Strok sonrası kognitif etkilenmede kognitif testler, difüzyon magnetik rezonans görüntüleme ve elektroensefalografinin değerlendirilmesi
Evolution of cognitive impairment wi̇th cognitive tests, diffusion magnetic resonance imaging and electroencephalography after first –ever stroke
Yazar: PINAR TOPALOĞLU TEKTÜRK
Danışman: PROF. DR. GÖKSEL SOMAY
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Nöroloji = Neurology

Özet:
Strok sonrasında, fiziksel sakatlıkların yanı sıra değişik derecelerde  kognitif  etkilenme ile de sık karşılaşılmaktadır. Bu kognitif etkilenmenin tüm derecelerini tanımlaması amacı ile vasküler kognitif bozukluk teriminin kullanılması önerilmiştir. Strok, öncelikli olarak bellek, dil, mental hız, oryantasyon, dikkat, hesap yapma ve praksi gibi kognitif fonksiyonları etkiler.                
       Amaç: Biz bu çalışmada, strokta kognitif bozulmanın rastlanma sıklığını, etkileyen risk faktörlerini, progresyonunu, Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ile lezyon lokalizasyonunu ve bu lokalizasyonun etkilenen kognitif fonksiyonlarla olan ilişkisini değerlendirmeyi amaçladık. Ayrıca kognitif bozulma saptanan hastalarda Elektroensefalografi (EEG) değişikliklerini kaydetmeyi hedefledik. 
Bulgular:
Çalışmamıza akut iskemik strok tanısı almış olan, 45 yaş üstü, nörolojik ve psikiyatrik ek hastalığı olmayan, Mini Mental Durum Muayenesi (MMSE) 15 puan veya üzerinde, her iki cinsiyette 30 hasta  ile 30 kontrol vakası alınmıştır. Kontrol grubu olarak hasta grubu ile yaş ve cinsiyetle uyumlu sağlıklı bireyler alınmıştır. Hastaların lezyon lokalizasyonları Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) klinik subtiplerine göre, total anterior sirkülasyon infarktları, parsial anterior sirkülasyon infarktları, posterior sirkülasyon infarktları, laküner infarktlar olarak sınıflandırılmıştır. Hastaların aynı zamanda erken evre ve 3. ayda Barthel indeksi ve National Institutes of  Health Stroke Scale (NIHSS) skorları hesaplanmıştır. Araştırmada bir dizi nöropsikolojik test ile geniş boyutlu bir batarya kullanılmıştur. Dikkati değerlendirmek için Sayı Menzili (SM) (WMS alt testi-II) ve mental koordinasyon (WMS alt testi-III) testi; sözel bellek için İstanbul Tıp Fakültesi Sözel Bellek Süreçleri Testi (SBST) ve mantıksal bellek (WMS alt testi-IV) testi; görsel bellek için WMS alt testi-VI; yürütücü işlevler için Wisconsin Kart Eşleme Testi, Stroop testi ve soyutta düşünme testi (İkili Benzerlikler (WAIS-R alt testi)), dili değerlendirmek için Boston Adlandırma Testi (BNT) ve genel değerlendirme için MMSE kullanılmıştır. 
       Çalışma grubunun yaş ortalaması 64,1±11,16, kontrol grubunun ise 65,7±9,98 idi. Hasta grubunda erken evre ve 3. ay kontrol nöropsikolojik test değerlendirmelerinin her ikisinde de kontrol grubuna göre anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0.05). Stroklu hastalarda erken evreye göre 3 ay sonraki kontrol değerlendirmede stroop, WMS-III, soyut düşünme, BNT ve Wisconsin testlerinde anlamlı farklılık saptanmazken; SM, SBST, görsel bellek, mantıksal bellek ve MMSE'de anlamlı farklılık saptanmıştır. Lezyonun anatomik lokalizasyonuna göre erken evre ve 3. ayda anlamlı farklılık saptanmamıştır. SBST ve mantıksal bellek puanları, tek lezyonlularda multiple lezyonlulara göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Supra ve infratentorial lezyona göre nöropsikolojik test sonuçları karşılaştırıldığında  yalnızca yürütücü işlevlerin değerlendirildiği Wisconsin testi puanları supratentorial lezyonlularda anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Sağ taraf lezyonlularda sol taraf lezyonu olanlara göre erken evre ve 3. ayda, dil ve sözel belleğin değerlendirildiği SBST, BNT ve dikkatin değerlendirildiği sayı menzili testinde anlamlı ölçüde düşük puanlar saptanmıştır. Erken evre ve 15 gün sonraki EEG bulgularında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Tek ve multipl lezyonlarda EEG değişiklikleri açısından anlamlı farklılık bulunmamış ama sağ hemisfer lezyonu olanlarda sol hemisfer lezyonlulara göre daha belirgin değişiklikler saptanmıştır. 
       Tartışma:
Sonuç olarak, iskemik stroklu hastalarda akut dönemde kognitif değişiklikler çok belirgin olup, bu değişiklikler lezyonun hemisfer lokalizasyonu, sayısı, supra/infratentoriyal yerleşimine göre farklılık gösterebilir. Bu nedenle iskemik strok sonrası gerçekleşen kognitif etkilenmenin nöropsikolojik testler, nörofizyoloji, görüntüleme, klinik bulgular ile birlikte kapsamlı olarak değerlendirilmesi gerekmektedir.

Abstract:
Objectives: Cognitive problems after stroke are common. The aim of this study is to investigate the validity of detecting impairments in neuropsychological tests in the early stage after ischemic stroke.
Methods: We administered a comprehensive  neurophysychological battery to 30 hospital-based  nonaphasic survivors of first-ever stroke at 3 months and 30 age- and sex-matched stroke-free individuals. Stroke severity was assessed with the NIHSS and functional independence was assessed by the Barthel Index. The  Oxfordshire Community Stroke Project  classification was used to assign ischemic stroke subtype. Five cognitive domains were formed  based on neuropsychological  test battery  (included general cognitive ability, attention,  memory, language and executive functions). Vascular lesions were divided into groups based on laterality (right, left , bilateral), supratentorial or infratentorial, single or multiple lesions.
Results: In our patients, baseline evaluations of all of  the MMSE, attention, memory, language and executive functions were impaired. At the third month follow-up MMSE, digit span, logical and visual memory tests improved but stroop, abstract thinking, Wisconsin card sorting test which were performed to evaluate executive functions and also mental tracking, TVMP and BNT results  remained the same.  Patients with multiple lesions had statistically significantly lower verbal and logical memory scores  than the patients with single lesion. At the third month verbal memory of patients with multiple lesions were more significantly improved than the patients with single lesion but other tests showed no difference. Comparison of  PACI, POCI and LACI localizations and supratentorial and infratentorial lesions showed no difference according to Wisconsin Card Sorting Test. Tests which were evaluating attension, memory (verbal-logical) and language were impaired among patients with left sided lesions. Third month control functional and prognostic values of the patients were better than the initial values. 
Conclusions: These are the first prospective estimates of the early risk of cognitive impairment in hospital-based, non-aphasic, Turkish-speaking survivors of mild to moderate first-ever stroke. It is concluded that cognitive impairment occurs frequently after stroke , in commonly affected mental tracking, verbal memory, language and executive functions.