Meme kanserli hastalarda nonsentinel lenf nodu metastaz riskinin belirlenmesinde memorial sloan-kettering cancer center nomogramının değeri
The value of memorial sloan-kettering cancer center nomogram in predicting the risk of nonsentinel lymph node metastasis in breast cancer patients
Yazar: OSMAN ERDOĞAN
Danışman: UZMAN ULVİ MURAT YÜKSEL
Sağlık Bakanlığı / Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery

Özet:
GİRİŞ
Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) erken evre meme kanserinin evrelemesi ve tedavisinin belirlenmesinde kullanılmakta olan standart bir yöntemdir. SLNB pozitif olan hastalara aksiller lenf nodulü diseksiyonu (ALND) uygulanmaktadır. Fakat yapılan ALND'lerde %40-70 arasında non-SLN metastazına rastlanmamaktadır. Bu durumdaki hastalar için yapılan aksiller diseksiyonun evrelemeye ve tedaviye katkısı olmayacağı düşünülmektedir Aksiller diseksiyonun seroma, uyuşukluk ve hissizlik, omuz ve kol bölgesinde ağrı, kolda lenfödem, omuz ve kol hareketlerinde kısıtlılık, yara enfeksiyonu gibi komplikasyonları olduğundan, bu hasta grubunu önceden belirleyebilmek önem kazanmıştır. Son yıllarda bu amaç için hazırlanmış nomogramlar birçok merkez tarafından değerlendirmeye tabi tutulmuştur.
AMAÇ
Memorial Sloan-Kettering Kanser Merkezinde SLN tutulumu olan meme kanserli hastalarda, non-SLN tutulumu olan hastaları tahmin etmek için geliştirilen nomogramı hastalarımıza uygulayarak, bu nomogramın kullanılabilirliğini tespit etmek ve kendi hasta grubumuzda non sentinel lenf tutulumunu etkileyen prediktif faktörleri incelemeyi amaçladık.
MATERYAL VE METOD
Aralık 2011– Aralık 2013 tarihleri arasında meme kanseri tanısı ile opere edilip SLN biyopsisi uygulanan, SLN' si pozitif olup, ALND yapılan 120 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaşı, tümör çapı ve histolojisi, nükleer grade'i, lenfatik invazyon varlığı, multifokalite varlığı, metastaz olan SLN sayısı ve metastaz olmayan SLN sayısı, SLN'deki metastazı patolojik saptama yöntemi (frozen, rutin ve seri kesit, immunhistokimya), östrojen reseptör durumu, progestoron reseptör durumu, C erbB-2 durumu ve ALND materyal sonuçları kaydedildi. Non-SLN metastazı varlığı kriter alınarak iki gruba ayrılmış olan hastalar için veriler istatistiksel olarak degerlendirildi. Tekli analiz yöntemi olarak student t-testi, ki kare testi, Mann whitney U testi kullanıldı. Bu testler sonucunda anlamlılık gösteren parametreler seçilerek çok değişkenli regresyon analizi yöntemiyle istatistiksel olarak tekrar değerlendirildi.
Bu hastaların her birisinin non-SLN tutulum riski Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) nomogramı kullanılarak hesaplandı. Bu nomogram için receiver operating characteristic (ROC) eğrisi çizildi ve eğri altı alan (EAA) değerleri belirlendi. Risk skorları ile non-SLN tutulumu arasındaki ilişki istatiksel olarak araştırıldı.
BULGULAR
Çalışmamızda tek değişkenli analizlerde ortalama tümör boyutu, tümör boyutunun ≥ 5cm olması, metastatik SLN oranı, ortalama metastatik SLN sayısı, ortalama metastatik olmayan SLN sayısı, C-erbB-2 pozitifliği, LVI olması, SLN kapsül invazyonu olması istatistiksel olarak non-SLN metastazına etkili faktörler olarak bulundu. Çok değişkenli analizlerde ise metastatik SLN oranı ve tümör boyutununun ≥ 5cm olması non-SLN pozitifliğine etkili faktörler olarak bulundu.
MSKCC nomogramının sonucuna göre ROC eğrisi çizildi EAA (eğri altı alan) hesaplandı ve etkinliği değerlendirildi. EAA 0,779 olarak hesaplandı.
SONUÇ
Bu çalısmada hastalarımızda tümör boyutunun ≥5cm olması, metastatik SLN oranı, istatistiksel olarak non-SLN metastazızıyla ilişkili olduğunu saptadık. 
MSKCC non-SLN tahmin nomogramını değerlendirdik ve MSKCC nomogramının kendi hastalarımızın değerlendirilmesinde kullanılabilir olduğu sonucuna ulaştık. Ancak her kurumun SLN tespit tekniği, çıkarılması ve patolojik tespitinde izlenen yol farklılıklarından dolayı nomogramı hastalarına tavsiye etmeden önce geçerliliğini göstermeleri gerekmektedir.

Abstract:
INTRODUCTION
Axillary lymph node dissection (ALND) remains the standard procedure for breast cancer patients with sentinel lymph node (SLN) metastasis; however, additional nodal metastasis is detected in completion ALND in only about 40%-70%of these patients. Therefore many patients undergo to unnecessary axillary dissection. SLNB gains importance because of ALND has some complications like seroma, lymphedema, nerve injury and frozen shoulder. To identify the risk of non-SLN metastasis, the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) developed a nomogram. Many validation studies have been performed to evaluate the accuracy of the nomogram. We conducted this study to establish the accuracy of the nomogram in our patients.
PURPOSE
The aim of the study is to evaluate the available MSKCC breast nomogram to predict non-sentinel lymph node metastasis (non-SLNM) and to determine the variables on non-SLNM in the SLN positive breast Cancer patients in the our population.
METHOD
We retrospectively reviewed breast cancer patients who underwent SLN biopsy Between Dec 2011 and Dec 2013 in our hospital. One hundred and twenty SLN biopsy positive patients who had completion axillary lymph node dissection were evaluated. The patients who received neoadjuvant chemotherapy were excluded from the analysis. We described two groups; group one non-SLN negative (67 patients), group two non-SLN positive (53 patients).
The variables documented included: patient age, pathologic size of the tumor in millimeters, tumor type, SBR grade, the number of positive SLNs, positive SLN ratio, the number of negative SLNs, the method of detection of SLNs [frozensection (FS), routine haematoxylin & eosin (HE), serial section haematoxylin & eeosin (SSHE) and immunohistochemistry (IHC)], estrogen receptor status, progesterone receptor status, c erb-b2 receptor status,lymphovascular invasion (LVI), SLN extracapsular extention and multifocality of the tumor. 
All variables recorded to the SPSS 15.0 program and analyzed by this program.
The likelihood of having positive non-SLNM based on the factors was evaluated by using chi square test, student t-test and mann whitney u test. Logistic regression analysis was used on the multivariate method.
The areas under curve (AUC) the receiver operating characteristic curve (ROC) were used to describe the performance of the diagnostic value of MSKCC
RESULTS
Negative SLN number, positive SLN number, SLN extracapsular extention proportion of positive SLN to total SLN, LVI, tumor sıze, c erb-b2 receptor status, were found statistically significant on non-SLNM in univariate analysis. The multivariate analysis was performed on the data with the parameters which were found to be significant in univariate analysis.
After stepwise multiple logistic regression analysis tumor size and proportion of positive SLN to total found statistically significant. 
AUC was found as 0,779
CONCLUSION
Tumor size ≥ 5cm and positive SLN ratio (proportion of positive SLN to total SLN) were found to be corelated with non-SLNM depending on our statistical analysis.
The MSKCC nomogram was good discriminator of non-SLN metastasis in SLN positive breast cancer patients for our patient population.
We recommend that; nomograms must be validated before using it for routine clinical practice.