Transrektal prostat iğne biyopsisi yapılan olgularda rektal florada siprofloksasin dirençli ve genişlemiş spektrumlu beta laktamaz üreten enterobacteriaceae ile kolonizasyon ve işlem sonrası gelişen enfektif komplikasyonların değerlendirilmesi
Evaluation of infectious complications following transrectal ultrasound-guided prostate biopsy and colonisation of cases wi̇th ciprofloxacin resistant and extended spectrum beta lactamase producing enterobacteriaceae
Yazar: NESİBE KORKMAZ
Danışman: UZMAN YUNUS GÜRBÜZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Mikrobiyoloji = Microbiology
Dizin: Antibiyotikler = Antibiotics ; Beta laktamazlar = Beta lactamases ; Biyopsi = Biopsy ; Biyopsi-iğne = Biopsy-needle ; Enterobacteriaceae = Enterobacteriaceae ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Prostat neoplazmları = Prostatic neoplasms ; Siprofloksasin = Ciprofloxacin ; İlaçlara direnç = Drug resistance ; İlaçlara direnç-mikrobiyal = Drug resistance-microbial

Özet:
Ekim 2014-2015 tarihleri arasında transrektal prostat iğne biyopsisi yapılan olgularda rektal florada siprofloksasin direnci ile GSBL üreten Enterobacteriaceae ile kolonizasyon ve enfeksiyon gelişmesindeki risk faktörlerini tanımlamaya yönelik prospektif çalışma.
Amaç: Çalışmamızda rektal florada kinolon direncini saptamak ve direnç oranlarına göre TRUS-bx profilaksisini gözden geçirmek amaçlandı. Ayrıca toplum kaynaklı GSBL enfeksiyonlarının yayılımına yol göstermesi açısından TRUS-bx yapılan hastalarda biyopsi öncesi dışkıda GSBL üreten Enterobacteriaceae ile kolonizasyon sıklığına da bakılması planlandı. Kolonizasyona yol açan risk faktörlerinin belirlenmesi, biyopsi sonrası gelişen semptom ve bulgularla kolonizasyon/enfeksiyon arasındaki ilişkiyi tanımlamak amaçlandı.
Yöntem: Ekim 2014-2015 tarihleri arasında Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi Üroloji polikliniğine başvuran ve transrektal ultrason eşliğinde prostat biyopsisi yapılması planlanan 99 hasta çalışmamıza alınmıştır. Hastalardan biyopsi öncesi rektal eküvyon ile dışkı sürüntü örneği alınacağına dair onam alınmıştır. Dışkı örnekleri %5 koyun kanlı agar ve eozin metilen mavisi (EMB) agar besiyerlerine ekildi. 35°C'de 18-24 saat inkübasyonu takiben gram negatif üreyen bakteriler konvansiyonel yöntemlerle tanımlandı. Genişlemiş spektrumlu beta laktamaz (GSBL) varlığının doğrulanması için kombine disk metodu kullanıldı. Hastalara risk faktörlerinin belirlenmesi için yaş, sigara öyküsü, son 6 ayda siprofloksasin kullanımı ve son 6 ayda diğer antibiyotiklerin kullanımı, altta yatan hastalık öyküsü (Diabetes mellitus (DM), kronik akciğer hastalığı (KOAH), malignite, Hipertansiyon (HT), hemoroid, immünsupresyon durumu, kalp kapak replasman öyküsü, Benign prostat hiperplazisi (BPH), son 6 ayda ürogenital enfeksiyon öyküsü, üriner kateter öyküsü, son 1 ayda hastane yatışı, yoğun bakım yatışı, tekrarlayan biyopsi öyküsü ve sayısı, yurt dışı seyahat öyküsü, hekim/hastane çalışanı olup olmadığı, pelvik radyasyon öyküsü, steroid kullanımı, PSA değerleri sorularak kaydedildi.
Bulgular: Çalışmamızda 99 hastadan saptanan 109 etkenin %75'i E.coli olarak saptandı. 109 etkenin siprofloksasin direnci %27,5 GSBL pozitifliği %19,3 olarak bulundu. Majör etken olan E.coli'de florokinolon direnci %33, GSBL pozitifliği %22 olarak saptandı. Siprofloksasin dirençli E.coli çoğunlukla diğer antimikrobiyal ajanlara da dirençli bulundu. Amikasin (%7,4) ve nitrofurantain (%3,7) en az dirençli bulunan antibiyotiklerdi. E.coli suşlarının hiçbirinde fosfomisin direnci saptanmadı. Siprofloksasin direnci ve ilişkili risk faktörlerine ayrı ayrı bakıldığında son 6 ayda siprofloksasin kullanımı, son 6 ayda geçirilmiş üriner sistem enfeksiyonu ve son 2 ayda üriner kateter öyküsü varlığı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p= 0,008, p=0,009 ve p=0,003). GSBL pozitifliği ve ilişkili risk faktörleri değerlendirildiğinde tekrarlayan biyopsi öyküsü istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p= 0,009). Siprofloksasin dirençli tüm etkenlerin aynı zamanda %46,7'si GSBL pozitif saptanmıştır. GSBL pozitifliği olan etkenlerin siprofloksasin dirençli olma düzeyi %66,7 bulunmuştur. 92 hastanın 7'si (%7,6) hastanede yatarak tedavi görürken 5 hasta (%5,4) ürosepsis tanısıyla takip edildi. Hastanede yatarak tedavi gören hastalarda risk faktörleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. İstatistiksel olarak ilişkili risk faktörlerinin anlamlı çıkmamasının nedeninin hasta sayısının yeterli olmamasından kaynaklı olabileceği düşünülmüştür. Hastanede yatan hastalarda siprofloksasin direnci ve GSBL pozitifliği birlikteliği olma tahmini rölatif riski yatmayanlara göre 10,0 kat (%95 GA: 2,0-51,3) bulunmuş ve istatistiksel olarak da anlamlı saptanmıştır (p=0,009).
Sonuç: Olgularda %27,5 oranında siprofloksasin direnci ve %19,3 GSBL üreten Enterobacteriaceae ile kolonizasyon tespit edilmiştir. Artan kinolon direnci nedeniyle profilakside kullanımının tekrar gözden geçirilmesi önem taşımaktadır. Kinolon dirençli suşların diğer birçok ajana da direnç geliştirdiği ve artan GSBL pozitifliği nedeniyle biyopsi sonrası enfektif komplikasyonlarla başvuranlarda ampirik tedavi de karbapenemlerin ilk tercih olarak düşünülmesi gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: GSBL, Enterobacteriaceae, prostat biyopsisi, siprofloksasin direnci

Abstract:
A prospective study aiming to determine risk factors in ciprofloxacin resistance in rectal flora and colonization and infection with extended spectrum beta lactamase (ESBL) producing Enterobacteriaceaee in cases undergoing transrectal prostate needle biopsy between October 2014-2015.
Aim: The aim of the present study was to determine quinolone resistance in rectal flora and to evaluate TRUS-bx prophylaxis according to resistance rates. In addition, it was planned to investigate the rate of colonization with Enterobacteriaceae producing ESBL in stool prior to biopsy in patients undergoing TRUS-bx in order that it can guide the evaluation of prevalence of community acquired ESBL infections. It was also aimed to determine risk factors leading to colonization and to describe the relation between symptom and findings developing after biopsy and colonization/infection.
Method: 99 patients referring to Dışkapı Yıldırım Beyazıt Education and Research Hospital Urology Outpatient Clinic between October 2014- October 2015 and who were planned to undergo prostate biopsy under the guidance of transrectal ultrasonography were included in the present study. Before biopsy, informed was obtained from the patients for taking stool sample with rectal swap. Stool samples were inoculated into %5 sheep blood agar and eozine methylene blue (EMB) agar media. Following 18-24 hours incubation at 35°C, growing gram negative bacteria were identified with conventional methods. In order to corroborate the presence of ESBL, combined disk method was used. In order to determine risk factors in the patients, age, smoking history, the use of ciprofloxacin within the last six months, the use of other antibiotics within the last six months, underlying disease history (Diabetes mellitus (DM), chronic obstructive pulmonary disease (COPD), malignity, hypertension (HT), hemorrhoid, immunosuppression status, history of heart valve replacement, benign prostate hyperplasia (BPH), history of urogenital infection within the last six months, history of urinary catheter, hospital admission within the last month, admission to intensive care unit, history and the number of repeated biopsies, history of international travel, whether they are/physicians or other health workers, history of pelvic radiation, steroid use, and prostate specific antigen (PSA) values were asked and recorded.
Results: In the present study, of 109 agents detected in 99 patients, 75% was identified to be E.coli. In these 109 agents, ciprofloxacin resistance was found at the rate of 27,5% and ESBL resistance 19,3%. In E.coli, which is the major agent, floroquinolone resitance was 33% and ESBL positivity 22%. Ciprofloxacin resistant E.coli was usuallly found to be resistant to other antimicrobial agents. Amikacin 7,4% and nitrofurantoin 3,7%, were antibiotics against which there was least resistance. Phosphomycine resistance was found in none of the E. coli strains. When risk factors associated with ciprofloxacin resistance were evaluated, the employment of ciprofloxacin within the last six months, urinary tract infection within the last six months and history of urinary catheter within the last two months were found to be statistically significant risk factors (p= 0,008, p=0,009 and p=0,003). When risk factors associated with ESBL positivity were evaluated, repeated biopsy history was found to be a significant risk factor (p= 0,009). %46,7 of all agents resistant to ciprofloxacin were also found to be ESBL positive. In ESBL positive cases, the rate of resistance to ciprofloxacin was found to be 66,7%. Of 92 patients, 7 (7,6%) were inpatients in hospital, while 5 patients (5,4%) were followed with the diagnosis of urosepsis. There was no significant difference between patients admitted to hospital and others in terms of risk factors, which was thought to be due to small number of patients. In patients admitted to hospital, relative risk of the concurrence of ciprofloxacin resistance and ESBL positivity was found to be 10,0 (95% CI: 2,0-51,3) fold compared to those not admitted to hospital, with a statistically significant difference (p=0,009).
Conclusion: In our cases, ciprofloxacin resistance was found the rate of 27.5%and colonization with ESBL producing Enterobacteriacea was found at the rate of 19,3%. Due to increasing resistance to quinolone, its use in prophylactic treatment should be evaluated again. As quinolone resistant strains develop resistance to many other agents as well, and ESBL positivity is on the rise, it is our suggestion that in patients presenting with infective complications after biopsy, carbapenems should be considered as first choice in empirical treatment.
Key Words: ESBL, Enterobacteriaceae, prostate biopsy, ciprofloxacin resistance