Cushing ve subklinik Cushing sendromunun tanısı ve tedavi sonrası takibinde kan üre azotu/kreatinin oranının kullanılması
Use of blood urea nitrogen/creatinine ratio in diagnosis and follow up after remission of Cushing and subclinical Cushing syndrome
Yazar: CEREN YARKUTAY TÜRKKAN
Danışman: DR. MUHAMMED MASUM CANAT
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases ; İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Amaç: Cushing sendromu (CS) tarama ve tanı basamaklarında birçok test kullanılmaktadır, ama başlangıç testlerin hiçbiri ideal duyarlılık veya özgüllüğe sahip değildir.  Bu çalışmada CS ve subklinik Cushing sendromunun (SCS) tarama, tanı ve tedavi sonrası remisyon değerlendirmesinde kan üre azotu (BUN)/kreatinin oranının kullanılabilirliğinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Tek merkezli, gözlemsel ve kesitsel olarak tasarlanan çalışma, 151 hasta ve 78 sağlıklı gönüllü hastane çalışanı olmak üzere toplam 229 kişi ile yürütülmüştür. 01.01.2017- 01.09.2022 tarihleri arasında Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kliniği'ne başvurup CS tanısı alan 86 hasta ve SCS tanısı alan 65 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. CS hasta grubu adrenokortikotrop hormon (ACTH) bağımlı CS ve ACTH bağımsız CS alt gruplarına ayrılarak ayrıca değerlendirilmiştir. Tüm olguların demografik verileri ve hastaların CS ile ilişkili olabilecek komorbiditeleri kaydedilip gruplar arası farklılıklar analiz edilmiştir. Çalışmanın primer amacı olan BUN/kreatinin oranının CS tanı ve tedavi sonrası remisyon kararındaki tanısal etkinliğini göstermek için, BUN/kreatinin değerleri, hasta gruplarıyla kontrol grubu arasında ve hasta grupları arasında karşılaştırılmıştır. CS hastalarında tedavi öncesi ve sonrası BUN/kreatinin oranları karşılaştırılmıştır. BUN/kreatinin oranının CS tanı testleri ile doğrusal ilişkisinin değerlendirilmesi Spearman korelasyon testi ile yapılmıştır. BUN/kreatinin oranının hasta gruplarında tanıyı predikte edebilmeleri incelenmiş ve cut-off değerleri ROC analizi yöntemi ile araştırılmıştır. 
Bulgular: Çalışmaya 185 kadın, 44 erkek olmak üzere toplam 229 kişi alınmıştır. CS grubu 86 hasta (ACTH bağımlı CS tanılı 52, ACTH bağımsız CS tanılı 34 hasta), SCS grubu 65 hasta ve kontrol grubu sağlıklı gönüllülerden oluşan 78 kişiden oluşturulmuştur. ACTH bağımlı CS/ACTH bağımsız CS hasta oranı 1.52 saptanmıştır. Sağlıklı popülasyon için BUN/kreatinin oranı ortalaması 17.55±5.24 hesaplanmıştır. BUN/kreatinin oranı CS tanılı hastaların tümünde, ACTH bağımsız CS ve SCS gruplarında kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır. BUN/kreatinin oranının tarama ve tanıdaki yeri açısından cut-off değerler; CS için >15.34, ACTH bağımsız CS için >13.67 ve SCS için >19.8 olarak bulunmuştur. ACTH bağımlı CS grubunda BUN/kreatinin oranı ile bazal plazma kortizolü arasında, 1 mg deksametazon supresyon testi (DST) arasında ve gece yarısı serum kortizolü arasında anlamlı pozitif korelasyon saptanmıştır (p değerleri sırasıyla; 0.047, 0.038, 0.004). CS grubunda BUN/kreatinin oranı ile; 1 mg DST arasında ve gece yarısı serum kortizolü arasında anlamlı pozitif korelasyon saptanmıştır (p değerleri sırasıyla; 0.041, 0.049). ACTH bağımlı CS grubunda hipofiz adenom çapı ile preoperatif BUN/kreatinin oranı arasında aynı yönlü ve anlamlı ilişki bulunmuştur (p=0.036). 
Sonuç: Çalışmamızda CS tarama, tanı ve remisyon değerlendirilmesinde, BUN/kreatinin oranının özellikle klasik testlerin tamamının uygulanamadığı veya yorumlanamadığı durumlarda alternatif ve/veya destekleyici test olarak kullanılabileceği sonucuna ulaşılmıştır. Çok merkezli, prospektif ve daha büyük örneklem ile yapılacak çalışmalarla kullanılabilirliğinin güçlendirilmesine, duyarlılık ve özgüllük oranları daha yüksek cut-off değerleri bulunmasına ihtiyaç vardır. 
Anahtar kelimeler: BUN, Cushing sendromu, hiperkortizolemi, kreatinin, tanı

Abstract:
Objective: Many tests are used in the screening and diagnostic steps for Cushing syndrome (CS), but none of the initial tests has ideal sensitivity or specificity. The aim of this study was to evaluate the utility of the plasma urea nitrogen (BUN)/creatinine ratio in the screening, diagnosis and post-treatment remission evaluation of CS and subclinical Cushing syndrome (SCS).
Materials and Methods: The single-center, observational and cross-sectional study was conducted on a total of 229 individuals, including 151 patients and 78 healthy volunteer hospital staff. Between 01.01.2017 and 01.09.2022, 86 patients diagnosed with CS and 65 patients diagnosed with SCS who admitted to the Endocrinology and Metabolic Diseases Clinic of Şişli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital were included in the study. The CS patient group was further divided into adrenocorticotropic hormone (ACTH) dependent CS and ACTH independent CS subgroups. Demographic data of all patients and comorbidities that may be associated with CS were recorded and differences between groups were analyzed. To assess the diagnostic validity of BUN/creatinine ratio in identifying CS diagnosis and remission after treatment, which was the primary endpoint of the study, BUN/creatinine ratio values were compared between patient and control groups and between patient groups. Pre- and post-treatment BUN/creatinine ratio were compared in CS patients. The correlation between BUN/creatinine ratio and CS diagnostic tests was evaluated using the Spearman correlation test. The predictive value of BUN/creatinine ratio for diagnosis in patient groups and cut-off values were evaluated by ROC analysis method.
Results: A total of 229 participants (185 females and 44 males) were  included in the study. The CS group consisted of 86 patients (52 patients with ACTH dependent CS and 34 patients with ACTH independent CS), the SCS group of 65 patients and the control group of 78 healthy volunteers. The ratio of patients with ACTH dependent CS to those with ACTH independent CS was 1.52. The mean BUN/creatinine ratio for the healthy population was 17.55±5.24. The BUN/creatinine ratio was significantly higher in all patients with CS, ACTH independent CS and SCS groups compared to the control group. The cut-off values for BUN/creatinine ratio in screening and diagnosis were >15.34 for CS, >13.67 for ACTH independent CS and >19.8 for SCS. In the ACTH-dependent CS group, significant positive correlations were found between BUN/creatinine ratio and basal plasma cortisol, 1 mg dexamethasone suppression test (DST) and midnight serum cortisol levels  (p=0.047, p=0.038 and p=0.004, respectively). In the CS group, significant positive correlations were found between BUN/creatinine ratio and 1 mg DST and midnight serum cortisol levels (p=0.041 and p=0.049, respectively). A positive and significant correlation was found between pituitary adenoma diameter and preoperative BUN/creatinine ratio in the ACTH dependent CS group (p=0.036).
Conclusion: The study concluded that BUN/creatinine ratio can be used as an alternative and/or supportive test for screening, diagnosis and evaluation of remission of CS, especially in cases where all classical tests cannot be applied or interpreted. There is a need to strengthen its applicability with multicenter, prospective studies with larger samples and to find cut-off values with higher sensitivity and specificity rates.
Key words: BUN, creatinine, Cushing syndrome, diagnosis, hypercortisolism