Laparoskopik cerrahilerde postoperatif dönemde  diyafram ekskursiyonunun ultrasonografi ile değerlendirilmesi ve ağrı ile ilişkilendirilmesi
Ultrasound Evaluation of Diaphragm Excursion in the Postoperative Period in Laparoscopic Surgery and its Association with Pain
Yazar: GAMZE ÖNCÜ
Danışman: DOÇ. DR. ESRA ÖZAYAR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Atatürk Göğüs Has. ve Göğ. Cerr.Eğt. ve Arş. Hast. / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Amaç: Laparoskopik cerrahilerde (LC) oluşturulan pnömoperitoneum, diyaframın sefale yer değiştirmesine bağlı olarak pulmoner kompliyansı azaltır. Diyaframın sefale yer değiştirmesi intraoperatif akciğer hacmi değişikliklerine neden olabilir, fonksiyonel reziduel kapasite (FRK) azalır ve sonuç olarak atelektazi oluşumuna yol açabilir. Pnömoperitoneum ile Trendelenburg pozisyonu uzun süre korunduktan sonra diyafram hareketi de azalabilir. Postoperatif ağrı; solunumu yüzeyelleştirir, akciğer volüm ve kapasitelerini azaltır, öksürmeyi bozarak balgam retansiyonuna, atelektaziye, hipoksemiye, hiperkapniye ve solunum yetmezliğine sebep olur. Çalışmamızda diyafram hareketinin preoperatif döneme göre postoperatif dönemde değişimini ve ağrı ile ilişkisini araştırarak diyafram ekskursiyonunun (DE) vizüel analog skala(VAS)'nın  daha objektif bir formu olarak kullanılıp kullanılamayacağını değerlendirmeyi amaçladık. Diyafram hareketini değerlendirmek için ultrasonografi (USG) ile ölçülen DE değerini kullandık.
	Gereç ve Yöntem: Bu prospektif gözlemsel çalışmaya etik kurul onayı ve hasta onamları alındıktan sonra Ankara Atatürk Sanatoryum Eğitim ve Araştırma Hastanesi ameliyathanesinde elektif LC uygulanacak ASA I-III ve >18 yaş üstü 106 yetişkin hastayı dahil ettik. Veri toplamaya dahil olan araştırmacılar birbirlerine karşı kör değerlendirme gerçekleştirdi. Demografik değişkenler (yaş, cinsiyet, boy, kilo, vücut kitle indeksi (VKİ), ek hastalık varlığı, sigara) ameliyat öncesi kaydedildi. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası vital bulguları, ameliyat süresi, anestezi süresi, operasyondaki insuflasyon basınçları (İNSB), kullanılan analjezi yöntemi, DE değerleri, postoperatif VAS değerleri kaydedildi. Araştırmacı intraoperatif yönetime kör idi, tüm hastalar Train of Four (TOF)>0.9 olduğunda extübe edildi. Hastalara USG prosedürü hakkında bilgi verildi ve hasta baş 45 derece pozisyonda supin yatırıldı. USG görüntülemesi için Esoate marka USG cihazı (1-8 MHz) düşük frekanslı AC2541 curvilineer USG probu kullanıldı. Radyolojik ölçümler; radyoloji uzman doktoru ve USG sertifikası olan anestezi doktoru tarafından birlikte yapıldı ve kaydedildi. DE konveks prob ile midklavikular ve ön aksiller hat arasında subkostal alandan ölçüldü. M mod ile diyafram hareketi görüntülendi, ekskursiyonun amplitüdü ölçüldü.  Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası dönemde sağ diyaframdan art arda üç ölçüm yapılıp ortalaması alındı ve kaydedildi. USG yapılmadan önce hastaların hemodinamik parametreleri (kalp atım hızı(KAH), SpO2) ve VAS değerleri kaydedildi.
Bulgular: Preoperatif dönemde ölçülen DE ortalaması kadınlarda 17,53±2,41 mm, erkeklerde 20,52±2,59 mm iken; postoperatif dönemde ölçülen DE ortalaması kadınlarda 15,06±3,64 mm, erkeklerde 17,77±3,07 mm idi. Preoperatif bazal DE değerlerinin VKİ, boy ve yaş ile anlamlı ilişki içinde olduğu gösterildi (P<0.001). Olguların preoperatif DE ortalamalarına göre postoperatif ekskürsiyon ortalamalarındaki düşmenin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olduğu tespit edildi (p<0,001). Postoperatif DE ortalamalarında cinsiyet, ek hastalık ve analjezi gruplarına göre anlamlı düzeyde farklılıklar saptandı (P<0,05). Erkeklerde postoperatif DE değerleri kadınlara kıyasla anlamlı düzeyde yüksek gözlendi (P<0.001). Ek hastalık görülmeyenlerde postoperatif DE ortalamalarının (17,13±3,63 mm) anlamlı düzeyde yüksek olduğu görüldü (P=0.004). İntraoperatif parasetamol + deksketoprofen uygulananlarda postoperatif DE ortalaması (14,65±2,91 mm) diğer analjezi ilaçlarını kullananlara kıyasla anlamlı düzeyde düşük gözlendi (P=0.026). Postoperatif DE ile intaoperatif İNSB ve postoperatif VAS  değişkenleri arasında negatif yönde istatistiksel olarak anlamlı düzeyde ilişkiler saptandı (p<0,05).  VAS değeri yüksek olan hastalarda ortalama postoperatif DE'nin daha düşük olduğu gözlendi (P<0.001).
Sonuç: Bu çalışmada; LC'lerde ameliyat öncesi dönemde USG ile ölçülen DE değerinin, ameliyat sonrasında anlamlı şekilde azaldığını gözlemledik. Aynı zamanda ağrı skoru yüksek olan hastaların postoperatif DE değerlerini anlamlı düzeyde daha düşük bulduk. Böylece LC ve postoperatif ağrının diyafram hareketlerini kısıtladığı objektif olarak gösterildi.  Çalışmamızda postoperatif DE değeri ile VAS arasında tespit edilen anlamlı ilişki; DE'nin ağrıyı predikte etmemizde yararlı olabilecek objektif bir ölçüm olduğu, özellikle anlama veya kendini ifade etme konusunda sınırlılıkları olan hasta grubunda  VAS değeri hakkında bilgi verebileceği kanaatini doğurmuştur.

Anahtar Kelimeler: Ultrasonografi, Diyafram Ekskürsiyonu, vizual analog skala, pnömoperitoneum

Abstract:
Objectives: The pneumoperitoneum created in laparoscopic surgeries (LC) reduces pulmonary compliance due to cephalic displacement of the diaphragm. The cephalic displacement of the diaphragm can cause intraoperative lung volume changes, decrease functional residual capacity, and ultimately lead to the formation of atelectasis. Diaphragm movement may also decrease after maintaining the Trendelenburg position for a long time with pneumoperitoneum. Postoperative pain; it superficializes breathing, reduces lung volume and capacity, disrupts coughing, causing sputum retention, atelectasis, hypoxemia, hypercapnia and respiratory failure. In our study, we aimed to evaluate whether diaphragm excursion (DE) can be used as a more objective form of visual analog scale (VAS) by investigating the change of diaphragm movement in the postoperative period compared to the preoperative period and its relationship with pain. We used the DE value measured by ultrasonography (USG) to evaluate diaphragm movement.
	Material and Methods: In this prospective observational study, we included 106 adult patients with ASA I-III and >18 years of age who will undergo elective LC in the operating room of Ankara Atatürk Sanatoryum Training and Research Hospital after ethics committee approval and patient consent. Researchers involved in data collection performed blind assessments against each other. Demographic variables (age, gender, height, weight, body mass index (BMI), presence of additional disease, smoking) were recorded preoperatively. Patients' preoperative and postoperative vital signs, operation time, anesthesia duration, insufflation pressures (INSB), analgesia method used, DE values, and postoperative VAS values were recorded. Investigator was blind to intraoperative management, all patients were extubated when TOF >0.9. The patients were informed about the USG procedure and the patient was placed in a supine position with the head at 45 degrees. For USG imaging, Esoate brand USG device 1-8 MHz low frequency AC2541 curvilinear USG probe was used. Radiological measurements; it was performed and recorded together by a radiology specialist and an anesthesiologist with an USG certificate. DE was measured in the subcostal area between the midclavicular and anterior axillary lines with a convex probe. Diaphragm movement was monitored with M mode, the amplitude of the excursion was measured. Three consecutive measurements were taken from the right diaphragm in the preoperative and postoperative period, the average was taken and recorded. Before USG, hemodynamic parameters (heart rate, SpO2) and VAS values of the patients were recorded.	
Results: While the mean DE measured in the preoperative period was 17.53±2.41 mm in women and 20.52±2.59 mm in men; The mean DE measured in the postoperative period was 15.06±3.64 mm in women and 17.77±3.07 mm in men. Preoperative baseline DE values were shown to be significantly correlated with BMI, height and age (P<0.001). It was determined that the decrease in the postoperative excursion averages compared to the preoperative DE averages of the cases was statistically significant (p<0.001). There were significant differences in the mean postoperative DE according to gender, comorbidity and analgesia groups (P<0.05). Postoperative DE values were significantly higher in men compared to women (P<0.001). It was observed that postoperative DE averages (17.13±3.63 mm) were significantly higher in patients without additional disease (P=0.004). The postoperative mean DE (14.65±2.91 mm) in those who received intraoperative paracetamol + dexketoprofen was significantly lower than those who used other analgesia drugs (P=0.026). There was a statistically significant negative correlation between postoperative DE and intraoperative INSB and postoperative VAS variables (p<0.05). We showed that the mean postoperative DE was lower in patients with a high VAS value (P<0.001).
	Conclusions: In this study; we observed that the DE value measured by USG in the preoperative period in LC's decreased significantly after the operation. At the same time, we found that patients with high pain scores had significantly lower postoperative DE values. Thus, it was objectively demonstrated that laparoscopic surgery and postoperative pain limit diaphragmatic movements. The significant relationship between the postoperative DE value and VAS in our study; It has led to the conclusion that DE is an objective measurement that can be useful in predicting pain, and it can provide information about the VAS value, especially in the patient group with limitations in understanding or self-expression.
Keywords: ultrasonography, diaphragm excursion, visual analog scale, pneumoperitoneum