Ratlarda dorsal ada flebinin yaşayabilirliğiüzerinde cerrahi delay fenomeni ve quercetınuygulamasının etkisinin karşılaştırılması
Comparison of the effect of delay phenomenon and quercetin application on the viability of dorsal island flaps in rats
Yazar: KÜBRA Bİ
Danışman: PROF. DR. MURAT LİVAOĞLU
Karadeniz Teknik Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery

Özet:
Giriş: Flepler kendi kan desteği ile birlikte alıcı bölgeden verici bölgeye 
transfer edilen bir doku ünitesidir. Flepler kompozisyonuna (kutanöz, 
muskulokutanöz, fasyokutanöz, osseokutanöz), defekt ile olan ilişkisine (lokal, 
bölgesel, uzak, serbest), kan desteğinin mahiyetine (random, aksiyel) ve defekti 
kapatmak için gerekli flep hareketine (ilerletme, pivot, transpozisyon ve 
interpolasyon) göre sınıflandırılmaktadır. Burada bahsedilen pediküllü kutanöz ada 
flepleri de defekte yakın olan ancak komşu olmayan bir bölgeden, flep pedikülü 
korunarak ve pivot nokta etrafında döndürülerek defekte ilerletilir. Özellikle kompleks 
defektlerin rekonstrüksiyonunda kullanılan pediküllü ada fleplerinde parsiyel flep 
nekrozu cerrahi sonucunu olumsuz olarak etkileyen önemli bir komplikasyondur. Bu 
komplikasyonun önlenmesinde, deri kanlanmasında geçerli olan anjiozom konseptini 
göz önünde bulundurmak gerekir. Bu konsepte göre cilt ve altındaki derin dokudan 
oluşan kompozit ünite, tek bir arteriyel kaynak ve onun dallarından beslenir. Bu 
kompozit ünite anjiyozom olarak isimlendirilir. Bu konsepte göre insan vücudunda 
gerçek arteriyel anastomozlar veya choke arteriyel anastomozlar ile bağlantılı 40 
anjiyozom tanımlanmıştır. Choke arteriyel anastomozlar, bu anjiyozomlar arasında 
normalde kapalı olarak bulunan, kan akımını regüle eden ve cerrahi delay sonrası 
potansiyel olarak dilate olarak gerçek arteriyel anastomozlara dönüşen damarlardır. 
Cerrahi delay ise flebi bulunduğu vasküler yataktan ayırmadan 7-14 gün önce yapılan 
ve pediküllü fleplerde flep sağkalımını artırmaya yönelik tüm cerrahi girişimlerdir. Bu 
girişimler choke arteriyel anastomozların dilate olmasını ve flepte 
neovaskülarizasyonu sağlayarak flep distal nekrozunu azaltmakta ve dolayısıyla flep 
sağkalımını artırmaktadır. Quercetin ise antioksidan, antiinflamatuvar, antiviral, 
antialerjik, antitrombotik, antiaterosklerotik, antitümoral ve vazodilatatör etkileri olan 
bir flavonoiddir. Bu özellikler nedeniyle kardiyovasküler hastalıklara karşı ve radikal 
aracılı hasar sonucu oluşması muhtemel pek çok hastalığa karşı flavonoidlerin etkin 
bir rol oynayabilecekleri düşünülmektedir. Bu çalışmada, Quercetin' in 
vazodilatasyon etkisinin flep dolaşımına olumlu şekilde etki göstereceği ve flep 
sağkalımını artıcı, distal nekroz yüzdesini ise azaltıcı etkisinin olabileceği 
düşünülmüştür.
Amaç: Quercetin'in vasküler yapılar üzerindeki vazodilatatör etkisi 
aracılığıyla flep sağkalımına olan etkisi bilinmemektedir. Çalışmamızda, DCIA (Derin 
sirkümfleks iliak arter) bazlı dorsal ada flebi kullanılan ratlarda Quercetin 
uygulamasının vasküler yapılar üzerinde vazodilatasyon sağlayıp flep sağkalımı 
üzerinde olumlu etkisinin olabileceği hipotezini kurduk. Ayrıca Quercetin 
uygulamasının ve cerrahi delay uygulamasının flep sağkalımı üzerindeki etkilerinin de 
karşılaştırılması, Quercetin' in flep sağkalımı konusunda cerrahi delay uygulaması 
kadar etkili olup olmadığının tespiti amaçlanmaktadır. Bu amaçla ratlarda 
uyguladığımız dorsal ada flep modelinde Quercetin uygulamasnın ve cerrahi delay 
uygulamasının etkileri makroskopik olarak ve histopatolik olarak karşılaştırılmalı 
olarak değerlendirildi.
III
Gereç ve Yöntem: Bu deneysel çalışmada Wistar tipi, 300-350 gr ağırlığında 
toplam 32 adet erişkin erkek rat, random olarak her grupta 8 adet Rat olacak şekilde 4 
gruba ayrıldı. Grup 1 kontrol grubu, Grup 2 cerrahi delay grubu, Grup 3 Quercetin 
grubu ve Grup 4 cerrahi delay+Quercetin grubu olarak belirlendi. Grup 1'deki ratların 
dorsum sağ lateralinden DCIA bazlı pedikülü korunarak flep ada flebi şeklinde eleve 
edildikten sonra flep kendi yerine tekrar sütüre edildi ve 1 hafta boyunca 
intraperitoneal (İP) olarak SF verildi. Grup 3' teki ratlara flep elevasyonundan 1 saat 
önce 50 mg/kg İP Quercetin uyglaması sonrasında flepler aynı şekilde eleve edilerek 
tekrar yerlerine sütüre edildi ve Quercetin uygulaması 1 haftaya tamamlandı. Grup 2' 
deki ratlara cerrahi delay için DCIA perforatör tarafındaki cilt korunup flep etrafındaki 
diğer 3 kenara insizyon yapıldı. Flebin kaudal tarafındaki insizyon sırasında lateral 
torasik arter görüldü ve bağlandı. İnsizyonlar tekrar sütüre edildi. 1 haftalık cerrahi 
delay süresi sonunda flepler DCIA perforatörü üzerinden eleve edildi ve tekrar 
yerlerine sütüre edildi. Flep elevasyonu sonrası 1 hafta İP SF uygulaması yapıldı. Grup 
4'teki ratlara da aynı şekilde cerrahi delay uygulaması yapıldıktan ve 1 hafta cerrahi 
delay süresi beklendikten sonra 50 mg/kg Quercetin flep elevasyonundan 1 saat önce 
intraperitoneal olarak ratlara uygulandı ve sonrasında flep elevasyonu yapıldı ve 
flepler tekrar yerlerine sütüre edildi. Quercetin uyglaması aynı dozda 1 haftaya 
tamamlandı. Tüm gruplarda, flep elevasyonundan sonraki 1 hafta sonunda fleplerin 
nekroz oranları makroskopik olarak değerlendirildi ve flep nekroz yüzdeleri 
hesaplandı. Fleplerden örnekler alındı ve histopatolojik olarak incelendi. 
Histopatolojik olarak 0,1 mm üzerindeki damarlar ve konjesyon olan damarlar sayıldı. 
Ayrıca inflamasyon, epidermal hasar ve dermal fibrozis açısından skorlama yapıldı. 
Vasküler dilatasyon açısından damar lümen çapları ölçüldü.
Bulgular: Makroskopik olarak distal nekroz oranlarında Quercetin uygulanan 
gruplarda ve cerrahi delay yapılan gruplarda istatiksel olarak anlamlı miktarda azalma 
olduğu bulundu. Sadece Quercetin uygulanan grup ile sadece cerrahi delay yapılan 
gruplar karşılatırıldığında ise distal nekroz oranındaki azalmanın sadece Quercetin 
uygulanan grupta daha fazla olduğu ve bu farkın istatiksel olarak anlamlı olduğu 
bulundu; ancak sadece Quercetin uygulanan grup ile Quercetin+cerrahi delay 
uygulanan grup arasındaki fark istatiksel olarak anlamlı bulunmadı. Vazodilatasyon 
etkisi değerlendirildiğinde, Quercetin ve cerrahi delay uygulamalarının vasküler 
lümen çapında istatiksel olarak anlamlı miktarda artış sağladığı ancak Quercetin 
uygulaması ile cerrahi delay arasındaki farkın istatiksel olarak anlamlı olmadığı 
bulundu. Ayrıca Quercetin uygulanan gruplardaki inflamasyon, epidermal hasar ve 
dermal fibrozisteki azalmanın da istatiksel olarak anlamlı olduğu bulundu. Nekroz ile 
en distaldeki viable flep dokusu arasındaki geçiş bölgelerinde hesaplanan damar sayısı 
ve konjesyone damar sayısı açısından ise tüm gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı 
fark bulunmadı.
Sonuç: Sonuç olarak Quercetin uygulaması ratlarda DCIA bazlı dorsal ada 
flebi modelinde flep sağkalımı üzerinde, uzun yıllaradır güvenle uygulanan cerrahi 
delay uygulaması gibi olumlu şekilde etkili olmuştur. Vazodilatasyon sağlayarak, 
inflamasyon, epidermal hasar ve dermal fibrozisi azaltarak fleplerdeki distal nekroz 
oranlarını azaltıcı şekilde etki göstermiştir. Bu çalışmada, Quercetin' in fleplerdeki 
distal nekroz oranlarını azaltma üzerindeki etkisi, cerrahi delay uygulamasından daha 
fazla olmuştur; ancak vazodilatasyon yapıcı etkisi açısından Quercetin ve cerrahi delay 
uygulamaları arasında fark bulunamamıştır.
Anahtar Kelimeler: Ada Flebi, Cerrahi Delay, Flep Sağkalımı, Quercetin.

Abstract:
Introduction: Flaps are tissue units that are transferred from the recipient area 
to the donor area with their blood supply. Flaps can be classified according to their 
composition (cutaneous, musculocutaneous, fasciocutaneous, osseocutaneous), 
relationship with the defect (local, regional, remote, free), nature of blood supply 
(random, axial), and flap movement required to close the defect (advancement, pivot, 
transposition, and interpolation). The pedicled cutaneous island flaps mentioned here 
are advanced into the defect from an area close to the defect but not adjacent to it, 
preserving the flap pedicle and rotating it around the pivot point. Partial flap necrosis 
is an important complication that negatively affects the surgical outcome, especially 
in pedicled island flaps used in the reconstruction of complex defects. In preventing 
this complication, it is necessary to consider the angiosome concept for skin blood 
supply. According to this concept, the composite unit consisting of the skin and the 
underlying deep tissue is fed by a single arterial source and its branches. This 
composite unit is called an angiosome. According to this concept, 40 angiosomes 
associated with true arterial anastomoses or choke arterial anastomoses have been 
identified in the human body. Choke arterial anastomoses are vessels that are normally 
closed between these angiosomes, regulate blood flow, and potentially dilate into true 
arterial anastomoses after surgical delay. Surgical delay is all surgical interventions 
performed 7-14 days before separating the flap from its vascular bed and aiming to 
increase flap survival in pedicled flaps. These interventions ensure dilation of choke 
arterial anastomoses and neovascularization of the flap, thus reducing flap distal 
necrosis and therefore increasing flap survival. Quercetin is a flavonoid with 
antioxidant, anti-inflammatory, antiviral, antiallergic, antithrombotic, 
antiatherosclerotic, antitumoral, and vasodilator effects. Due to these properties, it is 
thought that flavonoids may play an effective role against cardiovascular diseases and 
many diseases that are likely to occur as a result of radical-mediated damage. In this 
study, it was thought that the vasodilatation effect of Quercetin would have a positive 
effect on flap circulation and may have an effect of increasing flap survival and 
decreasing the percentage of distal necrosis.
Objective: The effect of Quercetin on flap survival through its vasodilator 
effect on vascular system is unknown. In our study, we hypothesized that Quercetin 
application in rats performing DCIA (deep circumflex iliac artery) -based dorsal island 
flap may provide vasodilation on vascular system and have a positive effect on flap 
survival. It is also aimed to compare the effects of Quercetin application and surgical 
delay procedure on flap survival and to determine whether Quercetin is as effective as 
surgical delay procedure on flap survival. For this purpose, the effects of Quercetin 
application and surgical delay procedure were evaluated comparatively 
macroscopically and histopathologically in the dorsal island flap model we applied in 
rats.
Materials and Methods: In this experimental study, a total of 32 adult male 
Wistar-type rats weighing 300-350 g were randomly divided into 4 groups, with 8 rats 
in each group. Group 1 was determined as the control group, Group 2 as the surgical 
V
delay group, Group 3 as the Quercetin group, and Group 4 as the surgical delay + 
Quercetin group. After preserving the DCIA-based pedicle from the right lateral 
dorsum of the rats in Group 1 and elevating the flap as an island flap, the flap was resutured in its place and SF was administered intraperitoneally (IP) for 1 week. After 
50 mg/kg IP Quercetin was administered to the rats in Group 3 1 hour before flap 
elevation, the flaps were elevated in the same way and sutured back into place, and 
Quercetin application was completed within 1 week. For the surgical delay in the rats 
in Group 2, the skin on the DCIA perforator side was protected and incisions were 
made on the other 3 edges around the flap. During the incision on the caudal side of 
the flap, the thoracodorsal artery was visualized and ligated. The incisions were resutured. After a 1-week surgical delay, the flaps were elevated over the DCIA 
perforator and sutured back into place. After flap elevation, IP SF application was 
performed for 1 week. After surgical delay was applied to the rats in Group 4 in the 
same way and after waiting for a surgical delay period of 1 week, 50 mg/kg Quercetin 
was administered to the rats intraperitoneally 1 hour before flap elevation, and then 
flap elevation was performed and the flaps were sutured back into place. Quercetin 
application was completed for 1 week at the same dose. In all groups, the necrosis rates 
of the flaps were evaluated macroscopically at the end of 1 week after flap elevation 
and the flap necrosis percentages were calculated. Samples were taken from the flaps 
and examined histopathologically. Histopathologically, vessels larger than 0.1 mm and 
vessels with congestion were counted. Additionally, evaluations were made in terms 
of inflammation score, epidermal damage score, and dermal fibrosis score. Vessel 
lumen diameters were measured in terms of vascular dilatation.
Results: It was found that there was a statistically significant decrease in 
macroscopic distal necrosis rates in the Quercetin-applied groups and the surgical 
delay groups. When the group in which only Quercetin was applied and the groups in 
which only surgical delay was applied were compared, it was found that the decrease 
in the rate of distal necrosis was greater in the group in which only Quercetin was 
applied and this difference was statistically significant; However, the difference 
between the Quercetin-only group and the Quercetin+surgical delay group was not 
statistically significant. When the vasodilatation effect was evaluated, it was found that 
Quercetin and surgical delay applications provided a statistically significant increase 
in vascular lumen diameter, but the difference between Quercetin application and 
surgical delay was not statistically significant. Additionally, the decrease in 
inflammation, epidermal damage, and dermal fibrosis in the Quercetin-applied groups 
was also found to be statistically significant. No statistically significant difference was 
found in terms of the number of vessels and the number of congested vessels in the 
transition zones between necrosis and the most distal viable flap tissue. 
Conclusion: As a result, it was observed that Quercetin application in the 
DCIA-based dorsal island flap model in rats had a positive effect on flap survival, as 
in the surgical delay application that has been used safely for many years. It had the 
effect of reducing distal necrosis rates in the flaps by providing vasodilation, reducing 
inflammation, epidermal damage, and dermal fibrosis. In this study, Quercetin had a 
greater effect on reducing distal necrosis rates in flaps than surgical delay; However, 
no difference was found between Quercetin and surgical delay applications in terms 
of vasodilator effect.
Key Words: Island Flap, Surgical Delay, Flap Survival, Quercetin