Anti-nötrofil sitoplazma antiklorları ile ilişkili vaskülitlerde akciğer tutulumunun ve prognozunun değerlendirilmesi
Assessment of lung involvement and its effect on prognosis in anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) associated vasculitis
Yazar: ESRA AYDIN
Danışman: PROF. DR. SEVİL KAMALI
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Romatoloji = Rheumatology
Dizin: Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Antikorlar = Antibodies ; Prognoz = Prognosis ; Vaskülit = Vasculitis

Özet:
Giriş: Akciğer tutulumu, AAV'de %80 sıklıkta görülür. Akciğer tutulumuna dair çalışmalar genellikle interstisyel akciğer hastalığı (İAH) ve alveolar hemorajinin (AH) prognozuna ilişkin çalışmalardır. Vaskülit hasar indeksi (VHİ) farklı akciğer hasar bulgularını değerlendiren kapsamlı, geçerli hasar ölçüm aracıdır. AAV'de VHİ ile akciğer prognozunun tek başına değerlendirildiği bir çalışmaya rastlanmamıştır. AAV'de radyolojik iyileşme kriterlerinin kullanıldığı çalışmalar mevcuttur.  
Metodlar: AAV tanısı konulmuş, ACR/CHCC kritelerini dolduran, akciğer tutulumu olan, 25'i kadın toplam 51 hasta (40 GPA, 8 MPA, 3 e-GPA) 1998-2014 yılları arasında üçüncü düzey tek-merkezden çalışmaya dahil edildi. Hastaların demografik bilgileri, detaylı klinik özellikleri, sigara içiciliği ve maruziyet, hastane yatışı gerektiren ciddi enfeksiyonlar, nüks sıklığı ve immünsüpresif ilaç (İS) kullanım bilgileri kaydedildi. Başvuru BVAS skorları ve görüntüleme bulguları (kavitasyonlu ve/veya kavitasyonsuz nodül, konsolidasyon, buzlu cam dansitesi, fibrozis ve atelektazi varlığı) not edildi. Solunum fonksiyon testi (SFT), 6 dakika yürüme testi (6DYT), Toraks HRCT bulguları, vaskülit hasar indeksi(VHİ) skorları kaydedildi. Başlangıç ve takip HRCT bulguları karşılaştırılarak "tam düzelme", "gerileme", "ilerleme" ve "sekel değişiklikler" değerlendirildi. BVAS ve VDI skorları için karşılaştırmalı korelasyon analizi kullanıldı. VHİ skoru Mann-Whitney U test metoduyla ciddi akciğer enfeksiyonu gelişmiş olan ve olmayan gruplarla karşılaştırıldı.
Bulgular: Akciğer tutulumu direkt grafi/ HRCT (%100), histolopatolojik inceleme (%17) ve bronkoskopi (%25) ile kanıtlandı. AAV'li hastaların %94'ünde ANCA pozitifliği (%66 C-ANCA/anti-PR3, %34 p-ANCA/anti-MPO) saptandı. Tanı anında ortalama yaş  49± 13 y (med 51), semptomların başlangıcından tanı anına kadar geçen süre 4,8±5,8 ay,  (med 3), toplam takip süresi  66,5± 52 ay (med 47) olarak kaydedildi. Yirmisekiz hasta sigara içicisiydi. Başlangıç toplam ve "akciğer" BVAS 22±7 (4-38) (med 24) ve 4,6±2,8 (med 4) olarak hesaplandı. BVAS bulgularının %80 nodül/kavite, %56 infiltrasyon, %24 AH/masif hemoptizi, %11 solunum yetersizliği, %5 plevral efüzyon/plörezi, %3 endobronşiyal tutulum olarak belirlendi. Radyolojik iyileşme %35, gerileme %12, ilerleme %12, sekel değişiklikler %30 hastada görüldü. Kümülatif VHİ ve "akciğer" VHİ skorları 3,5±2,3 (0-9) (med 3) ve 0.5±0.8 (0-4) (med 0) olarak hesaplandı. VHİ bulguları sıklığı %22 akciğer fonksiyon bozukluğu, %8 akciğer fibrozisi, %6 kronik nefes darlığı, %4 kronik astım, %2 pulmoner hipertansiyon saptandı. Ciddi pulmoner infeksiyonlar %44 (%27'sinde >1 ciddi infeksiyon) oranında görüldü. Ciddi pulmoner infeksiyon geçirenlerde "akciğer" VHİ daha yüksek saptandı (p=0,006)  
Sonuç: AAV'li akciğer tutulumu olan seçilmiş hasta kohortunda, akciğer tutulumunun, uzun dönem takipte, yüksek oranda (%34) akciğer hasarına yol açmakla birlikte, az sayıda hastada kronik nefes darlığına yol açtığı görülmüştür. Hastalık seyrinde yüksek oranda görülen ciddi infeksiyonların hastalığın ilk yılı ve 5. yılından sonra pik yaparak bimodal paternde seyrettiği ortaya koyulmuştur. Bu seyrin, hastalık başlangıcında vaskülite bağlı aktivite, uzun dönemde vaskülitin yol açtığı hasarla ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Ciddi infeksiyonların yaklaşık yarısının akciğeri etkilediği ve tekrarlayan akciğer infeksiyonlarının hasara ve ölümcüllüğe önemli katkısı olduğu gösterilmiştir.

Abstract:
Background: Lung involvement is seen as frequent as 80% in AAV. There are several studies mainly focusing on prognosis of interstitial lung disease and alveolar haemorrhage in AAV. Vasculitis damage index (VDI) is a validated comprehensive damage tool which has been developed as an outcome measure and consists of different types of lung damage items. In literatüre, up to date there is no published study on AAV and its pulmonary prognosis that was evaluated by using VDI, but there exists some studies that evaluated AAV patients with pulmonary involvement according to the known radiological criterias. 
Patients and Methods: Fifty-one patients (25 female) with AAV (40 GPA, 8 MPA,  3 e-GPA) and lung involvement met ACR/CHCC criteria and followed-up from a single tertiary center, between 1998-2014, were included into the study. Demographic and clinical features, smoking and exposure history, severe infections (SI) requiring hospitalization, relapse rates and immunosuppressive (IS) drugs were recorded. Initial BVAS scores and imaging findings (presence or absence and location of nodules w/wo cavitation, consolidation, ground-glass appearance, fibrosis and atelectasy) were noted. Severe pulmonary infections requiring hospitalization were recorded. Pulmonary function tests (PFT), 6MWT, HRCT and VDI scores were obtained. As comparing the initial and follow-up HRCT findings of "complete clearing" of lesions, "regression", "progression", "sequel changes" were recorded.  Correlation analysis was performed for BVAS and VDI scores. VDI scores were compared between the groups stratified in accordance to the presence of severe pulmonary infections by Mann-Whitney U test.
Results: Lung involvement was investigated by imaging (X-Ray/HRCT) (100%), histopathology (17%) or bronchoscopy (25%). ANCA positivity was found 94% (66% C-ANCA/anti-PR3, 34% p-ANCA/anti-MPO). Mean age at diagnosis, time between the first symptom and diagnosis and total follow-up time were 49± 13 y (med 51), 4,8±5,8 mo,  (med 3) and 66,5± 52 mo (med 47), respectively. Twenty-eight patients were smokers. Initial total and lung BVAS were 22±7 (4-38) (med 24) and 4,6±2,8 (med 4), respectively. The frequency of BVAS items were as follows: Nodules/cavities 80%, infiltration 56%, massive haemoptysis/alveolar haemorrhage 24%, respiratory failure 11%, pleural effusion/pleurisy 5%, endobronchial involvement 3%. Radiologic cover up was observed as 35% "complete clearing" of lesions, 12% "regression", 12% "progression", 30% "sequel changes".  Cumulative total and lung VDI scores were 3,5±2,3 (0-9) (med 3), 0.5±0.8 (0-4) (med 0), respectively. The frequency of VDI lung items were 22% for impaired lung function, 8% for pulmonary fibrosis, 6% for chronic breathlesness, 4% for chronic asthma, 2% for pulmonary hypertension. Severe pulmonary infections (>1 SI in 27%) were detected in 44%.  "Lung" VDI was higher in patients who suffered from severe pulmonary infection (p=0,006). 
Conclusion: High percentage (34%) of  lung damage was demonstrated in a selected AAV cohort with lung involvement that resulted with chronic breathlessnes in only a few of the patients. High rate of severe infections were observed in a bimodal pattern during the first year and after 5 years of follow-up. This pattern might be due to the disease activity at the beginning of the disease and than might be related to the lung damage in the long follow-up period. Half of the severe infections affected the lungs and recurrent pulmonary infections contributed to the lung damage and mortality.