Serebral palsili çocuklarda alt ekstremite robotik rehabilitasyonun oturma ve gövde dengesi üzerindeki etkileri
The effects of lower extremity robotic rehabilitation on si̇tti̇ng and trunk balance in children with cerebral palsy
Yazar: NİHAN ABİDİN GEÇER
Danışman: DOÇ. DR. ECE ÜNLÜ AKYÜZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Alt ekstremite = Lower extremity ; Denge = Equilibrium ; Fizik tedavi = Physical therapy ; Postural denge = Postural balance ; Rehabilitasyon = Rehabilitation ; Robotik rehabilitasyon = Robotic rehabilitation ; Robotik rehabilitasyon = Robotic rehabilitation ; Serebral palsi = Cerebral palsy ; Serebral palsi = Cerebral palsy ; Çocuklar = Children

Özet:
SEREBRAL PALSİLİ ÇOCUKLARDA ALT EKSTREMİTE ROBOTİK REHABİLİTASYONUN OTURMA VE GÖVDE DENGESİ ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ
Amaç: Serebral palsi (SP), gelişmekte olan fetüs ya da infant beyninde progresif olmayan bir lezyon sonucu gelişen ancak kas-iskelet sistemi bulguları yaşla değişebilen, aktivite kısıtlılığına neden olan, kalıcı motor işlev, postür ve hareket gelişim bozukluğudur. İlerleyici olmayan bu hastalığa uygun ve uzun süreli bir rehabilitasyon programı ve diğer yardımcı tedavi yöntemlerinin de uygulanması ile hasta daha iyi duruma gelebilir ve bağımlılığı en aza indirilerek topluma uyumu sağlanabilir. Son yıllarda robotik sistemler de fonksiyonel kapasiteyi arttırmak, ayakta durmak, denge ve lokomotor yetenekleri geliştirmek için rehabilitasyonun bir parçası olarak kullanılmaktadır. Bu çalışmada bağımsız ambule olamayan fakat destekle veya desteksiz oturabilen (KMFSS- IV) serebral palsili çocuklarda konvansiyonel fizyoterapiye robotik rehabilitasyonun eklenmesinin oturma ve gövde dengesi üzerinde tek başına konvansiyonel fizyoterapiye göre daha etkin olup olmadığının araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve yöntem: Bu çalışma; Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi FTR Bölümü Pediatrik Rehabilitasyon Ünitesi'nde Mayıs 2019- Ekim 2019 tarihleri arasında yatarak veya ayaktan tedavi edilen; bağımsız ambule olamayan, destekle veya desteksiz oturma becerisi olan ve alt ekstremite robotik rehabilitasyon için bekleme listesinde yer alan ve dahil edilme kriterlerini karşılayan 5-15 yaş aralığındaki 31 hasta ile yapılmıştır. Hastaların ilk 16'sı hasta çalışma grubuna (1. gruba), bekleme listesinde bulunan son 15 hasta kontrol grubuna (2. gruba) dahil edildi. Çalışma grubunda yer alan hastaların minimum haftada 3-5 seans; her seans 45 dk-1saat olacak şekilde konvansiyonel fizyoterapiye ek olarak 6 hafta boyunca haftada 3 gün 30 dk/seans olmak üzere robotik rehabilitasyona alınması, kontrol grubunda yer alan hastaların ise yine haftada 3-5 seans ve her seans 45 dk-1 saat olacak şekilde konvansiyonel fizyoterapi almaya devam etmeleri planlandı. Oturma ve postur dengelerini değerlendirmek üzere Kaba motor fonksiyonel ölçütü- 88 (KMFÖ-88)- Oturma alt grubu ve Gövde Bozukluk Skalası (Trunk Impairment Scale) kullanıldı. Her iki grupta spastisite değerlendirmesi Modifiye Ashworth Skalası ve Tardieu skalası ile yapıldı. Çalışma grubundaki hastaların konvansiyonel fizyoterapiye ek olarak alt ekstremite robotik rehabilitasyon başlangıç, bitiş ve tedavi bitişini takiben 12.haftada olmak üzere 3 kez, kontrol grubundaki hastaların ise konvansiyonel fizyoterapiye başlangıç ve 12. haftada olmak üzere 2 kez muayeneleri yapıldı.
Bulgular: Çalışma ve kontrol grubuna dahil edilen hastalar arasında  yaş, cinsiyet, doğum haftası, eşlik eden bulgular ve tedavi özellikleri açısından fark saptanmadı. Her iki grup arasında tedavi öncesi gövde ve denge parametreleri arasında fark saptanmadı. Çalışma grubunda; oturma ve gövde dengesi parametreleri tedavi öncesi, tedavi bitimini takiben 6. hafta  ve  primer sonlanım noktası olan 12. haftada değerlendirildiğinde  tüm parametrelerde anlamlı fark saptandı (p<0.05). Çalışma grubunda;  6.hafta oturma ve gövde dengesi parametreleri tedavi öncesi ile karşılaştırıldığında GBS-koordinasyon alt birimi dışında tüm parametrelerde anlamlı fark saptandı (p<0.05). Primer sonlanım noktası olan 12. hafta muayene bulguları tedavi öncesi ile karşılaştırıldığında ise GBS-dinamik denge alt birimi dışında tüm parametrelerde anlamlı fark saptandı (p<0.05). Kontrol grubunda 12. hafta oturma ve gövde dengesi parametreleri ile tedavi öncesi bulguları karşılaştırıldığında sadece GBS-total skorlarında anlamlı fark saptandı (p<0.05). Diğer parametrelerde anlamlı fark saptanmadı. Çalışma ve kontrol grubu arasında oturma ve gövde dengesi parametrelerinin 12. hafta ile tedavi öncesi bulguların değişimi karşılaştırıldığında çalışma grubu lehine  KMFÖ-B, GBS dinamik denge alt birimi, GBS-statik denge alt birimi ve total GBS skorlarında anlamlı fark saptandı (p<0.05). Her iki grupta da 12. hafta kontrol muayeneleri ile tedavi öncesi spastisite değerleri karşılaştırıldında farklı kas gruplarında iyileşme görülse de istatistiksel olarak anlamlı değişim saptanmadı (p>0.05). Çalışma ve kontrol grubu arasında  12. hafta bulguları ile tedavi öncesindeki bulgular arasındaki değişim karşılaştırıldığında yine anlamlı fark gözlenmedi (p>0.05).
Sonuç: Konvansiyonel fizyoterapi yöntemlerine eklenen alt ekstremite robotik rehabilitasyonun bağımsız ambule olamayan KMFSS-IV düzeyindeki spastik SP'li hastalarda oturma ve gövde dengesi üzerine olumlu etkileri gösterilmiştir. 
Anahtar kelimeler: postural denge, robotik rehabilitasyon,  serebral palsi

Abstract:
THE EFFECTS OF LOWER EXTREMITY ROBOTIC REHABILITATION ON SİTTİNG AND TRUNK BALANCE IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY
Objective: Cerebral palsy (CP) is a non-progressive lesion in the developing fetus or infant brain but the musculoskeletal findings may change with age, causing activity limitation and impaired motor function, posture and movement development. With the application of a long-term rehabilitation program and other ancillary treatment methods suitable for this non-progressive disease, the patient may improve and adapt to the society by minimizing his/her dependence. In recent years, robotic systems have also been used as a part of rehabilitation in order to increase functional capacity, standing, improving balance and locomotor abilities. In this study, we aimed to investigate whether the addition of robotic rehabilitation to conventional physiotherapy in children with cerebral palsy, who cannot be independently ambulated but who can sit with or without support (GMFCS-IV), is more effective on sitting and trunk balance than conventional physiotherapy alone.
Materials and methods: This study was conducted in the University of Health Sciences Dışkapı Yıldırım Beyazıt Training and Research Hospital FTR Department Pediatric Rehabilitation Unit between May 2019-October 2019 in- or outpatient treatment; with 31 patients aged 5-15 years who could not be independently ambulated, had the ability to sit with or without support and were on the waiting list for lower extremity robotic rehabilitation. All patients met the inclusion criteria. The first 16 patients were included in the study group (group 1) and the last 15 patients on the waiting list were included in the control group (group 2). Patients in the study group had a minimum of 3-5 sessions per week; In addition to conventional physiotherapy, each session was 45 min-1 hour and patients were taken to robotic rehabilitation for 30 minutes / session, 3 days a week for 6 weeks. The patients in the control group were planned to continue to receive conventional physiotherapy for 3-5 sessions per week, including 45 minutes-1 hour each session. Gross Motor Function Classification System - 88 (GMFCS -88) - Sitting subgroup and Trunk Impairment Scale were used to evaluate sitting and posture balances. Spasticity was assessed by Modified Ashworth Scale and Tardieu Scale in both groups. In addition to conventional physiotherapy, lower extremity robotic rehabilitation was performed 3 times in the 12th week following the start, end and end of treatment in the study group and 2 examinations were performed in the control group in the beginning and at the 12th week of conventional physiotherapy.
Results: There were no differences between the study and control groups in terms of age, gender, gestational age, concomitant findings and treatment characteristics. No significant difference was found between the trunk and balance parameters before treatment. In the study group; When the sitting and trunk balance parameters were evaluated before the treatment, at the 6th week following the end of the treatment and at the 12th week as the primary endpoint, a significant difference was found in all parameters (p <0.05). In the study group; Sitting and trunk balance parameters were significantly different in all parameters except TIS-coordination subunit (p <0.05). A significant difference was found in all parameters except TIS-dynamic balance subunit when the 12-week primary endpoint examination findings were compared with pretreatment (p <0.05). When the sitting and trunk balance parameters and pretreatment findings were compared in the control group at the 12th week, a significant difference was found only in TIS-total scores (p <0.05). There was no significant difference in other parameters. A significant difference was found in the GMFCS-B, TIS dynamic balance subunit, TIS static balance subunit and total TIS scores in favor of the study group when the changes in sitting and trunk balance parameters between the study and control group were compared regarding the 12th week and pretreatment findings (p <0.05). When the control examinations at the 12th week and the pretreatment spasticity values were compared in both groups, no statistically significant change was observed in different muscle groups although there was improvement (p> 0.05). Further, no significant difference was observed between the study and control groups when the difference between the 12th week and the pretreatment findings was compared (p> 0.05).
Conclusion: Lower extremity robotic rehabilitation, which is added to conventional physiotherapy methods, has been shown to have positive effects on sitting and trunk balance in patients with spastic CP at the level of GMFCS-IV who cannot be independently ambulated.
Key words: postural balance, robotic rehabilitation, cerebral palsy