Kanser tedavisi gören çocuklarda antibiyotik başlama süresinin febril nötropeni prognozu üzerine etkisinin prospektif değerlendirilmesi
Prospective evaluation of the impact of the onset time of antibiotics on the prognosis of febrile neutropenia in children undergoing cancer treatment
Yazar: AYBİKE KOÇ
Danışman: PROF. DR. DİLDAR BAHAR GENÇ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Hamidiye Uluslararası Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: Çocukluk çağı kanserlerinde febril nötropeni (FN), hastaların kemoterapi dönemleri dışındaki hastane yatışlarının en sık sebebidir ve ciddi mortalite ile morbiditeye yol açan onkolojik bir acildir. Özellikle gelişmiş ülkelerde pediatrik hastalarda FN'de antibiyotiğin ilk bir saat içinde başlanması sağlık hizmetlerinin kalitesinin bir ölçütü olarak kullanılmaktadır. Bu çalışmada birincil amaç, kanser tedavisi gören çocuklarda antibiyotik başlama süresinin (ABS) FN prognozu üzerine etkisinin değerlendirilmesidir. İkincil amaç ise dünyanın en yoğun trafiğine sahip 10 şehrinden biri olan İstanbul'da gerçek hayat verisinin araştırılmasıdır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmamız, tek merkezli prospektif klinik araştırma olarak gerçekleştirildi. Çalışmaya Sağlık Bilimleri Üniversitesi Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nisan 2022 ile Eylül 2023 tarihleri arasında Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Kliniğinde, Polikliniğinde veya Çocuk Acilde FN tablosu saptanan 1 ay-18 yaş grubunda kanser tedavisi gören tüm hastalar ve ataklar dahil edildi. ABS'nin belirlenmesi için FN bulgularının başladığı saat, hastaneye başvuru saati ve ilk doz antibiyotiğin uygulandığı saat kaydedildi. Hastaların demografik özellikleri, ilk başvuru anındaki vital bulguları, laboratuvar sonuçları, radyolojik görüntüleme sonuçları, enfeksiyon kaynakları, kullandığı antibiyotikler, farklı tedavi gereksinimleri, ateş, hastanede yatış, antibiyotik uygulanma ve nötropeniden çıkış süreleri takip edildi. Ayrıca ABS'nin tedavi başarısızlığı (antibiyotik modifikasyonu, çocuk yoğun bakım ünitesi ihtiyacı olması ve mortalite), sepsis ve septik şok ile ilişkisi karşılaştırıldı.

Bulgular: Çalışmaya ortanca yaşı 6,45 yıl (0,8-17,1) olan 13 kız (%32,5) ve 27 erkek (%67,5) olmak üzere toplam 40 hastanın 81 FN atağı dahil edildi. Hastaneye başvuruya kadar geçen ortanca süre 176 dk (min-maks: 10-4129), hastanede antibiyotik başlama süresi ortanca 120 dakika (min-maks:15-728), FN bulgularının başlangıcından antibiyotik başlangıç zamanına kadar geçen ortanca süre 195 dakika (min-maks: 15-4320 dk) bulundu. Atakların sadece %16'sında ABS'nin ≤ 60 dk olduğu saptandı. Yatan hastalarda ya da klinik, mikrobiyolojik veya radyolojik olarak dokümante edilmiş olası enfeksiyon odağı olmayan ataklarda ilk bir saat içinde antibiyotik başlanma oranının anlamlı şekilde daha fazla olduğu görüldü. Annenin eğitim durumu, ailenin aracının olma durumu, başvuru zamanı, başvuru günü ile ABS arasında anlamlı ilişki bulunmadı. Atakların 37'sinde (%45,7) tedavi başarısızlığı gözlendi. Tedavi başarısızlığı olan ataklarda ABS'nin ortanca değeri anlamlı olarak daha düşük bulundu. ABS ile sepsis, septik şok, ölüm, çocuk yoğun bakım ünitesi ihtiyacı arasında anlamlı ilişki bulunmadı. Radyoterapi alma öyküsü olanların, ilk başvuruda sistolik ve diyastolik tansiyon değeri, lenfosit, monosit ve trombosit sayısı ve fosfor değeri düşük olanların daha fazla tedavi başarısızlığı olduğu saptandı.

Sonuç: Çalışmamızda FN bulgularının başlangıcından antibiyotik başlangıç zamanına kadar geçen süre tedavi başarısızlığı olanlarda daha kısa bulundu. FN'de antibiyotik başlama süresinin önerilenden daha uzun olduğu saptandı. Kalabalık metropol şehirlerindeki trafik faktörü nedeniyle gerçek hayat verilerinin ideal verilerden gözle görülür şekilde farklı olduğu görüldü. İdeal hedeflere ulaşılması için ailelere ve sağlık personeline yönelik FN konusunda eğitim programlarının geliştirilmesi gerektiği kanaatine varıldı.

Anahtar kelimeler: febril nötropeni, çocuk, kanser, antibiyotik başlama süresi

Abstract:
Purpose: Febrile neutropenia (FN) is a common reason for hospital admissions in pediatric cancer patients during non-chemotherapy periods, and it represents an oncological emergency associated with significant morbidity and mortality. Particularly in developed countries, antibiotic administration to FN patients within an hour is an increasingly important quality-of-care measure for children with cancer. The primary objective of this study is to evaluate the impact of time to antibiotic  (TTA) administration on the prognosis of pediatric cancer patients. The secondary objective is to investigate real-world data from Istanbul, one of the world's most congested cities.

Materials and Methods: Our study was conducted as a single-center prospective clinical research. It included all pediatric patients and FN episodes between the ages of 1 month to 18 years undergoing cancer treatment who were diagnosed with febrile neutropenia (FN) at the Pediatric Hematology and Oncology Clinic, Polyclinic, or Pediatric Emergency Department of Şişli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital, affiliated with University of Health Sciences, between April 2022 and September 2023. To determine the time to antibiotic initiation (TTA), we recorded the time when FN symptoms started, the time of hospital admission, and the time of administration of the first dose of antibiotics. Patients' demographic characteristics, vital signs at initial presentation, laboratory results, radiological findings, sources of infection, antibiotics administered, different treatment requirements, fever duration, hospitalization, duration until antibiotic administration, and time to recovery from neutropenia were monitored. Additionally, we compared TTA according to presence of treatment failure (antibiotic modification, need for pediatric intensive care unit admission, and mortality), sepsis, and septic shock.

Results: The study included a total of 40 patients, with a median age of 6.45 years (range: 0.8-17.1), including 13 girls (32.5%) and 27 boys (67.5%), and comprising a total of 81 FN episodes. The median time from the onset of FN symptoms to hospital admission was 176 minutes (range: 10-4129), while the median time from hospital admission to the initiation of antibiotics was 120 minutes (range: 15-728). The median duration from the onset of FN symptoms to the initiation of antibiotics was 195 minutes (range: 15-4320 minutes). It was observed that in 16% of the episodes, the time from symptom onset to antibiotic initiation was less than or equal to 60 minutes. The rate of antibiotic initiation within the first hour was significantly higher in episodes where patients were hospitalized or in cases without an identified or documented focus of infection. There was no significant relationship found between the mother's educational level, family's vehicle ownership, time of admission, admission day, and the time to antibiotic initiation. Treatment failure was observed in 37 episodes (45.7%). In episodes with treatment failure, the median time to antibiotic initiation was significantly shorter. No significant associations were found between time to antibiotic initiation and sepsis, septic shock, death, or the need for pediatric intensive care unit admission. It was observed that patients with a history of radiotherapy, lower systolic and diastolic blood pressure values at the first presentation, lower lymphocyte, monocyte, and platelet counts, and lower phosphorus levels had a higher rate of treatment failure.

Conclusion: In our study, the time from the onset of FN symptoms to the initiation of antibiotics was found to be shorter in those with treatment failure. It was observed that the time to antibiotic initiation in FN was longer than recommended. This discrepancy was attributed to the significant traffic-related delays in large metropolitan cities, leading to notable differences between real-life data and idealized scenarios. As a result, it was concluded that there is a need to develop educational programs on FN for both families and healthcare personnel to achieve the desired ideal targets.

Keywords: febrile neutropenia, pediatric, cancer, time to antibiotic