Akut lenfoblastik lösemi hastalarında vitamin b12 ve folik asit düzeylerinin indüksiyon kemoterapisi süresindeki hematolojik parametreler ve komplikasyonlar üzerine etkisi
The effect of vitamin b12 and folic acid levels on hematological parameters and complications during induction chemotherapy in acute lymphoblastic leukemia patients
Yazar: VOLKAN KÖSE
Danışman: DOÇ. DR. HÜSNİYE NEŞE YARALI
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Çocuk Sağlığı ve Has. Hematoloji Onkoloji Eğt. Arş. Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Hematoloji = Hematology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Folik asit = Folic acid ; Komplikasyonlar = Complications ; Lenfoblastik lösemi-akut =   ; Prekürsör hücreli lenfoblastik lösemi-lenfoma = Precursor cell lymphoblastic leukemia-lymphoma ; Vitamin B 12 = Vitamin B 12 ; Çocuk sağlığı = Child health ; İlaç tedavisi = Drug therapy

Özet:
Akut lenfoblastik lösemi (ALL), çocukluk çağı lösemilerinin ortalama %73'ünü oluşturur ve gelişmiş ülkelerde ALL sağ kalımı %80'lerin üzerine çıkmıştır. Ancak ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde yüksek enfeksiyon riski, malnutrisyon, yetersiz destek tedavi ve tedaviye uyumun zayıf olması gibi nedenlerden dolayı lösemi sağ kalımı gelişmiş ülkelerden daha azdır. 
ALL'li hastalarda yetersiz beslenme gelişmiş ülkelerde yaklaşık %10 oranında iken, bu oran gelişmekte olan ülkelerde %60'lardadır. Nutrisyonun bir göstergesi olan vitamin B12 ve folik asit düzeyleri ile ilgili çalışmalarda, malignensili olgularda folik asit eksikliği, artmış sitopeni insidansı ve tedavi ilişkili komplikasyonlar ile ilişkili bulunmuş ve folat eksikliğinin desteklenmesi kemoterapi toksisitesini azalttığı görülmüştür. Vitamin B12 eksikliğinin ise bozulmuş hematopoez ve disfonksiyonel immün yanıta yol açarak enfeksiyonlara duyarlılığı artırdığı bilinmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde ALL tedavisinde ölümler sıklıkla tedavinin başlangıç fazında enfeksiyonlar ve kemoterapiye intolerans nedeniyle gerçekleşmektedir. Literatürde nutrisyonel durum ve ALL tedavi sonuçları arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalarda, vitamin B12 ve folik asitin rolünü değerlendiren sınırlı sayıda çalışma mevcuttur.
Bu çalışmada kliniğimizde izlenen ALL'li hastaların indüksiyon öncesi vitamin B12 ve folik asit düzeylerinin indüksiyon kemoterapisi süresindeki hematolojik parametreler ve bu süre zarfında görülen komplikasyonlar üzerine etkisinin belirlenmesi amaçlandı. 
Çalışma grubunun %64.8'i erkekti ve yaş aralığı 2-17 yaştı. Vakaların başvuru sırasındaki median vitamin B12 düzeyi 213 pg/mL (58-1038 pg/mL), median folik asit düzeyi ise 4.78 ng/mL (1.09-21.08 ng/mL) olarak bulundu. Vakalar vitamin B12 düzeyine göre gruplandırıldığında, %54.5'inde vitamin B12 düzeyi normal, %45.5'inde ise vitamin B12 eksikliği saptanmıştır. Vakalar folik asit düzeyine göre gruplandırıldığında, %76.2'sinde folik asit düzeyi normal, %23.8'inde ise folik asit eksikliği saptanmıştır. 
Hastaların vitamin B12 ve folik asit düzeylerinin hematolojik parametreler üzerine etkisi incelendiğinde, tanı anında, 15. ve 33. günde median hemoglobin, mutlak nötrofil sayısı ve trombosit sayısının, vitamin B12 ve folik asit eksikliği olanlarla eksiklik olmayan olgular arasında fark bulunmadı. Ayrıca, indüksiyon kemoterapisi süresinde yaşanan komplikasyonlar ile vitamin B12 ve folik asit ilişkisi incelendiğinde, hastaların kemoterapi öncesi vitamin B12 ve folik asit seviyelerinin komplikasyonlar üzerine istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi olmadığı belirlendi. 
Sonuç olarak çalışmamız, ülkemiz gibi vitamin B12 ve folik asit eksikliğinin sık görüldüğü ülkelerde, lösemi ile bu vitaminlerin eksiklerinin birlikte görüldüğü olgularda indüksiyon tedavisinin, vitamin B12 ve folik asit düzeylerinden bağımsız olarak tasarlanabileceğini göstermiştir. Literatürdeki lösemi olgularında malnütrisyon, vitamin B12 ve folik asit seviyelerinin etkilerini inceleyen çalışmaların azlığı göz önünde bulundurulduğunda bu konuda geniş kapsamlı, prosfektif çalışmalara ihtiyaç olduğu görülmektedir.

Abstract:
Acute lymphoblastic leukemia (ALL), accounts for approximately 73% of cases of childhood leukemia and in the survival rate is now more than 80% in developed countries. However, lower survival of childhood ALL in the developing countries like Turkey has been related to higher risk of infection, undernutrition, lack of adequate supportive care, and poor compliance to therapy. 
The proportion of undernourished children with ALL varies from nearly 10% in the developed nations to more than 60% in the developing countries. Studies on vitamin B12 and folic acid levels, a marker of nutrition, folate deficiency was associated with a higher incidence of cytopenias and the complications. Its repletion in children with ALL and folate deficiency has demonstrated decreased chemotherapy toxicity without compromising the overall outcome. Vitamin B12 deficiency has also been associated with disordered hematopoiesis and dysfunctional immune response leading to increased susceptibility to infections. Most of the deaths seen in children undergoing treatment for ALL occur during the initial phases of treatment due to infections and intolerance to chemotherapy. Numerous studies examining the relationship between nutritional status and ALL treatment outcomes have insufficient knowledge of the role of vitamin B12 and folic acid.
This study aimed to determine the effect of preinduction vitamin B12 and folic acid levels on hematologic parameters and complications during induction chemotherapy in patients with ALL.
64.8% of the study group were male and the age range was 2-17 years. The median vitamin B12 level was 213 pg/mL (58-1038 pg/mL) and median folic acid level was 4.78 ng/mL (1.09-21.08 ng/mL) at the time of presentation. The cases were grouped according to vitamin B12 level, vitamin B12 level was normal in 54.5% and vitamin B12 deficiency was found in 45.5% of the patients. The cases were grouped by folic acid level, folic acid level was normal in 76.2% and folic acid deficiency was found in 23.8% of the patients. The effects of vitamin B12 and folic acid levels on the hematological parameters were examined. Median hemoglobin, absolute neutrophil count, and platelet count are not affected by vitamin B12 and folic acid levels at the time of diagnosis, at 15th and 33rd day of induction chemotherapy. In addition, complications during induction chemotherapy and vitamin B12 and folic acid relationship were investigated and any statistically significant relation were not determined. 
In conclusion, our study showed that in countries which vitamin B12 and folic acid deficiency are common, induction therapy can be designed independently of vitamin B12 and folic acid levels in cases of leukemia and deficiency of these vitamins. Considering the lack of studies that investigate the effects of malnutrition, vitamin B12 and folic acid levels in leukemia cases in the literature, further prospective and sufficient sample size studies are necessary to confirm our results.