Hassas (elegan) alan yerleşimli santral sinir sistemi lezyonunda ameliyat içi kortikal-subkortikal stimulasyon, kortikal haritalama; morbidite ve fonksiyonel sonuçların değerlendirmesi
Assesment of functional results for the lesions located in eloquent areas with using intraoperative cortical-subcortical stimulation and cortical mapping
Yazar: ORKHAN MAMMADKHANLI
Danışman: DOÇ. DR. MELİH BOZKURT
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: Beyaz cevher = White matter ; Beyin = Brain ; Cerrahi = Surgery ; Merkez sinir sistemi hastalıkları = Central nervous system diseases ; Merkez sinir sistemi neoplazmları = Central nervous system neoplasms ; Morbidite = Morbidity ; Serebral korteks = Cerebral cortex ; Sinir cerrahisi = Neurosurgery ; Uyarılmış potansiyeller = Evoked potentials ; Uyarılmış potansiyeller-somatosensoryel = Evoked potentials-somatosensory

Özet:
Santral sinir sisteminde elegan (hassas) alana yerleşik tümöral ya da tümöral olmayan bir patolojinin cerrahi olarak çıkartılması ameliyat sonrası ciddi morbidite (sakatlık) ve mortalite (ölüm) riski taşıdığından cerrahi ekibe karşı her zaman ciddi bir meydan okumadır. Beyindeki bazı alanlar, işlev bozukluğu halinde tanımlanmış defisitlerle sonuçlanacağı için hassas alanlar olarak tanımlanır. Bu elegan alanlar anatomik olarak santral sulkus presantral girus postsantral girus dominant hemisferde frontal operkulum angular girus talamus hipotalamus insula beyin sapı ve bu bölgelere hemen yakın bölgelerdir. Literatürde elegan alanlarda yapılan cerrahiler sonrası morbidite %20-30 ilk 30 gün mortalitesi %3 civarındadır. Bu çalışmadaki amacımız ekim 2012 ile şubat 2018 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirurji kliniğine başvuran elegan beyin alanlarında yerleşen çeşitli tümör ve tümör olmayan patolojiler klasik ve fonksiyonel görüntülemenin yanı sıra ameliyat içi SEP, MEP, faz ters çevirme, kortikal haritalama ve derin beyin beyaz cevher yapılarının devamlı stimulasyonu teknikleri kullanılarak lezyon rezeksiyon oranı, ameliyat sonrası morbiditenin hesaplanması ve bu tekniğin kullanılmadığı literatür çalışmalarıyla karşılaştırılmasıdır. 163 hastanın kayıtları yerel etik kurul onayı alındıktan sonra retrospektif olarak incelendi ve literatür ile karşılaştırıldı. 5 pilositik astrositom tanılı hastanın tamamının lezyonu total olarak çıkartıldı. 18 Grade II oligodendrogliom vakasının 13'ü grostotal, 5'i ise subtotal olarak çıkartıldı. 10 Grade II diffüz astrositom vakasının 4'ü grostotal, 6'sı ise subtotal olarak çıkartıldı. 9 Grade III astrositom vakasının 4'ü grostotal, 5'i ise subtotal olarak çıkartıldı. 38 Grade IV astrositom vakasının 26'sı grostotal, 9'u subtotal, 3'ü ise parsiyel olarak çıkartıldı. 23 vasküler patolojiye sahip hastaların tamamında lezyon total olarak çıkartıldı. 21 metastaz olgusunun hepsinde lezyon total olarak çıkartıldı. 27 meningiom olgusunun 21 tanesi Simpson Grade I ve II, 3 tanesi Simpson Grade III ve 3 tanesi Simpson Grade IV seviyesinde çıkartıldı. Diğer başlığı altında toplalan 12 hastanın 8'i grostotal, 4'i ise subtotal olarak çıkartıldı. Çalışmamıza dahil edilen 163 vakanın 8 tanesinin yerleşimi vizüel korteks üzerinde idi. Bu 8 lezyonun tamamının ameliyat içi VEP kayırlarında herhangi bir sorunla karşılaşılmadı ve tümör çıkartılma işlemine son verilme ihtiyacı hissedilmedi. Diğer 155 vaka ameliyat içi SEP ve MEP monitorizasyonu ile takip edildi. Bu 155 vakanın 24'ünde ameliyat içi MEP ve SEP değerlerinde %50'den fazla amplitüd azalması veya %10'dan fazla latans uzaması tespit edildi. Ameliyat içi SEP ve MEP kayıtlarında gerek amplitüd kaybı gerekse latans uzaması nedeniyle ameliyata son verilen 16 hastanın tamamı ameliyat sonrası artmış nörolojik defisit ile uyandı. Düzeltici manevralarla ameliyat içi SEP ve MEP kayıpları olan fakat düzelen 8 hastanın 6'sı da ameliyat sonrası artmış nörolojik defisit ile uyandı. Cerrahi mortalite ameliyat sonrası ilk 100 gün içerisindeki mortalite olarak tanımlandı ve 2 hastada görüldü. Elegan bölge cerrahi patolojilerinde özellikle tümör olguları değerlendirildiği zaman total ve gross total rezeksiyon oranları grade I tümörlerde ortalama %57 grade II tümörlerde ise ortalama %28 olarak saptanmıştır. Bizim çalışmamızda ise sırasıyla %100 ve %60 olarak saptanmıştır. Elegan bölge cerrahi patolojilerinde tümör olguları değerlendirildiği zaman total ve ameliyat sonrası morbidite oranları lezyonların elegan alana yakınlığına göre %13 ile %20 arasında saptanmıştır. Bizim çalışmamızda ise %14.1 olarak saptanmıştır. Sonuç olarak bu yöntemlerin hepsi bir birileri ile yarışmacı değil bir birilerini tamamlayıcı yöntemlerdir. Bu yöntemlerin hepsi cerrahi ekibe bilgi verdiği konu nörolojik fonksiyon kaybının oluştuğudur ki, maalesef literatürde tanımlanan düzeltici manevralara rağmen bu nörolojik kaybın %100 ve her hastada geri dönemediği bilinir. Dolayısıyla, bu kadar gelişmiş teknolojik ekipman, üst düzey ameliyat içi görüntüleme, navigasyon yöntemleri ve nörofizyolojik kayıtlara rağmen klasik mikroşirurjikal teknik bütün tekniklerin ötesindedir.

Abstract:
Surgical removal of a neoplastic or non-tumoral lesions located in the central nervous system is a serious challenge to the surgical team, as it carries significant risk of postoperative morbidity (disability) and mortality (death). Some areas of the brain are considered as an eloquent areas because of their tendency to serious disabilities after severe  neurological deficits. These areas are central sulcus, precentral gyrus, frontal gyrus, dominant hemisphere, frontal operculum, angular gyrus, thalamus, hypothalamus, insula, brainstem and regions adjacent to these regions. Studies has been showed that, postoperative surgical morbidity and mortality within 30 days, were 20-30 % and 3%, respectively.  Our aim in this study was an assessment of the features of classical and functional imaging of various tumor and non-tumor pathologies located in the eloquent areas of the brain that have been admitted to the Neurosurgery Department of Ankara University Faculty of Medicine between October 2012 and February 2018. Besides, we studied intraoperative SEP, MEP, phase reversal, cortical mapping and deep brain white matter stimulation techniques, the extent of resection, the calculation of postoperative morbidity. We compared our results the reports that were published so far, in which this technique was not used. The patient records of 163 patients were reviewed retrospectively after approval by the institutional ethics committee and compared with the literature. The mass in all of 5 patients diagnosed with pilocytic astrocytoma was totally removed. 18 patients with diagnosis of oligodendroglioma grade II were operated, 13 patients were excised gross total and 5 of them subtotally.  10 of Grade II diffuse astrocytomas were excised 4 of them as gross total and 6 of them as subtotally.  9 of Grade III astrocytomas were excised 4 of them as gross total and 5 of them as subtotally. 38 of Grade IV astrocytomas were excised 26 of them as gross total, 9 of them as subtotally and in the 3 of patients were  partially removed. In 23 patients with vascular pathology, the lesion was totally removed. In all 21 metastatic cases, the lesion was totally removed. Twenty-one out of the 27 meningiomas were removed Simpson Grade I and II, 3 were removed Simpson Grade III and 3 were removed Simpson Grade IV. From 12 other classified patients, 8 of them were removed gross totally, 4 of them subtotally.   8 out of the 163 patients, the lesion was localised in the visual cortex. We did not encounter any abnormality in the VEP recordings, so the surgeries were not stopped. Remaining 155 cases were followed by intraoperative SEP and MEP monitoring . We observed more than 50 % decrease in amplitude and increasing in latencies more than 10 % in intraoperative MEP and SEP monitoring, in 24 patients out of 155. 16 patients whose operations were terminated because of abnarmalities in  intraoperative SEP and MEP recordings showed abnormalities (amplitude and latency changes) developed neurological deficits postoperatively. Though, 8/24 patients with abnormal SEP and MEP values were corrected with maneurs, 6 patients developed increased neurological deficits postoperatively. Surgical mortality was defined as a mortality within the first 100 days postoperatively and was seen in 2 patients. When it comes to the tumor cases in eloquent areas, totally and gross totally  resection rate in studies  has been reported as 57% for grade I  and 28% for grade II tumors. In our study, it was found as 100% and 60%,  respectively. Particularly, total and postoperative morbidity rate of the tumor cases in has been reported between 13 % and 20. In our study, this rate was 14.1%. In conclusion, all of these methods were not competetive to each other, so the methods were complementary. Although, all of these methods are hepful for the surgical team in terms of the of loss neurological function, the rate might be up to 100 % and irreversible despite of corrective maneurs. Thus, despite such advanced technological equipment, high-level intraoperative imaging, navigation methods, and, neurophysiological recordings, classical microsurgical technique is beyond all techniques.