Jeneralize ve timomasız geç başlangıçlı myastenia gravis  hastalarında klinik
serolojik özelliklerin ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesi / Evaluation of clinical/serological characteristics and response to therapy in generalized non-thymomatous late-onset myasthenia gravis patients
Yazar: ŞENAY YILDIZ ÇELİK
Danışman: PROF. DR. FEZA DEYMEER
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Myasthenia gravis = Myasthenia gravis ; Prognoz = Prognosis ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Seroloji = Serology ; Tedavi = Treatment ; İmmünosüpresyon = Immunosuppression

Özet:
Genel Bilgiler: Geç başlangıçlı Myastenia Gravis'in (LOMG) son yıllarda arttığı bilinmektedir. LOMG ile ilgili literatürde, hastalık başlangıç yaşının farklı seçimi ve bazılarında timomalı MG'nin de çalışmaya katılmış olması nedeniyle tam bir konsensus sağlanamamıştır. Birçok çalışmada yüksek oranda erkek cinsiyet baskınlığı ve oküler başlangıç bulunmaktadır. Anti-asetilkolin reseptör antikoru (anti-AChR ak) pozitifliği yüksektir. Anti-titin ak pozitif hastaların daha şiddetli hastalığa sahip olduğu bilinmektedir. LOMG tedavisini ayrıntılı değerlendiren çalışma bulunmamaktadır.  
Amaç: LOMG'de klinik/serolojik özelliklerin ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesi, immünosupresif (İS) tedavi yaklaşımlarının karşılaştırılması, prognostik faktörlerin belirlenmesi ve bazı skorlama skalalarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 
Yöntem: İstanbul Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı Nöromüsküler Hastalıklar birimine 2001-2010 yılları arasında başvuran, jeneralize, timomasız MG tanısıyla izlenen, hastalık başlangıç yaşı ≥50 olan ve hastalık süresi ≥3 yıl olan hastalar çalışmaya alındı. Demografik, serolojik özellikler ve kullanılan tedaviler dosyalarından öğrenildi. Tüm hastalara telefon veya mektupla ulaşılmaya çalışıldı.  Etkili prognostik faktörler cinsiyet, başlangıç yaşı, serolojik özellikler, hastalık ağırlığı, timektomi, prednizolon (PRD) kullanımı/dozu ve azatioprin (AZA) kullanımı olarak belirlendi. Bu faktörlerin prognoza etkisi, İS tedavi başlangıcının 3. yılının sonunda ve son poliklinik kontrolünde değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmamızda bulunan 95 hastada kadın erkek oranı 0.58 idi. En sık başlangıç semptomu okülerdi. Hastaların yaklaşık yarısı hafif hastalık semptomlarına sahipti. Hastaların %6'sı entübasyon gerektirecek kadar ağır seyretmişti. Hastaların %84'ünde anti-AChR ak, %5'inde anti-MuSK ak pozitifti, %11'i ise seronegatifti. Anti-titin ak bakılan hastaların %62'si pozitifti ve bu hastaların yarısı hafif hastalık semptomlarına sahipti. İS tedavinin 3. yılının sonunda değerlendirilen prognostik faktörleden tek değişkenli analizde AZA kullanan hastalar kullanmayanlara göre anlamlı olumlu prognoza sahipti; lojistik regresyon analizinde ise AZA ile PRD'nin birlikte kullanılması PRD'nin tek başına kullanılmasına göre anlamlı olumlu prognoza neden oluyordu. Hafif hastalarda AZA ile düşük doz PRD'nin birlikte kullanımı olumlu prognoz sağlayabiliyordu. Son değerlendirme ile İS tedavinin 3. yılının sonundaki değerlendirme arasında anlamlı korelasyon saptandı. Telefon/mektup ile ulaşılan 65  hastada MG-Komposit skorlaması uygulandı. Klinik olarak olumlu prognoza sahip olduğu düşünülen hastalar MG-Komposit skalasında da hafif olarak skorlandı.
Tartışma: Sonuçlarımız genel olarak literatür ile uyumluydu. Önemli farklardan biri anti-titin ak pozitif hastaların yarısının hafif seyretmesiydi. AZA'nın prognoz üzerine olumlu etkisi dikkat çekiciydi. Hafif hastalarda AZA eklenmesi koşuluyla düşük doz PRD kullanımı olumlu prognoza neden olabilmekteydi. 
Sonuç: Çalışmamızın retrospektif olmasının olumsuz yönleri olmasına rağmen özellikle ayrıntılı tedavi analizi nedeniyle literatüre katkı sağlayacağı düşüncesindeyiz.

Abstract:
Background: Late-onset myasthenia gravis (LOMG) has been noted to have increased in recent years. Literature on LOMG is quite heterogenous because of the choice of different age limits for late onset and inclusion/exclusion of thymoma. In most studies, there is a male preponderance and high ocular onset. Anti-acetylcholine receptor (AChR) antibody positivity is high. Those with anti-titin antibodies have been noted to have more severe disease. Detailed studies on the treatment of LOMG are not available. 
Aim: To evaluate clinical, serological and therapeutic characteristics, to compare immunosuppressive (IS) treatment strategies, to search for prognostic factors and to test several scoring systems in LOMG.
Methods: Among patients who presented to the Neuromuscular Unit, Istanbul Medical Faculty, Istanbul University for the first time between 2001-2010 and who were diagnosed with generalized non-thymomatous MG, those with disease onset age ≥50 years and disease duration ≥3 years were included in the study. Demographic and serological characteristics as well as treatments used were extracted from the charts. Attempt was made to contact all patients by phone calls or letters.  The effect of prognostic factors including gender, onset age, antibody type, disease severity, thymectomy, use/dose of prednisolone (PRD) and use of azathioprine (AZA) was evaluated. The evaluation was performed both at the end of 3 years after the initiation of IS treatment and at the end of follow-up. 
Results: Our study included 95 patients with a female to male ratio of 0.58. The most frequent onset symptom was ocular. The disease was mild in about half of the patients. Among those severely affected, 6% had been intubated. Eighty-four percent of the patients had anti-AChR antibodies, 5% had anti-MuSK antibodies and 11% were seronegative. Anti-titin antibodies were present in 62% of the patients half of whom had mild disease. At the end of 3 years of IS treatment, patients who used AZA had significantly better prognosis as compared to those who did not use AZA by univariate analysis; the use of PRD with AZA was significantly better as compared to the use of PRD alone by logistic regression analysis. Mildly affected patients appeared to have a good  prognosis with low dose PRD and additional AZA. The final status of the patients correlated well with the status at the end of 3 years after IS initiation. Sixty-five patients who responded to phone calls/letters had MG measurement scales (MG Composite). Those patients who had been considered to have good prognosis without a performed scale had indeed low scores with the MG Composite scale.
Discussion: Our results were in general consistent with those in the literature. One important difference was the presence of mild disease in half of the anti-titin antibody positive patients. The beneficial effect of AZA on the prognosis was particularly noteworthy. AZA with low dose PRD led to good prognosis in mildly affected patients.
Conclusion: Although our study has limitations due to its retrospective nature, it an important contribution to the present literature, particularly because of the detailed therapeutic analysis.