Sigara içen hastalarda esmolol ve lidokain'in entübasyonda hemodinami ile hava yolu basıncı üzerine etkilerinin karşılaştırılması
Smoking patients the comparison between esmolol's and lidokain?s effect of airway pressure and their hemodynamic's in intubation
Yazar: MUSTAFA YAZAR
Danışman: PROF. DR. HAYDAR ŞAHİNOĞLU
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestetikler = Anesthetics ; Anestezi = Anesthesia ; Entübasyon = Intubation ; Esmolol = Esmolol ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Lidocaine = Lidocaine ; Sigara içme = Smoking

Özet:
Genel anestezi uygulamalarında, havayolunun kontrolü, sıklıkla laringoskopi ve entübasyon ile sağlanmaktadır. İşlem sırasında havayolundaki reseptörler mekanik ve kimyasal etkenler aracılığıyla uyarılırlar. Entübasyon ile hava yolunun mekanik olarak uyarılması respiratuvar ve kardiyovasküler sistemde refleks yanıt oluşturmaktadır.Sigara içen hastalar, entübasyona daha da abartılı yanıt verirler. Nikotin direkt olarak adrenal medullayı uyararak adrenalin, hipotalamus ve adrenerjik sinapslarda noradrenalin salınmasına neden olur. Plazma adrenalin ve noradrenalin düzeyinde ortaya çıkan artışla hasarlı endotelde vazokonstrüksiyon tetiklenir, artan koroner iskemi aritmi eşiğini düşürür ve ani kardiyak arrest görülebilir.Kalp hızındaki artış, kalbin doluş zamanını kısalttığı ve daha çok enerji tüketimine neden olduğu için kan basıncı artışına göre kardiyak patolojisi olanlarda daha büyük tehlike oluşturabilir.Entübasyona bağlı refleks hemodinamik yanıtın şiddetini, anestezi derinliği, süresi, hastanın yaşı, diyabet ve kalp hastalığı öyküsü en çok etkileyen faktörlerdir. Oluşan bu refleks yanıtı baskılamak için, narkotik analjezikler, inhalasyon yoluyla sağlanan derin anestezi, lokal anestezikler, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, vazodilatatörler ve magnezyum kullanılabilir.Esmolol kısa etkili kardiyoselektif beta-1 bloker olmasının yanında, yüksek dozlarda beta-2 reseptörleri de bloke edebilmektedir. Sigara içen hastalarda hava yolu reaksiyonları aşırı artarak kronik obstriktif akciğer hastalığı (KOAH) zemini oluşmaktadır. Esmololün entübasyona hemodinamik etkisini araştırırken, bronkodilatasyon yaptığı ve hemodinamik yanıtı baskıladığı çalışmalarda gösterilen lidokain ile farklarını da karşılaştırmak istedik. Bu çalışmada amacımız sigara içen hastalarda esmolol ve lidokainin entübasyona bağlı hemodinamik yanıtı ve hava yolu basıncı üzerine etkilerinin karşılaştırılmasıdır.Çalışmaya, günde 10 adet ve üzeri en az 5 yıl sigara içmiş, ASA I-II, 18- 65 yaşları arasında endotrakeal entübasyon gerektiren, cerrahi supin pozisyonda, batın cerrahisi, vertebra cerrahisi, ortopedik cerrahi, plastik cerrahi geçirecek hastalar alındı. Protokole uygun olan hastalarda elektif ve acil ayrımı yapılmadı.Kalp hastalığı [konjestif kalp yetmezliği (KKY), atrio-ventriküler (A-V) blok, koroner arter hastalığı (Kor.AH)], böbrek hastalığı, karaciğer hastalığı, malign hipertansiyon, KOAH, bronşial astım, amfizem, parankimal akciğer hastalığı, serebrovasküler hastalığı (SVH) olanlar, hipotansif hastalar, gebeler, emziren anneler, alkol ve ilaç bağımlılığı olanlar, beta adrenarjik bloker, kalsiyum kanal blokeri, mono amino oksidaz (MAO) inhibitörü ilaçları kullananlar çalışmaya dahil edilmediler. Ayrıca her iki ilaca karşı allerjik reaksiyonu olanlar, endotrakeal entübasyonu tek seferde 30 sn'nin altında yapılamayanlar ya da entübasyona bağlı komplikasyon gözlenen hastalar ile kalp atım hızı <50 atım/dk veya >100 atım/dk, kan basınçları <90/60mmHg veya >180 /100mmHg üzerinde olanlar çalışma dışı bırakıldılar.Yatan hastalar önceden ziyaret edilerek, anestezik muayenesi yapılıp, kendilerine çalışma hakkında bilgi verildi. Acil olarak gelen protokole uygun hastalar operasyon öncesi değerlendirilip bilgilendirildiler. Tüm hastalara onam formu imzalatılarak, Helsinki Hasta Hakları kendilerine okutuldu. Hiç bir hastaya premedikasyon uygulanmadı.Hastalar ameliyat masasına alındığında, elektrokardiyografi (EKG) monitörizasyonu (DII) yapılıp, damar yolu açıldı ve %0,9 serum fizyolojik (SF) takıldı. Sistolik kan basıncı (SKB), diyastolik kan basıncı (DKB), ortalama kan basıncı (OKB), kalp atım hızı (KAH) ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2) monitörize edilip, bazal değer olarak kaydedildi.Hastalar rastgele 20'şer kişilik üç gruba ayrıldı. Grup E (n=20): 1mg/kg'dan esmolol (esmolol grubu), grup L (n=20): 1.5mg/kg lidokain (lidokain grubu), grup S (n=20) SF grubu.Gruplara uygulanan ilaçlar 20 cc' ye dilüe edildi.Her üç ilaç, entübasyondan 2 dk önce i.v 30sn içinde puşe yapıldı ve birinci dakikada SKB, DKB, OKB, KAH ve SpO2 değerleri kaydedildi.Anestezi indüksiyonunda propofol 2-2.5 mg/kg i.v, cis-atracurium 0.2 mg/kg iv uygulandı. İndüksiyon sırasında ventilasyon %100 O2 ile sağlandı. İndüksiyondan 3 dk sonra laringoskopi ve trakeal entübasyon aynı kişi tarafından yapıldı. Anestezi idamesi tüm gruplarda %50 (2lt/dk) O2, %50 (2lt/dk) N2O, %6 desfluran ile sağlandı. Kas gevşemesine ihtiyaç duyulduğunda ilk dozun ¼'ü cis-atracurium ile devam edildi. Operasyon boyunca hastaların pozisyonu aynı kaldı. Tüm gruplarda ölçümler bazal değerler, çalışma ilacı verildikten 2 dk sonra, entübasyon sonrası 1., 3., 5., 7., 10. ve 15. dakikalarda SKB, DKB, OKB, KAH, SpO2, peak ve plato basınçları ölçülerek kaydedildi. Sonra cerrahi işleme müsade edilerek 20., 30., 45. ve 60.dakikalarda aynı değerler tekrar alındı. Bu ilaçlar uygulandıktan sonra meydana gelen yan etkiler (hipertansiyon, hipotansiyon, wheezing, ral, ronküs, bronkospazm) kaydedildi.Operasyon bitiminde yine 1., 5., 10., 15. ve 20. dk.'larda VAS, SKB, DKB, OKB, KAH, SpO2 değerleri kaydedildi. Meydana gelen postoperatif komplikasyonlar belirlenerek kaydedildi. İlaçların hava yolu basınçlarına etkisi, peak, plato basınçları, SpO2, entidal CO2 ve kapnografın 3. kolunun yatay eksende yaptığı açı ile değerlendirildi.Tüm hastalarda hemodinamik parametreler, ilaç verildikten sonra, çalışma ilaçlarının yanında anestezik ajanlarında etkisine bağlı olarak azaldı. Ancak laringoskopi ve entübasyona başlandığında hemodinamik parametrelerde en çok serum fizyolojik grubunda artış olurken, kalp atım hızı en az esmolol grubunda arttı. Ancak bazal değerlere göre entübasyondan 1 dk. sonra anlamlı olarak farklı bulundu. KAH, SKB, DKB, OKB' larına etkilerinde her iki ilaç arasında anlamlı fark bulunmadı. Ancak SF grubunda her iki ilaca göre anlamlı fark gözlendi. SKB'nı 1.5 mg/kg lidokain ile 1 mg/kg esmolol eşit derecede etkiledi. Her iki grupta da bazal değerlerle entübasyon sonrası değerler arasında anlamlı fark bulunmadı. DKB ve OKB'nda lidokainin bazal değeri ile entübasyon sonrası değerleri arasında anlamlı fark bulunmazken, esmolol ve SF grubunda anlamlı fark tespit edildi.Peak ve plato basınçları, entidal CO2 ve kapnografın 3. kolunun yatay eksende yaptığı açı değerlendirildiğinde; gruplar arasında anlamlı fark olmamasına rağmen, esmolol grubunda hafif miktarlarda daha yüksek değerler tespit edilmekle birlikte, hiçbir hastada patolojik değerlere rastlanmadı. Yine peroperatif ve postoperatif komplikasyonlar açısından da gruplar arasında anlamlı bir fark gözlenmedi.Sonuç olarak; sigara içen ASA I-II hastalarda entübasyona hemodinamik yanıtı azaltmak için 1 mg/kg kullanılan ezmolol kalp atımını ve sistolik kan basıncını iyi kontrol etmekte ve kalbin iş yükünü azaltmaktadır. Lidokain 1.5 mg/kg ise kan basıncı kontrolünde etkisi daha belirgindir. Buna göre iki ilacın daha yüksek dozlarda kullanıması ve yaindüksiyoda kardiak cevabı sağlayacak ikinci bir ilavesi ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Laryncoscopy and intubation are frequently resorted methods in controlling the airway during general anesthesia. In these methods, the receptors in the airway are stimulated using mechanical and chemical factors. In the mechanical stimulation reflex responses are observed in respiratory and cardiovascular systems.Overreactive responses are more common in patients, who smoke. In these patients, the presence of nicotine due to smoking leads to severe agitations such as cardiac arrest. Nicotine has a direct effect on adrenal medulla, which causes a secretion of noradrenaline in hypothalamuse and adrenergical synapses. This secretion increases the level of noradrenaline and adrenaline in plasm. This condition triggers the vasoconstruction in the damaged endothel. The increasing coronary ischemia decreases the threshold for the cardiovascular arithmy, leading possible severe conditions such as cardiac arrest.An increase in the heart rate decreases the diastolic time and as a result demands more energy to be consumed, which brings about a greater risk in patients with cardiacal ailments related to increases in blood pressure.The intensity of the reflective hemodynamic response to intubation is determined mostly by the factors such as intensity and duration of anesthesia, the age of the patient and ailments such as diabetics and cardiovascular problems. In handling this reflex response, narcotic analgesics, intense inhalation anesthesia, local anasthesics, beta blockers, calcium channel blockers, vasodilatators and magnesium can be implemented.Esmolol is a short effect cardioselective beta ? 1 blocker and also in high doses can also blockade beta ? 2 receptors. Smoking increases airway reactions, which brings a high risk for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in patients, who smoke. In our study to identify the hemodynamic effects of esmalol to intubation, we tried to compare its differences regarding lidocain, which has been reported to suppress hemodynamic responses and cause bronchodilation. The aim of this study is to identfy the hemodynamical responses in smoking patients to esmolol and lidocain and to compare their effects on the airway pressure.In our study, patients, who have been smoking for at least five years and ten cigarettes or more daily, and who have ASA I ? II, between 18 ? 65 years old, have been chosen. These patients would undergo operations which required endotracheal intubation, such as abdominal, vertabral, orthopedic, plastic surgeries with supine position. Patients with proper criteria according to protocol have not been grouped as emergent and elective.The patients with ailments such as congestive heart failure, atrio ? ventricular blockade, coronary heart disease, renal and liver disfunctions, malign hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, bronchial asthma, emphysema, parenchymal lung disease, cerebrovascular disease and those with hypotensive problems, and pregnants, breast ? feeding mothers, alcoholics and drug addicts were excluded from the study. The cases in which medications such as beta adrenargic blocker, calcium channel blocker, mono amino oxidase inhibitor were administired, were also excluded. The alergical reaction to both of these above mentioned medications, the complications due to intubation, the heart rate below 50 pulse/min (<50) or above 100 pulse/min (>100), the blood pressures at levels below 90/60mmHg (<90/60) or above 180/100mmHg (>180/100), and the failure to perform endotracheal intubation shorter than 30 seconds were other exclusion criteria for the patients.The patients have been informed about the study and examined anaesthesically. The emergent cases, which were appropriate for the protocol, have been examined preoperatively and informed about the study. Patients have signed an approval for the procedure and they have been informed about the Helsinki Convention of Patient Rights. None of the cases have been administired a premedication.In the operation room, patients were monitored electrocardiographically. Intravenous cannulation has been implemented and % 0,9 serum phsyologic has been given. Systolic, diastolic and avarage blood pressures, heart rate and periferic oxygen saturation (SpO2) levels have been monitored and recorded as basal level values.Patients have been chosen at random to form three control groups, with 20 cases each. Group E (n=20): 1 mg/kg esmolol , group L (n=20): 1.5 mg/kg lidocain and group S (n=20) SP.Medications for each control groups have been diluted to 20 cc.Each medication have been administered as intravenous bolus injection to patients in 30 seconds, 2 minutes before the intubation and systolic, diastolic, avarage blood pressures heart rate and SpO2 levels have been recorded following 1 min. after injection.Propofol 2 ? 2.5 mg/kg, cis ? atracurium 0.2 mg/kg have been admininistered intravenous to induce anesthesia. % 100 O2 ventilation has been used during this induction. After 3 minutes following the induction of anesthesia, laryncoscopy and intubation were also performed by the same medical staff. Anesthesia was maintained in all groups, using % 50 (2 lt/min) O2, % 50 (2 lt/min) N2O, % 6 desflurane. When muscle relaxant required, cis ? atracurium was added by 25 % of the first dosage. Patients? postures were maintained during the operation. The parameters which have been measured regarding their basal level values in all groups, were systolic, diastolic, avarage blood pressures, heart rates , SpO2, peak and plateau pressures. These values were recorded two minutes after the administration of esmalol, lidocaine and SP and at the 1., 3., 5., 7., 10., and 15. minutes after intubation. The same parameter were reassesed, after th?e operation has been initiated, at the 20., 30., 45., and 60. minutes. Side effects, such as hypertension, hipotension, wheezing, were also recorded regarding the administiration of these drugs.The same assessment has been repeated following the operation at the 1., 5., 15., 20., minutes, fort he above mentioned parameters. Post operative complications have been examined and recorded. Medications? effects on the airway pressure were assessed, regarding their peak and plateau pressures, SpO2, entidal CO2, and the vertical inclination of the 3th curve of the kapnograhic diagram.A decrease in hemodynamical parameters has been observed in the patients, related both to our research medications and to anaethesical agents. However; as the laryncoscopy and intubation has been initiated , the highest increases in the hemodynamical parameters were observed in the SP group, while the heart rate inreased at the minimum levels in the esmalol group. On the other hand, regarding basal levels there were more significant increments in these parameters one minute after the intubation. No significant difference between esmalol and lidocaine has been noted, according to heart rate,and systolic, diastolic, avarage blood pressure levels, while in the SP group there were significant differences between these two medications. Systolic blood pressure was effected at the same levels both by 1.5 mg/kg lidocain and 1 mg/kg esmolol. There was no significant difference between post intubation and basal level values. As to diastolic and avarage blood pressure levels, basal level value and post intubation value of lidocaine has not demonstared a significant difference, while in the esmolol and SP group there was a significant difference regarding these values.Although,there was no significant difference between the groups, regarding peak and plateau pressures, entidal CO2 , and the vertical inclination of the 3th curve of the kapnographic diagram, slightly higher increments were observed in the esmalol group. And we have to state that there were no pathological values in the patients, also. As to peroperative and postoperative complications, no signigicant difference has been observed between the groups.As a result, we can say that 1 mg/ kg esmalol dosage decreases the hemodynamic responses to intubation and controls the heart rate and systolic blood pressure in favour of the performance of the heart in patients ASA I ? II, who smoke. Lidocain is more effective at controlling the blood pressure, at 1,5 mg/kg doses. According to these findings, both lidocain and esmolol have to be administered at higher doses. New studies can highlight a possible medication to be administered as an additive agent to regulate the cardiac response in the induction of anaesthesia.