Low anterior rezeksiyon yapılan hastalarda koruyucu ileostominin kapatılması öncesinde biofeedback tedavinin anal inkontinans üzerine etkileri
Effects of biofeedback treatment on anal incontinence before closure of ostomy  in patients with low anterior resection
Yazar: ALPER VARMAN
Danışman: PROF. DR. TEVFİK KÜÇÜKKARTALLAR
Necmettin Erbakan Üniversitesi / Meram Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
Amaç: Rektum Kanseri nedeniyle low anterior rezeksiyon yapılan hastalarda ameliyat sonrası gelişen defekasyon sıklığında değişiklik ve anal inkontinans gibi şikayetler kişinin soyal ve kültürel hayatını ciddi biçimde etkiler, hatta bazı hastalarda evden çıkma korkusu gelişmesine ve bazı sosyal aktivitelerinden vazgeçmesine neden olur. Bu çalışmada amacımız rektum kanseri nedeniyle low anterior rezeksiyon operasyonu geçiren ve koruyucu ileostomi açılan hastalarda anal sfinkterin pasif olduğu dönemde (koruyucu ileostomi kapatılmadan önce) yapılan biofeedback tedavinin postoperatif inkontinans gelişimini önleyici veya azaltıcı etkisini araştırmaktır.

Yöntem: Çalışmanın evreni Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Genel Cerrahi kliniğinde low anterior rezeksiyon ve koruyucu ileostomi açılan hastalardan oluşmaktadır. Çalışmamıza dahil olan hastalar 20 kişilik iki gruba randomize olarak ayrıldı. I.Grup: Çalışma grubu olarak rastgele seçilen 20  hasta ileostomi kapatılması öncesi, low anterior rezeksiyon operasyonundan 1 ay sonra egzersiz çalışması için çağrıldı; 4 haftalık biofeedback tedavi programına alındı. Egzersizler haftada 2 seans şeklinde yapıldı. II.Grup: 20 hasta kontrol grubu olarak ileostomi kapatılması öncesi biofeedback tedavi yapılmadı. Koruyucu ileostomi kapatılması operasyonundan 2 hafta sonra her iki gruba anorektal manometri ölçümü yapıldı. Ayrıca hastaların klinik durumlarının değerlendirilmesi amacıyla her iki grup hastaya Wexner İnkontinans Skorlaması (CCIS) ile inkontinans durumu sorgulandı, LARS (low anterior rezeksiyon sendromu skorlaması) skorlaması yapıldı ve hastalara Cleveland Clinic Yaşam Kalitesi Anketi (CCQOL) uygulandı.   
Bulgular: Çalışmamızın sonucunda her iki grupta yer alan olgular  yaş, cinsiyet, operasyon prosedürü (açık, laparoskopik), anostomoz seviyesi, yandaş hastalıklar ve kullanılan dairesel staplerin çapı bakımından benzerdi.  Preoperatif dönemde hiçbir hastada major LARS semptomu gözlenmezken postoperatif dönemde kontrol grubunda, çalışma grubuna göre daha çok hastada major ve minor LARS semptomları gözlendi. Yine bu bulgumuzla uyumlu olarak postoperatif dönemde kontrol grubunda Wexner skorları çalışma grubundan daha yüksek bulundu. Manometrik ölçüm değerlerinden Maksimum dinlenim basıncı, sıkma basınçları, FAKU, RAİR değerleri benzer bulundu ancak postoperatif ODB değeri çalışma grubunda daha yüksek bulundu. Ayrıca anastomoz seviyesinin postoperatif wexner skoru ile negatif korelasyon, postoperatif ODB ile pozitif korelasyon gösterdiği görüldü. Postoperatif wexner skoru ve hasta yaşının yine postoperatif ODB ile negatif korelasyon gösterdiği tesbit edildi. 
Sonuç:Çalışmamızda ileostomi kapatılması öncesinde uyguladığımız biofeedback tedavinin, postoperatif LARS semptomlarında ve bazı manometrik ölçüm sonuçlarında iyileşme sağladığının görülmesi ümit vericidir. Ancak konu hakkında literatürde yer alan çalışma sayısı oldukça düşüktür. Konu ile ilgili daha geniş kapsamlı ve çok merkezli çalışmaların yapılarak literatürde yer alması, bireyin kişisel konforunu ve sosyal yaşamını doğrudan etkileyen LARS semptomlarının tedavisine ışık tutacaktır.

Abstract:
Objective: The complications such as alteration in postoperative discomfort frequency and anal incontinence in patients undergoing low anterior resection due to Rectum Cancer seriously affect the socio-cultural life of the person and even cause fear of leaving the home and giving up some social activities in some patients. In this study, we aimed to investigate the preventive or reducing effect of biofeedback exercise during postoperative period when the anal sphincter was passive (before closing the protective ileostomy) in patients who underwent low anterior resection surgery due to rectal cancer and who opened protective ileostomy.

Method: The universe of the study Necmettin Erbakan University Meram Medical Faculty consists of patients who underwent low anterior resection and protective ileostomy in the general surgery clinic. The patients included in my study were randomly divided into two groups of 20 persons. Group I: Twenty randomly selected study groups were invited for exercise study before ileostomy closure, 1 month after low anterior resection operation; A 4-week biofeedback exercise program was included. Exercises were held in 2 sessions per week. Group II: There were no biofeedback exercises before the ileostomy closure as a control group of 20 patients. Anorectal manometry measurements of both groups were performed 2 weeks after protective ileostomy closure operation; In addition, both groups were interviewed with Wexner Incontinence Score (CCIS), LARS (low anterior resection syndrome scoring) scoring, and the Cleveland Clinic Quality of Life Questionnaire was administered to assess the clinical status of the patients.
Results: In our study, the cases in both groups were similar in terms of age, gender, operation procedure (open, laparoscopic), anostomosis level, concomitant diseases and the diameter of the circular staples used. No preoperative LARS symptoms were observed in any patient. In the control group in the postoperative period, the major and minor LARS symptoms were observed in more patients than in the study group.  Wexner scores were higher in the control group than in the study group. The maximum resting pressure, tightening pressures,  FAKU and RAIR from manometric measurement values ​​were found to be similar, but the postoperatif ODB value was higher in the study group. In addition, anastomosis level was negatively correlated with post-op wexner score and positively correlated with post-op ODB. Postoperatif wexner score and patient age were found to be negatively correlated with postoperatif ODB.
Conclusion: In our study, it is promising that biofeedback therapy, which was performed prior to ileostomy closure, showed improvement in postoperative LARS symptoms and some manometric measurement results. However, the number of studies in the literature on the subject is quite low. The more comprehensive and multicentre studies on the subject will be included in the literature and will shed light on the treatment of LARS symptoms which directly affect the individual's personal comfort and social life.