Karotid endarterektomi ve glomus karotikum rezeksiyonu uygulanan hastalarda post operatif objektif ve sübjektif ses analizleri /
Yazar: ÜMİT KAHRAMAN
Danışman: PROF. DR. HAKAN POSACIOĞLU
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Arteryel oklüzif hastalıklar = Arterial occlusive diseases ; Cerrahi-kardiyovasküler = Surgery-cardiovascular ; Endarterektomi-karotid = Endarterectomy-carotid ; Karotis arterleri = Carotid arteries ; Karotis cismi = Carotid body ; Karotis stenozu = Carotid stenosis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Ses = Voice ; Ses analizi = Voice analysis

Özet:
AMAÇ:
Bu çalışmada amaç, Karotid Endarterektomi ve Glomus Karotikum Rezeksiyonu uygulanan hastalarda gelişen ses değişikliklerinin araştırılmasıdır. 
HASTALAR VE YÖNTEM:
2009-2013 yılları arasında Karotis endarterektomi ve Glomus Karotikum tümör rezeksiyonu  hastaları çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya alınan hastalardandan vokal kord paralizisi bulunmayan 12 hasta çalışmaya dahil edildi. nedeniyle çıkarıldı Karotid endarterektomi(n:5, 1 kadın)  Glomus tümör rezeksiyonu (n:7, 4 kadın) uygulanmıştır. Subjektif ses analizleri Ses Bozukluğu Skoru (Voice Handicap Index) ile Objektif ses analizleri ise Multi-dimensional voice programming (MDVP)yapılmıştır. Her bireye ait 3'er adet ses kaydı alınmıştır. Ses verileri, 24-bit rezolüsyonda, 44100/saniye örnekleme hızında, Creative SoundBlaster Live ses kartı mevcut olan kişisel bilgisayarda 15 cm uzaklıkta olacak şekilde mikrofon Sennheiser(Sennheiser Electronic Corporation, Old Lyme, Connecticut) ve Adobe Audition 1.5 yazılımı kullanılarak deneyimli bir laringolog tarafından kaydedilmiştir. Ses örnekleri, 5 saniye süreli uzatılmış /a/ sesi ile her bireyin kendisi için uygun bulduğu ses perdesinde kaydedilmiştir. Ses kayıtları wav formatında MDVP  akustik analiz programına aktarılarak analiz verileri elde edilmiştir. Karşılaştırma çalışmaları için; her ses örneklemesinden ortalama temel frekans, jitter lokal (Jlocal), jitter mutlak (Jabs), jitter göreceli ortalama pertürbasyon (Jrap), periyodik pertürbasyon bölümü jitteri (Jppq), shimmer dB (SdB), shimmer lokal (Slocal), genlik pertürbasyon bölümü shimmerleri (Sapq3, Sapq5, Sapq11) ve gürültü harmonik oranı (NHR) değerleri elde edilmiştir. Araştırmada elde edilen veriler bilgisayar ortamında toplandı ve analiz edildi.  Analizlerde SPSS 18.0, (SPSS Inc, Chicago, IL, ABD) programı kullanılmıştır.
BULGULAR:
Subjektif testlerde Ses handikap endexi sonuçlarında  Glomus tümör operasyonu geçiren 7 hastanın 2'sinde orta derece bir problem olduğu gösterilmiştir. Karotis endarterektomi hastalarında belirgin bir problem olmadığı ortaya çıkmıştır. 
Genel olarak baktığımızda her iki hasta grubunda objektif ses parametrelerinin sonucunda yükseklik çıkmıştır . Glomus karotikum tümör  rezeksiyonu yapılan hastalarda bütün objektif  ses parametrelerinin (fundamental frekans, sppq, jitter shimmer ,apq ) karotis endarterektomi yapılan hastalara göre daha yüksek bulunmuştur. Mann- Whitney U testine göre glomus karotikum ve karotis endarterektomi hastaları karşılatırıldığında jitter ve sppq parametreleri  anlamlı olarak  bulunmuştur.   
TARTIŞMA:
Subjektif testlerin 2 hasta dışında yüksek çıkmaması ve objektif testlerle korelasyon göstermemesi hastaların kendilerinde ses ile ilgili bir sorun farketmemesi anlamına gelebilir. Glomus tümör rezeksiyonu yapılan 2 hastada orta dereceli ses bozukluğu yaratan patoloji çıkması bu hastaların günlük hayatlarında ses ile ilgili yaşam tarzını etkileyen bir sorun yaşamadıkları anlamına gelsede operasyondan etkilendiği sonucunu çıkarabiliriz.
Her iki hasta grubunun objektif ses parametrelerinin sonuçlarında yükseklik olması her iki hasta grubununda operasyonlardan etkilendiğini gösterebilir.   Glomus karotikum tümör rezeksiyonu yapılan hastalarda bütün objektif  testler (fundamental frekans, sppq, jitter shimmer ,apq ) karotis endarterektomi yapılan hastalara göre daha yüksek bulunmuştur.  Boyun cerrahilerinde karotis endarterektomi gibi nispeten daha az çevre dokuya dokunulan, glomus tümör  rezeksiyonu gibi çevre dokuyla daha fazla uğraşılan cerrahiye göre bulunan sonuç anlamlı olabilir.
Mann- Whitney U testine göre glomus karotikum ve karotis endarterektomi hastalarıkarşılatırıldığında jitter ve sppq parametreleri  anlamlı olarak  bulunmuştur. Yani vokal kord vibrasyonu ve ses amplitüdünü gösteren testlerin karotis endarterektomi hastaları ile karşılatırıldığında glomus tümör hastalarında daha yüksek cıkması operasyonda en fazla etkilenen grubun glomus tümör rezeksiyonu yapılan hastalar olduğu sonucunu çıkarabiliriz. Bu da glomus tümör  rezeksiyonlarını postoperatif disfoni gelişmesi nedenlerinden biri olarak gösterebilir. Diğer parametrelerin (fundamental frekans, shimmer, apq ve subjektif parametrelerin (f , fi ,e) anlamsız olarak bulunması  hasta sayısının azlığı ile ilgili olabilir.
Bu operasyonlarda ayrıca disfoni geliştiren sebeblere  göz atmak gerekir ve  testlerde jitter ve sppq parametreleri gibi  parametrelerin yüksek çıkması N. laryngeus sup hasarı.,  EBSLN       (N. laryngeus sup. external dalları) hasarı, N. laryngeus sup. hasarına neden olabilecek kitlenin büyüklüğü, elektrokoter kullanımı, geçici sinir ileti bozuklukları, krikotyroid kas hareketi bozuklugu, mukozal hasar,hematom , lenfatik ve venöz drenaj hasarı nedeniyle oluşan ödem gibi nedenler düşünülebilir. Yapılan operasyonlarda bunlara dikkat etmek gerekir.
Objektif ses parametrelerindeki yükseklik nedeniyle hastaları operasyonlar sonucu disfoni gelisebileceğiyönünden de bilgilendirmek gerekir.  Özelliklede profesyonel ses kullanıcılarının (ses sanatçıları, öğretmenler, siyaset ile uğraşanlar vb.) bu yönde bilgilendirilmesi önemlidir.
Kalp damar cerrahisi adına bu yönde az çalışma olması, hasta sayısı az olmasına rağmen operasyonlar sonrası bütün objektif ses analizi parametrelerinin  yüksek  çıkması nedeniyle  bu çalışmanın kalp damar cerrahları tarafindan dikkate alınması gerekir.
SONUÇ:
Glomus karotikum operasyonlarında, Karotis endarterektomi operasyonuna göre disfoni görülme sıklığı fazladır. Objektif ses parametrelerinde Karotis endarterektomi yapılan gruba göre yükseklik çıkması bu bulguyu destekler. Her iki hasta grubunda da objektif ses parametrelerinin yüksek çıkması sonucu bu iki operasyonda da N. laryngeus sup. hasarlanması ve gelişebilecek disfoni yönünden dikkat etmek gerekir. Ses handikap endexinde her iki grup içinde yükseklik çıkmaması operasyonlar sonrası her iki hasta grubununda ses fonksiyonları açısından gündelik hayatta etkilenmediği sonucu çıkabilir.
ANAHTAR KELİMELER:
Karotis arter stenozu, Glomus tümörü, Glomus karotikum tümör operasyonu, Karotis endarterektomi operasyonu, Ses handikap endexi, Multi-dimensional voice programming (MDVP), N. laryngeus sup.

Abstract:
OBJECTIVE:
The research on the voice changes among the patients whose Cord vocal paralysis have not developed following Carotid Endarterectomy and Glomus Carotic Tumor Surgery.
PATIENTS AND METHOD:
The study called postoperative objective and subjective voice analysis among patients with Carotid Endarterectomy and Glomus tumor resection has been carried out by Ege University Department of Cardiovascular Surgery and Department of Otorhinolaryngologic Diseases between Jul 01, 2014 and Aug 08, 2014. The study has been carried out in accordance with the law and regulations of the country, GCP (Good Clinical Practice), ILU, the fundamental principles of The Declaration of Helsinki and with the approval of Ege University Ethics Committee.
Archive files had been analysed and the patients diagnosed with Carotid Endarterectomy and Glomus Carotic tumor resection were included into the research. 14 patients participated in the research within the scope of voluntariness principle. These patients submitted the Certificate of Voluntary Consent. Later, these patients were called in pursuant to voluntariness grounds. Routine vocal inspection was applied to these 14 patient by a otorhinolaryngology specialist in the vocal laboratory. 2 patients were dismissed from the study due to their vocal cord paralysis. 12 patients were included in the study. Five of these patients had undergone Carotid Endarterectomy operation. Glomus tumor resection had been applied to seven of these patients. Of the patients whom Carotid Endarterectomy was applied to, 4 were males, and 1 was female. Of the patients whom Glomus tumor resection, 3 were males and 4 were females. 11 of the patients were over 35 years old. 45-65 year-old patients were females and +65-year-old patients were males. There were 3 male patients between the age of 0-45. ın the subjective voice analysis, how often the individuals faced problems due to voice disorder was determined through Voice Handicap Index. Then, the objective voice analysis was applied to the patients. In the objective voice analysis, a computer-assisted programme called Multi-dimensional voice programming (MDVP) was used. 3 tracks were recorded for each individual. The voice data were recorded by an experienced laringolog, in 24-bit resolution, 44100/second sampling rate, on a personal computer with a Creative SoundBlaster Live sound card with a Sennheiser(Sennheiser Electronic Corporation, Old Lyme, Connecticut) microphone placed 15 cm away and using Adobe Audition 1.5 software. The voice samples were recorded with a 5 seconds long, extended /a/ voice in a pitch of voice which individuals though to be the most appropriate for them. The analysis data were obtained by transfering the voice records in .wav format to MDVP acoustic analysis programme. For comparasion studies, avarage basic frequency, jitter local (Jlocal), jitter absolute (Jabs), jitter relative avarage perturbation (Jrap), periodical perturbation quotient jitter (Jppq), shimmer dB (SdB), shimmer local (Slocal), amplitude perturbation quotient shimmers (Sapq3, Sapq5, Sapq11) and noise harmonic ratio (NHR) values were obtained from each voice samples. The data from the study were collected and anaylsed in computer environment. SPSS 18.0, (SPSS Inc, Chicago, IL, ABD) programme was used during analysis.
RESULTS:
In subjective tests and in the results of the Voice Handicap Index, it was shown that 2 of the 7 patients who had undergone Glomus tumor operation had moderate problems. It was revealed that the patients with Carotid endarterectomy had no significant problem.
In general, the results of objective voice parameters for each patient groups displays a high value. All the objective voice parameters (fundamental frequency, sppq, jitter shimmer, apq) were higher among the patients whom Glomus carotic tumor resection was applied to than the the patients whom Carotid endarterectomy was applied to. According to Mann-Whitney U test, when glomus carotic and carotid endarterectomy patients were compared, jitter and sppq parameters turned out to be meaningful. That is, from the tests showing vocal cord vibration and voice amplitude are higher among the patients with glomus tumor, when compared to the patients with carotic endarterectomy, we can understand that the group affected most from the operation is the patients whom glomus tumor resection was applied to.
DISCUSSION:
The fact that subjective tests' results were not high except for 2 patients and they did not have correlation with the objective tests may mean that the patients do not detect a problem with their voices. Even though the two patients whom glomus tumor resection was applied to had patology causing mediocre voice disorder but this does not affect their daily life, we can conclude that they have been affected by the operation.
That the objective voice parameter results were high for both patient groups may show that both patient groups have been affected by the operations. All the objective test results (fundamental frequency, sppq, jitter shimmer, apq) were higher for the patients whom Glomus carotic tumor resection was applied to than the patients whom carotid endarterectomy was applied to. For neck  surgeries, the results may be meaningful because peripheric tissues are less contacted in carotid endarterectomy than in glomus tumor resection.
According to the Mann-Whitney U test, when patient with glomus carotic and carotid endarterectomy were compared, jitter and sppq parameters were found to be meaningful. The tests showing higher vocal cord vibration and voice amplitude among the patients with glomus tumor, in comparasion to the patients with carotid endarterectomy, shows us that the group most affected by the operations is the group of patients whom glomus tumor resection was applied to. This can be shown as a reason why glomus tumor resections develop postoperative dysphonia. The fact that other parameters (fundamental frequency, shimmer, apq and subjective parameters (f , fi ,e) were found to be meaningless may be related to the low number of mistakes.
It is also necesarry to take other reasons which may lead to dysphonia into consideration in these operations and reasons, such as N. laryngeus sup damage, EBSLN (N. laryngeus sup. external branches) damage, the magnitude of the mass leading to N. laryngeus sup. damage, usage of electrocautery, temporary nerve conduction disorders, cricothyroid muscle movement disorder, mucosal damage, hematoma, oedema resulted from lymphatic and venous drainage damage can be considered. In these operations, the above stated items should be paid attention to.
The patient must be warned about the fact that dysphonia may develop as a result of operations due to the highness in objective voice parameters. Especially, professional voice users (singers, teachers, politics etc) should be informed beforehand.
This study should be taken into consideration by cardiovascular surgeons since there are few studies on this topic and, even though the number of the patients are low, all post-operation objective voice analysis parameters are high.
CONCLUSION:
In glomus carotic operations, the frequency of dysphonia is higher than that in Carotid endarterectomy operations. The fact that it was higher among the group which Carotid endarterectomy was applied to in the objective voice parameters supports this finding. As a result of objective voice parameters being high in both patient groups, much attention must be paid in both operations in regards to N. laryngeus sup. disfunction and dysphonia having been observed in both groups. If no highness is found for both groups in Voice Handicap Index, it can be concluded that their daily lives have not been affected in terms of voice functions after the operation.
KEY WORDS:
Carotid artery stenosis, Glomus tumor, Glomus carotic tumor operation, Carotid endarterectomy operation, Voice handicap index, Multi-dimensional voice programming (MDVP), N. laryngeus sup.