Spinal kord yaralanmalı ve nöropatik ağrılı hastalarda HPA aksın değerlendirilmesi
Assesment of HPA axis in patients with spinal cord injury-related neuropathic pain
Yazar: EMİNE CÜCE
Danışman: PROF. DR. HÜSEYİN DEMİR
Erciyes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Adrenokortikotropik hormon = Adrenocorticotropic hormone ; Ağrı = Pain ; Dehidroepiandrosterone sülfat = Dehydroepiandrosterone sulfate ; Hidrokortizon = Hydrocortisone ; Hipotalamo hipofizeal sistem = Hypothalamo hypophyseal system ; Nöropatiler = Neuropathies ; Spinal kord yaralanmaları = Spinal cord injuries ; Spinal yaralanmalar = Spinal injuries ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries

Özet:
Amaç: Spinal kord yaralanmalı hastalarda Hipotalamik-Pitüiter-Adrenal (HPA) aks fonksiyonunu araştıran önceki çalışmalar düşük ve standart doz adrenokortikotropik hormon (ACTH) stimulasyon testlerine düşük kortizol cevabı olduğunu göstermiştir. Spinal kord yaralanması (SKY) somatosensoryal sistemi direkt etkiler ve bu hastalarda, akut yaralanmadan hemen sonra (> 1 ay) veya daha sonra nöropatik ağrı (NA) gelişir. Ancak daha önceki çalışmalarda SKY-ilişkili NA'nın HPA-aks fonksiyonları üzerine etkisi ile ilgili bilgiler kısıtlıdır. Bu çalışmada SKY-ilişkili NA'nın HPA-aks disfonksiyonuna yol açıp açmadığını araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya, SKY-ilişkili NA ağrısı olan 15 hasta ve NA olmayan 7 hasta olmak üzere toplam 22 hasta dahil edilmiştir. Yaş ve cinsiyet olarak eşleştirilmiş 10 sağlıklı gönüllü kontrol grubu olarak alındı. Hastalarda NA, numerik rating skala (NRS) ve Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) Ağrı Skoru ile değerlendirildi. Çalışmaya alınan tüm katılımcılardan bazal hormon düzeyleri ölçüldü. Ardından düşük doz (1 µg) ACTH uyarı testi sonrası başlangıç, 30., 60., 90., ve 120. dakika kortizol değerleri ve standart doz (250 µg) ACTH uyarı testi sonrası aynı prosedürle kortizol ve dehidroepiandrosteron sülfat (DHEAS) değerleri ölçüldü.
Bulgular: Spinal kord yaralanmalı ve sağlıklı kontrol grubu arasında bazal hormon düzeyleri açısından anlamlı farklılık saptanmadı. Spinal kord yaralanmalı hastalarda 1 μg ve 250 μg ACTH testine pik kortizol değerleri (sırasıyla 20.45 ± 3.36 μg / dl ve 26.34 ± 5.06 μg / dl), kontrol grubundan (sırasıyla 23.83 ± 2.54 μg / dl ve 32.84 ± 9.47 μg / dl) anlamlı düşüktü. 1 µg ACTH stimulasyon testinde pik kortizol cevabı 10 hastada 20 µg/dl' nin altında iken, bu hastalardan 3'ünde 250 µg ACTH stimulasyon testinde de pik kortizol cevabı 20 µg/dl'nin altında saptandı. Nöropatik ağrısı olan SKY'li hastaların 1 µg ve 250 µg ACTH testine kortizol cevapları NA'sı olmayan ve sağlıklı kontrol grubundan farklı değildi. NA'sı olan 6 hastada 1 µg ACTH'a pik kortizol cevabı 20 µg/dl'nin altında iken, bu hastalardan 3'ünde 250 µg ACTH stimulasyon testinde de pik kortizol cevabı 20 µg/dl'nin altındaydı. Ayrıca 250 µg ACTH testine DHEAS cevapları hasta ve kontrol grubunda birbirine benzerdi. Düşük doz ve standart doz ACTH'e karşı pik kortizol yanıtları ile NRS arasında anlamlı pozitif korelasyon vardı (sırasıyla r = 0.500, p <0.05 ve r = 0.440, p <0.05).
Sonuç: Bu çalışmada kronik SKY'li hastalarda yüksek oranda adrenal rezervin bozulduğu görülmektedir. SKY'li hastalarda hafif derecede adrenal yetmezliğin tespitinde 1 μg ACTH stimulasyon testinin, 250 μg ACTH stimulasyon testinden daha duyarlı olduğu saptanmıştır. Daha önceki yapılan çalışmaların çoğunda kronik ağrılı durumlarda azalmış HPA-aks fonksiyonları saptanmasına karşın, SKY-ilişkili NA'da bazal ve ACTH stimulasyon testlerine normal HPA-aks yanıtları elde edilmiştir. Bu bulgular bize endojen glukokortikoid sisteminin SKY-ilişkili NA mekanizmalarında potansiyel rolü olabileceğini düşündürmektedir.
Anahtar Kelimeler: Spinal kord yaralanması, Nöropatik ağrı, HPA-aksı, ACTH uyarı testi, kortizol, dehidroepiandrosteron sülfat (DHEAS)

Abstract:
Aim: Studies on hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA)-axis function amongst patients with spinal cord injury (SCI) show to lowered cortisol response to low dose versus standart dose adrenocorticotropic hormone (ACTH) stimulation tests. SCI directly affects the somatosensory system and SCI patients experience neuropathic pain (NP), immediately (> 1 month) after the acute injury or developing later. However, none of the studies reported the effects of NP on HPA-axis function in patients with SCI. The goal of our study was to examine whether HPA-axis disfunction is associated with the presence of SCI-related NP.
Materials and Methods: Here, a total of 22 participants were recruited, 15 of them were traumatic chronic SCI-NP subject and the rest 7 controls did not show neuropathic symptoms. Ten age-matched healty volunteers served as controls. Neuropathic pain was assessed by the numeric rating scala (NRS) and The Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs (LANSS) Pain Scale. A single blood sample was obtained for baseline hormone concentrations in all subjects. We measured cortisol at baseline and 30, 60, 90 and 120 min after stimulation with low dose (LD) (1 µg) and standart dose (SD) (250 µg) with synthetic ACTH (Synacthen, Novartis). Additionaly, same blood samples were drawn for determination of serum dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) after SD ACTH test.
Results: We found no significant elevations in both basal ACTH, cortisol and DHEAS in chronic spinal cord-injured subjects compared with their able-bodied age- and gender-matched controls. The peak cortisol concentrations in spinal cord injured patients after 1 μg and 250 μg ACTH (20.45±3.36 µg/dl and 26.34±5.06 µg/dl) were significantly lower than those with controls (23.83±2.54 µg/dl and 32.84±9.47 µg/dl, respectively). Ten subjects with SCI had a serum cortisol response of <20 µg/dl 120 minutes after 1-µg ACTH injection; 3 of these remained at this level at 120 minutes a 250 µg ACTH injection. However, there was no significant difference found in cortisol response to 1 µg and 250 µg ACTH between subjects with SCI-related NP and SCI without pain or healty control. Six subjects with SCI-related NP had a serum cortisol response of <20 µg/dl 120 minutes after 1-µg ACTH injection; 3 of these remained at this level at 120 minutes a 250 µg. ACTH injection DHEAS responses after the 250 µg ACTH were not significantly different between the patient and control groups.  Peak cortisol response to LD and SD ACTH was correlated significantly with NRS (r=0.500, p< 0.05 and r=0.44, p< 0.05, respectively). 
Conclusions: There is a high prevelance of impaired adrenal reserve in subjects with chronic SCI. The 1 µg (LD) ACTH test is more sensitive for detecting mild adrenal insufficieny than 250 µg (SD) ACTH test. In contrast to previous studies found reduced activity in chronic pain conditions, in the SCI-related neuropathic pain, the HPA-axis responds normally to basal and ACTH stimulation tests. These findings indicate that a potential role of endogeneous glucocorticosteroid system in the mechanisms of neuropathic pain in spinal cord injured patients.
Key words: Spinal cord injury, Neuropathic pain, HPA-axis, ACTH stimulation test, cortisol, dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS)