Lomber dejeneratif spondilolistezis tedavisinde paraspinal kasların yağlanmasının klinik önemi (Retrospektif Kohort Kesitsel Analizi)
Clinical importance of paraspinal muscle fatty infiltration in the treatment of lumbar degenerative spondylolisthesisis (Retrospective Cohort Cross Sectional Analysis)
Yazar: UĞUR OZAN ÖZTAŞ
Danışman: DOÇ. DR. MURAT ŞAKİR EKŞİ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Beyin ve Sinir Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Nöroşirürji = Neurosurgery

Özet:
Amaç: Lumbosakral yapının statik ve kinetik yapısının bozulması sonucu vücudun karşılaşabileceği herhangi bir şoku absorbe etmesi ve posterior elemanların spinal hareketlerini kontrol etmesi büyük önem taşımaktadır. Lumbar yapının herhangi bir şekilde deformasyonun sonucu ortaya çıkabilecek spondilolistezlerden biri olan dejeneratif spondilolistezisin yaşla birlikte artış gösterdiği bilinmektedir. Son dönemde elde edilen bulgular, bu risk faktörlerine ek olarak paraspinal kaslarda gelişen yağ infiltrasyonun cerrahi müdahale gerektiren dejeneratif spondilolistezisli hastaların klinik ciddiyetinin bir göstergesi olabileceği öne sürülmektedir. Dejeneratif spondilolistezisin doğal seyri, nasıl başlayıp nasıl ilerlediği, hangi bağımsız değişkenlerin hangi oranda katkı sağladığı iyi bilinmemektedir.Yakın tarihlerde yapılan geniş katılımlı bir analiz dejeneratif spondilolistezisli tüm hastalarda önemli oranda ağrı görülmediği, dejeneratif spondilolistezisnin her zaman defisitle sonuçlanmadığını, dejeneratif spondilolistezis için her zaman ameliyatın gerekli olmadığını göstermiştir. Bu nedenle bu çalışmada paraspinal kaslardaki yağ infiltrasyonunun, dejeneratif spondilolistezisli hastaların klinik vaka bakımından ciddiyetinin belirlenmesinde ve cerrahi tedavi gerektirmesinde bir katkısının bulunup bulunmadığı araştırılmıştır.
Mateyal ve Metotlar: Bu çalışmada,  Ocak 2013 ile Mayıs 2023 tarihleri arasında retrospektif olarak toplanan bir veri tabanının kesitsel analizini yapılmıştır. Bu amaçla ön veri setine kronik bel ağrısı, nörolojenik kladikasyo şikâyetleri ile polikliniğimize başvuran, konservatif tedaviye rağmen, altı haftadan uzun süren şikâyetleri ile lomber spinal MRG çekilen,  ardışık kadın ve erkek hastalar dâhil edilmiştir. Spondilolistezis nedeniyle geçmişte opere edilen 32 hasta bu çalışmanın esas deneklerini  (hastalarını) oluşturmakta olup, kontrol grubu olarak yaşları ve cinsiyetleri deney grubu ile benzer, konservatif tedavi yöntemlerine (medikal tedavi, fizik rehabilitasyon, girişimsel tedavi) yönlendirilen 32 DS hastasından kontrol grubu olarak yararlanılmıştır.Araştırmaya katılan hastalar,  PACS sistemi kullanılarak lomber omurga MRG'sinde (1.5 Tesla, Philips, Amsterdam, Hollanda) değerlendirilmiş olup, görüntüler, dStream TotalSpine sarmalı (Philips, Amsterdam, Hollanda) kullanılarak sagital T1-, sagital Turbo Spin Echo T2-, sagital yağa doymuş T2-, aksiyel Turbo Spin Echo T2- ve koronal Turbo Spin Echo T2 ağırlıklı olarak kaydedilmiştir.
Lomber intervertebral disk dejenerasyonu (IVDD), T2 ağırlıklı sagital lomber omurga Pfirrmann derecelendirme sistemi yardımıyla MRG'lerde L1-L2'den L5-S1 disk seviyelerine kadar derecelendirilmiş olup, Pfirrmann tarafından geliştirilen bu sistem orijinal olarak beş derece içermektedir. Modic değişiklikler, L1-L2 ile L5-S1 disk seviyeleri arasında, T1 ve T2 ağırlıklı sagital lomber omurga MRG'lerinde Modic sınıflandırması kullanılarak değerlendirilmiştir. Hasta ve kontrol deneklerinin sayısının sınırlı olması nedeniyle çalışmanın istatistiksel analizlerini kolaylaştırmak amacıyla hastalarda intervertebral disk dejenerasyonu ve Modic değişiklikleri "hafif-orta/şiddetli IVDD" ve "var/yok" olarak kategorize edilmiştir. Multifidus, erektör spinae ve psoas kasları, T2 ağırlıklı aksiyal lomber omurga MRG'lerinde Goutallier sınıflandırma sistemi kullanılarak L1-L2'den L5-S1 intervertebral disk seviyelerine kadar yağ infiltrasyonu açısından değerlendirilmiştir. 
Veriler, sosyal bilimler için istatistiksel paket (SPSS) sürüm 20.0 (IBM, Armonk, New York, ABD) kullanılarak analiz edilmiştir. Verilerin normal dağılımı Kolmogorov-Smirnov ve Shapiro-Wilk testleri ile analiz edilmiş olup,  verilerin buna göre normal dağılmadığı saptanmıştır. Parametrik olmayan sürekli değişkenler Mann-Whitney U Testi kullanılarak analiz edilmiştir. Kategorik değişkenler Ki-Kare Testi veya Fisher'in Kesin Testi kullanılarak değerlendirilmiştir. Gruplar arasında anlamlı farklılık gösteren değişkenler için lomber spondilolistezisli hastalarda ameliyatın öngörücülerini göstermek için İkili Lojistik Regresyon Analizi yapılmıştır. Regresyon analizi sonuçları, %95 güven aralığı (CI) değerleri ile Olasılık Oranı (OR) olarak verilmiştir. Lomber spondilolistezis cerrahisinin herhangi bir ön görücüsü/belirleyicileri için kesme değerini tanımlamak için Alıcı İşletim Karakteristiği (ROC) analizi yapılmıştır. Eğri Altındaki Alan (AUC) % 95 GA ile değerlendirilmiştir. Değerlendiriciler içi güvenilirlik, Landis ve Koch tarafından açıklanan yönteme göre değerlendirilmiş olup, P < 0.05 alfa değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Bulgular: Elde edilen bululara göre DS nedeniyle cerrahi operasyon geçiren deney grubu hastalar ile herhangi bir cerrahi müdahaleye maruz kalmamış hastalar (Kontrol Grubu- Konservatif tedavi) arasında lomber seviyede şiddetli IVDD ve Modic değerler bakımından herhangi bir farklılık bulunamamıştır. Araştırma grubu ve Kontrol grupları paraspinal kas yağlı dejenerasyon değerleri bakımından karşılaştırılmış olup, spondilolistezis nedeniyle cerrahi operasyon geçiren hastalardan oluşan grubun erektör spinae'sında konservatif tedaviye maruz kalan kontrol grubuna göre yüksek yağlı dejenerasyonun varlığı saptanmıştır. Sonuçlar karşılaştırıldığında, p<0,001 seviyesinde istatiksel olarak anlamı bulunmuştur.LomberDS durumunda hangi hastanın cerrahi müdahale ile tedavi edilmesine yönelik bir ipucu elde edilmek amacıyla yapılan regresyon analizinde omurganın yağlı dejenerasyon erektör spina değeri 1.088, olasılık oranı  (%95 CI= 1.010-1.173, p= 0.026) olarak tespit edilmiş olup, bu değer hastanın lomber spondilolistezis ameliyatı olma olasığının belirlenmesi bakımından anlamlı bulunmuştur.
Sonuçlar: Günümüzde omurga cerrahisinde DS'li hangi hastaların cerrahi müdahaleye maruz kalacağı sorusunun cevaplandırılması önem kazanmaktadır. Değişik risk faktörlerinin yanı sıra, paraspinal kaslardaki, özellikle erektör spinadaki yağ infiltrasyonunun, cerrahi müdahale gerektiren DS'li hastaların klinik şiddeti için bir belirleyici olabileceği bu çalışma ile ortaya konmuştur. Mevcut bulgular herhangi bir lomber seviyede erektör spinadaki her bir derecelik yağ infiltrasyonu artışının, DS'li hastalarda cerrahi müdahale olasılığını %8 artırdığını göstermektedir. Bulgularımız, lomber seviyesinde erektör spinae'deki yağ infiltrasyonu artışının erektör spiane'nin kompansatuar rolünü azalttığı, buna bağlı olarak, hastanın daha fazla ağrı hissetmesi ve yaşam kalitesi düşmesi sebebi ile omurgayı stabilize etmek için hastaya cerrahi müdahalenin gerekliliğini ortaya koymaktadır.Sınırlı, öncü bir çalışma niteliğinde olan bu çalışmada elde edilen mevcut bulguların gelecekte, spino-pelvik parametrelerin geniş katılımlı hasta analizlerine dayalı, Meyerding sınıflaması kriterlerlerine göre yeni tedavibazlı sınıflamaların geliştirilmesine yardımcı olacaktır.

Abstract:
Objective of study: It is of great importance for the body to absorb any shock that may be encountered as a result of the deterioration of the static and kinetic structure of the lumbosacral structure and to control the spinal movements of the posterior elements. It is known that spondylolisthesis, specifically the degenerative one, could occur as a result of any deformation of the lumbar structure and advance with age. Recent findings suggest that in addition to these risk factors, fatty infiltration in the paraspinal muscles may be an indicator of the clinical severity of dejenerative spondylolistesis requiring surgical intervention. The natural course of DS, how it starts and how it progresses, and which independent variables contribute to what extent are not well known. A recent, well-attended analysis showed that not all patients with DS experience significant pain, not ending with disability, and that surgery is not always necessary for them. Therefore, in this study, it was investigated whether fat infiltration in the paraspinal muscles contributed to the severity of DS patients requiring surgical intervention.
Material&Methods: In this study, a cross-sectional analysis of a database collected retrospectively between January 2013 and May 2023 was done. For this purpose, consecutive male and female patients who admitted to our out patient clinic with complaints of chronic lowbackpain, neurogenic claudication for more than six weeks despite conservative treatment, and who underwent lumbarspinal MRI were included in the preliminary data set. 32 patients who were operated for DS in the past constitute the main subjects (patients) of this study, and 32 patients, who age and gender were similar to the experimental group, and who had been referred to conservative treatment methods (medical treatment, physical rehabilitation, interventional treatment) composed the control group. Patients participating in the study were evaluated with lumbar spine MRI (1.5 Tesla, Philips, Amsterdam, Netherlands) using the Picture Archiving and Communication System (PACS), and images were analyzed using the dStream TotalSpine helix (Philips, Amsterdam, Netherlands), sagittal T1-, sagittal Turbo Spin Echo T2-, sagittal fat-saturated T2-, axial Turbo Spin Echo T2- and coronal Turbo Spin Echo T2 scans were used.
Lumbar intervertebral disc degeneration (IVDD) was graded from L1-L2 to L5-S1 disc levels on MRIs with the help of T2-weighted sagittal lumbar spine Pfirrmann grading system, and this system originally developed by Pfirrmann et al. and includes five grades. Modic changes were assessed using the Modic classification on T1- and T2-weighted sagittal lumbar spine MRIs between the L1-L2 to L5-S1 disc levels. Due to the limited number of patients and control subjects, intervertebral disc degeneration and Modic changes in patients were categorized as "mild-moderate/severe IVDD" and "yes/absent" to facilitate statistical analysis of the study.Multifidus, erector spinae and psoas muscles were evaluated for fat infiltration from L1-L2 to L5-S1 intervertebral disc levels using the Goutallier classification system on T2-weighted axial lumbar spine MRIs.
Data were analyzed using statistical package for social sciences (SPSS) version 20.0 (IBM, Armonk, New York, USA). The normal distribution of the data was analyzed by Kolmogorov-Smirnov and Shapiro-Wilk tests, and it was determined that the data were not normally distributed. Non-parametric continuous variables were analyzed using the Mann-Whitney U Test. Categorical variables were evaluated using the Chi-Square Test or Fisher's Exact Test. Binary Logistic Regression Analysis was performed to show predictors of surgery in patients with lumbar DS for variables that differed significantly between groups.Regression analysis results are given as Odds Ratio (OR) with 95% confidence interval (CI). Receiver Operating Characteristic (ROC) analysis was performed to define the cutoff value for any predictor(s) of lumbar DS surgery. Area Under the Curve (AUC) was evaluated with 95% CI. Intra-raterreliabilitywasevaluated according to the method described by Landis and Koch, with an alpha value of P < 0.05 considered statistically significant.
Results: According to the findings, no difference was found in terms of severe IVDD (presence of severe IVDD) and Modic values at the lumbar level between the experimental group patients who underwent surgery for DS and the patients who did not undergo any surgical intervention (Control Group-Conservative treatment). Experimental and control groups were compared in terms of paraspinal muscle fatty degeneration values. There was more fatty infiltration in erector spinae muscle in subjects undergoing surgery for DS. When the results were compared, statistical significance was found at the p<0.001 level. Intheregressionanalysis, fattydegenerationin theerectorspinaehad an OR of 1.088 (95% CI= 1.010-1.173, p= 0.026). It was found to be significant in terms of determining the possibility of having surgery.
Conclusions: Today, it is important to answer the question of which patients will be exposed to surgical intervention in subjects with DS. Inadditiontovarious risk factors, it has beenshownthatfatinfiltration in theparaspinalmuscles, especially in the erector spinae, may be a determinant of the clinical severity of DS requiring surgical intervention. Current findings showed that each degree of increased fat infiltration in the erector spinae at any lumbar level increased the likelihood of surgical intervention in DS by 8%.Our findings revealed that the increase in fat infiltration in the erector spina at the lumbar level might have reduced the compensatory role of the erector spinae, and accordingly, the patient might have felt more pain and had had decreased quality of life, requiring surgical intervention to stabilize the spine. It is considered important in spine surgery that the current findings obtained in this limited, pioneering study could be tested in the future studies according to the Meyerding classification criteria, to develop treatment-based classification systems for DS.