Majör ortopedik cerrahide Deksmedetomidin-Remifentanil-kombine infüzyonlarının perioperatif hemodinami, postoperatif ağrı ve kognitif fonksiyonlar üzerine etkisi
The effect of Dexmedetomidine-Remifentanil-combined infusions on perioperative hemodynamics, postoperative pain and cognitive functions in major orthopedic surgery
Yazar: MEHMET BERKAN PANUŞ
Danışman: PROF. DR. RIZA HAKAN ERBAY
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Total diz ve total kalça artroplastileri en sık yapılan ortopedik cerrahi girişimler arasında yer almaktadır. Toplumda yaş ortalamasının yükselmesiyle birlikte bu cerrahiler giderek daha da sık karşımıza çıkacaktır. Yaşlı kalça kırıklı hastalarda postoperatif komplikasyonların başında deliryum ve kognitif fonksiyon bozukluğu gelmektedir. Postoperatif ağrı hem yaşam kalitesini bozması hem de postoperatif kognitif fonksiyonların bozulmasına neden olması yönünden önemle üzerinde durulması gereken bir sorundur. Günümüzde opioid ajanlardan kaçınılarak multimodal analjezi çalışmaları ön plana çıkmaktadır. Deksmedetomidin kullanımı ile de postoperatif ağrı ve kognitif fonksiyonlar üzerine bazı olumlu etkiler bildirilmektedir. Bu çalışmada postoperatif ağrı ve kognitif disfonksiyon açısından yüksek riskli 65 yaş üstü majör ortopedik cerrahi (kalça protezi, diz artroplastisi) geçirecek hastalarda standart opioid analjezik kullanımını azaltabilecek intraoperatif deksmedetomidin ve düşük doz opioidle kombine deksmedetomidin infüzyonunun postoperatif ağrı ve kognitif disfonksiyon üzerine etkilerini araştırmayı amaçladık. 
Majör ortopedik cerrahi geçirecek 65 yaş ve üzeri 72 hasta deksmedetomidin, remifentanil, deksmedetomidin ve remifentanil kombinasyonu olarak üç eşit gruba randomize edildi. Deksmedetomidin grubuna 0,5 µg/kg/saat deksmedetomidin infüzyonu, remifentanil grubuna 1 µg/kg/saat remifentanil infüzyonu, kombine gruba 0,5 µg/kg/saat remifentanil ve 0,25 µg/kg/saat deksmedetomidin infüzyonu verildi. Tüm hastalar sevofluran inhalasyon anestezisi aldı ve BIS 40-60 arası anestezik derinlikte takip edildi. Ameliyat bitiminde tüm hastalara analjezi için parasetamol 1 gr ve deksketoprofen 50 mg yapıldı. Hastaların intraoperatif hemodinamisi izlendi. Hastaların postoperatif ağrı durumları numerik ağrı skoru ile postoperatif 2., 4., 8., 12. ve 24. saatlerde değerlendirildi. Hastaların numerik ağrı skorları 4-6 arası ise öncelikle 1 gr parasetamol yapıldı, 1 saat sonra değerlendirilip ağrı skoru 4-6 arası devam ediyorsa 50 mg deksketoprofen uygulandı. Ağrı skoru 6 ve üzerinde olan hastalara 100 mg tramadol uygulandı. Hastaların kognitif fonksiyonları preoperatif 4 saat önce ve postoperatif 24. saatte mini mental test ile değerlendirildi. 
Gruplarda demografik veriler, ek hastalıklar ve hemodinamik parametreler benzerdi. İstatistiksel olarak non-opioid analjezik ihtiyacı (P=0,012) ve tramadol ihtiyacı (P=0,002) deksmedetomidin grubunda azaldı. Dördüncü saatteki numerik ağrı skorları gruplar arasında anlamlı farklılık saptandı (P=0,008), en yüksek numerik ağrı skoru ortalaması remifentanil grubunda, en düşük skor ise deksmedetomidin grubunda idi. Postoperatif kognitif fonksiyonlar gruplarda benzer bulundu. Tüm gruplarda postoperatif mini mental test skorları ameliyat öncesine göre düşük bulundu.
Sonuç olarak, major ortopedik cerrahi geçirecek hastalarda intraoperatif deksmedetomidin kullanımının standart opioid bazlı anestezik yaklaşıma ve düşük doz remifentanil deksmedetomidin kombinasyonuna oranla postoperatif kognitif fonksiyonlar üzerine etkisi olmaksızın hemodinamiyi bozmadan postoperatif ağrıyı azaltabileceği saptanmıştır.

Anahtar kelimeler: Postoperatif ağrı, postoperatif kognitif disfonksiyon, deksmedetomidin, remifentanil, tramadol.

Abstract:
Total knee and total hip arthroplasties are among the most common orthopedic surgical procedures. With the increasing average age in society, these surgeries are becoming more prevalent. In elderly patients with hip fractures, delirium and cognitive dysfunction are common postoperative complications. Postoperative pain is a significant concern due to its impact on both quality of life and postoperative cognitive function. In today's practice, multimodal analgesia studies are emphasized, avoiding the use of opioid agents. The use of dexmedetomidine has been reported to have some positive effects on postoperative pain and cognitive function. In this study, we aimed to investigate the effects of intraoperative dexmedetomidine infusion alone and in combination with low-dose opioids on postoperative pain and cognitive dysfunction in high-risk patients aged 65 and over undergoing major orthopedic surgery.
A total of 72 patients aged 65 and over undergoing major orthopedic surgery were randomized into three equal groups: dexmedetomidine, remifentanil, and a combination of dexmedetomidine and remifentanil. The dexmedetomidine group received an infusion of dexmedetomidine at a rate of 0.5 µg/kg/h, the remifentanil group received an infusion of remifentanil at a rate of 1 µg/kg/h, and the combination group received an infusion of remifentanil at a rate of 0.5 µg/kg/h and dexmedetomidine at a rate of 0.25 µg/kg/h. All patients received sevoflurane inhalation anesthesia, and the anesthetic depth was monitored between BIS 40-60. At the end of the surgery, all patients received 1 gram of paracetamol and 50 mg of dexketoprofen for analgesia. Intraoperative hemodynamics of patients were monitored. Postoperative pain status was evaluated with a numeric pain score at 2, 4, 8, 12, and 24 hours after the surgery. If the numeric pain score of patients was between 4-6, 1 gram of paracetamol was administered initially. If the pain score persisted between 4-6 after one hour, 50 mg of dexketoprofen was administered. Patients with a pain score of 6 and above received 100 mg of tramadol. The cognitive functions of patients were evaluated with a mini-mental test 4 hours before the surgery and 24 hours after the surgery.
Demographic data, comorbidities, and hemodynamic parameters were similar among the groups. There was a statistically significant reduction in the need for non-opioid analgesics (P=0.012) and tramadol (P=0.002) in the dexmedetomidine group. Numeric pain scores at the fourth hour showed a significant difference among the groups (P=0.008), with the highest average numeric pain score in the remifentanil group and the lowest score in the dexmedetomidine group. Postoperative cognitive functions were similar among the groups. Mini-mental test scores for all groups were lower postoperatively compared to preoperative scores.
In conclusion, the use of dexmedetomidine in the intraoperative period in patients undergoing major orthopedic surgery can reduce postoperative pain without affecting hemodynamics compared to the standard opioid-based anesthetic approach and the combination of low-dose remifentanil and dexmedetomidine, without affecting postoperative cognitive functions.

Keywords: Postoperative pain, postoperative cognitive dysfunction, dexmedetomidine, remifentanil, tramadol.