Pron pozisyonda PEEP uygulamasının solunum mekaniği ve arteriyel oksijenizasyon üzerine etkileri
Effects of PEEP on respiratory mechanics and arterial oxygenation during prone positioning
Yazar: PELİN ÇORMAN
Danışman: UZMAN CENGİZ YUMRU
Sağlık Bakanlığı / Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2006
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: PEEP =   ; Pozitif basınç solunumu = Positive pressure respiration ; Solunum-yapay = Respiration-artificial

Özet:
Lumber disk cerrahisinde bir çok cerrah prone pozisyonu tercih etmektedir. Hastaların vital parametreleri ameliyat süresince bulundukları pozisyona bağlı olarak etkilenmekte ve değişiklikler gösterebilmektedir. 
Düz prone pozisyonda abdominal basıya bağlı olarak inferiyor vena cava akımı etkilenir ve hipotansiyon ile lumbar epidural venöz göllenme ile fazla miktarda epidural alanda kanamaya yol açabilir (3,16). Bu etkileri minimalize etmek ve çalışılacak alana en iyi şekilde ulaşabilmek için prone pozisyonda bazı modifikasyonlar yapılır. 
Hastanemizde tercih etiğimiz modifiye prone pozisyonunda kalça ve dizler 90° fleksiyona getirilmekte, alt ekstremiteler yan desteklerle sabit hale getirilmekte, göğüs altına yastıkla destek yapılmakta böylece hem abdominal basıdan kaçınılmakta hem de toraks üzerine olan bası minimalize edilmektedir. Kullanılan jelli simit yastıklar sayesinde yüze olan bası azaltılmakta göz ve burun basısı ise önlenmektedir.
Prone pozisyon spesifik cerrahi endikasyonlar dışında akut solunum yetmezliği tedavisinde de oksijenizasyonu iyileştirmek için kullanılmaktadır Bu pozisyon sırasında periferik ödem, oligüri ve hipertansiyon gibi değişiklikler gözlemlenebilir. 
Biz bu çalışmamızda modifiye prone pozisyonunda lumbar diskektomi olacak hastalarda kullanılan fizyolojik 10 cmH2O PEEP'in solunum mekaniği ve arteryel oksijenizasyon üzerine olan etkilerini araştırdık. 
Çalışmamızı modifiye prone pozisyonda lumber disk hernisi operasyonu planlanan ASA I – II grubuna dahil, body mass indeksi <30kg/m2 olan ve daha önce bilinen kardiyopulmoner rahatsızlığı bulunmayan 40 hasta üzerinde gerçekleştirdik. Hastalar PEEP uygulanmayan (PEEP 0) ve 10 cmH2O PEEP uygulanan (PEEP 10) olarak randomize olarak ikiye ayrıldı. Gruplar arasında demografik özellikler açısından anlamlı fark yoktu (p>0,05). Tüm hastalarda aynı solunum parametreleri kullanıldı (IPPV, respiratuvar hız 10 nefes/dk, inspirasyon-ekspirasyon zaman oranı 1:2, tidal volüm 8ml/kg). Ameliyat süresince non-invazif arteryel kan basıncı (sistolik, diastolik ve ortalama kan basınçları), kalp tepe atımı,PIP, end tidal CO2, dinamik komplians ve SpO2 düzeyi ölçüldü. Anestezi süresi kaydedildi. Hastalara indüksiyondan sonra radial arter kanülasyanu yapıldı her seferinde 2ml arter kan gazı örneği alınarak PaCO2, PaO2, P(A-a)O2, VD/VT, P(a-et)CO2 kayıt edildi ve hesaplandı.
Ölçümler 8 zaman dilimi içinde yapıldı ve 3 döneme gruplandırıldı.(S1 = indüksiyondan 10dk sonra supine pozisyonda, P1 = prone pozisyona döndükten 15dk sonra, P2 = prone pozisyona döndükten 30dk sonra, P3 = prone pozisyona döndükten 45dk sonra, P4 = prone pozisyona döndükten 60dk sonra, P5 = prone pozisyona döndükten 75dk sonra, P6 = prone pozisyona döndükten 90dk sonra, S2 = supine pozisyona geri döndükten 15dk sonra). 
Hastaların tümünde yan etkiler (hipotansiyon, hipertansiyon, taşikardi, bradikardi, bronkospazm/larengospazm, desatürasyon, bulantı, kusma) kaydedildi. 
Çalışma sonucunda 10 cmH2O PEEP kullanımıyla komplians, PaO2, P(A-a)O2 ve PIP değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı iyileşme gözlendi. 
Çalışmamızda gruplar arasında VD/VT ve P(a-et)CO2 değerleri açısından istatistiksel bir fark bulunmamasına rağmen (p>0,05) PEEP 10 grubunda bu değerlerin daha düşük olduğunu tespit ettik. 
PEEP uygulanması SAB, DAB, OAB ve Nabız üzerinde istatistiksel bir fark yaratmasa da prone pozisyonun verilmesi ile her iki grupta da bu parametre değerlerinde düşüş gözlemledik.
Sonuç olarak modifiye prone pozisyonunda 10 cmH2O PEEP kullanımı hemodinamik olarak her hangi bir olumsuzluğu sebep olmadan kompliansı, PaO2'yi ve P(A-a)O2'yi arttırmış; P(a-et)CO2'nin yükselmesini önlemiştir. Bundan dolayı prone pozisyonda opere olacak sağlıklı kişilerde PEEP uygulanmasının önerilebileceği kanaatindeyiz.

Abstract:
Many surgeons prefer prone position in lumber disc surgery. Vital parameters of the patients are affected depending on their position during the operation and may show alterations. 
In the flat prone position, inferior vena cava flow is affected due to abdominal compression and may cause hypotension and lumbar epidural venous pooling and excessive epidural bleeding (3,16). Some modifications are made in the prone position in order to minimize these effects and to facilitate reaching the working area in the best way. 
In our hospital, we prefer the modified prone position, in which the hip and knees are flexed at 90 °, the lower extremities are fixed with lateral supports, and pillows are supported under the chest, thus avoiding abdominal compression and minimizing the pressure on the thorax. The gel cushions reduce pressure on the face, pressure on the eyes and nose is prevented.
Prone position is used to improve oxygenation in the treatment of acute respiratory failure besides specific surgical indications. During this position, changes such as peripheral edema, oliguria and hypertension may be observed.
In this study, we investigated the effects of physiological 10 cmH2O PEEP on respiratory mechanics and arterial oxygenation in patients who undergo lumbar discectomy in a modified prone position. Patients (n:40) with ASA I - II status who are planned to have lumber disc herniation surgery in modified prone position, with a body mass index <30kg / m2 and without previous cardiopulmonary disorders are enrolled in the study. Patients are randomized into two groups: patients without PEEP (PEEP 0) and patients with 10cmH2O PEEP (PEEP 10).There was no difference between the groups regarding the demographic findings (p>0,05). The same ventilatory settings were used in all patients. (IPPV, respiratory rate 10/min, inspiration: expiration ratio 1:2, tidal volume 8ml/kg). During the operation non-invazive arterial blood pressure (systolic, diastolic and mean blood pressure), heart rate, PIP, end-tidal CO2, dynamic complians,and SpO2 were measured. Duration of the anesthesia time was recorded. Following induction of anesthesia radial artery is cannulated, at each time point 2ml blood sample is drawn and PaCO2, PaO2, P(A-a)O2, VD/VT, P(a-et)CO2 are recorded and calculated. Measurements were performed within 8 time periods and grouped into 3 periods (S1 = 10 min after induction in supine position, P1=15 min after prone position, P2=30 min after prone position, P3=45 min after prone position, P4=60 min after prone position, P5=75 min after prone position, P6=90 min after prone position, S2=15 min after re-turning to supine position).
Side effects (hypotension, hypertension, tachycardia, bradycardia, bronchospasm / laryngospasm, desaturation, nausea, vomitting) are recorded. 
As a result of the study, a statistically significant improvement was observed in terms of compliance, PaO2, P(A-a)O2 and PIP and values with the use of 10 cmH2O PEEP.
Although there was no statistical difference between the groups in terms of VD / VT and P (a-et) CO2 values (p> 0.05), we found that these values were lower in PEEP 10 group.
Although PEEP application did not make any statistical difference on SAB, DAB, MAP and heart rate, we observed a decrease in these parameter values in both groups with the prone position.
As a result, the use of 10 cmH2O PEEP in the modified prone position increased the compliance, PaO2 and P (A-a) O2 without causing any hemodynamically negative results; prevented the rise of P(a-et)CO2. Therefore, we believe that PEEP may be recommended in healthy individuals who will be operated in prone position