Çift lümenli tüp kullanılan hastalarda direk laringoskopi ve video laringoskopinin dQ-T aralığı, Tp-e  aralığı ve Tp-e/dQ-T oranına etkisi
The effects of direct laryngoscopy and videolaryngoscopy in patients with double lumen tube, QTc interval, Tp-e interval and Tp-e/QTc ratio
Yazar: MUSTAFA KADIOĞLU
Danışman: YRD. DOÇ. DR. MUHARREM UÇAR
İnönü Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Elektrokardiyografi = Electrocardiography ; Laringoskopi = Laryngoscopy ; QT = QT ; QT dispersiyonu = QT dispersion ; Solunum = Respiration ; T dalgası = T wave

Özet:
Amaç:Elekrokardiyografide (EKG) QT intervali ventriküllerin depolarizasyon ve repolarizasyon periyodunu temsil eder. QT intervalinde uzama, polimorfik ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon gibi ventriküler aritmi riskinde artışla ilişkilidir. Tp-e aralığı ve Tp-e/QTc oranı malign ventriküler aritmi riskinin prediktif değer olarak kabul edilmiştir ve bazı hastalarda ani kardiyak ölüm risk derecelendirilmesinde kullanılır. Laringoskopi ve entübasyon sempatik yanıta neden olarak kardiyak repolarizasyonda değişikliğe ve QT intervalinin uzamasına neden olabilir.
Videolaringoskoplar yüksek çözünürlüklü kamera ve düz monitör yapısıyla geniş bir laringial görüş alanı sağlayan direkt laringoskopilere alternatif hava yolu araçlarıdır. Önceki çalışmalar videolaringoskobun çift lümenli tüp (ÇLT) entübasyonunda daha iyi laringeal görüş alanı, daha yüksek ilk denemede entübasyon başarısı, daha düşük zor entübasyon skoru ve daha yüksek doğru pozisyon oranı sağladığını bildirdiler. 
Trakeal entübasyon sırasında oluşabilecek sempatik yanıta  laringoskop tipinin QT interval dispersiyonuna etkisi litaratürde yeterince araştırılmamıştır. Özellikle ÇLT ile yapılan entübasyonda videolaringoskopinin QT interval dispersiyonuna etkisi net olarak ortaya konulmamıştır.
Çalışmamızın amacı; tek akciğer ventilasyonu için ÇLT kullanılan elektif torasik cerrahi planlanan hastalarda McGRATH® MAC 5 videolaringoskop ile Macintosh direkt laringoskopinin QTc,Tp-e ve Tp-e/QTc oranına ile hemodinamik üzerine ve  etkisini karşılaştırmaktır. 
Gereç ve Yöntem: Bu prospektif çalışmaya elektif koşullarda çift lümenli tüple entübasyon gereken torasik cerrahi planlanan, American Society of Anesthesiologists (ASA)  I-II, 18-65 yaş arası 83 hasta dahil edildi.Hastalar rastgele iki gruba ayrıldı; Grup V Videolaringoskop kullanılarak entübe edilen hastalar Grup V (n=41) ve Macintosh direkt laringoskop kullanılarak entübasyon yapılan olgular ise Grup L (n=42) olarak belirlendi.
Hastalar operasyon odasına alındıktan sonra noninvaziv kan basıncı, elktrokardiografi ve periferik oksijen satü¬rasyonu monitörize edildi ve giriş EKG'si çekildi. Tüm hastalara standart genel anestezi uygulandı.Train-of-Four (TOF)  ile  nöromusküler blokaj monitörize edildi ve  TOF oranının 0/4 olduğu görüldüğünde entübasyon gerşekleştirildi. Tüm entübasyonlar; çift lümenli tüple entübasyon yapmış deneyimli aynı anestezist tarafından yapıldı. Modifiye Cormack-Lehane glottik sınıflaması Grup 1(glottik açıklık tam olarak görünenler) ve 2a (glottik açıklık kısmen görünenler) olanlar çalışma kapsamına alındı. Hastaların cinsiyetine ve boyuna göre çift lümenli tüpler seçildi; Erkek hastalarda 39-41 F, kadınlarda ise 37-39 F ÇLT kullanıldı. Tüp yerleşiminden sonra, doğru pozisyonu, kapnografi ve oskültasyon ile belirlendi ve fibreoptik bronkoskopi ile teyit edildi. 
Hastaların yaşı, cinsiyeti, boyu, kilosu, vücut kitle indeksi ve ASA değerleri kaydedildi. Kalp atım hızı(KAH), sistolik arteryel basınç (SAB), diyastolik arteryel basınç (DAB), ortalama arteryel basınç(OAB), oksijen SpO2 ve EKG;  anestezi indüksiyonundan hemen önce (bazal, T0), indüksiyon hemen sonra (T1), indüksiyondan 2dk sonra (T2), entübasyondan 1 dakika sonra (T3), entübasyondan 3 dakika sonra (T4),entübasyondan 5 dakika sonra (T5) ve entübasyondan 10 dakika sonra(T6)  not edildi. Cormack-Lehane sınıflandırması, entübasyon deneme sayıları, entübasyon zamanı,kullanılan ÇLT tipi ve ÇLT numarası kaydedildi.
EKG parametreleri12 derivasyonlu 50mm/s hızında bir EKG cihazıyla (Nihon Kohden, Tokyo) ve supin pozisyonda kaydedildi.  Her EKG kaydı titizlikle bu konuda deneyimli bir anestezist tarafından değerlendirildi. QTc aralığının hesaplanmasında Fridericia formülü kullanıldı. 
Bulgular: Hastaların demografik özellikler benzerdi. Gruplar arası değerlendirmede QTc, Tp-e ve Tp-e/QTc oranı karşılaştırmasında giriş ve indüksiyon sonrası (T0 ve T1) hariç tüm ölçüm periyotlarında anlamlı fark görüldü (p<0.05). Hastaların KAH, SKB, DKB, OAB ve oksijen saturasyonları karşılaştırıldığında gruplar arası anlamlı fark izlenmedi. Cormack-Lehaneskorları, entübasyon süreleri, kullanılan ÇLT türü(sağ veya sol),ÇLT numarası gruplar arasında benzerdi.
Sonuç:TAV için ÇLT kullanılan torasik cerrahi hastalarında McGRATH® MAC videolaringoskopun Macintosh direkt laringoskopa göre QTc, Tp-e ve Tp-e/QTc oranını kısalttı. Entübasyona sekonder hemodinamik cevaba ve entübasyon parametrelerine bir üstünlük sağlamadı. Ancak bilinen zor entübasyon veya zor entübasyon beklenen hastalarda videolaringoskopun ÇLT uygulamalarında daha anlamlı olabileceğini düşünüyoruz.
Anahtar Kelimeler: Çift Lümenli Tüp, Hemodinami, Laringoskopi, Videolaringoskopi, QTc, Tp-e, Tp-e/QTc.

Abstract:
The QT interval on the electrocardiogram (ECG) represents the depolarization and repolarization period of the ventricles. QT interval elongation is associated with an increased risk of ventricular arrhythmias such as polymorphic ventricular tachycardia and ventricular fibrillation. Tp-e interval and Tp-e / QTc ratio are accepted as the predictive value of risk for malignant ventricular arrhythmias and in some patients are used at the risk of sudden cardiac death. Laryngoscopy and intubation may cause changes in cardiac repolarization and prolongation of QT interval by a sympathetic response.
      Videolaringoscopes are alternative airway devices to direct laryngoscopes that provide a wide viewing angle with a high resolution camera and flat monitor. Previous studies reported that videolaryngoscopy provided better laryngeal view, higher intubation success at the first time, lower difficult intubation score, and a higher right position rate at double lumen tube (DLT) intubation.
The effect of laryngoscope type during tracheal intubation on QT interval dispersion has not been adequately investigated in literature yet. Especially in DLT entübation, the effect of videolaryngoscopy dispersion has not been clearly examined on QTL for QT interval. 
The aim of this study; to compare the efficacy of McGRATH® MAC 5 videolaryngoscope and the Macintosh direct laryngoscopy on the QTc, Tp-e, Tp-e / QTc ratios and the hemodynamics, in patients underwent elective thoracic surgery used DLT for one lung ventilation.

Materials and Methods

A total of 83 patients, between the age of 18-65,  American Society of Anesthesiologists (ASA) I-II, scheduled elective thoracic surgery with double lumen tube intubation were included into this prospective study. Patients were randomly allocated into two groups;  patients who used videolaryngoscpes represented Group V, and those who used direct laryngoscpes represented Group L.
Noninvasive blood pressure, electrocardiograph (ECG), peripheral oxygen saturation were monitored and the based ECG was recorded to the patients after arriving in the operation room. Standard general anesthesia was performed all patients. Neuromuscular blockade was monitored with Train-of-Four (TOF) and intubation was performed when the TOF ratio was reached to be 0/4. All intubations; was performed by the same experienced anesthetist with double lumen tube intubation. Modified Cormack-Lehane view of the glottis classification grade 1 (glottic opening clearly visible) and grade 2a (glottic opening partially visible) were included in the study. Double lumen tubing was selected according to the gender and length of the patients. 39-41 F for male patients and 37-39 F for female were used. After tube placement, the correct position was determined by capnography and auscultation and confirmed by fibreoptic bronchoscopy. Age, gender, length, weight, body mass index and ASA values of the patients were recorded. Heart rate (HR), systolic arterial pressure (SAP), diastolic arterial pressure (DAP), mean arterial pressure (MAP), oxygen SpO2 and ECG were recorded immediately before induction of anesthesia immediately after induction (T1), 2 minute after induction (T2), 1 minute after intubation (T3), 3 minutes after intubation (T4), 5 minutes after intubation (T5) and 10 minutes after intubation (T6).  Cormack-Lehane classification, intubation trial numbers, intubation time, used DLT type and DLT number were noted. A 12 leads EKG device (Nihon Kohden, Tokyo) with 50mm / s rate was used and performed the records in supine position. All ECG recording was meticulously evaluated by an experienced anesthetist in this subject. The QTc interval was calculated with The Fridericia formula.

Results
Demographic characteristics of patients were similar. There was a significant difference between groups in the QTc, Tp-e and Tp-e / QTc ratio in all measurement periods except in T0 and T1 inrevals (p<0.05). There was no statistically significant difference between the groups at HR, SBP, DBP, OAB and Oxygen saturations. Cormack-Lehane scores, intubation times, type of DLT used (right or left), DLT were similar between the groups.

Conclusion
In the thoracic surgery patients used DTL for one-long ventilation, McGrath® MAC videolaryngoscopethe decrased ratio of  QTc, Tp-e and Tp-e / QTc according to Macintosh direct laryngoscope. It was not superior to entubation stimulated hemodynamic response and entubation parameters. However, we believe that videolaryngoscopy may be more appropriate in DLT applications in patients who are known to have difficult intubation or predict difficult airway.

Keywords: Double-Lumen tube, Endotracheal tube, hemodynamics, Tp-e wave dispersion, QTc dispersion, Tp-e/QTC ratio.