Yoğun bakım ünitesinde deliryum taraması için kullanılan üç farklı testin karşılaştırılması
Comparision of tree different tests that used for delirium screening in İCU.
Yazar: EMİNE KAVLAK
Danışman: YRD. DOÇ. DR. AHMET DİLEK
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Deliryum = Delirium ; Hemşirelik = Nursing ; Testler = Tests ; Teşhis = Diagnosis ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Amaç: Yoğun bakım hastalarında akut beyin disfonksiyonunun yaygın bir göstergesi olan deliryum; kısa sürede gelişir, dalgalı seyir gösterir, bilinç düzeyinde değişiklik, dikkat ve algılamada bozukluk ile karakterizedir. Yoğun bakımda ve hastanede kalış süresini uzattığı ayrıca yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkili olduğu görülmüştür. Hekimler ve hemşireler tarafından tanısı sıklıkla atlandığı için hastaların deliryum açısından standart ölçekler ile rutin olarak taranmaları önerilir. Bu amaçla yoğun bakım ünitelerinde deliryum taraması için kullanılabilecek ?Yoğun Bakım Ünitesinde Konfüzyon Değerlendirme Ölçeği (CAM-ICU)? ve ?Yoğun Bakım Deliryum Tarama Kontrol Listesi (ICDSC)? gibi ölçekler geliştirilmiştir. ?Hemşirelik Deliryum Tarama Skalası (Nu-DESC)? ise farklı klinik ortamlarda kullanılmış ancak yoğun bakım ünitelerinde denenmemiştir. Çalışmamızda uluslararası kılavuz olan, Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı'nın 4. baskı (DSM-IV) tanı kriterleri temel alınarak yoğun bakım ünitelerinde deliryum tarama testleri olarak kabul edilen CAM-ICU ve ICDSC ile birlikte Nu-DESC'in de karşılaştırılması amaçlanmıştır.Gereç ve Yöntem: Bu çalışma Etik Kurul onayı alındıktan sonra Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikail Yüksel Yoğun Bakım Ünitesinde yapıldı. Yoğun bakımda 48 saatten uzun süre kalan, komada olmayan, iletişim kurulabilen, 18 yaşın üzerindeki, Richmond Sedasyon-Ajitasyon Skalaları (RASS) ? -3 olan 70 erişkin hasta çalışmaya dâhil edildi.Tez yapacak asistan tarafından hastaların RASS değeri hesaplandı. RASS değeri ? -3 olan hastalar çalışmaya alındı. Çalışmaya alınan hastalar, aynı asistan tarafından CAM-ICU ile değerlendirildi. Bu hastalar aynı zaman diliminde diğer bir asistan tarafından ICDSC ile ve yoğun bakım sorumlu hemşiresi tarafından da Nu-DESC ile değerlendirildi. Ayrıca psikiyatri anabilim dalından bir öğretim üyesi tarafından da bu hastalara DSM-IV kriterleri ile deliryum taraması yapıldı. Testleri yapan araştırmacıların birbirlerine kör olması sağlandı.Hastaların yaş, cinsiyet, kilo, klinik tanı, yoğun bakımda kalış süresi, hastanede kalış süresi, mortalite, yoğun bakıma kabuldeki APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) ve SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) skorları kaydedildi.Bulgular: Toplam 70 hastanın DSM-IV'e göre 12'sinde deliryum tespit edildi. Deliryum gelişen erkek sayısı (10 hasta, %83.3) kadınlara (2 hasta, %16.7) göre istatistiksel olarak daha fazlaydı (p<0.05). Deliryum gelişen hastalarla deliryum gelişmeyenler arasında demografik özellikleri açısından anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05).Deliryum gelişen hastalarda deliryum gelişmeyen hastalara oranla yoğun bakımda kalış süreleri daha uzundu (13.83 ± 11.93 vs. 9.43 ± 20.90, sırasıyla; p<0.05). Hastanede kalış süreleri bakımından aralarında anlamlı fark yoktu (p>0.05). Deliryum gelişen hastalarda APACHE II skorunun ortalaması deliryum gelişmeyen hastalara oranla daha yüksekti (18.66 ± 5.53 vs. 14.13 ± 4.99, sırasıyla; p<0.05). SOFA skorunun ortalaması açısından ise anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05). Deliryum görülen hastaların 2'si (%16.7) ölürken, 10'u (%83.3) taburcu edildi (p>0.05).Bizim çalışmamızda CAM-ICU ile 9 hastaya deliryum tanısı konuldu. Bunlardan 7'si DSM-IV ile deliryum tanısı konulan hastalardı. Psikiyatri uzmanının değerlendirmesine göre 2 hastada yanlış pozitif, 5 hastada ise yanlış negatif sonuç alındı. CAM-ICU'nun sensitivitesi %58, spesifisitesi %96 ve kappa 0.60 bulundu. ICDSC ile 11 hastaya deliryum tanısı konuldu. Bu hastalardan 9'u DSM-IV ile deliryum tanısı alan hastalardı. Psikiyatri uzmanının değerlendirmesine göre 2 hasta da yanlış pozitif, 3 hastada ise yanlış negatif sonuç alındı. ICDSC'nin sensitivitesi %75, spesifisitesi %96 ve kappa 0.74 bulundu. Nu-DESC ile 7 hastaya deliryum tanısı konuldu. Psikiyatri uzmanının sonuçlarına göre yanlış pozitif sonuç yoktu. Ancak 5 hastada yanlış negatif sonuç alındı. Nu-DESC'in sensitivitesi %58, spesifisitesi %100 ve kappa 0.69 bulundu.Sonuç: Yaptığımız çalışma sonucunda ICDSC'yi en duyarlı (sensitif) test, Nu-DESC'i ise en özgül (spesifik) test olarak bulduk. Ayrıca yoğun bakım ünitelerinde deliryum tanısı için geliştirilen CAM-ICU ve ICDSC'nin yanı sıra farklı klinik ortamlarda kullanılmak üzere hazırlanan Nu-DESC'in de yoğun bakım personeli tarafından başarı ile kullanılabileceğini gördük. Yoğun bakım hastalarının önemli sorunlarından birisi olan deliryumun tanısı için her ünitenin kendisine uygun gördüğü tanı aracını seçmesi, hemşire gözlem ya da doktor izlem kâğıtlarına eklenmesi ve bunu rutin kullanıma sokması gerektiğini düşünmekteyiz.Anahtar Kelimeler: Deliryum; yoğun bakım ünitesi; tanı; Yoğun Bakım Ünitesinde Konfüzyon Değerlendirme Ölçeği (CAM-ICU); Yoğun Bakım Deliryum Tarama Kontrol Listesi (ICDSC); Hemşirelik Deliryum Tarama Skalası (Nu-DESC).

Abstract:
Objective: Delirium is accepted as a common sign of acute brain dysfunction in ICU patients, and develops in a short time. It is characterized by acute fluctuating changes in mental states and cognition levels, and malfunctions in focus and perception. It has been associated with prolonged hospitalization and intensive care period, and with high morbidity and mortality. Because of its misleading characteristics, delirium is usually misdiagnosed by medical personnel. For this reason, patients should be scanned regularly by standard criteria, regarding delirium. In order to perform this kind of monitoring, scales, such as ?Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit? (CAM?ICU) and ?Intensive Care Delirium Screening Checklist? (ICDSC) were developed to implement in intensive care units. ?Nursing Delirium Screening Scale? (Nu?DESC) is another scale, which has been used for many different clinical purposes; however it has not been implemented in intensive care units. In this study, basing on international guide ?The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders? (DSM-IV) diagnosis criteria, we aimed to compare CAM?ICU and ICDSC, which are considered as standard delirium scanning tests in intensive care units, with each other and with Nu?DESC, in intensive care unit.Materials and Method: This study was performed in ?Mikail Yuksel Intensive Care Unit? in 19 Mayis University, medical faculty, after obtaining approval of the Medical Ethics Committee. The patients who stayed in intensive care for more than 48 hours, who were not in coma and able to communicate, over 18 years old and Richmond Sedation?Agitation Scales ? -3 patients were included to this study. Seventy patients were enrolled.RASS values were assessed by an assistant doctor, who is studying on a graduation thesis. Patients with RASS value ? -3 were excluded from the study. The patients, who were included in the study, were examined and monitored with CAM?ICU by the same assistant doctor. These patients were also assessed by another assistant doctor with ICDSC and by an intensive care unit nurse with Nu?DESC. A lecturer from the department of psychiatry has examined delirium in these patients, by DSM?IV criteria. These examinations and assessments were performed double?blinded.The patients? ages, genders, weights, clinical diagnoses, length of stay in the intensive care unit, mortality rates, APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) and SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) scores at their admission to the intensive care unit, were recorded.Results: According to DSM?IV criteria, delirium was identified at 12 patients of these 70 cases. Male patients experienced statistically higher delirium rate (10 patients, 88.3%) than female patients (2 patients, 16.7%). Regarding demographical data, there was no significant difference between the patients, who had delirium and who did not (p>0.05).Length of stay in the intensive care unit were significantly longer in patients who had delirium (13.83 ± 11.93 vs. 9.43 ± 20.90, respectively; p<0.05). However there was no significant difference between these two groups of patients, regarding their length of stay in the hospital (p>0.05). Mean APACHE II scores were significantly high (18.66 ± 5.53 vs. 14.13 ± 4.99, respectively; p<0.05). Mean SOFA scores were not statistically significant between groups (p>0.05). According to patients in delirium, 2 patients died (%16.7) and 10 patients were discharged (%83.3).In our study, only 9 patients were identified with CAM?ICU to have delirium. Seven patients of these were also diagnosed with DSM?IV to have delirium. According to the assessments of the psychiatry specialist the results were ?false? positive in 2 patients, and ?false? negative in 5 patients. The sensitivity and the specificity of CAM?ICU were %58 and %96, respectively with a kappa value of 0.60. Eleven patients were identified to have delirium with ISDCS. And 9 patients of these were also diagnosed to have delirium with DSM?IV. According to the assessments of the psychiatry specialist, there were ?false? positive results in 2 patients, and ?false? negative results in 3 patients. The sensitivity and the specificity of ICDSC were %75 and %96, respectively with a kappa value of 0.74. With Nu?DESC 7 patients were diagnosed delirious. According to the assessments of the psychiatry specialist there were no ?false? positive results. However there were ?false? negative results in 5 patients. The sensitivity and the specificity of Nu?DESC were %58 and %100 respectively, with a kappa value of 0.69.Conclusion: Our study showed that the ICDSC is the most sensitive test, and the Nu?DESC is the most specific test. And it was also shown that, the Nu?DESC, which is designed for different clinical usages, can also be implemented successfully in the intensive care units by the intensive care personnel like CAM?ICU and ICDSC, which are accepted as the standard criteria for delirium diagnosis in intensive care units. We have concluded that the best course of action in detecting delirium; which is one of the most important problems that intensive care patients face, would be to choose the most suitable diagnosis test and to add it to doctors? and nurses? patient monitoring cards and to implement it in daily routine usage, for each intensive care unit.Key Words: Delirium; intensive care unit; diagnosis; Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM?ICU); Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC); Nursing Delirium Screening Scale (Nu?DESC).