Yenidoğan sepsisi tanısında serum amiloid a (SAA)'nın önemi ve CRP ile karşılaştırılması
The importance of serum amilod a (SAA) in the diagnosis of neonatal sepsis and its comparison with CRP
Yazar: HAZIM ALPER GÜRSU
Danışman: DOÇ. DR. AYŞE AYÇA VİTRİNEL
Sağlık Bakanlığı / Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2005
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Yenidogan Sepsisi; yasamın ilk 4 haftasında bakteriyemi ile birlikte olan ve enfeksiyonun kan yoluyla bircok sisteme yayılım  gosterdigi, akut sistemik bir hastalıktır. Mortalite ve morbiditesi yuksek oldugu icin erken tanı koyup tedaviye baslamak gerekir. Ancak, kan kulturu ile kesin tanı konmaktadir. Yardırncı tanı testlerinin ise sensitivite ve spesifiteleri düsük olduğu icin yenidoğan sepsisinde hem spesifitesi hem de sensitivitesi yüksek yeni markerlar üzerinde çalışılmaktadır. 
Biz de hastanemizde Serum Amiloid A proteininin (SAA); sağlıklı kontrol grubu ile klinik olarak sepsis kabul edilen grupta hangi diizeylerde oldugunu tespit etmeyi, bu parametrenin tanıda yardımcı olup olmayacağını araştırmayı ve yenidogan sepsisi tanısındaki etkinliğini C reaktif protein (CRP) ile karşılastırmayi amaçladık. 
Bu calışma, 07/03/03-31/01/05 tarihleri arasında Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitirn ve Araştırma Hastanesi Cocuk Sağlığı ve Hastalıklan Kliniği Yenidoğan Servisinde sepsis tanısıyla yatan 60 yenidoğan ile kontrol grubu olarak rastgele alınan 24 sağlıklı yenidoğan uzerinde yapıldı. 
Klinik olarak sepsis tanısı alan 60 olgunun 32'i (% 53.4) erkek, 28'i (% 46.6) kız ve 24 kontrol grubu olgunun 13'ii (% 54.1) erkek, l1'i (% 45.9) kız idi, Sepsisli olgularda erkek/kız oranı yaklaşık 1,14 idi. 60 sepsis olgusunun 28'i erken (% 46.6), 32'i geç; (% 53.4) yenidoğan sepsisi olarak kabul edildi. 
Klinik olarak sepsis kabul edilen olgularda en sik başvuru şikayetleri sırasıyla ateş, emmeme, solunum sıkıntısı ve sarılık iken, en sık görülen klinik bulgular sırasıyla yenidoğan reflekslerinde zayıflık, ateş, hipotoni ve inleme idi. 
Hemokültüründe iireme olan 29 (% 48.3) sepsisli olgunun 17'i erken (% 58.6), 12'i ise geç; (% 41.4) baslangıçlı sepsis olarak tespit edildi. 17 erken sepsisli olguda en fazla iireyen bakteri gram (-) basil (% 52.9) iken ikinci sirada stafilokok (% 41.1), 12 geç sepsisli olguda en fazla iireyen bakteri stafilokok (% 75) iken, ikinci sirada da gram (-) basil (% 16.6) idi. Böylece erken sepsiste en sık etken olarak gram (-) basiller ve ardından ikinci sirada stafilokoklar bulunurken, geç sepsiste en sık etken olarak stafilokoklar ve ardından gram (-) basiller izole edildi. 
Mortalite oranı % 20, erken başlangıçlı sepsiste % 21.4, geç baslangıçlı sepsiste de % 18.8 olarak bulundu. Gram (+) bakterilerle olan mortalite oraru gram (-) bakterilere gore daha yiiksek saptandı. Geç başlangıçlı sepsisli olgularda menenjit oranı % 12.5, erken baslangıçlşlarda ise % 10.7 bulundu. Erken sepsiste geç sepsise göre mortalite oranı, geç sepsiste de erken sepsise göre menenjit oranı daha yiiksek saptandı. 
Preterm sepsisli olgularda morta1ite oranı % 24.3 ile % 16.1 mortalite saptanan term sepsisli olgulara göre daha yiiksek idi. Doğum tartısı 1500 gr olan sepsisli yenidoğanlarda mortalite % 50, doğum tartısı 1500-2500 gr olanlarda mortaIite % 23.8, doğum tartısı >2500 gr olan da % 18.2 idi. Böylece doğum tartısı azaldıkça mortalite oranının da arttığı görüldü. 
Sepsis ve kontrol grubu arasında preterm doğum , düşük doğum tartısı ve EMR varlığı bakımından anlamlı fark saptandı. 
Sepsisli olgulann % 16.6'nda RSE ile % 6.6'nda da USE ile birliktelik tespit edildi. USE olan olgulann % 75'i erkek, % 2'i ise kız olarak bulundu. 
Çalışmamızda sepsis ve kontrol grupları arasında TLS ve MNS bakımından anlamlı fark saptanmadı. Ancak İLS ve I/T oranları yönünden anlamlı fark bulundu. 
Sepsis grubundaki olgulann, tedaviye baslamadan hemen önce (1. gün) alınan serum örneklerinde, SAA'nın ortalarna değerinin CRP değerine göre daha yüksek olduğunu ve enfeksiyonun başında, SAA diizeyinin CRP diizeyine göre daha erken yükselmeye başladığını gördük 
Kontrol grubundaki sağlıklı yenidoğanlarla sepsisli yenidoğanlar arasında serum CRP düzeyi bakımından anlamlı fark bulunurken (p<0.05), SAA duzeyi bakırrundan ileri derecede anlamlı fark (p<0.0l) saptandı. CRP'deki yükselmenin büyüklüğünün, enfeksiyonun siddeti ile doğru orantılı olmadığı, SAA seviyesinin ise enfeksiyonun siddeti ile doğru orantılı olduğu bulundu. 
Akut dönernden sonraki 7 günlük antibiotik tedavisi sonrası alınan serum örneklerinde, SAA seviyesi normale inmis olgu sayısı CRP seviyesi normale gerilemiş olgu sayısından daha yüksek bulundu. Aynca 1. ve 7. gün CRP değerleri arasında anlamlı fark (p<0.05) var iken, SAA değerleri arasında ileri derecede anlamlı fark (p

Abstract:
Neonatal sepsis is an acute systemic disease in first 4 weeks of life characterized with bacteremia and dissemination to many systems by means of blood. Because of its high mortality and morbidity early diagnosis .and treatment is very important. Neonatal sepsis can definately be diagnosed only by blood culture. As the specifity and the sensitivity of adjunctive diagnostic tests are very low, new markers with higher specifity and sensitivity are still being studied. 
In this study we aimed to measure the SAA levels in the healthy control group and the clinically diagnosed patients with sepsis, and compare the efficacy of this parameter with CRP in diagnosing sepsis. 
This study was made between 07/03/03 and 31101105 at Dr. Lutfi Kirdar Kartal Research and Education Hospital including 60 patients with newborn sepsis and randomly chosen 24 healty newborns. 
32 (53.4%) of the 60 patients with clinically diagnosed sepsis were male and 28 (46.6%) female; on the other hand 13 (54.1 %) of 24 healthy control cases were male and 11 (45.9%) female. Male/female ratio was 1.14 among the patients with sepsis. 28 (46.6%) of the 60 cases had early sepsis,while 32 (53.4%) late sepsis. 
The most common complaints of neonates with sepsis were fever, poor sucking reflex, respiratory distress and jaundice. In physical examination weakness in newborn reflexes, fever, hypotonia and moaning were the most common symptoms in these patients. 
17 (58.6 %) of the 29 patients with positive blood culture had early onset sepsis while 12 (41.4%) late onset sepsis. The most common bacteria encountered in blood cultures in these 17 patients with early onset sepsis were gram (-) bacilli (52.9%) and staphylococci (41.1 %); in the group of the patients with late onset sepsis the most common bacteria were staphylococci (75%) and gram (-) bacilli (16.6%). 
Mortality rate of the patients with early onset sepsis and late onset sepsis was 21.4% and 18.8% respectively. The mortality of neonatal sepsis due to gram (+) bacterias was found to be higher than sepsis due to gram (-) bacterias. The rate of accompanying menengitis in the patients with late onset sepsis and early onset sepsis.was 12.5% and 10.7% respectively. Mortality of early onset sepsis was higher than late onset sepsis whereas menengitis was more common in late onset sepsis. 
Mortality in the pre term patients with sepsis (24.3%) was higher than term patients with sepsis (16.1 %). The mortality of patients with birth weight below 1500 gr and between 1500-2500 gr were 50% and 23.8% respectively. The mortality was found to be 18.2% for patients over 2500 gr. It was determined that mortality is higher with lower birth weights. 
There was a statistically significant difference between the case and control groups when gestational age at birth weight and existance of prolonged rupture of membranes were considered. 
In 16.6% of the patients with sepsis, accompanying respiratory tract infection was diagnosed and urinary tract infection (UTI) was diagnosed in 6.6%. Seventy five percent of the cases with UTI were males and 25% females. 
There were no statistically significant difference between the case and control groups when total leukocyte count (TLC) and absolute neutrophil count (ANC) were considered. But, immature leukocyte count and proportion of Irnmature/Total ratio) (I/T) were significantly different. 
SAA levels in the serum of these patients were higher than CRP levels just before the beginning of the treatment. We also determined that the increase in the SAA levels in the serum took place before the increase of the CRP levels. 
There was a significant difference regarding the CRP levels between the healthy control group and the patients with sepsis (p<0.05). But, the difference in the SAA levels was much more significant (p<0.01). The CRP levels was found not to be directly related to the severity of the disease while SAA levels were directly related. 
After 7 days long antibiotherapy the number of cases with normalized SAA levels were greater than the numbet of cases with normalized CRP levels. Furthermore, while there was a significant difference between the CRP levels during the first and the seventh days, the difference in the SAA levels was much more significant. The decrease in the SAA level was more valuable than the decrease in the CRP level to asses the treatment response. 
In our study, the sensitivity of CRP and SAA was found to be 68% and 77%; specifity 78% and 87%, positive predictive value (PPV) 89% and 94%, negative predictive value (NPV) 49% and 59%, validity 71% and 80% respectively. 
There was no significant difference between the SAA, CRP levels, ESR, TLC and I/T ratio of the patients with positive and negative blood culture. 
In conclusion, with this study, we determined that the sensitivity, specificity, PPVand NPV of SAA are higher than CRP in the diagnosis of the neonatal sepsis. We concluded that SAA could be a better parameter than CRP for early diagnosis of sepsis. Furthermore, we found out that the SAA level was directly related to the severity of the disease.