Femur başı avasküler nekrozunda kor-dekompresyon ve kemik iliği aspiratı enjeksiyon tedavisi sonuçlarımız /
Yazar: OĞUZHAN ŞAMİL ERCİYES
Danışman: DOÇ. DR. EMRE GÜLTAÇ
Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Dekompresyon = Decompression ; Femur = Femur ; Femur başı = Femur head ; Kemik iliği = Bone marrow ; Nekroz = Necrosis ; Osteonekroz = Osteonecrosis

Özet:
Amaç: 2018 Ocak – 2020 Mart tarihleri arasında kliniğimizde kor-dekompresyon ve kemik iliği aspiratı enjeksiyon tekniği ile ameliyat edilmiş eklem yüzünde çökme oluşmamış femur başı avasküler nekrozu olan hastaların klinik ve radyolojik sonuçlarını incelemek ve tedavinin etkinliğini araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde Ocak 2018- Mart 2020 tarihleri arasında avasküler nekroz nedeniyle opere edilen 28 hasta retrospektif olarak incelendi. 12 aydan kısa takip süresi olan, klinik kayıtlarında eksiklik olan, takipleri dış merkezde yapılan, ARCO (Association Research Circulation Osseous) sınıflamasına göre evre-3B avasküler nekrozu olan, 18 yaştan küçük ya da 65 yaştan büyük olan ve son olarak kor dekompresyon + kemik iliği aspiratı enjeksiyonu dışında bir cerrahi teknik uygulanan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Dışlanma kriterleri sonrasında toplamda en az 12 aylık takibi olan 22 hasta çalışmaya dahil edildi. Retrospektif olarak hastaların epikrizleri, ameliyat öncesi ve sonrası görüntülemeleri, poliklinik başvuru ve kontrollerinde kaydedilen tıbbi kayıtları ile klinik skorlama sonuçları incelendi. Hastaların ameliyat öncesi ve ameliyattan 12 ay sonraki pelvis ön-arka grafileri ve kalça MR (Manyetik Rezonans) görüntülemeleri incelenerek hastaların ameliyat öncesi ve 12 ay sonrasındaki avasküler nekroz evreleri ARCO sistemine göre sınıflandırıldı. Bu sınıflandırmaya göre ameliyat öncesi avasküler nekroz evrelerinin etiyolojik, yaş ve cinsiyet gibi demografik gruplara göre dağılımının yanı sıra, tedaviye yanıtın ortaya konması amacıyla ameliyat öncesi ve sonrası evre değişimleri de değerlendirilerek bu değişimlerin ameliyat öncesi evre ile ilişkisi de incelendi. Hastaların poliklinik kayıtlarından ameliyat öncesi ve ameliyattan sonraki 12. ay Harris Kalça Skoru (HHS) ve Merle d'Aubigne-Postel Puanları incelendi. Ameliyat öncesi skorların yaş , cinsiyet ve etiyolojik gruplara göre dağılımı ile bu skorların ameliyat öncesi ve sonrası değişimleride değerlendirilerek bu değişimin ameliyat öncesi evre ile ilişkisi de incelendi.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen hastalar 14 (%63) erkek ve 8 (%37) kadın olmak üzere toplam 22 kişiden oluşmaktaydı. Ortanca yaş 44 (SD±10.6) olarak saptandı. Hastaların ameliyat öncesi avasküler nekroz evrelerinin ARCO sınıflandırma sistemine göre belirlenmesi sonucu; 8 hastanın evre I (%36), 6 hastanın evre II (%27) ve 8 hastanın evre IIIA (%36) grubunda olduğu gözlendi. Çalışmaya dahil edilen hastaların etiyolojik değerlendirilmesinde; 14 (%63.7) hastada idiyopatik nedenlerin, 7 (%31.8) hastada steroid kullanımının, 1 (%4.5) hastada ise avasküler nekroz gelişmesinden 1 sene önce travmatik kalça dislokasyonu öyküsünün olduğu tespit edildi. Ameliyat sonrası 12.ay kontrollerinde ameliyat öncesi 55 olan ortanca Harris Kalça Skoru puanları istatistiksel olarak anlamlı şekilde 78'e yükseldi (p<0,001). Merle d'Aubigne-Postel Puanı ameliyat öncesi ortanca 3,7'den ameliyat sonrası 4,7'ye anlamlı şekilde yükseldi (p<0,001). Ameliyat öncesi Evre I nekroz olan 8 hastanın tümünün tedavi sonrası istatistiksel olarak anlamlı şekilde evre 0'a gerilediği görüldü (p<0,001). Ameliyat öncesi Evre II nekroz olan 6 hastadan ; 5 hastada tedavi sonrası evre açısından değişim olmadığı izlenirken , 1 hastada evre II'den evre III B'ye ilerleme tespit edildi. Ameliyat öncesi evre IIIA nekroz olan 6 hastadan ; 2 hastada tedavi sonrası evre açısından değişim olmadığı izlendi, 4 hastada evre III A'dan evre III B' ye, 2 hastada ise evre III A'dan evre IV' e ilerleme olduğu görüldü.
Sonuç: Femur başı avasküler nekrozu ilerleyici bir hastalık olup, ARCO evre I ve II'de tanı konulabildiği durumlarda eklem koruyucu girişim olan kor-dekompresyon ve kemik iliği aspiratı kaynaklı kök hücre tedavisinin hastalığın ilerlemesini durdurulabileceği ve dejeneratif artrit gelişimini engelleyerek TKA (total kalça artroplastisi) ihtiyacını azaltabileceği kanaatindeyiz. İleri evrelerde (evre IIIA ve sonrası) ise hastalığın ilerleyişini durduramamakta ancak kısa dönemde hastanın şikayetlerini azaltarak klinik fayda sağladığı gözlenmiştir.

Abstract:
Aim: To examine the clinical and radiological outcomes of all femoral head avascular necrosis without collapse on the articular surface, patients who were operated using core-decompression and bone marrow aspirate technique in our clinic during the period between January 2018- March 2020 and to investigate the effectiveness of our treatment.
Materials and Methods: Twenty-eight patients who were operated due to avascular necrosis in our clinic between January 2018 and March 2020 were reviewed retrospectively. Those with a follow-up period of less than 12 months, lack of clinical records, followed-up in an external center, stage 3B avascular necrosis according to ARCO (Association Research Circulation Osseous) classification, younger than 18 years of age or older than 65 years of age, and patients who received any other treatment than core decompression + bone marrow aspirate injection were excluded from the study. After the exclusion criteria, 22 patients with a total follow-up of at least 12 months were included in the study. Discharge reports of the patients, pre- and postoperative imaging studies, clinical follow-up records and outcome scores at the outpatient clinic admission and follow-ups were analyzed retrospectively. Preoperative and postoperative 12th month pelvic anteroposterior radiographs and hip MR (Magnetic Resonance) imaging were examined, and the preoperative and postoperative avascular necrosis stages of the patients were classified according to the ARCO system. According to this classification, the distribution of preoperative avascular necrosis stages according to etiological, gender and age groups, the changes in preoperative and postoperative stages were evaluated and the relationship of these changes with the preoperative stage was evaluated. Harris Hip Score (HHS) and Merle d'Aubigne-Postel clinical staging scores at before and 12 months after surgery were analyzed from the outpatient clinic records of the patients. The distribution of
preoperative scores according to etiological, age and gender groups and postoperative changes of these scores were evaluated, and the relationship of this change with the preoperative stage was also examined.
Results: The patients included in the study consisted of a total of 22 patients, 14 (63%) male and 8 (37%) female. The mean age was 44 (SD±10.6) years. When the results of the preoperative avascular necrosis stages of the patients in the ARCO classification system were examined, eight patients were evaluated as stage I (36%), 6 patients as stage II (27%), and 8 patients as stage IIIA (36%). According to the etiological evaluation of the patients, 14 (63.7%) patients had idiopathic causes, 7 (31.8%) patients had steroid use, and 1 (4.5%) patient had a history of traumatic hip dislocation 1 year before the development of avascular necrosis. Preoperative median Harris Hip Score increased from 55 to 78 in the postoperative 12th month follow-up, which was statistically significantly (p<0.001). The median Merle d'Aubigne-Postel Clinical Score increased significantly from preoperative 3.7 to postoperative 4.7 (p<0.001). It was observed that all 8 patients with preoperative Stage I necrosis had a statistically significant regression to stage 0 after treatment (p<0.001). Of the 6 patients with preoperative Stage II necrosis; no change was observed in terms of stage progression or regression in 5 patients after treatment, progression from stage II to stage III B was detected in 1 patient after treatment. Of the 6 patients with preoperative stage III A necrosis; There was no change was observed in terms of stage progression or regression in 2 patients after treatment, progression from stage III A to stage III B in 4 patients and progression from stage III A to stage IV in 2 patients was detected.
Conclusion: We believe that in cases where femoral head avascular necrosis can be diagnosed in ARCO stages I and II, core-decompression and bone marrow aspirate-derived stem cell therapy can stop the progression of the disease and reduce the need for total hip arthroplasty by preventing the development of degenerative arthritis. In advanced stages (stage IIIA), it cannot stop the progression of the disease, but it has been observed that it provides clinical benefit by reducing pain in the short term.