Chiari Tip 1 malformasyonlu hastaların değerlendirilmesi ve cerrahi tedavisinde dural split ile duraplasti yöntemlerinin karşılaştırılması
Evaluation of patients with chiari TYPE i malformations and the comparison of duraplasty and dural splitting methods in the surgical treatment
Yazar: ŞÜKRÜ ORAL
Danışman: PROF. DR. AHMET MENKÜ
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroşirürji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: Arnold-Chiari malformasyonu = Arnold-Chiari malformation

Özet:
Giriş ve Amaç: CM tip I için günümüze kadar ortak bir görüş olarak belirlenmiş, kesin bir tedavi yöntemi yoktur. Cerrahi tedavide en çok uygulanan yöntem Posterior Fossa Dekompresyonu' dur.Kemik yapı dekomprese edildikten sonra duraya "DURAPLASTİ" veya son yıllarda uygulanan "DURAL SPLİTTİNG" yöntemi yapılmaktadır.Biz bu çalışmada, CM Tip I olan hastalarda klinik ve radyolojik yönden, cerrahi tedavi öncesinde ve sonrasında, takip ve değerlendirmelerini yaparak, her iki cerrahi yöntemi karşılaştırmayı ve kafa tabanında yapılan radyolojik ölçümlerle chiari hastalarında normal populasyona göre olan farklılıkları ortaya koymayı hedefledik.
Gereçler ve Yöntem: Bu çalışma Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı Polkliniği'ne Haziran 2009 - Temmuz 2013 tarihleri arasında başvuran semptomatik 113 Tip I CM 'lu hasta ile herhangi bir şikayet nedeniyle servikal MR çekilen ve MR görüntüleri normal olan 50 hastayı kapsamaktadır. Hastaların epidemiyolojik bilgileri alınarak belirli periyotlarla klinik değerlendirmeleri ve fizik muayeneleri yapıldı. Hastalar uygulanan cerrahi yönteme göre iki gruba ayrıldı. 113 hastanın 78'ine KVD+Dural Splitting, 35'ine KVD+Duraplasti yöntemi uygulandı. Posterior fossa ve platibazi değerlendirmesinde T2 ve T1 ağırlıklı mid-sagittal ve aksiyel MRG, görüntülerinde yapılan bazı ölçümler esas alındı.
Bulgular: Dural split grubunda sirinks kavitesindeki ortalama azalma miktarı %49.6, duraplasti grubunda ise %54.6 idi. Duraplasti grubunda siringomyelide daha fazla düzelme olması istatistiksel olarak anlamlıydı. Postoperatif 3.ayda ağrı düzeylerindeki azalma her iki grupta da belirgindi ve istatistiksel olarak anlamlıydı. Grupların ise birbirine üstünlüğü yoktu. Duraplasti grubundaTDM'nin artmış olması istatiksel olarak anlamlıydı. Ayrıca dural split grubunda intraoperatif USG ile ölçülen tonsillo-dural mesafe ortalama 4.30±1.16 mm idi. Bayan hastalar 35 bayan hastanın ortalama PF hacmi 154.83 cm3, kontrol grubundaki bayanların ortalama PF hacmi ise 168.39 cm3 idi. Erkek hastaların ortalama PF hacmi 163.26 cm3, kontrol grubundaki erkeklerin ortalama PF hacmi ise 182.6 cm3 idi.Chiari hastalarındaki bu PF küçüklüğü istatistiksel olarak anlamlı bulundu.
Sonuçlar: Tonsil herniasyon uzunluğu ile siringomyeli olup olmaması ya da siringomyelinin genişliği arasında herhangi bir ilişki tespit edilmedi. Duraplasti uygulanan hastalarda sirinks kavitesi daha fazla oranda düzelme gösterdi. Ama dural splitdeki düzelme oranları da duraplastiye yakın olduğu gözlendi. TDM genişliği ile sirinks kavitesi düzelmesi arasında bir ilişki tespit edilmedi. TipI CM'lu hastalarda PFH düşüklüğü görüldü. Hastalardaki semptomların düzelme oranları arasında her iki ameliyat içinde bir fark saptanmadı. Duraplasti, sonrasında menenjit, BOS kaçağı gibi ciddi komplikasyonların daha fazla olduğu görüldü.

Abstract:
Introduction: There is no definite treatment method for CM Type I, which is accepted as a common view at present. Posterior fossa decompression surgery is the most commonly performed method. Duraplastyand Dural splitting which is implemented in recent years are two common methods performed following Suboccipital craniectomy. In this study, we aimed to reveal differences according to the normal population in chiari patients, radiological measurements which are made in the skull base, clinical and radiological results in patients with type I CM, comparison of two surgical techniques, before and after surgical treatment, follow-up and evaluation.
Material and Methods: This study includes between June 2009 and July 2013,113 adult patients with symptomatic Chiari Type I Malformations underwent surgical treatment at our surgery department(Erciyes University Neurosurgery Department). 50 adult patients with cervical MRI with drawn due to any complaints and normal cervical MRI images. Epidemiological data of patients enrolled and clinical assessment and physical examinations were performed periodically. Patients were divided into two groups according to the surgical method. CVD+Dural Splitting was applied to 78 of 113 patients and CVD+Duroplasty was applied to 35 of 113 patients. Craniometric measurements which are calculated in T1-T2 weighted mid-sagittal and axial MRI was based on assessment platybasia and posterior fossa. 
Results: The ratio of syrinx regression was %49,6 in the Dural Splitting group and %54,6 in the Duroplasty group. This result was statistically significant. Postoperative pain decreased in the both of the groups and was statistically significant. There was no statistical difference between the groups. The Tonsillo-Dural Distance increased in the duroplasty group and this result was statistically significant(p<0.05). Moreover, Tonsillo-Dural Distance which measured in intraoperative USG was mean 4.30±1.16 millimeters. The posterior Fossa volume of 35 female patients were mean 154,83 cm3 and 168.39 cm3 in the control group. Posterior Fossa Volume of male patients were mean 163.26 cm3 and 182.6 cm3 in the other groups. This result were statistically significant.
Conclusion: There was no relationship between tonsillar herniation length and syrinx or wide of syringomyelic cavity. Syringomyelic Cavity showed more decrease in the duroplasty group  but the ratio of syrinx regression which measured in the dural splitting group was close to the ratio of duroplasty.  There was no relation between  the Tonsillo-Dural Distance and the ratio of syrinx regression. Our results showed that the posterior fossa volume was lower in chiari type I patients. There was no difference  between rates of symptom improvement in the both groups. The risk of complication after duroplasty is higher than dural splitting.