Diyabetik makula ödemi tedavisinde intravitreal ranibizumab etkinliği ile prognozda etkili olduğu düşünülen oküler ve sistemik parametrelerin değerlendirilmesi
To evaluate the outcomes of intravitreal ranibizumab injection in diabetic macular edema (DME) patients, to investigate the factors that may affect the efficacy of the treatment
Yazar: GÖKSU HANDE NAZ ŞİMDİVAR
Danışman: PROF. DR. AYŞE NİHAL DEMİRCAN
Çukurova Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Göz hastalıkları = Eye diseases ; Makula ödemi = Macular edema ; Prognoz = Prognosis ; Ranibizumab = Ranibizumab

Özet:
Amaç: Diyabetik makula ödemi (DMÖ) tedavisinde intravitreal ranibizumab etkinliği ile prognozda etkili olduğu düşünülen oküler ve sistemik parametreleri değerlendirmek.
Gereç ve Yöntem: Nisan 2012-Haziran 2014 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Retina Birimi'nde DMÖ nedeniyle intravitreal ranibizumab enjeksiyonu uygulanan 109 hastanın 163 gözü retrospektif olarak incelendi.
Hastaların demografik verileri, diyabet süreleri, diyabet tedavileri, HbA1c düzeyleri ve DMÖ için daha önce uygulanan tedavileri kaydedildi. DMÖ için intravitreal ranibizumab enjeksiyonu dışında tedavi almamış olanlar grup 1, tedavi almış olanlar ise grup 2 olarak sınıflandırıldı. Tüm hastaların enjeksiyon öncesi rutin oftalmolojik muayeneleri yapıldı. Enjeksiyon sonrası kontrollerde en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri (EİDGK) ve merkezi makula kalınlıkları (MMK) değerlendirilerek iki grup karşılaştırıldı.
Bulgular: Grup 1'de intravitreal ranibizumab enjeksiyonu öncesinde ortalama EİDGK 0,82±0,36, grup 2'de 0,83±0,49 idi ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,746). Grup 1'de intravitreal ranibizumab enjeksiyonu sonrasında ise ortalama EİDGK 0,67±0,38, grup 2'de 0,75±0,49 idi ve aralarında anlamlı fark yoktu (p=0,468).
Enjeksiyon sonrasındaki EİDGK'de grup 1'de ortalama 0,14±0,23 (p=0,000) , grup 2'de ise ortalama 0,08±0,26'lık (p=0,025) artış olup her iki grupta da kendi içinde bu değişim anlamlı idi. Değişim miktarı açısından iki grup karşılaştırıldığında ise anlamlı bir fark olmadığı görüldü (p=0,068).
Grup 1'de intravitreal ranibizumab enjeksiyonu öncesinde ortalama MMK 385,9±93,6µ (253-750), grup 2'de 407,5±101,7µ (259-850) idi ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,167). İntravitreal ranibizumab enjeksiyonları sonrasında ise grup 1'de ortalama MMK 325,2±108,9µ (123-778), grup 2'de 394,9±140,5µ (150-890) idi. Grup 2'nin enjeksiyon sonrası MMK'si grup 1'den anlamlı olarak yüksekti (p=0,000).
Enjeksiyon sonrasında MMK'deki değişim miktarı grup 1'de ortalama 60,8±123,1µ (397-480) olup istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0,000). Grup 2'de ise ortalama 12,7±133,1µ (298-376) olup istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=1,000). MMK'deki azalma bakımından iki grup karşılaştırıldığında grup 1'de MMK düşüş miktarı grup 2'ye göre anlamlı olarak fazlaydı (p=0,041).
GK ve MMK'ye etki eden parametrelerden DM tedavisindeki farklılık incelendiğinde tüm gözler ve grup 1 için anlamlı sonuçlara rastlanmıştır. OAD kullanan hastaların enjeksiyon sonrası MMK'deki incelmeleri insülin kullananlara göre anlamlı olarak daha fazla bulundu (p=0,010).
Yaş, cinsiyet, DM süresi, HbA1c düzeyi, DR evresi, PRP uygulaması ve gözün fakik/psödofakik olmasının tedavi sonrası her iki grupta da EİDGK ve MMK değişiminde etkili olmadığı gözlendi.
Sonuç: DMÖ tedavi seçeneklerinden birisi olan 0,5 mg/0,05 ml intravitreal ranibizumab uygulamasının hem primer tedavi olarak uygulanan gözlerde hem de daha önceden DMÖ'ye yönelik tedavi alan gözlerde MMK ve EİDGK'ye olumlu etkilerinin olduğu gözlenmiştir. Prognozu etkilediği düşünülen oküler ve sistemik faktörlerin bilinmesi DMÖ tedavi sürecinin şekillenmesi açısından önemlidir.

Anahtar Kelimeler: Diyabetes mellitus, diyabetik makula ödemi, ranibizumab.

Abstract:
Material and Method: In this study a total of 163 eyes of 109 patients with diffuse DME who were underwent ophthalmic examination in our retina clinic in the department of ophthalmology, Cukurova University Medical Faculty Hospital and reserching between April 2012 and June 2014 were evaluated retrospectively. The demographic characteristics, diabetes duration, antidiabetic medication, hemoglobin A1c, previous treatment for DME were recorded.Patients were distribuded into two groups. Group 1 includes the patients who underwent primary intravitreal ranibizumab, grup 2 includes the patients who underwent another primary before the treatment of intravitreal ranibizumab enjection for diabetic macular edema. All patients were evaluated ophthalmologically before the enjection. The effectiveness of the treatment was studied by comparing the best corrected visual acuity (BCVA) and central macular thickness (CMT) measured before and after the injections. The association between aforementioned factors and the change in BCVA and CMT was investigated.
Findings: Before the enjections BCVA's to the logMAR were 0,82±0,36 at group 1 and 0,83±0,49 at group 2. No statistically significant difference was observed between two groups in terms of mean visual acuity before enjection (p=0,746). After the enjections BCVA's to the logMAR were 0,67±0,38 at group 1 and 0,75±0,49 at group 2. There was no statistically significant difference between two groups after the enjections (p=0,468).
The amount of change in visual acuity after injection was 0,14±0,23 (p=0,000) at group 1, 0,08±0,26 (p=0,025) at group 2. No statistically significant difference was observed between two groups in the amount of change in visual acuity after injection (p=0,068).
Before the enjections basal CMT values were 385,9±93,6µ (253-750) at group 1, 407,5±101,7µ (259-850) at group 2. No statistically significant difference was observed between two groups (p=0,167). After the enjections CMT values were 325,2±108,9µ (123-778) at group 1 and 394,9±140,5µ (150-890) at group 2. When compared, group 2's CMT values were statistically higher than group 1's (p=0,000).
The amount of change in CMT values were 60,8±123,1µ (397-480) at group 1 and it was statistically significant (p=0,000). The amount of change in CMT values were 12,7±133,1µ (298-376) at group 2 and it wasn't statistically significant (p=1,000) . When compared the amount of change in CMT values were higher at group 1 (p=0,041).
Reduction in central macular thickness were better in patients using oral antidiabetic drugs than insulin for all patients and group 1, it was statistically significant (p=0,010, p=0,010).
There was no correlation between both of BCVA, CMT and age, sex,  DM duration, HbA1c level, DR stage, PRP treatment, lens status.
Conclusion: Intravitreal injection of 0,5 mg/0,05 ml ranibizumab is an effective treatment that provides increase in BCVA and decrease in CMT both of the patients who underwent primary intravitreal ranibizumab and the patients who underwent another primary before. Detecting the ocular and systemic factors are required to evaluate long term effectiveness of the treatment.

Key Words: Diabetes mellitus, diabetic macular edema, ranibizumab.