Pediatrik hidrosefali olgularında, şant yerleştirilmesi öncesi ve 
sonrası serebral oksijenasyona anestezinin etkilerinin karşılaştırılması
In cases of pediatric hydrocephalus,  comparison of the effects of anesthesia on cerebral oxygenation before and after shunt placement
Yazar: AHMET KANTER
Danışman: YRD. DOÇ. MUHAMMED BİLAL ÇEĞİN
Yüzüncü Yıl Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Hidrosefali = Hydrocephalus ; Hiperbarik oksijenasyon = Hyperbaric oxygenation ; Periton = Peritoneum ; Serebrovasküler dolaşım = Cerebrovascular circulation ; Spektroskopi = Spectroscopy ; Çocuklar = Children

Özet:
Kullanılmakta olan monitörizasyon cihaz ve tekniklerinin yetersiz olması olumsuz nörolojik sonuçların çok fazla olmasının sebebidir. Mevcut teknoloji ile bu oluşacak nörolojik hasarların çoğu daha ortaya çıkmadan alınacak bazı tedbirlerle önlenebilir. Serebral oksimetre; nörolojik sekelleri önemli derecede azaltan, hasta güvenliğini sağlayan bir monitördür. INVOS Sistemi, tescilli INVOS (InVivo Optik Spektroskopi) teknolojisine dayanır. Serebral kortekste, sunum ve tüketimden etkilenen oksijen saturasyonunun direkt ölçümünü sağlar. Bu bölgedeki oksijen saturasyonu hakkında bilgi sahibi olmak, potansiyel serebral iskemi için erken uyarı sağlar. Hidrosefalili şant cerrahisi uygulanan pediatrik olgularda inhalasyon anesteziklerinin serebral oksijen saturasyonu üzerine etkilerini araştıran bir çalışma literatürde bulunmamaktadır. Çalışmamızda şant takılacak hidrosefalili çocuk hastalarda inhalasyon anesteziklerinden olan sevofluran ve desfluranın beyin oksijenasyonuna etkilerini NIRS'la değerlendirmeyi amaçladık.
Bu çalışma Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA)'nin tanımladığı risk sınıflamasında, I. II ve III gruba giren, elektif hidrosefali şant operasyonu planlanan ve yaşları 0-6 ay arasında değişen, toplam 40 çocuk hasta çalışma kapsamına alındı. Hastalar rastgele 2 gruba ayrıldı. İnhalasyon anesteziği olarak desfluran verdiğimiz hastalar Grup D (n: 20), sevofluran verdiğimiz hastalar ise Grup S (n: 20), olarak isimlendirildi. Hastalar EKG, noninvaziv kan basıncı, kalp hızı, periferik oksijen saturasyonları ve serebral oksijen saturasyonları INVOS serebral oksimetre (INVOS 5100C Cerebral / Somatic Oximeter-USA) ile monitörize edildi. Tüm hastalara indüksiyon öncesi üç dakika süreyle %100 oksijen ile preoksijenizasyon ve rutin anestezi indüksiyonu uygulanarak her iki grupta anestezi indüksiyonunda tiyopental (6mg/kg), fentanil(1µg/kg) kullanıldı. İdame sevofluran (1MAC, %2-3) veya desfluran (1MAC, %5-6), oksijen (%40), kuru hava(%60) ile sağlandı. Kas gevşetici kullanılmadı. Sağ ve sol serebral oksimetre (rSO2R ve rSO2L) ölçümleri, sistolik arterial kan basıncı (SAKB), diastolik arterial kan basıncı (DAKB), ortalama arterial kan basıncı (OAKB), kalp atım hızı (KAH), oksijen saturasyon değerleri (SpO2), end-tidal karbondioksit (etCO2) değerleri anestezi indüksiyonu öncesi bazal değer olarak kaydedildi. rSO2R, rSO2L, SAKB, DAKB, OAKB, KAH, ETCO2 ve SpO2; entübasyon anı, SAKB, DAKB, OAKB, KAH, ETCO2 ve SpO2; entübasyon sonrası 3'er dakika arayla operasyon bitimine kadar, rSO2R ve rSO2L sürekli olarak cihaza kaydedildi ve bu değerlerin ortalama değerleri (veya varsa en kötü değer) intraop değer olarak ifade edildi. Aynı parametreler (rSO2R, rSO2L, SAKB, DAKB, OAKB, KAH, ETCO2 ve SpO2) postoperatif 5.dakika 1. saat ve 24. saat'te ölçülerek kaydedildi. Hastalar ekstübasyon sonrası yaklaşık 1saat kadar postoperatif derlenme odasında takip edildikten sonra servise gönderildi.
Her iki grupta da şant uygulaması sonrası, serebral oksijenasyon değerlerinin postop 24. saat'te; başlangıç değerlerine göre artarak devam ettiği görülmüştür. Şant uygulamasının postop ilk 24 saat gibi kısa dönemde serebral oksijenasyonu düzelttiği anlaşılmaktadır. Desfluran verilen vakalarda 24.saatte bakılan sağ serebral oksijenasyon değerlerinin sevofluran grubuna göre anlamlı derecede yüksek olduğu görüldü. Sevofluran verilen grubun entübasyon anında bakılan kan basıncı değerleri (SAKB, OAKB, DAKB) preoperatif bakılan değerlere göre anlamlı olarak düşük bulunmasına karşın sağ ve sol rSO2 değerlerinde düşme olmadı, yükselmeye devam etti. Desfluran verilen grupta kan basıncı değerleri preoperatif değerlere göre ekstübasyon esnasında ve postoperatif 1. saatte yüksek olarak bulundu.
Serebral oksijenasyonun arttırılmasında; pediatrik hidrosefali olgularında ventrikülo-peritoneal şant uygulanmasının olumlu etkilerinin yanı sıra sevofluran veya desfluranın intraoperatif inhalasyon ajanı olarak kullanılmasının olumlu katkılarının olması ile birlikte desfluran kullanımının kısmen daha iyi olduğu kanaatindeyiz.

Anahtar Kelimeler: Hidrosefali, ventrikülo-peritoneal şant, serebral oksijenasyon, NIRS

Abstract:
Monitoring devices and techniques that are being used are inadequate and that is the reason of the adverse neurological outcomes. With current technology, this will avoidable before the appearance of neurological damage. Cerebral oxymetry; significantly reduces neurological sequelae, provides patient safety INVOS System is based on, registered INVOS (InVivo Optical Spectroscopy) technology. Cerebral cortex enables direct measurement of presentation and consumption affected oxygen saturation. In this region to have information about oxygen saturation, provides early warning for potential cerebral ischemia. The literature does not provide any study about, hydrocephalus shunt surgery in pediatric cases, inhalational anesthetics effects on cerebral oxygen saturation. In our study we aimed to evaluate, shunted to hydrocephalus in pediatric patients, effects of inhalation anesthetics, sevoflurane and desflurane, on brain oxygenation with NIRS assessment.
American Society of Anesthesiologists (ASA) I, II and III group, elective planned hydrocephalus shunt operation, ages 0-6 months, ranging from a total of 40 pediatric patients included in this study. Patients were randomly divided into 2 groups. Patient given desflurane named group D (n = 20), patients given sevoflurane named group S (n = 20).
Patients were monitored with ECG, noninvasive blood pressure, heart rate, oxygen saturation and cerebral oxygen saturation and cerebral oximetry INVOS (5100C INVOS Cerebral/Somatic Oximeter-USA). All patients pre-oxygenated with 100% oxygen for three minutes before induction and routine anesthesia induction applied, as an induction thiopenthal (6mg/kg), fentanyl (1μg/kg) was used in both groups. For maintenance Sevoflurane (MAC 1, 2-3%) or desflurane (MAC1,5-6%), oxygen (40%), dry air (60%) was provided. Right and left cerebral oximetry (rSO2R and rSO2L) measurements, systolic arterial blood pressure (SAKB), diastolic arterial blood pressure (DAKB), mean arterial blood pressure (OAKB), heart rate (HR), oxygen saturation values (SpO2), end-tidal carbondioxide (EtCO2) values were recorded as baseline values before induction of anesthesia. rSO2R, rSO2L, SAKB, DAKB, OAKB, HR, ETCO2 and SpO2; on intubation and SAKB, DAKB, OAKB, HR, ETCO2 and SpO2; after intubation measurred on 3 minutes intervals until the end of the operation, rSO2R and rSO2L permanently saved on the device and the average values of these values (or, if the worst value) is expressed as intraoperative value. The same parameters (rSO2 the rSO2L, SAKB, DAKB, OAKB, HR, ETCO2 and SpO2) were meassured and saved in postoperatively 5th minute, 1hour and 24 hour. After extubation, postoperatively, patients were observed about 1 hour in the recovery room and than sent to service. In both groups after the shunt procedure, postoperative cerebral oxygenation values in the 24 th hour, was observed that compared to baseline values continued to increase. Shunting improves cerebral oxygenation, postoperative in the first 24 hours. 
At 24 h patients given desflurane was observed that, right cerebral oxygenation values significantly higher than those of sevoflurane given. Although blood pressure values (SAKB, OAKB, DAKB) on sevoflurane given group significantly lower on the intubation compareing with preoperatif measurement, there were no falls on right and left rSO2 yet continued to rise. Blood pressure values, on desflurane given group, was meassured higher after extubation and postoperative first hour according to preoperative values. 
In pediatric hydrocephalus patients, as well as ventriculo-peritoneal shunt has positive effects to increase the cerebral oxygenation, to use intraoperative anesthetic agent as sevoflurane or desflurane has also possitive effects. But we belive that desflurane has partly better contribution.

Keywords: Hydrocephalus, ventriculo-peritoneal shunt, cerebral oxygenation, NIRS