Morbide obez laparoskopik cerrahisinde otomatize recruitment manevrası peroperatif pulmoner ve renal fonksiyonları nasıl etkiler?
How does automated recruitment maneuver affect peroperative pulmonary and renal functions in morbid obese laparoscopic surgery?
Yazar: BAŞAK BAYRAK
Danışman: DR. GÜLSÜM OYA HERGÜNSEL ; DR. EVRİM KUCUR TÜLÜBAŞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı / Tıp Eğitimi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Böbrek fonksiyon testleri = Kidney function tests ; Dinamik basınç = Dynamic pressure ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Obezite = Obesity ; Obezite-morbid = Obesity-morbid ; Pnömoperitonyum = Pneumoperitoneum ; Recruitment manevrası = Recruitment maneuver ; Solunum fonksiyon testleri = Respiratory function tests

Özet:
Amaç: Morbid obez ve obez hastalara laparoskopik cerrahi sırasında uygulanan pnömoperitonyum, akciğer kompliyansında azalma, atelektazi ve hipoperfüzyon ile ilişkilidir. Bu hastalarda anestezi yönetiminin en önemli amaçlarından biri, obezite ve pnömoperitonyuma karşı havayolu ve alveolleri açık tutmaktır. Alveolar recruitment manevrası (ARM), havayolu basınçlarını yüksek tutarak kapanmış alveolleri açar, homojenizasyonu ve oksijenizasyonu artırır. Fakat bu süreçte uygulanan yüksek PEEP (Positive end-expiratory pressure) transpulmoner basınç artışına ve beraberinde venöz dönüşte azalmayla hipoperfüzyona yol açmaktadır. Çalışmamızda laparaskopik abdominal cerrahi geçiren obez ve morbid obez hastalara intraoperatif koruyucu mekanik ventilasyon stratejileri dahilinde uygulanan ARM'nin peroperatif solunum mekanikleri ve postoperatif acute kidney injury (AKI) üzerine olası etkilerini göstermeyi amaçladık.
               Gereç ve yöntem: Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği'nde, 09.04.2019-09.04.2020 tarihleri arasında prospektif, randomize, tek kör olarak planlanan bu çalışmaya; hastanemiz etik kurul onayı ve bilgilendirilmiş gönüllü onam formu alındıktan sonra, laparaskopik abdominal cerrahi geçirecek olan, 18-65 yaş aralığında, ASA (American Society of Anesthesiologists) II-III risk düzeyinde 140 olgu dahil edildi. Rastgele sayılar tablosu ile bilgisayar ortamında basit randomizasyon yöntemi kullanıldı. Kontrol grubundan bir hastada erken postoperatif anastomoz kaçağı gelişip yoğun bakıma alınması, iki hasta ortalama arter basıncının peroperatif (OAB) 60 mmHg'nın altına düşmesi ve beş hasta da açık cerrahiye geçilmesi sebebiyle çalışma dışı bırakıldı. Hastalar "Recruitment grubu" (n=70) ve "Kontrol grubu" (n=62) olmak üzere ikiye ayrıldı. Recruitment grubuna, hedef tepe basıncı (Ptepe) 40 cmH20 ve hedef PEEP 20 cmH2O' ya ulaşacak şekilde insuflasyon ve desuflasyon sonrası iki kere incremental ARM uygulandı. ARM esnasında dinamik kompliyansın (Cdyn) en yüksek ölçüldüğü PEEP değeri hasta için ideal PEEP olarak kabul edildi ve ARM sonrasında PEEP bu değerde ayarlandı. Kontrol grubuna 5-8 PEEP ayarlandı. Her iki grup için de peroperatif Ptepe, plato basıncı (Pplato), driving pressure (DP), PEEP, Cdyn, statik kompliyans (Cstat), soluk sonu karbondioksit değeri (EtCO2) ve kalp tepe atımı (KTA), OAB, oksijen saturasyonu (sPO2) beş ayrı zamanda kaydedildi. Renal fonksiyonlar postoperatif süreçte AKIN'e göre değerlendirildi.
Bulgular: Guplar arasında, eşlik eden komorbiditeler açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmazken, yaş ve cinsiyet açısından orta derecede anlamlı, vücut kitle indeksi (VKİ) bakımından anlamlı fark bulundu. İdeal kilo ve anestezi süresi bakımından fark saptanmadı. Her iki grup arasında, intraoperatif koruyucu ventilasyon stratejilerine uygun olarak ideal kiloya 6-8 ml TV oluşturacak şekilde uygulanan PEEP üstü değerleri sonrasında, Ptepe'de anlamlı değişiklik gözlenmedi. Pplato recruitment grubunda anlamlı olarak yükselirken (ARM sonrası uygulanan optimize PEEP ile korele olarak); DP düştü (Recruitment grubunda 8 cmH2O, kontrol grubunda 12 cmH2O, p<0,05). ARM sonrası ölçülen Cdyn ve Cstat recruitment grubunda istatistiksel olarak anlamlı yükseldi (Recruitment grubunda 65 ml/cmH2O, kontrol grubunda 46 ml/cmH2O, p<0,05). Hemodinamik bulgular açısından ilk recruitment manevrası sonrası anlamlı fark saptanmazken, ikinci manevradan sonra recruitment grubunun OAB'ı anlamlı olarak daha düşük saptandı (Recruitment grubunda 78 mmHg, kontrol grubunda 87 mmHg, p<0,05). Perioperatif bakılan kreatinin değerleri arasında ve 24 saatte toplanan idrar miktarında her iki grup arasında anlamlı fark gözlenmedi. Kontrol grubundan bir hasta AKIN evre-1 renal hasar olarak değerlendirildi.
           Sonuç: Laparoskopik abdominal cerrahi uygulanan obez ve morbid obez hastalarda koruyucu mekanik ventilasyon stratejileri dahilinde uygulanan ARM sonrası, düşük DP ve yüksek Cdyn-Cstat değerlerinin anlamlı bulunması ve hastalarda AKI gelişmemesi; ARM' nin bu grup hastalarda VILI oluşumunu engellemede etkili olduğunu düşündürmektedir. Bu amaçla daha geniş hasta gruplarının bulunduğu çalışmalara ihtiyaç vardır.
       Anahtar Kelimeler: Morbid obezlerde laparoskopik abdominal cerrahi, recruitment manevrası, pnömoperitonyum, kompliyans, driving pressure

Abstract:
Purpose: Pneumoperitoneum applied to morbid obese and obese patients during the laparoscopic surgeries, is associated with a decrease in lung compliance, atelectasis and hypoperfusion. One of the biggest purpose in anesthesia management of these patients is to keep airways and alveoles open against obesity and pneumoperitoneum. Alveolar recruitment maneuver (ARM) opens the closed alveoles by keeping airway pressures high and increases oxygenation and homogenization. But high PEEP (Positive end expiratory pressure) which is applied in that process; results in increased transpulmonary pressure and hypoperfusion along with decrease in venous return. In our study; we aimed to show the possible effects of ARM, within the scope of intraoperative protective mechanical ventilation strategies performed on morbid obese and obese patients who underwent laparoscopic abdominal surgery; on perioperative respiratory mechanics and postoperative acute kidney injury.
Matherial & Methods: After obtaining the ethical comittee approval of our hospital and taking informed voluntary consent form; 140 cases which will about to undergo laparoscopic abdominal surgery, ages in between 18-65 and had health condition of ASA II-III was included in that study which was planned as prospective, randomized, one-blinded in Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital Anesthesiology and Reanimation Clinic at the dates in between 09.04.2019-09.04.2022. Simple randomization method was used in computer  environment with random numbers table. One patient from control group was excluded from the study due to postoperative anastomosis leakage and internation to intensive care; two patients with perioperative MAP below 60 mmHg and five patients were excluded due to the transition to open surgery. Patients were divided in two groups as "Recruitment group" (n=70) and "Control group" (n=62). Incremental ARM was applied twice to the recruitment group, with target peak pressure (Ppeak) of 40 cmH20 and target PEEP of 20 cmH2O, after insufflation and desuflation. The PEEP value which dynamic compliance (Cdyn) was measured as highest during ARM, was considered to be the ideal PEEP value for the patient and PEEP was set at this value after ARM. In control group, only 5-8 PEEP was administered. In both groups, perioperative Ppeak, plateau pressure (Pplateau), driving pressure (DP), PEEP, Cdyn, static compliance (Cstat), end-tidal carbondioxide value (etCO2), heart rate, mean arterial pressure (MAP), oxygene saturation (spO2) were recorded at 5 different time. Renal functions were evaluated according to AKIN in the postoperative process.
             	Results: While there was no statistically significant difference between the groups in terms of comorbidities, it was found to be moderately significant in terms of age and gender and a significant difference in body mass index (BMI). There was no difference in terms of ideal weight and duration of anesthesia. No significant change was observed in Ppeak after PC above PEEP values arranged for 6-8 ml of ideal weight in accordance with intraoperative protective ventilation strategies between the two groups. In recruitment group; while the Pplateau increased significantly (Correlated with optimized PEEP applied after ARM), ΔP decreased (8 cmH2O in recruitment group, 12 cmH2O in control group, p<0,05). In recruitment group, Cdynamic and Cstatic values after ARM increased statistically significant (65 ml/cmH2O in recruitment group, 46 ml/cmH2O in control group, p<0,05). While no significant difference was found after the first recruitment maneuver in terms of hemodynamic findings, the MAP of the recruitment group was significantly lower after the second maneuver (78 mmHg in recruitment group, 87 mmHg in control group, p<0,05). There was no significant difference between the creatinine values and the amount of urine collected in 24 hours between the two groups. The creatinine value of a patient from the control group increased by 0.5 mg / dl and was included in AKIN stage-1.
            	Conclusion: After ARM applied within the scope of protective mechanical ventilation strategies; founding of low DP and high Cdyn-Cstat values in obese and morbidly obese patients undergoing laparoscopic abdominal surgery; leads to in this group of patients, ARM is thought to be effective for preventing VILI. For this purpose, studies with larger patient groups are needed.
            	Keywords: Laparoscopic abdominal surgery in morbidly obese patients, recruitment maneuver, pneumoperitoneum, compliance, driving pressure