Plasenta previa olgularının retrospektif değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of placenta previa cases
Yazar: ASMAR HASANOVA
Danışman: UZMAN ZEYNEP SOYMAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Hemorajiler = Hemorrhage ; Mortalite = Mortality ; Plasenta = Placenta ; Plasenta praevia = Plasenta praevia ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Sezaryen operasyonu = Cesarean section

Özet:
Amaç: Plasenta previa, uygun olmayan plasentasyonun bir sonucu olarak plasentanın internal servikal os üzerinde veya yakınında yerleşmiş olması durumudur. Son trimester kanamalarının en sık nedenidir. Masif antepartum, intrapartum kanama ve  postpartum kanama, peripartum ve postpartum   histerektomi, masif kan transfüzyonu ve sepsis gibi olumsuz  sonuçlar ile  ilişkilir. Bu nedenle  maternal ve neonatal morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir. Çalışmamızın amacı plasenta previa olgularının insidansını, klinik ve operatif özelliklerini incelemek ve gebelik sonuçları üzerine etkisini değerlendirmektir.
Yöntem: Bu retrospektif çalışmaya 2017 Ocak-2019  Aralık tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi'ne başvurup plasenta previa tanısı alan 50 olgu dahil edildi. Çalışmaya dahil edilme kriterleri; 18-45 yaş aralığında olmak, son adet tarihine ve/ve ya ilk trimester ultasonuna göre 24 hafta ve üzeri tekil gebeliği olmak, plasenta  previa tanısı almak, doğumunu hastanemizde yapmak ve tıbbi kayıtları eksiksiz olmak idi. Olguların demografik özellikleri, tanı konulduğundaki gebelik haftaları, geliş şikayetleri, tokoliz alıp almadıkları, doğum şekli (sezaryen/vajinal doğum), operasyon süreleri, cilt ve uterus insizyon tipleri, plasental invazyon varlığı, intraoperatif veya postoperatif yapılan kan transfüzyon tipleri ve miktarları, anestezi şekli (genel/spinal), operasyon sırasında veya operasyon sonrasında ek sütür veya cerrahi girişim ihtiyacı, anne yoğun bakım ihtiyacı ve süresi, maternal komplikasyonlar, maternal morbidite ve mortalite varlığı ,yenidoğan cinsiyeti ve ağırlığı, 1. ve 5. dakika Apgar skorları, yenidoğan yoğun bakım gereksinimi ve süresi,  yenidoğan  mortalite  verileri kaydedildi. İstatistiksel analizde  SPSS 26,0 programı kullanıldı.
Bulgular: Bu çalışma süresince hastanemizde toplam 15798 doğumun olduğu saptandı.Yıllara göre sezaryen  oranlarının  son 3 yılda %44 oranında sabit olduğu  ve % 50'nin altında olduğu tespit edildi. Plasenta previa  oranları 2017 'de % 0,14  , 2018'de % 0,28 , 2019'da %0,54   olarak bulundu. Çalışma grubu yaş alt grublarına ayrıldığında plasenta previanın görülme sıklığı  26-30 ve 31-35 yaş gruplarında diğer gruplardan  daha fazla bulundu. Olguların 26 `sında   (%52) daha önce  geçirilmiş  sezaryen öyküsü yok  iken   , 24 hastanın  (%48)  en az bir defa sezaryen geçirdiği saptandı . Çalışmamızda, plasenta previa  endikasyonu ile sezaryene alınan hastaların  29'una (%58) spinal anestezi, 13'üne(%26) genel anestezi   , 8`ine (%16)  kombine  anestezi uygulandığı saptandı .50 hastanın  41 `inde  (%82)  pfannenstiel tipi cilt insizyonu, 9 hastada (%18)  göbek altı   median insizyon uygulandığı tespit edildi.   Hastaların 41` ine (%82) uterin alt segment transvers insizyonu , 9 hastaya (%18 ) vertikal insizyon uygulandığı saptandı. Çalışmamıza dahil edilen 50 hastanın 34`üne (%68)  sezaryen ,8 hastaya (%16)  sezeryanla beraber tüp ligasyonu  ,  8 hastaya (%16) peripartum histerektomi  yapıldığı tespit edildi  . Sezaryene ek olarak  50 hastanın  7`sine bakri balon uygulanması , 3`üne  bilateral uterin arter ligasyonu  , 2 hastaya bakri balon uygulanmasıyla beraber  bilateral uterin arter  ligasyonu  ,  1 hastaya    hipogastrik arter  ligasyonu  yapıldığı testpit edildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların preoperatif ve postoperatif  hemoglobin, hematokrit, beyaz küre ve platelet değerleri karşılaştırıldı .Preoperatif ve postoperatif hemogram parametreleri arasında istatiksel olarak anlamlı fark izlendi . Hastaların hiçbirisinde operasyon sırasında veya sonrasında mortalite izlenmedi. 3 hastada mesane yaralanması , 1 hastada enterokütan fistül , 1hastada postoperatif yara yeri enfeksyonu ve endometrit,  1 hastada  postpartum kanama nedeniyle relaparotomi ,  1 hastada  masif kan trasfuzyonuna bağlı   komplikasyonların geliştiği   görüldü. 28 hastanın  (%56) postoperatif dönemde yoğun bakım ihtiyacı olduğu tespit edildi. 50  hastanın 34 `inde  (%68) plasenta invazyon anomalisi saptanmazken  , 8 (%16) hastada plasenta  akreata, 4 (%8 ) hastada plasenta   inkreata, 4 (% 8) hastada plasenta  perkreata tespit edildi.  Toplam 50 hastanın yenidoğanları  incelendiğinde 25 bebeğin   (%50) yoğun bakım ihtiyacı olduğu bulundu.Yenidoğan cinsiyet ile   gebelik haftası ve  yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı arasında anlamlı bir   farklılık izlenmedi.  (p=0,368 ;p˃0,05  )  28 hafta altındakı yenidoğanların ortalama yoğun bakımda kalma süreleri  18,5 gün , 28h1g-34 haftada yenidoğanların  ortalama  yoğun bakımda kalma süreleri  13, 27 gün ,  34h1g-37 hafta arasındaki yenidoğanların ortalama yoğun bakımda kalış süreleri  3,07 gün  ,  37 hafta üzerindeki yenidoğanlarda ortalama yoğun bakımda kalma süreleri 0,625 gün olduğu  saptandı . Yogun bakm ihtiyaci olan 28 hafta  altındaki 2 yenidoğanda  mortalite olduğu  bulundu.    
Sonuç: Plasenta previa maternal ve perinatal mortalite ve morbitide riskini artıran bir durumdur. Antepartum ve postpartum dönemde kanama, sezaryen doğum,  sezaryen histerektomi, maternal ve fetal komplikasyon riski  artmaktadır. Bu nedenle plasenta previa  tanısı alan ve invazyon anomalisi düşünülen olgularda erken tanı ve yeterli preoperatif hazırlık çok önemlidir. Kan bankası ünitesi, erişkin ve yenidoğan yoğun bakım ünitesi olan tersiyel merkezlerde deneyimli ekipler tarafından bu olguların yönetimiyle maternal ve perinatal mortalite ve morbiditenin en aza indirileceğini düşünmekteyiz.
Anahtar sözcükler  : Plasenta previa , sezaryen, plasenta invazyon anomalisi, 				 obstetrik kanama, maternal mortalite.

Abstract:
Objective: Placenta previa is a condition characterized by implantation of the placenta over or close to the internal os of the cervix as a result of abnormal placentation. It is the most common cause of last trimester bleeding. It is associated with adverse outcomes such as massive antepartum, intrapartum and postpartum bleeding, peripartum and postpartum hysterectomy, massive blood transfusion, and sepsis. Therefore, it is an important cause of maternal and neonatal morbidity and mortality. The aim of our study is to examine the incidence, clinical, and operative characteristics of placenta previa cases and to evaluate its effect on pregnancy outcomes.
Method: This retrospective study included 50 patients admitted to the Health Sciences University Istanbul Training and Research Hospital between January 2017 and December 2019 and diagnosed with placenta previa. The study inclusion criteria were as follows: an age range of 18-45 years, having a singleton pregnancy of 24 weeks' gestation or above according to the last menstrual date and/or first-trimester ultrasound, being diagnosed with placenta previa, giving birth in our hospital, and complete medical records. The patients' demographic characteristics, gestational age at the time of diagnosis, admission complaints, whether they received tocolysis, delivery type (cesarean section/vaginal delivery), operative times, skin and uterus incision types, presence of placental invasion, intraoperative or postoperative blood transfusion types and volumes, anesthesia type (general/spinal), requirement for additional sutures or surgical intervention during or after the operation, maternal intensive care requirement and duration, maternal complications, presence of maternal morbidity and mortality, newborn sex and weight, Apgar scores at 1 and 5 minutes, neonatal intensive care requirement and duration, and neonatal mortality data were recorded. SPSS Statistics  26,0  software was used for statistical analysis.
Results: It was determined that a total of 15798 deliveries occurred in our hospital throughout the study period. By years, the cesarean rates were stable in the last 3 years with 44% and were below 50%. The rates of placenta previa were 0.14% in 2017, 0.28% in 2018, and 0.54% in 2019. When the study group was divided into age subgroups, the incidence of placenta previa was higher in the age groups of 26-30 years and 31-35 years compared to other groups. Of the patients, 26 (52%) had no history of previous cesarean section, while 24 (48%) had undergone cesarean section at least once. In our study, of the patients who underwent cesarean section for the indication of placenta previa, 29 (58%) received spinal anesthesia, 13 (26%) received general anesthesia, while 8 (16%) received combined anesthesia. Of the 50 patients, 41 (82%) were operated through a Pfannenstiel skin incision and 9 (18%) using an infra-umbilical median incision. Lower uterine segment transverse incision was performed on 41 (82%) patients and vertical incision on 9 patients (18%). Of the 50 patients included in our study, 34 (68%) underwent cesarean section, 8 (16%) underwent cesarean section and tubal ligation, and 8 (16%) underwent peripartum hysterectomy. In addition to cesarean section, 7 of the 50 patients underwent the Bakri balloon procedure, 3 underwent bilateral uterine artery ligation, 2 patients underwent the Bakri balloon procedure along with bilateral uterine artery ligation, and 1 patient underwent hypogastric (internal iliac) artery ligation. The preoperative and postoperative hemoglobin, hematocrit, white blood cell, and platelet values of the patients included in the study were compared. There was a statistically significant difference between the preoperative and postoperative hemogram parameters. None of the patients died during or after the operation. Three patients developed bladder injury-related complications, 1 patient developed enterocutaneous fistula, 1 patient developed postoperative wound infection and endometritis, 1 patient developed postpartum bleeding, and 1 patient developed massive blood transfusion-related complication. Twenty-eight patients (56%) required postoperative intensive care. While no placental invasion abnormality was identified in 34 (68%) of the 50 patients, placenta accreta was noted in 8 (16%) patients, placenta increta in 4 (8%) patients, and placenta percreta in 4 (8%) patients. When the newborns of a total of 50 patients were examined, it was found that 25 infants (50%) required intensive care. There was no significant difference between newborn sex and gestational age, and neonatal intensive care requirement (p=0.368; p˃0.05). The mean length of intensive care stay was 18.5 days in newborns with a gestational age under 28 weeks, 13.27 days in newborns with a gestational age of 28w1d-34 weeks, 3.07 days in newborns with a gestational age of 34w1d-37 weeks, and 0.625 days in newborns with a gestational age over 37 weeks. Two newborns with a gestational age under 28 weeks who required intensive care died.
Conclusion: Placenta previa is a condition that increases the risk of maternal and perinatal mortality and morbidity. It increases the risk of antepartum and postpartum bleeding, cesarean delivery, cesarean hysterectomy, maternal and fetal complications. Therefore, early diagnosis and proper preoperative preparation are of great importance in patients who are diagnosed with placenta previa and who are considered to have invasion abnormality. We are of the opinion that maternal and perinatal mortality and morbidity will be minimized by the management of these patients by experienced teams in tertiary centers with blood bank units, adult and neonatal intensive care units.

Keywords: 	Placenta previa, cesarean, abnormal placental invasion, obstetric 			bleeding, maternal mortality.