Hematolojik maligniteli febril nötropeni hastalarında enfeksiyöz etiyolojilerin ve prognostik faktörlerin irdelenmesi
Examination of infectious etiologies and prognostic factors in febrile neutropenia patients with hematological malignancies
Yazar: HİVİDAR ALTAN
Danışman: PROF. DR. SÜHEYLA SERİN SENGER
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Tepecik Eğt. ve Arş. Hast. / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı / Enfeksiyon ve Klinik Mikrobiyoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Enfeksiyonlar = Infections ; Etyoloji = Etiology ; Febril nötropeni = Febrile neutropenia ; Hematolojik neoplazmlar = Hematologic neoplasms ; Kan hastalıkları = Hematologic diseases ; Nötropeni = Neutropenia

Özet:
Giriş: Hematolojik maligniteli hastalarda febril nötropeni acil müdahale gerektiren ve ciddi mortalite ile seyreden bir durumdur. Bu hastalarda nötropenik ateşin erken tanımlanması, olası etiyolojik ajanların ve prognostik faktörlerin bilinmesi, febril nötropeniye bağlı ölümlerin önlenmesinde çok önemlidir.
Amaç: Çalışmamızda, febril nötropeni tanısı alarak yatan hematolojik maligniteli hastalarda enfeksiyöz etiyolojilerin ve prognostik faktörlerin irdelenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Sağlık Bilimleri Üniversitesi İzmir Tıp Fakültesi, Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hematoloji kliniğinde 01/01/2013- 31/12/2019 tarihleri arasında yatan 170 hematolojik maligniteli febril nötropeni hastasının 230 febril nötropeni atağı çalışmaya dahil edildi. Hastaların; demografik verileri, fizik muayene bulguları, vital bulguları, invaziv girişimleri, laboratuvar ve mikrobiyolojik verileri dosyalarından kaydedildi. Hastalara başlanan antimikrobiyal tedavi rejimi, tedavi revizyonu, klinik ve ateş yanıtları kaydedildi. Yoğun bakım ihtiyacı olması veya mortalite gelişmesi kötü sonlanım kriteri olarak kabul edildi. Hastalar "kötü sonlanım gözlenen ve gözlenmeyen" olarak iki gruba ayrıldı. İki grup arasındaki demografik ve klinik veriler karşılaştırıldı. Kötü sonlanım ile ilişkili olabilecek prognostik faktörler irdelendi. 
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 59,7 ± 14,8 idi. Hastaların 114'ü (%67,1) erkek, 56'sı (%32,9) kadındı. Ayrıca 73'ü (%42,9) 60 yaş altındayken, 97'si (%57,1) 60 yaş üstü olarak saptandı. Toplam 230 febril nötropeni atağının 65'i (%28,3) kötü sonlanım ile ve 59'u (%25,7) mortalite ile sonuçlandı. SVK varlığında 2,3 kat, "Multinational Association for Supportive Care in Cancer'' (MASCC) skoru <21 olanlarda 4,4 kat, Stabil Febril Nötropeni Klinik İndeksi (CISNE) skoru orta olanlarda 2,6 kat, CISNE skoru yüksek olanlarda 7,4 kat, akut böbrek hastalığı (ABH) olanlarda 3,1 kat, Karaciğer fonksiyon testi (KCFT) yüksekliği olanlarda 3,9 kat, ikinci ateş atağı olanlarda 3,3 kat, 48-72.saatte ateş yakınması olanlarda 4,3 kat, kan kültüründe üremesi olanlarda 3,8 kat, kateter kültüründe üremesi olanlarda 3 kat, kan kültüründe Gram negatif üremesi olanlarda 3,8 kat, akciğer görüntülemesinde infiltrasyon olanlarda 1,9 kat, tedavi revizyonu yapılanlarda 13,2 kat yüksek kötü sonlanım riski saptandı. Çok değişkenli lojistik regresyon modeline göre; erkek cinsiyette 3,4 kat, taşikardi olması durumunda 4,6 kat, üriner sonda varlığında 4,5 kat, steroid kullanımında 3,3 kat, 7 günden uzun nötropeni varlığında 3,3 kat yüksek kötü sonlanım riski saptandı. Klinik olarak kanıtlanmış ateşi olanların 4,9 kat, mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış ateş odağı olanların 5,3 kat yüksek kötü sonlanım riski saptandı. 
Sonuç: Erkek cinsiyet, ateş, taşikardi, hipotansiyon, takipne, desaturasyon, postkemoterapik gün, hastaneye yatış günü, nötropeni süresi, ateşli gün sayısı, ikinci ateş atağının olması ve 48-72. saatte ateş yakınmasının olması kötü sonlanım ile ilişkili bulundu. Total parenteral nütrisyon (TPN) desteği, üriner sonda ve santral venöz kateter varlığında kötü sonlanım riskinde artış saptandı. Trombositopeni, ALT- AST ve bilirübin yüksekliği, albümin düşüklüğü, tanı anındaki C-reaktif protein (CRP) ve  prokalsitonin yüksekliği, 48-72. saatteki CRP ve prokalsitonin yüksekliği, 7 günden uzun süren nötropeni, ABH ve KCFT yüksekliği kötü sonlanım ile ilişkili bulundu. Transfüzyon, steroid kullanımı, profilaksi alma, G-CSF almama durumu, MASCC ve CISNE skoru kötü sonlanım ile ilişkili bulundu. Mikrobiyolojik ve klinik olarak kanıtlanmış enfeksiyon odağı olması, akciğer görüntülemesinde infiltrasyon olması, kan kültüründe Gram negatif üreme,  kan ve toplam kültürlerde üreme tespit edilmesi kötü sonlanım riskinde artış ile ilişkilendirildi. Febril nötropeni hastasını değerlendirirken kötü prognostik faktörlerinin bilinmesi, bu hastaların daha yakın ve daha dikkatli takibi açısından yol gösterici olabilir. 
Anahtar Kelimeler: febril nötropeni, enfeksiyon, kötü sonlanım, prognoz, hematolojik malignite

Abstract:
Introduction: Febrile neutropenia in patients with hematological malignancies is a condition that requires urgent intervention and is associated with serious mortality. Early identification of neutropenic fever, knowing possible etiologic agents and prognostic factors in these patients are crucial in preventing deaths due to febrile neutropenia.	
Objective: In our study, it was aimed to examine infectious etiologies and prognostic factors in patients with hematological malignancies hospitalized for febrile neutropenia.
Materials and Methods: A total of 230 febrile neutropenia episodes  of 170 patients with febrile neutropenia and hematological malignancy hospitalized in the Hematology Clinic of Health Sciences University, Izmir Medical Faculty, Tepecik Training and Research Hospital between 01/01/2013 and 31/12/2019 were included in the study. Demographic data, physical examination findings, vital signs, invasive procedures, laboratory and microbiological data of the patiens were recorded from their files. Antimicrobial treatment regimens, treatment revisions, clinical and fever responses were recorded. The need for intensive care or the development of mortality was defined as the criterion of a negative outcome. The patients were divided into two groups as "with and without negative outcome". Demographic and clinical data between the two groups were compared. Prognostic factors that may be associated with negative outcome were evaluated.
Results: The mean age of the patients was 59,7 ± 14,8 years. Of the patients, 114 (%67,1) were male and 56 (%32,9) were female. In addition, 73 (%42,9) were under the age of 60, while 97 (%57,1) were over 60 years old.  Of the 230 febrile neutropenia episodes, 65 (%28,3) resulted in negative outcome and 59 (%25,7)in mortality. The risk of negative outcome was 2,3 times higher in the presence of CVC, 4,4 times higher in those with the "Multinational Association for Supportive Care in Cancer" (MASCC) score <21, 2,6 times higher in those with a moderate Stable Febrile Neutropenia Clinical Index (CISNE) score, 7,4 times higher in those with a high CISNE score, 3,1 times higher in those with acute kidney disease (AKI), 3,9 times higher in those with elevated liver function test (LFT), 3,3 times higher in those with a second fever attack, 4,3 times higher in those with fever at 48-72 hours, 3.8 times higher in those with growth in blood culture, 3 times higher those with growth in catheter culture, 3,8 times higher in those with Gram negative growth in blood culture, 1,9 times higher in those with infiltration in lung imaging 13,2 times higher and in those who underwent revision treatment. According to the multivariate logistic regression model; the risk of negative outcome was 3,4 times higher in males, 4,6 times higher in case of tachycardia, 4,5 times higher in the presence of urinary catheter, 3,3 times in the use of steroids, and 3,3 times higher in the presence of neutropenia longer than 7 days. The risk of negative outcome was 4,9 times higher in those with clinically proven fever and 5,3 times higher in those with microbiologically proven fever.
Conclusion: Male gender, fever, tachycardia, hypotension, tachypnea, desaturation, postchemotherapeutic day, hospitalization day, duration of neutropenia, number of days with fever, presence of second fever attack, and fever episode in 48-72 hours were found to be associated with negative outcome. There was an increased risk of negative outcome in the presence of total parenteral nutrition (TPN) support, urinary catheter and central venous catheter. Thrombocytopenia, elevated ALT-AST and bilirubin, low albumin, elevated C-reactive protein (CRP) and procalcitonin at the time of diagnosis, high CRP and procalcitonin levels in 48-72. hours, neutropenia lasting longer than 7 days, high AKI and LFT were found to be associated with negative outcome. Transfusion, steroid use, taking prophylaxis, not receiving G-CSF, MASCC and CISNE scores were associated with negative outcome. Microbiologically and clinically proven foci of infection, infiltration in lung imaging, detection of growth in blood and other specimen cultures and gram-negative growth in blood cultures were associated with an increased risk of negative outcome. Knowing the negative prognostic factors when evaluating a patient with febrile neutropenia may be a guide for closer and more careful follow-up of these patients.

Keywords: febrile neutropenia, infection, poor outcome, prognosis, hematological malignancy