Sürekli akım sağlayan iki farklı uzun süreli ventrikül destek sistemi cihazının implantasyon sonrası orta ve uzun dönem sonuçlarının karşılaştırılması
The comparision between two continuous-flow long term ventricular assist devices for mid and long term results
Yazar: OSMAN NURİ TUNCER
Danışman: PROF. DR. ÖMER BAYEZİD
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Kalp-akciğer makinesi = Heart-lung machine ; Serebrovasküler dolaşım = Cerebrovascular circulation ; Yaşam kalitesi = Quality of life

Özet:
Kalp yetmezliği normal dolum basınçlarına rağmen, kalbin dokuların metabolik ihtiyaçlarını karşılayacak ölçüde oksijen sunamamasına yol açan, kardiyak yapısal veya işlevsel bozukluk şeklinde tanımlanmaktadır. Kalp yetmezliği hastalarında tedavi hedefleri, belirti ve bulguları iyileştirmek, hastane başvurularını önlemek ve sağkalımı arttırmaktır. Kalp yetersizliğinin patofizyolojisi ya da medikal tedavisi konusunda genel kabul görmüş birçok tedavi modalitesi vardır. Son evre kalp yetersizliği olgularında uygun medikal tedavi ve inotropik destek verilmesine rağmen ileri derecede hemodinamik bozukluk gösteren olgularda, cerrahi alternatifler ön plana çıkmaktadır.
Biz çalışmamızda implantasyon kararı vermede en önemli problemler olarak karşımıza çıkan implantasyonun zamanlaması ve uygulanacak cihaz seçimi sorularına cevap aramak için, günümüzde en sık kullanılan HeartMate-II (HMII) ve Heartmate (HVAD) cihazları uygulanan hasta grupları arasında pre-operatif, intra-operatif, post-operatif dönem verilerini değerlendirerek kıyaslama yapmak istedik. Böylece hastalarımızda uygun cihaz seçimi ve optimum zamanlama için veriler elde edip yaşam kalitesini ve sağ-kalımı artırmayı hedefliyoruz.
Çalışmaya Ocak 2011 ile Ağustos 2014 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı tarafından, elektif şartlar altında sol ventrikül destek sistemi (LVAD) implantasyonu yapılmış olan 55 hasta dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen hastalarda preoperatif ekokardiyografik tetkikler, hemogram tahlilleri, biyokimyasal tahliller ve redo operasyon gibi teknik veya anatomik zorluklar açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık oluşturan bir durum görülmedi. Sadece yaş değişkeni açısından HMII implante edilen grubun daha yaşlı olduğu gözlendi.
Gruplar arasında peri-operatif kan ürünü kullanımı, intaoperatif kardio-pulmoner bypass ile dolaşım desteği ve post-operatif yoğun bakımda kalış süresi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi.
Olgular postoperatif komplikasyonlar açısından değerlendirildiğinde cihaz içi trombüs görülme oranı HVAD'de istatistiksel açıdan anlamlı şekilde yüksek görülmüş olup (p=0,042), özellikle DKMP tanılı hastalarda HVAD'in cihaz içi trombüs geliştirme riskinin istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazla olduğu görülmüştür (p=0,046).
Serebrovasküler olay meydana gelmesi durumu iskemik veya hemorajik SVO olarak ayrıt edilmeksizin iki cihaz açısından incelendiğinde HVAD'in daha riskli olduğu görülmüştür (p=0,036). İskemik SVO tablolarında da HVAD'in daha riskli olduğu görülmüş olmakla beraber (p=0,018), hemorajik SVO tablolarında iki cihaz arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık görülmemiştir.
Bu hastalarda sıklıkla görülen bir diğer komplikasyon olan driveline yeri enfeksiyonlarında ise HMII'nin istatistiksel olarak daha riskli olduğu gösterilmiştir (p=0,039).
Post-operatif dönemde sağ- kalım, revizyon ameliyatı, karaciğer yetmezliği, renal yetmezlik, hastaneye yeni başvuru, enfeksiyon gelişimi ve GIS kanama açısından hasta grupları arasında anlamlı fark görülmemiştir.
Hastaların taburculuk sonrasında tekrar hastaneye yatışın sık görülen sebepleri incelendiğinde, driveline yeri enfeksiyonu (n=7), solunum sıkıntısı (n=6), cihaz içi trombüs (n=3), sağ ventrikül yetmezliği (n=3), INR yüksekliği (n=3), driveline yeri dışı enfeksiyon (n=3) olarak görülmüştür. Diğer hastaneye yatış sebepleri açısından iki hasta grubu arasında belirgin farklılık görülmemekle birlikte sağ ventrikül yetmezliği nedeniyle olan yatışların tamamı HVAD grubundadır.
Bizim çalışmamız ve benzeri diğer çalışmaların varmış olduğu ortak sonuç, implantasyon zamanlaması, cihaz seçimi, hem tromboembolik olayları önleyecek hem de kanamaya neden olmayacak optimum antikoagülan tedavi seçimi konusunda büyük özen gösterilmesinin gerekliliğini ortaya koymaktadır. Ayrıca post-operatif komplikasyonlardan özellikle cihaz içi trombüs, karaciğer, böbrek, sağ ventrikül ve aort yetmezliğinin öngörülebilirliği ve önlenmesi konusunda yapılacak çok merkezli geniş seriler içeren çalışmalara ihtiyaç olduğudur. Ayrıca ideal cihaz üretimi konusunda da yeni çalışmalara ihtiyaç olduğu kanaatindeyiz

Abstract:
failure is a functional or structural disorder of the heart which is characterized by deficiency to offer enough oxygen to the tissues in spite of normal filling pressures. The aim of the treatment of the heart failure, is to fix the symptoms, prevent the hospitalizations, and increase the survival. There are some modalities about the pathophysiology and medical treatments of heart failure. In end stage heart failure cases, surgical treatment procedures must be considered, if advanced haemodynamic instability still persist, although appropriate medical treatment and inotropic support.
The aim of this study is to compare Heartmate II and Heartware Left Ventricular Assist Devices in terms of various condition like timing of implantation, choosing the device, and preoperative, intraoperative and postoperative parameters and improving the survival time and life quality in mechanically supported heart failure patients.
55 patients enrolled the study who were performed the LVAD implantation in electively conditions between 2011, January and 2014 August. In our study groups preoperative echocardiographic evaluations, haemogram and biochemistricaly test results and technical or anatomical difficulties like redo operation were similar. Only differences between sub-groups in the study was the age and Heartmate II sub-group were statistically significantly older then Heartware sub-group. There was no differences between sub-grups in conditions like blood and blood products using and, postoperative ICU stays.
The higher risk of intra device thrombus in Heartware sub-groups (p=0,042), especially diagnosed as DCMP patients (p=0,046), and there was significantly higher risk of cerebrovascular event caused by hemorrhagically and ischemically reasons in Heartware patients (p=0,036), In spite of for cerebrovascular event caused by ischemic reasons, Heartware has significantly higher risk (p=0,018), in haemorrhagical CVE there was no difference between sub-groups. The higher risk of driveline place infections in Heartmate II patients (p=0,039).
There was no differences in post-operative parameters like survival, revision surgery requirements, hepatic or renal failure, readmissions, the development of infection and gastro-intestinal bleeding.
Most common causes of readmissions in LVAD patients were, the driveline place infections (n=7), respiratory failure (n=6), intra-device thrombus (n=3), right ventricle failure (n=3), unregulated INR levels (n=3), infections except driveline place. There was no differences between two sub-groups in readmission causes. 
	The common result of our study and the other similar studies, requiring multicenter studies including large patient populations for determining optimal implantation timing, developing optimum anticoagulant medication that prevent thromboembolic events and does not cause bleeding, predicting the post operative complications like intra-device thrombus, liver or renal failure, right ventricle or aortic failure