COVİD-19 enfeksiyonunda hastalık şiddetinin, gebelikteki klinik seyir, maternal ve perinatal sonuçlara etkisi
Clinical course, maternal and perinatal outcomes of COVİD-19 infection in pregnancy
Yazar: ŞULE ECE BAYRAK
Danışman: PROF. DR. OĞUZ YÜCEL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Adana Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: COVID 19 = COVID 19 ; Doğum = Delivery ; Doğum-prematür = Labor-premature ; Gebelik = Pregnancy ; Hastalık şiddeti indeksi = Severity of illness index ; Korona virüs enfeksiyonları = Coronavirus enfections ; Korona virüsler = Coronaviridae

Özet:
Giriş: COVID-19 hastalığı, ilk olarak Çin'in Hubei eyaletine bağlı Wuhan kentinde ortaya çıkan, SARS-CoV-2 (Şiddetli Akut Solunum Yolu Sendromu Koronavirüsü-2) virüsünün neden olduğu, kısa sürede tüm dünyaya yayılarak küresel bir sağlık sorunu halini alan, ateş, öksürük, nefes darlığı, miyalji, tat ve koku kaybı başta olmak üzere bir dizi semptom ile kendini göstererek viral pnömoniye neden olan bir solunum yolu hastalığıdır. Hastaların klinik seyri asemptomatikten, solunum desteği gerektiren ciddi pnömoniye ve hatta ölüme kadar değişebilmektedir. 
	Gebeliğin getirdiği fizyolojik adaptasyon mekanizmaları gereği, COVID-19 hastalığının gebelerde daha ağır seyredebileceği öngörülmüş; COVID-19 hastalığının gebelerdeki klinik seyri, hastalığın gebelik ve doğum sonuçlarını nasıl etkilediği, hastalık şiddetinin hangi faktörlerden etkilendiği ve bu sonuçları ne oranda kötüleştirdiği birçok araştırmacı tarafından tanımlanmaya çalışılmıştır. COVID-19'un gebelerdeki etkilerinin neler olduğunu tüm yönleriyle ortaya koyabilmek için daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır. 
	Amaç: Bu çalışmada amacımız, COVID-19 hastalığının gebelikteki klinik seyri, maternal, perinatal sonuçlarını, gebelikteki risk faktörlerinin bu sonuçlara olan etkisini değerlendirmek, beraberinde hastalık şiddetinin bu sonuçlar ile ilişkisini ortaya koyarak maternal ve fetal komplikasyonların en aza indirilmesi açısından literatüre katkıda bulunmaktır.
	Gereç ve yöntemler: Retrospektif olarak yapılan çalışmamıza Adana Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'nde, 15.03.2020 ile 01.10.2021 tarihleri arasında başvurarak yatışı yapılan, 16-46 yaşları arasındaki RT-PCR testi ile COVID-19 hastalığı tanısı koyulan 303 gebe hastanın ve bu hastalar arasında doğum yapanların yenidoğanları dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri, gebelik haftaları, doğum şekilleri, doğum zamanlamaları, semptomları, laboratuvar bulguları, klinik prognozları, yenidoğanların 1. ve 5. dakika APGAR skorları ile doğumdan sonraki 24 saat içinde alınan RT-PCR sonuçları incelendi. Wu kriterleri esas alınarak hastalar hafif hastalık ile şiddetli ve kritik hastalık şeklinde 2 gruba ayrıldı ve bu gruplar arasındaki farklılıklar karşılaştırmalı olarak incelendi. 

	RT-PCR testi ile COVID-19 hastalığı doğrulanan gebeler ile bu hastalardan doğan yenidoğanlar çalışmaya dahil edilirken; gebe olmayan ve COVID-19 hastalığı ön tanısıyla yatırılarak takip sürecinde en az iki RT-PCR testi negatif gelen gebeler çalışmaya dahil edilmedi. 

	Bulgular: Çalışmamıza dahil edilen 303 gebe hastadan 273 (%90)'ünün hafif hastalık, 30 (%10)'unun ise şiddetli ve kritik hastalık bulguları olduğu saptandı. Şiddetli ve kritik hastalık grubunda yer alan gebelerin yaş ortalaması hafif hastalık grubundakilere göre anlamlı oranda yüksek bulundu (p=0,010). Çalışmadaki gebelerin ortalama gebelik haftasının 33,8±6,6 olduğu saptandı. Şiddetli ve kritik hastalık grubunda yer alan gebelerin hafif hastalık grubunda yer alan gebelere göre daha düşük gebelik haftasına sahip oldukları saptandı (p=0,004). Hastalardan 130 (% 42,9)'unun asemptomatik olduğu, 173(%57,1)'ünde ise COVID-19 Hastalığı semptomlarından en az birinin mevcut olduğu saptandı. Şiddetli ve kritik hastalık grubunda yer alan gebelerde, öksürük ve dispne görülme sıklığı, preterm doğum görülme sıklığı, doğum yapan hastalarda sezaryen doğum görülme sıklığı, sezaryen doğum yapan hastalardan COVID-19'a bağlı maternal hipoksi endikasyonu ile sezaryene alınma oranı, hafif hastalık grubundakilere göre anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p<0,001; p<0,001; p<0,001; p<0,001; p<0,001). Şiddetli ve kritik hastalık grubunda yer alan gebelerde Troponin, Procalsitonin, Ferritin, CRP, AST, ALT, LDH değerlerinin, hafif hastalık grubunda yer alan gebelere göre anlamlı oranda yüksek, lenfosit sayısının ise anlamlı oranda düşük olduğu saptandı (sırasıyla p=0,002; p=0,002; p<0,001; p=0,001; p<0,001; p<0,001; p<0,001; p=0,030). D-Dimer ortalamasının ise her iki grupta da normalin üstünde olduğu, gruplar arasındaki farkın anlamlı olmadığı saptandı. Şiddetli ve kritik hastalık grubunda yer alan gebelerde görüntülemede pnömoni bulgusu varlığı, yoğun bakım ünitesine yatış oranı, mekanik ventilasyon uygulaması oranı, sekel ile iyileşme sıklığı ve ölüm oranı hafif hastalık grubunda yer alan gebelere göre anlamlı oranda yüksek bulundu (sırasıyla p<0,001; p<0,001; p<0,001; p=0,003, p<0,001). Şiddetli ve kritik hastalık grubunda yer alan hastaların yatış sürelerinin, hafif hastalık grubundaki hastalara göre 1,4 kat (OR=1,356; %95 Güven aralığı 1,234-1,491) daha fazla olduğu, bu bulgunun istatistiksel açıdan anlamlı olduğu saptandı (p<0,001). Yenidoğanların 1. ve 5. dakika APGAR skorları açısından ise gruplar arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0,05). 

	Sonuç: Çalışmamızda anne yaşının, şiddetli ve kritik COVID-19 hastalığı geçiren gebelerde, hafif hastalığı olanlara göre daha yüksek olduğu tespit edildi. COVID-19'lu gebelerdeki obezite ve komorbid hastalık varlığının hastalık şiddeti ile korelasyon göstermediği saptandı. COVID-19'lu gebelerin %42,9'unun asemptomatik olduğu, semptomatik hastalarda en sık görülen semptomun öksürük ve dispne olduğu, bu semptomların görülme sıklığının, şiddetli ve kritik hastalığı olan gebelerde hafif hastalığı olanlara göre anlamlı oranda yüksek olduğu saptandı. Preterm doğum ve sezaryen oranının şiddetli ve kritik hastalığı olanlarda anlamlı oranda arttığı saptandı. CRP, procalsitonin, troponin, ferritin, ALT, AST, LDH yüksekliğinin ve lenfosit düşüklüğünün, şiddetli ve kritik COVID-19 hastalığı ile ilişkili olduğu saptanırken, D-Dimer yüksekliğinin ise gebelerdeki COVID-19 şiddetini artırdığına dair bir bulgu saptanmadı. Hastalık şiddetindeki artışın, yoğun bakım ünitesine yatış, invaziv ventilasyon desteği alma, sekel ile iyileşme, ölüm oranları ve hastanede yatış sürelerini anlamlı oranda artırdığı saptandı. 

Anahtar kelimeler: COVID-19, Gebelik, Hastalık Şiddeti, Preterm Doğum, Perinatal Sonuçlar

Abstract:
Introduction: COVID-19 disease, which first emerged in the city of Wuhan, Hubei province of China, caused by the SARS-COV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2) virus, spread all over the world in a short time and became a global health problem. It is a respiratory disease that causes viral pneumonia by manifesting itself with a series of symptoms, especially fever, cough, shortness of breath, myalgia, loss of taste and smell. The clinical course of the patients can vary from asymptomatic to severe pneumonia requiring respiratory support and even death.

	Due to the physiological adaptation mechanisms brought about by pregnancy, it has been predicted that the COVID-19 disease may progress more severely in pregnant women; many researchers have tried to define the clinical course of the COVID-19 disease in pregnant women, how the disease affects pregnancy and delivery results, which factors affect the severity of the disease and how much it worsens these results. More studies are needed to reveal all aspects of the effects of COVID-19 on pregnant women.

	Aim: Our aim in this study is to evaluate the clinical course of COVID-19 disease in pregnancy, maternal and perinatal outcomes, the effect of risk factors in pregnancy on these results, and to contribute to the literature in terms of minimizing maternal and fetal complications by revealing the relationship between the severity of the disease and these results.

	Materials and Methods: In our retrospective study, 303 pregnant patients between the ages of 16-46 and diagnosed with COVID-19 disease by RT-PCR test, who were admitted and hospitalized in Adana City Training and Research Hospital, Gynecology and Obstetrics Clinic between 15.03.2020 and 01.10.2021 and newborns of those who gave birth among these patients were included. Demographic characteristics of the patients, gestational weeks, delivery types, delivery timings, symptoms, laboratory findings, clinical prognoses, APGAR scores at the 1st and 5th minutes of newborns and RT-PCR results obtained within 24 hours after delivery were examined. Based on the Wu criteria, the patients were divided into 2 groups as mild illness, severe and critical illness, and the differences between these groups were examined comparatively.

	While pregnant women whose COVID-19 disease was confirmed by RT-PCR test and newborns born from these patients were included in the study; Pregnant women who were hospitalized with a pre-diagnosis of COVID-19 and whose at least two RT-PCR tests were negative during the follow-up period and not pregnant women were not included in the study.
	Results: It was determined that 273 (90%) of 303 pregnant patients included in our study had mild disease and 30 (10%) of them had severe and critical disease symptoms. The mean age of the pregnant women in the severe and critical illness groups was found to be significantly higher than those in the mild illness group (p=0.010). The mean gestational week of the pregnant women in the study was found to be 33.8±6.6. It was determined that the pregnant women in the severe and critical illness group had a lower gestational week than the pregnant women in the mild illness group (p=0.004). It was found that 130 (42.9%) of the patients were asymptomatic, and 173 (57.1%) of them had at least one of the symptoms of COVID-19. The incidence of cough and dyspnea in pregnant women in the severe and critical illness group, the incidence of preterm birth, the incidence of cesarean section in patients who gave birth, the rate of cesarean section with maternal hypoxia indication due to COVID-19 among patients who gave birth by cesarean section, compared to those in the mild disease group it was found to be significantly higher (p<0.001; p<0.001; p<0.001; p<0.001; p<0.001). Troponin, Procalcitonin, Ferritin, CRP, AST, ALT, LDH values were found to be significantly higher in pregnant women in the severe and critical illness group compared to the pregnant women in the mild illness group, and the lymphocyte count was found to be significantly lower (p=0.002; p =0.002; p<0.001; p=0.001; p<0.001; p<0.001; p<0.001; p=0.030). It was determined that the mean D-Dimer was above normal in both groups, and the difference between the groups was not significant. The presence of pneumonia findings on imaging, the rate of hospitalization in the intensive care unit, the rate of mechanical ventilation, the frequency of recovery with sequelae and the death rate were significantly higher in pregnant women in the severe and critical illness group compared to the pregnant women in the mild illness group (p<0.001; p< 0.001; p<0.001; p=0.003, p<0.001). It was determined that the duration of hospitalization of the patients in the severe and critical illness groups was 1.4 times (OR=1.356; 95% Confidence Interval 1.234-1.491) compared to the patients in the mild illness group, and this finding was statistically significant (p<0.001). There was no significant difference between the groups in terms of the 1st and 5th minute APGAR scores of newborns (p>0.05).

	Conclusion: In our study, it was determined that maternal age was higher in pregnant women who had severe and critical COVID-19 disease than those with mild disease. It was determined that the presence of obesity and comorbid disease in pregnant women with COVID-19 did not correlate with the severity of the disease. It was determined that 42.9% of pregnant women with COVID-19 were asymptomatic, the most common symptom in symptomatic patients was cough and dyspnea, and the incidence of these symptoms was significantly higher in pregnant women with severe and critical illness compared to those with mild illness. It was determined that the rate of preterm birth and cesarean section increased significantly in severe and critically ill patients. While it was determined that CRP, procalcitonin, troponin, ferritin, ALT, AST, LDH elevation and low lymphocyte levels were associated with severe and critical COVID-19 disease, there was no finding that high D-Dimer increased the severity of COVID-19 in pregnant women. It was determined that the increase in the severity of the disease significantly increased the rates of hospitalization in the intensive care unit, receiving invasive ventilation support, recovery with sequelae, death rates and length of hospital stay.

Keywords: COVID-19, Pregnancy, Disease Severity, Preterm Birth, Perinatal Outcomes