Kalp pili elektrodlarının çıkarılmasında kullanılan iki farklı mekanik dilatör kılıfın akut ve uzun dönem etkinliğinin değerlendirilmesi
Evaluation of acute and long term efficiency of two types mechanical dilatator sheath which is used in removal cardiac implantable devices' electrodes
Yazar: NİHAN BAHADIR
Danışman: DOÇ. DR. UĞUR CANPOLAT
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Elektrotlar = Electrodes ; Kalp pili-yapay = Pacemaker-artificial ; Mortalite = Mortality

Özet:
Kardiyak implante edilebilir cihazların kullanım sıklığında artmayla paralel olarak; bu cihazlarla ilişkili enfeksiyon, elektrodların çalışmaması, elektrodların yanlış yerleşimi, yeni teknolojik cihaz seviyesine geçilme gereksinimi gibi problemlerin yönetiminde etkin ve güvenilir metodlara gereksinim artmaktadır. Transvenöz kalp pili elektrodunun çıkarılmasında kullanılan teknoloji son on yılda önemli gelişme izlemesine rağmen, bu işlem halen morbidite ve mortalite ile ilişkilidir.  İmplantasyon sonrasında farklı hücresel ve humoral immün mekanizmalarla transvenöz elektrodlar sıklıkla fibrotik kapsül ile sarılmaktadır. Uzun süreli implantasyon süresi bulunan elektrodların çıkarılmasında yardımcı elektrod çıkarma cihazlarına gereksinim duyulmaktadır. Farklı elektrod çıkarma sistemleri arasında literatürde karşılaştırmalı veri çok fazla yoktur. Çalışmamızda iki farklı rotasyonel mekanik dilatör kılıf sistemi ile elektrod çıkarılan hastaların retrospektif olarak analizinden elde edilen işlem başarısı ve oluşan komplikasyonların kıyaslanması amaçlanmıştır. 2009-2018 tarihleri arasında TightRailTM ve Evolution® mekanik dilatör kılıf sistemleri ile ortanca yaşı 60; %72 si erkek olan 302 hastadan 566 elektrod çıkarılmıştır; etkinlik ve güvenlik sonlanım noktaları kıyaslanmıştır. Evolution® grubunda 133 hastadan 233 elektrod; TightRailTM grubunda 169 hastadan 333 elektrod çıkarılmıştır. Evolution® grubundaki hastaların %57,9'u defibrilasyon elektoduna sahiptir ve çıkarılan elektrodların %87,6'sı pasif fiksasyon mekanizmasına sahiptir; elektrod bekleme ortanca süresi 5,1 yıldır; en sık elektrod çıkarılma sebebi %57,9 oranla elektrod disfonksiyonudur. TightRailTM grubundaki hastaların %63,3'ü defibrilasyon elektroduna sahiptir ve çıkarılan elektrodların %73,1'i pasif fiksasyon mekanizmasına sahiptir; elektrod bekleme ortanca süresi 5 yıldır; en sık elektrod çıkarılma sebebi %49,1 oranla kardiyak implante edilebilir cihaz ilişkili enfeksiyondur. Çalışmadaki tüm defibrilasyon elektrodları çift koil özelliğindedir. Evolution® ve TightRailTM grupları arasında işlem başarısı (%93,9; %94), klinik başarı (%99,2; %98) ve komplikasyon gelişimi (%15; %8,9) açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır (p>0,05). İşlem başarısı toplam elektrod sayısı, pasif elektrod sayısı, elektrod bekleme süresi fazla olan hastalarda daha düşük olarak saptanmıştır (p<0,05). İşlem başarısı üzerine tek değişkenli analizde anlamlı etkisi olan faktörlerin çok değişkenli analizinde elektrod bekleme süresi, çıkarılan elektrod sayısı ve lökosit düzeyi işlem başarısını etkileyen bağımsız risk faktörleri olarak gösterilmiştir (p<0,05). İzlem süresi ortanca 4 yıl olup bu süreçte tüm nedenlere bağlı mortalite verileri değerlendirildiğinde; Evolution® grubunda %25,6 oranında ve TightRailTM grubunda %23,1 oranında olmak üzere toplamda 73 hastada mortalite izlenmiştir; her iki grup arasında istatistiksel anlamlı farklılık bulunmamıştır (p>0,05). Eşlik eden diyabetes mellitus, kronik böbrek hastalığı, atriyal fibrilasyon, kalp yetersizliği gibi sistemik hastalıkların bulunması, defibrilasyon elektrodu olması ve artan yaş ile tüm nedenlere bağlı mortalite arasında anlamlı ilişki tespit edilmiştir (p<0,05). Tüm nedenlere bağlı mortalite ile tek değişkenli analizde ilişki izlenen faktörlerin çok değişkenli lojistik regresyon analizi yapıldığında kalp yetersizliği, kronik böbrek hastalığı ve koagülopatinin tüm nedenlere bağlı mortaliteyi öngördüren bağımsız risk faktörleri olduğu gösterilmiştir (p<0,05). Sonuç olarak, her iki mekanik dilatör kılıf ile elektrod çıkarılma işlemi yapılan hastaların akut ve uzun dönem izleminde etkinlik, güvenlik ve tüm nedenlere bağlı ölüm açısından fark izlenmemiştir.

Anahtar Kelimeler: 
Transvenöz elektrod çıkarılması, mekanik rotasyonel kılıf, başarı, mortalite

Abstract:
Parallel to an increase in the frequency of use cardiac implantable electronic devices (CIED); the need for effective and reliable methods is increasing in the management of such problems like device upgrade, device related infection, electrode dysfunction and dislodgement. Although the technology that is used for transvenous removal of CIED electrodes, has seen significant improvement over the last decade; this procedure is still associated with morbidity and mortality. After implantation transvenous leads are often encapsulated with fibrotic capsules by different humoral and cellular mechanisms. Powered extraction devices are needed in removal of the leads have long implant duration. The comparative data are essential and limited among different types of extraction tools. The aim of study is to compare procedural/clinical outcomes and adverse events in retropectively analyzed patients who underwent lead extraction using by two different rotational mechanical dilatator sheaths. From July 2009 to June 2018, 566 lead extractions from 302 patients (median age:60, %72 male) by using TightRailTM and Evoluation® mechanical dilatator sheaths were analyzed for both efficacy and safety. According to the types of the sheath used; two groups were determinated; Evolution® group (233 lead extractions from 133 patient) and TightRailTM group (333 lead extractions from 169 patients). In the Evolution® group, %57,9 of patients undergoing lead extraction have defibrillation leads, %87,6 of extracted leads have passive fixation mechanism; lead dwell median time is 5,1 years; the most common reason of lead extraction is lead dysfunction by %57,9. In the TightRailTM group, %63,3 of patients undergoing lead extraction have defibrillation leads, %73,1 of extracted leads have passive fixation mechanism; lead dwell median time is 5 years; the most common reason of lead extraction is CIED related infection by %49,1. In this study, all implantable cardioverter defibrillators have dual coil systems. There is no statistically significant difference between Evolution® and TightRailTM groups in procedural success (%93,9; %94), clinical success (%99,2; %98) and total complications (%15; %8,9) (p>0,05) respectively. Clinical success is determinated lower in patients who have passive fixation leads, long lead dwell time and more lead number (p>0,05). In multivariate analysis of factors with significant effect on procedure success; lead dwell time, extracted lead number and leukocyte levels are shown as independent risk factors that affect the success of procedure (p<0,05). The median duration of follow-up was 4 years and when all-cause mortality data were eveluated during this period; totally 73 patients have mortality with %25,6 in the Evolution® group and %23,1 in the TightRailTM group. There is no statistically significant difference between Evolution® and TightRailTM groups in long term mortality (p>0,05). There is a significant relationship between mortality and patients who were more older and have defibrillation leads and have concominant diseases like diabetes mellitus, chronic renal disease, atrial fibrillation and heart failure (p<0,05). In multivariate analysis of factors with significant effect on all-cause mortality; chronic renal disease, heart failure and coagulopathy are shown as independent risk factors that affect the all-cause mortality (p<0,05). In conclusion, there is no statistically significant difference in efficacy, safety and all-cause mortality at acute and long term follow up of patients who underwent transvenous lead extraction with both mechanical dilator sheaths.

Keywords: 
Transvenous lead extraction, mechanical rotational sheath, success, mortality.