Üçüncü basamak psikiyatrik tedavi merkezinde psikoz tedavi yaklaşımları-retrospektif, kesitsel bir farmakoepidemiyoloji çalışması
Approaches to psychosis treatment at the third level psychiatric treatment center-a retrospective, cross-sectional pharmacoepidemiology study
Yazar: ECE DAĞDEMİR
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ HACER AKGÜL CEYHUN
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Psikiyatri = Psychiatry
Dizin: Antipsikotik ilaçlar = Antipsychotic agents ; Psikotik bozukluklar = Psychotic disorders ; Tedavi planlama = Treatment planning ; Yatan hastalar = Inpatients ; İlaç yan etkileri ve istenmeyen reaksiyonlar = Drug-related side effects and adverse reactions

Özet:
Amaç: Psikotik bozukluk, insanın kişilerarası ilişkilerden ve gerçeklerden uzaklaştığı; düşünce, duygu ve davranışlarda önemli bozulmaların görüldüğü ağır bir ruhsal bozukluk olup; antipsikotikler, primer psikotik bozuklukların tedavisinde birinci sıra tedavi seçeneğidir. Psikotik bozuklukların tedavisinde antipsikotiklere ek olarak duygudurum düzenleyiciler, antidepresanlar ve çeşitli güçlendirme tedavileri de kullanılmaktadır. Farmakoepidemiyolojik çalışmalar ile geniş bir popülasyonda bir ilacın kullanımı ve etkileri araştırılır. İlaçların, bir popülasyonda neden, ne zaman, nasıl ve nerede kullanıldığı ile ilgili sorulara farmakoepidemiyolojik çalışmalar ile yanıt aranır. Çalışmamız tanımlayıcı, kesitsel ve retrospektif farmakoepidemiyolojik bir çalışma olup; psikotik bozukluk tanısı ile yatarak tedavi gören hastaların tedavilerinin demografik verilere göre dağılımına, polifarmasi oranlarına, yan etkilere dair verileri içermektedir. Bu çalışmada, riskli populasyonların belirlenerek doğru ve etkin tedavilerin planlanmasına katkıda bulunmak, hastanemizde yıllar içerisinde değişen antipsikotik monoterapi, güçlendirme ve polifarmasi tedavilerinin kullanım eğilimlerini belirlemek ve ilgili konularda literatüre katkıda bulunmak amaçlanmıştır.
Yöntem: Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Kliniği'nde 2001-2021 yılları arasında Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar tanı grubu içinde yer alan tanılardan biri ile yatarak tedavi görmüş olan hastalara ait olan ve çalışmaya dahil edilen 1241 yatış dosyası ve tekrarlayan yatışlar hariç tutulduğunda dahil edilen 934 hasta geriye dönük olarak incelendi. İncelenen hasta dosyalarından edinilen özgeçmiş-soygeçmiş verileri, komorbiditeleri, hastalık ile ilgili klinik süreç bilgileri, kesin tanısı, kullanılan tedavi yaklaşım türleri, ortaya çıkan yan etkiler ve yıllar içindeki değişimleri gibi bilgiler sosyodemografik veri formuna kaydedilip SPSS ile analiz edildi. 
Bulgular: Çalışmamıza dahil edilen 934 hastanın 334 (%35,8) tanesi kadın, 600 (%64,2) tanesi erkekti ve hastaların yaş ortalaması 34,42±11,29 olarak saptandı. Çalışmamıza dahil edilen hasta (%48,2) ve yatış dosyalarında (%49,1) en çok saptanan tanı şizofreni, bu 403 Şizofreni tanılı hastanın %63,3'ünün doğum mevsiminin de kış ve ilkbahar olduğu gözlendi. Ailede psikiyatrik hastalık öyküsünün tanılara göre dağılımını incelediğimizde şizoaffektif bozukluk tanılı hastaların yakınlarında "psikotik bozukluk, bipolar affektif bozukluk ve mental retardasyon" tanılarından birinin bulunma oranı çalışmamızdaki diğer psikotik bozukluk tanılı hastalara göre anlamlı olarak daha yüksek görüldü. Çalışmamıza dahil edilen psikotik bozukluk tanılı hastalarda işitme engeli olanların oranı %1,1 olarak bulundu. Tüm hastalar içinde sigara kullananların oranı %45,6 idi. Çalışmamızda hastaların %13,9'unda en az bir psikoyatrik komorbidite bulunduğu ve komorbid MDB görülme oranı %1,9 olduğu gözlendi. Sanrılı bozukluk tanılı hastalarda komorbid MDB oranının, şizofreni tanılı hastalarda ise komorbid OKB görülme oranının diğer tanı gruplarına göre anlamlı olarak yüksek olduğu saptandı. Çalışmamızda en çok gözlemlediğimiz psikiyatrik komorbidite MR olurken, tüm hastalar içerisinde komorbid MR görülme oranı %6,5, şizofreni hastalarında ise %7,1 olarak saptandı ve şizofreni tanılı hastalarda komorbid MR görülme oranı anlamlı olarak diğer tanılardan yüksek gözlendi. Hastaların ilk psikotik belirti yaş ortalaması 25,02±9,25 olarak saptandı ve sanrılı bozukluk hastalarında diğer tanı gruplarına göre anlamlı olarak daha yüksekti. Çalışmaya dahil edilen 1241 yatış dosyasının verilerine göre polifarmasi %38 oran ile en çok tercih edilen tedavi şekli olarak saptandı ve polifarmasi kullanım oranı erkek hastalar ile 55-65 yaş grubundaki hastalarda anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Polifarmasi grubundaki en çok kombinasyon türü %52,5 ile atipik antipsikotiklerin kombinasyonu şeklindeydi. Çalışmamızda atipik antipsikotikler tipik antipsikotiklere göre daha fazla tercih edildiği, %95,2'sinde klinik takip süresince en az bir atipik antipsikotik kullanıldığı ve erkek hastalarda tipik antipsikotik kullanımı kadınlara göre anlamlı olarak daha yüksek olduğu saptandı. Çalışmamızdaki hastalarda en çok kullanılan antipsikotikler olanzapin (%33), risperidon (%27,9) ve ketiapin (%19,6) olarak gözlendi. Depo antipsikotik kullanım oranı %38,8, depo antipsikotiklerin en çok tercih edildiği tanı grubu ise %43,9 ile şizofreni grubundaki hastalardı ve kısa psikotik bozukluk ve şizofreniform bozukluk tanı grubunda depo antipskotik kullanımı anlamlı olarak daha düşük, komorbid alkol-madde kullanım bozukluğu olanlarda anlamlı olarak daha yüksek saptandı. Çalışmamızda en çok kullanılan depo antispikotik %17,5 ile bir aylık paliperidon UEA olup; şizofreni hastalarında diğer tanı gruplarına göre bir aylık paliperidon UEA kullanımı anlamlı olarak yüksekti. Çalışmamıza dahil edilen yatış dosyalarında güçlendirme uygulanan hastaların oranı %26,2 olarak saptandı. DDD kullanım oranı %25,22 olduğu, şizoaffektif bozukluk tanı grubundaki hastalarda güçlendirmenin anlamlı olarak yüksek olduğu ve yine şizoaffektif bozukluk tanılı hastalarda DDD ile güçlendirme kullanımı da diğer tanı grubundaki hastalara göre anlamlı olarak daha yüksek saptandı. En çok kullanılan DDD %14,8 ile valproik asit idi. Çalışmamızda antipsikotiklere ek antidepresan kullanımı %14,5, en sık kullanılan antidepresan türü ise %9,1 ile SSRI'lar olarak tespit edildi. Antipsikotik dışı en çok kullanılan psikotrop ilaç %64,3 ile benzodiazepinler oldu. En sık kullanılan benzodiazepin ise %54,5 ile lorazepam olarak gözlendi. Çalışmamızda tüm gruplarda klozapin kullanım oranının %14,5 olduğu ve şizofreni tanı grubunda klozapin kullanım oranının %18,2 ile diğer tanı gruplarından anlamlı olarak yüksek olduğu saptandı. Ayrıca çalışmamızda klozapin kullanımının 2001-2011 (%9,6) yılları arasındaki yatışlara göre 2012-2021 (%17,7) yılları arasında anlamlı olarak arttığı gözlendi. Tüm grupta en az bir yan etki görülme oranı %58,3 olduğu ve monoterapi kullanan hastalarda yan etki görülme oranının daha düşük olduğu saptandı. Çalışmamızda ekstrapiramidal yan etki varlığı %27 idi ve EPS görülme oranı anlamlı olarak güçlendirme uygulanan grupta daha fazlaydı. Tipik antipsikotik kullanan hastalarda EPS gelişimi, atipik antipsikotik kullananlara göre anlamlı olarak daha fazlaydı. Çalışmamızda yatış süresince bir antipsikotiğe ek olarak DDD kullanan hastalarda ve ek olarak antidepresan kullanan hastalarda EPS görülme oranı anlamlı olarak daha yüksek saptandı. Çalışmamızda en fazla gözlenen EPS %18,6 ile parkinsonizm olarak gözlendi ve ikinci sıklıkta ise %8,3 ile akatizi gelmekteydi. Tipik antipsikotik, lityum, valproik asit ve trisiklik antidepresan kullananlarda parkinsonizm gelişme oranı bu ilaçları kullanmayanlara göre anlamlı olarak daha yüksekti. Antidepresan kullananlarda ve fluoksetin kullananlarda akatizi görülme oranı kullanmayanlara göre daha yüksek bulundu. Haloperidol kullanan grupta parkinsonizm ve akatizi görülme oranı kullanmayanlara göre anlamlı olarak yüksek saptandı. İkinci kuşak antipsikotiklerden risperidon ve depo antipsikotiklerden paliperidon 1 aylık UEA kullananlarda parkinsonizm, aripiprazol kullananlarda akatizi oranları kullanmayanlara göre anlamlı olarak yüksek görüldü. Hiperprolaktinemi oranları %6 olarak gözlendi ve kadınlarda erkeklere göre, Risperidon kullananlarda kullanmayanlara göre hiperprolaktinemi oranları anlamlı olarak yüksek saptandı. Çalışmamızda lityum kullananların %35,3'ünde hipotirodi geliştiği, kilo artışı olanların oranının %4,11 olduğu ve olanzapin kullananlarda kilo artışının kullanmayanlara göre anlamlı olarak yüksek olduğu ve dislipidemi oranının %6,3 olduğu saptandı. Şizofreni tanılı olmaya göre sanrılı bozukluk tanılı olmanın yan etkiyi 0,451 birim, şizoaffektif bozukluk tanılı olmanın 0,641 birim azalttığı, atipik ve tipik antipsikotikleri kombine kullanmanın 1,825 birim, tipik antipsikotik kombinasyonu kullanmanın 1,823 birim, atipik antipsikotik kombinasyonu kullanmanın 2,597 birim, DDD kullanmanın 1,902 birim, antidepresan kullanmanın 1,505 birim ve benzodiazepin kullanmanın 1,467 birim artırdığı saptandı. Yatış yılı 2012-2021 arasında olanlarda polifarmasi kullanım oranı, atipik antipsikotik kullanım oranı, aripiprazol, paliperidon ve klozapin kullanım oranları, uzun etkili enjektabl antipsikotik kullanım oranı, paliperidon bir aylık UEA, aripiprazol UEA ve haloperidol UEA kullanım oranları, yan etki görülme oranı ve yan etkiler içinde de metabolik yan etki görülme oranı yatış yılı 2001-2011 arasında olan hastalardan anlamlı olarak daha yüksek iken; risperidon UEA kullanım oranları ise anlamlı olarak daha düşüktü. 
Sonuç: Çalışmamız, psikotik bozukluk tanılı hastalarda tedavi yaklaşım türlerinin 20 yıllık süreçte, nispeten geniş bir örneklemde değerlendirildiği kapsamlı bir çalışma olup; çalışmamızın bu alanda yapılacak gelecek farmakoepidemiyolojik çalışmalar açısından yol gösterici olacağını düşünmekteyiz.

Abstract:
Approaches to Psychosis Treatment at the Third Level Psychiatric Treatment Center-A Retrospective, Cross-Sectional Pharmacoepidemiology Study
Objective: Psychotic disorder is a severe mental illness characterized by a detachment from interpersonal relationships and reality, along with significant impairments in thinking, emotions, and behaviors. Antipsychotics are the first-line treatment option for primary psychotic disorders. In addition to antipsychotics, mood stabilizers, antidepressants, and various augmentation therapies are also used in the treatment of psychotic disorders. Pharmacoepidemiological studies investigate the use and effects of a medication in a large population. These studies aim to answer questions about why, when, how, and where medications are used in a population. Our study is a descriptive, cross-sectional, and retrospective pharmacoepidemiological study that includes data on the distribution of treatments for patients receiving inpatient care with a diagnosis of psychotic disorder according to demographic characteristics, rates of polypharmacy, and adverse effects. The objectives of this study are to identify at-risk populations and contribute to the planning of accurate and effective treatments, determine the trends in the use of antipsychotic monotherapy, augmentation, and polypharmacy treatments that have changed over the years in our hospital, and contribute to the literature on relevant topics.
Methods: A total of 1241 admission files and 934 patients (repeated admissions were excluded), who were hospitalized between 2001 and 2021 at the Psychiatry Clinic of Atatürk University Faculty of Medicine with a diagnosis within the Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders diagnostic group, were retrospectively examined for this study. The collected data from the patient files included demographic information, medical history, comorbidities, clinical process related to the illness, diagnosis, types of treatment approaches used, reported side effects, and changes over the years. These data were recorded in a sociodemographic data form and analyzed using SPSS.
Results: Of the 934 patients included in our study, 334 (35,8%) were female, 600 (64,2%) were male, and the average age of the patients was determined to be 34,42±11,29. Among the patients (48,2%) and admission files (49,1%) included in our study, schizophrenia was the most commonly diagnosed condition. Among the 403 patients diagnosed with schizophrenia, it was observed that 63,3% were born in winter and spring. The presence of "psychotic disorder, bipolar affective disorder, and mental retardation" diagnoses in the relatives of patients diagnosed with schizoaffective disorder was significantly higher compared to other patients with psychotic disorders in our study. In our study, the rate of hearing impairment among patients diagnosed with psychotic disorders was found to be 1,1%. The prevalence of smoking among all patients was 45,6%. We observed that 13,9% of the patients had at least one psychiatric comorbidity, and the comorbidity rate for MDD was 1,9%. The comorbidity rate of MDD was significantly higher in patients diagnosed with delusional disorder, while the comorbidity rate of OCD was significantly higher in patients diagnosed with schizophrenia compared to other diagnostic groups. Among all patients, the most commonly observed psychiatric comorbidity was MR, with a comorbidity rate of 6,5%, while in patients with schizophrenia, it was 7,1%. The comorbidity rate of MR was significantly higher in patients diagnosed with schizophrenia compared to other diagnoses. The mean age of patients at the onset of their first psychotic symptom was determined to be 25,02±9,25, and it was significantly higher in patients with delusional disorder compared to other diagnostic groups. According to the data from the 1241 admission files included in the study, polypharmacy was found to be the most preferred treatment modality with a rate of 38%, and the utilization of polypharmacy was significantly higher in male patients and in the age group of 55-65. Among the polypharmacy group, the most common combination type was the combination of atypical antipsychotics, accounting for 52,5% of cases. In our study, atypical antipsychotics were preferred more frequently than typical antipsychotics, with 95,2% of patients receiving at least one atypical antipsychotic during their clinical follow-up. Moreover, the use of typical antipsychotics was found to be significantly higher in male patients compared to females. In our study, the most commonly used antipsychotics among the patients were observed to be olanzapine (33%), risperidone (27,9%) and quetiapine (19,6%). The utilization rate of long-acting injectable (LAI) antipsychotics was 38,8%, with the highest preference seen in the schizophrenia group (43,9%). Furthermore, the utilization of LAI antipsychotics was significantly lower in the diagnostic groups of brief psychotic disorder and schizophreniform disorder, while it was significantly higher in patients with comorbid alcohol or substance use disorder. The most frequently used LAI antipsychotic in our study was paliperidone palmitate with a one-month formulation, accounting for 17,5% of cases. The use of one-month paliperidone palmitate was significantly higher in patients diagnosed with schizophrenia compared to other diagnostic groups. Among the admission files included in our study, the rate of augmentation therapy application was determined to be 26,2%. The utilization rate of mood stabilizers was found to be 25,2%, with significant higher rates of augmentation observed in patients diagnosed with schizoaffective disorder compared to other diagnostic groups. Moreover, in patients with schizoaffective disorder, the use of augmentation therapy with mood stabilizers was significantly higher than in patients with other diagnoses. The most commonly used mood stabilizers was valproic acid, accounting for 14,8% of cases. In our study, the utilization rate of antidepressants in addition to antipsychotics was 14,5%, and SSRIs were identified as the most frequently used type of antidepressant, accounting for 9,1% of cases. Among non-antipsychotic psychotropic medications, benzodiazepines were the most commonly used, with a rate of 64,3%. Lorazepam was the most frequently used benzodiazepine, accounting for 54,5% of cases. The utilization rate of clozapine in our study was 14,5% in all groups, with a significantly higher rate of clozapine use in patients diagnosed with schizophrenia (18,2%) compared to other diagnostic groups. Additionally, our study revealed a significant increase in clozapine utilization from 9,6% during the years 2001-2011 to 17,7% during the years 2012-2021. The overall rate of experiencing at least one side effect was found to be 58,3%, with a lower rate observed in patients using monotherapy. In our study, the presence of EPS was 27%, and the occurrence of EPS was significantly higher in the group receiving augmentation therapy. The development of EPS was significantly more common in patients using typical antipsychotics compared to those using atypical antipsychotics. Among patients who used mood stabilizers in addition to an antipsychotic during their hospitalization, as well as those who used antidepressants in addition to antipsychotics, the rate of experiencing EPS was significantly higher. The most frequently observed EPS in our study was parkinsonism, accounting for 18,6%, followed by akathisia at a frequency of 8,3%. The incidence of parkinsonism was significantly higher in patients using typical antipsychotics, lithium, valproic acid, and tricyclic antidepressants compared to those not using these medications. The rate of akathisia was higher in patients using antidepressants, particularly fluoxetine, compared to non-users. The incidence of parkinsonism and akathisia was significantly higher in the group using haloperidol compared to non-users. Parkinsonism was significantly higher in patients using risperidone, a second-generation antipsychotic, and paliperidone palmitate (one-month long-acting injectable), akathisia was significantly higher in patients using aripiprazole compared to non-users. The rates of hyperprolactinemia were observed to be 6%, and significantly higher rates of hyperprolactinemia were found in females compared to males and in those using risperidone compared to non-users. In our study, 35,3% of patients using lithium developed hypothyroidism. Rate of weight gain is 4.11%, and significantly higher weight gain was observed in patients using olanzapine compared to non-users. The rate of dyslipidemia was found to be 6,3%. Being diagnosed with delusional disorder compared to schizophrenia reduced the side effect by 0.451 units, while being diagnosed with schizoaffective disorder reduced it by 0.641 units. The combination use of atypical and typical antipsychotics increased the side effect by 1.825 units, the combination use of typical antipsychotics increased it by 1.823 units, the combination use of atypical antipsychotics increased it by 2.597 units. The use of mood stabilizers increased the side effect by 1.902 units, the use of antidepressants increased it by 1.505 units, and the use of benzodiazepines increased it by 1.467 units. In patients hospitalized between the years 2012-2021, the utilization rate of polypharmacy, atypical antipsychotics, aripiprazole, paliperidone, and clozapine, the utilization rate of long-acting injectable antipsychotics, paliperidone palmitate (one-month long-acting injectable), aripiprazole long-acting injectable, and haloperidol long-acting injectable, the rate of experiencing side effects, and the rate of metabolic side effects among the side effects were significantly higher compared to patients hospitalized between the years 2001-2011. However, the utilization rates of risperidone long-acting injectable were significantly lower in patients hospitalized between 2012-2021.
Conclusion: Our study represents a comprehensive investigation of treatment approaches in patients diagnosed with psychotic disorders over a period of 20 years, in a relatively large sample size. We believe that our study will serve as a guiding reference for future pharmacoepidemiological research in this field.