Acil servise kafa travması ile başvuran hastaların retrospektif analizi ve ölçülen optik sinir kılıf çapı değerlerinin klinik bulgular ile ilişkisi
The retrospective analysis of the patients who presented with head trauma to the emergency department and the relationship between the measured optic nerve sheath diameter values and clinical findings
Yazar: GÖKHAN KARAMİŞE
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ OYA AKPINAR ORUÇ
Afyonkarahisar Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Kafa yaralanmaları = Head injuries ; Optik sinir = Optic nerve ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Sinir lifleri = Nerve fibers ; Tomografi-x ışınlı-bilgisayarlı = Tomography-x ray-computed ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries ; İntrakraniyal basınç = Intracranial pressure

Özet:
GİRİŞ VE AMAÇ: Bu çalışmada Afyonkarahisar Sağlık Bilimleri Üniversitesi (AFSÜ) Tıp Fakültesi Hastane'si acil servisine başvuran kafa travmalı olguların retrospektif olarak değerlendirilmesi ve bilgisayarlı beyin tomografi (BBT) yardımıyla değerlendirilen optik sinir kılıf çapı (OSKÇ) ölçüm sonuçları ile klinik ve radyolojik bulgular arasında ilişki olup olmadığının belirlenmesi amaçlanmıştır. 
GEREÇ VE YÖNTEM: Bu çalışma AFSÜ Tıp Fakültesi Hastane'si acil servisine başvuran ve kafa travması tanısı alan 483 hasta ile retrospektif olarak gerçekleştirilmiştir. Hastane otomasyon sistemi ve hasta dosya bilgileri kullanılarak kafa travması tanısı alanm 18 yaş ve üstü hastalardan BBT'si çekilenler belirlenmiş ve çalışmaya dahil edilme kriterlerine uyan hastalar seçilmiştir. 18 yaş altı, orbita ve sfenoid kemik yaralanması BBT ile gösterilen, intrakranial ve intraorbital kitle varlığı saptanan, BBT'sine ulaşılamayan, egzoftalmiye neden olan hipertiroidizm varlığı, optik sinir ve orbitayı etkileyen göz hastalığının varlığı saptananlar çalışmaya alınmamıştır. Başvuruda hastaların demografik ve kafa travmaları ile ilişkili özellikleri, başvuru esnasında çekilen BBT görüntüleri ve özellikleri, Glasgow Koma Skorları (GKS), Rotterdam BT skoru (RBS) belirlenerek elde edilen veriler veri toplama formuna kaydedilmiştir. Hastalar BBT sonuçlarıyla normal BBT'si olanlar ve patolojik BBT'si olanlar (BBT'de fraktür, kanama, ödem ve şift saptanması) olarak ikiye ayrılmıştır. Benzer şekilde nörolojik muayene ile belirlenen GKS değerleri ile hastalar literatüre uyumlu olarak GKS:13-15 ve GKS:3-12 travmatik beyin hasarı olarak iki grupta sınıflandırılmıştır. Hastalar RBS sonuçlarına göre RBS:1-2 ve RBS:3-6 olarak 2 gruba ayrılmıştır. Hasta BBT'leri aksiyel kesitleri değerlendirilmiş, optik sinirin en iyi görüntülenebildiği kesitte optik diskin 3 mm proksimalinden OSKÇ ölçümleri yapılmış ve mm cinsinden kaydedilmiştir. Aynı kesitte ve retinadan retinaya en geniş pozisyonlamada yapılan göz küresi transvers çapı (GTÇ) ölçümleri sonrasında OSKÇ/GTÇ indeks hesaplaması yapılmıştır. Çalışmada elde edilen verilerin istatistiksel analizi için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 23.0 (IBM) programı kullanılmıştır.
BULGULAR: Çalışmanın yapıldığı süre içerisinde acil servise yapılan toplam hasta başvuru sayısı 155.961 olup, bunların 3844'ünü (%2,46) travmaya maruz kalan hastalar oluşturmaktaydı. Bu hastalardan 1242'sinde (%0,79) kafa travması mevcuttu. Çalışmaya ise 483 hasta dahil edilmiştir. Değerlendirilen hastaların 309'u (%64) erkek, 174'ü (%36) kadın idi. Hasta grubunun 157'si (% 32.5) 18-29, 258'i (%53,4) 30-64, 68'i (%14,1) 65 ve üzeri yaş aralığındaydı. Etiyolojik değerlendirmede hastaların %52,0'ında araç içi trafik kazası, %12,2'sinde araç dışı trafik kazası, %9,1'inde düz zeminde düşme, %10,1'inde yüksekten düşme, %16,6'sında ise bunların dışındaki nedenlerle kafa travması geçirdikleri anlaşılmıştır. BBT değerlendirmesinde; 51 (%10,5) patolojik, 432 (%89,5) normal BBT tespit edilmiş olup en çok saptanan patoloji 33 hastada görülen fraktür ve 25 hastada saptanan değişik lokalizasyonlardaki kanama idi. Hasta grubunda nörolojik muayene ile belirlenen GKS ortalaması 14,64±1,75 olarak hesaplandı. Cinsiyete göre travma mekanizmalarının kıyaslanmasnda gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05). Nörolojik muayenelerine göre GKS:13-15 ve GKS:3-12 olarak ikiye ayrılan hasta grubunda RBS, sağ ve sol gözde OSKÇ, sağ ve sol gözde OSKÇ/GTÇ indeks değerleri açısından fark gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.000, p=0.000, p=0.000, p=0.000, p=0.000, sırasıyla). Hastalar BBT'nin patolojik olup olmaması ve mortalitelerine göre iki gruba ayrıldığında GKS, RBS, sağ ve sol gözde OSKÇ, sağ ve sol gözde OSKÇ/GTÇ indeks değerleri açısından fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.000, p=0.000, p=0.000, p=0.000, p=0.000, p=0.000, sırasıyla). BBT'nin patolojik olup olmamasına göre hastalar iki gruba ayrıldığında değerlendirilen yaş grupları arası fark anlamlı değildi (p>0.05). Korelasyon analizi sonuçlarına göre; GKS skoru ile, RBS (r=-0.689; p=0.000), sağ göz OSKÇ (r=-0.182; p=0.000), sol göz OSKÇ (r=-0.244; p=0.000), sağ göz OSKÇ/GTÇ indeks (r=-0.223; p=0.000) ve sol göz OSKÇ/GTÇ indeks (r=-0.280; p=0.000) değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ve negatif yönde ilişki saptanmıştır. GKS, RBS, sağ ve sol göz OSKÇ, sağ ve sol göz OSKÇ/GTÇ indeks değerleri RBS:1-2 ile RBS:3-6 grupları arasında karşılaştırıldığında gruplar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.000, p=0.000, p=0.000, p=0.000, p=0.000, sırasıyla). ROC analizi sonuçlarına göre iki taraflı OSKÇ için de, mortalite tanısal değeri istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır (p<0.05). Sol göz için mortalite açıklama gücü %84,0 iken, sağ göz için ise mortalite açıklama gücü %78,5 olarak bulunmuştur. Sağda OSKÇ için 4,785 eşik değerinde sensitivite %83,3 ve spesifite %57,1 olarak bulunmuştur. Solda OSKÇ için 5,125 eşik değerinde sensitivite %91,7 ve spesifite %68,2 olarak bulunmuştur.
SONUÇ: Çalışmamızda kafa travmalı hastalarda intrakranial basınç artışı BBT yardımıyla ölçülen OSKÇ ve OSKÇ/GTÇ indeks yardımı ile gösterilmiştir. GKS ile OSKÇ ve OSKÇ/GTÇ indeks arasındaki negatif ilişki saptanmıştır. İntrakranial kanama, fraktür gibi patolojik BBT varlığında ve mortal hastalarda OSKÇ ve OSKÇ/GTÇ indeks değerleri artmaktadır. BBT patolojileri ile belirlenen RBS ile OSKÇ ve OSKÇ/GTÇ ölçüm sonuçları arasında ilişki bulunmaktadır. Acil Servis'lerde hasta başvurularında çekilen BBT'lerle hesaplanan OSKÇ/GTÇ indeks oranları intrakranial basınç artışını değerlendirmede önemli bilgiler verebilir. Elde edilen sonuçlar OSKÇ ve OSKÇ/GTÇ artışı saptanan hastalarda gerekli tedavi yaklaşımlarının vakit geçirmeden uygulanması gerektiğini düşündürtmüştür. Literatürde az çalışılan ancak çalışmamızda yapılan bazı değerlendirmelerin literatüre katkı sağlayabileceği düşünülmüştür.

Anahtar Kelimeler: Kafa travması, intrakranial basınç, optik sinir kılıf çapı, bilgisayarlı beyin tomografisi

Abstract:
INTRODUCTION: The aim in this study, retrospectively evaluate the patients with head trauma who werea dmitted to the Emergency Department of Afyonkarahisar Health Sciences University Medical School Hospital and determining whether there is a relationship between clinical and radiological findings with the measurements of optic nevre sheath diameter (ONSD) evaluated by computerized cranial tomography (CCT).

MATERIAL AND METHOD: A retrospective study was performed on 483 patients who were admitted to the Emergency Department of Afyonkarahisar Health Sciences University Medical School Hospital and diagnosed as head trauma. Patients who were found to have cranial tomography from patients aged 18 years and over who were diagnosed with head trauma using hospital automation system and patient file information were identified and patients who met the inclusion criteria were selected. Patients under 18 years of age, orbital and sphenoid bone injury were detected by tomography, intracranial and intraorbital masses were detected, tomography could not be reached, presence of hyperthyroidism causing exophthalmos, optic nerve and eye disease affecting the orbit were not included in the study. Demographic and head trauma related features of the patients, computerized cranial tomography images and characteristics of the patients, Glasgow Coma Scores (GCS), Rotterdam CT scores (RCS) were determined and the data were recorded in the data collection form. The patients were divided into two groups as normal CCT and those with pathological CCT (presence of fractures, hemorrhage, edema and shift). With similarly neurological examination, patients were classified into two groups as GCS:13-15 and GCS:3-12 traumatic brain injury according to the literature. Patients were divided into 2 groups according to RCS results RCS: 1-2 and RCS: 3-6. The patient's CCT axial section was evaluated and optic nevre sheath diameter measurements were performed from the 3 mm proximal part of the optic disc in the section where the optic nevre could be best visualized and recorded in mm. In the same cross-section and from the retina to the retina, the eyeball transverse diameter (ETD) measurements were performed at the widest position and then ONSD/ETD index calculation was performed. Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows 23.0 (IBM) was used for statistical analysis of the data obtained in the study.

FINDINGS: During the study period, the total number of patient visits to the emergency department was 155.961, of which 3844 (2.46%) were patients who were exposed to trauma. Of these patients, 1242 (0.79%) had head trauma. The study included 483 patients. 309 (64%) of the patients were male and 174 (36%) were female. Of the patients, 157 (32.5%) were in the age range of 18-29, 258 (53.4%) were 30-64 and 68 (14.1 %) were in the 65 and over age range. In the etiological evaluation, 52.0% of the patients had in-car traffic accident, 12.2% had out-car traffic accident, 10.1% had a fall from a height, 9.1 % had a fall on the flat flor and 16.6% had other reasons. In CCT evaluation; 51 (10.5%) pathologic and 432 (89.5 %) normal CCTs were detected. The most common pathologies were the fractures seen in 33 patients and bleeding in different localizations in 25 patients. There was no significant difference trauma mechanisms between groups in terms of gender (P> 0.05). According to the neurological examination GCS: 13-15 and GCS: 3-12 as divided into at two groups of patients, RCS, in the left and right eyes ONSD, in left and right eye ONSD / ETD index values were statistically significant between the groups (p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, respectively). When the patients were divided into two groups according to their mortality and CT according to the presence of pathology, the difference was statistically significant in terms of GCS, RCS, in the right and left eyes ONSD, in the right and left eyes ONSD / ETD index values (p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, respectively). According to the correlation analysis results; there was a statistically significant and negative relationship between GCS score with, RCS (r=-0.689; p=0.000), right eye ONSD (r=-0.182; p=0.000), left eye ONSD (r=-0.244; p=0.000), right eye ONSD / ETD index (r=-0.223; p=0.000) and left eye ONSD / ETD index (r=-0.280; p=0.000) values. When GCS, RCS, right and left eye ONSD, right and left eye ONSD / ETD index values were compared between RCS: 1-2 and RCS: 3-6 groups, the difference between groups was statistically significant (p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, p=0,000, respectively). According to the results of ROC analysis, the diagnostic value of mortality bilateral optic nerve sheath diameter was found to be statistically significant (p<0.05). While the power to explain the mortality was 84.0 % for the left eye, it was 78.5% for the right eye. For the right eye ONSD, the sensitivity of cut-off at 4.785 was 83.3 % and the specificity was 57.1%. For the left eye ONSD, sensitivity of cut-off at 5.15 was 91.7% and specificity as 68.2%.

CONCLUSION: In our study, intracranial pressure increase in patients with head trauma was demonstrated with CT-mediated ONSD and ONSD/ETD index help. A negative relationship was found between GCS with ONSD and ONSD/ETD index. Intracranial hemorrhage, fractures such as pathological CT, and mortal patients, ONSD and ONSD/ETD index values are increasing. Rotterdam CT scores determined by CT pathologies are correlated with the results of ONSD and ONSD/ ETD index. The ONSD/ETD index ratios calculated by CTs taken at the patient admissions in Emergency Services may provide important information in evaluating the increase in intracranial pressure. The results obtained suggest that the necessary treatment fastly approaches should be applied in patients with ONSD and ONSD / ETD index increase. It is thought that some of the evaluations made in ourstudy can contribute to literature.

Keywords: Head injury, intracranial pressure, optic nerve sheath diameter, computerized cranial tomography