Böbrek hücreli kanserde fibrinojen prognostik bir faktör olarak kullanılabilir mi ?
Can fibrinogen be used as a prognostic factor in renal cell carcinoma?
Yazar: ÖMER AYTAÇ
Danışman: PROF. CAVİT NURİ ÖZSOY
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Böbrek neoplazmları = Kidney neoplasms

Özet:
ÖZETAmaç: Bu çalışmada fibrinojen, AT-III ve faktör VII gibi koagulasyon faktörleri ile fibrin yıkım ürünlerinden D-dimer'ın böbrek hücreli kanser hastalarında genel ve kansere bağlı sağkalım ile olan ilişkisi değerlendirilerek, bunlar arasından özellikle fibrinojenin prognostik bir faktör olarak kullanılıp kullanılamayacağının incelenmesi amaçlanmıştır.Gereç ve Yöntem: Bu prospektif çalışmaya, 2006-2011 tarihleri arasında kliniğimizde nefrektomi (açık/laparoskopik, radikal/parsiyel) yapılan ve patolojik değerlendirme sonucu BHK tanısı alan 128 hasta dâhil edildi. Hastaların klinik verileri, kan biyokimya değerleri, bazı koagulasyon faktörlerinin serum seviyeleri (fibrinojen, AT-III, faktör VII), D-dimer ve patolojik parametreleri kaydedildi. Ayrıca, operasyon sonrası tümör nüksü, metastaz gelişimi ve sağkalım parametreleri değerlendirildi.Hastaların koagulasyon faktörleri ve D-dimer' göre gruplandırılmasında en iyi kestirim değerinin saptanması için ROC eğrileri kullanıldı. Buna göre oluşturulan grupların istatiksel değerlendirilmesinde chi-square test, operasyon sonrası sağ kalım değerlendirilmesinde tek değişkenli faktörler için Kaplan-Meier eğrileri, çok değişkenli faktörler için Cox Proporsional- Hazard regression istatistiksel analizleri kullanıldı. Kappa değerinin p< .05 olması istatiksel olarak anlamlı kabul edildiBulgular: Çalışmaya dahil edilen 128 hastanın 91'i erkek, 37'si kadın ve yaş ortalaması 58.6±11.3 (21-63) idi. Patolojik incelemelerinde ortalama tümör çapı 6.75±3.40 cm (1.5-20) saptanan hastaların berrak hücreli, papiller, kromofob, kistik ve sınıflandırılamayan histolojik alt varyantlarının hasta sayıları sırası ile 94, 19, 13, 1, 1 olduğu görülürken, Furhman Grade 1, 2, 3, 4 hasta sayıları sırası ile 2, 51, 52, 23 olduğu tespit edildi. Patolojik evrelendirme açısından pT1, pT2, pT3, pT4 evrelerindeki hasta sayıları sırası ile 61, 19, 40, 8 idi. Operasyon öncesi radyolojik görüntülemelerde şüpheli lenfadenopati saptanan ve selektif lenfadenektomi uygulanan 83 hastanın 5'inde (%3.9) lenfatik tutulum gözlendi.Koagulasyon faktörleri ile klinik ve patolojik veriler arasındaki ilişki incelendiğinde fibrinojen ile tümör çapı (P=0.04, ? 2 :4.03), patolojik evre (p< 0.0005, ? 2 :12.03), Furhman grade (p< 0.03, ? 2: 4.63), metastaz varlığı (p= 0.001, ? 2 : 9.74) arasında ve D-dimer ile Furhman grade (p= 0.03, ? 2 : 4.63) arasında istatistiksel olarak anlamlılık saptandı. AT-III ile patolojik evre (p= 0.02, ? 2 :5.21) arasında istatistiksel olarak anlamlı fakat negatif bir korelasyon olduğu görüldü. Faktör VII ile klinik ve patolojik veriler arasında herhangi bir ilişki saptanmadı.Operasyon sonrası ortalama takip süresi 23.6±16.9 ay (0-63 ay) idi. Bu takip süresinde 23 (%17.9) hastada ölüm gerçekleşti. 21 (%16.4) hastada kansere bağlı, 2 (%1.51 hastada kanser dışı nedenler ile ölümün gerçekleştiği gözlendi. Operasyon öncesi radyolojik incelemelerde 7 (%5.4) hastada metastaz tespit edilirken, operasyon sonrası takiplerde ise 18 (%14.0) hastada metastaz saptandı. Ayrıca 5 (%3.9) hastada operasyon lojunda nüks geliştiği görüldü.Roc eğrilerine göre hiperfibrinojenemi kestirim değeri genel sağkalım için >375 mg/dL, kansere bağlı sağkalım için ise >388 mg/dL olarak kabul edildi. Univaryant (tek değişkenli) analize göre genel ve kansere bağlı sağkalımı göstermede; patolojik evre (p= 0.0002, p< 0.0001 ), Furhman derecesi (p= 0.0046, p= 0.008), metastaz varlığı (her ikisinde p <0.0001), fibrinojen (p =0.0022, p=0.005), D-dimer (her ikisinde p< 0.0001) ve AT-III (p= 0.0064, p= 0.01) istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı. Multivaryant analizde ise; hem genel sağkalım için, hem de kansere bağlı sağkalım için D-dimer'ın (p= 0.0410, p= 0.0197 ) istatistiksel olarak tek anlamlı parametre olduğu gözlendi.Sonuçlar: Bir koagulasyon faktörü olan fibrinojen sağkalımı öngörmede kullanılabilir. Diğer koagulasyon faktörlerine göre hastalağın klinik ve patolojik sonuçları ile daha uyumlu parametredir. Ancak D-dimer; hem univaryant hem de multivaryant (çok değişkenli) analizlere göre sağkalımı öngörmede daha güvenilir prognostik parametre olduğu için, hastaların operasyon öncesi ve sonrası tedavilerinin planlanmasında ve takip protokolünün oluşturulmasında kullanılabilir.

Abstract:
ABSTRACTAim: The relationships between overall and cancer-specific survival of renal cell carcinoma and coagulation factors including fibrinogen, AT-III, factor VII and d-dimer which is a fibrin degradation product were evaluated in this study. As a further investigation, fibrinogen is examined whether it should be a prognostic factor in the survival.Materials and Methods: One hundred twenty-eight patients undergoing nephrectomy (open/laparoscopic, radical/partial) between 2006 and 2011 in our institution and whose pathologies were reported as RCC were included in this prospective study. The clinical, biochemical and pathological outcomes, serum levels of investigated coagulation factors (fibrinogen, AT-III, factor VII) and d-dimer, the oncological outcomes (local recurrence, distant metasthasis and survival) were recorded in a database, prospectively.ROC curve were used to determine cut-off values of coagulation factors and d-dimer for grouping patients. The groups were compared with chi-square test meanwile Kaplan-Meier curves and Cox Proporsional-Hazard regression analysis were used in univariative and multivariative analysis of factors in relation with survival, respectively. Statistical significance were accepted as p< .05Results: The numbers of males and females in the study cohort with 128 patients were 91 and 37, respectively. The mean age of patients was 58.6±11.3 (21-63) meanwhile the mean tumor size was 6.75±3.40 cm (1.5-20). The disturbance of clear cell, papillary, chromophobe, cystic and unclassified histopathological subtypes was 94, 19, 13, 1 and 1, respectively; the numbers of patients with Furhmann Grade I, II, III and IV were 2, 51, 52 and 23, respectively; the patients staged with pathologically T1, T2, T3 and T4 were 61, 19, 40 and 8, respectively. From the 83 patients who were suspected for lymphadenopathy on preoperative imaging and who underwent selective lymphadenectomy, 5 patients (3.9 %) were pathologially reported positive lymph nodes.In the analysis of coagulation factors and clinical and pathological parameters, statistical significances were determined between fibrinogen and tumor size (P=0.04, ? 2 :4.03), pathological stage (p< 0.0005, ? 2 :12.03), Furhman grade (p< 0.03, ? 2: 4.63), distant metastasis (p= 0.001, ? 2 : 9.74). Another significance was detected between D-dimer and Furhman grade (p= 0.03, ? 2 : 4.63) as a prognostic value. A negative correlation was30analysed between AT-III and pathological stage (p= 0.02, ? 2 :5.21). No significant result was obtained between Factor VII and any clinical and pathological outcomes.Twenty-three (17.9%) of the patients died during the mean follow-up of 23.6±16.9 months (0-63), twenty-one (16.4%) and two (15.%) of death caused by cancer and other conditions, respectively. Distant metastasis were detected in 7 (5.4%) patients before surgery and 18 (14.0%) patients during follow-up. Five (3.9%) of disease recurred at renal bed after operation.According to Roc curves, the cut-off values of hiperfibrinogenemia for overall and cancer-specific survival were determined >375 mg/dL and >388 mg/dL, respectively. For overall and cancer-specific survival, pathological stage (p= 0.0002, p< 0.0001 ), Furhman grade (p= 0.0046, p= 0.008), distant metastasis (p< 0.0001, p< 0.0001 ), fibrinogen (p =0.0022, p=0.005), D-dimer (p< 0.0001, p< 0.0001) and AT-III (p= 0.0064, p= 0.01) were statistically significant, in univariative analysis. On the other hand, D-dimer was the only significant parameter for both overall (p= 0.0410) and cancer-specific (0.0197) survival, in multivariative anakysis.Conclusions: Fibrinogen, a coagulation factor, should be preferred as a predictor of survival according to better outcomes correlating with clinical, pathological and oncological parameters in comparison with the other coagulation factors and D-dimer. However, D-dimer which has prognostic value for survival in both univariative and multivariative analysis, should be offered in the managements of pre- and post-operative therapies and follow-up procedure.