Çocuklarda canlı vericili karaciğer naklinde safra kanalının safra kanalına anastomozu ve hepatikojejunostomi tekniklerinin uzun dönem sonuçlarının karşılaştırılması
Live donor liver  in transplantation   in childrencomparison of LONG-TERM results of bile DUCT-TO-bile DUCT anastomosis and hepaticogejunostomy technique
Yazar: ANAR JAFAROV
Danışman: PROF. DR. MELTEM KOLOĞLU
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Cerrahisi = Pediatric Surgery
Dizin: Anastomoz = Anastomosis ; Bilyer atrezi = Biliary atresia ; Canlı donörler = Living donors ; Jejunostomi = Jejunostomy ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer nakli = Liver transplantation ; Komplikasyonlar = Complications ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Safra kanalları = Bile ducts ; Çocuk hastalıkları = Child diseases

Özet:
Amaç: Mevcut greft havuzunu önemli ölçüde genişleten canlı donör karaciğer nakli (CVKN) ile pediatrik karaciğer nakli alanında hasta yönetimi, cerrahi teknikler ve sonuçlarda büyük ilerlemeler elde edilmiştir. Bununla birlikte, biliyer komplikasyonlar önemli bir morbidite nedeni olmaya devam etmektedir ve tercih edilen biliyer rekonstrüksiyon yöntemi hala tartışmalıdır. Roux-en-Y (RY) hepatikojejunostomi pediyatrik hastalarda yıllardır standart teknik olmasına rağmen, safra kanalının safra kanalına anastomozu sonucu hakkında sınırlı sayıda yayın vardır. Bu nedenle bu çalışmada Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanelerinde 0 -18 yaş aralığında canlı vericili karaciğer nakli yapılan hastalarda RY ve DD tekniğiyle yapılan safra yolu rekonstrüksiyonlarının erken ve geç dönem sonuçlarını karşılaştırmak ve safra yolu komplikasyonlarının gelişmesinde etkisi olan hasta, ameliyat ve teknik ile ilgili risk faktörlerin ortaya konması amaçlandı.  
Gereç ve yöntem: Mayıs 2005-Aralık 2020 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Erişkin hastanelerinde vericiden karaciğer nakli yapılan 66 çocuk hasta dahil edilmiştir. Hastaların verileri karaciğer nakli hastaları için ileriye dönük olarak hazırlanmış, hastaların verilerinin güncel olarak kaydedildiği veri tabanından elde edildi. Hastaların yaş, cinsiyet, boy, kilo, kan grubu, gibi demografik verileri, PELD / MELD skorları alta yatan karaciğer hastalığı, nakilin acil yapılıp yapılmadığı, nakil tarihi, kullanılan greft tipi, greft ağırlığı, GRWR (graft to recipient weight ratio) değeri, donörün hasta ile akrabalık şekli, donör anatomisindeki farklılıklar, graft yağlanma düzeyi, ameliyat süresi, soğuk ve sıcak iskemi süresi, greft anatomisindeki farklılıklar, preoperatif portal ven tromboz varlığı, greftin arter sayısı ve çapları, arter anastomoz şekli, safra kanalı sayısı ve çapı, safra anastomoz tekniği, safra anastomoz süresi, karın kapatılma şekli, intraoperatif kan transfüzyon miktarı, ameliyat sırasında gelişen komplikasyonlar ameliyat sonrası dönemde gelişen komplikasyonlar, safra yolları ile ilgili komplikasyonları gelişip gelişmediği, komplikasyonların gelişim zamanı, tipi, komplikasyonların yönetimi, girişim yöntemleri ve sayıları, retrospektif olarak incelendi. Hastalar daha sonra safra yolu rekonstrüksiyon tipine göre Duct to duct anastomozu ve Hepaticojejunostomy (Roux en Y) olmak üzere 2 ana gruba ayrıldı. Her iki grup arasında safra yolu komplikasyon sıklığı ve tipleri arasındaki farklılıkları araştırıldı. Pediatrik canlı vericili karaciğer nakli sonrası safra yolu komplikasyonları ile korelasyon gösteren risk faktörleriniirdelendi.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 66 canlı vericili pediatrik karaciğer nakli olgusunun yaş ortalaması 63,4 ±67.5aydı. Biliyer atrezi en sık karaciğer nakil endikasyonu olup hastaların %33,3'ünü oluşturmaktaydı. Çalışmaya dahil edilen 66 hastanın 35(%53)'inde safra anastomozu DDyöntemiyle 31(%47)'inde HJ yöntemi ile yapıldı. Biliyer atrezi HJ grubunda karaciğer nakli endikasyonlarının % 67.7'sini oluşturmaktaydı. Çalışmada yer alan 66 hastanın 9'unda, %13.6 oranında safra yolu komplikasyonu gelişti. Anastomoz kaçağı hastaların%6'sında (n:4) ve anastomoz darlığı hastaların%6'sında (n:4) gelişti. %3 (n:2) anastomoz dışı kaçak gözlendi Birden fazla safra kanalı varlığı ya anastomozun mikroskop büyütmesi yapılması ve anastomoz ön ve arka duvarının yapılış teknikleri ilgili DD ve HJ grupları arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Safra komplikasyonu gelişen ve gelişmeyen hastalarda demografik veriler, karaciğer nakli endikasyonları, ortalama PELD/MELD skoru, greft ağırlığı, greft tipi, GWRW, soğuk ve sıcak iskemi süresi, ameliyat süresi, ortalama safra kanalı çapı ve safra stenti çekiliş zamanı karşılaştırıldığında bu parametrelerle ilgili istatistiksel olarak anlamlı fark ve ilişki saptanmadı. 
Sonuç: Çalışmamızın sonuçları çocuklarda canlıdan karaciğer naklinde DD anastomozun da koledokun arteriyel dolaşımı korunarak yapıldığında safra yolu komplikasyonları açısından HJ ile benzer sonuçları olduğunu ve uygun hastalarda güvenle tercih edilebileceğini göstermiştir. DD anastomoz safra yolu devamlılığını sağlamada güvenli ve daha fizyolojik yöntemdir. Biliyoenterik anastomozda görülen intestinal içeriğin reflüsüne bağlı kolanjit riski daha azdır. Yeterli uzunlukta ve çapta, kanlanması iyi olan safra kanalı varlığında tercih edilebilir.

Abstract:
Aim. Great advances have been achieved by means of patient management, surgical techniques and outcomes in the field of pediatric liver transplantation with introduction of living donor liver transplantation (LDLT) which expanded available graft pool dramatically. However, Biliary complications remain a major cause of morbidity, and the preferred method of biliary reconstruction is still controversial. Although Roux-en-Y (RY) hepaticojejunostomy has been the standard technique for years in pediatric patients, there is a limited number of reports on the outcome of duct-to-duct anastomosis.
Materials and methods. Between May 2005 and December 2020, liver transplantation was performed in 81 patients aged 0-18 years in Ankara University Faculty of Medicine Child and Adult Hospitals. 4 patients who underwent cadaveric liver transplantation, 2 patients who underwent retransplantation, and 8 patients with early mortality from causes other than biliary anastomosis were excluded from the study. In total, 66 pediatric patients who underwent LDLT were included in the study, and the demographic data of the patients, surgical procedures, and treatment options for biliary complications were retrospectively reviewed.
Results. Between May 2005 and December 2020, liver transplantation was performed in 81 patients aged 0-18 years in Ankara University Faculty of Medicine Child and Adult Hospitals. 4 patients who underwent cadaveric liver transplantation, 2 patients who underwent retransplantation, and 8 patients with early mortality from causes other than biliary anastomosis were excluded from the study. In total, 66 pediatric patients who underwent LDLT were included in the study, and the demographic data of the patients, surgical procedures, and treatment options for biliary complications were retrospectively reviewed.
Conclusions. DD anastomosis in LDLT in children is a safer and physiological method to ensure the continuity of the biliary tract. The risk of cholangitis due to reflux of intestinal contents observed in biloenteric anastomosis is less. It can be preferred in the presence of a bile duct of sufficient length and diameter, with good blood supply.