Ankara ili hastane acil servislerine 112 ambulansı ile alandan nakledilen ve reddedilerek Ankara Şehir Hastanesi Acil Tıp Kliniğine getirilen hastaların retrospektif değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of patients initially transferred by 112 ambulance service, from various regions of Ankara to the emergency departments of different hospitals, and subsequently transferred to Ankara City Hospital Emergency Service following rejection by the initial centers
Yazar: OSMAN KAAN KALKAN
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET ALİ CEYHAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Acil Tıp = Emergency Medicine

Özet:
Amaç: Acil Sağlık Hizmetleri (ASH) ambulansları ile alandan alınan hastaların olayın meydana geldiği yere en yakın veya ilk nakledildiği hastane acil servisine (AS), acil servis doktorları tarafından çeşitli gerekçelerle kabul edilmeyip diğer bir hastane AS'ine yönlendirilmesi ''Hasta Reddi'' olarak tanımlanmıştır. Ülkemizde hasta reddi yasak olmasına rağmen pratikte uygulanmaya devam etmektedir. Reddedilen hastaların kabul edildiği hastanedeki sonuçlarını değerlendiren bir çalışma şu ana kadar yapılmamıştır. Mevcut çalışmada Ankara ili hastane AS'lerine, ASH 112 ambulansları ile alandan nakledilen ve acil servis doktorları tarafından çeşitli gerekçelerle reddedilerek Ankara Bilkent Şehir Hastanesi Acil Tıp Kliniğine getirilen hastaların demografik bilgileri, reddedilme nedeni, reddedilen hastaların kabul edildiği Ankara Şehir Hastanesi Acil Tıp Kliniği'nde hastaların ret nedenine uygun işlemlerin yapılma durumu ve ret nedeninin uygunluğu ve hasta sonuçları retrospektif ve kesitsel olarak araştırıldı.  
Yöntem: Mevcut çalışmada 13.02.2019-31.12.2021 tarihleri arasında Ankara ili hastane AS'lerine ASH 112 ambulansları ile alandan nakledilen ve reddedilerek Ankara Şehir Hastanesi Acil Tıp Kliniğine getirilen hastaların verileri retrospektif ve kesitsel olarak değerlendirilmiştir.
Bulgular: Hastanemize reddedilerek gelen hastaların 443'ü (%53,2) bayan hastaydı ve 370'i (%44.4) 65 yaş üzerindeydi. Hastaların yaş ortalaması 59.19 ±24.93'dir (min:0-max:108). En az reddedilen hasta grubu 22 hasta (%2,6) ile 0-5 yaş aralığında çocuklardı. En çok hasta reddi yapılan aylar sırasıyla Şubat (99, %11.9), Kasım (91, %10.9), Aralık (88, %10.5) aylarıdır. En az hasta reddi yapılan ay ise Temmuz ayıydı, (36, %4.3). Reddedilen hastaların alandan kabul eden hastaneye teslim edilinceye kadar ambulansta geçirdiği ortalama süre 55.79 dakikaydı (min:7- maks: 154 dakika) ve 187 hastanın (%22,4) nakil süresi 1 saat ve üstündeydi (75,90 dk). 573 hastanın (%68,7) hafta içinde, 548 hastanın (%65,70) mesai dışında reddi yapılmıştı. 589 hasta (%70,62) sarı alana kabul edildi ve 278 hastaya (%33.3) AS'de konsültasyon istemi yapılmadı.
Üç yüz yetmiş dokuz hasta (%45,4) acil servisten taburcu edildi, 155 hasta (%18,7) yoğun bakım ünitelerine yatırıldı ve 142 hasta (%17.0) diğer kliniklerin servisine yatırıldı. Kabul edilen hastaların en çok yatışının yapıldığı klinikler sırasıyla COVİD YBÜ ve servisleri (72 hasta (%8,64), genel yoğun bakımlar (70 hasta, %8,40), kadın doğum servisi (29 hasta, %3,48) ve nöroloji servisidir (22 hasta, %2,64). Hastane servis ve YBÜ'lerine yatış yapılan 92 hasta (%11,04) öldü.  
Dahili hastalıklar en sık hasta reddi nedeniydi (581 hasta, %69,70). Hasta ret tanıları sırasıyla COVID (118 hasta, %14,1), pnömoni (64 hasta, %7,6), dispne (26 hasta, %3,12), karın ağrısıydı (25 hasta %3,0). Cerrahi hastalıklar (174 hasta %20,88) nedeniyle reddedilen en sık hastalık kesilerdi (25 hasta, %3,00).
Yüz otuz altı hasta (%16.3) reddi uygunsuz ret olarak değerlendirildi. En sık ret nedenleri sırasıyla ilgili branş olmaması (197 hasta, %23,6), acil serviste yatak olmaması (150 hasta, %18,1), acil servis izole alanda yatak yeri olmaması (131 hasta, %15,9), gerekli tetkik ve cihazların olmamasıydı (115 hasta, %13,7).
Sonuç: En sık hasta ret nedeni hastanede ilgili branşın olmamasıdır ve en sık reddedilen hasta grubu 65 yaş ve üstü hastalardır. Hastane AS'lerinden reddedilerek hastanemizce kabulü yapılan hasta retlerinin önemli bir kısmının gereksiz ve uygunsuz olduğu bulunmuştur. Hasta reddinin tamamen yasaklanması yerine ülkemiz ihtiyaçlarına uygun Ambulans diversiyon (yönlendirme) politikası ve alandan hastanın tedavisinin sağlanabileceği en uygun hastaneye nakil öncesi ilgili hastane ve 112 Komuta Kontrol Merkezi arasında koordinasyon ve iletişimi artırmaya yönelik çalışmaların yapılmasını öneriyoruz.

Anahtar kelimeler: Acil sağlık hizmetleri, acil servis, ambulans diversiyonu, hasta reddi.

Abstract:
Aim: The redirection of patients, initially received by Emergency Medical Services (EMS) ambulances from the scene of the incident to the emergency department (ED) of the nearest or first hospital but declined by emergency department physicians for various reasons and directed to another hospital's ED, is defined as 'Patient Refusal'. Despite the prohibition of patient refusal in our country, it continues to be implemented in practice. A study evaluating the outcomes of patients who have been refused and subsequently accepted at the receiving hospital has not been conducted to date. In the current study, demographic information of patients transferred from the field to hospital emergency departments (EDs) in Ankara by EMS 112 ambulances and subsequently rejected for various reasons by emergency department physicians, leading to their transfer to Ankara Bilkent City Hospital Emergency Medicine Clinic, was investigated retrospectively and cross-sectionally. The study examined the reasons for rejection, the status of appropriate procedures performed in the Emergency Medicine Clinic of Ankara City Hospital corresponding to the reason for rejection, and the outcomes of patients.
Methods: In the current study, data of patients transferred from the field to hospital emergency departments (EDs) in Ankara by EMS 112 ambulances and subsequently rejected, leading to their transfer to Ankara City Hospital Emergency Medicine Clinic, were retrospectively and cross-sectionally evaluated for the period between 13.02.2019 and 31.12.2021.
Findings: Out of the patients who were rejected and arrived at our hospital, 443 (53.2%) were female, and 370 (44.4%) were aged 65 and above. The average age of the patients was 59.19 ± 24.93 (min: 0 - max: 108). The least rejected patient group consisted of children in the 0-5 age range, with 22 patients (2.6%). The months with the highest patient refusal were February (99, 11.9%), November (91, 10.9%), and December (88, 10.5%), respectively. The month with the least refusals was July (36, 4.3%). The average time spent by rejected patients in the ambulance from the scene until delivery to the accepting hospital was 55.79 minutes (min: 7 - max: 154 minutes), and the transfer time for 187 patients (22.4%) exceeded 1 hour (average:75,90 min) Rejections occurred for 573 patients (68.7%) on weekdays, and for 548 patients (65.70%) outside of regular working hours. 589 patients were admitted to the yellow zone, and consultation requests were made for 278 patients (33.3%) in the emergency department (ED). Three hundred and seventy-nine patients (45.4%) were discharged from the emergency department, 155 patients (18.7%) were admitted to intensive care units, and 142 patients (17.0%) were admitted to other clinics such as neurology and obstetrics. The clinics where the most admissions were made for accepted patients are, respectively, the COVID Intensive Care Units (ICU) and their services (72 patients, 8.64%), general ICUs (70 patients, 8.40%), gynecology services (29 patients, 3.48%), and neurology services (22 patients, 2.64%). Ninety-two patients (11.04%) who were admitted to different wards and ICUs died.
The most common reason for patient refusal was internal medicine conditions (n:581, 69.70%). Patient refusal diagnoses were, respectively, COVID (n:118, 14.1%), pneumonia (n:64, 7.6%), dyspnea (n:26, 3.12%), and abdominal pain (n:25, 3.0%). Surgical diseases (n:174, 20.88%) were most frequently rejected due to incisions (n:25, 3.00%). Cases of one hundred and thirty-six patients (16.3%) were considered as inappropriate refusals. The most common reasons for refusal were, respectively, the absence of a relevant department (n:197, 23.6%), the unavailability of beds in the emergency departments (n:150, 18.1%), or in the isolation area of emergency departments (n:131, 15.9%), and the lack of necessary tests and devices (n:115, 13.7%).
Conclusions: The most common reason for patient refusal is the absence of the relevant department in the hospital, and the most frequently rejected patient group consists of individuals aged 65 and older. It has been found that a significant portion of patient refusals, rejected by hospital emergency departments and subsequently accepted by our hospital, are unnecessary and inappropriate. Rather than a complete prohibition of patient refusal, we recommend the development of an Ambulance Diversion (redirection) policy tailored to the needs of our country. This involves coordinating and enhancing communication between the relevant hospital and the 112 Command and Control Center to improve the coordination of patient transfer to the most suitable hospital for treatment.

Key words: Ambulance diversion, Emergency medicine, Emergency medical service Patient refusal