Akut lösemi ve myelodisplastik sendrom nedeni ile allojenik kök hücre nakli yapılmış hastalarda vücut demir yükünün nakil komplikasyonları ile ilişkisi
The relation of body iron load and nakil related complications in allogenic stem cell transplanted patients with acute leukemia and myelodysplasia
Yazar: FUNDA TAYFUN
Danışman: PROF. DR. OSMAN ALPHAN KÜPESİZ
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Hematolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2013
Konu: Hematoloji = Hematology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Malign hastalıklarda, hastalığa ve verilen yoğun kemoterapiye bağlı inefektif hematopoez, demirin intestinal emiliminin artması, kan transfüzyonları ve verilen sitotoksik kemoterapi ve radyoterapinin etkisi ile demir birikimi olmaktadır. HKHN malign hematolojik hastalıkların tedavisinde küratif bir tedavi seçeneğidir. Demir yüklenmesi kök hücre nakli yapılan olgularda oldukça sık olup demirin toksik etkisi kısa ve uzun dönem relaps dışı morbitide ve mortaliteyi etkiler.
Merkezimizde nakil yapılan akut lösemi ve MDS tanılı olgularda, demir yükünün nakil sürecinde ve nakil sonrası dönemde sağkalım ve komplikasyonlar üzerine etkilerinin değerlendirilmesini amaçlayan bu çalışma ile olguların nakil öncesi demir yükünü düşürmeye yönelik tedavi ihtiyaçlarının saptanmasına katkıda bulunmak hedeflenmektedir. 
Çalışmaya Akdeniz Üniversitesi Pediatrik Kemik İliği Nakil Ünitesinde, 2000-2012 yılları arasında nakil yapılmış 60 olgu dahil edildi. Veriler geriye dönük olarak incelendi.
Vücut demir yükünün göstergesi olarak olguların nakil öncesi ferritin değerleri kaydedildi. Ferritin ortanca değeri 1299 ng/mL olarak hesaplandı ve olgular bu değere göre iki gruba ayrıldı. Çalışmaya katılan olguların 42 (%70)'si erkekti. Düşük ferritin grubunda olguların yaş ortalaması 85,43 (±9,42) ay iken, yüksek ferritin grubunda 118,56 (±10,04) ay olarak hesaplandı. Olguların 32 (%53,3)'üne ALL, 25 (%38,4)'üne AML, 5 (%8,3)'üne MDS nedeni ile nakil yapılmıştır.
Demografik verilerde cinsiyet, tanı, hastalığın kaçıncı tam remisyonda olduğu, kök hücre kaynağı, verici tipi, HLA doku grubu uyumu ve hazırlayıcı rejimde TBI, GVHH profilaksisinde ATG tedavisi alması özelliklerine bakıldı. Bu parametrelerin hiçbirinin ferritin ile anlamlı ilişkisi saptanamadı.
 
Nakil komplikasyonlarının ferritin ile ilişkisini inceleyebilmek için; akut deri, karaciğer, GİS GVHH durumları irdelendi. Ferritini yüksek olan grupta anlamlı olarak akut karaciğer GVHH daha yüksek bulundu (p <0,011). Engraftman sendromu, VOH, erken ve geç enfeksiyon görülmesi ve BOOP oluşma sıklığı ile ferritin düzeyi arasında anlamlı bir ilişki belirlenemedi. Relasp yapma durumu ve ferritin ilişkisi değerlendirildiğinde anlamlı bir ilişki bulunamadı.
Nakil yapılan olguların 30 (%50)'u yaşamına devam ediyordu. Nakil ilişkili mortalite %40 olarak hesaplandı. Olguların 3 yıllık genel sağkalımı %50,6 ± 6,6, 3 yıllık hastalıksız sağkalım oranı %71,7 ± 6,5 olarak hesaplandı. Ferritinin genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım üzerine etkisinin olmadığı gösterildi.
Hematojen malignite tedavisi için HKHN yapılacak olan olgularda nakil öncesi demir düzeyini düşürmeye yönelik şelasyon tedavisi çok gerekli gibi görülmemektedir. HKHN sonrası dönemde karaciğer fonksiyon testlerini yükseltebilecek pek çok neden vardır, özellikle ferritin düzeyi yüksek olan olgularda karaciğer aGVHH´yi daha erken düşünerek immünsupresif tedavinin düzenlenmesi açısından daha dikkatli olunmalıdır.
Ferritin maliyet etkin, noninvaziv yaygın bir tetkik olmasına rağmen nonspesifiktir. Vücut demir yükünün değerlendirilmesinde T2* MRG kullanılarak düzenlenmiş prospektif çalışmalar ile literatürde bu konuyla ilgili olarak yer alan çelişkili sonuçların daha netlik kazanacağını düşünmekteyiz.

Abstract:
Body iron accumulation increases in malignancies due to intensive chemotherapy induced ineffective erythropoesisis, increased iron absorption in intestine, blood transfusions, and the effect of cytotoxic chemotherapy and radiotherapy. HSCT is a curative therapy option in treatment of malign hematologic diseases. Iron overload is so frequent that iron toxicity has significant influence on non relapse related mortality in both short and long terms of time. 
In this study we evaluated the effect of iron load on survival and complications during transplantation period and posttransplant follow up of acute leukemia and myelodysplasia patients. 
Sixty patients who had stem cell transplantation at Akdeniz University Pediatric Stem Cell Transplantation Unit in 2000-2012 were enrolled into study.  Data were evaluated retrospectively. 
Pre-transplant serum ferritin levels were recorded as an indicator of body iron load. Mean ferritin level was 1299ng/ml, and patients were grouped into two according to this level.  Forty-two patients were male (70%). In low ferritin group mean age was 85,43 (±9,42) months, whereas in high ferritin group the mean age was 118,56 (±10,04) months. The primary disease was ALL for 32 patients (53,3%), AML for 25 (38,4%) and MDS for 5 (8,3%).
Among demographic data, sex, diagnosis, the number of remission, source of stem cell, donor, HLA match, and total body irradiation in induction therapy and ATG in GvHD prophylaxis were evaluated. None of these parameters were found to be significantly related with ferritin. 
In order to evaluate relation of ferritin level and transplantation complications, acute skin, liver and GIS GvHD were investigated. In high ferritin group acute GvHD was significantly higher (p<0.011). Engraftment syndrome, VOD, early or late infections and BOOP frequency were not statistically significant related with ferritin levels. Also relapse rate was not found to be related with ferritin level. 
Thirty patients (50%) of patients were alive and transplant related mortality was 40%.  Three-year overall survival was 50,6 % ± 6,6, three-year disease free survival was 71,7% ± 6,5. Ferritin levels were not found to be associated with overall survival and disease free survival. 
Iron chelation therapy in stem cell transplantation candidate patients with hematologic malignancy seems to be not so necessary. There are many factors which may alter hepatic dysfunctions in post-HSCT period. Especially in patients with high ferritin levels, early immunosuppressive drug therapy should be considered in liver aGvHD.
Therefore, our finding of increased acute hepatic GVHD risk in iron-overloaded patients remains to be confirmed in future large multicenter prospective studies prospective studies.