Nöropatik olmayan mesane sfinkter disfonksiyonunda ürodinamik inceleme sonuçları ve tedavi yanıtları
Urodynamic evaluation results and treatment response in non-neuropatic bladder sphincter dysfunction
Yazar: CEYHUN AÇARI
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA BAK
Sağlık Bakanlığı / İzmir Dr.Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Ve Cerrahisi Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: İdrar inkontinansı idrar kontrolünün gelişmesinin beklendiği yaşta kontrol edilemeyen idrar sızıntısı anlamına gelmektedir Nöropatik olmayan mesane sfinkter disfonksiyonu (NOMSD) çocukluk çağında üriner obstrüksiyon, inkontinans, enfeksiyon ya da reflüye neden olabilen gösterilebilir bir anatomik ya da nöropatik etiyolojinin olmadığı bir idrar inkontinansı grubudur. Bu çalışmada idrar inkontinansı yakınması nedeni ile başvuran hastalar ele alınmış; klinik epidemiyolojik ve ürodinamik özelliklerinin ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Materyal metod: İdrar inkontinansı yakınması ile İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Çocuk Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Nefroloji Polikliniğine başvuran ve izleme alınan 133 olgu öykü, fizik muayene radyolojik ve ürodinamik bulgularına göre yapısal, nörojen ve nöropatik olmayan mesane sfinkter disfonksiyonu olarak sınıflandırıldı. Nöropatik olmayan mesane sfinkter disfonksiyonu olarak değerlendirilen 94 olgunun incelemeleri derinleştirildi. NOMSD olgularının semptom işeme davranışları, USG MSUG DMSA ve Ürodinamik bulguları verilen tedaviler ve tedavi sonuçları karşılaştırıldı. İstatistiksel olarak anlamlılıkları değerlendirildi.
Bulgular: İnkontinans düşünülen olguların %24,8'ini Nöropatik mesane sfinkter disfonksiyonu (NMSD), %4,5'ini yapısal inkontinans, %70,7'sini ise Nöropatik olmayan mesane sfinkter disfonksiyonu oluşturmaktadır. NMSD'nun en sık nedeni memningomyeloseldir. Yapısal inkontinanslıların önemli bir bölümünü de PUV'li olgular oluşturmaktadır. NOMSD'nu anatomik veya nörolojik patolojisi olmayan inkontinanslı olgular oluşturmaktadır. NOMSD olarak değerlendirilen 94 olgunun %54,3'ü Aşırı aktif mesane (AAM), %16'sı  Aşırı aktif mesane + Disfonksiyonel işeme (AAM+Dİ), %11,7'si Disfonksiyonel işeme (Dİ), %3,2'si Hinman, %4,3'ü Yetersiz aktiviteli mesanedir. Aşırı aktif mesane grubu tüm NOMSD olgularının %70,3'ünü oluşturmuştur. NOMSD olgularında konstipasyon ve enkoprezis normal popülasyona göre yüksek bulunmuştur. Çocuklarda inkontinansın yaygın bir nedenini oluşturan NOMSD hastalarda VUR ve İYE sıklığını anlamlı olarak arttırmıştır. İYE ve VUR renal skar oluşumunu arttıran bir durum olup kontrol edilmediği durumlarda böbrek yetmezliğine neden olabilmektedir. 
NOMSD olgularında kız baskınlığı vardır ve kız cinsiyet baskınlığı klinik tiplerde de varken gruplar arasında bu konuda bir farklılık bulunmamıştır. Olguların başvuru semptomları arasında sık tuvalete gitme, urgency ve vincent reveransı, aşırı aktif mesane grubunda fazla iken kesintili işeme, zorlanarak işeme disfonksiyonel işeme olgularında daha fazla bulunmuştur. İşeme sıklığı hacim çizelgesinde aşırı aktif mesane grubunda diğer gruplara göre işeme sayısı yüksek, işenilen hacimler ise düşük saptanmıştır. Hastaların radyolojik incelemelerinde NOMSD hastalarının sadece %17'si normal iken %83 oranında patoloji bulunmuştur. NOMSD olgularında üst üriner dilatasyon oranı %37,2, VUR oranı %36,2, İYE oranı %61,7 bulunmuştur.Ancak gruplar arasında VUR ve üst üriner dilatasyon İYE açısından bir fark bulunmamıştır.  Ultrasonografik olarak PVR disfonksiyonel işeme grubunda anlamlı olarak daha fazla bulunmuştur. Hastaların semptomatoloji, işeme sıklığı-hacim değerlendirme çizelgesi, ultrasonografik postvoid rezidü bakısı sonuçlarına göre; işeme sayısı 7'nin üzerinde olan yakınmalarında Vincent curtsy bulgusu pozitifliği işeme çizelgesine göre işenilen hacim / beklenen mesane kapasitesi oranı %50'nin altında olan olgulara ile aşırı aktif mesane tanısının %82,4 doğrulukta tahmin edilebileceği, kesintili işeme yakınması olan urgency semptomu olmayan ultrasonografik olarak anlamlı postvoid rezidüsü olan hastalara disfonksiyonel işeme tanısının %82,8 doğrulukta tahmin edilebileceği bulunmuştur. Olguların sintigrafik incelemelerinde disfonksiyonel işeme grubunda renal skarlanma yüksek bulunmuş ancak İYE görülme sıklıkları arasında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Tüm inkontinans olgularına profilaktik antibiyotik verilirken aşırı aktif mesane grubunun tamamına, disfonksiyonel işeme grubunun %27,3'üne oksibutinin tedavisi verilmiştir. Altı ay sonraki kontrollerde  Aşırı aktif mesane grubunun %88,2'si tam yanıt gösterirken disfonksiyonel işeme grubunun tam yanıt oranı %18,2 olarak bulunmuştur. Aşırı aktif mesane +disfonksiyonel işeme grubunu tedaviye yanıtı geç olsa da pür disfonksiyonel işemeli gruba göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.
Sonuç: NOMSD olgularının önemli bir bölümünü Aşırı aktif mesane grubu oluşturmaktadır. Bu olgulara invaziv ürodinamik incelemelere gidilmeden öykü fizik muayene işeme sıklığı ve hacim çizelgesi basit ultrasonografik PVR bakılarına göre tanı konulabilir. Çalışmamızın sonuçlarına göre kesintili işeme yakınması olan, urgency semptomu olmayan ultrasonografik olarak anlamlı PVR'si olan olgulara disfonksiyonel işeme tanısı %82,4 doğrulukta tahmin edilebilir. Öykü fizik muayene işeme sıklığı hacim çizelgesi ve USG'de PVR bakısı ile Disfonksiyonel işemenin ekarte edildiği, Aşırı aktif mesane düşünülen hastaların oksibutinin tedavisi ile altı ay izlemi sonucunda yanıt alınamayan, izlemde dirençli İYE saptanan ve ciddi üriner bozulma saptanan olgular ürodinamik inceleme açısından değerlendirilebilir. Bu şekilde olguların önemli bir kısmının invaziv ürodinamik incelemelerden kurtulmasının sağlanabileceğini düşünüyoruz.

Abstract:
Objective: Urinary incontinence means uncontrollable urine leakage at the age when urinary control is expected to develop. Non-neuropathic bladder sphincter dysfunction (NOMSD) is a group of urinary incontinence in childhood without a demonstrable anatomical or neuropathic etiology that can cause urinary obstruction, incontinence, infection or reflux. In this study, patients who applied with the complaint of urinary incontinence were discussed; It was aimed to evaluate the clinical epidemiological and urodynamic characteristics and treatment results.

Material method: 133 patients who applied to Behçet Uz Children's Hospital Pediatric Nephrology Outpatient Clinic with the complaint of urinary incontinence and were followed up were classified as structural, neurogenic and non-neuropathic bladder sphincter dysfunction according to the history, physical examination, radiological and urodynamic findings. Investigations of 94 cases evaluated as non-neuropathic bladder sphincter dysfunction were deepened. Symptom voiding behaviors, USG MSUG DMSA and Urodynamic findings of NOMSD cases, treatments given and treatment results were compared. Statistical significance was evaluated.

Results: Neuropathic bladder sphincter dysfunction (NMSD) constitutes 24.8% of the cases with incontinence, structural incontinence is 4.5%, and non-Neuropathic bladder sphincter dysfunction is 70.7%. The most common cause of NMSD is memningomyelocele. A significant portion of the structural incontinence cases also constitute the cases with PUV. NOMSD consists of incontinence cases without anatomical or neurological pathology. 54.3% of 94 cases evaluated as NOMSD Overactive bladder (OAB), 16% Overactive bladder + Dysfunctional voiding (OAB+DI), 11.7% Dysfunctional voiding (DI), 3.2% 'Hinman', 4.3% are bladders with insufficient activity. The overactive bladder group comprised 70.3% of all NOMSD cases. Constipation and encopresis were found to be higher in NOMSD cases compared to the normal population. NOMSD, which is a common cause of incontinence in children, significantly increased the frequency of VUR and UTI in patients. UTI and VUR are conditions that increase the formation of renal scarring and can cause kidney failure in cases where it is not controlled.
There is female predominance in NOMSD cases, and while female predominance was also present in clinical types, no difference was found between the groups in this regard. Frequent urination, urgency and vincent curvature were among the presentation symptoms of the cases, while it was more frequent in the overactive bladder group, intermittent voiding and forced voiding were found to be higher in dysfunctional voiding cases. In the frequency of voiding volume chart, the number of voidings was higher in the overactive bladder group compared to the other groups, and the voided volumes were lower. In the radiological examinations of the patients, only 17% of the NOMSD patients were normal, while 83% had pathology. In NOMSD cases, the rate of upper urinary dilatation was 37.2%, the rate of VUR was 36.2%, and the rate of UTI was 61.7%. However, there was no difference between the groups in terms of VUR and upper urinary dilatation UTI. Ultrasonographically, PVR was found to be significantly higher in the dysfunctional voiding group. According to the results of the patients' symptomatology, voiding frequency-volume evaluation chart, ultrasonographic postvoid residual examination; In cases with a positivity of Vincent curtsy sign and voiding volume/expected bladder capacity ratio of less than 50% according to the voiding chart, the diagnosis of overactive bladder can be predicted with an accuracy of 82.4% in patients with complaints of more than 7 micturitions. It was found that the diagnosis of dysfunctional voiding could be predicted with an accuracy of 82.8% in patients with a significant postvoid residual. In the scintigraphic examination of the cases, renal scarring was found to be high in the dysfunctional voiding group, but there was no significant difference between the incidence of UTI. While prophylactic antibiotics were given to all incontinence cases, oxybutynin treatment was given to all of the overactive bladder group and 27.3% of the dysfunctional voiding group. In the controls after six months, 88.2% of the overactive bladder group showed a complete response, while the full response rate of the dysfunctional voiding group was 18.2%. Although the response to treatment was late in the overactive bladder + dysfunctional voiding group, it was found to be significantly higher than the pure dysfunctional voiding group.
Conclusion: Overactive bladder group constitutes a significant part of NOMSD cases. These cases can be diagnosed based on history, physical examination, frequency of voiding and volume chart, simple ultrasonographic PVR examinations, without going to invasive urodynamic studies. According to the results of our study, the diagnosis of dysfunctional voiding can be predicted with an accuracy of 82.4% in cases with a complaint of intermittent voiding, without urgency symptoms and ultrasonographically significant PVR. Cases in which dysfunctional voiding was ruled out by history, physical examination, voiding frequency, volume chart and USG, dysfunctional voiding was excluded, patients who were thought to have overactive bladder did not respond to oxybutynin treatment after six months of follow-up, and cases with refractory UTI and severe urinary deterioration during follow-up can be evaluated in terms of urodynamic examination. In this way, we think that a significant part of the cases can be avoided from invasive urodynamic examinations.