Familyal parsiyel lipodistrofi hastalarında metabolik kontrole yönelik almakta oldukları tedavilerin etkinliğinin retrospektif değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of the efficacy of various treatments for metabolic control in patients with familial partial lipodystrophy
Yazar: HATİCE TUĞBA YAZIR
Danışman: PROF. DR. BARIŞ AKINCI
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Adipoz doku = Adipose tissue ; Hipoglisemik ajanlar = Hypoglycemic agents ; Lipodistrofi = Lipodystrophy ; Pioglitazon = Pioglitazone ; Tedavi = Treatment

Özet:
Giriş ve Amaç: Lipodistrofiler; vücudun çeşitli bölümlerinde seçici olarak yağ dokunun kaybıyla giden hastalıklardır. Lipodistrofi hastalığı temel olarak ''kalıtımsal'' ve ''kazanılmış'' olarak sınıflandırılmaktadır. Familyal parsiyel lipodistrofi (FPLD) tipik olarak ekstremitelerde seçici yağ doku kaybıyla karakterizedir. FPLD hastalarında bozulmuş glikoz toleransı, diyabet, hiperlipidemi, hepatosteatoz, hipertansiyon, polikistik over sendromu gibi metabolik bozukluklar, hastalık seyrinde yaygın olarak gelişmektedir. FPLD'de metabolik komplikasyonların standart tedavisinde, öncelikle insülin direnci, diyabet ve hipertrigliseridemi hedeflenmektedir. Tiazolidindionlar; glikoz ve lipit metabolizmasına katılan, insülin sensitif genlerin transkripsiyonunu modüle ederek, FPLD hastalarının metabolik kontrolünü arttırabilir. Biz bu çalışmamızda; FPLD hastalarında, almakta oldukları çeşitli tedavilerin metabolik parametrelere etkilerini araştırdık. TZD'lerin adipogeneze katkıları ve insülin direnci ilişkili metabolik parametrelere etkileri göz önüne alındığında, FPLD hastalarında ideal ilaç olarak görülmektedir. Bu yüzden Türkiye'deki tek TZD preparatı olan pioglitazon tedavisinin, klinik ve metabolik parametrelere etkileri üzerinde odaklandık. 
Yöntem: Çalışmamızda, merkezimizde uzman görüşü ile FPLD tanısı alan, diyabeti mevcut olan, 10 farklı aileden 13 hastanın verileri incelendi. Bu hastalar parsiyel yağ doku kaybı saptanması üzerine, klinik olarak tanı almışlardı ve gereğinde, bazı hastalarda tüm vücut manyetik rezonans görüntüleme yöntemi ile yağ dağılım bozukluğu dokümante edilerek tanı desteklenmişti. Tüm hastaların genetik incelemeleri yapılmıştı. Genetik analizlerinde, LMNA, LMNB2, PPARG, PLIN1, AKT2 ve CIDEC genlerinin tüm kodlayıcı ekzonları ve ekzon-intron bileşkeleri, hastaların DNA genomlarından otomatik olarak sekanslanmıştı. Sekanslama işlemi V2 kimyası kullanılarak MiSeq jenerasyon sekanslama cihazı (Illumina California, USA) ile gerçekleştirilmişti. Sekanslanan genlerin analizi ise 'Integrative Genomics Viewer software' cihazı ile çalışılmıştı. Yeni varyantların sınıflandırılması için PolyPhen-2, SIFT, MutationTaster-2 ve Human Splicing Finder yazılımları kullanılmıştı. 
Dokuz Eylül Üniversitesi Endokrinoloji Kliniğinde, endokrinologlar tarafından bu hastaların takip verileri toplanmıştı. Çalışmamızda, bu FPLD kayıtlarını retrospektif olarak inceledik. Metabolik parametreleri kaydettik ve aşağıdaki parametreleri analiz ettik: Demografik özellikler, yağ kaybından etkilenen vücut bölgeleri, fizik muayene bulguları, aile öyküsü, eşlik eden hastalıklar, açlık glikoz (AKG), HbA1c, kan lipitleri (Trigliserid, kolesterol, HDL kolesterol ve LDL-kolesterol), karaciğer fonksiyon testleri (ALT, AST, GGT, ALP), spot idrar protein/kreatinin oranı,  bazal leptin ve adiponektin düzeyleri, abdominal USG bulgularına göre hepatosteatoz durumu. Tüm metabolik verileri, pioglitazon tedavisi öncesi, pioglitazon tedavisi 6. ayındaki ve 12. ayındaki değerler olarak kaydettik.
Bulgular: 12'si kadın, 1'i erkek olan bu 13 FPLD hastasının medyan yaşı 43 saptandı. Hastaların genetik analizleri incelendiğinde; 6 hastada LMNA gen mutasyonu, 2 hastada PPARG gen mutasyonu hastalığa neden olmuştu, 5 hastada sekanlanan genlerde herhangi bir nedensel mutasyon saptanmamıştı. 1 kadın hastanın pioglitazon tedavisi 12. ayındaki metabolik verilerine ulaşılamamıştır. Pioglitazon tedavisi ile TG'de ( 12 aylık tedavi sonunda medyan değer 295 mg/dl'den 265mg/dl'e geriledi, p=0.01) , günlük insülin tedavi dozunda (12 aylık tedavi sonunda medyan değer 84 U/gün'den 71U/gün'e geriledi, p=0.004) ve AST değerinde (12 aylık tedavi sonundan medyan değer 22 mg/dl'den 18.5 mg/dl'e geriledi, p=0.02) istatiksel olarak anlamlı azalma saptandı. Hastaların HbA1c (12 aylık tedavi sonunda medyan değer %8.7'den %7.3'e geriledi, p=0.091), ALT (12 aylık tedavi sonunda medyan değer 27 mg/dl'den 21.5 mg/dl'e geriledi, p=0.059), GGT (12 aylık tedavi sonunda medyan değer 33 mg/dl'den 23.5 mg/dl'e geriledi, p=0.059) düzeylerinde ise istatistiksel olarak sınırda anlamlı azalma saptanırken hastaların kilo değişimi (p=0.091) sınırda anlamlı olarak artmıştır.
 Sonuç: Sonuçlarımız, pioglitazon tedavisinin FPLD'de metabolik parametreleri iyileştirdiğini göstermektedir. Pioglitazon, insülin duyarlılığını arttırdığı için, FPLD hastalarında umut verici bir tedavi olarak düşünülmesini önermekteyiz. PPARG mutasyonlarının neden olduğu FPLD'li deneklerle yapılan in vitro çalışmalarda, mutant reseptörlerin PPARG agonistlerine bir miktar yanıt verdiği saptandığı için, bu ajanların klinik kullanımının, metabolik parametreleri iyileştirmesine ek olarak yağ dağılımını da geliştirebileceği düşünülmektedir. Bu nedenle özellikle PPARG mutasyonları olan FPLD hastalarının bir alt grubunda, pioglitazonun neden olduğu adipogenezin, lipoatrofik bölgelerdeki subkutan yağ kitlesi üzerine etkisini değerlendirmek için daha ileri prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. 
Anahtar sözcükler: Lipodistrofi, Familyal parsiyel lipodistrofi (FPLD), Pioglitazon tedavisi

Abstract:
Introduction: 
Lipodystrophies are heterogeneous disorders characterized by selective loss of the body fat. Lipodystrophies are basically classified as ''genetic'' and ''acquired''. Familial partial lipodystrophy (FPLD) is characterized by selective loss of the body fat which typically affects the limbs. Metabolic abnormalities such as impaired glucose tolerance, diabetes, hypertriglyceridemia, hepatosteatosis, hypertension, and polycystic ovary syndrome develop during the course of disease in FPLD patients. Standard treatment of metabolic abnormalities in FPLD primarily targets insulin resistance, diabetes and hypertriglyceridemia. Thiazolidinediones (TZD) can improve metabolic control in FPLD patients by modulating the transcription of the insulin-sensitive genes involved in the glucose and lipid metabolism. In this study; we have aimed to evaluate the effects various treatments on metabolic parameters of patients with FPLD. As TZDs appear to be an ideal treatment for FPLD considering their effects on adipogenesis and metabolic parameters associated with insulin resistance, we have specifically focused on pioglitazone, the only TZD in the Turkish market. 
Methods: 
Data from 13 diabetic patients with FPLD (10 families) were analyzed. FPLD had been clinically diagnosed based on fat loss in selected areas, and the diagnosis had been supported by documenting fat distribution using whole body magnetic resonance imaging when necessary. Analyses of the genes LMNA, LMNB2, PPARG, PLIN1, AKT2, and CIDEC had been carried out by direct automated DNA sequencing from the patients' genomic DNA by sequencing of the coding exons and the exon-intron boundaries of the genes. Sequencing had been performed with Miseq V2 chemistry on MiSeq instrument (Illumina California, USA). Analysis had been performed with IGV software. PolyPhen-2, SIFT, MutationTaster-2 and Human Splicing Finder had been used in order to classify novel variants. 
Follow-up data had been collected by endocrinologists at the Endocrinology Clinic of Dokuz Eylul University. This FPLD registry was reviewed retrospectively. Metabolic parameters were recorded. Following parameters were analyzed: Demographic characteristics, body regions affected by the fat loss, physical examination findings, family history, accompanying comorbidities, fasting glucose, HbA1c, blood lipids (triglyceride, and total-, HDL- and LDL-cholesterol), liver function tests (ALT, AST, GGT, ALP), spot urine protein/creatinine ratio, leptin and adiponectin levels, and the severity of hepatic steatosis on ultrasound. All metabolic tests were recorded as "before pioglitazone, 6 months after pioglitazone and 12 months after pioglitazone."
Results: 
There were 12 females and 1 male. The median age was 43 years. FPLD was caused by LMNA mutations in 6 patients and PPARG mutations in 2 patients. No disease causing mutation could have been identified in 5 patients in any of the genes sequenced. No data was available in regard to metabolic parameters at 12. month of pioglitazone treatment in a female patient. Pioglitazone treatment was associated with a statistically significant decrease in triglyceride (from a median of 295 mg/dl to 265 mg/dl in the end of 12 months, p = 0.01), daily insulin requirement (from a median of 84 U/day to 71 U /day in the end of 12 months, p = 0.004), and AST levels (from a median of 22 mg/dl to 18.5 mg / dl in the end of 12 months, p = 0.02). We also observed a reduction in HbA1c (from a median of %8.7 to %7.3 in the end of 12 months, p = 0.091), ALT (from a median of 27 mg/dl to 21.5 mg/dl in the end of 12 months, p=0.059) and GGT levels (from a median of 33 mg/dl to 23.5 mg/dl in the end of 12 months p=0.059) after pioglitazone, however these improvements were statistically not significant. A slight non-significant increase in weight was also noticed (from a median of 70 kg to 70 kg in the end of 12 months p = 0.091) after pioglitazone treatment.  
Conclusion: 
Our results show that pioglitazone treatment improves metabolic parameters in FPLD. We suggest that pioglitazone should be considered as a promising treatment for FPLD as it improves insulin sensitivity. Further prospective studies are needed to evaluate the effect of pioglitazone induced adipogenesis on quantitative subcutaneous fat mass especially in a subgroup of FPLD patients with PPARG mutations. Because the mutant receptors in subjects with FPLD caused by PPARG mutations retain some residual ability to respond to PPARG agonists in vitro, the clinical use of these agents could also improve fat distribution in addition to metabolic parameters. 

Keywords: Lipodystrophy, Familial partial lipodystrophy (FPLD), Pioglitazone.