Akut pulmoner emboli'de kırmızı hücre dağılım genişliği'nde artış ve bunun hastane içi mortalite ile ilişkisi
Increased red cell distribution width in acute pulmonary embolism and its relation with in hospital mortality
Yazar: ALİ ZORLU
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET BİRHAN YILMAZ
Cumhuriyet Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases ; Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Anemi = Anemia ; Kan = Blood ; Kan hücreleri = Blood cells ; Mortalite = Mortality ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism

Özet:
Giriş: Akut Pulmoner Emboli (APE) sık görülen bir kardiyopulmoner hastalık olup, yıllar içinde erken tanı, risk değerlendirilmesi ve gelişen tedavi yöntemleri ile mortalite ve morbiditesinde önemli oranda azalma sağlanmıştır. Kırmızı hücre dağılım genişliği (KDHG), alyuvarların hacimlerindeki değişkenliği gösteren bir indeks olup anizositozisin derecesini saptamak için kullanılabilmektedir. Kırmızı hücre dağılım genişliği düzeyinin birçok anemi türünde, hemoglobinopatilerde ve kan transfüzyonu gibi bazı durumlarda arttığı bilinmekle beraber, son yıllarda yapılan araştırmalarda; akut miyokard infarktüsü, kalp yetersizliği ve pulmoner hipertansiyon gibi kardiyopulmoner hastalıklarda da yükseldiği ve prognozla güçlü bir ilişki içinde olduğu gösterilmiştir.Yöntem ve Gereçler: Ocak 2008 ile Ocak 2010 tarihleri arasında acil servisten akut pulmoner emboli şüphesiyle Göğüs hastalıkları ve Kardiyoloji bölümlerine yatırılıp tanısı doğrulanan ardışık 96 hasta çalışmaya dahil edildi. Kontrol grubuna yaş ve cinsiyet olarak eşleştirilmiş sağlıklı 51 erişkin dahil edildi. APE hastaları serum KHDG düzeylerine göre üç tertile ayrıldı; KHDG değeri ?%13.9 olanlar birinci tertil, %14.0-16.2 arasında olanlar 2. tertil ve ?%16.3 olanlar 3. tertil olarak sınıflandırıldı. KHDG düzeyi ile hastaların hemodinamik durumu ve hastane içi mortalite arasındaki ilişki değerlendirildi.Sonuçlar: Yüksek KHDG düzeylerine sahip hastalarda kalp hızları daha yüksek (106±16 vs 109±21 vs 119±19 atım/dk, sırasıyla, p=0.010) sistolik ve diyastolik kan basınçları daha düşük (115±19 vs 104±20 vs 99±13 mmHg, sırasıyla, p=0.003, 71±16 vs 64±15 vs 60±12 mmHg, sırasıyla, p=0.012), parsiyel oksijen basınçları daha düşük (55±14 vs 52±11 vs 47±11 mmHg, sırasıyla, p=0.046) ve oksijen saturasyonları daha azdı (87±8 vs 86±8 vs 80±10 %, sırasıyla, p=0.006). Atriyal fibrilasyon yüksek KHDG düzeylerine sahip hastalarda daha sık izlendi (2(7) vs 8(27) vs 12(40) n,% , sırasıyla, p=0.010). Yüksek KHDG düzeylerine sahip hastalarda düşük düzeydekilere göre, ejeksiyon fraksiyonu daha düşük (r:-0.338, p=0.003), sağ kalp boşluklarında dilatasyon çıkma olasılığı daha yüksek (14(58) vs 18(78) vs 25(93) n,%, sırasıyla, p=0.015), triküspit yetersizliği daha ciddi (3/10/11/0 vs 1/7/9/5 vs 0/5/11/10, yok/hafif/orta/şiddetli, sırasıyla, p=0.023), sistolik pulmoner arter basıncı daha yüksekti (36±14 vs 46±17 vs 53±19 mmHg, sırasıyla, p=0.002). Anemi, yüksek KHDG düzeylerine sahip hastalarda daha sık tespit edildi (7(22) vs 13(41) vs 18(56) n,%, sırasıyla, p=0.019). Hastalar, hastaneye yatış sonrası ortalama 11 gün (aralık: 1-40) takip edildi ve takip sürecinde toplam 20 hasta (21%) öldü. Ölen hastaların ortalama KHDG değerleri yaşayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek saptandı (%16.9±1.9 vs %15.1±2.6, p=0.005). Kırmızı hücre dağılım genişliği açısından birinci tertilde olan hastalar arasında ölenlerin oranı %3 (n=1), 2. tertilde ölenlerin oranı %25 (n=8) ve 3. tertilde ölenlerin oranı %34 (n=11) olup fark istatistiksel açıdan önemliydi (p=0.007). Kaplan-Meier eğrisi ile, KHDG sınıfı ile hastaların ölüm riskinin anlamlı şekilde ilişkili olduğu gösterildi. KHDG değerinin hastane içi mortaliteyi göstermek için kullanılabilecek optimal cut-off değeri 14.6, duyarlılığı %95 ve özgüllüğü %66 olarak saptandı (AUC 0.758, 95% CI 0.662 to 0.854). Yapılan çok değişkenli regresyon analizinde, KHDG ve D-dimer düzeylerinin APE'de hastane içi mortaliteyi gösteren bağımsız ön gördürücüler olduğu tespit edildi.Tartışma: Biz bu çalışmamızda, APE hastalarında, KHDG düzeyi artıkça hastaların hemodinamik parametrelerinin kötüleştiğini ve sonuçta hastane içi mortalite oranlarının yükseldiğini gösterdik. Gelecekte; APE hastalarının uzun dönem mortalitesini ön görmede KHDG'nin rolü üzerine prospektif ve büyük hasta populasyonuna sahip çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.Anahtar Kelimeler: Akut pulmoner emboli, kırmızı hücre dağılım genişliği, kardiyopulmoner hastalık, anemi, hastane içi mortalite

Abstract:
Introduction: Acute pulmonary embolism (APE) is a frequent cardiopulmonary disease of which mortality and morbidity has been reduced by time by the early diagnosis, risk assessment and novel therapeutic approaches. Red cell distribution width (RDW), is an index which represents the differences in red cell volumes and used for the anisocytosis degree. RDW level was found to be increased in many anemia types, haemoglobinopathies and blood transfusion and also found to be strongly associated with prognosis in acute myocardial infarction, heart failure and pulmonary hypertension by novel studies.Methods: We included 96 patients whom were hospitalized by cardiology and chest disease services of our hospital with confirmed APE diagnosis among January 2008 and January 2010. We also included 51 age and gender matched adults as the control group. We seperated the study group into three tertiles based on their RDW levels; RDW?13.9% as the tertil I, RDW 14.0-16.2% as the tertil II and RDW?16.3% as the tertil III. We evaluated the relation among the RDW levels and the haemodynamic parameters and in-hospital mortality.Sonuçlar: Heart rate ((106±16 vs 109±21 vs 119±19 beat/min, respectively, p=0.010) was higher but systolic and diastolic blood pressures (115±19 vs 104±20 vs 99±13 mmHg, respectively, p=0.003, 71±16 vs 64±15 vs 60±12 mmHg, respectively, p=0.012), partial oxygen pressure (55±14 vs 52±11 vs 47±11 mmHg, respectively, p=0.046) and oxygen saturations (87±8 vs 86±8 vs 80±10 %, respectively, p=0.006) were lower in the patients with high RDW levels. Atrial fibrillation was more frequent in the patients with high RDW levels (2(7) vs 8(27) vs 12(40) n,% , respectively, p=0.010). We observed lower ejection fraction (r:-0.338, p=0.003), higher probability for consequtive right heart dilatation (14(58) vs 18(78) vs 25(93) n,%, respectively, p=0.015), more severe tricuspid regurgitation (3/10/11/0 vs 1/7/9/5 vs 0/5/11/10 trivial/mild/moderate/severe, respectively, p=0.023), higher systolic pulmonary artery pressure (36±14 vs 46±17 vs 53±19 mmHg, respectively, p=0.002) in the patients with high RDW levels compared to the ones with low. Also anemia was more frequent in patients with high RDW (7(22) vs 13(41) vs 18(56) n,%, respectively, p=0.019). We followed-up the patients for 11 days ( 1-40 days) after the hospitalization and 20 (21%) of them were deceased in this time. We found that the mean RDW level was significantly higher in the deceased patients (%16.9±1.9 vs %15.1±2.6, p=0.005). Death rates were 3% (n=1) , 25% (n=8) and 34% (n=11) in the first, second and third tertiles respectively based on the RDW. We showed the association among the RDW class and the death risk with Kaplan-Meier curve. Optimal cut-off value of the RDW to show the in-hospital mortality was 14.6 with a sensitivity of 95% and specificity of 66%. We found the RDW and D-dimer levels as the independent prognostic factors for in-hospital mortality in APE by multi-variate regression analysis.Conclusion: We showed that high levels of RDW in APE is associated with increases in-hospital mortality and worsened haemodynamic parameters. It is necessary to evaluate the relation among the RDW with long term mortality in APE by further prospective studies with larger cohorts.Keywords: Acute pulmonary embolism, red cell distribution width, cardiopulmonary disease, anemia, in-hospital mortality