Akut miyokard infarktüslü hastalarda sağ ventrikül fonksiyonlarının mortalite ve morbidite üzerine etkisi
The effect of right ventricular functions on mortality and morbidity in patients with acute myocardial infarction
Yazar: İLKER GÜL
Danışman: PROF. DR. FİLİZ ÖZERKAN ÇAKAN
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Ekokardiyografi = Echocardiography ; Kardiyomiyopatiler = Cardiomyopathies ; Koroner damarlar = Coronary vessels ; Miyokard enfarktüsü = Myocardial infarction ; Morbidite = Morbidity ; Mortalite = Mortality ; Reperfüzyon = Reperfusion ; Sistol = Systole ; Ventriküler fonksiyon-sağ = Ventricular function-right

Özet:
Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ) günümüzde toplum sağlığını tehdit eden en önemli sorunların başında gelmektedir. Sağ ventrikül (RV) AMİ sonrası istenmeyen durumların gelişme ihtimali artmaktadır. Bu çalışma kapsamında kliniğimize AMİ tanısıyla kabul edilen hastalar; anterior, inferior ve inferior+RV AMİ tanılarına göre üç gruba ayrılmıştır. Hastalara yatışlarında, taburculuk dönemlerinde ve AMİ sonrası otuzuncu günlerinde ekokardiyografik değerlendirmeler yapılmıştır. Hastalar ortaya çıkan istenmeyen durumlar, aldıkları tedaviler ve ölümcül olaylar açısından takip edilmişlerdir.Yöntem: Çalışmamıza toplam 66 AMİ'li hasta dahil edilmiş olup, bunların 28'ine anterior AMİ, 17 tanesine inferior AMİ, 21 tanesine inferior+RV AMİ tanıları konularak takipleri yapılmıştır. Ortalama yaş 56,7 (±12,8) idi ve tüm hastalara trombolitik tedavi uygulandı. İlk ekokardiyografik incelemeler, trombolitik tedavi verilirken yapıldı. Ekokardiyografik incelemelerde aort, atriyum, ventriküller, kalp kapakçıkları ve ventriküllerin duvar kalınlıkları, hareket kusurları ve modifiye simpson yöntemiyle her iki ventrikülün EF değerleri belirlendi. Mitral ve triküspit akımlardan E, A, bunların oranları ve İVGZ; TDİ ile lateral anuluslardan S', E', A'; EKG yardımıyla M-mode ekokardiyografi ile her iki ventrikülden preejeksiyon periyotları (PEP) ve ejeksiyon zamanları (ET) saptandı. RV için genel ölçümlere ek olarak; TAPSE ve Triküspit DT hesaplandı. Kardiyak fonksiyonların genel bir göstergesi olan TEİ (MPİ) indeksi; triküspit kapağın kapanmasından, açılmasına kadarki geçen süreyle, RVOT'tan ejeksiyon sürelerinin hesaplanarak formülde yerlerine konulması ile bulundu. Hastaneye yatış dönemlerindeki laboratuvar verileri, vital ve hemodinamik parametreleri, koroner anjiyografi raporları, medikal tedavileri ile kontrol dönemine kadarki istenmeyen olaylar formlara kaydedildi. Hastaların hastanemizdeki yoğun bakım ve servislerdeki toplam yatış süreleri takip edildi.Bulgular: Genel hasta özellikleri açısından gruplar arasında fark saptanmadı. RV-AMİ grubunun ekokardiyografik verilerinin, tüm AMİ gruplarında olumsuz yönde değiştiği, anterior ve inferior AMİ gruplarında uygun tedaviler ile zaman içerisinde hızla toparlandığı saptandı. Ancak RV-AMİ grubunda bu toparlanmanın diğer grupların gerisinde kaldığı, AV blok ile kardiyojenik şokun anlamlı olarak yüksek olduğu belirlendi (p=0,001, p=0,03). Ölüm oranları açısından anterior ve RV-AMİ grupları birbirine eşit (n=4) ve inferior Mİ grubunda hiç ölüm olmadığı gözlendi. Koroner anjiyografi yapılan ve uygun şekilde revaskülerize edilen hastalarla bu işlemin uygulanmadığı hastalara göre ekokardiyografik değerlendirmelerde fark olduğu görüldü. İnferior+RV AMİ grubunda otuzuncu gündeki LV-EF değişimi KAG yapılan ve uygun şekilde revaskülarize edilenlerde %4,8 iken, yapılmayanlarda %1,4 idi (p=0,028). Yine TAPSE'deki artış revaskülarize edilenlerde 3,18 mm iken, yapılmayanlarda 1,57 mm idi (p=0,009). Revaskülerizasyon yapılanlarda RV-PEP değişimi (26,6 msn; p=0,023); RV-PEP/ET değişimi (0,18; p=0,008); RV-EF değişimi (%6,25, p=0,002) yapılmayanlara göre anlamlıydı. TEİ indekslerinin zaman içerisindeki değişimi tüm gruplarda anlamlıydı (p=0,01). İnferior+RV AMİ grubunun ortalama TEİ indeksi değerleri tüm dönemlerde diğer gruplardan yüksekti, kontrol döneminde diğer iki grubun TEİ indeksleri normal sınırlarda iken, İnferior+RV AMİ grubunun ortalaması bunlardan ve normalden yüksekti (Sırasıyla, yatış 0,52; taburculuk; 0,42; kontrol; 0,35) (p=0,007). Enerjiye ve kan akımına bağımlı bir dönem olan İVGZ'nin her iki ventrikülü etkileyen AMİ'lerde de anlamlı olarak uzadığı ama en belirgin değişimin yine inferior+RV AMİ grubunda olduğu görüldü. Zaman içerisindeki İVGZ değişimi RV AMİ grubu için anlamlıydı (p=0,006). Hastanede yatış süreleri açısından fark saptanmazken, yoğun bakım süresinin RV-AMİ grubunda fazla olduğu saptandı (p=0,009).Sonuç: AMİ sonrası sağ ventrikül fonksiyonlarının incelenmesi önemlidir. RV-AMİ sonrasında istenmeyen olayların görülme olasılığı artmaktadır. Bu nedenle AMİ sonrası ekokardiyografik inceleme yapılırken RV'ye ait MPİ, TAPSE, PEP ve PEP/ET oranınında değerlendirilmesi faydalı olacaktır.

Abstract:
Acute Myocardial Infarction (AMI) is one of the most important problems that threaten the health of our society today. The probability development of undesirable situations increase after Right ventricular (RV) AMI. In this study, the patients admitted to our clinic with a diagnosis of AMI were divided into three groups according to their anterior, inferior and inferior + RV AMI diagnosis. The echocardiographic assessments were made at patients admissions; discharge times and on the thirtieth days after AMI. The patients were followed up in terms of untoward circumstances, their treatments and fatal events.Method: 66 patients were included in the study and they were followed-up with diagnosis of anterior AMI (28 of them), inferior AMI (17 of them), inferior+RV AMI (21 of them). The average age of them was 56.7 (± 12.8) and all patients underwent thrombolytic therapy. The first echocardiographic studies were done when thrombolytic therapy was given. EF values in both ventriculars were determined with aorta, atrium, ventricles, heart valves and ventricular wall thickness, movement defects and modified Simpson methods. E, A which are of mitral and tricuspid movements and their rates, TDI and S?, E?, A? which are of lateral annuluses and IVGZ were calculated; preejection periods (PEP) of both ventricles and ejection times (ET) were determined via M-mode with the help of ECG. In addition to general measures for the RV; TAPSE and tricuspid DT were calculated. TEİ (MPI) index which is a general indicator of cardiac functions was found by calculating the time between the closure of the tricuspid valve and opening of it and placing them in the formula. Laboratory data at hospitalization period, vital and hemodynamic parameters, coronary angiography reports, medical treatments and adverse events up to control period were recorded in the forms. Total length of stay in intensive care and hospital were followed up.Findings; There was no difference between groups in terms of general features. It was detected that echocardiographic data of the RV-AMI group changed adversely in all AMI groups, however they had a rapid recovery in the anterior and inferior AMI groups with the appropriate treatments over time. However, this recovery in the RV-AMI group remained behind of other groups; besides it was determined that with AV block and cardiogenic shock were significantly higher (p=0,001, p=0,03). The difference in echocardiographic evaluations was seen between the patients who underwent coronary angiography and appropriate revascularization; and the ones who did not undergo this process. Whereas LV-EF change was 4.8% in Inferior + RV-MI group who underwent PCI on the the thirtieth day, it was 1.4% in the group who did not undergo this process (p = 0.028). Besides, the increase in TAPSE was 3,18 mm in the group who underwent PCI and it was 1,57 who did not (p=0,009). RV-PEP change (26.6 msec, p = 0.023); RV-PEP/ET change (0.18, p = 0.008), RV-EF change (6.25%, p = 0.002) were significant in those who underwent coronary angiography (CAG) when it was compared to the ones who did not. TEİ indices change over time was significant in all groups (p = 0.01). The average TEİ index values of the Inferior + RV AMI group was higher than other groups in all periods; and while TEİ indices of other two groups were within normal limits, the average of Inferior + RV AMI group was higher than those and the normal (respectively, 0.52 admission, discharge, 0.42; control, 0.35) (p = 0.007). It was observed that IVGZ, which is a period depending on energy and blood flow, prolonged significantly in AMIs affecting both ventricles, but the most significant change was seen in inferior+RV AMI group again. The IVGZ change over time for the RV AMI group was significant (p=0,006). No difference was found in terms of duration of hospitalization, but it was detected that the duration of intensive care was more in RV-AMI group (p = 0.009).Result: Right ventricular functions after AMI are important. The possibility of adverse events after the RV-AMI gets increasing. Therefore, when the echocardiographic examination is done, it should be evaluated in the ratio of MPI, TAPSE, PEP and PEP / ET that belong to RV.