Polikistik over sendromu tanısında anti-müllerian hormon düzeyinin tanısal anlamda yaşa bağlı olarak sınır değerlerinin belirlenmesi
Determining the age group based cut-off values of serum antimullerian hormone concentrations to diagnose polycystic ovary syndrome
Yazar: HİKMET TUNÇ TİMUR
Danışman: PROF. DR. ÖMER ERBİL DOĞAN
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Antimüllerian hormon = Antimullerian hormone ; Hormonlar = Hormones ; Polikistik over sendromu = Polycystic ovary syndrome ; Teşhis = Diagnosis ; Yaş faktörleri = Age factors

Özet:
AMAÇ: Polikistik over sendromu (PCOS), kadınların önemli bir kısmını etkileyen, yaygın bir sağlık sorunu olarak nitelendirilebilir. PCOS'un etiyopatogenezindeki rolü halihazırda araştırılan Anti-Müllerian Hormon'un (AMH) PCOS olgularında daha yüksek serum konsantrasyonunda tespit edildiği bilinmektedir. Çalışmada yaş gruplarına göre değerlendirilerek, AMH'ın serum konsantrasyonunun PCOS'lu olgular için eşik değerlerinin tespit edilmesi amaçlanmaktadır.
ARAÇ VE YÖNTEM: Çalışma, Dokuz Eylül Üniversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulundan alınan iznin sonrasında gerçekleştirilmiştir. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı bünyesindeki Kadın Hastalıkları Poliklinikleri ve İnfertilite Polikliniğine başvuran 187 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. 21-25; 26-30 ve 31-35 olmak üzere üç yaş grubunda, her grup için en az 31 PCOS'lu ve 31 sağlıklı olgu olacak şekilde hastalar gruplandırılmıştır. Literatüre göre yapılan değerlendirme sonrası eğri altındaki alan (Area Under Curve: AUC) %95 güven aralığı %95 güçte hesaplanan örnek büyüklüğü her bir grup için 31 olarak belirlendiğinde sonuç elde edilebileceği görüldüğünden örnek büyüklüğü belirtilen şekilde saptanmıştır. Rutin jinekolojik kontrole gelen olgular kontrol grubunu oluştururken, PCOS tanısı alan hastalar çalışma grubunu oluşturmuştur. Hastalardan menstrüel siklusun 2.- 3. günleri arasında serum örneği alınarak kanda estradiol, folikül stimüle edici hormon (FSH), lüteinize edici hormon (LH), prolaktin (PRL), total testosteron, dehidroepiandrosteron sülfat (DHEAS), seks hormon bağlayıcı globülin (SHBG), androstenedion ve Anti-Müllerian Hormon (AMH) konsantrasyonları 
değerlendirilmiştir. Ayrıca, hastaların Ferriman-Gallwey skorları ve beden kitle indeksleri de
kaydedilmiştir. Ultrasonografide total antral folikül sayımı yapılmıştır ve kaydedilmiştir.
BULGULAR: Toplamda 187 hastanın sonuçları değerlendirildi. Bunlardan 93 tanesi Rotterdam kriterlerine göre PCOS tanısı olanlar; 94 tanesi ise kontrol grubunu oluşturdular (21 – 25 yaş: 31 PCOS, 32 Kontrol; 26 – 30 yaş: 31 PCOS, 31 Kontrol; 31 – 35 yaş: 31 PCOS, 31 Kontrol). Yaş ortalaması 27,78 ± 4,40 idi. Hastaların yaş gruplarına göre yaş, boy, ağırlık, beden kitle indeksi, Ferriman – Gallwey skorları, total antral folikül sayıları, SHBG, Total Testosteron, DHEAS, Androstenedion, FSH, LH, Estradiol, TSH, Prolaktin ve AMH düzeyleri incelendi. Tüm yaş gruplarında ağırlık, beden kitle indeksi, Ferriman – Gallwey skoru, total antral folikül sayısı ve AMH düzeylerinin PCOS'lu gruplarda istatistiksel olarak anlamlı daha yüksek olduğu izlendi. Yaş gruplarına göre AMH değerleri ile total antral folikül sayıları arasındaki korelasyon her yaş grubunda istatistiksel olarak güçlü olarak tespit edildi. Yaş gruplarına göre AMH düzeylerinde PCOS için eşik değer tespiti amacıyla ROC eğrisi analizi yapıldı. Yapılan analizde 21 – 25 yaş arası için AMH düzeyinin 5,56 ng/mL olması eşik değer olarak tespit edildi. Bu sonuca göre %80,65 duyarlılık, %75,00 seçicilik, %75,26 pozitif prediktif değer, %80,00 negatif prediktif değer elde edilmiştir. Eğri altındaki alan (AUC) 0,8543; p değeri <0,001 olarak saptanmıştır. 26 – 30 yaş için yapılan ROC eğrisi analizinde AMH düzeyinin PCOS için eşik değeri 4,01 ng/mL olarak tespit edilmiştir. Bu eşik değer kabul edildiğinde %74,19 duyarlılık, %70,07 seçicilik, %71,88 pozitif prediktif değer, %73,33 negatif prediktif değer elde edilmektedir. ROC analizinde eğri altındaki alan (AUC) 0,7862; p değeri
<0,001'dir. 31 – 35 yaş arasındaki olgular için yapılan değerlendirmede ROC eğrisi analizine göre AMH değeri 3,42 ng/mL üzerinin PCOS yönünde bulgu olduğu hesaplanmıştır. Bu eşik değer kabul edildiğinde %74,19 duyarlılık; %83,87 seçicilik, %82,14 pozitif prediktif değer, %76,47 negatif prediktif değer elde edilmektedir. ROC analizinde eğri altındaki alan (AUC) 0.8666; p değeri <0.001'dir. Tüm hastaların (21 – 35 yaş) AMH değerlerinin ROC analizi ile değerlendirilmesinde AMH düzeyinin 4,37 ng/mL'nin üzerinin PCOS yönünde olduğu saptanmıştır. Bu eşik değer kabul edildiğinde %76,34 duyarlılık, %74,47 seçicilik, %74,74 pozitif prediktif değer, %76,47 negatif prediktif değer elde edilmektedir. ROC analizinde eğri altındaki alan (AUC) 0.8220; p değeri >0.001'dir.
SONUÇ: Polikistik Over Sendromu tanı kriterleri arasında yer alan ultrasonografide polikistik
over görünümü kriterinin uygun bir kriter olup olmadığı halihazırda tartışılmaktadır. Bazı tanı
kriterlerinde bu kriter dahil edilmemektedir. Ancak, AMH düzeyi ile polikistik over morfolojisi
bulgusu hakkında objektif bir değerlendirme yapılabilme imkânı sunulmaktadır. AMH için belirlenen eşik değerler ne yazık ki bir altın standart tanısal tetkik özelliği taşımadığından tek başına PCOS teşhisi için kullanılamaz. Ancak, ovaryen hiperstimülasyon sendromunun öngörülmesinde sağladığı katkı da göz önüne alınırsa, PCOS şüphesi olan olgularda tanıyı desteklemek için önemli bir araç olarak görünmektedir.

Abstract:
OBJECTIVE: Polycystic ovary syndrome (PCOS), is a common health issue that affects a significant number of women in the world. Anti-Mullerian Hormone (AMH), whose role regarding the etiopathogenesis of PCOS has been investigated at the moment, is known to be present in higher serum concentrations among women diagnosed with PCOS. We have aimed to determine cut-off values for AMH serum concentrations to diagnose PCOS in different age groups.
MATERIALS AND METHOD: The study was conducted after the ethical approval was obtained from the Non-Invasive Studies Ethics Board of Dokuz Eylul University. 187 patients, who have visited the gynecology or infertility inpatient clinics of the teaching hospital of Dokuz Eylul University School of Medicine Department of Obstetrics and Gynecology, were included in this study. At least 31 patients with PCOS and 31 patients for control were appointed to each age group: 21- 25 years, 26 – 30 years and 31 – 35 years old. After the review of literature and calculations of area under curve (AUC) for 95% confidence interval and 95% power, 31 patients were required for the ROC curve analysis. The patients, who were visiting the clinics for routine controls constituted the control groups; while the patients, who were diagnosed with PCOS constituted the study groups. Serum samples were collected from the patients during the second or third days of their menstrual cycles. Serum estradiol, follicle stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone (LH), prolactin (PRL), total testosterone, dehydroepiandrosterone sulphate (DHEAS), sex hormone binding globulin (SHBG), androstenedione and Anti-Mullerian Hormone (AMH) concentrations were assessed. In addition, the Ferriman – Gallwey scores, body mass indices and the ultrasonographic count of total antral follicles were recorded.
FINDINGS: In total, results of 187 patients were evaluated. 93 of these patients were diagnosed
with PCOS according to the Rotterdam criteria; 94 of them constituted the control group. (According to the age groups, 21 to 25 years of age: 31 PCOS, 32 Controls; 26 to 30 years of age: 31 PCOS, 31 Controls; 31 to 35 years of age: 31 PCOS and 31 Controls). The mean age was 27.78 ± 4.40. Age, height, weight, body mass index, Ferriman – Gallwey scores, total antral follicle count, serum concentrations of SHBG, total testosterone, DHEAS, androstenedione, FSH, LH, estradiol, TSH, prolactin and AMH were assessed. Weight, body mass index, Ferriman – Gallwey score and total antral follicle count were greater among patients with PCOS than the controls in all three age groups. The difference was statistically significant. The correlation between the total antral follicle count and serum AMH concentrations was statistically strong in all three age groups. In order to determine a cut-off value of AMH for the diagnosis of PCOS, ROC curve analysis was performed for each age group. Regarding the age group of 21 – 25 years, according to the analysis, the cut-off value for serum AMH concentration was found to be 5.57 ng/mL for the diagnosis of PCOS. The sensitivity was 80.65%, specificity was 75.00%, the positive predictive value (PPV) was 75.26% and the negative predictive value (NPV) was 80.00% for this cut-off. The area under curve (AUC) was 0.8543; p<0.001. After the ROC curve analysis for the age group of 26 – 30 years, the cut-off value for AMH concentration was found as 4,01 ng/mL. Concerning this cut-off level, the sensitivity was 74.19%, specificity was 70.07%, the PPV was 71.88% and the NPV was 73.33%. The AUC was 0.7862; p<0.001. The ROC curve analysis for the last age group, 31 – 35 years, concluded that the cut-off for AMH concentration was 3.42 ng/mL. The sensitivity was 74.19%, the specificity was 83.87%, the PPV was 82.14% and the NPV was 76.47% for this cut-off. The AUC was 0.8666 ; p<0.001. When all three age groups were analyzed at once (all 187 cases), the ROC curve analysis concluded that the cut-off for AMH concentration was 4.37 ng/mL. The sensitivity was 76.34%, specificity was 74.47%, the PPV was 74.74% and the NPV was 76.09%. The AUC was 0.8220; p<0.001.
CONCLUSION: Sonographic assessment of ovaries is among the diagnostic criteria of
Polycystic Ovary Syndrome, but it is currently being discussed whether it is an appropriate
criterion. There are published criteria that does not include this criterion. However, the serum
AMH concentration provides a more objective assessment of polycystic ovarian morphology.
The cut-off values determined for AMH are unfortunately inadequate to be gold standard
diagnostic test for PCOS. Nevertheless, keeping its contribution to predict ovarian
hyperstimulation syndrome in mind, it may be a very valuable tool to support the diagnosis
when there is a suspicion of PCOS.