Sıçanda kraniyal pediküllü transvers rektus abdominis  kas-deri flebinde  preoperatif  distal venöz arteriyelizasyonun flep sağkalımı üzerine etkisi
The effect of preoperative distal venous arterialization on flap survival in a cranial pedicled transverse rectus abdominis muscle-skin flap in the rat
Yazar: MEHMET YILDIRAN
Danışman: PROF. DR. MEHMET İSMAİL ERMİŞ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Cerrahi flepler = Surgical flaps ; Cerrahi-plastik = Surgery-plastic ; Rekonstrüktif cerrahi = Reconstructive surgical ; Sağkalım = Survival ; Sıçanlar = Rats ; İskemi = Ischemia

Özet:
Pediküllü TRAM flebinde meydana gelen iskemik komplikasyonlar bu flebin kullanımını kısıtlayan önemli faktörlerdendir.  Bu iskeminin hem arteriyel hem de venöz komponenetleri mevcuttur ancak flebin vasküler anatomisi nedeniyle venöz dışa akımdaki yetmezlik daha ön plandadır. İskemik komplikasyonları azaltıp flep sağkalımını arttırmaya yönelik olarak; deley yöntemleri, arteriyel ve venöz süperşarj teknikleri, turboşarj tekniği, çift pediküllü TRAM, profilaktik venöz kanülasyon gibi yöntemler denenmiştir. Amacımız; literatürde daha önce kullanıldığı saptanmayan ve pediküllü TRAM flebinde sağkalımı arttırması olası bir müdehale olan preoperatif distal venöz arteriyelizasyon tekniğinin değerlendirilmesidir.
Çalışmamızda 3 deneysel grup oluşturulmuştur. Grup 1'de sadece kraniyal pediküllü TRAM flebi modeli oluşturulmuştur. Grup 2'de kraniyal pediküllü TRAM flebi kaldırılırken SİEV sağlam bırakılmış ve  pediküllü TRAM flebinde venöz süperşarj modeli oluşturulmuştur. Grup 3'te flep kaldırılmadan önce tasarlanan pedikülün karşı tarafındaki femoral arter ve ven arasında anastomoz yapılmış; üçüncü gün sonunda anastomoz  bağlanarak,  grup 1 ve grup 2 ile aynı şekilde kraniyal pediküllü TRAM flebi kaldırılmıştır. Bu sayede preoperatif distal venöz arteriyelizasyon modeli oluşturulmuştur. Flep cerrahisi  sonrası birinci günde her gruptan ikişer sıçana İCG ile kızılötesi aracılı anjiyografi çekilmiştir. Flep cerrahisi sonrası 7. Günde tüm sıçanlarda ötenazi uygulanarak, flep sağkalım oranları hesaplanmış ve histolojik inceleme için doku örnekleri alınmıştır.
Her iki gruptan ikişer adet sıçan üzerinde yapılan İCG anjiyografisi sonucunda venöz süperşarjın ve preoperatif distal venöz arteriyelizasyonun  flepte venöz dışa akımı arttırdığı ancak bunu farklı drenaj yolllarıyla yaptığı ayrıca preoperatif distal venöz arteriyelizasyonun flepte arteriyel akımı ve perfüzyonu da arttırdığı yorumu yapılmıştır. Flep sağkalım oranları ile ilgili analizlerde hem venöz süperşarj müdahalesinin hem de preoperatif distal venöz arteriyelizasyon  müdahalesinin sağkalımı oranlarını istatiksel olarak anlamlı düzeyde arttırdığı  ancak birbirlerine üstünlükleri olmadığı gösterilmiştir. Histolojik olarak damar dansitesi ve damar çapı ortalaması değerlendirilmiştir. Hem venöz süperşarj müdahalesinin hem de preoperatif distal venöz arteriyelizasyon müdahalesinin  damar dansitesini istatiksel olarak anlamlı derecede arttırdığı ancak kendi aralarında istatiksel açıdan anlamlı fark olmadığı gösterilmiştir. Damar çapı ortalamarı açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır.
Sıçanda kraniyal pediküllü TRAM flebinde, flep cerrahisinden 3 gün önce yapılan preoperatif distal venöz arteriyelizasyon müdahalesinin, flep sağkalımını en az venöz süperşarj müdahalesi kadar arttırdığı ortaya konmuştur bu etki ''choke'' anastomozlarının dilatasyonu, anjiyogenezin artışı ve venöz damar ağında meydana gelen değişiklikler sayesinde ters yönlü venöz dışa akımın artışına bağlıdır ancak hangisi daha ön planda sorusuna cevap verilememiştir. 
Teorik olarak preoperatif distal venöz arteriyelizasyon müdahalesi insan pediküllü TRAM flebinde sağkalımı arttırmak amacıyla kullanılabilir ancak sıçan ve insan pediküllü TRAM flep anatomisi birebir aynı değildir bu nedenle tezimizi destekleyecek daha çok deneysel ve klinik çalışmaya ihtiyaç vardır.

Abstract:
The ischemic complications of the pedicled transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap are the most significant factors that limit the utilization of this flap.  This ischemia has both arterial and venous components; however, the insufficiency in venous outflow that is caused by the vascular anatomy of the flap is more prominent.  Several techniques were defined in order to decrease the ischemic complications and to increase the flap survival.  In fact, delay procedures, arterial and venous supercharge technqiues, turbocharge technique, double pedicled TRAM flap and prophylactic venous cannulation were among these techniques.  The aim of this study was the evaluation of the preoperative distal arteriovenous arterialization technique for the pedicled TRAM flap in order to increase the survival of the flap.  To our knowledge, this experimental technique was not performed before.
	Three experimental groups were formed in this study.  Cranially pedicled TRAM flap was performed in Group 1.  The contrlateral superficial inferior epigastric vein (SIEV) was left intact as a venous supercharge model and the cranially pedicled TRAM flap was elevated in Group 2.  In Group 3, the femoral artery and vein were anastomosed as a loop at the contrlateral side of the pedicle of the TRAM flap.  In fact, the anastomosis was ligated and the cranially pedicled TRAM flap was elevated in the same fashion at the postoperative third day.  The preoperative distal venous arterialization model was formed with this technique.  Infrared aided indocyanine green (ICG) angiography was performed in two rats from each group at the first postoperative day of the flap surgery.  All rats were sacrificed at the seventh postoperative day and the flap survival rates were calculated.  Tissue samples were obtained for histologic evaluation.
	According to the results of the ICG angiographies, the venous supercharge and the preoperative distal venous arterialization increased the venous outflow of the flap.  However, this result may be caused by different drainage pathways and the preoperative distal venous arterialization may increase both the arterial flow and the perfusion of the flap.
	 
Both venous supercharge procedure and the preoperative distal venous arterialization procedure increased the flap survival rates and the related analyses were statistically significant.  However, these procedures were not superior to each other.  The vascular density and the mean vascular diameter were evaluated histologically.  Both venous supercharge procedure and the preoperative distal venous arterialization procedure increased the vascular density significantly; however, no statistically significant difference was found between the two techniques.  Mean vascular diameters were not significantly different between the groups.  The preoperative distal venous arterialization procedure that was performed three days before the cranially pedicled TRAM flap in rats increased the flap survival as much as the venous supercharge procedure.  This effect may be caused by the increase in the reverse venous outflow.  In fact, it may be caused by the dilatation of the "choke" anastomoses, the increase in angiogenesis and the changes in the venous vascular supply.  However, the prominent cause was not found.
Theoretically, the preoperative distal venous arterialization procedure may be utilized for increasing the survival in pedicled TRAM flaps of humans.  However, the anatomy of the pedicled TRAM flaps in rats and humans are not identical and more experimental and clinical studies are required in order to support our hypothesis.