Postoperatif analjezik tüketimine diazepam, diazepam + tramadol premedikasyonlarının etkisi /
Yazar: FUNDA YARBA GÖK
Danışman: PROF. DR. FUAT GÜLDOĞUŞ
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2005
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Çalışmamızda hem anksiyolitik premedikasyon hem de preemptif analjezinin postoperatif analjezik tüketimi üzerine olan etkisini değerlendirmeyi; bu amaçla, preoperatif diazepam ve diazepam + tramadol alan grupla, plasebo alan grubun Hasta Kontrollü Analjezi (HKA) izlemi ile postoperatif analjezik tüketimini karşılaştırmayı planladık. Elektif total abdominal histerektomi (T AH) planlanan, 25-60 yaş arası ASA I-II, 90 kadın hasta çalışmaya alındı. Kronik ağrısı olan, daha önce uzun dönem opioid kullanan, opioidlere karşı bilinen allerjisi olan, karaciğer ve böbrek fonksiyon testi bozukluğu olan ve HKA cihazını kullanamayacak durumda olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Operasyondan önceki gece hastalar değerlendirilerek, HKA cihazını nasıl kullanacakları ve vizüel analog skala (VAS) anlatıldı. Hastaların anksiyeteleri Durumluk Kaygı Envanteri ile (STAI-1) değerlendirildi. Hastalara operasyondan önceki gece ve operasyondan 1 saat önce rastgele bir gruptan premedikasyon verildi. Çalışmaya alman olgular verilen premedikasyona göre 3 gruba ayrıldı. Grup D: Operasyondan önceki gece ve operasyondan 1 saat önce oral 10 mg diazepam alan hastalar. Grup T: Operasyondan önceki gece oral 10 mg diazepam ve operasyondan 1 saat önce oral 10 mg diazepam ve 50 mg tramadol alan hastalar. Grup P: Operasyondan önceki gece ve operasyondan 1 saat önce oral plasebo alan hastalar. Ameliyat odasma alman hastalara EKG, non- invaziv kan basıncı, puis oksimetre ile periferik oksijen satürasyonu (SpÛ2) monitorizasyonlan uygulandı, periferik damar yolu açıldı. Anestezi indüksiyonu lug/kg fentanil, kirpik refleksi kaybolana kadar yaklaşık 2 mg/kg propofol ile yapıldı. Nöromuskuler blokaj için 0.2 mg/kg sisatrakuryum uygulandı ve 3 dakika sonra entübasyon gerçekleştirildi. İdame % 33 Ch/% 66 N2O karışımı içinde % 0.8-1 konsantrasyonunda izofluran ile sağlandı. Entübasyondan sonra ve intraoperatif 10, 15, 20, 25, 30, 45, 60, 90, 120. dakikalarda ve ekstübasyondan önce kalp atım hızı, ortalama kan basmcı ve periferik oksijen satürasyon değerleri kaydedildi. Gerektiğinde ek kas gevşetici dozu (0.03 mg / kg) yapıldı. İntraoperatif takip sırasında taşikardi (1 dakikadan uzun süren ve preoperatif kalp hızının % 20' sinden fazla artış) ve hipertansiyon (1 dakikadan uzun süren preoperatif sistolik arter basıncı değerinin % 20 sinden fazla artış) gibi yetersiz anestezi göstergeleri durumunda izofluran konsantrasyonu % 0.2 arttırıldı, 5 dakika içinde düzelme olmadığında fentanil (lug/kg) yapıldı ve yapılan ek fentanil dozu kaydedildi. Cerrahi IIIsonunda kas gevşetici etkisini antagonize etmek için neostigmin (0.03 mg/kg) ve atropin (0.015 mg/kg) yapıldı. Hastaların solunumu yeterli olduğunda ekstübasyon gerçekleştirildi. Ekstübasyon zamanı, (anestezik ilaçların kesilmesinden ekstûbasyona kadar olan süre) göz açma zamanı, (anestezik ilaçların kesilmesinden "gözünüzü açınız" komutana yanıt almana kadar olan süre) ve sesli yanıt verme zamanı (anestezik ilaçların kesilmesinden adınız nedir sorusuna cevap almana kadar geçen süre) kaydedildi. Postoperatif tüm olgulara petidin 2 mg/ml ile hazırlanmış HKA cihazı (Eczacıbaşı- Baxter AP II) ile i.v analjezi uygulandı. HKA için yükleme dozu 20 mg (operasyon masasında uygulandı), bolus doz 10 mg, kilitli kalma süresi 15 dakika, 1 saatlik limit 30 mg olacak şekilde ayarlandı. Hastalar ayılma odasmda ilk bir saat 10, 20, 30, 45, 60. dakikalarda, serviste 2, 4, 6, 8, 12, 24. saatlerde kalp atım hıza, ortalama arter basmcı, solunum sayısı, ağrı değerleri, sedasyon skorları, kullanılan analjezik miktarı, analjezik istek sayılan, ek analjezik miktarı, baş dönmesi, bulantı, kusma, kaşmtı, terleme, ağız kuruluğu gibi yan etkiler açısından takip edildi. Ayrıca postoperatif ilk 1 saat periferik oksijen satürasyonlan kaydedildi. Hastaların ağrı değerleri visüel analog skala (VAS) (0= ağrı yok, 10= dayanılmaz ağrı) ile değerlendirildi. Postoperatif herhangi bir dönemde VAS değeri 4 ve üzerinde olduğunda i.v 20 mg petidin uygulandı, ek analjezik miktarı olarak kaydedildi. Sedasyon skorları (0= uyanık, 1= uykulu ama sözel uyarı ile uyandırılabilir, 2= uykulu ama fiziksel uyarı ile uyandırılabilir, 3= ciddi uyuyor, koopere değil) değerlendirildi. Grupların ilk bir saatte VAS değerleri ve bütün zamanların sonunda kullamlan meperidin miktarı, HKA cihazından kaydedilen istek sayıları, kullamlan ek analjezik miktarı tramadol + diazepam alan hastalarda, diazepam ve plasebo alan hastalardan daha düşüktü. Diazepam alan hastalarda toplam kullamlan meperidin miktarı, istek sayıları, ek analjezik miktarı plasebo grubuna göre daha azdı. Sonuç olarak; orta veya büyük cerrahi planlanan, cerrahi sonrası şiddetli ağrı beklenen operasyonlarda gerek diazepamın anksiyolitik etkisinin, gerekse tramadolun preemptif analjezik etkisinin postoperatif ağrı üzerine etkili olduğunu; her iki ajanın postoperatif kullamlan analjezik miktarını, yan etki sıklığında artışa neden olmaksızın azalttığını saptadık. Bu bulgular ışığında operasyon öncesinde tek başına anksiyolitik ya da analjezik kullanımı yerine, analjezik + anksiyolitik kombinasyonunun, stresle mücadele ve postoperatif analjezi için daha etkin olacağı kanısındayız.Anahtar Kelimeler: Diazepam, Tramadol, Analjezik tüketimi

Abstract:
We designed this study to determine the effects of both anxiolytic premedication and pre-emptive analgesia on postoperative analgesic consumption. Subjects were assigned to receive diazepam, diazepam plus tramadol and placebo to compare analgesic consumption with patient controlled analgesia (PCA) monitoring. A total of 90 ASA I-II patients aged 25-60 years scheduled to undergo total abdominal hysterectomy were enrolled into the study. Exclusion criteria included a history of chronic pain, long term use of opioid medication, a known allergy to opioids, liver and kidney disfunction, and inability to use of PCA device. All patients were instructed on the use of the PCA devise and the Visual Analogue Scale (VAS). Patients anxiety assessed with the State Trait Anxiety Inventory (STAI-1). The patients were randomly divided into two groups according to which premedication given. In Group D, the patients received oral diazepam 10 mg at the night before surgery and one hour before surgery. In Group T, the patients received oral diazepam 10 mg at the night before surgery and diazepam 10 mg plus tramadol 50 mg one hour before surgery. In Group D, the patient received oral placebo at the night before surgery and one hour before surgery. On arrival in the operating room ECG, non-invasive blood pressure, pulse oxymetry (SpC«2) monitoring and peripheral venous catheter were applied to all patients. Anesthesia was induced using fentanyl lug-kg"1 and propofol approtimMy 2 mg.kg4 till the tear reflex loosing, cis-atracurium 0.2 mg.kg"1 given for neuromuscular blockade and intubation was made after 3 minutes. Isoflurane at concentration 1-2 % in a mixture of 02 33 % and nitrous oxide 66 % was used for maintenance of anesthesia. Heart rate, mean blood pressure and pulse oxygen saturation were recorded after intubation and at 10th, 15th, 20th, 25th, 30th, 45&, 60*, 90* minutes and before extubation. Additional cis-atracurium 0.03 mg.kg-1 was titrated as needed. Concentration of isoflurane was increased 0.02 % when inadequate anesthesia sings like tachycardia, an increase of heart rate more than 20 % of preoperatively level, and hypertension, an increase of sistolic blood pressure more than 20 % of preoperatively level. Whether there was no promotion in 5 minutes, fentanyl lug.kg-1 was used. Additional sum of fentanyl was recorded. At the conclution of surgery neostigmine 0.03 mg.kg-1 and atropine0.015 mg.kg-1 were used to antagonize the neuromuscular blockade. Extubation was performed when adequate respiration. The extubation time, duration from stopping anesthetic gasses to extubation, eye opening time, duration from stopping anesthetic gases to responsing of "open your eyes" remote, and verbal response time, duration from stopping anesthetic gases to answering to the question of what is your name, were recorded. PCA devise (Eczacibasi-Baxter AP II) prepared at 2 mg/ml petidine concentration was used for i.v analgesia to all cases postoperatively. PCA devise was adjusted with loading doses 20 mg given at operating room, bolus doses 10 mg, lockout time 15 minutes, one hour limitation 30 mg. In the recovery room at 10th, 20th, 30th, 45th, 60th minutes in one hour and in the department at 2th, 4th, 6th, 8th, 12th, 24* hours the patient were monitored with parameters that heart rate, mean blood pressure, breathing rate, pain condition, sedation scale, sum of analgesic that used, analgesic request number, sum of additional analgesic and advers effects like vertigo, nausea, vomiting, sweating. Also pulse oxygen saturation was recorded in one hour postoperatively. Pain condition of the patients were assessed with visual analogue scale (VAS). Whenever VAS level was 4 or more postoperatively, petidine 20 mg was given intravenously and recorded to be sum of additional analgesic. Sedation was assessed using the following criteria; 0= alert; 1= sleepy but rousable by verbal command; 2= asleep often, but reusable by physically command; 3= asleep and uncooperative. VAS scores in one hour, petidine consumption at any time point assessed, request number recorded by PCA devise and sum of the additional analgesic use were lower in the patients given tramadol plus diazepam than the patients given diazepam and placebo.The sum of petidine use, request numbers and the sum of additional analgesic were lower in the patients given diazepam than the patients given placebo. In conclution, we determined that both anxiolitic effect of diazepam and pre-emptive effect of tramadol affected on postoperative pain and postoperative analgesic consumption decreased by all of two agents without any increase of incidence of advers effects in mild and major surgery. Therefore on the way of these findings, we assumed that it was better effective analgesic plus anxiolitic combination preoperatively for challenging stress and postoperative analgesia in stead of anxiolitic or analgesic use lonely.Keywords: Diazepam, Tramadol, Analgesics consumption.