Terapötik hipotermi tedavisi alan hipoksik iskemik ensefalopatili yenidoğanlarda serum elektrolit imbalansı ve bunun renin angiotensin aldesteron ilişkisi
Serum electrolyte imbalance in newborns with hypoxic ischemic encephalopathy treated with therapeutic hypothermia and its association with renin angiotensin and aldesterone
Yazar: DOĞAN BAHADIR İNAN
Danışman: DOÇ. DR. OSMAN BAŞTUĞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Kayseri Şehir Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Aldesteron = Aldesterone ; Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Ensefalopati = Encephalopathy ; Hipoksi = Hypoxia ; Hipotermi = Hypothermia ; Potasyum = Potassium ; Renin = Renin ; Sodyum = Sodium ; Terapötik yöntemler = Therapeutics ; İskemi = Ischemia

Özet:
Amaç: Perinatal asfiksi latincede "nabızsızlık" anlamına gelen asfiksinin özel bir formudur. Perinatal asfiksi postpartum pulmoner gaz değişiminin bozukluğuna bağlı olarak; yenidoğanda hipoksemi, hiperkapni ve metabolik asidoz ile birlikte olan klinik depresyon tablosu olarak tanımlanabilir. Hipoksik iskemik ensefalopati(HİE) ise yenidoğanın erken döneminde oluşan, bilinç bozukluğu veya konvülsiyonlarla kendini gösteren, solunum depresyonu ve hipotoni ile karakterize heterojen klinik bir sendrom olarak tanımlanmıştır. Hipotermi HİE'li bebeklerde mortaliteyi ve morbiditeyi azaltan en önemli tedavi yöntemidir. Birçok deneysel çalışmada vücut ısısının 2-3 °C düşürülmesi nörolojik hasar miktarının önlenmesinde ve azalmasında etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak hipotermi tedavisi sistemik bir tedavi olduğu için, birçok sistem üzerinde yan etkisi mevcuttur. Ancak hipotermi tedavisi sistemik bir tedavi olduğu için, birçok sistem üzerinde yan etkisi mevcuttur. HİE'li bebeklerde en önemli komplikasyonlardan biri de serum elektrolit imbalansıdır. Uç organ tutulumu olarak böbreklerin etkilenmesi ayrıca hipotermi tedavisinin kendisinden kaynaklı birçok elektrolitte düzensizlikler sebep olabilmektedir. Bizim çalışmamızda hipotermi tedavisi sırasında oluşan bu elektrolit bozukluklarının renal atılım ve renin-angiotensin-aldesteron sistemi ile etkileşimini incelemeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda SBÜ Kayseri Şehir Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi'ne 10 Ocak 2019 – 10 Ağustos 2019 tarihleri arasında hipoksik iskemik ensefalopati tanısı almış, terapotik hipotermi uygulanan 38 hasta ve yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatış öyküsü bulunmayan sağlıklı 21 yenidoğan dahil edilmiştir. Çalışmamıza toplamda Sarnat&Sarnat'ın klinik evreleme kriterlerine göre orta ve ağır evrede olan 38 HİE'li yenidoğan hasta grubu olarak alındı. Kontrol grubu olarak sağlıklı, ilk fizik muayenesi normal, fetomaternal patoloji saptanmayan 21 yenidoğan alındı.
Bulgular: Bu çalışmaya aktif hipotermi tedavisi alan HİE'li 38 yenidoğan, ilk fizik muayenesi normal, fetomaternal patoloji saptanmayan 21 yenidoğan dahil edilmiştir. 24. saat serum renin ve aldesteron düzeyleri hasta grubunda kontrol grubuna göre anlamlı yüksek saptanmıştır(p<0,05). Serum kalsiyum, potasyum, sodyum düzeyleri hasta grubunda kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde düşük görülmüştür(p<0,05). İdrar sodyum, potasyum, kalsiyum klirensleri hasta grubunda kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek olduğu görülmüştür(p<0,05). 48. saat serum aldesteron düzeyi hasta grubunda anlamlı yüksek saptanmıştır(p<0,05). Serum sodyum ve kalsiyum hasta grubunda anlamlı düşük iken serum fosfor düzeyi anlamlı yüksek saptandı(p<0,05). İdrar potasyum ve fosfor klirensleri hasta grubunda anlamlı yüksek saptandı(p<0,05). 72. saat serum renin ve aldesteron düzeyleri hasta grubunda anlamlı yüksek saptandı(p<0,05). Serum sodyum, potasyum, kalsiyum seviyeleri hasta grubunda anlamlı düşük saptandı(p<0,05). İdrar potasyum ve fosfor klirensleri hasta grubunda anlamlı yüksek saptandı(p<0,05). Ölçülen serum magnezyum düzeyleri arasında anlamlı fark görülmemiştir. 
Sonuç: Hipotermi tedavisi sırasında gördüğümüz hipopotesemi, idrarla atılan potasyum miktarının artmasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Çünkü hasta grubunda kontrol grubuna göre fraksiyone potasyum atılımının istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğunu gösterdik. Serum potasyum düzeyinin ana belirleyicilerinden olan aldesteron düzeylerinin de hipotermi tedavisi alan hastalarda yüksek olması, potasyum düşüklüğünün ana sebebinin aldesteron sebebiyle artan fraksiyone potasyum atılımına bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Ancak tabi ki bu hastalarda fraksiyone potasyum atılımının fazla olmasının farklı sebepleri de olabilir. Mesela hipoksiye sekonder gelişen renal hasar da buna sebep olmuş olabilir. Çünkü artan aldesteron düzeyleri ile serum sodyum düzeyinin hasta populasyonunda artmasını beklerken; hasta populasyonunda hiponatremi görülmesi, yüksek aldesteron seviyelerinin etki edemediğini de düşündürebilir. Yine hiponatremiye sebep olarak da renal etkilenime bağlı olarak su tutulumu sonucunda dilüsyonel olabileceğini de düşünmekteyiz.
 Sonuç olarak; hipotermi tedavisi uygulanan HİE'li bebeklerde RAAS aktivitesinin arttığını; hiponatremi, hipopotesemi ve hipokalsemi açısından bu hastaların yakın takip edilmesi gerektiğini göstermiş olduk. Tabi ki bu hastalarda gelişebilen elektrolit problemlerine yönelik farklı çalışmalar yapılarak etyolojinin aydınlatılmaya çalışılması yararlı olacaktır.
Anahtar Kelimeler: hipoksik iskemik ensefalopati, hipotermi, renin, aldesteron, sodyum, potasyum

Abstract:
Objectives: Perinatal asphyxia is a special form of asphyxia, which means " pulselessness" in Latin. Perinatal asphyxia due to disturbance of postpartum pulmonary gas exchange; neonatal hypoxemia, hypercapnia and metabolic acidosis associated with clinical depression. Hypoxic ischemic encephalopathy (HIE) is defined as a heterogeneous clinical syndrome characterized by respiratory depression and hypotonia which occurs in the early period of the newborn and presents with impaired consciousness or convulsions. Hypothermia is the most important treatment modality that reduces mortality and morbidity in HIE infants. Many experimental studies have shown that lowering the body temperature by 2-3 ° C is effective in preventing and reducing the amount of neurological damage. However, since hypothermia is a systemic treatment, it has side effects on many systems. However, since hypothermia is a systemic treatment, it has side effects on many systems. One of the most important complications in infants with HIE is serum electrolyte imbalance. Involvement of the kidneys as end-organ involvement may also cause irregularities in many electrolytes caused by hypothermia treatment itself. In our study, we aimed to investigate the interaction of renal excretion and renin-angiotensin with the aldesterone system during the treatment of these electrolyte disorders during hypothermia treatment.
Materials and Methods: In our study, 38 patients who were diagnosed with hypoxic ischemic encephalopathy between January 10, 2019 and August 10, 2019 at the Neonatal Intensive Care Unit of Pediatric Health and Diseases Clinic of Kayseri City Hospital, SBU and 21 healthy newborns without hospitalization history were included. In our study, 38 newborn HIE patients with moderate and severe stage according to the clinical staging criteria of Sarnat & Sarnat were included in the study. The control group consisted of 21 healthy newborns with normal physical examination and no fetomaternal pathology.
Results: This study included 38 newborns with HIE who were receiving active hypothermia treatment, 21 newborns with normal physical examination and no fetomaternal pathology. 24th hour serum renin and aldesterone levels were significantly higher in the patient group compared to the control group (p <0.05). Serum calcium, potassium and sodium levels were significantly lower in the patient group compared to the control group (p <0.05). Urine sodium, potassium, calcium clearances were significantly higher in the patient group than in the control group (p <0.05). 48th hour serum aldesterone levels were significantly higher in the patient group (p <0.05). While serum sodium and calcium were significantly lower in the patient group, serum phosphorus levels were significantly higher (p <0.05). Urine potassium and phosphorus clearances were significantly higher in the patient group (p <0.05). Serum renin and aldesterone levels were significantly higher in the patient group at 72 hours (p <0.05). Serum sodium, potassium and calcium levels were significantly lower in the patient group (p <0.05). Urine potassium and phosphorus clearances were significantly higher in the patient group (p <0.05). There was no significant difference between the measured magnesium levels.
Conclusion: Hypopotemia, which we have seen during the treatment of hypothermia, is due to the increase in the amount of potassium excreted in the urine. Because we showed that the fractionated potassium excretion was significantly higher in the patient group compared to the control group. We conclude that aldosterone levels, which are the main determinants of serum potassium levels, are high in patients receiving hypothermia treatment, and the main reason of low potassium is due to increased fractionated potassium excretion due to aldesterone. However, of course, there may be different reasons for the excess fractionated potassium excretion in these patients. For example, renal damage secondary to hypoxia may have caused this. Because, while waiting for the increase in serum sodium levels with increasing aldesterone levels in the patient population; The presence of hyponatremia in the patient population may suggest that high levels of aldesterone do not affect. We also think that it may be a dilution as a result of water retention due to renal involvement as a cause of hyponatremia. As a result; increased RAAS activity in HIE infants treated with hypothermia; hyponatremia, hypopotesemia and hypocalcemia. Of course, it will be useful to try to elucidate the etiology by making different studies on the electrolyte problems that may develop in these patients.
Key Words: hypoxic ischemic encephalopathy, hypothermia, renin, aldesterone, sodium, potassium