Trigeminal ganglion'un ve trigeminal radyofrekans rizotomi ile ilişkili anatomik yapıların morfolojisi
Morphology of trigeminal ganglion and anatomic structures associated with trigeminal radiofrequency rhizotomy
Yazar: EMRE YAĞIZ SAYACI
Danışman: PROF. DR. ALİ SAVAŞ
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Anatomi = Anatomy ; Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: Anatomi = Anatomy ; Radyofrekans = Radiofrequency ; Rizotomi = Rhizotomy ; Trigeminal ganglion = Trigeminal ganglion ; Yüz nevraljisi = Facial neuralgia

Özet:
Trigeminal nevralji, kraniyofasiyal nevraljilerin en tipik örneğidir. Trigeminal nevralji, etiyolojisi bugün için bile tam olarak bilinmeyen, paroksismal, trigeminal sinirin bir veya daha fazla dalının inerve ettiği sahaya yayılan şiddetli ağrı ataklarıyla karakterize bir hastalıktır. Trigeminal ganglion ve komşuluğundaki anatomik yapılar, merkezi sinir sistemindeki en karmaşık anatomiye sahip yapılardandır. Bu bölge cerrahisi teknik olarak da zor olmakla birlikte komplikasyon oranı da yüksektir. Foramen ovale, trigeminal nevralji için perkütan trigeminal rizotomi gibi prosedürlerde büyük cerrahi ve tanısal öneme sahiptir. RF (Radyofrekans) rizotomide kullanılan sistemler özel hazırlanmış iğne elektrot sistemleri ve buna ilave RF jeneratöründen oluşur. 
Bu çalışma ile trigeminal ganglion ve trigeminal RF rizotomi ile ilişkili anatomik yapıların rizotomi sırasında kullanılan elektrotlar ile anatomik ilişkisinin kadavra üzerinde gösterilmesi, elektrotların çap ve uzunluklarının ganglion üzerinde lezyon oluşumu sırasında etkinliğine katkısının belirlenmesi, trigeminal ganglion anatomisinin cerrahi açısından incelenmesi ve bu doğrultuda işlemin daha etkili ve daha sağlıklı yapılması açısından veriler elde etmek amaçlandı. Bu doğrultuda anatominin gerçeğe daha yakın ve dokuların daha iyi muhafaza edilmesi sebebiyle taze donmuş kadavralar kullanıldı. İki taraflı diseksiyon sonrası bilateral frontotemporal kraniyotomiyi takiben temporal lobların cerrahi olarak çıkarılması sağlandı. Meckel's Cave ve kavernöz sinüsleri açığa çıkardıktan sonra trigeminal sistern, foramen ovale'den perkütan yolla elektrotlar aracılığıyla girilerek ponksiyon yapıldı. Elektrodun ucunu ve Gasser ganglionu ile ilişkisini belirlemek için radyo-opak malzeme kullanıldı. Meckel's Cave, trigeminal ganglion ve nörovasküler yapılar arasındaki ilişkiler gözlendi ve kaliper kullanılarak morfometrik ölçümler alındı. Trigeminal ganglionun her üç dalı ile elektrodun ilişkisi ve kontakt durumu, elektrodun trigeminal pleksusa uzanımı ve duranın elektrot iğnesi tarafından delinme mesafesi de bu ölçümler aracılığıyla ortaya konarak rizotomi sırasında kullanılan düz ve kıvrık elektrotların termokoagülasyon yapılırken Meckel's Cave içerisindeki gerçek topografik konumları açığa çıkarıldı. Ardından, trigeminal ganglionlar, mikrocerrahi aletler ve mikroskop yardımıyla çıkarılarak formalin fiksasyonunu takiben patoloji biriminde preparat olarak örneklenerek preganglionik ve postganglionik sinir liflerinin gangliondaki prezentasyonu ve ilişkisi histopatolojik olarak incelendi.
Kullanılan elektrotların, trigeminal sinirin her üç dalına uzanımı konusunda veriler elde olundu. Elektrot iğnesi, dura, trigeminal ganglion, trigeminal pleksus ilişkisi ilk kez net olarak ortaya kondu. Çalışmamızda kullanılan elektrot ölçüleri ve elektrot dizaynının işlem için optimal olduğu sonuçlarla desteklendi. İşlem sırasında oluşabilecek komplikasyonlar komşu anatomik yapıların üzerinden gösterildi. Kanül ve elektrodun tüm kadavralarda foramen ovale'nin posteriorundan girdiği ve amaçlandığı gibi elektrodun retrogasserian liflerin üzerine konumlandığı görüldü ve bu durum, histopatolojik çalışma ile de doğrulandı. Kanül ucunun lateral direkt grafide petroklival açının ötesine geçtiğinde durayı delerek subdural mesafeye girdiği anlaşıldı. Foramen ovale'den geçerek ganglionu hedefleyen elektrotların dura propria'yı delmeden, ganglion ve preganglionik liflere tam girmeden duranın elektrot üzerine baskı yapmasıyla sağlanan kontakt etkisiyle lezyon yaptığı, bu sayede in vitro olarak gösterilen lezyon etki alanından daha geniş bir alanda etki göstererek sinir liflerinde harabiyet yarattığı ve trigeminal nevralji tedavisinde bu şekilde etkin olduğu ilk kez bu çalışma ile gösterildi.
Radyofrekans rizotominin tedavi başarısı, lezyonun etki ettiği alanla doğrudan ilişkilidir. Bu mekanizmanın anlaşılması; tedavi etkinliği, başarısı ve sürdürülebilirliğini artırmak adına yapılacak benzeri anatomik çalışmalar sonucunda olacaktır.

Abstract:
Trigeminal neuralgia is the most typical example of craniofacial neuralgia. Trigeminal neuralgia is a disease of unknown etiology, characterized by severe episodes of paroxysmal, spreading to the site where one or more branches of the trigeminal nerve are innervated. The trigeminal ganglion and its adjacent anatomical structures have one of the most complex anatomies in central nervous system. This region surgery is technically difficult, also the complication rate is also high. Foramen ovale has great surgical and diagnostic importance in procedures such as percutaneous trigeminal rhizotomy for trigeminal neuralgia. Systems used in RF (Radiofrequency) rhizotomy consist of specially prepared needle electrode systems and additional RF generator.
With this study, we aim to show the anatomical structures associated with trigeminal ganglion and trigeminal RF rhizotomy on the cadaver and their relationship with the electrodes used during rhizotomy, to determine the contribution of the diameter and length of the electrodes to the effectiveness of the lesion formation on the ganglion, to investigate the surgical aspect of the trigeminal ganglion anatomy and to obtain data on performing this procedure more effective in this direction. Accordingly, fresh frozen cadavers were used because the anatomy was closer to reality and the tissues were preserved better. After bilateral dissection, temporal lobes were surgically removed following bilateral frontotemporal craniotomy. After exposing Meckel's Cave and cavernous sinuses, the trigeminal cistern was punctured by entering through the electrodes from the foramen ovale percutaneously. Radio-opaque material was used to determine the tip of the electrode and its relationship with the Gasser ganglion. Relationships between Meckel's Cave, trigeminal ganglion and neurovascular structures were observed and morphometric measurements were taken using caliper. The relationship of the electrode with the three branches of the trigeminal ganglion and contact status, the extension of the electrode to the trigeminal plexus, and the puncture distance of the dura by the electrode needle were revealed through these measurements, and the real topographic positions of the straight-tip and curved-tip electrodes used during rhizotomy and thermocoagulation were revealed. Afterwards, the trigeminal ganglia were removed under the microscope with the help of microsurgical instruments and sampled in the pathology unit following the formalin fixation and the presentation and relationship of preganglionic and postganglionic nerve fibers in the ganglion were examined histopathologically.
	Data were obtained on the extension of the electrodes used to all three branches of the trigeminal nerve. Electrode needle, dura, trigeminal ganglion, trigeminal plexus relationship was clearly demonstrated for the first time. The electrode dimensions and electrode design used in our study being optimal for the procedure were supported with results. Complications that may occur during the procedure were shown on adjacent anatomical structures. It was observed that the cannula and the electrode entered the posterior of the foramen ovale in all cadavers, and the electrode was positioned on retrogasserian fibers as intended and this was also confirmed via the histopathological study. When the cannula tip extended beyond the petroclival angle on the lateral plain X-ray, it was understood that it entered the subdural space by piercing the dura. It has beeen shown that the electrodes that target the ganglion passing through the foramen ovale make the lesion with the contact effect provided by dura itself pressing the electrode, without piercing the dura propria, without entering the ganglion and preganglionic fibers, thereby causing damage in nerve fibers in a wider area than the lesion area shown in vitro. It was the first time that this effect was shown to work via this pathway in treatment of trigeminal neuralgia. 
Treatment success of radiofrequency rhizotomy is directly related to the area affected by the lesion. Understanding of this mechanism will be the result of similar anatomical studies to increase the effectiveness, success and sustainability of the treatment.