Acil serviste septik şok hastalarının izleminde diyastolik şok indeksi ve vital bulguların karşılaştırılması
Comparison of diastolic shock index and vital signs in the follow-up of septic shock patients in the emergency department
Yazar: HAVVA ŞEN
Danışman: DOÇ. DR. BAŞAK BAYRAM
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Acil Tıp = Emergency Medicine
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Bakteriyemi = Bacteremia ; Diastol = Diastole ; Mortalite = Mortality ; Norepinefrin = Norepinephrine ; Sepsis = Sepsis ; Sistemik inflamatuar yanıt indeksi = Systemic inflammatory response index ; Yaşam istatistikleri = Vital statistics ; Şok-septik = Shock-septic

Özet:
Giriş: Şokun ciddiyetinin ve tedavi yanıtının değerlendirilmesinde şok indeksinin etkin olduğu bilinmektedir. Bununla birlikte septik şokta temel patoloji periferik vazodilatasyondur ve diyastolik kan basıncının sistolik kan basıncından daha fazla etkilenmesi beklenir.  Bu çalışmada sepsis ve septik şok hastalarında sonlanımı öngörmede ve tedavi yanıtının izleminde diyastolik şok indeksinin [DŞİ, kalp hızı/ diyastolik kan basıncı] etkinliğini değerlendirilmeyi, diğer vital bulgular ve şok indeksleri ile karşılaştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: 01.07.2019-01.07.2021 tarihleri arasında acil servisimize başvuran ve vazopresör tedavi alan Sepsis-3 tanı kriterlerine göre sepsis ve septik şok tanılı hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastaların başvuruda yaş, cinsiyet, komorbid hastalıkları, sepsis odağı, antibiyotik ve 2 L intravenöz sıvı verilme süreleri, intravenöz sıvı tedavisi sonrası ve vazopresör tedavisi öncesi ile sonrasındaki vital bulguları, kan gazı ve biyokimyasal sonuçları kayıt altına alındı. Diyastolik, sistolik ve ortalama şok indeksleri, SOFA skoru, Charlson komorbidite indeksleri hesaplandı. Birincil sonlanım noktası olarak hastaların 28 günlük sağkalımları değerlendirildi. Sağkalımı etkileyen faktörler, vital bulguların ve şok indekslerinin takip süresinde değişimi ve mortaliteyi öngörmede performansları incelendi. 
Bulgular: Çalışmaya sepsis ve septik şok tanısı ile norepinefrin tedavisi başlanan 343 hasta dahil edildi. Hastaların 181'i (%52,8) erkekti ve yaşlarının ortancası 76 (min:20-maks:101) idi. Hastaların 28 günlük mortalitesi %73,5 (n=252) olarak belirlendi. Mekanik ventilatör uygulanan (OR: 7,87 [%95 GA:4,56-13,56]); renal replasman tedavisi uygulanan (OR: 2,22 [%95 GA: 0,90-5,48]); ilk 1 saat içerisinde 2L'den az sıvı alan (OR: 2,97 [%95 GA: 1,80-4,89]) ve antibiyotik verilmeyen (OR: 1,28 [%95 GA:0,75-2,19]) hastaların mortalitesi daha yüksekti. Hastaların başvuru laktat düzeyleri ile vital bulguları arasında anlamlı korelasyon saptanmadı, ancak takipte alınan laktat düzeyleri ile kalp hızı, DŞİ, SŞİ ve OŞİ arasında zayıf korelasyon olduğu saptandı (sırasıyla r=0,142; r=0,121; r=0,166; r=0,144). Mortalite gelişen ve gelişmeyen hastaların başlangıç ve vazopresör tedavi sonrası kalp hızı, SŞİ, DŞİ ve OŞİ arasında anlamlı fark vardı.  Öte yandan 4 saatlik izlem boyunca yapılan aralıklı ölçümlerdeki vital bulgu değişimlerinin arasında tekrarlayan ölçümlerde ANOVA ile anlamlı fark saptanmadı.  ROC eğrisi ile mortalite için eğri altında kalan alanların değerlendirmesinde SKB, DKB ve OAB kötü performans gösterirken, SOFA skoru, KH, SŞİ, OŞİ ve DSİ'nin performansları daha iyi ve birbirine benzerdi. 
Sonuç: Çalışmamızda vazopresör tedavi alan sepsis ve septik şok hastalarında kalp hızı, şok indeksleri ve SOFA skorunun mortaliteyi öngörmede performanslarının daha iyi olduğunu saptadık. Kalp hızı göz önüne alınmaksızın kan basıncı izlemi ile vazopresör yanıtının değerlendirilmesi prognozun öngörülmesinde önemli katkı sağlamamaktadır. Şoktaki hasta izleminde şok indekslerinde değişimi göz önünde bulundurulmalıdır. Buna karşın çalışmamızın sonuçları modifiye şok indekslerinin geleneksel şok indeksi yerine kullanımını desteklememektedir. 

Anahtar kelimeler: Sepsis, septik şok, mortalite, norepinefrin, diyastolik şok indeksi, sistolik şok indeksi, modifiye şok indeksi

Abstract:
Introduction: The shock index is effective in evaluating the severity of shock and treatment response in critically ill patients. In addition, the main pathology in septic shock is peripheral vasodilation, and influence of diastolic blood pressure is expected to be more effective than systolic blood pressure. In this study, we aimed to evaluate the effectiveness of the diastolic shock index [heart rate/diastolic blood pressure] in predicting mortality among patients with sepsis and septic shock, and in monitoring the response to treatments, and comparing it with vital signs and other shock indices.
Materials & Methods: This study included patients diagnosed with sepsis and septic shock according to Sepsis-3 diagnostic criteria, who applied to our emergency department between 01.07.2019 and 01.07.2021 and received vasopressor therapy. Vital signs of the patients [at admission, after intravenous fluid therapy and before and after vasopressor therapy, simultaneous with lactate measurements, before vasopressor therapy (Q1), and after first (Q2)-second (Q3) and fourth hours (Q4)], comorbid diseases, source of sepsis, antibiotic and 2L or more of intravenous fluids administration times, blood gas analysis and biochemical results were recorded. Diastolic (DSI), systolic (SSI) and modified shock indices (MSI), SOFA score, and Charlson comorbidity indices were calculated by researchers. The primary endpoint was 28-day survival. Factors affecting mortality, changes in vital signs and shock indices during follow-up, and their performance in predicting mortality were examined.
Results:  During the study period, 343 patients in the ED who were given norepinephrine therapy with the diagnosis of sepsis and septic shock were analysed. The median age of the patients was 76 (min-max: 20-101) and 52,8% (n=181) of them were male.  The 28-day mortality of the patients was determined as 73,5% (n=252). The mortality was higher among patients requiring mechanical ventilation (OR: 7,87 [95% CI: 4,56-13,56]) or renal replacement therapy (OR: 2,22 [95% CI: 0,90-5,48]); and patients with more than one hour delayed administration of 2 L or more of fluids (OR: 2,97 [95% CI: 1,80-4,89]) and antibiotics (OR: 1,28 [95% CI: 0,75-2,19]) had higher mortality. There was no significant correlation at admission between the patients' lactate levels and the correlations of vital signs, but a weak correlation was found between lactate levels obtained during follow-up and heart rate, DSI, SSI, and MSI (r=0,142; r=0,121; r=0,166; r=0,144 respectively). Although there was a difference between the initial and post-vasopressor vital signs of survivors and non-survivors, no significant difference was found between the two groups in the repeated measurements in four periods (repeated-measures ANOVA). In the evaluation of the areas under the curve for mortality with the ROC curve, while SBP, DBP, and MAP performed poorly, better performance was displayed by the SOFA score, HR, SSI, MSI, and DSI, which had similar performances.
Conclusion: In our study, we found that heart rate, shock indices and SOFA score had better performances than the other vital signs in predicting mortality in sepsis and septic shock patients receiving vasopressor therapy. The heart rate, shock indices and SOFA score had similar performances among them. Evaluation of vasopressor response with blood pressure monitoring, regardless of heart rate, does not make a significant contribution to the prediction of prognosis. Changes in shock indices should be considered in the follow-up of patients in septic shock. However, the results of our study do not support the use of modified shock indices instead of the traditional shock index.

Keywords: Sepsis, septic shock, mortality, norepinephrine, diastolic shock index, systolic shock index, modified shock index