COVİD 19 ARDS'de prone pozisyonun sağ ventrikül fonksiyonlarına etkisi TEE ile değerlendirilerek sağkalım öngörülebilir mi?
The effect of prone position on right ventricular functions in COVID 19 ARDS; is survival predictable when evaluated by transesophageal echocardiography?
Yazar: DİCLE BİRTANE
Danışman: DOÇ. DR. ZAFER ÇUKUROVA ; UZMAN SİNAN AŞAR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Akciğer = Lung ; COVID 19 = COVID 19 ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Kalp = Heart ; Kalp fonksiyon testleri = Heart function tests ; Prone pozisyonu = Prone position ; Solunum sıkıntı sendromu = Respiratory distress syndrome ; Ventriküler fonksiyon-sağ = Ventricular function-right

Özet:
Amaç: COVID-19 ilişkili akut respiratuar distres sendromu (C-ARDS)'de sağ ventrikül disfonksiyonu (RVD) sık görülmekte, mortaliteyi artırmakta, etiyolojisi farklı sebeplerle ilişkilendirilmektedir. Prone pozisyon (PP) tedavisi; oksijenizasyon artışı, ventilasyon/perfüzyon oranının (V/Q) iyileşmesi ve pulmoner vasküler rezistans (PVR) azalışı üzerinden sağ ventrikül (RV) iyileşmesini sağlar. RV iyileşmesini PP esnasında da değerlendirebilmek için seçtiğimiz Transözefageal Ekokardiyografi (TEE)  ile sağkalıma kardiyopulmoner prognostik etkiyi bulmayı hedefledik.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız prospektif, kesitsel, gözlemsel, tek merkezli tasarlanmıştır. Çalışmaya Şubat - Mayıs 2022 tarihleri arasında Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Yoğun Bakım Ünitesinde tedavi edilen; tanı rehberlerine göre kesin/olası Covid-19 tanısı almış, orotrakeal entübe (OTE), invaziv mekanik ventilasyon (IMV) desteğinin ilk 48 saatinde PP tedavisi uygulanan, Berlin ARDS şiddet kriterlerine göre orta/ ağır ARDS şiddet sınıfı hastaları dahil edilmiştir. PP öncesi, PP+1.saat ve 23 saat PP tedavisi sonrası supin pozisyona (SP) dönüşün 1. saatinde (PP+24. saat) olmak üzere 3 kez TEE ile değerlendirilmiştir. RV değerlendirmesinde sağ ventrikül diyastol sonu alanı / sol ventrikül diyastol sonu alanı (RVEDA/LVEDA), sol ventrikül sistol sonu eccentricity index (LVESEI), tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) tercih edilmiştir.  Prospektif olarak kaydedilen veriler Metavision/QlinICU Clinical Decision Support Software'de Structured Query Language (SQL) sorguları ile elde edilmiştir.
Bulgular: Güç analizine uygun; 12'si ağır şiddet olmak üzere 30 hasta dahil edilmiştir. PP etkisiyle RVEDA/LVEDA düşüşü, TAPSE, Horowitz (PaO2/FiO2), static compliance (C-stat), dynamic compliance (C-dyn) artışı, driving pressure (dP) azalışı, left ventricular end diastolic volume (LVEDV), left ventricular end systolic volume (LVESV), right ventricular end diastolic volume (RVEDV) değer düşüşleri istatistiksel anlamlı düzeyde olmuştur (P< 0.05), fakat sağkalımı etkilememiştir. 28 günlük sağkalımla ilişkili bulunan C-stat değerinin her bir birimlik artışla mortaliteyi azalttığı HR 0.91 (0.86-0.98, P:0.007), >37 değerlerinin sağkalım ilişkili olduğu, PP öncesi, PP sonrası 1. ve 24. saatlerdeki C-stat değerlerinin her birinin sağkalımla ilişkisi istatistiksel anlamlı çıkmıştır (P< 0.05).
Sonuç: PP ile sağlanan oksijenizasyon artışı ve  RV iyileşmesi, kardiyak output (CO) artışına ve istatistiksel anlamlı düzeyde doku oksijenizasyon sunumu (DO2) artışına yol açmamıştır. C-stat yüksekliği V/Q'da eşleşme, RVD gelişmeden sağkalımı artırabilir. TEE bulguları RVD'yi önlemenin RVD'yi iyileştirmekten daha anlamlı olduğunu düşündürmektedir. C-ARDS patofizyolojisi kardiyopulmoner etkileri göz ardı edilemeyecek düzeyde heterojendir ve mortaliteyi etkilemektedir, bu konuda randomize kontrollü çok merkezli çalışmalar daha fazla yarar sağlayabilir.

Abstract:
Aim: Right ventricular dysfunction (RVD) is common in Covid-19 related acute respiratory distress syndrome (C-ARDS), increasing mortality and its etiology is associated with different causes. Prone position (PP) therapy; it provides right ventricular (RV) recovery through increased oxygenation, improved ventilation/perfusion ratio (V/Q) and decreased pulmonary vascular resistance (PVR). We aimed to find the cardiopulmonary prognostic effect on survival with Transesophageal Echocardiography (TEE), which we choose to evaluate RV recovery during PP.
Patients and Methods: Our study was designed as prospective, cross-sectional, observational and single-centered. The study was conducted between February-May 2022 by Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital Anesthesiology and Reanimation Clinic Intensive Care Unit; patients with moderate/severe ARDS severity class according to Berlin ARDS severity criteria, who were diagnosed with definite/probable Covid-19 according to the diagnostic guidelines, who were treated with PP in the first 48 hours of orotracheal intubation (OTE) invasive mechanical ventilation (IMV) support, were included. It was evaluated with TEE 3 times; before PP, at PP+1 hour and at the first hour (PP+24.hour) of returning to the supine position (SP) after 23 hours of PP treatment. Right ventricular end diastolic area / Left ventricular end diastolic area (RVEDA/LVEDA), left ventricular end systolic eccentricity index (LVESEI), tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) were preferred for RV evaluation. Prospectively recorded data were obtained with Structured Query Language (SQL) queries in Metavision/QlinICU Clinical Decision Support Software.
Results: Suitable for power analysis; 30 patients, 12 of whom were severe, were included. With the effect of PP; RVEDA/LVEDA decrease, TAPSE, Horowitz (PaO2/FiO2), static compliance (C-stat), dynamic compliance (C-dyn) increase, driving pressure (dP) decrease, left ventricular end systolic volume (LVESV), right ventricular end diastolic volume (RVEDV) value decreases were statistically significant (P<0.05) but did not affect survival. HR 0.91(0.86-0.98, P:0.007), C-stat value associated with 28-day survival decreased mortality with each unit increase, >37 values were associated with survival, C-stat values at pre-PP, 1 st and 24 th hours after PP were all the relationship of one with survival was statistically significant (P<0.05).
Conclusion: The increase in oxygenation and RV recovery provided by PP didn't lead to an increase in cardiac output (CO) and a statistically significant increase in tissue oxygenation delivery (DO2). Matching at C-stat elevation V/Q may improve survival without developing RVD. TEE findings suggest that preventing RVD is more meaningful than curing RVD. The pathophysiology of C-ARDS is heterogeneous and its cardiopulmonary effects cannot be ignored, and it affects mortality; randomized controlled multicenter studies may provide more benefit in this regard.