Vezikoüreteral reflüde renal parankimal hasarın belirlenmesinde ve oluşmasında konnektif doku büyüme faktörünün ve nötrofil jelatinaz ilişkili lipokalinin önemi
The role of connective tissue growth factor and neutrophil gelatinase associated lipocalin in the development and early diagnosis of renal parenchymal injury in vesicoureteral reflux, hacettepe university faculty of medicine, department of pediatric nephrology
Yazar: ASLI ÇELEBİ TAYFUR
Danışman: PROF. DR. NESRİN BEŞBAŞ
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2013
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Böbrek = Kidney ; Böbrek yetmezliği = Kidney failure ; Büyüme maddeleri = Growth substances ; Globülinler = Globulins ; Nötrofiller = Neutrophils ; Vezikoüreteral reflü = Vesico ureteral reflux

Özet:
Bu çalışmada renal parankimal skarı olan ve olmayan primer vezikoüreteral reflüsü (VUR) olan hastalarda idrar beta 2 mikroglobulin (ß2M) ve nötrofil jelatinaz ilişkili lipokalin (NGAL) düzeyi ile birlikte, idrar konnektif doku büyüme faktörü (CTGF) düzeyinin renal zedelenmenin belirlenmesinde ve ilerlemesindeki önemi araştırılmıştır. Çalışmaya proteinürisi olmayan, son 3 ay içinde idrar yolu enfeksiyonu geçirmemiş ve Schwartz formülü ile hesaplanmış tahmini glomerüler filtrasyon hızı ? 90 ml/dk/1,73 m2 olan, 1-16 yaş aralığında 94 VUR'u olan hasta ve 42 sağlıklı çocuk alınmıştır. Çalışma grubunu, I.-II. derece VUR'u olan 32 hasta, III. derece VUR'u olan 41 hasta ve IV.-V. derece VUR'u olan 21 hasta oluşturmuştur. Teknesyum (Tc)-99m dimerkaptosüksinik asit (DMSA) sintigrafilerinde renal skar olup olmamasına göre hastalar kendi içlerinde 2 alt gruba ayrılmıştır (0: skar yok, 1: skar var). VUR'u olan hastalarda renal parankimal skar oranı %27,6 olarak bulunmuştur. Renal parankimal skarı olan hastaların VUR tanısı aldıkları yaş ve çalışmaya alındıkları yaş, renal parankimal skarı olmayan hastalara göre yüksek bulunmuştur. VUR derecelerine göre belirlenmiş hasta gruplarında, VUR derecesi arttıkça, renal parankimal skar bulunma oranının arttığı gözlenmiştir. Hastaların idrar örneklerinde protein, ß2M, NGAL ve CTGF düzeyleri ölçülmüş ve kontrol değerleri ile karşılaştırılmıştır. VUR'u olan hastalar ile kontrol grubu arasında idrar protein/kreatinin, idrar NGAL/kreatinin ve idrar CTGF/kreatinin oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. Hasta grupları kendi aralarında karşılaştırıldığında bu parametreler açısından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakla birlikte yüksek dereceli reflüsü olan hastaların idrar ß2M/kreatinin oranı, I.-II. derece ve III. derece reflüsü olan hastalara göre yüksek, idrar NGAL/kreatinin ve CTGF/kreatinin oranı düşük bulunmuştur. VUR'u olan hastaların idrar protein/kreatinin oranı ile idrar NGAL/kreatinin, idrar ? 2M/kreatinin ve idrar CTGF/kreatinin oranları arasındavpozitif korelasyon saptanmıştır. Renal parankimal skarı olan ve olmayan olan hastalar arasında sadece idrar ß2M/kreatinin oranı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmakla birlikte, renal parankimal skarı olan hastaların idrar NGAL/kreatinin ve idrar CTGF/kreatinin oranları, renal parankimal skarı olmayan hastalara göre yüksek bulunmuştur. En iyi kesim noktasında idrar ß2M/kreatinin oranının VUR'u olan hastalarda renal parakimal skarı predikte edebilme gücü orta düzeyde olmakla birlikte idrar NGAL/kreatinin ve idrar CTGF/kreatinin oranına göre yüksek bulunmuştur. VUR'u olan hastalarda tübüler hasarın olabileceği ve idrar ß2M düzeyinin reflü nefropatili hastalarda önemli düzeyde proteinüri gelişmeden önce renal hasarı belirleyebileceği düşünülmüştür. İdrar NGAL/kreatinin ve idrar CTGF/kreatinin oranlarının VUR'u olan hastalarda renal hasarın belirlenmesinde idrar ß2M/kreatinin oranına üstünlüğü gösterilememiştir. VUR'u ve renal parankimal skarı olan hastaların izleminde belli aralıklarla değerlendirilen idrar CTGF/kreatinin oranındaki değişikliklerin belirlenmesi ve deneysel çalışmalarda böbrek dokusunda CTGF ekspresyonu ile renal skar arasındaki ilişkinin gösterilmesi bu konuya açıklık getirecektir.

Abstract:
The purpose of our study was to investigate the diagnostic and prognostic significance of urinary connective tissue growth factor (CTGF) level, together with urinary beta 2 microglobulin (ß2M) and neutrophil gelatinase associated lipocalin (NGAL) levels in renal injury in patients who had primary vesicoureteral reflux with or without renal parenchymal scarring. Ninety four children aged between 1-16 years with primary VUR who were free of UTI within the previous 3 months, who had an estimated glomerular filtration rate calculated by using Schwartz formula of ?90 ml/dk/1.73 m2 and no proteinuria and 42 healthy children aged between 1-16 years were enrolled in this study. The study group consisted 32 patients with Ist-IInd grades of VUR, 41 patients with IIIrd grade of VUR and 21 patients with IVth-Vth grades of VUR. The patients in VUR groups were also divided into subgroups according to the presence or absence of renal scars on technetium (Tc)-99m dimercaptosuccinic acid (DMSA) scans (0: patients without renal parechymal scarring, 1: patients with parenchymal scarring). Renal parenchymal scarring was present in 27.6% of patients with primary VUR. The ages of the patients with renal parenchymal scarring at diagnosis and at enrollment in the study were higher than of the patients without renal parenchymal scarring. Higher rates of renal parenchymal scarring were observed in patient groups with higher grades of VUR. The urinary protein, ß2M, NGAL and CTGF levels of the patients were measured and compared with those of the control group. A statistically significant difference was found for the ratios of urinary protein/creatinine, NGAL/creatinine and CTGF/creatinine between patients with VUR and healthy controls, respectively. Although there was no statistically significant difference in these parameters among VUR groups, the patients with high reflux grade had higher ratio of urinary ß2M/creatinine and lower ratios of NGAL/creatinine and CTGF/creatinine than the patients with Ist-IInd grades and the patients with IIIrd gradeviiof VUR. The ratio of urinary protein/creatinine positively correlated with the ratios of urinary ? 2M/creatinine, NGAL/creatinine and CTGF/creatinine in patients with VUR. Although a statistically significant difference was found only for the ratio of ß2M/creatinine between patients with and without renal parenchymal scarring, the patients with renal parenchymal scarring had higher ratios of the urinary NGAL/creatinine and CTGF/creatinine than the patients without renal parenchymal scarring. At the best cut-off value, the ratio of urinary ß2M/creatinine showed a moderately good diagnostic profile in identifying renal parenchymal scarring in patients with VUR and it was better than the diagnostic profiles of the ratios of urinary NGAL/creatinine and CTGF/creatinine. We suggest that tubular injury may be present in patients with VUR and the urinary ß2M level may detect renal injury before overt proteinuria evolves in the patients with VUR. We suggest that the ratios of urinary NGAL/creatinine and CTGF/creatinine do not show predominancy over the ratio of urinary ß2M/creatinine in detecting renal parenchymal scarring in patients with VUR. We also suggest that the detection of alterations of urinary CTGF/creatinine ratio regularly evaluated during follow-up of the patients with VUR and renal parenchymal scarring and the demonstration of the relationship between CTGF expression in renal tissue and renal scarring may clarify this subject.