Çocuk yoğun bakım ünitesi' nde ventilatör ilişkili pnömoni tanısında endotrakeal aspirasyon ve mini-bal yöntemlerinin karşılaştırılması
Comparison of endotracheal aspirate and mini-bronchoalveolar lavage in the diagnosis of ventilator associated pneumonia in a pediatric intensive care unit
Yazar: BAŞAK YILDIZ ATİKAN
Danışman: PROF. DR. FADIL VARDAR
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Giriş ve amaç : 
Çocukluk çağında solunum yolu enfeksiyonları, sepsis, travma, santral sinir sistemi enfeksiyonları, koma ve benzeri birçok nedenle hastalara solunum desteği verilmesi gerekebilmektedir. Mekanik ventilator ile izlemin herhangi bir evresinde gelişen akciğer enfeksiyonuna ?Ventilatör İlişkili Pnömoni? (VİP) adı verilir. Tanıda altın standart olarak kabul edilebilecek bir yöntem olmadığı için erişkin olgular ile yapılmış bir çok çalışmada bronkoskopik bronkoalveolar lavaj (BAL), mini BAL, korumalı fırçalama tekniği, endotrakeal aspirasyon (ETA) gibi yöntemler karşılaştırılmıştır. Ancak çocuklarda bu konuda yapılmış sınırlı sayıda çalışma vardır ve sonuçta altın standart olabilecek bir yöntem gösterilememiştir. 
Bu çalışmada amaç öncelikle çocuk yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların izleminde ventilatör ilişkili pnömoni tanısında kullanılan non-invaziv iki yöntemin (ETA ve mini-BAL) sonuçlarını karşılaştırılmak, mini-BAL yönteminin VİP tanısında kullanılabilirliğini ortaya koymak ve tanı ve tedaviye yön göstererek akılcı antibiyotik kullanımı ilkelerinin uygulanabilirliğini artırmaktır.
Yöntem:
	Bu prospektif çalışma Mart 2012 ? Mart 2013 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı?na ait 8 yataklı Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi?ne yatırılarak mekanik ventilatör izlemine alınan olguların katılımı ile sağlanmıştır. Olguların izleminin 48.saatinden sonra ventilatör ilişkili pnömoni geliştiği düşünülen durumlarda ya da akciğer enfeksiyonu nedeniyle entübe edilen olgularda 48 saatten önce olsa da etkeni göstermek amacıyla endotrakeal aspirat örneği alındığı durumlarda olgular çalışmaya katılmışlardır. Toplam 41 olgudan aynı gün içinde ETA ve mini-BAL ile örnek alınmış ve bu örnekler Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Bakteriyoloji laboratuvarında incelenmiştir.
Bulgular: 
Çalışmaya katılan hastaların % 66?sı erkek (n=27), % 34?ü kız (n=14) cinsiyette olup yaşları 2-168 ay arasında değişmekteydi (47,2 ± 53,6 ay; ort. 24 ay). Hastalardan yatışlarının 1-16. günlerinde (ortalama 5,12 ± 3,6; ort. 3.gün) VİP ön tanısı ile örnek alınmıştır. Klinik bulgular eşliğinde hesaplanan klinik pulmoner enfeksiyon skorlamasına bakıldığında olguların ortalama CPIS skoru 6,32 ± 0,934  (5-8; ort: 6 puan) bulundu. Her iki yöntemde üreme olan olguların skorları ile hiç üreme olmayan veya pozitif/negatif bulanan diğer grupların skorları arasında anlamlı fark yoktu (p=0,575). Toplam 82 örnekten 28?inde her iki yöntem ile alınan örneklerde üreme olmadığı (negatif/negatif), 28?inde ise endotrakeal aspirasyon ile alınan örneklerde üreme varken mini-BAL ile alınan aspiratta üreme olmadığı (pozitif/negatif) gözlenmiştir. Geri kalan 26 örnekte ise her iki yöntem ile de üreme olmuştur (pozitif/pozitif). ETA ile alınan örneğin negatif bulunduğu ancak mini-BAL ile pozitif sonuç elde edilen (negatif/pozitif) bir olgu olmamıştır. Bu sonuçlar iki yöntem arasında anlamlı farklılık olduğunu göstermektedir (p<0,001). Mini-BAL ile yapılan çalışmalar sonucu negatif bulunan olgularda VİP olmadığı kabul edildiği için bu yöntem ile karşılaştırıldığında ETA ile örnek alma işleminin duyarlılığı % 100 iken, özgüllüğü % 50, pozitif prediktif değeri % 48 bulunmuştur. İzlemde kısa süreli desatürasyon ve bir olguda mukus tıkacı ile geliştiği düşünülen geçici atelektazi dışında önemli bir komplikasyon olmamıştır. 
Sonuç: 
Bu çalışma ülkemizde bu alanda çocuk olgular ile yapılan ilk çalışma olmakla birlikte çocukluk çağında ventilatör ilişkili pnömoni tanısında mini-BAL gibi invaziv olmayan bir yöntemin halen kullanımda olan ETA yöntemine göre daha hassas ve benzer şekilde uygulaması kolay ve kullanılabilir bir yöntem olduğunu göstermiştir. Ancak  VİP tanısında altın standart bir yönteme ulaşmak için daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.

Abstract:
Background and Aims:
There are several reasons for respiratory support in childhood known as respiratory infections, sepsis, trauma, central nervous system infections and coma. Ventilator associated pneumonia is defined as pneumonia occuring in any period of mechanical ventilation and hence there is no diagnostic method known as gold standard many adult studies are conducted to compare bronchoscopic bronchoalveolar lavage (BAL), mini BAL, protected bronchial brushing, quantitative endotracheal aspiration (ETA) techniques. But there are limited number of studies in pediatric population and no diagnostic test presented as gold standard.
Main purpose of this study is to compare two non-invasive diagnostic methods (ETA and mini-BAL) used in diagnosis of ventilator associated pneumonia, utility of mini-BAL in pediatric intensive care unit and also to guide diagnosis and treatment to enhance the use of antimicrobial stewardship  programs.
Material and methods:
	This prospective study was conducted between March 2012 and March 2013 with patients on mechanical ventilation in 8 bedded Pediatric Intensive Care Unit at Ege University Children´s Hospital. Endotracheal aspiration and mini-BAL were performed in case of developing VIP after 48 th hours of ventilation or to show causative agent in pneumonia even in 48 hours of follow up.  41 patients had suspected VAP and specimens were collected with both methods, quantitative cultures were obtained and examined in Ege University Department of Diagnostic Microbiology, Bacteriology Laboratory. 


Results: 
Twenty-seven of patients (66%) enrolled to the study were male and 14 were female (34%). The mean age of study subjects was 47,2 ± 53,6 months and varied between 2 and 168 months of ages. Respiratory specimens were obtained between first and sixteenth days of follow up (mean: 5,12 ± 3,6 th day). Clinical pulmonary infection scores (CPIS) calculated according to clinical and laboratory findings varies between 5 and 8 with a mean value of 6,32 ± 0,934. There was no differences between CPIS scores of patients who had positive/positive, positive/negative or negative/negative results with both diagnostic methods (p=0,575). A total of 28 in 82  specimens taken with both methods were negative/negative; 28 had positive result with ETA and a negative result with mini-BAL and both results were negative in 26 specimens. There was no patient from whom respiratory specimen culture was negative with ETA and positive with mini-BAL. These results imply that there is a significant difference between two diagnostic methods (p<0,001). 
Negative mini-BAL results are recognized as absence of VIP, therefore ETA results were compared with this method and its sensitivity, specificity and positive predictive value were 100%, 50% and 48% respectively. There are no complications except transient desaturation and a temporary atelectasis which was possibly developed due to mucoid plug and passed within hours. 
Conclusion:
To our knowledge this is the first study on diagnosis of VIP conducted in our country. The study revealed that a non-invasive diagnostic method; mini-BAL seems as an easy usable and  more sensitive in comparison with ETA which is still in use in the unit.  But there is a need for more studies to achieve a gold standard in diagnosis of VIP.