Anti TNF tedavi öncesi ve sonrası ankilozan spondilitli hastalarda serum prolidaz düzeyi ile hastalık aktivite göstergelerinin karşılaştırılması
Comparison of serum prolidase level and markers of disease activity in patients with ankylosing spondylitis before and after anti-TNF therapy
Yazar: SEVGİ BAŞPINAR
Danışman: PROF. DR. MEHMET KIRNAP
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation

Özet:
Amaç: Ankilozan Spondilit (AS) etyolojisi henüz bilinmeyen, human leukocyte antigen (HLA)-B27 geni ile ilişkili, genç yaşta sinsi başlangıçlı, intermittan alevlenmelerle seyreden, sakroiliak eklem ve omurgayı tutan, kronik, sistemik inflamatuar bir hastalıktır. AS'de klinik tablo farklı hastalar arasında çok çeşitli olduğundan hastalık aktivitesinin ve tedaviye cevabın klinik değerlendirmesi güçtür. Dolayısı ile AS'nin tanısı, kontrolü ve tedavisinde çeşitli güçlüklerle karşılaşılmaktadır. Günümüzde birçok romatolojik hastalığın takibinde kullanılan C-reaktif protein (CRP), eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) gibi akut faz reaktanları, hastalık sürecini kapsamlı olarak yansıtamadıkları için her zaman hastalık aktivasyonu ile paralellik göstermezler ve bu nedenle romatoid artritte (RA) olduğu gibi tatmin edici bir geçerlilikleri bulunmamaktadır.
Kollajen, vücudumuzda en fazla bulunan protein olup bağ doku iskeletinin temelini oluşturur ve hücre hareketi, yara iyileşmesi, fibrozis ve inflamasyon için önemlidir. Prolidazın kollajen metabolizmasında yer alan amino asitlerin C terminalindeki prolin ve hidroksiprolin içeren dipeptidleri yıkan tek enzim olması nedeniyle bu iki amino asit bakımından oldukça zengin bir protein olan kollajenin yapım ve yıkımı ile direkt olarak ilişkili olması beklenir.
Ankilozan spondilitteki azalmış fiziksel fonksiyonun, kollajen metabolizmasında meydana gelen değişiklik ve fibrozis sonucu meydana gelebileceği ve bunun da prolidaz düzeyi ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. Bu nedenle bu çalışmada aktif, inaktif AS'li hastalar ve sağlıklı kontrol grubu arasında serum prolidaz seviyelerini karşılaştırmayı, anti-TNF tedavisiyle aktif AS'li hastalarda serum prolidaz seviyelerindeki değişimi görmeyi ve hastalık aktivite göstergeleri ile prolidaz seviyeleri arasında ilişkiyi araştırmayı amaçladık.
Hastalar ve Yöntem: Bu çalışmaya 1984 Modifiye New York tanı kriterlerine göre AS tanısı konulan, 34'ü SGK uygulama planına göre anti TNF tedavi alması planlanan aktif grup ve 41'i BASDAI skoru ˂4 olan inaktif grup olmak üzere toplam 75 hasta ve inflamatuar bel ağrısı, artrit hikayesi olmayan hastane çalışanları ve hastane ziyaretçileri arasından 30 kişi de sağlıklı kontrol grubu olarak alındı. Aktif ve inaktif hasta grubunda ağrı vizüel analog skala (VAS) ile, klinik olarak hastalık aktiviteleri Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi(BASDAI) ile, yaşam kaliteleri ise kısa form-36 (SF-36) ile değerlendirildi. Laboratuar olarak CRP, ESH ve prolidaz enzim düzeyi ölçüldü. Aktif gruptaki hastalar 6 ay anti TNF tedavi sonrası VAS, BASDAİ, SF-36, CRP, ESH ve prolidaz enzim düzeyi için tekrar değerlendirildi. Sağlıklı kontrol grubundan ise prolidaz enzim düzeyi ölçüldü.
Bulgular: Çalışmaya alınan 34 aktif AS hastasının, 41 inaktif AS hastasının ve 30 sağlıklı kontrol grubunun yaş ortalaması sırayla 35.85±11.09, 35.88±10.60 ve 34.10±8.19 yıl idi. Gruplar arasında yaş dağılımı açısından homojenite vardı. Prolidaz düzeyi aktif grupta en düşük, sağlık kontrol grubunda ise en yüksekti. Prolidaz düzeyi açısından her 3 grup arasında ayrı ayrı istatistiksel olarak anlamlılık vardı. Prolidaz düzeyi aktif AS grubunda 6 aylık anti-TNF tedavi sonrası istatiksel olarak anlamlı olacak şekilde yükseldi. ESH, CRP değerleri ile VAS ve BASDAI skorları aktif AS grubunda 6 aylık anti-TNF tedavi sonrası istatiksel olarak anlamlı olacak şekilde düştü, SF-36'nın fiziksel ve mental komponent skorları ise istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde yükseldi. 
Sonuç: Bu çalışmada serum prolidaz seviyelerinin AS'li aktif hastalarda inaktif AS grubu ve sağlıklı kontrol grubuna kıyasla anlamlı sekilde daha düşük olduğu, anti-TNF tedavi sonrası prolidaz seviyesinin istatistiksel anlamlı olacak şekilde yükseldiği, mevcut kullanılan BASDAI skoru ile prolidaz seviyesinin hastalığın aktifliğini ayırt etmede benzer olduğu ve AS'li hastalarda aktiviteyi değerlendirmede yeterli özgünlük ve duyarlılığa sahip olabileceği saptandı.

Abstract:
Objective: Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic, systemic inflammatory disease with unknown etiology which is associated with HLA-B27 gene and involves sacroiliac joints and axial skeleton. Since clinical presentation is highly variable among different patients, it is difficult to assess disease activity and treatment to response. Thus, several challenges with varying degrees are faced in the diagnosis, control and treatment of AS. Acute phase reactants such as erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) currently used to monitor many rheumatic disorders aren't always parallel to disease activation since these markers fail to represent disease process thoroughly; thus, they aren't as valid as in rheumatoid arthritis. 
Collagen is most abundant protein in human body, comprising mainstay of connective tissue framework. It is essential for cell mobility, wound healing, fibrosis and inflammation. Since prolidase is the only enzyme that degrades dipeptides containing proline and hydroxyproline located in C-terminal of amino acids, it is anticipated that prolidase should be directly related to production and degradation of collagen which is highly rich for proline and hydroxyproline. 
In AS, it is thought that reduced physical function can occur as a result of alteration in collagen metabolism and fibrosis, suggesting that physical function can be observed by measuring prolidase level. Given this idea, we aimed to compare serum prolidase levels obtained before and after anti-TNF therapy between healthy controls and patients with active and inactive AS; and to evaluate relationship between serum prolidase levels and markers of disease activity. 
Patients and method: The study included an active group consisting of 34 patients diagnosed as ankylosing spondylitis according to 1984 Modified New York criteria who were scheduled to anti-TNF therapy based on reimbursement plan and an inactive group consisting of 41 AS patients with BASDAI score<4. In addition, 30 healthy individuals with no history of inflammatory back pain and arthritis were selected as controls among hospital workers and visitors. The pain was assessed by using visual analog scale (VAS) while clinical disease activity and quality of life were assessed by using Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) and Short Form-36 (SF-36), respectively. Also, CRP, ESR and prolidase enzyme level were measured in laboratory. The patients in active group were re-evaluated by VAS, BASDAI, SF-36, CRP, ESR and prolidase enzyme level 6 months after anti-TNF therapy while only prolidase level was measured in healthy controls. 
Findings: Mean age was 35.85 ± 11.09 years in 34 patients with active AS, 35.88 ± 10. 60 years in 41 patients with inactive AS and 34.10 ± 8.19 in 30 healthy controls. Groups were homogenous regarding age distribution. The serum prolidase level was lowest in active AS group while it was highest in the control group. The serum prolidase level showed significant increase in active AS group after 6-months anti-TNF therapy. ESR, CRP, VAS and BASDAI scores were significantly decreased while physical and mental component summary scores were significantly increased in active AS group after 6-months anti-TNF therapy. In addition, positive correlations were detected between serum prolidase levels and ESR, CRP, VAS or BASDAI in AS patients. 
Conclusion: In this study, it was found that serum prolidase levels were significantly lower in patients with active AS when compared to patients with inactive AS and healthy controls and that serum prolidase level showed significant increase after anti-TNF therapy; in addition, serum prolidase level was correlated to currently used criteria of disease activity with sufficient specificity and sensitivity for assessment of disease activity in AS patients.