Kırım kongo kanamalı ateşi hastalarında serum nitrik oksit düzeylerinin klinik ve prognoz ile ilişkisi
Serum nıtrıc oxyde levels ın patıents wıth crımean an congo hemorrhagıc fever assocıated wıth clınıcal and prognosis
Yazar: CEZMİ KARACA
Danışman: PROF. DR. ZÜLAL ÖZKURT
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Ateş = Fever ; Hemorajik ateş-Kırım = Hemorrhagic fever-Crimean ; Hemorajiler = Hemorrhage ; Nitrik oksit = Nitric oxide ; Virüs hastalıkları = Virus diseases ; İmmünolojik faktörler = Immunologic factors

Özet:
Giriş: Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) Afrika, Asya, Doğu Avrupa ve Orta Doğu olmak üzere yaklaşık 30 ülkede tanımlanmış, ölümcül seyredebilen viral bir enfeksiyondur. Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Virusu (KKKAV), Bunyaviridae ailesinin Nairovirus türüne dahildir ve insanlarda %3-30 arasında mortaliteyle seyreden ciddi tablolara yol açabilir. Nitrik oksit (NO) makrofaj, vasküler endotel hücreleri, kupffer hücreleri, adrenal ve serebral dokular gibi çeşitli hücreler tarafından üretilen, farklı hücre tipleri tarafından kullanılan önemli bir parakrin ve otokrin sinyaldir. NO'in vücutta, kan damarları dilatasyonundan, platelet agregasyonuna, infeksiyonla ve tümör hücreleri ile savaşa, inflamasyon mediatörlüğü ve makrofaj sitotoksik aktivitesine, sinir hücreleri arasında sinyal iletimine kadar geniş bir görev alanı vardır.Amaç: Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi'nin patogenezi henüz yeterince açıklığa kavuşturulamamıştır. Çalışmamızın amacı KKKA patogenezinde NO rolünü araştırarak bunun klinik gidişle ve prognozla ilişkisini saptamak ve fizyopatolojik sürecin anlaşılmasına katkı sağlamaktır.Gereç ve yöntemler: Çalışmaya Mart 2009 - Ağustos 2010 döneminde Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniğinde yatarak takip edilen KKKA tanısı almış 60 hasta alındı. KKKA tanısı Anti-CCHF-IgM ve/veya PCR pozitifliği ile konuldu. Hastalar daha önce tanımlanmış ağırlık kriterlerine ve klinik ciddiyetine göre sınıflandırıldı. Hastaların hastaneye yatışları anında alınan serum örneklerinden NO çalışıldı. Çalışmada NO konsantrasyonu tayini için onun stabil son ürünleri olan nitrit ve nitrat ölçümleri kullanıldı. Her hastanın serum numuneleri hazırlanan Griess reaktifi ile muamele edildi. Oluşan bileşiğin renk şiddeti spektrofotometrede ölçüldü. Her bir numune için ELISA mikroplate reader'den elde edilen değerler katsayılarla hesaplanarak NO değerleri tespit edildi. Bu metodun tespit edebildiği en düşük NO konsantrasyonu (saptama limiti) 1,5 µmol/l idi.Bulgular: Ağırlık kriterlerine göre hastaların 18'i (% 30) ağır, 42'si (% 70) hafif-orta gruba dahildi. Çalışmaya alınan toplam 60 hastanın 6 tanesi (% 10) öldü, 54 (% 90) hasta şifa ile taburcu edildi. Hastalarla kontrol grubunun serum NO düzeylerinin karşılaştırılmasında ise, ortalama NO düzeyleri hasta grubunda 19,56 ± 15,73 µmol/L, kontrol grubunda 29,9 ± 16,573 µmol/L olup kontrol grubunda hastalardan anlamlı oranda yüksekti (p=0,006). Ölen ve sağ kalan hastaların serum NO düzeyleri kendi aralarında karşılaştırıldığında; ortalama NO değeri ölen hasta grubunda 20,2±20,6 µmol/L, sağ kalan hasta grubunda 19,5±15,3 µmol/L olup fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,791). Ortalama NO değeri kontrol grubunda 29,9±16,5 µmol/L ile hem ölen hem de sağ kalan hasta grubundan yüksek bulundu. Ancak aradaki fark, ölen hasta grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamsızdı (p=0,126); bununla beraber sağ kalan hasta grubunda, kontrol grubuna göre NO değerleri anlamlı ölçüde düşüktü (p=0,007). Hastalığın seyrine göre, hafif-orta grupta serum NO düzeyi 19,3±15 µmol/L iken ağır hastalarda serum NO düzeyi ise 20,3±17,95 µ/mol/l olup fark istatistiksel olarak anlamsızdı (p=0,993). Kontrol grubun serum NO değeri ise 29,9±16,52 µ/mol/L ile bu her iki gruptan anlamlı derecede yüksekti (hafif-orta grup için p=0,009 ve ağır hasta grubu için p=0,047). Hastaların çalışma kanıyla eş zamanlı alınıp çalışılan kandaki bazı laboratuar parametrelerine ait değerler ve klinik bulgulara göre serum NO düzeylerinin karşılaştırılması yapıldı ve sadece LDH seviyeleri ile NO değerleri arasında anlamlı korelasyon saptandı.Sonuç: KKKA'da NO sentezi azalabilmektedir. Bu azalma Th1 ve Th2 immun cevapla etkileşimi sonucu veya direkt viral etki ile olabilir. KKKA'da NO seviyelerinin kontrol grubuna göre düşük bulunması gerekli Th1 immün cevabının oluşması için NO seviyelerinin azaltılmış olabileceğini düşündürmektedir. Fatal olgular ile kontrol grubunun NO değerleri arasında fark yokken sağ kalanlarla farklı olması da düşük düzeyde NO seviyelerinin daha iyi bir immün yanıtı sağladığının kanıtıdır. Her ne kadar çalışmamızda NO düzeylerinin sağ ve ölen hastalarda anlamlı düzeyde farka ulaşmaması prognostik bir değeri olmadığı izlenimini verse de; kontrol grubu ile sağ kalan olgular arasındaki belirgin fark aslında NO'in hastalıkta immünregülatuar bir rol oynadığını açıkça göstermektedir.NO'in KKKA patogenezindeki rolünün ve prognostik değerinin daha iyi anlaşılması için tüm immünolojik parametrelerin, viral yükün ve NO değerlerinin eş zamanlı olarak çalışıldığı ve bu parametrelerin hastalığın dönemlerine göre değişimini kinetik olarak incelendiği daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.Anahtar Kelimeler: Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi, nitrik oksit, immünpatogenez, viral kanamalı ateş

Abstract:
Background: Crimean-Congo Hemorrhagic Fever (CCHF) is a viral infection defined in 30 countries in Africa, Asia, East Europe and Mittle East which may be fatal. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Virus (CCHFV) belongs to the Nairovirus species of Bunyaviridae family and cause serious conditions progressing to 3?30% mortality in humans. Nitric oxide (NO) is an important paracrine and autocrine signal, which is used by different cell types and produced by several cells such as macrophage, vascular endothelium cells, Kuppfer?s cells, and adrenal and cerebral tissues. NO has many roles, ranging from blood vessel dilation, to platelet aggregation, fighting against infection and tumor cells, mediating inflammation and macrophage cytotoxic activity, and signal transduction between nerve cells.Objective: The pathogenesis of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever is still not well understood. The aim of our study is to analyze the role of NO in CCHF pathogenesis and to define its relation with clinical progression and prognosis and to help in understanding the physiopathological process.Material and methods: Sixty patients diagnosed with CCHF which were followed in the Infectious Diseases and Clinical Microbiology Department of Atatürk University Medical Faculty between March 2009 and August 2010 as inpatients were included in the study. CCHF diagnosis was made with Anti-CCHF-IgM and/or PCR positive results. Patients were classified according to their previously defined severity criteria and clinical severity. Serum samples of patients taken at the time of their hospitalization were analysed for NO. For determining the NO concentration, nitrite and nitrate, which are its stable end products, were used in the study. Serum samples of each patient were treated with Griess reagent. The color strength of the compound formed was measured with a spectrophotometer. NO values were determined for each sample by calculating the values obtained from an ELISA microplate reader with coefficients. The lowest NO concentration that can be detected with this method (detection limit) was 1.5 µmol/l.Results: Eighteen patients (30%) belonged to the severe group, whereas 42 patients (70%) belonged to the mild-moderate group, according to the severity criteria. Among 60 patients included in the study, 6 (10%) patients died and 54 patients (90%) were discharged from the hospital as recovered. When the serum NO levels of patient and control groups were compared, the NO levels were 19.56 ± 15.73 µmol/L for the patient group and 29.9 ± 16.573 µmol/L for the control group, thus significantly higher in the control group compared to the patient group (p=0.006). When the serum NO levels of deceased and surviving patients were compared, the average NO level was 20.2±20.6 µmol/L for the deceased patient group whereas it was 19.5±15.3 µmol/L for surviving patient group, which is statistically not significant (p=0.791). Moreover, deceased and surviving patient groups were separately compared to the healthy control group in terms of NO values. The average NO level of the control group was higher than both deceased and surviving patient groups, with a value of 29.9±16.5 µmol/L. However, this difference was statistically not significant when compared with deceased patient group (p=0.126). At the same time the NO levels were significantly lower in the surviving patient group compared to the control group (p=0,007). The serum NO level was 19.3±15 µmol/L for the mild-moderate group and 20.3±17.95 µ/mol/l for the severe patients in terms of progression of the disease, which was statistically not significant (p=0.993). The serum NO level of the control group was significantly higher than both groups (p= 0.009 for the mild-moderate group and p=0.047 for the severe patient group) at 29.9±16.52 µ/mol/L. Serum NO levels were compared according to the clinical outcomes and values of some laboratory parameters in blood simultaneously taken with the working blood sample of patients, and significant correlation was found between in only LDH and NO value.Conclusion: NO synthesis may decrease during KKKA. NO might have been reduced due to its interaction with Th1 and Th2 immune response or directly by viral effect. The fact that NO levels were lower in CCHF groups compared to the control group gives rise to the thought that NO levels were reduced to form the required Th1 immune response. Another fact improving the way in which low NO levels provide a better immune response is the non-presence of a difference between fatal cases and the control group and the presence of a difference in the surviving group. Although the lack of a significant difference in NO levels between surviving and deceased patients gives the impression that NO has no prognostic value, in fact the clear difference between the control group and the surviving group clearly shows that NO plays an immunoregulatory role in the disease.We believe that further studies kinetically researching all immunological parameters, the changes in viral load and NO levels together and according to the stage of the disease are necessary to understand the role of NO in CCHF pathogenesis and its prognostic value better.Key words: Crimean-Congo Hemorrhagic Fever, nitric oxide, immunpathogenesis, viral hemorrhagic fever