Oküler toksoplazmozis'te demografik özellikler, klinik bulgular, tedavi etkinliği, rekürrens paternleri ve rekürrense etki eden prognostik faktörler
Demographic features, clinical findings, treatment efficacy, recurrence patterns and prognostic factors affecting recurrence in ocular toxoplasmosis
Yazar: MAHMUT CANKURTARAN
Danışman: PROF. DR. MÜGE PINAR ÇAKAR ÖZDAL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Ulucanlar Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Demografi = Demography ; Göz hastalıkları = Eye diseases ; Körlük = Blindness ; Nüks = Recurrence ; Profilaksi = Prophylaxis ; Prognoz = Prognosis ; Tedavi = Treatment ; Toksoplazma = Toxoplasma ; Toksoplazmoz = Toxoplasmosis ; Toksoplazmoz-konjenital = Toxoplasmosis-congenital

Özet:
Amaç: Oküler toksoplazmozis'in (OT) demografik ve klinik özelliklerini, görsel sonuçlarını, lezyon karakteristiklerini, nüks paternlerini, trimetoprim/sülfametoksazol (TMP/SMZ) ile profilaksi tedavisinin nüksler ve görsel sonuç üzerindeki etkinliğini geniş bir hasta serisinde tespit etmek, kötü görsel sonuç ve yüksek nüks riski ile ilişkili prognostik faktörleri saptamak.
Gereç ve Yöntem: 2005-2020 tarihleri arasında, Ulucanlar Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üvea ve Behçet Birimi'nde izlenen ardışık 5803 hastanın tıbbi kayıtları geriye dönük olarak incelendi. 266 aktif OT'li hasta çalışmaya dahil edildi. İlk muayenede ve sonraki (nüks olsun ya da olmasın) her muayenede; cinsiyet, yaş, başvuru şekli (primer ve rekürren), tedavi stratejileri ve süreleri, görme keskinliği, klinik oküler bulgular, laboratuvar verileri, lezyon boyutları ve lokalizasyonları, skarlaşma süresi, nüks varlığı ve nüks paternleri, komplikasyonlar, ilk başvurudan itibaren geçen süre ve bir önceki aktif lezyondan bu yana geçen süre kaydedildi.
Bulgular: Hastaların 141'i (%53), kadın 125'i (%47) erkekti. Ortalama başvuru yaşı 29.7 ± 11.3 (8–77) yıldı. Hastalar ortalama 2.7 ± 3.3 (0.2–15.6) yıl takip edildi. Hastaların 186'sında (%70), ilk muayenede en az bir gözde eski skar izlendi (Rekürren OT). En sık karşılaşılan klinik bulgular vitrit (%100), ön üveit (%51.5) ve vaskülit (%34.2) idi. Optik disk tutulumu ve peripapiller yerleşimli aktif lezyonlar, primer OT'lerde daha sıktı (p<0.001). Santral aktif lezyonlar, daha önce tutulumu olmayan gözlerde, önceden skarları olan gözlere göre önemli ölçüde daha yaygındı (p=0.001). Başvuru gözünde skar olan hastaların %93.5'inde, aktif lezyonlar skarlara bitişik olarak ortaya çıktı. Hastaların tamamına yakını (%97.7) tedavi edildi. Ayrıca %24'üne TMP/SMZ ile profilaksi uygulandı. Akut dönem tedavi rejimlerinin %79'unda yalnızca kombinasyonumuz (azitromisin ve TMP/SMZ) uygulandı. Hastaların %88'inde adjuvan sistemik kortikosteroid kullanıldı. Takipte 266 hastanın 58'inde (%21.8), 2 yıl ve üzeri takip edilen 110 hastanın ise 52'sinde (%47.2) nüks oluştu. Takip süresi arttıkça nüks görülen hasta yüzdesi de takip süresiyle doğru orantılı olarak arttı. Nüks olan 58 hastanın %100'ünde en az bir kez satellit nüks görülürken, sadece 2 (% 3.4) hastada satellit + distant nüks görüldü. İlk epizottan itibaren geçen süre ve bir önceki epizottan itibaren geçen süre uzadıkça nüks hızı azaldı (sırasıyla; p<0.001 ve p=0.013). Lezyonun skarlaşma süresi uzadıkça nüks hızı arttı (p<0.034). Kısa dönem tedavinin nüks hızına etkisi yoktu (p=0.407). Ancak profilaksi tedavisi almayanlarda profilaksi tedavisi alanlara göre nüks hızı arttı (p=0.011). İlk nükse göre yapılan çok değişkenli analizimizde 40 yaş üzeri olmak nüks sıklığında artış ile ilişkiliydi (p=0.03), ancak tüm epizodların dahil edildiği analizimizde, epizod anında 40 yaş üzerinde olmak nüks ile ilişkisizdi (p>0.1). Takip sırasında 48 (%18) hastada komplikasyon saptandı, en sık görülen komplikasyon epiretinal membran idi. Takip sonunda 42 (%15.8) hastada bir gözde, 4 (%1.5) hastada iki gözde yasal körlük vardı. Yasal körlük gelişen gözlerin %88'inde santralde lezyon vardı. Son görme keskinlikleri 0.6 ve üzerinde olan hastalar ile, 0.1 ve altında olan hastaları ayırt etmede en fazla belirleyici olan etkenler; başvuru esnasında düşük görme keskinliği (p<0.001), profilaksi tedavisi almamak (p=0.007) ve başvuruda santralde lezyon (p=0.01) olması idi.
Sonuç: TMP / SMZ ile uzun süreli aralıklı tedavi, şu anda nüks oranının ve nükslerin neden olduğu yasal körlüğün azaltılmasında etkili olan tek tedavi yöntemidir. Hastalık süresi ve hastalıksız sağkalım süresindeki uzama ile nüks görülme hızı azalır. Yasal körlük çok büyük sıklıkla santral lezyon yerleşimi ile ilişkilidir. Nüksler çok büyük sıklıkla satellit olarak ortaya çıkar. Bu nedenle, fovea veya optik diske yakın santral yerleşimli lezyonları olan hastaların akut dönem tedavisini takip eden ilk yıllarda, kullanımı için herhangi bir kontrendikasyon yoksa, profilaksi tedavisi önerilmelidir. Ayrıca kombinasyon tedavimiz, klasik tedavi yerine şu an için mevcut olan en uygun alternatiftir, hatta onun yerini alabilir.
Anahtar Kelimeler: klinik özellikler, körlük, nüks, oküler toksoplazmozis, profilaksi, tedavi

Abstract:
Purpose: To determine the demographic and clinical features, visual outcomes, lesion characteristics and recurrence patterns of ocular toxoplasmosis (OT) in a large series of patients. To evaluate the effectiveness of prophylaxis therapy with Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP/SMX) on recurrences and visual outcomes. To identify prognostic factors associated with poor visual outcomes and higher risk of recurrence.
Methods: Medical records of 5803 consecutive patients who were followed up in Ulucanlar Eye Training and Research Hospital Uvea and Behçet Unit between 2005-2020 were analyzed retrospectively. 266 patients who presented with active OT were included in the study. At the first examination and at every subsequent examination (whether there is a recurrence or not); gender, age, types of presentation (primary and recurrent), treatment strategies and durations, visual acuity (VA), clinical ocular findings, laboratory data, lesion sizes and localizations, scarring periods of lesions, relapse and recurrence patterns, complications, time since the first examination and the time elapsed since the previous active lesion, were recorded.
Results: 141 (53%) of the patients were female and 125 (47%) were male. The mean age at presentation was 29.7±11.3 (8-77) years. The patients were followed up for an average of 2.7±3.3 (0.2-15.6) years. In 186 of the patients (70%), old scar was observed in at least one eye at the first examination (Recurrent OT). The most common clinical findings were vitritis (100%), anterior uveitis (51.5%) and vasculitis (34.2%). Optic disc involvement and peripapillary active lesions were more common in primary OT (p<0.001). Central active lesions were significantly more common in eyes without previous involvement than in eyes with preexisting scars (p<0.001). Active lesions occurred adjacent to the scars in 93.5% of the patients with preexisting scars in the presenting eye. Almost all of the patients (97.7%) were treated. In addition, 24% of them received prophylaxis with TMP/SMX. Only our combination (azithromycin and TMP/SMX) was used in 79% of acute period treatment regimens. Systemic corticosteroids were used in 88% of the patients. Recurrence occurred in 58 (21.8%) of 266 patients during follow-up, and 52 (47.2%) of 110 patients followed for 2 years or more. As the follow-up time increased, the percentage of patients with recurrence increased in direct proportion to the follow-up period. Satellite recurrence was observed at least once in 100% of 58 patients with recurrence, satellite + distant recurrence was observed in only 2 (3.4%) patients. As the time elapsed since the first episode and the time since the previous episode increased, the rate of relapse decreased (p<0.001 and p=0.013, respectively). As the scarring time of the lesion got longer, the recurrence rate increased (p<0.034). Short-term treatment had no effect on recurrence rate (p = 0.407). However, the recurrence rate increased in those who did not receive prophylaxis treatment compared to those who received prophylaxis treatment (p=0.011). In our multivariate analysis performed according to the first relapse, being over 40 years of age was associated with an increase in the frequency of relapse (p=0.03), but in our analysis including all episodes, being over 40 years of age at the time of the episode was not associated with recurrence (p>0.1). Complications were detected in 48 (18%) patients during follow-up, epiretinal membrane was the most common. At the end of the follow-up, 42 (15.8%) patients had legal blindness in one eye and 4 (1.5%) in both eyes. 88% of eyes with legal blindness had central lesions. The most determinant factors in distinguishing patients with final VA of 0.6 and above from patients with 0.1 or less were; low VA at presentation (p<0.001), not receiving prophylaxis treatment (p=0.007) and central lesion at presentation (p=0.010).
Conclusion: Prophylaxis treatment with TMP/SMX is currently the only treatment method that is effective in reducing the rate of recurrence as well as legal blindness caused by recurrences. The rate of recurrence decreases with prolonged disease duration and disease-free survival. Legal blindness is very often associated with central lesion location. Recurrences most often occur as a satellite. Therefore, prophylaxis treatment should be recommended for patients with centrally located lesions close to the fovea or optic disc in the first years following the treatment of acute period, provided that there is no contraindication to use. Our combination theraphy is currently the most suitable alternative to conventional therapy and can even replace it.
Keywords: clinical features, legal blindness, ocular toxoplasmosis, prophylaxis, recurrence, treatment