Doğum şeklinin, stres üriner inkonitans gelişimine etkisinin 3.trimesterde ve postpartum dönemde pelvik taban ultrasonografi ile araştırılması
Exploring the effect of birth mode on stress urinary incontiunence development using pelvic floor ultrasonography in the third trimester and postpatum period
Yazar: YAĞMUR KILIÇ
Danışman: PROF. DR. PINAR KUMRU ; DR. REYYAN GÖKÇEN İŞCAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / ​Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Giriş: Üriner inkontinans her yaşta görülebilen, kadınların yaşamını olumsuz etkileyen hijyenik ve sosyal bir problemdir. Gerek stres gerekse mikst tip üriner inkontinans (MÜİ) gebelik esnasında görülebilmekle birlikte, vajinal doğumun pelvik tabanda yol açtığı travmayla ilişkili olan tipin stres üriner inkontinans (SÜI) olduğu kabul edilmektedir. Çalışmamızda;  doğum şeklinin SÜİ gelişimi üzerine etkisini, transperineal ultrason ile elde ettiğimiz ölçümleri karşılaştırmayı ve bu ölçümlerin, postpartum dönemde üriner inkontinansı öngörmedeki rolünü araştırdık.

Gereç ve Yöntem: Bu prospektif kohort çalışma, Zeynep Kâmil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi'ne 20.05.2023 ve 20.09.2023 tarihleri arasında, 32-39. Gebelik haftalarında başvuran 200 nullipar kadın ile gerçekleştirildi. Hastaların demografik verileri, ürojinekolojik anamnezleri kaydedildi. Sıkışıklık hissindeki dolu mesane (300-350 cc) ile istirahat ve valsalvada transperineal USG (TPUSG) ile ölçümler yapıldı. Simfizis pubis (SP)- mid üretra arasındaki açı, posterior üretrovezikal açı, anterior üretrovezikal açı ve mesane boynunun simfizis pubise x ve y eksenlerindeki pozisyonu ve pozisyonunun valsalva ile x ve y eksenlerindeki yer değişimine (BND/Δ-X,Δ-Y) bakılarak her hastaya stres test yapıldı. Pelvik kas gücü modifiye Oxford Skalası ile değerlendirildi. Üriner inkontinansın hayat kalitesine etkisi Urinary Distress Inventory 6 (UDI-6) ve Incontinence Impact Questionnaire 7 (IIQ- 7) anketleri ile değerlendirildi. Postpartum 6-8. haftada tüm testler ve muayeneler tekrarlanarak TPUSG ile açılar ve ölçümler tekrar değerlendirildi. 

Bulgular: Takibe gelen 119 olgu doğum şekline göre Sezaryen (C/S) doğum (%47.9, n=57) ve vajinal doğum (NSVD) (%52.1, n=62) yapanlar olarak iki gruba ayrıldı. Postpartum dönemde stres testi pozitif olgu sayısı 22 (%18), negatif olgu sayısı ise 97 (%82) olarak saptandı. Postpartum stres testi pozitif olan olguların % 90'ı (n=20) NSVD ile %10'u (n=2) C/S ile doğum yaptığı tespit edildi. NSD grubundaki olguların postpartum stres testinin pozitif olma oranı (%32,3) , C/S grubundaki orandan (%3,5) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek saptandı (p=0,001; p<0,01).    Postpartum stres testi pozitif olanların prepartum dinlenme anındaki ölçümlere göre valsava sırasındaki ölçümlerde oluşan değişimler; stres testi negatif olan gruptakiler ile karşılaştırıldığında; yalnızca prepartum dönemde ölçülen ∆-Y değerinin, postpartum stres test negatif gruptakilere göre istatistiksel olarak anlamlı ölçüde yüksek olduğu saptandı (p=0,016; p<0,05).  Postpartum stres testi pozitif olan grubun valsava sırasındaki ölçümlerin dinlenme anındakilere göre olan değişimler kıyaslandığında stres testi negatif olan gruba göre; ∆-alfa, ∆-X ve ∆-Y değerleri istatistiksel olarak anlamlı ölçüde yüksek saptanmıştır (p=0,001, p<0,01). Prepartum ∆-Y değerinin 8,3 mm cut-off değeri için; postpartum SUİ'yi saptamadaki duyarlılığı %68, özgüllüğü %68, negatif kestirim değeri %90 ve doğruluğu %68 olarak bulundu. 
 
Sonuç: NSVD yapan kadınlarda sezaryen doğum yapanlara göre üretral mobilite ve mesane boynu mobilitesinin daha fazla artar bu sebeple postpartum dönemde SÜİ görülme riski daha yüksektir. Gebelik döneminde SÜİ olan kadınlarda, postpartum dönemde SÜİ görülme riski artmıştır. Gebelik sırasında TPUSG yardımı ile ölçtüğümüz valsalva sırasında mesane boynunun simfizis pubise göre y eksenindeki pozisyonunda meydana gelen değişiklik SUİ gelişme riskini öngörmemize yardımcı olabilir ve böylece seçilmiş hasta grubunu üriner inkontinansı önleyici konservatif tedavi yöntemlerine yönlendirebiliriz.

Abstract:
Introduction: Urinary incontinence is a hygienic and social problem that can occur at any age and negatively impacts the lives of women. Both stress and mixed-type urinary incontinence (MUI) can be observed during pregnancy, with stress urinary incontinence (SUI) being acknowledged as related to the pelvic floor trauma caused by vaginal delivery. In our study, we aimed to investigate the impact of the mode of delivery on the development of SUI, compare measurements obtained through transperineal ultrasound, and explore the role of these measurements in predicting urinary incontinence in the postpartum period.

Materials and Methods: This prospective cohort study was conducted with 200 nulliparous women who presented to Zeynep Kâmil Women and Children's Diseases Training and Research Hospital between May 20, 2023, and September 20, 2023, at 32-39 weeks of gestation. Demographic data and urogynecological histories of the patients were recorded. The patients' demographic information and urogynecological histories were recorded. Measurements were taken at rest and during valsalva with a sensation of bladder fullness (300-350 cc) using transperineal ultrasound (TPUSG). A stress test was performed for each patient by examining the angle between the symphysis pubis (SP) and the mid-urethra, posterior urethrovesical angle, anterior urethrovesical angle, and the position of the bladder neck relative to the symphysis pubis in the x and y axes, along with the positional changes during valsalva in the x and y axes (BND/Δ-X, Δ-Y). Pelvic muscle strength was assessed using the modified Oxford Scale. The impact of urinary incontinence on quality of life was evaluated with the Urinary Distress Inventory 6 (UDI-6) and Incontinence Impact Questionnaire 7 (IIQ-7) surveys. All tests and examinations were repeated with TPUS in the postpartum 6-8 weeks.

Results: Out of the 119 cases followed up, they were divided into two groups based on the mode of delivery: Caesarean section (C/S) delivery (47.9%, n=57) and normal spontaneous vaginal delivery (NSVD) (52.1%, n=62). The number of positive cases on the postpartum stress test was 22 (18%), and the number of negative cases was 97 (82%). It was determined that 90% of the cases with a positive postpartum stress test (n=20) had NSVD, while 10% (n=2) had C/S. The postpartum positive stress test rate of cases in the NSVD group (32.3%) was significantly higher than that in the C/S group (3.5%) (p=0.001; p<0.01). When comparing the changes in measurements during valsalva compared to the measurements at rest in cases with a positive postpartum stress test and those with a negative stress test, only the Δ-Y value measured during the prepartum period was found to be significantly higher in the postpartum stress test-negative group (p=0.016; p<0.05). When the changes in measurements during valsalva in the postpartum positive stress test group were compared with those in the negative stress test group, Δ-alpha, Δ-X, and Δ-Y values were found to be significantly higher (p=0.001, p<0.01). For a Δ-Y value of 8.3 mm as the cut-off value during the prepartum period, the sensitivity, specificity, negative predictive value, and accuracy in detecting postpartum SUI were found to be 68%, 68%, 90%, and 68%, respectively.

Conclusion: Urthral mobility and bladder neck mobility increase more in women who undergo NSVD compared to those who undergo C/S, thus the risk of SUI in the postpartum period is higher. The risk of developing SUI in the postpartum period is increased in women with SUI during pregnancy. Changes in the position of the bladder neck in the y-axis during valsalva measured with TPUS during pregnancy may help predict the risk of SUI development, allowing us to direct the selected patient group to conservative treatment methods for preventing urinary incontinence.