İlerleyici keratokonus hastalarında hızlandırılmış korneal kollajen çapraz bağlama tedavilerinin karşılaştırmalı sonuçları
Comparative outcomes of accelerated corneal collagen cross-linking treatments at patients with progressive keratoconus disease
Yazar: FEVZİYE ÖZDAVUT ASLAN
Danışman: DR. SERAP YURTTAŞER OCAK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Okmeydanı Eğitim. ve Araştırma. Hastanesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Göz = Eye ; Göz belirtileri = Eye manifestations ; Keratokonus = Keratoconus ; Kornea = Cornea ; Kornea = Cornea ; Kornea topografisi = Corneal topography ; Korneal hastalıklar = Corneal diseases ; Çapraz bağlama yöntemi = Cross linking methods ; Çapraz bağlama yöntemi = Cross linking methods ; İntraoküler basınç = Intraocular pressure

Özet:
Amaç: Bu çalışmayla,ilerleyici keratokonus hastalarında uyguladığımız epi-off yöntemiyle farklı sürelerdeki (5 dakika veya 10 dakika)  korneal kollajen çapraz bağlama tedavi uygulamalarının tedavi öncesi ve tedavi sonrası 1.ay, 3.ay, 6.ay ve 12.ay kontrollerinde görme keskinliği, refraktif,keratometrik ve pakimetrik değerleri açısından farklılıklarının olup olmadığını hasta dosyalarından retrospektif olarak değerlendirilerek belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma,20 Ocak 2015-22 Ocak 2018 tarihleri arasında retrospektif olarak Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi kornea bolümündeki ilerleyici keratokonus hastalığı olan hastaların hasta dosyaları taranarak, yaşları 18 ile 45 arasında değişmekte olan,80 olgunun 80 gözü değerlendirmeye alınarak yapılmıştır.5 dk süreyle (18 mW/cm² UVA,toplam enerji 5,4 J/cm²,370 nm dalga boyu) (n:40 hastanın 40 güzüne) veya 10 dk süreyle (9 mW/cm² UVA,toplam enerli 5.4 J/cm²,370 nm dalga boyu) (n:40 hastanın 40 gözüne) hızlandırılmış korneal kollajen çapraz bağlama tedavisi (HKKÇB) uygulanmış olan bu 80 hastanın tedavi öncesi ve tedavi sonrası 1.ay, 3.ay, 6.ay ve 12. ay kontrollerinde düzeltilmemiş görme keskinliği (DGK),en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK),sferik ve silindirik (astigmatik) refraktif değerleri ile topografi cihazı ile belirlediğimiz keratometrik ve pakimetrik değerleri,endotel hücre sayıları,merkez maküla kalınlıkları,göz içi basınçları ve retina sinir lifi tabakası değerleri karşılaştırmalı olarak değerlendirildi. Topografik ölçümler kombine Scheimpflug-Placido topografi cihazı  (Sirius,Costruzioni Strumenti Oftalmici Inc, İtalya) ile yapılmıştır.Elde edilen sonuçlar istatistiksel yazılım paketi SPSS 23.0 (Statistical Package for the Social Sciences – IBM®) kullanılarak yapıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi %95 güven aralığında ve p değeri p<0,05 anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Çalışmada, bir yıl süreyle takip edilen 80 olgunun 50'si (%62.5) erkek ve 30'u (%37.5) kadındı. Olguların yaşları ortalaması her iki grup için 25.56±6.47 olup,5 dk HKKÇB tedavi grubunda yağ ortalaması 26,87 ± 6,58 iken,10 dk HKKÇB tedavi grubunda ise 24,25 ± 6,15 idi.Hastaların tedavi öncesi değerleri ile karşılaştırdığımızda düzeltilmemiş görme keskinliği (DGK) (logMAR) ve en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) (logMAR) ameliyat sonrası  6. ve 12. aylarda her iki grup için istatistiksel anlamlı artış gösterirken 5 dakikalık grupta bu artış DGK için 3. ay,EİDGK için ise 1. ve 3. aylarda da sözkonusuydu (p<0,05).Sferik refraktif değerlere bakıldığında tedavi öncesiyle kıyaslandığında sadece 10 dk'lık işlem grubunda tedavi öncesine göre tedavi sonrası 1. ayda istatistiksel anlamlı sferik değer artışı (p<0,05) olduğu,diğer aylar ve 5 dk grubunda ise anlamlı bir farklılık saptanmadı.Silindrik (astigmatik) refraktif değerler açısından 5 dk HKKÇB uygulanan grupta tedavi öncesine göre tedavi sonrası tüm aylarda istatistiksel anlamlı atrışlar izlenirken (p<0,05).10 dk'lık tedavi grubunda artışlar istatistiksel olarak anlamlı değildi. Kornea en ince noktasının değerlendirmesinde ise 10 dk HKKÇB tedavisi uygulanan grupta 5 dk'lık uygulamaya göre 3.,6. ve 12. aylarda ve 10 dk'lık uygulamanın grup içerisindeki karşılaştırmasındaki tüm aylarda istatistiksel anlamlı derecede azalma (p<0,05) olduğunu saptadık.5 dk'lık uygulama grubunda ise kornea en ince noktası değerlerinin grup içi karşılaştırmasında tedavi öncesine göre tedavi sonrası sadece 1. ve 3. ayda istatistiksel anlamlı azalmalar olup (p<0,05),diğer aylarda değişim izlenmedi. Kornea dik keratometrik değerleri (K2) açısından yapılan değerlendirmelerde  tedavi öncesine göre 5 dk HKKÇB tedavi grubunda tedavi sonrası 3.,6. ve 12. ayda istatistiksel anlamlı azalmalar (p<0,05) görülürken,10 dk'lık uygulamada tedavi sonrası sadece 3. ayda istatistiksel anlamlı artış (p<0,05) gözlenmiştir. Kornea en dik noktası (Kmax) değerleri analizinde tedavi öncesine göre sadece 5 dk HKKÇB uygulanan grubun tedavi sonrası 1. ayında istatistiksel anlamlı artış olup (p<0,05),diğer aylarda ve 10 dk uygulaması için istatistiksel anlamlı farklar bulunamamıştır.Kornea arka elevasyon (Kvb) değerlerine baktığımızda tedavi öncesine göre tedavi sonrası sadece 3. Ayda 5 dk'lık uygulama için istatistiksel anlamlı düşüş bulunurken (p>0,05),10 dk uygulaması için ve gruplar arasında istatistiksel anlamlı farklılıkar bulunmamıştır.Progresyon,regresyon ve stabilizasyon oranlarının gruplar içindeki oranına baktığımızda 5dk grubunda 40 hastanın 10'unda (%25) regresyon,40 hastanın 15'inde (%37,5) progresyon,40 hastanın 15'inde (%37,5) stabilizasyon görülürken,10 dakika uygulama grubunda 40 hastanın 6'sında (%15) regresyon,40 hastanın 8'inde (%20) progresyon,40 hastanın 26'sında (%65) stabilizasyon izlenmiştir.Progresyon,regresyon ve stabilizasyon parametrelerinin,gruplar arası yapılan analizlerine bakıldığında 5 dk HKKÇB tedavisi alan grupta tedavi sonrası 12. ayda progresyon (%37,5) ve regresyon (%25) oranları istatistiksel anlamlı olarak yüksek (p<0,05) çıkmışken,yine 12.aydaki değerlere göre 10 dk HKKÇB tedavisi uygulanan grubun stabilizasyon oranları (% 65) 5 dk'lık uygulamaya göre istatistiksel anlamlı olarak yüksek çıkmıştır (p<0,05).Tedavi sonrası 1.,3., ve 6. aylarda ise her iki grup arasında progresyon,regresyon ve stabilizasyon bakımından istatistiksel anlamlı bir fark bulunmadı. Kornea endotel sayısında 5 dakika ve 10 dakika HKKÇB tedavisi uygulanan gruplar arasında tedavi sonrası 1.ayda kornea endotel sayısı değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmazken, 3., 6. ve 12. aylarda 10 dk uygulama yapılan grupta endotel sayısı 5 dk'lık gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu (p<0,05).Gruplar içerisinde yapılan analizde ise tedavi öncesine göre tedavi sonrası her iki tedavi grubunda da endotel sayısı bakımından 1.,3.,6.ve 12. aylarda istatistiksel anlamlı azalma vardı (p<0,05).Endotel sayısındaki bu değişimin kornea en ice noktası ile ilişkisinin olup olmadığına baktığımızda ise bu ikisi  arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit edilmedi (p>0,05).Kornea düz keratometrik değerleri (K1),kornea ön elevasyonl değerleri (Kvf),retina sinir lifi tabakaları (RNFL),göz içi basınçları (GİB) ve merkezi maküla kalınlıkları (SMK) açısından tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve iki işlem grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p>0,05).
Sonuç: HKKÇB (hızlandırılmış korneal kollajen çapraz bağlama) tedavisi yan etki ve tedavi profili bakımından güvenilir ve keratokonus stabilizasyonu ve regresyonu açısından etkili bir tedavi yöntemidir.Uyguladığımız her iki tedavi protokolünde de görsel,refraktif iyileşmeler ve topografik düzelmeler izlenmiştir.5 dakikalık hızlandırılmış HKKÇB uygulamasının,10 dk HKÇÇB tedavi uygulamasına göre gerek tedavi sonrası kazanımları-hastalıkta regresyon sağlanması ve endotel hücre restorassyonu (korunması) gibi,gerekse de gereksiz zaman ve işgücü kaybının önlenmesi ve fazladan ultraviyole ışın maruziyetini ortadan kaldırmak anlamında ilerleyici keratokonus tedavisinde daha uygulanabilir,etkin ve güvenilir bir tedavi yöntemi olduğu görülmüştür.Diğer taraftan 10 dakikalık HKKÇB tedavisinin hastalığın stabilizasyonu açısından daha etkili olduğu ortaya konmuştur.
Anahtar Kelimeler: İlerleyici Keratokonus, Hızlandırılmış Korneal Kollajen Çapraz Bağlama,Keratometrik ölçüm değerleri

Abstract:
Purpose: The aim of this study was to examine the effects of accelerated corneal collagen cross-linking treatment by epi-off method (ACXL) at different durations (5 minutes or 10 minutes) which have been applied to progressive keratoconus patients.The main target was to determine whether there are any differences in terms of visual aquity,refractive,keratometric and pachymetric values determined retrospectively by screening/reviewing patients' files before treatment and 1st,3rd,6th and 12th month after treatment control examinations.
Materials and Methods: This study was performed retrospectively between 20th of January 2015 and 22th of January 2018.A total of 80 eyes of  80 patients were included in the study with age ranging from 18 to 45 years.The examination had been done by screening the files of patients with proggresive keratoconus disease.. A total of 80 patients who had undergone collagen cross-linking treatment for 5 minutes (18 mW/cm² UVA,total energy 5,4 J/cm²,370 nm wavelength) (40 patiens and their 40 eyes) or 10 minutes (9 mW/cm² UVA,total energy 5,4 J/cm²,370 nm wavelength) (40 patients and their 40 eyes)  compared in terms of uncorrected visual acuity (UCVA),best corrected visual acuity (BCVA) values,spherical and cylindrical (astigmatic) refraction values, and the keratometric and pachymetric values determined by the topography device,endothelial cell counts,central macular thicknesses (CMT),ocular tonuses (To) and retinal nerve fiber layers (RNFL) were evaluated comparatively before treatment and 1st,3rd,6th and 12th month after treatment. Topographic measurements were performed with the combined Scheimpflug-Placido topography device (Sirius,Costruzioni Strumenti Oftalmici-CSO Inc, Italy). The results were obtained using the statistical software package SPSS 23.0 (IBM®). The level of statistical significance was considered to be significant at a 95% confidence interval and p value of p <0.05 was taken into significance account.
Results: In the study in which patients had been followed in frame of 1 year the gender rate of the patients was as the following:  50 (62.5%) of the cases were male and 30 (37.5%) of the cases were female. The mean age of the patients was 25.56 ± 6.47  for both treatment groups with 26,87 ± 6,58 mean age for the 5 min group ACXL patiens and 24,25 ± 6,15 mean age for the 10 min ACXL treatment group patiennts.When post treatment values were compared with pre treatment values in terms of uncorrected visual acuity (UCVA) (in logMAR) and best corrected visual acuity (BCVA) (in logMAR) the both parameterss have been  significantly increased (P<0,05) post operatively at the 6th and 12th month in both treatment protocol groups.This increasemen was statistically significant also in terms of  UCVA at the 1st month and in terms of BCVA at the 1st and 3rd month after treatment for the 5 min ACXL treatment group.When we take into consideration the spherical refractive values post peratively compared to preoperative ones the only statistically significant change in terms of  increasement (p<0,05)  had been assessed at the 10 min ACXL treatment group at the 1st month after treatment.No difference in the spherical refractive values was found at the other months for the 10 min and fot the 5 minutes treatmen group at all.In terms of sylindrical (astigmatic) values compared preoperatively with the postoperative ones there was found out that there was statistically significant increase (p<0,05) at all months after treatmen i.e. 1st,3rd,6th and 12th month,at the 5 min ACXL treatment group and no statistically significant change at the 10 min ACXL group of treatment.In cosideration of corneal thinnest point of measurement values it was noted that there was statistically significant decrease (p<0,05) for the 10 min ACXL treatment compared to 5 min ACXL treatmen group posoperatively at the 3rd,6th and 12 month.This decrease was such statistically significant (p<0,05) also for all months after treatment compared with the preoperative values fort he 10 minute protocol group.For the 5 minute protocol group the only significant statistical decreasement (p<0,05) was accounted at the 1st month after treatment in comparison with pre treatmen values.When corneal steepest keratomeric values (K2) are taken into account for  the comparison of pre treatment and post treatment findings it was seen that there was statistically significant decreasemet (P<0,05) for the 5 min ACXL treatment grop at the 3rd,6th and 12th month and statistically significant increasement (P<0,05) only at the 3rd monh for the 10 min ACXL treatment group.In terms of corneal steepest point of measurement/steepest keratometric measurement (Kmax) values comparisons before and after treatment statistically meaningful increasement (p<0,05) findings were noted only for the 5 min ACXL treatment at the 1st month after treatment,while there was not statistically meaningful difference for the other months and for the 10 min ACXL treatment group at all.When we looked at the corneal posterior elevation measurement value (Kvb) changes comparatively before and after treatment we found out that there was statistically significant decreasement (p<0,05) only at the 3rd month post treatment period for the 5 min ACXL treatment group with no statistically significant difference for the 10 min ACXL treatment group and for the comparison rates of both groups at all.When progression,regression and stabilization parameters were taken into consideration 10 patients (25%)  out of 40 had been denoted at regression,15 patients (37,5%)  out of 40 patients had been denoted at progression and 15 patients (37,5%) out of 40 had been denoted at stabilization status for the 5 min ACXL treatment group at the 12th month after treatment and fort the 10 min ACXL treatment group patients at the same 12th month postoperatively 6 patients (15%) out of 40 had been denoted at regression,8 patients (20%) out of 40 had been denoted at progression and 26 patients (26%) had been denoted at stabilization status.Again in terms of progression,regression and stabilization rates when we compared both groups the progression rates (37,5%) and regression rates (25%) were statistically higher (p<0,05) in significance (p<0,05) for the 5 min ACXL treatment group and the stabilization rates (65%) were statistically higher in significance for the 10 min ACXL treatment protocol group at the 12th month postoperatively. While there was no statistically significant difference at the 1st,3rd and 6th month after treatment between the two groups.When corneal endothelial cell counts are taken into account there was no statistical significance at the 1st month between the two treatment groups,while there was astatistical significant decreasement (p<0,05) for the 10 min ACXL treatment group compared to the 5 min ACXL group at the 3rd,6th and 12th month after treatment.The stasistically significantendothelial cell count  decreasement (p<0,05) was accounted also at all months after treatment i.e.1st,3rd,6th and 12th for both treament protocol groups when they were compared with the pretreatment values.At this point we wondered about whether there was statistical correlation between the endothelial cell count changes and the corneal thinnest point measure changes  and the results that we obtained from this analysis was such that there was no any statistical significant relationship (p>0,05) between them in terms of the amount of change after treatment .When post treatment corneal flat/plane keatometric values (K1),anterior corneal elevation values (Kvf),retinal nerve fiber layer values (RNFL),intraocular tension measurement values (To) and central macular thickness (CMT) values were taken into consideration there was no any statistically significant difference both in coparison of the treatment groups with the pretreatment findings and in comparison of treatment groups with each other in terms of findings (p>0,05). 
Conclusion: ACXL (accelerated corneal collagen crosslinking treatment) procedure seems to be safe and effective in stabilizing and regressing keratoconus progression.Both of the treatment protocols which we applicated were able to improve visual,refractive and topographic parameters. 5 minutes ACLX application was found to be a more feasible,cost-effective,convenient and safe method in terms of posttreatment gains  such as regression in progressive keratoconus disease and endothelial cell density restoration,avoiding unnecessary waste of time and manpower and extra ultraviolet light impact  and exposure compared to 10 minutes ACLX application for 10 minutes.On the other hand 10 minutes ACXL treatment was found to be better in terms of stabilization of the disease.
Keywords: Progressive Keratoconus, Accelerated Corneal Collagen Crosslinking,Keratometric Measurement Values