Laparoskopik cerrahide intraabdominal CO2 insuflasyonunun veno-arteryel CO2 farkı (?PCO2), kan gazları ve ETCO2'e etkisi
Effect of intraabdominal CO2 insufflation on veno-arterial CO2 tension (?PCO2), blood gases and ETCO2 in laparoscopic surgery
Yazar: AYŞE GÜL KARABAY
Danışman: PROF. DR. LÜTFİ TELCİ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Kan gaz analizi = Blood gas analysis

Özet:
Veno-arteryel CO2 farkı (?PCO2 = PvCO2 ? PaCO2 ), doku hipoksisini saptamada bir parametre olarak kullanılmaktadır. Laparoskopi ise son yıllarda tercih edilen, hastalarda daha az iş gücü kaybına yol açan, bir kamera görüntüleme yöntemi kullanılarak operasyonun yapılmasına olanak veren bir yöntemdir. Laparoskopi sırasında intraabdominal boşluğa verilen CO2 gazı dokulardan emilerek sistemik dolaşıma geçmektedir. Ancak bu emilimin arteryel, venöz sisteme ve ?PCO2' ye etki edip etmediği bilinmememektedir. Çalışmamızda, laparoskopik yöntemle opere edilecek kolon ve rektum tümörlü olgularda intraabdominal CO2 insuflasyonunun ?PCO2 , end-tidal CO2 ve kan gazlarına etkisini araştırmayı amaçladık.Hastane etik kurul onayı ve hasta rızası alındıktan sonra laparoskopik yöntemle opere edilmesine karar verilen kolon ve rektum tümörlü ASA I ve II fonksiyonel statüsüne sahip 50 hasta çalışmaya dahil edildi. Ameliyathaneye alındıktan sonra non invaziv arteryel tansiyon, periferik O2 saturasyonu (SpO2) ve EKG monitörize edildi. Midazolam ve fentanil ile yapılan sedasyon sonrası bazal değerlerin belirlenmesi için lokal anestezi altında multilümen kateter ve invaziv arteryel kateterizasyon yapıldı ve kan örnekleri alındı. Tüm hastalara 1-2 mcg/kg fentanil, 0.02 mg/kg midazolam, 0.1 mg/kg vekuronyum ve 2 mg/kg propofol ile standart anestezi indüksiyonu uygulandı. Orotrakeal entübasyon sağlandıktan sonra 8 ml/kg tidal volüm ve 11 soluk/dakika ile mekanik ventilasyon uygulandı. Anestezi idamesi oksijen içinde hava (FiO2=%40) ve %1-2 sevofluran ile sağlandı. End-tidal CO2 değerleri 34-38 mmHg arasında kalacak şekilde ventilasyon parametreleri değiştirildi. CO2 insuflasyonu sonrası, 5 dk., 30 dk., 60 dk., 120 dk. sonrası ve postoperatif 30. dk.'da arteryel ve venöz kan örnekleri alınarak PaCO2, PvCO2, arteryel pH, aBE, vBE, aHCO3, vHCO3 ve ?PCO2 değerleri kaydedildi. Aynı zamanda ortalama arteryel tansiyon değerleri (OAB) ile SpO2, kalp hızı (HR) ve end-tidal CO2 değerleri de eşzamanlı olarak kaydedildi. Veriler SPSS analiz yöntemi ile değerlendirildi. Paired samples T- test ile tekrarlayan ölçümlerde karşılaştırma yapıldı. p < 0.05 anlamlı olarak kabul edildi.İstatistiksel değerlendirme sonucu PaCO2, PvCO2, PETCO2 ve ?PCO2 değerlerinde bazal değerlerle karşılaştırıldığında anlamlı yükselme tespit edildi(p<0.05). OAB, KAH, pH, aBE, vBE, aHCO3 ve vHCO3 değerlerinde ise istatistiksel anlamlı düşüş saptandı.Çalışmamızda ?PCO2 (normal değer= 2-5 mmHg) değişikliklerini incelediğimizde bazal ölçümün normal sınırda olduğunu gördük. İnsuflasyonla birlikte ?PCO2'de artış görülmesi hemodinaminin insuflasyonla beraber etkilendiğini göstermektedir. Takip eden ölçümlerde 120. dk.'ya kadar ?PCO2'de anlamlı değişiklik gözlenmemiştir. Çalışma sırasında PvCO2'nin daha fazla yükselip, PaCO2'nin yükselmemesi hemodinaminin ve doku perfüzyonunun bozulmadığını göstermektedir. ?PCO2 değerleri incelendiğinde 120.dk.'daki ?PCO2 değerinin insuflasyon boyunca en yüksek değere çıktığını gözlemledik. Yine PvCO2'nin 120. dk.'daki değeri de en yüksek değer olarak gözlenmektedir. Bu da venöz sahada oluşan CO2 yüküne uygundur. Buna karşılık 120. dk.'daki PaCO2 değeri, sağladığımız dakika hacim artışına bağlı olarak çok artmamıştır. Böylece ?PCO2 değeri bize; dolaşımın iyi olduğunu, doku perfüzyonunun yeterli olduğunu, diffüzyonun yeterli olduğunu, CO2 eliminasyonunun yeterli olduğunu göstermektedirAnahtar Kelimeler : laparoskopi, kan gazları, doku hipoksisi, end-tidal CO2, ?PCO2.

Abstract:
It has been demonstrated that veno-arterial CO2 (?PCO2) difference can be used to detect tissue hypoxia. Laparoscopic surgery is a modern surgical technique that enables the use of a video camera and results in early hospital discharge of the patients when compared to conventional surgery. During laparoscopy, CO2 that is given to the intraabdominal cavity is absorbed through tissues into systemic circulation. However there is no data on the extent of its effect on arterial and the venous system and hence ?PCO2. In our study, we aimed to observe the effect of CO2 insufflation on end-tidal CO2, ?PCO2 and blood gases in patients undergoing colon and rectum tumour surgery. The study protocol was approved by our ethical committee, and informed written consent was obtained from each patient. 50 ASA physical status I or II were included in the study. In the operating room, NIBP (non invazive blood pressure), SpO2 and ECG were monitorized. Following midazolam and fentanyl sedation with local anesthesia, a radial artery canulla and a multilumen catheter were inserted to observe the base line values. All patients received standardized general anesthesia with midazolam 0.02 mg/kg, fentanyl 1-2 mcg/kg, vecuronium 0.1 mg/kg and propofol 2 mg/kg. After orotracheal entubation, patients were mechanically ventilated with 8 ml/kg tidal volume, 11 breaths/min, and end-tidal CO2 was kept within 34-38 mmHg. Anaesthesia was maintained with air in oxygen (FiO2= % 40), supplemented by sevoflurane at an %1-2 concentration. Samples for analysis of arterial and central venous blood gases were collected after CO2 insufflation, 5, 30, 60, 120 min after insufflation; and 30 min of recovery phase and PaCO2, PvCO2, arterial pH, aBE, vBE, aHCO3, vHCO3 ve ?PCO2 values in the samples were recorded. Mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), SpO2 and end-tidal CO2 were recorded at that time. The collected data was analysed with SPSS 11.0 software statistical programme. Data were compared by paired t-test. A value of p<0.05 considered to be significant.After the CO2 insufflation, PaCO2, PvCO2, PETCO2 and ?PCO2 values were significantly higher than base line values (p<0.05). MAP, HR, pH, aBE, vBE, aHCO3 and vHCO3 values were significantly lower than base line values.In our study, base line ?PCO2 value was in normal range ( 2-5 mmHg) as expected. Following insufflation, ?PCO2 values were increased as hemodynamic situation of the patients was affected with insufflation. Repeated measures of ?PCO2 were not changed significantly till 120th minute of insufflation. Throughout the study, PvCO2 values were more increased and PaCO2 values were not increased. This suggests that hemodynamics and tissue perfusion did not detoriate. ?PCO2 value of 120th minute was the highest value of ?PCO2. PvCO2 value of 120th minute was also the highest value of PvCO2 . This was consistent with CO2 cumulation in the venous area. However PaCO2 value of 120th minute was not increased evidently due to our intervention in mechanical ventilation to increase the minute volume. Thus, ?PCO2 value proved to be a good indicator of hemodynamics, adequate tissue perfusion, adequate diffusion and CO2 elimination.Key words: laparoscopy, blood gases, tissue hypoxia, end-tidal CO2 and ?PCO2