Diz artroplastisi sonrasında sürekli femoral blokta levobupivakaine magnezyum sülfat eklenmesi postoperatif analjezik ihtiyacını azaltır mı?
Does the addition of magnesium sulfate to levobupivacaine in continuous femoral block decrease postoperative analgesic requirements following knee arthroplasty?
Yazar: BATURAY KANSU KAZBEK
Danışman: YRD. DOÇ. DR. ZÜLEYHA KAZAK BENGİSUN
Ufuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Anestetikler-lokal = Anesthetics-local ; Anestezi-lokal = Anesthesia-local ; Anestezi-spinal = Anesthesia-spinal ; Artroplasti = Arthroplasty ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Diz = Knee ; Diz eklemi = Knee joint ; Levobupivakain = Levobupivacaine ; Magnezyum sülfat = Magnesium sulfate

Özet:
Total diz artroplastisi (TDA), yaşlı popülasyonun giderek artması ile daha sık yapılmaya başlanan girişimlerdendir. Bu popülasyonun yaşı göz önüne alındığında hipertansiyon, diabet gibi sistemik hastalıkların ve antikoagülan kullanımı perioperatif dönemde göz önünde bulundurulması ve tedavinin ayarlanması gerekmektedir. Ameliyat sonrası dönemde etkin analjezi sağlanması morbiditede düşüş ve hasta memnuniyetinde artışı beraberinde getirmektedir.Sürekli periferik sinir blokları epidural analjezi ile karşılaştırıldığında hipotansiyon ve üriner retansiyon gibi istenmeyen yan etki insidansı daha düşük olan bir tekniktir. Periferik sinir bloklarının postoperatif dönemde inflamatuar yanıtı azalttığı gösterilmiştir ve daha erken rehabilitasyon sağlamaktadır.Magnezyum, vücutta çeşitli yolaklarda rol oynayan önemli bir kofaktör ve katyondur. Entübasyona yanıtı küntleştirmek, kas gevşetici ihtiyacını azaltmak, kardiyovasküler cerrahide antiaritmik amaçlı olarak ve preeklampsinin tedavisi gibi geniş bir kullanım alanı mevcuttur. İntratekal, epidural, periferik sinir bloğuna adjuvan olarak çeşitli yöntemlerde analjezik olarak kullanılmaktadır. Bu etkisi, fizyolojik bir Ca+2 ve N-metil D-aspartat reseptör antagonisti olmasına bağlanmaktadır. Bu çalışmanın amacı TDA sonrasında sürekli femoral blokta levobupivakaine intravenöz magnezyum sülfat infüzyonu eklenmesinin postoperatif dönemde toplam opioid ihtiyacı, ağrı skorları ve hasta memnuniyeti üzerine etkilerini araştırmaktır.Etik kurul onayının alınmasından ve yazılı hasta onamının alınmasından sonra ASA I-II risk grubuna dahil 60 hasta randomize şekilde Grup L ve Grup LM olmak üzere iki gruba ayrılmıştır. Her iki gruptaki hastalara steril şartlar altında periferik sinir stimülatörü (Stimuplex HNS 11, B. Braun Melsungen) kullanarak femoral sinir lokalizasyonu tespit edildi. Sinir lokalizasyonunun tespiti quadriceps femoris kası motor cevabı ve patellar hareketin (`Dancing patella') 0,4-0,5 mA'lik impulslarla sağlandığı doğrulanarak yapıldı. Daha sonra 30 ml %0.5 levobupivakain ve 1 ml 1:200,000 Adrenalin verildikten sonra femoral sinir kılıfına kateter yerleştirildi. Tüm hastalara 10 mg hiperbarik bupivakain kullanılarak ameliyat olacak tarafta tek taraflı spinal anestezi sağlandı. Bunu takiben Grup L'deki hastalara 100 ml %0.9 NaCl, Grup LM'deki hastalara ise 100 ml 0.9 NaCl içinde 40 mg/kg magnezyum sülfat verildi. Cerrahi bitiminde her iki gruptaki hastalara hasta kontrollü rejyonel analjezi (HKRA) başlandı (300 mg levobupivakain, toplam hacim 240 ml, infüzyon hızı 10 ml/sa, bolus yok). Grup L'deki hastalara 240 ml %0.9 NaCl intravenöz 10 ml/sa hızında, Grup LM'deki hastalara ise 240 ml %0.9 NaCl intravenöz içinde 500 mg magnezyum sülfat 10 ml/sa hızında gidecek şekilde verildi. Tüm hastalara ek olarak intravenöz morfin HKA başlandı (Toplam volüm 100 ml, Konsantrasyon: 0.1 mg/ml, İnfüzyon yok, Bolus: 10 ml, Kilit zamanı: 60 dak, 4 saat limiti: 40 ml). Hastalar postoperatif 48 saat boyunca kalp hızı, kan basıncı, istirahat ve harekette görsel analog skala (visual analogue scale; VAS), istirahat ve harekette sözel ağrı skorlaması (visual pain rating score; VPRS), yan etkiler (hipotansiyon, bradikardi, bulantı, kusma, flushing, başağrısı), HKA kullanımı (talep ve sunum değerleri), Bromage skalası, ek analjezik tüketimi ve sedasyon açısından takip edildi. VAS değerleri 100 (0: Hiç ağrı yok, 100: En şiddetli ağrı), VPRS değerleri 4 (0: Ağrı yok, 4: Dayanılmaz ağrı), Bromage skalası 4 (1: Ayak ve bacak hareketleri serbest, 4: Bacak ve ayak hareketi yok) üzerinden, sedasyon ise Ramsey sedasyon skalası kullanılarak (1: Uyanık, 4: Dokunma ile uyandırılabiliyor) değerlendirildi. Hastalardan 48 saat sonunda memnuniyetlerini derecelendirmeleri istendi. Toplam opioid tüketimi hastaya ait toplam sunum değeri ile bir bolusda bulunan miligram cinsinden morfin miktarı çarpılarak hesaplandı.Çalışmanın sonunda her iki gruba ait veriler değerlendirildiğinde demografik veriler, hastaların ASA skorları, işlem süresi, blok tutma süresi ve cerrahi süresi açısından bir fark bulunmadı. Hastaların postoperatif ortalama arter basıncı ve kalp atım hızı değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Grup LM'de istirahatteki VAS (iVAS) değerleri postoperatif 4 (p=0.003), 6 (p=0.001), 12 (p<0.001), ve 24 (p=0.001). saatlerde Grup L'den anlamlı olarak düşük bulundu. Yine Grup LM'de istirahatteki VPRS (iVPRS) değerleri postoperatif 4 (p=0.012), 6 (p=0.017), 12 (p=0.023), ve 24 (p=0.037). saatlerde Grup L'den anlamlı olarak düşük bulundu. Hareketteki VAS değerleri karşılaştırıldığında Grup LM'de 12 (p=0.001), 24 (p<0.001) saatlerde Grup L'den düşük bulundu; benzer şekilde hareketteki VPRS (hVPRS) değerleri 12 (p=0.032) ve 24 (p=0.023) saatlerde Grup LM'de düşük bulundu. Eğri altında kalan alan açısından karşılaştırıldığında ise bu değerler (iVAS p=0.0011, iVPRS p=0.0096, hVAS p=0.0030, hVPRS p=0.0298) Grup LM'de anlamlı olarak daha düşüktü. Talep değerleri Grup LM'de postoperatif 2 (p=0.003), 4 (p<0.001), 6 (p<0.001), 12 (p=0.004), 24 (p<0.001) ve 48 (p=0.010) saatlerde daha düşüktü. Sunum değerleri ise postoperatif 12 (p<0.001), 24 (p<0.001) ve 48 (p=0.010) saatlerde Grup LM'de daha düşüktü. Toplam opioid tüketimi Grup L'de 11,6±4,6 mg, Grup LM'de ise 9,8±4,3 mg olarak hesaplandı (p=0,032). Yan etki açısından her iki grup karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Grup LM'de 3 hastada postoperatif 1. saatte hafif sedasyon izlendi. Hiçbir hastada flushing, diplopi veya başağrısı gibi yan etkilere rastlanmadı. Grup L'de 2, Grup LM'de ise 5 hastada bulantı gözlenirken (p=0,424) hiçbir hastada kusma gözlenmedi. Ek analjezik kullanımı bakımından iki grup anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,778). Hasta memnuniyeti Grup LM'de anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,001). Çalışmaya alınan hastalardan Grup L'de ve Grup LM'de birer hasta postoperatif dönemde kateter dislokasyonu nedeniyle çalışma dışı bırakıldı.Özetle, total diz artroplastisi sonrasında sürekli femoral sinir bloğuna intravenöz magnezyum infüzyonu eklenmesinin, postoperatif dönemde yan etki profilini ve ek analjezik gereksinimini arttırmaksızın istirahat ve harekette VAS ve VPRS değerlerini düşürmekte, toplam opioid tüketimini azaltmakta ve hasta memnuniyetini yükseltmekte etkili bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz.

Abstract:
Total knee arthroplasty (TKA) is one of the operations which become more frequent, possibly due to the increase in the elderly population. Considering the age, coexisting diseases such as diabetes and hypertension and systemic anticoagulant therapy, perioperative management and therapy has to be adjusted accordingly. Effective analgesia in the postoperative period decreases morbidity while increasing patient satisfaction.Continuous peripheric nerve blockade has a lower incidence of side effects like hypotension and urinary retention when compared to epidural analgesia. It has been shown to decrease the inflammatory response in the postoperative period and it also makes early rehabilitation possible.Magnesium is a co-factor and a cation which plays important roles in many of the essential biochemical pathways in human body. It has a wide area of usage such as blunting the response to intubation, decreasing the need of muscle relaxants, antiarrythmic in coronary vascular surgery and the treatment of preeclampsia. It has also been used in anesthesiology as an adjuvant for analgesia as an agent in intrathecal epidural and peripheral nerve blockade. This effect of magnesium has been attributed to its physiological antagonism of Ca+2 and N-methyl D-aspartate receptors. The aim of this study is to investigate the effect of adding magnesium sulfate infusion to continuous peripheral nerve blockade after total knee arthroplasty on total opioid consumption, pain scores and patient satisfaction.After obtaining the approval of the ethical committee and written patient consent, 60 patients in American Society of Anesthesiologists Class I-II were enrolled in the study and were allocated to either Group LM and Group L in a randomized fashion. Femoral nerve was located using a peripheral nerve stimulator (Stimuplex HNS 11, BBraun Melsungen). Following the identification of the femoral nerve, quadriceps femoris response (?dancing patella?) was obtained with 0,4-0,5 mA impulses. Following this, 30 ml 0.5% levobupivacaine and 1 ml 1:200,000 epinephrine was given and a catheter was placed for postoperative continuous analgesia. All patients received spinal anesthesia on the operation leg with 10 mg hyperbaric marcaine. Folowing the establishment of spinal anesthesia patients in Group L were given 100 ml 0.9% NaCl and patients in Group LM were given 40 mg/kg magnesium sulfate in 100 ml 0.9% NaCl. At the end of the surgery patients in both groups were given patient controlled regional analgesia (PCRA, 300 mg levobupivacaine, total volume 240 ml, infusion rate: 10 ml/hour, bolus N/A). Patients in Group L were given 240 ml 0.9% NaCl 10 ml/hour and patients in Group LM were given 500 mg magnesium sulfate in 240 ml 0.9% NaCl with an infusion rate of 10 ml/hour. All patients received intravenous morphine patient controlled analgesia (total volume 100 ml, concentration 0.1 mg/ml, Infusion rate N/A, Bolus 10 ml, Lock-out time 60 minutes, 4 hours limit: 40 ml). Patients were observed for blood pressure, heart rate, VAS and VPRS in rest and motion, side effects (hypotension, bradycardia, nausea, vomiting, flushing, headache), PCA usage (demand and delivery values), Bromage scores, additional analgesic consumption and sedation scores. VAS was evaluated from 0 to 100 (0: No pain, 100: Very severe pain), VPRS was evaluated from 1 to 4 (1: No pain, 4: Unbearable pain), Bromage score was evaluated from 1 to 4 (1: Free motion of feet and legs, 4: No movement in feet and legs) and sedation was evaluated using Ramsey sedation scale (1: Awake, 4: Can be awakened by touch). The patients were asked to rate their satisfaction at the end of 48 hours. Total opioid consumption was calculated by multiplying the number of boluses given to the patient with the amount of morphine in each bolus as miligrams.At the end of the study demographical data, ASA scores, time necessary for the conduction of the block, block onset time and duration of surgery were similar between two groups. There were no statistically significant differences between the mean arterial pressures and heart rates between the groups. In Group LM, resting VAS (rVAS) values were significantly lower at the postoperative 4th (p=0.003), 6th (p=0.001), 12th (p<0.001) and 24th (p=0.001) hours than Group L. Similarly in Group LM resting VPRS (rVPRS) values were lower than Group L in 4th(p=0.012), 6th (p=0.017), 12th (p=0.023) , 24th (p=0.037) hours. VAS values in motion (mVAS) were significantly lower in Group LM at the postoperative 12(p=0.001) and 24th (p<0.001) hours. VPRS values in motion (mVPRS) were also lower in Group LM at the postoperative 12th (p=0.032) and 24th (p=0.023) hours. The area under the curve values were lower in Group LM (rVAS p= 0.0011, rVPRS p=0.0096, mVAS p=0.0030, mVPRS p=0.0298). PCA demand values were lower in Group LM at the postoperative 2nd (p=0.003), 4th (p<0.001), 6th (p<0.001), 12th (p=0.004), 24th (p<0.001) and 48th (p=0.010) hours. Delivery values were significantly lower in Group LM at 12th (p<0.001), 24th (p<0.001) and 48th (p=0.010) hours. Total opioid consumption was calculated as 11,6±4,6 mg in Group L and 9,8±4,3 mg in Group LM (p=0,032). The side effect proifle was not statistically different between two groups. One patient in Group LM was mildly sedated at the postoperative third hour. No flushing, diplopia or headache was observed in the patients. Two patients in Group L and 5 patients in Group LM (p=0.424) complained of nausea while no vomiting was observed. Two groups were similar in regards to additional analgesic consumption (p=0.778). Patient satisfaction was significantly higher in Group LM (p<0.001). One patient in each group was excluded from the study due to peripheral nerve catheter dislocation.In summary we conclude that addition of intravenous magnesium sulfate to continuous femoral nerve blockade following total knee arthroplasty is an effective method in lowering VAS and VPRS values both in rest and motion, decreasing total opioid consumption and increasing overall patient satisfaction without increasing the side effect profile and additional analgesic requirements.