Romatoloji polikliniğinde nedeni bilinmeyen ateş ve akut faz reaktan yüksekliğinde; PET/BT çekiminin tanı sürecine olan katkısının değerlendirilmesi
Fever of unknown reason and high acute phase reactant in the rheumatology policy clinic; evaluation of the contribution of PET/CT image to the diagnosis process
Yazar: UMUT YILMAZ KORELİ
Danışman: PROF. DR. MİNE ADAŞ ; DR. EGE SİNAN TORUN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Prof. Dr. Cemil Taşcıoğlu Şehir Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / İç Hastalıkları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
ÖZET
      AMAÇ: Nedeni bilinmeyen ateş ve akut faz reaktan yüksekliği ile başvuran, bu belirti ve bulguları kendiliğinden geçmeyen ve ilk tanısal çalışmalar sonucu etiyolojisi aydınlatılamayan hastalar, klinisyenler için tanı süreçlerinin zor olduğu durumlardır. Etiyoloji olarak enfeksiyonlardan, otoimmün hastalıklara ve malignitelere kadar pek çok farklı klinik durum söz konusu olabilir. Etiyolojinin araştırılması sürecinde hastalara birçok test uygulanmaktadır. Bu testler belirlenmiş algoritmalara göre yapılmaktadır. Tıbbi öykü, fizik muayene, laboratuvar testleri, periferik kan ve idrar kültürleri, standart radyografi, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi bu testlerden bazılarıdır. Tanı konulamayan hastalarda ise ileri tetkik yapmak amacıyla FDG-PET/BT (Flouro Deoksi Glukoz-Pozitron Emisyon Tomografisi / Bilgisayarlı Tomografi) çekimi yapılmaktadır. FDG-PET taramasında parlak sinyal, artan glukoz metabolizmasını yansıtır. Genel olarak malignite veya aktif inflamasyonun yüksek olduğunu düşündürür, özellikle onkoloji alanında üstünlüğü kanıtlanmış hibrid bir görüntüleme yöntemi olmakla birlikte son dönemde enfeksiyonda, romatolojik hastalıkların tanısında ve tedavi takibinde kullanılmasına dair literatürde giderek artan sayıda çalışmalar mevcuttur.  
       Bu çalışmada nedeni bilinmeyen ateş ve akut faz reaktan yüksekliği olan, araştırılıp tanı konulamayan, romatoloji polikliniğine gönderilen hastalarda PET/BT çekiminin; romatolojik, malign veya enfeksiyöz hastalıkların teşhisinde yararlılığının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

     YÖNTEM: Prof. Dr. Cemil Taşcıoğlu Şehir Hastanesi İç Hastalıkları Romatoloji Polikliniğine Şubat 2022 - Eylül 2023 tarihleri arasında başvuran daha önce araştırılıp tanı konulamayan, romatolojik muayenede artrit bulgusu olmayan 18-80 yaş arasındaki nedeni bilinmeyen ateş ve akut faz reaktan yüksekliği nedeniyle PET/BT çekilmiş hastalar; rapor sonucu ve bu sonuçta ulaşılan tanı dağılımlarına (etiyolojik yönden; enfeksiyöz nedenler, otoimmün patolojiler, neoplaziler, tanısal olmayanlar)  göre yaş, cinsiyet, komorbidite, başvuru esnasındaki ateş, akut faz reaktanı (ESH, CRP) ve SUV max sonuçları ile kaydedilmiştir. Çalışmada bu veriler retrospektif olarak incelenmiştir.
           BULGULAR: Olguların yüzde 66,7'si (n=20) kadın, yüzde 33,3'ü (n=10) erkektir. Yaşları 26 ile 78 arasında değişmekte olup, ortalama 51,23 ± 13,89 yıldır. Ateş ölçümleri ortalama 37,85 ± 0,18 oC; Sedimantasyon ölçümleri ortalama 70,20 ± 25,14 mm/sa; CRP ölçümleri ortalama 53,10 ± 38,91 mg/L ve SUV max ölçümleri ortalama 5,33 ± 4,96'dır. PET raporu sonucunda olguların yüzde 16,7'si (n=5) normal olarak belirlenirken; yüzde 63,3'ün (n=19) inflamatuar olarak değerlendirilmiş, yüzde 20,0'sinde (n=6) ise neoplazi şüphesi şeklinde raporlanmıştır. 
Olguların yüzde 3,3'ü (n=1) neoplazi (Hodgkin lenfoma), yüzde 40,0'ı (n=12) otoimmün hastalık (4 hastada ankilozan spondilit, 3 hastada SLE, 1 hastada RA, 1 hastada farklılaşmamış bağ doku hastalığı, 1 hastada erişkin Still hastalığı, 1 hastada dev hücreli arterit, 1 hastada romatoid faktör pozitif vaskülit), yüzde 3,3'ü (n=1) enfeksiyon tanısı (kriptokokkozis) ve yüzde 3,3'ü (n=1) diğer (dejeneratif eklem patolojisi) tanıları almıştır. Katılımcıların 15'i tanı alırken, 15'ine tanı konamamıştır. PET rapor sonucunda normal olarak belirlenen ve neoplazi şüphesi olan olgularda otoimmün hastalık görülmezken; inflamatuar grubundaki 19 olgunun 12'sinde otoimmün hastalık tanıları görülmüştür. 
Gruplara göre tanı alma oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır (p=0,016; p<0,05). PET rapor sonucunda normal olarak belirlenen 5 olgu tanı almazken; inflamatuar gözlenen 19 olgunun 13'ü ve neoplazi şüphesi olan 6 olgunun 2'si tanı almıştır.
PET rapor sonucunda normal olguların SUV max ölçümleri ortalama 0,37 ± 0,82; inflamatuar gözlenen olguların SUV max ölçümleri ise ortalama 5,09 ± 3,71 olarak hesaplanmıştır. İnflamatuar grupta SUV max ölçümleri istatistiksel olarak anlamlı yüksek olarak saptanmamıştır (p<0,01). PET/BT anormal olarak sonuçlandığı 25 (yüzde 83,3) olgudan 15'inde (yüzde 50) diğer yöntemlerle kesin tanı konduğundan; diğer 10 (yüzde 33,3) olguda tanı konamamış olduğundan testin duyarlılığı yüzde 100 olarak; özgüllüğü yüzde 33,3 olarak saptanmıştır. Pozitif kestirim değeri ise yüzde 60 ve negatif kestirim değeri ise yüzde 100 olarak görülmektedir. Testin doğruluğu yüzde 66,7'dir.
           SONUÇ: Toplam vaka içinde önemli sayıda hasta PET/BT ile tanı sürecinde sonuca ulaşmıştır. PET/BT aynı anda hem tomografi hem de FDG tutulum özelliği nedeniyle patolojik süreçlerin gösterilmesinde, geniş alan tarama yapması nedeniyle iyi bir görüntüleme yöntemidir. Klinik pratikte tanı ve takipte PET/BT'nin daha yaygın şekilde kullanılır hale geleceği düşünülmektedir. PET/BT bulguları romatolojik hastalıkların erken teşhisinde, yaygınlığının değerlendirilmesinde, malign ve enfeksiyöz etiyolojilerin ayrımında klinisyene önemli yarar sağladığı görülmektedir. 
             Anahtar kelimeler: Nedeni bilinmeyen ateş, akut faz reaktan yüksekliği, FDG-PET/BT (Flouro Deoksi Glukoz-Pozitron Emisyon Tomografisi / Bilgisayarlı Tomografi)

Abstract:
FEVER OF UNKNOWN REASON AND HIGH ACUTE PHASE REACTANT IN THE RHEUMATOLOGY POLICY CLINIC; EVALUATION OF THE CONTRIBUTION OF PET/CT IMAGE TO THE DIAGNOSIS PROCESS
ABSTRACT
         AIM : Patients who present with fever of unknown cause and elevated acute phase reactants, whose signs and symptoms do not resolve spontaneously, and whose etiology cannot be elucidated as a result of initial diagnostic studies, are situations in which diagnostic processes are difficult for clinicians. There may be many different clinical conditions in etiology, from infections to autoimmune diseases and malignancies. Many tests are applied to patients during the investigation of etiology. These tests are performed according to determined algorithms. Medical history, physical examination, laboratory tests, peripheral blood and urine cultures, standard radiography, ultrasonography, and computed tomography are some of these tests. In patients whose diagnosis cannot be made, FDG-PET/CT (Flouro Deoxy Glucose-Positron Emission Tomography / Computed Tomography) is performed for further examination. Bright signal on FDG-PET scan reflects increased glucose metabolism. In general, it suggests a high risk of malignancy or active inflammation. Although it is a hybrid imaging method with proven superiority, especially in the field of oncology, recently there are an increasing number of studies in the literature on its use in infection, diagnosis of rheumatological diseases and treatment follow-up.
In this study, PET/CT imaging was performed in patients with fever of unknown cause and elevated acute phase reactants, who could not be investigated and diagnosed, and who were sent to the rheumatology outpatient clinic; It is aimed to evaluate its usefulness in the diagnosis of rheumatological, malignant or infectious diseases.
     MATERIAL AND METHODS: Prof. Dr. Patients who applied to Cemil Taşcıoğlu City Hospital Internal Medicine Rheumatology Polyclinic between February 2022 and September 2023, who were not previously investigated and diagnosed, who had no signs of arthritis in rheumatological examination, and who were between the ages of 18-80 and had PET/CT scanned due to fever of unknown cause and high acute phase reactants; According to the report result and the diagnostic distributions reached in this result (in terms of etiology; infectious causes, autoimmune pathologies, neoplasias, non-diagnostic ones), age, gender, comorbidity, fever at admission, acute phase reactant (ESR, CRP) and SUV max results were recorded. In the study, these data were examined retrospectively. 
     RESULTS: 66.7 percent (n=20) of the cases are female and 33.3 percent (n=10) are male. Their ages ranged from 26 to 78 years, with an average of 51.23 ± 13.89 years. Temperature measurements averaged 37.85 ± 0.18 oC; Sedimentation measurements averaged 70.20 ± 25.14 mm/h; CRP measurements averaged 53.10 ± 38,91 mg/L and SUV max measurements averaged 5.33 ± 4.96. As a result of the PET report, 16.7 percent (n=5) of the cases were determined to be normal; 63.3 percent (n=19) were evaluated as inflammatory, and 20.0 percent (n=6) were reported as suspected neoplasia.
3.3 percent (n=1) of the cases were neoplasia (Hodgkin lymphoma), 40.0 percent (n=12) were autoimmune diseases (ankylosing spondylitis in 4 patients, SLE in 3 patients, RA in 1 patient, undifferentiated connective tissue in 1 patient). disease, adult Still's disease in 1 patient, giant cell arteritis in 1 patient, rheumatoid factor positive vasculitis in 1 patient), 3.3 percent (n=1) diagnosed with infection (cryptococcosis) and 3.3 percent (n=1) received other (degenerative joint pathology) diagnoses. While 15 of the participants were diagnosed, 15 were not diagnosed. While autoimmune disease was not observed in cases determined to be normal as a result of the PET report and in cases with suspicion of neoplasia; Autoimmune disease diagnoses were observed in 12 of 19 cases in the inflammatory group.
A statistically significant difference was found between diagnosis rates according to groups (p=0.016; p<0.05). While 5 cases determined to be normal as a result of the PET report were not diagnosed; 13 of 19 cases with inflammation and 2 of 6 cases with suspicion of neoplasia were diagnosed.
As a result of the PET report, the average SUV max measurement of normal cases was 0.37 ± 0.82; The average SUV max measurement of cases with inflammatory symptoms was calculated as 5.09 ± 3.71. SUV max measurements were not found to be statistically significantly higher in the inflammatory group (p<0.01). Since a definitive diagnosis was made with other methods in 15 (50 percent) of the 25 (83.3 percent) cases in which PET/CT results were abnormal; Since the diagnosis could not be made in the other 10 (33.3 percent) cases, the sensitivity of the test was 100 percent; Its specificity was found to be 33.3 percent. The positive predictive value is 60 percent and the negative predictive value is 100 percent. The accuracy of the test is 66.7 percent.
           CONCLUSIONS: Among the total cases, a significant number of patients reached the diagnosis process with PET/CT. PET/CT is a good imaging method due to its ability to capture both tomography and FDG at the same time and to show pathological processes, as well as wide-area scanning. It is thought that PET/CT will become more widely used in diagnosis and follow-up in clinical practice. PET/CT findings appear to be of significant benefit to the clinician in the early diagnosis of rheumatological diseases, evaluation of their prevalence, and differentiation of malignant and infectious etiologies.
      Key words: Fever of unknown cause, acute phase reactant elevation, FDG-PET/CT (Flouro Deoxy Glucose-Positron Emission Tomography / Computed Tomography)