Laparoskopik kolesistektomi girişimlerinde farklı basınç ve anestetik uygulamasının karaciğer enzimleri ve asit-baz dengesi üzerine etkileri
The effects of different insufflation pressures and anesthetic agents over the liver enzymes and acid-base balance during laparoscopic cholecystectomy operations
Yazar: ESİN ALGAN SAKINCI
Danışman: PROF. DR. ELİF BAŞGÜL
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Laparoskopik kolesistektomi ameliyatlarında hastaların hemodinamik parametreleri ve karaciğer fonksiyon testlerini, seçilen anestetik maddeler ve insüflasyon basıncının etkileyebileceği bilinmektedir.Bu çalışmada yüksek (15 mmHg) ve düşük (10 mmHg) basınç kullanılan laparaskopik kolesistektomi girişimlerinde; dezfluran ve sevofluranın, arteriyal kan gazları ve karaciğer fonksiyonları üzerine etkilerinin incelenerek; fizyolojiyi en az etkileyen ancak cerrahi işlemi zorlaştırmayan ?anestetik madde? ve ?intraabdominal basınç? seçimi yapılabilmesi amaçlanmıştır. ASA I ? II sınıfında, yaşları 18 ? 69 arasında olan, laparoskopik kolesistektomi ameliyatı geçirecek 60 hasta çalışmaya alındı. Hastalar radomize olarak 4 gruba ayrıldı: GRUP I: S-YB GRUBU ( Sevofluran Yüksek Basınç Grubu; n = 15 ) : Bu hastalara 15 mmHg insüflasyon basıncı altında laparoskopik kolesistektomi ameliyatı uygulandı, anestezi indüksiyon ve idamesinde % 2 sevofluran kullanıldı.GRUP II: S-DB GRUBU ( Sevofluran Düşük Basınç Grubu; n = 15 ): Bu hastalara 10 mmHg insüflasyon basıncı altında laparoskopik kolesistektomi ameliyatı uygulandı, anestezi indüksiyon ve idamesinde % 2 sevofluran kullanıldı. GRUP III: D-YB GRUBU ( Dezfluran Yüksek Basınç Grubu; n = 15 ) : Bu hastalara 15 mmHg insüflasyon basıncı altında laparoskopik kolesistektomi ameliyatı uygulandı, anestezi indüksiyon ve idamesinde % 5 dezfluran kullanıldı. GRUP IV: D-DB GRUBU ( Dezfluran Düşük Basınç Grubu; n = 15 ) : Bu hastalara 10 mmHg insüflasyon basıncı altında laparoskopik kolesistektomi ameliyatı uygulandı, anestezi indüksiyon ve idamesinde % 5 dezfluran kullanıldı. Anestetik yönetim tüm gruplarda standardize edildi. Hastaların vital bulgu, oksijen satürasyonu, end-tidal CO2 basıncı takipleri yapıldı, arteriyel kan gazı analizleri ve karaciğer fonksiyon testleri için ameliyatın farklı evrelerinde kan alındı. Çalışmamızda, pnömoperitonyumun yaratılması ile beraber asit-baz dengesinde anlamlı ölçüde değişiklikler saptanmıştır. PH ve baz açığı azalırken, PaCO2 artmış, solunumsal ve miks tipte asidoz tespit edilmiştir. Gruplar arasında asit baz dengesi ve hemodinamik parametreler açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Postoperatif 24. saatte tüm gruplarda ALT, AST ve bilirubin düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı bir yükselme saptanırken, GGT düzeylerinde anlamlı değişkenlik saptanmamıştır. Gruplar arasında karaciğer fonksiyon testleri bakımından anlamlı fark bulunmamıştır. CO2 pnömoperitonyumu asitbaz dengesinde solunumsal ve miks tipte asidoz yaratmakta ve postoperatif dönemde karaciğer enzimlerinin yükselmesine yol açmaktadır. 10 ve 15 mmHg insüflasyon basınçlarında asit baz dengesi ve karaciğer fonksiyon testleri bakımından benzer etkiler görülmüştür. Laparoskopik kolesistektomilerde, pnömoperitonyum basıncının düşük tutulmasının yeğlendiği, asit baz dengesinde ve karaciğer fonksiyon testlerinde karşılaşılabilecek olumsuz etkilerin en alt düzeyde yaşanması istenen, özellikle ASA sınıflandırması II'nin üzerinde olan hastalarda seçilecek insüflasyon basıncı literatürde belirtildiği gibi 6-8 mmHg olmalıdır. Yani 10 mmHg düşük basınç değil, yüsek basınç kategorisinde değerlendirilmelidir.Anahtar Kelimeler: Pnömoperitonyum, karbondioksit, asit-baz dengesi, karaciğer fonksiyon testleri

Abstract:
It is known that the hemodynamic parameters and liver function tests of the patients are affected by the anesthetic agents and insufflation pressures selected during laparoscopic cholecystectomy operations. The aim of this study is to make appropriate selection of ?the anesthetic agent? and ?the intraabdominal pressure? that affect the normal physiology minimally but don?t complicate the surgical procedure, by examining the effects of sevoflurane and desflurane over the arterial blood gas analysis and liver function tests during laparoscopic cholecystectomy operations which are performed under high (15 mmHg) and low (10 mmHg) insufflation pressures. 60 patients were included in the study who are candidates of laparoscopic cholecystectomy operation, belong to ASA I-II classification and aged between 18 and 69 years. The patients were separated into 4 groups randomly. GROUP I: S-HP GROUP (Sevoflurane-High Pressure Group; n=15): These patients were undergone laparoscopic cholecystectomy operation under 15 mmHg insufflation pressure and sevoflurane 2% was used during anestetic induction and maintenance. GROUP II: S-LP GROUP (Sevoflurane-Low Pressrure Group; n=15): These patients were undergone laparoscopic cholecystectomy operation under 10 mmHg insufflation pressure and sevoflurane 2% was used during anestetic induction and maintenance. GROUP III: D-HP GROUP (Desflurane-High Pressure Group; n=15): These patients were undergone laparoscopic cholecystectomy operation under 15 mmHg insufflation pressure and desflurane 5% was used during induction and maintenance of anesthesia GROUP IV: D-LP GROUP (Desflurane-Low Pressure Group; n=15): These patients were undergone laparoscopic cholecystectomy operation under 10 mmHg insufflation pressure and desflurane 5% was used during induction and maintenance of anesthesia. Anesthetic management was standardized in all groups. Vital signs, oxygen saturation, end-tidal CO2 values of the patients were followed and blood samples were taken for arterial blood gas analysis and liver function tests during different stages of the operation. Statistically significant changes were detected in the acid-base balance after the creation of pneumoperitoneum. As pH and base deficit were decreased, PaCO2 was increased and acidosis that was either respiratory or mixed in origin was detected. No statistically significant difference was found between the groups in terms of acid base balance or hemodynamic parameters. Statistically significant increase was detected in the levels of ALT, AST and bilirubin in all groups, but no change in the GGT levels 24 hours after the operation. No statistically significant difference was found between the groups in terms of liver function tests. CO2 pneumoperitoneum created respiratory or mixed type acidosis in the acid base balance and led to elevation of liver enzymes in the postoperative period. Similar effects were seen at 10 and 15 mmHg insufflation pressures in terms of acid base balance and liver funtion tests. The insufflation pressure preferred must be 6-8 mmHg as mentioned in the literature in patients whoose operation is preffered to be performed under low pressure pneumoperitoneum and adverse effects that could be encountered in acid-base balance and liver function tests desired to be come across at the minimum level and who are especially ASA grade III or more. In other words, 10 mmHg should be evaluated in high pressure category, not in low.Key words: Pneumoperitoneum, carbondioxide, acid-base balance, liver function tests