Karaciğerin vasküler yapılarının ve safra yollarının varyasyonları
Variations of liver's vascular structures and bile ducts
Yazar: BURAK VELİ ÜLGER
Danışman: PROF. DR. EYUP SAVAŞ HATİPOĞLU
Dicle Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Anatomi Ana Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2017
Konu: Anatomi = Anatomy
Dizin: Anatomi = Anatomy ; Hepatik arter = Hepatic artery ; Hepatik venler = Hepatic veins ; Kan damarları = Blood vessels ; Karaciğer = Liver ; Karaciğer dolaşımı = Liver circulation ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Safra kanalları = Bile ducts

Özet:
Karaciğerin vasküler yapıları olan arteria hepatica propria, vena portae hepatis ve vv. hepaticae ve karaciğerden çıkan safra yollarının anatomisinin ortaya konması, karaciğer rezeksiyonu, girişimsel radyolojik işlemler, siroz, karaciğer malign tümörleri, fulminan hepatit gibi hastalıklarda uygulanan karaciğer transplantasyonu için çok önemlidir. Bütün cerrahi ve girişimsel işlemlerde, organın anatomik yapısının iyi bilinmesi, yapılacak cerrahi işlemin planlanması ve cerrahi işlemin başarısı, dolayısıyla hastanın sağ kalımı için çok önemlidir. Günümüzde karaciğer nakli, kadavra vericilerden tam karaciğerin nakledilmesi veya canlı vericilerden karaciğerin sağ veya sol lobunun alınması ve nakledilmesi şeklinde gerçekleştirilmektedir. 
Karaciğer nakillerinde, arteria hepatica propria, vena portae hepatis, vv. hepaticae ve safra yollarının anatomisinin ve varyasyonlarının iyi bilinmesi gerekmektedir.
Çalışmamızda, 01.01.2012 – 01.06.2016 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'ne başvuran 200 olgunun Manyetik Rezonans Kolanjio Pankreatikografi (MRCP) ve Abdomen Bilgisayarlı Tomografi (BT) görüntüleme yöntemleri ile elde edilen verileri değerlendirildi. Olguların görüntüleme yöntemlerinin taranması için üniversite hastanesinin PACS (Picture Archiving and Communications System – Resim Arşivleme ve İletişim Sistmi) sistemi kullanıldı. Başta karaciğer canlı vericileri olmak üzere, her hangi bir sebeple bu görüntüleme yöntemleri ile tetkik edilmiş olan olgular çalışmaya dahil edildi. Daha önce karaciğer rezeksiyonu geçirmiş olan, konjenital anomalisi olan, karaciğerinde tümör ve kist hidatik olan hastalar  çalışma dışı bırakıldı. Çalışmada, karaciğerin sağ ve sol lobuna gelen arteria hepatica propria'nın, vena portae hepatis'in, vv. hepaticae'ların ve safra yollarının anatomik varyasyonları değerlendirildi. 
Çalışmaya dahil edilen olguların 106'sı (%53) erkek, 94'ü (%47) kadındı. Olguların yaş ortalaması 49,9 ± 16,1 yıldı. Olguların %54'ünde a. hepatica propria'da klasik anatomiyi ifade eden Michels Tip 1 varyasyon saptandı. Normal anatomi dışında en sık görülen varyasyonlar ise %13 oranında görülen Michels Tip 5 varyasyon ve %11 oranında görülen Michels Tip 2 varyasyondu. Michels sınıflamasında her hangi bir gruba dahil edilemeyen varyasyonlar olan Michels Tip 11 varyasyon oranımız ise %5'ti. 
Olguların %76'sında, Covey'in sınıflamasına göre vena portae hepatis'in  klasik anatomik dağılımını ifade eden Covey Tip 1 varyasyon saptandı. Klasik anatomi dışında en sık görülen varyasyonlar ise  %9 oranında görülen Covey Tip 2 varyasyon ve %8,5 oranında görülen Covey Tip 3 varyasyondu. 
Çalışmamıza dahil edilen olguların %64'ünde v. hepatica sinistra ve v. hepatica intermedia birleşip, tek bir kök halinde v. cava inferior'a açılmaktayken, %36'sında v. hepatica dextra, v. hepatica intermedia ve v. hepatica sinistra, ayrı ayrı v. cava inferior'a açılmaktaydı.
Safra yollarını değerlendirdiğimizde, olguların %51,5'inde, Couinaud'un sınıflamasına göre klasik anatomik dağılım olan A tipi varyasyon saptandı. Safra yollarının normal anatomisi dışında en sık görülen varyasyon ise %15 oranında görülen C1 tipi varyasyondu. Bunu, %12 oranında görülen B tipi varyasyon izliyordu. 
Karaciğerin vasküler yapılarının ve safra yollarının varyasyonlarının bilinmesi ve cerrahi işlemlerden önce hastada bu varyasyonların varlığının tespiti, hem cerrahi işlemin başarısı hem de olası komplikasyonların önlenmesi için önemlidir. Çalışmamız, insanlarda karaciğerin vasküler yapıları ve safra yollarında görülen varyasyonlar hakkında veriler ortaya koymuştur. Bu varyasyonların bilinmesi, cerrahi işlemlerin planlanlanmasında cerrahlara yardımcı olacağı kanısındayız.

Abstract:
Identification of anatomy of liver's vascular structures and biliary ducts is crucial for liver transplantation or liver resection surgery. Having knowledge of the anatomy of these structures of the liver is very important for planning the surgery procedure and the success of the surgery, and finally for the patients' health. Today, liver transplantation is performed either from deceased donors or from living donors. 
The variations of proper hepatic artery, portal vein, hepatic veins and biliary ducts should be well known in liver transplantation procedures.
We determined the MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) and Abdominal CT (Computed Tomography) datas of 200 patients who were admitted to Dicle University Medical Faculty between 01.01.2012 and 01.06.2016. PACS (Picture Archiving and Communications System) was used for screening the patients' data. The patients were excluded who had previous liver resection, congenital anomalies, liver tumors, Hydatid cyst disease. We determined the anatomic variations of proper hepatic artery, portal vein, hepatic veins and bile ducts.  
One hundered and six patients (53%) were male and 94 (47%) were female. Mean age of the patients was 49.9 ± 16.1 years. Michels Type 1 variation of proper hepatic artery, which represents the classical anatomic situation, was detected in 54% of the patients.  The most frequent variations other than normal anatomy were Michels Type 5 variation (13%) and Michels Type 2 variation (11%). Unclassified variations were defined as Michels Type 11 variations and 5% of our patients were in this group. 
Covey Type 1 variation of hepatic portal vein was detected in 76% of our study group. The common variations other than Type 1 variations were Covey Type 2 variation (9%) and Covey Type 3 variation (8.5%).
We detected that left hepatic vein and intermediate heptic vein unite and become a single vein and then join to inferior vena cava in 64% of our patients. Right hepatic vein, intermediate hepatic vein and left hepatic vein joined to inferior vena cava separately in 36% patients.   
Type A variation of the biliary ducts, which represents the classical anatomy according to Couinaud,  was observed in 51.5% of our patients. Type C1 variation was detected in 15% and Type B variation was detected in 12% of our patients. 
To improve the success rate of surgical procedures and to prevent complications, anatomical knowledge of liver's vascular structures and bile ducts  is essential. Our study demonstrates the vascular and biliar variations of liver in our study population. This knowledge of these variations should help surgeons in planning the surgical procedures.