Juvenil idiopatik artritli hastalarda metabolik sendrom gelişiminin değerlendirilmesi
Evaluation of the metabolic syndrome occurance rates in patients with juvenile idiopathic arthritis
Yazar: NURHAYAT YAKUT
Danışman: DOÇ. DR. MÜFERET ERGÜVEN
İstanbul Medeniyet Üniversitesi / Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Giriş: Metabolik sendrom (MetS), çoğunluğu obez olan kişilerde görülen başlıca hiperinsülinemi, bozulmuş glukoz metabolizması, LDL–C ve trigliserid düzeyinde artma, HDL–C düzeyinde azalma, hipertansiyon, inflamasyon ve trombotik olaylara eğilim ile karakterize kardiyovasküler riskler topluluğudur (2). MetS'nin son 20 yılda tüm dünyada ve ülkemizde gittikçe artması ve yol açtığı hastalıklara daha sık rastlanması MetS'un tanı ve tedavisinin önemini arttırmıştır. Metabolik sendromun komponentleri obesite, hipertansiyon, dislipidemi,  insülin rezistansı, tip 2 diabetes mellitus gibi kardiyovasküler risk faktörleridir ve aterosklerotik kalp hastalığına yol açarak ölüme neden olmaktadır. Metabolik sendromun tanımlanmasındaki amaç kardiyovasküler hastalıklar açısından risk grubunda olan insanları belirlemektir. Jüvenil idiyopatik artritde (JİA) IL-1 beta, IL-6 ve TNF-alfayı içeren proinflamatuvar sitokinlerin artmış dengesiz üretimi inflamatuvar cevapta en önemli katkıya sahiptir. Bunun gibi kronik inflamatuvar hastalıklar yüksek oranda erken gelişen kardiyovasküler hastalık(KVH) riskine sahiptirler. JİA'da önemli ölçüde kullanılan uzun süreli kortikosteroid tedavisinin insülin rezistansı, hipertansiyon, obeziteye yol açtığı ve bu bulgularında MetS komponentleri olduğu bilinmektedir. MetS'nin bulgularının çocuk ve adolesanlarda erken tanınması ve önlenmesi ileride gelişecek T2DM ve kardiyovasküler sistem(KVS) hastalığı riskini azaltacaktır. Literatürde JİA'da MetS ve komponentlerinin yaygınlığını araştıran çalışmalar çok kısıtlıdır. Kronik sistemik bir hastalık olan JIA'da gerek inflamasyon gerekse hastalık seyri sırasında gelişen ağrılar nedeniyle oluşan hareketsiz yaşam biçimi ve gerekse kullanılan ilaçlar MetS gelişimine katkıda bulunabilir. 


Amaç: Çalışmamızda JIA'lı çocuklarda metabolik sendrom sıklığının belirlenmesi ve normal çocuk populasyonundaki metabolik sendrom sıklığı ile karşılaştırılması amaçlandı. 
Hastalar ve Yöntem: Çalışmamız romatoloji polikliniğinde hastalığının başlangıcından itibaren izlenip düzenli kontrolleri yapılan, ILAR teşhis kriterlerine göre juvenil idiopatik artrit tanısı almış, ek kronik hastalıklar (malabsorbsiyon, malnütrisyon, kronik akciğer, karaciğer, kalp, böbrek hastalıkları, metabolik hastalıklar, endokrin patolojiler, diğer kronik enflamatuar hastalıklar, psişik bozukluklar) ekarte edilmiş, 10 ile 16 yaş arası 67 çocuk alınmıştır. Çalışmaya alınan vakalarda metabolik sendrom tanısı, Nisan 2007'de Barselona'da yapılan 2. Prediyabet ve Metabolik Sendrom kongresinde çocukluk çağında metabolik sendromun IDF tarafından yaş gruplarına göre belirlenen kriterine göre konulmuştur. JİAlı hastalardaki metabolik sendrom sıklığı literatürdeki aynı yaştaki çocukların metabolik sendrom sıklığı ile karşılaştırılmıştır. 
Bulgular: Hastaların %38.8'i entesitle ilgili, %38.8'i oligoartiküler, %13.4'ü poliartiküler, %8.9'u sistemik JİA olarak saptandı.   Entesit ile ilgili olanların  %16.4'ü kız, %22.4'ü erkek; oligoartiküler olanların %28.4'ü kız %10.4'ü erkek; poliartiküler olanların %11.9'u kız, %1.5'i erkek; sistemik olanların %1.5'i kız %7.4'ü erkek olarak saptandı. Araştırma kapsamında incelenen çocukların ailelerinin %54'ünde hipertansiyon, %27'inde tip2 diyabet, %39'unda obezite, %13'ünde inme, %36'sında ateroskleroz ve annelerin %4'ünde gestasyonel diyabet saptandı.  Hastaların % 9'unda VKİ>95p, %7'sinde HT, %6'sında TG≥150 mg/dl, %24'ünde HDL-C ≤40 mg/dl, %7'sinde AKŞ≥100 mg/dl, %16'sında stria, %7'sinde akantozis nigrikans saptandı. Hastaların  %4,47'sinde metabolik sendrom saptandı. Metabolik sendrom tanısı alan 3 olgunun birinde VKİ+TG+AKŞ+HT, birinde VKİ+TG+HT, birinde de VKİ+HDL-C+TG+HT birlikteliği anlamlı saptandı. JİA'lı hastaların %16'sının NSAİİ, %1'inin MTX, %10'unun SAZ, %7'sinin CS+SAZ, %18'inin MTX+CS, %7'sinin MTX+SAZ, %12'sinin MTX+SAZ+CS, %1'inin TNF+MTX+CS, %1'inin TNF+MTX+CS+SAZ kullandığı saptandı. JİA'lı hastaların %10'u aktif, %60'ı ilaçlı remisyonda ve %30'u ilaçsız remisyonda saptandı.
Sonuç: Çalışmamızda JİA'lı hastalarda metabolik sendrom varlığı toplum prevelansıyla uyumlu bulundu.  JİA'lı hastalarda oluşan inflamasyonun, hastalığın aktivasyonu sırasındaki sedanter yaşamın ve kullanılan ilaçların metabolik sendrom sıklığını arttırmadığı gözlensede bu hastaların bir kısmı tedavi ile remisyonda olan hastalardı. Metabolik sendrom tespit edilen üç vakanın ikisi sistemik JİA olup hepsinin ortak noktası ise uzun süreli-yüksek doz sistemik steroid tedavisi almış olmaları idi. Ayrıca üç olgunun ailesindede metabolik sendron açısından risk faktörleri mevcuttu. Doğum kiloları açısından metabolik sendrom için risk saptanmadı. 
Sonuç olarak yinede hastalığın aktif döneminin uzun sürdüğü, tedavisi gecikmiş, tedaviye dirençli, subtiplerine göre kliniği ağır, ailesel metabolik sendrom riski taşıyan JIA lı hastalarda geniş toplum tabanlı çalışmaların yapılmasının bu hastalıkta metabolik sendromun tanımlanması ve yönetimi açısından yararlı olacağı kanısına varıldı.

Abstract:
Introduction: JIA is the most common rheumatologic disaese seen in childhood. The effect of steroid use on obesity and insulin resistance is not known. JIA, as a chronic long term disease and as a disease which needs to be treated with high doses of NSAID, steroids and immunesupressives, could have effects on developing metabolic syndrome. The evaluation of the drugs used in JIA patients and the rate of developing metabolic syndrome, as it is important fort he progression of the disease, is very important.
Aim: Evaluation of the effect of drugs, used during the course of JIA, in the occurance rate of metabolic syndrome.
Patients and Methods: 67 patients who were diagnosed according to the ILAR criterias between the ages of 10 and 16 without any accompanying chronic diseases(malabsorption, malnütrition, chronic lung, liver, heart, renal diseases, metabolic diseases, endocrinal pathologies, other chronic inflammatory disease, psychic disorders)  were included in our study.Patients were diganosed as metabolic syndrome according to the criterias determined by the age groups by IDF in  2. Prediabetes and Metabolic Syndrome Congress(April 2007, Barcelona).
Results: 38.8% of patients were daignosed as enthesitis related JIA, 38.8% were oligoarthricular, 13.4% were polyarticular and 8.9% were diagnosed as systemic JIA. 16.4% of the patients about enthesitis were female and 22.4% of them were males, 28.4% of the oligoarthricular patients were female where 10.4% of them were males, 11.9% of hte polyarthricular patients were female and 1.5% were males, 1.5% of the systemic patients were females and 7.4% were found to be males. In 54% of the parents hypertension, in 27% of them type 2 diabetes, in 39% of parents obesity, in 13% of patients stroke, in 36% atherosclerosis and in %4 of the mother gestational diabetes were found to be present. In 9% of the patients BMI>95p, in 7% of patients hypertension, in 6% of patients TG≥150 mg/dl,in 24% of patients HDL-C ≤40 mg/dl, in 7% of patients Fasting Blood Glucose(FBG)≥100 mg/dl, in 16% of patients strias and finally in 7% of them acanthosis nigricans were found. In one of the three patients diagnosed as metabolic syndrome, concomitance of BMI+TG+FBG+HT, in other of those 3 patients BMI+TG+HT, and also in the one of the last of those 3 patients BMI+HDL-C+TG+HT were found to be statistically significant. 10% of the JIA patients were found to be clinically active, 60% of them were in remission under drugs and the rest 30% of the patients were found to be in remission without use of drugs.

Conclusion: The criterias of metabolic syndrome who was first diagnosed in adults still has not gone under any consensus during childhood. This condition is in force also for follow-up and treatment of the patients(childs and adolescents) with metabolic syndrome. Since the concomittance of metabolic syndrome in the JIA patients does not tkae enough place in our literature,broad-base studies should be very benefical in the manner of description and management of metabolic syndrome in childs and adolescents.