Laparoskopik safra kese cerrahisi geçiren erişkin hastalarda renal perfüzyonun near infrared spektroskopi (NIRS) ile değerlendirilmesi
Evaluation of renal perfusion with near infrared spectroscopy (NİRS) in adult patients undergoing laparoscopic gallbladder surgery
Yazar: DİLHAN KAZANCI
Danışman: PROF. DR. MEHMET MURAT SAYIN
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Şehir Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Amaç: Laparoskopik cerrahilerde intraabdominal basınç artışının renal
perfüzyona ve hasara etkisini inceleyip, bunun "Near infrared spektroskopik"
yansımasını klinik olarak gösterebilmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Laparoskopik safra kese cerrahisi uygulanan 58 hastaya
renal NIRS (near infrared spektroskopi) monitorizasyonu yapıldı. Hastaların yaş,
cinsiyet, VKİ (Vücut kitle indeksi), ASA skorları, hemoglobin ve hematokrit değerleri,
intraoperatif hemodinamik parametreleri, NIRS değerleri, N-GAL (neutrophil
gelatinase associated lipocalin) (preoperatif, postoperatif 2. saat ve 24. saat), üre,
kreatinin (preoperatif, postoperatif 24. saat) değerleri kaydedildi. Laparoskopik safra
kese cerrahisi uygulanan, 18-85 yaş arası, VKİ 18-25 olanlar, USG'de cilt- renal
korteks mesafesi 4 cm'den az ölçülen hastalar, 60 dk'dan uzun süren ASA I-III elektif
vakalar çalışmaya dahil edildi.
Hastaların genel anestezi uygulanmadan önce USG ile renal dokuları
görüntülendi, cilt-renal korteks mesafeleri ölçüldü, uygun hastalar çalışmaya dahil
edildi. NIRS probları bilateral posterior lateral flank bölgesine 10-11. interkostal
aralığın altına yerleştirildi, bazal rSO2 değerleri kaydedildi.
Genel anestezi indüksiyonu lidokain (1mg/kg), propofol (1,5-2,5 mg/kg),
fentanil (1-2 mcg/kg), rokuronyum (0,6 mg/kg) ile yapıldı. Hastalara entübe edildikten
sonra nazogastrik dekompresyon uygulandı. Anestezi idamesi %50 O2/hava karışımı
olacak şekilde 1 MAK sevofluran ve 0,05-0,2 mcg/kg/dk remifentanil infüzyonu ile
sağlandı. 10-12 ml/kg/sa idame sıvı intravenöz verildi. Cerrahi işlem bittikten sonra
neostigmin 0,04 mg/kg ve atropin 0,02 mg/kg uygulandı ve hastanın koruyucu
havayolu reflekslerinin tam geriye döndüğü gözlendikten sonra ekstübasyon
gerçekleştirildi.
Preoperatif N-GAL, üre ve kreatinin değerleri ile postoperatif 24. saat üre,
kreatinin, postoperatif 2. ve 24. saat N-GAL değerleri kaydedildi. Ameliyat süresince
NIRS monitorizasyonu yapıldı, ekstübasyon ile sonlandırıldı.
Bulgular: Hastalar bazal değerlerine (T0) göre anestezi indüksiyonu (T1) ile
OKB (Ortalama kan basıncı)'de azalma ve nabızda artma gözlenmiştir.
Pnömoperitonyum (T3-T11) ile OKB'de artma ve azalma, nabızda azalma
gözlenmiştir. Ekstübasyon (T12) ile nabız ve OKB'nin artmış olduğu gözlendi. NGAL değerleri preoperatif değerlerine ile kıyaslandığında 2. ve 24. saatteki değerlerine
göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p<0,05). 2 ve 24.
saatteki N-GAL değerleri karşılaştırılacak olursa aralarında istatistiksel olarak anlamlı
ilişki bulunmamakla birlikte 2. saat değerleri 24. saatteki değerlere göre yüksek olduğu
görülmüştür. Preoperatif üre, kreatinin değerleri postoperatif değerlerine göre
istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu gözlenmiştir (p<0,05). Anestezi
indüksiyonu (T1) ile rSO2 değerlerinde bazal değerlere (T0) göre artış gözlenmiştir.
İnsuflasyon (T3) ile intraabdominal basınç artışı olmuş ve rSO2 değerlerinde azalma
gözlenmiştir ve pnömoperitonyum boyunca (T3-T11) rSO2 değerleri bazal değerlere
(T0) göre düşük seyretmiştir. Ekstübasyon (T12) aşamasında ise rSO2 değerlerinin
bazal değerlerine döndüğü gözlenmiştir. Hastaların hemoglobin değerleri ile
∆rSO2>%20 düşüş, rSO2<%50 ilişkisine bakılmış ve bu değişimin olmadığı hastaların
preoperatif Hb değerlerinin yüksek olduğu saptanmıştır (p<0,05). Grafiklerden de
anlaşıldığı gibi İAB artışı ile rSO2 değerlerinde azalma gözlenmiştir.
Sonuç: Renal doku perfüzyonunda azalmaya neden olduğunu göstermemize
rağmen, kısa süreli pnömoperitonyumun klinik açıdan renal hasara neden olmadığı,
ancak erken uyarı biyokimyasal parametreleri olarak kullanılabilen N-GAL
değerlerinde artışa neden olduğu gözlendi.
Anahtar Kelimeler: Laparoskopi, pnömoperitonyum, NIRS, N-GAL

Abstract:
Objective: We aimed to examine the effect of intra-abdominal pressure
increase on renal perfusion and damage in laparoscopic surgeries, and to demonstrate
its "near infrared spectroscopic" reflection clinically.
Materials and Methods: Renal NIRS (near infrared spectroscopy) monitoring
was performed in 58 patients who underwent laparoscopic gallbladder surgery.
Patients' age, gender, BMI (Body mass index), ASA scores, hemoglobin and
hematocrit values, intraoperative hemodynamic parameters, NIRS values, N-GAL
(neutrophil gelatinase associated lipocalin) (preoperative, postoperative 2nd hour and
24th hour), urea, creatinine (preoperative, postoperative 24th hour) values were
recorded. Patients who underwent laparoscopic gallbladder surgery, aged 18-85, BMI
18-25, skin-renal cortex distance measured less than 4 cm in USG, and ASA I-III
elective cases lasting longer than 60 minutes were included in the study.
Before the general anesthesia was administered, the renal tissues of the patients
were visualized by USG, the skin-renal cortex distances were measured, and suitable
patients were included in the study. NIRS probes to the bilateral posterior lateral flank
region was placed below 10-11th the intercostal space, basal rSO2 values were
recorded.
General anesthesia induction was performed with lidocaine (1mg/kg), propofol
(1.5-2.5 mg/kg), fentanyl (1-2 mcg/kg), rocuronium (0.6 mg/kg). Nasogastric
decompression was applied to the patients after they were intubated. Anesthesia was
maintained with a mixture of 50% O2/air, 1 MAC of sevoflurane and 0.05-0.2
mcg/kg/min remifentanil infusion. 10-12 ml/kg/h maintenance fluid was given
intravenously. After the surgical procedure was completed, neostigmine 0.04 mg/kg
and atropine 0.02 mg/kg were administered, and extubation was performed after the
patient's protective airway reflexes were fully recovered.
xiv
Preoperative N-GAL, urea and creatinine values, postoperative 24th hour urea,
creatinine, postoperative 2nd and 24th hour N-GAL values were recorded. NIRS
monitoring was performed during the operation, and it was terminated with extubation.
Results: According to the patients' baseline values (T0), a decrease in OCD
(Mean blood pressure) and an increase in heart rate were observed with anesthesia
induction (T1). An increase and decrease in OCD and a decrease in pulse were
observed with pneumoperitoneum (T3-T11). It was observed that the pulse and OCD
increased with extubation (T12). When N-GAL values were compared with their
preoperative values, they were found to be statistically significantly higher than their
values at the 2nd and 24th hours (p<0.05). If the N-GAL values at the 2nd and 24th
hours are compared, there is no statistically significant relationship between them, but
the 2nd hour values are higher than the values at the 24th hour. It was observed that
preoperative urea and creatinine values were statistically significantly higher than their
postoperative values (p<0.05). An increase was observed in rSO2 values compared to
baseline values (T0) with the induction of anesthesia (T1). With insufflation (T3), there
was an increase in intra-abdominal pressure and a decrease in rSO2 values, and rSO2
values remained lower than basal values (T0) throughout the pneumoperitoneum (T3-
T11). In the extubation (T12) phase, it was observed that rSO2 values returned to their
basal values. The relationship between hemoglobin values of the patients and
∆rSO2>20% decrease and rSO2<50% was examined and it was found that the
preoperative Hb values of the patients who did not have this change were found to be
high (p<0.05). As can be seen from the graphics, a decrease in rSO2 values was
observed with the increase in IAP.
Conclusion: Although we showed that it caused a decrease in renal tissue
perfusion, it was observed that short-term pneumoperitoneum did not cause renal
damage clinically, but increased N-GAL values, which can be used as early warning
biochemical parameters.
Keywords: Laparoscopy, pneumoperitoneum, NIRS, N-GAL