Anabilim dalımız alerji polikliniğinde 1996-2021 yılları arasında standart seri metalleri (Ni, Co, Cr, Pd) ile yama testi yapılan olguların değerlendirilmesi
Evaluation of patients patch tested with baseline series metal allergens (Ni, Co, Cr, Pd) between 1996-2021at the allergy outpatient clinic of our department of dermatology
Yazar: MUHAMMED BURAK GÜNAY
Danışman: PROF. DR. ESEN ÖZKAYA
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Deri ve Zührevi Hast. Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: Alerji ve immünoloji = Allergy and immunology ; Deri hastalıkları = Skin diseases ; Dermatit-kontak = Dermatitis-contact ; Prevalans = Prevalence ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
Giriş ve Amaçlar
Alerjik kontakt dermatit (AKD), kontakt alerjenler aracılığıyla oluşan, yaşam kalitesini kötüleştiren ve iş kayıplarına yol açabilen önemli bir deri hastalığıdır. En yaygın görülen kontakt alerjenler ise metallerdir. Metal kontakt alerjenler birçok standart yama testi serisinde rutin olarak test edilmekte ve belirli ülkelerde metal duyarlanma sıklığının azaltılması için yasal önlemler alınmaktadır. Metal kontakt duyarlanmasında, temas kaynaklarının değişkenliği nedeniyle her ülkenin kendi verilerine sahip olması giderek önem kazanmaktadır.
Bu çalışmada; Türkiye'den geniş bir hasta serisinde metal kontakt duyarlanma sıklığının belirlenmesi, yıllara göre duyarlanma oranlarının değişiminin incelenmesi, duyarlanmanın klinikle uyumunun araştırılması, klinikle uyumlu bulunan olgularda temas kaynaklarının meslek dışı ve mesleksel alanlara göre ayrılarak ortaya konulması amaçlanmıştır. Bu sonuçların ülkemizdeki metal temas kaynakları ile ilgili yasal düzenlemelerin takibi için referans niteliğinde olabileceği düşünülmektedir.
Gereç ve Yöntemler
Bu retrospektif, kesitsel, tek merkezli çalışmada, İstanbul Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı Alerji Polikliniği'ne Haziran 1996- Haziran 2021 tarihleri arasında başvuran ve AKD ön tanısıyla nikel, kobalt, krom ve paladyumdan en az biri ile yama testi uygulanan 2932 hastaya ait dosyalar incelenmiştir. Hastalara ait dosyalar demografik özellikler (yaş, cinsiyet, test yılı, atopi varlığı), metal alerjen pozitiflikleri, pozitifliklerin yıllara göre dağılımı, metal kontakt alerjenlerle pozitifleşme zamanı ve derecesi, pozitif reaksiyonların meslek ve meslek dışı klinikle uyumu, temas kaynakları, AKD tanısı sonrası takip süresi ve hastalık seyri açısından değerlendirilmiştir.
Bulgular
Standart yama testi serisi metallerinden en az biri ile yama testinde pozitiflik görülme oranı %28,4 (832/2932) olarak bulundu. Metal kontakt alerjenlerle poziflik gösteren olguların %92,1'i (758/832) erişkin (18 yaş üzeri), %63,9'u (532/832) ise kadınlardan oluşmaktaydı. En sık pozitif reaksiyon görülen metal kontakt alerjenler sırasıyla; nikel %21,1 (619/2930), krom %8,9 (258/2908), paladyum %8,9 (256/2880) ve kobalt %7,1 (207/2906) olarak hesaplandı.
Metal alerjenlerin çoğunlukla (870/1340, %64,9) güçlü pozitif reaksiyon (++/+++) gösterdikleri görüldü. Ayrıca pozitif reaksiyonların %95'i (1273/1340) erken pozitifleşme (48 ve 72. saatte) şeklinde kaydedildi. İritan yama testi reaksiyonları ise en sık kobalt ile %13,1 (380/2906) olarak bulunmuş olup, standart seri metalleri ile iritan reaksiyon görülme oranı %6,4 (742/11624) olarak tespit edildi.
En az bir standart yama testi serisi metali ile pozitif reaksiyon gösteren olguların %39,2'sinde (326/832) metal kontakt alerjenler güncel klinik durumdan sorumlu bulunarak, AKD tanısı konulmuştu. Metale bağlı AKD, olguların %52,5'inde (171/326) meslek dışı temas kaynakları, %47,5'inde (155/326) ise mesleksel temas kaynakları aracılığıyla meydana gelmişti.
Yama testinde metallerle pozitif reaksiyonun ve metallere bağlı meslek dışı AKD'nin kadınlarda, metallere bağlı mesleksel AKD'nin ise erkeklerde anlamlı derecede yüksek olduğu görüldü.
Yama testinde metal alerjenlerle pozitif reaksiyon göstermenin, metallere bağlı meslek dışı ve mesleksel AKD görülmesinin 18-40 yaş arasında anlamlı derecede yüksek olduğu saptandı. Meslek dışı AKD, 18-40 yaş grubu dışında, 10-17 yaş grubunda da anlamlı derecede yüksekken, 40 yaş üzerinde anlamlı derecede daha düşük bulundu.
Metale bağlı mesleksel AKD'nin 1996-2000 yılları arasında daha yüksek oranda görüldüğü ve bu yüksekliğin inşaat sektörü çalışanlarına bağlı olduğu saptandı.
Metallerle pozitif reaksiyon gösterenlerde ve metale bağlı meslek dışı AKD olgularında atopi oranı test popülasyonuna göre yüksek olarak izlenmesine karşın, atopi varlığı ile anlamlı bir ilişki görülmedi. Metale bağlı mesleksel AKD olgularında ise, atopi oranı anlamlı derecede düşüktü.
Metal hassasiyeti anamnezi olanlarda, metallerle pozitif reaksiyon gösterme ve metale bağlı meslek dışı AKD anlamlı derecede daha yüksek bulundu.
Başvuru şekli ile metallerle pozitif reaksiyon görülmesi ya da meslek dışı AKD arasında ise anlamlı bir ilişki görülmedi.
Meslek dışı AKD, en sık (100/171, %58,5) metal eşyaların temas yerlerinde ekzema şeklinde görüldü. Meslek dışı AKD olgularının %19,3'ü (33/171) sistemik alerjik dermatit (SAD) olarak değerlendirilmiş olup, SAD en sık dishidroziform el-ayak ekzeması (11/33, %33,3) şeklindeydi. Ayrıca, meslek dışı AKD olgularının %2,9'unda (5/171) alerjik kontakt stomatit izlendi.
Metallerle meslek dışı AKD'nin en sık temas kaynakları; metal takılar ve mücevherat (62/171, %36,3), metalden zengin besinler (33/171, %19,3) ve giysilerin metal aksesuarları (24/171, %14) olarak tespit edildi.
Metale bağlı mesleksel AKD, en sık el ekzeması (154/155, %99,4) şeklinde görüldü. Bunların 103'ünde (103/155, %66,5) izole el ekzeması görülürken, geri kalan 51 hastada el ekzemasına; en sık kol ve ön kol (n=30), ayak (n=23) ve yüz (n=19) olmak üzere farklı lokalizasyonlarda ekzema eşlik etmekteydi. El-ayak tutulumu özellikle inşaat sektörü çalışanlarında anlamlı oranda yüksek olarak izlendi. Mesleksel AKD olgularının %15,5'i (24/155) ise airborne ekzema şeklinde izlendi.
Metale bağlı mesleksel AKD'nin en sık temas kaynakları ise çimento (127/155, %81,9), metal alet ve araçlar (23/155, %14,8), metal ve/veya metal buharı (11/155, %7) olarak bulundu. İnşaat sektörü çalışanları ve metal işçileri ağırlıkla etkilenen meslek grupları olarak belirlendi.
Metallerin izole ve farklı kombinasyonlar halinde pozitiflikleri bağımsız değişkenler yönünden incelendi:
-İzole nikel pozitifliğinde; kadın cinsiyet, 40 yaş altında olma, meslek dışı uyum gösterme, metal hassasiyeti anamnezi varlığı, el ekzeması olmaması 
-İzole krom pozitifliğinde; erkek cinsiyet, 40 yaş üzerinde olma, meslek dışı uyum gösterme, mesleksel uyum gösterme, metal hassasiyeti anamnezi olmaması, çalışmanın erken döneminde (2008 yılı ve öncesi) tanı almış olmak
-Kobalt ve krom pozitifliğinde; erkek cinsiyet, meslek dışı uyum gösterme ve mesleksel uyum gösterme
-Nikel ve kobalt pozitifliğinde; kadın cinsiyet, meslek dışı uyum gösterme, metal hasssasiyet gösterme, çalışmanın geç döneminde (2009 yılı ve sonrasında) tanı almış olmak
-Her 3 metalin pozitifliğinde ise; erkek cinsiyet, meslek dışı klinik uyum gösterme, mesleksel klinik uyum gösterme, metal hassasiyeti anamnezi varlığı ve metal eşya temas yeri ekzeması bağımsız risk faktörleri olarak bulundu.
Sonuçlar
Çalışmamızda nikel ve krom duyarlanması prevalansı birçok Avrupa ülkesine göre oldukça yüksek oranda izlenmiştir. Yirmi altı yıllık bir sürede, toplam metal duyarlanması prevelansında herhangi bir azalma görülmemesi bu sorunun güncelliğini koruduğunu göstermektedir. Bu sonuçlarla beraber ülkemizde nikel ve krom temas kaynakları ile ilgili kısıtlayıcı düzenlemelerin oluşturulmasının gerekliliği daha iyi anlaşılmaktadır.

Abstract:
Introduction
Allergic contact dermatitis (ACD) is an important skin disease caused by contact allergens, worsening the quality of life and leading to job loss. The most common contact allergens are metals. Metal contact allergens are routinely tested in many baseline patch test series, and legal measures are being taken to reduce the incidence of metal contact sensitization in some countries. Due to the variability of sources in metal contact sensitization, it is becoming more important for each country to have its own data.
In this study, we aimed to determine the frequency of metal contact sensitization in a large group of patients from Turkey, examine the changes in sensitization rates according to years, investigate the clinical relevance of contact sensitizations, and reveal the source of contact sensitizations. These results may serve as a reference for the follow-up of legal regulations regarding contact sources with metals in our country.
Materials and Methods
In this retrospective, cross-sectional, single-center study, we evaluated 2932 patients with suspect of ACD, who underwent patch testing with at least one metal allergen, i.e., nickel, cobalt, chromium and palladium, at the Allergy Outpatient Clinic of Istanbul Faculty of Medicine, Department of Dermatology and Venereology between June 1996 and June 2021. The files of the patients were examined in terms of demographic characteristics (age, gender, test year, presence of atopy), patch test findings (frequency, time and strength of positive reactions to metals), the clinical and occupational relevance of positive reactions, sources of contact sensitizations, follow-up period, and disease course after ACD diagnosis.
Results
The positivity rate to metals in the baseline patch test series was 28.4% (832/2932). 92.1% (758/832) of the cases that showed positive reactions to metal contact allergens were adults (over 18 years old), and 63.9% (532/832) were women. Metal contact allergens with the most common positive reactions were nickel 21.1% (619/2930), chromium 8.9% (258/2908), palladium 8.9% (256/2880) and cobalt 7.1% (207/2906).
Metal allergens, mostly (870/1340, 64.9%) showed strong positive patch tests reactions (++/+++). Most positive reactions (95%) were early positive reactions starting within 48 and 72 hours. The most common irritant patch test reactions occurred with cobalt (380/2906, 13.1%) and the frequency of irritant reactions with baseline series metals was 6.4% (742/11624).
Metal contact allergens were responsible for the current clinical situation in 39.2% (326/832) of the cases, leading to the diagnosis of ACD accordingly. Metals-related ACD occurred due to non-occupational contact sources in 52.5% (171/326) of the patients, and occupational contact sources in 47.5% (155/326).
Positive patch test reactions and non-occupational ACD from metals were significantly higher in women, and occupational ACD in men.
Positive patch test reactions with metal allergens as well as non-occupational and occupational ACD from metals were significantly more frequent between the ages of 18-40. Non-occupational ACD was significantly higher in the 10-17 age group and significantly lower over the age of 40.
Metals-related occupational ACD was detected at a higher rate between 1996 and 2000. The highest rate of occupation was among the construction workers.
Although the rate of atopy was higher in metal-related non-occupational ACD cases than the general patch test population, there was no significant correlation concerning the presence of atopy. In metals-related occupational ACD cases, the rate of atopy was significantly lower.
Positive reactions with metals and metals-related non-occupational ACD were significantly higher in those with a history of metal sensitivity.
There was no significant relationship between the type of application to our unit and positive patch test reactions with metals or non-occupational ACD.
Non-occupational ACD was seen most frequently (100/171, 58.5%) as eczema at the contact sites of metal objects. 19.3% (33/171) of non-occupational ACD cases were evaluated as systemic allergic dermatitis (SAD), and SAD mainly presented with dyshidrosiform hand-foot eczema (11/33, 33.3%). In addition, allergic contact stomatitis was observed in 2.9% (5/171) of non-occupational ACD cases.
The most common sources of metals-related non-occupational ACD were metal jewellery (62/171, 36.3%), foods (33/171, 19.3%), and metal accessories of clothes (24/171, 14%).
Metals-related occupational ACD most commonly presented with hand eczema (154/155, 99.4%). While isolated hand eczema was observed in 103 of them (103/155, 66.5%), in the remaining 51 patients, it was accompanied by eczema in different localizations, most commonly the arms and forearms (n=30), feet (n=23) and face (n=19). Hand-foot eczema was significantly higher, especially in construction workers. Airborne eczema was observed in 15.5% (24/155) of occupational ACD cases.
The most common contact sources of metal-related occupational ACD were cement (127/155, 81.9%), metal tools and equipments (23/155, 14.8%), metal and/or metal dust/fume (11/155, %7). Construction workers and metal workers were the most affected occupational groups.
Positive patch test reactions to metals, either isolated or in different combinations, were examined in terms of independent variables. Following features were found as independent risk factors:
- In isolated nickel positivity; female gender, being under 40 years old, non-occupational clinical relevance, presence of metal sensitivity, absence of hand eczema
- In isolated chromium positivity; male gender, being over 40 years old, non-occupational and occupational clinical relevance, absence of metal sensitivity, being diagnosed in the early period of the study (2008 and before)
- In cobalt and chromium positivity; male gender, non-occupational and occupational clinical relevance
- In nickel and cobalt positivity; female gender, non-occupational clinical relevance, presence of metal sensitivity, being diagnosed in the late period of the study (2009 and after)
- In the presence of all three metals positivity; male gender, non-occupational and occupational clinical relevance, presence of metal sensitivity and metal contact site eczema.
In our study, the prevalence of nickel and chromium sensitization was quite high compared to many European countries. The fact that there was no decrease in the prevalence of total metal sensitization over 26 years indicates that this problem is still current. With these results, the necessity of establishing restrictive regulations regarding nickel and chromium contact sources in our country is better understood.