Serebral arteriyovenöz malformasyon, arteriyovenöz ve karotikokavernöz fistül olgularında endovasküler ve cerrahi tedavi uygulanan olguların retrospektif analizi
Retrospective Analysis of Combined Approach to Cerebral AVM, AVF and Caroticocavernous Fistulas
Yazar: TANİN OĞUR
Danışman: DOÇ. DR. ERGÜN DAĞLIOĞLU ; UZMAN ÖZHAN MERZUK UÇKUN ; DOÇ. DR. İLKAY AKMANGİT
Sağlık Bakanlığı / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery

Özet:
Serebrovasküler malformasyonlar (SVM) beyinde izlenen vasküler malformasyonlar, olup heterojen bir grup bozukluktur. İnsidental olarak görüldüğü gibi başağrısı, nöbet, iskemik bulgular senkop ve kanama gibi önemli klinik bulgularla da birlikte görülebilir. Toplumun %0.05'inde görülen bu hastalıkta yıllık kanama riski %4'lere ulaşabilmektedir.
AVM'leri karakterize etmek ve cerrahi risklerini belirlemek için çeşitli sistemler geliştirilmiştir ancak en yaygın olarak kullanılan Sptezler-Martin skalasıdır. Beyin AVM'lerinin spontan regresyonu oldukça nadirdir ve tedavi parametreleri arasında endovasküler tedavi, cerrahi, stereotaksik radyocerrahi veya bunların kombinasyonu (multimodal cerrahi) yer almakta olup günümüzde olguya göre karar verilen sistematik yaklaşım rağbet görmektedir.
Bu çalışmada, 2011 ile 2016 yılları arasında supra ve infratentorial yerleşimli düşük ve orta ve yüksek grade'li AVM'lerin sıvı embolizan ajanlar ile endovasküler tedavi ve bazı olgularda kombine cerrahi tedavisinin takip sonuçları ile birlikte güvenlik ve etkinliğinin araştırılması amaçlanmıştır. Ayrıca çalışmada AV fistül ve karotikokavernöz fistül ile prezente olguların endovasküler takip ve tedavisi araştırılmıştır.
Çalışma hastanemize başvuran ve incelemeler sonucunda Spetzler-Martin derecelendirme sistemine göre grade-I, II, III, IV, V, infratentorial AVM, AVF ve karotikokavernöz fistül tanısı konan ve endovasküler tedaviye alınan, cerrahi rezeksiyon yapılan hastaların değerlendirildiği retrospektif bir çalışmadır. Hastaların işlem öncesi, işlem sonrası, preoperatif, postoperatif ve takip verileri dosyaları ve elektronik ortamdaki radyolojik görüntüleri, epikriz raporları ve klinik takipleriincelenerek kaydedilmiştir.
Tüm hastalarda işlem öncesi DSA yöntemi ile anterior, posterior serebral dolaşım, bilateral ECA görüntülenmiş ve nidus ölçümü için AVM'nin üç boyutlu anjiyografik görüntüleri alınmıştır. Tedavi öncesi diğer tedavi alternatifleri beyin cerrahi ve radyoloji kliniklerince tartışılmıştır.
İşlem sonlandırıldıktan hemen sonra kontrol anjiyografiler alınmış AVM'nin seanslar sonunda obliterasyon dereceleri ile olası komplikasyonlar olan parent arterin oklüzyonu, vazospazm, tromboemboli, EVOH reflüsü, reküren kanama açısından değerlendirme yapılmıştır. İşlemden sonra 3-6 saat aralığında kontrastsız BT görüntülemesi yapılarak kanama kontrolü yapılmıştır.
Toplam 60 olguda cerrahi rezeksiyon embolizasyon sonrasında uygulandı. Tüm olgularda cerrahi sırasında total rezeksiyon sağlandı. Sadece 3 olguda cerrahi sonrası rezidüel dolum izlendi ve 2 olgu reopere edilirken 1 olguda reembolizasyon başarı ile uygulandı. Gamma knife tedavisi sonrası embolizasyon uygulanan olgu sayısı 3, endovasküler tedavi sonrası gamma knife tamamlayıcı tedavisi önerilen olgu sayısı ise 19 olarak saptandı.
Olgularda görülen majör komplikasyonlar embolizasyon ve cerrahiye sekonder olmak üzere ikiye ayrılmıştır. Embolizasyon veya cerrahi öncesi nörolojik defisitleri veya GKS skoru düşüklükleri çalışmaya dahil edilmemiştir ancak komplikasyon gelişen olguların önemli bir kısmının da bu grup hastalarından olduğu dikkatten kaçmamıştır.
Toplam 33 AVF'nin 8'i subaraknoid kanama, subdural ve/veya parankimal hematom ile prezente idi. Toplam 3 olguda cerrahi rezeksiyon embolizasyon sonrasında uygulandı. Toplam 12 KKF'nin hiç biri subaraknoid kanama, subdural ve/veya parankimal hematom ile prezente olmadı.
Serebral AVM olguları tedavisi güç lezyonlardır. Bu olguların tedavisinde özellikle radyolojik anatominin önemi büyüktür. Gerek endovasküler gerekse cerrahi rezeksiyon sırasında anatominin iyi bilinmesi hem cerrahi başarıyı arttırır hem de komplikasyonların gelişme riskini azaltır. Diğer bir önemli husus AVM feederından çıkan normal vasküler yapıların farkındalığıdır. Gerek cerrahi gerekse endovasküler tedavi sırasında feeder'lardan çıkan bu normal vasküler yapılar korunmalı ve embolize edilmemelidir. Komşu serebral vasküler yapılar ile anastomozlar, AVM tedavisinin planlanması için hayati önem taşır. Gerek endovasküler gerekse cerrahi tedavi sırasında bu bağlantılar özellikle değerli alan komşuluğundaki yüksek grade'li AVM'lerde ayrıca önemli olup postoperatif nörolojik defisit gelişmesine neden olabilir.
Bir AVM olgusunun tedavisi planlanırken günümüzde mevcut literatürde embolizasyon+cerrahi tedavinin başarı oranlarının yüksek olduğunu unutmamalıyız. Özellikle yüksek grade'li AVM'lerde cerrahi planlanıyorsa cerrahi öncesinde yapılacak bir embolizasyon işleminin hastanın AVM grade'ini düşürdüğünü rahatlıkla söyleyebiliz. AVM'lerde lezyon cerrahi olarak rezektable bir alanda bulunuyor ise yapılacak endovasküler tedavinin ağırlıkla palyatif olarak değerlendirilmesi gerektiğini düşünülmelidir. Bu tip olgularda komplikasyon riskini azaltmak adına ısrarcı olunmamalı ve palyatif embolizasyon tercih edilmelidir.
AVM olgularında radikal bir cerrahi başarı mümkün olsa da sadece endovasküler yolla tedavi edilen olgularda nüks sık görülür. Tek başına embolizasyonun primer bir tedavi yöntemi olarak önermek oldukça güçtür. Özellikle cerrahi olarak rezektabl alanlarda olan AVM olgularında cerrahiye yardımcı bir yöntem olarak düşünülmesi daha uygun olacaktır.
AVM olgularında kanamış/kanamamış olmasının ayrımı seçilecek tedavi parametreleri açısından son derece önemlidir. Özellikle kanama ile prezente olgularda gerek peroperatif tekrar kanama riskinin yüksek olması gerekse kanamış olgularda görülen diseksiyon kolaylığının avantajı cerrahi endikasyon kararını perçinlemektedir. Klinik serimizde peroperatif kanama görülen 6 olgunun prezentasyon bulguları göz önüne alındığında zaten 4'ünün kanama ile prezente olarak kabul edildiği görülmektedir. Dolayısıyla preoperatif kanama ile kabul edilen olgularda peroperatif kanama riskinin arttığını rahatlıkla söyleyebiliriz.
AVM olgularında embolizasyon oranı ile cerrahi başarı ve risk arasında da ilginç bir oran mevcuttur. Serimizde endovasküler olarak oblitere edilmiş ve cerrahi rezeksiyona alınmış AVM olgularında embolizasyon oranları %75 altı olduğunda cerrahi mortalite artmaktadır.
AVM tedavisi oldukça kompleks bir tedavi olup sıklıkla gammaknife uygulaması, endovasküler tedavi ve cerrahi rezeksiyon veya bunların kombinasyonu şeklindedir. Özellikle cerrahi rezeksiyon uygulanabildiği takdirde sıklıkla tam ve kesin sonuç alınmakla birlikte, sadece endovasküler tedavi ile tam kür sağlanan olgular nadirdir. Endovasküler tedavi cerrahi rezeksiyona ait tüm riskleri azaltmakta ancak Spetzler evrelemesine göre özellikle kanamış olgularda kanamamış olgulara göre daha yüksek morbidite ve mortalite ile sonuçlanır.

Abstract:
Retrospective Analysis of Combined Approach to Cerebral AVM, AVF and Caroticocavernous Fistulas 

Cerebrovascular malformations are heterogeneus group of cerebral vascular pathologies. They might be incidental or developmental with a wide clinical spectrum including headache, convulsion and hemorrhages. Annual risk of hemorrhage might reach to 4 % with an incidence of 1/2000. 
Several classifications or systems were developed to categorize these malformations in order to obtain an exact surgical risk before planning an intervention. Most prominent one is Spetzler-Martin classification which has 5 different grades. Spontaneous regression of intracranial AVMs is relatively rare. Endovascular, surgical or radiosurgical interventions or a combined approach among alla re common and a patient based systematic approach is the preferred treatment modality. 
In the present study, we evaluate the safety and benefits of surgical and endovascular results regarding low and high grade AVM which were operated between 2011 and 2016. Moreover, we also evaluate endovascular treatment results of AV and caroticocavernous fistulas.  
This study is a retrospective evaluation of Grade 1 to 5 AVMs, AVF and caroticocavernous fistulas. Preoperative, postoperative follow up results including radiological surveys, clinical results were recorded. All patients were subjected to digital and 3D cerebral angiography and were discussed among 3 medical disciplines including neurosurgery, radiology and neurology.
Follow up angiograms were done for almost all patients and postembolization ratio after all endovascular treatment sessions were calculated. Follow up evaluations are usually about complications including parent artery occlusion, vasospasm, thromboembolic events, recurrent bleeding. 
Combined endovascular treatment and surgical resection were executed in 60 patients. Total resection were succeeded in all but 3 patients. Residual AVM was reoperated in 2 and embolized in 1 patient. In another 3 patients embolization was performed after unsuccessful results of gamma knife treatment. In another 19 patients gamma knife treatment was preferred after unsuccessful results of endovascular treatment. 
Major complications were divided into two groups which develeoped after endovascular treatment or surgical resection. Preinterventional deficits and low GCS score were not included into the study nevertheless the complications of this study were usually encountered in this group.  
Of 33 cases of AVF, 8 presented with subarachnoid hemorrhage, subdural and/or parenchymal hematoma. In 3 of them surgical resection were performed right after endovascular treatment. Of the 12 cases presenting with caroticocavernous fistula non of them presented with hemorrhage. 
 Cerebral AVMs are difficult lesions to treat and there is a strong evidence about clinical success with the dynamic evaluation of tridimensional morphological anatomy. 3D anatomical evaluation has significance for a lower incidence of complications and a successful surgical resection or endovascular treatment. Another important issue is the presence of normal anatomical side branch feeders arising from main feding artery. These vessels should strictly be preserved during treatment. Planning of a surgical resection of these malformations should take into account these critical vessels. Moreover, these critical anastomoses might be responsible for postoperative surgical or endovascular deficits particularly in high grade AVMs. 
It should be kept in mind that a combined endovascular and surgical approach has higher overall success rates in the literature despite the relatively higher rate of complications in some series. An endovascular treatment session might well decrease the surgical grade of these malformations particularly in high grade AVMs. If AVM is localized in a surgically resectable zone in brain, endovascular treatment session needs to be performed with minimalized risk since a residual AVM might well be resected with surgery.  This sounds like a palliative embolization measure since there is a guaranteed benefit of surgical exploration in complete resection. 
Despite a possibility of complete obliteration after endovascular treatment or gamma knife treatment in medium or high grade AVMs, a radical treatment is well provided by surgical resection despite the risk of complications. Recurrence rate is higher after endovascular or radiosurgical treatment compared to surgical approaches. An endovascular treatment should be considered as a secondary measure to decrease surgical morbidity and mortality rates rather than a primary treatment modality. It reduces the grade of AVM particularly in surgically resectable areas of brain before surgery. 
Presence of hemorrhage before a surgical intervention is very important before planning an approach to AVM for treatment. The risk of peroperative hemorrhage and postoperative deficits is higher in these cases despite the benefit of hemorrhage in dissection of AVM nidus during surgical treatment. In the present series, a peroperative hemorrhage was noted in 6 cases and 4 presented with preinterventional hemorrhage due to AVM. It might be concluded that the risk of peroperative rupture is higher in cases presenting with hemorrhage. 
There is an interesting correlation between the obliteration rates after embolization and surgical success rates. The incidence of surgical mortality is increased if the AVM is operated with on obliteration rate below 75%. 

Conclusion
Cerebral AVMs are complex lesions. Despite the options of single line approaches like endovascular or radiosurgical treatment, a combined treatment modality might well provide higher obliteration rates since there is a low complete obliteration ratio with single line measures. Endovascular treatment decreases the risks of surgical resection, in other words takes the responsibility of the surgeon. It should be kept in mind that higher Spetzler grades combined with presence of hemorrhage at presentation increases the risks of surgery and results in high morbidity and mortality rates.