Ön çapraz bağ yaralanmalarında artroskopik primer tamirin klinik ve fonksiyonel sonuçları
Clinical and functional results of artroscopic primary repair at anterior cruciate ligament injury
Yazar: MURAT ÇİÇEKLİDAĞ
Danışman: PROF. DR. ULUNAY KANATLI
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Artroskopi = Arthroscopy ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Ortopedi = Orthopedics ; Propriyosepsiyon = Proprioception ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries ; Ön çapraz bağ = Anterior cruciate ligament

Özet:
Giriş: Ön çapraz bağ primer tamiri, 1980'lerin sonuna kadar ÖÇB yaralanmaları için standart tedaviyi oluşturmaktaydı. Erken dönem takiplerde iyi sonuçlar alınmasına rağmen orta-uzun dönem takiplerinde sonuçların bozulması nedeniyle ÖÇB primer tamir uygulaması terkedilmiştir ve allogreft veya otolog tendon greftleri kullanılarak yapılan ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu, ÖÇB yaralanmaları için altın standart tedavi haline gelmiştir. ÖÇB rekonstrüksiyonu ile uzun dönemde osteoartritin engelenememesi, ÖÇB doğal dokusunun ve propriosepsiyonun korunmasının öneminin anlaşılması ve hastalara daha erken rehabilitasyon imkânı veren minimal invaziv artroskopik tekniklerdeki gelişmeler primer tamire ilgiyi yeniden arttırmıştır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda orta hat yırtıklarına kıyasla proksimal bölge yırtıklarında primer tamir sonuçlarının daha başarılı olduğu gösterilmiştir. ÖÇB orta bölge yırtıklarına kıyasla proksimal bölge yırtıklarında primer tamir sonuçlarının daha başarılı olmasının sebepleri, ÖÇB'nin proksimal kısmında vaskülaritenin daha iyi olması ve proksimal yırtıkların femoral ayak izine yapışma için eklem dışı bağlar gibi örn:medial kollateral ligament (MKL) iyileşme potansiyeline sahip olmasıdır. Günümüzde artroskopik cerrahide, sütür ankorları, dinamik intraligamenter stabilizasyon ve internal breysleme gibi primer tamir yöntemleri mevcuttur. ÖÇB yaralanmaları sonrası propriyosepsiyonun bozulduğu bilinmektedir. Primer tamir yönteminde ÖÇB doğal dokusu korunduğu için propriyosepsiyon korunur. Bu çalışmada, ÖÇB yaralanmaları nedeniyle rekonstrüksiyon veya primer tamir uygulanan hastalarda propriyosepsiyon duyusunu, klinik ve fonksiyonel sonuçların ortaya konulması hedeflenmiştir.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda, Gazi üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde Ocak 2017 – Ocak 2020 yılları arasında 'total ÖÇB rüptürü' tanısıyla ÖÇB rekonstrüksiyonu ve ÖÇB primer tamiri yapılan hastaların klinik sonuçları 2022 yılı mart ayı içerisinde poliklinik kontrollerinde retrospektif olarak değerlendirildi. Postoperatif takip süresi en az 2 yıl olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastaların preoperatif MR görüntülemeleriyle birlikte intraoperatif ÖÇB değerlendirmesinde proksimal femoral avülziyon yırtıkları olan ve güdük kalitesi primer tamire uygun olan 29 hastaya primer tamir yapıldı. Kalan 34 hastaya primer tamir koşullarını sağlamadıklarından dolayı ÖÇBR uygulandı. Çalışmaya dahil edilen hastalar primer tamir grubu, rekonstrüksiyon grubu ve sağlıklı bireylerden oluşan kontrol grubu şeklinde 3 gruba ayrıldı. Primer tamir grubunda 29, rekonstrüksiyon grubunda 34 hasta ve sağlıklı kontrol grubuna 32 birey olmak üzere toplam 95 katılımcı çalışmaya dahil edildi. Hastaların son kontrollerinde; subjektif fonksiyonel sonuçlarını belirlemek için International Knee Documentation Committee (IKDC) subjektif diz değerlendirme formu, Lysholm diz skorlama ölçeği kullanılırken, ağrı değerlendirmesi için ayrıca Visual Analogue Scale (VAS) skoru kullanıldı. Ön çekmece, Lachmann testi ve pivot-shift muayyeneleri yapıldı. Ayrıca propriosepsiyon değerlendirlmesi, izokinetik kas kuvveti ölçümü ve KT-1000 cihazı ile anterior translasyon ölçümleri yapıldı
Bulgular: Çalışmada 34 rekonstrüksiyon ve 29 primer tamir uygulanan toplam 63 hasta ve 33 sağlıklı kontrol grubu değerlendirildi. Tüm gruplarda yaş, cinsiyet, VKI, dominant taraf ve opere edilen taraf arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktur. Rekonstrüksiyon grubu ve primer tamir grubunda yaralanma sonrası ilk 90 gün içinde opere edilen hastalar akut (<3 hafta) ve subakut (3hafta-3 ay) ÖÇB yaralanmaları olarak sınıflandırıldığında yaralanma zamanı ile cerrahi arasındaki sürelerde istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (p=0.109). Sağlam ve opere edilen dizde ektansör kuvvet ve fleksör kuvvet gruplar arasında anlamlı fark göstermemektedir. Propriyosepsiyon, rekonstrüksyon grubunda opere dizde tüm açılarda sapma açısı sağlam dize göre daha yüksek bulunmuştur (p<0.001).  Primer tamir grubunda ise opere dizde 15 derecede sapma açısı sağlam dize göre anlamlı şekilde yüksekken (p<0.001), 30 ve 60 derecelik açılarda opere diz ile sağlam diz arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p=0.474 ve p=0.569). Sağlam dizde 15 derecede rekonstrüksyon ve primer tamir grubundaki hastaların sapma açısı, kontrol grubu hastalarına göre anlamlı şekilde düşüktür (p<0.001). Sağlam dizde 30 ve 60 derecelerde sapma açısı bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamaktadır. Opere dizdeki sapma açısı tüm derecelerde rekonstrüksyon grubunda, primer tamir grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksektir (p<0.001). Rekonstrüksyon ve primer tamir gruplarında fonksiyonel ve klinik skorlar açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur.  Rekonstrüksiyon grubunda ortalama VAS skoru 2 bulunurken primer tamir grubunda ortalama VAS skoru 1 olarak bulundu ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktur (p=0.204). Rekonstrüksiyon grubunda ortalama IKDC skoru 82.2 bulunurken primer tamir grubunda ortalama IKDC skoru 90 olarak bulundu ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (p=0.108). Rekonstrüksiyon grubunda ortalama Lysholm skoru 90 bulunurken primer tamir grubunda ortalama Lysholm skoru 94 olarak bulundu ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (p=0.090). Rekonstrüksyon ve primer tamir grupları arasında KT-1000 ölçümleri açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır (p=0.208). Primer tamir grubunda %3,45, rekonstrüksiyon grubunda ise %2,94 oranında tekrarlayan instabilite mevcuttu.
Sonuç: ÖÇB primer tamiri iyi seçilmiş bir hasta grubunda başarılı sonuçlar vermektedir. Bu iyi seçilmiş hasta grubunda dikkat edilmesi gereken en önemli nokta yırtık lokalizasyonu ve güdük kalitesidir. Proksimal femoral avülziyon yırtıkları ve güdük kalitesi tamir için uygun olan hasta grubuna uygulanan primer tamir kısa dönemde hem klinik hem fonksiyonel hem de propriyosepsiyonu koruyucu olması nedeniyle başarılı sonuçlar vermektedir. Bu hasta grubunda ÖÇB primer tamiri güvenle uygulanabilir ve başarılı sonuçlar alınabilir.

Abstract:
Introduction: Primary repair of anterior cruciate ligament was the standard treatment for ACL injuries until the late 1980s. Although good results were obtained in the early-term follow-up, ACL primary repair was abandoned due to poor results in the mid-long-term follow-up, and anterior cruciate ligament reconstruction using allograft or autologous tendon grafts has become the gold standard treatment for ACL injuries. The inability to prevent osteoarthritis in the long term with ACL reconstruction, the understanding of the importance of preserving the natural tissue and proprioception of the ACL, and the developments in minimally invasive arthroscopic techniques that allow patients to rehabilitate earlier have increased the interest in primary repair again. In recent studies, it has been shown that primary repair results are more successful in proximal tears compared to midsubstance tears. The reasons for the success of primary repair results in proximal tears compared to midsubstance ACL tears are better vascularity in the proximal part of the ACL and the potential for proximal tears to heal, such as extra-articular ligaments for adhesion to the femoral footprint, such as the medial collateral ligament (MCL). primary repair methods such as suture anchors, dynamic intraligamentary stabilization and internal bracing are available in arthroscopic surgery. It is known that proprioception is impaired after ACL injuries. In the primary repair method, proprioception is preserved because the natural tissue of the ACL is preserved. This study was aimed to reveal the sense of proprioception, clinical and functional results in patients who underwent reconstruction or primary repair due to ACL injuries.
Material & Method: In this study, the clinical results of patients who underwent ACL reconstruction and ACL primary repair with the diagnosis of 'total ACL rupture' between January 2017 and January 2020 in Gazi University Medical Faculty Hospital Orthopedics and Traumatology Clinic were evaluated retrospectively in their outpatient clinic controls in March 2022. Patients with at least 2 years of postoperative follow-up were included in the study. Primary repair was performed in 29 patients with proximal femoral avulsion tears and stump quality suitable for primary repair in the intraoperative ACL evaluation with preoperative MR imaging of the patients. The other 34 patients underwent recontruction because they did not meet the primary repair conditions. The patients included in the study were divided into 3 groups: primary repair group, reconstruction group, and control group consisting of healthy individuals. A total of 95 participants, 29 patients in the primary repair group, 34 patients in the reconstruction group, and 32 individuals in the healthy control group, were included in the study. In the final controls of the patients; International Knee Documentation Committee (IKDC) subjective knee evaluation form and Lysholm knee scoring scale were used to determine subjective functional results, while Visual Analogue Scale (VAS) score was also used for pain assessment. Anterior drawer test, Lachmann test and pivot-shift inspections were performed. In addition, proprioception evaluation, isokinetic muscle strength measurement and anterior translation measurements were made with the KT-1000.
Findings: A total of 63 patients who underwent 34 reconstructions and 29 primary repairs and 33 healthy controls were evaluated in the study. There was no statistically significant difference between age, gender, BMI, dominant side and operated side in all groups. When the patients operated within the first 90 days after injury in the reconstruction group and primary repair group were classified as acute (<3 weeks) and subacute (3 weeks-3 months) ACL injuries, no statistically significant difference was found between the time of injury and surgery (p=0.109). Extensor strength and flexor strength did not differ significantly between the groups in the healthy and operated knee. Reconstruction group, the angular error was found to be higher in all angles of the operated knee compared to the uninjured knee (p<0.001). primary repair group, the angular error of the operated knee at 15 degrees was significantly higher than the uninjured knee (p<0.001), while there was no statistically significant difference between the operated and uninjured knee at 30 and 60 degrees angles (p=0.474 and p=0.569). The angular error of the patients in the 15 degree reconstruction and primary repair group in the intact knee was significantly lower than the patients in the control group (p<0.001). There was no statistically significant difference between the groups in terms of deviation angle of 30 and 60 degrees in the uninjured knee. The deviation angle of the operated knee was statistically significantly higher in the reconstruction group at all degrees than in the primary repair group (p<0.001). The mean VAS score was 2 in the reconstruction group, the mean VAS score was 1 in the primary repair group, and there was no statistically significant difference between the two groups (p=0.204). Mean IKDC score was 82.2 in the reconstruction group, the mean IKDC score was 90 in the primary repair group, and there was no statistically significant difference between the two groups (p=0.108). Mean Lysholm score was 90 in the reconstruction group, the mean Lysholm score was 94 in the primary repair group, and there was no statistically significant difference between the two groups (p=0.090). There was no statistically significant difference in KT-1000 measurements between the reconstruction and primary repair groups (p=0.208). There was recurrent instability at a rate of 3.45% in the primary repair group and 2.94% in the reconstruction group.
Conclusion: ACL primary repair gives successful results in a well-selected patient group. The most important point to be considered in this well-selected patient group is the localization of the tear and the quality of the stump. Primary repair applied to the patient group whose proximal femoral avulsion tears and remnant quality is suitable for repair gives successful results in the short term, both clinically and functionally, and because it protects proprioception. ACL primary repair can be performed safely and successful results can be obtained in this patient group.