Miyojenik ve aponevrotik blefaropitozis olgularında histopatolojik bulgular
Histopathologic findings in myogenic and aponeurotic blepharoptosis
Yazar: HİLAL NALCI
Danışman: PROF. DR. MELEK BANU HOŞAL
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Blefaroptoz = Blepharoptosis ; Göz hastalıkları = Eye diseases ; Göz kapakları = Eyelids ; Göz kapağı hastalıkları = Eyelid diseases ; Histopatoloji = Histopathology ; Mikroskopi = Microscopy ; Mikroskopi-elektron = Microscopy-electron ; Mikroskopi-ışık = Microscopy-polarization

Özet:
Amaç: Konjenital dismiyojenik ve aponevrotik blefaropitozis hastalarının levator cerrahisi sırasında eksize edilen levator aponevrozu materyallerinin ışık ve elektron mikroskopisi ile incelenmesi
Gereç ve Yöntemler: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı'nda Haziran 2015 ile Ocak 2018 tarihleri arasında konjenital dismiyojenik veya aponevrotik blefaropitozis tanısı ile levator rezeksiyonu uygulanan 28 hastanın 28 gözü çalışmaya dahil edilmiştir. Detaylı hikayenin ardından tüm olguların görme keskinliği, kapak fonksiyonu, ön ve arka segment muayeneleri yapılmıştır. Levator cerrahisi sırasında aponevroz dokusunun proksimalinden 2X5 mm büyüklüğünde doku eksize edilmiştir. Işık ve elektron mikroskopisinde (EM) kasın varlığı ve hasar kriterleri açısından kalitatif ve kantitatif değerlendirmeler yapılmıştır.
Bulgular: Olgular ortalama yaşı 26,0±25,6 olan 17 kadın ve 11 erkek hastadan oluşmaktaydı. 15 (%53,6) olgu konjenital dismiyojenik, 13 (%46,4) olguya aponevrotik pitozis tanısı konuldu. Işık mikroskopisinde 19 (%68) olguda çizgili kas dokusu izlendi, 9 (%32) olguda yalnızca aponevroz ile uyumlu bağ doku görüldü. Her iki grupta hücrelerde ayrılma, hücre içinde sitoplazmik boşalma ve merkezde yerleşik çekirdekler görüldü. Kas dokusununun tüm keside oranı miyojenik pitozis grubunda olguların %50'sinde %75, %20'sinde %50, ve %30'unda %25; aponevrotik grupta ise olguların %56'sında %100, %11'inde %50 ve %33'ünde %25 idi (ki kare p=0,01). Elektron mikroskopisinde her iki grupta Z çizgi hizalanmasında bozulmanın eşlik ettiği fokal miyofibril kaybı izlendi. Bu kayıp alanları genişlemiş endoplazma retikulumu sisternaları, T tübülleri, dejenere olmuş mitokondriyonlar ve glikojen tanecikleri ile doldurulmuştu. Miyojenik ve aponevrotik gruplar arasında Z çizgilerinin hizalanması, T tübüllerde genişleme, mitokondri hasarı açısından anlamlı fark izlenmedi (sırasıyla ki kare p=1,0 0,2 0,63). Fonksiyonel veriler ile mikroskobik bulgular arasında anlamlı ilişki görülmedi.
Tartışma: Çalışmamızda konjenital dismiyojenik ve aponevrotik pitozis olgularında ışık ve elektron mikroskopisi ile kas hasarı bulguları gözlenmiştir. Literatürde dismiyojenik pitoziste kas fibrillerinin kaybı hastalığın bir kas disgenezi olması ile açıklanmıştır, ancak patogenezin tam olarak aydınlatılması için embriyolojik ve genetik çalışmalar gereklidir. Aponevrotik pitoziste esas patoloji aponevrozda olsa da mikroskobik düzeyde kas hasarının olduğu görülmektedir. Bu hastalarda daha önce oksidatif stres markerlarının yüksek olduğu gösterilmiştir. İzlediğimiz ultrayapısal değişiklikler artmış oksidatif stres hasarına ya da kronik kontraktil strese bağlı olabilir; mikroskobik verilerin immunohistokimyasal  çalışmalar ile birlikte değerlendirilmesi patofizyolojik sürecin daha iyi aydınlatılmasını sağlayacaktır.

Abstract:
Purpose: To evaluate the levator aponeurosis materials of the patients with dismyogenic and aponeurotic blepharoptosis under light and electron microscopy 
Materials and Methods: Twenty eight eyes of 28 patients who underwent levator resection surgery between June 2015 and January 2018 in Ankara University Faculty of Medicine Ophthalmology Department were included in this study. After acquiring a detailed history, all patients underwent examinations for visual acuity, and evaluation of eyelid functions, anterior and posterior chambers. A tissue 2X5 mm in size was obtained from the most proximal part of the excised aponeurosis during the levator resection surgery. Qualitative and quantitative evaluations fort the presence and morphology of muscle fibers were performed using light and electron microscopy (EM).
Seventeen female and 11 male patients with a mean age of 26,0±25,6 years were enrolled in the study. 15 (53,6%) of the patients were diagnosed as congenital dismyogenic ptosis and 13 (46,4%) were diagnosed as aponeurotic ptosis. Light microscopy revealed striated muscle tissue in 19 (68%) of the cases, connective tissue compatible with aponeurosis was observed in 9 (32%).  Splitting of cells, cytoplasmic emptying and internally located nuclei were observed in both groups. The percentage of muscle tissue in the samples was 75% in 50% of the cases, 50% in 20% of the cases, and 25% in 30% of the cases in myogenic group. In aponeurotic group percentage of the muscle was 100% in 56% of the cases, 50% in 11% of the cases, and 25% in 33% of the cases (chi square p=0,01). Electron microscopy revealed focal myofibrillar loss accompanied by Z line disorganisation in both groups. These fibrillar loss areas were foccupied by dilated sarcoplasmic reticulum, T tubules, glycogen and  degenerating mitochondria. There was not a significant difference between the groups regarding Z line organisation, T tubule dilatation, and mitochondrial damage (chi square p=1,0 0,2 0,63, respectively). There was not any significant correlation between the functional and microscopic findings.
Discussion: In this study, morphologic muscle fiber damage indicators were observed in both myogenic and aponeurotic ptosis patients. The decreased amount of muscle fibers is explained as a muscle disgenesis in the literature, yet embriologic and genetic studies are necessary to confirm this theory. Although the main site involved in aponeurotic ptosis is levator aponeurosis, there seems to be a muscle damage in the microscopic level. Oxidative stress markers were shown to be elevated in aponeurotic ptosis previously. The ultrastructural changes seen in these cases can be explained with increased oxidative stress or chronic contractile stress. Combination of microscopic findings with immunohistochemical studies will be helpful for a better understanding of the patogenesis.