Diyabetik ketoasidoz nedeniyle yatan tip 1 diyabetes mellituslu çocuklarda akut böbrek hasarının değerlendirilmesi
Evaluation of acute kidney injury in children with TYPE 1 diabetes mellitus due to diabetic ketoacidosis
Yazar: TUNCER ÖZTEKİN
Danışman: DOÇ. DR. ÖZLEM KARA
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Akut böbrek hasarı = Acute kidney injury ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetes mellitus-tip 1 = Diabetes mellitus-type 1 ; Diabetik ketoasidoz = Diabetic ketoacidosis ; Nefropati = Nephropathy ; Çocuklar = Children

Özet:
Giriş-Amaç: Tip 1 Diyabetes Mellitus (T1DM) çocukluk çağında en sık gözlenen diyabet çeşididir. Komplet ya da parsiyel insülin eksikliği sonucu oluşan ve hayat boyu insülin ihtiyacı olan bir durumudur. Diyabetik ketoasidoz (DKA) T1DM'nin akut komplikasyonlarından biridir ve artmış morbidite ve mortalite riski bulunmaktadır. DKA'da meydana gelen birtakım metabolik değişiklikler sonucunda, özellikle osmatik diürez ve dehidratasyon, akut böbrek hasarı (ABH) görülebilmektedir. Ayrıca T1DM sürecinde nefropati gelişimi de renal hasar riskini oluşturmaktadır. Yapılan çalışmalarda, tedavi edilerek ABH tablosundan tamamen çıkıp, klinik ve laboratuar parametreleri fizyolojik aralığa gelen hastalarda dahi renal parankimde kalıcı hasar olduğu gösterilmiştir, buna ek olarak tek bir ABH atağının dahi kronik böbrek yetmezliği riskini önemli ölçüde artırdığı tespit edilmiştir. Bu nedenle DKA atağında ABH gelişimi kalıcı renal hasara neden olabileceğinden, ABH gelişimi için risk faktörlerini belirlemek önem arzetmektedir. Çalışmamızın amacı T1DM'li çocukların DKA atağı esnasında ABH gelişimi ve evresi için risk faktörlerini belirlemek ve böylece risk faktörleri taşıyan hastaların daha yakın izlemi ile ABH gelişimini engellemektir.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Ocak 2016-Aralık 2021 tarihleri arasında, S.B.Ü. Bursa Yüksek İhtisas Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi, çocuk yoğun bakım ünitesinde diyabetik ketoasidoz nedeniyle yatmakta olan 1-18 yaş arası toplam 286 hasta alındı. Hastaların klinik ve antropometrik ölçümleri ile yatış esnasında ve DKA tedavisi sırasında alınan biyokimya, hemogram, kan gazı ve tam idrar tetkikleri dosya kayıtlarından kaydedildi. Hastalarda ABH gelişimini değerlendirmek için KDIGO kreatinin kriterleri kullanıldı. Hastaların çocuk yoğun bakım ünitesine yatışı takibi sırasında diyabet durumu (yeni tanı, eski tanı, eski tanı ise diyabet süresi), yatıştaki dehidratasyon durumu, DKA' nın şiddeti, bilinç durumu, kalp hızı ve kan basıncı idrar çıkış hızı, verilen bolus sıvı miktarı, ketoasidozdan çıkma süresi kaydedildi. Tüm bu değerlendirmeler neticesinde akut böbrek hasarı gelişen hastalar belirlendi. Akut böbrek hasarı derecesi tespit edildi. Akut böbrek hasarı gelişen hastalar ve ABH evresi; hastaların klinik, antropometrik ve laboratuar bulguları ile karşılaştırılarak risk faktörleri belirlendi.
Bulgular: Çalışmaya alınan 286 hastanın 103'ünde (%36) ABH tespit edildi, ABH tespit edilenlerin 78'si (%76) evre 1 ABH, 22'si (%21) evre 2 ABH, 3'ü (%3) evre 3 ABH idi. ABH gelişimi ve evresi ile cinsiyet ve puberte durumu arasında bir fark saptanmadı (p>0,05). ABH gelişenlerin yaş ortalaması 9,44±5,01 yıl, ABH gelişmeyenlerin yaş ortalaması 10,75±4,5 yıldı (p=0,03). ABH gelişenlerin vücut ağırlığı ortalaması (VA) 30,5±14,61 kg, ABH gelişmeyenlerin VA ortalaması 37,29±16,81 kg'dı (p=0,002). ABH gelişenlerin vücut kitle indeksi (VKİ) ortalaması 16,56±2,90 kg/m2, ABH gelişmeyenlerin VKİ ortalaması 17,41±3,98 kg/m2 idi (p=0,02). Sonuçta daha küçük yaş ve daha düşük kilo ve VKİ'deki hastaların ABH geliştirme riski daha yüksek saptandı. ABH evresi ile antropometrik veriler arasında bir ilişki saptanmadı. ABH gelişimi ile takvim yaşı arasında negative korelasyon saptandı (p=0,024, r=0,133).  ABH gelişen grubun ortalama kalp tepe atımı (KTA) 131,2±22,57 atım/dk, ABH gelişmeyen grubun ortalama KTA 117,28±20,9 atım/dk idi (p<0,001). ABH gelişen grubun, ABH gelişmeyen gruba göre DKA'dan çıkış süresi daha uzundu (sırasıyla; 17,97±8,99 saat, 15,08±10,47; p=0,002). ABH evresi artıkça KTA ve diastolik kan basıncının arttığı gözlendi (sırasıyla; p=0,01; p=0,02). ABH gelişimi ile KTA ve DKA'dan çıkış süresi arasında pozitif korelasyon saptandı (sırasıyla; p<0,001, r=0,297; p0,002, r=0,138). Beyaz küre ve trombosit sayısı ABH gelişen grupta gelişmeyen gruba göre yüksekken (p<0,001), kan pH, ve bikarbonat düzeyi düşük saptandı (p<0,001). ABH gelişme durumu trombosit, beyaz küre sayısı, kan glukozu ve potasyum düzeyi ile pozitif korele iken (sırasıyla; p<0,001, r=0,277; p<0,001, r=0,284; p=0,01, r=0,153; p=0,002, r=0,184), kan pH ve bikarbonat düzeyi ile negative korele saptandı (sırasıyla; p=0,004, r=-0,169; p<0,001, r=-0,231). 
Sonuç: DKA atağında olan T1DM'li hastalarda özellikle küçük yaş, fizik muayenede ağır dehidratasyon, taşikardi, özellikle diastolik kan basıncı yüksekliğ, laboratuar bulgularından yüksek kan şekeri, düşük p H ve bikarbonat düzeyi ABH gelişimi için risk faktörlerini oluşturmaktadır. Bu gibi durumların varlığında uygun sıvı tedavisi ve yakın izlem ile, ileride kalıcı renal parankim hasarına neden olabilecek, ABH gelişimini engelleyebiliriz.

Abstract:
Aim: Type 1 Diabetes Mellitus (T1DM) is the most common type of diabetes in childhood. It is a condition that occurs as a result of complete or partial insulin deficiency and requires lifelong insulin treatment. Diabetic ketoacidosis (DKA) is one of the acute complications of T1DM and has an increased risk of morbidity and mortality. As a result of some metabolic changes that occur in DKA , especially osmotic diuresis and dehydration, acute kidney injury (AKI) can be seen. In addition, the development of nephropathy in the T1DM process also poses the risk of renal damage. In studies, it has been shown that there is permanent damage to the renal parenchyma even in patients whose clinical and laboratory parameters are in the physiological range after treatment, and even a single AKI attack significantly increases the risk of chronic renal failure . Therefore, it is important to determine the risk factors for the development of AKI, as the development of AKI in a DKA attack may cause permanent renal damage . The aim of our study is to determine the risk factors for the development and stages of AKI during a DKA attack in children with T1DM and thus to prevent the development of AKI by the closer monitoring of patients with risk factors.
Materials and Methods: The study was conducted between January 2016 and December 2021, a total of 286 patients, aged between 1-18 years, hospitalized in the pediatric intensive care unit of S.B.U Bursa Yüksek İhtisas Health Application and Research Center due to diabetic ketoacidosis were recruited. The clinical and anthropometric measurements of the patients, as well as the biochemistry, hemogram, blood gas and urine tests taken during hospitalization and DKA treatment were recorded in the file records. KDIGO creatinine criteria were used to evaluate the development of AKI in patients. Diabetes status, dehydration status at admission, severity of DKA , consciousness status, heart rate and blood pressure, urine output rate, amount of bolus fluid administered during the follow-up of patients' admission to the pediatric intensive care unit and were recorded. Patients with acute kidney injury and AKI stages were monitored and the risk factors were determined by comparing the clinical, anthropometric and laboratory findings of the patients.
Results: AKI was detected in 103 ( 36% ) of the 286 patients included in the study , 78 (76%) stage 1 AKI, 22 (21%) stage 2 AKI, 3 (3%) stage AKI were detected. No difference was found between the development and stage of AKI, and gender and puberty status (p>0.05). The mean age of those who developed AKI was 9.44±5.01 years, and the mean age of those who did not develop AKI was 10.75±4.5 years (p=0.03). The mean body weight of those who developed AKI was 30.5±14.61 kg, and the mean body weight of those who did not develop AKI was 37.29±16.81 kg (p=0.002). The mean body mass index (BMI) of those who developed AKI was 16.56±2.90 kg/m2 , and the mean of those who did not develop AKI was 17.41±3.98 kg/m2  (p=0.02). As a result, patients with younger age, lower weight and BMI were found to have a higher risk of developing AKI. No correlation was found between AKI stage and anthropometric data. A negative correlation was found between the development of AKI and calendar age (p=0.024, r=0.133). Mean HR was 131.2±22.57 beats/min in the group with AKI, and 117.28±20.9 beats/min in the group without AKI (p<0.001). The recovery time from DKA was longer in the group with AKI than in the group without AKI (respectively; 17.97±8.99 hours, 15.08±10.47; p=0.002). It was observed that HR and diastolic blood pressure increased as the AKI stage increased (respectively; p=0.01; p=0.02). A positive correlation was found between the development of AKI and the time to exit from HR and DKA (p<0.001, r=0.297; p0.002, r=0.138, respectively). While the white blood cell and platelet counts were higher in the group with AKI than in the group without it (p<0.001), blood pH and bicarbonate levels were lower (p<0.001). While AKI development status was positively correlated with platelet count, white blood cell count, blood glucose and potassium level (respectively; p<0.001, r=0.277; p<0.001, r=0.284; p=0.01, r=0.153; p=0.002 , r=0.184), blood pH and bicarbonate level and negative correlation was detected (respectively; p=0.004, r=-0.169; p<0.001, r=-0.231).
Conclusion: Especially young age, severe dehydration on physical examination, tachycardia, especially high diastolic blood pressure, high blood sugar from laboratory findings, low pH and bicarbonate level are risk factors for the development of AKI in patients with T1DM with DKA attack. In the presence of such conditions, with appropriate fluid therapy and close monitoring, we can prevent the development of AKI, which may cause permanent renal parenchymal damage in the future.