Nörokardiyojenik senkoplu hastalarda  kardiyak otonomik disfonksiyon bulgusu olarak  p dispersiyonunun değerlendirilmesi değerlendirilmesi
P-wave dispersion: an indicator of cardiac autonomic dysfunction in children with neurocardiogenic syncope
Yazar: MELİS DEMİR
Danışman: DOÇ. DR. AYSEL ÖZTÜRK
Sağlık Bakanlığı / İzmir Dr.Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Ve Cerrahisi Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Senkop  çocukluk ve adolesan yaş döneminde halen tüm dünyada önemli bir klinik problemdir. Çocukluk çağında sık bir semptom olan senkop  adolesan dönemin ortasında pik yapar . Erişkin yaşlara ulaşmadan önce  pediatrik  yaş grubundaki çocukların % 15- 20 'si en az bir kez senkop atağı geçirmektedir . 

         Avrupa Kardiyoloji Derneği  senkopu  geçici , kısa süreli ve  kendi kendini sınırlayıcı ani bir bilinç kaybı  olarak tanımlamaktadır .Sonrasında da hızlı, spontan ve tam  düzelme görülmektedir. Pediatrik yaş grubunda  nedeni belli olmayan  senkopun en sık nedeni  % 80 'lik oranla  nörokardiyojenik senkop   iken geriye kalan %25'lik kesimi ise  ortostatik intolerans sendromları olarak tanımlanan hipoadrenerjik hipotansif sendrom ve postural ortostatik taşikardi sendromu oluşturmaktadır  . Nörokardiyojenik senkop ,  genellikle adölesan dönemde ortaya çıkan ve yaşam boyu sürebilen iyi seyirli bir durumdur , damar duvarı ve iç organlardaki mekanoreseptörlerden  kaynaklanan refleks bir mekanizma ile oluştuğu düşünülmektedir. Sempatik ve parasempatik  sistem aracılığı ile kalp damar sistemi  fonksiyonlarının düzenlenmesindeki yetersizlik  sonucu ortaya çıkar. Parasempatik uyarıların artması  ve sempatik sistemin baskılanması sonucu  kalp atım hızı azalır, kan basıncı düşer ve senkop  oluşur . Postural ortostatik taşikardi sendromu klinik kardiyolojide head-up tilt testinin geliştirilmesinden sonra tanımlanabilen klinik olarak nörokardiyojenik  senkopla oldukça benzerlik göstermesine  rağmen  patofizyolojisini   sempatik tonus artışı ve serebral   kan akımında ani düşüklük oluşturmaktadır .

         Tilt  testi , senkop etyolojisinin  ve uygun tedavi yaklaşımının   belirlenmesinde  faydalanılan ve günümüzde oldukça yaygın kullanım alanı bulan non-invazif  bir inceleme şeklidir. Hassas kişilerde Bezold –Jarisch refleks arkı ile nörokardiyojenik senkop ataklarını  uyarmayı amaçlar .

        Elektrokardiyogram  senkop şikayeti olan her  hastada çekilmesi gereken invaziv olmayan bir testtir. Elektrokardiyogramda  saptanabilecek ileri bradikardi, değişik düzeyde A-V bloklar,hasta sinus sendromu, taşikardiler,  preeksitasyon sendromları,Brugada sendromu, uzun QT sendromu ve dal blokları  senkop sebebi hakkında ipuçları verebilmektedir . Senkoplu hastalarda istirahat halinde çekilen elektrokardiyogramın çok anlamlı olmadığı düşünülmekteydi ancak  son yıllarda yapılan araştırmalar sempatovagal dengedeki değişikliklerin  elektrofizyolojik heterojeniteye neden olduğunu göstermektedir ; bu da istirahat EKG' sinin de  çok anlamlı olduğu gerçeğini ortaya koymuştur. Elektrokardiyogram parametrelerinden birisi olan p dalgası  atriumların depolariazasyonunu göstermektedir ve süresi direkt olarak intraatrial iletim zamanı ile ilişkilidir  . Otonomik tonustaki değişikliklerin ,olasılıkla   atrium boyutlarını  etkileyerek  intraatrial  iletim zamanında değişikliğe yol açması nedeni ile elektrokardiografik p dalgasının süresini etkilediği bilinmektedir. P dispersiyonu , maksimum p dalgası süresi ile minimum p dalgası süresi arasındaki fark olarak tanımlanmıştır. P dispersiyonu sinus impulslarının  intraatrial- interatrial iletideki düzensizlik ve  süresindeki uzamayı yansıtan basit ve yararlı bir elektrokardiyografik  markerdır . P dispersiyonundaki artış  atrial myokardiumdaki elektrofizyolojik heterojenitenin bir göstergesidir.Senkoplu hastalarda sempatovagal dengedeki bozukluk   elektrofizyolojik heterojeniteye  neden olarak p dispersiyonunun artışına neden olabilir  . Şu ana kadar senkoplu hastalarda   p dispersiyonunun  kardiyak otonomik disfonksiyon  testi olarak kullanımını konu   alan   çalışma yapılmamıştır

Biz çalışmamızda ; otonomik disfonksiyon sonucu ortaya çıkan bir tablo olduğu kabul edilen nörokardiyojenik senkopta  p dalgasındaki değişkenliği inceleyip kardiyak otonomik disfonksiyonun gösterilmesindeki değerini  belirlemeyi amaçladık.

Abstract:
Syncope is still an important clinical problem throughout the world in childhood and adolescence. Syncope, which is a common symptom in childhood, peaks in the middle of adolescence. Before reaching adulthood, 15-20% of children in the pediatric age group experience at least one syncope attack.

         The European Society of Cardiology defines syncope as a transient, short-term and self-limiting sudden loss of consciousness, followed by rapid, spontaneous and complete recovery. In the pediatric age group, the most common cause of syncope with unknown cause is neurocardiogenic syncope with a rate of 80%, while the remaining 25% constitute hypoadrenergic hypotensive syndrome and postural orthostatic tachycardia syndrome defined as orthostatic intolerance syndromes. Neurocardiogenic syncope is a life-long benign condition that usually occurs in adolescence. It is thought to be caused by a reflex mechanism arising from the vascular wall and mechanoreceptors in the internal organs. It occurs as a result of the inability to regulate cardiovascular system functions through the sympathetic and parasympathetic system. As a result of increased parasympathetic stimuli and suppression of the sympathetic system, heart rate decreases, blood pressure decreases and syncope occurs. Although postural orthostatic tachycardia syndrome is clinically very similar to neurocardiogenic syncope, which can be defined after the development of the head-up tilt test in clinical cardiology, its pathophysiology is increased sympathetic tone and sudden decrease in cerebral blood flow.

         Tilt test is a non-invasive examination method that is used to determine the etiology of syncope and the appropriate treatment approach and is widely used today. It aims to induce neurocardiogenic syncope attacks in sensitive individuals with the Bezold-Jarisch reflex arc.

        Electrocardiogram is a non-invasive test that should be taken in every patient with syncope complaint. Advanced bradycardia, different levels of A-V blocks, sick sinus syndrome, tachycardias, preexcitation syndromes, Brugada syndrome, long QT syndrome and branch blocks that can be detected on the electrocardiogram can give clues about the cause of syncope. It was thought that the electrocardiogram taken at rest in patients with syncope was not very significant, but recent research shows that changes in sympathovagal balance cause electrophysiological heterogeneity; This has revealed the fact that the resting ECG is also very meaningful. The p wave, which is one of the electrocardiogram parameters, shows depolarization of the atria and its duration is directly related to the intraatrial conduction time. It is known that the changes in autonomic tone affect the duration of the electrocardiographic P wave, possibly due to the effect of atrial dimensions and changes in the intraatrial conduction time. P dispersion is defined as the difference between the maximum p wave duration and the minimum p wave duration. P dispersion is a simple and useful electrocardiographic marker that reflects the irregularity in intraatrial-interatrial conduction and prolongation of sinus impulses. The increase in P dispersion is an indicator of electrophysiological heterogeneity in the atrial myocardium. Disturbance in sympathovagal balance in patients with syncope may cause electrophysiological heterogeneity and increase in p dispersion. No studies have been conducted on the use of p dispersion as a cardiac autonomic dysfunction test in patients with syncope.

In our study; We aimed to examine the variability of the p wave in neurocardiogenic syncope, which is considered to be a manifestation of autonomic dysfunction, and determine its value in demonstrating cardiac autonomic dysfunction.