Perkütan nefrolitotomi cerrahisi altında farklı cerrahi pozisyonların nabız kontür analizi parametreleri üzerine etkisinin değerlendirilmesi
Different surgical positions under percutaneous nephrolithotomy surgery effect of pulse contour analysis parameters
Yazar: ELA NUR MEDETOĞLU
Danışman: DOÇ. DR. ERKAN CEM ÇELİK
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Amaç: Hastaların hemodinamik izlemi gerek peroperatif dönemde gerekse yoğun bakım döneminde çok önemlidir. Son yıllarda hedefe yönelik kardiyovasküler sistem üzerinde bir dizi önleyici müdahale olarak tanımlanan 'perioperatif hemodinamik optimizasyon' kavramının ortaya çıkması ve bir çok çalışmada cerrahi mortalite ve postoperatif komplikasyonlar açısından olumlu sonuçlarının gösteril-mesi hemodinamik izlemin önemini daha da arttırmıştır. Çalışmamızda perkütan nefrolitotomi cerrahisi altında farklı cerrahi pozisyonların, nabız kontur analiz parametreleri üzerine etkisinin değerlendirilmesi amaçlandı. Bu çalışma hasta pozisyonunun kardiyovasküler sisteme etkisi PRAM yöntemi kullanan MostCare sistemi ile incelenmesi hem perioperatif hemodinamik optimizasyon için hedefe yönelik müdahale imkanını hem de bu müdahalenin cerrahi mortalite ve postoperatif komp-likasyonlar açısından olumlu sonuçlarına katkısını arttıracaktır.
Materyal ve Metod: Perkütan nefrolitotomi (PCNL) operasyonu yapılacak 18-60 yaş arasında, BMI< 30, ASA I-II olan 40 hasta çalışmaya dahil edildi. Bilinen bir kardiyak hastalığı (kardiyak ritim bozukluğu, kalp kapak hastalığı, kardiyak cerrahi hikayesi, pacemaker veya implante kardiyak defibrilatör vb.) hikayesi olan, renal hastalığı olan, operasyon öncesi kolloid mayii kullanım hikayesi olan, vazoaktif ve inotropik ilaç kullanım hikayesi olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya dahil edilen hastaların demografik verileri ve vital parametreleri kaydedildikten sonra hastalara radial arter kanülasyonu ile Mostcare cihazının monitörizasyonu sağlandı. Anestezi öncesi supin, litotomi ve pron pozisyonlarının kalp atış hızı (KH), sistolik, diastolik ve ortalama arter basınçları (MAP), kardiyak indeks (CI), kontraktilite (dP/dt max), arteryel elastans (Ea), verimlilik (CCE), cardiac power index(CPI), stroke volum variation (SVV) ve pulse pressure variation(PPV)  parametreleri not edildi. Anestezi indüksiyonundan sonra inhaler anestezi idamesin-de supin, litotomi ve pron pozisyonuna alınıp MAP, KH, CI, CCE, dP/dTmax, Ea, CPI, SVV, PVV gibi PRAM parametreleri kaydedildi. Elde edilen veriler anestezi öncesi elde edilen veriler ile istatistiksel olarak analiz edildi. 
Bulgular: Hastaların demografik verileri değerlendirildiğinde hastaların yaş ortanca değerleri 46 [38-57] ve BMI ortanca değerleri 27,35 [25,92-29,08] idi. Supin pozisyonda uyanık ve genel anestezi sırasında hastalarda MAP, KH, CI, CCE, dp/dT ve CPI parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı fark vardı(p<0,05). Ea parametresinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi(p>0,05). Map, CI, CCE, CPI, dp/dt verilerin ortalama değeri azaldı. Litotomi pozisyonda uyanık ve genel anestezi sırasındaki hastalarda MAP, CI, CCE, dp/dT ve CPI parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu(p<0,05).  KH, Ea parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi(p>0,05). MAP, CI, dp/dt, CPI verilerinin ortalama değeri azalırken CCE değeri artış gösterdi. Prone pozisyonda uyanık ve genel anestezi altındaki hastalarda MAP, CI, dp/dT ve CPI arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı(p<0,05).  KH,  CCE ve Ea parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi. MAP, CI, dp/dt, CPI verilerin ortalama değerleri azaldı. PPV ve SVV verileri uyanık hastalarda doğruluğu düşük olduğundan karşılaştırılmaya dahil edilmedi. Genel anestezi öncesi uyanık olarak supin, litotomi ve pron pozisyonlar arasında yapılan değerlendirmelerde CI, SVI, CCE, dP/dTmax, Ea ve CPI değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark görüldü(p<0,05). MAP ve KH değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi(p>0,05). Genel anestezi altında bakılan supin, litotomi ve pron pozisyonları arasında yapılan değerlendirmelerde KH, SVI, Ea, PPV, SVV parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark görüldü(p<0,05). MAP, CI, CCE, dpP/dTmax ve CPI değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmedi(p>0,05).
Sonuç: Supin, litotomi ve pron pozisyonları karşılaştırıldığında fizyolojiye en yakın pozisyonun supin pozisyonu olduğu, litotomi pozisyonunun ön yük etkisinin kısa süreli olduğu, pron pozisyonunda sistemik vasküler direnç artışının kardiyovasküler sistemi olumsuz etkileyecek düzeyde olmadığı ve genel anestezinin hemodinami üzerinde depresan etkisi gösterildi.
Anahtar Kelime: Cerrahi hasta pozisyonu, hemodinami, basınç kayıt anali-tik yöntemi, Mostcare.

Abstract:
Aim: Hemodynamic monitoring of patients is very important both in the perioperative period and in the intensive care period. In recent years, the emergence of the concept of 'perioperative hemodynamic optimization', which is defined as a series of preventive interventions on the targeted cardiovascular system, and the positive results in terms of surgical mortality and postoperative complications in many studies have increased the importance of hemodynamic monitoring. In our study, we aimed to evaluate the effects of different surgical positions on pulse contour analysis parameters under percutaneous nephrolithotomy surgery.  In this study, examining the effect of patient position on the cardiovascular system with the MostCare  system using the PRAM method will increase both the possibility of targeted intervention for perioperative hemodynamic optimization and the contribution of this intervention to the positive results in terms of surgical mortality and postoperative complications. 
Materials and Method: 40 patients between the ages of 18-60, BMI < 30, and ASA I-II, who would undergo percutaneous nephrolithotomy (PCNL) operation were included in the study. Patients with a known cardiac disease (cardiac arrhythmia, heart valve disease, history of cardiac surgery, pacemaker or implanted cardiac defibrillator, etc.), renal disease, preoperative colloid fluid use, vasoactive and inotropic drug use were excluded from the study. After recording the demographic data and vital parameters of the patients included in the study, the Mostcare device was monitored with radial artery cannulation. Heart rate (HR), systolic, diastolic and mean arterial pressures (MAP), cardiac index (CI), contractility (dP/dt max), arterial elastance (Ea), efficiency (CCE), stroke volume variation (SVV) and pulse pressure variation (PPV) parameters of supine, lithotomy and prone positions before anesthe-sia were noted. After anesthesia induction, PRAM parameters such as MAP, HR, CI, CCE, dP/dTmax, Ea, SVV, PVV were recorded by being placed in the supine, lithotomy and prone positions during inhaler anesthesia maintenance. The data obtained were statistically analyzed with the data obtained before anesthesia. 
Findings: When the demographic data of the patients were evaluated, the median age of the patients was 46 [38-57] and the median BMI value was 27.35 [25.92-29.08]. There was a statistically significant difference in MAP, HR, CI, CCE, dp/dT and CPI parameters in the supine position during awake and general anesthesia (p<0.05). There was no statistically significant difference in the Ea parameter (p>0.05). Median value of Map, CI, CCE, CPI, dp/dt data decreased. Statistically significant differences were found in MAP, CI, CCE, dp/dT and CPI parameters in patients awake in the lithotomy position and during general anesthesia (p<0.05). There was no statistically significant difference in HR, Ea parameters (p>0.05). Median value of MAP, CI, dp/dt, CPI data decreased while CCE value increased. There was a statistically significant difference between MAP, CI, dp/dT and CPI in the prone position awake and under general anesthesia (p<0.05). No statistically significant difference was observed in HR, CCE and Ea parameters. The mean va-lues of MAP, CI, dp/dt, CPI data decreased. PPV and SVV data were not included in the comparison due to low accuracy in awake patients. A statistically significant difference was observed in CI, SVI, CCE, dP/dTmax, Ea and CPI values in the evaluations made between supine, lithotomy and prone positions while awake before general anesthesia (p<0.05). There was no statistically significant difference in MAP and HR values (p>0.05). A statistically significant difference was observed in the HR, SVI, Ea, PPV, SVV parameters in the evaluations made between the supine, lithotomy and prone positions under general anesthesia (p<0.05). here was no statistically significant difference between MAP, CI, CCE, dpP/dTmax and CPI values (p>0.05). 
Results: When the supine, lithotomy and prone positions were compared, it was shown that the supine   was the closest to the physiology, the preload effect of the lithotomy position was shortlived, the systemic vascular resistance effect of the prone position was not at a level that would adversely affect the cardiovascular system, and the depressant effect of general anesthesia on hemodynamics.
Keywords: Surgical patient position, hemodynamics, pulse pressure control analysis, Mostcare.