Asendan ve arkus aortanın aterosklerotik hastalığının koroner bypass operasyonu sonrası inme ile ilişkisi ve çoklu dedektör bilgisayarlı tomografinin rolü
The role of multislice tomography to prevent postoperative strokes related with atherosclerotic plaques in the ascending aorta after coronary artery bypass
Yazar: İSMAİL ORAL HASTAOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. FUAT BİLGEN
Sağlık Bakanlığı / Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2005
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Amaç
Koroner baypas operasyonları sonrası gelişen inme cerrahideki gelişmelere rağmen halen ciddi bir problemdir ve düşük kardiak debiden sonra operatifmortalitenin en yaygın ikinci nedenidir. 
Koroner bypass operasyonu sırasında gelişen inmenin hipoksimetabolik anormallikler gibi çeşitli nedenleri olmakla beraberen sık makroembolizasyona bağlı iskemi neticesinde gelişmektedir. Serebralmakroembolizasyonun en önemli kaynağı ise asendanaortadakiaterosklerotik lezyonlardır. Proksimalaortadakiaterosklerozisin belirlenmesinde intraoperatifpalpasyon günümüzde bir çok merkezde hala tek başına yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak bu yöntemin yeterli olmadığı, özellikle emboli riski yüksek nonkalsifiye, ülsere veya lümene protrüze lezyonların tespitindeepiaortik veya transözafajiyel ultrasonografi gibi daha sofistike yöntemlerin kullanılması gerektiği ortaya konulmuştur. Bu çalışmada olası bir inmenin önlenmesi amacıyla proksimalaortadakiaterosklerotik hastalığın saptanmasında geleneksel yöntem olan direkt palpasyonla çoklu dedektörtomografi karşılaştırılmıştır.
Materyal ve Metod
Çalışmamıza kardiyopulmonerbypaskullanılarak izole koroner cerrahisi planlanan ardışık 54 hasta alındı. Hastalar çalışma hakkında bilgilendirilip izinleri alındı. Her hastanın proksimalaortasıpreoperatif çoklu dedektör bilgisayarlı tomografi (Siemens, Somatomsensation 16, Germany) ile değerlendirildi. 
Tüm olgularda kanülasyona geçmeden önce asendan ve arkus aorta aynı cerrah tarafından dijital olarak muayene edildi. Cerrah operasyon öncesiçoklu dedektör bilgisayarlı tomografisonuçlarından habersizdi. Dijital muayene sonrası planlanan operasyon ve gereklimanüplasyon yapılmadan önce tomografi sonuçları kendisiyle paylaşıldı. Cerrahi manüplasyon ve operasyon stratejisinin, elde edilen bulgulara ve aterosklerotik hastalığa göre  şekillendirilmesi planlandı. 
Bulgular
Asendan ve arkusaortada, çoklu dedektör bilgisayarlı tomografi ve dijital muayene ile 54 hastanın 24'ünde (%44.4) kalsifik plak saptandı. Asendanaortadatomografi  ile 6 hastada (%11.1), dijital muayene ile 4 hastada (%7.4) kalsifik plak görüldü. Bu oranlar arkus aorta incelemesinde tomografi  ile 24 hasta (%44.4), dijital muayene ile de 7 hasta (%12.9) olarak bulundu. Yapılan korelasyon analizine göre, dijital muayene ve çoklu dedektör tomografi arasında hem enstrümantasyon sahasının hem de arkusaortanın değerlendirilmesinde anlamlı derecede korelasyon saptandı (enstrümantasyon sahası, rs= 0.800, p < 0.001; arkus aorta, rs= 0.431, p = 0.001). 
Çoklu dedektör bilgisayarlı tomografi referans alındığında, peroperatif dijital muayenenin plak varlığını öngörmede sensitivitesi % 67, spesifisitesi % 100 olarak bulundu. Palpasyonla tespit edilen lezyonlar sebebi ile iki hastada (% 3.7) enstrümantasyon, bir hastada ise (% 1.85) operasyon stratejisi değiştirildi. Çalışma süresince hiçbir hastada inme veya nörolojik defisit görülmedi. 
Sonuç 
Çalışma süresince hiçbir hastada inme veya nörolojik defisit görülmediği için aterosklerotik hastalık ve perioperatif inme arasındaki ilişki incelenemedi. Çalışmada; dijital muayene ve çoklu dedektörtomografi sonuçları arasında uyumluluk gözlendi. Gerek asendan gerekse arkusaortadakikalsifik plaklardatomografi dijital muayeneye göre daha fazla lezyon tespit etti. Çoklu dedektörtomografi referans test olarak alındığında dijital muayenenin geçerliliği, dijital muayenenin kalsifik plakları öngörme gücü istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksek saptandı.
Çoklu dedektörlü tomografinin asendanaortikaterom plaklarının saptanmasında direkt palpasyona üstün olduğu, ancak yeterli olmadığı söylenebilir. Kalsifiye plakları saptayabilmekle beraber iki hastada nonkalsifiye ve ülsere plağı saptayamamıştır. Ancak anevrizma, diseksiyon gibi ek patolojiler hakkında preoperatif bilgi verebilmesi ve arkus aorta incelemesinin de mümkün olması nedeniyle rutin olmasa bile seçilmiş hastalarda yararlı olabileceğini düşünüyoruz.

Abstract:
ABSTRACT
Objective: Atheromatous plaques in the ascending aorta are major risk factors for strokes caused by macroembolization after coronary artery surgery. Detection of plaque formations and changes in the surgical strategy are very important. This study was planned to compare value direct palpation and multislice computerized tomography to establish aortic plaques and to establish clinical predictors of aortic calcification.

Methods: Fifty-four patients who underwent coronary bypass surgery were included in this prospective and diagnostic study. Proximal portion of each patient's aorta was evaluated with multislice computerized tomography and was compared with direct palpation. The efficacy of intraoperative palpation to predict calcifications was studied with ROC analysis and the predictors of aortic plaque formation were analyzed using logistic regression analysis.

Results: Atheromatous plaques were detected with palpation in four patients (7.4%), and with multislice tomography in six patients (11.1%). The aortic instrumentation was changed in two patients (3.7%) and strategy was changed in one patient (1.8%).According to the ROC analysis, when
multislice computerized tomography was taken as the reference, intraoperative direct palpation was 67% sensitive and 100% specific to predict aortic plaques. Logistic regression analysis of the risk factors showed that the older age was the only significant risk factor (OR – 1.3, 95% CI -1.114-1.568, p=0.001) for plaque formation in the aorta. Neither stroke nor other neurological disorders have been observed during the study.

Conclusions: It can be stated that multislice computerized tomography is more effective to show aortic plaques, but it is not sufficient. Multislice tomography may give additional information about the ascending aorta and the opportunity to visualize the aortic arch. It can be preferred in patients with aortic aneurysm or dissection.(Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 291-6)

Key words: Coronary artery bypass, multislice computerized tomography, neurological complication, ROC analysis, diagnostic value of tests, logistic regression analysis