Çocukluk çağında görülen idrar yolu enfeksiyonlarında saptanan genişlemiş spektrumlu beta laktamaz pozitifliğinde risk faktörlerinin değerlendirilmesi /
Yazar: ÖZGÜR KIZILCA
Danışman: DR. RENGİN ŞİRANECİ
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğt. ve Arş. Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Çocukluk Döneminde İdrar Yolu Enfeksiyonları (İYE)'nın sık görülmesi ve son yıllarda üropatojenlerin antimikrobiyallere artan direnci, önemli sağlık sorunları haline gelmiştir. İlk kez 1980'li yıllarda β-laktam ve sefalosporin kullanımının artışı ile ortaya çıkan ve tanımlanan genişlemiş spektrumlu β-laktamazlar (GSBL) zaman içinde artış göstermiş ve önemli mortalite, morbitide nedeni haline gelmiştir. Penisilinleri, oksiiminosefalosporinleri ve monobaktamları hidroliz eden ve genellikle klavulonik asit, sulbaktam ve tazobaktam gibi  β-laktamaz inhibitörleri ile inhibe olan GSBL'ler, Escherichia coli ve Klebsiella türleri başta olmak üzere tüm Enterobacteriaceae ailesi tarafından üretilebilmektedir. Bu bakterilerce oluşturulan enfeksiyonun tespitinden sonra uygun antibiyotik ile tedavisi mortaliteyi azaltırken, uygun tedavi verilmediğinde mortalite, hastanede yatış süresi ve maliyet önemli ölçüde artmaktadır. Çocuklarda GSBL üreten mikroorganizmalarca oluşturulan İYE'lerle ilgili risk faktörleri ve alınacak önlemlerle ilgili sınırlı çalışma bulunmaktadır. Bu nedenle çalışmamızda Hastanemiz Çocuk Nefrolojisi polikliniğinde İYE tanısı ile takip edilen hastalardan 1 Ocak 2008-31 Aralık 2009 tarihleri arasında idrar kültürlerinde üreme saptanan toplam 344 vaka incelendi. 344 vakanın 196'sında (%57) GSBL (-), 148'inde (%43) GSBL (+) bakteriye rastlandı. GSBL (-) grupta %88,6 E. coli, %11,4 Klebsiella ; GSBL (+) grupta ise %83,1 E. coli, %16,9 Klebsiella suşlarına raslandı. Çalışmamızda GSBL pozitifliği E. coli suşlarında %41,4, Klebsiella suşlarında %53,2 olarak saptandı. GSBL (-) gruptaki hastaların %17,9'u erkek, %82,1 kız iken GSBL (+) gruptaki vakaların %21,6'sı erkek, %78,4'ü kız bulundu. GSBL (-) ve GSBL (+) gruplarının cinsiyet dağılımları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. (p=0,411). Buna karşın GSBL (+) bakterilerin neden olduğu İYE'lerin kızlarda daha fazla (kızlarda %78,4, erkeklerde %21,6) saptandığı görüldü. Yaş gurubu olarak değerlendirdiğimizde GSBL (-) grupta <1 yaş vakalar %41,8; 1-5 yaş arası vakalar %38,3; >5 yaş vakalar ise %19,9 bulundu. GSBL (+) grupta <1 yaş vakaların oranı %53,4; 1-5 yaş arası %35,1; >5 yaş ise %11,5 bulundu. GSBL (+) grupta 1 yaş altı vakalar (%53,4) ile GSBL (-) gruptaki 1 yaş altı vakalardan (%41,4) anlamlı derecede yüksek bulundu (p=0.043). Bu durum değerlendirildiğinde ve GSBL (+) ve GSBL (-) grupta 1 yaş altında risk faktörleri irdelendiğinde; GSBL (+) grupta yıllık ortalama İYE sayıları, sefalosporinin profilakside kullanım yüzdeleri ve hastaneye yatış oranlarında GSBL (-) gruba göre anlamlı derecede yükseklik saptandı (p<0,05). GSBL (-) grupta yıllık İYE sayısı 1,9±0,8 iken GSBL (+) grupta 2,7±1,1 saptandı. Geçirilen İYE sayısı artıkça GSBL (+) bakteri saptanma oranındaki artış dikkati çekmekteydi (p=0,003). GSBL (-) ve GSBL (+) olgularda görülen semptomlar arasında anlamlı farklılık yoktu (p>0,05). Hastaneye yatış  GSBL (-) grupta %29,6; GSBL (+) grupta %45,9 bulundu. GSBL (+) olgularda hastaneye yatış  anlamlı bir risk faktörü olarak değerlendirildi (p=0,002). GSBL (+) grupta 84 olguda (%56,8); GSBL (-) grupta ise 107 olguda (%54,9) işeme disfonksiyonu saptandı. GSBL (+) ve GSBL (-) grup arasında işeme disfonksiyonu açısından anlamlı fark bulunamadı (p=0,49). Temiz aralıklı kateterizasyon (TAK)  GSBL (+) bakterilerce oluşturulan İYE'de risk faktörü olarak saptandı. GSBL (-) olguların %4,1'i TAK uygulaması yaparken GSBL (+) olgularımızın %10,1'i TAK yapmaktaydı (p=0,03). Üriner sisteme ait anatomik bozukluk açısından değerlendirildiğinde GSBL (+) ve GSBL (-) grup arasında üriner sisteme ait anatomik bozukluk açısından anlamlı fark bulunmadı (p=0,08). Hastaların profilakside kullandığı antibiyotikler değerlendirildiğinde, GSBL (-) grupta tekli antibiyotik proflaksisi belirgin olarak yüksek iken (özellikle GSBL (-) grupta tmp-smx %46,2); GSBL (+) grupta, GSBL (-) gruba göre çoklu antibiyotik profilaksisi yüksek (özellikle GSBL (+) grupta TMP/SMX+nitrofrantoin+sefalosporin %18,2) saptanmış ve istasistiksel açıdan anlamlı bulunmuştur (p=0,001). Antibiyogram sonuçları değerlendirildiğinde GSBL (-)/GSBL (+) gruplarda direnç yüzdeleri sırasıyla ampisilin %43,4/%100, amoksisilin-sulbaktam %49/%99,3, 1. kuşak sefalosporin %15,8/%100, 2. kuşak sefalosporin %35,2/%100, 3. kuşak sefalosporin %2/%99,3, aminoglikozit %9,7/%39,9, TMP/SMX %62,2/%83,1, nitrofrantoin %4,6/%18,2, kinolon %9,7/%47,3, karbapenem %21,4/%39,2, piperasilin-tazobaktam %9,2/%39,9 saptandı. Kültür antibiyogram sonuçları değerlendirildiğinde GSBL (+) grupta sadece β-laktam antibiyotiklere değil β-laktam dışı antibiyotik gruplarına da yüksek direnç olduğu görüldü.

Abstract:
The frequent occurrence of Reproductive Tract Infections (UTI) in childhood and the increasing resistance of uropathogens to antimicrobials have become important health problems in recent years. Extended-spectrum β-lactamases (ESBL), which first appeared in the 1980s with the growth of β-lactam and cephalosporins, have shown a range over time and have become a major cause of death and morbidity. ESBLs, which hydrolyze penicillins, oxyiminosecephalosporins and monobactams and are generally inhibited by β-lactamase inhibitors such as clavulanic acid, sulbactam and tazobactam, can be produced by the entire Enterobacteriaceae family, especially Escherichia coli and Klebsiella species. After detecting the reproductive contamination of these bacteria, treatment with appropriate antibiotics reduces death, but when appropriate treatment is not given, death, hospitalization time and costs increase significantly. There are studies on risk residents of UTIs living by ESBL-producing microorganisms in children and the precautions to be taken. For this reason, a total of 344 cases with growth in their cultures released between January 1, 2008 and December 31, 2009, from the patient who was followed up at the time of our UTI in the Pediatric Nephrology outpatient clinic of our hospital, were examined. ESBL (-) bacteria were found in 196 (57%) of 344 cases, and ESBL (+) bacteria were found in 148 (43%) cases. ESBL (-) group 88.6% E. coli, 11.4% Klebsiella; In the ESBL (+) group, 83.1% E. coli and 16.9% Klebsiella strains were found. In our study, ESBL positivity was found to be 41.4% in E. coli strains and 53.2% in Klebsiella strains. While 17.9% of the patients in the ESBL (-) group were male and 82.1% were female, 21.6% of the cases in the ESBL (+) group were male and 78.4% were female. It was not found to narrow the differences between the reproductive distributions of the ESBL (-) and ESBL (+) groups. (p=0.411). On the other hand, it was observed that UTIs caused by ESBL (+) bacteria were more common in girls (78.4% in girls, 21.6% in boys). Considering the age group, ESBL (-) group <1 year cases were 41.8%; cases aged 1-5 years 38.3%; Cases aged >5 years were found as 19.9%. The rate of ESBL (+) group <1 year old cases was 53.4%; 1-5 years 35.1%; >5 years was found to be 11.5%. The ESBL (+) group was found to be more effective than the cases under the age of 1 (53.4%) and the cases under the age of 1 (41.4%) in the ESBL (-) group (p=0.043). When this situation is evaluated and ESBL (+) and ESBL (-) groups pose a risk under 1 year of age; The mean annual UTI measurements of the ESBL (+) group, the percentage of cephalosporin use in prophylaxis and the rate of superficial hospitalization were found to be higher than the ESBL (-) group (p<0.05). While the annual number of UTIs was 1.9±0.8 in the ESBL (-) group, it was 2.7±1.1 in the ESBL (+) group. As the number of UTIs increased, ESBL (+) bacteria detection rates drew attention to the samples (p=0.003). There was no definite difference between the samples seen in ESBL (-) and ESBL (+) cases (p>0.05). Hospitalization ESBL (-) group 29.6%; The ESBL (+) group was found to be 45.9%. The effect of hospitalization on data in ESBL (+) cases was evaluated as a risk factor (p=0.002). ESBL (+) group in 84 cases (56.8%); In the ESBL (-) group, voiding dysfunction was detected in 107 cases (54.9%). There was no significant difference between ESBL (+) and ESBL (-) groups in terms of voiding dysfunction (p=0.49). Clean intermittent catheterization (CIC) ESBL (+) microorganisms were detected as a risk factor in UTI. CIC was performed in 4.1% of ESBL (-) cases, while CIC was performed in 10.1% of ESBL (+) cases (p=0.03). When the anatomical disorders of the urinary system were evaluated, no significant difference was found between the ESBL (+) and ESBL (-) groups in terms of anatomical disorders of the urinary system (p=0.08). When the antibiotics used by the patients for prophylaxis were evaluated, ESBL (-) group single antibiotic prophylaxis was significantly higher (generally, ESBL (-) group tmp-smx 46.2%); Multiple genetic prophylaxis was higher in the ESBL (+) group compared to the ESBL (-) group (excessive ESBL (+) group TMP/SMX+nitrofrantoin+cephalosporin 18.2%), and we found a statistically significant outcome (p=0.001). When the antibiogram results were evaluated, the resistance percentages in ESBL (-)/ESBL (+) groups were respectively ampicillin 43.4%/100%, amoxicillin-sulbactam 49%/99.3%, 1st generation cephalosporin 15.8%/100%, and 2. generation cephalosporin 35.2%/100%, 3rd generation cephalosporin 2%/99.3%, aminoglycoside 9.7%/39.9%, TMP/SMX 62.2%/83.1%, nitrophantoin 4%, 6/18.2%, quinolone 9.7%/47.3%, carbapenem 21.4%/39.2%, piperacillin-tazobactam 9.2%/39.9%. When the culture antibiogram results were evaluated, it was seen that the ESBL (+) group was highly resistant not only to β-lactam antibiotics but also to non-β-lactam antibiotic content.