Geriatrik hastalarda gastrointestinal sistem endoskopisinde propofol ile sedasyona ilave edilen ketaminin optimal dozunun belirlenmesi: retrospektif bir karşılaştırma
Determination of the optimal dose of ketamine added to propofol sedation in gastrointestinal system endoscopy in geriatric patients a retrospective comparison
Yazar: MERVE SUVARIOĞULLARI
Danışman: DOÇ. DR. SİNAN UZMAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Giriş: Endoskopi, gastrointestinal sistem hastalıklarının tanı ve tedavisinde en etkili işlemlerden biri olup, bu işlemde hastanın konforunu ve güvenliğini optimize ederek sedasyon sağlanırsa işlemin başarısı artar.
Amaç: Bu çalışmamızda geriatrik hastalarda uygulanan gastrointestinal sistem endoskopisinde propofol sedasyonuna ilave edilen ketaminin optimal dozunu belirlemeyi amaçladık.
Tasarım: Retrospektif karşılaştırma
Gereç ve Yöntem: Sedasyon eşliğinde elektif şartlarda gastrointestinal sistem endoskopisi uygulanan 65 yaş üzerindeki hastaların arasından ASA (Amerikan Anestezistler Derneği) fizyolojik skoru I-III arası hastalar çalışmamıza dahil edildi. Sedasyonda kullandığımız ajanların dozuna göre hastalar üç gruba ayrıldı: 0,3 mg/kg ketamin uygulananlar (Grup K3), 0,4 mg/kg ketamin uygulananlar (Grup K4) ve 0,5 mg/kg ketamin uygulananlar (Grup K5) ve hastalar moderate sedasyon hedeflenen (bispektral indeks skoru 66-85 ve Ramsey Sedasyon Skalasına göre 3-4) bu sedasyon düzeyinin idamesi için gereken durumlarda yaklaşık 0,25 mg/kg tekrarlayan dozlar ile propofol ile uygulanmış olanlar arasından belirlendi. ASA skoru 3'ten fazla olan, obstrüktif uyku apnesi, nörolojik veya psikiyatrik hastalığı olan, emziren veya gebe, malign hipertansiyon veya ciddi iskemik kalp hastalığı olan, standartlara uygun şekilde monitörize edilemeyen (kalp tepe atımı, non-invaziv kan basıncı, periferik oksijen satürasyonu, bispektral indeks) veya kayıtları eksiksiz tutulamayan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hasta dosyalarında mevcut anestezi kayıtlarından ve hastanenin bilgisayar ortamındaki veri kayıtlarından ve endoskopi derlenme ünitesinin işlem sonrası takip formlarından hastaların özellikleri, (boy, ağırlık, yaş, ASA statüsü, vücut kitle indeksi, komorbiditeleri), propofol tüketimi, BIS skoru, prosedür süreleri (gastrointestinal sistem endoskopi süresi, derlenme ve spontan göz açma süresi), işlem sonrası vizüel analog skala değeri, derlenme ünitesi vital bulguları elde edildi. Girişim sonrasında Modifiye Aldrete Skorlama Sistemi (MASS) ile değerlendirilen ve Aldrete Skoru 9 ya da üstünde olan hastalar derlenme odasından çıkarılmaktadır. Taburculuktan önce hastanın ve işlemi gerçekleştiren endoskopistin sedasyondan duyduğu memnuniyeti belirlerken dört ölçekli bir skala (4: mükemmel, 3.iyi, 2: yetersiz, 1: kötü) kullanılmaktadır. Bu değişkenlere ait veriler de hasta dosyalarından sağlandı.
Bulgular: Endoskopi süresi ortalamaları gruplar arasında benzerdi. Spontan göz açma süresi K5 grubunda K3 ve K4 grubuna göre anlamlı derecede daha uzundu. Derlenme süresi de benzer şekilde K5 grubunda diğer gruplara göre anlamlı şekilde daha uzundu. Ek propofol gereksinimi ve VAS skorları açısından gruplar arasında anlamlı fark izlenmedi. İşlem sırasında apne oranı K5 grubunda daha fazla izlenmekle beraber bradikardi ve hipotansiyon gelişimi, hareket ve bulantı kusma gibi komplikasyon oranları gruplar arasında benzerdi. İşlem sırasında ortalama kalp tepe atımları, sistolik arteriyel basınç (SAB), diyastolik arteriyel basınç ve ortalama arteriyel basınçların zaman içinde değişiminde gruplar arasında T2 zaman birimi dışındaki zaman birimlerinde istatistiksel anlamlı fark olmadığı görüldü. Sadece T2 zaman diliminde (5.dk) K3 grubunda SpO2 ortalaması diğer iki gruba göre düşük saptandı. Tüm zaman aralıklarında BİS ve RSS değerleri açısından gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark izlenmedi. Derlenme döneminde ortalama sistolik basınç değerleri 15, 20 ve 25. Dakikalarda K3 grubunda K4 ve K5 gruplarına göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti. Ortalama diyastolik basınçlar açısından farklı zaman aralıklarında gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. Ortalama arteriyel basınç değerleri karşılaştırılmasında 25. dakikada K3 grubunda diğer gruplara göre istatistiksel olarak yüksek değerler izlendi. Diğer zaman aralıklarında ise gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark izlenmedi. Ortalama SpO2 ve kalp tepe atım değerleri tüm zaman aralıklarında gruplar arasında benzerdi. Endoskopist ve hasta memnuniyet puanları açısından gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark izlenmedi.
Sonuç: Çalışmamızda gastrointestinal sistem endoskopisi yapılan geriatrik hastalarda değişen ketamin dozlarının sedasyon kalitesi ve hemodinamiye etkileri incelenmiş olup 0,3 mg/kg ketamin uygulanan grupta hemodinaminin daha stabil seyrettiği ve 0,5 mg/kg ketamin uygulanan grupta apnenin daha fazla izlendiği görülmüştür. Hasta ve endoskopist memnuniyeti gruplar arasında benzer bulunmuştur. Tüm bu veriler göz önüne alındığında 0,3 mg/kg doz ketaminin tercih edilmesinin daha faydalı olacağı görüşündeyiz ancak bu görüşümüzü desteklemesi için daha geniş hasta gruplarında randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. 
Anahtar kelimeler: Endoskopi, Ketamin, Propofol, Sedasyon, Geriatrik Hasta

Abstract:
Background: Endoscopy is one of the most effective procedures in the diagnosis and treatment of gastrointestinal system diseases, and the success of the procedure increases if sedation is provided by optimizing the comfort and safety of the patient in this procedure.
Aim: In this study, we aimed to determine the optimal dose of ketamine added to propofol sedation in gastrointestinal system endoscopy in geriatric patients.
Design: A Retrospective comparison
Method: Patients over the age of 65 who underwent elective gastrointestinal system endoscopy under sedation were included in our study with ASA (American Society of Anesthesiologists) physiologic scores between I and III. Patients were divided into three groups according to the dose of the agents we used for sedation: Those who were administered 0.3 mg/kg ketamine (Group K3), those who were administered 0.4 mg/kg ketamine (Group K4) and those who were administered 0.5 mg/kg of ketamine, and those who were administered with propofol at repeated doses of approximately 0.25 mg/kg when necessary to maintain this sedation level (Bispectral Index Score of 66-85 and 3-4 according to Ramsey Sedation Scale). Patients with an ASA score of more than 3, obstructive sleep apnea, neurological or psychiatric disease, lactating or pregnant, malignant hypertension or severe ischemic heart disease, not being monitored in accordance with the standards (peak heart rate, non-invasive blood pressure, peripheral oxygen saturation, bispectral index) or whose records could not be kept incompletely were excluded from the study. The patient's characteristics, (height, weight, age, ASA status, body mass index, comorbidities), propofol consumption, BIS score, procedure times (gastrointestinal system endoscopy time, recovery and spontaneous eye opening time), post-procedure visual analogue scale, vital signs were obtained from the patient files, from the available anesthesia slips and data records in the computer environment of the hospital, and from the post-procedure follow-up forms of the endoscopy recovery unit. Patients who are evaluated with the Modified Aldrete Scoring System (MASS) after the intervention and whose Aldrete Score is 9 or higher are removed from the recovery room. Before discharge, a four-point scale (4: excellent, 3.good, 2: insufficient, 1: poor) is used to determine the satisfaction of the patient and the endoscopist performing the procedure with sedation. Data for these variables were also obtained from patient files.
Results: The mean duration of endoscopy was similar between the groups. Spontaneous eye opening time was significantly longer in the K5 group than in the K3 and K4 groups. Recovery time was also significantly longer in the K5 group compared to the other groups. There was no significant difference between the groups in terms of additional propofol requirement and VAS scores. Although the rate of apnea during the procedure was higher in the K5 group, complication rates such as bradycardia and hypotension development, movement and nausea and vomiting were similar between the groups. It was observed that there was no statistically significant difference between the groups in the change of mean heart beats, systolic arterial pressure (SAP), diastolic arterial pressure and mean arterial pressures during the procedure in time units except T2 time unit. SpO2 average was found to be lower in the K3 group compared to the other two groups only in the T2 time period (5th minute). There was no statistically significant difference between the groups in terms of BIS and RSS values at all time intervals. The mean systolic pressure values during the recovery period were statistically significantly higher in the K3 group than in the K4 and K5 groups at the 15th, 20th and 25th minutes. There was no significant difference between the groups in terms of mean diastolic pressures at different time intervals. In the comparison of mean arterial pressure values, statistically higher values were observed in the K3 group at 25 minutes compared to the other groups. No statistically significant difference was observed between the groups at other time intervals. Mean SpO2 and peak heart rate values were similar between groups at all time intervals. There was no statistically significant difference between the groups in terms of endoscopist and patient satisfaction scores.
Conclusion: In our study, the effects of varying doses of ketamine on the sedation quality and hemodynamics of geriatric patients who underwent gastrointestinal system endoscopy were examined. Patient and endoscopist satisfaction were similar between the groups. Considering all these data, we think that 0.3 mg/kg dose of ketamine would be more beneficial, but randomized controlled studies with larger patient groups are needed to support our view.
Keywords: Endoscopy, Ketamine, Propofol, Sedation, Geriatric Patient