Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan ilköğretim çocuklarında sabahçılık-akşamcılık ve günlük işlevsellik üzerine olan etkisi
Morningness-eveningness and its impact on daily functioning in primary school children diagnosed with attention deficit hyperactivity disorder
Yazar: FATMA BENK DURMUŞ
Danışman: PROF. DR. AYŞE RODOPMAN ARMAN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Psikiyatri = Psychiatry
Dizin: Günlük yaşam = Daily life ; Hiperaktiviteli dikkat eksikliği bozukluğu = Attention deficit disorder with hyperactivity ; Uyku = Sleep ; Uyku bozuklukları = Sleep disorders ; Çocuklar = Children ; İlköğretim okulları = Primary education schools ; İlköğretim sınıfları = Primary schools classes ; İlköğretim öğrencileri = Primary education students

Özet:
Kronotip, kişinin fiziksel ve bilişsel olarak günün aktif olduğu dönemini ifade eder. Basitçe kişinin sirkadiyen döngü seçimidir (circadian preference).
Sabahçı tipte sirkadiyen döngü yapısına sahip bireyler; fiziksel ve zihinsel aktivitelerini yapmak için sabah saatlerini tercih ederken, akşamcılar öğleden sonrasını ya da akşam saatlerini tercih ederler. Sabahçılara "tarlakuşu" akşamcılara "baykuş" adı da verilmektedir. Sabahçılar daha erken yatağa giderler ve daha erken kalkarlar. Akşamcılar da daha geç yatıp daha geç kalkarlar. Ara (intermediate) yapısında kronotipi olanlar ise hem sabahçıların hem de akşamcıların özelliklerini gösterir.
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu'da  (DEHB), sirkadiyen ritim bozuklukları ve artmış akşamcılık kontrollere göre daha fazla görülmektedir. DEHB belirtileri ile sirkadiyen ritim arasında bir ilişki bulunduğuna ve akşamcılık tipinde dikkat eksikliğinin daha fazla görüldüğüne dair araştırmalar bulunmaktadır. Ayrıca artmış akşamcılık tipinin uyku bozuklukları ile de ilişkisi vardır. Bu çalışmada DEHB olan 7-12 yaş arası çocuklarda sabahçılık-akşamcılık, bu durumun uyku alışkanlıkları ile ilişkisi ve günlük işlevsellikleri üzerine olan etkilerinin incelenmesi amaçlanmıştır.
İlk kez DEHB tanısı almış ve daha önden DEHB tanısı alıp en az son üç aydır DEHB'ye yönelik tedavi almayan çocuklar (n=52) ile yaş ve cinsiyet açısından eşleştirilmiş herhangi bir psikiyatrik tanısı olmayan kontrol grubundaki olgular (n=52) çalışmanın örneklemini oluşturdu. DEHB grubunun %81'i, kontrol grubunun %77'si erkekti. DEHB grubunda yaş ortalaması 110,92 ± 23,32 (ay), kontrol grubunda 110,44 ± 14,50 idi. DEHB grubunun %73'ü bileşik tip DEHB, %19'u dikkat eksikliği baskın tip DEHB ve %8'i hiperaktivite baskın tip DEHB şeklindeydi.  DEHB grubunda CGI puan ortalaması 3,28 ± 1,25 idi. 
Çocukların sosyodemografik özellikleri araştırmacı tarafından oluşturulan bir formla, olası klinik tanıları Okul Çağı Çocukları için Duygudurum Bozuklukları ve Şizofreni Görüşmesi Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli ile değerlendirildi. Davranışsal sorunları Conner's Öğretmen ve Aile Değerlendirme Ölçekleri ve DEHB belirti listesi ile, uyku sorunları Çocuk Uyku Alışkanlıkları Anketi (ÇUAA) ile, sabahçılık-akşamcılık Çocukluk Dönemi Kronotip Anketi (ÇDKA) ile, günlük işlevsellik de Çocuklar için Yaşam Kalitesi Ölçeği (KINDL R) ile değerlendirildi. 
Çalışmamızda DEHB grubunda akşamcılık puanı (31,05 ± 4,65) kontrol grubuna (28,13 ± 5,25) göre anlamlı ölçüde yüksekti (p=0,03). ÇUAA toplam puanı açısından DEHB (49,53 ± 7,5) ve kontrol (45 ± 5,81) grubu arasında anlamlı fark saptandı (p=0,008). DEHB akşamcı grupta uyku bozukluğu oranı %100 iken, kontrol grubunun akşamcı tipinde bu oran %76,2 idi. 
DEHB grubunda  akşamcılık puanının artmasıyla yatma zamanı direnci, uykuda solunum problemleri, gün içi uykululuk ve uyku bozukluğu toplam puanı arasında pozitif yönde korelasyon saptandı. Kontrol grubunda ise akşamcılık puanı arttıkça gün içi uykululuk anlamlı bir şekilde pozitif yönde artış göstermekteydi. Ayrıca çalışmamızda uyku bozuklukları kronotip için yordayıcı faktör olarak bulundu.  DEHB ve kontrol grubunda akşamcılık puanı ve yaşam kalitesi arasında ise  anlamlı bir ilişki tespit edilmedi (DEHB: r=-0,2 ve p=01; kontrol: r=-0,01 ve p=0,9).
DEHB tanısı alan çocuklar uyku bozukluğu açısından dikkatlice sorgulanmalıdır. Çalışmamızda uyku bozuklukları kronotip açısından yordayıcı bulunmuştur. Akşamcı kronotiplerin uyku düzenlemesi için; ışık terapisi, melatonin tedavisi, uyku hijyeninin sağlanması önerilmektedir. Hem uyku bozuklukları hem de artmış akşamcılığın düzeltilmesi; akademik başarıda düzelmeye, aile içi stresin azaltılmasına, günlük işlevsellikte artışa ve emosyonel iyilik haline katkıda bulunarak çocuğun yaşam kalitesini olumlu yönde etkileyecektir. 

Anahtar kelimeler: DEHB, sabahçılık-akşamcılık, uyku bozuklukları, günlük işlevsellik

Abstract:
Chronotype refers to the period of the day when a person is physically and cognitively active. Simply put, it is the circadian cycle preference.
Morning types prefer morning hours for their physical and mental activities, whereas evening types prefer the afternoon or evening hours. Morning types are also called "larks" and evening types are referred to as "owls." Morning types tend to go to bed early and get up earlier. Conversely, evening types tend go to bed late and they get up later in the morning. Intermediate types display the characteristics of both morning and evening types.
Among people with Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD), there is a higher incidence of circadian rhythm problems and increased eveningness compared to controls. There is evidence on association between ADHD symptoms and circadian rhythm disorders and especially, eveningness is related with a more profound attention deficit. Besides, increased eveningness may raise the question of disturbed daily functioning in terms of sleep habits. This study focuses on the scope of morning and evening chronotypes, its relation with sleep habits and its effects on daily functioning among children between 7-12 years with ADHD diagnosis.
The sample of the study consists of children who were diagnosed with ADHD for the first time and children who were previously diagnosed with ADHD but who did not receive any ADHD treatment for at least the last three months (n=52) and a control group of age and sex-matched children without a psychiatric diagnosis (n=52). 81% of the ADHD group and 77% of the control group was male. Mean age of ADHD group was 110,92 ± 23,32 (months) and of control group was 110,44 ± 14,50. Subtypes of ADHD group was distributed as 73% combined type, 19% predominantly inattentive type and 8% predominantly hyperactivity type. Mean CGI score in ADHD group was 3,28 ± 1,25.
Socio-demographic characteristics of these children were collected through a form developed by the researcher and their possible clinical diagnoses were evaluated by using the Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children- Present and Lifetime Version. Their behavioural problems were assessed using Conner's Teacher and Parent Rating Scales and ADHD Symptom list; sleep disorders were determined with Children's Sleep Habit Questionnaire; morning – evening cycle was assessed with Children's Chronotype Questionnaire and daily functioning was evaluated by Health Related Quality of Life in Children (KINDL-R).
Mean eveningness scores in the ADHD group (31,05 ± 4,65) was significantly higher than in the control group (28,13 ± 5,25), (p=0,03). Mean total CSHQ score was significantly higher in the ADHD group (49,53 ± 7,5) than in the control group (45 ± 5,81), (p=0,008). Prevalence of sleep problems was 100 % in the evening-type ADHD children, as compared to 76,2% of evening-type children in the control group having sleep problems.
There was a positive correlation between the higher score of eveningness and total scores on resistance to sleep time, respiratory problems during sleep, daytime sleepiness and sleep disorders. When chronotype scores went up in the control group there was also a positive increase in the daytime sleepiness. Our study also found that sleep disorders are a predictive factor for chronotype. In both ADHD and control groups, no significant correlation was found between the evening scores and quality of life (ADHD group: r=-0,2 ; p=0,1; control group: r=-0,01 ve p=0,9).
In conclusion, we recommend that children with ADHD should be investigated for presence of sleep disorders. In our study, we found that sleep disorders are predictive for chronotypes. For moderation of sleep problems among evening – chronotype children, light-therapy, melatonin treatment and sleep hygiene regulations are recommended. Improving both sleep disorders and increased eveningness shall have a positive impact on the quality of child's life through increased academical performance, reduced stress within the family, better daily functioning and emotional wellbeing.

Key words: ADHD, moorningness-eveningness, sleep disorders, daily functioning