Kronik kalp yetersizliği olan metabolik sendromlu hastalarda insülin direncinin sol ventrikülün sistolik ve diyastolik fonksiyonu ve fonksiyonel kapasite ile olan ilişkisi
The relationship between insulin resistance and left ventricular systolic and diastolic functionsand functional capacity in patients with chronic heart failure and metabolic syndrome
Yazar: FUNDA BAŞYİĞİT
Danışman: PROF. DR. AHMET TEMİZHAN
Sağlık Bakanlığı / Ankara Türkiye Yüksek İhtisas Eğt. ve Arş. Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Amaç: Ateroskleroz kalp yetersizliğine neden olan en önemli risk faktörlerinden birisidir ve daha önceden yapılan çalışmalarda insülin direncinin aterosklerozu hızlandırdığı gösterilmiştir. Bu nedenle insülin direncinin sol ventrikülün sistolik ve diyastolik fonksiyonlarını bozulabileceğini düşünebiliriz. İnsülin direncinin ayrıca miyokard üzerine direkt etkileri de vardır. Bu ilişkinin henüz aşikar diyabet ortaya çıkmadan prediyabet safhasında başladığı düşünülmektedir. İnsülin direncinin ve onun klinikteki yansıması metabolik sendromun kalp yetersizliği ile olan ilişkisini gösteren çalışmalar da bunu desteklemektedir. Çalışmamızda, koroner arter hastalığı ve kronik kalp yetersizliği nedeniyle izlenen metabolik sendromlu hastalarda, insülin direncinin sol ventrikülün sistolik ve diyastolik fonksiyonu ve fonksiyonel kapasite ile olan ilişkisini inceledik. 
Yöntem: Mart 2007–Haziran 2007 tarihleri arasında Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi kardiyoloji polikliniğine başvuran ve KAH'a bağlı kronik kalp yetersizliği tespit edilen (sol ventrikül EF ≤%50, NYHA fonksiyonel sınıfı I-III) 20 yaşın üzerindeki metabolik sendromlu hastalar çalışmaya alınmıştır. Metabolik sendrom tanısı AHA/NHLBI kriterlerine göre koyuldu. Bel çevresi çıplakken ve hafif ekspirasyon sonunda alt kaburga kenarıyla crista iliaca arasındaki en ince kısımdan destekli mezura ile yere paralel olarak ölçüldü. Hastaların günlük kıyafetleri üzerlerindeyken boy ve kilo ölçümleri yapıldı. Kan basıncı birey oturur pozisyonda iken her iki koldan ERKA sfingomanometresi ile ölçüldü. On iki saatlik açlık sonrası sabah alınan venöz kan örneklerinde, total kolesterol, HDL kolesterol, TG, açlık plazma glükozu, açlık plazma insülin düzeyi, ydCRP, NT-proBNP düzeylerine bakıldı. LDL kolesterol düzeyi, Friedewald formülüne göre hesaplandı. Tüm hastalara; Vivid 7 Dimension ekokardiyografi cihazı (Vingmed Ultrasound, GE, Horten, Norway) ile sol lateral dekubit pozisyonda ekokardiyografik inceleme yapıldı. Parasternal uzun aks görüntülerde M-mod ile sol ventrikül çapları, interventriküler ve posteriyor duvar kalınlıkları ölçüldü ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (SVEF) modifiye'Simpson'yöntemi ile hesaplandı. Hastalar konvansyonel ekokardiyografik bulgularına göre diyastolik disfonksiyon sınıflarına ayrıldılar. Hastaların fonksiyonel kapasiteleri New York Kalp Cemiyeti'nin sınıflamasına göre değerlendirildi . 
Bulgular: Çalışmaya alınan 40 hastanın 32'si erkek (yaş ortalaması 60.7±10.2 yıl) ve 8'i kadındı (yaş ortalaması 62.4±9.9 yıl). Sol ventrikül EF'si ≤%40 olan ve >%40 olan metabolik sendrom hastalarının cinsiyet, kan basıncı, vücut kitle indeksi, sigara kullanımı ve plazma lipid değerleri arasında istatiksel anlamlı fark saptanmadı. NYHA'ya göre belirlenen fonksiyonel kapasitenin sol ventrikül EF'si ≤%40 olan hastalarda daha fazla bozulmuş olduğu görüldü. Sol ventrikül EF'si ≤%40 olan hastalarda SVDSÇ ve SVKİ'nin istatiksel anlamlı olarak daha yüksek olduğu, mitral annulus lateral hızının ise daha düşük olduğu saptandı. Plazma NT-proBNP ve yd-CRP değerleri sol ventrikül EF'si ≤%40 olan hastalarda anlamlı şekilde daha yüksekti. İnsülin direnci olan kronik kalp yetersizliği hastalarının vücut kitle indekslerinin ve sigara içme oranlarının istatiksel anlamlı olarak daha yüksek olduğu saptandı. İnsülin direnci olan grupta ACE-İ, ARB kullanımı daha fazlaydı ve NYHA'ya göre belirlenen fonksiyonel kapasite daha bozuktu. HOMA-İD'ye göre insülin direnci olan ve olmayan hastaların sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonları ve geometrik özellikleri istatiksel anlamlı fark göstermiyordu. Digoksinin NYHA fonksiyonel sınıfı III olan hastalara daha fazla reçete edildiği belirlendi. Metabolik sendrom ve kronik kalp yetersizliği olan hastaların açlık plazma glükozu ve plazma NT-proBNP değerleri NYHA fonksiyonel sınıfına göre anlamlı bir fark göstermedi. Açlık plazma insülin, HOMA-İD ve yd-CRP değerlerinde NYHA fonksiyonel sınıfı bozuldukça istatiksel olarak anlamlı artış belirlendi. 
Sonuç: Çalışmamıza göre insülin direncinin kronik kalp yetersizliği olan hastalarda sistolik ve diyastolik fonksiyonlara etkilemese de fonksiyonel kapasiteyi bozduğunu söyleyebiliriz. Bu durum insülin direnci ve onun klinik yansıması olan metabolik sendromun diğer kardiyovasküler hastalıklar için olduğu kadar kronik kalp yetersizliği için de bir risk faktörü olduğunu düşündürmektedir. Bu sonucun doğrulanabilmesi için daha geniş hasta gruplarında ileriye dönük çalışmaların yapılmasına ihtiyaç vardır.

Abstract:
Objective: Atherosclerosis is one of the most critical risk factors for heart failure, and previous studies have shown that insulin resistance accelerates atherosclerosis. Therefore, we can consider that insulin resistance may impair the systolic and diastolic functions of the left ventricle. Insulin resistance also has direct effects on the myocardium. This relationship is thought to begin in the prediabetes stage before overt diabetes develops. Studies showing the relationship between insulin resistance and its clinical reflection, metabolic syndrome and heart failure also support this. In our study, we examined the relationship between insulin resistance and left ventricular systolic and diastolic function and functional capacity in patients with metabolic syndrome followed up due to coronary artery disease and chronic heart failure.
Methods: Patients with metabolic syndrome over the age of 20 who applied to the cardiology outpatient clinic of Turkey Yüksek İhtisas Training and Research Hospital between March 2007 and June 2007 and were found to have chronic heart failure due to CAD (left ventricular EF ≤50%, NYHA functional class I-III) were included in the study.
The diagnosis of metabolic syndrome was made according to the AHA/NHLBI criteria. Waist circumference was measured parallel to the ground, with a tape measure supported at the thinnest part between the lower rib edge and the crista iliaca at the end of expiration. Height and weight measurements were made while the patients were wearing their daily clothes. Blood pressure was measured with an ERKA sphygmomanometer on both arms while the individual was in a sitting position. Total cholesterol, HDL cholesterol, TG, fasting plasma glucose, fasting plasma insulin level, hsCRP, NT-proBNP levels were measured in venous blood samples taken in the morning after 12 hours of fasting. LDL cholesterol level was calculated according to the Friedewald formula. Echocardiographic examination was performed in the left lateral decubitus position with the Vivid 7 Dimension echocardiography device (Vingmed Ultrasound, GE, Horten, Norway). Left ventricular diameters, interventricular and posterior wall thicknesses were measured with M-mode in parasternal long axis images, and left ventricular ejection fraction (LVEF) was calculated with the modified Simpson's method. Patients were divided into diastolic dysfunction classes according to their conventional echocardiographic findings. The functional capacities of the patients were evaluated according to the classification of the New York Heart Association.
Results: Of the 40 patients included in the study, 32 were male (mean age 60.7±10.2 years) and 8 were female (mean age 62.4±9.9 years). There was no statistically significant difference between gender, blood pressure, body mass index, smoking and plasma lipid values of metabolic syndrome patients with left ventricular EF ≤40% and >40%. It was observed that the functional capacity determined according to NYHA was more impaired in patients with left ventricular EF ≤40%. LVDST and LVMI were found to be statistically significantly higher in patients with left ventricular EF ≤40%, and the lateral velocity of the mitral annulus was found to be lower. Plasma NT-proBNP and hs-CRP values were significantly higher in patients with left ventricular EF ≤40%. Body mass indexes and smoking rates of chronic heart failure patients with insulin resistance were found to be statistically significantly higher. The use of ACE-I, ARB was higher in the group with insulin resistance, and the functional capacity determined according to NYHA was more impaired. According to HOMA-ID, left ventricular systolic and diastolic functions and geometrical features of patients with and without insulin resistance did not show a statistically significant difference. It was determined that digoxin was more prescribed to patients with NYHA functional class III. Fasting plasma glucose and plasma NT-proBNP values of patients with metabolic syndrome and chronic heart failure did not differ significantly according to NYHA functional class. Statistically significant increase was determined in fasting plasma insulin, HOMA-ID and hs-CRP values as NYHA functional class deteriorated.
Conclusion: According to our study, we can conclude that although insulin resistance does not affect systolic and diastolic functions in patients with chronic heart failure, it impairs functional capacity. This suggests that insulin resistance and its clinical manifestation, the metabolic syndrome, are a risk factor for chronic heart failure as well as for other cardiovascular diseases. Prospective studies in larger patient groups are needed to confirm this result.