Karotis arter stentleme işlemi yapılan hastalarda periprosedural komplikasyonların değerlendirilmesi
Evaluation of periprocedural complications in patients undergoing carotid artery stenting
Yazar: EMRAH ERDOĞAN
Danışman: PROF. DR. NİHAL ÖZDEMİR
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğt. Ve Arş. Hastanesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Kardiyoloji = Cardiology

Özet:
Giriş: Serebrovasküler hastalıklar erişkinlerde, tüm dünyada, kanser ve kalp hastalıklarından sonra en önemli ölüm sebebidir. En sık inme nedenlerinden biri karotis arter stenozudur. Karotis arter stentlemede periprosedural komplikasyonlarına baktığımızda en ciddi komplikasyon yeni gelişecek tromboembolik inmedir. Akut safhada iskemik beyin hasarının lokalizasyonunun, boyutunun ve şiddetinin belirlenmesi kritik bir öneme sahip olup difuzyon MRG bu konuda iyi bir tercihtir. Bu çalışmanın amacı; karotis artere stent implantasyonu yapılan hastalarda periprosedural komplikasyonların, işlem öncesi ve sonrası difüzyon MR çekilerek değerlendirilmesidir.
Gereç-Yöntem: Bu  çalişmada, kliniğimizde  Şubat 2015- Mart 2016 tarihleri arasında karotis arter stenozu ve serebrovasküler hastalık ön tanıları ile Dijital Subtraksiyon Anjiyografi (DSA) tetkiki ve stentleme işlemi yapılan 57 olgu prospektif olarak incelendi. Hastalara karotis arter stentleme işlemi öncesi ve sonrası difüzyon ağırlıklı MRG çekilerek, tespit edilen lezyonlar belirlenen parametreler ile nöroradyolog tarafından değerlendirildi. Hastalar semptom varlığı, işlem sonrası Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) de ipsilateral lezyon varlığı, North American Symptomatic Endarterectomy Trial (NASCET) darlık oranı ve yaşa göre olmak üzere 4 farklı kategori altında incelendi.Tüm analizlerde p<0.05 olması istatistiksel anlamlılık için sınır olarak kabul edildi. İstatistik  analizlerde SPSS 21 paket programı kullanıldı.
Bulgular: Çalışmaya yaşları 42 ile 88 arasında değişen 46'si erkek , 11'si kadın  toplam 57 olgu dahil edildi. Olguların 30'u asemptomatik, 27' si  ise semptomatik idi. Semptomatik vakalarda lezyon yüzeyi düzensiz olan ve yeni iskemik lezyon gelişen hastaların sayısı anlamlı oranda daha yüksek bulundu (p=0.041 ve p=0.048, sırasıyla) Ayrıca bu hastalarda HDL anlamlı oranda düşük ve kreatinin seviyeleri anlamlı oranda yüksek bulundu (p=0.041, p=0.013, sırasıyla).   Çalışmaya dahil edilen stenotik karotis arterlerde NASCET'e gore ortalama darlık yüzdesi ile total kolesterol, HDL, TG ve LDL düzeyleri arasında korelasyon tespit edilmedi. 
  İşlem sonrası 28 olguda (%49)  kraniyal difuzyon MRG incelemesinde ipsilateral yeni iskemik lezyon saptandı. NASCET ile karotis  darlık yüzdesi ve segment uzunluğu artmış hastalarda , semptom varlığında ve TG düzeyleri daha yüksek olan hastalarda işlem sonrasi  yeni ipsilateral lezyon varlığı anlamlı olarak yüksek bulundu. (p=0.043, p=0.005, p=0.047, p=0.020 sırasıyla). 
  Işlem öncesi uzun sureli ASA kullanımı öyküsü olan hastalarda işlem sonrası yeni ipsilateral lezyon gelişimi anlamlı olarak düşük saptandı (p=0.018). 
 Çalişmamızda  toplam 57 olgu içerisinde karotis arter stentleme işlemi sonrası  yeni iskemik lezyon saptanan 36 olgunun 34 ünde işlem sonrasında herhangi bir nörolojik bulgu saptanmadı ve sessiz iskemi (%59) olarak değerlendirildi. İşlem sonrası 2 olguda  semptomatik bulgular (%3) saptandı. Bu olgulardan 1'inde major  iskemik inme, 1'inde  de major hemorajik inme gelişti ve bu 2 vaka multiorgan yetmezliği nedeniyle kaybedildi.

Sonuç: Karotis arter stentleme işlemi sırasında gerçekleşen iskemik inmeler çoğunlukla asemptomatik seyredip, sessiz iskemiye sebep olurlar. Semptomatik hastalarda HDL seviyelerinin düşük saptanması ve TG yüksekliğinin işlemle ilişkili iskemik inme ile ilişkili bulunması, medikal tedavi planlanırken gereken önemin gösterilmesi bakımından dikkat çekicidir. Bununla birlikte olgu sayısının artması ve takip sürelerinin uzatılması ile uygulanan tedavi etkinliği ve komplikasyonları konusunda daha iyi fikir sahibi olabiliriz.

Abstract:
Introduction: Cerebrovascular diseases are the most important cause of death in adults all over the world, after cancer and heart diseases. One of the most common causes of stroke is carotid artery stenosis. Considering the periprocedural complications of carotid artery stenting( CAS), the most serious complication is new thromboembolic stroke. Localization, size, and severity of ischemic brain injury in the acute phase is of critical importance, and diffusion-weighted magnetic resonance imaging (DW-MRI) is a suitable option in this regard. The aim of this study is the evaluation of periprocedural complications, in patients undergoing CAS, by DW-MRI which is applied before and after the procedure.

Materials-Methods: In this study, 57 patients who underwent Digital Subtraction Angiography examination and CAS with the preliminary diagnosis of carotid artery stenosis and cerebrovascular disease, between February 2015 and March 2016 in our clinic were prospectively analyzed. DW-MRI was performed before and after the CAS procedure, and the detected lesions were evaluated by a neuroradiologist. The patients were analyzed under 4 different categories: the presence of symptoms, the presence of  ipsilateral new ischemic lesions on MRI after the procedure, North American Symptomatic Endarterectomy Trial (NASCET) stenosis %, and age. P<0.05 in all analyzes was considered as the limit for statistical significance.  SPSS 21 package program was used for statistical analysis.

Results: A total of 57 cases, 46 male and 11 female, aged between 42 and 88 were included in the study. Thirty cases were asymptomatic and 27 were symptomatic. The irregular lesion surface and post-procedure new ischemic lesions were significantly higher in symptomatic patients (p=0.041 and p=0.048, respectively). In addition, HDL was significantly lower and creatinine levels were significantly higher in these patients (p=0.041, p=0.013, respectively). There was no correlation between the mean NASCET stenosis % and total cholesterol, HDL, TG and LDL levels. Post-procedure ipsilateral new ischemic lesions were detected in 28 cases (49%). Post-procedure ipsilateral new ischemic lesions were significantly higher in patients with increased carotid stenosis ( NASCET%) and segment length, in symptomatic patients and in patients with higher TG levels (p=0.043, p=0.005, p=0.047, p=0.020, respectively). Post-procedure ipsilateral new ischemic lesions were significantly lower in patients with a history of long-term use of acetylsalicylic acid before the procedure (p=0.018).
 In our study, 34 of 36 patients with post-procedure new ischemic lesions,   have no neurological finding and these lesions were evaluated as silent ischemia (59%). Stroke was detected in 2 cases (3%) after the procedure. Major ischemic stroke developed in 1 and major hemorrhagic stroke in 1 of these cases, and both cases died due to multiorgan failure.

Conclusion: Ischemic lesions occurred during carotid artery stenting are mostly asymptomatic and cause silent ischemia. The fact that HDL levels are low in symptomatic patients and high TG level is associated with increased new ischemic lesions underscores the critical importance of medical therapy. In addition, with an increased number of cases and extended follow-up periods, we can have a better idea about the efficacy and complications of the treatment applied.