Karaciğer nakli sonrası obezite sorunu ve etkileyen faktörler
The obesity problem and related factors after liver transplantation
Yazar: YASİN BAKIR
Danışman: DOÇ. DR. MESUT AKARSU
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases ; Gastroenteroloji = Gastroenterology ; Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Karaciğer = Liver ; Karaciğer hastalıkları = Liver diseases ; Karaciğer nakli = Liver transplantation ; Obezite = Obesity ; İmmünosüpresyon = Immunosuppression

Özet:
Amaç: Karaciğer nakli, çok sayıda hastaya artmış sağ kalım sağlaması nedeniyle uzun dönem takip ve bakım gerektirmektedir. Karaciğer nakil hastalarında, kilo artışı ve obezite sık görülebilen sağlık sorunlarından biridir. Ülkemizde başarılı karaciğer nakillerinin son dönemde artması ve uzun sağ kalım avantajıyla uygulanan immünsupresif tedavilere bağlı yeni sağlık sorunlarını beraberinde getirmesi kaçınılmazdır. Bu nedenle bu çalışmanın amacı Karaciğer nakli sonrası obezite gelişimi ve etkileyen faktörleri ortaya koymaktır. Böylece obezite sıklığının gelişimini azaltıcı ve önleyici medikal önlemlerin alınmasına olanak sağlayacaktır.Gereç ve Yöntem: Çalışmada Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde Ocak 2001 ve Ocak 2010 yılları arasında karaciğer nakli yapılan 343 hastanın kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Karaciğer nakli sonrası en az bir yıl süreyle takip edilen, 18 yaşından büyük karaciğer nakil alıcılarına ait poliklinik kayıtları çalışmaya dahil edildi.Birden fazla organ nakli yapılan (re-transplantasyon veya hem karaciğer hem de böbrek nakli olmuş olan) hastalara ait veriler çalışmaya dahil edilmedi. Hastalara ait, yaş, cinsiyet, hastalığın etiyolojisi, donör tipi, operasyon öncesi Child-Pugh skoru, MELD skoru, karaciğer nakli öncesi boyu, vücut ağırlığı, vücut kitle indeksi ölçümleri, nakil sonrası bir, altı ve 12. aylar ile izleyen 5 yıla ait vücut ağırlıklarındaki değişimleri, vücut kitle indeksi ölçümleri ile nakil organ reddine yönelik kullanılan kortikosteroid ve steroid dışı immünsupresif tedavilerin türleri hasta dosyalarından retrospektif olarak elde edildi. Gruplar arası karşılaştırmalarda Student t testi, ANOVA testi, Mann-Whitney U testi kullanıldı, eşlenik gruplar arası farklar ise Paired Samples T test kullanılarak karşılaştırıldı. Parametrik veriler, ortalama ± standart sapma, non parametrik veriler ortanca (minimum-maksimum) ve kategorik veriler de yüzde olarak sunuldu. İstatistiksel anlamlılık p < 0,05 olarak kabul edildi.Sonuçlar: Çalışmada 343 karaciğer nakli hastasının kayıtları retrospektif olarak incelendi. Bir yıldan kısa süreli izlemi yapılan 71 hasta, kayıtlarında yeterli veriye ulaşılamayan 19 hasta, re-transplantasyon yapılan 5 hasta (10 karaciğer nakli) ve karaciğer nakli sırasında 18 yaşından küçük olan 17 hastaya ait veriler çalışmaya dahil edilmedi. Çalışmaya geriye kalan 226 hastaya ait kayıtlar dahil edildi. Hastaların 151'i (%66,8) erkek, 75'i (%33,2) kadın, yaş ortalamaları 46,19 ±10,2 yıl idi. Nakillerinin 123'ü canlıdan, 103'ü kadavradan yapılmıştı. 226 hastanın retrospektif verilerine göre nakil sonrası ortalama VA: 66,4 ±11,0 kg ve VKİ ortalama 23,7± 3,6 kg/m² bulundu. Takipte ortalama VKİ'leri giderek artmış 6 ay sonra 25,1 kg/m² ve birinci yılında 26,2 kg/m² ulaşmıştı. İstatistiksel olarak hastaların ortalama VKİ'de anlamlı artış gözlendi (p<0,002).Nakil sonrası obez hasta sayısı altıncı ay kontrolünde 29 (%12,8), birinci yıl kontrolünde 37 (%16,3), ikinci yılda ise 40'a (%21,0) ulaşmıştı. Nakil sonrası kalsinörin inhibitörü (CNI; takrolimus (TAC), siklosporin (CsA)) kullanan hastaların %18,2'sinde obezite gelişti. Obezite gelişmesi açısından takrolimus ve siklosporin kullanan hastalar arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmadı (p:0,07). Çalışmaya dahil edilen 226 hastanın 164'ü (%72,5) sadece altı ay, 49'u (%21,6) ise bir yıl süreyle steroid aldı. Nakil sonrası altıncı ayda steroid alan grupta ortalama vücut ağırlığındaki artış 4,71 kg, steroid almayan grupta 2,77 kg dı, bu iki grup hasta arasında anlamlı istatistiksel fark saptandı (p: 0,03). Karaciğer nakli öncesi 41 (%18,1) hastada diyabetes mellitus,15 (%6,6) hastada hipertansiyon ve bir hastada hiperlipidemi tanısı vardı. TAC ve CsA alan hastalarda nakil sonrası diyabetes mellitus, hipertansiyon ve hiperlipidemi gelişimi açısından anlamlı farklılık saptanmadı (p:0,30).Yorum: Çalışmamızda karaciğer nakli hastalarında ikinci yılın sonunda obezite prevalansı %21,0 olarak bulundu. Kortikosteroid dışında diğer immünsupresif ilaçların (CNI, mTOR inhibitörleri, MMF) kilo artışı ve obezite gelişimi üzerine belirgin etkisi saptanmadı. Böylece transplantasyondan sonraki ilk aylarda kullanılan kortikosteroid tedavilerin yanı sıra sedanter yaşam, hepatik fonksiyonların iyileşmesi ile iştahın artması ve beslenmenin düzelmesi gibi birçok faktörün kilo artışı ve obezite gelişmesinde rol aldığını düşünmekteyiz. Karaciğer nakli sonrası obezitenin artmaması için uzun süreli steroid tedavilerin kullanımından kaçınılması ve hastaların kilo artışı konusunda iyi eğitilmesi önemli önlemlerdir.Anahtar sözcükler : Karaciğer nakil alıcısı ,obezite,immünsupresif tedavi.

Abstract:
Objective: Liver transplantation enables long-term survival for a large number of patients and therefore requires a long follow-up period. Weight gain and obesity are common health problems that can be seen in liver transplant recipients. Successful liver transplantation rate has increased in our country, providing a long term survival with immunosuppressive therapy administered. Long term survival carries a risk of new health problems such as obesity. Therefore, this study aims to investigate factors affecting the development of obesity after liver transplantation. So that medical measures against this problem will prevent the development of obesity and reduce the prevalance of it.Patients and Methods: In this study, medical records of 343 liver transplantation cases followed between January 2001 and January 2010 in Dokuz Eylul University Faculty of Medicine Hospital, Izmir, Turkey are retrospectively analysed. Liver transplant recipients who was older than 18 years of age and followed up for at least one year after transplantation are included in the study. Multiple organ transplantation (re-transplant or having both liver and kidney transplantation) patients are excluded from the study. Patients' age, gender, etiology of the disease, donor type, preoperative Child-Pugh score, MELD score, pre-liver transplant height, body weight, body mass index measurements, post-transplant first, sixth and 12th month to next 5 year follow up changes in body weight and body mass index measurements with records of corticosteroids and immunosuppressive therapies used are obtained from the medical records retrospectively. Intergroup analysis is done by using Student's t test, ANOVA test, Mann-Whitney U tests. Differences between the groups are compared using the Paired Samples T test. Parametric data, mean ± standard deviation, median non-parametric data (minimum-maximum) and categorical data are presented as percentage tabel. Results are considered statisticaly significant at p <0.05.Results: In this study, records of 343 liver transplant patients were reviewed retrospectively. 71 patients were followed for a period of less than one year, sufficient data of 19 patients could not be obtained, re-transplantation was made in 5 patients (10 liver transplant) and data of 17 patients who were under 18 years during liver transplantation was not included in the study. The medical records of the remaining 226 patients are included in the study. 151 patients (66.8%) were male and 75 were female (33.2 %), mean age was 46.19 ± 10.2 years. 123 of Liver transplantations were from living donors and 103 were cadaveric donors. According to retrospective data from 226 patients post-transplant mean BW was 66.4 ± 11.0 kg and mean BMI was 23.7±3.6 kg/m² . Mean BMI gradually increased during the follow up and reached up to 25.1 kg/m² and 26 kg/m² 6 months later and at the end of first year, respectively. Statistically significant increase in BMI is observed (p <0.002). The number of obese patients after transplantation was 29 (12.8 %) at 6th month follow up, 37 (16.3%) at the end of first year and 40 (21.0%) at the end of second year. Obesity developed in 18.2% of post-transplant patients who were receiving calcineurin inhibitor (CNI; tacrolimus (TAC), cyclosporine (CsA)). For the development of obesity after transplantation no statistically significant difference was found between patients using cyclosporine and tacrolimus, (p: 0.07). 164 of total 226 study patients (72.5%) received steroids for only six months and 49 (21.6%) received steroids for a year. Post transplant in sixth month the mean body weight gain in the group receiving steroids and not receiving steroids were 4.71 kg and 2.7 kg, respectively (p: 0.03). Before liver transplantion 41 patients (18.1%) had diabetes mellitus,15 patients (6.6%) had hypertension, 1 patient had hyperlipidemia. In the post-transplant period, there was no significant difference in patients who have received the TAC and CsA for the development of diabetes mellitus, hypertension and hyperlipidemia (p = 0.30).Conclusion: In our study of patients with liver transplantation, at the end of the second year the prevalance of obesity was 21.0%. Immunosuppressive drugs (such as CNI, mTOR inhibitors, MMF ) except corticosteroids had no significant effect on the development of weight gain and obesity. Thus, corticosteroid therapy used in the first months after transplantation, as well as many factors such as sedentary lifestyle, increased appetite and nutritional healing with improvement of hepatic function play a role in the development of weight gain and obesity. The important measures that avoiding the use of long-term steroid therapy and well-trained about obesity for the lack of increase in obesity after liver transplantationKey words: Liver transplant recipients, obesity, immunosuppressive treatment.