Gestasyonel diyabetik olgularda fetal büyümenin glisemik kontrol, fetal hemodinamik değişiklikler ve fetal kardiyak remodeling ile ilişkisi
The relationship of fetal growth with glycemic control, fetal hemodynamic changes and fetal cardiac remodeling in gestational diabetic patients
Yazar: GÜLAY AZİMLİ
Danışman: DOÇ. DR. RAHMİ SİNAN KARADENİZ ; DOÇ. DR. KADRİYE YAKUT YÜCEL
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Şehir Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Amaç: Gestasyonel Diyabetes Mellitus (GDM) ile komplike gebeliklerde fetal büyümenin; maternal glisemik kontrol, fetal doppler bulguları ve fetal kalpteki remodeling sürecine bağlı olarak oluşan kardiyak morfolojik değişikliklerle olan ilişkisini belirlemek amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler: Ankara Etlik Şehir Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'nde Eylül 2023 ve Mart 2024 tarihleri arasında tek merkezli olarak yürütülen prospektif kesitsel çalışmaya; gestasyonel yaşa göre 34 hafta ile 41 hafta arasında olan 159 gebe dahil edilmiştir. Bu kişilerden gebelik komplikasyonu olmayan 53 sağlıklı gebe kontrol grubuna alınmıştır. 75 gram Oral Glukoz Tolerans Testi (OGTT) veya 50 gram oral glukoz tarama testi sonrasında yapılan 100 gram OGTT ile GDM tanısı almış 106 gebe ise vaka grubuna dahil edilmiştir. Tahmini fetal ağırlığı gestasyonel yaşla uyumlu olarak 10 ile 90 persentil arasında olan 53 GDM olgusu 'Apropriate for Gestational Age' (AGA) GDM grubuna; tahmini fetal ağırlığı gestasyonel yaşa göre 90 persentil ve üzerinde olan diğer 53 GDM ile komplike olan gebeler ise 'Large for Gestational Age' (LGA) GDM grubuna dahil edilerek vaka grubu 2 eşit alt gruba ayrılmıştır. Böylece çalışmada üç ayrı homojen grup oluşturulmuştur. Her bir hastanın demografik verileri sorgulanarak hastalara biyometrik ölçüm, en derin vertikal tek cep amniyon ölçümü, fetal doppler ve fetal ekokardiyografi yapılmıştır. Hastaların kardiyak morfolojilerini belirlemek amacıyla kardiyotorasik çevre oranı (CTCR), interventriküler septum (IVS) kalınlık ölçümü, global sferik indeks (GSI), sol ventriküler sferik indeks (LVSI) ve sağ ventriküler sferik indeks (RVSI) değerleri ölçülmüştür. Bunlara ek olarak fetal hemodinamiyi saptamak amacıyla umbilikal arter doppler sistol/diyastol (S/D) ve pulsatilite indeksi (PI), orta serebral arter (MCA) doppler S/D ve PI ve serebroplasental oran (CPR) değerleri belirlenmiştir. Hastaların glisemik kontrol düzeylerini belirlemek amacıyla hemoglobin A1c (HbA1c) değeri çalışılmıştır. Elde edilen veriler gruplar arasında karşılaştırılarak GDM olgularında glisemik kontrol, fetal hemodinamik değişiklikler ve kardiyak yeniden yapılanma sürecinin fetal büyümeyle olan ilişkisi değerlendirilmiştir.
Bulgular: Gruplar; gravida, parite, abortus sayısı ve gebelik haftaları açısından benzerdi (p>0,05). Fetal doppler bulguları, serebroplasental oran, en derin tek cep amniyon mayii ölçümü ve HbA1c değerleri açısından gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık saptanmadı (p>0,05).  AGA GDM ve LGA GDM grubundaki hastaların ultrasonografi anında saptanan vücut kitle indeksi (kg/m2) değerlerinin kontrol grubundaki hastalara göre anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu belirlendi (p=0,004). Çalışma ve kontrol grupları arasında kardiyotorasik çevre oranı açısından anlamlı bir fark tespit edilemedi (p>0,05). LGA GDM grubunda olanların interventriküler septum kalınlıkları; AGA GDM ve kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde daha yüksek saptandı (p<0,001). GDM grubundaki hastaların GSI değerleri (1,25±0,15); kontrol grubuna (1,26±0,16) göre daha düşük olmasına rağmen istatistiksel açıdan anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). LGA GDM grubunda olanların GSI değerlerinin (1,21±0,14); AGA GDM grubunda olanların GSI değerlerine (1,28±0,16) göre anlamlı düzeyde daha düşük olduğu belirlenmiştir (p=0,047). LVSI değerleri açısından GDM ve kontrol grupları arasında anlamlı bir fark yoktu (p=0,751). LGA GDM grubunun LVSI değerleri (1,69±0,27); AGA GDM grubunun LVSI değerlerine göre (1,91±,33) anlamlı düzeyde daha düşük olarak belirlendi (p=0,001). GDM grubundaki hastaların RVSI değerlerinin (1,39±0,24), kontrol grubunda olanlara göre (1,63±0,26) anlamlı düzeyde daha düşük olduğu belirlenmiştir (p<0,001). AGA GDM (1,43±0,26) ve LGA GDM (1,35±0,22) grubunda olanların RVSI değerleri; kontrol grubunda olanlara göre (1,63±0,26) anlamlı düzeyde daha düşük saptanmıştır (p<0,001). GDM olgularında; HbA1c değerleri ile fetal kardiyak morfolojik parametreler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p>0,05).
Sonuç: Özellikle GDM'nin önemli komplikasyonlarından biri olan LGA'nın eşlik ettiği GDM ile komplike olan gebeliklerde fetal kardiyak yeniden yapılanma süreci kardiyak morfolojik değikliklere neden olabilir. Bu değişiklikler esas olarak sağ ventikül düzeyinde meydana gelir ve fetal doppler bulgularından bağımsız olduğu düşünülebilir. Çalışmayla elde edilen veriler; GDM tanılı olgularda fetal büyümeyle birlikte değişen çevreye adaptasyon olarak daha küresel bir kalp yapısına işaret etmektedir.

Abstract:
Aim: The aim of this study was to determine the relationship between fetal growth and maternal glycemic control, fetal doppler findings, and cardiac morphological changes related to cardiac remodeling process in pregnancies complicated by Gestational Diabetes Mellitus (GDM).
Material and Methods: A total of 159 pregnant women between 34 and 41 weeks of gestation were included in this single center prospective cross-sectional study conducted at the Ankara Etlik City Hospital Obstetrics and Gynecology Clinic between September 2023 and March 2024. Among them; 53 healthy pregnant women without pregnancy complications were included as the control group. 106 pregnant women diagnosed with GDM based on the 75gram or 100 gram Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) were divided into two equal subgroups. Among these, 53 GDM cases with estimated fetal weight between the 10th and 90th percentiles for gestational age were classified as the Appropriate for Gestational Age (AGA) GDM group; while the remaining 53 GDM cases with estimated fetal weight above the 90th percentile of gestational age were classified as the Large for Gestational Age (LGA) GDM group. Thus, three homogeneous groups were formed for the study. Demographic data of each patient were collected, and biometric measurements, maximal vertical pocket (MVP) amniotic fluid measurement, fetal Doppler, and fetal echocardiography were performed. Cardiac morphologies were determined using measurements of cardiothoracic circumference ratio (CTCR), interventricular septum (IVS) thickness, global sphericity index (GSI), left ventricular sphericity index (LVSI), and right ventricular sphericity index (RVSI). Additionally, umbilical artery Doppler systolic/diastolic (s/d) and pulsatility index (PI), middle cerebral artery (MCA) Doppler S/D and PI, and cerebroplacental ratio (CPR) values were determined to assess fetal hemodynamics. Hemoglobin A1c (HbA1c) levels were measured to determine glycemic control levels in patients. The obtained data were compared among groups to evaluate the relationship between glycemic control, fetal hemodynamic changes, and cardiac remodeling process with fetal growth in GDM cases.
Results: The groups were similar in terms of gravidity, parity, number of abortions, and gestational weeks (p>0.05). No statistically significant difference was found between groups in terms of fetal Doppler findings, CPR, MVP, and HbA1c values (p>0.05). Body mass index (kg/m²) values detected during ultrasound examination were significantly higher in AGA GDM and LGA GDM groups compared to the control group (p=0.004). No significant difference was found between the study and control groups in terms of cardiothoracic circumference ratio (p>0.05). Interventricular septum thicknesses of those in the LGA GDM group were significantly higher compared to the AGA GDM group and control group (p<0.001). Although GSI values of GDM patients (1.25±0.15) were lower compared to the control group (1.26±0.16), no statistically significant difference was found (p>0.05). GSI values of those in the LGA GDM group (1.21±0.14) were significantly lower compared to those in the AGA GDM group (1.28±0.16) (p=0.047). There was no significant difference between GDM and control groups in terms of LVSI values (p=0.751). LVSI values of those in the LGA GDM group (1.69±0.27) were significantly lower compared to those in the AGA GDM group (1.91±0.33) (p=0.001). The RVSI values of the patients in the GDM group (1.39±0.24) were significantly lower than those in the control group (1.63±0.26) (p<0.001). The RVSI values of patients in the AGA GDM (1.43±0.26) and LGA GDM (1.35±0.22) groups were significantly lower than those in the control group (1.63±0.26) (p<0.001). There was no statistically significant correlation between HbA1c levels and fetal cardiac morphologic parameters in GDM cases (p>0.05).
Conclusion: Particularly in pregnancies complicated by GDM accompanied by LGA; fetal cardiac remodeling process may lead to cardiac morphological changes. These changes primarily occur at the level of the right ventricle and may be independent of fetal Doppler findings. These findings suggest a more spherical cardiac structure as an adaptation to the changing environment with fetal growth in GDM diagnosed cases.