Maksiller kaynaklı i̇skeletsel sınıf III maloklüzyonun ardışık hızlı maksiller genişletme-daraltma ve modifiye maksiller protraksiyon yöntemi i̇le tedavisi
Treatment of class III malocclusion associated with maxillary retrusion with consecutive rapid maxillary expansions-constrictions and modified maxillary protraction method
Yazar: GÖZDE ÇOBANOĞLU
Danışman: PROF. DR. HATİCE GÖKALP
Ankara Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Ortodonti Ana Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2015
Konu: Diş Hekimliği = Dentistry
Dizin: Alveolar kenar artırılması = Alveolar ridge augmentation ; Alveolar proses = Alveolar process ; Maksilla = Maxilla ; Maloklüzyon-angle sınıf III = Malocclusion-angle class III ; Ortodonti = Orthodontics

Özet:
Bu prospektif klinik çalışmanın amacı, maksiller gerilik nedeniyle oluşan iskeletsel Sınıf III maloklüzyonda, maksillanın Ardışık Hızlı Maksiller Genişletme-Daraltma (AHMG-D) yöntemi ile immobilize edilerek, modifiye maksiller protraksiyon Spring (MMPS) ile ileri alınmasının, kraniyo-fasiyal yapılar üzerindeki etkisinin, Hızlı maksiller genişletme (HMG) -Yüz maskesi (YM) kombinasyonu ve tedavi edilmemiş iskeletsel Sınıf III anomaliye sahip kontrol grubu ile karşılaştırılmasıdır.
Bu prospektif klinik araştırmada AHMG-D/MMPS uygulaması ile tedavi edilen iskeletsel maksiller yetersizliğe sahip ortalama yaşları 11,8± 0,73 yıl olan 15 birey (9 erkek, 6 kız), Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı arşivinde retrospektif olarak oluşturulan iki kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Birinci kontrol grubu, maksiller gerilik nedeniyle oluşan iskeletsel Sınıf III maloklüzyonun HGM-Yüz maskesi ile tedavi edildiği kronolojik yaş ortalaması 11,37±1,29 yıl olan toplam 9 bireyin sefalometrik filmleri, 2. Kontrol grubu ise yine aynı arşivde bulunan maksiller gerilik nedeniyle oluşan iskeletsel Sınıf III maloklüzyona sahip tedavi edilmemiş kronolojik yaş ortalaması 10,16±1,13 yıl olan toplam 7 bireyin sefalometrik filmlerinden oluşturulmuştur.
Çalışmada AHMG-D protokolü, Hyrax vida içeren maksiller genişletme apareyi ile uygulanmıştır. İlk hafta vidanın günde 0,5 mm açılarak mid-palatal süturun ayrılması ve bir hafta sonrasında vidanın günde 0,5 mm kapatılması şeklinde birbirine takip eden 7 hafta boyunca en son vidanın açık kalması ile sonlandırılarak MMPS uygulamasına geçilmiştir. Maksiller protraksiyon kuvveti 0.036" TMA telden sabit bi-lateral olarak uygulanan sarmal yaylardan sağlanmış olup, aygıtın bir kolu ekspansiyon apareyi üzerindeki çengellere, diğer kolu ise mandibuladaki maksiller bantların headgear tüplerine bağlanmaktadır. MMPS uygulamasından önce, mandibular ankrajın arttırılması için hastaların alt çenelerine 0.018x 0.025 inch Roth braketler ile sabit tedavi uygulanmış olup, leveling aşamasını takiben 16x22" çelik arklara geçilmiştir. Sınıf I maksiller kanin ve molar ilişki ve pozitif overjet elde edildikten sonra ortopedik ilerletme sonlandırılmıştır. Bireylerden tedavi başı (T1), 7 haftalık AHMG-D sonrası (T2) ve modifiye maksiller protraksiyon spring ile maksiller ilerletme sonrası dönem (T3) olmak üzere lateral sefalometrik ve postero-anterior filmler alınmıştır.
Tedavi başında çalışma gruplarının homojenitesinin belirlenmesi için Kruskall-Wallis H testi, tüm grupların grup içi karşılaştırması için Wilcoxon İşaret Testi ve gruplar arası karşılaştırmalar için Mann-Whitney U Testi kullanılmıştır.
AHMG-D yöntemi sonrasında bi-zigomatik, zigomatiko-mandibular ve latero-nazal genişlikte tesbit edilen mesafe artışları, protokolün sirküm-maksiller yapılarda da etkili olduğunu gösterirken, AHMG-D/MMPS yöntemi ile maksilla kraniyal kaideye göre (SNA +2.2°) ilerlemiş ve inter-maksiller ilişkide  (ANB +4.5°) HGM-YM protokolüne göre daha fazla düzelme elde edilmiştir. Mandibulanın kraniyal kaideye göre konumundaki değişiklikler (SNB -2.3°) istatistik olarak anlamlı bulunmuş olup AHMG-D/MMPS yöntemi ile dik yön boyutlarında (Go-Me/FH +2.9°) da istatistik olarak anlamlı değişiklikler kaydedilmiştir. AHMG-D/MMPS tedavisi ile maksillanın sagittal yön gelişiminin stimüle edildiği ve mandibulanın sagittal yön gelişiminin engellenerek, büyüme yönünün vertikale kaydırıldığı görülmüştür. 
Bu çalışmanın sonuçlarına göre; AHMG-D/MMPS yöntemi HGM/YM ile karşılaştırıldığında, iskeletsel Sınıf III maloklüzyona sahip gelişim dönemindeki bireylerde genişletme sırasında sirküm-maksiller yapılara etki edilerek daha efektif maksiller protraksiyon ve daha estetik sonuçlar elde edilmektedir. Bu açıdan yöntemin maksiller yetersizlik durumlarında ekstra-oral aygıtlara alternatif olarak kullanılması tavsiye edilirken, dik yönü artmış vakalarda bu yaklaşımın sakıncalar doğurabileceği unutulmamalıdır.

Abstract:
The aim of this prospective clinical study is to compare the effects on cranio-facial structures of skeletal Class III malocclusion associated with maxillary retrusion after immobilizing maxilla by Alternate Rapid Maxillary Expansions – Constrictions (Alt-RAMEC) and protracted by modified maxillary protraction spring (MMPS) with Rapid Maxillary Expansion (RME) – Facemask (FM) combination and untreated skeletal Class III malocclusion control group.
This clinical prospective study group consists of skeletally maxillary retruded 15 patients (9 males, 6 females) with a mean age of 11,8±0,73, treated with Alt-RAMEC/modified maxillary protraction spring therapy and compared with two retrospective control group in archieve of University of Ankara, Faculty of Dentistry, Department of Orthodontics. Lateral cephalograms of two control groups were obtained retrospectively from Department of Orthodontics, University of Ankara archives. First control group consists of lateral cephalographs of 9 patients with a mean age of 11,37±1,29 treated with RME/facemask. Orthodontically untreated second control group consists of 7 subjects with a mean age of 10,16±1,13.
In this study, maxillary expansion appliance containing a hyrax expansion screw was applied for Alt-RAMEC protocol. The screw was opened by 0,5 mm per day during the first week to open the mid palatal suture and closed by 0,5 mm per day the week after and this opening and closing of screw was repeated for 7 consecutive weeks and immediately after expansion period MMPS was applied. Maxillary protraction force was created by bilaterally fixed 0.036" TMA helical springs which is applied to  the hooks on expansion appliance and maxillary headgear tubes in mandible. Before MMPS was placed, to increase the mandibular anchorage, fixed orthodontic treatment was applied by 0.018 * 0.025 inch pre-adjusted bracket system to the lower arch. At the end of levelling, 16x22" stainless steel arches were applied. After maintaining Class I canine and molar relationship and positive overjet, orthopedic traction was finalized. Lateral cephalometric and postero-anterior radiographies were taken before treatment (T1), end of 7 weeks of Alt-RAMEC (T2) and after maxillary protraction by modified maxillary protraction spring (T3).
At pre-treatment stage, homojenity of the study groups were analyzed statistically by Kruskall-Wallis H test. All intra group comparisons were analyzed statistically by Wilcoxon signed rank tests and all inter group differences were compared with Mann Whitney U tests. 
At the end of Alt-RAMEC procedure; while an increase in bi-zygomatic, zygomatico-mandibulare and latero-nasal widths showed the effect of Alt-RAMEC procedure on circum-maxillary structures; the Alt-RAMEC/MMPS protocol also produced more effective advancement of the maxilla (SNA +2.2°) and greater inter-maxillary changes (ANB +4.5°) vs. the RME/Facemask protocol. Significant differences were recorded for mandibular skeletal changes (SNB -2.3°) and vertical skeletal relationships (Go-Me/FH +2.9°) in Alt-RAMEC/MMPS protocol. By the treatment of Alt-RAMEC/MMPS, sagittal growth of maxilla was stimulated and sagittal growth of mandible was controlled and mandibular growth directed into vertical dimension.
The results of this study showed that the Alt-RAMEC/MMPS protocol provided more effective maxillary protraction with more favorable skeletal results by affecting circum-maxillary structures during expansion period when compared with RME/Facemask therapy in Class III growing patients. In that respect, this treatment method could be suggested instead of using extra-oral appliances, but to be remembered that the procedure can be undesirable in high angle cases.