5. metakarp boyun kırıklarının cerrahi ve konservatif tedavi sonuçlarının klinik ve radyolojik verilerinin retrospektif olarak karşılaştırılması
Clinical and functional outcome of fifth metacarpal neck fracture after conservatif treatment versus surgical treatment
Yazar: KAYHAN ÖZCAN
Danışman: PROF. DR. ERHAN COŞKUNOL
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Kemik ve kemikler = Bone and bones ; Konservatif tedavi = Conservative therapy ; Kırıklar-kemik = Fractures-bone ; Metakarpal kemikler = Metacarpal bones ; Ortopedi = Orthopedics ; Radyografi = Radiography ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Amaç: Beşinci metakarp boyun kırıkları elin en sık görülen kırıkları arasında yer almaktadır. Genellikle kavga esnasında veya sinirlenen bireyin sert bir cisme vurması ile meydana gelmektedir. 5.MK boyun kırığının genel olarak kabul edilen tedavisinin konservatif tedavi olmasına rağmen bu kırıklarda konservatif veya cerrahi tedaviye yönelim endikasyonları hala tartışma konusu olmaya devam etmektedir. Yapılan biyomekanik ve kadavra çalışmaları 30 derecenin üzerindeki volar açılanmanın fleksör digiti minimide ve elin intrinsik kaslarında kısalmaya yol açacağı ve ligaman yapısını bozacağı için elde kuvvet kaybına neden olacağını bildirmiştir. Yapılan diğer klinik çalışmalarda ise metakarp boyun angulasyon derecesinin 70°' ye kadar olan deformitelerinde hasta memnuniyeti ve parmak fonksiyonları açısından bir sorun yaratmayacağını bildirmiştir. Sık olarak görülmesine ve konuyu ele alan çok sayıda yayına rağmen, bu kırıkların tedavisi ve takibindeki karmaşıklık halen devam etmektedir. Biz de çalışmamızda literatürde üzerinde durulan 30 derecelik volar angülasyon derecesine göre eldeki klinik ve fonksiyonel sonuçlarda ne gibi farklılılar olduğunu aynı zamanda konservatif ve cerrahi tedavi yöntemlerini karşılaştırarak uzun dönem elin klinik ve fonksiyonel sonuçlarını incelemeyi amaçladık. Buna ek olarak tarafımızca cerrahi yöntem olarak kullanılan antegrad,paralel ve retrograd pinleme yöntemlerinin fonksiyonel sonuçlarının ve komplikasyonlarının birbirleriyle kıyaslanması amaçlanmıştır.
         Gereç ve yöntem: Tek merkezli retrospektif ve kesitsel çalışmaya 01.01.2011 - 01.01.2021 tarihleri arasında Ege üniversitesi tıp fakültesi ortopedi ve travmatoloji polikliniğine veya acil servise başvuran, beşinci metakarp boyun kırığı nedeni ile konservatif tedavi veya cerrahi yöntemlerle tedavi edilmiş hastalarla çalışma planlandı. Düzenli kontrollere gelen en az 6 aylık takibi olan olgular kendi rızası ile çalışmaya dahil edildi. Dahil edilme ve dışlama kriterlerine uyan en az 6 aylık takibi olan konsvervatif tedavi edilmiş 87 hasta ile cerrahi yöntem olarak kapalı redüksiyon ile antegrad, retrograd veya paralel (transvers) pinleme yöntemlerinden birisi uygulanmış olan 49 hasta ile çalışma yürütüldü. Literatürde üzerinde durulan 30 derecelik 5.MK boynundaki final(kaynamış) kırık volar açılanma değerine göre konservatif tedavi grubu 2 alt gruba ayrırarak 30 derecenin üzerinde kaynayanlar grup A'ya, 30 derecenin altında kaynayanlar grup B'ye alındı. Kapalı redüksiyon sonrası antegrad, retrograd ve paralel pinleme yöntemlerinden herhangi biri ile tedavi edilen 49 hasta da grup C'ye alındı. Ayrca antegrad, retrograd ve transvers pinleme yöntemlerin de radyolojik parametrelerinin analizi, klinik ve fonksiyonel sonuçları ve de komplikasyonları karşılaştırıldı.
       
      Bulgular:  Grup A (konservatif,volar angülasyon >30), grup B (konservatif,volar angülasyon<30) ve grup C (kapalı redüksiyon ve pinleme)  grupları arasında yaş, cinsiyet, kırık oluşum mekanizmaları, kırık tarafları ve dominant tarafları, sigara kullanım durumu, redüksiyon sayısı, immobilizasyon süreleri, takip süreleri, kırığın redüksiyon öncesi ilk volar angülasyon derecesi ve kırığın redüksiyon öncesi ilk horizontal kısalık miktarı açısından istatistiksel anlamlı fark yoktu. Kaynama süreleri açısından gruplar arasında anlamlı farklılık yoktu median kaynama haftası 6 idi. (p= 0.125). Üç grup arasında kırık ve sağlam 5. MKF eklem hareket açıklığı karşılaştırıldığında (p= 0,196 ve p=0,706) anlamlı farklılık yoktu. El kavrama kuvveti ve 1. ve 5. parmak pinç kuvveti gruplar arasında kıyaslandığında grup A'da anlamlı olarak düşük bulundu (p= 0.005, p= 0.001). Quick-DASH (p= 0.07) ve VAS (p 0.08) anketleri sonuçları gruplar arasında karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı istatistiksel fark yoktu. Hastalar kozmetik kaygıları açısından incelendiğinde anlamlı istatistiksel fark saptanmadı (p=0.06). Komplikasyonlar açısından 3 grup incelendiğinde cerrahi yöntemlerin bulunduğu grup C'de komplikasyon sayısı istatistiksel olarak anlamlı olarak fazlaydı (p=0.008).
   Ek olarak pinleme yöntemlerini de kıyasladığımız çalışmamızda ; antegrad pinleme gurubunda 8, paralel pinleme grubunda 10, retrograd pinleme grubunda 31 hasta yer alıyordu. 3 gruptaki hastalar yaş, cinsiyet, sigara kullanımı, kırık tarafı, dominant taraf , travma mekanizması, takip süresi, immobilizasyon süresi ve işe dönüş süreleri açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Bu üç yöntem kırık final volar angülasyon dereceleri (p=0,834), kırık final horizontal kısalık miktarları (p=0,207) ve kaynama süreleri (p=0,931) açısından kıyaslandığında yine istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Yine pinleme grupları arasında sağlam elde ve kırık elde 5.MKF eklemi fleksiyon ekstansiyon hareket genişliği, el kavrama güçleri ve 1. ve 5. Parmak pinç kuvvetleri, Quick-DASH ve VAS anketleri sonuçları karşılaştırıldığında anlamlı istatistiksel fark yoktu. Hastalar kozmetik kaygıları açısından incelendiğinde anlamlı istatistiksel saptanmadı. 
Komplikasyonlar açısından pinleme grupları incelendiğinde yine istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p 0.210).
    
     Sonuç: 30 derecenin altındaki kırık volar angülasyonunda konservatif tedavi en az cerrahi tedavi kadar etkilidir. Çalışmamızdaki bilgiler ışığında 5MK boyun kırık volar angülasyonu 30 derecenin üzerinde ve 3mm'den fazla metakarp boyunda kısalma olduğunda el kavrama kuvveti ve 1. ve 5. parmak pinç kuvvetleri azalacağından cerrahi karar hastaya göre verilmelidir. El işçileri gibi özel meslek gruplarında cerrahi tedaviyi önermekteyiz. 5MK boyun kırık volar angülasyonunun 40 derecenin üzerinde olduğu hasta popülasyonumuzdaki hasta sayısı az olmasına rağmen bu hasta popülasyonunda klinik ve fonksiyonel sonuçların daha kötü olduğunu tespit ettik. 5MK boyun kırık volar angülasyonunun 40 derecenin üzerinde olduğu popülasyonda cerrahiyi tavsiye etmekle birlikte bu alanda yeni çalışmalar yapılmasına ihtiyaç vardır. Cerrahi yöntem olarak sık kullanılan antegrad, retrograd ve transvers pinleme yöntemlerinin birbirlerine üstünlükleri ve komplikayon açısından farklılıkları bulunmamıştır. Bu konuda cerrahın en iyi bildiği ve tecrübeli olduğu pinleme yöntemini kullanması en doğru yaklaşım olacaktır.

Abstract:
Objectives: Fifth metacarpal neck fractures are the most common fractures of the hand. It usually occurs during a fight or after by hitting hard objects. Although the generally accepted treatment of fifth metacarpal neck fracture is conservative treatment, indications chosen for conservative or surgical treatment in these fractures  remain a matter of debate. Biomechanics and cadaver studies have reported that fracture volar angulation above 30 degrees will cause loss of strength of the hand , because it will lead to shortening of the flexor digiti minimi muscle and the intrinsic muscles of the hand and disrupt the ligament structure. In other clinical studies have reported that fifth metacarpal neck degrees of angulation up to 70° will not cause problems in terms of patient satisfaction and finger functional outcomes . Despite numerous publications of fifth metacarp neck fracture, treatment guidelines of this fracture still not clear till nowadays. In our study, we aimed to examine the long-term clinical and functional results of conservative and surgical treatment methods. As well as we examined the differences in clinical and functional results compared to the 30-degree fracture volar angulation value focused on in the literature. In addition,we aimed to compare the functional and clinical results and complications of antegrade, parallel and retrograde pinning methods used as surgical methods.

    Materials and Methods: In this single-center retrospective we reviewed who were treated by conservative treatment or surgical methods due to a metacarpal neck fracture from January 2011 to January 2021 in Ege University Medical Faculty orthopedics and Traumatology Center. Patients with at least 6 months of follow-up that came to regular medical examinations were included in the study with their permission. 87 patients with conservative treatment who met the inclusion and exclusion criteria and 49 patients who underwent one of the antegrad, retrograde or transverse(parallel) pinning treatments with Closed Reduction as a surgical method who met the inclusion and exclusion criteria were studied. The conservative treatment group was separated via 30 degrees volar angulation of the fifth metacarpal neck fracture according to literature information. The cases which treated conservatively divided to group A and group B according to the angulation deformity above 30 degrees and below 30 degrees respectively. Group C (operative group) includes 49 patients who treated by one of the antegrade, retrograde or transverse pinning methods after closed reduction. In addition, analysis of radiological parameters results of antegrade, retrograde and transverse pinning methods, with clinical and functional results and complications were compared.

    Results: Between Group A (conservative, volar angulation >30), Group B (conservative,volar angulation<30) and Group C (Closed Reduction and pinleme) ,we compared demographic information like ages, genders, fracture mechanisms, fracture side, dominant hands or not, smoking status, reduction attempt, immobilization time, follow-up time, volar angulation of fifth metacarp neck angulation before reduction and horizontal shortening of fracture metacarp before reduction and we found no statistically significant differences between groups. No statistically significant differences in union time were found between three groups (p= 0.125). There were no statistical differences between the groups in fifth finger range of motion of MCP joint (p= 0,196). Grip strength and finger pinch strength was more lower in Group A compared to other groups (p= 0.005, p= 0.001). No statistically significant differences in Quick-DASH (p= 0.07) and VAS (p 0.08) were found between three groups. There were no statistical differences between the groups in cosmetic deformity (p 0.06). There were more complications in the operative group than conservative treatment (p 0.008).
  Additionally, we compared the methods of pinning, 8 patients who were in antegrad pinning group, 10 patients who were in parallel pinning group, and 31 patients who were in the retrograde pinning group. No statistically significant differences were found between both groups compared to patients in ages, gender, smoking status, fracture side, dominant side, trauma mechanism, follow-up time, immobilization time and return to work. There were no statistical differences between the groups in final volar angulation of fifth metacarp neck (p=0,834), final horizontal shortening of fracture metacarp (p=0,207), healing time (p=0.931)	, range of motion of fifth finger MCF joint, grip strength and first with fifth finger pinch strength, Quick-DASH, VAS and cosmetic deformity. Also, no statistically significant difference was found when pinning groups were examined for complications (p 0.210).

     Conclusion: Conservative treatment is as effective as surgical treatment for volar angulation of fifth metacarpal neck below 30 degrees. We found when volar angulation of fifth metacarp neck is over 30 degrees and the shortening of the metacarpal length more than 3mm, grip strength and first and fifth finger pinch strength will decrease so surgical decisions should be made according to the patients' life and work status. We recommend surgical treatment in special professional groups such as hand workers. Although the number of patients with volar angulation of fifth metacarpal neck above 40 degrees was small, we found that clinical and functional results were worse in this patients population. We suggest that who has volar angulation of fifth metacarpal neck fracture above 40 degrees treated by operative treatment, but new studies are needed in this population. Antegrade, retrograde and transverse pin methods, which are commonly used as surgical methods, were not found to be superior results to each other and differed in terms of complications. In this regard, it would be the right approach for the surgeon to use the pin method, which he knows best and is experienced.