Acil servise multitravma ile başvuran hastalarda tüm vücut bilgisayarlı tomografi (TVBT) çekme kararı vermede vittel kriterlerinin kullanılabilirliği
Role of vittel criteria in multiple trauma patients presenting to the emergency department; making the decision to perform whole body scanni̇ng
Yazar: SEMA ÖZTÜRK
Danışman: DOÇ. DR. AHMET DEMİRCAN
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Acil tıp servisleri = Emergency medical services ; Tomografi-emisyon-bilgisayarlı = Tomography-emission-computed ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries ; Ölçekler = Scales

Özet:
Dünya çapında var olan her türlü koruyucu önlem ve teknolojik gelişmelere rağmen hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde bireyler çeşitli nedenlerle travmaya maruz kalabilmekte ve bunun sonucunda da kalıcı sakatlık ya da ölüm meydana gelebilmektedir (1). Travma sonucu yaralanmaya bağlı hasar, tüm dünyada sık acil servis başvuru nedenlerinden biridir. Travmaya bağlı mortalite yılda yaklaşık 145 bindir (4). Travmalar 40 yaşın altında en sık ölüm nedenidir (6). Yapılan araştırmalar travmaya bağlı ölümlerin %25-50'sinin önlenebilir olduğu göstermiştir (2,7).
    Multitravma sonrası ortaya çıkacak mortalite ve morbiditenin azaltılması multidisipliner medikal ve paramedikal sistematik yaklaşım gerektirir (6). Multitravma sonrası ortaya çıkacak mortalite ve morbiditenin azaltılması multidisipliner medikal ve paramedikal sistematik yaklaşım gerektirir. Multitravma hastasının acil servis bakımı potansiyel ciddi yaralanmalar için ilk değerlendirmeyle başlar. İkincil değerlendirme tepeden-tırnağa incelemeyi içerir. Bu sırada görüntüleme planı yapılır Hastanede ve hastane öncesi bakımı geliştirmek için her geçen yıl yoğun çabalar sarfedilmektedir (8-10). Multitravmalı hastalar Erişkin Travma Temel Yaşam Desteği (ATLS- Advanced Trauma Life Support) prensiplerine göre değerlendirilip tedavi edilir (2).
 Multitravma hastasında temel görüntüleme yöntemi TVBT olmasına rağmen, TVBT çekme kararı vermek için henüz dünya çapında kabul  edilmiş bir klinik kriter oluşturulmamıştır (8-11). Klinisyenler multitravmalı hastaları değerlendirirken TVBT'den fayda görecek hastaları belirlemek ve gereksiz görüntülemeleri azaltmak için uygun ve güvenilir kriterlere ihtiyaç duyarlar (8).         
TSS'nin, yaralanmanın şiddet ve yaygınlık gibi özelliklerinin belirlenmesinde, ayrıca mortalitenin öngörülmesinde de etkin olduğu düşünülmektedir. Travmaya ait bilgilerin bu şekilde kayıt altına alınması, farklı merkezlerdeki hasta bakımının ve klinik sonuçlarının karşılaştırılmasına da olanak sağlamaktadır (15,24,25).
                 Bu çalışmanın ana amacı multitrvma ile acil servise başvuran hastalarda TVBT çekme kararı vermede klinik değerlendirmeye ek olarak Vittel Kriterlerinin kullanılabilirliğini göstermektir. bunun hem hasta bazında mortalite ve morbiteyi azaltacağını, hem de yönetim planlamada gecikme ve tanı atlama oranlarını azaltacağını düşünmekteyiz. Tüm Vücut Bilgisayarlı Tomografi çekilen hastalarda Kısaltılmış Yaralanma Ölçeği (AİS) ve Yaralanma Şiddet Skorunu (İSS) hesaplayarak TVBT gerekliliğini doğrulamak,düşük bulunan hastalarda acil serviste gereksiz takipleri önlemek, gereksiz ek tetkik sayısını azaltarak ek maliyeti düşürmektir.
Araştırmaya Gazi Universitesi Tıp Fakultesi Hastanesi Acil Servisi'ne 2014 Mayıs-2015 Şubat arası 10 ay süresince multitravma ile başvurup TVBT çekilen hastalar alındı. İlk forma 242 hastanın demografik verileri, başvuru anındaki vital bulguları, travma mekanizması ve sekli, şikayeti, GKS, fizik muayene, BT ve diğer laboratuar sonuçlarıyla birlikte acil servise başvuru ile taburculukveya yatış saati kaydedildi. İkinci forma ise vittel puanı, AIS  ile İSS puanları, AS kalış süresi ve maliyet kaydedildi. Vittel kriterlerindekipredispozan faktör hariç en az bir komponent olan hasta multitravma kabul edildi. İSS değeri 16 ve üzeri değerler anlamlı kabul edildi.  Çalışmanın sonlanım noktası yoğun bakım veya servise yatıs, acil serviste eksitus olma, tedavi sonlanmadan hastaneden ayrılma ve taburculuk durumları olarak kaydedildi.
Çalışmada kategorik değişkenlere ilişkin tanımlayıcı istatistikler sayı ve yüzde olarak, sürekli değişkenlere ilişkin istatistikler ise ortalama, standart sapma, medyan, minimum ve maksimum değerler olarak raporlanmıştır. Kategorik değişkenler arasındaki ilişkiler Ki-kare testi ile incelenmiştir. ROC analizi ile vittel skora ilişkin eşik değerler için duyarlılık seçicilik değerleri belirlenmiştir.
10 aylık süre içerisinde toplam 46063 hasta başvurdu. Bunların 3546'sı  travma hastasıydı. Künt travma mekanizması belirgin oranda  (%99,2 ) fazla olup en çok travmaya maruz kalan anatomik bölge kafa %78,5 olarak belirlendi.  370  kişi multitravmalı hasta kabul edildi. 106'sına bölgesel BT çekildi. 4'ü arrest olarak getirilip resüsitasyona cevap vermeyip exitus olduğu için planlandığı halde görüntüleme yapılamadı. 7 hastaya  klinisyen BT gerekli görmedi.  10 hastanın verilerine ulaşılamadı ve 1 hasta da gebe olduğu için görüntüleme yapılamadı. 242 hastaya TVBT çekildi. Çalışmamızda, erkek cinsiyetin daha fazla travmaya maruz kaldığını (%72,7 ), yaş ortalamasının  42  olduğunu  ve multitravmaların en sık nedeninin motorlu araç kazaları (%%71.1) olduğunu tespit ettik.. %26 yüksekten düşme,%1, 2 darp, %0,8 ateşli sılah yaralanması ile başvurdu. En çok %14,5 ile Ekim ayında başvurdu. %35,'i 1 12;00-18;00  saatlerinde başvurdu. 65 yas üzeri ve altı grupta mortalite oranı açısından tark tespit edilmedi ancak bunu sadece  2 hastanın exitus olmasına bağladık.  Hastaların %  47,9 'unun taburcu edildiği, % 55,3'ünün ise yatış yapıldı tespit edildi. 
TSS'ler multitravma hastalarında hastanın mortalite ve morbiditesinin öngorülmesinde oldukça yardımcı modellerdir. Çalışmamızda etkinliğini değerlendirmeye öalıştığımız Vittel kriterlerinin, ISS≥16 olan coklu travma hastalarının ciddiyetini öngörmede  travma hastalarında AS'lerde, ozellikle altın saatlerde uygulanması kolay, uyarıcı nitelikte ve skorlaması olarak kullanılabilir.
Multitravma ile acil servise başvuran hastalarda TVBT çekme kararı vermede klinik değerlendirmeye ek olarak Vittel Kriterlerinin kullanımı mortal olabilecek tanıların atlanmasını önlemekte, AIS ve ISS  hesaplanması düşük bulunan hastalarda acil servis takip süresini kısaltmakta, gereksiz takipleri önlenmekte ve yapılan gereksiz ek tetkik sayısını azaltarak oluşan ek maliyeti düşürmektedir.

Abstract:
It's a fact that all over the world trauma is a cause of mortality and morbidity for human being despite of all improvements in protection from trauma and its technology (1). Injury due to trauma is one of the frequent cause of emergency department attendents in the world. Nearly 145 thousand people die in a year from trauma (4). Under 40 years, trauma is the first cause of death (6). Previous studies registered that %25-50 of deaths due to trauma could be prevented (2,7). 
Decrease in mortality and morbidity after the multitrauma, could be established by an multidisciplinary medical and paramedical systematic approach (6). In the emergency department the multitrauma patient is evaluated by the fist look that explores potential life-threatening injuries at first. Then the second look; top-to-toe, evaluates all the injuries, in a combination with the decision of the imaging plan. Prehospital and hospital care for multitrauma patient improves over  years by intensive studies (8,10). Recently ATLS (Advanced Trauma Life Support ) principles are commonly accepted and executed for the  multitrauma patient (2). 
Although the main imaging is WBCT in a multitrauma patient management, there is no clinical criteria that is commonly sustained to execute a WBCT for multitrauma patient (8,9,11). Clinicians need appropriate and reliable WBCT imaging criterias for multitrauma patient to determine the patient who will get benefit from imaging and decrease the unnecessary overdose radiation (8). 
TSS is thought to be effective to determine the severity and penetration of the injury and also predict the mortality. To score the trauma patient by this method also provides comparison of patient care and clinical results between different medical centres (15,24,25). 
Our aim in this study is to prove that in patients that attended to emergency department with multitrauma WBCT imaging decision can be decided by using clinical evaluation and Vittel criteria. We think by using the clinical evaluation and Vittel criteria not only decreasing the mortality and morbidity for the patients will occure but also decreasing the malpractice and the delay of the management planning. Also in the multipletrauma patients that administered WBCT by estimating  AIS and ISS, we proved if the imaging is required and so decrease the cost by decreasing the number of unnecessary imaging.
In this study we included the multitrauma patients that attended to Gazi University Medical Faculty of Emergency Medicine Department between May 2014- February 2015 having WBCT during the emergency department evaluation. 242 patient included in the study. Demographic data, vital signs at the attandence, the mechanism of the trauma, represantation of the patient, GCS, physical examination, CT and the other  laboratuary  results, time of attendence to ED, time of discharging or admission to the hospital  were registered on the first form. On the second form, score of Vittel, AIS and ISS, time in the emergency department and cost of the patients' evaluation and treatment were registered. Multitrauma patient is defined as the patient who has at least one component of Vittel criteria with the exception of predisposition factors. By evaluation with ISS the score of >  16 is sustained significant. The end point of the study were the admission to the hospital (ICU or service), excitus in the emergency department, leaving the hospital without permission and discharged patient.
Descriptive statistics for categoric variables defined with numbers and percentiles and descriptive statistics for contiuous variables defined with mean, standart deviation, median, minimum and maximum values. The relationship between categoric variables evaluated with Ki- Square Test. The cut-off points of Vittel score were determined by ROC analyzes with sensitivity and spesifity values.
46063 patients attended to our emergency department in 10 months. 3546 of them were patients with trauma. Blunt trauma was %99,2 and the most anatomical region of the body that had trauma was head (%78,5). 370 patients of  trauma patients were multitrauma. 106 of the patients had regional CT. 4 patient were arrest and after resussitation they were excitus, so imaging could not performed. For 7 patient clinician did not consider CT imaging necessary. 10 patients' data on the form were not completed and 1 patient was pregnant so imaging was not performed. 242 of the patient had WBCT. In our study, we established that male gender was exposed to trauma more than female gender (%72,7); the mean of the age was 42 and the most cause of multitrauma was motor vehicle accidents (%71,1). The other cause of trauma were fell down from high distance (%26), trauma after a beat/blow (%1,2), firearm injury (%0,8). The most patient attended to ED by trauma in the October (%14,5). %35 of the patient admitted to the ED between the hours 12:00-18:00 p.m.. The difference of the mortality ratio between the age under 65 and age > 65 was not significant. Only 2 patient were exitus in the study.  %47,9 of the patient discharged from hospital after the first clinical intervention , %55,3 of the patient were admitted to the hospital. 
Trauma Severity Scores are effective models to predict mortality and morbidity in multitrauma patient. In our study, we evaluated well-known Vittel criteria with ISS > 16 multitrauma patient and revealed that in emergency department to predict the severity of multitrauma patient especially in golden hours of the trauma patient, the Vittel criteria with ISS >16 multitrauma patient is simple to use, cautionary and usable as a scoring.
Using Vittel criteria in addition to clinical evaluation to decide WBCT imaging in multitrauma patient attended to ED prevents the missed mortal diagnosis, decreases the follow up  time in the ED of the multitrauma patient whose AIS and ISS scoring is low and by decreasing the unnecessary test also decreases the cost.