Skafoid psödoartrozlarında tercih edilen dorsal ve volar cerrahi yaklaşımların el bileği kinematiği üzerine etkilerinin karşılaştırılması
Comparison of the effects of preferred dorsal and volar surgical approaches on wrist kinematics in scaphoid pseudarthrosis
Yazar: AHMET SERHAT AYDIN
Danışman: DOÇ. DR. HALİL İBRAHİM BALCI
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Bilek = Wrist ; Bilek eklemi = Wrist joint ; Cerrahi = Surgery ; El = Hand ; Kinematik = Kinematic ; Psödoartroz = Pseudarthrosis ; Skafoid kemik = Scaphoid bone

Özet:
Amaç: Araştırmamız skafoid psödoartrozlarının tedavisinde volar ve dorsal yaklaşımla uygulanan psödoartroz cerrahilerinin klinik sonuçlarını ve el bileği fonksiyonel kinematiğine olan etkilerini karşılaştırmayı amaçlamıştır.
Hastalar ve Yöntem: Çalışma etik kurul izni alındıktan sonra eşleştirilmiş grupların prospektif karşılaştırılması şeklinde planlandı. 2020 Mart ve 2021 Eylül tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji kliniğinde el bileği Skafoid psödöartrozu tanısı almış kriterlere uygun hastalar cerrahi yaklaşıma göre iki gruba ayrıldı: Dorsal grup ve volar grup. Fonksiyonel değerlendirmemizde ameliyat öncesi, ameliyat sonrası, Vizüel analog skala (VAS), hasta bazlı el bileği değerlendirme (patient rated wrist evaluation 'PRWE') anketi ve MAYO el bileği skoru, manuel gonyometre ile hareket açıklığı ölçümleri, radyografide skafolunat açı, el bileği kavrama gücü ve çimdik gücü ölçümleri kullanıldı. Tüm hastalara ameliyat öncesi ve kaynama gerçekleşen hastalara ameliyat sonrası ortalama 15. ayda Bahçeşehir Üniversitesi Biyomedikal Bühendisliği Laboratuvarı'nda, Açısal ve Doğrusal İvme Verisini Toplayan Elektronik Birim (Inertial Measurement Unit 'IMU') bazlı hareket analiz sistemi, Xsens Awinda sistemi ™ (Xsens Teknolojileri, B.V., Enschede, Hollanda) ile önceden belirlenen görevler (telefon ile görüşme, bardaktan su içme, perineuma dokunma, arka cebe cüzdan koyma) yaptırılarak veriler incelendi.
Bulgular: Volar cerrahi uyguladığımız 12 hastanın 11'inde, dorsal cerrahi uyguladığımız 11 hastanın 10'unda kaynama elde edildi. Hastaların yaş ortalaması volar grupta 24.3, dorsal grupta 22.4 idi. Her 2 grupta 4 dominant 5 dominant olmayan taraf opere oldu. Hem volar hem dorsal cerrahi gruplarda el bileği kavrama gücü, çimdik gücü ve fonksiyonel skorlar ameliyat öncesine göre anlamlı ölçüde arttı (p=0.008). Ancak gruplar arası değerlendirmede anlamlı fark görülmedi (p=0.85). Hem volar hem dorsal cerrahi uyguladığımız hastalarda gonyometre ile ölçülen hareket açıklıkları iki grupta da artış gösterdi ancak ameliyat öncesi değerlerine göre anlamlı değildi. Volar grupta ortalama fleksiyon 55° +- 9° den 60°+- 5° ye (p=0.1), ekstansiyon 47°+-10° den 48.7°+-5° ye, radyal deviyasyon 9°+- 3° den 13.3°+-4° ye, ulnar deviyasyon 18.2°+-° den 20.1°+-5 °ye çıkmıştır ancak bu artışlar istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0.8). Dorsal grupta benzer şekilde fleksiyon 55°+-9° den 61°+-5°ye , ekstansiyon 48°+- 6° den 53.4°+-7° ye, ulnar deviyasyon 17,2°+- 6°den 19,2°+- 4° ye, radyal deviyasyon ise 14,3°+- 5° den 16,3°+- 5° ye çıkmış ancak bu değişimler istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0.07).
xi
Hastalarımıza yapılan kaynama öncesi ve sonrası hareket analizinde ise, telefonla görüşme görevinde dorsal grubun maksimum ekstansiyonunun sağlama yaklaştığı (Operasyon sonrası 19.7°+-7° , Sağlam 21.1°+-3° , p=0.8), radyal ulnar deviyasyon açıklığının anlamlı azaldığı bulundu (Operasyon sonrası 17.8°+-6° Sağlam 24.3°+-9° , p=0.03). Volar grupta ise maksimum ekstansiyonun anlamlı olarak sağlıklı tarafa göre az olduğu tespit edildi (Operasyon sonrası 26.2°+-4°, Sağlam 37.8°+-8° p=00). Bardaktan su içme görevinde ise pronasyon derecelerinin özellikle volar grupta artarak sağlam tarafa benzediği görülmüştür (Operasyon sonrası 17.3°+-4° sağlam 19°+-5° p=0.31). Perineuma dokunma görevinde ise dorsal grubun fleksiyon ekstansiyon hareket açıklığı ve maksimum fleksiyon değerlerlerinin operasyon öncesi değerlere göre azaldığı ve anlamlı olarak sağlam taraftan geri kaldığı görülmüştür (Operasyon sonrası 36.8°+-10°, Sağlam 49°+-9 p=0.02). Volar cerrahide ise bu değerlerin arttığı ama yine de sağlam taraftan anlamlı derecede az olduğu görülmüştür (Operasyon öncesi 30+-17 sonrası 38.5°+-11°, Sağlam 54°+-15° p=0.01).
Daha çok supinasyon ekstansiyon ağırlıklı yapılan arka cebe cüzdan koyma hareketinde volar grupta radyal-ulnar deviyasyonun azalarak sağlam tarafa göre anlamlı azaldığı (Operasyon sonrası 16.8°+-4°, Sağlam 23°+-3° p=0.007), buna karşılık maksimum süpinasyonun azalmasına rağmen pronasyon-süpinasyon hareket arkının anlamlı arttığı görülmüştür (Operasyon öncesi 12.9°+-3°den 17.2°+-6° ye P=0.08). Dorsal grupta radyal ulnar deviasyon arkı sağlam tarafa göre anlamlı azalmıştır (Sağlam 30.1°+-6 ° Operasyon sonrası 21°+-6° p=0.04). Pronasyon süpinasyon arkı armıştır ama operasyon öncesine göre anlamlı değildir (Operasyon öncesi 16°+-4°den 20°+-6° ye p=0.1). Volardan farklı olarak fleksiyon ekstansiyon hareket açıklığı artarak sağlam tarafınkine benzer duruma geldiği bulunmuştur (33.2°+-10 Sağlam 29.6°+-8 Operasyon sonrası p=0.3). Volar grupta bu durum tersidir ve fleksiyon ekstansiyon hareket arkı anlamlı derecede sağlam tarafa göre azalmıştır (Sağlam 31°+-6° operasyon sonrası 22°+-4° p=0.01).
Sonuç: Her iki yaklaşımla yapılan cerrahiler uygun hasta seçimiyle başarıya ulaşan tedavi yöntemleridir. Her ne kadar benzer gonyometrik ölçüm değerleri ve fonksiyonel değerlendirmelere sahip olsalar da el bileğinin hareketinin multiaksiyal doğasından dolayı gerçek farklılıklar görevler sırasında ortaya çıkarmaktadır. Fleksiyon, radyal deviyasyon, ve pronasyon gerektiren görevlerde volar grupta ameliyat öncesine göre daha iyi veriler elde edilmiş olup ekstansiyon gerektiren görevlerde dorsal yaklaşımla yapılan grupta daha iyi veriler saptanmıştır. Yaptığımız bu fonksiyonel analiz, hastaların özellikleri ve beklentilerine göre tedavi seçiminde etkili olabilir. Ayrıca operasyon sonrası fizik tedavi protokolü açısından bizi yönlendirebilir.

Abstract:
Comparison of the Effects of Preferred Dorsal and Volar Surgical Approaches on Wrist Kinematics in Scaphoid Pseudarthrosis
Objective: Our study aimed to compare the clinical results of pseudoarthrosis surgeries performed with volar and dorsal approaches in the treatment of scaphoid pseudoarthroses and their effects on wrist functional kinematics.
Patients and Methods: The study was planned as a prospective comparison of matched groups after obtaining ethical committee approval. Between January 2020 and December 2021, patients who were diagnosed with wrist scaphoid pseudoarthrosis in Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, Orthopedics and Traumatology clinic were divided into two groups according to the surgical approach: Dorsal group and volar group. In our functional evaluation, preoperative and postoperative Visual analog scale (VAS), patient rated wrist evaluation 'PRWE' questionnaire and MAYO wrist score, range of motion measurements with a manual goniometer, scapolunate angle on radiography, wrist grip strength and pinch strength measurements were used. Motion analysis system based on Inertial Measurement Unit 'IMU' that Collects Angular and Linear Acceleration Data in Bahçeşehir University Biomedical Engineering Laboratory at the preoperative and postoperative 10th month for all patients, Xsens Data were analyzed by performing predetermined tasks (telephone calls, drinking from a glass, touching the perineum, putting a wallet in the back pocket) with the Awinda system ™ ( Xsens Technologies, BV, Enschede , Netherlands ).
Results: We achieved union in 11 of 12 patients who underwent volar surgery and in 10 of 11 patients who underwent dorsal surgery. The mean age of the patients was 24.3 in the volar group and 22.4 in the dorsal group. In both groups, 4 dominant and 5 non-dominant sides were operated. Wrist grip strength, pinch strength and functional scores increased significantly in both volar and dorsal surgery groups compared to preoperatively (p=0.008). However, no significant difference was observed between the groups (p=0.85). In patients who underwent both volar and dorsal surgery, the range of motion measured by goniometer increased in both groups, but it was not significant compared to the preoperative values. In the volar group, mean flexion is from 55° +- 9° to 60°+- 5° (p=0.1), extension is from 47°+-10° to 48.7°+-5°, radial deviation is from 9°+- 3° to 13.3 °+-4°, ulnar deviation increased from 18.2°+-° to 20.1°+-5°, but these increases were not statistically significant (p=0.8). Similarly in the dorsal group, flexion 55°+-9° to 61°+-5°, extension 48°+- 6° to 53.4°+-7°, ulnar deviation 17.2°+- 6° to 19.2 °+- 4°, radial deviation increased from 14.3°+- 5° to 16.3°+- 5°, but these changes were not statistically significant (p=0.7).
xiii
In the pre- and post-union movement analysis of our patients, it was found that the maximum extension of the dorsal group approached to the task in the telephone interview (19.7°+-7° after the operation, 21.1°+-3° , p=0.8), and the radial ulnar deviation gap was significantly reduced (Operational). after 17.8°+-6° Robust 24.3°+-9° , p=0.03). In the volar group, however, the maximum extension was found to be significantly less than the healthy side (26.2°+-4° after the operation, Healthy 37.8°+-8° p=00). In the task of drinking water from a glass, the degree of pronation increased, especially in the volar group, and resembled the healthy side (17.3°+-4° intact 19°+-5° after the operation, p=0.31). In the task of touching the perineum, it was observed that the flexion-extension range of motion and maximum flexion values of the dorsal group decreased compared to the preoperative values and were significantly behind the healthy side (36.8°+-10° after the operation, 49°+-9 p=0.02). In volar surgery, these values were increased but still significantly less on the healthy side (38.5°+-11° preoperative 30+-17 post-operative, healthy 54°+-15° p=0.01).
In the movement of putting a wallet in the back pocket, which was mostly done with supination extension, the radial-ulnar deviation decreased and significantly decreased in the volar group compared to the healthy side (16.8°+-4° after the operation, 23°+-3° p=0.007), on the other hand, there was a decrease in the maximum supination. however, it was observed that the pronation-supination motion arc increased significantly (from 12.9°+-3° before the operation to 17.2°+-6° P=0.08). In the dorsal group, the radial ulnar deviation arc was significantly reduced compared to the intact side (invisible 30.1°+-6° Post-operative 21°+-6° p=0.04). The pronation-supination arc increased but was not significant compared to preoperatively (preoperative 16°+-4° to 20°+-6° p=0.1). Unlike the volar, it was found that the flexion-extension range of motion increased and became similar to that of the healthy side (33.2°+-10 Robust 29.6°+-8 Postoperative p=0.3). In the volar group, this situation was reversed, and the flexion-extension arc of motion was significantly reduced compared to the intact side (22°+-4° after the healthy 31°+-6° operation).
Conclusion : Surgeries performed with both approaches are successful treatment methods with appropriate patient selection. Although they have similar goniometric measurement values and functional evaluations, real differences emerge during tasks due to the multiaxial nature of wrist movement. In tasks requiring flexion, radial deviation and pronation, better data were obtained in the volar group. İn tasks requiring extension better data were obtained in the dorsal group. This functional analysis that we have done can be effective in choosing the treatment according to the characteristics and expectations of the patients. It can also guide us in terms of post-operative physical therapy protocol.