Juvenil myoklonik epilepside uyaran faktörler ve bu faktörlerin zamansal değişimi
The precipitant factors in jme and the temporal alteration of these factors
Yazar: KASIM MULHAN
Danışman: DR. BETÜL GÜVELİ
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Has. Eğt. ve Arş. Hastanesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Epilepsi = Epilepsy ; Epilepsi-miyoklonik = Epilepsy-myoclonic ; Hastalık = Disease ; Hastalık vektörleri = Disease vectors

Özet:
AMAÇ: Juvenil miyoklonik epilepsi (JME) hastalarında, uykusuzluk, açlık, stres, yorgunluk, televizyon izleme, yanıp sönen parlak renkli ışık, bilgisayar oyunu oynama gibi uyaran faktörlerin değişen oranlarda, nöbetlerin ortaya çıkmasında rolü vardır. Juvenil miyoklonik epilepsi'de  nöbetlerin şiddeti hayatın 4. dekadında azaldığı bildirilmektedir. Biz bu çalışmamızda uyaran faktörlerin varlığı, oranları ve uyaran faktörlerin zaman içerisinde değişim gösterip göstermediğini araştırdık.YÖNTEM: Çalışmamız, Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Epilepsi polikliniklerinde düzenli takipleri yapılan, JME tanısı alan 200 gönüllü hasta çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya katılan hastalara, yüz yüze görüşerek sosyodemografik ve klinik özelliklerini değerlendiren ve nöbet uyaran faktörlerin varlığı zaman içerisindeki değişimini sorgulayan iki ayrı soru formu uygulandı.
İstatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 (Kaysville, Utah, USA) programı kullanıldı. Geçmişteki nöbet uyaran faktörlerin yaşa bağlı değişimlerinin anlamlılıklarını değerlendirmede Ki kare test kullanıldı. Sonuçlar % 95'lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
BULGULAR: Hastalarımızdan % 99,5'inde nöbet uyaran faktörleri varlığı saptandı. Sadece 10 hastamızda (%5) tek bir uyaran faktör vardı, kalan tüm hastalarımızda birden fazla uyaran faktör vardı ve ortalama uyaran faktör sayısı 4,92± 3 (1-16) idi. Uyaran faktörlerin, hastaların nöbetlerini sürekli uyarması ile zaman içerisinde değişkenlik göstermesi açısından hastalık başlangıç yaşı, cinsiyet, hastalık süresi, ailede epilepsi öyküsü, ilk nöbet tipi ve EEG özellikleri açısından anlamlı bir ilişki saptanmadı.  Tedaviye uyum göstermeyen hastalarda uyaran faktörler daha çok sürekli olarak nöbetleri tetikliyordu,  bu hastalar aynı zamanda uyaran faktörlere de dikkat etmiyorlardı.  Sıklık sırasına göre uykusuzluk, stres, yorgunluk, üzüntü,  menstruasyon, açlık, yanıp sönen parlak ışık, fazla aydınlık ortamlar , bilgisayar oyunu oynama, herhangi düşünce üzerinde yoğunlaşma, heyecanlanmak, ağlama, ani uyarılma, günlük fiziksel hareket, tv izleme sık uyaran faktörlerdi. Aktif spor yapmak, hesap yapma, güneşte kalma, aşırı uyuma, cep veya ev telefonu ile konuşmak, kitap okumak, sevinmek, kötü kokular, fazla konuşma, koşmak, yazı yazmak, tavla-santranç-dama vs oyunları oynamak, müzik dinleme, alkol alımı,  gülmek, antiepileptik dışında ilaç kullanımı daha az olarak nöbet uyaranı olduğunu saptandı. Enstrüman çalma, araba kullanma ve doğum kontrol hapı kullanma nedeniyle nöbeti olan hasta yoktu.En sık nöbet uyaran fkötörü % 83 oranıyla uykusuzluk idi. 
Uyaran faktörlerden uykusuzluk, stres, yorgunluk, üzüntü, açlık, fazla aydınlık ortam ve  bilgisayar oyunu oynama nöbetleri uyarma açısından zaman içerisnde anlamlı değişim gösteriyorlardı ve bu uyaran faktörler daha sık 19-25 yaş arasında nöbetleri uyarıyorlardı (P<0,05). Genel olarak uyaran faktörlerin büyük bir kısmı zamanla nöbetleri daha az uyarıyordu. Nöbet uyaran faktörlerin zaman içerisinde azalması 3 şekilde izah edilebilir. Birincisi, uyaran faktörlerin belli bir yaştan sonra nöbetleri uyarıcı etkinliğinin azalması şeklinde idi ve uzak durmanın mümkün olmadığı stres, üzüntü, ani uyarılma bu grup içerisinde idi. İkincisi, hastaların nöbet uyaran faktörleri öğrenip bu faktörlerden uzak durmaya çalışması idi ve uykusuzluk, yanıp sönen parlak ışık, fazla aydınlık ortam  bu grup içerisinde idi. Üçüncüsü ise hem uyaran faktörün zaman içerisindeki etkinliğinin azalması hem de hastanın bu uyaran faktörleri öğrenip dikkat etmesi idi ve yorgunluk, açlık, bilgisayar oyunu oynama, tv izleme buna örnekti. Menstruasyon, herhangi bir düşünce üzerinde yoğunlaşma, heyecanlanma, ağlama ve kısmen de sevinmenin belli dönemlerde yoğunlaşmaktan daha ziyade, hayat boyu nöbet tetiklediği görüldü. 
SONUÇ: Uyaran faktörlerden bazılarının sürekli olarak nöbetleri tetiklemesi, bazılarının ise zaman içersinde değişim gösterip nöbetleri daha az tetiklemesi, JME'nin heterojen bir tablo olduğunu ve endofenotipleri olduğunu düşündürmüştür.

Abstract:
PURPOSE: In JME patients , precipitating factors such as sleep deprivation , prolonged fasting , stress, fatigue, watching TV, flashing lights, playing computer games have role in the formation of seizures in varying ratio. It is declared that the severity of seizures decreases at 4th decades in JME. In this study we investigated the presence of precipitating factors, their rates and whether they change over time.
METHOD: Two hundred volutary patients, who were diagnosed with JME and had been regularly followed -up Epilepsy Outpatient Clinic,  Bakırköy  Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları E.A.H, Istanbul, Turkey, were included. A face-to-face interview aswering two different questionnaire that evaluate socio-demographic data and clinical properties of patient and question about temporal alteration of these precipitating factors in process of time, is applied by an investigator. NCSS was used for statistical analysis of clinical data. Chi-square was used to identify the significant correlation between changing of PFs according to age. %95 confidence level and p -values of <0.05 were considered statistically significant.
RESULTS:( It is found that )overall %99.5of patiets had  precipitant factors. Only 10 of patients (%5) reported one PF, others reported more than one and the mean number of the precipitant factors  was 4.92±3 (1-16) . There was no significant assaciation between temporal alteration of PF s and age of the seizure onset , gender , disease duration , epilepsy  in relatives , first seizure type and EEG. In patients with poor-drug complience, PF s could trigger more consistently seizures, also these patients did not pay attention to these precipitant factors . In order of frequency , sleep deprivation, stress, fatigue, worry, mensturation, proloanged fasting,flickering light,  intense light, playing computer games, thinking and concentration, feel excited, crying, sudde arousal, daily physical activity and watching TV were common precipitant factors. It is found that doing sport actively, calculating , sun exposure, excess sleep, talking on the house/mobile phone, reading, exultation, bad odors, gabbing, running, writing, playing chess/ backgammon , listening music, alcohol intake, smiling, taking drugs other than antiepileptic were less frequet precipitant factors that promote the occurence of seizures. There was no patient reported that they have seizures because of using oral contraceptive drugs, driving, playing instruments. Most common precipitant factor was sleep deprivation (%83). There was shown statistically significant correlation between age and the following precipitant factors : sleep deprivation, stress, fatigue, worry, prolonged fasting, intense light and playing computer games.And these factors appeared more frequently between 19-25 years of age. (P<0.05). Generally, most of the precipitant factors were triggering less often seizures in progress of time. These decline of precipitant factors over the time can be explained in 3 ways. First one was that the stimulatory efficiency of these PF s declines after a certain age and stress, worry, sudden arousal, which is impossible to stay away, were included in this group. Second one was that patient learns these factors and tries to stay away these factors, sleeplessness , flickering light, intense light were in this group. And third one was the reduction of stimulatory efficiecy over the time as well as patient awareness about these precipitant factors after they learn. Fatigue , prolonged  fasting, playing computer games, watching TV were examples to this group. It was shown that mensturation, concentration, getting excited , crying and partially exultation trigger seizures for lifetime rather than specific time period. 
CONCLUSIONS: It is suggested that JME is heterogenous and has endopheotypes , because of that some of PF s triggers sizures consistently, some of them triggers less frequently seizure by showing changes over time.