Koroner reoperasyonlarda postoperatif morbidite ve mortalite üzerine etki eden faktörler /
Yazar: LEVENT ALTINAY
Danışman: PROF. DR. FERİT ÇİÇEKÇİOĞLU
Sağlık Bakanlığı / Ankara Türkiye Yüksek İhtisas Eğt. ve Arş. Hastanesi / Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı / Kalp ve Damar Cerrahisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
Koroner arter baypas greft operasyonu,  ilerleyici bir hastalık olan ateroskleroz için geçici bir çözümdür.  Revaskülerizasyon sonrası nativ damarlarda ve baypas greftlerinde ateroskleroz ilerlemeye devam eder ve tekrarlayan iskemik olaylara ve tekrar bir revaskülerizasyon girişimine neden olur.  
Koroner reoperasyonlar,  primer operasyonlara göre daha fazla risk taşırlar ve teknik anlamda primer operasyonlara göre daha zordurlar.  Aortik ve nativ damar aterosklerozunun ilerlemiş olması,  mediastinal dokularda postoperatif meydana gelen yapışıklıklar,  sternumun yeniden açılıyor olması,  mevcut açık,  oklüde veya stenotik baypas greftleri,  muhtemel sol ventrikül fonksiyon bozukluğu,  ilk operasyonda yetersiz revaskülerizasyon,  reoperasyon sırasında miyokard korunmasında oluşabilecek zorluklar,  reoperasyonda kullanılacak greft bulunmasındaki zorluklar gibi faktörler reoperasyonları daha riskli ve komplike hale getirmektedir.  
İlk operasyonda kullanılacak arteriyel greftler (internal mamarian arter (İMA) greftleri gibi),  postoperatif dönemde asetilsalisilik asit kullanımı,  düşük lipid profili sağlanması,  sigaranın kullanımının bırakılması,  kan şekeri düzeylerinin kontrol altında tutulması gibi risk faktörlerinin kontrolü reoperasyon riskini azaltmaktadır.  Genel olarak arteriyel greftlerin açıklığının venöz greftlere göre daha iyi olduğu söylenmektedir.  Venöz greftlerin erken dönemde tıkanıklığı intimal hiperplaziye ve tromboza,  geç dönem tıkanıklığı ise ateroskleroza bağlanmaktadır.  Arteriyel greftlerde ise anatomik ve histolojik yapılarından dolayı bu olaylar daha seyrek görülmektedir.  
Bu tez çalışmasına kliniğimizde Ocak 1997 – Ağustos 2007 tarihleri arasında kontrol koroner anjiografilerinde koroner baypas greftleri tıkalı olup rekoroner baypas operasyonu yapılmış 115 hasta alındı.  Hasta verileri retrospektif olarak toplandı ve hastalar koroner arter hastalığı için bilinen herhangi bir risk faktörü (aile öyküsü,  sigara,  diyabet,  hipertansiyon,  obezite,  hiperlipidemi) olan ve olmayan şeklinde iki gruba ayrıldı.  Her iki grupta da ilk operasyonlar ile reoperasyonlar arasındaki süreler hesaplandı ve risk faktörlerinin bu süreye ve mortaliteye etkisi araştırıldı.  Ayrıca preoperatif nativ damar lezyon derecelerinin,  baypas yapılan damar çaplarının,  baypas için kullanılan greft cinslerinin de bu sürelere etkisi araştırıldı.  Bunların yanında cinsiyet,  preoperatif ölçülen ejeksiyon fraksiyonu (EF),  intraoperatif inotrop ajan ve intraaortik balon pompası (İABP) ihtiyacının da mortaliteye etkisi araştırıldı. 
İlk operasyon ile reoperasyon arasındaki süreler risk faktörü olan ve olmayan gruplarda sırasıyla ortalama 77, 31 ay ve 93, 88 aydır ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur (p>0. 05) ancak risk faktörü olan grupta daha erken reoperasyon gerekliliği ortaya çıkmıştır.  Bu sonucun çıkmasında risk faktörü olmayan grupta hasta sayısının azlığının da etkisinin olduğunu düşünmekteyiz.  Risk faktörü olan grupta mortalitenin daha yüksek olduğu görüldü (p<0.05).  Yaş,  cinsiyet,  EF'nin reoperasyona gitme sürelerine bir etkisi görülmedi.  Ancak EF'nin mortaliteye önemli derecede etkisi olduğu görüldü (p<0.05).  Kaybedilen hastalarda ortalama EF %35±10 olarak hesaplandı.  Risk faktörleri arasında sigara içen grupta daha erken sürede reoperasyon gerekli olduğu görüldü (p<0.05).  Sol İMA (LİMA) dışındaki greftlerle sol ön inen (LAD) koroner artere baypas yapılan hastalarda reoperasyona gitme süreleri anlamlı derecede kısalmıştır (p<0.05).  Genel olarak reoperasyon sırasında 25 hastada inotrop, 16 hastada hem inotrop hem de İABP ihtiyacı olmuş ve her iki grup arasında intraoperatif inotrop ve İABP ihtiyacı açısından bir fark görülmemiştir (p>0,05).  Ancak bu hastalarda mortalitenin belirgin şekilde arttığı görülmüştür (p<0,05).  
Sonuç olarak koroner arter hastalığı için herhangi bir risk faktörünün var olması reoperasyona gitme ihtimalini arttırmaktadır.  İlk operasyonda inkomplet revaskülerizasyon,  pozitif inotrop ilaç ve İABP gibi destek ihtiyacı koroner reoperasyonlarda mortaliteyi arttırmaktadır.  LAD'ye baypas için LİMA dışında greft kullanılması ve risk faktörleri içinde sigaranın varlığı daha erken sürede reoperasyon gerekliliğine sebep olmaktadır.  Ayrıca arteriyel greftlerin kullanımı ile greft patensinin daha uzun süre sağlanabileceği söylenebilir.

Abstract:
Coronary artery bypass grafting (CABG) operations are temporary treatments for atherosclerosis which is a progressive disease.  Atherosclerosis progresses in native coronary arteries and bypass grafts and causes recurrent ischemic events and increases the need for further interventions.  
Coronary re-operations are technically more challenging and are more risky than primary coronary operations.  The progression of atherosclerosis in aortic tissue and other native coronary vessels,  the adhessions in mediastinal tissues,  potential left ventricular dysfunction,  incomplete revascularization in primary operation,  difficulties in myocardial protection during re-operation,  lack of grafts to use in the reoperations are some factors that make the re-operation procedures more challenging.  
Using arterial grafts (such as internal thoracic artery) and risk factor management such as postoperative acetylsalisilic acid administration,  maintaining low lipid profile,  keeping blood sugar levels under control in diabetic patients may reduce the need of coronary reoperation.  According to general consideration the patency of arterial grafts are better than the patency of venous grafts.  Early occlusion in venous grafts is usually caused by intimal hyperplasia,  late occlusion is usually caused by atherosclerosis.  These histopathological changes are less frequent in arterial grafts because of their anatomical and histological attributes.  
A number of 115 patients that had occluded grafts documented in coronary anjiography and who underwent recoronary bypass operations between January 1997 – August 2007 in our clinic were included in this study.  Patient data were collected retrospectively and patients were divided into two groups according to positiveness of any known risk factors for coronary artery disease such as family history,  diabetes,  smoking,  hyperlipidemia,  obesity and hypertension.  The interval between the first operation and the reoperations was calculated for all the patients in both group and the effect of risk factors upon this time interval and the mortality rates were evaluated.  Also preoperative native vessel stenosis degrees,  diameters of bypass target vessels,  type of the grafts used for bypass were evaluated to see whether they had any effects on the reoperation time interval.  Besides these factors, also the effect of gender,  preoperative ejection fraction,  the need for intraoperative inotropic agent and intraaortic baloon counterpulsation upon the mortality rates of the groups were evaluated.  
The average time interval between the first and the second operations for the risk factor positive and negative groups were 77, 31 and 93, 88 months respectively (p>0.05).  Mortality rate was higher in the risk factor positive group (p<0. 05).  There was no statistically significant effect of age,  gender and ejection fraction upon that time interval but the effect of ejection fraction to the mortality was significant (p<0.05).  The average ejection fraction was %35±10 in the mortality group.  Smoking had more negative effect according to other risk factors for the reoperation time interval (p<0.05).  The time interval was significantly shorter for the patients if any graft other than left internal thoracic artery was used to bypass the left anterior descending artery (p<0.05).  In all groups,  25 patients needed inotropic agent and 16 patients needed IABP and inotropic support during the reoperation procedures and these patients had significantly higher mortality rates (p<0. 05).  
In conclusion,  any risk factor positiveness for coronary artery disease,  incomplete revascularization in the primary operation,  the need of inotropic agent and IABP during the reoperation procedures raises the mortality rate for the coronary reoperations. Smoking had more negative effect upon the time interval between the first and the second operations according to the other risk factors.  Also we can say that using arterial grafts for coronary artery bypass can prolong the time that is free of ischemic symtoms and reoperation.