Çocuk endokrin polikliniğinde izlenen down sendromu tanılı hastalarda endokrinolojik sorunların retrospektif değerlendirilmesi
A retrospective evaluation of endocrinological problems in patients with down syndrome  in pediatric endocrine clinics
Yazar: AYNUR ABBASOVA
Danışman: DOÇ. DR. ESRA DENİZ PAPATYA ÇAKIR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Down sendromu = Down syndrome ; Endokrin sistem = Endocrine system ; Endokrin sistem hastalıkları = Endocrine system diseases ; Endokrinoloji = Endocrinology ; Kriptorşidizm = Cryptorchidism ; Obezite = Obesity ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases ; Vitamin D = Vitamin D ; Vitamin D eksikliği = Vitamin D deficiency

Özet:
Amaç: Down sendromlu hastalarda klinik özelliklerin ve endokrinolojik sorunların sıklığını belirlemek.
Hastalar ve Yöntem: Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Çocuk Endokrinoloji Polikliniğine 2015 ocak-2018 ağustos tarihleri arasında Down sendromu tanı kodu ile başvurmuş 108 olgunun hastane kayıtları ve hasta dosyaları retrospektif olarak değerlendirildi. Sitogenetik sonuçlarına ulaşılamadığı için 49 hasta çalışmadan çıkarıldı.  Çalışmaya, yaşları 0-17 arasında olan, tanısı sitogenetik olarak kanıtlanmış 59 Down sendromlu hasta dahil edildi. 
Bulgular: Hastaların 28'i kız (%47,5), 31'i erkek (%52,5) olmakla yaş ortancaları 3 (0,1-17) idi.  Sitogenetik olarak olguların %96,6'sı (n=57) regüler (klasik tip), %1,7'si (n=1) mozaik tip, %1,7'si (n=1) ise Robertsonian translokasyon tip Down sendromu idi. Ortanca anne gebelik yaşı 34 yaş (18-45) idi. Otuz beş yaş altı anneler tüm Down sendromlu hastaların annelerinin %52,1'ni (n=31), otuz beş yaş üstü anneler ise %47,5'ni (n=28) oluşturuyordu. 
Elli dokuz hastanın 31'de (%54,4) kalp anomalisi saptanırken, 28 hastanın (%45,6) kalp patolojisi yoktu. KKH olan olguların %9,6'da (n=3) çoklu kardiyolojik defekt saptandı. İzole kalp defektlerinden %28,6 (n=8) AVSD, %25 (n=7) PDA, %21,4 (n=6) ASD, %8,6 (n=3) VSD, %3,6 (n=1) Fallot tetralojisi, %3,6 (n=1) MY, %3,6 (n=1) PS, %3,6 (n=1) AY idi.
DS'lu hastaların %18,6'da göz patolojisi saptandı. Gastrointestinal sistem patolojilerinden Hirschsprung hastalığı olguların %1,7' de (n=1), anal stenoz ise %5' de (n=3) saptandı. Bunun dışında umblikal herni sıklığı %8,4 (n=5), Morgagni herni sıklığı ise %1,7 idi (n=1). Nörolojik sistem ve psikiyatrik bulgulardan hastaların %5 'de (n=3) epilepsi, %1,7'de (n=1) West sendromu, %1,7'de (n=1) hiperaktivite, %1,7'de (n=1) ise otizm saptandı.
Tiroid disfonksiyonu 59 DS'lu hastanın %91,5' de (n=54) görüldü. Tiroid disfonksiyonu olan 54 hastanın %59,3'te (n= 32) primer hipotirodi, %37'de (n=20) konjenital hipotiroidi, %1,85' de (n=1) Graves hastalığı, %1,85' de (n=1) otoimmun tiroidit saptandı. Down sendromlu 59 hastanın %49,2'inde (n=29) en sık 1 ay-2 yaş arasında olmakla, %64,2'inde (n=38) altı yaşından önce tiroid disfonksiyonu saptanmıştır.
Ortanca boy SDS -1,7 (-10,1-2,2), ortanca kilo SDS -0,7 (-7,13-4,22), ortanca büyüme hızı SDS   0,3 (-5,5-4) olarak hesaplanmış olup, en düşük boy SDS her iki cinsde 11-15 yaş arasında, en düşük kilo SDS yenidoğan (erkeklerde) ve ergenlik (kızlarda) döneminde, en düşük büyüme hızı SDS ise ergenlikde (kızlarda) ve 3-5 yaş aralığında (erkeklerde) saptandı.
Tiroksin tedavisi alan 52 (%88,1) hipotiroidi tanılı hastanın ilk ve son başvurudaki boy, kilo, VKİ SDS'leri benzer görüldü (p değeri sıra ile 0,65, 0,50, 0,657). Boy SDS, kilo SDS ve büyüme hızı SDS'sinde KKH olan ve KKH olmayan DS'lu hastalar arasında fark görülmedi (p değeri sıra ile 0,76, 0,16, 0,73), ancak VKİ SDS KKH olan hastalarda (-0,4 (-2,4-4,7)) KKH olmayan hastalardan (1,2 (-1,5-3,6)) daha düşük saptandı (p=0,032).
DS'lu 59 hastanın %16,5' de (n=10) obezite saptadık. Kız/erkek oranı eşit idi. Tüm DS'lu hastaların ortanca VKİ SDS 0,75 (-2,4-4,7), obez hastaların ortanca VKİ SDS ise 2,9 (2,2-4,7) olarak hesaplandı.
Akantozis nigrikans bulgusu ve obezite sebebi ile glükoz bakılan on hastanın beşinde (%50) bozulmuş glükoz intoleransı (≥100-126 mg‎/dL) görüldü. Aynı klinik gereklilik sebebi ile HbA1c bakılan dokuz hastanın üçünde (%33,3) ise HbA1c düzeyi prediyabet  (HbA1c 5,7-6,5) ile uyumlu idi. Ortanca HbA1c düzeyi 5,3 (0,4-5,9) olarak hesaplandı. Tip l diabetes mellitus tanılı hasta saptanmadı.
İnmemiş testis 59 DS'lu hastanın 5'de (%8,5), vitamin D eksikliği ise D vitamini bakılan 9 hastanın 3 de (%33,4) de saptandı.
Sonuç: Sitogenetik analiz, cinsiyet dağılımı, ortanca anne yaşı, KKH, patolojik göz bulguları, Graves hastalığı, otoimmun tiroidit, inmemiş testis, kilo ve boy SDS, büyüme hızının yavaşladığı yaş aralığı literatürle uyumlu bulundu. Hipotiroidi, obezite sıklığı ile ilgili literatürde farklılıklar mevcut idi. Bu durum çalışmanın çocuk endokrinoloji polikliniğinde yapılmış olmasına bağlandı. VKİ SDS KKH olan DS'lu hastalarda KKH hastalığı olmayan DS'lu hastalardan daha düşük saptandı. DS'lu hastalarda KKH varlığının ve hipotiroidi tanılı DS'lu hastalarda L-tiroksin tedavisinin büyüme üzerine etkisi görülmedi. 

Anahtar kelimeler: Down sendromu, tiroid disfonksiyonu, boy kısalığı, obezite, inmemiş testis, D vitamin eksikliği.

Abstract:
Aim: To determine clinical features and the frequency of endocrinological problems in patients with Down syndrome.
Materials and Methods: Hospital records and patient files of 108 patients who applied to the Pediatric Endocrinology Clinic of Bakirkoy Dr. Sadi Konuk Training & Research Hospital with diagnosis code of Down syndrome between January 2015 -August 2018 were evaluated retrospectively. 49 patients were excluded from the study because their cytogenetic results could not be reached. 59 patients with Down's syndrome between 0 -17 years old and whose diagnosis was cytogenetically proven were included in the study.
Result: 28 patients were female (%47,5), 31 were male (%52,5) and the median age was 3 (0.1-17). Cytogenetically 96.6% (n = 57) of the cases were regular (classical type), 1.7% (n = 1) were mosaic type and 1.7% (n = 1) were Robertsonian translocation type of Down syndrome. The median age of pregnancy was 34 years (18-45). Of the mothers of all Down syndrome patients, 52.1% (n = 31) were mothers under 35 years old, and 47.5% (n = 28) were mothers over 35 years old.
Cardiac anomalies were detected in 31 (54.4%) of 59 patients, and no cardiac pathology was found in 28 patients (45.6%). Multiple cardiological defect was detected in 9.6% of the patients. Of the isolated heart defects, 28.6% (n = 8) were AVSD, 25% (n = 7) were PDA, 21.4% (n = 6) were ASD, 8.6% (n = 3) were VSD, 3.6% (n = 1) were tetralogy of Fallot, 3,6% (n = 1) were MVI, 3,6% (n = 1) were PS, 3.6% (n = 1) AI.
18.6% of DS patients had eye pathology. While evaluating the gastrointestinal system pathologies, Hirschsprung disease was found in 1.7% (n = 1) of the cases, and anal stenosis in 5% (n = 3). In addition, the incidence of umbilical hernia was 8.4% (n = 5) and the incidence of Morgagni hernia was 1.7% (n = 1).  Among the neurological system and psychiatric findings, epilepsy was found in 2.8% (n = 3), West syndrome- in 0.9% (n = 1), hyperactivity- in 0.9% (n = 1) and autism- in 0.9% (n = 1).
Thyroid dysfunction was seen in 91.5% of 59 patients with DS (n = 54). Of the 54 patients with thyroid dysfunction, 59.3% (n = 32) had primary hypothyroidism, 37% (n = 20) had congenital hypothyroidism, 1.85% (n = 1) had Graves' disease, 1.85%. (n=1) had autoimmune thyroiditis. Thyroid dysfunction which detected before the age of 6 was observed in 64.2% (n = 38) of 59 patients with Down syndrome, but most frequently was seen between 1 month and 2 years old (49.2% (n = 29))
Median height SDS was -1,7 (-10,1-2,2), median weight SDS was -0,7 (-7,13-4,22), median growth rate SDS was 0,3 (-5,5-4) in this study and the lowest SDS was found at the age of 11-15 years in both sexes, the lowest weight SDS was in newborns (boys) and in adolescents (girls), the lowest growth rate SDS was in adolescents (girls) and at the age of 3-5 years (boys). Length SDS and weight SDS 52 (88,1%) were found similar in the first and last admission of the patients with hypothyroidism who were treated with thyroxine 
No significant difference was found between DS patients with and without CHD (p values serially 0.76, 0.16, 0.73), however, BMI SDS was lower in the patients with CHD (-0.4 (-2.4-4.7)) than the patients without CHD (1.2 (-1.5-3.6)) (p = 0.032).
We found obesity in 16.5% (n = 10) of 59 patients with DS. The ratio of girls / boys was equal. BMI SDS of obese patients was 2.9 (2.2-4.7). The median BMI SDS was 0.75 (-2.4-4.7) in all Down yndrome patients.
We have done blood glucose test in 10 patients with obesity and acanthosis nigricans sign. Only 5 had (50%) impaired glucose intolerance (≥100-126 mg‎/dL). We also cheked HbA1c level in 9 patients who had obesity and acanthosis nigricans signs. HbA1c level was consistent with prediabet (HbA1c 5.7-6.5) in three (33.3%) of nine patients. The median HbA1c level was 5.3 (0.4-5.9). No patient with type 1 diabetes mellitus was detected.
Undescended testes were seen in 5 (8,5%) of 59 patients with DS. Vitamin D deficiency was detected in three of the nine patients (33.3%) with DS whose vitamin D checked.
Conclusion: Cytogenetic analysis, sex distribution, Graves' disease, undescended testis, CHD, Hirschsprung's disease, pathological eye findings, median maternal age, weight and height SDS, the age range in which the growth rate slowed found compatible with the literature. There were differences in the literature about the frequency of hypothyroidism and obesity. We think that this situation is due to patients were selected in pediatric endocrinology department. BMI SDS was significantly lower in DS patients with CHD than patients without CHD. The presence of CHD in patients with DS and L-thyroxine therapy in DS patients with hypothyroidism did not have an effect on the growth.

Key words: Down syndrome, thyroid dysfunction, short stature, obesity, undescended testis, vitamin D deficiency.