Glomerülonefritlerin farklı formlarında sistemik immün-inflamatuvar indeksin hastalığın başlangıcında, nüksünde, prognozunda ve tedavi yanıtının öngörülmesinde etkisi
Effect of systemic immune-inflammatory index on different forms of glomerulonephritis on the onegunation of the disease, recurrence, prognosis and prediction of treatment response
Yazar: MELTEM DAĞDÖGEN
Danışman: DOÇ. DR. SAMİ UZUN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Akut böbrek hasarı = Acute kidney injury ; Böbrek-glomerulus = Kidney-glomerulus ; Glomerülonefrit = Glomerulonephritis ; Glomerülonefrit-membranoproliferatif = Glomerulonephritis-membranoproliferative ; Nefrotik sendrom = Nephrotic syndrome

Özet:
Amaç: Dünyada ve ülkemizde glomerüler hastalıklar son dönem böbrek hastalıklarının (SDBY) sık nedenleri arasında yer almaktadır. Klinik, immünopatolojik ve deneysel veriler pek çok glomerülonefrit formunun immünolojik mekanizmalardan kaynaklandığını göstermektedir. Biz de bu immünolojik parametrelerden geliştirilen indekslerin (NRL: Nötrofil/Lenfosit oranı; PRL: Trombosit/Lenfosit oranı; SSI: Nötrofil*Trombosit/Lenfosit) glomerülonefritlerde hastalığın başlangıcında, tedavi yanıtında, nüksünde ve prognozunda etkisi olup olmadığını araştırmayı planladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza 1 Ocak 2005-30 Kasım 2022 tarihleri arasında primer glomerülonefrit tanısı alan 407 hasta dahil edildi. Tanı anı demografik özellikleri, klinik başvuru şekilleri, laboratuar parametreleri, tedavide immunosupresif ilaç kullanımı ve tedavinin birinci yılında laboratuar verileri, toplam takip süresi, nüks gelişme durumu ve verilen tedaviye yanıt, son başvurudaki klinik ve laboratuar parametreleri, hastalık sonlanımları kaydedildi.
Bulgular: Çalışmamıza dahil edilen 407 hastanın 185'i kadın (%45,5) idi. En sık eşlik eden komorbid hastalalık hipertansiyon (287 hasta, %39,3) ve diyabetes mellitus (71hasta, %17,4) idi. Biyopsi endikasyonları arasında en sık neden nefrotik sendromdu (%42). Biyopsi ile kanıtlı 123 vaka (%30,2) IgAN, 104 (%25,6) MN, 118 (%29) FSGS, 23 (%5,7) ANCA ilişkili vaskülit, 16 (%3,9) MPGN, 11 (%2,7') FG,10 (%2,5) erişkin başlangıçlı MDH tanısı ile takip edilmekteydi. Literatür verileri ile uyumlu olarak en sık IgAN, hemen sonrasında birbirine yakın oranlarla MN ve FSGS takip etmekteydi. Hastalar ortanca takip süreleri 42 (IQR 14-80) ay olarak hesaplandı. Hastaların %25,6'sında lökositürisi mevcutken hematüri %46,9'unda vardı. 407 hastanın 353'üne immunsüpresif ilaç endikasyonu konularak tedavi başlanmış, diğer hastalar hayat tarzı değişikliği ve destek tedavisi ile takip edilmişti. Hastaların %54,3'ü (192) hasta nonproliferatif, %55,7'si (161) proliferatif gruptaydı. Her iki grup SII, NRL ve PRL değerleriyle karşılaştırıldığında, NRL anlamlı olarak proliferatif grupta daha yüksek saptandı. Tanı anında %39,3'ünde (139) nefrotik sendrom kliniği mevcuttu, %60,7 (214) hastada ise nefrotik sendrom kliniği yoktu. Bu iki grup arasında SII, NRL ve PRL hesaplandığında PRL nefrotik sendrom kliniği olan hastalarda anlamlı olarak yüksek bulundu. Başvuru anında 349 hastanın tam idrar tetkikinde (TİT) hematüri bakılıp SII, NRL ve PRL hesaplandı. Hastaların %50,7'sinde (177) hematüri kliniği mevcuttu, geri kalan %49,3 (172) hastada ise hematüri yoktu. Bu hastaların SII, NRL ve PRL sırasıyla hesaplandı. Her üç inflamasyon indeksi de hematürisi olanlarda anlamlı olarak yüksek bulundu. Biyopsi tanılarına göre ANCA vaskülit, fibriler glomerülopati, FSGS, MN, MPGN, IgAN, MDH olarak alt gruplara ayırıp her hasta grubunda SII, NRL ve PRL ayrı ayrı değerlendirildiğinde bütün indeksler ANCA vaskülitli hastalarda   diğer nefropatilere göre anlamlı olarak yüksek bulundu.
 Hastaların tanı ve tedavinin birinci yılında bakılan inflamatuvar parametlerini karşılaştırdığımızda SII ve NRL'in istatistiksel olarak benzer, PRL ise anlamlı düşük saptandı. İmmünsüpresif tedavi verilen 225 hastanın 65'inde (%28,8) nüks gelişti. Nüks ve tedavi sonrası inflamatuvar indekslere baktığımızda ise SII ve NRL istatistiksel olarak benzerken PRL'nin anlamlı olarak daha düşük olduğu görüldü. Nüks gelişmesine katkıda bulunan faktörler incelendiği zaman artan yaş ve yüksek PRL'nin istastistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü.
İlk başvurudaki değerleri ile son kontroldeki değerleri karşılaştırıldığında, renal fonksiyon parametrelerindeki anlamlı düzelmeye paralel olarak inflamatuar indekslerden NRL istatistiksel olarak benzerken PRL ve SII anlamlı olarak daha düşük olduğu görüldü.
Sonuç: Bu bulgular glomerülopatisi olan hastalarda proliferatif biyopsi bulguları, nefrotik sendrom kliniği, hematüri, vaskülit kliniği, remisyon ve nüks durumları ile hemogram bazlı inflamasyon indeksleri arasında anlamlı bir korelasyon olduğunu desteklemektedir. Özellikle hematüri, proliferatif böbrek hastalıkları ve nefrotik sendromla bu indeksler arasında anlamlı ilişki saptandı. SII, NRL ve PRL non-invazif, basit, kolay erişilebilinen, düşük maliyete sahip, yaygın olarak kullanılabilme potansiyeli olan inflamasyon belirteçleridir. Randomize kontrollü çalışmalar ile bu parametrelerin glomerülopatili hastaların tanı, tedaviye yanıt ve prognostik öngörülerdeki olası katkıları daha açık şekilde ortaya konabilir.
Anahtar Kelimeler: Glomerülonefrit, NRL, PRL, SII, Proliferatif, Nefrotik Sendrom

Abstract:
Aim: Glomerular diseases are among the frequent causes of end-stage kidney dieases in the world and in oor country. Clinical, immunopathological and experimental data indicate that many forms of glomerulonephritis originate from immunological mechanisms. We also planned to investigate whether the indices developed from these immunological parameters (NRL: Neutrophil/Lymphocyte ratio; PRL: Platelet/Lymphocyte ratio; SSI: Neutrophil*Platelet/Lymphocyte) have an impact on the onset, treatment response, recurrence and prognosis of glomerülonephritis.
Materials and Methods: Our study included 407 patients diagnosed with primary glomerulonephritis between January 1, 2005 and November 30, 2022. Demographic characteristics at the time of diagnosis, clinical presentation patterns, laboratory parameters, use of immunosuppressive drugs in treatment and laboratory data in the first year of treatment, total follow-up period, relapse development status and response to treatment, clinical and laboratory parameters at the last visit and disease outcomes were recorded.
Results: Of the 407 patients included in our study, 185 (45.5%) were women. The most common comorbid diseases were hypertension (287 patients, 39.3%) and diabetes mellitus (71 patients, 17.4%). Among the biopsy indications, the most common reason was nephrotic syndrome (42%). Biopsy-proven 123 cases (30.2%) IgAN, 104 (25.6%) MN, 118 (29%) FSGS, 23 (5.7%) ANCA-related vasculitis, 16 (3.9%) MPGN, 11 (2.7%) were being followed up with the diagnosis of FG and 10 (2.5%) were diagnosed with adult-onset MDH. Consistent with literature data, IgAN was the most common, followed by MN and FSGS with similar rates. The median follow-up period of the patients was calculated as 42 (IQR 14-80) months. While 25.6% of the patients had leukocyturia, 46.9% had hematuria. Treatment was started in 353 of 407 patients with an indication for immunosuppressive medication, and the other patients were followed with lifestyle changes and supportive treatment. 54.3% (192) of the patients were in the nonproliferative group, and 55.7% (161) were in the proliferative group. When the SII, NRL and PRL values of both groups were compared, NRL was found to be significantly higher in the proliferative group. At the time of diagnosis, 39.3% (139) patients had a nephrotic syndrome clinic, and 60.7% (214) patients did not have a nephrotic syndrome clinic. When SII, NRL and PRL were calculated between these two groups, PRL was found to be significantly higher in patients with nephrotic syndrome clinic. At the time of admission, hematuria was checked in the complete urinalysis (TIT) of 349 patients and SII, NRL and PRL were calculated. 50.7% (177) of the patients had hematuria clinic, and the remaining 49.3% (172) patients did not have hematuria. SII, NRL and PRL of these patients were calculated respectively. All three inflammation indexes were found to be significantly higher in patients with hematuria. When subdivided into ANCA vasculitis, fibrillar glomerulopathy, FSGS, MN, MPGN, IgAN, MDH according to biopsy diagnoses and when SII, NRL and PRL were evaluated separately in each patient group, all indices were found to be significantly higher in patients with ANCA vasculitis than other nephropathies.
When we compared the inflammatory parameters of the patients measured in the first year of diagnosis and treatment, SII and NRL were found to be statistically similar, while PRL was found to be significantly lower. Relapse developed in 65 of 225 patients (28.8%) who were given immunosuppressive therapy. When we looked at the inflammatory indexes after relapse and treatment, it was seen that SII and NRL were statistically similar, while PRL was significantly lower. When the factors contributing to the development of relapse were examined, increasing age and high PRL were found to be statistically significant.
When the values at the initial visit were compared with those at the last follow-up, it was seen that the inflammatory indices NRL were statistically similar, while PRL and SII were significantly lower, in parallel with the significant improvement in renal function parameters.
Conclusion: These findings support that there is a significant correlation between proliferative biopsy findings, nephrotic syndrome clinic, hematuria, vasculitis clinic, remission and relapse status and hemogram-based inflammation indices in patients with glomerulopathy. Particularly, a significant relationship was found between, proliferative kidney diseases and nephrotic syndrome with these indices.   SII, NRL and PRL are non-invasive, simple, easily accessible, low-cost inflammation markers with the potential to be widely used. With randomized controlled studies, the possible contributions of these parameters in the diagnosis, treatment response and prognostic predictions of patients with glomerulopathy can be more clearly revealed.
Key Words: Glomerulonephritis, NRL, PRL, SII, Proliferative, Nephrotic Syndrome