İç hastalıkları ve endokrinoloji servislerinde yatan 60 yaş ve üzeri diyabetik hastalarda kapsamlı geriatrik değerlendirme yapılarak kırılganlık ve fonksiyonellik düzeyine göre sıkı glisemik kontrol prevalansının değerlendirilmesi
Evaluation of prevalence of tight glycemic control based on frailty and functionality indexes by performing a comprehensive geriatric assesment in diabetic patients aged 60 and over hospitalized in internal medicine and endocrinology clinics
Yazar: HAKAN KAYGUSUZ
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ ASLIHAN ÇALIM
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Hamidiye Uluslararası Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Amaç: Hastanemiz İç Hastalıkları ve Endokrinoloji servisine yatan 60 yaş ve üzeri diyabet hastalarında kapsamlı geriatrik değerlendirme yapılması sonucu, hastaların fonksiyonel durumu ve kırılganlık düzeyi göz önüne alınarak bireyselleştirilmiş glisemik hedeflerine göre, hastalarda sıkı glisemik kontrol prevalansının belirlenmesi, bu duruma neden olan faktörler ve bu durumun yarattığı sonuçların gözden geçirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: İç Hastalıkları ve Endokrinoloji Servislerine yatışı yapılarak takip edilen 60 yaş ve üzeri en az 6 aydır diabetes mellitus (DM) tanısı almış olan hastalar çalışmaya alınmıştır. Çalışma tek merkezli, kesitsel olarak yapılmıştır. Hastaların DM açısından kullanmakta olduğu tedaviler, takibi, komplikasyonları, laboratuvar parametreleri incelenmiştir. Hastalara yatışı esnasında KGD yapılıp geriatrik sendromları taranmıştır. Hastalar fonksiyonellik, kırılganlık, eşlik eden komorbiditeler ve geriatrik sendromlarına göre 3 gruba ayrılarak değerlendirilmiştir. Güncel kılavuzların önerileri doğrultusunda fonksiyonelliği korunmuş, kırılgan olmayan, yaşam beklentisi yüksek olan hasta grubunda (1. Grup) HbA1c<%7; fonksiyonel kapasitesi azalmış, pre-frail, yaşam beklentisi orta hasta grubunda (2. Grup) HbA1c<%7,5; fonksiyonellik açısından bağımlı, kırılgan, yaşam beklentisi düşük hasta grubunda (3. Grup) HbA1c<%8 olması sıkı glisemik kontrol olarak değerlendirilmiştir. Bu bilgiler ışığında hastaların başvuru anındaki sıkı glisemik kontrol prevalansı değerlendirilmiştir. Bu duruma neden olan faktörler ve bu durumun yarattığı sonuçlar gözden geçirilmiştir.

Bulgular: Araştırmaya 372 hasta dahil edildi. 111 (%29,84) hasta 1. grupta, 137 (%36,83) hasta 2. grupta ve 124 (%33,33) hasta 3. grupta yer aldı. Sıkı glisemik kontrol prevalansı tüm hastalarda %52,15, 1. grupta %31,53, 2. grupta %47,45 ve 3. grupta %75,81 olarak saptandı. Sıkı glisemik kontrol altında olan bireylerde hipoglisemi görülme yüzdesi daha yüksek olarak saptandı(p<0,001). Sıkı glisemik kontrol altında olan ve olmayan bireyler arasında mikrovasküler komplikasyonlar, makrovasküler komplikasyonlar ve hastanede yatış süresi açısından anlamlı fark bulunmadı. H

olan hastalarda yatış süresi daha kısa bulundu(p=0,017), mikrovasküler komplikasyon (p=0,008) ve nöropati (p=0,008) yüzdesi daha düşük bulundu. İkinci ve üçüncü gruptaki hastalarda hipoglisemi görülme yüzdesi sıkı glisemik kontrol altında olan bireylerde daha yüksek bulundu (p<0,001). DM için kullanılan ilaç sayısı azaldıkça (OR: 0,478; %95 GA: 0,367-0,622; p<0,001) ve hemoglobin değerleri düştükçe (OR: 0,775; 95% GA: 0,694-0,866; p<0,001) sıkı glisemik kontrol riskinin arttığı saptandı. Düşme öyküsü olan hastalarda (OR: 1,839; 95% GA: 1,075-3,146; p=0,026) ve malnütre hastalarda (OR: 4,785; %95 GA: 2,313-9,897; p<0,001) sıkı glisemik kontrol riski daha yüksek bulundu. Sıkı glisemik kontrole sahip hastalarda DM için kullanılan ilaç sayısı arttıkça (OR: 1,844; %95 GA: 1,213 - 2,804; p=0,004), MNA skoru düştükçe (OR: 0,918; %95 GA: 0,868 - 0,970; p=0,002), düşme öyküsü bulunması durumunda (OR: 2,724; %95 GA: 1,363 - 5,442; p=0,005) hipoglisemi riskinin arttığı saptandı. HbA1c<6.5 ve beraberinde 2 tane diyabetik ilaç veya tek başına insülin kullanımı fazla tedavi olarak tanımlandığında; 50 (%25,77) hastada fazla tedavi uygulaması saptandı.

Sonuç: Çalışmamızda servislerimizde yatan DM tanılı yaşlı hastaların %52,15'inin bireyselleştirilmiş hedeflere göre sıkı glisemik kontrol altında takip edildiği sonucuna ulaştık. Bu hastaların birçoğunun genel sağlık durumu, fonksiyonellik durumu ve kırılganlık düzeyi açısından normal popülasyona göre zayıf olan hastalardan oluştuğunu gözlemledik. Sıkı glisemik kontrol ile düşme öyküsü ve malnütrisyon arasında anlamlı ilişki bulunduğu, ayrıca sıkı glisemik kontrole sahip hastalarda da düşme öyküsü bulunması ve malnütrisyon tarama aracı olarak kullanılan MNA skoru düştükçe hipoglisemi görülme riskinin arttığını saptadık. Sıkı glisemik kontrolün, nispeten daha sağlıklı yaşlı grubunda hipoglisemi riskinin artışına sebep olmadığı, mikrovasküler komplikasyonlarda ve hastane yatış süresinde azalma sağlayabileceği görülmesine karşın; fonksiyonelliği bozulmuş ve daha kırılgan yaşlı grubunda hipoglisemi görülmesini anlamlı olarak artırdığı, diyabetik komplikasyonlar ve hastane yatış süresinde önemli bir değişim sağlamadığı görüldü. Her yaşlı birey fizyolojik durumu, fonksiyonellik düzeyi, kırılganlık durumu, kognitif fonksiyonları açısından birbirinden farklıdır. Bu durumda hastaların klinik durumunu ortaya koymak adına, her diyabetik hastaya KGD yapılması; yapılan bu değerlendirme sonucunda hastaların tedavi hedefleri ve stratejilerinin ortaya konmasının doğru bir yaklaşım olduğu kanaatindeyiz.

Anahtar Kelimeler: Diabetes Mellitus, geriatrik değerlendirme, kırılganlık, glisemik kontrol, fazla tedavi

Abstract:
Aim: Our aim is determine tight glycemic control prevalance according to patients individualised glycemic targets based on fratiliy and functional status by performing a comprehensive geriatric assesment to diabetes patients aged 60 and over who were hospitalized in Internal Medicine and Endocrinology Clinics in our hospital, and rewiew the factors that cause and the consequences of this situation.

Materials and Methods: Patients aged 60 years and older, who were admitted to the Internal Medicine and Endocrinology Services and diagnosed with diabetes mellitus (DM) for at least 6 months were included in the study. Study was conducted in a single-center, cross-sectional fashion. In terms of DM, patients' treatments, follow-ups, complications and laboratory parameters were examined. CGA was performed during hospitalization and geriatric syndromes were screened. Patients were divided into 3 groups according to their functionality, frailty, accompanying comorbidities and geriatric syndromes. In line with the recommendations of current guidelines, HbA1c<%7 in patient group with preserved functionality, non-fragile and high life expectancy (Group 1), HbA1c<7.5% in patient group with reduced functional capacity, pre-frail, and medium life expectancy (Group 2), HbA1c <8% in group of patients with functionally dependent, frail, and had a low life expectancy (Group 3) was considered as tight glycemic control. In the light of this information, prevalence of tight glycemic control in patients was determined. Factors causing this situation and consequences of this situation are reviewed.

Results: 372 patients were included in the study. 111 (29.84%) patients were in group 1, 137 (36.83%) patients were in group 2. and 124 (33.33%) patients were in group 3. Prevalence of tight glycemic control was 52.15% in all patients, 31.53% in 1st group, 47.45% in 2nd group and 75.81% in 3rd group. İncidence of hypoglycemia was found to be higher in individuals under tight glycemic control (p<0.001). There was no statistically significant difference between individuals with and without tight glycemic control in terms of microvascular complications, macrovascular complications and hospital stay length. When patient groups were evaluated separately, duration

of hospitalization was found to be shorter in the patients under tight glycemic control in first group (p=0.017), percentage of microvascular complications (p=0.008) and neuropathy (p=0.008) were found to be lower. Percentage of hypoglycemic events in the patients in second and third groups was found to be higher in individuals under tight glycemic control than in others (p<0.001). It was determined that risk of tight glycemic control increased as number of drugs used for DM decreased (OR: 0.478; 95% CI: 0.367-0.622; p<0.001) and hemoglobin values decreased (OR: 0.775; 95% CI: 0.694-0.866; p<0.001). Risk of tight glycemic control was found to be higher in patients with history of falls (OR: 1.839; 95% CI: 1.075-3.146; p=0.026) and patients with malnutrition (OR: 4.785; 95% CI: 2.313-9.897; p<0.001). In patients with tight glycemic control, as number of drugs used for DM increased (OR: 1.844; 95% CI: 1.213 - 2.804; p=0.004), lower MNA score (OR: 0.918; 95% CI: 0.868 - 0.970; p=0.002) and in presence of a history of falls (OR: 2.724; 95% CI: 1.363 - 5.442; p=0.005) it was found that risk of hypoglycemia is increased. When HbA1c<6.5 and concomitant use of 2 diabetic drugs or insulin alone is defined as overtreatment; overtreatment was detected in 50 (25.77%) patients.

Conclusion: In our study, we concluded that 52.15% of the elderly patients with DM diagnosed in our wards were followed under tight glycemic control according to individualized targets. We observed that most of these group consisted of patients who were weak in terms of general health status, functionality and fraility. We found that there is significant relationship between tight glycemic control and history of falls and malnutrition; in addition risk of hypoglycemia increased in patients with tight glycemic control who have history of falls and lower MNA score, which used as malnutrition screening tool. Although it has been observed that tight glycemic control doesn't cause an increase in risk of hypoglycemia in relatively healthy elders, it may provide a reduction in microvascular complications and hospital stay length; it was observed that it significantly increased the incidence of hypoglycemia in the functionally impaired and more frail elders, and didn't provide a significant change in diabetic complications and hospital stay length. Each patient is different from each other in terms of physiological status, functionality, fraility and cognitive functions. In order to reveal the clinical status of patients, we think it's necessary to perform CGA on each diabetic patient, and according to this evaluation, determining the treatment goal and strategy of patient is the right approach.

Keywords: Diabetes Mellitus, geriatric assesment, fraility, glycemic control, overtreatment