Femur trokanterik kırıklarında kliniğimizde uyguladığımız internal fiksasyon yöntemlerinin karşılaştırılması
Comparison of internal fixation methods used in our clinic in femur trocanteric fractures
Yazar: ÇAĞRI ÖRS
Danışman: UZMAN ALİ UTKAN
Sağlık Bakanlığı / Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Amaç:
İntertrokanterik femur kırıklarının tedavisinde kullanılan İntertan, DHS ve Kilitli plak uygulamalarının sonuçlarını karşılaştırdık.

Hastalar ve Yöntem: 
Ocak 2009 – Haziran 2012 tarihleri arasında intertrokanterik femur kırığı tanısı ile internal fiksasyon uygulanan 74 hasta (42 erkek, 32 kadın) değerlendirildi. Hastaların yaş ortalaması 74 ± 11,9 idi. Hastaların takip süresi ortalama 15,3 ± 10,3 haftaydı. Hastaların 19'una (%25,7) İntertan antegrad femur çivisi, 28'ine (%37,8) Dinamik kalça çivisi, 27'sine (%36,4) ise Kilitli proksimal femur anatomik plağı ile tedavi edilmiştir. Hastaların % 87,8'inde etyolojide basit düşmeler sorumluydu. Hastaların kırıkları AO/OTA sınıflamasına göre değerledirildi. Hastaların labaratuar bulguları, ek hastalıkları kaydedildi. Hastalar skopi veya portable röntgen eşliğinde opere edildi ve operasyon ve anestezi süreleri kaydedildi. Operasyon sonrası ve takip grafilerinde redüksiyon kalitesi, Foster kaynama kriterlerine göredeğerlendirildi. Hastalar preoperatif ve postoperatif mobilite durumu Parker ve Palmer Mobilite Skorlama sistemine göre kaydedildi. Hastalar postoperatif erken dönemde Timed Up and Go Test ile ve kırık iyileşmesi sonrası fonksiyonları ise Harris Kalça Skoru ile değerlendirildi. Hastaların postoperatif aktivitelerine dönüşü Barthel İndeksine göre değerlendirildi. Takip süresi boyunca hastaların mortalite durumu kaydedildi.
  
Bulgular: 

Altmış yaş altında erkek/kadın oranı 1,66 iken seksen yaş ve üzerinde ise 0,76 ölçülmüş olup, yaş arttıkça kadın oranının arttığı izlendi (p˂0,05). DHS ile tedavi edilen hastaların %32,1'ine iskelet traksiyonu uygulanırken, İntertan grubunda bu oran %89,5 (p=0,00) dir. Bunun İntertan grubunda kapalı redüksiyona yardımcı için yapıldı. Buna rağmen DHS grubunda %89,3 iyi redüksiyon elde edilirken, Kilitli plak grubunda %74,1, İntertan grubunda ise %73,7'ydi ve istatistiksel olarak benzerdi (p=0,28). İntertan grubunun kapalı olarak redükte edildiği düşünüldüğünde iskelet traksiyonun efektif bir yöntem olduğu kanısındayız. İntertan ve DHS grubunda (İntertan: 20,5, DHS: 20,3)ölçülen Tip Apeks Mesafeleri benzerdi (p=0,6). Operasyon süreleri Kilitli Plak grubunda ortalama 111,4 ± 35,5 dakika iken, DHS grubunda 60,8 ±22,6 dakika ve İntertan grubunda 55,2 ± 35,6 dakika olarak hesaplanmıştır (p˂0,05). AO/OTA sınıflmasında göre kırık tipi ile operasyon süreleri arasında ilişki tespit edildi (31.A1: 50,8, 31.A2:82,2, 31.A3:123,6) (p=0,001). Kilitli plak grubunda postoperatif hemogram düşüşü ortlama 2,88 gr/dl ve ortalama eritrosit replasman miktarı 2,4 adet olup diğer grublara göre istatistiksel anlamlı oranda yüksekti (p˂0,05). Postoperatif takiplerde Kilitli plak grubundan 7,DHS ve İntertan grubunda ise ikişer hastada sekonder varus geliştiği tespit edildi (p=0,043). Kilitli plak ve DHS grubunda birer hastada 3. ayda baş içinde vida sıyrılması gerçekleşti ve artroplasti ile tedavi edildi. Kilitli plak grubunda 2 hasta refraktür ve implant yetmezliği gelişti ve biri intramedüller bir sistemle ve diğeri ise başka bir anatomik kilitli plak ile tedavi edildi. İntertan grubunda 13 (%68,4) hasta TUG testini 10 saniyenin altında tamalarken, DHS'de bu sayı 9(%32,1), Kilitli plak'da ise 4 (%14,8) dü ve istatistiksel olarak anlamlıtdı (p=0,004). Hastaların postoperatif dönemde VAS'larında düşüş en fazla İntertan grubunda (Preop. VAS: 6,63, Postop. VAS:2,21) olup, İntertan grubu postoperatif dönemde daha az ağrılı olduğu tespit edildi (p=0.000). Hastaların kırık tiplerine ve yapılan cerrahi tekniğe göre HKS değerlendirildiğinde benzer sonuçlarla karşılşıldı (p>0,05). Hastaların kaynama süreleri ve Foster kriterlerine göre kaynama bulguları benzerdi (p>0,05). Birinci yıl sonu takiplerinde 19'u (%25,7) hayatını kaybetmiş olup, takip sonunda mortalite oranı ise 23 hasta ile %31,1 olarak bulundu.

Sonuç:
İntertrokanterik femur kırıklarının tedavisinde İntertan, DHS ve Kilitli plak uygulanabilir cerrahi tekniklerdir.  Kilitli plak grubu komplikasyon oranı fazlalağı, kanama ve operasyon süre uzunluğu ve kırık öncesi aktivite düzeyine dönüş zorluğu nedeniyle sınırlı hasta grubunda tercih edilmelidir. DHS ve İntertan grubu benzer fonksiyonel ve radyolojik sonuçları yanı sıra İntertan grubu postoperatif dönemde daha az ağrılı, daha kısa operasyon süresi ve erken dönemde mobilizasyonu daha iyi olmasından ve intramedüller implantların biyomekanik avantajlarını içerdiğinde dolayı intertrokanterik femur kırık tedavisinde etkin bir yöntemdir.

Abstract:
Purpose:
We compared the results of Intertan, DHS and Locked plate applications in the treatment of intertrochanteric femur fractures.

Patients and Methods:
Between January 2009 and June 2012, 74 patients (42 males, 32 females) who underwent internal fixation with intertrochanteric femur fracture were evaluated. The mean age of the patients was 74 ± 11.9. The mean follow-up period was 15.3 ± 10.3 weeks. 19 patients (25.7%) were treated with intervening antegrade femur nail, 28 (37.8%) dynamic hip nail, and 27 (36.4%) with locking proximal femur anatomic plate. In 87.8% of the patients, simple falls were responsible for etiology. The fractures of the patients were evaluated according to AO / OTA classification. Laboratory findings and additional diseases were recorded. The patients were operated with a scoped or portable X-ray and the operation and anesthesia periods were recorded. The quality of the reduction was evaluated according to Foster boiling criteria. Preoperative and postoperative mobility status of the patients were recorded according to Parker and Palmer Mobility Scoring system. Patients were evaluated with Timed Up and Go Test in postoperative period and Harris Hip Score after fracture healing. The return of the patients to postoperative activities was evaluated according to the Barthel Index. The mortality rate of the patients was recorded during the follow-up period.
Results:
The ratio of men to women under 60 years of age was found to be 1.66, and when the age of eighty was over 0.76, it was observed that the proportion of women increased with age (p kadın0.05). While 32.1% of patients treated with DHS performed skeletal traction, this rate was 89.5% (p = 0.00) in the Intertan group. It was done to assist in the reduction of the intertan group. However, in the DHS group, 89.3% of the patients had a good reduction, 74.1% in the Locked plate group and 73.7% in the Intertan group and they were statistically similar (p = 0.28). We think that skeletal traction is an effective method considering that the interthead group is reduced to a closed position. The Type Apex Distances measured in the interdependent and DHS group (Inter: 20.5, DHS: 20.3) were similar (p = 0.6). The mean duration of operation was 111.4 ± 35.5 minutes in the Locked Plate group, 60.8 ± 22.6 minutes in the DHS group and 55.2 ± 35.6 minutes in the Intertan group (p gr0.05). According to AO / OTA classification, there was a relationship between fracture type and operation time (31.A1: 50.8, 31.A2: 82.2, 31.A3: 123.6) (p = 0.001). Postoperative hemogram decrease in the locked plate group was 2,88 gr / dl and mean erythrocyte replacement rate was 2,4 and there was a statistically significant higher than the other groups (p post0,05). In postoperative follow-up, secondary varus developed in 7 patients in Locked plate group and in two patients in DHS and Intertan group (p = 0.043). In one patient in the locked plaque and DHS group, screw removal was performed in the head at 3 months and treated with arthroplasty. In the locking plate group, 2 patients developed refractive and implant failure and one was treated with an intramedullary system and the other was treated with another anatomically locking plate. In the interdental group, 13 (68.4%) patients completed the TUG test in less than 10 seconds, while in DHS this was 9 (32.1%) and in Locked plate 4 (14.8%) was statistically significant (p = 0.004). In the postoperative period, the highest decrease in VAS was found in the intert group (Preop. VAS: 6,63, Postop. VAS: 2,21). When HKS was evaluated according to fracture types and surgical technique, similar results were obtained (p> 0.05). The union of the patients according to union time and Foster criteria were similar (p> 0.05). At the end of the first year follow-up, 19 (25.7%) died and the mortality rate at the end of the follow-up period was 31.1% with 23 patients.

Conclusion:
Interden, DHS and Locking plate can be applied in the treatment of intertrochanteric femur fractures. Locking plate group should be preferred in limited patient group because of complication rate surplus, bleeding and operation time length and difficulty to return to pre-fracture activity level. In addition to similar functional and radiological results of the DHS and the Intertan group, the intertan group is an effective method in the treatment of intertrochanteric femur fracture because of its less painful postoperative period, shorter operation time and better mobilization in the early period and the biomechanical advantages of intramedullary implants.