Torakotomi sonrası ağrı kontrolünde, kot yaklaştırılması sırasında "interkostal bağlama" ile "sinir diseksiyonu sonrası intrakostal bağlama" tekniklerinin karşılaştırılması
the comparison of Thoracotomy closure techniques in postthoracotomy pain control: "intecostal sutures" versus "intracostal sutures follwing intercostal nerve dissection"
Yazar: METİN ÖZCAN
Danışman: DOÇ.DR. CENGİZ GEBİTEKİN
Uludağ Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2006
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery

Özet:
ÖZETUluslararası ağrı çalışma derneği (IASP) ağrıyı ` hoş olmayan, gerçekveya potansiyel doku hasarı veya tehditi ile birlikte bulunan, duyusal ve hissideneyim' olarak tanımlamaktadır. Ağrının algılanması reseptörler gibi işlevgören özelleşmiş nöronlarla uyarının alınması, uygun şekle dönüştürülerektaşınması ve santral sinir sistemine iletilmesine bağlıdır.Günümüzde fizyolojinin daha iyi tanımlanması, farmakolojiningelişmesi, bölgesel anestezi yöntemlerinin ve araçlarının yaygın olarakkullanılması etkin ve güvenilir toraks cerrahisini olası kılmaktadır. Erken vegeç dönem ağrı tedavisi, toraks cerrahisinin ayrılmaz bir parçası olarak kabuledilmektedir. Buna karşın toraks cerrahisinde uygulanan postoperatif analjeziyöntemleri kimi zaman yetersiz kalarak hem cerrahinin başarısına gölgedüşürmekte, hem de kronik ağrılı sendromlara yol açmaktadır.Toraks cerrahisi sonrasında yara iyileşmesi ile birlikte şiddeti giderekazalan akut postoperatif ağrı olabileceği gibi, iki aydan daha uzun süredevam eden genel olarak sızlama, yanma şeklinde disestezik bulgularıneşlik ettiği kronik posttorakotomi sendromu da ortaya çıkabilmektedir.nterkostal sinirler, kostaların alt kenarındaki bir oluktayerleşimlerinden dolayı cerrahi travmaya karşı son derece açıktırlar. Sadeceinsizyonun yanı sıra kotların cerrahi sırasındaki ekartmanı da sinirleri hasarauğratabilmekte ya da herhangi bir sütür kronik sinir kompresyonuna yolaçabilmektedir. Bu tür sinir kompresyonları çeşitli sensoryal kayıplara,disestezik şikayetlere yol açabilmektedir.Etik kurul onayını takiben Şubat 2006 -Mayıs 2006 tarihleri arasındaUludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Göğüs Cerrahisi Ana BilimDalı'nda, torakotomi yapılan 30 hasta ileriye dönük bu çalışmaya dahil edildi.Hastalar, torakotominin kapatılma tekniğine göre 2 gruba ayrıldı. Her grupta15 hasta yer aldı.Grup 1: Yıllardır rutin olarak uyguladığımız teknikle, 6. kosta ikiyerinden el matkapı ile delindi, 1/0 Vicryl (Ethicon) sütürler 6. kostadaki bu4deliklerden (intrakostal) geçirilerek ve 5. kostanın üst kenarından geçirilerektorakotomi kapatıldı.Grup 2: Bu teknikte 6. kostaya, önceki teknikle aynı şekilde iki delikdelindi. Daha sonra 5. kostanın alt kenarından, 6. kostadaki deliklerinhizasına gelecek yerlerden 5. interkostal kas, interkostal sinir ile birliktedekole edildi ve 5. kostaya da bu dekole edilen kas bölgeleri hizasındandelikler delindi. Vicryl sütürler bu deliklerden geçirilerek (intrakostal),interkostal siniri sıkıştırmayacak şekilde kotlar yaklaştırıldı.Tüm hastalara operasyondan hemen önce epidural kateter takıldı vehasta kontrollü analjezi (PCA) sistemi sağlandı (bupivakain + fentanil).Epidural kateterler postop 3. gün çekildi.Hastalara, torakal epidural PCA dışında rutin analjezik olarak petidin(4x50mg IM), oral alıma geçildikten sonra da ketoprofen (2x150 mg tb) veparasetamol (3x500 mg tb) verildi.Postoperatif analjezi-sedasyon takibi amacıyla aşağıdaki parametrelerkullanıldı:1. Epidural PCA'nın 2, 4, 8, 16, 24 ve 48. saatteki tüketim dozlarıkaydedildi2. Görsel analog skor (VAS) (istirahat/öksürme sırasında, 0: ağrı yok, 10:en şiddetli ağrı). 2, 4, 8, 16, 24 ve 48. saatlerdeki ağrı derecelendirmesiyapıldı3. Ağrı için Gözlemci Sözel Değerlendirme Skalası (OVRS), 0: ağrı yok, 3:şiddetli ağrı (2, 4, 8, 16, 24 ve 48. saatte)4. Ramsay sedasyon skoru (2, 4, 8, 16, 24 ve 48. saatte)Postop 2, 15 ve 30. günlerde ise hiperaljezinin değerlendirilmesiamacıyla hastalara ?Von Frey hair? testi uygulandı. Bu metodda, bir fırça veiğne ucu kullanılarak, torakotomi insizyon yerinden ne kadar uzaklıktahastanın ağrıyı lokalize ettiği araştırıldı.Grup 2 hastalarının 4,8,16 ve 48. saatlerdeki PCA tüketimleri, grup 2hastalarına oranla anlamlı olarak düşüktü ve p değerleri bu saatler için5sırasıyla 0.000, 0.003, 0.006 ve 0.000 idi. 24. saat için ise iki grup arasındaistatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p:0.067).stirahat sırasındaki görsel analog skor (VAS), Grup2 hastalarında 4,8, 24 ve 48. saatlerde Grup 1 hastalarına oranla anlamlı düşük bulundu(sırasıyla p: 0.039, 0.006, 0.004 ve 0.000). 16. saatteki istirahat VAS skorlarıaçısından ise iki grup arasında anlamlı bir fark yoktu (p:0.128).Öksürme sırasındaki görsel analog skor (VAS), Grup2 hastalarında 8,24 ve 48. saatlerde Grup 1 hastalarına oranla anlamlı düşük bulundu (sırasıyla p: 0.011, 0.000, ve 0.000). 4. ve 16. saatlerdeki istirahat VASskorları açısından ise iki grup arasında anlamlı bir fark yoktu (p:0.166 ve0.111).24 ve 48. saatlerdeki OVRS skorları, Grup 2 hastalarında Grup 1hastalarına oranla anlamlı olarak düşük bulundu (p:0.001, 0.020). Budeğerler 4, 8 ve 16. saatlerde iki grup için de aynı idi.Ramsay sedasyon skorları ve Von Frey hair testinde ise iki grup içinistatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.Toraks cerrahisi planlanan tüm hastalarda koşulların elverdiği ölçüdeanaljezi preoperatif dönemde başlamalı, perioperatuar dönemde devametmeli ve postoperatif dönemde yoğunlaştırılmalıdır. Torakotomi kapatılmasısırasında interkostal kas, interkostal sinir ile birlikte dekole edildikten sonraher iki kottan intrakostal sütür geçirilerek kapatma tekniği ile interkostal sinirbasıya uğramamakta, postoperatif ağrı minimal düzeye inmekte ve ağrıbağlantılı muhtemel komplikasyonlar önlenmektedir.Anahtar Kelimeler: Posttorakotomi ağrısı, torakotomi, cerrahi, ağrı,interkostal sinir6

Abstract:
SUMMARYTHE COMPARISON OF THORACOTOMY CLOSURE TECHNIQUES INPOSTTHORACOTOMY PAIN CONTROL: ?INTERCOSTAL SUTURES?VERSUS ?INTRACOSTAL SUTURES FOLLOWING INTERCOSTALNERVE DISSECTION?International Association for the Study of Pain (IASP) describes painas? an unpleasant sensory and emotional experience associated with actualor potential tissue damage, or described in terms of such damage?.Perception of the pain depends on receiving of the stimulus byspecialized neurons functioning like receptors and transmission of thisstimulus to the central nervous system.Development in pharmacology and physiology and widespread usageof regional anesthesia techniques and tools give permission to performeffective and reliable thoracic surgery. Pain treatment in the early and latestages is an inseparable part of the thoracic surgery. On the other hand,postoperative analgesia techniques applied for thoracic surgical patients cansometimes be inefficient and it results in overshadowing of the surgicalsuccess and it can cause chronic painful syndromes.After thoracotomy, along with the wound healing there can be acutepostoperative pain which gradually decreases in the first 3-4 weeks.However, it may lasts more than 2 months leading to chronicpostthoracotomy syndrome that is accompanied by dysesthesic findings suchas aching or burning.Intercostal nerves are widely open to surgical trauma because of theiranatomic positions in intercostal space. Retraction of the ribs duringthoracotomy can damage intercostal nerves as any suture material cancause chronic nerve compression. These kind of nerve compressions mayresult in various sensorial losses and dysesthesic complaints.Following the ethical committee approval, between February, 2006and May, 2006, thirty patients undergoing thoracotomy at Uludag UniversityMedical Faculty, Department of Thoracic Surgery were prospectively7included in this study. The patients were randomly divided into two groupsaccording to closure technique of thoracotomy. There were 15 patients ineach group.Group 1: Two holes on the sixth rib was drilled using a handperforator. Two 1/0 Vicryl (Ethicon) sutures were passed through the holeson the sixth rib and circled from the upper edge of the fifth rib compressingthe intercostal nerve underneath the fifth rib.Group 2: The sixth rib was drilled from two regions like in Group 1patients. The fifth intercostal muscle was partially dissected using diathermyalong with the intercostal nerve corresponding to the holes on the sixth rib.Two holes were drilled using hand perforator on the regions where theintercostal muscle was dissected. Two 1/0 Vicryl sutures were passedthrough the holes on the sixth and fifth ribs and tieded off (intracostal). Bythis closure technique, the fifth intercostal nerve was not compressed by thesutures.All patients had an epidural catheter placed preoperatively. Patientcontrolled analgesia via epidural catheters (PCA) was applied to all patients(bupivacaine + fentanyl). Epidural catheter was removed on the morning of3rd postoperative day in all patients.In addition to thoracal epidural PCA, pethidin (4x50 mg IM), ketoprofen(2x150 mg po) and paracetamol (3x500 mg po) were given to all patients.The following parameters were used to follow-up postoperativeanalgesia and sedation:1. Consumption dosages of the epidural PCA at 2nd, 4th, 8th, 16th, 24thand 48th hours2. Visual analogue score (at rest/at coughing, 0: no pain, 10: the mostsevere pain) (at 2nd, 4th, 8th, 16th, 24th and 48th hours)3. Observer verbal ranking scale (OVRS) for pain (at 2nd, 4th, 8th, 16th,24th and 48th hours)4. Ramsay sedation score (at 2nd, 4th, 8th, 16th, 24th and 48th hours)8Von Frey hair test was used to evaluate hiperalgesia of the patients onthe 2nd, 15th and 30th postoperative days.Analgesic consumption with PCA of Group 2 patients at 4th, 8th, 16thand 48th hours was significantly lower than that of Group 1 patients (p: 0.000,0.003, 0.006, 0.000).Patients in Group 2 had a lower visual analogue score at rest at 8th,24th, 48th hours (p:0.039, 0.006, 0.004, 0.000) and at coughing at 8th, 24th,48th hours (p: 0.011, 0.000, 0.000).Patients in Group 2 had a lower OVRS than Group 2 patients at 24thand 48th hours (p: 0.001, 0.020).There were no statistically significant differences seen in ?Ramsaysedation scores? and ?Von Frey hair? tests.Patients undergoing thoracotomy, analgesia should be commenced inthe preoperative period, continued perioperatively and finally it should becondensed in the postoperative period..Thoracotomy closure technique avoiding the intercostal nervecompression decreases the postoperative pain significantly.Key Words: Postthoracotomy pain, thoracotomy, surgery, pain, intercostalnerve9