Bariatrik cerrahi uygulanan olgularda; melatonin, kortizol, vücut sıcaklığı değişikliklerinin ve melatonin seviyesi ile analjezi ihtiyacı arasındaki ilişkinin incelenmesi
Investigation of melatonin, corti̇zol, changes in body temperature and the relationship between melatoni̇n level and analgesia requerment undergoing bariatric surgery
Yazar: NESLİHAN ALTUNKAYA
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET ALİ ERDOĞAN
İnönü Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Analjezikler = Analgesics ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Hidrokortizon = Hydrocortisone ; Melatonin = Melatonin ; Obezite cerrahisi = Bariatric surgery ; Vücut sıcaklığı = Body temperature

Özet:
Amaç
Major cerrahi operasyonlar, postoperatif dönemde endokrin-metabolik ve cerrahi stres yanıtı ile karakterizedir.  Majör cerrahi sonrasında ağrı, yorgunluk, uyku, genel durum ve bilişsel fonksiyon bozukluğu sık görülmektedir. 
Postoperatif morbidite üzerine uyku ve sirkadiyen ritim bozukluğunun etkili olabileceği düşünülmektedir. Melatonin; anksiyolitik, sedatif, analjezik etkiye sahip olup endokrin ritmin düzenlenmesinde önemli rolü vardır. Stres yanıt oluştuğunda organizmanın hayatta kalabilmesi için kortizolün de önemli rolü vardır.
Bu prospektif gözlemsel çalışmadaki amacımız; laparaskopik bariatrik cerrahi uygulanan olguların, endojen melatonin düzeyi, kortizol seviyeleri ve vücut sıcaklıklarını değerlendirmek, melatonin düzeyi ile postoperatif morfin tüketimi arasındaki ilişkiyi araştırmaktır. 
Materyal ve Metot
Laparaskopik bariatrik cerrahi planlanan 18-65 yaş arası, American Society of Anesthesiology (ASA) I-II, obez, vücut kitle indeksi 40 kg/m2 nın üzerinde olan toplam 30 olguda gerçekleştirildi.
Premedikasyon verilmeden operasyona alınan olgulara: 2-3 mg/kg propofol, 1 µg/kg fentanil ve kas gevşemesi için 0.6 mg/kg rokuronyum ile standart genel anestezi uygulandı. Anestezinin idamesi 1 MAK sevofluran, %40 O2  - %60 hava ile sağlandı, BİS değeri 40-60 arasında tutuldu. 
Preoperatif, intraoperatif 2. saat ve postoperatif 2., 6., 10., gece 02:00 ve postoperatif 24. saatte melatonin ve kortizol için 5 ml kan örnekleri alındı. Vücut sıcaklıkları bu izlem periyodlarında kaydedildi. 
Postoperatif ağrı yönetimi için 1 g iv parasetamol (Perfalgan® 1 g/100 mL flakon) 30 dakikada yavaş infüzyon şeklinde, operasyon sonunda cilt kapatılmadan önce ve postoperatif ilk 24 saat (sa.) 6 saatte bir olmak üzere uygulandı ve tüm hastalara 10 mL Morfin Sülfat (100mg) + 90 mL SF ile hazırlanmış hasta kontrollü analjezi (HKA) 1mg bolus ve 15 dk. kilitli kalma süresi ile ayarlanarak, postoperatif 24 sa. süresince uygulandı. Morfin tüketimi, bulantı-kusma, kaşıntı ve sedasyon skorları postoperatif 2., 6., 10., gece 02:00 ve postoperatif 24. saatte kaydedildi.
Bulgular
 Olguların demografik verileri benzerdi. Preoperatif plazma melatonin düzeyi ortalaması 78.96 ± 39.82 pg/mL idi. Melatonin sekresyonunun 24 saatlik dönemde sirkadiyen ritmini koruduğu ve bu dönemdeki en yüksek melatonin düzeyinin (39.09  31.02) gece 02:00'de olduğu saptandı. Melatonin düzeylerinde preoperatif döneme göre tüm ölçüm zamanlarında anlamlı azalma mevcuttu. Olguların plazma melatonin düzeyleri ile postoperatif morfin tüketimi değerleri arasında tüm izlem periyodlarında anlamlı ters korelasyon görüldü. Preoperatif plazma kortizol düzeyi ortalaması 15.78 6.70  /dl idi. Kortizol salınımının 24 saatlik dönemde sirkadiyen ritmini koruduğu, en düşük kortizol düzeyinin (9.82  6.29) gece 02:00'de olduğu saptandı. Kortizol düzeyinin preoperatif değerlere göre intraoperatif dönem ve postoperatif 6. saate kadar yükseldiği tespit edildi. Kortizol düzeyleri preoperatif dönemle karşılaştırıldığında postoperatif 6. ve 24. saatler hariç diğer izlem periyodları arasında anlamlı fark vardı (p < 0.05). Olguların vücut sıcaklıkları tüm ölçüm periyodlarında benzerdi.
Sonuç
Sonuç olarak, laparaskopik bariatrik cerrahi uygulanan obez olgularda yapılan bu prospektif gözlemsel çalışmada; melatoninin diürinal bir ritim sergilediği ancak plazma melatonin seviyelerinin, intraoperatif ve postoperatif dönemde preoperatif değerine göre azalma paterni izlediği belirlendi. Melatonin seviyesindeki azalma ile morfin tüketimi arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu gösterildi. Kortizol de diürinal ritimde idi, seviyeleri postoperatif 6. saate kadar arttı, 6. saatten sonra azalarak gece 02:00 da en düşük değerine ulaştı ve postoperatif 24. saatte bazal değerine yaklaştı.

Abstract:
Objective
	Major surgical operations are characterized by endocrine-metabolic and surgical stress response during postoperative period. Pain, fatigue, sleep, general condition and cognitive dysfunction are common after major surgery. 
It is suggested that sleep and circadian rhythm disturbance may be had an influence on postoperative morbidity. Melatonin, which has anxiolytic, sedative, and analgesic effects, plays an important role in regulation of endocrine rythm. Cortisol also plays an important role in the survival of the organism when a stress response occurs.
In this prospective observational study; we aimed to evaluate the endogenous melatonin levels, cortisol levels and body temperature, and to investigate the relationship between melatonin level and postoperative morphine consumption in laparoscopic bariatric surgery patients.
Materials and Methods
 A total of 34 patients, between the age of 18-65, ASA I-II, obesity, body mass index over 40 kg /m2, scheduled for laparoscopic bariatric surgery were enrolled into study.
Patients were taken into operating room without any premedication. General anesthesia was induced with 2-3 mg / kg propofol, 1 μg / kg fentanyl, and 0.6 mg / kg rocuronium for muscle relaxation. Anesthesia was maintained with 1 MAK sevofluran and mixure of 40% O2- 60% air. BIS value was kept between 40-60. 
Five ml blood sample were taken preoperatively, intraoperatively at 2 hours, postoperatively at 2, 6, 10, 24 hours and at 02:00 postoperatively to assess melatonin and cortisol levels. Body temperatures were also recorded during these monitoring periods.
One g iv acetaminophen (Perfalgan® 1 g / 100 mL vial) was infused slowly in 30 minutes, at the end of the operation before wound closure and in every 6 hours until 24 hours postoperatively for postoperative pain management. Also, PCA using 10 mL of morphine sulfate (100 mg) plus 90 mL of SF (1 mg bolus with a 15min lockout), was set up for postoperative 24 h. Morphine consumption at postoperative 2, 6, 10, 24 hours and at 02:00 were recorded. 


Results
	The demographic data of the patients were similar. The mean preoperative plasma melatonin level was 78.96 ± 39.82 pg/mL. We found that melatonin secretion maintained circadian rhythm in the 24-hour period and that the highest melatonin level (39.09  31.02) was at 02:00 in this period. There was a significant decrease in melatonin levels at all measurement times compared to the preoperative levels. Significant correlations were observed between plasma melatonin levels and postoperative morphine consumption values in all follow-up periods. The mean preoperative plasma cortisol level was 15.78 6.70 /dl. We found that cortisol secretion maintained circadian rhythm in the 24-hour period and that the lowest cortisol level (9.82  6.29) was at 02:00 in this period. According to preoperative values, we found an increase at intraoperatively and until postoperative 6 hours. Compared with preoperative values, there was a significant difference in follow-up periods except postoperative 6th and postoperative 24th hours. The body temperatures of the cases were similar in all measurement periods.
Conclusion
	In conclusion, in this prospective observational study in obese patients undergoing laparoscopic bariatric surgery, melatonin showed diurnal rhythm but reduced melatonin levels were observed in intraoperative and postoperative period compared to preoperative value. A statistically significant relationship was found between the decrease in melatonin level and increase in consumption of morphine. Cortisol was also present in the diurnal rhythm, level increased till 6 hours postoperatively, decreased after 6 hours and reduced the lowest value at 02:00 and reached the almost baseline level at 24 hours postoperatively.