Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERKP)sonrası pankreatit gelişiminde etkili faktörlerin multifaktöryel analizi
A multifactorial analysis of factors in the development of post endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis
Yazar: BURAK ALTUNPAK
Danışman: PROF. DR. MEHMET KARABULUT
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Kolanjiyopankreatografi-endoskopik retrograd = Cholangiopancreatography-endoscopic retrograde ; Komplikasyonlar = Complications ; Pankreatit = Pancreatitis ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Risk faktörleri = Risk factors

Özet:
Giriş ve Amaç
Günümüzde Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi pankreatobiliyer birçok hastalığın tanısı ve özellikle tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. İnvaziv bir işlem olması nedeniyle işleme bağlı birçok komplikasyon gelişebilmektedir. Pankreatit, kanama ve perforasyon Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi sonrası gelişen en sık komplikasyonlardır. Mevcut literatürde son gelişmeler ve edinilen tecrübeler ışığında pankreatit gelişme oranlarında ciddi azalma izlenmekle birlikte post Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi pankreatit gelişimi halen ciddiyetini korumaktadır. İşleme bağlı gelişen pankreatitte riski artıran birçok faktör belirlenmiştir. Çalışmamızda Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi sonrası pankreatit gelişiminde etkili faktörlerin analizini amaçladık.
Gereç ve Yöntem 
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Genel Cerrahi Kliniği'nde Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi sonrası pankreatit gelişen hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Kliniğimizde 1 Ocak 2019 – 31 Aralık 2020 tarihleri arasında Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi yapılan hastalardan pankreatit sebebiyle veya pankreatit eşlik eden diğer endikasyonlar ile Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi yapılanlar, işlem sonrası semptom olmayıp hiperamilazemisi olanlar, 18 yaşından küçük hastalar, kliniğimiz dışında Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi yapılıp pankreatit geçirenler çalışmaya dahil edilmedi. İşlem sonrası pankreatit gelişen 174 hasta ve pankreatit gelişmeyen 236 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastalar vücut kitle indeksi (VKİ), yaş, cinsiyet, komorbiditeler, antikoagülan ilaç kullanımı, Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi endikasyonu, acil veya elektif olması, işlem sayısı, işlem yapan operatör, işlem sonrası pankreatit öyküsü, pankreatit öyküsü, koledok çapı, precut sfinkterotomi, periampuller divertikül varlığı, papilla manipulasyonu, pankreas kanülasyonu, zor kanülasyon varlığı, işlem sonrası biliyer stent yerleştirilmesi, pankreatik stent yerleştirilmesi, ERKP sonrası kanama ve perforasyon, kanama ve perforasyona müdahale, laboratuvar değerleri, Charlson Komorbidite İndeksi (CCI),CRP, WBC, Hg, PLT, AST, ALP, GGT, direkt ve total bilirubin ve mortalite parametreleri değerlendirildi.

Bulgular
Çalışmaya dahil edilen 400 hasta üstünde yapılan analizde pankreatit (+) grubunda  olguların cinsiyetleri, BMI grupları, komorbidite varlıkları, komorbidite türleri ve 30 günlük mortaliteleri, pankreatit öyküsü, Post ERKP pankreatit öyküsü, periampuller divertikül varlığı, zor kanülasyon, biliyer stent varlığı, kanama sonrası tedavi yaklaşımı ve perforasyon tipleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemiştir (p>0,05). Çalışmamızda <60 yaş olmak, acil endikasyonlu, kolanjit tanılı hasta, precut sfinkterotomi, biliyer sfinkterotomi, pankreas kanülasyonu, pankreatik stentleme, kanama ve perforasyon gelişmesi Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi sonrası pankreatit gelişimi için risk faktörleri olarak bulunmuştur (p<0,05).

Sonuç
Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi sonrası pankreatit gelişiminde etkili faktörleri bilerek her hastayı bireysel değerlendirerek yüksek riskli hastalar belirlenebilir. Yüksek riskli hastalara Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi endikasyonu koyarken risklerin farkında olmamızı ve işlem sırasında daha dikkatli olmamızı sağlayabilir.

Anahtar Kelimeler: Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi; Komplikasyon; Pankreatit; Post ERKP pankreatit; Risk faktörü

Abstract:
Introduction and aim 
Today, Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is widely used in the diagnosis and especially in the treatment of many pancreatobiliary diseases. Due to the fact that it is an invasive procedure, many complications may develop due to procedure. Pancreatitis, bleeding and perforation are the most common complications after Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. In the light of recent developments and experience in the current literature, although a significant decrease in pancreatitis development rates is observed, post- Endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis development still maintains its seriousness. Many factors that increase the risk of pancreatitis due to procedure have been identified. In this study, we aimed to analyze the factors affecting the development of pancreatitis after Endoscopic retrograde cholangiopancreatography.

Materials and Methods
Patients who developed pancreatitis after Endoscopic retrograde cholangiopancreatography at the General Surgery Clinic of Bakirkoy Dr. Sadi Konuk Health Application and Research Center, Faculty of Medicine, University of Health Sciences were evaluated retrospectively. Patients who underwent Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in our clinic between January 1, 2019 and December 31, 2020 due to pancreatitis or with other indications accompanying pancreatitis, those who had after Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and had hyperamylaseemia, patients younger than 18 years of age, those who had Endoscopic retrograde cholangiopancreatography outside our clinic and had pancreatitis were not included in the study. 174 patients who developed pancreatitis after Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and 236 patients who did not develop pancreatitis were included in the study. Patients were evaluated based on body mass index, age, gender, comorbidities, use of anticoagulant drugs, indication for procedure, urgent or elective, number of pprocedure, operator performing procedure, history of pancreatitis after Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, history of pancreatitis,  choledochal diameter, precut sphincterotomy, presence of periampullary diverticulum, papilla manipulation, pancreatic cannulation, presence of difficult cannulation, biliary stent placement after the procedure, pancreatic stent placement, bleeding and perforation after procedure, bleeding and perforation  intervention, laboratory values, Charlson Comorbidity Index (CCI), CRP, WBC, Hg, PLT, AST, ALP, GGT, direct and total bilirubin and mortality.

Results
In the analysis of 400 patients included in the study, there was no statistically significant difference between the genders, BMI groups, presence of comorbidities, types of comobridities and 30-day mortality, history of pancreatitis, history of Post ERCP pancreatitis, presence of periampullary diverticulum, difficult cannulation, presence of biliary stent, post-bleeding treatment approach and perforation types in the pancreatitis (+) group (p>0.05). In our study, <60 years of age, emergency indication, patient with cholangitis, precut sphincterotomy, biliary sphincterotomy, pancreatic cannulation, pancreatic stenting, bleeding and perforation development were found to be risk factors for the development of pancreatitis after Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (p<0.05).

Conclusion
High-risk patients can be identified by evaluating each patient individually by knowing the factors effective in the development of pancreatitis after Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. When placing an indication of Endoscopic retrograde cholangiopancreatography on high-risk patients, it may enable us to be aware of the risks and to be more careful during the procedure.

Key words: ERCP; pancreatitis; post-ERCP pancreatitis; risk score.