Pediatrik ortopedik ekstremite cerrahisinde ameliyat yerine yerleştirilen kateter ile lokal anestezik enjeksiyonunun postoperatif ağrı tedavisi üzerine etkisi
The effect of local anesthetic in postoperative pain with wound instillation via catheter for pediatric orthopedic extremity surgery
Yazar: S.TOLGA BULUT
Danışman: PROF. DR. AYSUN YILMAZLAR
Uludağ Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi-lokal = Anesthesia-local ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Cerrahi = Surgery ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Ekstremiteler = Extremities ; Kateterizasyon = Catheterization ; Ortopedik cerrahi = Orthopedic surgery ; Çocuklar = Children

Özet:
Ortopedik ekstremite cerrahisi uygulanan pediatrik hastalarda ameliyat yerine yerleştirilen kateter aracılığıyla lokal anestezik enjeksiyonunun postoperatif ağrıya olan etkisinin araştırılması amaçlandı.Randomize, çift kör ve kontrollü olarak planlanan bu çalışmaya, etik kurul onayı sonrası ortopedik üst ve alt ekstremite operasyonu geçirecek, ASA I-II, 1-12 yaş arası 40 olgu alınarak, kontrol grubu ( Grup K: 0.2 ml kg-1 serum fizyolojik, n=20) ve çalışma grubu ( Grup Ç: 0.2 ml kg-1 %0.5 bupivakain, n=20) olacak şekilde rastgele 2 gruba ayrıldı. Operasyon bitiminde fasya kapatılmadan önce klinik hemşiresi tarafından hazırlanan solüsyon (bupivakain veya serum fizyolojik) ilk doz uygulaması olarak fasya altına cerrahi ekip tarafından enjekte edildi. Epidural kateter fasya altında kalacak şekilde yerleştirilerek yara yeri kapatıldı. Aynı solüsyon kateterden her 6 saatte bir uygulandı. Postoperatif derlenme ünitesinden başlamak üzere 0., 1., 2., 4., 8., 12., 24. ve 48. saatlerde Yüzlü ağrı ölçeği veya Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) ağrı değerlendirme ölçeği kullanılarak ağrı skorları kaydedildi. Postoperatif derlenme ünitesinde olgulara ağrı skorlarını eşitlemek amacıyla 0.75 mg kg-1 İM meperidin uygulandı. Postoperatif ağrı skoru 5 ve üstü olan olgulara aynı dozda meperidin uygulanması planlandı. Postoperatif 48 saat boyunca gelişen komplikasyonlar (bulantı, kusma, sedasyon, kaşıntı, solunum depresyonu) kaydedildi. İstatiksel analiz; grup içi karşılaştırma Wilcoxon testi, gruplarası karşılaştırma Mann-Whitney U testi kullanılarak yapıldı.Grup K ve Grup Ç arasında demografik veriler, cerrahi süreler, peroperatif uygulanan opioid miktarları ve ameliyat bölgeleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmedi. Grup K ile Grup Ç karşılaştırıldığında derlenme ünitesinde ağrı skorları arasında anlamlı fark saptanmazken, derlenme ünitesi ağrı skoru baz alındığında Grup Ç' de 2., 4., 8., 12., 24. ve 48. saatlerde, Grup K de 1., 2. ve 4. saatlerde istatistiksel olarak anlamlı bir azalma saptandı (p<0.05). Derlenme ünitesi ağrı skoru baz alınarak, ağrı skorlarının yüzde değişimleri karşılaştırıldığında Grup Ç' de 4., 8., 12., 24. ve 48. saatlerde istatistiksel olarak anlamlı azalma saptandı (p<0.05). Gruplar arası ek analjezik gereksinimi yönünden karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p < 0.05). Grup Ç' de 5 , Grup K' de 14 olguda ek analjezik gereksiniminin olduğu ve Grup K' de bu gereksinimin daha erken dönemde oluştuğu saptandı (p < 0.05).Postoperatif dönemde oluşan komplikasyonlar incelendiğinde Grup Ç'de 2, Grup K'da 4 olguda postoperatif bulantı ve kusma gözlenirken, başka bir komplikasyona rastlanmadı.Sonuç olarak, komplikasyonun az olması, teknik zorluk ve fazla deneyim gereksiniminin olmaması nedeniyle, ameliyat yerine konulacak katater aracılığı ile lokal anestezik ilaç uygulamasının etkin ve uzun süreli postoperatif analjezi sağlanmasında etkili olabileceği gösterildi. Bu tekniğin pediatrik postoperatif analjezi yöntemlerine alternatif olarak kullanılabilmesi için, diğer rejyonal anestezi teknikleri ile karşılaştırmalı çalışmalara gereksinim vardır.

Abstract:
It was aimed to investigate effects of operation site and local anesthetic administration via catheter placed into operation site on postoperative pain in pediatric patients who were undergone orthopedic surgery.In this randomized, double-blind and plasebo study, 40 ASA I-II patients aged between 1 and 12 years, who would undergo orthopedic upper and lower extremity surgery after consent of Ethics Committee was obtained, were randomly allocated into two groups: Study group (Group S: 0.2 ml kg-1 %0.5 bupivacaine, n=20) and control group (Group C: 0.2 ml kg-1 serum physiologic, n=20). Solution (bupivacaine or serum physiologic) prepared by the clinical nurse to the operation room prior to the closure of fascia was injected beneath the fascia by surgeon as the first dose administration. Epidural catheter was placed between the fascia and than operation site was closed. The same volume of solution was administered via catheter in every 6 hours. Pain scores were assessed using Facial Pain Scale or Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) pain assessment scale at 0., 1., 2., 4., 8., 12., 24. and 48. hours after patients were transferred to the postanesthesia care unit. Patients were administered 0.75 mg kg-1 I.M. meperidine at in postanesthesia care unit order to equate pain scores and the administration was continued for cases with pain score at or over 5 points. Complications occurred throughout postoperative 48 hours (nausea, vomiting, sedation, itching, respiratory depression) were recorded. Statistical analysis; Wilcoxon test was used for intra-group comparisons, while Mann-Whitney U test was used for intergroup comparisons.No statistically significant difference was found between Group S and Group C in terms of demographic data, operation period, volume of preoperative opioids administered and localization of operation. When Group S and Group C were compared, no significant difference was found between pain scores in postanesthesia care unit, while statistically significant decrease was found at 2., 4., 8., 12. , 24. and 48. hours in Group S and at1. , 2. and 4. hours in Group C based on pain score in postanesthesia care unit (p<0.05). When percentage of changes in pain scores are compared based on pain score in recovery unit, a statistically significant decrease was found at 4., 8., 12. , 24. and 48. hours in Group S (p<0.05). When Group S and Group C was compared in terms of need to additional analgesic, the difference was statistically significant (p<0.05), and 5 cases in Group S and 14 cases in Group C needed additional analgesic and it was observed that this requirement occurred earlier in Group C.When post-operative complications were examined, 2 cases in Group S and 4 cases in Group C experienced postoperative nausea and vomiting, but no other complications were found.In a conclusion, it was demonstrated that local anesthetic administered via a catheter implanted to surgical field may provide long term and efficient post-operative analgesia due to lower incidence of complications, lack of technical challenge and of practical experience. Comparative studies involving other regional anesthesia techniques are required in order to use of this technique as an alternative approach to pediatric postoperative analgesia techniques.