Kanserli hastalarda venöz tromboemboli gelişme riskinin değerlendirilmesi /
Yazar: SİMGE ERDEM
Danışman: DOÇ. DR. MUHLİS CEM AR
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Hematoloji = Hematology
Dizin: Venöz tromboz = Venous thrombosis

Özet:
Giriş: Kanser, tüm dünyada sıklığı giderek artan önemli bir sağlık sorunudur. Gelişmiş ülkelerde ve ülkemizde ölüm nedenleri arasında kalp hastalıklarından sonra ikinci sırada yer almaktadır. Gerek kanserin kendisi gerekse kanser tedavisinde kullanılan yöntemler (kemoterapi, radyoterapi, cerrahi girişimler, v.b.) venöz tromboemboli (VTE) gelişmesi açısından bir risk yaratmaktadır. Yapılan çalışmalar kanserli hastalarda tümörün yeri, histolojisi, metastaz yapıp yapmadığı, seçilen tedavi yöntemi gibi değişkenlerle VTE sıklığı arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir. VTE, kanserli hastalarda önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. Tromboz gelişmesi kanser tedavisinin gecikmesine, verilen antikoagülanlar kanama gibi ek komplikasyonlar oluşmasına yol açabilir.
Alok A. Khorana ve arkadaşları, 2008 yılında yayınladıkları prospektif gözlemsel kohort çalışmasında hastaların tedavi öncesi klinik ve laboratuvar değerlerine dayanan, kanser ilişkili VTE riskini öngören bir skorlama sistemi geliştirmişlerdir. Bu skorlamaya göre yüksek riskli olan hastalara tromboprofilaksi önermektedirler.

Amaç: Bu çalışmanın amacı Khorana tromboz skorlamasının kanserli hastalarda VTE gelişme riskini öngörme potansiyelinin prospektif olarak araştırılmasıdır.

Gereç ve Yöntem:  Çalışmaya İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Onkoloji ve Hematoloji Polikliniği'nde Ağustos 2012'den itibaren kanser tanısı alan ve ayaktan kemoterapi başlanan 105 hasta prospektif olarak dahil edilmiştir. Çalışma başlangıcında Khorana risk skorları hesaplanan hastalar daha sonra tromboz gelişimi açısından takibe alınmıştır. Hastalarda düzenli aralıklarla tromboz taraması yapılmamıştır. Yakınma ve/veya rutin fizik muayene bulgularında VTE şüphesi olması durumunda görüntüleme ve diğer laboratuvar tetkiklerle VTE varlığı araştırılmış ve/veya doğrulanmıştır. 

Bulgular: Çalışmaya alınan 8 hastada kanser tanısını takiben tromboz saptanmıştır. Tanıdan tromboza kadar geçen süre ortanca 2,5 aydır (1-4 ay). Trombozların 5 tanesi venöz, 3 tanesi arteryel yerleşimlidir. Tromboz görülen ve görülmeyen hastalarda ortanca Khorona skoru sırasıyla 1,5 ve 1 olarak bulunmuştur. Skorlar arasında istatistiksel anlamlı olacak düzeyde bir fark tespit edilememiştir (p=0,13). Radyoterapi görmek, cerrahi öyküsü tromboz riskini artırmış görünmektedir. 

Sonuç ve Tartışma: VTE'nin olumsuz sonuçlarını azaltabilmek için kanserli hasta popülasyonu içinden yüksek risk altında olanların ortaya çıkarılması önem kazanmaktadır. Ayaktan tedavi gören kanser hastalarında semptomatik VTE riski yaklaşık olarak %5 ile %7 arasındadır. Bu oran, tromboprofilaksiden yarar gördüğü gösterilen kanseri olmayan yüksek riskli hastalarla benzerlik göstermektedir. Bizim çalışmamızda da tromboz gözlenen hasta oranı %7.6 bulunmuştur. Khorana risk skorlamasının bizim çalışmamızda yüksek riskli hasta grubunu ayırt edememiş olması çalışmaya dahil edilen hasta sayısının azlığına, yatarak tedavi edilen kanserli hastaların çalışmaya dahil edilmemiş olmasına ve izlem süresinin kısalığına (ortanca 6 ay) bağlanabilir.

Abstract:
Introduction: Cancer continues to be an important health problem with  increasing rates throughout the world. It is the second most common cause of death in Turkey as it is in the developed countries. Both cancer itself and its treatment (i.e. chemotherapy, radiotherapy, surgical interventions, etc.) result in increased risk for venous thromboembolism ( VTE). Parameters such as localisation and histological features of the tumor, treatment methods and the metastatic state have been shown to be associated with VTE. VTE is an important cause of mortality and morbidity in cancer patients. Development of a thrombosis may lead to treatment delays and anticoagulants may cause additional complications such as bleeding.
Khorana et al. developed a scoring system from their prospective observational cohort study in 2008, which was based on the clinical and laboratory features of cancer patients at diagnosis and predicted  the cancer associated  VTE risk. Primary thromboprophylaxis has been suggested  for the high risk patients.

Aim: The aim of this study was to evaluate the potential of Khorana thrombosis scoring to predict VTE development risk in cancer outpatients at a single center, prospectively.

Material and method:  One hundred and five patients that had been diagnosed with cancer at Istanbul Training and Research Hospital, Medical Oncology and Haematology Clinics and been receiving chemotherapy as an outpatient since August 2012 were included in this study. After their Khorana risk scores had been evaluated in the beginning, the patients were followed in terms of developing thrombosis. Regular screening for thrombosis was not done. Imaging studies were only done if there was a suspicion of VTE. 

Results: Thrombosis was detected in 8 of the 105 patients following cancer diagnosis. The median time from diagnosis to thrombosis was 2,5 months (1-4 months). Thrombosis was of venous and arterial origin in 5 and 3 of the patients, respectively. Median Khorana score was found to be 1,5 and 1 in patients with and without thrombosis, respectively. The difference of the scores were not found to be statistically significant (p=0,13). Khorana scores were found to be higher in patients with thrombosis. History of radiotherapy and surgery seemed to increase the risk of thrombosis.

Discussion:  It is important to define cancer patients with high risk for VTE in order to decrease the negative impact of thrombosis on the treatment outcome and survival. The rate of symptomatic VTE risk is between 5-7% in cancer outpatients. This rate is similar to the rate in high risk patients without cancer that have been benefited from thromboprophylaxis. In our study, rate of patients with thrombosis was found to be 7,6%. The reason that Khorana risk scoring  could not distinguish the high risk patients in our study, may be explained by the lower number of patients included in the study and the short time of follow-up (median 6 months).