Radikal sistektomi ve lenf nodu diseksiyonu uygulanan mesane tümörlü hastalarda; Post operatif erken ölüm ve genel sağkalımı etkileyen prognostik faktörlerin değerlendirilmesi
In patients with bladder tumor with radical cystectomy and lymph node dissection; Assessment of prognostic factors affecting post operative early death and overall survival
Yazar: ÖZER BARAN
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA UĞUR ALTUĞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Onkoloji = Oncology ; Üroloji = Urology
Dizin: Mesane neoplazmları = Urinary bladder neoplasms

Özet:
RADİKAL SİSTEKTOMİ VE LENF NODU DİSEKSİYONU UYGULANAN MESANE TÜMÖRLÜ HASTALARDA; POST OPERATİF ERKEN ÖLÜM VE GENEL SAĞKALIMI ETKİLEYEN PROGNOSTİK FAKTÖRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Mesane kanseri tüm dünya çapında problem olmaya devam eden ve ürogenital sistemin en sık görülen ikinci kanseridir. Yeni tanı alan olguların,
%74'ü yüzeyel, %18'i lokal ileri evre ve %8'i de uzak metastaz yapmış durumdadır. Kasa invaze mesane tümöründe radikal sistektomi ve lenf nodu diseksiyonu standart tedavi şeklidir (10,11).

Günümüzde çeşitli serilerde; radikal sistektomi yapılan hastalarda %2-5 erken mortalite, %30-40 oranında major ve minör komplikasyon bildirilmektedir (106). Sistektomi sonrası sağkalımı büyük ölçüde, primer tümörün ve lenf nodlarının patolojik evresi belirler (9). Büyük sistektomi serilerinde %36 ile %54 arasında değişen 5 yıllık genel sağkalım oranları verilmektedir (14,15,16,17).

Kliniğimizde, Haziran 1999-Temmuz 2006 tarihleri arasında, mesane tümörü nedeniyle radikal sistektomi yapılan 149 hasta çalışmaya alındı. Çalışmamızda, radikal sistektomi uygulanan hastalarda; hasta özellikleri, klinik bulgular, cerrahi ve patolojik veriler ışığında, bunların ortalama sağkalım, progresyon ve perioperatif erken ölüm üzerine etkilerini değerlendirmeyi amaçladık.

Bu çalışmada; 26 hastada(%17.4) erken ölüm ve 47 tanesinde (%31.54) erken dönem komplikasyon ortaya çıktı. Erken ölüm gerçekleşen hastaların daha çok, var olan ko-morbid hastalık ve beraberinde major cerrahi girişim uygulanması sonucu ortaya çıkan komplikasyonlar nedeniyle kaybedildikleri izlendi.  Đleri  yaştaki  hastalarda,  radikal  sistektomi  yapılmasında,  yaş  tek  başına kısıtlayıcı bir faktör olmayıp, kardiyak açıdan stabil ve solunum fonksiyonları yeterli hastalarda güvenle uygulanabilir.
 
Hastalarda sistektomi öncesi varolan komorbid hastalıklar, erken dönem mortalite ve morbiditeyi önemli oranda etkilemektedir. Hiç sorunsuz hastalarda erken ölüm %1.2 iken, en az bir komorbid hastalığı olan vakalarda bu oran %37.9 oranına çıkmaktadır. Preoperatif hidronefroz ve üremi düzeyi, sigara kullanma süresinin erken ölüm üzerinde bir etkisini saptanmamıştır. Diabet, hipertansiyon, preoperatif anemi, kardiyak sorun ve akciğer problemleri mortalite oranlarını olumsuz etkilemektedir. Yaptığımız çalışmada tümör evre ve derecesinin, lenf nodu içeriğinin ve seçilen üriner diversiyon şeklinin erken ölüme etkisini saptanmadı. Fakat, lokal ileri evreli ve/veya lenf nodu metastazı olan, belirgin semptomatik, yaşam beklentisinin düşük olduğu, kurtarma sistektomisi yapılan hastalarda, erken ölüm oranları artmaktadır.

Çalışmamızda, lenf nodu negatif grupta; pT0-T2, pT3a, pT3b ve pT4 tümörlü hastalarda 5 yıllık genel sağkalım sırasıyla; %75, %47.8, %0, %36 oranında saptandı. Lenf nodu pozitif grupta ise; pT0-T2, pT3a, pT3b ve pT4 tümörlü hastalarda; %57.14, %12.5, %0 ve %8.33 oranında 5 yıllık sağkalım bulundu. Bu çalışmada; preoperatif hidronefroz varlığı, tümör evresi cinsi ve derecesi, lenfovasküler ve perinöral invazyon varlığı 5 yıllık genel ve hastalıksız sağkalımı etkileyen önemli prognostik faktörler olarak saptandı. Kurtarma sistektomisi uygulanan hastalarda, 3 ve 5 yıllık sağkalım izlenmezken, primer sistektomi uygulanan hastalarda tüm evrelerde %57.7 oranında 5 yıllık sağkalım elde edildi.

Son yıllarda, radikal sistektektomi ve üriner diversiyon operasyonlarında, cerrahiye bağlı mortalite ve morbiditenin, belirgin olarak azaldığı rapor edilse de, hastaların mevcut tıbbi sorunları mortalite oranlarını arttırmaktadır. Bu yüzden major ve oldukça komplike bu cerrahi prosedür öncesi hastaların tıbbi durumları ayrıntılı değerlendirilmeli, yüksek mortalite riski olan hastalar cerrahi sonrası, komplikasyon gelişmesi açısından yakın izlenmelidir. Seçilmiş hastaların cerrahiye yönlendirilmesi ve riskli hastaların cerrahi sonrası daha yakın takibi ile erken mortalite oranları azaltılabilir.
 
Mesane tümörü nedeniyle radikal sistektomi uygulanan hastalarda, prognostik faktörlerin belirlenmesi ve ayrıntılı değerlendirilmesiyle, hastaların prognozu hakkında fikir elde edilebilir ve gerekli hastalara adjuvan tedavi seçenekleri uygulanabilir. Bu konudaki çalışmalar arttıkça hastaların risk profilleri belirlenebilir, sistektomi sonrası izlem ve ek tedavi seçenekleri düzenlenebilir.

Abstract:
IN PATIENTS WITH BLADDER TUMOR WITH RADICAL CYSTECTOMY AND LYMPH NODE DISSECTION; ASSESSMENT OF PROGNOSTIC FACTORS AFFECTING POST OPERATIVE EARLY DEATH AND OVERALL SURVIVAL
Introduction
Bladder cancer continues to be a worldwide problem and is the second most common cancer of the urogenital system. Newly diagnosed cases, 74% had superficial, 18% had local advanced stage and 8% had distant metastasis. Radical cystectomy and lymph node dissection is the standard treatment for muscle-invasive bladder tumors.
Today, in various series; In patients who underwent radical cystectomy 2-5% early mortality and 30-40% major and minor complications have been reported. The survival after cystectomy is largely determined by the pathological stage of the primary tumor and lymph nodes. 5-year overall survival rates ranging from 36% to 54% in large cystectomy series.
Material-Method
149 patients who underwent radical cystectomy for bladder tumor between June 1999 and July 2006 were included in the study. In our study, in patients who underwent radical cystectomy; In the light of patient characteristics, clinical findings, surgical and pathological data, we aimed to evaluate their effects on mean survival, progression and perioperative premature death.
Results
In this study; Early death occurred in 26 patients (17.4%) and early complications occurred in 47 patients (31.54%). It was observed that the patients who died prematurely died due to the existing co-morbid disease and the complications resulting from major surgical intervention. In elderly patients, age is not a limiting factor for radical cystectomy alone, but can be safely performed in patients with stable cardiac function and adequate respiratory function.
Comorbid diseases that existed before cystectomy significantly affect early mortality and morbidity. While early death was 1.2% in patients with no problem, this rate increases to 37.9% in cases with at least one comorbid disease. There was no effect of preoperative hydronephrosis and uremia level and duration of smoking on premature death. Diabetes, hypertension, preoperative anemia, cardiac problems and lung problems adversely affect mortality rates. In our study, the effect of tumor stage and grade, lymph node content and selected urinary diversion pattern on premature death was not detected. However, early mortality rates are increasing in patients with locally advanced stage and / or lymph node metastasis, marked symptomatic, low life expectancy, undergoing salvage cystectomy.
In our study, lymph node negative group; 5-year overall survival in patients with pT0-T2, pT3a, pT3b and pT4 tumors, respectively; 75%, 47.8%, 0%, 36% of the patients. In lymph node positive group; pT0-T2, pT3a, pT3b and pT4 tumors; The 5-year survival rate was 57.14%, 12.5%, 0% and 8.33%. In this study; Presence of preoperative hydronephrosis, type and grade of tumor stage, presence of lymphovascular and perineural invasion were found to be important prognostic factors affecting 5-year general and disease-free survival. While 3 and 5-year survival was not observed in patients undergoing salvage cystectomy, 5-year survival was achieved in 57.7% of patients who underwent primary cystectomy
Conclusion
In recent years, surgical mortality and morbidity in radical cystectectomy and urinary diversion operations have been reported to decrease markedly, but the current medical problems of patients increase mortality rates. Therefore, the medical condition of the patients before major and highly complicated surgical procedures should be evaluated in detail and the patients with high mortality risk should be closely monitored for postoperative complications. Early mortality rates can be reduced with referral of selected patients to surgery and closer follow-up of risky patients.
In patients who underwent radical cystectomy due to bladder tumor, the prognosis of patients can be obtained by determining and evaluating the prognostic factors and adjuvant treatment options can be applied to the required patients. As studies on this subject increase, risk profiles of patients can be determined, follow-up and additional treatment options can be arranged after cystectomy.