Acil servise nöbet ile başvuran hastaların değerlendirilmesi /
Yazar: ROZA YAVUZ ALIÇ
Danışman: PROF. DR. METİN UYSALOL
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Acil Tıp = Emergency Medicine ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Giriş ve Amaç: Nöbet bir grup serebral nöronun ani, anormal ve aşırı deşarjına bağlı motor, duysal,
otonomik veya davranışsal bozukluklarla kendini gösteren bir durumdur. Epilepsi ise uzun interiktal
dönemlerle ayrılan tekrarlayan geçici nöbetlerle karakterize paroksismal bir durumdur ve çocukluk
çağında görülen en önemli kronik hastalıklardan biridir. Bu çalışmada İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp
Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Çocuk Acil polikliniğine 20.09.2023- 24.04.2024 tarihleri
arasında nöbet şikayeti ile başvuran 1 ay-18 yaş arasındaki 276 hasta değerlendirildi. Bu hastalar
içerisinde çalışma grubu olarak belirlenen 106 hastada ve ayrıca kontrol grubu olarak belirlenen 61
hastada iNOS (indüklenebilir nitrik oksit sentaz) gen polimorfizmi çalışıldı. Hastaların ilk başvurusunda
nöbet tekrarına zemin hazırlayan faktörler incelenmeli, akut nöbet nüksü için risk faktörleri her hasta için
ayrıca değerlendirilmeli, takip ve tedavi planlanmalıdır. Risk faktörü olmayan ve ilk 6 saatte nöbeti
olmayan hastalar acil servislerde uzun süre gözlenmemelidir(1). Çalışmanın amacı acil serviste 24 saat
gözlem süresi boyunca tekrarlayan nöbetlerde risk faktörlerini incelemek, iNOS gen polimorfizminin
nöbetler ve tekrarlayan üzerindeki etkilerini daha iyi anlamak, bu bakımdan ülke tıbbına ve literatüre
katkıda bulunmaktır.
Gereç ve Yöntem: Hastaların yaşı, ilk nöbet yaşı, varsa eşlik eden ilişkili hastalıkları, nöromotor
retardasyon, hidrosefali, mikrosefali, CP(serebral palsi) varlığı, nöbet tipi, süresi, nöbet tekrar zamanı,
etiyoloji, hastaneye varış süresi, kullanılan anti-nöbet ilaçlar, tedavi uyumu, acil serviste uygulanan
tedaviler, doğum haftası, yenidoğan döneminde hastane yatışı, ailede nöbet öyküsü, anne baba arasında
akrabalık bilgileri kaydedildi. Başvurudaki anormal nörolojik muayene, ateş, laboratuvar (CRP[C-reaktif
protein], magnezyum, glukoz, tam kan sayımı, DEA[demir eksikliği anemisi]varlığı), acil serviste
endikasyon dahilinde istenen kraniyal görüntüleme(difüzyon MRG[manyetik rezonans görüntüleme],
kranial BT[bilgisayarlı tomografi] veya kranial MRG) ve EEG(elektoensefalogram) ve var olan en yakın
tarihli EEG sonuçları incelendi. Ek olarak hasta ve kontrol grubuna ait bireylerden EDTA'lı (Etilen
diamin tetra asetik asit) tüplere alınan kan örneklerinden lökosit izolasyonu ardından ticari kitlere
genomik DNA(deoksiribonükleik asit) izolasyonu gerçekleştirildi. Elde edilen DNA örneklerinden
Polimeraz Zincir Reaksiyonu-Restriksiyon Parça Uzunluk Polimorfizmi (PCR-RFLP) yöntemiyle iNOS
rs1060826 gen polimorfizm analizi yapıldı ve genotiplerin acil başvurusundan itibaren izlemde tek ve
tekrarlayan nöbetlerle ilişkisi değerlendirildi.
Bulgular: Toplam 276 hasta analiz edildi. Hastaların %49'unu erkek, %51'ini kız cinsiyet
oluşturmaktaydı. Hastaların yaş ortalaması 80±61,5 aydı(sınırlar: 1ay-204 ay). Hastaların %50'si (n=136)
1 ay-5 yaş arasında, %24'ü (n=67) 5-10 yaş arasında ve %26'sı (n=72) 10 yaş üzerindeydi. Nöbetlerin
%14,1'i (n=39) fokal, %85,9'u (n=237) jeneralizeydi. Hastaların %24,8'ine (n=69) nöbeti durdurmak için
birinci basamak anti-nöbet ilaç tedavisi uygulandı. Etiyolojide ilk sırada %66,3'lük oranla
bilinmeyen(idiyopatik), ikinci sırada %15,9'luk oranla yapısal, üçüncü sırada %9,4'lük oranla genetik
etiyoloji vardı. Hastaların %33'ü(n=91) febril konvülziyon ile başvurdu Hastaların %26,8'inde(n=74)
nöromotor retardasyon, %8,3'ünde(n=23) serebral palsi, %8'inde(n=22) hidrosefali ve %1,4'ünde(n=4)
mikrosefali vardı. Hastaların %42'sinde(n=116) eşlik eden hastalık mevcuttu. Nöbet süresi 5 dk'dan kısa
olan hastaların oranı %79(n=218), 5 ila 30 dk arasında olan hastaların oranı %19,6(n=54) ve 30 dk'dan
uzun olan hastaların oranı %1,4'tü(n=4). Toplam 275 hastanın %66,5'inin(n=183) nörolojik muayenesi
normal, %33,5'inin(n=92) nörolojik muayenesi anormaldi. Toplam 274 hastanın %30,7'si(n=84)
preterm, %69,3'ü(n=190) term doğumdu. Hastane yatış oranları da preterm doğum sayısıyla eş orandaydı.
Toplam 273 hastanın %7.3'ü(n=20) yenidoğan döneminde, %24,5'i(n=67) ilk 1 yaşta, %67'si(n=186) 1
yaştan sonra ilk nöbetini geçirmişti. Toplam 274 hastanın %29,2'si(n=80) ilk defa, %28,5'i(n=78) ayda
1'den az, %17,9'u(n=49) ayda 2 ila 4 nöbet arası, %15'i(n=41) haftada 1'den fazla, %9,5'i(n=26) bir
xi
yıldan uzun süredir nöbetsiz izlenmekteyken nöbet geçirme şikayetiyle başvurdu. Hastaların
%67,2'sinde(n=89) ailede nöbet geçirme öyküsü mevcuttu. Birinci derece kuzen evliliği olan hasta oranı
%17'ydi(n=46). İlk 24 saatte nöbet tekrar oranı %27,1'di(n=75). Nöbet ile başvuran hastaların
%54,7'si(n=151) herhangi bir tedavi almazken %22,1'i(n=61) monoterapi, %23,2(n=64) politerapi
almaktaydı. Anemi %24,4 (n=65) oranda görüldü. Nörogörüntüleme %59,4 (n=164) oranda yapıldı.
EEG'si değerlendirilen 105 hastanın %52,3'ünde(n=55) anormal EEG bulguları mevcuttu. Çalışma ve
kontrol gruplarında iNOS gen polimorfizmi çalışıldı ve nöbet tekrarıyla ilişkisi analiz edildi. Çalışma
grubunda AA genotipe sahip hasta sayısının yetersiz(n=6) olması sebebiyle GA genotipe sahip hasta
sayısıyla toplanarak değerlendirildi ve A allel varlığı(n=37, %34,9) analiz edildi. A ve G alleli birbiriyle
karşılaştırıldı. GG genotipine sahip 69(%65,1) hasta mevcuttu.
Sonuç: Epilepsi tanısı, nöromotor retardasyon, CP, ek hastalık, fokal nöbet, anormal nörolojik muayene,
sık nöbet geçirme, politerapi, yüksek trombosit ve MCV değerleri, ilk nöbetin yenidoğan döneminde ve
ilk 1 yaşta olması acil serviste hasta izleminde nöbet tekrarında risk farktörleri olarak saptandı. Nöbet
tekrar oranı %27,1'di ve %70'inin nöbeti ilk 4 saatte tekrar etti. Ortalama tekrar zamanı 3,7 saat olarak
bulundu. Bu hastaların yakın izlemi gerekmektedir. Risk faktörü olmayan hastalar için acil serviste uzun
izlem süreleri gerekmemektedir. Nöbet varlığı ve nöbet tekrarı ile iNOS gen polimorfizmi arasında istatistiksel
anlamlı bir farklılık görülmedi. Epilepsi patofizyolojisine olası katkısı hakkında nihai bir sonuca varmak için
daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulacaktır.
Anahtar Kelimeler: Epilepsi, nöbet, indüklenebilir Nitrik Oksit Sentaz

Abstract:
Introduction: Seizure is a condition that clinically manifests itself with motor, sensory, autonomic or
behavioral disorders due to sudden, abnormal and excessive discharge of a group of cerebral neurons.
Epilepsy is a paroxysmal condition characterized by recurrent temporary seizures separated by long
interictal periods and is one of the most important chronic diseases seen in childhood.
In this study, 276 patients between the ages of 1 month and 18 years who applied to the Pediatric
Emergency Clinic of Istanbul University Istanbul Faculty of Medicine between 20.09.2023 and
24.04.2024 with seizure complaints were evaluated. Among these patients, iNOS (inducible nitric oxide
synthase) gene polymorphism was evaluated in 106 patients and in 61 patients in the designated control
group. At the first admission of patients, factors that predispose to seizure recurrence should be examined,
risk factors for acute recurrence should be evaluated for each patient, and follow-up and treatment should
be planned. Patients who do not have risk factors and do not have a seizure in the first 6 hours should not
be observed in emergency departments for a long time(1). The aim of the study is to examine the risk
factors for recurrent seizures during a 24-hour observation period in the emergency department, to better
understand the effects of iNOS on seizures and recurrent seizures, and to contribute to the country's
medicine and literature in this regard.
Materials and Methods: Age of the patients, age of first seizure, accompanying diseases, if any, presence
of neuromotor retardation, hydrocephalus, microcephaly, CP (cerebral palsy), seizure type, duration, time
to seizure recurrence, etiological factors, time to hospital arrival, antiseizure treatment used, treatment
compliance, Treatments administered in the emergency department, gestational patient, hospitalization
during the neonatal period, family history of seizures, and kinship information between parents were
recorded. Abnormal neurological examination at admission, fever, laboratory [CRP (c reactive protein),
magnesium, glucose, complete blood count, presence of IDA (iron deficiency anemia)], cranial imaging
[diffusion MRI (magnetic resonance imaging), cranial CT (computed tomography) , cranial MRI (any),
EEG requested in the emergency department within the indication and the most recent EEG
(electroencephalogram) results were examined. In addition, leukocyte isolation was performed from
blood samples taken from individuals belonging to the patient and control groups into EDTA (Ethylene
diamine tetra acetic acid) tubes, followed by genomic DNA (deoxyribonucleic acid) isolation using
commercial kits. iNOS rs1060826 gene polymorphism analysis was performed using the Polymerase
Chain Reaction-Restriction Fragment Length Polymorphism (PCR-RFLP) method from the DNA
samples obtained. Its relationship with seizures was evaluated.
Results: A total of 276 patients were analyzed. 49% of the patients were male and 51% were female. The
average age of the patients was 80±61.5 months (range: 1 month-204 months). 50% (n=136) of the
patients were between 1 month and 5 years old, 24% (n=67) were between 5 and 10 years old, and 26%
(n=72) were over 10 years old. 14.1% (n=39) of the seizures were focal and 85.9% (n=237) were
generalized. First-line antiseizure treatment was applied to 24.8% (n=69) of the patients to stop the
seizures. In etiology, the first place was unknown (idiopathic) with a rate of 66.3%, the second place was
structural with a rate of 15.9% of patients, and the third place was genetic etiology with a rate of 9.4% of
patients. 33% of the patients(n = 91) presented with febrile convulsion. Neuromotor retardation was
present in 26.8% (n = 74) of the patients, cerebral palsy in 8.3% (n = 23), and hydrocephalus in 8%(n =
22) and 1.4%(n=4) had microcephaly. 42% of the patients(n=116) had comorbidities. The proportion of
patients with a seizure duration of less than 5 minutes was 79%(n = 218), 19.6%(n = 54) with a seizure
duration between 5 and 30 minutes, and 1.4%(n = 4) with a seizure duration longer than 30 minutes. ).
Of a total of 275 patients, 66.5%(n = 183) had normal neurological examinations and 33.5% (n = 92) had
xiii
abnormal neurological examinations. Of the total 274 patients, 30.7%(n = 84) were preterm and 69.3%(n
= 190) were term. Hospitalization rates were also at the same rate as the number of preterm births. 7.3%
(n = 20) of a total of 273 patients had their first seizure in the neonatal period, 24.5%(n = 67) in the first
year of life, and 67%(n = 186) after the first year of life. Of a total of 274 patients, 29.2%(n = 80) had
seizures for the first time, 28.5%(n = 78) had seizures less than once a month, and 17.9%(n = 49) had 2-
4 seizures per month. 15%(n=41) complained of having seizures more than once a week, and 9.5%(n=26)
complained of having a seizure-free seizure for more than 1 year. 67.2% of the patients(n=89) had a
family history of seizures. The rate of patients with first-degree cousin marriages was 17%(n=46). The
seizure recurrence rate in the first 24 hours was 27.1%(n = 75). Of the patients presenting with seizures,
54.7%(n = 151) were not receiving any treatment, 22.1%(n = 61) were receiving monotherapy, and
23.2%(n = 64) were receiving polytherapy. The average platelet count was analyzed as 289201±82905
(min-max=75000-523000) and the average MCV was 78.8±6(min-max=55-100). Anemia was seen in
24.4%(n=65). Neuroimaging was performed in 59.4%(n=164). Abnormal EEG findings were present in
52.3%(n=55) of a total of 105 patients. iNOS gene polymorphism was studied in 61 patients in the control
group and 106 patients in the study group. Since the number of AA genotypes in the study group was 6,
the presence of the A allele was analyzed by evaluating it together with the GA genotype(n = 37, 34.9%)
and compared with the G allele. There were 69 (65.1%) patients with the GG genotype.
Conclusion: Diagnosis of epilepsy, neuromotor retardation, CP, comorbidity, focal seizure, abnormal
neurological examination, frequent seizures, polytherapy, high platelet and MCV values, first seizure in
the newborn and in the first year of life were determined as risk factors for seizure recurrence during
patient follow-up in the emergency department. The seizure recurrence rate was 27.1% and 70% recurred
within the first 4 hours. The average repetition time was found to be 3.7 hours. These patients require
close monitoring. Long monitoring periods in the emergency department are not required for patients
without risk factors. No statistically significant difference was observed in terms of iNOS gene
polymorphism in the presence of seizures and seizure recurrence. When compared to laboratory
parameters, the G allele was found to be associated with high platelet count, and the A allele was
associated with high MCV count. Further research will be needed to reach a final conclusion about its
possible contribution to the pathophysiology of epilepsy.
Key words: Epilepsy, seizure, inducible Nitric Oxide Synthase