Çap farkı olan mikrocerrahi anastomozlarda üçgen flep tekniğinin diğer tekniklerle karşılaştırılması
Diameter mismatch microsurgical anastomosis at the triangular flap method comparison with other techniques diameter mismatch microsurgical anastomosis at the triangular flap method comparison with other techniques
Yazar: JALE ÖZDEMİR
Danışman: YRD. DOÇ. DR. MURAT ŞAHİN ALAGÖZ
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery

Özet:
AMAÇ: Mikrovasküler anastomozlar, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahinin temel tekniklerindendir. Bir mikrovasküler anastomozun başarısızlığı, rekonstrüktif cerrahinin de başarısızlığını beraberinde getirir.
       Anastomozların teknik başarısızlıklarının en önemli nedenleri arasında, damarların çap uyumsuzlukları da bulunmaktadır. Çap farkı olan damarlara yapılan anastomozlardan sonra; damar katlanmaları, damarlar arasında açılanmaların olması, fazla sütür materyali kullanılması ile artan trombüs ihtimali ve kan akış ayrılmaları dolayısıyla görülen trombosit kümeleşmesi ve birikimi gibi problemler görülebilir. 
       Literatürde çap uyumsuzluğunda kullanılan pek çok yöntem tanımlanmıştır. Fakat özellikle ileri derecede çap farkı olan anastomozlarda kullanılabilecek ideal bir teknik henüz tanımlanmamıştır. Bu nedenden dolayı; ileri derecede çap farkı olan durumlardada kullanılmasını hedeflediğimiz, sağlıklı akış sağlayan, yeni bir teknik tarif etmek ve geometrik modellemesini yapmak amacıyla bu deneysel çalışmayı yaptık.
       GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmada toplam kırksekiz adet, 410-460 gram aralığında, erkek, Wistar-Albino sıçan kullanıldı. 1985 yılında De Carolis ve Sepulveda?nın tanımladığı ortalama 1:2 oranında çap farkı oluşturan aorta-iliak deney modeli örnek alındı.
       Sıçanların; abdominal aortu, iliak arterlerin bifurkasyonunun proksimalinden, sağ femoral arteri ise yüzeyel femoral arterin proksimalinden bağlanarak kesildi ve iki damar birbirleri ile anastomoz yapıldı. Çalışma grupları; eğimli kesi tekniği, balık ağzı kesisi tekniği, geniş damar ağzını daraltma tekniği ve üçgen flep tekniği olarak belirlendi. 
       Klinik değerlendirmede; anastomoz ve kanamları zamanı, sütür sayısı ve geçirgenlik oranları, histopatolojik değerlendirmede; lümen özellikleri, trombüs varlığı, endotelyal dökülme ve proliferasyon, intima ve media özellikleri, inflamasyonun varlığı ve hücre özellikleri, damar duvarında kalsifikasyon varlığı, lümende ve damar duvarında sütür varlığı ile ek bulgular ve mekanik değerlendirmede; kan akış hızı, türbülans kinetik enerji ve türbülans girdap dağılımı, duvar basıncı ve kayma gerilmesi analiz edildi.
       BULGULAR: Çalışma sonucunda üçgen flep tekniğinde; anastomoz süresini uzun olduğunu, kullanılan sütür sayısının klasik uç-uca yapılan anastomoz tekniğine yakın olduğunu, kanama zamanının, geçirgenlik oranlarının, lümen açık oranlarının, lümende trombüs bulunma oranlarının ve endotelyal dökülme oranlarının en iyi değerlere sahip olduklarını tespit ettik. 
       Teknikler endotelyal proliferasyon, damar duvarı intima ve media özellikleri, damar duvarında inflamasyon ve kalsifikasyon varlığı açısından incelendiğinde ise tüm tekniklerde histopatolojik dikkat çekici bir özellik görülmezken bu veriler literatürle uyumlu bulundu. Dört tekniğe ait preparatlarda, damar duvarında tam kat nekroz olmaması, damar lümenlerinde sütür görülmemesi ve mikroanevrizma olmaması tekniklerin minimal travma ile yapıldığını göstermektedir. 
       Dört tekniğin geometrik modelleri kan akım hızı, türbülans kinetik enerji ve girdap dağılımı ile damar duvar basıncı ve kayma gerilimi açısından incelendiğinde; üçgen flep tekniğinin ortalama değerlere sahip olduğunu tespit ettik. Özellikle kayma gerilmesi verilerinin daha düşük oranlarda elde edilmesi damar dayanımı veya ömrü açısından son derece önemli olarak değerlendirildi.
       TARTIŞMA: Çalışmamızda, üçgen flep tekniğinin; birçok klinik ve histopatolojik değerlendirmesinde istatistiksel anlamlılık göstermeyen en iyi değerlere sahip olduğunu tespit ettik. Tekniğimizin daha çok deneysel ve klinik çalışma yapılabilecek ve ileri derece çap uyumsuzluğunun bulunduğu mikrovasküler anastomozlarda kullanılabilecek değerli bir teknik olduğu kanısındayız. 
       ANAHTAR KELİMELER: Rekonstrüktif cerrahi, Mikrovasküler anastomoz, çap uyumsuzluğu,

Abstract:
OBJECTIVE: The microvascular anastomoses are one of Plastic and Reconstructive Surgery?s Basic techniques. The failure of a microvascular anastomosis comes with the failure of plastic and reconstructive surgery.
        One of the major causes of technical anastomoses failure is mismatched diameter of blood vessels. After anastomoses of the different diameter of the blood vessels, vascular folding, angulations between the veins, by the use of suture material being increased the possibility of thrombus and platelet aggregation in blood flow due to the accumulation of problems such as separation may occur.
        Many methods used in diameter mismatch described in the literature. However, ideal technique for particularly  different diameter anastomosis is not defined yet. For this reason, we made this experimental study to describe a new technique and geometric modeling for the difference in diameter situations that provides a healthy flow.
        MATERIALS AND METHODS: A total of forty-eight, ranging 410 to 460 grams, male, Wistar-Albino rats were used. Aorta-iliac diameter defined by De Carolis and Sepulveda in 1985 the average ratio of 1:2 samples were taken from the experimental model.
        The  abdominal aorta of the rats fixed from proximal to the bifurcation of the iliac arteries and the right femoral artery fixed from superficial femoral artery. After we cut the vessels two arteries were subjected to the proximal anastomoses with each other. Working groups are determined as curved incision technique, fish mouth incision technique, a wide mouth vessel narrowing technique and the triangular flap technique.
        We analyzed anastomosis and haemorrhage time, the number of sutures and permeability rates in clinical evaluation; lumen characteristics, presence of thrombus, and the shedding of endothelial proliferation, intima and media characteristics, the presence of inflammation and cell characteristics, the presence of calcification in the vessel wall, the wall of the vessel lumen and the presence of suture with additional symptoms in histopathologic evaluation and the blood flow velocity, turbulence and swirl turbulent kinetic energy distribution, pressure and shear stress in mechanical evaluation.
        RESULTS: We found that triangular flap technique has long anastomosis time. When compared to end-to-end anastomosis with conventional suture technique the numbers of sutures used are found close. However bleeding time, rates of diffusion, the lumen open rates, luminal thrombus rates and endothelial fragmentation rates found to have best values.
        Techniques are examined for endothelial proliferation, vessel wall intima and media properties and presence of calcification and inflammation in the vessel wall in histopathological techniques but no remarkable difference found consistent with the literature. In four examples of the technique, absence of full-thickness necrosis of the vessel wall, suture in the lumen and  microaneurysms show that operations was done with minimal trauma.
        Geometric techniques of four models analyzed for blood flow velocity, turbulent kinetic energy and swirl and pressure of vessel wall and shear stress distribution and mean values were observed. Especially lower rates of shear stress found and thought to extremely important for vascular durability or vessel life.
        CONCLUSIONS: In this study, we found that triangular flap technique has many best values for clinical and histopathological point but no statistical significance. Experimental and clinical studies can be made more for this technique and that can solve the problem of diameter mismatches in microvascular anastomosis as a valuable technique.
        KEY WORDS: Reconstructive surgery, microvascular anastomoses, diameter mismatch,