Kardiyak cerrahi geçiren hastalarda hedefe yönelik sıvı tedavisinin deliryum gelişimine etkisi
The effect of targeted liquid therapy on the development of delirium in patients undertaking cardiac surgery
Yazar: OLCAY YALDIR KAYALI
Danışman: PROF. DR. TÜLÜN ÖZTÜRK
Manisa Celal Bayar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Amaç: Bu çalışmanın birincil amacı, kardiyopulmoner bypasslı açık kalp cerrahisi geçiren hastaların yönetiminde, perioperatif dönemde uygulanan hedefe yönelik sıvı tedavisinin (HYST), postoperatif deliryum üzerine etkisini araştırmaktır. İkincil amacı ise; postoperatif deliryum gelişen olgularda, NIRS değişikliklerini araştırmaktır.

     Gereç ve Yöntem: Helsinki deklarasyonuna uygun olarak onam belgeleri alınan, 18 yaş üzeri, elektif koroner arter baypas greft cerrahisi geçirecek, özefageal doppler yerleştirilmesi için engeli olmayan 108 olgu çalışmaya dahil edildiler. Olgular iki gruba ayrıldı: Grup Kontrol (Grup K, n=54 ): Geleneksel yöntemle hasta sıvı yönetimi yapılan grup. Grup Çalışma (Grup Ç, n=54): Özefageal doppler ve transtorasik doppler kullanılarak HYST uygulanan grup. Tüm olgulara açık kalp cerrahisi için invaziv standart monitorizasyon ve indüksiyon yöntemi uygulandı. Hemodinamik veriler ve bölgesel beyin oksijenasyonu (rScO2) sağ ve sol indüksiyon öncesi(T0), indüksiyon sonrası kanülasyon öncesi (T1), EKD'de en düşük Hb/HTC (T2), EKD sonrası 30.dk hipotermide(T3), operasyon sonu (T4), postop 4. saat (T5), ekstübasyon öncesi (T6)

     Bulgular: Gruplarda, beraberindeki hastalıklar, kullanmakta olduğu ilaçlar, inotrop vazokonstriktör ve vazodilatör kullanım miktarları benzerdi. Kontrol grubunda 3 olguda (%5,6), çalışma grubunda 9 olguda (16,7) POD gelişti. İntraoperatif sıvı gereksinimi, postoperatif sıvı gereksinimi ve intaroperatif toplam idrar çıkış miktarı gruplar arasında farklılık göstermedi (p>0.05). Grupların sağ ve sol bölgesel serebral oksijen satürasyonları (rScO2), her bir taraf için grupların zaman içinde gösterdikleri yüzde değişimleri benzerdi (sırası ile, sol p=0.214, p=0.413). Hem deliryum gelişen hem de gelişmeyen gruptaki olgularda, ekstra korporal dolaşım sırasında (T2 ve T3), başlangıç değerlerine göre sol rScO2 değişim yüzdeleri anlamlı olarak düştü ki bu düşme deliryum grubunda daha derindi. (Sırası ile,-18.32±15.3 , -14.8±11.3, p<0.001; -11.2±11.9 , -13.8±9.9, p<0.001).  

     Sonuç: Çalışmamızda koroner arter bypass cerrahisi geçiren olgularda perioperatif hedefe yönelik sıvı tedavisi uygulaması, geleneksel yöntemle karşılaştırıldığında postoperatif erken dönemde deliryum gelişim oranlarını değiştirmedi. Çalışma grubunda 9 (%16,7) kontrol grubunda 3 (%5,6) olguda deliryum saptandı. Hedefe yönelik sıvı tedavisi uygulanan grupta, standart yaklaşıma göre anlamlı olarak daha negatif pompa dengesi ve daha fazla postoperatif idrar miktarı saptandı. Perioperatif sıvı gereksinimi ve kan ve kan ürünü gereksinimleri kontrol grubundakinden farklı değildi. Her iki grupta da sağ ve sol bölgesel serebral oksijen satürasyonu (rScO2) değişim yüzdeleri ekstrakorporeal dolaşım sırasında (T2 ve T3' de) başlangıç değerlerine göre anlamlı olarak daha düşüktü.  Serebral oksijen satürasyonu değişim yüzdeleri gruplar arasında zaman içinde istatistiksel anlamlılık göstermedi. Deliryum gelişen ve gelişmeyen olgular arasında bölgesel serebral oksijen satürasyonu değişim yüzdeleri benzerdi.
     Çalışmamızın, olgu sayılarının artırıldığı ve POD gelişimi açısından riskli olguların dahil edildiği, daha ileri çalışmalarla desteklenmesi gerektiği kanısındayız.

Abstract:
Aim: The primary aim of this study was to investigate the effect of perioperative goal directed fluid therapy (GDT) on postoperative delirium in the management of patients undergoing open heart surgery with cardiopulmonary bypass. The secondary purpose is to investigate NIRS changes in cases with postoperative delirium.

     Material and Methods: 108 patients over 18 years of age, who would undergo elective coronary artery bypass graft surgery, and whose consent documents were obtained in accordance with the Declaration of Helsinki, were included in the study. The cases were divided into two groups: Group Control (Group K, n=54): The group in which patient fluid management was performed with the traditional method. Group Study (Group Ç, n=54): The group that underwent GDT using esophageal doppler and transthoracic doppler. Invasive standard monitoring and induction methods were applied to all cases for open heart surgery. Hemodynamic data and regional cerebral oxygenation (rScO2) right and left pre-induction (T0), post-induction pre-cannulation (T1), lowest Hb/HTC (T2) in ECC, 30th min post-ECC hypothermia (T3), post-operative (T4), postoperative 4th hour (T5), before extubation (T6)

     Results: Concomitant diseases, medications, inotropic vasoconstrictor and vasodilator use were similar in the groups. POD developed in 3 cases (5.6%) in the control group and in 9 cases (16.7) in the study group. 
     Goal directed fluid therapy showed that significantly more negative pump balance and lower postoperative fluid requirement compared to the standard approach. Periopertive fluid, blood and blood products requirement did not differ between the groups (p>0.05). The right and left regional cerebral oxygen saturations (rScO2) of the groups and the percentage changes of the groups over time for each side were similar (left p=0.214, p=0.413, respectively). During the extracorporeal circulation (T2 and T3), the left rScO2 change percentages decreased significantly compared to the baseline values in both the delirium-developing and non-delirium groups, which was deeper in the delirium group. (Respectively, -18.32±15.3 , -14.8±11.3, p<0.001; -11.2±11.9 , -13.8±9.9, p<0.001).

      Conclusion: In our study, perioperative targeted fluid therapy application in patients undergoing coronary artery bypass surgery did not change the rates of delirium development in the early postoperative period when compared to the traditional method. Delirium was detected in 9 (16.7%) cases in the study group and in 3 (5.6%) cases in the control group. In the group that received targeted fluid therapy, significantly more negative pump balance and higher postoperative urine volume were detected compared to the standard approach. Perioperative fluid requirement and blood and blood product requirements were not different from the control group.
In both groups, the percentages of change in right and left regional cerebral oxygen saturation (rScO2) were significantly lower than the baseline values during the extracorporeal circulation (at T2 and T3). The percentages of change in cerebral oxygen saturation did not show statistical significance between the groups over time. Regional cerebral oxygen saturation change percentages were similar between cases with and without delirium.
     We believe that our study should be supported by further studies, in which the number of cases is increased and cases with risk for POD development are included.