Aile hekimlerinin bir üniversite hastanesi astım polikliniğinden hizmet alan çocukların sağlık hizmetlerinin eşgüdümünü sağlayabilme düzeyi
The level of care coordination provided by family physicians for children receiving care from asthma policlinic in a university hospital
Yazar: AYŞE NUR USTURALI MUT
Danışman: PROF. DR. MELTEM ÇİÇEKLİOĞLU ; PROF. DR. ZELİHA ASLI ÖCEK
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Halk Sağlığı = Public Health
Dizin: Aile hekimliği = Family practice ; Astım = Asthma ; Doktorlar = Physicians ; Doktorlar-aile = Physicians-family ; Güvenilirlik ve geçerlilik = Reproducibility of results ; Hastaneler-üniversite = Hospitals-university ; Koordinasyon = Coordination ; Toplum sağlık merkezleri = Community health centers ; Çocuklar = Children ; Ölçekler = Scales

Özet:
Giriş ve Amaç: Birinci basamak sağlık hizmetlerinin temel fonksiyonlarından biri olan eşgüdüm; hastayla ilgili tüm bilgilerin birinci basamak tarafından bir araya getirilmesi ve hastanın bakımı sırasında kullanılmasıdır. Eşgüdüm sağlanması, kronik bir hastalık olan astımın yönetim sürecindeki en temel bileşenlerden biridir. Bu çalışmanın amacı; Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları ve Alerji Bilim Dalı Polikliniğinden hizmet alan astım tanılı 3-18 yaş grubu çocukların, aldıkları sağlık hizmetleri için aile hekimlerinin eşgüdüm işlevini gerçekleştirebilme düzeylerinin ve bu düzeyle ilişkili bağımsız değişkenlerin belirlenmesidir. Bunun yanında birinci basamağın ilk başvuru, erişilebilirlik, kapsayıcılık ve süreklilik fonksiyonlarının ne düzeyde gerçekleştirildiğinin saptanması, astım için aldıkları tüm sağlık hizmetlerinin tanımlanması ve aile hekimlerinin eşgüdüm işlevini gerçekleştirme düzeylerinin değerlendirilmesi için bir ölçek geliştirilmesi de amaçlanmıştır. 

Gereç ve Yöntem: Kesitsel-analitik tasarım tipinde olan bu çalışma ölçek geliştirmeye yönelik metodolojik bir tasarım boyutu da içermektedir. Çalışmanın evrenini Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları ve Alerji Bilim Dalı Polikliniğinden hizmet alan astım tanılı çocuklar oluşturmaktadır. Evren 650, güven aralığı % 95, hata payı % 4 ve eşgüdüm işlevini gerçekleştirme prevalansı % 50 alınarak örneklem büyüklüğü 312 olarak hesaplanmıştır. Polikliniğe beş aylık veri toplama sürecinde başvuran 334 çocuğun dahil olma ve çıkarılma kriterlerine göre değerlendirilmesinden sonra, kalan 320 (% 96,6) çocuk çalışma grubunu oluşturmuştur. Çalışmanın bağımlı değişkeni, astım tanılı çocukların aldıkları tüm sağlık hizmetleri için aile hekiminin eşgüdüm işlevini gerçekleştirebilme düzeyidir. Bu düzeyin değerlendirilmesinde; dört aşamada geliştirilen "Çocukluk Astımının Yönetiminde Aile Hekimlerinin Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Temel Fonksiyonlarını Gerçekleştirebilme Düzeyi Ölçeği" kullanılmıştır. Bağımsız değişkenler ise; sosyo-demografik ve ekonomik, astım öyküsüne yönelik, astım hastalığının mevcut durumunu yansıtan ve aile hekimi ile ilgili değişkenler olmak üzere dört başlık altında gruplandırılmıştır. Değişkenleri içeren anket formundaki sorular; çocuğun sağlık sorunlarını ve astımla ilgili aldığı tüm hizmetleri bilen kişiye, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları ve Alerji Bilim Dalı Polikliniği toplantı salonunda, polikliniğe başvuru gününde araştırıcı tarafından yüz-yüze görüşülerek sorulmuştur. Toplanan verilerin istatistiksel analizinde, eşgüdüm düzeyini gösteren bir skor üretilmiştir. Eşgüdüm skoru ile ilişkili faktörlerin saptanmasında; Student T, Mann-Whitney U, Kruskal Wallis testi, Spearman Korelasyon Analizi ve lojistik regresyon analizi kullanılmıştır. Geliştirilen ölçeğin güvenilirliğinin belirlenmesinde Cronbach alfa katsayısı hesaplanmış, yarıya bölme ve madde ile toplam arasındaki korelasyonlar yöntemi kullanılmıştır. Yapı geçerliliğinin belirlenmesinde temel bileşenler analizi seçilmiştir. 

Bulgular: Yaş ortalaması 11,84±3,82 olan çocukların; annelerinin % 63,7'si, babalarının ise % 73,2'si lise veya üzeri eğitim düzeyine sahiptir. Hanede kişi başına düşen aylık gelir, çocukların % 48,1'inde 500 TL'nin üzerindedir. Astım tanısı almadan önce şikayetleri başladığında, her yedi çocuktan birinin sağlık ocağı ya da aile hekimine başvurduğu, her üç çocuktan birine üniversite hastanesinde astım tanısının konulduğu, astım için sürekli hizmet kaynağı olan çocukların % 69,0'ında bu kurumun üniversite hastanesi olduğu belirlenmiştir. Çocukların yarısının son bir yılda aile hekimlerine hiç başvurmadıkları saptanmış ve herhangi bir sağlık sorunu için bir sağlık kurumuna başvuru ortalaması 5,12±2,58 olarak hesaplanmıştır. Çalışma grubunun % 16,9'u kayıtlı olunan aile hekiminin adını hatırlamadığını ifade etmiş ve her beş çocuktan birinin aile hekiminin astım tanısından haberdar olmadığı belirlenmiştir. Geliştirilen ölçeğin; "aile hekiminin erişilebilirlik, ilk başvuru ve süreklilik fonksiyonları", "sağlık hizmetlerinin eşgüdümü ve kapsayıcılığı",  "koruyucu hizmetler", "ücretli aşılarla ilgili hizmetler" olmak üzere dört alt boyuttan ve 25 maddeden oluştuğu, açıkladığı toplam varyansın % 69,7 ve Cronbach alpha katsayısının 0,939 olduğu belirlenmiştir. Toplam skor ortalaması 2,33±0,70 olan ölçeğin, alt boyutlarına ait skor ortalamaları sırasıyla; 3,83±1,16, 1,57±0,72, 1,54±0,78 ve 1,70±0,97'dir. Aile hekimi tarafından eşgüdümün sağlanamaması olasılığı; babanın eğitim düzeyi lise ve üstünde olan çocuklarda 2,07 kat,  annesi düzenli çalışan çocuklarda ise 2,18 kat daha yüksek bulunmuştur. Çocuğun kayıtlı olduğu aile hekiminin adının hatırlanmaması; eşgüdümsüz kalma olasılığını 4,11 kat arttırmaktadır.  Aile hekimine başvuru sayısındaki her bir birimlik artış yetersiz eşgüdüm olasılığını % 47,7 oranında azaltmaktadır.

Sonuç: Bu çalışmada; aile hekimlerinin oldukça sınırlı bir düzeyde eşgüdüm sağlayabildikleri gösterilmiştir. Annenin çalışmaması, babanın eğitim düzeyinin lise altında olması, aile hekiminin isminin bilinmesi ve aile hekimine başvuru sayısının fazla olması artan eşgüdüm düzeyi ile ilişkilidir. Ayrıca, geliştirilen ölçeğin geçerli ve güvenilir sonuçları bulunduğu belirlenmiştir.

Anahtar Kelimeler: Birinci basamak sağlık hizmeti; Aile hekimi; Eşgüdüm; Çocuk; Astım; Geçerlilik; Güvenilirlik

Abstract:
Introduction and Aim: Coordination, as one of the basic functions of primary care, is gathering of all information concerning patient and utilization of that information over the course of patient care. Providing coordination is one of the primary elements of asthma management, which is a chronic disease. The aim of this study is to determine the level of coordination function performed by family physicians for health care services received by 3-18 aged group children with asthma who receive health care services from Ege University Medical Faculty Paediatric Pulmonology and Allergy Policlinic and independent variables related to this level. Besides that, determining what levels of first contact, accessibility, comprehensiveness and continuity functions of primary care are performed, defining all health care services received and development of a scale to evaluate the level of coordination function performed by family physicians were also aimed. 

Material and Methods: This study of cross-sectional analytical design type also has an aspect of methodological design for developing a scale. The target population of this study is children with asthma who receive health care services from Ege University Medical Faculty Paediatric Pulmonology and Allergy Polyclinic. The sample size was computed as 312 based on the target population of 650, confidence limit of 95%, sample error of 4% and 50% prevalence of performing coordination function. Following the evaluation of 334 children visited to the policlinic within five months during the process of data collection according to inclusion and exclusion criteria, remaining 320 (96%) children constituted study group. The dependent variable of the study is the level of coordination function performed by family physicians for all health services received by children with asthma. In the assessment of this level; "The Scale of The Level of Primary Care Essential Functions Performed By Family Physicians In Childhood Asthma Management" developed in four stages was used. The independent variables were grouped to four headlines; as socio-demographic and economic variables, variables aimed at asthma history, reflecting the current status of asthma and concerning family physician. The questions in the questionnaire containing variables were asked to person who knows the child's health problems and all services received for asthma, at Ege University Medical Faculty Paediatric Pulmonology and Allergy Policlinic meeting room, face to face by the researcher on the admitting day to policlinic. In the statistical analysis of collected data, a score indicating the coordination level was generated. In the determination of factors associated with coordination score; Student's T test, Mann-Whitney U test, Kruskal Wallis test, Spearman correlation analysis and logistic regression analysis was used. For the determination of the reliability of the developed scale; Cronbach's alpha coefficient was calculated, split half and item-total correlations methods were used. The principal component analysis was selected for the determination of construct validity.

Results: Mean age of children was 11,84±3,82, 63,7% of their mothers and %73,2 of the fathers had a high school or higher education level. Household monthly income per person was above 500 Turkish Liras for 48,1% children. It was determined that; when symptoms started before children were diagnosed with asthma, one in every seven children had visited to a health center or family physician, one in every three children had been diagnosed with asthma at university hospital, in 69% of children with continuous service resources for asthma this facility was university hospital. It was found that; half of the children had never visited their family physician over the last year and mean number of visits to a health facility for any kind of health problem was calculated as 5,12±2,58.  16,9% of the study group stated that they did not recall the name of child's registered family physician and family physicians of one in every five children were determined not to be aware of asthma diagnosis. The developed scale was determined to include four subscales as ''accessibility, first contact and continuity functions of family physician'', ''coordination and comprehensiveness of health services'', ''preventive services'', ''services concerning paid vaccines''and 25 items, to explain %69,7 of the total variance and 0,939 of Cronbach's alpha coefficient. The scale had 2,33±0,70 of mean total score, mean scores concerning the subscales were, respectively, 3,83±1,16, 1,57±0,72, 1,54±0,78 and 1,70±0,97. The likelihood of lack of care coordination by family physician was found 2,07 times higher among children whose fathers have a high school and higher education level, 2,18 times higher among children whose mothers work regularly. Not to remember the name of child's registered family physician increased 4,11 times the likelihood of the lack of coordination. Every one unit increase in the number of visits to family physician reduced the likelihood of inadequate coordination with a ratio of 47,7%. 

Conclusion: In this study, it was indicated that family physicians were able to provide very limited coordination. Mother's not-working, father's education level being below high school, remembering the name of the family physician and greater number of visits to family physician were associated with increased  level of coordination. In addition, the developed scale was determined to have valid and reliable results.

Key Words: Primary care; Family physician; Coordination; Child; Asthma; Validity; Reliability