Tavşan kıkırdağının eğriliğini düzeltmek için kullanılan cerrahi tekniklerin birbirleriyle kıyaslanması, tavşan model :deneysel çalışma
Comparison of surgical techniques used to correct the curvature of rabbit cartilage, rabbit model: Experimental study
Yazar: AYDIN GÖRKEM ÖZDEMİR
Danışman: PROF. DR. UĞUR KOÇER
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Kulak Burun ve Boğaz = Otorhinolaryngology (Ear-Nose-Throat) ; Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology ; Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery

Özet:
Giriş ve Amaç: Kıkırdak dokusu birçok farklı histolojik tipte mevcut olup, genel yapısı gereği destek ve şekil fonksiyonu için burunda, kulakta, kas isklet sistemi eklem yüzlerinde, solunum sisteminde bulunur. Plastik cerrahi operasyonlarında özellikle septoplasti operasyonlarında nazal kıkırdak dokusunun eğrilini düzeltmeye yönelik cerrahi operasyonlar uygulandığı gibi, otoplasti operasyonlarında ise kulak şekil bozuklarına yönelik (genellikle yeterinde gelişmemiş düz şekilli kıkırdak dokularına) kıkırdak dokusuna gerekli eğim sağlanarak fonksiyonel ve estetik görünüm kazandırılabilinmektedir. Cerrahlar kıkırdak üzerine uyguladıkları çeşitli cerrahi tekniklerle kıkırdağın istenilen görünüme girmesi için manipüle etmektedirler. Bu manipülasyon sonrası kıkırdak dokularının gerek iç mekaniği gereği; gerekse bazı travmalar sonrası genellikle eski şekline dönme eğilimindedirler. Kıkırdağın şeklini düzenlemek için uzun yıllar ve deneyimler sonrası elde edilen çeşitli teknikler mevcuttur. Bunlara ek olarak sürekli yeni teknikler denenmekte ve geliştirilmektedir. Bunlar eğri kıkırdakları düzenlemek için alınan kıkırdak greftleri ile onarım tekniklerinden tutun, kıkırdağın konveks yüzeylerine uygunlanan skorlama işlemi ve bunların miks prosedürleri, kemik doku ile kıkırdağa şekil verilmesi, sentetik doku materyalleriyle (PDS plaklar gibi) destek vererek kontür düzenlemesi; özel absorbe olan veya olmayan sutür materyalleriyle manipüle edilmesi gibi birçok teknik mevcut. Tüm bu yöntemlerin birbirleriyle kıyaslanması ve üstünlükleri açısından akademik bazı çalışmalar olmasına rağmen; kıkırdak grefti ile onarım planlanan hastalarda greft cerrahisi tiplerinin; bu tekniklerin kıkırdak skorlaması ile beraber kullanımın sonucunda birbirlerine olan üstünlüklerinin veya operasyon sonrası dönemdeki manipüle edilmiş şekillerini koruma oranlarını teyit edebilecek bir araştırma bulunmamaktadır. Çalışmamız bu tekniklerin birbirine üstünlükleri ve post-operastif dönem başarı oranları hakkında ışık tutarak; septoplasti operasyonlarında uygun cerrahi teknik seçimine yardımcı olacaktır. Ayrıca iki eğri kıkırdak dokusunu skorlama yardımıyla düzleştirip, birbirine suture edilmesi yeni bir cerrahi teknik olarak uygulanıp başarı oranı ve diğer yöntemlere göre artıları ve eksileri hakkında bilgi toplayabilmemize imkân sağlayacaktır.

Gereç ve Yöntem: Tavşanların her iki kulak köklerinden alınacak olan (her bir kulaktan25x5 mm boyutlarındaki 6 adet kıkırdak grefti alınabilmekte); 4 grup oluşturacak şekilde ve 4 farklı zaman periyodunda(sıfırıncı gün kontrol, birinci ayda ve üçüncü ayda) hem manipüle edildiği şekillerden sapma oranları hem de yaklaşık 1/2 noktası destek kabul edilerek kıkırdak segmentinin kırılabilmesi için gereken kuvvetin hesaplanması(Ortadoğu Teknik Üniversitesi-Biyomalzeme ve Doku Mühendistliği Araştırma Grubu tarafından- LLOYD Instruments LRX 5K ile ölçüm planlandı). 4 grupta kullanılacak olan 8 kıkırdak örneğinin ikisi düz yapıda olan kıkırdak segmenti, altısı eğik yapıda olan kıkırdak segmenti kullanılacak olup; eğik kıkırdakların 3 tanesine konveks taraftan %50 kalınlığında insizyonlar ile kıkırdak segmentinin düz hale getirilip; tüm örnekler daha önce belirlenen şekilde erimeyen 5.0 Prolen suturlerle kıkırdak segmentlerinin birbine suture edilmesi. Ölçümleri ve işlemleri standartize edebilmek için kıkırdakların bükülme karşısından gücünü ölçmek için özel ölçü aleti ve kıkırdakların %50 kalınlık oranında kesilebilmesi için micrometre bıçağı kullanımı planlandı. Ayrıca işlem öncesi düz ve eğri toplanan kıkırdakların ortalama açılarını ölçmek için Solidworks 2019 programı kullanımı planlandı. Tüm bu işlemlerin sonunda 1,2,3. ay denek gruplarının histopatolojik incelemeleri yapılacaktır.

Bulgular: Eğri kıkırdak greftlerine şekil vermede ve düzleştirmede skorlama yöntemi etkili bir yöntem olarak izlendi. Kıkırdak segmentlerini desteklemek için konulan kıkırdak greftlerini 4 farklı şekilde suture edilmesi sonrası erken dönemde skorlanan kıkırdakların tek başına değilde yanına başka skorlanmış kıkırdak ya da skorlanmamış kıkırdak konulması durumunda sanılanın aksine aşikar bir zayfılama olmadığını; hatta uzun dönem iyileşmede tarafımızca ilk kez denenmiş olan çift tarafı skorlanmış eğri kıkırdakların, kesilmiş yüzeylerinin birbirine bakacak şekilde suturasyonu sonrası yoğun yeni kondrosit oluşumu ve kıkırdak birleşmesi izlenmiş olup, 3. Ay kontrollerinde histoplastolojik bakıda bazı kesitlerde iki kıkırdağın tek bir kalın kıkırdak oluşturduğu izlendi. Ayrıca geleneksel yöntemlerden olan skorlanmamış eğri/düz ya da eğri/eğri kıkırdak kombinasyonlarının uzun vadede fibrozis ve inflamasyon olarak daha yoğun izlendiği; hatta çift eğri kıkırdağın suturasyonu uzun dönemde esnekliği azalmış çok dirençi bir kıkırdak olduğunu gözlenmiştir. İstatistiksel olarak anlamlı çıkmaması tahminimizce denek ve grup sayısının azlığından olduğu düşünülmüştür. Tablolara bakılarda aradaki farklar yer yer seçilebilmekte olup histopatolojik direk bakıda; ilgili patoloğun yorumları tezimizi destekler niteliktedir.

Sonuçlar: Araştırmamız göstermiştir ki sanılanın aksine skorlama fibrozisi çok arttırmadan kıkırdak şekillendirme için etkili bir yöntemdir. Doğru skorlama prensiplerine uyup standartize edersek gelecekte kıkırdak rekonstrüksiyonu için iyi bir şeçenek olmaya devam edecektir. Skorlanmış kıkırdakların birlikte kullanımı hem kıkırdak şekillendirme için iyi bir seçenek hemde iyileşme sonrası güzel esnekliğini kaybetmemiş kıkırdak segmenti elde etmemize yardımcı olmaktadır.

Anahtar kelime: kıkırdak, greft, skorlama, septoplasti, rinoplasti

Abstract:
Introduction and Objective: Cartilage tissue exists in many different histological types, and due to its general structure, it is found in the nose, ear, musculoskeletal system joint surfaces and respiratory system for its support and shape function. In plastic surgery operations, especially in septoplasty operations, surgical operations are performed to correct the curvature of the nasal cartilage tissue, and in otoplasty operations, a functional and aesthetic appearance can be achieved by providing the necessary curvature to the cartilage tissue for ear deformities (usually insufficiently developed flat-shaped cartilage tissues). Surgeons manipulate the cartilage to take the desired appearance with various surgical techniques they apply on the cartilage. After this manipulation, due to the internal mechanics of the cartilage tissues; They generally tend to return to their previous shape after some traumas. There are various techniques that have been obtained after many years and experiences to regulate the shape of cartilage. In addition, new techniques are constantly being tried and developed. These range from repair techniques with cartilage grafts taken to regulate crooked cartilages, scoring processes appropriate to the convex surfaces of cartilage and their mixing procedures, shaping cartilage with bone tissue, contour regulation by supporting synthetic tissue materials (such as PDS plates); There are many techniques available, such as manipulation with special absorbable or non-absorbable suture materials. Although there are some academic studies comparing all these methods with each other and their superiorities; There is no research that can confirm the superiority of graft surgery types, the superiority of these techniques over each other as a result of the use of these techniques together with cartilage scoring, or the rates of preserving their manipulated shapes in the postoperative period in patients planned to repair with cartilage grafts. Our study sheds light on the superiority of these techniques and their post-operative success rates; It will help in choosing the appropriate surgical technique in septoplasty operations. In addition, straightening two curved cartilage tissues with the help of scoring and suturing them together will be applied as a new surgical technique and will allow us to collect information about the success rate and its pros and cons compared to other methods.

Materials and Methods: The samples taken from both ear roots of rabbits (from each ear)6 cartilage grafts measuring 25x5 mm can be taken); Calculation of the force required to break the cartilage segment in 4 groups and in 4 different time periods (first day, one st month, second month and third month), considering both the deviation rates from the manipulated shapes and approximately 1/2 point as support (Measurement was planned with LLOYD Instruments LRX 5K by Middle East Technical University-Biomaterials and Tissue Engineering Research Group). Of the 8 cartilage samples to be used in 4 groups, two will be straight cartilage segments and six will be curved cartilage segments; By making 50% thick incisions on the convex side of 3 of the oblique cartilages, the cartilage segment was made straight; All samples were sutured together with cartilage segments with non-dissolvable 5.0 Prolene sutures as previously determined. In order to standardize the measurements and procedures, it was planned to use a special measuring tool to measure the strength of the cartilages against bending and a micrometer knife to cut the cartilages at 50% thickness. It was also planned to use the Solidworks 2019 program to measure the average angles of the straight and curved cartilages collected before the procedure. At the end of all these processes, 1,2,3. Histopathological examinations of the monthly subject groups will be performed.

Results: The scoring method was found to be an effective method in shaping and straightening curved cartilage grafts. After the cartilage grafts placed to support the cartilage segments are sutured in 4 different ways, if another scored cartilage or unscored cartilage is placed next to the early scored cartilages instead of alone, contrary to popular belief, there is no obvious weakening; In fact, after suturing the cut surfaces of the double-sided curved cartilages, which were scored on both sides, facing each other, which was tried for the first time by us in long-term healing, intense new chondrocyte formation and cartilage fusion were observed. During the 3rd month controls, histoplastological examination showed that in some sections, two cartilages formed a single thick cartilage. In addition, unscored curved/straight or curved/crooked cartilage combinations, which are traditional methods, are observed to be more intense in the long term as fibrosis and inflammation; In fact, it has been observed that the suture of double curved cartilage is a very resistant cartilage with decreased flexibility in the long term. We guess that the lack of statistical significance is due to the small number of subjects and groups. has been considered. When looking at the tables, the differences can be seen in some places, but in direct histopathological examination; The comments of the relevant pathologist support our thesis.

Conclusion: Our research has shown that, contrary to popular belief, scoring is an effective method for cartilage shaping without increasing fibrosis too much. If we follow the correct scoring principles and standardize it, it will continue to be a good option for cartilage reconstruction in the future. The combined use of scored cartilages is a good option for cartilage shaping and helps us obtain a cartilage segment that has not lost its beautiful flexibility after healing.

 

Keywords: Cartilage, graft, scoring, septoplasty, rhinoplasty