Karbonmonoksit zehirlenmesi olan çocuk olgularda görsel uyarılmış potansiyeller (VEP) ve optik koherens göz tomografisi (OCT) incelemesi
Visual-evoked potentials (VEP) and optical coherence tomography (OCT) imaging in children with carbonmonoxide poisoning
Yazar: DİDEM YILMAZ
Danışman: PROF. DR. ERCAN DEMİR
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Karbonmonoksit = Carbon monoxide ; Karbonmonoksit zehirlenmesi = Carbon monoxide poisoning ; Optik nöropati-iskemik = Optic neuropathy-ischemic ; Tomografi-optik koherens = Tomography-optical coherence ; Uyarılmış potansiyeller-görsel = Evoked potentials-visual ; Çocuklar = Children

Özet:
Çocukluk çağındaki akut zehirlenme vakaları tüm dünyada çocuk acil servislerine başvuruda oldukça yaygındır. Karbonmonoksit inhalasyon yoluyla maruz kalınan zehirlenmelerde acil servise en sık başvuruları oluşturmaktadır.
Karbonmonoksit hem doğrudan hem de oksijenizasyon dağılımını bozarak enerji metabolizmasını etkilemesi sonucunda hücresel hasara yol açmaktadır. Karbonmonoksit hücreye doğrudan girerek hücre içindeki hemoglobinin dokulara oksijen sunum kapasitesini azaltır. Beyinde bazal ganglionlar, talamus ve optik sinir hipoksi duyarlılığı yüksek olup karbonmonoksit zehirlenmesinde en çok hasarlanan dokulardır. 
Karbonmonoksit zehirlenmesi ile acil servise başvuruda hastalarda akut dönemde iştahsızlık, bulantı, kusma, halsizlik, şiddetli baş ağrısı, göğüs ağrısı, titreme, dispne-takipne, görmede bulanıklık, dikkat dağınıklığı, konuşma bozukluğu, denge-yürüme bozuklukları, nöbet, koma ve solunum arresti görülmektedir. Karbonmonoksite 12 saatten fazla maruz kalanların retina ve optik sinirlerinde iskemik değişiklikler gelişebilir. İskemik retinopati ve nöropatinin sonucu olarak retinal hemorajiler,  venöz tortisiyoz değişiklikler, atılmış pamuk odakları,  bilateral papilödem, optik atrofi ve retinal ödem gibi fizik muayene bulguları tespit edilebilir. Bu nedenle akut karbonmonoksit zehirlenmesi geçirenlerde ayrıntılı göz muayenesi yapılarak görme fonksiyonlarının incelenmesi önerilmektedir. Görme yollarındaki patolojinin ortaya konmasında olaya ilişkin potansiyellerden Görsel uyarılmış potansiyeller (VEP) duyarlılığı oldukça yüksek olan görüntüleme yöntemlerinden biridir. VEP, Pattern VEP- P100 latansı ve Flash VEP– P2 latansının yanında dalga amplitüdlerinin ölçülebildiği görsel uyarı sonucu oksipital korteksde oluşan pozitif polariteli dalga yanıtıdır.  Nöronal aktivitenin retinadan oksipital kortekse kadar ileti zamanını ölçer. Görme yolunun bütünlük ve fonksiyonunun bir ölçümüdür. Görme yollarının değerlendirilmesine olanak sağlayan bir başka teknik olan Optik Koherens Tomografi (OCT); saydam veya yarı saydam dokudan yüksek rezolüsyonlu görüntülerin in-vivo olarak 2-4 mm penetrasyon derinliğinde, düşük ve güçlü bir mikroskobun sağlayabileceği rezolusyon ile gösteren optik reflektometri temelli bir tekniktir. Ultrasonografik görüntüleme ile aynı prensipleri kullanır, tek fark kaynak olarak lazer ışığının kullanılmasıdır. OCT sistemlerinde görüntü oluşması için en hassas nokta farklı dokulardan yansıyan ışıklardaki zamansal farkın yani yansımanın gecikmesinin ölçümüdür. Bu çalışmada, karbonmonoksit zehirlenmesinden etkilenmiş çocuklarda optik sinir fonksiyonlarının olası bozuklukları VEP ve OCT görüntülemeleri birlikte kullanılarak değerlendirilmesi planlanmıştır. Literatürde, CO zehirlenmesi geçirmiş çocuklarda VEP ile OCT görüntülemesinin birlikte kullanıldığı benzer bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmada yirmi CO zehirlenmesi geçiren çocuk ve yirmi sağlıklı çocuk VEP görüntülemesi kullanılarak değerlendirilmiştir. CO zehirlenmesinden etkilenen çocuklar, başvuru anındaki CO-Hemoglobin düzeyleri, başvuru anındaki bilinç durumları, nörolojik, kardiyovasküler ve gastrointestinal sistemdeki semptom varlığı, normobarik veya hiperbarik tedavi almaları, VEP ölçümlerindeki amplitüd ve latans uzaması değerleri ve OCT görüntülemeleri sonuçları dikkate alınarak değerlendirilmiştir. CO zehirlenmesi geçiren çocukların kontrol grubuna göre; Flash VEP görüntülemede sekiz hastada P2 latansları daha uzun iken hem Pattern VEP ölçümlerinde hem de Flash VEP ölçümlerinde amplitüdleri normal aralıkta saptanmıştır. CO zehirlenmesine bağlı optik nöropati gelişmesinde VEP ölçümlerinde beklenen latans uzaması miyelin kılıf hasarını gösterirken, amplitüd kaybı olması optik sinirde aksonal bir hasarın varlığını göstermektedir. CO zehirlenmesinde optik sinir hasarının retinadaki yansımasının takibi açısından oldukça duyarlı görüntüleme tekniği olan OCT de ise retinal alanda optik sinir lifi ağının kalınlığı (Retinal Nerve Fiber Layer Thickness –RNFLT) artmış olarak görülebilmektedir. Çalışmamızdaki hastaların tamamına yapılan OCT görüntülemelerinde RNFLT değerleri normal olarak bulunmuştur. Çalışmamızda; CO zehirlenmesine bağlı uzun dönemde gecikmiş nörolojik sekellerden biri olan optik nöropatinin erişkinden farklı olarak çocuk yaş grubundaki vaka grubumuzda görülmediği saptanmıştır.

Abstract:
Acute poisoning cases in childhood are very common in pediatric emergency services all over the world. Carbon monoxide is the most common cause to the emergency department in poisoning by inhalation. Carbon monoxide causes cellular damage both directly and in-directly as a result of affecting energy metabolism by disrupting oxygenation distribution. Carbon monoxide enters the cell directly and reduces the oxygen delivery capacity of the hemoglobin in the cell to the tissues. Basal ganglia, thalamus and optic nerve in the brain are the tissues most susceptible to hypoxia in carbon monoxide poisoning and are the most damaged tissues. In the acute phase of carbon monoxide poisoning effected children in emergency department can be seen as an anorexia, nausea, vomiting, weakness, severe headache, chest pain, tremor, dyspnea-tachypnea, blurred vision, distraction, speech disorder, balance-gait disorders, seizures, coma and respiratory arrest. Exposing of carbon monoxide for more than 12 hours may develop ischemic changes in the retina and optic nerves. As a result of ischemic retinopathy and neuropathy, physical examination findings such as retinal hemorrhages, venous torticoid changes, cotton wool spots, bilateral papilledema, optic atrophy, and retinal edema can be detected. For this reason, it is recommended to examine visual functions by performing a detailed eye examination in patients with acute carbon monoxide poisoning. Visual evoked potentials (VEP), one of the event-related potentials, is one of the imaging methods with a very high sensitivity in revealing the pathology in the visual pathways. VEP, Pattern VEP- P100 latency and Flash VEP- P2 latency, as well as wave amplitudes can be measured as a result of visual stimulation is a wave response with positive polarity in the occipital cortex. VEP measures the transmission time of neuronal activity from the retina to the occipital cortex. It is a measure of the integrity and function of the visual pathway. Optical coherence tomography (OCT), another technique that allows the evaluation of visual pathways. It is an optical reflectometry-based technique that shows high-resolution images of transparent or translucent tissue in-vivo at a penetration depth of 2-4 mm, with the resolution that a low and powerful microscope can provide. It uses the same principles as ultrasound imaging, the only difference being the use of laser light as the source. The most sensitive point for image formation in OCT systems is the measurement of the temporal difference in the light reflected from different tissues, that is, the delay of reflection. In this study, it was planned to evaluate possible disorders of optic nerve functions in children affected by carbon monoxide poisoning by using VEP and OCT imaging together. Using VEP and OCT imaging in children with CO poisoning is first study in the literature. In this study, twenty children with CO poisoning and twenty healthy children were evaluated using VEP imaging. Children affected by CO poisoning were evaluated by considering their CO-Hemoglobin levels at admission, their state of consciousness at the time of admission, the presence of symptoms in the neurological, cardiovascular and gastrointestinal system, their use of normobaric or hyperbaric treatment, amplitude and latency prolongation values in VEP imaging and OCT imaging results. According to the control group of children who had CO poisoning; P2 latencies were longer in eight patients in Flash VEP imaging, while amplitudes were within the normal range in both Pattern VEP measurements and Flash VEP measurements. In the development of optic neuropathy due to CO poisoning, the expected latency prolongation in VEP measurements indicates myelin sheath damage, while the loss of amplitude indicates the presence of an axonal damage in the optic nerve. In OCT, which is a very sensitive imaging technique in terms of tracking the reflection of optic nerve damage on the retina in CO poisoning, retinal nerve fiber layer thickness (RNFLT) can be seen as increased in the retinal area. All of the patients in our study had normal RNFLT values in OCT imaging. In our study; it was determined that optic neuropathy, which is one of the delayed neurological sequelae due to CO poisoning, was not seen in the pediatric patient group, unlike adults