Prone pozisyonda göz içi basınç değişiklikleri ve etkileyen faktörler
Intraoculer pressure changes and effecting factors iin prone position
Yazar: MERVE ASLI YİĞİT
Danışman: UZMAN KUTLU HAKAN ERKAL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi işlemler-operatif = Surgical procedures-operative ; Görme = Vision ; Görme bozuklukları = Vision disorders ; Prone pozisyonu = Prone position ; İntraoküler basınç = Intraocular pressure

Özet:
Oküler cerrahi dışında, cerrahi girişimler sonrasında hastalarda ortaya çıkan
görme bozuklukları ve görme kaybı çok nadir görülmektedir. Genellikle, uzun süre
ile prone pozisyon uygulanmasını gerektiren ve hipotansiyon riskinin arttığı spinal
cerrahi girişimler sonrasında saptanmakla beraber; prone pozisyonda opere olan ve
alt ekstremite cerrahisi geçiren hastalarda da görülmesi prone pozisyona ait nedenleri
de düşündürmekte, ayrıca lokal bir periorbital bası bulgusu olmadan bilateral gelişesi
bu komplikasyonun ortaya çıkmasında intraoküler basınç değişiklerinin önemli bir
neden olabileceğini düşündürmektedir.
Çalışmamızda, öncelikli olarak proe pozisyonda kalış süresi ile göz içi
basınçlar arasındaki ilişkiyi ve bunu etkileyen faktörleri değerlendirmeyi amaçladık.
Hastanemizde genel anestezi uygulanarak prone pozisyonda elektif operasyon
planlanan; 18 yaş üzeri, fiziksel durumu ASA I veya ASA II olan, ameliyat süresi bir
ile üç saat arası olan, her iki cinsten 60 hasta çalışmaya dahil edildi.Hastalara, ameliyathaneye alındıktan sonra standart monitörizasyon şartları
ve BIS monitörizasyonu uygulandı. Hastalara sedasyon uygulanmadı. Anestezi
indüksiyonu propofol 2,5 mg/kg, 2 mcg/kg fentanil, 0.6 mg/kg roküronyum
kullanıldı. Oral endotrakeal entübasyon sonrasında anestezi idamesi %50 oksijen,
%50 hava, % 4-6 desfluran, 0.25-1 mcg/kg/sa remifentanil infüzyonu ile sağlandı. Nöromusküler bloker gereksinimi 0.1- 0.15 mg/ kg rokuronyum bromid ile karşılandı. Anestezi idamesi BIS 40-60(cerrahi anestezi) olacak düzeyde ve ortalama arter basıncı bazal değerinin %20 altına düşemeyecek şekilde sürdürüldü.
Olguların göz içi basınçları, ölçümlerden 2-3 dakika önce lokal anestezik olarak %2'lik proparakain oftalmik damla uygulamasını takiben "Tonopen XL aplanasyon tonometresi" ile ölçülerek kaydedildi. Göz içi basınç ölçümlerinin; pozisyon verilmesinin bitiminden hemen sonra,60. dk,120 ve 180. dk olacak şekilde yapılmasına devam edildi.
Operasyon masasında hastalara prone pozisyon verildikten sonra çevrildikten sonra başları prone delikli yastığı ile nötral pozisyonda tutuldu ve dışarıdan göz basısı olmadığı doğrulandı. Boyun fleksiyon ve ekstansiyonunun 15 dereceden fazla olmamasına dikkat edilerek pozisyon verildi. Prone pozisyon verilmesi ile birlikte ölçüm parametrelerine pik inspiratuar basınç, inhalasyon havasındaki desfluran miktarı ve end-tidal karbondioksit monitörizasyonu eklendi.
Göz içi basıncı sağ ve sol göz olarak ayrı ayrı kaydedildi. Erkeklerde preoperatif sağ göz içi basıncı 15.3±1.7 mmHg ve sol göz içi basıncı 15.0±1.2 mmHg iken, bu değerler sırasıyla kadınlarda 14.8±1.5 mmHg ve 14.6±1.2 mmHg idi ve her iki cinsiyet arasında hem sağ göz hem de sol göz için istatistiksel fark yoktu (p=0.201 ve p=0.193). Sağ göz içi basınç değerinin preoperatif ortalama değeri 15.1±1.6 mmHg olduğu belirlendi, indüksiyon sonrasında 13.2±1.7 mmHg'ya düştüğü saptandı, bu düşüşün ileri düzeyde anlamlı olduğu.(p<0.001). Pozisyon sonrası ise 14.2±1.5 mmHg'ya yükseldi(p=0.002). Sağ göz içi basıncın 60.dakikadaki ölçülen değerinin pozisyon sırasında ölçülen değere göre yükseldiği görülmüştür (14.2±1.5 mmHg ve 15.8±1.5 mmHg). Bu yükselişin ileri derecede anlamlı olduğu saptanmıştır(p<0.001). Yine aynı gözün 60-120-180.dakikadaki ölçümleri arasında da benzer oranda anlamlı fark mevcuttu;ancak 120 ve 180.dakikalar arası artış diğer zaman dilimlerindeki kadar ileri düzeyde değildi(p=0.003 ve p=0.01).
Göz içi basınçların sistemik arter basınçlarıyla olan lineer regresyon eğrilerine göre preoperatif sistolik kan basıncı ile göz içi basınçlar doğru orantı gösterirken, diastolik kan basıncı ile ters orantı gösterdiği görülmüştür. İndüksiyon sonrasında hem sistolik hem diastolik kan basınçlarıyla göz içi basınç ters orantılı olarak görüldü. Pozisyonla bu ters orantı sistolik basınçlar için devam ederken, diastolik basınç eğrisinde plato saptanmıştır. 60. dk ölçümlerin karşılaştırılmasında bu plato etksi devam etmekte olup; 120.dk ölçümlerinde sistolik kan basınçları ile doğru orantı tespit edilmiş fakat diastolik basınçlar incelendiğinde ters orantı saptanmıştır.180.dk ölçümlerinin değerlendirilmesinde ise hem sistolik hem diastolik kan basıncıyla göz içi basınç değerleri arasında doğru orantı tespit edilmiştir.
Çalışmada elde edilen sonuçlara göre göz içi basınç değerleri; hemen prone pozisyona geçilmesi ile birlikte anestezi öncesi değerini yakalamakta ve 60. dk itibariyle bu değeri geçmekte ve doğrusal olarak süreyle yükselmektedir. Göz içi basınçlar ile sistolik ve diastolik basınçlar arasındaki ilişki ölçüm zamanlarında değişken olmakla birlikte, ters orantı görülen ölçümler görme hasarı açısından özellikle risklidir; ancak göz içi basınç değişiklikleri üzerine etkili faktörlerin tam olarak aydınlatılması ile ilgili ileri çalışmalara gereksinim olduğunu düşünmekteyiz.

Abstract:
Apart from ocular surgery, after surgical interventions visual disturbances and visual loss that occur in patients are very rare. Usually after prolonged prone position and after spinal surgery are found to increase the risk of hypotension: this may be seen in patients which operated in the prone position and undergoing lower extremity surgery suggest that it causes the position of the prone, also bilateral occurs without local periorbital compression finding suggests that occurrence of this complication may be an important reason for the intraocular pressure changes.
We aimed to evaluate the relationship between the duration of stay in the prone position and intraocular pressures and the factors affecting it in our study.
Scheduled for elective surgery under general anesthesia in the prone position by applying our hospital; Sixteen patients were included in the study, over 18 years of age, with physical status ASA I or ASA II, between one and three hours of surgery.Patients were taken to the operating room after monitoring the conditions and standards of BIS monitoring was performed. Sedation to patients was not implemented. Anesthesia induction was performed using propofol 2.5 mg / kg, 2 mcg / kg fentanyl, 0.6 mg / kg rocuronium. After oral endotracheal intubation anesthesia was administered with 50% oxygen, 50% air, 4-6% desflurane, 0.25-1 mcg / kg / hr

remifentanil infusion. Neuromuscular blocker requirement was accomplished with 0.1-0.15 mg / kg rocuronium bromide. Anesthesia management was maintained at a level that would be BIS 40-60 (surgical anesthesia) and could not fall below 20% of the baseline arterial pressure value.
Intraocular pressures of the cases were recorded with "Tonopen XL applanation tonometry" after 2% proparaine ophthalmic drops as local anesthetic 2-3 minutes before the measurements. Intraocular pressure measurements; It was continued to be done immediately after the end of the position, 60. min, 120. and 180. Min respectively.
After the prone position after being converted to the patients on the operating table with the head pro perforated bag was kept in the neutral position and It was confirmed that no eye press from the outside. Position was taken, noting that the neck flexion and extension did not exceed 15 degrees. With prone positioning, peak inspiratory pressure, desflurane amount of inhalation air and end-tidal CO2 monitoring were added to the measurement parameters.
Intraocular pressure was recorded separately as right and left eye. While the preoperative right intraocular pressure was 15.3 ± 1.7 mmHg and the left intraocular pressure was 15.0 ± 1.2 mmHg in males, these values were 14.8 ± 1.5 mmHg and 14.6 ± 1.2 mmHg in females and statistical difference between both genders in both right and left eyes (p = 0.201 and p = 0.193). The mean preoperative value of intraocular pressure was determined as 15.1 ± 1.6 mmHg, and it decreased to 13.2 ± 1.7 mmHg after induction, which was found to be highly significant (p <0.001). Post-position increased to 14.2 ± 1.5 mmHg (p = 0.002). The measured value at the 60th 10
minute of the right intraocular pressure was found to be higher than the value
measured at the position (14.2 ± 1.5 mmHg and 15.8 ± 1.5 mmHg). This increase
was found to be highly significant (p <0.001). There was also a significant difference
between the measurements of the same view at 60-120-180 minutes; however the
increase between 120 and 180 minutes was not as advanced as other time periods (p
= 0.003 and p = 0.01).
According to the linear regression curves of intraocular pressures with systemic
arterial pressures, preoperative systolic blood pressures and intraocular pressures
were in direct proportion and inversely with diastolic blood pressures. Post-induction
both systolic and diastolic blood pressures and intraocular pressure were inversely
proportional. The plateau was detected in the diastolic pressure curve while this
inverse ratio to the position continued for systolic pressures. This plateau effect
continues in the comparison of the 60th minute measurements; Systolic blood
pressures were found to be in good agreement with the 120th minute measurements,
but inversely proportional to diastolic pressures. In the evaluation of the 180th
minute measurements, the correct proportion between systolic and diastolic blood
pressure and intraocular pressure was determined.
Intraocular pressure values according to the results obtained in the study; it
immediately catches its pre-anesthetic value with the switch to the prone position,
and this value passes as of the 60th and increases linearly with time. The relationship
between intraocular pressures and systolic and diastolic pressures is variable at the
time of measurement, but inversely proportional measurements are particularly risky
for visual impairment; but we believe that further study is needed to clarify the
factors effecting intraocular pressure changes.