Preemptif uygulanan ketamin ve gabapentinin intraoperatif volatil ajan tüketimine, postoperatif analjezik ihtiyaca ve kronik ağrıya etkileri
The effects of preemptively administred ketamine and gabapentin on their intraoperative volatile agent consumptions, postoperative analgesic consuptions and the chronic pain developing
Yazar: TUNA ÇELEBİ
Danışman: DOÇ. DR. İ.SERHAT KOCAMANOĞLU
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Gabapentin = Gabapentine ; Ketamin = Ketamine ; Postoperatif dönem = Postoperative period

Özet:
Ketamin ve gabapentinin preemptif analjezik olarak kullanımı, postoperatif ağrı tedavisi ve postoperatif kronik ağrıya etkileriyle ilgili pek çok çalışma mevcuttur. Preoperatif uygulanan preemptif analjezinin intraoperatif volatil ajan tüketimini azaltıcı etkisi gösterilmiştir.Çalışmamızda; preemptif olarak uygulanan ketamin ve gabapentinin, anestezi derinliği bispektral indeks ile takip edilen hastalarda, intraoperatif volatil ajan tüketimine, postoperatif analjezik ihtiyaca ve ağrının kronikleşmesine dair etkinliklerini karşılaştırmayı amaçladık.Çalışma prospektif, randomize, çift kör olarak planlandı. Ondokuz Mayıs Üniversitesi'nde Etik Kurul izni ve hasta onamı alındıktan sonra elektif olarak laparotomi planlanan 18-60 yaş arası, fizyolojik durumu ASA (American Society of Anesthesiologists) I-II risk grubuna uyan 90 olguda yapıldı. Bilinen ilaç hipersensitivitesi olan, ideal vücut kitle indeksinden %20 fazla olan, ilaç ya da alkol kötüye kullanımı olanlar, kontrolsüz hastalığı (hipertansiyon, diyabet, bronşial astım) olanlar, düzenli gabapentin kullanım öyküsü olanlar, operasyondan önceki 24 saat içinde analjezik kullananlar, karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olanlar, HKA (Hasta Kontrollü Analjezi) cihazını kullanamayanlar çalışmaya dahil edilmedi.Operasyondan önceki gece hastalarla görüşülerek HKA cihazını nasıl kullanacakları ve Vizüel Analog Skala (VAS) hakkında bilgi verildi. Tüm hastalar saat 2200' da oral 5 mg diazepam ve 40 mg famotidin, sabah saat 0700' da 5 mg diazepam ile premedike edildi. Ameliyat odasına alınan hastalara; elektrokardiyografi (EKG), pulse oksimetri ile periferik oksijen satürasyonu (SpO2), end tidal karbondioksit (ETCO2), noninvaziv arter basıncı, BİS monitörizasyonları uygulandı. Hastaların preoperatif, entübasyon sonrası 5. dk, insizyonda, insizyon sonrası 5., 15., 30., 45., 60. ve 90. dakikalarda kalp atım hızı (KAH), ortalama kan basınçları (OAB), ETCO2, SpO2, BİS değerleri ölçüldü ve operasyon sonundaki toplam tüketilen desfluran miktarları kayıt edildi. Anestezi indüksiyonu için 2,5 mg/kg propofol, 1 µg/kg fentanil iv verildikten sonra kas gevşemesi için 0,1 mg/kg iv vekuronyum kullanıldı. Anestezi idamesinde %33 O2-%66 N2O karışımı ile %4-6 konsantrasyonda desfluran uygulandı. Kas gevşetici ihtiyacı olunca vekuronyum 0.03 mg/kg iv olarak tekrarlandı. İntraoperatif BİS; 45'in altında veya OAB ya da KAH'da bazal değere göre %20 azalma olduğunda desfluran %1 azaltıldı, BİS değeri 55'in üzerine çıktığında veya OAB ya da KAH'da bazal değere göre %20 artış olduğunda desfluran %1 artırıldı. Desfluran 6 iken BİS 55 üzerindeyse hastaya 0.5 µgr/kg fentanil iv olarak yapıldı.Hastalar kura usulü 3 gruba ayrıldı. Grup K'ya; insizyondan 5 dk önce 0.3 mg/kg, cilt kapatılırken 0.2 mg/kg iv ketamin yapıldı. Grup G'ye; operasyondan 2 saat önce 600 mg oral gabapentin verildi. Grup SF'e ise insizyondan 5 dk önce ve cilt kapatılırken ketamin yerine serum fizyolojik verildi.Hastalar ekstübasyon sonrası derlenme odasına alındı. Postoperatif analjezi için hasta kontrollü analjezi yöntemi ile fentanil uygulandı. 100 ml SF içerisine 500 µgr fentanil eklendi ve 5 µgr/ml olacak şekilde ayarlandıktan sonra bolus 3 ml (15 µgr fentanil), kilitli kalma süresi 20 dk ve 1 saatlik limit 45 µgr olacak şekilde ayarlandı. Yükleme dozu verilmedi. Derlenme odasındayken hastanın ağrısı olursa ek olarak 30 µgr fentanil iv uygulandı ve postoperatif 15., 30. ve 45. dakika ile 1. saat KAH, OAB, solunum sayısı, istirahat-öksürükle VAS, Ramsay Sedasyon Skoru, ilk butona basma zamanı, toplam butona basma sayısı, verilen toplam fentanil miktarı, ek analjezik ihtiyacı, yan etkiler ve yan etkilerin tedavisi kaydedildi. Hastalar derlenme odasında 1 saat takip edildikten sonra servise gönderildiler. Servise gönderilen hastanın 2., 4., 6., 8., 12., 16., 24., 48., 72. ve 96. saatlerinde aynı parametreleri kaydedildi. Hastaların ek analjezik ihtiyacı olduğunda diklofenac sodyum (diclomec ampul, 75 mg) 12 saat arayla intramusküler olarak uygulandı.Operasyondan 12 hafta sonra hastalarla telefonda görüşülerek insizyon bölgesinde ağrısı olup olmadığı soruldu ve kaydedildi.Gruplar arasında intraoperatif volatil ajan tüketimi açısından anlamlı fark yoktu. Postoperatif istirahat-öksürük VAS değerleri, postoperatif analjezik tüketimleri ve ek analjezik istekleri gruplar arasında benzerlik gösteriyordu. Gabapentin grubunda hasta ve ailedeki kronik ağrı öyküsü diğer gruplara oranla daha fazla olmasına rağmen grupların 12. haftadaki kronik ağrı değerleri benzerdi. Yan etkilere bakıldığında; tüm gruplarda bulantı-kusma ve baş dönmesi dışında yan etkiye rastlanmadı. Bu yan etkiler açısından da gruplar arasında anlamlı fark bulunamadı.Sonuç olarak; preemtif uyguladığımız ketamin ve gabapentinin intraoperatif volatil ajan tüketimini, postoperatif analjezik ihtiyacı azaltmadığını ve kronik ağrı gelişiminde etkisi olmadığını saptadık. Ancak, gabapentin grubunun postoperatif kronik ağrı riski daha yüksek olmasına rağmen 12. haftadaki kronik ağrı değerinin diğer gruplarla benzer olması gabapentinin ketamine göre postoperatif kronik ağrıda daha etkili olduğuna işaret edebilir. Daha net sonuçlar elde edebilmek için; farklı dozlarda, doz zamanlaması ayarlanarak, daha fazla hasta ve daha uzun vadede hasta takipleriyle yeni çalışmalar yapılması gerektiği kanaatindeyiz.Anahtar Kelimeler: Preemptif analjezi, ketamin, gabapentin, postoperatif kronik ağrı

Abstract:
There are various studies about the administration of ketamine and gabapentin as preemptive analgesics and their effects on postoperative pain treatment and chronic postoperative pain. It is demonstrated that, the preemptive analgesia, which is administered preoperatively, has reducing effects on the intraoperative volatile agent consumption.The objective of our study is to compare the effectiveness of ketamine and gabapentin which are preemptively administred in patients, on their intraoperative volatile agent consumptions, postoperative analgesic consuptions and the chronic pain developing. The patients are monitored with bispectral index to evaluate their depth of anesthesia.This study is planned to be prospective, randomized and double?blind. After the approval of 19 Mayıs University Research Ethics Board and informed written consents of the patients, 90 cases, of ASA I?II risk groups, who were scheduled for elective laparotomy were enrolled to the study. Patients, with drug hypersensitivity, body mass index 20% more than the ideal and drug or alcohol misuse were excluded from the study. The other exclusion criteria were uncontrolled diseases such as; hypertension, diabetes, bronchial asthma, the case histories involving the regular use of gabapentin, and liver and kidney malfunctions. Patients, who used analgesics within 24 hours before the surgery and those who cannot use patient?controlled analgesia (PCA) device were also excluded.Patients were visited and informed about how to use PCA device and VAS (Visual Analogue Scale) , the night before the surgery. At 2200 the day before, 5 mg diazepam oral and 40 mg famotidine and at 700 in the morning of surgery day, 5 mg diazepam as a premedication were given to all patients. Patients were taken to operation room and their ECG, SpO2 with pulse oximeter, end tidal carbondioxide (ETCO2), non-invasive arterial pressure, BIS values were monitored. Patients? heart rates, mean blood pressures, ETCO2, SpO2 and BIS values were detected preoperatively, at the 5th minute following the intubation, during the incision, and at the 5th, 15th, 30th, 45th, 60th, 90th minutes following the incision. The total amount of desflurane consumed during the operation was also recorded. To induce anesthesia 2.5 mg/kg propofol, 1 µg/kg fentanyl was injected iv and for muscle relaxation 0.1 mg/kg vecuronium iv was administred. For maintaining anesthesia, a mixture of 33% O2-66% N2O and 4?6% concentrated desflurane were administered. When supplemental muscle relaxants were required, 0.03 mg/kg vecureonium iv was given. Desflurane was decreased by 1%, when intraoperative BIS value was below 45 or when mean arterial pressure or heart rate decreased by 20% from basal values. When BIS value was above 55 or when mean arterial pressure or heart rate increased by 20% from basal values, desflurane was increased by 1%. When desflurane value was 6 and BIS value was above 55, 0.5 µgr/kg fentanyl was iv given to the patient.Patients were randomly appointed to three groups through lottery sampling. In Group K, 0.3 mg/kg ketamine iv 5 minutes before the incision and 0.2 mg/kg iv ketamine at the beginning of the skin incision was closure, were administred. In Group G, 600 mg gapabentin was given perorally to the patients 2 hours before the operation. In Group SF, 5 minutes before the incision and closing the skin incision, physiological serum was given instead of ketamine to the patients.After extubation, the patients were taken to the recovery room. For postoperative analgesia, fentanyl was used by PCA method. 500 µgr fentanyl was added into 100 ml SF, each 5 µgr/ml doses of 3 ml bolus (15 µgr fentanyl) were prepared. Standing locked term was adjusted as 20 minutes and the limit for 1 hour was determined as 45 µgr. No loading dose was used. When patients had pains in the recovery room, supplemental 30 µgr fentanyl iv was given. Parameters such as; heart rate, mean arterial pressure, breathing frequency, resting?cough VAS, the Ramsay Sedation Scale score, the first time of pressing the button, the number of times of pressing the button of PCA pump, total amount of fentanyl administred, the requirement of supplemental analgesia, side effects and their treatments were recorded, in the 15th, 30th, 45th and the first hour of the postoperative period. Patients were admitted to the service, after they had been monitored for 1 hour in the recovery room. The above mentioned parameters in these patients were recorded again in the 2nd, 4th, 6th, 8th, 12th, 16th, 24th, 48th, 72nd, and 96th hours in the postoperative period. When supplemental anelgesia were required again, diclofenac sodium (diclomec capsule, 75 mg) was given to patients through intramuscular injection.Following 12 weeks after the operation, the patients were contacted by telephone and asked whether they had pain in their surgical incision regions. Their replies were recorded.Regarding the intraoperative volatile agent consumption, there was no significant difference between three groups. The resting?cough VAS values, postoperative analgesic consumption, and the demand for supplemental analgesics of the groups were similar. Despite the fact that there were more patients whose have case histories of chronic pain in themselves and their families in the Gabapentin group, the chronic pain values were similar between all groups in the 12th week. Regarding the side effects, none of them appeared in the groups except nausea and vomitting, and vertigo. There was also no significant difference between groups regarding these two side effects.As a conclusion, we can?t state that ketamine and gapabentin does not effect the intraoperative volatile agent consumption, when they are administred pre-emptively. They did not also decrease the postoperative analgesic requirements, in the dosages we used. We can also state that gabapentin is more effective on preventing to develop postoperative chronic pain than ketamine is. Forgetting more atcurate result we are on the conclusion that more researchs should be done on more patient in longer terms with different doses by making dose timing.Key words: Pre-emptive analgesia, ketamine, gabapentin, postoperative chronic pain.