Hızlı iyileşme protokolü ile total diz protezi uygulanan hastalarda mini-midvastus ve medial parapatellar yaklaşımın postoperatif klinik sonuçlara etkisinin karşılaştırılması : Prospektif, randomize kontrollü çalışma
Comparison of the effects of mini-midvastus versus medial parapatellar approach on postoperative clinical results in fast-track total knee arthroplasty patients: A prospective, randomized controlled study
Yazar: HAKAN ZORA
Danışman: DOÇ. DR. HARUN REŞİT GÜNGÖR
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Cerrahi işlemler-minimal girişimsel = Surgical procedures-minimally invasive ; Diz = Knee ; Diz eklemi = Knee joint ; Diz protezi = Knee prosthesis ; Ortopedi = Orthopedics ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Prospektif çalışmalar = Prospective studies

Özet:
Hızlı iyileşme protokolleri (HİP) multimodel hasta bakımını hedef alan ve öncelikle hastaların hızlı fonksiyonel iyileşmesini arttırmaya odaklanan, kanıta dayalı multidisipliner yaklaşımlardır. Bu cerrahi protokolleri uygulamanın amacı, maksimum hasta memnuniyeti sağlanırken hastane maliyetlerini azaltmaktır. HİP uygulamalarında minimal invaziv yaklaşımlar tavsiye edilmesine rağmen bu yaklaşımların daha etkili olduğunu gösteren yeterli çalışma yoktur. Bu nedenle HİP uygulanan Total Diz Protezi (TDP) hastalarında mini-midvastus (mMV)  ve medial parapatellar (MPP) yaklaşımlarının postoperatif klinik sonuçlar (ağrı, yaşam kalitesi, fonksiyon ve hastanede kalış süresi) üzerindeki etkilerini karşılaştırmayı amaçladık. Çalışmaya primer diz osteoartrit tanısıyla tek taraflı TDP planlanan 54 hasta dâhil edildi. Katılımcılar rastgele olacak şekilde mMV yaklaşımın (mMV grubu, n:27, 26K, 1E, ort yaş:65.03±6.41) ve MPP yaklaşımın uygulandığı (MPP grubu, n:27, 24K, 3E, ort. yaş:63.18±6.27) hastalar olmak üzere iki gruba ayrıldı. Bütün operasyonlar aynı cerrah tarafından aynı marka ve tip protez kullanılarak gerçekleştirildi. Cerrahinin oluşturduğu fiziksel stresin azaltılması, erken mobilizasyon ve taburculuk amacıyla ortopedi, fizik tedavi, anestezi ve hemşirelik hizmetlerinden oluşan multidisipliner ekip ile "HİP" oluşturuldu ve tüm hastalarda denetimli olarak uygulandı. Katılımcıların demografik ve klinik verileri kaydedildi ve hastalar operasyon öncesinde, operasyon sonrası 1. ve 3. aylarda değerlendirildi. Ayrıca operasyon sonrası 1. günde taburculuk kriterlerinin gerçekleşmesi açısından gruplar karşılaştırıldı. Tüm hastalar ameliyat günü mobilize edildi ve önceden planlanan standart fizyoterapi programı uygulandı. Tüm hastalar taburculuk kriterleri açısından postoperatif erken dönemde düzenli olarak değerlendirildi ve taburculuk kriterlerini yerine getiren hastalar hastaneden taburcu edildi. Tüm hastaların hastanede kalış süresi kaydedildi. Diz eklem hareket açıklığı (EHA) gonyometre ile değerlendirildi ve kuadriseps kas kuvveti dinamometre ile ölçüldü. Değerlendirmelerde Görsel Analog Ağrı Skalası (GAS), Western Ontario McMaster Üniversitesi osteoartrit indeksi (WOMAC), Diz Yaralanma ve Osteoartrit Sonuç Skoru (KOOS) ve Kısa Form-36 (KF-36) kullanıldı. Operasyon süreleri, preoperatif ve postoperatif hemoglobin ve hematokrit değerleri ve hastanede kalma süreleri kaydedildi. Değerlendirmeler gruplara kör olan araştırmacılar tarafından gerçekleştirildi. Anlamlılık seviyesi p<0.05 olarak kabul edildi. İki grup arasında demografik açıdan anlamlı fark yoktu. Operasyon süresi mMV grubunda (ort. 78.1±2.7 dk.) MPP grubuna göre (ort. 65.9±2.6 dk) anlamlı olarak daha uzundu (p=0.00). mMV grubunda ortalama hastanede kalış süresi 27.6±3.1 saat, MPP grubunda ise 29.1±6.7 saat olup, iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı. Kuadriseps kas kuvvetinin operasyon öncesi, operasyon sonrası 1. ve 3. ay ölçümlerinde mMV grubu lehine anlamlı fark vardı (sırasıyla p=0,011,p=0,002,p=0,002). Ancak kuadriseps kas kuvveti değişim farkları açısından gruplar arası anlamlı fark yoktu. Diz EHA, GAS, WOMAC, KOOS, KF-36 formlarının değerlendirilmesinde iki grup arasında anlamlı fark yoktu. Kan kaybı ve komponentlerin radyolojik yerleşimi açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktu. HİP iyileşmeyi hızlandırmak için TDP hastalarında minimal invaziv yaklaşımların kullanılmasını önermektedir. Bu çalışmada TDP uygulanan hastalarda HİP'in minimal invaziv bir girişim olan mMV ve standart MPP yaklaşımlarının postoperatif fonksiyonel sonuçları üzerine etkilerini karşılaştırdık. HİP uygulanan TDP hastalarında mMV cerrahi yaklaşımın MPP yaklaşıma göre kuadriseps kas kuvvetinin kazanımı ve erken taburculuk kriterlerinin sağlanması açısından üstünlüğü yoktur. Ağrı, fonksiyon ve yaşam kalitesi açısından değerlendirildiğinde mMV yaklaşımın MPP yaklaşıma üstünlüğü yoktur. Operasyon süresinin mMV yaklaşımda MPP yaklaşıma göre daha uzun olması cerrahi açıdan bir dezavantaj olarak değerlendirilebilir. Bu bulgular ışığında, HİP uygulanan TDP hastalarında mMV yaklaşımının standart MPP yaklaşımına göre önemli bir avantajı yoktur. HİP uygulanan TDP hastalarında minimal invaziv yaklaşımların postoperatif sonuçlara etkileri hakkında daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir.

Anahtar Kelimeler: Hızlı iyileşme Protokolü, Total Diz Protezi, Minimal İnvaziv Yaklaşım, Midvastus Yaklaşım, Parapatellar Yaklaşım,

Abstract:
Fast-track surgical protocols are evidence based multidisciplinary approaches targeted on multimodal patient care and primarily focused on enhancing rapid functional recovery of the patients. The aim of assembling these surgical protocols is to decrease hospital costs while obtaining maximum patient satisfaction. Although minimally invasive approaches are recommended for rapid recovery protocol (HIP) applications, there are not enough studies showing that this approaches are more effective. Therefore, we aimed to compare the effects of mini-midvastus and (mMV) medial parapatellar (MPP) approaches on postoperative clinical outcomes (pain, quality of life, function and length of hospital stay) in Total Knee Prosthesis (TKP) patients with Fast-track protocol. Fifty-four patients diagnosed as primary knee osteoarthritis and planned for unilateral TKP were included in the study. Participants were randomly grouped as mMV approach (Group 1, n:27, 26 F, 1 M, mean age: 65.03±6.41 years) and MPP approach (Group 2, n:27, 24 F, 3 M, mean age:63.18±6.27 years). All operations were performed by the same surgeon using the same brand and type of prosthesis. Fast-track protocol was established with a multidisciplinary team consisting of orthopedics, physical therapy, anesthesia and nursing services in order to reduce the physical stress caused by surgery, and was supervised in all patients. The demographic and clinical data of the participants were recorded and the patients were evaluated preoperatively, at 1st and 3rd months postoperatively. In addition, the groups were compared in terms of fulfilling discharge criteria on the first postoperative day. All the patients were mobilized on the same day of surgery and pre-scheduled standard physiotherapy program was applied. All patients were evaluated regularly in the early postoperative period and patients who fulfilled discharge criteria were released from the hospital. Length of hospital stay was recorded for all patients. Knee range of motion (ROM) was evaluated with a goniometer and quadriceps muscle strength was measured with a dynamometer. Visual Analog Pain Scale (VAS), Western Ontario McMaster University osteoarthritis index (WOMAC), Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) and Short Form-36 (KF-36) were used in the evaluations. Operation times, preoperative and postoperative hemoglobin and hematocrit values and length of hospital stay were recorded. Evaluations were performed by the researchers blinded to the groups. Statistical significance was defined as p<0.05. There was no significant difference in demographic variables between two groups. The operation time was significantly longer in the mMV group (mean 78.1±2.7 min) than in the MPP group (mean 65.9±2.6 min) (p=0.00). Mean length of hospital stay in the mMV group was 27.6±3.1 hours, and in MPP Group was 29.1±6.7 hours, and there was no significant difference in between two groups. There was a significant difference in favor of mMV group in preoperative, postoperative 1st and 3rd month measurements of quadriceps muscle strength (p=0.011, p=0.002, p=0.002, respectively). However, there was no significant difference between the groups in terms of quadriceps muscle strength changes. There was no statistically significant difference between groups in knee ROM, VAS, WOMAC, KOOS, and SF-36 evaluations. There was no difference between groups in terms of blood loss and radiological location of the components. Fast-track protocols recommend the use of minimally invasive approaches in patients with TKP to accelerate recovery. In this study, we compared the effects of fast-track protocol on postoperative functional outcomes of minimally invasive mMV and standard MPP approaches in TKP patients. There is no superiority of mMV surgical approach in terms of gaining quadriceps muscle strength and fulfillment of early discharge criteria compared to MPP approach in TKP patients undergoing Fast-track protocol. When evaluated in terms of pain, function and quality of life, mMV approach has no superiority to MPP approach. The longer operative time in the mMV approach than in the MPP approach may be considered as a surgical disadvantage. In the light of these findings, the mMV approach has no significant advantage over the standard MPP approach in TKP patients who underwent Fast-track protocol. Further research is needed on the effects of minimally invasive approaches on postoperative outcomes in TKP patients with fast-track protocol.

Keywords: Fast-track, Total Knee Prosthesis, Minimally İnvasive Approach, Midvastus Approach, Parapatellar Approach