Diabetik makular ödemi ve kataraktı olan hastalarda, fakoemülsifikasyon cerrahisiyle aynı ya da ayrı seanslarda yapılan intravitreal triamsinolon asetonid uygulamasının, grid lazer seçeneği ile birlikte etkilerinin karşılaştırılması /
Yazar: EMİNE ALYAMAÇ SUKGEN
Danışman: DOÇ. DR. TOMRİS ŞENGÖR
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases

Özet:
Giriş: Katarkt cerrahisi öncesinde var olan retinopati ve makulopatinin ciddiyeti;
ameliyat sonrası görme keskinliğini belirleyen en önemli faktörlerden birisidir.(24)
Katarakt cerrahisi sonrası görme azlığının en sık sebebi ise, makula ödemidir.(11) Bu
çalışmada bizim amacımız ; DMÖ ve kataraktı olan hastalarda FAKO cerrahisiyle
aynı ve ayrı seanslarda yapılacak olan İVTA ve sonrasında grid laser fk
uygulamasının etkinliğinin , güvenilirliğinin, komplikasyon profilinin ve tedavi
algoritmasındaki yerinin belirlenmesidir.
Materyal-Metod: Difffüz diabetik makuler ödemi ve belirgin kataraktı olan 32
hastanın 40 gözü çalışmaya dahil edildi.Yaş, cinsiyet, diabet süresi ve tedavisi ,
sistemik hipertansiyon varlığı sorgulandı.HbA1c , açlık kan şekeri (AKŞ) , LDL ve
trigliserid düzeyleri ölçüldü. Bütün hastaların ameliyat öncesi görme keskinliği(GK),
göz içi basıncı(GİB) ölçüldü, biomikroskobik muayeneleri yapıldı. OKT ve FFA'ları
çekildi.
Hastalar üç gruba ayrıldı;Grup 1 :Aynı seansta FAKO ve İVTA (4 mg/0.1 ml)
yapıldı. 4 hafta sonrasında grid laser yapıldı.(n=15 göz) Grup 2: Aynı seansta FAKO
ve İVTA (4 mg/0.1 ml )yapıldı, grid laser yapılmadı.(n=10 göz) Grup 3:Önce
İVTA(4 mg/0.1 ml ) yapıldı, 4 hafta sonra grid laser yapıldı, 2-4 hafta sonrasında
FAKO yapıldı.(n=15 göz) Her 3 gruptaki hastaların FAKO cerrahisi sonrası
postoperatif dönemde , birinci gün ve birinci haftada GK ve GİB'i ölçüldü. Birinci
ay,üçüncü ay ve altıncı ay kontrollerinde ek olarak FFA ve OCT'leri çekildi.
Bulgular: LogMAR'a göre görme keskinliği ; preop ve postop 1.ay, 3.ay ve 6.ayda
sırasıyla; grup 1 'de; 0,86±0,26 ;0,31±0,34 ;0,37±0,41 ; 0,48±0,46 grup 2'de;
0,71±0,18 ;0,24±0,18 ;0,26±0,18; 0,35±0,13 grup 3'de; 0,95±0,29;0,32±0,25 ,
0,33±0,23 ;0,44±0,28 saptandı. SMK ortalaması ;preop, postop 1.ay, 3.ay ve
6.ayda sırasıyla;grup 1 'de; 442,53±79,67; 281,27±92,57 ; 302,93±104,45
;420,13±170,51 grup 2 'de ; 441±56,23 ; 275,2±65,55 ; 289±74,44; 469,5±70,45
grup 3 'de; 513,33±145,71; 256,87±77,36 ; 279,4±109,38; 389,67±207,52
saptandı.GİB'ı preop, postop 1.ay, 3.ay ve 6.ayda sırasıyla ;grup 1'de;14,6±1,72 ;
70
14,8±2,73; 13,2±2,54; 13,87±1,81 grup 2' de; 16,2±2,53; 14,3±2,5 ; 16,3±3,02 ;
16,7±3,56 grup 3' de; 14,73±2,6 ; 13,93±2,12 ; 13,53±2,13 ; 13,97±1,45 saptandı.
Gruplar arası SMK düzelme miktarı grup 3' te postop birinci ve altıncı ayda
,diğer gruplardan istatiksel olarak anlamlı derecede daha fazla bulunmuştur.Grup 2
'nin postop 3. ay GİB ortalamaları Grup 1 ve 3 den istatiksel olarak anlamlı
derecede yüksek bulunmuştur(p=0,031) fakat GİB ortalaması yine de 20 mmHg'nın
altındadır.Grup 1 de iki hastada,grup 2 de bir hastada ,grup 3 de bir hastada
retinopatinin anjiografik olarak preproliferatif retinopatiden proliferatif retinopatiye
doğru progresyon gösterdiğini saptadık.Sadece 3 hastada minimal arka kapsülde
kesafet saptandı.
Tartışma: Çalışmamız ,katarakt cerrahisinden önce makuler ödemi tedavi etmenin
,santral makuler kalınlığı istatiksel olarak olarak anlamlı derecede daha fazla
düzelttiğini göstermiştir,ancak buna rağmen altı aylık süreçte görsel prognoz
açısından gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. İVTA
yapılıp sonrasında grid lazer yapılan grupla, (grup 1) yapılmayan grup(grup 2)
arasında, görme keskinliği ve SMK değişimi açısından istatiksel olarak anlamlı bir
fark saptanmamıştır.
İVTA'ya bağlı olarak en sık ortaya çıkan komplikasyon GİB artışıdır.
Çalışmamızda, katarakt cerrahisiyle kombine olarak yapılan İVTA uygulamasının ,
tek başına İVTA uygulamasından literatürlere göre çok daha düşük oranda GİB
artışı olduğunu saptadık ve bu durum literatürlerdeki benzer çalışmalarla da
uyumludur. Katarakt cerrahisi sonrasında azalan GİB'in, beraberinde yapılan İVTA
'ya bağlı olarak artan göz içi basıncını dengelediğini düşünüyoruz.
DMÖ ve kataraktı olan hastalarda, kombine tedavi güvenilir ve ümit verici
sonuçlar sağlayabilir.Kombine prosedürler 2 ayrı intraoküler epizoddan daha düşük
komplikasyon profiline sahiptir, hasta uyumu ve konforu açısından daha avantajlıdır.

Abstract:
Introduction : Presence of retinopathy and severity of maculopathy, prior to
cataract surgery, are major factors which determine postoperative visual acuity
(24). After cataract surgery, macular edema is most common reason for the
decreased vision (11). The aim of this study, was to determine the safety and
complication of combined FAKO and IVTA procedure and grid photocoagulation
after these and its role in treatment algorithm of patients with DME and cataract.
Materials and Methods : Forty eyes of 32 patients included into this study. Patients
were followed up in a prospective fashion. Patients age, sex, duration of DM and
treatment given for DM, presence of HT, serum HbA1c, LDL, TG and fasting blood
glucose levels were recorded for all patients. Best-corrected visual acuities(BCVA)
were measured and datas were converted to LogMAR for statistical evaluation for
each patient. Intraocular pressure was measured. Ophthalmologic examination was
performed for all patients. Central macular thickness was measured by optical
coherence computerized tomography(OCT). Fundus fluorescein angiography were
also obtained .
Patients were allocated into three groups :Group 1: FAKO and IVTA (4 mg/0.1 ml)
were performed in the same session. Grid fk was performed 4 weeks later (n = 15
eyes).Group 2 : FAKO and IVTA (4 mg/0.1 ml ) were performed in the same
session but grid fk was not performed (n = 10 eyes).Group 3 : First IVTA (4
mg/0.1 ml ) and 4 weeks later the grid fk was performed. FAKO was performed after
2-4 weeks following grid fk (n = 15 eyes).
On postoperative 1st day and 1st week BCVA and IOP were measured and
detailed ophthalmologic examination was performed for all patients in all groups.
Additionally FFA and OCT were obtained on 1st, 3rd and 6th months.
Results : BCVA ; on preoperative and postoperative 1st, 3rd and 6th months were ;
Group 1; 0,86±0,26 ; 0,31±0,34 ; 0,37±0,41 ; 0,48±0,46 Group 2; 0,71±0,18 ;
0,24±0,18 ; 0,26±0,18 ; 0,35±0,13 ; Group 3 ; 0,95±0,29 ; 0,32±0,25 ; 0,33±0,23 ;
0,44±0,28 respectively. Mean CMT values on preoperative and postoperative 1st,
3rd and 6th months were measured as ; Group 1 ; 442,53±79,67 ; 281,27±92,57;
72
302,93±104,45 ; 420,13±170,51 ; Group 2 ; 441±56,23 ; 275,2±65,55 ; 289±74,44
469,5±70,45 ; Group 3; 513,33±145,71 ; 256,87±77,36 ; 279,4±109,38 ;
389,67±207,52 . IOP on preoperative and postoperative 1st, 3rd and 6th months
were ; Group 1 ; 14,6±1,72 ; 14,8±2,73 ; 13,2±2,54 ; 13,87±1,81 ; Group 2
16,2±2,53 ; 14,3±2,5 ; 16,3±3,02 ; 16,7±3,56 ; Group 3 14,73±2,6 ; 13,93±2,12 ;
13,53±2,13 ; 13,97±1,45 respectively.
Statistically, improvement in CMT were significantly higher in group 3 on
postoperative 1st and 6th months. Mean IOP value of group 2 ,on postoperative 3
month was statistically significantly higher than group 1 and 3 (p=0,031) however
mean IOP values on group2 were stil < 20 mmHg. There was no statistically
significant differences between other groups (p>0,05). Progression from
preproliferative retinopathy to proliferative retinopathy was determined
angiographically in two patients in group 1, one patient in group 2 and one patient in
group 3. Opacities on posterior capsule was determined in only 3 patients in our
study. Opacities were not too dense to perform Nd –YAG laser.
Discussion : In this study we have demonstrated that ; although treatment of macular
edema prior to cataract surgery has statistically significant impact on correction of
CMT, there was no statistically significant difference between groups in terms of
visual prognosis in 6 months period.There was no statistically significant difference
between groups 1&2 from the point of visual acuity and changes in CMT.
Increases in IOP is the most common complication of IVTA. In this study we have
shown that combined cataract surgery and IVTA procedure has increased IOP lesser
than IVTA when performed alone in accordance with the results in literature. We
think that decreased IOP after cataract surgery has balanced the increased IOP due
to IVTA procedure which performed in the same session.
Combined theraphy in patients who have both DME and cataract, may have
promising results. Combined procedures have lesser comlication profile and are
superior to 2 session intraocular procedures in terms of patient compliance and
comfort.