Kronik iskemik inmeli hastalarda devamlı teta burst stimülasyon ve tekrarlayan transkraniyal manyetik stimülasyonunun üst ekstremite spastisite ve fonksiyonel iyileşmesi üzerine etkisi
The effect of continuous theta burst stimulation and repetitive transcranial magnetic stimulation on upper extremity spasticity and functional recovery in patients with chronic ischemic stroke
Yazar: ÖMER KUZU
Danışman: PROF. DR. BİLGE YILMAZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Gülhane Tıp Fakültesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Elektrik uyarı tedavisi = Electric stimulation therapy ; Fonksiyonel iyileşme = Recovery of function ; Kas spastisitesi = Muscle spasticity ; Transkraniyal manyetik uyarı = Transcranial magnetic stimulation ; Üst ekstremite = Upper extremity ; İnme = Stroke ; İskemi = Ischemia

Özet:
Bu randomize çift kör taklit kontrollü klinik araştırmada; üst ekstremitesinde spastisitesi olan ve fonksiyonel yetersizlik yaşayan kronik dönemdeki iskemik inmeli hastalarda, konvansiyonel fizik tedaviye ek olarak uygulanan taklit kontrollü devamlı teta burst stimülasyon (cTBS) ve repetitif transkraniyal manyetik stimülasyon (rTMS) tedavisinin üst ekstremite spastisite ve fonksiyonel iyileşmesi üzerine olan etkinliğini araştırmayı amaçladık.
Çalışmaya 20 kronik iskemik inmeli hasta dahil edildi. Hastalar randomizasyon şemasına göre, aktif rTMS grubu (n=7), aktif cTBS grubu (n=7) ve taklit cTBS grubu (n=6) olmak üzere üç gruba ayrıldı. Birinci gruba standart konvansiyonel fizik tedavi ile birlikte sağlam hemisfer üst ekstremite motor alanı (M1) hedef alınarak 10 seans düşük frekanslı aktif rTMS tedavisi; 2. gruba standart konvansiyonel fizik tedavi ile birlikte sağlam hemisfer üst ekstremite motor alanı (M1) hedef alınarak 10 seans aktif cTBS tedavisi; 3. gruba ise standart konvansiyonel fizik tedavi ile birlikte 10 seans taklit cTBS tedavisi uygulandı.  Hastalar tedavi öncesi, tedavi bitimi ve tedavi bitiminden 4 hafta sonra olmak üzere toplamda 3 kez değerlendirmeye alındı. Sonuç ölçütleri olarak Modifiye Ashworth Skalası, Üst Ekstremite Fugl-Meyer Motor Fonksiyon Skalası, Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği ve Motor Aktivite Günlüğü-28 kullanıldı.
Çalışmanın sonucunda; kronik dönem iskemik inmeli hastalarda fizik tedavi ile birlikte uygulanan 10 seans düşük frekanslı aktif rTMS tedavisi veya aktif cTBS tedavisinin üst ekstremite motor fonksiyonel iyileşme ve günlük yaşam aktivitelerinin iyileşmesinde yararlı olduğu ve bu durumun en az 4 hafta süreyle devam ettiği tespit edildi (p˂0.05). Motor fonksiyonel iyileşme ve günlük yaşam aktivitelerindeki iyileşme açısından aktif rTMS grubundan elde edilen sonuçlar; aktif cTBS grubundan elde edilen sonuçlara göre daha iyi olmakla birlikte, ikisinin birbirine istatistiksel anlamlı üstünlüğü saptanmadı (p>0.017). Taklit stimülasyon grubunda ise fonksiyonel açıdan minimal iyileşme olmakla birlikle bu iyileşme istatistiksel anlamlı seviyede değildi (p>0.05). Ayrıca aktif rTMS grubunda dirsek fleksör, pronator, el bilek fleksör ve parmak fleksör kas gruplarında; aktif cTBS grubunda ise dirsek fleksör ve el bilek fleksör kas gruplarında anlamlı iyileşmeler olduğu saptandı (p˂0.05). Ancak taklit stimülasyon grubu ile yapılan ikili grup karşılaştırmalarında, aktif cTBS grubundaki tedavi sonrası 4. haftadaki el bilek fleksör spastisite düzeyindeki anlamlı iyileşme haricinde ne aktif cTBS grubunun ne de aktif rTMS grubunun taklit stimülasyon grubuna istatistiksel anlamlı üstünlüğü tespit edilmedi (p>0.017).

Anahtar Kelimeler: Repetitif Transkraniyal Manyetik Stimülasyon, Devamlı
Teta Burst Stimülasyon, İnme, Spastisite, Fonksiyonel İyileşme

Abstract:
In this randomized double-blind sham controlled clinical trial; we aimed to investigate the effect of sham controlled continuous theta burst stimulation (cTBS) and repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on upper extremity spasticity and functional recovery in patients with ischemic stroke in chronic period who had spasticity and functional disability in the upper extremity.
A total of 20 chronic ischemic stroke patients were included in this study. Patients were divided into three groups as active rTMS group (n₌7), active cTBS group (n₌7) and sham cTBS group (n₌6) according to the randomization scheme. In the first group, 10 sessions of low-frequency active rTMS therapy targeted to the upper extremity motor area (M1) of the intact hemisphere along with standard conventional physical therapy; in the second group, 10 sessions of active cTBS therapy targeted at the upper extremity motor area (M1) of the intact hemisphere along with standard conventional physical therapy; in the third group, cTBS treatment was performed to simulate 10 sessions with standard conventional physical therapy. The patients were assesed 3 times before the treatment, at the end of the treatment and 4 weeks after the end of the treatment. Modified Ashworth Scale, Upper Extremity Fugl-Meyer Motor Function Scale, Functional Independence Measure and Motor Activity Log-28 were used as the outcome measures.
As a result of the study; 10 sessions of low-frequency active rTMS treatment or active cTBS therapy in combination with physical therapy in patients with chronic ischemic stroke was found to be beneficial in motor function recovery and daily living activities in upper extremity and this condition continued for at least 4 weeks (p˂0.05). Results from the active rTMS group for the improvement of motor functional recovery and daily living activities; although it was better than the results obtained from the active cTBS group, there was no statistically significant difference between the two groups (p>0.017). In the sham stimulation group, although the functional improvement was minimal, this improvement was not statistically significant (p> 0.05). In addition, in the active rTMS group elbow flexor, pronator, wrist flexor and finger flexor muscle groups were significantly improved; in the active cTBS group, significant improvements were observed in the flexor and wrist flexor muscle groups (p˂0.05). However, in the paired group comparisons with the sham stimulation group, except for significant improvement in the level of wrist flexor spasticity in the 4th week after treatment in the active cTBS group, neither active cTBS group nor active rTMS group had a statistical significant superiority in the sham stimulation group (p>0.017).

Key Words: Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, Continuous Theta
Burst Stimulation, Stroke, Spasticity, Functional Recovery