Düşük ayaklı inmeli hastalarda fonksiyonel elektrik stimulasyonu ve denge ağırlıklı rehabilitasyon tedavisinin etkinliği
Efficiency of functional electrical stimulation and balance-weighted rehabilitation treatment in stroke patient with drop-foot
Yazar: ŞÜKRAN GÜZEL
Danışman: DOÇ. EBRU KARACA UMAY
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Denge = Equilibrium ; Duruş = Posture ; Elektrik uyarı tedavisi = Electric stimulation therapy ; Fizik tedavi = Physical therapy ; Günlük yaşam aktiviteleri = Activities of daily living ; Motor beceriler = Motor skills ; Yaşam kalitesi = Quality of life ; Yürüme = Walking ; İnme = Stroke

Özet:
Amaç:
Çalışmamızda; kliniğimizde yatarak tedavi edilen, düşük ayağı olan inmeli hastalarda konvansiyonel rehabilitasyon tedavisine ek olarak fonksiyonel elektrik stimulasyonu ve denge ağırlıklı rehabilitasyon tedavisi uygulanmasının; motor fonksiyon, ambulasyon, postür, denge fiziksel yetersizlik, yürüme kalitesi ve günlük yaşam aktiviteleri  üzerine etkilerinin değerlendirilmesi amaçlandı. 
Materyal ve Metod:
Çalışmaya kliniğimizde Eylül 2014-Mayıs 2016 tarihleri arasında inme tanısı ile takip edilen ve düşük ayağı olan 18-80 yaş arası 35 inmeli hasta alındı. 
Hastaların demografik özellikleri, komorbiditeleri, inme etiyolojisi, olay tarihi, inme tipi ve lezyon yeri sorgulandı. İnmenin etiyolojisi "Akut İnme Tedavisinde Org 10172'nin Çalışması" (AİTOÇ) sınıflandırması, alt ekstremitelerinde spastisite ciddiyeti Modifiye Ashworth Ölçeği (MAÖ), motor fonksiyonları Brunnstrom motor evrelemesi, nörolojik fonksiyonları "Ulusal Sağlık Enstitüsü İnme Ölçeği" (USEİÖ), günlük yaşam aktiviteleri Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği (FBÖ), fiziksel yetersizlik Chedoke-McMaster Değerlendirme Ölçeği (CMDÖ), yürüme değerlendirmesi Fonksiyonel Ambulasyon Sınıflandırması (FAS), düşme riski Berg Denge Ölçeği (BDö) ve postür; Gövde Kontrol Testi (GKT) ile değerlendirildi. Hastalara 10 metre için video destekli görsel yürüme analizi yapıldı. Salınım ve basma olarak iki ayrı fazda inceleme yapıldı. Yürüme hızı (metre/saniye) ve yürüme ritmi (adım/dakika) belirlendi, yürüyüş süresine göre MET (ml/02/kg/dk) hesabı yapıldı. Asimetri indeksi, temporal ve uzaysal olarak iki grupta ele alındı.
Tüm hastalara ortalama 4 hafta süre ile haftada 5 gün olmak üzere konvansiyonel rehabilitasyon programı uygulandı. Tüm hastalara haftada 5 kez, günde 1 defa, her seansta 15 dakika olmak üzere balance trainer uygulandı. Ambulasyon durumuna göre FES yürüyüş ve antrenman modu uygulandı. Ambule olmayan hastalara haftada 3 kez, günde 1 defa, her seansta 30 dakika olacak şekilde antrenman modu uygulandı. Yatağa bağımlı hastalar ayakta durmaya başlayınca antrenman modundan yürüyüş moduna geçildi.  Ambule olan hastalara haftada 3 kez, günde 1 defa, 5-30 dakika olacak şekilde treadmillde FES yürüyüş modu uygulandı. 
Tedavinin  2. ve 4. haftasında  USEİÖ, FBÖ, CMDÖ, FAS, BDS, GKT,  terapötik adım sayısı  ve süresi,  FES akım şiddeti;  4. haftasında brunnstrom  ve 10 metre için video destekli görsel yürüme analizi ile tekrar  değerlendirilme yapıldı ve bu  parametreler karşılaştırıldı.
Bulgular:
Çalışmaya alınan 35 hastanın yaş ortalaması 58.0 (56.86±11.85)yıl, 5'i (%14.3) kadın, 30'u (%85.7) erkek idi.Hastaların hepsinde iskemik inme mevcuttu. Olaydan sonra geçen süre ortalama 39 gündü. AİTOÇ sınıflamasına göre etiyoloji en sık (n=16 %45.7) geniş arter aterosklerozu olarak belirlendi. Lezyon yeri büyük çoğunlukla (n=17 %48.6) orta serebral arter (OSA) idi.
Brunnstrom ortalaması elde 1, üst ekstremitede 2, alt ekstremitede ise 3 idi. USEİÖortalama 5 iken, FBÖ ortalama 83.00 idi. CMDÖ 'nin omuz, el, kol ve ayak alt ölçeklerinin ortalaması 1.00, bacak ve postür alt ölçeklerinin 4.00 olarak bulundu. FAS ortalaması 2, BDS ortalaması 28, GKT ortalaması 64 idi. Balance trainer zorluk düzeyi ortalaması 2 idi. Akım şiddeti ortalama 32 mA idi. Terapötik yürüyüş süresi ortalama 14 dakika ve terapötik adım sayısı ortalama 472/14dk idi, dolayısıyla terapötik yürüme ritmi 34 adım/dakika olarak belirlendi. MET ortalama 2 ml/O2/kg/dk,  normal yürüme ritmi ortalama 45 adım/dakika idi.Balance trainer  ilk hafta 14 hasta (%40)  hiç yapamadı,  ikinci hafta 8 hasta (%22.8) yapamadı, 4. Haftada herkes balance trainer programını almaktaydı. Hastaların 7'sine (%20) antrenman modu uygulandı.
Hastalara yapılan 10 metre için video destekli görsel yürüme analizi salınım fazında gövdede  en sık öne eğilme (n=10 hasta %28.6),  pelviste sirkumdiksiyon (n=15 %42.9), kalçada kısıtlı fleksiyon (n=18 %51.4) ve ayakta valgus (n=16 %45.7) gözlemlendi.
Basma fazında kalça değerlendirilmesinde en sık yetersiz ekstansiyon (n=18 %51.4), dizde genu rekurvatum  (n=20 %57.1) görüldü. Ayak bileğinde  hastaların 27'si (%77.1) birinci dönmeyi, 15'i (%42.6) ikinci dönmeyi, 9'u (%25.7) üçüncü dönmeyi yapamıyordu. Ayağın ilk temas yeri en sık ön lateral kenar (n=15 %42.9) idi.
Asimetri indeksi olarak paretik taraf basma süresi değerlendirildiğinde 23 hastada( %65.7) temporal asimetri, adım uzunluğu değerlendirildiğinde ise 13 hastada (%37.1) uzaysal asimetri gözlemlendi.
Tekrarlayan ölçümler arasında; tedavi öncesi ve 4. hafta arasında FBÖ, CMDÖ bacak, postur ve mobilite alt ölçeklerinde, FAS, BDÖ, terapötik yürüyüş süresi, Brunnstrom el, üst ve alt ekstremite evreleri, görsel yürüme analizinde ayak bilek rotasyonları ve basış pozisyonları, yürüme hızı, yürüme ritmi ve MET düzeyleri ile asimetri indeksinde temporal alanda anlamlı iyileşme saptandı. Gövde kontrol testi düzeylerinde ve terapötik adım sayısında tedavi öncesi ve 2. hafta ile 4. hafta ölçümleri arasında anlamlı artış saptandı.
Sonuç:
Düşük ayağı olan inmeli hastalarda konvansiyonel rehabilitasyon programına ek olarak FES ve denge ağırlıklı rehabilitasyon tedavisinin motor fonksiyon, günlük yaşam aktiviteleri, fiziksel yetersizlik ve bozukluklar, ambulasyon düzeyi, postür, denge ve yürüme kalitesi üzerine olumlu etkisi görülmüştür. FES uygulaması; fonksiyonel ambulasyonu geliştirmesi sonucu günlük yaşam aktivitelerindeki bağımsızlık düzeyini arttırdığı için hemiplejik ayak rehabilitasyonunda  etkili bir tedavi yöntemidir.

Abstract:
Objective: 
In this study; it was aimed to evaluated the effects of functional electrical stimulation and balance-weighted rehabilitation therapy in addition to conventional rehabilitation therapy instroke patient with drop-foot who are treated in our clinic inpatient treatment on motor function, ambulation, posture, balance, physical impairment, walking quality and activities of daily living.
Method :
The study included thirty-five stroke patient with drop-foot between the ages of 18-80, who were diagnosed with stroke between September 2014 and May 2016 in our clinic. Patients' demographic characteristics, comorbidities, stroke etiology, event history, stroke type and lesion location were questioned. Trial of Org 10172 in Acute Stroke (TOAST) was used in the etiology clasification of stroke. The severity of spasticity in the lower limbs was assessed Modified Ashwort Scale (MAS). Brunnstrom stages of motorrecovery was administered to assess motor function. Neurological functions were assessed using the National Institutes of Health Stroke Scale.  The activities of daily living were assessed by Functional Independence Measure (FIM). Chedoke-McMaster Stroke Assessment Scale (CMSA) were applied to assess physical impairment and disability. Functional Ambulation Category (FAC) wasused to assess the patients' gait performance. Berg Balance Scale (BBS) was used in functional balance and risk of falling. Posture were assessed using the Trunk Control Test (TCT). Video assisted visual gait analysis was performed by patientsfor 10 meters.Two different phases were analyzed as swing and stance. Walking speed (m/sn) and walking rhythm (step/min) were determined. MET (ml / 02 / kg / min) account was made for the duration of the walk.Asymmetry index was studied in two groups, temporal and spatial.
All patientsparticipated in a conventional stroke rehabilitation program, 5 days a week,  for an average 4weeks. All patients were treated with balance trainer 5 times a week, once a day, 15 minutes for each session. FES walking and training mode was applied according to the ambulation status. Non-ambulatory patients was administered FES training mode 3 times a week, once a day, for 30 minutes in each session. When  patients started to stand, the mode was changed from training mode to walking mode. Ambulatory patients was applied FES walking mode 3 days a week, once a day, 5-30 minutes for each session.
In the 2nd and 4th weeks of treatment, NIHSS, FIM, CMSA, FAC, BBS, TCT,FES current intensity, number of therapeutic steps and duration were evaluated again. Also at 4 weeks reevaluation was made with brunnstrom and video assisted visual gait analysis for 10 meters. These parameters were compared.
Results:
The main age of patients was 58.0 (56.86 ± 11.85) years and 5 (%14.3) of the 35 patients were female, 30 (%85.7) were male. Ischemic stroke was present in all patients. The average time after the event is 39 days.According to the TOAST classification, etiology was the most common (n = 16% 45.7) large artery atherosclerosis. The location of lesion was mostly middle cerebral artery (n=17 %48.6)  (MCA).
Brunnstrom stage averages were 1 for hand, 2 for upper extremty and 3 for lower extremity. The average of parameters were respectively 5 for NIHSS, 83 for FIM, 2 for FAC, 28 for BBS, 64 for TCT and 32 miliampere for current intensity. The mean of shoulder, hand, arm and foot subscales of CMSA were 1.00 and that of leg and posture subscales were 4.00 . Balance trainer difficulty level averaged 2. The mean duration of therapeutic walking was 14 minutes and the average number of therapeutic steps was 472/14 minutes, therefore the therapeutic walking rhythm was determined to be 34 steps / minute. The mean MET was 2 ml / O2 / kg / min, and the normal walking rhythm was 45 steps / minute on average.Balance trainer was not performed in 14 patients (40%) in the first week and 8 patients (22.8%) in the second week. Everyone applied balance trainer program in 4th week. Seven of patients (%20) were applied training mode.
Swing phase of video-assisted visual gait analysis for 10 meters was observed the most often anterior flexion of trunk (n=10 hasta %28.6),  pelvic circumduction (n=15 %42.9), limited hip flexion (n=18 %51.4) and valgus (n=16 %45.7).
When the evaluation of stance phase, the most frequent inadequate extension in the hip (n = 18 51.4%) and genu recurvatum in the knee (n = 20% 57.1%) were observed. Twenty-seven (77.1%) of the patients did not have first rotation in the ankle, 15 (42.6%) did not second rotation and 9 (25.7%) did not third rotation.The first contact of the foot was anterior lateral side (n = 15, 42.9%).
When the asymmetry index was evaluated, temporal asymmetry was observed in 23 patients (65.7%) and spatial asymmetry in 13 patients (37.1%).
In the repetetive measures; significant improvement of FIM, CMSA leg, postur and mobility subscale, FAC, BBS, therapeutic walking time, Brunnstromhand, upper and lower extremity stages, ankle rotation and first contact of the foot in visual gait analysis, level of MET, temporal asymmetry, walking speed and rhytym was observed between pre-treatment and  post-treatment. After 2 weeks of treatment, there were significant differences in TCT and number of therapeutic step. After 4 weeks of treatment, the differences still were significant.
Conclusions:
FES and balance-weighted rehabilitation therapy in addition to the conventional rehabilitation program had a positive effect on motor function, daily living activities, physical disabilities and disorders, ambulation level, posture, balance and walking quality in stroke patients with drop-foot.
FES administration improves functional ambulation and increases the level of independence in daily living activities, which is an effective treatment method for hemiplegic foot rehabilitation.