Anevrizma kesesinde ve parent arterde peroperatif basınç ölçümlerinin kanamış ve kanamamış hastalarda karşılaştırılması
The comparison of perioperative pressure measurements in intra-aneurysmal and parent artery in ruptured and unruptured aneuryms
Yazar: SEDA KANBAĞLI
Danışman: PROF. DR. SÜLEYMAN MEN
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Anevrizma = Aneurysm ; Arterler = Arteries ; Kan basıncı = Blood pressure ; Kan basıncı ölçülmesi = Blood pressure determination ; Serebral anjiyografi = Cerebral angiography ; İntrakraniyal anevrizma = Intracranial aneurysm

Özet:
Bu çalışmada anevrizmaların endovasküler tedavisi sırasında anevrizma kesesi ve parent arterde basınç ölçümleri yapılarak bu ölçümlerin kese içinde ve parent arterde farklılık gösterip göstermediği, ayrıca eğer varsa bu farklılığın da kanayan ve kanamayan anevrizmalarda derecesinin aynı olup olmadığı ve bunun ruptür üzerindeki etkisi araştırılmıştır. Bununla beraber anevrizmaların üç boyutlu serebral anjio görüntüleri elde edilmiştir. Bu görüntülerde, anevrizma yüksekliği, anevrizma genişliği, anevrizma maksimal kubbe çapı, anevrizma boyun çapı gibi anevrizma morfolojik ölçümleri yapılmış, anevrizma ortalama hacmi hesaplanmıştır. Bunun dışında anevrizma ile parent arter ilişkisi değerlendirilmiş ve giriş açıları (inflow angle) ölçülmüştür. 
 GEREÇ ve YÖNTEM:
Bu çalışmaya Dokuz Eylül Tıp Fakültesi Radyoloji bölümünün Girişimsel Nöroradyoloji Ünitesinde Mayıs 2012- Aralık 2012 tarihleri arasında tedavi edilmiş hastalar dahiledilmiştir. Hastalara ait yaş, cinsiyet, kan basıncı, sigara kullanımı kaydedilmiştir. Bu dönem içinde başvuran bütün kanamış ve kanamamış anevrizma hastaları araştırmaya dahiledilmiştir. Tüm olgularda anevrizmayı içeren arter kateter anjiografi (sayısal çıkarma anjiografisi) ile görüntülenmiştir. Bu amaçla anevrizma mikrokateter ile kateterize edilmiş ve anevrizma içi mikrosarmallar ile doldurulmuştur. Ölçümler zaten yapılması gereken mikrokatetrizasyon sırasında yapılmıştır. Ölçüm mikrokateter anevrizma kesesine ilerletilmeden hemen önce ve ilerletildikten hemen sonra yapılmıştır. Mikrokateter ucu ölçüm yapılacak noktaya ulaştığında mikrokateterin dışarıdaki kısmı basınç ölçüm hattına bağlanmış ve ölçüm yapılmıştır. Doğru ölçüm için basınç monitorunda arteriyel basınç trasesinin göründüğünden emin olunmuş, sistolik, diastolik ve ortalama basınçlar kaydedilmiştir. Eş zamanlı olarak hastanın tüm girişimlerde zaten arteriyel kan basıncı takibi amacıyla kullanılmakta olan radial arter kan basıncı ölçümleri de kaydedilmiştir. Bunun dışında kliniğimiz girişimsel radyoloji ünitesinde bulunan Allura XPer FD20 Biplane Anjio cihazının (Philips, Nedherlands) kendi software ( yazılım programlarını) ve rekonstruksiyon sistemlerini kullanarak üç boyutlu serebral anjiogramlar elde edilmiştir. Üç boyutlu görüntülerde, anevrizma yüksekliği, anevrizma genişliği, anevrizma maksimal kubbe çapı, anevrizma boyun çapı ve giriş açısı ölçülmüştür.                            
BULGULAR:
Çalışmaya dahiledilen 40 anevrizmanın endovasküler tedavileri yapıldı. Bu anevrizmaların, 17 (% 42,5) tanesi kanamamış; 23 (%57,5)  tanesi ise kanamış anevrizma idi. Ortalama yaş, kanamış anevrizma grubunda 50,8 (±11,7), kanamamış anevrizma grubunda 53,2 (±13,8) olarak tespit edildi.  Erkek cinsiyet kanamış anevrizma grubunda 12 (%52,2), kanamamış anevrizma grubunda 10 (%71,4) olarak değerlendirildi. Kadın cinsiyet kanamış anevrizma grubunda 11 (%47,8), kanamamış anevrizma grubunda 4 (%28,6) olarak değerlendirildi. Sigara kullanımı kanamış anevrizma grubunda 16 (%69,6) , kanamamış anevrizma grubunda 8 (%57,1) hastada tespit edildi. Hipertansiyon varlığı, kanamış anevrizma grubunda 7 (%30,4), kanamamış anevrizma grubunda 4 (%28,6) olarak saptandı. Ailesel anevrizma öyküsü kanamış anevrizma grubunda 2 (%8,7) , kanamamış anevrizma grubunda 2 (%14,3) olarak değerlendirildi. 
Kanamış ve kanamamış anevrizması olan hasta grupları karşılaştırıldığında hastaların demografik verileri ve risk faktörleri açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Hastalar her iki grupta homojen dağılım göstermekteydi.
Kanamış ve kanamamış anevrizma grupları karşılaştırıldığında; anevrizma kesesi ve parent arterde peroperatif basınç ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Peroperatif dönem verileri değerlendirildiğinde kanamış ve kanamamış anevrizma grupları arasında parent arter ve anevrizma kese içi basınçları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). 
Anevrizma morfolojik ölçüm verileri değerlendirildiğinde; kanamış ve kanamamış anevrizma gruplarında; gruplar arası istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).
SONUÇ
İntrakraniyal anevrizmalar ruptüre olduklarında yüksek morbidite ve mortaliteye neden olan bir hastalık grubunu oluşturmaktadır. Bu anevrizmaların oluşumu, gelişimi ve ruptüre olmalarına eşlik eden mekanizmalar tam olarak aydınlatılmış değildir. Anevrizma oluşumunu başlatan nedenler ilerledikçe anevrizma büyümeye devam eder. Anevrizma içindeki akımın paterninin dilatasyonun geometrisine, anevrizmanın parent arter ile ilişkisine, anevrizma hacmi ve görüntü oranından (aspect ratio) etkilendiği düşünülür. DSA, MRA, 3 boyutlu BT gibi teknolojik son gelişmeler ruptüre olmamış anevrizmaları tespit etme olasılığını arttımıştır aynı zamanda anevrizmanın; ruptür için iyi bilinen risk faktorleri olan anevrizma boyutu ve şeklinin doğru ölçülmesine olanak sağlar. Serebral anevrizmaların ruptür riskininin önceden tahmin edilebilmesi, bunu belirleyecek metodların geliştirilmesi çok değerli bir klinik bilgi olucaktır. Bu sebeple birçok araştırmacı intrakranial anevrizma ruptürü için risk faktörlerini tanımlamaya ve ruptür mekanizmalarını daha komplike geometrik ölçümlerle açıklamaya çalışmaktadır. Ruptür riskini değerlendirmede kişisel veya ailesel faktörler ile sigara içme ve alkol kullanımı da dahil olmak üzere çeşitli değiştirebilir faktorleri, geometrik endeksler kadar dikkate almak çok önemlidir. Anevrizma ve parent arter arasındaki morfolojik ilişkiye, intraanevrizmal akım paterni nedeniyle büyük önem verilmektedir. Anevrizma içi ve parent arter içinde basınç ölçümleri kısıtlı miktardadır (7). Bu çalışmada kanamış ve kanamamış anevrizmaların endovasküler tedavisinde parent arter ve anevrizma mikro-kateterizasyonu sırasında anevrizma kesesi ve parent arterde basınç ölçümleri yapılmış; bu ölçümlerin kese içinde ve parent arterde farklılık gösterip göstermediği, bu farklılığın kanayan ve kanamayan anevrizmalarda derecesinin aynı olup olmadığı ve bunun ruptür üzerindeki etkisi araştırılmıştır. Parent arter ve anevrizma içinde yapılan ölçümler göstermiştir ki anevrizma içi basınçlar parent arter basınçları ile paralellik göstermektedir (6). Bu bulgu anevrizma ruptüründe hipertansiyonun rolüne ışık tutmaktadır. Çalışmamızda anevrizma kesesi ve parent arterde peroperatif basınç ölçümleri kanamış ve kanamamış anevrizmalarda benzer şekilde bulunmuş olup, gruplar arası hiçbir sonuçta istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Bu sonuç hemodinamik değişkenlerden en çok klinik progresyon ve ruptürle ilişkili olanını tanımlamak bu mekanizmalara bağlı etkilerinin açıklanması ve tedavi yaklaşımlarının gelişmesine yardımcı olabilir. Ancak elektif koruyucu önlemlerin planlanabilmesi anevrizma oluşumu, büyümesi ve ruptürünün altında yatan mekanizmaların daha iyi anlaşılmasını gerektirmektedir böylece tedavinin muhtemel riskler ve yararları gözönünde bulundurularak optimal terapotik kararlar alınabilir (57). Bu ölçümlerin gelecekteki anevrizma ruptürü riskini anlamaya yönelik yapılacak çalışmalara katkısı olacağı düşünülmüştür. Bu ve benzeri çalışmalar sonucunda intrakraniyal anevrizmaların oluşumu, büyümesi ve ruptüründe rol oynayan mekanizmaların aydınlanacağına ve böylelikle ruptür mekanizmalarını daha iyi anlamaya yönelik bilgi birikimize katkıda bulunulacağını düşünmekteyiz.

Abstract:
ABSTRACT:
PURPOSE:
This study conducted pressure measurements in the aneurysm vesicle and the parent artery  during the endovascular treatment aneurysms and investigated whether these measurements showed differences between intra-aneurysmal and intra-parent artery; also investigated whether the degree of this difference, if present, was similar in ruptured and unruptured aneurysms and the effect of this on the rupture. In addition, the three-dimensional cerebral angiograms of the aneurysms were obtained. In these images, the aneurysm morphological measurements such as aneurysm height, longest dimension from neck to dome tip (height: H), aneurysm width, maximal dome dimension (Dmax), aneurysm neck width were conducted and the average volume of the aneurysm was calculated. Apart from these, the relation between the aneurysm and the parent artery was evaluated and the inflow angles were measured. AR was computed by dividing height by neck width and H/W by aneurysm width.The inflow angle was measured as the angle between axis of flow in the parent vessel at the level of the aneurysm neck and the aneurysm?s main axis from the center of the neck to the tip of the dome.

MATERIALS AND METHODS:
The patients who had been treated in the Interventional Neuroradiology unit at Dokuz Eylül University Radiology Department between May and December 2012 were included in this study. The age, sex, blood pressure and smoking habit information of the patients were recorded. All ruptured and unruptured aneurysm patients within this period were included in the study. In all cases the artery containing the aneurysm was imaged using the artery catheter angiography (digital subtraction angiography). For this purpose, the aneurysm was catheterized with a micro-catheter and filled with micro-coils. The measurements were performed during the necessary micro-catheterization process. The measurements were performed just before the micro-catheter was pushed into the aneurysm vesicle and just after it was pushed. When the tip of the micro-catheter reached the point of measurement, the outer end of the micro-catheter was connected to the pressure measurement line and the measurement was performed. For correct measurement, it was made sure that the arterial pressure trace was seen on the pressure monitor and systolic, diastolic and average pressures were recorded. Simultaneously, the radial artery blood pressure measurements, which had been used for monitoring the arterial blood pressure in all interventions, were recorded. Three-dimensional cerebral angiograms were obtained from AlluraXPer FD20 Biplane (Philips, Nedherlands) systems and reconstructed using their respective clinical software packages.In these three-dimensional images aneurysm height, aneurysm width, maximal dome dimension, aneurysm neck width and the inflow angle were measured. Volumetric data sets, including aneurysm and parent vessel, were analyzed.
RESULTS:
40% of the aneurysms participated in the study received endovascular treatment. 17 (42.5%) of these aneurysms were non-bleeding, and 23 (57.5%) of them were bleeding aneurysms. The average age in the bleeding aneurysm group was found 50.8 (±11,7), while it was found 53,2 (±13,8). The males in the bleeding aneurysm group were 12 (52.2%), and 10 (71.4%) in the non-bleeding aneurysm group. The females in the bleeding aneurysm group were 11 (47.8%) and 4 (28.6%) in the non-bleeding aneurysm group. Smoking habit was found in 16 individuals (69.6%) in the bleeding aneurysm group, while it was found in 8 individuals (57.1%) in the non-bleeding group. Hypertension was found in 7 patients (30.4%) in the bleeding aneurysm group; it was found in 4 patients (28.6%) in the non-bleeding aneurysm group. Family history of aneurysm was found in 2 people (8.7%) in the bleeding aneurysm group, while it was also found in 2 people (14.3%) in the non-bleeding aneurysm group. 
When the groups with bleeding and non-bleeding aneurysm were compared, any statistically significant difference could not be found between these two groups with regard to the demographic data of and the risk factors for the patients (p>0,05). The patients showed a homogenous distribution in both groups. 
When the ruptured and unruptured aneurysm groups were compared, any statistically significant difference between the peroperative pressure measurements in the aneurysm vesicle and the parent artery was not found (p>0,05). When the peroperative period data were evaluated any statistically significant difference was not found between the pressures in the parent artery and the aneurysm vesicle (p>0,05) with reference to bleeding and non-bleeding aneurysm groups. With regard to the aneurysm morphological measurement data, any statistically significant difference was not found between ruptured and unruptured aneurysm groups (p>0,05).
CONCLUSION:
Intracranial aneurysms comprise a group of diseases with high morbidity and mortality when they are ruptured. The mechanisms that accompany the formation, development and rupture of these aneurysmsare not wholly discovered yet. As the reasons that trigger the formation of an aneurysm develop the aneurysm continues to get larger. It is thought that the flow in the aneurysm is affected by the geometry of the dilatation of the parent artery, the relation between the aneurysm and the parent artery, the aneurysm volume and the aspect ratio. In this study, measurements were performed for the pressure in the aneurysm vesicle and the parent artery for bleeding and non-bleeding aneurysms during the aneurysm micro-catheterization in the endovascular treatment of aneurysms; it was investigated whether these measurements showed difference in the vesicle and in the parent artery, and if present whether this difference was the same for bleeding and non-bleeding aneurysms; and its effects on the rupture. 
The measurements in the parent artery and in the aneurysm showed that intra-aneurysm pressures are parallel to the intra-artery pressures (6). This finding sheds light on the significance of hypertension in aneurysm rupture. The peroperative pressure measurements in the aneurysm vesicle and the parent were foundsimilar in both bleeding and non-bleeding aneurysms, and any statistical difference in any finding was not found between the groups. This conclusion may help defining the hemodynamic variable which is most related to clinical progression and rupture, explaining the effects pertaining to these mechanisms, and developing treatment approaches. These measurements are considered to contribute to the studies to be conducted to understand the aneurysm rupture risks. With the results of this study, and others alike, we believe that the mechanisms that play a role in the formation, growth and the rupture of intracranial aneurysms will be revealed, and a contribution will be made the knowledge towards better understanding of these rupture mechanisms.