Sıçanda posterior uyluk perforatör propeller flebinde botox kullanımının flep yaşayabilirliğine etkisi
Botox usage effect on flap viability in rat perforator propeller flaps on posterior thigh
Yazar: MEHMET ERDEM
Danışman: PROF. DR. YİĞİT ÖZER TİFTİKCİOĞLU
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Botulinum toksinleri = Botulinum toxins ; Cerrahi flepler = Surgical flaps ; Cerrahi-plastik = Surgery-plastic ; Deri = Skin ; Mikrocerrahi = Microsurgery

Özet:
Günümüzde doku kayıplarının onarımı için perforatör ve propeller flepler fleplerin uygulanma sıklığı giderek artmaktadır. Bu fleplerin operasyonu tecrübe ve titiz cerrahi gerektirmektedir. Flebin damar çevresi güzel serbestleştirilmediğinde veya serbestleştirme iyi olsa dahi rotasyondan dolayı çeşitli komplikasyonlar yaşanmaktadır. Araştırmamız "Sıçanda posterior uyluk perforator propeller flebinde botox kullanımının flep yaşayabilirliğine etkisi" ile bu tip hastalarda verici sahaya ait besleyici damarların korunması ve flebin besleyici damarı ortaya konularak defekte yakın bir alanda propeller (pervane) şeklinde döndürülerek mikrocerrahi anastomoza gerek kalmayacak şekilde defekt rekonstrüksiyonu amaçlanmıştır. 
Alt ekstremite rekonstrüksiyon cerrahisinde damar spazmı ve tromboz flep kayıplarının en önemli sebeplerindendir. Serbest fleplere alternatif olan perforatör propeller fleplerde de bu sebeplere rastlanmaktadır. Literatürde botulinum toksininin flep yaşayabilirliğine ve damar üzerine etkisi çeşitli yayınlarla araştırılmıştır. Botulinum toksininin flep yaşayabilirliği ve damar spazmını önleyici etkileri bilinmektedir. Bu çalışmamızda propeller fleplerle yapılabilecek bir rekonstrüksiyon cerrahisi sonrasında gelişebilecek komplikasyonları engellemek için botulinium toksini önleyici etkisinden faydalanılmıştır.
Çalışmada 20 adet sıçan 90° ve 180° döndürülen flep grupları randomize olarak 2 gruba ayrıldı. 
Her iki uyluk bölgesi posteriorundan 2x2 cm boyutlarında flepler tasarlandı. Cerrahi işlemden önce sağ biceps femoris kasına enjeksiyonla ve flep altına infiltrasyonla toplamda 10 IU botulinum toksin tip-A enjeksiyonu yapıldı (6 IU kasa, 4 IU infiltrasyon olarak). Kontrol grup olarak diğer bacağa toplamda 1 ml serum fizyolojik enjeksiyonu yapıldı. 5 gün sonra sağ uyluk posteriorda superiordan insizyonlara başlanıp flebin besleyici perforatör damarına ulaşıldı. Flepler kaldırıldıktan sonra 90,180 derecelerde saat yönünde döndürülerek yeni yerine dikildi. Daha sonra fleplerin 1.,3 ve 7. günlerde fotoğrafları çekilip flep yaşayabilirliği değerlendirildi. 
7. Günden sonra flep damarı ile birlikte alınıp histolojik çalışmalar (Hematoksilen Eosin ve İmmünhistokimyasal boyalarla (VEGF, iNOS boyamalar yapılarak) ile doku nekrozu, epidermal kalınlık, kollojen miktarı, granülasyon dokusu, inflamatuar hücreler ve skar dokusu değerlendirildi. H&E ve Mallori Azan ile boyanmış bütün preperatlar, derideki yara yeri iyileşmesini değerlendirmek için nekroz, ödem, PMN infiltrasyonu, kollojen yoğunluğu, damarlanma, sağlıklı glandula sebasea yoğunluğu açısından histopatolojik olarak modifiye Verhofstad skorlaması ile değerlendirilmiştir.
 Preperatlara modifiye Verhofstad skorlaması yapılarak skorların ortalamaları hesaplandığında, bu skorlamayla nekroz açısından 90° sağ, 180° sağ arasında istatiksel farklılık gözlemlenmedi (p>0.05) . 90°sol ve 180° sol diğer gruplardan anlamlı derecede yüksek saptandı (p <0.05). Ödem ve polimorfonükleer lökosit (PMN) infiltrasyonu sonuçlarında ise 90° sol ve 180° sol arasında istatiksel anlamlı fark bulunmadı (p>0.05) Kollojen yoğunluğunda 90° sağ ve 180° sağ arasında anlamlı fark yoktu. (p>0.05). 90° sol ve 180° sol diğer gruplara göre istatiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (p <0.05). Kıl kökü yoğunluğu ortalamalarına göre 90° sağ ve 180 ° sağ ortalamaları istatiksel anlamlı derecede diğer 2 gruptan yüksektir (p <0.05). 90° sol ve 180° sol arasında anlamlı fark yoktu (p>0.05). Damarlanma açısından 90° sağ ve 180° sağ gruplarında istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (p <0.05).
Mallory Azan ile boyalı her gruptan 2 farklı preparatlardaki epidermis kalınlığı 2 ayrı histolog tarafından ölçülerek ortalamaları hesaplandı. Grup 90°sol, 90° sağ, 180° sağ arasında anlamlı fark saptanmadı. (p>0.05). 180° sol grupta epidermis kalınlığı diğer gruplara göre istatiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (p <0.05)
Bulguların ışığında, perforatör propeller flebinde cerrahi öncesi botulinum toksini uygulanması komplikasyon önlenmesi ve yara iyileşmesi açısından botulinum toksin uygulanmayan gruba göre anlamlı etkisinin olduğu ve flep cerrahisi öncesi flep koruma amaçlı kullanılabileceği kanaatine varıldı.

Abstract:
Usage of perforator and propeller flaps in tissue defect repairment is on the rise nowadays. Operation of these flaps requires experienced and meticulous surgery technique. In cases, where the vessels surrounding the flap, couldn't get detached clearly or where as the detachment is well, flap rotation issues can take place. Our research aims that, effects of botox into flap survival, after usage on posterior thigh perforator propeller flaps in rats. So that in these kind of patients, reconstruction of defect can be done with a propeller flap in the near site of defect, without the need for microsurgery anastomosis at the same time providing the protection of feeding arteries on donor site and determination of main feeding artery.
Vessel spasm and thrombosis are the main causes of flap failure in lower extremity reconstruction surgery and also can be seen on perforative propeller flaps which are the alternatives of free flaps. In literature, effects of botulinum toxin are searched on flap viability and vessels. Botulinum toxin has effects on flap viability  preventing vessel spasm. In our research, it is imposed on that botulinum toxin  preventing effect on complications, after a reconstruction surgery done with propeller flaps.
20 rats are separated into two groups, 90 and 180 degrees rotated flaps randomly. 
Flaps are designed 2x2 cm sized from both sides of posterior thighs. 10 IU of  botulinum toxin type A is used in injection to right biceps femoris muscle preoperatively and for infiltration underneath the flap (6 IU to muscle, 4 IU infiltrated). In control group, 1 ml saline is injected. After five days, its reached to flap feeding artery with the insicions on posterior superior of rigt thigh. Flaps are harvested, rotated 90 and 180 degrees clockwise, sutured into new position. Photos are shooted and it is evaluated for flap viabilty on 1, 3, 7th days, postoperatively.
After 7th day, flap and its artery are excised, tissue necrosis, epidermal thickness, collagen density, granulation tissue, inflammatory cells and scar tissue are evaluated with hystological markers and stains (hematoxylin-eosin, VEGF, INOS). HE and Mallory Azan stained materials are evaluated with the modified Verhofstad scoring, for tissue wound, necrosis, edema, PMN infiltration, collagen density, vascularity, sebaceous glands. 
After scoring with the Verhofstad, means of scores are calculated. No significant statistical discrepancy is determined for necrosis in groups of 90 and 180 degree rotated flaps on right sides (p>0,05). 90 and 180 degrees rotated left sided flaps were statistically significant (p<0,05). Edema and PMN infiltration results were not statistically significant on 90 and 180 degrees rotated left sided flaps ( p>0,05). Collagen density, were not statistically significant on 90 and 180 degrees rotated right sided flaps (p>0,05) but on 90 and 180 degrees rotated left sided flaps were statistically significant (p<0,05). Hair root density 90 and 180 degrees rotated right sided flaps were statistically significant than other 2 groups (p<0,05). There was no difference between the groups of 90 and 180 degrees left sides statistically (p>0,05). Vascularity was statistically significant on 90 and 180 degrees rotated right (p<0,05). 
Epidermis tissues stained Mallory Azan are calculated from all groups by two different hystologists. Mains are calculated. 90 degrees left, 90 degrees right and 180 degrees right were not statistically significant (p>0,05). 180 degrees rotated left group epidermal tissue was statistically significant (p<0,05). 
With these findings, preoperatively botulinum toxin usage is found useful before propeller flap surgery, for preventing complications and helping wound healing, rather than group where botulinum toxin is not used. We reached to a conclusion that botulinum toxin can be used before flap surgery for protection of flaps.