Tiroid hastalıklarında (Lezyonlarında ve tümörlerinde) histokimyasal boyamanın yeri ve önemi
Role and importance of histochemical staining in thyroid diseases (in lesions and tumors)
Yazar: DENİZ YILMAZ
Danışman: PROF. DR. İRFAN BAYRAM
Yüzüncü Yıl Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Amiloid = Amyloid ; Histokimya = Histochemistry ; Mikroskopi-ışık = Microscopy-polarization ; Müsinler = Mucins ; Retikülin = Reticulin ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential ; Tiroid bezi = Thyroid gland ; Tiroid hastalıkları = Thyroid diseases

Özet:
Histokimyasal inceleme farklı birçok hastalığın tanısında ve ayrımında kullanılan yöntemlerden birisidir. Tiroid hastalıkları tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de sık görülen hastalıklardandır. Tiroid hastalıkları toplumda sık görülmesine rağmen, bu hastalıklara bağlı ölüm oranı çok düşüktür. Hastalıkların yavaş seyirli olması ve tedavi sonrası hastaların yaşam sürelerinin uzun olması nedeniyle bu hastalıkların erken tanıları çok önemlidir. Hastalıkların histopatolojik tanısı ve ayrımında Hematoksilen&Eozin (H&E) boyasına ek olarak farklı yöntemler kullanılmaktadır. 
Bu çalışmada, tiroid hastalıklarının tanısında ve ayrımında histokimyasal boyaların, histopatolojik ve immünhistokimyasal inceleme bulgularına katkısını ortaya koyacak farklı bulguların elde edilmesi amaçlandı. Bu amaçla, 1994-2013 yılları arasında yapılan tiroidektomi sonrası Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı'nda nodüler hiperplazi (NH), kronik lenfositik tiroidit (KLT), folliküler adenom (FA), folliküler karsinom (FK), folliküler varyant papiller tiroid karsinomu (PTKFV) ve medüller tiroid karsinomu (MTK) tanısı alan toplam 60 vakaya Periyodik asit-Schiff (PAS), diastazlı periyodik asit-Schiff (D-PAS), Alcian blue (pH=2.5), Masson trikrom, Retikülin ve Kongo red boyaları uygulandı. Yapılan histokimyasal boyalar sonrası ışık mikroskobu (IM) ile nükleus, sitoplazma, kolloid, folliküler bazal membran, stroma, damar duvarları, kapsül ve septalarda izlenen boyanmalar, polarizasyon mikroskobu (PM) ile de bu alanlarda elde edilen refleler değerlendirildi. 
Çalışmada vakaların 53'ü (%88.3) kadın, 7'si (%11.7) erkekti ve kadın/erkek oranı 7.57 olarak hesaplandı. Vakaların yaşları 22-68 arasında değişmekte olup, yaş ortalamaları 42.05 olarak tespit edildi. En erken yaşlarda ortaya çıkan hastalık grubunun NH (36.1), en geç ortaya çıkan hastalık gruplarının da FK (47.7) ve KLT (45.9) olduğu tespit edildi. PAS ve D-PAS ile ışık ve polarizasyon mikroskoplarında benzer sonuçlar elde edildi ve bu boyalar arasında anlamlı bir fark izlenmedi. Nükleer ayrıntıları en iyi gösteren H&E boyası iken, buna en yakın ayrıntılan PAS ve D-PAS boyaları ile izlendi. PAS ve D-PAS ile normal parankime göre hastalıklı alanlardaki kolloid soluk ve açık pembe renkte boyandı. NH dışındaki diğer hastalık gruplarında kolloidde azalma görüldü. MTK vakalarının %40'ında PAS ve D-PAS ile müsin birikimi yönünde anlamlı bir boyanma izlendi. Çalışmada tiroid bezindeki bağ dokusunu (stroma, kapsül ve parankim içi septalar) en iyi gösteren boyaların Masson trikrom ve Alcian blue olduğu görüldü. Retikülin ile vakaların %15'inde sitoplazmik ve nükleer, %76.6'sında ise folliküler bazal membranda anlamlı bir boyanma izlendi. Retikülin ile folliküler bazal membranlar hastalıklı alanlarda normal parankime göre daha ince ve daha sıkı izlenirken, mikrofolliküler ve solid alan içeren hastalıklarda folliküler bazal membranlarda boyanma izlenmedi. Kongo red ile sadece MTK vakalarında stroma ve damar duvarlarında amiloid birikimleri izlendi. Amiloid birikimlerinin mor renkte boyandığı Masson trikrom boyasının, Kongo red boyasından sonra amiloid tespiti için ek bir seçenek olabileceği görüldü. NH ve KLT dışındaki hastalık gruplarında (tümörlerde) Masson trikrom ve Retikülin ile solid hücre adaları şeklinde hücresel gruplaşmalar (öbekleşme) izlendi. Onkositik lezyonların tanısı ve ayrımında fayda sağlayabilecek şekilde onkosit içeren hastalıklarda, Periyodik asit-Schiff ve D-PAS ile onkositler kompakt gri, Kongo red ile kompakt parlak turuncu renkte boyandı. PM ile boyaların hiçbirinde nükleer ve sitoplazmik refle izlenmedi. PM ile en güçlü folliküler bazal membran refleleri Kongo red ile, en güçlü stromal refleler Retikülin ile ve en güçlü kapsül/septa refleleri ise Retikülin, H&E ve Alcian blue boyalarında izlendi. Kongo red ile PM'de MTK vakalarının tümünde stromada birikim gösteren amiloid elma yeşili renginde anlamlı bir refle izlendi. MTK vakalarının %40'nda rutin H&E sonrası PM ile amiloid birikimleri elma yeşili renginde bir refle izlendi. Bu özelliğin, Kongo red boyası yapılmadan önce şüpheli amiloid birikimlerinin daha hızlı bir şekilde saptanması açısından yol gösterici olacağını düşünmekteyiz. Çalışmada PM ile kristal birikimleri ile altın sarısı renginde refle veren hemosiderin pigment birikimleri izlendi. Kristaller PAS ve D-PAS ile izlenmezken, yapılan diğer boyalarda açık parlak beyaz renkte bir refle verdi. Bu birikimlerin tespiti, tiroid bezindeki diğer birikimlerin (kalsifikasyonlar, melanin ve antrakoz pigmentleri) ayrımında önemlidir. 
Yapılan çalışmada tiroid bezi hastalıklarının tanısında ve ayrımında histokimyasal boyaların kısıtlı bir yeri olduğu, direkt malign/benign ayrımı yapmadığı, H&E boyasına yardımcı olabilecekleri ve iyi hazırlanmış (iyi fiksasyon, iyi takip, ince kesit ve iyi boya) H&E kesitlerine bir üstünlüklerinin mevcut olmadığı sonucuna varıldı.
Anahtar kelimeler: Tiroid hastalıkları, histokimyasal boya, PAS, D-PAS, Alcian blue, Masson trikrom, Retikülin, Kongo red, müsin, amiloid, polarize ışık, refle, kristal.

Abstract:
Histochemical analysis is one of the many different methods that used in the diagnosis and differentiation of disease. Thyroid diseases, as all over the world, is one of a common diseases in our country. Although thyroid disorders are common in the community, the mortality rate due to throid diseases is very low. Due to slowly progressing of disease and long life periods of patients at post-treatment stage, early diagnosis of this disease is very important. In the histopathologic diagnosis and differentiating of disease different methods are used in addition to hematoxylin and eosin (H&E) stain.
In this study, obtaining of new different findings of histochemical stains that contribute to findings of histopathologic and immunohistochemical analysis for the diagnosis and differentiation of thyroid diseases, was aimed. For this purpose periodic acid-Schiff (PAS), periodic acid-Schiff with diastasis (D-PAS), Alcian blue (pH=2.5), Masson's trichrome, reticulin and Congo red stains were  applied at the Department of Pathology of Yüzüncü Yıl University Medicine Faculty to 60 patients who were diagnosed with nodular hyperplasia (NH), chronic lymphocytic thyroiditis (CLT), follicular adenoma (FA), follicular carcinoma (FC), follicular variant of papillary thyroid carcinoma (PTCFV) and medullary thyroid carcinoma (MTC) between 1994-2013 after thyroidectomy surgery. After the histochemical staining nucleus, cytoplasm, colloid, follicular basement membrane, stroma, blood vessel walls, staining in capsules and septa were observed with light microscope, and reflections that occurs in these areas were evaluated with polarization microscopy (PM). 
In this study, 53 cases (88.3%) were female and 7 (11.7%) were male and the female / male ratio was calculated as 7,57. Age of cases ranged from 22 to 68, mean age was 42,05. Early onset of the disease was detected in the group NH (36.1) and the most late onset of disease was found in groups FC (47.7) and CLT (45.9). Similar results were obtained in the PAS, D-PAS staining groups when analysed with polarization microscope and light microscope, an there was not a significant difference between these dyes. Nuclear details were best observed in H&E stain group, while the nearest results were observed in PAS and D-PAS staining groups. Colloid in affected areas acording to normal parenchyma was stained by PAS and D-PAS in pale and light pink color. A decreasing in colloid was seen in disease group except NH group. Mucin accumulation was significantly observed with PAS and D-PAS dye in the 40% of MTC group. It was observed that Masson's trichrome and Alcian blue dye were the best for showing thyroid gland connective tissue (stroma, capsule, and intraparenchymal septa). A significant nuclear and cytoplasmic (15% of cases) and follicular basement membrane (76.6% of cases) staining with reticulin was observed. In diseased areas basement membranes were thinner and firmer than normal parenchyma with reticulin, and follicular basement membranes were not stained with reticulin in diseases that including microfollicular and solid areas. Only amyloid deposits in vasculer walls and stroma stained with Congo red in MTC cases. It was seen that Masson's trichrome dye which stained amyloid deposits with purple color, can be an option for amyloid detection after Congo red dye. Cellular groupings like solid cell islands (the constellation) with Masson's trichrome and reticulin were observed in diseases groups (tumors) except CLT and NH groups. In diseases that including onkosits which are benefit for diagnosis and differentiation of oncocytic lesions, onkosits were stained in gray with PAS and D-PAS, and stained in compact bright orange with Congo red. None of the nuclear and cytoplasmic reflection was observed with dyes in PM. The most powerful reflections of follicular basal membrane were observed with Congo red in PM. The most powerful stromal reflections were observed with Reticulin, the most powerful septa/capsule reflections were observed with reticulin, H&E and Alcian blue dye in PM. In all cases of MTC, a significant reflection of amyloid deposits in stroma was seen in the color of apple green with Congo red by PM. Amyloid deposits were seen in apple-green color reflection in PM after routine H&E staining in 40% cases of MTC. It was considered that this feature can be helpful for faster detecting of suspected amyloid deposits before applying Congo red dye. Hemosiderin pigment deposits in golden yellow color reflection with crystal deposits were seen by PM in this study. Crystals were not observed with PAS and D-PAS, while gave a bright white reflection with other dyes. Determination of these accumulations is important for differentiaton from other depositions in thyroid gland like calcifications, antracosis and melanin pigments.
It was considered that histochemical stains have a limited role in the diagnosis and differentiation of thyroid disease, and does not discriminate direct between malignant and benign, but may be helpful to H&E dye. It was concluded that histochemical dyes have no a superiority to well prepared (good fixation, good follow-up, a good staining and thin sections) H&E sections.
Key words: Thyroid diseases, histochemical stains, PAS, D-PAS, Alcian blue, Masson's trichrome, reticulin, Congo red, mucin, amyloid, polarized light, reflection, crystal.