İmmünsüpresif tedavi alan olgularda HBV seroprevelansının araştırılması ve riskli olgularda proflaksi amacıyla başlanan farklı antiviral ajanların HBV reaktivasyonunu önleme açısından etkinliklerinin değerlendirilmesi
The investigate seroprevalence of hepatitis B in patients receiving immunosupessive drugs and comparative efficacy of nucleotide analogues that used for preventing hepatitis B reactivation
Yazar: SÜLEYMAN KOÇ
Danışman: DOÇ. DR. ADALET AYPAK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Antiviral ajanlar = Antiviral agents ; Bulaşıcı hastalıklar = Communicable diseases ; Hepatit B = Hepatitis B ; Hepatit B virüsü = Hepatitis B virus ; Profilaksi = Prophylaxis ; Seroprevalans = Seroprevalence ; İmmünosupresif ajanlar = Immunosuppressive agents ; İmmünosüpresyon = Immunosuppression

Özet:
Amaç: Çalışmamızda değişik sebeplerle immünsüpressif tedavi alan hastalarda HBV reaktivasyon sıklığının araştırılması ve profilaksi amacıyla kullanılan antivirallerin reaktivasyonu önlemede etkinliklerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır. 
Materyal ve Metod: Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde, Ocak 2013-Aralık 2018 tarihleri arasında değişik sebeplerle immünsüpressif tedavi alan hastalar incelenmiştir ve HBV serolojisi bakılan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların yaş, cinsiyet, primer hastalık ve bazal serolojik statünün reaktivasyonda etkisinin olup olmadığı ve profilaksi alan ve almayan hastalar arasında farklı antvirallerin etkinlikleri karşılaştırılmıştır.
Bulgular: Retrospektif olarak taranan, immünsüpressif tedavi almış olan 2328 hastadan serolojik değerlendirilmesi ayrıntılı yapılan 271 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmamıza dahil edilen hastalardan %58,7'si erkek, %41,3 kadındı ve yaş ortalaması 55,71±12,93 (min:20 yaş, max:85 yaş), ortanca yaş 56 olarak saptanmıştır. Hepatit B reaktivasyon gelişen hastalarda ortanca yaşı gelişmeyen hastalara göre anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur (p: 0,043). Erkek ve kadın hastalar arasında reaktivasyon açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır (p:0,207). Çalışmaya dahil edilen hastalardan 110 (%40,59)'u hematolojik hastalıklar, 79 (%28,8)'u romatolojik hastalıklar, 60 (%22,14)'ı onkolojik hastalıklar, 21(%7,75)'i dermatolojik hastalıklar nedeniyle immünsüpressif tedavi almıştır. Çalışmamızda onkolojik hastalıklar (solid tümörler) nedeniyle immünsüpresif tedavi alan hastalarda reaktivasyon insidansı diğer hastalıklara göre anlamlı ölçüde daha yüksek bulunmuştur (%13,3/%5,2 p:0,043). Çalışmamıza dahil edilmiş olan 271 hastanın 163 (%60,1)'üne profilaksi verilerek, 100 (%36,9)'üne profilaksi verilmeden izlenmiş, 8 hasta ise immünsüpressif tedavi başlandığı esnada zaten hepatit B tedavisi almakta olduğu tesbit edilmiştir. Hastalar yüksek riskli (n:184), orta riskli(n:75) ve risk gurubu belirlenmemiş(n:12) olarak ayrılmıştır. Çalışmamızda 12 ay ve üzeri takip edilen hastalar ile 12 ayın altında takip edilen hastalar ayrı ayrı analiz edildiğinde risk gurupları ile reaktivasyon arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır(<12ay p:0,099/≥12 ay p:0,090). Tüm hastalar analize dahil edildiğinde de risk gurupları ile reaktivasyon arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır(p:0,051). HBsAg pozitif hastalarda negatif olanlara göre, Hepatit B reaktivasyon gelişimi istatistiksel olarak anlamlı ölçüde yüksek saptanmıştır (p:0,001). HBsAg negatif subgurupta Anti Hbs pozitif ve negatif olan hastalar arasında reaktivasyon gelişmesi veri yetersizliği nedeniyle analiz edilememiştir. Anti-HBs≥100mIU/ml olan hastalarda <100mIU/ml olanlara göre reaktivasyonun gelişimi anlamlı ölçüde düşük saptanmıştır(p:0,032). Antrasiklin dışı kemoterapi alan hastalarda antrasiklin türevi immünsüpressif alanlara göre reaktivasyon anlamlı ölçüde düşük saptanmıştır(p:0,019). Orta ve yüksek doz kortikosteroid alan hastalarda reaaktivasyon steroid almayan hastalara göre anlamlı ölçüde yüksek saptanmıştır(p:0,037). Lamivudin profilaksisi alan hastalarda profilaksi altında hepatit B reaktivasyonu, potent antiviral alan hastalara göre anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur (p:0,008).
Sonuçlar: Çalışmamızın sonuçları doğrutusunda profilaksi amacıyla lamivudine karşın potent (entekavir, tenofovir) antivirallerin kullanılması daha uygun bir seçenek olduğu çıkarılmaktadır. AntiHbs titresinin reaktivasyonu önlemdeki rolü ve antivirallerin profilakside etkinlikleri hakkında daha fazla çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar kelimeler: Enfeksiyon hastalıkları, Hepatit B reaktivasyonu, immünsüpressif tedaviler, antiviral ajanların profilakside etkinliği

Abstract:
Aim: We aimed to answer questions that how many people seropositive (for HBsAg or Anti Hbc) who patients receiving immunosupressive treatment and what is the prevalence of hepatitis b reactivation with immunosuppressed patients. And the second question is that is efficacy of lamivudin, entecavir and tenofovir equivalent for preventing of HBV reactivation or not.
Material and metod: we designed this retrospective cohor study to research patients receiving immunosuppressive drugs betwen january 2013-december 2018 and we include analisis who seropositive for HBsAg or Anti Hbc. Age, gender, primery diagnosis causing chemotherapy or immunosuppressive treatment and serolojical status of patient befor starting immunosupressive drugs can effect the reactivation or not is researched. The effects of different prophylactic antivirals are reseurched.
Results: HBsAg positive or Anti Hbc pozitif 271 of 2328 patients enroled to study. 58,7% of patients were male, 41,3% were female and the mean age was 55,71±12,93 (min:20, max:85), median age was 56. That was median age of patients developed reactivation significantly higher than who not developed (62 vs. 54 p:0,043). There was not different reactivation between men and women(p:0,207). We investigate 110(40,59%) patients with hematologycal disorders, 79 (28,8%) patients with rheumatologycal diseases, 60 (22,14%) oncologycal diseases and 21 (7,75%) persons with dermatologycal disturbances. These study showed that HBV reactivation significanly higher in people with oncologycal disorder (solid tumors) than the oders diseases (13,3 vs. 5,2% p:0,043). İt finded 163(60,1%) of 271 petients with antivirals prophylaxis (lamivudin, entecavir or tenofovir), 100(36,9%) petients with no-prophylaxis. 8 of 271 patients was under treatment with antivirals because of cronic hepatits B infections when the immunosupressive treatment started. We determined high risk, moderate risk and risk group not determined immunosuppressive treatment in 184, 75 and 12 patient respectively. İt was proven that no differance in reactivation betwen risk groups in patients fallowed more than 12 months and less than 12 months (more than 12 months p:0,090/ less than 12 months p:0,090). When all patient analysed we showed no differance in reactivation betwen groups of risk(p:0,051). İt was significantly higher reactivation at the HBsAg positive patients than the negative patients(p:0,001). İn the resolved HBV population we can not analyse differance in reactivation betwen patients who had anti Hbs positive and negative because off small populations. Hepatitis B reactivation was significantly lower in Anti Hbs ≥100mIU/ml patients than the Anti Hbs <100mIU/ml patients(p:0,032). People who took immunosupressive other than anthracycline developed lower reactivation than took anthracycline(p:0,019). We showed that higher HBV reactivation in patients took moderate and high dose corticosteroids than not took(p:0,037). The study indicate that istatisticaly significant higher reactivation during prophylaxis of lamivudin than potent antivirals (entecavir, tenofovir) (p:0,008).
Conclusion: According to the our study results it is proper to start potent antivirals as a prophylaxis versus start lamivudin. İt is needed more researche abouth role of quantitation of HbsAb (Anti Hbs) in preventing reactivation and abouth efficacy of antivirals starting as prophylaxis.
Keywords: İnfection diseases, hepatitis B reactivation, immunosuppressive treatments, effectiveness of antiviral agents in prophylaxis.