İndirekt hiperbilirubinemisi kan değişimi sınırında olup kan değişimi uygulanan ve uygulanmadan fototerapi ile düzelen yenidoğanlarda risk faktörlerinin belirlenmesi, nöromotor ve bilişsel gelişimlerinin değerlendirilmesi
Are there any factors predicting the requirement of exchange transfusion in hospitalized neonates with significant hyperbilirubinemia and neurodevelopmental assessment of newborns with severe hyperbilirubinemia
Yazar: ELİF BENDERLİOĞLU
Danışman: PROF. DR. FATMA BEGÜM ATASAY
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Bebekler = Infant ; Biliş = Cognition ; Bilişsel gelişim = Cognitive development ; Fototerapi = Phototherapy ; Hiperbilirubinemi = Hyperbilirubinemia ; Kan transfüzyonu = Blood transfusion ; Risk faktörleri = Risk factors ; Sarılık = Jaundice ; Sarılık-neonatal = Jaundice-neonatal

Özet:
Amaç: Yenidoğanda ciddi hiperbilirubinemide, tedavi ve ilişkili nörolojik hasarın engellenmesi için uygulanan kan değişimi hayat kurtarıcıdır.

Gelişmiş ülkelerde engelleyici sarılık yaklaşımları ile yok olmaya yüz tutmuş ciddi komplikasyonları olan kan değişimi girişimi ve ciddi sarılık gelişimi ile ilgili gelişmekte olan ülkeler ve ülkemizde veriler kısıtlıdır. Kan değişimi ve ciddi sarılık oranları sırasıyla, gelişmekte olan ülkelerde %28 ve %49'a kadar görülmekteyken, ülkemizde %2,3-%7,8 ve %6,4-%10,3 ile bu ülkelerin gerisinde ancak halen gelişmiş ülkelerin ilerisinde görülmektedir.

Bu çalışmada total serum bilirubin (TSB) değeri kan değişimi sınırında veya sınırın üstünde yatan bebeklerde kan değişimi sıklığınının ve kan değişimi uygulananlar (Grup 1) ile, diğer tedavi yöntemleri uygulanarak kan değişimi gereksinimi kalmayan (Grup 2) yenidoğanların karşılaştırılarak risk faktörlerinin belirlenmesi ve olguların 12-36 aylarında nörolojik muayenelerinin ve gelişimsel değerlendirmelerinin yapılması amaçlanmıştır.

    Gereç ve Yöntem:  Ocak 2015-Ağustos 2017 tarihleri arasında, 35 hafta ve üzeri doğumlu, kan değişimi sınırında veya sınırın üstünde indirekt hiperbilirubinemi ile Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi'ne yatan 104 yenidoğan değerlendirilmiştir. Çalışmanın ikinci kısmında ise; 65 olgunun postnatal 12-36. ayında anamnez, fizik muayeneleri, büyüme ve gelişmeleri, Gelişimi İzleme ve Değerlendirme Rehberi (GİDR) ile nöromotor ve bilişsel değerlendirmeleri yapılmıştır. Verilerin analizinde SPSS paket programı kullanılmıştır.

    Bulgular: Şiddetli indirekt hiperbilirubinemi ile yatan yenidoğanların %18,3'üne (19/104) kan değişimi yapılmıştır. Grup 1 ile Grup 2 arasında sosyodemografik özellikler açısından fark saptanmamıştır. Başvuru TSB ve bilirubin albümin oranının yüksekliğiı kan değişimi riskini arttıran temel değişkenler olarak saptanmıştır (p=0,001 ve p<0,001). Başvuru TSB düzeyi ve bilirubin albümin oranına göre kan değişimi tedavisinin ROC analizinde; kesim değerleri sırasıyla 26,43 mg/dl ve 7,43 mg/g saptanmıştır (EAA=%80,6, p <0,001. Güven aralığı: 0,670-0,942, seçicilik %80,0, duyarlılık %73,7 ile EAA=%85,8, p <0,001. Güven aralığı: 0,734-0,982, seçicilik %88,9, duyarlılık %78,9) Başvuru TSB değeri ile başvuru yaşı arasında da pozitif yönde orta derecede güçlü istatiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuş (Spearman korelasyon testi, r=0,448, p<0,001) ve hastaneye geç başvuranların istatiksel olarak anlamlı şekilde daha sıklıkla ciddi hiperbilirubinemi (TSB ≥25 mg/dl) ile yattığı gösterilmiştir (p<0,001).

Çalışmamızda, sarılık etiyolojisinde hemolitik hastalık saptanan olguların %48,3'ünde taburculuk öncesi sarılık izlenmiş, tedavileri erken dönemde başlatılmış ve istatiksel olarak anlamlı şekilde daha sıklıkla (p=0,03) 25 mg/dl'nin altında TSB değerleri ile yatırılmıştır. 

Sarılık etiyolojisinde ilk üç sırada; %29,8 (31/104) hemolitik hastalık, %28,8 (30/104) dehidratasyon ve erken anne sütü sarılığı, %26,9 (28/104) prematürelik saptanmış, etiyolojiler ile tedavi şekilleri arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır. 

Çalışmanın ikinci kısmında; Eylül 2017-Ocak 2018 tarihlerinde, 12-36 ayında değerlendirilen 65 olgudan 9'unda (%13,8) GİDR'de farklı alanlarda gecikme saptanmıştır. Kan değişimi uygulan 17 olgu ile uygulanmayan 48 olgudan sırasıyla 4'ü (%23,5) ve 5'inde (%10,4) GİDR'de gecikme saptanmıştır. 

GİDR'de gecikme saptanan ve otizm ve kernikterus sekeli tanıları ile takip edilen 3 olgu bulunmuş, GİDR'de gecikmesi olanlar ile olmayanlar arasında tedavi yöntemleri, başvuru TSB düzeyi, bilirubin albümin oranı ve başvuru yaşı açısından anlamlı fark saptanmamıştır. 

    Tartışma ve Sonuç: Kan değişimi sınırının üstünde TSB düzeyi ile yatan olgularda kan değişimi sıklığının fazla olması, başvuru TSB düzeyinin ve bilirubin albümin oranının yüksek olması ile olguların geç başvurmasının kan değişimi riskinde artışa neden olan temel değişkenler olarak saptanması, hem ciddi hiperbilirubinemi hem de kan değişim girişiminin azaltılmasında gelişmiş ülkelerde yönergelerle standartlaşan doğum sonrası bilirubin ve risk taramalarının önemini ortaya koymuştur.

Gelişimsel gecikme riski olan şiddetli hiperbilirubinemi tanısı ile tedavi edilen yenidoğanlarda, uzun dönem sağlıklı çocuk ve nörogelişimsel izlem yapılması ile gelişmsel gecikmenin anlaşılarak erken girişim fırsatının elde edilmesi önemlidir.

Abstract:
Exchange transfusion (ET) has been a rescue treatment of severe hyperbilirubinemia for the prevention of bilirubin induced neurologic dysfunction and neonatal mortality. 

The aim of the study is to evaluate the factors predicting the requirement of ET and to evaluate neurodevolopment in hospitalized neonates with bilirubin levels above the ET tresholds. 

Method: Infants who were admitted with severe hyperbilirubinemia at or above the ET level (AAP 2004) between January 2015 and August 2017 were enrolled to the study. Patients were grouped as Group 1 who underwent ET, and Group 2 who recovered without ET. The clinical and demographic characteristics, treatment modalities and laboratory findings of the groups were reviewed retrospectively. Neuromotor and cognitive assessment of Infants who were admitted with severe hyperbilirubinemia at the level of ET between January 2015 and August 2017, was performed by Developmental Monitoring and Evaluation Guide (DMEG/GIDR) at the age of 12-36 months.  

Results: Exchange transfusion was performed in 19 (18.3%) patients (Group 1). There was no difference between the groups in regard to demographic and clinical characteristics. The TSB and bilirubin albumin ratio were higher in group 1 than in group 2 (p=0,001 and p <0.001). According to ROC curve, TSB cut-off value for group 1 was 26.43 mg/dL. The probability of exchange transfusion above this cut off value (AUC=area under the curve) is 80.6% (CI 95 Cl: 0.670-0.942, p <0.001) with 80% specifity and 73.7%. sensitivity. The positive and negative predictive values were 45.2% and 93.2%, respectively. Bilirubin albümin ratio cut-off value for group 1 was 7.43 mg/g. The probability of exchange transfusion above this cut off value (AUC=area under the curve) is 85.8% (CI 95 Cl: 0.734-0.982, p <0.001) with 88.9% specifity and 78.9%. sensitivity. A Spearman's correlation was run to determine the relationship between TSB and admission age. There was a moderate, positive correlation between the two variables (r=0,448, p<0,001). Patients whose admission age is older were more likely to have severe hyperbilirubinemia (p <0.001).

The underlying etiologies were hemolytic disease (29.8%), dehydration and breast milk jaundice (28.8%), prematurity (26.9%). 
Among 104 former admitted infants, 65 were enrolled for follow-up evaluation. Nine infants (%13,8) of whom 4 from group 1 (23.5%) and 5 from group 2 (10.8%) had developmental delay. Out of 9 patients, 2 had autism, and 1 had kernicterus. The TSB level and the ratio of bilirubin to albumin at admission were similar in infants who have developmental delay and who have not.

Conclusions: In our study, as the incidence of ET was high (18.3%) and admission TSB level and the time was found to be the two factors that increase the risk of ET one can suggest that protocolized follow-up care of jaundiced neonates before and after discharge is an essential strategy for our setting.

Neurodevelopmental follow-up is important in these infants for early intervention.