Kardiyak amiloidozis tanısı ile kliniğimizde incelenen hastaların klinik özellikleri, yaşam süreleri ve prognoza etki eden faktörlerin değerlendirilmesi
Evaluation of the clinical characteristics, life expectancy and prognostic factors of patients with cardiac amyloidosis in our clinic
Yazar: MEHMET EMRE ÖZERDEM
Danışman: PROF. DR. DEMET MENEKŞE GEREDE ULUDAĞ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Amiloidoz = Amyloidosis

Özet:
Giriş ve Amaç: Kardiyak amiloidoz (KA), hatalı katlanmış endojen proteinlerin amiloid 
fibrilleri şeklinde kalbin ekstraselüler dokusunda birikimi sonucu ortaya çıkan ilerleyici bir 
kardiyomiyopatidir. Günümüzde teşhis edilen kardiyak amiloidozun %98'inden fazlası, kalıtsal 
(mTTR) veya edinsel (wtTTR) formda transtiretin (TTR) veya monoklonal immünoglobulin hafif 
zincirlerinden (AL) oluşan fibrillerden kaynaklanmaktadır. Çok nadir ve prognozu kötü olarak 
bilinen KA hastalığında son yıllarda görüntüleme tekniklerindeki gelişmeler tanı oranlarını 
arttırmış, tedavi ajanlarındaki yenilikler ile prognozda iyileşmeler gözlemlenmiştir. KA prognozunu 
ön görmede evrensel olarak kullanılan skorlama sistemleri eski verilere dayanmaktadır. 
Çalışmamızda Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde KA tanısı almış, takip edilmekte olan veya 
yeni tanı alan hastaların tanı aşamasındaki klinik ve laboratuvar bulgularını, hastalık seyirlerini, 
yaşam sürelerini ve prognoza etki eden faktörleri araştırmayı amaçladık. 
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma, 01.04.2014-01.09.2024 tarihleri arasında Ankara 
Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde KA tanısı almış, takip edilmekte olan veya yeni tanı 
alan hastaların verileri üzerinden hem retrospektif hem de prospektif olarak yapılmıştır. Hastaların 
tanıları, Avrupa Kardiyoloji Derneği ve Amerikan Kardiyoloji Derneğinin kardiyak amiloidoz ile 
ilgili güncel konsensus raporlarında yer alan tanı algoritmalarına göre değerlendirilmiştir. 134 hasta  taranmış 27'si kardiyak amiloidoz tanı kriterlerine uymadığı için çalışma dışı bırakılmış, geri kalan 107 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. 107 hastanın 96'sında AL-KA, 8'inde TTR-KA, 3 hastada da AA tip KA izlenmiştir.  Bu gruplar ayrı ayrı değerlendirilmiştir. Hasta gruplarının demografik,laboratuvar, elektrokardiyografi ve görüntüleme yöntemlerinden elde edilen veriler erken mortalite ve genel sağkalım açısından incelenmiştir. Çalışmada erken mortalite ilk 6 ayda ölüm olarak tanımlanmıştır. 
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 96 AL-KA hasta grubunda, 29 olguda (%30,2) erken mortalite gözlenmiştir. AL-KA hasta grubunda erken mortaliteyi tahmin etmede en fazla anlamlı  belirleyiciliğe sahip olan etkenler sırasıyla; sistolik kan basıncı (SKB) düşüklüğü [(%95 GA:1,26-2,74), p=0,002], troponin düzeyinin üst referans limitin üç katından fazla olması [(%95 GA:1,12-14,14), p=0,032] ve ürik asit yüksekliği [(%95 GA:1,017-1,616), p=0,036] olarak bulundu. AL-KA hasta popülasyonu genel sağkalım açısından incelendiğinde ortalama takip süresi 30 ay, kaba sağkalım oranı %46,9 iken medyan beklenen yaşam süresi 36 ay (%95 GA: 6,76-65,2) olarak saptandı. Hastaları MAYO evrelerine göre incelediğimizde genel sağkalımlarında anlamlı farklılık mevcuttu. MAYO evre 4 grubunun prognozu MAYO evre 1-2-3'e göre anlamlı olarak daha kötü gözlendi. (sırasıyla; p=0,004; p=0,005 ve p=0,040). MAYO evre 4 hasta grubunda ortalama sağkalım 23,2 ay iken medyan sağ kalım 6 ay olarak izlendi.  Düşük SKB [%95 GA:1,10-1,54), p=0,002], troponinin referans limitin 3 katından yüksek olması [(%95 GA:1,29-5,55),p=0,008] ve yüksek NYHA evresi [(%95 GA:1,14-3,24), p=0,014] genel sağkalım açısından 
mortalitenin bağımsız ön gördürücüleri olarak saptandı. . İleri evre MAYO (3-4) gruplarında 
SKB'nın 100 mmHg altında olması istatiksel anlamlı olarak kötü prognostik faktör olarak tespit edilmiştir. Prognoz tahmininde en sık kullanılan MAYO evreleme sistemine SKB'nın 100 mmHg  altında olması durumu ilave edildiğinde, ileri evre hastalarda prognostik doğruluğun daha iyi olduğu saptandı (p< 0,001).
 Sonuç: Çalışmamız AL-KA hasta popülasyonun genel sağkalımında iyileşmeler olduğunu destekler niteliktedir ancak tanı ve tedavideki gelişmelere rağmen azımsanmayacak kadar hastada erken mortalite izlenmektedir. Bu hasta grubunun erken tanınması ile daha yakın izlem ve daha sıkı 
tedavi rejimleri uygulanması prognozlarında iyileşmeler sağlayabilir. Çalışma popülasyonumuzun 
tek değişkenli analiz sonuçlarında tanı anındaki SKB, NYHA evresi, ürik asit, troponinin referans 
üst değerin 3 katından yüksek olması, dFLC düzeyleri ile miyokardiyal kasılma fraksiyonu (MCF), 
sol ventrikül global longitudinal strain (SVGLS), sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (SVEF) ve 
EKG'de düşük voltaj saptanması gibi birçok veri hem erken mortalite hem de ortalama sağ kalım 
ile istatistiksel anlamlı bulunmuştur.  Çoklu değişken analiz sonuçlarında ise tanı anında SKB 
düşüklüğünün, ürik asit ve troponinin referans limitin 3 kat üzerinde yüksekliğinin erken 
mortalitenin, SKB düşüklüğü, NYHA evre ve troponinin referans limitin 3 kat üzerinde 
yüksekliğinin ise genel sağkalımın bağımsız ön gördürücüsü olduklarını saptadık. SKB düşüklüğü KA hastalarında, hastalık patofizyolojisi ilişkili sol ventrikül kavitesinin küçülmesi ve atım hacminin düşüşü ile meydana gelen hastanın hemodinamisi ile ilgili bize önemli bilgi sağlayan bir parametredir. SKB'nın 100 mmHg altında olmasını MAYO evrelemesine dahil ettiğimizde revize edilmiş evreleme sisteminin özellikle ileri evre grupta (Evre 3-4) prognostik tahmin etme yeteneği anlamlı olarak iyileşmiştir. Daha büyük hasta gruplarında yapılmış, yeni tedavi rejimlerini içeren çalışmalar ile bu prognostik faktörlerin önemi daha iyi anlaşılabilir.   
Anahtar Kelimeler: Amiloid, Kardiyak amiloidozis, AL amiloidozis, TTR amiloidozis, 
prognoz,  erken mortalite

Abstract:
Introduction and Aim: Cardiac amyloidosis (CA) is a progressive cardiomyopathy 
resulting from the deposition of misfolded endogenous proteins as amyloid fibrils in the 
extracellular matrix of the heart. Currently, more than 98% of diagnosed cardiac amyloidosis 
cases result from fibrils formed by transthyretin (TTR), in hereditary (mTTR) or acquired 
(wtTTR) forms, or by monoclonal immunoglobulin light chains (AL). Once considered a rare 
and poorly prognostic disease, advancements in imaging techniques have increased diagnosis 
rates, and innovations in therapeutic agents have improved prognosis. The universally utilized 
scoring systems for CA prognosis are based on outdated data. This study aims to analyze the 
clinical and laboratory findings at the time of diagnosis, disease progression, survival outcomes, 
and prognostic factors in patients diagnosed with CA at Ankara University Faculty of Medicine, 
both under follow-up and newly diagnosed.
Materials and Methods: This study was conducted retrospectively and prospectively on 
data from patients diagnosed with cardiac amyloidosis between April 1, 2014, and September 
1, 2024, at Ankara University Faculty of Medicine. Diagnoses were evaluated using the 
diagnostic algorithms described in the latest consensus reports on cardiac amyloidosis from the 
European Society of Cardiology and the American College of Cardiology. A total of 134 
patients were screened; 27 were excluded as they did not meet the diagnostic criteria for cardiac 
amyloidosis, leaving 107 patients included in the study. Among them, 96 had AL-CA, 8 had 
TTR-CA, and 3 had AA-CA. These groups were evaluated separately. Demographic, 
laboratory, electrocardiographic, and imaging data were analyzed for early mortality and 
overall survival. Early mortality was defined as death within the first 6 months.
Results: Among the 96 patients with AL-CA, early mortality was observed in 29 cases 
(30.2%). The most significant predictors of early mortality in the AL-CA group were low 
systolic blood pressure (SBP) [95% CI: 1.262–2.744, p=0.002], troponin levels exceeding three 
times the upper reference limit [95% CI: 1.125–14.145, p=0.032], and elevated uric acid levels 
[95% CI: 1.017–1.616, p=0.036]. 
When the AL-CA population was analyzed for overall survival, the mean follow-up 
duration was 30 months, the crude survival rate was 46.9%, and the median expected survival 
was 36 months (95% CI: 6.76–65.2). Significant differences in survival were observed when patients were analyzed according to the MAYO staging system. Patients in MAYO stage 4 had 
significantly worse prognoses compared to stages 1, 2, and 3 (p=0.004, p=0.005, and p=0.040, 
respectively). Low SBP (95% CI: 1.10–1.54, p=0.002), troponin levels exceeding three times 
the reference limit (95% CI: 1.29–5.55, p=0.008), and advanced NYHA stage (95% CI: 1.14
3.24, p=0.014) were identified as independent predictors of overall survival. In advanced 
MAYO stages (3–4), an SBP below 100 mmHg was statistically identified as a poor prognostic 
factor. When SBP <100 mmHg was incorporated into the MAYO staging system, prognostic 
accuracy in advanced-stage patients improved significantly (p<0.001).
Conclusion: Our study supports the observation of improvements in overall survival in 
the AL-CA population. However, despite advancements in diagnosis and treatment, early 
mortality remains significant in many patients. Early identification of this patient group may 
enable closer monitoring and stricter therapeutic regimens, potentially improving prognosis. In 
univariate analyses, variables such as SBP at diagnosis, NYHA stage, uric acid levels, troponin 
levels exceeding three times the upper reference limit, dFLC levels, left ventricular ejection 
fraction (LVEF), myocardial contraction fraction (MCF), global longitudinal strain (GLS), and 
low QRS voltage on ECG were statistically significant for both early mortality and overall 
survival. Multivariate analyses revealed that low SBP, elevated uric acid, and troponin levels 
above three times the reference limit were independent predictors of early mortality, while low 
SBP, advanced NYHA stage, and elevated troponin were independent predictors of overall 
survival. 
Low SBP in CA patients provides critical information about hemodynamics, reflecting 
reduced left ventricular cavity size and stroke volume, which are related to disease 
pathophysiology. Incorporating SBP <100 mmHg into the MAYO staging system significantly 
improved prognostic prediction, particularly in advanced stages (stages 3–4). Larger studies 
involving new therapeutic regimens are needed to better understand the importance of these 
prognostic factors. 
Keywords: Amyloidosis, Cardiac Amyloidosis, AL Amyloidosis, TTR Amyloidosis, 
Prognosis, Early Mortality