St segment yükselmesiz akut koroner sendrom ile başvuran yaşlı hastalarda girişimsel tedavi ile konservatif tedavinin altı aylık dönemde mortalite üzerine etkilerinin karşılaştırılması
Comparison of the effects of interventional treatment and conservative treatment on mortality in six months in elderly patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome
Yazar: FERHAT İŞİK
Danışman: DOÇ. DR. HABİB ÇİL
Dicle Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Anjina pektoris = Angina pectoris ; Kalp = Heart ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Koroner dolaşım = Coronary circulation ; Koroner hastalık = Coronary disease ; Mortalite = Mortality ; ST segmenti = ST segment ; Tedavi = Treatment ; Yaşlılar = Aged

Özet:
Giriş ve Amaç 
Koroner arter hastalığı orta ve ileri yaştaki popülasyonu etkileyen dejeneratif ve inflamatuvar bir hastalıktır. Tanı ve tedavi seçeneklerindeki gelişmelere paralel olarak tüm dünyada yaşlı nüfusun giderek artması sonucunda yaşlı hastalarda koroner arter hastalığı (KAH) sıklığı ve akut koroner sendrom(AKS) sıklığı artmaktadır. Güncel kılavuzlar her ne kadar yaşlı hastaların genç ve orta yaşlı bireylerle benzer bir girişimsel strateji ile tedavisini önerse de bu hasta gurubunda yapılmış randomize kontrollü çalışmalar bulunmamaktadır. Ayrıca yaşlı hastalar farklı nedenlerle girişimsel tedaviden yeterince yararlanamamaktadır.
Bu çalışmada, kliniğimize ST segment yükselmesiz akut koroner sendromla (NSTEAKS) başvuran 65 yaş ve üstü hastalarda girişimsel tedavi ve konservatif tedavi guruplarının 6 aylık mortalitelerini karşılaştırmayı amaçladık.
Materyal ve Metod
Çalışmamızda; Ocak 2011-Mayıs 2013 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Hastanesi Kardiyoloji kliniğinde yatan NSTEAKS tanılı 65 yaş ve üstü 300 hasta retrospektif olarak incelendi. 300 hastanın yarısı konservatif tedavi, diğer yarısı da girişimsel tedavi almış olanlar diye belirlendi.
Hasta dosya kayıtları ve hastane sistemi üzerinden hastaların yaşı, fizik muayene bulguları, vital parametreleri, kullandıkları ilaçlar, rutin biyokimyasal ve hematolojik parametreleri, kardiyak biyobelirteçleri, EKG ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu(EF) kayıtlarına ulaşıldı. Daha sonra hastaların GRACE, CRUSADE skorları hesaplandı. 6 ay sonraki mortalite sonuçları telefonla ulaşılarak elde edildi. Tüm veriler girişimsel tedavi ve konservatif tedavi grupları arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
Bulgular
Çalışmaya 157'si kadın (%52)  toplam 300 hasta alındı. Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 74,72 ± 6,3 olup, konservatif tedavi grubu anlamlı olarak daha yaşlıydı (75,7 ± 6,7 vs  73,6 ±5,9  p:0,05). Yaş grubu arttıkça hastaların girişimsel tedavi alma oranları azalmaktaydı (65-74 yaş grubu: %57, 75-85 yaş grubu: %45,  >85 yaş grubu: %21).
Çalışmaya alınan girişimsel grup ve konservatif  grup hastaları; GRACE ve CRUSADE skorları,  sol ventrikül EF değerleri, koroner arter hastalığı öyküsü varlığı, diyabet varlığı, tansiyon arteryel değerleri, kalp hızı, troponin (+) olan hasta sayısı (NSTEMI tanılı hasta sayısı), kanama oranları açısından karşılaştırıldığında  her  iki  grup  arasında  istatistiksel anlamlı fark saptanmadı.
Çalışmamızda mortalite oranı %13,6 idi. Girişimsel tedavi gurubunda 6 aylık mortalite anlamlı olarak daha düşüktü (%8,6 vs %18,6, p:0,018).  
Çalışmamızda 6 aylık mortalitenin öngördürücüleri; çok yüksek CRUSADE kanama riski, konservatif tedavi stratejisinin benimsenmesi, kardiyak biyobelirteçlerinin (troponin) pozitifliği olarak tespit edildi.
Tartışma 
Genel nüfustaki yaş dağılımı ile ilişkilendirildiğinde ve genç yaş grubunun daha geniş olduğu ülkemiz ölçütlerine göre, NSTEAKS  ile başvuran hastalar içinde yaşlı hastalar oldukça fazla bir yer tutmaktadır. Buna rağmen girişimsel tedavi alan yaşlı populasyonu fazla olmamaktadır.
Bizim çalışmamızda, yaşlı hastalarda girişimsel tedavi alanlar, konservatif tedavi alanlara göre daha az mortalite riski taşımıştır. Yaşlı hastalara titiz bir risk değerlendirme sonrasında girişimsel tedavi yöntemi uygulandığında,  mortalite yararı sağlanabilmektedir.
Sonuç
Çalışmamız yaşlı hastalarda girişimsel tedavinin mortalitede azalmayla ilişkili olduğunu ve girişimsel tedavinin 6 aylık sağkalımın bağımsız bir öngördürücüsü olduğunu ortaya koymuştur. Bu sonuçlar yaşlı hastaların da kapsamlı bir değerlendirmeden sonra girişimsel tedaviyi hak ettiğini göstermektedir. 

Anahtar kelimeler: Yaşlı hastalar, girişimsel tedavi, 6 aylık mortalite

Abstract:
Introduction
Coronary artery disease (CAD) is a degenerative and inflammatory disorder which commonly effects middle-aged and elderly population. Although current guidelines recommend similar interventional strategies for elderly compared to young and middle-aged population, there is no randomized controlled trial on this issue. Also, elderly patients do not benefit from interventional treatment of CAD as much as the rest of the population do. In this study, we aimed to compare 6 month-mortality of elderly patients (>65 years of age) presented with non-ST segment elevation acute coronary syndrome (NSTEACS) treated with interventional methods and that of patients treated by conservative approach. 
Material and Methods
A total of 300 patients older than 65 years-of-age presented NSTEACS between Jan'11 – May'13 were enrolled to this retrospectively designed study. Half of these patients were treated by interventional approach, and the rest of were treated conservatively. Demographic data, medications on admission, vital signs, biochemical and haematological parameters, cardiac biomarkers, ECGs, and routine transthoracic echocardiographic examinations of the patients were recorded from digital patient files of our hospital. GRACE and CRUSADE scores were calculated for each patient. Six month-mortality was interrogated through phone visits. Patients treated by interventional approach and conservatively were compared in terms of all these parameters.
Results
Mean age of the study population was 74.7 ± 6.3 years, and 157 (52%) of them were female. Conservative treatment group was significantly older (75.7 ± 6.7 vs 73.6 ± 5.9 years;  p = 0.05). As the age gets older, interventional treatment approach had been chosen less (age = 65-74 years, 57%; age = 75-85 years, 45%; age > 85 years, 21% had been treated interventionally). Study groups were comparable in terms of GRACE scores, CRUSADE scores, left ventricular ejection fraction, medical history of CAD, diabetes mellitus, blood pressure and heart rate on admission, and frequency of bleeding complication. 6 month-mortality of study population was 13.6%, while this was lower in patients treated by interventional approach (8.6% vs. 18.6%; p = 0.018). The predictors of 6 month-mortality were found as high CRUSADE bleeding risk, conservative approach, high troponin value.
Discussion
According to the age-based distribution in our country, despite higher prevalence of young ages, the elderly patients constitutes the majority of the patients presented with NSTEACS. However, elderly population receiving invasive management is stil not high.
          In our study,  the mortality rate in elderly population whom received invasive therapeutic management, was found to be lower  than the group remaining conservative. Thus, the benefit in mortality rate can be achieved in older patients with invasive therapeutic and diagnostic approach after a precise risk evaluation. 
Conclusion
In our study, we suggest that interventional treatment of NSTEACS in elderly is associated with decrease in 6 month-mortality and an independent predictor of      6 month-survival. Our results support that elderly patients deserve interventional treatment options after their risk assessment.
Key words: Elderly patients, interventional treatment, 6 month mortality