Erken hemipleji hastalarında kardiyopulmoner rehabilitasyon ve sonuçları
Cardiopulmonary rehabilitation and results in patients with early hemiplegia
Yazar: HALİSE HANDE GEZER
Danışman: DR. ÖZGÜR ZELİHA KARAAHMET
Sağlık Bakanlığı / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Rehabilitasyon = Rehabilitation

Özet:
Çalışmamızda, kliniğimizde yatan erken dönem inmeli hastalarda rehabilitasyon aşamasında uyguladığımız aerobik egzersiz ile konvansiyonel egzersiz programlarının hastaların maksimal aerobik kapasitelerine, depresyon düzeylerine ve uyku kalitelerine, motor fonksiyon ve aktivite limitasyonu parametrelerine etkisinin incelenmesi amaçlandı. Çalışmaya, Ankara Dışkapı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon Kliniği'nde inme nedeniyle yatarak tedavi gören, inme tarihinden itibaren ilk 2 hafta ile 6 ay arası başvuran, 18-85 yaş aralığında, oturma dengesi veya ambulasyonu mümkün olan  53 hasta alındı. Hastalar iki gruba ayrıldı. 1. grup aerobik egzersiz grubu, 2. grup konvansiyonel egzersiz grubu olarak belirlendi. Her iki gruba da  geleneksel fizik tedavi modaliteleri uygulandı, 1. gruba farklı olarak aerobik egzersiz de eklendi. Hastaların yaşı, cinsiyeti, dominant eli, hemiplejik tarafı, hastalık süresi ve etyolojisi kaydedildi. Hastalarda ihmal varlığını saptamak için yıldız silme testi, afazi değerlendimesi için Frenchay Afazi tarama testi kullanıldı. Hastaların muayenesi ve değerlendirme ölçekleri giriş ve 6 haftalık tedavi sonrası çıkış olmak üzere 2 kez yapıldı. Çalışmaya alınan hastalara tedavi öncesi ve sonrası motor gelişimi saptamak için Brunstrom evrelemesi, spastisiteyi değerlendirmek için Modifiye Ashworth Ölçeği, ambulasyonu değerlendirmek için  Fonksiyonel ambulasyon skalası (FAS), fonksiyonel bağımsızlık düzeylerini değerlendirmek için Fonksiyonel bağımsızlık ölçeği (FBÖ), yaşam kalitesini değerlendirebilmek için Nottingham sağlık profili (NHP), depresyon varlığını değerlendirmek için beck depresyon ölçeği (BDÖ) ve uyku kalitesini değerlendirebilmek için Pittsburg Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) uygulandı. Hastaların kardiyovasküler risk değerlendirmesi için kan total kolesterol, trigliserid, düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL), yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL), glikozillenmiş hemoglobin (HbA1c) değerleri ölçüldü, düzenli egzersiz yapıp yapmadıkları ve sigara kullanımı sorgulandı. Boy ve kilo değerleri kaydedilerek vücut kitle indeksleri (BMI) hesaplandı.  Kalp yetmezliği açısından fonksiyonel durumlarını tespit etmek için New York Kalp Birliği sınıflaması (NYHA) kullanıldı. Hastaların egzersiz kapasitelerini belirlemek amacıyla ilk 3 dakikası yüksüz şekilde 50 rpm'de başlayan daha sonra her 1 dk'da 5 W yük artışı ile giden protokol bisiklet ergospirometrisi uygulandı. Hastaların test öncesi sistolik kan basıncı (SKB), diyastolik kan basıncı (DKB) ve istirahat nabzı, test sonunda ulaşılan maksimum VO2, metabolik equivalan (MET), testte kalma süresi (ETT zaman), test sonlandırıldığındaki yük (load), hastanın zorlanma derecesini gösteren borg ölçeği, ulaşılan maksimal kalp hızı (MKH), 1. Saniyedeki zorlu ekspiratuvar hacim (FEV1), zorlu vital kapasite (FVC) ve FEV1/FVC değerleri kaydedildi. 
Aerobik egzersiz grubuna alınan 28 hastadan 22'si, konvansiyonel egzersiz grubuna alınan 25 hastadan 20'si programı tamamlayabildi. Aerobik egzersiz grubundaki hastaların yaş ortalaması 52,68±2,9, konvansiyonel egzersiz grubundaki hastaların yaş ortalaması 56,3±3,3 idi. Aerobik egzersiz grubundaki hastaların 7'si kadın (%31,8), 15'i erkek (% 68,2), konvansiyonel egzersiz grubundakihastaların ise 8'i kadın (%40), 12'si erkek (%60) idi. Aerobik egzersiz grubundaki hastaların 9'unda KAH (%40,9), 5'inde (%22,7) DM, 9'unda HT (%40,9) vardı, konvansiyonel egzersiz grubunda ise 6'sında KAH (%30), 9'unda DM (%45), 9'unda HT (%45) vardı. Aerobik egzersiz grubundaki hastaların 3'ü (%13,6) konvansiyonel egzersiz grubundaki hastaların da 9'u (%45) b-blokör kullanıyordu. Gruplar arasında yaş, cinsiyet ve komorbidite açısından fark yoktu.
Aerobik egzersiz grubu ve konvansiyonel egzersiz grubunda tedavi öncesi ve tedavi sonrası trigliserid, total kolesterol, LDL, HDL, HbA1c değişimlerinde, SKB, DKB ve istirahat nabız değişimlerinde  iki grup arasında  anlamlı bir fark saptanmadı.
Aerobik egzersiz grubunda tedavi sonrası max VO2, MET, Load, Borg zorlanma derecesi ve MKH'da anlamlı değişiklik vardı. Konvansiyonel egzersiz grubuyla da karşılaştırıldığında MKH hariç egzersiz tolerans testi (ETT) değişimleri anlamlıydı.
Aerobik egzersiz grubunda aolunum fonksiyon testinde (SFT) tedavi sonrası FVC'de anlamlı değişiklik vardı. Bunun dışında FEV1 ve FEV1/FVC'de anlamlı değişiklik saptanmadı.
Her iki grupta da tedavi sonrası FAS değerlendirmesinde ve 6 dk yürüme mesafesine anlamlı fark saptandı ancak gruplar arası anlamlı fark yoktu.
Aerobik egzersiz grubunda tedavi sonrası FBÖ motor ve total skorlarında, konvansiyonel egzersiz grubunda ise FBÖ motor, kognitif ve total skorlarında anlamlı değişiklik saptandı. Gruplar arasında FBÖ skorlarında anlamlı fark yoktu.
Hastaların BDÖ skorlarında ve PUKİ skorlarında her iki grupta da tedavi sonrası anlamlı değişiklik vardı. Grupları birbirleriyle karşılaştırdığımızda aerobik egzersiz grubunda BDÖ skorları konvansiyonel egzersiz grubuna göre anlamlı şekilde gerilemişti ancak PUKi skorlarında anlamlı fark saptanmadı.
Aerobik egzersiz grubunda tedavi sonrası NHP enerji, emosyonel reaksiyonlar, uyku ve fiziksel aktivite skorlarında; konvansiyonel egzersiz  grubunda ise NHP ağrı, uyku ve fiziksel aktivite skorlarında anlamlı değişiklik vardı. Gruplar arası karşılaştırmada tedavi öncesi ve tedavi sonrası NHP skorlarındaki değişimde  anlamlı fark saptanmadı.
Hastaları risk faktörlerine göre  ayırdığımızda KAH, DM, HT olan ve olmayan hastalar, sağ veya sol hemiparetik olanlar ve düzenli egzersiz yapan ve yapmayan hastalar arasında ETT ve SFT parametrelerinde anlamlı fark saptanmadı. Sigara içen hastalarda  tedavi öncesi ve tedavi sonrası FEV1 değerlerinde, tedavi öncesi FVC değerlerinde sigara içmeyenlere göre anlamlı fark vardı. B-blokör kullanan hastalarda kullanmayanlara göre tedavi öncesinde MKH ve tedavi sonrasındaki ETT zaman ve load parametrelerinde anlamlı fark saptandı.
Aerobik egzersiz grubu ve konvansiyonel egzersiz grubundaki hastaların hepsi alındığında 6 dakika yürüme mesafeleri ile maksimum VO2 değerleri arasında anlamlı korelasyon saptandı.
Maksimum VO2'ye etki edebilecek yaş, cinsiyet, inme sonrası geçen süre, hemiparetik kol, koroner arter hastalığı, b-blokör kullanımı gibi  parametrelerin analizi yapıldığında maksimum VO2' ye etki eden tek parametre hastaların aerobik egzersiz veya konvansiyonel egzersiz grubunda olması yani hastanın düzenli aerobik egzersiz yapmasıydı.
Sonuç olarak inme sonrası erken dönemde konvansiyonel fizik tedavi programına aerobik egzersiz programlarının eklenmesi hastaların aerobik kapasitesi, yaşam kalitesi ve depresyon düzeylerine olumlu etkileri vardır. Aerobik egzersiz programları düzenlenirken hastanın mevcut fonksiyonel durumu, komorbiditeleri ve ilaç kullanımı göz önünde bulundurularak kişiye özel programlar hazırlanmalıdır.

Abstract:
In this study, we aimed to investigate the impact of the aerobic exercise and conventional exercise programmes that we applied at the rehabilitation phase on the maximal aerobic capacities, depression levels and quality of sleep, motor function and activity limitation parameters on the inpatients with early period stroke at our clinic. 53 inpatients, who receive treatment by at Ankara Dışkapı Research and Tranining Hospital Physical Medicine and Rehabilitation Clinic due to stroke,  who applied to our clinic between the first 2 week and 6 months  as of the stroke, who are between 18-85 years old, who has sitting balance and can ambulate. The patients were divided into two groups. 1st group was named exercice group, and 2nd group was named conventional exercise group. Conventional physical therapy methods were applied in both groups. Different than the second group, aerobic exercises were  added into the first one. Age, gender, dominant hand, hemiplegic side, disease duration and ethiology of the patients were recorded. In order to determine the possibility of negligence in the patients, star excursion balance test, for aphasia evalution Frenchay Aphasy scanning tests were used. Examination and assessment tests of the patients were performed twice when patients were admitted to the hospital and were discharged after 6 weeks of treatment. In order to identify motor development before and after the treatmentin the patients, following methods were used: Brunnstrom staging to evaluate the spasticity Modified Ashworth Scale, Functional Ambulation Scale (FAS) to evaluate ambulation, functional independence scale (FIS) to determine functional independence levels,  Nottingham health profile (NHP)to evalaute the quality of life, Beck Depression Inventory (BDI) to determine the presence of depression Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) to evaluate quality of sleep.Total blood, cholesterol, triglyceride, low-densitylipoprotein (LDL), high-density lipoprotein (HDL),glycated hemoglobin(HbA1c) values were measured for assessing the cardiovascular risks in the patients, and patients were asked whether they do exercise regularly or smoke or not. Height and weight values were recorded and body mass indexes (BMI) were calculated. New York Heart Association (NYHA) classification was used in order to determine functional status in relation to heart failure. Protocol cycle ergospirometer that start at 50 rpm without load for the first 3 minutes and that moves with an increase of 5 W load per minute was used with the aim of determining exercise capacity in the patients. Pre-test cystolic blood pressure (CBP), diastolic blood pressure (DBP) and resting pulse, post-test maximum VO2 obtained, metabolic equivalance (MET), time spend in the test (EET time), load at the time test was finalized, Borg Scale that indicates the stress level, maximal heart rate (MHR), forced expiratory volume at 1st second (FEV1),  forced vital capacity (FVC) and FEV1/FVC values were recorded. 
22 patients out of 28, who were in the aerobic exercise group, and 20 patients out of 25 patients in conventional exercise group were able to complete the programe. The mean ages of the patients were 52,68±2,9 and 56,3±3,3 in aerobic exercise and conventional exercise group respectively. 7 of the patients in aerobic exercise group were female (31,8%), 15 (68,2%), were male. 8 of the patients in conventional exercise group were female (40 %), 12 of them were male (60%). 9 patients in aerobic exercise group had CAD (40,9%), 5 of them (22,7%) had DM, 9 of them HT (40,9%). 6 patients in conventional exercixe group had CAD (30%), 9 of them had DM (45%), 9 of them had HT (%45). 3 of the patients in aerobic exercixe group (13,6%) and 9 of the patients in conventional group (45%) were using b-blocker. There was no difference between the groups with regard to age, gender, and comorbidity. 
No significant difference was detected between two aerobic exercice group and conventional exercise group in triglyceride, total cholesterol, LDL, HDL, HbA1c changes, SKB, DKB and resting pulse rates before and after the treatment. 
Significant differences were found in VO2, MET, Load, Borg stress level and MKH in aerobic exercise group after the treatment. In comparion with conventional exercise group, exercise tolerance test (ETT) changes except for MHR were significant. 
Significant difference was observed in post-treatment FVC in respiratory function test (RFT) in aerobic exercise group. Apart from these, no significant differences were detected with regard to FEV1 and FEV1/FVC. 
Significant difference was found in post-treatment FAS evalution and 6 minutes walking distance in both groups but there was no significant difference between the groups. 
Significant differences were found in FIS motor and total score in aerobic exercise group, and in FIS motor, cognitive and total scores in conventional exercise group. There was no difference difference between te groups with regard to FIS scores. 
Significant differences were observed in BDI scores and PSQI scores of the patientsafter the treatment in both groups. Comparing thhe groups with each other, it was seen that BDI scores in the aerobic exercise group significantly decreased in comparion with conventional exercise group. However, no significant difference was detected in PSQI scores. 
Significant differences were observed in NHP energy, emotinal reactions, sleep and physical activity scores in aerobic exercise group and in NHP pain, sleep and physical activity scores in conventional exercise group. No significant difference was detected in pre-post treatment NHP scores between the groups.
When patients were classified in line with risk factors, no significant difference was detected in relation to ETT and RFT parameters between the patients who had and did not have CAD, DM, HT, who had right or left hemiparesis and who do or don't do exercise regularly. Significant difference was observed in pre and post-treatment FEV1 values and pre-treatment FVC vlaues in smoking patients compared to patient who did not smoke. Significant difference was detected in pre-treatment MHR parameter, ETT time and post-treatment load paramemeters in patient who use B-blocker in comparison with the ones who do not use. 
Significant correlation was obtained between 6 minutes walking distances and maximum VO2 values  when all of the patients in aerobic exerise group and conventional exercise group were included. 
When the parameters such as age, gender, time passed after the stroke, hemiparetic arm, coronary artery disease, b-blocker usage that can affect maximum VO2, it was found out that the only parameter that affected VO2 was whether the patient was in the aerobic exercise group or in the conventional exercise group or not.  That is to say that the only parameter that affected VO2 was whether patient did aerobic exercises regularly or not. 
As a result, inclusion of aerobic exercise programmes into the conventional physical treatment at an early period following the stroke contributes positively to the aerobic capacity, quality of life and depression levels. It is necessary to design customized programmes taking the current functional status, comorbidities and medication usage of the patient into consideration while the aerobic exercises programmes are planned.