Miyastenya gravis hastalarının torakoskopik cerrahisinde anestezi yönetimi
Anesthetic management in patients with myasthenia gravis in thoracoscopic surgery
Yazar: AYLİN ÇİMET AYYILDIZ
Danışman: DOÇ. DR. N. MERT ŞENTÜRK
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Cerrahi = Surgery ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Myasthenia gravis = Myasthenia gravis ; Nöromusküler kavşak = Neuromuscular junction ; Otoimmün hastalıklar = Autoimmune diseases ; Torakoskopi = Thoracoscopy

Özet:
Miyastenya Gravis (MG) nöromusküler kavşağın otoimmün bir hastalığıdır. MG'li hastalarda anestezi yönetimi, non-depolarizan kas gevşetici ajanlara olan duyarlılıkları nedeni özellik arzetmektedir. Video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) tekniği ile timektomi daha avantajlı bir yöntemdir ve tek akciğer ventilasyonu sırasında yeterli kas gevşemesini gerektirmesine rağmen son günlerde daha sıklıkla tercih edilmektedir. Çalışmamızda miyastenik hastalarda VATS tekniği ile timektomi yapılmış, nöromuskuler monitörizasyon ile yeterli kas gevşekliğine ulaşılmış, operasyon sonunda nöromusküler kavşağın erken derlenmesi ve güvenli ekstübasyon sağlanmıştır.Etik kurul onayı alınmış, ASA I-II-III sınıfı, 18-65 yaş arası, torakoskopik timektomi yapılacak MG tanılı hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Anestezi indüksiyonu nöromusküler monitorizasyon eşliğinde propofol (2-2.5 mg.kg-1), fentanyl (1-1.5µg.kg-1), ve mivaküryum (1XED95 / 0.1mg.kg-1) ile sağlanmıştır. Entübasyon zamanı ve kalitesi, mivaküryum ihtiyacı, operasyon süresi, ilk diafragma hareketi, TOF değerleri, ekstübasyon süresi kaydedilmiştir. Ekstübasyona TOF monitörizasyonu ile yeterli nöromusküler derlenmenin sağlandığı tespit edildikten sonra ve klinik bulgulara göre izin verilmiştir.33 miyastenik hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Entübasyon ortalama 121.4±45.3 saniyede gerçekleştirilmiş, entübasyon kalitesi %87 mükemmel olarak değerlendirilmiştir. Ortalama mivaküryum ihtiyacı 10.9±4.6mg saptanmıştır. 33 hastanın 32 tanesi ameliyathane odasında başarıyla ekstübe edilmiştir. Bir hasta uyanma odasında 1 saat mekanik ventilasyon desteği ile izlendikten sonra ekstübe edilmiştir. Hastaların hiçbirinde yoğun bakım ihtiyacı olmamıştır.Sonuç olarak miyastenik hastalarda propofol infüzyonu ile 1XED95 dozunda mivaküryum kombinasyonu konforlu entübasyon koşullarını sunmakta ve OLV için gerekli kas gevşemesini sağlamaktadır. Ayrıca bu kombinasyon ve yakın nöromusküler monitörizasyon ile hastalar güvenle ekstübe edilebilmişlerdir.

Abstract:
Background: Myasthenia gravis (MG) is an otoimmune disease of neuromuscular junction. Anaesthetic management in patients with myasthenia gravis deserves special interest as these patients are sensitive to non-depolarizing neuromuscular blockers. Thymectomy with video-assisted thoracoscopy is a relative recent and advantageous technique, which is being performed more often; however it necessitates adequate muscle relaxation during one lung ventilation (OLV). We report 33 myasthenic patients in whom adequate muscle relaxation was ensured with safe extubation and early recovery of neuromuscular junction.Methods: Myasthenic patients undergoing thoracoscopic thymectomy whose ages were between 18-65 and ASA physical status I-III, included in this study. Anaesthesia induction was performed with propofol (2-2.5mg/kg), fentanyl (1-1.5mg/kg) and mivacurium (0.1mg/kg) (1XED95) after neuromuscular monitoring. Intubation time and quality, mivacurium requirements, operation time, length of hospital stay were recorded. Extubation was allowed when neuromuscular recovery was judged sufficient with train-of-four monitoring and clinical assessment.Results: 33 myasthenic patients were enrolled in this study. Intubation time was 121.4±45.3 sec., intubation assessed as excellent in %87 of the patients. Mean cumulative mivacurium requirement was 10.9±4.6 mg for each patient. Only one patient needed 1 hour prolonged mechanical ventilation in postoperative care unit, all other were extubated at the end of surgery. None of the patients needed to be treated in ICU.Conclusion: The use of half-dose mivacurium combined with propofol infusion and close neuromuscular monitoring offers good intubation conditions and provides a sufficient muscle relaxation needed for OLV in myasthenic patients undergoing thoracoscopic thymectomy, and is also associated with safe and early extubation conditions.