Akut karın ağrısı ve/veya izole anjiyoödem ile başvuran çocuklarda herediter anjiyoödem sıklığının ve hastalık tanısına etki eden faktörlerin araştırılması
Investigation of the frequency of hereditary angioedema and the factors affecting the diagnosis of the disease in children presenting with acute abdominal pain and/or isolated angioedema
Yazar: KADRİYE YALÇIN
Danışman: DOÇ. DR. EBRU ARIK YILMAZ
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Anjiyoödem = Angioedema ; Ağrı = Pain ; Karın ağrısı = Abdominal pain ; Teşhis = Diagnosis ; Çocuklar = Children ; Çocukluk dönemi = Childhood ; İnhibitör = Inhibitor ; İnsidans = Incidence

Özet:
Herediter anjiyoödem (HAÖ) deri, solunum ve gastrointestinal sistem gibi vücudun birçok yerinde tekrarlayan lokalize ödemler ile karakterize hayatı tehdit edebilen nadir görülen bir genetik hastalıktır. Ciltte kaşıntı veya ürtiker olmadan, subkutan ve submukozal dokuda genellikle asimetrik tutulum gösteren, 3-5 gün sürebilen tekrarlayan izole anjiyoödem atakları ile seyreder. Anjiyoödem atakları bağırsak mukozasını veya larinksi etkileyerek şiddetli karın ağrısı ataklarına veya solunum yolu obstrüksiyonu ve ölüme neden olabilmektedir. 

Herediter anjiyoödem, belirtileri çocukluk döneminde başlamasına rağmen, nadir görülmesi, hekimler tarafından yeterince tanınmaması, ayırıcı tanıda akla gelmemesi ve bazı hastalarda aile öyküsünün olmaması gibi nedenlerle çocukluk çağında sıklıkla gözden kaçabilmektedir. Belirtilerin başlamasından tanı konulmasına kadar geçen sürede hastalar farklı tanılar ile takip edilebilmekte; hastalık için spesifik olmayan ilaç tedavileri alabilmekte veya gereksiz batın cerrahileri, trakeostomi gibi girişimsel işlemlere maruz kalabilmektedir.

Bu çalışmanın amacı, HAÖ'nün çocukluk çağında başlıca belirtileri olan akut şiddetli karın ağrısı ve/veya ürtikerin eşlik etmediği izole anjiyoödem belirtileri ile başvuran hastalarda genellikle gözden kaçabilen ve spesifik tedavisi verilmediğinde hayatı tehdit edebilen HAÖ hastalığının sıklığını ve HAÖ tanısına etki eden faktörleri araştırmaktır. 

Pamukkale Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları poliklinikleri ve Çocuk Acil Servisine, 1 Nisan 2021 ve 1 Nisan 2022 tarihleri arasında, akut şiddetli karın ağrısı ve/veya ürtikerin eşlik etmediği izole anjiyoödem atağı ile başvuran 18 yaşından küçük hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların demografik verileri, karın ağrısı şiddetini belirlemek için Wong Baker yüzler ağrı skalası (WBS), akut batın tablosunu ayırt etmek için Samuel ve Alvarado skorlaması, anjiyoödem şiddetini belirlemek için Anjiyoödem Aktivite Skoru (AAS) kullanılmıştır. Çalışmaya dahil edilen hastalardan HAÖ tanısına yönelik tarama testi olarak serum kompleman 4 (C4) düzeyi ölçümleri kullanılmış ve düşük saptanan hastalardan kesin tanı için kompleman 1 esteraz inhibitör (C1-İNH) düzey ve fonksiyon testleri istenmiştir.

Toplam 640 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. En sık başvuru şikayeti %89,4 ile karın ağrısı olarak bulunmuştur. İzole anjiyoödem sıklığı %9,8 iken karın ağrısı ve izole anjiyoödem birlikteliği %0,8 oranında görülmüştür. Çalışma grubundaki 640 hastanın tamamına serum C4 düzeyi bakılmış, C4 düzeyi 0,1 g/L'nin altında bulunan 13 hastada C1-İNH düzeyi ve C1-İNH fonksiyonu ölçülmüş ve bir hasta klinik ve laboratuvar değerlendirmeleri sonucu C1-İNH HAÖ Tip 1 tanısı almıştır. Hastalığın riskli gruptaki insidansı 1/640 (% 0,15) olarak bulunmuştur.

Çalışmamız şiddetli karın ağrısı ve/veya izole anjiyoödem şikayetleri ile başvuran çocuklarda HAÖ hastalığının taranarak sıklığının belirlendiği literatürdeki ilk çalışmadır. Herediter anjiyoödem tanısının hastalık belirtilerinin başladığı çocukluk çağının erken döneminde konulması ile tanı gecikmesinin önüne geçilerek gereksiz ilaç kullanımı veya invaziv işlem oranlarında azalma sağlanabilecektir. Aynı zamanda hastalarda hayatı tehdit eden laringeal atak riski nedeniyle, hastaları trakeostomi gibi ağrılı ve hayat kalitesini düşüren işlemlerden ve ödeme bağlı asfiksi nedeniyle gelişen ölümlerden korumak için hastalara erken tanı konulması son derece önemlidir.

Abstract:
Hereditary angioedema (HAE) is a rare, life-threatening genetic disease characterized by recurrent localized angioedema attacks in many parts of the body such as the skin, respiratory and gastrointestinal tract. Recurrent isolated angioedema attacks usually last 3-5 days with asymmetric involvement in the subcutaneous and submucosal tissue, without pruritus or urticaria on the skin. Angioedema attacks can cause severe abdominal pain attacks or airway obstruction and death by affecting the intestinal mucosa or larynx.
  
Although HAE begins in childhood, it is overlooked in childhood often due to its rarity, lack of recognition by physicians, not being considered in the differential diagnosis, and lack of family history in some patients. During the period from the onset of symptoms to diagnosis, patients can be followed up with different diagnoses, receive non-specific treatments for the disease or be exposed to invasive procedures such as unnecessary abdominal surgeries and tracheostomies.

This study aims to investigate the frequency of HAE, a disease that can be overlooked often and can be life-threatening if no specific treatment is given, in patients presenting with acute severe abdominal pain and/or isolated angioedema which are the main symptoms of HAE in childhood, and the factors affecting the diagnosis.

Patients younger than 18 years of age who applied to the Pediatrics Outpatient Clinics and Pediatric Emergency Department of Pamukkale University Hospital with acute severe abdominal pain and/or isolated angioedema attack between April 1, 2021, and April 1, 2022, were included in the study. Demographic data of the patients, Wong Baker facial pain scale (WBS) to determine the severity of abdominal pain, Samuel and Alvarado scoring to distinguish acute abdomen, and Angioedema Activity Score (AAS) to determine the severity of angioedema were used. Serum complement 4 (C4) level measurements were used as a screening test for HAE from the patients included in the study, and complement 1 esterase inhibitor (C1-INH) level and function tests were requested from the patients who were found to be low C4 levels for a definitive diagnosis of HAE.

A total of 640 patients were included in the study. Abdominal pain was the most common complaint with the rate of 89.4%. The frequency of isolated angioedema and abdominal pain with isolated angioedema were 9.8% and 0.8%, respectively. Serum C4 level was measured in all patients, and below 0.1 g/dl in 13 patients. C1-INH level and function were measured in those 13 patients and one patient was diagnosed with C1-INH HAE Type 1 as a result of the clinical and laboratory evaluations. Taken together, the incidence of the disease in the risk group was found to be 1/640 (0.15%).

To the best of our knowledge, it is the first study in the literature to determine the frequency of HAE in children presenting with severe abdominal pain and/or isolated angioedema. Diagnosis of HAE in the early childhood period, when the symptoms of the disease begin, will prevent the delay in diagnosis and decrease the rates of unnecessary drug use or invasive procedures. At the same time, due to the risk of life-threatening laryngeal attacks in patients, early diagnosis is extremely important to protect patients from painful and life-threatening procedures such as tracheostomy and death due to laryngeal edema-related asphyxia.