Kolesistektomi sırasında gelişen safra yolu yaralanmaları: Yaralanma tipleri ve multidisipliner yaklaşımda cerrahi
Bile duct injury associated with cholecystectomy: TypeS of injury and surgery in multidisciplinary approach
Yazar: İBRAHİM FİDAN
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET ALİ UZUN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Kolesistektomi = Cholecystectomy ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Safra kanalları = Bile ducts ; Safra kesesi = Gallbladder ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries

Özet:
Amaç: Kolesistektominin başlıca endikasyonu olan safra taşları tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de sıktır ve özellikle laparoskopik olmak üzere kolesistektomi en sık yapılan ameliyatlardandır. Ülkemizde her yıl 200.000 kolesistektomi yapıldığı ve bunların %90'ının laparoskopik kolesistektomi olduğu düşünülmektedir. Safra yolu yaralanmaları kolesistektominin en önemli komplikasyonlarından olup laparoskopik kolesistektomide açık kolesistektomiye göre iki-üç kat daha sık olmak üzere %0,3-1,4 oranında görülür. Safra yolu yaralanmaları ciddi morbidite ve mortalite oranlarının yanı sıra sosyal ve ekonomik sonuçları ile de yıkıcı olabilen, tedavisinde multidisipliner yaklaşım gerektiren önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Bu çalışmada; kliniğimizde tedavi edilen safra yolu yaralanmalı hastaların yaralanma tipleri, tedavi yöntemleri ve sonuçları analiz edilerek ilgili literatür ile karşılaştırmak ve tedavi önerilerine katkı sağlamak amaçlanmıştır.
Materyal ve Metot: 2010-2019 yılları arasında SBÜ İstanbul Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi kliniğinde tedavi ve takipleri yapılan toplam 32 safra yolu yaralanmalı hasta çalışmaya alındı. Çalışma hastaların hastane kayıtları ve e-nabız sistemi kullanılarak retrospektif olarak yapıldı. Hastaların demografik özellikleri, klinik, radyolojik ve laboratuvar bulguları, yaralanma tipi, uygulanan cerrahi ve cerrahi dışı tedavi yöntemleri ile poliklinik takiplerinde saptanan sonuçlar kaydedilerek değerlendirildi. Yaralanmanın sınıflandırılmasında Strasberg klasifikasyon sistemi kullanılmış olup yaralanmanın tipine, tanı zamanı ve mevcut klinik tabloya göre tercih edilen cerrahi, endoskopik ve girişimsel radyolojik tedavi yöntemleri saptandı. Hastaların poliklinik takipleri yanı sıra telefon görüşmeleri ile elde edilen veriler de kaydedildi. Tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinde Terblanche sınıflaması kullanıldı.
Bulgular: Çalışmadaki 32 olgunun 22'si (%68,8) kadın, 10'u (%31,2) erkek olup yaş ortalamaları 48,59 ±14,8 olarak bulundu. Hastaların tamamı safra taşı hastalığı nedeniyle ameliyat edilmiş ve sadece bir hastada ameliyata açık başlanırken 31 hastada laparoskopik başlanıp 11 hastada konversiyon kolesistektomiye geçilmiştir.
Yaralanma için risk faktörlerinden olan akut kolesistit 17 hastada (%53,1), Mirizzi vi
 sendromu 4 (%12,5) hastada saptanmıştır. Yaralanma 9 hastada (%28,1) ameliyat sırasında saptanırken 23 hastada (%71,9) ameliyat sonrası tanı konuldu.
Strasberg klasifikasyonuna göre 10 hastada A (%31,3), 1 hastada D (%3,1), 8 hastada E1 (%25,0), 4 hastada E2 (%12,5), 1 hastada E3 (%3,1), 6 hastada E4 (%18,8) ve 2 hastada E5 (%6,3) tipi yaralanma saptanırken, B ve C tipi yaralanmaya çalışmamızda rastlanmadı. Cerrahi tedavi 26 hastada (%81,25) uygulanırken, Strasberg A tipi yaralanması olan 6 hasta (%18,75) endoskopik ve girişimsel radyolojik yöntemler ile tedavi edildi. Ameliyat sırasında tanısı konulan 9 hastadan 8'i aynı gün, 1'i endoskopik tedavinin başarısız sonuçlanması sonrası geç dönemde (7 günden sonra) ameliyat edilirken, ameliyat sonrası tanı konulan hastalardan 5'i erken dönemde (1-7 gün), 12'si geç dönemde (7 günden sonra) opere edildi.
Hastaların tedavi sonrası takip süresi 54 (12-118) ay olup 5 hastada (%15,6) darlık gelişti. Sonuçlar Terblanche sınıflamasına göre değerlendirildiğinde 25 hastada (%78,1) çok iyi, 1 hastada (%3,1) iyi, 2 hastada (%6,3) orta ve 4 hastada (%12,5) kötü olarak bulundu. Yaralanma sonrası kolanjit varlığı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde sonuçlara etkili bulundu.

Sonuç: Safra yolu yaralanmaları özellikle laparoskopik olmak üzere kolesistektomilerin önemli bir komplikasyonu olmaya devam etmektedir. Bu hastaların tedavisi özellikle hepatobiliyer cerrahide deneyimli cerrahların olduğu, girişimsel radyolojik ve endoskopik girişimlerin yapılabildiği merkezlerde, multidisipliner yaklaşım ile ele alınmalıdır. Uzun dönem takiplerinde tekrar multidisipliner girişimler gerekebilmektedir.

Anahtar Kelimeler: Safra yolu yaralanmaları, safra kaçağı, biliyer striktür, bilioenterik anastomoz, kolesistektomi, laparoskopik kolesistektomi

Abstract:
Aim: Gallstones which are the main indication for cholecystectomy are common in our country and cholecystectomy, especially laparoscopic surgery is one of the most common operations performed as well as all over the world. In our country, 200,000 cholecystectomies are performed annually and 90% of them are performed laparoscopically. Bile duct injury is one of the most important complication of cholecystectomy and incidence of injury in laparoscopic cholecystectomy is 0,3% to 1,4%, which is two to three times more common than open cholecystectomy. Bile duct injuries continue to be an important problem that requires a multidisciplinary approach in their treatment. Bile duct injuries can be devastating with serious morbidity and mortality rates as well as social and economic consequences. In this study; it is aimed to analyze the injury types, treatment methods and results of patients with bile duct injuries which treated in our clinic. Through this informations; we aimed to compare them with the relevant literature and contribute to the treatment recommendations.
Material and Methods: A total of 32 patients with bile duct injuries who were treated and followed up in the General Surgery Clinic of the SBU Istanbul Haydarpaşa Numune Training and Research Hospital between 2010 and 2019 were included in the study. The study was done retrospectively using the hospital records of the patients and the e-nabız system of Ministry of Health. The demographic characteristics of the patients, clinical, radiological and laboratory findings, type of injury, surgical and non-surgical treatment methods applied and the results obtained in the outpatient clinic follow-up were recorded and evaluated. The Strasberg classification system was used for the classification of the injuries. The preferred surgical, endoscopic and interventional radiological treatment methods were determined according to the type of injury, the time of diagnosis and the clinic at presentation. Data obtained from outpatient clinic follow-ups and phone calls were used in the evaluation of the patients. Terblanche classification was used to evaluate the treatment results.
Results: Our study includes 32 patients; 22 (68.8%) female, 10 (31.2%) male with a mean age of 48.59 ± 14.8. All of the patients were operated due to gallstone disease and the surgery was started open in only one patient, while 31 patients were started laparoscopically and conversion cholecystectomy was performed in 11 of them. Acute cholecystitis which is one of the risk factors for injury, was detected in 17 patients (53,1%) and Mirizzi syndrome in 4 patients (12,5%). While the injury was detected during surgery in 9 patients (28,1%), 23 patients (71,9%) were diagnosed postoperatively.
According to Strasberg calcification, 10 patients A (31.3%), 1 patient D (3.1%), 8 patients E1 (25.0%), 4 patients E2 (12.5%), 1 patient E3 (3%, 1), 6 patients had E4 (18.8%) and 2 patients had E5 (6.3%) type injuries, but B and C type injuries were not encountered in our study. Surgical treatment was performed in 26 patients (81,25%), 6 patients (18,75%) with Strasberg type A injury were treated with endoscopic and interventional radiological methods. 8 of 9 patients diagnosed during surgery were operated on the same day and 1 was operated in the late period (after 7 days) after the endoscopic treatment failed. 5 of the patients diagnosed after surgery were operated in the early period (1-7 days) and 12 in the late period (after 7 days).
The follow-up period after treatment was 54 (12-118) months and stenosis developed in 5 patients (15,6%). When the results were evaluated according to the Terblanche classification, it was found to be very good in 25 patients (78,1%), good in 1 patient (3,1%), moderate in 2 patients (6,3%) and poor in 4 patients (12,5%). The presence of cholangitis after injury was found to be statistically significant on the results.
Conclusion: Bile duct injuries continue to be an important complication of cholecystectomies, especially laparoscopic cholecystectomies. The treatment of these patients should be handled with a multidisciplinary approach, especially in centers where surgeons experienced in hepatobiliary surgery and interventional radiological and endoscopic interventions can be performed. Multidisciplinary interventions may be required again in long-term follow-up.

Keywords: Bile duct injuries, bile leak, biliary stricture, bilioenteric anastomosis, cholecystectomy, laparoscopic cholecystectomy.