Mitral valv prolapsusu olan çocuk ve adölesanlarda QT dispersiyonu ve holter elektrokardiyografi analiziyle aritmi riskinin araştırılması
Investigation of the risk of arrhythmia by QT dispersion and holter electrocardiography analysis in children and adolescents with mitral valv prolapsus
Yazar: ASENA TUĞÇE GÜR
Danışman: PROF. DR. FİLİZ EKİCİ
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Kardiyoloji = Cardiology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Aritmi-kardiyak = Arrhythmia-cardiac ; Ergenler = Adolescents ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Mitral kapak = Mitral valve ; Mitral kapak prolapsusu = Mitral valve prolapse ; Çocuklar = Children

Özet:
Giriş ve Gerekçe: MKP genel toplumda en sık görülen kapak anomalisi olup, MKP'li
yetişkin bireylerde hayatı tehdit edici aritmilerin sık görüldüğü iyi bilinmektedir.
Malign aritmi potensiyeli taşıyan MKP'li bireylerin tanınmasında hangi yöntemlerin,
hangi hastada kullanılması gerektiği ve ani ölümlerin nasıl önlenebileceği halen
bilinmemektedir. MKP'li hastaların yüzeyel EKG'de ventriküler repolarizasyon
özelliklerini, 24 saatlik Holter EKG ve ekokardiyografik verileri birlikte inceleyen
çocuklarda yapılmış bir çalışma yoktur. Bu konudaki çelişkili araştırma sonuçları da
karışıklığı artırmaktadır. Bu nedenle, daha uzun yaşam beklentileri nedeniyle, MKP'li
çocuklar yaşamı tehdit eden aritmiler açısından incelenmeli ve takip edilmelidir.
Amaç: Bu çalışmanın amaçları, primer mitral kapak prolapsusu olan çocuklarda;
1. Çeşitli hastalıklarda aritmiyle ilişkisi önceden tanımlanmış olan yüzeyel EKG
parametrelerinden QT, QTd, QTc, QTcd, Tp-e, Tp-e dispersiyonu süreleri, P
dalgası, P dalga dispersiyonu süreleri, Tp-e/QT oranlarının incelenmesi ve
sağlıklı çocuklardan farklı olup olmadığının belirlenmesi birincil amacımızdır.
2. MKP'li çocuklarda ekokardiyografik incelemede mitral kapak anatomik ve
fonksiyonel özelliklerin belirlenmesi,
3. MKP'li çocuklarda 24 saatlik Holter EKG'de ventriküler aritmi sıklığını
belirlemek,
4. 24 saatlik Holter EKG'de aritmi varlığının, mitral kapak yapısı, anatomik ve
fonksiyonel özellikleri ve incelenen EKG parametreleri ile ilişkisini
araştırmak,
5. Ayrıca MKP'li çocukların anksiyete düzeyleri belirlenmesi, anksiyete varlığı
ile mitral kapağın fonksiyonel ve anatomik özelliklerinin ve Holterde
ventriküler aritmi varlığının ilişkisinin belirlenmesi amaçlanmıştır.
Hastalar: Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Kardiyoloji
Polikliniğine Şubat 2020- Şubat 2022 tarihleri arasında başvuran ve ekokardiyografik
incelemede izole MKP saptanan 6-18 yaş arasındaki hastalar çalışmaya dahil edildi.
Kontrol grubumuz da normal ekokardiyografik inceleme bulguları olan ve hasta grubu
ile aynı yaş ve cinsiyet dağılımına sahip sağlıklı olgulardan oluşturuldu. Her iki grup
105
için katılımcılar eşlik eden kronik veya sistemik hastalık, genetik veya bağ dokusu
hastalığı öyküsü olmayan veya ritim üzerinde etkisi olabilecek ilaç kullanımı olmayan
hastalar arasından seçildi.
Yöntemler: Tüm katılımcıların cinsiyet, yaş, boy, kilo, tansiyon değerleri ve
semptomları kaydedildi, ardından Beck anksiyete ölçeği uygulandı. Hasta ve kontrol
grubunda, 12 derivasyonlu yüzeyel EKG, ekokardiyografik inceleme, 24 saatlik
Holter EKG uygulandı. Tüm çalışma grubunda elektrokardiyografik parametrelerden
QT, QTd, QTc, QTcd, Tp-e, Tp-e dispersiyonu, P dalgası, P dalga dispersiyonu
süreleri, Tp-e/QT oranı ölçüldü ve T negatifliği, dal bloğu varlığı kaydedildi.
Ekokardiyografik incelemede sol ventrikül genişliği ve fonksiyonları M mode
ekokardiyografi ile değerlendirildi. Mitral kapak kalınlığına göre olgular klasik ve non
klasik MKP olarak tanımlandı. MKP'li olgularda MY varlığı ve derecesi araştırıldı.
Holter EKG'de ise Lown'a göre sınıf 3 ve üzeri ventriküler ektopik vuruların varlığı
ventriküler aritmi olarak tanımlandı.
Bulgular: MKP'li çocuk olguların yaş ortalaması 13,3 yıl olup, çoğunluğu (%80)
kadın cinsiyette idi. MKP'li çocuk hastaların %85'i başvuruda semptomatik olup;
hastalarımızda başlıca; çarpıntı (%51), egzersiz intoleransı (%53), senkop (%17)
yakınmaları bulunmaktaydı. Fizik muayenede; üfürüm (%45), klik (%31), göğüs
deformitesi (%20) ve hipermobilite bulgularının (%12) sıklığı kontrol grubuna göre
istatiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır. Beck Anksiyete Ölçeği ile
MKP'li hastalarda sağlıklı çocuklardan daha sık ve yüksek düzeyde anksiyete varlığı
belirlendi (%65 karşı %35 p<0,001). belirlendi. MKP'li hastalar anksiyete varlığına
göre gruplandırıldıktan sonra yaş ortalamaları açısından değerlendirildiğinde, aritmisi
olan MKP'li hastaların yaş ortalaması (11,1+3,1 yıl), aritmisi olmayan MKP'li
hastalara göre (14,5+2,5) istatistiksel anlamda düşük bulundu, bununla birlikte
cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı.
Ekokardiyografik incelemede; olguların %12,5'inde klasik tipte MKP belirlendi ve
tüm olguların %50'sine MY eşlik etmekteydi. Olguların %73'ünde ön kapakta,
%27'sinde ise bileaflet mitral kapak prolapsusu belirlendi. MKP'li hastalarda LVEDD
z skoru ve mitral E/A oranı kontrol grubundan daha yüksek iken, hasta grubunda sol
106
ventrikül EF ve KF değerleri kontrol grubundan daha düşük saptandı. Bununla birlikte
sistolik disfonksiyonu olan (EF< %60) hasta yoktu.
MKP'li hastaların yüzeyel EKG incelemelerinde; QT, QTc, QT dispersiyonu, Tpe, Tp-e dispersiyonu süreleri ve Tp-e/QT oranı kontrol grubundan istatistiksel olarak
anlamlı düzeyde yüksek belirlendi. (sırasıyla 328+24 ms karşı 317+23 ms p=0,006,
384+22 ms karşı 363+21 ms p<0,001, 21+16 ms karşı 13+11 ms, p=0,001, 46,4+10
ms karşı 40,8+4 ms p<0,001, 16+10 ms karşı 11+9 ms p=0,001, 0,141+0,03 karşı
0,122+0,02 ms p=0,040). MKP'li hastalarda çalışmamızda incelenen diğer EKG
parametrelerinde (QTcd, P dalga süresi ve P dalga dispersiyonu) kontrol grubuna göre
anlamlı farklı bulunmadı (p>0,05).
24 saatlik Holter EKG incelemede, MKP'li hasta grubunda, sekiz olguda (%10)
ventriküler aritmi gözlenirken, kontrol grubunda Holter EKG incelemede aritmisi olan
olgu saptanmadı.
Holter EKG ile ventriküler aritmi saptanan MKP'li hastalarda QTc süresi (395+30)
aritmisi olmayan MKP'li hastalardan (363+21) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde
uzun saptandı (p=0,046). Buna karşın aritmisi olan MKP'li hastalarda; QT, QT
dispersiyonu, Tp-e, Tp-e dispersiyonu ve Tp-e/QT değerleri aritmisi olmayan MKP'li
olgulardan farklı değildi (p>0,05). Ayrıca aritmisi olan ve olmayan MKP'li olgularda
hafif ve orta düzeyde MY varlığı, klasik/non-klasik tipte MKP olması, ön kapakta
MKP veya hem ön hem arka kapakta prolapsus olması açısından anlamlı bir fark
bulunamadı.
Sonuç: Çalışmamızda MKP'li çocuk hastalarda yüzeyel EKG'de ventriküler
repolarizasyon parametrelerinden QT, QTc, QT dispersiyonu, Tp-e, Tp-e dispersiyonu
ve Tp-e/QT değerleri sağlıklı çocuklara göre artmıştır ve 24 saatlik Holter EKG ile
ventriküler aritmi daha sık gözlenir. Çalışmamızda Holter EKG ile ventriküler aritmisi
olan MKP'li hastalarda, mitral kapak anatomisi ve fonksiyonlarının aritmi varlığına
etkisi belirlenmemiştir ancak QTc değeri aritmisi olan MKP'li hastalarda aritmisi
olmayanlarla karşılaştırıldığında yüksek bulunmuş olması sebebiyle ventirküler
aritmileri öngörmede bir belirteç olarak kullanılabileceği düşünülmüştür. Klasik tipte,
bileaflet kapak prolapsusu olan ve ağır MY'si olan MKP'li çocuk hastaların ilerleyen
107
yıllar içerisinde aralıklı Holter ölçümleri ile incelenmesi veya çok merkezli
çalışmalarla bu ilişkinin değerlendirilmesi uygun olacaktır.
Anahtar sözcükler: Mitral kapak prolapsusu, Çocuk, Adölesan, Aritmi, Mitral valv
prolapsusu

Abstract:
Background: MVP is the most common valve anomaly in the general population, and
it is well known that life-threatening arrhythmias are common in adults with MVP.
It is still not known which methods should be used in the identification of individuals
with MVP with the potential for malignant arrhythmia, in which patient, and how
sudden cardiac death can be prevented. There is no study in children which examining
ventricular repolarization features in superficial ECG, 24- hour Holter ECG and
echocardiographic data in patients with MVP. Conflicting research results on this
subject also add to the confusion. Therefore, due to their longer life expectancy,
children with MVP should be examined and followed up for life-threatening
arrhythmias.
Objective: The aims of this study are;
1. First and foremost, to examine the superficial ECG parameters QT, QTd, QTc,
QTcd, Tp-e, Tp-e dispersion, P wave, P wave dispersion times and Tp-e/QT
ratios which are related to arrhythmia in various diseases, and to determine
whether they are different from healthy children,
2. To determine the anatomical and functional features of the mitral valve in
echocardiographic examination in children with MVP,
3. To determine the frequency of ventricular arrhythmia in 24- hour Holter ECG
in children with MVP,
4. To determine the correlation between the presence of arrhythmia in 24- hour
Holter ECG and mitral valve structure, anatomical, functional characteristics
and ECG parameters and
5. To determine the anxiety levels of children with MVP and the relationship
between the presence of anxiety and the functional and anatomical features of
the mitral valve and the presence of ventricular arrhythmia in Holter ECGs of
children with primary MVP.
Patients: Patients who were between the ages of 6 and 18 and who admitted to the
Pediatric Cardiology Polyclinic of Akdeniz University Medical Faculty Hospital
between February 2020 and February 2022 and who were found to have isolated MVP
109
in echocardiographic examination were evaluated in the study. Our control group
consisted of healthy subjects with normal echocardiographic examination findings and
the same age and gender distribution as the patient group. For both groups, participants
were selected from patients with no history of concomitant chronic or systemic
disease, genetic or connective tissue disease, or no drug use that may influence rhythm.
Methods: Gender, age, height, weight, blood pressure values and symptoms were
recorded in all participants, then Beck Anxiety Inventory was performed in both
patient and control groups. In the patient and control groups, 12-lead superficial ECG,
echocardiographic examination, and 24-hour Holter ECG were performed at the same
time. Electrocardiographic parameters (QT, QTd, QTc, QTcd, Tpe, Tpe dispersion, P
wave and P wave dispersion durations, Tp-e/QT ratios, negative T wave, presence of
bundle branch block) were measured in both the control group and the patients with
MVP.
In echocardiographic examination, we evaluated left ventricular chamber size and
systolic and diastolic functions by M- mode echocardiography. The patients were
classified as having classical and non- classical MVP according to mitral valve
thickness. Presence and degree of mitral regurgitation were investigated in cases with
MVP. In Holter ECG, the presence of class 3 and higher degree of ventricular ectopic
beats according to Lown criterion was defined as ventricular arrhythmia.
Results: The mean age of the children with MVP was 13.3 years, and the majority
(80%) were female. 85% of pediatric patients with MVP were symptomatic at
admission. Mainly in our patients; Palpitations (51%), exercise intolerance (53%), and
syncope (17%) were present. In physical examination; the frequency of murmur
(45%), click (31%), chest deformity (20%) and hypermobility findings (12%) was
found to be statistically significantly higher than the control group. By using "Beck
Anxiety Inventory", it was determined that patients with MVP had higher levels of
anxiety than healthy children (65% vs 35% p<0.001). The mean age of patients with
MVP and arrhythmia (11.1+3.1 years) was statistically significantly low compared to
patients with MVP without arrhythmia (14.5+2.5) (p<0,001). However, there was no
statistically significant difference between the patient and control groups in terms of
gender.
110
In echocardiographic examination; Classic type MVP was detected in 12.5% of the
cases and MR was detected in 50% of all cases. Anterior valve prolapse was detected
in 73%, and bileaflet mitral valve prolapse was seen in 27% of the cases. While
LVEDD z score and mitral E/A ratio were higher in patients with MVP, left ventricular
EF and FS values were found to be lower in the patient group than in the control group.
However, there was no patient with systolic dysfunction (EF< 60%).
In superficial ECG examinations of patients with MVP; The mean of QT, QTc,
QT dispersion, Tp-e, Tp-e dispersion times and Tp-e/QT ratios were found to be
statistically significantly higher than the control group. (328+24 ms vs. 317+23 ms
p=0.006, 384+22 ms vs. 363+21 ms p<0.001, 21+16 ms vs. 13+11 ms, p=0.001,
46.4+10 ms vs. 40 .8+4 ms p<0.001, 16+10 ms vs. 11+9 ms p=0.001, 0.141+0.03 vs.
0.122+0.02 ms p=0.040). There was no significant difference in other ECG parameters
(QTcd, P wave duration and P wave dispersion) in MVP patients compared to the
control group in our study (p>0.05).
In 24- hour Holter examination; While ventricular arrhythmia was observed in eight
(10%) patients in the MVP patient group, no arrhythmia was found in the Holter ECG
examination in the control group. The mean of QTc duration was found to be
statistically significantly longer in MVP patients with ventricular arrhythmia than in
MVP patients without arrhythmia (395+30 versus 363+21 ms, p=0.046). On the other
hand, in patients with MVP asssociated with arrhythmia; the mean of QT, QT
dispersion, Tp-e, Tp-e dispersion durations and Tp-e/QT ratio values were not
different from the cases with MVP without arrhythmia (p>0.05). In addition, no
significant difference was found in cases with MVP with or without arrhythmia in
terms of mild and moderate MR, classical/non-classical MVP, and prolapse in only
anterior mitral leaflet or both anterior and posterior leaflets.
Conclusion: In our study, the mean of ventricular repolarization parameters QT, QTc,
QT dispersion, Tp-e, Tp-e dispersion and Tp-e/QT values were found to be longer in
superficial ECG with pediatric MVP patients compared to healthy children, and
ventricular arrhythmia was observed more frequently with 24-hour Holter ECG. In
our study, the effect of mitral valve anatomy and functions on the presence of
arrhythmia was not determined in patients with MVP with ventricular arrhythmia with
111
Holter ECG, but the mean of QTc value was found to be higher in patients with
arrhythmia compared to those without arrhythmias, so we thought that QTc value may
be used as a predictor of ventricular arrhythmias. In the future, it would be appropriate
to examine pediatric patients with MVP with classical type, bileaflet valve prolapse
and severe MR with intermittent Holter measurements or to evaluate this relationship
with multicenter studies.
Key words: Mitral valve prolapse, Child, Adolescent, Arrhythmia