Ciddi sol ventrikül disfonksiyonlu hastalarda yüksek riskli koroner arter baypas cerrahisi kısa ve orta dönem sonuçları
Short and medium term results of high-risk coronary artery bypass surgery in patients with severe left ventricular dysfunction
Yazar: MUHAMMET AKYÜZ
Danışman: DOÇ. DR. BANU BAHRİYE AKDAĞ LAFÇI
Sağlık Bakanlığı / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
İskemik koroner arter hastalığına(kapak lezyonu olmaksızın) bağlı kalp yetmezliği sol ventrikül sistolik disfonksiyonun yaygın bir nedenidir. İskemik etyolojili sol ventrikül disfonksiyonun ortalama 5 yıllık surveyi medikal tedavi ile     % 40 iken , KABG ile % 60'dır.
	Ciddi sol ventrikül disfonksiyonlu hastaların agresif medikal tedavisi semptomların kontrolü ve survey açısından yetersizdir. Medikal tedavi ile kaşılaştırıldığında KABG ile olumlu sonuçlar KABG'i tek başına daha çekici bir klinik seçenek yapmaktadır.	
	Kalp transplantasyonu ve transmiyokardiyal revaskülarizasyon gibi alternatif cerrahi tedavi seçenekleri uygulanabilirlik açısından sınırlıdır ve sonuçlar her zaman tatmin edici değildir. Bu hastalarda kalp transplantasyonu birçok faktör( dönör organ eksikliği, önemli bir harcamaya neden olması, devamlı immunsupresyon)  tarafından sınırlandırılmıştır. Ne yazık ki transplantasyon hastaların küçük bir kısmı için seçenek olabilmektedir. Bundan dolayı KABG bu hastalar için önemli bir alternatiftir. Hastane mortalitesi; ilerlemiş miyokardiyal koruma teknikleri, cerrahi teknikler , anestezi teknikleri ve peroperatif bakıma rağmen hala yüksektir.
	Önceki çalışmalarda ciddi sol ventrikül disfonksiyonlu hastalarda (EF≤%30) koroner arter baypas greftlemenin uzun dönem yararlarının  medikal tedaviye olan üstünlüğü  gösterilmiştir. Ciddi sol ventrikül disfonksiyonun KABG sonrası mortalite ve morbiditeyi arttırdığı bilinmektedir. Yapılan retrospektif çalışmalarda da KABG'in % 30'dan düşük ejeksiyon fraksiyonlu hastalarda %4-11 aralığında kabul edilebilir perioperatif mortliteye sahip olduğu gösterilmiştir. 
	Revaskülarizasyon uzun dönemde olumlu etki olarak;  kontraktil düzelme olmaksızın ilerleyici fonksiyonel azalma ,  ilave infarkt , progresif LV dilatasyonu  ve ani kardiak ölümü önlemektedir. Birçok çalışmada KABG'in EF ve NYHA fonksiyonel klasta kantitatif düzelmelerin yanı sıra uzun dönem surveyde de önemli düzelmelere neden olduğu gösterilmiştir.
	Bizim çalışmamızda  İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Şubat 2010-Nisan 2012 tarihleri arasında izole KABG operasyonu geçiren  37 ardışık olgu incelenmiştir. Bu çalışmanın amacı; ciddi sol ventrikül disfonksiyonlu hastalarda izole KABG operasyonunun kısa ve orta dönem sonuçlarını değerlendirmektir.Bu amaçla hastaların preoperatif CCS angina sınıflaması , NYHA efor kapasitesi ve ekokardiografik LVEF , SVSSÇ ve  SVDSÇ değerlerini postoperatif 6. ve 12. aylardaki sonuçlar ile  karşılaştırılmıştır.
	Hastaların yaşam kalitesini düzelten CCS angina ve NYHA fonksiyonel klasta anlamlı düzelmelere saptandı. Ortalama fonksiyonel klasta preoperatif 2,59±0,69'dan postoperatif 1,26±0,44'e düzelme saptanmıştır. Preoperatif CCS angina klasında ise  ortalama 1,35±0,37 düzelme saptanmıştır.
	Sol ventrikül disfonksiyonlu hastalarda uygulanan yüksek riskli koroner baypas cerrahisi sonrası sol ventrikül fonksiyonlarında ve hastanın kliniğinde  kısa ve orta vadeki düzelmeleri çalışmamızda saptadık.
	Sonuç olarak; fonksiyonel ve angina sınıflamasındaki ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonundaki  düzelmeler , iyi kısa ve orta dönem sağkalım oranları ile  yüksek riskli koroner arter baypas cerrahisinin transplantasyona alternatif olduğu düşünülebilir.

Abstract:
In ischemic coronary artery disease (CAD) without valvular lesion, HF (heart failure) is commonly caused by left ventricular systolic dysfunction. Left ventricular dysfunction of ischemic etiology is associated with approximate 5-year survivals of 40% with medical treatment and 60% with coronary artery bypass grafting (CABG).
	Aggressive medical treatment of patients with severe left ventricular dysfunction (LVD) is unsatisfactory in terms of controlling symptoms and survival. Favorable results with CABG in comparison with medical treatment alone make CABG a more attractive clinical option. 
	Alternative surgical therapies such as heart transplantation (HTx) and transmyocardial laser revasularization are often limited and the results are not always satisfactory. Heart transplantation is limited by many factors ( severe shortage of donor organs, considerable expense, and need for continuous immunosuppression.) Unfortunately, transplantation remains an option limited to only a small number of patients. So CABG remains as a major alternative for those patients. In hospital mortality is still high, despite the advanced myocardial protection, in surgical techniques , anesthesia techniques and  perioperative care.
	Previous studies have shown that, the long term beneﬁts of CABG is superior to medical therapy in patients with severe left ventricular dysfunction (ejection fraction [EF]≤ %30). Severe low left ventricular dysfunction is known to increase morbidity and mortality after CABG. However, recent retrospective studies have shown that CABG in patients with an EF less than 30% can have an acceptable perioperative mortality, ranging from 4% to 11%. It has been shown in multiple studies that CABG results in considerable improvement in long-term survival, as well as quantitative improvements in EF and symptomatic New York Heart Association (NYHA) functional class.
	Our study consisted of 37 consecutive patients with low EF ( ≤ 30) , who underwent isolated CABG between February 2010 and April 2012 at Izmir Ataturk Training and Research Hospital. The aim of this study was to assess short-term and mid-term survival in severe LVD. For this purpose, we compared  preoperative CCS angina classification, NYHA functional capacity and echocardiographic LVEF, LVESD and LVEDD values with the results of postoperative values the 6th and 12th months.
	Patients also had signiﬁcant improvements in CCS angina class and New York Heart Association (NYHA) class, which probably improved their quality of life . Mean postoperative functional class improved from 2,59±0,69 preoperatively to 1,26±0,44 postoperatively . Postoperative CCS angina improved an average of  1,35±0,37 classes.
	We determined that improved at left ventricular dysfunction and the patient's clinic in patients at high risk of left ventricular function after coronary bypass surgery in the our study in the short-term and mid-term.
	As a result, improvements in functional class, angina class and left ventricular ejection fraction, with good short-and medium-term survival rates in high-risk coronary artery bypass surgery may be considered as an alternative to transplantation.