Kalp yetersizliği (iskemik-noniskemik) hastalarında fonksiyonel kapasite ile sağ ventrikül fonksiyonları ve hematolojik parametreler arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi
The evaluation of the relationship between right ventricular functions and hematological parameters with functional capacity in patients with heart failure (Ischemic-nonischemic)
Yazar: MUSTAFA DEMİR
Danışman: DOÇ. DR. SAYİT DEMİRKOL
GATA / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Ateroskleroz = Atherosclerosis ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Ekokardiyografi-doppler = Echocardiography-doppler ; Kalp fonksiyon testleri = Heart function tests ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Miyokardial iskemi = Myocardial ischemia ; Ventriküler fonksiyon-sağ = Ventricular function-right

Özet:
Amaç: Kalp yetersizliği (KY), ventriküler ejeksiyon veya ventriküler doluşun bozulduğu herhangi bir yapısal veya fonksiyonel bozukluktan kaynaklanan kompleks bir klinik sendromdur. KY hastalarında fonksiyonel kapasite, hastaların günlük temel ihtiyaçlarını karşılamada çok önemli bir antitedir. Fonksiyonel kapasitenin direk sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) ile ilişkili olmadığı iyi bilinen bir gerçektir. KY hastalarının egzersiz yanıtı karmaşık ve hala net olarak aydınlatılamamış konulardan biridir. Bu çalışmada biz kardiyoloji kliniğine başvuran düşük ejeksiyon fraksiyonlu (LVEF ≤%40) kalp yetersizliği hastalarında fonksiyonel kapasite ile sağ ventrikül fonksiyonları ve kan parametreleri arasındaki ilişkiyi ve her iki grup (iskemik ve noniskemik KY) arasındaki farkları incelemeyi planlandık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya sol ventrikül sistolik disfonksiyonu (EF≤%40) olup kalp yetersizliği semptom ve bulguları açısından stabil (NYHA I-II) olan evre C kalp yetersizliği bulunan, toplam 64 hasta alındı. Hastalar KY etiyolojisine göre iskemik ve noniskemik olarak iki gruba ayrıldı. Çalışmaya alınan hastaların fonksiyonel kapasiteleri NYHA fonksiyonel sınıflaması ve 6 dakika yürüme testi ile belirlendi. Ayrıca, tüm hastaların yaş, cinsiyet, özgeçmiş gibi demografik özelliklerinin yanında kullandıkları ilaçlarda not alınarak kaydedildi. 
Bulgular: Gruplar, klinik ve demografik özellikler açısından benzer bulundu. Sadece DM görülme sıklığı iskemik grupta noniskemik gruba göre anlamlı olarak yüksek saptandı (p=0,014). Çalışmamızda ATS 6DYT kılavuzuna uygun şekilde bayan hastalar, kısa boylular ve yaşlı hastaların daha az mesafe yürüdüğü gözlenmiştir. Laboratuvar parametreleri karşılaştırıldığında GFR, fosfor ve TSH değerlerinin noniskemik grupta anlamlı yüksek olduğu saptandı (p<0,05). Tüm grupta 6DYT ile hematolojik parametrelerin korelasyonu yapıldığında hemoglobin seviyesi, GFR ve lenfosit seviyesi ile pozitif yönde, N/L oranı, üre seviyesi, LDH ve pro-BNP ile negatif yönde anlamlı korelasyon olduğu görüldü. Yapılan transtorasik ekokardiyografi ölçümlerinde; iki grup arasında sol kalbe ait yapıların değerlendirilmesinde anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05). Çalışmamızda sağ kalbe ait çap ve fonksiyonlarda genel olarak her iki grup arasında anlamlı fark görülmemiştir. Sadece RVE' ve S' değerleri noniskemik grupta hafif yüksek bulunmuştur. İstatistiksel olarak anlamlı saptanan bu farkın klinik olarak anlamlı olmadığı düşünülmüştür. Çalışmamızda pulmoner vasküler yatağı değerlendirmede kullanılan yeni bir ekokardiyografik parametre olan PAS'ın KY hastalarında yüksek olduğu saptanmıştır. KY hastalarında PAS değerlerinin artmasının yanında, PAS ile fonksiyonel kapasiteyi belirleyen 6DYT arasında anlamlı negatif ilişki görülmüştür. Bu ilişki her iki grup alt analizinde de anlamlılığını korumuştur. Üstelik PAS'ın sağ ventrikül fonksiyonunu gösteren TAPSE ve S' ile anlamlı negatif ilişkisi literatür ile uyumlu ve literatüre katkı sağlayacak bir bulgudur. Bu bulgu PAS artışının sağ ventrikül fonksiyonlarındaki bozulmanın erken habercisi olabileceğini düşündürmektedir. 
Sonuç: KY hastalarında fonksiyonel kapasite belirteçlerini tespit etmeye çalıştığımız bu çalışmanın sonucunda literatür ile uyumlu şekilde erkek cinsiyet, boy ve yaşın 6DYM'yi etkilediğini tespit ettik. Yine Hgb, GFR ve albümin seviyesi ile 6DYM'nin etiyolojiden bağımsız olarak pozitif yönde; pro-BNP, N/L oranı ve LDH'ın ise negatif yönde anlamlı korele olduğunu saptadık. Bu bulgular hem literatür ile uyumlu hem de literatüre katkı sağlayacak sonuçlar olarak görülmüştür. Genel eko verilerinin iki grup arasında anlamlı fark oluşturmaması, KY'nin etiyolojiye bakılmaksızın kardiyak açıdan benzer etkiler ile sonuçlandığını göstermektedir. 
Çalışmamızda pulmoner vasküler yatağı değerlendiren parametrelerden biri olan PAS'ın her iki grupta da arttığı görülmüştür. Ayrıca PAS'ın hem 6DYM hem de sağ ventrikül sistolik fonksiyonları ile negatif yönde anlamlı korele olduğu saptanmıştır. Bu bilgiler ışığında, PAS'ın KY hastalarında fonksiyonel kapasiteyi dolayısıyla prognozu belirlemede ve sağ ventrikül fonksiyon bozukluğunun erken tespitinde güçlü bir öngördürücü olabileceği sonucuna varılmıştır.

Abstract:
Background: Heart failure (HF) is a complex clinical syndrome that results from any structural or functional impairment of ventricular filling or ejection of blood. Functional capacity is an important entity for patients with heart failure to fulfill their basic daily needs. It is a well-known fact that functional capacities not directly related to left ventricular ejection fraction. Exercise response of patients with heart failure is complicated and it is one of the topics that is not still clarified. In this study, we aimed to evaluate the relationship between functional capacity and right ventricular functions, blood parameters in HF patients with reduced ejection fraction (LVEF ≤%40). In addition, we aimed to evaluate the differences between two groups 
(ischemic and nonischemic HF).
Materials and Methods: Among stage C HF patients with reduced (EF<40%) left ventricular systolic function on transthoracic echocardiography, 64 clinically stable (NYHA I- II) patients were enrolled. According to the etiology of HF, patients were divided into two groups: ischemic and non-ischemic. Functional capacity of the patients in the study, NYHA functional class, was determined by the 6-minute walk test. Additionally, uses of the drugs as well as   demographic characteristics such as age, gender and clinical history are recorded from all patients.
Results: There was no significant difference in terms of clinical and demographic properties between two groups. Only DM was significantly higher compared to the nonischemic group in the frequency of detection of the ischemic group (p=0,014). In our study, according to 6MWT, female patients, shorter people and the elderly ones walked less distance. Compared laboratory parameters GFR, phosphorus and TSH values were found to be significantly higher in the nonischemic group (p<0,05). When the whole group made the correlation of hematological parameters with 6MWT, GFR, hemoglobin, and lymphocyte levels were correlated positively; N/L ratio, Urea, LDH and pro-BNP levels were significantly correlated negatively. No statistically significant difference was found upon comparison of the left heart structures between the two groups (p>0.05). In our study, no significant differences were observed between the two groups in terms of size and function of the right heart. Only the right ventricle E' and S' values were slightly higher in the non-ischemic group. This difference was statistically significant but it was considered to be clinically insignificant. In our study, pulmonary arterial stiffness (PAS) was used in the assessment of the pulmonary vascular bed as a new echocardiographic parameter, it was found to be higher in patients with HF. Besides the increased value of PAS in HF patients, a significant negative correlation between the 6MWT determining functional capacity and PAS was seen. This relationship remained significant in the sub-analysis of the two groups. Moreover, PAS and  right ventricular function parameters such as TAPSE, S' were found negatively correlated, this finding was compatible with the literature. These findings suggest that PAS may be an early precursor of the right ventricular dysfunction. 
Conclusion: In this study, we aimed to demonstrate the functional capacity determiners in patients with HF. Male gender, height and age affected 6MWT and it was compatible with literature. We determined that Hgb, GFR and albumin levels had a significant positive correlation with 6MWT independently of etiology, but Pro-BNP, N/L ratio and LDH had a significant negative correlation with 6MWT. These findings were compatible with literature. We can conclude that HF exhibits similar effects on cardiac functions regardless of etiology.

In our study, PAS, one of the parameters evaluating pulmonary vascular bed, increased in both groups. Moreover, both 6MWT and right ventricular systolic functions have a significant negative correlation with PAS. In the light of this information, PAS may determine the functional capacity and prognosis in patients with HF. Furthermore, PAS can be used as an early predictor of the right ventricular dysfunction.