Hastanede yatarak izlenen yumuşak doku enfeksiyonlu çocuklarda ampirik antibiyotik tedavisinin uygunluğunun değerlendirilmesi
Evaluation of the appropriateness of the empirical antibiotic therapy in hospitalized children with soft tissue infections
Yazar: BÜŞRA BIYIKLIOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. NACİYE GÖNÜL TANIR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dr. Sami Ulus Çocuk Sağl. ve Has. Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Antibiyotikler = Antibiotics ; Antienfektif ajanlar = Anti infective agents ; Enfeksiyon = Infection ; Hastaneye yatırma = Hospitalization ; Metisilin = Methicillin ; Staphylococcus aureus = Staphylococcus aureus ; Yatan hastalar = Inpatients ; Yumuşak doku = Soft tissue ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Yumuşak doku enfeksiyonları (YDE), çocukluk çağında hastaneye yatış ve intravenöz antibiyotik tedavisinin önemli bir nedenidir. Bu çalışmanın amacı hastanemiz enfeksiyon servisinde yatarak tedavi gören farklı klinik ve laboratuvar özelliklere sahip YDE'li çocuklarda başlanılan ampirik antibiyotik tedavisinin uygunluğunu değerlendirmektir. 
Gereç ve Yöntem: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Dr. Sami Ulus Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Servisi'nde 1 Ocak 2013 ve 31 Aralık 2017 tarihleri arasında hastaneye yatarak tedavi gören 1 aylıktan büyük YDE'li çocukların elektronik medikal kayıtları retrospektif olarak incelendi. Hastalar tanılarına göre; "periorbital veya orbital selülit", "dental apse", "servikal lenf nodu apsesi", "perianal apse", "subkutan apse", "selülit" ve "diğer" olarak gruplandırıldı. "Diğer" tanı grubunda genital apse, mastit, meme apsesi, enfekte tiroglossal kist, enfekte brankial kleft kisti ve nekrotizan fasiit tanıları yer aldı. Çalışmaya yüzeyel cilt enfeksiyonları, cerrahi yara enfeksiyonları, primer ve sekonder immün yetmezlikli hastalar ile sağlık hizmeti ilişkili YDE'ler dahil edilmedi.  Ampirik antibiyotik tedavisinin uygunluğu; "akut faz reaktanlarının (periferik kan beyaz küre sayısı, serum C-reaktif protein, eritrosit sedimentasyon hızı) başvuru sırasındaki değerlerine kıyasla 3. ve 7. günlerde gösterdiği değişimler", "boğaz, kan ve püy kültürlerinden izole edilen etken mikroorganizmaların antibiyotik duyarlılıkları", "antibiyotik değişikliği durumu" ile "klinik bulgularda gerileme olup olmaması"na göre değerlendirildi. 
Sonuçlar: Hastane bilgi yönetim sisteminin taranması ile dahil etme kriterlerine uyan 153 kız ve 207 erkek, toplam 360 hasta tespit edildi. Hastaların yaş ortancası 50,5 ay, (Q1-Q3 12,25-90 ay) olarak bulundu. Hastaların tanıları; 121 hasta dental apse, 64 hasta perianal apse, 59 hasta preseptal veya orbital selülit, 55 hasta servikal lenf nodu apsesi, 23 hasta subkutan apse, 21 hasta selülit ve 17 hasta da "diğer" (beş hasta enfekte tiroglossal kist, üç hasta enfekte brankiyal kleft kisti, beş hasta meme apsesi, iki hasta mastit, bir hasta genital apse ve bir hasta nekrotizan fasiit) olarak dağılım gösterdi. Çalışma grubundaki hastaların 99'unda (%27), boğaz kültürü, kan kültürü veya püy kültüründen etken mikroorganizma tespit edildi. Staphylococcus aureus izole edilebilen etken mikroorganizmaların 43'ünü (%43,4) oluşturmaktaydı. İzole edilen S. aureus suşlarının 4'ü (%9,3) metisilin dirençli S. aureus'tu. Etken olarak tespit edilen mikroorganizmaların %76'sı ampirik antibiyotiğe duyarlıydı. Ultrasonografi (USG), hastaların 148'ine (%41,1 yapılmış, bu hastaların 71'inde (%48,6) ek tanı imkânı sağlamıştır. Bilgisayarlı tomografi (BT), hastaların 20'sine (%5,6) yapılmış, bu hastaların 8'inde (%38,1) ek tanı imkânı sağlamıştır. Ampirik olarak hastaların 320'sine (%88) ampisilin-sulbaktam (SAM), 18'ine (%5) amoksisilin-klavulonat, 20'sine (%5,5) 2. veya 3. kuşak sefalosporinler, birine (%0,27) piperasilin tazobaktam, birine (%0,27) tek başına klindamisin başlandı. Hastaların 3. ve 7. günlerde bakılan periferik kan beyaz küre sayısı ve serum C-reaktif protein (CRP) değerlerinin başvuruda bakılan değerlere kıyasla istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş gösterdiği tespit edildi. Hastaların başvuru anında ve tedavinin 3. gününde ölçülen eritrosit sedimentasyon hızlarının (ESH) benzer olduğu, 7. günde ölçülen değerlerinin ise istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş gösterdiği görüldü. Hastaların 73'ünde (%20,3) klinik düzelme olmaması, izole edilen etkenin duyarsız olması veya ilaç alerjisi nedeniyle antibiyotik değişikliği gerekti. Antibiyotik değişikliği yapılan hasta grubunda, beta-laktam grubu antibiyotiklerin yanında 34 hastaya klindamisin, 15 hastaya aminoglikozid, iki hastaya asiklovir eklendi. Hastaların 8'inde tedavi glikopeptid grubu antibiyotikler, 8'inde karbapenem ile, bartonelloz tanısı alan bir hastada ise makrolid grubu antibiyotik ile değiştirildi. Beş hastada beta laktam-beta laktamaz inhibitörü kombinasyonundan 3. kuşak sefalosporinlere geçildi. Hastaların %33'ünde medikal tedavinin yanında cerrahi drenaj yapıldı. 356 hastada klinik olarak tam iyileşme görülürken 4 hasta cerrahi tedavi yapılması için dış merkeze sevk edildi. Hastaların hiçbirinde komplikasyon görülmedi.

Yorum: Çalışmamızda ampirik olarak başlanan beta laktam-beta laktamaz inhibitör kombinasyonları ve sefalosporinler hastalarımızın yaklaşık %80'inde klinik ve laboratuvar olarak tam iyileşme sağlamıştır. Etken mikroorganizmaların %76'sının ampirik antibiyotiğe duyarlı olduğu bulunmuştur.  Bu nedenle çalışmamızda, metisilin dirençli S. aureus sıklığının düşük olduğu topluluklarda, YDE'lerde beta laktam-beta laktamaz inhibitörü kombinasyonları ve sefalosporinlerin ampirik tedavide kullanımının uygun olduğu sonucuna varılmıştır.  Serum CRP düzeyi, hem ilk 48 saatte, hem de ilk haftanın sonunda antibiyotik tedavisine yanıtın değerlendirilmesinde uygun bir belirteçtir. Ampirik tedavi seçimi; hastanın klinik bulgularının ciddiyetine ve olası etkenlerin toplumdaki antibiyotik direnç düzeyi ile birlikte değerlendirilerek yapılmalıdır. 

Anahtar kelimeler: Çocuk, yumuşak doku enfeksiyonu, ampirik tedavi, MRSA.

Abstract:
Introduction: Soft tissue infections (STIs) are an important cause of hospitalization and intravenous antibiotic therapy in the childhood. The aim of this study was to evaluate the appropriateness of empirical antibiotic therapy for STI in children with different clinical characteristics and laboratory results. 
Material and Method: We evaluated the electronic medical records of children who were older than 1 months of age and hospitalized for STIs at the Health Science University Ankara Dr Sami Ulus Maternity, Children Health and Disease Training and Research Hospital Infectious Disease Ward, between January 1, 2013 and December 31, 2017. The patients were grouped according to their diagnoses as "periorbital or orbital cellulitis", "dental abscess", "abscess of cervical lymph nodes", "perianal abscess", "subcutaneous abscess", "cellulitis" and "others". "Others" consisted of genital abscess, mastitis, breast abscess, infected thyroglossal cyst, infected branchial cleft cyst and necrotising fasciitis. Patients with superficial skin infections, surgical wound infections, primary/secondary immune deficiency and healthcare associated STI were excluded. We evaluated the appropriateness of the empiric antibiotic treatment according to the "changes in acute phase reactant levels (white blood cell, C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate) between the admission day, 3rd and 7th days of the treatment", "antibiotic susceptibility of the causative microorganisms isolated from the blood, throat and pus cultures", "whether antibiotic changes were made" and "whether clinical findings were regressed or not".
Results: A total of 360 patients (153 female and 207 male) were included in the study.  The median age of the patients was 50,5 months (Q1-Q3 12,25-90 months). The distribution of the patients according to the diagnosis was as follows: 121 dental abscesses, 64 perianal abscesses, 59 preseptal or orbital cellulitis, 55 abscesses of cervical lymph nodes, 23 subcutaneous abscesses, 21 cellulitis, 17 "others" (five infected thyroglossal cyst, three infected branchial cleft cysts, five breast abscess, two mastitis, one genital abscesses and one necrotizing fasciitis). Causative microorganisms were isolated from throat, blood or pus culture in 99 patients (27%). Seventy-six percent (76%) of the isolated causative microorganisms were susceptible to empiric antibiotic therapy. S. aureus constituted 43 of isolated causative microorganisms (43,4 %). Four of these S. aureus strains (9,3%) were meticilline resistant. Ultrasonography (USG) was performed to 148 patients (41,1%) and provided additional diagnosis to 71 patients (48,6%). Computed tomography (CT) was performed to 20 patients (5,6 %) and provided additional diagnosis to 8 patients (38,1%). 320 patients (88%) received ampicillin sulbactam, 18 patients (5%) received amoxicilin clavulanate, 20 patients (5,5%) received 2nd or 3rd generation cephalosporins, one patient (0,27%) received piperacilin tazobactam and one patient (0,27%) received clindamycin as the empiric antibiotic therapy. White blood cell counts and C-reactive protein values of the patients at the 3rd and 7th days were found to have a statistically significant decrease compared to the values at the day of admission. The erythrocyte sedimentation rates measured at the time of admission and on the 3rd day of treatment were similar, and the values measured on the 7th day of treatment showed a statistically significant decrease. Antibiotic change was needed for 73 patients (20,3%) for the following reasons; poor clinical recovery, microorganism resistance and drug allergy. In the patient group with antibiotic regimen change, in addition to empiric beta-lactam antibiotics, 34 patients received clindamycin, 15 patients received aminoglycoside and two patients received acyclovir. In eight patients, empiric antibiotic therapy was changed with glycopeptide drugs, in eight patients the therapy was changed with carbapenem. In one patient diagnosed with bartonellosis the therapy was changed with a macrolide antibiotic. In five patients, 3rd generation cephalosporins were started instead of beta lactam-beta lactamase inhibitor combinations. Surgical drainage was performed to 33% of the patients in addition to medical therapy. While 356 patients had complete clinical recovery, 4 patients were referred to other medical centres for surgical treatment. No complication was observed in any patients who completed therapy in our hospital. 
Conclusions: Results of our study suggest that the empiric antibiotic therapy of beta-lactam-beta-lactamase inhibitor combinations and cephalosporins provided complete clinical and laboratory improvement in approximately 80% of the patients.  Seventy-six percent (76%) of the causative microorganisms were susceptible to empirical antibiotics. Therefore, it was concluded that beta lactam-beta lactamase inhibitor combinations and cephalosporins are appropriate empiric treatment in pediatric patients with STI in the populations with low frequency of methicillin resistant S. aureus. Serum CRP levels are an appropriate predictor of response to antibiotic treatment both at the first 48 hours and at the end of the first week. The choice of empiric antibiotic therapy should be made considering the severity of the clinical signs of the patients and the possible antibiotic resistance in the community.

Key words: Children, soft tissue infections, empiric therapy, MRSA