Genel anestezi uygulanan sezaryen ameliyatlarında indüksiyonda remifentanil kullanımının maternal ve neonatal etkileri
Maternal and neonatal effects of remifentanil at induction of general anesthesia for cesarean delivery
Yazar: ÜMMÜ MİNE ÖZDEN
Danışman: DOÇ. DR. RUHİYE REİSLİ
Selçuk Üniversitesi / Meram Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Ana-çocuk sağlığı = Maternal-child health ; Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Cerrahi = Surgery ; Neonetal dönem = Neonatal period ; Remifentanil = Remifentanil ; Sezaryen operasyonu = Cesarean section

Özet:
Sezaryen ameliyatlarında genel anestezi sırasında fetusun etkilenmemesi için düşük doz anestezik ilaç kullanılmaktadır. Genel anestezininin yüzeyel olması ve yetersiz analjezi entübasyon ve cerrahiye maternal hemodinamik yanıtı arttırmakta, farkında olma veya uyanıklığa neden olabilmektedir. Bu durum normal gebeliklerde de önemli olmakla birlikte; özellikle kardiyak hastalık, HELLP sendromu gibi eşlik eden maternal hastalığı olan gebelerde risk taşımaktadır.Bu çalışmada, sezaryen ameliyatlarında genel anestezi sırasında indüksiyonda remifentanil kullanımının maternal ve neonatal etkilerinin araştırılması amaçlandı.Etik kurul onayı ve hasta izni alındıktan sonra, genel anestezi planlanan, miyadında tekil gebeliği olan, ?18 yaş, ASA I-II statüsünde 94 gebe çalışmaya dahil edildi. Çalışma kapsamına alınan olgular randomize olarak iki gruba ayrıldı. Anestezi indüksiyounda Grup I'e 0.5 µg/kg remifentanil 30 sn'de verildi ve 0.2 µg/kg/dk dozunda infüzyona devam edildi. Grup II'ye ise eşdeğer volümde serum fizyolojik 30 sn'de uygulanarak serum fizyolojik infüzyonuna devam edildi. İndüksiyon her iki grupta 4 mg/kg tiyopental ve 1 mg/kg süksinilkolin uygulanarak tamamlandı. Anestezi idamesinde 0.5 MAK sevofluran ve %50 O2 ve %50 N2O karışımı kullanıldı. Bebek çıktıktan sonra her iki gruba 0,1 mg/kg morfin verildi. Maternal SAB, DAB, OAB, KAH, BİS değerleri bazal, indüksiyon sonrası, entübasyon sonrasında kaydedildi ve ölçümlere 5 dk aralarla devam edildi. Yenidoğanın değerlendirilmesinde 1. ve 5. dk APGAR skorları, 10. dk ve 24. saat NAKS skorları ve umblikal ven kan gazı değerleri (pH, PO2, PCO2, SaO2, HCO3) kullanıldı. Anestezi başlangıcı- doğum süresi, uterus insizyonu- doğum süresi, anestezi süresi ve yenidoğananın resüsitasyon gereksinimi (ambu veya entübasyon) kaydedildi. Olguların anestezi sırasında uyanıklık belirtileri kaydedildi ve operasyon sonrasında anneler farkında olma açısından sorgulandı.Demografik verilerde gruplar arasında anlamlı fark gözlenmedi (p>0.05). Entübasyon sonrası SAB, DAB, OAB ve KAH değerleri grup II'de anlamlı derecede yükselmişti (p<0.05). SAB'de entübasyon sonrası 5. ve 20. dk'larda, KAH'da 5. dk'da grup II'de anlamlı derecede yükselme mevcuttu (p<0.05). Grup II'de indüksiyon sonrası, entübasyon sonrası ve operasyon süresince BİS değerleri anlamlı derecede yüksekti (p<0.05). Grup I'de gebelerin hiç birinde uyanıklık belirtisi olmadı. Grup II'de ise 20 gebede uyanıklık belirtisi oldu (p<0.05). Her iki grupta farkında olmaya rastlanmadı.Anestezi süresi ve anestezi indüksiyonu-bebek çıkımı arasındaki süreler karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı fark yoktu (p>0.05). Uterus insizyonu-bebek çıkımı arasındaki süre grup I'de 39.57 ± 22.20 saniye ve grup II'de 29.60 ± 17.70 saniye idi ve gruplar arasında anlamlı bir fark mevcuttu (p<0.05). Her iki grupta da yenidoğanlarda entübasyon gereksinimi olmadı. Grup I'de 5 yenidoğan grup II'de 2 yenidoğan ambulandı, fark istatiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05). NAKS değerleri ve umblikal ven kan gazları açısından gruplar arasında fark yoktu.Sonuç olarak, sezaryenlerde 0.5 µg/kg remifentanil bolusunu takiben 0.2 µg/kg/dk remifentanil indüksiyon ve idamesinin entübasyon ve cerrahiye hemodinamik yanıtı azalttığı ve yenidoğanda solunum depresyonuna neden olmadığı; remifentanilin bu dozlarda obstetrik genel anestezide kullanılabileceği kanaatine varıldı.

Abstract:
Maternal and neonatal effects of remifentanil at induction of general anesthesia for cesarean delivery.Low doses of anestetichs have been used for cesarean section in general anesthesia to protect fetus from harmfull effects anestetichs. Light anesthesia and inadequate analgesia can exaggerate hemodynamic response to laryngoscopy, intubation and surgical incision, and can cause either intraoperative awareness or wakefullness. It is important especially in patients with severe cardiac disease, HELLP syndrome and also for normal pregnancy. Although it is important in normal pregnancy, especially maternal diseases like cardiac diseases, have more risk than others.The aim of this study is to investigate maternal and neonatal effects of remifentanil used for general anesthesia in cesarean section patients.After ethic committee approval, ASA I-II physical status, 94 ,>=18 years old women who had term and singleton pregnancies were included the study. Patients were randomised in to two groups. In Group I (n=47), 0.5 µg/kg remifentanil was administirated in 30 seconds and 0.2 µg/kg/min infusion was continued. In Group II (n= 47) saline was used in spite of remifentanil. Anesthesia was induced with 4 mg/kg thiopental and 1 mg/kg succinylcholine and maintained with N2O( %50)-O2 and 0.5 MAC sevoflurane. After delivery, all patients received 0.1 mg/kg morphine, intravenously. Maternal SAP, DAP ,MAP, HR and BIS values were recorded before and after induction, after intubation and for every 5 minutes along the operation. Neonates were evaluated with 1th - and 5th minute APGAR scores , 10th minute and 24th hour NACS scores and umblical venous blood gases (pH, PO2, PCO2, SaO2, HCO3 ). Time period between anesthesia induction and delivery, uterin incision and delivery, duration of anesthesia and surgery and resuscitation needs of newborn (with mask or intubation) were all recorded. Signs of wakefullness were recorded during operation and patients were asked about awareness after anesthesia.Groups were similar with respect to demographical data (p>0.05). SAP, DAP, MAP and HR values were higher in Group II after intubation (p<0.05). BİS values were statistically higher in Group II after induction,intubation and during the operation (p<0.05). Twenty patients in Group II exhibited signs of wakefullness, whereas none of the patients in Group I did (p<0.05). Awareness was not seen in overall study patients.There were not any difference between the groups With respect to duration of anesthesia and time period between anesthesia induction and delivery, (p<0.05). Time period between uterin incision and delivery was 39.57 ± 22.20 seconds in Group I and 29.60 ± 17.70 seconds in Group II and it was found significantly different (p<0.05). None of the neonates in both groups required intubation. Five neonates in Group I and two neonates in Group II were ventilated with mask-bag system, but it was not statistically significant (p>0.05). There were no difference with respect to NACS and umblical venous blood gases(p>0.05).Consequently, we concluded that, remifentanil infusion at 0.2 µg/kg/min dose after 0.5 µg/kg bolus reduced hemodynamic response to intubation and surgical stimulus without causing neonatal respiratuar depression for cesarean section and it can be used in obstetric anesthesia with these doses.