Sarkoidozda kemik tutulumu değerlendirilmesinde konvansiyonel metod ile manyetik rezonans görüntülemenin karşılaştırılması
Involvement of sarcoidosis in hand and wrist bones: Comparison of conventional radiography and magnetic resonance imaging in evaluating the involvement
Yazar: EBRU ŞENGÜL ŞEREF PARLAK
Danışman: PROF. DR. HATİCE CANAN HASANOĞLU
Sağlık Bakanlığı / Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases

Özet:
Sarkoidoz sebebi bilinmeyen birçok sistemi tutabilen, granülomatöz bir hastalıktır; kas iskelet sistemini ve kemikleri de tutabilir. Bu çalışmanın amacı sarkoidozlu hastalarda kemik tutulumunda konvansiyonel radyografi ile manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkikinin karşılaştırılmasıdır.
     Bu çalışmada klinik ve patolojik olarak sarkoidoz tanısı konulan yaş ortalaması 39.2±11.2 olan, 19-60 yaş aralığında 25 olgu incelendi. %80'i (n=20) bayan, %20'si (n=5) erkekti. Hastaların anamnezleri alınıp, fizik muayeneleri yapıldı. Tüm hastalar rutin olarak akciğer grafisi, bronkoskopi, toraks yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografisi (YÇBT), solunum fonksiyon testi (SFT), serum anjiotensin converting enzim (ACE) ve kalsiyum düzeyleri, 24 saatlik idrar kalsiyum düzeyi, tüberkülin cilt testi (TCT), elektrokardiyogram, bilateral el, el bilek grafisi ve bilateral el, el bilek MRG ile tetkik edildi. Sarkoidozda kemik tutulumunu saptama başarısı açısından el, el bilek grafisi ile el, el bilek MRG tetkiki karşılaştırıldı. 
     Hastaların %44'üne (n=11) bronkoskopi, %56'sına (n=14) bronkoskopi dışı yöntemlerle tanı konuldu. %4'ü (n=1) evre 0, %44'ü (n=11) evre I, %52'si (n=13) evre II olarak değerlendirildi. Hasta populasyonunda evre III ve IV olgu saptanmadı. Hastalarda en sık semptom dispne (%52), halsizlik (%52) ve kuru öksürüktü (%36). 16 hastada (%64) TCT negatifti. 17 hastada (%68) serum ACE yüksekliği saptandı. Ortalama (ort.) ACE düzeyi 79.63±53.16 U/L'di. 19 hastada (%76) SFT normal saptanırken, 5 hastada restriktif (%20), 1 hastada obstruktif patern saptandı (%4). 2 (%8) hastada DLCO (karbonmonoksit diffüzyon kapasitesi) %80'in altındaydı. Hastalar radyolojik olarak toraks YÇBT ile tekrar değerlendirildi. Akciğer grafisi ile hastaların %52'sinde parankim tutulumu saptanırken, toraks YÇBT ile %76 hastanın parankim tutulumu olduğu görüldü. Hastalar YÇBT'nin akciğer grafisine üstünlüğü açısından değerlendirildiğinde YÇBT istatistiksel olarak anlamlı üstün bulundu (p=0.03). En sık ekstrapulmoner tutulum cilt (%20) ve ekstrapulmoner lenf nodlarında (%16) saptandı. Hastaların %20'sinde otoimmün hastalık birlikteliği saptandı. Hastaların hepsi kemik tutulumu açısından bilateral el, el bilek direkt grafileri ve bilateral el, el bilek MRG ile değerlendirildi. 25 hastanın sadece 1'inde direkt grafide sarkoidoz kemik tutulumu açısından bulgu saptandı. Bu hastada el, el bilek direkt grafisinde, sol el 4. parmak orta falanks distalinde litik lezyon saptandı. MRG'ye göre ise 3 hastada (%12) el, el bilek kemiklerinde tutulum saptandı. Direkt grafi ile MRG'nin kemik tutulumunu saptama başarısı karşılaştırıldığında; MRG'nin sarkoidoz kemik lezyonlarını saptamada direkt grafiye göre istatistiksel olarak anlamlı üstünlüğü bulunmadı (p=0.62). Osteoartiküler şikayeti olan 2 hastada semptoma yönelik olarak MRG incelemesi yapıldı ve direkt grafide bulgu saptanmazken, MRG ile şikayetleri olan bölgelerde kemik lezyonu saptandı. 25 sarkoidoz hastası tedavi açısından değerlendirildi ve 7 hastaya (%28) sistemik steroid tedavisi başlandı. 
     Bu çalışma, sarkoidozda el, el bilek grafisi ile el, el bilek MRG'nin karşılaştırıldığı ilk çalışmadır. Literatürde MRG'nin kemik tutulumunu saptamada direkt radyografiden üstün olduğunu gösteren vaka bildirileri vardır. Çalışmamızda MRG standart grafiye göre üstün bulunmamakla beraber vaka bazında değerlendirildiğinde standart grafilerden daha iyi sonuçlar verdiği görülmüştür. Bu çalışmada vaka sayısı azdır ve MRG'nin üstün bulunmaması vaka sayısı ile ilişkili olabilir. Bu sonuçlardan yola çıkılarak sarkoidoz hastalarında el, el bilek kemik grafilerinin rutin olarak çekilmesinin gerekli olmadığı, bunun tersine osteoartiküler semptomları olan hastaların özellikle MRG ile değerlendirilerek kas iskelet sistemi tutulumunun tanısının konulabileceği sonucuna varılabilir. Daha geniş serilerde MRG'nin direkt grafiye üstün olabileceği öngörülebilir.

Abstract:
Sarcoidosis is a multisystemic granulamatous disease with unknown ethiology. It can affect muscle, joint and also bones. The aim of this study is to compare convansional radiography (CR) and magnetic resonans imaging (MRI) in terms of bone involvement of sarcoidosis patients.
     Clinically and pathologically diagnosed twentyfive sarcoidosis patients were investigated in this study. There were 20 (80%) female and 5 (20%) male patients and the mean age was 39.2±11.2 years. The age interval was 16-90 years. Anamneses of the patients were taken and then they were made physical examination. All patients were studied with chest radiography, broncoscopy, high resolution chest tomography (HRCT), respiratory function test (RFT), serum anjiotensin converting enzim (ACE) and calcium levels, 24 hour urine calcium levels, tuberculin skin test (TCT), electrocardiogram, bilateral hand and wrist CR and MRI. Hand, wrist CR and MRI success were compared in terms of bone involvement. 
     Broncoscopy was used in 44% patients and the other methods were used in 56% patients as diagnosis method. 4% (n=1) of patients stage 0, 44% (n=11) of patients stage I and 52% (n=13) of patients were evaluated as stage II. There were no stage III, and IV in patients population. The most frequent symptoms were dyspne (52%), weakness (52%) and dry cough (36%). TCT was negative in 16 patients (64%). Serum ACE levels were high in 17 patients (68%). The mean ACE level was 79.63±53.16 U/L. Respiratory function test was normal on 19 patients (76%). Restrictive pattern was found on 5 patients (20%), and obstructive pattern was found on 1 patient (4%). Diffusing capacity of the lung for carbon monoxide (DLCO) was under 80% in 2 patients (8%). While parenchyme involvement was 52% on chest radiography, it was 76% on HRCT. When the patients were evaluated as superiority of HRCT to lung radiography, HRCT was found significant statistically superior (p=0.03). Most extrapulmonary involvements were skin (20%) and extrpulmonary lymph nodes (16%). Autoimmune disease association was determined in 20% of patients. All patients were evaluated with bilaterally hand and wrist radiography, also hand and wrist MRI in terms of bone involvement. The bone involvement of sarcoidosis was seen only 1 of 25 patients on radiography. There was a lytic lesion in distal part of left hand's fifth finger middle phalanx on radiography. Hand and wrist bone involvement was determined in 3 patients (12%) on MRI. When CR and MRI were compared in light of determining success of bone involvement, MRI was not found superior statistically significant (p=0.62). MRI was applied to 2 patients who had osteoarticular complaints. Bone lesions were determined on MRI, but CR was negative. 25 patients were evaluated for therapy and systemic steroid therapy was started to 7 patients (% 28).
     This study is the first study in which hand, wrist CR and MRI were compared in sarcoidosis. There are case reports about superiority of MRI to CR in bone involvement. MRI was not found superior to CR in our study but when it is evaluated on the basis of cases it was seen that MRI gave better results than CR. The number of cases is less in this study so that the lack of superiority of MRI may be related to number of cases. Based on these results, it is concluded that hand and wrist CR is not necessary in sarcoidosis patients, contrary musculoskeletal system involvement can be diagnosed with MRI in patients with osteoarticular symptoms. The superiority of MRI to CR can be predicted on larger serials.