Perkütan iğne aponörotomisi ve yağ enjeksiyonu ile dupuytren kontraktürü tedavisi: Dupuytren cerrahisinde bir yenilik
Percutaneous needle aponeurotomy and fat injection for treatment of dupuytren's contracture: A new era in dupuytren surgery
Yazar: ALİ RIZA ÖREROĞLU
Danışman: PROF. DR. İSMAİL MİTHAT AKAN
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Okmeydanı Eğitim. ve Araştırma. Hastanesi / Plastik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery

Özet:
Dupuytren hastalığı, elde palmodijital fasyanın fibroblastik proliferasyonu ile karakterize, parmaklarda fleksiyon kontraktürü ve el ayasında düzensizlik ile sonuçlanan bir el hastalığıdır. Dupuytren tedavisinde birçok cerrahi prosedür tarif edilmiştir. Palmar fasyektomiler, açık veya kapalı (iğne) fasyotomiler, lokal flepler ile kombine edilmiş teknikler bunlardan bazılarıdır. Bu çalışma ile perkütan iğne aponörotomi tekniğini, bir yenilik olarak otolog yağ enjeksiyonu ile kombine ederek, kontraktürlerin düzeltilmesi ve palmar subkutan dokuya normal bir görünüş ve yumuşaklığın sağlanması amaçlanmıştır.
Tekniğin etkinliği, en az 1 yıl süre ile düzenli takip edilen 30 hastada (5'i kadın 25'i erkek) değerlendirildi. Ortalama yaşı 58.2 olan hastalarda 42 kord opere edildi. Tüm hastalara yağ enjeksiyonu yapılmadan önce ve operasyon sonrası dönemde düzenli aralıklarla MR görüntüleme yapıldı. Bütün hastalarda iğne aponörotomi ile kontraktürler serbestlendi ve bu alanlara otolog yağ enjeksiyonu uygulandı.
Yapılan el muayenesinde kontraktürün serbestleştiği, cildin önceki kaba ve sert haline göre düz, yumuşak ve ağrısız olduğu görüldü. Herhangi bir deri insizyonu yapılmadığı için operasyon sonrası dönemde hematom, seroma, flep nekrozu veya yara ayrışması gibi komplikasyonlar görülmedi. Çalışmamızda perkütan iğne aponörotominin minör komplikasyon oranı %23.9, majör komplikasyon oranı %6.5 olarak saptandı. Benzer diğer çalışmalara kıyasla, operasyon sonrası birinci yılda toplam başarı oranı %90.1 olarak belirlendi. Bir yıllık takip süresi sonunda tespit edilen %18.6'lık toplam nüks oranı, sadece perkütan iğne aponörotomi uygulanan çalışmalara kıyasla anlamlı olarak düşük saptandı. MR görüntülerinde patolojik kordlarda anlamlı düzeyde gerileme olduğu ve yağ greft miktarında azalmayla birlikte, bir yıl sonunda yeterli volümün korunduğu gözlemlendi.
Dupuytren hastalığı cerrahisinin tedavisinde uygulanan diğer teknikler arasında perkütan iğne aponörotomisi, kontraktürlerin tedavisinde neredeyse tüm evrelerde uygulanabilen minimal invaziv bir tekniktir. Otolog yağ enjeksiyonu, subkutan dokunun yumuşaklığını ve normal görünümünü sağlamada, potansiyel boşlukları fibrozis yerine yağ ile doldurmak suretiyle, hastalığın oluşmasında sorumlu tutulan lokal mezenkimal progenitör hücrelerin çoğalmasını engelleyerek, kontraktür nüksünün önlenmesinde etkili olabilir.

Abstract:
Dupuytren's disease is a hand condition characterized by fibrosis of the palmodigital fascia resulting in flexion contractures of the fingers. Several surgical procedures have been used to treat Dupuytren's contracture. Palmar fasciectomies, open or closed (needle) fasciotomies and techniques combined with local skin flaps are among a few to mention. The purpose of this study is to introduce the combined technique of percutaneous needle aponeurotomy (PNA) with autologous fat injection to correct the contracture and return to the palmar surface its normal appearance and feel.
The effectiveness of this technique was reviewed on 30 patients (5 women and 25 men) which were followed up for a minimum period of one year. Forty-two rays were operated on with a mean patient age of 58.2 years. All patients had undergone hand MR imaging before and after the fat injection procedure in a regular basis. All patients had the contracture released by percutaneous needle aponeurotomy followed by fat injection. Physical examination of the hands showed the released contracture with a smooth, painless and soft skin when compared with the previously thickened and rough palmar skin. Postoperative complications associated with classical fasciectomy such as hematoma, seroma, flap necrosis or wound dehiscence were absent because no incision was performed in the skin to release the contracture. Our study revealed a minor complication rate of 23.9% and a major complication rate of 6.5% specific for PNA.
The study revealed an overall improvement rate of 90.1% one year post surgery which is comparable to other studies. In addition we present a recurrence rate of 18.6% for a follow-up period of 1 year that is significantly lower compared to other studies performing PNA alone. MR evaluation showed reduction in the cords and volume of the fat grafts however enough fat was shown left over one year post surgery.
Among many other techniques for treatment of Dupuytren's disease, percutaneous needle aponeurotomy is a minimal invasive technique that can be used for the treatment of contractures in almost all stages of the disease. Autologous fat injection can be useful in giving the subcutaneous tissue a soft and normal appearance and feel, preventing recurrence of the contracture by filling in the potential space by fat instead of fibrosis preventing expansion of the local mesenchymal progenitor cells responsible for the disease.