Doğumsal kalp hastalıklı çocuklarda düzeltici kalp ameliyatının serum IGF-1, IGFBP-3 düzeylerine ve büyümeye etkisi
The effect of corrective surgery in children with congenital heart disease on serum IGF-1, IGFBP-3 levels and growth.
Yazar: ÖZGE SÜRMELİ ONAY
Danışman: PROF. DR. NİYAZİ KÜRŞAD TOKEL
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Kardiyoloji = Cardiology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Doğumsal kalp hastalığında görülen büyüme geriliği nedenleri arasında hormonların rolü giderek daha yoğun araştırılmaktadır . Insülin like growth faktörler  (IGF-1 ve 2) büyüme hormonunun birçok anabolik ve mitojenik aktivitesine aracılık etmektedirler. 'Insulin-like growth faktör' (IGF-1) doku büyüme ve farklılaşmasında önemli rol alır.  'Insulin-like growth factor binding protein 3' (IGFBP-3) serumda IGF-1'i bağlayan majör proteindir, IGF-1'in dolaşımdaki deposu gibi davranır. IGF beslenmenin duyarlı bir belirtecidir. 
Bu prospektif çalışmada,  doğumsal kalp hastalığı olan çocukların büyümesinde IGF-1 ve IGFBP-3'ün rolünün değerlendirilmesi amacıyla olguların düzeltici ameliyat öncesi ve sonrasında bir yıl süreyle büyüme izlemi yapıldı, aralıklarla üç kez ölçülen serum IGF-1 ve IGFBP-3 düzeylerinin kalp hastalığının tipi, preoperatif ve postoperatif dönem değişkenleri, büyüme geriliği ile ilişkisi incelendi. Hasta grubunun  IGF-1 ve IGFBP-3 düzeyleri sağlıklı çocuklarınki ile karşılaştırıldı. 
Çalışma grubumuz 26'si erkek (% 65), 14'ü kız (% 35) ve yaş ortalaması 8.616.15 ay (0.1-22 ay) arasında olan toplam 40 çocuktan oluşmaktaydı. Hastalar 20'si siyanotik, 20'si asiyanotik olmak üzere iki grupta incelendi. Ayrıca pulmoner hipertansiyonu olan ve olmayanlar olarak 4 alt gruba bölündü. Olguların ameliyat öncesi IGF-1 ve IGFBP-3 değerlerinin sağlam çocuklarla karşılaştırılabilmesi için 11'i kız (% 34.4), 21'i erkek       (% 65.6) ve yaş ortalaması 13.106.85 ay olan 32 olgu kontrol grubu olarak belirlendi. 
Olguların ameliyat öncesi % 50'sinin vücut ağırlığı persentili, % 15'inin boy persentili, % 25'inin baş çevresi persentili <3 p olup bu değerler asiyanotik hastalarda anlamlı derecede düşük bulundu. Asiyanotik gruptaki olguların vücut ağırlığı, boy,  boya göre ağırlık z skoru ortalaması, ideal ağırlığa göre malnütrisyon, Gomez ve Waterlow'a göre malnütrisyon parametreleri siyanotik ve kontrol grubuna göre düşüktü (p<0.05).
Çalışmamızda asiyanotik grubun hem büyüme hem nütrisyonel olarak siyanotik gruba göre daha olumsuz etkilendiğini gözlemledik.                                     
Olgular pulmoner hipertansiyonu olan ve olmayan olarak sınıflandırıldığında pulmoner hipertansif grupta ameliyat öncesi büyüme geriliği ve malnütrisyonun daha belirgin olduğu görüldü. Pulmoner hipertansiyon ameliyat sonrası malnütrisyonun da düzelmesini etkileyen önemli bir belirteçti. 
Ameliyat öncesi IGF-1 ortalaması asiyanotik grupta daha düşüktü fakat üç grup arasında istatistiksel fark saptanmadı. Kontrol grubunun IGFBP-3 ortalaması ise hem siyanotik hem asiyanotik gruptan yüksekti (p<0.05). IGF-1 ve IGFBP-3'ün pulmoner hipertansiyonun veya hipoksinin varlığından etkilenmediği belirlendi. Siyanotik ve asiyanotik grubun ameliyat sonrası 3. ayda ideal ağırlıklarına göre malnütrisyon durumu, IGF-1 ve IGFBP-3 ortalamaları farksızdı. Bir yıl süren izlem sonunda iki grubun malnütrisyon dereceleri arasında fark saptanmadı. Fakat boy z skoru asiyanotik grupta daha düşüktü (p<0,05). Her iki grubun da IGF-1 ve IGFBP-3 düzeylerinin 1 yıllık seyrine bakıldığında 3. aydaki ve 1. yıldaki değerlerin preoperatif döneme göre yüksek olduğu belirlendi (p<0,05). Bu yükselme eğilimi büyüme hızlanması ile pareleldi. Olguların kilo alımına parelel olarak IGF-1 ve IGFBP-3 düzeylerindeki yükseliş bu parametrelerin nütrisyonel durumun iyi birer göstergesi olduklarını kanıtlıyordu.
Bununla beraber, IGF-1 ve IGFBP-3'ün akademik amaçlı kullanılabileceğini, halen daha ucuz, pratik ve invazif olmayan antropometrik ölçümlerin takibinin önüne geçmediğini düşünmekteyiz. Aynı zamanda  IGF-1 ve IGFBP3 düzeylerindeki değişikliklerin saptanmasının gelecekte büyüme hormonu tedavisinde önemli yol gösterici olabileceğine  inanmaktayız.

Abstract:
Growth failure in children with congenital heart disease is a well recognized phenomenon. Recently, the hormonal effects are being investigated. Insulin like growth factors (IGF-1 and 2) are growth hormone dependent peptide which plays an important role in tissue growth and differentiation. Insulin-like growth factor binding protein 3 (IGFBP-3) represents the major IGF-1 binding protein in serum and acts to maintain a circulating store of IGF-1. IGF-1 is a sensitive determinant of nutrition.
In this study, we aimed to evaluate growth monitoring, IGF-1, IGFBP-3 levels in children with congenital heart disease before and one year period after the corrective surgery and to determine if these parameters have any relationship to the type of congenital heart disease, cyanosis, and nutritional status. Also these serum levels compared with healthy controls. This prospective study which conducted in 40 patients with congenital heart disease (14 girls and 26 boys, aged 8.616.15 (0.1-22) months, 20 cyanotic and 20 acyanotic) and 32 healthy children (11 girls and 21 boys). We also categorised two grups into four subgrups according to pulmonary hypertension presence.
Before the surgery weight, height, and head circumference percentile were <3 in    50 %, 15 %, 25 % of the study group, respectively. Acyanotic patients presented significantly more growth failure and malnutrition prevalence. Also, growth failure and malnutrition were prominent in the patients with pulmonary hypertension. Pulmonary hypertension was effective on the improvement of malnutrition after surgery. No correlation was detected between IGF-1 and IGFBP-3 levels and pulmonary hypertension or hypoxia.
Serum IGF-1 levels before surgery were similar between three groups. Serum IGFBP-3 levels were significantly higher in control group than the acyanotic and cyanotic groups. Three months after surgery malnutrition prevalence, serum levels of IGF-1, IGFBP-3 were smilar between acyanotic and cyanotic groups. One year after surgery, degrees of malnutrition were not different between two groups. But height sds was lower in acyanotic group (p<0,05).
The progress of IGF-1 and IGFBP-3 levels in a year demonstrated that the values in the third month and first year were higher than the preoperative values (p<0,05). This increasing pattern was parellel with growth acceleration. The parellel increase of weight gain and IGF-1, IGFBP-3 levels were the best evidence of that these parameters are good nutritional indicators.
However, we suggest that IGF-1, IGFBP-3 levels may be more useful for academic purposes. Still, antropometric measurements are cheaper, more practical and non-invasive methods for the evaluation of nutrition. We believe that in the future growth hormone therapy for the children with  congenital heart disease will be more important in the light of IGF-1.