Acil serviste hepatik ensefalopati tanısı konulan hastalarda L-FABP düzeyi ile klinik şiddet ve prognoz arasında ilişki varlığının araştırılması
The study of the relationship between L-FABP level, and clinical severity along with prognosis in patients who are diagnosed hepatic encephalopathy in the emergency department
Yazar: YAHYA ŞAHİN
Danışman: YRD. DOÇ. DR. HIZIR UFUK AKDEMİR
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Ensefalopati = Encephalopathy ; Hepatit = Hepatitis ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer yağlanması = Fatty liver ; Prognoz = Prognosis

Özet:
Amaç: Hepatik ensefalopati (HE) sirozun prognostik önem taşıyan, sık görülen ciddi bir 
komplikasyonudur. Son yıllarda üzerinde çalışılan enflamasyon ve iskemi gibi durumlarda 
artan serbest yağ asidi bağlayıcı protein (FABP) küçük (12-15 kDa) intrasellüler bir 
proteindir. FABP yağ asitlerine bağlanır ve taşınmasında görev alır. L-FABP esas olarak 
hepatositlerden, ayrıca jejunal ve ileal enterositler, kolonositler ve proksimal tübüler 
hücrelerden salınır. L-FABP hepatosellüler hasarın erken tanısı için umut vaadeden 
biyokimyasal bir belirteçtir.Yaptığımız bu çalışmada FABP?ın karaciğer tipinin (L-FABP) HE 
ayırıcı tanısında yararlı olabileceği hipotezinden yola çıkarak, acil serviste HE tanısı konulan 
hastalardaki L-FABP düzeyleri ile sağlıklı bireylerden oluşan kontrol grubundaki L-FABP 
düzeyleri karşılaştırılarak bu belirtecin tanısal değerini bulmayı, HE sıklığını, nedenlerini, HE 
gradelemesi ile L-FABP düzeylerinin klinik şiddet ve prognoz ile ilişkisinin araştırmayı 
hedefledik. 
Materyal ve Metod: Bu prospektif çalışma 01.01.2013-30.04.2013 tarihleri arasında 
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı?na hepatik ensefalopati 
nedeni ile başvuran hastalarda yapıldı. Hastaların acil servise başvuru anındaki itibaren 
Glasgow koma skalası (GKS) skorları ve West Haven hepatik ensefalopati evreleri saptandı. 
Hastalara ait epidemiyolojik veriler, ensefalopati etkenleri, vital bulgular, semptomlar, 
arteryel kan amonyak düzeyleri ve gelişen komplikasyonlar çalışma formuna kaydedildi. Tam 
kan sayımı, biyokimyasal parametreler (Na, K, Cl, BUN, kreatin, glukoz, total bilirubin, direk 
bilirubin, AST, ALT, total protein, albumin), hemostaz paneli (aPTT, PT, INR), tam idrar 
tetkiki (TİT), arteryel kan gazı, kan arteryel amonyak düzeyi, HbsAg, AntiHBs, AntiHCV, 
USG bulguları değerlendirilerek kaydedildi. Hastaların Child-Pugh ve MELD skorları 
belirlendi. Tüm hastaların venöz kandan eş zamanlı L-FABP düzeyleri ölçülüp kaydedildi. 
Aynı laboratuar parametreleri kontrol grubu hastalardan da alınarak kaydedildi. İstatistiki 
analiz için SPSS 20.0 (Statitical Packages for Social Sciences; SPSS Inc., Chicago, 
Illinois,USA) versiyon Windows programı uygulandı. İstatistiksel yöntem olarak Kolmogorov 
Smirnov testi, Mann Whitney U testi, ANOVA testi, Kruskal Wallis testi ve Ki-Kare testleri 
kullanıldı. p< 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 
Bulgular: Çalışmaya 32?si erkek ve 17?si kadın olmak üzere toplam 49 hasta alındı. 
Hastaların yaş ortalaması 57 idi. Sirozun en sık etiyolojik nedeninin viral hepatitler (hepatit B 
ve C) olduğu saptandı (%55.1). Hastaların % 69.4?ünde başvuru anında özefagus varisi VIII 
saptandı ve bu hastaların %85.2?si önceden GIS kanama geçirmişti. Çalışma grubumuzda 
Child A grubu hasta yok iken, % 57.2 Child B ve % 42.8?i Child C grubunda idi. Hastaların 
% 22.4?ünde başvuru anında asit saptandı. Tüm hastaların % 42.9?unda evre I, % 26.5?inde 
evre II, % 16.3?ünde evre III ve % 14.3?ünde evre IV hepatik ensefalopati saptandı. Hasta 
grubunda L-FABP değeri ortalaması 84.5 pg/ml iken kontrol grubunda 276.2 pg/ml idi. 
Hepatik ensefalopatiyi en sık tetikleyen nedenler kabızlık (% 26.5), peritonit (% 22.4) ve idrar 
yolu enfeksiyonu (% 20.4) olarak tespit edildi. Hastaların % 79.5?inde splenomegali (>125 
mm) saptandı. Ortalama portal ven çapı 12 mm, splenik ven çapı 9 mm ve dalak boyutu 153 
mm olarak tespit edildi. Benzer şekilde dalak boyutu arttıkça ve platelet/dalak boyutu oranı 
azaldıkça varis ciddiyetinin anlamlı derecede arttığı tespit edildi. Aynı zamanda portal ven 
çapının artışı ile asit varlığı ve varis ciddiyeti arasında da pozitif korelasyon olduğu saptandı. 
Child-Pugh evreleri arasında laboratuar parametreleri ve MELD skoru ve asit varlığı 
açısından yapılan karşılaştırmalar sonucunda Child C grubundaki hastalarda AST, INR, 
bilirubin değerleri, asit varlığı oranı ve MELD skorlarının anlamlı derecede yüksek buna 
karşın albumin değerinin ise daha düşük olduğu tespit edildi. Hepatik ensefalopatinin dört 
evresi arasında (Evre I-IV) yapılan karşılaştırmalarda evre I?den IV?e doğru ilerledikçe total 
protein, albumin değerlerinin ve GKS anlamlı derecede düştüğü buna karşın amonyak 
düzeyinin arttığı saptandı. MELD skoru ile L-FABP ve amonyak düzeyleri arasında herhangi 
bir korelasyon görülmedi. L-FABP değerleri ile varis tipi, asit düzeyi, Child-Pugh skoru, 
etiyolojik nedenler ve hepatik ensefalopatinin evreleri arasında herhangi bir ilişki saptanmadı. 
Özefagus varis varlığı ile AST ve ALT değerleri, splenomegalinin derecesi ve platelet/dalak 
boyutu oranı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki tespit edilmiştir. 
Sonuç: Hepatik ensefalopati sirozun prognostik önem taşıyan, sık görülen ciddi bir 
komplikasyonudur. L-FABP hepatosellüler hasarın erken tanısı için umut vaadeden 
biyokimyasal bir belirteçtir. Bizim çalışmamızda hasta grubunda L-FABP düzeyi sağlıklı 
kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük saptandı. Hepatik ensefalopatide bilirubin, 
amonyak, AST, ALT, INR değerlerindeki artış ve MELD skorunda yükselme ile birlikte total 
protein, platelet sayısı ve GKS?de düşüklük kötü prognoz ile ilişkili bulunmuştur. Dalak 
boyutunun (>125 mm), PVÇ artması, platelet/dalak boyutu oranının azalması varis 
derecesinin artışı ile ilişkili bulunmuştur. Ayrıca portal ven çapının asiti olan hastalarda daha 
yüksek olduğu saptanmıştır. 
Anahtar Kelimeler: Hepatik ensefalopati, L-FABP, Child-Pugh skoru, MELD skoru, 
prognostik faktörler

Abstract:
Objective: Hepatic encephalopathy (HE) is a serious complication of cirrhosis frequently 
seen and prognostically important. The recently studied fatty acid binding protein (FABP) is a 
small (12-15 kDa) intracellular protein which increase in case of inflammation and ischemia. 
FABP binds to the fatty acids and is in charge of carrying them. L-FABP is released mainly 
from hepatocytes, also from jejunal and enterocytes, colonocytes and proximal tubular cells. 
L-FABP is a biochemical indicator which is promising for the early diagnosis of 
hepatocellular damage. In this study starting from the hypothesis that the liver type FABP (LFABP) can be useful for the differential diagnosis of HE,we aimed to find out the diagnostic 
value of this indicator and to research the HE frequency, causes, the relationship between the 
the L-FABP levels along with HE grading and the clinical severity and prognosis by 
comparing the L-FABP levels of the patients diagnosed as HE at the emergency department 
and the L-FABP levels of the healthy people in the control group. 
Materials and Methods: This prospective study involved patients who applied to Ondokuz 
Mayıs University Faculty of Medicine Academic Emergency Department between 
01.01.2013-30.04.2013 because of the hepatic encephalopathy. The Glasgow coma scale 
(GKS) scores and the West Haven hepatic encephalopathy stages were identified since the 
admission of the patients to the emergency department. The patients? epidemiological data, 
encephalopathic agents, vital findings, symptoms, arterial blood ammoniac levels and the 
complications were recorded in the study form. We evaluated and recorded the findings of 
complete blood count, biochemical parameters (Na, K, Cl, BUN, creatin, glucose, total 
bilirubin, direct bilirubin, AST, ALT, total protein, albumin), hemostasis panel (aPTT, PT, 
INR), urine analysis, arterial blood gas, blood arterial ammoniac levels, HbsAg, AntiHBs, 
AntiHCV, USG. Child-Pugh ve MELD scores of the patients were identified. The 
simultaneous L-FABP levels of all the patients were measured from the venous blood and 
recorded. The same laboratory parameters were carried out for those in the control group. For 
statistical analysis, SPSS 20.0 (Statitical Packages for Social Sciences; SPSS Inc., Chicago, 
Illinois,USA) version Windows programme was used. As the statistical method, Kolmogorov 
Smirnov test, Mann Whitney U test, ANOVA test, Kruskal Wallis test and Chi-square test 
were used. p<0.05 was considered statistically significant. X 
Results: This study involved totally 49 patients composing of 32 males and 17 females. The 
average age of the patients was 57. It was found out that the most frequent etiological cause of 
cirrhosis were viral hepatitis (hepatisis B and C) (55.1 %). Esophagus varicosis was identified 
in 69.4 % of the patients on admission and 85.2 % of these patients had GI bleeding 
beforehands. Our study didn?t involve Child A group patients, but 57.2 % of the patients were 
Child B group and 42.8 % of them were Child C group. Acid was found in 22.4 % of the 
patients on their admission. In 42.9 % of the patients stage I, in 26.5 % of the patients stage II, 
in 16.3% of the patients stage III and in 14.3 % of the patients stage IV hepatic 
encephalopathy was identified. The average L-FABP value was 84.5 pg/ml in patient group 
while it was 276.2 pg/ml in the control group. The most frequently triggering causes of the 
hepatic encephalopathy were constipation (26.5 %), peritonitis (22.4 %) and urinary tract 
infection (20.4 %). Splenomegaly was detected in 79.5 % of the patients (>125 mm). The 
average portal vein diameter was 12 mm, splenic vein diameter was 9 mm and the size of the 
spleen was 153 mm. It was found out that as the size of the spleen got bigger and the rate of 
the platelet/spleen size decrease,the severity of the varicosis increased significantly. At the 
same time, positive correlation between acid presence and varicosis severity was identified as 
the portal vein diameter increased. As a result of the comparisions between Child-Pugh stages 
in terms of laboratory parameters and MELD score and acid presence,it was found out that 
AST, INR, bilirubin values, acid presence rate and MELD scores were significantly high in 
Child C group patients, however the albumin value was lower. In comprasions between the 
four stages of the hepatic encephalopathy (Stage I-IV) it was identified that total protein, 
albumin values and GCS decreased significantly from stage I to stage IV, whereas the 
ammoniac level increased. No correlation was found between L-FABP along with MELD 
score and the ammoniac levels. There was no relationship between L-FABP values and 
varicosis type, acid level, Child-Pugh score, etiological causes and the stages of hepatic 
encephalopathy. Statistically significant relationship was identified between esophagus 
varicosis presence and AST and ALT values, splenomegaly degree and platelet/spleen size 
rate. 
Conclusion: Hepatic encephalopathy is a serious complication of cirrhosis frequently seen 
and prognostically important. L-FABP is a biochemical indicator which is promising for the 
early diagnosis of hepatocellular damage. In our study, L-FABP level in the patient group was 
found significantly lower than that of the healthy control group. In hepatic encephalopathy, 
poor prognosis was found in relation to the increase in the bilirubin, ammoniac, AST, ALT, 
INR values and decrease in the total protein, platelet count and GCS along with an increase in XI 
MELD score. The size of the spleen (>125 mm), MPV increase, platelet/spleen size rate 
decrease was found related to the increase of the varicosis degree. Also, portal vein diameter 
was found larger in patients who had acid. 
Key Words: Hepatic encephalopathy, L-FABP, Child-Pugh score, MELD score, prognostic 
factors.