İnflamatuar bağırsak hastalığı tanılı hastalarda spondiloartrit sıklığı, özellikleri ve seyrinin değerlendirilmesi
Evaluation of the frequency, characteristics and course of spondyloarthritis in patients diagnosed with inflammatory bowel disease
Yazar: DUYGU ACER
Danışman: PROF. DR. ERTUĞRUL KAYAÇETİN ; DR. ÖĞR. ÜYESİ ALİ CAN KURTİPEK ; DR. ÖĞR. ÜYESİ İSMAİL DOĞAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology ; Romatoloji = Rheumatology ; İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Amaç: 
İnflamatuvar Bağırsak Hastalığı(İBH), Ülseratif Kolit(ÜK) ve Crohn Hastalığını(CH) barındıran bir grup hastalıktır. Her iki grup hastalıkta da kronik inflamatuvar süreçlerdir, atak ve remisyonlarla seyrederler. Spondiloartrit(SpA) kavramı ise aksiyel ya da periferik tutulumla gidebilen prototipini ankilozan spondilitin oluşturduğu inflamatuvar bir grup hastalığı kapsar. Yapılan çalışmalarda İBH ve SpA birlikteliği çok kez gösterilmiştir. Çalışmamızda İBH tanılı hastaların takibinde spondiloartrit gelişme sıklığı, özellikleri ve seyri ortaya konarak bu iki klinik tablonun birlikteliğine dikkat çekmek, bu konuda literatürdeki bilgi düzeyini artırmak ve klinisyenlerin İBH hasta grubunda spondiloartrit birlikteliğini daha erken fark etmelerine yardımcı olmak amaçlanmıştır. 
Gereç ve Yöntem: Çalışma grubu hastaların tümü Ankara Şehir Hastanesi Gastroenteroloji kliniğine başvuran İBH tanılı hastalardan oluşturuldu. ÜK ve CH tanıları anamnez, fizik muayene, klinik, laboratuvar incelemeleri ve endoskopik görüntülemeler ile elde edilen patolojik verilerle konuldu. Çalışmaya alınan ÜK ve CH hastalarının tamamı poliklinik başvurularında seçildi. Hastaların romatolojik sorgulaması poliklinik başvurusundaki anamnez ve muayene ile yapıldı. Daha önce romatolojik tanısı bulunan hastalar çalışmaya tanı yıllarına göre sınıflandırılarak dahil edildi, romatolojik sorgusu anlamlı olanlar ise ASAS kriterlerine göre değerlendirildi ve tanı ve tedavi amacı ile romatoloji kliniğine yönlendirildi. İstatistiksel analizler SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, version 26.0, SPSS Inc., Chicago, IL ) paket programı kullanılarak yapıldı.
Bulgular: 
58 Ülseratif Kolit ve 72 Crohn tanılı hasta çalışmaya alındı.
Hastaların %34.6'sını kadın (n=45), %65,4'ünü ise erkekler (n=85) oluşturmaktaydı.
Hastaların yaş ortalaması Ülseratif Kolit hastaları için 45,2 ±13,2, Crohn hastaları için ise 43,1 ±14,2 olarak saptandı.  
Bütün hastaların toplamının 49'unda SpA tutulumu vardı. (%37,7) CH tanılı hastaların (n=72) 33'ünde, ÜK tanılı hastaların (n=58) 16'sında SpA tutulumu saptandı.  CH'de ÜK'ya göre SpA sıklığı anlamlı olarak daha fazla bulundu. (p=0,033) 
Hastaların İBH ve SpA tanı yılları karşılaştırıldığında İBH tanısını daha önce alan hastalar SpA tanısını daha önce alan hastalara göre daha fazla idi. SpA tanısını İBH'dan  önce alan 2 ÜK, 5 CH hastası bulunuyordu. Eş zamanlı İBH ve artrit atağı ile tanı alan hasta sayısı ise ÜK için 4, CH için 8 olarak bulundu.
İBH tanısından sonra SpA tanısı alan hastaların tanı zamanları arasındaki fark ülseratif kolit grubunda ortalama 7 (2-13) yıl, Crohn hastalığı grubunda ortalama 3 (2-7) yıl olarak bulundu (p=0,213). ÜK ve CH hastalarında SpA bulunma oranı; cinsiyet ve yaşa göre anlamlı fark göstermiyordu. (p >0,05) 
Çalışmaya dahil olan hastaların vizit sırasındaki değerlendirmelerinde; ÜK hastalarının (n=58) %77,6'sı(n=45), CH hastalarının (n=72) ise %86,1'i (n=62) remisyonda idi. 
Hastalar İBH açısından geçirilmiş komplikasyon ve operasyonlarına göre sınıflandırıldığında;
herhangi bir komplikasyon ya da komplikasyona bağlı operasyon öyküsü CH'de ÜK'ye göre anlamlı olarak fazla bulundu. (p<0,001) 
ÜK hastalarının %17,2'sini proktit, %25,9'unu sol kolit, %41,4'ünü pankolit, %15,5'ini ise ekstensif tutulumlu hastalar oluşturuyordu. Hastaların ortalama Mayo indeksi 3'tü(1-5). SpA'sı olan ve olmayan hastaların Mayo indeksi arasında anlamlı fark saptanmadı. 
CH hastalarının %55,6'sını ileum, %33,3'ünü ileokolon, %2,6'sını kolon, %12,5'ini üst gastrointestinal sistem ve %12,5'ini ise perianal tutulumlu hastalar oluşturuyordu. Hastaların ortalama Harvey-Bradshaw indeksi 3'tü(2-4) SpA'sı olan ve olmayan hastalarda kesitsel olarak değerlendirilen Harvey-Bradshaw indeksi arasında anlamlı fark saptanmadı.  
Hastalar ÜK ve CH için ayrı ayrı kullandıkları tedavi ve SpA eşlik etmesine göre karşılaştırıldı. Hem ÜK hem CH kolunda SpA'sı bulunan hastalarda sulfasalazin kullanımı daha fazla idi. (p<0,01) ÜK kolunda sistemik 5-ASA kullanımının SpA ilişkisi anlamlı bulunmazken CH kolunda SpA eşlik etmeyen hastalarda 5-ASA kullanımının daha sık olduğu görüldü. (p=0,013) 
ÜK ve CH laboratuvar değerlerine göre incelendiğinde hemoglobin değeri (HGB) anlamlı olarak ÜK hastalarında daha düşük bulundu. 
ÜK hastalarının SpA tutulumu olup olmamasına göre ayrılarak laboratuvar değerleri karşılaştırıldığında ise; CRP değerleri anlamlı olarak SpA'sı bulunanlarda daha yüksek saptandı. (p:0,047) Crohn hastalarının SpA tutulumu olup olmamasına göre ayrılarak laboratuvar değerleri karşılaştırıldığında ise; laboratuvar değerlerinde SpA'sı bulunanlar ve bulunmayanlar arasında anlamlı fark saptanmadı.
Sonuç: 
İBH tanılı hastalarda SpA insidansı normal topluma göre artmış olarak bulundu. Crohn hastalarının SpA geliştirme ihtimali ÜK tanılı hastalara göre anlamlı olarak daha fazla idi. ÜK tanısı aldıktan sonra SpA tanısı konulması arasında geçen süre ortalama 7 yıl iken CH için bu süre 3 yıl olarak bulunmuştur. 
Eşlik eden SpA'sı bulunan hastalarda diğer ekstraintestinal bulguların görülme oranı artmaktadır. 
ÜK tanılı hastalarda HGB değeri CH tanılı hastalara göre daha düşük bulunmuştur. 
CRP ÜK tanılı hastalarda eşlik eden SpA bulunması durumunda anlamlı olarak bulunmayanlara göre daha yüksekti.. 
Anahtar Kelimeler: 
İnflamatuar Bağırsak Hastalığı, Ülseratif Kolit, Crohn Hastalığı, Spondiloartrit, Ekstraintestinal Tutulum

Abstract:
Background and Aim: 
Inflammatory Bowel Disease (IBD) is a group of diseases that includes Ulcerative Colitis (UC) and Crohn's Disease (CD). Both groups of diseases are chronic inflammatory processes with episodes and remissions. Spondyloarthritis (SpA) is a group of inflammatory diseases with axial or peripheral involvement, the prototype of which is ankylosing spondylitis. The association of IBD and SpA has been shown many times in studies. In our study, we aimed to draw attention to the coexistence of these two clinical pictures by presenting the frequency, characteristics and course of spondyloarthritis in the follow-up of patients diagnosed with IBD, to increase the level of knowledge in the literature on this subject and to help clinicians to recognize the association of spondyloarthritis in the IBD patient group earlier.
Materials and Methods: The study group consisted of patients with IBD admitted to the Gastroenterology clinic of Ankara City Hospital. The diagnosis of UC and CD was based on anamnesis, physical examination, clinical and laboratory investigations and pathologic data obtained by endoscopic imaging. All patients with UC and CD were recruited at outpatient clinic visits. Rheumatologic questioning of the patients was based on anamnesis and examination at the outpatient clinic visit. Patients with a previous rheumatologic diagnosis were included in the study classified according to the year of diagnosis, and those with significant rheumatologic questioning were evaluated according to ASAS criteria and referred to the rheumatology clinic for diagnosis and treatment. Statistical analyses were performed using the SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, version 26.0, SPSS Inc., Chicago, IL) package program.
Results: 
58 patients with Ulcerative Colitis and 72 patients with Crohn's disease were included in the study.
34.6% of the patients were female (n=45) and 65.4% were male (n=85).
The mean age of the patients was 45.2 ±13.2 years for Ulcerative Colitis patients and 43.1 ±14.2 years for Crohn's disease patients.  
SpA involvement was present in 49 of all patients (37.7%). 33 of CD patients (n=72) and 16 of UC patients (n=58) had SpA involvement.  The frequency of SpA was significantly higher in CD compared to UC (p=0.033). 
When the years of diagnosis of IBD and SpA were compared, patients who were diagnosed with IBD before SpA were more than patients who were diagnosed with SpA before IBD. There were 2 UC and 5 CD patients who were diagnosed with SpA before IBD. The number of patients diagnosed with concurrent IBD and arthritis attacks was 4 for UC and 8 for CD.
The difference between the time of diagnosis of SpA after IBD was 7 (2-13) years in the ulcerative colitis group and 3 (2-7) years in the Crohn's disease group (p=0.213). The rate of SpA in UC and CD patients was not significantly different according to gender and age (p >0.05). 
At the time of visit, 77.6% (n=45) of UC patients (n=58) and 86.1% (n=62) of CD patients (n=72) were in remission. 
When the patients were classified according to previous complications and operations in terms of IBD;
Among the patients with UC (n=58), 1 had a history of resection, 1 had fistula and 3 had colectomy. In CD (n=72), 10 patients had resection, 8 had fistula, 2 had fissure, 5 had perforation, 1 had colectomy, 2 had ileus, 3 had abscess and 3 had stricture. History of any complication or complication-related operation was significantly higher in CD than in UC (p<0.001). 
Of the UC patients, 17.2% had proctitis, 25.9% had left colitis, 41.4% had pancolitis and 15.5% had extensile involvement. The mean Mayo index of the patients was 3 (1-5). There was no significant difference between cross-sectionally evaluated Mayo index between patients with and without SpA.
Among CD patients, 55.6% had ileum, 33.3% ileocolon, 2.6% colon, 12.5% upper gastrointestinal tract and 12.5% perianal involvement. The mean Harvey-Bradshaw index of the patients was 3 (2-4) There was no significant difference between cross-sectionally evaluated Harvey-Bradshaw index in patients with and without SpA.  
Patients were compared separately for UC and CD according to the treatment used and the presence of SpA. The use of sulfasalazine was higher in patients with SpA in both UC and CD arms (p<0.01). While the association of systemic 5-ASA use with SpA was not found to be significant in the UC arm, 5-ASA use was more frequent in patients without SpA in the CD arm (p=0.013). 
When UC and CD were analyzed according to laboratory values, hemoglobin value (HGB) was significantly lower in UC patients. 
When the laboratory values of UC patients were compared according to whether they had SpA involvement or not, CRP values were significantly higher in patients with SpA (p:0,047) When the laboratory values of Crohn's disease patients were compared according to whether they had SpA involvement or not, no significant difference was found in laboratory values between those with SpA and those without SpA.
Conclusion: 
The incidence of SpA was found to be increased in patients with IBD compared to the normal population. Crohn's disease patients were significantly more likely to develop SpA than patients with UC. The majority of patients were first diagnosed with IBD, and the mean interval between the diagnosis of UC and SpA was 7 years, whereas for CD it was 3 years. 
The incidence of other extraintestinal findings increased in patients with concomitant SpA. 
Patients with CD are more complicated compared to UC. 
HGB value was found to be lower in patients with UC compared to patients with CD. 
CRP was significantly higher in patients with UC in the presence of concomitant SpA compared to those without, this significant difference was not seen in CD. 
Keywords: 
Inflammatory Bowel Disease, Ulcerative Colitis, Crohn's Disease, Spondyloarthritis, Extraintestinal Involvement