Septik şok hastalarında renal resistif indeks ile doku hipoperfüzyon parametreleri ve prognoz ilişkisi
The relationship between renal resistive index, tissue hypoperfusion parameters and prognosis in septic shock patients
Yazar: MONİRA RAHİM
Danışman: PROF. DR. MURAT HALİLOĞLU
Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Giriş ve Amaç: Sepsis ve septik şok mikrobiyal invazyon sonrası gelişen bir inflamatuar yanıt olup doku hipoperfüzyonuna yol açan kardiyovasküler bozukluklarla ilişkili olup tüm dünyada önde gelen mortalite sebeplerindendir. Hipoperfüzyonun erken tanısı mortaliteyi azaltmada kritik öneme sahiptir. Geleneksel hipoperfüzyon belirteçleri maliyetli ve invaziv işlemler gerektirebildiği için alternatif yöntem arayışları sürmektedir. Bu çalışma ultrason temelli hızlı ve noninvaziv bir yöntem olan RRI ölçümünün septik şok hastalarında doku hipoperfüzyonunu tanımada ve prognozu öngörmede kullanılabilirliğini incelemeyi amaçlamaktadır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmamız yoğun bakım ünitesinde septik şok nedeniyle izlenen invaziv mekanik ventilasyon ve vazopressör ya da inotrop desteği alan santral venöz kateter ve invaziv arter monitörizasyonu olan hastalar üzerinde prospektif gözlemsel bir çalışma olarak tasarlandı. Renal arter stenozu yapısal böbrek hasarı ve atriyal fibrilasyonu olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Septik şok tanısı ile yoğun bakım ünitesine kabul edilen hastaların ölçümleri ilk 24 saat içinde yapıldı. Rutin tedavi kapsamında hastalara invaziv arteriyel kateteri ile internal juguler veya subklaviyan vene santral venöz kateter yerleştirildi. Ölçüm öncesinde hastalar supin veya sol lateral pozisyon verildi. RRI ölçümü için 2-5 MHz'lik konveks prob kullanıldı. Renkli doppler ile interlobar veya arkuat arterler belirlendi ardından pulse dalga doppler ile arter hizalandı. P-mod seçeneği ile duplex ayarda böbreğin üst, orta ve alt kısımlarından üçer defa ölçümü alındı ve bu ölçümlerin ortalaması hesaplanarak kaydedildi. RRI ölçümü esnasında eşzamanlı olarak santral venöz ve arteriyel kan gazı örnekleri alındı. Ayrıca hastanın rutin hemodinamik değişkenleri ve kapiller dolum zamanı (CRT) da kaydedildi. Santral venöz-arteriyel karbondioksit basınç farkının arteriyel-santral venöz oksijen farkına oranı (P(cv-a) CO2/C(a-cv) O2), laktat ve CRT global doku hipoperfüzyon indeksleri olarak kabul edildi. 

Bulgular: RRI ile kapiler dolum zamanı (CRT), (P(cv-a) CO2/C(a-cv) O2) ve laktat düzeyleri arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Ayrıca RRI ve noradrenalin dozu ve ortalama arteriyel basınç (OAB) arasında da zayıf korelasyonlar gözlemlenmiş. Ancak anlamlılık sağlanmamıştır. RRI'nin böbrek disfonksiyonu ile ilişkisi bulunurken, 28 günlük mortaliteyi tahmin etmede yetersiz kalmıştır. 

Sonuç: Bu araştırma, RRI'nin böbrek perfüzyonunu değerlendirmede faydalı olabileceğini ancak tek başına yeterli prognostik değer sağlamadığını, daha kapsamlı bir yaklaşımın hasta sonuçları için kritik olduğunu göstermiştir.

Abstract:
Introduction: Sepsis and septic shock are an inflammatory response following microbial invasion and is associated with cardiovascular disorders leading to tissue hypoperfusion and is one of the leading causes of mortality worldwide. Early diagnosis of hypoperfusion is critical in reducing mortality. Since traditional hypoperfusion markers may require costly and invasive procedures, the search for alternative methods continues. This study aims to investigate the utility of RRI measurement, a rapid and noninvasive ultrasound-based method, in recognizing tissue hypoperfusion and predicting prognosis in septic shock patients.

Materials and Methods: Our study was designed as a prospective observational study on patients with central venous catheter and invasive arterial monitoring who received invasive mechanical ventilation and vasopressor or inotrope support in the intensive care unit for septic shock. Patients with renal artery stenosis, structural kidney injury and atrial fibrillation were excluded. Measurements of patients admitted to the intensive care unit with a diagnosis of septic shock were performed within the first 24 hours. As part of routine treatment, an invasive arterial catheter and a central venous catheter were placed in the internal jugular or subclavian vein. Patients were placed in supine or left lateral position before measurement. A 2-5 MHz convex probe was used for RRI measurement. Interlobar or arcuate arteries were identified with color doppler and then the artery was aligned with pulse wave doppler. Three measurements were taken from the upper, middle and lower parts of the kidney in duplex setting with the P-mode option and the average of these measurements was calculated and recorded. Central venous and arterial blood gas samples were taken simultaneously during RRI measurement. Routine hemodynamic variables and capillary refill time (CRT) were also recorded. The ratio of central venous-arterial carbon dioxide pressure difference to arterial-central venous oxygen difference (P(cv-a) CO2/C(a-cv) O2), lactate and CRT were considered as global tissue hypoperfusion indices.

Results: This study demonstrated that RRI may be useful in assessing renal perfusion but does not provide sufficient prognostic value on its own and that a more comprehensive approach is critical for patient outcomes.