Deri yolma bozukluğu tedavisinde suplementer motor alana düşük frekanslı TTMU uygulanması
Application of RTMS over the supplementer motor area in skin picking disorder
Yazar: EFRUZ PİRDOĞAN AYDIN
Danışman: UZMAN JÜLİDE KENAR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Psikiyatri Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Psikiyatri = Psychiatry
Dizin: Deri = Skin ; Obsessif davranış = Obsessive behavior ; Obsessif kompülsif bozukluk = Obsessive compulsive disorder ; Transkraniyal manyetik uyarı = Transcranial magnetic stimulation

Özet:
Amaç: Deri yolma bozukluğu, dermatolojik bir problem olmaksızın, normal veya
hafif düzensizliklere sahip olan cildin yineleyici ve kompulsif bir şekilde
yolunmasıdır. DSM-5'de ise 'Obsesif kompulsif bozukluk ve ilişkili bozukluklar'
kategorisinde yer almaktadır. Deri yolma bozukluğu ve trikotillomanideki tekrarlayıcı
yolma davranışının, fenomenolojik olarak OKB'deki kompulsif davranışlara
benzemekte olup, bu davranışların inhibisyon süreçlerindeki eksiklikten kaynaklı
olduğu düşünülmektedir. OKB ile ilişkili bozukluklar yani impulsivite-kompulsivite
spektrumundaki bozukluklarda tTMU tedavisinin umut vaat edici bir tedavi olduğu
belirtilmiştir. Randomize, çift-kör planladığımız araştırmamızda amacımız; deri yolma
bozukluğu hastalarında tTMU tedavisinin etkinliğini göstermektir. Araştırmamızın
ikincil amacı ise tTMU tedavi öncesi ve sonrası hastaların motor inhibisyon yanıtlarını
ve kognitif esnekliklerini karşılaştırmaktır.
Yöntem: Çalışmamıza Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Psikiyatri ve Cildiye Polikliniği tarafından yönlendirilen DSM-5 tanı kriterlerine göre
deri yolma bozukluğu tanısı alan 15 hasta dahil edildi. Çalışmamızda katılımcılar aktif
tTMU ve sham tTMU grubu olarak iki gruba randomize edildi. Pre-SMA üzerine aktif
tTMU veya aynı bölgeye bobinin tek kanadının kafa yüzeyi ile 45°'lik açı yapacak
şekilde yerleştirilerek sham tTMU uygulandı. tTMU protokolü 1Hz frekansta %100
MT yoğunluğunda, 20 dakika süresince 1200 vurum, 15 seans şeklinde belirlendi.
Katılımcılara uygulama başlangıcında sosyodemografik veri formu, BDE, BAE, SPIS,
Ne-YBOCS, BDÖ-11, WKET ve ST verildi. Hastalar başka bir psikiyatrist tarafından
Ne-YBOCS ile haftalık değerlendirildi. Hastalara tTMU uygulama bitiminde BDE,
BAE, SPIS, WKET ve ST uygulandı. Tedavi yanıtı Ne-YBOCS ölçek başlangıç
puanlarında %35 ve daha fazla azalma olarak belirlendi. İstatistiksel analiz için SPSS
20.0 for Windows programı kullanıldı. Bağımsız iki grupta sayısal değişkenlerin
karşılaştırmaları, normal dağılım koşullarında student's t-test, normal dağılım koşulu
sağlanmadığından Mann Whitney U testi ile yapıldı. Bağımlı gruplarda sayısal
değişkenlerin farkları normal dağılım koşulunu sağlamadığından Wilcoxon Testi ile
karşılaştırıldı. Bağımsız gruplarda oranların karşılaştırılması Ki Kare Analizi ile yapıldı.
Tekrarlı ölçümler için iki faktörlü tekrarlayan ölçümlerde ANOVA kullanıldı. 
vi
Güvenirlilik Cronbach's Alpha katsayısı ile incelendi. İstatistiksel alfa anlamlılık
seviyesi p<0,05 olarak kabul edildi.
Bulgular: Hasta grubunun Stroop testinde spontan düzeltme sayısının kontrol
grubuna göre istatistiki anlamda fazla olduğu bulunmuştur. SMA üzerine aktif tTMU
uygulanan grupta tedavi süresince ve sonrasında Ne-YBOCS ve SPIS puanlarında düşüş
ve Stroop testinde spontan düzeltme sayısında azalma istatiksel düzeyde anlamlı
görülmüştür. Ancak gruplar arasında karşılaştırma yapıldığında aktif tTMU tedavisinin
Ne-YBOCS, SPIS, BAE ve BDE ölçek puanları üzerinde istatiksel düzeyde anlamlı bir
düşüşe yol açmadığı bulunmuştur. Aktif TMU tedavisi sham uygulamayla kıyaslanınca
WKET ve ST üzerine etkisi yoktur. Aktif tTMU alan grup içinde tedaviye cevap
verenlerin motor dürtüsellik puanları istatiksel anlamda daha yüksekti.
Sonuç: Bu çalışmada deri yolma bozukluğu için aktif tTMU tedavisinin sham
uygulamaya göre herhangi bir üstünlüğü bulunamamıştır. Bununla birlikte çalışmanın
örneklem sayısının küçük olması çalışmanın bulgularını genelleştirmeyi mümkün
kılmamaktadır. Bu çalışmanın sonuçları büyük örneklem sayısıyla ve deri yolma
bozukluğu alt tipleriyle yapılacak tTMU çalışmalarına gereksinim duyulduğunu
göstermektedir.

Abstract:
Objective: Skin picking disorder is characterised by repetitive and compulsive
picking of normal skin or slightly irregular areas of skin without a dermatological
problem. It falls into the category of "Obsessive-compulsive disorder and related
disorders" in DSM-5. It is thought that the Skin picking disorder and repetitive picking
behaviour in trichotillomania are phenomenologically similar to compulsive behaviours
in Obsessive compulsive disorder (OCD) and such behaviours are caused by the
deficiencies in inhibition processes. rTMS treatment has been reported to be a
promising treatment in OCD-related disorders, i.e. impulsive-compulsive spectrum
disorders. The purpose of this randomised, double-blind study is to demonstrate the
efficacy of rTMS treatment in patients with skin picking disorder. Secondary goal of
this study is to compare the motor inhibition response and cognitive flexibility of
patients before and after rTMS treatment.
Method: Our study included 15 patients referred by Şişli Hamidiye Etfal
Teaching and Research Hospital Psychiatry and Dermatology Outpatient Units, who
were diagnosed with skin picking disorder according to DSM-5 diagnostic criteria.
Subjects of our study were randomised into two groups of active rTMS and sham TMS.
Patients were given active rTMS over pre-SMA or sham rTMS by placing the one wing
of the coil on same site at a 45-degree angle to the head surface. rTMS protocol was
defined as 15 sessions of 20 minutes each with 1200 pulses at a frequency of 1 Hz and
an intensity of 100% MT. At the beginning of the application, participants were given
sociodemographic data form, Beck Depression Inventory (BDI), Beck Anxiety
Inventory (BAI), Skin Picking Impact Scale (SPIS), Yale Brown obsessive compulsive
scale modified for neurotic excoriation (NE-YBOCS), Barratt Impulsiveness Scale-11
(BIS-11), Wisconsin Card Sorting Test (WCST) and Stroop Test (ST). Patients were
evaluated weekly by another psychiatrist using NE-YBOCS. BDI, BAI, SPIS, WCST
and ST were applied to patients at the end of rTMS application. Treatment response was
defined as 35% or greater decrease in NE-YBOCS scores from baseline. SPSS 20.0 for
Windows program was used for statistical analysis. Comparisons of numeric variables
in two independent groups were performed using Student's t-test for normal
distributions and Mann Whitney U test for non-normal distributions. As the differences 
viii
in numeric variables could not meet the normal distribution requirement in dependent
groups, these were compared using Wilcoxon test. Comparison of proportions in
independent groups was performed by Chi-square analysis. For repeated measures,
ANOVA was used for the two-way repeated measures. Reliability was examined using
Cronbach's Alpha coefficient. Statistical alpha significance level was considered to be
p<0.05.
Results: Number of spontaneous corrections in Stroop test of patient group was
found to be statistically significantly higher than that of control group. Reductions in
NE-YBOCS and SPIS scores as well as decreases in number of spontaneous corrections
in Stroop test were found to be statistically significant in group given active rTMS over
SMA both during and after the treatment. However, intergroup comparison revealed no
statistically significant decreases in scores of NE-YBOCS, SPIS, BAI and BDI scales in
result of active rTMS treatment. Active TMS treatment had no effect on WCST and ST
tests when compared to sham application. Motor impulsivity scores of the subjects in
active rTMS group who responded to treatment were statistically significantly higher.
Conclusion: In this study, no superiority could be demonstrated for active rTMS
over sham application in treatment of skin picking disorder. However, the small sample
size makes it impossible to generalise the results of the study. Results of this study
indicate the need for the rTMS studies to be conducted with larger sample sizes and
subtypes of skin picking disorder.