Laparoskopik histerektomi geçiren hastalarda akupresür uygulamasının postoperatif analjezi üzerine etkisi /
Yazar: SABRİ ÖZDEMİR
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ FATİH UGÜN
Balıkesir Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Giriş ve Amaç: Histerektomi, sezaryenden sonra kadınlar arasında en sık yapılan ikinci ameliyattır ve uterusun cerrahi olarak çıkarılması işlemidir. Histerektomi, %10 ila %50 arasında değişen persistant postoperatif ağrı oranlarıyla ilişkilendirilmektedir. Kötü kontrol edilen akut postoperatif ağrı, artmış morbidite, fonksiyonel ve yaşam kalitesinde bozulma, gecikmiş iyileşme süresi, uzamış opioid kullanımı ve daha yüksek sağlık bakım maliyetleri ile ilişkilidir. Histerektomi sonrası ağrının etkili bir şekilde tedavi edilmesi, hastanın daha hızlı iyileşmesini ve daha az komplikasyonla karşılaşmasını sağlar. Postoperatif analjezide temel hedef etkin analjezi sağlanırken mümkün olduğunca opioid kullanımının ve opioid kullanımına bağlı yan etkilerin azaltılmasıdır. Bu riskleri minimalize etmek için multimodal analjezi yönetimi en akılcı yaklaşımdır. Akupresür gibi tamamlayıcı tedaviler de ağrıyı hafifletmeye yardımcı olabilir. Bu çalışmada laparoskopik histerektomi operasyonu olan hastalara uygulanan akupresürün postoperatif analjezi üzerine etkilerini değerlendirmeği amaçladık.
Gereç ve Yöntemler: Balıkesir Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu'ndan 12.04.2022 tarihli ve 89017521/299/133038 sayılı izin alınan çalışmamıza elektif laparoskopik histerektomi planlanan 18-65 yaş arası toplam 70 hasta dahil edildi. Preoperatif randomizasyon uygulamasına göre Plasebo akupresür (Grup 1) ve akupresür grubu (Grup 2) olarak 2 gruba ayrıldı. Operasyon odasına alınan hastalara rutin elektrokardiyografi, pulse oksimetri, noninvaziv kan basıncı, vücut sıcaklığı monitörizasyonuna ilave olarak TOF monitörizasyonu uygulandı. Bu monitörizasyonlar ile elde edilen veriler ilk 15.dk'da 5 dk ara ile ve daha sonrasında 15 dk ara ile kaydedildi. Bütün hastalara standart genel anestezi protokolü uygulandı. Cilt insizyonundan cerrahi işlem bitinceye kadar geçen süre 'Cerrahi süre', indüksiyondan ekstübasyona kadar geçen süre ise 'Anestezi süresi' olarak kaydedildi. Standart analjezi protokolü olarak postoperatif 1 gr parasetamol (Parol®) ve 50 mg tramadol (Ramadex®) rutin uygulandı. Postoperatif derlenme odasında HKA pompasının morfin rejimi ayarlandı. Ek analjezik ihtiyacı olan hastalara deksketoprofen (Arveles®) 50mg iv uygulandı. Postoperatif derlenme odasında modifiye Aldreate skoru 9 ve üzeri olduğunda 0. saat kabul edildi. 0. 4. 8. ve 24. saatlerde NRS değerlendirildi. Grup 1'deki hastalara 0., 4. ve 8. saatlerde plasebo akupresür uygulandı. Grup 2'deki hastalara 0., 4. ve 8. saatlerde ST25, CV12, TH6, HT-7 noktalarına uygulayıcı ellerini vücut ısısına uygun şekilde ısıttıktan sonra her bir noktaya 3 dk NRS skoru 5 olacak şekilde akupresür uygulandı. Morfin (Morphine®) istem miktarları ve tüketimleri 0. 4. 8. ve 24. saatlerde kaydedildi. Bağırsak sesleri steteskop yardımıyla sağ alt kadrandan 1 dk boyunca oskülte edildi. Bağırsak sesleri 0=yok, 1=hipoaktif, 2=aktif ve 3=hiperaktif olarak kaydedildi. Bulantı ve kusma sorularak 0=yok, 1=hafif şiddette bulantı, 2=orta şiddette bulantı, 3=ciddi şiddette bulantı kabul edilerek kaydedildi. Ek antiemetik ihtiyacı olan hastalara ondansetron (Kemoset®) 4 mg uygulandı. Postoperatif ilk gaz/gaita çıkış saatleri kayıt altına alındı.
Bulgular: Çalışmamızda 0, 4, 8, ve 24. saatlerde gruplar arasındaki karşılaştırmada tüm zamanlarda numerik ağrı skoru akupresür grubunda istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu. HKA cihazından yapılan ilaç istem sayıları gruplar arası karşılaştırıldığında tüm zaman dilimlerinde akupresür uygulanan grupta istatistiksel olarak anlamlı düşük saptandı. HKA tüketimi akupresür uygulanan grupta tüm zaman dilimlerinde istatistiksel olarak anlamlı düşüktü. Grup 1'de ek kurtarıcı analjezik ihtiyacı olan hasta sayısı Grup 2'den anlamlı olarak daha yüksek bulundu. Postoperatif bulantı ve kusma açısından gruplar arası değerlendirme yapıldığında Grup 2'de 0. 4. ve 8. saatlerde bulantı ve kusmanın daha az olduğu gösterildi. Grup 1'de antiemetik ihtiyacı Grup 2'te göre anlamlı olarak fazla idi.
Sonuç: Çalışmamız laparoskopik histerektomi geçiren hastalara akupresür uygulamasının postoperatif analjezik tüketimini azalttığını, ağrı skorlarını azalttığını, bağırsak motilitesini iyileştirdiğini ve bulantı-kusma şikayetlerini azalttığını göstermiştir. Bu bulgular, akupresürün postoperatif ağrı, bağırsak motilitesi ve bulantı-kusma üzerinde faydalı olduğunu desteklemektedir. Gelecekte farklı merkezlerde ve hasta gruplarında yapılacak çalışmalarla akupresürün multimodal analjezi içinde yer alabileceğini düşünmekteyiz.
Anahtar kelimeler: Laparoskopik histerektomi, postoperatif analjezi, multimodal analjezi, akupresür

Abstract:
Abstract and Purpose: Hysterectomy is the second most common surgery performed on women after caesarean section and is the surgical removal of the uterus. Hysterectomy is associated with persistent postoperative pain rates ranging from 10% to 50%. Poorly controlled acute postoperative pain is associated with increased morbidity, functional and quality of life impairment, delayed recovery time, prolonged opioid use and higher health care costs. Effective management of post-hysterectomy pain leads to faster patient recovery and fewer complications. The main goal in postoperative analgesia is to provide effective analgesia while reducing opioid use and opioid-related side effects as much as possible. Multimodal analgesia management is the most rational approach to minimize these risks. Complementary therapies such as acupressure may also help relieve pain. In this study, we aimed to evaluate the effects of acupressure on postoperative analgesia in patients undergoing laparoscopic hysterectomy.
Method: A total of 70 patients aged 18-65 years who were planned to undergo elective laparoscopic hysterectomy were included in our study, for which permission was obtained from Balıkesir University Clinical Research Ethics Committee dated 12.04.2022 and numbered 89017521/299/133038. According to the preoperative randomization application, they were divided into 2 groups as Placebo acupressure (Group 1) and acupressure group (Group 2). TOF monitoring was performed in addition to routine electrocardiography, pulse oximetry, noninvasive blood pressure and body temperature monitoring. The data obtained with these monitorizations were recorded at 5 min intervals in the first 15 minutes and at 15 min intervals thereafter. Standard general anesthesia protocol was applied to all patients. The time from skin incision until the end of the surgical procedure was recorded as 'Surgical time' and the time from induction to extubation was recorded as 'Anesthesia time'. As standard analgesia protocol, 1 g paracetamol (Parol®) and 50 mg tramadol (Ramadex®) were routinely administered postoperatively. The morphine regimen of the PCA pump was adjusted in the postoperative recovery room. Dexketoprofen (Arveles®) 50 mg iv was administered to patients requiring additional analgesics. In the postoperative recovery room, a Modified Aldreate score of 9 and above was considered as hour 0. NRS was evaluated at time 0th, 4th, 8th and 24th hours. Patients in group 1 received placebo acupressure at 0, 4th and 8th hours. Patients in Group 2 received acupressure on the ST25, CV12, TH6, HT-7 points at the 0th, 4th and 8th hours after the practitioner warmed his/her hands to body temperature and acupressure was applied to each point for 3 minutes with an NRS score of 5. Morphine (Morphine®) request amounts and consumption were recorded at 0th, 4th, 8th and 24th hours. Bowel sounds were auscultated with a stethoscope from the right lower quadrant for 1 min. Bowel sounds were recorded as 0=absent, 1=hypoactive, 2=active and 3=hyperactive. Nausea and vomiting were asked and recorded as 0=none, 1=mild nausea, 2=moderate nausea, 3=severe nausea. Patients who needed additional antiemetic were administered ondansetron (Kemoset®) 4 mg. The first postoperative gas/stool output hours were recorded.
Results: In our study, numeric pain score was found to be statistically significantly lower in the acupressure group at 0th, 4th, 8th, and 24th hours. When the number of medication demands made from the PCA device was compared between the groups, it was found to be statistically significantly lower in the acupressure group at all time periods. PCA consumption was statistically significantly lower in the acupressure group in all time periods. The number of patients requiring additional rescue analgesics was significantly higher in Group 1 than in Group 2. When postoperative nausea and vomiting were evaluated between the groups, it was shown that nausea and vomiting were less in Group 2 at 0th, 4th and 8th hours. The need for antiemetics was significantly higher in Group 1 than in Group 2.
Conclusion: Our study showed that the application of acupressure to patients undergoing laparoscopic hysterectomy reduced postoperative analgesic consumption, decreased pain scores, improved bowel motility, and reduced nausea and vomiting complaints. These findings support the benefit of acupressure on postoperative pain, intestinal motility and nausea and vomiting. We think that acupressure can be included in multimodal analgesia with future studies in different centers and patient groups.
Key words: Laparoscopic hysterectomy, postoperative analgesia, multimodal analgesia, acupressure