Kienböck hastalığı tedavisinde parsiyel kapitat kısaltmanın yeri
Partial capitate shortening's place of kienböck disease's treatment
Yazar: GÜRLER KALE
Danışman: DOÇ. DR. REMZİ TAÇKIN ÖZALP
Celal Bayar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Bilek = Wrist ; Kemik ve kemikler = Bone and bones ; Nekroz = Necrosis ; Osteokondrit = Osteochondritis ; Transplantlar = Transplants

Özet:
Kienböck hastalığı, el bileği proksimal sıra kemiklerinden lunat kemiğin avasküler nekrozudur.[1, 2] El bileğinin nadir görülen bir rahatsızlığıdır. Gerçek insidansı bilinmemektedir[3] . Etiyolojisi tam olarak netlik kazanmamıştır.  En sık Kabul edilen teori, tekrarlayan travmalarla lunat kemiğin düzensiz yüklenmesidir.[3, 14]  Bu  teoriye dayanılarak gelitirilen dekompresif prosedürlerin, lunat yükünü azaltığına ve yük azalmasının, revaskülarizasyona izin verdiğine inanılır.
Kienböck hastalığının kliniği ağrısız, hafif ağrılı veya günlük aktiviteyi etkileyecek kadar ağrılı olabilir. Hastalık ilerleyicidir.Lunat kemikte fragmantasyon, karpal mesafede kısalma ve proksimal karpal bölgede artroza ilerleyebilir.
Bu çalışmaya Celal Bayar Üniversitesi Hafsa Sultan  Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğine Ocak  2001-Aralık 2012 tarihleri arasında başvuran, kienböck tanısı konulan kriterleri karşılayan ve takiplerini aksatmayan 34 hasta  retrospektif ve prospektif olarak değerlendirmeye alındı. 
Çalışma, kriterlere uyan 34 hasta operasyon türüne göre iki guruba ayrıldı. Birinci grup hastaya sadece parsiyel kısaltma uygulandı. İkinci gurup hastaya kapitat kısaltmaya ek olarak 2-3 supraretinacüler arter pediküllü kemik grefti ile vaskülerizasyon sağlandı.Hastaların 15'si (% 44.1) erkek, 19'i (% 55.9) ise kadındı. Erkek / kadın oranı 0.78 idi. 20 hastaya (%58.8) izole kapitat kısaltma yapıldı. 14 hastaya (%41.2) hastaya parsiyel kapitat kısaltma ve 2-3 supraretinaküler arter pediküllü kemik grefti yapıldı. Hastaların hepsine kapitat kısaltma sonrası başsız  kanullü compresyon vidası ile tespit uygulandı.
Hastalar lichtmann evreleme sistemine göre evrelendi. Hastalardan 6 tanesi (%17.6) evre 2 , 13 tanesi evre 3-A (%38.2) ve 15 tanesi evre 3-B (%44.1) saptandı.
Araştırmamızda opere edilen her iki grupta benzer sonuçlar elde edildi.  Parsiyel kapitat kısaltma yapılan 20 hastalık grupta ortalama takip süresi 41 (15-74)  ay bulundu.
Hastaların operasyon öncesi ve son kontrol grafilerinde ölçülen ortalama
skafolunat açı ve Radioskafoid açı ölçülerek değerlendirildi. Ortalama değerlerde anlamlı bir değişiklik gözlenmedi.
Olguların operasyon sonrası kavrama gücü, cimdik gücü değerlendirildi. Hasta taraf ölcümleri kontrolateral el olcümleri ilekarşılaştırıldı. Anlamlı düzeyde yükselme mevcuttu.
Takip sonunda uygulanan Modifiye MAYO El Bilek Skorunda ve ortalama hızlı kol, omuz ve el disabilitesi (Quick DASH) anketi skorlarında anlamlı düzeyde düzelme bulundu.
Hastalara operasyon öncesi ve sonrası visual ağrı skalası ve subjektif memnuniyet skalası ile değerlendirildi her iki grup ağrı skalasınde belirgin azalma gözlendi. Hastaların %97.1 (n:33) yapılan operasyon sonrasında memnundu. 
Opere edilen hastaların verileri değerlendirilirken her iki grup hasta evrelere göre her iki grupta stahll indeksi ve karpal yükseklik indeksi değerlendirildi. Evre 2 hasta sayısı yetersiz olduğu için evre 2 evre 3A hasta grupları birleştirilerek tek grup oluşturuldu.
Operasyon türüne göre veriler değerlendirildi. Kapitat kısaltma grubunda Evre 2 ve Evre 3A grubunda karpal yükseklik korunmuş olarak değerlendirildi. Evre 3B grubunda is anlamlı bir değişim yoktu. Vaskülarize greft eklenen  grubta her iki evrede de indekslerde istatistiksel olarak anlamlı bir artış mevcurtu.
Bu çalışmanın sonuçlarını değerlendirdiğimizde Vaskülarize greft uygulaması teknik olarak zor bir prosedürdür.Uzun bir öğrenme körvü vardır.Kapitat kısaltma yaplan hastalarda fonksiyonel sonuçlar vaskülarize greft eklenen grup ile benzerdir.Revaskülerizasyon prosedürü eklenen grupta stahl indeksler ve karpal yükseklik oranları daha yüksektir.
Bu çalışmada vaskülarize greft uygulamasında teşvik edici sonuçlar ortaya çıkmıştır.2-3 İCRS daha güvenli bir cerrahi teknik olarak görülmektedir. Bizim görüşümüze göre erken evrede kullanılan bu tekniklerde çok ciddi radiokarpal artrozu olan vakalar dışında güvenli olarak kullanılabilir

Abstract:
Kienböck disease is the progressive disruption of lunate, one of the proximal row carpal bones, as a consequence of avascular necrosis .[1, 2]. As a rare disesase, its real incidence is unknown [3]. While the etiology stays still uncertain; as  a result of repetitive trauma  noted in these patients, the load on the lunate becomes irregular and excessive[3,14].  Decompressive procedures based on this theory, lowers the load on lunate and permits its revascularization.
The clinical condition of  Kienböck Disease extends from painless status to an unfunctional condition of the wrist joint. The disease is as mentioned before progressive and may cause fragmentation of lunate, carpal shortening and arthrosis of proximal carpal area.
In our study, there were 34 patients, who submit Celal Bayar University Hospital Orthopaedics and Traumatology clinic with Kienböck Disease from january 2001 till december 2012. They were evaluated retrospective and prospectively.
These 34 patients were grouped in two based on the type of operation. Partial shortening was performed in first group. In second group, 2-3 supraretinacular artery  pedculated bone greft was added to this procedure for vascularisation. The population consists of 15 (44,1%) male and 19 (55,9%) female patients. Male/female ratio was 0,78. Capitate shortening was perfomed to 20 patients (58,8%), and partial shortnening and additional pediculated bone graft procedure were performed to other 14 (41,2%) patients. In all these procedures canulated compression screw was used for fixation after capitate shortening. 
Lichtmann staging system was used to stage the clinic of our patients. 6 (17,6%) of them was stage 2,  13 (38,2%) of them stage 3-A and 15 (44,1%) of them was stage 3-B
In our study, similar results were found in both groups. Mean follow-up time was in first and second group 41 (15-74) and 41 (13-86) months respectively.
No significant changes were seen in  mean scafolunate and radioscafoid angle, measured pre-operatively and in plain films taken at last control. 
Stahl index and carpal height ratio were evaulated in both groups. While the patient number with stage 2 was low,  stage 2 and stage 3A was grouped in one. 
In group one, carpal height was conserved in Stage 2 and stage 3A patients, But no significant change was seen in Stage 3B. In group 2, in both stages there was statistically significant raise. 
As a result, vascularised bone graft procedure is technically difficult with long learning curve. Functional results were similar in both groups, but stahl index and carpal height ratios were significant higher in patients with ravascularisation procedure. 
Encouraging results were found with vascularisation procedures. 2-3 ICRS is seen surgically safe technique. Our opinion is that except patients with severe radiocarpal arthrosis, these procedures can safely be used in early stages.