Koroner arter bypass cerrahisinde anestezi indüksiyonunda etomidat-midazolam ve ketamin-midazolam kombinasyonlarının hemodinamik etkilerinin karşılaştırılması
A comparison of hemodynamic effects of etomidate-midazolam and ketamine-midazolam for anesthesia induction in coronary artery bypass grafting
Yazar: ÖZGÜR KÖMÜRCÜ
Danışman: PROF. DR. ARAS PİRAT
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Koroner arter bypass greftlemenin (KABG) anestezi yönetiminde öncelikli hedef 
hemodinamik stabilitenin korunmasıdır. Bu amaçla KABG geçirecek hastaların anestezi 
indüksiyonunda, sağladığı hemodinamik stabilite nedeniyle, sıklıkla etomidat 
kullanılmaktadır. Ancak etomidatın adrenal bezdeki steroid sentezi üzerine olan olumsuz 
etkilerinin anlaşılması nedeni ile bu ajan için uygun bir alternatifin bulunması için arayış 
devam etmektedir. Bu çalışmada koroner arter bypass greftleme cerrahisinde anestezi 
indüksiyonunda ketamin-midazolam ile etomidat-midazolam kombinasyonlarının, 
hemodinamik değişkenler üzerine etkilerinin karşılaştırılması ve etomidat ilişkili surrenal 
supresyonun incelenmesi amaçlandı.
Etik kurul onayı ve hastaların yazılı izni alındıktan sonra koroner arter bypass greftleme 
cerrahisi geçirecek 40 erişkin hasta iki eşit grup şeklinde çift kör, prospektif ve randomize 
düzende çalışmaya alındı. Anestezi indüksiyonu için hastaların yarısına ketamin 1 mg/kg 
diğer yarısına ise etomidat 0,3 mg/kg verildi. Her iki gruba ayrıca midazolam 0,025 mg/kg 
verildi. Tüm hastalara standart anestezi idamesi, kardiyopulmoner bypass ve cerrahi teknik 
uygulandı. Hastaların intra- ve postoperatif sistolik, diyastolik ve ortalama kan basınçları ile 
kalp hızları kaydedildi. Etomidat ilişkili surrenal supresyonun araştırılması için anestezi 
indüksiyonu öncesinde, indüksiyonu sonrası beşinci dakikada ve ısınma aşamasında (vücut 
ısısı 350C olunca) kan kortizol ve ACTH seviyeleri ile 24 saat sonra ve postoperatif dördüncü
gün yapılan ACTH stimulasyon testleri sonrasında kan kortizol seviyeleri ölçüldü.
Hastaların demografik özellikleri karşılaştırıldığında iki grubun yaş ve kilo açısından benzer 
olduğu (p0,05) ancak, etomidat grubunda kadın/erkek oranı 1/19 ketamin grubunda ise bu 
oran 9/11 olarak saptandı (p=0,04). Bu fark randomizasyondan kaynaklandı. İki grup arasında 
intra- ve postoperatif hemodinamik değişkenler açısından farklılık saptanmadı (p>0,05). 
Ancak her iki grupta da başlangıç değerlerine göre sistolik, diyastolik ve ortalama kan 
basınçlarında anlamlı azalmalar görüldü (p<0,05). İndüksiyon öncesinde ölçülen kan ACTH 
ve kortizol seviyeleri, gruplar arasında benzerken (p0,05), indüksiyon sonrası 5'inci 
dakikada, KPB sırasında ısınırken (vücut ısısı 350C iken) ve cerrahi sonrası birinci gün 
yapılan ACTH stimülasyon testinde etomidat-midazolam grubunda kan kortizol seviyeleri 
ketamin-midazolam grubuna göre baskılanmış (p0,05), dördüncü gün yapılan ACTH 
III
stimulasyon testinde ise her iki grupta kan kortizol seviyelerinin benzer olduğu görüldü 
(p0,05). Cerrahi süresi, cerrahi sırasında kullanılan ilaç dozları, intravenöz sıvı, kan ve kan 
ürünleri, postoperatif mekanik ventilasyon süresi, postoperatif deliryum sıklığı, ve yoğun 
bakım ve hastanede kalış süreleri arasında gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı (p0,05). 
Sonuç olarak, hemodinamik stabilitenin korunması açısından ketamin-midazolam 
kombinasyonunun etomidat-midzolam kombinasyonuna uygun bir alternatif olabileceği 
sonucuna varıldı. Ayrıca, etomidat-midazolam kombinasyonunun intraoperatif ve erken 
postoperatif dönemde belirgin surrenal bez baskılanmasına neden olduğu ve bu baskılanmanın 
postoperatif dördüncü günde düzeldiği saptandı.

Abstract:
Hemodynamic stability is the primary goal of anesthetic management during coronary artery 
bypass grafting (CABG). The stable hemodynamic profile of etomidate makes this drug the 
agent of choice for anesthesia induction during CABG. However, the undesirable effect of 
etomidate on steroid synthesis in adrenal glands has given rise to the search for an appropriate 
alternative for anesthesia induction during CABG.
The aims of this study were to compare the effects of anesthesia induction with ketaminemidazolam or etomidate-midazolam combinations on hemodynamic parameters and adrenal 
suppression in CABG.
After Ethics Committee approval and patients' written consent were obtained, 40 adult 
patients undergoing CABG were randomly allocated into two groups for this prospective 
randomized double-blinded study. Anesthesia was induced with ketamine 1 mg/kg in 
ketamine group (n = 20) and with etomidate 0.3 mg/kg in etomidate group. All patients also 
received midazolam 0.025 mg/kg during anesthesia induction. Standard opioid-based 
anesthesia maintenance, cardiopulmonary bypass (CPB), and surgical technique were used in 
all patients. Intra- and postoperative hemodynamic parameters including systolic, diastolic, 
and mean arterial pressures and heart rate were recorded. In order to investigate the etomidate 
induced adrenal suppression blood cortisol levels were measured before anesthesia, 5 minutes 
after anesthesia induction, and during rewarming (at 35°C). In addition, at postoperative days 
1 and 4 adrenocorticotropic hormone (ACTH) stimulation tests were performed.
The groups were not significantly different in terms of demographic features except for a 
higher number of females in ketamine group than etomidate group (9/11 vs 1/19, p= 0.04). 
This difference was due to the randomization. Intra- and postoperative hemodynamic 
parameters were not significantly different between the groups (p>0.05). However, compared 
with their matching baseline values, the systolic, diastolic, and mean arterial pressures 
significantly decreased in both groups (p<0.05). Despite similar baseline measurements, 
V
cortisol levels were significantly higher 5 minutes after induction, during rewarming, and 
after ACTH stimulation test at postoperative day 1 in group ketamine than group etmidate
(p<0.05). Cortisol levels were similar in both groups after postoperative day 4 ACTH 
stimulation test (p>0.05). The groups were not significantly different in terms of duration of 
surgery, intraoperative inotropic/vasopressor use, intraoperative use of fluids and blood 
products, duration of postoperative ventilation, frequency of postoperative delirium, and 
intensive care unit and hospital lengths of stay (p>0.05). 
In conclusion, ketamine-midazolam combination is an acceptable alternative to etomidatemidazolam combination in terms of hemodynamic stability. Compared with ketaminemidazolam combination, etomidate-midazolam combination significantly decreased cortisol 
levels during the intraoperative and early postoperative periods.