Acil servise gelen çoklu travma hastalarında klinik bulgularla tüm vücut tomografi sonuçlarının karşılaştırılması
Comparison of clinical findings and whole body tomography results in multiple trauma patients coming to the emergency department
Yazar: ASLI TÜRKMEN DEMİR
Danışman: DOÇ. DR. ŞERİFE ÖZDİNÇ
Afyonkarahisar Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Tomografi-x ışınlı-bilgisayarlı = Tomography-x ray-computed ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries ; Çoklu travma = Multiple trauma

Özet:
Travma tüm dünyada genç yaş ölümlerin önemli nedenlerinden birisidir. Aynı zamanda sebep olduğu sakatlık ve ekonomik kayıplar önemli bir halk sağlığı sorunudur. Travma nedeniyle yaralanan hastaların değerlendirilmesi, tanı ve tedavisi İleri Travma Yaşam Desteği (ATLS) prensiplerine göre yapılır. Travma hastasında zamanlama çok önemlidir ve sistematik bir yaklaşım gerektirir. Son yıllarda bilgisayarlı tomografinin (BT) daha hızlı, detaylı klinik bilgi vermesi ve ulaşılabilir hale gelmesi nedeniyle tüm vücut bilgisayarlı tomografi (TVBT), seçici görüntülemeye kıyasla popülerlik kazanmıştır. Travma hastalarında acil TVBT ile organ ve doku hasarı hızlı ve detaylı şekilde tespit edilip ileri tedavi planlaması hızlıca netleştirilebilir. TVBT'ye karar verilmesi için dünya çapında kabul gören algoritmalar henüz oluşturulamamıştır. Tek başına travma mekanizmasının ve fizik muayenenin, çoklu travmalı hastalarında yaralanmaları tanımlamakta zayıf kaldığını, Yaralanma Ciddiyet Skorlarına göre veya iki veya daha fazla vücut bölgesini içeren ciddi travma varlığında acil hekiminin takdiriyle TVBT taraması yapılması gerektiğini savunan çalışmalar mevcuttur. Çalışmamızın amacı, Afyonkarahisar Sağlık Bilimleri Üniversitesi (AFSÜ) Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisine başvuran çoklu travma hastalarının demografik özellikleri, yaralanma mekanizması ve şiddeti, muayene ve laboratuvar bulguları ile çekilen tüm vücut bilgisayarlı tomografi sonuçlarını karşılaştırarak klinik yaralanma şüphesinin doğruluğunu değerlendirmek, tüm vücut tomografi çekimlerinin gerekliliğini ve taburculuk üzerine etkisini retrospektif olarak incelemektir. Çalışmamıza AFSÜ Tıp Fakültesi Acil Servisi'ne 01.09.2017- 01.09.2018 tarihleri arasında çoklu travma nedeniyle başvuran ve TVBT taraması yapılan tüm yaş grubundan hastalar dahil edildi. Gebe, izole, penetran travmalar, hastane veri sistemi ve hasta dosyasında gerekli bilgilerine ulaşılamayan hastalar ve başka bir sağlık kuruluşunda tomografi çekilip kliniğimize nakil olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya başlamadan önce AFSÜ Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan onay alındı. Çalışmaya dahil edilen hastalara ait veriler hastane veri sistemi kullanılarak ve acil servis dosyaları kullanılarak elde edildi. Yaş, cinsiyet, başvuru zamanı, travma oluş şekli ve şiddeti, fizik muayene bulguları, kan tetkiki sonuçları, direkt grafi, FAST, BT bulguları, konsültasyon istemleri, hastaneye yatış ve taburculuk durumları, exitus olma bilgileri incelenerek kaydedildi.
Toplanan veriler, SPSS 23 (Statistical Package for the Social Sciences) programına aktarıldı. İstatistiksel değerlendirmede verilerin tanımlayıcı özellikleri yüzde, ortalama ve standart sapma ile elde edildi. Kategorik değişkenler arasındaki ilişkiler Pearson's Ki kare analizi veya Fisher's exact test/Monte Carlo analizi ile incelendi. Hastaların yatış durumu üzerinde etkili olan parametrelerin belirlenmesinde ise Lojistik regresyon analizi kullanıldı.

Çalışmamıza 412'si (%68.6) erkek olmak üzere toplamda 601 hasta alındı. En fazla %47.6 (n=286) oranla 8-44 yaş grubunda hasta olduğu görüldü. Travma etiyolojisinde %81,6(n=490) oranla en sık motorlu taşıt kazaları olduğu belirlendi. Fizik muayene bulgularına bakıldığında baş boyun muayenesinde %56.2 (n=338) kafa travma bulgusunun olmadığı, en sık bulgu olarak % 29,5 (n=177) skalp hematomu olduğu görüldü. Kraniyal BT bulgularında ise %81.4 (n=489) bulgu saptanmadığı; en sık bulgunun %6.8 (n=41) hastada intrakraniyal hemoraji saptandığı görüldü. Vertebra muayene bulgusu ile vertebra BT bulgusu arasında anlamlı bir ilişki tespit edildi. (p<.001) Toraks muayenesinde %75.4 (n=453) travma bulgusu olmadığı, %15,1(n=91) oranında en sık kot kırığı muayene bulgusu olduğu, toraks BT bulgularında ise %74.2 (n=446) bulgu olmadığı; en sık bulgunun %8 (n=48) çoklu kot kırığı olduğu tespit edildi. Batın muayene bulgularına göre %83.9 (n=504) bulgu olmadığı; en sık bulgunun %11 (n=31) defans-rebaund olduğu tespit edildi. Abdomen BT bulgularına göre %90.7 (n=545) bulgu olmadığı, en sık bulgunun %8.5 (n=51) solid organ yaralanması olduğu saptandı. ALT-AST ve Amilaz değerleri normal sınırlar içinde olmayan hastalarda solid organ yaralanması oranı, değerleri normal sınırlarda olan hastalara göre anlamlı olarak daha yüksek olarak bulundu. (p<.001) Pelvik muayenede %96.0 (n=577) bulgu saptanmadığı ve pelvik BT'ye göre %93.2 (n=560) bulgu olmadığı görüldü. Hastaların %42,1'ine (n=253) yatış verildiği, %30.4 (n=77) yoğun bakım ünitesine devredildiği görüldü. Yatış üzerine hemodinamik stabil olmama durumunun, abdomen muayene bulgularının, WBC değerinin, PLT değerinin, AST değerinin, kraniyal BT bulgularının, torakal BT bulgularının ve toraks BT bulgularının etki ettiği tespit edildi.

Sonuç olarak, çalışmamızda özellikle GKS, vital parametreler, ALT-AST-Amilaz değerleri, fizik muayene bulguları ile TVBT sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğunu tespit ettik. TVBT oldukça faydalı bir tanı yöntemi olmasına rağmen fizik muayenenin yerini almaması, acil hekimlerinin travma hastalarını ayrıntılı değerlendirerek elde ettikleri klinik bulgular doğrultusunda TVBT kararı vermesi gerektiğini ve bu sayede de gereksiz tarama sayısının azaltılabileceğini düşünüyoruz.

Abstract:
Trauma is one of the important causes of young age deaths all over the world. At the same time, disability and economic losses it causes are an important public health problem. The evaluation, diagnosis and treatment of patients who are injured due to trauma are performed according to the principles of Advanced Trauma Life Support (ATLS).  Timing is very important in trauma patients and requires a systematic approach. 
Whole-body computed tomography (WBCT) has gained popularity over selective imaging, since computed tomography (CT) provides faster, detailed clinical information and becomes available. Organ and tissue damage can be detected quickly and in detail with emergency WBCT in trauma patients and further treatment planning can be clarified quickly.  Algorithms accepted worldwide to decide WBCT have not been created yet. There are studies advocating that trauma mechanism and physical examination alone are weak in defining injuries in patients with multiple trauma, according to the Injury Severity Scores or in the presence of serious trauma involving two or more body regions, WBCT screening should be performed at the discretion of the emergency physician.The aim of our study is to evaluate the accuracy of the suspicion of clinical injury by comparing the demographic features, injury mechanism and severity, examination and laboratory findings of the multiple trauma patients admitted to Afyonkarahisar Health Sciences University (AFSU) Medical Faculty Hospital and to examine the necessity of the whole body computed tomography and its effect on discharge. Patients from all age groups who applied to AFSU Medical Faculty Emergency Department between 01.09.2017 and 01.09.2018 due to multiple trauma and who were screened for WBCT were included in our study. Pregnant, isolated, penetrating traumas, patients whose information is not available in the hospital data system and patient file, and patients who had tomography scan in another healthcare institution and transferred to our clinic were excluded from the study. Before starting the study, approval was received from the AFSU Clinical Research Ethics Committee. The data of the patients included in the study were obtained using the hospital data system and emergency files.  Age, gender, time of application, type and severity of trauma, physical examination findings, blood examination results, direct radiography, FAST, CT findings, consultation requests, hospitalization and discharge status, and death information were recorded. 

The collected data was transferred to the SPSS 23 (Statistical Package for the Social Sciences) program. In statistical evaluation, descriptive features of the data were obtained with percentage, average and standard deviation. Relations between categorical variables were examined by Pearson's Chi-square analysis or Fisher's exact test / Monte Carlo analysis. Logistic regression analysis was used to determine the parameters that affect patients' hospitalization status.

A total of 601 patients, 412 (68.6%) of whom were male, were included in our study. It was observed that the patients were in the 8-44 age group with a rate of 47.6% (n = 286). Motor vehicle accidents were the most common in trauma etiology with a rate of 81.6% (n = 490). Considering the physical examination findings; In head and neck examination, in 56.2% (n = 338) head trauma findings were not found, and the most common finding was 29.5% (n = 177) scalp hematoma. In 81.4% (n = 489) there was no findings in cranial CT findings; The most common finding was 6.8% (n = 41) intracranial hemorrhage. A significant relationship was detected between vertebral examination findings and vertebral CT findings (p <.001). There was no trauma finding in the thorax examination at the rate of 75.4% (n = 453), the most common finding was rib fracture examination finding at the rate of 15.1% (n = 91), in thorax CT findings, there was no finding in 74.2% (n = 446); The most common finding was 8% (n = 48) multiple rib fractures. According to abdominal examination findings, there was no findings in 83.9% (n = 504); the most frequent finding was 11% (n = 31) defense-rebaund. According to abdominal CT findings in 90.7% (n = 545) findings were absent, and the most common finding was 8.5% (n = 51) solid organ injuries. Patients whose ALT-AST and Amylase values were not within the normal range were found to have significantly higher rates of solid organ injury than patients with normal limits (p <.001). In pelvic examination, 96.0% (n = 577) findings were not detected and 93.2% (n = 560) findings were not found according to pelvic CT.  It was observed that 42.1% (n = 253) of the patients were hospitalized and 30.4% (n = 77) were transferred to the intensive care unit.  It was found that hemodynamically unstable status, abdominal examination findings, WBC value, PLT value, AST value, cranial CT findings, thoracic CT findings and thorax CT findings were affected upon hospitalization. 

As a result, in our study, we found a statistically significant relationship between GKS, vital parameters, ALT-AST-Amylase values, physical examination findings, and WBCT results . Although WBCT is a very useful diagnostic method, we think that it should not replace physical examination, emergency physicians should make a WBCT decision in line with the clinical findings obtained by evaluating trauma patients in detail, and thus, the number of unnecessary screenings can be reduced.