Pankreas cerrahisi yapılan hastalarda ERAS uygulamasının etkisi
Impact of the enhanced recovery after surgery program in patients undergoing pancreatic surgery
Yazar: MUHAMMER ERGENÇ
Danışman: PROF. DR. ŞEVKET CUMHUR YEĞEN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Hepatopankreas = Hepatopancreas ; Klinik protokoller = Clinical protocols ; Pankreas = Pancreas ; Pankreas hastalıkları = Pancreatic diseases ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Tedavi = Treatment ; Yara iyileşmesi = Wound healing

Özet:
Amaç:
Cerrahi sonrası hızlandırılmış iyileşme (ERAS: Enhanced Recovery After Surgery)
hastaya detaylı eğitim verilerek ve hasta güvenliği gözetilerek uygulanan,
perioperatif dönemde intravenöz (iv) hidrasyonun kısıtlanması, postoperatif erken
oral rejim başlanarak sıvı ihtiyacını bu yolla giderilmesi, daha etkin analjezi
sağlanması, yerleştirilen drenlerin daha erken çekilmesi ve hastanın erken mobilize
edilmesi esasına dayanan bir protokoldür. Son dekadda tanımlanan bu protokol ile
elektif cerrahiler sonrası hastanede yatış sürelerinin kısaltılması ve ilişkili
komplikasyonların azaltılması hedeflenmiştir. Bu çalışmada ERAS protokolünün
pankreas cerrahisi hastalarında postoperatif komplikasyonlar, yatış süresi,
tekrarlayan hastane yatışı ve reoperasyon oranlarına etkisinin araştırılması
hedeflenmiştir.
Materyal ve metod:
Çalışma Ocak 2016 ile Kasım 2018 tarihleri arasında Marmara Üniversitesi Pendik
Eğitim Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği'nde laparotomi ile elektif
pankreas kanseri cerrahisi geçiren hastalar üzerinde prospektif olarak yapılmış olup
hastalar standart bakım ve ERAS protokolü esasına göre iki gruba randomize edildi.
Hastaların demografik verileri, laboratuvar tetkik sonuçları ile birlikte perioperatif
verilen sıvı miktarı, kanama ve transfüzyon durumu kaydedildi. Postoperatif sonda
çekilme günleri, ağrı ve gelişen komplikasyonlar ve taburculuk günleri takip edilerek
kaydedildi. İstatistiksel analizde sayısal değerler için nonparametrik t testi, kategorik
değerler için ki kare kullanıldı.
Bulgular:
On sekizi ERAS protokolü, 20'si standart bakım protokolü olmak üzere toplam 38
hastanın verileri istatiksel analize dahil edildi. Gruplar yaş cinsiyet, laboratuvar
değerleri, cerrahi tipi ve ASA skorları açısından benzer dağılmaktaydı. Ameliyat
süresi, ameliyatta verilen iv sıvı ve transfüzyon açısından fark saptanmadı.
Kanama miktarı ERAS grubunda median değer 300 ml (100-550) iken, kontrol
grubunda 500 ml (200-750) bulundu. Postoperatif takipte; günlük verilen iv sıvı
ortalaması, nazogastrik çekilme günü, postoperatif vizüel analog skala skoru
değerleri, mobilizasyon, postop gaz çıkışı ve defekasyon yönünden ERAS ve kontrol
grubu arasında fark yoktu. ERAS grubunda tüm hastalara epidural analjezi
uygulanırken kontrol grubunda uygulanmadı. ERAS grubunda 17 (%94) hastaya
erken beslenme uygulanırken bu oran kontrol grubunda 11 (%55) idi. En sık gelişen
komplikasyonlar olan gecikmiş mide boşalması ve pankreatik fistül dahil olmak
üzere postoperatif komplikasyon açısından iki grup arasında fark izlenmedi.
Çalışmanın primer çıkarımı olan hastanede kalma süresi ve yeniden yatış açısından
ERAS ve kontrol grubu arasında anlamlı fark izlenmedi.
Sonuç:
Sunulan çalışmada ERAS uygulamalarının total komplikasyon oranını azalttığı,
özellikle abdominal enfeksiyon, hastane yatış süresi, mide boşalma güçlüğü gibi
hafif olanları etkilerken, pankreas fistülü, reoperasyon, tekrar yatış ve mortalite gibi
ağır olanlar üzerine etkisi olmadığı ortaya konulmuştur. Bu uygulamaların
başlatılması pankreas cerrahisi için güvenlik tehdidi oluşturmamaktadır.

Abstract:
Objective and background:
Enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol is a perioperative care bundle
designed to achieve early healing after surgical procedures by maintaining limitation
of intravenous (iv) hydration, postoperative early oral feeding, providing more
effective analgesia, early drain withdrawal and early mobilization of the patient. This
study aims to investigate the effect of ERAS protocol on postoperative
complications, length of hospital stays, readmission and reoperation rates in patients
with pancreatic surgery.
Materials and Methods:
This prospectively designed study was performed between January 2016 and
November 2018 on patients who underwent elective pancreatic cancer surgery at
Marmara University Pendik Training and Research Hospital, General Surgery Clinic.
Patients demographic data, laboratory results, volumes of perioperative fluid
treatment, bleeding and transfusions, postoperative catheters withdrawal days, pain
scores, and discharge dates were recorded. Nonparametric t-test was used for
numerical data and chi-square for categorical data in statistical analysis.
Results:
A total of 38 patients were randomized, 18 of them were in the ERAS group, and 20
were in the standard care group. The groups were similar regarding age, sex, type of
surgery, ASA scores and laboratory results. There was no difference in operation
time, intraoperative fluid replacement and transfusion volumes. Median blood loss
during the operation was 300 ml (100-550) in the ERAS group and 500 ml (200-750)
in the control group. There was no significant difference between the ERAS and the
control groups regarding daily iv fluid replacement, nasogastric tube withdrawal day,
postoperative visual analog scale score values, mobilization timing, the median time
to flatus and defecation. Epidural analgesia was applied to all patients in the ERAS
group, but not in the control group. Early oral feeding was preferred in 94% (n=17)
of the ERAS group while 55% (n=11) in the control group. Perioperative
complication rate, including delayed gastric emptying and pancreatic fistula, were
similar between two groups. Hospital length of stay and readmission rates were
similar between the ERAS and the control group.
Conclusion:
In the present study, it was shown that ERAS protocol provides minimal decreasing
in the total complication rate, has no effect on severe complications such as
abdominal infection, hospitalization time, delayed gastric emptying and overall
mortality. ERAS protocol seems safe in pancreatic surgery patients. And also shows
that the ERAS protocol could be applied safely in pancreatic surgery patients.