Lokalize meme kanserli (evre I-III) hastalarımıza tanıda metastaz taraması amacıyla yapılan radyoloji ve nükleer tıp incelemelerinin uluslararası tanı ve tedavi kılavuzlarındaki önerilerle uyumluluğu
Compati̇bi̇li̇ti̇y wi̇th recommendations of international diagnosis and treatment guidelines for radiology and nuclear medicine investi̇gati̇ons for screeni̇ng metastasi̇s in our localized breast cancer (stage I-III) pati̇ents
Yazar: ÖZLEM KANDEMİR
Danışman: YRD. DOÇ. DR. MEHMET AKİF ÖZTÜRK
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Onkoloji = Oncology
Dizin: Meme neoplazmları = Breast neoplasms ; Neoplazm evreleri = Neoplasm staging ; Neoplazm metastazları = Neoplasm metastasis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nükleer tıp = Nuclear medicine ; Pozitron emisyon tomografi = Positron-emission tomography ; Radyografi = Radiography ; Tedavi = Treatment ; Tedavi kılavuzları = Practice guideline ; Teşhis = Diagnosis

Özet:
Kadınlarda en sık görülen solid tümör olan meme kanserinin (MK), cilt kanserleri dışlandığında, dünyada ve Türkiye'de  kadınlar arasında en sık görülen kanser olup  tüm kanserlerden ölümlerin %14.7 'ini oluşturmaktadır. Bu nedenle MK'nın erken tanısı ve tanı sonrası yönetimi oldukça önemlidir. Tanımlanmış olan bazı klinik, patolojik veya moleküler parametrelere göre klinik / patolojik olarak erken evre MK ile başvuran hastaların uzak metastaz riskleri farklılık gösterebildiği için hekimlere yol gösterici olması amacıyla bazı uluslararası dernekler, MK'nın başvuru evresine göre, hastalara hangi yöntemlerle metastaz taraması yapılması gerektiğini   algoritmalar ile belirtmişlerdir. Buna göre erken evre MK'da metastatik hastalık bulgusu veya semptomu olmadıkça rutin olarak ileri görüntüleme incelemelerinin yapılması önerilmemektedir. Kılavuzlar Evre III hastalıkta ise ileri görüntüleme istemini ağırlıkla hekim kararına (opsiyonel şeklinde) bırakmıştır. Bu çalışmada amacımız; kliniğimize başvuran evre I-II MK'li hastalarda evreleme amacıyla yapılan ileri görüntüleme (İG) incelemelerinin kılavuzlarla ne kadar uyumlu olduğunu, uygunsuz istenen görüntülemelerin miktarını ve kendi içinde sıklığını, uygunsuz görüntüleme istemenin altında yatabilecek nedenleri ve getirdiği olumsuzlukları, evre III hastalarda ise ileri görüntüleme istemleri ile ilgili birtakım tanımlayıcı hasta / hastalık özelliklerini ortaya koymaktır.
	Retrospektif olarak yaptığımız bu çalışmada bir çalışma akış şeması oluşturularak çalışmaya dahil edilecek hastalar belirlenmiştir. Dosyalardan hastaların demografik bilgileri, hastalık ilişkili bilgiler, ilk değerlendirmelerde istenen laboratuvar ve görüntüleme incelemeleri, bunların uluslararası kılavuzlarla uyumluluk durumu, varsa yapılmış ek görüntülemeler ve bunların saptadığı anormallikler ve cerrahi sonrası definitif tedavinin verilme zamanı ile ilgili veriler toplanmıştır. Toplanan tüm bu verilerin uygun istatistiksel testlerle analizleri için Statistical Package for Social Sciences for Windows (SPSS) programı kullanılmıştır. 
	Kliniğimize 2008-2014 tarihleri arasında başvuran 18 yaş ve üzeri, opere, histopatolojik TN evresi I/II/III olan 678 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Bu hastaların 18'inde evreleme amaçlı yapılan biyokimyasal , radyolojik ve nükleer tıp taramaları sonrası metastatik hastalık saptanmıştır. 678 hastanın 159'unun başvuru sırasında histopatolojik TN evresi I, 345'inin evresi II, 174'ünün evresi ise III'dür. Evre I hastaların %80,5'ine İG, yaklaşık yarısına (%48) PET/BT; evre II hastaların ise %90'ına İG, %68,6'sına PET/BT istendiği saptanmıştır. Tüm evre I-II hastaların %87'sine gerekçe olmadan İG yapılmış, buna rağmen evre I hastalarda hiç metastaz saptanmamış, evre II hastaların ise sadece %1'inde metastaz saptanmıştır. İG istemeyi etkileyebilecek hasta/hastalık özellikleri ile ilişkili faktörler arasından ; MK tanı yaşı, tümörün PR yüzdesi ve boyutu, aksiller lenf nodu tutulum durumunun bağımsız etkileri olduğu saptanmıştır. Evreleme amacıyla yapılan İG sonucunda saptanan anormallikleri aydınlatabilmek için evre I-II hastalarda 95 ek görüntüleme ve 21 ek girişimsel işlem, evre III hastalarda ise 40 ek görüntüleme ve 7 girişimsel işlem yapılmış olduğu, bunlara rağmen tüm evrelerde (I/II/III) İG isteme sürecinin cerrahi sonrası definitif tedaviyi verme süresini uzatmadığı anlaşılmıştır.
Sonuç olarak hasta grubumuzda,  kılavuzların önerine rağmen  asemptomatik erken evre MK'li hastalarda halen gereksiz pek çok görüntüleme incelemesi yapıldığını gözlemlemekteyiz. Çalışmamızın da verileri ışığında hekimlerin bu hasta grubunda daha az İG incelemesi yapmasını, İG incelemesi yaparken hastanın evresine ve metastatik hastalığı işaret edecek semptom, fizik muayene ve/veya laboratuvar bulgusu olup olmamasına göre karar vermesini önermekteyiz.
Anahtar sözcükler; meme kanseri, tedavi kılavuzları, PET/BT, kılavuz uyumluluğu, aşırı tanı

Abstract:
Breast Cancer (BC) is the most common cancer in women and it accounts for 14.7% of all cancer-related deaths. Therefore, early diagnosis and management thereafter are crucial. For a given BC patient, the risk of metastasis varies upon certain clinical, pathological and molecular parameters. International associations like American Society of Clinical Oncology (ASCO), European Society for Medical Oncology (ESMO) and National Collaborative Cancer Network (NCCN) have endorsed algorithms to practicing physicians giving suggestions about methods for metastasis screening at initial presentation. According to these, it is not recommended to do routine screening early BC patients with advanced imaging modalities who have no symptoms or clinical / laboratory findings of distant metastasis. For patients with Stage III BC, guidelines suggest that running advanced scanning techniques should be left optional to the physician. Therefore, our goals in this study were; to investigate our Clinic's capability to apply guideline's recommendations regarding metastasis screening of stage I & II BC patients at initial presentation, to detect the amount and frequencies of unnecessary imaging, and to reason and find out potential drawbacks of unnecessary imaging. Additionally, descriptive properties of imaging done in stage III BC patients also reported.
This is a retrospective chart review research. The preplanned data of individual patients retrieved from hard copy and electronic files of patients. The information that was gathered was later analysed using the Statistical Package for Social Sciences for Windows (SPSS) software and appropriate statistical tests were used during the analysis (chi-square, student-t test, univariate and multivariate logistic regression analysis).
              Among the patients admitted to our clinic between 2008-2014, there were 678 suitable cases according to predefined inclusion criteria. 18 of these were diagnosed as stage IV disease upon biochemical analysis or imaging modalities. Out of the 678 cases; 159 patients had Stage I, 345 had Stage II and 174 had Stage III BC. Eighty percent of Stage I BC patients had undergone an advanced imaging method. Moreover, almost half of them had a PET/CT. Ninety percent of stage II BC patients had an advanced imaging modality. Furthermore, 68.6% of them had a PET/CT. Eighty seven percent of the patients with stage I&II BC had an advanced imaging modality without any justifiable reasons. Nonetheless, none of the Stage I patients had distant metastasis and only 1% of patients with stage II BC had metastasis upon advanced imaging. Age at diagnosis, tumor diameter, PR expression, and axillary lymph node status had independent effects on advanced imaging request in stage I&II BC patients. Due to unnecessary advanced imaging there were 95 additional imaging modalities needed and 21 additional invasive procedures done for stage I and II patients. For stage III patients, the same data were 40 and 7, respectively., Having advanced imaging did not prolong the time from surgery to definitive treatment.
	In summary, we observed that despite the recommendations of the international guidelines, there is a tremendous amount of redundant advanced imaging done to patients with asymptomatic early stage BC for screening purposes. Furthermore, we do strongly recommend BC physicians to request fewer screening on this patient population and to take the clinical stage of cancer, physical examination and biochemical findings into consideration before ordering these unnecessary and may be potentially harmful imaging techniques.
Keywords: Breast Cancer, practice guidelines, PET/CT, concordance with guidelines, over diagnosis.