Ventilatör ilişkili pnömoni şüphesi olan hastalarda kantitatif trakeal aspirat kültürü ile kör bronkoalveoler lavaj kültürünün tanısal uyumu
The diagnostic adaptation of quantitative tracheal aspirate culture and blind bronchoalveolar lavage culture in patients with suspected ventilator-associated pneumonia
Yazar: OLCAY YAKA
Danışman: PROF. DR. MELEK TULUNAY
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Bronkoalveolar lavaj = Bronchoalveolar lavage ; Bronkoalveolar lavaj sıvısı = Bronchoalveolar lavage fluid ; Bronkoskopi = Bronchoscopy ; Kateterizasyon = Catheterization ; Pnömoni = Pneumonia ; Ventilasyon = Ventilation

Özet:
Yoğun bakımlarda takip ve tedavi edilen ve mekanik ventilatör desteği altında olan kritik hastalıklı hastalar ventilatör ilişkili pnömoniler (VİP) açısından risk altındadırlar. İnvaziv mekanik ventilatör desteğinden en az 48 saat sonra gelişen VİP'ler yüksek mortalite oranlarına sahiptirler ve gerek yoğun bakımda gerek ise hastanede kalış sürelerini anlamlı ölçüde uzatmaktadırlar. Ancak VİP'lerin mikrobiyolojik tanısında gerçek bir altın standart tanısal yöntem yoktur.Bu prospektif çalışma, YBÜ'de invazif mekanik ventilasyon yapılan ve VİP şüphesi olan hastalarda birincil olarak, ardışık olarak alınan iki nonbronkoskopik örnekleme yöntemi olan ETA ile KM-BAL'ın mikrobiyolojik tanıdaki yerlerinin ve birbirleri ile olan uyumlarının saptanması ve ayrıca kültür sonuçlarını etkileyen faktörlerin (CPIS>6 olmasını da içeren) belirlenmesi amacı ile yapılmıştır. Çalışmanın ikincil amacı ise KM-BAL yönteminin uygulanmasına ilişkin özelliklerin (örnek alınması sırasında teleskopik kateterlerin yerleşim yeri, kateter yerleştirilmesi sırasında dirençle karşılaşma mesafesi, hesaplanan mesafeden önce dirençle karşılaşma oranı, yeterli örnek toplanması için gereken instilasyon sıvısının miktarı, yerleşim sırasında karşılaşılan güçlükler ve komplikasyonlar) saptanmasıdır.Bu çalışma Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Reanimasyon Ünitesi'nde Nisan 2011 ve Eylül 2011 tarihleri arasında yürütüldü. Çalışmaya toplam 37 hasta dahil edildi. Çalışmaya 48 saatten fazla mekanik ventilasyon uygulanan ve PAAC grafisinde infiltrasyon tespit edilen veya var olan infiltrasyonun karakterinde değişiklik tespit edilen hastalar dahil edildi. Hastaların laboratuvar parametreleri ve VİP tanısında kullanılan skorlamalar hesaplandı.İki yöntemin uyumluluğuna bakıldığında aralarındaki uyum kabul edilebilir düzeydeydi. Kör BAL kültürlerinde üreme standart tanı yöntemi olarak ele alındığında trakeal aspirat yönteminin tanıdaki duyarlılığı %60, seçiciliği %70, pozitif tahmini değeri %60, negatif tahmini değeri ise %70 tespit edildi.Trakeal aspirat ve BAL kültürlerinde üreme olan hastaların kültür sonuçlarının raporlanma saatine bakıldığında BAL kültürlerinin istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha erken sonuç verdiği tespit edildi (p=0,05).Endotrakeal tüplü ve trakeotomili hastalarda kateterin gitttiği taraf açısından bulunan fark istatistiksel olarak anlamlı idi.Sonuç olarak VİP tanısında kullanılan kör BAL kültürü tekniği ucuz, kolay uygulanabilen, az komplikasyona sahip olan bir yöntem olmasına rağmen, infiltrasyon alanından örnek almak her zaman mümkün olmamaktadır. Ventilatör ilişkili pnömoni tanısında yıllardır kullanılan trakeal aspirat kültürü de kör BAL ile uyumlu gözükmektedir.Anahtar kelimeler: bronkoalveoler lavaj, ventilatör ilişkili pnömoni, kateter.

Abstract:
Mechanically ventilated critically ill ICU patients are under risk for ventilatory induced pneumonia (VIP). Ventilatory induced pneumonia develops at least 48 hours after the initiation of mechanical ventilation and have high mortality rate. VIP also increases ICU and hospital stay significantly. However a gold standard diagnostic tool is not defined for VIP. The primary aim of this study was to compare the microbiological results of blind bronchoalveolar lavage (BAL) with tracheal aspirates (TA) in critically ill intensive care unit patients with ventilatory induced pneumonia and to the determine the parameters affecting culture results. The secondary aim of the study was to evaluate the characteristics (distance of the catheter, volume of saline used for the lavage, side of the catheter) related to this technique. Thirty-seven patients treated with mechanical ventilation more than 48 hours and having new infiltrations or progression of the existing infiltrations on chest XR were admitted to the study between April 2011-September 2011. Scoring systems and laboratory results of these patients were recorded.When comparing the two sampling methods (BAL with TA), microbiological results were in accordance with each other. When accepting BAL as a standard diagnostic method the sensitivity of TA was 60% and the specificity was 70%. Also the positive predictive value of the TA was 60% and the negative predictive value was 70%.The result times were also recorded and BAL results were significantly earlier than TA?s (p=0,05).The side of the catheter placement in endothracheal tubes and tracheostomy canulas were significantly different.In conclusion blind BAL technique is a non-expensive and easy method with low complication rates. However it is not always easy to do the sampling from the infiltration side. Tracheal aspirate, which is used for the diagnosis of VIP since so many years, is also in accordance with BAL.Key words: bronchoalveolar lavage, ventilator-associated pneumonia, catheter.