Akut iskemik inmede endovasküler tedavi sonrası hastaların uzun dönem takibi
Long-term follow-up of patients after endovascular treatment in acute ischemic stroke
Yazar: MERYEM ERTUĞRUL
Danışman: PROF. DR. SİBEL GAZİOĞLU
Karadeniz Teknik Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Endovasküler tedavi = Endovascular treatment ; Komplikasyonlar = Complications ; Mortalite = Mortality ; Prospektif çalışmalar = Prospective studies ; İnme = Stroke ; İskemi = Ischemia

Özet:
Amaç: Bu çalışmanın amacı Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Farabi Hastanesi' ne akut inme semptomu ile başvurup akut iskemik inme (Aİİ) tanısı koyulan, 2015 inme tedavi rehberine göre endovasküler tedaviye uygun görülen ve endovasküler işleme alınmış olan hastaların prospektif olarak tedavi sonrası rekanalizasyon oranları, klinik iyileşme, erken ve geç dönem gözlenen komplikasyonlar ve mortalite oranlarının takibinin yapılmasıdır.
Yöntem: Bu çalışmaya Şubat 2016 ve Ağustos 2019 tarihleri arasında Aİİ tanısı alan, akut dönem tedavisi planlanan ve bu tedavide endovasküler tedavi (EVT) uygulanmasına karar verilmiş olan 100 hasta, prospektif olarak dahil edilmiştir. Hastaların demografik özellikleri, iskemik inme risk faktörleri, başvuru anındaki Ulusal Sağlık Enstitüsü İnme Ölçeği (NIHSS) skorları, semptom başlangıç zamanı, hastaneye başvuru zamanı, trombolitik tedavi alan hastaların iv tPA başlangıç süresi, kasık giriş-rekanalizasyon süresi, ekstrakraniyal ve intrakraniyal komplikasyonlar ve işlem sonrası Trombolysis In Cerebral Infarction (TICI) skorları kaydedilmiştir. Hastalar prospektif olarak takip edilerek 1. ay, 3. ay ve 1. yıl mRS değerleri kaydedilmiştir. 3. ay mRS 0-2 iyi klinik sonlanım olarak değerlendirilmiştir. Hastalar TICI skorlarına göre, yaş, semptom başlangıcı ve kasık girişi arasındaki süreye, NIHSS skorlarına ve tedavi özelliklerine göre alt gruplara ayrılarak analiz edilmiştir.
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 69,24±13,32 idi. Hastaların 55'i (%55) kadın, 45'i (%45) erkekti. Hastaların 68 (%68)'nin NIHSS değeri 15'in altındayken, 32 (%32)'sinin NIHSS değeri 15 ve üzeri idi. İv tPA+EVT uygulanan 57 hasta, sadece EVT uygulanan 43 hasta vardı. Ortalama semptom başlangıcı-kasık girişi süresi 237,92± 104,31 (42-720) dakika, kasık girişi-rekanalizasyon zamanı 52,98± 38,36 (7-254) dakika idi. İşlem sonrası 75 hastada (%75) yeterli rekanalizasyon (TICI 2b-3) izlendi. 3.ay fonksiyonel bağımsızlık oranı %22 (mRS≤2), 3. ay mortalite oranı %49, semtomatik intrakranial kanama oranı %24 idi. Kasık giriş süresine göre yapılan subgrup analizde kasık giriş süresi <240 dakika olan hastaların başarılı rekanalizasyon oranı %79,2, kasık giriş süresi ≥240 dakika olan hastalarda ise bu oran %70,2 şeklinde saptanmıştır. Ayrıca kasık giriş süresi <240 dakika olan hastaların 3.ay fonksiyonel bağımsızlık oranı %24,5 iken, kasık giriş süresi ≥240 dakika olan hastalarda bu oran %19,1 şeklinde saptanmıştır. Her ne kadar istatistiksel olarak anlamlı olmasa da kasık giriş süresi erken olan hastalarda diğer hastalara kıyasla başarılı rekanalizasyon oranı ve 3.ay fonksiyonel bağımsızlık oranı daha yüksek saptanmıştır (sırasıyla p: 0,418; p: 0,685). Yaşa göre yapılan subgrup analizde 3.ay fonksiyonel bağımsızlık oranı 65 yaş altında olan hastalarda %34,4 iken, 65 yaş üzerinde olan hastalarda %16,2 oranında izlenmiş olup, istatistiksel olarak anlamlı fark olmasa da 65 yaş altında olan hasta grubunda sonucun daha iyi olduğu tespit edilmiştir (p: 0,073). NIHSS skoruna göre yapılan subgrup analizde başarılı rekanalizasyon açısından fark izlenmemiştir. İstatistiksel olarak anlamlı fark olmasa da, NIHSS skorları 15'in altında olan grubun (%27,9), NIHSS skorları 15'in
III
üstünde olan gruba (%9,4) göre 3.ay fonksiyonel bağımsızlık oranı daha yüksek oranda saptanmıştır (p: 0,067). Semptomatik intrakranial kanama gelişen (%24) ve gelişmeyen (%76) hastaların sonuçları karşılaştırılığında; istatistiksel olarak anlamlı fark olmamakla beraber semptomatik kanama gelişen hastalarda 65 yaş üzeri hasta oranının daha yüksek olduğu (p: 0,274), kasık giriş süresinin daha uzun olduğu (p: 0,175) ve ASPECT skoru <7 olan hasta oranının semptomatik kanama gelişen grupta daha yüksek olduğu saptanmıştır (p: 0,153). Zamansal parametreler analiz edildiğinde ortalama semptom başlangıcı kapı süresi 127,06 dakika olup, kaybedilen sürenin büyük bir kısmının acil servis kapısına varmadan önce geçtiği görülmüştür.
Sonuç: Endovasküler tedavi son yıllarda yapılan geniş randomize çalışmalar ışığında etkinliği kanıtlanmış olan ve güncel kılavuzlarda yerini alan bir tedavi yöntemidir. Tedavinin amacı tıkanan damarın bir an önce başarılı bir şekilde rekanalize edilmesi ve perfüzyonun tekrar sağlanması olmasına rağmen tedavi başarısını, hastaların fonksiyonel bağımsızlık oranlarını etkileyen birden çok faktör bulunmaktadır. Çalışmamızın sonuçları da bunu desteklemekte olup EVT öncesi uygun hasta seçiminin önemini vurgulamaktadır. Özellikle semptom başlangıcı ile kasık girişi arasındaki süre uzadıkça tedavi yararının azaldığı, komplikasyon oranının arttığı unutulmamalıdır. Bu sürenin kısaltılarak hastaların endovasküler işlemlerin uygulandığı merkezlere hızlıca ulaşımının sağlanması, hızlı bir şekilde değerlendirilerek endovasküler tedaviden fayda görebilecek uygun hasta seçiminin yapılması Aİİ'de endovasküler tedavinin yararını arttıracaktır.

Abstract:
Aim: The aim of this study was to follow up recanalization rates, clinical improvement, early and late complications and mortality rates in patients presenting to the Karadeniz Technical University Faculty of Medicine with acute stroke symptom, diagnosed with acute ischemic stroke, considered suitable for endovascular treatment (EVT) according to the 2015 stroke treatment guideline and who undergoing EVT.
Method: One hundred patients diagnosed with acute ischemic stroke between February 2016 and August 2019, scheduled for acute term treatment and for whom it was decided to use EVT, were prospectively included in this study. Patients' demographic characteristics, ischemic stroke risk factors, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) scores at time of admission, symptom onset time, time of admission to hospital, iv tPA onset time in patients receiving thrombolytic therapy, groin puncture-recanalization time, extracranial and intracranial complications and post-procedure TICI scores were recorded. The patients were followed up prospectively, and their mRS values at one and three months an done year. Third month mRS 0-2 was evaluated as a good clinical outcome. Patients were divided into subgroups based on TICI scores, age, time elapsed between symptom onset and groin puncture, NIHSS scores, and treatment characteristics, and were subjected to analysis.
Results: The mean age of the patients was 69.24 ± 13.32. Fifty-five (55%) were female and 45 (45%) were male. Sixty-eight (68%) patients had NIHSS scores below 15, while 32 (32%) had scores of 15 or above. Fifty-seven patients underwent IV tPA + EVT, while 43 received EVT only. Mean symptom onset to groin puncture time was 237.92 ± 104.31 (42-720) minutes, and mean groin puncture to recanalization time was 52.98 ± 38.36 (7-254) minutes. Adequate recanalization (TICI 2b-3) was observed in 75 patients (75%) after the procedure. The third-month functional independence rate was 22% (mRS≤2), the third-month mortality rate was 49%, and the symptomatic intracranial bleeding rate was 24%. At subgroup analysis based on groin puncture time, the successful recanalization rate was 79.2% in patients with a groin puncture time <240 minutes, and 70.2% in patients with a groin puncture time above ≥240 minutes. In addition, the rate of functional independence at the third month in the patients with a groin puncture time <240 minutes was 24.5%, and 19.1% in patients with a groin puncture time ≥240 minutes. Although these were not statistically significant, the successful recanalization rate and third-month functional independence rate were higher in patients with early groin puncture times (p: 0.418 and p: 0.685, respectively).
At subgroup analysis based on age, third-month functional independence rate was 34.4% in patients under 65, and 16.2% in patients over 65, and although the difference was not statistically significant, the result was better in the under 65 group (p: 0.073). No difference was determined in terms of successful recanalization at subgroup analysis based on NIHSS scores. Although the difference was not
V
statistically significant, the group with NIHSS scores below 15 (27.9%) had a higher rate of third-month functional independence than the group with NIHSS scores above 15 (9.4%) (p: 0.067). While no statistically significant difference was observed in the results of patients with (24%) and withouth (76%) symptomatic intracranial bleeding, the proportion of patients over 65 years was higher among patients with symptomatic bleeding (p: 0.274), and groin puncture time was longer (p: 0.175). The proportion of patients with an ASPECT score <7 was also higher in the group with symptomatic bleeding (p: 0.153). At analysis of time-related parameters, the mean time between symptom onset to door was 127.06 minutes, and most of the time lost was spent before reaching the emergency department door.
Conclusion: Endovascular treatment has proven its effectiveness in the light of large-scale, randomized studies conducted in recent years, and has been adopted in current guidelines. Although the aim of the treatment is to successfully recanalize the occluded vessel and restore perfusion, several factors affect the success of the treatment and patients' functional independence rates. The results of the present study confirm this and emphasize the importance of appropriate patient selection before EVT. It should not be forgotten that the benefit of treatment decreases and the rate of complications increases in line wtih the time elapsed between onset of symptoms and the groin puncture. Shortening this period, ensuring rapid patient acsess to centers where endovascular procedures are performed, and selecting appropriate patients capable of benefiting from EVT, through rapid evaluation will increase the benefit of EVT in patients with acute ischemic stroke.