Posterior korda korumalı mitral kapak replasmanı hastaları ile konvansiyonel yapılan MVR hastalarındaki postoperatif dönemdeki sol ventrikül fonksiyonlarının karşılaştırılması
The importance of clinical evaluation and radiological imaging in patients developing cardiac tamponade after open heart surgery
Yazar: SENNUR DİŞLİ
Danışman: PROF. DR. İBRAHİM ÖZSÖYLER
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Adana Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi işlemler-operatif = Surgical procedures-operative ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Mitral kapak = Mitral valve ; Mitral kapak yetmezliği = Mitral valve insufficiency ; Postoperatif dönem = Postoperative period

Özet:
Amaç: Bu araştırmada kliniğimizdeki mitral yetmezliğine sahip mitral kapak replasmanı uygulanan hastaların postoperatif dönemdeki takiplerinde yapılan kontrol ekokardiyografik ölçümlerinin operasyon tekniği ile ilişkisi ve sonuçları değerlendirilecektir.

	Gereç ve Yöntem: Araştırma süresince; etik kurul onayı alındıktan sonra; 2 Mayıs 2017-30 Haziran 2021 tarihleri arasında; mitral yetmezliği nedeniyle mitral kapak replasmanı yapılmış (St. Jude marka protez mitral kapak ile) 40 hasta çalışmaya dahil edilmiş olup, retrospektif olarak hastalar incelenmiştir. Çalışmaya dahil edilen hastalar Adana Şehir Eğitim Araştırma Hastanesinde kardiyovasküler cerrahi kliniğinde opere edilmiştir. Preoperatif dönemde hastaların anestezi hazırlığı yapılmış, elektif vakalarda operasyondan en az 8 saat önce oral alım durdurulmuştur. Operasyon genel anestezi ile kardiyopulmoner bypassa girilerek kross klemp uygulanıp periyodik olarak kardiyoplejik solüsyonlar verilip arrest kalpte gerçekleştirilmiştir. İntraoperatif her hasta monitorize edilmiş olup rutin kan gazı, kan basıncı, saturasyon, ritm kontrolü açısından değerlendirilmiştir. Araştırmaya, operasyonda kross klemp süresi ve kardiopulmoner bypass ihtiyacı artacağından mitral kapak replasmanına ek olarak diğer kapak (aort kapak, trikuspit kapak) operasyonu uygulanacak ya da koroner arter bypass cerrahisi gerektirecek hastalar dahil edilmemiştir. İşlem sonrası 1. ayda ve 6. ayda postoperatif ekokardiyografik inceleme yapılmış ve preoperatif ekokardiyografi değerleri ile karşılaştırmalı olarak incelenmiştir. Operasyon tekniğinin postoperatif hastaların kalp fonksiyonlarına etkisi ekokardiyografik değerler üzerinden değerlendirilip ciddi mitral yetmezliği sebebiyle mitral kapak replasmanı planlanan hastaların tedavi yönetimi açısından etkisi incelenmiştir.

	Bulgular: Çalışmaya mitral kapak replasmanı yapılan 21'i kadın (% 52,5) ve 19'u erkek (% 47,5) toplam 40 hasta dahil edilmiştir. Yaş ortalaması 54,3±12,6 yıl olarak bulunmuştur. Hastalar operasyon planına göre konvansiyonel mitral kapak replasmanı yapılanlar ve posterior korda korunarak mitral kapak replasmanı yapılanlar olarak iki gruba ayrılmıştır. Hastaların cinsiyet (p=0,752), yaş (p=0,221), kilo (p=0,096) ve boy (p=0,529) değerleri ile gruplar arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (p>0,05). Konvansiyonel mitral kapak replasmanı grubunda yer alan hastaların vücut kitle indeksi değeri daha yüksek bulunmuştur (p<0,05). Hastaların diyabetes mellitus (p=0,077), hipertansiyon (p=NA) ve ek bulgu (p=0,705) dağılımlarının benzerlik gösterdiği tespit edilmiştir (p>0,05). Postoperatif inotrop ihtiyacı sıklığı konvansiyonel mitral kapak replasmanı grubunda daha yüksek bulunmuştur (p<0,001). Hastaların kapak size (p=0,718), total kardiyopulmoner bypass süresi (p=0,799), kross klemp süresi (p=0,738), NYHA'a göre preoperatif semptom durumu (p=0,602) ve NYHA'a göre postoperatif 6. ayda semptom durumu (p=0,678) değerleri arasında anlamlı bir farklılık gözlenmedi. Çalışmada yer alan parametrelerin normal dağılım gösterip göstermediğini belirlemede Shapiro-Wilk testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerde Mann Whitney u testi kullanıldı. Ejeksiyon fraksiyonu, sol atrium, enddiastolik çap, endsistolik çap ve pulmoner arter sistolik basıncı parametrelerinde tekrarlanan ölçümleri çözümlemede Repeated measures testinde Wilks' Lambda yöntemine başvuruldu. Gruplar arasındaki farklılığın incelenmesinde Ejeksiyon fraksiyonu, sol atrium, enddiastolik çap, endsistolik çap ve pulmoner arter sistolik basıncı değerlerinin tedavi öncesi, kısa ve uzun dönem değerleri arasındaki farklılıkların incelenmesinde Wilcoxon rank testi kullanıldı. Tüm hasta grubunda sol atrium (p<0,001), enddiastolik çap (p<0,001), endsistolik çap (p<0,001) ve pulmoner arter sistolik basınç (p<0,001) değerlerinin tedavi öncesi, kısa ve uzun dönem değerleri arasında anlamlı farklılıklar gözlendi (p<0,05).

	Sonuç: Konvansiyonel mitral kapak replasmanı, posterior kordlar korunarak yapılan mitral kapak replasmanına kıyasla azımsanamayacak ölçüde sol ventrikül fonksiyonunda depresyonla ilişkili bulunmuş. Ciddi mitral yetmezliği sebebiyle mitral kapak replasmanı planlanan olgularda, ameliyat sonrası hastanın kardiyak fonksiyonlarına ve yaşam kalitesine katkısından dolayı posterior kordaların korunmasının bütün kordaların rezeke edilip klasik mitral kapak replasmanı yapılan hastalardaki değerlere oranla anlamlı fonksiyonel düzelemeler sağladığı görülmektedir. Bu çalışma kordaları korumaya çalışmanın sol ventriküler sistolik fonksiyonda düşüşü önlemek için çaba göstermenin önemini vurgular niteliktedir.

Anahtar Kelimeler: Posterior korda koruma, mitral kapak, Mitral kapak yetmezliği, kovansiyonel MVR

Abstract:
Objective: In this study, the relationship and results of control echocardiographic measurements made in the postoperative follow-up of patients with mitral regurgitation who underwent mitral valve replacement in our clinic with the operation technique will be evaluated.

	Materials and Methods: During the research; after the approval of the ethics committee; Between 2 May 2017-30 June 2021; forty patients with mitral valve replacement (with St. Jude brand prosthetic mitral valve) will be included in the study and the patients will be examined retrospectively. The patients included in the study were operated in the cardiovascular surgery clinic of Adana City Training and Research Hospital. In the preoperative period, the patients were prepared for anesthesia, and oral intake was stopped at least 8 hours before the operation in the elective cases. The operation was performed under general anesthesia, cardiopulmonary bypass was performed, cross-clamping was applied, cardioplegic solutions were administered periodically, and the cardiac arrest was performed. Intraoperatively, each patient was monitored and routine blood gas, blood pressure, saturation and cardiac rhtym were evaluated. Patients who would need other valve (aortic valve, tricuspid valve) operation in addition to mitral valve replacement or who would require coronary artery bypass surgery were not included in the study, because of the necessity for cross-clamping and cardiopulmonary bypass would increase in the operation. Postoperative echocardiographic examination at the 1st and 6th months after the procedure. The effect of the operation technique on the cardiac functions of the postoperative patients will be evaluated with the echocardiographic values, and the effect of the treatment management of the patients who are planned for mitral valve replacement due to severe mitral insufficiency will be examined.
	
	Results: Forty patients, 21 female (52.5%) and 19 male (47.5%) who underwent total mitral valve replacement, were included in the study. The mean age was found to be 54.3±12.6 years. According to the operation plan, the patients were divided into two equal groups as those who underwent conventional mitral valve replacement and those who underwent mitral valve replacement with preservation of the posterior cordae. There was no significant difference between the groups in terms of gender (p=0.752), age (p=0.221), weight (p=0.096) and height (p=0.529) (p>0.05). The Body Mass İndex values of the patients in the conventional mitral valve replacement group were found to be higher (p<0.05). It was determined that the distributions of diabetes mellitus (p=0.077), hypertension (p=NA) and additional findings (p=0.705) of the patients were similar (p>0,05). The frequency of postoperative inotropic medicine requirement was higher in the conventional mitral valve replacement group (p<0.001).  The patients' valve size (p=0.718), total cardiopulmonary by-pass time (p=0.799), cross clamp time (p=0.738), preoperative NYHA symptom status (p=0.602) and postoperative 6th month NYHA symptom status (p=0.678) was similar and there was no significant difference between two groups. A significant difference was observed between the pre-treatment, short and long-term values of left atrium (p<0.001), enddiastolik diameter (p<0.001), endsistolik diameter (p<0.001) and sistolic pulmonary artery pressure (p<0.001) values in the whole patient group (p<0.05).
	
	Conclusion: Conventional mitral valve replacement was found to be significantly associated with depression in left ventricular function compared to mitral valve replacement with preservation of the posterior cords. In cases where mitral valve replacement is planned due to severe mitral insufficiency, it is seen that the preservation of the posterior chordae provides significant functional improvements compared to the values in patients who underwent classical mitral valve replacement after all chordae were resected, due to its contribution to the cardiac functions and quality of life of the patient after surgery. This study highlights the importance of trying to protect the chordae and making efforts to prevent decrease in left ventricular systolic function.

Keywords: Posterior chordae preservation, mitral valve, Mitral valve regurgitation, conventional MVR