Postoperatif dönemde yoğun bakımda takip edilen hastaların akciğer ultrasonografisi ile değerlendirilmesi
Evaluation of patients followed up in intensive care unit in thepostoperative period with lung ultrasonography
Yazar: HALİME ÇELİK
Danışman: DOÇ. DR. FUNDA GÖK
Necmettin Erbakan Üniversitesi / Meram Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Atelektazi = Atelectasis ; Komplikasyonlar = Complications ; Plevral efüzyon = Pleural effusion ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Yoğun bakım = Intensive care

Özet:
Amaç: Postoperatif dönemde gelişen pulmoner komplikasyonlar hasta morbidite ve mortalitesini etkileyen önemli komplikasyonlardır ve atelektazi, pnömotoraks, pulmoner ödem, pnömoni başlıca komplikasyonlar arasında yer alır. Bu komplikasyonların erken tanı ve tedavisi oldukça önemlidir. Tanıda hastanın oskültasyonla muayenesi, akciğer grafisi sıklıkla kullanılan araçlardır. Fakat supin pozisyonda yatan bir hastada çekilen akciğer radyografisinin (APAG)  doğruluğu sınırlıdır. Bilgisayarlı tomografi (BT) pulmoner patolojiler için altın standart olsa da önemli miktarda iyonize radyasyon riski içerir ve bir yoğun bakım hastasının radyografi ünitesine transferi oldukça güçtür. Ultrason, son yıllarda yoğun bakımda birçok alanda yaygın olarak kullanılan bir tanı aracıdır. Noninvaziv olması, radyasyon içermemesi, maliyet etkin bir yöntem olması ve yatakbaşında hastanın hızlı değerlendirilmesini sağlaması gibi birçok avantaj içerir. Postoperatif dönemde akciğer ultrasonografisi (USG) oldukça uygulanabilir bir yöntem olarak karşımıza çıkar ve her geçen gün önemi artmaktadır. Çalışmamızın amacı postoperatif dönemde herhangi bir nedenle yoğun bakımda takip edilmesi gereken hastaları akciğer ultrasonu ile incelemek, gelişen pulmoner komplikasyonları tanımlamak ve sonografinin bu anlamda etkinliğini değerlendirmektir.

Yöntem: Hastalar Anesteziyoloji ve Reanimasyon Yoğun Bakım Kliniği'ne alındı ve monitörize edilerek tedavisi düzenlendi. 
Çalışma sırasında elde edilen veriler hasta özellikleri,  perioperatif ve postoperatif dönemde takip edilen parametreleri  içeriyordu. Hastanın kendisi, yakınları ya da elektronik hasta veri yönetim sisteminden hasta özellikleri öğrenilerek kaydedildi. Bunlar: cinsiyet, yaş, vücut kitle indeksi (BMI), yandaş sistemik hastalık, kullanılan ilaçlar, sigara, alkol veya madde kullanımından oluşuyordu. Perioperatif kaydedilen çalışma verileri ameliyat türü, ameliyat süresi, anestezi yöntemi, perioperatif idrar miktarı, toplam perioperatif kan kaybı, transfüze edilen sıvı ve kan ürünü miktarından oluşuyordu. Postoperatif veriler ise nabız oksimetresi, kalp hızı, elektrokardiyografi (EKG), noninvaziv ya da invaziv kan basıncı değerleri bazal değerler olarak kaydedildi. Akciğer ultrasonu sırasındaki solunum verileri: arteriyel kan gazındaki parsiyel oksijen basıncı (PaO2), parsiyel karbondioksit basıncı (PaCO2), periferik oksijen satürasyonu (SpO2), bikarbonat (HCO3-) ve laktat, mekanik ventilasyon modu, pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP), serbest oksijen fraksiyonu (FiO2) ya da serbest oksijen akış miktarını (L/dakika) içeriyordu. Ayrıca diğer bazı parametrelerde çalışma formuna kaydedildi. Bu parametreler Glaskow Koma Skalası (GKS), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE-II) skoru, vücut sıcaklığı, postoperatif idrar miktarı, toplam postoperatif kan kaybı, postoperatif sıvı ve kan ürünü transfüzyonları, Alanin Aminotransferaz (ALT), Aspartat Aminotransferaz (AST), albümin, sodyum, potasyum, üre, kreatinin, hemoglobin seviyeleri, beyaz kan hücresi sayımı, laktat, C-reaktif Protein (CRP), prokalsitonin düzeyleri ve yoğun bakım ünitesi(YBÜ)'de hastanın takip edildiği süreyi (saat) içeriyordu.
Hasta yoğun bakıma alındıktan sonra  ilk 12 saat içinde akciğer ultrasonografisi ile değerlendirildi. APAG hasta yoğun bakım ünitesine kabul edildikten sonra herhangi bir zamanda çekildi. Elektronik hasta veri yönetim sisteminden alınan bu grafiler daha sonra hasta verilerine kör olan bir göğüs hastalıkları doktoru tarafından yorumlandı. Ayrıca varsa hastanın BT bulguları da kaydedildi. 
Çalışmamızın örneklem büyüklüğünün hesaplaması için, planlama aşamasında 10 hastaya akciğer USG'si yapıldı. 1 hastada patoloji yoktu. 9 hastada ise postoperatif pulmoner komplikasyon (PPC) tespit edildi. Bu verilere göre yapılan power analizinde %5 hata payı, %80 güç orta etki büyüklüğü (0.15) ile 90 hasta sayısından oluşan bir örneklem büyüklüğü hesaplandı.

Bulgular: Postoperatif dönemde yapılan akciğer ultrasonu değerlendirmesine göre 90 hastanın %90'ında (n=81), akciğer grafisine göre ise %54,4'ünde (n=49) pulmoner komplikasyon mevcuttu. USG'nin patoloji tespit oranı APAG'ye göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek belirlendi (p<0,001). USG'ye göre hastaların %48,9'unda (n=49), APAG'ye göre %4,4'ünde (n=4) atelektazi mevcuttu. USG'nin atelektazi tespit oranı APAG'ye göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p<0,001). USG ile APAG'nin plevral efüzyon, pulmoner ödem, pnömoni ve pnömotoraks tanılarını tespit oranı istatistiksel olarak benzer bulundu (p=0,099). 
Sonuç: Akciğer ultrasonografisi  postoperatif dönemde yoğun bakımda takip edilen hastalarda özellikle atelektazi ve plevral efüzyon gibi komplikasyonların erken ve kolay tespit edilmesini ve böylece gerekli tedavilerin düzenlenmesini sağlayan bir yöntemdir. 

Anahtar Kelimeler: Akciğer ultrasonografisi, yoğun bakım, postoperatif pulmoner komplikasyon, plevral efüzyon, atelektazi.

Abstract:
Objective: Major pulmonary complications such as atelectasis, pneumothorax, pulmonary edema, and pneumonia in the postoperative period affect patient morbidity and mortality. Therefore, early diagnosis and treatment of these complications is very important. Auscultatory examination of the patient and chest X-ray (CXR) are frequently used tools in diagnosis. However, the accuracy of radiography is limited in a patient lying in the supine position. Although computed tomography (CT) is the gold standard for pulmonary pathologies, it involves a significant risk of ionizing radiation and the transfer of an intensive care patient is difficult and not cost-effective. Lung ultrasonography (USG) is a very applicable method in postoperative patients. In recent years, ultrasound has been widely used in many areas in intensive care. Lung ultrasound is noninvasive, radiation-free, cost-effective and enables rapid patient assessment. The aim of our study is to examine the patients who need to be followed in the intensive care unit for any reason in the postoperative period with lung ultrasound, to define the complications and to evaluate the effectiveness of sonography in this sense.

Method: After the patients were admitted to the Anesthesiology and Reanimation Intensive Care Clinic, they were monitored with pulse oximetry, heart rate, electrocardiography (ECG), noninvasive or invasive blood pressure. These values were recorded as baseline values in the study form. Patient characteristics were recorded from the patient themselves, their relatives or from the electronic patient data management system. These included gender, age, body mass index (BMI), comorbid systemic disease, drugs used, smoking, alcohol or substance use. Perioperative data included: type of surgery, duration of surgery, method of anesthesia, amount of perioperative urine, total perioperative blood loss, amount of transfused fluid and blood product. Breathing data during lung ultrasound: partial pressure of oxygen in arterial blood gas (PaO2), partial pressure of carbon dioxide (PaCO2), peripheral oxygen saturation (SpO2), bicarbonate (HCO3-) and lactate, mechanical ventilation mode, positive end-expiratory pressure (PEEP), contained the free oxygen fraction (FiO2) or the amount of free oxygen flow (L/min). In addition, some parameters in the intensive care unit follow-up form were recorded. These parameters are Glasgow Coma Scale (GCS), Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) score, body temperature, postoperative urine amount, total postoperative blood loss, postoperative fluid and blood product transfusions, Alanin Aminotransferaz (ALT), Aspartat Aminotransferaz (AST), albumin, sodium, potassium, urea, creatinine, hemoglobin levels, white blood cell count, lactate, C-reaktif Protein (CRP), procalcitonin levels, and the time (hours) the patient was followed in the  intensive care unit ( ICU). Chest X-ray was taken after the patient was admitted to the ICU. Chest X-rays from the electronic patient data management system were evaluated by a pulmonologist who was blinded to the patient data. CT findings, if any, were also recorded. Lung ultrasound was performed in the first 12 hours after the operation and the images were recorded digitally. In order to calculate the sample size of our study, lung ultrasound was performed on 10 patients during the planning phase. There was no pathology in 1 patient. PPC was detected in 9 patients. In the power analysis based on these data, a sample size of 90 patients was calculated, with a margin of error of 5%, a power medium effect size of 80% (0.15). PPC was detected in 9 patients. In the power analysis based on these data, a sample size of 90 patients was calculated, with a margin of error of 5%, a power medium effect size of 80% (0.15).

Results: Pathology was present in 90% (n=81) of 90 patients according to USG and 54.4% (n=49) according to CXR. Pathology detection rate of ultrasound was found to be statistically significantly higher than CXR (p<0.001). Atelectasis was present in 48.9% (n=49) of the patients according to USG and 4.4% (n=4) according to CXR. Atelectasis detection rate of USG was found to be statistically significantly higher than CXR (p<0.001). The detection rate of pleural effusion, pulmonary edema, pneumonia and pneumothorax by USG and CXR was found to be statistically similar (p=0.099).


Conclusion: USG is a rapid, noninvasive, reproducible and reliable diagnostic method in patients followed in the intensive care unit in the postoperative period.

Keywords: Lung ultrasonography, intensive care, postoperative pulmonary complication, pleural effusion, atelectasis.