Açık ve robot yardımlı laparoskopik radikal prostatektominin erken dönem onkolojik ve fonksiyonel sonuçları açısından karşılaştırılması
Comparison of short-term oncological and functional outcome of patients with robot-assisted versus open radical prostatectomy
Yazar: MUSTAFA SERDAR KALEMCİ
Danışman: DOÇ. DR. BURAK TURNA
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Laparoskopi = Laparoscopy ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prostat = Prostate ; Prostat hastalıkları = Prostatic diseases ; Prostat neoplazmları = Prostatic neoplasms ; Prostatektomi = Prostatectomy

Özet:
Günümüzde radikal prostatektomi ameliyatı retropubik veya perineal yaklaşımla açık cerrahi ile, konvansiyonel ve robot yardımlı olarak laparoskopik yöntemler ile yapılabilmektedir. Açık cerrahi girişimlerin yüksek cerrahi başarı oranlarına rağmen insizyonel morbiditesi, artmış intraoperatif kan kaybı ve uzamış iyileşme süreleri minimal invaziv teknikleri gündeme getirmiştir. Robotik cerrahinin ortaya cıkışı minimal invaziv laparoskopik girişimlerin yüksek hassasiyetle yapılmasını sağlarken, teknik olarak uygulanabilirliğini artırmış ve bu sayede de laparoskopik yöntemin yaygınlaşmasını sağlamıştır. Radikal prostatektomi gibi oldukça standardize edilmiş bir ameliyat için cerrahi robot kullanımı laparoskopik tekniklerin uygulanmasını ergonomik olarak kolaylaştırmıştır ve sonuç olarak bu yöntemin öğrenme eğrisi kısalmıştır. Çalışmamızda kliniğimizde lokalize prostat kanseri nedeniyle açık ve robot yardımlı radikal prostatektomi operasyonu yapılan hastaları erken dönem onkolojik ve fonksiyonel sonuçları açısından karşılaştırılmayı amaçladık.
Çalışmamıza Ocak 2009 ile Ocak 2014 tarihleri arasında Ege Üniversitesi  Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalında prostat kanseri tanısı ile açık retropubik radikal prostatektomi (ARRP) operasyonu yapılan 387 hasta ile  robot yardımlı laparoskopik radikal prostatektomi (RYRP) operasyonu yapılan 150 hasta olmak üzere toplam 537 hasta dahil edildi. Hastaların yaş, kilo, operasyon öncesi psa ve biyopsi sonuçları, yatış süresi, operasyon sırasında veya sonrası kan ürünü transfüze edilip edilmediği, üretral kateterizasyon süreleri, prostat ağırlıkları, operasyon sonrası spesmen gleason skoru, cerrahi sınır durumu ve cerrahi sınır lokalizasyonları kaydedildi. Poliklinik takipleri ve telefonla görüşme yolu ile de hastaların operasyon sonrası takipte biyokimyasal rekürrens, anastomoz darlığı, idrar kaçırma durumları kaydedildi. 
Hastaların ARRP grubunda ortalama yaşı 62.9 (46-76); RYRP grubunda ise ortalama yaş 61.1 (42-76) olarak tespit edildi. Ortalama hastanede kalış süresinin ARRP grubunda 6.57 gün (2-25), RYRP grubunda ise 4.24 (1-19) gün olduğu görüldü. Ortalama kateterizasyon sürelerinin ise ARRP grubunda 14.2 gün (7-30),  RYRP grubunda 12.3 gün (7-39) olduğu görüldü. Operasyon sırasında veya sonraki dönemde takipte ARRP grubundaki 387 hastanın 105'inin kan ürünü transfüzyonu ihtiyacı olduğu görülürken, RYRP grubunda 150 hastanın 8'inin kan ürünü transfüzyonu ihtiyacı olduğu görüldü. RYRP grubunda kan transfüzyon oranı, ortalama hastanede kalış süresi ve ortalama kateterizasyon süresi açısından ARRP grubuna göre anlamlı derecede fark olduğu görüldü. 
cerrahi sınır pozitifliği açısından organa sınırlı hastalık alt grubu olarak değerlendirildiğinde; cerrahi sınır pozitifliği ARRP grubu için %16,3, RYRP grubu için ise bu oran %20 olarak tespit edildi (p=0.412). Organa sınırlı olmayan hastalık alt grubu olarak değerlendirildiğinde ARRP grubunda % 40.9 olan pozitif cerrahi sınır oranının, RYRP grubunda %68.8 olduğu görüldü. 
Takipte ARRP grubundaki 387 hastanın 264'inin, RYRP grubundaki ise 150 hastanın 126'sının bilgilerine ulaşılabilinildi. Ortalama takip süresi ARRP grubunda 30.6 (3-64) ay, RYRP grubunda ise 11.3 (1-24) ay olarak hesaplandı. İki grup anastomoz darlıkları açısından karşılaştırıldığında ARRP grubundaki 264 hastanın takibinde 79 (%29.9) hastada cerrahi müdahale gerektirecek anastomoz darlığı geliştiği görülürken, RYRP grubunda 126 hastanın 5'inde (%3.9) cerrahi müdahale gerektirecek anastomoz darlığı geliştiği görüldü. RYRP grubunda anastomoz darlığı gelişme oranının, ARRP grubuna göre anlamlı derecede az olduğu görüldü (p<0.05). Biyokimyasal rekürrens açısından her iki grup karşılaştırıldığında ARRP grubundaki 264 hastanın ortalama 30.6 ay takip süresince 53'ünde (%20.1) takipte biyokimyasal rekürrens geliştiği görülürken, RYRP grubundaki 126 hastanın ortalama 11.3 ay takip süresince 8'inde (%6.3) biyokimyasal rekürrens olduğu görüldü. ARRP grubunda takipte 264 hastanın 219'unda (%81.5) kontinansın sağlandığı görülürken, RYRP grubundaki 126 hastanın 108'ünde (%85.8) kontinansın sağlandığı görüldü. Kontinans oranları açısından her iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0.184). Kontinans oranları takip süresi 12 ay ve üzerinde olan hastalarda; ARRP grubunda %81.7, RYRP grubunda ise % 92.4 olduğu ve iki grup arasında anlamlı fark olduğu görüldü (p<0.05).
Çalışmamızda lokalize prostat kanseri tedavisi için standart tedavi olan açık radikal prostatektomi ile robot yardımlı radikal prostatektomi benzer onkolojik sonuçlar göstermiştir. Fonksiyonel sonuçlarda kontinans açısından robot yardımlı tekniğin daha ön plana çıktığı görülürken, anastomoz darlığı, kan transfüzyon ihtiyacı, hastanede kalış süresi ve kateterizasyon süresi açısından robot yardımlı tekniğin  açık tekniğe göre daha üstün olduğu görüldü. Sonuç olarak benzer onkolojik sonuçlar göstermekle birlikte daha iyi fonksiyonel sonuçları ile robot yardımlı radikal prostatektomi kısa vadede lokalize prostat kanseri cerrahisi için standart tedavi olma yolunda hızla ilerlemektedir.

Abstract:
Nowadays radical prostatectomy operation can be conventionally performed with open retropubic or perineal approaches and laparoscopic technique  with the help of the robot. Although open surgical techniques have a high success rate incisional morbidity, increased amount of blood loss and late recovery periods minimally invasive techniques have come into consideration. Emergence of robotic surgery have led the ability to perform laparoscopic surgery with high sensitivity, made it more applicable and therefore made this approach more popular. Use of surgical robot in a standardized operation like radical prostatectomy have made ergonomic use of laparoscopic technique easier and as a result; the learning curve of this technique became much shorter. 
In our study we aimed to compare patients with localized prostate cancer who has gone through open or robot assisted laparoscopic radical prostatectomy; in terms of short term oncologic and functional results.
A total of 537 patient with the diagnosis of prostate cancer, 387 who had gone through open retropubic radical prostatectomy (ORRP) and 150 who had gone through robot assisted laparascopic radical prostatectomy (RALP) between the dates of January 2009 to January 2014 in Ege University Faculty of Medicine, Department of Urology were involved in our study. All patients' age, weight, preoperative PSA and biopsy results, length of hospital stay, intraoperative and postoperative blood transfusion requirements, length of urethral catheterization, weight of prostate, postoperative specimen Gleason scores, surgical border condition and surgical border localizations were recorded. Postoperative biochemical recurrence, anastomotic stenosis, urinary incontinence were recorded during out-patient clinic controls and telephone interviews. 
Mean age was 62.9 years (46-76) in ORRP group and 61.1 years (42-76) in RALP group respectively. Mean length of hospital stay was 6.57 days (2-25) in ORRP group and 4.24 days (1-19) in RALP group. Mean catheterization length was 14.2 days (7-30) in ORRP and 12.3 days (7-39) in RALP group. During intraoperative and postoperative period 105 patients out of 387 in ORRP group and 8 patients out of 150 in RYRP group needed blood transfusion. RALP group showed statistically significant difference in rate of blood transfusion, average length of hospital stay and average catheterization length compared to ORRP group. 
When considered as a subgroup of organ restricted illness in surgical border positivity; in ORRP group was %16.3 and in RALP group was %20 respectively (p=0.412). On the other hand when non-organ restricted illness was addressed ORRP group showed %40.9 and RALP group showed %68.8 positivity. 
In follow-up 264 of 387 ORRP group patients and 126 of 150 RALP group patients' information was able to be reached. Mean length of follow-up was 30.6 (3-36) months for ORRP ground and 11.3 (1-24) months for RALP group. When two groups were compared according to anastomotic stenosis 79 of 264 patients (%29.9) in ORRP group and 5 of 126 patients (%3.9) showed anastomotic stenosis that required surgical correction. Incidence of anastomotic stenosis was statistically significantly lower in RALP group than ORRP group (p<0.05). In terms of biochemical recurrence during 30.6 months of average follow-up 53 of 264 (%20.1) patients showed recurrence in ORRP group while during 11.3 months of average follow-up 8 of 126 (%6.3) patients in RALP group showed recurrence. During follow-up 219 of 264 (%81.5) ORRP group patients were found to be urinary continent while 108 of 126 RALP group patients (%85.8) were urinary continent. There was no statistically significant difference in terms of continence between two groups (p=0.184). But when follow-up was considered to be 12 months and later ORRP group showed %81.7 and RALP group showed %92.4 continence which was statistically significant (p<0.05).   
In our study open radical prostatectomy which is standardized treatment for localized prostate cancer showed similar oncologic results compared to robot assisted laparoscopic radical prostatectomy. When functional results were compared robot assisted laparoscopic showed better results in continence, anastomotic stenosis, blood transfusion requirement, length of catheterization and hospital stay compared to open technique. As a result although having similar oncological results to the open technique, with better functional results robotically assisted radical prostatectomy is advancing to become the standardized treatment for localized prostate cancer.