Vitamin D seviyelerinin graves hastalığının seyri üzerine etkilerinin değerlendirilmesi
Evaluation of the effects of vitamin D levels on the course of graves disease
Yazar: FATMA AKYOL
Danışman: DOÇ. DR. İLKAY ÇAKIR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases ; İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Amaç: Graves hastalığı (GH), Tiroid Uyarıcı Hormon Reseptörüne (TSHR) karşı antikor gelişimi ile karakterize otoimmün bir hastalıktır. Hastalık yönetiminde antitiroid ilaçlar (ATİ) ile medikal, radyoaktif iyot (RAI) ve tiroidektomi ile ablatif tedavi seçenekleri bulunmaktadır. Antiroid ilaç ile tedavi sonrası hastaların ancak 1/3'ünde kalıcı remisyon sağlanabilmektedir. Vitamin D çok sayıda genin ekspresyonunu düzenleyen, immünmodülatör etkileri ile dikkat çeken steroid yapıda bir prohormondur. Otoimmün Tiroid Hastalıkları (OITH) da dahil olmak üzere pek çok otoimmün hastalıkta vitamin D seviyelerinin düşük olduğu gösterilmiştir. Çalışmamızda Graves tanısı alan olguların vitamin D düzeyleri ile otoimmünite, nüks öngördürücü klinik ve laboratuar parametrelerinin ilişkisi ve vitamin D replasmanının hastalık seyrine etkisinin araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Haziran 2017 ile Haziran 2022 tarihleri arasında hastanemiz Endokrinoloji polikliniğinde GH tanısı olan hastalar retrospektif olarak incelendi. TRAb negatif Graves tanısı alan olgular çalışmaya dahil edilmedi. Olgular tanı anındaki serum 25(OH)D düzeylerine göre, Graves oftalmopati varlığına göre ve hastalık seyrinde vitamin D replasmanı alıp almama durumuna göre gruplara ayrıldı. Gruplar klinik, laboratuar ve hastalık seyir parametreleri açısından karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 148 TRAb pozitif yeni tanı Graves hastasının 41'i (%27.20) erkek 107'si (%72.29) kadın, yaş ortalaması 41,09±11,32 idi. Olguların 45'inde (%30.4) vitamin D eksik (<10 ng/ml), 53'inde (%35.8) vitamin D yetersiz (10-20 ng/ml) ve 50'sinde (%33.8) vitamin D yeterli saptandı. 25(OH)D düzeyi <10 olan grupta sT3, sT3/sT4 oranı, TRAb, anti-TPO düzeyleri; 25(OH)D düzeyi 10-20 ng/ml ve ≥20 ng/ml olan gruplara göre daha yüksek saptandı. Tanı anındaki 25(OH)D düzeyi ile sT3, sT3/sT4 oranı, TRAb, anti TPO ve remisyona ulaşma süreleri arasında ters yönlü korelasyon saptandı (sırasıyla p=0.017, p=0.002, p<0.001, p=0.027, p=0.014). Graves oftalmopatisi olan grup ile olmayan grupta 25(OH)D düzeyleri açısından anlamlı fark saptanmadı. Graves oftalmopatisi olan 49 (%33.1) olguda; oftalmopatisi olmayan gruba oranla istatiksel açıdan anlamlı olarak TSH düzeyleri daha düşük, TRAb düzeyleri daha yüksek saptandı (p=0.035, p<0.001). Oftalmopati olmayan olgularda remisyon daha yüksek oranda saptandı (p=0.004).  Ortalama 23.61±10.59 ay ATİ kullanımı sonrası olguların 66'sı (%58.9) ortalama 27.29±7.26 ayda remisyona ulaşırken, 46'sı (%41.1) remisyona ulaşamadı. ATİ tedavisine ek olarak kolekalsiferol replasmanı alan grupta ihtiyaç duyulan kümülatif ATİ doz ve kullanım süresi, remisyon ve nüks gelişme süresinde replasman almayan grupla karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanmadı.
Sonuç: Mevcut çalışmada vitamin D eksikliği olan hastalarda GH'nın prognoz öngördürücüsü olan TRAb, sT3/sT4 düzeyleri daha yüksek, remisyona ulaşma süreleri ise daha uzun olduğu gözlemlendi. Bu verilere dayanarak vitamin D eksikliğinin GH süreci üzerine olumsuz etkileri olduğu söylenebilir.
Anahtar Kelimeler: Graves Hastalığı, Otoimmünite, sT3/sT4, TRAb, 25(OH)D düzeyi

Abstract:
Aim: Graves' disease (GH) is an autoimmune disease characterized by the development of antibodies against the Thyroid Stimulating Hormone Receptor (TSHR). In disease management, there are treatment options including medical treatment with antithyroid drugs (ATİ), ablative treatment with radioactive iodine (RAI) and total thyroidectomy. Permanent remission can be achieved in only 1/3 of patients after treatment with antithyroid drugs. Vitamin D is a steroidal prohormone that regulates the expression of many genes and attracts attention with its immunomodulatory effects. Vitamin D levels have been shown to be low in many autoimmune diseases, including Autoimmune Thyroid Diseases (OITH). In our study, we aimed to investigate the relationship between vitamin D levels and clinical and laboratory parameters predictive of autoimmunity and relapse in cases diagnosed with Graves' disease, and the effect of vitamin D replacement to the course of the disease.
Materials and Methods: Patients diagnosed with GH in the Endocrinology outpatient clinic of our hospital between June 2017 and June 2022 were examined retrospectively. Cases diagnosed with TRAb-negative Graves were not included in the study. The cases were divided into groups based on serum 25(OH)D levels at diagnosis, the presence of Graves' ophthalmopathy and whether they received vitamin D replacement during the course of the disease. The groups were compared in terms of clinical, laboratory and disease course parameters.
Results: Of the 148 TRAb-positive newly diagnosed Graves' patients included in the study, 41 (27.20%) were male and 107 (72.29%) were female and the average age was 41.09±11.32 years. Vitamin D deficiency (<10 ng/ml) was found in 45 (30.4%) of the cases, vitamin D was insufficient (10-20 ng/ml) in 53 (35.8%) patients and vitamin D was sufficient in 50 (33.8%) patients. fT3, fT3/fT4 ratio, TRAb, and anti-TPO levels were found to be higher in the group with 25(OH)D level <10 ng/ml compared to the groups with 25(OH)D level 10-20 ng/ml and ≥20 ng/ml. An inverse correlation was detected between baseline 25(OH)D level and fT3, fT3/fT4 ratio, TRAb, anti-TPO, and time to remission (p=0.017, p=0.002, p<0.001, p=0.027, p=0.014, respectively). There was no significant difference in 25(OH)D levels between the group with Graves' ophthalmopathy and the group without. When the cases with Graves' ophthalmopathy; was compared with the group without ophthalmopathy, TSH levels were statistically significantly lower and TRAb levels were higher (p=0.035, p<0.001). Remission was detected at a higher rate in cases without ophthalmopathy (p = 0.004). Following use of ATI for an average 23.61±10.59 months, 66 (58.9%) of the cases achieved remission in an average of 27.29±7.26 months, while 46 (41.1%) did not achieve remission. In the group receiving cholecalciferol replacement in addition to ATI treatment, when compared to the group not receiving replacement; no significant difference was detected in the required cumulative ATI dose and duration of use, remission and relapse development time.
Conclusion: In this study, it was observed that TRAb and fT3/fT4 levels, which are predictors of GH prognosis, were higher in patients with vitamin D deficiency, and the time to achieve remission was longer. Based on these data, it may be be said that vitamin D deficiency has negative effects on the GH process.
Keywords: Graves' Disease, Autoimmunity, fT3/fT4, TRAb, 25(OH)D level