Çocuklarda görülen kronik idrar yolu enfeksiyonu ve vezikoüreteral reflünün böbrekte yarattığı kalıcı hasarın izlenen sonografik elastografi bulguları
Sonoelastography findings of permanent damage due to chronic urinary infection and vesicoureteral reflux seen in childhood
Yazar: MURAT KAYA
Danışman: YRD. DOÇ. DR. YASEMİN DURUM
Adnan Menderes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Böbrek = Kidney ; Böbrek fonksiyon testleri = Kidney function tests ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Elastografi = Elastography ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Vezikoüreteral reflü = Vesico ureteral reflux ; Çocuklar = Children ; Üriner sistem enfeksiyonları = Urinary tract infections

Özet:
Amaç: Çocuklarda görülen kronik idrar yolu enfeksiyonu ve vezikoüreteral reflünün böbrekte  yarattığı kalıcı hasarı, sonografik elestografi ile  erkenden ve noninvaziv bir şekilde saptanmasını sağlamak.  
Gereç ve yöntem: Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Radyoloji Anabilim Dalı Ultrasonografi  Ünitesine Ocak 2015-Ocak 2016 tarihleri arasında başvuran , kronik idrar yolu enfeksiyonu ve/veya vezikoüreteral reflü nedeni ile takip edilen 83 hasta ve 100 sağlıklı kontrol grubu gri-skala ultrasonografi (US) incelemesinin ardından, aynı seansta Strain  Elastografi (SE) incelemesiyle prospektif olarak değerlendirildi. Hastaların hepsine DMSA sintigrafisi ile skar araştırılması yapıldı. Gri-skala US ve SE incelemesi Aplio 500  (Toshiba, Japonya) cihazında 6-14  MHz, geniş bandlı matriks konveks transdüser kullanılarak aynı seansta yapıldı. SE incelemesi; gri-skala US incelemesinin ardından aynı seansta yapıldı. Skarlı böbreklerde, üç strain indeks (SI) ölçüm yapılarak ortalama değerler alındı. SI değerleri; normal görülen referans böbrek korteks strain değeri (strain R)'nin, hedeflenen skarlı korteks strain değeri (strain T)'ne oranı olup, US cihazı tarafından otomatik olarak hesaplandı. Hasta-skarsız ve sağlıklı kontrol grubunda ise her böbreğin orta polünden elde edilen strain R değerleri, üst ve orta polden elde edilen Strain T değerlerine oranlanarak, SI değerleri elde edildi.  İstatistiksel Analiz; tüm veriler SPSS (Statistical Package for Social Sciences, version 18.0, Lead Technologies Inc.,USA) programı kullanılarak değerlendirildi. Sürekli değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogrov-Simirnov testi ile araştırıldı. Bağımsız gruplarda sürekli değişkenlerin non-parametrik kabul edilenlerin karşılaştırılmasında Mann-Whitney-U testi kullanıldı. 
Bulgular: Ocak 2015-Ocak 2016 tarihleri arasında Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Pediatri Anabilim Dalı, Nefroloji Bilimi Dalı tarafından, kronik idrar yolu enfeksiyonu ve/veya vezikoüreteral reflü nedeni ile takip edilen 83 hasta ve 100 sağlıklı kontrol grubu çalışmaya alındı. Hasta olguların tamamına DMSA yapıldı. Strain indeks değerleri; her iki böbrekte tüm pollerde yüksek olup, kendi aralarında ise üst ve alt pollerde, orta pole göre daha yüksek bulundu. Bunun nedeni, literatür bilgileri ve kendi verilerimiz ışığında hastalığın şiddetinin üst ve alt polleri daha fazla ve daha erken etkilemesine bağlı olduğu düşünüldü. Kontrol ile hasta-skarsız gruplar arasında elde edilen sağ böbrek üst pol strain indeks değerleri açısından yapılan ROC (Receiver Operating Characteristic) analizi sonucu %60-70 ve %80 duyarlılıklara göre cut-off değerleri, duyarlılık, özgüllük, pozitif prediktif değerleri ve negatif prediktif değerleri hesaplandı. Kontrol ile hasta-skarsız gruplarda elde edilen strain indeks değerinin cut off 1,15'de duyarlılık %82, özgüllük %42, pozitif prediktif değerleri %36,  negatif prediktif değerleri %64 bulundu.
Tartışma: Kronik idrar yolu enfeksiyonu ve vezikoüreteral reflü çocukluk çağında önemli bir sağlık problemidir. Elastografi incelemesi skar/fibrozis dokusunu erken saptamada  yeni bir yöntemdir. Kronik idrar yolu enfeksiyonu ve vezikoüreteral reflü nedeniyle böbreklerde gelişen skar dokusunun, strain indeks değerleri yüksek bulundu. Strain Elastografinin temel sınırlılığı olarak uygulanan basıncın belli bir ölçütü olmadığı için, yapılan doku kompresyonunun artması ile elastografi görüntüsünün etkileneceğini , bu nedenle yanlış tanıya yol açabileceğidir. Daha geniş hasta gruplarıyla planlanacak ve uygulanacak basıncın standardize edilebildiği elastografi yöntemleri ile elde edilen bulguların daha kapsamlı irdelenmesi ve verifiye edilmesi mümkün olabilecektir.

Abstract:
Purpose: Early and noninvasive detection of permanent renal damage secondary to chronic urinary infections and vesicoureteral reflux seen in childhood. 
Materials and Methods: We prospectively evaluated 83 patients with chronic urinary infection and/or vesicoureteral reflux that applied to Adnan Menderes University Faculty of Medicine Department of Radiology Ultrasonograhy Unit between January 2015-January 2016 and 100 healthy individuals as control group, and performed Strain Elastography and gray-scale ultrasonograhy in the same session. Scar formation was investigated using DMSA scintigraphy in all the patients.  Gray-scale US and SE performed in the same session with Aplio 500 (Toshiba, Japan) using 6-14 MHz, broad band matrix convex transducers. Strain index (SI) values were measured three times in kidneys with scar tissue and average values were obtained. SI value is the ratio of strain value of normal renal cortex tissue (strain R) to strain value of cortical scar tissue (strain T), which is automatically calculated by the US device. Strain index in healthy patients with no cortical scar tissue was calculated by proportioning the strain values obtained from middle pole of the kidney (strain R) and the strain values obtained from upper and lower poles (strain T).  
Statistical analysis: All data evaluated via SPSS (Statistical Package for Social Sciences, version 18.0, Lead Technologies Inc., USA) program. The conformity of  continuous variables to the normal distribution was evaluated with Kolmogrov-Simirnov Test. Mann-Whitney-U test was used to compare non-parametric continuous variables independent groups. 
Results: İn this study we included 83 patients with chronic urinary infection and/or vesicoureteral reflux evaluated by Adnan Menderes University Faculty of Medicine Department of pediatric nephrology between January 2015-January 2016 and 100 healthy  individuals as control group. Scar formation was investigated using DMSA scintigraphy in all the patients. Strain index values were high at all poles of both kidneys,  whereas strain index values of upper and lower poles were higher comparing to middle pole of each kidney. We described this difference based on the literature and also our own knowledge and data that disease affect both upper and lower poles because of higher susceptibility in these regions. Using ROC (Receiver Operating Characteristic) analysis based on right kidney upper pole strain index values obtained from both control group and patients without scar formation, we calculated cut-off values with %60-70 and %80 sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value. Based on strain index values obtained from control and the patients with no scar formation groups, sensitivity, specificity, positive predictive and negative predictive values at cut-off value of 1.15 were %82, %42,  % 36, and % 64 respectively. 
Conclusion: Chronic urinary infections and vesicoureteral reflux disease are important health problems in childhood. Elastography is a new technique for early detection of scar/fibrosis tissue. The strain index values of scar tissues formed secondary to chronic urinary infections and vesicoureteral reflux were high. The main limitation of strain elastography is that there is no criterion or standard for the pressure applied to the tissue, thus higher compression might affect the elastograhy image and therefore might lead to false interpretation. Studies with larger patient groups and using more standardized elastograhy methods may open the doors for more comprehensive assessment and verification of the results and findings in the future.