Juvenil idiyopatik artrit tanılı hastalarda kemik sağlığının değerlendirilmesi
Evaluation of bone health in patients diagnosed with juvenile i̇diopathic arthritis
Yazar: ÜMRAN ÇAKIROĞLU
Danışman: PROF. DR. FİRDEVS BAŞ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Juvenil İdiyopatik Artrit Tanılı Hastalarda Kemik Sağlığının Değerlendirilmesi
Giriş: Kronik hastalığı olan çocuklarda fiziksel aktivitenin azalması, beslenme yetersizliği ve malabsorsiyon, yetersiz kalsiyum ve D vitamini alımı kemik sağlığını etkilemektedir. Bazı sistemik hastalıklarda, sistemik inflamasyon ve sitokin düzeylerinin yükselmesi ile kemik yapım ve yıkımı etkilenmektedir ve kemik kütlesi azalabilmektedir. Sistemik hastalıkların tedavisi sırasında glukokortikoid, vb ilaçların kullanımı da kemik sağlığını olumsuz etkilemektedir. Kronik hastalıklarda ortaya çıkan büyüme ve gelişme geriliği, puberte gecikmesi dahil olmak üzere birçok faktör kemik yoğunluğunun azalmasına yol açabilmektedir. Kemik yoğunluğu düşüklüğü, juvenil idiyopatik artrit (JİA) tanılı hastalarda ortaya çıkabilecek önemli komplikasyonlardandır.
Amaç: Çalışmamızda, JİA tanılı hastalarımızda kemik sağlığının retrospektif olarak değerlendirilmesi, kemik sağlığı ile ilişkili olabilecek klinik, biyokimyasal ve radyolojik bulguların gözden geçirilmesi, farmakolojik ve non-farmakolojik tedavilerin kemik sağlığı üzerine etkilerinin araştırılması, eşlik edebilecek sorunların belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler: Çalışmamıza İ.Ü Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Romatoloji Polikliniğine 15.06.2023-15.12.2023 tarihleri arasında başvuran, ILAR tanı kriterlerine göre JİA tanısı almış, 18 yaş altı olan 53 hasta dahil edilmiştir. Retrospektif olarak gerçekleştirilen  bu çalışmada hasta verilerine Çocuk Romatolojı Bilim Dalı Polikliniği arşivindeki hasta dosyalarından ve dijital hastane veri tabanından erişildi. JİA  tanılı çocukların poliklinik dosyaları incelenerek; doğum tarihi, cinsiyeti, başvuru şikayeti, tanı yaşı,  akraba evliliği, kırık öyküsü, ağrı öyküsü, aile öyküsü, anne ve baba boy, son muayenedeki antropometrik ölçümleri (boy, ağırlık), pubertal evresi, sistemik muayene bulguları, hastalık aktivasyon skoru, biyokimyasal parametreleri, görüntülemeleri, tedavileri ve dual enerji  X-ışını absorpsiyometri (DEXA) yöntemi ile  bakılan kemik mineral yoğunluğu (KMY) ölçümü hasta takip formuna kaydedildi. Ayrıca beslenme özelliklerini belirlemek için beslenme anketi dolduruldu.
Hastalar JİA alt grupları, yaş grupları, cinsiyet, KMY ölçümleri, hastalık aktivasyon skoru, kullandıkları ilaç tedavilerine göre gruplandırıldı. İstatistik analizleri için SPSS-21 paket programı kullanıldı.
Bulgular: Çalışmamıza 26'sı erkek, 27'si kız 53 hasta dahil edildi. JİA tanılı çocukların yaş ortalaması 152,7 ± 42,7 ay idi. Çocukların %26,4'ünün 4–10 yaş, %73,6'sının 11–18 yaş grubunda yer almaktaydı. Çocukların tanı yaşlarının ortalaması 95,2 ± 54,9 ay ve izlem sürelerinin ortalaması 57,6 ± 44,3 ay idi. JİA alt gruplarının dağılımı değerlendirildiğinde;  oligoartiküler JİA %69,8,  poliartiküler JİA %18,9,  sistemik JİA %5,7  ve entezit ilişkili artrit %5,7 oranında idi. En sık başvuru şikayeti ağrı idi. Çocukların %9,4'ünde kırık öyküsü, %5,7'sinde ise sırt ağrısı vardı. Aile öyküsünde akraba evliliği oranı %15,1, romatizmal hastalık öyküsü %35,8 idi. Önerilen kalsiyum miktarlarının diyetle alınma oranları 4 -10 yaş grubunda 11-18 yaş grubunda göre daha yüksekti ve fark anlamlı idi ( p<0.05). Çocukların %58,5'i önceden steroid tedavisi almıştı. Çocukların tanı sonrası %79,2'si konvansiyonel hastalık modifiye edici ilaç (cDMARD), %1,9'u biyolojik hastalık modifiye edici ilaç (bDMARD), %13,2'si non-steroidal anti-inflamatuar ilaç (NSAİİ) ve %5,7'si cDMARD + bDMARD  almakta idi. Çalışmamız sırasında güncel olarak   %22,6'sı cDMARD, %43,4'ü bDMARD, %17'si NSAİİ ve %17'si cDMARD + bDMARD almaktaydı. JİA tanılı çocukların DEXA ile KMY Z skoru değerlendirilmesinde %45,3'ünde osteopeni ve %15,1'inde osteoporoz saptandı. JİA alt tiplerinden poliartiküler JİA tanılı çocukların tamamı steroid tedavisi almış olmakla beraber, alt tipler karşılaştırıldığında steroid tedavisi alan ve almayan çocukların DEXA değerlendirmeleri açısından istatistiksel anlamlı fark bulunmadı. Çocukların %41,5'inde vitamin D düzeyi düşük saptandı. Bu hastaların %20,8'inde D vitamini eksikliği (≤12 ng/ml), %20,8'inde D vitamini yetersizliği (12-20 ng/ml) belirlendi. Tedavi protokolleri ile KMY Z skoru arasında ilişki saptanamadı. KMY Z-skoru ile 25 (OH) D3 değerleri arasında pozitif yönlü orta düzey ilişki saptandı (r=0,317; p<0,05).
Sonuç: Çalışmamızda kemik sağlığının etkilendiği, kemik kütlesinin azaldığı DEXA  ölçümüne göre osteporoz ve osteopeni oranın  yüksek olduğu saptanmıştır. Hastalık ağırlık derecesi ile KMY azalması arasında ilişki bulunamamasına karşın, KMY z skoru ile 25(OH)D3 vitamini düzeyi arasında pozitif yönlü ilişki vardı. JİA tanılı çocuklarda KMY düşüklüğünün engellenmesi ve kemik sağlığının korunması için yeterli D vitamini ve kalsiyum alımı önemli görünmektedir.

Abstract:
Introduction: Decreased physical activity, nutritional deficiency, malabsorption, inadequate calcium and vitamin D intake affect bone health in children with chronic diseases. In some systemic diseases, bone formation and destruction are affected by systemic inflammation and increased cytokine levels, and bone mass may decrease. The use of drugs such as glucocorticoids, etc. during the treatment of systemic diseases also negatively affects bone health. Many factors, including growth and development retardation and puberty delay that occur in chronic diseases, can lead to a decrease in bone density. Low bone density is one of the important complications that may occur in patients diagnosed with juvenile idiopathic arthritis (JIA).
Purpose: Our study aimed to retrospectively evaluate bone health in our patients diagnosed with JIA, to review clinical, biochemical and radiological findings that may be related to bone health, to investigate the effects of pharmacological and non-pharmacological treatments on bone health, and to determine any accompanying problems.
Materials and Methods: Our study included 53 patients under the age of 18, who were diagnosed with JIA according to the ILAR diagnostic criteria, who applied to the IU Faculty of Medicine, Pediatric Health and Diseases Rheumatology Department between 15.06.2023 and 15.12.2023. In this retrospective study, patient data were accessed from the patient files in the Pediatric Rheumatology Department archives and the digital hospital database. By examining the outpatient clinic files of children diagnosed with JIA; date of birth, gender, presenting complaint, age at diagnosis, consanguineous marriage, fracture history, pain history, family history, mother and father height, anthropometric measurements (height, weight) at the last examination, pubertal stage, systemic examination findings, disease activation score, biochemical parameters, imaging, treatments and bone mineral density (BMD) measurement measured by dual energy X-ray absorptiometry (DEXA) method were recorded in the patient follow-up form. Additionally, a nutritional questionnaire was completed to determine nutritional characteristics.
Patients were grouped according to JIA subgroups, age groups, gender, BMD measurements, disease activation score and drug treatments they used. SPSS-21 package program was used for statistical analysis.
Results: 53 patients, 26 boys and 27 girls, were included in our study. The average age of children diagnosed with JIA was 152.7 ± 42.7 months. 26.4% of the children were in the 4-10 age group, and 73.6% were in the 11-18 age group. The average age at diagnosis of the children was 95.2 ± 54.9 months and the average follow-up period was 57.6 ± 44.3 months. When the distribution of JIA subgroups is evaluated; oligoarticular JIA was 69.8%, polyarticular JIA was 18.9%, systemic JIA was 5.7%, and enthesitis-related arthritis was 5.7%. The most common complaint was pain. 9.4% of the children had a history of fracture and 5.7% had back pain. In the family history, the rate of consanguineous marriage was 15.1% and the history of rheumatic disease was 35.8%. Dietary intake rates of recommended calcium amounts were higher in the 4-10 age group than in the 11-18 age group and the difference was significant (p<0.05). 58.5% of the children had previously received steroid treatment. After diagnosis, 79.2% of the children received conventional disease-modifying drugs (cDMARDs), 1.9% received biological disease-modifying drugs (bDMARDs), and 13.2% received non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). 5.7% were taking cDMARD + bDMARD. At the time of our study, 22.6% were currently taking cDMARDs, 43.4% were taking bDMARDs, 17% were taking NSAIDs, and 17% were taking cDMARDs + bDMARDs. In the evaluation of BMD Z score with DEXA in children diagnosed with JIA, osteopenia was detected in 45.3% and osteoporosis was detected in 15.1%. Although all children diagnosed with polyarticular JIA, one of the JIA subtypes, received steroid treatment, no statistically significant difference was found in terms of DEXA evaluations of children who received and did not receive steroid treatment when the subtypes were compared. Vitamin D levels were found to be low in 41.5% of the children. Vitamin D deficiency (≤12 ng/ml) was detected in 20.8% of these patients, and vitamin D insufficiency (12-20 ng/ml) was determined in 20.8%. No relationship could be detected between treatment protocols and BMD Z score. A moderate positive correlation was detected between BMD Z-score and 25 (OH) D3 values (r=0.317; p<0.05).

Conclusion: In our study, it was determined that bone health was affected and bone mass decreased, and the rate of osteoporosis and osteopenia was high according to DEXA measurement. Although no relationship was found between disease severity and BMD decrease, there was a positive relationship between BMD z score and 25(OH)D3 vitamin level. Adequate vitamin D and calcium intake seems important to prevent low BMD and protect bone health in children diagnosed with JIA.