Tiroid cerrahisinde intraoperatif aralıklı ve sürekli sinir monitorizasyonu yöntemlerinin  prospektif karşılaştırılması
Prospective comparison of continuous and intermittent intraoperative nerve monitoring in thyroid surgery
Yazar: EMRE BOZDAĞ
Danışman: PROF. MEHMET ULUDAĞ
Sağlık Bakanlığı / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
ÖZET
AMAÇ: Tiroidektomide İONM RLS'nin gözle görülmesine ek olarak fonksiyonel durumunun değerlendirildiği ek bir yöntemdir. A-İONM RLS'nin uyarıldığı andaki fonksiyonu hakkında bilgi verip, iki uyarı arasındaki durumu hakkında bilgi vermez. S-İONM ise gerçek zamanlı monitorizasyon yöntemi olup sinire risk oluşturabilecek eylemi başlangıcında saptayarak uyarı verip, eylemin sonlandırılmasında daha fazla katkı sağlayabilir. Bu çalışmada, tiroit cerrahisinde aralıklı ve sürekli intraoperatif sinir monitorizasyonu yöntemlerinin prospektif olarak RLS'nin paralizisiüzerine etkisini karşılaştırmayı amaçladık.
MATERYAL METOD: Bu amaçla; 2015-2016 yılları arasında kliniğimize malign veya benign tiroid hastalığı nedeni ile tiroidektomi yapılacak, yaşları 18-75/yıl arasında değişen 109 (81 kadın ve 28 erkek) hastaya İONM uygulanarak cerrahi girişim yapıldı. Hastalar; Grup 1 (n:64) A-İONM; Grup 2 (n=45) S-İONM uygulanan hastalar olmak üzere iki gruba ayrılarak değerlendirildi. Çalışmaya girmeyi kabul etmeyen hastalar, 18 yaşından küçük hastalar, minimal invaziv cerrahi uygulanan ve sinirin larinks girişine kadar tam eksplore edilmediği hastalar, tümör invazyonuna bağlı RLS'nin isteyerek kesildiği hastalar, teknik sebeplerle İONM'nin uygulanamadığı hastalar çalışma dışı bırakıldı. Bu çalışmada girişim uygulanan her bir boyun tarafı ayrı bir veri olarak değerlendirildi. 
BULGULAR: Yaş ortalamsı 45.6+13.4 olan 106 hastaya 110 ameliyat uygulandı. Risk altındaki sinir sayısına göre grup 1'de 103 grup 2'de 74 RLS yer aldı. İki grup arasında demografik veriler benzer olup, S-İONM grubunda yüksek riskli ameliyat oranı (%54), A-İONM'ye göre anlamlı olarak yüksekti (p=0.022). Risk altındaki sinir sayısına göre grup 1 ve 2'de sırası ile geçici vokal kord paralizisi %4,5- %2,8, kalıcı vokal kord paralizisi oranları ise %0,6-%0 olup, gruplar arası anlamlı fark saptanmadı. Çok değişkenli analizde vokal kord paralizisi üzerine sadece ekstralaringeal sinir dallanmasını  (p=0.21), bağımsız risk faktörü olarak saptandı (Tablo 8).
SONUÇ: RLS paralizisi oranını minimalize etmek, bilateral paralizi olasılığını en aza indirebilmek için İONM'nin tiroit cerrahisinin standartları arasında olması gerektiği düşüncesindeyiz. Sinire risk oluşturabilecek önlenebilir cerrahi eylemleri önceden saptayabilme yeteneği nedeni ile S-İONM daha avantajlı bir teknik olabilir. Yüksek riskli tiroidektomilerde S-İONM ile düşük paralizi oranları ile girişim uygulanabilir. Bu konuda daha geniş prospektif çalışmalarla daha net sonuçlara ulaşılabilir.

Abstract:
ABSTRACT
BACKGROUND: Intraoperative neuromonitoring (IONM) is a method which evaluates the functional situation of the recurrent laryngeal nerve (RLN) in additon to the visual identification of the nerve. Intermittant IONM (I-IONM) provides information about the function of the RLN, only when it is stimulated. It does not provide information about the period between the two stimulations. Continuous intraoperative neuromonitoring (C-IONM) is a real-time monitorization method detecting the risky maneuver upon the nerve in the beginning and leading the surgeon leaving that maneuver. In this study, we aimed to compare the effects of the intermittant and continuous neuromonitoring methods upon the RLN paralysis, prospectively.
MATERIAL AND METHOD: 109 patients (81 Female, 28 Male) with an age range of 18 and 75 years, who underwent thyroidectomy with a diagnosis of malignant or benign thyroid disease, were evaluated by IONM during 2015 and 2016. The patients were divided into two groups as group 1 (n:64) and group 2 (n:45), whom were appliied I-IONM and C-IONM, respectively. The exclusion criteria were; the patients who did not want to be a participant,  patients under the age of 18, whom were applied minimal invasive surgery and patients having RLNs that could not be totally explored till the entry of the larynx, intentionally divided RLNs due to the cancer invasion and patients whom were not applied IONM because of the technical deficiency. Each neck side was evaluated as a separate entity in this study.
RESULTS: 106 patients, with a median age of 45.6+ 13.4, were applied 110 procedures. Group 1 and 2 consisted of 103 and 74 RLNs under the risk, respectively. The demographic data of the patients were similar There was a significant difference between the two groups in terms of the operations of high risk. The rate of the high risk operations (54%) in the C-IONM applied group was significantly higher than the I-IONM applied group (p=0.022).  There was not a significant difference between the group 1 and 2 in terms of transient (5.8%, 5.4%) and permanent (1%, 0) vocal cord paralysis. The extralaryngeal branching was the only independant risk factor affecting the vocal cord paralysis determined by the multivariate analysis (p=0.21).
CONCLUSION: We believe that intraoperative monitoring has to be a standart of the thyroid surgery to minimize the RLN paralysis and bilateral vocal cord palsy.  Continuous intraoperative neuromonitoring may be a more advantageous technic because of its ability to detect the preventable risky maneuver for the RLN paralysis. C-IONM may be used in the high risk thyroidectomies with low RLN paralysis rates. More clear results can be obtained with more extensive prospective studies.