Endometrium kanseri tanısı alan hastalarda cerrahi evreleme öncesi F-18 FDG PET-BT' nin önemi
The importance of presurgical staging F-18 FDG PET-CTimaging in patients with endometrial cancer
Yazar: BEHİYE ATMACA SAĞLIK
Danışman: PROF. DR. FEVZİYE CANBAZ TOSUN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nükleer Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Cerrahi-ürogenital = Surgery-urogenital ; Endometrial neoplazmlar = Endometrial neoplasms ; Lenf nodları = Lymph nodes ; Manyetik rezonans = Magnetic resonance ; Miyometrium = Myometrium ; Neoplazm evreleri = Neoplasm staging ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Tomografi-emisyon-bilgisayarlı = Tomography-emission-computed

Özet:
ÖZETAMAÇEndometrium karsinomu kadında akciğer, meme ve bağırsak kanserlerindensonra dördüncü, jinekolojik tümörler içinde de birinci sıklıkta görülen tümördür.Endometrial kanser evrelemesinde günümüzde standart kabul edilen FIGO sisteminedayanan cerrahi-patolojik evreleme erken ve geç ciddi komplikasyonlara yolaçabilmektedir. Cerrahi öncesinde endometrium kanserini ve ekstrauterin metastazlarıdoğru olarak belirleyebilecek invazif olmayan bir yöntem, tedavi planlamasında,postoperatif komplikasyonları azaltmada ve maliyeti düşürmede büyük katkılarsağlayabilir.Amacımız, endometrium kanseri tanısı alan hastalarda preoperatif dönemdeuygulanan çift zamanlı F-18 FDG PET/BT incelemesi ile cerrahi ?patolojik evrelemearasındaki uyumu ve cerrahi öncesi F-18 FDG PET/ BT' nin katkılarını araştırmaktır.İkincil olarak günümüzde preoperatif dönemde yaygın olarak kullanılan MR incelemesonuçları ile cerrahi ve PET/ BT inceleme uyumu da incelenmiştir.GEREÇ VE YÖNTEMLER:Çalışmaya Mayıs 2009-Ekim 2012 tarihleri arasında Ondokuz Mayıs ÜniversitesiTıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı PET/ BT biriminde cerrahi evreleme öncesiçift zamanlı F-18 FDG PET/BT uygulanmış endometrium kanseri tanılı 34 hasta dahiledildi. Hastalara endometrial biyopsi tarihinden 1-71 gün (ortalama=28±14gün) sonraçift zamanlı PET/BT ve MR (14 hasta) incelemeleri uygulanmıştı. Görüntülemeincelemelerinden 1-35 gün (ort. 10±10 gün) sonra cerrahi evreleme yapıldı. BulgularFIGO 2009 cerrahi evreleme sistemine göre hasta bazında ve uterus, lenf nodu, uzakmetastaz değerlendirmesi olmak üzere bölge bazında semikantitatif olarak incelendi.Ayrıca miyometrial invazyon, patolojik tümör grade' i, lenfovasküler invazyon veFIGO evrelerine göre hastalar gruplandırılarak, gruplar arası SUVmaks(standartPET/BT SUV maks: SUV maks1; geçPET-BT SUV maks: SUV maks2) , Ca-125 ve retansiyon indeksi ( geçSUVmaks-erken SUVmaks / erken SUVmaks) değerlerikarşılaştırıldı.İstatistiksel analizde, standart-geç PET/BT ve MR sonuçlarının miyometrialinvazyon ve lenf nodu metastazını saptamadaki duyarlılık, özgüllük, pozitif prediktifdeğer (PPD), negatif prediktif değer (NPD) ve doğruluk değerleri hesaplandı. Bölgeselve hasta bazında patoloji sonuçları ile PET/BT ve MR semikantitatif skorları arasındakiuyum, Kappa testi ile değerlendirildi. Gruplar arası değerlendirmede Kruskal Wallis veMann Withney U Testi yapıldı. Korelasyon incelemelerinde Spearman ve bölgeselbazda uterus invazyonu, lenf nodu ve uzak metastaz değerlendirmesinde eşik değerbelirlemede ROC analizi kullanıldı.BULGULAR:Üç hasta cerrahiye uygun olmadığı için inceleme dışı bırakıldı. Cerrahievreleme yapılan 31 hastanın yaş ortalaması 61±12 (37-79) yıl olarak hesaplandı. Birhasta dışında tüm olgularda (% 97) endometrial tümör hipermetabolik karakterdeydi.Hasta grubunda SUVmaks1 ve SUVmaks2 ortalama değerleri sırasıyla 14,34±7,2(ortanca=14,4, min=1,9 ve maks=31,9) ve 19,71±11,52 (ortanca=17,28, min=1,79,maks=45,97) olarak hesaplandı. Ortalama SUVmaks2 değeri SUV maks1 değerindenanlamlı olarak yüksekti ( ? ortalama (SUVmaks2-SUVmaks1)= 5,38 ; p=0,0316). Hastave kontrol grubu arasında hem SUV maks1 hem de SUV maks2 değerleri arasındaistatistiksel belirgin fark vardı ( ? SUV maks1 (hasta-kontrol) = 11,47, p<0,0001 ;?SUVmaks2 (hasta-kontrol)=17,08; p<0,0001 ).Patoloji sonuçları ile sPET hem de gPET/BT sonuçları arasında tüm bölgelerdeiyi derecede uyum saptandı ( kappa: 0,68- 0,79; p<0,001 ). Bölgesel bazda miyometrialinvazyon saptamada sPET/BT'nin duyarlılığı, özgüllüğü, PPD' i, NPD' i ve doğruluğusırasıyla % 95, %64, %83, %88 %84; gPET/BT'nin %100, %64, %83, %100, %87;MR'ın %29, %86, %67, %55 %57 olarak hesaplandı. Bölgesel bazda sPET/BT ve gPET/BT'nin lenf nodu metastazı saptamada duyarlılığı, özgüllüğü, PPD' i, NPD' i vedoğruluğu sırasıyla %80, %92, %67, %96 ve %90; MR' ın sırasıyla %50, %100, %100,%92 ve %93 olarak hesaplandı. Bölgesel bazda sPET/BT ve gPET/BT' nin uzakmetastaz saptamada duyarlılığı, özgüllüğü, PPD' i, NPD' i ve doğruluğu sırasıyla %100,%97, %67, %100 ve %97 olarak hesaplandı. Uterus invazyonu değerlendirmedesPET/BT evreleme ile MR sonuçları karşılaştırıldığında, 6/14 (% 43) hastada tamuyum saptandı. Manyetik rezonans incelemesi olan 14 kişilik alt grupta cerrahi ileuyumlu olarak MR' da da ekstrauterin metastaz saptanmadı. Standart PET/BTvegPET/BT ile MR sonuçları arasında bölgesel karşılaştırmada, patolojik lenf noduöngörüsünde uyum tamdı ( kappa: 1; p<0,001 ). Yüzeyel (<%50) ve derin (?%50)miyometrial invazyonu ayırt etmede ROC analizinde SUVmaks1 değeri 9. 6olduğunda duyarlılık= % 95, özgüllük = %73; olarak hesaplandı.Cerrahi olarak FIGO (2009 ) evrelemesine göre, hastaların 10'ı evre IA (%32,5),15' i evre IB (% 48.3), 1'i evre IIIC1 (% 3.2) , 3'ü evre IIIC2 (% 9,6), 1'i evre IVA(%3,2) ve 1 hasta evre IVB (%3.2) olarak değerlendirildi. FIGO 2009 evrelemesinegöre hasta bazında cerrahi evreleme ile hem standart hem de gPET/ BT sonuçlarıarasında güçlü uyum saptandı ( kappa=0.61, p= 0.000; R: 0.60,p= 0.000). Ayrıca cerrahievreleme ile tümör grade' i arasında da güçlü korelasyon mevcuttu (R=54 , p= 0,002) .SONUÇ:F-18 FDG PET/BT inceleme, çalışma grubumuzda, hasta bazında cerrahievreleme ile güçlü uyum içindedir. Bölge bazında uterus invazyonunu değerlendirmedecerrahi ile karşılaştırmada MR sonuçlarından daha iyi uyum göstermiştir. Metastatiklenf nodlarının değerlendirmesinde negatif prediktif değerinin yüksek olması nedeniylecerrahi evreleme öncesinde hasta seçiminde yardımcı olabilecek, tüm vücudundeğerlendirilmesine olanak vermesi nedeniyle de hem evrelemenin tamamlanması hemde etkin olarak tedavi yanıtının değerlendirilmesi yönünden ileri evre hastalarda dakullanılabilecek etkin fonksiyonel bir görüntüleme modalitesidir.Anahtar Kelimeler: F-18 FDG PET-BT, SUVmaks, endometrium kanseri, miyometrialinvazyon, lenf nodu metastazı,uzak metastaz, FIGO, manyetik rezonans

Abstract:
ABSTRACTOBJECTIVE:Endometrial cancer is the most common cancer of the genital tract and the fourthmost common malignancy seen in women after lung, breast and bowel cancer. Surgicalpathologicalstaging based on the most widely accepted standard FIGO system inendometrial cancer may increase the risk of immediate and delayed postoperativecomplications. A non-invasive technique that can accurately determine endometriumcancer and extrauterine metastasis preoperatively could help treatment planning, reducepostoperative complications and cost.Our aim was to evaluate the preoperative additive value and the agreement ofdual time F-18 fluorodeoxyglucose (FDG)-positron emission tomography(PET)/computed tomography (CT) imaging in patients with uterine cancer, compared tosurgical -pathological findings. In addition, agreement of magnetic resonance imaging(MRI) that was widely used preoperatively in patients with uterine corpus cancer wasinvestigated compared with surgery and F-18 FDG PET/ CT findings.MATERIALS and METHODS:Three inoperative patients were excluded from the study. Thirty four patientswith endometrial carcinoma who underwent preoperative dual phase FDG PET/CTbetween May 2009 and October 2012 in Ondokuz Mayıs University, Medical Faculty,Nuclear Medicine Department were included in this study. The patients wereperformed dual time F18- FDG PET-CT and MRI (14 patients) within 1-71 days(mean;28±14 day) after the endometrial biopsies. Surgical staging was carried out in 1-35 days (mean=10±10 days) after imaging studies. F-18 FDG PET/CT results wereevaluated using FIGO 2009 staging system in patient and in region based analysisregarding uterine corpus, lymph node and distant metastasis. In addition, the patientswere grouped according to the results of myometrial invasion, pathological tumorgrade, lympovascular invasion and FIGO staging to compare the difference ofSUVmax (standard PET/CT SUVmax= SUV max1; delayed PET/CT SUVmax= SUVmax2), Ca-125 and retantion index (delayed SUV max-standard SUV max/ standardSUV max) values between the groups.In statistical analysis, sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV),negative predictive value (NPV) and accuracy values of standard-delayed PET/CT scanand MRI results were calculated in detecting myometrial invasion, lymph node anddistant metastasis. The kappa test was used to examine the agreement betweensemiquantitative results of PET/CT ve MRI scans both in regional and patient baseanalysis. Kruskal Wallis and Mann Withney U Tests were performed for comparison ofthe results between the groups. Spearman analysis was used in correlation examinationand ROC analysis in determining a cut-off value for regional basis regardingmyometrial invasion, lymph node and distant metastasis .RESULTS:Except three inoperable patients, mean age of the 31 patients underwentsurgically staging was 61 ± 12 (37-79) years. Primary endometrial tumors were allhypermetabolic in all (%97) but one patient. Mean values of SUVmax 1 and SUVmax2in patient group were calculated as 14.34 ± 7.2 (median= 14.4, min= 1.9, max= 31.9),and 19.71 ± 11.52 (median: 17.28, min: 1.79, max: 45.97), respectively. ThemeanSUVmax2 value was significantly higher than the meanSUV max1 value (? mean(SUVmax2-SUVmax1) = 5.38, p = 0.0316) in patient group . Between patient andcontrol groups, there were statistically significant difference between SUVmaks1 andSUV maks2 values (? SUV max1 (patient-control) = 11.47, p <0.0001; ?SUVmax2(patient-control) = 17.08, p <0.0001). Both standard and delayed PET /CT resultsshowed good agreement with the pathology results (kappa: 0.68 to 0.79, p <0.001) in allregions. In region-based analysis, the sensitivity, specificity, PPV, NPV and accuracyof standard PET/CT for detecting myometrial invasion were 95%, 64%, 83%, 88% and84%, respectively. Sensitivity, specificity, PPV, NPV and accuracy of delayed PET/CTfor detecting myometrial invasion were 100%, 64%, 83%, 100% and 87% and thevalues were as %29, %86, %67, %55 and %57 respectively in MRI. Region-basedanalysis showed that sensitivity, specificity, PPV, NPV and accuracy of sPET/CT anddPET/CT for lymph node metastasis were 80%, 92%, 67%, 96% and 90%, respectively.Sensitivity, specificity, PPV, NPV and accuracy of MR for lymph node metastasis were50%, 100%, 100%, 92% and 93%, respectively. For the evaluation of distant metastasisXXIII,The sensitivity, specificity, PPV, NPV and accuracy of both sPET/CT and dPET/CTwere 100%, 97%, 67%, 100% and 97%, respectively. There were complete agreementin only 6/ 14 patients (43%) between sPET-CT staging and MRI results regardinguterine invasion. In the subgroup of 14 patients with MRI examination, no extrauterinemetastasis was detected compatible with the surgery. The agreement was complete inthe evaluation of pathologic lymph node detection between the results of MRI andboth with standard and delayed PET/CT imaging (kappa= 1, p <0.001). In ROCanalysis, to discriminate superficial (<%50) and deep (?%50) myometrial invasion, thesensitivity and specificity were calculated as 95% and 73%, respectively , when theSUVmax1 value was considered as 9.6.Based on the surgical 2009 FIGO staging system, 10 patients were stage1A(32,5%),, 15 patients were stage 1B(48.3%),one patients was stage II1C1(% 3.2), threepatients were stage II1C2(% 9.6), one patient was stage IVA(% 3.2) and one was IVA(%3.2) 4B .On patients basis ,according to FIGO 2009 staging system, there was a strongcorrelation between surgical staging compared with both standard and delayedPET/CT results (kappa = 0.61, p = 0.000, R = 0.60, p = 0.000).In addition, there was astrong correlation between surgical staging and tumor grade (R = 54, p = 0.002).CONCLUSION:F-18 FDG PET/CT examination showed a strong corelation with surgicalstaging and had a complete agreement with the MRI examination results in our studygroup of patients with endometrial cancer . In regional basis, F-18 FDG PET /CTshowed better results than MRI in the evaluation of myometrial invasion. Our resultssuggest that F-18 FDG PET/CT imaging is an efficient imaging modality for patientselection before surgical staging due to the high negative predictive value in theevaluation of metastatic lymph nodes. This functional imaging is also effective inpatients with advanced stages of the uterine cancer to complete the staging evaluationand also to assess the treatment response.Key words: F-18 FDG PET/CT, SUV values, endometrium cancer, myometrialinvasion , lymph node metastasis, distant metastasis, FIGO, magnetic resonance