Acil serviste kafa travması ile başvuran pediatrik hastaların klinik inceleme ile bilgisayarlı beyin tomografi gereksinimlerinin değerlendirilmesi
Evaluation of head computed tomography requirements by clinical examination of pediatric patients presenting with head trauma to emergency department
Yazar: TUĞÇE ALKOÇ
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ İSMAİL TAYFUR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Acil tıp = Emergency medicine ; Beyin = Brain ; Beyin yaralanmaları = Brain injury ; Kafa yaralanmaları = Head injuries ; Karar verme = Decision making ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries ; Çocuklar = Children

Özet:
Çocukluk çağı kafa travmaları, çocuk yaralanmaları arasında önemli bir yer tutmakta olup uygun tanı yöntemleri ile tanı konulamadığında önemli oranda mortalite ve morbiditeye neden olabilmektedir. Bu hastalara tanı koyabilmek için en hızlı ve en etkili yöntemlerden birisi Bilgisayarlı Beyin Tomografisidir (BBT). Ancak BBT, çekim esnasında neden olduğu iyonizan radyasyon maruziyeti nedeniyle büyüme ve gelişme çağındaki çocukları ilerleyen yaşlarda malignite riski ile karşı karşıya bırakabilmektedir. Minör kafa travmalı çocukların BBT ihtiyacını belli kurallarla tespit etmek ve minör kafa travmalı çocuklarda Travmatik Beyin Hasarı (TBH) riskini öngörerek BBT çekim ihtiyacını en aza indirecek klinik karar verme kuralları oluşturulmaya çalışılmıştır. Bunun sonucunda, PECARN, CHALICE ve CATCH gibi karar verme kuralları literatüre ve kullanıma girmiş, ancak minor kafa travmalı olgular değerlendirilirken, hangi hastalara BBT görüntülemesi yapılması gerektiği konusunda henüz net bir karar sağlanamamıştır.
Bu çalışma, megapolde üçüncü basamak hasta yoğunluğu yüksek iki hastanenin acil servisine bir yıl içinde kafa travması ile başvuran 0-18 yaş arası 5727 olgunun BBT görüntüleme gereksinimlerini değerlendirmek amacıyla yapılmıştır. Bu çalışmanın sonucunda PECARN, CATCH ve CHALICE klinik karar verme kurallarının duyarlılık ve özgüllüğü ve bu kuralların kullandığı parametrelerin geçerliliği araştırılmıştır. Ayrıca mevcut klinik karar verme kılavuzlarına yapılabilecek değişiklik ya da kriter ekleme/çıkarma önerileri olup olmadığının araştırılması hedeflenmiştir.
Materyal ve Metod:
Çalışmaya, İstanbul'da üçüncü basamak hasta yoğunluğu yüksek iki hastanenin (SBU Haydarpaşa Numune SUAM ve SBU Dr. Lütfi Kırdar SUAM) acil servisine bir yıl içinde kafa travması ile başvuran 0-18 yaş arası 5727 hasta dahil edilmiştir. İstatistiksel analiz için SPSS v15.0 programı kullanılmıştır. 
Bulgular:
Çalışmamızda literatüre uyumlu olarak kusma, baş ağrısı, amnezi, skalp hematomu, kranial fraktür, nöbet, ebeveyne anormal davranma ve kafa tabanı kırığı semptomları ile TBH varlığı arasında istatistiksel olarak yüksek düzeyde anlamlılık saptanmıştır. 
Kusma ile TBH arasındaki ilişki yüksek düzeyde anlamlı bulunmuş, ancak kusma sayısı ile TBH varlığı arasında ise anlamlılık tespit edilmemiştir. 
Frontal hematom saptanan olgularda istatistiksel olarak anlamlı oranda (%24,4) TBH tespit edilmiştir. Ayrıca, 2 yaş altı izole frontal hematomda da TBH insidansı %11,1 oranında anlamlı saptanmıştır. Frontal hematom ile TBH varlığı arasındaki bu istatistiksel anlamlılık literatürle ve klinik karar verme kuralları kriterleri ile uyumlu değildir.
Çalışmamızda, literatürle uyumsuz olarak duyarlılığı en yüksek klinik karar verme kuralı CATCH (%90,4), ardından ikinci en yüksek PECARN (%80,6) ve en düşük duyarlılığa sahip Klinik karar verme kuralı olarak CHALICE (%77,5) saptandı. 
Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak CHALICE en yüksek özgüllüğe (%90,6), PECARN bir sonraki yüksek özgüllüğe (%86,7) ve CATCH en düşük özgüllüğe (%76,9) sahip klinik karar verme kuralı olarak saptandı. 
Tartışma ve Sonuç: 
Çalışmamızda frontal fraktür ile TBH arasında anlamlı bir ilişki saptanmamış olsa da, frontal skalp hematomunun TBH varlığı ile ilişkisi anlamlı bulunmuştur. Bunun nedeni travmaya maruz kalan çocukların düşme esnasındaki pozisyonuna bağlı olarak frontal bölgenin etkili şekilde travmaya maruz kalması ve coup/contra-coup mekanizmayla gelişmiş olması olabilir. Mevcut klinik karar verme kurallarının frontal hematomu da TBH açısından risk faktörü olarak değerlendirecek şekilde değişmesi gerektiğini düşünmekteyiz.
 
Anahtar kelimeler: pediatrik kafa travması, minör kafa travması, klinik karar verme kuralları, travmatik beyin hasarı

Abstract:
Objective:
Childhood head trauma has an important place among child injuries and can lead to significant morbidity and morbidity when not diagnosed with appropriate diagnostic methods. One of the fastest and most effective methods to diagnose these patients is Computerized Tomography (CT). Childhood head trauma has an important place among child injuries and can lead to significant morbidity and morbidity when not diagnosed with appropriate diagnostic methods. One of the fastest and most effective methods to diagnose these patients is Computerized Tomography (CT). However, CT may expose children to ionizing radiation at the age of growth and development to the risk of malignancy. In order to determine the CT requirement of children with minor head trauma and risk of Traumatic Brain Injury (TBI) in children with minor head trauma, clinical decision-making rules have been tried to be minimized performing CT frequency. As a result, clinical decision rules such as PECARN, CHALICE and CATCH have been published and used, but minor head injury cases have been evaluated, yet no clear decision has been made on which patients should undergo CT imaging.
The aim of this study was to evaluate the CT imaging requirements of 5727 patients aged 0-18 years who were admitted to the emergency department of two hospitals with high-level capacity in a year. As a result of this study, the sensitivity and specificity of PECARN, CATCH and CHALICE clinical decision-making rules and the validity of the parameters used by these rules were investigated. In addition, it is aimed to investigate whether there are any changes or additions to the current clinical decision making guidelines.
Material and Method:
The study included 5727 patients aged between 0 and 18 years who were admitted to the emergency department of two hospitals (SBU Haydarpaşa Numune SUAM and SBU Dr. Lütfi Kırdar SUAM) with head trauma in a year. SPSS v15.0 program was used for statistical analysis.


Results:
In our study, a statistically significant difference was found between the symptoms of vomiting, headache, amnesia, scalp hematoma, cranial fracture, seizure, abnormal behavior per routine caregiver and signs of basilar skull fracture and presence of TBI in accordance with the literature. 
The relationship between vomiting and TBI was found to be highly significant, but no significant difference was found between the number of vomiting and the presence of TBI.
A statistically significant (24.4%) TBI was detected in cases with frontal hematoma. In addition, the incidence of TBI was found to be 11.1% in isolated frontal hematoma under 2 years of age. This statistical significance between frontal hematoma and presence of TBI is not consistent with the literature and criteria for clinical decision rules.
In our study, CATCH (90.4%) with the highest sensitivity was found to be non-compliant with the literature, followed by the second highest PECARN (80.6%) and CHALICE (77.5%) as the lowest sensitive clinical decision-making rule.
In our study, CHALICE was determined to be the highest specificity (90.6%), PECARN was the next high specificity (86.7%) and CATCH was the lowest specificity (76.9%).
Conclusion:
Although there was no significant relationship between frontal fracture and TBI in our study, the relationship between frontal scalp hematoma and TBI was found to be significant. This may be due to effective trauma of the frontal region due to the position of children exposed to trauma during falls and occured by coup-contra-coup mechanism. We believe that current clinical decision rules should change in such a way as to evaluate frontal hematoma as a risk factor for TBI.

Keywords: pediatric head trauma, minor head injury, traumatic brain injury, clinical decision rules