Kimya sektöründe yaşanan kazalarda insan hatalarının incelenmesi
Investigation of human errors in accidents in the chemical industry
Yazar: ESRA YALÇIN
Danışman: PROF. DR. GÖKÇEN ALEV ÇİFTÇİOĞLU ; DR. BURÇİN HÜLYA GÜZEL
Marmara Üniversitesi / Fen Bilimleri Enstitüsü / İş Güvenliği Ana Bilim Dalı / İş Güvenliği Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2023
Konu: Kazalar = Accidents ; Kimya = Chemistry ; Kimya Mühendisliği = Chemical Engineering
Dizin: Kaza analizi = Accident analysis ; Kimya endüstrisi = Chemical industry ; İnsan hataları = Human errors ; İş güvenliği = Work safety

Özet:
Kimya sektöründe yaşanan kazalar sonucunda insanlara, ekipmanlara, tesise gelecek zararlar dışında büyük çevresel felaketler de meydana gelmektedir. Bu felaketler insan sağlığına zarar vermenin yanı sıra doğal yaşamı da ciddi şekilde etkilemektedir. Kimyasal kazaları önlemek için kazaların ayrıntılı bir şekilde incelenmesi önemlidir. Bu çalışmada, kimyasal işlemler sırasında insan faktörleri sonucunda meydana gelecek, kazaya sebep olacak etken sebepleri belirlemek amaçlanmıştır. Öncelikle çeşitli çevrim içi yayınlanmış kimyasal kaza raporları incelenmiş ve 251 kaza raporu verileri elde edilmiştir. Bu kaza raporları en az bir insan hatası içeren ve kimya sektörünün bakım-onarım, depolama, proses, yükleme-boşaltma ve başlatma-kapatma işlemlerinden birinde meydana gelen kazalardan oluşmaktadır. Benzer işlemlerde meydana gelen kaza raporları, İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma Sistemi (HFACS) çerçevesinde incelenmiştir. Genel değerlendirme sonrasında her bir işlemde kazalara neden olan faktörler belirlenmiştir. HFACS tekniğine göre, kazalara sebep olan nedenlerin dağılımı ve frekansı incelenmiş ve istatistiksel analizler uygulanmıştır. İstatistiksel metot olarak fark analizlerinde Ki-Kare testi ve Fisher's exact test, ilişkisel tarama analizlerinde Spearman's rho ve Genelleştirilmiş Lineer Model (Logit Model) analizleri kullanılmıştır. Araştırma sonucunda bakım-onarım, depolama, proses, yükleme-boşaltma ve başlatma-kapatma işlemlerinde insan faktörü farklılıkları ortaya çıkmıştır. Sonuçlar, HFACS çerçevesi kapsamında yüksek sıklıkta meydana gelen kazaların proses, depolama ve başlatma-kapatma işlemlerinde kurumsal süreçler, bakım-onarım ve yükleme-boşaltma işlemlerinde beceriye dayalı hatalar olduğunu göstermektedir. Ayrıca HFACS çerçevesinin alt kategorilerinden kaynak yönetimi, teknolojik çevre ve kişisel hazırlık faktörlerinin kimyasal işlemlerde anlamlı şekilde ilişkili olduğu belirlenmiştir.

Abstract:
As a result of accidents in the chemical industry, major environmental disasters also occur, in addition to damage to people, equipment, and facilities. These disasters not only harm human health but also seriously affect natural life. Therefore, examining the accidents in detail is essential to prevent chemical accidents. This study aims to determine the factors that will occur due to human factors during chemical operations and cause accidents. Firstly, various online published chemical accident reports were examined, and data on 251 accident reports were obtained. These accident reports involve at least one human error and occur in one of the maintenance-repair, storage, process, loading-unloading, and shutdown-startup operations of the chemical. The accident reports in similar operations were analyzed within the Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) framework. After the general evaluation, the factors causing the accidents in each operation were obtained. According to the HFACS technique, the distribution and frequency of the causes of the accidents were examined, and statistical analyzes were applied. Chi-Square Test and Fisher's exact test were used in the difference analyses, and Spearman's rho and Generalized Linear Model (Logit Model) analyses were used in relational screening analyses as statistical methods. As a result of the research, human factor differences emerged in maintenance-repair, storage, process, loading-unloading, and shutdown-startup operations. The results show a high frequency of accidents occurring under the HFACS framework skill-based errors in the loading-unloading, maintenance- repair operations, and organizational processes in the process, storage, and shutdown- startup operations. In addition, it has been determined that resource management, technological environment, and personal readiness factors, which are subcategories of the HFACS framework, are significantly correlated with chemical operations.