Hemiplejik hastalarda transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu uygulamasının spastisite üzerindeki etkilerinin elektrofizyolojik ve klinik olarak değerlendirilmesi
Electrophysiological and clinical evaluation of the effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on spasticity in hemiplegic patients
Yazar: AHMET KARAKOYUN
Danışman: PROF. DR. NEŞE ÖZGİRGİN
Sağlık Bakanlığı / Ankara Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2004
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation

Özet:
SVO nedeniyle gelişen hemipleji rehabilitasyonunda, hastayı özellikle fiziksel yönden en kısa zamanda maksimal fonksiyonel kapasiyete ulaştırmak ve olabildiğince bağımsız ve üretken bir konuma getirmek amaçlanır. Hemiplejik hastaların çoğunda başlangıçtaki flask dönemden sonra spastisite gelişir. Spastisite hastaların günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirmede engel teşkil edebilir.
        Çalışmaya Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma hastanesinde Ocak 2004- Haziran 2004 tarihleri arasında yatarak rehabilitasyon programı almış olan alt ekstremite spastisitesine sahip serebrovasküler olaya bağlı hemipleji gelişen 27 hasta ile normal sağlıklı kişilerden oluşan 24 kişi alınmıştır. Hastaların normal ve hasta taraflarında TENS öncesi ve sonrası elektrofizyolojik parametrelere bakılmıştır. Hastaların plejik taraflarına, kontrol grubunun sağ alt ekstremitelerine tek sefer olmak üzere 30 dakika TENS uygulanmış, TENS sonrası 10. dakikada tekrar elektrofizyolojik  parametreler değerlendirilmiştir.
        Hastalarda normal ve sağlam taraf arasındaki elektrofizyolojik parametreler (H max amplitüd, H max latans, H/M max amp oranı, H slop ve H slop/M slop oranları), hasta ve kontrol grubunda TENS öncesi ve TENS sonrası elektrofizyolojik parametreler karşılaştırılmıştır. Hastaların klinik spastisiteleri tedavi öncesinde ve tedavi sonrasında, Ashworth skalası, yürüyüş hızları ve Brunnstrom motor fonksiyon ölçümleri ile değerlendirilmiş ve sonuçlar karşılaştırılmıştır:
1- Hasta grubunda alt ekstremite spastisitesinin Ashworth skalasına göre değerlendirilmesinde; TENS öncesi değerleri açısından, TENS sonrası spastisite değerlerinde istatistiksel açıdan anlamlı azalma görülmüştür (p<0,05).
2- Hasta grubunda alt ekstremite  Brunnstrom nörofizyolojik  değerlendirmesinde; TENS öncesi ve sonrası değerleri arasında anlamlı bir değişiklik bulunmamıştır (p>0,05).
3- Hasta grubunda hastaların 14'ü destekli veya bağımsız olarak yürüyebiliyor, 13'ü yürüyemiyordu. Yürüyebilen her hastanın TENS öncesi ve sonrası yürüyüş hızları arasındaki değerlendirmede, TENS sonrası hastaların 11'inde yürüyüş hızında artma, 3'ünde ise yürüyüş hızlarında azalma tesbit edilmiştir. İki sonuç arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05).
4- Hastaların normal ve spastik taraf elektrofizyolojik parametreleri karşılaştırıldığında, spastik tarafta M amplitüdlerinde düşme, H refleks amplitüdünde, H/M max amp. oranı, H slop ve H slop/M slop oranlarında istatistiksel olarak anlamlı bir artma tesbit edilmiştir (p0,05).
5- Hastaların spastik taraf TENS öncesi ve TENS sonrası elektrofizyolojik parametreler karşılaştırıldığında, TENS sonrasında H refleks amp ortalaması, H/M oranı, H slop ve H slop/M slop oranlarında istatistiksel olarak anlamlı bir azalma, H refleks max latansta ise istatistiksel olarak anlamlı bir uzama saptanmıştır (p<0,05).
6- Kontrol grubunda TENS öncesi ve TENS sonrası elektrofizyolojik parametreler karşılaştırıldığında, TENS sonrasında H max amp, H/M oranı, M max amp ve M slop oranlarında istatistiksel olarak anlamlı bir azalma, H ve M max latansta istatistiksel olarak anlamlı bir uzama saptanmıştır (p<0,05).
7- Hastaların lezyon yaşlarına göre gruplara ayrılıp, elektrofizyolojik parametrelerine bakıldığında gruplar arasında sadece H max latansta anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0,05).
8- Hastaların Ashworth skalasına göre gruplara ayrılıp, elektrofizyolojik parametrelerine bakıldığında, H max amp ortalamalarında, H/M oranı ve H slop ortalamalarında spastisite arttıkça artan bir değer elde edilmiştir. Ancak istatistiksel olarak sadece H slop ortalamalarında anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0,05).
       H refleksi max amp, H/M, H slop/M slop oranları spastik koşullarda artmaktadır. Bu çalışmamızda da gösterilmiştir. Bu parametrelerin hemiplejik hastaların spastik taraflarında artması, hastaların klinik özellikleriyle özellikle de bizim bu çalışmada Ashworth skala ile belirlediğimiz klinik spastisiteleriyle bir uyum göstermemektedir. Klinikle uyumsuzluk ve hasta normal taraf değerlerinin çakışması bu parametrelerin standardize edilmesini ve dolayısıyla klinikte güvenilir bir şekilde kullanılmasını kısıtlamaktadır. Ancak motor nöron eksitabilitesi hakkında fikir vermesi, bu parametrelerin kullanılma kolaylığı, sinir iletim tekniklerinin çalışabileceği ve ortalayıcı fonksiyonu olan herhangi bir EMG cihazıyla yapılabilmeleri, tetkik için fazla bir zaman gerekmemesi ve hasta takibinde rahatlıkla kullanılabilecek kantitatif değerler elde edilebilmesi, bu yöntemlerin en önemli avantajlarındandır. Bu parametrelerin tedavi gören geniş spastik hasta gruplarında, örneğin tedavi öncesi ve sonrası değerlerinin saptanması bu ölçüm yöntemlerinin kullanılabilirliğini daha net bir şekilde ortaya çıkarabilir.
         Çeşitli kısıtlayıcı faktörlere rağmen, spastik hastalardaki fizyopatolojik mekanizmaları aydınlatmak, altta yatan mekanizmalardan majör olanları tesbit edip, buna yönelik tedavi uygulamak ve tedavinin takibini değerlendirmek için bu elektrofizyolojik tekniklerin önemli bir seçenek olduğu görüşündeyiz.
        Sonuç olarak; SVO sonucu gelişen hemiplejik hastalarda, alt ekstremite spastisitesi üzerine TENS uygulanımının, klinik skalalarda belirgin düzelme sağlanması ve elektrofizyolojik parametrelerdeki iyileşme yönündeki anlamlı değişikliklerin elde edilmesi sebebiyle etkili bir ajan olarak kullanılabileceğini düşündürmüştür. Ayrıca TENS uygulamasının hastanın evinde yapılabilmesi, yan etkisinin olmaması ve ilaç tedavisine göre ekonomik açıdan daha ucuz olması nedeniyle spastisite tedavisinde hastalar değerlendirilirken akılda bulunacak bir tedavi seçeneği olabilir. Yine de TENS'in spastisite üzerindeki etkisini gösteren fazla bir araştırma olmadığı için, bu konuda daha fazla sayıda ve detaylı çalışmaların yapılmasına gerek olduğu kanısındayız.

Abstract:
The aim of rehabilitation in hemiplegia that develops due to CVE is to bring the patient to the maximal functional capacity in the shortest time, especially physically, and to bring him/her to an independent and productive position as much as possible. Majority of hemiplegic patients develop spasticity following acute flask stage. Spasticity can be an obstacle for the patient to perform daily life activities.
A total of 27 patients who developed hemiplegia due to cerebrovascular events and received the inpatient rehabilitation program in Ankara Physical Therapy and Rehabilitation Training & Research Hospital between January 2004 and June 22004, and 24 normal healthy individuals were included in the study. Electrophysiological parameters were studied before and after TENS at normal and diseased sides of the patients. TENS was applied once on the plegic side of the patients and right lower extremities of the control group for 30 minutes, and electrophysiological parameters were evaluated again 10 minutes after TENS application.
Electrophysiologic parameters (Hmax amplitude, Hmax latency, H/M max amp ratio and H slope/M slope ratio) were compared between the normal and diseased sides of the patients and before and after TENS in both the patient and control groups. Clinical spasticity of the patients was evaluated before and after treatment with Ashworth scale, walking speed, and Brunnstrom motor function measurements and the results were compared:
1.	In the evaluation of lower extremity spasticity in the patients group before and after TENS using the Ashworth scale, spasticity values were significantly decreased after treatment compared to the values obtained before treatment (p<0.05).
2.	In Brunnstrom neurophysiologic evaluation of  the lower extremity of the patients, no significant difference was found between before and after TENS values. 
3.	Of the patients in the study group; 14 could walk with or without assistance and 13 could not walk. In evaluation of walking speed before and after TENS, while walking speed was increased in 11 patients, the speed was decreased in 3 patients . The difference between the results was statistically significant (p<0.05). 
4.	When electrophysioogic parameters of the normal and spastic sides of the patients were compared; M amplitude was significantly decreased, while H reflex amplitude, H/M max amp ratio, H slope and H slope/M slope ratios were statistically significantly increased in the spaastic sides (p<0.05).
5.	When electrophysioogic parameters of the spastic sides of the patients were compared before and after TENS; the mean H reflex amplitude, H/M ratio, H slope and H slope/M slope ratio were statistically significantly decreased, while H reflex max latency was statistically significantly increased after TENS (p<0.05).
6.	When electrophysiological parameters of the control group were compared before and after TENS; H max amplitude, H/M ratio, M max amplitude and M slope were statistically significantly decreased, while H and M max latencies were statistically significantly increased after TENS (p<0.05).
7.	When the patients were grouped according to lesion ages and electrophysiologic parameters were evaluated; only H max latency showed a statistically significant difference (p<0.05).
8.	When the patients were grouped according to the Ashworth scale and electrophysiologic parameters were evaluated; mean H max amplitude values, H/M ratios and mean H slope values were increased as spasticity increased (p<0.05).
H reflex max amplitude, H/M, H slope/M slope ratios increase at spastic conditions. This was also demonstrated in our study. The increases of these parameters in spastic sides of hemiplegic patients, are consistent with clinical features of these patients, and especialy with clinical spaticities that we determined with Ashworth scale. Noncompliance at the clinical picture and overlapping of diseased and normal sides limit standardization of these parameters and thus, reliable use of these parameters in clinical practice. However; these methods have several advantages: these parameters give idea about motor neuron excitability, are easy to use, they can be analyzed with any EMG device by which nerve conduction techniques can be studied and has an average function, do not require too much time for the investigation, and quantitative values that can be readily used in patient follow-up are obtained. Thee measurement of these parameters in large series of spastic patient groups receiing treatment, for example determination of before aand adter treatment values can more clearly reveal  utility of these measurement methods.
We believe that, despite various limiting factors, these electrophysiologic techniques are an important option in order to enlighten physiopathologic mechanisms in spastic patients, to determine major underlying mechanisms, to administer treatment accordingly and to evaluate follow-up of the treatment.
In conclusion; a significant improvement is achieved and significant positive changes are obtained in electrophysiologic parameters, suggesting that TENS application on the lower extremity spasticity in patients with hemiplegia that develop due to CVE can be used as an effective agent. In addition, TENS can be applied at home, has no side effects and is economically more affordable than  drugs, making it a treatment option that can be considered when evaluating patients for the treatment of spasticity. Nevertheless, since there is no much studies showing the effect of TENS on spasticity, we think that further detailed and comprehensive studies should be conducted on this issues.