Ayak bileği kırıklarında sindezmoz tespit gerekliliğinin retrospektif olarak incelenmesi
Retrospective research of the necessity of the syndesmotic fixation in ankle fractures
Yazar: BORA GÜMÜŞLÜ
Danışman: DOÇ. DR. BİLGEHAN TOSUN
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Ayak = Foot ; Ayak bileği = Ankle ; Ayak bileği eklemi = Ankle joint ; Ayak bileği yaralanmaları = Ankle injuries ; Kırıklar-kemik = Fractures-bone ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Giriş ve Amaç: Sindezmozun diyastazı ve mortisin genişlemesi ayak bileği kırıklarında komplikasyona neden olan faktörlerdendir. Sindezmotik yaralanmalar ayak bileği kırıklarının yaklaşık %10' unda gelişir. Geçmişte tüm sindezmotik yaralanmaların internal fiksasyonu zorunlu olarak kabul edilirken, son zamanlardaki yayınlar belirli koşullarda sindezmotik tespitin gerekmediğini göstermiştir. Çalışmamızın amacı anatomik olarak kırıkların rekonstrükte edildiği Weber tip B ve Weber tip C kırıklarda radyolojik kriterler ve fonksiyonel sonuçlar doğrultusunda sindezmotik tespit gerekliliğini araştırmaktır. 
Gereç ve Yöntem: Danis-Weber sınıflamasına göre tip B ve tip C çoklu malleoler kırığı olan  65 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar sindezmotik tespit yapılıp yapılmamasına göre 2 gruba ayrıldı. Radyolojik olarak postoperatif redüksiyon kalitesini değerlendirmek için Burwell-Charnley sınıflandırması, posttravmatik artrit gelişimini değerlendirmek için Kellgren-Lawrence sınıflandırması kullanıldı. Ayrıca sindezmotik redüksiyon kalitesini değerlendirmek için TFO (tibiofibuler örtüşme), TFCS (tibiofibuler aralık), ATF ( anterior tibiofibuler mesafe) ölçümleri yapıldı. Hastaların postoperatif ağrı durumunu ve fonksiyonel sonuçlarını değerlendirmek için VAS (Vizüel analog skala) ve AOFAS ( Amerikan Ortopedi Derneği Ayak-Ayak bileği Skoru)  kullanıldı. Sindezmotik tespitin gruplar üzerindeki etkisi istatiksel olarak araştırıldı. 
Bulgular: Hastaların 33 tanesinde trimalleoler, 21 tanesinde bimalleoler ve 11 tanesinde posterior malleol ile birlikte lateral malleol kırığı bulunmaktaydı. Bimalleoler kırıkların %71,4'ünde sindezmotik tespit yapılırken, posterior malleol kırıklarında bu oran %27,3'tür. Bimalleoler kırığı olan hastalardan 7 tanesinin fonksiyonel sonuçları (%33,3) orta-kötü iken; trimalleoler kırığı olan hastalardan 7 tanesinin (%21,2) ve posterior malleol ile birlikte lateral malleol kırığı olan hastalardan 2 tanesinin ki (%18,2) orta-kötü olarak bulundu. Sindezmotik tespit yapılan Weber tip B kırıklarda %33,3 oranında orta-kötü sonuç bulunurken, sindezmotik tespit yapılmayanlarda bu oran %12,5' tir. Sindezmotik tespit yapılan Weber tip C kırıklarda %40 oranında orta-kötü sonuçlar bulunurken, sindezmotik tespit yapılmayanlarda bu oran %21,4 olarak bulunmuştur. Posterior malleol tespiti ile birlikte sindezmotik tespit yapılan hastaların %96,16'sında fonksiyonel sonuçlar iyi-mükemmel olarak bulunmuştur. Posterior tespit yapılmayıp sindezmotik tespit yapılan grupta %62,5 oranında orta-kötü fonksiyonel sonuçlar bulunurken, posterior tespit ve sindezmotik tespit yapılmayan grupta %66,7 oranında orta-kötü fonksiyonel sonuçlar bulunmaktadır. 
Sonuç: Daha şiddetli travma sonucu olması nedeniyle daha fazla sindezmotik yaralanma beklediğimiz posterior malleol kırıkları ve Weber tip C kırıklarda, sindezmotik tespit yapılmadan da iyi radyolojik ve fonksiyonel sonuçlar elde etmek mümkündür. Eğer fragman boyutuna bakılmaksızın deplase tüm kırık fragmanların uygun anatomik redüksiyon ve rijit fiksasyonu yapılırsa, malleoler kırıklarda sindezmotik fiksasyon gerekmeyecektir.
         
Anahtar sözcükler: ayak bileği kırığı; sindezmoz; posterior malleol kırığı

Abstract:
Introduction and Aim: Diastasis of the syndesmosis and widening of the ankle mortis are the factors that cause  complications at the ankle fractures. Syndesmotic injuries occurs about at the 10% of the ankle fractures. While internal fixation of all of the syndesmotic injuries was considered as necessary in the past, latest publications have demonstrated that syndesmotic fixation is not required  under certain conditions. The aim of our study was to investigate the necessity of the syndesmotic fixation under radiological criteria and functional results in anatomically reconstructed Weber type B and Weber type C fractures. 
Material and Methods: Sixty-five patients with type B and type C multimalleolar fractures according to the Danis-Weber classification were evaluated. The patients were divided into 2 groups wheather syndesmotic fixation had done or not. Burwell-Charnley classification was used for radiological evaluation of postoperative reduction quality and Kellgren-Lawrence classification was used for detecting posttraumatic arthritis. Also TFO (tibiofibular overlap), TFCS (tibiofibular clear space), ATF ( anterior tibiofibular distance) was measured to assess the quality syndesmotic reduction. VAS (visual analog scale) and AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) score used to assess the postoperative pain status and functional results of the patients. The effect of the syndesmotic fixation on groups was statistically analysed.
Results: Thirty-three patients had trimalleolar, twenty-one patients had bimalleolar and eleven patients had both posterior and lateral malleolar fractures. Sindesmotic fixation was done in 71,4% of the bimalleolar fractures, while this ratio was 27,3% in posterior malleolar fractures. Seven patients with bimalleolar fractures (33,3%) had fair-poor functional results; while seven patients with trimalleolar fractures (21,2%) and 2 patients with both posterior and lateral malleolar fractures (18,2%) had fair-poor functional results. In Weber type B fractures with syndesmotic  fixation,  fair-poor functional results  were found in 33,3% of patients while this ratio was 12,5% in the lack of syndesmotic fixation. In Weber type C fractures with syndesmotic fixation fair-poor functional results  were found in 40% of patients while this ratio was 21,45% in the lack of syndesmotic fixation. The functional results were found as good-excellent in 96,16% of the patients with both posterior malleolar fixation and syndesmotic fixation.The group in which syndesmotic fixation was performed with lack of posterior fixation had 62,5% fair-poor results while 66,7% fair-poor results were detected in the group in which both syndesmotic and posterior fixation was not performed.
Conclusion: Although much more syndesmotic injury is expected because of the high energy trauma in posterior malleolar fractures and Weber type C fractures, it is possible to obtain good radiological and functional results without syndesmotic fixation. If appropriate anatomical reduction and rigid fixation is performed in all displaced fracture fragments independent of fragment size, syndesmotic fixation may not be necessary in malleolar fractures.
Keywords: Ankle fracture, syndesmosis , posterior malleolar fracture