Pulmoner aspergillomanın tedavisinde cerrahinin yeri
The role of surgery in the treatment of pulmonary aspergilloma
Yazar: SALİH CÜNEYT AYDEMİR
Danışman: PROF. DR. SÜLEYMAN BÜLENT ARMAN
Sağlık Bakanlığı / Heybeliada Sanatoryumu Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göğüs Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2004
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery ; Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases

Özet:
Aspergillus doğada yaygın şekilde bulunan bir mantar türüdür. İnsanlarda patojen olarak en sık rastlanılan türü Aspergillus fumigatus'tur. İnhalasyon yoluyla alınan aspergillus sporları çeşitli hastalıklara neden olabilir. Bunlardan en sık rastlanılanı saprofitik bir enfeksiyon olan aspergillomadır. Aspergillomalar genellikle bol miktarda inhale edilen aspergillus sporlarının konakta var olan kavitelere yerleşerek mantar hifaları, kan elemanları ve nekrotik doku ile oluşturduğu kitlesel lezyonlardır. Sıklıkla tüberküloz kavitelerinde izlenen aspergillomalar, bronşektazi, bronkojenik kist veya kavitasyonla seyreden bronkojenik karsinom gibi her türlü kistik veya kaviter zeminde gelişebilmektedir. 
	Hastalarda en sık görülen semptom hemoptizidir. Kendiliğinden duran minör hemoptizi atakları görülebileceği gibi hayatı tehdit eden fatal kanamalar da izlenebilir. Öksürük, göğüs ağrısı, nefes darlığı, ateş de aspergillomalı hastalarda görülebilen diğer semptomlardır.
	Konvansiyonel akciğer grafilerinde ve bilgisayarlı tomografilerde hilal bulgusunun izlendiği kitle formasyonu aspergilloma için tipiktir. Genellikle üst loblarda ve unilateral olarak görülür. Balgam kültürlerinde aspergillus türlerinin üretilmesinin tanı için anlamı belirsizdir. Serumda aspergillusa karşı presipitan antikorların tespiti hem spesifik hem de sensitif bir bulgudur. Kesin tanı biyopsi materyalinde histolojik olarak aspergillusun gösterilmesi ve kültürde organizmanın üretilmesi ile konulur.
	Sistemik ya da topikal antifungallerin aspergilloma tedavisinde sınırlı vakalar dışında faydasızdır. Hemoptizi ataklarını durdurmak için uygulanan bronşiyal arter embolizasyonu da kanamaya neden olan damarsal yapıların bulunmasındaki zorluklar ve gelişen geniş kollateraller nedeniyle genellikle başarısızdır. Aspergillomada kesin tedavi rezeksiyondur. Lobektomi en sık tercih edilen prosedürdür. Pnömonektomi sadece tamamıyla harap olmuş akciğer varlığında ya da lobektomi sonrası kalan akciğer dokusunun ileri derecede fibrotik olduğu durumlarda uygulanmalıdır. Postoperatif karşılaşılabilecek plevral space problemleri, kanama, bronkoplevral fistül gibi komplikasyonlardan kaçınmak için cilt insizyonundan itibaren titiz bir kanama kontrolü yapılmalı, ekstraplevral yaklaşım tercih edilmeli, bronş güdüğü plevra, perikard, ekstratorasik kas flebi veya omental flep ile desteklenmelidir. Plevral space problemi beklenen hastalarda apikal tent veya erken postoperatif dönemde pnömoperituvan uygulanmalıdır.
	Kardiyopulmoner rezervi rezeksiyon için yeterli olmayan hastalarda minimal bir cerrahi işlem olan kavernomyoplasti ile yüz güldürücü sonuçlar elde edilmektedir.

Abstract:
Aspergillus is a common fungal species. Aspergillus fumigatus is the most common pathogen in humans. Aspergillus spores taken by inhalation can cause various diseases. The most common of these is aspergilloma, a saprophytic infection. Aspergillomas are usually mass lesions caused by inhaled aspergillus spores which are abundantly inhabited in the cavities present in the host with fungal hyphae, blood elements and necrotic tissue. Aspergillomas, which are frequently observed in tuberculosis cavities, can develop on any cystic or cavitary ground such as bronchiectasis, bronchogenic cyst or bronchogenic carcinoma with cavitation.
Hemoptysis is the most common symptom in patients. Spontaneous episodes of minor hemoptysis may be seen, as well as life-threatening fatal bleeding. Cough, chest pain, shortness of breath and fever are other symptoms that can be seen in patients with aspergilloma.
Mass formation is typical for aspergilloma, with crescent findings on conventional chest radiographs and computed tomography. It is usually seen in the upper lobes and unilaterally. The production of aspergillus species in sputum cultures has no meaning for diagnosis. Detection of precipitating antibodies against aspergillus in serum is both a specific and sensitive finding. The definitive diagnosis is made by showing aspergillus histologically in biopsy material and production of organism in culture.
It is useless in the treatment of aspergilloma of systemic or topical antifungals except in limited cases. Bronchial artery embolization to stop hemoptysis attacks is often unsuccessful due to difficulties in finding vascular structures causing bleeding and large collaterals. The definitive treatment of aspergilloma is resection. Lobectomy is the most commonly preferred procedure. Pneumonectomy should be performed only in the presence of a completely destroyed lung or in cases where the remaining lung tissue is highly fibrotic after lobectomy. In order to avoid postoperative complications such as pleural space problems, bleeding and bronchopleural fistula, thorough bleeding control should be performed from the skin incision, extrapleural approach should be preferred, bronchial stump should be supported with pleura, pericardium, extrathoracic muscle flap or omental flap. Apical tent or pneumoperitoneum should be applied in early postoperative period in patients who are expected to have pleural space problems.
Cavernomyoplasty is a minimal surgical procedure in patients whose cardiopulmonary reserve is not sufficient for resection.