Bir özel dal eğitim ve araştırma hastanesinde hasta güvenliğini tehdit eden olayların ve olası nedenlerinin tanımlanması
The defining of incidents threatening to patient safety and their possible reasons in a specific branch education and research hospital
Yazar: ELİF İŞLEK
Danışman: DOÇ. DR. AFSUN EZEL ESATOĞLU
Ankara Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Sağlık Kurumları Yönetimi Ana Bilim Dalı
Derece: Yüksek Lisans, 2009
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases ; Hastaneler = Hospitals ; Sağlık Kurumları Yönetimi = Health Care Management

Özet:
Araştırmanın amacı; kamuya ait bir dal eğitim ve araştırma hastanesinde karşılaşılan hasta güvenliğini tehdit eden olayların türü, sıklığı, olası nedenlerinin tanımlanması ve hasta üzerindeki sonuçlarının saptanmasıdır. Bu amaç çerçevesinde sağlık çalışanlarının yapmış olduğu hasta güvenliğini etkileyen olayların bildirimlerinden oluşan veriler toplanmış ve olay türleri, sıklıkları, olası nedenleri ve hasta üzerindeki sonuçları değerlendirilmiştir.Araştırmanın evrenini, Ankara İl Merkezi'ndeki Sağlık Bakanlığı'na bağlı Ulucanlar Göz Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde 1 Eylül 2008- 28 Şubat 2009 tarihleri arasındaki altı aylık sürede sağlık çalışanları tarafından yapılan hasta güvenliğini etkileyen tüm olay bildirimleri oluşturmuştur. Veri toplama aracı olarak literatür bilgisi ve çeşitli hastanelerin kullandığı formlar kullanılarak, araştırmacı tarafından hazırlanmış ?Hasta Güvenliğini Etkileyen/Tehdit Eden Olay Bildirim Formu? kullanılmıştır.Araştırma kapsamında 256 olay bildirimi yapılmış, hastaneden hizmet alan tüm hastaların %0,3'ü ve serviste yatarak tedavi olan hastaların ise %6,4'ü hasta güvenliğini tehdit edebilecek bir olay ile karşılaşmışlardır. En sık karşılaşılan olaylar planlanan ameliyatın ertelenmesi (%41,32), ameliyat komplikasyonu (%28,10) ve ilaca ilişkin olay (%15,70)'dır. Olayların %48'i bir istenmeyen olayla sonuçlanmıştır. Yatan hastalarda istenmeyen olayla karşılaşma durumu %3,3 olarak bulunmuştur. Olayların %84,71'inde hasta yatış süresinde uzama, %87,60'ında ilave işlem uygulaması, %84,30'unda izlem sayısında artış olduğu %86,60'ıda hemşirelik bakımında artış ve %17,77'sinde hayati bulgularda değişiklik olduğu saptanmıştır. Olayların 2 tanesi kalıcı hasarla sonuçlanmıştır. Araştırmada sonuçları açısından en ciddi istenmeyen olay, hastane enfeksiyonu olarak bulunmuştur.Sık karşılaşılan olayların önlenmesi ve azaltılması için özellikle sistemde yapılabilecek değişimler ve tasarımlar için önerilerde bulunulmuştur. Araştırma kapsamında tespit edilen olayların nedenlerini ve altta yatan gizli koşulların belirlenmesi için daha kapsamlı araştırmaların yapılmasının faydalı olacağı düşünülmektedir.Anahtar Kelimeler: Hasta güvenliği, istenmeyen olay, tıbbi hata, sağlık hizmetlerinde kalite, olay bildirimi

Abstract:
The aim of this study is to define the type, frequency and possible reasons of incidents threatening to patient safety and to determine their patient outcomes in a state branch education and research hospital. In this framework, the data obtained from the reporting of patient safety related incidents reported by health care staff were gathered and case types, frequencies, possible reasons, and results on patients were discussed.The population of this study consisted of all patient safety related incidents reported by health care staff who work at Ulucanlar Eye Education and Research Hospital located in the centrum of Ankara within the 6 (six) months period beginning from September 1, 2008 through February 28, 2009. ?Patient Safety Related Incident Reporting Form? prepared by researcher in the light of current literature and various forms utilized by different hospitals was used as a data gathering tool.256 incidents were reported within the scope of research by which %0.3 percent of all patients and 6.4% percent of inpatient unit patients cared by hospital confronted with an incident that may threat the patients? safety. The most frequent incidents were delaying of the planned surgery (41.326%), complications of surgical operations (28.10%), and medication errors (15.70%). The %48 percent of all incidents were directly resulted with an adverse event. The frequency of adverse events in inpatient unit patients was found as a 3.3%. Extended length of staying at hospital was seen within the 84.71% percent of events, performed additional procedures were observed in 87.60% percent of events, and changing in vital symptoms were determined in 17.77% percent of all events. Two of the incidents were resulted with two incidents resulted with permanent losses. The most serious adverse event was found as nosocomial infection by consideration of the results.Some suggestions have been made specifically for changing and designing within the system that might be put into practice in order for prevention and reduction of frequently observed adverse events. It is thought that further researches would be helpful for revealing the reasons and hidden conditions of events determined by the research.Key Words: Patient safety, adverse event, medical error, quality in health care, incident reporting.