Enfeksiyon nedeniyle yoğun bakımda yatan hastalarda mortalite parametrelerinin belirlenmesi
Parameters affecting mortality of patients administered in icu due to infections
Yazar: İLKNUR ŞENER ÇELİK
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ SELMA KARAAHMETOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Enfeksiyon = Infection ; Mortalite = Mortality ; Sepsis = Sepsis ; Yatan hastalar = Inpatients ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Giriş: Sepsis tanı konulma sıklığı giderek artan, karmaşık patofizyolojik olayların etkili olduğu, mortalitesi yüksek, tedavisi zor bir klinik tablodur. Özellikle de yoğun bakım üniteleri bu mücadelenin en zor yaşandığı yerlerdir. Bu nedenle sepsiste mortaliteyi öngören parametrelerin belirlenmesine yönelik yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır. Biz bu  çalışmada yoğun  bakımda enfeksiyon nedeniyle takip edilen hastaların sağkalım verilerinin araştırılmasını amaçladık. 
Yöntem: Araştırmaya Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Dahiliye Yoğun Bakım Kliniğinde Ocak 2016-Nisan 2019 yılları arasında enfeksiyon nedeniyle yatışı olan hastalar yaş, cinsiyet farkı gözetmeksizin dahil edildi. Yoğun bakım kliniğimize yatışı yapılan  905 hastanın dosyaları retrospektif olarak  incelendi; enfeksiyon nedeniyle yatan 210 hasta çalışmaya dahil edildi. 2016-2019 yıllarına ait veriler klinik kayıt dosyalarından ve otomasyon sistemi (FONET) üzerinden elde edildi.  Hastaların mortalitesinde rol oynayabilecek demografik özelliklerin, eşlik eden hastalıkların, enfeksiyon odaklarının ve yoğun bakım ünitesine kabul edildiklerindeki yatış tetkiklerinin yansıyan olası etkilerinin sağkalımdaki önemini araştırmayı amaçladık.
Bulgular: Çalışmamızda enfeksiyon nedeniyle takip edilen 210 hastanın 86 (%41) tanesi exitus olmuştur. Exitus olan hastalarda yaş ortalaması 74,8±12,2 olarak bulunmuştur. Exitus olan hastaların %50 si erkek, %50 si kadın olarak saptanmıştır; cinsiyet ile mortalite arasında bir ilişki gösterilmemiştir. (p=0,908). Eşlik eden hastalıklara bakacak olursak ilk sırada % 59.5 ile HT; ikinci sırada DM (% 41) üçüncü sırada ise KBH (% 32.4) yer almıştır. Salah grubu ile exitus grubu arasında sırasıyla; HT, DM, KOAH, kalp yetmezliği, KAH, KBH ve SVO görülme sıklıkları yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark yokken (p>0,05), exitus grubunda salah grubuna göre aritmi görülme oranı istatistiksel anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır (p=0,007) Aritmi varlığı ile ölüm ihtimali diğer faktörlerden bağımsız olarak 3,386 kat (%95 Güven Aralığı: 1,305 – 8,787) artış göstermiştir. (p=0,012). Çalışmamızda literatür ile uyumlu olarak exitus grubunda salah grubuna göre akciğerde enfeksiyon görülenlerin oranı istatistiksel anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır. (p=0,039) Diğer değişkenlerin etkileri sabit tutulduğunda da akciğerde enfeksiyon görülmesi; ölüm ihtimalini 2,970 kat (%95 Güven Aralığı: 1,397 – 6,317) artırmaktaydı (p=0,005). Çalışmamızda hastaların % 40'ında (n:84)  kültürde üreme saptanmazken; % 60 hastada (n:126) en az bir kültürde üreme saptanmıştır. Kültürlerde üreyen mikrobiyolojik etkenler arasında en sık % 60.8 ile gram(–) bakteriler, ikinci sıklıkta % 27.1 ile gram(+) bakteriler ve % 12.1 oranında candida (mantar) yer almıştır.. Mikroorganizmalar gruplar olarak değerlendirildiğinde ise kan kx de en sık % 52.5 ile gram(+) bakteriler, ikinci sıklıkta % 42.5 oranı ile gram(–) bakteriler ve % 5 oranında candida üremesi saptanmıştır. Kan kültüründe en sık üreyen mikroorganizma % 27.5 ile E.coli(n:11); 2.sıklıkta % 17.5 oranında S.aureus(n:7) ve 3.sıklıkta ise % 12.5 ile Enterococus faecium(n:5) olarak belirlenmiştir. 
Yatış laboratuar parametrelerine bakılacak olursa da salah grubuna göre exitus grubunun sırasıyla; üre, LDH, INR, CRP, D-dimer, laktat ve ürik asit düzeyleri istatistiksel anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır (p<0,05). Exitus grubunun albümin ve total protein düzeyleri ise istatistiksel anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur (p<0,001 ve p=0,045). İleriye dönük olabilirlik oran yöntemi sonucunda ise salah grubu ile exitus grubunu ayırt etmede en fazla belirleyici olan etkenler sırasıyla; albümin, akciğerde enfeksiyon, ürik asit, aritmi varlığı ve laktat olarak belirlenmiştir.
Sonuç: Sepsis, insidansı giderek artan, tedavisi güç, mortalitesi yüksek ve karmaşık patofizyolojik olayların etkili olduğu klinik bir tablodur. Gün geçtikçe patofizyolojisi daha iyi tanımlanmış olmasına, antimikrobiyal tedavideki ilerlemelere, yeni geliştirilen yaklaşımlara, tanısal yöntem ve teknolojideki gelişmelere rağmen mortalitesi yüksek bir tablodur. Bu durumun nedenlerinden  biri de tanı ve tedavi takibinde etkin, kolay tekrarlanabilir ve ucuz takip parametrelerinin yetersizliğidir. Bu nedenle sepsiste mortaliteyi öngören birçok farklı parametrenin saptandığı bu çalışma sepsis konusunda ileride yapılacak çalışmalara ışık tutacak niteliktedir.

Anahtar kelimeler : Sepsis, mortalite, yoğun bakım

Abstract:
Background and Aim: Sepsis is a incrasingly common clinical condition which has a complex pathophysiology and a high mortality rate and is hard to diagnose. The intensive care units are the places in which the struggle is the hardest.  For that reason there is a need for studies to determine the parameters that foresee the mortality of sepsis. 
In this study we aimed to investigate the survival rates of the patients being treated for infection in the intensive care units.
Methods: All patients, regardless of age or gender, who were administered due to infections in Ankara Numune Training and Research Hospital, Acute Internal Medicine Intensive Care Unit between January 2016 and April 2019 were included. Data of 905 patients followed up in ICU were evaluated, 210 patients were administered for infections and included in the study. Clinical data were collected from archived patient files and digital records (using FONET software). We aimed to evaluate the effects of demographics, comorbidities, infection sites and clinical findings at administration time on survival. 
Results: 86 of 210 patients (41%) died during the study. Patients who died had a mean age of 74,8±12,2. 50% of them were male and %50 female, there was no relationship between gender and mortality(p=0,908). Most common comorbidities were hypertension (59,5%), diabetes mellitus (41%) and chronic kidney disease (32,4%). There was no statistical difference between cure group and exitus group in terms of presence of hypertension, diabetes mellitus, chronic kidney disease, chronic obstructive pulmonary disease, heart failure, coronary artery disease and cerebrovascular disease (p>0,05). Exitus group had a higher rate of arrhythmias than cure group (p=0,007). Presence of an arrhythmia, independent from other factors, increased death risk by 3,386 times (95% CI: 1,305 - 8,787) (p=0,012). In accordance with literature, we found that pulmonary infections were more common in exitus group than cure group significantly (p=0,039). If the effects of other variables were kept constant, pulmonary infections increased death risk by 2,97 times (95% CI: 1,397 - 6,317) (p=0,005). In our study, 40% of our patients (n=84) had negative cultures, while 60% of them (n=126) had at least one positive culture. Microbiological agents detected in all cultures were most commonly gram negative bacteria (60.8%), second most common were gram positive bacteria (27.1%) and 12.1% of positive cultures were candida (fungi). Positive blood cultures resulted most commonly as gram positive bacteria (52.5%), gram negative bacteria (42.5%) and candida (5%). Most common species grown in the blood cultures were E. coli (27.5% n=11), S. aureus (17.5% n=7), E. faecium (12.5% n=5). 
 Among laboratory parameters at admission; serum urea, LDH, INR, CRP, D-dimer, lactate and uric acid levels were significantly higher in exitus group compared to cure group (p<0,05). Exitus group had significantly lower serum albumin and total protein levels (p<0,001 and p=0,045). Prospective likelihood ratio method revealed that the most important factors in distinguishing cure group and exitus group were; serum albumin level, pulmonary infection, serum uric acid level, presence of arrhythmia and lactate level.
Conclusion: Sepsis is a clinical condition which is difficult to treat, has an increasing incidence, high mortality and complex pathophysiology. Even though by the time passes, its pathophysiology better understood, antimicrobial treatments progressed, clinical perspectives improved, diagnostic technology advanced, it is still a condition with high mortality. Especially intensive care units host the most difficult cases due to resistant nosocomial infections. Another difficulty is the lack of effective, easy to interprete, affordable parameters for diagnosis or follow-up. This study, in which we found various parameters to predict mortality in sepsis, is expected to inspire future studies on sepsis.
Keywords: Sepsis, mortality, intensive care