Kronik böbrek yetmezliği tanılı kişilerde infeksiyon risk skorlarının hesaplanması ve inflamatuar belirteçlerin incelenmesi
Calculation of infection risk scores and examination of inflammatory markers in people diagnosed with chronic renal failure
Yazar: REŞİDE BÖRÇE AYDIN
Danışman: PROF. DR. HALİT ÖZSÜT
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Bakteriyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji = Infectious Diseases and Clinical Microbiology

Özet:
Amaç: Bu çalışmada kronik böbrek yetmezliği (KBY) olan hastalarda infeksiyon tanısını öngörmede kullanılabilecek biyobelirteçleri ve infeksiyon risk skorlarını belirlemeyi, infeksiyonun alt türüne göre biyobelirteçleri ve risk skorlarını ayrı ayrı irdelemeyi ve bu hasta grubunda biyobelirteçlerin cut-off değerlerini yeniden gözden geçirmeyi amaçladık. 
Gereç ve Yöntemler: Çalışma Ocak 2019 ve Nisan 2020 tarihleri arasında tek merkezde yapıldı. Evre 3, evre 4 ve evre 5 KBY olan hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi. 18 yaşından büyük 508 hasta çalışma kapsamına alındı. Veriler SPSS 21 paket programıyla değerlendirildi. Sürekli verilerin bağımsız iki grup karşılaştırılmasında veriler normal dağılmadığı için Mann Whitney U testi kullanıldı. Kategorik verilerin karşılaştırılmasında Ki kare testi ve Fisher exact testi kullanıldı. Sürekli veriler üç grup karşılaştırmasında; veriler normal dağılmadığından Kruskal Wallis testi kullanıldı, post-hoc analizler Dunn testiyle incelendi. Cut-off değerlerinin belirlenmesinde ROC analizinden yararlanıldı. Tüm testler çift yönlüydü ve p<0,05 anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 508 hastanın %52,2'si (n=265) erkek, %47,8'i (n=243) kadın, yaş ortalaması 62,4 ± 18,1 idi. Hastaların %22,3'ünde transplantasyon, bunların %85,6'sında böbrek transplantasyonu öyküsü vardı. Hastaların %53,4'ü evre 3, %28'i evre 4, %18,6'sı evre 5 KBY idi. Hastaların %12,6'sı diyalize girmekteydi. Bu kişilerin %85,9'una HD, %14,1'ine PD uygulanmaktaydı. HD uygulama yolu %66,5'inde kateter, %34,5'inde fistül idi. Hastaların %49'unda (n=249) infeksiyon saptandı. İnfekte olan ve olmayan hastaların cinsiyet ve yaş ortalamaları benzerdi (p değerleri sırasıyla p=0,161, p=0,564). İnfekte olan hastalarda kanser tanılı olma ve immünosüpresif tedavi alma oranı daha yüksekti (p değerleri sırasıyla p=0,003, p=0,012). Başvuru öncesi diyaliz uygulanan hastalarda infeksiyon oranı daha yüksekti (p=0,041) fakat bu oran HD ve PD için benzerdi (p=1.00). HD uygulanan hastalarda, infekte olanların kateter kullanma oranı, fistül kullanımına göre anlamlı olarak yüksekti (p<0,001). İnfekte olan ve olmayan KBY hastalarının evrelerinin dağılımı benzerdi (p=0,367). İnfekte olan KBY hastalarının q-SOFA skorunun ve SIRS değerinin ≥2 olma oranı, infekte olmayanlardan anlamlı olarak daha yüksekti (p değerleri sırasıyla p=0,004, p<0,001). İnfekte olan hastaların, infekte olmayanlara göre NLR, PLR, PCT, Sİİ, CRP düzeyi ve lökosit sayısı ortancası daha yüksekti (p değerleri sırasıyla p<0,001, p=0,001, p<0,001, p<0,001, p<0,001, p<0,001). İnfekte hastalarda; KDİ ve İAİ olan hastaların PCT düzeyi (p değerleri sırasıyla p<0,001, p=0,011), DYDİ olan hastaların lökosit sayısı (p=0,003), pnömoni ve İAİ olan hastaların CRP düzeyi ortancası (p değerleri sırasıyla p=0,003, p=0,004), infekte olmayanlara göre yüksekti. İnfekte hastalarda infeksiyon türüne göre q-SOFA düzeyinin ≥2 ve <2 olma oranları karşılaştırıldığında fark olmadığı bulundu (p>0,05). İnfekte olan hastalarda SIRS ≥2 olanlarda pnömoni olma oranı, <2 olanlara göre anlamlı olarak daha yüksekti (p=0,032). İnfekte olan hastaların NEWS2 grupları incelendiğinde yapılan post hoc analizlerde; NEWS2 7 grubunda pnömoni görülme oranı, 1-4 puan alan gruptan anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0,001). Tek infeksiyon odağı olan hastalarda (n=212/249) infeksiyon odaklarına göre q-SOFA, SIRS, NLR, PLR, Sİİ, CRP, lökosit sayısının benzer (p>0,05); NEWS2 skoru ve PCT düzeylerinin ise farklı olduğu görüldü (p değerleri sırasıyla p=0,003, p<0,001). ROC analiziyle infekte hastaların infekte olmayan hastalara göre cut-off değeri belirlenmesi için PCT, CRP, lökosit sayısı, NLR, PLR, Sİİ, q-SOFA, SIRS, NEWS2 parametreleri incelendi. Tüm ROC eğrilerinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu (p<0,05). Eğri altında kalan alan PCT için 0,779 (%95 GA, 0,738-0,820), CRP için 0,758 (%95 GA, 0,715-0,801) iken q-SOFA için 0,574 (%95 GA, 0,524-0,625) idi. İnfeksiyonu öngörmede PCT'nin cut-off  değeri 0,345 ng/ml olarak belirlendiğinde duyarlılık %70, özgüllük %72,8 iken, 0,85 ng/ml olarak belirlendiğinde duyarlılık %49,8, özgüllük %89,4 idi. Serum CRP cut-off değeri 68 mg/dl olarak belirlendiğinde duyarlılık %71,2 özgüllük %71,6 olarak saptandı. 
Sonuç: KBY hastalarında infeksiyonun türünü saptamada farklı biyobelirteçlerin kullanılabileceği tespit edildi. KDİ tanısı koymada PCT düzeyi, DYDİ tanısı koymada lökosit sayısı, pnömoni tanısı koymada CRP, İAİ tanısı koymadaysa hem PCT hem de CRP düzeyinin kullanılabileceği bulundu. İnfeksiyon türünün ayrımında kullanılabilecek skorlama yöntemleri değerlendirildiğinde, pnömoni tanısı koymada NEWS2 skorunun ≥7 olması ve SIRS skorunun ≥2 olmasının kullanılabileceği saptandı. Tüm biyobelirteçler için infeksiyon tanısını öngörme gücü Roc analiziyle irdelendi. Bu analiz sonucunda infeksiyon tanısını ön görmede PCT en güçlü biyobelirteç olmakla birlikte CRP'nin gücü de benzerdi. Bu bulgu KBY hastalarında infeksiyon tanısını öngörmede iki biyobelirtecin birbirine üstün olmadığını düşündürdü. 

Anahtar Kelimeler: Kronik Böbrek Yetmezliği (KBY), C-Reaktif Protein (CRP), Prokalsitonin (PCT), Lökosit, Nötrofil/Lenfosit Oranı (NLR), Platelet/Lenfosit Oranı (PLR), Sistemik İmmün İnflamatuar İndeks (Sİİ), q-SOFA, SIRS, NEWS2 Skoru.

Abstract:
Objective: In this study, we aimed to determine the biomarkers and infection risk scores that could be used to predict infection in patients with chronic kidney disease (CKD), to examine biomarkers and risk scores separately according to the subtype of infection, and to reevaluate the cut-off values of these biomarkers in this patient group.

Materials and Methods: The study was conducted at a single center between January 2019 and April 2020. The files of patients with stage 3, stage 4, and stage 5 CKD were retrospectively reviewed. A total of 508 patients over 18 years old were included in the study. Data were analyzed using the SPSS 21 package program. The Mann Whitney U test was used for independent two-group comparisons of continuous data since the data were not normally distributed. The chi-square test and Fisher exact test were used for comparing categorical data. The Kruskal Wallis test was used for comparing continuous data among three groups, followed by post-hoc analysis with the Dunn test. ROC analysis was used to determine predictive values. All tests were two-tailed, and p <0.05 was considered statistically significant.

Results: Of the 508 patients included in the study, 52.2% (n=265) were male, 47.8% (n=243) were female, and the mean age was 62.4 ± 18.1 years. 22.3% of the patients had a history of transplantation, with 85.6% of them having a history of kidney transplantation. 53.4% of the patients were stage 3, 28% were stage 4, and 18.6% were stage 5 CKD. 12.6% of the patients were on dialysis, with 85.9% undergoing hemodialysis (HD) and 14.1% undergoing peritoneal dialysis (PD). The catheter was used in 66.5% of HD patients and fistula in 34.5%. Infection was detected in 49% of the patients (n=249). There was no significant difference in gender and age between infected and non-infected patients (p values were p=0.161 and p=0.564, respectively). The rate of having a cancer diagnosis and receiving immunosuppressive therapy was higher in infected patients (p values were p=0.003 and p=0.012, respectively). The infection rate was higher in patients undergoing dialysis before admission (p=0.041), but this rate was similar for HD and PD (p=1.00). In HD patients, the rate of catheter use was significantly higher in infected patients compared to those using fistula (p <0.001). The distribution of CKD stages was similar between infected and non-infected CKD patients (p=0.367). The rate of q-SOFA score ≥2 and SIRS value ≥2 was significantly higher in infected CKD patients than non-infected ones (p values were p=0.004 and p<0.001, respectively). The median values of NLR, PLR, PCT, SII, CRP level, and leukocyte count were higher in infected patients compared to non-infected ones (p values were p<0.001, p=0.001, p<0.001, p<0.001, p<0.001, and p<0.001, respectively). In infected patients, the PCT level was higher in patients with UTI and IAIs (p values were p<0.001 and p=0.011), the leukocyte count was higher in patients with DYDIs (p=0.003), and the median CRP level was higher in patients with pneumonia and IAIs (p values were p=0.003 and p=0.004) compared to non-infected patients. There was no difference in the rate of q-SOFA level ≥2 and <2 according to the type of infection in infected patients (p>0.05). The rate of pneumonia was significantly higher in infected patients with SIRS ≥2 than those with SIRS <2 (p=0.032). In the post hoc analysis of NEWS2 groups of infected patients; the rate of pneumonia in the NEWS2 ≥7 group was significantly higher than in the group scoring 1-4 points (p<0.001). When the infected patients with a single focus of infection (n=212/249) were compared according to the infection focus, it was found that q-SOFA, SIRS, NLR, PLR, SII, CRP, and leukocyte count were similar (p>0.05), while NEWS2 score and PCT levels were different (p values were p=0.003 and p<0.001, respectively). ROC analysis was used to examine the cut-off value for distinguishing infected patients from non-infected ones for PCT, CRP, leukocyte count, NLR, PLR, SII, q-SOFA, SIRS, and NEWS2 parameters. All ROC curves were statistically significant (p<0.05). The area under the curve was 0.779 (95% CI, 0.738-0.820) for PCT, 0.758 (95% CI, 0.715-0.801) for CRP, and 0.574 (95% CI, 0.524-0.625) for q-SOFA. The cut-off value for PCT in predicting infection was determined to be 0.345 ng/ml with a sensitivity of 70% and specificity of 72.8%, while it was 0.85 ng/ml with a sensitivity of 49.8% and specificity of 89.4%. The serum CRP cut-off value was determined to be 68 mg/dl with a sensitivity of 71.2% and specificity of 71.6%.

Conclusion: Different biomarkers can be used to determine the type of infection in CKD patients. It was found that PCT level can be used to diagnose KDIs, leukocyte count to diagnose DYDIs, CRP to diagnose pneumonia, and both PCT and CRP levels to diagnose IAIs. When evaluating scoring methods that can be used to distinguish the type of infection, it was found that a NEWS2 score ≥7 and SIRS score ≥2 can be used to diagnose pneumonia. The predictive power of all biomarkers for diagnosing infection was examined using ROC analysis. Although PCT was found to be the most powerful biomarker in predicting infection, the power of CRP was similar. This finding suggested that in CKD patients, no biomarker is superior to another in predicting infection.

Key words: Chronic Kidney Disease (CKD), C-Reactive Protein (CRP), Procalcitonin (PCT), Leukocyte Count, Neutrophil/Lymphocyte Ratio (NLR), Platelet/Lymphocyte Ratio (PLR), Systemic Immune-Inflammatory Index (SII), q-SOFA, Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), NEWS2 Score.