Ürodinaminin stres inkontinans cerrahisi sonrası de novo urge inkontinansı öngörmedeki yeri
Prediction of de novo urge incontinence after stress incontinence surgery by urodynamic studies results
Yazar: ŞAKİR VOLKAN ERDOĞAN
Danışman: DOÇ. DR. MURAT EKİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Cerrahi-ürolojik = Surgery-urologic ; Genitalia-dişi = Genitalia-female ; Kadınlar = Women ; Ürinasyon = Urination ; Üriner inkontinans = Urinary incontinence ; Üriner inkontinans-stres = Urinary incontinence-stress ; Ürodinami = Urodynamics

Özet:
Giriş: Sosyal ve hijyenik bir problem olan idrar kaçırma günümüzde 2 kadından 1'ini etkilemekte ve hayat kalitesini düşürmektedir. Stres üriner inkontinans (SUİ) mesane kasılması olmaksızın intra abdominal basınçtaki artışlarla istemsiz idrar kaçırmadır. SUİ tedavisinde hem cerrahi hem de konservatif yaklaşımlar kullanılabilir.  SUİ cerrahisi sonrası en sık görülen komplikasyonlar; işeme fonksiyon bozukluğu ve de novo urge inkontinans semptomlarıdır. Ürodinamik çalışmalar üriner inkontinansı tanısındaki tek objektif kriterleri olan tanı metodu olmasına rağmen endikasyonları sınırlı ve yoruma açıktır. Bu retrospektif eşleştirilmiş vaka-kontrol çalışması, stres tip üriner inkontinans nedeniyle transobturatuar tape (TOT) cerrahisi geçirmiş hastalarda gelişen de novo urge inkontinansı predikte edebilecek ürodinamik çalışma sonuçlarının araştırılması amacıyla planlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2014-Ocak 2019 tarihleri arasında stres üriner inkontinans nedeniyle anti-inkontinans cerrahisi geçirmiş hastalar tarandı. Toplamda opere edilen 202 hasta saptandı. Bu hastaların en az 6 aylık takiplerinde de novo urge inkontinans gelişenler çalışma grubunu oluşturmak üzere ayrıldı. Geçirilmiş pelvik organ prolapsus veya anti-inkontinans cerrahi öyküsü olan, aynı seansta hem inkontinans hem prolapsus cerrahisi geçiren hastalar, preoperatif dönemde mix tip üriner inkontinansı olan hastalar, pelvik organ prolapsusu olan hastalar ile diyabet ve nörolojik hastalığı olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Bu kriterler neticesinde çalışma grubunu 30 TOT yapılmış, 2 tension-free vajinal tape (TVT) yapılmış hastalar oluşturmaktaydı. Sonuçların bias içermemesi ve homojen olması amacıyla çalışma grubu olarak sadece TOT yapılmış hastalar seçildi. Kontrol grubu ise TOT operasyonu geçirmiş, yaşa göre benzer, hastalardan eşleştirilerek 30 hasta random seçildi.  
Çalışma grubu ve kontrol grubunun preoperatif ürodinamik çalışma sonuçları (Maksimal Akış Hızı, Maksimum Akımda Detrüsör Basıncı, Komplians, Maksimal Vezikal Basınç, Maksimal Detrüsör Basıncı, Mesane Kapasitesi, İlk İdrar Hissinde Mesane Volümü, Normal Sıkışma Hissinde Mesane Volümü, Çok Sıkışma Hissinde Mesane Volümü, İlk Kaçırma Anındaki Vezikal Basınç ve İlk Kaçırma Anındaki Detrüsör Basıncı) ile Parite, doğum şekli, BMI ve iri bebek doğurma öyküsü; de novo urge inkontinans nedenselliği açsından çalışma ve kontrol grubu arasında karşılaştırıldı. Veriler aritmetik araçlar ortalama olarak sunuldu ve her grup için standart sapmalar hesaplandı. Sayısal değişkenlerin normal dağılımının değerlendirilmesinde Kolmogorov Smirnov testi kullanıldı. Bağımsız ve normal dağılıma uygunluk göstermeyen iki değişkenin karşılaştırması non-parametrik verilere Mann Whitney U testi; parametrik verilere Student T testi yapıldı. Niteliksel ve niceliksel veriler karşılaştırılırken bağımsız değişkenler arasındaki ilişkinin incelenmesi amacıyla non-parametrik testlerden Ki-Kare (ya da uygun yerlerde Fisher Exact test) kullanıldı. İki grup arasında anlamlı çıkan verilere de novo urge inkontinans öngörüsünde bir kesme değeri belirlemek için ROC eğrisi analizi yapıldı. Sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer ve negatif prediktif değer hesaplandı.
Bulgular: Çalışma grubu ve kontrol grubu arasında; BMI, maksimum akış hızı, maksimum akımda detrüsör basıncı, komplians, maksimum detrüsör basıncı, mesane kapasitesi ve ilk kaçırma noktası detrüsör basıncı dağılımları açısından istatistiksel anlamlı farklılık vardır. Çalışma grubunda BMI, max akımda Pdet, max Pdet ve 1. Pdet ortalaması daha yüksek iken, maks. akış hızı, komplians, mesane kapasitesi ortalaması düşük bulunmuştur (p<0,05). İlk idrar kaçırma noktasındaki detrüsör basıncı için alınan 6 cmH2O cut-off değeri için hesaplanan AUC 0,883 iken sensitivite %83,33, spesifite %83,33, pozitif prediktif değeri %83,33 iken negatif prediktif değeri %83,33 olarak hesaplanmıştır. İri bebek doğurma öyküsü ve sezaryen öyküsü de çalışma sonucunda de novo urge inkontinans için anlamlı olduğu saptandı (sırasıyla, p=0,019 ve p=0,003)
Sonuç: TOT sonrası de novo urge geçirilmiş sezaryen ve iri bebek öyküsüne sahip hastalar ile BMI yüksekliği olan hastalarda daha yüksek oranda görülür. Preoperatif dönemde ürodinamik çalışmaların sonucu; akım hızı düşük, detrüsör basıncı artmış, kompliansı ve mesane volümü azalmış hastalar, TOT cerrahisi sonrası de novo urge gelişme riski yüksek olan hastalardır. Preoperatif ürodinamik çalışmalar stres inkontinans cerrahisi sonucu gelişebilecek de novo urge inkontinansı öngörmede kullanılabilecek bir yöntemdir. 
Anahtar Kelimeler: stres tip üriner inkontinans, ürodinamik çalışmalar, transobturatuar tape, de novo urge inkontinans, detrüsör basıncı

Abstract:
Objective: Urinary incontinence, which is a social and hygienic problem, affects 1 out of 2 women and decreases the quality of life. Stress urinary incontinence (SUI) is involuntary urination when intraabdominal pressure increase without bladder contraction. Both surgical and conservative approaches can be used in the treatment of SUI. The most common complications after SUI surgery are; voiding dysfunction and de novo urge incontinence symptoms. Although urodynamic studies are the only diagnostic method in urinary incontinence which has objective criteria, their indications are limited and controversial. This study was planned to investigate the urodynamic test results that could predict de novo urge incontinence in patients who are planning to undergo transobturatuar tape surgery for stress urinary incontinence.
Materials and Methods: Patients who underwent anti-incontinence surgery for stress urinary incontinence between January 2014 and January 2019 were collected. Totally 202 patients who operated for SUI was detected. Those who developed de novo urge incontinence after at least 6-month follow-up of these patients were collected to form the study group. Patients with a history of previous pelvic organ prolapse or anti-incontinence surgery, who underwent both incontinence and prolapse surgery in the same session, patients with mixed urinary incontinence in the preoperative period, patients with pelvic organ prolapse, and patients with diabetes and neurological disease were not included in the study. As a result of these criteria, the study group consisted of 32 patients; 30 patients underwent TOT and 2 patients had been underwent tension-free vaginal tape of them. In order to ensure bias-free and homogeneous results, only patients who underwent TOT operation were selected as the study group. The control group was matched according to similar age as study group, 30 patients selected randomly from patients who underwent TOT and were not diagnosed for de novo urgency incontinence. 
The results of the preoperative urodynamic studies (maximal flow rate, detrusor pressure at maximal flow, compliance, maximal vesical and detrusor pressure, bladder capacity, bladder volume in first urine feeling, bladder volume in normal desire to void, bladder volume in strong desire to void, first leak point detrusor and vesical pressure), parity, mode of delivery, BMI and history of macrosomic infant delivery were compared between the study and control groups in terms of the causality of de novo urge incontinence. The data are presented as the arithmetical means, and the standard deviations were calculated for each group. Kolmogorov Smirnov test was used to evaluation of distribution of the variables. The comparison of the data of two variables which is non-normal distribution and independent, Mann Whitney U test and Student's t test was used. When comparing the qualitative and quantitative data, Chi-Square (or Fisher Exact test, where appropriate) was used to examine the relationship between independent variables. After Calculation of statically significant data between the two groups; A ROC curve analysis was performed to determine a cut-off value in de novo urge prediction. Sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value were calculated. 
Results: Between the study group and the control group; there were statistically significant differences in BMI, maximum flow rate, maximum flow detrusor pressure, compliance, maximum detrusor pressure, bladder capacity, and first leak point detrusor pressure distributions. In the study group we found BMI, maximum detrusor pressure, maximum flow detrusor pressure and first leak point detrusor pressure means were higher while maximal flow rate, compliance, bladder capacity were found to be low (p <0.05). A history of macrosomic delivery and cesarean section were also found to be significant for de novo urge incontinence.
Conclusion: De novo urge incontinence is more common in patients with a history of cesarean section and history of macrosomic infant delivery. There is a strong relationship with higher body mass index and de novo urgency. In the preoperative period, patients with low urodynamic flow rate, increased detrusor pressure, decreased compliance and bladder volume, were at high risk of developing de novo urge after TOT surgery. Preoperative urodynamic studies are a method that can be used to predict de novo urge due to stress incontinence surgery.
Keywords: stress urinary incontinence, urodynamic studies, transobturatuar tape, de novo urge incontinence, detrusor pressure