Parkinson hastalarında vizüel uyarılmış potansiyeller ve optik koherans tomografi ile klinik bulguların ilişkisi
Relationship between visual evoked potentials and optical coherence tomography and clinical findings in parkinson's patients
Yazar: ZEYNEP TUNCER
Danışman: UZMAN HAVVA DÖNMEZ KEKLİKOĞLU
Sağlık Bakanlığı / Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Nöroloji = Neurology

Özet:
ÖZET


Bu çalışmanın amacı Parkinson hastalarında optik koherans tomografi ve vizüel uyarılmış potansiyelleri kullanarak hastalığın klinik bulgularının ağırlığı ve göz bulguları ile ilişkisini araştırmaktır. Parkinson hastalığında dopamin eksikliği sadece nigrostriatal yolakta değil retina ve vizüel yollarda da mevcuttur. Erken dönemde nonmotor semptomlardan olan vizüel etkilenmenin morfolojik bir kanıtı olarak OCT kullanılabilir.
Çalışmaya Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde takip edilen 42 kişilik idiopatik PH tanısı almış hasta grubu ile 45-85 yaş grubu arasında 29 kişilik kontrol grubu dışlama kriterlerinin ardından alınmıştır.
Hastalardan görme keskinliği LogMAR0.4'e eşit ve 0.4'den daha iyi olanlar ve intraoküler basınç 22 mmHg dan az olanlar, renk körlüğü olmayanlar çalışmaya dahil edilmiştir. Fundus muayenesinde posterior kutupta maküler dejenerasyon ya da glokom gibi patolojisi olanlar, retina dejenerasyonu olanlar ve OCT ve oküler muayeneye engel teşkil edecek kadar kataraktı olanlar çalışmaya dahil edilmemiştir.
Hasta grubunun ortalama yaşı 65,54±9,77 'ydi (min 36, max 81). Hastaların hepsine görme keskinliği, renkli görme görme alanı, biyomikroskopi ve fundus muayeneleri ile göz basıncı ölçümü, OCT ölçümü, VEP ölçümü yapıldı. PH için kullanmakta oldukları ilaçlar hastalığın başlangıç tarafı, PH yılı, ek hastalıkları değerlendirmeye alındı. Hastaların 21'i (%50) sağ taraflı başlangıca, 19'u (%45,2) sol taraflı başlangıca ve 2'si (%4,8) akinetik rijid forma sahipti. Hasta grubu ve kontrol grubu yaş ortalamaları sırasıyla 65,54±9,77 ve 63,48±11,23'dü ve yaş ortalamaları arasında anlamlı fark yoktu (p= 0,413). Hasta grubu 15 kadın ve 27 erkekten oluşmaktaydı. Kontrol grubu 17 kadın ve 12 erkekten oluşmaktaydı.
Bizim çalışmamızda hasta ve kontrol grubu arasında VEP amplitüd ve latansları arasında fark bulunmadı. Yine çalışmamızda VEP ile hastalığın ağırlığı açısından UPDRS skorları ve modifiye Hoehn yahr evrelemesi karşılaştırılmış olup, anlamlı korelasyon bulunmamıştır. Sağ ve sol göz interoküler anormallikler açısından PH başlangıç tarafına göre değerlendirildi. VEP ölçümlerinden sağ N135 değeri istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,042). Sol PIO0 latans değerinde de istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0,017). Sağ Pl00 latansı istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte
 
p değeri 0,095'di. Fakat hastalığın başlangıç tarafı sağ ya da sol olmasına karşılık ortalama latans değerleri bundan bağımsız olarak sağ gözde daha uzun tespit edildi.
Hasta ve kontrol grubu arasında OCT ölçümlerinden foveal kalınlık ve maküler volüm ölçümleri arasında anlamlı fark tespit edilmedi. RNFL ölçümlerinde ise hasta grubunda sağ göz RNFL temporal kadran ölçümü (82,57±11,46) kontrol grubuna (90,1O±17,18) göre istatistiksel olarak anlamlı ve daha ince tespit edildi. Hasta ve kontrol grubu arasında GCC ölçümü superior ve inferior kadranlarda belirgin farklılık yoktu ki aslında GC aksanları içeren RNFL de incelme suçlanmasına rağmen hücrenin gövdesini ve aksanlarını içeren GCC ölçümünde belirgin farklılık saptanmadı. OCT ölçümleri ile hastalığın başlangıç tarafı arasında ilişki saptanmadı.
Hasta grubunda OCT ölçümü ile cinsiyet arasında, VEP ölçümlerinde kadınlarda amplitüd yüksekliği elde edilmesine ters olarak, bir fark bulunmamıştır.
Hasta grubunda sağ ve sol göz için ayrı ayrı olarak VEP ve OCT ölçümleri arasındaki korelasyona bakıldı. Sağ ve sol gözde her ikisindede VEP amplitüdü ile superior kadran daha fazla olmak üzere parafoveal ve perifoveal superior, inferior ve nasal kadranların foveal kalınlığı ve maküler volümü ile ilişkili olduğunu, N135 latansının ise RNFL ölçümü ile ilişkili olduğunu tespit ettik.
Hasta grubunda UPDRS ve Modifiye Hoehn yahr evrelemesi ile OCT ve VEP ölçümleri arasındaki ilişki olup olmadığına baktık. UPDRS ile VEP arasında korelasyon bulamadık. UPDRS 2.bölüm puanı sağ ve sol parafoveal ve perifoveal maküler volüm özellikle superior kadran ile koreledir. UPDRS total puanı sağ perifoveal maküler volüm superior kadran ile ilişkili bulunmuştur, sol göz MV perifoveal superior kadran ölçümü istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmemekle birlikte p değeri 0,057 olarak ölçülmüştür. Buradan yola çıkarak perifoveal superior kadran maküler volüm ölçümünün UPDRS total skor ile korele olabileceğini söyleyebiliriz.
Bazı bulguların VEP ile ilişkisiz iken OCT ölçümleri ile ilişkili bulunmasının sebebi OCT'nin retinal tabakaları, VEP'in ise hem retina} fonksiyon hem de postretinal görme yollarındaki nöral iletiyi yansıtması nedeni ile olabilir.
Hasta grubunda önceki çalışmalarda belirtilen inferior kadran etkilenimi yerine yaş ile belirgin olarak sağ ve sol perifoveal nasal kadranlarda korelasyon tespit ettik.
OCT gibi oküler görüntüleme yöntemleri, santral sinir sisteminin görme ile ilgili direkt parçası olan anterior görme yollarının aksonal bileşenlerinin tespitini sağlar.
 
RNFL, miyelinize olmayan aksonları içerdiğinden dolayı, ölçümü Parkinson hastalarında aksonal kaybı monitorize etmenin bir yolu olabilir.
PH'deki vizüel disfonksiyon sadece retinal patolojiye bağlanamaz fakat retina PH'daki dopaminerjik nörodejenerasyonun durumunu ortaya çıkaran beynin bir penceresi olabilir.
Anahtar Kelimeler; Parkinson hastalığı, Vizüel uyarılmış potansiyeller, Optik koherans tomografi, Retina, Retina sinir lifi tabakası, Foveal kalınlık, Maküler volüm

Abstract:
ABSTRACT

The aim of this study is to investigate the relationship between severity of the Parkinson's disease with visual symptoms using optic coherance tomography and visual evoked potentials. The dopamine deficiency is seen not only in nigrostriatal pathways but also in retinal and visual pathways as well. OCT can be used in early course of Parkinson's disease to show the morphological effects of the on visual pathways which is one of the non motor symptoms.
42 patients who were diagnosed with idiopathic PD who were treated in Ankara Atatürk Research and Education Hospital and 29 control cases between ages 45-85 who met the excusion criteria were enrolled in this study.
Patients with visual acuity equal or better than LogMAR0.4, intraocular pressure less than 22 mmHg and without the presence of colour blindness were included in the study. Patients with macular degeneration in the posterior pole or glaucoma, patients with retinal degeneration and patients that had severe cataract that may interfere with OCT or ocular examination were excluded.
The mean age of the patient group was 65,54±9,77 (min 36, max 81). All patients underwent visual acquity, colour visual field, biomicroscopy and fundus examinations as well as eye pressure, OCT, VEP measurements. The medication of the patients, the commencing side and the duration of the disease and additional conditions were recorded. The disease started from the right side in 21 patients (%50) and from the left side in 19 (%45,2) patients and 2 patients (%4,8) had an akinetic rigidity form from the beginning. The mean age of the patient and control groups were 65,54±9,77 and 63,48±11,23 respectively and there were no statistically significant difference between the mean ages of the groups (p= 0,413). The patient group included 15 women and 27 men while the control gropu included 17 women and 12 men.
There were no statistically significant difference in VEP amplitudes and VEP latencies between two groups. In our study we also examined the UPDRS scores and modified Hoehn yahr staging for severity of Parkinson's disease and both parameteres were compared with VEP measurements and no significant relationships were detected between them. Left and right eyes were examined for intraocular abnormalities were compared with the commencing side of PD. From the VEP values right eye N135 value
 
was statistically significant (p=0,042). Left eye PlO0 latency was also statistically significant (p=0,017). Although right eye Pl00 latency was not statsitically significant, the p value was 0,095. The mean latency values were longer in the right eye independant from the commencing side ofthe PD.
The OCT meaasurements of foveal thickness and macular volume showed no statistical difference between patient and control groups. RNFL temporal quadrant measurements on the right side in the patient group (82,57±11,46) was thinner than the control group (90,1O±17,18) and this difference was found to be statistically significant. Although RNFL which includes GC axons was found to be thinner, there was no significant difference in superior and inferior quadrant GCC measurements which includes both cell bodies and axons. There was also no significant difference between OCT measurements and the commencing side of the disease.
There was no statistical difference found between OCT measurements and gender inverse of the findings of elevated VEP amplitudes in women.
The correlation between VEP and OCT measurements in both right and left eyes in the patient group are examined. VEP amplitudes were found to be related with parafoveal and perifoveal superior, inferior and nasal quadrants' foveal thickness (superior the most) and macular volume in both right and left eye. N135 latency were found to be related with RNFL measurement.
The relationship between UPDRS, Modified Hoehn Yahr Staging of the patient group and OCT and VEP measurements were also investigated in our study. There was no relation ship between UPDRS and VEP scores. UPDRS 2. Section scores were correlated with right and left parafoveal and perifoveal macular volume specially of the superior quadrant. The total score of UPDRS score was related with the superior quadrant of the right perifoveal macular volume. Althoug the total UPDRS score was considered not being corelated with left eye superior quadrant MV perifoveolar measurements, the p value was found to be 0.057. Considering these findings we can conclude that perifoveal superior quadrant macular volume measurement is corelated with the total score of UPDRS.
The reason of some of the findings not being corelated with VEP but corelated OCT measurements may be because OCT showes retinal layer while VEP projecting the neural conduction in both retinal and postretinal visual pathways.

 
We found a relation between age and right and left perifoveal nasal quadrant instead of the inferior quadrant influence found in previous studies.
Ocular scannig methods like OCT helps to determine the axonal components of the anterior visual pathways which are the direct visual item of the central nervous system. Because RNFL includes non myelinated axons, this method may be used to monitor the axonal loss in PD patients.
The visual dysfunction in PD cannot be binded to retina! pathology only, but retina can give usa line of vision of dopaminergic neurodegeneration in PD.
Key Words: Parkinson's disease, Visual evoked potentials, Optic coherance tomography, Retina, Retina! nevre fiber layer, Foveal thickness, Macular volüme