Bipolar bozuklukta nörobilişsel testlerin özgüllüğü ve duyarlılığı üzerine karşılaştırmalı bir çalışma
Spesifity and sensitivity of neurocognitive tests in bipolar disorder: A comparative study
Yazar: ZEYNEP ÇUBUKCUOĞLU
Danışman: PROF. DR. ÖMER AYDEMİR
Celal Bayar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Psikiyatri Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Psikiyatri = Psychiatry
Dizin: Bipolar bozukluk = Bipolar disorder ; Bipolar bozukluk = Bipolar disorder ; Depresyon = Depression ; Duyarlılık analizi = Sensitivity analysis ; Duygudurum = Mood ; Nörolojik muayene = Neurologic examination ; Nöropsikolojik testler = Neuropsychological tests ; Testler = Tests ; Özgüllük = Specificity

Özet:
AMAÇ: Bipolar Bozukluk tekrarlayıcı manik ve depresif epizodlarla ötimi adı verilen iyilik dönemleriyle karakterize yaşamı etkileyen önemli zihinsel hastalıklardan biridir. Yakın zamana dek, nöropsikolojik yöntemler ile psikiyatrik hastalıklar arasında kesin bir ilişki gösterilemezken daha sonraki gelişmeler sonucunda, hastalıkların yerleşim yeri hakkında da fikir verebilen nöropsikolojik testler araştırma ve uygulamada yerini almıştır. Bipolar bozuklukta bilişsel bozulmanın olabileceği uzun süredir bilinmekte, özellikle son yıllarda bu konu üzerine artan sayıda çalışmalar yapılmaktadır. Çalışmalarda özellikle sözel öğrenme ve bellek ile uzamış dikkat fonksiyonlarında bipolar hastalarda belirgin performans düşüklüğünün olduğu tekrarlayan bir bulgu olarak karşımıza çıkmaktadır. Özellikle şizofreni hastaları ile karşılaştırmalı çalışmalar da yapılmakta, şizofreni hastalarındaki nörobilişsel kayıplar ile bipolar hastalardaki nörobilişsel kayıplar karşılaştırılmaktadır. Bu durum özellikle son yıllarda şizofreni ve bipolar bozukluk için uygulanması önerilen nörobilişsel test bataryalarının içinde ayırt edici bir test bataryası ya da test/testler bulma umudunu da içermektedir.Bu çalışmanın amacı nöropsikolojik testlerin bipolar bozuklukta özgüllük ve duyarlılığını saptamak ve böylece gelecekteki olası tanı ya da tedavi stratejilerinde bilişsel işlev bozukluğunun saptanması için özellikli testlerle ışık tutmak, özgül testler saptayarak günlük pratikte tüm bipolar hastaların gelecekteki tedavi ve izlem sürecinde yapılabilir bir pratiklik sağlamak olarak özetlenebilir.YÖNTEM: Araştırma evreni Celal Bayar Üniversitesi bünyesinde bulunan Psikoz ve Bipolar Bozukluk Polikliniğine 1 yıl boyunca başvuran hastalık açısından remisyonda hastalardan oluşmaktadır. Örneklem bu polikliniklere rastgele başvuran 50 psikoz, 51 bipolar hastası ile bu hastalarla sosyodemografik olarak uygun 50 kontroldür. Çalışmaya alınma kriterleri; 18-65 yaş arasında, en az ilkokul mezunu, başka bilinen tıbbi bir nörolojik rahatsızlığı olmaması, şizofreni hastasının çalışmaya alınabilmesi için Andreasen kriterlerine göre remisyonda olması, bipolar hastanın çalışmaya alınabilmesi için Young mani ve Hamilton duygudurum değerlendirme ölçeklerinde remisyon kriterlerinde olması olarak belirlendi.Araştırmaya alınan hastalara ve kontrol grubuna ilk olarak SCID-I (SCID-CV) görüşmesi yapılmış olup hasta grubuna DSM-IV'e göre tanı konulmuştur. Bu görüşmeler sonucu Bipolar Bozukluk saptanan kişilere sosyodemografik veri formu verilerek ve Hamilton Depresyon Değerlendirme ile Young Mani Değerlendirme ölçekleri uygulanarak çalışmaya alınma kriterlerine bakıldı. Şizofreni tanılı hastalara PANNS maddelerinden P1 (Sanrılar), P2 (Düşünce dağınıklığı), P3 (Varsanılar), G5 (Manyerizm ve vücut duruşu), G9 (Olağandışı düşünce içeriği), N1 (Duygularda küntleşme N4 (Pasif, kayıtsız bir biçimde kendisini toplumdan çekme), N6 (Konuşmanın kendiliğinden ve akıcı olmasının kaybı) bakılarak Andreasen kriterlerine göre remisyon değerlendirmesi yapıldı. Çalışmaya alınmaya uygun bipolar hastalara sosyodemografik açıdan benzer kontrol grubu seçilmiştir. Kontrol grubunda da SCID-I görüşmesi yapılarak psikiyatrik hastalık dışlanmıştır. Daha sonra tüm hasta ve kontrollerin Wechsler Bellek Ölçeği ile IQ değerlendirilmesi yapılmış, Sayı Dizisi Öğrenme Testi, Stroop Testi, İşaretleme Testi, Çizgi Yönünü Belirleme Testi, Wisconsin Kart Eşleme Testi, Iowa Kumar Testi, Sürekli Dikkat Testi, İz Sürme Testi, Rey İşitsel Sözel Öğrenme Testi, Yüzde Dışavuran Duyguların Yanınması Testi, Yüzde Dışa Vuran Duyguların Ayırt Edilmesi Testi uygulanmıştır. Test sonuçları düzeltilmiş IQ düzeylerine göre değerlendirildi.İstatistiksel değerlendirmede, sosyodemografik verilerde gruplar arasında fark olup olmadığını saptamak için oransal değerler için ki-kare testi, numerik değerler için t testi uygulanmıştır. Test performanslarının değerlendirilmesi ve gruplar arasındaki anlamlılıklarının saptanması için ANOVA, anlamlılık değerlendirilmesi için Tukey post-hoc analizi uygulanmıştır. IQ puanlarının eşitlenerek testlerin değerlendirilmesi için ANCOVA, testlerin özgüllük-duyarlılık düzeylerinin değerlendirilmesi için ROC (Receiver operating characteristic curves) eğrileri kullanılmıştır.BULGULAR: Sosyodemografik açıdan hasta grupları ve kontrol grubu ele alındığında gruplar arasında cinsiyet, eğitim süresi, maddi durum, hastalık süresi ve yatış sayısı açısından istatiksel fark saptanmadı. Grupların yaş özelliklerinden kaynaklanan istatistiksel farklılığın (p=0,027) çalışmaya alınan şizofreni hastalarının yaş ortamalarının bipolar hastalara (40,86±11,50) ve kontrollere (39,86±11,20) göre daha genç olması (35,8±11,37) nedeniyle oluştuğu gözlendi. Meslek alanında da istatiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,019). Bu istatistiksel anlamlılığın şizofreni hastalarındaki yüksek çalışmama durumu ile ilişkili olduğu düşünüldü. Hasta ve kontrol grupları çalışma durumuna göre karşılaştırıldığında da aynı şekilde istatiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,009).Bipolar hastaların %56,9'u, kontrollerin %64'ü evli iken, şizofreni hastalarında bu oran %30 bulunmuş, bu fark da istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Bipolar ve Şizofreni hastaları arasında ek fiziksel hastalık varlığı açısından istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır.Nörobilişsel test performansları değerlendirildiğinde; Wechsler Bellek Ölçeği toplam puanlarından hesaplanan IQ düzeylerine bakıldığında; şizofreni hastalarının IQ düzeyleri bipolar hastalardan ve sağlıklı kontrollerden, bipolar hastalarınki ise sağlıklı kontrollerden düşük bulunmuştur. Bu araştırmada uygulanan testlerden Sayı Dizisi Öğrenme Testi, Stroop Testi, Wisconsin Kart Eşleme Testi tamamlanan kategori sayısı, Sürekli Dikkat Testi, İz Sürme Testi B, Rey İşitsel Sözel Öğrenme Testi puanlarında Bipolar hastalar sağlıklı kontrollere göre kötü performans göstermiş, Rey İşitsel Sözel Öğrenme Testi ve IQ puanlarında şizofreni hastalarından daha iyi performans göstermiş, diğer testlerde şizofreni hastalarınınkine benzer performans göstermişlerdir. Özgüllük değerlendirilmesi için ROC analizleri uygulandığında da hastalığı ayırt ettirecek yükseklikte eğri altında kalan değerleri saptanmamıştır.SONUÇ: Çalışmanın bulguları ve literatür birlikte değerlendirildiğinde, bipolar bozukluk için nöropsikolojik değerlendirmenin olmazsa olmazların arasına girdiğini, ilaç seçimi, mesleki ve sosyal işlevselliğin sağlanması, prognoz takibinde dikkat edilmesi gerekli bir alan olduğu söylenebilir. Nöropsikolojik testlerin bipolar bozukluk için genel kullanıma girmesiyle hastanın biyopsikososyal olarak geniş bir çerçevede değerlendirilebileceği ve bu testlerden özellikle sözel öğrenme ve bellek ile uzamış dikkati ölçenlerin öncelikli olarak genel pratikte kullanılması önerilerimiz arasındadır. Çalışmamızda uygulanan testler göz önüne alındığında; özelikle Sayı Dizisi Öğrenme Testi, Stroop Testi, Sürekli Dikkat Testi, Rey İşitsel Sözel Öğrenme Testinin kullanımı önerilebilir. Bu yaygın kullanım gelecekte bu alandaki iyileşmelerin de daha çok önemsenmesini beraberinde getirebilir ve gelecekteki ilaç araştırma geliştirme çalışmalarına da farklı bir boyut kazandırabilir. İleride nörobilişsel fonksiyonlara pozitif etki eden tedaviler de rutin tedavi programlarına girebilir ya da bu alanda psikoterapiler uygulanması gündeme gelebilir.

Abstract:
AIM: Bipolar disorder is one of the important mental illnesses affecting daily life, characterized with its repetitive, manic ve depressive episodes and well being periods named, euthymia. While until recently, no proved relationship has been shown between neurophyschologic methods, as result of the developments afterwards, neuropsychologic tests that could give an idea about the localization area of the illnesses have found their place at researches and applications. It has been known long before that cognitive breakdown could take place at bipolar disorders, especially in the last years, there has been an increasing number of studies at this subject.At various studies, it has been repetitively found out that significant performance deficit especially with verbal learning, memory and extended attention functions have been observed at bipolar patients. Comparative studies are being conducted especially with schizophrenia patients and neuro-cognitive deficits at schizophrenia patients and neuro-cognitive deficits at bipolar patients are being compared. Especially at the last years, This situation also includes hope towards finding distinctive test battery or test(s) in the neurocognitive tests proposed for application at schizophrenia and bipolar disorders.The aim of this study could be summarized as to detect specificity and sensitivity of neuropsychologic tests at bipolar disorder, thereby light the way towards detection of cognitive functioning deficits at diagnosis or treatment strategies possible at future with the help of specified tests and by detecting specified tests, provide a practical aspect which could be applied at the treatment and followup periods of all bipolar patients in future.METHOD: The research population consists of patients who have applied to Psycosis and Bipolar Disorder Policlinic at Celal bayar University in 1 year and whose illness are in remission. The sample is 50 psycosis and 51 bipolar patients whi applied to this policlinic and a control group of 50 people who are sociodemographically suitable to these patients. The inclusion kriteria are; age between 18-65, minimum primary school graduate, no detected medical neurologic disorder, for schizophrenia patients being in remission according to Andreasen criteria, for bipolar patients complying remission criteria according to Young mania and Hamilton mood evaluation scales. A SCID-I (SCID-CV) meeting has been made with the patients and control group included in the research and the patients have been diagnosed according to DSM-IV. A sociodemographic data form was given to the patients with detected Bipolar Disorder as a result of these meetings and Hamilton Depression Evaluation and Young Mania Evaluation scales have been applied to these patients and compliance with the inclusion criteria have been checked. Patients with Schizophrenia diagnosis have been checked according to PANNS items P1 (Delusion), P2 (Distraction), P3 (Hallucination), G5 (Manerism and Body Posture), G9 (Unusual Thought Content), N1 (Emotion Blunting), N4 (Passive, Freewillingly alienation from society), N6 (Loss of natural fluency in speaking) and remission evaluation according to Andreasen criteria have been conducted. A control group with similar sociodemographic characteristics has been determined for the patients who are suitable to be included in the study. SCID-I meeting has been made with control group and pyschiatric illnesses have been excluded. Afterwards, IQ evaluation for patients and control group have been conducted according to Wechsler Memory Scale, Serial Digit Learning Test, Stroop Test, Cancellation Test, Judgement of Line Orientation Test, Wisconsin Card Sorting Test, Iowa Gambling Test, Continuous Performance Test, Trail Making Test, Rey Audotoryl and Verbal Learning Test, Facial Emotion Identification Test, Facial Emotion Discrimination Test have been applied. Test results have been evaluated according to the corrected IQ levels.At the statistical evaluation, chi-square test for the rational values and t test for numeric values have been applied in order to detect differences in the sociodemographic data of the groups. For the evaluation of test performances and detection of siginificance levels between groups ANOVA, for the evaluation of significance levels Tukey post-hoc analysis have been applied. For the evaluation of the tests by equalization of IQ scores ANCOVA, for the evaluation of specificity-sensitivity levels of the tests ROC (Receiver operating characteristic curves) curves have been used.RESULTS: Considering patient groups and control group sociodemographically, no statistical difference between the groups in terms of gender, education period, financial condition, illness period ve number of hospitalization have been detected. It has been observed that the statistical difference (p=0,027) originated from age characteristics of the groups was due to the younger age average of schizophrenia patients (35,8±11,37) compared to that of bipolar patients (40,86±11,50) and control group (39,86±11,20). Significant statistical difference has been found in the category of occupation (p=0,019). The reason for this statistical significance has been thought of being due to high rate of unemployed in the schizophrenia patients. Also a statistically significant difference (p=0,009) has been found between patient and control groups, when compared in terms of state of occupation.While 56,9% of bipolar patients and 64% of the control group were married, the percentage at schizophrenia patients have been found to be 30% and this difference was considered to be statistically significant. There has been no statistically significant difference found between bipolar and schizophrenia patients in terms of presence of additional physical illness.When neuro-cognitive performances are evaluated and total scores calculated from Wechsler Memory Scale are considered, the IQ levels of schizophrenia patients have been found to be lower than those of bipolar patients and healthy control group, IQ levels of bipolar patients were also found to be lower than those of the control group. Among the applied tests used in this study, Serial Digit Learning Test, Stroop Test, Wisconsin Card Sorting Test number of completed categories, Continuous Performance Test, Trail Making Test, Rey Audotory and Verbal Learning Test showed worse results for bipolar patients compared with the control group and Rey Audotory and Verbal Learning Test and IQ points showed better results for bipolar patients when compared to schizophrenia patients and at the other tests, bipolar patients showed similar performance to that of schizophrenia patients. When ROC analyses were applied in order to evaluate specificity, values below the curve were not found to be sufficient enough to distinct the illnesses.CONCLUSION: When the results of the study and available literature have been evaluated together, it could stated that neuropyschologic evaluation has become a must for the bipolar disorder and careful attention has to be given during medication choice, establishment of occupational and social functioning and prognosis tracking. It is among our suggestions that if the neuropsychologic tests become a general-use tool for bipolar disorder, the patient could be evaluated biopyschosocially from an extended perspective and among these tests, especially those measuring verbal learning, memory and extended attention should be be priorly used in general practice. Considering the tests applied in our study, use of Wechsler Memory Scale, Serial Digit Learning Test, Stroop Test, Continuous Performance Test, Rey Audotory and Verbal Learning Test could be recommended. Widespread use of these tests could lead considering the future developments in this field more importantly and it could provide a different perspective towards research and development studies of medication in future. In the future, treatments that act to neuro-cognitive functions positively could become a part of routine treatment programs or application of psychotherapies in this field could be brought into agenda of the practice.