Serbest fasyokutan ve serbest muskuler fleplerde uzun dönem pedikül bağımsızlığı sonuçlarının karşılaştırılması
Comparing long term pedicule independency results of free fasciocutaneus flap and free muscular flap
Yazar: YALÇIN LEYMUNÇİÇEĞİ
Danışman: PROF. DR. ÖZLENEN ÖZKAN
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı / Tıp Eğitimi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Cerrahi flepler = Surgical flaps ; Cerrahi-plastik = Surgery-plastic ; Deri malformasyonları = Skin abnormalities ; Gref yaşaması = Graft survival ; Rekonstrüktif cerrahi = Reconstructive surgical ; Rekonstrüktif cerrahi prosedürleri = Reconstructive surgical procedures ; İndosiyanin yeşili = Indocyanine green

Özet:
Plastik cerrahide, konjenital ya da edinsel çeşitli sebeplerle oluşan geniş doku defektlerini kapatmada ya da fonksiyonel rekonstrüksiyonlar amacıyla serbest fleplerin kullanımı oldukça yaygındır. Serbest flep aktarımı; flebe ait tanımlanmış olan vasküler yapının, aktarılacağı alandaki uygun alıcı damarlara anastomozu ile gerçekleştirilmektedir. Aktarıldığı vasküler pediküle bağımlı olarak beslenen bu dokular, zamanla çevre doku yatağından neovaskülarizasyona uğramakta ve pedikülünden bağımsız bir şekilde beslenebilmektedir. Literatüre bakıldığında serbest fleplerin pedikülünden bağımsız bir şekilde alıcı yatağından beslenmesini sağlayan pedikül bağımsızlığı süreci net olarak aydınlatılamamıştır ve flep çeşitleri arasındaki süreç farklılıkları göze çarpmaktadır. 
   İndosiyanin yeşili (ICG) anjiyografi görüntülemesi, flep cerrahisinde perfüzyonu eş zamanlı gösterebilmesi açısından günümüzde sıkça kullanılmaktadır. Serbest doku transferleri sonrası doku inceltilmesi, skar revizyonu, flebin tekrar ilerletilmesi gibi ikincil işlemlerde flep pedikülünün güvenliği ve korunması açısından tarafımızca da kullanılmaktadır.
   Bu çalışmadaki amacımız; SPY cihazı ile indosiyanin yeşili floresan anjiyografi görüntülemesi kullanılarak, serbest fasyokutan ve serbest kas fleplerinin pedikül bağımsızlığı süreçlerini, flep doku içeriğine, transfer bölgesine, hasta morbidite ve demografik özelliklerine göre kıyaslamaktır.
  2018-2020 tarihlerinde polikliniğimize başvuru yapan toplam 22 hasta olmak üzere 13 adet serbest fasyokutan ve 9 adet serbest muskuler flep hastalarının ICG anjiyografi görüntüleri incelenmiştir. Toplamda yer alan 22 hastanın 17' si erkek, 5' i kadın bireylerden oluşmaktadır ve yaşları 12 ile 69 arasında değişmektedir. Bu hastalardan 13 tanesine (10'u erkek, 3'ü kadın) serbest anterolateral uyluk flebi (ALT), 8 hastaya (6'sı erkek, 2'si kadın) serbest latissimus dorsi kas flebi, 1 hastaya (erkek) ise serbest vastus lateralis kas flebi ile rekonstrüksiyon yapılmıştır. Fleplerin en az 3 aylık takip süreleri sonrası yapılan ikincil cerrahi işlemleri esnasında pedikül oklüzyonu öncesi ve pedikül oklüzyonu sonrası olmak üzere ICG video anjiyografi görüntüleri çekilmiştir. SPY görüntüleme sisteminde hastanın serbest flebine komşu sorunsuz cildi %100 kanlanan bölge olarak referans alınmış ve fleplerin perfüzyon paternleri proksimal, distal, periferik, santral olmak üzere dört bölgeye ayrılarak incelenmiştir. Flebe ilk ICG girişi ve ICG değerinin flepte pik yaptığı toplam süre 4'e bölünmüş ve flep bölgelerinin bu 4 farklı zamandaki ortalama değerleri kaydedilmiştir.
    Serbest fasyokutan ve serbest kas flep grubu şeklinde yapılan değerlendirmeler sonucunda pedikül oklüzyonu sonrası perfüzyon süresinin erken fazlarında flep proksimal ve santral bölgelerinde değer kaybı görülürken, periferik ve distal bölge perfüzyonunda artış görülmektedir. Serbest ALT flep grubunda faz 2 aşamada santral bölgede oklüzyon öncesi 33.3 olan perfüzyon ortanca değerinin oklüzyon sonrası 28 olduğu ve bu perfüzyon kaybının anlamlı olduğu sonucuna varılmıştır (p=0.03). Faz  3 aşama incelendiğinde ise oklüzyon öncesi perfüzyon ortanca değeri 19.7 olan distal bölgenin oklüzyon sonrası 23.8'e çıktığı ve bu perfüzyon artışının anlamlı olduğu sonucuna varılmıştır (p=0.007). Flep perfüzyon başlangıç ve flep tam perfüzyon sürelerinin elde edildiği verilerin analizi yapıldığında  ALT fleplerde oklüzyon sonrası perfüzyon başlangıcında referans cilde göre anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0.068). Kas flebi grubu değerlendirmesinde ise pedikül oklüzyonu sonrasında referans cilde göre perfüzyonun daima geç başladığı tepit edilmiş ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.012). ALT flep grubunda oklüzyon öncesi ortalama perfüzyon süresi 31.5 saniyeyken oklüzyon sonrası perfüzyon süresi 66.7 saniyeye yükselmiştir (p=0.003). Kas flep grubunda ise oklüzyon öncesi perfüzyon süresi ortalaması 23.6 saniyeyken oklüzyon sonrası tam perfüzyon süresi 95.4 saniyeye yükselmiştir (p=0.008). ALT flep grubunda tam perfüzyon süresi 2 kat , kas flep grubunda ise yaklaşık 4 kat artmıştır.
        
            Bu çalışma; fasyokutan fleplerde de kas fleplerinde de periferal bölgeden flebe doğru kan akışının mevcut olduğu kanıtının ICG anjiyografi yardımıyla video görsel olarak net bir şekilde gösterilebildiği ilk çalışmadır. Çalışmamızda klinik olarak her iki flep türünde de yeterli süre beklenildiğinde revaskülarizasyonun gerçekleştiği sonucuna ulaşılmıştır. Pedikül oklüzyonu sonrası kas fleplerindeki perfüzyon paterninin fasyokutan fleplere göre daha fazla değiştiğini görmekteyiz. Her iki flep türünün de pedikül hasarına toleransı öngörülememektedir fakat; pedikül oklüzyonu sonrası kas fleplerinin perfüzyon süresinin fasyokutan fleplere göre daha fazla uzamış olması ve flebin bazı bölgelerindeki düşük perfüzyon oranının dakikalar sonrasında bile artmamış olması, kas fleplerini pedikül bağımsızlığı konusunda fasyokutan fleplere göre daha güvensiz kılmaktadır. 
Anahtar kelimeler: Pedikül bağımsızlığı, serbest flep, indosiyanin yeşili

Abstract:
Use of free flaps to cover congenital or acquired extensive tissue defects, or for functional reconstruction is common in plastic surgery. Transfer of free flap is done by the anastomosis between well defined vasculature of the flap and the suitable vessels of the recipient site. While at first, these tissues depend on the vascular pedicule for blood supply, they eventually form new vessels with wound bed and adjacent tissues by neovascularisation, consequently become independent from the vascular pedicule for blood supply. This pedicule independency process, which allows the transfered free flaps to be nourished by the wound bed, is yet to be elucidated. And the difference of this process according the flap types draws attention.
     Nowadays, indocyanine green spy angiography imaging is widely used for simultaneous imaging of the perfusion in flap surgery. We also use it in our clinic to protect the pedicule in secondary procedures like, flap thinning after flap surgery, scar revisions, further advancement of the flap.
     The aim of this study is to compare the pedicule independency processes of free fasciocutaneous flaps and free muscular flaps according to flaps' tissue content, the recipient site, patient morbidity and demographic characters of the patients, by using indocyanine green spy angiography imaging.
     ICG angiography images of 22 patient who consult to our clinic, between 2018 and 2020 had analyzed. Out of these 22 patiens, 13 had free fasciocutaneous flap reconstruction and the other 9 patients had free muscular flap reconstruction. Of these 22 patients, 17 were male and 5 were female. Patients' ages differ between 12 and 69 years. 13 patients (10 male, 3 female) had free anterolateral thigh (ALT) flap reconstruction, 8 patients (6 male, 2 female) had free latissimus dorsi flap reconstruction and 1 patient (male) had free vastus lateralis muscle flap reconstruction. After minimum of 3 months follow up period, during their secondary procedures we also recorded the ICG angiography imaging videos of the flaps before and after the pedicule occlusion. In the analyzing program of the SPY imaging system, the adjacent tissue to the patient's free flap tissue is considered as the reference point as nourised by %100. And the perfusion patterns of the flaps analyzed according to 4 regions; proximal, distal, central and peripheral. The time when ICG first introduced to the flap and the time when ICG peaks had noted, and total time between these points divided by 4, and the mean values of flap regions have evaluated according to these 4 points of time. 
As a result of the evaluation between the free fasciocutaneous and free muscle flap groups, in the early phases of the perfusion period after pedicle occlusion, decreased perfusion is observed in the proximal and central regions of the flap, while an increased perfusion in peripheral and distal region is observed. In the phase 2 of the free ALT flap group, it was concluded that the perfusion median value, was 33.3 before the occlusion in central region, is 28 after the occlusion and this perfusion loss was significant (p=0.03). When the Phase 3 was examined, it was concluded that the median perfusion value was 19.7 before the occlusion and the distal region's median value increased to 23.8 after the occlusion and this perfusion increase was significant (p=0.007).
            Data obtained from the beginning of flap perfusion and full flap perfusion times were analyzed, no significant difference was found at ALT flaps' reference skin (p=0.068). In the muscle flap group, it was found that after occlusion, perfusion always started later than the reference skin and was statistically significant (p=0.012). In the ALT flap group, the mean perfusion time before occlusion was 31.5 seconds, while the perfusion time after occlusion increased to 66.7 seconds (p=0.003). In the muscle flap group, the perfusion time before occlusion was 23.6 seconds, while the perfusion time after occlusion increased to 95.4 seconds (p=0.008). Complete perfusion time increased 2 times in the ALT flap group, and nearly 4 times in the muscle flap group.
     This is the first study that clearly demonstrate the blood flow from the peripheral region to the flap in fasciocutaneous and muscle flaps by using ICG angiography. In our study, it was concluded that revascularization occurred clinically in both flap types when sufficient time was waited. After pedicle occlusion, we can observe that the perfusion pattern in muscle flaps show more changes than fasciocutaneous flaps. The tolerance of both flap types to pedicle damage cannot be predicted but, after pedicle occlusion, the prolongation of the perfusion time and even after minutes the low perfusion rate in some areas of the muscle flaps, making this type of flap more unreliable in pedicule independency than fasciocutaneous flaps.
Key Words: Pedicule independency, free flap, indocyanine green