Pediatrik omurilik hasarlı olgularda ürodinamik bulguların ve önerilen boşaltma yönteminin değerlendirilmesi ve erişkin omurilik hasarlı olgularla karşılaştırılması
Comparison of urodynamic findings and prescribed emptying method in paediatric and adult traumatic spinal cord injury patients
Yazar: EBRU YILMAZ
Danışman: DOÇ. DR. MURAT ERSÖZ
Sağlık Bakanlığı / Ankara Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Fizyoterapi ve Rehabilitasyon = Physiotherapy and Rehabilitation

Özet:
Spinal kord yaralanması daha çok erişkinlerde görülmekle birlikte pediatrik yaş grubunu da tutabilmektedir. Spinal kord yaralanmasının en sık görülen komplikasyonlarından biri nörojenik mesane olup tedavi edilmediği takdirde üst üriner sistem fonksiyonlarını olumsuz yönde etkilemektedir. Bu çalışmanın amacı pediatrik omurilik yaralanmalı olgularda mesane kapasitesi, detrüsör tipi, mesane doluluk duyusu ile önerilen boşaltma yönteminin retrospektif olarak değerlendirilmesi ve erişkin omurilik yaralanmalı olgularla karşılaştırılması ve olası farklılıkların klinik tedavide değerlendirilmesidir.   
  Çalışmaya 23'ü erkek, 13'ü kız olmak üzere toplam 36 pediatrik hasta ve 39'u erkek, 7'si kadın olmak üzere toplam 46 erişkin hasta dahil edildi. Hastaların cinsiyeti, yaralanma esnasındaki yaşı, olayın etyolojisi, yaralanma süresi, yaralanmanın seviyesi ve kompletliliği kaydedildi. Ayrıca hastaların ürodinami sonuçlarında mesane kapasitesi, doluluk duyusu, detrüsör tipi, hipokomplians, intravezikal basınç, depolama ve boşaltma sorunu, rezidüel idrar, boşaltma yöntemi ve önerilen medikasyonlar değerlendirildi.
  Çalışmamızda hem pediatrik (%63.9) hem de erişkin (%84.8) hastaların her ikisinde de erkek cinsiyetin tutulumu fazlaydı. Yaralanma seviyesi açısından hem pediatrik (%61.1) hem de erişkin (%54.3) hastalarda torakal bölge tutulumu daha fazlaydı. Çalışmamızda pediatrik olgularda servikal bölge tutulumu yerine torakal bölge tutulumunun daha fazla olması çalışmaya dahil edilen hastaların çoğunun adölesan dönemde olmalarından kaynaklanmaktaydı. Olayın etyolojisi değerlendirildiğinde pediatrik hastalarda ilk sırayı trafik kazaları (%63.9) alırken erişkin hastalarda ise yüksekten düşme (%37) ön plandaydı. Çalışmamızda elde edilen bu sonuca göre çocuklarda trafik kazalarına bağlı yaralanmaları azaltmaya yönelik birtakım önlemlerin (örneğin; arabalarda emniyet kemeri ve çocuk koltuğu kullanımının sıkı takibi, çocukların araçların olmadığı yerlerde oynamasının sağlanması, trafik kazalarından korunma konusunda aileler ve çocukların basın yayın organları aracılığıyla ve okulda verilen eğitimlerle bilgilendirilmesi gibi) alınması gerektiğini düşünüldü. 
 Çalışmamızda her iki hasta grubunda da komplet yaralanma daha fazlaydı (pediatrik hastalarda %75, erişkin hastalarda %60.9) ancak mesane doluluk duyusu pediatrik hastaların %55.6'sında tamamen kayıpken erişkin hastalarda bu oran %32.6 idi. İki grup arasında yaralanmanın kompletliliği açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık yokken (p>0.05) mesane doluluk duyusu açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık mevcuttu (p<0.05). Çocuk hastalarda mesane doluluk duyusunun daha yüksek oranlarda bozuk oluşunun yaralanma şeklinin pediatrik olgularda çoğunlukla komplet olmasından kaynaklanabileceği düşünüldü. Üriner sistem açısından koruyucu etkisi olan mesane doluluk duyusunun pediatrik hastalarda daha düşük oranlarda korunmasının bu hastalarda boşaltma yöntemlerinde zamanlamaya ve hacim takibine daha sıkı uyulması gerekliliğini ortaya çıkardığı düşünüldü. 
 Çalışmamızda hem pediatrik (%83.3) hem de erişkin (%60.9) hasta grubunda hiperaktif detrüsör sıklığı fazlaydı ve iki grup arasında detrüsör hiperaktivitesi açısından istatiksel olarak anlamlı farklılık mevcuttu (p<0.05). Yaralanma süresi pediatrik hastalarda ortalama 323 gün (range 36-2035) ve erişkin hastalarda ortalama 107 gün (range 21-381) olup pediatrik hastaların kliniğimize geliş süreleri erişkinlere kıyasla daha uzundu. Çalışmamızda elde edilen bu sonuç pediatrik hastalarda detrüsör hiperaktivitesi oranının yüksek oluşunun pediatrik omurilik yaralanmalı hastaların mesane rehabilitasyonu ve ürodinamik inceleme açısından erişkin olgulara göre daha geç şans bulmasından kaynaklandığını düşündürmekte, pediatrik omurilik hasarlı olgularda mesane rehabilitasyonu ve ürodinamik inceleme konusundaki girişimlerin daha erken başlaması gerektiğinin bu hastaları izleyen tüm hekim gruplarına anlatılması gerekliliğini ortaya çıkarmaktadır.
  Çalışmamızda boşaltma yöntemi olarak pediatrik hastalarda kalıcı kateter uygulaması (%55.6) ilk sırayı alırken erişkin hasta grubunda ise temiz aralıklı kateterizasyon (%69.6) ön plandaydı ve iki grup arasında boşaltma yöntemi açısından istatiksel olarak anlamlı farklılık mevcuttu (p<0.05). Bu bulgu pediatrik hastalarda yüksek oranda görülen detrüsör hiperaktivitesi nedeniyle boşaltma yöntemi olarak temiz aralıklı kateterizasyon yerine kalıcı kateterin uygulanması sonucu ortaya çıkabilecek komplikasyonlar (örneğin; penil rüptür, enfeksiyonlar, mesane kapasitesinin azalması, trabekülasyon artışı, mesane taşı oluşumu vs.) açısından çocukların daha sık takip edilmesi ve ailelere bu sorunlara yönelik izlem ve korunma yöntemlerinin anlatılmasının gerekliliğini ortaya çıkardığını düşündürdü.

Abstract:
Although spinal cord injury commonly appears in adults, it may also occur in children. Neurogenic bladder is one of the most common complications of spinal cord injury and it will negatively influence the functions of the upper urinary tract if it is not treated. The purpose of this study is to evaluate retrospectively the bladder capacity, the type of detrusor and the recommended method of emptying and the bladder filling sensation in children with spinal cord injury and compare with adults with spinal cord injury and to detect possible differences between two groups which may have an effect on the clinical therapy.    
 The study included a total of 36 children consisted of 23 boys and 13 girls and 46 adults consisted of 39 men and 7 women.  The gender and age of patients at the time of injury, the etiology, level, and severity of injury were documented.  In addition, the bladder capacity, presence of bladder filling sensation, the type of detrusor, presence of hypocompliance, intra-vesical pressure, presence of the storage and emptying disorders, residual urine, the method of emptying, and the recommended medications were evaluated according to the result of urodynamic investigations.
  Spinal cord injury was more often detected in male gender and at the throcal level in both children (respectively, 63.9%, 61.1%) and adults (respectively, 84.8%, 54.3%) according to our study. In our study, children typically had spinal cord injury at the throcal level rather than the cervical level because most of them were in adolescent ages. The traffic accident in terms of the etiology of injuries was the most frequent reason (63.9%) in children while falling from height (37%) was the most frequent reason in adults.  In the light of our results, we think that some precautions such as the control of using seatbelt and child seat in vehicles, to provide a safe playground for children, to inform parents and children about the protection of traffic accidents through media and school should be obtained to reduce traffic accidents in children.
In our study complet injury was higher in both groups (respectively, children and adults; 75.0%, 60.9%) but the 55.6% percentage of children and the 32.6% percentage of adults did not have bladder filling sensation. Although there is no statistically significant difference between the two groups in terms of the complete or incomplete injury (p>0.05), our study indicated a statistically significant difference in terms of bladder filling sensation (p<0.05).
We think that a higher frequency of loss of bladder filling sensation in children is due to a higher incidence of complete injury.  We also think that loss of bladder filling sensation which has a protective effect on the urinary system raised the need of strictly following the timing of urine emptying and the follow of volume in children.
The incidence of hyperactive detrusor was high in two groups (respectively, children and adults; 83.3%, 60.9%). However, there is a statistically significant difference between the two groups with respect to the incidence of the hyperactive detrusor (p<0.05). While the injury period was about 323 days (range: 36-2035) in children and 107 days (range: 21-381) in adults, children admitted to our clinic later than adults. Therefore, we think that the increased incidence of hyperactive detrusor in children with spinal cord injury may result in delayed bladder rehabilitation and urodynamic evaluation.  Consequently, all physicians following these patients should be informed about the need for early bladder rehabilitation and urodynamic evaluation in children with spinal cord injury.
  While indwelling catheter was the most frequent emptying method prescribed in children (55.6%) included in our study, the clean intermittent catheterization was the most frequent emptying method in adults (69.6%). There was a statistically significant difference between the two groups with regard to the emptying methods (p<0.05). In pediatric patients, the indwelling catheter was prescribed more frequently because of the higher frequency of detrusor overactivity. This finding raised the need for close to following up of children about the possible complications of indwelling catheterization (e.g, penile rupture, infections, decreased bladder capacity, increase in bladder trabeculation, bladder stone formation, etc.) and also the need for education of parents about the follow-up and prevention of these complications.