Diyabetik ayak ampütasyonlu olguların klinik ve histopatolojik bulgularının analizi
Analysis of clinical and histopathological findings of cases with diabetic foot amputation
Yazar: CEM KURT
Danışman: PROF. DR. TANER BAYRAKTAROĞLU
Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Alt ekstremite = Lower extremity ; Ampütasyon = Amputation ; Ayak hastalıkları = Foot diseases ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetik ayak = Diabetic foot ; Histolojik özellikler = Histological properties

Özet:
Amaç: Çalışmamızda diyabetik ayak ülseri sebebiyle ampüte olmuş hastaların klinik bulguları ile ampütasyon materyalinin histopatolojik özelliklerinin incelenmesi amaçlandı. 
Yöntem: Bu çalışma Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği'nde retrospektif olarak yapıldı. Çalışmaya Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları kliniği ile Ortopedi ve Travmatoloji kliniğinde 2010-2018 yılları arasında ayaktan veya yatarak tedavi gören "alt ekstremite ampütasyonu" yapılmış 111 hasta çalışmaya alındı. Olgularda yaş, cinsiyet, boy, ağırlık, vücut kitle indeksi, sistolik kan basıncı, diyastolik kan basıncı, nabız/dakika sayısı, diyabetin tipi, diyabetin süresi, oral antidiyabetik kullanımı, insülin kullanımı, sigara kullanımı, alkol kullanımı, diyabetin akut komplikasyonları, makrovasküler komplikasyonlar, mikrovasküler komplikasyonlar, her iki ayağın arteryel doppler ultrasonografi bulguları, ampüte edilen ve ampüte edilmeyen ayağın özellikleri, açlık kan şekeri, tokluk kan şekeri, HbA1c, lipit profili, albümin, kreatinin, eGFR, proteinüri, 24 saatlik idrarda albümin, eritrosit sedimentasyon hızı, CRP, tam kan sayımı, ampüte edilen ekstremitenin histopatolojisi verileri analiz edildi.
Bulgular: Ampüte olan ayakta kladikasyo intermittans görülme sıklığının ampüte olmayan ayakta görülme sıklığından fazla olması istatistiksel anlamlı bulundu (p=0,001). Ampüte edilen ayağın tamamında ödem ve enfeksiyon mevcuttu. Ampüte olmayan ayakta ise ödem %45,9, enfeksiyon %1,8 oranında saptandı. Nöropati semptomları ampüte olan ayağın ve ampüte olmayan ayağın ikisinde de çoğunlukla mevcuttu. Ayak deformitesi ampütasyon yapılan ayağın çoğunluğunda (%93,4) mevcut iken, ampüte olmayan ayağın %42,5'inde saptandı. Diyabetik ayak ülseri öyküsü ampüte olan ayağın %92,8'inde, ampüte olmayan ayağın %29,7'sinde mevcuttu. Diyabetik ayak ampütasyonu öyküsü, ampüte olan ayağın %30,6'sında, ampüte olmayan ayağın %18'inde mevcut idi. Olguların histopatolojisi incelendiğinde akut enfeksiyon ve abse olguların %84,7'sinde, ülserasyon %76,6'sında, iskemik nekroz %73'ünde, yağ nekrozu %28,8'inde, arteriyel değişiklikler %32,4'ünde, venöz değişiklikler %13,5'inde saptandı. Olgularda nefropati varlığı ile diyabetik ayağın histopatolojik incelemesindeki ülserasyon varlığı arasında istatistiksel anlamlı fark saptandı (p=0,032). Koroner arter hastalığı varlığı ile diyabetik ayağın histopatolojik incelemesindeki akut enfeksiyon ve abse, ülserasyon ve arteriyel değişiklikler arasında istatistiksel anlamlı fark saptandı (sırasıyla; p=0,032, p=0,006, p=0,008). Periferik damar hastalığı ile diyabetik ayağın histopatolojik incelemesindeki arteriyel değişiklikler arasında istatistiksel anlamlı fark saptandı (p=0,028). Ampütasyon yapılan ayağın histopatolojik incelemesinde akut enfeksiyon ve abse varlığı kadınlarda %97,4, erkeklerde %77,8 idi, aralarında istatistiksel anlamlı fark saptandı (p=0,006). Olguların ≥65 yaş grubunda arteriyel değişiklikler <65 yaş grubuna göre istatistiksel anlamlı olarak yüksek saptandı (p=0,009). Olgularda ampüte ayağın histopatolojik incelemesinde arteriyel ve venöz değişiklikler, Wagner Evre 5'te Wagner Evre 4'e göre daha fazla görülmüş olup aralarında istatistiksel anlamlı fark saptandı (sırasıyla p<0,001, p=0,002).
Sonuç: Çalışmamızda görüldüğü gibi diyabetik ayak ülseri nedeniyle ampütasyon yapılan olgularda diyabetin mortalite ve morbiditeyi etkileyen komplikasyonları sık görülmektedir. Ampütasyon materyalinin histopatolojik incelemesi ile diyabetik ayağın Wagner evresi, olguların yaş ortalaması, makrovasküler ve mikrovasküler komplikasyonlar arasında önemli ilişkiler saptandı.

Abstract:
Aim: In our study, it was aimed to investigate the clinical findings and histopathological features of the amputation material in patients who were amputated due to diabetic foot ulcer.
Materials and methods: This study was performed retrospectively in Zonguldak Bülent Ecevit University SUAM Internal Medicine Clinic. 111 patients who underwent an outpatient or inpatient treatment in an outpatient or inpatient clinic between 2010-2018 at Zonguldak Bülent Ecevit University SUAM Endocrinology and Metabolic Diseases Clinic were included in the study. Age, gender, height, weight, body mass index, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, pulse per minute, type of diabetes, duration of diabetes, oral antidiabetic use, insulin use, smoking, alcohol use, acute complications of diabetes, macrovascular complications, microvascular complications, arterial doppler ultrasonography findings of both feet, features of amputated and non-amputated foot, fasting blood sugar, postprandial blood sugar, HbA1c, lipid profile, albumin, creatinine, eGFR, proteinuria, albumin in 24 hours urine, erythrocyte sedimentation rate CRP, complete blood count, histopathology data of the amputated limb were analyzed.
Results: It was found significant that the incidence of cladication intermittance in the amputated foot was higher than the incidence of non-amputated foot (p = 0.001). Edema and infection were present in the entire amputated foot. Edema was 45.9% and infection 1.8% in the non-amputated foot. Neuropathy symptoms were mostly present in both the amputated foot and the non-ampute foot. Foot deformity was present in the majority of the amputated foot (93.4%), while it was found in 42.5% of the non-amputated foot. The diabetic foot ulcer history was present in 92.8% of the amputated foot and 29.7% of the non-amputated foot. The diabetic foot amputation history was present in 30.6% of the amputated foot and 18% of the non-amputated foot. When the histopathology of the cases was examined, acute infection and abscess was present in 84.7% of cases, ulceration in 76.6%, ischemic necrosis in 73%, fat necrosis in 28.8%, arterial changes in 32.4%, and venous changes. It was detected in 13.5%. A statistically significant difference was found between the presence of nephropathy and the presence of ulceration in the histopathological examination of the diabetic foot (p = 0.032). A statistically significant difference was found between the presence of coronary artery disease and acute infection and abscess, ulceration, and arterial changes in the histopathological examination of the diabetic foot (p = 0.032, p = 0.006, p = 0.008, respectively). A statistically significant difference was found between peripheral vascular disease and arterial changes in the histopathological examination of the diabetic foot (p = 0.028). In the histopathological examination of the amputated foot, the presence of acute infection and abscess was 97.4% in women and 77.8% in men, and there was a statistically significant difference between them (p = 0.006). Arterial changes in the ≥65 age group of the cases were found to be statistically higher than the <65 age group (p = 0.009). In the histopathological examination of the amputated foot in the cases, arterial and venous changes were seen more in Wagner Stage 5 than in Wagner Stage 4 (p <0.001, p = 0.002, respectively).
Conclusion: As seen in our study, complications of diabetes affecting mortality and morbidity are common in patients undergoing amputation due to diabetic foot ulcers. Histopathological examination of the amputation material revealed significant relationships between the Wagner stage of the diabetic foot, the mean age of the patients, and macrovascular and microvascular complications.