Over torsiyonunda erken ve geç biyokimyasal belirteç olarak iskemi modifiye albumin ile d-dimer düzeylerinin karşılaştırılması ve patoloji sonuçları ile değerlendirilmesi
The role of ischemia modified albumin and d-dimer as early or late biochemical markers in ovarian torsion and evaluation with pathology results
Yazar: AYÇA KARATAŞ GÜRGÜN
Danışman: DR. IŞIK KABAN
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
ÖZET
AMAÇ: Overyan ya da adneksiyel torsiyon, overin, tuba uterinanın ya da her ikisinin kendi vasküler aksı etrafında dönmesi sonucu, bu anatomik yapılarla alakalı kan akışının bozulmasıdır. Genellikle reprodüktif çağdaki kadınlarda görülmektedir. Prevelansı % 2.7 olup jinekolojik aciller içerisinde en sık 5. jinekolojik acildir. Bu yaş grubundaki kadınların fertilite arzusu olmakla beraber adneksiyel torsiyon, over rezervi ve fertilite beklentisini olumsuz etkileyebildiği için, erken tanısı ve tedavisi büyük önem arz etmektedir. Bu bilgiler ışığında, klinik tanısı net olarak koyulamayan ve çoğu zaman tanıda gecikme hatta tanı atlanması gibi durumlarla karşılaşılan adneksiyel torsiyon olgularını tespit etmeye yönelik erken bir biyokimyasal marker tespit etmeyi hedefledik. Bununla alakalı daha önce iskemi modifiye albumin ve D-dimer ayrı ayrı çalışılmış. Biz de bu değerlerin birlikte kullanımının ve patoloji değerleriyle ayrıntılı kıyaslamasının yapılmasının, adneksiyel torsiyon olgularının erken tanısında başvurulabilecek güvenilir bir biyokimyasal marker tespit etmeyi amaçlayarak bu deneysel çalışmayı yaptık. İkincil amacımız, kesin tanısı çoğunlukla diagnostik laparoskopi ile koyulabilen adneksiyel torsiyon olgularının, tespit edilebilecek bir biyokimyasal marker ile, morbidite ve mortalitesini azaltmak. Aynı zamanda başvurulacak daha maliyetli tanısal yöntemlerden ve gereksiz operasyonlardan kaçınmayı amaçladık.

GEREÇ ve YÖNTEM: 24 adet Wistar albino sıçan randomize olarak 3 gruba ayrıldı. Sham grubu (Grup 1) deneklere laparatomi yapılıp uterin kornlar ve adneksler tespit edildikten sonra overler palpe edilerek operasyon sonlandırıldı ve 4 saat sonra İMA ile D-dimer için kan örnekleri alınarak relaparatomi ile bilateral overler çıkarılarak histopatolojik incelemeye gönderildi. Grup 2 denekleri laparatomi ile adneksler tespit edildikten sonra kendi etrafında 3 tur çevirilerek torsiyon modeli oluşturuldu ve torsiyone adneks batın yan duvarına sütüre edilerek tespit edildi. 4 saat sonra Grup1'e yapılan işlemler Grup 2'ye tekrarlandı. Grup 3 deneklerine de Grup 2 gibi aynı işlemler yapıldı ancak torsiyon süresi 24 saat olarak uygulandı. Tüm gruplardaki İMA ve D-dimer sonuçları ile patolojik sonuçlar istatistiksel olarak incelendi. p<0.01 ve p<0.05 olarak belirlendi. Histopatolojik incelemeler için follikül hücre dejenerasyonu, vasküler konjesyon, kanama, inflamatuar hücre infiltrasyonu ve nekroz bulguları over hasarı açısından parametreler olarak belirlendi. Bu parametreler 0: yok, 1: hafif, 2: orta, 3: ciddi olmak üzere derecelendirildi.

BULGULAR: İMA değerleri için; Sham grubunun (Grup 1) IMA düzeyleri ortalama 0.59±0.06 ABSU ve medyan 0.57 ABSU; 4 saatlik torsiyon (Grup 2) grubunun ortalama 0.58±0.10 ABSU ve medyan 0.63ABSU; 24 saatlik torsiyon (Grup 3) grubunun ise ortalama 0.71±0.14 ve medyan 0.7'dir. Gruplara göre IMA düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, anlamlılığa yakın farklılık saptanmıştır (p=0.064; p>0.05).  24 saatlik torsiyon (Grup 3) grubunun IMA düzeylerinin, 4 saatlik torsiyon (Grup 2) ve Sham (Grup 1) gruplarından yüksek olması dikkat çekici düzeydedir. D-dimer değerleri için Sham grubunun (Grup 1) d–dimer düzeyleri ortalama 250.71±71.95 ng/ml ve medyan 257.18 ng/ml; 4 saatlik torsiyon (Grup 2) grubunun ortalama 1740.20±913.74 ng/ml ve medyan 1528.15 ng/ml; 24 saatlik torsiyon (Grup 3) grubunun ise ortalama 474.36±222.44 ng/ml ve medyan 493.49 ng/ml'dir. Gruplara göre d–dimer düzeyleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık saptanmıştır (p=0.001; p<0.01). Farklılığı yaratan grubu belirlemek amacıyla yapılan ikili karşılaştırmalara göre; 4 saatlik torsiyon (Grup 2) grubunun d–dimer düzeyleri, 24 saatlik torsiyon (Grup 3) ve Sham (Grup 1) gruplarından anlamlı düzeyde yüksektir (p=0.001; p=0.001; p<0.01). 24 saatlik torsiyon (Grup 3) ve Sham gruplarının d–dimer düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0.074; p>0.05). Gruplara göre en iyi kesme değeri d-dimer için 402 olarak saptanmıştır. D-dimer düzeyinin 402 kesme değeri için; duyarlılık %81.25; özgüllük %100; pozitif kestirim değeri 100 ve negatif kestirim değeri 72.73'dür. İMA ve D-dimer düzeyleri arasında anlamlı ilişki tespit edilmemiştir.
Histopatolojik incelemde ise; yapılan ikili karşılaştırmalara göre; 24 saatlik torsiyon (Grup 3)  grubunun folikül hücre dejenerasyon düzeyleri, 4 saatlik torsiyon (Grup 2) ve Sham grubundan (Grup 1) anlamlı şekilde yüksektir (p=0.001; p=0.001; p<0.01). 4 saatlik torsiyon (Grup 2) grubunun folikül hücre dejenerasyon düzeyleri de Sham (Grup 1) grubundan anlamlı şekilde yüksektir (p=0.001; p<0.01). Gruplara göre vaskülerkonjesyon düzeyleri arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık saptanmıştır (p=0.001; p<0.01). Yapılan ikili karşılaştırmalara göre; 24 saatlik torsiyon (Grup 3) ve 4 saatlik torsiyon (Grup 2) gruplarının vaskülerkonjesyon düzeyleri, Sham grubundan (Grup 1) anlamlı şekilde yüksektir (p=0.001; p=0.001; p<0.01). 24 saatlik torsiyon (Grup 3) ve 4 saatlik torsiyon (Grup 2) gruplarının vaskülerkonjesyon düzeyleri arasında ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0.777; p>0.05). 24 saatlik torsiyon (Grup 3) ve 4 saatlik torsiyon (Grup 2) gruplarının kanama düzeyleri, Sham grubundan (Grup 1) anlamlı şekilde yüksektir (p=0.001; p=0.002; p<0.01). Gruplara göre inflamasyon düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0.150; p>0.05). Yapılan ikili karşılaştırmalara göre; 24 saatlik torsiyon (Grup 3) grubunun nekroz düzeyleri, 4 saatlik torsiyon (Grup 2) ve Sham grubundan anlamlı şekilde yüksektir (p=0.001; p=0.001; p<0.01). 4 saatlik torsiyon (Grup 2) ve Sham gruplarının (Grup 1) nekroz düzeyleri arasında ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0.151; p>0.05).

ÇIKARIM: Çalışmamız gösteriyor ki; D-dimer over torsiyonunda akut dönemde yol gösterici bir marker olabilir. Grup 2 düzeylerinin Grup 3 düzeylerinden anlamlı derecede yüksek olması erken dönem over torsiyonu tanısında kullanılabilir bir marker olduğunu göstermekle beraber İMA değerleriyle karşılaştırıldığında korelasyon izlenmemiştir. Ancak İMA değerlerinin çalışmamıza göre Grup 3 düzeylerinin daha yüksek olması ve diğer gruplardan anlamlıya yakın farkı olması, torsiyon süresinin uzadıkça D-dimer düzeyleri düşerken İMA değerlerinin 24 saatlik dönemde arttığı görülmüştür. Patoloji bulguları ile de birlikte değerlendirildiğinde torsiyon süresi uzadıkça over hasarının artması ve İMA düzeylerinde de anlamlıya yakın artış olması diğer çalışmalardan farklı olarak İMA düzeylerinin uzun dönemde bir belirteç olabileceğini ancak daha ileri düzeyde deneysel ve klinik çalışmalara gereksinim olduğunu göstermektedir.

Abstract:
Abstract
Objective: Our aim was to examine the potential roles of ischemia modified albumin(IMA) and D-dimer as reliable early diagnostic markers of ovarian torsion.

Materials and methods: 24 Wistar albino rats were included and randomized into three groups. Control (sham) rats underwent laparotomy then bilateral ovaries removed for histopathological examination and concomitant blood sampling for IMA and D-dimer assays after 4 h. In the remaining groups, ovarian ischemia was achieved by rotating bilateral ovaries 1080° clockwise then blood samples were obtained and ovaries were removed after 4 h and 24 h. IMA and D-dimer levels as well as the histopathological injury scores were assessed in all groups.

Results: A statistically higher significant difference in D-dimer levels in the 4-h torsion group (Group 2) than the other groups (P = 0.001, P < 0.01). Despite absence of statistical significance, the difference in IMA levels between the groups was close to statistical significance (P = 0.064; P > 0.05); accordingly IMA levels were higher in the 24-h torsion group (Group 3), than in 4-h torsion (Group 2) or sham (Group 1) group.

Conclusion: Our results suggest that D-dimer may represent a valuable acute marker of ovarian torsion. The cut-off value for D-dimer was 402 ng/ml. Although rats in Group3 had higher IMA than in other groups, the difference was only close to statistical significance. Also, increasing duration of torsion was associated with reduced D-dimer levels, while IMA levels exhibited an increase during the 24 h period. In contrast with previous studies, IMA appeared to be a potential marker in the long term rather than the short term.