Tek seviye lomber disk hernilerinde koter kullanımının kas hacmi ve kronik bel ağrısı üzerine etkisi
The effect of cautery use in single level lumbar disc herniations on muscle volume and chronic low back pain
Yazar: KAAN AYGÜN
Danışman: PROF. DR. AHMET DENİZ BELEN ; DOÇ. DR. ALİ GÜLER
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Beyin-Sinir ve Omurilik Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: Bel ağrısı = Back pain ; İntervertebral disk = Intervertebral disc

Özet:
Amaç:Lomber disk herniasyonu, bel ağrısı sebepleri içerisinde en sık cerrahi endikasyon konulan tanılardan birisidir. Mikrocerrahi ile diskektomi esnasında paravertebral kas diseksiyonu yapılmakta, bunun sonucu olarak kaslarda atrofi gelişmektedir. Çalışmamızda monopolar koter kullanımının kas atrofisinin miktarı üzerine etkisi olup olmadığı ve koter kullanılan hastalarda post-operatif süreçte bel ağrısının VAS skoru üzerinden değerlendirilmesi amaçlanmaktadır.
Gereç ve Yöntem: Ankara Bilkent Şehir Hastanesi'nde 2020-2024 yılları arasında tek seviye lomber diskten opere edilen 1542 hasta arasından 80 hasta çalışmaya alındı. Hasta bilgileri retrospektif olarak hasta dosyalarından ve sistem üzerindeki epikriz notlarından alındı. Çalışmadaki hastalar iki gruba ayrıldı. Bunlardan birisi cerrahi işlem sırasında monopolar koter kullanılan (40 hasta) hastalar, diğeri ise monopolar koter kullanılmayan (40 hasta) hastalardı. Hastaların pre-operatif MR'ları ve post-operatif 3.ay MR'ları DICOM formatında dosyalandı. Takiben 3D Slicer programı kullanılarak ilgili segmentteki multifidus kası aksiyal-koronal-sagittal düzlemde kesit kesit boyandı ve üç boyutlu model elde edildi. Bu üç boyutlu model üzerinden kas hacmi cm³ cinsinden hesaplandı. Ayrıca hastalara Visuel Analog Skala(VAS) ile pre-operatif, post-operatif 24.saat ve post-operatif 3.ay olmak üzere klinik değerlendirme yapıldı. Verilerin analizi IBM SPSS 25.0 (Armonk, NY: IBMCorp.) ve MedCalc 15.8 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium) istatistik paket programları kullanılarak yapıldı.
Bulgular: Çalışmamıza toplam 80 hasta dahil edilmiştir. Çalışmaya katılan hastaların 38'i kadın (%47.5), 42'si erkekti(%52.5). Hastaların yaş ortalaması 48,9 ± 12,7'du ve en küçük hasta 20,en büyük hasta 78 yaşında idi. Grup 1 hastaların 4'ü L3- 4, 18'i L4-5, 18'i ise L5-S1 seviyelerinden, grup 2 hastaların ise 5'i L3-4, 20'si L4-5, 15'i L5-S1 seviyelerinden opere edildi. Çalışmada koter kullanılan grupta kas hacmi pre-operatif 12,9 ± 3,1 cm³, post-operatif 11,1± 2,6 cm³ olarak ölçüldü. Bu grupta ortalama -%14,0'lük bir kayıp izlendi. Koter kullanılmayan grupta ise kas hacmi preoperatif 13,0 ± 2,6 cm³, post-operatif 12,0 ± 2,5 cm³ olarak ölçüldü. Bu grupta ise ortalama %7.5'luk bir kayıp olduğu görüldü. İki grup birlikte değerlendirildiğinde istatistiksel olarak,koter kullanılan grupta kullanılmayan gruba göre daha ciddi bir kas kaybı olduğu sonucu ortaya çıktı. (p<0,05) Cinsiyete göre yapılan istatistiksel karşılaştırmalarda; Δ Preop-Postop % değerler yönünden, gruplar arasında oluşan fark anlamlı bulunmadı. (p>0,05). Yine cinsiyete göre VAS skorları incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı sonuç bulunamadı. (p>0,05). Yaş ile ilişkiler incelendiğinde, yaş ile diğer tüm diğer değişkenler arasındaki ilişkilerin istatistiksel olarak anlamlı olmadığı (p>0,05) bulunmuştur. Grup 1(koter grubu) hastalarda preoperatif VAS 7,7 ± 0,8, post-operatif 24.saat VAS 0,7 ± 0,8, post-operatif 3.ay VAS 1,4 ± 0,9 olarak değerlendirildi. Grup 2 (non-koter grup) hastalarda pre-operatif VAS 7,6 ± 0,8, post-operatif 24.saat VAS 1,0 ± 0,8, post operatif 3.ay VAS 0,6 ± 0,6 olarak değerlendirildi. Monopolar koter kullanılan grupta 3.ay VAS skorunun, koter kullanılmayan gruba göre daha yüksek olduğu görülmüştür. (p<0,05)
Sonuç: Spinal cerrahide yapılan kas diseksiyonu sonrasında hastalarda multifidus kasında yaklaşık %10 oranında atrofi gelişmektedir. Koter kullanılan hastalarda bu oran ortalama %-14,0 ± 8,0 iken, koter kullanılmayan hastalarda ise ortalama %-7,5 ± 4,5 olarak ölçülmüş, koter kullanımının kas atrofisini artırdığı görülmüştür. Monopolar koter kullanılan hastalarda post-operatif 3.ay VAS skorlarında yaklaşık 0.8 birimlik bir artış mevcuttur. Fazla koter kullanımı atrofi zemininde kronik bel ağrısı sebeplerinden olabilir. Spinal cerrahi literatüründe monopolar koter kullanımı ve kas hacmi ilişkisini inceleyen bir yayına rastlanmamıştır. Bu nedenle çalışmamız bu alanda pek çalışmaya ön fikir olacaktır. Cerrahi teknikte doğru prosedürü tespit edebilmek için; yeni ve ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Daha fazla hasta sayısıyla, farklı anatomik bölgelerde, farklı cerrahi prosedür uygulanacak hastalarda (lomber dar kanal, skolyoz vb.) yapılacak çalışmalarla bu alandaki bilgi birikimimiz artacaktır.

Abstract:
Objective:Lumbar disc herniation is one of the most common diagnoses leading to surgical intervention for low back pain. During microsurgical discectomy, paravertebral muscle dissection is performed, resulting in muscle atrophy. Our study aims to determine whether the use of monopolar cautery affects the degree of muscle atrophy and to evaluate postoperative low back pain using the VAS score in patients where cautery is used.
Materials and Methods: Eighty patients were included in the study from a total of 1542 patients who underwent single-level lumbar disc surgery at Ankara Bilkent City Hospital between 2020 and 2024. Patient information was retrospectively obtained from patient files and epicrisis notes in the system. The patients in the study were divided into two groups: one group included patients who had monopolar cautery used during the surgical procedure (40 patients), and the other group included patients who did not have monopolar cautery used (40 patients). Pre-operative MRIs and postoperative 3-month MRIs of the patients were stored in DICOM format. Subsequently, the multifidus muscle in the relevant segment was sectioned and painted in axial, coronal, and sagittal planes using the 3D Slicer program, and a three-dimensional model was obtained. Muscle volume was calculated in cubic centimeters (cm³) based on this three-dimensional model. Additionally, patients were clinically evaluated usingthe Visual Analog Scale (VAS) pre-operatively, post-operatively at 24 hours, and at 3
months post-operatively. Data analysis was performed using IBM SPSS 25.0(Armonk, NY: IBM Corp.) and MedCalc 15.8 (MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium) statistical software packages.
Findings: A total of 80 patients were included in our study. Of the participants, 38 were female (47.5%) and 42 were male (52.5%). The average age of the patients was 48.9 ± 12.7 years, with the youngest being 20 and the oldest 78 years old. In Group 1, 4 patients were operated on at the L3-4 level, 18 at L4-5, and 18 at L5-S1. In Group 2, 5 patients were operated on at L3-4, 20 at L4-5, and 15 at L5-S1 levels. In the group where cautery was used, the pre-operative muscle volume was measured at 12.9 ± 3.1 cm³, and the post-operative muscle volume was 11.1 ± 2.6 cm³. An average loss of 14.0% was observed in this group. In the group where cautery was not used, the preoperative muscle volume was 13.0 ± 2.6 cm³, and the post-operative muscle volume was 12.0 ± 2.5 cm³. An average loss of -7.5% was observed in this group. When both groups were evaluated together, it was found that the group where cautery was used experienced a significantly greater muscle loss compared to the group where cautery was not used (p<0.05). In statistical comparisons based on gender, the difference in ΔPreop-Postop % values between the groups was not found to be significant (p>0.05). Similarly, when VAS scores were examined by gender, no statistically significant results were found (p>0.05). When the relationships with age were examined, it was found that the relationships between age and all other variables were not statistically significant (p>0.05). In Group 1 (cautery group), the pre-operative VAS was 7.7 ± 0.8, the post-operative 24-hour VAS was 0.7 ± 0.8, and the post operative 3-month VAS was 1.4 ± 0.9. In Group 2 (non-cautery group), the pre-operative VAS was 7.6 ± 0.8, the post-operative 24-hour VAS was 1.0 ± 0.8, and the post-operative 3-month VAS  was 0.6 ± 0.6. It was observed that the 3-month VAS score was higher in the group where monopolar cautery was used compared to the group where cautery was not used (p<0.05).
Conclusion: Following muscle dissection in spinal surgery, approximately 10% atrophy develops in the multifidus muscle in patients. This rate is on average - 14.0 ± 8.0% in patients where cautery is used, while it is -7.5 ± 4.5% on average in patients where cautery is not used, indicating that the use of cautery increases muscle atrophy. In patients where monopolar cautery is used, there is an approximate increase of 0.8 units in post-operative 3-month VAS scores. Excessive use of cautery may be one of the causes of chronic low back pain due to the underlying atrophy. No publication examining the relationship between monopolar cautery use and muscle volume has been encountered in the spinal surgery literature. Therefore, our study will provide preliminary insights in this field. To determine the correct procedure in surgical technique, new and advanced studies are needed. Our knowledge in this area will increase with studies involving a larger number of patients, different anatomical regions, and patients undergoing different surgical procedures (such as lumbar stenosis, scoliosis, etc.).