Robotik prostatektomi sırasında cerrahi ve anestezi komplikasyonları açısından en güvenilir intraabdominal basınç  aralığı nedir ?
What is the most reliable intraabdominal pressure range in surgery and anesthesia complications during robotic prostatectomy?
Yazar: RAMAZAN KOCAKAYA
Danışman: DR. MUSTAFA GÜRKAN YENİCE
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Üroloji = Urology

Özet:
AMAÇ:  Prostat  kanseri,    Amerika  Birleşik  Devletleri'nde  (ABD)  erkekler arasında en fazla (1), Avrupa'da ise akciğer ve kolorektal kanserlerden sonra en sık tanı konulan  kanserdir.  Hastalığın  cerrahi  tedavi  tekniklerinden  biri  robotik  platformda uygulanan  laparoskopik  abdominal  cerrahidir.  Robotik  abdominal  cerrahi  sıklıkla intraperitoneal karbondioksit (CO2)  insuflasyonu yapılarak  yaygın uygulanan minimal invaziv bir yöntemdir. Fakat robot yardımlı operasyonlarda cerrahi görüşü artırmak için uygulanan  pnömoperitoneumun  ve  pozisyonların;  solunumsal  ve  hemodinamik değişikliklere  neden  olması,  hava  embolisi,  regurjitasyon  ve  brakiyal  pleksus zedelenmesi  gibi  çok  sayıda  riskleri  bulunmaktadır  (10,14).  Bu  çalışmanın  amacı lokalize  prostat  kanserli  hastalarda,  aynı  anestezik  yaklaşım  uygulanmış,  farklı intaabdominal  basınçlarda  gerçekleştirilen  robot  yardımlı  laparoskopik  radikal prostatektomi  ameliyatlarında,  daha  düşük  basınçlarda  aynı  cerrahi  güvenlikte çalışılabileceğini ve oluşan hemodinamik komplikasyonların daha aza indirilebileceğini göstermektir.

MATERYAL METOD: Aralık 2013 ile Nisan 2014 tarihleri arasında D'Amico sınıflamasına  göre  sadece  düşük  riskli  ve  orta  riskli  prostat  kanser  tanısı  almış,  etik kurul  onayı  ve  hastalardan  yazılı  onamlar  alınmış,  anestezi  riski  ASA  I-II  olarak değerlendirilmiş,  70  yaşından  küçük  30  hasta  çalışmaya  dahil  edildi.  Robot  yardımlı laparoskopik radikal prostatektomi operasyonunu 8 mmHg altında geçiren hastalar grup A (n=10), 12 mmHg altında geçiren hastalar grup B  (n=10), 15 mmHg altında geçiren hastalar    grup  C  (n=10)  olarak  kabul  edildi.  Tüm  operasyonlar  endopelvik  faysa koruyucu yöntemle gerçekleştirildi. Operasyon süresinin ölçülmesi için başlangıç olarak verres iğnesinin girilmesi, bitiş olarak ise portların çıkarılması kabul edildi. Operasyon süresince  gerçekleşen  kanama  miktarının  tespiti  için  preoperatif  alınan  hematokrit değerleri  ile  postoperatif  6.  saat  alınan  hematokrit  değerleri  kaydedildi.  Sistolik, diastolik,  ve  ortalama  arteriyel  kan  basınçları  (SAB,  DAB,  OAB),  kalp  atım  hızı (KAH), periferik arteryel oksijen satürasyonu (SpO2) değerleri, endtidal karbondioksit (ETCO2)  anestezi  indüksiyonundan  önce  (bazal  değer)  ve  pnömoperitonium  yapılıp pozisyon verildikten sonra  30., 60. ve 120. dakikalarda monitorize edilerek kaydedildi ve  pnömoperitonium  yapılmadan  önce  alınan  değer  bazal  değer  olarak  kabul  edildi. Gruplar  arasındaki  karşılaştırmada  istatistiksel  analizler  NCSS  (Number  Cruncher Statistical  System)  2007  Statistical  Software  (Utah,  USA)  paket  programı  ile  yapıldı. Verilerin  değerlendirilmesinde    tanımlayıcı  istatistiksel  metotların  (ortalama,standart sapma) yanı sıra çoklu grupların tekrarlayan ölçümlerinde  tekrarlayan varyans analizi,alt  grup    karşılaştırmalarında    Newman  Keuls  çoklu  karşılaştırma  testi,  gruplar  arası karşılaştırmalarda tek yönlü varyans analizi alt grup  karşılaştırmalarında  Tukey çoklu karşılaştırma testi, kullanıldı.

BULGULAR:  Çalışmamıza  dahil  ettiğimiz  hastaların  yaş,  kilo  ortalamaları, prostat  hacmi,  PSA,  gleason  skoru  ortalamaları  arasında  istatistiksel  olarak  anlamlı farklılık  yoktu.  Gruplar  arasında  operasyon  öncesi  ve  sonrası  hematokrit  farkı ortalamaları  ve  ameliyat  süreleri  arasında  istatistiksel  olarak  anlamlı  farklılık gözlenmedi (p>0,005). Her üç grupta bazal HR (kalp atım hızı) değerleri 30. 60. Ve 120. dakikalar daki HR  değerlerinden  anlamlı  olarak  yüksek  bulundu.  Grup  3  (İAB:15  mmHg  )  hasta grubunda 30. dakikada OAB değeri , İAB 12 mmHg olan hasta grubundakinden anlamlı derecede  yüksek  bulundu.  30.  dakikadaki  bu  değişiklik  aynı  şekilde  SAB  ve  DAB ölçümlerine  de  yansımıştır.  Grup  3  ün  30.Dakika  PIK  ortalamaları,  Grup  1  den istatistiksel  olarak  anlamlı  derecede  yüksek  bulunmuştur  (p=0,031).  HCO3 (bikarbonat), BE parametrelerinde üç grup arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. pH değerlerinde  her  üç  grupta  bazal  değerler  30.  dakika,  60.  dakika  ve  120.  dakika  pH ortalamalarından  istatistiksel  olarak  anlamlı  derecede  yüksek  bulunmuştur.  Grup 1  de 30. dakikadaki  pH değeri ile grup 2 de 60. dakikadaki pH değeri 120. dakikadaki pH değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuş. Ayrıca  grup 1 de 30.  dakikadaki  pO2  ortalamaları  grup  2  ve  grup  3  den  istatistiksel  olarak  anlamlı derecede  yüksek bulunmuştur (p=0,036, p=0,048). pCO2 değerlerine  baktığımızda ise grup  3  bazal  PCO2  ortalamaları  30.  dakika,  60.  dakika  ve  120.  dakika  pCO2 ortalamalarından  istatistiksel  olarak  anlamlı  derecede  düşük  bulunmuştur  (p=0,013, p=0,006).

SONUÇ: Tüm bu sonuçlara bakarak robot yardımlı radikal prostatektomi için 8 mmHg  basınç  altında  intraabdominal  gerçekleştirilen  operasyonlardaki  kanama miktarının,  operasyon  sahasının  görünümünün  ve  operasyon  sürelerinin,  yüksek basınçlarda  (12mmHg  veya  15  mmHg)  gerçekleştirilen  operasyonlardan  farklı olmadığını  gördük.  Bunun  nedeni  olarak  robotik  prostatektomi  sırasında  operasyonun daha çok pelvik bölgede gerçekleşmesi, buna bağlı olarak basınç değişikliklerinin karın ön  duvarının  pozisyonuna  etki  etmemesi  ve  bu  bölgede  görüş  açısını  çok  fazla değiştirmemesi olarak düşündük. Bununla birlikte operasyonu 8 mmHg intraabdominal basınçta gerçekleştimenin hemodinamiyi daha az etkilediğini ve daha az anestezik risk doğurduğunu sonucuna vardık.

Abstract:
OBJECTIVE: Prostate cancer is the most frequently diagnosed cancer among men in the United States (USA) and in Europe after lung and colorectal cancers. One of the surgical treatment techniques of the disease is laparoscopic abdominal surgery performed on the robotic platform. Robotic abdominal surgery is a minimally invasive method that is frequently applied by performing intraperitoneal carbon dioxide (CO2) insufflation. However, pneumoperitoneum and positions applied to increase surgical vision in robot assisted operations; There are many risks such as causing respiratory and hemodynamic changes, air embolism, regurgitation and brachial plexus injury (10,14). The aim of this study is to show that in patients with localized prostate cancer, robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy surgeries performed at different intaabdominal pressures, performed with the same anesthetic approach, can be performed with the same surgical safety at lower pressures and the resulting hemodynamic complications can be reduced.

MATERIAL METHOD: Between December 2013 and April 2014, according to the D'Amico classification, only low risk and moderate risk prostate cancer diagnosed, ethical committee approval and written consent from patients, 30 patients under the age of 70 who were evaluated as an anesthesia risk were evaluated as ASA I-II. was included. Patients who underwent robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy operation below 8 mmHg were considered as group A (n = 10), patients under 12 mmHg were group B (n = 10), patients under 15 mmHg were considered as group C (n = 10). All operations were carried out using the protective method of endopelvic faults. In order to measure the operation time, it was accepted to enter the verres needle initially and to remove the ports as the end. Preoperative hematocrit values ​​and hematocrit 6th postoperative hours were recorded to determine the amount of bleeding during the operation. Systolic, diastolic and mean arterial blood pressures (SAB, DAB, OAB), heart rate (HR), peripheral arterial oxygen saturation (SpO2) values, endtidal carbon dioxide (ETCO2) prior to anesthesia induction (basal value) and pneumoperitonium were performed and positioned .Then, it was monitored and recorded at 30th, 60th and 120th minutes and the value taken before pneumoperitonium was accepted as basal value. In the comparison between the groups, statistical analyzes were done with NCSS (Number Cruncher Statistical System) 2007 Statistical Software (Utah, USA) package program. In the evaluation of the data, descriptive statistical methods (mean, standard deviation), as well as repetitive variance analysis in repeated measures of multiple groups, Newman Keuls multiple comparison test in subgroup comparisons, Tukey multiple comparison test in subgroup comparisons in intergroup comparisons.

RESULTS: There was no statistically significant difference between the ages, weight averages, prostate volume, PSA, gleason score averages of the patients we included in our study. There was no statistically significant difference between the groups before and after the operation between the hematocrit difference averages and the operation times (p> 0.005). Basal HR (heart rate) values ​​were significantly higher than HR values ​​at 30. 60. and 120. minutes in all three groups. In the group 3 (IAB: 15 mmHg) patient group, the MAP value in the 30th minute was significantly higher than in the patient group with IAB 12 mmHg. This change in the 30th minute was also reflected in SAB and DAB measurements. The 30-minute PIK averages of Group 3 were found to be statistically significantly higher than Group 1 (p = 0.031). There was no significant difference in HCO3 (bicarbonate), BE parameters between the three groups. In pH values, baseline values ​​in all three groups were found to be statistically significantly higher than the 30th minute, 60th minute and 120th minute pH averages. The pH value at 30 minutes in group 1 and the pH value at 60 minutes in group 2 were found to be statistically significantly higher than the pH values ​​at 120 minutes. In addition, pO2 averages at 30 minutes in group 1 were found to be statistically significantly higher than group 2 and group 3 (p = 0.036, p = 0.048). When we look at the pCO2 values, group 3 baseline PCO2 averages were found to be statistically significantly lower than the 30th minute, 60th minute and 120th minute pCO2 averages (p = 0.013, p = 0.006).

CONCLUSION: Based on all these results, we have seen that the amount of bleeding, the appearance of the operation site and the duration of the operations in operations performed intraabdominally under the pressure of 8 mmHg for robot-assisted radical prostatectomy are not different from those performed at high pressures (12mmHg or 15 mmHg). As a reason, we thought that the operation occurred mostly in the pelvic region during robotic prostatectomy, accordingly, the pressure changes did not affect the position of the anterior abdominal wall and did not change the angle of view in this region. However, we concluded that performing the operation at 8 mmHg intraabdominal pressure affected hemodynamics less and posed less anesthetic risk.