Total kalça artroplastisinde iki farklı lateral cerrahi yaklaşım sonrası; trendelenburg bulgusu, hasta memnuniyeti ve plantar basınç dağılımının değerlendirilmesi
Analysing the clinical results and the differences basicly plantar pressure,and trendelenburg's sign at the patients who had unilateral total hip arthroplasty surgery with two different surgical approaches as classical lateral hardinge approach and pai modification of lateral intermuscular approach
Yazar: AHMET YILDIRIM
Danışman: PROF. DR. SELÇUK BÖLÜKBAŞI
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Artroplasti = Arthroplasty ; Cerrahi = Surgery ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Hasta memnuniyeti = Patient satisfaction ; Kalça = Hip ; Ortopedik cerrahi = Orthopedic surgery ; Yürüme = Walking

Özet:
Giriş: Literatürde; total kalça artroplastisi için kalçaya uygulanan farklı lateral yaklaşımlar sonrasında ortaya çıkabilecek, kalça çevresi abdüktör kas disfonksiyonu ve beraberinde Trendelenburg bulgusu, yürüme analizi değişimleri ve hasta memnuniyetini inceleyen yayınlar mevcuttur.Çalışmamızda; değişik etyolojik nedenlerle kalça ekleminde dejeneratif artrit gelişen ve tek taraflı total kalça artroplastisi uygulanan hastalarda; klasik lateral Hardinge yaklaşımı ve Pai'nin tanımladığı intermuskuler modifiye Hardinge yaklaşımı sonrası dinamik pedobarografi yardımı ile plantar basınç dağılımı, Trendelenburg yürüyüşü ve iki farklı cerrahi yaklaşım sonrası hasta memnuniyetini değerlendirmeyi amaçladık.Gereç ve Yöntem: Gazi Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde, Eylül 2010 ve Ağustos 2011 tarihleri arasında, değişik etyolojik nedenlerle kalça ekleminde dejeneratif artrit gelişen 28 hasta blok randomizasyon tekniği ile ayrılarak; 13 hastaya klasik lateral Hardinge yaklaşımı ve 15 hastaya da Pai'nin tanımladığı intermuskuler modifiye Hardinge yaklaşımı sonrası tek taraflı çimentosuz, standart off-setli total kalça artroplastisi uygulanmasıyla; hastaların ameliyat öncesi dönemdeki ve ameliyat sonrası 6. ay kontrolündeki sonuçları değerlendirildi.Çalışmada hastalarda cerrahi öncesi ve cerrahi sonrası; dinamik pedobarografi yardımı ile plantar basınç dağılımı, fizik muayene ile Trendelenburg bulgusu ve iki farklı cerrahi yaklaşım sonrası hasta memnuniyeti değerlendirildi. Pedobarografi; EMED-SF ( Novel H, Münih, Almanya) plantar basınç analiz sistemi kullanılarak yapıldı ve analizleme işlemi için basınç resimlerini otomatik olarak `mask' adı verilen dört parçaya bölen ticari bir yazılımdan yararlanıldı (Automask, Novel-ortho, Almanya). Trendelenburg bulgusu Hardcastle ve Nade'in tanımladığı yöntemle grade 1 ya da 2 olarak sınıflandırıldı. Hasta memnuniyeti, klinik olarak ameliyat öncesi ve son kontrollerdeki Harris Kalça Skorlarına göre değerlendirildi.Sonuçlar SPSS 15.0 programı kullanılarak analiz edildi.Bulgular: 28 hastanın; 21'i (%75) kadın ve 7'si (%25) erkek olmak üzere, çalışmaya alınan hastaların yaş dağılımı en küçük 30; en büyük 77 olmak üzere ortalama 54,78 olarak bulundu. Hastalara ait demografik veriler grupların içerisinde incelendiğinde klasik lateral Hardinge yaklaşımı uygulanan grupta; katılımcılardan 10'u (%76) kadın ve 3'ü (%24) erkek olmak üzere yaş ortalaması 57,62 olarak bulundu. Modifiye Hardinge yaklaşımı uygulanan gruptaki katılımcılardan 11'i (%73) kadın ve 4'ü (%27) erkek olmak üzere yaş ortalaması 52,33 olarak bulundu.28 hastanın cerrahi öncesinde her 3 mask içinde temas alanlarının, zirve basınçlarının ve toplam temas sürelerinin kalça osteoartriti olan tarafta daha düşük olduğu görüldü. Yine orta duruş fazını yansıttığı düşünülen 2. maska ait sürelerin de osteoartrit olan tarafta daha düşük olduğu görüldü.Her 2 grupta da artroplasti sonrası değişiklikler incelendiğinde, ameliyat edilen tarafta temas sırasındaki toplam sürenin cerrahi sonrasında ameliyat edilmeyen tarafa göre ve cerrahi öncesinde ölçülen süreye göre artmış olduğu; yine ameliyat edilen tarafta cerrahi öncesine göre stans fazının büyük bir oranını kapsayan 1. ve 2. masktaki alanların artmış olduğu; yine opere olan tarafta cerrahi öncesi 1. ve 2. maskta zirve basınçlarının cerrahi sonrasında arttığı ve opere olmayan tarafa göre daha yüksek olduğu görülmüştür.Hastaların cerrahi öncesi, Hardcastle ve Nade tarafından modifiye edilen Trendelenburg muayenesinde Hardinge yaklaşımı uygulanacak olan grupta 2 hastada; modifiye Hardinge yaklaşımı uygulanacak grupta ise 3 hastada grade 1 Trendelenburg bulgusu tesbit edildi; gruplar arasında cerrahi öncesinde istatistiki olarak anlamlı fark bulunmadı. Cerrahi sonrasında Hardinge yaklaşımı uygulanan grupta 2 hastanın Trendelenburg bulgusunun devam ettiği ve 2 hasta da 6. ay kontrolünde grade 1 Trendelenburg bulgusu olduğu görüldü. Modifiye Hardinge yaklaşımı uygulanan grupta cerrahi öncesi Trendelenburg bulgusu pozitif olan hastaların düzeldiği ve bir hastada grade 1 Trendelenburg bulgusu ortaya çıktığı görüldü. Ki-kare testi ile analiz sonrasında her 2 cerrahi yaklaşımın Trendelenburg bulgusu açısından birbirlerine üstünlükleri olmadığı görüldü.Olguların ameliyat öncesi dönemdeki Harris kalça skoru 41,50 (19-61) olarak değerlendirilirken, ameliyat sonrası kontrolde 86,68 (66-100) olarak değerlendirildi. Klasik Hardinge yaklaşımı uygulanan grupta ameliyat öncesi dönemdeki Harris kalça skoru 39,46 (22-56) olarak değerlendirilirken; modifiye Hardinge yaklaşımı uygulanan grupta ameliyat öncesi skor 43,27 (19-61) olarak bulundu. Ameliyat sonrası dönemde ise gruplara göre Harris kalça skoru incelendiğinde; klasik Hardinge yaklaşımı uygulanan grupta skor 84,08 (67-100); modifiye Hardinge yaklaşımı uygulanan grupta ise 88,93 (66-100)olarak bulundu.Sonuç: Kalçanın lateral yaklaşımınlarının; superior gluteal sinir korunursa, konjuant tendon onarımı özenli yapılırsa ve rehabilitasyon programı eş düzeyli ve doğru yönetilirse birbirine fonksiyonel ve klinik erken dönem sonuçlar açısından üsütünlüğü yoktur.Pedobarografi kalçadaki osteoartritin kalça çevresi kaslar üzerinde etkisinin yansıtılmasında ve total kalça artroplastisi sonrası fonksiyonel sonuçların kantitatif verilerle değerlendirilmesinde etkin, ucuz ve kolay uygulanabilir bir yöntemdir ancak grade 1 Trendelenburg belirtisi tesbitinde; fizik muayene ile her ne kadar korele olsa da kesin sonuçlar vermek için yeterli değildir.Anahtar Kelimeler: Total kalça artroplastisi, pedobarografi, Trendelenburg bulgusu, kalçaya lateral cerrahi yaklaşımlar, Harris kalça skoru, yürüme analizi

Abstract:
Introduction: In the literature there are few many reported articles about the gait analyses, Trendelenburg?s sign, and hip abductor muscle function after the total hip arthroplasty with the lateral approach.In our study, we are looking for the clinical results and the differences at the patients who had unilateral total hip arthroplasty surgery with two different surgical approaches as classical lateral Hardinge approach and Pai modification of lateral intermuscular approach. We analyze three different parameters between the patients; first, the plantar pressures by the help of dynamic pedobarography, second Trendelenburg?s sign and third cilnical results by Harris hip score.Materials and Methods: We selected 28 patients who had been operated in our clinic; Gazi University Faculty of Medicine, Department of Orthopaedics and Traumatology, between the dates September 2010 and August 2011 bacause of the unilateral degenerative hip arthritis. The patients had been seperated by the bloc randomisation technique. The preferred approach for the first group is classical lateral Hardinge approach and 13 patients had been selected for this group. In the second group there were 15 patients and the preferred approach was Pai modification of lateral intermuscular approach. The cementless, standart off-set stem was used for whole the patients.Plantar pressures have maesured by EMED-SF pedobarography device and analysed by the help of a commercial software (Automask, Novel-ortho, Germany); that seperates the foot to the four different parts which are called masks. Trendelenburg?s sign has been estimated as grade 1 and grade 2 by the method which was described by Hardcastle and Nade. Clinical outcome was measured by comparing Harris Hip Scores pre-operatively and at last clinic visit. All the parameters were compared as preoperatively and postoperatively at the sixth month.SPSS 15.0 was used to analyze the results.Results: In total; 21 (%75) of the 28 patients were women and 7 (%25) were men. The age ranges of the all patients varied between 30 and 77 years oldand the average age for the whole patients was 54,78 years during the time of surgery. In the first group which were operated by the help of classical lateral Hardinge approach; 10 (%76) of the 13 patients were women and 3 (%24) were men, and the average age was 57,62 years; in the second group 11 (%73) of the 15 patients were women and 4 (%27) were men and the average age was 52,33 years during the time of surgery.When the pedobarography results and the first three masks were anlaysed, we reached that; contact area, peak pressures and total contact time were less at the operation side preoperatively than the healthy side. Also at the second mask; which is the significance of the midstance phase, contact time was again less at the operation side.In both groups after the six months from the surgery; total contact time has increased at the operation side when the results were compared before the surgery at the same side and at the other side after the surgey. Also when we looked at the first and second masks which show the significant part of the stance phase; contact areas have similarly increased and the changes at the peak pressures were similar as contact areas.Before the surgery, Trendelenburg?s sign was positive in three patients in the first group and 1 patient in the second group; and there were no statistically differences for Trendelenburg?s sign between the two groups preoperatively. In the first group at the sixth month visit, 4 patients had Trendelenburg?s sign and 2 of them had also postive results before the surgery. In the second group only one new patient had Trendelenburg?s sign at the sixth month visit. After the analyse of the results by chi-square test; no significant differences were seen.For whole the patients the average preoperative Harris hip score was 41,50 (19-61) points. At the time of the last visit, the average Harris hip score was found as 86,68 (66-100) points. In the first group, the avarage preoperative Harris hip score was 39,46 (22-56) points and at the postoperative sixth month visit, the average Harris Hip Score was found as 84,08 (67-100) points. In the second group, the avarage preoperative Harris hip score was 43,27 (19-61) points and at the postoperative sixth month visit, the average Harris Hip Score was found as 88,93 (66-100) points. There were no statistically differences for both groups.Conclusion: The fuctional and clinical early results are similar in both lateral hip approaches for unilateral total hip arthroplasty when superior gluteal nerve protection, conjuant tendon repair and postoperative rehabilitation have done well.Pedobarography is an effective, cheap and easy way to analyse the changes at the hip muscles before and after the hip arthritis surgery but it is not exactly enough to show the grade 1 Trendelenburg?s sign.Key words: Total hip arthroplasty, pedobarography, Trendelenburg?s sign, lateral hip approaches for total hip arthroplasty, Harris hip score, gait analyses