Akut pulmoner tromboembolide risk değerlendirmesinin doğruluğuna basitleştirilmiş PESI skoru ile birlikte ele alınan radyolojik ve laboratuvar parametrelerin etkisi
The effect of radiological and laboratory parameters taken with a simplified PESI score on the accuracy of risk assessment in acute pulmonary thromboembolism
Yazar: SEMİH KAYACI
Danışman: PROF. DR. SAİT KARAKURT
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: D-dimer = D-dimer ; Emboli = Embolism ; Emboli ve tromboz = Embolism and thrombosis ; Nötrofil/lenfosit oranı = Neutrophil/lymphocyte ratio ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; Risk değerlendirmesi = Risk assesment ; Tromboembolizm = Thromboembolism ; Ölçekler = Scales

Özet:
Amaç: Pulmoner tromboembolizm (PTE) sıklıkla alt ekstremite olmak üzere derin venöz dolaşımda trombüs gelişiminin ciddi, sık görülen ve ölümcül seyredebilen bir komplikasyonudur. PTE asemptomatik olgulardan dakikalar-saatler içerisinde hemodinamik instabilite gelişmesiyle ölümle sonuçlanabilen olgulara kadar oldukça geniş bir klinik spektrum barındırmaktadır. Bu geniş klinik spektrum nedeniyle tedavi yaklaşımları çeşitli farklılıklar göstermektedir. Bu tedavi yaklaşımının en doğru şekilde yapılabilmesi için en önemli nokta PTE ile ilgili mortalite riskinin değerlendirilmesidir. PTE ilişkili mortalite riskini hesaplamak için günümüzde en sık kullanılan yöntem PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) skorlamasının sadeleştirilmiş ve daha kolay uygulanabilir hali olan basitleştirilmiş PESI (sPESI) skorlamasıdır. Ancak sPESI skorunun da daha sonraları çeşitli kısıtlılıkları olduğu gösterilmiştir. Bu kısıtlılıkların en önemlileri sPESI'nin düşük spesifiteye sahip olması ve kardiyak biyobelirteç pozitifliği olan bazı hastaların sPESI skorundan 0 puan alarak düşük riskli olarak nitelendirilebilmesi olarak belirtilmektedir. Bunlara ek olarak sPESI skorlaması yalnızca klinik bulguları temel alan bir skorlama sistemidir. Radyolojik, ekokardiyografik, biyokimyasal olarak görece yeni ve artık daha ulaşılabilir olan, tanıda ve takipte klinisyenlere yardımcı olan belirteçleri içermemektedir. Bundan dolayı sPESI skorlamasının PTE hastalarının 30 günlük mortalitesini öngörmedeki gücünü artırmaya yönelik yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmuştur. Çalışmamızın amacı, PTE hastalarının risk değerlendirmesinde klinikte yaygın olarak kullanılan sPESI'yi, bazı radyolojik ve laboratuvar parametreler ile birlikte değerlendirerek bu parametrelerin sPESI'nin duyarlılık ve özgüllüğünün artmasına katkılarını araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza 01.01.2020-01.06.2021 tarihleri arasında T.C. Sağlık Bakanlığı Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi acil servisine ya da göğüs hastalıkları polikliniğine başvurarak pulmoner BT anjiografi veya ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi ile PTE tanısı almış 496 hasta dahil edilmiştir. Hastaların sistemden kayıtlı klinik seyirlerinden sPESI skorları, HBYS üzerinden laboratuvar (d-dimer, NT-proBNP, troponin, LDH, albumin, CRP, LEN/CRP, N/L, laktat) ve radyolojik verileri (PAD, PAD/AORT, RVD, RVD/LVD) retrospektif olarak incelenmiştir.

Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 496 hastanın 261 (%51,8) tanesi kadın ve 235 (%48,2) tanesi erkekti. sPESI'ye göre hastaların 199 tanesi (%40,3) bir aylık mortalite açısından düşük riskli, 297 tanesi (%59,7) de yüksek riskli olarak belirlendi. Hastaların yaş ortalaması genel grupta 63±16,2 yıl, sPESI düşük riskli grupta 56±15 yıl ve yüksek riskli grupta 67±15,7 yıl olarak saptandı. Tüm hastalardan 12 (%2,3)'si 30 gün içerisinde kaybedildi. sPESI'ye göre yüksek riskli hastalarda PAD, d-dimer ve CRP anlamlı derecede yüksek saptanırken, (p:0,024), (p:0,008), (p:0,036), albümin düzeyi ise anlamlı derecede düşük bulundu(p:0,031). N/L  ve d-dimer düzeyinin yüksek olması ile artmış mortalite arasında anlamlı ilişki saptandı (p:0,016, p:0,031) (AUC:0,742, AUC:0,668). sPESI, sPESI+N/L, sPESI+d-dimer ve sPESI+d-dimer+N/L'nın mortaliteyi anlamlı bir şekilde öngördükleri saptanarak AUC değerleri  sırasıyla  0,706; 0,777; 0,712; 0,782 olarak belirlendi. Otuz günlük mortaliteyi öngörmede sPESI'nin sensitivitesi %100, spesifitesi %41,1, PPD %4 ve NPD%100 olarak hesaplandı. sPESI+d-dimer+N/L birlikte ele alındığında 30 günlük mortaliteyi öngörmede sensitivitesi %100, spesifitesi %56, PPD %5,3 ve NPD %100 olarak belirlendi.

Sonuç: Çalışmamızda PTE hastalarında bir aylık mortaliteyi N/L'nın, sPESI ve d-dimer düzeyine göre daha doğru gösterdiği, en iyi sonucun ise sPESI, d-dimer ve N/L kombinasyonu ile elde edildiği ve yalancı negatif sonuçlarda azalma olduğu saptanmıştır. 

Anahtar sözcükler: Pulmoner emboli, PESI, basitleştirilmiş PESI, Nötrofil-Lenfosit oranı, d-dimer

Abstract:
Objective: Pulmonary thromboembolism (PTE) is a serious, common and fatal complication of thrombus development in the deep venous circulation, often in the lower extremities. PTE has a wide clinical spectrum ranging from asymptomatic cases to cases that can result in death with the development of hemodynamic instability within minutes-hours. Because of this wide clinical spectrum, treatment approaches show various differences. The most important point for this treatment approach to be carried out in the most accurate way is the evaluation of the mortality risk related to PTE. The simplified PESI (sPESI) scoring, which is a simplified and more applicable version of the PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) scoring, is the most commonly used method to calculate the risk of mortality associated with PTE. However, the sPESI score was later shown to have various limitations. The most important of these limitations are the low specificity of sPESI and the fact that some patients with cardiac biomarker positivity can be classified as low risk by getting 0 points from the sPESI score. In addition, sPESI scoring is a scoring system based on clinical findings only. It does not include radiological, echocardiographic, biochemical markers that are relatively new and now more accessible, helping clinicians in diagnosis and follow-up. Therefore, new studies are needed to increase the power of sPESI scoring in predicting 30-day mortality in PTE patients. The aim of our study is to evaluate the sPESI, which is widely used in the clinic in the risk assessment of PTE patients, together with some radiological and laboratory parameters and to investigate the contribution of these parameters to the increase in the sensitivity and specificity of sPESI.
Materials and Methods: Our study was conducted between 01.01.2020-01.06.2021 by total of 496 patients who were admitted to the T.C. Ministry of Health Marmara University Faculty of Medicine Pendik Training and Research Hospital emergency department or chest diseases clinic and diagnosed with PTE by pulmonary CT angiography or ventilation-perfusion scintigraphy were included. sPESI scores from the clinical course of the patients registered in the system, laboratory (d-dimer, NT-proBNP, troponin, LDH, albumin, CRP, LEN/CRP, N/L, lactate) and radiological data (PAD, PAD/AORT, RVD, RVD/LVD) were reviewed retrospectively.
Results: Of the 496 patients included in the study, 261 (51.8%) were female and 235 (48.2%) were male. According to sPESI, 199 patients (40.3%) were at low risk for one-month mortality, and 297 (59.7%) were at high risk. The mean age of the patients was 63±16.2 years in the general group, 56±15 years in the low-risk group with sPESI, and 67±15.7 years in the high-risk group. Twelve (2.3%) of all patients died within 30 days. According to sPESI, PAD, d-dimer and CRP were found to be significantly higher in high-risk patients (p:0.024), (p:0.008), (p:0.036), and albumin levels were significantly lower (p:0.031). A significant correlation was found between high N/L ratio and d-dimer level and increased mortality (p:0.016, p:0.031) (AUC:0.742, AUC:0.668). It was determined that sPESI, sPESI+N/L, sPESI+d-dimer and sPESI+d-dimer+N/L significantly predicted mortality, and their AUC values were determined as 0,706; 0,777; 0,712; 0,782 respectively. In predicting 30-day mortality, the sensitivity of sPESI was 100%, specificity was calculated as 41,1%, PPV 4%, and NPV 100%. When sPESI+d-dimer+N/L was taken together, its sensitivity was 100%, its specificity was 56%, PPV was 5.3%, and NPV was 100% in predicting 30-day mortality.
Conclusion: In our study, it was found that N/L showed one-month mortality more accurately than sPESI and d-dimer levels in PTE patients, the best results were obtained with the combination of sPESI, d-dimer and N/L, and there was a decrease in false negative results.
Key words: Pulmonary embolism, PESI, simplified PESI, Neutrophil-Lymphocyte ratio, d-dimer