Sepsiste suprafizyolojik doz steroid tedavisinin yeri
Effects of supraphysiologic doses of steroid therapy on sepsis
Yazar: SERAP SAHİN
Danışman: DOÇ. DR. ORHAN YILDIZ
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Adrenal bezler = Adrenal glands ; Endokrin sistem = Endocrine system ; Hipotalamo hipofizeal sistem = Hypothalamo hypophyseal system ; Prednizolon = Prednisolone ; Sepsis = Sepsis ; Steroidler = Steroids ; Tedavi = Treatment

Özet:
Amaç: Sepsis tedavisindeki yeni gelismelere ragmen ölüm oranı halenyüksektir. Sepsisli hastalarda steroid tedavisi ile ilgili tartısmalar sürmektedir. Buçalısmada sepsisli hastalarda suprafizyolojik doz steroid tedavisinin ve sepsistemeydana gelen endokrin degisikliklerin prognoz üzerine etkisini arastırmayıamaçladık.Hastalar ve yöntem: Çalısmaya Nisan 2005-Mayıs 2008 tarihleri arasındaErciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Gevher Nesibe Hastanesi Enfeksiyon Hastalıklarıve ç Hastalıkları Klinigi'nde takip edilen, 16 yas ve üzerindeki sepsisli hastalarprospektif olarak degerlendirmeye alındı. Çalısmaya alınan hastalar için; hastalarındemografik verileri, APACHE II ve SOFA skoru, alt hastalıkları, mikrobiyolojiktetkik sonuçları, uygulanan antibiyotik tedavisi, gelisen komplikasyonlar vehastanede yatıs süreleri kaydedildi. Tüm hastalara bazal hormon ölçümü (kortizol,DHEAS, ACTH, GH, PRL, IGF-1, tiroid fonksiyon testleri) ve ACTH stimülasyontesti yapıldı. Ardısık olarak bir gruba standart sepsis tedavisi, diger gruba standarttedavinin yanısıra prednizolon 20 mg/gün IV 10 gün süreyle verildi. Yasayanhastalara ortalama ondördüncü günde ve yirmisekizinci günde hormonal testler tekrarçalısıldı.Bulgular: Çalısmaya 55 hasta alındı. Hastaların % 71 (39/55)'inde toplumdagelisen enfeksiyon, %29 (16/55)'unda hastane enfeksiyonu vardı. Yas ortalaması tümhastalarda 65,0±17,2 yıl, steroid alan grupta 70,2±14,5 yıl, standart tedavi grubunda59,9±18,4 yıl idi. Hastaların APACHE II skorları, steroid alan grupta 22,9±6,0 vestandart tedavi grubunda 18,7±7,9 idi. Baslangıçta bakılan SOFA skorları steroidalan grupta 9,9±3,4 ve standart tedavi grubunda 7,9±4,0 idi. Maksimum SOFAskoru, steroid alan grupta 10,0±3,3 ve standart tedavi grubunda 8,4±4,4 idi.Çalısmamızda en sık enfeksiyon odagı üriner sistem (%46,4) ve solunum sistemi(%42,8) en sık enfeksiyon etkeni gram negatif basiller (%54,5), gram negatifbasillerin içinde de en sık E.coli (%51) etkendi.Mortalite oranı steroid alan grupta %59, standart tedavi grubunda %54bulundu (p>0.05).Tüm hastaların bazal kortizol düzeyi 36,93±25,88 ?g/dL olup, pik kortizolseviyesi 54,14±33,91 ?g/dL, delta kortizol ise 16,73±15,93 ?g/dL idi. DHEASdüzeyi 2002,78 ± 2716,21 ng/ml, ACTH düzeyi 61,64±118,66 pg/ml olup, GHdüzeyi 6,48±8,60 ?IU/ml, prolaktin düzeyi 20,50±33,96 ng/ml, IGF-1 düzeyi59,35±72,72 ng/ml idi. Düsük T3 sendromu olan hasta sayısı 25 (%45,5) idi.Enfeksiyonun siddetine göre hastaların hormonal bulguları karsılastırıldıgındasepsisten septik soka ilerleyen süreçte DHEAS'ın ve DHEAS/kortizol oranınazaldıgı, yani üretimin kortizole dogru kaydıgı; ayrıca GH konsantrasyonudegismezken IGF-1 düzeyinin azalmasının GH direncini destekledigi gösterildi.Enfeksiyonun siddetine göre bazal kortizol, pik kortizol veya kortizol cevabıdüzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı.Adrenal yetmezlik oranı %11 (6/55), relatif adrenal yetmezlik oranı %36,4(20/55) olarak saptandı. RAY olan hastaların ölüm oranı %55 idi. Adrenal yetmezligiolanlarda steroid tedavisinin mortaliteye bir etkisi saptanmadı. Bazal kortizolü >40?g/dL olan hastaların mortalite oranı %89 iken, <40 ?g/dL olan ve steroid tedavisialmayan hastaların mortalite oranı %48 idi ve arada istatistiksel olarak anlamlı farkvardı. Dolayısıyla bazal kortizolü >40 ?g/dL olan hastalara steroid verilmesininyararlı olmayacagı hatta zararlı olabilecigi sonucuna varıldı.Tek degiskenli analizde mortaliteyi etkileyen faktörler olarak; ileri yas,yüksek APACHE II ve SOFA skoru, artmıs bazal kortizol, pik kortizol, ACTH, GHdüzeyleri ve düsük TSH bulundu. Bu parametrelerle çok degiskenli analizyapıldıgında ise APACHE II, SOFA skoru, pik kortizol, ACTH mortaliteyi etkileyenfaktörlerdi.Sonuç: Suprafizyolojik doz streoid tedavisi mortaliteyi etkilemedi. Rölatifadrenal yetmezlige (delta kortizolün <9 ?g/dL olması) göre, yüksek bazal ve pikkortizol seviyeleri mortalite göstergesi olarak daha degerli bulundu. ACTH'nın damortalitenin en iyi göstergelerinden biri olması da bu çalısmanın en ilginçnoktalarından biriydi. Sepsiste steroid tedavisi endikasyonlarının daha iyibelirlenebilmesi için hormonal degisikliklerin daha genis hasta grupları ilearastırılması gerekmektedir.Anahtar kelimeler: Endokrin sistem, hipotalamo-hipofizer-adrenal aks,relatif adrenal yetmezlik, prednizolon, sepsis, steroid tedavisi.

Abstract:
Objective: Despite the new developments in sepsis treatment, mortality rateis still high. Discussions on steroid treatment in sepsis are going on. In this study, weaimed to investigate the effects of supraphysiologic dosage steroid treatment andendocrinologic changes occuring in sepsis on prognosis in patients with sepsis.Patients and Methods: Sepsis patients 16 years of age or older who werefollowed up at Erciyes University Faculty of Medicine Gevher Nesibe HospitalInfectious Diseases and Internal Medicine Clinics between April 2005 and May 2008were evaluated prospectively. Demographic datas, APACHE II and SOFA scores,microbiologic examination results, performed antibiotheraphy, complications andhospitalization duration of these patients were recorded. Basal hormonal evaluations(cortisol, DHEAS, ACTH, GH, PRL, IGF-1, thyroid function tests) and ACTHstimulation test were performed to all patients. Standart treatment for sepsis wasgiven to one group and in addition 20 mg/gün IV prednisolon was given to othergroup consequtively. For surviving patients hormonal tests were repeated on 14thand 28th days.Results: Fifty five patients were included in the study. Community-acquiredinfection was present at %71 (39/55) of patients and nosocomial infection waspresent at %29 (16/55) of the patients. The mean ages of all the patients, of the groupgiven steroid and of the group under standard treatment were 65.0±17.2, 70.2±14.5and 59.9±18.4 years respectively. APACHE II scores of patients were 22.9±6.0 inthe group given steroid and 18.7±7.9 in standart treatment group. The admissionSOFA scores were 9.9±3.4 in the steroid group and 7.9±4.0 in the standart treatmentgroup. Maximum SOFA scores were 10.0±3.3 in the steroid given group and 8.4±4.4in the standart treatment group. The most frequent infection origins were urinarysystem (%46.4) and respiratory systems (%42.8), the most frequent infectious agentgroup was gram-negative bacilli (%54.5) and the most frequent infectious agent ingram-negative bacilli was E.coli (%51).Mortality rate was found as %59 in the steroid treatment group and %54 inthe standart treatment group (p>0.05). All patients basal mean cortisol level was36.9±25.9 ?g/dl, mean peak cortisol level was 54.1±33.9 ?g/dl and delta cortisollevel was 16.7±15.9 ?g/dl. The levels of DHEAS, ACTH, GH, prolactin, IGF-1 were2002.8±2716.2 ng/ml, 61.6±118.7 pg/ml, 6.5±8.6 ?IU/ml, 20.5±34.0 ng/ml,59.4±72.7 ng/ml, respectively. The number of patients with low T3 syndrome was%45.5 (25/55).When the hormonal findings of the patients were compared according toseverity of the infection, it was found that the rates of DHEAS and DHEAS/cortisoldecreased in the process from sepsis to septic shock, in other words the productionslided towards cortisol and that, in addition, while GH concentration did not change,the decrease in IGF-1 level supported GH resistance. There was no statisticallysignificant difference in basal cortisol, peak cortisol and cortisol response levelsaccording to the severity of the infection.It was determined that adrenal insufficiency rate was 11% (6/55) and relativeadrenal insufficiency rate 36.4 % (20/55). It was also found that steroid treatment didnot have any effect on the mortality of the patients with relative adrenalinsufficiency. In the steroid treatment group, mortality rate was %89 in patients withbasal cortisol levels were >40 ?g/dl and %48 in patients with basal cortisol levelswere <40 ?g/dl and, there was a statistically significant difference between twogroups (p=0.042). Therefore these findings suggest that steroid administration topatients whose basal cortisol levels are >40 ?g/dl have not beneficial effects, besidesit may be harmful.Based on univariate analysis older age, high APACHE II and SOFA scores,high basal cortisol, peak cortisol, ACTH, GH levels and low TSH level aredetermined as factors that effect mortality. When multivariate analysis wasperformed with these parameters, APACHE II and SOFA scores, peak cortisol andACTH levels were factors effecting mortalityConclusion: Supraphysiologic-dose steroid treatment did not affect mortality.Higher basal cortisol and peak cortisol levels were found more estimable in mortalityindicators compared to relative adrenal insufficiency (delta cortisol <9 ?g/dl). One ofthe most interesting findings of this study was that ACTH was one of the bestindicators of mortality. We are of the opinion that the borders regarding whichpatients require steroid treatment should be more clearly drawn, that more optimalmethods should be tested for relative adrenal insufficiency diagnosis and thathormonal changes in sepsis should be evaluated in a larger group of patients.Keywords: Endocrine system, hypothalamo-hypophysial adrenal axis,relative adrenal insufficiency, sepsis, steroid treatment, prednisolone