Tavşanlarda uygulanan glokom filtran cerrahisinde tirozin kinaz inhibitörü nintedanib kullanımının  skar ve fibrozis gelişimi üzerine etkisinin mitomisin-C ile karşılaştırılmalı olarak incelenmesi
Comparative investigation of the effect of tyrosine kinase inhibitor nintedanib application on scar and fibrosis formation with mitomycin-C after experimental glaucoma filtran surgery in rabbits
Yazar: REFREF YÜKSEL
Danışman: PROF. DR. NURŞEN YÜKSEL
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Cerrahi-göz = Surgery-eye ; ErbB reseptörleri = ErbB receptors ; Fibroz = Fibrosis ; Glokom = Glaucoma ; Göz hastalıkları = Eye diseases ; Hayvan deneyleri = Animal experimentation ; Mitomisin = Mitomycins ; Nintedanib = Nintedanib ; Skar = Cicatrix ; Tavşanlar = Rabbits

Özet:
Tavşanlarda UygulananDeneysel Glokom Filtran Cerrahisi Sonrası Tirozin Kinaz İnhibitörü Nintedanib  Uygulamasının Skar ve Fibrozis Oluşumu Üzerine Etkisinin Mitomisin-Cile Karşılaştırmalı Olarak İncelenmesi
Amaç:Göz içi basıncı medikal tedavi ile kontrol altına alınamayan glokom olgularında yapılan  glokom filtran cerrahisi sonrası başarı şansını azaltan postoperatif skar gelişimini önlemek amacı ile  multipl tirozin kinaz inhibitörü  Nintedanib'in glokom filtran cerrahisinde  yara yerinde skar oluşumu üzerine etkilerinin Mitomisin-C (MMC) tedavisiyle karşılaştırmalı olarak incelenmesi amaçlandı. 
Method:24 adet tavşan Sham ,Nindetanib ve MMC olmak üzere 3 gruba ayrıldı ve sağ gözlerine trabekülektomi cerrahisi uygulandı. Kontrol grubuna işlem uygulanmayan sol gözler alındı.Nintedanibin etkin doz bulunması için öncesinde in vitro fibroblast hücre kültürü yapıldı. Cerrahi sırasında yara yerine Nintedanib 1µM(mikromolar), MMC 0.2 mg/ml emdirilmiş sponge 3 dk uygulandı ve Sham grubuna ise hiçbir antimetabolit tedavi uygulanmadı. Cerrahi öncesi ve sonrası 28 gün boyunca gözlerin intraoküler basınçları(GİB)ölçüldü, postoperatif komplikasyonlar,blebteki morfolojik değişiklikler ve bleb fonksiyonu Indiana Bleb Appearance Grading Scale (IBAGS) skorlama sistemine göre değerlendirildi. 28. günde tavşanların opere edilen gözleri enüklee edildi. Histolojik parametrelerde konjonktival epitelyum morfolojisi ve subkonjonktival inflamasyonu ve fibroblast proliferasyonunu  değerlendirmek için Hematoksilen&Eozin(H&E) boyaması yapılırken, kollajen yoğunluğunu göstermek için Masson trikrom (MT) boyamaları yapıldı.MMP-2 (matrix metalloproteinase-2), TGF-(Transforming growth factor beta) ve -SMA (alpha-smooth muscle actin) immünohistokimyasal analiz yöntemiyle incelendi.
Sonuçlar:Nintedanib'in  cerrahide iyi tolere edilebilir bir ajan olduğu ,herhangi bir yan etkisinin olmadığı ve subkonjonktival fibrozisi azalttığı görüldü. Göz içi basınçlarında postop 1.günde üç grupta da belirgin düşme izlenmiş olup, Nindetanib grubunda postoperatif GİB değerleri tüm deney süresi boyunca diğer gruplara göre anlamlı olarak daha ve preoperatif değerlere ulaşmamıştır(p<0.05).Bleb ömrü sham ,Nindetanib ve MMC  grubunda sırasıyla ortalama 6.75±0.71, 27.25±0.87 ve 19.00±1.19 olmak üzere en uzun Nintedanib, en kısa ise Sham grubunda izlendi(p=0.001) veSham grubunun bleb ömrü  Nintedanibe göre anlamlı düzeyde düşüktü(p<0.001).Fibroblast yoğunluğuna bakıldığındaortalama 28.25±6.01 ile en az fibroblast sayısı kontrol grubunda, cerrahi yapılan gruplar arasında ise 73.76±10.40 ile en yüksek Sham grubunda ,45.95±6.35 ile ise en az Nintedanib grubundaizlendi(p<0.001).Konjonktival vaskülirite ve inflamasyon en fazla sham grubunda izlendi, Nintedanib grubunda ise Sham grubuna göre belirgin azaldığı görüldüve bu iki grup arasındaki farkistatistiksel olarak da anlamlı bulundu(p<0.05). Mitomisin-C grubunda ise konjonktival vaskülirite ve inflamasyonun Sham grubuna göre azaldığı, vaskülaritenin Nintedanib grubunda daha az,inflamasyon ise MMC'de daha az saptanmasına rağmen,iki grup arasında istatiksel fark görülmedi(p>0.05).Subkonjonktival fibrozis en fazla Sham grubunda, en az ise nintedanib grubunda  izlendi. MMC grubundada fibrozisin sham grubuna göre azaldığı tespit edildi. Nintedanib grubunda MMC'ye göre fibrozis skoru daha düşük saptanmasına rağmen, istatiksel olarak anlamlıfarklılık saptanmadı(p>0.05).İmmunohistokimyasal boyamalarda -SMA TGF-β, MMP-2 ekspresyonları karşılaştırıldığında Nintedanib ve MMC grubunda benzer olup (p>0.05) her iki grupta da sham grubuna göre belirgin şekilde azaldığı gözlendi(p<0.05). 
Tartışma:Nindetanibin glokom filtran cerrahisinde postoperatif yara iyileşme sürecinde fibroblast proliferasyonu ve diferansiyonunu baskılayarak, daha uzun bleb ömrü ve fonksiyonu sayesinde subkonjonktival fibrozis ve skar oluşumunun önlenmesinde güvenli ve etkili  bir ilaç  olabileceğini  düşünmekteyiz.

Anahtar Kelimeler:Glokom,  Glokom Filtran Cerrahi,  Nindetanib, Fibrozis

Abstract:
Comparative Investigation of The Effect of Tyrosine Kinase Inhibitor Nintedanib Application on Scar and Fibrosis Formation with Mitomycin-C After Experimental Glaucoma Filtran Surgery in Rabbits
Goal:In order to prevent postoperative scar development which reduces the chance of success after glaucoma filtrant surgery in glaucoma patients whose intraocular pressure cannot be controlled by medical treatment, it was aimed to compare the effects of multiple tyrosine kinase inhibitor Nintedanib on scar formation in glaucoma filtrate surgery with Mitomycin-C treatment.
Method:24 rabbits were divided into 3 groups as Sham Nindetanib and MMC and trabeculectomy surgery was performed on their right eyes.Left eyes that were not treated in the control group were taken.Before finding an effective dose of nintedanib In vitro fibroblast cell culture was performed. During surgery Nintedanib 1µM(micromolar), MMC 0.2 mg /ml soaked sponge was applied to the wound site for 3 minutes and no antimetabolite treatment was applied to the Sham group.Intraocular pressures of the eyes were measured for 28 days before and after surgery, postoperative complications, morphological changes in blebs and bleb function were evaluated according to Indiana Bleb Appearance Grading Scale (IBAGS) scoring system.The operated eyes of the rabbits were enucleated on the 28th day.While performing Hematoxylin&Eosin(H&E) staining to evaluate conjunctival epithelium morphology and subconjunctival inflammation and fibroblast proliferation in histological parametersMasson trichrome(MT) staining was done to show the collagen density.MMP-2 (matrix metalloproteinase-2) TGF-β (Transforming Growth Factor) and -SMA (alpha-smooth muscle actin) were analyzed by immunohistochemical analysis method.

Results:It was observed that nintedanib is a well tolerated agent in surgery, has no side effects and reduces subconjunctival fibrosis.Intraocular pressures were significantly decreased in all three groups on the first postoperative day and the postoperative intraocular pressure values in the Nindetanib group were significantly lower than the other groups during the entire experiment period and did not reach preoperative values.Bleb lifespan in sham,  Nindetanib and MMC groups, respectively mean 6.75 ± 0.71 27.25 ± 0.87 and 19.00 ± 1.19the longest was Nintedanib, the shortest was observed in the Sham group(p=0.001)  and the bleb life of the Sham group was significantly lower than that of Nintedanib(p=0.001).When looking at the fibroblast density, the lowest fibroblast count was in the control group with an average of 28.25 ± 6.01 and among the surgical groups with 73.76 ±10.40, the highest was observed in the Sham group with 45.95 ± 6.35 in the Nintedanib group(p<0.001).Conjunctival vasculitis and inflammation were most common in the sham group, ın the Nintedanib group it was observed that it decreased significantly compared to the Sham group and the difference between these two groups was found to be statistically significant(p<0.05). Conjunctival vasculitis and inflammation decreased in the Mitomycin-C group compared to the Sham group.Although vascularity was detected less in the Nintedanib group and inflammation less in MMC, there was no statistical difference between the two groups(p>0.05). Subconjunctival fibrosis was most common in the Sham group and the least in the nintedanib group. Fibrosis was found to be decreased in the MMC group compared to the sham group.Although the fibrosis score was found to be lower in the nintedanib group compared to MMC, there was no statistically significant difference(p<0.05).When the expressions of -SMA, TGF-β, MMP-2 were compared in immunohistochemical staining it was observed that they were similar in Nintedanib and MMC groups and it was observed to be significantly decreased in both groups compared to sham group(p<0.05).
Discussion:We think that Nindetanib can be a safe and effective drug in the prevention of subconjunctival fibrosis and scarring due to longer bleb life and function by suppressing fibroblast proliferation and differentiation during the postoperative wound healing process in glaucoma filtration surgery.

Keywords:Glaucoma, Glaucoma Filtran Surgery,Nindetanib, Fibrosis