Yoğun bakım hastalarında akut böbrek hasarının en erken ve tam anlamıyla tanımlamada ngal proteini ile rıfle ve akın kriterleri arasındaki ilişki /
Yazar: FATİH KAMIŞ
Danışman: PROF. DR. ITIR YEĞENAĞA
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Nefroloji = Nephrology

Özet:
Akut böbrek hasarı (ABH), hastanede ve yoğun bakım ünitesi (YBÜ)''inde yatan hastalarda sık görülen bir komplikasyondur. Hastaların mortalitesini arttırmasına ek olarak toplumda kronik böbrek yetmezliği (KBY) gelişme riskini de arttırır. Yani bu komplikasyonun gelişmesi veya gelişiminin engellenmesi çok önemlidir. Son zamanlarda özelikle YBÜ'de yatan hastalarda ABH gelişimini engellemek ve erken teşhiş edebilmek amacı ile hasta yatışında risk değerlendirmesi yapmak ve bazı biyobelirteçlerin kullanılması önerilmektedir.
Bu çalışmanın amacı; tübüler hasarda erken biyobelirteç olarak kullanılan nötrofil jelatinaz ilişkili lipokalin (NGAL) düzeylerini test ederek sonrasında ABH gelişebilecek yoğun bakım hastalarını erken tespit etmektir.
Yoğun bakım ünitesinde yatan ortalama yaşları 59 olan 107 hasta ( 48 erkek/59 kadın ) çalışmaya dahil edildi.  On sekiz yaşından büyük, kronik böbrek yetmezliği öyküsü olmayan ve rasgele seçilen hastaların klinik ve laboratuar verileri toplandı.Yoğun bakım ünitesine yatışlarının ilk 48 saati içinde alınan serum ve idrar örnekleri mikroeliza yöntemi ile çalışılarak NGAL sevileri belirlendi. Hastalar ilk 48 saat ve 7 günlük takipleri sonrası RIFLE ve AKIN kriterlerine göre sınıflandırıldı.
Akut böbrek hasarı derecesi artarken hem idrar hem serum NGAL sevilerinin de arttığı saptandı. Bu bulgulara göre RIFLE-R ve RIFLE olmayanlar arasındaki serum ve idrar NGAL sevileri istatistiksel anlamlı fark oluşturmazken, RIFLE-I ve RIFLE-F olanlarda istatistiksel anlamlı fark olduğu görüldü. Serum NGAL seviyeleri arasındaki fark, RIFLE-0 ve RIFLE-I arasında (medyan: 75.72 ng/ml-99.54 ng/ml p <0,001), RIFLE-0 ve RIFLE-F arasında (medyan: 75.72 ng/ml-122,46 ng/ml p < 0,003 ), RIFLE-R ve RIFLE-I arasında ( medyan: 99.54 ng/ml / 142,56 ng/ml p < 0,030 ) olarak saptanırken idrar NGAL sevileri arasındaki fark, RIFLE-0 ve RIFLE-I arasında ( medyan: 18 ng/ml/69 ng/ml p <0,001 ), RIFLE-0 ve RIFLE-F arasında ( medyan: 18 ng/ml/58,89 ng/ml p < 0,037 ), RIFLE-R ve RIFLE-I arasında (medyan: 24,36 ng/ml/69 ng/ml  p < 0,031) olarak saptandı. AKIN negatif olan ve AKIN evre 1 arasında anlamlı istatistiksel ilişki olmadığı saptandı. Fakat hem serum hem de idrar NGAL sevilerinin AKIN negatif ve evre 2 arasında (p < 0,001), AKIN evre 1 ve evre 2 arasında  (p<0,017) ve serum NGAL için AKIN negatif ve evre 3 arasında (p<0,030) anlamlı istatistiksel ilişki olduğu saptandı.

Yedi günlük takip sonrası RIFLE-I evresine sahip hastaların serum NGAL kesim noktası 115,29 ng/ml, sensitivite %75, spesifisite %100, AUG:0,89 (p<0,001) olararak saptanırken, idrar NGAL kesim noktası 52,90 ng/ml, sensitivite %75, spesifisite %90, AUG:0,79 (p<0,001) olarak saptandı. Akut böbrek hasarı olmayan hastalarda sepsis varlığı serum NGAL seviyelerinde anlamlı fark oluşturmazken [ 83,43 ng/ml ( 59,70-93,69 ) / 71,08 ng/ml ( 43,95-91,57 )  p<0.186 ], idrar NGAL sevileri [ 21,45 ng/ml (15,47-51,32) / 12,75 ng/ml ( 6,23-26,26 )  p<0.017 ] anlamlı derecede yüksek saptandı. Bunun yanında akut böbrek hasarı ve sepsis varlığında hem serum hem idrar NGAL seviyelerinde anlamlı fark saptanmadı.
ROC eğrileri ile elde edilen kesim noktaları ile NGAL seviyeleri dört gruba ayrıldı. Buna göre idrar NGAL sevilerindeki artış ile hemodiyaliz tedavisi, mortalite, sepsis ve ABH varlığı arasında anlamlı fark saptanırken ( sırasıyla p=0.037, 0.022, 0.030, 0.01) , serum NGAL seviyelerinde mortalite ve ABH varlığı hariç fark saptanmadı (sırasıyla p=0.170, 0.240, 0.033, 0.001). 
İlk 48 saat içinde bakılan serum ve idrar NGAL seviyeleri ile ABH Risk evresi önceden tahmin edilemezken, ABH Hasar evresi çok daha  tahmin edilebilir oldu. Sonuç olarak biz NGAL seviyelerine bakmanın YBÜ'de yatan hastalarda etkili ve erken biyogösterge olmadığını saptadık. Bunun nedeni YBÜ'de yatan hastaların komplike oluşu, çok çeşitli primer ve komorbid hastalık varlığı ve daha birçok faktörün NGAL ölçümlerini etkiliyor olması olabilir. Ek olarak RIFLE-R evresinde olan bazı hastalarda prerenal üremi olabilir ve devamında hasar oluşturmayabilir.

Abstract:
Acute Kidney Injury (AKI) is a frequent complication among the hospitalized and intensive care unit (ICU) patients.  To avoid the occurrence of this complication especially in  ICU patients, recent risk assessment methods are being tried on acceptance of patients to ICU. Some bio-markers, as well, have been ivestigated for early detection and prevention of AKI.
The aim of this study is to test neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) which is an early biomarker for tubular injury; in the determination of AKI development among  ICU patients .
Hundred and seven ICU patients (48 male/59 female) with a mean age of 59 were included in the study. Patients older than 18 years and having no history of chronic renal failure were randomly picked up and their clinical and laboratory data were recorded. Serum and urine NGAL levels were determined by micro-ELISA method within the first 48 hours of patients  in ICU. The patients were classified according to RIFLE and AKIN criteria during the first 48 hours and following seven days.
Serum and urine NGAL levels were found to be increased as the stage of AKI increases. The difference between serum and urine NGAL levels was not statistically significant for R-RIFLE and non-AKI patients whereas I-RIFLE and F-RIFLE values were found significantly different. While the difference for serum NGAL levels were detected between RIFLE-0 and RIFLE-I  (median: 75.72 ng/ml-99.54 ng / ml, p <0.001), and RIFLE-0 and RIFLE-F (median: 75.72 ng/ml-122, 46 ng / ml, p <0.003), RIFLE-R and RIFLE-I  (median: 99.54 ng / mL / 142.56 ng / ml, p <0.030); difference for urinary NGAL levels were detected between RIFLE-0 and RIFLE-I (median: 18 ng/ml/69 ng / ml, p <0.001),  RIFLE-0 and RIFLE-F (median: 18 ng/ml/58, 89 ng / ml, p <0.037), and RIFLE-R and RIFLE-I (median: 24.36 ng/ml/69 ng / ml, p <0.031) respectively.
After seven-days of follow up, serum NGAL cut-off level of patients in RIFLE-I stage was determined as 115.29 ng / mL with a sensitivity of 75% and a specificity of 100% ( AUC: 0.89, p <0.001).   And cut-off level for urine NGAL in the same group was 52.90 ng / mL (Sensitivity 75%, specificity 90%, AUC: 0.79; p <0.001). While sepsis did not lead to a significant difference in serum NGAL levels in patients without AKI [83.43 ng / mL (59.70 to 93.69) / 71.08 ng / mL (43.95 to 91.57), p <0.186]; urine NGAL levels was found to be significantly higher [21.45 ng / mL (15.47 to 51.32) / 12.75 ng / ml (6.23 to 26.26), p <0.017]. However both serum and urine NGAL levels did not differ significantly in the  presence of AKI and sepsis.
Serum and urine NGAL levels were divided into four groups according to cut- off points obtained from ROC curves. Accordingly, while significant difference was found between increment in urine NGAL levels and hemodialysis treatment, mortality, sepsis and AKI (p values: 0.037, 0.022, 0.030 and  0.01 espectively), for serum NGAL levels no such difference was detected except for the presence mortality and AKI  (p values: 0.170, 0.240 , 0.033 and 0.001 respectively).
In conclusion we found that with serum and urine NGAL levels in the first 48 hours AKI risk stage was unpredictable. However the AKI injury stage was much more predictable. As a result, we detected that NGAL was not an effective early biomarker for AKI prediction in ICU patients. This might be related with complicated nature of  ICU patients and the presence multiple comorbid conditions with many other undetermined factors which might be affecting the NGAL measurements. Additionally, some of the patients in RIFLE-R phase might have had prerenal uremia that might have resolved without further damage.