Pulmoner emboli tanısında kontrastsız ve kontrastlı üç farklı MRG yönteminin BT anjiyografi ile karşılaştırılması
Diagnostic performance of unenhanced and contrast-enhanced three magnetic resonance imaging techniques in the detection of pulmonary embolism: Comparison with CT angiography
Yazar: İSMAİL YILMAZ
Danışman: PROF. DR. NEVZAT KARABULUT
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyodiagnostik Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Anjiyografi-dijital subtraksiyon = Angiography-digital subtraction ; Kontrast maddeler = Contrast media ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; Teşhis = Diagnosis ; Tomografi-x ışınlı-bilgisayarlı = Tomography-x ray-computed

Özet:
ÖZET
Pulmoner Emboli Tanısında Kontrastsız ve Kontrastlı üç Farklı MRG Yönteminin BT Anjiyografi ile Karşılaştırılması
Dr. İsmail Yılmaz

Bu çalışmanın amacı, kontrastsız ve kontrastlı üç farklı MRG yönteminin (kontrastsız, dengeli 'steady-state free precession' [SSFP], kontrastlı pulmoner manyetik rezonans anjiyografi [MRA] ve üç boyutlu [3B] gradiyent-eko [GRE]) pulmoner emboli tespitindeki tanısal performansını belirlemektir.         
Pulmoner emboli şüphesiyle BTA çekilen ve ardından 72 saat içinde MRG yapılan 48 hasta (28 erkek, 20 kadın, ortalama 55.3 ± 14.6 yaş, aralık 25-80 yıl) çalışmaya dahil edildi. Pulmoner MRG'de üç yöntem kullanıldı: nefes tutmalı ve periferik gating kullanılarak kontrastsız SSFP (n=48), kontrastlı ve nefes tutmalı MRA (n=27), kontrastlı ve nefes tutmalı 3B GRE (n=46). Önce MRG görüntüleri daha sonra BTA görüntüleri deneyimli bir radyolog tarafından PE varlığı bilinmeksizin emboli varlığı ve yerleşimi yönünden değerlendirildi. BTA altın standart kabul edilerek her üç MRG yönteminin ve kombine MRG yöntemlerinin emboli tespitindeki duyarlılığı, özgüllüğü, pozitif ve negatif öngörü değerleri hesaplandı ve bulgular birbirleriyle karşılaştırıldı.     
Çalışmaya dahil edilen 48 hastanın 30'unda (%62.5), BTA'da toplam 303 adet emboli saptandı. Erkek hastaların %64'ünde (n=18), kadın hastaların ise %60'ında (n=12) emboli vardı. Her üç MRG yönteminin hasta bazında emboli saptama oranları değerlendirildiğinde SSFP, kontrastlı 3B GRE ve MRA yöntemlerinin duyarlılıkları sırasıyla %83.3, %85.7 ve %85 bulundu. 27 hastada, her üç MRG yöntemi kombine edildiğinde hasta bazında emboli tespitindeki duyarlılık %95 bulundu. SSFP ve 3B GRE çekimleri yapılan 46 hastada ise her iki MRG yöntemi kombine edildiğinde hasta bazında emboli tespitindeki duyarlılık %89.3 hesaplandı. Emboli bazında tüm emboliler toplu değerlendirildiğinde SSFP, kontrastlı 3B GRE ve MRA yöntemlerinin emboli saptamadaki duyarlılıkları sırasıyla %54.3, %67.4 ve %50.7 hesaplandı. 27 hastada, her üç MRG yöntemi kombine edildiğinde emboli bazındaki duyarlılık %71.7 bulundu. SSFP ve 3B GRE çekimleri yapılan 46 hastada ise her iki MRG yöntemi kombine edildiğinde emboli bazındaki duyarlılık %71 hesaplandı. Ana ve lober düzeydeki embolileri saptamada SSFP, kontrastlı 3B GRE ve MRA yöntemlerinin duyarlılıkları sırasıyla %83.8, %91.8 ve %79.6 hesaplandı. Segmental düzeydeki emboli bazında tanısal performansı değerlendirildiğinde ise SSFP, kontrastlı 3B GRE ve MRA yöntemlerinin duyarlılıkları sırasıyla %32.2, %48.8 ve %28 bulundu. MRG yöntemlerinin lober pulmoner arterler düzeyindeki tanısal performansı değerlendirildiğinde, en yüksek duyarlılık sağ alt lober pulmoner arterde (MRA, SSFP ve kontrastlı 3B GRE sırasıyla %91.7, %94.7 ve %94.4), en düşük duyarlılık ise sağ orta lober pulmoner arterde (MRA, SSFP ve  kontrastlı 3B GRE sırasıyla %62.5, %33.3 ve %90) görüldü.
Bu çalışmadaki sonuçlar PE tespitinde en duyarlı sekansın kontrastlı 3B GRE olduğunu göstermektedir. Ancak kontrast gerektirmemesi ve MRA'dan daha başarılı olması nedeniyle ana ve lober pulmoner arterler düzeyindeki embolilerin tanısında SSFP de kullanılabilir. PE şüphesi bulunan ancak BTA ve gadolinyumlu kontrast madde kontrendikasyonu bulunan hastalarda, SSFP sekansı güvenli bir alternatif olarak kullanılabilir. Gadolinyumlu kontrast madde kontrendikasyonu yoksa kontrastlı 3B GRE ve SSFP kombinasyonu tanısal doğruluğu daha da arttıracaktır.


Anahtar kelimeler: pulmoner emboli, tanısal performans, bilgisayarlı tomografi anjiyografi, manyetik rezonans görüntüleme, manyetik rezonans anjiyografi

Abstract:
SUMMARY
Diagnostic Performance of Unenhanced and Contrast-Enhanced three Magnetic Resonance Imaging Techniques in the Detection of Pulmonary Embolism: Comparison with CT Angiography
Dr. İsmail YILMAZ

The purpose of this study was to evaluate relative diagnostic performance of three different MRI techniques (unenhanced balanced steady-state free precession [SSFP], contrast-enhanced pulmonary magnetic resonance angiography [MRA] and three-dimensional [3D] gradient-echo [GRE] sequences) in the detection of pulmonary embolism (PE) .
Forty-eight patients (28 men, 20 women; mean age, 55.3 years, range, 25 –80 years) who underwent computed tomography angiography (CTA) and subsequent MR imaging within 72 hours for suspected PE were included into study. Pulmonary MR included three techniques: unenhanced balanced SSFP using peripheral gating (n=48), bolus-triggered breath-hold MRA (n=27), and contrast-enhanced recirculation-phase breath-hold 3D GRE (n=46). MRI and CTA images were evaluated by an experienced radiologist who was blinded to the clinical information and diagnosis of the patients. The reader was asked to record the presence and location of PE. Sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values for PE detection were calculated for each MR technique using CTA as the reference standard, and findings on each technique were compared. A total of 303 emboli were detected in 30 of 48 patients (62.5%) on CTA. The diagnosis of PE was confirmed in 12 out of 20 women (60%) and 18 out of 28 men (64%). Sensitivities for PE detection were 83.3% for triggered SSFP, 85% for MRA, and 85.7% for 3D GRE MR imaging on a per-patient basis. When all three MRI sequences were combined  in 27 patients, sensitivity increased to 95% on a per-patient basis. The combination of SSFP and 3D GRE MR imaging in 46 patients yielded 89.3% sensitivity on a per-patient basis. On a per-embolus basis, sensitivities for PE detection were 54.3% for triggered SSFP, 50.7% for MRA, and 67.4% for 3D GRE MR imaging. The combination of three MRI sequences 27 patients increased the per-patient to 71.7%. The combination of SSFP and 3D GRE MR imaging in 46 patients had a 71% sensitivity on a per-patient basis. Sensitivities for main and lober
PE detection were 83.8% for triggered SSFP, 79.6% for MRA, and 91.8% for 3D GRE MR imaging on a per-embolus basis. Sensitivities for segmental PE detection were 32.2% for triggered SSFP, 28% for MRA, and 48.8% for 3D GRE MR imaging on a per-embolus basis.  Embolus detection rate was highest in right lower lobe (sensitivities were 94.7% for SSFP, 91.7% for MRA, and 94.4% for 3D GRE), and lowest in right middle lobe (sensitivities were 33.3% for SSFP, 62.5% for MRA, and 90% for 3D GRE). 
The findings in this study suggest that post-gadolinium 3D-GE sequence has the ability to evaluate for PE successfully. Obviating the need for contrast material administration, unenhanced SSFP can also be used to detect PE at main and lobar pulmonary arteries. In patients with suspected PE and contraindication for CTA and gadolinium, SSFP technique can be a safe alternative for the work-up. If there is no risk for gadolinium-containing contrast agents, the combination of SSFP and 3D GRE techniques appears to further improve the detection of PE.

Keywords: pulmonary embolism, diagnostic performance, computed tomography angiography, magnetic resonance imaging, magnetic resonance angiography