Ankilozan spondilitli hastalarda korneal konfokal mikroskopi ile korneal sinirlerin incelenmesi
Examination of corneal nerves by corneal confocal microscopy in patients with ankylosing spondilitis
Yazar: ENES VEZİROĞLU
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ İSA CÜCE
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Kornea = Cornea ; Mikroskopi = Microscopy ; Nöropatiler = Neuropathies ; Sinir lifleri = Nerve fibers ; Spondilit-ankilozan = Spondylitis-ankylosing

Özet:
Giriş ve Amaç: Son kanıtlar, ankilozan spondilit (AS) ağrısının periferal sinir sistemi tutulumu ile birlikte miks inflamatuar-nöropatik karakterde olduğuna işaret etmektedir. Ancak AS'de somatosensoriyel sistem hasarını gösteren araştırmalar kısıtlıdır. Bu çalışmanın amacı, (1) AS hastalarında ince lif nöropatisi olup olmadığını korneal konfokal mikroskopi (KKM) kullanarak araştırmak, (2) AS hastalarında eşlik eden belirgin ağrılı nöropatik semptomların korneal sinirler ile ilişkili KKM parametreleri üzerine etkisini değerlendirmekti. 
Gereç ve Yöntem: Araştırmaya, Ocak 2021 – Mart 2022 tarihleri arasında, dâhil edilme kriterlerini karşılayan AS hastaları ve hastalar ile benzer yaş ve demografik özelliklere sahip sağlıklı gönüllüler kontrol grubu olarak alındı. Hastaların ağrı şiddeti, hastalık aktivitesi, fonksiyonel durumu, radyografik hasarı ve yaşam kalitesi değerlendirildi. Tüm katılımcılarda korneal duyarlılık, Cochet-Bonnet esteziyometresi kullanılarak ölçüldü. Ardından, kornea sinir lifi yoğunluğu (corneal nerve fiber density, CNFD), sinir dal yoğunluğu (corneal nerve branch density, CNBD), sinir lifi ve dallarının uzunluğu (corneal nerve fiber length, CNFL) ile birlikte diğer ilişkili parametreleri analiz etmek için uygun korneal sinir görüntüleri KKM ile alındı ve kaydedildi. Hasta grubu painDETECT ve Douleur Neuropathique 4 Questions (DN4) anketlerinin sonucuna göre nöropatik ağrı (NA) olan ve olmayan olarak ayrıldı ve bulgular kontrol grubu ile karşılaştırıldı. 
Bulgular: Hasta (n=65) ve kontrol grubunun (n=32) korneal duyarlılık ve KKM ile elde edilen tüm korneal sinir parametreleri birbirleriyle karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (hepsi için p>0,05). Nöropatik ağrısı olan hasta grubunun (n=25) vizüel analog skala, Bath Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite İndeksi, Ankilozan Spondilit Hastalık Aktivite Skoru–C-reaktif protein, Bath Ankilozan Spondilit Fonksiyonel İndeksi ve Ankilozan Spondilit Yaşam Kalitesi Ölçeği skorları NA'sı olmayan hasta grubundan (n=40) istatistiksel olarak anlamlı daha yüksekti (hepsi için p<0,05). Nöropatik ağrısı olan grupta; CNFD, CNBD, CNFL ve toplam dallanma noktası yoğunluğu (corneal nerve fiber total branch density, CTBD) NA'sı olmayan ve kontrol grubundan göreceli olarak düşük olmasına rağmen aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (hepsi için p>0,05). Ayrıca hastalık ve NA ile ilişkili değişkenler ile korneal sinir parametreleri arasında anlamlı korelasyon saptanmadı. 
Sonuç: Bu çalışma, AS hastalarının yaklaşık %40'ında belirgin NA komponenti olduğunu gösterdi. Ayrıca hastalarda, NA varlığı daha yüksek ağrı düzeyleri ve hastalık aktivitesi ve daha kötü fonksiyonel durum ve yaşam kalitesi ile ilişkiliydi. Buna karşın NA olsun olmasın AS hastalarında kontrol grubuna göre ince liflerin tutulumunu destekleyen anormal KKM bulguları saptanmadı.  
Anahtar Kelimeler: Ankilozan spondilit, Nöropatik ağrı, Korneal konfokal mikroskopi, İnce lif nöropatisi, Nöropati

Abstract:
Background and Objectives: Recent evidence indicates that ankylosing spondylitis (AS) pain has mixed inflammatory-neuropathic character together with peripheral nervous system involvement. However, studies that demonstrate somatosensory system damage in AS are limited. This study aimed (1) to research the presence of small fiber neuropathy in AS patients using corneal confocal microscopy (CCM), and (2) to evaluate the effect of significant painful neuropathic symptoms accompanying AS patients upon CCM parameters associated with corneal nerves. 
Materials and Methods: AS patients who met the inclusion criteria were included in the study as well as healthy volunteers with similar age and demographic characteristics as the control group Between January 2021 and March 2022. Pain severity, disease activity, functional status, radiographic damage and life quality of the patients were evaluated. Corneal sensitivity in all participants was measured using the Cochet-Bonnet esthesiometer. Then, to analyze corneal nerve fiber density (CNFD), nerve branch density (CNBD), nerve fiber and branch length (CNFL) along with other associated parameters, appropriate corneal nerve images were acquired and recorded with CCM. The patient group was divided into those with or without neuropathic pain (NP) according to the results of the painDETECT and Douleur Neuropathique 4 Questions (DN4) questionnaires, and the findings were compared with the control group. 
Results: No statistically significant difference was found when the corneal sensitivity and all corneal nerve parameters obtained by CCM of the patient (n=65) and control group (n=32) were compared with each other, (p>0.05 for all). Visual analog scale, Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score–C-reactive protein, Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index and Ankylosing Spondylitis Quality of Life Scale scores of the neuropathic pain group (n=25) were significantly higher than patients without NP (n=40) (p>0.05 for all). Although CNFD, CNBD, CNFL and total branch point density (CTBD) were relatively lower than the control group without NP, the difference was not statistically significant (p>0.05 for all). In addition, no significant correlation was found between disease and NP-related variables and corneal nerve parameters.
Conclusion: This study demonstrates that approximately 40% of AS patients have a significant NP component. Also, the presence of NP was associated with higher pain levels and disease activity, and worse functional status and life quality of the patients. On the other hand, abnormal CCM findings supporting the involvement of small fibers in AS patients with or without NP were not detected compared to the control group. 
Keywords: Ankylosing spondylitis, Neuropathic pain, Corneal confocal microscopy, Small fiber neuropathy, Neuropathy