Covert hepatik ensefalopati tanısında klinik bulgular, critical flicker frequency testi ve enflamasyon göstergelerinin karşılaştırmalı değerlendirmesi /
Yazar: ERKUT DEMİRCİLER
Danışman: PROF. DR. ABDULLAH ZEKİ KARASU
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Ensefalopati = Encephalopathy ; Hepatit = Hepatitis ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer sirozu = Liver cirrhosis ; Psikomotor testler = Psychomotor tests ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis testleri = Diagnostic tests ; Tümör nekroz faktörü-alfa = Tumor necrosis factor-alpha ; İnflamasyon = Inflammation ; İnterlökin 6 = Interleukin 6

Özet:
Hepatik ensefalopati karaciğer hastalığının ağır ve sık görülen komplikasyonlarından biridir. Ciddi şekilde hastanın ve hastaya bakan kişilerin yaşamlarını etkilemektedir. Bunun yanı sıra, siroz ile ilişkili bilişsel bozukluklar, karaciğer hastalıklarının diğer belirtilerinden daha fazla sağlık merkezlerine başvuru sebebidir. Altta yatan karaciğer hastalığı tedavi edilse de HE düşük yaşam beklentisi ve yüksek rekürrens riskine sahiptir. En hafif seyirli teşhirinde HE sadece dikkat, kısa süreli hafıza, psikomotor hız ve görsel-uzamsal odaklı psikometrik testlerin yanı sıra diğer beyin ve elektrofizyolojik ölçütleri bozmaktadır. Klinik belirtilere göre yapılan sınıflamada, minimal ve grade 1 Ensefalopati tablosuna "Covert" (Gizli); grade 2, 3 ve 4 Ensefalopati tablosuna "Overt" (Aşikar) Ensefalopati denmektedir. Özellikle grade 1 HE için, hafif hipokinezi, psikomotor yavaşlama ve dikkat eksikliği klinik değerlendirmede gözden kaçabilir. 
Bilişsel disfonksiyon tanısını koymak da klinik gözlem ve nörofizyolojik veya nöropsikolojik testler ile mümkün olabilmektedir. Zorluk bunların HE için özgün bulgular olmamasından kaynaklanmaktadır. Minimal HE'nin (MHE) isabetli teşhis oranını arttırmak için psikometrik ölçümler kullanılmıştır. Ancak bu testler kişilerin yaş ve eğitim durumundan etkilenmektedir. Yine Minimal HE'nin beyin fonksiyonları ile ilişkisini ortaya koymak için yapılan fMRI ve Arteriyal Spin Etiketleme teknikleri ile MR Görüntülemeleri erişim ve maliyet gibi engeller çıkarmaktadır. Hepatik ensefalopatiyi ortaya çıkarmak için kullanılan Nöropsikolojik testler arasında EEG ve critical flicker frequency (CFF) bulunmaktadır. Hastalığın patogenezinde halen en önemli faktör olarak amonyak gösterilmektedir. Ancak kandaki amonyak düzeyi ile HE derecesi paralellik göstermemektedir. MHE' li hastalarda bile beyin tarafından alınıp metabolize edilen amonyak miktarında ciddi artış olmaktadır. 
HE patogenezinde son dönemde gündemde olan konulardan biri de sistemik enflamasyon göstergeleri ve endotoksinlerdir. Klinik değerlendirmede kullanılan objektif testlerin ve prospektif çalışmaların sayısında azlık olması göze çarpmaktadır. Tüm bunlar HE'nin değerlendirilmesindeki zorluğu göstermektedir. Biz de bu veriler ışığında West-Haven sınıflaması kullanarak, hepatik ensefalopatisi olmayan siroz hastalarının ve Covert HE'li siroz hastalarının, psikometrik testler, CFF testi, venöz amonyak örneklemesi, serum endotoksin, IL-6, IL-18, TNFα düzeyleri açısından farklılıkları olup olmadığını araştırmayı amaçladık. Ayrca günlük pratikte sık kullanılan hemogram parametreleriden ortalama trombosit hacmi, nötrofil lenfosit oranı, lenfosit monosit oranı gibi enflamatuar göstergelerin yanı sıra albümin, INR, CRP, total bilirubin, trombosit sayısı gibi yaygın olarak kullanılan parametrelerin değerlendirilebileceğini düşünerek inceledik. Bunların dışında hastaların hekimleri tarafından HE tedavi veya proflaksi amacıyla reçete edilen ilaçlarla tedavi sonrasında ilacın biyokimyasal değerlere ve bu enflamasyon parametrelerine etkisini de araştırdık.

Abstract:
Hepatic encephalopathy is one of the major and frequent complications of liver disease. It seriously affects the lives of the patient and the caregiver. In addition, cirrhosis-related cognitive disorders are the cause of referral to more health centers than other symptoms of liver disease. Although the underlying liver disease is treated, HE has a low life expectancy and a high risk of recurrence. In its lightest exposure, HE only disturbs attention, short-term memory, psychomotor speed, and visuospatial-focused psychometric tests, as well as other brain and electrophysiological measures. In the classification according to clinical symptoms, minimal and grade 1 are defined as Covert ; Grade 2, 3 and 4 Encephalopathy are called Overt Encephalopathy. Especially for grade 1 HE, mild hypokinesia, psychomotor slowing and attention deficit may be overlooked in clinical evaluation.
Diagnosis of cognitive dysfunction is also possible with clinical observation and neurophysiological or neuropsychological tests. The difficulty arises from their lack of original findings for HE. Psychometric measurements were used to increase the accuracy of minimal HE (MHE). However, these tests are affected by the age and educational status of the individuals. Again, fMRI and Arterial Spin Labeling techniques, which are used to demonstrate the relationship of Minimal HE with brain function, and MRI implications such as access and cost. Neuropsychological tests used to reveal hepatic encephalopathy include EEG and critical flicker frequency (CFF). Ammonia is still the most important factor in the pathogenesis of the disease. However, the ammonia level in the blood and the HE degree do not show parallelism. Even in MHE patients, there is a significant increase in the amount of ammonia taken by the brain and metabolised.
One of the main topics in the pathogenesis of HE is systemic inflammation indicators and endotoxins. The number of objective tests and prospective studies used in the clinical evaluation is low. All this shows the difficulty of evaluating HE. In the light of these data, we used the West-Haven classification to determine whether patients with hepatic encephalopathy cirrhosis and patients with cirrhosis of Covert HE have different psychometric tests, CFF test, venous ammonia sampling, serum endotoxin, IL-6, IL-18, TNFα levels. We aimed to investigate whether it is effectine on diagnosis or not. In addition, we evaluated the commonly used parameters of hemogram parameters which are commonly used in daily practice by considering inflammatory parameters such as mean platelet volume, neutrophil lymphocyte ratio, lymphocyte monocyte ratio as well as common parameters such as albumin, INR, CRP, total bilirubin and platelet count. Also, we investigated the effect of the drug on biochemical values ​​and inflammation parameters after treatment with medications prescribed by the physicians of patients for the purpose of HE treatment or prophylaxis.