Neonatal sepsis nedeniyle takip edilen hastalarda kardiyolojik bulgular ve vazoaktif ilaç ihtiyacının değerlendirilmesi
Evaluation of cardiologic findings and the need of vasoactive drug in patients followed for neonatal sepsis
Yazar: HİLAL ŞAHİN SİNDİ
Danışman: PROF. DR. SADIK YURTTUTAN
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bebek-yenidoğmuş = Infant-newborn ; Bebekler = Infant ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Kahramanmaraş = Kahramanmaraş ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Vazopressinler = Vasopressins ; Vücut bileşimi = Body composition ; Yaşam istatistikleri = Vital statistics ; Yoğun bakım üniteleri-neonatal = Intensive care units-neonatal

Özet:
Amaç: Çalışmamız, Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde 2019-2021 tarihleri arasında tedavi gören sepsis tanısı alan ve bu dönemde ekokardiyografik olarak değerlendirilen yenidoğanların vital bulguları, hematolojik parametreleri, ekokardiyografik bulguları ve vazoaktif ilaç ihtiyacının retrospektifolarak değerlendirilmesi amacıyla yapılmıştır. 
Materyal ve metod: Hasta grubu Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde sepsis tanısı alan ve sepsis döneminde ekokardiyografik olarak değerlendirilmiş olan olgulardan seçildi. Yenidoğan sepsis tanısı EMA sepsis kriterlerine göre konuldu. Kontrol grubu yenidoğan sarılığı, Rh uyuşmazlığı, yenidoğanın geçici takipnesi, prematürite, düşük doğum ağırlığı gibi sepsis dışı nedenlerle tedavi edilen ve herhangi bir nedenle ekokardiyografi yapılan olgulardan seçildi. Çalışmaya 146 sepsis ve 87 kontrol olgusu dahil edildi. Sepsisin kardiyolojik, klinik ve laboratuvar bulguları açısından ayırıcı tanıya girebilecek olan konjenital kalp hastalığı, adrenal yetersizliği, metabolik hastalığı ve ağır konjenital sendromu olan olgular çalışmaya dahil edilmedi.
	Hasta grubunda kültür pozitifliği sıklığı, sepsis tanı günü, vazoaktif ilaç kullanımı olup olmadığı,vazoaktif ilaç sayısı not edildi. Vaka ve kontrol grubunda cinsiyet, doğum haftası, doğum ağırlığı gibi klinik özellikler, vital bulgular ile beyaz küre sayısı, mutlak nötrofil sayısı, lenfosit sayısı, hemoglobin ve trombosit sayısı gibi hematolojik parametreler ve CRP değerlendirildi. Ekokardiyografik incelemede; interventriküler septum kalınlığı, interventriküler septum kalınlığı Z skoru, sol ventrikül sistolik çap, sistolik çap Z skoru, sol ventrikül diastolik çap, diastolik çap Z skoru, arka duvar kalınlığı, arka duvar Z skoru, ejeksiyon fraksiyonu ve kısalma fraksiyonu gruplar arasında karşılaştırıldı. Ekokardiyografik inceleme için GE Vivid S5 cihazı kullanıldı. Parameter z sayfası weight only ile z skorlarına bakıldı. Hasta grubuilk 7 günden önce tanı alanlar erken neonatal sepsis ve 7.günden sonra tanı alanlar geç neonatal sepsis, 30.günden sonra tanı alanlar ise çok geç başlangıçlı neonatal sepsis olarak sıklıkla hangi dönemde sepsise girdikleri tespit edildi. Ayrıca vazoaktif ilaç kullanmayan, tekli kullanan ve çoklu kullanan üç grup oluşturuldu. Bu gruplar arasında vital bulgular, laboratuvar ve ekokardiyografik bulgular karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmaya 146'sı neonatal sepsis nedeniyle takip edilen hasta grubu ve 87'si sepsis dışı nedenlerle takip edilen kontrol grubu olmak üzere toplam 233 yenidoğan dahil edilmiştir. 
	Hasta grubunun 57'si (%39,3) kız iken 88'i (%60,7) erkektir. Gruplar arasında cinsiyet açısından anlamlı farklılık görülmüştür. Hasta grubun doğum haftasıve doğum kilosu ortalaması anlamlı şekilde düşük bulunmuştur. 
	Hasta grubunda bulunanların sepsise girme süresi incelendiğinde 91'i (%62,3) erken neonatal sepsis, 35'i (%24) geç neonatal sepsis ve 20'si (%13,7) ise çok geç neonatal sepsise girdiği görülmüştür. Hastaların kültür pozitifliği incelendiğinde 28'i (%19,2) pozitifolarak sonuçlanmıştır. 
	Hasta grupta yer alan yenidoğanların; hemoglobin, hematokrit, MCV, lenfosit ve platelet değerlerinin, kontrol grubuna göre anlamlı daha düşük olduğu gözlendi. MNS ve immatür nötrofil değerleri ise hasta grubunda, kontrol grubuna göre yüksek olması anlamlı bulundu.Beyaz küre sayısında her iki grup arasında anlamlı fark izlenmedi.Vazoaktif ilaç ihtiyacı olan ve olmayan hasta gruplar karşılaştırıldığında vazoaktif ilaç ihtiyacı olan grupta platelet ve lenfosit sayısı anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur. Bu fark çoklu inotrop ihtiyacı olan grupta daha belirgindir.
	Hasta grubunda yer alanların sistolik tansiyonu, diyastolik tansiyonu, ortalama tansiyonu, vücut ısısı, nabız ve kan şekeri minimum değerleri, kontrol grubunun minimum değerlerine göre düşük izlendi.Vücut ısısı, nabız ve kan şekeri maksimum değerleri ise hasta grubunda yer alanlarda kontrol grubunda yer alanlara göre anlamlı daha yüksek olduğu tespit edildi. Hasta grupta yer alan vazoaktif ilaç ihtiyacı olan grupta sistolik tansiyon, diyastolik tansiyon, ortalama tansiyon minimum değerleri anlamlı daha düşük iken; nabız ve kan şekeri maksimum değerleri anlamlı daha yüksek olduğu tespit edildi.
	Hasta grupta inotrop ihtiyacı olmayan, tekli inotrop ihtiyacı olan ve çoklu inotrop ihtiyacı olan gruplar karşılaştırıldığında minimum sistolik ve ortalama tansiyon açısından gruplar arasında anlamlı farklılık görülmüştür.Bu farklılığın ilaç almayan grup ile diğer iki grup arasındaki farktan kaynaklandığı tespit edilmiştir.Minimum diyastolik tansiyon ve maksimum kan şekeri açısıdan anlamlı farklılık görülmüştür.Bu farklılığın sadece ilaç almayanlar ile çoklu ilaç alanlar arasındaki farktan kaynaklandığı tespit edilmiştir.
	Bizim çalışmamızda septik grupta sistolik, diyastolik ve ortalama kan basıncı minimum değerleri kontrol grubuyla karşılaştırıldığında belirgin düşük izlendi. Ancak çalışmamızda septik grup ve kontrol grubuyla gestasyonel hafta açısından fark izlendiğinden farkın hafta farkı mı yoksa sepsise bağlı bir farktan mı oluştuğu konusunda dezavantaj oluşturmuştur.
	Ekokardiyografik bulgular incelendiğinde sepsisli hasta grubunda DÇ_ZS, SÇ_ZS daha düşük bulundu. Sistolik fonksiyon göstergesi olan EF ve KF açısından hasta ve kontrol grubu karşılaştırıldığında anlamlı fark izlenmedi.Sepsiste kardiyak disfonksiyonun göstergesi olankardiyovasküler bulgular açısından hasta grubumuz incelendiğinde;  55 hastada hipotansiyon, 47 hastada taşikardi, bradikardi veya ritm düzensizliği, 65 hastada periferik perfüzyon bozukluğu veya kapiller dolum zamanında uzama ve 8 hastada oligüri izlenmiştir.
Sonuç: Neonatal sepsiste doğum haftası ve doğum kilosunun düşük olması önemli bir risk faktörüdür.
	Çalışmamız sonucuna göre neonatal sepsiste CRP artışı, trombositopeni, lenfopeni ve hiperglisemi sepsisin şiddetinin birer göstergesi olabilir. 
	Neonatal sepsis tanı anı ve tedavi takibinin dinamik bir süreç oluşu,saatler içinde kardiyak disfonksiyona yol açabilmesi, ekokardiyografik kardiyak değerlendirmeye her an ulaşılamayabileceği düşünülecek olursa yakın vital bulgu takibi ile sıvı resüsitasyonu ve inotrop başlama kararı geciktirilmemelidir.
	Sepsis düşünülen ve özellikle inotrop desteği alan hastalara takiplerinde ekokardiyografik değerlendirme ile dolaşım bozukluğunun vasküler tonusun düzensizliğinden mi yoksa yetersiz kalp debisinden mi kaynaklandığının belirlenmesi,kalbin kasılabilirliği, sıvı resüsitasyon gerekliliği ve doğru vazoaktif ilaç seçimi konusunda bilgi sağlayacaktır.

Abstract:
Objective: The aim of this study was retrospectively evaluate the vital signs, hematological parameters, echocardiographic findings and vasoactive drug need of newborns diagnosed with sepsis and evaluated echocardiographically in this period, who were treated in the Neonatal Intensive Care Unit of Kahramanmaraş Sütçü İmam University Hospital between 2019-2021.
Materials and methods: The patient group was selected from the cases diagnosed as sepsis in the Neonatal Intensive Care Unit and evaluated echocardiographically during the sepsis period. Neonatal sepsis diagnosedaccording to the EMA sepsis criteria. The control group was selected from cases who evaluated echocardiographically and were treated for non- septic causes such as neonatal jaundice, Rh incompatibility, transient tachypnea of the newborn, prematurity, low birth weight. 146 sepsis and 87 control cases were included in the study. Cases with congenital heart disease, adrenal insufficiency, metabolic disease and severe congenital syndrome were not included in the study.Because this conditions can be confused with sepsis.
The frequency of culture positivity, the date of sepsis diagnosis, the use of vasoactive drugs, and the number of vasoactive drugs were noted in the patient group. Clinical features such as gender, week of birth, birth weight, vital signs and hematological parameters such as white blood cell count, absolute neutrophil count, lymphocyte count, hemoglobin and platelet count, and CRP were evaluated in the patient and control groups. In echocardiographic examination; interventricular septum dimension, interventricular septum dimension Z score, left ventricle systolic diameter, systolic diameter Z score, left ventricle diastolic diameter, diastolic diameter Z score, posterior wall dimension, posterior wall dimensionZ score, ejection fraction(EF) and fractional shortening (KF) were compared between groups. GE Vivid S5 device was used for echocardiographic examination. Z-scores were checked with parameter z page weight only. The patients were classified into three groups; the ones who diagnosed before 7 days are early neonatal sepsis group, the ones who diagonesed after 7 days are late neonatal sepsis group and the ones who diagnosed after the 30th day are very late-onset neonatal sepsis group. It helped us to determine in which period the patient groups frequently entered sepsis. In addition, another three groups are created as the ones who do not use vasoactive drugs, ones who use a single vasoactive drug and ones who are multiple users. Vital findings, laboratory and echocardiographic findings were compared between these groups.
Results: A total of 233 newborns were included in the study.There are a patient group which involves 146 newbornswho are investigated for neonatal sepsis and a control group which involves 87 newborn.While 57 (39.3%) of the patient group were female, 88 (60.7%) were male. There was a significant difference between the groups in terms of gender. 
Birth week and birth weight of the patient group were found to be significantly lower.
Neonatal sepsis group was examined, 91 (62.3%) of them were early neonatal sepsis, 35 (24%) of them were late neonatal sepsis and 20 (13.7%) of them were very late neonatal sepsis. Culture was positive in 28 (19.2%) patients.
It was observed that newborns in the patient group's hemoglobin, hematocrit, MCV, lymphocyte and platelet values were significantly lower than the control group. MNS and immature neutrophil values were found to be higher in the patient group compared to the control group. There was no significant difference between the two groups in the number of white blood cells. When the patient groups that requiring and not requiring vasoactive drugs were compared, the platelet and lymphocyte counts were found to be significantly lower in the group that requiring vasoactive drugs. This difference is more significant in the group requiring multiple inotropes.
Minimum values of the cystolic blood pressure, diastolic blood pressure, mean blood pressure, body temperature, pulse and blood sugar of the patients group were found to be lower than the minimum values of the control group. Maximum values of the body temperature, pulse and blood sugar were found to be significantly higher in the patient group than in the control group.
While the minimum values of systolic blood pressure, diastolic blood pressure and mean blood pressure were significantly lower in the group whorequires vasoactive medication in the patient group; pulse and blood sugar maximum values were found to be significantly higher.
When we compared the groups that do not need inotropes, need single inotropes and need multiple inotropes in the patient group, a significant difference was observed between the groups in terms of minimum systolic and mean blood pressure. It was determined that this difference was due to the difference between the group not taking medication and the other two groups. It was observed that there is a significant difference in minimum diastolic blood pressure and maximum blood pressure between these groups. This difference was due to the difference between thegroup not taking medication and need multiple inotropes.
Minimum values of cystolic, diastolic and mean blood pressure were significantly lower in the septic group compared to the control group. However, since there was a difference between the septic group and the control group in terms of gestational week in our study, it created a disadvantage in terms of whether the difference was due to a week difference or a sepsis -related difference.
When echocardiographic findings examined, LVIDD_ZS, LVIDS_ZS were found to be lower in the sepsis patient group. When the patient and control groups were compared, there was no significant difference in terms of EF and CF, which are indicators of systolic function. When our patient group was examined in terms of cardiovascular findings, which are indicative of cardiac dysfunction in sepsis; we observed hypotension in 55 patients, tachycardia, bradycardia or arrhythmia in 47 patients, perfusion disorder or prolongation of capillary filling time in 65 patients and oliguria in 8 patients.
Conclusion:Early birth week and low birth weight are important risk factors in neonatal sepsis.
According to the results of our study, increase in CRP, thrombocytopenia, lymphopenia and hyperglycemia in neonatal sepsis may be indicators of the severity of sepsis.
Considering that the diagnosis and treatment follow-up of neonatal sepsis is a dynamic process, it can cause cardiac dysfunction within hours, and echocardiographic cardiac evaluation may not be reached at any time, the decision to start fluid resuscitation and inotropes with close vital signs follow-up should not be delayed.
In the follow-up of patients with suspected sepsis and especially those receiving inotropic support, echocardiographic evaluation will provide information on whether the circulatory disorder is caused by irregularity of vascular tone or insufficient cardiac output, heart contractility, fluid resuscitation requirement and correct vasoactive drug selection.