Sepsis ve septik şoktaki hastalarda akut gastrointestinal hasar ile gastrointestinal disfonksiyon arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi
Role of citrulline and intestinal fatty acid binding protein in evaluation of acute gastrointestinal injury and dysfunction in septic patients
Yazar: MUSTAFA ALTAY TEKEŞ
Danışman: PROF. DR. NERİMAN DEFNE ALTINTAŞ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2020
Konu: Geriatri = Geriatrics ; İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Gastrointestinal hastalıklar = Gastrointestinal diseases ; Gastrointestinal sistem = Gastrointestinal system ; Sepsis = Sepsis ; Sitrulin = Citrulline ; Çoklu organ yetmezliği = Multiple organ failure ; Şok = Shock ; Şok-septik = Shock-septic

Özet:
Sepsis ve Septik Şoktaki Hastalarda Akut Gastrointestinal Hasar ile Gastrointestinal Disfonksiyon Arasındaki İlişkinin Değerlendirilmesi
Giriş ve Amaç: Sepsis yoğun bakım ünitelerinde mortalite ve uzun dönem morbiditenin en sık sebeplerinden biri olup sepsiste akut gastrointestinal hasar ve disfonksiyon klinik önemi yakın zamanda fark edilen bir konudur. Sepsiste kullanılan skorlama sistemlerinde gastrointestinal sisteme yönelik bir bulgu veya laboratuvar parametresi bulunmamaktadır. Bu çalışmada gastrointestinal hasar ve fonksiyon belirteçleri ile sepsis seyri, mortalite, SOFA ve APACHEII gibi skorlama sistemleri arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Materyal-Metod: Kesitsel tipteki bu çalışmaya Kasım 2018 – Ocak 2019 tarihleri arasında İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi'ne yatan, APACHEII skoru 15 ve üstü olan, en az 72 saat yoğun bakım yatışı öngörülen, 18 yaşından büyük hastalar ve İç Hastalıkları Poliklinikleri'ne başvuran aynı sayıda sağlıklı kontrol dahil edildi. Hastalar ESICM'in Gastrointestinal Disfonksiyon Tanı ve Yönetim Kılavuzu gastrointestinal disfonksiyon belirti ve bulgularına göre 7 gün boyunca günlük değerlendirildi. Rutin laboratuvar sonuçları kaydedildi. Ayrıca hastaların yatışlarının 48-72. saatlerinde alınan kan örneklerinden i-FABP ve sitrülin çalışıldı.
Bulgular: Toplam 51 hasta ve 51 sağlıklı kontrol çalışmaya dahil edildi. Hasta grubunun sitrülin ortalaması kontrol grubundan düşük bulundu (sırasıyla 11,6 ve 13,0; p=0,004). Hasta grubunda i-FABP ve sitrülin arasında pozitif yönlü ve orta düzeyde ilişki saptandı (Spearman Korelasyon Katsayısı:0,567, p<0,001). Akut gastrointestinal hasar gelişen grubun mortalitesi daha yüksek bulundu. Gastrointestinal hasar gelişen hastalarda akut böbrek hasarının daha sık geliştiği görüldü. AGH gelişen ve gelişmeyen hastaların i-FABP ve sitrülin düzeyleri arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Tek değişkenli analiz sonuçlarına göre APACHEII ve 1. gün SOFA skoru mortaliteyle ilişkili bulundu; i-FABP veya sitrülin düzeyleri ile mortalite arasında ilişki saptanmadı. 
Tartışma: Akut gastrointestinal hasarda sitrülin düzeylerinin azalması ve i-FABP düzeylerinin artması beklenmiş, ancak çalışmamızda bu ilişki gösterilememiştir. Bu durum ön planda renal hasara sekonder düşünülmüştür. Gastrointestinal disfonksiyon gelişimi, azalmış sağkalımla ilişkili bulunmuştur. Bu nedenle kritik hastalarda kullanılan prognostik skorlamalarda gastrointestinal fonksiyonların değerlendirmeye alınması makul olabilir. Gastrointestinal hasar belirteçlerinin gastrointestinal disfonksiyonla ilişkisinin daha iyi tanımlanabilmesi için ileri çalışmalara ihtiyaç doğmuştur.
Sonuç: Bizim çalışmamızda dahili yoğun bakım ünitesinde sepsis nedeniyle takip edilen hastalar incelendiğinde AGH gelişimi MODS'un önemli bir komponentidir. Septik dahili yoğun bakım hastalarında sitrülin düzeyi daha düşük olmakla beraber, sitrülin veya i-FABP ile gastrointestinal disfonksiyon ya da mortalite arasında anlamlı ilişki gösterilememiştir.

Abstract:
Introduction: Sepsis is one of the most common causes of mortality and long-term morbidity in intensive care units, and the clinical significance of acute gastrointestinal damage and dysfunction in sepsis has been recognized recently. Scoring systems used in sepsis do not have a parameter for the gastrointestinal system. In this study, we aimed to evaluate the relation between gastrointestinal damage markers and gastrointestinal dysfunction, sepsis course, mortality and scoring systems such as SOFA and APACHEII.
Patients and Method: In this cross-sectional study, patients over the age of 18 who were hospitalized in the Internal Diseases Intensive Care Unit between November 2018 and January 2019, with an APACHEII score of 15 and above, were expected to stay in intensive care for at least 72 hours, were included. Patients were evaluated daily in terms of signs and symptoms of gastrointestinal dysfunction for 7 days according to Gastrointestinal Dysfunction Diagnosis and Management Guide of the European Society of Intensive Medicine (ESICM). Routine laboratory results were recorded. In addition, iFABP and citrulline were studied from the blood samples taken between 48-72 hours of ICU admission.
Results: A total of 51 patients and 51 healthy controls were included in the study. The citrulline levels of the patient group was lower than the control group (11,6 vs 13,0; p=0,004). In the patient group, a positive and moderate correlation was found between iFABP and citrulline (Spearman Correlation Coefficient:0.567, p<0.001). The group with acute gastrointestinal injury had a higher mortality. It was observed that acute kidney injury developed more frequently in patients with gastrointestinal damage. There was no significant difference between iFABP and citrulline levels of patients with and without acute gastrointestinal damage. According to the univariate analysis results, APACHEII and 1st day SOFA scores were found to be associated with mortality. No correlation was found between iFABP or citrulline levels and mortality.
Discussion: In acute gastrointestinal injury, citrulline levels were expected to decrease and i-FABP levels to increase, but this relation could not be demonstrated in our study. This situation was thought to be secondary to renal damage in our patients. Gastrointestinal dysfunction has been associated with increased mortality. Therefore, it may be useful to evaluate gastrointestinal functions in prognostic scoring systems used in critically ill patients. Further studies are needed to better define the relation between gastrointestinal damage markers and gastrointestinal dysfunction.
Conclusion: In our study, when patients who were followed up in the internal intensive care unit due to sepsis were examined, AGI development is an important component of MODS. Although citrulline level was lower in septic intensive care patients, no significant relationship was shown between citrulline or iFABP and gastrointestinal dysfunction or mortality.