Ekokardiyografi ile sistolik pulmoner arter basınç hesaplanmasında sağ atriyal basınç tahmininde koroner sinüs çapı ve kollapsının kullanımı
Using coronary sinus diameter and collapse index to estimate right atrial pressure for echocardiographic systolic pulmonary arterial pressure measurement
Yazar: GÜNDÜZALP SAYDAM
Danışman: DOÇ. DR. ÜNAL GÜNTEKİN
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Atriyum = Atrium ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Ekokardiyografi-doppler = Echocardiography-doppler ; Hipertansiyon = Hypertension ; Hipertansiyon-pulmoner = Hypertension-pulmonary ; Kardiyoloji = Cardiology ; Pulmoner arter = Pulmonary artery ; Vena cava inferior = Vena cava inferior

Özet:
Giriş ve Amaç: Doppler ekokardiyografinin kullanılması ile pulmoner arter basıncı invaziv olmayan yöntemlerle tahmin edilebilir hale gelmiştir. Transtorasik ekokardiyografi pulmoner hipertansiyon şüphesi olan hastaların tarama, tanı ve takibinde kullanılan, kolay ulaşılır invaziv olmayan bir görüntüleme yöntemidir. Ekokardiyografi ile sistolik pulmoner arter basıncı Bernoulli denklemine göre hesaplanmaktadır. Bu denkleme göre; sistolik pulmoner arter basıncı: 4 x (triküspid yetmezlik akım hızı)² + tahmini sağ atriyum basıncıdır (RAP). Tahmini RAP ise inferior vena kava (IVC) çapı ve kollapsına göre tahmin edilmektedir. IVC'ye göre RAP'ın tahmin edilmesi ile ilgili yapılmış birçok çalışmanın yanı sıra invaziv olmayan yöntemlerle tahmin edilen RAP ve invaziv olmayan yöntemlerle hesap edilen sistolik pulmoner arter basıncının koroner sinüs (CS) ile ilişkisini değerlendiren bazı çalışmalar da bulunmaktadır. Ancak invaziv olarak ölçülen RAP'ın CS çapı ve kollapsı ile ilişkisini karşılaştıran ve CS'nin RAP tahmininde kullanılması ile ilgili herhangi bir çalışma bulunmamaktadır.
Bu çalışmada amacımız RAP'ın tahmin edilmesinde CS çapı ve kollapsının kullanılabilirliğini araştırmaktır.
Hastalar ve Yöntem: Çalışmamız tek merkezli prospektif bir çalışmadır. Çalışmaya Mart 2017 ile Mart 2018 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Kardiyoloji Polikliniğine başvurmuş ve herhangi bir nedenle sağ kalp kateterizasyonu yapılması planlanmış, dışlama kriterlerine sahip olmayan ve 18 yaşından büyük 136 hasta dahil edildi. Hastaların sağ kalp kateterizasyonu öncesinde ayrıntılı ekokardiyografileri yapıldı. 
Bulgular: Hastaların 77 tanesi (%56,6) kadın, 59 tanesi (%43,4) erkekti. Hastaların yaş ortalaması 57,67±13,36 olup ortalama RAP 9,84±5,39 mmHg olarak ölçüldü. Hastalar RAP ≥10 mmHg (n:57) ve RAP<10 mmHg (n:79) olarak iki gruba ayrıldı. RAP ≥10 mmHg olan grupta maksimum IVC ve CS çapı RAP <10 mmHg olan gruba göre yüksek, IVC ve CS kollaps indeksleri ise anlamlı olarak daha düşüktü (p<0,001). Çalışmamızda RAP ≥10 mmHg olmasını predikte eden bütün IVC ve CS parametreleri için optimal cutt-off değerler belirlendi. Maksimum IVC çapının optimal cut-off değeri 19,6 mm (duyarlılık, %63,2; özgüllük, %87,3), IVC kollaps indeksinin optimal cut-off değeri 46,1 (duyarlılık, %75; özgüllük, %79,7), maksimum CS çapının optimal cut-off değeri 11 mm (duyarlılık, %64,9; özgüllük, %77), CS kollaps indeksinin optimal cut-off değeri 39,2 (duyarlılık, %75,4; özgüllük, %88,6) olarak bulundu.
Ayrıca çalışmamızda invaziv olarak ölçülen RAP ile IVC ve CS parametrelerinin korelasyonları da değerlendirilmiş ve invaziv olarak ölçülen RAP ile maksimum IVC çapı ve IVC kollaps indeks arasında yüksek düzeyli anlamlı ilişki bulunmuştur (sırasıyla; r:0,615 p<0,001; r:-0,683 p<0,001). İnvaziv olarak ölçülen RAP ile maksimum CS çapı ve CS kollaps indeksi arasında da orta düzeyde anlamlı ilişki bulunmuştur (sırasıyla; r:0,478 p<0,001; r:-0,674 p<0,001). İnvaziv olarak ölçülen RAP ile IVC üzerinden tahmin edilen RAP arasında yapılan korelasyon da yüksek düzeyli anlamlı bulunmuştur (r:0,765 p<0,001). Aynı zamanda CS ve IVC parametrelerinin de kendi aralarında korelasyonları değerlendirilmiş ve bütün parametrelerin korelasyonları istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,001).
Sonuç: Çalışmamızda invaziv olarak ölçülen RAP ile maksimum IVC çapı, IVC kollaps indeks ve maksimum CS çapı, CS kollaps indeks arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. IVC parametrelerinin sonuçlarına bakıldığında önceki yapılan çalışmalara benzer bulunmuştur. CS parametrelerinin sonuçlarının da IVC parametrelerinin sonuçları kadar anlamlı çıkması RAP tahmin edilmesinde artık CS'nin de kullanılabileceğini göstermektedir. Yapılan korelasyonların çoğunun yüksek düzeyli anlamlı çıkması bu fikri daha da güçlendirmektedir. Ayrıca çalışmamızda CS parametreleri için cut-off değerler belirlenmiş olup bundan sonra yapılacak olan çalışmalara örnek olacaktır.

Anahtar kelimeler: Pulmoner hipertansiyon, inferior vena kava, koroner sinüs,
sağ atriyal basınç

Abstract:
Introduction and Purpose: With the use of Doppler echocardiography, pulmonary artery pressure has become predictable by noninvasive methods. Transthoracic echocardiography is an easily accessible, noninvasive method used in the screening, diagnosis and follow-up of patients with suspected pulmonary hypertension. Echocardiographic systolic pulmonary artery pressure is calculated according to the Bernoulli equation. According to this equation; systolic pulmonary artery pressure: 4 × (tricuspid regurgitation flow rate) ² + estimated right atrium pressure (RAP). Estimated RAP is estimated by inferior vena cava (IVC) diameter and collapse index. There are several studies evaluating RAP according to IVC as well as some studies showing the relationship between estimated systolic pulmonary artery pressure, calculated RAP and coronary sinus (CS) evaluation. However, there is no study comparing invasively measured RAP with CS diameter and collapse
In this study, our aim is to investigate the usability of CS diameter and collapse in RAP estimation.
Patients and Methods: Our study was a single-center prospective study. The study included 136 patients who were admitted to the Akdeniz University Hospital Cardiology Policlinics between March 2017 and March 2018, who were planned to be performed right heart catheterization for any reason, who did not have exclusion criteria and were older than 18 years. Detailed echocardiography was performed before the right heart catheterization 
Findings: 77 (56.6%) of the patients were female and 59 (43.4%) were male. The mean age of the patients was 57.67±13.36 and the mean RAP was 9.84±5.39 mmHg. Patients were divided into two groups as RAP ≥10 mmHg (n: 57) and RAP <10 mmHg (n: 79). In the group with RAP ≥10 mmHg, maximum IVC and CS diameters were higher than the RAP <10 mmHg group, IVC and CS collapse index were significantly lower (p <0.001). Optimal cut-off values were determined for all IVC and CS parameters predicting for RAP ≥10 mmHg. Optimal cut-off value of the maximum IVC diameter was 19.6 mm (sensitivity, 63.2%, specificity, 87.3%), optimal cut-off value of the IVC collapse index was 46.1 (sensitivity, 75,4 %, specificity, 79,7 %), optimal cut-off value of maximum CS diameter was 11 mm (sensitivity, 64.9%, specificity, 77,3 %), optimal cut-off value of CS collapse index was 39.2 (sensitivity, 75.4%, specificity, 88,6%).
We also assessed correlations between invasively measured RAP and IVC and CS parameters in our study. There was a high correlation between the invasive RAP and maximum IVC diameter and IVC collapse index (r: 0,615 p <0,001; r: -0,683 p <0,001 respectively). There was also a moderate correlation between invasively measured RAP and maximum CS diameter and CS collapse index (r: 0,478 p <0,001; r: -0,674 p <0,001 respectively). Correlation between invasively measured RAP and RAP estimated via IVC was also found to be highly significant (r: 0,765 p <0.001). At the same time, correlations between CS and IVC parameters were evaluated and correlations of all parameters were statistically significant (p <0.001).
Conclusion: In our study, there was a significant relationship between invasively measured RAP and maximum IVC diameter, IVC collapse index and maximum CS diameter, CS collapse index. The results of the IVC parameters were similar to those of the previous studies. Significant results of the CS parameters as well as the results of the IVC parameters indicate that CS can also be used estimating RAP. High level of significance in majority of the correlations reinforces this idea. In addition, cut-off values for CS parameters are determined in our study and they will be an example for further studies.

Key words: Pulmonary hypertension, Inferior vena cava, Coronary sinus, Right
atrial pressure