Ameliyat esnasında Trans-Time Flow ölçümü yapılan Koroner Bypass'lı olguların, ameliyat sonrası, orta ve uzun dönem ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi
Trans-Time Flow measurement coronary bypass during the surgery the patients, after surgery, medium and long-term ventricular function
Yazar: MEVRİYE SERPİL DİLER
Danışman: PROF. DR. YAHYA ÜNLÜ
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Akım ölçerler = Flowmeters ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Gref yaşaması = Graft survival ; Grefde damar tıkanması = Graft occlusion-vascular ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Koroner arter bypass = Coronary artery bypass ; Miyokard enfarktüsü = Myocardial infarction ; Transplantlar = Transplants ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left

Özet:
Koroner arter hastalığı; günümüzde erişkin kalp hastalıkları arasında en sık görülen, en önemli sağlık sorunu, iş gücü kaybı ve ölüm nedenidir. Koroner arter hastalığı her yıl tüm dünyada ölümlerin % 30'undan sorumlu tutulmaktadır.Koroner arter bypass greft cerrahisi (KABG), koroner arter hastalığının etkili ve güvenilir tedavi seçeneklerinden biri olup, KABG ile hastaların kardiyak fonksiyonlarının, mevcut kardiyak şikâyetlerinin, yaşam kalitesi ve süresinin iyileştirilmesi amaçlanmaktadır. Arrest altında veya çalışan kalpte yapılan KABG de erken ve geç dönem sonuçlara etkili faktörlerin başında bypass yapılan damarların ve anastomozların kalitesi gelmektedir. Bypass cerrahisi sonrası erken dönem greft oklüzyonu; miyokard enfarktüsü, düşük kardiyak debi, aritmi ve fatal kalp yetmezliğine neden olabilen ciddi bir komplikasyondur. Bu problem distal vasküler yatağın yetersizliği, koagulasyon anomalileri, greft konduit ve anastomozlardaki teknik problemlerle ilgilidir. Bu nedenle KABG sırasında anastomoz kalitesinin ve açıklığının direk olarak değerlendirilmesi oldukça önemlidir.Bu çalışmada Şubat 2006 ile Ocak 2010 tarihleri arasında kliniğimizde KABG sırasında Transit Time Flow (TTF) ölçümleri yapılan toplam 618 hastanın 1927 grefti retrospektif olarak tarandı. Bu hastalardan preoperatif risk faktörleri benzer olan toplam 120 hasta çalışmaya alındı. İntraoperatif TTF ölçümlerinde elde edilmiş olan pulsatilite indeks (PI) değerlerne göre, postoperatif orta ve uzun dönem (10?48 ay) ventrikül fonksiyonlarındaki değişiklikleri, ejeksiyon fraksiyonu (%EF), elektrokardiyografi (EKG), miyokard infarktüsü (MI), troponin I, CK, CK-MB, CK/MB değerleri ve semptomatik hastalarda postoperatif anjiografik sonuçlarla değerlendirildi. İntraoperatif TTF ölçümlerindeki PI değerlerinin postoperatif ventrikül fonksiyonları ve greft açıklığı ile ilişkisi araştırıldı. PI <2 olan 60 hasta Grup I ve PI >3,5 olan 60 hasta Grup II olarak ayrıldı. Her iki grubun PI değerleri arasında istatistikî olarak anlamlı bir fark mevcuttu (p<0.001). Her iki gruptaki hastaların yaş, cinsiyet, EuroSCORE risk yüzdeleri ve preoperatif koroner arter hastalıkları arasında istatistiksel olarak fark yoktu. Operasyon öncesi en sık semptom her iki grupta da unstabil anjina pektoristi, bütün hastalarda CK, CK-MB, CK/MB pozitifti, Grup I'de 25 ve Grup II'de 19 hastada troponin I pozitifti ve Grup I'de 19, Grup II'de 15 hastada geçirilmiş MI lokalizasyonu ile uyumlu EKG değişikliği mevcuttu. Hastaların tümünde LİMA greft kullanıldı ve her iki grubun KABG uygulanan distal koroner arter dağılımı yüzde olarak benzerdi. Hastaların postoperatif takiplerinde troponin I, CK-MB, CK/MB pozitifliği ve EKG değişikliği gözlenmedi. Ekokardiyografik takiplerinde ise Grup I'de EF (%) 2,78 ± 5,5 oranında artmış iken, Grup II'de EF (%) 2,87 ± 4,8 oranında azalmıştı. Her iki grupta toplam iki (%1,6) hastaya postoperatif yoğun bakım takiplerinde intraaortik balon yerleştirildi, hiçbirinde erken postoperatif dönemde miyokard enfarktüsü gözlenmedi. Postoperatif dönemde semptomatik toplam 32 hastaya kontrol anjiografi yapıldı. Semptomların görülme süresi ortalama 20±12 aydı ve en sık görülen semptom unstabil anjina idi. Bu hastalarda intraoperatif ölçülen PI değerlerine göre Grup I ve II olarak iki gruba ayrıldı. Her iki grupta kullanılan greft ve KABG uygulanan koroner arter yüzdelik dağılımı benzerdi. Ortalama PI değeri Grup I'in 2, Grup II'nin 3,3 idi. Troponin I; Grup I'de dört ve Grup II'de bir hastada pozitifleşti ancak bu hastalarda EKG değişikliği gözlenmedi. Grup I'de yedi ve Grup II'de iki hastada CK-MB ve CK/MB pozitifti. Hastaların tümünde postoperatif EF(%) değerleri artmıştı ve bu artış Grup I'de 3,7±0,6, Grup II'de 2,2±1 oranındaydı. Grup I'de greftlerin %94'ü patent olup, oklüde olan greft oranı %6 ve Grup II' de greftlerin %82'si patentti ve oklüde olan greft oranı %18 idi.Yaptığımız çalışma sonucunda KABG cerrahisi sırasında TTF ölçüm yöntemi ile intraoperatif greft açıklık ve anastomozlarının değerlendirilmesinin, postoperatif ventrikül fonksiyonlarında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar oluşturmadığı gözlendi. Anjiografik kontrolleri yapılan gruplarda ise; intraoperatif PI değerleri < 2 olan grupta EF(%) artışı, PI >3,3 olarak ölçülen gruba oranla daha fazla idi ve yapılan anjiografik görüntülemelerde PI değeri < 2 olan gruptaki bypass greftlerde daha düşük oklüzyon ve daha yüksek patensi oranları tespit edildi.Sonuç olarak; KABG'de intraoperatif greft açıklığı kontrol yöntemlerinden uygun olan herhangi birinin kullanılmasını tavsiye etmekteyiz.Anahtar kelimeler: Koroner Arter Bypass Greft, Transit Time Flow Ölçümü, Sol Ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonu, Miyokard İnfarktüsü, Greft Oklüzyonu.

Abstract:
Coronary artery disease, today, is the most common form of adult heart disease, the most important health issue, labor loss and cause of death. Coronary artery disease is thought to be responsible for 30% of deaths each year worldwide.Coronary artery bypass graft surgery (CABG) surgery is one of the effective and safe treatment options of coronary artery disease; it aims to improve the cardiac function of the patients with CABG, present cardiac complaints and quality of life and duration. The major factor that affects the early and late period results in CABG made under arrest or in beating hearth is the quality of bypass vessels and anastomosis. Early graft occlusion after bypass surgery is serious complication that can cause myocardial infarction, low cardiac output, heart failure and fatal arrhythmia. This problem is related to the failure of the distal vascular bed, coagulation abnormalities, and technical problems between anastomosis and graft conduit. Therefore, the direct evaluation of the quality of anastomosis and patency during CABG is very important.In this study, 1927 graft of the total 618 patients whose Transit Time Flow (TTF) measurements have been made during CABG in our clinic between February 2006 and January 2010 is retrospectively reviewed. Of these patients, total 120 patients whose preoperative risk factors are similar are included in study. According to the ranking of pulsatility index (PI) derived from TTF measurements, postoperative medium-and long-term (10-48 months) changes in ventricular function, ejection fraction (EF%), electrocardiogram (ECG), myocardial infarction (MI), troponin I, CK and CK-MB, CK / MB values and postoperative angiographic results in patients with symptomatic have been evaluated. Association of PI values of intraoperative TTF measurement with postoperative ventricular function and graft patency has been studied. 60 patients with PI <2 have been divided as Group I and 60 patients with PI >3,5 have been divided as Group II. There is statistically significant difference between PI values of both groups (p<0.001). There is no statistical difference between the age, gender and EuroSCORE risk percentages and preoperative coronary artery disease of patients in both groups. The most common symptom in both groups before the operation was unstable angina pectoris, all patients with CK and CK-MB, CK / MB was positive; the troponin I was positive in 25 patients in Group I and in 19 patients in Group II; and there is EKG change consistent with MI localization in 19 patients in Group I and in 15 patients in Group II. LIMA graft has been used in all patients and distal coronary artery distribution of both groups which CABG is applied is similar as percentage. No troponin I, CK-MB, CK/MB positive and EKG change was observed in postoperative follow up of patients. In echocardiographic follow-ups EF increased at the rate of 2,78 ± 5,5 in Group I; EF (%) decreased at the rate of 2,87 ± 4,8 in Group II. In both groups, intra-aortic balloon was placed in follow-up of postoperative intensive care to the total of two (1.6%) patients; there were no early postoperative myocardial infarction. In postoperative period, a total of 32 symptomatic patients underwent control angiography. The mean duration of symptoms was 20 ± 12 months and the most common symptom was unstable angina. These patients were divided into two groups as Group I and II according to the intraoperative PI values measured. The graft used and percentage distribution of coronary artery which CABG is applied are similar in both groups. The average PI value was 2 in Group I and 3.3 in Group II. Troponin I was positive in four patients in Group I and in one patient in Group II; however there is no EKG change in these patients. CK-MB and CK/MB was positive in seven patients in Group I and in two patients in Group II. The postoperative EF(%) values increased in all patients and this increase was at the rate of 3,7±0,6 in Group I and at the rate of , 2,2±1 in Group II. 94% of the grafts were patent in Group I and the rate of occluded grafts was 6% and 82% of the grafts were patent in Group II and the rate of occluded graft was 18%.At the end of this study, it is observed that the evaluation of the intraoperative graft patency and anastomosis with method of TTF measurement during CABG surgery doesn?t create statistically significant differences in postoperative ventricular functions. In the groups which angiographic controls are done, EF (%) increase in the group with the intraoperative PI values <2 is more than the group with PI> 3.3 and in angiographic imaging, higher patency and lower occlusion rates were determined in bypass grafts in the group with the value of PI <2.In conclusion; we recommend using any of the appropriate CABG intraoperative graft patency control methods.Keywords: Coronary Artery Bypass Graft, Transit Time Flow Measurement, Left Ventricular Ejection Fraction, Myocardial Infarction, and Graft Occlusion.