Çocukluk çağı ailevi akdeniz ateşi hastalarında klinik, laboratuvar ve epidemiyolojik özelliklerin belirlenmesi, bu özellikler ve tedaviye yanıtın genetik mutasyonlarla ilişkisinin araştırılması
Clinical, laboratory and epidemiological characteristics of familial mediterranean fever i̇n childhood and the relationship between these features with genetic mutations
Yazar: SOLMAZ ÖZKAN
Danışman: DOÇ. DR. BÜLENT ATAŞ
Necmettin Erbakan Üniversitesi / Meram Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Nefroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Ailesel akdeniz ateşi = Familial mediterranean fever ; Epidemiyolojik faktörler = Epidemiologic factors ; Genler = Genes ; Mutasyon = Mutation ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA); genellikle ateş ve ağrının eşlik ettiği periton, plevra, sinovyum gibi seröz zarların inflamasyonu ile karakterize, otozomal resesif geçişli, otoinflamatuar bir hastalıktır. AAA tanısı klinik olarak konulur. MEVF gen mutasyonları keşfedildikten sonra, genotipin fenotipe etkisi ile ilgili bir çok çalışma yapılmış, bazı araştırmalarda genotip ile fenotip arasında ilişki bulunurken, bazılarında bulunamamıştır.
Çalışmamızdaki amacımız AAA tanısıyla izlenen hastalarımızın demografik özelliklerini ortaya koymak, bu özelliklerin genotiple ilişkisini araştırmak ve tedavilerini gözden geçirerek alternatif tedavi seçeneklerini değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji polikliniğinde AAA tanısıyla izlenmekte olan toplam 131 hasta çalışmaya alındı. Hasta dosyaları retrospektif olarak taranarak demografik veriler, MEFV gen mutasyon analizleri kayıt edildi. Dosya bilgileri eksik olan 17 hasta, tanısı kesinleşmemiş ve henüz izlenmekte olan 7 hasta çalışmaya dahil edilmedi. 
Bulgular: Hastalarımızın %52,7'si (n:69) erkek, %47,3'ü (n:62) kızdı. E/K oranı 1,1/1 idi. Hastalarımızın yakınmalarının başlama yaşı ile tanı yaşının dağılımı farklılık göstermekteydi (p=0,00). 51 (%39,3) hastanın 0-2 yaşta yakınmaları başlamasına rağmen, ancak 9 (%6,9) kişi 0-2 yaşta AAA tanısı alabilmişti. Hastalarımızda en sık görülen semptom karın ağrısı idi (%94,7) ve onu sırasıyla ateş (% 91,6), artralji (%65,6) ve göğüs ağrısı (%27,5) takip ediyordu. Hastalarımızın atakta görülen semptomlarından bulantı, ishal, kabızlık (p< 0,05) dışında yaş grupları ile arasında anlamlı farklılık yoktu. 
Enfeksiyon, stres, menstürasyon, spor gibi faktörler hastalarımızın bazılarında atağı tetiklemekteydi. Ayrıca hastalarımızın AAA hastalığına DEA, reküren İYE, astım, HSP, PAN, Behçet Hastalığı, JRA, ARA, spondiloartrit, glomerulenefrit gibi hastalıklar eşlik etmekteydi.
En sık görülen MEFV gen mutasyonları sırasıyla M694V (%50,4), M680I (%26,7), 148Q(%11,5) idi. En sık görülen mutasyon tipi ise M694V homozigottu (%28,2). Mutasyon saptanmayan %14,5 hastamız vardı. Genotip ve fenotip ilişkisi değerlendirildiğinde; M694V homozigot genetik mutasyonu olan hastalarda bulantı ve kusmanın diğer mutasyonlara göre anlamlı olarak daha az görüldüğü saptandı (sırasıyla p=0,001, p=0,012). Artraljinin E148Q heterozigot gen mutasyonu taşıyan hastalarda istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek olduğu görüldü (p=0,041). Diğer bakılan 17 farklı klinik semptom veya bulgularla genetik mutasyon tipleri arasında ilişki yoktu. Ayrıca atağın süresi ve sıklığı ile genotip arasında anlamlı bir ilişki saptanmadı. 
Hastalarımızın %86,3'ünde atak anında bakılan ESR değeri, %96,2'sinde CRP değeri, %91,6'sında fibrinojen değeri, %67,2'sinde lökosit sayısı yüksek bulundu. Atakta bakılan akut faz reaktanları ile genotip arasında anlamlı ilişki yoktu.
Semptomlarla akut faz reaktanları arasındaki ilişkiye bakıldığında kusmanın olduğu hastalarda ESR değerinin (p=0,021), baş ağrısının olduğu hastalarda fibrinojen değerininin anlamlı olarak arttığı görüldü (p=0,008). Ayrıca çalışmamızda ishal (p=0,008) ve atralji (p=0,039) ile CRP arasında negatif kolerasyon mevcuttu. Literatürde semptomlar ile AFR ilişkisini karşılaştıran çalışmalara rastlanmadı.
Kolşisine dirençli olan 4 (%3,1) hastamız mevcuttu. Bu hastalardan 3'ü kardeşti. Kardeşlerden ikisi M694V homozigot mutasyonuna sahipken, diğeri M694V heterozigot gen mutasyonuna sahipti. Diğer hastamızın mutasyon tipi M680I heterozigot idi. Hastalarımızın %88,5'inde kolşisine tam yanıt, %8,4'ünde kısmi yanıt vardı. Kolşisine kısmi yanıt veren hastaların %88,8'i erkek idi (p=0,029).
Sonuç: İnfantil dönemde hastalığın tanınması zor olup, komplikasyonları önlemek adına hastaneye sık başvuran hastalarda AAA tanısı da akla gelmelidir. Çalışmamızda AAA hastalarının fenotip ve genotipi arasında önemli bir ilişki gözlenmemiştir. Fenotipin aydınlatılabilmesi için AAA'nın fizyopatalojisini net bir şekilde ortaya koyacak çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar kelimeler: AAA, MEFV gen, mutasyon, klinik bulgular

Abstract:
Introduction: Familial Mediterranean fever (FMF) is an autosomal recessive and autoinflammatory disease, characterized with inflammation of serous membranes such as peritoneum, pleura, synovium with fever and pain. There isn't any specific diagnostic parameter for FMF yet, but supportive criteria are available like family history, ethnicity, genetic mutation, response to medication and increasing of acute phase reactants in attacks. After discovery of MEVF mutation, several studies have carried out about the effect of genotype to phenotype, a number of them have showing relationship between genotype with phenotype, but some of them not.
The objective of our study is to determine the demographic characteristics of patients with diagnosis of FMF, to investigate relationship between the genotype of these features, and to consider about alternative therapies, by reviwing their treatments.
Materials and Methods: This study have been performed with 131 patients which have FMF diagnosis at the Necmettin Erbakan University School of Medicine Pediatric Nephrology Department. The demographic datas, clinical findings, MEFV gene mutation analysis have been recorded by searching retrospectively of patient's files. 17 Patients not having enough information in their files, 7 patients which have unascertained diagnosis and have been still monitoring, have not added this study. 
Results: 52,7% (n:69) of our patients have been boys in 131 patients, 47,3% (n:62) have been girls, B/G ratio have been 1,1/1. Distribution of the age diagnosed of our patients with age of onset of symptoms showed differences (p=0,00). Despite the emergence of symptoms of the disease in 51 (39.3%) patients aged 0-2 years, only 9 (6.9%) had a diagnosis of FMF in 0-2 years was able to. The most frequent symptom was abdominal pain (94,7%) and it is followed by fever (91.6%), arthralgia (65.6%) and chest pain (27.5%) respectively. There was no significant difference between age groups and symptoms except nausea, diarrhea, constipation (p <0.05) in attack. 
Such factors like infection, stress, menstruation, sports had triggered the attack in some of our patients. In addition, some diseases like iron deficency, recurrent urinary infection, asthma, HSP, PAN, ARF, spondyloarthritis, glomerulonephritis was accompanied with FMF.
Respectively the most common MEFV gene mutations were M694V (50.4%), M680I (26.7%), 148Q (11.5%). The most frequent mutation was M694V homozygote (28.2%). We did not detect any mutation in 14,5% of our patients. When evaluating the relationship between genotype and phenotype; patients with M694V homozygote mutation were found that nausea and vomiting has been seen less frequent significantly compared with other mutations (p=0.001, p=0.012). Arthralgia has been seen statistically significant high degree (p=0,041) in the patients with E148Q heterozygote mutation. There was no relationship between other different 17 clinical symptoms or signs and genetic mutation types. Furthermore it has not seen the significant relationship between duration of attack and frequency with genotype.
When we have evaluated acute phase reactants at the time of attack; in 86.3% of the patients had high sedimentation rate, in 96.2% of the patients had high CRP level, in 91.6% of the patients had high fibrinogen level, in 67,2% of the patients had high leukocytes count. There was no significant relationship between genotype and acute phase reactants.
When we evaluated relationship between the symptoms and acute phase reactants, ESR was increased significantly (p=0,021) in patients with vomiting and fibrinogen was increased significantly (p=0,008) in patients with headache. In addition, there was a negative correlation between CRP and diarrhea (p = 0.008), arthralgia (p = 0.039) in our study. There was no studies in the literature comparing with the relationship between AFR and symptoms.
We had 4 (3.1%) patients with colchicine-resistant. 3 of them were siblings. While 2 of the siblings had M694V homozygote mutation, the other had M694V heterozygote gen mutation. The Other patient's type of mutation was M680I heterozygote. There has been full response to colchicine in 88.5% of our patients, has been partial response in 8.4%. 88.8% of patients with partial response to colchicine were male (p = 0.029).
Conclusion: It is difficult to recognize the disease in infancy period, FMF should be considered in patients with frequently admitted to hospital in order to avoid complications. In our study a significant relationship between phenotype and genotype have been not observed in patient with FMF. New studies are needed to clarify the phenotype to demonstrate clearly pathophysiology of FMF.

Key words: FMF, MEFV gene, mutation, clinical findings