Donör nefrektomide preoperatif anksiyetenin anesteziden derlenme ve postoperatif ağrı üzerine etkisi
The effects of pre-operative anxiety on anesthetic recovery and post-operative pain in donor nephrectomy
Yazar: ERBİL TÜRKSAL
Danışman: DOÇ. DR. IŞIK ALPER
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Anesteziden ayılma dönemi = Anesthesia recovery period ; Anksiyete = Anxiety ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Nefrektomi = Nephrectomy ; Preoperatif bakım = Preoperative care ; Preoperatif dönem = Preoperative period

Özet:
Böbrek transplantasyonu, son dönem böbrek yetmezliği olan hastalar için yaşam kalitesi ve uzunluğu açısından en etkili tedavi seçeneğidir. Günümüzde, dünyadaki tüm böbrek transplantasyonlarının %20-25'i canlı vericili olarak uygulanmaktadır.

Preoperatif anksiyete, herhangi bir hastalık, hastanede yatma durumu, anestezi, cerrahi veya ne ile karşılaşılacağının bilinmemesinden kaynaklanan huzursuzluk ve endişeyle karakterize bir durumdur. Cerrahi girişim uygulanacak hastalarda genel olarak anestezi kaygısı, ölüm riskine ilişkin endişeler, özürlü olacağı endişesi, ağrıdan korkma, bedeni üzerinde denetimini kaybedeceği endişesi, cinsel yeterliliğin kaybı korkusu, çalışabilirliğini kaybedeceği endişeleri gelişir. Peroperatif dönemde hastanın eğitimi ve bilgilendirilmesi psikolojik açıdan ameliyata hazırlamada ilk basamaktır. Bilgilendirmenin kaygı, korku ve depresyon gelişimini, ameliyat sonrası analjezik gereksinimini azalttığı, hastanede yatış süresini kısalttığı birçok araştırmacı tarafından bildirilmiştir. Preoperatif anksiyetenin değerlendirilmesinde en çok kabul gören ve günümüzde modern anestezi uygulamalarında altın standart olarak kabul edilen yöntem STAI durumluluk ve süreklilik kaygı ölçeğidir.

Genel anestezi uygulaması; operasyon öncesi değerlendirme ve medikasyon, anestezi öncesi hazırlık ve anestezi indüksiyonu, anestezi idamesi ve derlenme dönemi olmak üzere dört dönemden oluşur. Derlenme, intraoperatif bakımın sonlanmasından hastanın preoperatif fizyolojik durumuna dönünceye kadar devam eden bir süreçtir. Erken, ara ve geç derlenme dönemi olarak üç aşaması vardır. Erken derlenme dönemi, cerrahi girişimin sonunda başlar ve anestezi altındaki hastanın tekrar tamamen uyanık, cevap verir, koruyucu refleksleri ve kas gücünün tam geri dönmüş duruma gelmesi ile sonuçlanır. Bu dönem içerisinde birçok işlem aynı anda veya birbiri ardına yapılır. Bunlar hastanın uyanma kriterlerinin değerlendirilmesi, ekstübasyonu, solunumun değerlendirilmesi ve derlenme odasına transferidir. Hastalar postanestezik bakım ünitesinden faz II derlenme ünitesine geçmeden önce anestezist tarafından bir takım kriterler açısından değerlendirilmeli ve bu kriterlere uyan hastaların faz II derlenme ünitesine geçişi planlanmalıdır. Bu kriterlerin değerlendirilmesi için Modifiye Aldrete Skorlama Sistemi kullanılmaktadır. Skorun 9 ve üzerinde olması faz II üniteye geçebileceğini gösterir. Anestezi sonrası taburculuk skorlama sistemi kullanılarak, birçok hasta cerrahiden sonra iki saat içinde evine taburcu edilebilmektedir.

Postoperatif ağrı, cerrahi travmayla başlayıp doku iyileşmesi ile sona eren akut bir ağrı şeklidir. Postoperatif ağrı üç komponentten oluşur. Kütanöz komponent; kütanöz sinirlerin hasarı ve algojenik maddelerin salgılanmasıyla ortaya çıkar. Keskin ve iyi lokalize edilen ağrıdır. Derin somatik komponent; algojenik maddelerin salgılanması ve nosiseptif eşiğin düşmesinin sonucudur. Kas, fasya, plevra veya peritondaki hasar görmüş sinirlerin de katkısı vardır. Yaygın sızı şeklinde ağrı hissedilir. Visseral komponent; uygulanan cerrahi girişimler uyarıların devamlı gelişmesine neden olur. Hissedilen ağrı künt sızı şeklindedir ve yaygın karekterdedir. Visseral ağrının; boş organların aşırı gerilmesi ve düz kas kontraksiyonu, solid organlarda kapsül gerilmesi, visseral organlarda anoksi, aljezik maddelerin birikimi, mide özefagus mukoza inflamasyonu gibi etkilerle oluştuğu düşünülmektedir. Ağrı şiddetini ölçmede ve ağrı takibinde en sık kullanılan Vizüel Analog Skaladır (VAS). Multimodal analjezi yöntemlerine rağmen donör nefrektomi olgularında postoperatif ağrı kontrolünde hala istenen düzeye erişilememiştir.

Literatürde; donör nefrektomi geçiren bireylerde preoperatif anksiyetenin anesteziden derlenme ve postoperatif ağrı üzerine etkisi ile ilgili prospektif çalışma bulunmamaktadır. Bu nedenle çalışmamızda açık donör nefrektomi operasyonu planlanan hastalarda, preoperatif anksiyetenin anesteziden derlenme ve postoperatif ağrı üzerine etkisini prospektif olarak araştırmayı amaçladık.

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul izni alındıktan sonra, Genel Cerrahi Ameliyathanesinde donör nefrektomi operasyonu planlanan, 18-60 yaş arası, ASA I-II grubundan 48 gönüllü böbrek verici prospektif olarak çalışmaya dahil edildi. Hastalardan bilgilendirilmiş onam formu ile izinleri alındıktan sonra, preoperatif dönemde STAI I ve STAI II ölçeği kullanılarak anksiyetelerinin ölçümü yapıldı ve kaydedildi. Ameliyathaneye alınan hastalara standart monitorizasyon ve standart anestezi protokolü uygulandı. Hastaların postoperatif analjezisi için operasyon bitiminden yarım saat önce 0.1 mg/kg morfin im. uygulandı. Ameliyatın sonunda fasya kapatılırken remifentanil infüzyonu ve son sütürde izofluran inhalasyonu kapatıldı ve hastalara 0.5 mg atropin ve 0.04 mg/kg neostigmin ile nöromüsküler blok antagonizması yapıldı. Hastanın izlem formuna; hastaya ait demografik veriler, eğitim düzeyi, gelir düzeyi, kullandığı ilaçlar, ek hastalıklar, daha önceki cerrahi öyküsü, alkol- sigara kullanımı, alıcıyla akrabalık derecesi, operasyon ve anestezi süreleri, operasyon süresince kullanılan opioid analjezik miktarı, anksiyete skorlama puanı, spontan solunum (anestezik gazların veya ilaçların kesilmesinden spontan solunum başladığı andaki süre) ve yeterli solunum (anestezik ilaçların kesilmesinden solunum sayısı ≥ 8/dk, ETCO2< 50 mmHg olana kadar geçen süre) başlama zamanı, ekstübasyon zamanı (anestezik ajanların kesilmesinden ekstübasyona kadar geçen süre) kaydedildi. Postanestezik bakım ünitesine alınan hastalarda Modifiye Aldrete Skoru (MAS) ≥ 9 olma zamanı kaydedildi. Bütün hastaların analjezisi HKA cihazı ile iv morfin bolus doz: 0.02 mg/kg, kilitli kalma süresi:15 dk. olacak şekilde 24 saat uygulandı. İzlem sırasında VAS ≥ 4 olan hastalarda ilave 2 mg morfin iv olarak yapıldı, 15 dk içinde etkin analjezi sağlanamayan hastalara ek analjezik olarak 1 g parasetamol iv infüzyon şeklinde uygulandı. Hastaların postoperatif 30. dk.,1.,2.,4.,8.,12.,24. saatlerde VAS (istirahat ve hareket), SpO2, KAH, OAB, Ramsay Sedasyon Skoru, HKA ile toplam düğmeye basma sayısı (DEM), verilen toplam analjezik miktarı (DEL), ek analjezik ihtiyacı, yan etkiler kaydedildi.

Verilerin istatistiksel analizi Ege Üniversitesi Biyoistatistik ABD tarafından yapıldı. Hastalara uygulanan skorlama yöntemlerinden elde edilen verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama ± standart sapma, minimum - maksimum, medyan ve oran (%) değerleri kullanıldı. Değişkenlerin dağılımı Kolmogorov Simirnov testi ile kontrol edildi. STAI I ve STAI II puanlarının numerik değişkenler ile ilişkisi pearson ve spearman korelasyon katsayısı ile değerlendirildi. Normal dağılım gösteren numerik değişkenlerde gruplar arası farklılığın önem kontrolü t-test ve anova testi ile değerlendirildi. Analizlerde SPSS 21.0 programı kullanıldı. p < 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Çalışmaya katılan 48 olgunun preoperatif dönemde yapılan STAI 1 ve STAI 2 puanları sırasıyla ortalama 39,8±1,1 ve 45,2±0,9 olarak bulundu. Çalışmamızda, preoperatif anksiyete üzerine yaş, cinsiyet, ASA sınıfı, eğitim düzeyinin etkili olmadığını saptadık.

Olguların spontan solunum başlama süresi ortalama 4±0,8 dakika, yeterli solunum başlama süresi ortalama 6,2±1,2 dakika, ekstübasyon süresi ortalama 8,3±1,5 dakika, MAS ³9 olma süresi ortalama 24,8±5,6 dakika idi. STAI 1 puanı ile spontan solunum başlama süresi, yeterli solunum başlama süresi, ekstübasyon süresi, modifiye Aldrete Skoru (MAS) ³9 olma süresi arasında anlamlı ilişki bulundu.

Çalışmaya katılan olguların ortalama VAS-dinlenme skorları 30. dakikada 7,3±1,1, 1. saatte 5,9±,6, 2. saatte 4,6±1,4, 4. saatte 3,3±1, 8. saatte 2,5±0,7, 12. saatte 1,8±0,6, 24. saatte 1,3±0,6 idi. VAS-hareket skorları ise 30. dakikada 8,8±1, 1. saatte 7,5±1,7, 2. saatte 6,2±1,5, 4. saatte 5,1±1,3, 8. saatte 4,2±0,8, 12. saatte 3,3±0,6, 24. saatte 2,7±0,8 idi. STAI 1 ve STAI 2 puanı ile 30. dakika, 1. saat, 2. saat, 4. saat, 8. saat, 12. saat, 24. saat VAS skorları (dinlenme ve hareketli) arasında anlamlı ilişki bulundu. STAI 1 puanı ile HKA cihazındaki 30.dakika, 1. saat, 2. saat, 4. saat, 8. saat, 12. saat, 24. saat DEL ve DEM sayıları arasında anlamlı ilişki bulundu. Çalışmaya katılan olguların postoperatif 30. dakikada tamamının, 1. saatte 44' ünün (%91,6), 2. saatte 32' sinin (%66,6), 4. saatte 16' sının (%33,3), 8. saatte 2' sinin (%4,1) ek analjezik ihtiyacı oldu. 12. ve 24. saatlerde ek analjezik ihtiyacı hiçbir hastanın olmadı. Olguların 24 saatte toplam morfin tüketimi ortalama 42,1±12,9 mg idi. STAI 1 ve STAI 2 puanları ile 24 saatte toplam kullanılan analjezik miktarı arasında korele bir ilişki bulunduğu saptandı. Olguların STAI 1 ve STAI 2 puanları ile 48. saat VAS skorları arasında pozitif, hasta memnuniyeti arasında ise negatif korelasyon olduğu saptandı.

Çalışmamızda, preoperatif anksiyete düzeyinin anesteziden derlenmeyi olumsuz yönde etkilediğini ve preoperatif anksiyete düzeyi ile postoperatif ağrı arasında anlamlı korelasyon olduğunu göstermektedir. Preoperatif anksiyete düzeyi yüksek olan hastalarda standart analjezi protokollerinin etkinliğinin sorgulanması gerektiğini düşünmekteyiz. Preoperatif anksiyete düzeyi yüksek bulunan hastalarda postoperatif ağrı tedavisinin iyi olarak planlanmasının önemli olduğu, hastanın sık aralıklarla değerlendirilmesinin gerektiği ve hasta kontrollü analjezi cihazı kullanımının ağrı kontrolü sağlanmasında katkısının bulunduğu kanısındayız. Cerrahi geçirecek hastalarda yüksek anksiyete düzeylerinin anesteziden derlenme, cerrahi iyileşme ve postoperatif ağrı üzerindeki olumsuz etkileri göz önüne alınarak, preoperatif dönemde anksiyete düzeyinin belirlenmesinin ve yüksek anksiyete düzeyi olan hastalarda operasyon öncesinde anksiyetenin azaltılması yönünde bir planlama yapılmasının gerektiğini düşünmekteyiz.

Abstract:
Kidney transplant is the most effective choice of treatment for patients with end-stage kidney failure in terms of quality of life and longevity. Today, of all the kidney transplants performed, 20 to 25% come from living donors.

Pre-operative anxiety is a preoccupying condition that stems from the prospect of being hospitalised, being administered anesthesia, undergoing surgery, or not knowing what is to be experienced after one develops any kind of illness. In the pre-operative period, the patient must be trained and informed so that she or he can be ready for the operation in psychological terms. Some studies have demonstrated that patients equipped with detailed information in the pre-operative period had lower levels of anxiety and that they had lower levels of pain and anxiety and increased recovery rates in the post-operative period. 
Anesthetic recovery starts at the end of the surgical process and ends when the anesthetized patient completely regains a fully-alert, responsive state, with defensive reflexes, and muscle strength completely recovered.

Post-operative pain is acute pain which starts with surgical trauma and ends with tissue healing. Well-administered post-operative analgesic plays an important role in the prevention of post-operative complications.

There are studies which examine the link between pre-operative anxiety and post-operative pain. Patients to undergo donor nephrectomy constitute a specific group of patients both because they are to be operated due to a health problem not of their own and because they will lose an organ at the end of the operation. No retrospective study is available regarding the effects of pre-operative anxiety on anesthetic recovery and post-operative pain in individuals who have undergone donor nephrectomy. For this reason, we have aimed to perform a prospective study about the effects of pre-operative anxiety on anesthetic recovery and post-operative pain in patients who will undergo donor nephrectomy surgery.

Upon approval by the Ethics Committee, volunteers with an age range from 18 to 60 from the ASA I-II group who were considered for donor nefrectomy were prospectively included in the study in the general surgery room. After their informed consent forms were obtained and approvals granted, the patients were informed about the operation they were about to undergo, the anesthetic procedure that was to be performed, other pre-operative factors, STAI I and STAI II tests (State Trait Anxiety Inventory), the use of the patient controlled analgesic dispenser (Abbot Pain Management Provider, USA) and the visual analogous scale (VAS).

In our study, where donor nephrectomy was performed on a total of 48 cases; the anxiety levels of the patients were measured and registered using STAI I (State Trait Anxiety Inventory) and STAI II scale during pre-operative period.

Following vascular access, along with pre-medication (2mg midazolam iv), electrocardiography (EKG), peripheral oxygen saturation (SpO2), non-invasive blood pressure and standard monitoring were performed in the operating room. All the patients were administered 2 mg/kg propofol, 1-2 ug/kg fentanyl and 0.6 mg/kg rocuronium for the induction of anesthesia and 1-1.2% isoflurane and 0.25-1 ug/kg/dk remifentanil infusion in 40 % O2- 60% air mixture for the maintenance and 0.15 mg/kg rocuronium when needed.

For the post-operative pain of the patients, a total of 0.1mg/kg morphine im. was administered half an hour before the operation ended. During the closing of the fascia after the operation, the remifentanile infusion and isofluoran inhalation was closed at the last suture and the patients were administered 0.5mg atropine and 0.04mg/kg neostigmin along with the neuromuscular block antagonism.

Demographic data, level of education, level of income, use of medication, other illnesses, former history of surgery, tobacco and alcohol use, the relationship with the recipient, the duration of the operation and anesthesia process, total quantity of the opioid analgesic used in the operation, anxiety score (STAI form TX-1,STAI form TX-2), spontaneous respiration (the time at which anesthesic gases or the medications are discontinued and spontaneous respiration starts) and the start of the sufficient respiration (the length of time from the discontinuation of the medication until the rate of respiration is >/ 8/min , ETCO2 <50mmHg) as well as the extubation time(the length of time between the discontinuation of the analgesic agents and the extubation period) were all recorded on the patient chart.

The modified Aldrete score (MAS) for the patients who were taken to the post-anesthetic care unit was >9. For a period of 24 hours, analgesic of all the patients was administered with the HKA instrument using 0.02mg/kg dose of morpine bolus, with a lock period of 15 minutes. During the monitoring process, an extra 2mg morphine was administered to the patients with VAS >4 and an extra 1g paracetamol iv was administered to the patients for whom effective analgesic failed to take effect in 15 minutes.

The VAS, SpO2, KAH, OAB, Ramsay Sedation score, total number of button presses with HKA, total amount of analgesic administered, additional need for analgesic and side effects of the patients were recorded at the post-operative 30th minute and 1st, 2nd, 4th, 8th, 12th and 24th hours.

An assessment was made as to whether there was a correlation between pre-operative STAI I and STAI II scores along with post-operative recovery parameters and VAS scores.

On the post-operative second day (48th hour), the patients were asked about their state of pain (VAS) and their level of satisfaction was queried (5-point patient satisfaction scale; very dissatisfied 1, very satisfied 5), and answers were recorded.

The statistical analysis of the data was done by the Biostatistics unit of Ege University. In the descriptive statistics of the data received from the scoring methods performed on the patients, average ± standard deviation, minimum and maximum , median and ratio (%) were used. The distribution of variables was controlled through Kolmogorov Simirnov testing. The relation between STAI I and STAI II scores and numerical variables was evaluated with the pearson and spearman correlation coefficient. In numerical variables with normal distribution, the significance test of the inter-group discrepancy was evaluated via t-test and the anova test. Throughout the analysis SPSS 21.0 programme was used. P <0.05 value was found to be statistically significant.

A group of 48 patients aged between 21 and 60 were included in our study. During the preoperative period, the scoring of STAI I and STAI II points were calculated to be 39.8±1,1 and 45.2± 0.9.

The starting time for the spontaneous respiration of the patients was on average 4±0.8 minutes, 6.2±1.2 minutes for adequate respiration, 8.3±1.5 minutes for extubation and 24.8±5.6 minutes for MAS>=9. STAI 1 score was found to be significantly correlated with spontaneous respiration time, adequate respiration time , extubation time and the modified Aldrete score (MAS)>= 9 time. There was a significant correlation between STAI 2 score and the extubation time. STAI 2 score was not correlated with spontaneous respiration time, adequate respiration time and (MAS)>= 9 time.

The VAS-rest scores of the patients in the study were 7.3±1.1 at the 30th minute, 5.9± 6 in the 1st hour, 4.6± 1.4 in the 2nd hour, 3.3 ±1 in the 4th hour, 2.5 ±0.7 in the 8th hour, 1.8 ±0.6 in the 12th hour, 1.3 ±0.6 in the 24th hour. VAS-movement scores were ; 8.8± 1 at the 30th minute, 7.5± 1.7 in the 1st hour, 6.2±1.5 in the 2nd hour, 5.1±1.3 in the 4th hour, 4.2±0.8 in the 8th hour , 3.3±0.6 in the 12th hour and 2.7± 0.8 in the 24th hour. STAI I and STAI II scores were found to be significantly correlated with the VAS scores of the 30th minute ,1st hour ,2nd hour ,4th hour ,8th hour, 12th hour and 24th hour. STAI I was found to be significantly correlated with the DEL and DEM scores on the HKA instrument at the 30th minute, in the 1st hour, 2nd hour, 4th hour, 8th hour, 12th hour and 24th hour. STAI II was found to be significantly correlated with the DEL and DEM scores on the HKA instrument at the 30th minute, in the 1st hour, 2nd hour, 4th hour, 8th hour, 12th hour and 24th hour. All of the 48 patients in the study required extra analgesic at the post-operative 30th minute, 44 (91.6%) of them in the 1st hour, 32 (66.6%) in the second hour, 16 (33.3%) in the 4th hour and 2 (4.1%) in the 8th hour. None of the patients requıired extra analgesic in the 12th and 24th hours. The total amount of morphine administered to the patients in 24 hours was approximately 42.1±12.9 mg. A significant correlation was established between the STAI I and STAI II scores and the total amount of analgesic administered in 24hours. A positive correlation between the STAI I and STAI II scores and the 48th- hour VAS scores, and a negative correlation between the STAI I and STAI II scores and the satisfaction of the patients were established.

Our study shows that preoperative anxiety level has a negative effect on recovery from anesthesia and that there is a significant correlation between pre-operative anxiety level and post-operative pain. We are of the opinion that the efficiency of standard analgesic protocols in patients with high levels of pre-operative anxiety should be questioned. We believe it is of crucial importance that post-operative pain treatment should be well-planned for patients with high level of pre-operative anxiety, the patient should be assessed frequently and the use of patient-controlled analgesic instrument contributes positively to pain management. Given that high levels of anxiety have negative effects upon recovery from anesthesia, surgical recovery and post-operative pain in patients to undergo surgery, we think planning is necessary so that the level of anxiety in the pre-operative period can be determined and the high level of anxiety of patients can be lowered prior to the surgery.