Laparoskopik sleeve gastrektominin, komorbid hastalıklara bağlı ilaç kullanımına etkisi ve bunun maliyet analizi
Effect of laparoscopic sleeve gastrectomy on drug use due to comorbid diseases and its cost analysis
Yazar: MEVLÜT DOĞRUTÜRK
Danışman: UZMAN CEMAL ÖZBEN ENSARİ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Gastrektomi = Gastrectomy ; Komorbidite = Comorbidity ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Maliyet analizi = Cost analysis ; Obezite = Obesity ; Obezite cerrahisi = Bariatric surgery ; İlaç kullanımı = Drug utilization

Özet:
Bu çalışmada amacımız Laparoskopik Sleeve Gastrektominin, komorbid hastalıklara bağlı ilaç kullanımını bıraktırma etkisi ve bunun bırakılan ilaçlar sayesinde kasada kalan para ile maliyet analizi yapılmasıdır.   
Günümüzde görülme sıklığının artmış olması ve komorbit sağlık problemleriyle yaşam kalitesi ve süresini düşürmesi nedeniyle obezite en önemli sağlık problerinden birisidir. TURDEP II çalışmasında Türk erişkin toplumunda 1998'de yüzde 22,3 olan obezite prevalansının yüzde 40 artarak 2010'da yüzde 31,2'ye ulaştığı görülmüştür. Kadınlarda obezite prevalansı yüzde 44, erkeklerdeyse yüzde 27 olarak saptanmış ve son 12 yılda prevalansın kadınlarda yüzde 34, erkeklerde ise yüzde 107 artmıştır.(1)  Egzersiz, diyet, yaşam tarzı değişiklikleri ve ilaç tedavileri gibi farklı obeziteyle baş etme yöntemleri uygulanmasına rağmen yeterli kilo kaybı elde edilememiştir. Diyabet, hipertansiyon, kardiyopulmoner hastalık, hiperlipidemi, polikistik over hastalığı, pseudotümör serebri gibi komorbid hastalıklara yol açmaktadır. Bunlara ek olarak, nefes darlığı, uyku apnesi, diz ve bel ağrısı; cinsel, psikolojik ve çok çeşitli sosyal sorunlara yol açar. 
Daha önce yapılan çalışmalar obezite ile ilgili ilaç, diyet ve psikolojik tedavilerle kesin sonuca ulaşmanın neredeyse imkânsız olduğunu göstermiştir. Bu noktadan sonra cerrahi tedavi devreye girmiştir. Altın standart bir cerrahi tedavi henüz yoktur fakat LSG (Laparoskopik Sleeve Gastrektomi)  son yıllarda gerek uygulama kolaylığı gerek hasta takibi açısından primer bariatrik cerrahi yöntem olarak sıklıkla kullanılmaktadır (2). LSG'nin kısa ve orta dönem sonuçlarını değerlendiren çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmada amacımız LSG'nin, komorbid hastalıklara bağlı kullanılan ilaçları bıraktırma etkisi ve bunun ameliyat maliyeti ve bırakılan ilaçlar sayesinde kasada kalan para ile karşılaştırmalı maliyet analizi yapılmasıdır.   
Gereç ve Yöntem
2012-2018 Ocak arasında Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi kliniğinde LSG yapılan hastalar retrospektif olarak hastane bilgi sistemi ve hasta arşiv dosyalarından tarandı. LSG olan ve komorbid hastalığı olanlar çalışmaya alındı. Hastalara telefonla ulaşıldı, onayı alındıktan sonra anket yapılarak bilgiler alındı. Ameliyat öncesi ve sonrası kilo, VKİ değişimi, komorbit hastalıklarının durumu ve bu hastalıklarına bağlı ilaç kullanıp kullanmadıkları, kullanmıyorlarsa ne zaman bıraktıkları sorgulandı. 
Bulgular
Çalışmaya katılan 157 hastanın 92 (%59) tanesinde hipertansiyon hastalığı mevcuttu. Bunların 89 tanesi HT için ilaç kullanmaktaydı. 66 hasta (%77) post op dönemde tansiyon ilacını tamamen kestiler, 24 hasta halen ilaç kullanmaktadır. İlaca devam eden 23 hastanın 8 tanesinde çoklu antihipertansiften tek ilaca geçilmiş ya da ilaç dozunda azalmaya gidilmiştir. 13 hastada ilaçta değişiklik olmamıştır. Hastaların kişi başı oral antihipertansif ortalama aylık tek ilaç gideri 27.03 tl olarak bulunmuştur.  İlaç kullanan 89 hastanın 56 sı ilacı ameliyattan hemen sonra bırakmıştır. 13 hasta da ilk 6 aylık dönemde bırakmıştır.
Çalışmamıza katılan 157 morbid obezite hastasının 108 sinde ameliyat öncesi tanı konulmuş DM vardı. Bu 108 hastanın ikisi hariç diğerleri DM için medikal tedaviler almaktaydı. 82 hasta OAD, 16 hasta insülin ve 8 hasta insülin ve OAD beraber almaktaydı. 108 hastanın 87'si (%80.5) ameliyat sonrası kontrollerde DM hastalığından kurtuldu ve hiçbir ilaç kullanmamaktadır artık. DM için hasta başı ilaç harcamasında aylık ortalama değer 100.67 tl çıkmıştır.
Çalışmaya katılan 157 hastanın 9 unda hiperlipidemi vardı, 8 hasta bu durumla ilgili ilaç kullanmaktaydı. Post op dönemde hepsinin hiperlipidemisi düzeldi ve ilaç kullanmayı bıraktılar.  İlaçları post op ilk hafta kullanmayı bıraktılar ve birdaha kullanmadılar. Ameliyat öncesi lipit düzenleyici ilaçlar için kişi başı aylık harcama ortalama 35.69 TL idi.
Çalışmaya katılan 157 hastanın 12 tanesinde kardiyak hastalığa bağlı ilaç kullanım öyküsü vardı.  Ameliyat sonrası 12 hastadan 7'si kardiyak nedenli kullandığı ilacı bıraktı ve ilacı post op hemen ameliyat sonrası bıraktılar ve bir daha kullanmadılar. Aylık ilaç maliyeti en düşük 4 TL en yüksek 236.69 TL dir. Ortalama hasta başı kardiyak ilaç kullanım maliyeti aylık 48.42 tl dir.
42 hastada diğer komorbid hastalıklar vardı. Bunlar arasında uyku apnesi, hipotiroidi, astım, KOAH, depresyon-anksiyete gibi rahatsızlıklar vardı. 4 hastada uyku apnesi, 18 hastada hipotiroidi, 14 hastada astım, 2 hastada KOAH ve 5 hastada da depresyon ve anksiyete durumu vardı.  38 hasta bu hastalıkları nedeniyle ilaç kullanmaktaydı. Bu hastalardan yalnız 12 tanesi, bunlar da hipotiroidi tedavisi alan hastalar ilaçlarına devam ettiler. Diğer hepsi ilaçlarını, inhaler tedavilerini ve CPAP cihazlarını kullanmayı bırakmışlardır.
Sonuçlarla obezite tedavisinde ilk tercih tedavi olarak uygulanan LSG son zamanlarda düşük maliyeti, mortalite ve morbiditesinin düşük olması nedeniyle güvenilir etkin bir yöntemdir. Kilo verdirmekle birlikte komorbit hastalıklar olarak HT, DM, HL ve diğer hastalıklarda da düzelme sağlamakta ve bu hastalıklara bağlı ilaç kullanımını sona erdirmekte ya da doz azaltılmasını sağlamaktadır (3). LSG ile kilo kaybı yeterli olmayan ya da kilo verdiği halde tekrar kilo alan hastalarda diğer bariyatrik cerrahi operasyonlar da uygulanabilir. Çalışmamızda 6 yıllık post op hastaları inceledik. Daha geniş hasta grupları ile prospektif çalışmalar yapılarak daha uzun dönem sonuçların değerlendirildiği çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar kelimeler: Sleeve gastrektomi, sleeve gastrektomi maliyet etkinliği, bariatrik cerrahi

Abstract:
Morbid obesity, with its progressively increasing prevalence and  is an important  life-threatening health problem public health issue that decreases survival due to accompanying comorbidities. In the TURDEP II   study, obesity increased by %40 from %22.3 in 1998 to %31.2 in 2010 in the Turkish adult population. The prevalence of obesity was found to be 44% in women and 27% in men. In the last 12 years, the prevalence of obesity increased by 34% in women and 107% in men. Although various methods of coping with obesity have been applied, such as exercise, diet, lifestyle changes and various medications, adequate success has not been achieved. It causes comorbid diseases such as diabetes, hypertension, cardiopulmonary disease, polycystic ovarian disease, pseudotumor cerebri. In addition, it leads to shortness of breath, sleep apnea, knee and low back pain; sexual, psychological and  wide range of social problems.
Studies for obesity have shown that it is almost impossible to reach a definite conclusion with medication, diet and psychological treatments. At this point, surgical treatment has come into play, although not the gold standard surgical treatment, LSG has been used frequently as a primary bariatric surgery method in terms of ease of application and patient follow-up in recent years. There are studies evaluating the short- and mid-term results of LSG. The aim of this study was to investigate the effect of LSG on cessation of drug use due to comorbid diseases and its cost of surgery and comparative cost analysis with the money left in the cash register.

Materials and Methods

Patients who underwent LSG in our General Surgery Clinic of Antalya Training and Research Hospital between January 2012 and 2018 were retrospectively screened from the hospital SARUS information system and patient archive files. LSG confirmed patients with comorbid disease were included in the study. After obtaining the consent of the patients by telephone, the questionnaire was conducted and necessary information was obtained with the questions. Pre- and postoperative weight, BMI change, the status of comorbid diseases, and whether they used medication due to these diseases, and when they did not, were questioned.

Results

Of the 157 patients included in the study, 92 (59%) had hypertension. 89 of them use medication for HT. 66 patients (77%) completely discontinued the blood pressure medication in the post-op period, and 24 patients were still on medication. Of the 23 patients who were on medication, 8 were switched from multiple antihypertensive to a single drug or decreased drug dose. No change was observed in 13 patients. The mean monthly anti-hypertensive single drug expenditure per person was 27.03 tl. Of the 89 patients who took the drug, 56 discontinued the drug immediately after surgery. 13 patients discontinued during the first 6 months.

Of the 157 morbid obesity patients included in our study, 108 had diagnosed DM. All but two of these 108 patients were receiving medical treatment for DM. 82 patients had OAD, 16 patients had insulin, and 8 patients had insulin and OAD. Eighty-nine out of 108 patients survived DM in the postoperative controls and were no longer using any medication. Monthly average value of per-patient drug expenditure for DM was 100.67 tl. 
Of the 157 patients who participated in the study, 9 had hyperlipidemia, and 8 patients were taking medication. In the post op period, all of them had hyperlipidemia and they stopped using medication. They stopped using the medication in the first post-op week and they didn't use it again. The average monthly expenditure per person for preoperative lipid regulators was 35.69 TL. 
Of the 157 patients included in the study, 12 had a history of drug use due to cardiac disease. Seven of the 12 patients discontinued the medication for cardiac reasons and discontinued the drug immediately postoperatively and did not use it again. The lowest monthly cost of medication is 4 TL and the highest is 236.69 TL. The average cost per patient is 48.42 TL per month.
Other comorbid diseases included additional disease in 42 patients. These included sleep apnea, hypothyroidism, asthma, COPD, depression and anxiety. Sleep apnea in 4 patients, hypothyroidism in 18 patients, asthma in 14 patients, COPD in 2 patients, and depression and anxiety in 5 patients. 38 patients were taking medication for these diseases. Only 12 of these patients, who received hypothyroidism treatment, continued their medication, and all others discontinued their medication, inhaler therapy, and CPAP devices.
Conclusions: LSG, which has been used as the first choice treatment in obesity treatment, has recently been a cost effective and reliable method for mortality and morbidity. In addition to losing weight, it also improves HT, DM and other diseases as comorbid diseases and discontinues drug use or reduces dose due to these diseases. (3) Other bariatric surgical operations can be performed in patients who do not have enough weight loss with LSG or who regain weight even after losing weight. In our study, we examined post op patients for the last 6 years. Prospective studies with larger patient groups are needed to evaluate the long-term results.
Key words: Sleeve gastrectomy, sleeve gastrectomy cost effectiveness, bariatric surgery