Tip 1 diabetes mellitus tanılı çocuklarda kardiyak otonomik disfonksiyonların değerlendirilmesi
Assessment of cardiac autonomic dysfunctions inchildren with typ diabetese 1 mellitus
Yazar: DAVUT GÖZÜKÜÇÜK
Danışman: DOÇ. DR. KAZIM ÖZTARHAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma  Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Kardiyoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kardiyoloji = Cardiology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetes mellitus-tip 1 = Diabetes mellitus-type 1 ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Kalp hızı = Heart rate ; Teşhis testleri = Diagnostic tests ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Çocuklarda tip 1 diabetes mellitus (tip 1 DM) insidansı artmaktadır, vasküler disfonksiyon nedeniyle kardiyovasküler hastalıklarda daha sık görülmektedir. Otonomik nöropati diyabetin morbiditesinde ve mortalitesinde önemli bir komplikasyondur.   Otonomik nöropatinin erken tanınması ve tedavisi ile kardiyovasküler komplikasyonların gelişmesi engellenecektir. Çalışmamızın amacı otonomik nöropatiyi erken öngörüp tedaviyi geliştirebilmektir.
Gereç ve Yöntem: SBÜ İstanbul Kanuni Sultan Süleyman SUAM – Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı; Çocuk Endokrinoloji ve Metabolizma kliniğinden Tip 1 DM tanısı ile 2000-2020 yılları arasından takip edilen 30 çocuk hasta ile 30 sağlıklı kontrol değerlendirilmeye alındı. Çalışmaya alınanlara ekokardiyografi (2D, m-mode, PW Doppler, doku Doppler), 24 saatlik ritm Holteri ile kalp hızı değişkenlikleri, efor testi, spirometri ile solunum fonksiyon testi ve eğik masa testi yapıldı. 
Hastaların bilgileri veri tabanı ve poliklinik dosyalarından elde edildi. Çalışmamızda 1 hastanın covid 19 pandemisi nedeniyle verilerinin eksik olması, 1 hastanın ek hematolojik hastalığı   olmasından dolayı 2 hasta çalışmamızdan çıkartıldı.  
Bulgular: Çalışmamızda pediatrik yaş grubunda (13,73 ±1,96 yaş), diabet süresi ortalaması 8±3,66 yıl olan 30 hasta çalışmamızda değerlendirildi. Hastalarımızın HbA1C değerleri %11,34±2,14 idi.  Glisemik kontrolü iyi olmayan 30 hastamızın kardiyovasküler fonksiyonları benzer yaş ve demografik özelliklere sahip sağlıklı çocuklar ile karşılaştırıldı.
Çalışmamızda hasta ve kontrol grubunun ekokardiyografik m-mode ölçümleri karşılaştırıldığında IVSd, IVSs, LVDd, LVDs, LVPWd, LVPWs, EDV, ESV, EF, LA, Ao, LA/Ao, EF, KF, LVMASS, LVMI, Relative Wall Thickness (RWT) değerleri arasında istatistiksel anlamlı bir fark saptanmadı. 
Ekokardiyografik incelemede PW Doppler, doku Doppler incelemelerinde sağ ve sol ventrikül diyastolik fonksiyonlarda azalma saptandı. Sağ ve sol ventrikül miyokard fonksiyonlarını göstermede önemli bir parametre olan miyokard performans indeksi (MPIrv ve MPI lv)'nde istatistiksel anlamlı bir azalmanın olduğu saptandı.
24 saatlik ritm Holter monitorizasyonunda kalp hızı değişkenlikleri değerlendirildi. Hasta grubunda SDNN, SDANNI, SDNNI, RMSSD, pNN50, Total power, LF, HF, VLF değerlerinde istatistiksel anlamlı azalma görüldü.
Solunum fonksiyon testinde FVC, FEV1/FVC, FEF25-75 değerlerinde Tip1DM hastalarda azalma olduğu görülmekle beraber bu azalmanın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü. FEV1'deki azalma ise diabet kontrolünün düzenli olmadığı hasta grubunda istatistiksel anlamlı olduğu saptanmıştır.
Efor testinde ise hasta ve kontrol grupları karşılaştırıldığında efor süresi, maksimal egzersiz kapasitesi (MET), maksimum kalp hızı, maksimum diyastolik basınçta istatistiksel anlamlı bir farklılık saptanmadı.
Eğik masa testi (tilt table test) analizlerinin değerlendirilmesinde 6 hastamızda (%20) postural hipotansiyon saptanmıştır.
	Sonuç: Tip 1 DM morbiditesinde ve mortalitesinde otonomik nöropati önemli bir komplikasyondur.  Kardiyovasküler otonomik nöropati gelişimi hastanın yaşı ve kötü glisemik kontrol ile ilişkilidir. Kardiyovasküler otonomik nöropati gelişiminde baroreseptör duyarlığının azalması önemlidir, bu duyarlılığın saptanmasında kalp hızı değişkenliklerinin 24 saatlik ritm Holterde gösterilmesi önemlidir, patolojinin erken tanınmasında önemlidir.  Kalp hızı değişkenliklerinin azalması ile ekokardiyografide sağ ve sol ventrikül diyastolik fonksiyonlarında azalma beraberlik gösterdi. Hastalarımızın eğik masa testinde %20'sinde postural hipotansiyon saptanmısıda otonomik disfonksiyon varlığını desteklemektedir. Hasta grubumuzda solunum fonksiyon testlerinde ve efor testinde anlamlı bir değişiklik saptanmaması hasta grubumuzun yaş grubunun küçük olması ve dolayısıyla bozuk glisemik kontrol süresinin kısa olması ile ilişkilidir. Otonomik disfonksiyona sekonder gelişen diyabetik mikroanjiyopatinin ve kollajen glikolizasyonunun akciğer fonksiyon bozukluklarına yol açabileceği unutulmamalıdır. Çalışmamızdaki amacımız, çocuk yaş grubundaki tip 1 DM hastalarda otonomik disfonksiyonu göstermektir. Otonomik nöropatinin saptanması kardiyovasküler komplikasyonların erken tedavisine ve dolayısıyla hastanın mortalitesinin azalmasına neden olacaktır.
	Anahtar kelimeler: Tip 1 diabetes mellitus, kardiyak otonomik disfonksiyon, ekokardiyografi, kalp hızı değişkenliği, eğik masa testi

Abstract:
Objective:The incidence of type 1 diabetes mellitus (type 1 DM) is increasing in children, and vascular dysfunction is more common in cardiovascular diseases. Autonomic neuropathy is an important complication in the morbidity and mortality of diabetes. Early diagnosis and treatment of autonomic neuropathy will prevent the development of cardiovascular complications. The aim of our study is to predict autonomic neuropathy early and improve its treatment.
Materials and Methods: SBÜ Istanbul Kanuni Sultan Süleyman SUAM - Department of Child Health and Diseases; Thirty pediatric patients who were followed up from the Pediatric Endocrinology and Metabolism clinic with a diagnosis of Type 1 DM between 2000 and 2020 and 30 healthy controls were evaluated. Echocardiography (2D, m-mode, PW Doppler, tissue Doppler), heart rate variability with 24-hour rhythm Holter, effort test, respiratory function test with spirometry and tilt table test were performed in the study subjects.
The information of the patients was obtained from the database and polyclinic files. In our study, 2 patients were excluded from our study because 1 patient had incomplete data due to the covid 19 pandemic and 1 patient had an additional hematological disease.
Results: In our study, 30 patients in the pediatric age group (13.73 ± 1.96 years) with a mean diabetes duration of 8 ± 3.66 years were evaluated in our study. The HbA1C values of our patients were 11.34 ± 2.14%. Cardiovascular functions of 30 patients with poor glycemic control were compared with healthy children with similar age and demographic characteristics.
In our study, when the echocardiographic m-mode measurements of the patient and control groups were compared, IVSd, IVSs, LVDd, LVDs, LVPWd, LVPWs, EDV, ESV, EF, LA, Ao, LA / Ao, EF, KF, LVMASS, LVMI, Relative Wall Thickness (RWT) There was no statistically significant difference between the values.Decreased right and left ventricular diastolic functions were found in PW Doppler in echocardiographic examination and in tissue Doppler examinations. It was found that there was a statistically significant decrease in myocardial performance index (MPIrv and MPI lv), which is an important parameter in showing right and left ventricular myocardial functions.
Heart rate variations were evaluated during 24-hour Holter rhythm monitoring. A statistically significant decrease was observed in the values of SDNN, SDANNI, SDNNI, RMSSD, pNN50, Total power, LF, HF, VLF in the patient group.
Although there was a decrease in FVC, FEV1 / FVC, FEF25-75 values in Type 1DM patients in pulmonary function test, this decrease was not found to be statistically significant. The decrease in FEV1 was found to be statistically significant in the patient group where diabetes control is not regular.
In the effort test, when the patient and control groups were compared, no statistically significant difference was found in exercise duration, maximal exercise capacity (MET), maximum heart rate, and maximum diastolic pressure.
Postural hypotension was found in 6 patients (20%) in the evaluation of the tilt table test analyzes. 
Conclusion: Autonomic neuropathy is an important complication in type 1 DM morbidity and mortality. The development of cardiovascular autonomic neuropathy is related to the patient's age and poor glycemic control. Decreasing baroreceptor sensitivity is important in the development of cardiovascular autonomic neuropathy. It is important to show heart rate variations in 24-hour rhythm Holter in the detection of this sensitivity, it is important in early diagnosis of pathology. Decreased heart rate variability was associated with a decrease in right and left ventricular diastolic functions on echocardiography. Postural hypotension detected in 20% of our patients in the tilt table test supports the presence of autonomic dysfunction. The absence of a significant change in pulmonary function tests and effort test in our patient group is related to the small age group of our patient group and therefore the short duration of impaired glycemic control. It should be kept in mind that diabetic microangiopathy and collagen glycosylation that develops secondary to autonomic dysfunction may lead to lung function disorders. Our aim in our study is to show autonomic dysfunction in type 1 DM patients in the pediatric age group. Detection of autonomic neuropathy will lead to early treatment of cardiovascular complications and thus to a decrease in patient mortality.
Keywords: Type 1 diabetes mellitus, cardiac autonomic dysfunction, echocardiography, heart rate variability, tilt table test