Tiroid papiller karsinomunda profilaktik santral boyun diseksiyonun nüks üzerine etkisi
The effect of prophylactic central neck dissection on recurrence in thyroid papillary carcinoma
Yazar: NIYAZ SHADMANOV
Danışman: PROF. DR. FATİH TUNCA ; UZMAN AHMET YALIN İŞCAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı / Cerrahi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Karsinoma = Carcinoma ; Lenf nodları = Lymph nodes ; Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nüks = Recurrence ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Tiroid neoplazmları = Thyroid neoplasms

Özet:
Giriş: Papiller tiroid kanseri (PTK) tüm tiroid kanserlerinin yaklaşık %90 kadarını oluşturur (1). Cerrahi tedavi sonrası prognozun olumlu olmasına ve 10 yıllık sağkalım oranı %90'ı geçmesine rağmen bölgesel lenf nodlarına yayılımı vakaların %80'ine kadarında meydana gelmektedir (2-3). Lenf nodu metastazı PTK'da hastalığın rekürrensi, morbidite ve mortaliteyi artıran en önemli faktördür (4-5). Boyunda en sık lenf nodu metastazı yaptığı bölge %20-50 oranında santral kompartmandır (6). Klinik olarak santral bölge lenf nodu tutulumu olan hastalarda tedavi santral boyun diseksiyonudur. Servikal lenf nodu metastazı olmayan (cN0) hastalarda profilaktik ipsilateral santral boyun diseksiyonu (pSBD) yapılması konusunda ise literatürde ve güncel kılavuzlarda farklı görüşler mevcuttur (7). Bu çalışmada İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Endokrin Cerrahi Bölümünde PTK tanısı ile cerrahi uygulanmış hastalarda pSBD hastalığın seyri üzerine etkisi araştırıldı. 
Gereç ve Yöntem: İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Endokrin Cerrahi Servisinde Ocak 2010 ile Aralık 2020 tarihleri arasında PTK hasta dosyaları geriye dönük olarak tarandı. Çalışmaya tümör çapı 1-4 cm arasında, lenf nodu metastazı olmayan ve birincil cerrahi olarak total tiroidektomi yapılan 718 hasta dahil edildi. Hastalar pSBD'u yapılan (Grup 1) ve yapılmayan (Grup 2) olarak iki gruba ayrıldı. Grup 1 ve Grup 2 sırasıyla 274 (%38,2) ve 444 (%61.8) hastadan oluşmaktaydı. Demografik özellikler, tümör histopatolojisi (cerrahi sınır, tümörün bulunduğu lob ve lobdaki lokalizasyonu, tümörün fokalitesi, lenfovasküler invazyon, ekstrakapsüler yayılım) ve santral lenf nodu metastazı, RAI tedavisi, lokal nüks ve tedaviye yanıt iki grup arasında karşılaştırıldı.
Bulgular: Demografik özelliklerin açısından iki grup arasında farklılık görülmedi. Tümör boyutu her iki grupta da benzerdi (16,1±10,4 mm ve 15,4±12,5 mm, p=0,4). Agresif histopatolojik alt tipler Grup 1'de Grup 2'ye göre daha sıktı (%7,2 ve %3,8, p=0.03). Postoperatif sTg değerleri her iki grupta da benzerdi (7,5±57,5 ve 6,7±31,6, p=0,1). Lokal nüks oranları arasında fark görülmedi (%0,018'e karşı %40,01, p=0,2). Adjuvan RAI oranı grup 1'de grup 2 ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha yüksekti (263 (74%) ve 259 (58%), p=0,001). Grup 1'de 79(%28) hasta santral LN metastazı görüldü. Grup 2'de 7(%0,1) tesadüfi santral LN metastazı tespit edildi. Tedaviye tam yanıt, ikisi arasında önemli bir fark göstermedi (%95,6'ya ve %96,3).
Tartışma: Papiller tiroid kanserinde lenf nodu metastazının %80 oranlarına kadar görülür ve lokal nüks ve sağkalım açısından belirleyici ana faktördür. Preoperatif dönemde tespit edilmesindeki güçlükler profilaktik lenf nodu diseksiyonunu gündeme getirmektedir. Literatürlerde tiroidektomi ameliyatı zamanı pSBD'nun gerekliliğini gösteren çalışmalar mevcuttur. Ancak çalışmamızda ipsilateral pSBD'nun nüks üzerine etkisi saptanmadı. Diseksiyon sonrası geçici hipoparatiroidizm daha yüksek görülsede, kalıcı hipoparatiroidizm ve rekürren sinir yaralanması açısından fark görülmedi. Birçok çalışmada fikir ayrılığı ve farklı sonuçların olması klinik olarak lenf nodu metastazı olmayan PTK'lı hastalarda pSBD'nin klinik faydasının olması sonsuz bir tartışma konusu olmaya devam etmektedir.
Sonuç: Klinik olarak N0 PTK hastalarında ipsilateral pSBD'nin tedaviye tam yanıt ve lokal nüks oranları üzerinde herhangi bir etkisi saptanmadı, fakat saptadığımız bulgular artmış RAİ tedavisi oranları ile sonuçlandı.

Abstract:
Introduction: Papillary thyroid cancer (PTC) constitutes approximately 90% of all thyroid cancers (1). Although the prognosis after surgical treatment is favorable and the 10-year survival rate exceeds 90%, spread to regional lymph nodes occurs in up to 80% of the cases (2-3). Lymph node metastasis is the most important factor increasing disease recurrence, morbidity and mortality in PTC (4-5). The most common lymph node metastasis in the neck is the central compartment with a rate of 20-50% (6). In patients with clinical central lymph node involvement, treatment is central neck dissection. There are different opinions in the literature and current guidelines regarding prophylactic ipsilateral central neck dissection (pCND) in patients without cervical lymph node metastasis (cN0) (7). In this study, the effect of pCND on the course of the disease was investigated in patients who underwent surgery with the diagnosis of PTC in the Department of Endocrine Surgery, Department of General Surgery, Istanbul Medical Faculty.
Materials and Method: PTC patient files in Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, Department of General Surgery, Endocrine Surgery Service between January 2010 and December 2020 were retrospectively reviewed. A total of 718 patients with tumor diameter of 1-4 cm, without lymph node metastasis and who underwent total thyroidectomy as primary surgery were included in the study. The patients were divided into two groups as having pCND (Group 1) and not (Group 2). Group 1 and Group 2 consisted of 274 (38.2%) and 444 (61.8%) patients, respectively. Demographic features, tumor histopathology (surgical margin, tumor location in the lobe and lobe, tumor focality, lymphovascular invasion, extracapsular spread) and central lymph node metastasis, RAI treatment, local recurrence and response to treatment were compared between the two groups.
Finding: There was no difference between the two groups in terms of demographic characteristics. Tumor size was similar in both groups (16.1±10.4 mm and 15.4±12.5 mm, p=0.4). Aggressive histopathological subtypes were more common in Group 1 than Group 2 (7.2% vs. 3.8%, p=0.03). Postoperative stimulated Tg values were similar in both groups (7.5±57.5 vs 6.7±31.6, p=0.1). There was no difference in local recurrence rates (0.018% vs. 40.01%, p=0.2). The rate of adjuvant RAI was significantly higher in group 1 compared to group 2 (263 (74%) vs. 259 (58%), p=0.001). In Group 1, 79 (28%) patients had central LN metastases. In Group 2, 7 (0.1%) incidental central LN metastases were detected. Complete response to treatment did not differ significantly between the two (95.6% vs. 96.3%).
Conclusion: It is seen in up to 80% of lymph node metastases in papillary thyroid cancer and is the main determining factor in terms of local recurrence and survival. Difficulties in detection in the preoperative period bring prophylactic lymph node dissection to the agenda. There are studies in the literature showing the necessity of pCND at the time of thyroidectomy surgery. However, no effect of ipsilateral pCND on recurrence was found in our study. Although transient hypoparathyroidism was higher after dissection, there was no difference in terms of permanent hypoparathyroidism and recurrent nerve injury. The clinical benefit of pCND in patients with PTC who do not have clinical lymph node metastases remains a subject of endless debate.
Results: Clinically, ipsilateral pCND had no effect on complete response to treatment and local recurrence rates in patients with N0 PTC, but our findings resulted in increased RAI treatment rates.