Pron pozisyonda PEEP uygulanmasının  gastrik antrum çapına etkisi ve ekstübasyon öncesi  aspirasyon riskinin değerlendirilmesi
The effect of PEEP application in prone position on gastric antrum diameter and evaluation of aspiration risk before extubation
Yazar: SÜLEYMAN TAYGURT
Danışman: UZMAN NİHAL GÖKBULUT ÖZASLAN ; DR. SÜLEYMAN TAYGURT
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Antrum-gastrik = Pyloric antrum ; Prone pozisyonu = Prone position

Özet:
Giriş ve Amaç: Pron pozisyon, spinal cerrahi sırasında anestezi yönetiminde kritik bir rol oynamaktadır. Pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP), akciğerlerin oksijenasyonunu ve ventilasyonunu iyileştirmek amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. PEEP'in akciğerler üzerindeki bilinen etkilerinin yanı sıra, pron pozisyonda gastrointestinal sistem üzerinde de belirli etkiler yaratabileceği düşünülmektedir. Gastrik ultrasonografi (POCUS), mide içeriğini ve antrum alanını noninvazif bir şekilde değerlendirebilen etkili bir yöntem olarak öne çıkmaktadır. Özellikle ekstübasyon öncesi pulmoner aspirasyon riskinin doğru bir şekilde belirlenmesi, anestezi yönetiminde büyük fayda sağlayabilir.
Bu çalışmanın temel amacı, pron pozisyonda spinal cerrahi geçirecek hastalarda PEEP uygulanmasının gastrik ultrasonografi ile değerlendirilen mide antrum alanı ve ekstübasyon öncesi pulmoner aspirasyon riski üzerindeki etkilerini incelemektir. İkincil amaç ise PEEP'in intraabdominal basınç, hemodinamik parametreler ve olası komplikasyonlar üzerindeki etkilerinin değerlendirilmesidir.
Gereç ve Yöntem: Etik kurul onayı alındıktan sonra, elektif şartlarda spinal cerrahi geçirecek 18-65 yaş aralığındaki, ASA I-II ve VKİ 35'in altında olan hastalar, tek merkezli, prospektif ve randomize kontrollü bu çalışmaya dahil edilmiştir. Pulmoner ve gastrointestinal patolojisi bulunan hastalar ile çalışmaya katılmayı reddedenler çalışma dışında bırakılmıştır.
Hastalar, preoperatif olarak 8 saat açlık süresinin ardından ameliyata alınmış ve uygulanan PEEP düzeyine göre kapalı zarf yöntemi ile rastgele üç gruba ayrılmıştır: Grup 1 (PEEP: 0 cmH₂O), Grup 2 (PEEP: 4 cmH₂O) ve Grup 3 (PEEP: 8 cmH₂O). Tüm gruplara ASA standartlarına uygun olarak hemodinamik monitörizasyon (non-invaziv arteriyel kan basıncı, EKG ve pulse oksimetre) uygulanmıştır. Gastrik POCUS ölçümleri, indüksiyon öncesi, indüksiyondan sonra supin pozisyonunda ve operasyonun bitiminde supin pozisyonunda olmak üzere üç farklı zaman diliminde (T1-T2-T5) yapılmıştır. Mide ultrasonu taşınabilir POCUS cihazı (Butterfly IQ+) cihazı ile iki pozisyonda (supin ve sağ lateral dekübit) yapılıp, sağ lateral dekübit pozisyon kaydedilmiştir. İdrar takibi için üriner sonda yerleştirilmiş olup intraabdominal basınç Cheatham aralıklı ölçüm tekniği ile izlenmiştir.
Pulmoner aspirasyon riski yüksek olan hastalarda ekstübasyon öncesi mide drenajı uygulanmış, Ranitab (50 mg) ve Metoklopramid (10 mg) intravenöz olarak verilmiştir. Ekstübasyon, Sugammadeks (2 mg/kg) uygulandıktan sonra baş 30-45° yükseklikte olacak şekilde gerçekleştirilmiştir. Postoperatif dönemde pulmoner aspirasyon ve gelişen komplikasyonlar detaylı olarak kayıt altına alınmıştır.
Bulgular: Çalışmada analiz edilen 99 hastanın 54'ü kadın, 45'i erkek olup, yaş ortalaması 50,5 ± 11,7'dir. Katılımcıların %22,2'si ASA I, %77,8'i ise ASA II olarak sınıflandırılmıştır. Gruplar arasında yaş, vücut kitle indeksi (VKİ) ve ASA değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p> 0,05). Ayrıca, anestezi ve operasyon süreleri, toplam sıvı miktarı, kan ürünleri kullanımı ve idrar miktarları açısından da gruplar arasında anlamlı bir fark tespit edilmemiştir (p> 0,05).
Hemodinamik parametreler (sistolik arter basıncı, diyastolik arter basıncı, ortalama arter basıncı ve nabız) açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p> 0,05). Grup içi yapılan değerlendirmelerde ise, Grup I'de T1 ile T3, T4 ve T5 zaman dilimlerinde, Grup II'de T1 ile T4-T5 arasında ve Grup III'te T4 zamanı ile diğer zaman dilimlerinde nabız açısından anlamlı farklar gözlenmiştir.
Antrum alanı değerlendirmelerinde gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamış olmasına rağmen (p> 0,05), grup içi karşılaştırmalarda zaman içinde her üç grupta da antrum alanında anlamlı değişiklikler görülmüştür (p <0,05). PEEP seviyeleri açısından yapılan değerlendirmelerde, T4 ve T5 ölçümleri sırasında Grup I ile Grup II ve Grup III arasında anlamlı farklar tespit edilmiştir (p <0,05). PEEP seviyeleri grup içi değerlendirmelerde zaman içerisinde anlamlı değişiklikler göstermiştir (p <0,05).
İntraabdominal basınç (İAB) açısından, T2 ve T5 zamanlarında Grup II ve Grup III arasında anlamlı farklar saptanmış (p <0,05), ancak T3 ve T4 zamanlarında fark bulunmamıştır (p> 0,05). Pulmoner aspirasyon riski açısından yapılan değerlendirmelerde ise gruplar arasında anlamlı bir fark tespit edilmemiştir (p> 0,05).
Sonuç: Gastrik ultrasonografi, mide içeriğini değerlendirmek ve aspirasyon riskini tahmin etmek amacıyla güvenilir bir yöntemdir. Pron pozisyon ve PEEP seviyeleri, intraabdominal basınç üzerinde anlamlı bir etki yaratmakta; ancak bu etkinin, gastrik volüm ve pulmoner aspirasyon riski ile doğrudan bir ilişki göstermediği saptanmıştır. Fizyolojik PEEP değerlerinin pron pozisyonda aspirasyon riskini artırmadığı ve güvenli bir şekilde kullanılabileceği sonucuna varılmıştır.
Anahtar Kelimeler: 	POCUS, PEEP, antrum alanı, gastrik rezidüel volüm, pron pozisyon,

Abstract:
Introduction and Aim: The prone position plays a critical role in anesthesia management during spinal surgery. Positive end-expiratory pressure (PEEP) is commonly used to improve lung oxygenation and ventilation. In addition to PEEP's known effects on the lungs, it is also thought that it may have certain effects on the gastrointestinal system in the prone position. Gastric ultrasonography (POCUS) emerges as an effective, non-invasive method for assessing gastric contents and the antral area. Particularly, accurately determining the risk of pulmonary aspiration before extubation can provide significant benefits in anesthesia management.
The primary aim of this study is to investigate the effects of PEEP application on the antral area, assessed via gastric ultrasonography, and the risk of pulmonary aspiration before extubation in patients undergoing spinal surgery in the prone position. The secondary aim is to evaluate the effects of PEEP on intra-abdominal pressure, hemodynamic parameters, and potential complications.
Materials and Methods: After obtaining ethical committee approval, this single-center, prospective, randomized controlled study included patients aged 18-65 years, classified as ASA I-II, with a BMI under 35, undergoing elective spinal surgery. Patients with pulmonary or gastrointestinal pathologies, as well as those who refused to participate, were excluded from the study.
After an 8-hour preoperative fasting period, the patients were taken to surgery and randomly assigned into three groups based on the applied PEEP level using a sealed-envelope method: Group 1 (PEEP: 0 cmH₂O), Group 2 (PEEP: 4 cmH₂O), and Group 3 (PEEP: 8 cmH₂O). Hemodynamic monitoring (non-invasive arterial blood pressure, ECG, and pulse oximetry) was applied to all groups in accordance with ASA standards. Gastric POCUS measurements were taken at three different time points: before induction, in the supine position after induction, and in the supine position at the end of the operation (T1-T2-T5). Gastric ultrasound was performed using the Butterfly iQ+ device in two positions (supine and right lateral decubitus), with the right lateral decubitus position being recorded. A urinary catheter was placed for urine output monitoring, and intra-abdominal pressure was measured using the Cheatham intermittent measurement technique.
For patients at high risk of pulmonary aspiration, gastric drainage was performed before extubation, and Ranitab (50 mg) and Metoclopramide (10 mg) were administered intravenously. Extubation was carried out with the patient's head elevated 30-45° following the administration of Sugammadex (2 mg/kg). Pulmonary aspiration and any complications that developed in the postoperative period were meticulously recorded.
Results: Of the 99 patients analyzed in the study, 54 were female and 45 were male, with a mean age of 50.5 ± 11.7 years. Participants were classified as 22.2% ASA I and 77.8% ASA II. No statistically significant differences were found between the groups in terms of age, body mass index (BMI), or ASA values (p > 0.05). Furthermore, there were no significant differences between the groups in terms of anesthesia and surgery durations, total fluid volume, blood product use, or urine output (p> 0.05).
There were no statistically significant differences between the groups in hemodynamic parameters (systolic arterial pressure, diastolic arterial pressure, mean arterial pressure, and pulse) (p> 0.05). However, within-group evaluations revealed significant differences in pulse rates at various time points: in Group I, between T1 and T3, T4, and T5; in Group II, between T1 and T4-T5; and in Group III, between T4 and the other time points.
While there was no significant difference in antral area evaluations between the groups (p> 0.05), within-group comparisons showed significant changes in antral area over time in all three groups (p <0.05). In terms of PEEP levels, significant differences were found between Group I and Groups II and III during the T4 and T5 measurements (p <0.05). Within-group evaluations also showed significant changes in PEEP levels over time (p <0.05).
Regarding intra-abdominal pressure (IAP), significant differences were observed between Groups II and III at T2 and T5 (p <0.05), although no significant differences were found at T3 and T4 (p> 0.05). Finally, no significant differences were found between the groups in terms of pulmonary aspiration risk (p> 0.05).
Conclusion: Gastric ultrasonography is a reliable method for assessing gastric contents and estimating the risk of aspiration.Prone positioning and PEEP levels have a significant effect on intra-abdominal pressure; however, this effect was not found to be directly associated with gastric volume or pulmonary aspiration risk. It was concluded that physiological PEEP levels do not increase the risk of aspiration in the prone position and can be used safely. 
Keywords: POCUS, PEEP, antral area, gastric residual volume, prone position