Kastrasyona dirençli prostat kanseri hastalarında lutesyum 177 prostat spesifik membranantijeni tedavisinin böbrek üzerine etkisi
The effect of lutetium 177 treatment on the kidneys in castration-resistant prostate cancer patients
Yazar: MERVE YALÇINKAYA
Danışman: DOÇ. DR. MUSTAFA DEMİR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Kayseri Şehir Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Nefroloji = Nephrology

Özet:
Amaç: Prostat spesifik membran antijeni (PSMA), çoğu prostat kanserinde (PK) eksprese edilir ve Lutetium-177 (Lu177) PSMA radyoligand tedavisi (RLT), tümör dokusunda β-partikülleri ile hedefe yönelik radyasyon tedavisi için ümit verici, sistemik bir tedavi  modalitesidir. Lu-177 PSMA RLT, kastrasyona dirençli metastatik prostat kanseri (KDMPK) için yakın zamanda kullanıma sunulmuş olmasına rağmen, birçok merkezde sürekli artan ilgi ve kullanıma sahiptir. 
Tedavi, nispeten az yan etki ile iyi tolere edilir, genel sağkalım ve yaşam kalitesi üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir. PSMA fizyolojik olarak prostat sekretuar asiner epitel hücresinde, böbrek proksimal tübülüsünde, sinir sisteminin  astrosit ve schwann hücrelerinde, ince bağırsakta jejunal fırça hücrelerinde bulunabilmektedir. Bu tezin amacı, RLT'nin Lu-177 PSMA nın tedavisinin böbrek üzerine  nefrotoksik etkisini araştırmaktır.
Lu-177 PSMA RLT ;
1; hastaların tedavi öncesi ve sonrası böbrek fonksiyon testleri incelenerek tedavinin nefrotoksisite etkisi olup olmadığını araştırıldı.
2; böbreklerin tedavi sürecinde aldığı toplam dozların hesaplanarak bu dozların nefrotoksisiteye yol açıp açmadığı incelendi.
3; tekrarlanan tedavi süresince verilen kümülatif doz miktarının nefrotoksisite açısından anlamlı etkisi olup olmadığı incelendi.
Yöntem: Nükleer Tıp Kliniğinde Kastrasyona dirençli metastatik Prostat Kanseri tanısı ile Lu-177 PSMA tedavisi uygulanmış ve 24. Saatte Tüm Vücut Tarama(TVT) Sintigrafisi uygulanmış hastalar dahil edildi. Hastaların tedavi öncesi ve sonrası (tedavi sonrası rutin olarak 2-4 hafta arayla bakılan laboratuar verileri) böbrek fonksiyon parametreleri incelendi.Lu-177 PSMA tedavisi sonrası alınan TVT görüntülemesinde böbrek üzerinde çizilen ROI( ilgi alanı) üzerinden böbreklerdeki dozlar hesaplandı.Veriler SPSS 20 programında analiz edildi.
Bulgular:  Çalışmaya dahil edilen 41 hastanın ortanca yaş değeri 72 , toplam kür sayısının ortalama değeri 4,1 iken; toplam Lutesyum-177 PSMA tedavisinin  ortanca değeri 840 mCi (100-1300 mCi ), verilen tedavinin  total böbrek aktivite dozlarının ortanca değeri 49,6 mCi (5,5-159,9 mCi) olarak hesaplanıldı. Hastaların %36,6 sında ekstra abdominal metastaz, %97,6 sında da kemik metastazı eşlik etmektedir.  Hastaların % 73,2 si vefat etmiştir.
Hastaların tedavi öncesi ve tedavi sonrası değerleri kıyaslandığında potasyum, beyaz küre, hemoglobin ve platelet  değerlerinin uygulanan kür sonrası düştüğü ve fosfor değerlerinin ise yükseldiği söylenebilir.Tedavi öncesi ve tedavi sonrası gfr ,kreatinin, bun değerleri incelendiğinde istatiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmemiştir.Nefrolojik açıdan güvenli ajan kabul edilebilir.
5 kür ve üzeri alan hastaların serbest PSA (kür sonrası), total PSA (kür sonrası) değerlerinin daha düşük olduğu,  hemoglobin (kür sonrası) değerlerinin ise daha yüksek olduğu söylenebilir. Total böbrek aktivite doz grubu ile tedavi sonrası değişkenler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmemiştir. Çalışmamıza gore serbest PSA ve Hb değerleri ölme  durumunu etkilemektedir. Serbest PSA değerindeki bir birim artış  ölme durumunu yaklaşık 1,045 kat artırmaktadır. Benzer şekilde Hb değerindeki değişim ölme durumunda yaklaşık %38,2 daha az oranda ölüm olmaktadır denilebilir. Yani Hb deki artış ölüm oranını %38,2 azaltmaktadır denilebilir.
Toplam sağ kalım (TSK) ortalaması tedavi öncesi hemoglobin (Hb)  değeri ≥13 olan (normal olan) hastalarda 1191 gün (39 ay 21 gün),tedavi öncesi Hb değeri <13 olan (düşük olan) hastalarda ise  396 gün (13 ay 6 gün) bulunmuştur. TSK sürelerindeki bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu görülmüştür.
Sonuçlar: Çalışmamızda, diğer tedavi yöntemlerine cevapvermeyen metastatic kastrasyona dirençli prostat kanserli hastalarda Lu-177 PSMA tedavisinin etkileri incelenmiştir. 
Çalışmamız sonuçlarına göre böbrek fonksiyon testlerinde minimal artış saptanmakla birlikle istatiksel olarak  anlamlı düzeyde değildi. Bunun yanı sıra  Lu-177 PSMA tedavisinin hematopoetik sisteme toksik  etkisinin daha fazla olduğu gözlendi. Ayrıca hem tedavi başlangıcında hem de tedavi sonundaki hemoglobin düzeyi ile mortolite ve genel sağ kalım açısından anlamlı bir ilişki  saptandı. Bunun  yanısıra tedavi sürecinde 5 kür ve üzerinde tedavi alabilen hastalarda genel sağ kalım daha düşük sayıda kür alan hastalara göre genel sağ kalım daha yüksekti.
Anahtar Kelimeler: Lu-177 PSMA,  nefrotoksisite,  Ga-68 PSMA PET/BT

Abstract:
Aim: Prostate-specific membrane antigen (PSMA) is expressed in most prostate cancers (PCs) and Lutetium-177 (Lu177) PSMA radioligand therapy (RLT) is a promising systemic treatment modality for targeted radiation therapy with β-particles in tumor tissue.Lu-177 PSMA RLT, although recently introduced for castration-resistant metastatic prostate cancer (CRMPC), is receiving increasing interest and use in many centers.The treatment is well tolerated with relatively few side effects and has a positive effect on overall survival and quality of life.
PSMA can be found physiologically in prostate secretory acinar epithelial cells,
renal proximal tubules, astrocytes and schwann cells of the nervous system, and jejunal brush cells in the small intestine. The aim of this thesis is to investigate the nephrotoxic effect of RLT Lu-177 PSMA treatment on the kidney.
Lu-177 PSMA RLT;
1; The kidney function tests of the patients before and after the treatment were examined to investigate whether the treatment had a nephrotoxic effect.
2; The total doses received by the kidneys during the treatment were calculated and whether these doses caused nephrotoxicity was examined.
3; It was examined whether the cumulative dose given during the repeated treatment had a significant effect in terms of nephrotoxicity.
Method: Patients who were diagnosed with castration-resistant metastatic prostate cancer in the Nuclear Medicine Clinic and who underwent Lu-177 PSMA treatment and Whole Body Scan (TVT) Scintigraphy at the 24th hour were included. The kidney function parameters of the patients were examined before and after treatment (laboratory data routinely checked at 2-4 week intervals after treatment). The doses in the kidneys were calculated based on the ROI (region of interest) drawn on the kidney in the TVT imaging taken after Lu-177 PSMA treatment. The data were analyzed in the SPSS 20 program.
Results: The median age of the 41 patients included in the study was 72, the mean value of the total number of courses was 4.1; the median value of the total Lutetium-177 PSMA treatment was calculated as 840 mCi (100-1300 mCi), and the median value of the total renal activity doses of the given treatment was 49.6 mCi (5.5-159.9 mCi). Extra-abdominal metastasis accompanied 36.6% of the patients, and bone metastasis accompanied 97.6%. 73.2% of the patients died. When the values of the patients before and after treatment were compared, it can be said that potassium, white blood cell, hemoglobin and platelet values decreased after the applied course and phosphorus values increased. When the values of gfr, creatinine and bu were examined before and after treatment, no statistically significant difference was detected. It can be considered a safe agent in terms of nephrology. It can be said that patients who received 5 or more cycles had lower free PSA (post-cycle), total PSA (post-cycle) values and higher hemoglobin (post-cycle) values. No statistically significant difference was found between the total renal activity dose group and post-treatment variables. According to our study, free PSA and Hb values affect the status of being ex. A unit increase in the free PSA value increases the status of being ex by approximately 1.045 times. Similarly, it can be said that the change in the Hb value causes approximately 38.2% less death in the case of being ex. In other words, it can be said that the increase in Hb reduces the mortality rate by 38.2%. The total survival (TSK) average was found to be 1191 days (39 months 21 days) in patients with a hemoglobin (Hb) value of ≥13 (normal) before treatment and 396 days (13 months 6 days) in patients with a Hb value of <13 (low) before treatment. It was observed that this difference in TSK periods was statistically significant.
Conclusion: In our study, the effects of Lu-177 PSMA treatment were examined in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer who did not respond to other treatment methods. 
According to the results of our study, although a minimal increase was detected in renal function tests, it was not statistically significant. In addition, it was observed that Lu-177 PSMA treatment had a greater toxic effect on the hematopoietic system. Additionally, a significant relationship was detected between hemoglobin levels at both the beginning and end of treatment in terms of mortality and overall survival. In addition, overall survival was higher in patients who received 5 or more cures during the treatment process than in patients who received a lower number of cures
Key Words: Lu-177 PSMA, nephrotoxicity, Ga-68 PSMA PET/CT