Madde kullanım bozukluğu, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu eş tanılı madde kullanım bozukluğu olgularının kognitif işlevler ve beyin görüntüleme açısından değerlendirilmesi
Assesment of cognitif functions and brain imaging in patients with substance use disorders and attention deficit hyperactivity  disorder
Yazar: ZEHRA ÇAKMAK ÇELİK
Danışman: PROF. DR. ZEKİ YÜNCÜ
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Psikiyatri = Psychiatry
Dizin: Ergenler = Adolescents ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging

Özet:
Amaç: Esrar kullanımının ergenlerde nörokognitif etkileri yeterince açıklanamamıştır. Bağımlılık etyolojisinde yürütücü işlevlerdeki olumsuzluk önemli bir risk faktörüdür. Madde bağımlılığı ve DEHB beyinde mikroyapısal ve fonksiyonel değişikliklere sebep olabilen iki önemli durumdur. Madde bağımlılığı olan olgularda DEHB eştanısı sıklığı bu iki hastalığın beraber değerlendirilmesi gerekliliğini gözler önüne sermektedir. Bu çalışmada DSM 5 tanı ölçütlerine göre en az 1 yıldır esrar ya da sentetik esrar (SK) kullanım bozukluğu (EB), DEHB eştanılı ve yalnızca DEHB tanılı ergenlerde sosyal kognisyon, yürütücü işlevler, dürtüsellik ve beyin beyaz cevherinin mikroyapısının DTG ve beynin default mode network bölümlerinin fonksiyonel konnektivite değişimlerinin rs-fMRG ile değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 
Yöntem: Çalışmaya Ege Üniversitesi Çocuk Psikiyatrisi polikliniğine başvuran EB (n=22), EB ve DEHB birlikteliği (n=22), sadece DEHB tanısı (n=20) alan 14-19 yaş arası ergenler ve aynı yaş grubundaki kontrol grubu (n=21)  alındı. Olgulara; sosyodemografik veri formu, eşlik eden belirtiler için K-SADS uygulanmış, ek psikiyatrik tanısı olmayan olgular çalışmaya alınmıştır. Tüm olgulardan çalışmaya gönüllü olduklarını belirten bilgilendirilmiş onam alınmıştır. Olgulara sosyal bilişin değerlendirilmesine yönelik, gözler testi, yüzler testi, beklenmeyen sonuçlar testi, gaf testi, ima testi ve anlamı ve ilişkileri kavrama testleri; yürütücü işlevleri değerlendirmek amacı ile Wisconsin kart eşleme testi ve Stroop test; dürtüselliği değerlendirmek için ise IMT ve SKİP uygulanmıştır. İstatistiksel değerlendirmede çift yönlü varyans analizi kullanılmıştır. Ayrıca olgulara tüm beyin DTG ve rs-fMRG uygulanmıştır. DTG sonrası elde edilen görüntülerin analizleri Tract-Based Spatial Statistics (TBSS) ile yapılmıştır. Rs-fMRG analizleri posterior singulat korteks tohum alınarak gerçekleştirilmiştir.

Bulgular: Olgular sosyal biliş testlerine göre değerlendirildiğinde, yüz testi toplam puanda EB (p=0,003) ve DEHB (p=0,003) gruplarının, gözler testinde EB (p=0,016) ve DEHB (p=0,002) gruplarının, ima testinde EB (p=0,004) ve DEHB (0,002) gruplarının, Gaf Testinde EB (<0,001) ve DEHB (p=0,011) gruplarının, anlamı ve ilişkileri kavrama testinde EB (<0,001), beklenmeyen sonuçlar testinde EB (p<0,001) grubunun düşük puanlar elde ettiği gözlenmiştir. Stroop testinde EB grubu 2. ve 4. bölümü daha uzun sürede okuduğu (sırasıyla p=0,001, p=0,005), WKET 'de toplam doğru sayısında EB (p<0,001) grubunun, yineleyici tepki sayısında EB (p=0,008) grubunun, yineleyici olmayan hata sayısında EB (p<0,001) grubunun, yineleyici hata sayısında EB (p=0,004) grubunun, yineleyici hata yüzdesinde EB (p=0,003)  grubunun,  tamamlanan kategori sayısında EB (p<0,001) grubunun daha kötü skorlar elde ettiği saptanmıştır. DEHB grubunu ise yürütücü işlevlerde farklılaşmamıştır. Dürtüselliği değerlendiren IMT ve SKİP'te gruplar farklılaşmamıştır. Posterior singulat korteks tohum alınarak yapılan rs-fMRG analizlerinin sonucunda gruplar arasında DMN değerleri açısından farklılaşma saptanmamıştır. Dört grubun ikili olarak karşılaştırılması sonucunda DEHB grubunun kontrol grubuna göre bir kümede FA yüksekliği gösterdiği saptanmıştır. Aynı zamanda DEHB grubunun EB+DEHB grubuna göre 2 kümede FA yüksekliği gösterdiği saptanmıştır. Diğer ikili karşılaştırmalarda fark saptanmamıştır. 
DEHB ve DEHB+EB grubu arasında FA yüksekliği gösteren kümeler; küme 1: Sağ forseps minör ve sağ unicinate fasikül,  sağ İnferior fronto oksipital fasikül, corpus kallosum genusu bölgelerini küme 2: Sol korona radiata süperior bölgelerini içermektedir.
DEHB ve kotrol grubu arasında FA yüksekliği gösteren küme ise korpus kallozumun genusu ve sol korona radiata bölgelerini içermektedir. 
Sonuç: EB bağımlılığı hem sosyal biliş hem de yürütücü işlevlerin bozulmasında anahtar bir role sahiptir. Çalışmamızda EB sosyal biliş ve yürütücü işlevlerle ilgili testlerde düşük performans ile ilişkili bulunmuştur. Çalışmamızda DEHB olgularının yürütücü işlevlerde bozulma göstermemeleri, düzenli takip ve tedavi altında olmalarından kaynaklanabilir. Çalışmamızda rs-fMRG' de gruplar arasında DMN bölgelerinde fonksiyonel konnektivite açısından fark saptanmamıştır.  DTG de ise DEHB grubu kontrol grubuna ve EB+DEHB grubuna göre FA değeri açısından farklılaşmıştır. Çalışmamızda DEHB olguları psikofarmakolojik tedavi kullanması hastalığın doğal gidişini değerlendirmesi açısından bir kısıtlılık oluşturmaktadır.

Abstract:
Background and Aims: 
Heavy cannabis use has been associated with mental health problems and abnormal development of social cognition and brain function. During adolescence, ongoing neurodevelopmental maturation and life experiences shape the neural circuitry underlying complex cognitive functions such as memory and executive functions. Prefrontal and temporal regions are critically involved in these functions. Deficient executive functions play an important role in the development of addiction, also chronic cannabis use may impair executive functions. On the other hand attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is associated with deficits in executive functioning (EF),  memory and social coganition. Resting-state functional connectivity is a noninvasive, neuroimaging method for assessing neural network function. Altered functional connectivity among regions of the default-mode network have been associated with both ADHD and cannabis use. On the other hand diffusion tensor imaging (DTI) is a method of examining white matter microstructure. This study aims to identify the characteristics of resting state functional magnetic resonance imaging scans, DTG scans, executive functions, social cognition and impulsivity of adolescents between 14-19 years old that have cannabis addiction cannabis addiction and ADHD, ADHD without cannabis usage and healty controls.
Methods:
The cases who applied to Ege Üniversitesi Faculty of Medicine, Child and adolescent psychiatry policlinic and adolescent addiction policlinic to quit the substance abuse and detected cannabis use disorders and/or synthetic cannabinoids use disorders with (CA+ADHD) (n=22) and wihthout (CA) (n=22) ADHD, ADHD (n=20), and healthy controls (HC) (n=21) who are matched in terms of age, sex, educational level, hand dominance and smoking are taken to the study. 
First of all, K-SADS-PL was applied to all cases in order to determine comorbid diseases in accordance with DSM-V criteria. Those who were determined to have accompanying psychiatric diseases such as psychotic disorders, mood disorders, anxiety disorders and specific learning disorder were not included in the study. Afterwards, sociodemographic data form was applied to all cases includedin the study in order to query information related to age, sex, school and family. 
In addition, in all cases, Beck Depression Inventory (BDI) and globalassessment scale were used to assess subthreshold symptoms.
This four groups are compared with each other according to executive functions, social cognition and impulsivity by applying sociodemografic data form, wisconsin card sorting test, stroop, the Facial Emotion Identification Test,   Reading the mind in the eyes test, Hinting test, The Unexpected Outcomes Test, Faux PAS Test, Comprehension Test, Immediate Memory Tasks (IMT), The Single Key Impulsivity Paradigm (SKIP).
We used posterior cingulate cortex (PCC) seed-based resting-state functional connectivity analyses to examine default mode network (DMN) connectivity strength differences between four groups and this four groups are compared in terms of white matter integrity by diffusion tensor imaging. The analyses of the images obtained after DTI made by Tract-Based Spatial Statistics (TBSS). 
Results and Conclusion: 
In all tests assessing social cognitive skills showed significant disturbance both ADHD and CA groups.
CA group participants displayed lower performance on all of the performance-based executive functions measures. There was no difference in ADHD group participants.
As a result of analyses, statistically significant difference is determined between fractional anisotropy (FA) values of four groups. It was seen that higher FA values are concentrated in two clusters between ADHD and CA+ADHD groups. Cluster 1: Right forceps minör and right unicinate fasciculus,  right inferior fronto-occipital fasciculus, corpus callosum genu, Cluster 2: Left corona radiata süperior. Also it was seen higher FA values are concentrated in one cluster between ADHD and HC groups. Cluster 1: Corpus callosum genu and left corona radiata. 
As a result of analyses, no statistically significant difference is determined between DMN connectivity of four groups.
In conclusion ADHD and CA are two important psychopathology are disturbed social cognition. İn our study ADHD group is chronically medicated patients and there was no differance performance on all of the performance-based executive functions measures.  Medication is seem to repaired the disturbed executive fonction in ADHD. In addition DTG results of higher FA values in ADHD patiens may to reflect higher degree of myelination and lower degree of neural branching or FA values are effected the medication. Our study is a cross-sectional study. This results must be confirmed longitudinal studies.