M. Palmaris Longus Tendon'u bulunma sıklığının klinik muayene ve görüntüleme teknikleri ile analizi
Analysis of M. Palmaris Longus Tendons' presence frequency with clinical examination and imaging techniques
Yazar: BİLGEHAN AYDIN
Danışman: DOÇ. DR. CAN ÇINAR
Yeditepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Anatomi = Anatomy ; Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery ; Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine

Özet:
Palmaris Longus kası, insan vücudunda sayısal ve formsal anatomik varyasyonları ile bilinen en değişken kas olarak tanımlanmış ve bu varyasyon için çeşitli etnik gruplarda farklı insidans değerleri bildirilmiştir. Rekonstrüktif cerrahide önemli bir otojen yedek onarım dokusu olarak kullanılan Palmaris Longus tendonunun varlığının saptanması giderek daha da önemli bir hal almıştır. Palmaris Longus tendonu varlığını ortaya koymak için klinik uygulamalarda kullanılmak üzere birçok muayene yöntemi tanımlanmıştır. Bu muayene yöntemleri arasında hangisinin daha efektif olduğuna dair birçok çalışma yapılmış ancak testler arasında belirli bir üstünlük belirtilememesi üzerine doğrulama için ek test kullanılması görüşü hakim olmuştur. Ancak litaratürde belli başlı olgu sunumları ve Palmaris Longus'un Palmar Aponevroz ile ilişkisinin gösterilmeye çalışıldığı birkaç çalışma dışında muayene yönteminin radyolojik muayene yöntemi ile doğrulandığı bir insidans çalışması bulunmamaktadır. Bu prospektif çalışma Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik cerrahi Anabilim Dalı polikliniğine başka nedenlerle başvuran hastalardan, hastane çalışanlarından ve tıp fakültesi öğrencileri arasından gönüllülük esasına uygun olarak rastgele seçilmiş 123'ü kadın ve 177 si erkek olmak üzere yaş aralığı 17 ile 81 arasında değişen, üst ekstremitelerinde hastalık öyküsü olmayan ya da hareketlerinde kısıtlılık bulunmayan 300 birey üzerinde, Palmaris Longus tendon muayene yöntemi olan ve standart test olarak kabul edilen tendonun varlığı yada yokluğunun inspeksiyon ve palpasyon ile gösterilmesi esasına dayanan Schaeffer testi kullanılarak yapıldı. Eğer ki tendon Schaeffer testi ile gözlenemedi ya da palpe edilemediyse ek test olarak yokluğun tam olarak onaylanması açısından hastalar muayene sonuçları radyolog ve hastaya bildirilmeden radyolojik ön kol ultrason muayenesine gönderildi. Palmaris Longus taraf yokluklarının istatistiksel olarak hem kendi içinde hemde nihai olarak literatür ile karşılaştırılabilmesi açısından her iki muayene yönteminin sonuçları, yaş, cinsiyet, anne ve baba doğum yerleri (memleket), beden kitle indeksleri kayıt altına alındı. 
Schaeffer testi sonuçlarına göre;  Palmaris Longus tendonu yokluğuna 300 birey içersinde toplam 44 olguda (%14.7) rastlandı. Bunların 31'inde (%10.3) tendon her iki elde de bulunmuyordu. Tek taraflı tendon yokluğu 13 olguda (%4.3) görüldü. Tendon 8 olguda (%2.7) sağ, 5 olguda (%1.7) sol elde yoktu. Erkeklerde % 5 (15 kişi) oranında PLA gösterilmiştir. Bilateral PLA oranı %3.3, Unilateral PLA oranı ise; %0.7 kadarı sol taraflı PLA, %1 'i Kadarı sağ taraflı PLA' olmak üzere %1.7'dir. Kadınlarda % 9.7 (29 kişi ) oranında PLA gösterilmiştir.  Bilateral PLA oranı %7, unilateral PLA oranı ise; %1 kadarı sol taraflı PLA, %1.7 kadarı sağ taraflı PLA olmak üzere  %2.7'dir. 
Toplam tek taraflı ya da çift taraflı agenesiz olduğu düşünülen bu 44 Türk bireye, Schaeffer testindeki taraf bulgusu bildirilmeksizin, bilateral ultrasonografik muayene yapıldı. Schaeffer testi ile bilateral yada unilateral olarak PL tendonu gösterilemeyen 44 bireye yapılan ultrason sonucunda bu rakam 41 bireye düşmüştür. Değişiklik sadece toplam sayıda olmamış PLA gösterilen bireylerin kendi içlerinde de taraf ve lateralite açısından değişiklik arz etmiştir. Bilateral yokluk Scaheffer testi ile 31 kişi iken ultrason sonucuna göre 25 kişiye düşmüştür. Bu 6 bireyin 3 ünde Schaeffer testi ne göre bilateral yokluk gözükürken, ultrasonik muayene ile bilateral varlık olduğu saptanmıştır. Ayrıca bu üç bireyinde cinsiyeti kadındır. Schaeffer testi ile saptanmış olan sağ veya sol unilateral PLA görülen kişilerde ultrason muayenesi sonrasında bir değişiklik olmamış ancak Schaeffer testi ne göre bilateral yokluk gösterilmiş olan diğer üç bireyin 1 inde ultrason ile sağda PL tendonu gösterilmiş, 2 sinde solda ultrason ile PL tendonu gösterilmiştir. Böylelikle sağ ekstemitede ( sağ unilateral PLA ) Schaeffer testi ile PL tendonu gösterilemeyen kişi sayısı ultrason yapıldıktan sonra 5 den 6'ya, sol ekstemitede (sol unilateral PLA) Schaeffer testi ile PL tendonu gösterilemeyen kişi sayısı ultrason yapıldıktan sonra 8 'den 10'a çıkmıştır. 
Schaeffer testi ve Ultrasonografik Muayene birleştirilmiş sonuçlarına göre;  Palmaris Longus tendonu yokluğuna 300 birey içersinde toplam 41 olguda (%13.67) rastlandı. Bunların 25'inde (%8.33) tendon her iki elde de bulunmuyordu. Tek taraflı tendon yokluğu 16 olguda (%5.33) görüldü. Tendon 10 olguda (%3.3) sağ, 6 olguda (%2) sol elde yoktu. Erkeklerde % 4.67 (14 kişi) oranında PLA gösterilmiştir. Bilateral PLA oranı %2.33, Unilateral PLA oranı ise %0.67 kadarı sol taraflı PLA, %1.66 kadarı sağ taraflı PLA olmak üzere %2.33'tür. Kadınlarda % 9 (27 kişi) oranında PLA gösterilmiştir.  Bilateral PLA oranı %6, unilateral PLA oranı ise; %1.33 kadarı sol taraflı PLA, %1.66 kadarı sağ taraflı PLA olmak üzere  %3'dür. 
Schaeffer testi sonuçlarına göre; PLA insidansı Türk toplumunda cinsiyet ayrımı yapmaksızın %14.7 olarak bulunmuştur. PLA kadın bireyler arasında daha sık gözlenmektedir. Çift taraflı PLA gözlenme sıklığı tek taraflı PLA gözlenme sıklığına göre daha fazladır ayrıca bu durum her iki cins içinde geçerli bulunmuştur. Schaeffer testi ve Ultrasonografik Muayene birleştirilmiş sonuçlarına göre ise; PLA insidansı Türk toplumunda cinsiyet ayrımı yapmaksızın Schaeffer testi sonuçlarına göre %1 olarak düşerek %13.67 olarak bulunmuştur. PLA'nin kadın bireyler arasında daha sık gözlendiği sonucu değişmemiştir ancak lateralite, cinsiyet ve lateralite arasında ki ilişki değişiklik göstermiştir. Çift taraflı PLA gözlenme sıklığı ile tek taraflı PLA gözlenme sıklığı arasında fark gözlenmemiş ayrıca bilateral PLA gözlenen bireyler içerisinde kadınlarda bilateral PLA gözlenme oranı yüksek bulunmuş, erkek cinsinde ise anlamlı bir farklılık gözlenmemiştir. Ancak bu durum genel toplum düzeyinde incelendiğinde nihai olarak cinsiyet ve lateralite arasında ilişki olmadığı gösterilmiştir. 
Çalışmamızda elde ettiğimiz insidans değeri hem Schaeffer testi hemde Ultrasonografik Muayene birleştirilmiş sonuçlarına göre bu güne kadar yapılmış Türk insidans çalışmaları arasında bulunmuş en düşük değerdir ve dünya genel insidansı ile yüksek oranda benzerlik göstermektedir. Schaeffer testi ile Ultrasonografik Muayene birleştirilmiş sonuçlarına göre elde ettiğimiz nihai insidans karşılaştırıldığında yüzdesel değişiklikler küçük dahi olsa dünya nüfusu göz önüne alındığında ortaya çıkan durum oldukça yüksek sayıda potansiyel yanlış sonuca ulaşılmış hastanın varlığına işaret etmektedir. Ayrıca ultrasonografi bulguları ile düzeltme yapıldıktan sonra nihai sonuçta istatistiksel olarak tamamen farklı sonuç elde ediyor oluşumuzun cinsiyet ve lateralite ilişkisi açısından dikkate değer olduğunu düşünüyoruz. Büyük çaplı prevalans çalışmalarında teknik olarak zor olduğu için kullanılamasa da Palmaris Longus kası ile yapılacak herhangi bir cerrahi işlem öncesinde nihai sonuç için ultrasonografik muayene yöntemi kullanılarak agenezisin kesin olarak kanıtlamasının gerekli olduğunu düşünüyoruz.

Abstract:
The palmaris longus muscle is the most variable muscle of the human body and quantitatively and structurely the incidance of these variations has reported to differ between ethnicities. It becomes more important to detect the presence of the palmaris longus tendon used as an otogen renovation tissue in reconstructive surgery. There are many tendon examination techniques described for determining the presence of the palmaris longus tendon but additional tests may required to confirm prevailing methods. There isn't any referance revealing the incidance of its presence verified by radiological evaluation except the articles about the relationship between the tendon & palmar aponeurosis and some case reports. In this prospective study,  Schaeffer's test which is accepted as a standart and defines the presence or absence of the palmaris longus tendon via inspection and palpation is used to examine this tendon in 300 volunteers  ages differ between 17-81, consisting of 123 female and 177 male, without any history of upper extremity complaints and  any sign of reduced range of motion and randomly choosen outpatients, hospital stuff and medical students in Yeditepe University Hospital, Department of Plastic, Aesthetic and Reconstructive Surgery.  In case of absence of the tendon evaluated by Schaeffer's test, forearm ultrasound is used as an additional test for confirmation without any information given to the radiologist and the patient. In order to comparing the statistical results of the palmaris longus side absence either in this study itself or between the other studies; age, sex, hometown data and body mass index of all volenteers are recorded as well.

Schaeffer's test results show that within 44 cases (14.7%) the absence of palmaris longus tendon examined there is 31 cases (10.3%) with bilateral absence and 13 cases (4.3%) with unilateral absence. The affected hand is the right one in 8 cases (2.7%) and the left one in 5 cases (1.7%). There is PLA shown in 5% (15 person) of male subjects with bilaterally 3.3% and the sum of 0.7% of left and 1% right that totally equal to 1.7% of unilaterally. There is PLA shown in 9.7% (29 person) of female subjects with bilaterally 7% and the sum of 1% of left and 1.7% right that totally equal to 2.7% of unilaterally.

All 44 Turkish volenteers examined as having an agenesis bilaterally or unilaterally evaluated via ultrasonography without informing any Schaeffer's test result. The number of subjects after performing ultrasound decreased to 41. The change is not just the number of affected persons, it reflected the variability of side and laterality in persons with PLA. Bilateral absence result decreased from 31 to 25 after performing ultrasound. 3 of these 6 cases are all females and the result of Schaeffer's test which was bilateral absence is changed with the ultrasound examination to bilateral presence. Cases with right or left unilateral PLA shown with Schaeffer's test came with no changes but ultrasound reveals that 1 of the other 3 cases with bilateral absence has PL tendon on the right and 2 of them has PL tendon on the left side. So, the number of the cases with right unilateral PLA and absence of PL tendon examined via Schaeffer's test increases from 5 to 6, the number of the cases with left unilateral PLA and absence of PL tendon examined via Schaeffer's test increases from 8 to 10.

The combined results show that the absence of palmaris longus tendon found in 41 (13.67%) within 300 persons. The tendon was bilaterally absent in 25 cases (8.33%) and unilaterally absent in 16 cases (5.33%) cosisting of 10 (3.3%) right, 6 (2%) left unilaterality. There is PLA shown in 4.67%  of male subjects with bilaterally 2.33% and the sum of 0.67% of left and 1.66% right that totally equal to 2.33% of unilaterally. There is PLA shown in 9% of female subjects with bilaterally 6% and the sum of 1.33% of left and 1.66% right that totally equal to 3% of unilaterally.

Schaeffer's test results show that the incidance of PLA among Turkish people without regarding sex is 14.7% but there is a female dominance. The incidance of bilateral PLA for both males and females is higher than unilateral PLA. The combined results show that the incidance of PLA among Turkish people without regarding sex is 13.7% that is 1% less than the Schaeffer's test results. Female dominance of PLA insidance is stable but the relationship between laterality and sex is slightly changed. No difference noted between the frequency of bilateral and unilateral PLA presence but female dominance is shown among bilateral PLA presences and there isn't a significant difference in male cases. But ultimaltely, there isn't any relationship shown between laterality and sex.

In this study with combined results of Schaeffer's test and ultrasound examination, incidance data of Turkey is much more lesser than other matching studies and shows similarity to the global incidance data.  This combined results of both Schaeffer's test and ultrasound examination evantually directs us to evaluate the wrong results of slight percentages merging with the huge number of humans worldwide. Also, the last results with ultrasonography findings about the relationship between laterality and sex can not be neglected. Although it's technically hard to use for wide prevelance studies, ultrasonography should be done in order to detect the agenesis of the palmaris longus before the surgical procedures involving palmaris longus muscle.