Serebral palsili çocuklarda tüm vücut titreşim terapisi ve D vitamini takviyesinin kas-iskelet sistemi üzerine etkisi
Effect of whole body vibration therapy and vitamin D supplementation on musculoskeletal system in children with cerebral palsy
Yazar: ABUZER KAYAR
Danışman: PROF. DR. AYŞE RESA AYDIN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Adipoz doku = Adipose tissue ; Kas kuvveti = Muscle strength ; Kas-iskelet sistemi = Musculoskelatal system ; Osteoporoz = Osteoporosis ; Serebral palsi = Cerebral palsy ; Vibrasyon = Vibration ; Vitamin D = Vitamin D ; Vitamin D eksikliği = Vitamin D deficiency ; Vücut bileşimi = Body composition ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç:
Serebral palsi'li (CP; Cerebral Palsy) çocuklarda yürüme güçlüğüne neden olan en önemli faktörlerden biri alt ekstremite kas güçsüzlüğü ve spastisitedir. Kas güçsüzlüğü zamanla ilerlemektedir; etkili tedavi seçenekleri kısıtlıdır. Çocukluk çağındaki osteoporozun en sık nedeni CP'dir ve oldukça da yaygındır; kemik mineral yoğunluğunu (BMD; Bone Mineral Density) artıran tedaviler oldukça azdır ve başarıları düşüktür. Kas kuvvetini, kemik yapımını arttırması ve spastisiteyi azaltması nedeni ile rehabilitasyonda son yıllarda yaygınlaşan tüm vücut titreşim terapisi (WBVT; Whole Body Vibration Therapy) ile eksikliği pandemi şeklinde görülen, kaslar ve kemikler üzerine olumlu etkileri olan D vitaminin birlikte kullanılmasının sadece WBVT'ye göre CP'li çocukların alt ekstremite kas gücü, eklem ROM (Range Of Motion), spastisite, kaba motor fonksiyonları, kemik yapımı, vücut yağ (FM; Fat Mass) ve yağ-dışı yumuşak (kas) (LM; Lean Mass) doku kütlesi üzerine ek etkisini incelemek için bu çalışma başlatılmıştır.
Uygulanacak yaklaşım ve yöntemler:
Randomize, kontrollü, tek kör ve prospektif olarak planlanan bu çalışmaya alınma kriterlerine uyan 52 CP'li çocuk dâhil edilmiştir. Grup 1 (n=15): kontrol grubu, grup II (n:19) yalnızca WBVT ve grup III (n:18): WBVT+D vitamini takviyesi alanlar olarak ayrılmıştır. Çalışmaya alınan çocuklara haftada 3 gün olmak üzere toplam 9 hafta WBVT verilmiştir; WBVT'ye başlamadan 2 hafta önce D vitamini takviyesi başlanmıştır, toplam 11 hafta devam edilmiştir. Tedavi öncesi ve tedavi sonrası dizlerin fleksiyon-ekstansiyon izometrik, 30°/sn ve 60°/sn hızlarında izokinetik kas gücü pik torku CybexTM (Humac) Norm izokinetik dinamometre cihazıyla; spastisitesi modifiye Ashworth skalasıyla (MAS), aktif ve pasif ayak bileği ROM'ları görsel değerlendirme metoduyla; kaba fonksiyonlarındaki gelişim kaba motor fonksiyonel sınıflandırmaya göre (GMFCS; Gross Motor Function Classification System); kemik yapımı, FM ve LM DXA (Dual Energy X-Ray Absorptiometry) ile ölçüldü. Kemik yapımı ayrıca serum osteokalsin ve BALP (Bone Specific Alkaline Phosphatase) düzeyleri ile değerlendirilmiştir.
Bulgular: 
Katılımcıların yaş ortalaması 8,6±1,9 yıldı. Diz fleksiyon-ekstansiyon izometrik, 30°/sn ve 60°/sn hızlarında izokinetik kas gücü pik torkları, pasif ayak bileği ROM'u, alt ekstremite BMD, BMC (Bone Mineral Content) her üç grupta da artmıştır (p<0,05). Aktif ayak bileği ROM ve osteokalsinde artma; GMFCS ve spastisite seviyelerinde azalma yalnız grup II ve grup III'de anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Kol LM, bacak FM, bacak LM değerleri sadece grup II'de (p<0,05) artmıştır. Z skor, toplam BMD, toplam BMC, kol BMD, kol BMC, BALP değerleri her üç grupta da değişmemiştir (p>0,05). Gruplar arası analizde kas gücü, pasif ve aktif ayak bileği ROM, GMFCS, spastisite grup II ve grup III'de kontrol grubuna göre önemli derecede gelişmiştir (p<0,05); grup II ve grup III arasında ise hiçbir parametrede anlamlı fark saptanmamıştır (p>0,05).
Sonuç: 
CP'li çocuklarda WBVT alt ekstremite kas gücünü, aktif/pasif ayak dorsifleksiyonunu, kaba motor fonksiyonlarını önemli derecede arttırmaktadır; spastisiteyi azaltmaktadır. BMD, FM ve LM vücut kompozisyonu üzerine ise kısa dönemde etkin görünmemektedir. Çalışmamızın sonuçları WBVT'nin CP'li çocukların rehabilitasyonunda kullanılmasına katkı sağlayacak yeni bir dönemin kapılarını aralamaktadır; WBVT'yi rehabilitasyonda kullanmak için bizi cesaretlendirmektedir fakat rutin pratiğe girmeden önce WBVT'nin uzun dönem sonuçlarının araştırılmasına ihtiyaç vardır. 

Anahtar kelimeler: serebral palsi,  osteoporoz, DXA, BMD, BMC, Z skor, vücut kompozisyonu, yağ kütlesi, yağ dışı yumuşak doku kütlesi, izokinetik, spastisite, eklem ROM, dorsifleksiyon, tüm vücut vibrasyon terapisi, D vitamini, kas gücü, osteokalsin, BALP, kaba motor, GMFCS

Abstract:
Effect Of Whole Body Vibration Therapy and Vitamin D Supplementation on Musculoskeletal System in Children with Cerebral Palsy
Objective: 
Lower extremity muscles weakness and spasticity are one of the most important factors that cause difficulty in walking in people with cerebral palsy (CP). The muscle weakness deteriorate over time and effective treatmen options are also limited. CP is the most prevalent cause of childhood osteoporosis that is very common in children with CP. There are only few options for treating childhood osteoporosis; therapies aimed at increasing BMD (bone mineral density) in those children have limited success. In recent years WBVT have engaged in rehabilitation medicine because of strengthening muscles, increasing bone formation and reducing spasticity. WBVT that we used in children with CP, with/without vitamin D supplementation that deficiency nearly pandemic and has positive effects on bone and muscle to investigate the effects on lower legs muscles, passive and active ankles ROMs (range of motion), spasticity, gross motor functions, bone formation, FM (fat mass) and LM (lean mass) (muscle tissue) body compositions
Interventions and methods:
A prospective, randomized, single-blind, controlled clinical trial conducted. 52 children with CP that meet inclusion criteria accepted. Children have divided into three groups: Group 1 (n = 15): control; group 2 (n = 19): only WBVT; and group 3 (n = 18): WBVT + vitamin D supplementation. Children in grup II and grup III have received WBVT three days a week for nine weeks. In grup III children have been supplemantated by 4000 IU vitamin D3 that have been initiated 2 week before WBVT and have continued for total of 11 weeks with WBVT. Baseline and posttreatment assessments were performed.  CybexTM (Humac) Norm isokinetic dynamometer used to test isometric, speeds of 30°/sec and 60°/sec isokinetic the knee extensors-flexors peak torque. Spasticity were measured modified Ashworth scale (MAS). Passive and active ankle plantar flexion and dorsiflexion ROMs measured according to visual estimation method. Gross motor functions were evaluated according to Gross Motor Function Classification System (GMFCS). Bone mineral content (BMC), BMD, FM and LM were measured DXA (Dual Energy X-Ray Absorptiometry). Bone formation was also evaluated with osteocalcin and bone specific alkaline phosphatase (BALP) levels
Result: 
Participants mean age were 8,6±1,9 year old. After treatment knee flexion-extension isometric, speeds of 30°/ sec and 60° /sec isokinetic muscle peak torques, active ankle ROM, lower extremity BMD and BMC values increased significantly in all three groups (p<0,05); increase in passive ankle ROM value and osteocalcin level (p<0,05); reduction GMFCS and MAS levels (p<0,05) were seen only group II and group III; Z score, total BMD, total BMC, upper extremity BMD, upper extremity BMC and BALP values did not change all three groups (p>0,05). Group analysis between three groups showed amount of improvement muscles peak torques, active and passive ankle ROMs, GMFCS levels and MAS levels was significantly higher group II and group III compared to the control (p<0,05); there was no significant difference was seen between group II and group III (p>0,05).
Conclusion:
In children with CP, WBVT was increasing lower leg muscle strength, active/passive ankle dorsiflexions and gross motor functions; decreasing spasticity. In this short interval time it is not effective to improving BMD and to modifying body FM and LM body composition. The results of our studies open doors to new era that WBVT can be used in people with CP for rehabilitation and are encouraging us to use in rehabilitation, before entering into routine practice it is needed to further detailed investigate the long-term effects of WBVT.
Keywords: cerebral palsy, osteoporosis, DXA, BMD, BMC, Z-score, body composition, fat mass, lean mass, isokinetic, spasticity, ROM, dorsiflexion, vitamin D, Whole body vibration therapy, muscle strength, BALP, gross motor, GMFCS