Yoğun bakımda karbapenem dirençli acinetobacter baumannii enfeksiyonlarının klinik sonuçları ve moleküler olarak değerlendirilmesi
Clinical outcomes of acinetobacter baumannii infections in intensive care unit and moleculer investigation
Yazar: ARZU NAZLI ZEKA
Danışman: PROF. DR. BİLGİN ARDA
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Mikrobiyoloji = Microbiology
Dizin: Acinetobacter baumannii = Acinetobacter baumannii ; Beta laktamazlar = Beta lactamases ; Karbapenemler = Carbapenems ; Moleküler yapı = Molecular structure ; Pnömoni = Pneumonia ; Ventilasyon = Ventilation ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Acinetobacter baumanniii, yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ)ciddi nozokomiyal enfeksiyonlara yol açan en önemli etkenlerden biridir. En etkili tedavi seçeneği olan karbapenemlere karşı artan direnç nedeniyle, Asinetobakter enfeksiyonlarının tedavisi  giderek zorlaşmaktadır. Çalışmamızda  YBÜ?de karbapeneme dirençli Acinetobacter baumannii  enfeksiyonlarının genel özellikleri, ampirik ve etkene yönelik  tedaviler ve  mortalite üzerine etki eden faktörlerin  belirlenmesi amaçlanmıştır. Ayrıca hastalardan izole edilen Acinetobacter  baumannii kökenlerinin  direnç genleri, moleküler olarak araştırılmıştır. Çalışmamız Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları YBÜ?de ve Anesteziyoloji ve Reanimasyon YBÜ?de 1 Şubat- 31 Ağustos 2013 tarihleri arasında altı aylık süreçte gerçekleştirilmiştir. Çalışmamıza  karbapeneme dirençli  A.  baumannii?ye bağlı  gelişen 37 ventilatör ilişkili pnömoni (VİP), 15  bakteremi, 8 VİP ve bakteriyemi tanılı toplam 60 hasta alınmıştır. Asinetobakter enfeksiyonunun, hastaların yoğun bakımda yatışının ortalama 11. gününde geliştiği gözlenmiştir.  Kolistin dışındaki tüm antibiyotiklere karşı yüksek oranda direnç saptanmıştır. Uygun ampirik tedavi, hastaların ancak % 9?una verilebilmiştir.  Çalışmamızda kaba mortalite %66,7 ve 30. gündeki mortalite % 71, 7 saptanmıştır.  Tekli analizde yüksek SOFA skoru, yüksek prokalsitonin değeri, septik şok, böbrek yetmezliği,  bağ doku hastalığı, uygun tedavinin üç günden geç başlanması mortaliteyi etkileyen faktörler olarak saptanmıştır.   Lojistik regresyon analizinde ise enfeksiyonun birinci günündeki SOFA skoru mortaliteyi arttıran bağımsız faktör olarak tespit edilmiştir.  Moleküler çalışmalarda ise A. baumannii kökenlerindeki karbapeneme karşı direncin, OXA-23 karbapenemazına bağlı olduğu gösterilmiştir. Beş izolatta bu mekanizmaya ek olarak, daha önce ülkemizden bildirilmeyen GES tipi beta- laktamazların bulunduğu saptanmıştır. Bu izolatların multi loküs sekans tiplendirme ile (MLST)   dünyada endemik klon, ST 2 `ye ait olduğu belirlenmiştir. Altmış izolatın, pulse field jel elektroforezi (PFGE)  ile 6 genotipe ait olduğu gösterilmiştir. Sonuç olarak A. baumannii,  hastanemiz yoğun bakım ünitesinde yüksek mortaliteyle seyreden enfeksiyonlara neden olmaktadır. OXA-23 salgılayan, poliklonal A.baumannii kökenleri yoğun bakımlarımızda endemik olarak bulunmaktadır.

Abstract:
Acinetobacter baumanniii is one of the most important agents which cause serious nosocomial infections in intensive care units (ICUs). The treatment of Acinetobacter infections is getting more difficult because of increasing resistance to carbapenems which are most effective treatment options. In our study, we aimed to evaluate the general features, empirical and antibioGram specific therapies and factors associated  with mortality in A.baumannii infections in ICUs. In addition, we investigated the resistance genes in A.baumannii by molecular techniques. We carried out our study in Ege University Medical Faculty Chest Disease Respiratory ICU and Anesthesiology and Reanimation ICU for six month period.  We included total 60 patients with carbapenem resistant A.baumannii infections; 37 ventilator induced pneumonia (VIP), 15 bacteremia, 8 VIP and bacteremia.  Acinetobacter infections were observed at median 11th day of ICU staying of the patients. The resistance rates against other antibiotics except colistin were very high in isolates. The proper empirical therapy was administered to only 9 % of the patients. 
The crude mortality was 66.7% and the mortality on the day 30 was 71, 7%.  In monovariate analysis, high SOFA score, high procalcitonin, septic shock, renal 
failure, connective tissue disorder and   beginning of treatment after three days were associated with mortality.  In logistic regression analysis, the SOFA score 
on the first day of infection was independent factor for mortality.  In molecular investigations, the resistance to carbapenems in our A. baumannii isolates was related to OXA-23 carbapenemase production. Addition to this resistance mechanism, in five isolates, we detected GES type beta lactamases which are not reported before from our country. These isolates were defiened as ST 2 endemic clone in the word, by multi locus sequance tying (MLST).  Sixty isolates were grouped into six pulse types by pulse field gel electrophoresis (PFGE).  In conclusion, carbapenem resistant A. baumannii infections result in high mortality our ICUs. Polyclonal, OXA-23 positive A.baumannii isolates are endemic in our ICUs.