Tip 2 diyabetli hastalarda sessiz miyokard iskemisi taraması ve sessiz iskemi saptanan hastalarda kardiyovasküler risk faktörlerinin değerlendirilmesi
Screening for silent myocardial ischemia in patients with type 2 diabetes and evaluation of cardiovascular risk factors in patients with silent ischemia
Yazar: MUHAMMED MASUM CANAT
Danışman: DR. RAHİME ÖZGÜR
Sağlık Bakanlığı / Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / İç Hastalıkları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases

Özet:
Son yıllarda DM prevalansı özellikle gelişmekte olan ülkelerde oldukça artış göstermektedir. Tip 2 diyabet hastalarında morbidite ve mortalitenin en önemli sebebi kardiyovasküler hastalıklardır. DM major bir kardiyovasküler risk faktörüdür, genellikle ciddi kardiyak komplikasyonlara neden olur. Koroner arter hastalığı diyabetik hastalardaki ölümlerin %65-80'inden sorumludur. Diyabet hastalarında koroner arter hastalığının klinik bulgularını saptamak zordur. Sessiz miyokard iskemisi diyabetiklerde sıktır, prevalans düşük riskli diyabetik hastalarda %6-23, yüksek riskli diyabetik hastalarda %60'lara kadar çıkan oranlarda yüksek olabilir. Sessiz iskemi koroner arter hastalığı tanısının geç konmasına neden olur. Koroner arter hastalığı henüz asemptomatikken bile diyabetik hastalar için ağır bir durumdur. Koroner arter hastalığının tanısının erken konması daha etkili tedavi yapılmasına neden olur, bu da azalmış mortalite ve kardiyovasküler komplikasyonlarla sonuçlandığı için sessiz iskemi taraması önemlidir.  
      Çalışmamızda tip 2 diyabet hastalarında miyokard perfüzyon sintigrafisi tekniği ile asemptomatik koroner arter hastalığı prevalansını saptamak ve sessiz iskemi saptadığımız olgularla normal perfüzyon bulguları olan olguları çeşitli parametrelerle karşılaştırarak sessiz miyokard iskemisi öngördürücüleri olabilecek belirteçleri bulmayı amaçladık. 
      Çalışmaya Ekim 2008-Aralık 2008 döneminde Sağlık Bakanlığı Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Diyabet polikliniğine başvuran tip 2 DM tanılı 52 olgu dahil edildi. 17 erkek ve 35 kadından oluşan bu olguların yaşları 35 ile 72 arasında değişmekteydi. Yaşı 35-75 aralığı dışında olanlar, daha önceden tanı konmuş KAH olanlar, efor sırasında veya istirahat halinde, göğüs ağrısı, göğüste sıkıntı hissi veya nefes darlığı olanlar, bilinen KMP, kalp kapak hastalığı, KKY gibi kardiyak problemi olanlar, istirahat EKG'lerinde sol dal bloğu, ciddi ventriküler veya supraventriküler aritmisi olanlar, aktif veya kronik herhangi bir enfeksiyon hastalığı olanlar ve metabolik parametrelerini etkileyebilecek ek hastalığı olanlar çalışma dışında tutuldu.
      Bu özelliklere sahip toplam 52 olguya sessiz iskemi taraması amacıyla eforlu veya farmakoljik stresli teknesyum 99m MIBI kullanılarak miyokard perfüzyon sintigrafisi yapıldı. 52 olgunun dördünde anormal perfüzyon bulguları görüldü, sessiz miyokard iskemisi prevalansı %7,7 olarak belirlendi. Hastalar sessiz iskemisi olanlar ve olmayanlar olarak iki gruba ayrıldı. Bu iki grup kardiyovasküler risk faktörlerini de kapsayan demografik veriler, klinik değerlendirme, biyokimyasal ve antropometrik ölçümler ile aralarında karşılaştırıldı.
      Veriler incelendiğinde tüm değişkenler arasından diyabetik retinopati varlığı ve daha önceden dislipidemi tanısı almış olma durumu oranları sessiz miyokard iskemisi olan hastalarda olmayanlara göre anlamlı derecede yüksek saptandı (her iki değişken için p=0.04). Diyabetik retinopati varlığı yaklaşık %69 oranında, daha önceden dislipidemi tanısı almış olma durumu %75 oranında sessiz iskemisi olan ve olmayan olguları ayırt etmede başarılı bulundu. Sınıflama başarısı yani; iki grubu birbirinden ayırt etme başarısı aslında birçok araştırmacıya göre %70 ve üzeri olan değerler içindir. Çalışmamızda dislipidemi tanısının daha etkin bir ayrımsama gücü olduğu sonucu çıkmıştır.
      Diğer değişkenler olan diyabet yaşı, eğitim düzeyi, diyabet takip sıklığı, tıbbı beslenme tedavisi ve egzersiz önerilerine uyum, kullanılan antidiyabetik, antihipertansif, antidislipidemik tedavi türleri, sigara kullanımı, hipertansiyon tanısı, AKŞ, TKŞ, HbA1C, trigliserid, LDL ve HDL kolesterol düzeyleri, yaş, cinsiyet, BKİ, bel çevresi, KAH aile öyküsü, MAÜ varlığı ve kreatinin klirensi ölçümleri açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05).

Abstract:
The prevalence of diabetes mellitus is fairly increasing last years, especially in the developing countries. Coronary artery disease (CAD) is a major cause of morbidity and mortality in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes is a major cardiovascular risk factor; it often leads to severe cardiovascular complications. Coronary artery disease (CAD) accounts for 65% to 80% of deaths in diabetic patients. The clinical signs of CAD in diabetic patients are hard to detect. Silent myocardial ischaemia (SMI) is frequent in diabetic subjects, the prevalence of silent CAD is 6-23% in low-risk diabetic patients, in high-risk diabetic patients the prevalence may be as high as 60%. Silent ischemia is responsible for a late diagnosis of CAD. Diabetic patients often have severe, yet asymptomatic, CAD. The progress made in detection and treatment of CAD allows reconsidering the screening of SMI, in the hope that early CAD diagnosis leads to a more effective therapy and the decrease of cardiovascular complications and mortality.
      The aim of our study is to determine the asymptomatic CAD prevelance in the patients with type 2 DM by using the method of myocardial perfusion scintigraphy (MPS) and to find the indicators of predictors for SMI by comparing the subjects that we have detected silent ischemia and the subjects that have normal perfusion findings through several parameters. 
      52 subjects with type 2 DM who have consulted to Taksim Education and Research Hospital Diabet Outpatient Clinic between October 2008 and December 2008 were included into the study. The age of subjects that consist of 17 male and 35 female range between 35 and 72. The subjects out of the 35-75 age range; have a diagnosis of CAD formerly; have chest pain, feeling trouble on chest or dyspnea, during the exertion or during the resting period; have recognized CMP; have heart valve diseases; have cardiac problems such as congestive heart failure; have left bundle block, serious ventricular or supra ventricular arrhythmia at the resting ECG; have active or chronic any infection and have additional diseases which may affect the metabolic parameter were excluded from the study.        
      MPS was done to the 52 subjects which have these characteristics in order to screen SMI by using exertional or pharmachological stress tecnesium 99m MIBI. It is found that in the 4 of the 52 subjects there is abnormal perfusion findings and the prevelance of the SMI is determined as %7,7. The patients were divided into two groups as who has SMI and who does not. These two groups were compared by considering the demographical datas including the cardiovascular risk factors, clinical evaluation, biochemical and anthropometric measurements. 
      After the evaluation of the data it is determined that among all variables the ratio of the prevelance of diabetic retinopathy and previously determined diagnosis of dislipidemia is significantly high at the patients with SMI by considering the patients have not SMI (for both of the variables p=0.04). It is found successful at differentiation of the subjects with or without silent ischemia approximately with the rate of 69% the prevalance of diabetic retinopathy and 75% formerly have diagnosis of dyslipidemia. Classification success, in other words the success of differentiating two groups, is for the values above the 70% according to most of the investigators. In our study it is resulted that dislypidemia diagnosis has more effective differentiation power. 
      Between the two groups it is not determined statistically significant differentiations between the other variables such as diabetic age; educational level; frequency of diabetic surveillance; adaptation to the medical nutrition care and exercise advices; used anti-diabetic, anti-hypertensive, anti-dislypidemic treatment types, smoking, hypertension diagnosis, fasting blood glucose, post prandial blood glucose, HbA1C, triglyceride, LDL and HDL cholesterol levels, age, gender, BMİ, waist circumference, CAD history in the family, MAÜ existence and creatinin clearance (p>0.05).