Akut tonsillofarenjite yaklaşımda Modifiye Centor Skoru'nun etkin kullanımı
Effective use of Modified Centor Score in approach to acute tonsillopharyngitis
Yazar: KARDELEN BERFU YILMAZ
Danışman: DOÇ. DR. MURAT ALTUNTAŞ ; DR. TÜLİN ŞENTÜRK EGE
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı / Aile Hekimliği Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine

Özet:
Amaç: Antibiyotiklerin birinci basamak sağlık kuruluşlarında akılcı ilaç kullanımına uygun olmayarak fazla reçete edilmesi, antibiyotik direncine ve buna bağlı olarak tedavi başarısızlığına neden olmaktadır. Birinci basamakta polikliniğe ayaktan başvurunun en sık sebeplerinden biri akut tonsillofarenjit olup antibiyotik verilmesinin en sık nedeni de üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır. A Grubu Beta Hemolitik Streptokoklar akut tonsillofarenjitin en sık bakteriyel nedenidir. Tanısının doğru konması ve tedavisinin doğru uygulanması ile; süpüratif ve süpüratif olmayan komplikasyonlar önlenebilir, klinik semptom ve bulgular azaltılabilir, hastalık etkeninin hastanın temasta bulunduğu kişilere bulaşı en aza indirilebilir ve uygun olmayan antimikrobiyal tedavinin potansiyel olumsuz etkilerinin önüne geçilebilir. Modifiye Centor Skoru, gereksiz antibiyotik reçete edilmesinin önüne geçebilmek ve antibiyotik kullanımını azaltmak amacıyla kullanılması önerilen klinik skorlardan biridir. Duyarlılığı %85, özgüllüğü %92 olan skorlama; yaş, ateş, tonsiller eksuda, öksürüğün olmaması ve hassas ön servikal lenfadenopati kriterlerini içermektedir. Çalışmamızda, birinci basamak sağlık kuruluşlarında görev yapan hekimlerin boğaz ağrısı şikayeti ile gelen hastalara verdikleri tedavilerin Modifiye Centor Skoru'na uygunluğunu değerlendirmek amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız tanımlayıcı, kesitsel, gözlemsel ve tek kör olarak planlandı. Araştırmaya 08 Mart 2021- 22 Mart 2021 tarihleri arasında Bağcılar ilçesindeki aile sağlığı merkezlerine müracaat eden; 3 yaş ve üzeri, boğaz ağrısı şikayeti olan hastalar dahil edildi. Çalışma kapsamında Bağcılar ilçesindeki 42 aile sağlığı merkezine gidildi. Olgu Rapor Formları aile sağlığı merkezlerindeki hekimlerle yüz yüze görüşülerek dağıtıldı. Aile hekimleri tek kör olarak bilgilendirildi. Olgu Rapor Formu'yla hastaların yaşı, cinsiyeti, polikliniğe başvurusu sırasındaki semptom ve bulguları (ateş, genel durum, öksürük, halsizlik-yorgunluk, baş ağrısı, konjunktivit, burun akıntısı, tonsiller eksuda, ishal, ses kısıklığı, oral aft, yutma güçlüğü, lenfadenopati), hastalara uygulanan işlemler (hızlı antijen testi, boğaz kültürü, kan tahlili) ve verilen tedaviler kaydedildi. Formlar incelendi, Modifiye Centor Skoru'na göre uygunsuz tedavi edilen hasta oranları ve Modifiye Centor Skoru 4 ve 5 puan olan hastalar hariç uygunsuz reçete edilen antibiyotik oranları hesaplandı.
Bulgular: Çalışmaya katılmayı kabul eden 117 hekime toplamda 585 tane form verilerek, dahil edilme kriterlerine uyan hastalar için formları doldurmaları talep edildi. 82 hekim; en az 1, en fazla 5 tane form doldurarak araştırmamıza katıldı. 364 tane geçerli, 36 tane geçersiz form toplandı. Hastaların %51,4'ü (n=187) kadın, %48,6'sı (n=177) erkektir. Yaşları 3 ile 83 arasında değişmekte olup; %54,1'i (n=197) 3-14 yaşında, %33,5'i (n=122) 15-44 yaşında, %12,4'ü (n=45) 45 yaş ve üzerindedir. Vakaların %0,8'ine (n=3) hızlı antijen testi yapılmış ve bunlar pozitif çıkmıştır. Hastaların %3,0'üne (n=11) kan tahlili yapılmış ve CRP-WBC değerleri yüksek olarak görülmüştür. Olguların Modifiye Centor Skorlarına bakıldığında; -1 ve 0 puan alan %23,6 (n=86), 1 puan %38,7 (n=141), 2 puan %21,7 (n=79), 3 puan alan %12,6 (n=46), 4 ve 5 puan alan %3,3 (n=12) hasta vardır. Hekimler puanı -1 ve 0 olan hastaların %18,6'sına (n=16), 1 olan hastaların %17,7'sine (n=25), 2 olan hastaların %44,3'üne (n=35), 3 olan hastaların %82,6'sına (n=38), 4 ve 5 olan hastaların ise %100'üne (n=12) antibiyotik reçete etmiştir. Uygunsuz tedavi edilen hasta oranları; puanı ≤0 olan hastalarda %18,6 (n=16), 1 olan hastalarda %17,7 (n=25), 2 olan hastalarda %31,6 (n=25), 3 olan hastalarda %56,5 (n=26) olarak saptanmıştır. Uygunsuz reçete edilen antibiyotik oranlarına bakıldığında; puanı ≤1 olanlarda %100 (n=41), 2 olanlarda %71,4 (n=25), 3 olanlarda %68,4 (n=26)'tür. Popülasyonun tamamında uygunsuz tedavi edilen hasta oranının %25,2 (n=92), uygunsuz reçete edilen antibiyotik oranının %73,0 (n=92) olduğu görülmüştür. 
Sonuç: Çalışmamızın sonucunda; araştırmamıza katılan hekimlerin reçete ettikleri antibiyotik oranının uygunsuz şekilde yüksek olması, viral semptomlarla başvuran hastalara dahi antibiyotik reçete etme eğiliminde olmaları ve uygulanan hızlı antijen testi sayısının azlığı Modifiye Centor Skoru'nu etkin bir şekilde kullanmadıklarını göstermektedir. Hekimlerin iş yüklerinin fazla olması, üst solunum yolu enfeksiyonlarına yaklaşım ile ilgili bilgi eksiklikleri veya hastaların antibiyotik konusundaki ısrarcı davranışları buna neden olabilir. Bu konuların üzerinde durularak yapılacak iyileştirmeler ve eğitimler ile antibiyotiklerin akılcı kullanımının sağlanacağını düşünmekteyiz.

Abstract:
Aim: Overprescribing of antibiotics in primary health care institutions, incompatible with rational drug use, causes antibiotic resistance and, accordingly, treatment failure. One of the most common reasons for outpatient admission to the primary care outpatient clinic is acute tonsillopharyngitis, and the most common reason for antibiotic administration is upper respiratory tract infections. Group A Beta Hemolytic Streptococcus is the most common bacterial cause of acute tonsillopharyngitis. With correct diagnosis and correct application of treatment; Suppurative and non-suppurative complications can be prevented, clinical symptoms and signs can be reduced, transmission of the disease agent to the patient's contacts can be minimized, and the potential negative effects of inappropriate antimicrobial treatment can be prevented. Modified Centor Score is one of the clinical scores recommended to be used to prevent unnecessary antibiotic prescription and reduce antibiotic use. This scoring system, with a sensitivity of 85% and specificity of 92%, includes criteria such as age, fever, tonsillar exudate, absence of cough, and tender anterior cervical lymphadenopathy.  Our study aimed to evaluate the suitability of the treatments given by physicians working in primary health care institutions to patients complaining of sore throat with the Modified Centor Score.
Materials and Methods: Our study was designed as descriptive, cross-sectional, observational and single-blind. Those who applied to the family health centers in Bağcılar district between 08 March 2021 and 22 March 2021; patients aged 3 years and above with complaints of sore throat were included. Within the scope of the study, 42 family health centers in Bağcılar district were visited. Case Report Forms were distributed to physicians in family health centers through face-to-face meetings. Family physicians were informed in a single-blind manner. With the Case Report Form, patients' age, gender, symptoms and findings at the time of admission to the outpatient clinic (fever, general condition, cough, weakness-fatigue, headache, conjunctivitis, runny nose, tonsillar exudate, diarrhea, hoarseness, oral aphtha, difficulty in swallowing, lymphadenopathy), procedures applied to the patients (rapid antigen test, throat culture, blood test) and treatments given were recorded. The forms were examined, and the rates of patients treated inappropriately according to the Modified Centor Score and the rates of inappropriate prescriptions of antibiotics, excluding patients with Modified Centor Scores of 4 and 5 points, were calculated. 
Results: A total of 585 forms were given to 117 physicians who agreed to participate in the study and they were asked to fill out the forms for patients who met the inclusion criteria. 82 physicians; participated in our research by filling out at least 1 and at most 5 forms. 364 valid and 36 invalid forms were collected. 51.4% (n=187) of the patients were female and 48.6% (n=177) were male. Their ages range from 3 to 83; 54.1% (n=197) are 3-14 years old, 33.5% (n=122) are 15-44 years old, 12.4% (n=45) are 45 years old and over. Rapid antigen test was performed in 0.8% (n=3) of the cases and they were positive. Blood tests were performed on 3.0% (n=11) of the patients and CRP-WBC values were found to be high. When the Modified Centor Scores of the cases were examined, 23.6% (n=86) had scores of -1 and 0, 38.7% (n=141) had a score of 1, 21.7% (n=79) had a score of 2, 12.6% (n=46) had a score of 3, and 3.3% (n=12) had scores of 4 and 5. Physicians prescribed antibiotics to 18.6% (n=16) of patients with scores of -1 and 0, 17.7% (n=25) of patients with a score of 1, 44.3% (n=35) of patients with a score of 2, 82.6% (n=38) of patients with a score of 3, and 100% (n=12) of patients with scores of 4 and 5. Inappropriately treated patient rates; 18.6% (n=16) in patients with a score of ≤0, 17.7% (n=25) in patients with a score of 1, 31.6% (n=25) in patients with a score of 2, 56.5% (n=25) in patients with a score of 3 (n=25). =26) was determined. Considering the inappropriately prescribed antibiotic rates; it is 100% (n=41) in those with a score of ≤1, 71.4% (n=25) in those with a score of 2, and 68.4% (n=26) in those with a score of 3. In the entire population, the rate of patients receiving inappropriate treatment was 25.2% (n=92), and the rate of inappropriate antibiotic prescription was 73.0% (n=92).
Conclusion: As a result of our study; The inappropriately high rate of antibiotics prescribed by the physicians participating in our study, their tendency to prescribe antibiotics even to patients presenting with viral symptoms, and the low number of rapid antigen tests performed show that they do not use the Modified Centor Score effectively. This may be caused by physicians' high workload, lack of knowledge about the approach to upper respiratory tract infections, or patients' insistent behavior on antibiotics. We believe that rational use of antibiotics will be ensured through improvements and training focusing on these issues.