Böbrek nakil hastalarında humoral rejeksiyon tedavilerinin etkinliğinin değerlendirilmesi
Evaluation of the effectiveness of humoral rejection treatments in kidney transplant patients
Yazar: MERT ÖZDEMİR
Danışman: DOÇ. DR. MURAT TUĞCU
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Nefroloji = Nephrology

Özet:
Amaç: Renal transplant yapılmış hastalarda akut humoral rejeksiyon (AMR) önemli
bir greft kaybı sebebi olarak görülmektedir. Çeşitli tedavi protokolleri geliştirilmiş olsa da
uygulanan yöntemler uzman önerilerine dayanmaktadır. Ayrıca yapılan çalışmalarda
biyopsi bulguları ile hastaların AMR tedavilerinden fayda görmesi arasında bazı
korelasyonlar olduğu görülmüştür. Biz bu çalışmamızda; AMR tedavi protokollerinin
tedavi etkinliklerini kıyaslarken aynı zamanda tedavinin etkinliğini belirleyen diğer klinik
parametreleri saptamayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma
Hastanesi'nde Ocak 2015 ve Aralık 2022 tarihleri arasında ilk akut antikor aracılı
rejeksiyonu geçiren ve tedavisini hastanemizde alan 70 hasta alınmıştır. Rejeksiyon
tedavileri olarak plazmaferez + IVIG + rituksimab tedavisi alanlar "Protokol 1" ve
plazmaferez + IVIG alanlar "Protokol 2" olarak belirlenmiştir. Hastalar en az 12 ay takip
edilmiştir. Rejeksiyon tedavisi sonrası 1. yıl eGFR değerlerinin rejeksiyon tedavisi aldığı
sıradaki eGFR değerlerine göre %30'dan az düşüş yaşanan hastalar tedaviden fayda gördü
olarak kabul edilmiştir. Demografik ve klinik veriler kaydedilerek tedavi sonucuna
etkilerinin istatiksel analizleri Statistical Package of Social Science for Windows software
version 26 (SPSS Inc; Chicago, USA) kullanılarak yapılmıştır.

Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 70 hastanın %57,1'i erkektir (n=40). Erkek
hastaların ortanca nakil yaşı 37.68±11.77, kadın hastaların ortanca nakil yaşı 35.20±13.87
olarak saptanmıştır. Protokol 1 ve Protokol 2 tedavileri karşılaştırıldığında sonlanım
noktaları açısından istatistiksel anlamlı bir fark bulunmamıştır. Başlangıçta her iki grubun
da eGFR düzeyleri benzer iken, takipler sırasında hastaların 1. yıl sonunda eGFR değişimini baz alıp fayda görenler ve fayda görmeyenler olarak sınıflandırılarak yaptığımız
analizlerde ise nakilden sonra daha erken rejeksiyon tanısı alan hastaların rejeksiyon
tedavisinden daha çok fayda gördüğü saptanmıştır. Biyopsi bulgularından interstisyel
inflamasyon (i), interstisyel fibrozis (ci), vasküler fibröz kalınlaşma (cv), kronik transplant
glomerulopati (cg) ve bunların iki ya da daha fazlasının sonuçlarının toplamı ile elde edilen
parametrelerden histolojik parametreler (ci+ct) ve kronik inflamasyon (ci+ct+ti) skorları
iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermiştir.

Sonuç: AMR tedavisinde rituksimab etkinliği literatürde çelişkili sonuçlarla karşımıza
çıkmaktadır. Bizim serimizde rejeksiyon tedavisine rituksimab eklenmesi tedavi etkinliğini
değiştirmemiştir. Ancak hastalar tedaviden fayda gören ve görmeyenler olarak
gruplandırıldığında AMR tanısının daha erken konulması olumlu bir faktör olarak
saptanırken, biyopside fibrotik değişim bulgularının görülmesi negatif bir faktör olarak
belirlenmiştir. Ayrıca biyopsi verilerinin gruplandırması ile elde edilen skorlama
sistemlerinin tedavi etkinliği öngörmede yardımcı bir parametre olarak kullanılabileceği
ortaya konulmuştur.

Abstract:
Objective: Acute humoral rejection (AMR) is a significant cause of graft loss in renal
transplant patients. Although various treatment protocols have been developed, the
methods applied are based on expert recommendations. Furthermore, studies have shown
some correlations between biopsy findings and the patients' benefit from AMR treatments.
In this study, we aimed to compare the efficacy of AMR treatment protocols and identify
other clinical parameters determining the effectiveness of the treatment.

Materials and Methods: Seventy patients who had their first acute antibody-mediated
rejection between January 2015 and December 2022 at Marmara University Pendik
Training and Research Hospital and received treatment at our hospital were included in the
study. Patients receiving plasmapheresis + IVIG + rituximab treatment were designated as Protocol 1; and those receiving plasmapheresis + IVIG were designated as Protocol 2.
Patients were followed up for at least 12 months. A less than 30% decline in eGFR values
at the end of the first year compared to the eGFR values at the time of rejection treatment
was considered a benefit from the treatment. Demographic and clinical data were recorded,
and their effects on treatment outcomes were statistically analyzed using Statistical
Package for Social Science for Windows software version 26 (SPSS Inc; Chicago, USA).

Results: Among the 70 patients included in the study, 57.1% were male (n=40). The
median age at transplantation for male patients was 37.68±11.77, and for female patients, it
was 35.20±13.87. When comparing Protocol 1 and Protocol 2 treatments, no statistically
significant difference was found in terms of endpoints. While the initial eGFR levels of
both groups were similar, analyses based on the change in eGFR at the end of the 1st year post-transplant classified patients into those who benefited and those who did not. It was
found that patients who were diagnosed with rejection earlier after transplantation
benefited more from rejection treatment. Histological parameters, such as interstitial
inflammation (i), interstitial fibrosis (ci), vascular fibrous thickening (cv), chronic
transplant glomerulopathy (cg), and the sum of two or more of these results (ci+ct) and
chronic inflammation (ci+ct+ti) scores, showed statistically significant differences between
the two groups.

Conclusion: The efficacy of rituximab in AMR treatment shows conflicting results in
the literature. In our series, adding rituximab to the rejection treatment did not change the
treatment efficacy. However, when patients were grouped as benefiting or not benefiting
from the treatment, an earlier diagnosis of AMR was identified as a positive factor, while
the presence of fibrotic changes in the biopsy was determined as a negative factor.
Additionally, it was demonstrated that scoring systems obtained by grouping biopsy data
could be used as a helpful parameter in predicting treatment efficacy.