Farklılaşmış tiroid kanserlerinin klinik seyrini ve prognozunu etkileyen faktörler /
Yazar: ÖZLEM SOYLUK
Danışman: PROF. DR. NEŞE ÖZBEY
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2004
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases

Özet:
Bu çalışma 1985-2002 yıllan arasında İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim dalı, Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı, Tiroid kanseri polikliniğinde izlenen 138 farklılaşmış tiroid kanseri olgusundan elde edilen bulgular incelenerek yapılmıştır. Elde edilen sonuçlan şu şekilde özetleyebiliriz : 1- Yüz otuz sekiz (138) farklılaşmış tiroid kanserli hastanın 83 'ü (%60,1) papiller tiroid kanseri, 7'si (%5,1) fölikulef tiroid kanseri, 48'i de (%34,8) papiller niikrökânser olgusudur. PMK oram belirgin olarak yüksektir. 2- Hâsta grubunun 27' si (%19,6) erkek,11 Ti (%80,4) kadın hastalardan oluşmaktadır. Kadm /erkek oram 4.11 olarak hesaplanmıştır. Nüks gelişimi ve nükssüz sağkalım ile cinsiyet ârasmdâ anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. 3- Hastalann tam sırasındaki yaş ortalaması PTK'da 38,75 ± 12,84 yıl, FTK'da 32,14 ± 6,89 yıl, PMK'dâ 45,15 ± 8,87 yıl olarak bulunmuştur. PMK'dâ yaş ortalaması diğer histolojik tiplere göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Serimizde PMK grubunda yaş ortalamasının diğer histolojik tiplere göre anlamlı olarak daha yüksek olması ileri yaşlarda multinodüler guvatr nedeni ile yapılan tiroid öp^â^yönlânnın dâhâ fâzla olması ve insidentâl olarak PMK saptanmasına bâğlânmlşur. Olgular 45 yaş üstü ve 45 yaş altı olarak iki ayn gruba ayrılarak incelendiğinde yaş ile nüks gelişimi ve nükssüz sağkalım ârasmdâ anlamlı ilişki saptanmamıştır. 4- Hastalar öncesinde var olan tiroid hastalığı öyküsü açısından incelendiğinde 53 'ünde (%38.4) tiroid hastalığı öyküsü olmadığı, 78'inde (%56,5) basit yâ dâ nödülef ğüvâtr tanısı konulduğu, T sinde (%5,1) hipertiroidi olduğu görülmüştür. Hiperöroidik hastalar ile tiroid kanseri ârasmdâ ilişki sâptârmıâmışnr. 5- Hastalann hepsine cerrahi tedavi uygulanmış olup hepsinde cerrahi şekli total ya da totâle yâkni tiröidekfömidir. Hastalann 108'ine (%78,3) cerrahi sonrası RAİ tedavisi verilmiştir. Otuz (%21,7) hasta sadece cerrahi tedavi uygulanarak izlenmiştir. Sadece cerrahi tedavi uygulanan hastalann 10'ü PTK, 2'si FTK, 18'i PMK grubundadır. PMK grubunda sadece cerrahi tedavi ile RAİ tedavisi olmaksızın izlem oram diğer iki gruba göre anlamlı derecede yüksektir. Bu durumun PMK'lârdâ bilinen iyi prögnöz nedeni ile dâhâ könservanf yaklaşım uygulanması ile ilişkili olduğu düşünülmüştür. Tedavi şekli ile nükssüz sağkalım arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır. 576- Hastalara uygulanan ilk RAİ tedavisinin ortalama dozları PTK'da 1 1 1,17±33,57 mCi, FTK'dâ 130,00±27,39 mCi, PMK'da 106,53±15,47 mCi dir. Uygulanan total RAİ tedavisinin ortalama dozları ise sırası ile 156,88±1 12,60 mCi, 130,00±27,39 mCi, 109,87±29,54 mCi'dir. Nüks eden (90,31±51,98 mCi) ve etmeyen (113,31±22,4 öiCi) iki grup karşılaştırıldığmda nüks eden grupta uygulanan ilk RAİ dozlarının anlamlı olarak daha düşük öldüğü gözlenmiştir. 7- Hastaların ilk tam yılları 5 yıllık peryodlaria sınıflandırıldığmda; 138 olgunun 7'i (%5,1) 1980-1985 yılları arasında, 10'ü (%7,2) 1986-1990 yılları ârasindâ, 29'ü (%%21) 1991- 1995 yılları arasında, 66'sı (%47,8) 1996-2000 yuları arasında, 26'sı (%18,8) 2001-2002 yıllan arasında saptanmıştır. 1996-2000 ve 2001-2002 yıllarında tanı konulan tiroid kanseri vakası anlamlı olarak daha fazladır. Bu durumun soft yıllarda tiroid nödülü tespitindeki ve histöpatûlöjik değerlendirme tekniklerindeki gelişmelere ve/veya 1986 yılında meydana gelen "Chernobyl" kazasının etkilerine bağlı olabileceği düşünülmüştür. 8- Olguların TNM sınıflamasının T evrelemesine göre yapılan incelemesinde 138 vakanm 36'sı (%26,1) Tl, 38'i(%27,5) T2, l'i T3 (%0,7), 63'ü (%45,7) T4 düzeyinde bulunmuştur. Bu değerlendirmeye göre papiller tiroid kanseri tanısı ile izlenen hastalarda T4 düzeyinde tümör bulunma oram anlamlı olarak yüksektir. Bu durum PTK'lann daha agresif olma eğilimine işaret etmektedir. 9- Olguların (138) 29'unda (%21) başlangıç lenf nodu metastazı varken 109'unda (%79) yoktur. Başlangıç lenf nodü tutulumu ölânlann 26'sı (%31,3) PTK, 3'ü (%6,2) PMK grubundadır. FTK grubunda başlangıç lenf nodu tutulumu saptanmamıştır. Bu değerlendirmeye göre başlangıçta lenf nodu tutulumu, papiller tiroid kanseri grubunda anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. 10- Tam sırasında hastaların 106'sı (%76,8) evre 1, 9'ü (%6,5) evre 2, 22'si (%15,9) evre 3, l'i (%0,7) evre 4 olarak saptanmıştır. Evrenin nüks gelişimi ile ilişkisi saptanmamıştır, 11- Olguların (138) 30'ünda (%21,7) damar mvazyönü var iken, 108'inde (%78,3) olmadığı görülmüştür. Damar invazyonunun nüks gelişimi ile anlamlı ilişkisi saptanmamıştır. 12- Kırk vakada (%29) yumuşak doku invazyönü var iken ve 98 vakada (%71) yumuşak doku invazyönü saptanmamıştır. Yumuşak doku invazyönü ile nüks gelişimi arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır. 13- Yirmi sekiz vakada (%20,3) multifokalite pozitif iken,110 vakada (%79,7) negatif olarak biüunmüştiir. Multifokalite ve nüks arasında anlamlı ilişki saplannîamiştir. 5814- Hastaların takip süreleri incelendiğinde PTK'da ortalama takip süresi 7,67±5,23 yıl, FTK'da 7,71±6,80 yıl, PMK'da 5,06±3,42 yıl bülünmüştüf. PMK'da takip süresinin PTK'ya göre anlamlı olarak daha az olduğu görülmüştür. Bunun diyagriöstik ve histöpâtölöjik tekniklerdeki gelişmelere bağlı PMK tanısının sön yıllarda daha sık konulması ile ilgili olduğu düşünülmüştür. 15- Olğularm (138) 17'siride (%12,3) iiüks saptanrmştir. Bürüafm 7'si lokal nüks (%41,2), 6'sı uzak metastaz (%35,3), 4'ü lenf nodu metastazı (%23,5) şeklindedir. FTK'da nüks saptarmamışur. Nükslerin 3'ü PMK'da, 14'ü PTK'da görülmüştür. FTK'da nüks görülmemiş olmasının çalışmamızdaki hasta sayısmm azlığı ile ilşkili olduğu düşünülmüştür. 16- Nüks edenlerin hepsinde Tg düzeyi ölçülmüştür ve bünlârm da lO'ünda (%56,3) Tg düzeyi yüksek olarak bulunmuştur. Aynı zamanda bu hastaların hepsinin AntiTg değerleri negatif bulunmuştur. Nüks edenlerin sadece 8'ine tüm vücut sintigrafisi incelemesi yapılmıştır ve bunların 7'sinde (%87,5) patolojik tutulum saptanmıştır. 17- FTK'da nüks saptanmadığı için FTK dışlanarak PTK ve PMK'nıü oluşturduğu grupta nüks eden 17 olgu ve etmeyen 114 olgu prognostik faktörler açısından karşriaştırılmıştır. Nüks sayısı az olduğu için uzak metastaz, lokal nüks ve lenf nödü metastazı ayrı âyn değerlendirilmemiştir. Bu karşılaştirmada yaş, cinsiyet, tamda evre, uygulanan tedavi, damar invazyöıiü, yumuşak doku mvâzyönü, mültifökalite varlığı gibi değişkenler âçismdan iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Ancak tümörün T evresinin ileri olması, başlangıçta lenf nodü metastazı varlığı ve uygulanan ilk RAİ dozunun <100 mci olması gibi değişkenler nüks eden grupta anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. 18- Nüks için belirleyici olabileceği düşünülen; 45 yaş üstü, TNM'e göre T evresi, başlangıçta lenf nödü tutulumu, damar fevazyönü, yumuşak doku invazyönü, mültifökalite varlığı, endemik bölge gibi özellikler 'cox hazard modeli' ile analiz edilmiştir. Yaş, cinsiyet ve hastanın endemik bölgede yaşıyor olması açısından anlamlı bir sonuç çıkmamıştır. Ancak T evresi Tl 'den ileri olan tümörler hem tek değişkenli hem de çok değişkenli cox regresyon analizinde anlamlı risk faktörü olarak saptanmıştır (HR: 2,474). Aynı değerlendirme FTK dışlanarak sadece PTK ve PMK'mn oluşturduğu grupta yapıldığında T evresi tek değişkenli analizde istâtiksel anlamlılık taşırken çok değişkenli analizde anlamlı saptanmamıştır. 19- Sadece cerrahi tedavi uygulanan 30 hastanın 4'ünde nüks saptanmıştır ve bu 4 nüks olgusunun 3'ü PTK, l'i PMK olarak bulunmuştur. 20- Çalışmayı oluşturan 138 hasta grubunda ölüm olmadığı için nükse göre sağkalım oranlan hesaplanmıştır. Nüks sayısı az olduğundan uzak metastaz, lokal nüks ve lenf nodü 59metastazı beraber değerlendirilmiştir. Bu şekilde olguların nükssüz sağkahm olasılıkları hesap edildiği zaman 5 yıllık sağkahm %89,2, 10 yıllık sağkahm %81 olarak bulunmuştur. 21- Çeşitli parametrelerin nükssüz sağkahm ile ilişkileri incelendiğinde cinsiyet, yaş, uygulanan tedavi, histolojik tip (PMK,PTK), T evresi, kapsül invazyön varlığı gibi faktörlerin nükssüz sağkalımı etkilemediği görülmüştür. 22- Nükssüz sağkahm üzerine etkili bulunan faktör başlangıçta lenf nödü metastazı varlığıdır (P=0,05). Başlangıçta lenf nodu metastazı olmayanlarda 10 yıllık nükssüz sağkahm %78, başlangıçta lenf nödü metastazı olanlarda ise %53 Olarak hesaplanmıştır. 60

Abstract: