Hemiplejik hastalarda ayak-ayak bileği ortezi kullanımının dengeye etkisi
Effects of an ankle-foot orthosis on balance in hemiplegic patients
Yazar: AHU ALP ASLAN
Danışman: PROF. DR. MİNUSE ÖZLEN PEKER
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Ayak = Foot ; Ayak bileği = Ankle ; Ayak bileği eklemi = Ankle joint ; Denge = Equilibrium ; Fizik tedavi = Physical therapy ; Hemipleji = Hemiplegia ; Ortotik cihazlar = Orthotic devices ; Serebrovasküler bozukluklar = Cerebrovascular disorders ; Serebrovasküler dolaşım = Cerebrovascular circulation

Özet:
Amaç:
 İnme sonrası görülen denge bozuklukları kas gücünde azalma ve etkilenen bacaktan gelen duyusal girdilerin azalmasına bağlıdır. Hemiplejik hastalarda stabil ayakta durma pozisyonunun iyileşmesi rehabilitasyon sürecinde kritik bir basamak olup, inme rehabilitasyonunun da öncelikli hedeflerindendir.
Nöromuskuloskleteal sistemin yapısal ve fonksiyonel özelliklerini modifiye  ederek vücudun herhangi bir bölümüne eksternal olarak uygulanan cihazlar olan  ortezler, inmeli hastalardaki mevcut nöromusküler yetersizliğe destek olmak amacıyla sıkça kullanılmaktadır.
Bu çalışmanın amacı inmeli hastalarda kısa ve uzun dönem AFO kullanımının  denge üzerine etkinliğini  klinik ve laboratuvar olarak değerlendirmektir.
Materyal Metod:
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ve Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dallarına başvuran , serebrovasküler olay sonrası hemipleji gelişen , AFO kullanımı uygun görülerek reçete edilmiş hastalar içerisinden çalışmamız için belirlenen dahil edilme ve dışlanma kriterlerine uygun 25 hasta çalışmaya alındı. Tüm hastalar toplam iki kere aynı hekim tarafından hem AFO'lu hem de AFO'suz olarak değerlendirildi. Hastalar denge ölçümlerinin önce AFO'lu ya da AFO'suz olarak yapılmasının farkını araştırmak amacıyla rastgele sayılar tablosuna göre  önce AFO'lu sonra AFO'suz (Grup 1) ya da önce AFO'suz sonra AFO'lu (Grup 2) ölçüm yapılması şeklinde iki gruba randomize edildi. İlk değerlendirme AFO kullanımına alışmaları için ilk hafta içinde , ikinci değerlendirme ise iki ay süresince gün içinde en az dört saat AFO kullanmaları istenerek  ikinci ay sonunda yapıldı. Tüm hastalar Brunnstrom'a göre motor iyileşme düzeyi, Modifiye Ashworth skalasına (MAS) göre spastisite, serebellar bulgu varlığı, yıldız silme testi ile ihmal fenomeni, Fonksiyonel Ambulasyon Skalası (FAS) ile ambulasyon yeteneği ve Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği (FBM) ile de günlük yaşam aktivitelerindeki bağımsızlık düzeyi açısından değerlendirildi. Hastaların AFO'lu ve AFO'suz olmak üzere klinik olarak Berg Denge Ölçeği (BDÖ) ve Time Up&Go Testi (Zamanlı Ayağa Kalkma Ve Yürüme Testi) (ZKYT) ile dinamik dengesi , laboratuvar olarak da SportKAT cihazıyla ortalama balans indeks (BI) (Üç kere yapılan ölçümün ortalaması) hesaplanarak statik dengesi değerlendirildi. 
Bulgular: 
Çalışmamızda  olguların ilk ve ikinci ay sonundaki son AFO'lu ve AFO'suz  anlık  BDÖ, Ortalama BI, TUG değerlendirmesinde ilk ölçümlerde BDÖ, Ortalama BI ve TUG değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,05). İkinci ay sonundaki anlık değerlendirmede ise AFO'lu ve AFO'suz  anlık  Ortalama BI, TUG değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,05). BDÖ  değerlendirmesinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).  Olguların ilk ve ikinci ay sonu BDÖ, Ortalama BI ve TUG değerleri arasında  ise AFO'suz  BDÖ, Ortalama BI, TUG ve  AFO'lu Ortalama BI, TUG değerlerindeki , motor ve toplam FBÖ, üst ekstremite ve el Brunnstrom  evresi, alt ekstremite ve toplam spastisite skoru değerlerinde ilk ve son ölçüm sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,05).
Çalışmamızda ayrıca denge ölçümlerinin önce AFO'lu ya da AFO'suz olarak yapılmasının farkını araştırmak amacıyla yapılan gruplar arasında  cinsiyet, yaş, günlük egzersiz süresi, günlük AFO kullanım süresi dağılımı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmazken (p>0,05), SVO zamanları arasında  istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,05) . Olguların gruplara göre BDÖ, Ortalama BI ve TUG değerleri arasında ilk ve ikinci ay sonunda yapılan son ölçüm sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). 
Çalışmamızda üst ekstremite Brunnstrom evresi ile BDÖ , BI, FBÖ, TUG ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon bulunmadı (p>0,05). Çalışmamızda etkilenen tarafa göre BDÖ, BI, TUG, FBÖ ölçümlerinin ilk ve ikinci ay sonu  değerleri ortalama dağılımı incelendiğinde sağ ve sol taraf değerleri arasında istatiksel olarak fark bulunmadı(p>0,05). Ancak etkilenen tarafa göre BDÖ, Ortalama BI, FBÖ, TUG ve FAS  değerlerinin ilk ve 2.ay sonu ölçüm sonuçları farkları incelendiğinde sol tarafı etkilenen olgularının AFO'suz  Ortalama  BI ve  TUG değerlerinin ilk ve son ölçümleri arasındaki değişimler ile sağ tarafı etkilenen olgularının AFO'suz Ortalama BI, TUG , BDÖ, AFO'lu Ortalama BI, Motor ve Toplam FBÖ değerlerinin ilk ve son ölçümleri arasındaki değişimler istatistiksel olarak anlamlı  bulundu (p<0,05). 
Sonuç: 
Bu çalışmada anlık AFO kullanımının denge parametreleri üzerinde istatistiksel olarak anlamlı etkisi olduğu, uzun dönem kullanımı ile ölçüm sonuçlarına  katkı sağladığı  saptanmıştır. Ayrıca önce AFO'lu ya da AFO'suz ölçüm yapılmasının da istatiksel olarak anlamlı fark yaratmadığı bulunmuştur.

Anahtar Sözcükler: Hemipleji, denge, ayak-ayak bileği ortezi (AFO)

Abstract:
Objective:Balance disorders seen after stroke are affiliated with decrease in muscle strength and reduction of sensory input from the affected leg. Recovery of stable standing position in hemiplegic patients is a critical step in the rehabilitation process and a priority objective of the stroke rehabilitation. Orthosis are devices which are externally applied to any part of the body. They are frequently used to support existing neuromuscular deficiencies in stroke patients. They effect by modifying the structural and functional characteristics of neuro-muscular-skeletal system.
The purpose of this study was to evaluate efficacy of short and long term use of AFO on dynamic balance and static balance in stroke patients objectively. Efficacy on dynamic balance was evaluated clinically with Berg Balance Scale (BDS) and Time Up & Go Test (TUG) and efficacy on static balance was evaluated with SportKAT (Kinesthetic Ability Trainer) in the laboratory.
Material and Method:
25 patients were included in the study who admitted to Dokuz Eylul University Faculty of Medicine, Neurology and Physical Medicine and Rehabilitation Clinics with hemiplegia after cerebrovascular events. All of the patients were selected according to inclusion and exclusion criteria from patients who are eligible for AFO. All patients were evaluated twice by the same physician both with and without AFO. Patients were randomized into two groups according to the random numbers table to investigate the difference between the balance measurements made first done with AFO and then without AFO(Group 1), first done without AFO then with AFO (Group 2). The first evaluation was performed in the first week to acclimate to the AFO use, the second evaluation was performed at the end of the second month after at least four hours per day AFO usage.  All patients were evaluated by Brunnstrom for motor recovery level, Modified Ashworth Scale (MAS) for the presence of spasticity, cerebellar signs, star  cancellation test for neglect, Functional Ambulation Scale (FAS) for ambulation ability and Functional Independence Measure (FIM) for level of independence in activities of daily living. Static balance of the patients were evaluated with  sportKAT device by calculating the Mean balance index (BI) (mean value of three measurements) in the laboratory and dynamic balance of the patients were evaluated with Berg Balance Scale (BBS) and Time Up & Go Test (TUG) clinically both with and without AFO.
Results:
In our study the first and the final assessment  at the end of the second month  of  immediate BBS, Mean BI  and TUG values with and without  AFO there were statistically significant differences (p<0.05) in the first measurements of  BBS, Mean BI  and TUG values. The final  measurements of  Mean BI  and TUG values with and without AFO there were statistically significant differences  (p <0.05).  In the final immediate assessment of BBS there was no statistically significant difference (p> 0.05) between the measurements with and without AFO. There were statistically significant differences (p <0.05) between first and final measurements of  BBS, Mean BI  and TUG without AFO,  Mean BI  and TUG values with AFO, in the values of motor and total FIM, upper extremity and hand Brunnstrom stage, lower extremity and total spasticity score.
There was no statistically significant difference between the distributions of the groups for gender, age, daily exercise time, AFO daily usage time (p> 0.05).
There was a statistically significant difference (p <0.05) between CVE (Cerebrovascular events) times.When two groups were compared, there was no statistically significant difference (p> 0.05) between the first measurement results and the final  measurement results at the end of the second month for BBS, Mean BI  and TUG values.
There was no statistically significant correlation (p> 0.05) between measurements of BBS, Mean BI, TUG, FIM values and upper extremity Brunnstrom stage. The first and at the end of second month values of BBS, Mean BI, TUG, FIM  measurements according to the affected side there was no statistically significant difference between the right and left sides (p> 0.05). However when the differences of measurements of the first and the final values of  BBS, Mean BI, FIM, TUG and FAS according to the affected side, in patients with affected left side without AFO, Mean BI  and TUG  values and in patients with affected right  side without AFO, BBS, Mean BI, TUG and  with AFO Mean BI, motor and total FIM values were found to be statistically significant (p <0.05)
Conclusions:	
In this study, it was found that the use of immediate  AFO has a statistically significant effect on the balance parameters and is helpful on the improvement of the measurement results with long-term us. Also it was found that to make measurement first with or without AFO does not produce any statistically significant difference.

Keywords: Hemiplegia, balance, ankle-foot orthosis (AFO)