Timpanoplasti ve timpanomastoidektomi cerrahisinde uygulanan kontrollü hipotansiyonun serebral oksijenasyon üzerine etkilerinin değerlendirilmesi
Evaluation of the effects of controlled hypotension on cerebral oxygenation in tympanoplasty and tympanomastoidectomy surgery
Yazar: GULEL SHABANOVA
Danışman: PROF. DR. YASEMİN GÜNEŞ ; DOÇ. DR. EBRU BİRİCİK
Çukurova Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Esmolol = Esmolol ; Hipotansiyon = Hypotension ; Mastoidektomi = Mastoidectomy ; Nikardipin = Nicardipine ; Spektrofotometri-ultraviyole = Spectrophotometry-ultraviolet ; Timpanoplasti = Tympanoplasty

Özet:
Amaç: Çalışmamızda, timpanoplasti ve timpanomastoidektomi cerrahisi geçiren hastalarda Esmolol ve Nikardipin ile oluşturulan kontrollü hipotansiyonun serebral oksijenasyon, hemodinami, intraoperatif kanama, cerrahi memnuniyet ve derlenme özellikleri üzerine etkilerinin değerlendirilmesi amaçlandı. 

	Gereç ve Yöntemi Çalışmamız Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi (Ç.Ü.T.F) Anesteziyoloji ve Reanimasyon AnaBilim Dalında prospektif, randomize, kontrollü çalışma olarak planlandı. Ç.Ü.T.F Klinik araştırmalar Etik Kurul onayı alındıktan sonra Kulak Burun Boğaz (KBB) Anabilim Dalı tarafından genel anestezi altında timpanoplasti ve timpanomastoidektomi cerrahisi yapılacak 18-65 yaş arası sözlü ve yazılı onamı alınan ASA I-II grubu 60 hasta çalışma kapsamına alındı. Çalışmaya <18 yaş ve > 65 yaş hastalar, serebrovasküler hastalık (SVH), kardiyovasküler hastalık, konjestif kalp yetmezliği, periferik arter hastalığı, pulmoner, renal ve hepatik hastalığı olanlar, malignitesi olanlar, ilaç allerjisi olanlar ve çalışmaya katılmak istemeyenler çalışma kapsamı dışında bırakıldı. 
	Preoperatif fizik muayene ve laboratuar değerlendirmesi ile birlikte operasyondan 2 gün önce PCR testi bakılan hastalar bekleme odasına alındı. 18 G iv kanül ile periferik venden damar yolu açılan hastalara 5- 7 ml/kg/saat %0.9 NaCl infüzyonu başlandı. Operasyon odasına alınan hastalarda indüksiyon öncesi elektrokardiyogram (EKG), non invaziv kan basıncı, periferik oksijen satürasyonu (SpO2) ve near infrared spektrometri (NIRS) ile monitörizasyon uygulandı. Hastaların kan basıncı ve NIRS bazal değerleri kaydedildikten sonra 2mg/kg propofol, 0.6mg/kg roküronyum ve 0.5 µg/kg remifentanil ile anestezi indüksiyonu yapıldı. Anestezi idamesi entübasyona kadar %2 sevofluran inhalasyonu %40 O2- %60 hava, entübasyon sonrasında %2 sevofluran inhalasyonu %40 O2- +%60 N2O ve 0.03 µcg/kg/dk remifentanil infüzyonu ile sağlandı. Greft cerrahi sahaya yerleştirilmeden N2O kesilerek %100 O2 ile ventilasyon sağlandı. 
	Hastalar randomizasyon yöntemi ile indüksiyon sonrası 10.dakikada iki gruba ayrıldı ve ortalama arter basıncının bazal değerden %30 az olması hedeflenerek N grubuna 1 µg/kg/dk'dan Nikardipin infüzyonu, E grubuna 30 µg/kg/dk dan Esmolol infüzyonu başlandı. Maksimum dozun Nikardipin için 5 µg/kg/dk, Esmolol için 300 µg/kg/dk olması planlandı. İntraoperatif dönemde operasyon sonuna kadar sistolik arter basıncı (SAB) , diyastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB), kalp hızı (KH), end tidal karbondioksit (EtCO2), SpO2, sağ ve sol serebral NIRS değerleri 5 dakikalık aralıklarla değerlendirildi. Cerrahi memnuniyet, maksimum Nikardipin ve Esmolol infüzyon dozu ve intraoperatif olası yan etkiler kaydedildi. Operasyon bitiminden 30 dakika önce postoperatif analjezi için 2 mg/kg tramadol uygulandı. 
	Operasyon bitiminde hastaların hastaların ekstübasyon ve derlenme zamanı, PADÜ'de (post anestezik değerlenme odası) kalma süreleri, postoperatif yan etkiler (bradikardi, hipotansiyon), antiemetik kullanımı, ek analjezik gereksinimi kaydedildi. PADÜ'de ALDRETE skorlaması >9 üzerinde olan hastalar KBB servisine gönderildi. 

	Bulgular: Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş, ağırlık, cinsiyet, anestezi süresi, cerrahi süresi, ekstübasyon zamanı, derleme zamanı ve PADÜ'de kalma zamanı, postoperatif Aldrette derlenme skorlarında ve antiemetik kullanımında gruplar arasında anlamlı bir fark tespit edilmedi. Nikardipin grubunda 70. dk'da SAB'nın (p=0,045), 15. ve 75 dk'da ise DAB değerlerinin Esmolol grubuna göre daha yüksek olduğu belirlendi (sırasıyla p=0,013 ve p=0,021). Nikardipin grubunda OAB'nin 15. dk(p=0,024),70. dk (p=0,025) ve 80. dk (p=0,045) değerlerinin Esmolol grubuna göre daha yüksek olduğu belirlendi. Nikardipin grubunda KH, 15. dk, 25. dk, 30.dk, 35. dk ve 40. dakikalarda Esmolol grubuna göre daha yüksekti (p<0.05). Nikardipin grubunda 85. ve 95. dakikalarda SpO2 değerleri Esmolol grubuna göre anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,05). ETCO2 değerleri 10 ve 85. dakikalar dışında iki grup arasında birbirine benzerdi (p<0,05). 
	Nikardipin grubunda Sol NIRS değerlerinin 20.dk ve 40.dakikalarda, sağ NIRS değerlerinin ise 25. dk, 30. dk, 35. dk, 40. dk, 45. dk ve 60. dakikalarda Esmolol grubundan yüksek olduğu belirlendi (p<0,05). Esmolol grubunda 23 hastada, Nikardipin grubunda ise 11 hastada aspirasyon gerektirmeyen veya nadiren gerektiren hafif cerrahi kanama saptandı. Esmolol grubunda 7 hastada, Nikardipin grubunda 18 hastada sık aspirasyon gerektiren az kanama, yine Nikardipin grubunda 1 hastada sık aspirasyon gerektiren ciddi kanama gözlendi. Cerrahi memnuniyetin "iyi ve çok iyi" olarak değerlendirilme oranı Esmolol grubunda Nikardipin grubuna göre daha yüksekti (p<0,05).

	Sonuç: Timpanomastoid/timpanoplastilerde sevofluran-remifentanil anestezisinde Nikardipin ve Esmololun her ikisinin de kontrollü hipotansiyonda uygulanabileceği, uygulanan dozlarda serebral oksijenizasyonun sürdürüldüğü, desatürasyon gözlenmediği, Esmololun daha az cerrahi kanamaya yol açtığı ve cerrahi memmnuniyet açısından Nikardipine üstün olduğu, Esmolol ile oluşabilecek postoperatif bradikardi nedeniyle kalp atım hızı düşük olgularda nikardipin tercih edilebileceği kanısına varıldı. 

Anahtar Kelimeler: Kontrollü hipotansiyon, Esmolol, Nikardipin, Timpanoplasti, NIRS.

Abstract:
Objective: In our study, it was aimed to evaluate the effects of controlled hypotension induced by Esmolol and Nicardipine on cerebral oxygenation, hemodynamics, intraoperative bleeding, surgical satisfaction and recovery characteristics in patients who had undergone tympanoplasty and tympanomastoidectomy surgery.


	Materials and Methods: Our study was planned as a prospective, randomized, controlled study in Çukurova University Faculty of Medicine (Ç.Ü.T.F) Department of Anesthesiology and Reanimation. After obtaining the approval of Ç.Ü.T.F Clinical Research Ethics Committee, 60 patients in the ASA I-II group, aged between 18-65 years, whose oral and written consent was obtained, who would undergo tympanoplasty and tympanomastoidectomy surgery under general anesthesia by the Ear Nose and Throat (ENT) Department were included in the study. Patients aged <18 years and >65 years, those with cerebrovascular disease (CVD), cardiovascular disease, congestive heart failure, peripheral artery disease, pulmonary, renal and hepatic disease, malignancy, drug allergy, and those who did not want to participate in the study were excluded from the study.

	The patients, whose PCR test was performed 2 days before the operation, together with the preoperative physical examination and laboratory evaluation, were taken to the waiting room. 5-7 ml/kg/hour 0.9% NaCl infusion was started in patients who underwent peripheral vein access with an 18 G IV cannula. Pre-induction electrocardiogram (ECG), non-invasive blood pressure, peripheral oxygen saturation (SpO2) and near-infrared spectrometry (NIRS) were monitored in the patients who were taken to the operating room. After the blood pressure and NIRS baseline values of the patients were recorded, anesthesia was induced with 2 mg/kg propofol, 0.6 mg/kg rocuronium and 0.5 µg/kg remifentanil. Anesthesia was maintained with 2% sevoflurane inhalation until intubation, 40% O2-60% air, 2% sevoflurane inhalation after intubation, 40% O2 - +60% N2O and 0.03 µcg/kg/min remifentanil infusion. Before the graft was placed in the surgical field, N2O was cut and ventilation was provided with 100% O2.

	The patients were divided into two groups at the 10th minute after induction using the randomization method mean arterial pressure measured with a goal of 30% less than basal value, Nicardipine infusion was started at 1 μg/kg/min in the N group and Esmolol infusion at 30 μg/kg/min in the E group.

	The maximum dose was planned to be 5 µg/kg/min for nicardipine and 300 µg/kg/min for Esmolol. In the intraoperative period, systolic arterial pressure (SAP), diastolic arterial pressure (DAP), mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), end tidal carbon dioxide (EtCO2), SpO2, right and left cerebral NIRS values at 5-minute intervals until the end of the operation evaluated. Surgical satisfaction, maximum Nicardipine and Esmolol infusion dose, and possible intraoperative side effects were recorded. 2 mg/kg tramadol was administered for postoperative analgesia 30 minutes before the end of the operation.

	End of the operation, the extubation and recovery time of the patients, the length of stay in the PACU (postoperative recovery room), postoperative side effects (bradycardia, hypotension), antiemetic use, and additional analgesic requirement were recorded. Patients with an ALDRETE score >9 in PACU were sent to the ENT service.

	Results: There was no significant difference between the groups in the age, weight, gender, duration of anesthesia, duration of surgery, extubation time, compilation time, time to stay in the PACU, postoperative Aldrette recovery scores, and antiemetic use of the patients included in the study. In the nicardipine group, SAB at the 70th min (p=0.045), 15th and 75th min. On the other hand, DAB values were found to be higher than the Esmolol group (p=0.013 and p=0.021, respectively). In the nicardipine group, MAP was 15. min (p=0.024), 70. It was determined that the min (p=0.025) and 80th min (p=0.045) values were higher than the Esmolol group. HR in the nicardipine group was higher at the 15th, 25th, 30th, 35th and 40th minutes compared to the Esmolol group (p<0.05). SpO2 values were significantly higher in the nicardipine group at the 85th and 95th minutes compared to the Esmolol group (p<0.05). ETCO2 values were similar between the two groups except at the 10th and 85th minutes (p<0.05).

	Left NIRS values in the nicardipine group at 20. and 40. minutes, and right NIRS values at 25., 30., 35., 40., 45. and 60. minutes were higher than Esmolol group. (p<0.05). Mild surgical bleeding that did not or rarely required aspiration was detected in 23 patients in the Esmolol group and 11 patients in the Nicardipine group. Minor bleeding requiring frequent aspiration was observed in 7 patients in the Esmolol group and in 18 patients in the Nicardipine group, and severe bleeding requiring frequent aspiration was observed in 1 patient in the Nicardipine group. The rate of evaluation of surgical satisfaction as "good and very good" was higher in the Esmolol group than in the Nicardipine group (p<0.05).

	Conclusion: Esmolol can both be administered in controlled hypotension in sevoflurane-remifentanil anesthesia in tympanomastoid/tympanoplasties, cerebral oxygenation is maintained at the doses administered, desaturation is not observed, Esmolol causes less surgical bleeding and is superior to Nicardipine in terms of surgical satisfaction, Postoperative heart rate due to Esmolol ın the opinion that Nicardipine can be preferred in low cases.


Keywords: Controlled hypotension, Esmolol, NIRS, Nicardipine, Tympanoplasty.