Üriner inkontinansı olan hastalarda ürodinami parametreleri ile perineal ultrason bulgularının karşılaştırılması
Comparison of urodynamic parameters and ultrasound findings in patients with urinary incontinence
Yazar: ECEM EREN
Danışman: PROF. DR. MURAT EKİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Perine = Perineum ; Teşhis = Diagnosis ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Üriner inkontinans = Urinary incontinence ; Ürodinami = Urodynamics

Özet:
Amaç: Üriner inkontinans, günümüzde artan yaşlı popülasyonla görülme sıklığı da artan, güncel bir sağlık sorunudur. Yaşam kalitesini düşürmesinin yanı sıra artmış morbidite ve mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmektedir. Buna rağmen hastaların çok azı doktora başvurmaktadır. Tanısal yöntemlerdeki zorlu süreç ve gecikme hastaların tedaviye ulaşmaktan vazgeçmesine sebep olmaktadır. Ürojinekolojideki tanı araçlarından olan ürodinami pahalı, invazif ve ulaşması güç bir tanı modalitesidir. Tüm bunlar muayene sırasında klinisyeni kolay ulaşılabilen ve dinamik sonuçlar veren bir tanı aracı kullanmaya yöneltmektedir. Sonografi jinekolojide kabul edilmiş bir tanı aracıyken ürojinekolojide oldukça az yer almaktadır. Literatürde birçok karşılaştırmalı çalışmada hasta kliniği ile radyolojik yöntemler arasında anlamlı korelasyon gösterilmiştir. Bu çalışmada inkontinans hastalarına ileri tanı koymada ultrasonografi bulguları ve ürodinami verilerinin kıyaslanabilirliğini araştırdık.
Hastalar ve yöntem: Bu çalışma Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniğinde prospektif kohort çalışması olarak dizayn edildi. Çalışmaya Şubat 2021- Ekim 2021 arasında üriner inkontinans sebebi ile ürodinami planlanan yetişkin kadınlar dahil edildi. Semptomatik üriner inkontinans sebebiyle ürodinami yapılan ve yaşam kalitesi belirgin derecede bozulmuş 18-65 yaş arası, çalışmaya katılmak için bilgilendirilmiş onam formunu imzalamış olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Komplike üriner inkontinanslı vakalar, değerlendirme öncesi herhangi bir zaman diliminde üriner inkontinansa yönelik cerrahi veya medikal tedavi almış hastalar, ürodinamik olarak ISD (intrinsik sfinkter yetmezliği) tanısı olan hastalar (MUCP <20 cm-H2O ya da VLLP < 60 cm-H2O), psikiyatrik veya nörokognitif hastalık öyküsü olan hastalar hariç tutuldu. Hastaların ayrıntılı hikayeleri alındıktan ve muayeneleri tamamlandıktan sonra dinlenme sırasında hiatal açıklık, mesane duvar kalınlığı, puboüretral mesafe, üretral kalınlık, dinlenme sırasında alfa (üretral rotasyon açısı) ve beta (retrovezikal açı) açıları ölçüldü ve kaydedildi. Mesane inişini hesaplayabilmek için mesane boynunun dinlenme sırasında simfizis pubise göre seviyesi not edildi. Hastalar, 'optimal valsalva' tanımına uyularak ve levator koaktivasyonundan kaçınılarak ıkındırıldı. Hastalar maksimum ıkınma durumundayken görüntüler elde edildi ve valsalvadaki hiatal açıklık, alfa ve beta açıları kaydedildi. Dinlenme ve ıkınma arası ölçüm farkları kaydedildi. Mesane boynu yer değişimi için valsalva sırasındaki mesane boynunun simfizis pubise göre seviyesi belirlendi, ölçüldü ve kaydedildi. Hastalardan işlemler bittikten sonra Ürodinami ve Transperineal ultrason sırasındaki subjektif rahatsızlık duyumlarını 1-10 arasında değişen VAS kullanarak değerlendirmeleri istendi. 
Bulgular: Hastalar mesane stres testi pozitifliğine göre gruplandırıldığında ultrason bulgularından, proksimal üretral kalınlık, dinlenme sırasında posterior vezikal açı (beta), valsalvada posterior vezikal açı, ürodinamik olarak ortalama akış hızı, nokturi sayısı anlamlı olarak farklı bulundu. Kategorik verilerden; funnelling ve detrüsor overaktivitesi iki grup arasında anlamlı olarak farklı çıktı. Valsalvada beta açısının stres test pozitifliğini ön görmede kullanılabilecek eşik değeri 130,5° olarak belirlenmiştir. Proksimal üretral kalınlık için eşik değeri ise 0.63 cm olarak belirlendi. Hastalar ürodinamik olarak stres inkontinans pozitif ve negatif olarak gruplandığında iki grup arasında BMI, nokturi sayısı, posterior vezikal açı değişimi ve funnelling anlamlı bulundu. Bu değerler lojistik regresyon analizine girdiğinde sadece posterior vezikal açı değişimi (R-Beta) ürodinamik stres inkontinansı predikte edebiliyor olarak görüldü. Posterior vezikal açı değişimi için eşik değer 18.5° olarak belirlendi. Ayrıca hastaların ultrason ve ürodinamiden duyduğu rahatsızlık VAS Skoru ile değerlendirildi ve sonucunda hastaların anlamlı olarak ürodinamiden daha fazla rahatsızlık duydukları belirlendi.
	Sonuç: Çalışmada pelvik taban ultrasonunun üriner inkontinans tanısındaki rolü ürodinami baz alınarak değerlendirildi. Perineal ultrasonografinin Ürodinamik stres inkontinansı predikte etmede ve mesane stres testi pozitif çıkacak hastaları ayırt etmede kullanılabileceği görüldü.Perineal ultrasonografi ile mesane ve üretral anatominin görselleştirilmesi gelecek için umut verici bir gelişmedir ve bu konudaki çalışmalar artırılmalıdır. 
Anahtar kelimeler: tanı, ultrasonografi, üriner inkontinans, ürodinami.

Abstract:
Aim: Urinary incontinence is a serious health problem, the incidence of which is increasing with the elderly population. It has been shown that it is associated with increased morbidity and mortality, as well as significantly reducing the quality of life. However, very few of the patients consult a doctor. The difficult process and delay in diagnostic methods cause patients to give up access to treatment. Urodynamics, one of the diagnostic tools in urogynecology, is difficult to reach expensive and invasive. All of these lead the clinician to use a diagnostic tool that provides dynamic results, easily accessible and non-invasive. While sonography is an accepted diagnostic tool in gynecology, it is rarely used in urogynecology. In many comparative studies in the literature, a significant correlation has been shown between patient clinic and radiological methods. In this study, we aimed to investigate the comparability of ultrasonography findings and urodynamic data in diagnosing incontinence patients.
Patients and Methods: This study was conducted by the University of Health and Sciences Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital Gynecology and Obstetrics clinic. It was designed as a prospective cohort study. Adult women scheduled for urodynamics due to urinary incontinence between February 2021 and October 2021 were included in the study. Patients between the ages of 18-65, who underwent urodynamic analysis due to symptomatic urinary incontinence and whose quality of life was significantly impaired, and who signed the informed consent form to participate in the study were included in the study. Cases with complicated urinary incontinence, patients who received surgical or medical treatment for urinary incontinence at any time before evaluation, patients with a urodynamic diagnosis of ISD (intrinsic sphincter failure) (MUCP <20 cm-H2O or VLLP < 60 cm-H2O), patients with a history of neurocognitive disease or psychiatric disease were excluded. After detailed histories were taken and examinations were completed, hiatal opening, bladder wall thickness, pubourethral distance, urethral thickness, alpha (urethral rotation angle) and beta (retrovesical angle) angles at rest were measured and recorded. In order to calculate the bladder descent, the level of the bladder neck relative to the symphysis pubis during rest was noted. The patients were strained following the 'optimal valsalva' and avoiding levator coactivation. Images were obtained when the patients were in the maximum straining state, and the hiatal opening in valsalva, alpha and beta angles were recorded. Measurement differences between resting and straining were recorded. For bladder neck displacement, the level of the bladder neck relative to the symphysis pubis during valsalva was determined, measured, and recorded. After the procedures, the patients were asked to evaluate their subjective discomfort sensations during urodynamic evaluation and transperineal ultrasound using VAS score ranging from 1 to 10.
Results: When the patients were grouped according to bladder stress test positivity, ultrasound findings were found to be significantly different as proximal urethral thickness, posterior vesical angle at rest (beta), posterior vesical angle in valsalva, mean flow velocity, and number of nocturia. From categorical data; funnelling, detrusor overactivity was significantly different between the two groups. The threshold value of the beta angle in Valsalva that can be used to predict stress test positivity was determined as 130.5°. The threshold value for proximal urethral thickness was determined as 0.63 cm. When the patients were grouped as positive and negative stress incontinence urodynamically, BMI, nocturia number, posterior vesical angle change and funnelling were found significant between the two groups. On logistic regression analysis, only posterior vesical angle change (R-Beta) was seen as predicting urodynamic stress incontinence. The threshold value for posterior vesical angle change was determined as 18.5°. In addition, the patients' discomfort from ultrasound and urodynamics was evaluated with the VAS Score, and it was determined that the patients were significantly more disturbed by urodynamics.
Conclusion: In the study, the role of pelvic floor ultrasound in the diagnosis of urinary incontinence was evaluated based on urodynamics. It has been seen that perineal ultrasonography can be used to predict Urodynamic stress incontinence and to distinguish patients with positive bladder stress test. Visualization of bladder and urethral anatomy with perineal ultrasonography is a promising development for the future and studies on this subject should be increased.
Keywords: diagnosis, ultrasonography, urinary incontinence, urodynamics.