Diabetik maküler ödemin anti-vegf ile tedavisinde dirence neden olan oküler özellikler
Ocular factors that may cause resistance to anti-vegf therapy.
Yazar: YUSUF ZİYA GÜVEN
Danışman: DOÇ. DR. FERAY KOÇ
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Göz = Eye ; Göz hastalıkları = Eye diseases ; Makula ödemi = Macular edema ; Vasküler endotel büyüme faktörleri = Vascular endothelial growth factors ; İlaçlara direnç = Drug resistance

Özet:
Amaç: Anti VEGF tedavide dirence neden olabilecek oküler faktörleri belirlemek.
Gereç ve Yöntem: Araştırmaya bilateral, merkezi tutan diabetik makular ödemli olup anti VEGF tedavisine asimetrik yanıt veren olgular alınmıştır. Üçer doz enjeksiyon sonrası  gözler tanımlanan  anatomik ve fonksiyonel başarı kriterlerine göre başarılı ve dirençli gözler olmak üzere 2 gruba ayrılmıştır. Anatomik başarı kriteri  santral maküler kalınlığı 300µ altına inmesi  ve diğer göze göre % 10 daha fazla makula  ödeminde azalma olarak belirlenirken fonksiyonel başarı kriteri görmede 3 sıra  ve üstü artış olarak belirlenmiştir. Gözlerin  tedavi öncesi  fakik veya psödofakik olması, OKT parametreleri ( DMÖ tipi, SMK, ERM,  ve santral 1000µ alanda DRİL ve EZ, SRD) ve FFA parametreleri ( DRP tipi, FAZ sınırı,FAZ çapı, santral 1000 mikronluk alanda kapiller kayıp ve dilatasyon, kistoid değişim, RPE değişiklikleri) değerlendirilerek bu parametrelerin  tanımlanan anatomik ve fonksiyonel başarıya etkileri değerlendirildi.
Bulgular:
Grubu özel olarak anatomi başarı kriterlerine göre seçtiğimiz için grubun %50'si anatomik başarılı gözlerden % 50'si ise dirençli gözlerden oluşmaktaydı. Fonksiyonel  başarı hafif farkla gerçeklemiş olup gözlerin %56'sı  bu gruba girmiştir. Anti VEGF tedavisi ile gerçekleşen anatomik başarı ve  fonksiyonel başarı  üzerine olguların başlangıç DRP evresi (p=0.753,p=0.258), DMÖ morfolojik tipi(p=0.559, p=0.329), psödofakik veya fakik olması, RPE değişiklikleri(p=0.251, p=0.441) ve SRD(p=0.320, p=0.900) olması veya olmaması gibi özelliklerin belirgin etkisi  olmadığı izlendi. Bazı OKT ve FFA özelliklerinin  ise  anatomik ve fonksiyonel başarıyı düşüren özellikler olma eğiliminde oldukları  ancak  bu etkilerin  istatistiksel açıdan önemli düzeye ulaşamadığı saptandı. Anatomik ve fonksiyonel başarıyı düşüren bu özellikler; basit ERM olması (p=0.313, p=0.099), santral 1000µ alanda yaygın kapiller dilatasyon(p=0.220, p=0.190), kapiller kayıp(p=0.190, p=0.080) ve kistoid değişiklikler(p=0.137, p=0.196) olarak belirlendi.  Yapılan istatistiksel analizler  bazı özelliklerin anatomik ve fonksiyonel başarıyı veya tam tersi tedaviye direnci göstermede önemli belirteçler olduğunu gösterdi. Anatomik ve fonksiyonel başarıyı önemli derecede etkileyen bu özellikler ise traksiyonel ERM(p<0.001,p<0.001), OKT'de  geniş DRİL(p<0.001,p<0.001),EZ bütünlüğünde bozulma(p=0.003, p=0.002)ve FFA'de FAZ sınırının kapiler kayıp ile bozulması(p=0.011, p=0.078) ve FAZ çapının artması(p=0.001, p=0.004) olarak saptandı.
Sonuç:
Sonuç olarak DMÖ 'in anti-VEGF ile tedavisinde  fonksiyonel ve anatomik açıdan tedavide rol oynayan en önemli faktörler; traksiyonlu ERM bulunması, retina iç katmanlarının disorganizasyonu, elipsoid zonun bozulması  ve maküler iskemidir. Bu faktörler genellikle birlikte bulunabilmekte  ve  birbirlerinin negatif etkilerini daha da güçlendirebilmektedirler. Belirgin makülar iskemi, DRİL ve EZ bozulmaları olan olgularda ise anti-VEGF tedavilerle  genel olarak anatomik ve fonksiyonel başarı düşüktür, ancak kısmi düzelmeler de  olabilmektedir.
Traksiyonlu ERM'si olan olgularda ise  anti-VEGF'lerle başarı elde etme ihtimali çok zayıf olup bu olgular için vitrektomi gibi başka tedavi alternatiflerine yönelmek düşünülmelidir.

Abstract:
Purpose: To determine the ocular factors that may cause resistance to anti-VEGF therapy.
Methods: Patients with  central and bilateral macular edema and asymmetric response to anti-VEGF treatment were included in the study.After three injections, the eyes were divided into two groups as successful and resistant eyes according to defined anatomic and functional success criteria. Anatomical success criteria was defined as a decrease in central macular thickness below 300 microns and a reduction in macular edema of at least 10%  more compared to the other eye.Before the treatment, the state of being phakic or pseudophakic, OCT parameters (DME type, CMT, ERM, and DRIL and EZ  in the central 1000µ area, SRD) and FFA parameters (foveal avascular zone borders, foveal avascular zone diameter, capillary loss and dilatation in central 1000µ area, cystoid changes, RPE changeswere evaluated and the effects of these parameters on the  defined anatomic and functional successes were evaluated.
Results:
We selected the groups according to the criteria of anatomic success,  so 50% of the group consisted of anatomically successful eyes and 50% of them were resistant eyes. Functional success / failure rates were 56% / 44% according to our criteria. There were no significant effects of initial DRP stage (p = 0.753, p = 0.258), morphological type of DME (p = 0.559, p = 0.329), the state of being pseudophakic or phakic, changes in RPE (p = 0.251) p = 0.441) and SRD (p = 0.320, p = 0.900) on anatomical  and functional successes with anti-VEGF therapy.Some OCT and FFA features tend to reduce the anatomic and functional successes but not at a  statistically significant level. Those features,  reducing  anatomic and functional successess were; simple ERM (p = 0.313, p = 0.099), widespread capillary dilatation in central 1000µ area (p = 0.220, p = 0.190), capillary loss (p = 0.190, p = 0.080) and cystoid changes (p =0.137, p = 0.196) . The statistical analysis showed that some features were important markers in showing anatomic and functional successes or vice versa. The features  predicting  significant resistance to treatment both anatomicly and functionally  were; tractional ERM (p <0.001, p <0.001), extensive DRIL (p <0.001, p <0.001) in OCT, deterioration of EZ integrity (p = 0.003, p = 0.002) and deterioration of FAZ boundary with capillary loss in FFA ( p = 0.011, p = 0.078) and increased FAZ diameter (p = 0.001, p = 0.004) as determined.
Conclusions:
As a result, tractional ERM, extensive DRIL, extensive deterioration of elipsoid zone integrity and macular ischemia  are found as significant predictors of treatment resistance to anti-VEGF treatment in DME. These factors can often coexist and  can be additive  each other's negative effects. In cases with marked macular ischemia, DRIL and EZ deterioration, partial improvements can be possible with anti-VEGF treatments, but, in cases with tractional ERM, the probability of success with anti-VEGFs is very poor, so alternative treatment approaches like vitrectomy sould be considered.