Preoperatif timik epitelyal tümör karakterizasyonunda  18F-FDG PET/BT'nin katkısı
Contribution of preoperative  18F-FDG PET/BT in characterization of thymic epithelial tumor
Yazar: CANER CİVAN
Danışman: DOÇ. DR. ZEYNEP GÖZDE ÖZKAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Epitel = Epithelium ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Pozitron emisyon tomografi = Positron-emission tomography ; Timus bezi = Thymus gland ; Timus neoplazmları = Thymus neoplasms

Özet:
Amaç: Timik epitelyal tümörler (TET) oldukça nadir görülen tümörler olmakla birlikte anterior mediastenin en sık patolojisidir. WHO histopatolojik sınıflandırma sistemine göre TET düşük gradlı timoma, yüksek gradlı timoma ve timik karsinom (TK) olmak üzere üç grupta incelenmektedir. TET'lerde 18F-FDG PET/BT görüntülemesinin evreleme amacıyla rutin kullanımı ile ilişkili klinik kılavuzlarda yer alabilecek düzeyde yeterli kanıt gösterilmemiştir. Ancak güncel kılavuzlarda yüksek gradlı timoma ve TK'larda yüksek FDG tutulumlarının izlenebildiği ve beklenmedik bölgelerde metastaz gösterebileceği sebebiyle ileri evre hastalıkta kullanılabileceği ifade edilmektedir. Bu çalışmada amacımız 18F-FDG PET/BT'nin operasyon planlanan timus kaynaklı lezyonlarda sağlayacağı metabolik bilginin operasyon sonrası elde edilen histopatolojik bilgiler ışığında değerlendirilmesi ve bu sayede hasta yönetimine yapacağı katkının belirlenmesidir. 
Gereç-Yöntem: Aralık 2010-Ekim 2021 tarihleri arasında primer timus kaynaklı benign/malign tümör şüphesi/tanısı ile metabolik karakterizasyon/evreleme amacıyla ameliyat öncesi 18F-FDG PET/BT görüntülemesi yapılan toplam 100 hasta çalışmaya dâhil edildi. Primer timus kaynaklı benign patolojiler çıkarıldıktan sonra TET grubunda 73 hasta mevcuttu. Vizüel değerlendirme, semikantitatif PET ve heterojenite indeks (HI-1 ve HI-2) parametreleri kullanılarak 18F-FDG PET/BT'nin WHO histolojik sınıflandırma sistemine göre tümörün gradını ve rutin kullanılan evreleme sistemlerine göre ileri evre hastalığı öngörme gücü araştırıldı. Ayrıca 18F-FDG PET/BT görüntülemesi ile elde edilen ekstratorasik metastaz ve ekstratimik bulgular incelendi.
Bulgular: TET grubunda 42 erkek hasta (%58), 31 kadın hasta (%42)  mevcuttu (ortanca yaş: 52). WHO histolojik sınıflandırma sistemine göre 26 hastada (%36)  düşük gradlı timoma, 36 hastada (%49) yüksek gradlı timoma ve 11 hastada (%15) timik karsinom mevcuttu. Ortalama SUVmax değeri, düşük gradlı timomada 5.14, yüksek gradlı timomada 6.58 ve TK'da 15.41 idi. SUVmax, MTV ve TLG değerleri TK grubunda hem timomalara göre hem de subgrup analizinde yüksek gradlı timomalara göre istatistiksel olarak anlamlı olarak daha yüksekti. SUVmax için 7.25 eşik değer alındığında %91 sensitivite ve %74 spesifite ile TK timomalardan ayrılmakta idi. Düşük gradlı timomalarda da yüksek gradlı timomalara göre daha düşük SUVmax, MTV ve TLG değerleri izlenmekle birlikte istatistiksel olarak anlamlı fark mevcut değildi. Evreleme amacıyla rutinde en sık kullanılmakta olan Masaoka-Koga ve TNM evreleme sistemlerine göre hem tüm TET grubunda hem de WHO histopatolojik sınıflandırma sistemine göre tanımlanan subgrupların kendi içerisinde de ileri evre hastalıkta SUVmax, MTV, TLG değerleri erken evre hastalığa göre daha yüksekti. SUVmax değeri için 6.34 eşik değer alındığında Masaoka-Koga evreleme sistemine göre ileri evre hastalığı ayırmada sensitivite ve spesifite sırasıyla %75 ve %84 idi. HI-1 ve HI-2 değerleri de hem TK grubunu timomalardan, hem de her iki evreleme sistemine göre ileri evre hastalığı erken evre hastalıktan oldukça yüksek sensitivite ve spesifite ile ayırmaktaydı. HI-1 ve HI-2 parametrelerinin ayrım gücü özellikle TK grubunu timomadan ayırmada SUVmax başta olmak üzere diğer semikantitatif PET parametrelerine göre daha yüksek olmakla birlikte SUVmax'ın kolay ulaşılabilir ve yaygın kullanımı da dikkate alındığında SUVmax'a göre belirgin üstün olduğu düşünülmemiştir.
Sonuç: 18F-FDG PET/BT görüntülerinin vizüel değerlendirmesi, başta SUVmax olmak üzere kantitatif bilgiler ile birlikte kullanıldığında, TET'lerde hem rutin evreleme sistemlerine göre ileri evre hastalığı hem de WHO histopatolojik sınıflandırma sistemine göre primer kitlenin gradını güvenilir bir şekilde öngörebilmekte olup, hasta yönetimi ve prognoz tayini açısından umut vaat eden bir metabolik görüntüleme yöntemi olarak rutin klinik pratikte preoperatif değerlendirmeye önemli katkılarda bulunabilir.
Anahtar Kelimeler: 18F-FDG PET/BT, Timik Epitelyal Tümörler,

Abstract:
Purpose: Thymic epithelial tumors (TET), which are extremely rare tumors, are the most common pathology of the anterior mediastinum. According to the WHO histopathological classification system, TET is divided into three groups: low-grade thymoma, high-grade thymoma, and thymic carcinoma (TC). Insufficient evidence has been demonstrated to be included in clinical guidelines regarding the routine use of 18F-FDG PET/CT imaging for staging in TETs. However, it is stated in current guidelines that it can be used in advanced disease, since high FDG uptake can be observed in high-grade thymoma and TCs, and metastases can be found in unexpected areas. In this study, our aim is to evaluate the metabolic information that 18F-FDG PET/CT will provide in thymus originated lesions that are planned to be operated, in the light of the histopathological information obtained after the operation, and thus to determine its contribution to patient management.
Material-Method: Between December 2010 and October 2021, a total of 100 patients who underwent preoperative 18F-FDG PET/CT imaging for the purpose of metabolic characterization/staging with the suspicion/diagnosis of benign/malignant tumor originating from the thymus were included in the study. After the benign pathologies originating from the thymus were excluded, there were 73 patients in the TET group. By using visual evaluation, semi-quantitative PET and heterogeneity index (HI-1 and HI-2) parameters, the predictive power of 18F-FDG PET/CT to predict tumor grade according to WHO histological classification system and advanced stage disease according to routinely used staging systems were investigated. In addition, extrathoracic metastases and extrathymic findings obtained by 18F-FDG PET/CT imaging were examined.
Results: There were 42 male (58%) and 31 female patients (42%) in the TET group (median age: 52 years). According to the WHO histopathological classification system, 26 patients (36%) had low-grade thymoma, 36 patients (49%) had high-grade thymoma, and 11 patients (15%) had thymic carcinoma. The mean SUVmax value was 5.14 in low-grade thymoma, 6.58 in high-grade thymoma, and 15.41 in TC. SUVmax, MTV and TLG values were statistically significantly higher in the TC group than both thymomas and high grade thymomas in subgroup analysis. When the cut-off value of 7.25 was taken for SUVmax, TC was differentiated from thymomas with 91% sensitivity and 74% specificity. Although lower SUVmax, MTV and TLG values were observed in low grade thymomas compared to high grade thymomas, there was no statistically significant difference. According to the Masaoka-Koga and TNM staging systems, which are the most frequently used for staging purposes, SUVmax, MTV, TLG values were higher in advanced disease than in the early stage disease, both in the whole TET group and within the subgroups defined according to the WHO histopathological classification system. When the cut-off value of 6.34 was taken for SUVmax, the sensitivity and specificity in differentiating advanced disease according to the Masaoka-Koga staging system were 75% and 84%, respectively. Although the discriminative power of HI-1 and HI-2 parameters is higher than other semi-quantitative PET parameters, especially SUVmax, in distinguishing the TC group from thymoma, HI-1 and HI-2 parameters have not been thought to be significantly superior to SUVmax, considering its easy accessibility and widespread use.
Conclusion: Visual evaluation of 18F-FDG PET/CT images, when used together with quantitative information, primarily SUVmax, can reliably predict both advanced disease according to routine staging systems and the grade of primary mass according to WHO histopathological classification system in TETs.  Therefore, as a promising metabolic imaging method in terms of patient management and prognosis, it makes important contributions to preoperative evaluation in routine clinical practice.
Key Words: 18F-FDG PET/CT, Thymic Epithelial Tumors