Diyabete bağlı son dönem böbrek yetmezliği hastalarında glukoz regulasyonu
Glucose regulation in diabetic end-stage renal failure patients
Yazar: VEHBİ DEMİRCAN
Danışman: YRD. DOÇ. DR. YAŞAR YILDIRIM
Dicle Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Belirti ve semptomlar = Signs and symptoms ; Böbrek yetmezliği = Kidney failure ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Hipoglisemi = Hypoglycemia ; Komplikasyonlar = Complications ; İnsülin = Insulin

Özet:
Amaç: Diyabetes Mellitusa bağlı Son Dönem Böbrek Yetmezliği gelişen hastalarda mortalite ve morbiditeyi azaltmak için iyi bir şeker regulasyonunun sağlanması gerekir. Ancak böbrek yetmezlikli hastalarda dörtlü ve mix insülin tedavilerinin artan yan etkiler nedeniyle kullanımı sıkıntılıdır. Çalışmamızda mevcut protokollerle etkin tedavi yapılabilen hastalarda hipoglisemi ve semptomlarının hangi sıklıkla görüldüğünü araştırdık.  
Materyal Metod: Bu araştırmaya, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi  Nefroloji Kliniğinde Ocak 2013-Ağustos 2015 tarihleri arasında yatan DM'ye bağlı Evre 5 kronik böbrek hastalığı olan 89 hasta alındı. Çalışma grubumuz 4'lü yoğun insülin tedavisi ve 2'li konvansiyonel insülin tedavisi alanlar olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Grup 1, 46 grup 2, 43 hastadan oluşturuldu. Yoğun insülin tedavisi(YİT) olarak dörtlü insülin alan hastalarla, geleneksel insülin tedavisi(GİT) olarak mix insülin tedavisi alan hastaları karşılaştırdık. Tedavi sonrası HgA1c seviyesi %7'nin altına getirilen hastalarda hipoglisemi (kş <70) ve hipoglisemik skalaya göre semptomlar değerlendirildi.
İstatistik Analiz: Çalışmada analiz SPSS 18 ile yapıldı. Gruplar arasındaki sonuçlar  Ki kare ve student t testi kullanılarak değerlendirildi.
Bulgular: Çalışmamıza 89 hasta dahil edildi. Hastalarda etkin tedavi aralığı sağlanadı. Dörtlü insülin tedavisi alan grupta HbA1c  6.83, mix insülin tedavisi alan grupta da 6.95 bulundu (p >0,05). Dörtlü insülin alan grupta 27 hastada(%58,7), mix insülin alan grupta 14 hastada(%32,6) hipoglisemi tespit edildi. Dörtlü insülin alan grup lehine hipoglisemi anlamlı izlendi (p:0,013). Hipoglisemi gelişen hastalarda konfüzyon, terleme, uyuşukluk, konuşmada güçlük, çarpıntı, konsantrasyon azalması, titreme, bulanık görme ve acıkma daha fazla görüldü.
Sonuç: Kronik böbrek yetmezliğinin en sık nedeni  diyabetes mellitus olup diyabetin ve diğer komplikasyonların kontrolü için iyi bir glisemik kontrol şarttır. Tedavide en etkin yaklaşım insülin tedavisi olmakla beraber insülinin eliminasyonun böbrekler yoluyla olmasından dolayı tedavi sıkıntılıdır. Artan hipoglisemi ve semptomlar sık sık insülin dozunu ayarlamayı gerektirmektedir. Etkin tedavi sağlanan hastaların HbA1c değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi  (p>0,05). Bununla beraber grup1'deki hastalarımızda daha fazla hipoglisemi atakları ve ataklar esnasında hipoglisemik skala ile yapılan testte konfüzyon, terleme, uyuşukluk, konuşmada güçlük, çarpıntı, konsantrasyon azalması, titreme, bulanık görme ve acıkma gibi hipoglisemik semptomlar daha fazla görüldü. Mevcut bulgularla diyabetik kronik böbrek yetmezlikli hastaların artan hipoglisemi riski sebebiyle 4 'lü yoğun insülin tedavisi ile takibinin daha sıkıntılı olacağı görüşündeyiz. Etkin tedavi aralığına çekilebilen hastalarda 2'li geleneksel tedavi daha tolere edilebilir görünmektedir. Bu hasta grubunda hipoglisemi atakları daha az görüldü. Ancak bu konuyla ilgili daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu kanaatindeyiz.

Abstract:
Aim: A good glucose regulation is needed to decrease mortality and morbidity in patients with End Stage Renal Disease (ESRD) due to diabetes mellitus. But this regulation is difficult in ESRD patients due to increased side effects of intensive and mixt insülin therapies in this population. In our study; we investigated frequencies of hypoglycemia and its symptoms in patients effectively treated with current insülin regimes.
Materials and methods: 89 patients with stage 5 chronic kidney disease due to diabetes mellitus who were hospitalized in Dicle University Faculty of Medicine Nephrology Clinic between january 2013 and august 2015 were retrospectively examined. Patients were divided into two groups according to insülin therapy modality as intensive insülin therapy ( group 1, 46 patients) and conventional insülin therapy (group 2, 43 patients). Patients whose HbA1c levels under %7 after treatment were evaluated according to hypoglycemia ( blood glucose<70 mg/dl) and symptoms assesed by neuroglycopenic scale.
Statsitically analysis: The data were analyzed using the statistical Package for Social Sciences (SPSS Inc. Chicago, Illinois) software, version 18. Chi-square and student t test were used to compare groups.
Results: 89 patients were enrolled to this study. Effective therapeutic range was achieved in patients. HbA1c were 6.83% and 6.95% in group 1 and group 2 respectively (p>0,05). There was statsiticaly significant difference between groups according to hypoglycemia which was observed in 27 patients (58.7%) and in 14 patients (32.6%) respectively in group 1 and group 2 ( p:0.013).  Symptoms such as confusion, sweating, drowsiness, slurred speech, tachycardia, decreased concentration, tremor, blurred vision and hunger were more detected in patients who develop hypoglycemia. 
Conclusion: Diabetes mellitus is the most common cause of chronic kidney disease and a good glycemic control is needed to control diabetes mellitus and other complications in this patient group. Although insulin is the most effective approach in the treatment, it is troublesome because of the elimination through the kidneys. Hypoglycemia and related symptoms requires frequent adjustment of insulin dose. Therefore, we compare intensive insulin therapy and conventional insulin therapy in this patient group. We think intensive insülin therapy is more troublesome due to increased hypoglycemia risk according to current findings. Conventional insulin therapy can be better in patients who achieve effective glycemic control. However, we think that there is a need for more long-term follow –up studies in this area.