Karbapenem dirençli enterobacteriaceae enfeksiyonlarında risk faktörleri /
Yazar: MEHMET ZEKİ KORTAK
Danışman: DOÇ. DR. FATMA BOZKURT
Dicle Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Enterobacteriaceae = Enterobacteriaceae ; Enterobacteriaceae enfeksiyonları = Enterobacteriaceae infections ; Karbapenemler = Carbapenems ; Mortalite = Mortality ; Risk faktörleri = Risk factors

Özet:
Giriş ve Amaç : Enterobacteriaceae  ailesi tıbbi önemi olan çok sayıda gram negatif (GN) bakterilerden oluşmaktadır. GN bakteriler hem toplum kökenli  hem de hastane kökenli enfeksiyonların önemli etkenleri arasında yer almaktadır. Son birkaç yıla   kadar son derece nadir olarak görülen karbapenem direnci dünya genelinde Enterobacteriaceae ailesinde giderek artmaktadır. Carbapenem Resistant  Enterobacteriaceae (CRE) enfeksiyonlarında risk faktörlerinin belirlenmesinin, erken ve uygun ampirik tedavi başlama ve enfeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanmasına yardımcı olabileceği düşünülmektedir. Çalışmamızda CRE ile enfekte olan hastalarda risk faktörlerinin ve mortalite ile olan ilişkilerinin belirlenmesi amaçlanmıştır. 

Gereç ve Yöntem: Çalışmamız Ocak 2014 - Aralık 2015 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde Vaka-Kontrol çalışması olarak planlandı. Herhangi bir mikrobiyolojik kültür örneğinde CRE  üremesi saptanan ve Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji uzmanı tarafından enfeksiyon etkeni olarak kabul edilip tedavi başlanan, yatış tanıları ve cinsiyetleri göz önüne alınmaksızın  ≥18 yaş hastalar vaka grubu olarak alındı. Kontrol grubu ise CRE üremesi olduğu tarihte vakalar ile aynı serviste yatan, klinik örneklerde CRE  üremesi olmayan hastalar arasından rastgele seçildi. Her vaka için 2 kontrol hastası alındı. 

Bulgular: Çalışmaya 70 CRE üremesi olan vaka dahil edildi. Bu 70 vakanın 55'i K.pneumoniae, 7'si E.coli, 6'sı Enterobacter cloacae, 1'i Enterobacter asburiae ve 1 tane de Enterobacter aerogenes'ti. Vaka grubunda tespit edilen CRE nin 18'i endotrakeal aspirat (ETA) kültüründe, 28'i kan, 12'si idrar, 9'u yara, 3'ü de dren kültüründe tespit edildi. Vaka grubunda 38'i kadın 32'si erkek olup kontrol grubunda ise 70'i  kadın ve 70'i erkek idi. Vaka grubunda ortalama yaş 57.5 ±19.9 olup kontrol grubunda ise 59.3 ±18.7 idi. Vaka grubunda hastaların %55.7'si, kontrol grubunda ise hastaların %20.7'si ölümle sonuçlandı. Çalışmamızda risk faktörü açısından; immünsüpresyon, endotrakeal entübasyon, mekanik ventilasyon, idrar sondası, TPN, SVK, trakeostomi, CRE öncesi idrar sondası günü, endotrakeal entübasyon günü, mekanik ventilasyon günü, SVK günü, TPN günü,  nazogastrik günü,  abdominal dren günü, CRE gelişmeden önce toplam yoğun bakım yatış süresi, CRE gelişmeden önce toplam  yatış süresi, APACHE II, piperasilin/tazobaktam, karbapenem, glikopeptit, colistin, piperasilin/ tazobaktam günü, karbapenem günü ve glikopeptit günü anlamlı bulundu. Ayrıca çalışmamızda; mekanik ventilasyon, APACHE-II sınıf skoru, immünsüpresyon ve CRE gelişmeden önce toplam yoğun bakım yatış süresi bağımsız risk faktörü olarak bulundu.

Sonuç: CRE enfeksiyon sıklığı hastanemizde giderek artmaktadır. Bu etken ile gelişen enfeksiyonlarda mortalite diğer mikroorganizmalar ile gelişen enfeksiyonlara göre daha yüksek seyretmektedir. CRE etkeni ile oluşan enfeksiyonları azaltmak için, düzenli olarak sürveyans sonuçları takip edilmeli, enfeksiyon kontrol komitesinin önerileri dikkate alınmalıdır. İnvaziv girişimlerin endikasyonları iyi konulmalı ve  gereksiz invaziv girişimlerden kaçınılmalıdır. Tedavi başlanacak hastalarda da akılcı antibiyotik kullanım ilkesi dikkate alınarak tedavi başlanmalıdır.

Anahtar kelimeler: Karbapenem dirençli Enterobacteriaceae, risk faktörleri, mortalite.

Abstract:
Introduction and Objective: The Enterobacteriaceae family comprises various gram-negative (GN) bacteria of vital importance in medicine. GN bacteria are among the most important agents both in community-acquired and nosocomial infections.   Carbapenem resistance, which was rarely observed up until the recent years, is becoming increasingly more common among the Enterobacteriaceae family around the world. It is thought that specifying the risk factors for carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) infections may be helpful to initiate the appropriate empirical therapy at an early phase and to take the infection control measures. The aim of this study is to observe the risk factors and their relationship with mortality in patients infected with CRE. 

Material and Method: Our study was designed as a case control study among the patients treated at the Dicle University Medical Faculty Hospital between January 2014 and December 2015. Patients aged 18 years or above, in which CRE growth was observed in any microbiological culture sample and therapy was initiated by the Infectious Diseases and Clinical Microbiology Specialist based on this result, were enrolled in the patient group regardless of their genders or the diagnosis at admittance. The control group was randomly selected from amongst the patients who were admitted to the same ward with the patient group during the period when CRE growth was observed, but were tested negative for CRE growth. Two control subjects were enrolled for each patient. 

Results: Seventy patients where CRE growth was observed were included in the study. Among these patients, 55 were infected with K.pneumoniae, 7 with E.coli, 6 with Enterobacter cloacae, 1 with Enterobacter asburiae and one patient was infected with Enterobacter aerogenes. The CRE in the patient group was detected in the endotracheal aspirate (ETA) culture in 18 patients, in the blood in 28 patients, in urine in 12, in a wound in 9, and in the drain culture in 3 patients. The patient group consisted of 38 females and 32 males, while the control group was composed of 70 females and 70 males. The mean age was 57.5 ±19.9 years in the patient group and 59.3 ±18.7 years in the control group. No statistically significant difference in terms of age or gender was observed between the patient and control groups.  In the patient group, 55.7% of the patients ended up with mortality, while only 20.7% of the patients in the control group were lost. In terms of the risk factors, immunosuppression, endotracheal intubation, mechanical ventilation, urinary catheterisation, TPN, CVC, tracheostomy, urinary catheter days before CRE, endotracheal intubation days, ventilator-days, CVC days, TPN days, days of nasogastric intubation, days of abdominal drain were found to be statistically significant. Also, the number of days spent in intensive care before CRE developed, the APACHE II score; and days of piperacillin/tazobactam, carbapenem, Colistin, and glycopeptide use were found to be significant. In our study, mechanical ventilation, APACHE-II classification, immunosuppression and the number of days spent in intensive care before CRE developed were found as independent risk factors.

Conclusion: The frequency of CRE infections is increasing in our hospital. The frequency of CRE infections is increasing in our hospital. Mortality rates are higher among the patients with infections that have developed due to these agents compared to the other agents. In order to reduce the infections that happen due to CRE, the surveillance results should be continuously monitored and the recommendations of the infection control committee should be taken under consideration. The indication of invasive procedures should procedures be well-defined and unnecessary invasive procedures should be avoided. In patients who will receive therapy, treatment should be initiated according to the rational antibiotic use principle.
Keywords: Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae, Risk Factors, Mortality