Komorbiditelerinden ötürü intramural myomektomi operasyonu yapılan infertil kadınlarda cerrahi sonrası gebelik sonuçlarının değerlendirilmesi
Evaluation of pregnancy outcomes after surgery  in infertil women who underwent intramural myomectomy due to comorbidities
Yazar: SENİHA BETÜL KARLIDAĞ ULUPINAR
Danışman: PROF. DR. HÜSEYİN YEŞİLYURT
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Amaç: İnfertilitenin sebeplerinden olan myomlar, kadın genital sisteminin en sık görülen benign tümörleridir ve çok sayıda klinik problemle ilişkilidir. Myomlar; reprodüktif çağdaki kadınlarda pelvik ağrı, disparoni, kabızlık, menstrüel bozukluklar (özellikle ağır menstrüel kanama) ile ilişkili bulunmuştur. Ayrıca infertilite ve tekrarlayan gebelik kaybı dahil olmak üzere bir dizi üreme bozukluğuna da sebep olabilir. Reprodüktif çağdaki kadınlar, myomların bu semptomlarının günlük yaşamını etkilemesinden ötürü opere olmak zorunda kalabilir. Biz bu çalışmamızda intramural myom ya da myomları olup aynı zamanda infertil olan ve de myomları yaşam kalitesini bozan, bu yüzden de myom cerrahisi geçiren kadınlarda myomektominin gebelik şansını artırıp artırmadığını araştırmayı amaçladık.  Bu çalışmayla birlikte fertilite üzerine etkisi tam olarak bilinmeyen intramural myomların fertilite üzerine etkisini de araştırmayı hedefledik.

Materyal ve Metod: Çalışmamız Eylül 2019-Haziran 2022 tarihleri arasında Ankara Bilkent Şehir Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi İnfertilite Servisinde myomektomi cerrahisi geçiren hastaların tıbbi kayıtlarının retrospektif olarak taranmasıyla gerçekleştirilmiştir. Yapılacak bu çalışma için Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Bilkent Şehir Hastanesi 2 No'lu Klinik Araştırmalar Etik Kurul Başkanlığı'nda 23.12.2022 tarihinde E2-22-3019 sayı numaralı kararı ile onay almıştır. Çalışmamızda Ankara Bilkent Şehir Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi İnfertilite servisinde Eylül 2019 – Haziran 2022 tarihleri arasında intramural myomektomi geçiren tüm hastalar retrospektif olarak tarandı. Çalışma dahilinde veri alınmasını kabul etmeyen, 45 yaşın üzeri olan, fertilite arzusu olmayan, operasyon sırasında virgin olan, infertilite sebebi erkek faktörü olan ve uterin anomalisi olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların yaş, boy-kilo, BMI, gravida, parite, yaşayan, abort, küretaj sayıları, varsa önceki doğum şekilleri, evlilik süresi, infertilite süresi, infertilite tipi, koitus sıklığı, evlenme yaşı, daha önce infertilite tedavisi görüp görmediği, menstrüel sıklüs düzeni, myomlarına bağlı şikayet ve semptomları hastane sistemi kayıtlarından retrospektif olarak tarandı ve sorgulandı. Hastaların adet döngülerinin 2-3. günlerinde laboratuvar değerleri olarak; AMH, FSH, LH, estradiol, prolaktin, TSH, Hgb ve 21. gün progesteron değerleri incelendi. Hastaların ultrason görüntülenmesinde myomlarının tipi, konumu, boyutları ve kaviteyle ilişkisi not edildi. Hastaya yapılan cerrahinin zamanı, uterusun hangi bölgesinden hangi boyutlarda kaç adet myom çıkarıldığı, yapıldıysa kavite onarımı operasyon notlarından incelendi. Cerrahi sonrası ise gebelik oluşma durumu, cerrahiden gebelik oluşumuna kadar geçen süre, oluşan gebeliklerin spontan veya yardımcı üreme teknikleri ile mi olduğu ve gebeliklerin nasıl sonuçlandığı değerlendirildi. Adı geçen tetkiklerin tamamı Ankara Bilkent Şehir Hastanesi Merkez Laboratuvarlarında çalışılmıştır. Çalışmada yer alan laboratuvar değerleri, USG ve operasyon esnasında tespit edilen myom değerlerinin tanımlayıcı istatistiklerinin gösteriminde Ortalama±Standart Sapma ve Medyan (ÇAG–Çeyreklikler Arası Genişlik) değerleri kullanılmıştır. Ek olarak tanımlayıcı istatistik gösteriminde Minimum-Maksimum değerleri kullanıldı. İstatistiksel analizler ve hesaplamalar için IBM SPSS Statistics 21.0 (IBM Corp. Released 2012. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 21.0. Armonk, NY: IBM Corp.) ve MS-Excel 2007 programları kullanılmıştır.

Bulgular: Çalışmaya katılan bireylerin 34'ünde Kanama, 24'ünde Menstrüel Düzensizlikler, 31'inde Anemi, 8'inde Gebelik Kaybı, 34'ünde Pelvik Ağrı, 9'unda Dismenore, 12'sinde Bası Semptomları, 16'sında Disparoni gibi şikâyet ve semptomlar olduğu tespit edilmiştir. Bireylerin %68,4'ünde cerrahi sonrası gebelik oluşmamış, %31.6'sında cerrahi sonrası gebelik oluşmuştur. Gebelik oluşmayan 5 bireyde IVF tedavi sürmekte, 1 bireyde ise Gonadotropinli IUI başarısız sonuçlanmıştır. Gebelik oluşan bireylerin 14'ünde (%24,6) spontan gebelik meydana gelmiş, 4 bireyde (%7.0) IVF sonucu gebelik oluşmuştur. Spontan gebelik olan 14 bireyin 5'inde gebelikleri halen devam etmektedir. Cerrahiden Sonra Gebelik Meydana Gelene Kadar Geçen ortalama süre 14.33±10.76 ay olduğu belirlenmiştir. Gebelik sonuçlarına baktığımızda 11 bireyde C/S ile canlı doğum meydana gelmiş, 3 bireyde abortus ile sonuçlanmış, 1 bireyde anembriyonik gebelik, 1 bireyde İntrauterin fetal ölüm (IUEX) meydana gelmiş, 2 bireyin ise gebeliği devam etmektedir. Abortus ile sonuçlanan 3 hasta ikinci kez gebe kalmış ve gebelikleri devam etmektedir. Myom tipi intramural (IM) olanların %70'inde gebelik oluşmamış, %30'inde gebelik oluşmuş, myom tipi intramural-subseröz (IM-SS) olanların %57.1'inde gebelik oluşmamış, %42.9'unda gebelik oluşmuş, myom tipi intramural-submuköz (IM-SM) ve intramural-submuköz-subseröz (IM-SM-SS) olan bireylerin tamamında gebelik oluşmamıştır. Myom tipine göre gebelik sonuçlarının karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir. Myom sayısı tek olanların %68.8'inde gebelik oluşmamış, %31.2'sinde gebelik oluşmuş, myom sayısı multiple olanların %68.3'ünde gebelik oluşmamış, %31.7'sinde gebelik oluşmuştur. Myom sayısına göre gebelik sonuçlarının karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir. Gebelik oluşmayan bireylerin myom boyutu ortalaması 9.23±4.13, gebelik oluşan bireylerin myom boyutu ortalaması 8.58±3.61'dir. Gebelik sonucuna göre myom boyutları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir. Gebelik oluşan bireylerin %33.4'ünde myomlar posteriorda, %11.1'inde anteriorda, %44.4'ünde fundusta, %11.1'inde intraligamenterdir. Gebelik sonucuna göre myom yerleşim yeri dağılımı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir. Operasyon sonrası bireylerin 7'sinde menstrüel düzensizlik, 6'sında kanama, 5'inde diparoni, 5'inde pelvik ağrı, 3'ünde dismenore, 2'sinde tekrarlayan gebelik kaybı şikâyeti olduğu belirlenmiş, 35 bireyin ise operasyon sonrası şikayeti olmamıştır.

Sonuç: Sonuç olarak, myomları olan ve myomların sebep olduğu anormal uterin kanama, düzensiz menstrüel periyod, dismenore, disparoni ve pelvik ağrı şikayetleri olan reprodüktif dönemdeki infertil kadınlarda myomektomi operasyonu sonrası gebelik oranları karşılaştırıldığında çalışmaya dahil edilen 57 hastanın yüzde 31.6' sında gebelik oluştuğu, bu yüzde 31.6 lık kısmın ise yüzde 24,57'sinde ise spontan gebelik oluştuğunu gözlemledik. Yani cerrahi sonrası ek müdahale olmadan yalnızca bekleme tedavisi ile hastaların neredeyse dörtte birinde gebelik oluşmuştu. Oluşan gebeliklerin ilk iki yıl içerisinde gerçekleştiğini tespit ettik ve postoperatif 2 yıllık dönemin fertilite üzerine önemli derecede olumlu etkisini gözlemlemiş olduk. Aynı zamanda eldeki veriler ışığında söylenebilir ki myomların tipi (submuköz hariç), boyutu, yerleşim yeri ve sayısı operasyon sonrası gebelik oranı üzerinde önemli bir etkiye sahip değildir. Ayrıca infertilite tipi (açıklanamayan, düşük over rezervi, PCOS) ve infertilitenin primer mi sekonder mi oluşu operasyon sonrası gebelik sonucunu etkilemiyor gibi görünmektedir. Ayrıca kaviteyi yaylandıran myomlar ile kavite üzerinde etkisi olmayan myomların çıkarılması sonucu postoperatif gebelik oranları açısından fark bulunmamıştır, Operasyon esnasında endometrial kaviteye girilerek kavite hasarının oluşması da gebelik sonuçlarını olumsuz etkilemiyor görünmektedir. Operasyon sonrası oluşan gebelikler yüksek oranda canlı doğum ile sonuçlanmış ve kötü obstetrik öykü oranları anlamlı çıkmamıştır. Son olarak söylenebilir ki yapılan operasyon hastaların sadece fertilite isteğinde iyileşme yapmamış, aynı zamanda myomlardan kaynaklanan ve hayat kalitesini azaltan pelvik ağrı, menometroraji ve dismenore şikayetlerinde de iyileşme sağlamıştır. Bu tip semptomları olan ve özellikle açıklanamayan infertil hastalarda myomektominin hasta ile konuşarak denenebileceği görüşündeyiz. Ancak bu bilgilerin genel kabul edilebilirliğinin artması ve yaygınlaşabilmesi için ileriye dönük, daha geniş hasta grupları ile yapılan daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar kelimeler: İnfertilite, açıklanamayan infertilite, intramural myom,  myomektomi, yardımcı üreme teknikleri

Abstract:
Objective: Fibroids, which are one of the causes of infertility, are the most common benign tumors of the female genital system and are associated with a large number of clinical problems. Fibroids have been associated with pelvic pain, dyspareunia, constipation, menstrual disorders (especially heavy menstrual bleeding) in women of reproductive age. It can also cause a number of reproductive disorders, including infertility and recurrent pregnancy loss. Women of reproductive age may have to undergo surgery due to the fact that these symptoms of fibroids affect their daily life. In this study, we aimed to investigate whether myomectomy increases the chances of pregnancy in women who have intramural fibroids and are infertile at the same time, and fibroids impair the quality of life, so they have undergone fibroid surgery. With this study, we aimed to investigate the effect of intramural fibroids on fertility, the effect of which is not fully known on fertility.

Material And Method: Our study was conducted by retrospectively scanning the medical records of patients who underwent myomectomy surgery at the Infertility Department of Ankara Bilkent City Hospital Obstetrics and Gynecology Hospital between June September 2019-December 2022.  Approval for the study was obtained from the University of Health Sciences Ankara Bilkent City Hospital, Ethics Committee of Clinical Research Number 2 on 12.23.2022 with the decision Number E2-22-3019. All patients who underwent intramural myomectomy in the Infertility department of Ankara Bilkent City Hospital Obstetrics and Gynecology Hospital from June September 2019 to June 2022 were retrospectively collected.Patients who did not accept data collection within the study, were over 45 years old, did not have a desire for fertility, were virgins during the operation, when the cause of infertility was male factor and patients with uterine anomaly were excluded from the study.The patients age, height-weight, BMI, gravida, parity, number of living, abortion, curettage, if any . previous forms of birth, duration of marriage, duration of infertility, type of infertility, frequency of coitus, age of marriage, whether they had previously been treated for infertility, menstrual frequency pattern, complaints and symptoms related to fibroids were retrospectively screened and questioned from the hospital system records. AMH, FSH, LH, estradiol, prolactin, TSH, Hgb samples collected during the second and third day of the menstrual cycle and progesterone was collected at twenty first day of the cycle. During ultrasound imaging of patients, the type, location, size and relationship of fibroids to the cavity were noted. The time of the surgery performed on the patient, how many fibroids were removed from which area of the uterus in which sizes, and cavity repair if performed were examined from the operation notes. After surgery, the state of pregnancy formation, the time from surgery to pregnancy formation, whether the pregnancies that occurred were spontaneous or with assisted reproductive techniques, and how the pregnancies ended were evaluated. All of the above-mentioned examinations were studied in the Central Laboratories of Ankara Bilkent City Hospital. Mean±Standard Deviation and Median (Dec–Quarter Width) values were used in the representation of laboratory values, USG values and descriptive statistics of fibroid values detected during the operation. In addition, Minimum-Maximum values were used in descriptive statistical notation. October 19, 2016.IBM SPSS Statistics 21.0 for statistical analyses and calculations (IBM Corp. Released in 2012. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 21.0. Armonk, NY: IBM Corp.) and MS-Excel 2007 programs were used.

Results: It was found that 34 of the individuals participating in the study had complaints and symptoms such as Bleeding, Menstrual Irregularities in 24, Anemia in 31, Pregnancy Loss in 8, Pelvic Pain in 34, Dysmenorrhea in 9, Pressure Symptoms in 12, Dyspareunia in 16. Pregnancy did not occur in 68.4% of individuals after surgery, and pregnancy occurred in 31.6% of individuals after surgery. 5 of the non-pregnant individuals IVF treatment is continuing in 5 and in 1 individual IUI with Gonadotropin failed. Spontaneous pregnancy occurred in 14 of the individuals (24.6%), pregnancy occurred as a result of IVF in 4 individuals (7.0%).  5 Out of 14 individuals with spontaneous pregnancy are still continuing their pregnancies. It was determined that the average time Elapsed after Surgery Until Pregnancy Occurred was 14.33±10.76 months. When we look at the pregnancy results, live birth with C/S occurred in 11 individuals, abortion resulted in 3 individuals, anembryonic pregnancy occurred in 1 individual, Intrauterine fetal death occurred in 1 individual, and pregnancy is ongoing in 2 individuals. 3 Patients who resulted in abortion became pregnant for the second time and their pregnancies are continuing. Pregnancy did not occur in 70% of those with intramural type of myoma (IM), pregnancy occurred in 30%, pregnancy did not occur in 57.1% of those with intramural type of myoma (IM-SS), pregnancy occurred in 42.9%, pregnancy did not occur in all individuals with intramural type of myoma submucous (IM-SM) and intramural-submucous-subserous (IM-SM-SS). No statistically significant difference was found in the comparison of pregnancy outcomes according to the type of fibroids. Pregnancy did not occur in 68.8% of those with single fibroids, pregnancy occurred in 31.2%, pregnancy did not occur in 68.3% of those with multiple fibroids, pregnancy occurred in 31.7%. No statistically significant difference was found in the comparison of pregnancy outcomes according to the number of fibroids. The average fibroid size of the individuals who did not have a pregnancy was 9.23±4.13, and the average fibroid size of the individuals who had a pregnancy was 8.58±3.61. According to the pregnancy results, no statistically significant difference was found between the fibroid sizes. At the individuals who got pregnant, fibroids are posterior in 33.4% , anterior in 11.1%, fundus in 44.4%, and intraligamentary in 11.1%. According to the pregnancy result, there was no statistically significant difference in terms of fibroid settlement distribution. It was determined that 7 of the postoperative individuals had menstrual irregularity, 6 had bleeding, 5 had diparonia, 5 had pelvic pain, 3 had dysmenorrhea, 2 had recurrent pregnancy loss complaints, and 35 individuals did not have postoperative complaints.

Conclusion: As a result, when pregnancy rates were compared after myomectomy operation in infertile women in the reproductive period with abnormal uterine bleeding, irregular menstrual period, dysmenorrhea, dyspareunia and pelvic pain complaints caused by fibroids, we observed that pregnancy occurred in 31.6 percent of the 57 patients included in the study, while spontaneous pregnancy occurred in 24.57 percent of these 31.6 percent. In other words, pregnancy occurred in almost a quarter of the patients without additional intervention after surgery. We found that the pregnancies occurred within the first two years and we observed a significant positive effect of the postoperative 2-year period on fertility. At the same time, in the light of the available data, it can be said that the type (except submucous), size, location and number of fibroids do not have a significant effect on the pregnancy rate after the operation. In addition, the type of infertility (unexplained, low ovarian reserve, PCOS) and whether the infertility is primary or secondary do not seem to affect the pregnancy outcome after the operation. In addition, there was no difference in postoperative pregnancy rates as a result of removing fibroids that distorting the cavity and fibroids that have no effect on the cavity, and the formation of cavity damage by entering the endometrial cavity during the operation does not seem to negatively affect pregnancy results. Pregnancies that occurred after the operation, resulted in a high rate of live births and poor obstetric history rates were not significant. Finally, it can be said that the operation not only improved the patients fertility desire, but also improved the complaints of pelvic pain, menometrorhagia and dysmenorrhea caused by fibroids and reduced the quality of life. We believe that myomectomy can be tried by talking to the patient in infertile patients with such symptoms and especially unexplained. However, in order for the general acceptability of this information to increase and become widespread, more comprehensive studies with broader patient groups are needed going forward. 

Key words: Infertility, unexplained infertility, intramural myoma, myomectomy, assisted reproductive techniques.