İntravasküler sıvı durumu değerlendirilmesinde pasif bacak kaldırma testi uygulanan hastalarda subklavyen ven kollapsibilite indeksinin kullanılabilirliğinin yeri
The usefulness of the subclavian vein collapsibility index in patients undergoing passive leg raising for the evaluation of intravascular fluid status
Yazar: SERKAN SOLAK
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA KEMAL BAYAR
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Su-elektrolit dengesi = Water-electrolyte balance ; Sıvı tedavisi = Fluid therapy ; Teşhis testleri = Diagnostic tests ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Vena cava inferior = Vena cava inferior ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units

Özet:
Giriş ve Amaç: Yogun bakım ünitelerinde (YBÜ) dolaşım yetmezliği olan kritik hastalarda sıvı resisütasyonu kardiyak debiyi arttıran ve dokulara daha iyi oksijen verilmesini sağlayan ilk tedavi olarak yer almaktadır. Bununla birlikte, aşırı intravenöz sıvı tedavisi pulmoner ve periferik ödem, abdominal ve diğer kompartman sendromlarına neden olabilir, oksijen difuzyonunu bozulmasına neden olabilir. Bu nedenle hemodinamik durumun değerlendirilmesi YBÜ'deki kritik hastada önemli bir köşe taşıdır.
Yatak başı ultrasonografinin YBÜ'de kullanıma girmesiyle birlikte; intravasküler volüm durumunun değerlendirilmesinde inferior vena cava distansibilite ve kollapsibilite indeksleri sık kullanılan, invaziv olmayan dinamik yöntemler arasında yer alırlar. Ancak ultrasongrafik olarak inferior vena kavayı görüntülemek; obezite, abdominal gaz ve geçirilmiş cerrahi gibi nedenlerden dolayı her zaman mümkün olmamaktadır. Bu nedenle intravasküler sıvı durumunun değerlendirilmesinde inferior vena cava distansibilite/ kollapsibilite indeksine alternatif olabilecek yöntemler araştırılmaktadır. Bu çalışmanın amacı yoğun bakım hastalarında VCI-CI ile SCV-CI arasındaki korelasyonu değerlendirmektir.
Materyal ve Metod: Çalışma 25.12.2018-25.12.2019 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AnaBilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesinde yapılmıştır. Hasta yatak başı 30° yukarıdayken ultrasonografiyle SCV ve VCI görüntülenerek bu venlerin maksimum ve minumum çap değerleri ve bu değerlerden hesaplanan SCV-CI ve VCI-CI değerleri kaydedildi. İlk değerler kaydedildikten sonra hasta başı supin pozisyona getirilecek hastanın ayakları 45° yukarıda olacak şekilde kaldırılarak pasif bacak kaldırma testi uygulandı. Hasta bu pozisyonda 1 dakika bekledikten sonra başlangıçtaki ölçümler tekrarlandı. Çalışmada pasif bacak kaldırma testi öncesi ve sonrasındaki VCI ve SCV'deki kollapsibilite indeksi değişimlerinin korelasyonu değerlendirilmiştir.
 
Bulgular: Çalışma 39'u (%60,9) erkek, 25'i (%39,1) kadın toplam 64 hasta ile yapılmıştır. Hastaların yaşı 24-85 aralığında olup yaş ortalaması 61,08±14,66'dır. Pasif bacak kaldırma öncesi ve sonrası ölçümlerden hesaplanan VCI-CI ve SCV-CI değerlerinin kendi içindeki farkları alınarak bu değerlerin birbiri arasında ilişkiye bakılmıştır. % Fark VCI-CI ait ortalama±standart sapma değeri 8,97±8,89, % Fark SCV-CI ait ortalama±standart sapma değeri 10,31±10,81 olarak bulunmuştur. PLR öncesi ve sonrası arasındaki CI değişim farkı açısından VCI ve SCV arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0,297). Bland-Altman grafiğinde +1,96 SD ve -1,96 SD sınırlarını aşan sadece 2 değer olduğu için PLR öncesi ve sonrası VCI-CI ve SCV-CI değerlerinden hesaplanan VCI-CI farkı ve SCV-CI farkı arasındaki uyumun yeterli olduğu belirlenmiştir. PLR öncesi hesaplanan VCI-CI ile SCV-CI değerleri arasındaki korelasyon katsayısı 0,745 olup yüksek korelasyon saptanmıştır ve bu sonuç istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p:<0,001) PLR sonrası hesaplanan VCI-CI ile SCV-CI değerleri arasındaki korelasyon katsayısı 0,639 olup aralarında yüksek korelasyon saptanmıştır ve bu sonuç istatiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (p: <0,001).
Sonuç: SCV-CI değerlerinin VCI-CI değerleriyle uyumlu ve koreledir. VCI' nın görüntülenemediği durumlarda intravasküler sıvı durumunun değerlendirilmesinde invaziv olmayan kolay uygulanabilir bir yöntem olarak SCV' nin kullanılabileceğini düşünmekteyiz.

Anahtar Kelimeler: inferior vena cava, sıvı tedavisi, subklavyen ven, ultrasonografi, yoğun bakım ünitesi,

Abstract:
Introduction and Purpose: In critical care patients with circulatory failure in intensive care units (ICU), fluid resuscitation is the first treatment to increase cardiac output and provide better oxygen delivery to tissues. However, excessive intravenous fluid therapy can cause pulmonary and peripheral edema, abdominal and other compartment syndromes and disrupted oxygen diffusion. Therefore the evaluation of hemodynamic status is an important cornerstone in critical patients in ICU.
With the introduction of bedside ultrasonography in the ICU; Inferior vena cava disteansibility and collapsibility indices are among the frequently used non- invasive dynamic methods in the evaluation of intravascular volume status.  However, ultrasonically, viewing the inferior vena cava; It is not always possible for reasons such as obesity, abdominal gas, and previous surgery. Therefore, methods that may be an alternative to the inferior vena cava disteansibility / collapsibility index in the evaluation of intravascular fluid status are investigated. The aim of this study is to evaluate the correlation between VCI-CI and SCV-CI in intensive care patients.
Material and Method: The study was conducted between the dates of 25.12.2018-25.12.2019 in Ankara University Anesthesiology and Reanimation Department Intensive Care Unit. When the patient was 30 ° above the bed, SCV and VCI were displayed by ultrasonography, and from the recorded maximum and minimum diameter values of these veins SCV-CI and VCI-CI values were calculated. After the initial values were recorded, the patient's head was placed in the supine position, and the patient's feet were raised 45 ° above, and a passive leg lift test was performed. After the patient was in this position for 1 minute, the initial measurements were repeated. In the study, the correlation of the collapsibility index changes in VCI and SCV before and after the passive leg lift test was evaluated.
 
Results: The study was conducted with a total of 64 patients, 39 (60.9%) male and 25 (39.1%) female. The age of the patients was between 24-85 and the average age was 61.08 ± 14.66. The differences between the VCI-CI and SCV-CI values calculated from the measurements before and after the passive leg lift were taken into consideration and the relationship between these values was examined. The mean ± standard deviation of the% Difference VCI-CI was found to be 8.97 ± 8.89, the mean ± standard deviation of the Difference SCV-CI was found to be 10.31
± 10.81. There was no statistically significant difference between VCI and SCV in terms of CI change difference between before and after PLR (p = 0.297). Since there are only 2 values in the Bland-Altman graph exceeding the limits of +1.96 SD and -
1.96 SD, it can be said that the compatibility between the VCI-CI difference and the SCV-CI difference calculated from the VCI-CI and SCV-CI values before and after PLR is sufficient. The correlation coefficient between VCI-CI and SCV-CI values calculated before PLR was 0.745 and a high degree of correlation was found, and this result was found statistically significant (p: <0.001). The correlation coefficient between VCI-CI and SCV-CI values calculated after PLR was 0.639, and the detected correlation was found to be statistically significant (p: <0.001).
Conclusion: SCV-CI values are compatible and correlated with VCI-CI values. We think that SCV can be used as a noninvasive easy-to-apply method in the assessment of intravascular fluid status in cases where VCI cannot be displayed.

Keywords: fluid therapy, intensive care units, subclavian vein, ultrasonography, vena cava inferior,