Yaşlı hastalarda üst abdominal cerrahide farklı seviyelerden takılarak oluşturulan torakal epidural analjezinin intraoperatif hemodinami ve nöral blokaj üzerine olan etkilerinin karşılaştırılması
Comparison of different levels of thoracic epidural analgesia on intraoperative hemodynamics and neural blockade geriatric patients undergoing upper abdominal surgery
Yazar: AHMET KACIROĞLU
Danışman: DOÇ. DR. AYŞENUR DOSTBİL
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi-epidural = Analgesia-epidural ; Anestezi-epidural = Anesthesia-epidural ; Atropin = Atropine ; Cerrahi-abdominal = Surgery-abdominal ; Efedrin = Ephedrine ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Hidrokortizon = Hydrocortisone ; Sinir blokajı = Nerve block ; Solunum fonksiyon testleri = Respiratory function tests ; Yaşlılar = Aged

Özet:
Amaç: Bizim bu çalışmadaki primer amacımız üst abdominal cerrahi planlanan yaşlı hastalarda farklı seviyelerden takılarak oluşturulan epidural analjezinin kardiovasküler parametreler ve bloke edilen maksimum spinal segment sayısı üzerine olan etkilerinin, sekonder amaçlarımız ise bu analjezinin solunum fonksiyonları, stres hormonları, ambulasyon zamanı, barsak hareketlerinin geri dönme zamanı ve hastanede kalış süreleri üzerine olan etkilerinin karşılaştırılmasıdır.
Materyal ve Metod: Bu çalışma Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi etik komitesinin onayı ve hastaların yazılı onamı alındıktan sonra, ASA I-III, 65 yaş üstü, üst abdominal cerrahi planlanan 60 hasta üzerinde yapıldı. Bir gruba T6-7, diğer gruba ise T9-10 intervertebral aralıktan epidural kateter takıldı. Analjezi bilateral olarak anterior aksiler çizgi, kollar ve bacaklarda pinprick veya soğuk sıcak ayrımı testi ile değerlendirildi. T6-T7 dermatomlarının sensoryal bloğu cerrahi analjezi için yeterli kabul edilerek ve bu dermatomların analjezisi sensoryal blok başlayana kadar dakikada bir test edildi. Bu dermatomlarda blok oluşana kadar yukarıda bahsedilen solüsyondan 5 dakika aralıklarla 5'er ml yapıldı. T6-T7 dermatomlarında analjezi başlama zamanı, motor blok başlama zamanı (ESSAM), maksimum ESSAM skoru, maksimum Bromage skoru, analjezinin en üst (yukarı, sefalik) ve en alt (aşağı, kaudal) dermatomal seviyeye yayılma zamanı, analjezinin ulaştığı en üst ve en alt dermatomal seviyesi, bloke olan segmentlerin maksimum sayısı kayıt altına alındı. Hastanın hemodinamik verileri epidural kateter uygulaması öncesinde bazal değer (T0) ve katater takılması sonrası 5. dk. (T1), 10. dk (T2), 15. dk (T3), 20. dk (T4), 25. dk (T5) ve 30. dk. (T6) ölçülerk kaydedildi. Hastaların, prosedüre başlamadan önce (T0), cerrahinin 30. Dakikası (T1), bitiminde (T2) ve postoperatif 24 (T3) saatlerde kortizol seviyelerine bakıldı. Operasyondan 30 dk. önce (T0), operasyondan 6 saat sonra (T1) ve operasyondan 24 saat sonra (T2 ) portabl solunum fonksiyon testi cihazı ile solunum fonksiyon testi yapıldı. Postoperatif analjezi epidural kateterden yapıldı. 3 mg Morfin, 50 mcg Fentanyl, 11 cc izotonik içeren 15 cc solüsyon ile sağlandı ve postoperatif komplikasyonlar (bulantı, kusma, kaşıntı) kaydedildi. Ayrıca hastaların ambulasyon zamanları, bağısak hareketlerinin geri dönmesine kadar geçen süre ve hastanede kalış süreleride değerlendirildi.
Bulgular: Her iki grupta demografik veriler açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p>0.05).  Nabız değerleri açısından Grup T 6-7 ve Grup T9-10 arasında T3 ölçüm zamanında nabız değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur(p<0,05). Grup T6-7 ve Grup T9-10 arasında T1 ölçüm zamanında OAB değeri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). Grup T6-7 ve Grup T9-10 arasında T1 ölçüm zamanında SKB değeri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). Grup T6-7 ve Grup T9-10 arasında T1 ölçüm zamanında DKB değeri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). Grup T6-7 ve Grup T9-10 arasında Atropin/Efedrin ihtiyacı açısından anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). Grup T6-7 ve Grup T9-10 arasında T0,T1,T2 ve T3 ölçüm zamanlarında kortizol değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır(p>0,05). Grup T6-7 ve Grup T9-10 arasında T2 ölçüm zamanında FVC değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur(p<0,05). Grup T6-7 ve Grup T9-10 arasında T2 ölçüm zamanında FEV1 değeri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). Grup T6-7 ve Grup T9-10 arasında T1 ve T2 ölçüm zamanlarında FEV1/FVC değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). Grup T6-7 ve Grup T9-10 arasında bulantı olması açısından anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). Grup T6-7 ve Grup T9-10 arasında geri dönme zamanı ve hastanede kalış süresi açısından anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05).
Sonuç: Biz bu çalışmamızda üst batın cerrahisi ameliyatlarında yüksek seviyeli torakal TEA uygulamasın hemodinami, solunum fonksiyon testi, gastrointestinal motilite ve hastenede kalış süreleri üzerine olan etkilerinin alt TEA' kıyasla daha olumlu olduğunu tesbit ettik.

Abstract:
Purpose: In this study, our primary aim is to investigate and compare cardiovascular parameters and maximum spinal segment number that are blocked for old patients who are planned to have upper abdominal surgeries and who takes epidural analgesia at different levels. The secondary aim is to investigate and compare the effect of epidural analgesia to respiratory functions, stress hormones, ambulation time, time for bowel movements to return and hospital stay. 
Material and Method: This study is made with 60 patients, who are more than 65, planned for an upper abdominal surgery and whose ASA scores are between I-III. For this study, permission of Atatürk University Medical Faculty Ethics Committee and written permissions of 60 patients are taken. Epidural catheter is placed to one group of patients from T6-7 intervertebral space and it is placed to another group of patients from T9-10 intervertebral space. Pinprick and cold-hot discrimination tests are made on anterior axillary line, arms or legs to evaluate analgesia bilateral. Sensorial block of T6-T7 dermatomes is accepted as enough for surgery analgesia and analgesia of these dermatomes are tested in every minute until sensorial block starts. 5 millimeters of the solution mentioned above is injected in every 5 minutes until block occurs in dermatomes. Starting time of analgesia, motor blockade resolving time (ESSAM), maximum ESSAM score, maximum Bromage score, time for analgesia to spread to maximum and minimum dermatomal level and maximum number of blocked segments are recorded.  Hemodynamic data of the patients is measured and recorded as follows; before the epidural catheter as (T0), in 5th minute of epidural catheter as (T1), in 10th minute as (T2), in 15th minute as (T3), in 20th minute as (T4), in 25th minute as  (T5) and in 30th minute as (T6). Cortisol levels of patients are measured in each period and recorded as follows; just before procedure starts as (T0), in the 30th minute of the operation as (T1), at the end of the procedure as (T2) and in postoperative 24 as (T3). Respiratory function test is made in different periods by portable respiratory function testing machine and recorded as follows; 30 minute before the operation as (T0), 6 hours after the operation as (T1) and 24 hours after the operation as (T2). Postoperative analgesia is applied from epidural cathedral. It is supplied from a 15 cc solution which contains 3 mg Morphine, 50 mcg Fentanyl and 11 cc isotonic. Postoperative complications (nausea, vomit, itch etc.) are recorded. Lastly ambulation time, time for bowel movements to return and hospital stay of patients are evaluated. 
Results: There was no significant difference between the groups in terms of demographic data (p>0.05). In terms of pulse values, there was a significant difference between Group T 6-7 and Group T9-10 in the T3 measurement time (p<0.05). In AOB value, there was a significant difference between Group T 6-7 and Group T9-10 in the T1 measurement time (p<0.05). There was a significant difference between Group T 6-7 and Group T9-10 in the T1 measurement time in terms of SKB value (p<0.05). There was a significant difference between Group T 6-7 and Group T9-10 in the T1 measurement time in terms of DKB value (p<0.05). There was no significant difference between Group T 6-7 and Group T9-10 in terms of Atropine/Ephedrine requirement (p>0.05). There were no significant differences between Group T 6-7 and Group T9-10 in the T0, T1, T2 and T3 measurement times in terms of cortisol value (p>0.05). There was a significant difference between Group T 6-7 and Group T9-10 in the T2 measurement time in terms of FVC value (p<0.05). There was a significant difference between Group T 6-7 and Group T9-10 in the T2 measurement time in terms of FEV1 value (p<0.05). There were significant differences between Group T6-7 and Group T9-10 in the T1 and T2 measurement time in terms of FEV1/FVC values (p<0.05). In terms of nausea, there was a significant difference between Group T6-7 and Group T9-10 (p<0.05). Lastly there were significant differences in terms of time for bowel movements to return and hospital stay between Group T6-7 and Group T9-10 (p<0.05).
Conclusion: In this study we found out that it is more favorable to apply high level thoracic TEA than low level TEA in terms of its effects to hemodynamics, respiratory function test, gastrointestinal motility and hospital stay.