Çocuk ve adölesan over patolojilerinde uzun dönem cerrahi sonuçlarımızın değerlendirilmesi
Evaluation of long-term results after childhood and adolescent age ovarian surgery
Yazar: BADE TOKER KURTMEN
Danışman: PROF. DR. AHMET ÇELİK
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Çocuk Cerrahisi = Pediatric Surgery
Dizin: Adneks hastalıklar = Adnexal diseases ; Cerrahi = Surgery ; Ergenler = Adolescents ; Over hastalıkları = Ovarian diseases ; Over neoplazmları = Ovarian neoplasms ; Overektomi = Ovariectomy ; Torsiyon = Torsion ; Çocuklar = Children

Özet:
Cerrahi müdahale çocukluk çağı çok çeşitli over ve adneks patolojilerinde sıklıkla gerekmektedir. Çocukluk çağının diğer cerrahi hastalıklarına göre daha nadir görülmekle birlikte over ve adneks sorunlarının büyük kısmı cerrahi müdahaleye gerek duymaktadır. Bu araştırmanın amacı, çocuk ve adölesanlarda over patolojlerinde uygulanan cerrahi tekniklerin uzun dönem sonuçlarının araştırılmasıdır.
Araştırmaya Mayıs 1995-Mayıs 2015 tarihleri arasında kliniğimizde adneks patolojisi nedeniyle ameliyat edilmiş 240 hasta edilmiştir. Hastaların; şikayetleri, yaşları, cinsiyetleri, semptomları, preoperatif laboratuvar sonuçları görüntüleme tetkikleri, yapılan operasyonlar, postoperatif hastane kayıtları incelenmiştir. Çalışmamızın ikinci aşamasında ise ulaşılabilen hastalara telefon viziti yapılarak klinik şikayet, medeni durum, gebelik öyküsü, menstrüel özellikler, oral kontraseptif kullanımı, ek operasyon geçirme öyküleri sorgulanmıştır. Ek olarak son bir yıl içerisinde kan hormon tetkiki ve/veya pelvik USG yapılmış hastaların sonuçları kaydedilmiştir.
Hastaların operasyon sırasındaki yaş ortalaması 13,8±3,4 olarak saptanmıştır. Olguların %58'i kliniğimize acil şikayetler nedeniyle başvurmuş, %42'si ise elektif şartlarda ameliyat olmuşlardır. Olguların %87,9'u kliniğimizde tek operasyon geçirmiş iken %10,4'ü iki, %1,6'sı ise üç operasyon geçirmiştir. Over kitlesi nedeniyle yapılan operasyon sayısı 85, over torsiyonu nedeniyle yapılan operasyon sayısı 66, over kisti nedeniyle yapılan operasyon sayısı 102 olarak saptanmıştır. Olguların %79,6'sına (n=191) ulaşıldı. 3 olgu izlem sürecinde kaybedilmiş, 3 olguya bilateral ooferektomi uygulanmıştı. Kalan 185 olgunun sorgulanma sırasındaki yaş ortalaması 21,5±5,8  [ortanca yaş: 20,9 (4,0-36,3)], ortama izlem süresi ise 7,6 ± 5,1 yıl [ortanca izlem süresi: 6,2 (2,1-22,3) yıl] olarak saptandı. 11 olgu sorgulanma sırasında premenarşiyal dönemdeydi. Premenarşiyal dönemdeki olguların sorgulanma sırasında ortanca yaşı 11 (4,0-13,4) yaş olarak saptandı. Çalışmamızdaki olguları over koruyucu cerrahi ve tek taraflı ooferektomi olanlar olarak iki gruba ayırıp değerlendirdiğimizde, menarş yaşları arasında anlamlı farklılık olmasa da, metroraji, dismenore ve oligomenore şikayetleri over koruyucu cerrahi grubunda istatistiksel olarak anlamlı fazla olduğu saptanmıştır.  Over torsiyonlarının hiç birinde altta yatan malignite saptanmamıştır. En sık altta yatan neden premenarşiyal olgularda over kistleri iken (%45,4), postmenarşiyal olgularda torsiyonlar en sık altta yatan bir lezyon olmadan gerçekleşmiştir (%36,4).  Over torsiyonlarında fiksasyon uygulanan ve uygulanmayan olgular arasında gebelik başarısı açısından farklılık saptanmamıştır. Over kistlerinde olguları iki grup halinde değerlendirdiğimizde serimizdeki olguların %63,2'sine unroofing uygulanmıştır. İki grup arasında, ipsilateral nüks ve asenkron kontralateral kist oranlarında, menstrüel özellikler, başarılı gebelik oranları ve kan hormon profilleri arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Over kitlelerinde olguların %72,2'sine over koruyucu cerrahi uygulanmıştı. 72 benign ovaryan kitlenin 39'unu (%54,2) matür kistik teratomlar oluşturmaktaydı. MKT'larda asenkron metakron kitle %5,1, ipsilateral nüks kitle %5,1 oranlarında saptandı. 13 müsinöz kistadenom tanılı olgunun 3'ünde (%23,1) ipsilateral nüks kitle saptanmıştır. Malign over kitlelerinin %76,9'unu malign germ hücreli over tümörleri oluşturmakta olduğu saptandı. Serimizde over kitlelerinde olguların menstrüel özelliklerine bakıldığında metroraji ve dismenore şikayetlerinin over koruyucu cerrahi grubunda anlamlı olarak yüksek olduğu saptanmıştır. Olguların gebelik öyküleri ve kan hormon değerlerinde anlamlı farklılık saptanmamıştır. Matür kistik teratom olgularında over koruyucu cerrahi ve ooferektomi arasında ipsilateral nüks ve asenkron metakron teratom oranlarında anlamlı farklılık bulunmamıştır.  Tüm olguları eksplorasyon şekline göre iki grup halinde değerlendirdiğimizde laparoskopi grubunda laparotomiye göre dismenore şikayeti anlamlı olarak fazla bulunmuştur. Olguların kan hormon değerleri, prematür ovaryan yetmezlik oranı ve gebelik öyküleri arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. 
Sonuç olarak; ooferektomi uygulanan olguların ovaryan fonksiyonlarında ve fertilitelerinde etkilenme olmadığı, over torsiyonlarında, detorsiyon uygulanan olguların ovulasyon sorunlarının ooferektomi grubuna göre istatistiksel anlamlı olarak fazla olduğu, detorsiyon ile fiksasyon uygulanan olgularda, fiksasyon yapılmayan gruba göre fertilitelerinde anlamlı farklılık bulunmadığı, torsiyon nedeniyle ooferektomi uygulanan olgularda kontralateral torsiyon riski oransal olarak yüksek olmasına rağmen detorsiyon grubundan istatistiksel olarak anlamlı farklı olmadığı, over torsiyonlarında altta yatan neden olarak malignite saptanma olasılığının düşük olduğu, kistlerde uygulanan cerrahi tekniğin ovulasyon sorunlarını etkilemediği, kistlerde uygulanan cerrahi tekniğin rekürrensi etkilemediği, kistlerde uygulanan cerrahi tekniğin fertiliteyi etkilemediği, ovaryan kitlelerde uygulanan ooferektomi ve over koruyucu cerrahi arasında fertilite açısından anlamlı farklılık bulunmadığı, matür kistik teratom nedeniyle ooferektomi uygulanan olgularda kontralateral benzer kitle olasılığının over koruyucu cerrahi grubuna göre daha yüksek olmadığı, laparoskopi ve laparotomi uygulanan olguların fertilitelerinde anlamlı farklılık bulunmadığı saptanmıştır.

Abstract:
Surgical intervention is often required in a wide variety of over and adnexal pathologies in childhood. Although it is rare than other surgical diseases of childhood, most of the ovarian and adnexal problems require surgical intervention. The aim of this study is to investigate the long-term results of surgical techniques applied in over pathology in children and adolescents.
Between May 1995 and May 2015, 240 patients underwent surgery for adnexal pathology in our clinic. Complaints, ages, sexes, symptoms, preoperative laboratory results imaging studies, performed operations, postoperative hospital records were examined. In the second stage of our study clinical complaints, marital status, gestational history, menstrual features, oral contraceptive use, additional operative emoticons of patients were questioned. In addition, results of patients with blood hormone examinations and / or pelvic USG were recorded within the past year.
The mean age of the patients at the time of operation was 13,8 ± 3,4. 58% of the cases were admitted to our clinic due to urgent complaints, and 42% of them were under elective conditions. 87.9% of the cases had only one operation in our clinic, whereas 10.4% had two operations and 1.6% had three operations. The number of operation due to over-mass was 85, the number of operation due to over-torsion was 66, and the number of operation due to over-cyst was 102. 79.6% of the cases (n = 191) were reached. 3 cases were lost during the follow-up period and 3 cases had bilateral oophorectomy. The mean age of the remaining 185 cases was 21,5 ± 5,8 [median age: 20,9 (4,0-36,3)], while the mean follow-up period was 7,6 ± 5,1 years [median follow-up time: 6 , 2 (2.1-22.3) years], respectively. Eleven cases were in premenarcheal period during interrogation. The median age at the time of interrogation of the cases in the premenarcheal period was 11 (4.0-13.4) years. Although we did not discriminate between two age groups as over-conserving surgery and unilateral oophorectomy cases, metrorrhagic, dysmenorrhea and oligomenorrhea were found to be statistically significant in the over-conservative surgery group, although there was no significant difference between menarche ages. No underlying malignancy was detected in any of the overt torsions. The most common underlying cause was ovarian cysts in premenarchal (45.4%), whereas in postmenarchal cases, torsions were most common without underlying lesions (36.4%). There was no difference in pregnancy success between oophoropexy and non-oophoropexy cases. When we evaluated the cases in the over cysts in two groups, unroofing was applied to 63.2% of the cases in our series. There were no significant differences between the two groups in the rates of ipsilateral recurrence and asynchronous contralateral cysts, menstrual features, successful pregnancy rates and blood hormone profiles. In ovarian mass cases, over-conservative surgery was applied to 72.2% of the cases. Of the 72 benign ovarian masses, 39 (54.2%) were mature cystic teratomas. In MCT, asynchronous metachronous mass was found in 5.1% and ipsilateral recurrent mass in 5.1%. In 13 mucinous cystadenoma cases, ipsilateral recurrent mass was detected in 3 (23.1%) cases. It was found that 76.9% of the malignant masses were malignant germ cell neoplasms. When we examined the menstrual characteristics of the cases with over-masses, we found that metrorrhagia and dysmenorrhea complaints were significantly higher in the over-conservative surgery group. There were no significant differences in pregnancy history and blood hormone levels of the cases. There was no significant difference in the rates of ipsilateral recurrence and asynchronous metachronous teratom between overprotective surgery and oophorectomy in mature cystic teratomas. When we evaluated all the cases in two groups according to the exploration scheme, the laparoscopy group was found to have significantly more dysmenorrhea complaints than laparotomies. There were no significant differences between blood hormone levels, premature ovarian failure rate and pregnancy history. 
	In conclusion, oophorectomy cases are not affected by ovarian function and fertility, ovulation problems of detorsion cases were statistically significantly higher than oophorectomy group. there was no significant difference in fertility according to the group without fixation, although the risk of contralateral torsion was proportionally higher in oophorectomized patients due to torsion. There was no statistically significant difference from the detorsion group, over torsions are less likely to detect malignancy as the underlying cause. The surgical technique applied in cysts does not affect the ovulation problems. The surgical technique applied in cysts does not affect fertility. There was no significant difference in fertility between oopherectomy and over-conservative surgery performed in ovarian masses. The likelihood of a contralateral similar mass in oophorectomized patients due to mature cystic teratoma is not higher than that of over protective surgery group. Laparoscopy and laparotomy were not significantly different in the fertility of the cases.