Acil tıp kliniğine başvuran akut koroner sendrom hastalarında nötrofil/lenfosit oranının değerliliğinin incelenmesi
Acil tip kliniğine başvuran akut koroner sendrom hastalarinda nötrofil/lenfosit oraninin değerliliğinin i̇ncelenmesi
Yazar: İSTEMİ SIDDIKA OĞRAŞ
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ EMİN GÖKHAN GENCER
Yeditepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Akut koroner sendrom = Acute coronary syndrome ; Anjiyografi = Angiography ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Mortalite = Mortality ; Nötrofil/lenfosit oranı = Neutrophil/lymphocyte ratio ; Prognoz = Prognosis

Özet:
Giriş ve amaç:
Koroner arter hastalığını (KAH) ve inmeyi içeren kardiyovasküler hastalıklar (KVH), yetişkinlerde erken ölümün başlıca nedenidir. Altmış beş yaşından önce meydana gelen her üç ölümden neredeyse biri KVH'ya bağlıdır. Aterosklerotik lezyonlar üzerine yapılan çalışmalar, inflamasyonun ateroskleroz patogenezinin hem başlangıcında hem de ilerlemesinde önemli olduğunu göstermiştir. Artmış enflamatuar belirteçlerin artmış kardiyovasküler olay insidansı ile yakından ilişkili olduğu bilinmektedir. Enflamatuar aktivite düzeyini gösteren nötrofil/lenfosit oranı (NLO), KAH'ın bir prediktörü olarak da kullanılır. Literatürde acil servise başvuru sırasındaki NLO'nun akut koroner sendrom (AKS) tanısı alan hastalarda mortaliteyi, enfarktüs sonrası kalp yetmezliğini ve hastane içi mortalite ve istenmeyen olayları öngördüğünü bildiren çok sayıda çalışma bulunmaktadır. Çalışmamızda Yeditepe Üniversitesi Kozyatağı Hastanesi Acil Servisi'nde 2018-2020 yılları arasında başvurarak AKS tanısı alarak kardiyoloji servisi ve koroner yoğun bakım ünitesine yatırılan ve primer perkütan koroner girişim (pPKG) uygulanan hastaların başvuru anındaki yetmezlik seviyelerinin, tıkalı koroner arter sayısının ve tıkanan koroner arterin, hastaların özgeçmiş özelliklerinin, sonlanımlarının, hastane içinde ölümcül aritmi, kardiyojenik şok ve ölüm insidansı ve MI sonrası kalp yetmezliği gelişme insidansının acil servise başvuru anındaki NLO ile ilişkilerini tespit etmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntemler
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisi'ne 01.01.2018 ile 01.01.2020 tarihleri arasında başvuran ve AKS tanısı alarak kardiyoloji servisinde ya da koroner yoğun bakım ünitesinde yatarak primer perkütan koroner girişim (pPKG) uygulanan hastaların bilgileri geriye dönük incelendi. Hastanemiz acil servisine başvuru öncesi 12 saat içinde başlayan iskemik göğüs ağrısı ya da 2018 yılında ESC tarafından yapılan ''4. Evrensel miyokard enfarktüsü tanımı'' kriterlerine göre iskemik göğüs ağrısı eşleniği belirtilerle başvuran acil serviste yapılan EKG ve kardiyak belirteç çalışmaları sonrasında miyokard enfarktüsü tanısı almış, kardiyoloji servisi yatışını takip eden 3 gün içerisinde anjiyografik görüntüleme ve pPKG yapılmış ve
taburculuktan en az 6 ay sonra kardiyoloji polikliniğine kontrole gelmiş olan, 18 yaş üzeri hastalardan çalışmamızda kullanılmak üzere hastanemizdeki kayıtlarının incelenmesine izni verenler dahil edildi. Aktif enfeksiyonu, hepatobiliyer, onkolojik ya da hematolojik bir hastalığı ve yakın zamanda majör cerrahi girişim ya da travma geçirmiş hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Hastane içi istenmeyen olay, yatış esnasında ölüm, ölümcül aritmi, kardiyojenik şok ve akciğer ödemi gelişmesi olarak tanımlandı. Yeni gelişen kalp yetmezliği tanısı için hastaların 6 ay sonraki NYHA efor kapasiteleri enfarktüs öncesi kapasiteleri ile karşılaştırıldı.
Başvuru anındaki NLO'nun, çoklu damar tutulumu, hastane içi istenmeyen olay ve MI sonrası kalp yetmezliği gelişmesi ile ilişkili olup olmadığı araştırıldı.
İstatistiksel analizler için NCSS (Number Cruncher Statistical System) (Kaysville, Utah, USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodlar (ortalama, standart sapma, medyan, frekans, oran, minimum, maksimum) kullanıldı. Nicel verilerin normal dağılıma uygunlukları Kolmogorov-Smirnov, Shapiro-Wilk testi ve grafiksel değerlendirmeler ile sınanmıştır. Normal dağılım göstermeyen verilerin iki grup karşılaştırmalarında Mann Whitney U testi kullanıldı. Nitel verilerin karşılaştırılmasında ise Pearson Ki-Kare testi, Fisher- Freeman-Halton Exact testi ve Fisher's Exact test kullanıldı. NLR ölçümü için cut off belirlemede tanı tarama testleri (duyarlılık, özgüllük, PKD, NKD) ve ROC Curve analizi kullanıldı. Anlamlılık en az p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
Bulgular
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisi'ne 01.01.2018 ile 01.01.2020 tarihleri arasında başvuran ve AKS tanısı alarak kardiyoloji servisinde ya da koroner yoğun bakım ünitesinde yatarak pPKG uygulanan 123 hasta tespit edildi. 11 hasta aktif enfeksiyonu ya da onkolojik veya hematolojik hastalık tanısı olduğu için çalışma dışı bırakıldı. 9 hasta verilerinin kullanılmasına izin vermedi, 8 hastanın 6 ay ve daha sonrasında takip muayene kayıtları yoktu. Çalışmamız dahil edilme kriterlerini karşılayan 95 hasta incelendi. Bu hastaların 71'i erkek (%74,7), 24'ü kadındı (%25,3). Tüm hastaların yaş ortalamaları 60,9 yıl idi (sd:11,37). Hastalar acile en sık göğüs ağrısı
şikayeti ile başvurdu ( n:80, %84,2). Hastaların 37'si (%38,9) NSTEMI, 58'i (%61,1) STEMI tanısı aldı.
STEMI ve NSTEMI tanısı alarak tedavi gören hastalar arasında NLO istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemiştir (p>0,05). Ayrıca NLO eşik değerinin üzerinde ve altında olan grupta başvuru anında Killip sınıflamasına göre ölçülen kalp yetmezliği seviyeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmemiştir (p>0,05). Tek koroner arter ve birden fazla koroner arter tutulumu olan hastalar arasında da NLR istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Anjiyografi sonrası reperfüzyon sağlanan ve sağlanamayan hastalar karşılaştırıldığında NLO istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).
Çalışmada NLO'ya göre hastane içi istenmeyen olay, enfarktüs sonrası kalp yetmezliği ve kötü prognoz arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır; Eşik değeri belirlemek için ROC eğrisi analizi kullanılarak NLO:2,4 ve üzeri olan olgularda bu oranların anlamlı seviyede yüksek olduğu tespit edilmiştir. NLO:2.4 eşik değeri ile prognoz arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmıştır (p=0,009; p<0,01). NLO düzeyi 2.4 ve üzeri olan olgularda kötü prognoz görülme riski 3,478 kat fazladır (OR: 3,478, %95 CI: 1,326-9,124).
Sonuç
NLO literatürde koroner kollateral gelişimi, AKS sırasında tutulan infarkt alanı, hastane içi mortalite, koroner anjiografi sonuçları ile ilişkilendirilmiştir. Çalışma sonuçlarımız özellikle kısa dönem prognoz, hastane içi istenmeyen olay ve kalp yetmezliği gelişme öngörücüsü olarak NLO'nun kullanılabileceğini göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: Acil servis, akut koroner sendrom, nötrofil/lenfosit oranı, hastane içi istenmeyen olay, mortalite, anjiografi, kalp yetmezliği, kötü prognoz.

Abstract:
ABSTRACT
Cardiovascular diseases, including coronary artery disease and stroke, are the major causes of premature death in adults. Almost one in three deaths occurring before the age of sixty-five is due to cardiovascular disease. Acute coronary syndrome is defined as all clinical presentations caused by myocardial ischemia as a result of decreased coronary artery blood flow. In our study; the neutrophil / lymphocyte ratio in patients who were admitted to the cardiology clinic with the diagnosis of acute coronary syndrome after applying to the Emergency Department of Yeditepe University Kozyatağı Hospital; Coronary artery involvement, age, presence of ral, short-term prognosis, in-hospital adverse event, heart failure development rate and diagnostic value in NSTEMI and STEMI patients were evaluated.

Materials and Methods
For this purpose; after the approval of the local ethics committee and the written consents of the patients were obtained; 95 patients who were admitted to the cardiology clinic after emergency room between 01/01/2018 and 01/01/2020 with the diagnosis of acute coronary syndrome registered in the Hospital Operating System were included in the study retrospectively. Patients with a diagnosis other than acute coronary syndrome and whose files could not be accessed were excluded from the study. The patients included in the study were examined in terms of age, gender, presentation complaints, history, presence of ral, WBC, neutrophil, lymphocyte count, neutrophil / lymphocyte ratio, troponin, diagnosis, coronary angiography results, in-hospital adverse events and outcomes.
Results
95 patients hospitalized from the Emergency Department to the cardiology clinic were examined. 74.7% (n = 71) of these patients were male and 25.3% (n = 24) were female. The mean age of all patients was 60.99 ± 11.37 years. The patients most frequently applied to the emergency room with the complaint of chest pain (84.2% (n = 80)). 38.9% (n = 37) of the patients were diagnosed with NSTEMI and 61.1% (n = 58) of them were diagnosed with STEMI. In the study, a statistically significant difference was found between in-hospital adverse events, post-infarction heart failure and poor prognosis according to NLR levels; these rates were found to be significantly higher in cases with an NLR measurement of 2.4 and above.
Conclusıon
Neutrophil / lymphocyte ratio has been associated with coronary collateral development, infarct area involved during acute coronary syndrome, in-hospital mortality, and coronary angiography results in the literature. Our study results show that NLR can be used as a predictor of short-term prognosis, in-hospital adverse events and development of heart failure.

Key words: Emergency room, acute coronary syndrome, neutrophil / lymphocyte ratio, in-hospital adverse event, mortality, angiography, heart failure, ral, poor prognosis