1 ocak 2018- 31 mart 2020 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Polikliniği'nde takip edilen tip 2 diyabetes mellitus tanılı hastaların tedavi seçiminde ulusal ve uluslararası kılavuzların tedavi önerilerine uygunluğunun değerlendirilmesi
Evaluation of compliance with treatment recommendations of national andinternational guidelines in the treatment selection of patients with type 2diabetes mellitus at Akdeniz University Endocrinology and Metabolism Policlinic between January 1, 2018 - March 31, 2020
Yazar: MEHMET ZABIT KARTAL
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA KEMAL BALCI
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Antalya = Antalya ; Diabetes mellitus-tip 2 = Diabetes mellitus-type 2 ; Rehber kitaplar = Guide book ; Tedavi = Treatment ; Tedavi kılavuzları = Practice guideline

Özet:
Önemli bir yaşam tarzı bozukluğu olan diyabet, küresel bir sağlık problemi haline gelmiş olup tüm dünyada prevalansı hızla artmaktadır. Bu nedenle Tip 2 DM tedavisinde ulusal ve uluslararası kılavuzlara uygunluğun değerlendirilmesinin öneminden yola çıkılarak yapılan bu çalışmada; 
Hastaların 1 Ocak 2018-31 Mart 2020 tarihleri arasındaki 1100 hastanın tıbbi kayıtları gözden geçirildi. Çalışmaya dahil edilen 952 hastanın 382'si (%40,1) erkek, 570'i (%59,9) kadındı. Yaş ortalaması 61,52, ortalama tanı yaşı 48,53, ortalama hastalık süresi 13,69 idi.
A1c değeri stabil ve hedefte (≤%7) olan %56,8 ölçümün kılavuz önerilerine uygun şekilde 3-6 aylık aralıklarla yapıldığı, kontrollerde hastalara yaşam tarzı değişikliği önerildiği, hastaların %93'ünde ilk seçenek olarak metformin tercih edildiği, ilaç yan etkileri nedeniyle tedavi düzenlemesinin kılavuz önerileri dikkate alınarak yapıldığı gözlendi.
A1c değeri ≤%7 olan hastaların takiplerinde bu durumlarını koruma eğiliminde olduğu, A1c değeri >%7 olan hastaların hedef A1c (≤%7) değerine ulaşmalarının ise daha zor olduğu, A1c değeri ≤%7 olan hastaların A1c ölçümlerinin %88,7'sinde medikal tedavi değişikliği yapılmadığı gözlendi.
Hastanemizde VKİ bilgisinin kayıt altına alınması ve haptosteatoz ile ilgili farkındalığımızın yetersiz olduğu gözlendi.
Riskli grupta osteoporoz taramaları konusunda farkındalığımızın yetersiz olduğu ancak osteoporoz saptandıktan sonra TZD grubu ilaç tercihinden sakınıldığı söylenebilir.
KAH, KY, KBH ve obezitesi olan T2D hastalarında KAH ve obez T2D hastalarında belirgin olmak üzere SGLT-2 inhibitörü tercihinde zamanla artış olduğu gözlendi. SGLT-2 inhibitörü artış hızının yüksek olmasına rağmen son kontrolde oransal olarak SGLT-2 inhibitörü kullanımının metfromin, insülin ve DPP-4 inhibitörlerine göre daha düşük olduğu görüldü. Bunun nedeninin SGLT-2 inhibitörlerinin diğer oral antidiyabetikler kadar uzun bir kullanım geçmişinin olmaması, DPP-4 inhibitörlerinin nötr KV etkileri nedeniyle kan şekeri regülasyonunda tercih edilme sıklığının artmış olması, yan etkilerle ilgili çekinceler, mevcut tedavilerle kan şekeri regülasyonunun sağlanmış olması, kişisel özellikler ve GFR'nin uygun olmamasının etkili olduğu söylenebilir. Ayrıca empagliflozin tercihindeki artışın dapagliflozine göre sayısal olarak daha düşük olmasında empagliflozinin Türkiye'de dapagliflozinden yaklaşık 3 yıl sonra ruhsatlanmış olmasının etkili olduğu düşünülmektedir.
KAH ve KY olan hastalarda ise KV etkinliği kanıtlanmış olan GLP-1 RA'lerinin (semaglutid, liraglutid) Türkiye'de henüz geri ödeme kapsamına alınmamış olması nedeniyle bu açıdan bir değerlendirme yapılamadı.
KBH olan T2D hastalarında DPP-4 inhibitörü linagliptin tercihindeki artışın (%23,7) hipoglisemik yan etkisinin daha az olması ve KBH varlığında GFR doz ayarı gerekmemesi nedeniyle olduğu düşünülmektedir.
Obezitesi veya KBH olan T2D hastalarında GLP-1 RA tercihinde zamanla artış olduğu, ancak bu artışın yeterli düzeyde olmadığı görüldü. Yeterli düzeyde GLP-1 RA başlanmamasında ise yan etkilerle ilgili çekinceler, mevcut tedavilerle kan şekeri regülasyonunun sağlanmış olması, kişisel özellikler, SUT ile ilgili kısıtlamalar, pazarlama stratejisi ve GFR'nin uygun olmamasının etkili olduğu söylenebilir.
T2DM tedavisinde ulusal ve uluslararası kılavuz önerilerine uymanın tedavi maliyeti, hasta uyumu, diyabet tedavi başarısı, mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlar ve mortalite üzerine olumlu etkilerinin olacağı düşünülmektedir. T2DM tanılı hastaların takip ve tedavilerinde ulusal ve uluslararası kılavuz önerilerine uygunluğunun değerlendirildiği bu çalışma, hasta takiplerinde yeterli ve yetersiz olduğumuz konular hakkında fikir sahibi olmamızı sağlanmıştır. Sonuçları itibariyle önemlidir ve kılavuz farkındalığını arttıracağı düşünülmektedir. Yapılacak çalışmalara örnek teşkil edecektir. Bu konuda daha fazla sayıda hasta grupları, daha ayrıntılı veriler ve daha uzun süreler ile yapılacak prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler: Diyabetes Mellitus, Ulusal ve Uluslararası Kılavuzlara Uygunluk

Abstract:
An important lifestyle disorder, diabetes, has become a global health problem and its prevalence is rapidly increasing all over the world. Therefore, this study based on the importance of evaluating the compliance with national and international guidelines in Type 2 DM treatment;
The medical records of 1100 patients between January 1, 2018 and March 31, 2020 were reviewed. 148 patients were excluded from the study. 382 out of the 952 patients participated in the study (40.1%) were male and 570 (59.9%) were female. The average age was 61.52 years, the average diagnostic age was 48.53 years, the average disease duration was 13.69 years.
In accordance with the guideline recommendations it was observed that 56.8% measurements with stable and target A1c value (≤%7%) were measured every 3-6 months, lifestyle changes were recommended to the patients during the controls, metformin was preferred as the first choice in 93% of the patients and the treatment arrangement was made in consideration of the guideline recommendations due to drug side effects.
It was observed that patients with a value of A1c ≤7% tended to maintain their condition, patients with A1c value >7% were more difficult to reach the target A1c (≤7%), and in 88,7% of patients with A1c value of ≤7% medical treatment changes were not made.
It was observed that our awareness of recording BMI information and hepatosteatosis was insufficient in our hospital.
It can be said that our awareness of osteoporosis screening scans in the risky group is inadequate, but after the osteoporosis is detected, the choice of TZD group medication is avoided.
In patients with CAD, HF, CKD and obesity T2D, especially in patients with CAD and obese T2D there was an increase in the preference of SGLT-2 inhibitor over time.
In patients with CAD and HF, GLP-1 RA (semaglutide, liraglutide) which has proven CV effectiveness has not yet been covered by reimbursement in Turkey, so an assessment could not be made in this respect.
It is thought that the increase in the preference of DPP-4 inhibitor linagliptin (23,7%) in T2D patients with CKD is due to less hypoglycemic side effects and no GFR dose adjustment necessary in the presence of CKD. 
T2D patients with obesity or CKD had an increase in the preference of GLP-1 RA over time, but this increase was not sufficient. In the absence of sufficient GLP-1 RA, it can be said that the reservations related to side effects, the fact that blood sugar regulation has been provided with existing treatments, personal characteristics, SUT restrictions, marketing strategy and the lack of GFR appropriate are effective.
This study, which evaluates the suitability of T2D diagnosed patients with national and international guidelines in their follow-up and treatment, has been provided to have an opinion on the issues that we are sufficient and inadequate in patient follow-up. The consequences are important, and it is thought to increase the awareness of the guide. It will set an example for the work to be done. More patient groups, more detailed data and prospective, multi-centric studies are needed with longer periods of time.

Key Words: Diabetes Mellitus, Compliance with National and International Guidelines