Bilateral Tip 1 fasiyal ağrılarda radyofrekans termokoagulasyon trigeminal rizotominin etkinliği
Percutaneous controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy for the treatment of bilateral Type 1 facial pain
Yazar: İNANÇ ÇAĞIRAN
Danışman: PROF. DR. O. TAYFUN DALBASTI
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroşirürji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery
Dizin: Ağrı = Pain ; Trigeminal ganglion = Trigeminal ganglion ; Trigeminal sinir = Trigeminal nerve

Özet:
Trigeminal sinirin bir veya daha fazla dalının inerve ettiği sahaya yayılan fasiyal ağrı sendromları, tarihçesinin M.Ö. 2000'li yıllara kadar dayanmasına ve de modern nöroşirürji pratiğinin önemli başlıklarından birini oluşturmasına karşın etyolojisi bugün için bile kesin olarak aydınlatılamamış; tedavi açısından ise bir çok farklı medikal ve cerrahi seçeneğin mevcudiyetine rağmen tıbbi bir bilinmeyendir.İlk olarak 4 Aralık 1667'de İngiliz filozof ve tıp bilgini John Locke tarafından kapsamlı tanımı yapılan trigeminal nevralji hastalığı için Burchiel ve arkadaşları tarafından 2003 yılında yeni bir sınıflandırma yapılarak fasiyal ağrı sendromları 7 alt grupa ayrılmıştır. Bu klasifikasyona göre; trigeminal sinir trasesi boyunca yayılan keskin, şimşek çakar tarzda elektrik şokunu andıran, birkaç saniye süreli, şiddetli, tekrarlayan ağrı ataklarıyla seyreden fakat ataklar arasında ağrıların görülmediği yüz ağrısı primer- idyopatik- esansiyel trigeminal nevralji veya Tip I fasiyal ağrı olarak kabul edilmiştir.Unutulmamalıdır ki; trigeminal nevraljiler kraniofasial nevraljiler içinde en sık görülenidir. Eğer herhangi bir hasta trigeminal sinirin dallarından biri üzerinde dağılan intermittan ve paroksismal ağrıdan şikayetçi ise klinisyenlerin ayırıcı tanısı içinde yeni adıyla Tip I fasiyal ağrı, eski adıyla idiyopatik trigeminal nevralji ilk olarak akla gelmelidir. Öyküsüne yönelik detaylı sorgulama yapılmayan ve genellikle tek taraflı bir rahatsızlık olarak bilinen bu hastalık yaklaşık olarak 100 olgunun 3'ünde bilateral semptomatolojiye sebebiyet vermektedir.Etyolojisinde nörovasküler kompresyon teorisinin primer olarak sorumlu tutulduğu bu hastalıkla ilgili olarak epidemiyolojik açıdan kız cinsiyet dominansisinin daha belirgin olarak gözlemlenmesi, ailesel öykü ve ek hastalık birlikteliğinin daha yüksek oranda rastlanılmasının dışında; tek taraflı semptomatolojiden ne gibi farklılıkları olduğu ve tedavisinin nasıl yönlendirilmesi gerektiği bilinmemektedir.Tedavi amaçlı bir çok prosedürün tanımlanmış olmasına rağmen hiçbir girişimle tamamen tatminkar sonuca varılamayan ve de genel bir kural olarak en iyi sonucun tedavi eden beyin cerrahının en çok kullandığı girişim sonrasında elde edildiği iddiasının mevcut olduğu bir hastalıkta, çift taraflı yakınma mevcudiyetinde cerrahide bir ikilemle karşı karşıya kalınacağı aşikardır.Terapötik bir bilinmeyen olarak isimlendirilen bilateral Tip I fasiyal ağrılarla ilgili literatürde ağrının tipinin kesin olarak tanımlandığı, unilateral & bilateral semptomatoloji ve tedavinin detaylı olarak karşılaştırıldığı geniş bir seri tıbbi literatürde bulunmamaktadır.Bu tez ile Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji Kliniğinde 1974-2008 yılları arasında radyofrekans termokoagulasyon işlemi ile tedavi edilen unilateral ve bilateral Tip I fasiyal ağrı olgularında RF tedavisinin etkinliğinin araştırılması planlanmıştır.

Abstract:
OBJECTIVE: The objective of this study was to evaluate the effectiveness of percutaneous, controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy (RF-TR) for the treatment of bilateral Type I facial pain or idiopathic trigeminal neuralgias (ITN). The outcome of 1548 ITN patients who are treated initially and only by RF-TR was analyzed after a follow-up period of 1 to 35 years.METHODS: 1498 unilaterally and 50 bilaterally affected Type I facial pain (ITN) patients underwent a total of 2131 percutaneous radiofre¬quency rhizotomy procedures for 1598 sides between 1974 and 2008. Benzodiazepines and narcotic analgesics were used for anesthesia because during the procedures the patient?s cooperation was essential so that the physician could create selective and controlled lesions. Although the effectiveness, the complications and the recurrence of the procedure had been investigated basicly, we seeked for the epidemiologic characteristics of the bilateral disease as well.RESULTS: Acute pain relief maintained in 1559 sides (99.00%) and that was accepted as the initial success rate. 1217 sides (76.16%) were successfully managed with a single procedure, and the remainder were treated with multiple procedures. The average follow-up time was 76.64±73.92 months. Complete pain relief at 5 years was achieved in 58.44% of the patients who underwent a single procedure. Pain relief was reported in 91.95% of patients with a single procedure or with multiple procedures 5 years after the first rhizotomy was performed. No mortalities occurred during the procedures. After the first procedure was performed, early pain recurrence (<6 mo) was observed in 118 sides (7.38%) and respectively late pain recurrences were observed as 9.99% for 2 years and 15.96% for 5 years. Complications due to RF-TR included diminished corneal reflex in 94 patients (5.88%), masseter weakness and paralysis in 66 (4.13%), dysesthesia in 27 (1.69%), anesthesia dolorosa in 11 (0.69%), keratitis in 9 (0.58%), and transient paralysis of Cranial Nerves III and VI in 11 (0.69%). Permanent Cranial Nerve VI palsy was observed in two patients, cerebrospinal fluid leakage in two, carotid-cavernous fistula in one, and aseptic meningitis in one. Bilateral involvement showed some differencies from the unilateral group. The presence of additional disease, hipertension, cardiovascular disease and any extra craniel nerve deficit was detected at least twice as much often in bilateral goup. As it is expected; for the treatment of bilateral ITN, making lesions to both sides is essential, the complications appears more often. Despite the increased number of diminished corneal reflex in bilateral ITN, there was not any statistical significant difference in other complications. Although the outcomes were very similar in both groups, the patients whom are affected bilaterally seemed to be more addicted to medical treatment.CONCLUSION: Percutaneous controlled RF-TR represents a minimally invasive, low-risk technique with a high rate of efficacy in Type I facial pain or ITN. Among all the destructive procedures RF-TR provides selective and controlled lesioning and it can be safely repeated in pain reccurency Although bilateral ITN is somehow different from the unilateral involvement and defined as a therapeutic dilemma, the properties listed above makes RF-TR the first choice to treat bilateral idiopathic trigeminal neuralgia.Key words: Pain, Type I Facial Pain, Percutaneous Procedures, Radiofrequency Thermocoagulation, Rhizotomy, Trigeminal Nerve, Trigeminal Neuralgia