Β-hCG değeri 5000 mıu/ml' den yüksek ektopik gebeliklerde modifiye multidoz metotreksat tedavisinin etkinliğinin araştırılması
Investigation of the effectiveness of modified multidose metotrexate treatment in ectopic pregnancies with β-hCG values higher than 5000 miu/ml
Yazar: UMUR GÖKTUĞ ÜNLÜ
Danışman: PROF. DR. NİYAZİ TUĞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Hamidiye Uluslararası Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı / Kadın Çalışmaları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Amaç:Bu retrospektif kohort çalışmada, serum beta human chorionic gonadotropin (β-hCG) değerleri 5000 mIU/ml'den yüksek olan hastalardakliniğimizde uyguladığımız modifiye multi doz metotreksat (MTX)tedavi protokolünün etkinliği ve bu tedavinin başarısına etki edebilecek faktörlerin araştırılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda Sağlık Bilimleri Üniversitesi Şehit Prof. İlhan Varank Sancaktepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'nde Ocak 2018 – Ağustos 2023 tarihlerinde ektopik gebelik tanısı alan hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Başvuru anında serum β-hCG değerleri 5000 mIU/ml'den yüksek olup modifiye multidoz MTX protokolü uygulanması planlanan 28 tubal yerleşimli ve 2 skar yeri yerleşimli olmak üzere 30 hasta ve başarı sonuçlarının kıyaslanması amacı ile tek doz MTX protokolü uygulanması planlanan 67 ektopik gebelik hastalası dahil edildi. Başvuru anında ektopik gebelik rüptürü ve akut karın bulguları olan ve caesarean section (C/S) skarı gebeliklerinden MTX harici işlem uygulanan hastalar çalışmaya alınmadı. Tedavileri esnasında ektopik gebelik rüptürü nedeniyle opere olan hastalarda tedavi başarısız olarak kabul edildi.
Modifiye multidoz MTX protokolü uygulanan hastalar ile tek doz MTX protokolü uygulanan hastaların tedavi başarıları karşılaştırıldı. Modifiye multidoz MTX protokolü uygulanan hastalar tedavi başarılarına göre gruplanarak yaşları, kiloları, vücut kitle indeksleri (BMI), doğum sayıları (parite), son adet tarihine göre gebelik haftaları (gün cinsinden), geçmişteki ektopik gebelik öyküleri, geçmişteki diseksiyon ve küretaj (D&C) öyküleri, başvuru anında RİA varlığı, başvurdukları gündeki TVUS ile fötal yapı ve fötal kardiyak aktivite değerlendirme sonuçları, başvurdukları gündeki serum β-hCG, tedavi takipleri sırasındaki serum β-hCG değerleri ve ulaştıkları maksimum serum β-hCG değerleri, uygulanan MTX dozları ve bu dozların uygulanma sayıları, takipleri esnasında yan etki görülüp görülmediği, başvuru anında ve takiplerdeki hemoglobin (hb) değerleri, tekrarlı ölçümlerinden ilk serum β-hCG değerleri ile 3. doz MTX uygulandığı günkü, bu günden 2 gün sonraki ve 4. doz MTX uygulandığı günkü serum β-hCG, ilk hb değerleri ile takipteki 1 hafta sonraki hb değerleri karşılaştırıldı.

Bulgular:Modifiye multidoz MTX protokolü uygulanan hastalarının, yaş (p= 0,200), gebelik haftası (p=0,643), ilk hb (p=0,763), kilo (p=0,742), BMI (p=0,872), parite (p=0,664), MTX dozu (p=0,528), ilk β-hCG (p=0,407) ve maksimum β-hCG (p=0,276), D&C öyküsü (p=0,603), TVUS'da fötal yapı (p=0,372) ve fötal kardiyak aktivite (p=0,571) izlenmesi, yan etki görülmesi (p=1,000), anemi (p=0,645), obezite (p=0.641), ekropik gebelik öyküsü (p=1,000) ve tanı esnasında RİA mevcudiyeti (p=0,446) ile tedavi başarısı arasında istatistiksel olarak ilişki bulunmadı. 
Multidoz MTX protokolü uygulanan hastaların tedavi başarısı öngörülebilirliği ilk hb değerleri ile bir hafta sonraki hb değerlerinin değişimi (p=0,685) , ilk MTX uygulanan gündeki β-hCG değeri ile 3. MTX dozu uygulandığu gündeki gündeki β-hCG değerinin değişimi (p=0,869), ilk β-hCG değeri ile 3. MTX dozu uygulandığu günden 2 gün sonraki β-hCG değerinin değişimi (p=0,667), ilk β-hCG değeri ile 4. MTX dozu uygulandığu gündeki gündeki β-hCG değerinin değişimi (p=0,713) için istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. 
Tek doz MTX protokolü uygulanan hastaların tedavi başarı oranı (91%) ile modifiye multidoz MTX protokolü uygulanan hastaların tedavi başarı oranları (80%) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. (p=0,181)
Sonuç: Modifiye multidoz MTX protokolü, başlangıç βhCG değerleri >5.000 mIU/ mL olan ektopik gebelik hastalarının tedavisinde etkilidir.  TVUS ile fötal kardiyak aktivitenin varlığında da medikal tedavinin etkili bir tedavi yöntemi olduğu görüşündeyiz. Modifiye multidoz MTX protokolü uygulanan hastalarda hb seviyelerinde düşüşün tek başına rüptür bulgusu olarak değerlendirilmemesi gerekmektedir.  Modifiye multidoz MTX protokolünde tedavi başarı oranının artırılması için tedavinin bireyselleştirilmesi ve operasyon kararının objektif rüptür kriterlerine göre verilmesi olduğu kanaatindeyiz.

Abstract:
Purpose: In this retrospective cohort study, the effectiveness of the modified multi-dose methotrexate (MTX) treatment protocol that we applied in our clinic for patients with serum beta human chorionic gonadotropin (β-hCG) values exceeding 5000 mIU/ml and the investigation of factors that could affect the success of this treatment were aimed.

Materials and Methods: In our study, the medical records of patients diagnosed with ectopic pregnancy at Şehit Prof. İlhan Varank Sancaktepe Training and Research Hospital, Department of Obstetrics and Gynecology, of Health Sciences University from January 2018 to August 2023 were retrospectively reviewed. A total of 30 patients, 28 with tubal and 2 with scar site ectopic pregnancies, who had serum β-hCG values exceeding 5000 mIU/ml at the time of admission and were planned to receive the modified multi-dose MTX protocol, were included for comparison of treatment success results with 67 ectopic pregnancy patients who were planned to receive the single-dose MTX protocol. Patients with ectopic pregnancy rupture and acute abdominal symptoms at the time of admission, as well as those with C-section scar pregnancies who underwent procedures other than MTX, were not included in the study. Patients who required surgery due to ectopic pregnancy rupture during their treatment were considered treatment failures. The treatment success of patients who received the modified multi-dose MTX protocol was compared with those who received the single-dose MTX protocol. Patients who received the modified multi-dose MTX protocol were grouped according to their treatment success, and their ages, weights, body mass indexes (BMI), parity, gestational weeks in days according to the date of the last menstruation, past ectopic pregnancy histories, past dissection and curettage (D&C) histories, the presence of IUD at the time of admission, fetal structure and fetal cardiac activity evaluation results with TVUS on the day of admission, serum β-hCG at the time of admission, serum β-hCG values during treatment follow-ups, and the maximum serum β-hCG values reached, the doses of MTX administered, and the number of times these doses were administered, whether they experienced side effects during follow-up, and hemoglobin (Hb) values at the time of admission and during follow-up were compared with their first serum β-hCG values and Hb values measured during repeated measurements, as well as their serum β-hCG values on the day of the 3rd MTX application, 2 days after the day when the 3rd MTX was applied, and on the day when the 4th MTX was applied.

Results: No statistically significant relationship was found between the treatment success of patients who received the modified multi-dose MTX protocol and age (p=0.200), gestational weeks (p=0.643), first Hb (p=0.763), weight (p=0.742), BMI (p=0.872), parity (p=0.664), MTX dose (p=0.528), first β-hCG (p=0.407), maximum β-hCG (p=0.276), D&C history (p=0.603), fetal structure on TVUS (p=0.372), fetal cardiac activity (p=0.571), side effects (p=1.000), anemia (p=0.645), obesity (p=0.641), ectopic pregnancy history (p=1.000), and the presence of RIA at the time of diagnosis (p=0.446).The predictability of treatment success of patients who received the multi-dose MTX protocol was not statistically significant for changes in first Hb values and Hb values one week later (p=0.685), changes in the first β-hCG value on the day of the first MTX application and the β-hCG value on the day when the 3rd MTX was applied (p=0.869), changes in the first β-hCG value and the β-hCG value 2 days after the day when the 3rd MTX was applied (p=0.667), and changes in the first β-hCG value and the β-hCG value on the day when the 4th MTX was applied (p=0.713).There was no statistically significant difference between the treatment success rate of patients who received the single-dose MTX protocol (91%) and those who received the modified multi-dose MTX protocol (80%) (p=0.181).

Conclusion: The modified multi-dose MTX protocol is effective in the treatment of patients with ectopic pregnancy whose initial β-hCG values are >5,000 mIU/mL. We believe that medical treatment is an effective treatment method in the presence of fetal cardiac activity assessed by TVUS. In the modified multi-dose MTX protocol, a decrease in Hb levels should not be evaluated as a rupture sign on its own. We believe that in order to increase the treatment success rate in the modified multi-dose MTX protocol, treatment should be personalized, and the decision for surgery should be based on objective rupture criteria.