Çocukluk çağı pankreatı̇t hastalarının tanı, tedavı̇ ve klı̇nı̇k ı̇zlem sonuçları
Diagnosis, treatment and clinical follow-up of childhood pancreatitis cases
Yazar: EMİNE ÖZLEM BOSTANCI
Danışman: PROF. DR. HÜLYA DEMİR
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Etyoloji = Etiology ; Kronik hastalık = Chronic disease ; Nüks = Recurrence ; Pankreas hastalıkları = Pancreatic diseases ; Pankreatit = Pancreatitis ; Prognoz = Prognosis ; Tedavi = Treatment ; Teşhis = Diagnosis ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
Pankreas hastalıklarının fizyopatogenezinin anlaşılması, tanısal yöntemler konusunda kaydedilen gelişmeler ve hekimlerin artmış farkındalığına bağlı son yıllarda pankreatit tanısı alan hasta sayısı giderek artmaktadır. Akut pankreatit (AP) vakaları genellikle komplikasyon gelişmeden düzelirken, bazı AP vakalarında tekrarlayan pankreatit atakları (akut rekürren pankreatit-ARP) görülüp, kronik pankreatit (KP) gelişimine neden olabilmektedir.
Bu çalışmada 01.01.2016 ile 01.09.2018 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi Çocuk Gastroenteroloji-Hepatoloji ve Beslenme, Çocuk Cerrahisi, Çocuk Acil Polikliniği'ne başvuran ya da Genel Pediatri Servisi'nde takip edilen AP, ARP, KP tanılı hastaların retrospektif olarak demografik, etiyolojik, klinik ve laboratuvar özelliklerinin, klinik izlem sonuçlarının ve prognozunun belirlenmesi amaçlanmıştır. Çalışmaya pankreatit tanısı alan 33'ü (%63,5) kız, 19'u (%36,5) erkek 52 hasta dahil edilmiştir. Hastaların %44,3'ü AP, %38,4'ü ARP, %17,3'ü KP'dir. Hastaların tanı yaşları 1-17 yıl (ort. 9,1±4,9 yıl) arasında değişmektedir.
Pankreatit türüne göre etiyolojik nedenler gruplandırılmıştır. AP'li hastalarda %30 sıklıkta ilaç kullanımı pankreatit atağından sorumlu bulunmuştur. ARP'li hastalarda en sık neden pankreatikobiliyer sistem anomalisi (pankreatik divisum, pankreatikobiliyer birleşim anomalisi) (%45), KP'nin en sık nedeni genetik mutasyonlar (%44) olarak saptanmıştır.
Hastaların en sık başvuru şikayeleri karın ağrısı (%94) ve bulantı/kusma (%67) olarak saptanmıştır. Yaş gruplarına göre değerlendirildiğinde 1-5 yaş grubunda bulantı/kusma, ishal ve ateş şikayeti 6-17 yaş grubu ile karşılaştırıldığında artmış sıklıkta görülürken, istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemiştir (p>0,05).
Tanı anındaki laboratuvar bulgularına bakıldığında ortalama serum amilaz değeri 656±663,2 U/L (136-2953 U/L), serum pankreatik amilaz değeri 524,2±559,8 U/L (83-2764 U/L), serum lipaz değeri 1182±1447,3 U/L (83-4932 U/L) olarak saptanmıştır. Ortalama C-reaktif protein (CRP) değeri 3,24 ± 6,64 mg/dL olup, 33 (% 63,5) hastada yüksek saptanmıştır. CRP yüksekliği olan hastaların hastanede kalış sürelerinin CRP değeri normal olan hastalara göre daha uzun olduğu istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,01). Komplikasyon gelişen hastaların CRP değerleri komplikasyon gelişmeyenlere göre daha yüksek olup, istatistiksel anlamlı saptanmamıştır (p>0,05). Genetik tetkikler değerlendirildiğinde 10 (%20) hastaya genetik mutasyon analizi yapılıp KP'li dört hastada KFTR mutasyonu, ARP'li bir hastada SPINK-1 mutasyonu saptandığı görülmüştür. Radyolojik tetkikler değerlendirildiğinde hastaların %94'ünün ultrasonografi (US), %36,5'inin bilgisayarlı tomografi (BT), %82,6'sının manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRKP), %30,7'sinin endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERKP) ile tetkik edildiği görülmüştür. MRKP ve ERKP yapılma sıklığı ARP'li hastalarda AP'li hastalara göre istatistiksel anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur (p<0,05).
Pankreatit atağı sırasında en sık kullanılan ağrı kesici parasetamol olup, opioid kullanım sıklığı tüm hastalarda %9,6 olarak saptanmıştır. Antibiyotik verilme sıklığına bakıldığında tüm hastaların %61,5'inin tekli ya da çoklu, %42'sinin çoklu antibiyotik tedavi aldığı görülmüştür. En sık kullanılan antibiyotikler sulperazon (%62), amikasin (%51,4), ornidazol (%28,8) olarak saptanmıştır. Pankreatit atağı sırasında verilen idame mayi miktarına bakıldığında hastaların %54'üne 2000 cc/m2/gün ve üzeri hacimde mayi verildiği görülmüştür. 1500 cc/m2/gün mayi alanlar ve 2000 cc/m2/gün ve üzeri mayi alan hastalar hastanede kalış, amilaz ve lipaz değerinin normal seviyeye gelme süreleri ile komplikasyon gelişme riski açısından karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). Enteral nutrisyon (EN) verilmeyen izlem süresi tüm hastalar için ortalama yedi gün (1-30 gün) olarak bulunmuştur. EN'ye 72. saatten sonra başlanan hastaların hastanede kalış süresi EN 72. saatten önce başlanan hastalara göre anlamlı olarak daha uzun bulunmuştur (p=0,01).
Pankreatit hastaları her yaş grubunda tanı almakta ve başvuru şikayetleri yaş grubuna göre değişiklik gösterebilmektedir. Başvuru anında bakılan laboratuvar bulguları ve radyolojik görüntülemeler pankreatit ayırıcı tanısında ve hastalığın prognozu konusunda ipucu vermektedir. ARP ve KP hastalarının hastalık yükü nedeniyle akut dönemde tanı konulması ve rekürren atakların önlenmesi önem taşımaktadır. Hastaların tedavisi konusunda standart yaklaşım oluşturulması prognozu iyileştirici etkide bulunacaktır.

Abstract:
The number of patients diagnosed with pancreatitis has been increasing in recent years due to the understanding of the physiopathogenesis of pancreatic diseases, developments in diagnostic methods and the increased awareness of physicians. Acute pancreatitis (AP) cases usually resolve without complications but in some AP cases, recurrent pancreatitis episodes (acute recurrent pancreatitis-ARP) are seen and may cause chronic pancreatitis (CP).
In this retrospective study, we aimed to identify the demographic, etiologic, clinical and laboratory features, clinical follow-up results and prognosis of patients with AP, ARP and KP who were admitted to Hacettepe University İhsan Doğramacı Children's Hospital, Pediatric Gastroenterology-Hepatology and Nutrition, Pediatric Surgery and Pediatric Emergency Clinics between 01.01.2016 and 01.09.2018 or who were diagnosed with pancreatitis while being followed at the General Pediatric Services. 52 patients (33 female (63,5%) and 19 male (36,5%)) were included in the study. 44.3% of the patients included in the study were AP, 38.4% were ARP and 17.3% were CP. The age at diagnosis varied between 1-17 years (mean 9.1 ± 4.9 years).
Etiological causes were grouped according to the type of pancreatitis. In 30% of the patients with AP, drug use was found to cause pancreatitis attack. The most common cause of ARP was pancreaticobiliary system anomaly (pancreatic divisum, pancreaticobiliary junction anomaly) (45%) and the most common cause of CP was genetic mutations (44%).
The most common complaint was abdominal pain (94%) and nausea/vomiting (67%). When evaluated according to age groups, the rate of nausea/vomiting, diarrhea and fever in the 1-5 year old age group was higher compared to the 6-17 age group, while there was no significant difference (p>0.05). According to the laboratory findings, mean amylase level 656±663,2 U/L (136-2953U/L), mean pancreatic amylase level 524,2±559,8 U/L (83-2764 U/L), mean lipase level 1182±1447,3 U/L (83-4932 U/L) were found to be. The mean value of C-reactive protein (CRP) was 3,24 ± 6,64 mg/dL and high in 33(63,5%) patients. It was found statistically significant that patients with CRP had longer hospital stay than those with normal CRP values (p = 0.01). The CRP values of the patients who developed complications were higher than those without complications and no significant difference was found (p> 0.05). Genetic tests were evaluated, genetic mutation analysis was performed in 10 (20%) patients. CFTR mutation was detected in four patients with CP and SPINK-1 mutation was detected in one patient with ARP. When radiological tests were evaluated, it was observed that 94% of the patients were examined with ultrasonography (US), 36.5% with computed tomography (CT), 82.6% with magnetic rezonance cholangiopancreatography (MRCP) and 30.7% with endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). The frequency of MRCP and ERCP was found to be significantly higher in patients with ARP than in AP
patients (p<0.05). Paracetamol was the most commonly used analgesic during the episode of pancreatitis and the frequency of opioid use was 9.6% in all patients. When the frequency of antibiotic administration was evaluated, it was seen that 61,5% of all patients received single or multiple and 42% of them received multiple antibiotic treatment. The most commonly used antibiotics were sulperazone (62%), amikacin (51.4%) and ornidazole (28.8%). When the amount of maintenance fluid given during the episode of pancreatitis was analyzed, it was seen that 54% of the patients were given 2000 cc/m2/day and more. Patients who received 1500 cc/m2/day and 2000 cc/m2/day and more fluid were not found to be significantly different in terms of duration of hospitalization, normalization times of amylase and lipase levels and the risk of developing complications (p<0.05). The mean follow-up period for stopped enteral nutrition (EN) was seven days (1-30 days) for all patients. The duration of hospitalization of the patients who started EN after the 72th hours was found to be significantly longer than those started before 72th hours (p=0.01).
Pancreatitis may be diagnosed in all age groups and complaints may vary according to age group. Laboratory and radiologic findings important for the differential diagnosis and give some clues about prognosis of patients. It is important to diagnose and prevent recurrent attacks in patients with ARP and KP due to disease burden. Developing a standardized approach to the treatment of patients will improve the prognosis.