Renal transplantasyon sonrası üriner sistem taş hastalığı riski
Risk of urinary tract stones after renal transplantation
Yazar: SERDAR SAVAŞÇI
Danışman: YRD. DOÇ. DR. ENDER ÖZDEN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Böbrek nakli = Kidney transplantation ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Nefrolitotomi = Nephrolithotomy ; Üriner taşlar = Urinary calculi ; İnhibitör = Inhibitor

Özet:
Son dönem böbrek yetmezliğinin tedavisinde böbrek nakli, hem sağkalım avantajı hem de yaşam kalitesini arttırması nedeniyle artan sıklıkta tercih edilen yöntemdir. İdame tedavide kullanılan kalsinörin inhibitörleri, nefrotoksik olmalarının yanında mineral homeostazı üzerinde de anlamlı yan etkilere sahiptirler. Kalsinörin inhibitörlerinin taş oluşumunda litojenik ve inhibitör maddelerin üriner ekskresyon ve konsantrasyonlarına hangi mekanizmalarla etki ettikleri tam olarak anlaşılamamıştır. Böbrek naklini takiben hiperkalemi, hipositratüri, hiperokzalüri, hiperkalsiüri, hiperürikozüri ve hipomagnezemi kalsinörin kullanımına bağlı olarak görülebilen mineral bozukluklarıdır. Ayrıca nakil hastalarında taşa bağlı kolik ve ağrı gibi semptomların daha nadir görülmesi bu grup hastalarda daha dikkatli olmamız gerektiğini göstermektedir. Böbrek naklinin ve kalsinörin inhibitörlerinin taş oluşumuna etkilerine yönelik metabolik değerlendirme çalışmaları oldukça sınırlıdır. Bu çalışma, böbrek nakli sonrası üriner sistem taş hastalığı prevalansını, taş oluşumuna yol açan predispozan faktörleri, böbrek naklinin ve immünsüpresif tedavinin taş oluşumundaki litojenik ve inhibitör maddeler üzerine etkilerini araştırmak amacıyla planlanmıştır.Çalışmamıza 3 gruptan toplam 100 hasta dahil edildi. Nakil grubu, Ekim 2005-Ocak 2010 tarihleri arasında böbrek nakli yapılan ve merkezimizde takip edilen, verileri tam olan seçilmiş 40 hastadan oluşmaktaydı. Taş grubu, Ocak 2002-Eylül 2009 tarihleri arasında tarafımızca böbrek taşı nedeniyle perkütan nefrolitotomi ameliyatı yapılan ve verileri tam olan seçilmiş 40 hastadan oluşmaktaydı. Nakil ve taş grubundaki hastaların verileri hasta dosyaları incelenerek retrospektif olarak kaydedildi. Kontrol grubu, prospektif olarak, çeşitli yakınmalarla tarafımıza başvurup yapılan tetkiklerinde üriner sistem taş hastalığı dışlanan 20 hastadan oluşmaktaydı. Kontrol ve taş grubundaki hastalar kalsinörin inhibitörü ve diğer immünsüpresif ilaçları kullanmayan hastalardı. Her üç gruba ait yaş, cinsiyet, boy ve kilo bilgileri, rutin laboratuar tetkikleri (BUN, kreatinin, tam idrar tahlili), rutin radyolojik tetkikler (USG, DÜSG), 24 saatlik idrar analizleri (pH, sodyum, potasyum, kalsiyum, magnezyum, fosfat, ürik asit, kreatinin, okzalat, sitrat) sonuçları incelenerek kaydedildi. Nakil hastalarında böbrek yetmezliğinin nedeni, ameliyatın ne zaman yapıldığı, ek sistemik hastalıkları, aldıkları immünsüpresif tedaviler kaydedildi. Yirmidört saatlik idrarda sitrat atılımının 320 mg/1.73m²/gün'ün altında olması hipositratüri, oksalat atılımının 45 mg/1.73 m²/gün'ün üzerinde olması hiperokzalüri, ürik asit atılımının 10 mg/kg/gün'ün üzerinde olması hiperürikozüri, kalsiyum atılımının 4 mg/kg/gün'ün üzerinde olması hiperkalsiüri olarak kabul edildi.Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalaması nakil grubunda 38.67 ± 12.31 (14-65), taş grubunda 44.52 ± 9.93 (14-78), kontrol grubunda 39.71 ± 12 (23-78) yıl olarak saptandı. Yaş ortalamaları karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı fark tespit edilmedi (p=0.075). Nakil grubunda E/K oranı 25/15, taş grubunda 26/14, kontrol grubunda 17/3 olarak tespit edildi. Vücut kitle indeksi açısından üç grubun ortalaması 25.91 ± 3.69 olup, gruplar arasında istatistiksel fark saptanmamıştır (p=0.111). Nakil grubunda görüntüleme yöntemleriyle hiçbir hastada taşa rastlanmadı ve ortalama takip süresi 23,55 ± 14 (2-50) ay olarak hesaplandı. Hipositratüri sıklığı nakil grubunda (% 92.5) diğer gruplara kıyasla daha yüksek oranda gözlendi (p=0.0001). Taş grubundaki hiperokzalüri sıklığının nakil grubu ve kontrol grubuna kıyasla daha yüksek olduğu saptandı (sırasıyla, p:0,003, p:0,028). Nakil grubundaki hiperürikozüri sıklığının taş grubu ve kontrol grubuna kıyasla daha düşük olduğu saptandı (sırasıyla, p=0.006, p=0.007). Hiperkalsiüri görülme sıklığı taş grubunda, nakil grubuna kıyasla anlamlı olarak yüksek saptandı (p=0.043).Bu çalışmada böbrek nakli sonrası kullanılan kalsinörin inhibitörü tedavisinin bilinen toksik etkilerinin yanında taş oluşumuna metabolik yatkınlığı arttırabileceği düşünülmüştür. Bu nedenle hem taş oluşumunu önlemek hem de kalsinörin inhibitörü tedavisine bağlı toksik etkileri azaltmak amacıyla nakil hastalarına rutin sitrat replasman tedavisi verilebilir.

Abstract:
Kidney transplantation is the preferred choice of treatment in end stage kidney disease (ESKD) due to its positive effects on prolonging the survival and the quality of life. Calcineurin inhibitors (CNIs) which are commonly used for maintenance immunosuppressive treatment in kidney transplant patients, have nephrotoxic effects and display a negative role on mineral homeostasis. The mechanism of how CNIs play a role on excretion and concentration of lithogenic and urinary inhibitor substances in urine is still not clearly understood. In the posttransplant period CNIs can cause hyperkalemia, hyperoxaluria, hypercalciuria, hyperuricosuria and hypomagnesemia. Fewer occurrences of symptoms like renal colic and pain caused by stone in transplant population may necessitate further attention for this population. There are very few studies evaluating the metabolic effects of kidney transplantation and CNIs on stone formation. This study was conducted to determine the prevalence of urinary tract stones after kidney transplantation and predisposing factors leading to stone disease in the posttransplant period.Total of 100 patients were divided into 3 groups. Transplantation group consisted of 40 patients who had received either a cadaveric or a living donor kidney transplant between October 2005 and January 2010 at our center. The stone group also consisted of 40 patients who had undergone percutaneous nephrolithotomy at our center between January 2002 and September 2009. Data of those two groups of patients were retrospectively analyzed. The control group consisted of 20 patients who were referred to our outpatient clinic with various symptoms of urinary tract problems rather than stone disease. In each group demographic features, clinical and laboratory data including age, gender, height, weight, BUN, creatinine, urinalysis, ultrasounography, X-ray, 24-hour urine analysis (pH, sodium, potassium, calcium, magnesium, phosphate, uric acid, creatinine, oxalate, citrate) were recorded. In transplant patients cause of kidney failure, date of surgery, additional systemic diseases and types of immunosuppressive medications were also recorded.The mean age of patients in transplant, stone and control groups were 38.67 ± 12.31 (14-65), 44.52 ± 9.93 (14-78), 39.71 ± 12 (23-78) years, respectively. There was no statistical difference in terms of mean ages between groups (p=0.075). Male/female ratio in transplantation, stone and control group was 25/15, 26/14 and 17/3 respectively. Male to female ratio was 25/15, 26/14, 17/3 in the transplant, stone and the control groups respectively. Mean body mass index was 25.91 ± 3.69 in the entire cohort and no statistical difference was observed (p=0,111). In the transplantation group with a mean follow-up period of 23.55 ± 14 (20-50) months, none of the patients developed any stone related events. The frequency of hypocitraturia in transplant group was observed in a higher rate (92.5%) than other groups (p = 0.0001). In stone group, the incidence of hyperoxaluria was found to be higher compared to the transplantation group and the control group (p: 0.003, P = 0.028). In the transplantation group, frequency of hyperuricosuria was found to be lower when compared to stone and control groups (respectively, p = 0.006, p = 0.007). In the stone group, the frequency of hypercalciuria was significantly higher than the transplant group (p = 0.043).Although no stones were detected in the transplant group, low levels of urinary citrate may lead to de novo stone formation in the longer follow-up. Also low levels of urinary calcium, oxalate, phosphate and uric acid may explain the no occurrence of stones in this cohort. This study led us to conclude that CNIs might increase the metabolic susceptibility to stone formation besides their nephrotoxic effects in the kidney transplant population. Routine citrate replacement therapy may be administered to kidney transplant recipients for preventing stone formation and minimizing the toxic effects of CNIs due to tubular acidosis.