Çocuk yoğun bakım ünitesinde izlenen hastaların beslenme durumu ve malnütrisyon değerlendirmesi
Assesment of nutritional status and malnutrition of patients hospitalized in pediatric intensive care unit
Yazar: HATİCE FERAY ARI
Danışman: DOÇ. DR. HASAN AĞIN
Sağlık Bakanlığı / İzmir Dr.Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Ve Cerrahisi Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Antropometri = Anthropometry ; Beslenme = Nutrition ; Beslenme bozuklukları = Nutrition disorders ; Beslenme durumu = Nutritional status ; Malnütrisyon = Malnutrition ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri-pediyatrik = Intensive care units-pediatric ; Çocuklar = Children ; Ölçekler = Scales

Özet:
Amaç
Yoğun bakım ünitesinde izlenen hastalarda beslenme ile hastalığa bağlı gelişen kötü etkiler önlenemeyebilir, ancak uygun beslenme sağlanamazsa da beslenme yetersizliği ve malnütrisyon gelişebilir. Bu durum morbidite ve mortaliteyi arttırıcı etki göstermektedir. 
Çalışmamızda, çocuk yoğun bakım ünitesine yatırılarak izlenen, PRISM III skorlaması ile grupladığımız yüksek ve düşük mortalite riski olan hastalarda gelişebilecek beslenme sorunları hakkında PNRS skorlaması ile öngörü oluşturulması hedeflenmiştir. Hastaların, yatış anında mevcut olan beslenme durumu ve yoğun bakım ünitesindeki izlemi süresince periyodik takiplerindeki beslenme durumunun antropometrik ölçümler ve laboratuvar verileriyle desteklenmiş şekilde değerlendirilmesi de yapılmıştır. 
Hastalar ve Yöntem
Çalışmamıza, İzmir İli Kamu Hastaneleri Birliği Güney Bölgesi Genel Sekreterliği Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi'ne 2016 yılında Haziran-Kasım ayları arasında, en az 7 gün boyunca yatırılarak izlenen yaşı 1 ay- 18 yaş arasında olan 102 hasta dahil edildi. 
Çalışmaya dahil edilen hastaların yatışta PRISM III skorlaması yapıldı. Bu skorlamaya göre hastanın mortalite riski belirlendi. Yüksek ve düşük riskli olarak iki gruba ayrılan hastalar yatış anında, yatışının 1, 2, 4 ve 8.haftasında olmak üzere beş ayrı belirlenen dönemde ağırlık, boy, üst orta kol çevresi, triseps cilt kıvrım kalınlığı ölçümü yapıldı. Aynı dönemlerde hastaların serum total protein, albumin, kolesterol, trigliserit, HDL ve LDL durumu değerlendirildi. Ayrıca her gün beslenme şekli (enteral, parenteral veya ikisi birlikte), aldığı toplam sıvı miktarı, ağırlık başına düşen kalori ve glukoz miktarı, sedasyon ya da mekanik ventilasyon maruziyeti açısından takipleri yapıldı. Haftalık beslenme durumu belirlenen periyodun sonunda tekrar değerlendirildi. Toplanan veriler 'Çocuk Yoğun Bakım Ünitesinde Malnütrisyon Değerlendirilmesi ve Beslenme Tedavisi İzlem Formu' adlı forma kaydedildi (Ek. 1). Beslenme durumunun değerlendirilmesi için PNRS skorlaması kullanıldı (Ek. 2). Bu skorlama ile yatış anında belirlenen beslenme durumunun risk sınıfına göre hastaya uygun beslenme yönetimi planlandı. Ayrıca hastalarımızın yatış anında ölçülen antropometrik verileri kullanılarak Gomez ve Waterlow malnütrisyon skorlamaları da yapıldı. Takip sürecinde periyodik dönemlerde ve çıkışta PNRS, Gomez ve Waterlow skorlamaları tekrar edilerek yoğun bakım malnütrisyon durumu belirlendi.
Bulgular
	Çalışmamızda PRISM III'e göre mortalite açısından hastaların 33 (% 32.4)'ü yüksek riskli ve 69 (% 66.6)'u düşük riskli olduğu görüldü. Beslenme yetersizliği ise PNRS'ye göre 4 (% 3.9) hasta hafif, 26 (% 25.5) hasta orta ve 72 (% 70.6) hasta yüksek riskli bulundu. Waterlow sınıflamasına göre yatış anında kronik malnütrisyonu olan hastalar ortanca yatış süresi ile kıyaslandığında daha uzun süre yoğun bakım yatışı olduğu istatistiki olarak anlamlı bulundu (p=0.019). Yatışta PNRS'ye göre yüksek risk taşıyan hastaların ise PRISM III'e göre istatistiksel açıdan anlamlı seviyede mortalite riski yüksek bulundu (p=0.005). Yatış ve çıkış anındaki PNRS değişimine bakıldığında yatışta ortalama 1.6 ve çıkışta 0.28 olup aralarındaki ilişki anlamlı olduğu görüldü (p<0.001). Waterlow sınıflamasına göre yoğun bakıma yatışta 71 (% 69.6) hastanın malnütrisyonu olduğu görüldü. Bu 71 (% 69.6) hastanın içinden 63 (% 61.7)'ünün çıkışta da malnütrisyonu olduğu saptandı. Yatış anında malnütrisyonu bulunan bu 71 (% 69.6) hastanın içinden 48 (% 47)'inin yatışta kronik malnütrisyonlu olduğu ve çıkışta da 43 (% 42.1)'ünün kronik malnütrisyonlu olduğu görüldü. Yatış anında malnütrisyonu bulunmayan 31 (% 30.3) hastanın içinden çıkışta 19 (% 18.6)'unda malnütrisyon saptanmadı, ancak 12 (% 11.7) hastada yoğun bakıma yatış nedeniyle malnütrisyon gelişti. Bu 12 (% 11.7) hasta incelendiğinde 10 (% 9.8)'unun PRISM III skorlamasına göre yatışta mortalite açısından yüksek riskli olduğu görüldü.  
Sonuçlar  
	Çalışmamızda yoğun bakıma yatışta malnütrisyonu bulunan ve mortalite açısından yüksek risk taşıyan hastaların daha uzun süre yoğun bakımda yattığı, daha çok malnütrisyon geliştirdiği görüldü. Hastalarda beslenme yönetiminin ve altta yatan hastalığın ağırlık durumunun malnütrisyon gelişimini etkilediği belirlendi.
	Yoğun bakıma yatan hastalarda hastalığın riski belirlenmeli ve malnütrisyon gelişim risk ölçekleri kullanılarak hastaya özel beslenme programı yapılmalıdır. Bu programlar da belirli aralıklarla yeniden düzenlenmelidir. Böylelikle beslenme yetersizliği nedeniyle gelişebilecek mortalite ve morbiditenin önlenebileceği düşünülmektedir.
Anahtar Kelimeler
	Beslenme, malnütrisyon, PRISM III, PNRS, Gomez, Waterlow, antropometri.

Abstract:
Adverse effects which induced disease with nutrition may not prevent in patients who are monitored in pediatric intensive care unit (PICU). Nevertheless proper nutrition can not be achieved, nutritional deficiencies and malnutrition can develop. It shows the effect of increasing morbidity and mortality. 
In this study we aimed to create predictions with Pediatric Nutritional Risk Score (PNRS) scores about developing nutrition problems in patients grouping with Pediatric Risk of Mortality Score (PRISM III), high and low risk of mortality in patients hospitalized and monitorized in the PICU. Evaluation was made that nutritional status of patients at the time of hospitalization and periodic visits during the PICU with anthropometric measurements and laboratory datas as well. 
Materials and Methods
Study was carried out with 102 patients who hospitalized in the PICU in 2016 at the age of between 1 month and 18 years of age, from June to November, for at least 7 days were observed. 
At the time of hospitalization, studied patients were classified in two groups according to their PRISM III scores: high risks and low risks. The patients were measured their weight, height, arm circumference, triceps skinfold thickness in the first day of hospitalization and 1st, 2nd, 4th and 8th weeks. In the same times, their serum total protein, albumin, cholesterol, triglycerides, HDL and LDL levels were measured. It was also followed their nutritional status (enteral and/or parenteral) total amount of liquid given, levels of calories and glucose per kilogram, sedation and mechanic ventilation every day. Weekly nutritional status reassessed at the end of each week (1st, 2nd, 4th and 8th weeks). These datas were recorded form named 'Assesment of Malnutrition and Nutrition Treatment in PICU'. The nutritional risk screening tool PNRS was used to asses risk of malnutrition. The spesific nutritional status was planned for the risk group of each patient. It was also scored Gomez and Waterlow malnutrition classifications with antropometric measurements at the time of hospitalization as well. In the same visits, their PNRS, Gomez and Waterlow scores and malnutrition status were reassessed. 
Results 
	In this study, patients 33 (32.4 %) were high risk and 69 (66.6 %) low risk of PRISM III in terms of mortality. Undernutrition status was determined with PNRS tool: patients 4 (3.9 %) were low, 26 (25.5 %) were medium, 72 (70.6 %) were high risk. The length of hospital stay of patients with according to Waterlow classification the patients of chronic malnutrition was significantly observed longer compared to median time of hospitalization (p=0.019). At the time of hospitalization the patients had high risk according to PNRS tool was significantly measured high risk of mortality with PRISM III score (p=0.005). The average of PNRS score at the time of hospitalization was 1.6 and at the time of discharged was 0.28, their relationship was significantly observed (p<0.001). According to Waterlow classification 71 (69.6 %) patients were malnütrition at the time of hospitalization in the PICU. At the time of discharged 63 (61.7 %) patients in these 71 (69.6 %) patients were malnutrition. But 48 (47 %) patients in these 71 (69.6 %) were chronic malnutrition at the time of hospitalization and 43 (42.1 %) patient at the time of discharged. We have not observed malnutrition 19 (18.6 %) patients in non malnutrition 31 (30.3 %) patients. But malnutrition was developed in 12 (11.7 %) patients because of hospitalization in the PICU. 10 (9.8 %) patients in these 12 (11.7 %) patients were observed high risk in terms of mortality according to PRISM III at the time of hospitalization.
Conclusion  
In our study, it was observed that patients who had malnutrition and high risk of mortality at the time of hospitalization, length of hospital stay were longer and had more malnutrition. It was determined that affected development of malnutrition was nutrition treatment protocol and illness of patients. 
It must be determined their risk of illness and planned spesific patient programmes of nutrition with the malnutrtion risk screening tools in patients who hospitalized in PICU. It must be reorganized periodically. In this way it was considered to prevent mortality and morbidity because of undernutrition.
Key words: Nutrition, malnutrition, PRISM III, PNRS, Gomez, Waterlow, anthropometry.