Çocuk immünoloji-romatoloji servisine yatan hastalarda malnütrisyonun değerlendirilmesi
Malnutrition evaluation at children who hospitalized in pediatric immunology and rheumatology department
Yazar: SEBLA GÜNEŞ
Danışman: PROF. DR. GÜZİDE AKSU
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Alerji ve immünoloji = Allergy and immunology ; Malnütrisyon = Malnutrition ; Pediatri = Pediatrics ; Romatoloji = Rheumatology ; Yatan hastalar = Inpatients ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; İmmün yetmezlik = Immun deficiency

Özet:
Giriş: Hastalık ilişkili malnütrisyon dinamik ve multifaktöriyel bir süreç olup
inflamasyon, yetersiz beslenme ve artmış enerji ihtiyacı ile yakın ilişkilidir. Hastalık
ilişkili malnütrisyon son yıllara kadar yeterince üzerinde durulmamış bir konu olup
nütrisyonel anormallikler pediatrik hastalarda önemli derecede morbidite ve
mortaliteye yol açmaktadır. Pek çok çalışma hastanede yatan çocuklarda %6-51
malnütrisyon prevalansı olduğunu göstermektedir. Hastaneye yatan başta
malignite hastaları, kardiyak, nörolojik, enfeksiyon hastaları ile yoğun bakım hastaları
olmak üzere pek çok hasta grubunda malnütrisyon ile ilgili çalışmalar olmasına karşın
Çocuk İmmünoloji ve Romatoloji hastaları ile ilgili malnütrisyon çalışmaları oldukça
kısıtlıdır.
Amaç: Bu çalışmada Çocuk İmmünoloji-Romatoloji Servisi'ne yatan çocuk hastalarda
malnütrisyon prevalansını tespit etmeyi; hastanede yatış süresi, eşlik eden klinik
durum (ateş varlığı, Akut Faz Reaktan yüksekliği) varlığı ile verilen tedavilerin
malnütrisyon sürecine olan etkisini incelemeyi; mevcut olan pek çok malnütrisyon
sınıflaması (WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome) ve malnütrisyon skorlamasını
(PeDİSMART, STAMP, PYMS) birbirleri ile karşılaştırıp hastalığa (Primer İmmün
Yetmezlik (PİY) /Romatoloji) ve koşullara (tekrarlayan yatış/ uzun süren yatış) göre en
uygun olan sınıflama ve skorlamayı seçmeyi, malnutriyonu olan hastalara müdahele
edip özellikle uzun yatışlarda görülen hastane kaynaklı malnütrisyonların önüne geçip
tedavi etmeyi amaçladık.
Olgular ve Metod: Prospektif özellikteki çalışmaya Nisan 2017-Haziran 2019 tarihleri
arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi Çocuk İmmünoloji ve
Romatoloji Servisi'ne yatırılarak izlenen 1 ay-18 yaş arası 371 hasta alındı. Her
hastanın yatış esnasında ateş, ishal/kusma, steroid kullanma, oral aft, bronkopnömoni,
TPN alma, nazogastrik sonda ile beslenme, albümin alma, enteral ürün kullanma,
intravenöz (i.v.) hidrasyon alma, intravenöz demir/eritrosit alma, insülin kullanma,
metformin kullanma durumunun ve fizik muayenede ödem bulgusunun olup olmadığı
kaydedildi. Girişte kan alınan hastaların nütrisyonel parametreleri (protein, albumin,
hemogram, demir, TDBK, Ferritin) kaydedildi. Olguların hastaneye yatış-çıkışları
esnasında ve iki haftadan uzun süre yatanlarda haftada bir olmak üzere; vücut ağırlığı,
boy, orta kol çevresi ve triseps deri kıvrım kalınlığı aynı doktor (S.G.) tarafından aynı
araçlarla ölçüldü. Her hasta için yatışta WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome
sınıflamaları ve PeDİSMART, STAMP, PYMS malnütrisyon skorlamaları yapıldı.
Malnütrisyon skorlamarı 2 haftadan uzun yatanlar için haftada bir tekrarlanıp çıkışta
hem malnütrisyon sınıflamaları hem de malnütrisyon skorlamaları tekrar uygulandı.
Tekrarlayan yatışlar için mevcut uygulamalar her yatışta tekrar uygulandı. Hasta ve
hasta yakınlarından onam formu alındı ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul
onayı alındı.
Bulgular: Çocuk İmmünoloji Romatoloji Servisi'ne yatan 371 hastada %1.9 morbid
obezite, %5.7 obezite, %14.8' aşırı kilo, %7.8 zayıflık, %4.3 ciddi zayıflık, %65.5
normal VKI saptandı. 371 hastanın %16.4' ünün vücut ağırlığı, %15.6' sının boyunun
3 persentil ve altı; %5.9 'unun vücut ağırlığı, %3.8 'inin boyu 97 persentil ve üstü
saptandı. Hastane malnütrisyonu kriteri olarak hastanın çıkış ölçümleri ile giriş
ölçümleri karşılaştırıldığında VKI z skorunda 0.25 SDS' den daha fazla azalma olması
kabul edildi. 371 hastanın 50' sinde (%13,5) çıkış esnasında yapılan ölçümlerde yatış
VKI z skoruna göre 0.25 SDS 'den fazla sapma olduğu görülüp hastane malnütrisyonu
geliştiği tespit edildi. Hastane malnütrisyonu gelişen 50 hastanın ortalama yatış gün
sayısı 13± 11,2 gün olup minimum 3 gün maksimum 57 gün olarak tespit edildi. İki
haftadan uzun yatan 85 hastanın 16'sında (%19'u) çıkış VKI z skorlarında girişe göre
0.25 SDS' den fazla düşme olduğu görülüp hastane malnütrisyonu geliştiği
saptanırken en uzun yatan ilk 10 hastada belirgin olmak üzere, iki haftadan uzun yatan
hastaların %67' sinde kilo alımı olduğu görüldü. Kilo alımı olan hastaların %23'ünün
hastaneye yatış esnasında VKI z skorunun -2 SDS altında olduğu görüldü. Bu durum
uzamış yatışlarda hastane malnütrisyonu görülme sıklığının arttığını göstermekle
beraber hastalarda malnütrisyonun erkenden tespit edilip zamanında nütrisyonel
müdahele yapılmasıyla malnütrisyonu düzeltmede başarılı olunduğu görüldü. PİY
tanılı hastaların Waterlow' a göre %21'inde akut, %17'sinde kronik, %9' unda kronik
zemininde akut malnütrisyon; Gomez' e göre hastaların %23.8'inde hafif, %10.5'inde
orta, %8'inde ağır malnütrisyon tespit edilerek hastaların yarısına yakınında
malnütrisyon olduğu görüldü. PİY hastalarının girişte PeDİSMART skorlamasına göre
%74 düşük risk, %17.4 orta risk, %8.5 yüksek malnütrisyon riski; STAMP skorlamasına
göre %51.3 düşük risk, %30.6 orta risk, %18 yüksek malnütrisyon riski; PYMS
skorlamasına göre %55 0 puan, %13.7 1 puan, %31.2 2 puan ve üzeri aldı. Romatoloji
hastalarında yapılan ölçümlerin sonucunda Gomez' e göre hastaların %25.2' si hafif,
%9.3'ü orta, %1.6' sı ağır malnütrisyonlu tespit edilerek hastaların yaklaşık 3'te birinde
malnütrisyon saptandı. Waterlow' a göre hastaların %28'inde akut, %12.6'sında kronik,
%5'inde kronik zemininde akut malnütrisyon tespit edildi. Yaklaşık 3'te 1'inde
malnütrisyon olduğu saptanan romatoloji hastalarının girişte PeDİSMART skorlaması
yapıldığında %88 düşük risk, %10.4 orta risk, %1.6 yüksek malnütrisyon riski; STAMP
skorlaması yapıldığında %67 düşük risk, %23.7 orta risk %9.3 yüksek malnütrisyon
riski; PYMS skorlaması yapıldığında %71 0 puan, %12 1 puan, %17' si 2 puan ve üzeri
aldı ve malnütrisyon riski var olarak değerlendirildi. Tekrarlayan yatışlarda PİY
hastaları için PeDİSMART ve STAMP skorlamasının, Romatoloji hastaları için ise
PYMS skorlamasının daha uygun olduğu görüldü. İki haftadan uzun yatan hastalarda
her iki hasta grubu için de PYMS skorlamasının diğer malnütrisyon skorlamalarına
göre daha kullanışlı olduğu görüldü. PİY tanılı hastalarda Wellcome ve Gomez
sınıflamasına göre malnütrisyonu olanların tekrarlayan yatış satısının yüksekliği
anlamlı bulunurken Romatoloji hastalarında anlamlı farklılık görülmedi. WHO ve
Waterlow sınıflamaları ile servise tekrarlatan yatış sayısı arasında ne Primer İmmün
Yetmelik tanılı hastalarda ne de Romatoloji hastalarında anlamlı ilişki bulunmadı.
PYMS skorlamasında Kwashiorkor dan itibaren malnütrisyon skorunun sabit kaldığı,
PeDİSMART'ın da hastalarda ödem görülmeye başladıktan sonra malnütrisyonu
saptamada yetersiz kaldığı ve skorlama puanının düştüğü görülürken STAMP
skorlamasının Wellcome ile paralellik göstererek malnütrisyon tablosu ağırlaştıkça
yüksek puan vermeye devam ettiği görüldü. PYMS, STAMP ve PeDİSMART
skorlamalarının Gomez Skorlaması ile uyumlu olup, akut malnütrisyonu saptamada
yeterli iken; Waterlow ile uyumlarının kronik malnütrisyonda bozulduğu ve kronik
malnütrisyonu saptamada yetersiz kaldığı saptandı.
Sonuç: Bu çalışmada Çocuk İmmünoloji-Romatoloji hastalarında malnütrisyon
prevalansını tespit etmek, hastanede yatış süresi, eşlik eden hastalık, klinik durum ve
verilen tedavilerin malnütrisyon sürecine olan etkisini incelemek ile mevcut olan pek
çok malnütrisyon sınıflaması (WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome) ve malnütrisyon
skorlamasını (PeDİSMART, STAMP, PYMS) birbirleri ile karşılaştırıp hastalığa ve
koşullara göre en uygun olan malnütrisyon tespit yöntemini seçmeye çalıştık.
Çalışmamızda Çocuk İmmünoloji-Romatoloji Servisi' ne yatan tüm hastalarda
Waterlow 'a göre % 21.3 oranında akut, % 17.5 oranında kronik malnütrisyon saptandı.
Servise yatan tüm hastalarda % 13.5 hastane malnütrisyonu geliştiği saptanmış olup
ortalama yatış sürelerinin 13 gün olduğu görüldü. Bu durum iki haftayı bulan yatışların
hastane malnütrisyonu gelişimi için risk oluşturduğunu düşündürdü. Literatürde PİY
hastaları ile Romatoloji hastalarını malnütrisyon açısından karşılaştıran ya da
malnütrisyon sınıflamaları (WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome gibi) ile malnütrisyon
skorlamalarını (PeDİSMART, PYMS, STAMP gibi) karşılaştıran bir çalışma olmayıp,
bizim çalışmamızda PİY hastalarının yarısına yakınında; Romatoloji hastalarının ise
yaklaşık 3' te birinde malnütrisyon olduğu ve malnütrisyon skorlamalarının akut
malnütrisyonu saptamada yeterli iken kronik malnütrisyonu saptamada malnütrisyon
sınıflamalarına göre yetersiz kaldığı görüldü. PİY hastalarının yarısına yakınında
malnütrisyon varken; kilo kaybını ve nütrisyonel destek gereksinimini tahmin etmede
PeDİSMART'ın duyarlılığı %52, STAMP' in duyarlılığı % 97, PYMS 'nin duyarlılığı ise
% 89 oldu. Romatoloji hastalarının yaklaşık 3'te 1'inde malnütrisyon varken kilo kaybını
ve nütrisyonel destek gereksinimini tahmin etmede PeDİSMART' ın duyarlılığı % 37,
STAMP 'in duyarlılığı % 99, PYMS' nin duyarlılığı % 88 olarak saptandı. İki haftadan
uzun yatışlarda her iki hasta grubu için de diğer skorlamalara göre PYMS' nin daha
uygun olduğu; tekrarlayan yatışlarda ise PİY hastaları için PeDİSMART ve STAMP
uygunken Romatoloji hastaları için PYMS skorlamasının daha uygun olduğu görüldü.
Modern malnütrisyon skorlamalarının yanında, skorlamaların kronik malnütrisyonu
saptamadaki yetersizlikleri ve malnütrisyonun sınıflandırılabilmesi (hafif/ orta/ ağır;
akut/ kronik/ kronik zemininde akut ya da düşük ağırlıklı/ marasmus/ kwashiorkor)
adına malnütrisyon sınıflamalarının da kullanıma devam edilmesi gerektiği görüldü.
Çalışmamızdan elde ettiğimiz sonuçlara göre hastaneye yatan hastalarda hastane
malnütrisyonu gelişimi açısından dikkatli olunması; malnütrisyon tespitinde WHO,
Gomez, Waterlow, Wellcome sınıflamalarını kullanırken bir yandan da hastaya ve
koşullara (tanı, yatış süresi tekrarlayan yatış sayısı gibi) en uygun olan malnütrisyon
skorlamasının seçilmesi; böylece hem hastada var olan malnütrisyonun hızlı tespiti ile
ilerlemesini erkenden önlemeyi hem de skorlamaların yönlendirmesi ile hastaların
düzenli kontrolünü sağlayarak klinik gidişatını yakından takip etmeyi ve malnütrisyonu
düzeltmeyi öneriyoruz.
Anahtar sözcükler: primer immün yetmezlik, romatoloji, pediatri, malnütrisyon, hastane
malnütrisyonu

Abstract:
İntroduction: Disease related malnutrition is a dynamic and multifactorial process and
is closely related with inflammation, undernourishment, increased energy need and
decreased take of food. The disease related malnutrition wasn't adequately studied
until recently, although the nutritional abnormalities cause severe degrees of morbidity
and mortality on pediatric patients. A lot of studies show 6-51% percentage of
prevalence in malnutrition in pediatric patients. Although a lot of studies can be found
on malnutrition of patients diagnosed with malignancy, cardiac, neurologic and
infection problems and the patients in intensive care unit; malnutrition studies
considering children's immunology and rheumatology diseases remains to be quite
limited.
Objective: In this study, we aimed to identify the malnutrition prevalence in
hospitalized patients from the Children's Immunology-Rheumatology Service; to
examine the effect of the treatments in consideration with the duration of hospital stay
and accompanying clinical conditions (presence of fever, acute phase reactants etc.)
on the period of malnutrition; to compare many available malnutrition classifications
(WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome) and malnutrition scoring methods (PeDİSMART,
STAMP, PYMS) with each other and choose the most suitable classification and
scoring method for the disease (Primary Immunodeficiency (PID) / Rheumatology) and
for the conditions (repeated admission to hospital /long duration of hospital stay), to
detect the patients with malnutrition, prevent the malnutrition which is seen especially
with long duration of hospital stay and treat them all.
Cases and Methods: In this prospective study; 371 children who have been admitted
in Children's Immunology-Rheumatology Service between April 2017 and June 2019
with ages ranging from 1 month old to 18 years old, were included in the study.
Conditions of fever, diarrhea/vomiting, usage of steroid, oral aphthae,
bronchopneumonia, receiving TPN, feeding from naso-gastric catheter, albumin
intake, use of enteral feeding, intravenous hydration, intravenous iron/erythrocyte,
and use of insulin, use of metformin and whether edema existed or not in the physical
examination were recorded for every patient at their admisson. Laboratory data on
admission (protein/ albumin/ complete blood cell count/ Iron/ Total Iron Binding
Capacity/ Ferritin) were recorded for patients whenever available. Once on admission
and second at discharge from the hospital, and also once a week for every patient that
had stayed more than two weeks in the hospital; the weight, height, mid upper arm
circumference and triceps skinfold were measured with relevant devices by the same
doctor (S.G.). Upon admission, WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome malnutrition
classifications and PeDİSMART, STAMP, PYMS malnutrition screening tools were
applied for every patient. Malnutrition screening tools were applied once a week and
at the discharge from the hospital for the patients who stayed over two weeks.
Malnutrition classifications were also applied at discharge only for the patients who
stayed over two weeks. These measurements and applications of malnutrition
classifications and screening tools were recalculated for recurrent hospitalizations.
Informed consents were taken from all patients or their parents. The study was
approved by the Ethical Committee of Ege University Hospital.
Results: Among the 371 patients that stayed in the Children's Immunology and
Rheumatology Services,1.9% morbid obesity, 5.7% obesity, 14.8% over-weight, 7.8%
under-weight, 4.3% severe under-weight, 65.5% normal BMI were determined. When
a patient's admission and hospital discharge measurements would be compared, the
decrease in the z-score of BMI as more than 0.25 SDS would be accepted as the
criteria of hospital malnutrition. In the measurements that were conducted on among
371 patients, 50 patients (13,5%) determined a development of hospital malnutrition
compared to the admission measurements as more deviation than 0.25 SDS was
observed. Among the patients that developed hospital malnutrition, the average
duration of hospital stay would be 13± 11,2 days; the minimum duration of stay was 3
days whereas the maximum duration of stay was 57 days. Among the 85 patients that
stayed in hospital more than two weeks, 16 of them (19%) had their release BMI zscore
experience a drop more than 0.25 SDS from the admission score. Especially
among the top 10 patients that stayed in the hospital the longest, 67% of the patients
that stayed in the hospital more than two weeks were observed to be gaining weight.
Looking at the admission measurements of the 23% of patients who experienced a
gain of weight, their first BMI z-scores were observed to be below -2 SDS. This
situation not only demonstrated that the extended hospital stays would increase the
incidence of hospital malnutrition but also showed that early diagnosis of malnutrition
would provide adequate nutritional support just in time. In our study, the patients
diagnosed with PID were observed with 21% acute, 17% chronic, 9% with acute
malnutrition on chronic base according to Waterlow, while 23.8% had mild, 10.5% had
medium and 8% had severe malnutrition according to Gomez. Confirming the of the
primary immünodeficiency patients to have malnutrition; patients were scored with
PeDİSMART at admission; 74% of them was at low risk, 17.4% of them was at medium
risk and 8.5% was at the severe risk of malnutrition; with STAMP, 51.3% had low risk,
30.6% had medium risk, and 18% had severe risk of malnutrition; with PYMS, 55% of
the patients scored 0, 13.7% scored 1 whereas 31.2% scored 2 points and was
characterized with a malnutrition risk. Based on the measurements of rheumatology
patients, 25.2% mild, 9.3% middle and 1.6% severe malnutrition wad detected
according to Gomez. According to Waterlow, 28% of the patients had acute, 12.6%
had chronic, 5% had acute malnutrition on chronic base. Confirming the fact that 1/3
of the rheumatology patients had malnutrition, patients were scored with PeDİSMART
at admission; 88% mild risk, 10.4% medium risk and 1.6% severe risk of malnutrition;
by STAMP, 67% low risk, 23.7% medium risk and 9.3% severe risk of malnutrition; by
PYMS, 71% of the patients scored 0 points, 12% scored 1 and 17% of them scored 2
points and was characterized with a malnutrition risk. Among the patients with repeated
stays at the hospital, PeDİSMART and STAMP were found to be more suitable
screening tools for the PID patients, whereas PYMS was a more suitable for
rheumatology patients. Among the patients that stayed at the hospital more than two
weeks, PYMS was found to be more useful than the rest of the malnutrition screening
tools. We detected that, primer immunodeficiency patients who had malnutrition
according to Wellcome and Gomez were hospitalized more than once wheras there
was no such difference for Rheumatology patients. Also, there is no association
between hospitalization rate and the other (WHO, Waterlow) classifications. PYMS and
PedİSMART fall behind at diagnosing malnutrition when patients have edema. STAMP
showed parallelism with Wellcome as the malnutrition got more serious: it continued
to score up. While PYMS, STAMP and PeDİSMART seemed to be compatible with
Gomez and qualified enough for diagnosing acute malnutrition; they were not qualified
enough at diagnosing chronic malnutrition.
Conclusion: In this study we aimed to determine the malnutrition prevalence in
Children's Immunology and Rheumatology patients; to examine the effect of the
duration of hospital stay, accompanying disease, clinical condition and given
treatments for malnutrition control; and to choose the most optimal malnutrition
classification and screening tool according to the diseases and conditions by
comparing many malnutrition classifications (WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome) and
screening tools (PeDİSMART, STAMP, PYMS). In our study, we detected 21.3% acute
and 17.5% chronic malnutrition with Waterlow among the patients who were admitted
to Children's Immunology and Rheumatology Service. In all the patients that were
admitted to inpatient clinics, 13.5% was found to develop malnutrition, and the average
of their hospitalization time was calculated to be 13 days. We considered that
hospitalization more than two weeks is a risk factor for hospital malnutrition. When we
evaluated within patient groups, half of PID patients and one-thirds of rheumatology
patients were found to have malnutrition. In the literature, there isn't any study which
defines and compares malnutrition of PID and rheumatology patients or compares
different malnutrition classifications (WHO, Gomez, Waterlow, Wellcome) and
malnutrition screening tools (PeDİSMART, PYMS, STAMP) with each other. In this
study; we detected that 1/2 of PID patients and 1/3 of rheaumatology patients had
malnutrition and malnutrition screening tools were good enough to detect acute
malnutrition but adequate to detect chronic malnutiriton. While half of the patients with
PID had malnutrion; on guessing the weight loss and nutritional support need,
PeDİSMART's sensitivity found as 52%, while STAMP's sensitivity was 97% and
PYMS' sensitivity was 89%. While approximately one-thirds of the rheumatology
patients had malnutrition, on guessing the loss of weight and nutritional support need,
PeDİSMART's sensitivity was 37%, STAMP was 99% and PYMS was 88%.
Considering the patients with more than two weeks of stay, PYMS is more suitable
than other malnutrition screening tools. At repeated hospitalizations; for PID patients
PeDİSMART and STAMP, for rheumatology patients PYMS is more convenient as a
malnutrition screening tool. Alongside the modern malnutrition screening tools,
considering their inadequacy to diagnose chronic malnutrition and to be able to classify
malnutrition (mild /medium/ severe; acute/ chronic/ acute on chronic base or low weight
/ marasmus/ kwashiorkor); malnutrition classifications were found to be still reliable.
According to our study's results, we advise being considerate on progression of
hospital malnutrition of hospitalized patients. While using WHO, Gomez, Waterlow,
Wellcome classifications on diagnosis of malnutrition, we should also use the most
convenient malnutrition screening tool considering the patient and accompanying
conditions (disease, repeating stay count etc.). Thus, we not only advise detecting
malnutrition fastly and prevent the progression of the malnutrition but also control the
patients regularly and see their clinical progress closely and cure malnutrition with the
guidance of the malnutrition screening tools.
Key words: primary immunodeficiency, rheumatology, children, malnutrition, hospital
malnutrition