Endobronşial ultrasonografi eşliğinde yapılan transbronşial iğne aspirasyon örneklerinde CD4, CD8 ve CD68' in granülomatöz hastalıklarda tanı değeri
Diagnostic value of CD4, CD8 and CD68 in granulomatous diseases in transbronchial needle aspiration samples under endobronchial ultrasonography guidance
Yazar: ZEHRA BUŞRA ÖZBOLAT
Danışman: DOÇ. DR. MEDİHA GÖNENÇ ORTAKÖYLÜ ; PROF. DR. HALİDE NUR ÜRER
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Yedikule Göğüs Hastalıkları Ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Aspirasyon = Aspiration ; Bronşiyal hastalıklar = Bronchial diseases ; Granülomatöz hastalık-kronik = Granulamatous disease-chronic ; Sarkoidoz = Sarcoidosis ; T lenfositleri = T lymphocytes ; Tüberküloz = Tuberculosis ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
AMAÇ: Mediastinal/hiler lenfadenopati yapan granülomatöz hastalıklardan sarkoidoz ve tüberküloz ayırıcı tanısında benzer klinik, radyolojik ve histolojik belirtileri sebebi ile zorluk yaşanmaktadır. Çalışmamızda Endobronşial Ultrasonografi eşliğinde Transbronşial İğne Aspirasyonu (EBUS-TBİA) sitolojik örneklerinde immünhistokimya boyama ile CD4+ T lenfosit hücre sayısı, yüzdesi, 
CD8+ T lenfosit hücre sayısı, yüzdesi ve CD4/CD8 oranı ve makrofaj belirteci olan CD68'in granülomatöz hastalık olan sarkoidoz ve tüberküloz ayırıcı tanısına katkısının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM: Bu retrospektif çalışmada, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde 01/01/2019-31/12/2019 tarihleri arasında mediastinal ve/veya hiler lenf nodu genişlemesi nedeni ile EBUS-TBİA yapılan vakalar incelendi. EBUSTBİA ile patolojik olarak granülomatöz lenfadenit tanısı almış ve 6 aylık takipleri 
yapılmış olan 85 vaka çalışmaya dahil edildi. Hastaların lenf nodu örneklerinden alınan kesitler immünhistokimyasal yöntemle CD4, CD8, CD68 monoklonal antikorları ile boyandı. Sitoplazmik ve membranöz koyu kahverengi boyanma immün reaksiyon pozitif olarak kabul edildi. CD4+ T lenfosit hücre sayısı, yüzdesi, CD8+ T lenfosit hücre sayısı, yüzdesi ve CD68 boyanma yoğunluğu sarkoidoz 
tüberküloz hastaları arasında karşılaştırıldı.
BULGULAR: Çalışmaya alınan hastaların 55(%64,7)'i sarkoidoz, 30'u (%35,3) tüberküloz idi. Yaş ortalamaları 48,0±14,5 olup, 31'i (%36,5) erkek ve 54'ü (%63,5) kadındı. 
Tüberküloz ve sarkoidoz olgularının lenf nodu örneklerinin immünhistokimyasal yöntemle değerlendirilmesi sonucunda CD4+ T lenfosit, CD8+ T lenfosit sayı ve yüzdeleri ve CD4/CD8 oranları karşılaştırıldı. CD4+ T lenfosit hücre sayısı sarkoidoz grubunda medyan 83(33-223), tüberküloz grubunda 19(8-66), CD4+ T lenfosit yüzdesi sarkoidoz grubunda medyan 18,5(6-42,5), tüberküloz 
grubunda 6,1(2-23,3) idi (sırasıyla p<0,001, p=0,05). CD4/CD8 oranı sarkoidoz grubunda medyan 1,44(0,53-3,21), tüberküloz grubunda 0,35(0,13-0,82) idi (p=0,004). Sarkoidoz hastalarında CD4+ T lenfosit hücre sayısı, yüzdesi ve CD4/CD8 oranı tüberküloz hastalarına oranla anlamlı ölçüde yüksek bulundu.
Sarkoidoz-tüberküloz ayırıcı tanısında CD4, CD8 T lenfosit sayı ve yüzdeleri ile CD4/CD8 oranının tanısal değerini araştırmak(saptamak) için ROC analizi yapıldı.
CD4 sayısı için kestirim değeri >33 alındığında özgüllük %70, duyarlılık %74,55, pozitif prediktif değer %82,00, negatif prediktif değer %60, doğruluk oranı %72,9 bulundu. CD4 yüzdesi için kestirim değeri >4,2 alındığında özgüllük %40, duyarlılık %90,91, pozitif prediktif değer %73,5, negatif prediktif değer %70,6 ve doğruluk %72,9 bulundu. CD4/CD8 için kestirim değeri >0,55 alındığında, özgüllük %66,67, duyarlılık %74,55, pozitif prediktif değer %80,4, negatif prediktif değer %58,8, 
doğruluk oranı %71,8 bulundu (sırasıyla, p=0,000, p=0,003, p=0,000). CD8 T lenfosit sayı ve yüzdesi ise sarkoidoz hastalarını tüberküloz hastalarından ayırmada istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (sırasıyla, p=0,150, p=0,245). Bu kestirim değerleri ile CD4 T lenfosit sayısı, yüzdesi ve CD4/CD8 oranı sarkoidoz hastalarını tüberküloz hastalarından ayırmada kullanılabilir.
SONUÇ: Çalışmamız, mediastinal lenf nodu örneğinin immünohistokimya analizi ile CD4+ T lenfosit sayısı, yüzdesi ve CD4/CD8 oranının sarkoidoz hastalarını tüberküloz hastalarından ayırt etmeye katkı sağladığını gösterdi. Mediastinal lenfadenopatili hastalarda tek bir girişimsel işlemde EBUS-TBİA ile hem granülomatöz patoloji saptanıp hem de CD4 ve CD8 T lenfosit için immün boyama ile sarkoidoz tüberküloz ayırımı yapılabilir.
Anahtar Sözcükler: Granülomatöz hastalıklar, Sarkoidoz, Tüberküloz, EBUS TBİA, CD4, CD8, CD68

Abstract:
OBJECTIVE: Differential diagnosis of sarcoidosis and tuberculosis from granulomatous diseases causing mediastinal/hilar lymphadenopathy is difficult due to similar clinical, radiological and histological symptoms. In our study, we aimed to evaluate the contribution of CD4+ T lymphocyte cell count, percentage, CD8+ T lymphocyte cell count, percentage and CD4/CD8 ratio and macrophage marker 
CD68 to the differential diagnosis of granulomatous disease sarcoidosis and tuberculosis by immunohistochemistry staining in EBUS-TBNA cytological samples.
MATERIALS AND METHODS: In this retrospective study, cases who underwent EBUS-TBNA due to mediastinal and/or hilar lymph node enlargement between 01/01/2019 and 31/12/2019 at Health Sciences University, Yedikule Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital were analyzed. Eighty-five cases who were pathologically diagnosed as granulomatous lymphadenitis with EBUS-TBNA and followed up for 6 months were included in the study. Sections taken from the lymph node samples of the patients were stained with CD4, CD8, CD68 monoclonal antibodies by immunohistochemical method. Ctyoplasmic and membranous dark brown staining was accepted as positive immune reaction. CD4 T 
lymphocyte cell count, percentage, CD8 T lymphocyte cell count, percentage and CD68 staining intensity were compared among sarcoidosis tuberculosis patient.
RESULTS: Of the patients included in the study, 55 (64.7%) were sarcoidosis and 30 (35.3%) were tuberculosis. The mean age was 48.0±14.5, of which 31 (36.5%) were male and 54 (63.5%) were female.
CD4+ T lymphocyte cell count was median 83(33-223) in the sarcoidosis group, 19(8-66) in the tuberculosis group, CD4+ T lymphocyte percentage was median 18.5(6-42.5) in the sarcoidosis group, 6,1(2-23,3) in the tuberculosis group (p<0.001, p=0.05, respectively). CD4/CD8 ratio was median 1.44 (0.53-3.21) in the sarcoidosis group and was 0.35 (0.13-0.82) in the tuberculosis group (p=0.004). CD4+ T lymphocyte cell count, percentage and CD4/CD8 ratio were found to be significantly higher in sarcoidosis patients compared to tuberculosis patients.
Receiver operating characteristic (ROC) analysis was performed to investigate the diagnostic value of CD4, CD8 T lymphocytes numbers and percentages and CD4/CD8 ratio in the differential diagnosis of sarcoidosis-tuberculosis. For CD4 cell count, when the cut-off value was >33, specificity was 70%, sensitivity 74.55%, positive predictive value 82.00%, negative predictive value 60%, accuracy rate 
72.9%. For CD4 percentage, when the cut off value was>4.2, the specificity was 40%, the sensitivity was 90.91%, the positive predictive value was 73.5%, the negative predictive value was 70.6%, and the accuracy was 72.9%. For CD4/CD8 ratio, when the cut off value was>0.55, the specificity was 66.67%, the sensitivity 74.55%, the positive predictive value 80.4%, the negative predictive value 58.8%, and the accuracy 71.8% (respectively, p=0.000, p=0.003, p=0.000). CD8 T lymphocyte count and percentage were not statistically significant in differentiating sarcoidosis patients from tuberculosis patients (p=0.150, p=0.245). With these cut off values, CD4 T lymphocyte count, percentage and CD4/CD8 ratio can be used to differentiate sarcoidosis patients from tuberculosis patients.
CONCLUSION: Our study showed that CD4+ T lymphocyte count, percentage and CD4/CD8 ratio contributed to distinguishing sarcoidosis patients from tuberculosis patients by immunohistochemistry analysis of mediastinal lymph node sample. In patients with mediastinal lymphadenopathy, in a single interventional procedure, EBUS-TBNA can detect both granulomatous pathology and differentiate sarcoidosis tuberculosis with CD4 ve CD8 T lymphocyte immunostaining. 
Keywords: Granulomatous Diseases, Sarcoidosis, Tuberculosis, EBUS TBNA, CD4, CD8, CD6