Yenidoğanlarda eritrosit süspansiyonu kullanımının değerlendirilmesi
The assessment of erythrocyte suspension use in neonates
Yazar: EMEL ÖMERCİOĞLU
Danışman: PROF. DR. AYŞEGÜL ZENCİROĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dr. Sami Ulus Çocuk Sağl. ve Has. Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Bebekler = Infant ; Eritrositler = Erythrocytes ; Kan transfüzyonu = Blood transfusion ; Komplikasyonlar = Complications

Özet:
Giriş: Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde (YDYBÜ) kan ve kan ürünleri transfüzyonu sık uygulanmaktadır. Yenidoğanlarda transfüzyon gerektiren hemoglobin (hb) değerleri, aneminin klinik bulgularının değerlendirilmesindeki zorluklar, prematüre ve/veya hasta yenidoğanlarda mevcut hb/hemotokrit (hct) değerlerinin eritrosit kitlesini tam yansıtamayacağı öngörüsü, transfüzyon gerektiren hb değerleri ile transfüzyonla ilgili endikasyonların net belirlenememesine neden olmaktadır. Geliştirilmiş çeşitli rehberler  henüz standardize olmamakla birlikte klinik ve laboratuvar kriterler benzerlik göstermektedir. Bu çalışmada hastanemiz yenidoğan kliniğinde yatan hastalarda eritrosit süspansiyonu (ES) kullanımı; endikasyon, laboratuvar kontrolü ve komplikasyonlar çerçevesinde incelenerek, biri ulusal olmak üzere iki rehbere göre uygunluğu değerlendirilmiştir
Gereç ve Yöntem: Sağlık Bilimleri Üniversitesi (SBÜ) Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi (SUAM) yenidoğan kliniğinde 01.01.2016-31.12.2016 tarihleri arasında yatarak izlenen ve ES alan hastalar çalışmaya alındı. Hastaların demografik özellikleri, klinik profilleri ve maternal verileri kaydedildi. Kullanılan toplam ES sayısı, endikasyonları belirlendi. Hastalar ES sayısı bir ve birden fazla alanlar şeklinde gruplandırıldı. Hastaların ilk üç transfüzyonları öncesi ve sonrası laboratuvar kontrolü ve kullanım endikasyonlarının rehberlere uygunluğu değerlendirildi. Ayrıca hastalar preterm ve term, taburcu olan ve kaybedilenler şeklinde gruplandırılarak, ES kullanım sayısı, endikasyon ve mortalite risk olasılığı karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışma süresince yenidoğan kliniğinde yatan 1538 hastadan 191'ine toplam 633 ES verilmişti, ES kullanım oranı % 12.4'tü. Transfüzyon sayısı/hasta sayısı oranı 3.3 saptandı. Bir defa ES alan 70 (%36.6), birden fazla alan 121 hasta (%63.4) belirlendi. Olguların 100'ü kız (%52.4), 91'i erkekti (%47.6). Olguların 67'si (%35.1) preterm (<37 hafta), 122'si (%63.9) term bebek idi. Gebelik haftası 34.43 ± 4.87 hafta, doğum ağırlığı 2284 ± 920 gr, ortanca değeri 2450 gr, annelerin yaş ortalaması; 26.4 ± 6.24 idi. Hastaların 163'ü (%85.3) solunum desteği (invaziv ve/veya non-invaziv) almıştı. Altmış dokuzunda (%36.1) siyanotik/ağır kardiyopulmoner hastalık mevcuttu. Olguların 52'si (%27.2) kaybedilmişti. İlk üç transfüzyon öncesinde hb ve hct parametrelerine bakılma oranı  hepsinde %100; sonrasında bakılma oranları sırasıyla; %87 - %87 ve %90 saptandı ve aradaki fark anlamlı değildi (p>0.05). İlk üç transfüzyon öncesi ve sonrası hb artış oranları sırasıyla; %34 - %37 - %31; hct artış oranları ile sırasıyla; %30 - %35 - %31 olarak belirlendi ve tümü anlamlıydı (p<0.05). İlk üç transfüzyon incelemesinde Türk Neonatoloji Derneği (TND) Kan Ürünleri Transfüzyon Rehberine %66 oranında uygunluk, Nelson Pediatric Textbook transfüzyon protokolüne göre ise %64 oranında uygunluk olduğu belirlendi.
Siyanotik/ağır kardiyopulmoner kalp hastalığı olan hastalarda transfüzyon öncesi hb (p=0.00) ve hct (p=0.00)  değerleri ortalaması olmayanlara göre anlamlı yüksekti. Transfüzyon sonrası hb (p=0.02)/hct (p=0.03) ortalama değerleri yine siyanotik/ağır kardiyopulmoner kalp hastalığı olanlarda anlamlı yüksekti.
Preterm ve term bebekler arasında ES kullanım sayısı (p=0.95), uygun ve uygun olmayan endikasyon değerlendirmesi (sırası ile Nelson Pediatrc Textbook ve TND önerilerine göre)  (TX1 için p=0.176-0.555, TX2 için p=0,543-0.934, TX3 için p=0.566-0.32) açısından anlamlı fark saptanmadı. 
İlk üç transfüzyon dikkate alındığında hastaların %98.4'ünde komplikasyon saptanmamıştı. Kaybedilen hastalarda ES'nun birden fazla kullanılma oranın yüksek olması anlamlıydı (p<0,05). Üç transfüzyonun uygunluk değerlendirmesinde, taburcu olan ve kaybedilen bebekler arasında anlamlı fark saptanmadı. 
Bir ve birden fazla ES transfüzyonu alan pretermlerde respiratuar distres sendromu (RDS) (p=0.765), sürfaktan kullanımı (p=0.523), nekrotizan enterokolit (NEK) (p=0.015), kaybedilme oranı (p=0.055) açısından fark yoktu. Ancak birden fazla ES alan hastalarda prematüre retinopatisi (ROP) (p=0.015), intrakranial kanama (İKK) (p=0.001) sıklığının yüksek olması anlamlıydı.
Sonuçlar: Çalışmamızın verileri hastanemiz YDYBÜ'de ES'nun yaklaşık 2/3 oranında rehberlere uygun endikasyonla kullanılmakta olduğunu destekler niteliktedir. Transfüzyon öncesi ve sonrası laboratuvar değerlerinde artış oranlarının neredeyse tüm transfüzyonlarda TND Kan Ürünleri Transfüzyon Rehberi'nin uygun bulduğu sınırlar içinde olduğu görüldü. Çalışmamızda prematürelerde çoklu transfüzyon kullanımlarının ROP ve İKK sıklığı ile birlikte olduğu dikkat çekiciydi. Transfüzyon uygulaması ciddi ihtiyaç durumunda hayat kurtarıcı olmakla birlikte sebep olduğu morbiditeler ve komplikasyonlardan dolayı dikkatle kullanılmalıdır. Her bebeğin bireysel olarak ve rehberler çerçevesinde dikkatle değerlendirilmesi önem arz etmektedir ve daha akılcı bir yaklaşım olacaktır.
Anahtar Kelimeler: Endikasyon, eritrosit, komplikasyon, transfüzyon, yenidoğan.

Abstract:
Introduction: In neonatal intensive care units (NICU), transfusion of blood and blood products is frequently performed. The hardships in determining the hemoglobin (hb) levels requiring blood transfusion and evaluating clinical findings of anemia, foresight of existing hb/hematocrit(hct) levels would not reflect actual erythrocyte mass in premature and/or ill neonates; cause indications of blood transfusion not to be defined clearly. Although the various improved guidelines are not yet standardized, clinical and laboratory criteria are similar. In this study, the use of erythrocyte suspension (ES) in patients hospitalized in our newborn clinic; indications, laboratory controls and complications were investigated, evaluated the appropriateness according to two guidelines one of them was national.
Material and Method: The patients who were admitted to neonatology clinic at
University of Health Sciences, Ankara Dr. Sami Ulus Maternal and Children Health and Disease Health Practice and Research Center between 01.01.2016 - 31.12.2016 and  were administered ES were enrolled to the study. Demographic properties, clinical profiles and maternal data of patients were recorded. Total count of red blood cell (RBC) used, indications were determined. Patients were grouped in two, ones who took single RBC or who took multiple RBCs. The appropriateness of the guidelines for laboratory control and indications of use before and after the first three transfusions of patients was assessed. In addition, patients were further grouped as preterm and term, discharged and deceased and groups were compared according to total count of RBC used, indication and mortality risk.
Results: During the study, 191 of 1538 inpatients of neonatal clinic were administered 633 RBCs, percent of RBC use was 12.4%. Transfusion count/patient count ratio was calculated as 3.3. A total of 70 (36.6%) patients had received RBCs once and 121 patients (63.4%) had received RBCs more than once were determined. Of the cases, 100 (52.4%) were female and 91 (47.6%) were male and 67 (35.1%) were preterm (<37 weeks), 122 (63.9%) were term babies. Gestational week was 34.43 ±4.87 weeks, birth weight was 2284 ±920 gr, median value was 2450 gr, maternal age was 26.4 ±6.24 years. Of the patients, 163 (85.3%) were given assisted respiration (invasive and/or non-invasive). Of the patients, 69 (36.1%) had cyanotic/severe cardiopulmonary disease. Of the cases, 57 (27.2%) were expired. Percentage of measurement of hb and hct parameters prior to the first three transfusion were 100% in all; while measurement subsequent to transfusion were; 87%, 87% and 90% respectively and difference was not found meaningful (p>0.05). Hb increase ratios after the first three  transfusion with respect to the values prior to transfusion were; 34%, 37%, 31%; whereas Hct increase ratios were found to be; 30% - 35% - 31% respectively and all were meaningful (p<0.05). In first three transfusion investigations, compatibility ratio to Turkish Neonatology Association Transfusion Guideline was found as 66%, while compatibility to Nelson Pediatric Textbook transfusion protocol was determined as 64%.
Mean hb (p=0.00) and hct (p=0.00) values prior to transfusion were meaningfully high in patients with cyanotic/severe cardiopulmonary heart disease compared to ones who did not have. Mean hb (p=0.02) and hct (p=0.03) values subsequent to transfusion were also meaningfully high in patients with cyanotic/severe cardiopulmonary heart disease.
Between preterm and term infants no meaningful difference was determined in terms of RBC count used (p=0.95), compatible and incompatible indication assessments (according to suggestions of Nelson Pediatric Textbook and Turkish Neonatology Association) (For TX1 p=0.176-0.555, TX2 p=0,543-0.934, TX3 p=0.566-0.32). 
When the first three transfusion were considered, 98.4% of the patients had no complication. Among the patients who deceased high ratio of multiple RBC use was found meaningful. (p<0,05). In the evaluation of three transfusions, no meaningful difference was determined between discharged and deceased infants. There was no meaningful difference between preterms with multiple RBC and single RBC administration in terms of respiratory distress syndrome (p=0.765), surfactant use (p=0.523), necrotizing enterocolitis (p=0.015), ratio of decease (p=0.055). However, patients who had multiple RBC administrations had higher frequency of retinopathy of prematurity (ROP) (p=0.015), intracranial hemorrhage (ICH) (p=0.001) which were found meaningful.
Conclusions: Data of our study support that 2/3 of RBCs performed in NICU of our hospital are in conformity in terms of indication with guidelines. Almost in all transfusions increase ratio between laboratory values prior and subsequent to transfusion were within the values that TND Blood Products Transfusion Guideline approves. In our study, coexistence of multiple transfusion applications in premature infants with higher frequency of ROP and ICH is intriguing. Although practice of transfusion is lifesaving under grave conditions, due to complications and morbidities it causes it should be performed cautiously. It is important for each infant to be evaluated individually and with respect to guidelines, which is a more rational approach. 
Key words: Erythrocyte suspension, indication, newborn, transfusion, complication.