The effect of demographic and clinical characteristics of the patient on the prognosis in acute pulmonary thromboembolism
Akut pulmoner tromboembolide hastaya ait demografik ve klinik özelliklerin prognoza etkisi
Yazar: HATİCE ÇETİNDOĞAN
Danışman: DOÇ. DR. NESRİN ÖCAL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Demografi = Demography ; Emboli = Embolism ; Emboli ve tromboz = Embolism and thrombosis ; Komorbidite = Comorbidity ; Prognoz = Prognosis ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; Risk = Risk ; Tromboembolizm = Thromboembolism

Özet:
Pulmoner tromboemboli (PTE) tanısı alan hastaların tanı anındaki demografik, klinik, radyolojik özellikleri hastalığın prognozu ile ilişkili olabilir. Bu noktaların yüksek olgu sayısına sahip gerçek yaşam verileri ile aydınlatılması bireyselleştirilmiş tanı, tedavi ve takip yaklaşımının PTE hastalarında ön plana alınmasına katkıda bulunabilir. Bu çalışmada PTE tanısı konulan hastaların tanı anındaki kişisel ve klinik özelliklerinin hastalığın progresyonuyla ilişkisi olup olmadığı, bu özelliklerin güncel rehberlerde önerilen risk skorlamaları ile ilişkilerini ortaya koymak hedeflenmiştir. 
Çalışmamızda Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Gülhane Eğitim Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları kliniğinde 1 Ekim 2016-1 Ekim 2020 tarihleri arasında akut PTE tanısı konularak tedavi edilmiş hastalarının demografik özellikleri (yaş, cinsiyet), komorbiditeleri, klinik özellikleri, tanı aracı olarak kullanılan görüntüleme yöntemleri ve bulguları, laboratuvar tetkikleri ile olasılık ve risk skorları retrospektif olarak incelenerek prognozla ilişkileri incelenmiştir.
Çalışma sonuçlarımızda mortalite ve sağkalım grupları arasında yaş ortalaması anlamlı düzeyde farklılık gösteriyordu (p= 0.035).  Yaş dekatlarına göre hastalar gruplara ayrılarak grupların mortalite ilişkisine bakıldığında en yüksek mortalite oranı 6. ve 9. dekat hastalarda görülmüş olup diğer dekatlardan anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p= 0.025 ve p= 0.036 sırasıyla). Başvuru semptomlarının mortaliteyle ilişkisi incelendiğinde senkop ile başvuranlarda (tüm hastaların %12.3'ü) mortalite oranı %21.6 ile en yüksek değere sahipti (p <0.001). 227 (%75.7) hastaya bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi (BTA) ile 63 (%21) hastaya ventilasyon-perfüzyon (VQ) sintigrafisi ile, 21 (%7) hastaya ise klinik + ekokardiyografi (EKO)  Doppler Ultrasonogafi (USG) bulguları ile tanı konulmuştur. Klinik + EKO   Doppler USG ile tanı konulan grupta mortalite anlamlı düzeyde daha yüksek bulunmuştur (p= 0.001). En sık trombüs lokalizasyonu lob ve segmenter arter dallarında saptanmıştır. Pulmoner arter trunkusunda trombüs izlenen hastaların mortalite oranı %26.6 olup diğer lokalizasyonlara göre bu oran anlamlı düzeyde yüksekti (p= 0.01). EKO bulguları açısından yüksek sistolik Pulmoner Arter Basıncı (sPAB), sağ kalp dilatasyonu ve global hipokinezi mortalite grubunda anlamlı düzeyde daha sık saptandı (p= 0.037, p= 0.021 ve p= 0.007 sırasıyla). En sık karşılaşılan komorbidite Diabetes Mellitus (DM) olmasına rağmen Atrial Fibrilasyon (AF) ve Kronik Böbrek Hastalığı (KBH) mortalite grubunda anlamlı düzeyde daha sıktı (p= 0.02). Ortalama PESİ ve sPESİ skorları sağkalım ve mortalite grupları arasında anlamlı fark gösterirken (p= 0.028 ve p= 0.021 sırasıyla) diğer skorlar anlamlı fark göstermiyordu. Charlson Komorbidite İndeksi (CKİ) ve yaşa göre CKİ mortalite grubunda daha yüksek ortalamaya sahipti ancak fark istatistiksel açıdan anlamlı bulunmadı (p >0.05).  30 günlük erken mortalite risk değerlendirmesinde ise yüksek risk skoru olan 30 (%10) hastadan 21'i (%7.6) taburcu, 9'u (%40.9) eksitus olmuştur. Yüksek risk grubunda mortalite sıklığı tüm gruplara göre anlamlı düzeyde fazlaydı (p= 0.02). D-dimer yüksekliği mortalite ile ilişkilendirilmiştir (p <0.001). Ortalama Prohormon Beyin Natriüretik Peptit (ProBNP), Troponin I ve Kreatin Kinaz-Miyokard İzoenzimi (CK-MB) ise mortalite ile anlamlı ilişki göstermemiştir. Genetik trombofili taramasında homozigot mutasyon saptanan hastaların içinde FV-Leiden mutasyonu %46.15 oranıyla ilk sırayı almaktaydı. 
İleri yaş, senkop öyküsü, yüksek D-dimer, santral yerleşimli trombüs, EKO'da sPAB yüksekliği, global hipokinezi, sağ kalp dilatasyonu, AF ve KBH komorbiditelerine sahip olmak, yüksek Pulmoner Emboli Şiddet İndeksi (PESİ) ve Basitleştirilmiş Pulmoner Emboli Şiddet İndeksi (sPESİ) ile yüksek erken mortalite risk skoru akut PTE hastalarında mortalite ile anlamlı ilişkiye sahiptir. CKİ mortalite grubunda daha yüksek ortalamaya sahip olmakla beraber prognozla anlamlı ilişkisi saptanmamıştır. Klasik mortalite risk değerlendirmelerin yanı sıra hastalara bireysel bakış açısı ile değerlendirme yapmak prognoz üzerine olumlu katkıda bulunabilir.

Abstract:
Demographic, clinical and radiological characteristics of patients diagnosed with Pulmonary Thromboembolism (PE) at the time of diagnosis may be related to the prognosis of the disease. Clarifying these points with real-life data with a high number of cases may contribute to prioritizing the individualized diagnosis, treatment and follow-up approach in PE patients. In this study, it was aimed to reveal whether the personal and clinical characteristics of patients diagnosed with PE at the time of diagnosis are related to the progression of the disease, and to reveal the relationship of these characteristics with the risk scorings recommended in current guidelines.
The demographic characteristics (age, gender), comorbidities, clinical features, imaging methods and findings used as diagnostic tools, laboratory tests, probability and risk scores and their relationship with prognosis of the patients with acute PE diagnosed between 1 October 2016 and 1 October 2020 at Health Sciences University, Gülhane Training and Research Hospital, Department of Chest Diseases were examined retrospectively.
Although Charlson Comorbidity Index (CCI) had a higher mean in the mortality group, it was not found to be significantly associated with prognosis. In this study we observed that the mean age differed significantly between the mortality and survival groups (p= 0.035). The patients were divided into groups according to their decades of age, and the mortality relationship of the groups was examined. The highest mortality rate was seen in the 9th and 6th decades patients, and it was found to be significantly higher than the other decades (p= 0.025 and p= 0.036, respectively). When the relationship between presentation symptoms and mortality was analyzed, the mortality rate was the highest in patients presenting with syncope (12.3% of all patients) with a mortality rate of 21.6% (p <0.001). The diagnosis was made by Computerised Tomography Angiography (CTA) in 227 (75.7%) patients, by Ventilation/perfusion scintigraphy in 63 (21%) patients, and by clinical + Echocardiography (ECHO)   Doppler Ultrasonography findings in 21 (7%) patients. Mortality was found to be significantly higher in the group diagnosed with clinical + ECHO   Doppler Ultrasonography (p= 0.001). The most common thrombus localization was detected in the lobe and segmental artery branches. The mortality rate for patients with thrombus in the pulmonary artery trunk was 26.6%, and this rate was significantly higher compared to other localizations (p= 0.01). High systolic Pulmonary Arterial Pressure (sPAP), right heart dilatation and global hypokinesia were found to be significantly more common in the mortality group in terms of ECHO findings (p= 0.037, p= 0.021 and p= 0.007, respectively). Although Diabetes Mellitus was the most common comorbidity, Atrial fibrilation and Chronic kidney disease were significantly more common in the mortality group (p= 0.02). The mean Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) and simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI) scores showed a significant difference between the survival and mortality groups (p= 0.028 and p= 0.021 respectively), while the other scores did not show a significant difference. Charlson Comorbidity Index (CCI) had a higher mean in the mortality group, but the difference was not statistically significant (p  >0.05). In the 30-day early mortality risk assessment, 9 (40.9%) patients with high risk scores were died. Mortality frequency in the high risk group was significantly higher than all groups (p= 0.02). High D-dimer was associated with mortality (p <0.001). Mean Pro-brain-type natriuretic peptide, Troponin I and Creatine Kinase-Myocardial Band did not show a significant relationship with mortality. Among the patients with homozygous mutation in genetic thrombophilia screening, FV-Leiden mutation was the first with a rate of 46.15%.
Advanced age, syncope history, high D-dimer, centrally located thrombus, high sPAP, global hypokinesia, right heart dilatation on ECHO, Atrial fibrilation and Chronic kidney disease comorbidities, high PESI and sPESI and high early mortality risk score were associated with mortality in patients with acute PE. Although CCI had a higher mean in the mortality group, it was not found to be significantly associated with prognosis. In addition to classical mortality risk assessments, evaluating patients from an individual point of view may contribute positively to the prognosis.