Morbid obez hastalarda laparoskopik roux Y gastrik bypass ile biliopankreatik diversiyon ameliyatının erken dönem klinik ve metabolik sonuçlarının karşılaştırılması
Morbidly obese patients laparoscopic roux - Y gastric bypass biliopancreatic diversion with your surgery comparison of early clinical and metabolic
Yazar: MUSTAFA TÜRKAY BELEN
Danışman: DOÇ. DR. NURETTİN UMUT BARBAROS
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-sindirim sistemi = Surgery-digestive system ; Gastrik bypas = Gastric bypass ; Metabolizma = Metabolism ; Obezite-morbid = Obesity-morbid ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications

Özet:
Obezite küresel bir sağlık problemidir. Dünya çapında obezitede görülen yüksek artış, bu hastalığın tedavisinde ve önlenmesinde kullanılacak etkili yöntemlerin eksikliğine dikkat çekmektedir. Obezite vücut kitle indeksi ile ifade edilir ve obezite için bu değer 30 kg/m² ve fazlasıdır. Amerika Birleşik Devletler?de obezite yetişkinlerin üçte birinden fazlasını etkilemektedir. İstatistik sonuçları % 33.3 erkeği ve % 35.3 kadını içermektedir. Morbid obezite ( BMI ?40 kg/m²) yaklaşık 15 milyon bireyi etkilemektedir ki bu Amerika Birleşik Devletler nüfusunun %  4.7?sidir. 
Türkiye Cumhuriyetinin obezite verilerine bakarsak. Bu konuda en son ve kapsamlı yapılan çalışma TURDEP-II (Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevalans Çalışması-II) sonuçlarına göre Türkiye?de obezite sıklığı %32 bulunmuştur. Erkeklerde kilo fazlalığının kadınlarda ise obezitenin daha yaygın olduğu dikkat çekmiştir. Genel olarak erişkin yaştaki Türk toplumunun 2/3?ü kilolu veya obezdir. 
Morbid obezitenin tek etkili tedavisi obezite cerrahisidir. Amerika Birleşik Devletlerde 2008 yılında yapılan obezite operasyonu sayısı 1992 yılında yapılanın 13 katına ulaşmıştır. Bu çalışmada morbid obezite cerrahisinin iki tekniğinin ameliyat sonrası erken dönem klinik ve metabolik sonuçlarını karşılaştırdık. 
Metod 
Mart 2011 den Ekim 2012 ye kadar yapılan l BPD (biliopankreatik diversiyon)  uygulanan ilk 8 hasta ve Laparoskopik RYGB (Roux ? y gastrik bypass ) uygulanan ilk 12 morbid obezite cerrahisi uygulanan toplam 20 hasta prospektif olarak incelendi. Ameliyat süreleri, hastanede kalış süreleri, EWL(ameliyat sonrası fazla kiloların kaybı), komorbid hastalıkların etkileşimi(DM, HT, OA) ameliyat sırasında ve sonrasında gelişen komplikasyonlar, açlık kan şekeri(AKŞ), HbA1c, insülin değeri, HOMA ? IR, arter kan basıncı, kolesterol, trigliserit değeri açısından sonuçları değerlendirildi.
Sonuçlar
Grup I?deki 8 hasta laparoskopik biliopankreatik diversiyon, grup II?deki 12 hasta laparoskopik roux ? y gastrik bypass tekniği ile toplam 20 hasta morbid obezite ameliyatı olmuştur. Grup I?de hastaların yaş ortalaması 44.12(34-54) ± 10.12 iken  grup II?de ise 33.50(20-55)± 13.50 idi. Kadın erkek oranı grup I?de eşit iken grup II?de bu oran 7/5 idi. Her iki grubun kilo ortalaması grup I: 154.38 kg. grup II: 152.52 kg. dır. Her iki grubun ortalama BMI?leri grup I: 54.46kg/m² grup II: 57.53 kg/m² dir. Her iki grubda HbA1c değerleri ameliyat öncesi normalden yüksek iken ameliyat sonrası 1.ay kontrolünden başlayarak normal değerlere geriledi. Her iki grubda AKŞ değerleri ameliyat öncesi normalden yüksek iken ameliyat sonrası 1.ay kontrolünden başlayarak normal değerlere geriledi. Her iki grubda insülin değerleri ameliyat öncesi normalden yüksek iken ameliyat sonrası 1.ay kontrolünden başlayarak normal değerlere geriledi. Her iki grubda HOMA ? IR değerleri ameliyat öncesi normalden yüksek iken ameliyat sonrası 6.ay kontrolünden başlayarak normal değerlere geriledi. Her iki grup hastalarının bir kısmı metabolik hastalıkları için antidiyabetik, antihipertansif ve antilipidemik ilaçlar kullanmaktayken ameliyattan kısa bir süre sonra çoğunluğunun tedavi ihtiyacı kalmamıştır. Metabolik tedavisi devam eden hastaların tedavi ilaç dozlarında düşüş gözlenmiştir. Grup II?de kilo kaybının daha hızlı gerçekleştiği görüldü. 6.ay kontrolünde kilo kayıpları oranı grup II?de daha fazla olduğu ve bunun istatistik olarak anlamlı olduğu saptandı. Her iki grubda erken dönemde kalıcı kilo kaybı olduğu saptandı. Her iki grubda metabolik değerlerinde kalıcı düzelme olduğu saptandı.  Ortalama ameliyat süresi grup I?de 150 dakika (110-240 ) iken, grup II?de 120 dakika (90-200) idi. Laparotomiye geçiş her iki grupda da olmamıştır. Hastaların hastanede kalış süreleri arasında anlamlı fark yoktu. Hastanede kalışı en çok uzatan faktör hastalarda gelişen yara yeri enfeksiyonudur. Her iki grupta da mortalite olmadı.
Tartışma 
Obezitenin primer tedavisi cerrahidir. Cerrahi metod seçimi birçok faktörden etkilenmektedir. Cerrahi metoddaki riskler arttıkça kalıcı kilo verme başarısıda doğru orantılı olarak artmaktadır(6). Tedavinin başarısı için hasta uyumu vazgeçilemez kriterdir.
Dünya çapında yapılan toplamda 344000 obezite operasyonlarının en yaygını % 47?lik oranla RYGB (açık ve laparoskopik) olmakla beraber, bunu takip eden işlemler sırasıyla LAGB :%42, LSG :%5 ve BPD:%2dir(16).
Beklenildiği gibi laparoskopik yöntem açık ameliyatın yerini almaktadır. 2006 yılında laparoskopik yöntem tüm obezite operasyonların % 83.18 `ini oluştururken, 2008 yılında bu oran % 88.93?e çıkmıştır(18). Bizim çalışmamızdaki tüm vakalar laparoskopik olarak yapıldı.
Buchwald ve ark.(7), yaptıkları kapsamlı meta analizi çalışmalarında obezite operasyon sonrası erken ve geç ölüm oranını incelemişlerdir.  Çalışmada 1 Ocak 1990 - 30 Nisan 2006 arası yayınlanan 361 çalışmadaki 478 tedavi grubu ve obezite operasyon geçiren 85048 hastada ilk 30 gün ve 30 gün-2 yıl arası ölüm oranı sonuçları değerlendirilmiştir. Buna göre: Toplam erken ölüm oranı (30gün): % 0.28 Toplam geç ölüm oranı (30 gün-2 sene arası): % 0.35(7). Bizim çalışmamızdaki hastalarda erken dönemde mortalite olmadı.
Yapılan tüm çalışmalar obezite cerrahisinin istatistiksel olarak kilo kaybında anlamlı etkisinin olduğunu göstermiştir. 
O?Brien ve ark.`nın hafif ve orta obez olan (BMI 30-35 kg/m²) 80 yetişkin üzerinde yoğun tıbbi program ve LAGB?yi karşılaştırdıkları çalışmalarında, iki sene sonunda cerrahi grupta ortalama EWL % 87.2 iken, diğer grupta % 21.6 olduğu görülmektedir(21-22-23).
Yapılan çalışmalar göstermiştir ki BPD deki kilo kaybı en hızlı ilk 6 ve 12 olmaktadır. Sonrasında kilo kayıp hızı düşmekle beraber 5. Yıla kadar devam etmektedir(26-27). Bizim çalışmamızda da benzer sonuç çıkmıştır. 12.aydaki hastaların kiloları arasında istatistiksel olarak anlamlı sonuç çıktı.
BPD operasyonunun komorbiditeler üzerinde çarpıcı bir etkisi vardır. Son dönemde yapılan bir meta analiz çalışmasında BPD'in diğer tüm obezite operasyonlarından daha çok kilo kaybına sebep olduğu ve diyabet, hiperlipidemi, hiperkolesterolemi, hipertrigliserimi ve obstrüktif uyku apnesinde daha büyük bir iyileşme sağladığı tespit edilmiştir(31). Tip 2 diyabetli hastaların %90'ı ilaç tedavilerine 12 ila 36 ay içerisinde son verebilmektedirler(32-33). Hipertansif hastaların %50 ile %80?i şifaya kavuşurken %10'unda iyileşme gözlenmiştir(34). 
Wood ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada postoperatif 12.ayda LRYGB hastaları aşırı kilolarının %77'sini kaybetmiş ve total kolesterol, düşük dansiteli lipoprotein, yüksek dansiteli lipoprotein , trigliserit, C-reaktif protein , açlık insülini ve HbA1c gibi biyokimyasal metabolik değerlerde  gözle görülür iyileşme kaydetmişlerdir(35).
Bizim çalışmamızdaki grup I deki antidiyabetik tedavi kullanan 4 hastadan sadece 1 tanesi 12.ay sonrasında antidiyabetik tedavisine ilaç dozu azaltılarak devam etmektedir. Diğer hastaların tedavisi kesildi. Grup II deki antidiyabetik kullanan hastaların hepsinin tedavisi kesildi. Yine benzer şekilde grup I ve grup II de ameliyat öncesi antihipertansif ve antilipidemik kullanan hastaların birçoğunun tedavisi 1.ay kontrollerinde kesildi. Çalışmamızda toplamda 10 hasta antidiyabetik, 8 hasta antihipertansif ve 5 hasta antilipidemik tedaviyi ameliyat öncesi almaktaydı. Bu hastalardan antidiyabetik kullananların %90, antihipertansif kullananların %87.5 ve antilipidemik kullananların %100?ü ameliyat sonrası 1. yılda tedavileri kesildi. BPD ve RYGB ameliyatlarının metabolik sonuçlar açısından aralarında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı. 
Birbirinden farklı obezite cerrahi prosedürlerini değerlendirirken ameliyat olan hastaların yarısından fazlasının eşlik eden birden fazla komorbiditesi olduğunu göz önünde bulundurması gerekir. 
Günümüzde operasyon türü istenilen sonucun önemine göre hasta ve hekimin tercihine bırakılmalıdır. Uygulanacak yöntem, iyileşme, komorbid durum ve yaşam kalitesine bakılarak, ekonomik ve risk-fayda değerlendirmesini daha iyi anlayabilmek için yeni çalışmaların yapılmasına ihtiyaç duyulmaktadır.

Abstract:
Obesity is a global health problem. Highest increase in obesity worldwide , the lack of effective methods used in the treatment and prevention of this disease is noteworthy. Obesity is expressed by body mass index and obesity , this value is 30 kg / m² and more. Obesity affects more than one- third of adults in the United States of America . Statistical results include 33.3% of men and 35.3% women . Morbid obesity ( BMI ? 40 kg / m²) that affects approximately 15 million individuals in the United States population, 4.7% wt.
If we look at obesity data from the Republic of Turkey . With the most recent and comprehensive study on this subject TURDEP - II ( Turkey Diabetes , Hypertension , Obesity, and Endocrine Diseases Prevalence Study -II) According to the results the prevalence of obesity was 32% . In men, obesity is more prevalent in women drew attention to the excess weight . In general, the Turkish community in adulthood 2/3 per cent are overweight or obese.
The only effective treatment for morbid obesity obesity surgery. In 2008, the number of bariatric surgery in the United States of America in 1992 has reached 13 times . In this study, surgery for morbid obesity and early postoperative clinical and metabolic results of the two techniques were compared .
method
From October 2012 until March 2011 with the l BPD ( biliopancreatic diversion ) applied to the first 8 patients and laparoscopic RYGB ( Roux - y gastric bypass) surgery applied to a total of 20 patients with morbid obesity, the first 12 were studied prospectively . Operating time, hospital stay, EWL ( more weight loss after surgery ) , the interaction of comorbid diseases ( diabetes mellitus, hypertension , OA ) and postoperative complications during the surgery , fasting blood glucose (FBG ) , HbA1c, insulin levels , HOMA - IR , arterial blood pressure, cholesterol, triglycerides, results were evaluated in terms of value .
results
Laparoscopic biliopancreatic diversion 8 patients in Group I , Group II, 12 patients with laparoscopic roux - y gastric bypass surgery technique has a total of 20 patients with morbid obesity . 44.12 The average age of the patients in Group I ( 34-54 ) in group II was 10.12 ± 33.50 ( 20-55 ) ± 13.50 , respectively. While the ratio of men to women in group I and group II , the ratio was equal to 7/5 , respectively. The average weight of the two groups group I: 154.38 kg . Group II : 152.52 kg . is available . The mean BMI in both group I: 54.46kg / m² group II : 57.53 kg / m². Higher than normal in both preoperative and postoperative group consists 1RST HbA1c values ??declined to normal values ??from the control . Each group consists of two pre-operative fasting glucose values ??were higher than normal after the operation from the beginning of 1RST declined to normal values ??. Higher than normal in both preoperative and postoperative group consists 1RST insulin levels declined to normal values ??from the control . Each group consists of two HOMA - IR higher than normal preoperative and postoperative values ??declined to normal values ??from the beginning of 6 th month . Part of the two groups of patients with metabolic disorders such antidiabetic , antihypertensive and shortly after surgery, the majority of antilipidemic drugs usage which treatment is no longer needed . Decrease was observed in treated patients who continued treatment of metabolic drug doses . Weight loss was measured two times faster than in group II . Rate of weight loss is more than the control group II, 6 th month , and it was found to be statistically significant . Each group consists of two permanent weight loss were observed in the early period . Each group consists of two permanent metabolic values ??was significantly improved. Mean operative time was 150 minutes in group I ( 110-240 ) , while in group II, 120 minutes ( 90-200 ), respectively. Laparotomy has been in both groups . There was no significant difference in the length of stay in hospital . Factor in prolonging hospital stay in patients with the most developed wound infection. There were no deaths in either group .
discussion
Surgery is the primary treatment of obesity . Surgical method selection by multiple factors . Surgical method it increases the risks are increasing in direct proportion to permanent weight loss in success (6). Essential criterion for the success of the treatment of patient compliance .
The most common bariatric operations worldwide, 47% of the total, compared with 344,000 RYGB ( open and laparoscopic ), although subsequent transactions LAGB , respectively, 42% , LSG : 5% of BPD: is 2 % (16).
As expected, the laparoscopic technique is replacing open surgery . 83.18 % of all bariatric operations in 2006, the laparoscopic method ' will constitute 88.93 % in 2008 , the ratio increased to (18). In all the cases in our study were laparoscopic .
Buchwald et al. (7 ), in their comprehensive meta-analysis of early and late postoperative mortality studies examined obesity . Study, 1 January 1990 - 30 April 361 to 2006 study published in the 85,048 patients who underwent 478 treatment group and obesity in the first 30 days and the results were evaluated in 30-day mortality rate of 2 years . Accordingly : Total early mortality rate ( 30days) : 0.28% Total late mortality rate ( 30 days - 2 years old): 0.35% ( 7). There were no deaths in patients in our study period .
All studies have shown that the effect of bariatric surgery was statistically significant weight loss .
O'Brien et al. ' With the mild and moderate obesity ( BMI 30-35 kg / m²) on 80 adult intensive medical programs and studies that compared LAGB , at the end of two years, the surgical group and 87.2% mean EWL was 21.6% in the other group and sediment ( 21-22-23 ) .
BPD studies have shown that weight loss in the first 6 and 12 are the fastest . Although weight loss rate decreased after 5 Continues until the year ( 26-27 ) . In our study, was similar to the results . The result was statistically significant difference between patients 12.aydaki weight .
BPD has a dramatic impact on operations co-morbidities . A meta-analysis of recent studies of the BPD operations than any other weight loss caused by obesity and diabetes mellitus , hyperlipidemia, hypercholesterolemia, obstructive sleep apnea , and a greater improvement in hipertrigliserimi have been identified ( 31). 90% of patients with type 2 diabetes drug therapies in the last 12 to 36 months can give a ( 32-33 ) . In hypertensive patients, 10% to 50% improvement was observed in 80% of reaping healing (34).
In a study by Wood et al 12.ayda LRYGB postoperative patients have lost 77% of excess weight and total cholesterol, low -density lipoprotein , high density lipoprotein , triglycerides, C-reactive protein , fasting insulin and HbA1c values ??, such as a noticeable improvement in biochemical metabolic noted ( 35 ) .
Use of antidiabetic therapy in our study of 4 patients in group I after only 1 in 12-Month Ahead reduction in the dose of antidiabetic drug therapy continues. Other patients, treatment was stopped. All of the patients in Group II antidiabetic treatment was stopped. Likewise, in group I and group II, most of the pre-operative treatment of patients using antihypertensive and antilipidemic cut 1RST controls . In our study, 10 patients with a total of antidiabetic , antihypertensive , and 5 patients antilipidemic 8 patients were receiving treatment prior to surgery . Of these patients, 90% of the users of antidiabetic , antihypertensive users antilipidemic 87.5% and 100% of the post-operative 1 users treatments over the years has been lost. BPD and RYGB surgery , a statistically significant difference in terms of metabolic results .
Assessing obesity surgery patients with different surgical procedures associated with more than half of that must be considered by more than one comorbidity .
Nowadays, the importance of the desired result by type of operation must be patient and physician preference . Method to be used , healing, comorbid conditions and quality of life , looking for a better understanding of the economic and risk-benefit assessment there is a need for new studies .