2017-2018 influenza sezonunda influenza benzeri hastalık tablosu ile hastanede yatan hastaların değerlendirilmesi
Evaluation of patients having inpatient treatment with influenza like disease in the 2017-2018 influenza season
Yazar: ALİYE GÜLBAHÇE
Danışman: DOÇ. DR. ASLI NUR ÖZKAYA PARLAKAY
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Çocuk Sağlığı ve Has. Hematoloji Onkoloji Eğt. Arş. Hastanesi
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Hasta başvurusu = Patient admission ; Hastalar = Patients ; Hastalık = Disease ; Hastalık şiddeti = Disease severity ; Respiratuvar sinsityal virüsleri = Respiratory syncytial viruses ; Solunum yolları enfeksiyonları = Respiratory tract infections ; Yatan hastalar = Inpatients ; İnfluenza = Influenza ; İnfluenza virüs = Influenza virus

Özet:
Tüm dünyada en sık görülen enfeksiyon hastalıkları üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır (ÜSYE). Birçok mikroorganizma ÜSYE'na sebep olurken en sık virüsler etken olarak görülmektedir. Hızlı ve duyarlı multiplex polimeraz zincir reaksiyonu (multiplex PCR) yöntemlerinin geliştirilmesi ile aynı anda çok sayıda virüsün tespiti kolaylaşmıştır. Klinik tablo hastanın yaşı, altta yatan kronik hastalık durumu, mevsim özellikleri, alt veya üst havayolları tutulumu gibi etkenlere göre farklılık göstermektedir. İnfluenza, parainfluenza virüs ve respiratuar sinsisyal virüs (RSV), adenovirüs, coronavirüs, rinovirüsler, human metapnömovirüs (HMPV), bokavirüs vb enfeksiyon etkenleri olarak görülmektedir. 
Bu çalışma da "Ağır Akut Solunum Yolu Enfeksiyonları Sürveyansı (SARI sürveyansı)" kapsamında görev almakta olan Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi'nde Eylül 2017 - Nisan 2018 tarihleri arasında influenza benzeri hastalık tablosu ile çocuk servislerinde yatmakta olan hastalarda etkenlerin tespit edilmesi, başvuru anındaki klinik ve laboratuvar bulgularının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Çalışmaya 0-18 yaş arası hastane yatışı esnasında üst solunum yolu viral panel (ÜSYVP) gönderilen 688 olgu dahil edilmiştir. Örnekler nazofaringeal sürüntü ve bronkoalveolar lavaj sıvılarından alınmış olup soğuk zincir yolu ile Ankara Halk Sağlığı Müdürlüğü Laboratuvarı'na uygun şekilde gönderilmiştir. Multiplex PCR yöntemi ile çalışılan örneklerden influenza A-B, rinovirüs, coronavirüslerden MC63-C29E-OCK43-HKU, parainfluenza 1-2-3-4, HMPV A-B, bokavirüs, Mycoplasma pneumoniae, RSV A-B, adenovirüs, parekovirüs, enterovirüs olmak üzere etkenler tespit edilebilmektedir. Çalışmaya alınan hastaların demografik bilgileri, klinik özellikleri, uygulanan tedaviler hastane bilgi yönetim sistemi üzerinden hasta dosyalarına ulaşılarak retrospektif olarak taranmıştır. 
Yatan hasta servislerinde influenza benzeri hastalık tablosu ile yatmakta olan, ÜSYVP örneği gönderilen 283 (%41,1) kız, 405 (%58,9) erkek 688 olgu dahil edildi. Gönderilen örneklerden 335 numunede viral etken pozitif olarak bulunmuş, 351 tanesinde etken  tespit edilememiş, 2 hastanın ÜSYVP sonucuna ulaşılamamıştır. Etken pozitif hastalar influenza, RSV ve diğerleri (rinovirüs, coronavirüslerden MC63-C29E-OCK43-HKU, parainfluenza 1-2-3-4, HMPV A-B, bokavirüs, Mycoplasma pneumoniae, adenovirüs, parekovirüs, enterovirüs) olarak gruplandırılmıştır. Etkenler kendi arasında değerlendirildiğinde influenza 23 (%31,1), RSV 77 (%67), diğer etkenler 78 (%53,4) ile en sık süt çocuğu döneminde görülmüştür. Etkenlerin aylara göre dağılımı değerlendirildiğinde influenzanın Aralık-Ocak aylarında, RSV'nin Ocak-Şubat-Mart aylarında, diğer etkenlerin ise Eylül-Ekim ve Mart-Nisan olmak üzere 2 kez zirve yaptığı görülmüştür. Öksürük en sık semptom iken 292 (%88,5), ikinci sırada burun akıntısı 265 (%83,6), üçüncü sırada ateş 227 (%68,2) görülmüştür. Ateş en sık influenza pozitif grupta, öksürük ve rinore en sık RSV pozitif grupta yüksek bulunmuştur. Ateş derecesi tüm etken gruplarında en sık 38-38.9 olarak bulunmuştur. Viral pozitiflik tespit edilen hastaların yoğun bakım ihtiyacı açısından yapılan ikili alt grup analizlerinde RSV grubunda en yüksek oranda  yoğun bakım ihtiyacı geliştiği bulunmuştur (p<0.001). Etken pozitif gruptan 2 kişi akut hastalıktan (%0,3), 1 kişi (%0,6) mevcut kronik hastalığından ex olmuştur. Akut hastalıktan ex olan 2 kişide de rinovirüs etken olarak tespit edilmiştir.
Çalışmamızda influenza benzeri hastalık tablosu ile hastanede yatmakta olan çocuklar değerlendirilmiştir ve en sık etken RSV olarak tespit edilmiştir. Ateş en sık influenza pozitif grupta, öksürük ve rinore en sık RSV pozitif grupta yüksek bulunmuştur. Hastaların başvuru anındaki semptom süreleri değerlendirildiğinde influenza pozitif grupta semptomların üçüncü gününden sonra, RSV ve diğer etken grubunda semptomların 1-3 günü arasında en sık başvurunun olduğu bulunmuştur. İnfluenza pozitifliği bilinmeden influenza benzeri hastalık tablosu tanımına uygun olan hastalara oseltamivir tedavisi başlanmış olup ÜSYVP sonucunda influenza pozitifliği olan grupta oseltamivir tedavisi başlanma oranı %77,8 (p<0,001) bulunmuştur. Çalışmamız sonucunda literatürü destekler şekilde viral çalışmaların uygulanmasının gereksiz antibiyotik ve antiviral tedavi kullanımını azalttığı görülmektedir.

Abstract:
The most common infectious disease in the world is upper respiratory tract infections. Among the causes of upper respiratory tracts infections, viruses are the most common agents. With the development of rapid and sensitive multiplex polymerase chain reaction (multiplex PCR) methods, detection of multiple types of of viruses at the same time has became easier. The clinical presentation of upper respiratory tract infections differ according to factors such as age of the patient, underlying chronic diseases of the patient, seasonal features, and upper or lower airway involvement. Influenza viruses, parainfluenza viruses, respiratory syncytial virus (RSV), adenovirus, coronavirus, rhinoviruses, metapneumovirus, bokavirus are the most common viral agent types of the URTIs.
Aim of this study is to determine the causes of influenza-like diseases and to assess the clinical and laboratory findings of the children who are hospitalized at inpatient clinics of The Health Sciences University Ankara Children's Health and Diseases Hematology Oncology Health Practice and Research Center between September 2017 and April 2018. Ankara Children's Health and Diseases Hematology Oncology Health Practice and Research Center is currently working under the scope of "Surveillance of Severe Acute Respiratory Tract Infections Program (SARI Surveillance Program)" which is currently carried out by Ministry of Health of Turkey. 
688 cases between 0-18 years of age which Respiratory Viral Panel (RVP) testing is done from samples taken during the inpatient follow-up included in the study. Samples were taken from nasopharyngeal swabs and bronchoalveolar lavage fluids and sent to Ankara Public Health Directorate under cold chain transportation appropriately. Influenza A-B viruses, rinovirus, coronaviruses MC63, C29E, OCK43, HKU, parainfluenza 1-2-3-4, HMPV AB, bokavirus, Mycoplasma pneumoniae, RSV A-B, adenovirus, parecovirus and enteroviruses are the causative agents could be detected from the samples studied by multiplex PCR method used in this study. The demographic information, clinical features and treatment regiments of patients who were included into study were retrospectively screened by accessing patient files through the hospital information management system.

283 (41,1%) female and 405 (58,9%) male (in total 688) cases, which were hospitalized for influenza-like disease at inpatient clinics, included in the study. The viral agents were demonstrated in 335 patients. No causative agent was found in 351 patients. The testing results of 2 patients were not reached. Viral agent-positive patients are grouped into influenza, RSV and others (rhinovirus, corovavirus MC63, C29E, OCK43, HKU, parainfluenza 1-2-3-4, HMPVA-B, bokavirus, Mycoplasma pneumoniae, adenovirus, parecovirus, enteroviruses). Viral agents are most commonly found in infant patients (1mo-1yr). Among all viral agents found in infants, the most commonly seen types are RSV 77 (67%), influenza 23 (31,1%), and other agents 78 (53,4%).When the distribution of the viral agents according to months of the  year was evaluated, influenza virus peaked between December-January, RSV peaked between January-March, and other factors peaked between September-October and March-April. Cough was the most common symptom (292; 88.5%), nasal discharge was the second (265; 83,6%) and fever was the third (227; 68,2%).Fever was most common in influenza-positive group; cough and rhinorrhea were most common in RSV-positive group.The grade of fever was found to be 38-38.9 in all viral agent-positive groups.In the subgroup analysis of intensive care needs of patients with viral positivity, RSV group showed the highest need for intensive care (p <0,001). Two patients from the viral agent-positive group were died from acute disease (0,3%) and one patient (0,6%) died from chronic disease. Rhinovirus was found as the causative agent in these 2 patients who has died from acute disease.

Children with influenza-like disease were included in our study and the most common etiologic factor found is RSV. Fever was found the most common symptom in influenza-positive group; cough and rhinorrhea were found the most common symptoms in RSV-positive group. Duration of symptoms before admission is found more than three days(>3) in influenza-positive group. Duration of symptoms before admission is 1 to 3 days in RSV-positive and other agent-positive groups. Oseltamivir treatment in patients with influenza-like disease is  mostly started without knowing influenza positivity by laboratory testing. As a result, initiation rate of oseltamivir treatment was found 77.8% (p <0,001) in the group with influenza positivity. As a result of our study, it is seen that the widespread application of respiratory viral panel testing decrease the use of unnecessary antibiotics and antiviral drugs, thus supporting the current academic literature.