Endoskopik biyopsi ile tanı konulan gastrik lenfoma olgularında histomorfolojik bulgular ve gözlemciler arası uyum
Interobserver variation in the histopathological assessment of gastric lymphoma: An analysis of a series 47 cases
Yazar: AHU SENEM DEMİRÖZ
Danışman: DOÇ. DR. HİLAL AKI
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Biyopsi = Biopsy ; Endoskopi = Endoscopy ; Lenfoma = Lymphoma ; Lenfoma-B hücreli = Lymphoma-B cell ; Mide neoplazmları = Stomach neoplasms ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Patoloji-klinik = Pathology-clinical ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential

Özet:
Mide, ekstranodal lenfomanın en sık görüldüğü organdır. Gastrointestinal sistemin B hücreli düşük gradeli lenfomalarının önemli bir kısmını MALT lenfoma oluşturmaktadır. Midedeki MALT lenfomaların çoğu kronik H.pylori gastritine sekonder olarak gelişmektedir. Düşük gradeli MALT lenfomalar oldukça iyi prognoza sahiptir, ancak yüksek gradeli lenfomaya transforme olabilir ya da de novo olarak yüksek gradeli difüz büyük B hücreli lenfoma oluşabilmektedir.Gastrik lenfoma sınıflaması karakteristik morfolojik ve immünfenotipik özelliklere göre yapılmaktadır. Tanı için en önemli aşama hematoksilen-eozin(H&E) boyalı kesitlerin ilk morfolojik incelemesidir.Bu çalışma, gastrik lenfomanın morfolojik değerlendirilmesi ve patologlar arası uyumun araştırılması temeline dayalıdır.Lenfoma tanısı alan endoskopik biyopsilerden tanı koydurucu özelliklere sahip 47 olgu 1 hematopatolog, 2 gastroenteropatolog ve 1 genel patolog tarafından revize edilmiştir. Gözlemcilerden sadece H&E boyalı lamlar üzerinden öntanı vermeleri istenmiş ve yapılan morfolojik değerlendirmeler bir form üzerinden skorlanmıştır. Formda biyopsideki tümör oranı, tümöral infiltrasyonun paterni ve lokalizasyonu, infiltratif hücre tipi, peritümöral plazma hücre infiltrasyon lokalizasyonu ve yoğunluğu, Dutcher ve Russel cisimcik sayısı, lenfoepitelyal lezyon sayısı, intraepitelyal lenfosit sayısı, reaktif lenfoid folikül ve foliküler kolonizasyon varlığı, stromal eozinofili ve H.pylori yoğunluğu parametreleri skorlanmıştır. Elde edilen skorlar istatistiksel olarak Spearman korelasyon testi ile yorumlanmıştır.47 olgunun yaşları 8 ile 84 arasında olup medyan yaş 58'dir. Olguların %44.7(n=21)'si DBBL, %38.3(n=18)'ü MALT lenfoma, %4.3(n=2)'ü Burkit lenfoma, %4.3(n=2)'ü anaplastik büyük hücreli lenfoma(T hücreli), %2.1(n=1)'i Mantle hücreli lenfomadır. 3 olgu konsültasyon lamları olması nedeniyle immünhistokimya uygulanamamış ve yüksek gradeli lenfoma olarak sınıflandırılmıştır.İmmünhistokimya boyalı lamlar çalışma setine dahil edilmemesine rağmen patologların verdikleri ön tanılar gerçek tanılar ile kuvvetle uyumlu bulunmuştur. Bu öntanılar verilirken patologların inceledikleri histomorfolojik özelliklerde aynı uyum izlenmemiştir. Bu sonuç aşağıdaki sebeplerden kaynaklanabilir:1.Bazı histomorfolojik parametreler patologlar arasında yeterince iyi tanınmamaktadır, bu nedenle patologlar aynı olguda birbirinden farklı morfolojik sonuçlar vermiş olabilir. Örneğin; çalışmamızda patologların bildirdiği infiltratif hücre tipi oranlarında fark izlendi. Bu fark transforme hücre oranları için oldukça belirgindi. Transforme hücre kavramı literatürde çok iyi tanımlanmamıştır ve çoğu kez büyük hücre ile karıştırılmaktadır. Patologlar arası uyum farkı bundan kaynaklanıyor olabilir.2.Patoloğun deneyimine göre doğru tanı oranı değişmektedir. Bizim çalışmamızda patologlardan yalnızca biri hematopatologdur. Mantle hücreli lenfoma ve Burkitt lenfoma gibi midede nadir görülen lenfoma tipleri yalnız hematopatolog tarafından doğru tanınmıştır. Diğer patologlar immünhistokimya bulguları olmadan nadir tiplerde doğru tanıya ulaşamamışlardır.3.Lenfoma tanısı tek bir kritere bağlı değildir, bir çok parametre bir arada değerlendirilerek tanı konulabilir. bu nedenle bazı histomorfolojik bulgular patologlar arasında birbirinden farklı değerlendirilse de kümülatif sonuç ile ulaşılan tanılar birbiriyle ve gerçek tanı ile uyumludur.Endoskopik bilgilere ulaşılması, yeterli ve geniş örnekleme ve immünfenotipin belirlenmesi ile patologlar arası uyum artırılabilir. Bir endoskopik biyopside lenfomadan şüphelenmek ve lenfoma tipinin belirlenmesi için H&E boyalı lamlarda yapılan histomorfolojik inceleme hala ilk ve en önemli adımdır. Bu inceleme sonucunda patolog uygun ve yeterli immünhistokimya paneline karar verebilir. Endoskopik biyopsi gibi küçük doku örneklerinde bu yol izlenerek gereksiz immünhistokimya uygulanmasının ve doku kaybının önüne geçilebilir. Ancak ileri tanı ve patologlar arası uyumlu tanı için immünhistokimya ve moleküler tekniklerin uygulanması gereklidir.

Abstract:
The stomach is the commonest site of extranodal lymphoma and most of gastric lymphomas are almost exclusively of Non Hodgkin?s type. Most of low-grade B-cell gastrointestinal lymphomas are of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) type and most MALT lymphomas arise in the stomach as a reaction to chronic infection of Helicobacter pylori. Low-grade MALT lymphomas, which usually have a very favorable clinical course, may undergo high-grade transformation but high-grade diffuse large B-cell lymphomas may also arise de novo.The classification of gastric lymphomas is based on characteristic morphologic and immunophenotypic patterns. The critical first step is the diagnosis on evaluating H&E-stained sections. We performed an inter-observer study to determine the degree of agreement among pathologists in evaluating gastric lymphocytic infiltrates for gastric lymphoma.A set of 47 endoscopic specimens which were adequate for diagnosis of lymphoma was reviewed separately and independently by 4 participants including a hematopathologist, 2 gastroenteropathologists and a general pathologist. Without examining any immunhistochemistry stained slides a preliminary diagnosis is asked from each pathologist and then Hematoxylin-eosin stained slides had examined using standard light microscope and a form including histomorphologic parameters was filled for each case. Spearman correlation test is performed.A set of 47 endoscopic biopsies were evaluated by 4 pathologists according to a set of histomorphologic parameters including; tumoral proportion of biopsy, pattern and location of tumoral infiltration, infiltrative cell type, peritumoral plasma cell infiltration density and location, Dutcher and Russel body count, lymphoepithelial lesion count, intraepithelial lymphosite count, reactive lymphoid follicule and follicular colonization presence, stromal eosinofilia and H.pylori density. Of the 47 patients age range was from 8 to 84 with a median age of 58 years. In this set, 21(%44.7) cases were DLBCL, 18(%38.3) were MALT lymphoma, 2(%4.3) cases were Burkitt lymphoma, 1(%2.1) case was mantle cell lymphoma, 2(%4.3) cases were anaplastic large cell lymphoma(T cell). 3 cases were diagnosed as high grade lymphoma, T cell prominent Non-Hodgkin lymphoma and B cell Non-Hodkin lymphoma due to inadequate tissue sampling.It was found that pathologists made highly correct preliminary diagnosis with different histopathologic features and without examining any immunohistochemistry. This result may be caused by 3 reasons:1.Some criteria and features are not well known among all pathologists and they might be interpreted differently. An example: We found a big difference between pathologists in the rates of infiltrative tumor cell types, especially in the rate of transforming type of cells. These transformed blast cells are not well described in the literature and might be confused with large cells.2.The rate of correct diagnosis depends on the experience of the pathologist. In our experiment, slides were rewieved by 2 gastropathologist, 1 hematopathologist and 1 general pathologist. Rare types of lymphomas in stomach like Mantle cell lymphoma or Burkitt lymphoma were diagnosed correctly just by hematopathologist, rest of pathologists didn?t diagnose these cases without immunohistochemistrical indicators.3.In lymphoma the final diagnosis depends on more than one criterion. Even if all histopathological features were not interpreted in the same way by all pathologists, only the cumulative result of histopathologic features can guide to correct diagnosis.Reproducibility of diagnosis between pathologists would increase with availability of macroscopic data, extensive sampling and immunophenotyping. Hematoksilen&eosin stained slides should be still the first and very important step to suspect from the type of lymphoma in an endoscopic sample. After that pathologists can apply the correct and enough panel of immunohistochemistry for exact diagnosis. It should be avoided to loose such a small tissue , in this way the paraffin blocks need not to be refaced for sectioning. Results revealed that, considering both Immunohistochemistry and molecular techniques would be helpful for accurate diagnosis and increased agreement between pathologists.