Hipervolemik hastalarda diüretik tedavisi ve ultrafiltrasyon tedavi yöntemlerinin oksidatif stres belirteçleri ve karotis intima media kalınlığı üzerindeki etkileri
Patients hypervolemic ultrafiltration diuretic therapy, and carotid intima media thickness treatment methods and effects on oxidative stress markers
Yazar: FARUK ÇEÇEN
Danışman: DOÇ. DR. TANSU SAV
Düzce Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Diüretikler = Diuretics ; Karotis intima media = Carotid intima media ; Oksidatif stres = Oxidative stress ; Ultrafiltrasyon = Ultrafiltration

Özet:
Amaç: Kronik böbrek yetmezliği hastalarında oksidatif stres hastalığın seyir ve progresyonunda önemli bir yer tutmaktadır. Volüm artışı ile de oksidtaif stres ve buna ait belirteç düzeyleri değişmekte, tedavi ile oksidatif streste ortaya çıkan azalmaların hastalığın seyrini olumlu yönde etkilediği bilinmektedir. Hipervolemik hastalarda volüm uzaklaştırmak için ultrafiltrasyon ve diüretik tedavi ile volüm uzaklaştırma yöntemleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu çalışmamızda volüm yüklenmesi bulgularıyla başvuran KKY, KBY, DM ve kardiyorenal sendromlu hastalarda diüretik ve ultrafiltrasyon tedavi yöntemlerinin oksidatif stres belirteçleri, karotis intima media kalınlığı ve sol ventrikül kitle indeksi üzerine olan etkilerini karşılaştırmak amaçlanmıştır.
Materyal-Metod: Bu çalışma, Ekim 2011 ile Aralık 2012 tarihlari arasında Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları, Nefroloji, Kardiyoloji ve Acil servis polikliniklerine ciddi volüm yükü bulgularıyla başvuran uygun kriterleri taşıyan 41 kadın, 36 erkek olmak üzere KBY, KKY ve DM hastalıklarından en az birine sahip 77 hasta dahil edildi. Rutin hemodiyaliz programında olanlar, daha önce diüretik tedavisi almış olanlar ve aydınlatılmış onam formunu imzalamayanlar çalışma dışında bırakıldı. Çalışma hastalar övolemik hale gelene kadar yaklaşık iki hafta kadar sürdürüldü. Tedaviye başlamadan önce ve tedavi sonrası tüm hastalardan biyokimyasal analiz için kan örnekleri, idrar numuneleri, PA akciğer grafileri, ekokardiyografik değerlendirmeleri ve karotis intima media kalınlığı gibi parametreleri değerlendirildi. Oksidatif stres belirteçlerinden katalaz, MDA, Glutatyon peroksidaz ve süperoksit dismutaz düzeyleri tedavi öncesi ve sonrası ölçüldü. Ekokardiyografik inceleme ile sol ventrikül diyastol sonu çapı, sol ventrikül sistol sonu çapı,  interventriküler septum kalınlığı,  arka duvar kalınlığı kaydedildi. Ejeksiyon fraksiyonu modifiye Simpson metodu ile hesaplandı. PAB ölçüldü. Sol ventrikül kitle indexi Devereux formülü ile hesaplandı. Karotis intima-media kalınlığı ölçümü sağ ve sol karotis arterlerden aynı hekim tarafından ultrasonografi cihazı ile görüntülendi.
Bulgular: Tedavi öncesi gruplar vücut ağırlığı, VKİ ve yaş açısından benzer özelliklerdeydi. Her iki tedavi grubunda da tedavi öncesi ve tedavi sonrası PAB, EF, LVKİ, VKİ değerleri karşılaştırıldığında anlamlı düşüşler saptandı, fakat bu düşüşler iki grup karşılaştırıldığında anlamlı değildi. Diüretik tedavisi uygulanan grupta tedavi sonrası BUN düzeylerinde anlamlı artışlar izlendi. Her iki gruptada idrar dansitelerinde tedavi sonrasında anlamlı bir değişiklik saptanmadı. Gruplar GSH-Px, SOD, katalaz ve MDA düzeyleri açısından değerlendirildiğinde başlangıçta her iki grup arasında fark yoktu. Tedavi sonrası tedavi öncesine göre UF grubunda hem GSH-Px hem de SOD düzeylerinde azalma, katalaz ve MDA düzeylerinde artış mevcuttu. Diüretik grubunda ise tedavi sonrası GSH-Px ve katalaz düzeylerinde azalma, SOD ve MDA düzeylerinde anlamlı olmayan artma saptandı. 
Sonuç: Bu çalışmada hipervolemik KKY, KBY, Kardiyorenal sendrom ve DM tanılarından en az birini taşıyan hastalarda vücuttan volüm uzaklaştırma amacıyla kullanılan UF ve diüretik tedavi modalitelerini karşılaştırılmıştır. UF ve diüretik tedavisinin hipervolemiyi düzeltmedeki etkilerinin benzer olması ile birlikte oksidatif stres belirteçleri, KIMK, PAB, LVKİ, EF, lipit parametreleri, total protein, elektrolit (Na+, K+, Ca+2, Cl-) değerindeki değişiklikler, idrar dansitesi, spot idrarda proteinüri gibi parametreler üzerine etkileri de benzerdir. Literatürden farklı bulduğumuz bazı parametrelerin etkisini incelemek için daha çok hasta sayısının olduğu, hipervolemiye etki eden faktörlerin homojen olarak gruplandığı, oksidatif stres belirteçlerinin etkilendiği parametrelerin daha detaylı incelendiği uzun süreli çalışmalar planlanmalıdır.

Anahtar kelimeler: Hipervolemi, ultrafiltrasyon, oksidatif stres belirteçleri

Abstract:
Objective: Oxidative stress has an important role in course and progression of disease in chronic kidney failure patients. It?s known that oxidative stres and marker levels belonging to this are changing with the increasing volume, reductions in oxidative stress appeared by treatment affect the progression of disease favorably. Fluid removal by ultrafiltration and diuretic treatment in hypervolemic patients for fluid removal are commonly used methods. In this study we aimed to compare the effects of ultrafiltration and diuretic treatment on oxidative stres markers, carotis intima media thickness and left ventricular mass index in CHF, RF, DM, cardiorenal syndrome patients that come with signs of volume overload.
Material-Method: In this study 77 patients are included who refer with significant signs of volume overload to Duzce University Medical Faculty Hospital Internal Medicine, Nephrology, Cardiology and Emergency Medicine polyclinics between the dates October 2011- December 2012,  have at least one of CHF, RF, DM diseases and consist of 41 women, 36 men that have appropriate criteria.  Patients in rutine hemodialysis programme, who had diuretic therapy before and who did not sign informed consent excluded from the study. This study continued nearly 2 weeks until the patients become euvolemic. Parameters like blood and urine samples, thorax graphies, echocardiography, carotis intima-media thickness are evaluated before and after the therapy for biochemical analysis. 
Oxidative stress markers like catalase, MDA, glutathione peroxidase and superoksid dismutase are measured before and after the therapy. Left ventricule end diastolic and sistolic diameter, interventricular septum thickness are recorded by echocardiographic study. Ejection fraction is calculated by modified Simpson method. PAB is measured. Left ventricule mass index is calculated by Devereux Formula. Carotis intima-media thickness evaluation from right and left carotid arteries is viewed by ultrasound machine by the same doctor.
Results: Body weight, body mass index and age of groups were similar before the therapy. 
In both therapy groups, PAB, EF, LVMI, BMI values showed significant decrease before and after the therapy, but this was not meaningful when 2 groups were compared. After the therapy there were significant increases in BUN levels at the group that had diuretic therapy. There were no significant change in urine dansities after the therapy in both groups. At the beginning there was no difference between 2 groups of GSH-Px, SOD, catalase and MDA levels. After the therapy there were decreases in both GSH-Px and SOD levels and increases in catalase and MDA levels compared with pretreatment in UF group. In diuretic group, there were decreases in GSH-Px and catalase levels and insignificant increases in SOD and MDA levels after the therapy.
Conclusion: In this study ultrafiltration and diuretic treatment modalities for fluid removal in hypervolemic patients who have at least one of cardiorenal syndrome, CHF, CRF, DM diseases are compared. Along with effects of UF and diuretic treatment to improvement of hypervolemia are similar, effects on parameters like oxidative stres markers, KIMK, PAB, LVMI, EF, lipid parameters, total protein, alterations in electrolite (Na+, K+, Ca+2, Cl-) values, urine density, proteinuria in spot urine are also similar.

Key Words:  Hypervolemia, Ultrafiltration, Markers of Oxidative Stress