Yumuşak doku sarkomlarının değerlendirilmesi ve prognozu etkileyen faktörler
Evaluation of soft tissue sarcomas and factors that affect prognosis
Yazar: MURAT BÖLÜKBAŞI
Danışman: PROF. DR. NEVZAT DABAK
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Yumuşak doku = Soft tissue ; Yumuşak doku neoplazmları = Soft tissue neoplasms

Özet:
Yumuşak doku sarkomları mezenkimal orjinli tümörlerdir. Klinik ve biyolojik açıdan heterojen bir tümör grubunu oluştururlar. Histolojik alt türlerinin çeşitliliğine rağmen, çok sayıda ortak klinik ve patolojik özellik taşırlar. Ortalama olarak erişkin malignitelerinin %1'ini, pediatrik malignitelerin ise %7-15'ini oluştururlar. Hemen her anatomik bölgede görülebilmekle birlikte yumuşak doku sarkomlarının yaklaşık %50'si ekstremitelerde yerleşim gösterir. Etyolojide bir çok predispozan faktör tanımlanmakla birlikte patogenezde tek bir neden değil, çok sayıda çevresel ve herediter faktörün etkili olduğu düşünülmektedir. Radyolojik inceleme, tümör lokalizasyonunun tespitinde, evrelemede, biyopsileri yönlendirmede ve tanı koymada kritik öneme sahiptir. Tru-cut iğne biyopsisi, yumuşak doku sarkomlarının tanısı için tercih edilen biyopsi tekniğidir. Geniş rezeksiyonlar ve radyoterapi ile lokal nüksün kontrolünde ilerleme sağlanmıştır. Ancak olumsuz prognostik faktörlere sahip yumuşak doku sarkomu olan hastalarda yüksek metastaz ve ölüm oranları önemli bir sorun olarak devem etmektedir.Bu çalışmada kliniğimizde tedavi ve takipleri yapılan yumuşak doku sarkomlarının klinik ve radyolojik olarak değerlendirilmesi ile prognozu etkileyen faktörlerin belirlenmesi amaçlandı. Haziran 1987 ile Haziran 2007 yılları arasında Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim dalında yumuşak doku sarkomu tanısıyla takip ve tedavisi yapılan 152 hastadan 122'sinde yeterli izlem verilerinin olduğu tespit edildi ve bu 122 hasta retrospektif olarak değerlendirildi.Elde edilen sonuçlara göre; hastalarda erkek/kadın oranı 1.1/1, ortalama yaş 48.4±16.7 idi. En sık görülen histopatolojik alt gruplar %23 oranında malign fibröz histiyositom (MFH), %21,3 liposarkom ve %10,7 rabdomiyosarkom (RMS) olarak bulundu. Hastaların %57.4'ü primer vaka, %42.6'sı ise başka merkezlerde tedavi sonrası nüks ile başvuran hastalardı. Hastaların başvuru süresi 14.6 ±31.3 aydı. %98.4 oranında kitleler derin yerleşimli, %93.5 oranında tümör çapları 5 cm'den büyük ve %31.1 büyük damar, sinir ve kemik komşuluğunda olduğu görüldü. Tru-cut iğne biyopsisi ile %84 doğrulukla sarkom tanısı konulup, %98.8 oranında alınan materyal tanı konulabilmesi için yeterli görüldü. Çalışmamızda düşük/orta dereceli tümörler %32.7, yüksek dereceli tümörler ise %67.3 oranında görüldü. Tümörlerin evrelemesinde evre I %29.2, evre II %5.3, evreIII %35.4 ve evre IV %30 oranında tespit edildi. Cerrahi tedavi olarak hastalara %96 oranında ekstremite koruyucu cerrahi uygulanmış olduğu görüldü. Uygulanan cerrahi sonrası %70.5 oranında cerrahi sınırlarda tümör görülmemişti. Cerrahi tedavi ile birlikte hastalara %4.1'ne neoadjuvan radyoterapi; %91'ne adjuvan radyoterapi, %37.7'sine ise metastazları nedeni ile kemoterapi uygulanmıştı. Hastaların takiplerinde %32'sinde lokal nüks, %23.7'sinde uzak organ metastazları görüldü. Tüm hastaların %27.9'unda başvuruda uzak organ metastazı vardı. Çalışmaya alınana vakaların %43.4 takipte iken %56.6'sı ölmüştü. Primer olarak başvuran hastaların ortalama sağkalım süresi 65.2 ay iken başka merkezlerde ameliyat sonrası nüks ile başvuran olguların ortalama sağkalım süresi ise 55.7 aydı. Sık görülen alt grupların değerlendirilmesinde; MFH için ortalama sağkalım süresi 39.4 ay, liposarkom için 96 ay ve RMS için ise 38.4 aydı.Genel olarak hastaların ortalama takip süresi 37.9±31.0 ay, ortalama sağkalım süresi ise 61.5 aydı. Sağkalım oranları değerlendirildiğinde; olguların bir yıllık sağkalım oranı %92.6, üç yıllık sağkalım oranı %56.1 ve beş yıllık sağkalım oranı %32.3 olarak saptandı.Lokal nüks gelişimine etkili faktörler; derin yerleşim, uygulanan cerrahi yöntem, adjuvan radyoterapi ve negatif cerrahi sınır olarak bulunmuştur. Metastaz gelişmesine etkili faktörler; histopatolojik alt grup, tümör derecesi, tümör evresi, cerrahi tedavinin şekli, cerrahi sınır durumu, lokal nüks gelişmesidir. Genel sağkalıma etkili faktörler; histopatolojik alt grup, metastaz gelişmesi ve tümör evresidir.Sonuçta prognozu etkileyen değişkenler; histopatolojik alt grup, tümörün derinliği, derece (grade) ve evresi (stage), uygulanan cerrahi yöntem, cerrahi sınırın durumu, radyoterapi uygulanması, lokal nüks gelişmesi, başvuru anında metastaz olması ve takipleri sırasında metastaz gelişmesidir.Yumuşak doku sarkomlarının tanısındaki gecikme ve tedavisindeki yetersizlik hastaların beklenen yaşam sürelerinde olumsuzluklara neden olmaktadır. Özellikle Ortopedik Onkoloji ile uğraşan kliniklerde prognostik faktörlerin belirlenmesi hastaların beklenen yaşam sürelerine olumlu katkılarının olacağı sonucuna varıldı.

Abstract:
Soft tissue sarcomas are mesenchyme originated tumors.They make up a heterogeneous tumor group both clinically and biologically. Even though they have various histological sugroups they have many similar clinical and pathological properties. They make up about %1 of adult malignencies and %7-15 of pediatric malignencies. They may be seen at any anatomical region but about %50 of all soft tissue sarcomas are seen on extremities. There are many predisposing factors in ethiology of the disease but many environmental and hereditary factors take part in the pathogenesis of the disease. Radiological investigation is critical in localization of the tumor, taking biopsies, staging and to put the diagnosis. Tru-cut needle biopsy is the chosen biopsy technique for the diagnosis of soft tissue sarcomas. Wide resections and radiotherapy have advanced the control of the local recurrence. But in patients with negative prognostic factors high metastasis and death rates are still important diffuculties.In this study we have intended to find out the factors that effect the prognosis of the patients with soft tissue sarcomas that we have treated and followed up with evaluation in both clinical and radiological point of view. We have found 152 patients with soft tissue sarcomas that we have treated in Ondokuz Mayıs University department of Orthopaedics and Traumatology but in 122 of them we have been able to reach enough follow up data and these 122 patients have been evaluated retrospectively.According to the results; male/female ratio was 1.1/1 and mean age was 48.4±16.7. Most frequently seen histological subgroups were malignant fibrous histiocytoma (MFH) %23, liposarcoma %21.3 and rabdomyosarcoma (RMS) %10.7. %57.4 of the patients were primary cases and %42.6 of the cases were recurrence cases who had been treated in other cliniques before us. Apply time of the patients was 14.6±31.3 months. %98.4 of the masses were deeply localized, %93.5 of the tumor diameters were above 5 centimeters and % 31.1 of them were neighbour to a big vessel ,nerve or bone. Using tru-cut biopsy diagnosis of sarcoma was put with %84 accuracy. In % 98.8 of the cases material taken with biopsy has been found to be enough for the diagnosis of the disease. In our study we have found low/intermediate grade tumors to be %32.7 high grade tumors to be %67.3. %29.2 of the tumors were stage1, %5.3 were stage 2, %35.4 were stage3 and %30 of the tumors were found to be Stage 4. Limb-sparing surgery has been performed as treatment of choice in %96 of the cases. In %70.5 of them surgical margins were free of the tumor. Among surgery %4.1 of the patients received neo-adjuvant radiotherapy, %91 of them received adjuvant radiotherapy, %37.7 of them were performed chemotherapy due to metastasis. In follow up of the patients local recurrence was found in %32 and far metastasis was found in %23.7 of them. %27.9 of all patients had far metastasism at referral. %56.6 of the patients died during their follow up. Survival of the primary cases was 65.2 months and survival of the patients who had been referred from other cliniques after operation and recurrence was 55.7 months. We evaluated the frequently seen subgroups; for MFH average time of survival was 39.4 months, for liposarcoma it was 96 months, for RMS it was 38.4 months. Mean duration of follow up was 37.9±31.0 months, mean time of survival was 61.5 months. When we evaluated the survival rates we found that survival rate for one year was %92.6, for three years it was %56.1 and for five years it was %32.3.Factors effecting local recurrence have been found tobe deep localization, surgical method performed, adjuvant radiotherapy and negative surgical margin. Factors effecting rate of metastasis have been found to be histopathological subgroup, grade of the tumor, stage of the tumor, method of the performed surgery, condition of the surgical margin and local recurrence. Factors effecting survival are histopathological subgroup, metastasis, grade of the tumor and stage of the tumor.Variables effecting the prognosis are histopathological subgroup, depth of the tumor, it?s stage and grade, surrgery performed, condition of the surgical margin, radiotherapy, local recurrence, metastasis at referral and metastasis during follow up.Any delay in the diagnosis of soft tissue sarcomas or isufficient treatment will result in negativity about survival time.We have concluded that in cliniques working on orthopaedic oncology determinatin of prognostic factors will have positive effects on survival time of the patients.