Birinci basamakta grup A streptokoksik tonsillofarenjit tanısında centor tanı kriterleriyle hızlı antijen testinin antibiyotik reçetelendirme üzerine etkilerinin araştırılması /
Yazar: İLHAN SEYHAN
Danışman: DOÇ. DR. ZUHAL AYDAN SAĞLAM
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Aile Hekimliği = Family Medicine
Dizin: Antibiyotikler = Antibiotics ; Antijenler = Antigens ; Birinci basamak sağlık hizmetleri = Primary health care ; Farenjit = Pharyngitis ; Streptococcus = Streptococcus ; Teşhis testleri = Diagnostic tests ; Tonsillit = Tonsillitis ; Ölçekler = Scales

Özet:
A grubu beta-hemolitik streptokoklar (GAS), akut tonsillofarenjite neden olan en sık bakteriyel patojendir ve çocukluk çağında tüm vakaların %15-30'undan, yetişkinlerde ise %5-10'undan sorumludur. Tanı; klinik belirti ve bulgularla birlikte yapılan mikrobiyolojik testlerle konur. Hızlı antijen testi(HAT) ve boğaz kültürü hastalığın tanısal testleridir. Etkenin saptanmasında boğaz kültürü altın standart olmakla birlikte sonuçlanması 48-72 saat gibi uzun bir süre gerektirdiğinden bu dezavantaj olarak görülmektedir. Streptokokal enfeksiyonun ardından, otoimmüniteye bağlı olarak meydana gelen, akut poststreptokoksik glomerulonefrit (APSGN) ve akut romatizmal ateş (ARA) gibi komplikasyonlar gelişme ihtimali nedeniyle, GAS'ların hızlı tanı ve tedavisi önem kazanmıştır. Bakteriyel tonsillofarenjit tanısında çeşitli klinik bulgular ve semptomlar kullanılarak yapılan skorlama sistemleri geliştirilmiştir. GAS tonsillofarenjitinin hızlı tanısı amacıyla streptokok antijenlerini lateks aglütinasyon ya da immunoassay esasına dayanarak belirleyen ve kısa sürede sonuç veren testler kullanıma sunulmuştur. Bu testler ile hem yanlış tanının, hem de gereksiz antibiyotik tedavisinin önüne geçilmiştir.
Bu çalışmamızda 01.12.2018-31.03.2019 tarihleri arasında İstanbul-Beyoğlu Halıcıoğlu Aile Sağlığı Merkezin de tonsillofarenjit tanısı alan 807 olguda Centor (McIsaac) klinik skorlamasının ve boğaz sürüntü örneklerinde GAS tespitinde hızlı antijen testinin(HAT) etkinliği, klinik kullanılabilirliğinin antibiyotik reçetelendirme üzerine etkilerinin retrospektif olarak araştırılması amaçlanmıştır. 
Tonsillofarenjit ön tanısı alan hastalara Modifiye Centor klinik skorlaması yapılmış tanı skor puanı 2 ve 3 olanlara hızlı antijen testi uygulanmıştır. Hastaların yaşları 2 ile 87 arasında değişmekte olup median yaş 22 olarak bulunmuştur. Tanı skoru 2 olan %14,7(n=119)  ve tanı skoru 3 olan %16,5(n=133) olmak üzere toplam %31,2(n=252) hastaya HAT yapılmıştır. Hastaların %13(n=105) ünde HAT(+) iken %18,2(n=147) sinde HAT(-) sonuç vermiştir. HAT(+) olan hasta grubunda Modifiye Centor tanı skoru medyan değeri 3 iken, HAT(-) olan hasta grubunda 2 olarak bulunmuştur.
Modifiye Centor skor puanı 0 olan %16,7(n=135) ve 1 olan %37,9(n=306) toplam %54,5(n=441) hastaya semptomatik tedavi verilmiştir. Skor puanı 2 ve HAT (-) olan %10,6(n=86) ile skor puanı 3 ve HAT(-) olan %7,5(n=61) toplam %18,2(n=147) hastaya yine semptomatik tedavi verilmiştir. Skor puanı 4 olan %12(n=97) ve 5 olan %2,1(n=17) toplam %14,1(n=114) hastaya direkt antibiyotik tedavisi başlanmıştır. Skor puanı 2 ve HAT(+) olan %4(n=33) ile skor puanı 3 ve HAT(+) olan %8,9(n=72) toplam %13(n=105) hastaya antibiyotik tedavisi başlanmıştır. Tanı skoru 0 ve 1 olan toplam %54,6(n=441) hastaya antibiyotik reçete edilmemiştir. Bu oran ile Modifiye Centor skorlamasının tonsillofarenjit tanısında hastaların yarısından fazlasına antibiyotik reçetelendirmeyi tek başına önlediği görülmüştür. Yine Modifiye Centor skoru kullanılarak yapılan HAT sonucu negatif çıkan %18,2(n=147) hastaya antibiyotik reçete edilmemiştir. HAT kullanımının da azımsanmayacak ölçüde antibiyotik reçetelendirmeyi önlediği görülmüştür.
Sonuç olarak Modifiye Centor klinik skorlama ile HAT nin birlikte kullanımının  %72,8(n=588) hastada antibiyotik reçetelendirmeyi önlediği saptanmıştır.
Anahtar kelimeler: A grubu beta-hemolitik streptokoklar (GAS),Modifiye Centor klinik skorlama, Hızlı antijen testi (HAT), antibiyotik reçetelendirme.

Abstract:
Group A beta-hemolytic streptococci (GAS) is the most common bacterial pathogen causing acute tonsillopharyngitis and is responsible for 15-30% of all cases in childhood and 5-10% in adults. Diagnosis is made by Microbiological Tests with clinical signs and symptoms. Diagnosis is put through microbiological tests performed together with clinical signs and symptoms. Rapid Antigen Test (HAT) and throat culture are diagnostic tests of the disease.  The troat culture is the gold standard in determining the factor, but it is a disadvantage as it requires a long time such as 48-72 hours to work out.
After streptococcal infection, rapid diagnosis and treatment of GAS has gained importance due to the possibility of increasing complications such as Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis (APSGN) and Acute Rheumatic Fever (ARA) which occur based on autoimmune. Scoring systems have been developed using various clinical signs and symptoms in the diagnosis of bacterial tonsillopharyngitis. In order to quickly diagnose GAS tonsillopharyngitis, tests that determine streptococcal antigens based on latex agglutination or immunoassay basis provide results in a short time have been introduced. Both misdiagnosis and unnecessary antibiotic treatment are prevented with these tests. 
In our study, the effectiveness of Rapid Antigen Test (HAT) for GAS detection in throat swap specimens and Centor (McIsaac) clinical scoring, the effects of clinical availability on antibiotic prescription is retrospectively investigated on 807 cases diagnosed with tonsillopharyngitis in Istanbul-Beyoğlu Halıcıoğlu Family Health Center between 1st. Dec.2018-31st.Mar.2019. Modified Centor clinical scoring was implemented in patients with preliminary diagnosis of tonsillopharyngitis and rapid antigen test was performed in patients with a diagnostic score of 2 and 3. The ages of the patients ranged from 2 to 87 and the median age was 22. HAT was performed 252(31,2%) patients, 119 (14,7%) with a diagnosis score of 2 and 133 (16,5%) with a diagnosis score of 3.  The HAT results of 105(13%) patients were HAT(+) and 147(18,2%) patients were HAT(-)  The median value of modified Centor diagnosis score was 3 in the patient group with HAT(+), while it was 2 in the patient group with HAT(-).Symptomatic treatment was given to a total of 441(54,6%) patients, 135 (16,7%)  with a modified Centor score of 0 and 306 (37,9%) with a modified Centor score of 1.A total of 147 patients, 86(10,6%) patients with a score point of 2, HAT(-) and 61(7,5%) patients with a score point of 3, HAT (-) were again given symptomatic treatment. A total of 114(14,1%) patients, 97(12%) patients with a score point of 4 and 17(2,1%) patients with a score point of 5 were directly started an antibiotic treatment. A total of 105 patients, 33 patients (31,4%) with a score point of 2, HAT (+) and 72 patients (68.6%) with a score point of 3, HAT (+) were started an antibiotic treatment Antibiotics were not prescribed to a total of 441 (54.5%) patients with a diagnostic score of 0 and 1. With this rate, it was observed that Modified Centor scoring alone prevented prescribing antibiotics to more than half of the patients in the diagnosis of tonsillopharyngitis. In addition, 147 (18,2%) patients who had negative results from HAT using the Modified Centor score were not prescribed antibiotics. The usage of HAT has also been shown to prevent substantially antibiotics prescribing. As a result, it was found that the use of HAT together with Modified Centor clinical scoring prevented antibiotics prescribing in 588 (72,8%) patients.
Key words: Group A beta-hemolytic streptococci (GAS), Modified Centor clinical scoring,  Rapid Antigen Test (HAT),  antibiotic prescribing.