HIV enfekte hastalarda miyokardial disfonksiyonun değerlendirilmesi
Evaluation of myocardial dysfunction in HIV infected patients
Yazar: AYŞE ŞABABLI ÇETİN
Danışman: PROF. DR. İLYAS DÖKMETAŞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Ekokardiyografi = Echocardiography ; HIV = HIV ; HIV enfeksiyonları = HIV infections ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Lenfositler = Lymphocytes ; Miyokard enfarktüsü = Myocardial infarction ; Polimeraz zincirleme reaksiyonu = Polymerase chain reaction ; İmmün yetmezlik = Immun deficiency

Özet:
Giriş; İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonu olan hastalarda yeni tedavi rejimleri ile birlikte beklenen yaşam süresi uzamakta ve komorbiditeler artmaktadır. Değişik disiplinlerin birlikte çalışmasını gerektiren bu komorbiditelerin yönetimi, HIV enfekte hastaları izleyen enfeksiyon hekimlerinin sorumluluğundadır. Komorbiditeler açısından riskli hastaların saptanmasında ve yönetiminde, ulaşılması ve değerlendirilmesi kolay olan parametrelere ihtiyaç vardır. Miyokardial disfonksiyon, HIV enfekte hastalarda en önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden biridir. Fragmente QRS (fQRS), elektrokardiyografi (EKG)'de QRS kompleksinde çentiklenme veya ilave R' dalgası şeklinde görülen, çeşitli kalp hastalıkları ile ilişkilendirilen bir bulgudur. 
Amaç; Miyokardial disfonksiyon ile ilişkili olabilecek risk faktörlerini değerlendirmek, miyokardial disfonksiyonun, kolay ulaşılabilen ve ucuz bir tetkik olan EKG'de fQRS ile ilişkisinin saptamaktır.
Gereç ve Yöntemler; Bu araştırma hastanemizde prospektif vaka-kontrol çalışması olarak yapıldı. Ocak-Temmuz 2017 tarihleri arasında enfeksiyon hastalıkları polikliniğine başvuran, 18- 65 yaş arasında olan HIV enfekte hastalar ile sağlıklı gönüllüler çalışmaya alındı. Hastalardan anamnez alındı, fizik muayene yapıldı. Kan örnekleri alınarak laboratuar analizleri yapıldı. 12 kanallı EKG çekildi. Ekokardiyografik değerlendirme yapıldı. 
Bulgular; 153 HIV enfekte hasta (yaş ortalaması:36.7, %97 erkek) ve 141 sağlıklı gönüllü (yaş ortalaması:36.8, %96 erkek) çalışmaya alındı. Temel demografik özelliklerde (yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi) farklılık izlenmedi. HIV enfekte bireylerin %25'inde, sağlıklı bireylerin ise %11'inde  EKG'de fQRS saptanmış olup, aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edildi. (p değeri:0.004) HIV enfekte hastalarda ortalama CD4 T hücre sayısı=512 /μl, HIV ile birlikte yaşam süresi= 19 ay, ART kullananların sayısı=98 (%64), kontrol altında olanların sayısı= 74 (%48) olarak saptandı. HIV enfekte ve sağlıklı bireyler arasında alkol kullanımı, madde kullanımı, fQRS, kreatinin, yüksek dansiteli lipoprotein (HDL), tigliserid düzeyi, lenfosit sayısı ve miyokard performans indeksinde (Tei index) istatistiksel olarak anlamlı farklılık izlendi. (p değeri sırasıyla <0.001, <0.001, 0.004, 0.029, 0.028, 0.015, 0.003, <0.001). HIV enfekte hastalarda fQRS ile sol ventrikül diyastol sonu çap (LVEDd), sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF), tei indeks, CD4 T hücre sayısı ve CD4/CD8 oranı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. (p değeri sırasıyla 0.021, 0.015, 0.002, 0.03, 0.018). HIV enfekte hastalarda fQRS ile  istatistiksel olarak anlamlı farklılık izlenen parametreler için univaryant ve multivaryant lojistik regresyon analizi yapıldı. Multivaryant analizde HIV enfekte hastalarda CD4/CD8 oranı  fQRS'i göstermede bağımsız risk faktörü olarak bulundu. (odds oranı:0.28, CI95%  0.11-0.75, p:0.011)
Tartışma ve Sonuç; HIV enfekte hastalarda düşük CD4/CD8 oranı fQRS ile ilişkilidir. CD4/CD8 oranı düşük olan veya EKG'de fQRS saptanan HIV enfekte hastalarda miyokardiyal disfonksiyon açısından daha dikkatli olunmalıdır.

Abstract:
Background:  With new treatment regimens in patients with human immunodeficiency virus (HIV) infection, life expectancy is prolonged and comorbidities are increasing. The management of these comorbidities, which require different disciplines to work together, the responsibility is in infectious disease physicians who follow HIV-infected patients. In the detection and management of risky patients in terms of comorbidities, parameters are needed that are easy to reach and evaluate. Myocardial dysfunction is one of the most important causes of morbidity and mortality in HIV-infected patients. Fragmented QRS (fQRS) is a finding associated with various cardiac diseases which is a notching  in the QRS complex or additional R wave in electrocardiography (ECG). 
Objective: To assess the risk factors associated with myocardial dysfunction, to determine the relationship between myocardial dysfunction and fQRS in the ECG, which is an easily accessible and inexpensive test. 
Material and methods: This study was conducted as a prospective case-control study in our hospital. HIV-infected patients and healthy volunteers between the ages of 18 and 65 who applied to the infectious diseases polyclinic between January and July 2017 were taken into the study. Medical history was obtained from the patients, physical examination was performed. Blood samples were taken and laboratory analyzes were performed. A 12 channel ECG was recorded. Echocardiographic evaluation was performed. 
Results: 153 HIV-infected patients ( mean age: 36.7, 97% male) and 141 healthy volunteers (mean age: 36.8, 96% male) were included in the study. There was no difference in basic demographic characteristics (age, sex, body mass index). 25% of HIV-infected individuals and 11% of healthy individuals had fQRS in ECG and a statistically significant difference was detected. (p value: 0.004) In HIV-infected patients, the mean number of CD4 T cells = 512 / μl, life span with HIV = 19 months, the number of ART users = 98 (64%) and the number  under control = 74 (48%). There was a statistically significant difference in alcohol use, substance use, fQRS, creatinine, HDL (high density lipoprotein) tigliseride level, lymphocyte count and myocardial performance index (Tei index) between HIV infected and healthy individuals. (P value respectively <0.001, <0.001,0.004, 0.029, 0.028, 0.015, 0.003, <0.001). A statistically significant difference was found between fQRS and left ventricular end-diastolic diameter (LVEDd), left ventricular ejection fraction (LVEF), tei index, CD4 T cell count and CD4/CD8 ratio in HIV-infected patients. (P value respectively 0.021, 0.015, 0.002, 0.03, 0.018). Univariate and multivariate logistic regression analysis was performed for the parameters with statistically significant difference with fQRS in HIV-infected patients. In multivariate analysis, the CD4 / CD8 ratio in HIV-infected patients was found to be an independent risk factor for fQRS. (Odds ratio: 0.28, CI95%  0.11-0.75, p:0.011) 
Conclusion: In this study CD4/CD8 ratio is related to fQRS in HIV infected patients. In patients with low CD4 / CD8 ratio or fQRS detected on ECG, it should be taken more attention in terms of myocardial dysfunction.