Sjögren sendromu ve sistemik lupus eritematozus hastalarında subklinik sinir sistemi tutuluşunun motor uyarılmış potansiyeller, sinir iletim çalışmaları ve nöropsikolojik testler ile araştırılması
Subclinical neurological involvement in Sjögren syndrome and systemic lupus erythematosus patients: A research with motor evoked potentials, nerve conduction study and neuropsychological tests
Yazar: RASİM TUNÇEL
Danışman: DOÇ. DR. FİKRET BADEMKIRAN
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Dahili Tıp Bilimleri Bölümü / Nöroloji Ana Bilim Dalı / Nöroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Elektrofizyoloji = Electrophysiology ; Lupus eritematozus-sistemik = Lupus erythematosus-systemic ; Nöropsikolojik testler = Neuropsychological tests ; Sinir sistemi hastalıkları = Nervous system diseases ; Sjögren sendromu = Sjogren's syndrome ; Uyarılmış potansiyeller = Evoked potentials

Özet:
Giriş: Sistemik Lupus Eritematozus (SLE) ve primer Sjögren sendromu (pSS) sık görülen romatolojik hastalıklardır. SLE organ doku ve hücrelerin, dokuya bağlanan otoantikorlar ve immün kompleksler aracılığıyla hasara uğratıldığı otoimmün bir hastalıktır. SLE'de nöropsikiyatrik tutuluş oldukça yaygındır ve çeşitli çalışmalarda %14 ile %90 arasında belirtilen oranlar bulunmaktadır. SLE'nin santral sinir sistemi (SSS) tutuluşunun nöropatolojik çalışmalardan anlaşılabilen temel mekanizması küçük damar infarktlarıdır. Sjögren sendromu, kuru göz (keratokonjunktivitis sikka) ve kuru ağız (kserostomi) ile seyreden tükrük bezleri ve lakrimal bezlerin otoimmün infiltrasyonu ile karakterize kronik, yavaş seyirli, progresif bir hastalıktır. Sjögren sendromunun nörolojik tutuluşu en çok periferik sinir sistemini etkilese de beyin, spinal kord ve kraniyal sinirleri de etkileyebilir.  Diffüz santral sinir sistemi tutuluşu ise psikiyatrik ve kognitif bulgularla seyreder. Primer Sjögren Sendromunda santral sinir sistemi tutuluşundaki temel patofizyoloji SLE'deki ile aynıdır. Küçük damar tutuluşuna bağlı tutuluş en sık patolojik bulgudur ve geniş infarktlar nadir görülen alışılmadık bulgulardır. pSS hastalarında periferik sinir sistemi tutuluşu %5-20 arasında gözükmektedir.
Amaç: Bu çalışmanın birincil amacı nörolojik açıdan asemptomatik pSS ve SLE hastalarında subklinik nörolojik tutuluşun elektrofizyolojik yöntemlerle araştırılmasıdır. Çalışmanın ikincil amacı eğer saptanabilirse subklinik tutuluşların nelerden oluştuğunu, pSS ve SLE hastalarının rutin pratikte hangi test ile taranmasının faydalı olabileceğini göstermektir.
Yöntem: Çalışmada hasta gruplarını, nörolojik tutuluş öyküsü olmayan ve buna yönelik şikayeti ve muayene bulgusu olmayan 30 SLE hastası ve 31 pSS hastası oluşturmaktadır. pSS grubunda hiç erkek olmaması nedeniyle pSS için kontrol grubunu yaş ortalaması benzer 15 kadın oluşturmaktadır. SLE için kontrol grubunu yaş ortalaması benzer 15 kadın ve 2 erkek oluşturmaktadır. Katılımcılara sinir iletim çalışmaları, motor uyarılmış potansiyeller (MEP) ve standardize mini mental test uygulanmıştır. 
Bulgular: SLE hastaları ile normal kontrollerin sinir iletim hızlarının karşılaştırılmasında sural sinir iletim hızı ortalaması SLE grubunda kontrol grubuna kıyasla istatistiksel anlamlı olarak düşük bulunmuştur (p=0,041). Diğer sinir iletim çalışmaları parametreleri açısından SLE ve kontrol grubu arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. pSS hastaları ile normal kontrollerin sinir iletim hızlarının karşılaştırılmasında posterior tibial motor sinir iletim hızı ortalaması pSS grubunda kontrol grubuna kıyasla istatistiksel anlamlı olarak düşük bulunmuştur (p=0,006). Tüm hastalar içerisinde iki pSS hastası polinöropati olarak değerlendirilmiştir (%6,4). Yapılan MEP çalışmalarında motor iletim zamanı (MİZ) ve santral motor iletim zamanı (SMİZ) değerleri açısından hiçbir ekstremitede SLE ve pSS gruplarıyla normal kontroller arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptanmamıştır. Standardize mini mental test total skorunun karşılaştırılmasında hasta ve kontrol grupları arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır. Sadece bir SLE hastasında kognitif tutuluş saptanmıştır (%3,3).
Sonuç:  Asemptomatik pSS hastalarında %6,4 oranında rutin sinir iletim çalışmaları ile saptanabilen periferik sinir sistemi tutuluşu saptanmıştır. SLE hastalarında ise rutin sinir iletim çalışmalarıyla periferik sinir sistemi tutuluşu saptanmamıştır. MEP ile pSS ve SLE gruplarında santral sinir sistemi tutuluşu saptanmamıştır. Mini mental test ile SLE grubunda %3,3 oranında kognitif tutuluş (non-fokal santral sinir sistemi tutuluşu) saptanmıştır. Motor uyarılmış potansiyeller ve minimental test ortalamalarının karşılaştırılmasında hasta ve normal kontrol grupları arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Grupların karşılaştırmasında pSS grubunda anlamlı düşük olduğu saptanan posterior tibial motor hız ile SLE grubunda anlamlı düşük saptanan sural hız ve bunların klinik yararları konusunda kesin bir yorum yapılamamıştır. Bu konuda geniş örneklemli izlem çalışmalarına gerek olduğu düşünülmüştür.

Abstract:
Introduction: Systemic lupus ertythematosus (SLE) and primary Sjögren syndrome (pSS) are common rheumatologic diseases. SLE is an autoimmune disease in which organ, tissue and cells are injured by antibodies and immune complexes. In SLE neuropsychological involvement is common and frequency varies from 14% up to 90%.  The principal mechanism of SLE's cerebral involvement is infarction of the small vessels; that is understood from neuropathologic studies. Sjogren syndrome is a chronic, slowly progressive disease which is characterized by dry eye (keratoconjunctivitis sicca), dry mouth (xerostomia) and autoimmune infiltration of lacrimal and salivary glands. Although Sjögren syndrome mostly affects the peripheral nervous system; neurological involvement can act on brain, spinal cord and cranial nerves. Diffuse central nervous system involvement has a course with psychiatric and cognitive signs. Principal pathophysiology of cerebral involvement of primary Sjögren syndrome is the same with SLE. Involvement of small vessels is the most prevalent pathologic sign. Large infarcts are rare and unusual signs. Peripheral nervous system involvement has a prevalence of 5-20% in pSS patients. 
Objective: The primary aim of this study is to investigate subclinical neurologic involvement in asymptomatic pSS and SLE patients with electrophysiological modalities. Secondary aim is to show the components of subclinical neurologic involvement. It was also aimed to find out a screening test which will be useful in routine practice. 
Method: Patient groups consisted of 30 SLE and 31 pSS patients who do not have a history, complain or a sign of neurologic involvement.  As there was no men in pSS group, control group of pSS was consisted of 15 female who have a similar mean age. Control group of SLE was consisted of 15 female and 2 male who have similar mean age.  Participants were assessed with conventional motor and sensory nerve conduction study, motor evoked potentials and standardized mini mental test.  
Results: Mean value for sural nerve conduction velocity was significantly lower in SLE group comparing to control group (p=0.041). There was no other statistically significant difference for other nerve conduction study parameters when we compared the SLE group with control group. When we compared the pSS patients with its control group, the mean value for posterior tibial nerve conduction velocity was significantly lower than the control group (p=0.006). Among all of the patients, two pSS patients were diagnosed with polineuropathy (6.4%). In motor evoked potential studies, there was no statistically significant difference in none of the extremities for motor conduction times and central motor conduction times between the patient groups and their control groups. There was no statistically significant difference for the total score of standardized mini mental test between the patient groups and their control groups. Only in one SLE patient cognitive involvement was detected (3.3%).
Conclusion: Peripheral nervous system involvement which can be identified by conventional nerve conduction studies was detected in 6.4% of asymptomatic pSS patients. Peripheral nervous system involvement was not detected in SLE patients by conventional nerve conduction studies. Central nervous system involvement could not be detected in SLE and pSS patients by motor evoked potential studies. Cognitive involvement (non-focal central nervous system involvement) was determined to be in 3.3% of SLE group. There was no statistically significant difference for the mean values of motor evoked potentials and mini mental test scores between the patient groups and their control groups. We cannot make a clear interpretation for the low posterior tibial nerve conduction velocity in pSS group and low sural nerve velocity in SLE group. Further, large sampled studies about this topic are needed.