Acil servise başvuran malignite hastalarında perikardiyal efüzyon sıklığının ultrasonografi ile araştırılması
İnvestigation of pericardial effusion frequency by ultrasonography in malignant patients presenting to emergency department
Yazar: LEVENT KOCA
Danışman: YRD. DOÇ. DR. HİLAL HOCAGİL
Bülent Ecevit Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Kanser hastaları = Cancer patients ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Perikardial efüzyon = Pericardial effusion ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Amaç: Kanser; yaşam kalitesini ve yaşam beklentisini büyük ölçüde azaltan, kalp hastalıklarından sonra en sık ölüme neden olan yaygın hastalıklardan biridir. Perikardiyal efüzyon başlıca akciğer ve meme kanserleri olmak üzere birçok malignite türünde görülen ve hayatı tehdit edebilen malgnite komplikasyonudur. Bu çalışma ile malignite hastalarında kardiyak tamponada ilerleyerek hayatı tehdit eden ve sık olduğu düşünülen ancak rakamsal olarak verilerin net olmadığı perikardiyal efüzyon sıklığını araştırmayı amaçladık.
Materyal ve Metod: Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisine 20 Mart- 20 Eylül 2016 tarihleri arasında başvuran tanı almış ya da yeni tanı alan,  18 yaş üstü, travma dışı kanser hastaları prospektif olarak incelenmiştir. Hastaların klinik ve demografik özellikleri değerlendirilmiştir. Çalışmamızda yaş, cinsiyet, başvuru şikâyetleri, komorbid hastalıkları, vital bulguları, Acil Serviste değerlendirildikten sonra aldıkları tanıları, kanser tanıları, kaç aydır malignite hastası oldukları, varsa metastazları ve tutulum yerleri, aldıkları kanser ile ilgili tedavileri açısından değerlendirilip çalışma formuna eklendiler. Hastalarda perikardiyal efüzyonu değerlendirmek için Acil Serviste çalışan, ultrasonografi eğitimi almış olan uzman veya kıdemli asistan tarafından yatakbaşı kardiyak ultrasonografi yapıldı. Perikardiyal efüzyon tespit edilenlerde; ölçülen miktara göre 5-10 mm hafif, 11-20 mm orta, 20 mm üzeri geniş olmak üzere sınıflandırıldı. Veriler SPSS 17.0 for Windows paket programına kaydedilerek istatistiksel analizi yapıldı.
Bulgular: Çalışmaya 227 hasta dahil edildi. Hastaların %69.2' si (n=157) erkekti. Erkeklerin yaş ortalaması 66.9±10.2, kadınların yaş ortalaması 62±13 idi. Acil Servise başvuru şikayetleri değerlendirildiğinde, gastointestinal sistemle ilgili şikayetler (%25,1) ve solunumsal şikayetler (%22,9) ön plandaydı. Hastaların % 69.6'sında (n=158) komorbid hastalık tespit edildi. Hipertansiyon (HT), diyabetes mellitus (DM), kronik obstriktif akciğer hastalığı (KOAH), koroner arter hastalığı (KAH) en sık görülen komorbit hastalıklardı. Malignitelerden en sık akciğer kanseri (%28,2), kolon kanseri (%14,1) ve meme kanseri (%7,9) saptandı. Hastaların %55.5'inde (n=126) metastaz tespit edildi. Kemik metastazı (%30,4), karaciğer metastazı (%17,2) ve akciğer metastazı (%10,6) daha fazla idi. Hafif efüzyon hastaların %33,5 (n=76)'inde, orta efüzyon %11,5 (n=26)'inde tespit edildi. Hafif efüzyonu olan 76 hastanın 18'inde akciğer kanseri, 9'unda meme kanseri, 8'inde kolon kanseri mevcuttu. Orta efüzyonu olan 26 (%11,5) hastanın 9'unda akciğer kanseri, 5'inde kolon kanseri, 4'ünde mesane-böbrek kanseri mevcuttu. Geniş efüzyonu olan 3 (%1,3)  hastadan 2'sinde akciğer kanseri, birinde de mesane kanseri mevcuttu. Metastaz varlığı ile efüzyon varlığı arasında ilişki yoktu (p=0.541). Kemoterapi ve radyoterapi tedavisi alımı ile efüzyon varlığı arasında ilişki yoktu. Hastalarda komorbid hastalık varlığında efüzyon daha sık görülmekteydi (p=0.022); ayrıca koroner arter hastalığı (KAH) olanlarda efüzyon miktarı sıklığı daha fazla tespit edildi (0.007). Sistolik kan basıncı (SKB) ile efüzyon miktarı arasında negatif yönde zayıf korelasyon vardı (p=0.037, r=-0.138). Geniş efüzyon görülen üç hastada tespit edilen elektrokardiyografi (EKG) bulguları atrial fibrilasyon ve normal elektrokardiyografi idi. Diğer efüzyonu olan tüm hastalarda en sık görülen patolojik elektrokardiyografi bulgusu atrial fibrilasyon olarak tespit edildi. Plevral efüzyon olan hastalarda kardiyak efüzyon %64.1 oranında görülürken plevral efüzyon olmayanlarda bu oran %42.6 idi (p=0.014). Kardiyotorasik oran artışı olan hastalarda kardiyak efüzyon %68.6 oranında görülürken kardiyotorasik oran artışı olmayanlarda bu oran %42.2 idi. 
Sonuç: Malign perikard efüzyonunun en yaygın nedeni akciğer kanseridir. Beklenildiği gibi, bizim çalışmamızda da perikardiyal efüzyondan sorumlu en yaygın malignite akciğer kanseriydi (% 28,2). En yaygın elektrokardiyografi (EKG) bulguları, perikardiyal efüzyonlu hastalarda sinüs taşikardisi, düşük QRS gerilimi ve elektrik alternanslarıdır. Elektriksel alternans oldukça spesifik bulgu olmakla beraber sensitif değildir. Çalışmamızda büyük efüzyonlu hastalarda atriyal fibrilasyon ve normal EKG bulguları mevcuttu. Yine de, beklenmedik bir şekilde, en yaygın EKG bulgusu, hafif ve orta derecede efüzyonlu hastalarda atriyal fibrilasyondu. Pek çok çalışmada, kemoradyoterapi ile indüklenen perikardiyal efüzyon bildirilmekle beraber bizim çalışmamızda kemoterapi ve radyoterapi ile indüklenen perikardiyal efüzyon mevcut değildi. 
Bu çalışma, hayatı tehdit edici bir hastalık olabilecek olan malign perikardiyal efüzyonda erişilebilir, hızlı ve zaman kazandıran bir yöntem olarak yatakbaşı ultrasonografinin kullanılmasının önemini göstermektedir. Acil servislerde yatakbaşı kardiyak ultrasonografinin yaygın olarak kullanılması desteklenmeli ve bir stetoskop kadar yaygınlaşması sağlanmalıdır.

Abstract:
Aim: Cancer; is one of the common diseases that cause death most after heart disease, which greatly reduces the quality of life and life expectancy. It is known that as the diagnosis and treatment methods develop, the incidence of the malignancy and the life expectancy increase. Pericardial effusion is a complication seen in many types of malignancies, mainly Lung cancer and Breast cancer. In our study, we investigated the frequency of pericardial effusion diagnosis by ultrasonography in malignant patients who applied to our emergency department with any complaint.
Patients and method: Bülent Ecevit University Medical Faculty Hospital Emergency Department has been prospectively examined for patients diagnosed or newly diagnosed, over the age of 18, non trauma cancer patients and who applied between March 20 and September 20, 2016. Clinical and demographic characteristics of the patients were evaluated. In our study age, gender, applicant complaints, comorbid diseases, vitals, diagnosis after emergency care, type of diagnosed malignancy, how many months they had the malignancy, metastases and the treatments that they had received were evaluated. Pericardial effusion was evaluated with bedside ultrasonography applied by ultrasound-trained research assistants and lecturers in our clinic. According to measurable quantity, pericardial effusions were classified into three groups as 5-10 mm mild, 11-20 mm moderate and higher than 20 mm large. Data saved and statistical analyses has made via using SPSS 17.0 for Windows. And value of p<0.05 were accepted statistically significant. 
Findings: 227 patients were included in the study. 69.2% (n = 157) of the patients were male and 30.8% (n = 70) of the patients were female. The mean age of males was 66.9 ± 10.2, and the mean age of females was 62.2 ± 12.6. Complaints about the gastrointestinal system (25,1%) and respiratory complaints (22,9%) were in the forefront when the complaints of the Emergency Service were evaluated. According to their diagnoses, gastrointestinal system (20.3%), respiratory system (19.8%), infection (14.1%) and cardiovascular system (13.2%) were the most commonly diagnosed. Comorbid disease was detected in 69.6% of the patients (n = 158). Hypertension (HT), diabetes mellitus (DM), chronic obstructive pulmonary disease (COPD), coronary artery disease (CAD) were the most common diseases in terms of co-morbid diseases. Malignancy type (28.2%) lung cancer, (14.1%) colon cancer and (7.9%) breast cancer were more frequent. The median time since diagnosis of malignancy was 12 months (range 1 to 25 years). 55.5% (n = 126) of metastases were detected in the patients. Bone metastasis (30.4%), liver metastasis (%17.2), lung metastasis (10.6%) were more frequent. The mild (5-10mm) effusion was found to be 33.5% (n = 76) 'inde, moderate (11-20mm) effusion 11,5% (n = 26)' in patients. Lung cancer was found in 18, Breast cancer in 9, and Colon cancer in 8 of 76 (33.5%) patients with mild effusion. Lung cancer was found in 9 of 26 (11.5) patients with moderate effusion, Colon cancer in 5, and Bladder-kidney cancer in 4. 3 patients(1.3%)  with large effusion had lung cancer in 2 and bladder cancer in one. There was no relationship between the presence of metastases and effusion (p = 0.541). There was no relationship between chemotherapy intake status and effusion presence (p = 0.527). There was no correlation between radiotherapy intake status and effusion presence (p = 0.239). Efficacy was more common in patients with co-morbid disease (p = 0.022); Also effusion was more frequent in coronary artery disease CAD cases (0.007). There was a weak correlation between the systolic blood pressure and the amount of effusion in the negative direction (p = 0.037, r = -0.138). ECG findings detected in three patients with large effusion were atrial fibrillation and normal ECG. Atrial fibrillation was the most common pathologic ECG finding in all patients with less or greater effusion. In patients with pleural effusion, cardiac effusion was seen in 64.1% of the patients, whereas in patients without pleural effusion, this rate was 42.6%. Cardiac effusion was more common in patients with pleural effusion (p = 0.014). Cardiac effusion was seen in 68.6% of patients with cardiothoracic ratio (CTR) increase, whereas this rate was 42.2% without CTR increase. Cardiac effusion was more frequent in patients with CTR increase (p = 0.004). 
Result: The most common cause of malignant pericardial effusion is lung cancer. As might be expected, the most common malignancy responsible for pericardial effusion was lung cancer (%28,2) in our study.  The most common electrocardiographic (ECG) findings are sinus tachycardia, low QRS voltage and electrical alternans in patients with pericardial effusion. Electrical alternans is highly spesific but not sensitive finding. In our study, patients with large effusions had atrial fibrillation and normal ECG findings. Unexpectedly though, the most common ECG finding was atrial fibrillation in patients with mild and moderate effusion.  In many studies, pericardial effusion induced by chemoradiotherapy has been reported. However, there was neither chemotherapy induced nor radiotherapy induced association with pericardial effusion in our study.
This study demonstrates the importance of using bedside ultrasonography as an accessible, fast and time-saving method in malignant pericardial effusion which could become a life-threatening disease.  Bedside cardiac ultrasonography in emergency departments should be supported and its usage should be as common as a stethoscope.