İnflamatuar barsak hastalığı tanılı hastalarda anti-TNF alfa ajanların ekstraintestinal manifestasyonlar üzerine etkilerinin karşılaştırılması
Comparison of the effects of anti-tnf alpha agents on extraintestinal manifestations in patients with inflammatory bowel disease
Yazar: YASİN İZGİ
Danışman: DOÇ. DR. YEŞİM ÖZEN ALAHDAB
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Ağrı ölçümü = Pain measurement ; Crohn hastalığı = Crohn disease ; Kolit-ülseratif = Colitis-ulcerative ; Tümör nekroz faktörü-alfa = Tumor necrosis factor-alpha ; Ölçekler = Scales ; İnflamatuar bağırsak hastalıkları = Inflammatory bowel diseases ; İntestinal hastalıklar = Intestinal diseases

Özet:
AMAÇ: İnflamatuar barsak hastalıkları (İBH) sadece barsaklarda tutulumla seyreden bir hastalık gurubu değil aynı zamanda eklem, cilt, göz, böbrek, karaciğer, safra yollarını da tutabilen bir hastalıktır. Bunlara 'Ekstraintestinal manifestasyonlar (EİM)' denilmektedir. Yapmış olduğumuz çalışmada İBH tanısıyla takipli EİM olarak periferik/aksiyel artropatisi olan hastaların infliksimab/adalimumab tedavilerine yanıtlarını, bu iki anti-TNF ilacın birbirlerine üstünlükleri olup olmadığını araştırmayı amaçladık. 
MATERYAL ve METOD: Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İBH spesifik 
gastroenteroloji polikliniğinde İBH tanısı ile takipli olup, anti-TNF tedavi alan ve en az 1 EİM'si 
bulunan hastalar çalışmaya alınmıştır. EİM'si olmayan veya anti-TNF tedavi almayan hastalar 
çalışmaya dahil edilmemiştir. Hastalık tanısı klinik, biyokimyasal, radyolojik, endoskopik ve 
histolojik bulgulara göre tanı anındaki güncel Avrupa Crohn ve Kolit Derneği'nin kılavuzuna 
göre konulmuştur. Hasta dosyaları ve dijital hastane kayıtlarından hastaların 
sosyodemografik özellikleri (yaş, cinsiyet), hastalık tipi (Crohn ve ülseratif kolit), hastalık yaşı,tutulum yeri, Montreal sınıflandırması, İBH için aldığı tedaviler, ekstraintestinal tutulumları, hastalık aktivite skorları (Mayo ve Crohn hastalığı aktivite indeksi), hemogram ve biyokimya sonuçları, kullanılan anti-TNF tipi ve tedavi öncesi ve sonrası vizüel analog skala (VAS) skorları kaydedilmiştir  
Periferik ve aksiyel artropatisi olan hastaların anti-TNF öncesi ve en az 3 doz infliksimab ve adalimumab kullanımı sonrasındaki VAS skorları kaydedilmiştir. Bu hastaların VAS skorları tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırılmış ve aradaki değişim değerlendirilmiştir. Aynı zamanda hastaların VAS skorlarındaki değişimin infliksimab ve adalimumab kullanımına bağlı fark olup olmadığı araştırılmıştır. Kategorik değişkenler yüzde ile sürekli değişkenler ise normal dağılım gösteriyor ise ortalama ± standart sapma, normal dağılım göstermiyor ise ortanca-sınır değer şeklinde ifade edildi. Tedavi öncesi ve sonrası ağrı skorlarının karşılaştırılması için Wilcoxon testi kullanıldı. P<0.05 değeri istatistiki olarak anlamlı olarak kabul edildi. 
 
BULGULAR: Çalışmaya aldığımız 100 hastanın 78'i (%78) CH, 22'si (%22) ÜK tanılıydı. 78 CH hastasının 58'inde (%74,4) periferik eklem tutulumu, 15'inde (%19,2) aksiyel eklem tutulumu, 2 hastada(%2,6) üveit, 2 hastada (%2,6) EN, 1 hastada (%1,3) PG görüldü. ÜK tanılı hastaların ise 16 tanesinde (%72,7) periferik etlem tutulumu, 3 tanesinde (%13,6) aksiyel eklem tutulumu, 1 hastada (%4,5) EN, 1 hastada (%4,5) PG ve 1 hastada (%4,5) PSK izlenmekteydi. Eklem tutulumu izlenen hastaların %63'ü infliksimab (58/92),  %37'si (34/92) adalimumab tedavisi almaktaydı. Tedavi öncesisonrası yapılan VAS skorlarında istatistiksel olarak anlamlı derecede fark olduğunu gördük (p<0,001). CH/ÜK hastalarının VAS skorlarını tedavi öncesi sonrası karşılaştırdığımızda burada da istatistiksel olarak anlamlı derecede fark olduğunu gördük (her ikisi için p<0,001).  Tutulan eklem türüne göre (periferik/aksiyel) değerlendirdiğimizde de VAS skorlarında tedavi sonrası anlamlı gerileme olduğunu bulduk (her ikisi için p<0,001). Hastalık tipi ve anti-TNF tedaviyi birlikte değerlendirdiğimizde VAS skorlarında istatistiksel olarak anlamlı derecede gerileme olduğunu gördük (CH + ifx için p<0,001, CH + ADA için p<0,001, ÜK + İfx için p=0,002, ÜK + ADA için p=0,026).  VAS skorlarını tutulan eklem ve hastalık tipine göre birlikte değerlendirdiğimizde ise CH + PE için p<0,001, CH + AE için p=0,001, ÜK + PE için p<0,001 ve ÜK + AE için p=0,109 olarak bulduk.  İnfliksimab ve adalimumab tedavilerinin VAS üzerine etkilerinin benzer olduğunu, birbirlerine üstünlük sağlamadıklarını gördük (p=0,655). 
 
SONUÇ: Çalışmamız sonucunda İBH tanılı, EİM'si olan hastaların anti-TNF ajanlarla tedavi sonrasında EİM ile ilgili şikayetlerinin anlamlı derecede gerilediğini tespit ettik. Anti-TNF ajanların grup olarak EİM'ler üzerine olumlu etkilerini göstersek de infliksimab/adalimumab tedavilerinin birbirlerine üstünlük sağlayamadıklarını gördük. ÜK + AE tutulumu olan hastalarda anti-TNF tedavi sonrası anlamlı derecede yanıt alınamadığını gördük fakat bu sonucun bu grupta yer alan hasta sayısı kısıtlı (3) olmasıyla ilgili olduğunu düşündük. Anti- TNF ajanların EİM tedavisinde etkilerinin daha iyi değerlendirilmesi için daha fazla sayıda hasta içeren kapsamlı çalışmaların yapılması gerekmektedir.

Abstract:
OBJECTIVE: Inflammatory bowel diseases (IBD) are not only a group of diseases that involve the intestines but also can involve the joints, skin, eyes, kidneys, liver and bile ducts. These are called intestinal extraintestinal manifestations (IIM).. In this study, we aimed to investigate the response of infliximab / adalimumab to patients with peripheral / axial arthropathy and to determine whether these two anti-TNF drugs have superiority to each other. 
 
MATERİALS and METHODS: Patients who were followed up with the diagnosis of IBD, having at least one EIM and using one of antiTNF alpha agents in the IBDspecific gastroenterology outpatient clinic of Marmara University Faculty of Medicine were included in the study. Patients without EIM or not receiving anti-TNF treatment were not included in the study. The diagnosis was made according to clinical, biochemical, radiological, endoscopic and histological findings according to the current European Society of Crohn and Colitis guidelines. Sociodemographic characteristics (age, gender), type of disease (Crohn's and ulcerative colitis), age of disease, location of involvement, Montreal classification, treatment for IBD, extraintestinal involvement, disease activity scores (Mayo and Crohn's disease activity) index, hemogram and biochemistry results, anti-TNF type used and visual analog scale (VAS) scores before and after treatment were recorded. 
VAS scores of patients with peripheral and axial arthropathy were recorded before anti-TNF and after at least 3 doses of infliximab and adalimumab. The VAS scores of these patients were compared before and after treatment and the change was evaluated. At the same time, it was investigated whether the change in the VAS scores of the patients was related to the use of infliximab and adalimumab. 
x 
 
Categorical variables were expressed as percentage ± average deviation if continuous variables showed normal distribution, and median-limit value if normal distribution did not show normal distribution. Wilcoxon test was used to compare pain scores before and after treatment. P <0.05 was considered statistically significant. 
 
RESULTS: Of the 100 patients included in the study, 78 (78%) had CD and 22 (22%) had UC. Peripheral joint involvement in 58 (74.4%) of 78 CD patients, axial joint involvement in 15 (19.2%), uveitis in 2 patients (2.6%), EN in 2 patients (2.6%), PG in 1 patient (1.3%). Of the patients with UC, 16 (72.7%) had peripheral disease involvement, 3 (13.6%) had axial joint involvement, 1 (4.5%) EN, 1 (4.5%) had PG and 1 (4.5%) had PSK. 63% of patients with joint involvement were receiving infliximab (58/92) and 37% (34/92) were receiving adalimumab. There was a statistically significant difference in VAS scores before and after treatment (p <0.001). When the CD / UC patients' VAS scores were compared before the treatment, we found that there was a statistically significant difference in their scores (p <0.001 for both). 
When we evaluated the joint type (peripheral / axial) involved, we found that VAS scores decreased significantly after treatment (p <0.001 for both). When we evaluated the disease type and anti-TNF treatment together, we found a statistically significant decrease in VAS scores (p <0.001 for CD + Ifx, p <0.001 for CD + ADA, p = 0.002 for UC + Ifx, p = 0.026 for UC + ADA). ). 
 When we evaluated the VAS scores according to the joint and disease type involved, we found that p <0.001 for CD + PJ, p = 0.001 for CD + AJ, p <0.001 for UC + PJ, and p = 0.109 for UC + AJ. There was no statistically significant difference in VAS scores in patients with UC + AJ involvement. We thought that this result was related to the limited number of patients. 
We found that the effects of infliximab and adalimumab treatments on VAS were similar and did not provide superiority to each other (p = 0.655). 
CONCLUSİONS: As a result of our study, we found that patients with IBD who had at least one EIM had significantly regressed their complaints after treatment with anti-TNF agents. Although we demonstrated the positive effects of anti-TNF agents on EIMs as a group, we found that infliximab / adalimumab treatments were not superior to each other. We found that there was no significant response after anti-TNF treatment in patients with UC + AJ involvement, but we thought this result can be related to the limited number (n:3) of patients. In order to better assess the effects of anti-TNF agents in the treatment of EIMs, extensive studies involving more patients are needed.