Gebelerde COVID-19'un klinik özellikleri, maternal ve neonatal sonuçları
Clinical characteristics, maternal and neonatal results of COVID-19 in pregnancy
Yazar: PINAR BİROL İLTER
Danışman: PROF. DR. NİYAZİ TUĞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: COVID 19 = COVID 19 ; Gebelik = Pregnancy ; Hastalık şiddeti indeksi = Severity of illness index ; Korona virüs enfeksiyonları = Coronavirus enfections ; Korona virüsler = Coronaviridae ; Mortalite = Mortality

Özet:
Amaç: Gebeliğin neden olduğu immünosüpresyon ve diyafram elevasyonu, artmış oksijen tüketimi ve solunum mukozasında ödem gibi çeşitli fizyolojik değişiklikler nedeniyle gebe kadınların koronavirüs hastalığı-2019 (COVID-19) salgınına karşı daha duyarlı ve hassas oldukları ortaya konmuştur (1,2).  COVID-19 pnömonisinin klinik şiddeti gebe kadınlarda gebe olmayan kadınlara göre daha olumsuz seyretmekte olup, oksijen ihtiyacı ve yoğun bakım ünitesine yatış oranı artmıştır. Bu artmış morbidite ve klinik şiddet gestasyonel hafta ilerledikçe daha belirgin hale gelmektedir (3). Ülkemizde COVID-19 ile mücadele önemini ve ciddiyetini korumaktadır. Gün geçtikçe etkilenen gebe sayısı artmaktadır. Çalışmamız, gebeler üzerinde yapılan çalışmaların sınırlı sayıda olması ve pandemi sürecinin devamında COVID-19'lu gebelere yaklaşım ve klinik yönetimi açısından yol göstermesi amacıyla planlanmıştır.
Gereç Ve Yöntem: Bu retrospektif kohort çalışması, SARS-CoV-2 (Şiddetli Akut Solunum Sendromu koronavirüs-2) ile enfekte gebelerin bakımında uzmanlaşmış üçüncü basamak bir pandemi hastanesi olan Prof. Dr. İlhan Varank Eğitim ve Araştırma Hastanesinde yapıldı. Mart 2020 ile 11 Kasım 2021 tarihleri arasında hastaneye başvuran ve nazofaringeal sürüntünden ters transkripsiyon polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testi veya toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) ile COVID-19 olduğu doğrulanan gebelerin verileri hastane elektronik sağlık kayıtları kullanılarak geriye dönük olarak analiz edildi. COVID-19 enfeksiyonu olan annelerin demografik ve klinik özellikleri, obstetrik sonuçları, laboratuvar sonuçları ile ilgili veriler elektronik sağlık kayıtlarından toplanmıştır. Bu çalışmanın verileri IBM SPSS Statistics 22.0 sürümü (IBM Corporation, Armonk, NY) ile analiz edilmiştir. Değişkenlerin normallik varsayımı Shapiro-Wilk testi kullanılarak kontrol edildi. Tanımlayıcı istatistikler ortalama, standart sapma, medyan, sayı ve frekans olarak kullanıldı. Kategorik değişkenleri karşılaştırmak için ki-kare testi ve Fisher's Exact Test kullanıldı. Sürekli değişkenleri karşılaştırmak için Wilcoxon işaretli sıralar testi ve Mann-Whitney U testi kullanıldı. p değeri < 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 
Bulgular: Çalışmamıza COVID-19 tanılı 956 gebe dâhil edilmiştir. Kohortta hastaneye yatış oranı %80.5 (n=770)'dır. 1.,2. ve 3.trimesterde yatış oranları sırasıyla  %68.3 (n=84), %76.5 (n=250) ve %86.2 (n=436) olup trimesterlar ile yatış oranı arasında anlamlı farklılık saptanmıştır (Z = 25,48  p <0.001). Kohortta abort oranı %2,5 (n=24) ve anne karnında fetal ölüm oranı ise %0.8 (n=8) olarak tespit edilmiştir. Kohortta nazal oksijen ihtiyacı %15.5, Noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) ihtiyacı %6.2, İnvaziv mekanik ventilasyon (İMV) ihtiyacı %2.5, yoğun bakım yatış ihtiyaç oranı %4.4, ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) ihtiyacı %1, maternal mortalite %2.1 (n=20)  tespit edilmiştir. Nazal oksijen ihtiyacı (p<0.001), NIMV (p<0.001), İMV (p=0.022) ve yoğun bakım yatış oranları (p=0.003) trimester artıkça anlamlı olarak artmaktadır. 
SARS-CoV-2 enfeksiyonu izolasyon süresinde doğum yapan 244 hasta (%23.4) bulunmaktadır. Hastaların %80.3 (n=196)'ü obstetrik nedenlerle doğum yapmıştır. 34-37 hafta arası doğum yapma oranı %11.5 (n=28), 34 hafta altı doğum yapma oranı %14.3 (n=35) saptandı. Sezaryen (C/S)  ile doğum oranı %64.8 (n=158) olarak tespit edildi. Sezaryen doğumların %71.7 (n=104)'si rejyonel anestezi ile gerçekleşmiştir. İzolasyon sürecinde doğan yenidoğanların %27.5 (n=67)'inde neonatal komplikasyon, %29.9 (n=73)'unda yenidoğan yoğun bakım yatışı saptandı.
Hastanemize başvuran günlük COVID-19 gebe sayısına göre 4.dalga başlangıcı olarak 1 Temmuz 2021 bulundu. 4.dalga delta varyantının dalgası olarak kabul edildi. 184 gebe (%19.2) delta dalgasında yer aldı. Delta dalga hastalarında nazal oksijen desteği (1,7 kat), mekanik ventilasyon (3,3 kat), ECMO gereksinimi (4,5 kat) ve anne ölümü (3,37 kat) daha yüksektir.
Sonuç: COVID-19'lu gebelerde trimester artıkça hastalığın kliniği şiddetlenmektedir (p<0.001).  Nazal oksijen ihtiyacı (p<0.001), NIMV (p<0.001), İMV (p=0.022) ve yoğun bakım yatış oranları (p=0.003) trimester artıkça anlamlı olarak artmaktadır. Delta dalga hastalarında nazal oksijen desteği (1,7 kat), mekanik ventilasyon (3,3 kat), ECMO gereksinimi (4,5 kat) ve anne ölümü (3,37 kat) daha yüksektir.
Anahtar Kelimeler: COVID-19, Gebelik, Klinik Şiddet, Maternal Mortalite

Abstract:
Aım: It has been revealed that pregnant women are more sensitive and susceptible to the coronavirus disease-2019 (COVID-19) epidemic due to various physiological changes such as immunosuppression and diaphragm elevation, increased oxygen consumption and edema in the respiratory mucosa caused by pregnancy. The clinical severity of COVID-19 pneumonia is more unfavorable in pregnant women than in non-pregnant women, and the need for oxygen and the rate of hospitalization in the intensive care unit have increased. This increased morbidity and clinical severity becomes more evident as the gestational week progresses. In our country, the fight against COVID-19 maintains its importance and seriousness. The number of affected pregnant women is increasing day by day. Our study was planned because there are lack of studieson pregnant women an in order to guide pregnantnwomen with COVID-19 in terms of approach and clinical management in the continuation of the pandemic process.
Materıals And Methods: This retrospective cohort study was conducted at İlhan Varank Training and Research Hospital, a tertiary pandemic hospital specializing in the care of pregnant women infected with SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome coronavirus-2). The data of pregnant women who were admitted to the hospital between March 2020 and 11 November 2021 and confirmed to have COVID-19 by nasopharyngeal swab reverse transcription polymerase chain reaction (PCR) test or thorax computed tomography (CT) were analyzed retrospectively using hospital electronic health records. Data on demographic and clinical characteristics, obstetric results, laboratory results of mothers with COVID-19 infection were collected from electronic health records. The data of this study were analyzed with IBM SPSS Statistics version 22.0 (IBM Corporation, Armonk, NY). The assumption of normality of the variables was checked using the Shapiro-Wilk test. Descriptive statistics were used as mean, standard deviation, median, number and frequency. Chi-square test and Fisher's Exact Test were used to compare categorical variables. Wilcoxon signed-rank test and Mann-Whitney U test were used to compare continuous variables. p value < 0.05 was considered statistically significant.
Results: 956 pregnant women diagnosed with COVID-19 were included in our study. The hospitalization rate in the total cohort was 80.5% (n=770), which was 1.,2. Hospitalization rates in the third and third trimesters were 68.3% (n=84), 76.5% (n=250) and 86.2% (n=436), respectively, and a significant difference was found in the hospitalization rate between trimesters (Z = 25.48 p <0.001). The abortion rate in the cohort was 2.5% (n=24) and the fetal death rate in the womb was 0.8% (n=8). Nasal oxygen demand in the cohort is 15.5%, Noninvasive mechanical ventilation (NIMV) need 6.2%, Invasive mechanical ventilation (IMV) need 2.5%, intensive care hospitalization need rate 4.4%, extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) need 1%, maternal mortality 2.1%( n=20) were determined. Nasal oxygen demand (p<0.001), NIMV (p<0.001), IMV (p=0.022) and intensive care hospitalization rates (p=0.003) increase significantly as the trimester increases. There were 244 patients (23.4%) who gave birth during the isolation period of SARS-CoV-2 infection. 80.3% (n=196) of the patients gave birth for obstetric reasons. The rate of giving birth between 34-37 weeks was 11.5% (n=28), and the rate of giving birth before 34 weeks was 14.3% (n=35). The rate of delivery by cesarean (C/S) was determined as 64.8% (n=158). 71.7% (n=104) of cesarean deliveries were performed with regional anesthesia. Neonatal complications were found in 27.5% (n=67) of newborns born during the isolation period, and neonatal intensive care admission was found in 29.9% (n=73). According to the daily number of COVID-19 pregnant women who applied to our hospital, 1 July 2021 was found as the beginning of the 4th wave. The fourth wave was considered a delta wave. 184 pregnants (19.2%) were included in the delta wave. Nasal oxygen support (1.7 times), mechanical ventilation (3.3 times), ECMO requirement (4.5 times) and maternal death (3.37 times) are higher in delta wave patients.
Conclusıon: As the trimester increases in pregnant women with COVID-19, the clinic of the disease becomes more severe (p<0.001). Nasal oxygen support (p<0.001), NIMV (p<0.001), IMV (p=0.022) and intensive care hospitalization rates (p=0.003) increase significantly as the trimester increases. Nasal oxygen support (1.7 times), mechanical ventilation (3.3 times), ECMO requirement (4.5 times) and maternal death (3.37 times) are higher in delta wave patients.
Key Words: Clinical Severity, COVID-19, Maternal Mortality, Pregnancy