İzole koroner arter baypas cerrahisi yapılan hastalarda iskemi modifiye albumin düzeylerinin miyokard hasarını tespit için kullanımı ve postoperatif süreçle ilişkisi
Evaluati̇ng myocardi̇al damage with ischemia modified albumin levels in isolated coronary artery bypass surgery patients and correlation with postoperative period
Yazar: CANER YAŞAR
Danışman: PROF. DR. HASAN TAHSİN KEÇELİGİL
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Albüminler = Albumins ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Koroner arter bypass = Coronary artery bypass ; Miyokardial reperfüzyon = Myocardial reperfusion ; Miyokardial reperfüzyon lezyonu = Myocardial reperfusion injury ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; İskemi = Ischemia

Özet:
Amaç: Kardiyopulmoner baypas (KPB) süresince; anormal perfüzat kompozisyonu, persistan ventriküler fibrilasyon (VF), yetersiz miyokard perfüzyonu, ventriküler distansiyon, ventriküler kollaps, koroner emboli, katekolaminlerin salınımı, aortik kross-klemp (AKK), reperfüzyon hasarına bağlı olarak yapılan tüm kardiyak cerrahi prosedürlerinde değişen derecelerde miyokardiyal hasar gözlenmektedir. Kalp kası hasarını peroperatif belirlemek için pek çok çalışmalar yapılmış ve biyokimyasal olarak birçok belirteç saptanmıştır, miyoglobin ve kardiyak troponinler en çok kullanılan biyobelirteçlerdir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda Heart Type Fatty Acid Binding Protein (HFABP), İskemi Modifiye Albumin (İMA) gibi biyobelirteçlerin de miyokard hasarını oldukça erken dönemde saptadığı belirtilmiştir.  Bu çalışmadaki amacımız izole koroner arter baypas cerrahisi yapılan hastalarda İMA düzeylerinin miyokard hasarını tayin için kullanımı ve bu düzeylerin postoperatif sürece etkilerinin belirlenmesidir. 


Hastalar ve Yöntem: : Bu prospektif çalışmaTemmuz 2013-Ocak 2014 tarihleri arasında, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniği'nde KPB ile elektif koroner arter baypas cerrahisi uygulanan 30 hasta üzerinde yapıldı. Hastalar postoperatif dönemde gelişen komplikasyonlara göre iki gruba ayrıldı. Grup I  ( Komplikasyon gelişen ): Postoperatif dönemde aritmi, peroperatif MI, yüksek doz inotrop kullanımı, uzamış entübasyon ihtiyacı olan hastalar. Grup IΙ ( Komplikasyon gelişmeyen ): Postoperatif dönemde  komplikasyon gelişmeyen. Bütün hastalardan, İMA ve troponin ölçümleri için 7 farklı zamanda arteryel hattan kan örnekleri alındı. Kan örneklerinin alınma zamanları; anestezi indüksiyonu öncesi (T1), aortik kross-klemp konulunca (T2), aortik kross-klemp kaldırıldıktan sonra (T3),  operasyon sonrası 1. saat (T4), operasyondan 6 saat sonra (T5), operasyondan 12 saat sonra (T6), operasyondan 24 saat sonra (T7) idi. Alınan  kan  örnekleri, 3000 devirde 10 dakika santrifüj edilerek -80ºC'de saklandı ve bütün örnekler tamamlandıktan sonra İMA değerleri çalışıldı. Troponin değerleri kan alınınca Acil biyokimya labaratuarında çalışıldı. İMA seviyeleri (İU/ml) standart ELISA kitleri (Cusabio Human İMA Elisa kit, Wuhan Hi-tech Medical Devices Park, P.R.China) kullanılarak hastanemiz Biyokimya anabilim dalınca çalışıldı ve sonuçlar IU/ml olarak hesaplandı. Araştırmadan elde edilen veriler kodlandıktan sonra SPSS 15.0 paket programında bilgisayara aktarılmış ve analiz edilmiştir. Veriler ortalama ± standart sapma, sayı ve yüzde olarak ifade edildi. Gruplararası karşılaştırmalarda Mann-Whitney U testi, grupiçi karşılaştırmalarda Wilcoxon T testi kullanıldı. Veriler arasındaki korelasyon için Spearman korelasyon testi yapıldı. Sayımla elde edilen verilerin karşılaştırmasında ise Ki kare testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi tüm testler için p<0,05 olarak kabul edilmiştir.
Bulgular: Tüm hastaların seri İMA ölçümlerinin karşılaştırılmasında İMA düzeyleri arasında anlamlı fark bulunmuştur. KK konulmasından sonra alınan kandan ölçülen değerler yükselmeye başlamış ve KK kaldırılmasından hemen sonra alınan örnekte pik değerine ulaşmıştır. 1. saat sonunda düşmeye başlamış ancak 24 saat boyunca bazal seviyelerine inmemiştir. Grup 1 ve 2 İMA ölçümleri arasında anlamlı fark bulunamamıştır. Hemorajik komplikasyon gelişen hastaların İMA değerleri arası fark bulunamamıştır. AF gelişen hastaların İMA değerleri arası fark bulunamamıştır. Entübasyonu uzayan hastaların İMA değerleri arası fark bulunamamıştır. Yoğun bakımda ve hastanede kalış süreleriyle İMA arasında ilişki bulunamamıştır. Reoperasyona alınan hastaların İMA7 ölçümleri arası, yüksek doz inotrop kullanan hastaların İMA 7 ölçümleri arası, peroperatif Mİ hastalarının İMA6 ölçümleri arası, ex olan hastaların İMA2ve7 ölçümleri arası fark saptanmıştır.
Sonuçlar: Çalışmamızda elde edilen veriler doğrultusunda literatür ile uyumlu olarak İMA değerlerinin postoperatif dönemde troponin I'ya göre daha erken yükseldiği ve daha erken düşmeye başladığı ve iskemi reperfüzyon hasarını gösterdiği görülmüştür. Buna ek olarak yapılan çok az sayıdaki çalışma ile birlikte postoperatif erken dönem sonuçlar ile ilgili kesin kanaate vardıracak sonuçlar elde edilememiştir. Bunun nedenleri; çalışma grubunun ve değerlendirilen parametrelerin sayısının az oluşudur. Postoperatif erken sonuçlar ile ilişkisinin olup olmadığının kararına varmak için yapılan çalışmalar henüz yetersizdir, daha geniş ve çok sayıda çalışmaya ihtiyaç olduğunun kanaatindeyiz.

Abstract:
Objective: During Cardiopulmonary bypass varying degrees  of  myocardial damage occures at all types of cardiac surgery procedures depending on; abnormal perfusate composition, persistent ventricular fibrillation, insufficient myocardial perfusion, ventricular distension, ventricular collapse, coronary embolism, aortic cross-clamp, catecholamines and reperfusion damage. Many studies has been made to determine peroperatively myocardial damage and various biomarkers determined. Myoglobin and cardiac troponins are the most widely used biomarkers to determine myocardial damage. Recent studies have shown that biomarkers such as Heart Type Fatty Acid Binding Protein, ischemia Modified Albumin (İMA) detect myocardial damage quite early. The aim of this study is, using the IMA levels of patients who underwent isolated CABG for determination of myocardial injury and to determine the effects of these levels postoperative period. 
Patients and methods: This prospective study performed on 30 patient, who underwent elective coronary artery bypass surgery at Ondokuz Mayis University Faculty of medicine, Cardiovascular Surgery Clinic between July 2013 and January 2014. The patients were divided into two groups according to the developing complications in the postoperative period. Group I (Complications developed):  use of high doses inotropic agents, peroperative Mİ, arrhythmias, prolonged intubation. Group IΙ (without Complications): Patients without those complications in the postoperative period. From all patients, blood samples taken from arterial line in 7 different time for IMA and troponin measurements. Times of blood samples are; prior to the induction of anesthesia (T1), the insertion of the aortic cross-clamp (T2), aortic cross-clamp is removed (T3), 1. hour after the operation (T4), 6 hours after the operation (T5), 12 hours after the operation (T6), 24 hours after the operation (T7). Blood samples were centrifuged at 3000 rpm for 10 minutes and stored at -80 ° C. After collecting all blood samples İMA values were studied. Troponin values are studied at Emergency laboratory immedietly after the blood samples taken. IMA levels were studied by Department of Biochemistry at the hospital using standard ELISA kits (Cusabio, Human İMA Elisa kit, Wuhan hi-tech Medical Devices Park, P.R.China) and results are given in IU/ml. The data obtained from the study were analyzed by the software SPSS 15.0. Datas were expressed as mean ± standard deviation, number and  percent. In comparisons between groups Mann-Whitney U test, intra-group comparisons Wilcoxon T test were used. For the correlation between data Spearman correlation test was used. The Chi-square test was used for data which obtained from count. Statistical significance level for all tests are considered to be 0.05 p <.
Findings: The comparison of serial measurements of all patients IMA levels, there was significant difference between the levels of IMA. The IMA values start to increase with the sample T2 and reached peak values at the sample T3. Began to decrease at sample T4 but it doesn't reached basal levels at the end of 24 hours. There were no significant difference between Group 1 and 2 IMA values. There were no significant difference between IMA levels of hemorrhagic complications occured patients and others. There were no significant difference between IMA levels of AF developed patients and others. There was no correlation between IMA levels and ICU or hospital stay. There was significant difference between T7 IMA levels of patients who underwent reoperation and patients using high-dose inotropes and the others. There was significant difference between T6 IMA levels of perioperative MI and the other patients levels. There was significant difference between T2, T7 IMA levels of two patients who died during postoperative period and the other patients.
Results: In line with the data obtained from this study in accordance with the literature, postoperative IMA levels rise earlier and started to fall earlier then troponinI levels and showed ischemia-reperfusion damage. In addition, with a few study in literature we can not obtained clear outcomes about early postoperative usage of IMA levels. The reasons for this is the small numbers of evaluated parameters and patient group. For evaluating of correlation between IMA levels and postoperative outcomes the number of studies is not enough. We believe that wider and a number of studies are needed.