Fonksiyonel uygulanan emg-tetikli biofeedbackli elektrik stimulasyonunun akut-subakut inmeli hastalarda üst ekstremite  ve el fonksiyonları üzerine etkisi
Effect of functionally performed emg-triggered electrical stimulation with biofeedback on upper extremity and hand functions in acute-subacute stroke patients
Yazar: ZEYNEP KIRAÇ ÜNAL
Danışman: UZMAN ASLI CAN ; DOÇ. EBRU KARACA UMAY
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Biyo geri bildirim = Biofeedback ; Elektrikle uyarma = Electric stimulation ; Elektromiyografi = Electromyography ; Rehabilitasyon = Rehabilitation ; İnme = Stroke

Özet:
Amaç: Çalışmamızda; kliniğimizde yatarak tedavi edilen, akut ve subakut dönem inmeli hastalarda el bileği ve parmak ekstansör kaslarına kavrama hareketi oluşturmak için uygulanan elektromiyogram-tetikli biofeedbackli elektrik stimulasyonu (EMG-tetikli-BF-ES) tedavisinin el fonksiyonları, kas gücü, motor iyileşme ve yaşam kalitesi üzerine etkilerinin değerlendirilmesi amaçlandı.  
Materyal ve Metod: Çalışmaya Eylül 2014-Eylül 2015 tarihleri arasında kliniğimizde inme tanısı ile yatırılmış, el ve parmaklarda aktif ekstansiyon kısıtlılığı olan, akut ve subakut dönemdeki 27 hasta alındı.  
Hasta gruplarından ilkine konvansiyonel ve nörofizyolojik tedavi programına ek olarak EMG-tetikli-BF-ES, ikincisine yalnızca konvansiyonel ve nörofizyolojik tedavi programı uygulandı. EMG-tetikli-BF-ES uygulaması hasta oturur pozisyonda, omuz addüksiyonda ve dirsek 90 derece fleksiyonda ve pronasyonda iken, hasta akromiyonu ile 3. parmak ucu arası mesafe kadar uzağa konan 5 cm çaplı topa uzanacak ve topa uzandıktan sonra parmak-elbilek aktif ekstansiyonu uyarılacak ve ardından top kavranacak şekilde uygulandı. Tüm tedaviler haftada 5 gün olacak şekilde 4 hafta boyunca, toplam 20 seans uygulandı.  
Tedavilerin motor ve fonksiyonel durum üzerine etkinliğini değerlendirmek amacıyla Brunstrom'un üst ekstremite ve el için geliştirilen motor iyileşme evreleri, Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği (FBÖ), İnme Etki Ölçeği (İEÖ), Action Research Arm Test (ARAT), Hastane Anksiyete ve Depresyon Skalası (HADS), Nine Hole Peg Test (NHPT) ve Jamar el dinamometresi ile elde kavrama gücü ölçümü yapıldı. Hastaların tedavi öncesi, 4 haftalık tedavi bitiminde ve tedavi sonrası 12. haftada ölçümleri tekrarlandı. EMG-tetikli-BF-ES uygulanan grubun tedavi öncesi ve tedavi bitimindeki ortalama eşik değer (µV) ve ortalama uyarı şiddeti (mA) de kaydedildi.  
Bulgular: El ve üst ekstremite Brunnstrom motor skorlarında tedavi öncesi ile tedavi bitimi arasındaki değişimin çalışma grubunda anlamlı olarak daha iyi olduğu görüldü. 12. hafta kontrol değerlendirmesinde çalışma grubunda el Brunnstrom motor skorunda tedavi sonrası etkinliğin arttığı, üst ekstremite Brunnstrom motor skorunda ise etkinliğin korunduğu görüldü. Tedavi öncesi ile 4. hafta arasında ARAT kavrama, sıkı tutma, pinch ve total skorlarının çalışma grubunda kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha iyi olduğu görülürken ARAT kaba kol skorundaki değişimin anlamlı olmadığı görüldü. 12. hafta kontrol değerlendirmesinde çalışma grubunda ARAT kavrama, sıkı tutma, pinch ve total skorlarındaki anlamlı değişimin korunduğu görüldü. Çalışma grubunda tedavi öncesi ile 4. hafta arasında el kavrama gücündeki artışın istatistiksel olarak anlamlı olduğu, tedavi sonrası 12. hafta değerlendirmesinde de etkinliğin korunduğu görüldü. FBÖ motor, kognitif ve total skorlarda grup içlerinde önemli düzelmeler sağlanmasına rağmen gruplar arasında anlamlı değişim saptanmadı. NHPT ölçümleri, HADS anksiyete ve depresyon skorları, İEÖ total skor ve subskorlarının hiçbirinde tedavi öncesi, tedavi bitimi ve 12. hafta kontrol değerlendirmelerinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Çalışma grubunda ortalama eşik değerin (µV) ve ortalama uyarı şiddetinin (mA) tedavi öncesi ve tedavi bitimindeki değişimi istatiksel olarak anlamlı bulundu.  
Sonuç: Akut/subakut dönem inmeli hastalarda EMG-tetikli-BF-ES uygulaması üst ekstremite ve elde motor gelişim, fonksiyon ve kavrama gücü artışı üzerine etkili bulunmuştur. EMG-tetikli-BF-ES uygulamasının erken dönem inme hastalarının rehabilitasyonunda önemli bir yerinin olduğunu söylemekle birlikte daha geniş hasta popülasyonuna sahip, optimal doz ve uygulama süresi ile uzun dönem sonuçların da incelendiği çalışmaların varlığına ihtiyaç duyulmaktadır.  
Anahtar Kelimeler: İnme, rehabilitasyon, EMG-tetikli biofeedbackli elektrik stimulasyonu

Abstract:
Objective: The aim of this study was to evaluate the effects of electromyogram-triggered electrical stimulation with biofeedback (EMG-triggeredBF-ES) therapy which is applied to create gripping in the wrist and finger extensor muscles on hand functions, muscle strength, motor healing and quality of life of patients treated in our clinic for acute and subacute stroke patients.  
Method: Twenty-seven hemiplegic patients in acute and subacute stage who have limitation of hand and fingers motion were included in the study between September 2014 and September 2015.  
In addition to conventional and neurophysiological treatment program, EMGtriggered-BF-ES was applied to the first group while only conventional and neurophysiological treatment program was applied to the second group. EMGtriggered-BF-ES was applied to the patient in a sitting position, while the shoulder was in adduction and the elbow was at 90 degrees flexion and pronation and then the patient is asked to reach and grip a 5 cm diameter ball placed as far as the length of acramion- third finger tip. When the patient try to reach out to ball, active fingerelbow extention was triggered by the EMG-triggered-BF-ES and than the patient grasped the ball. A total of 20 treatments were administered 5 days per week for 4 weeks period.  
In order to evaluate the efficacy of treatments on motor and functional status, Brunstrom's upper limb and hand motor recovery stages, Fonctional Independence Measurement (FIM), Stroke Impact Scale (SIS), Action Research Arm Test (ARAT), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Nine Hole Peg Test (NHPT) and hand grip strength was measured by Jamar hand dynamometer were used. 
Measurements were repeated before treatment, at the end of 4 weeks of treatment and at 12 weeks after treatment. The mean threshold value (μV) and mean stimulus intensity (mA) at the beginning and at the end of treatment were also recorded for the group receiving EMG-triggered-BF-ES.  
Findings: The change between pre-treatment and end-of-treatment in the hand and upper extremity Brunnstrom motor scores was found to be significantly better in the study group. In the 12th week control evalatuon, it was seen that in the study group, the efficacy increased after treatment in the Brunnstrom motor score in the hand, while the efficacy remained in the Brunnstrom motor score in the upper extremity. Between pre-treatment and 4th week, ARAT grasp, grip, pinch and total scores were found to be significantly better in the study group compared to the control group, but it was found that the change in ARAT gross movement score was not significant. In the 12th week control evalatuon, it was seen that the study group had significant changes in ARAT grasp, grip, pinch and total scores. In the study group, it was observed that the increase in the hand grip strength between the pretreatment and the 4th week was statistically significant and also the effectiveness was evaluated at the 12th week after the treatment. Although there were significant improvements in the groups in FIM motor, cognitive and total scores, no significant change was found between the groups. There was no statistically significant difference between the groups in NHPT measurements, HADS anxiety and depression scores, none of the total score and sub-total scores of SIS at pre-treatment, end-of-treatment, and 12th week control evaluations. In the study group, the change in mean threshold (μV) and mean stimulus intensity (mA) before and after treatment was statistically significant.  
Conclusion: In acute/subacute stroke patients, EMG-triggered-BF-ES was found to be effective on upper extremity and hand motor development, improvement in hand function and grip strength. Although it is said that EMG-triggered-BF-ES is an important part of rehabilitation of early stroke patients, there is a need for studies that have broader patient population, optimal dose and duration of administration and long-term outcome studies. 
Key words: Stroke, rehabilitation, EMG-triggered electrical stimulation with biofeedback