Çocukluk çağında antiepileptik ilaç zehirlenmelerinin klinik özellikleri
Clinical features of antiepileptic drug poisoning in children
Yazar: EMRE GÜNGÖR
Danışman: PROF. DR. DENİZ YÜKSEL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dr. Sami Ulus Çocuk Sağl. ve Has. Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Antikonvülsanlar = Anticonvulsants ; Kazalar = Accidents ; Zehirlenmeler = Poisonings ; Çocuklar = Children ; İlaç yan etkileri ve istenmeyen reaksiyonlar = Drug-related side effects and adverse reactions ; İlaçlar = Drugs ; İntihar = Suicide

Özet:
Amaç: Zehirlenmeler çocuklarda yaygın bir problemdir. Prevalansı bimodal bir dağılım gösterir: 5 yaşın altındaki çocuklar sıklıkla istemsiz tekli ilaç zehirlenmesine maruz kalırken; 12 yaşın üzerindeki çocuklarda daha çok kasıtlı olarak aşırı doz ilaç alımına rastlanmaktadır. Son zamanlarda epileptikleri içeren zehirlenme olgularının oranlarında %30'luk bir artış gözlemlenmiştir. Bu çalışmanın amacı, çocuklarda antiepileptik toksisitesine maruz kalanlarda, bu ilaçlara özgün toksik etkilerin klinik ve laboratuvar özelliklerini tanımlamak, yaş gruplarına göre zehirlenme özelliklerini belirlemek ve bu hastaların yönetimi incelemektir.
Gereç ve Yöntem: 01/01/2014- 31/12/2017 tarihleri arasında hastanemiz çocuk acil polikliniğine başvuran veya direk yoğun bakıma kabul edilen antiepileptik ilaç zehirlenmesi tanısı alan hastalar, ICD-10 kodu ile (X.45 kodu) taranarak içinden antiepileptik ilaç zehirlenmesi olan 1 ay -18 yaş hastalar retrospektif olarak incelendi. Dosya bilgilerine ulaşılıp; hastanede yatıp yatmadığı, yoğun bakım ihtiyacı olup olmadığı, mortalite durumu, takip süresi ve olası morbiteler kaydedildi. Hastaların 5 yaş altı, 5-11 yaş, 12 yaş ve üzeri zehirlenme bulgularının farklılıkları karşılaştırıp, istemli veya istemsiz zehirlenme durumları, hangi ilaç formu ile zehirlendiği, hangi antiepileptik ilaçların yaş dağılımına göre sıklığı ve etkileri incelendi. Antiepileptik ilaçların ölçülebilen kan düzeyi varsa, bu ilaçların toksik düzeyini aşanlar ve ölçülemiyorsa yaşa ve kiloya göre toksik doz sınırını geçenlerde dramatik ve/veya yaşamı tehdit eden semptomların belirtileri zehirlenme olarak kabul edilerek akut zehirlenme ve/veya kronik üzerine akut olgular değerlendirildi.
Bulgular: Bu çalışmada 28'i (%71,8) kız, 11'i (%28,2) erkek çocukların; 18'i (%46,2) 12 yaş ve üzeri, 6'sı (%15,3) 5–11 yaş arasında, 15'i (%38,5) de 5 yaşın altında olan toplam 39 hasta incelendi. On iki yaş ve üzeri grupta kız çocuklar, 12 yaşın altıdaki grupta erkek çocuklar çoğunluktaydı (p=0,011). Olgularının 22'si (%56,4) kaza ile, 17'si (%43,6) ise kasıtlı ve özkıyım amacıyla alım gerçekleştirmişti. Hastaların 25'inin (%64,1) altta yatan bir hastalığı yokken; 7 tanesinde (%17,9) epilepsi, 3 tanesinde (%7,8) epilepsi ve zihinsel yetersizlik, 2 tanesinde (%5,1) bipolar bozukluk, 1 tanesinde (%2,6) madde bağımlığı ve 1 hastada (%2,6) senkop tanısı mevcuttu. Olguların 31'i tablet, 8'i ise şurup form antiepileptikler ile zehirlenmişlerdi. Hastaların 18'i (%46,2) kendine ait olan, 15'i (%38,5) birinci derece akrabasına ait ilaç ile zehirlenmişti. Hastalardan 18'i (%46,2) karbamazepin, 13'ü (%33,3) valproik asit, 2'si (%5,1) fenobarbital, 2'si (%5,1) diazepam, 1'i (%2,6) klonozepam, 1'i (%2,6) levetirasetam, 1'i (%2,6) okskarbazepin ve 1'i (%2,6) lakozamid ile zehirlenmişti. Zehirlenme olgularının 35'ine (%89,7) ilk 1 saat içinde aktif kömür ve mide lavajı uygulanmıştı. Antiepileptik ilaç zehirlenmesi nedeniyle takip edilen hastaların 29'u toksik miktarda ilaç almış iken yedi hastanın (%17,9) aldığı miktar toksik olmamasına rağmen, klinikte semptomatik olduğu için çalışmaya dahil edildi. 22 hastada (%56,4) klinik bulgu saptanmazken, 13 hastada (%33,3) santral sinir sistemi semptomu, 2 hastada (%5,1) gastrointestinal sistem semptomu, 2 hastada (%5,1) ise solunum sistemi semptomu saptanmıştır. Laboratuvar incelemesinde hastaların tümüne hemogram, tam biyokimya, kan gazı incelemesi analizi uygulanmış olup, 38 hastaya (%97) kardiyak enzim, 11 hastaya (%28,2) amonyak bakılmıştı. Bu hastalardan sadece 1 tanesinde (%2,6) kardiyak enzim sonucu sınırda yüksek saptanmış olup, takibinde kontrol kardiyak enzim sonucu normal bulunmuştu. Olguların 21'i (%53,1) acil serviste, 12'si (%30,8) yoğun bakımda, 6'sı (%15,4) genel pediatri servisinde takip edilmişti ve tamamı şifa ile taburcu oldu. Kasıtlı ve özkıyım amaçlı zehirlenmelerde kızların erkeklere göre daha sık olduğu belirlendi (p=0,011). Özkıyım olgularının (n=17) tamamının 12 yaş ve üzerinde olduğu, özellikle 12 yaş ve üzerinde yaş ile pozitif yönde korele özkıyım olgularının arttığı tespit edildi (p=0,001). Kızların daha çok özkıyım amaçlı, erkeklerin ise daha çok kazara zehirlendiği belirlendi (p=0,011). Ayrıca özkıyım olgularıyla, çoklu ilaç alımı arasında anlamlı bir ilişki bulundu (p=0,022). 
Sonuç: Bu çalışmada epilepsi ve epilepsi dışı endikasyonlarla da sıkça kullanılan karbamazepin ve valproik asitle gerçekleşen zehirlenme olgularının diğer antiepileptiklere oranla daha fazla olduğu görülmüştür. Bu ilaçların klinisyenler tarafından gerekenden fazla sayı ve miktarda reçete edilmemesine dikkat edilmesi gerektiği; ayrıca hastaların aldığı antiepileptik dozunun toksik olmamasına ve ilaç düzeyi düşük olmasında rağmen zehirlenmelere ait bulguların saptanabileceğini unutulmamalıdır. 

Anahtar Kelimeler: antiepileptik ilaçlar, zehirlenme, çocukluk çağı, kaza, özkıyım

Abstract:
Objective: Poisoning is a common problem in children. Its prevalence is bimodal: Children under 5 are often accidentally exposed to drug poisoning; children over the age of 12 are more likely to intentionally overdose. Recently, 30% increase in the rate of intoxication cases involving epileptics has been observed. The aim of this study was to define the clinical and laboratory characteristics of the toxic effects specific to these drugs in children exposed to antiepileptic toxicity, to determine the poisoning characteristics according to age groups and to investigate the management of these patients.
Materials and Methods: The patients who were admitted to the pediatric emergency department of our hospital between 1/01/2014-31/12/2017 and diagnosed with antiepileptic drug poisoning who were admitted to the intensive care unit were screened with the ICD-10 code (X.45 code). The patients with antiepileptic drug poisoning were examined retrospectively. Access to file information; hospitalization, need for intensive care, mortality, follow-up period and possible morbidity were recorded. We compared the differences between the poisoning findings of patients. If antiepileptic drugs have measurable blood levels, exceeding the toxic level of these drugs and exceeding the toxic dose limit by age and weight if they cannot be measured, the symptoms of dramatic and / or life-threatening symptoms are considered acute poisoning were evaluated.
Results: In this study, 28 (71.8%) were female and 11 (28.2%) were male; a total of 39 patients, 18 (46.2%) aged 12 and over, 6 (15.3%) between 5 and 12 years of age and 15 (38.5%) under 5 years of age were evaluated. Girls were in the 12-year-old group and boys were in the 12-year-old group (p = 0.011). Twenty-two (56.4%) of the cases had accidental poisoning and 17 (43.6%) had suicidal poisoning. 25 patients (64.1%) had no underlying disease; epilepsy in 7 (17.9%), epilepsy and mental disability in 3 (7.8%), bipolar disorder in 2 (5.1%), substance abuse in 1 (2.6%) and 1 (2.6 %) patients syncope diagnosis. 31 of the cases were poisoned with tablets and 8 of them with syrup form antiepileptics. Eighteen of the patients (46.2%) were poisoned with drugs belonging to themselves, 15 (38.5%) patients were poisoned with first degree relatives' drug. 
The distribution of patients poisoned with antiepileptic drugs is : 18 of the patients (46.2%) with carbamazepine, 13 (33.3%) of the patients with valproic acid, 2 (5.1%)  of the patients with phenobarbital, 2 (5.1%) of the patients with diazepam, 1 (2.6%) of the patients with clonozepam, 1 (2.6%) of the patients with  levetiracetam, 1 (2.6%) of the patients with oxcarbazepine and 1 (2.6%) of the patients with lacosamide. 35 (89.7%) of the poisoning cases were treated with activated charcoal and gastric lavage within the first hour. 29 of the patients who were followed for antiepileptic drug poisoning received toxic amounts of drug. although Seven patients (17.9%) were non-toxic, they included in the study because they were symptomatic in the clinic. There were no clinical findings in 22 patients (56.4%), central nervous system symptoms in 13 patients (33.3%), gastrointestinal system symptoms in 2 patients (5.1%) and respiratory system symptoms in 2 patients (5.1%). All of the patients underwent hemogram, liver function tests, blood gas analysis and 38 (97%) cardiac enzymes and 11 (28.2%) ammonia. Only one of these patients (2.6%) had a high limit of cardiac enzyme results, and control cardiac enzyme results were normal in follow-up. Twenty-one (53.1%) patients were followed in the emergency department, 12 (30.8%) in the intensive care unit, 6 (15.4%) in the general pediatric ward and all were discharged with cure. In deliberate and suicidal intoxications, it was determined that girls were more frequent than boys (p = 0.011). It was found that suicide cases (n = 17) were 12 years old and over, especially suicide cases were positively correlated with age 12 years and over (p = 0.001). It was determined that the girls were mostly suicidal and the boys were accidentally poisoned (p = 0.011). In addition, a significant relationship was found between suicide cases and multiple drug intake (p = 0.022).
Conclusion: In this study, epilepsy and It was observed that carbamazepine and valproic acid poisoning cases which are frequently used for non-epilepsy indications were more than other antiepileptics. It should be noted that these drugs should not be prescribed more than the number and quantity required by clinicians; In addition, it should be kept in mind that although the antiepileptic dose of the patients is not toxic and the drug level is low, findings of intoxications may be detected.

Keywords: antiepileptic drugs, poisoning, childhood, accident, suicide