Pediatrik apandisitte klinik skorlamanın radyolojik bulgularla kombine edilmesinin tanıya etkisi
Integration of radiological findings and a clinical score in the diagnostic evaluation of pediatric appendicitis
Yazar: DERYA AYDIN
Danışman: DOÇ. DR. EYLEM ULAŞ SAZ
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Abdomen = Abdomen ; Abdomen-akut = Abdomen-acute ; Apandisit = Appendicitis ; Radyoloji = Radiology ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Çocuklar = Children ; Ölçekler = Scales

Özet:
Amaç: Projenin amacı çocuk acil servise akut apandisit kuşkusu ile başvuran olguların Pediatrik Apandisit Skoru ve ultrasonografi ile kombine olarak değerlendirilmesi ve bu sayede modern radyografik görüntüleme ve laboratuar yöntemlerine karşın özellikle çocuklarda semptom ve bulguların daha silik olması nedeniyle tanı koyma güçlüğü devam eden akut apandisit için bir yaklaşım algoritması oluşturulmasıdır. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Acil Servis tarafından Haziran 2014-Ocak 2016 tarihleri arasında acil servise karın ağrısı yakınması ile başvuran ve akut apandisitten şüphelenilen 4-17 yaş arası 288 hasta üzerinde prospektif olarak gerçekleştirildi. Pediatrik apandisit skoruna göre hastalar 3 risk grubuna ayrıldı. Düşük risk grubundaki hastalar (skor ≤4) acil servisten taburcu edildi ve 10 gün içinde telefon görüşmesi ile yeniden değerlendirildi. Orta risk grubunda yer alan hastalara (skor 5-7) görüntüleme yöntemleri uygulandı ve klinik karar buna göre verildi. Yüksek risk grubundaki olgular ise (skor ≥8) direk çocuk cerrahisi anabilim dalı ile konsülte edildi. Bu yaklaşım sonucu histopatolojik olarak tanı konan olgular akut apandisit, diğer olgular tıbbi nedenler olarak gruplandı. İki grup arasında skorlama sistemi, USG ve ADBG sonuçları karşılaştırıldı. Araştırma verileri IBM SPSS Statistics 20 programında analiz edildi. Analizlerde tanımlayıcı istatistikler, ki kare, Fisher'in tam olasılık testi, Mann Whitney U testi, t-test ve ROC analizi kullanıldı. p<0,05 olduğu durumlar istatistik olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 11,1±3,63 yıl olup, % 56.5 'i erkekti. 288 olgunun %46.5'ine (134 hasta) cerrahi uygulandı. Cerrahi uygulanan olguların 128'inin (%95.5) histopatolojik tanısı akut apandisit olarak doğrulandı. Apandisit tanısı alan olguların PAS ortalaması 7.09±1,42, diğer grubun ortalaması 4.97±2,29 olarak bulundu (p:0.00).Kaçırılan apandisit oranı %2 (n:6), negatif apendektomi oranı %4.4 (n:6) olarak belirlendi. "Cut off" değeri 5 olarak alındığında pediatrik apandisit skorunun tek başına duyarlılığı %99.2, özgüllüğü %40.6 saptandı. Mesai içinde çekilen ultrasonografinin duyarlılığı %91.1, özgüllüğü %71.1 idi. PAS USG ile kombine edildiğinde apandisit tanısı için duyarlılık %95.8, özgüllük %43.0 olarak hesaplandı. ADBG' nin sensitivitesi %57.5, spesifitesi %90.4 iken, PAS ADBG bulguları ile birlikte değerlendirildiğinde duyarlılık %99.2, özgüllük %29.4 bulundu.
Sonuç: Akut apandisit tanısı konan çocuklarda PAS diğer gruba göre anlamlı olarak yüksek bulundu. Klinik skorlamanın düşük risk grubunda tanıyı güvenle dışladığı, ancak orta ve yüksek risk grubunda tanıyı desteklemek için yeterli olmadığı belirlendi. Pediatrik apandisit skorunun ultrasonografi ile kombine edilmesinin akut apandisit için tanı değerini yükseltmediği görüldü. Ancak mesai içi yapılan görüntülemenin duyarlılık ve özgüllüğünün daha yüksek olması, skor ve ultrasonografinin deneyimli kişiler tarafından uygulanması halinde oluşturduğumuz modalitenin tanıyı kuvvetle predikte edebileceğini düşündürmektedir.

Abstract:
Integration of Radiological Findings and a Clinical Score in the Diagnostic Evaluation of Pediatric Appendicitis
Objective: 
To determine the value of ultrasonography (US) and abdominal radiography for appendicitis in children when combined with clinical assessment based on the Pediatric Appendicitis Score (PAS). We also aimed to establish a practical pathway for acute appendicitis in childhood. 
Materials and Methods: 
Prospective, observational cohort study conducted at an urban, academic pediatric emergency department. After initial evaluation, patients were determined to be at low (PAS 1–4), intermediate (PAS 5–7), or high (PAS 8–10) risk for appendicitis.  Low-risk patients were discharged with telephone follow-up within 10 days, patients at intermediate risk for appendicitis underwent plain radiography and US. High-risk patients received immediate surgical consultation. Patients were histopathologically grouped as proven acute appendicitis and other medical reasons.  
Results: 
A total of 288 children with a mean age 11.1 (SD ±3,63  ) years were enrolled; 56.5% of were male. Surgery was performed in 134 (46.5%) patients, and 128 (95.5%) had positive histopathology.  An initial PAS of 1–4 was noted in 66 (22.8%), 4–7 in 139 (48.3%), and 8–10 in 83 (28.8%) patients. The mean PAS of patients with and without appendicitis was 7.09±1,42 and 4.97±2,29 respectively (p:0.00).  Based on this pathway the rate of missed cases was 6 of 288 (2%), and negative appendectomy rate was 6 of 134 (4.4%).  When the score cut-off value was set at 5, the sensitivity and the specificity of PAS was respectively 99.2% and 40.6%. The diagnostic performance of day time US included a sensitivity of 91.1%, specificity 71.1%. Sensitivity and specificity of radiography was 57.5% and 90.4%. Integrating the results of US with clinical assessment showed a sensitivity and specificity respectively 95.8% and 43.0%, and radiography with clinical assessment 99.2% and 29.4%.
Conclusion: PAS was significantly higher in appendicitis group. PAS safely used to rule out acute appendicitis in low risk group, but had low value in the diagnosis in moderate and high-risk group. Integrating the results of US and radiography with clinical assessment didn't increase diagnostic value for acute appendicitis.