Vezikoüreteral reflünün endoskopik tedavisinde yüksek volüm dekstranomer hyaluronik asit kopolimer enjeksiyonunun etkinliği
Effectiveness of high volume dextranomer hyaluronic acid copolymer injection in endoscopic treatment of vesicoureteral reflux
Yazar: HAZAL BERÇEM GÜRLEYEN
Danışman: PROF. DR. KERAMETTİN UĞUR ÖZKAN
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Çocuk Cerrahisi = Pediatric Surgery
Dizin: Endoskopi = Endoscopy ; Hyalüronik asit = Hyaluronic acid ; Kopolimerler = Copolymers ; Vezikoüreteral reflü = Vesico ureteral reflux

Özet:
Amaç: Çocuklarda en sık rastlanılan ürolojik anomali olan vezikoüreteral reflünün (VUR) endoskopik tedavisinde dekstranomer hiyaluronik asit (Dx-HA) kopolimerleri sıklıkla kullanılmaktadır. Güvenle kullanılan bu implantasyon ajanının VUR'u durdurmadaki erken dönem başarısı tatminkâr olsa da uzun dönemde yüksek relaps oranları dikkat çekmektedir. Bu çalışma Dx-HA kopolimeri ihtiva eden Dexell ürününün VUR'lu çocuklara yüksek hacimde yapılan implantasyonunun başarı üzerine muhtemel olumlu etkisini incelemeyi amaçlamaktadır.
Materyal ve Metod: Bu çalışmada Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Çocuk Üroloji Bilim Dalı'nda 2017-2020 yılları arasında subüreteral transüretral enjeksiyon tekniği (STING) ile endoskopik VUR tedavisi yapılan 0-18 yaş arası 80 hastanın 143 renal ünitesinin verileri incelendi. Çalışma için 2010-2020 yılları arasında PubMed indeksinde taranan ve Dx-HA ile endoskopik VUR tedavisi uygulanan 27 yayının sonuçları incelendi, her bir renal ünite başına enjekte edilen ortalama Dx-HA hacmi bulundu. Bu literatür ortalamasının altında enjeksiyon yapılan üniteler ve hastaları Grup 1'i, üzerinde implantasyon yapılan üniteler ve hastaları ise Grup 2'yi oluşturdu. Gruplar işlem öncesi demografik özellikleri, tanısal değerlendirmeleri, tedavi başarıları, komplikasyonları ve takip sonuçları açısından karşılaştırıldı.
Bulgular: Gruplar demografik verilerine göre benzer bulunmuştur. İmplantasyon hacmi ortalaması Grup 1'de 0.52 ± 0.19 ml, Grup 2'de 1.29 ± 0.58 ml olarak hesaplanmıştır. VUR tarafı ve evresi açısından benzer olan gruplardan Grup 2'de işlem öncesi anlamlı olarak daha fazla sayıda sonografik pelviüreterik dilatasyon saptanmıştır. Bu anlamlı farklılık işlem sonrası bakılan sonografilerle ortadan kalkmıştır. Grup 2'de üreter pozisyonları anlamlı olarak daha lateralize görülmüştür. İlk enjeksiyonda reflü durdurma başarısı Grup 1'de %68,9, Grup 2'de %74,5 olarak bulunmuş olup aradaki fark anlamlı değildir. İkinci enjeksiyon sonunda Grup 1 ve Grup 2 başarıları sırasıyla %95,6 ve 85,7 olarak bulunmuş olup aradaki fark yine anlamlı değildir. Grup 1'de 2 hastada, Grup 2'de 14 hastada VUR açık cerrahi ile düzeltilmiştir. Grup 2'de bir hastada geçici bir vezikoüreteral bileşke obstrüksiyonu gelişmiş olup çalışmada başka bir işlem komplikasyonuna rastlanmamıştır. 
Sonuç: VUR'da yüksek volüm Dexell enjeksiyon tedavisinin normal volüm enjeksiyon tedavisine göre erken dönemde daha etkin olmadığı görülmüştür. Bu duruma VUR hastalarının seçiminde standardizasyon sağlamanın zor olmasının, VUR derecelendirme sisteminin yetersiz oluşunun endoskopik başarı üzerine enjeksiyon volümünden başka faktörlerinde etkili olmasının, sonuçların yalnız erken dönemde incelenmiş olmasının ve çalışmanın kısıtlı hasta sayısının neden olmuş olabileceği kanaatindeyiz. VUR'da Dexell'in yüksek dozlarda implantasyonunun başarı üzerine muhtemel olumlu etkisinin, yeterli sayıda standardize edilmiş hasta üzerinde yapılan kontrollü prospektif çalışmalar ve ileri dönem sonuçları ile gösterilebileceği kanaatindeyiz.
Anahtar Kelimeler: Vezikoüreteral reflü, dekstranomer hiyaluronik asit, subüreterik enjeksiyon, implantasyon hacmi, vezikoüreteral bileşke obstrüksiyonu.

Abstract:
Aim: Dextranomer hyaluronic acid (Dx-HA) copolymers are used in the endoscopic treatment of vesicoureteral reflux, which is the most common urological anomaly of children. Although this safe implantation agent's early success in VUR resolution is satisfactory, it draws attention to its high relapse rates in the long-term follow-up. This study aims to examine the actual effect of high-volume implantation of the Dexell, containing Dx-HA copolymers, on the success of VUR resolution in children and its reliability considering the development of vesicoureteral junction obstruction.
Material and Method: This study includes the data of 143 renal units of 80 patients between the ages of 0-18 who underwent endoscopic VUR treatment with subureteral transurethral injection technique (STING) between 2017-2020 in Erciyes University Faculty of Medicine Department of Pediatric Surgery and Pediatric Urology Division. For the estimation of mean implantation volume of Dx-HA in literature, the results of 27 endoscopic VUR treatment publications indexing in PubMed between 2010 and 2020 were examined, and the mean volume of Dx-HA injected per renal unit was found. Renal units were undergoing Dx-HA implantation with a lower volume than the literature mean volume of the constituted Group 1, and the others underwent Dx-HA implantation with a higher amount than the literature mean volume of the constituted group 2. Groups were compared in terms of pre-procedural diagnostic evaluations, treatment success, complications, and follow-up results.
Results: The demographic data of the groups were found similar. The mean implantation volume was calculated as 0.52 ± 0.19 ml in group 1 and 1.29 ± 0.58 ml in group 2. A significantly higher number of sonographically diagnosed hydronephrosis was detected before the procedure in Group 2, and the groups were similar in terms of VUR's side and stage. This significant difference in Group 2 was eliminated with sonographies that were taken after the procedure. In Group 2, ureter positions were found significantly more laterally located when compared with Group 1. Reflux resolution success in the first injection was found to be 68.9% in Group 1 and 74.5% in Group 2, and the difference was not significant. At the end of the second injection treatment, the success of Groups 1 and 2 were found to be 95.6% and 85.7%, respectively, and the difference was not significant. VUR was corrected with open surgery (Cohen) in two patients in Group 1 and 14 patients in group 2. A transient vesicoureteral junction obstruction developed in one patient in Group 2, and no other procedural complication was encountered in the study.
Conclusion: The success of high-volume Dexell implantations, which was observed in our clinical practice, could not be observed in groups constituted for this study. We believe that this situation may have been caused by the difficulty of standardization in the selection of VUR patients including criteria to the study, the influence of many parameters other than the injection volume on the endoscopic procedure's success that cannot be controlled, and the limited number of patients in the study. The presence of significantly higher hydronephrosis and lateralized located urethral orifice number in Group 2 indicates that the disease's level is more advanced in this group. It was also shown in this study that Dexell can even be used safely at high doses. We believe that the actual effect of Dexell's implantation at high doses with success can be demonstrated by controlled prospective studies performed on a sufficient number of standardized patients.
Key Words: Vesicoureteral reflux, dextranomer hyaluronic acid, subureteric injection, implantation volume, vesicoureteral junction obstruction