Böbrek nakili yapılmış çocuklarda kemik sağlığının değerlendirilmesi
Evaluation of bone health in children with kidney transplantation
Yazar: SEVDA YEŞİM BAĞCI
Danışman: PROF. DR. RUHAN DÜŞÜNSEL
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Adrenal korteks hormonları = Adrenal cortex hormones ; Alkalen fosfataz = Alkaline phosphatase ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek nakli = Kidney transplantation ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Kemik dansitesi = Bone density ; Kemik hastalıkları = Bone diseases ; Kemik ve kemikler = Bone and bones ; Osteoporoz = Osteoporosis ; Çocuklar = Children

Özet:
Giriş: Kronik böbrek hastalığı böbrek fonksiyonlarının kaybı sonucu gelişen bir hastalık sürecidir. Son dönem böbrek yetmezliğine ilerlediğinde hasta renal replasman tedavileri ile hayatta kalabilir. Renal transplantasyon en ideal tedavi yöntemidir, ancak yüksek morbidite, mortalite ve komplikasyonlar nedeni ile yeni bir hastalık durumu olarak kabul edilmektedir. Renal transplantasyon yapılmış çocukta böbrek fonksiyon testleri normal değerlere gelse bile kemik sağlığının iyi olmaması ve büyüme geriliği gibi birçok sorun görülebilmektedir.
Amaç: Bu çalışmanın amacı renal transplantasyon yapılmış hastaların kemik sağlığının değerlendirilmesi ve üzerinde etkili faktörlerin belirlenmesidir.
Yöntem: Çalışmaya 18 yaşından önce böbrek nakli yapılmış 30 hasta ve benzer yaş aralığında 30 sağlıklı çocuk alındı. Çalışmanın retrospektif bilgileri hasta dosyalarından elde edildi. Hastaların nakilden önceki antropometrik ölçümleri ve serum biyokimyasal parametreleri çalışma anı ölçümleri ile karşılaştırıldı. Kesitsel çalışma aşamasında ise hasta ve kontrol gruplarının antropometrik ölçümleri ve serum biyokimyasal parametreleri karşılaştırıldı. Hastalar serum iPTH, D vitamini düzeyleri ve kullandıkları steroid tedavilerine göre gruplandırılarak DEXA parametreleri karşılaştırıldı. Son olarak böbrek nakilli çocuklarda kemik sağlığı ile ilgili faktörleri belirlemek amacıyla DEXA BMD ve Z skorları ile kemik sağlığını etkileyebilecek parametreler arasında korelasyon analizi yapıldı. 
Bulgular: Hastaların %63,4'ü (n=19) erkek olup nakil yapılma yaşı açısından cinsiyetler arasında fark saptanmadı. KBH sebepleri arasında en sık CAKUT (%46,7) grubu olduğu tespit edildi. Nakil öncesi dönemde hastaların yaklaşık %50-60'ının boy ve vücut ağırlığının 3 persentilden küçük olduğu ve nakil sonrası boy SDS, VA SDS ve VKİ değerlerinin nakil öncesine göre yüksek olduğu tespit edildi. Hastaların %40'ında kemik yaşının takvim yaşına göre geri olduğu tespit edildi. Çalışma gruplarından hasta grubunun antropometrik ölçümleri kontrol grubuna göre anlamlı düşük bulundu. Çalışma grupları arasında serum parametreleri karşılaştırıldığında hasta grubunda iPTH, Cr, hCRP değerlerinin anlamlı yüksek, eGFR, Mg, albumin ve HCO₃ değerlerinin anlamlı düşük olduğu tespit edildi. bALP açısından iki grup arasında fark saptanmadı. Boy yaşı LVZS değerlerine göre, hastaların %3,6'sında osteoporoz, %21,4'ünde osteopeni saptandı. Kümülatif steroid dozuna göre DEXA parametreleri karşılaştırıldığında kümülatif steroid dozu düşük olan grupta LV BMD değeri yüksek saptandı. Boy yaşı LVZS ile kullanılan steroidin süresi ve dozu arasında negatif korelasyon saptandı. Boy yaşı FBZS ile kullanılan takrolimus ve MMF süreleri arasında pozitif, serum iPTH ve kullanılan steroid ve kalsiyum süreleri arasında negatif korelasyon belirlendi. LV, FB ve ön kol BMD ile nakil sonrası dönemde kullanılan steroidin süresi ve dozu arasında negatif korelasyon saptandı.
Sonuç: Hastaların nakil sonrası boy SDS, VA SDS ve VKİ değerlerinin nakil öncesi değerlerine göre daha iyi olmasına karşın sağlıklı çocuklarla kıyaslandığında hala belirgin büyüme geriliğinin olduğu tespit edildi. Serum bALP düzeylerinin renal osteodistrofi açısından belirleyici olmadığı görüldü. Hastaların çekilen DEXA parametrelerinin önceki değerlerine göre daha iyi sonuçlandığı belirlendi. Bu çalışmada kullanılan ön kol DEXA uygulamasının rutin kullanılabilmesi için daha fazla literatür verisine ihtiyaç olduğu, renal transplantlı hastalarda kemik sağlığının ve büyümenin sağlıklı çocuklara göre geri kalmasında en önemli faktörün kortikosteroidler olduğu görüşüne varıldı.
Anahtar Kelimeler:	Çocuklarda kronik böbrek hastalığı, kemik mineral dansitesi, CKD-MBD, osteoporoz, kortikosteroid, bALP, DEXA

Abstract:
İntro: Chronic kidney disease is a process that results in loss of renal functions. When the disease progresses to end stage renal failure, renal replacement therapies are warrented. Renal transplantation is the best treatment, but it is considered as a new disease condition because of high morbidity, mortality and complications. Although renal functioning tests return to normal with renal transplantation, many problems such as poor bone health and growth retardation can be seen in children. 
Aim: The aim of this study was to evaluate and determine the factors affecting the bone health parameters of patients who had undergone renal transplantation.
Patients and Methods: 30 patients who had undergone kidney transplantation before age of 18 and 30 healthy children included in this study. Retrospective information was obtained from patient's data. Anthropometric measurements and serum biochemical parameters were compared between pre-transplantation and post- transplantation period of the patients and also post-transplantation period parameters of patients were compared with control groups. Patients were grouped according to serum levels of iPTH, vitamin D and also status of steroid treatment. DEXA parameters of patients were compared between these groups. Finally, correlation analysis between all clinical and laboratory parameters of patients and DEXA parameters were studied in order to determine bone health related factors in kidney transplanted children.
Results: Nineteen (63.4%) patients were male. There was no difference for the age of transplantation between the genders. The most common cause of CKD was CAKUT  (46.7%) in patient group. In the pre-transplant period, approximately 50-60% of the patients height and body weight percentiles were less than three percentil. Height SDS, weight SDS and BMI of patients after transplantation period were found to be higher than those of before transplantation. The bone age of the patients, was found to be lower than the chronologic age of them in %40. The anthropometric parameters of patient group were significantly lower than the control group. When the serum parameters were compared between the study groups, it was found that iPTH, Cr, hCRP values were significantly higher, eGFR, Mg, albumin and HCO3 values were significantly lower in patient group than the control group. There was no difference between two groups in terms of bALP. According to height age-matched LVZS, 3,6% of the patients were osteoporotic and 21,4% of the patients were osteopenic. When the DEXA parameters were compared between groups according to the cumulative steroid dose, the LV BMD was found to be higher in the low cumulative steroid dose group. There was a negative correlation between height age-matched LVZS and duration of steroid treatment and cumulative dose. There was a positive correlation between height age-matched FBZS and duration of tacrolimus and MMF treatment, a negative correlation between height age-matched FBZS and serum iPTH, duration of steroid and calcium treatment. There was a negative correlation between LV, FB and forearm BMD and the duration and dose of steroid treatment in the post-tx period.
Conclusions: Although height SDS, weight SDS and BMI values of the patients after transplantation were better than the pre-transplant values, there was still significant growth retardation compared to healthy children. Serum bALP levels were not predictive for renal osteodystrophy. DEXA parameters of patients were better than their previous values. In this study, corticosteroid treatment was found to be the most important factor of bone health and growth in renal transplant patients. In addition we need more literatüre data for the use of forearm DEXA application routinely in this population.
Key Words:	Chronic kidney disease in children, bone mineral density, CKD-MBD, osteoporosis, corticosteroid, bALP, DEXA