Brucella: 2005-2008 yılları arasında kliniğimizde takip edilen 161 bruselloz olgusunun prospektif analizi
Brucella: Prospective analysis of 161 brucellosis cases followed up in our clinic between 2005-2008
Yazar: BİRCAN KAYAASLAN
Danışman: PROF. DR. ESRAGÜL AKINCI
Sağlık Bakanlığı / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Dahiliye Ana Bilim Dalı / Enfeksiyon ve Klinik Mikrobiyoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases

Özet:
Bruselloz ülkemizin de içinde olduğu bir çok ülkede endemik olarak seyreden
zoonotik bir enfeksiyon hastalığıdır. Bu çalışma Ocak 2005 - Aralık 2008 tarihleri
arasında Sağlık Bakanlığı Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği'nde bruselloz tanısı ile
yatırılarak izlenen hastalar üzerinde prospektif olarak yapıldı.
Brusellozla uyumlu semptom ve bulguları olan hastaların kan veya diğer
steril vücut sıvı (BOS, eklem sıvısı vb.) kültürlerinde Brucella spp. üremesi ve/veya
STA titesinin ≥ 1/160 olması veya iki hafta ara ile tekrar edilen testte 4 kat titre
artışının gösterilmesi ile bruselloz tanısı konuldu. Hastalar semptomların başlangıç
süresine göre akut, subakut ve kronik olarak 3 klinik forma ayrıldı. Tedaviye cevap,
tedavi başlandıktan sonra ateşin düşmesi, klinik semptom ve bulguların kaybolması,
anormal laboratuar değerlerin düzelmesi ve akut faz reaktanlarının normale dönmesi
olarak kabul edildi. İyileşen hastalarda tedavi bitiminden sonra semptom ve
bulguların tekrarlaması veya kan kültürünün pozitifleşmesi relaps veya reenfeksiyon
olarak değerlendirildi.
Çalışmaya alınan 161 hastanın 64'ü (%39.8) kadın, 97'si (%60.2) erkek idi.
Hastaların yaş ortalaması 47±17 ve yaş aralığı 16-79 olarak bulundu. Hastaların
bruselloza yönelik risk faktörleri değerlendirildiğinde 115'inde (%71.4) hayvancılık
öyküsü mevcuttu. Olguların 128'inde (%79.5) taze peynir yeme öyküsü, 3'ünde
(%1.9) gıda sektöründe çalışma öyküsü, 1'inde (%0.6) ise diğer risk faktörleri ile
birlikte laboratuvarda çalışma öyküsü mevcuttu. Yakınma sürelerine göre 99 hasta
(%61.5) akut, 36 hasta (%22.4) subakut, 6 hasta (%3.7) kronik bruselloz olarak
değerlendirildi. Takip edilen hastaların 20'sinde (%12.4) daha önceden bruselloz
geçirme öyküsü mevcuttu. Bu hastalarda relaps ya da reinfeksiyon düşünüldü.
Başvuruda hastaların en sık semptomları ateş (%77.7), terleme (%57.8) ve
halsizlik (%56.5) idi. Fizik muayenede de en sık ateş, bel ve kalça hareketlerinde
kısıtlılık saptandı. Brusella standart tüp aglütinasyonu (STA) 157 hastada (%97.5)
70
1/160 ve üzerinde pozitif saptandı. Olguların laboratuvar bulguları incelendiğinde;
98 hastada (%60.8) anemi, 30 hastada (%18.6) lökopeni, 6 hastada (%3.7) lökositoz
ve 24 hastada (%14.9) trombositopeni görüldü. CRP yüksekliği 134 hastada (%83.2),
sedimantasyon yüksekliği 100 hastada (%62.1) saptandı. Hastalığın klinik formları
(akut, subakut ve kronik) ile STA yüksekliği (1:1280 ve üzeri) arasında anlamlı bir
ilişki saptanmadı. Kan kültüründe üreme olan 70 olgunun 40'ında STA 1:1280 ve
üzerinde bulundu ve kan kültür pozitifliği ile STA yüksekliği arasındaki ilişki
istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0.03).
Hastaların 135'inden kan kültürü alındı. Bunların 70'inin (%51.9) kan
kültüründe Brucella spp. üredi. Akut bruselloz düşünülen hastaların 51'inde (%60.7)
kan kültürü pozitif idi ve akut bruselloz ile kan kültür pozitifliği arasındaki ilişki
anlamlı bulundu (p=0.008). Subakut ve kronik bruselloz olguları ile kan kültür
pozitifliği arasında ise anlamlı bir ilişki bulunmadı. Subakut olguların 13'ünde
(%44.8) kan kültürü pozitif iken (p=0.393), kronik olguların hiç birinde kan
kültüründe üreme olmadı. Ateş ile kan kültür pozitifliği arasında da anlamlı ilişki
bulundu. Kan kültüründe üreme olan 70 hastanın 54'ünde fizik muayenede ateş vardı
(p=0.001).
Çalışmaya alınan 161 hastanın 66'sında (%41.0) komplikasyon tespit edildi.
En sık gelişen komplikasyon osteoartiküler tutulum (50 hasta, %31.1) idi. Sekiz
hastada (%4.9) nörobruselloz, 7 hastada (%4) orşit, 1 hastada (%0.6) hepatit tespit
edildi. Spondilit en sık görülen osteoartiküler tutulum olup, 37 hastada (%74.0)
saptandı. Lomber bölge 17 hasta (%44.7) ile en sık tutulan vertebra seviyesi idi.
Nörobrusellozlu hastaların 4'ünde aynı zamanda kraniyal sinir tutulumu vardı.
Komplikasyonu olan ve olmayan olgular karşılaştırıldığında cinsiyet, yaş,
anemi, lökopeni, trombositopeni, ESH, CRP ve STA düzeyi arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark bulunamadı (p > 0.05). Ateş yakınması, kan kültür pozitifliği ve
hepatosplenomegali komplikasyonu olmayan hastalarda daha yüksekti ve aradaki
fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p < 0.05). Komplikasyonlar, akut enfeksiyonda
daha düşük oranda bulunurken subakut enfeksiyonda daha yüksekti. Her iki formda
da aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p < 0.05). Relaps ve reinfeksiyonlarda
da komplikasyon oranı yüksek bulundu (p < 0.05). Kronik enfeksiyonda ise hasta
sayısı az olduğu için istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Çok değişkenli analizde
ise, ateş ve kan kültür pozitifliği ile komplikasyonlar arasındaki ilişki anlamlı
bulundu.
Tedavide, rifampisin + doksisiklin kombinasyonu 109 (%67.7) hastada,
doksisiklin + streptomisin ± rifampisin kombinasyonu 37 (%23) hastada, rifampisin
+ doksisiklin + seftriakson kombinasyonu 8 (%5.0) hastada, rifampisin +
siprofloksasin kombinasyonu 2 (%1.2) hastada kullanıldı. Tedavisi tamamlanan
hastalardan kontrole gelenlerde bir yıllık izlemde nüks görülmedi.

Abstract:
Bruselloz ülkemizin de içinde olduğu bir çok ülkede endemik olarak seyreden
zoonotik bir enfeksiyon hastalığıdır. Bu çalışma Ocak 2005 - Aralık 2008 tarihleri
arasında Sağlık Bakanlığı Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği'nde bruselloz tanısı ile
yatırılarak izlenen hastalar üzerinde prospektif olarak yapıldı.
Brusellozla uyumlu semptom ve bulguları olan hastaların kan veya diğer
steril vücut sıvı (BOS, eklem sıvısı vb.) kültürlerinde Brucella spp. üremesi ve/veya
STA titesinin ≥ 1/160 olması veya iki hafta ara ile tekrar edilen testte 4 kat titre
artışının gösterilmesi ile bruselloz tanısı konuldu. Hastalar semptomların başlangıç
süresine göre akut, subakut ve kronik olarak 3 klinik forma ayrıldı. Tedaviye cevap,
tedavi başlandıktan sonra ateşin düşmesi, klinik semptom ve bulguların kaybolması,
anormal laboratuar değerlerin düzelmesi ve akut faz reaktanlarının normale dönmesi
olarak kabul edildi. İyileşen hastalarda tedavi bitiminden sonra semptom ve
bulguların tekrarlaması veya kan kültürünün pozitifleşmesi relaps veya reenfeksiyon
olarak değerlendirildi.
Çalışmaya alınan 161 hastanın 64'ü (%39.8) kadın, 97'si (%60.2) erkek idi.
Hastaların yaş ortalaması 47±17 ve yaş aralığı 16-79 olarak bulundu. Hastaların
bruselloza yönelik risk faktörleri değerlendirildiğinde 115'inde (%71.4) hayvancılık
öyküsü mevcuttu. Olguların 128'inde (%79.5) taze peynir yeme öyküsü, 3'ünde
(%1.9) gıda sektöründe çalışma öyküsü, 1'inde (%0.6) ise diğer risk faktörleri ile
birlikte laboratuvarda çalışma öyküsü mevcuttu. Yakınma sürelerine göre 99 hasta
(%61.5) akut, 36 hasta (%22.4) subakut, 6 hasta (%3.7) kronik bruselloz olarak
değerlendirildi. Takip edilen hastaların 20'sinde (%12.4) daha önceden bruselloz
geçirme öyküsü mevcuttu. Bu hastalarda relaps ya da reinfeksiyon düşünüldü.
Başvuruda hastaların en sık semptomları ateş (%77.7), terleme (%57.8) ve
halsizlik (%56.5) idi. Fizik muayenede de en sık ateş, bel ve kalça hareketlerinde
kısıtlılık saptandı. Brusella standart tüp aglütinasyonu (STA) 157 hastada (%97.5)
70
1/160 ve üzerinde pozitif saptandı. Olguların laboratuvar bulguları incelendiğinde;
98 hastada (%60.8) anemi, 30 hastada (%18.6) lökopeni, 6 hastada (%3.7) lökositoz
ve 24 hastada (%14.9) trombositopeni görüldü. CRP yüksekliği 134 hastada (%83.2),
sedimantasyon yüksekliği 100 hastada (%62.1) saptandı. Hastalığın klinik formları
(akut, subakut ve kronik) ile STA yüksekliği (1:1280 ve üzeri) arasında anlamlı bir
ilişki saptanmadı. Kan kültüründe üreme olan 70 olgunun 40'ında STA 1:1280 ve
üzerinde bulundu ve kan kültür pozitifliği ile STA yüksekliği arasındaki ilişki
istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0.03).
Hastaların 135'inden kan kültürü alındı. Bunların 70'inin (%51.9) kan
kültüründe Brucella spp. üredi. Akut bruselloz düşünülen hastaların 51'inde (%60.7)
kan kültürü pozitif idi ve akut bruselloz ile kan kültür pozitifliği arasındaki ilişki
anlamlı bulundu (p=0.008). Subakut ve kronik bruselloz olguları ile kan kültür
pozitifliği arasında ise anlamlı bir ilişki bulunmadı. Subakut olguların 13'ünde
(%44.8) kan kültürü pozitif iken (p=0.393), kronik olguların hiç birinde kan
kültüründe üreme olmadı. Ateş ile kan kültür pozitifliği arasında da anlamlı ilişki
bulundu. Kan kültüründe üreme olan 70 hastanın 54'ünde fizik muayenede ateş vardı
(p=0.001).
Çalışmaya alınan 161 hastanın 66'sında (%41.0) komplikasyon tespit edildi.
En sık gelişen komplikasyon osteoartiküler tutulum (50 hasta, %31.1) idi. Sekiz
hastada (%4.9) nörobruselloz, 7 hastada (%4) orşit, 1 hastada (%0.6) hepatit tespit
edildi. Spondilit en sık görülen osteoartiküler tutulum olup, 37 hastada (%74.0)
saptandı. Lomber bölge 17 hasta (%44.7) ile en sık tutulan vertebra seviyesi idi.
Nörobrusellozlu hastaların 4'ünde aynı zamanda kraniyal sinir tutulumu vardı.
Komplikasyonu olan ve olmayan olgular karşılaştırıldığında cinsiyet, yaş,
anemi, lökopeni, trombositopeni, ESH, CRP ve STA düzeyi arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark bulunamadı (p > 0.05). Ateş yakınması, kan kültür pozitifliği ve
hepatosplenomegali komplikasyonu olmayan hastalarda daha yüksekti ve aradaki
fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p < 0.05). Komplikasyonlar, akut enfeksiyonda
daha düşük oranda bulunurken subakut enfeksiyonda daha yüksekti. Her iki formda
da aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p < 0.05). Relaps ve reinfeksiyonlarda
da komplikasyon oranı yüksek bulundu (p < 0.05). Kronik enfeksiyonda ise hasta
sayısı az olduğu için istatistiksel değerlendirme yapılamadı. Çok değişkenli analizde
ise, ateş ve kan kültür pozitifliği ile komplikasyonlar arasındaki ilişki anlamlı
bulundu.
Tedavide, rifampisin + doksisiklin kombinasyonu 109 (%67.7) hastada,
doksisiklin + streptomisin ± rifampisin kombinasyonu 37 (%23) hastada, rifampisin
+ doksisiklin + seftriakson kombinasyonu 8 (%5.0) hastada, rifampisin +
siprofloksasin kombinasyonu 2 (%1.2) hastada kullanıldı. Tedavisi tamamlanan
hastalardan kontrole gelenlerde bir yıllık izlemde nüks görülmedi.