İleri evre renal hücreli karsinom tiplerinde PD1, PD-l1 ve CTlA4 immünbelirteçlerinin ekspresyonu
PD1, PD-l1 and CTLA4 expression in advanced renal cell carcinoma types
Yazar: MERVE İNCEMAN
Danışman: PROF. DR. ŞEYDA ERDOĞAN
Çukurova Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Biyobelirteçler = Biomarkers ; Biyobelirteçler-tümör = Biomarkers-tumor ; Gen ifadesi = Gene expression ; Karsinoma-renal hücreli = Carcinoma-renal cell ; PD-1 = PD-1 ; PD-L1 = PD-L1 ; Prognoz = Prognosis ; Sağkalım = Survival

Özet:
İleri Evre Renal Hücreli Karsinom Tiplerinde PD1, PD-L1 ve CTLA4 İmmünbelirteçlerinin Ekspresyonu
Amaç: Renal hücreli karsinom (RHK) tüm dünyada sıklığı giderek artan ve özellikle ileri evre olgularda tedaviye yanıtları kötü olan kanser türüdür. RHK'nin zengin mikroçevreye sahip tümörlerden biri olduğu bilinmektedir. Güncel çalışmalar immün kontrol noktaları üzerinde yoğunlaşmakta olup, tümörün bağışıklık yanıtından kaçışını engelleyen kontrol noktası inhibisyonu (KNİ) tedavileri, bu hastalarda sık olmasa da kullanılmaktadır. Hangi hastanın tedaviden daha fazla yarar sağlayacağı ise henüz belirsizliğini korumaktadır. Çalışmamızın amacı, tümör hücrelerinde PD-L1 ve tümörü infiltre eden mononükleer hücreler (TİMH)'de PD-1, PD-L1 ve CTLA-4 ekspresyon düzeylerini saptayıp bunların RHK'nın en sık görülen üç tipi olan şeffaf hücreli, papiller ve kromofob RHK'ler arasındaki farklarını düşük-ileri evre ayrımı yaparak değerlendirmek, prognoz ve sağkalım üzerindeki etkilerini ortaya koymaya çalışmaktır.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı'nda 2010-2019 yılları arasında tanı almış 166 RHK olgusu dahil edilmiştir. Olgulara ait parafin bloklara PD-1, PD-L1 ve CTLA-4 belirteçleri immünohistokimyasal yöntem ile uygulanmış, ileri ve düşük evre RHK'lerde alt tip ayrımı yaparak ekspresyon durumları değerlendirilmiştir.
Bulgular: Çalışmamızda, şeffaf hücreli RHK'de tümörde PD-L1 pozitifliğinin, ileri evre olgularda düşük evreye göre istatistiksel anlamlı olarak daha sık olduğu görülmüş (p:0.006), TİMH'de ise PD-L1, PD1, CTLA-4 ekspresyonlarında ileri ve düşük evre arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Şeffaf hücreli ve kromofob RHK'de TİMH'de PD-L1 pozitifliği olan olguların daha kısa yaşam süresine sahip olduğu sonucuna ulaşılmıştır (p:0.009 ve p<0.001). TİMH'de PD-L1 ekspresyonu olan vakalarda ise perinefritik yağ doku invazyonu ve nekroz sıklığının daha fazla olduğu bulunmuştur.         
Şeffaf hücreli, papiller ve kromofob RHK'de tümörde PD-L1, TİMH'de PD-1 ve CTLA-4 ekspresyonlarının sağkalım üzerine etkisi olmadığı saptanmıştır. Diğer tiplerden farklı olarak papiller RHK'de CTLA-4 ekspresyonunun daha yüksek olduğu görülmüştür.
Sonuçlar: Bu çalışmada ileri evre şeffaf hücreli RHK'lerde tümör hücrelerinde PD-L1 ekspresyonunun düşük evreye göre daha sık eksprese edildiği, TİMH'de PD-L1 ekspresyonunun ise şeffaf hücreli ve kromofob renal hücreli karsinomlarda sağkalımı belirgin kısalttığı görülmüştür. Ayrıca PD-L1 ekspresyonu olan RHK'lerde perinefritik yağ doku invazyonu, nekroz ve metastaz sıklığının arttığı saptanmıştır. PD-1 ve CTLA-4 ekspresyonlarının ise RHK'de prognozu etkilemediği gösterilmiştir. İleri evre RHK'de PD-L1, PD-1 ve CTLA-4 birlikte değerlendirilerek, gerekirse her iki yolağı etkileyen tedavinin uygulanmasının ve papiller RHK'de özellikle CTLA-4 yolağını etkileyen ajanın kullanılmasının uygun olabileceğini düşünüyoruz. Metastazı olmasa da, lokal ileri evre RHK'nin tüm tiplerinde immünoterapinin önemine,  geniş serilerle yapılacak olan çalışmalar ışık tutacaktır.
Anahtar Kelimeler: Renal hücreli karsinom, PD-1, PD-L1, CTLA-4

Abstract:
PD1, PD-L1 AND CTLA4 Expression In Advanced Renal Cell Carcinoma Types
	Introduction: Renal cell carcinoma (RCC) is a type of cancer which frequency is increasing all over the world and has poor response to treatment, especially in advanced stage cases. It is known that RCC is one of the tumors with a rich microenvironment. Current studies focus on immune checkpoints, and checkpoint inhibition (CI) treatments that prevent the tumor from escaping from the immune response are being tested on these patients. It is still unclear which patient will benefit more from the treatment. The aim of our study is to distinguish between PD-L1 in tumor cells and PD-1, PD-L1 and CTLA-4 expression in tumor infiltrating mononuclear cells (TIMC) between the 3 most common RCC types, clear cell, papillary and chromophobe RCCs to differentiate between low and advanced stages and to reveal their effects on prognosis and survival. 
	Materials and Methods: In this study, one hundred and sixty six RCC cases diagnosed between 2010-2019 in Cukurova University Faculty of Medicine, Department of Pathology were included. PD-1, PD-L1, CTLA-4 markers were applied to the paraffin blocks of the cases using immunohistochemical method and their expression status was evaluated by distinguishing subtypes in advanced and low stage RCCs.
	Results: In our study, it was observed that PD-L1 positivity in the tumor in clear cell RCC was statistically significantly more frequent in advanced stage cases compared to lower stage (p: 0.006). On the other hand, in TIMC, no significant difference was found between the advanced and low stage expressions of PD-L1, PD1, CTLA-4. 
It was concluded that cases with PD-L1 positivity in TIMC in clear cell and chromophobe RCC had a shorter survival (p: 0.009 and p <0.001). The frequency of perinephritic fat invasion and necrosis was higher in cases with PD-L1 expression in TIMC was found. It was determined that PD-L1 in tumor and PD-1 and CTLA-4 expressions in TIMC had no effect on survival clear cell, papillary and chromophobe RCC. Unlike other types, it has been observed that CTLA-4 expression is higher in papillary RCC.
	Conclusions: In this study, it was observed that PD-L1 was expressed more frequently in tumor cells in advanced stage clear cell RCC compared to lower stage, and PD-L1 expression in TIMC significantly shortened survival in clear cell and chromophobe renal cell carcinomas. In addition, it was found that the frequency of perinephritic fat invasion, necrosis and metastasis increased in RCCs with PD-L1 expression. It has been shown that PD-1 and CTLA-4 expressions do not affect the prognosis in RCC. We think that PD-L1, PD-1 and CTLA-4 must be considered together in advanced stage RCC for the treatment of both two pathway inhibitors and beyond this it can be more fair to use inhibitors of CTLA-4 pathway in papillary RCC. Further large studies will shed light on the immunotherapy options at the advanced stage of all RCC types even in the absence of metastasis.

Key words: Renal cell carcinoma, PD-1, PD-L1, CTLA-4