İnme sonrası  hemiplejik hastalarda median ve ulnar sinirlerde elektrodiagnostik bulgular ve ultrasonografik değerlendirme
Electrodiagnostic findings and ultrasonographic evaluation in median and ulnar nerves in  chronic hemiplegic patients
Yazar: FETHİ İSNAÇ
Danışman: PROF. DR. ALİYE TOSUN
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Elektrodiagnoz = Electrodiagnosis ; Elektromiyografi = Electromyography ; Hemipleji = Hemiplegia ; Medyan sinir = Median nerve ; Ulnar sinir = Ulnar nerve ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; İnme = Stroke

Özet:
ÖZET VE SONUÇLAR
Amaç:Kronik hemiplejik hastalarda beyin hasarına sekonder oluşabilecek periferik sinirlerdekimorfolojik ve elektrokimyasal değişiklikleri, median ve ulnar sinirlerin ultrasonografik ve elektrofizyolojik değerlendirmesiyle saptamak ve saptanan değişikliklerle klinik değerlendirmeler arasında korelasyon olup olmadığını belirlemek amaçlanmıştır. 

Hastalar-Yöntem: Çalışmaya Temmuz 2018 ile Eylül 2018 tarihleri arasında İKÇÜ Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Polikliniğine başvuran veya Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniğinde yatarak rehabilitasyon gören serebrovaskuler olay sonrası kronik hemiplejisi olan 30 hasta dahil edildi.
Hastaların sosyodemografik özellikleri, klinik değerlendirilmeleri (Brunnstorm hemipleji evrelendirme ölçeği,fonksiyonel ambulasyon skalası (FAS), fonksiyonel bağımsızlık ölçeği (FIM), Fugl-Meyer motor fonksiyon değerlendirme skalası, motrisite indeksi, modifiye Asworth Skalası Motrisite) ve paretik taraf ile paretik olmayan taraftaki median ve ulnar sinir iletim çalışmaları ve bu sinirlerin ultrasonografik ölçümleri yapıldı.  
Ultrasonografik ölçümler,  Philips HD15 PureWaveLinear probe L12-5 ( 5 – 12 MHz ) elektronik Real-time linear-array transdüser kullanılarak yapıldı. Median sinirin kesitsel alanı, uzunlamasına veenlemesine çapları, paretik ve non-paretik tarafta, brakialarter komşuluğunda medial epikondilin 5 cm proximalinden ve ön kolun supin pozisyonda distal el bilek çizgisi üzerindenolmak üzere iki yerden ölçüldü. Ulnar sinir kesitsel alanı, uzunlamasına veenlemesine çapları ulnar oluk bitiminin 5 cm distalinde ölçüldü. Ölçümler elektronik kaliper aracılığıyla yapıldı. Sinir iletim çalışmalarında dört kanallı bir Nihon Kohdenelektromiyografi cihazı kullanıldı. Her iki üst ekstremitede median ve ulnar sinir motor sinir iletim hızları,distal latansları, bileşik kas aksiyon potansiyelleri (BKAP), F yanıtları ve duyusalsinirin iletim hızları,latansları ve duyusal sinir aksiyon potansiyelleri (DSAP)değerlendirildi.  
Bulgular: Araştırmamızda toplam 30 kronik hemiplejik  (6 ay veüzeri inme tanısı alan) hasta alındı. Hastaların 8'i (%26,6) kadın ve 22'si (%74,4 )erkek idi.  Hastaların ortalamayaşı 62,2 ± 13,0 yıl idi.Hastaların ortalamakilosu 73,7 ± 11,1 kgve ortalama boyu   1,69±0,1metre, vücut kitle indeksleri   25,6±3,4 kg/m2 idi. Hastaların  %80,0'i (n:24) evli, %20'si (n:6) bekardı. Hastaların büyük bir kısmı ilkokul mezunu (%53,3,n:16)idi. Ortaokul mezunu olan %10 (n:3), %10 (n:3), üniversite %6,7 (n:2), okur-yazar olmayan %6,7 (n:2) idi. Hastaların çoğu orta düzeyde gelire sahipti (%76,4, n:23), %33,3'ü (n:10) sigara içmezken %36,7'si (n:11) sigarayı bırakmış, %30'u ise (n:9) halen aktif sigara içicisiydi. Olguların %20'si (n:6) 6ay -1 yıl, %30'u (n:9) 1 yıl-3 yıl, %50'si (n:15) 3 yıldan uzun hastalık süresine sahipti. Hastaların %50'si (n=15) sağ, %50'si (n=15) de sol hemiplejikti, %63,7'si (n=19) iskemik, %36,7'si ise (n=11) ise hemorajik inmeli hastalardı. Brunnstromm evrelemesine bakıldığında Brunnstrom üst ekstremite 3(2,00-4,25) ,el 3(2,00-4,25) ,  alt ekstremite 4(3,00-5,00), ortalama FASdeğeri 4, fugl meyer motor fonksiyonskalası ortalama 30,7, motriste indeksisadece üstekstremite için ortalama 40,8 idi ve modifiye asworth skalası ortancadeğerleri omuz 1(0-2), dirsek 3 (1-4) ve el bileği 3 (1-4)idi.
Hastaların elektromyografik değerlendirilmesinde ortalama median sinir motor iletim hızı paretik tarafta 45,78±6,71 m/sn, non-paretik tarafta 50,00±5,43 m/sn hesaplandı ve aralarındaki fark istatiksel olarak anlamlı saptandı (p<0.05). Median ve ulnar sinir BKAP amplitüdleri ise bilateral azalmış saptandı. Paretik tarafta amplitüdler daha küçük olmakla birlikte bu fark istatistiksel olarak anlanmlı değildi. Median sinir ve ulnar sinir distal motor latanslarının bilateral uzamış olduğu, görüldü. Paretik tarafta ulnar sinir motor iletim hızı, hem paretik hem de paretik olmayan tarafta ise median sinir duyusal iletim hızları ise azalmış saptandı. Hastaların 15'inde (%50, n: 15)  paretik tarafta, 13 hastada  ( %43, n:13)   non-paretik tarafta karpal tünel sendromu saptandı. Paretik tarafta elektromiyografik olarak karpal tünel sendromu saptanan 15 hastanın el bilekdistal elbilekçizgisi düzeyindemedian sinirin kesitsel alanı ortalama(min-max) 1,17(0,76-1,54) cm2ve non paretik tarafta karpal tünel saptanan 13 hastanın median sinirin kesitsel alanı 1,16(0,80-1,49) cm2 olarak saptandı. Paretik tarafta hastaların vücut ağırlıkları ile median sinirin distal el bileği çizgisi ve brakial arter komşuluğunda medial epikondilin 5cm proximalseviyesindeki kesitsel alanı ile ve FIM skoru ile paretik taraftaki median sinirin BKAP ve DSAP amplitüdleri arasında pozitif korelasyon saptandı.
Sonuç: Kronik hemiplejik hastaların hemparetik hem de paretik olmayan taraflarında median ve ulnar sinirlerde değişiklikler izlenebilmektedir. Paretik ektremitelerdeki kötü pozisyonlama, spastisite, yardımcıcihaz veya ortez kullanımı,üst motor nöron innervasyonun azalması,  kullanmamaya bağlı gelişen sinir atrofisiveya azalmış ekstremite sıcaklığının muhtemel etkenler arasında yer aldığı bu periferik sinir değişikliklerini ve bunların nedenlerini dökümente edebilmek için daha fazla sayıda hasta içeren ileri kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. 
Anahtar Kelimeler: Hemipleji, ultrason, elektromyografi, median ulnar sinir

Abstract:
ABSTRACT and RESULTS
Objective: It was aimed to determine the morphological and electrochemical changes in the peripheral nerves, which may occur secondary to the brain damage in chronic hemiplegic patients, by making use of ultrasonographic and electrophysiological evaluation of the median and ulnar nerves, as well as determining if there is any correlation between the detected changes and the clinical evaluations. 
Patients-Method: In the present study, 30 patients having chronic hemiplegia after cerebrovascular event, who have applied to Physical Medicine and Rehabilitation Polyclinic of İKÇU (İzmir Katip Çelebi University) Atatürk Training and Research Hospital or underwent inpatient rehabilitation in Physical Medicine and Rehabilitation Polyclinic, were involved. 
The socio-demographic characteristics, clinical evaluations [The Brunnstrom Stages of Stroke Recovery, Functional Ambulation Scale (FAS), Functional Independence Measure (FIM), Fugl-Meyer motor function evaluation scale, Motricity Index, Modified Asworth Scale)], and ultrasonographic measurements of median and ulnar nerve were performed, as well as the examination of transmission in these nerves in paretic and non-paretic sides.  
The ultrasonographic measurements were performed using Philips HD15 PureWave Linear probe L12-5 (5 – 12 MHz) electronic real-time linear-array transducer. The cross-sectional area of median nerve and the longitudinal and transverse diameters were performed on paretic and non-paretic sides at two points; adjacent to the brachial artery, 5cm proximal to the medial epicondyle and on the distal wrist line when the forearm was in supine position. The mean cross-sectional area and the longitudinal and transverse diameters of the ulnar nerve were measured at 5cm distal to the end of ulnar groove. The measurements were performed using electronic caliper. In nerve transmission analyses, a 4-channel Nihon Kohden electromyography device was utilized. For both extremities, the medial and ulnar nerves' motor nerve  conduction velocity, distal latencies, compound motor action potentials (CMAP), F responses, and sensory nerve conduction velocity, latencies, and sensory nerve action potentials (SNAP) were evaluated.
Results: In our study, a total of 30 chronic hemiplegic patient (6 months and older diagnosis of stroke) were included. Eight of the patients were female and twenty-two were male. The average age of the patients were 62,2 ± 13,0 years. The average weight of the patients were 73,7 ± 11,1 kg and the average size were 1,69 ± 0,1meters. Eighty percents ( n:24)  of patients were married and twenty percents (n:6) were single. Most of the patients were primary school graduates (%53,3,n:16). Secondary school graduates were %10 (n:3), university graduates were %6,7 (n:2) and uneducated patients were %6,7 (n:2). Most of the patients had moderate income (%76,4, n:23). %33,3(n:10) of the patients were non-smoker , %36,7 (n:11) quit smoking and  %30 (n:9) were smoker. %20 (n:6) of the cases had 6 – 12 months  , %30 (n:9) had 1 – 3 years  and , %50 (n:15) had more than 3 years time of the illness. Half of the cases ( n:15)  had right-sided and the another half  had left-sided hemiparesis. %63,7 (n=19) were ischemic stroke and %36,7 (n=11) were hemorrhagic stroke. According to scales of the patients ; The Brunnstrom Stages of Stroke Recovery  for upper extremity were 3 (2,00-4,25) , for hand were 3 (2,00-4,25) and for lower extremity were 4(3,00-5,00). The average of the Functional Ambulation Scale (FAS) were 4 , The Fugl-Meyer Assessment  were 30.7, The Motricity İndex for upper extremity were 40.8 , The Modified Ashworth Scale  for shoulder were 1 (0-2) , for elbow were 3 (1-4) and for wrist were 3 (1-4). 
Electromiyography of the patients, mean median nevre conduction velocity values were 45,78±6,71 m/sec on the hemiparetic side and 50,00±5,43 m/sec on the nonparetic side. The difference between them was statistically significant (p<0.05).compound motor action potentials (CMAP) of the median and ulnar nevre decreased on both sides. The amplitudes were smaller on the paretic side but this difference was not statistically significant.
Distal motor latency of bilateral median and ulnar nevre were prolong. Sensory nerve conduction velocity of the median nevre was slow bilaterally, but sensory nerve conduction velocity of the ulnar nevre was just slow on the hemiparetic side. As a result, carpal tunnel syndrome was detected on hemiparetic side of fifteen patients (%50, n: 15)   and nonparetic sides of thirteen patients (%43, n:13). On the 15 patients who were detected CTS on the hemiparetic side with an EMG , mean cross-sectional area (CSA) of the median nerve at the level of distal hand wrist line was 1,17(min:0,76–max:1,54)cm2, while on the 13 patients with who were detected CTS on the nonparetic side with an EMG was 1,16(0,80-1,49) cm2 . Also according to the results of our study there was an another positive corelation between Functional Independence Measure (FIM) scores and the median nevre CMAP and SNAP on the hemiparetic side.  

Conclusions: In light of our study's results, abnormality (morphologically and electrophysiologically) in median and ulnar nerves can be observed in both hemiparetic and nonparetic sides of chronic hemiplegic patients. Possible factors about this situation are poor positioning of hemiparetic extremities, spasticity, use of an auxiliary device or orthosis, decreased motor neuron innervation, decreased nerve atrophy due to not using or decreased extremity temperature. In the future,  large randomized controlled studies may be provide better insight into understanding of these peripheral nevre changes and why.

Key Words: Hemiplegia, ultrasound, elektromyography, median and ulnar nerves.