Laparoskopik histerektomide uterus  manipülasyonunda klasik rein tekniğinin geliştirilen farklı bir şekilde uygulanması (Modifiye rein tekniği - boztosun yöntemi) ile uterus manipülasyonunun sağlanması
Achieving uterine manipulation with a newly developed adaptation of the classic  rein technique (Modified rein technique–boztosun method) for uterine manipulation in laparoscopic hysterectomies
Yazar: MERT CENKER GÜNEY
Danışman: PROF. DR. ABDULLAH BOZTOSUN
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Histerektomi = Hysterectomy ; Histeroskopi = Hysteroscopy ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Manipülasyon = Manipulation ; Uterus = Uterus ; Uterus hastalıkları = Uterine diseases

Özet:
Amaç: Bu çalışmamızın amacı kliniğimizde benign nedenlerle histerektomi
yapılan vakalarda kullanılan Modifiye Rein Tekniğinin (Boztosun Yöntemi)
etkinliğinin belirlenmesi ve bu yöntem ile opere olan hastaların laboratuvar ve
klinik sonuçlarının belirlenmesidir.
Gereç ve Yöntem: 1 Ekim 2021 – 1 Temmuz 2022 tarihleri arasında Akdeniz
Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde Kadın Hastalıkları ve Doğum
kliniğimizde benign nedenli laparoskopik histerektomi yapılan hastalardan
Modifiye Rein Yöntemi (Boztosun Yöntemi) kullanılarak opere olan 40 hastanın
demografik özellikleri, operasyon süreleri, hastanede kalış süreleri, operasyona
giriş ve operasyondan çıkış hemoglobin değerleri, operasyonun laparoskopik
tamamlanıp tamamlanamadığı (laparotomiye geçiş),hangi endikasyonlarla opere
edildiği, operasyon sırasında veya sonrasında bir komplikasyon gelişip gelişmediği,
operasyona ooferektomi eklenip eklenmediği, intraop dren koyulup koyulmadığı,
kan transfüzyon ihtiyacı, hastanın daha önceden geçirilmiş batın cerrahisinin olup
olmadığı, histerektomi materyallerinin sonuç patolojisi, kolpotomi süresi ve uterus
ağırlıkları açısından yöntem değerlendirilmiştir.
Bulgular: Çalışmada 1 Ekim 2021 tarihi ile 1 Temmuz 2022 tarihi arasında
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde laparoskopik histerektomi olan
ve operasyon esnasında Boztosun Yöntemi kullanılan yaşları 40 ile 78 arasında
değişen ve yaş ortalaması 50,17 olan 40 hasta değerlendirildi. 24 hastanın (%60)
menopozda olduğu görülürken, 17 hastada (%42,5) geçirilmiş batın cerrahisi
öyküsü mevcuttu. Çalışmamızı oluşturan olgularda en sık izlenen endikasyonlar
sırasıyla: tedaviye dirençli menometroraji (%47,5), postmenopozal kanama
(%17,5) ve myoma uteri (%17,5) olarak gözlendi. Ortalama operasyon süresi 78,5
dakika ve kolpotomi süresi 8,05 dakika olarak bulundu. Daha önceden batın
cerrahisi geçiren hastaların ortalama kolpotomi süresi 9,47 dakika ve
geçirmeyenlerin 7,09 dakikaydı. Batın cerrahisi geçiren hastaların kolpotomi süresi
istatistiksel olarak daha uzundu. Benzer olarak, batın cerrahisi öyküsü olan
hastaların ortalama operasyon süresinin (85,88) olmayanlara göre (73,04) daha
uzun olduğu tespit edildi. Ayrıca 3 hastada (%7,5) operasyon laparotomi ile
tamamlandı. Hastaların ortalama uterus ağırlığı 151,77 gram, medyan uterus
ağırlığı ise 124,65 (min-maks: 38-469) gram hesaplandı. Uterus ağırlığı ile
kolpotomi süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif yönde güçlü ve
operasyon süresi ile pozitif yönde orta düzeyde bir korelasyona rastlandı.
Laparotomiye geçilen hastaların medyan uterus ağırlığı 169 (min-maks: 128-469)
gram ve geçilmeyenlerin 117 (min-maks: 38-390) gram olarak belirlendi.
Laparotomiye geçilen hastaların uterus ağırlığı daha fazla olmakla birlikte
istatistiksel olarak anlamlı değildi. Laparotomiye geçilen hasta grubunun
%66,7'sinde ve geçilmeyenlerin %40,5'inde geçirilmiş batın cerrahisi öyküsü
mevcuttu. Laparotomiye geçilme durumu ile geçirilmiş batın cerrahisi öyküsü
arasında anlamlı bir ilişki izlenmedi.
Hastaların hiçbirinde mesane hasarı, üreter hasarı, barsak ve damar
yaralanması, preop - intraop ve postop kan transfüzyonu ihtiyacı oluşmadı.
Hastaların %90'ının mesane sondası postop birinci gün sabahında çekildi. Tüm
hastalara profilaktik antibiyotik verildi ve hiçbir hastada postop kesi yeri
enfeksiyonu ve idrar yolu enfeksiyonu gibi bir komplikasyon izlenmedi. 36
hastanın (%90) patoloji sonucunun benign olduğu ve bu benign sonuçlardan 29
hastada (%72,5) kronik servisit olduğu saptandı. Bir hastada (%2,5) sonuç
premalign (EIN) ve üç hastada (%7,5) sonuç malign (over granüloza hücreli tümör)
olarak tespit edildi. 19 hasta (%47,5) operasyon sonrası bir gün ve 21 hasta (%52,5)
iki gün hastanede yattı.

Sonuç: Klasik Rein Tekniği'nden esinlenerek geliştirdiğimiz Modifiye Rein
Tekniği (Boztosun Yöntemi) uterusun manipülasyonunda ve kolpotomi esnasında
bize büyük fayda sağlamıştır. Klasik Rein Tekniği'nde bizi en çok zorlayan durum
Cotton Tape'in uterusa bağlanması ve uterustan çıkması durumunda olmaktaydı.
Geliştirdiğimiz bu yöntem sayesinde Cotton Tape uterusa çok daha hızlı ve kolay
bağlanmış ve olası çıkma durumunda tekrar takılması daha basit hale getirilmiştir.
Bu sayede yöntemin uygulanabilirliği kolaylaşmış oldu. Hastaların operasyon
süresi, kolpotomi süresi, postoperatif hemogram düşüşü, taburculuk süresi,
komplikasyonlar ve yöntemin başarısı karşılaştırıldığında Klasik Rein Tekniği ve
literatürdeki birçok çalışmaya göre sonuçlar anlamlı bulunmuştur. Çalışmadaki
vakaların laparoskopik tecrübesi az, kliniğimizde eğitim alan asistan hekimlerce
yapılması nedeniyle bulgularımızın desteklenmesi ve geliştirilmesi açısından konu
ile ilgili laparoskopik tecrübesi fazla ve yönteme aşina cerrahlar tarafından
yapılacak prospektif, randomize daha geniş vaka serili çalışmalara ihtiyaç olduğu
kanaatindeyiz.

Anahtar Kelimeler: Laparoskopi, Manipülatör, Histerektomi, Jinekoloji,
Kolpotomi, Rein, Boztosun

Abstract:
Aim: The aim of this study is to determine the effectiveness of a modified
uterine rein technique (Boztosun method) used in hysterectomies that were
performed in our clinic for benign reasons by examining the laboratory and clinical
results of the procedures.

Materials and Methods: From the patients who had laparoscopic
hysterectomies for benign reasons in the Obstetrics and Gynecology Clinic at the
Akdeniz University Medical Faculty Hospital between October 1, 2021 and July 1,
2022, our study examined the results for 40 patients who underwent surgery using
the modified rein method (Boztosun method). The parameters by which the method
was evaluated included the patients' demographic characteristics, duration of the
operation, length of hospital stay, hemoglobin values at the beginning and end of
the operation, whether the operation could be completed laparoscopically
(transition to laparotomy), and the indications that determined the need for the
operation. Whether a complication developed during or after the operation, an
oophorectomy was added to the operation, an intraoperative drain was placed, a
blood transfusion was needed, or the patient had previous abdominal surgery, and
the outcome pathology of the hysterectomy materials, colpotomy time, and uterine
weights were also considered as parameters.

Results: The study evaluated the results for 40 patients aged between 40 and
78 who underwent a laparoscopic hysterectomy using the Boztosun method at
Akdeniz University Medical Faculty Hospital between October 1, 2021 and July 1,
2022. The patients' mean age was 50.17; 24 of the patients (60%) were in
menopause, and 17 patients (42.5%) had a history of abdominal surgery. The most
common indications in the study's cases were treatment- resistant
menometrorrhagia (47.5%), postmenopausal bleeding (17.5%), and myoma uteri
(17.5%). The mean operation time was 78.5 minutes, and the colpotomy time
was 8.05 minutes. For patients who had undergone previous abdominal surgery, the
mean colpotomy time was 9.47 minutes, and for those who had not, it was 7.09
minutes, i.e., the colpotomy time was statistically longer in patients who had been
operated on for abdominal issues. Similarly, patients with a history of abdominal
surgery were found to have a longer mean operation time (85.88 minutes) than those
without (73.04 minutes). In addition, it was necessary to complete the operation by
laparotomy in three patients (7.5%). The patients' mean uterine weight was 151.77
grams, while the median uterus weight was 124.65 (min-max: 38-469) grams. A
statistically significant and strong positive correlation
was found between uterine weight and colpotomy time and a moderate
positive correlation with operation time. While the median uterine weight of the
patients who underwent a laparotomy was 169 (min-max: 128-469) grams, it was
only 117 (min-max: 38-390) grams for those who did not. Although the uterus
weight of the patients who needed a laparotomy was higher, it was not statistically
significant. There was a history of previous abdominal surgery in 66.7% of the
patient group who underwent a laparotomy and 40.5% of those who did not, which
shows that there was no significant relationship between the status of transition to
laparotomy and the history of previous abdominal surgery. Bladder damage,
ureteral damage, bowel and vascular injury, preoperative, intraop- and
postoperative blood transfusion need did not occur in any of the patients. In 90% of
the patients, the bladder catheter was removed on the morning of the first
postoperative day. All patients were given prophylactic antibiotics, and none
of the patients presented with complications such as postoperative incision site or
urinary tract infections. The pathology results of 36 patients (90%) were determined
to be benign, and of these benign results, 29 patients (72.5%) had chronic cervicitis.
The results also showed a premalignancy (EIN) in one patient (2.5%) and
malignancies (ovarian granulosa cell tumors) in three patients
(7.5%). Nineteen patients (47.5%) were hospitalized for one day and 21
patients (52.5%) for two days after their operations.



Conclusion: The modified rein technique (Boztosun method), which we
developed inspired by the classic rein technique, demonstrated great benefits in the
manipulation of the uterus and during colpotomies. The most challenging situation
for utilizing the classic rein technique was when the cotton tape is attached to and
exits the uterus. Thanks to the method we have developed, the cotton tape is
attached to the uterus much faster and easier, and it is simpler to reattach in case of
possible dislocation. This advantage facilitated the applicability of the method.
When the operation time, colpotomy time, postoperative hemogram reduction,
discharge time, complications, and the success of the method were compared, the
results were found to be significant compared to the classic rein technique, as well
as the results reported in much of the relevant literature. We believe that
prospective, randomized, larger case series studies conducted by surgeons with
more laparoscopic experience and who are familiar with the method are needed in
order to support and even improve our findings since the cases in the present study
were performed by resident physicians who were trained in our clinic and possessed
little laparoscopic experience.

Key Words: Laparoscopy, Uterine Manipulator, Hysterectomy, Gynecology,
Colpotomy, Rein, Boztosun