Dimerkaptosüksinik asit (DMSA) sintigrafisi ile renal parankimal skar tespit edilen hastaların renal prognozlarının değerlendirilmesi
Assessment of renal prognosis in patients with renal parenchymal scarring detected by dimercaptosuccinic acid (DMSA) scintigraphy
Yazar: MELEK GİZEM TUNCAL GÜLŞEN
Danışman: DOÇ. DR. GÜL ÖZÇELİK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: Çocuklarda ateşli veya tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonlarında, vezikoüretral reflü (VUR), spina bifida veya eşlik eden mesane bağırsak disfonksiyonu (MBD) olan hastalarda izlemde renal skar oluşma riski fazladır. Dimerkaptosüksinik asit (DMSA) sintigrafisi renal skarı göstermede altın standarttır. Bu çalışmada DMSA'da skar saptanan hastaların hipertansiyon, proteinüri, kronik böbrek hastalığı gibi renal komplikasyonlar açısından incelenmesi ve risk faktörlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Nefroloji Biriminde 1 Ocak 2016-1 Ocak 2021 tarihleri arasında DMSA sintigrafisi çekilen, 1-18 yaş aralığında 398 hasta retrospektif tarandı. Çalışmamıza üriner sistem enfeksiyonu geçirmiş ve/veya vezikoüretral reflüsü olan veya spina bifida olup  DMSA'da renal skar saptanan hastalar alındı. Kriterlere uyan renal skarlı 50 kişiden oluşan hasta grubu ve 30 kişiden oluşan sağlıklı kontrol grubu çalışmaya dahil edildi. Hastaların cinsiyet, yaş, boy, kilo, vücut kitle indeksi, DMSA sonucu, renal skar oluşumuna sebep olabilecek hastalıkları (VUR, nörojen mesaneli spina bifida, eşlik eden MBD vs.), tanı yaşı, nefrolojik izlem süreleri, skar saptandıktan en az 1 yıl sonra bakılmış olan serum üre, kreatinin, tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR), spot idrarda protein/kreatinin oranı, spot idrarda mikroalbumin/kreatinin oranı ve  ofis kan basıncı ölçümleri kaydedildi. Skarlı ve skarsız grup boy ve kilo persentilleri, böbrek fonksiyon testleri, kan basıncı ölçümleri, proteinüri ve albuminüri açısından karşılaştırıldı. 
Bulgular: Çalışmaya alınan 50 skarlı hastanın %28'i erkek, %72'si kız idi. Skarlı grubun ortalama skar tanı yaşı 4,09±3,24 yıl, skar sonrası ortalama izlem süresi 4,32±1,88 yıl olarak saptandı. Skarlı grubun ortalama yaşı (11,7±4,2 yıl) skarsız gruptan (9,5±4,4 yıl) anlamlı olarak yüksekti.  Skarlı hastaların %92'sinde rekürren İYE, %8'inde ateşli İYE öyküsü, %66'sında VUR, %20'sinde spina bifidaya bağlı nörojen mesane, %16'sında MBD olduğu görüldü. Skarlı grupta eGFR<90 mL/dk/m2 olan, proteinürisi olan ve albuminürisi olan birey sayısı skarsız gruba göre anlamlı yüksek saptanırken iki grup arasında kan basıncı açısından anlamlı fark görülmedi. eGFR<90 ml/dk/m2 olan hastaların erkek cinsiyet oranı, yaşları, proteinüri oranı, eGFR≥90 ml/dk/m2 olanlara göre istatistiksel olarak anlamlı yüksekti. Skarlı grupta yüksek kan basıncı veya HT'u olan hastaların tanı yaşı, normotansif olanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düşük, proteinüri oranı anlamlı yüksek bulundu. Proteinüri belirleyici faktörler için oluşturulan çok değişkenli lojistik regresyon analizinde sadece yüksek KB veya HT istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Skarlı gruptaki hastalar VUR derecelerine göre demografik özellik, boy-kilo değerleri ve laboratuar sonuçları açısından karşılaştırıldığında anlamlı fark görülmedi.
Sonuç: Çalışmamız sonucunda daha büyük yaştaki erkek hastaların ve proteinüri gelişen hastaların skara bağlı böbrek fonksiyonlarında bozulma açısından daha riskli olduğu görüldü. Ayrıca erken yaşta renal skar oluşması ve proteinüri görülmesinin, skarlı hastalarda hipertansiyon riskini arttırabileceği kanaatine varıldı.

Anahtar kelimeler: renal skar, rekürren üriner sistem enfeksiyonu, vezikoüretral reflü, proteinüri, hipertansiyon

Abstract:
Objective: In children with febrile or recurrent urinary tract infections, there is an increased risk of renal scarring in cases of vesicoureteral reflux (VUR), spina bifida, or concomitant bladder dysfunction. Dimercaptosuccinic acid (DMSA) scintigraphy is the gold standard for demonstrating renal scarring. This study aims to investigate patients with scarring detected in DMSA in terms of renal complications such as hypertension, proteinuria, chronic kidney failure, and to determine the risk factors.
Materials and Methods: Between January 2016 and January 2021, a retrospective analysis was conducted on 398 patients aged 1-18 who underwent DMSA scintigraphy at the Pediatric Nephrology Unit of Şişli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital, affiliated with the Health Sciences University. Patients who had experienced urinary tract infections and/or had vesicoureteral reflux, or had spina bifida and exhibited renal scarring as detected by DMSA, were included in the study. A total of 50 patients meeting the criteria for renal scarring and a control group of 30 healthy individuals were enrolled. Data on patients' gender, age, height, weight, body mass index, DMSA results, underlying conditions potentially leading to renal scarring (VUR, neurogenic bladder due to spina bifida, accompanying MBD, etc.), age at diagnosis, duration of nephrological follow-up, serum urea, creatinine levels at least one year after scarring was detected, estimated glomerular filtration rate (eGFR), protein/creatinine ratio in spot urine, microalbumin/creatinine ratio in spot urine, and office blood pressure measurements were recorded. The groups with and without scarring were compared in terms of height and weight percentiles, kidney function tests, blood pressure measurements, proteinuria, and albuminuria. 
Results: Out of the 50 scarred patients included in the study, 28% were male and 72% were female. The mean age at scar diagnosis for the scarred group was determined to be 4.09±3.24 years, with a mean follow-up period after scarring of 4.32±1.88 years. The scarred group exhibited a significantly higher mean age (11.7±4.2 years) compared to the scarless group (9.5±4.4 years). Among scarred patients, 92% had a history of recurrent UTIs, 8% had a history of febrile UTIs, 66% had VUR, 20% had neurogenic bladder due to spina bifida, and 16% had MBD. In the scarred group, the number of individuals with eGFR <90 mL/min/1.73m², proteinuria, and albuminuria was significantly higher compared to the scarless group, while no significant difference was observed in terms of blood pressure between the two groups. In patients with eGFR <90 mL/min/1.73m², the male gender ratio, age, proteinuria rate were statistically significantly higher compared to those with eGFR ≥90 mL/min/1.73m². Among scarred patients with high blood pressure or HT, the age at diagnosis was statistically significantly lower and the proteinuria rate was found to be significantly higher compared to normotensive individuals. When patients in the scarred group were compared according to VUR grades in terms of demographic characteristics, height-weight values, and laboratory results, no significant difference was found.
Conclusion: Our study revealed that older male patients and those developing proteinuria are at higher risk for impairment in renal function associated with scarring. In addition, it has been concluded that the development of renal scar at an early age and the presence of proteinuria may increase the risk of hypertension in scarred patients.

Keywords: Renal Scar, Recurrent Urinary Tract Infection, Vesicoureteral Reflux, Proteinuria, Hypertension