Hemodiyaliz hastalarında bir diyaliz seansından önce ve sonra üç boyutlu benek takibi ekokardiyografi ile sağ ve sol ventrikül gerilmesinin (strain) değerlendirilmesi ve bu değerlendirmenin hemodiyaliz takip parametreleri ile karşılaştırılması
Evaluation of right and left ventricular strain on hemodialysis patients before and after a dialysis session with three dimensional speckle tracking echocardiography and comparison of this assessment with hemodialysis parameters
Yazar: HASAN SELİM GÜLER
Danışman: PROF. DR. SİM KUTLAY
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Renal diyaliz = Renal dialysis ; Ventriküler fonksiyon = Ventricular function

Özet:
Giriş: Hemodiyaliz sırasında akut değişimlerin miyokarda etkileri henüz net bilinmemektedir. Bu akut değişimlerin, miyokardın gerilmesini ve deformasyonunu gösteren strain analizleri ile anlaşılması mümkündür. Strain, miyokard deformasyonunun orijinal boyutuna göre değişim ölçüsüdür, miyokardın gerilmesini gösterir ve yüzde olarak ifade edilir. Hemodiyaliz (HD) tedavisi alan hastalarda, morbidite ve mortalitenin ana nedenleri olan kalp yetmezliği ve koroner arter hastalığı riski yüksektir. Kardiyak yapı ve fonksiyondaki anormalliklerin erken teşhisi, zamanında ve uygun kardiyak müdahaleler için kritik olabilir. Yeni geliştirilen üç boyutlu benek takibi ekokardiyografi (3BBTE) ile ventriküler segmentlerin hareketleri aynı anda üç uzamsal yönde değerlendirilebilir.
Gereç ve Yöntem: Kasım 2017 - Mayıs 2019 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi'nde bilinen kardiyovasküler hastalığı bulunmayan,  HD tedavisi alan 38 hasta 3BBTE kullanılarak HD öncesi ve hemen sonrası değerlendirildi. Demografik veriler, komorbiditeler, renal replasman tedavisi özellikleri ve laboratuvar test sonuçları hakkında veri toplandı. Her iki ventrikül için diyastol sonu hacim indeksi (EDVi), sistol sonu hacim indeksi (ESVi),  atım hacmi indeksi (SVi),  ejeksiyon fraksiyonu (EF), sol ventrikül için ayrıca kütle indeksi (SoVMi) değerlendirildi ve 3B benek takibi analizleri kullanılarak sol ventrikül (SoV) global boyuna (GLS), global çevresel (GCS), global alan (GAS) ve global radyal (GRS) strain ve sağ ventrikül (SaV) septum ve serbest duvar boyuna strain (LS) ve fraksiyonel alan değişimi (FAC) hesaplandı.
Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 52,8±13,6 yıl ve 20 hasta (%52,6) erkekti. Ortalama diyaliz tedavi zamanı 56,5 aydı ve hastalar ortalama Kt/V 1,66±0,25 ile yeterli diyaliz tedavisi aldı. Hastaların her iki ventrikül hacim ölçümleri HD sonrası belirgin azaldı. Hastaların sol ventrikül strain değerlerinin hemodiyalizin hemen öncesinde ve sonrasında sırasıyla "GLS: -14.2±5.2, -11.1±4.6 (p<0,001); GCS: -14.8±4.2, -12.4±5.2 (p:0,009); GRS:41.5±16, 33.3±16.5 (p:0,003); AREA:-24.7±7.2, -20.1±7.6 (p:0,001)" belirgin değiştiği gözlendi. Sağ ventrikül boyuna strain değerleri de HD seansı öncesi ve sonrasında sırasıyla "LS septum:-10.5±4.9, -10.1±4.2 (p:0,675); LS Freewall: -15.2±5.1, -13.1±5,5 (p:0,127); FAC: 31.5±8.8, 29.2±7.7 (p:0.285)" olarak gözlendi fakat anlamlı değişim saptanmadı. SoV strain analizleri diyaliz seansları sırasında kan basıncı değişkenliği ile pozitif korelasyon gösterdi (p <0.001). Beta bloker (BB) veya kalsiyum kanal bloker (KKB) tedavisi alan hastalarda, bu ajanları kullanmayan hastalarla karşılaştırıldığında SoV miyokard fonksiyonları HD'den daha iyi korundu (BB p <0.001 ve CCB p <0.01).
Sonuç: HD sırasında sol ventrikül miyokardiyal strain belirgin bozulmakta fakat sağ ventrikül miyokardiyal strain etkilenmemektedir. Ayrıca bu çalışma, hemodiyalizin sağ ventrikül üzerine etkilerini 3BBTE ile değerlendiren ilk çalışmadır. Kronik HD hastalarında strain değerlendirmesi, daha iyi vasküler risk sınıflandırmasına katkıda bulunabilir.

Anahtar Kelimeler: Hemodiyaliz, Strain, Ekokardiyografi, Üç boyutlu.

Abstract:
Introduction: The effects of acute changes during hemodialysis on the myocardium are not yet known. It is possible to understand the strain analysis that shows myocardial distension and deformation. Strain is a measure of change in myocardial deformation relative to its original size, indicating the distension of the myocardium and expressed as a percentage. Patients on maintenance hemodialysis (HD) have a high prevalence of heart failure and coronary artery disease, which are the main causes of morbidity and mortality. Early detection of abnormalities in cardiac structure and function may be critical for timely and appropriate cardiac interventions. The newly-developed three dimensional speckle tracking echocardiography (3DSTE) has the potential to assess the movements of ventricular segments in three spatial directions simultaneously.
Methods: Thirthy-eight patients on maintenance HD without any cardiovascular diseases at Ankara University School of Medicine Ibni Sina Hospital between November 2017 and May 2019 were examined just before and immediately after HD using 3DSTE. Data on demographics, comorbidities, renal replacement treatment characteristics and laboratory test results were collected. End-diastolic volume (EDV), end-systolic volume (ESV), stroke volume (SV), ejection fraction (EF) of both ventricules, left ventricule mass index (LVMi) were evaluated and 3D speckle tracking analysis was performed to calculate left ventricule(LV) global longitudinal (GLS), circumferential (GCS), area (GAS) and radial (GRS) peak systolic strain and right ventricule (RV) septum and freewall longitudinal strain (LS) and fractional area change (FAC).
Results: In our study group, patients were aged 52,8 ± 13,6 years and 52,6 % of them were male. Mean dialysis vintage time was 56 months and patients were on adequate dialysis treatment with mean Kt/V 1,66±0,25. Volume measurements of both ventricules were significantly lower after HD. The left ventricular strain values of the patients were markedly change before and after hemodialysis, respectively "GLS: -14.2 ± 5.2, -11.1 ± 4.6 (p <0.001); GCS: -14.8 ± 4.2, -12.4 ± 5.2 (p: 0.009); GRS: 41.5 ± 16, 33.3 ± 16.5 (p: 0.003); AREA: -24.7 ± 7.2, -20.1 ± 7.6 (p: 0.001)". No improvement was seen in RV strain values before and after HD, respectively "LS septum: -10.5±4.9, -10.1±4.2 (p:0,675), LS freewall: -15.2±5.1, -13.1±5,5 (p:0,127), FAC: 31,5±8,8, 29,2±7,7 (p:0,285)". LV strain analysis were positively correlated with blood pressure variability during dialysis sessions (p<0.001). LV myocardial functions were preserved better after HD in patients on beta-blocker (BB) or calcium channel blocker (CCB) therapy compared with patients who don't use these agents (BB p<0.001 and CCB p<0.01 for all LV strain values).
Conclusion: HD treatment results in improvement in all LV strain directions but not in RV. This is the first study that evaluated the effects of HD on RV using 3DSTE. Strain assessment in maintenance HD patients may contribute to better vascular risk stratification.

Key Words: Hemodialysis, Strain, Echocardiography, Three Dimensional.