Femoral uzatma yapılan hastalarda kullanılan üç farklı yöntemin fonksiyonel sonuçlarının karşılaştırılması
A comparison of functional results of three different surgical techniques in patients undergoing femoral lengthening
Yazar: ILJHAN SULEJMANI
Danışman: PROF. DR. HALİL İBRAHİM BALCI
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Giriş: Konjenital ya da edinsel nedenlerle oluşabilen bacak uzunluk eşitsizliği kas-iskelet sistemi ve psikiyatrik problemlere yol açabilmesi sebebiyle tedavi edilmesi gereken ortopedik bir problemdir. Bacak uzunluk eşitsizliğinin tedavisinde konvansiyonel İlizarov yöntemi ile uzatma cerrahisi uzun yıllar başarılı bir şekilde uygulanmış olmasına rağmen, gerek yüksek komplikasyon oranları gerekse düşük hasta memnuniyeti yeni cerrahi tekniklerin gelişimine yol açmıştır. Son yıllarda, intramedüler çivi üzerinden eksternal fiksatörler ile nispeten daha yeni bir teknik olan manyetik kontrollü uzayabilen intramedüller çivi sistemleri (PRECICE®, NuVasive Ellipse Technologies Inc., CA, ABD) uzatma cerrahisinde daha konforlu bir tedavi süreci ve başarılı sonuçlar ile daha sık kullanılır hale gelmiştir. Ancak, bu üç sistemin klinik ve radyografik sonuçlarını araştıran ve karşılaştıran çalışma sayısı azdır. Dahası, bildiğimiz kadarıyla, bu tekniklerin kalça ve diz çevresi izokinetik kas güçleri üzerine etkisi henüz araştırılmamıştır. Araştırmamızın amaçları; 1) bu üç farklı yöntem kullanılarak femoral uzatma yapılan hastalarda klinik sonuçlar, radyografik sonuçlar ve komplikasyon oranlarının karşılaştırılması ve 2) daha spesifik olarak, bu üç hasta grubunda kalça ve diz çevresi izokinetik kas gücü ve dayanıklılıklarının karşılaştırılmasıdır.
        Hastalar ve Yöntem: 1999 ile 2022 yılları arasında kliniğimizde konstitusyonel boy kısalığı ve alt ekstremite bacak uzunluk eşitsizliği nedeni ile üç farklı femoral uzatma tekniği uygulanmış toplam 105 hasta (125 femur) retrospektif olarak tespit edildi ve araştırılmak üzere çalışmamıza dahil edildi. Yapılan cerrahi tekniğe göre hastalar Manyetik kontrollü uzayabilen intramedüller çivi grubu (23 hasta, 30 femur), Monolateral eksternal fiksatör grubu (43 hasta, 50 femur) ve Çivi üzerinden uzatma grubu (39 hasta, 45 femur) olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Fonksiyonel değerlendirme için hastaları son kontrollerinde ASAMI (Association for the Study and Application of the Methods of İlizarov), SF-12 (Short Form), ve LEFS (Lower Extrmity Functional Scale) skorları kullanıldı. Radyolojik değerlendirmede ise, hastaların preoperatif MAD (Mechanical Axial Deviation), kısalık miktarı, ameliyat sonrası takip süresince gelişen komplikasyonlar, kemik iyileşme indeksi (Bone Healing İndex), uzatma indeksi (Lengthening İndex), rejenerat kalitesi, nihayi uzatılan kemik miktarı ve son kontrol röntgenogramda MAD ölçümü incelendi. Ek olarak tüm hastalara son kontrollerinde Cybex dinamometre ile bilateral diz ekstansör ve fleksör ve bilateral kalça abdüktör ve addüktör kas gücü ve dayanıklılık ölçümleri uygulandı. 
        Bulgular: Üç grup arasında, cinsiyet, operasyon yaşı, kısalık miktarı, opere edilen taraf, hedeflenen uzatma miktarı, uzatılan kemik miktarı, ameliyat öncesi ve sonrası MAD, rejenerat kalitesi, SF-12 mental ve SF-12 Fonksiyonel, ASAMI kemik ve fonksiyonel sonuçlar açısından anlamlı fark yoktu (p>0,05). Kemik iyileşme indeksi Monolateral eksternal fiksatör grubunda anlamlı düzeyde daha büyük saptandı (p=0,001; p<0,01). Uzatma indeksi monolateral eksternal fiksatör grubunda anlamlı düzeyde daha uzun saptanırken (p=0,001; p<0,01), LEFS skorlaması monolateral eksternal fiksatör grubunda diğer iki gruba göre anlamlı düzeyde daha düşük saptandı (p=0,009; p<0,01). Komplikasyon görülme oranları, Manyetik kontrollü uzayabilen intramedüller çivi grubunda anlamlı düzeyde daha düşük saptandı (p=0,006; p<0,01). İzokinetik kas gücü ve dayanıklılıklarının değerlendirilmesinde, monolateral eksternal fiksatör grubunda etkilenen taraf diz ekstansör zirve tork (p=0,001; p=0,001; p<0,01), diz fleksör zirve tork (p=0,001; p=0,001; p<0,01) kalça abdüktör zirve tork  (p=0,001; p=0,001; p<0,01) değerleri her üç grup arasında en düşük saptadı. Üç grup arasında diz ekstansör (p=0,018; p=0,010), fleksör (p=0,586; p=0,386) ve kalça abdüktör (p=0,034; p=0,055) kas gücü ve dayanıklılıkları en yüksek manyetik kontrollü uzayabilen intramedüller çivi gurubunda saptanırken, en düşük monolateral eksternal fiksatör grubunda saptandı.          
        Çıkarımlar: Araştırmamızın sonuçlarına göre, manyetik kontrollü uzayabilen intramedüller çivi tekniğinin, daha kısa konsolidasyon süresi, daha iyi kemik iyileşme ve uzama indeksleri, daha az immobilizasyon süresi, hastanede daha az yatış süresi, tek ameliyat gereksinimi, daha az komplikasyon görünme oranları ve nispeten daha az etkilenen izokinetik kas gücü ölçümleri nedeni ile diğer yöntemlere göre femoral uzatma cerrahisinde daha başarılı ve güvenilir bir yöntem olduğu kanaatindeyiz.

Abstract:
Introduction: Leg length inequality, which may occur due to congenital or acquired causes, is an orthopaedic problem that should be treated because it may cause musculoskeletal and psychiatric problems. Although lengthening surgery with the conventional Ilizarov method has been successfully applied for many years in treating leg length inequality, both high complication rates and low patient satisfaction have led to the development of new surgical techniques. In recent years, external fixators over intramedullary nails and a relatively newer technique, magnetically driven extensible intramedullary nail systems (PRECICE®, NuVasive Ellipse Technologies Inc., CA, USA), have become more frequently used in lengthening surgery with a more comfortable treatment process and successful results. However, few studies have investigated and compared these three systems' clinical and radiographic results. Moreover, to the best of our knowledge, the effect of these techniques on isokinetic muscle strength around the hip and knee has not yet been investigated. The aims of our study were 1) to compare the clinical results, radiographic results, and complication rates in patients who underwent femoral lengthening using these three different methods and 2), more specifically, to investigate the hip and knee periarticular isometric muscle strength and endurance in these three patient groups.
        Patients and Methods: Between 1999 and 2022, a total of 105 patients (125 femurs) who underwent three different femoral lengthening techniques due to constitutional short stature and lower extremity leg length inequality at our clinic were retrospectively identified and included in the study. Based on the surgical technique performed, patients were divided into three groups: the Magnetic-powered intramedullary lengthening nail group (23 patients, 30 femurs), the monolateral external fixator group (43 patients, 50 femurs), the Lengthening over nail group (39 patients, 45 femurs). For functional assessment, patients were evaluated using ASAMI (Association for the Study and Application of the Methods of Ilizarov), SF-12 (Short Form), and LEFS (Lower Extremity Functional Scale) scores at their final follow-ups. Radiological evaluation included preoperative mechanical axial deviation (MAD), amount of shortening, complications during the postoperative follow-up period, bone healing index, lengthening index, regenerate quality, and final lengthened bone amount on the last follow-up radiograph. Additionally, all patients underwent muscle strength and endurance measurements using a Cybex dynamometer for bilateral knee extensors and flexors, as well as bilateral hip abductors and adductors, at their final follow-ups. 
        Results: There were no significant differences between the three groups in terms of gender, age at operation, amount of shortness, operated side, targeted lengthening amount, amount of bone lengthened, preoperative and postoperative MAD, regenerate quality, SF-12 mental and SF-12 Functional, ASAMI bone and functional outcomes (p>0.05). The bone healing index was significantly greater in the monolateral external fixator group (p=0.001; p<0.01). The lengthening index was significantly longer in the monolateral external fixator group (p=0.001; p<0.01), while LEFS scoring was significantly lower in the monolateral external fixator group compared to the other two groups (p=0.009; p<0.01). Complication rates were significantly lower in the magnetically driven extensible intramedullary nail group (p=0.006; p<0.01). In the evaluation of isokinetic muscle strength and endurance, knee extensor peak torque (p=0.001; p=0.001; p<0.01), knee flexor peak torque (p=0.001; p=0.001; p<0.01) and hip abductor peak torque (p=0.001; p=0.001; p<0.01) values were the lowest among the three groups in the monolateral external fixator group. Knee extensor (p=0.018; p=0.010), flexor (p=0.586; p=0.386) and hip abductor (p=0.034; p=0.055) muscle strength and endurance values were highest in the magnetically driven extensible intramedullary nail group and lowest in the monolateral external fixator group.           
        Conclusions:  The present study has revealed that the magnetically driven extensible intramedullary nail technique is a more successful and reliable method in femoral lengthening surgery compared to other methods due to shorter consolidation time, better bone healing and elongation indices, less immobilisation time, less hospital stay, single operation requirement, fewer complication rates and relatively less affected isokinetic muscle strength measurements.