Sistemik lupus eritematozus hastalarında avasküler nekroz sıklığı ve risk faktörleri
Frequency and rısk factors of avscular necrosıs ın the patıents of systemıc lupus erythematosus
Yazar: İSMAİL DOĞAN
Danışman: PROF. DR. SEDAT KİRAZ
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Romatoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Romatoloji = Rheumatology
Dizin: Kemik hastalıkları = Bone diseases ; Kemik ve kemikler = Bone and bones ; Lupus eritematozus-sistemik = Lupus erythematosus-systemic ; Nekroz = Necrosis ; Risk faktörleri = Risk factors

Özet:
Avasküler nekroz (AVN), kemiğin mimarisinin çökmesi sonucu kemiğin ölümüdür. Etyolojisinde bir çok faktör rol alan AVN gelişiminde, travma sonrası en sık neden steroid kullanımıdır. Sistemik lupus eritematozus (SLE), AVN nin en sık görüldüğü altta yatan hastalıktır. Bu çalışmaya, Hacettepe Üniversiesi Tıp Fakültesi Romatoloji Ünitesine, Temmuz 2010 ile Mayıs 2011 tarihleri arasında başvuran ve takip edilen, modifiye ACR 1997 kriterlerine uyan, 18 yaş üstü 127 SLE vakası alındı. Hastaların, cinsiyeti, yaşı, tanı yaşı, hastalık süreleri; hipertansiyon, diabetes mellitus, koroner arter hastalığı, hiperlipidemi, sigara öyküsü, Vücut kitle indeksi, anemi, menopoz durumları; SLE tanı kriterleri, tanı kriterleri haricindeki ciddi organ tutulumları; Raynaud fenomeni , cushingoid vücut habitusu , vaskülit varlığı kaydedildi. Antifosfolipid sendromu olanlar klinik prezentasyon gösteren ve göstermeyenler olarak ayrı ayrı; ilave olarak lupus antikoagulan ve/veya antikardiyolipin antikor pozitifliği olanlar olarak ta kaydedildi. Glomeruler filtrasyon hızı düşük olanlar, proteinürisi olanlar, osteoporozu olanlar kaydedildi. Hastalık aktivitesini belirlemek için SLEDAI 2K skorlama sistemi kullanıldı. Vakaların steroid kullanımları ayrıntılı olarak değerlendirildi. Yüksek doz steroid kullanımı, tedavinin bir döneminde 30 mg /gün üzeri kullanım olarak tanımlandı. Steroid kullanım süresi , yüksek doz steroid kullanımı; günlük, gün aşırı, pulse steroid kullanımı ve bunların kombinasyonlarının kullanımı ayrı ayrı olarak kaydedildi. Yine total steroid dozu; günlük, gün aşırı, pulse total steroid dozları ve günlük ortalama steroid dozu hesaplandı. AVN si olanlarda yukarıda bahsedilen kriterler, vakalarda radyolojik olarak AVN tespit edilen tarih göz önüne alınarak hesaplandı. SLEDAI skorları da AVN tespit edilen tarihten önceki 6 aylık dönem göz önüne alınarak hesaplandı.127 SLE vakasının 11 in de AVN mevcuttu (% 8,7). AVN gelişen 11 vaka ile AVN gelişmeyen 116 vaka belirtilen risk faktörleri açısından karşılaştırıldı. Her iki grubun demografik özellikleri benzerdi. Komorbid durumlardan yalnızca hiperlipidemi AVN grubunda anlamlı olarak daha fazla idi (p< 0,008). Tanı kriterleri her iki grupta benzerdi. Başka çalışmalarda çokca üzerinde durulan antifosfolipid sendromu, Raynaud fenomeni, vaskülit, SLEDAI ile hesaplanan hastalık akivitesi her iki grupta aynı oranda mevcuttu. Ama Cushingoid vücut yapısı ve proteinüri AVN grubunda istatiksel olarak daha fazla idi (p<0,001 ve p<0,013). 11 AVN vakasının tümü osteoporotikti(p<0,02). Yalnızca 5 vaka steroid hiç kullanmamıştı ve bunlar AVN gelişmeyen gruptaydı. Yüksek doz steroid kullanımı AVN grubunda belirgindi ve AVN grubunun tamamı günlük steroid kullanmıştı (p<0,034 ve p<0,001). AVN gelişmeyen grup ise daha çok günaşırı steroid almıştı (p<0,001). Steroid kullanım süresi, total steroid dozu, total günaşırı, pulse dozu, ortalama günlük steroid dozu farklılık göstermezken; total günlük steroid dozu AVN grubunda daha yüksekti (p<0,025). AVN beklenildiği gibi çoğunlukla bilateral kalça tutulumu gösterdi.Sonuç olarak, çalışmamızda SLE vakalarında semptomatik AVN sıklığı % 8,7 idi ve bu literatürde % 4-15 arasında değişiyordu (20-25). AVN gelişiminde rol alan risk faktörleri, bu çalışmada hiperlipidemi,cushingoid vücut yapısı, hastalık aktivitesini gösteren proteinüri, osteoporoz, yüksek doz steroid kullanımı ve günlük steroid alımı olarak saptandı.Ama çok değişkenli analizde yalnızca, günlük steroid kullanımı kullanılan dozdan bağımsız olarak AVN gelişiminde en önemli risk faktörü olarak ortaya çıktı. Bu çalışmadaki en çarpıcı ve diğer çalışmalarda irdelenmeyen nokta, gün aşırı steroid kullanımının AVN gelişim riskini azaltabileceği hipotezi idi.Anahtar Kelimeler: Avasküler nekroz, Sistemik Lupus Eritematozus.

Abstract:
Avascular necrosis (AVN) is the death of the bone by the collapse of its architecture. AVN ethiology is multifactorial; the steroid is the second most factor, after the trauma. Systemic Lupus erythematosus is most common underlying disease in the AVN. This study included, 127 SLE cases whom above 18 years old and matching modifiable 1997 ACR criteria and have referred to the Hacettepe University Medicine Faculty, Rheumatology Department, between July 2010 and May 2011. Patient?s gender, age, age of disease diagnosis, disease duration; hypertension, diabetes mellitus, coronary artery disease, hyperlipidemia, smoking history, body mass index, anemia, menopause; SLE diagnostic criteria, severe organ invovement other than diagnosis criteria, raynaud phenomenon, cushingoid body habitus, vasculitis were recorded. Cases with antiphospholipid syndrome were divided into whom have clinical presentation and not; and lupus anticoagulant positivity and/or anticardiolipin antibody positivity were recorded one by one separately.Glomerular filtration rate, proteinüria presence, osteoporosis were also recorded. SLEDAI scors which shows disease activity estimated by SLEDAI -2K. Steroid usage of the cases were analysed detailed. High dose steroid usage defined as > 30 mg/day steroid usage at any time. Steroid usage duration, high dose steroid usage; daily, day after day, pulse steroid usage and their combination usage were recorded separately. Again total steroid dose; total daily, total day after day, total pulse steroid doses and mean daily steroid dose were calculated. In the cases whom AVN developed, the above factors were examined according to the AVN diagnosis time with radiology. Their SLEDAI scors also were calculated according the sitution 6 months period before the AVN diagnosis.11 cases of 127 SLE cases had AVN (% 8,7). AVN group (11 cases) and non AVN group (116 cases) compared with respect to the defined risk factors. Demographic features of both groups were same. Only hyperlipidemia of the co-morbid factors was statistically significant in AVN group ( p< 0,008). Diagnostic criteria were the same. Antiphospholipid syndrome, raynaud phenomenon and vasculitis, SLE disease activity (SLEDAI) that is evaluated greatly in the previous studies, were the same in the both groups. But, cushingoid body habitus and proteinuria were statistically significant in the AVN group (p<0,001 and p<0,013). All of 11 AVN cases were osteoporotic (p<0,02). Only five cases never have not used steroid and tehy were in the non-AVN group. High dose steroid usage was significant in the AVN group and all cases of the AVN group have used daily steroid (p<0,034 and p<0,001). Although the non-AVN group have used mostly day aftr day steroid (p<0,001). Steroid usage duration, total steroid dose, total day afetr day, total pulse, mean daily steroid dose were not different; but total daily steroid dose was significantly high in the AVN group (p<0,025). As expected, bilateral hip avascular necrosis mostly occured.As a result; in our study, symptomatic AVN frequency in the SLE cases was % 8,7, and this percent is between % 4-15 in the literature ( 20-25). Hyperlipidemia, cushingoid body habitus, as the disesase activity proteinuria, osteoporosis, high dose steroid usage and daily steroid intake were our the AVN risk factors. But, multivariant analysis showed that daily steroid usage is the sole risk factor for AVN development independent from dose. The striking hypothesis of our study that not mentioned in the previous studies was the day after day steroid usage may decrease AVN development.Key Words: Avascular necrosis, Systemic Lupus erythematosus.