Evre 3 ve evre 4 kronik böbrek hastalığı olan hastaların son dönem böbrek yetmezliğine ilerlemesini ön görmedeki yeri için böbrek yetmezliği risk denklemine göre glasgow prognostik skorunun değerlendirilmesi
Evaluation of glasgow prognostic score according to renal failure risk equation for predicting progression to end-stage renal failure in patients with stage 3 and stage 4 chronic kidney disease
Yazar: BUSE ÇİÇEK
Danışman: DOÇ. DR. AYŞE ZEYNEP BAL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Nefroloji = Nephrology ; İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Albüminüri = Albuminuria ; Böbrek = Kidney ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek yetmezliği = Kidney failure ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Prognoz = Prognosis ; Renal replasman tedavisi = Renal replacement therapy

Özet:
Amaç:Glomerüler filtrasyon hızına (GFH) göre evre 3-4 kronik böbrek hastası (KBH) olup takip edilen hastalarda inflamasyon tabanlı Glasgow prognostik skoru (GPS), uluslararası olarak doğrulanmış bir risk tahmini olan böbrek yetmezliği  risk denklemine (BYRD) göre  KBH'nın son dönem böbrek hastalığına (SDBH) ilerlemesini tahmin edip edemeyeceğini, bu modellerin uygulanabilirliğini ve bu sayede  çoklu modeller ile düşük ve yüksek riskli gruplar belirlenerek düşük risk gruplarının ilk basamak sağlık kuruluşlarında takip edilmesini ,koruyucu önlemlerin alınmasında klinisyenlere yol gösterici olmasını , yüksek riskli grupların ise nefroloji uzmanına yönlendirilmesini, takip sıklığını, tedavi yaklaşımını, renal replasman tedavisi (RRT) ve nakil planı için standartlar oluşturulması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji polikliniğine başvuran KDIGO kriterleri baz alınarak GFH'ya göre evre 3A, evre 3B ve evre 4 olan 18 yaş üstü erişkin kadın ve erkek olmak üzere KBH tanısı olan 471 hasta dahil edilmiş olup, hastane sistemindeki hasta not ve verilerinden retrospektif olarak toplanmıştır. Böbrek yetmezliği risk skorunun (BYRD) dört değişkenli ve sekiz değişkenli olarak hesaplamaları yapılmıştır. İki yıllık ve beş yıllık olmak üzere BYRD'ye göre risk değerleri hesaplanmıştır. Çalışmamızda hastalar BYRD'ye göre düşük-orta-yüksek riskli olarak 3 gruba ayrılmıştır. Düşük riskli <%5, orta riskli %5-15, yüksek riskli>%15 olarak değerlendirmeye alınmıştır.
Yine çalışmamızda hastalar GPS skoruna göre düşük-orta-yüksek riskli olarak 3 gruba ayrılmıştır.0 = düşük riskli,1=orta riskli,2=yüksek riskli olarak değerlendirmeye alınmıştır.GPS skoru 2 olan hasta sayısı 5 olup değerlendirme açısından az olduğundan dolayı GPS 1 ve 2 tek grup olarak değerlendirmeye alınıp GPS 0 risk yok ve GPS 1-2 risk var şeklinde gruplandırılarak değerlendirilmiştir.
GPS, BYRD, laboratuvar parametreleri ve çeşitli değişkenler arasındaki ilişkiyi belirlemek için nonparametrik testlerden Sperman korelasyon testi kullanılmıştır. GPS, BYRD ile katılımcıların çeşitli değişkenleri arasında anlamlı farklılık olup olmadığını belirlemek üzere 2 gruplu değişkenler için nonparametrik testlerden Mann Whitney U testi uygulanmıştır. GPS, BYRD ile katılımcıların çeşitli değişkenleri arasında anlamlı farklılık olup olmadığını belirlemek üzere 3 ve üzeri gruba sahip değişkenler için Kruskal Wallis H testi uygulanmıştır. Gruplar arasında anlamlı fark çıkması durumunda, anlamlılığın hangi gruplar arasında olduğunu belirlemek amacıyla post-hoc testlerinden DUNN's testi tercih edilmiştir. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılması için Chi-Square testi tercih edilmiştir. Son olarak ise çeşitli değişkenlerin GPS yüksek riskli olma üzerine tek değişkenli ve çok değişkenli lojistik regresyon sonuçları verilmiştir. p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Bulgular: GPS'nin evre 3-4 KBH hastalarında BYRD 'ye göre SDBH riskini ön görmedeki yeri için yaptığımız çalışmamızda GPS ile tüm BYRD skorları arasında (p=0.001) pozitif yönlü ilişkisi olduğunu saptadık. GPS grupları ile hastaların 4'lü BYRD 2 ve 5 yıllık risk skoru,8'li BYRD  2 ve 5 yıllık risk skoru arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptadık (p=0.001). Hatta GPS'de riski (1-2) olan hastaların BYRD yıllık skorlarına göre SDBH geliştirme olasılığını daha yüksek bulduk. SDBH için ön görmede yeri düşünülen GPS gruplarının yaş ve laboratuvar değerleri açısından karşılaştırılmasına ilişkin analiz sonucuna göre GPS grupları ile GFH, total protein düzeyi, kalsiyum düzeyi, hemoglobin düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptadık. (Sırasıyla (p=0.043), (p=0.042), ( p=0.002), (p<0.001)).  GPS'de riski olmayan (0) hastaların GFH'ı, total protein düzeyi, kalsiyum düzeyi, hemoglobin düzeyini diğer gruba göre daha yüksek bulduk. GPS grupları ile spot idrarda albümin kreatinin (AKO) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptadık (p<0.001). GPS'de riski olan (1-2) hastaların spot idrarda AKO düzeyini diğer gruba göre daha yüksek bulduk.GPS yüksek riskli (1-2) olmayı ön gören değişkenlerin belirlenmesi için yapılan tek değişkenli lojistik regresyon analizinde GFH, üre düzeyi, kreatinin düzeyi, kalsiyum düzeyi, hemoglobin düzeyi, spot idrarda AKO değerlerini GPS yüksek risk (1-2) açısında istatistiksel olarak anlamlı bulduk (p<0.05).  Çok değişkenli lojistik regresyon sonucuna göre GPS yüksek risk (1-2) ile modelde kullanılan değişenlerden hemoglobin düzeyi (p=0.049) ve spot idrarda AKO düzeyini ( p<0.001) istatistiksel olarak anlamlı derecede ilişkili bulduk.
Sonuç: Düşük serum albümin düzeyleri, KBH'da oldukça yaygın olması ve bu hastalarda yüksek mortalite oranları ile ilişkili olması ile dahası hipoalbüminemi, KBH'lı hastaların inflamatuar ve beslenme durumunu yansıtan bir durum olduğundan GPS skorunda albümin bir parametre olup, GPS'nin prediyaliz KBH hastalarında hem sistemik inflamatuar yanıtın hem de beslenme durumunun bir göstergesi olarak kullanılabileceğini düşünüyoruz. İnflamasyona dayalı GPS skoru, KBH hastalarında GFH düşüşü ile ilişkili bulduğumuzdan dolayı KBH hastalarının risk değerlendirilmesinde kullanılışlı olabileceğini de düşünüyoruz. Ayrıca özellikle AKO ve hemoglobin düzeylerinin de GPS skoruna ilave parametre olarak katılabileceği yapılacak daha güçlü çalışmalar sonucunda ortaya konabilir.

Anahtar Kelimeler: Kronik böbrek hastalığı, böbrek yetmezliği risk denklemi, Glasgow prognostik skoru, albümin kreatinin oranı

Abstract:
Objective: In patients with chronic kidney disease (CKD) classified as stage 3-4 based on glomerular filtration rate (GFR), the aim is to evaluate whether the inflammation-based Glasgow Prognostic Score (GPS) can predict the progression to end-stage renal disease (ESRD) compared to the internationally validated risk prediction model, the Kidney Failure Risk Equation (KFRE). The study seeks to assess the applicability of these models and, through their use, identify low-risk and high-risk groups. This would allow for low-risk groups to be managed in primary care settings with preventive measures, while guiding clinicians in the management of high-risk groups who would be referred to nephrologists. Additionally, it aims to establish standards for follow-up frequency, treatment approaches, renal replacement therapy (RRT), and transplant planning.
Materials and Methods :In our study, 471 patients diagnosed with chronic kidney disease (CKD) based on KDIGO criteria, categorized into stages 3A, 3B, and 4 according to glomerular filtration rate (GFR), were included. These patients, both male and female over the age of 18, were admitted to the Nephrology clinic at Ankara Training and Research Hospital. Data were retrospectively collected from patient notes and records in the hospital system. Risk scores for kidney failure (KFRE) were calculated using both four-variable and eight-variable models. Risk values were determined for two-year and five-year periods according to KFRE. Patients were categorized into three risk groups based on KFRE: low risk (<5%), moderate risk (5-15%), and high risk (>15%).
Additionally, patients were grouped based on the Glasgow Prognostic Score (GPS) into low, moderate, and high-risk categories. GPS scores were categorized as follows: 0 = low risk, 1 = moderate risk, and 2 = high risk. Since there were only 5 patients with a GPS score of 2, they were combined with those having a GPS score of 1 into a single group, resulting in two groups: GPS 0 (no risk) and GPS 1-2 (risk present).
To determine the relationship between GPS, KFRE, laboratory parameters, and various variables, non-parametric tests, including Spearman's correlation test, were used. For assessing significant differences between two-group variables with GPS and KFRE, the Mann-Whitney U test was applied. For variables with three or more groups, the Kruskal-Wallis H test was utilized. When significant differences were found among groups, post-hoc analysis using Dunn's test was performed to identify which groups differed significantly. The Chi-Square test was used for comparing categorical variables. Finally, univariate and multivariate logistic regression results were provided to analyze the impact of various variables on high-risk GPS. A p-value of <0.05 was considered statistically significant.
Findings: In our study evaluating the role of the Glasgow Prognostic Score (GPS) in predicting the risk of end-stage renal disease (ESRD) according to the Kidney Failure Risk Equation (KFRE) in CKD stage 3-4 patients, we found a positive relationship between GPS and all KFRE scores (p=0.001). There was a statistically significant difference in the four-variable KFRE 2-year and 5-year risk scores, as well as the eight-variable KFRE 2-year and 5-year risk scores, among GPS groups (p=0.001). We observed that patients with a GPS risk score of 1-2 had a higher likelihood of developing ESRD according to their annual KFRE scores.
Analysis comparing GPS groups with age and laboratory values showed statistically significant differences in glomerular filtration rate (GFR), total protein level, calcium level, and hemoglobin level (p=0.043, p=0.042, p=0.002, and p<0.001, respectively). Patients with no risk (GPS 0) had higher GFR, total protein, calcium, and hemoglobin levels compared to the risk groups (GPS 1-2). A statistically significant difference was also found between GPS groups and spot urine albumin-to-creatinine ratio (ACR) (p<0.001), with patients at risk (GPS 1-2) having higher ACR levels.
In univariate logistic regression analysis to determine variables predicting high-risk GPS (1-2), GFR, urea level, creatinine level, calcium level, hemoglobin level, and spot urine ACR were found to be statistically significant (p<0.05). Multivariate logistic regression analysis revealed that hemoglobin level (p=0.049) and spot urine ACR (p<0.001) were statistically significantly associated with high-risk GPS (1-2) in the model.
Conclusion: Low serum albumin levels are quite common in chronic kidney disease (CKD) and are associated with high mortality rates. Furthermore, hypoalbuminemia reflects the inflammatory and nutritional status of CKD patients. Since albumin is a parameter in the Glasgow Prognostic Score (GPS), we believe that GPS can be used as an indicator of both systemic inflammatory response and nutritional status in pre-dialysis CKD patients. Given that inflammation-based GPS scores have been found to be associated with declines in glomerular filtration rate (GFR) in CKD patients, GPS may be useful in assessing risk in these patients. Additionally, further robust studies could establish whether parameters such as albumin-to-creatinine ratio (ACR) and hemoglobin levels could be included as additional factors in the GPS score.

Key Words: Chronic kidney disease, Kidney failure risk equation, Glasgow Prognostic Score, Albumin-to-creatinine ratio