Göğüs ağrılı hastalarda pregnancy-associated plazma protein a (papp-a) ve iskemi modifiye albuminin (ima) tanısal değerinin karşılaştırılması
Compairing the value of pregnancy-associated plazma protein a (papp-a) and iskemia modified albumin in the patients with chest pain
Yazar: ÖZGÜR TATLI
Danışman: DOÇ. DR. SÜLEYMAN TÜREDİ
Karadeniz Teknik Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Amaç: Göğüs ağrılı hastalarda erken tanı mortalite açısından çok önemlidir. Troponin ve CK-MB gibi biyokimyasal parametreler AKS tanısını koymada kullanılan güncel biyokimyasal parametrelerdir. Fakat troponin ve CK-MB, genelde semptomların oluşmasından sonraki ilk saatlerde yükselmez. Bundan dolayı, hekimlerin AKS'un erken teşhisinde kullanabilecekleri yeni biyomarkırlara ihtiyaçları vardır. Yapılan bir çok çalışmada, PAPP-A ve IMA'nin, AKS'da özellikle erken dönemde tanısal parametre olarak kullanılabileceği gösterilmiştir. Bu çalışmanın amacı, göğüs ağrısı şikayeti ile hastaneye başvuran hastalarda PAPP-A ve IMA'nın tanısal değerlerini birbirleriyle ve Troponin-T, CK-MB düzeyleri ile karşılaştırmaktır. Fakat  bu konuda hala yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.
Yöntem: Tek merkezli, prospektif, klinik bir çalışma olan araştırmamız Ocak-Haziran 2011 tarihleri arasında KTÜ Tıp Fakültesi Acil Servisin'e başvuran göğüs ağrısı şikayeti olan hastalar dahil edildi. Acil servise başvuran ve yapılan değerlendirmeler sonunda göğüs ağrısına neden olan hastalıkların ayırıcı tanı algoritminde yer alan muayene ve labaratuar bulguları (troponin-T, CK-MB, PAPP-A, IMA) standart veri formu ile kayıt altına alındılar. Çalışma grubumuzu oluşturan 152 vaka, EKG bulgularına göre ve kesin tanılarına göre gruplara ayrıldı. Çalışma sonunda bu grupların troponin, CK-MB, PAPP-A ve IMA düzeyi karşılaştırıldı.
Bulgular: : Acil servisimize tipik ve atipik göğüs ağrısı ile başvuran 152 hastada (50.66 ± 18.13 yaş, 109 erkek, 43 kadın) çalışmamız yapıldı. EKG bulgularına göre; 13 hastada STEMI, 53 hastada NSTEMI/UAP ve 80 hastada non spesifik EKG bulguları vardı. Kesin tanılarına göre; 8 hastada STEMI, 36 hastada NSTEMI, 23 hastada UAP, 17 hastada SAP ve 68 hastada non koroner göğüs ağrısı vardı. Bizim çalışmamızda, ilk dört saatlik dönemde değerlendirdiğimiz biyokimyasal parametrelerden troponin-T, CK-MB, IMA ve PAPP-A'nın AKS hastaları için ayırt edici özelliği yoktu. troponin-T ve CK-MB, MI'de özellikle 4 saat sonra yükselmeye başlıyordu Diğer taraftan bu çalışma, AKS da PAPP-A ve IMA nın pozitif belirleyici olarak kullanılabileceğini de desteklememektedir. Bu çalışmada ilk 4 saat için troponin, CK-MB, IMA ve PAPP-A'nın sensitivite, spesifite, positif prediktif değer ve negatif prediktif değeri  hesaplandı. İlk 4 saatte (0-2 saat, 2-4 saat) en yüksek sensitivite de (%100), en yüksek spesifiteyi tespit edebilmek için ROC eğrisi çizildi. Bizim çalışmamıza göre göğüs ağrılı hastalarda ilk saatler için (0-2 saat,2-4 saat) sensitivite en yüksek olduğunda, en sensitif parametre IMA idi (sırasına göre sensitivite/spesifite; 100/30.7, 93.7/52.3). Bizim çalışmamıza göre göğüs ağrısın ilk saatlerini değerlendirmede IMA tarama testi olarak kullanılabilecek  ideal bir marker değildi. Fakat IMA diğer parametrelerle kıyaslandığında AKS'un teşhisinde bir tarama testi olarak daha kullanışlı olabilecek bir biyokimyasal paremetredir. 
Sonuç: Çalışmamızın bulgularına göre PAPP-A ve IMA,  troponin-T ve CK-MB gibi AKS'da yardımcı bir tanı aracı olarak kullanılamaz. Yine bizim çalışmamızın sonuçlarına göre IMA sensitivite ve spesifite özelliklerine göre erken dönemde AKS'un tanısında kullanılabilecek ideal bir tarama testi değildir. Fakat diğer tanısal biyokimyasal parametreler olan troponin-T, CK-MB ve PAPP-A ya göre, AKS'un erken döneminde daha ideal bir tarama aracı olarak kullanılabilir. Çalışmamızın bulgularının, daha geniş serideki çalışmalar ile değerlendirilmesi gerekmektedir. 

Anahtar Kelimeler: PAPP-A, IMA, Göğüs Ağrısı, Akut Koroner Sendrom.

Abstract:
Objectives: Early diagnosis in the chest pain patients is very important for the mortality. Troponin and CK-MB are current biochemical parameters which are used for diagnosis of ACS.  But troponin and CK-MB are usually not elevated within the first hours after symptom onset. For this reason, the physicians need new biomarkers for early diagnosis of ACS. A good deal of studies has proven that PAPP-A and IMA can be employed as diagnostic parameters especially in early diagnosis of ACS. The purpose of this study is, to compare the diagnostic value of PAPP-A and IMA with each other and the levels of troponin T and CK-MB of the patients admitted to the hospital with chest pain. However further studies are still needed on this subject.
Method: Patients applied to the Karadeniz Technical University Medical Faculty Emergency Department with chest pain between January and June 2011 were enrolled in -this single-center, prospective, clinical study. Examination and laboratory findings (troponin-T, CK-MB, PAPP-A, IMA) within the diagnostic algorithm for the chest pain patients belonging to the patients applying to the emergency department were recorded by using standard data forms. Our study group of 152 cases was divided into groups with regard to the initial findings of ECG and the definitive diagnosis. At the end of the study the levels of troponin-T, CK-MB, PAPP-A and IMA in the different groups were compared.
Findings: We studied with 152 patients (50.66±18.13 years, 109 men, 43 males) who were admitted  to our department  with typical and atypical chest pain. According to the initial ECG findings; there were 13 patients with STEMI, 53 patients with NSTEMI/UAP and 80 patients with non-specific ECG findings. When we consider the definitive diagnosis; there were 8 patients with STEMI, 36 patients with NSTEMI, 23 patients with UAP, 17 patients with SAP and 68 patients with non-coroner chest pain. In our study, there were no distinctiveness for the parameters; Troponin T, CK-MB, IMA and PAPP-A in the first four hours. Troponin-T and CK-MB were especially elevated after 4 hours in MI. 
On the other hand, this study does not support the use of IMA and PAPP-A as a positive predictor of ACS. In this study, sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value were calculated for troponin T, CK-MB, IMA and PAPP-A within first four hours. ROC curves were plotted to determine the highest level of specificity at the highest level of sensitivity (%100) in the first 4 hours (0-2 hour, 2-4 hour). In our study, the most specific parameter at the highest sensitivity for the patients with the chest pain within the first hours (0-2 hour, 2-4 hour) was IMA. (Sensitivity/specificity; 100/30.7, 93.7/52.3 respectively). According to our study, IMA was not an ideal marker as a screening test for the evaluation of chest pain in first hours.. However, comparing to troponin T, CK-MB and PAPP-A, IMA was proved as a more useful marker as a screening test in detecting ACS during the first hours.
Conclusion: According to our results, PAPP-A and IMA cannot be used as an diagnostic tool like troponin-T and CK-MB in ACS. Our results tell that concerning the characteristics of sensitivity and specificity IMA cannot be used as an ideal screening test in the diagnosis of ACS during the early period of chest pain.  Still, IMA is more useful diagnostic biochemical marker than troponin-T, CK-MB and PAPP-A as a screening test in detecting ACS during the first hours. Our study results exhibit contrast to a lot of similar research in the literature, and its findings should be evaluated with wider series of studies. 

Keywords: PAPP-A, IMA, Chest Pain, Acute Coronary Syndrome.