Obez hastalarda zor entübasyonu ve zor maske ventilasyonunu tahmin edebilmede boyun çevresinin çene-ense çevresine oranının diğer ölçümlerle karşılaştırılması
Comparison of the ratio of the neck circumference to the jaw-neck circumference in obese patients to estimate difficult intubation and difficult mask ventilation
Yazar: ADEM SELVİ
Danışman: DOÇ. DR. ESRA ÖZAYAR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Boyun = Neck ; Ense = Nucha ; Entübasyon = Intubation ; Obezite = Obesity ; Ventilasyon = Ventilation ; Ventilatörler-mekanik = Ventilators-mechanical ; Çene = Jaw

Özet:
Çalışmanın Önemi ve Amacı: Zor hava yolunun uygun şekilde yönetimi,
anestezi ile ilişkili mortalite ve morbiditenin önlenmesinde önemli bir yer teşkil eder.
Havayolunun değerlendirilmesinde mallampati skorlaması, tiromental mesafe, ağız
açıklığı, sternomental mesafe, boyun çevresi ölçümü ve üst dudak ısırma testi gibi
çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Multifaktöriyel indeksler tekil ölçümlerden biraz
daha iyi performans gösterirken, tek başına hiçbir anatomik ölçümün, zor entübasyon
ve zor maske ventilasyonu öngörülmesi için kabul edilebilir bir doğruluğa sahip
olduğu bildirilmemiştir. Tiromental yükseklik ölçümü, boyun çevresinin ölçümü ve
boyun çevresinin tiromental mesafeye oranının ölçümü yeni önerilen
yöntemlerdendir ve zor hava yollarının tahmininde yüksek bir başarıya sahip olduğu
bildirilmektedir.
Hergün çok sayıda obez hasta elektif ve acil operasyonlar geçirmektedir.
Hem zor maske ventilasyonu hem de zor entübasyon ile karakterize zor hava yolları,
obez hastalarda sıkça görülmektedir. Birçok çalışma, obezite veya morbid obezite ile
zor entübasyon arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir. Mallampati skorunun veya
artan boyun çevresinin özellikle obez hastalarda zor entübasyonla ilişkili olduğu
bildirilmektedir. Bununla birlikte, bunların hiçbiri özellikle obezlerde yüksek
prediktif değere sahip değildir.
Tiromental yükseklik ve boyun çevresinin ölçümünün erişkin hasta
populasyonunda zor hava yollarının tahmininde başarılı olduğu gösterilmiştir. Ancak
obez hastalarda artmış çene altı yağ dokusu bu yöntemlerin yanıltıcı olabileceğini
düşündürmektedir. İki ölçümü birbirine oranlayarak yapılan değerlendirmelerin obez
hastalarda zor havayolu tahmininde daha güvenilir veriler vereceği ve boyun
çevresinin, çene-ense çevresine oranının zor havayolunu ön görmede diğer
ölçümlerden daha başarılı olabileceğini düşünmekteyiz. Obez hasta grubunda bu 
ii
konuda yapılmış yeterli sayıda çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmanın amacı obez
hastalarda, boyun çevresinin çene-ense çevresine oranının zor entübasyonu ve zor
maske ventilasyonunu tahmin etmedeki başarısını diğer ölçümlerle karşılaştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Etik kurul onayı alındıktan sonra trakeal entübasyon
gerektiren, elektif cerrahi geçirecek, 18 yaş üstü, vücut kitle indeksi(VKİ) 30'dan
fazla olan obez hastalar değerlendirmeye alındı. Hastalara ameliyat öncesinde yüz ve
boyun bölgesinde yapacağımız ölçüm ve testler hakkında bilgi verilerek onamları
alındı. Servikal omurga anomalisi, acil durum prosedürleri, bilinen zor entübasyon
hikâyesi veya üst solunum yolu hastalığı ve planlı uyanık entübasyon olan hastalar
çalışma dışı bırakıldı. Hastalar ameliyat öncesi anestezi uzmanı tarafından
değerlendirildi. Yaş, cinsiyet, Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) fiziksel
durumu, horlama öyküsü, obstrüktif uyku apnesi varlığı ve sürekli pozitif hava yolu
basıncı (CPAP) kullanımı dahil olmak üzere tam bir tıbbi anamnez alındı. Hastaların
fizik muayenesinde boy, kilo ve sakal varlığı kaydedildi. VKİ, boy ve kilo ölçümleri
kullanılarak hesaplandı. Mallampati skoru ve mandibuler çıkıntı, ağız açıklığı, üst
dudak ısırma testi, kesici dişler arası mesafe, tiromental mesafe, sternomental mesafe
ve tiromental yükseklik dahil olmak üzere hava yolu değerlendirmeleri kaydedildi.
Bir mezura kullanılarak, hasta nötral pozisyondayken tiroid kıkırdak seviyesinden
boyun çevresi ve mentum seviyesinden çene-ense çevresi ölçüldü. Boyun çevresinin
tiromental mesafeye oranı ve boyun çevresinin çene-ense çevresine oranı bu
ölçümlerden hesaplandı. Preop değerlendirme ASA kriterlerine uygun yapıldı. İki
yıllık eğitimli bir araştırma görevlisi tüm preoperatif hasta verilerini kaydetti.
İndüksiyon öncesi hastalara, trakeal entübasyonu kolaylaştırmak için rampa
pozisyonu verildi. Hastalara elektrokardiyogram (EKG), pulse oksimetri ve noninvazivarteriyel kan basıncı monitörizasyonu yapıldı. En az 3 dakika süreyle
preoksijenasyon yapıldı. Anestezi indüksiyonu ve idamesi kurumumuzun standart
protokolü uygulanarak gerçekleştirildi. Maske ventilasyonu, katılan anestezi
uzmanının belirlediği şekilde uygun boyutta bir yüz maskesi kullanılarak yapıldı.
Maske havalandırması, Han ve arkadaşları tarafından açıklanan yönteme göre
derecelendirildi. Her vakada aynı anestezi doktoru yer aldı ve havayolu yönetiminde
4 yıllık klinik deneyime sahipti. Yeterli kas gevşemesi sağlandıktan sonra, uygun 
iii
boyutta bir Macintosh bleydi ile doğrudan laringoskopi kullanılarak trakeal
entübasyon yapıldı. Zor entübasyon değerlendirmesi yedi değişkene dayalı
ZorEntübasyon Ölçeği (IDS) kullanılarak yapıldı. Yedi değişkenin tümü
değerlendirildi ve IDS skoru hesaplandı. Bu çalışmada, IDS 5'in altındaki herhangi
bir değer kolay kabul edildi. Trakeal entübasyon, uygun bir kapnograf dalga formu
ile kanıtlandığında ve oskültasyonla her iki akciğer sesleri eşit duyulduğunda başarılı
kabul edildi.
Bulgular: Zor entübasyon ile kesici dişler arası mesafe, boyun çevresi, boyun
çevresinin tiromental mesafeye oranı, boyun çevresinin sternomental mesafeye oranı
ve çene-ense çevresi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki tesbit edildi. Bu
parametreler ile yapılan çok değişkenli regresyon analizinde kesici dişer arası
mesafe<4,85cm ve boyun çevresi>41,5 cm zor entübasyon için bağımsız risk
faktörleri olduğu tesbit edildi. Zor maske ventilasyonu ile yaş, erkek cinsiyet,
OSAS, boyun çevresi, boyun çevresinin tiromental mesafeye oranı, boyun çevresinin
sternomental mesafeye oranı, boyun çevresinin çene-ense çevresine oranı ve çeneense çevresi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki tesbit edildi. Bu parametreler
ile yapılan çok değişkenli regresyon analizinde erkek cinsiyet ile boyun çevresinin
45,5 cm den kalın olması zor maske ventilasyonu için bağımsız risk faktörleri olduğu
tesbit edildi.
Sonuç: Boyun çevresinin çene-ense çevresine oranının obez hastalarda zor
maske ventilasyonunu tahmin edebilmede başarılı olduğunu bulduk. Bununla birlikte
yaş, cinsiyet, OSAS, boyun çevresi, çene-ense çevresi, boyun çevresinin tiromental
mesafeye oranı ve boyun çevresinin sternomenal mesafeye oranıda başarılıydı.
Ancak VKİ, ASA skoru, mallampati skoru, üst dudak ısırma testi, kesici dişler arası
mesafe, tiromental mesafe, sternomental mesafe ve tiromental yükseklik obez
hastalarda zor maske ventilasyonunu öngörmede yetersiz kaldı. Obez hastalarda
boyun çevresinin çene-ense çevresine oranının zor entübasyonu tahmin edebilmede
etkin prediktif değeri yoktu, ayrıca yaş, cinsiyet, VKİ, ASA skoru, OSAS, üst dudak
ısırma testi, sternomental mesafe, tiromental mesafe ve tiromental yükseklikte zor
entübasyonu öngörmede başarılı değildi. Mallampati skoru, cormack-lehane skoru,
kesici dişler arası mesafe, boyun çevresi, boyun çevresinin tiromental mesafeye 
iv
oranı, boyun çevresinin sternomental mesafeye oranı ve çene-ense çevresi obez
hastalarda zor entübasyonu tahmin edebilmede başarılı olduğunu gösterdik.
Anahtar Kelimeler: Zor Havayolu, Obezite, Çene-Ense Çevresi, Boyun Çevresi

Abstract:
Importance and Purpose of the Study: Proper management of difficult
airway is important in the prevention of anesthesia-related mortality and
morbidity.Various methods such as mallampathy scoring, thyromental distance,
mouth opening, sternomental distance, neck circumference measurement and upper
lip bite test are used to evaluate the airway. While multifactorial indices perform
slightly better than individual measurements, no anatomic measurements alone have
been reported to have acceptable accuracy for predicting difficult intubation and
difficult mask ventilation. Thyromental height measurement, measurement of the
neck circumference and the ratio of the neck circumference to the thyromental
distance are new proposed methods and are reported to have a high success in the
prediction of difficult airways.
Many obese patients undergo elective and emergency operations everyday.
Difficult airway characterized by both difficult mask ventilation and difficult
intubation are frequently seen in obese patients. Many studies have shown an
association between obesity or morbid obesity and difficult intubation. Mallampati
score or increased neck circumference is reported to be associated with difficult
intubation, especially in obese patients. However, none of these have high predictive
value, especially in obese.
Measurement of thyromental height and neck circumference has been shown
to be successful in predicting difficult airway in the adult patient population.
However, in obese patients, these methods suggest may be misleading due to
increased under-chin adipose tissue. We think that the evaluations made by
proportioning the two measurements will give more reliable data in difficult airway
prediction in obese patients and the ratio of neck circumference to chin-nape
circumference may be more successful than other measurements in predicting 
vi
difficult airway. There are not enough studies on this subject in obese patient group.
The aim of this study is to compare the success rate of neck circumference to chinnape circumference in obese patients with other measures in predicting difficult
intubation and difficult mask ventilation.
Material and Method: After obtaining ethics committee approval, obese
patients who would undergo elective surgery requiring tracheal intubation, over 18
years old, and whose body mass index (BMI)over 30, were evaluated. Patients were
informed about the measurements and tests that we will perform in the face and neck
region before the operation and their consents were obtained. Patients with cervical
spinal anomalies, emergency procedures, known difficult intubation history or upper
respiratory tract disease and planned awake intubation were excluded from the study.
Patients were evaluated by the anesthesiologist before surgery. A complete medical
history was taken, including age, gender, American Society of Anesthesiologists
(ASA) physical condition, snoring history, presence of obstructive sleep apnea, and
continuous positive airway pressure (CPAP) use. Physical, physical examination,
height, weight and beard presence were recorded. BMI was calculated using height
and weight measurements. Airway evaluations including mallampati score and
mandibular protrusion, mouth opening, upper lip bite test, distance between incisors,
thyromental distance, sternomental distance and thyromental height were recorded.
Using a tape measure, the neck circumference from the level of the thyroid cartilage
and the chin-nape circumference from the mentum level were measured while the
patient was in the neutral position. The ratio of neck circumference to thyromental
distance and neck circumference to chin-nape circumference were calculated from
these measurements. Preop evaluation was made according to ASA criteria. A twoyear trained resident recorded all preoperative patient data.
The patients were given a ramp position before induction to facilitate tracheal
intubation. Electrocardiogram (ECG), pulse oximetry and non-invasive arterial blood
pressure monitoring were performed on the patients. Preoxygenation was performed
for at least 3 minutes. Anesthesia induction and maintenance was performed by
applying the standard protocol of our institution. Mask ventilation was performed by
using an appropriate size face mask as determined by the participating 
vii
anesthesiologist. Mask ventilation was rated according to the method described by
Khan. Each case was performed by the same anesthesiologist who had 4 years of
clinical experience in airway management. After sufficient muscle relaxation,
tracheal intubation was performed using an appropriate size Macintosh blade using
direct laryngoscopy. Difficult intubation evaluation was done using Difficult
Intubation Scale (IDS) based on seven variables. All seven variables were evaluated
and the IDS score was calculated. In this study, any value below IDS 5 was
considered easy. Tracheal intubation was considered successful when proven with an
appropriate capnograph waveform and both lung sounds were heard equal with
auscultation.
Results; A statistically significant relationship was determined between the
difficult intubation and the distance between the incisors, the neck circumference, the
ratio of the neck circumference to the thyromental distance, the ratio of the neck
circumference to the sternomental distance, and the chin-nape circumference. In the
multivariate regression analysis with these parameters, it was determined that the
distance between the incisors was less than 4,85 cm and that the neck circumference
was thicker than 41,5 cm were independent risk factors for difficult intubation. A
statistically significant relationship was found between difficult mask ventilation and
age, male gender, OSAS, neck circumference, ratio of neck circumference to
thyromental distance, neck circumference to sternomental distance, ratio of neck
circumference to chin-nape circumference and chin-nape circumference. In the
multivariate regression analysis performed with these parameters, it was determined
that there are independent risk factors for mask ventilation, which is difficult for the
male gender and neck circumference to be thicker than 45,5 cm.
Conclusion: We found that the ratio of neck circumference to chin-nape
circumference was successful in predicting difficult mask ventilation in obese
patients. we also found age, gender, OSAS, neck circumference, chin-nape
circumference, neck circumference to thyromental distance, and neck circumference
to sternomenal distance successful in predicting difficult mask ventilation. However,
BMI, ASA score, mallampathy score, upper lip bite test, incisor distance,
thyromental distance, sternomental distance and thyromental height were insufficient 
viii
to predict difficult mask ventilation in obese patients. In obese patients, the ratio of
neck circumference to chin-nape circumference did not have an effective predictive
value in predicting difficult intubation, and also age, gender, BMI, ASA score,
OSAS, upper lip bite test, sternomental distance, thyromental distance, and
thyromental height was not successful in predicting difficult intubation. We have
shown that Mallampati score, Cormack-Lehane score, the distance between incisors,
neck circumference, ratio of neck circumference to thyromental distance, neck
circumference to sternomental distance, and chin-nape circumference are successful
in predicting difficult intubation in obese patients.