Ketamin anestezisi altında sünnet operasyonu geçirecek çocuklarda orta kulak basıncı değişikliklerinin değerlendirilmesi
Evaluating of middle ear pressure changes in children undergoing circumcision operation under ketamine anesthesia
Yazar: ZAHİDE GÜMÜŞ
Danışman: DOÇ. DR. ABDULKADİR İSKENDER
Düzce Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Akustik impedans testleri = Acoustic impedance tests ; Anestezi = Anesthesia ; Ketamin = Ketamine ; Kulak hastalıkları = Ear diseases ; Orta kulak = Middle ear ; Sünnet = Circumcision ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Ketamin ağrılı, kısa cerrahi işlemlerde sık kullanılan iv anesteziklerden biridir. Çalışmamızın amacı sünnet operasyonu geçirecek hastalarda anestezik ajan olarak kullanılan ketaminin orta kulak basıncı üzerine olan etkisini değerlendirmektir.
Materyal Metod: ASA I-II grubuna giren, 3-12 yaş arasında, sünnet operasyonu geçirecek olan 60 hasta çalışma kapsamına alındı.
Ebeveynleri ile birlikte bekleme salonuna alınan olgulara EKG, noninvaziv kan basıncı ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2) monitorizasyonu yapıldı (Datex-Ohmeda S/5TM Compact Anesthesia Monitor, GE Healthcare Helsinki, Finlandiya). Non-invaziv sistolik, diyastolik ve ortalama arter basınçları (SAB, DAB, OAB), kalp atım hızı (KAH) ve SpO2 kaydedildi. Timpanometri cihazı ile sol orta kulak basıncı (OKB) ve sağ OKB ölçümleri yapılarak kontrol değerleri kaydedildi. Hastalara premedikasyon odasında 0.05 mg/kg iv midazolam ile sedasyon uygulandıktan 15 dk sonra OKB ölçümleri tekrarlandı. Ölçüm sonrası hastalar operasyon salonuna alındı. Operasyon salonunda SAB, DAB, OAB, KAH ve SpO2 monitorize edildi. Operasyon süresince ve derlenme ünitesinde oksijen maskesi ile oksijen desteği ve 1/3 izodeks solüsyonu ile iv sıvı replasmanı yapıldı. Hastalara ketamin 2mg/kg iv uygulandı. Cerrah tarafından %0.25'lik bupivakain 0.2 ml/kg dozunda lokal anestezik ile dorsal penil blok uygulandıktan sonra cerrahi işlem başlatıldı. Operasyon esnasında ağrı duyan, ketaminin ilk doz uygulaması sonrası ölçülen kalp tepe atımı ve noninvaziv kan basıncı değerinden %20 artış gözlenen hastalara 0,5 mg/kg ketamin ek dozu uygulandı. İlk ketamin uygulanmasından itibaren 5.dk, 10. dk, 15. dk, 30. dk, 60. dk. ile 120. dk'larda sağ ve sol OKB, KAH, SAB, DAB, OAB değerleri kaydedildi.
Bulgular: Ketamin uygulandıktan sonra 5, 10, 15. dakikalarda ölçülen ortalama sağ ve sol OKB değerleri başlangıçta ölçülen değerlere göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p<0,005). Başlangıçta ölçülen sağ ve sol OKB ortalamaları ile midazolam uygulandıktan sonra ölçülen değerler arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır (p>0,005). Ayrıca başlangıçta ölçülen OKB değerleri ile ketamin uygulandıktan sonra 30, 60 ve 120.dakikalarda ölçülen değerler arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır (p>0,005).
Sonuç: Ketamin orta kulak basıncını istatistiksel olarak anlamlı ölçüde artırmış olup, her iki kulakta ölçülen OKB ortalama değerleri klinik olarak normal sınırlar içinde kalmıştır.
Vakalar detaylı olarak incelendiğinde normal sınırların üzerine çıkan OKB değerleri mevcuttu ancak bunlar istatistiksel olarak anlamlı olacak çoğunlukta değildi. Ketamin dozundaki artışın OKB değerleri üzerine etkisini inceledik ve doz artışıyla uyumlu olacak OKB değeri artışı olmadığını tespit ettik. Ancak bizim çalışmamızda uyguladığımız total ketamin dozu 3 mg/kg'ı aşmamıştır. Daha yüksek dozlardaki ketamin uygulanmasının OKB üzerine etkisini inceleyen yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu nedenle orta kulak patolojisi olan, östaki tüp fonksiyonunun kısmen yetersiz olduğu çocuk yaş grubunda sık kullanılan bir anestezik olan ketaminin OKB üzerine artırıcı etkisi olduğu için dikkatli kullanılması gerektiği kanaatindeyiz.

Anahtar Kelimeler: Orta kulak basıncı, Ketamin, Sünnet

Abstract:
Objective: Ketamine is one of the intravenous anesthetic drugs used in painful short-term surgical procedures. In our study we aimed to evaluate the effect of intravenous ketamine on middle ear pressure in patients who are undergoing surgical circumcision.
Materials and Methods: 60 patients between 3-12 years old, ASA physical status I or II and who were undergoing surgical circumcision, were studied. After arrival of patients and their parents in the waiting room, all patients were monitored ECG, noninvasive blood pressures, and peripheral oxygen saturation (SPO2) were measured (Datex-Ohmeda S/5 TM Compact Anesthesia Monitor, GE Healthcare Helsinki, Finland). Noninvasive systolic, diastolic and mean arterial pressures (SBP, DBP, MBP), heart rate (HR), and SPO2 were recorded. Left and right middle ear pressures (MEP) were determined with tympanometry and recorded as control values. In the premedication room midazolam 0,05 mg/kg iv was given and 15 minutes after premedication MEP measures with tympanometry were repeated. After arriving in the operating room, patients were monitored SBP, DBP, MBP, HR, and SPO2 were recorded. During the operation and in the recovery room oxygen support with face mask and iv fluid replacement with 1/3 isodex were provided. Anesthesia was induced with ketamine 2 mg/kg iv. After performance a dorsal penil blockade with bupivacaine 0,25% by the surgeon the operation was allowed to start. Maintanence dose of ketamine 0,5 mg/kg iv was given to patients who sensed pain during the procedure and whose heart rate and noninvasive blood pressure were 20 % increased than values measured after the first dosage of ketamine. At the 5th, 10th, 15th, 30th, 60th, 120th minutes after the first dose of ketamine left and right MEPs, HR, SBP, DBP and MBP were measured and recorded.
Results: The left and right MEPs measured at the 5th,10th and 15th minutes after the first dose of ketamine were significantly higher when compared with the control values (p<0,005). Right and left MEPs measured at the beginning did not differ significantly from the values measured after the premedication with midazolam (p>0,005). Although there were no significant difference between MEP values measured at the beginning and at the 30th, 60th and 120th minutes after the ketamine dose (p>0,005).
Conclusion: Ketamine caused a statistical significant increase of middle ear pressure but measured left and right mean MEPs were in normal clinical rates. When patients were examined in details, MEPs higher than normal values existed but these could not build a statistical significant mass in number. We examined the effects of higher ketamine doses on MEP values and we determined no consistence of MEP increase with extra dosage. However in our study total ketamine dose has not exceed the line of 3 mg/kg. New studies on the effects of higher ketamine doses on MEP are needed. Consequently it is estimated that ketamine which is mostly used and which has an increasing effect on MEP in children suffering from middle ear pathologies and with incompetent eustachian function, must be used conservatively.

Keywards: Middle ear pressure, Ketamine, Circumcision