Total diz artroplastisinde kullanılan farklı cerrahi yaklaşımların diz çevresindeki doku kanlanmasına olan etkilerinin sintigrafik görüntüleme ile incelenmesi, doku örneklerinde oksidatif stres parametrelerindeki değişimin ve histopatolojik değişikliklerin değerlendirilmesi
Investigation and evaluati̇on of the effects of different surgical approaches used in total knee arthroplasty to the regi̇onal ti̇ssue perfusi̇on of knee by synectgraphic imaging, the change i̇n parameters of oxi̇dati̇ve stress i̇n ti̇ssue samples and evaluation of histopathological changes
Yazar: AYKUT KOÇAK
Danışman: DOÇ. DR. AHMET ÖZMERİÇ
Sağlık Bakanlığı / Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Günümüzde total diz artroplastisi, konservatif yöntemleri ile tedaviye yeterli yanıtın alınamadığı ileri evre diz osteoartritli hastalara başarıyla uygulanmaktadır. TDA cerrahisinde kullanılan artrotomiler diz ekstansör mekanizmasında değişik derecelerde güç kaybına ve yine değişik derecelerde doku kanlanmasında da bozulmaya neden olmaktadır. Literatürde yaptığımız araştırmada TDA cerrahisinde kullanılan farklı artrotomi yaklaşımlarının diz çevresi yumuşak doku kanlanmasını nasıl etkilediğini inceleyen bir çalışmaya rastlamadık.
Bu deneysel çalışmamızda total diz artroplastisinde kullanılabilen medial parapatellar, midvastus, subvastus ve lateral parapatellar insizyonlarının diz çevresi bölgesel doku kanlanmasına olan etkisinin incelenmesi amaçlandı. Bu farklı artrotomi yaklaşımları her grupta yedişer adet olmak üzere 4 farklı artrotomi grubunda toplam 28 adet Yeni Zelanda cinsi tavşan üzerinde uygulandı. Yumuşak doku iyileşmesi için gerekli süre beklendi. İlk olarak doku kanlanmasını değerlendirmek amacıyla sintigrafik görüntüleme yapıldı. Sintigrafik görüntüleme ile Tmax sürelerine, 1. dakikada sayılan radyoaktivite yüzdelerine, perfüzyon rezervlerine ve ekstremiteler arası indeks değerlerine bakıldı. Alınan doku örneklerindeki değişiklikler biyokimyasal ve histopatolojik olarak incelendi. Biyokimyasal incelemede serbest radikallerin hücre membran lipitlerine olan toksik etkisi ile lipid peroksidasyonu sonucu hücresel hasara bağlı olarak açığa çıkan ve lipid peroksidasyonunun derecesiyle uyumlu korelasyon gösteren doku malondialdehid (MDA) düzeylerine, oksidatif stresi gösteren floresan oksidasyon ürünleri (FOÜ) düzeyleri ile total oksidan durum (TOS) düzeylerine ve oksidatif stresten koruyucu etkisi olan antioksidan parametrelerden total sülfilhidril düzeylerine bakıldı. Histopatolojik incelemede angiogenez, inflamasyon, nekroz, doku makrofajı, fibroblast ve kollagen parametrelerine bakıldı. Elde edilen sonuçlar istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
Çalışmamızda değerlendirdiğimiz biyokimyasal oksidatif stres parametrelerinden doku malondialdehit (MDA) düzeylerinin dört grup arasında yapılan karşılaştırmasında medial parapatellar gruptaki MDA artışının lateral
79
parapatellar grup ile arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,004). Midvastus gruptaki MDA artışının da lateral parapatellar grup ile arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,006). Doku MDA düzeylerinin kontrol grubu ile arasında yapılan karşılaştırmada da medial parapatellar gruptaki ve midvastus gruptaki MDA artışının kontrol grup ile arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,004, p=0,004). Yaptığımız çalışmada incelediğimiz diğer bir oksidatif stres parametresi olan floresan oksidasyon ürünleri (FOÜ) idi. Medial parapatellar grupta artmış olarak saptanan FOÜ düzeyleri ile kontrol grubu arasında yapılan karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,035).
Çalışmamızda doku kanlanmasını değerlendirmeye yönelik sintigrafik inceleme ile kantitatif olarak elde ettiğimiz perfüzyon rezervi değerlerinin, gruplar arasında yapılan karşılaştırmasında lateral parapatellar gruptaki perfüzyon rezervi değerlerindeki artışın medial parapatellar grup ile arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p=0,006).
Sonuç olarak; yaptığımız bu çalışma ile total diz artroplastisinde kullanılan 4 farklı artrotomi kesisinden lateral parapatellar yaklaşımın medial parapatellar yaklaşıma göre, subvastus yaklaşımın da midvastus yaklaşıma göre tüm biyokimyasal ve sintigrafik parametrelerde daha az oksidatif strese ve kanlanmada daha az bozulmaya yol açma eğiliminde olduğu görülmektedir. Bu nedenlerden dolayı subvastus kesinin midvastus kesiye göre daha az cerrahi travmaya neden olması nedeniyle daha sık tercih edilebileceği görüşündeyiz. Lateral parapatellar insizyonun da klinik pratikte kullanım zorluğuna karşın dokulara yaratacağı travmatik stresin daha az olması nedeniyle seçilmiş olgularda daha sık tercih edilebileceğini düşünüyoruz.

Abstract:
Nowadays, total knee arthroplasty (TKA) is successfully implemented to the patients that have severe knee osteoarthritis which cannot be received an adequate response to conservative treatment methods. The arthrotomy techniques used in TKA surgery causes varying degrees of power loss in the knee extensor mechanism and also disruption in the varying degrees of tissue blood supply. In the literature we could not find a study that examines how different surgical arthrotomy approaches used in TKA affect the blood supply of soft tissue around the knee.
In this experimental study, we aimed to investigate the effects of medial parapatellar, midvastus, subvastus and lateral parapatellar incisions to the regional tissue perfusion of knee. These different arthrotomy approaches were applied in 4 different arthrotomy groups, including seven rabbits in each group a total of 28 New Zealand rabbits. We waited required time for soft tissue healing. Initially, scintigraphic imaging was performed in order to assess the blood supply of the tissue. With scintigraphic imaging, duration of Tmax, counted radioactivity percentages of first minutes, perfusion reserve and inter-extremity indexes are viewed. The changes in tissue samples are examined biochemically and histopathologically. In biochemical examination all samples were measured tissue malondialdehyde level (MDA), which is released upon cellular damage of toxic effects of free radicals on the cell membrane lipids, depending on lipid peroxidation and compatible with the degree of correlation of lipid peroxidation, fluorescent oxidation products (FOP), and total oxidant status (TOS) indicating oxidative stress, the total sülfilhidril level (total SH)that acts protective effects of oxidative stress and which is one of the antioxidant parameters. In histopathological examination, angiogenesis, inflammation, necrosis, tissue macrophages, fibroblasts and collagen parameters were evaluated. The obtained results are compared statistically.
In this study there was a statistically significant difference between comparison of increased levels of malondialdehyde (MDA) in the medial parapatellar group than lateral parapatellar group (p=0,004). Also there was a statistically significant difference between the increase in MDA levels in the group
81
midvastus and in the group lateral parapatellar (p=0,006). There was statistically significant difference in tissue MDA levels between the control group and midvastus and medial parapatellar groups (p=0,004, p=0,004). In our study another oxidative stress parameter that we examined was FOP. There was statistically significant difference between in increased tissue FOP levels of Medial parapatelar group between the control group (p=0,035).
In our study, there was a statistically significant difference between the increase in the value of perfusion reserve were obtained quantitatively aiming the scintigraphical evaluation of the blood supply to the tissue, of lateral parapatellar group and the medial parapatellar group (p=0,006).
As the result of this study is exhibited that between the four different arthrotomy incisions are used in total knee arthroplasty, the lateral parapatellar approach is better than the medial parapatellar approach and the subvastus approach is better than the midvastus approach according to both all biochemical parameters trending cause of less oxidative stress and all scintigraphic parameters trending cause of lesser disruption in the blood supply. For these reasons we think that the subvastus incision may be preferred more often to the midvastus incision, due to the causing less surgical trauma. and in spite of the difficulty in clinical practice the lateral parapatellar incision may be more often preferred as an acceptable alternative in selected cases due to cause of less traumatic stress to the tissues.