Küratif amaçla ameliyat edilen mide kanserli hastalarda uzun dönemde ekzokrin pankreas yetersizliği
Long-term exocrine pancreas insufficiency in patients WHO had surgery for stomach cancer wi̇th curative purposes
Yazar: ERSAN ÖZKARDEŞLER
Danışman: UZMAN DR. ALİ SÜRMELİOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Cerrahi-sindirim sistemi = Surgery-digestive system ; Elastaz = Elastase ; Gastrointestinal hastalıklar = Gastrointestinal diseases ; Mide hastalıkları = Stomach diseases ; Mide neoplazmları = Stomach neoplasms ; Pankreas hastalıkları = Pancreatic diseases ; Yaşam kalitesi = Quality of life

Özet:
Amaç: Mide kanseri, insanlarda görülen agresif tümörlerden biridir. Günümüzde endoskopiye ulaşımın kolaylaşması ve erken tanı yöntemlerinin gelişmesiyle mide kanserlerinin daha erken evrelerde tespit edilmesi mümkün olmuştur. Küratif tedavisi cerrahi olan mide kanserinde başarılı lenf nodu diseksiyonu ile yapılan cerrahi tedavi sonucunda sağkalımların arttığı görülmektedir. Ancak giderek artan uzun süreli sağkalımlarla birlikte cerrahi sonrası hastaların hayat kalitelerini ciddi şekilde etkileyen bir takım semptomlar da artmaya başlamıştır. Kilo kaybı ve abdominal huzursuzlukla birlikte sindirim bozukluğu, sık ve yağlı dışkılama, şişkinlik, diyare gastrointestinal semptomlardan başlıcalarıdır. İnce barsak mikroorganizma kolonizasyonundaki değişiklikler, oro çekal transit zamanın hızlanması, pankreas stimülasyon kaybından dolayı ekzokrin pankreas yetersizliği, yeme alışkanlıklarındaki değişiklikler nedeniyle düşük kalori alımı bu semptomlara yol açan nedenlerden birkaçıdır. Özellikle diyare ve steatore ekzokrin pankreas yetersizliğinde sık görülen ve gastrointestinal semptomlara neden olan, gastrektomi sonrası hastalarda hayat kalitesini olumsuz etkileyen ciddi bir durumdur. Bu çalışmamızda amacımız mide kanseri nedeniyle ameliyat edilen hastalıksız yaşayan, tedavileri tamamlanmış, D2 lenf nodu diseksiyonu ile birlikte subtotal gastrektomi ile Billroth II rekonstrüksiyon ve total gastrektomi ile Roux en Y özefagojejunostomi yapılan olgularda ekzokrin pankreas yetersizliğini (EPY) araştırmak ve hayat kalitelerini ortaya koymaktır.
Materyal ve Metod: Eylül 2011-Aralık 2018 yılları arasında SBÜ İstanbul Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi kliniğinde mide kanseri için küratif niyetle ameliyat edilen, onkolojik tedavileri tamamlanmış, hastalıksız yaşayan, D2 lenf nodu diseksiyonu ile beraber total gastrektomi ve Roux en Y özefagojejunostomi ya da subtotal gastrektomi ve Bilroth II rekonsrüksiyon uygulanan 69 hasta çalışmaya alındı. Tüm hastaların yaş, cinsiyet, ameliyat türü, onkolojik tedavileri, çıkarılan lenf nodu sayısı, tümör evreleri, duvar tutulum derinliği (T), lenf nodu tutulumu (N stage), takip süreleri ve metastatik lenf nodu sayıları kaydedildi. Tüm hastaların preoperatif ve postoperatif kilo ve BMI'leri, postopereratif takip süreçlerindeki % kilo değişiklikleri kaydedildi. Tüm hastalardan FE-1 testi için gaita örneği alındı. Eş zamanlı olarak hematolojik parametrelerden serumda albümin, prealbümin, total protein, amilaz, lipaz, 25 OH vitamin D, lenfosit sayısı bakıldı. Postoperatif takip süreleri ile FE-1 eksikliği açısından bir ilişki olup olmadığını anlamak için hastalar üç gruba ayırıldı. Takip süresi 2.5 yılın altında olanlar, 2.5-5 yıl arasında olanlar ve 5 yılın üzerinde olanlar. Nütrisyonel durumu değerlendirmek amacıyla Nütrisyonel Risk indeksi (NRI) ve Maastricht indeksi (MI) kullanıldı. Hastaların ameliyat olmadan önceki ve şimdiki günlük defekasyon sayıları kaydedildi. Tüm hastalarda defekasyon şeklini, kıvamını değerlendiren Bristol Stool Skalası sorgulandı. Hastaların hayat kalitesini değerlendirmek için gastrointestinal hayat kalitesi ölçeği [Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI)] kullanıldı. Patolojik tümör evreleri American Joint Committee on Cancer (AJCC)'nin mide karsinomları için TNM kalsifikasyonuna göre yapıldı (2017, 8th ed.).  D2 lenfadenektomi seviyesi gastrik karsinoma Japon klasifikasyonuna göre yapıldı.
Bulgular: Çalışmaya 69 hasta alındı. Hastalar FE-1 seviyesine göre üç gruba ayrıldı. Çalışmada FE-1 düzeyi normal, orta derece eksik ve şiddetli eksik gruplar karşılaştırıldı. Gruplar arasında sırasıyla; yaş, cinsiyet, gastrektomi tipi, postoperastif takip süresi yönünden istatistiksel olarak anlamlı herhangi bir fark görülmedi (p>0.05). Gruplar arasında postoperatif adjuvan tedavi dağılımı yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark görüldü (p<0.001). FE-1 düzeyi şiddetli eksik olan gruba göre FE-1 düzeyi normal olanlarda sadece cerrahi uygulanan olguların oranı istatistiksel anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p=0.002). Gruplar arasında AJCC stage yönünden (p<0.001), pT stage yönünden (p=0.024) ve lenf nodu tutulumu açısından da istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0.004). FE-1 seviyesi ile nütrisyon parametleri ve kan biyomarkerları arasındaki ilişki değerlendirildiğinde gruplar arasında sırasıyla; albümin, prealbümin, vitamin D, amilaz, lenfosit sayısı, postoperatif vücut ağırlığı, postoperatif BMI, kilo kaybı değişikliği (%), NRI yönünden istatistiksel olarak anlamlı her hangi bir fark görülmedi (p>0.05). Gruplar arasında total protein düzeyleri yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark görüldü (p=0.030). Gruplar arasında lipaz düzeyleri yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark görüldü (p<0.001). Gruplar arasında MI düzeyleri yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark görüldü (p=0.025). Gruplar arasında preoperatif günlük defekasyon sayısı, postoperatif günlük defekasyon sayısı, defekasyon farkı, Bristol Stool Skalası yönünden istatistiksel olarak anlamlı her hangi bir fark görülmedi (p>0.05). FE-1 seviyeleri ile GIQLI düzeyleri arasında sadece gastrointestinal semptomlar alt grup puanları yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark görüldü (p=0.041).
Sonuç: Mide kanseri tedavisinde; D2 lenfadenektomiyle beraber yapılan küratif gastrektomi sonrası uzun dönemde ekzokrin pankreas yetersizliği hastaların yarısının fazlasında görülmektedir. Karşılaştırdığımız iki farklı rezeksiyon ve rekonstrüksiyon tipi arasında ekzokrin pankreas yetersizliği görülme oranı açısından bir fark saptanmamıştır. Postoperatif dönemde adjuvan tedavi olarak kemoradyoterapi verilmesi ekzokrin pankreas yetersizliği gelişimi açısından ciddi bir risk faktörüdür. Gastrektomi sonrası ekzokrin pankreas yetersizliği malnütrisyon gelişimi açısından ve hastaların hayat kalitelerine özellikle gastrointestinal semptom açısından olumsuz yönde etkilemektedir. 
Anahtar Kelimeler: Ekzokrin pankreas yetersizliği, fekal elastaz-1, gastrointestinal hayat kalitesi indeksi, Bristol stool skalası.

Abstract:
Aim: Stomach cancer is one of the aggressive tumors in humans. Today, it is possible to detect stomach cancers at an earlier stage with the ease of access to endoscopy and the development of early diagnostic methods. In gastric cancer, where curative treatment is surgical, survival is increased as a result of surgical treatment with successful lymph node dissection. However, with increasing long-term survival, some symptoms that seriously affect the quality of life of patients after surgery have started to increase. Digestive disorders with weight loss and abdominal restlessness, frequent and fatty defecation, bloating, diarrhea are the main gastrointestinal symptoms. Changes in small intestinal microorganism colonization, acceleration of oro cecal transit time, exocrine pancreatic insufficiency due to loss of pancreatic stimulation, and low calorie intake due to changes in eating habits are some of the causes that cause these symptoms. Diarrhea and steatorrhea are serious conditions, especially in exocrine pancreatic insufficiency, which cause gastrointestinal symptoms and negatively affects the quality of life in patients after gastrectomy. In this study, our aim is to investigate exocrine pancreatic insufficiency (EPY) in patients with completed treatments and living without disease who were operated due to gastric cancer by subtotal gastrectomy with Billroth II reconstruction, and total gastrectomy with Roux en Y esophagojejunostomy along with D2 lymph node dissection.
Material and Methods: Between September 2011 and December 2018, 69 patients who were operated on with curative intent for gastric cancer at the S.B.Ü Haydarpaşa Numune Training and Research Hospital General Surgery Clinic with complete gastrectomy and Roux en Y esophagojejunostomy or subtotal gastrectomy Bilroth II reconstruction along with D2 lymph node dissection and whose oncological treatments were completed and living without disease, were included in the study. Age, gender, type of surgery, oncological treatments, number of lymph nodes removed, tumor stages, wall involvement depth (T), lymph node involvement (N stage), follow-up times and metastatic lymph node numbers were recorded. Preoperative and postoperative weight and BMI of all patients, weight changes in post-operative follow-up processes were recorded. Fecal sample was taken from all patients for FE-1 test. Simultaneously, albumin, prealbumin, total protein, amylase, lipase, 25 OH vitamin D, lymphocyte count were evaluated in serum. The patients were divided into three groups in order to understand whether there was a relationship between postoperative follow-up times and FE-1 deficiency. Those with a follow-up period of less than 2.5 years, between 2.5-5 years and those over 5 years. Nutritional Risk index (NRI) and Maastricht index (MI) were used to evaluate the nutritional status. The preoperative and current daily defecation numbers of the patients were recorded. Bristol Stool Scale, which evaluates the defecation pattern and consistency, was questioned in all patients. The gastrointestinal quality of life scale [Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI)] was used to evaluate patients' quality of life. Pathological tumor stages were performed according to the TNM calcification for stomach carcinomas of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) (2017, 8th ed.). D2 lymphadenectomy level was performed according to the Japanese classification of gastric carcinoma.
Results: 69 patients were included in the study. The patients were divided into three groups according to FE-1 level. In the study, normal FE-1 levels, moderate deficient and severe deficient groups were compared. Among the groups, respectively; There was no statistically significant difference in terms of age, gender, gastrectomy type, and postoperative follow-up time (p> 0.05). There was a statistically significant difference between the groups in terms of postoperative adjuvant treatment distribution (p <0.001). Compared to the group with severe insufficient FE-1 level, the rate of only those who underwent surgery was statistically significantly higher in those with normal FE-1 level (p = 0.002). There was a statistically significant difference between the groups in terms of AJCC stage direction (p <0.001), pT stage direction (p = 0.024) and lymph node involvement (p = 0.004). When the relationship between FE-1 level, nutritional parameters and blood biomarkers is evaluated, there was no statistically significant difference in terms of albumin, prealbumin, vitamin D, amylase, lymphocyte count, postoperative body weight, postoperative BMI, weight loss change (%), NRI respectively (p> 0.05). There was a statistically significant difference between the groups in terms of total protein levels (p = 0.030). There was a statistically significant difference in lipase levels between the groups (p <0.001). There was a statistically significant difference between the groups in terms of MI levels (p = 0.025). There was no statistically significant difference between the groups in terms of preoperative daily defecation number, postoperative daily defecation number, defecation difference, Bristol Stool Scale (p> 0.05). A statistically significant difference was found between FE-1 levels and GIQLI levels only in terms of gastrointestinal symptoms subgroup scores (p = 0.041).
Conclusion: In the treatment of stomach cancer; After curative gastrectomy performed with D2 lymphadenectomy, exocrine pancreatic insufficiency is observed in more than half of the patients in the long term. There was no difference in the rate of exocrine pancreatic insufficiency between the two different types of resection and reconstruction we compared. Administration of chemoradiotherapy as an adjuvant therapy in the postoperative period is a serious risk factor for the development of exocrine pancreatic insufficiency. Exocrine pancreatic insufficiency after gastrectomy contributes negatively to the development of malnutrition and the quality of life of patients, especially in terms of gastrointestinal symptoms.
Keywords: Exocrine pancreas insufficiency, fecal elastase-1, gastrointestinal quality of life index, Bristol stool scale.