Vitiligo'da cerrahi tedavi yöntemlerinin kontrollü karşılaştırılması ve "basic fibroblast growth factor" (bFGF) düzeyi /
Yazar: MUSTAFA ÖZDEMİR
Danışman: PROF.DR. YALÇIN TÜZÜN
İstanbul Üniversitesi / Cerrahpaşa Tıp Fakültesi / Dermatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 1999
Konu: Dermatoloji = Dermatology
Dizin: PUVA tedavisi = PUVA therapy ; Vitiligo = Vitiligo

Özet:
Vitiligo oluşturduğu kozmetik bozukluk sebebi ile belki de insanlık tarihi boyunca dikkat çekmiş ve bu hastalıktan kurtulmak için çok çeşitli tedavilere başvurulmuştur. Hastalığın oluşum mekanizması hakkında günümüzde bir çok teori ileri sürülmesine rağmen halen gizliliğini korumaktadır. Hastalığın oluşumundaki gizem, tedavisini de etkilemektedir. Vitiligo tedavisinde medikal tedavi yöntemleri ile başarılı sonuçlar alınmasına rağmen, her medikal tedavi yöntemi her hastada aynı başarılı sonucu vermemektedir. Bundan dolayı otolog melanositlerin lezyonlu bölgeye transferi esasına dayanan cerrahi tedaviler dikkat çekici olmuştur. Vitiligo'da cerrahi yöntemle tedavi edilen olgu sayılarının kısıtlılığı ve randomize kontrollü çalışmaların olmaması sebebi ile uygulamaların başarısı hakkında kesin bir kanıya varılamamaktadır. Fakat yapılan başarılı çalışmalar ve elde edilen repigmentasyon oranlan dikkate alındığı zaman emme bül, yarı- kalınlıklı greft ve nonkültüre melanosit transplantasyon yöntemleri tavsiye edilen cerrahi yöntemleridir. Biz randomize ve kontrollü olarak yaptığımız bu çalışmamız da; keratotomi greft yönteminin (yarı-kalınlıklı greft) 12 hafta süresince % 90 repigmentasyon oranı ile en başarılı yöntem olarak tespit ettik. Bunu sırasıyla emme bülü ve keratotomi greft ve emme bülü greft yöntemi izledi. Transplante edilen greftte başlangıç ve bitiş süresinde pigmente alanlarda (55.4 + 27.68 / 22 + 15.43 (SD) mm2) milimetrik olarak karşılaştırıldığında yine keratotomi greft yöntemin daha başarılı olduğunu gördük. Yapılan istatistiksel değerlendirmede de keratotomi greft yönteminin uyguladığımız diğer yöntemlerden çok ileri düzeyde repigmentasyon sağladığı tespit edildi (p<0.001). Kontrol olarak - 51 -greftsiz takip ettiğimiz birinci alanda %25 oranında repigmentasyon gelişmesi, cerrahi travmanın da olası rezerve melanositleri uyarabildiğini göstermektedir. Bu sebeple vitiligo lezyonlarına emme bül veya diğer tekniklerle oluşturulacak dermoepidermel bileşke travmalarının diğer tedavi metodları ile kombine edilirse daha başarılı sonuçlar alınabileceğini düşünüyoruz. Cerrahi tedaviler sırasında alıcı ve verici alanda oluşabilecek yan etkiler uygulanacak tedavinin başarısını ve uygulanabilirliğini etkilemektedir. Otolog melanosit kültür yöntemlerinde verici alana ait yan etkiler en az görülmesine rağmen, uygulama için özel ekip ve şartlar istemesi ayrıca kültür sırasında tümör indükleyici maddelerin kullanılması uygulanabilirliğini kısıtlamaktadır. Diğer taraftan epidermal greft yöntemlerinin de özellikle verici alanda Köbner fenomeni ve atrofi/nedbe dokusunun oluşması istenmeyen yönleridir. Bizim çalışmamızda keratotomi greft yönteminin repigmentasyonda başarılı olmasına rağmen, verici alanda en fazla Köbner fenomeni oluşturması sebebi ile uygulanabilirliğini kısıtladığını düşünüyoruz. Emme bülü yönteminde verici alana ait yan etkiler az görülmesine rağmen, repigmentasyon sonuçlarının ve greft tutma" oranlarının keratotomi greft yöntemine göre düşük olması, ayrıca aşırı greft kontraksiyonuna bağlı kozmetik olmayan papüler yapının daha fazla oluşması, özel alet ve deneyimli ekip gerektirmesi, her bölgeye uygulanamaması ve tekniğin uygulama süresinin uzun olması bu yöntemin uygulanabilirliğini daha da azalttığını akla getirmektedir. Melanositlerle ilişkili fibrojenik sitokinlerden bFGF'ün yapılan bir çalışmada doza bağımlı olarak melanogenezisi baskıladığı bildirilmektedir. Çalışmamızda bFGF'ün vitiligo'lu hastaların normal pigmente deri bül sıvısında, kontrol grubunun pigmente bül sıvısına göre çok ileri düzeyde yüksek bulunması (p<0.001), buna karşın lezyonlu deri bül sıvısı ile anlamlı bir ilişkisinin bulunmamasından dolayı bu sitokinin hastalığın oluşumunda rol alabileceğini düşünüyoruz. Ayrıca hasta grubunun lezyonlu deri bül sıvısı ile serum bFGF düzeyleri arasında ters yönlü ve orta kuvvette bir ilişkinin olması da; bize vitiligo'lu hastalarda yüksek serum bFGF düzeylerinin tespit edilmesidurumunda, mezenkimal ve nöroektodermal hücrelerden kaynaklanan dokularla ilşkili asosiye bir hastalığın araştırılabileceğini düşündürmektedir. Sonuç olarak, cerrahi tedaviler kozmetik beklentinin yüksek olduğu medikal tedavilere cevap vermeyen veya medikal tedavi yan etkilerinden kaçınılan el sırtı ve yüz gibi bölgelerde kozmetik beklentinin daha az olduğu verici alanlardaki yan etkilere rağmen uygulama kolaylığı ve yüksek repigmentasyon oranları elde ettiğimiz keratotomi greft yönteminin rahatlıkla kullanılabileceğini öneriyor ve tavsiye ediyoruz.

Abstract: