Anorektal bölge fonksiyon bozukluğu olan hastalarda dinamik manyetik rezonans defekografi ve konvansiyonel X-ray defekografi tetkiklerinin kıyaslanması
Comparison of conventional X-ray defecography with dynamic magnetic resonance defecography in patients with complaints of anorectal dysfunction
Yazar: BİRSEL ŞEN AKOVA
Danışman: DOÇ. DR. BARIŞ BAKIR
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyodiagnostik Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery ; Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Anorektum = Anorektum ; Dışkılama = Defecation ; Fekal inkontinans = Fecal incontinence ; Kabızlık = Constipation ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Radyografi = Radiography ; X ışını = X ray

Özet:
Giriş ve Amaç: Anal kanal patolojileri başta pelvik taban disfonksiyonu olmak üzere bir dizi hastalığı kapsamakta olup fekal inkontinens, konstipasyon gibi semptomlara yol açmaktadır. Konvansiyonel X-ray defekografi anorektal bölgenin fonksiyonel ve morfolojik patolojilerini saptamakta başarılı bir görüntüleme yöntemidir. Ancak son yıllarda dünyada yaygın şekilde kullanılmaya başlanan MR defekografi ile anorektal açı, anal kanal açıklığı, puborektal kas fonksiyonu ve pelvik taban düşüklüğü, rektal prolapsus ve rektosel gibi bulgular ayrıntılı olarak değerlendirilmektedir. Her iki yöntemde de istirahat, sıkma, ıkınma ve defekasyon fazlarında tekrarlanan işlemlerde dinamik MR defekografide radyasyon riskinin bulunmaması ve yumuşak dokuya yönelik ayrıntılı anatomik ve fonksiyonel bilgi elde edilebilmesi büyük bir avantajdır. Çalışmamızın amacı kliniğimizde yapılan konvansiyonel defekografi ile dinamik MR defekografi tetkiklerini karşılaştırmaktır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda fakültemiz Genel Cerrahi Bölümü Endoskopi ünitesine anorektal bölge fonksiyon bozukluğu şikayetleri ile başvuran 38 hastaya konvansiyonel defekografi çekiminden sonra bir ay içerisinde birimimizde MR defekografi tetkiki yapılmıştır. Tetkik öncesi tek doz fleet enema uygulandıktan sonra rektal enjektörle 200 cc Ultrason jeli rektal yoldan verilmiştir. Supin pozisyonda MR cihazına yerleştirilen hastadan sırasıyla istirahat halinde, maksimum kontraksiyon, valsalva manerasında ve defekasyon sırasında dinamik balanced TFE görüntüler alınmıştır. Daha sonra pelvik taban düşüklüğü, anal kanal açısı, anal kanal açıklığı gibi parametre ölçümleri yapılarak bulgular hastanın aynı ay içinde yapılan konvansiyonel defekografi tetkiki ile kıyaslanmıştır. Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde, verilerin ortalama, standart sapma, oran ve frekans değerleri kullanılmıştır. Görüntüleme yöntemlerinin uyum analizi kappa uyum testi kullanılarak yapılmış olup analizlerde SPSS 21.0 programı kullanılmıştır.
Bulgular: Ekim 2012-Mayıs 2013 tarihleri arasında kliniğimizde dinamik MR defekografi tetkiki yapılan 65 hastadan 38?ine konvansiyonel defekografi tetkiki yapılmıştır. Çalışmaya 31?i (%82) kadın, 7?si erkek (%18) toplam 38 hasta alınmış olup hastaların yaş ortalaması 46,3?tü. Tetkiklerin istenme sebeplerinde en sık rastlanan şikayet kabızlık (%50) iken diğer sebepler defekasyon güçlüğü, inkontinens, makatta sarkma, soliter rektal ülser ve makatta ağrıydı. Konvansiyonel defekografide en sık saptanan bulgular; dissinerji, rektosel, intussepsiyon, sigmoidosel iken MR defekografide en sık saptanan bulgular dissinerji, pelvik tabanda desensus, sistosel, rektosel, rektal prolapsus ve enteroseldi. Rektosel ve dissinerji olgularında MR ve konvansiyonel defekografi tetkiklerinin tanı koyma oranları birbiriyle uyumlu iken (uyumluluk oranları sırasıyla %78,9 ve %60,5, p:<0,05) intussepsiyonda ise uyumsuz olduğu saptanmıştır (uyumluluk oranı %73,7, p:>0,05). Benzer şekilde, Ekim 2012?de yayınlanan Pilkington ve arkadaşlarının çalışmasında rektoselde belirgin uyumluluk, dissinerjide orta derece uyumluluk saptanmışken intussepsiyonda uyumsuzluk saptanmıştır. Bununla birlikte, konvansiyonel defekografide kabul edilebilir düzeyde düşük radyasyon riski varken MR defekografide radyasyon riski bulunmamaktadır.
	Sonuç: Anterior ve orta kompartmana ait patolojilerde MR defekografi açıkca üstünlük sağlarken sigmoidoselde konvansiyonel defekografinin daha üstün olduğu görülmüştür. Dissinerji olgularında ayrıntılı anatomik ve fonksiyonel bilgi vererek MR defekografi tanıda önemli rol oynayabilir.

Abstract:
Abstract
Objective: The anal canal pathologies include range of diseases particularly pelvic floor dysfunction, leading symptoms such as fecal incontinence and constipation. Conventional X-ray defecography is a successful imaging method to identify functional and morphological pathologies of anorectal region. However, findings such as anorectal angle, anal canal interval, puborektal muscle function and pelvic floor impairment, rectal prolapse, and rectocele are identified in detailed by MR defecography which was started to be used widely around the world in recent years. Absence of radiation risk and availability of detailed anatomical and functional information for soft tissue are the major advantages of dynamic MR defecography with respect to repeated processes in squeezing, straining, and defecation phases in both methods. Objective of the study is to compare the observations of conventional defecography with dynamic MR defecography performed in our clinic.
Materials and Method: In the study, MR defecography examination was carried out within one month after conventional defecography to 38 patients who appealed to Endoscopy Unit of General Surgery Department with complaints of anorectal region dysfunction. Before the examination 200 cc ultrasound gel was given through the rectum by rectal injector after the application of a single dose of fleet enema. Dynamic balanced TFE images were obtained from patient who was placed to MR device in supine position respectively at rest, maximum contraction, valsalva maneuver and defecation. Then, clinical symptoms of patient were compared with conventional defecography examination which was made in the same month by making parameter measurements such as pelvic floor impairment, anal canal angle and anal canal interval. For the statistical analysis of the obtained data, mean, standard deviation, ratio and frequency values of the data are used. Consistency analysis of imaging techniques was done via Kappa Test and SPSS 21.0 software was used for analysis.
Results: Conventional defecography examination was made for 38 of 65 patients who were examined via MR defecography in our clinic between the dates October 2012-May 2013. Total of 38 patients, 31 (82%) female and 7 male (18%), with mean age 46.3 were included to the study. While the most frequent complaint in examination requests is constipation (50%), the other causes are difficulty in defecation, incontinence, anal prolapse, solitary rectal ulcer and pain in rectum. While the most frequent findings in conventional defecography were; dyssynergia, rectocele, intussusception and sigmoidocele, the most frequent findings in MR defecography were dyssynergia, descensus in pelvic floor, cystocele, rectocele, rectal prolapse and enterocele. While diagnosis rates of MR and conventional defecography examinations were consistent with each other for rectocele and dyssynergia (consistency rates are respectively, 78.9% and 60.5%,  p <0.05), they were found inconsistent for intussusception (consistency rate is 73,7%, p:>0,05). Similarly, in the study which was made by Pilkington et al and published in October 2012, it was observed significant consistency for rectocele, moderate for dyssynergia and inconsistency for intussusception. In addition, when there is an acceptable level of radiation risk in conventional defecography, there is no risk of radiation in MR defecography.
Conclusion: It was observed that while MR defecography was clearly predominated in pathologies of the anterior and middle compartment, conventional defecography was superior in sigmoidocele. MR defecography may play a significant role in diagnosis by giving a detailed anatomical and functional information in dyssynergia cases.