Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon hastalarında uyku ilişkili solunum bozuklukları prevalansı
Prevelance of sleep disoredered breathing diseases in chronic thromboembolic patients
Yazar: CANER ÇINAR
Danışman: YRD. DOÇ. DR. ŞEHNAZ OLGUN YILDIZELİ
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Yoğun Bakım Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases

Özet:
Giriş: Akut pulmoner embolizmin doğal seyrinde beklenen tama yakın rezolüsyon veya minimal rezidü ile iyileşme olmasıdır. Ancak hastaların %2-5 kadarında kronikleşerek kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon(KTEPH) gelişmektedir. KTEPH ciddi bir pulmoner hipertansiyon sebebi olup tedavi edilmediği takdirde ciddi bir mortalite ve morbidite sebebidir. Uyku ile ilişkili solunum bozukları uyku hastalıkları alt başlığı olup kendi içinde obstrüktif uyku apne sendromu, santral uyku apne sendromu, uyku ile ilişkili hipoventilasyon sendromları, uyku ile ilişkili hipoksemi sendromu ve izole semptom ve varyantlar olarak subgruplara ayrılmıştır. KTEPH hastalarında özellikle hipoksemi ve sağ ventrikül yetmezliği sonucunda geliştiği öne sürülen uyku ilişkili solunum bozukluğu bildirilmiş olmakla beraber bu konuda yapılmış yeterli çalışma bulunmamaktadır.
 Amaç: Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH) hastalarında uyku ilişkili solunum bozukluklarının sıklığını ve tiplerini saptamak 
Yöntem: Çalışmaya 5 Mayıs 2017 ile 7 Şubat 2018 tarihleri arasında T.C.Sağlık Bakanlığı Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi servis ve polikliniklerinde takipli pulmoner endarterektomi operasyonu planlanılan 18 yaş üstü 52 KTEPH hastası (ortalama yaş 55,6±15,7; %69,2 erkek; vücut kitle indeksi 28,2±4,7 kg/m²) dahil edildi. Hastaların anamnezi, fizik muayane bulguları kaydedildi ve spirometri, karbonmonoksit difüzyon kapasitesi ölçümü (DLCO) testleri, sağ kalp kateterizasyonu, ekokardiyografi ve 6 dakika yürüme testi uygulandı. Epworth uykululuk Skalası(ESS) Hastane anksiyete depresyon ölçeği (HAD) ve kısa form-36 (SF-36) formları doldurulan hastalara; tek gece polisomnografi (PSG) ile uyku testi yapıldı. PSG'de uyku ilişkili solunum bozuklukları tiplerine göre hastalar sınıflandırıldı. PSG'de apne 
hipopne indeksi (AHI) ≥15/saat olan hastalar OSA olarak kabul edildi.Polisomnografi analizleri hasta klinik bilgilerinden habersiz olan alanında uzman doktorlar tarafından yapıldı. 
 Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 52 hastanın (ortalama yaş 55,6±15,7; %69,2 erkek; vücut kitle indeksi 28,2±4,7 kg/m²) yapılan polisomnografik analizleri sonunda apnelerin tümü obstrüktif tipte görülürken; hastalar kesim noktası AHI≥15 olarak iki gruba ayrıldı. 52 hastadan AHI≥15 olan hasta sayısı 26 (%50) olarak görüldü. İki hasta grubu arasında demografik veriler, komorbiditeler, solunum 
fonksiyon testi, DLCO, proBNP değerleri, 6 dakika yürüme testi, ekokardiyografik ve sağ kalp kataterizasyonu ile yapılan hemodinamik ölçümleri arasında anlamlı fark göstermemekle beraber; beklenildiği üzere oksijen desatürasyon indeksi, ortalama satürasyon ve minimum satürasyon açısından her iki grup arasında anlamlı fark (p<0,001) saptandı. Yine HAD, SF-36 ve ESS skorlarında iki grup arasında anlamlı fark gösterilemedi. Tüm hasta popülasyonunda yaş, vücut kitle indeksi ve Epworth 
uykululuk ölçeği skorları ile apne hipopne indeksi arasında anlamlı olarak (p=0,019) 
pozitif korelasyon saptanıldı. Hastaların solunum fonksiyonları ve kardiyak fonksiyonları ile AHI arasında ilişki gösterilemedi. Ancak hastalarda sağ kalp kateterizasyonu ile ölçülen pulmoner vasküler rezistans değeri arttıkça, uyku esnasında satürasyon <90% altında geçen sürenin arttığı (r=0,28; p=0,045) gözlenildi. Yine ekokardiyografi ile ölçülen sistolik pulmoner arter basıncı (sPAB) arttıkça ve operasyon esnasında ölçülen ortalama pulmoner arter basıncı arttıkça; 
satürasyon<90% olan sürenin anlamlı olarak arttığı (p=<0,001) saptandı.  
Sonuç: Bu çalışma literatürde polisomnografi ile yapılmış ilk KTEPH ve uyku ilişkili solunum bozukluğu çalışmasıdır. Bu grup hastada orta-ağır obstrüktif uyku bozukluğu sıklığı %50 olarak saptanmıştır. Hastaların solunum fonksiyonları ve kardiyak fonksiyonları ile OSA gelişimi arasında ilişki görülmezken; polisomnografide hipoksemik olarak geçen süre ile PVR, mPAB ve Eko sPAB 
değerleri pozitif korele olarak gösterilmiştir. Hastalarda saptanan uyku bozukluğu gelişimi için patogenezin açıklanması, risk faktörlerinin tanımlanması ve operasyonun uykusu bozukluğu üzerine etkisinin değerlendirilmesi için daha fazla sayıda çalışmaya ihtiyaç vardır

Abstract:
ABSTRACT
 Introduction: In the natural course of acute pulmonary embolism, near total 
resolution or minimal residual healing is seen. However, chronic thromboembolic 
pulmonary hypertension (CTEPH) develops in 2-5% of cases. CTEPH is a cause of 
severe mortality and morbidity in a patient with pulmonary hypertension. Sleeprelated breathing disorders are subdivisions of sleeping disorders and are divided into 
subgroups as obstructive sleep apnea syndrome, central sleep apnea syndrome, sleeprelated hypoventilation syndromes, sleep-related hypoxemia syndrome and isolated 
symptoms and variants. Sleep related breating disorders suggested to develop as a 
result of hypoxemia and right ventricule dysfunction in CTEPH patients; but there 
are not enough studies on this subject.
 Objective: The aim of this study was to evaluate the prevalence and types of 
sleep related breathing disorders in chronic thromboembolic pulmonary 
haypertension (CTEPH) patients.
 Methods: The study involved 52 patients (mean age: 55,6±15,7, %69,2 men, 
mean body mass index [BMI] 28,2±4,7 kg/m2) with the diagnosis of CTEPH who 
were admitted to outpatient clinic and/or hospitalized in Marmara University, Pendik 
Research and Training Hospital. Patients' medical histories, physical examination 
findings were recorded and detailed spirometry, carbonmonoxide diffusion capacity 
measurement (DLCO) tests, right heart catheterization, echocardiography and 6 
minute walking test were performed. Epworth Sleepiness Scale (ESS) Hospital 
anxiety depression scale (HAD) and short form-36 (SF-36) forms were filled; sleep 
test was performed with single night polysomnography (PSG). Patients were 
classified according to types of sleep-related breathing disorders in PSG.
Patients with apnea hypopnea index (AHI) ≥15 / hour in PSG were accepted as OSA. 
Polysomnographic analyzes were performed by specialists blinded to the patients' 
clinical and demographical characteristics.
 Results: Polysomnographic analysis of the patients revealed that all apneas were 
obstructive type; patients were divided into two groups with a cut-off point AHI≥15. 
vi
The number of patients with AHI≥15 in 52 patients was 26 (50%). There were no 
significant differences between the two groups in terms of demographic data, 
comorbidities, respiratory function test, DLCO, proBNP values, 6 minute walking 
test, echocardiographic and hemodynamic measurements performed with right heart 
catheterization; as expected, there was a significant difference between the two 
groups in terms of oxygen desaturation index, mean saturation and minimum 
saturation. (p<0.001) There was also no significant difference between the two 
groups in HAD, SF-36 and ESS scores. There was a significant (p = 0.019) positive 
correlation between age, body mass index and Epworth sleepiness scale scores and 
apnea hypopnea index in the whole patient population. Respiratory functions and 
cardiac functions of patients were not correlated with AHI. However, as the 
pulmonary vascular resistance value measured by right heart catheterization 
increased in patients, it was observed that time spent under <90% saturation 
increased during sleep. (r = 0.28; p = 0.045). Positive corelation was found between 
systolic pulmonary artery pressure (sPAB) measured by echocardiography, the mean 
pulmonary artery pressure (mPAB) measured during the operation with time spent 
under <90% saturation that the saturation. (p<0.001)
 Conclusion: This is the first CTEPH and sleep related breathing disorder study 
done with polysomnography in the literature. The frequency of moderate-severe 
obstructive sleep apnea in this group of patients was 50%. While there is no 
relationship between respiratory functions and cardiac functions of patients and 
development of OSA; time spent hypoxemic on polysomnography and PVR, mPAB 
measured with right heart catheterisation and echocardiographic sPAB values were 
found positively correlated. The development of sleep disorders in CTEPH patients 
requires a greater number of studies to clarify pathogenesis, to identify risk factors, 
and to assess the effect of the pulmonary endarterectomy operation on sleep related 
breathing disorders