Genel anestezi altında inguinal herni onarımında transversus abdominis plan (TAP) bloğunun intraoperatif hemodinami, bispektral indeks (BİS) ve postoperatif ağrı üzerine etkileri
The effects of transversus abdominis plan (TAP) block on intraoperative hemodynamy, bispectral index (BİS) and postoperative pain in repair of inguinal herni under general anesthesia
Yazar: SELDA ÇELİK İLHAN
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ ZELİHA TUNCEL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Abdomen = Abdomen ; Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Bispektral indeks = Bispectral index ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Herni-inguinal = Hernia-inguinal ; Nöromusküler blokaj = Neuromuscular blockade ; Sinir blokajı = Nerve block

Özet:
Amaç: Çalışmamızda genel anestezi altında tek taraflı açık inguinal herni operasyonu uygulanan, ASA I-III hastalarda preinsizyonel TAP bloğunun peroperatif hemodinamik parametreler, BIS değerleri, postoperatif vizuel analog skala (VAS) skoru, kullanılan opioid analjezik miktarı, postoperatif ek analjezi başlama süresi ve bulantı-kusmaya etkisini göstermeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Randomize olarak yapılan çalışmaya Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ameliyathanesinde 11.03.2021 tarihli ve 35 karar no'lu etik kurul onayı ile 01.04.2021-01.10.2021 tarihleri arasında genel anestezi altında tek taraflı açık inguinal herni operasyonu planlanan 18-75 yaş arası, ASA I-III toplam 60 olgu dahil edildi.
Genel anestezi uygulanan hastalardan Grup I TAP blok uygulanmayan kontrol grubu iken, Grup II entübasyon sonrası ultrason (USG) eşliğinde preinsizyonel TAP blok uygulanan gruptu. Her iki gruptaki hastaların intraoperatif sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB), kalp atım hızı (KAH), periferik arteryal oksijen saturasyonu (SPO2), end tidal karbondioksit (ETCO2), BIS değerleri ve total kullanılan remifentanil dozları kaydedildi. Her iki gruba operasyonda analjezik olarak 1 gram (gr) parasetamol, antiemetik olarak 4 mg ondansetron intravenöz (iv) olarak uygulandı. 
Postoperatif ağrı şiddeti VAS skorları ile değerlendirildi. VAS skorları 4'ün üzeri olan hastalara ek analjezik olarak tramadol 1mg/kg uygulandı. Hastaların 24 saat içinde kullandıkları opioid analjezik miktarı, postoperatif ek analjezi başlama süresi, tramadol gereksinimi ve zamanları, bulantı-kusma olup olmadığı kaydedildi. 

Bulgular: Demografik verilerde 2 grup arasında fark yoktu. Operasyon sırasında kaydedilen SAB, DAB, OAB, KAH ve BIS değerlerinde iki grup arasında anlamlı farklılık yoktu. Operasyon boyunca kullanılan toplam remifentanil dozu Grup II'de Grup I' den  istatistiksel olarak anlamlı daha düşüktü (p: 0.012). 
VAS skorları, postoperatif derlenme ünitesine girdikten sonra 30.dk, 1, 4, 8, 12, 24. saatlerde TAP blok yapılan grupta kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşüktü (p<0,05).
Ek analjezik uygulanan hasta sayıları Grup I'de Grup II' den anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,05). Postoperatif ek analjezi başlama süresi Grup I'de (2,15 st) Grup II'e (4.45 st.) göre daha kısa oldu (p<0,05). Toplam ek analjezik uygulama sayıları Grup I'de Grup II'den anlamlı düzeyde yüksekti (p:0,047). 
Grup I'de 3 hastada bulantı görüldü. Diğer grupta ise bulantı kusma görülmedi. Çalışmamızda hiçbir hastada TAP bloğa ait herhangi bir komplikasyona rastlanmadı. 

Sonuç: Çalışmamızda genel anestezi altında elektif tek taraflı açık inguinal herni operasyonu geçiren hastalarda preinsizyonel TAP blok uygulamasının peroperatif  total opioid dozunu azalttığını, postoperatif VAS skorlarını düşürüp etkin bir postoperatif analjezi sağladığını, postoperatif ek analjezik ihtiyacını azalttığını ve postoperatif ek analjezi başlama süresini geciktirdiğini gözlemledik. TAP bloğun inguinal herni operasyonlarında postoperatif ağrı kontrolünde güvenli, etkin bir analjezi yöntemi olduğu ve multimodal analjezinin bir parçası olarak kullanılabileceği sonucuna vardık.  

Anahtar Kelimeler: İnguinal herni, transversus abdominis plan bloğu, postoperatif analjezi

Abstract:
Objectives:  In our study, we aim to show the effect of preincisional TAP block on peroperative hemodynamic parameters, BIS values, postoperative visual analog scale (VAS) score, amount of analgesic used, time of analgesic administration, nausea-vomiting score in ASA I-III patients who underwent unilateral open inguinal hernia operation under general anesthesia. 

Materials and Methods: In our randomized study, between 01.04.2021 and 01.10.2021, were included a total of 60 ASA I-III cases who were planned unilateral open inguinal hernia operation under general anesthesia at the Health Sciences University Ümraniye Training and Research Hospital operating room with the approval of the ethics committee dated 11.03.2021 and number 35.
Among the patients who underwent general anesthesia, Group I was the control group without TAP block, while Group II was the group in which preincisional ultrasound (USG) guided TAP block was applied after intubation. Intraoperative systolic arterial pressure (SAB), diastolic arterial pressure (DAP), mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), peripheral arterial oxygen saturation (SPO2), end tidal carbon dioxide (ETCO2), BIS values and total doses of remifentanil of the patients in both groups used were recorded. Both groups were administered 1 gram (gr) of paracetamol as an analgesic and 4 mg of ondansetron IV as an antiemetic.
Postoperative pain severity was evaluated with VAS scores. Tramadol 1mg/kg was administered as an additional analgesic to patients with VAS scores above 4. The amount of opioid analgesic used by the patients within 24 hours, the onset of postoperative additional analgesia, the need for and times of tramadol, and the presence of nausea and vomiting were recorded.

Results: There was no difference between the 2 groups in demographic data. There was no significant difference between the two groups in the SAB, DAP, MAP, HR and BIS values recorded during the operation. The total dose of remifentanil used during the operation was statistically significantly lower in Group II than in Group I (p: 0.012).
VAS scores were significantly lower in the group who underwent TAP block at 30 minutes, 1, 4, 8, 12, and 24 hours after entering the postoperative recovery unit (p<0.05).
The number of patients who received additional analgesics was found to be significantly higher in Group I than Group II (p<0.05). The onset of postoperative additional analgesia was shorter in Group I (2.15 hours) compared to Group II (4.45 hours) (p<0.05). The total number of additional analgesic administrations was significantly higher in Group I than Group II (p:0.047).
Nausea was observed in 3 patients in Group I. Nausea and vomiting were not observed in the other group. In our study, no complications related to TAP block were found in any of the patients.

Discussion and Conclusion: In our study, we observed that preincisional TAP block application reduces the peroperative total opioid dose, provides effective postoperative analgesia by reducing the postoperative VAS scores, reduces the need for postoperative additional analgesia, and delays the onset of postoperative additional analgesia in patients undergoing elective unilateral open inguinal hernia operation under general anesthesia. We concluded that TAP block is a safe and effective analgesia method for postoperative pain control in inguinal hernia operations and can be used as a part of multimodal analgesia.

Key Words: inguinal hernia, transversus abdominis plane block, postoperative analgesia