Çocuklarda extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) uygulamalarında deksmedetomidin ile remifentanil infüzyonlarının karşılaştırılması
The comparison of infusions of dexmedetomidine and remifentanile for extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) at the pediatric age
Yazar: ASUDE ORHAN
Danışman: DOÇ. DR. NALAN ÇELEBİ
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Bilinçli sedasyon = Conscious sedation ; Deksmedetomidin = Dexmedetomidin ; ESWL = ESWL ; Litotripsi = Lithotripsy ; Pediatri = Pediatrics ; Remifentanil = Remifentanil

Özet:
ESWL, yüksek etkinlik düzeyi, düşük komplikasyon ve morbidite oranları yanında ayaktan yapılabilmesi ve artan başarı oranları ile ürolitiazis tedavisinde tüm dünya için önemli bir tedavi seçeneğidir. Non-invaziv bir yöntem olması yanında ağrılı bir işlem olan ESWL'de işlem boyunca hastaların hareketsiz olması, işlem başarısı açısından çok önemlidir. Dolayısı ile bu süreçte sedoanaljezi sağlayacak uygun anestezik ajanların seçimi önem taşımaktadır. Bu çalışmada, ESWL yöntemi ile ürolitiazis tedavisi yapılan pediatrik yaş grubu hastalarda, bir µ-opioid agonist olan remifentanil ve ?-2 agonist olan deksmedetomidin infüzyonlarının analjezik etki, sedasyon düzeyi, yan etki profili ve anestezi sonrası derlenme süresi açısından karşılaştırılarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Yaşları 2-16 yaş arasında değişen, 0.8 mg/kg peroral midazolam ile premedike edilmiş 70 hasta çalışmaya dahil edilip, hastalar prospektif, randomize ve çift kör olarak 2 gruba ayrıldı. Hastalar parmak ucundan periferik oksijen satürasyonu (SpO2), EKG ile kalp atım hızları (KAH) ve 5 dk. aralıklarla non-invaziv kan basıncı (KB) ölçümü ile monitörize edildi. Anestezi yükleme dozu olarak 0.5 mg/kg iv bolus propofol verilmesinin ardından, Grup 1'e 0.25-0.5 ?g/kg/dk iv remifentanil, Grup 2'ye ise 0.2-0.7 ?g/kg/st iv deksmetedomidin infüze edilerek sedasyon idamesi sağlandı. İşlemden önce, işlemin 1. dakikasında ve işlem boyunca her 5 dakikada bir ve işlem sonrasında hemodinamik parametreler, Ramsay sedasyon skalasına göre sedasyon düzeyi, Wong-Baker ağrı değerlendirme skalasına göre ağrı düzeyi ve apne varlığı kaydedildi. Ek olarak işlem sonrasında uyanma süresi ve bulantı-kusma varlığı değerlendirildi. Her iki grup da demografik özellikler bakımından benzer özellikte idi. Hemodinamik parametreler açısından, her iki grup için de KB değerleri işlem öncesine göre azalmakta (p<0.001) iken, KAH işlem öncesine göre, grup 1 için 10. ve 20. dakikalarda (p<0.05), Grup 2 için ise tüm zamanlarda düşüş göstermekte idi (p<0.001). Remifentanil uygulanan hastaların %20'sinde solunum depresyonu ve apne oluşumu izlendi (p=0.011). Sedasyon skorlarının her iki ajan için de, gerek kendi içerilerinde zamanla (p=0.001), gerekse de zaman içerisinde birbirleri arasında (p=0.024) yükseldiği görüldü. Anestezi sonrası derlenme süreleri açısından fark izlenmeyen her iki grubun hastalarında, işlem sonrasında bulantı, kusma ve ağrı görülmedi. Sonuç olarak, çocuklarda ESWL uygulamalarında, bir sedatif, analjezik ve anksiyolitik ajan olan deksmedetomidin, sistemik etkilerinin az oluşu ve solunum depresyonu yapmaması ile yeterli anestezi güvenliği ve konforu sağlayarak remifentanile alternatif ajan olarak kullanılabilinir.

Abstract:
ESWL is known as an effective ambulatory treatment method for urolithiasis, with higher success and lower complication and morbidity rates, for the entire world. Besides being a non-invasive procedure, ESWL is a painfull process and it is important to immobilize the patient throughout the procedure for the success of this treatment method. So the choice of the appropriate anesthetic agent is crucial for convenient sedoanalgesia during the process.The purpose of this study is to evaluate and compare the analgesic effects, the degree of sedation, side effects and recovery profiles of infusions of remifentanile, a µ opioid agonist, and dexmedetomidine, an ?-2 agonist, for the treatment of urolithiasis by ESWL at the pediatric age group of patients. In this prospective, randomized, double-blind study, after premedication with 0.8 mg/kg peroral midazolam, 70 patients, ages ranging between 2 and 16 years, were divided into two groups. Peripheral oxygen saturation (SpO2) by pulse oximetry, heart rates (HR) with ECG and non-invasive blood pressure (BP) measurement (with 5 minutes intervals) were monitorized throughout the procedures. After anesthesia induction with 0.5mg/kg iv bolus propofol, group 1 received an infusion dose of 0.25?0.5 ?g/kg/min remifentanile (iv) and group 2 received an infusion dose of 0.2?0.7 ?g/kg/hr dexmedetomidine (iv). Hemodynamic parameters, sedation scores according to Ramsay sedation scale, degree of pain intensity by using Wong-Baker faces pain scale and presence of apnea were recorded before, after and during the procedure in every 5 minutes. Furthermore, anesthesia recovery time, presence of nausea and vomiting were evaluated. Both groups were similar in according to the demographic data. In terms of hemodynamic parameters; a decline in BP values in both groups (p<0.001), and also HR reduction at 10th and 20th minutes for group 1 (p<0.05), and at all times during the procedure for group 2 (p<0.001) were seen when compared with preoperative values. Respiratory depression and apnea were observed in 20%of patients who received remifentanile (p=0.011). Sedation scores were increased for both groups, both in groups by time (p=0.001) and between groups in time (p=0.024). Anesthesia recovery time were similar, and nausea, vomiting and pain were not seen in both group of patients after the procedure. In conclusion; as a sedative, analgesic and anxiolytic agent, dexmedetomidine provides adequate anesthesia security and comfort without occuring respiratory depression. Also its systemic effects are low. One should use dexmedetomidine as an alternative agent for remifentanile, for ESWL applications at the pediatric age group.