Acil serviste akut koroner sendrom (AKS) şüphesi ile takip edilen hastalarda T-MACS (Troponin ilişkili manchester akut koroner sendrom), heart (Hikaye, elektrokardiyografi (EKG) değişimi, yaş, risk faktörleri, troponin), HE-MACS (Hikaye ve EKG ilişkili manchester akut koroner sendrom) skorlama sistemlerinin AKS tanısı ve yönetimi açısından değerlendirilmesi
Evaluation of T-MACS (Troponin-only manchester acute coronary syndromes decision aid), heart (History, EKG, age, risk factors, troponin), HE-MACS (History and electrocardiogram-only manchester acute coronary syndromes) scoring systems in terms of diagnosis and management of acute coronary syndrome in patients followed in the emergency department
Yazar: MEHMET RAGIP AKTEMUR
Danışman: PROF. DR. MURAT ERSEL ; PROF. DR. ERSİN AKSAY ; UZMAN MELTEM SONGÜR KODİK
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Akut koroner sendrom = Acute coronary syndrome ; Elektrokardiyografi = Electrocardiography ; Göğüs ağrısı = Chest pain ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Risk faktörleri = Risk factors ; Troponin = Troponin ; Yaş faktörleri = Age factors ; Ölçekler = Scales

Özet:
AMAÇ: Bu çalışmamızda, acil serviste AKS şüphesi ile takip edilen hastalarda T-MACS (Troponin ilişkili manchester akut koroner sendrom), HEART, HE-MACS (Hikâye ve EKG ilişkili Manchester Akut Koroner Sendrom) skorlama sistemlerinin AKS tanısı ve yönetimi açısından değerlendirilmesi ve elde edilen veriler ile hasta mortalite ve morbiditesini belirlemede birbirlerine karşı etkinliklerinin saptanması amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmamız, tek merkezli ve prospektif olarak gerçekleştirildi. 01.08.2020 ile 01.03.2021 tarihleri arasında, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisi'ne ayaktan başvuran ya da 112 ambulansı ile getirilen, AKS şüphesi ile başvurmuş 888 hasta tespit edildi. Dahil edilen hastalardan 328 tanesi dışlama kriterlerine göre çalışmadan çıkarıldı. Hastaların vital değerleri, anamnez ve fizik muayeneleri kaydedildi. Bu elde edilen verilerden HEART, T-MACS ve HE-MACS skorları hesaplandı. 30 günlük sonlanım verileri, çalışmaya dahil edilen hastalardan alınan onam ile telefon aracılığıyla iletişeme geçilerek elde edildi. Bu veriler ışığında hastaneye yatış, taburculuk, invaziv ve veya non-invaziv girişim (koroner anjiyografi, miyokard perfüzyon sintigrafisi, koroner arter bypass cerahisi), 30 günlük MACE skorlamaları hesaplandı.
BULGULAR: Çalışmaya 560 hasta dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen olguların  %64,5 'i erkek ve %35,5'i kadın idi. Olguların yaş medyan değeri 55' yıl idi. Olguların en sık kronik hastalık öyküleri sırasıyla hipertansiyon (%49,8), koroner arter hastalığı (%45,0), diabetes mellitus (%27,1).Olguların en sık AKS risk faktörü sigara içme alışkanlığı (%56) olarak tespit edildi. Çalışmamıza dahil olan olguların en sık şikayeti; göğüs ağrısı ile birlikte sol kolda uyuşma(%25,2), dispne (%10,4) , sırt ağrısı (%9,8)'dır.
    Olguların başvuru şikayetleri ile MACE pozitifliği arasındaki ilişki incelendi. Bu şikayetler içinde dispne(p:0,001) ve soğuk terleme (p<0,001) ile gelen olgularda MACE pozitifliğinin anlamlı olarak fazla olduğu; çarpıntı ile gelen olgularda ise MACE pozitifliğinin anlamlı olarak düşük (p:0,035) olduğu tespit edildi.
    Olguların sonlanımları incelendi. Hastaların ilk başvurularında %77,9'unun taburcu edildiği; taburcu olan olguların %33,4'ünün 1 ay içinde tekrar acil servise başvurduğu; %21,1'inde 1 ay içinde tekrar benzer şikayetlerin olduğu; %32,7'sinde 1 ay içinde KAG ihtiyacının olduğu; %3,9'unda CABG'nin gerektiği ve %1,3'ünün exitus olduğu görüldü.
     Olguların yaş arttıkça HEART skorunda riskin korele olarak arttığı, T-MACS ve HE-MACS skorlarının tüm risk gruplarının 46-64 yaş arasındaki grubun en yüksek oranda yer aldığı ve bu ilişkinin anlamlı olduğu görüldü. Ortanca yaş değeri 55 olarak saptanmıştır. Bu yaş değeri ile 30 günlük MACE gelişmesi açısından anlamlı ilişki saptanmıştır.
     Düşük riskli grupta 30 günlük MACE'i ekarte etmede en başarılı skorun HE-MACS olduğu; yüksek riskli grupta ise 30 günlük MACE'i tahmin etmede en başarılı skorun T-MACS olduğu görüldü.
     Çalışmamızda HEART skoru için düşük riskli grupta yer alan 187 olgunun, T-MACS skoruna göre çok düşük riskli grupta yer alan 263 olgunun ve HE-MACS skoruna göre çok düşük riskli grupta yer alan 32 olgunun hiçbirinde mortalite görülmedi. HE-MACS skorunun çok düşük ve düşük riskli grupta en başarılı skorlama olduğu görüldü.
     Düşük riskli olan grupta 1 ay içinde KAG ihtiyacı olabileceğini tahmin etmede HE-MACS skorunun en başarılı skor olduğu görülürken; T-MACS skorunun yüksek riskli hastalarda 1 ay içinde KAG ihtiyacı olabileceğini tahmin etmede en başarılı skorlama sistemi olduğunu gördük.
      HEART skoru, risk sınflaması farketmeksizin 30 günlük mortalite açısından yapılan ROC analizine göre AUC değeri 0,92 ile en başarılı skor olarak tespit edildi.
SONUÇ: HE-MACS skorunun özellikle düşük riskli hasta grubunda sensivitesi en yüksek skor olduğu görüldü fakat bu skorun çok izole bir gruba cevap verdiği akılda tutulmalıdır. Bu skorunda diğer skorlamalar gibi mutlaka troponin ile birlikte değerlendirilmesi gerektiği düşünülmektedir. HEART skoru parametreleri gereği mortalite risk belirlemesi açısından en güçlü skor olarak tespit edildi. T-MACS özellikle yüksek riskli hastada spesifitesinin en yüksek skor olması, 30 günlük MACE gelişmesini belirlemede en yetenekli skor olarak tespit edilmesi acil serviste kullanımı açısından önem arzetmektedir. Her üç skorlamanın kendi içinde avantajları ve dezavantajları bulunmaktadır. Acil hekimi olarak, her hasta için en uygun skorlama sistemini seçip ona göre hastayı yönetmek olacaktır.
ANAHTAR KELİMELER: Göğüs ağrısı, AKS, T-MACS,HEART,HE-MACS,MACE,KAG

Abstract:
Ege University Faculty of Medicine Department of Emergency Medicine, Bornova/İZMİR
PURPOSE: In this study, it was aimed to evaluate T-MACS, HEART, HE-MACS scoring systems in terms of diagnosis and management of ACS in patients followed up with suspected ACS in the emergency department and with the data obtained, we determined their effectiveness against each other in determining patient mortality and morbidiy.
MATERIAL AND METHOD: Our study was conducted as a single center and prospective study. Between 01.08.2020 and 01.03.2021, 888 patients who applied to the Ege University Medical Faculty Hospital Emergency Service on an outpatient basis or were brought by 112 ambulance with the suspicion of ACS were identified. Of the included patients, 328 were excluded from the study according to exclusion criterias. Vital values, anamnesis and physical examinations of the patients were recorded. HEART, T-MACS and HE-MACS scores were calculated from these obtained data. The 30-day outcome data were obtained by contacting the patients via telephone with the consent of the patients included in the study. Based on these data, hospitalization, discharge, invasive or non-invasive procedures (coronary angiography, myocardial perfusion scintigraphy, coronary artery bypass surgery), 30-day MACE scores were calculated.
RESULTS:  560 patients were included in the study. 64.5% of the cases included in the study were male and 35.5% were female. The median age of the cases was 55 years. The most common chronic disease histories of the cases were hypertension (49.8%), coronary artery disease (45.0%), diabetes mellitus (27.1%). The most common ACS risk factor of the cases was smoking habit (56%). The most common complaint of the cases included in our study; chest pain accompanied by numbness in the left arm (25.2%), dyspnea (10.4%), back pain (9.8%).
      The relationship between the complaints of the cases and MACE positivity was examined. Among these complaints, MACE positivity was significantly higher in cases presenting with dyspnea (p:0.001) and cold sweating (p<0.001); MACE positivity was found to be significantly lower (p:0.035) in cases presenting with palpitations.
      Outcomes of the cases were examined. It was determined that 77.9% of the patients were discharged at their first admission; 33.4% of the discharged cases applied to the emergency service again within 1 month; 21.1% had similar complaints within 1 month; 32.7% of them needed CAG within 1 month; It was observed that CABG was required in 3.9% and exitus in 1.3%.
      It was observed that the risk in the HEART score increased in correlation with the age of the cases, the T-MACS and HE-MACS scores of all risk groups were the highest in the 46-64 age group, and this relationship was significant. The median age value was determined as 55. A significant relationship was found between this age value and the development of 30-day MACE.
       The most successful score in excluding 30-day MACE in the low-risk group was HE-MACS; T-MACS was the most successful score in predicting 30-day MACE in the high-risk group.
        HEART score, regardless of risk classification, was determined as the most successful score with AUC value of 0.92 according to the ROC analysis performed in terms of 30-day mortality.
CONCLUSİON: The HE-MACS score was found to have the highest sensitivity, especially in the low-risk patient group, but it should be kept in mind that this score responds to a very isolated group. The HE-MACS score was found to have the highest sensitivity, especially in the low-risk patient group, but it should be kept in mind that this score responds to a very isolated group. It is thought that this score should be evaluated together with troponin like other scoring. HEART score was determined as the strongest score in terms of mortality risk determination due to its parameters. The fact that the T-MACS score is the highest specificity score, especially in high-risk patients, and that it is determined as the most capable score in determining the development of 30-day MACE is important for its use in the emergency department. All three scorings have their own advantages and disadvantages. As an emergency physician, he will choose the most appropriate scoring system for each patient and manage the patient accordingly. 

KEYWORDS: Chest pain, ACS, T-MACS, HEART, HE-MACS, MACE, KAG