Çocuk humerus lateral kondil kırıklarının cerrahi tedavisinde klinik ve radyolojik sonuçları etkileyen parametrelerin değerlendirilmesi
Evaluation of the parameters affecting the clinical and radiological results in the surgical treatment of lateral humeral condyle
Yazar: TAYFUN AMAN
Danışman: DOÇ. DR. NECDET SAĞLAM ; DR. İSMAİL TÜRKMEN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Humeral kırıklar = Humeral fractures ; Kırıklar-kemik = Fractures-bone ; Nekroz = Necrosis ; Ortopedi = Orthopedics ; Radyografi = Radiography

Özet:
Giriş ve Amaç:  Lateral kondil kırıklarının tanı ve tedavi sürecinde hekimin cerrahi karar almasında birçok etken bulunmaktadır. Cerrahi karar verme süreci "Milch ve Jakob" gibi çeşitli klasik radyolojik sınıflamalara bağlı olmakla birlikte bunların fonksiyonel ve radyolojik sonuçlar üzerine etkisinin ne kadar olduğu halen tartışmalıdır. Çalışmamızın amacı bu tip kırıkların cerrahi tedavisinde klasik sınıflamaları ve  radyolojik alan ölçüm tekniklerini kullanılarak bu parametrelerin klinik ve radyolojik sonuçlar üzerine etkilerinin sorgulanmasıdır. 
Materyal ve Metod: Çalışmamızda; Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde 2007 -2017 yılları arasında humerus lateral kondil kırığı tanısıyla cerrahi tedavi görmüş 47 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastane kayıt programındaki veriler incelenerek;  hastaların yaşı, cinsiyeti, takip süreleri, etkilenen taraf ve cerrahi tipi (açık veya kapalı) kaydedildi. Poliklinik kontrollerinde fizik muayenesi yapılarak hastaların bilateral dirsek eklem hareket açıklığı ve taşıma açısı goniometre ile ölçüldü. Dirsek eklem hareketleri değerlendirildi ve Hardacre performans skorlaması yapılarak kaydedildi. Hastane Picture Archiving and Communication System (Pacs)  üzerinden ilk başvurudaki etkilenen tarafın kırık deplasman miktarı, Baumann açısı ve taşıma açısı kaydedildi. Ayrıca kırık parçanın ve her iki dirseğin capitelumun Ap ve lateral grafide alan miktarı hesaplanarak birbirlerine oranlandı. Kırık sınıflaması Milch ve Jacob sınıflamalarına uygun olarak yapılarak not edildi.  Eklem hattında oluşan düzensizlikler ve varsa diğer  komplikasyonlar (Avasküler nekroz, fiz hattı düzensizlikleri, balık kuyruğu deformitesi)  belirlenerek kaydedildi.
Bulgular: Kırık parça ile capitelumun alanlarının oranı incelendiğinde [Kırık Parça/Capitelum Alanlarının Oranı]  değerleri yüksek olan hasta grubunda radyolojik düzensizlik varlığının daha fazla olduğu gözlemlendi (p=0.01). Yine bu [Kırık  Parça/Capitelum Alanlarının Oranı]  değeri ile son takiplerinde etkilenmemiş ve etkilenen tarafın capitelum alanlarının oranını gösteren [Son Takip Bilateral Capitelum Alan Oranı] değerleri arasında korelasyon tespit ettik (p=0.02). Milch ve Jakob sınıflamalarının1,  deplasman miktarının2 ve alansal ölçümlerin3 dirsek eklem fonksiyonu üzerine etkisi olmadığını tespit ettik (p=0.152, p=0.798)1 , (p=0.66, p=0.65)1 ,   (p=0.454, p=0.276)2 , (p=0.374, p=0.442)3 . 
Tartışma ve Sonuç: Çalışmamızda radyolojik düzensizlikleri "olanlar" ve "olmayanlar" olarak ikiye ayırdığımızda hastaların %55,3'ünde bu komplikasyonlar mevcut olup hesapladığımız [Kırık Parça/Capitelum Alanlarının Oranı]  (Kırık Parça Alanı AP * Parça Alanı Lat)/ (Capitelum Alanı Ap * Capitelum Alanı Lat) değerleriyle uyumlu olduğunu gördük. Capitelum alanına oranla distal fragman alanı daha büyük olan hastalarda radyolojik düzensizlik oranları daha fazla bulunmuştur. Ayrıca bu fragman alanının capitelum alanına görece büyüklüğünün ileride gelişebilecek capitelum hipertrofisinde önemli bir etken olduğunu düşünmekteyiz. Eklem hareket açıklığını incelediğimizde ise; eklem fonksiyonu ile kırık deplasman miktarı,  fragmanın alansal büyüklüğü ve Milch Jakob sınıflama dereceleri arasında anlamlı bir ilişki olmadığını tespit ettik.
Çalışmamızın sonuçlarına göre; çocuk lateral kondil kırıklarının cerrahi ile tedavisinde ameliyat öncesi ve sonrası değerlendirmelerde klasik sınıflamalara (Milch, Jakob) ek olarak radyolojik alan ölçümlerinin de kullanılması prognoz açısından hekime yardımcı olabilmektedir.
 
Anahtar Kelimeler: Çocuk humerus lateral kondil kırıkları; capitelum avasküler nekrozu; radyolojik alan ölçümü; taşıma açısı

Abstract:
Introduction and Purpose: In the diagnosis and treatment process of pediatric humeral lateral condyle fractures who are frequently encountered and consulted in emergency departments, there are many factors in the surgical decision making of the physician.  Although the surgical decision depends on a variety of classical radiological classifications such as Milch and Jakob, it is still controversial about the effects of these on functional and radiological outcomes. From this point of view, the aim of our study is to investigate the effects of these parameters on clinical and radiological results by using classical classification systems and radiological fracture field measurement techniques.
Material and Method: In our study; A retrospective analysis of 47 patients with pediatric humeral lateral condyle fracture between 2007 and 2017 was evaluated retrospectively. By examining the records in the hospital HIS registration program; age, gender, follow-up period, affected side and type of surgery (open or closed) were recorded.  Physical examination of the patients were made on their last check and their bilateral elbow joint motion and carrying angle were measured by goniometer. Bump presence was examined by physical examination and it was noted. Elbow joint movements were evaluated with Hardacre performance scoring. In the first hospital admission; the amount of fracture displacement, Baumann angle and carrying angle of the affected side were recorded by using Hospital Extreme Pacs system. Also the area of the fracture fragment and the area of the capitellum of both elbows were calculated and compared with each other. The fracture classification was noted in accordance with Milch and Jacob classification. Irregularities in the joint line and other complications (avascular necrosis, physis line irregularities, fish tail deformity) were determined and noted.
Results: When the ratio of the areas of capitelum with the dissociating part [Ratio of Fragment Area / Capitelum Areas] was examined, it was observed that the presence of radiological irregularity was higher in the high patient group( p=0.01 ). Again, we found a direct correlation between the [Ratio of Fragment Area / Capitelum Areas] and the values of the capitelum area of the affected and unaffected elbow [Last Control Bilateral Capitelum Area Ratio] (p=0.02). We found that Milch and Jakob classifications1, displacement amount2 and areal measurements3 had no effect on elbow joint function (p=0.152 , p=0.798)1 , (p=0.66 , p=0.65)1 ,   (p=0.454, p=0.276)2 , (p=0.374 , p=0.442)3 . 
Discussion and Conclusion: In our study, we divided the radiological irregularities into two groups: the groups of with and without irregularities. 55.3% of the patients had these radiological irregularities and we found that the results are correlated with [Ratio of Fragment Area / Capitelum Areas]  (Part Area AP * Part Area Lat) / (Capitelum Area Ap * Capitelum Area Lat) values. Radiological irregularity rates were higher in patients with greater distal fragment area than Capitelum area. Furthermore, we think that the relative size of this fragment area to the capitelum area is an important factor in the future capitelum hypertrophy. When we examine the range of motion of the joint; we found  that there was no significant relationship between  joint function and fracture fragment displacement amount, the areal size of the fragment, and Milch, Jakob classification grades.
According to the results of our study; In the surgical treatment of lateral condyle fractures, the use of radiological field measurements in addition to classical classifications (Milch, Jakob) may help the physician for prognosis.
Keywords: Pediatric humerus lateral condyle fractures, avascular necrosis of the capitelum, area measurement on x ray, baumann and carriage angle changes in pediatric elbow fractures