Akut ST yükselmeli miyokard infarktüslü hastalarda fragmante QRS kompleksi ve terminal ST değişiklikleri ile anjiyografik bulgular arasındaki ilişki
The relationship between fragmanted QRS complex, terminal ST changes and angiographical findings in patients with acute ST elevated miyocardial infarction
Yazar: ZÜLKİF TANRIVERDİ
Danışman: PROF. DR. DAYİMİ KAYA
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Ateroskleroz = Atherosclerosis ; Elektrokardiyografi = Electrocardiography ; Koroner anjiyografi = Coronary angiography ; Miyokard enfarktüsü = Myocardial infarction ; ST segmenti = ST segment

Özet:
Giriş ve Amaç: Akut miyokard infarktüsü ile başvuran hastaların yüzey EKG'lerinde görülebilen QRS fragmantasyonu (fQRS) ve QRS distorsiyonu'nun artmış morbidite ve mortalite ile ilişkili olduğu ayrı ayrı olarak gösterilmiştir. Ancak akut STEMİ'de bu iki parametrenin beraber olarak değerlendirildiği bir çalışma yoktur. Çalışmamızın amacı, ilk kez akut STEMİ ile başvuran hastalarda fQRS ve QRS distorsiyonunun gelişimine etki eden faktörleri tanımlayarak bu parametrelerin varlığını klinik ve anjiyografik bulgularla karşılaştırmak ve bu şekilde yüksek riskli hastaların belirlenip belirlenemeyeceğini saptamaktır. 
Çalışma planı: Çalışmamıza 01 Ocak 2009 ile 01 Temmuz 2011 tarihleri arasında DEÜTF Kardiyoloji AD'na ilk kez akut STEMİ ile başvuran 248 hasta alındı ve veriler geriye dönük olarak incelendi. Hastaların demografik özellikleri, rutin laboratuvar parametreleri kaydedildi. Hastaların 116'sına trombolitik tedavi, 132'sine primer PKG uygulanmıştı. Hastaların ilk 48 saat içerisindeki standart 12 derivasyonlu EKG kayıtlarına ulaşıldı ve elektrokardiyografiler fQRS varlığı ile QRS distorsiyonu açısından analiz edildi. Ayrıca hastaların koroner anjiografi görüntüleri değerlendirilip infarkt ilişkili arter, lezyon yeri ve kritik darlık (>%70) olan damar sayısı kaydedildi. 
Bulgular: Toplam 91 (%36.7) hastada fQRS ve 98 (%39.5) hastada QRS distorsiyonu tespit edildi. Fragmante QRS saptanan hastalar fQRS saptanmayan hastalar ile karşılaştırıldığında, hastaların infarktüs lokalizasyonu ve infarktüsten sorumlu arter dağılımları arasında farklılık saptanmadı (ön yüz infarktüs oranı: %38.5'e karşın %45.2; p=0.3), (LAD: %37.4'e karşın %45.9, CX: %12.1'e karşın %12.1, RCA: %50.5'e karşın %42; p=0.387). Ancak fQRS saptanan hastaların daha sık proksimal lezyona (%81.3'e karşın %38.2; p<0.001) ve daha sık 3 damar hastalığı oranlarına sahip olduğu tespit edildi (%61.5'e karşın %14.6; p<0.001). Bununla beraber, fQRS saptanan hastaların saptanmayanlara göre daha düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu'na (%35±7'ye karşın % 47±6; p<0.001), daha yüksek lökosit sayılarına (12.958±3.07'ye karşın 10.780±3.38; p<0.001), daha yüksek maksimum Troponin düzeylerine (62.73±53.49'e karşın 29.71±16.17; p<0.001), uzamış QRS sürelerine (107.86±8.95 msn'ye karşın 102.77±9.21 msn; p<0.001) ve daha az ST rezolüsyon oranlarına (%46.31±20.42'ye karşın %70.16±13.53; p<0.001) sahip olduğu tespit edildi. Ayrıca fQRS saptanan hastalarda trombolitik tedavi sonrası rekanalize olmayanların oranının daha fazla (%40'a karşın %4.2; p<0.001) ve kullanılan stent sayısının da daha az olduğu tespit edildi (0.75±0.66'ya karşın 1.10±0.55; p<0.001). QRS distorsiyonu saptanan hastalar QRS distorsiyonu saptanmayan hastalar ile karşılaştırıldığında, hastaların infarktüs lokalizasyonu (ön yüz infarktüs oranı: %45.9'a karşın %40.7; p=0.414) ve infarktüsten sorumlu arter dağılımları arasında farklılık saptanmadı (LAD: %45.9'a karşın %40.7; CX: %9.2'ye karşın %14; RCA: %44.9'a karşın %45.3; p=0.467). Bununla beraber, QRS distorsiyonu saptanan hastaların saptanmayanlara göre, fQRS bulgularıyla benzer şekilde daha sık proksimal lezyona sahip olduğu tespit edilirken (%68.4'e karşın %44.7; p<0.001), bu hastalarda 3 damar hastalığı oranlarının fQRS bulgularıyla örtüşmeyen şekilde farklı olmadığı tespit edildi (%33.7'ye karşın %30.7; p=0.619). Ayrıca QRS distorsiyonu saptanan hastaların saptanmayanlara göre daha düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu?na (%39±9'a karşın % 45±8; p<0.001), daha yüksek maksimum Troponin düzeylerine (54.54±52.55'e karşın 33.54±21.22; p<0.001), daha fazla ST elevasyonu olan derivasyon sayısına (5.57±1.62'ye karşın 4.55±1.44; p<0.001), daha fazla ST segment deviasyon skorlarına (19.42±9.87 mm'ye karşın 13.18±6.38 mm; p<0.001) ve daha az ST rezolüsyon oranlarına (%57.12±18.67?ye karşın %64,22±20,41; p=0,006) sahip olduğu tespit edildi. Hastane içi mortalite fQRS saptanan hastalarda ve QRS distorsiyonu olan hastalarda olmayanlara göre ayrı ayrı yüksek olarak tespit edildi (fQRS: %14.3'e karşın %4.5; p=0.006; QRS distorsiyonu: %13.3'e karşın %4.7; p=0.015). Bu iki EKG bulgusuna birlikte sahip olan hastalarda ise hastane içi mortalite olmayanlara göre yine yüksek olarak saptandı (%15.7'ye karşın %6.1; p=0.039).
Sonuç: Akut STEMİ ile başvuran hastalarda, yüzey EKG'de fQRS veya QRS distorsiyonu varlığı MI lokalizasyonu ve sorumlu koroner arter ile ilişkili değildir. Fragmante QRS, trombolitik tedavi uygulanacak olan STEMİ hastalarında reperfüzyonun yetersiz olabileceğinin ve 3 damar hastalığının öngördürücüsü olabilirken, QRS distorsiyonunun böyle bir özelliği yoktur. Bununla beraber her iki EKG bulgusu ayrı ayrı olarak, daha geniş tehdit altındaki miyokard dokusu olan yüksek riskli hastaları belirlemede yardımcı olabilir. Ayrca, hem fQRS hem de QRS distorsiyonu varlığı kötü prognoz ve artmış hastane içi mortalite ile ilişkilidir.

Anahtar Kelimeler: Fragmante QRS, QRS distorsiyonu, 3 damar hastalığı, Proksimal damar hastalığı, Trombolitik tedavi başarısızlığı.

Abstract:
Introduction and Aim: QRS fragmentation (fQRS) and QRS distortion were seperately showed to be related with increased morbiditiy and mortality in patients with acute myocardial infarction. To our knowledge there is no study in literature evaluating these two parameters together in acute STEMI. Aims of our study are to determine factors affecting fQRS and QRS distortion development in patients diagnosed with acute STEMI for the first time, compare these parameters with clinical and angiographical findings and to find out whether patients with high risk profile can be determined by this way.
Methods: 248 patients who admitted to Dokuz Eylül University Cardiology department with acute STEMI for the first time between 01 Januray 2009 and 01 July 2011 were included in our study and data was evaluated retrospectively. Demographical features, routine laboratory parameters were obtained. 116 patients were treated with thrombolytic therapy and 132 patients were treated with primary PCI. Results of 12 derivation ECG taken in 48 hours were evaluated and analysed for fQRS presence and QRS distortion. Also coronary angiography images were evaluated to determine infarct related artery, lesion localisation and number vessels with crtical stenosis (>70%). 
Findings: Fragmanted QRS was found in total of 91 (36.7%) patients and QRS distortion in 98 (39.5%) patients. Infarct localisation and infarct related artery distribution did not differ between patients with fragmented QRS and patients without it (anterior infarction: 38,5% vs 45,2%; p=0.3), (LAD: 37.4% vs 45.9 %, CX: 12.1% vs 12.1%, RCA: 50.5% vs 42%; p=0.387). However patients with fQRS were found to have more frequent proximal segment lesions (81.3% vs 38.2%; p<0.001) and more frequent three vessel disease (61,5% vs 14,6%; p<0.001). Additionally patients with fragmented QRS were determined to have lower left ventricular ejection fraction (35±7% vs 47±6%; p<0.001), higher leukocyte counts (12.958±3.07 vs 10.780±3.38; p<0.001), higher maximum troponin levels (62.73±53.49 vs 29.71±16.17; p<0.001), longer QRS durations (107.86±8.95 msn vs 102.77±9.21 msn; p<0.001) and  lower ST segment resolution ratios (46.31% ±20.42 vs 70.16% ±13.53; p<0.001) Failed thrombolysis was found higher (40% vs 4.2%; p<0.001) and number of stents used were lower (0.75±0.66 vs 1.10±0.55; p<0.001) in patients with fragmented QRS. When patients with QRS distoriton were comapred with patients without it, no significant difference between infarct localisation (anterior infarction: 45.9% vs 40.7%; p=0.414) and infarct related artery distribution (LAD: 45.9% vs 40.7%; CX: 9.2% vs 14%; RCA: 44.9% vs 45.3%; p=0.467) was observed. Besides patients with QRS distortion, same as the fQRS phenomenon, had more frequent proximal lesion localisation compared to patinets without QRS distortion (68.4% vs 44.7%; p<0.001), but presence three vessel disease did not differ between two groups which was contradictory to fQRS findings (33.7% vs 30.7%; p=0.619). Also patients with QRS distortion were found to have lower left ventricular ejection fraction (39±9% vs 45±8%; p<0.001), higher maximum troponin levels (54.54±52.55 vs 33.54±21.22; p<0.001), higher number of derivations with ST segment elevation (5.57±1.62 vs 4.55±1.44; p<0.001), higher ST segment deviation scores (19.42±9.87 mm vs 13.18±6.38 mm; p<0.001) and lower ST resolution ratios (57.12% ±18.67 vs 64.22% ±20.41; p=0.006). In hospital mortality was found to be higher in patients with fQRS and with QRS distortion seperately when compared to patients without those features (fQRS: 14.3% vs 4.5%; p=0.006; QRS distortion: 13.3% vs 4.7%; p=0.015). Patients with both these ECG findings were observed to have again higher in hospital mortality compared to the ones without them. (15.7% vs 6.1%; p=0.039).
Result: In patients with acute STEMI presence of fQRS or QRS distortion on surface ECG  is not related to MI localisation and infarct related artery. fQRS  can foresee thrombolytic therapy failure or three vessel disease while QRS distortion does not possess such quality. In addition to this both these ECG features can seperately aid to determine high risk patients with myocardium under greater threat . Also presence of  both fQRS and QRS distortion is related to worse prognosis and increased in hospital mortality.

Key Words: Fragmanted QRS, QRS distortion, Three vessel disease, Proximal vessel disease, Thrombolytic therapy failure.