Akut ve kronik pankreatit tanılı çocukların retrospektif olarak değerlendirilmesi
The retrospective evaluation of children diagnosed with acute and chronic pancreatitis
Yazar: GÜLÇİN BİLİCEN YARENCİ
Danışman: PROF. DR. AYDAN KANSU TANCA
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Pankreatit = Pancreatitis

Özet:
Amaç: Akut pankreatit, inflamatuvar hücrelerin infiltrasyonu ile karakterize geri dönüşümlü inflamatuvar bir durumdur. Kronik pankreatit ise akut pankreatit ile başlayan, tekrarlayan ataklarla geri dönüşümsüz pankreas hasarı ve fibrozise ilerleyen kronik inflamatuvar bir süreçtir. Karın ağrısı şikayetiyle başvuran bir çocukta, ayırıcı tanı sürecinde pankreatitin göz önünde bulundurulması, erken tanının konulması, tedaviye hızlı başlanması ve olası komplikasyonların önlenmesi, hastaların prognozu üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Bu çalışmada pankreatit tanısı alan hastaların demografik, etiyolojik, klinik, laboratuvar ve görüntüleme bulguları, uygulanan tedaviler ve gelişen komplikasyonlar açısından özelliklerinin incelenmesi amaçlanmıştır. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Gastroenteroloji Bilim Dalı'na 1 Ocak 2009 ile 1 Ocak 2024 tarihleri arasında başvuruda bulunan, ''Pediatrik Pankreatit İçin Kür Arayışında Uluslararası Çalışma Grubu'' (International Study Group of Pediatric Pancreatitis: In search for a cure''-INSPPIRE)  tarafından belirlenmiş klinik ve laboratuvar tanı kriterleri ile akut pankreatit (AP), akut tekrarlayan pankreatit (ATP) ve kronik pankreatit (KP) tanısı almış çocuk hastalar alınmıştır. Hastaların demografik, etiyolojik, klinik, laboratuvar, görüntüleme bulguları, uygulanan tedaviler ve komplikasyonlar açısından verileri geriye dönük olarak değerlendirilmiştir. Akut tekrarlayan pankreatit ve KP tanısı alınan hastalar kronik pankreatit grubu olarak birleştirilerek değerlendirilmiştir. Ayrıca tüm hastalar lokal ve sistemik komplikasyon ve organ yetmezliği varlığına göre hafif şiddete pankreatit (HP) ve orta/ağır şiddette pankreatit (OAP) olarak gruplandırılmıştır. Tüm bulgular AP ile KP grubu arasında ve HP ile OAP grubu arasında karşılaştırılmıştır; p<0,05 anlamlı olarak kabul edilmiştir.
Bulgular: Çalışmaya ortalama yaşı 10,4±4,4 yıl olan 52 (%62,7) AP, 16 (%19,3) ATP ve 15 (%18,1) KP olmak üzere toplam 83 hasta (45 kız, %54,2) alındı. Hastaların 61'i (%73,5) HP, 22'si (%26,5) OAP olarak değerlendirildi. Başvuruda hastaların 67'sinde (%80,7) karın ağrısı, 41'inde (%49,4) bulantı, 33'ünde (%39,8) kusma vardı; OAP grubunda bulantı ve kusma sıklığı daha yüksekti (p:0,005, p:0,016). Hastaların 27'sinde (%31,2) eşlik eden hastalık (hematolojik, nörolojik, immün yetmezlik, romatolojik, psikiyatrik, böbrek, endokrin, kalp, cilt hastalıkları) vardı. Soygeçmişte 17 hastada (%20,4) ailede gastrointestinal hastalık öyküsü vardı;  en sık bildirilen hastalık (%9,6 ) pankreatit öyküsü idi ve KP hastalarının ailesinde pankreatit öyküsü daha sıktı (p:0,004). Başvuruda 45 hastanın (%61,6) beslenme durumu normal sınırlarda bulundu; 15 (%20,5) aşırı kilolu, 7 (%9,5) obez, 6 (%8,2) zayıf, 2 (%2,7) bodur hasta vardı. Vital bulgular 69 hastada (%83,1) normal sınırlarda idi;  29 hastada  (%34,9) fizik inceleme bulguları normaldi. Başvuruda en sık saptanan patolojik laboratuvar bulguları amilaz yüksekliği (%86), lipaz yüksekliği (%85,5), eritrosit sedimentasyon hızı yüksekliği (%43,3) ve anemi (%33,3) idi. Başvuruda ortalama kalsiyum ve albümin düzeyleri ve 48.saatte albümin düzeyleri OAP grubunda daha düşük bulundu (sırasıyla p:0,018, p:0,001, p:0,007). Başvuruda 74 hastada (%89,2) abdominal ultrasonografi (USG) görüntülemesi yapılmış; 54 hastada (%73,0) patolojik bulgu saptanmıştı. Bilgisayarlı Tomografi (BT) görüntülemesi 43 hastada (%51,8) yapılmış; 31 hastada  (%75) patolojik bulgu saptanmıştı; pankreas kanalında genişleme sıklığı KP grubunda daha yüksek (p:0,033); pankreasta psödokist sıklığı OAP grubunda daha yüksek bulundu (p:0,004). İzlemde 55 hastada (%66,3) Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) yapılmış; 42 (% 77,8) hastada patolojik bulgu saptanmıştı; psödokist sıklığı OAP grubunda daha yüksekti (p:<0,001). Hastalarda en sık saptanan risk faktörleri, yapısal-obstrüktif nedenler (16 hasta, %19,3), metabolik nedenler (13 hasta, %15,7), enfeksiyonlar (11 hasta, %13,3) ve travma (10 hasta, %10,8) idi. Hastaların 39'unda (%47,0) hiçbir risk faktörü saptanamamıştı. Yapısal-obstrüktif nedenler sıklığı OAP grubunda yüksekti (p:0,027). Hastaların 24'ünde (% 28,9) lokal komplikasyon, 10'unda (%12) sistemik komplikasyon gelişti. En sık görülen lokal komplikasyon 22 hastada (%26,5) peripankreatik sıvı koleksiyonu, en sık gelişen sistemik komplikasyon solunum sistemi ve metabolik komplikasyonlar (herbiri % 6) idi. Lokal komplikasyon ve sistemik komplikasyon sıklığı OAP grubunda daha yüksekti (p:<0,001, p:<0,001). Ekzokrin pankreas yetmezliği 7 hastada  (%33), endokrin pankreas yetmezliği bir hastada  (%4,7) gelişti. Hastaların 73'ü (%88) intravenöz sıvı, 43'ü (%51,8) antibiyotik, 35'i (%42,2) somatostatin analoğu (Oktreotid), 26'sı (%32,1) analjezik, 11'i  (% 13,3)  pankreas enzim replasman tedavisi, 12'si (% 14,4 ) cerrahi tedavi almıştı. Somatostatin analoğu, antibiyotik ve TPN kullanım sıklığı ve cerrahi işlem sıklığı OAP grubunda daha yüksekti (sırasıyla p:0,002, p:0,011, p:0,015, p:0,002). Son kontrolde hastaların 12'si (%14,4) aşırı kilolu, 7'si (%8,4)'si obez, 4'ü (%4,8)'ü zayıftı. Kronik pankreatit hastalarının izlem süresi 40,4±33,1 aydı ve OAP grubuna göre anlamlı şekilde daha uzundu (p:0,003). Beş hasta (%6,0) yoğun bakım ünitesine (YBÜ) yatırılmıştı, iki hasta (%2,4) kaybedildi; YBÜ yatış sıklığı OAP grubunda daha yüksekti (p:0,001).
Sonuç: Çocukluk çağında pankreatit görülme sıklığı son yıllarda artmaktadır. Pankreatit her iki cinsiyette eşit oranda görülmektedir. Kronik pankreatit, akut pankreatite göre daha az sıklıktadır. Hastalar en sık karın ağrısı ile başvururlar. Aile öyküsünde pankreatit varlığı KP açısından uyarıcıdır. Tanı için amilaz ve/veya lipaz yüksekliği gereklidir. Görüntüleme yöntemi olarak USG tanıda yardımcıdır, ancak patolojik bulgu her zaman saptanmaz. Komplikasyonlar ve yapısal bozuklukları değerlendirmede BT ve MRG kullanılmaktadır. Etiyolojide en sık saptanan risk faktörü yapısal-obstrüktif nedenlerdir ancak hastaların önemli bir kısmında risk faktörü saptanamamaktadır. Tedavide temel yaklaşım uygun sıvı tedavisi verilmesidir. Çocuklarda pankreatit çoğunlukla hafif şiddette seyreder. Başvuruda serum kalsiyum ve albumin düşüklüğü olması, yapısal-obstrüktif risk faktörlerinin olması, lokal veya sistemik komplikasyon gelişmesi, hastada OAP kliniği gelişimi, yoğun bakım yatışı ve cerrahi girişim gereksinimi açısından uyarıcıdır. Çocukluk çağı pankreatitlerinde mortalite oranı düşüktür

Abstract:
Objective: Acute pancreatitis (AP) is a reversible inflammatory condition characterized by the infiltration of inflammatory cells. Chronic pancreatitis (CP), on the other hand, is a chronic inflammatory process that begins with acute pancreatitis, progressing to irreversible pancreatic damage and fibrosis through recurrent episodes. Considering pancreatitis in the differential diagnosis of a child presenting with abdominal pain, ensuring early diagnosis, initiating treatment promptly, and preventing potential complications significantly impact patient prognosis. This study aimed to examine the demographic, etiological, clinical, laboratory, and imaging findings, treatments applied, and complications observed in patients diagnosed with pancreatitis.
       Materials and Methods: This retrospective study included pediatric patients diagnosed with acute pancreatitis (AP), acute recurrent pancreatitis (ARP), or chronic pancreatitis (CP) based on the clinical and laboratory diagnostic criteria established by the "International Study Group of Pediatric Pancreatitis: In Search for a Cure" (INSPPIRE). Patients were admitted to the Pediatric Gastroenterology Department of Ankara University School of Medicine between January 1, 2009, and January 1, 2024. Demographic, etiological, clinical, laboratory, and imaging findings, as well as treatment modalities and complications, were retrospectively evaluated. Patients diagnosed with ARP and CP were grouped together as the chronic pancreatitis group. Additionally, all patients were classified into two groups: mild pancreatitis (MP) and moderate/severe pancreatitis (MSP) based on the presence of local and systemic complications and organ failure. All findings were compared between the AP and CP groups, as well as between the MP and MSP groups, with a significance level of p<0.05.
        Results: A total of 83 patients (45 females, 54.2%) with a mean age of 10.4±4.4 years were included in the study: 52 (62.7%) with AP, 16 (19.3%) with ARP, and 15 (18.1%) with CP. Among the patients, 61 (73.5%) were classified as MP, and 22 (26.5%) as MSP. Abdominal pain was reported in 67 patients (80.7%) at presentation, nausea in 41 (49.4%), and vomiting in 33 (39.8%), with nausea and vomiting being more frequent in the MSP group (p=0.005, p=0.016). Comorbidities were present in 27 patients (31.2%), including hematological, neurological, immunodeficiency, rheumatological, psychiatric, renal, endocrine, cardiac, and dermatological diseases. A family history of gastrointestinal disorders was reported in 17 patients (20.4%), with pancreatitis being the most common (9.6%), particularly in the CP group (p=0.004). Nutritional status at admission was normal in 45 patients (61.6%), while 15 (20.5%) were overweight, 7 (9.5%) obese, 6 (8.2%) underweight, and 2 (2.7%) stunted. Vital signs were normal in 69 patients (83.1%), and physical examination findings were normal in 29 (34.9%).
The most common pathological laboratory findings at admission were elevated amylase (86%), elevated lipase (85.5%), elevated erythrocyte sedimentation rate (43.3%), and anemia (33.3%). Mean calcium and albumin levels at admission and 48-hour albumin levels were lower in the MSP group (p=0.018, p=0.001, p=0.007, respectively). Abdominal ultrasonography (USG) was performed in 74 patients (89.2%), revealing pathological findings in 54 (73.0%). Computed tomography (CT) was performed in 43 patients (51.8%), showing pathological findings in 31 (75.0%), with pancreatic duct dilatation being more common in the CP group (p=0.033) and pseudocysts more frequent in the MSP group (p=0.004). Magnetic resonance imaging (MRI) was conducted in 55 patients (66.3%), with pathological findings detected in 42 (77.8%), including a higher frequency of pseudocysts in the MSP group (p<0.001).
The most frequently identified risk factors were structural-obstructive causes (16 patients, 19.3%), metabolic causes (13 patients, 15.7%), infections (11 patients, 13.3%), and trauma (10 patients, 10.8%), with no risk factors identified in 39 patients (47.0%). Structural-obstructive causes were more common in the MSP group (p=0.027). Local complications were observed in 24 patients (28.9%), and systemic complications in 10 (12.0%), with peripancreatic fluid collection being the most frequent local complication (26.5%), and respiratory and metabolic complications being the most common systemic complications (each 6.0%). Both local and systemic complications were significantly more frequent in the MSP group (p<0.001, p<0.001).
Exocrine pancreatic insufficiency developed in 7 patients (33%), and endocrine insufficiency in 1 patient (4.7%). Among treatments, 73 patients (88.0%) received intravenous fluids, 43 (51.8%) antibiotics, 35 (42.2%) somatostatin analogs, 26 (32.1%) analgesics, 11 (13.3%) pancreatic enzyme replacement therapy, and 12 (14.4%) surgical interventions. The use of somatostatin analogs, antibiotics, total parenteral nutrition, and surgical interventions was more common in the MSP group (p=0.002, p=0.011, p=0.015, p=0.002, respectively). Follow-up duration was significantly longer in the CP group (40.4±33.1 months, p=0.003). Five patients (6.0%) were admitted to the intensive care unit (ICU), and 2 patients (2.4%) died, with ICU admission being more frequent in the MSP group (p=0.001).
      Conclusion: The incidence of pediatric pancreatitis has increased in recent years and is equally distributed between genders. Chronic pancreatitis is less common than acute pancreatitis, and abdominal pain is the most frequent presenting symptom. A family history of pancreatitis is a significant indicator for CP. Elevated amylase and/or lipase levels are essential for diagnosis, and USG is a helpful imaging tool, although pathological findings may not always be detected. CT and MRI are useful for evaluating complications and structural abnormalities. Structural-obstructive causes are the most common risk factors, but many cases have no identifiable etiology. Fluid resuscitation is the mainstay of treatment. Pediatric pancreatitis is typically mild; however, low calcium and albumin levels at admission, structural-obstructive risk factors, complications, and ICU admission indicate severe disease. Mortality rates in pediatric pancreatitis are low.