Warfarin kullanan hastalarda sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi
Evaluation of right ventriculer functions of patients on warfarin theraphy
Yazar: MUSTAFA KARANFİL
Danışman: PROF. DR. KURTULUŞ ÖZDEMİR
Necmettin Erbakan Üniversitesi / Meram Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Atriyal fibrilasyon = Atrial fibrillation ; Hipertansiyon-pulmoner = Hypertension-pulmonary ; Kalp fonksiyon testleri = Heart function tests ; Pulmoner arter = Pulmonary artery ; Varfarin = Warfarin ; Ventriküler fonksiyon = Ventricular function ; Ventriküler fonksiyon-sağ = Ventricular function-right

Özet:
Amaç: Toplumda %1-2 görülme sıklığı ile en çok görülen ritm bozukluğu olan atriyal fibrilasyonun sol kalp özellikle sol atriyal appendiks kaynaklı embolilere neden olduğu iyi bilinmektedir. Fakat sağ kalp kaynaklı embolilere neden olabileceği konusunda yeterli veri yoktur. Çalışmamızda atriyal fibrilasyon ya da kalp kapak replasmanı nedeniyle 1 yıldan uzun süredir warfarin tedavisi alan hastalar değerlendirildi. Sol kalp kaynaklı emboliler geniş bir vaskuler yatağın nispeten küçük bir kısmını etkilediği için sol kalp fonksiyonlarını bozmayabilir fakat sağ kalp kaynaklı embolilerin etkilediği pulmoner yatak embolileri sonucu sağ kalp fonksiyonları, kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonda olduğu gibi bozulabilir. Çalışmamızın amacı etkin warfarin tedavisi ile sağ kalp fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve atriyal fibrilasyonun pulmoner emboliye neden olup olmadığı ve warfarin tedavisinin sistemik embolileri engellediği gibi sağ kalp kaynaklı embolileri de engelleyip engellemediği hakkında fikir sahibi olmaktır.   
Yöntem: Çalışmamıza 81'i AF nedeniyle 50'si kalp kapak replasmanı nedeniyle warfarin kullanan 131 hasta alındı. Bu hastaların ASECHO önerilerine göre yapılan sağ kalp değerlendirmesininde olduğu ekoları tarandı. Hastaların demografik özellikleri de tarandı ve sistemden bu hastaların 108 'inin warfarin kullanmaya başladıkları zamanki bazal ekolarına erişildi. TTR %65'in altında ve üzerinde olmalarına göre hastaların demografik ve ekokardiyografik özellikleri  kıyaslandı. Ayrıca hastaların TTR%65'in üstünde ya da altında olmalarına göre eski ekolarına göre zamanla olan değişimleri de kıyaslandı.
Bulgular:  Hastaların TTR 50-55-60-65-70  değerleri için istatistiksel değerlendirmeleri yapıldı. TTR %65' den itibaren sağ kalp fonksiyonlarında iyileşmenin başladığı görüldü. TTR %65' in üzerindeki değerlerde tüm warfarin kullanan populasyonda pulmoner arter basıncı(p:0,042), RV alan(p:0,03), RA alan(p:0,036), RA hacim(p:0,039), IVC'nin maksimum çapı; kalp kapak replasmanı olmadan AF nedeni ile warfarin kullanan grupta TAPSE(p:0,043),RV alan(p:0,014),RV hacim(p:0,013), RA alan(p:0,037), RA hacim(0,007); kalp kapak replasmanı nedeni ile warfarin kullanan grupta RV alan(p:0,042)  değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı olarak daha iyi olduğu görülmüştür.
Sonuç: Çalışmamızda etkin TTR düzeyine ulaşmayan hastalarda zamanla PAB artarken etkin TTR düzeyinde zamanla PAB'ın azaldığı görülmüştür. Ayrıca etkin TTR düzeyinde diğer sağ kalp fonksiyonuyla ilgili parametrelerde de iyileşme olduğu görülürken AF nedeni ile remodellnge uğrayan sol atrium çapları arasında fark olmaması sağ kalp fonksiyonlarındaki iyileşmenin AF nedenli remodellingin oluşturabileceği bias nedeniyle olmadığı düşünülmüştür. Çalışmamızın sonucunda AF nedenli sağ kalp kaynaklı mikroembolilerin sağ kalp fonksiyonlarını bozabileceği fakat etkin antikoagulasyonun bunu engelleyebileceği ya da azaltabileceği gözlenmiştir.
 
Anahtar Kelimeler: Atriyal fibrilasyon, Warfarin, Sağ kalp fonksiyonları, PAB

Abstract:
Aim: It is well known that atrial fibrillation which is the most common heart rhytm disorder with %1-2 prevelance over whole population causes  embolism originating from left heart especially from left atrial appendage. But there is not enough data if it causes emboli originating from right heart chambers or not. In our study, patients who are on warfarin therapy because of atrial fibrillation or heart valve replacement over one year were evaluated. Emboli originating from left heart chambers affects relatively a small portion of a large vascular bed  so usually left heart chambers are not affected  but the pulmonary vascular bed which is affected from emboli originating from right heart is relativelly smaller so it detoriates right heart functions as in chronic thromboembolic pulmonary hypertension.
The aim of our study is to evaluate right heart functions of patients  on warfarin therapy,  whether atrial fibrillation causes pulmonary embolism  and  whether warfarin prevents emboli originating from right heart as it prevents systemic embolism.
Method:131 patients on warfarin therapy were included  in our study. 81 of them were using warfarin because of atrial fibrillation 50 of them were using warfarin because of heart valve replacement. Echocardiographic evaluation of these patient which includes also right heart assesment according to ASECHO recommendations  were screened. Demographic characterics of the patients were also screened and we reached  basal echocardiographic assesment of 108 patients that were performed at the beginning of warfarin theraphy. Demographic and echocardiographic datas of patients were compared according to whether below or above TTR%65.  In addition the change in echocardiographic  parameters from the basal echo of patients were compared according to whether they were above or belove TTR%65.
Findings: Statistical evaluation was performed for the patients according to TTR 50-55-60-65-70. Improvement of right heart functions were beginning over  TTR %65. At the values over TTR%65 of all the patients on warfarin theraphy improvement of pulmonary arterial pressure(p:0,042), RV volume(p:0,03),  RA area(p:0,036),RA volume(p:0,039), maximum  IVC  diameter were found. At the values over TTR %65 of patients on warfarin theraphy because of AF without heart valve replacement  improvement of TAPSE(p:0,043), RV area(p:0,014), RV volume(p:0,013), RA area(p:0,037), RA volume(p:0,007) were found. . At the values over TTR %65 of patients on warfarin theraphy because of valvuler heart  replacement  improvement of RV area(p:0,042) were found.
Results: In our study it is found that PAP of patients who achieve an effective level of TTR were decreasing over time  while PAP of patients who did not achieve effective level of TTR were increasing over time. In addition there was improvment of other right heart function parameters at effective TTR levels while there was not a change in left atrium diameters. So it has been thought that the improvement of right heart functions is not because of the bias of remodelling caused by AF.
The results of our study made us think that AF can cause microemboli originating from right heart but effective anticoagulant theraphy can   prevent or reduce it. 
 
Key Words:Atrial fibrillation, warfarin,  right heart functions,  PAP