Hipofiz bezi hastalıklarında adrenal aksın değerlendirilmesinde 1 MCG acth testi ve glukagon test sonuçlarının her iki testin kombine kullanımı ile karşılaştırılması
The comparison of combination test either with  1 MCG acth stimulation test and glucagon test for the evaluation of adrenal axis in patients with pituitary diseases
Yazar: EMEL OĞUZ KÖKOĞLU
Danışman: PROF. DR. KÜRŞAD ÜNLÜHİZARCI
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Glukagon = Glucagon ; Hipofiz bezi = Pituitary gland ; Hipofiz hastalıkları = Pituitary diseases ; Hipotalamo hipofizeal sistem = Hypothalamo hypophyseal system ; Teşhis testleri = Diagnostic tests

Özet:
Amaç: Hipofizer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda hipotalamo-hipofizer-adrenal aksı (HHA) değerlendirmede kullanılan glukagon ve 1 µg ACTH uyarı testlerinin, iki uyaranın ardışık kombine olarak verildiği testle karşılaştırılması planlanmıştır. Bu şekilde testlerin birbiriyle uyumunun değerlendirilmesi, kombine uyaranın tek uyaranlara göre daha güçlü bir uyarı oluşturup oluşturmadığının ve bu üç testten hangisinin hastanın kliniğiyle daha uyumlu bilgi verdiğinin belirlenmesi amaçlanmıştır.
Hastalar ve Yöntem: Bu çalışmaya Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Gevher Nesibe Hastanesi Endokrinoloji kliniğinde, 18-66 yaşları arasında, herhangi bir hipofiz hastalığı tespit edilen ve buna bağlı sekonder adrenal yetmezlik düşünülen, daha önce tedavi almış ya da almamış 41 hasta (15 erkek, 26 kadın) ve 20 sağlıklı kontrol (7 erkek, 13 kadın) alındı.
Testlerden en az 24 saat önce glukokortikoid replasmanı alan hastaların ilaçları kesildi. LT4 replasmanına devam edildi. Hastalardan bazal hipofiz hormonları gönderildi. Tüm hastalara ve kontrol grubuna HHA aksı değerlendirmek için glukagon stimülasyon testi, 1 µg ACTH stimülasyon testi ve kombine (1 µg ACTH+glukagon) test yapıldı. Testler aralarında en az 48 saat olacak şekilde yapıldı. 
Bulgular: Hasta ve kontrol grubu yaş, cinsiyet, bel çevresi ve VKİ açısından benzerdi. Hipofizer hastalık sebeplerine bakıldığında en sık non-fonksiyone adenom ve boş sella sendromu göze çarpmaktaydı.
Kontrol grubunun en düşük pik kortizol değerleri baz alındığında 1 µg ACTH testi için kortizol eşik değeri 14.6 µg/dl, GST için kortizol eşik değeri 9.7 µg/dl tespit edildi. Kendi kontrol grubumuzdaki 1 µg ACTH testi baz alınarak kombine test için yapılan Receiver operating characteristics (ROC) analizinde kortizol eşik değeri %83 sensitivite ve %100 spesifite ile 12.4 µg/dl idi. Buna göre her iki test ile adrenal aks yetersiz bulunan 10 hastanın, kombine test ile de aksı yetersiz idi. Her iki test ile adrenal aks yeterli bulunan 28 hastadan tamamının aksı kombine testte de yeterli idi. Arada kalan ve ACTH stimülasyon testi ile adrenal yetmezlik düşünülen 2 hasta ve GST ile adrenal yetmezlik düşünülen 1 hastanın adrenal aksı kombine test ile yeterliydi.
Üç test ile elde edilen kortizol değerleri testlerin birbiri ile uyumu açısından bakıldığında kombine test ile 1 µg ACTH testi arasında çok iyi derecede uyum, GST ile iyi derecede uyum vardı. 
Sonuçlar: Kombine test rakamsal olarak arada kalan, ancak klinik olarak normal olan sadece %7.3 vakada fazladan bilgi vermiştir. Bu hastaların stimülasyon testlerine verdikleri cevaplara rakamsal olarak bakıldığında, aslında hem 1 µg ACTH hem de GST için belirlenen eşik değerin altında da olsa normal cevaba son derece yakın cevaplardır. Kombine test, hasta grubunda adrenal yetmezliğin tespit edilmesinde tek başına 1 µg ACTH testine göre daha avantajlı olmamıştır, üstelik glukagon etkisi ile yan etkileride daha fazla olmuştur. Sağlıklı insanlar açısından bakıldığında da kombine test yapmak, tek başına ACTH testi yapmaktan daha kuvvetli bir uyaran değildir ve HHA aksı değerlendirmede kortizol cevabı açısından klinik olarak anlamlı bir fark vermemektedir.

Abstract:
Aim: We aimed to compare the cortisol responses of glucagon stimulation test and 1 µg ACTH test alone or in combination, for the assessment of hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis.
Moreover, we wanted to test the correlation between the tests, whether combination test result in higher stimulation of HPA axis than the other tests and which test is more compatible with the clinical picture of the patient.
Patients and Methods: The study was performed in Departments of Endocrinology, Erciyes University Gevher Nesibe Hospital. Fourty one patients (diagnosed previously or new-diagnosed) with pituitary disease of any reason with possible secondary adrenal insufficiency and 20 healthy volunteers were enrolled in the study. Glucocorticoid replacement was stopped at least 24 hours prior to testing. The LT4 replacement was resumed. Basal hormone tests were done in all study groups. Glucagon stimulation test, 1 μg ACTH stimulation test and combination (1 μg ACTH+glukagon) test were performed in all patients and control subjects to evaluate HPA axis. The tests were done for at least 48 hours between them.
Findings: Patient and control group were comparable for the age, gender, waist circumference and body-mass index. The most common reason of pituitary disease were non-funtional adenoma and empty sella syndrome. 
The cut-off cortisol value for the 1 μg ACTH test was 14.6 μg / dl and the cut-off cortisol value for GST was 9.7 μg / dl, when the lowest peak cortisol values of the control group were taken as the basis. Based on the 1 μg ACTH test in our own control group, cut-off cortisol value was 12.4 μg / dl, with 83% sensitivity and 100% specificity in the ROC analysis for the combined test. According to this, 10 patients with adrenal insufficiency with both tests, also had adrenal insufficiency in the combined test. The combined test was sufficient for all 28 patients with adequate adrenal axis in both tests. Two patients with adrenal insufficiency with ACTH stimulation test and a patient with adrenal insufficiency with GST adrenal axis was sufficient with the combined test.
When the cortisol values obtained from the three tests were compared with each other, there was a very strong concordance between the combined test and the 1 μg ACTH test, and a strong concordance with GST.
Conclusion: The combined test gave additional information in only 7.3% patients, which was numerically deficient, but clinically normal. When the responses to the stimulation tests of these patients are numerically evaluated, they were very close to the normal response, even if they were below the threshold for both 1 μg ACTH and GST. The combined test was not more advantageous than the 1 μg ACTH test alone, with adrenal insufficiency being detected in the patient group, with more side effects due to the glucagon effect. Combined testing is not a stronger stimulus than ACTH stimulation alone and in evaluating HPA axis, it does not make a clinically meaningful difference in response to cortisol.