Akciğer tümörlerinde sitolojik alt tiplendirme - Hedefe yönelik tedaviler ile güncelleşen bir sorun
Cytologic subtyping of nonsmall cell lung carcinomas - Current question related to targeted therapy
Yazar: DİLEK ECE
Danışman: PROF. DR. E. DİLEK YILMAZBAYHAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2010
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Akciğer neoplazmları = Lung neoplasms ; Karsinoma-küçük hücreli olmayan-akciğer = Carcinoma-non small cell-lung ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Sitolojik teknikler = Cytological technics ; Tedavi = Treatment ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential ; İmmünohistokimya = Immunohistochemistry ; İmmünolojik testler = Immunologic tests

Özet:
Akciğer kanserleri en sık görülen ve mortalitesi en yüksek kanser türlerinden biridir. Tedavi yaklaşımı küçük hücreli karsinomlarda kemoterapi, küçük hücreli dışı karsinomlarda küratif amaçlı radikal cerrahiyi içerdiğinden küçük hücreli ve küçük hücreli dışı karsinom şeklinde sınıflamak önemlidir. Ancak küçük hücreli dışı karsinomların da büyük bölümü tanı anında ileri evrededir ve hastalar cerrahi şansını kaybetmiştir. Bu hastalar için gerektiğinde radyoterapinin de ilave edildiği kemoterapi protokolleri tercih edilmekte, ancak sağ kalımda düşük oranda yarar sağlanmaktadır. Son yıllarda moleküler biyoloji alanındaki ilerlemelere paralel olarak yeni tedaviler için hedefler tanımlanmış ve akciğerin küçük hücreli dışı karsinomlarında yüz güldürücü sonuçlar alınmıştır. Ancak her ajanın tedavide daha üstün olduğu ya da komplikasyonlarının gözlendiği histolojik alt tipler tanımlanmıştır. Bu nedenle tedavi öncesi histolojik alt tipin bilinmesi önem kazanmıştır. Tanısal materyali küçük biyopsi ya da çoğu kez sitoloji örneği olan bu hasta grubunda, iyi diferansiye tümörleri morfoloji ile sınıflandırmak mümkündür. Az diferansiye karsinomlar gibi morfolojik tanının sıkıntılı olduğu durumlarda ise immünhistokimyasal belirleyiciler kullanılmaya başlanmıştır. Bu çalışmada, transtorasik ince iğne aspirasyonu ile küçük hücreli dışı karsinom tanısı almış ve rezeksiyon yapılmış vaka grubunda, histolojik alt tipi belirlemeye yardımcı sitomorfolojik özellikler incelendi. Hücre bloğu bulunan grupta immünhistokimyasal çalışma uygulanarak, immünprofilin tiplemeye katkısı ve bloğun dokuyu temsil etme başarısı değerlendirildi.Çalışmaya transtorasik ince iğne aspirasyonu ile tanı almış ve opere edilerek tam tümör rezeksiyonu yapılmış 73 hasta dahil edildi. Hastalara ait sitolojik örnekler arşivden çıkarılarak skuamöz hücreli karsinom ve adenokarsinom tanısında kullanılan sitomorfolojik kriterler açısından gözden geçirildi. Skuamöz hücreli karsinom tanısında keratinize-lamellar sitoplazma varlığı ve yoğun-opak kromatin dağılımının; adenokarsinom tanısında ise tek tabakalı örtü-gruplar ve nükleositoplazmik polaritenin %60'ın üzerinde sensitivite, spesifisite ve pozitif prediktif değer gösterdiği belirlendi. İmmünhistokimyasal çalışmada TTF-1 antikorunun adenokarsinom için sensitivitesi %60, spesifisitesi %93 olarak izlendi. P63 ve CK5/6'nın skuamöz hücreli karsinom için sensitivitesi sırasıyla %73 ve %64, spesifitesi %78 ve %96 olarak saptandı. Skuamöz/skuamöz dışı karsinom ayırımında ?TTF-1 negatif, p63 veya CK5/6 pozitif? profilin skuamöz hücreli karsinom için sensitivitesi %82, spesifisitesi %87; ?TTF-1 pozitif, p63 ve CK5/6 negatif? profilin skuamöz dışı karsinomlar için sensitivitesi %57, spesifisitesi % 100 olarak belirlendi. İmmünhistokimyasal olarak hücre bloğu-doku uyumu %94 olarak bulundu.Sonuç olarak hedefe yönelik tedavi yaklaşımı ile küçük hücreli dışı karsinomlarda güncel hale gelen histolojik alt tiplendirmede, morfolojinin yetersiz kaldığı durumlarda immünhistokimyasal yöntemlerin tanıda yardımcı olduğu gözlendi. Hücre bloğu ve doku uyum oranının yüksek olduğu ve sitolojik örneğin tümörün immünprofilini büyük oranda tanımladığı saptandı.

Abstract:
Lung cancers are the most frequent and most common cause of death from cancer. The subtyping of small cell lung carcinoma vs. nonsmall cell lung carcinoma (NSCLC) is important, because of the differences in treatment modalities. Small cell lung carcinomas are treated with chemotherapy where as NSCLCs with curative surgery. However, most of the patients with NSCLCs have advanced disease at the time of diagnosis. Chemotherapy with or without radiotherapy, provides a modest survival benefit in advanced stage NSCLC. Recent advances in molecular biology yield many potential targets for novel therapies. Targeted therapy has been succesfully used in subtypes of NSCLC, especially for nonsquamous type. Therefore, cytopathologists have been asked to identify histologic subtype in cases of NSCLCs. Morphologic distinction can be made in vast majority in well differentiated carcinomas, where as immunhistochemistry is needed in poorly differantiated tumors.To this end, we evaluated cytomorphologic characteristics and the ability of immunhistochemical markers to predict NSCLC subtype. We included cases diagnosed as NSCLC in transthorasic fine needle aspiration and had subsequent resection with a definite diagnosis. Furthermore, we estimated the representation of the tumour by the cell block.Seventy three cases of surgically resected lung cancer, preoperatively diagnosed as NSCLC in transthorasic fine needle aspiration biopsy, were selected from the records. Cytologic slides were reevaluated in terms of cytomorphologic features for squamous cell carcinoma vs. adenocarcinoma. Sensitivity, specificity and positive predictive value were more than 60% for keratinised lamellar cytoplasm and dens chromatin for squamous cell carcinoma, and for flat sheets and nucleocytoplasmic polarity for adenocarcinoma. Immunhistochemical analysis revealed 60% sensitivity and 93% specificity for TTF-1 in adenocarcinomas. P63 and CK5/6 displayed %73 and %64 sensitivity, and, %78 and %96 specificity, in squamous cell carcinoma, respectively. ?TTF-1 negative, p63 or CK5/6 positive? immun phenotype had 82% sensitivity, 87% specificity for squamous cell carcinoma, where as ?TTF-1 positive , p63 and CK5/6 negative? immun phenotype showed 57% sensitivity, 100% specificity for nonsquamous nonsmall cell carcinomas. We demonstrated 94% concordance between the immunhistochemistry results of the cell block and the tumour tissue.In conclusion, immunhistohemistry is helpful in subtyping nonsmall cell lung carcinoma in poorly differantiated tumours. We recommend to use cell block technique in transthorasic lung fine needle aspirations, because the demonstration of immunprofile of the tumor by the cell block is detected to be highly accurate.