65-80 yaş arası ve 80 yaş üzeri hasta gruplarında akut böbrek hasarı gelişimi için risk faktörleri ve böbrek sağkalımı üzerine etki eden faktörler
Risk factors for the development of acute kidney injury in patient groups between 65-80 years and over 80 years and factors affecting renal survival
Yazar: LEYLA GULIYEVA
Danışman: PROF. DR. MELTEM GÜRSU
Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Akut böbrek hasarı = Acute kidney injury ; Böbrek = Kidney ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Dehidratasyon = Dehydration ; Mortalite = Mortality ; Risk faktörleri = Risk factors ; Sağkalım = Survival ; Sepsis = Sepsis ; Yaşlılar = Aged

Özet:
Giriş ve Amaç: ABH, böbrek fonksiyonundaki ani bozulma sonucu vücutta
azotlu atık ürünlerin birikimi, ekstraselüler sıvı, elektrolit ve asit baz dengesinde
bozulma gibi böbrek fonksiyon bozukluğunun diğer sonuçlarının da olduğu bir klinik
tablodur. Yaşlı popülasyonda gerek risk faktörleri, gerek etiyoloji, klinik bulgular,
gerekse sonlanım genç hastalardan farklılıklar gösterebilir.
Çalışmamızın amacı 65 yaş ve üzeri hastalarda ABH risk faktörlerini
belirlemek, hastalığın seyrine etki eden faktörleri ve sonlanımının belirleyicilerini
tespit etmektir.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza 65 yaş ve üzeri olup ABH nedeniyle yatışı
yapılan veya yatış sürecinde ABH gelişen hastalar değerlendirilmiştir. 65 yaş altı
olan veya onam vermeyen hastalar dışlanmıştır.
Dahil edilen hastalarda ABH'nin olası nedeni/nedenleri, yatış neden(ler)i,
komorbid hastalıklar, hastaların kullanmakta oldukları ilaçlar, ABH tanısından sonra
takip süreleri, yatış süresince böbrek fonksiyonları üzerine etki edebilecek ilaç veya
tıbbi uygulamalar, taburcu tarihindeki kan basıncı, serum üre ve kreatinin düzeyleri
ile tGFH kaydedilmiştir. İleri yaşlı olarak tanımlanabilecek 80 yaş üzeri hastalar ile
65-80 yaş arası hastalar çalışma parametreleri açısından karşılaştırılmıştır. Bağımsız
iki grupta sayısal değişkenlerin karşılaştırmaları normal dağılım koşulu
sağlanmadığından Mann Whitney U testi ile yapılmıştır. Gruplarda oranlar Ki Kare
testi ile analiz edilmiştir. Sağkalım oranları Kaplan Meier Analizi ile hesaplanmıştır.
Risk faktörleri Cox regresyon analizi ile incelenmiştir. İstatistiksel alfa anlamlılık
seviyesi p<0,05 olarak kabul edilmiştir.
Bulgular: Çalışmaya 196 hasta dahil edilmiştir (103 kadın, 93 erkek).
Ortalama yaş 72,5±4,4 yıl saptanmıştır. 148 hasta 65-80 yaş arası iken 48 hasta 80
yaş üzeri idi. Hastaların 83'ünde (%56,1) altta yatan KBH mevcuttu. Hastaların bazal
kreatinin düzeyleri 1,30±0,57 mg/dl, tanı anında kreatinin düzeyi 3,43±4,35 mg/dl,
sistolik ve diyastolik kan basıncı ortalamaları 125,9±31,6 mmHg ve 68,8±17,7
mmHg idi.
Hastaların 100'ünde (%51,0) evre-2, 53'ünde (%27,0) evre-3 ve 43'ünde
(%21,9) evre-1 ABH olduğu tespit edilmiştir. Yaş grupları ABH evresi açısından
benzer bulundu.
ABH etiyolojisi en sık prerenal nedenler (%56,6) olarak kaydedilmiştir. Yaş
alt grupları arasında etiyoloji temel grupları açısından fark saptanmamıştır. Prerenal
nedenlerden en sık olanının oral alım eksikliğine bağlı dehidratasyon (%29,1)
olduğu, intrinsik renal nedenlerden en sık olanının nefrotoksin maruziyeti (%26,0)
olduğu görülmüştür.
En sık üç yatış nedeni genitoüriner sistem hastalıkları, infeksiyonlar ve
kardiyovasküler sistem hastalıkları olarak tespit edilmiştir. 80 yaş üzeri olan hastalar
arasında ise en sık yatış nedeni infeksiyonlar olup bunu genitoüriner sistem
hastalıkları ve kardiyovasküler hastalıklar takip etmiştir. Yaş grupları arasındaki fark
istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. En sık üç komorbid hastalık sırasıyla
hipertansiyon, DM ve KBH olup yaş gruplarının analizinde 80 yaş üzeri grupta bu
sıralama hipertansiyon, KBH ve iskemik kalp hastalığı şeklinde idi. Ancak fark
istatistiksel olarak anlamlı değildi. En sık kullanılan üç ilaç grubu sırasıyla beta
blokerler, diüretikler ve RAAS blokerleri idi. Yaş grupları arasında ilaç grupları
açısından fark yoktu.
Hastaların taburcu oldukları sıradaki sonlanımları incelendiğinde toplam
hasta grubunda %74,9 hastada iyileşme (%40,3 tam ve %34,6 kısmi) tespit edilirken
%9,6 hasta diyaliz bağımlı böbrek yetersizliği hastası olarak taburcu olmuş, %15,3
hasta ise hayatını kaybetmiştir.
65-80 yaş arası grupta hasta sonlanım durumları incelendiğinde zeminde
KBH olan hastalarda tam iyileşmenin daha az, diyaliz bağımlı böbrek yetersizliğinin
daha sık ve ölüm sıklığının ise daha düşük olduğu görüldü (p<0,021). Sepsis mevcut
olan hastalarda ölüm oranının belirgin yüksek olduğu tespit edildi (p<0,001). ABH
evresi ilerledikçe tam iyileşme oranının azaldığı, diyaliz bağımlı böbrek yetersizliği
ve ölüm sıklığının ise arttığı görülmüştür(p<0,001). Yatış nedeni genitoüriner sistem
hastalıkları olan hastalarda tam iyileşmenin daha az, diyaliz bağımlı böbrek
yetersizliğinin daha çok, ölümün ise daha az sıklıkta görüldüğü tespit edilmiştir
(p<0,003). Malignitesi olan hastalarda iyileşme oranlarının daha düşük olduğu,
diyaliz bağımlı böbrek yetersizliği ve ölüm sıklığının ise daha sık olduğu saptandı
(p<0,023). Beta bloker kullanan hastalarda mortalite daha düşüktü (p<0,025).
Nonoligürik hastalarda iyileşme oranlarının daha yüksek, diyaliz bağımlı böbrek
yetersizliği ve ölüm oranının ise daha düşük olduğu saptandı (p<0,001).
80 yaş üzeri grupta cinsiyet, etiyoloji, ABH evresi, komorbid hastalıklar,
oligüri olmasına göre yapılan alt grup analizlerinde sonlanım açısından fark
saptanmadı. Dihidropiridin grubu kalsiyum kanal blokeri kullanan hastalarda ölüm
oranının daha düşük olduğu (p<0,033), RAAS blokeri (p<0,031) veya beta bloker
(p<0,006) kullanan hastalarda kısmi iyileşmenin daha sık, tam iyileşmenin daha az
olduğu, diyaliz bağımlı böbrek yetersizliği ve ölüm oranlarının ise daha fazla olduğu
dikkat çekti.
Cox regresyon analizi ile iyileşme olmaması (diyaliz bağımlı böbrek
yetersizliği veya ölüm) için başlıca risk faktörleri 65-80 yaş grubunda aminoglikozid
kullanımı (p<0,001) ve DM varlığının (p<0,032); 80 yaş üzeri grupta ise kalp
yetersizliğinin olması (p<0,004), yatış endikasyonunun kardiyovasküler hastalıklar
olması (p<0,001) ve kolistin kullanımı (p<0,026) idi. 65-80 yaş grubunda hastanın
nonoligürik olmasının iyileşmeme riskini azalttığı (p<0,003); 80 yaş üzeri grupta ise
etkisinin olmadığı görülmüştür (p<0,078). ABH evrelerinin 80 yaş üzeri grupta etkisi
görülmezken, 65-80 yaş grubunda evre-2 ABH'nin evre-3 ABH ile kıyaslandığında
koruyucu etkisi olduğu görülmüştür (p<0,009). Cox regresyon analizi ile ölüm ile
ilişkili faktörler incelendiğinde aminoglikozide bağlı ABH'de ve nondihidropiridin
grubu KKB kullananlarda riskin daha yüksek, nonoligürik seyredenlerde ise daha
düşük olduğu tespit edilmiştir.
Çok değişkenli analizde ölüm veya diyaliz bağımlı böbrek yetersizliği için
zeminde KBH olması (p<0,048) ve hastanın nonoligürik olmasının (p<0,005)
koruyucu etkisi olduğu tespit edilmiştir.
Sonuç: Geriatrik popülasyon pek çok nedenle ABH'ye karşı daha
savunmasızdır. Bu hasta grubunda ABH prognozu daha kötü olup çalışmamızda da
raporladığımız gibi diyaliz bağımlı böbrek yetersizliği ve mortalite oranları
yüksektir. Özellikle sepsis, kalp yetersizliği gibi sistemik hastalıklar ve nefrotoksik
ilaç kullanımı ABH gelişimini tetikleyebildiği gibi prognozu da olumsuz
etkilemektedir. Bu nedenle geriatrik hasta popülasyonunda ilk hedef ABH'den
korunmak olmalıdır. Bu amaçla tüm klinisyenlerin hedefleri komorbid hastalıkların
etkin tedavisi, nefrotoksik ajanlardan kaçınmak, çoklu ilaç kullanımından kaçınmak,
ilaç dozları ve uygulamaları konusunda dikkatli olmaktır. Diğer önemli nokta ise
yaşlı hastalarda en sık ABH nedeni olarak raporlanan dehidratasyon konusunda
farkındalığın yüksek olması, volüm durumunu etkileyebilecek diüretikler gibi ilaç
gruplarının doz titrasyonlarının çok dikkatli yapılması, sıkça görülen geriatrik
sendromlarda karşımıza çıkabilecek oral alım eksiklikleri ile başa çıkma
yöntemlerinin aranmasıdır.
Anahtar sözcükler: Akut böbrek hasarı, kronik böbrek hasarı, yaşlılık,
mortalite, sepsis, dehidratasyon.

Abstract:
Introduction and Aim: AKI is a clinical picture associated with
accumulation of nitrogenous waste products secondary to sudden deterioration in
kidney function as well as deterioration in extracellular fluid, electrolyte and acid-
base balance other consequences of renal dysfunction. Risk factors, etiology, clinical
findings and also outcome may differ in the elderly population.
The aim of our study is to determine the risk factors for the development of
AKI, to determine the factors affecting the course of the disease and to determine the
determinants of the outcome in patients aged 65 and more.
Materials and Methods: Patients aged 65 and over who were hospitalized
for AKI or who developed AKI during hospitalization were evaluated in our study.
Patients under 65 years of age or who did not give consent were excluded.
The etiologies of AKI, reason(s) for hospitalization, comorbidities, the
medications used by the patients, the follow-up period after the diagnosis of AKI,
drugs or medical practices that may affect kidney functions during hospitalization,
systolic and diastolic blood pressures and serum urea and creatinine levels, and
eGFR at the time of discharge were recorded for each patient included. Patients over
80 years of age, which can be defined as advanced elderly group, were compared in
terms of the study parameters with the patients aged 65-80 years.
Since the distribution was not normal, the comparison of numerical parameters
between two independent groups was performed by Mann Whitney U test. The ratios
in the groups were analyzed with the Chi-Square test. Survival rates were calculated
by Kaplan Meier Analysis. Risk factors were analyzed by Cox Regression Analysis.
Statistical alpha significance level was accepted as p<0.05.
Results: 196 patients were included in the study (103 female, 93 male). The
mean age was 72,5±4,4 years. 148 patients were between 65-80 years age group
while 48 patients were over 80 years old. 83 (56,1%) of the patients had underlying
CKD. Basal creatinine levels of the patients were 1,30±0,57 mg/dl, creatinine level at
time of diagnosis was 3,43±4,35 mg/dl, mean systolic and diastolic blood pressures
were 125,9±31,6 mmHg and 68,8±17,7 mmHg, respectively.
It was determined that 100 (51,0%) of the patients had stage-2, 53 (27,0%)
stage-3 and 43 (21,9%) stage-1 AKI. Age groups were found to be similar in terms of
AKI stage.
AKI etiology was recorded as prerenal causes (56,6%) most frequently. There
was no difference between age subgroups in terms of etiology groups. It was
observed that the most common prerenal cause was dehydration due to lack of oral
intake (29,1%), and nephrotoxin exposure (26,0%) was the most common intrinsic
renal cause.
The three most common reasons for hospitalization were determined as
genitourinary system diseases, infections and cardiovascular system diseases. Among
the patients over 80 years of age, the most common reason for hospitalization was
infections, followed by genitourinary system diseases and cardiovascular diseases.
The difference between age groups was not statistically significant. The three most common comorbid diseases were hypertension, DM and CKD in order, and in the
analysis of age groups, this ranking was hypertension, CKD and ischemic heart
disease in the age group over 80 years old. However, the difference was not
statistically significant. The three most commonly used drug groups were beta-
blockers, diuretics and RAAS blockers in order. There was no difference between
age groups in terms of drug groups.
When the outcomes of the patients at the time of discharge were examined,
74,9% of the total patient group recovered (40,3% complete and 34,6% partial),
while 9.6% of the patients were discharged as dialysis-dependent renal failure
patients, and 15,3% of the patients died.
When the patient outcomes in the 65-80 age group were examined, it was
observed that complete recovery was less frequent, dialysis-dependent renal failure
was more frequent, and the frequency of death was lower in patients with CKD at
baseline (p<0,021). The mortality rate was found to be significantly higher in
patients with sepsis (p<0,001). It was observed that the rate of complete recovery rate
decreased as the AKI stage progressed, while the frequency of dialysis-dependent
renal failure and death increased (p<0,001). It was determined that complete
recovery was less frequent, dialysis-dependent renal failure was more common, and
death was less frequent in patients whose hospitalization reason was genitourinary
system diseases (p<0,003). It was determined that the recovery rates were lower in
patients with malignancy, and the frequency of dialysis-dependent renal failure and
death was more frequent (p<0,023). Mortality rate was lower in patients using beta
blockers (p<0,025). It was found that recovery rates were higher in nonoliguric
patients, and dialysis-dependent renal failure and mortality rates were lower
(p<0,001).
In the subgroup analyzes performed according to gender, etiology, AKI stage,
comorbid diseases, and oliguria in the group over 80 years of age, no difference was
found in terms of outcome. The mortality rate was lower in patients using
dihydropyridine group calcium channel blockers (p<0,033), and it was seen that
partial recovery was more frequent in patients using RAAS blockers (p<0,031) or
beta blocker (p<0,006), complete recovery was less, and dialysis-dependent renal
failure and death rates were higher.
According to Cox regression analysis, the main risk factors for no
improvement (dialysis-dependent renal failure or death) were aminoglycoside use
(p<0,001) and presence of DM (p<0,032) in the 65-80 age group; while these factors
were heart failure (p<0,004), hospitalization for cardiovascular diseases (p<0,001)
and colistin use (p<0,026) in the group over 80 years of age. Being nonoliguric
reduced the risk of non-healing (p<0,003) in the 65-80 age group while it was
observed that there was no effect in the group over 80 years of age (p<0,078). While
there was no effect of AKI stages in the group over 80 years of age, it was observed
that stage-2 AKI had a protective effect when compared to stage-3 AKI in the 65-80
age group (p<0,009). When the factors related to death were examined by Cox
regression analysis, it was determined that the risk was higher in aminoglycoside-
induced AKI and in those using nondihydropyridine calcium channel blockers, and
lower in those who had a nonoliguric course.
In multivariate analysis, background CKD (p<0,048) and being nonoliguric
(p<0,005) was detected to have a protective effect for death or dialysis-dependent
renal failure.
Conclusion: The geriatric population is more vulnerable to AKI for many
reasons. AKI prognosis is worse in this patient group, and as we reported in our
study, dialysis-dependent renal failure and mortality rates are high. Particularly,
systemic diseases such as sepsis, heart failure, and the use of nephrotoxic drugs can
trigger the development of AKI, and adversely affect the prognosis as well.
Therefore, the first goal in the geriatric patient population should be to prevent AKI.
For this purpose, the goals of all clinicians are effective treatment of comorbid
diseases, avoiding nephrotoxic agents, avoiding multiple drug use, and being careful
about drug doses and applications. Another important point is the high awareness of
dehydration, which is reported as the most common cause of AKI in elderly patients,
careful titration of the dose of drug groups such as diuretics that may affect volume
status, and the search for methods to cope with oral intake deficiencies that may be
encountered in frequently seen geriatric syndromes.
Keywords: Acute kidney injury, chronic kidney injury, old age, mortality,
sepsis, dehydration.