Orta veya şiddetli plak tip psoriasis hastalarında kullanılan TNF alfa inhibitörleri (adalimumab/etanercept) ve metotreksat tedavilerinin, insulin direncine olan etkileri
The effects of tnf-alpha inhibitors and  methotrexate treatments on insulin resistance in moderate or severe plaque psoriasis patients
Yazar: DAMLA DEMİR
Danışman: PROF. DR. İLKNUR ALTUNAY
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Adalimumab = Adalimumab ; Deri hastalıkları = Skin diseases ; Etanersept = Etanercept ; Metotreksat = Methotrexate ; Psoriyazis = Psoriasis ; Tümör nekroz faktörü-alfa = Tumor necrosis factor-alpha ; İnsülin = Insulin ; İnsülin direnci = Insulin resistance

Özet:
ORTA - ŞİDDETLİ PLAK TİP PSORİASİS HASTALARINDA, TNF ALFA İNHİBİTÖRLERİ VE METOTREKSAT TEDAVİLERİNİN İNSULİN DİRENCİNE ETKİLERİ 

ÖZET
Amaç: Psoriasis; genetik ve çevresel komponentler ile ilişkili kronik sistemik inflamatuar bir hastalıktır. Kronik inflamasyon; erken dönemde endotelyal disfonksiyon, insulin direnci ve ateroskleroz gelişimine neden olurken,  uzun dönemde kardiyovasküler hastalıklar ve metabolik sendrom gibi komplikasyonlarının ortaya çıkmasına neden olur. Literatürde erken dönemde başlanan  tedaviler ile kronik inflamasyonun azaldığı, deride iyileşme olurken endotelyal disfonksiyon ve insulin direnci gelişiminin de  engellendiği gösterilmiştir. Bizim bu çalışmadaki amacımız;  orta veya şiddetli plak tip psoriasis hastalarında kullanılan TNF alfa inhibitörleri (Adalimumab/Etanercept) ve metotreksat tedavilerinin, insulin direncine olan etkilerinin karşılaştırılmasıdır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza  Sağlık Bilimleri Üniversitesi (S.B.Ü) Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dermatoloji Polikliniği'ne Aralık 2016-Aralık 2017 tarihleri arasında başvurmuş, 18-65 yaş aralığında, orta veya şiddetli plak tip psoriasis  tanısı almış çalışmaya dahil edilme kriterlerini karşılayan ve çalışmayı kabul eden 32 hasta dahil edildi. Hastalık şiddeti; Psoriasis Alan Şiddet İndeksi (PAŞİ) ile hesaplandı. Hastalardan, tedavi başlangıcında ve tedavinin onikinci haftasında  açlık kan glukozu ve insulin düzeyleri istendi. İnsulin direnç indeks (HOMA-IR) seviyeleri; (serum glukozu/18 x insulin)/22,5 formülüne göre tedavi başlangıcında ve tedavinin onikinci haftasında hesaplandı ve gruplar arası değerler karşılaştırıldı. İstatistiksel analiz; Student t testi, Mann Whitney U testi ve Ki kare analizi kullanılarak yapıldı.
Bulgular: Çalışmamıza 32 hasta (19 erkek, 13 kadın) dahil edildi. 15 hastaya TNF alfa inhibitörü, 17 hastaya metotreksat tedavisi başlandı. Metotreksat tedavisi başlanan hastaların yaş ortalaması 33,8±10,5, vücut kitle indeksi (VKİ) 23,4±2,9, bel çevresi 85,6±11,6 saptandı. TNF alfa inhibitörü tedavisi başlanan hastaların yaş ortalaması 34,0±11,1, vücut kitle indeksi (VKİ) 25,4±3,6, bel çevresi 94,9±11,4 saptandı. Metotreksat tedavisi alan hastaların başlangıç PAŞİ ortalamaları 15,4±7,4 iken 12 haftalık tedavi sonrası 2,6±2,4 saptandı. TNF alfa inhibitörü tedavisi alan hastaların başlangıç PAŞİ ortalamaları 15,4±7,4 iken 12 haftalık tedavi sonrası 2,0±2,2 saptandı. Tedavi gruplarının tedavi öncesi ve sonrası PAŞİ ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,200 p=0,391). Tedavi ile her iki grupta PAŞİ düzeylerindeki düşüş istatistiksel olarak anlamlıydı (her ikisi için p<0,001). Tedavi gruplarının; tedavi öncesi ve sonrası istenen insulin düzeyi, lipid profili (trigliserid, HDL kolesterol, LDL kolesterol) ve Trigliserid/HDL kolesterol oranı gibi biyokimyasal parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Metotreksat ve TNF alfa inhibitörleri başlanan  iki hasta grubu arasında  tedavi öncesi ve tedavi sonrası hesaplanan HOMA-IR düzeylerinde  istatistiksel olarak anlamlı gerileme saptanmadı ancak TNF alfa inhibitörü tedavisi alan hasta grubunda HOMA-IR düzeyinin tedavi öncesi 3,21±3,29 iken tedavi sonrasında 3,01±2,58'e düştüğü saptandı. 
Sonuçlar: Psoriasis hastalarında kullanılan metotreksat ve TNF alfa inhibitörleri ile PAŞİ'de gerileme saptanırken, her iki tedavinin insulin direncine etkileri karşılaştırıldığında, tedaviler arasında fark saptanmadı. Bu da sistemik inflamasyonun derideki göstergesi olan psoriasis iyileşirken diğer komorbid internal bozukluk olan  insülin direncinin etkilenmediğini gösterir.  Bunun iki nedeni olabilir: Derideki lezyonların gerilemesini sağlayan tedavi dozu ve süresi, insülin direncinin düzelmesi için yeterli değildir ya da örneklem istatiksel olarak yeterli değildir.   Bu nedenle daha büyük örneklem sayılarla geniş kesitli araştırmalara gerek vardır. 
Anahtar sözcükler: psoriasis, insulin, insulin direnci indeksi (HOMA-IR)

Abstract:
ABSTRACT
Objective: Psoriasis; is a chronic systemic inflammatory disease associated with genetic and environmental components. Chronic inflammation; leads to the development of endothelial dysfunction, insulin resistance and atherosclerosis in the early stages, while causing complications such as cardiovascular diseases and metabolic syndrome in the long term. In the literature, it has been shown that chronic inflammation is reduced, endothelial dysfunction and insulin resistance development are prevented with early treatment. Our purpose in this study is to compare the effects of TNF-alpha inhibitors (Adalimumab / Etanercept) and  methotrexate treatments on insulin resistance in moderate or severe plaque psoriasis patients.
 Material and Method: Thirty-two  patients were accepted in the study among those who referred to the Dermatology outpatient clinic of University of Health Sciences, Sisli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital between December 2016 and December 2017, aged 18 or above and diagnosed with  moderate or severe plaque psoriasis, met the inclusion criteria and volunteered to participate in the study. Disease severity was evaluated with the Psoriasis Area and Severity Index (PASI). Fasting glucose and insulin levels were assessed at the baseline and at 12 weeks after  treatment. Homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR) levels were calculated according  to (serum glucose/18 x insulin)/22,5 formula at baseline and at 12 weeks after treatment and  an inter-group evaluation was conducted. Statistical analyses were made by Student t test, Mann-Whitney U test and Chi-Square analysis.
Results: Our study included 32 patients (19 male, 13 female). The mean age of the patients was 33,9 ± 10,6 and the mean body mass index (BMI) was 24,3 ± 3,3. The mean PASI was 13.6 ± 6.8 at baseline, and the mean duration of disease was 135.6 ± 68.7 months. There was no statistically significant difference in PASI  between treatment groups before and after treatment (p = 0,200 p = 0,391). The decrease in PASI levels with treatment was statistically significant in both groups (p <0.001 for both). There was no statistically significant difference in the biochemical parameters such as insulin level, lipid profile (triglyceride, HDL cholesterol, LDL cholesterol) and Triglyceride / HDL cholesterol ratio before and after treatment between treatment groups. There was no statistically significant decrease in the HOMA-IR levels measured before and after treatment between the two groups of patients with methotrexate and TNF alpha inhibitors, but the HOMA-IR levels in the group receiving TNF alpha inhibitor treatment was 3,21 ± 3,29 before treatment and decreased to 3,01 ± 2,58 after treatment.
Conclusion: During the methotrexate and TNF alpha inhibitor treatment in psoriasis improvement in PASI scores was observed. However, no difference was found between the effects of the two treatments on insulin resistance. This finding leads the comment that,while the indicator of inflammation in the skin improves by the treatment insulin resistance, the associated internal comorbidity isnt't affeceted by the treatment. This may be due to two reasons: the duration and duration of treatment that regress the underlying lesions is not sufficient to improve insulin resistance, or the sample is not statistically sufficient. For this reason, large-scale studies with larger sample numbers are needed. 
Anahtar sözcükler: psoriasis, insulin, Homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR)