Tibia diafiz kırıklarının suprapatellar girişli intramedüller çivi yöntemi ile tedavisinin fonksiyonel ve klinik sonuçları
Functional and clinical outcomes of tibial diaphyseal fractures treated with suprapatellar intramedullary nailing
Yazar: ERGİN COŞKUN
Danışman: DOÇ. DR. CENGİZ YILDIRIM
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Sultan Abdülhamid Eğt. ve Arş. Hast. / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Kemik çivileri = Bone nails ; Kırık fiksasyonu-intramedüller = Fracture fixation-intramedullary ; Kırıklar-kemik = Fractures-bone ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Tedavi = Treatment ; Tibia = Tibia ; Tibial kırıklar = Tibial fractures

Özet:
Tibia kırıklarının tedavisinde intramedüller çivileme (İMÇ) etkili bir tedavi
seçeneğidir. Standart çivileme tekniği özellikle proksimal ve distal kırıklarda
redüksiyon ve görüntüleme zorluğundan dolayı kabul edilemez dizilim bozukluğu
riskini beraberinde getirmekte, sıklıkla diz önü ağrısına sebep olmaktadır.
Suprapatellar girişli çivi uygulaması geleneksel yönteme alternatif olarak ortaya
çıkmış bir tekniktir. Bu çalışma ile biz Sağlık Bilimleri Üniversitesi Sultan
Abdülhamid Han Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji
Servisi'nde Ocak 2017 – Mart 2018 tarihleri arasında tibia diafiz kırığı sonrası
suprapatellar girişli İMÇ yöntemi ile tedavi edilen açık ve kapalı tibia diafiz kırıklı
hastaların klinik ve radyolojik sonuçlarını retrospektif olarak sunmayı amaçladık.
Hastaların demografik bilgileri, anamnez ve cerrahi verileri, kontrol
vizitlerindeki fizik muayene bulguları önceden oluşturulan olgu takip formuna
kaydedildi. Hastaların kemik iyileşmeleri (RUST skoru), ekstremite dizilimleri,
eklem hareket açıklıkları, ağrı skoru (VAS), fonksiyonel skorları (Lysholm ve SF-
36) belirlendi. Ayrıca ameliyat sonrası 6. ayda diz MRI çekilerek patellofemoral
eklem değerlendirildi.
Ortalama yaşları 35,6 olan, 22 erkek ve 2 kadın toplam 24 hasta hastanemiz
otomasyon sistemi taranarak belirlendi. En sık görülen etiyolojik faktör araç içi trafik
kazasıydı. Hastalarımızın 16'sında sağ, 8'inde sol tibia kırığı izlendi. Kırıkların 17
tanesi kapalı, 7 tanesi açık tibia kırığıydı. Bu hastaların tibia kırıkları AO
sınıflamasına göre sınıflandırıldığında; 9 hastada 42-A1 (%37,5), 3 hastada 42-A2
(%12,5), 7 hastada 42-A3 (%29,1), 1 hastada 42-B1 (%4,1), 2 hastada 42-B2 (%8,3)
1 hastada 42-C2 (%4,1), 1 hastada 42-C3 (%4,1) kod numaralı kırık olduğu tespit
edildi. En sık görülen kırık tipi 42-A1 olarak saptandı.
Hastaların 17'si genel anestezi, 7'si spinal anestezi altında opere edilmişti.
Ortalama cerrahi süre 82,5 dakika (65-100 dakika) olup spinal anestezi yapılanlarda
ortalama süre 93,5 dakika (90-100 dakika) iken genel anestezi yapılanlarda ortalama
sürenin 77,9 dakika (65-85 dakika) olduğu görüldü. Çalışmamıza katılan hastaların
ortalama takip süresi 9,1 ay (6-17 ay) olarak bulundu. Hastaların etkilenmiş
ekstremite diz ortalama eklem hareket açıklığı 124,5 dereceydi (115⁰-130⁰).iv
Hastaların 6. ay kontrol muayenesinde çekilen grafileri değerlendirilerek
yapılan RUST skorlaması 13 hastada 12 puan, 6 hastada 10 puan, 4 hastada 9 puan
ve 1 hastada 8 puan olarak hesaplandı. Hastaların ortalama kaynama süresi 21,1 hafta
olduğu görüldü (16-26 hafta). Hastaların ortalama VAS skoru 0,2 olup hiçbir hastada
diz önü ağrısı görülmedi. Lysholm skoru ile genel diz fonksiyonları değerlendirildi.
15 hastada (%62,5) mükemmel, 8 hastada (%33,3) iyi, 1 hastada orta (%4,1) sonuç
elde edilirken ortalama SF-36 fiziksel fonksiyon skoru 87,2 (75-100) olarak
hesaplandı. Ameliyat sonrası 6. ayda 24 hastanın 18'sinde çekilen MRI
görüntülerinde 1 hastada grade 1, 1 hastada grade 2 patellofemoral eklem
dejenerasyonu saptandı.
Çalışmamızda radyolojik, fonksiyonel sonuçlar açısından literatürdeki
çalışmalarla benzer sonuçlar elde edildiği görüldü. Suprapatellar girişli intramedüller
çivi uygulaması; intraoperatif floroskopi görüntüsü almayı ve redüksiyonu
kolaylaştıran, cerrahi süreyi kısaltan, postoperatif kaynamama oranını minimuma
indiren, diz önü ağrısı gelişme sıklığını azaltan, ameliyat sonrası mükemmel
ekstremite dizilimi ve eklem hareket açıklığı sağlayan etkili bir teknik olup
patellofemoral eklem hasarı açısından düşünülenin aksine güvenli bir cerrahi
yöntemdir.

Abstract:
Fractures of the tibia are the most common long bone fractures.
Intramedullary nailing is a good option for treating tibia diaphyseal fractures. The
traditional technique is infrapatellar approach with the knee in flexion or even
hyperflexion (120⁰–130°). Nailing of the distal and proximal tibial fractures using the
traditional technique has an unacceptable risk of malalignment owing to difficulty in
obtaining and maintaining reduction intra-operatively. Moreover the anterior knee
pain is a frequent complication after the infrapatellar procedure. The semiextended
position is an alternative technique that was developed for tibia fractures. In this
study, we aimed to present the clinical, functional and radiological outcomes of
patients who underwent suprapatellar tibial IMN.
Between January 2017 and March 2018, we evaluated skeletally mature
patients underwent intramedullary nailing of tibia fracture with the semiextended
approach through suprapatellar portal. Demographic data, fracture characteristics,
operative time, fluoroscopy time, length of hospital stay and complications were
recorded. Functional outcome was evaluated using visual analog score (VAS),
Lysholm knee score and range of motion (ROM). All patients were required to
complete short form 36 questionnaire (SF-36). MRI scans of the knee were obtained
in order to evaluate the patellofemoral joint 6 months postoperatively.
We conducted a retrospective study of 24 patients treated with suprapatellar
tibial IMN. Twenty-two of the 24 patients were male. 16 of the tibial fractures were
on the right side and 8 were on the left. The mean age of the patients was 35,6 years,
ranged from 18 to 64 years. Motor vehicle accidents were the most common
etiological factor. 7 patients had open tibia fracture. According to the AO
Classification System, there were 9 type 42-A1 (%37,5), 3 type 42-A2 (%12,5), 6
type 42-A3 ( %29,1), 1 type 42-B1 (%4,1), 2 type 42-B2 (%8,3), 1 type 42-C2
(%4,1) 1 type 42-C3 (%4,1) fractures. The most common fracture type was 42-A1.
Seventeen patients were operated under general anesthesia. The mean duration of the
surgery was 82,5 minutes (65-100 minutes.). The average follow-up period was 9,1
months (6-17 months). There was not any radiographic malunion. The fractures
union time was 21,1 weeks on average. Mean range of knee motion was 124,5
degrees (115-130⁰) for the affected side, compared with 129,1 degrees for the
contralateral side. Two patients (%8,3) complained of mild pain at the scar. No
patient complained anterior knee pain either at the patellofemoral joint or at the
anterior proximal tibia. The mean Lysholm knee score was 94,9 (83-100). The mean
SF-36 physical score was 87,2 (75-100). Of the 24 patients, 18 patients underwent an
MRI assessment of the patellofemoral joint sixth months postoperatively. The
findings confirmed chondral degeneration in two patients.
Suprapatellar intramedullary nailing is an effective technique facilitating use
of intraoperative fluoroscopy and reduction of the fracture. Although the
suprapatellar approach carries intra-articular risks, the procedure reduces the
postoperative nonunion rate and minimizes the incidence of anterior knee pain. In
addition; it provides excellent postoperative extremity alignment and range of
motion. We believe that using the technique with the appropriate surgical
instruments will help relieve the pressure on the patellofemoral joint.