Preeklamptik ve normal gebelerde maternal ve umblikal kord kanındaki tiyol-disulfid, delta aminolevulinat dehidrataz, diğer oksidatif stres marker seviyelerinin araştırılması ve neonatal sonuçlara etkisi
Research of thi̇ol-disulfide, delta aminolevulinate dehydratase and other oxidative stress marker levels in maternal and umbilical cord blood of preeclamptic and healthy pregnants and thei̇r effect on neonatal outcomes
Yazar: BÜŞRA LEKESİZ
Danışman: PROF. DR. ZEHRA KURDOĞLU
Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Antioksidanlar = Antioxidants ; Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Bebekler = Infant ; Delta aminolevulinat dehidrataz = Delta-aminolevulinate dehydratase ; Disülfitler = Disulfides ; Gebelik = Pregnancy ; Oksidatif stres = Oxidative stress ; Preeklampsi = Pre-eclampsia ; Tiyoller = Thiols ; Umbilikal kord = Umbilical cord

Özet:
Amaç: Gebeliğin hipertansif hastalıkları, tüm dünya çapında maternal ve perinatal mortalitenin önde gelen sebeplerinden biridir. Preeklampsi dünya genelinde tüm gebeliklerin yaklaşık %2-8'ini etkilemektedir. Etiyolojisi net olarak aydınlatılamamakla birlikte plasenta kaynaklı oksidatif hasarın patofizyolojide önemli bir yeri olduğu düşünülmektedir. Preeklamptik hastalarda maternal dolaşımda TXNDC5, delta aminolevulinat dehidrataz gibi oksidatif stres markerlarının sağlıklı gebelerden farklı olduğunu, tiyol- disülfid dengesinin bozulduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Ancak bu maddelerdeki değişimin hastalığın şiddeti ve başlangıç zamanıyla ilişkisi net olarak ortaya konamamıştır. Ayrıca umblikal kord kanında bu markerların seviyeleri ve yenidoğan sonuçlarıyla ilişkisi henüz araştırılmamıştır. Biz bu çalışmamızda oksidatif stres düzeyinin hastalık şiddeti, başlangıç zamanı ve neonatal sonuçlarla ilişkisini saptamayı amaçladık. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza Ankara Şehir Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde doğum yapan 120 preeklamptik ve 120 sağlıklı olmak üzere toplam 240 gönüllü gebe katılmıştır. Preeklampsi grubu, başlangıç zamanına ve şiddetlilik kriterlerine göre iki farklı gruba ayrıldı. Hastaların demografik ve klinik özellikleri, laboratuvar parametreleri kayıt altına alındı. Doğum sonrası yenidoğanların 1. ve 5. Dakika APGAR skorları, Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi (YDYBÜ) yatış süreleri, umblikal kord kan gazı pH'ı, doğum ağırlığı ve entübasyon gerekliliği kaydedildi. Gruplar arası kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında  ki-kare analizi (Pearson Chi-kare) uygulandı. Sürekli değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirildi. Normal dağılıma uyan veriler için parametrik yöntemlere uygun şekilde, iki bağımsız grubun ölçüm değerleriyle karşılaştırılmasında "Independent Sample-t" test (t-tablo değeri) yöntemi kullanıldı. Sürekli değişkenlerin birbiriyle ilişkisinin incelenmesinde Pearson korelasyon testinden yararlanıldı. BMI değişkeninin etkisinin kaldırılması için ANCOVA testi yapıldı. 
 Bulgular: İki grup demografik özellikler ve obstetrik geçmişleri açısından karşılaştırıldığında; gruplar arasında anne yaşı olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p = 0,679). Preeklampsi grubunun BMI (p = 0,001), sistolik ve diastolik kan basıncı kontrol grubundan anlamlı derecede yüksek izlenmiştir (p < 0,001). Preeklampsi grubundaki gebelerin gravida, parite ve doğum anındaki gebelik haftaları kontrol grubundan anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p < 0,001).
Preeklampsi grubundaki gebelerin rutin laboratuvar parametreleri kontrol grubuyla kıyaslandığında; preeklampsi grubunun Hb (p = 0,032), ALT (p = 0,001), BUN, kreatinin, AST, LDH proteinüri (p < 0,001) değerleri anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. 
Preeklampsi ve kontrol grubundaki hastalar gebelik sonuçları açısından kıyaslandığında; preeklampsi grubundaki hastaların %95'inin gebeliği canlı sonuçlanmış ve doğum sonrası yenidoğan ölümü gelişmemiştir. Preeklamptik gebelerin  % 1,6'sında intrauterin fetal kayıp; %3,33'ünde ise postnatal kayıp gelişmiştir. Kontrol grubundaki kadınların tamamının gebeliği canlı sonuçlanmış ve hiçbirinde postnatal fetal kayıp izlenmemiştir. İki grup gebelik sonuçları açısından karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p = 0,029). İki grup arasında entübasyon gerekliliği olan yenidoğan yüzdesi açısından anlamlı farklılık bulunmuştur (%15 vs %0, p < 0,001). Preeklampsi grubundaki annelerin yenidoğanlarının 1. ve 5. dakika APGAR skorları, YDYBÜ yatış süresi kontrol grubundan anlamlı derecede yüksek; umblikal kord kan gazı pH değeri ve doğum ağırlığı ise anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p < 0,001). 
Preeklamptik gebelerdeki dolaşımdaki oksidatif stres belirteçleri incelendiğinde; native tiyol (p < 0,001), total tiyol (p < 0,001), disülfid (p < 0,001), disülfid / nativ tiyol (p = 0,037) ve ALAD aktivitesi (p = 0,011) kontrol grubundan anlamlı derecede düşük, TXNDC5 düzeyi kontrol grubundan anlamlı derecede  yüksek bulunmuştur (p = 0,041). Preeklampsi grubu başlangıç zamanına göre sınıflandırıldığında; erken başlangıçlı gruptaki native tiyol (p < 0,001), total tiyol (p < 0,001), disülfid (p = 0,001) düzeyi kontrol grubundan ve geç başlangıçlı gruptan anlamlı derecede düşük bulunmuştur. En yüksek TXNDC5 düzeyi geç başlangıçlı preeklampsi grubunda izlenmiştir (p = 0,006). Preeklampsi grubu şiddetli özellik taşımalarına göre sınıflandırıldığında; şiddetli özellik gösteren gruptaki native tiyol, total tiyol düzeyi hem şiddetli özellik göstermeyen gruptan hem de kontrol grubundan anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p < 0,001). En yüksek TXNDC5 seviyesi şiddetli özellik göstermeyen grupta izlenmiştir (p = 0,017).
Grupların umblikal kord sonuçları incelendiğinde; preeklampsi grubunun native tiyol (p < 0,001), total tiyol (p < 0,001) düzeyi ve ALAD aktivitesi (p = 0,002) kontrol grubundan anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Diğer parametrelerin maternal dolaşımdaki değişikliği umblikal dolaşımda izlenmemiştir. Preeklampsi grubu başlangıç zamanı ve şiddete göre kendi içinde gruplandığında; gruplar arasında umblikal kord sonuçlarında TXNDC5 düzeyi hariç diğer parametrelerin hiçbirinde farklılık izlenmemiştir. Geç başlangıçlı grupta ve şiddetli özellik göstermeyen gruptaki TXNDC5 düzeyi anlamlı olarak yüksek izlenmiştir (sırasıyla p = 0,01 ve p = 0,021).
Bulgular arasındaki korelasyon incelendiğinde; maternal native tiyol, total tiyol ve disülfid seviyelerinin anne klinik ve laboratuvar bulgularıyla korele olduğu görülmüştür. Maternal native tiyol ve total tiyol seviyelerinin YDYBÜ yatış süresi dahil tüm yenidoğan sonuçlarıyla korele olduğu, disülfid düzeyinin ise umblikal kord kan gazı pH hariç tüm yenidoğan sonuçlarıyla ilişkili olduğu görülmüştür. Umblikal kord sonuçlarından ise sadece native tiyol ve total tiyol seviyelerinin 5. dakika APGAR skoru ve kan gazı pH değeri ile korele olduğu bulunmuştur. Umblikal kord sonuçları ile YDYBÜ yatış süresi, doğum ağırlığı ve 1. dakika APGAR skoru arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır.
Sonuç: Çalışmamız, preeklamptik gebelerde maternal dolaşımdaki oksidatif stresin, sağlıklı gebelerden daha yüksek olduğunu göstermektedir. Maternal kan örneklerindeki oksidatif stres düzeyi arttıkça preeklampsi daha erken başlangıçlı olma ve daha şiddetli seyretme eğilimi göstermektedir. Çalışmamız preeklamptik gebelerin yenidoğan umblikal kord kan örneklerindeki TDH, ALAD aktivitesi ve TXNDC5 düzeylerini araştıran literatürdeki ilk çalışma olma özelliğini taşımaktadır. Anne dolaşımındaki oksidatif stres belirteçlerinin düzeylerindeki değişimler; umblikal korda birebir yansımamaktadır. Çalışmamız, plasental ya da fetal mekanizmaların fetüs üzerinde kısmi bir koruyucu ve antioksidan etkisi olduğunu ortaya koymaktadır. Hem anne hem umblikal kord dolaşımındaki oksidatif stres belirteçleri yenidoğan sonuçlarıyla korele olmakla birlikte; maternal oksidatif stres düzeyi arttıkça preeklampsi erken başlama eğiliminde olup, artan preterm doğum oranları nedeniyle maternal oksidatif stres düzeyi, yenidoğan sonuçları üzerinde daha fazla etkilidir.

Abstract:
Objective: Hypertensive diseases of pregnancy are one of the prevailing causes of both maternal and perinatal mortality worldwide. Preeclampsia affects approximately 2 - 8% of all pregnancies worldwide. Although its etiology has not been clearly enlightened, placenta-derived oxidative damage is thought to play an important role in the pathophysiology. There are studies showing that oxidative stress markers such as TXNDC5 and Delta Aminolevulinate Dehydratase in the maternal circulation are different from healthy pregnant women and that the thiol-disulfide balance is impaired in preeclamptic patients. However, the correlation between the change in these substances and the severity of the disease and onset time has not been clearly understood. In addition, the levels of these markers in umbilical cord blood and their relationship with newborn outcomes have not yet been investigated. In this study, we aim to determine the relationship between oxidative stress level and disease severity, onset time and neonatal outcomes.
Materials and Methods: A total of 240 volunteer pregnant women, 120 of whom were preeclamptic and 120 healthy, who gave birth in Ankara City Hospital Gynecology and Obstetrics Clinic participated in our study. Preeclampsia group was divided into two different groups according to their onset time and severity criteria. Demographic and clinical characteristics and laboratory parameters of the patients were recorded. The 1st and 5th minute APGAR scores of the newborns, the duration of hospitalization in the Neonatal Intensive Care Unit (NICU), umbilical cord blood gas pH, birth weight and intubation requirement of the newborns were recorded. Chi-square analysis (Pearson Chi-square) was used to compare categorical variables between groups. Conformity of continuous variables to normal distribution was evaluated with Kolmogorov-Smirnov test. Fort he data conforming to the normal distribution, the "Independent Sample-t" test (t-table value) method was used to compare the measurement values of two independent groups, in accordance with the parametric methods. Pearson correlation test was used to examine the relationship between continuous variables. ANCOVA test was performed to remove the effect of the BMI variable.
Results: When the two groups were compared in terms of demographic characteristics and obstetric history; there was no significant difference between the groups in terms of maternal age (p = 0.679). BMI (p = 0.001), systolic and diastolic blood pressure of the preeclampsia group were significantly higher than the control group (p < 0.001). The gravida, parity and gestational weeks of the pregnant women in the preeclampsia group were found to be significantly lower than the control group (p < 0.001).
When the routine laboratory parameters of the pregnant women in the preeclampsia group were compared with the control group; Hb (p = 0.032), ALT (p = 0.001), BUN, creatinine, AST, LDH proteinuria (p < 0.001) values were found to be significantly higher in the preeclampsia group.
When the patients in the preeclampsia and control groups were compared in terms of pregnancy outcomes; pregnancy of 95% of the patients in the preeclampsia group was viable and post-delivery neonatal death did not occur. Intrauterine fetal loss was observed in 1,6 % of preeclamptic pregnants; whereas postnatal loss developed in 3,33 % of them. The pregnancies of all women in the control group were viable and postnatal fetal loss was not observed in any of them. When the two groups were compared in terms of pregnancy outcomes, there was a statistically significant difference (p = 0.029). A significant difference was found between the two groups in terms of the percentage of newborns requiring intubation (15 vs. 0%, p < 0.001). As the 1st and 5th minute APGAR scores of the newborns of the mothers in the preeclampsia group and the length of hospitalization in the NICU were significantly higher than the control group; umbilical cord blood gas pH value and birth weight were found to be significantly lower (p < 0.001).
When circulating oxidative stress markers in preeclamptic pregnant women are examined; native thiol (p < 0.001), total thiol (p < 0.001), disulfide (p < 0.001), disulfide / native thiol (p = 0.037) and ALAD activity (p = 0.011) were significantly lower than the control group; whereas TXNDC5 level was found to be significantly higher (p = 0.041). When the preeclampsia group is classified according to the onset time; native thiol (p < 0.001), total thiol (p < 0.001), disulfide (p = 0.001) levels in the early-onset group were found to be significantly lower than the control group and late-onset group. The highest TXNDC5 level was observed in the late-onset preeclampsia group (p = 0.006). When the preeclampsia group is classified according to disease severity; native thiol and total thiol levels in the preeclampsia with severe features group were found to be significantly lower than both the preeclampsia without severe features group and the control group (p < 0.001). The highest TXNDC5 level was observed in the preeclampsia without severe features group (p = 0.017).
When the umbilical cord results of the two groups were examined; native thiol (p < 0.001), total thiol (p < 0.001) level and ALAD activity (p = 0.002) in the preeclampsia group were found to be significantly lower than the control group. Changes of other parameters in maternal circulation were not observed in umbilical circulation. When the preeclampsia group is grouped within itself according to onset time and severity; there was no difference between the groups in umbilical cord results in any of the other parameters except TXNDC5 level. The TXNDC5 level was significantly higher in the late-onset group and the preeclampsia without severe features group (p = 0.01 and p = 0.021, respectively).
When the correlation between the findings is examined; maternal native thiol, total thiol and disulfide levels were found to be correlated with maternal clinical and laboratory findings. It was observed that maternal native thiol and total thiol levels were correlated with all newborn outcomes, including the length of stay in the NICU. Maternal disulfide level is also found to be correlated with all newborn outcomes, except umbilical cord blood gas pH value. Among the umbilical cord results, only native thiol and total thiol levels were found to be correlated with the 5th minute APGAR score and blood gas pH. There was no significant relationship between any of the umbilical cord results and the length of stay in the NICU, the 1st minute APGAR score or birth weight.
Conclusion: Our study shows that oxidative stress in the maternal circulation is higher in preeclamptic pregnant women than in healthy pregnant women. As the level of oxidative stress in maternal blood samples increases, preeclampsia tends to have an earlier onset and a more severe course. Our study is the first in the literature investigating TDH, ALAD activity and TXNDC5 levels in newborn umbilical cord blood samples of preeclamptic pregnant women. Changes in the levels of oxidative stress markers in maternal circulation were found to be not directly reflected in the umbilical cord blood. Our study reveals that the placental or the fetal mechanisms have a partial protective and antioxidant effect on the fetus. As the maternal oxidative stress increases, the preeclampsia tends to start earlier in pregnancy. Although oxidative stress markers in both maternal and umbilical cord circulation were correlated with newborn outcomes; maternal oxidative stress level was found to be more effective in newborn outcomes due to increased preterm birth rates.