Akciğer rezeksiyonu cerrahilerinde sıvı yönetiminin belirlenmesinde pasif bacak kaldırma manevrası ile ortaya çıkan soluk sonu karbondioksit değişiminin etkinliğinin değerlendirilmesi
Evaluation of the effectiveness of increase of end tidal carbondioxide as A response to passive leg raising maneuver in lung resection surgeries
Yazar: HAVVA SÜHEYLA AKIN UZAN
Danışman: PROF. DR. LALE YÜCEYAR
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Akciğer = Lung ; Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Cerrahi-akciğer = Surgery-lung ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Karbon dioksit = Carbon dioxide

Özet:
Amaç: Çalışmamızda, akciğer rezeksiyonu uygulan hastalar için optimal sıvı replasmanını belirlemede pasif bacak kaldırma manevrası ile oluşan soluk sonu karbondioksit (EtCO2) değeri değişiminin kullanılabilirliğini ölçmeyi hedefledik. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza Temmuz 2020- Mart 2021 tarihleri arasında Video Yardımlı Toraks Cerrahisi (VATS) tekniği ile akciğer rezeksiyonu yapılan çalışma kriterlerine uygun 53 hasta dahil edildi. Tüm hastalara entübasyonu takiben dakika ventilasyonu ve anestezi derinliği stabilize olduktan sonra pasif bacak kaldırma manevrası uygulandı. Bir dakika sonunda soluk sonu karbondioksit (EtCO2) değerinde 2 mmHg artış olan hastalar sıvı yanıtlı kabul edilerek "çalışma" ve "kontrol" olarak iki gruba ayrıldı. Çalışma grubundaki hastalara idame sıvısına ilave olarak bolus dnegeli kristalloid solüsyonu (250 ml) verilirken kontrol grubuna sadece idame sıvı (2ml/kg/sa) verildi. Pasif bacak kaldırmaya yanıtı olmayan hastalar ise "sıvı yanıtsız" gruba dahil edilerek sadece idame sıvı verildi. Hastaların hemodinamik verileri, cerrahi süreleri, toplam verilen iv sıvı, kan ürünü kullanımı, kanama ve idrar miktarı kaydedildi, preoperatif ve post opereatif üre, kreatinin ve laktat değerleri karşılaştırıldı. 
Bulgular: Çalışmaya toplam 50 hasta dahil edildi. Hastaların %62'si PBK'ya  EtCO2'de 2mmHg artış ile yanıt verdi, %38'i yanıtsızdı. Sıvı yanıtlı hastalar çalışma (n=15) ve kontrol (n=16) grubu olarak ikiye ayrılırken yanıtsız hastalar (n=19) da üçüncü grubu oluşturdu. Kontrol grubunda üre değeri postoperatif dönemde anlamlı olarak arttı (p=0,034). Tüm gruplarda kreatinin değerlerinde preoperatif ve postoperatif ölçümler arasında anlamlı fark tespit edilmedi. Çalışma grubunda 24.saatte herhangi bir evrede akut böbrek hasarı (AKI) tespit edilmezken kontrol grubunda 3, yanıtsız grupta 1 hastada evre 1 AKI tespit edildi. Tüm ölçüm dönemlerinde laktat değerleri gruplar arasında farklılık göstermefi. Her üç grupta da derlenme ve postopeatif 24.saat laktat değerleri bazal değerlere göre yüksek bulundu. Cerrahi süresi ile laktat düzeyi arasında pozitif yönde anlamlı korelasyon bulundu (p=001).
Sonuç: PBK ile EtCO2 artışının sıvı yönetiminde bir rehber olup olamayacağını değerlendirdiğimiz çalışmamızda, bulgularımız bu yöntemin göğüs cerrahisinde preload optimizasyonu için kullanılabileceğini destekler yönde olup restriktif sıvı tedavisinin böbrek fonksiyonlarında bozulmaya neden olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Ancak örneklem büyüklüğünün kısıtlılığı nedeniyle net bir çıkarım yapılamamaktadır. Bu yönde daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır. 
Anahtar Kelimeler: Akciğer rezeksiyonu, VATS, sıvı yönetimi, pasif bacak kaldırma, soluk sonu karbondioksit

Abstract:
Aim: End tidal CO2 pressure (EtCO2) is an indirect indicator of cardiac output (CO) which is monitored in every patient at perioperative setting.  We aimed to use increase of EtCO2 as a response to passive leg raising maneuver (PLR) to indicate fluid responsiveness in patients who underwent lung resection with video-assisted thoracoscopic surgery (VATS).
Materials and Methods: 50 patients included who are eligible according to inclusion criteria of our study who underwent lung resection operation via VATS between July 2020-March 2021. After a standardized anesthesia induction protocol and intubation, PBK is applied to all patients as soon as anesthesia depth and ventilation stabilized. An increase of 2 mmHg at EtCO2 at first minute of PLR evaluated as "fluid responsive" due to an increase of venous return.  Responsive patients divided into two groups as "study" and "control" while  unresponsive patiens inclueded into "unresponsive" group. Patients at study group received a fluid bolus (250+250) in addition to maintainence fluid as control group and unresponsive group received only maintainence fluid. Hemodynamic data, surgery duration, total iv fluid administration, use of blood products, bleeding and urine output during surgery of all patients recorded. Preopretive and postoperative urea, creatinine and lactate levels of all patiens compared. Total iv fluid administration and urine output recorded during postoperative 24 hours.
Results: 50 patients enrolled to the study. Urea level was significantly elevated at control group at postoperative 24th hour. No significant elevation detected at creatinine levels at all groups at postoperative 24th hour. Acute kidney injury (AKI) detected at 3 patients in control group and 1 patient in unresponsive group at postoperative 24th hour when no patients at study group. Lactate levels were significantly elevated in all groups at pre-extubation and PACU measurements when compared to post-intubation levels. Postoperative 24th hour lactate levels decreased to normal. Duration of surgery was significantly correlated with lactate levels. 

Conclusion: Findings of our study suggest that the efficacy of increase of EtCO2 as a response to PLR to guide preload optimization in thoracic surgery patients is reliable. However, due to the limitation of our sample size, a definite interference can not be made. Further research is requiered.
Keywords: Lung resection, VATS, fluid replacement, passive leg raising, end tidal carbondioxide