Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda kalp ritmi ve otonom fonksiyonların 24 saatlik holter ekg ve kalp hızı değişkenliği ile değerlendirilmesi ve metilfenidatın bu fonksiyonlara etkisi
Assesment of heart rhythm and autonomous functions in attention deficit hyperactivity disorder by 24-hour holter ECG and heart rate variability, AND the effect of methylphenidate on these functions
Yazar: YASEMİN DİLEK SOYSAL
Danışman: PROF. DR. FİGEN AKALIN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Aritmi-kardiyak = Arrhythmia-cardiac ; Elektrokardiyografi-ambülatuar = Electrocardiography-ambulatory ; Hiperaktiviteli dikkat eksikliği bozukluğu = Attention deficit disorder with hyperactivity ; Kalp hızı = Heart rate ; Metilfenidat = Methylphenidate ; Otonom sinir sistemi = Autonomic nervous system ; Ölüm-ani = Death-sudden

Özet:
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) okul çağındaki çocuklarda en sık görülen nörodavranışsal bozukluktur. Hem DEHB?nin, hem de bu hastalığın tedavisinde kullanılan metilfenidatın (MPH) otonom sinir sistemi (OSS) fonksiyonları ve kalp ritmi üzerindeki etkileri tartışmalıdır. Kalp hızı değişkenliği (KHD), OSS fonksiyonları ile ani ölüm ve aritmi riskinin değerlendirilmesinde kullanılabilir. Çalışmamızda, DEHB saptanan çocuklarda EKG, 24 saatlik Holter monitorizasyonu ve KHD parametreleri kullanılarak OSS fonksiyonları ve aritmi riski araştırılmıştır. 
Çalışmaya yaşları 6 ile 13 arasında değişen (Ort±Ss=9,46±2,0) DEHB tanılı 28 çocuk (6 kız, 22 erkek) ve aynı yaş grubunda (Ort±Ss=9,57±2,0) 20 sağlıklı çocuk (7 kız, 13 erkek) alındı. Hastaların 11?i Dikkat Eksikliği Baskın tip ve 17?si Bileşik tip olarak değerlendirildi. Tüm olgulara ayrıntılı öykü ve fizik muayeneye ek olarak 12 derivasyonlu yüzey EKG, ekokardiyografi ve 24 saatlik Holter EKG monitorizasyonu uygulandı. DEHB hastalarında aynı değerlendirmeler tedavinin 4 ila 8. haftaları arasında (Ort±Ss=53,4±15,5 gün), hastalar 0,25-1mg/kg dozunda (Ort±Ss=0,62±0,2 mg/kg) MPH kullanırken tekrarlandı. İlaç öncesi ve sonrası fizik muayene, EKG, Holter monitorizasyonu bulguları ile KHD parametrelerinden zaman alanlı SDNN, SDANN, SDNNi, rMSSD ve pNN50 ve frekans alanlı LF, HF, LF/HF oranı karşılaştırıldı. İlaç dozu ile tüm parametreler arasında ilişki olup olmadığı çalışıldı.     
DEHB?li hastalarda QTc ölçümü kontrol grubuna göre daha uzun bulundu (sırasıyla 421,9±22,3 ms; 410,4±21,6 ms, p=0,039). 24 saatlik Holter kayıtlarından elde edilen KHD parametrelerinden SDNN uyku dilimi (22:00-08:00) değeri DEHB grubunda düşüktü (sırasıyla 108,7±24,1 ms; 126,5±30,3 ms, p=0,039). Hasta ve kontrol gruplarında önemli aritmi saptanmadı.  
 MPH tedavisi sırasında kalp tepe atımı (KTA) ve diyastolik kan basıncı (DKB) ölçümleri tedavi öncesine göre yüksek bulundu (KTA için MPH öncesi: 89,8±8,6 atım/dk; MPH sonrası: 96,5±12,5 atım/dk; p=0,014; DKB için MPH öncesi: 62,5±9,7 mmHg; MPH sonrası: 66,9±7,6 mmHg, p=0,03). Bileşik tip DEHB hastalarında QT dispersiyonu MPH tedavisi ile anlamlı artış gösterdi (MPH öncesi: 33,0±16,7 ms; MPH sonrası: 41,8±18,3 ms, p=0,038). SDNN uyku dilimi değeri (MPH öncesi: 108,7±24,1 ms; MPH sonrası: 124,6±39,3 ms, p=0,015) ve SDANN değeri (MPH öncesi: 123,4±26,5 ms; MPH sonrası: 140,2±40,3 msn, p=0,016) artmış olarak saptandı. pNN50 değerinin ise gün boyunca ve uyanıklık dilimindeki (08:00-22:00) kayıtlarda MPH kullanımı ile azaldığı gözlendi (MPH öncesi: %19,4±9,8; MPH sonrası: %15.8±8,5, p=0,003). Bu bulgular, özellikle Dikkat Eksikliği Baskın tipte belirgindi. Bir hastada MPH altında 4-5 atımlık ventriküler taşikardi atağı görüldü.   
DEHB hastalarında uykuda otonom sinir sistemi fonksiyonları sağlıklı çocuklarınkine göre farklılık gösterirken MPH tedavisinin bu farklılıkları düzeltici yönde etkileri görüldü. MPH?nin etkili olduğu uyanıklık saatlerinde parasempatik aktivitenin baskılandığı sonucuna varıldı. MPH başlamadan önce aritmi riski taşıyan hastaların ayrıntılı incelenmesi ve yakın izlemi önerilir.

Abstract:
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is the most common neurobehavioral disorder of school-age children. The effects of ADHD and methylphenidate (MPH) ? the latter is used in the treatment of ADHD ? on autonomic nervous system (ANS) functions and heart rhythm are controversial. Heart rate variability (HRV) can be used to assess the ANS functions and risk of sudden death and arrhythmia. In this study electrocardiogram (ECG), 24-hour-ambulatory Holter monitoring, and HRV are used to investigate ANS functions and risk of arrhythmia in ADHD patients.
The study group included 28 children (6 girls and 22 boys) with ADHD in between the ages of 6-13 (mean±SD=9.46±2.00 years) and 20 healthy children (7 girls and 13 boys) at the same age interval (mean±SD=9.57±2.00 years). 11 patients were evaluated as of pre-dominantly inattentive subtype while 17 were of the combined subtype. In addition to a detailed history and physical examination, 12-lead-surface ECG, echocardiography, and 24-hour-ambulatory Holter monitoring were performed on all subjects. Same evaluations were repeated while the patients were receiving MPH between the dosages of 0.25-1 mg/kg (mean±SD=0.62±0.20 mg/kg) in between the fourth and eighth weeks of the treatment (mean±SD=53.4±15.5 days). Pre and post-treatment physical examination, ECG, and Holter ECG findings, and HRV parameters including time domain (SDNN, SDANN, SDNN-i, r-MSSD, pNN50) and frequency domain (LF, HF, LF/HF) were all compared. The relation between MPH dosage and all the parameters was studied.
	In ADHD group QTc duration was measured higher than the control group (421.9±22.3 ms vs. 410.4±21.6 ms, p=0.039 resp.). In ADHD group SDNN sleep segment (10pm-8am) measured out of the 24-hour Holter recordings was lower than the control group (108.7±24.1 ms vs. 126.5±30.3 ms, p=0.039 resp.). None of the patients in each group had significant rhythm abnormalities.
Average heart rate (AHR) and diastolic blood pressure (DBP) measurements were higher during MPH treatment than pre-treatment measurements (AHR Pre-MPH: 89.8±8.6 bpm; Post-MPH: 96.5±12.5 bpm, p=0.014; DBP Pre-MPH: 62.5±9.7 mmHg; Post-MPH: 66.9±7.6 mmHg, p=0.03). A significant increase in QT dispersion measurements was found in the combined subtype patients after MPH treatment (Pre-MPH: 33.0±16.7 ms; Post-MPH: 41.8±18.3 ms, p=0.038). During MPH treatment SDNN sleep segment values (Pre-MPH: 108.7±24.1 ms; Post-MPH: 124.6±39.3 ms, p=0.015) and SDANN values (Pre-MPH: 123.4±26.5 ms; Post-MPH: 140.2±40.3 ms, p=0.016) were observed significantly higher than pre-treatment values. A significant decrease was further observed in pNN50 values during all day long and awake segment (8am-10pm) recordings after MPH treatment (Pre-MPH: 19.4±9.8 %; Post-MPH: 15.8±8.5 %, p=0.003 respectively). These findings were notable in particular in the pre-dominantly inattentive subtype patients. A 4-to-5 beat long ventricular tachycardia was found in one patient under MPH treatment.
	Autonomic nervous system functions of the ADHD patients in sleeping hours differed from those of the healthy children while the effects of MPH treatment were in an ameliorating trend. It is concluded that parasympathetic activity is suppressed during the awake hours when MPH is most effective. Close examination and follow-up are suggested before starting an MPH treatment on the patients who may be under risk of arrhythmia.