Lomber disk hernisi cerrahisinde, erektör spina plan bloğunda bupivakain ile bupivakain- ketamin kombinasyonunun postoperatif VAS skoru ve opioid tüketimi üzerine etkileri
The effects of bupivacaine and bupivacaine-ketamine combination on postoperative VAS score and opioid consumption in the erector spina plan block in lumbar disc hernia surgery
Yazar: RAMAZAN ÖZDOĞAN
Danışman: DOÇ. DR. CELALEDDİN SOYALP
Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Bupivakain = Bupivacaine ; Cerrahi = Surgery ; Herniler = Hernia ; Ketamin = Ketamine ; Sinir cerrahisi = Neurosurgery ; Spinal kanal = Spinal canal ; İntervertebral disk = Intervertebral disc ; İntervertebral disk deplasmanı = Intervertebral disc displacement

Özet:
Amaç: Lomber disk herni cerrahisine alınan hastalar sıklıkla ciddi postoperatif ağrıya maruz kalmakta ve yoğun bir analjezik tedavi ihtiyacı olmaktadır. Geleneksel opioid bazlı analjezi teknikleri, postoperatif ağrı tedavisinde sıklıkla kullanılmakla birlikte yan etkileri postoperatif deneyimin kötü olmasına ve bu sebeple de hasta memnuniyetinin azalmasına neden olabilmektedir. Hastaların postoperatif ağrılarının azaltılması, erken mobilizasyonu, taburculuk süresinin kısaltılması, ağrıya bağlı sistemik yanıtın baskılanması ve erken iyileşme programları çerçevesinde rejyonal anestezi tekniklerini de içeren multimodal analjezi sıklıkla kullanılmaktadır. Çalışmamızda, elektif lomber disk herni cerrahisi yapılacak hastalarda lomber erektör spina plan bloğu (ESPB) uygulanan hastalarda bupivakain ile bupivakain-ketamin kombinasyonunun postoperatif analjezik tüketimi ve vizüel ağrı skalası (VAS) skoru üzerine etkilerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Yöntem: Bu çalışma Van 100. Yıl üniversitesi Tıp Fakültesi girişimsel etik kurul onamı alındıktan sonra başlatılacaktır. Y.Y.Ü Tıp Fakültesi Hastanesinde lomber disk hernisi tanısı ile cerrahi planlanan 60 hastada yapıldı. Çalışmaya 18 -65 yaş grubundaki ASA I-II hastalar dahil edildi. 18 yaş altı hastalar, daha önceden spinal cerrahi geçirenler, lokal anestezik ajanlara karşı alerjisi olduğu bilinenler, koagülasyon parametreleri bozuk olanlar, gebeler, asit-baz dengesi bozukluğu olanlar, kardiyovasküler instabilitesi olanlar, solunum yetmezliği olanlar, böbrek- karaciğer yetmezliği olanlar ve çalışmaya dahil olmak istemeyen hastalar çalışma dışı bırakıldı. 
Çalışmaya dahil edilen 60 hasta  30'ar kişilik 2 gruba kapalı zarf yöntemi iler randomize  edilerek 30 kişi Grup B' ye 30 kişide Grup BK'ya dahil edilerek çalışma çift kör olarak başlatıldı. Olguların demografik verileri kayıt altına alındı. Çalışmaya dahil edilecek olan hastalar preoperatif bakım ünitesine alınarak sol elin dorsal yüzeyinde geniş damar yolu açılıp 10cc/kg dozunda i.v. kristalloid mayi verildikten sonra operasyon odasına alındı . Hastalar ameliyathane sedyesinde supin pozisyonda işleme uygun standart ASA monitörizasyonu ile monitörize edildi. Hastaların hemodinamik parametreleri olan KAH (Kalp Atım Hızı), SKB (Sistolik Kan Basıncı), DKB (Diyastolik Kan Basıncı), OKB (Ortalama Kan Basıncı), SpO2 (Oksijen Saturasyonu), preop ve işlem süresince on dakikada bir kayıt altına alındı. Ayrıca cerrahi süre ile demografik verileri kaydedildi.
Yeterli preoksijenizasyon sonrası anestezi indüksiyonu her iki gruba da intravenöz 2 mg/kg propofol (Propofol-®Lipuro %1(10 mg/ml), B. Braun Indonesia ), 2 mcg/kg fentanil (Fentanyl Citrate®, Hospira, ABD), ve 0.6 mg/kg roküronyum (Esmeron®, Organon, Kloosterstraat, Hollanda) ile yapıldı. Hastalar gerekli anestezi derinlik sağlandıktan sonra 7-8 mm çapında spiralli tüple entübe edildi. Entübasyon sonrası hastalar uygun şekilde pron pozisyona alındı. Anestezi idamesi ise %8 desflurane, %40 O2 ve %60 Hava karışımıyla sağlandı. Hastanın ek doz ihtiyacı 0.15mg/kg rokuronyum ve 1mcg/kg fentanil ile sağlandı.
Ameliyat bitiminde 1.Gruba cerrahi sonrası ultrason eşliğinde spinal cerrahi yapılan seviyenin bir üst erektör spina plan alanına önceden başka bir anestezi doktoru tarafından hazırlanan  %0.25'lik bupivakain  20  cc ile bilateral erektör spina plan bloğu yapıldı. 2. Gruba ise ultrason eşliğinde spinal cerrahi yapılan seviyenin bir üst erektör spina plan alanına önceden başka bir anestezi doktoru 20 cc %0.25'lik bupivakaine 0.5 mg/kg ketamin adjuvan olarak eklenip bilateral  erektör spina plan bloğu yapıldı. Daha sonra Ameliyat sonunda kas gevşetici etkisini antagonize etmek için intravenöz 0.04 mg/kg neostigmin ve 0.015 mg/kg atropin kullanıldı. Daha sonra hastalar ekstübe edilerek derlenme odasına alındı. Modifiye aldrete skoru 9 ve üzeri olan hastalar 0. Saat olarak kayıt edilerek servise gönderildi.
Postoperatif dönemde 0., 2., 4., 6., 12. ve 24. saatlerde VAS skorları, VAS istirahat (yatarken) olarak kaydedildi. Hastaların VAS skorunu sorgulayan doktor, analjezi için kullanılan ilaçlardan ve gruplandırmadan habersizdi. VAS skoru ≥ 4 olan hastalara 50 mg tramadolol 100 cc mai içinde iv ek olarak uygulanması uygulandı. Uygulama zamanları ve miktar kaydedildi. Hastalarda ilk 24 saatte gelişen bulantı-kusma, ağız kuruluğu, kaşıntı, çarpıntı ve baş ağrısı (var-yok) kaydedildi. Ayrıca hastaların mobilizasyon süreleri ile total opioid tüketimi kaydedildi. Çalışma sonunda hastaların; operasyon sonrası ağrı veya diğer rahatsızlıkları ile ilgili memnuniyetleri kaydedildi. Memnuniyetleri; kötü=0, orta=1, iyi=2, mükemmel=3 olacak şekilde değerlendirildi ve sonuçlar kaydedildi.
Bulgular: Gruplar arasında yaş, boy, ağırlık ve BMI değeri anlamlı farklılık görülmedi. Postoperatif gruplar arasında opioid tüketimde farklılık görülmedi. Postoperatif gruplar arasında VAS skoru, mobilizasyon başlama süresi ve hasta memnuniyetinde farklılık görüldü.
Sonuç: Grup BK (bupivakain + ketamin) de, grup B (bupivakain) ye göre postoperatif VAS skoru düşük, mobilizasyon başlama süresi kısa ve hasta memnuniyeti daha yüksek saptandı. Ketamin, ESP blok için uygulanan bupivakaine adjuvan olarak eklendiğinde bloğun süresini
ve kalitesini arttırdığını tespit ettik. Ketaminin bu etkilerinin hasta VAS skorlarını düşürerek, hasta memnuniyetini ve erken mobilizasyonu arttırdığını gördük.

Abstract:
Aim: Patients undergoing lumbar disc herniation surgery are frequently exposed to severe postoperative pain and need intensive analgesic treatment. Although traditional opioid-based analgesia techniques are frequently used in the treatment of postoperative pain, their side effects can lead to poor postoperative experience and therefore reduced patient satisfaction. Multimodal analgesia, which includes regional anesthesia techniques, is frequently used in the framework of reducing postoperative pain, early mobilization, shortening the discharge time, suppressing the systemic response to pain and early recovery programs. In our study, it is aimed to evaluate the effects of bupivacaine and bupivacaine-ketamine combination on postoperative analgesic consumption and the score of visual analog scale (VAS) in patients who will undergo elective lumbar disc herniation surgery and undergo lumbar erector spinae plane block (ESPB).
	Method: This study was be initiated after the approval of Van 100. Yıl University Faculty of Medicine interventional ethics committee. It was performed in 60 patients who are scheduled for surgery with the diagnosis of lumbar disc herniation in the Y.Y.U Medical Faculty Hospital. ASA I-II patients in the 18-65 age group were included in the study. Those are patients under the age of 18, those who have had previous spinal surgery, those who are known to be allergic to local anesthetic agents, those with impaired coagulation parameters, those who are pregnant, those with acid-base imbalance, those with cardiovascular instability, those with respiratory failure, those with renal-hepatic failure and those who did not want to be included in the study were excluded. 
	The 60 patients included in the study were randomized into 2 groups of 30 people using the sealed envelope method, and 30 people were in Group B and 30 people in Group BK, and the study was started as double-blind. Demographic data of the cases were recorded. The patients included in the study were taken to the preoperative care unit, wide vascular access was opened on the dorsal surface of the left hand and crystalloid fluid was administered at a dose of 10cc/kg, and then they were taken to the operation room. The patients were monitored in the supine position on the operating room stretcher with standard ASA monitoring suitable for the procedure. The hemodynamic parameters of the patients, HR (Heart Rate), SBP (Systolic Blood Pressure), DBP (Diastolic Blood Pressure), OCD (Mean Blood Pressure), SpO2 (Oxygen Saturation), were recorded every ten minutes during the preop and the procedure. In addition, surgical time and demographic data were recorded.
	After adequate preoxygenation, anesthesia induction was administered to both groups with intravenous 2 mg/kg propofol (Propofol-®Lipuro 1% (10 mg/ml), B. Braun Indonesia), 2 mcg/kg fentanyl (FentanylCitrate®, Hospira, USA), and 0.6 mg/kg rocuronium (Esmeron®, Organon, Kloosterstraat, The Netherlands). After providing the required depth of anesthesia, the patients were intubated with a spiral tube with a diameter of 7-8 mm. After intubation, the patients were appropriately placed in the prone position. Anesthesia was maintained with a mixture of 8% desflurane, 40% O2 and 60% air. Additional dose requirement of the patient was provided with 0.15mg/kg rocuronium and 1mcg/kg fentanyl. 
	At the end of the operation, bilateral erector spina plan block was applied to the 1st group with 0.25% bupivacaine 20 cc, which was previously prepared by another anesthesiologist, to the upper erector spina plane area of the level where spinal surgery was performed under ultrasound guidance. In the second group, bilateral erector spina plane block was performed with 20 cc 0.25% bupivacaine and 0.5 mg/kg ketamine, which was previously prepared by another anesthesiologist, was added as an adjuvant to the upper erector spina plane area of the level where spinal surgery was performed under ultrasound guidance. Then, intravenous 0.015 mg/kg atropine and 0.04 mg/kg neostigmine were used to antagonize the muscle relaxant effect at the end of the surgery. Afterwards, the patients were extubated and taken to the recovery room. Patients with a modified aldrete score of 9 and above were recorded as 0 hours and sent to the service. 
In the postoperative period, VAS scores at 0, 2, 4, 6, 12 and 24 hours were recorded as VAS at rest. The doctor who questioned the VAS score was unaware of the drugs used for analgesia and the grouping. Patients with VAS score ≥ 4 were additionally administered 50 mg of tramadol in 100 cc iv fluid. Application times and amount were recorded. It was recorded whether the patients had nausea-vomiting, dry mouth, itching, palpitations, headache in the first 24 hours. In addition, the mobilization times and total opioid consumption of the patients were recorded. At the end of the study, patients' satisfaction with post-operative pain or other discomfort were recorded. Their satisfaction was evaluated as 0 = Poor, 1 = Modarate, 2 = Good, 3 = Excellent and the results were recorded.
	Findings: There was no significant difference in age, height, weight and BMI values between the groups. There was no difference in opioid consumption between the postoperative groups. There were differences in VAS score, mobilization onset time and patient satisfaction between postoperative groups.
	Results: Group BK (bupivacaine + ketamine) had lower postoperative VAS score, shorter mobilization onset time, and higher patient satisfaction than group B (bupivacaine). We found that when ketamine was added as an adjuvant to bupivacaine which is applied for ESP block, it increased the duration and quality of the block. We found that these effects of ketamine decreased patient VAS scores and increased patient satisfaction and early mobilization.