Akut biliyer pankreatitli hastalarda erken Ercp'nin yeri
The place of early endoscopi̇c retrograde cholangiopancreatograhy in patients with acute biliary pancreatitis
Yazar: MİKAİL ÇAKIR
Danışman: UZMAN KEMAL DOLAY
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı / Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2002
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
AMAÇ
Akut biliyer pankreatit safra taşları,safra kompozisyon ve akış bozukluklarının neden olduğu pankreasın iltihabi bir hastalığıdır.%75-80'i hafif pankreatit,%20-25'i ağır pankreatit tablosundadır.Ranson,İmrie(Modifiye Glasgow),APACHE skorlaması ile şiddeti değerlendirilir.Hastalar genellikle konservatif takip edilmektedir.ERCP+ES 'nin ilk 72 saatte yapıldığında özellikle ağır pankreatitte daha iyi sonuçlar alındığını gösteren yayınlar vardır.Çalışmamızda hafif ve ağır pankreatitli hastalar konservatif ve erken ERCP+ES bağlamında karşılaştırıldı.
YÖNTEM
Haseki EA Hastanesi acil biriminde Akut biliyer pankreatitli 56 hasta çalışmaya alındı.İmrie kriterlerine(1-Yaş>55,2-Beyaz küre>15.000,3-KŞ>180,4-BUN>45,5-PaO2>60,6-Ca<8,7-Albumin<3.2,8-LDH>600) göre hastalar 0-2 pozitif hafif,3-8 pozitif ağır olmak üzere iki gruba ve her grupta kendi içinde konservatif ve erken ERCP+ES ile takip edilenler olarak ikiye ayrıldı,gidişat ve mortalite karşılşatırıldı.ERCP+ES ile koledok içi taş –çamur varsa çıkarıldı.Başarısız ERCP veya ERCP ilişkin komplikasyon olan hastalar çalışmaya alınmadı.
BULGULAR
56 hastanın 41(%73.2)'si kadın,15(%26.8)'i erkekti.Yaş ortalaması 56.8(25-93)idi.44(%78.6)'sı hafif pankreatitli olup,24(%55.5)'i konservatif,20(%44.5)'i ERCP+ES ile takip edildi.12(%21.4) hasta ağır pankretatitli olup 6(%50)'si konservatif,6(%50)'si ERCP+ES ile takip edildi.Hafif pankreatit konservatif takipli 24 hastanın 3(%12.5)'inde akut kolesistit,akut kolanjit,peripankreatik efüzyon komplikasyonları gelişmiştir.Hafif pankreatit ERCP takipli 20 hastanın 3(%15)'inde ise pnömoni,peripankreatik efüzyon ve atrial fibrilasyon,pleural efüzyon görülmüştür.Mortalite görülmemiştir.
Ağır pankreatit konservatif takipli 6 hastanın 4(%66.7)'sinde kardiopulmoner ve renal yetmezlik,akut kolesistit,solunumu yetmezliği ve %50 pankreatik nekroz gelişen bir hasta ex olmuştur.Ağır pankreatit ERCP grubundaki 6 hastanın 3(%50)'sinde pleural efüzyon sonrası kardiopulmoner arrest gelişen bir hasta ve akut kolesistit sonrası perforasyon gelişmiş ve ameliyata alınmıştır,solunum yetmezliği nedeniyle ex olmuştur,bir hastada pnömoni komplikasyonları görülmüştür.Ağır pankreatitte toplamda 3(%25) mortalite görülmüştür.Ağır pankreatit konservatif grubta 1(%16.6) ve ağır pankreatit ERCP grubunda 2(%33.3) hasta ex olmuştur.
Komplikasyon gelişimi açısından Hafif pankreatitli hastaların konservatif veya ERCP ile takiplerinde anlamlı farklılık tesbit edilmemiştir.(p=0.810).Ağır pankreatit konservatif veya ERCP ile takip değerlendirmesi için hasta sayılarının azlığı dikkate alınarak yapılan analizde yine anlamlı farklılık tesbit edilememiştir(p=0.558).Hafif pankretait veya ağır pankreatit olmaları sırasıyla mortalite %0 ve %25 olup anlamlı farklılık göstermiştir(p=0.001)
SONUÇ
Akut biliyer pankreatitli hastalarda erken ERCP'nin,konservatif takibe bir üstünlüğü ortaya konulamamıştır.Hasta sayılarının artması bir ölçüde istatistiksel değerlendirilmeleri kesin yargıya ulaştırılabilecektir.

Abstract:
AIM: Acute biliary pancreatitis (ABP) is an inflammatory disease due to bile stones, bile composition and bile flow disorders. The cases are 75-80% mild and 20-25% severe. The severity is accessed according to Ranson, Imrie (Modified Glasgow), APACHE scoring systems. The patients are usually followed conservatively. In the literature, there are studies showing that endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy (ERCP + ES) in the first 72 hours gives better results particularly in severe pancreatitis (SP). In our study, patients with mild pancreatitis (MP) and SP were compared on the basis conservative follow up (CF) and early ERCP + ES (EES).
METHODS: Fifty six patients diagnosed as ABP in the emergency unit of Haseki Research and Training Hospital were included in the study. According to Imrie Criteria (1- Age > 55, 2- White Blood Cell Count > 15.000/mm3, 3- Blood Glucose > 180 mg/dL, 4- Blood Urea Nitrogen > 45 mg/dL, 5- Arterial Oksygen Pressure (pO2) < 60 mmHg, 6- Calcium < 8 mg/dL, 7- Albumin < 3.2 mg/dL, 8- Lactate Dehydrogenase > 600 IU/L), the patients were assessed as MP with 0-2 positive, and SP with 3-8 positive criteria. Two main groups (MP and SP) were also divided into two groups according to treatment modality as CF and EES. The prognostic and mortality were compared. Bile stones or sludge, if exists, were extracted with ERCP + ES. The patients having unsuccessful ERCP or having complications related to ERCP were excluded.
Results: 41 (73,2%) patients were female and 15 (26,8%) were male. The mean age was 56,8 (29-93). 44 (78,6%) were MP and 24 (55.5%) of the were followed conservatively and 20 (44,4%) had EES. 12 (21,4%) patients were SP. 6 (50%) SP were followed conservatively and other 6 (50%) had EES. 3 (12.5%) of 24 MP-CF had complications as acute cholecystitis, acute cholangitis, and peripancreatic effusion. Also, 3 (12,5%) of 20 MP-EES had complications as pneumonia, peripancreatic effusion and atrial fibrillation – pleural effusion. Mortality was zero in MP group. 4 (66,7%) of 6 SP-CF had complications as cardiopulmonary and renal failure, acute cholecystitis, respiratory failure and 50 % of pancreatic necrosis. Mortality was seen only in 1 (16,6%) patients with pancreatic necrosis. Also 3 (50%) of SP-EES had complications pleural effusion, acute cholecystitis, and pneumonia but mortality was seen in 2 (33,3%) of these patients. Cardiopulmonary arrest developed after pleural effusion and the patients died. The other complicated patient was the one with acute cholecystitis. This patient underwent an operation due to perforation of gall bladder and died because of respiratory failure. Total mortality was 25% (3 patients) in SP group.
There was no statistical significance for complications between CF and EES groups of MP (p=0,810). Also, complication rate of CF and EES groups of SP were not statistically significant (p=0,552). But, mortality rates were statistically significant in MP and SP groups (p=0,001) ???
CONCLUSION: The superiority of early ERCP to conservative follow up has not been shown in patients with acute biliary pancreatitis. By increasing the number of patients, we will be able to reach