Aşil tendon tamirinde  kullanılan sütür tekniklerinin tendon yumuşaması üzerine etkilerinin in-vivo olarak araştırılması (Deneysel çalışma)
The impact of achi̇lles tendon repai̇r techni̇ques on the tendon softeni̇ng - An i̇n-vi̇vo experi̇mental study
Yazar: ANAR ALAKBAROV
Danışman: PROF. DR. YAKUP YILDIRIM
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Aşil tendonu = Achilles tendon ; Biyomekanik = Biomechanics ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Ortopedik cerrahi = Orthopedic surgery ; Sütür teknikleri = Suture techniques ; Sütürler = Sutures ; İn vivo = In vivo

Özet:
GİRİŞ VE AMAÇ : Aşil tendon onarımında sıklıkla kullanılan Kessler, Bunnel ve Locking - Loop ( Krackow ) onarım tekniklerinin tendon yumuşaması üzerine olan etkisinin ve bu etkiye neden olan histopatolojik değişikliklerin in - vivo olarak incelenmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM : Çalışmada, yaşları 8 ay ilâ 10 ay arasında değişen, vücut ağırlıkları 2900 gr ilâ 3500 gr arasında (ortalama 3057,5 gr) olan,  24 adet erkek beyaz Yeni Zelanda tavşanı kullanılmıştır. Deney hayvanları kapalı zarf usulü kullanılarak randomize edilmiş ve gruplandırılmış olup her birinde 8 adet tavşan bulunan 3 grup oluşturulmuştur. Birinci gruptaki tendonlar Kessler dikiş tekniği ile, ikinci gruptaki tendonlar Bunnel dikiş tekniği ile, üçüncü gruptaki tendonlar ise Locking Loop (Krackow) dikiş tekniği ile onarılmıştır. Tavşanların sağ Aşil tendonları deney (12 günlük iyileşme periyodu geçirmiş ) alt grubunu, sol aşil tendonları  ise kontrol ( 'time zero') alt grubunu oluşturacak şekilde dizayn edilmiştir. Ötenaziyi takiben sağ ve sol Aşil tendonları eksize edilerek biyomekanik ve histopatolojik inceleme yapılmıştır.
BULGULAR : İstatistiksel olarak üç grubun da ağırlık ortalamaları ( Kessler: 3210g, Bunnel: 3175g, Krackow: 3162g )  eşit olup, gruplar arasında fark bulunmamıştır. Kessler grubunda, dikişin tendonu tutma gücünün, deney grubu ortalaması 28 N, kontrol grubu ortalaması 37 N',  Bunnel grubunda, dikişin tendonu tutma gücünün, deney grubu ortalaması 40 N, kontrol grubu ortalaması 55 N', Krackow grubunda, dikişin tendonu tutma gücünün, deney grubu ortalaması 54 N, kontrol grubu ortalaması 107 N' olarak bulunmuştur.  Her 3 grupta da deney ve kontrol grubunda dikişin tendonu tutma gücü ortalamaları açısından istatistiksel olarak fark saptanmış olup, kontrol grubu sonuçları yüksek bulunmuştur. (p<0,05) Deney grubu sonuçları gruplar arasında karşılaştırıldığında, Krackow ile Bunnel, Bunnel ile de Kessler arasında istatistiksel fark bulunamazken Krackow ile Kessler arasında anlamlı fark olup Krackow grubu sonuçları yüksek bulunmuştur.(p<0,05) Kontrol grubu sonuçları gruplar arasında karşılaştırıldığında ise, Krackow grubu sonuçları, Bunnel ve Kessler grubu sonuçlarından yüksek bulunmuştur. (p<0,05) Aynı zamanda, Bunnel grubu sonuçları da Kessler grubu sonuçlarından yüksek bulunmuştur. (p<0,05) Gruplara, tendonu tutma gücü ortalamalarındaki yüzde değişimleri açısından bakıldığında, 12 günlük periyodun ardından tendonu tutma gücü ortalaması, Krackow tekniğinde % 49,3, Bunnel tekniğinde  % 26,9, Kessler tekniğinde ise % 25,8 düşmüştür. Histopatolojik incelemede, deney grubu ile kontrol grupları karşılaştırıldığında, her 3 dikiş tekniğinde de fibrozis, vaskülarizasyon ve inflamatuar hücre artışı istatistiksel yüksek bulundu. Kartilajinöz metaplazi her 3 grupta hiçbir tendonda saptanmadı. Nekroz açısından grup içi değerlendimede deney ve kontrol olguları arasında Bunnel ve Kessler tekniğinde istatistiksel fark bulunamazken, Krackow tekniğinde fark bulundu. (p<0,05) Gruplar arasında ise nekroz, Krackow tekniği kullanılan deney grubunda Bunnel ve Kessler tekniği kullanılan deney gruplarından istatistiksel olarak yüksek bulundu. (p<0,05) Kontrol grupları arasında, her üç dikiş tekniğinde de nekroz açısından istatistiksel fark bulunamadı. 
TARTIŞMA VE SONUÇ: Tüm gruplarda,  dikişin tendonu tutma gücünün kontrol olgularında ( time zero'da), deney olgularından yüksek olması, tendonun 12 günlük iyileşme sürecinde yumuşadığını göstermiştir. Krackow tekniğinin tendonu tutma gücü 'time zero' da diğer gruplardan yüksek olsa da, 12 günlük  iyileşme sürecinde bu gücünü kaybederek Bunnel tekniği ile aynı güce düşmektedir. Dikişin tendonu tutma gücü ortalamaları arasında yüzde farkının Krackow tekniğinde daha yüksek olması bu tekniğin tendondaki yumuşamayı diğer tekniklerden daha fazla artırdığını göstermektedir. Histopatolojik incelemelerde ise, tüm gruplarda, deney ve kontrol olgularında fibrozis, vaskülarizasyon, inflamatuar hücre ve kartilajenöz metaplazi açısından fark olmaması takip süresinın (12 gün) kısa olamasına bağlı olabilir. Nekroz oluşumu açısından bakıldığında ise Krackow tekniğinin deney grubunda nekroz oluşumunun yüksek oluşu muhtemelen dikiş konfigürasyonunun beslenmeyi bozduğundan kaynaklanmaktadır.
Sonuç olarak, tendonlar iyileşme sürecinde yumuşadığı ve  Locking Loop (Krackow) gibi kompleks dikiş tekniklerinin bu yumuşamayı artırdığı görülmüştür. Buna göre, eğer Aşil tendon onarımı sonrasında 12 günden once hareket başlanması isteniyorsa Locking-Loop (Krackow) tekniği tercih edilebilir. 12 gün sonra hareket başlanacaksa Bunnel tekniği kullanılabilir. Kessler tekniği ise önerilmemektedir.

ANAHTAR SÖZCÜKLER:  Aşil Tendon,  Yumuşama,  Deneysel,  Sütür tekniği, Biyomekanik

Abstract:
INTRODUCTION AND PURPOSE:  In this study, we aimed to review the impact of repair techniques (such as Kessler, Bunnel and Locking - Loop (Krackow) which are often used in the Achilles tendon repair) on the softening and histopathological changes  - in vivo that cause this effect.
MATERİAL AND METHODS:  In this study, 24 male New Zealand white rabbits were used with ages ranging from 8 months to 10 months, body weights between 2900 g to 3500 g (average 3057.5 g). Experimental animals were randomized and grouped using closed envelopes and  3 groups were formed with 8 rabbits in each group. Tendons in the first group were repaired with Kessler suture technique, the second group tendons with Bunnel suture technique, while the third group tendons with Locking Loop (Krackow) suture technique. Right Achilles tendons of rabbits (who had a 12-day recovery period) were designed to constiture test subgroup and left Achilles tendons, the control subgroup ('time zero'). Right and left Achilles tendons were excised after euthanasia and biomechanical and histological examination was performed.
RESULTS:  Statistically weighted average of the three groups (Kessler: 3210g, Bunnel: 3175g, Krackow: 3162g) is equal and there was no difference found between the groups. With biomechanical tests, maximum achieved forces were found when suture material was scraped from Achilles tendons. As there was no break or opening in the suture, it was possible to measure the strength of the suture configurations holding tendon. In Kessler group the strength of suture to hold the tendon was found in the test group as average 28 N,  in the control group as average 37 N, in Bunnel group strength of suture to hold the tendon, the test group average as 40 N, the control group average as 55 N, in Krackow group strength of suture to hold the tendon, in experimental group as average 54 N, the control group as average 107 N, respectively. In experimental and control groups, in all three groups in terms of averages of strengths of suture to hold tendons have statistically significant differences, the control group has significantly higher results. (p <0.05) When test group results are compared between groups, Bunnel with Krackow, there are no statistically significant differences between Kessler with Bunnel, there is a significant difference between Kessler and Krackow, Krackow group has significantly higher results. When control group results are compared between groups, Krackow results were found to be higher than Kessler Bunnel group results. (p <0.05) At the same time, Bunnel group results were higher than the Kessler group results. (p <0.05) Groups, when viewed in terms of the percentage change in the holding strength of tendons in the average, average tendon holding strength after 12-days period, in Krackow technique 49.3%, in Bunnel technical 26.9%, in Kessler it decreased to 25.8%. In the histopathological examination, when the experimental group compared with the control group, in every 3 suture technique fibrosis, vascularization and inflammatory cell increase was found to be statistically significantly high. Cartilaginous metaplasia was not detected in any tendon in all 3 groups. Regarding necrosis in the group evaluation, there was no statistical difference found between Bunnel and Kessler technique in experimental and control groups, differences were found in the Krackow technique. (p <0.05) Between the groups; necrosis was found significantly higher in in test group using Krackow technique than the group using Bunnel and Kessler technique. (p <0.05) No significant difference was found between the control groups regarding all three sutures for necrosis.
DISCUSSION AND RESULTS:  In all groups, the tendon suture holding strength in the control subjects (at time zero), being higher than test subjects showed that tendon was softened in 12-days healing process. This supports the view that the tendon is softening during healing period as shown in earlier studies. Despite the fact that Krackow technique's tendon holding strenghth at 'time zero' is higher than the other groups, it loses this strength in 12-day recovery period and is reduced to the same strength with Bunnel technique. The percentage difference of averages of suture tendon holding strength in Krackow technique is higher shows that this technique increases the softening in the tendon other than other techniques. In histopathological examination, in all groups, fibrosis in experimental and control subjects, as there is no difference in terms of vascularization, inflammatory cells and cartilaginous metaplasia, this may depend on the short follow-up period (12 days). When viewed from necrosis development, the high necrosis development in test group of Krackow technique may result from suture configurations that it may disrupt the feeding of tendon.  
As a result, the tendons during the healing process have been softened and it was seen that complex suture techniques such as Locking Loop (Krakow), have increased the softening. Accordingly, if after Achilles tendon repair, it movement is required before 12 days period, Locking-Loop (Krackow) technique may be preferred. If movement is required after 12 days period Bunnel technique can be used. Kessler technique is not recommended.


KEYWORDS:    Achilles Tendon,  Softening,  Experimental,  Suture Technique, Biomechanic