Sezaryen skar gebeliklerinde uterin küretaj öncesi uygulanan sistemik ve lokal metotreksat tedavisinin retrospektif karşılaştırılması
A retrospective comparison of systemic and local methotrexate therapy applied before uterine curetage in caesarean scar pregnancy
Yazar: JAN DOĞAN
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ UĞURKAN ERKAYIRAN
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Gebelik = Pregnancy ; Kürtaj = Curettage ; Metotreksat = Methotrexate ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Sezaryen operasyonu = Cesarean section ; Skar = Cicatrix

Özet:
Amaç: Sezaryen skar gebeliği (SSG), son birkaç dekatta sezaryen oranlarında ki artışla birlikte insidansı giderek artan, zamanında ve doğru tedavi uygulanmaması halinde ciddi maternal mortalite ve morbidite ile ilişkili klinik bir antitedir. Literatürde bekle-gör yaklaşımlarından cerrahi tedavi modalitelerine kadar değişen geniş bir tedavi yelpazesi ile tedavi şekillendirilse bile her tedavi uygulamasının farklı komplikasyon ve başarı oranları bulunmaktadır. Bu çalışmada kliniğimizde SSG nedeniyle farklı tedavi modaliteleri ile tedavi edilen hastaların sonuçlarının, tedavi başarısı, komplikasyon gelişimi ve ek tedavi ihiyacı açısından değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Yöntem: Bu çalışma, 01.01.2016-16.06.2020 tarihleri arasında KSÜ Tıp Fakültesi (KSÜTF) Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalında SSG nedeniyle tedavi edilen hastaların verileri retrospektif olarak taranarak 82 hasta üzerinde gerçekleştirildi. Hastalar uygulanan tedavi modalitesine göre Grup 1 [(D&C), (n=22)], Grup 2 [(1-4. gün sistemik MTX+7. gün D&C) (n=27)] ve Grup 3 [(1. gün lokal MTX+7. gün D&C) (n=33)] olarak sınıflandırıldı ve veriler karşılaştırıldı. Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesi SPSS 22.0 for Windows paket programı kullanılarak yapıldı. İstatistiksel anlamlılık için P degeri 0.05'in altında ise anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Hastalar uygulanan tedavi yöntemlerine göre gruplandırıldığında gruplar arasında demografik değişkenler açısından sadece gebelik haftası açısından fark olduğu görüldü. Grup 2'de yer alan hastaların daha düşük gebelik haftasına (5.96±0.94 hafta) sahip oldukları görüldü (p=0.011). Ayrıca grup 2'de yer alan hastaların anlamlı oranda daha uzun yatış süresine sahip oldukları görüldü (p<0.001). Gruplar primer tedavi sonrasında ek tedavi gereksinimi açısından değerlendirildiğinde sadece D&C uygulanan hastalarda kanama gelişimi nedeniyle 7 hastada foley kateter ile tamponat uygulandığı, başka bir ek tedavi yöntemine ihtiyaç duyulmadığı görüldü. Grup 2'de yer alan hastalarda tedavi 2 basamak halinde gerçekleştirildi. Buna göre rutin uygulamada 1. ve 4. günlerde sistemik MTX uygulaması sonrasında 7. günde D&C uygulandı ancak bu hastalardan 2'sinde 2. Kür MTX uygulaması sonrasında kanama gelişmesi üzerine hastaların D&C işlemi tedavinin 5. gününde gerçekleştirilmek zorunda kalındı. Yine 1 hastada ilk kür sistemik MTX uygulaması sonrasında hastada şiddetli karın ağrısı bulantı kusma ve fizik muayenede akut karın bulguları gelişmesi ve görüntüleme yöntemleri ile (USG) hastaya uterin rüptür tanısı konulması üzerine histerotomi ile SSG eksizyonu işlemi gerçekleştirildi. Yine bu grupta bir hastada D&C işlemi esnasında uterin rüptür gelişmesi üzerine hasta histerotomi ile tedavi edildi. Bu hastalar dışında kalan 23 hasta tedavi sürecini tamamlayarak D&C işlemi gerçekleştirildi. Bu işlem sonrasında da 14 hastada kanama gelişmesi üzerine foley kateter yerleştirilerek hemostaz gerçekleştirildi. Son olarak grup 3'de yer alan 33 hastaya intrakaviter MTX uygulaması sonrası D&C işlemi uygulandı. Bu hastalardan 1'inde intrakaviter MTX uygulaması sonrasında hemodinamik stabiliteyi bozmayan minimal kanama gelişirken diğer hiçbir hastada komplikasyon gelişmedi. Ancak D&C işlemi esnasında 6 hastada kanama gelişti ve tedavide foley sonda ile hemostaz uygulandı. Gruplar arasında komplikasyon gelişimi açısından grup 2 lehine anlamlı fark olduğu görüldü (p=0.043). Komplikasyon gelişimi ile ilişkili faktörler değerlendirildiğinde gebelik yaşının 70 günün üzerinde olmasının (r:0.339, p=0.002), kese boyutunda (r:0.296, p=0.007) ve fetal baş popo mesafesindeki (r:0.306, p=0.005) artışın komplikasyon gelişimi ile ilişkili olduğu görüldü.
Sonuçlar: Literatürde SSG tedavisinde önerilen farklı primer tedavi modalitleri ve bu tedavi modalitelerine yardımcı kurtarma tedavi uygulamaları bulunmaktadır. Çalışmamızda kullanılan tedavi modaliteleri içerisinde en sık komplikasyon gelişen yöntem sistemik MTX+D&C grubu idi. Bu tedavi modalitesinde komplikasyonların
sadece D&C aşamasında gelişmediği sistemik MTX uygulaması esnasında da komplikasyon geliştiği görüldü. Ayrıca çalışmamızda meydana gelen uterus rüptürlerinden (n=2) birisinin de sistemik MTX uygulaması esnasında geliştiği görüldü. Bu nedenle tedavi protokolünün dikkatli kullanılmasını öneriyoruz. Çalışma sonuçlarımıza göre en az komplikasyon görülen tedavi modalitesi lokal MTX+D&C tedavisidir. Ancak lokal MTX uygulamasında da kanama gelişebileceği unutulmamalıdır.
Anahtar kelimeler: Sezaryen skar gebeliği, Dilatasyon & küretaj, lokal methorexat, sistemik methotrexat

Abstract:
Aim: Caesarean scar pregnancy (CSP), which has shown increasing incidence together with the increasing rates of caesarean procedures in recent decades, is a clinical entity related to severe maternal morbidity and mortality when timely and correct treatment is not applied. In literature, although there is a broad spectrum of treatments, ranging from a wait-and-see approach to surgical treatment, different complication and success rates have been reported. The aim of this study was to evaluate the outcomes of patients applied with different treatment modalities in our clinic because of CSP, in respect of treatment success, the development of complications and the need for additional treatment. Method: A retrospective evaluation was made of the data of 82 patients treated for CSP in the Obstetrics and Gynaecology Department of Kahramanmaraş Sütcü Imam University Medical Faculty, between January 2016 and June 2020. The patients were grouped according to the treatment modalities as Group 1 (D&C, n:22), Group 2 (systemic MTX on days 1and 4 +D&C on day 7, n:27), and Group 3 (local MTX on day 1 +D&C on day 4, n:33). The data were compared between the groups using SPSS vn 22.0 software in the statistical analyses. A value of p<0.05 was accepted as statistically significant. Results: In the evaluation of demographic variables, a significant difference between the treatment modality groups was only determined in respect of gestational week. Patients in Group 2 were determined with a statistically significantly lower gestational
week (5.96±0.94 weeks)(p=0.011). A statistically significantly longer hospital stay was determined in Group 2 (p<0.001). In the evaluation of the need for additional treatment after the primary treatment, 7 patients applied with D&C required Foley catheter and tamponade because of bleeding. No additional treatment was required in any other patient. Treatment was applied in two stages to Group 2. In the routine application, systemic MTX was administered on days 1 and 4, then D&C on day7. Of these patients, because of bleeding in 2 patients after the second cycle of MTX, the D&C had to be performed on day 5. Another patient in this group developed severe abdominal pain, nausea and vomiting following the administration of the first cycle of systemic MTX. The diagnosis of uterine rupture was made from acute abdomen findings in the physical examination and on ultrasonography, and this patient was applied with CSP excision and hysterectomy. In another patient in this group, uterus rupture developed during the D&C procedure, and hysterectomy was performed. The remaining 23 patients in this group completed the treatment process with D&C. Following this procedure, a Foley catheter was placed because of bleeding in 14 patients and hemostassis was obtained. In the 33 patients in Group 3, the D&C procedure was performed after intracavitary administration of MTX. In 1 of these patients, minimal bleeding developed, not at a level to disrupt hemodynamic stability, after application of intracavitary MTX, and no other complications developed in any other patients at that stage. Bleeding developed in 6 patients during the D&C procedure and hemostasis was obtained with a Foley catheter. In the evaluation of complications, significantly more complications were seen to have developed in Group 2 (p=0.043). In the evaluation of factors related to the development of complications, an increase in gestational age >70 days (r:0.339, p=0.002), sac dimensions (r:0.296, p=0.007), and fetal crown-rump length (r:0.306, p=0.005) were seen to be associated with complication development. Conclusion: Different primary treatment modalities have been recommended in literature for CSP treatment and rescue treatments applied to assist these treatment modalities. Of the treatment modalities applied in the current study, the method in which the most complications developed was determined to be systemic MTX+D&C. It was seen that complications developed in this method not only at the D&C stage, but also during MTX administration. Moreover, in one of the two cases where uterus rupture occurred, it was seen to develop during systemic MTX administration. Therefore, the careful use of treatment protocols is recommended. According to the
results of this study, the treatment modality with the fewest complications was local MTX+D&C. However, it must not be forgotten that bleeding can also develop in the application of local MTX. Key Words: Caesarean scar pregnancy, dilatation and curettage, loccal methotrexate, systemic methotrexate