Burkitt lenfoma ve diffüz büyük B hücreli lenfomalarda c-myc protein immunreaktivitesi
c-myc protein immunoreactivity in Burkitt lymphomas and diffuse large B-cell lymphomas
Yazar: CAN AKSU
Danışman: PROF. DR. İBRAHİM ÖNER DOĞAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Burkitt lenfoma = Burkitt lymphoma ; Fenotip = Phenotype ; Genler-MYC = Genes-MYC ; Lenfoma-B hücreli = Lymphoma-B cell ; Lenfoma-non Hodgkin = Lymphoma-non Hodgkin ; İmmünohistokimya = Immunohistochemistry

Özet:
Burkitt lenfoma (BL), monomorfik görünümlü, bazofilik sitoplazmalı, orta büyüklükteki neoplastik B hücrelerinden oluşan agresif davranış gösteren Hodgkin dışı lenfomalardandır. Tümörün yüksek proliferasyon indeksine sahip olması, çok sayıda mitotik figürün görülmesine neden olmaktadır. MYC genindeki translokasyon oldukça karakteristik olmasına rağmen, BL'ya özgün değildir. BL için tanıda kullanılabilecek bir altın standart yöntem yoktur. Morfolojik özellikler, immunhistokimyasal bulgular, genetik analizler ve klinik bulguların birlikte değerlendirilmesi ile tanıya ulaşılır.BL ayırıcı tanısında diffüz büyük B hücreli lenfoma (DBBHL) önemli bir yer tutar. DBBHL, nükleus büyüklüğü bir makrofaj nükleusunun büyüklüğüne eşit veya daha büyük olan B lenfoid hücrelerden oluşan diffüz paternde bir neoplazmdır. DBBHL batı ülkelerindeki yetişkin Hodgkin dışı lenfomalarının %30-40'ını oluşturur. Gelişmekte olan ülkelerde ise daha yüksek oranda rastlanır. Yaşlılarda daha yaygındır. DBBHL'da en yaygın translokasyon, vakaların yaklaşık %30 kadarında rastlanan BCL6 genini kapsayan 3q27 bölgesini içerir.DBBHL hastaları tipik olarak rituximab içeren CHOP gibi kemoterapi rejimleri ile tedavi edilirken, BL tedavisi daha güçlü kemoterapötik ilaçlar içeren kombinasyonlarla yapılmaktadır. Bu nedenle ayırıcı tanının doğru ve hızlı bir şekilde yapılması tedaviyi ve prognozu önemli ölçüde etkileyecektir.Günümüzde bu iki antitenin ayırımında morfolojik özelliklerin yanısıra immünhistokimyasal yöntemler de kullanılmaktadır. Sıklıkla anti BCL-2, Ki-67, CD10, BCL-6 ve MUM-1 antikorlarından oluşan bir immünhistokimyasal panel tercih edilmektedir. CD10, BCL-6 ve MUM-1 paneli ile germinal merkez benzeri (GMB) dışı immünfenotipe sahip olduğu gösterilen vakalar DBBHL olarak yorumlanmaktadır. Ayrıca BCL-2 pozitif vakalar ile Ki-67 proliferasyon indeksi (p.i.) %95'den küçük vakalar da genellikle DBBHL kategorisine alınmaktadır. Ancak, özellikle BCL-2 negatif, GMB fenotipli DBBHL'ların yüksek Ki-67 p.i'ne sahip olanlarını, morfolojik ve immünhistokimyasal olarak BL'dan ayırmak mümkün olmayabilir. Bu gibi durumlarda MYC gen değişikliklerinin gösterilmesi giderek önem kazanmaktadır.Fluorescence in situ hibridization (FISH) yöntemi ve karyotip analizi, MYC gen anormalliklerini göstermek için kullanılan standart yöntemlerdir. Ancak bu yöntemler pahalı olmaları ve uygulama zorlukları nedeniyle her patoloji laboratuvarında kullanılamamaktadır. Bu da bizleri daha ucuz ve daha kolay uygulanabilir yöntemler arayışına itmektedir. Bu amaçla çalışmamızda, özellikle ayırıcı tanının zor olduğu vakalarda doğru tanıya ulaşmada faydalı olacağını düşündüğümüz yeni bir immünhistokimyasal belirleyici olan anti c-myc antikorunun BL ve DBBHL'lardaki immünreaktivitesi araştırılmış ve sonuçlar anti BCL-2, Ki-67, CD10, BCL-6 ve MUM-1 antikorlarından oluşan panel ile kıyaslanarak ayırıcı tanıdaki değeri tartışılmıştır.Çalışma kapsamında toplam 80 vaka incelenmiştir. Bu vakaların 30'u Burkitt lenfoma, 44'ü DBBHL ve 6'sı diffüz büyük B hücreli lenfoma ve Burkitt lenfomaya benzer özellikler taşıyan, sınıflanamayan B hücreli lenfomadır. Çalışmamızda Burkitt lenfoma vakalarının tümünün, beklendiği gibi germinal merkez benzeri bir immünfenotip sergilediği görülmektedir. DBBHL ve BL'ya benzer özellikler taşıyan, sınıflanamayan B hücreli lenfoma vakalarının da tümü germinal merkez benzeri fenotipe sahiptir. DBBHL grubunda ise 18 vaka germinal merkez benzeri fenotip gösterirken, 26 vaka germinal merkez dışı fenotip göstermektedir.Burkitt lenfoma vakalarında BCL-2 ve MUM-1 ile boyanan tümör hücresi görülmedi. Ki-67 proliferasyon indeksi ortalama %96,70 (en düşük %95, en yüksek %98) olarak bulundu. BCL-6 ile 20 vaka pozitif boyanırken, CD10 ile tüm Burkitt lenfoma vakalarının pozitif olduğu görüldü. c-myc ile en düşük boyanma oranı %30, en yüksek boyanma oranı ise %98 oldu.DBBHL grubunda, CD10 ile 12 vaka, BCL-6 ile 35 vaka ve MUM-1 ile 25 vaka pozitif boyandı. Ki-67 proliferasyon indeksi ortalama %84,38 (en düşük %63, en yüksek %100) olarak bulundu. BCL-2 ile 12 vakada boyanma izlenmezken, 32 vakada boyanma oranları %10 ile %100 arasında değişmekteydi. c-myc ile 8 vakada boyanma görülmedi. 36 vakada ise c-myc ile boyanma oranları %2 ile %98 arasında bir dağılım gösterdi.DBBHL ve BL'ya benzer özellikler taşıyan, sınıflanamayan B hücreli lenfoma vakalarında Ki-67 proliferasyon indeksi ortalama %96,16 olarak bulndu. BCL-2 ve MUM-1 ile pozitiflik görülmedi. BCL-6 ile tümü pozitif boyanırken, CD10 ile 4 vakada pozitiflik saptandı. c-myc ile 1 vakada hiç boyanma izlenmezken, 5 vakada c-myc ile en düşük boyanma oranı %55, en yüksek boyanma oranı ise %95 oldu.Anti c-myc antikoru ile pozitif boyanan hücre oranı sınır değerini, > %78 olarak alınması durumunda, BL ve DBBHL ayırımında anlamlı (p<0,0001) bulduk. Bu sınır değerin duyarlılığını %87,50, özgüllüğünü %90,9, pozitif yorum gücünü (positive predictive value) %84, negatif yorum gücünü (negative predictive value) %93,02 olarak hesapladık. Bu sınır değerin (>%78) üstündeki vakaları pozitif kabul ettiğimizde, BL vakalarının %87,50'sinin (21/24), DBBHL vakalarının ise % 9,09'unun (4/44) pozitif olduğunu gördük. BCL-2 ile DBBHL vakalarının %72,72'sinin (32/44) pozitif, BL vakalarının ise tümünün negatif olduğunu tespit ettik.BCL-2 ve Ki-67 antikorlarından oluşan bir immünhistokimyasal panelin, bulduğumuz sınır değerler esas alındığında (BCL-2 için ? %0; Ki-67için >%94), BL ve DBBHL vakalarının ayırımında duyarlılığının %100, özgüllüğünün ise %95 olduğunu gördük. Ayrıca bu panelin pozitif yorum gücünü %92,31, negatif yorum gücünü ise %100 bulduk. Bu panele c-myc antikorunu da kattığımızda duyarlılığının %87,50, özgüllüğün %100, pozitif yorum gücününün %100, negatif yorum gücününün %93 olduğunu tespit ettik.Çalışmamızda, BL ve DBBHL vakalarında 6 antikordan (c-myc, BCL-2, Ki-67, CD10, BCL-6, MUM-1) oluşan immünhistokimyasal panelin değerlendirilmesi sonucu, BL ve DBBHL vakaları için özgün bir ekspresyon paterni saptanmıştır. Bu panel ayırıcı tanı güçlüğü yaşanan vakalarda faydalı olabilir. BL ve DBBHL vakalarında, özelikle c-myc, BCL-2 ve Ki-67 antikorları ile önemli boyanma farlılıkları gözlemledik. Sadece c-myc, BCL-2 ve Ki-67 antikorlarından oluşan üçlü panelin BL tanısında yüksek bir prediktif değere sahip olduğunu tespit ettik.Sonuç olarak, c-myc antikorunun BL ve DBBHL'larda anlamlı derecede farklı boyanma oranlarına sahip olduğunu belirledik. Ayrıca tanı testi olarak kullanıldığında, negatif yorum gücünün düşük olmasına rağmen, pozitif yorum gücünün ve özgüllüğünün yüksek olduğunu gördük. Bu veriler ışığında c-myc antikorunun bu iki lenfoma grubunun ayrımında özgüllüğü yüksek bir immünhistokimyasal belirleyici olarak günümüzde yaygın olarak kullanılan panele (BCL-2, Ki-67, CD10, BCL-6 ve MUM-1) önemli katkıları olacağını söyleyebiliriz.

Abstract:
Burkitt lymphoma (BL) is a B-cell lymphoma with an extremely short doubling time that often presents in extranodal site sor as an acute leukemia. It is composed of monomorphic medium-sized transformed cells. Translocation involving MYC is highly characterictic but not specific. No single parameter (such as morphology, genetic analysis or immunophenotyping) can be used as the gold standart for the diagnosis of BL, but a combination of several diagnostic techniques is necessary.Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) is very important in the differential diagnosis of BL. DLBCL is a neoplasm of large B lyphoid cells with nuclear size equal to or exceeding normal macrophage nuclei or more than twice the size of a normal lymphocyte, that has a diffuse growth pattern. Up to 30% of cases show abnormalities of the 3q27 region involving the BCL6 gene, which is the commonest translocation in DLBCL.Although patients with DLBCL are typically treated with rituximab containing CHOP-like chemotherapy regimens, the therapy for BL includes alternating combinations of more intensive multiagent chemotherapy. Thus, differential diagnosis is important for treatment and prognosis.In our study, a new immunohistochemical antibody c-myc, that will be helpful to reach the correct diagnosis in DLBCL and BL cases, was examined and the results were discussed by comparing with the panel containing BCL-2, Ki-67, CD10, BCL-6, and MUM-1 antibodies. 80 cases (30 BL, 44 DBBHL, 6 intermediate cases) were evaluated.In our study, the staining ratio of positive tumor cells for c-myc ranged between 30% to 98% in BLs, 2% to 98% in DLBCLs, 55% to 98% in intermediate cases. 8 DLBCLs and 1 intermediate case were not stained by c-myc. We observed that all BLs and intermediate cases were negative, 32 DLBCLs were positive for BCL-2. The mean of Ki-67 proliferation index was 96,70% in BLs, 84,38% in DLBCLs, 96,16% in intermediate cases. 20 BLs, 35 DLBCLs and all intermediate cases were immunepositive for BCL-6. CD10 was detected to be positive in all BLs, 12 DBBHLs and 4 intermediate cases. While BLs and intermediate cases were not stained by MUM-1, we observed positive immunreactivity in 25 DLBCLs for MUM-1.We found that >78% rate for c-myc staining ratio was significant to distinguish BL and DLBCL. This rate (>78%) had 87,50% sensitivity, 90,90% specificity, 84% positive predictive value, 93,02% negative predictive value. According to this rate, 21 BLs, 32 DLBCLs and 3 intermediate cases were positive for c-myc.In our study, a specific staining pattern with c-myc was observed for distinguishing BLs and DLBCLs. This may be useful for indistinguishable cases. We found that c-myc was highly specific and had elevated positive predictive value when was used as a diagnostic test for BL. In light of these data, we can say that c-myc could contribute to the panel (BCL-2, Ki-67, CD10, BCL-6, and MUM-1) which is used common nowadays to distinguish BL and DLBCL.