Üst gastrointestinal sistem endoskopik girişimlerinde sedasyon uygulamasında propofol ve etomidatın BIS monitörizasyonu ile sedasyon kalitesi ve derlenme üzerine etkilerinin karşılaştırılması
Comparison of propofol and etomidate infusions on sedation quality and recovery using BIS monitorization in upper gastrointestinal system endoscopic interventions
Yazar: BURCU KILIÇASLAN DİVANLIOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. ZÜLEYHA KAZAK BENGİSUN
Ufuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Bilinçli sedasyon = Conscious sedation ; Elektroensefalografi = Electroencephalography ; Endoskopi-gastrointestinal = Endoscopy-gastrointestinal ; Etomidate = Etomidate ; Gastrointestinal sistem = Gastrointestinal system ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Propofol = Propofol

Özet:
GİRİŞ: Bu çalışmada üst gastrointestinal sistem endoskopik girişimlerinde bolus dozu takiben infüzyon şeklinde verilen propofol ve etomidatın BİS monitörizasyonu eşliğinde hemodinamik parametreler, sedasyon kalitesi ve derlenme üzerine etkileri karşılaştırıldı.
Üst gastrointestinal sistem hastalıklarının tanı ve tedavisinde endoskopik girişimler en önemli yöntem olarak kabul edilmektedir. Endoskopi işlemi seçilmiş hasta gruplarında sedasyon uygulanmadan gerçekleştirilebilse de; sedasyon uygulaması ile hastanın toleransı, kooperasyonu ve memnuniyeti artmaktadır.
Sedasyon amacı ile günümüzde birçok farklı anestezik ajan ve yöntem kullanılmaktadır. Son yıllarda bu amaç için kullanılan en popüler ajanlardan bir tanesi propofoldür. Anestezik dozlarda hipotansiyon, bradikardi ve apne gibi etkileri olmasına rağmen sedatif dozlarda yan etkileri daha az görülmekle birlikte kısa etki süresi ve antiemetik etkisi ile konforlu bir işlem imkanı sağlamaktadır. Sedasyon amacı ile kullanılan diğer bir hipnotik ajan ise etomidattır. Etomidat kısa etki başlama süresi, hızlı derlenme, minimal hemodinamik değişiklik ve yan etki profili ile anestezide güvenle kullanılmaktadır.
Girişim sırasında sağlanan hipnozun derinliğini belirlemek amacı ile bir çok sedasyon skalası kullanılmaktadır. Ancak bu skalaların kullanımında uygulayıcı bağımlı değişiklikler olabileceği için, daha objektif bir yöntem olan BİS monitörizasyonu da sıklıkla kullanılabilmektedir. BİS, EEG verilerini kullanarak hipnozun derecesini sayısal bir değer olarak yansıtmaktadır. 
MATERYAL VE METOD: Ufuk Üniversitesi Dr. Rıdvan Ege Hastanesi Gastroenteroloji polikliniğine başvuran üst gastrointestinal sistem endoskopisi geçirecek olan 18 ? 65 yaş arası ASA I ? II grubunda toplam 60 hasta bilgilendirilmiş onam formları alınarak çalışmaya dahil edildi. Standart noninvaziv kan basıncı, pulse oksimetri, EKG ve BİS monitörizasyonu yapılan hastalara dormicum 0.035mg/kg dozunda uygulandı. Propofol grubundaki hastalara 1-2mg/kg bolus doz uygulamasının ardından 50-150µg/kg infüzyon başlandı. Etomidat grubundaki hastalara da 0.1µg/kg dozundan bolus uygulamasını takiben 10µg/kg dozundan infüzyon başlandı. Her iki grubunda BİS değerleri 65-80, Ramsey sedasyon skorları 2-3 olacak şekilde doz titrasyonu sağlandı.
Hastaların kan basıncı, oksijen saturasyon oranı, kalp atım hızı, BİS değerleri, Ramsey sedasyon skorları ve kullanılan ilaçlara bağlı gözlenebilecek enjeksiyon ağrısı, miyoklonus, hıçkırık gibi yan etkileri kaydedildi. Aldrete derlenme skoru 8 ve üzerinde olan hastalar günübirlik gözlem odasına alınarak vital bulgu, bulantı, kusma ve ağrı açısından takip edildi.
Çalışmanın istatistiksel analiz SPSS for Windows version 15.0 programı kullanılarak yapıldı. İstatistiksel anlamlılık sınırı p<0.05 olarak belirlendi.
BULGULAR: Propofol grubunda sistolik kan basıncında zaman içerisinde anlamlı bir düşüş kaydedilmiştir (p<0,001). Gruplar arasında 0. ve 1. dakikalarda bir fark bulunmazken 3., 5. ve 10. dakikalarda anlamlı  fark kaydedilmiştir ve propofol grubunda değerler daha düşük bulunmuştur. Diyastolik kan basıncında tüm zamanlarda her iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Ancak propofol grubunun kendi içerisindeki göstermiş olduğu diyastolik kan basıncı düşüşü istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir (p=0.015). Ortalama arter basınçlarında ise propofol grubunda zaman içi değişim anlamlı iken etomidat grubunda ise değişim anlamlı bulunmamıştır.  Propofol grubunda zaman içerisinde anlamlı bir düşüş kaydedilmiştir (p<0.001).Her iki grupta da bolus dozunu takiben BİS değerleri hedeflenen düzeylere ulaştı ve gruplar arasında anlamlı bir farklılık olmadı. Derlenme süreleri ise etomidat grubunda anlamlı olarak daha kısa bulundu. 
SONUÇ: Bu sonuçlar doğrultusunda, üst gastrointestinal sistem endoskopik girişimlerinde bolus dozunu takiben infüzyon şeklinde verilen etomidatın, benzer BİS değerleri sağlayarak propofole göre daha stabil hemodinamik parametreler ve daha kısa derlenme süresi ile sedasyonda propofole alternatif bir ajan olabileceği kanaatindeyiz.

Abstract:
In this study, effects of propofol and etomidate infusions following a bolus dose on hemodynamic parameters, sedation quality and recovery was compared, using BIS monitorization, in upper gastrointestinal system endoscopic interventions.
Endoscopic interventions are accepted to be the most important diagnosis and treatment method of upper gastrointestinal tract diseases. Even though endoscopy could be applied to appropriate group of patients without sedation; tolerance, cooperation and contentment of the patients would be better under sedation. 
Today, with the aim of sedation many different anesthetic agents and methods are being used. One of the most popular agents for this purpose is propofol in the last years. Although it has effects of hypotension, bradychardia and apnea in anesthetic doses, it provides a comfortable process to the patient by its short-duration and antiemetic potency with rare adverse effects when used in sedation dose. Another hypnotic agent being used for sedation is etomidate. By its quick onset time and fast recovery Etomidate is being used safely with minimal hemodynamic changes and side effects.
There are many sedation scales being used for determining the depth of hypnosis during a process. Because these scales are nevertheless user dependent, BIS monitorization could be used for objective assessment. BIS provides numeric values of hypnosis level by using EEG data. 
A total of 60 patients applied to Ufuk University Dr. Ridvan Ege Hospital Gastroenterology Clinic for upper gastrointestinal system endoscopy,  between ages 18 to 65 and classified as ASA I or ASA II were included to the study with informed consent. Dormicum 0.035mg/kg was applied to all of the patients after a standard non-invasive blood pressure, pulse oxymetry, EKG and BIS monitorization. Propofol infusion 50-150µg/kg was started after a 1-2mg/kg bolus dose to the patients within Propofol Group while a 0.1µg/kg bolus dose of etomidate was applied and followed by a 10µg/kg infusion to the patients within Etomidate Group. The drug doses were adjusted during the procedure for both groups by keeping BIS values between 65-80 and Ramsey sedation scores between 2-3. 
Blood pressure, oxygen saturation, hearth rate, BIS score and Ramsey sedation scores of the patients together with the observed adverse effects like drug releated injection pain, myoclonus and hiccup were recorded. The patients with 8 or more Aldrete recovery score were transferred to the outpatient observation unit and followed up for vital signs, nausea, vomiting and pain.  
Statistical analysis of this study was performed with SPSS for Windows software version 15.0. Minimum level of statistical significance was determined as p<0.05.
While there is a significant decrease of systolic, diastolic and mean artery pressures in propofol group, hemodynamic parameters of the patients in etomidate group were more stable. BIS scores reached to the planned level without any difference in both groups after bolus injections. Recovery period was detected significantly faster in etomidate group.
As a result, we have the opinion that etomidate infusion applied after a bolus dose could be an alternative agent for upper gastrointestinal tract endoscopic interventions by providing similar BIS scores compared to propofol with more hemodynamic stability and faster recovery.