Akut bronşiolitte başvuru sırasında bakılan hemogram parametreleri hastalığın klinik ciddiyetini ve progresyonunu gösteren erken bir biyobelirteç olabilir mi?
Can complete blood count parameters measured at the time of admission in acute bronchiolitis be an early biomarker indicating the clinical severity and progression of the disease?
Yazar: MUSTAFA ORHAN DUYAR
Danışman: UZMAN BİNNAZ ÇELİK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Kayseri Şehir Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Giriş ve Amaç: Bronşiolit, genellikle viral patojenlerin sebep olduğu, bronşiollerin inflamasyonu ile karakterize; iki yaştan küçük çocuklarda izlenen klinik bir tablo olarak kabul edilir. Bu klinik tablo, dakikadaki solunum sayısında artma, soluma işlevi esnasında retraksiyonlar ve hışıltılı solunum olarak özetlenebilir. Akut bronşiyolit tanısı, hastalık ile uyumlu anamnez ve fizik muayene ile konulur. Çocukların 2-4 gün subfebril ateşi, burun tıkanıklığı ve akıntısı olması ve ardından öksürük, wheezing, takipne ve solunum çabasında artış dediğimiz solunum yolu hastalıkları tablosu ile başvurması tanı açısından tipiktir. Ağır klinik gösteren ve sekonder bakteriyel enfeksiyon düşünülen vakalar dışında radyolojik görüntüleme yapılmasına gerek yoktur.  Aynı zamanda laboratuvar testleri tanı ve tedavi için rutin olarak önerilmez. Ayaktan tedavi verilen, yatırılarak izlenen ya da solunum yetmezliği bulguları olması nedeniyle yoğun bakım ihtiyacı oluşan akut bronşiolit hastalarının klinik ciddiyetinin erken tespitinin; tedaviye erken başlayarak şiddetli kliniği önlemede önemli olduğu düşünülmektedir. Çalışmamızda, hafif-orta-ağır bronşiolitli hastalarda tam kan sayımı ile değerlendirilebilen nötrofil/lenfosit (NLR), trombosit/lenfosit (TLR) oranı, trombosit hacmi (MPV) ve trombosit kitle indexi (PMI) paramatrelerinin hastalığın tanısı ve klinik ciddiyetini göstermede erken bir biyobelirteç olup-olamayacağını göstermek amaçlanmıştır.
	Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 01 Ocak 2022 ile 31 Aralık 2022 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Kayseri Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları polikliniklerine başvuran ve klinik olarak akut bronşiolit tanısı alarak çocuk yoğun bakım ve çocuk hastalıkları servislerine yatırılan veya ayaktan takip ve tedavisi yapılan 1-24 ay arası infantlar dahil edildi. Hastaların dosya kayıtları geriye dönük incelenerek hazırlanan veri setine kaydedildi. Başvuru şikayeti, hastalık seyri, hastanın ayrıntılı öyküsü, ek hastalık varlığı, benzer şikayet ile başvuru sayısı, özgeçmiş, soy geçmiş, fizik muayene bulguları ve laboratuvar değerleri detaylı incelendi.
Hasta grubu kendi içerisinde, çocuk sağlığı ve hastalıkları polikliniklerine başvurup ayaktan tedavi verilerek izlenen (1. Grup: 105 olgu, hafif bronşiolit), çocuk sağlığı ve hastalıkları servisinde yatırılarak tedavi verilen (2. Grup: 54 olgu, orta bronşiolit) ve çocuk yoğun bakım servisinde yatırılarak tedavi alan (3. Grup: 51 olgu, ağır bronşiolit) olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Yoğun bakımda tedavi edilen (51 olgu) grup; entübe takip edilen (9 olgu), yüksek akım oksijen tedavisi alan (36 olgu) ve difüzörlü maske ile oksijen desteği alan (8 olgu) olarak yeniden kategorize edildi. İkinci grubun tamamı çocuk servislerinde takip edilen ve maske ile oksijen desteği alan (54 olgu) hastalardan oluşmaktaydı. Aynı zaman aralığında Kayseri Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları polikliniklerine başvuran ve herhangi bir sebeple tam kan sayımı alınmış sağlıklı, ek şikayeti veya infeksiyon bulgusu olmayan 1-24 ay arası 90 sağlıklı çocuk da kontrol grubu olarak alındı.
	Altta yatan konjenital kalp hastalığı, demir eksikliği anemisi, prematürite öyküsü, tekrarlayan bronşiolit öyküsü, immün yetmezliği olan, astım tanısı almış, herhangi bir kronik hastalığa sahip ve pnömoni tanısı almış olgular çalışmaya dahil edilmedi. Yine başvuru sırasında 1 aydan küçük veya 24 aydan büyük olan çocuklar ile tam kan sayımı alınmadan önce sistemik steroid tedavisi aldığı belirlenenler çalışma dışı bırakıldı.
	Bulgular: Çalışmanın yapıldığı tarih aralığında polikliniklerde tedavisi düzenlenen ve ayaktan takip edilen 621 hafif bronşiolit hastasının tam kan sayımı mevcut olmayan 516'sı çalışmaya dahil edilemedi. Dahil edilen 210 süt çocuğunun 105'i hafif, 54'ü orta şiddetli, 51'i ise ağır bronşiolitli hastalardı. Hastaların 182'si erkek (%60,7), 118'i kız (%39,3) çocuklardan oluşmaktaydı. Çocuklar 1-23 ay aralığında olup, medyan yaş 8,7 aydı. Hastalar takip şekline göre sınıflandırıldığında; ayaktan takip edilen 105 (%35,0), yatarak difüzörlü maske ile O2 desteği alan 60 (%20), yoğun bakım şartlarında yüksek akış O2 desteği alan 36 (%12,0) ve yine yoğun bakım ünitesinde entübe takip edilen hasta sayısı 9'du (%3,0). Yatırılarak takip ve tedavisi yapılan 105 hastanın yatış süresi 1-49 gün aralığındaydı (medyan 3,0 gün).
Ağır bronşiolitli infantların WBC değerleri, kontrol grubu ve diğer bronşiolit gruplarına göre anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0,001). Ağır bronşiolitli hasta grubunun PLT değerleri de kontrol grubu ve orta bronşiolit hastalarına göre istatistiksel olarak yüksek saptanmıştır (p<0.001). Ağır bronşiolit grubunun NLR ve TLR değerleri de kontrol grubu, hafif ve orta bronşiolit grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0,001). Orta ve hafif bronşiolitli hastaların NLR ve TLR değerleri de, kontrol grubundaki sağlıklı infantların NLR ve TLR değerinden istatistiksel olarak yüksek saptanmıştır. Sağlıklı infantların MPV değerleri bronşiolitli gruptan anlamlı yüksek bulunmuşken (p<0,001) bronşiolitli gruplar arasında MPV değerleri açısından istatistiksel olarak önemli bir fark bulunmamıştır.
	Bronşiolitli infantlar CRP değerleri açısından karşılaştırıldığında; ağır bronşiolitli grupta CRP, hafif bronşiolitli infantlardan istatistiksel olarak anlamlı yüksekken (p=0.001), orta bronşiolitli infantların CRP değerleri ile diğer iki grup arasında anlamlı fark bulunamamıştır.
Ağır bronşiolitli hastaların yatış süresi ile MPV ve PMI değerleri arasında istatistiksel olarak önemli pozitif korelasyon bulunmuştur (rho=0,295; p=0,036, rho=0,391; p=0,005). Buna göre MPV ve PMI değerleri arttıkça, hastaların yoğun bakımda yatarak tedavi alma süresinin uzadığı söylenebilir.
	Sonuç: Çalışmamızda; ağır bronşiolitli infantların beyaz küre ve trombosit sayısı, NLR ve TLR değerleri sağlıklı kontrollerden anlamlı yüksek bulunmuştur. Aynı zamanda NLR ve TLR ağır bronşiolit grubunda diğer bronşiolit gruplarından da anlamlı yüksek bulunmuştur. Bronşiolit şiddeti ile NLR ve TLR düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif korelasyon mevcuttur. Sağlıklı kontrol grubunda MPV değeri hasta gruptan anlamlı yüksek iken, PMI parametresi ise gruplar arasında anlamlı farklılık göstermemiştir.
Anahtar Kelimeler: Bronşiolit, MPV, NLR, TLR, PMI

Abstract:
Introduction and objective: Bronchiolitis is considered a clinical condition seen in children younger than 2 years, which is usually caused by viral pathogens and characterized by the inflammation of bronchioles. This clinical condition can be summarized as an increased respiratory rate per minute, retractions during respiratory function, and wheezing. The diagnosis of acute bronchiolitis is made by a history compatible with the disease and physical examination. It is typical for the diagnosis that children have sub-febrile fever, nasal congestion, and runny nose for 2-4 days and then present with cough, wheezing, tachypnoea, and increased respiratory effort, which we collectively call the clinical presentation of respiratory diseases. Radiological imaging is not necessary except for cases with a severe clinical presentation and a presumed secondary bacterial infection. Laboratory tests are also not routinely recommended for diagnosis and treatment. Early detection of the clinical severity of acute bronchiolitis patients who are treated as outpatients, monitored as inpatients, or who require intensive care due to signs of respiratory failure is thought to be important for providing early treatment, thus preventing a serious clinical presentation. In our study it was aimed to investigate whether the parameters neutrophil/lymphocyte ratio (NLR), thrombocyte/lymphocyte ratio (TLR), platelet volume (MPV) and platelet mass index (PMI), which can be measured in complete blood count, could be an early biomarker in patients with mild-moderately severe-severe bronchiolitis for diagnosing the disease and determining its clinical severity.
	Materials and method: The study included infants aged 1-24 months who were admitted to pediatric intensive care unit or pediatric ward, or treated as an outpatient with the diagnosis of acute bronchiolitis after having presented to Medical Sciences University Kayseri City Training and Research Hospital Pediatric outpatient clinics between 01 January 2022 and 31 December 2022. The patients' medical files were retrospectively reviewed wnd their data were recorded to the data set that had been previously prepared. Admission complaint, disease course, detailed medical history, comorbidities, similar complaints and the number of presentations, past medical history, family history, physical examination findings, and laboratory results were examined in detail. The patient group was divided into three groups, namely patients who presented to pediatric outpatient clinics and treated as an outpatient (Group 1: 105 cases, mild bronchiolitis), patients who were admitted to and treated at the pediatric ward (Group 2: 54 cases, moderately severe bronchiolitis), and patients who were admitted to and treated at the pediatric intensive care unit (Group 3: 51 cases, severe bronchiolitis). Fifty-one cases treated at the pediatric intensive care unit were categorized further as patients who were intubated (9 cases), those who received high-flow oxygen therapy (36 cases), and those who received oxygen support with a diffuser mask (8 cases). The second group was exclusively composed of patients who were treated at the pediatric ward and who received oxygen support with mask (54 cases). Ninety healthy children aged 1-24 months who presented to Kayseri City Training and Research Hospital Pediatric outpatient clinics during the same period and who were found to be free of any complaint or infection were included as the control group. 
Children with an underlying congenital heart disease, iron deficiency anemia, history of premature birth, history of recurrent bronchiolitis, immune deficiency, asthma, any chronic disease, or pneumonia were excluded. Those who were younger than 1 month and older than 24 months at the time of admission, and those who were found to have a history of systemic steroid treatment before blood sampling for complete blood count were also excluded. 
	Results: Of 621 patients with mild bronchiolitis who were treated at the outpatient clinics and followed up as an outpatient during the study period, 516 patients had missing complete blood count and thus excluded from the study. Of 210 infants who were included, 105 patients had mild bronchiolitis, 54 had moderately severe bronchiolitis, and 51 had severe bronchiolitis. One hundred and eighty-two (60.7%) patients were male, and 118 (39.3%) of them were female. The age range of the children was 1-23 months, with a median age of 8.7 months. When the patients were categorized by the follow-up type, it was found that 105 (35.0%) patients were followed up as an outpatient; 60 (20%) received oxygen support with a diffuser mask as an inpatient; 36 (12.0%) patients received high-flow oxygen support at the intensive care unit; and 9 (3.0%) patients were intubated at the intensive care unit. One hundred and five patients who were admitted for treatment had a hospitalization period ranging between 1 and 49 days (median 3.0 days). 
The WBC count of the infants with severe bronchiolitis was significantly higher than those of the infants with mild and moderately severe bronchiolitis (p<0.001). The PLT counts of the patient group with severe bronchiolitis were found to be significantly higher than those of the infants with mild and moderately severe bronchiolitis (p<0.001). The NLR and TLR values of the patients with severe bronchiolitis were also significantly higher than those of the patients with mild and moderately severe bronchiolitis (p<0,001). The NLR and TLR values of the patients with moderately severe and mild bronchiolitis were significantly higher than those of the healthy infants in the control group. While the MPV values of the healthy infants were significantly higher than those of the patients with bronchiolitis (p<0.001), no significant difference was found between the bronchiolitis groups in terms of the MPV values. 
A comparison of the infants with bronchiolitis with respect to CRP levels showed that the CRP levels of the group with severe bronchiolitis were significantly higher than those of the infants with mild bronchiolitis (p=0.001), although there was no significant difference between the CRP levels of the infants with moderately severe bronchiolitis and the other two groups. 
There was a significant positive correlation between the duration of hospitalization and MPV, PMI levels in patients with severe bronchiolitis (rho=0.295; p=0.036, rho=0.391; p=0.005). Based on these results, it can be suggested that the duration of treatment at the intensive care unit is prolonged as the MPV and PMI levels increase. 
Conclusion: Our study found higher white blood cell and platelet counts, and NLR, TLR values in infants with severe bronchiolitis than healthy controls. In addition, the NLR and TLR values were found significantly higher in the severe bronchiolitis group. There was a significant positive correlation between bronchiolitis severity and the NLR, TLR values. While the healthy control group had significantly higher MPV levels than the patient group, PMI parameter did not differ significantly between the groups. 
Key Words: Bronchiolitis, MPV, NLR, TLR, PMI