Prostat kanseri tanısında multiparametrik prostat MR ve histopatolojik sonuçların karşılaştırılması
Comparison of Multiparametric Prostate MRI and Histopathological Results in the Diagnosis of Prostate Cancer
Yazar: AHMET BAYTOK
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA KOPLAY
Selçuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prostat = Prostate ; Prostat hastalıkları = Prostatic diseases ; Prostat neoplazmları = Prostatic neoplasms ; Prostat spesifik antijeni = Prostate specific antigen

Özet:
Amaç: Retrospektif yaptığımız çalışmamızda temel amacımız multiparametrik prostat MRG'de (mpMRG) PI-RADS v2 ve PI-RADS v2.1 kriterlerine göre sekansiyel ve final skoru olarak ayrı ayrı skorladığımız PK riski taşıyan lezyonları histopatolojik bulgularıyla karşılaştırarak; PI-RADS v2 ve PI-RADS v2.1'in PK'yı saptamadaki sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer (PPD), negatif prediktif değer (NPD) ve doğruluk parametrelerinin hesaplanarak tanısal rolünü incelemek ve PI-RADS v2.1'in PI-RADS v2'e tanısal anlamda üstünlük sağlayıp sağlamadığı araştırmaktır. Ayrıca PI-RADS v2.0'a göre yapılan skorlamalar iki ayrı radyolog tarafından yapılarak gözlemciler arası uyumun değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem:  Retrospektif çalışmamıza Haziran 2017 ile Mayıs 2020 tarihleri arasında Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Radyoloji Kliniği'ne başvuran ve sonrasında kognitif füzyon biyopsisi ve/veya radikal prostatektomi ile doku tanısı alan PK şüpheli toplam 314 hasta ve 421 lezyon dahil edilmiştir. MpMRG görüntüleri 1,5T ve 3T Siemens MR (Aera ve Skyra, Siemens Healthcare, Erlangen, Germany) cihazlarda pelvik faz dizilimli koiller ile elde edilmiş olup biri son sene radyoloji asistanı ve diğeri prostat görüntülemede deneyime sahip bir hoca tarafından PI-RADS v2 kriterlerine göre değerlendirilmiştir. 
Bulgular : Tüm hastaların yaş ortalaması 65.2 ± 7,6, PSA değeri ortalaması 14,3 ± 15,6, serbest PSA değeri ortalaması 2,4 ± 2,4, prostat hacmi ortalaması 84,3 ± 55,2, PSA dansitesi ortalaması 0,2 ± 0,2 olarak hesaplanmıştır. Lezyonların 121'i (%28,7) PZ'de; 300'ü (%71,3) TZ'de yerleşim göstermektedir. PZ'de tanımlanan lezyonlarının %14'ü benign grupta, %19,8'i klinik olarak anlamsız prostat kanseri grubunda, %66,1'i klinik olarak anlamlı prostat kanseri grubunda bulunmuşken, TZ'de tanımlanan lezyonlarının %81'i benign grupta, %13,3'ü klinik olarak anlamsız prostat kanseri grubunda, %5,7'si klinik olarak anlamlı prostat kanseri grubunda bulunmaktadır. Klinik olarak anlamlı prostat kanseri tespit edilen hastaların 80'i (%82,4) PZ; 17'si (%17,6) TZ yerleşimlidir. PZ lezyonlarının 9'unda (%11,3) nörovasküler demet tutulumu, 16'inde (%20,0) kapsül tutulumu, 5'inde (%6,3) seminal vezikül invazyonu, 4'ünde (%5) lenf nodu tutulumu, 3'ünde (%3,8) kemik metastazı, 3'ünde (%3,8) mesane invazyonu, 4'ünde (%5) rektum invazyonu saptanmıştır. TZ lezyonlarının 1'inde (%5,9) kapsül, nörovasküler demet tutulumu ve seminal vezikül invazyonu saptanmıştır.
Hem TZ'de hem de PZ'de klinik olarak anlamlı prostat kanseri tanısında T2AG, DAG, PI-RADS v2, PI-RADS v2.1 ve PI-RADS v2 (ikinci gözlemci) değişkenlerinin tanı değerleri yüksek bulunmuştur (p<0.001). 
PZ'de T2AG'nin klinik olarak anlamlı prostat kanseri tespiti için sensitivitesi %80 ve spesifitesi %95,1 iken , DAG'nin sensitivitesi %98,7, spesifitesi %82,9 olarak hesaplanmıştır. PZ'de PI-RADS v2'nin klinik olarak anlamlı prostat kanseri tespitinde sensitivitesi %78,7 ve spesifitesi %95,1 olarak hesaplanmış iken PI-RADS v2.1'nin sensitivitesi %78,7, spesifitesi %95,1, PI-RADS v2'nin (ikinci gözlemci) sensitivitesi %78,7, spesifitesi %95,1 olarak hesaplanmıştır. 
TZ'de T2AG'nin klinik anlamlı prostat kanseri tespiti için sensitivitesi %88,2 ve spesifitesi %98,5 iken, DAG'nin sensitivitesi %94,1, spesifitesi %98,5 olarak hesaplanmıştır. TZ'de PI-RADS v2 'nin klinik olarak anlamlı prostat kanserinde sensitivitesi %94,1, spesifitesi %98,9 olarak hesaplanmış iken PI-RADS v2.1'in sensitivitesi %94,1, spesifitesi %98,9, PI-RADS v2'nin (ikinci gözlemci) sensitivitesi %76,4, spesifitesi %86,9 olarak hesaplanmıştır. 
Klinik olarak anlamlı prostat kanseri tanısı alan hastaların 16'sında (%94,1);  klinik olarak anlamsız prostat kanseri veya benign tanı alan hastaların 115'inde (%40,7) DKG'de kontrast tutulumu saptanmıştır. 
 Çalışmamızda PI-RADS v2.1'e göre skoru 2'den 3'e yükselen 7 TZ lezyonu saptanmış olup bunlar arasında klinik olarak anlamlı prostat kanseri saptanmamıştır. Ayrıca PI-RADS v2 ile PI-RADS v2.1 arasında istatiksel olarak anlamlı tanısal farklılık saptanmamıştr. 
ISUP grade ile PSA, serbest PSA, PSA dansitesi, PI-RADS ve çap arasında pozitif yönde anlamlı bir ilişki saptanmış iken (r=0,216, r=0,405, r=0,255, r=0,740, r=0,584, sırası ile) ISUP grade ile hacim arasında negatif yönde anlamlı çok zayıf bir ilişki saptanmıştır (r=-0,139; p<0,01). ADC değeri ile PI-RADS arasında pozitif yönde anlamlı zayıf düzeyde bir ilişki saptanmıştır (r=0,312; p<0,01). PSA değeri ile çap, yaş ve prostat volümü arasında pozitif yönde anlamlı bir ilişki saptanmıştır (r=0,204). PZ'de PI-RADS v2 sınıflamasına göre gözlemciler arası uyum istatistiksel olarak anlamlı ve çok güçlü düzeyde iken (κ=0,959 ve p<0,001), TZ'de gözlemciler arası uyum istatistiksel olarak anlamlı ve zayıf düzeydedir (κ=0,316 ve p<0,001). 
Sonuç: PK tanısında PI-RADS v2 ve v2.1 sınıflamaları son derece etkili olup çalışmamızda iki skorlama sisteminde de benzer şekilde yüksek sensitivite, spesifite, PPD, NPD ve tanısal doğruluk oranları saptanmıştır. Özellikle NPD yüksekliği sebebiyle klinik olarak anlamlı olmayan kanserler ve benign lezyonlarda uygulanması muhtemelen gereksiz agresif tedavilerin ve buna bağlı oluşabilecek komplikasyonların önüne geçilebilir. Her ne kadar iki versiyon arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmasa da daha yüksek sayılı hastalar ile yapılacak calışmalarda özellikle TZ kanserlerinin tanısında v2.1'in v2.0'a üstünlüğü saptanabilir. Güncellenen versiyonlar ile özellikle tanımlanması zor TZ lezyonları konusunda kullanıcılar arasındaki değerlendirme uyumu arttırılabilir. MpMRG ve PI-RADS skorlama sistemi PK tanısında güncellenen her versiyonu ile ortak bir yorumlama dili oluşturma konusunda mesafe katederek PK tanı ve takibinde her geçen gün yerini sağlamlaştırmaktadır.

Abstract:
Purpose: In our retrospective study, our main purpose is to compare the lesions at risk of prostate cancer (PC) with histopathological findings, which we scored separately according to PI-RADS v2 and PI-RADS v2.1 criteria in multiparametric prostate MRI (mpMRI). The aim of this course is to examine the diagnostic role of PI-RADS v2 and PI-RADS v2.1 in determining PK by calculating sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) and accuracy parameters. At the same time, it is also the purpose of the study to investigate whether PI-RADS v2.1 provides diagnostic advantage to PI-RADS v2. In addition, the scoring made according to PI-RADS v2 was made by two different radiologists and it was aimed to evaluate the agreement between the observers.
Material and Method:  A total of 314 suspected PC patients and 421 lesions who applied to the Radiology Clinic of Selçuk University Medical Faculty Hospital between June 2017 and May 2020 and were subsequently diagnosed with cognitive fusion biopsy and / or radical prostatectomy were included in our retrospective study. MpMRI images were obtained with pelvic phase sequenced coilers on 1.5T and 3T Siemens MR (Aera and Skyra, Siemens Healthcare, Erlangen, Germany) devices. One of them was evaluated by a senior radiology assistant, and the other was evaluated according to PI-RADS v2 criteria by a professor with experience in prostate imaging. 
Findings: The average age of all patients was calculated as 65.2 ± 7.6, the average PSA value was calculated as 14.3 ± 15.6, the average free PSA value was calculated as 2.4 ± 2.4, the average prostate volume was calculated as 84.3 ± 55.2, and the average PSA density was calculated as  0.2 ± 0.2. 121 (28.7%) of the lesions are located in the peripheral zone (PZ); 300 (71.3%) are located in the transitional zone (TZ). While 14% of its lesions identified in PZ are in the benign group, 19.8% are in the clinically meaningless prostate cancer group, 66.1% are in the clinically significant prostate cancer group, 81% of its lesions identified in TZ are in the benign group, 13.3% are in the clinically meaningless prostate cancer group, and 5.7% are in the clinically significant prostate cancer group. 80 (82.4%) of the patients with clinically significant prostate cancer are PZ; 17 (17.6%) of them are TZ residents. Neurovascular bundle involvement was detected in 9 lesions (11.3%), capsule involvement in 16 (20.0%), seminal vesicle invasion in 5 (6.3%), lymph node involvement in 4 (5%), bone metastasis in 3 (3.8%), bladder invasion in 3 (3.8%), rectum invasion in 4 (5%) in PZ lesions. Capsule, neurovascular bundle involvement and seminal vesicle invasion were detected in 1 (5.9%) of TZ lesions.
Diagnostic values of T2Wİ, DWİ, PI-RADS v2, PI-RADS v2.1 and PI-RADS v2 (second observer) were found to be high in the diagnosis of clinically significant prostate cancer in both TZ and PZ (p<0.001). 
The sensitivity of T2Wİ for clinically significant prostate cancer detection in PZ is 80% and its specificity is 95.1%, while the sensitivity of DWİ is 98.7%, the specifity was calculated as 82.9%. The sensitivity of PI-RADS v2 in detection of clinically significant prostate cancer is 78.7% and specificity 95.1%, while is calculated as PI-RADS v2.1 sensitivity 78.7%, specifity 95.1%, PI-RADS v2 (second Observer) sensitivity for 78.7%, specifity 95.1% was calculated.  
The sensitivity of T2Wİ for clinically significant prostate cancer detection in TZ is 88.2% and its specificity is 98.5%, while the sensitivity of DWİ is %94.1, the specificity was calculated as 98.5%. The sensitivity of PI-RADS v2 in detection of clinically significant prostate cancer is 94.1%, specifity 98.9% is calculated as while the PI-RADS v2.1 sensitivity 94.1%, specifity 98.9%, PI-RADS v2 (second observer) sensitivity for 76.4%, specifity 86.9% was calculated.
Contrast involvement in DKG was found in 16 (94.1%) of patients diagnosed with clinically significant prostate cancer; 115 (40.7%) of patients diagnosed with clinically meaningless prostate cancer or benign. 
 In our study, 7 TZ lesions with a score increasing from 2 to 3 according to PI-RADS v2.1 were detected, among which no clinically significant prostate cancer was detected. Also, no statistically significant diagnostic difference was found between PI-RADS v2 and PI-RADS v2.1.
A positive significant relationship was found between ISUP grade and PSA, free PSA, PSA density, PI-RADS and diameter (r=0.216, r=0.405, r=0.255, r =0.740, r=0.584, in order) a very weak relationship was found between ISUP grade and volume in a negative direction (r=-0.139; p<0.01). A positively significant weak relationship was found between the ADC value and PI-RADS (R=0.312; p<0.01). A positive significant association was found between PSA value and diameter, age, and prostate volume (r=0.204). According to the PI-RADS v2 classification in PZ, inter-observer harmony is statistically significant and very strong (κ=0.959 and p<0.001), whereas in Tz, inter-observer harmony is statistically significant and weak (κ=0.316 and p<0.001).
Result: PI-RADS v2 and v2.1 classifications are extremely effective in the diagnosis of PC, and in our study, similarly high sensitivity, specificity, PPV, NPV and diagnostic accuracy rates have found in both scoring systems. Especially in cancers and benign lesions that are not clinically significant due to NPV height, it is possible to prevent unnecessary aggressive treatments and related complications. Although there is no statistically significant difference between the two versions, studies with higher numbers of patients can determine the superiority of v2.1 to v2, especially in the diagnosis of transitional zone cancers. With updated versions, evaluation alignment between users can be increased, especially with regard to difficult-to-identify transitional zone lesions. The MpMRI and PI-RADS scoring system, with each updated version in the diagnosis of PC, has progressed in creating a common interpretation language and strengthens its place in PC diagnosis and follow-up.