were similar. In the correlation analysis, the level of nausea was associated with TSH, not HCG. In our study, HCG had positive correlation with sT4 and sT3, and negative correlation with TSH (r=0,609, 0,597 and ? 0,448).Anti-thyroid treatment was spared for 29 (58%) of our patients. Among 21 patients who were treated, propyltiourasil was given to 6, lugol solution was given to 11 patients and propyltiourasil + lugol solution were given to 4 patients. Lugol solution was found to be more effective than PTU at reducing fT4 (average 1,48% decrease against 18,9%, p=0,02). The decreasing effect on fT3 was higher than that on fT4 both with lugol and PTU, hovewer no differences were detected between them (average decreases 21,6% vs. 29,3%).There was a correlation between hydatiform mole volume and fT4, fT3 and TT4 (r=0,541, 0,0421, 0,662). Estradiol was positively correlated with thyroglobuline besides free and total thyroid hormones.In conclusion, the severity of thyroid disease in patients with hydatiform mole increases according to age, parity, HCG level and mole size. In the estimation of severity of thyroid disease, the thyroid heterogeneity and vascularity may be helpful. In the treatment, lugol seemed to be more effective than PTU and two medicines may have additive effect when combined. The patients, who were given enough hydration and beta-blockage, operation under general anesthesia seemed safe even if they do not attain euthyroid status.