Atan kalpte koroner arter bypass greftleme cerrahisinde fentanil ile remifentanil anestezisinin hemodinamik yanıt, erken ekstübasyon ve derlenmeye etkilerinin karşılaştırılması
Comparison of the effects of fentanyl and remifentanil anesthesia to hemodynamic responses, early extubation and recovery in beathing heart coronary artery bypass grafting.
Yazar: FEHMİ ÇAVUŞOĞLU
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ HÜSEYİN ALP ALPTEKİN
Ankara Üniversitesi / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Giriş: Atan kalpte koroner arter bypass greftleme cerrahisi (AKKABG) uygulanan erişkin kalp cerrahisi vakalarında geleneksel olarak uygulanmakta olan fentanil ve remifentanilin, intraoperatif hemodinami, ekstübasyon, yoğun bakımda kalış süresi üzerine etkileri karşılaştırıldı.


Yöntem: Etik komite onayı alınan, ASA II-III, 40- 75 yaş arası 40 koroner arter cerrahisi geçirecek hastalar  rastgele iki eşit gruba ayrıldı. Anestezi indüksiyonu 2-2,5 mg/kg i.v propofol, 1 mg/kg  i.v rokuronyum, 0,1-0,15 mg/kg  midazolam ile Remifentanil grubunda (R Grubu) (n=20)  i.v 1 µg/kg remifentanil ve Fentanil grubunda(F Grubu) (n=20) 7,5-10 µg/kg i.v fentanil ile gerçekleştirildi. Anestezi idamesi Grup F'de 1-2µg/kg/dk fentanil infüzyonu; Grup R'de 0,1-0,4 µg/kg/dk remifentanil infüzyonu beraberinde, hastalardan alınan arteriyel kan gazında K+(Potasyum)4 mEq/lt'dan düşük ise K +eklendi. Perikard açılmadan önce 1 mg/kg lidokain ile %15'lik 12 mEq Magnezyum i.v infüzyon olarak uygulandı. SKB, DKB, OKB, KAH  değerleri indüksiyon öncesi, indüksiyon sonrası, entübasyondan beş dakika sonra, cilt insizyonu sonrası, sternotomi sonrası, LİMA(Left internal mammariyan arter) diseksiyonu sırasında, anastamozlar esnasında, göğüs ve cilt kapama döneminde ölçülerek kaydedildi. Postoperatif ekstübasyon süreleri, yoğun bakımda kalma süreleri, intraoperatif beta blokür kullanım miktarları, postoperatif  komplikasyonlar kaydedildi.

   Bulgular: Grup içi karşılaştırıldığında R Grubu'nda ve F Grubu'nda KAH değerleri LİMA(Left İnternal Mammarian Arter) zamanı ile karşılaştırıldığında Göğüs Kapanma döneminde ve Cilt Kapanma döneminde istatistiksel olarak anlamlı fark görüldü (p<0,01). Grup F'de İ.Ö'ye göre İ.S'de ve SS'de; LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE'de SKB' de anlamlı düşme, GKD ve CKD'de anlamlı yükselme gözlendi (p<0,01). Grup R'de LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE'de SKB'de anlamlı düşme gözlendi (p<0,001). İÖ zamanı ile karşılaştırıldığında İS'de istatistiksel olarak anlamlı düşme görüldü (p<0,001). İÖ zamanı ile karşılaştırıldığında İS'de Ortalama Kan Basıncında istatistiksel olarak anlamlı düşme görüldü (p<0,001). Gruplar arası karşılaştırmada ise Grup F'de LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE'de düşme, GKD ve CKD'de yükselme görüldü (p<0,025). Grup R'de LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE'de DKB'de anlamlı düşme gözlendi (p<0,001). Grup F'de LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE'de düşme, GKD ve CKD'de yükselme görüldü (p<0,001). Grup R'de LİMA zamanı ile karşılaştırıldığında AE'de OKB'de anlamlı düşme gözlendi (p<0,025). Anestezi bitiminde hastalar ekstübasyon süreleri ve yoğun bakım kalış süreleri bakımından karşılaştırıldığında, remifentanil grubunda anlamlı olarak daha kısa idi (p<0.05)
 
Sonuç: Erişkin kalp cerrahisi vakalarında geleneksel olarak uygulanmakta olan fentanil ve remifentanil infüzyonlarının atan kalpte koroner arter bypass greftleme cerrahisinde hipertansiyon ve taşikardiyi kontrol altında tutarak hemodinamik stres yanıtı önlemekle beraber; remifentanil uygulamasının ekstübasyon ve yoğun bakım kalış süresi açısından fentanile göre daha başarılı olduğu kanısına varılmıştır. Remifentanil infüzyonun, atan kalpte koroner arter bypass greftleme cerrahisinde güvenli ve erken derlenmeye katkı sağlayan özelliği sayesinde tercih edilebilir kısa etkili bir opioid ajan olarak kullanılabileceğini düşünüyoruz.

(İÖ= İnfüzyon Öncesi, İS= İnfüzyon Sonrası, ES= Entübasyon Sonrası, CİS= Cilt İnsizyonu Sonrası, SS= Sternotomi Sonrası, LİMA= Left İnternal Mammarian Arter, AE= Anastamoz Esnası, GKD= Göğüs Kapama Dönemi, CKD= Cilt Kapama Dönemi) 

Anahtar Kelimeler: Atan kalpte koroner arter bypass greftleme cerrahisi, erken ekstübasyon, fentanil, remifentanil

Abstract:
Introduction:  Effects of conventional Fentanyl and Remifentanil infusion on intraoperative hemodynamics, tracheal extubation times and length of stay in Intensive Care Unit (ICU) were compared in adult patients undergoing beathing heart (off-pump) coronary artery bypass grafting (CABG).Methods: With ethics committee approval, 40 ASA II-III patients aged 40-75 years undergoing coronary artery surgery were randomized into 2 groups. Induction of anesthesia was performed with 2-2,5 mg/kg i.v. propofol, 1 mg/kg  i.v rokuronium, 0,1-0,15 mg/kg  midazolam and either 1 µg/kg i.v remifentanil in Remifentanil Group (Group R) (n=20) or 7,5-10 µg/kg i.v fentanyl in Fentanyl Group (Group F) (n=20). Maintenance of anaesthesia was obtained with either infusion of 1-2 µg/kg/minute i.v fentanyl for Group F or infusion of 0,1-0,4 µg/kg/minute remifentanil for Group R. K replaced if potassium levels was <4 mEq/lt in arterial blood gas of patients in Group R. I.V. infusion of 1 mg/kg lidocaine and 12 mEq %15 Magnesium was performed before pericardiotomy. Systolic, diastolic, mean arterial pressures (SBP, DBP, MAP) and heart rate (HR) were recorded before induction, after induction, 5 minutes after induction, after skin incision, after sternotomy, during left internal mammarian artery (LIMA) dissection, during anastomosis and in the period of sternal and skin closure. Tracheal extubation times, length of stay in intensive care unit, intraoperative beta blocker utilization and postoperative complications were recorded. 

Results: Compared in same group there was a significant difference between heart rates (HR) during dissection of LIMA and period of sternal and skin closure in Group R and F (p<0,01). In Group F a significant decrease in SBP were found after induction and after sternotomy compared to values before induction (p<0,01). Also there was a significant decrease in SBP during anastomosis and there was a significant increase during SCP&SkCP compared to LIMA dissection period (p<0,001). In Group R a significant decrease in SBP during anastomosis was observed compared to LIMA dissection period (p<0,001). There was a significant decline after induction respect to preinduction period (p<0,001). Also MAP was significantly decreased after infusion compared to values before induction (p<0,001). Between-group comparisons showed a decline during anastomosis and an increase in sternal and skin closure period compared to LIMA dissection period in Group F (p<0,025). A significant decrease in DBP was observed during anastomosis compared to LIMA dissection period in Group R (p<0,001). Compared to LIMA dissection period a decline during anastomosis and a rise in sternal and skin closure period was observed in Group F (p<0,001). Also a significant decrease in MAP compared to LIMA dissection period was observed in Group R (p<0,025). The comparisons made after the termination of anesthesia showed significantly shorter tracheal extubation times and length of stay in ICU in Remifentanil Group (p<0.05).

Conclusion: Conventional Fentanyl and Remifentanil infusions in adult patients undergoing beathing heart coronary artery bypass grafting (CABG) prevents hemodynamic stres response by controlling hypertension and tachycardia. But according to this study remifentanil infusion resulted in shorter tracheal extubation times and length of stay in ICU respect to fentanyl. As a result Remifentanil is a short-acting opioid agent which could be safely used in beathing heart coronary artery bypass grafting (CABG) and contribute to faster recovery after anesthesia. 

 (BI=Before Infusion, AI= After Infusion, AE= After entubation, ASI= After Skin Incision, AS= After Sternotomy, LIMA= Left Internal Mammarian Artery, DA= During Anastomosis, SCP= Sternal Closure Period, SkCP= Skin closure period)

Key words:  Beathing heart coronary artery bypass grafting , fast track, fentanyl, remifentanil