Acil servise ateş şikayetiyle başvuran 0-90 günlük hastaların incelenmesi ve hekim yaklaşımlarının uluslararası rehberlere uygunluğunun değerlendirilmesi
Examination of 0-90 day patients admitted to emergency department with the complaint of fever and evaluation of the adherence of physician approaches to international guidelines
Yazar: ÜMMÜ BİLGE SARIBACAK
Danışman: PROF. DR. TAYFUN UÇAR
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: Ateş, çocuklarda hem poliklinik hem acil servis başvurularında en sık yakınmalardan biridir. Özellikle 3 ayın altındaki bebeklerde hayatı tehdit eden ciddi bakteriyel enfeksiyon sıklığı diğer yaş gruplarına göre artmıştır ve ateş bu enfeksiyonların önemli bir belirtisi olabilir. Bu enfeksiyonların erken aşamada tanınması ve hızlıca tedavi edilmesi hasta için hayati önem arz etmektedir. Bu çalışmada merkezimiz acil servisine ateş şikayetiyle başvuran 0-90 günlük hastaların özellikleri ve bu hastalara hekim yaklaşımlarının uluslararası ateşe yaklaşım rehberlerine uygunluğu değerlendirilmiştir. 
Gereç ve Yöntem: Nisan 2022 - Mart 2023 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Bilim Dalı Polikliniğine ateş şikayetiyle başvuran 0-90 günlük hastalar geriye dönük incelenmiştir. Hastaların öyküleri, başvurudaki muayene bulguları, ilk aşamada gönderilen laboratuvar tetkikleri, hastalara konan tanılar, uygulanan tedaviler ve hastaların klinik seyri değerlendirilmiştir. 
Bulgular: Çalışmaya 130'u (%61,3) erkek olmak üzere toplam 212 hasta dahil edilmiştir. Son tanılarına göre hastalar ciddi bakteriyel enfeksiyon, viral enfeksiyonlar ve odağı bilinmeyen akut ateş olmak üzere 3 gruba ayrılarak demografik özellikleri, klinik durumları ve laboratuvar parametreleri açısından incelenmiştir. Hastaların %46,7'si 61-90 gün arasında, %38,2'si 29-60 gün arasında, %5,2'si 22-28 gün arasında, %6,6'sı 8-21 gün arasında ve %3,3'ü 0-7 gün arasındadır. Hastaların %52,8'si odağı belli olmayan akut ateş, %37,7'si viral enfeksiyon ve %9,4'ü ciddi bakteriyel enfeksiyon tanısı almıştır. Ciddi bakteriyel enfeksiyonların %77,7'si idrar yolu enfeksiyonudur. Viral enfeksiyonların %90'ı viral solunum yolu enfeksiyonları olup en sık saptanan etken %57,7 oranında SARS-CoV-2'dir. Viral enfeksiyonlarda beyaz küre sayısı diğer gruplara göre daha düşük bulunmuştur (p=0,006). Ciddi bakteriyel enfeksiyonlarda CRP (p=0,005) ve mutlak nötrofil sayısı (p <0,001) diğer gruplara göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Nötrofil lenfosit oranı (NLO) odağı belli olmayan akut ateş grubunda daha düşük (p=0,003), monosit lenfosit oranı (MLO)  (p=0,001) ve platelet lenfosit oranı (PLO) (p=0,003) viral enfeksiyon grubunda daha yüksek saptanmıştır. Viral enfeksiyonları öngörmede eşik değerlere bakıldığında NLO için 0,58 değeri %76,6 sensitivite, % 49 spesifite; MLO için 0,44 değeri %57,1 sensitivite, %78,1 spesifite ile belirleyicidir. Ciddi bakteriyel enfeksiyonları göstermede ise NLO için 0,87 değeri %80 sensitivite %47,9 spesifite ile iyi bir belirleyicidir. CRP'nin 25,6 mg/L ve üzerindeki değerleri ise % 97,9 spesifite ile ciddi bakteriyel enfeksiyonları göstermektedir.
Hastaları değerlendiren hekimlere bakıldığında %55,7 hastanın 2.yıl, %30,2 hastanın 1.yıl ve %14,2 hastanın 3.yıl asistanları tarafından değerlendirildiği görülmüştür. Hasta yaklaşımlarının uluslararası rehberlere uygunluğuna bakıldığında ise hastaların %70'i rehberlere uygun değerlendirilmişken, rehberlere uyumun en yüksek olduğu grubun 2.yıl asistanları olduğu (%78) görülmüştür.   
Sonuç: Çalışmamızda hastaların yarıdan fazlasının odağı belli olmayan akut ateş olarak sonlanması ve bu hastalar arasında ölüm ya da tekrar hastane yatışı görülmemesi ciddi enfeksiyonların atlanmadığını ancak bu yaş grubunda ateş etyolojisi belirlemede hala geliştirilmeye ihtiyaç duyan noktalar olduğunu göstermektedir. Ciddi bakteriyel enfeksiyonları ayırt etmede NLO, viral enfeksiyonları ayırt etmede ise MLO ve PLO gibi yeni inflamatuvar belirteçlerin yararlı olabildiği gösterilmiş olmakla beraber şu aşamada kullanımını önermek için yeterli duyarlılık ve özgüllük tespit edilmemiştir. Gelecekte yapılacak geniş kapsamlı çalışmalar sonrasında küçük bebeklerin ateş etyolojisini belirlemede ve ciddi bakteriyel enfeksiyonların ayırt edilmesinde bu belirteçlerden yararlanılması mümkün görünmektedir. Merkezimiz hekimlerinin küçük bebeklerde ateşe yaklaşım konusunda uluslararası rehberler doğrultusunda bilgilerini tazelemeleri yararlı olacaktır.

Abstract:
Objective: Fever is one of the most common symptoms in children applying to both Emergency Department and outpatient clinics. Especially in infants younger than 3 months of age, life-threatening bacterial infections encountered more frequently than other age groups and fever may be an important indicator for these infections. Although early diagnosis and treatment of serious bacterial infections is crucial for the patients, examination findings in young infants might be faint making it difficult to recognize these infections. In this study, characteristics of young febril infants admitting to our hospital and approaches of clinicians are evaluated. 
Materials and Methods: 212 patients who are aged of 0-3 months admitted with fever to Pediatric Emergency Department of Ankara University Faculty of Medicine from April 2022 to March 2023 were evaluated retrospectively. Anamnesis, physical examination findings at admission, firstly evaluated laboratory tests, diagnoses established, implemented treatment protocols and end-points of patients had been assesed. 
Findings: A total of 212 patients were included in the study, 130 of whom were male (61,3%). According to the final diagnosis, the patients were divided into 3 groups as severe bacterial infection, viral infections and acute fever of unknown origin and analysed in terms of demographic characteristics, clinical conditions and laboratory parameters. 46.7% of the patients were between 61-90 days old, 38.2% were between 29-60 days old, 5.2% were between 22-28 days old, 6.6% were between 8-21 days old, and 3.3% were between 0-7 days old. 52.8% of the patients were diagnosed with non-specific acute fever, 37.7% with viral infection, and 9.4% with bacterial infection. 77.7% of serious bacterial infections were urinary tract infections. 90% of viral infections were viral respiratory tract infections, with the most commonly detected pathogen being SARS-CoV-2, accounting for 57.7%. White blood cell count was found to be lower in viral infections compared to other groups (p=0.006). In serious bacterial infections, CRP (p=0.005) and absolute neutrophil count (p <0.001) were significantly higher compared to other groups. Neutrophil Lymphocyte Ratio was lower in the non-specific acute fever group (p=0.003), while Monocyte Lymphocyte Ratio (p=0.001) and Platelet Lymphocyte Ratio (p=0.003) were higher in the viral infection group. When looking at threshold values for predicting viral infections, a value of 0.58 for NLO had 76.6% sensitivity and 49% specificity; for MLO, a value of 0.44 had 57.1% sensitivity and 78.1% specificity. For predicting serious bacterial infections, a value of 0.87 for NLO had 80% sensitivity and 47.9% specificity. CRP values of 25.6 mg/L and above indicated serious bacterial infections with 97.9% specificity.
When examining the physicians evaluating the patients, it was observed that 55.7% of the patients were evaluated by second-year residents, 30.2% by first-year residents, and 14.2% by third-year residents. When assessing the compliance of patient approaches with international guidelines, 70% of the patients were deemed to be evaluated according to guidelines, with the highest compliance observed among second-year residents (78%).
Conclusion: In our study, more than half of the patients ended up with acute fever without a focus and no mortality or rehospitalization was observed among these patients, indicating that serious infections were not missed but there is still room for improvement in determining the etiology of fever in this age group. New inflammatory markers such as neutrophil/lymphocyte ratio to differentiate serious bacterial infections and monocyte/lymphocyte and platelet/lymphocyte ratio to differentiate viral infections have been shown to be useful, but at this stage there is not enough sensitivity and specificity to recommend their use. It seems possible that these markers may be used to determine the etiology of fever in young infants and to differentiate serious bacterial infections after large-scale studies in the future. It would be beneficial for the physicians of our center to update their knowledge on the approach to fever in young infants in the direction of international guidelines.