Yaygın gelişimsel bozukluğu (otizm spektrumu) olan çocuklarda klinik ve elektroensefalografi bulguları
The clinical and electroencephalography findings of the children with pervasive developmental disorder
Yazar: SEMİH AYTA
Danışman: PROF. DR. MEFKÜRE ERAKSOY
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı / Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2006
Konu: Nöroloji = Neurology

Özet:
Bu çalışma yaygın gelişimsel bozukluk (otizm spektrumu) tanısı almış 43 olguda, klinik ve inceleme bulgularının belgelenmesi ve varsa aralarındaki ilişkilerin gösterilmesi amacıyla gerçekleştirilmiştir. 
  Araştırmaya alınan 43 olgunun yaşları 2.7-14.0 arasında, ortalama yaş 7.62.8 bulunmuştur. Olguların 33'ü erkek (%76.7), 10'u (%23.3) kız olup, erkek/kız oranı 3.3 olarak saptanmıştır. 
  Çalışmada elde edilen sonuçlar aşağıda özetlenmiştir:
* Otizme özgü olmadığı, ancak öykülerde saptandığı vurgulanan pre, peri ve   postnatal döneme ait sorunlar bu olgu grubunda yüksek oranlarda değildi.
* Erken bebeklikte göz kontağı azlığı veya yokluğu, agulamanın olmayışı, oyuncaklara ilgi göstermeme gibi otistik spektrum bozuklukları için ip ucu belirtiler, olguların yaklaşık ¼'ünde tanımlandı.
*  İlk kelimelerini normal süresi içinde söylemiş 29 çocuğun içinde kızların oranı %13.8, konuşması gecikmiş 11 çocuk içinde ise %36.4'dü; hece çıkarma düzeyi dışında konuşamayan 3 olgunun 2'si (%66.7) kızdı.  
*  Onüç (%30.2) olgunun ailelerinde geç konuşan, 11 (%25.6) olgunun ailelerinde ise dil-konuşma bozukluğu (kekemelik, bazı harfleri söyleyememe vd) olan bireyler tanımlandı. 
*  Olguların %14.0'ünde ailede epilepsi öyküsü, %23.3'ünde ailede ateşli nöbet geçiren bireyler vardı.
*  Sistemik ve nörolojik muayenelerde otizme neden olabilecek özgül bir hastalığa ait belirti veya bulgulara rastlanmadı (bir olguda baş çevresi küçüklüğü, 5 olguda normoaktif-canlı, birinde canlı DTR'ler gibi bulgular dışında).   
*  Stereotipik hareketler 28 (%65.2) olguda vardı; en sık gözlenenler el ve kollarda kanat çırpma, ikinci sıklıkta sallanma ve baş sallama idi.
*  Çocukluk çağı otizm değerlendirme ölçeği (CARS) sonuçlarına göre 16 (%37.2) olgu hafif-orta, 27'si (%62.8) ağır düzeyde otizm olarak sınıflandırıldı.
* Tüm olguların KBB muayeneleri ve 34 olguda gerçekleştirilen BAEP incelemeleri normaldi. 
* Rutin kan ve idrar incelemeleri, doğumsal metabolik hastalık (DMH) tarama testleri ile kraniyal MR görüntülemeleri yapılabilen çocuklarda  özgül bir hastalığı düşündürecek bulgu(lar) saptanmadı. 
*  Ateşli nöbet öyküsü 34'ünde (%79.1) yok, 9'unda (%20.9) vardı.                                      
* Epileptik nöbetler 8 (%18.6) olguda belirtildi, 35 (%81.4) olguda yoktu. İki olguda nöbetler devam ediyordu. 
*  Olguların 14'ünün (%32.6) otistik regresyondan geçtiği, kalan 29 (%67.4) çocukta ise klinik tablonun baştan itibaren geri olduğu belirlendi. Regresyonu olan 14 olgunun 3'ünde, regresyon öyküsü olmayan 29 çocuğun 5'inde nöbet öyküsü vardı. Regresyondan geçmiş 14 olgunun 6'ı, baştan itibaren geri olan 29 çocuğun sadece 4'ü AEİ kullanıyordu. 
*  EEG incelemeleri 21 (%48.8) çocukta normal veya normal sınırlar içerisinde bulundu. EEG'lerinde epileptiform aktivite olanların sayısı (EA) 22 (%51.2) idi; EA'ler olguların 20'sinde (%90.9) fokaldi, 1'inde (%4.55) fokal ve jeneralize birlikte, bir olguda ise sadece jeneralize formda izlendi. 
*  Otistik regresyondan geçen 14 olgunun 9'unda (%64.3) EA saptandı, 5'inde (%35.7) EA görülmedi; regresyon öyküsü olmayan 29 olgunun 13'ünde (%44.8) EA var, 16'sında (%55.2) yoktu. EA'si olan 22 olgunun 6'sında (%27.3) nöbet öyküsü vardı, 16'sı (%72.7) epileptik nöbet geçirmemişti.   
      Yaygın gelişimsel bozukluk tanısı temelde ayrıntılı anamneze, çocuğun dikkatle gözlenmesine, kapsamlı sistemik, psikiyatrik ve nörolojik muayeneye dayanır. DSM-IV tanı kriterleri ile çeşitli ölçeklerden çocukluk otizmi değerlendirme ölçeği (CARS), otistik davranış kontrol listesi (ABC) gibi yararlanılır. Olguların ancak küçük bir kısmında tanı konabilir bir hastalık (genetik, metabolik, vd) tabloya eşlik etmektedir. Bu nedenle rutin ve ileri incelemelerin çok yararı ol(a)mamaktadır. EEG ise hem beynin temel biyoelektrik aktivitesinin değerlendirilmesi, hem de otizmde -epileptik nöbeti olmayan olgularda bile- sıklıkla görülebilen epileptiform aktivitelerin saptanması ve takibi açısından önemli bir değere sahiptir. 
 Otistik regresyon döneminde aileler veya klinisyenlerce tanınabilen olgulara, klinik nöbet olmasa da bu zaman diliminde yapılan ve uykuyu da içeren iyi kalitedeki EEG incelemelerinin, bu çocuklarda potansiyel yararı olabilecek AEİ ve kortikosteroid tedavileri gibi uygulamalara kanıt sağlayabileceği akılda tutulmalıdır. Regresyon öyküsü olan ya da olmayan otistik olgularda daha sonraki dönemlerde yapılacak benzer özelliklerde EEG tetkiklerinin varsa stereotipik hareket ve tikler ile nöbetlerin ayırıcı tanısında katkı sağlayabileceği, ayrıca bazen nöbet olarak ortaya çıkmamış (subklinik) epileptiform aktiviteleri saptayabileceği  düşüncesindeyiz.

Abstract:
The aim of this study was to document the clinical and detailed investigational findings in a case of 43 patients diagnosed  with pervasive developmental disorders (autism spectrum) and also to show if any relation exists between these findings. The age range of these 43 patients enrolled in this study was between 2.7-14.0 yrs. , the average age being 7.6+-2.8 yrs. Among these patients, 33 (%76.7) were male and 10 (%23.3) were female; the ratio of males/females was found to be 3.3.
The results obtained from this study could be summarized as below:
* The frequency of pre, peri and postnatal problems, which are emphasized to exist in the histories, though not specific to autism, was not high in this group of patients.
* The clue findings in autistic spectrum disorders, such as the absence or a decrease in eye contact during early infancy, or the lack of interest in toys was defined only in 1/4 of these patients.
* The percentage of girls among the 29 patients who started speaking their first words in the expected time was %13.8 and among the 11 children with delayed speech it was %36.4. There were 3 children who could not speak apart form syllables and 2 of these were girls (%66.7).
* In 13 patients (%30.2); there was a history of parental speech delay and in 11 patients (%25.6) there was a history of family members with language disorders (such as stuttering or the inability to speak some of the letters).
* In %14 of the patients, there was a familial history of epilepsy and in %23.3, a history of family members with febrile seizures.
* When the systemic and neurological examinations were performed,the findings of a specific disease that could cause autism was not detected (except in one case with microcephaly  and in five patients with brisk tendon reflexes, etc.).
* The number of patients with  motor stereotypies was 28 (%65.2), the most frequently observed was hand flapping.
* When the Childhood Autism Rating Scale (CARS) was performed on this group of patients, 16 (%37.2) was diagnosed to be in the mild-moderate range and 27 (%62.8) were classified to be severe cases.
* The ENT examinations in all of the patients and the BAEPs performed in 34 of the patients were all within the normal limits.
* Some of the patients had the routine blood and urine tests performed, in additon, some could have the screening tests for inborn errors of metabolism or cranial MRI performed. There was no evidence of a specific finding for a certain disease.
* There was no history of febrile seizures in a group 34 (%79.1) patients; whereas in the remaining 9 (%20.9) patients, a history of febrile seizures did exist.
* Epileptic seizures existed in 8 (%18.6) of the patients, they were absent in a group of 35 (%81.4) patients, 2 patients in the first group had an on-going seizure activity.
* 14 (32.6) cases had a period of autistic regression, in the remaining 29 (%67.4) cases, the clinical picture was retarded since form the birth. Among the 14 patients with regression, 3 had epileptic seizure histories and among the 29 patients with no history of regression, 5 had had epileptic seizures. Six of the 14 patients with regression, and only 4 of the 29 children retarded from birth were using AEI.
* The EEG recordings of 21 (%48.8) patients were found to be within normal limits. The number of patients found to show epileptiform activity (EA) in their EEGs were 22 (%51.2); the epileptiform activities were focal in 20 (%90.9). In one of these patients (%4.55), the focal and generalized forms co- existed and the other patient had the generalized form.
* In 14 patients with autistic regression, 9 (%64.6) had EA, 5 of them (%35.7) had no signs of EA. The 29 patients with no history of regression, 13 (%44.8) had EA, whereas 16 (%55.2) had no signs of EA. In the group of 22 cases with EA, six (%27.3) had a history of seizures, 16 (%72.7) did not have any epileptic seizures previously.
  In order to reach the diagosis of pervasive developmental disorders, one has to depend on detailed history questioning; thorough and careful observation of the child, detailed systemic, psychiatric and neurological examination. The responsible physician could benefit from DSM -IV classification criteria and various scales such as Childhood Autism Rating Scale (CARS) and the Autistic Behaviour Checklist (ABC). Only in a small percent of the patients a certain disease that could be diagnosed (metabolic, genetic etc.) co-exists. For this reason, the routine and advanced laboratory tests do not and can not show much benefit. On the other hand, the EEG recordings are of great importance. They help to measure the basic background activity of the brain, and in autism- even in the cases without epileptic seizures- the existence of epileptiform activity give clues for diagnosis as well as for the follow up of these patients.
  If patients with autistic regression can be defined accurately, either by their parents or by clinicians, the performance of good quality EEG recordings including sleep during this time interval can have great benefits though the patients may show no signs of clinical seizures. These children may have potential advantage of AEI or corticosteroid treatments. If EEG recordings can be repeated in certain time intervals in these group of patients of autism either with or without regression, it may be possible to distinguish the difference between stereotypical movements, tics and epileptic seizures. It may also be possible to find out the subclinical epileptiform activities in this group of patients.