Akut özofagus varis kanaması olan hastalarda endoskopi zamanlaması ile mortalite arasındaki ilişki
The relationship between timing endoscopy  and mortality in patients with acute esophagal varicole bleeding
Yazar: AYŞEGÜL CALP
Danışman: PROF. DR. İHSAN ATEŞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Amaç: Akut özofagus varis kanamasında endoskopinin optimal zamanlaması net olarak bilinmemektedir. Çalışmanın amacı klinik özellikler, etiyolojik farklılıklar, prognostik skorlamalar, endoskopik bulgular ve uygulanan tedavileri de göz önünde bulundurarak endoskopi zamanlaması ile mortalite arasındaki ilişkiyi değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: Ankara Bilkent Şehir Hastanesi'ne 2019- 2023 tarihleri arasında başvuran akut özofagus/mide varis kanaması olan hastalar retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Birincil klinik sonlanım  ölümdür. Kaydedilen diğer sonuçlar arasında kan transfüzyon ihtiyacı, yeniden kanama (rebleeding), hastanede kalış süresi ve yoğun bakım ihtiyacı yer almaktadır. Çalışmada endoskopiye kadar geçen sürenin mortalite ile ilişkisini değerlendirmek için lojistik regresyon analizi kullanılmıştır. Sonuçlar iki farklı endoskopik müdahale süresi, 12 saat içinde yapılanlar ve 12 saatten sonra yapılanlar olmak üzere ayrı ayrı değerlendirilmiş olup endoskopi süreleri ayrıca sayısal olarak da incelenmiştir.
Bulgular: Çalışmaya 63'ü (%35,4) kadın ve 115'i (%64,6) erkek olmak üzere toplam 178 hasta dahil edilmiştir. Hastaların yaş ortalaması 60,3±13,3 (min=19-maks=88) yıldır. Hastaların %84,7'sinde ES ihtiyacı, %24,3'ünde rebleeding görülmüş iken %61,2'sinde 12 saat ve daha kısa sürede endoskopi olmuş ve %38,8'ine ise 12 saat sonrasında yapılmıştır. Hastaların %18,1'inde hastanede ölüm var iken, 30 günlük mortalite %15,8; hastaların %83'ünde YBÜ yatışı vardır.
Rebleeding olan hastaların (p=0,014) ve nipple sign olanlarda mortalite görülme oranı (%26,8) nipple sign olmayanlarda mortalite oranından (%12,5) anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p=0,028). ES ihtiyacı olanlarda mortalite oranı (%18,8) ES ihtiyacı olmayanların oranından (%0) anlamlı şekilde yüksektir (p=0,009). Reebleding olanlarda mortalite oranı (%35,7) rebleeding olmayanlarda mortalite oranından (%9,9) anlamlı şekilde düşük tespit edilmiştir (p<0,001).
Cerrahi olanlarda rebleeding görülme oranı (%66,7) cerrahi olmayanların oranından (%22,8) anlamlı şekilde yüksektir (p=0,031). ES ihtiyacı olanlarda rebleeding görülme oranı (%28,8) ES ihtiyacı olmayanların oranından (%0) anlamlı şekilde yüksektir (p=0,001). Rebleeding olanlarda somatostatin alma süresi rebleeding olmayanların süresinden anlamlı şekilde yüksek görülmüştür (p=0,007). Ölenlerin WBC değeri ölmeyenlerin değerinden anlamlı şekilde yüksektir (p=0,003). Ölenlerin direkt bilirubin (p=0,047), P (p=0,015), indirekt bilirubin (p=0,029), kreatinin (p=0,002), lipaz (p=0,007), üre (p<0,001), ürik asit (p<0,001), INR (p=0,029), CRP (p<0,001) ve prokalsitonin (p<0,001) değeri ölmeyenlerden anlamlı şekilde yüksek; albümin (p=0,001) ve EGFR (p<0,001) değeri ise anlamlı şekilde düşük bulunmuştur.
İkili karşılaştırmalarda mortalite için anlamlı farklılık oluşturanlar ve veri kaybı az olanlar multivariate binominal lojistik regresyon analizine tabi tutulmuştur. Buna göre Direkt bilirübin değerinin mortaliteyi ön gördüğü tespit edilmiştir. Direkt bilirübindeki bir birimlik artış mortalite riskini 1,0005 kat arttırmaktadır (OR:1,0005; %95 GA: 1,0002-1,0008).
Cerrahi geçirmenin, somatostatin alma süresinin ve senkop olma durumunun rebleedingi ön gördüğü tespit edilmiştir. Cerrahi geçirmek geçirmemeye göre rebleeding açısından 10,324 kat daha risklidir. (OR: 10,324; %95 GA: 1,467-72,659) (P: 0,019). Somatostatin alma süresindeki bir birimlik artış rebleeding riskini 1,455 kat arttırmaktadır (OR: 1,455; %95 GA: 1,135-1,865) (0,003).Senkop geçirmek geçirmemeye göre rebleeding açısından 8,081 kat daha risklidir (OR: 8,081; %95 GA: 1,596-40,909) (P:0,012) (Tablo 26).
Yaş ve GBS'nin mortaliteyi öngördüğü belirlenmiştir. Buna göre yaştaki bir birimlik değişim mortalitede 1,050 kat (OR: 1,050; %95 GA: 1,009-1,093) (0,0016), GBS'deki bir birimlik değişim ise mortalitede 1,425 kat risk artışına neden olmaktadır (OR: 1,425; %95 GA: 1,155-1,758) (0,001).
Endoskopi saati arasında ES ihtiyacı (p=0,905), rebleeding (p=0,775), mortalite (p=0,951), ve    YBÜ yatışı varlığı (p=0,287) açısından anlamlı farklılık görülmemiştir. 12 saat ve öncesinde endoskopi yapılanların YBÜ yatış gün sayısı (p=0,008) ve hastanede yatış gün sayısı (p=0,02) 12 saat üzeri olanlardan anlamlı şekilde düşük bulunmuştur.
Sonuç: Akut özefagus varis kanaması ile başvuran hastalarda gastroenteroloji konsültasyon zamanından endoskopi yapılana kadar geçen süre (12 saat öncesi ve 12 saat sonrası) açısından mortalite ile ilişkili olduğu görülmemiştir. Fakat ikincil klinik sonlanım olarak ybü yatışı ve hastanede yatış gün sayısı açısından 12 saat öncesinde endoskopi yapılanlarda hastanede yatış ve ybü yatışı daha az görülmüştür.

Abstract:
Objective: The optimal timing of endoscopy with acute gastroesophageal variceal bleeding is unknown. The aim of this study was to evaluate the association between timing of endoscopy and clinic outcomes of patients with acute variceal bleeding.
Method: Patients with acute esophageal/gastric variceal bleeding who were admitted to Ankara Bilkent City Hospital between 2019 and 2023 were evaluated retrospectively. The primary clinical outcome is death. Other outcomes recorded included hemostasis, need for blood transfusion, rebleeding, length of hospital stay, need for intensive care, and stigma during endoscopy. Logistic regression analysis was used in the study to evaluate the relationship between time until endoscopy and mortality. The results were evaluated separately for two different endoscopic intervention times, those performed within 12 hours and those performed after 12 hours, and the endoscopy durations were also examined numerically.
Results: A total of 178 patients, 63 (35.4%) women and 115 (64.6%) men, were included in the study. The average age of the patients is 60.3±13.3 (min=19-max=88) years.
ES was required in 84.7% of the patients and rebleeding was observed in 24.3%, while endoscopy was performed in 12 hours or less in 61.2% and 38.8% was performed after 12 hours. While 18.1% of patients died in hospital, 30-day mortality was 15.8%; 83% of patients have ICU admission.
The age of patients with mortality was significantly higher than the age of patients without mortality (p = 0.037). Nipple sign was found to be significantly higher than the mortality rate (12.5%) in those without nipple sign (p=0.028). There was no significant difference between etiologies in terms of mortality and presence of rebleeding (p>0.05).
While the mortality rate for those with CHILD category a is 2.2%, for those with b category it is 19.8%, and for those with c it is 22.2%, and there is a significant difference between them (p = 0.013). The CHILD score (p=0.001), AIMS65score (p<0.001), MELD score (p<0.001), Rockallscore (complete) (p=0.004) and Rockallscore (pre-endoscopy) (p=0.017) of the patients who died were significantly higher than the scores of those who did not die.
The Glasgow-Blatchford score (p=0.003), Rockallscore (complete)(p=0.004) and Rockallscore (pre-endoscopy) (p=0.017) of those with rebleeding are significantly higher than the scores of those without rebleeding. Mortality rate in those requiring ES (18%) ,8) It is significantly higher than the rate of those who do not need ES (0%) (p = 0.009). The mortality rate in patients with rebleeding (35.7%) was found to be significantly lower than the mortality rate in those without rebleeding (9.9%) (p<0.001).
The rate of rebleeding in those who had surgery (66.7%) was significantly higher than the rate in those who did not have surgery (22.8%) (p=0.031). The rate of rebleeding in those who needed ES (28.8%) was significantly higher than the rate in those who did not need ES (0%) (p=0.001). The duration of somatostatin intake in patients with rebleeding was significantly higher than in those without rebleeding (p=0.007). The WBC value of those who died was significantly higher than the value of those who did not die (p=0.003).
The deceased had direct bilirubin (p=0.047), P (p=0.015), indirect bilirubin (p=0.029), creatinine (p=0.002), lipase (p=0.007), urea (p<0.001), uric acid (p< 0.001), INR (p=0.029), CRP (p<0.001) and procalcitonin (p<0.001) values were significantly higher than those who did not die; Albumin (p=0.001) and EGFR (p<0.001) values were found to be significantly lower.
Those that produced a significant difference in mortality in pairwise comparisons and those with minimal data loss were subjected to multivariate binomial logistic regression analysis. Accordingly, it has been determined that Direct bilirubin value predicts mortality. One unit increase in direct bilirubin increases the risk of mortality by 1.0005 times. Those that produced a significant difference due to rebleeding in pairwise comparisons and those with minimal data loss were subjected to multivariate binomial logistic regression analysis. Accordingly, it has been determined that having undergone surgery, duration of somatostatin intake, and syncope status predict rebleeding. Having surgery is 10,324 times riskier in terms of rebleeding than not having surgery. A one-unit increase in the duration of taking somatostatin increases the risk of rebleeding by 1.455 times. Having syncope is 8.081 times riskier in terms of rebleeding than not having syncope.
It has been determined that age and GBS predict mortality. Accordingly, a one-unit change in age causes a 1,050-fold increase in mortality, and a one-unit change in GBS causes a 1,425-fold increase in mortality risk. There was no significant difference between endoscopy hours in terms of ES need (p=0.905), rebleeding (p=0.775), mortality (p=0.951), and presence of ICU admission (p=0.287).
The number of ICU hospitalization days (p=0.008) and hospitalization days (p=0.02) of those who underwent endoscopy 12 hours or earlier were significantly lower than those who underwent endoscopy more than 12 hours.
Conclusion: In patients presenting with acute esophageal variceal bleeding, the time from gastroenterology consultation to endoscopy was not found to be associated with mortality.