Nörolojik defisitli çocuklarda gastroözofageal reflü hastalığına cerrahi yaklaşım ve antireflü cerrahi yöntemlerinin sonuçları
Surgical approach and anti-reflux surgery results to gastroesophageal reflux disease in children with neurological defisits
Yazar: AYBEGÜM KALYONCU
Danışman: PROF. DR. GÜRSU KIYAN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Çocuk Cerrahisi = Pediatric Surgery
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi-sindirim sistemi = Surgery-digestive system ; Gastroözofageal reflü = Gastroesophageal reflux ; Mide = Stomach ; Mide hastalıkları = Stomach diseases ; Motor beceriler = Motor skills ; Nörolojik hastalıklar = Neurological diseases ; Radyonüklid görüntüleme = Radionuclide imaging ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Giriş ve Amaç:
Kliniğimizde Ocak 2011-Haziran 2016 tarihleri arasında, nörolojik sorunu olan ve gastroözofageal reflü nedeniyle, antireflü cerrahi endikasyonu konulup opere edilmiş,  84 adet hasta çalışmaya dahil edilmiş ve retrospektif olarak veriler elde edilmiştir. Bu çalışmadaki amaç nörolojik defisiti olan ve antireflü cerrahisi olmuş hastaların endikasyonunun konulması, özofagografi ve mide boşalım sintigrafilerinin preoperetif ve postoperatif karşılaştırılması, yapılan cerrahi operasyon ve komplikasyonları, postoperatif sonuçlarının karşılaştırılıp anlamlandırılması planlanmıştır. Karşılaştırılacak parametreler; aktif şikayet, özofagogastrografi, mide boşalım sintigrafisi, yapılan cerrahi, komplikasyonlar, yeniden cerrahi gereksinimi ve postoperatif şikayetlerdir.
Bulgular:
Çalışmada 84 hastanın yaş ortalaması 44,4 ay'dır. Hastaların %67,4'ünün tanısı serebral palsidir. Hastaların %77,1'i polikliniğe tekrarlayan aspirasyon pnömonisi ile %63,8'i oral alamama, %25,3'ü kusma, %16,8'i büyüme gelişme geriliği şikayetiyle gelmiştir. Hastaların 66'sının preoperatif ÖMD testi retrospektif olarak değerlendirilmiştir sonucunda %39,4'ünde proksimale kadar reflü, %36,4'ü fizyolojik, %15,2'si distal özofagusa, %9,1'i ise orta özofagusa kadar reflü görülmüştür. Hastaların 58'inin preoperatif mide boşalım sintigrafileri değerlendirilmiş ve 31'i %53,5'inin 60 üzerinde olduğu (7'si 120 dakika ve üzerinde), %48,2'sinin 60 dakika ve altında olduğu görülmüştür. 18 (%21.4) hastaya preoperatif impedans tetkiki yapılmıştır. Hastaların 61'ine laparoskopik Nissen fundoplikasyonu ve gastrostomi açılması operasyonu yapılmıştır. 12 hastaya laparoskopik Nissen fundoplikasyonu yapılmış gastrostomi endikasyonu konulmamıştır. 5 hastaya açık Nissen fundoplikasyonu yapılmıştır. Bu hastaların 1'i peroperatif açığa dönülmüş, 3'ü preoperatif geçirilmiş cerrahi nedeniyle açık yapılmış, 1 hastaya ise nüks (opere laparoskpoik Nissen fundoplikasyonu) olması nedeniyle açık Nissen fundoplikasyonu yapılmıştır. Mide boşalım zamanı 120 dakika üzerinde olan 7 hastaya piloroplasti eklenmiştir. Mide boşalım zamanı 60 dakika ve altında olan 27 hastanın 18'inin postoperatif şikayeti olmamıştır. 6'sında ise öğürme şikayeti devam etmiştir. 3 hastada tekrarlayan akciğer enfeksiyonları devam etmiştir. 1 hastada şişkinlik şikayeti olmuştur. 60-120 dakika arasındaki 24 hastanın 13'ünde şikayet gözlenmemiştir. 6 hastada öğürme şikayeti, 2 hastada şişkinlik, 2 hastada kusma ve 1 hastada öksürük şikayeti olmuştur. 120 dakika üzerinde olan 7 hastanın ise 5'inde şikayet gözlenmezken, 2 hastada öğürme şikayeti olmuştur. 
Sonuç:
Çalışmamızda 84 nörolojik defisitli hastaya antireflü cerrahi endikasyonu konulup opere edilmiş ve sonuçları irdelenmiştir. Mide boşalım zamanı uzamış olan hastalarda, hastanın kliniği de mide boşalım zamanının uzun olduğunu destekliyorsa piloroplasti eklenmiş, piloroplasti yapılan ve yapılmayan hastalar postoperatif şikayetler açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak bir yararı olduğu görülmemiştir. Uzun dönem sonuçlarımıza bakıldığında yapılan tedavi sonunda hastalarımızın %60'ının şikayetinin kalmadığı, tedaviden fayda gördüğü gösterilmiştir. Fakat hastaların %40'ının şikayetlerinin devam ettiği, %23'ünde öğürme, kusma, karın şişliği gibi daha çok gastrointestinal motiliteyi ilgilendiren şikayetlerinin olduğu gözlemlenmiştir. Bununla birlikte en sık preoperatif şikayet olan tekrarlayan akciğer enfeksiyonları (%77,1), ameliyat sonrasında %3,5'a kadar gerilemiştir. Varolan postoperatif şikayetler ile yapılan tetkikler sonunda  sadece %3 hastaya tekrar cerrahi uygulanmıştır. Hastalar mide boşalım zamanlarının normal ve uzun olmasına göre postoperatif semptomlar açısından karşılaştırılmış ancak aralarında anlamlı fark saptanmamıştır.  Sonuç olarak nörolojk defisitli çocuklarda yapılan Nissen fundoplikasyonun tekrarlayan akciğer enfeksiyonları açısından yararlı olduğunu düşünmekteyiz.

Anahtar Kelimeler: Nörolojik defisit, gastroözofageal reflü, antireflü cerrahi, mide boşalım sintigrafisi ve piloroplasti

Abstract:
Introduction:
There were 84 patients in our clinic between January 2011- June 2016; who had neurological disorders and operated by a gastroesophageal reflux disease indication. Their data was obtained retrospectively. The aims of this study are detecting indication of antireflux surgery at the patients who had neurological disorders, preoperative - postoperative comparision of esophagography and gastric emptying studies, evaluating performed operations by complications and postoperative results. Parameters for comparision are active complaint, esophagography, gastric emptying scintigraphy, performed operation type and complications, need for reoperation, postoperative complaints.
Methods:
The data were obtained by retrospectively screening patients hospital data and files.
Results:
The average age of 84 patients is 44,4 months in this study. Cerebral palsy is the diagnosis of the 67,4 percent of all patients. Percentages of patients complaints to outpatient clinic were %77,1 for recurrent aspiration pneumonia, %63,8 for oral intolerance, %25,3 for vomiting, %16,8 for malnutrition. Preoperative upper gastrointestinal tract fluoroscopy of 66 patients are evaluated retrospectively. Tests results were; normal at the %36.4, reflux to the proximal esophagus at the %39,4, reflux to the distal esophagus at the %15,2 and reflux to the mid-esophagus at the %9,1 of these patients. Preoperative gastric emptying scintigraphies of 58 patients were evaluated. It was concluded that results were more than 60 minutes at the %53,5 of these patients (n=31) (120 minutes and more than 120 minutes at 7 patients), %48,2 of these patients results were 60 minutes and less than 60 minutes. Preoperative impedance test were performed to 18 (%21.4) patients. Laparoscopic Nissen fundoplication and gastrostomy operations were performed at 61 of patients. Only laparoscopic Nissen fundoplication operation were performed at 12 patients who didn't have gastrostomy indication. Open Nissen fundoplication was performed at 5 patients. One of these patients had undergone laparoscopy first but then we decided to open nissen fundoplication peroperatively, we decided open nissen fundoplication because of previous open surgeries at three of these patients and one patient had undergone open Nissen fundoplication because of recurrent reflux after previous laparoscopic Nissen fundoplication. Pyloroplasty was added to fundoplication at 7 patients who has 120 minutes or more than 120 minutes gastric emptying time. There were no postoperative complaints at 18 patients of 27 patients who has 60 minutes or less than 60 minutes gastric emptying time. Gagging complaint continued to occur at 6 patients. Recurrent pulmonary infections continued to occur at 3 patients. Distention complaint occured at one patient. There were no postoperative complaint at 13 patients of 24 patients who had 60-120 minutes gastric emptying time. Gagging complaint occured at 6 patients, distention complaint occured at 2 patients, vomiting complaint occured at 2 patients and coughing complaint occured at 1 patient. There were no postoperative complaint at 6 patients of 7 patients who had more than 120 minutes gastric emptying time, gagging complaint occured at one patient.

Discussion:
In our study, 84 patients with neurological deficit were operated with an indication of antireflux surgery and their results were examined. If the patients with prolonged gastric emptying, support the patient's clinic with gastric prolonged time, pyloroplasty operation have been added. Patients with and without pyloroplasty have not been found to be significant in terms of postoperative complaints. As a result of our long-term results, it has been shown that 60% of our patients do not have complaints and benefit from treatment. However, it was observed that complaints of 40% continued and 23% had complaints related to gastrointestinal motility such as retching, vomiting, abdominal distention. However, recurrent pulmonary infections (77.1%) for the most prevalent complaints have decreased to 3.5% postoperatively. Only 3% of the patients underwent repeat surgery at the end of the examinations performed with the existing postoperative complaints. Patients were compared with respect to postoperative symptoms according to normal and long gastric emptying times, but there was no statistically significant difference between them. In conclusion, we think that Nissen fundoplication performed in children with neurological deficit is beneficial for recurrent pulmonary infections.

Keywords: 
Neurological deficit, gastroesophageal reflux, antireflux surgery, gastric emptying scintigraphy and pyloroplasty