Obez çocuk ve adolesanlarda böbrek fonksiyonlarının denetimi ve metabolik sendrom bileşenleri ile ilişkisi
Evaluation of the renal functions of obese children and adolescents and the relationship with the metabolic syndrome components
Yazar: DİLŞAH ÖNERLİ SALMAN
Danışman: PROF. DR. ZEYNEP ŞIKLAR
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Böbrek fonksiyon testleri = Kidney function tests ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Ergenler = Adolescents ; Glomerüler filtrasyon hızı = Glomerular filtration rate ; Metabolik sendrom = Metabolic syndrome ; Obezite = Obesity ; Sistatinler = Cystatins ; Çocuklar = Children

Özet:
Obez çocuk ve adolesanlarda böbrek fonksiyonlarının denetimi ve metabolik sendrom bileşenleri ile ilişkisi
Amaç: Çocukluk çağında obezite oranında artışına paralel olarak, insülin direnci ve metabolik sendrom sıklığı da artış göstermektedir. Obezitenin getirdiği sorunlar arasında böbrek hasarı giderek daha fazla dikkat çekmeye başlamıştır. Kronik böbrek hastalığı erişkin yaş grubunda obezitenin önemli bir komplikasyonu olarak kabul edilmektedir. Ancak çocukluk çağı obezitesinin böbrek fonksiyonlarına etkisi konusunda yeterli literatür bilgisi yoktur. Böbrek fonksiyonlarının denetiminde farklı yöntemler kullanılabilse de obez çocuklarda böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesinde önerilen ideal bir yöntem de yoktur. Kreatinin klerensi  hesaplamaları böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesinde sık kullanılan yararlı bir yöntemdir. Vücut yüzey alanının kullanıldığı GFH ölçüm yöntemleri, özellikle obez bireylerde vücut yüzey alanı artmış olacağından yanlış sonuçlar verebilir. Sistatin-C ise kas kütlesi ve diyetten daha az etkilenen alternatif bir glomeruler filtrasyon belirtecidir. Yüksek değerlerde olması böbrek hasarı açısından uyarıcıdır. Bu çalışmada obez çocuk ve adolesanlarda kreatinin klerensi, yağsız doku ile hesaplanan kreatinin klerensi, vücut hücre kütlesi ile GFH ölçülmesi, sistatin-C ve proteinüri düzeyleri incelenerek böbrek fonksiyonlarının durumu ve metabolik sendromla ilişkisi belirlenmeye çalışılmıştır.
Gereç ve yöntem: Ocak  2014-Ocak 2015 tarihleri arasında genel muayene kontrolünde kilolu veya obez olduğu saptanan ve AÜTF Çocuk Endokrinolojisi polikliniğine yönlendirilen 108 obez olgu çalışmaya dahil edildi. Kontrol grubu, AÜTF çocuk genel polikliniğe rutin muayene için başvuran 46 sağlıklı 6 ila18 yaş arası çocuk ve adolesandan oluşturuldu. Olguların antropometrik ölçümleri yapıldı ve normogramlara göre değerlendirildi. Bioimpedans ölçüm cihazı (TANİTA®) ile olguların vücut yağ durumları belirlendi. Rutin obezite tetkikleri (açlık kan şekeri, açlık insülin, lipid profili, karaciğer enzimleri) yanında kreatinin, sistatin-C, 24 saatlik idrarda kreatinin ve protein tetkikleri yapıldı. Katılımcılarda metabolik sendrom bileşenleri araştırıldı. Çeşitli GFH ölçüm yöntemlerine göre glomeruler filtrasyon hızları hesaplandı. Sistatin-C sonuçları ve metabolik sendrom bileşenleri arasındaki ilişki iredelendi.
Bulgular: Obez olgularımızın %35'inde, kontrol grubumuzun %4,3'ünde hiperinsülinizm, obez olguların %14,8'inde metabolik sendrom varlığı gösterildi. Obez olguların %22'sinde kontrol grubunun %6,5'inde trigliserid yüksekliği, obez olguların %37'sinde kontrol grubunun %15'inde HDL düşüklüğü, obez olguların %9,2'sinde kontrol grubunun %4,3'ünde hipertansiyon varlığı, obez olguların %1,8'inde açlık kan şekeri yüksekliği gösterildi. Metabolik sendromu olan ve olmayan obezler ve kontrol grubu arasında cinsiyet açısından istatisiksel fark saptanmadı. Obez ve kontrol grubu yaş ve cinsiyet açısından benzer gruplar olmalarına rağmen, obez olguların daha ileri puberte evresinde olduklarını saptandık. Sistatin-C seviyeleri karşılaştırıldığında obez grup ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı farklı bulunmadı. Ancak metabolik sendromu olan obez olgularda metabolik sendromu olmayanlara göre Sistatin-C anlamlı olarak yüksek saptandı. Kreatinin düzeylerinde obez olgular ve kontrol grubu arasında anlamlı farklılık bulunmadı. Sistatin-C'yi temel alan Filler ve Sistatin-C ile serum kreatinini kombine eden Bouvet formüllerine göre hesaplanan GFH değerleri metabolik sendromu olan obez olgularda, metabolik sendromu olmayan obez olgulara ve kontrol grubuna göre daha düşük saptandı. Obez grupta kreatinin bazlı formüllerin ve VHK'yi kullanan formüllerin hepsi ile ve Sistatin-C ve kreatinini birlikte kullanan bir formülle (Donadio ve ark 1998) hesaplamada, GFH değerleri kontrol grubuna göre yüksek olarak bulundu. Metabolik sendromu olan bir hastada kreatinin klerensi ölçümü ile, kontrol grubundan ise altı olguda Donadio ve arkadaşları tarafından önerilen (1998)  Sistatin-C ve kreatinin bazlı formül ile, GFH  60ml/dk/1.73m² altında (Evre III KBH) saptandı. VHK'yi temel alan GFH hesaplama formülleri ile elde edilen değerler, kreatinin bazlı formüllerle elde edilen verilerle benzer bulundu. Serum kreatinin değerleri ile total kolesterol, LDL, HDL, trigliserit, açlık kan şekeri ve açlık insülin değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı. Serum Sistatin-C değerleri ile total kolesterol, LDL, trigliserit ve açlık insülin değerleri arasında pozitif yönlü anlamlı bir ilişki; Sistatin-C ile HDL arasında negatif yönlü anlamlı bir ilişki saptandı. Proteinüri seviyeleri yönünden metabolik sendromlu obez, metabolik sendromsuz obez ve kontrol grup katılımcıları arasında istatistiksel anlamlı fark saptamadık. Katılımcıların hiçbirinde nefrotik düzeyde proteinüri ve evre 4 ve üzeri KBH tespit etmedik.
Sonuç: Obez çocuklar ve adolesanlarda saptanan proteinüri olmaksızın artmış GFH, böbrek hasarının fonksiyonel düzeyde olduğunun bir göstergesidir. Ancak obezite süresi arttıkça GFH azalmaya başlamakta ve olası renal hasarlanma sürecinin başladığını düşündürmektedir. Sistatin-C düzeyleri özellikle metabolik sendromu olan obez çocuklarda böbrek hasarını tahmin etmeye yardımcı olabilir. Artmış GFH ise, metabolik sendrom olsun veya olmasın, obezitenin böbrek üzerine olumsuz etkisini ortaya koyan yararlı bir göstergedir.

Anahtar kelimeler: Obezite, Metabolik sendrom, Sistatin-C , Vücut hücre kütlesi, Glomeruler filtrasyon hızı

Abstract:
Evaluation of the renal functions of obese children and adolescents and the relationship with the metabolic syndrome components  
Objective: In parallel with the increasing rate of obesity insulin resistance and the frequency of the metabolic syndrome is also increasing at childhood. Kidney damage has begun to attract more attention increasingly among the problems caused by obesity. Chronic kidney disease is regarded as an important complication of obesity in adulthood. However, there isn't enough literature about the effects of childhood obesity over the renal functions.   Different methods can be used in the control of renal functions but there is not also an ideal method for evaluation of renal functions in obese children. Creatinine clearance calculation is often a useful method for evaluation of the renal functions. GFR measurement methods using body surface area may give false results particularly in obese individuals because of the increased body surface area. Cystatin-C is a glomerular filtration marker which is less effected from the muscle mass and the diet. Its' higher rates are stimulatory of renal failure. In this study; renal function status and its relation with metabolic syndrome at obese children and adolescents were tried to be detected by analyzing the creatinine clearance, creatinine clearance calculated with fat free mass, GFR calculated with body cell mass, cystatin-C and proteinuria levels.
Material and Method: 108 participants, who were diagnosed with overweight or obesity at general examination control and referred to AUTF Pediatric Endocrinology policlinic between 1 January 2014 and 1 January 2015 were enrolled to study. Control group is composed of 46 healthy child and adolescent at the ages between 6 and 18 that was admitted to general policlinic with the aim of routine control. Anthropometric measurements of participants were performed and they were evaluated according to normograms. Body fat composition of patients was determined by bioimpedans measurement device (TANİTA®).  Along with routine obesity studies (fasting plasma glucose, fasting insulin, lipid profile, liver enzymes); creatinine, Cystatin-C, 24 hours urine creatinine and protein studies were performed. Metabolic syndrome components were investigated at participants. GFRs' were calculated according to varied GFR measurement methods. Relations between Cystatin-C results and metabolic syndrome components were researched. 
Results: Hyperinsulinism was shown at 35% of obese participants and 4.3% of control group, 14.8% of obese participants' were diagnosed with metabolic syndrome. Elevated triglyceride levels were shown at 22% of obese participants and 6.5% of control group, low HDL levels were shown at 37% of obese participants and 15% of control group, hypertension diagnosed at 9.2% of obese participants and 4.3% of control group, elevated levels of fasting plasma glucose were shown at 1.8% of obese participants. There was no statistical difference in terms of gender between obese participants with or without metabolic syndrome and control groups. Although obese and control groups were similar in terms of age and gender, we determined that obese participants were in later stages of puberty. At comparison of Cystatin-C levels, there wasn't any statistically significance between obese group and control group.  However, Cystatin-C was significantly higher than those without metabolic syndrome in obese patients with metabolic syndrome. Creatinine levels were not significantly different between obese and control groups. Low GFR values were detected at obese participants with metabolic syndrome comparing to obese patients without metabolic syndrome and control group when we calculate GFR with Cystatin-C derived Filler formula and Cystatin-C and blood creatinine derived Bouvet formula. GFR values of obese group were higher than control group when they were calculated with all creatinine derived, BCM derived and only one Cystatin-C and creatinine derived formula (Donadio et al. 1998). GFRs' were determined under 60ml/min/1.73m² (Stage III CKD) at one patient of metabolic syndrome group with creatinine clearance analysis and six participants of control groups with Cystatin-C and creatinine derived formula offered by Donadio et al (1998). Results of BCM derived GFR calculation formulas were similar with results of creatinine derived  formulas. We didn't detect statistically significant correlation between serum creatinine and total cholesterol, LDL, HDL, triglyceride, fasting plasma glucose and fasting insulin results. We detected positive directional significant correlation between Cystatin-C results and total cholesterol, LDL, triglyceride and fasting insulin; negative directional significant correlation between Cystatin-C and HDL. We didn't detect statistically significant difference between obese group with metabolic syndrome, obese group without metabolic syndrome and control group participants in terms of proteinuria levels. We didn't detect nephrotic levels of proteinuria and grade IV or upper grades of CKD at any of the participants. 
Conclusion: GFR elevation without proteinuria at obese children and adolescents is an indicator of renal damage grade is in the limits of functional grades. But as the obesity period increases GFR begins to decline and this suggests the possible start of renal damage process. Cystatin-C levels may help predicting kidney damage, especially in obese children with metabolic syndrome. The increased GFR, with or without metabolic syndrome,  is a useful indicator  revealing the negative effects of obesity on the kidney.

Key words: Obesity, Metabolic syndrome, Cystatin-C, Body cell mass, Glomerulary filtration rate.