Egzersizle indüklenen miyokardiyal iskemiyi saptamada P-dalga süresi ve kalp hızı toparlanmasının kullanımı
Usefulness of P-wave duration and heart rate recovery to identify exercise of indicated myocardial ischemia
Yazar: İLHAN KOYUNCU
Danışman: PROF. DR. ÖMER KOZAN
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Egzersiz = Exercise ; Kalp hızı = Heart rate ; Koroner hastalık = Coronary disease ; Miyokardial reperfüzyon = Myocardial reperfusion ; P dalgası = P wave ; ST segmenti = ST segment ; ST segmenti = ST segment

Özet:
Giriş ve Amaç: ST segment çökmesinin, sol ventrikül diyastol sonu basınç artışına ikincil subendokardiyal iskemi sırasında meydana geldiği bilinmektedir. Sol ventrikül diyastol sonu basıncının artışı, P-dalga dalga süresinde uzamaya neden olan sol atriyal basınç artışı ile ilişkilidir.Kalp hızı toparlanması, otonom sinir sisteminin bir fonksiyonu ve kardiyak mortalitenin önemli, bağımsız bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Literatür verileri değerlendirildiğinde, gecikmiş kalp hızı toparlanması değerleri saptanan hastalarda miyokard perfüzyon sintigrafisinde yüksek oranda perfüzyon defektleri rapor edilmiştir.Çalışmamızda, egzersiz stres testinde P-dalga süresindeki değişiklik ölçümü ile kalp hızı toparlanmasının, MPS GATED SPECT incelemesinde saptanan miyokardiyal iskemiyi belirlemedeki tanı gücünü değerlendirmeyi amaçladık.Metod: Ocak 2008 ile ocak 2009 tarihleri arasında stabil angina pektoris kliniği ile Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji polikliniğine başvurmuş ve tanı amacıyla ?Egzersiz Stres Testi? ile ?MPS GATED SPECT? uygulanmış hastalar geriye dönük olarak tarandı (n=441) ve çalışmaya dahil edildi (n=369). P-dalga süre değişimi= P-dalga süresi (recovery) ? P-dalga süresi (rest) şeklinde hesaplandı. P-dalga süresi, ölçüm kolaylığı sağlaması amaçlı 4 kat büyütülmüş (100 mm/sn, 40 mm/mV) elektrokardiyografik kayıtlarda, lead II ve lead V5' te ölçüldü. Kalp hızı toparlanması, standart elektrokardiyografik kayıtlarda maksimum kalp hızı ile recovery fazının 1.dakikası sonundaki kalp hızı arasındaki fark olarak belirlendi. MPS GATED SPECT' te lokalize perfüzyon defektlerinin olması iskemik, lokalize perfüzyon defektlerinin olmaması non-iskemik olarak değerlendirildi.Bulgular: P-dalga süre değişimi, kalp hızı toparlanması ve ST segment değişikliği, MPS GATED SPECT sonuçlarında iskeminin olması veya olmaması ile ilişkili bulundu. P-dalga süre değişiminin spesifisitesi %89.8, sensitivitesi %57.0, pozitif prediktif değeri %62.8 ve negatif prediktif değeri %87.3 olarak saptandı. Kalp hızı toparlanmasının spesifisitesi %82.3, sensitivitesi %64.0, pozitif prediktif değeri %52,4 ve negatif prediktif değeri %88.3 bulundu. ST segment değişikliğinin spesifisitesi %90.8, senstivitesi %37.2, pozitif prediktif değeri %55.2 ve negatif prediktif değeri %82.6 bulundu. P-dalga süre değişimi, kalp hızı toparlanması ve ST segment değişikliği kombine edildiğinde spesifisite %98.0, sensitivite %53.0, pozitif prediktif değer %77.8 ve negatif prediktif değer %94.5 olarak saptandı.Sonuç: Sonuçta, çalışmamız p-dalga süre uzaması ve kalp hızı toparlanması 1. dakika değerlerinin, temelde MPS GATED SPECT ile saptanan miyokardiyal iskemiden etkilendiğini ortaya koymuştur. Egzersizin sonlandırılmasını takiben 1. dakika sonundaki p-dalga süre uzaması ve kalp hızı toparlanmasının gecikmesi miyokaridyal iskemi ile anlamlı şekilde ilişkili bulunmuştur. P-dalga süre değişimi ve kalp hızı toparlanması 1. dakika değerlerinin sensitivitesinin ST segment değişikliğinin sensitivitesinden daha yüksek olduğu saptanmıştır.P-dalga süre değişimi , ST segment değişikliği ve kalp hızı toparlanması 1. dakika değerleri kombine edildiğinde ise egzersiz stres testinin miyokardiyal iskemiyi belirleme gücü, geleneksel ST segment değişikliği analizine göre daha yüksek saptanmıştır. Bu çalışma populasyonunda, P-dalga süre değişimi ve kalp hızı toparlanmasının kullanımı egzersiz stres testinin tanı değerini belirgin şekilde arttırmıştır.

Abstract:
Background:Although egzersize stres test (EST) is generally the first choice in diagnosis of ischemic heart disease, its sensitivity and specificity is limited.Egzersize induced p wave elongation and heart rate recovery are parameters which are not analysed in routine assessment of EST.The roles of both these parameters in prediction of ischemia had been shown previously.But until now there is no study investigating the predictive value of combined analysis of p wave elongation, heart rate recovery and ST segment change in detection of ischemia.So in this study we aimed to determine the additive value of p wave elongation and heart rate recovery in detection of ischemia during EST.Methods:A total of 441 patient who underwent EST and MPS Gated-Spect for evaluation of ischemia were screened retrospectively.Of these 441 cases, 369 patients who were found eligable for enrollment were analysed for p wave elongation and heart rate recovery according to ECG records during MPS Gated-spect.P wave duration change was calculated as [(p wave duration at recovery)-(p wave duration at rest)].P wave duration was analysed by 4 fold magnification in leads D2 and V5.Heart rate recovery was defined as [maximum heart rate- heart rate at the end of 1 minute of recovery phase].The patients were classified as ischemic or nonischemic according to presence of localized perfusion defects in MPS Gated-spect.Results:Among our study group the usual ST segment change was found to have a positive predictive value (PPV) of %55,2 and negative predictive value of %82,6 for ischemia detection.Both the PPV and NPV of p wave elongation were higher than ST segment change (%62,8 and %87,3).Heart rate recovery also revealed a higher NPV (%88,3) with an almost similiar PPV (%52,4) compared to ST segment change.When combining three of these parameters, PPV and NPV reached much higher values of %77,8 and %94,5.Conclusion:This study showed that adding the parameters of p wave duration change and heart rate recovery in evaluation of EST revealed a higher predictive value for ischemia detection than the usual EST analysis.