Kontrollü overyan hiperstimülasyon uygulandığında iyi cevap veren (Good responder) ve zayıf cevap veren (Poor responder) infertil hastalardaki fsh reseptör polimorfizmlerinin, fertil kadınlardaki fsh reseptör polimorfizmleri ile karşılaştırılması
Comparison of fsh reseptor polymorphismis between infertile women (Poor responders and good responders after controlled ovarian 
hyperstimulation) and fertile women
Yazar: BARIŞ SEVER
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET ŞİMŞEK
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Folikül uyarıcı hormon = Follicle stimulating hormone ; Genler = Genes ; Kısırlık = Infertility ; Kısırlık-kadın = Infertility-female ; Polimorfizm-genetik = Polymorphism-genetic ; Reseptörler-FSH = Receptors-FSH

Özet:
FSHR'yi (follikül stimulan hormon reseptörü) kodlayan genler kromozom 2'de
bulunmaktadır. Burada oluşan noktasal değişiklikler, FSH reseptör geninin
dizilimindeki aminoasit sıralamasında değişiklik oluşturacak ve dolayısıyla genin
işlevinde de değişiklik oluşturacaktır. Bu oluşan değişikliklerden bazıları reseptörün
fonksiyonlarının artmasına neden olurken bazıları ise azalmasına neden olabilmektedir.
Aktive edici mutasyonlar, FSH'nin az seviyelerinde, hatta yokluğunda bile
FSHR aktivasyonuna yol açabilirler. Bu aktive edici mutasyonlar bazen, FHSR'nin
başka tropik hormonlara da cevap vermesine yol açabilir (TSH gibi). İnaktive edici
mutasyonlar reseptor ligand etkileşimini bozarak etki gösterebildiği gibi, FSH'ye bağlı
oluşan sinyal iletiminini de bozarak etki gösterebilir. Bu oluşan etki derecesi
değişkendir. Total blok ta oluşabilir, minimal etki azalması da oluşabilir.
FSHR inaktive edici mutasyonları primer veya sekonder amenore, infertilite ve
prematür overyan sendroma (POF) yol açabilmektedir. Tam tersi olarak ta aktive edici
mutasyonlar, eksojen FSH hormonu verilsin veya verilmesin overyan hiperstimülasyon
sendromuna (OHSS) yol açabilmektedirler.
Nokta mutasyonlarının yanında, FSHR gen polimorfizmleri (özellikle codon
307 ve 680) oluştuğu zaman eksojen verilen FHS hormonuna yanıtta değişiklikler
gözlenebilmektedir. Bu durum da yardımcı üreme teknikleri uygulanırken tedavi
yanıtının değişiklikler göstermesine neden olabilmektedir.
Biz çalışmamızda FSH resptöründe oluşabilen polimorfizm tiplerinin fertiliteye
ve yardımcı üreme tekniklerindeki cevaba olan etkisini inceledik. Çalışmamız, Mayıs
2009 ve Kasım 2010 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın
Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalına başvuran hastalarda yapıldı.
Kontrol grubuna, daha önce herhangi bir KOH protokolü uygulanmadan gebe
kalmış hastalar seçildi. Çalışmaya katılan kontrol grubu hastalarının hepsinde
korunmasız ilişkiye başlanmasından en fazla bir yıl sonra gebelik oluşmuştur. Good
responder olarak belirlenen kategoriye alınan hastalarda bir infertilite tedavisi almış
olmak ve bu tedaviye yanıt olarak elde edilen oosit sayısının 3'ün üzerinde olma kriteri
arandı. Ayrıca verilen infertilite tedavisi sonucunda yeterli E2 seviyesi olmayan (E2 ≤
660 pg/mL) hastalar bu gruba dahil edilmedi. Poor responder olarak belirlediğimiz
gruba ise dahil olma kriterleri olarak KOH sonrasında elde edilen oosit sayısının 3 ve daha az olması ve tedavi sonunda ulaşılan E2 seviyesinin 660 pg/mL'den az olması
şeklinde belirlendi. Tüm gruplarda yaş aralığı 23 ile 39 arasında tutuldu.
Olguların genomik DNA'ları, periferal kandan modifiye non-enzimatik metod
ile izole edildi. PCR reaksiyonu, Bio-Rad (MyCycler) ve PCR System 9700 (Gene
Amp®) marka PCR cihazlarında gerçekleştirildi. Denatüre edilen PCR ürünleri ABI
3130 dizileme cihazına yüklenerek sonuçlar ABI sequence analysis v3.1 yazılım
programında değerlendirildi.
Veriler SPSS (version 18.0)( SPSS Inc., Chicago, USA) kullanılarak analiz
edildi. Örneklemi tanımlamak için frekans dağılımı, ortalama, standart sapma gibi
tanımlayıcı istatistikler kullanıldı. Farklılık bulunduğunda farklı grupların
belirlenmesinde Bonferronni düzeltmesi yapılarak Mann-Whitney testi kullanıldı.
Demografik özelliklerine ilişkin değerlerin karşılaştırılmasında iki ortalama arası fark
testi ya da Mann-Whitney U testi kullanıldı. Gruplara göre genotiplerin
karşılaştırılmasında Ki-kare testi kullanıldı. Analizlerde farklılıkların belirlenmesi için
% 95 anlamlılık düzeyi (ya da α=0.05 hata payı) kullanıldı.
Kontrol grubunda görülen hem Ala307Thr polimorfizmi hem de Ser680Asn
polimorfizmi kendi içlerinde değerlendirildiğinde heterozigot polimorfizmin daha sık
görüldüğü belirlendi. Kontrol grubunda Ala307Thr polimorfizmi için G/A genotip
sıklığı %51 iken, Ser680Asn polimorfizmi için bu oran %53 olarak belirlenmiştir
[Ser680Asn G/A polimorfizmi anlamlı şekilde (p=0,001) daha yüksek, Ala307Thr G/A
polimorfizmi anlamlı şekilde (p=0,001) daha yüksek].
Çalışmamızda good responder grubunda Ala307Thr polimorfizminde homozigot
polimorfizm oranı istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha az görüldüğünü saptadık
(p=0,013). Aynı şekilde good responder grubunda Ser680Asn polimorfizminde de
homozigot genotipin (A/A) istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha az olduğu
saptadık (p=0,013). Poor responder grubundaki hasta sayılarını da istatistiksel açıdan
karşılaştırdık. Poor responder grubumuza Ser680Asn polimorfizmi açısından
bakıldığında heterozigot polimorfizmin anlamlı bir şekilde yüksek olduğunu saptadık
(p=0,031).
Kontrol grubu, good responder ve poor responder grupları arasında
polimorfizmler karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır.
Good responder grubunda hem Ser680Asn hem de Ala307Thr polimorfizmleri
açısından homozigot polimorfizmin belirgin az görüldüğünü saptadık (p<0,05). Poor
responder grubunda görülen homozigot polimorfizm oranının yüksek oluşu ile stimülasyona verilen overyan cevabın az görülmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı
fark saptadık.
Sadece G/A polimorfizmine sahip hastaların yaşlarının istatistiksel olarak
anlamlı bir şekilde daha ileri olduğunu gördük (p=0,003). Yaşın ilerlemesiye G/A
tipinde polimorfizm oluşum sıklığı artmaktadır.
Good responder grubunda Ala307Thr genotipinde tedavi süresinin polimorfizm
(A/A+G/A) olan hastalarda daha uzun olduğuna dair istatistiksel anlamlı sonuç bulduk
(p=0,024). Good responder grubunda görülen polimorfizmi olan hastalarda tedavi
süresinin uzun olması, poor responder grubu için istatistiksel açıdan anlamlı olacak
şekilde daha uzun bulunmamıştır.
Poor responder ile good responder grupları birbirleri arasında da kıyaslandığında
görülmüştür ki poor responder grubunda A/A polimorfizmi daha sık görülmektedir
(p<0,05).
Sonuç olarak, poor responder grubunda hem Ser680Asn hem de Ala307Thr
polimorfizmi açısında homozigot genotip sıklığı istatistiksel olarak anlamlı yüksek
bulunmuş olsa da kontrol grubundaki homozigot genotip sıklığının da yüksek olması,
homozigot polimorfizmin FSH reseptör cevap yetersizliği oluşturduğuna dair genelleme
yapmamızı engellemektedir.

Abstract:
Genes coding FSHR, are on chromosome 2. Any changes occuring at these
points will cause changes in amino acid arrengement in FSH receptor genes and this, as
a result, will change the function of the gene. While some of these changes will result in
an increase in receptor functions, some others result in a decrease in the same functions.
Activating mutations may result in FSHR activation at low levels of FSH, or
even in the absence of it. Sometimes these activating mutations may result in FSHR
responding to other thropic hormones (e.g. TSH). Inactivating mutations may show
effect by spoiling receptor ligand interaction; at the same time, these may also be
effective by spoiling the signal transmission formed by FSH. The level of this resulting
effect is changeable. A total bloc or a minimum effect may form.
FSHR inactivating mutations may cause primer or seconder amenorrhea,
infertility and premature overian syndrome (POF). On the contrary, activating mutations
may cause overian hyperstimulation syndrome (OHSS), whether exogen FSH hormone
is given or not.
Besides point mutations, when FSHR gene polymorphisms are formed
(especially codon 307 and 680), changes in response to exogen FSH hormone are
observed. These results in changes in treatment response when artificial reproduction
techniques are applied.
In our study, we investigated the effect of the response in artificial reproduction
techniques and fertility of polymorphism types formed in FSH receptor. The study
involved patients at the department of Gynecology and Obstetrics in Akdeniz University
between May 2009 – November 2010.
Control group involved patients who became pregnant without any controlled
ovarian stimulation treatment (COS) before. In all of the control group patients
pregnancy occured at most one year later after intercourse. In patients taken into the
category as good responder a criterium of having taken an infertility treatment and an oocyte count above 3 obtained as a response to this treatment was sought. Besides,
patients without sufficient E2 level (E2 ≤ 660 pg/ml) as a result of infertility treatment
were not included in this group. Criterium for being included in the group defined as
poor responder was determined as oocyte count 3 or less at the end of controlled ovarian
stimulation treatment and E2 levels less than 660 pg/ml after treatment. In all groups
age interval was 23-39.
Genomic DNA's of the patients was isolated from venous blood by modified
non-enzymatic method. PCR reaction was carried out using Bio-Rad (MyCycler) and
PCR Systems 9700 (Gene Amp) PCR instruments. Denaturated PCR products were
loaded to ABI 3130 serial instrument and the results were evaluated using ABI squence
analysis V3.1 software package.
Data were analyzed using SPSS (version 18.0) (spss Inc., Chicago, USA). To
evaluate the model definitional statistics such as frequency distribution, mean, standard
variation were used. When disfferences were found, Bon ferronni correction was
applied and Mann-Whithney test was used to determine different groups. Related to
demographic features, in comparing the values, difference test between two means or
Mann-Whitney U test was used. In comparing genotypes according to groups Ki-square
test was used. To determine the differences in analysis 95% significance level (or
α=0.05 error level) was used.
When Ala307Thr polymorphism and also the Ser680Asn polymorphism seen in
control groups were evaluated in itself, it was determined that heterozygot
polymorphism was more frequent. Frequency of occurence for G/A genotype in
Ala307Thr polymorphism in the control group was 51%, whereas this value was 53%
for Ser680Asn polymorphism [Ser680Asn G/A polymorphism significantly (p=0.001)
higher, Ala307Thr G/A polymorphism significantly (p=0.001) higher].
In our study, we determined that in good responder group, homozygot
polymorphism ratio in Ala307Thr polymorphism was statistically less frequently seen
in a significant way (p=0.013). It was also determined that in good responder group
homozygot genotype (A/A) in Ser680Asn polymorphism was statistically less
frequently seen in a significant way (p=0.013). Patient numbers in poor responder group
was also statistically compared. In poor responder group heterozygot polymorphism in
Ser680Asn polymorphism was significantly higher (p=0.031).
When polymorphisms between control groups, good responder and poor
responder groups were compared statistically significant differences were found. In good responder group in both Ser680Asn and Ala307Thr polymorphisms, homozygot
polymorphism were seen less frequently (p<0.05). Statistically significant difference
were found between high homozygot polymorphism ratio seen in poor responder group
and the low occurence of overian response given to stimulation.
Ages of patients having only G/A polymorphism was seen to be statistically
significant higher (p=0.003). At the older ages occurence of G/A type polymorphism
increases.
In good responder group in Ala307Thr genotype duration of treatment was
statistically significant found to be longer in patients with (A/A+G/A) polymorphism
(p=0.024). Longer treatment duration seen in patients with polymorphism in good
responder group, statistically was not found to be longer in poor responder group in a
significant way.
When poor responder and good responder groups were compared, it was seen
that A/A polymorphism was higher in poor responder group (p<0.05).
As a result, in poor responder group related to both Ser680Asn and Ala307Thr
polymorphism, occurence of homozygot genotype was statistically significant high.
However, the high value of occurence of homozygot genotype in control group prevents
making a generalization about formation of FSH receptor response in sufficiency of
homozygot polymorphism.