İntrauterin lidokain, paraservikal blok ve oral etodolak uygulamalarının endometrial biopside ağrıyı azaltmadaki etkinliklerinin karşılaştırılması
Comparing the efficacy of intrauterine lidocaine, paracervical block and oral etodolac applications for decreasing pain in endometrial biopsy
Yazar: AYŞE GÜLER
Danışman: DOÇ. DR. H. GÜLER ŞAHİN
Yüzüncü Yıl Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2006
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Ağrı ölçümü = Pain measurement ; Biyopsi = Biopsy ; Endometriyum = Endometrium

Özet:
Amaç: Bu çalısmada birincil olarak, jinekoloji pratiginde sıkça basvurulan ve agrılıbir teshis yöntemi olan endometrial biopside paraservikal blok, intrauterin lidokain ve oraletodolakın agrıyı azaltmadaki etkinliklerinin karsılastırılması amaçlandı. Çalısmada ikincilolarak ise bu yöntemlerin yan etkileri ile nabız ve kan basıncı üzerindeki olası etkilerininbelirlenmesi ve karsılastırılması amaçlandı.Gereç ve Yöntem: Çalısma Nisan 2006 ve Ekim 2006 tarihleri arasında VanYüzüncü Yıl Üniversitesi Arastırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Dogum klinigindegerçeklestirildi. Çalısmaya herhangi bir endikasyonla endometrial biopsi alınması gerekenve çalısma kriterlerine uyan 120 hasta dahil edildi. Hastalar randomize olarak paraservikalblok (1. grup), intrauterin lidokain (2. grup), oral etodolak (3. grup) ve herhangi biryöntemin uygulanmadıgı kontrol (4. grup) gruplarına ayrıldılar. Birinci gruba 3 ml %2'likprilokain (Citanest flakon; AstraZeneca, stanbul, Türkiye) ile paraservikal blok, 2. grubaise intrauterin olarak 5 ml %2'lik lidokain (Aritmal ampul %2; Biosel, stanbul, Türkiye)uygulandı. Üçüncü gruba biopsi isleminden 1-1.5 saat önce oral olarak 400 mg etodolak(Etol fort film tablet; Nobel, stanbul, Türkiye) verildi. Dördüncü gruba herhangi biryöntem uygulanmadı. Endometrial örnekleme pipelle endometrial örnekleme aleti ile tümhastalara aynı kisi tarafından yapıldı.Biopsi islemi tamamlandıktan sonra spekülum çıkarılmadan önce hastalardan islemesnasında duydukları agrının siddetini ?6-nokta VRS (Verbal Rating Scale)? ye görederecelendirmeleri istendi. Biopsi isleminden önce, islem esnasında ve islemden yarım saatsonra hastaların nabız ve tansiyonları aynı kisi tarafından ölçüldü. Biopsiden sonra 1 saatboyunca klinikte gözlem altında tutulan hastalara 1. saatin sonunda ilave bir analjeziyeihtiyaç duyup duymadıkları soruldu. Alınan endometrial doku örnekleri hastanemizin patoloji laboratuvarında degerlendirildi. Verilerin istatistiksel analizi SPSS 13.0 for Windows paket programı kullanılarakStudent's-t , Kruskal-Wallis, Post-hoc LSD, Chi-square testleri ve Tek Yönlü Varyansanalizi ile Spearman korelasyon ve ordinal regresyon analizi uygulanarak yapıldı.statistiksel anlamlılık için p degerinin 0.05'ten küçük olması kabul edildi.Bulgular: Çalısmaya katılan 120 olgunun yasları 20-67 arasında olup ortalama yas46.1±9.3 yıl idi. Yüz yirmi olgunun 92 (%77)'si premenopozal, 28 (%13)'i isepostmenopozal dönemde idi. Çalısma grupları arasında yas, gravida, parite ve yasayançocuk sayısı veya menopoz durumu bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu.Agrı skorları bakımından karsılastırıldıgında, intrauterin lidokain grubunun (2.grup) agrı skorları diger 3 grubun agrı skorlarından istatistiksel olarak anlamlı sekilde dahadüsük bulundu (p>0.05). Paraservikal blok (1. grup) ve etodolak (3. grup) gruplarının agrıskorları arasındaki fark ile etodolak ve kontol gruplarının skorları arasındaki farklaristatistiksel olarak anlamlı bulunmazken (p>0.05), paraservikal blok ve kontrol gruplarınınskorları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.004).Endometrial biopsinin endikasyonu, endometriumun 5 mm'den ince veya kalınolması ve kullanılan anestezi tipi agrı skorunu etkileyen faktörler olarak bulundu.Endikasyonun menoraji olması ile endometriumun 5 mm'den kalın olması agrı skorunuarttırırken, intrauterin lidokain veya paraservikal blok uygulanması agrı skorunu önemliderecede azaltmaktaydı (p<0.05).Hastaların islem öncesinde, islem esnasında ve islem sonrasında ölçülen sistolikkan basınçları ortalaması sırasıyla 125.3±11.7 mmHg, 123.9±11.6 mmHg ve 123.2±9.9mmHg idi. Diastolik kan basıncı ortalamaları sırasıyla 79.9±7.4 mmHg, 80.6±7.6 mmHgve 78.7±9.3 mmHg; nabızları ise ortalama 83.9±7.1 vuru/dakika, 82.8±5.2 vuru/dakika ve83.8±4.2 vuru/dakika olup kan basınçları ve nabızlar bakımından gruplar arasında anlamlıfark bulunmadı. Kan basıncı ve nabızlar bakımından islem öncesi degerler ile islem esnasıve islem sonrasında ölçülen degerler arasında klinik bakımdan anlamlı fark saptanmadı.Biopsi isleminden 1 saat sonra olguların ek analjeziye ihtiyaç duyması bakımındangruplar arasında anlamlı fark yoktu. Hiçbir hastada islem esnasında veya islemden sonraki1 saat süresince herhangi bir komplikasyona rastlanmadı.Sonuç: Pipelle ile endometrial biopsi alınmasında intrauterin lidokain anestezisi,paraservikal blok veya oral etodolaktan daha etkin biçimde agrıyı azaltmaktadır. Menorajiendikasyonuyla biopsi alınacak hastalarda ve endometriumu 5 mm'den kalın olgularda agrı skorlarının rölatif olarak yüksek olması öngörülebilir. ntrauterin lidokain anestezisi pipelleile endometrial örneklemede komplikasyonlara yol açmadan yeterli anestezi saglayabilen,uygulanması kolay ve agrısız olan bir anestezi yöntemi olmakla birlikte yöntemin rutinolarak endometrial biopsi ve diger jinekolojik-obstetrik müdahalelerde de güvenlekullanılabilmesi için daha ileri klinik çalısmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Objective: Primary aim of this study was to compare the efficacy of paracervicalblock, intrauterine lidocaine and oral etodolac in decreasing the pain caused byendometrial sampling, a painful diagnostic method that is frequently used in gynecologypractice. Secondary aim of the study was to determine the adverse effects and comparepossible effects of these methods on pulse and blood pressure.Material and Method: The study was performed between April 2006 and October2006 in Obstetrics and Gynecology department of Van Yüzüncü Yıl University ResearchHospital. One-hundred twenty patients who fulfilled the inclusion criteria and requiredendometrial biopsy to be taken for any indication were enrolled in the study. The subjectswere randomized for paracervical block (1st group), intrauterine lidocaine (2nd group),etodolac (3rd group) and control (4th group) groups. In the 1st group, paracervical blockwas performed with 3 ml 2% prilocaine (Citanest flacon; AstraZeneca, stanbul, Türkiye)solution. In the 2nd group, 5 ml of 2% lidocaine solution was instilled through theendocervix into the uterine cavity. In the 3rd group, subjects received 400 mg oral etodolactablet 1-1.5 hour before the procedure. In the 4th group no methods of anesthesia was used.Endometrial sampling of all subjects was performed by the same person using pipelleendometrial sampling device.After completion of the procedure, but before the speculum was taken out, allpatients were asked to score the severity of pain they felt during the procedure according tothe ?6-point Verbal Rating Scale (VRS)?. Blood pressures and pulse rates of all subjectswere measured before, during and 30 minutes after the procedure. All subjects wereobserved in the clinic during the first hour after the procedure and were asked at the end ofthis time if they needed additional analgesia. Endometrial tissue samples were examined inpathology laboratory of Van YYU Research Hospital. Statistical analysis of data was performed using SPSS 13.0 for Windows packageprogramme with Student?s-t test, Post-hoc LSD test, Chi-square test, One-way ANOVAand Spearman correlation analysis tests.Results: Ages of 120 subjects included in the study were between 20-67 and meanage was 46.1±9.3 years. Of the 120 subjects, 92 (77%) were premenopausal and 28 (13%)were postmenopausal. There were no statistically significant differences in age, gravidity,parity, number of living children or menopausal status of the groups. Mean systolic bloodpressure of subjects measured before, during and 30 minutes after the procedure were125.3±11.7 mmHg, 123.9±11.6 mmHg and 123.2±9.9 mmHg, respectively. Mean diastolicblood pressures were 79.9±7.4 mmHg, 80.6±7.6 mmHg, 78.7±9.3 mmHg and mean pulserates were 83.9±7.1 beat/minute, 82.8±5.2 beat/minute and 83.8±4.2 beat/minute,respectively. No statistically significant differences among groups were found in terms ofblood pressures and pulse rates. For blood pressures and pulse rates, there were noclinically significant differences between measurements before and during or after theprocedure.When pain scores of groups were compared, scores in intrauterine lidocaine group(2nd group) were found statistically significantly lower than the other three groups(p>0.05). While the difference between pain scores of paracervical block (1st group) andetodolac (3rd group) groups, and between pain scores of etodolac and control (4th group)groups were not statistically significant (p>0.05), the difference between the scores ofparacervical block and control groups was statistically significant (p=0.004).Indication of endometrial biopsy, thickness of endometrium being less or more than5 mm and, the method of anesthesia/analgesia that was used were all the factors whichaffected the pain scores. While menorrhagia and endometrial thickness more than 5 mmincreased pain scores, intrauterine lidocaine application or paracervical block decreased thescores significantly (p<0.05).There was no statistically significant difference among groups in terms ofadditional analgesia requirement. No complications occurred in any of the subjects neitherduring nor in one hour after the procedure.Conclusion: Intrauterine lidocaine anesthesia technique decreases pain inendometrial sampling with pipelle more efficiently than paracervical block or oraletodolac. High pain scores can be estimated in patients before the procedure, when their endometrial thickness is more than 5 mm and biopsy indication was menorrhagia.Although intrauterine lidocaine anesthesia is painless and easy to apply and can providesufficient anesthesia without causing any complications in endometrial sampling withpipelle device, for the routine application of the method in endometrial sampling and othergynecological and obstetrical procedures, more studies with large number of subjects areneeded to assess the safety.