Çocukluk çağında 1992 ve 2015 jones kriterlerine göre akut romatizmal ateş'in değişen yüzü ile klinik sonuçlarımız
Clinical results in changing face ofchildhood acute rheuomatic feveraccording to 1992 and 2015 jones criteria
Yazar: BEGÜM YAVRUM
Danışman: DOÇ. AYŞE ESİN KİBAR GÜL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Çocuk Sağlığı ve Has. Hematoloji Onkoloji Eğt. Arş. Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Artrit = Arthritis ; Kalp kapak hastalıkları = Heart valve diseases ; Miyokardit = Myocarditis ; Romatizmal ateş = Rheumatic fever ; Romatizmal hastalıklar = Rheumatic diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Çocuklar ve genç yetişkinlerde edinsel kalp hastalıklarının önde gelen nedenlerinden biri olan Akut romatizmal ateş (ARA)'de romatizmal kapak tutulumunda (RKH) erken dönemde ekokardiyografi (EKO) kullanımı ile subklinik kardit sıklığında artma saptanmıştır. Bu çalışmada kliniğimizde ARA/RKH tanısı ile izlenen hastaların demogra¬fik ve klinik bulguları, EKO tekniğinin tanıdaki önemini, tedaviye yanıtları ve prognozlarının değerlendi¬rilmesi amaçlandı. 
Yöntemler: Ocak 2010-Aralık 2017 tarihleri arasında Çocuk Kardiyoloji Kliniği'nde klinik bakı ve EKO yapılan, Jones ölçütleri ile (1992,2003 ve 2015)  ARA tanısı konulan 6-17 yaş arası (ortalama 11,7±2,3 yaş, K/E oranı:1,2) 160 hasta geriye dönük değerlendirildi. İstatistiksel analiz: SPSS Statistics 22.0 for Windows Evaluation Version programı kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi.
Bulgular: Olguların en sık kış (%31,3) ve ilkbahar (%27,5) aylarında başvurduğu görüldü. Hastaların önemli bir kısmı 10 ile 13 yaş grubunda (%60) idi. En sık başvuru yakınması eklem yakınmaları idi (%70,6). En sık görülen major bulgular kardit (%64,4)  ve artirit (%68,7)iken en sık görülen minör bulgular ateş(%16,4) ve artralji(%7,5)idi. Artrit saptanan 110 hastanın %63,6'sında poliartrit, %22,7'sinde poliartralji, %15,4'ünde monoartrit vardı.  Karditli olguların %.29,4'ünde subklinik kardit saptandı. Ekokardiyografide en sık saptana kapak tutulumları %44,4'ünde aort yetersizliği (AY) ve mitral yetersizliği (MY) birlikteliği ve %18,8'inde izole mitral yetmezlik idi. Olguların47'sinde (%45,2) hafif, 47'sinde  (%45,2) orta ve 10'nunda (%9,6) ağır şiddette kardit görüldü.  Tanı anında major bulgulardan en sık kardit ve artrit (%35) ile kardit ve kore birlikteliği (%19,4) saptandı. 2015 ve sonrasında monoartirit ve poliartralji bulgularında anlamlı artma saptandı (p<0.05) ve bunlara sırasıyla %29,4 ve %52,2'sinde subklinik kardit eşlik etmekte idi. Ortalama 3,0±1,9 yıl olan izlem süresince romatizmal kalp hastalığı (RKH)'nın %68,2'iınde kapak bulgularında gerileme görüldü. Bu hastaların %70,4'ünde ilk 1 yıl içerisinde düzelirken sonraki 5 yıllık izlemde bu oran %4,2 saptandı. Hafif karditli olgularda (n=47) orta ve ağır karditli olgulara göre izlemde RKH'ında gerileme oranı (sırasıyla %51 ve %80,7) anlamlı düşük bulundu (p=0,003). Klinik karditli olguların %61,8'ine (n=34) steroid ve naproksen, %12,7'sine (n=7) steroid ve salisilat, subklinik karditli olguların %29,8'ine (n=14)  yalnızca naproksen, %21,3'üne (n=10) steroid ve naproksen tedavileri en sık uygulandı. Salisilat alan olgularda yan etki görülme oranı (%23,1) naproksen tedavisi alanlara göre (%2) anlamlı derecede daha yüksek bulundu. ARA'lı olguların %30'unda tekrarlayan atak gözlendi ve bu hastalarda en sık kardit (%60'ı orta ve ağır kardit) ve artiritin eşlik ettiği saptandı. İzlemde klinik karditi olan hastaların %83,3'ünde (n=45), subklinik karditi olan hastaların %55,6'sında (n=25) kapak bulgularında gerileme gözlendi. Bu ikisi arasında istatiksel anlamlı fark bulundu (p=0,005). Ağır karditli iki olguya (%1,3) takiplerinde cerrahi kapak onarımı yapıldı. Steroid tedavisi alan ve almayan grup arasında izlemde RKH oranı arasında anlamlı farklılık bulunmadı. Hastalarımızın %88,8'i (n=142) profilaksiye uyum göstermiştir. Sekonder proflaksiye uyum gösteren olgularda rekurrens oranı %5,5 olup proflaksiye uyumsuz olgulara göre bu oran (%23,5) anlamlı düşük bulundu.
Sonuç: Çalışmamızda subklinik karditli olguların poliartralji ve monoartirit ile birlikteliğinin özellikle 2015 ve sonrasında anlamlı yüksek olması dikkat çekicidir. Kliniğimizde EKO'nun ARA şüphesi olan hastalarda rutin kullanılması nedeniyle kardit sıklığının ve özellikle subklinik karditli olguların sayısının incelenen tüm yıllarda arttığı ve subklinik karditli olguların da kalıcı RKH riski taşıdıkları saptanmıştır. Çalışmamızda sekonder proflaksi uyumsuzluğunun rekürren ARA gelişiminde önemli belirleyici faktör olduğu görülmüştür. Bu nedenle subklinik karditlerin tanınması ve sekonder proflaksiye erken başlanması erişkin yaştaki RKH olan birey sayısının azalmasını sağlayabilir. 

Anahtar kelimeler: Akut romatizmal ateş, kardit, artirit, subklinik kardit

Abstract:
Purpose:  In Acute Rheumatic Fever (ARF), one of the leading causes of acquired heart disease in children and young adults, the incidence of subclinical carditis increased with early use of echocardiography (ECHO) in rheumatic valve involvement. In this study, we aimed to evaluate the demographic and clinical findings of the patients who were followed up with the diagnosis of ARF / Rheumatic Heart Disease(RHD), and the importance of ECO technique in the diagnosis, their response to treatment and their prognosis. 
Material and Methods: The clinical examination and echocardiography of 160 patients were evaluated retrospectively. Evaluation was performed at the Pediatric Cardiology Clinic to patients between 6-17 years of age (mean age: 11.7 ± 2.3 years, Woman/Man ratio:1.2) with Jones criteria (1992, 2015 and 2015)between January 2010 and December 2017.Statistical analysis: SPSS Statistics 22.0 for Windows Evaluation Version program was used. The level of statistical significance was accepted as p <0.05.
Results: The most common cases were seen at winter (31.3%) and spring (27.5%) months. A significant proportion of the patients were in the 10 and 13 age group (60%). The most common complaint was joint complaints (70.6%). Of the 110 patients with arthritis 63.6%, 22.7% and 15.4%, had polyarthritis, polyartralgia and monoarthritis respectively. The most common major findings were carditis (64.4%) and arthritis (63.7%), while the most common minor findings were fever (16.4%) and arthritis (7.5%). Subclinical carditis were found in 29.4% of patients with carditis. The most common valve involvement in echocardiography was Aortic insufficiency (AI) and Mitral insufficiency (MI) in 44.4% and isolated mitral insufficiency in 18.8%. Out of all patients; 47 (45.2%) had mild, 47 (45.2%) had moderate and 10 (9.6%) had severe carditis. Carditis and arthritis (35%) and carditis and korea (19.4%) were the most common findings at the time of diagnosis. After 2015 significant increases were observed in the signs of monoarthritis and polyarthritis accompanied by subclinical carditis in 29.4% and 52.2% respectively (p <0.05). During the mean follow-up period of 3.0 ± 1.9 years, 68,2% of the RHD had improved valve findings. While 70.4% of these patients improved within the first year, this rate was 4.2% at 6 years follow-up. In patients with mild carditis (n = 45), improvement in RHD was significantly lower in patients with moderate and severe carditis (51% and 80,7%, respectively) (p = 0.003). Steroid and naproxen treatment were applied in 31.8% (n=34) of patients with clinical carditis while steroid and salycilate treatment were in 12.7%  (n=7). Frequently applied treatments in subclinical carditis were only naproxen treatment (29,8%, n=14) and steroid and naproxen treatment (23.1%, n=10). The incidence of side effects was significantly higher in patients receiving salicylate (23.1%) than in those receiving naproxen (2%). Recurren episode was observed in 30% of patients with ARF and carditis and arthritis were the most common findings in these patients. In the follow-up, valve findings of 83.3% (n = 47) of the patients with clinical carditis and 55.6% (n = 25) of the patients with subclinical carditis were improved. A statistically significant difference was found between these two groups (p = 0.005). Surgical valve repair was performed in two patients (1.3%) with severe carditis in their follow-up.  There was no significant difference in the rate of RHD between the group receiving and not receiving steroid treatment. 88.8% (n = 142) of our patients were in compliance with prophylaxis. The rate of recurrence was 5.5% in cases whit compliance to secondary prophylaxis and this rate was significantly lower (23.5%) compared to incompliant cases.
Conclusion: In our study, it is remarkable that the association of subclinical carditis cases with polyarthritis and monoarthritis was significantly high, especially after 2015 and later. Because of the routine use of ECHO in patients with suspected ARF in our clinic, it has been determined that the frequency of carditis and especially the number of cases with subclinical carditis have increased in all years and the cases with subclinical carditis have a risk of permanent RHD. In our study, it was observed that it was an important determining factor in the recurrence of recurrent ARF is non-compliance with secondary prophylaxis. Therefore, the recognition of subclinical carditis and early initiation of secondary prophylaxis may lead to a reduction in the number of individuals with RHD in adulthood. 

Keywords: Acute rheumatic fever, carditis, subclinical carditis