Akut st elevasyonlu miyokard infarktüsünde başvuru EKG`sindeki terminal GRS distorsiyonunun hastane içi ve uzun  
dönem mortalite üzerine etkisi
Long – term prognostic significance of the distortion of terminal qrs complex on admission ecg in stemi and correlation with grace score
Yazar: AHMET YILMAZ
Danışman: YRD. DOÇ. DR. KENAN DEMİR
Selçuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Elektrokardiyografi = Electrocardiography ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Koroner hastalık = Coronary disease ; Miyokard enfarktüsü = Myocardial infarction ; Mortalite = Mortality ; ST segmenti = ST segment

Özet:
Koroner arter hastalığı (KAH), bütün dünyada epidemik bir halk sağlığı problemidir Akut kooner sendromlar, dünyada olduğu gibi Türkiyede de ölüm nedenlerinin başında gelmektedir. 
EKG ise STEMI teşhisinde vazgeçilmez olan ucuz ve kolay ulaşılabilir bir tetkikdir. STEMI hastalarında erken risk sınıflaması, mortaliteyi bilmek, tedavi ve takip biçimini düzenlemek açısında çok önemlidir. 
Terminal QRS distorsiyonu; Grade 3 iskemi olarak da adlandırılmaktadır. Sclarovsky ve ekibi ve Birnbaum ve ekibi farklı zamanlarda  QRS distorsiyonunun tanımını yapmışlardır. Başvuru EKG`lerinde QRS distorsiyonu görülen STEMI hastaların hastane içi prognozunun daha kötü, , fibrinolitik tedaviye yanıtlarının kötü olduğu, primer perkütan tedavi sonrasındaki mortalitenin yüksek ve kurtarılan miyokard bölgesinin az olduğu gösterilmiştir. Yine terminal QRS distorsiyonunun yüksek SYNTAX skoru ve yüksek no reflow oranları ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Biz bu çalışmamızda ST elevasyonu Myokart infarktüsünde, başvuru EKG`sindeki terminal QRS distorsiyonunun hastane içi ve uzun dönem mortalite üzerine etkisini araştırmayı amaçladık. 
Terminal QRS distorsiyonunun 2 paterni vardır. Patern a, qR konfigürasyonu olan derivasyonlarda J noktasının R dalgasının %50 sinden büyük olduğu durumlarda görülmektedir. Patern b ise Rs konfigürasyonu olması gereken derivasyonlarda S dalgasının olmadığı durumlarda izlenmektedir. Her iki patern de terminal QRS distorsiyonu veya grade 3 iskemi olarak adlandırılmaktadır.
216 STEMI ile başvura hasta başvuru EKG lerinde QRS distorsiyonu olup olmamasına göre 2 gruba ayrıldı.  
Multivariable Logistik Regresyon analizi ile hastana içi, 36 aylık sonrası mortalite ve GRACE skoru ile QRS distorsiyonunun ilişkisi araştırıldı. 
216 hastanın 93 (43,0%) ünde QRS  distorsiyonu görüldü. Hastane içi 22 (10.1%) ve 36 aylık takip sonrasında toplam 57 (26.3%) hastada ölüm gerçekleşti. Distorsiyon olan grupta hastane içi ölüm oranı anlamlı olarak yüksekti (p=0.005). Benzer şekilde 36 aylık takipte de mortalite oranı distorsiyon olan grupta fazla idi (p=0.012). Distorsyon gruptaki hastaların Killip sınıfı ortalaması daha yüksekti, GRACE skorları daha yüksekti. Akut kalp yetmezliği,intraaortik balon pompası kullanım oranları da G3MI grubuna daha yüksekti (p<0.05). Ayrıca başvuru esnasında yüksek kreatinin (p=0.013), düşük ejeksiyon fraksiyonu (p=0.01), düşük sistolik ve diyastolik tansiyon (p < 0.001) görülme oranları da QRS distorsiyonu olan grupta daha fazla idi. 
Multiple Logistic Regresyon analizinde bağımlı değişken olarak QRS distorsiyonu kullanıldığında diğer bağımsız faktörlerden yaş ve erkek cinsiyet istatistiki olarak anlamlı bulundu (p < 0.05).
Sonuç olarak; Terminal QRS distorsiyonunun mortaliteyi öngördürmede kuvvetli bir prognostik bir değere sahip olduğunu gördük. Bu neticeler ışığında; hastane içi yüksek mortalite riskine sahip hastalar, GRACE skoru gibi hesaplanması zor olan bir skorlama sistemi yerine QRS distorsiyonu olup olmamasına bakılarak kolayca tespit edilebilir ve böylelikle yüksek riskli hastalar çok daha yakın takip edilip mortalite oranları azaltılabilir. 
Bunlara ilaveten; hasta sayısının az olmasından dolayı kesin bir neticeye varmamız mümkün görünmemekte; yine de bu önemli neticeler ışığında daha fazla hasta sayılarıyla daha büyük çalışmalara ihtiyaç vardır. 

Anahtar Kelimeler: Terminal QRS distorsiyonu, GRACE skoru, mortalite

Abstract:
Introduction:  
Electrocardiography (ECG) has been used as a reliable and inexpensive tool in both diagnostic and prognostic evaluations of ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). Early risk stratification is important in the management of patients with STEMI.
Terminal QRS distortion [grade 3 ischemia (G3I)] defined by Sclarovsky et al. and Birnbaum et al. Previous studies showed that patients with STEMI who have G3I on the admission electrocardiogram have worse prognosis, less benefit from thrombolysis, less benefit from primary percutaneous coronary intervention (PCI), higher in hospital mortality, larger infarct areas, less myocardial salvage, and poor myocardial and epicardial perfusion when receiving thrombolytic treatment and undergoing PCI.
Our aim in this study is to analyze the admission ECG in STEMI based on distortion of terminal portion of QRS and its correlation to in hospital and 36 month follow up mortality and correlation to GRACE score.
Materials and Method: 
216 consecutive patients of STEMI were classified into subjects with distortion of terminal QRS (Group I), and without distortion of terminal QRS (Group II). Terminal QRS distortion is defined as emergence of J point at 50% of the R wave amplitude in leads with qR configuration or absence of the S waves, in leads with Rs configuration in two consecutive leads.
Multivariable logistic regression analysis was performed to assess the independent associations between terminal QRS distortion on the admission ECG and in-hospital and 36-month mortality and correlation to GRACE score.
Results:
Out of 216 patients of STEMI, 93 (43,0%) had distortion of QRS. There were 22 deaths in hospital (10,1%) and total 57 deaths in 36 months follow up (26.3%). Hospital mortality was found to be significantly more in subjects with distortion than those without (p=0.005). 36 month follow up mortality was found to be significantly more in subjects with distortion than those without (p=0.012). Patients with QRS distortion have higher Killip class and higher GRACE score on admission (p < 0.05). Acute heart failure and intra aortic ballon pump insertion rates are significantly higher in subjects with distortion (p<0.05). Also higher creatine (p=0.013), lower ejection fraction (p=0.01) and lower systolic and diastolic blood pressure (p < 0.001) levels on admission were found to be significantly more in subjects with distortion than those without.
With multiple logistic regression analysis using QRS distortion on admission ECG as a dependent variable and all studied risk factors as independent variables,  age and male sex were variables found to be statistically significant (p < 0.05).
Discussion and Conclusion:
In conclusion, ECG on admission is a simple, cheap, universally available investigation that can predict the in hospital and long term prognosis in STEMI.  Grade 3 ischemia was independently related to high mortality rates and high GRACE score. 
We suggest that this study is the first long term follow up study and a strong correlation with QRS distortion and mortality rates was shown in this study.  
	
Key Words: Terminal QRS distortion, mortality, GRACE score