Sezeryan operasyonlarında kombine spinal-epidural yöntemiyle spinal öncesi ve spinal sonrası epidural volüm genişletmenin hemodinamik etkileri
In cesarean sections hemodynamic effects of epidural volume extension after and before spinal anesthesia with combined spinal-epidural anesthesia method
Yazar: EMİNE ZÜLAL BOSTANCI CAN
Danışman: PROF. DR. HACİ AHMET ALICI
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-epidural = Anesthesia-epidural ; Anestezi-spinal = Anesthesia-spinal ; Hemodinamikler = Hemodynamics

Özet:
Bu çalışmada amacımız, kombine spinal epidural anestezi (KSEA) uyguladığımız olgularda subaraknoid aralığa verilen 6 mg levobupivakain'den önce veya sonra 5 ml lidokainli mayi ile yapılan epidural volüm genişlemesi (epidural top-up) yönteminin gruplar arasında efedrin ihtiyacı, hemodinamik stabilite ve yan etkiler açısından fark oluşturup oluşturmadığını araştırmaktır.
Etik kurul izni ve hasta onayları alındıktan sonra, elektif sezaryen operasyonu planlanan, ASA I-II grubunda, 18-45 yaş arası, 104 gebe kadın üzerinde randomize ve çift kör olarak yapılması planlandı. Olgular zarf çekimi yöntemiyle 2 gruba ayrıldı. Standart monitorizasyon uygulanıp preoperatif 500 ml % 6 hydroxyethyl starch solüsyonu ile hidrasyon sağlandıktan sonra KSEA yöntemi uygulandı. Grup I(n=52)'e önce epidural anestezi uygulandı, sonra spinal aralıktan ilaç yapıldı. Grup II(n=52)'ye önce spinal anestezi uygulandı, sonra epidural aralıktan ilaç yapıldı. Spinal olarak 6 mg Levobupivacaine HCL (1,2 ml), epidural olarak ise 15 cc %2'lik lidokain+ 100 mcg fentanly+ 2cc sodyum bikarbonat+ 1 cc 1/200.000'lik adrenalin ile 20 cc olarak hazırlanan karışımdan 5 ml Touhy  iğnesinden yapıldı. Kateter 3-5 cm epidural bölgede olacak şekilde yerleştirilerek tespit edildi. İhtiyaç halinde 5. ve 10. dakikalarda aynı epidural mayiden 5 ml daha epidural kateterden yapıldı.
Olguların, yaş, boy, kilo, BMI, gestasyonel hafta, giriş ve operasyon süresince hemodinamik parametreleri,  sensoriyal ve motor blok değerleri kaydedildi. Epiduralden ek doz ihtiyacı, efedrin ihtiyacı, atropin ihtiyacı, toplam efedrin ve atropin ihtiyacı, ek analjezik ihtiyacı, ek sedasyon ihtiyacı, bulantı, kusma, kaşıntı, titreme olup olmadığı kaydedildi. Duyusal bloğun T6'ya çıkma zamanı, en yüksek duyusal blok, duyusal bloğun T10'a gerileme zamanı, motor bloğun gerileme zamanı, operasyona başlama zamanı ve operasyon süresi kaydedildi. İstatiksel karşılaştırmalarda p<0.05 anlamlı kabul edildi.
İki grup arasında demografik veriler, operasyon süresi ve operasyona başlama zamanı, duyusal bloğun T6 ya çıkma zamanı, ek analjezik ihtiyacı, ek sedasyon ihtiyacı, ek epidural mayi ihtiyacı, epiduralden kullanılan ortalama mayi miktarı, ortalama  duyusal ve motor blok gerileme zamanları açısından anlamlı fark yoktu (p>0,05). İki grup arasında hipotansiyon görülme oranları açısından ve kullanılan efedrin ortalamaları açısından anlamlı fark vardı (sırasıyla p=0.026, p=0.002 ). Grup II'de hipotansiyon ve efedrin ihtiyacı daha çok görüldü. Bulantı, Grup II'de %7,6 iken Grup I'de %0 idi. İki grup arasında bulantı açısından anlamlı fark vardı (p=0,041). Kusma, kaşıntı titrme gibi diğer yan etkiler açısından iki grup arasında anlamlı fark yoktu (p>0.05).
 Sonuç olarak, elektif sezaryen olgularında düşük doz intratekal lokal anesteziğe ek olarak kullanılacak epidural volüm genişlemesi yönteminin intrarekal enjeksiyondan önce yapılmasının, intratekal enjeksiyondan sonra yapılmasına göre duyusal bloğun T6'ya çıkma zamanını, cerrahi başlama süresini, motor ve duyusal blok geri dönüş zamanını etkilemeden daha iyi bir hemodinamik yanıt gösterdiğini düşünmekteyiz.

Abstract:
Combined spinal epidural anesthesia (CSEA) is gaining popularity in obstetrics. Many useres uses traditional intrathecal dose to achieve reliable spinal block, To prolong the duration of anesthesia and maintain postoperative pain control they prefer an epidural catheter. In this study our purpose is to investigate whether are there differences in need of efedrin, hemodynamic stability and side effects between  groups that we used  CSEA method by administrating 6 mg levobupivakain in subarachnoid space before or after  epidural volume expansion (epidural top-up) with 5 ml liquid with lidocaine .
After ethics committee approval and informed patient consent has been taken,study was planned as a randomized, double-blind  study over 104 pregnant, ASA I-II patients, aged 18-45,  who scheduled for elective cesarean section. The patients were divided into 2 groups by drawing envelope selection method. After standart monitoring and maintaining of preoperative hydration  by application with 500 ml of 6% hydroxyethyl starch solution, CSEA method was applied. Drugs were first applied to epidural than to spinal gap  in group I patients. Drugs were first applied to spinal space  than epidural gap in group II patients. 6 mg levobupivacaine HCl (1.2 mL) was applied spinally. 5 ml of  previously prepared 20 cc mixture of 15 cc of 2% lidocaine + 100 mcg fentanly + 2cc sodium bicarbonate + 1 cc of  1/200.000 diluted adrenaline was applied epidurally  with tuohy needle. Catheter was placed 3-5 cm into the epidural space and fixed. In case of need at 5 and 10 minutes 5 mL of same mixture was administered by epidural catheter .
Age, height, weight, body mass index (BMI), gestational age, hemodynamic measurements of  input and during case, sensory and motor block of patients were recorded . Whether there were  need of additonal doz of epidural medicine, need of ephedrine, atropine demand, total ephedrine and atropine requirement, additional analgesia requirement, need for additional sedation, nausea, vomiting, itching and chills was recorded. Emergence time of sensory block to T6, highest sensory block, time to regression of sensory block to T10, motor block regression time, surgical start time and duration of surgery were recorded. p <0.05 was considered statistically significant.
There were no significance between two groups demographic data, duration of surgery and surgical start time, emergence time of sensory block to T6, analgesic consumption, additional need for sedation, additional epidural medication needs, the average amount of medication used for epidural, the average sensory and motor block regression time . Between the two groups in terms of the incidence of hypotension and the mean ephedrine usage there was significant difference. In Group II, need of ephedrine and incidence of hypotension was more frequent .While rate of nausea occurrence is 7.7% in Group II, it is 0% in Group I. There was no significant difference between two groups in terms of  other side effects like  vomiting, itching, chills. 
As a result, in patients undergoing elective cesarean section, we believe that in addition to low dose intrathecal anasthesic epidural volume expansion done before spinal injections a better show hemodynamic responses injection in addition to adequate surgical anesthesia without affecting the sensory and motor block regression time, emergence time of sensory block to T6, surgical start time than volume expansion done after spinal injections.