Torakotomi operasyonlarında preemptif epidural analjezinin postoperatif analjezi üzerine etkileri
The effects of preemptive epidural analgesia on postoperative analgesia in thoracotomy surgery
Yazar: FERDANE AYDOĞDU KAYA
Danışman: DOÇ. DR. ENGİN ERTÜRK
Karadeniz Teknik Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Analjezi-epidural = Analgesia-epidural ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Torakotomi = Thoracotomy

Özet:
Torakotomi sonrası oluşan postoperatif ağrı; hasta konforu, iyileşme süreci, hastanın hastanede kalış süresi, morbidite ve mortaliteyi olumsuz etkilemektedir. Bu çalışmada, akciğer kaynaklı hastalıkların tedavisi amacı ile torokatomi uygulanan olgularda, levobupivakain ile preoperatif ve postoperatif dönemde başlatılarak devam ettirilen torakal epidural analjezinin ağrı kontrolü üzerine etkilerinin araştırılması amaçlandı.Bu çalısmaya Karadeniz Teknik Üniversitesi Göğüs Cerrahisi tarafından gerçekleştirilen totakotomi operasyonu geçirecek olan 18-65 yaş arası ve ASA I-III risk grubunda bulunan onamları alınmış 40 hasta alındı. Hastalar randomize 2 gruba ayrıldı:Preemptif analjezi uygulanacak gruba (Grup P) epidural kateterden cerrahi insizyondan 20 dk önce %0.1 levobupivakain ve 2 mcg/ml fentanil olarak hazırlanan standart solüsyondan 0.1 ml/kg bolus, 45 dk sonra ise bütün ameliyat süresince devam edecek olan 10 ml/saat hızında infüzyon yapıldı.Kontrol grubuna ise (Grup K) epidural kateterden hasta uyandırılmadan 20 dk önce daha önce hazırlanmış olan standart solüsyondan 0.1 ml/kg bolus yapıldı.Hastalar ekstübe edilip bütün ilaç infüzyonları kesildikten sonra her iki gruptaki tüm hastalara HKA pompası hazırlanarak, infüzyon 5 ml/saat, bolus doz 3 ml, kilitli kalma süresi 30 dk olarak ayarlandı. Hastaların hemodinamik değişiklikleri (sistolik arteryel basınç=SAB, diastolik arteryel basınç=DAB, kalp atım hızı= KAH) ve periferik oksijen satürasyonları, dakikadaki solunum sayısı preoperatif ve intraoperatif 5., 30., 60., 120..dakikalarda ve ekstübasyondan sonra 5.dakika, 1., 2., 4., 6., 12., 24. saatlerde kaydedildi. Preoperatif dönemde ve postoperatif 5.dakika, 1., 2., 4., 6., 12., 24. saatlerde VAS (istirahat ve öksürürken), solunum sayısı, ek analjezi ihtiyacı (VAS>4 olduğunda 50 mg tramadol verilecektir) toplam giden ilaç miktarı kaydedildi. Postoperatif dönemde hipotansiyon, bulantı, kusma, baş dönmesi, bradikardi, taşikardi, kaşıntı, solunum depresyonu (solunum sayısının dakikada 10'un altında olması ve SpO2'nin % 90'in altında olması), gibi komplikasyonların olup olmadığı not edildi.Çalışmamızda, her iki grupta hemodinamik değişiklikler açısından sadece intraoperatif 120.dakika ve ekstübasyondan sonraki 5. dakikadaki sistolik kan basıncı değerleri Grup K'da Grup P'ye göre anlamlı olarak yüksek bulundu. Diğer değerler arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı. Grup P olgularda yatarak ve öksürerek elde edilen ortalama VAS değerleri, Grup K olgulara göre anlamlı derecede düşük izlenmesine karşın, her iki grupta da ağrı sağaltımı tatmin edici bulundu. Ayrıca, Grup P olgularda daha az ek analjezik ihtiyacı, hasta kontrollü analjezi cihazında daha az ilaç talep miktarı ve verilen analjezik+lokal anestezik miktarının olduğu tespit edilirken yan etki ve komplikasyon oranlarında anlamlı bir farklılık saptanmadı. Sonuç olarak, torakotomilerde ciddi postoperatif ağrı ve buna bağlı komplikasyonlar izlenmesi nedeniyle, standart bir ağrı sağaltım protokolü planlanması ve bunun için de torakal epidural kateter vasıtası ile Hasta Kontrollü Analjezi uygulamasının ön planda olması gerektiğini söyleyebiliriz. İlave olarak torakotomi uygulanan hastalarda preemptif TEA'nın postoperatif başlanan TEA'ya oranla daha iyi ağrı kontrolü sağladığı ve sonucuna varılmıştır.Anahtar Kelimeler: Torakotomi, postoperatif ağrı, epidural analjezi, hasta kontrollü analjezi.

Abstract:
The postoperative pain that occures after thoracotomy; effects negatively to the comfort of patient, convalescence, the process of patient?s stayment in hospital, morbidity and mortality. This study aims at the investigation of the effects of thoracic epidural analgesia on pain control that is started and is continued at preoperative and postoperative periods with levobupivacaine on the phenomenons at which is experimented thoracotomy in order to cure ilnesses begins at lungs.40 patients who are between the ages of 18-65 and in ASA I-III risk group have taken in this investigation, that will have a thoracotomy operation by Karadeniz Technical University Thoracic surgery. The patients are seperated randomize into 2 groups:To the group that will be applied preemptive analgesia (Group P) has started 0.1 ml/kg bolus standard solution that has been prepared as %0.1 levobupivacaine and 2 mcg/ml fentanyle 20 min. before surgical incision, and after 45 min. has infusioned 10 ml/hour speed that will continue during whole operation from epidural catheter.In case, control group (Group K) has infusioned 0.1 ml/kg bolus standard solution that has been prepaired 20 min. before the patient woke up from epidural catheter.After the patients have extubated and all of the medicine infusiones have discontinued, to all patients in each two groups have infusioned 5 ml/hour, 3 ml bolus preparing HKA pump and period of staying locked has been setted as 30minutes. Patients hemodynamic changes (systolic arterial pressure= SAP, diastolic arterial pressure =DAP, heartbeat speed = HS) and peripheric oxygen saturations, respiration number per a minute preoperative and intraoperative 5th, 30th, 60th, 120th minutes and 5 minutes after the extubation, 1st, 2nd, 4th, 6th, 12th, 24th hours have been recorded. VAS(while resting and coughing) in the preoperative period and at the 5th minutes of at the 1st., 2nd, 4th, 6th, 12th, 24th hours postoperatively number of respiration, additional analgesia requirement (when VAS>4 will be given 50 mg tramadol), quantity of all of the medicine used have been recorded. In the postoperatif period, hypotension, nausea, vomiting, vertigo, bradycardia, tachycardia, itch, respiration depression (being the number of respiration under 10 per a minute and SpO2 under % 90) have been noted if these complications has been occured or not.In our investigation, in terms of hemodynamic changes on each two groups, only the systolic blood pressure rate at intraoperative 120th minutes and 5th minutes after extubation in Group K is confirmed as higher than Group P meaningfully. There are not a expressive difference in other rates. In spite of the VAS rates that have been got by lieing and coughing in the phenomenons of Group P are much more lower than Group K, pain treatment is found satisfactory in each group. While it is determined that in the phenomenons of Group P there is less additional analgesic necesity, less quantity of medicine demand at patient controlled apparatus and given analgesic+local anesthetic quantity, also it is stated that there is not a meaningful difference in the rates of side effect and complication. In conclusion, we could say that at thoracotomies by reason of following serious postoperative pain and complications depending on that, it is neccessary to plan a standard pain treatment protocol and for this reason it should take heed of Patient Controlled Analgesia application through thoracal epidural catheter. Furthermore it is concluded that on the patients that have been experimented thoracotomy, preemtive TEA provides a better pain control than postoperative started TEA.Key Words: Thoracotomy, postoperative pain, epidural analgesia, patient controlled analgesia.