Safra yolları anastomozunda absorbabl polyglycolic asid kaplı tüple onarım ile polypropylene sütürle onarımın striktür oluşumuna etkileri
The effects of repair with absorbable polyglycolic acid coated tube and repair with polypropylene suture on the stricture creation in the bile duct anastomosis
Yazar: OSMAN BULUT
Danışman: DOÇ. DR. MUSTAFA ŞENTÜRK
Necmettin Erbakan Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
Amaç:Biliyer sistem hastalıkları gastrointestinal sistem patolojilerin başında gelir. Safra kesesi ve safra yolları cerrahisi sonrası gelişen en önemli komplikasyonlardan birisi biliyer darlıklardır. Çalışmamızda sıçanlarda koledok kesilerindepoliprolensütür materyali onarımı ile poliglikolik asit kaplı tüple onarımın biliyerstriktür gelişimine etkisinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Materyal Metod: Hayvan deneyi modelimizde 30(otuz) adet Wistar Albino cinsidişi ratrandom olarak kullanıldı. Denekler random olarak 3(üç) gruba ayrıldı. Çalışma iki aşamalı cerrahi üzerinden planlandı. Birinci cerrahi basamakta deneklerin hepsinden preoperatif kan numuneleri alındı. Anestezi prosedürünü takiben laparotomiyapıldı.Ratların hepsinden 0.5 cm eksizyonel karaciğer biyopsileri alındı. Her grupta koledok distal anterior yüzünde kontrollü defekt oluşturuldu. Grup 1 de koledok defekti 8/0 poliglikolik asit ile primer onarıldı, Grup 2 de 8/0 polyproplen ile primer onarıldı, Grup 3 de koledok defekti 8/0 poliglicolidcolaktid(PGLA) ile primer onarıldıktan sonra etrafı emilebilir poliglikolik asit mesh tüp ile sarıldı. İkinci cerrahibasamakta, postoperatif 3. ayda yeniden tüm deneklerden kannumuneleri alındı. Ratlardan anestezi sonrası laparotomi yapılarak eksizyonel karaciğer biyopsileri alındı. Onarım yapılan koledok alanı rezeke edilerek histopatolojik değerlendirme için örnekleme yapıldı.Gruplar arasında koledok onarımı öncesi alınan karaciğer biyopsileri ile onarım sonrası 3. Ayda alınan karaciğer biyopsileri portal ödem,fibrozis,inflamasyon,safra kanalı proliferasyonu parametreleri incelenerek karşılaştırıldı.Gruplar arası koledok onarımı sonrası 3.ayda anastomoz hattı ve proksimal koledok kısmı ayrı ayrı rezeke edilerek çap oranları kameralı mikroskop ile mikron cinsinden ölçüm sonrası karşılaştırıldı.Koledokanastomoz alanlarının histopatolojik inceleme ile striktür yoğunlukları değerlendirildi.
Bulgular:Operasyon sonrası ALT ve GGT düzeyleri Grup 1'deki ratlarda diğer gruplardaki ratlara göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p değerleri sırasıyla; p=0,036, p=0,017).Operasyon sonrası Grup 2'deki ratların ALP düzeyleri diğer gruplardaki ratlara göre istatistiksel olarak anlamlı düşük saptandı (p=0,049).Her üç grupta anastomoz ve proksimal çap ölçümleri istatistiksel olarak benzer tespit edildi.Oransal olarak en geniş çap 482,50±174,47micron ile Grup 3 iken,en dar çap 377,85±100,53micron ile Grup 1 olmuştur.Grupların koledok histopatolojik bulgularındaher üç grupta polimorf, mononükleer hücre, proliferatif fibroblastlar ve kollajenskar dokusu oranları benzer olarak saptandı (p >0,05). Grup 3'te bulunan ratların%20'ında epitelyal hiperplazi varlığı tespit edildi. Grup 3'te oransal olarak proliferatif fibroblastlar ve kollajenskar dokusu diğer gruplara göre daha az görüldü.Grupların operasyon sonrası karaciğer histopatolojik bulgularında Grup 1 ve Grup 3'te bulunan ratların tamamında (n=10), Grup 2'de bulunan ratların%90'ında (n=9) inflamasyon varlığı tespit edildi. Her üç grupta fibrozis ve safra kanalı proliferasyonu varlığı benzer olarak bulundu (p>0,05). Grup 3'te bulunan ratlarda portal ödem olmama oranı grup 1 ve grup 2'deki ratlara göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p=0,009).Grup 1'de bulunan ratların tamamında (n=10) postop dönemde portal ödem ve inflamasyon varlığı saptandı. 
Sonuç:Çalışmamızda üç grubunda anastomoz çapları istatistiksel olarak benzer tespit edilmiş olup,kolanjiyografik ölçümlerin histolojik ölçümlerden daha optimal sonuç vereceğini düşünmekteyiz.Oransal olarak,prolen ile onarım yapılan ratların anastomoz çapı PGLA sütür ile onarım yapılan ratlardan geniş olmasına rağmen PGLA ile sütürasyon sonrası poliglikolik asit kaplı tüp kullanılan ratların anastomoz çaplarının en geniş olması poliglikolik asit kaplı tüplerin safra yolları onarımında striktürü azaltabileceğini düşündürmüştür.Daha önceki çalışmaların aksine nonabsorbablemonoflamansütür materyali olan prolenintransaminazlar ve kolestaz enzimlerini diğer gruplara göre anlamlı olarak daha az yükseltmesi striktür geliştirmeme açısından diğer sütür materyalinden üstün olabileceğini düşündürmüştür.PGA kaplı kondüitin bilindiğinin aksine inflamatuar süreçlere yol açabileceği düşünüyoruz.

Abstract:
Aim:Biliarysystemdiseasesareamongtheleadingpathologies of thegastrointestinalsystem.One of themostimportantcomplicationsthatdevelopaftergallbladderandbiliarytractsurgery is biliarystenosis. Ourstudyaimedtocomparetheeffect of polyprolenesuturematerialrepairandpolyglycolicacid-coatedtuberepair on biliarystricturedevelopment in common bile ductincisions in rats.
MaterialandMethod:Inouranimalexperiment model, 30 (thirty) femaleWistar Albino ratswererandomlyused. Thesubjectswererandomlydividedinto 3 (three) groups.Thestudywasplannedthrough two-stagesurgery.Preoperativebloodsamplesweretakenfromallsubjectsduringthefirstsurgical step. Followingtheanesthesiaprocedure,laparotomywasperformed. 0.5 cm excisionalliverbiopsiesweretakenfromallrats. A controlleddefectwascreated on the distal anterior aspect of thecommon bile duct in eachgroup. InGroup 1, thecommon bile ductdefectwasprimarilyrepairedwith 8/0 polyglycolicacid, in Group 2, it wasprimaryrepairedwith 8/0 polypropylene, and in Group 3, thecommon bile ductdefectwasprimarilyrepairedwith 8/0 polyglycolidecolactideandthensurroundedby an absorbablepolyglycolicacid mesh tube. Inthesecondsurgical step,bloodsamplesweretakenfromallsubjectsagain at the 3rd postoperativemonth. Afteranesthesia,laparotomywasperformedandexcisionalliverbiopsiesweretakenfromtherats. Therepairedcommon bile ductareawasresectedandsamplingwasperformedforhistopathologicalevaluation. Liverbiopsiestakenbeforecommon bile ductrepairandliverbiopsiestaken 3 monthsafterrepairwerecomparedbetweenthegroupsbyexamining portal edema, fibrosis, inflammationand bile ductproliferationparameters. At the 3rd monthafterthecommon bile ductrepairbetweenthegroups, theanastomosislineandtheproximalcommon bile ductwereresectedseparatelyandthediameterratioswerecomparedaftermeasurement in micronswith a cameramicroscope. Stricturedensities of common bile ductanastomosisareaswereevaluatedbyhistopathologicalexamination.
Findings:Post-operative ALT and GGT levelswerefoundto be statisticallysignificantlyhigher in therats in Group 1 than in therats in theothergroups (p values; p = 0.036, p = 0.017, respectively). Aftertheoperation, the ALP levels of therats in Group 2 werefoundto be statisticallysignificantlylowerthantherats in theothergroups (p = 0.049). Anastomoticandproximaldiametermeasurementswerefoundto be statisticallysimilar in allthreegroups.Proportionally, thewidestdiameterwasGroup 3 with 482.50±174.47 microns, whilethenarrowestdiameterwasGroup 1 with 377.85±100.53 microns. Inthecommon bile ducthistopathologicalfindings, therates of polymorphous, mononuclearcells, proliferativefibroblastsandcollagenscartissuewerefoundto be similar in allthreegroups (p > 0.05). Epithelialhyperplasiawasdetected in 20.0% of therats in Group 3. Proliferativefibroblastsandcollagenscartissuewereseenproportionallyless in Group 3 than in theothergroups. Inthe post-operativeliverhistopathologicalfindings of thegroups, the presence of inflammationwasdetected in allrats in Group 1 andGroup 3 (n=10) and in 90.0% of rats in Group 2 (n=9). The presence of fibrosisand bile ductproliferationwasfoundto be similar in allthreegroups (p>0.05). The rate of no portal edema in therats in group 3 wasfoundto be statisticallysignificantlyhigherthan in therats in group 1 andgroup 2 (p = 0.009). The presence of portal edemaandinflammationwasdetected in allrats in Group 1 (n=10) in thepostoperativeperiod.
Conclusion:Inourstudy, anastomosisdiameterswerefoundto be statisticallysimilar in thethreegroups, andwethinkthatcholangiographicmeasurementswillgivemore optimal resultsthanhistologicalmeasurements. Althoughproportionally, theanastomosisdiameter of theratsrepairedwithprolenewaslargerthantheratsrepairedwith PGLA suture, thelargestanastomosisdiameter of therats in whichpolyglycolicacid-coatedtubeswereusedaftersuturingwith PGLA suggestedthatpolyglycolicacid-coatedtubesmayreducestricture in bile ductrepair. Contrarytopreviousstudies, prolene, a non-absorbable monofilament suturematerial, increasedtransaminasesandcholestasisenzymessignificantlylessthanothergroups, suggestingthat it may be superiortoothersuturematerials in terms of not developingstricture. Wethinkthat PGA-coatedconduitmaycauseinflammatoryprocesses, contraryto popular belief.