Kötü sol ventriküllü koroner arter hastalarında kardiyopulmoner baypasın sistemik inflamatuar yanıt ve organ işlev bozukluğu üzerine etkisi
The effect of cardiopulmonary bypass on systemic inflammatory response and organ dysfunction in patients with impaired left ventricular function undergoing coronary surgery
Yazar: MERT ÖZER
Danışman: YRD. DOÇ. DR. TÜLÜN ÖZTÜRK
Celal Bayar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Kardiyopulmoner bypass = Cardiopulmonary bypass ; Morbidite = Morbidity ; Mortalite = Mortality ; Sitokinler = Cytokines ; Ventriküler fonksiyon-sol = Ventricular function-left ; Çoklu organ yetmezliği = Multiple organ failure

Özet:
Kardiyak cerrahi sırasında, kardiyopulmoner baypas (KPB) vücutta inflamatuar yanıta ve çoklu organ işlev bozukluklarına neden olarak morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır (2).Özellikle TNF-?, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-gama gibi sitokinlerin açık kalp cerrahisi sonrası gelişen organ fonksiyon bozukluklarından primer olarak sorumlu olduğu bildirilmiştir (4). Literatürde kötü sol ventriküllü olgularda, KPB' ın neden olduğu organ fonksiyon bozukluğu ile sitokin yanıtlarının ilişkisini belirten sınırlı sayıda çalışmaya rastlanmıştır.Bu çalışmanın amacı, koroner revaskülarizasyon uygulanacak kötü sol ventriküllü olgularda, KPB' ın neden olduğu organ fonksiyon bozuklukları ile sitokin yanıtların ilişkisini, ikincil olarak da hemodinamik ve hastanın preoperatif karakteristik özelliklerinin ilişkisini araştırmaktır.Gereç ve Yöntem: Çalışmaya, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ?% 35 olan, KABG uygulanacak 30 olgu alındı. Midazolamla sedatize olgulara standart ve invaziv monitorizasyon uygulandı. Fentanil (3-5 mcg/kg) ve etomidat (titre edilerek) ile anestezi indüksiyonu sonrası vekuronyum 0,1 mg/kg IV ile entübe edildiler. Anestezi idamesi midazolam, fentanil, sevofluranla sağlandı.Olgulardan, TNF-?, IL-6, IL-8 ve IL-10 düzeylerine bakılması amacı ile, indüksiyon sonrası (T0), KPB' a girildikten 30 dakika sonra (T1), KPB çıkışından 1 saat (T2), 3 saat (T3), 6 saat (T4) ve 24 saat (T5) sonrasında, periferik kan örnekleri alındı. Aynı zaman aralıklarında, olguların hemodinamik verileri; kalp atım hızı (KAH), ortalama arter basıncı (OAB), santral venöz basınç (CVP), sol ventrikül diastol sonu basıncı (LVEDB), kardiyak indeks (CI) değerleri ölçülerek kaydedildi. Postoperatif 3 gün çoklu organ işlev bozukluğu skoru kaydedildi.3 olgu bazal sitokin düzeyleri yüksek olduğu için çalışmadan çıkarıdı.Bulgular: Olguların verilerine uygulanan tek değişkenli analizler sonucunda çoklu organ disfonksiyonu skorları (MODS) ile, yaş (r=0.5, p=0.005), kros klemp süresi (r=0.5, p=0.02), KPB süresi (r=0.4, p=0.03 ), tüketilen dopamin dozu (r=0.4, p=0.003), başlangıç KAH (r=0.4, p=0.04), KPB çıkışı sonrası 3. saatteki KAH (r=-0.5, p=0.02), CVP (r=0.5, p=0.03) ve KPB çıkışı sonrası 3. ve 6. saatlerdeki IL-6 seviyeleri (sırası ile, r=0.3, p= 0.02, r=0.4, p= 0.02) arasında anlamlı bağıntı (korelasyon) saptandı. Bu değişkenler ?Çok değişkenli analiz? (Multipl Regresyon analizi) ile değerlendirildiğinde; sadece yaş (ß=0.5 p=0.001), KAH (ß=0.3 p=0.001) ve KPB çıkışı 3. CVP' nin (ß=0.3 p=0.01) MOD ortalama skorları ile bağımsız olarak ilişkili olduğu gözlendi.Sonuç: Sonuç olarak, bu çalışmada koroner arter cerrahisi uygulanan kötü sol ventriküllü olgularda, KPB sonrası çoklu organ işlev bozukluğu gelişiminde inflamatuar yanıtın etkisi gösterilmiştir. Yaşı daha ileri, preoperatif kalp atım hızı ve sağ dolum basınçları yüksek, kötü sol ventriküllü olgularda, çoklu organ işlev bozukluğu gelişme olasılığı yüksektir. Bu özellikteki hastaların, postoperatif organ işlev bozuklukları açısından yakın takip edilmeleri gerekmektedir kanısındayız.

Abstract:
Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CPB) causes systemic inflammatory response and multiple organ dysfunction that lead to increased morbidity and mortality rates. (2)The release of cytokines including tumor necrosis factor-alpha (TNF-?), interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), interleukin-8 (IL-8), interleukin-10 (IL-10) and interferon-gamma (IFN-?) was reported to be the main reason of multiorgan failure after CPB (4). There?re limited data that report the association between the cardiopulmonary bypass-induced organ dysfunction and cytokin levels in patients with impaired left ventricular function.The major aim of the present study was to examine the relationship between cardiopulmonary bypass-induced organ dysfunction and cytokin levels in patients with impaired left ventricular function. The effects of hemodynamic parameters and preoperative demographics of the patients were also observed.Methods: 30 patients undergoing CABG those who had depressed left ventricular function (EF ? %35) were included in the study. Anesthesia was performed in accordance with institutional standards. Standard and invasive monitorization was performed under midazolame sedation. After the induction of anesthesia with fentanyl (3-5 ?cg/kg) and etomidate (titrating for all patients), 0.1 mg/kg vecuronium was administered and patients were intubated. Anesthesia was maintained with midazolame, fentanyl and sevoflurane.Peripheral blood samples for the assesment of TNF-?, IL-6, IL-8 and IL-10 levels were taken immediately after the induction of anesthesia (T0), 30 minutes (T1) after the beginning of CPB and on the 1th (T2), 3rd (T3), 6th (T4), 24th (T5) hours after the CPB. Hemodynamic parameters including mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), central venous pressure (CVP), left ventricular end diastolic pressure (LVEDP) and cardiac index (CI) were also recorded in these time interval periods. Multiorgan dysfunction score (MODS) was recorded for 3 days after the surgery.Three patients was excluded from the study in order that the basal cytokine levels was high at the beginning.Results: The results of descriptive statistical analyze, Age (r=0.5, p=0.005), cross clamp duration (r=0.5, p=0.02), CPB duration (r=0.4, p=0.03 ), total dopamin usage (r=0.4, p=0.003), initial HR (r=0.4, p=0.04), HR of 3rd hour following CPB (r=-0.5, p=0.02), CVP (r=0.5, p=0.03) and IL-6 levels of 3rd and 6th hours following CPB (r=0.3, p= 0.02, r=0.4, respectively. p= 0.02) were significantly correlated with MODS. When these variables were analyzed with multiple regression analysis, only age (ß=0.5 p=0.001), HR (ß=0.3 p=0.001) and CVP of 3rd hour following CPB (ß=0.3 p=0.01) were independently associated with MODS.Conclusion: In conclusion, the present study on patients with impaired left ventricular function those underwent coronary arter surgery, shows the impact of inflammatory response on multiple organ disfunction following CPB. The patients with older age, higher preoperative heart rate, higher right filling pressures and impaired left ventricular function have increased possibility of multiple organ failure development. We suggest that, these patients should intensively be cared in terms of postoperative organ dysfunction.