2015 -2020 yılları arasında KTÜ Tıp Fakültesi hematoloji servisinde hematolojik maligniteli febril nötropenik hastalarda enfeksiyon etkenlerinin, antimikrobiyal tedavilerin ve tedavi yanıtlarının  retrospektif incelenmesi
The retrospective analysis of infection agents and antimicrobial therapies and treatment response  in febrile neutropenic patients with hematologic malignancies at KTU Medical Faculty hematology unit between the dates 2015-2020
Yazar: UĞUR YILDIRIMKAYA
Danışman: PROF. DR. ÖZLEN BALTA
Karadeniz Teknik Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji = Infectious Diseases and Clinical Microbiology ; Hematoloji = Hematology
Dizin: Antienfektif ajanlar = Anti infective agents ; Bakteriler = Bacteria ; Enfeksiyonlar = Infections ; Hematolojik neoplazmlar = Hematologic neoplasms ; Kan hastalıkları = Hematologic diseases ; Nötropeni = Neutropenia ; Patojenler = Pathogens ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Trabzon = Trabzon ; İlaçlara direnç = Drug resistance

Özet:
Amaç: Bu çalışmada hematolojik maligniteli hastalarda febril nötropeni atakları incelenerek ateş nedenlerini araştırmak, etken mikroorganizmaları tespit etmek, bunların antimikrobiyal tedavilere cevaplarını değerlendirmek, tedavi modifikasyonlarını incelemek ve tüm bunların morbidite ve mortaliteye etkisini kıyaslayarak lokal uygulamaları geliştirmek amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Retrospektif olarak yaptığımız çalışmaya 2015-2020 yılları arasında Karadeniz Teknik Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji servisinde yatarak tedavi gören hematolojik malignite tanısı olan,  febril nötropeni tanılı hastalar değerlendirildi. 197 hasta ve 541 febril nötropeni atağı incelendi. Hastaların demografik özellikleri, primer tanıları,  nötropeni süreleri, başlanan ampirik antibiyotikleri, antibiyotik tedavi modifikasyonları, G-CSF alma durumları, etken üreme yerleri ve üreyen etkenlerin ne olduğu, ateş nedenleri (mikrobiyolojik dökümante edilmiş ateş, klinik dökümante edilmiş ateş, nedeni bilinmeyen ateş), hastaların komorbiditeleri ve taburculuk son durumları retrospektif olarak incelendi.
Bulgular: 197 hastada 541 FEN atağı incelendi. 41 (%7.57) hastada mortalite gelişti. Mortalite açısından MDE (mikrobiyolojik dökümente enfensiyon) ve NBA (nedeni bilinmeyen ateş) ile KDE (klinik dökümente enfeksiyon) ve NBA arasında anlamlı fark mevcuttu (sırasıyla p<0.001, p=0.007). Ortalama MASCC skoru 21.14 ± 2.34 idi. MASCC skoru 21'in altında olan 74 (%13.7) atak varken, 21 ve üstünde olan 467 atak (%86.3) mevcuttu. Atakların 146'sında (%27) kanda üreme saptanırken, 395'inde (%73) üreme saptanmadı. Kanda üreme saptanan atakların 103'ünde (%70.5) Gram (-), 43'ünde (%29.5) Gram (+) bakteri üremesi olmuştu. Mortalite açısından fark istatistiksel açıdan anlamsızdı. Kanda üreme saptanan ataklarda en sık Gram (-) etkenler Escherichia coli ve Klebsiella pneumoniae, en sık Gram (+) etkenler Streptococcus mitis ve Enterococcus faecium idi. 72 adet multi-drug rezistan üreme mevcuttu. En sık MDRO (multidrug-rezistan organizma) Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae ve Pseudomonas Aeruginosa idi. En sık ateş nedenleri; 118  (%32.2) bakteriyemi, 67 (%18.3) pnömoni şeklindeydi. 174 atakta ateş nedeni tespit edilemedi. 541 febril nötropenik atağın 290'ında 3 basamakta olmak üzere tedavi modifikasyonu yapılmıştı. Antibiyotik tedavi modifikasyonu gerekliliği ve mortalite ilişkisine bakıldığında fark istatiksel açıdan anlamlı idi (p<0.001).
Sonuç: Klinik veya mikrobiyolojik olarak dökümante edilmiş enfeksiyon, protokol dışı ampirik antibiyotik başlanma ihtiyacı olan hastalık, tedavi modifikasyonu ihtiyacı olması, uzamış yatış süresi olan hastalar, nötropeni süresi >7 gün olması, uzamış ateşli gün sayısı, MASCC skoru <21 olması, katater mevcudiyeti, bakteriyemi gelişmesi, ABY gelişmesi, CRP ve prokalsitonin yüksekliği gelişen ataklarda prognoz  daha kötü seyretmektedir ve mortalite ile ilişkilidir.

Anahtar Kelimeler: Febril nötropeni, hematolojik malignite, ampirik antibiyoterapi

Abstract:
Aim: In this study, its aimed to investigate the causes of fever, to detect the causative microorganisms, to evaluate their response to antimicrobial treatments, examining treatment modifications and to improve local applications by comparing the effects of all these on morbidity and mortality. 
Materials and Methods: Patients with hematological malignancy and febrile neutropenia who were hospitalized in the Hematology Service of the Department of Internal Medicine of Karadeniz Technical University between 2015 and 2020 were evaluated. 197 patients and 541 attack of febrile neutropenia were analyzed. Demographic characteristics of patients, primary diagnosis, duration of neutropenia, empirical antibiotics initiation, antibiotic therapy modifications, G-CSF intake status, culture positive sites, positive causative factors, causes of fever (microbiologically documented fever, clinically documented fever, unexplained neutropenic fever), comorbidities and final discharge status were reviewed retrospectively.
Results: 541 FEN attacks in 197 patients were analyzed. Mortality developed in 41 (7.57%) patients. There was a significant difference in mortality between MDE (microbiologically documented infection) and UNF (unexplained neutropenic fever), and between CDE (clinically documented infection) and UNF (p<0.001, p=0.007, respectively). The mean MASCC score was 21.14 ± 2.34.  While there were 74 (13.7%) attacks with a MASCC score below 21, there were 467 attacks (86.3%) with a MASCC score of 21 and above. Culture positivity was detected in the blood in 146 (27%) and negative culture results were detected in 395 (73%) of the attacks. Gram (-) bacteria were encountered in 103 (70.5%), and Gram (+) bacteria were observed in 43 (29.5%) of the episodes in blood culture analysis. In terms of mortality, the difference was statistically insignificant. The most common Gram (-) agents were Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae, and the most common Gram (+) agents were Streptococcus mitis and Enterococcus faecium in blood culture positive attacks. There were 72 multi-drug resistant bacteria growths. The most common MDRO (multidrug-rezistant organism) were Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas Aeruginosa. The most common causes of fever were 118 (32.2%) bacteremia and 67 (18.3%) pneumonia. The cause of fever could not be determined in 174 attacks. In 290 of 541 febrile neutropenic attacks, treatment modifications were made in 3 steps. When the relationship between the necessity of antibiotic treatment modification and mortality was examined, the difference was statistically significant (p<0.001).

Conclusion: The prognosis and higher mortality were related to the clinically or microbiologically documented infection, disease requiring empirical antibiotics other than regular protocol, need for treatment modification, patients with prolonged hospital admission, more than 7 days of neutropenia duration, number of days with fever, MASCC score below 21, the presence of a catheter, development of bacteremia, ARF (acute renal failure) development,  high CRP and procalcitonin in the attack.

Keywords: Febrile neutropenia, hematological malignancy, empirical antibiotic therapy