Subakut tiroiditte tedavi seçiminde ve nüksü belirlemede klinik ve laboratuvar faktörler
Clinical and laboratory factors in treatment selection and recurrence determination in subacute thyroiditis
Yazar: ALİ AYTUĞ KUŞTAŞ
Danışman: DOÇ. DR. ÖZGÜR DEMİR
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Antiinflamatuar ajanlar-nonsteroid = Anti inflammatory agents-nonsteroidal ; Hipertiroidizm = Hyperthyroidism ; Hipotiroidizm = Hypothyroidism ; Nüks = Recurrence ; Steroidler = Steroids ; Tedavi = Treatment ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Tiroidit = Thyroiditis ; İyot = Iodine

Özet:
Subakut tiroidit (SAT) tiroid bezinin ağrılı, kendini sınırlayan, anormal tiroid hormon düzeylerine yol açan hastalığıdır. Standart tedavi rejimi bulunmamakla birlikte kılavuzlar hafif olgularda Non Steroid Anti-inflamatuvar (NSAI), orta- ciddi olgularda steroid tedavisi önermektedir. Hastalık ciddiyetini belirleyen objektif kriterler bulunmamaktadır. Bu nedenle tedavi seçimi klinisyene bırakılmıştır. Tedavi sırasında veya tedavi bitiminde izlenen erken nüksler %9- %35 oranında bildirilmiştir.

AMAÇ: SAT tedavi seçiminde ve nüksünü öngörmede önemli olabilecek klinik, laboratuvar ve görüntüleme parametrelerini araştırmaktır.

GEREÇ VE YÖNTEM: Prospektif olarak Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneleri Endokrinoloji polikliniklerine Ocak 2020- Ocak 2021 tarihlerinde başvuran ve SAT tanılı 40 hasta dahil edilmiştir. Klinik kategori ölçeği ağrı skalası değerlendirmesi sonucu hafif olgulara NSAI başlanmış ve yanıtsız hastalarda steroide geçilmiştir. Orta ve ciddi vakalarda steroid tedavisi (32mg metilprednisolon) başlanmıştır. Klinik ve laboratuvar yanıt alınan hastaların tedavisi 3 günde bir 4mg azaltılmış, 4mg dozunda 10 gün kullanım sonrasında remisyonda iseler tedavi kesilmiştir. Doz azaltım şemasını uzatma imkanı tanınmıştır. Tedavi sırasında ya da bitiminde semptomlarında artış veya tekrarlama izlenen hastalar değerlendirilmiş ve nüks saptanan hastalarda steroid doz artırımı yapılmış veya tedavi tekrar başlanmıştır. NSAI ve steroid başlanan grup ile nüks eden ve etmeyen grup, klinik, biyokimyasal ve görüntüleme parametreleri açısından karşılaştırılmıştır.

BULGULAR: Hastaların yaş ortalamaları 42,8 ±9,5 ve 14'ü (%35,0) erkek, 26'sı (%65,0) kadındır. %90'ının (n=36) boğaz ağrısı vardır ve %49,5 (n=19)' inin tirotoksikoz semptomları mevcuttur. Tanıda medyan TSH 0,02 μIU/ml (0,02-2,46), sT4 22,00 pmol/l (9,59-61,00), sT3 7,08 pmol/l (4,20-14,78), CRP 50,5 mg/l (6,9-247,0), lenfosit sayısı 1,98 X109/L (0,84-4,85), spot idrar iyotu 354,0 μgr/l (48,0-450,0), Sedimentasyon hızı ortalaması 51,8 ±25,9 mm/sa ve total tiroid bezi volümü ortalama 23,67 ±9,57 ml bulunmuştur. Hastaların %12,5'inde (n=5) unilateral, %87,5'inde (n=35) bilateral tutulum vardır. 

Steroid başlanan hasta sayısı 28 (%70,0) iken, NSAI başlanan 12 (%30,0) hasta mevcuttur. NSAI yanıtsızlığı nedeniyle 7 hastada ve 1 hastada yan etki nedeni ile steroide geçilmiştir. Başarılı tedavide steroid alan 35 hasta ve NSAI alan 2 hasta olmuştur. 37 hastanın 14'ünde (%37,83) nüks izlenmiştir. Nükslerin 8'i (%57,14) tedavi sırasında 6'sı (%42,86) tedaviden sonradır. Nüks izlenen hastaların birisi başarılı tedavide NSAI almıştır. Tedavide nüks tedavinin ortalama 37,1 ±11,6 'ıncı gününde medyan 4,0 mg (2,0-12,0) steroid dozunda görülmüştür. Steroid ve NSAI başlanan hastaların karşılaştırılmasında TSH, sT4, sT3, CRP, sedim, lenfosit sayısı ve muayenede hassasiyet bakımından farklılık bulunmuştur (sırasıyla p=0,007; 0,003; 0,002; <0,001; 0,004; 0,046; 0,005). Başarılı tedavide steroid alan grupta (n=35) nüks eden 13 ve etmeyen 22 hastanın karşılaştırılmasında sedim, Tg, total tiroid bezi volümü ve ilk başarılı tedavi süresi bakımından farklılık bulunmuştur (sırasıyla p=0,012; 0,047; 0,049; <0,001).

SONUÇ: SAT tedavi seçiminde hastalık ciddiyetini ağrı ile belirlediğimizde TSH, sT4, sT3, CRP, sedim, lenfosit sayısı ve muayenede hassasiyet açısından NSAI veya steroid başlanan gruplar arasında fark izlenmiştir. NSAI yanıtsızlığı %70 izlenmiştir. Nüksü öngörebilecek parametre olarak tüm hastalarda sedimantasyon hızı ile başarılı tedavide steroid alanlarda buna ek olarak total tiroid hacmi sayılabilir. Semptomatik hastalarda NSAI yerine steroid ile başlanılması ve özellikle nüks riski yüksek hastalarda daha yavaş doz azaltımı düşünülebilir. Spot idrar iyotu tanıda kullanılabilecekken nüksü öngörmede etkisi izlenmemiştir.

Anahtar Kelimeler: Subakut Tiroidit, Tedavi, Nüks, Steroid, NSAI, İdrar İyotu

Abstract:
Subacute Thyroiditis (SAT) is a painfull, self limited inflamation of thyroid gland which causes abnormal thyroid hormon levels. Although there is not a standart treatment regimen, guidelines recommend NSAID (Non-Steroid Antiinflamatory Drugs) for mild cases and steroids for moderate and severe disease. There is not any objective criterion to determine disease severity. Therefore the treatment choice depends on the clinician. The rate of the early recurrences which occur at the same time or closely after the treatment is 9%- 35%.

Aim: The purpose of the study is invastigating the clinical, laboratories and imaging parameters which affect treatment choice and help to predict recurrences.

Materials and Methods: The design of the study is prospective. 40 SAT patients who applied to Ankara University Faculty of Medicine Hospital Endocrinology and Metabolism clinic between Jan. 2020 – Jan. 2021 were included. All patients were evaluated with Clinical Categorical Pain Scale and NSAIDs were administered for mild cases and Steroid ( Methylprednisolon 32mg) for unrespensive and moderate to severe ones. After the clinical and laboratory response, streoid dosage reduced by 4mg per 3 days. After the 4mg dosage for 10 days, therapy was stopped if the remission is provided. Prolonged treatment duration was possible if needed. During or after the treatment if there was alleviating of sympoms as recurrence were present steroid dosage were increased or the treatment restarted. NSAIDs and steroid groups; recurrenced and non-recurrenced were compared for clinical, biochemical and imaging parameters.

Results: The mean age was 42,8 ±9,5 and 14 of the patients were male (35%) and the rest 26 was female (65%). Neck pain was present on 90% (n=36) of the patients and thyrotoxicosis symptoms were seen on 49,5% (n=19) of all. At diagnosis median TSH was 0,02 μIU/ml (0,02- 2,46), median sT4 was 22 pmol/l (9,59- 61), median sT3 was 7,08 pmol/l (4,2-14,78), median CRP was 50,5 mg/l (6,9- 247), median lymphocyte number was 1,98 x109/l (0,84- 4,85), median value of spot urine iodine was 354 μg/l (48-450), the mean value of erythrocyte sedimantation rate (ESR) was 51,8 ±25,9 mm/h and the mean volume of the thyroid gland was 23,67 ±9,57 ml. 12,5% (n=5) of the patients had unilateral, 87,5% (n=35) had bilateral pattern.
The number of patients who was given steroid regimen in the beginning was 28 (70%) and NSAIDs was given to 12 (30%) patients. 7 patients treatment regimen were changed to steroid therapy because of unresponsiveness of NSAIDs and 1 patient was changed due to adverse effect of NSAIDs. Effective treatment was provided by 35 steroid patients and 2 NSAIDs patients. Recurrence was seen on 14 of 37 patients (37,83%). 8 (57,1%) of the recurrences was seen while on treatment and 6 (42,9%) was after the treatment. 1 of the recurrenced patients' effective treatment was NSAIDs. The recurrence seen on the treatment was present on mean 37,1 ±11,6 days and median steroid dosage was 4mg (2-12) at that time. Comparing the NSAIDs and steroid groups, TSH, sT4, sT3, CRP, ESR, lymphocyte number and tenderness on palpation was significant (in order p=0,007; 0,003; 0,002; <0,001; 0,004; 0,046; 0,005). Recurrenced (n=13) and non-recurrenced (n=22) patients of the steroid group were compared and ESR, Tg, volume of the total thyroid gland and duration of the first effective treatment were different (p=0,02; 0,047; 0,049; <0,001). 

Conclusions: When the treatment decision was made on with clinical categorical pain scale, TSH, sT4, sT3, CRP, ESR, Lymphocyte count, tenderness on palpation were significantly different between the groups. The unresponsiveness of NSAIDs was 70%.  ESR may be a parameter to predict the recurrence on all patients and additevely the total thyroid volume could be taken into consideration on steroid patients.  Steroid should be the first line treatment instead of NSAIDs on symptomatic patients. Especially if there is a high risk of recurrence, steroid regimen could be thought to taper slowly. Spot urine iodine might be a parameter for diagnosis however it is not provided a predictable parameter for recurrence in this study.

Key Words: Subacute Thyroiditis, Treatment, Recurrence, Steroid, NSAID, Urine Iodine