Kronik renal yetmezlikli olgularda hemostatik parametrelerdeki degişiklikler vehemodializin etkileri
Changes in hemostatic parameters in patients with chronic renal failure and effects of hemodialysi̇s
Yazar: ALİYE ÇELİKKOL
Danışman: DOÇ. DR. IŞIK TÜRKALP
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Biyokimya ve Klinik Biyokimya Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 1997
Konu: Biyokimya = Biochemistry ; Nefroloji = Nephrology ; İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Düzenli hemodiyaliz tedavisi gören kronik renal yetmezlikli (KRY) hastalarda, hemostatik parametrelerdeki değişimleri ve hemodiyaliz tedavisinin bu parametreler üzerindeki etkilerini incelemek amacıyla, kontrol grubu olarak i1a9 kullanmayan 12 kadın 8 erkek, 20 sağlıklı olgu (yaş ortalaması 33±7.6) ve çalışma grubu olarak kuprofan (CP) membranlarıyla hemodiyaliz tedavisi gören 12 erkek 8 kadın 20 KRY'1i olgu (yaş ortalaması 42.6 + 20.7), rastgele örnekleme yöntemi ile bilgilendirilip bağımsız onayları alınarak seçilmiştir. Hemodiyaliz tedavisinin etkilerinin gösterilebilmesi amacıyla da çalışma grubundaki ortalama 2.65±0.91 yıldır hemodiyaliz tedavisindeki hastalar, hemodiyaliz seansı öncesi ve sonramda kan örnekleri alınarak ince1enmiştir. Tüm gruplarda, rutin parametrelerden BUN, kreatinin, ürik asit, sodyum, potasyum, kalsiyum, total protein, albumin ve hemostatik parametrelerden trombosit sayısı, PT, PTT, fibrinojen, FDP, AT III, D-Dimer düzeyleri tayin edilmiştir. Elde edilen veriler tek yönlü varyans analizi, Bonferroni t-testi ve Pearson lineer regresyon ve korelasyon istatistik testleriyle (Instat- Primer ve Microsoft Excel programlarında) ince1enmiştir. Tüm sonuçlar ortalama ± standart deviasyon ile birlikte verilmiştir. Sağlıklı kontrol grubu ile sürekli hemodiyaliz tedavisindeki KRY'1i hastaların hemodiyaliz öncesindeki değerleri ve yine çalışma grubunda diyaliz öncesindeki ve sonrasındaki değerler birbiriyle karşılaştırılmıştır. Gruplar arasındaki farklar p<0.05 bulunduğunda anlamlı olarak kabul edi1miştir.
Sağlıklı kontrol grubu Hemodiyaliz öncesindeki düzenli hemodiyaliz tedavisi gören olgular karşılaştırıldığında, KRY'li grupta trombosit sayısı 155±57.38 xl000 ve normallere göre istatistiksel olarak anlamlı aza1mış (p<0.05), PT 14.07±1.74 sn ve normal kişilere göre istatistiksel olarak anlamlı uzamış (p<0.05), fibrinojen düzeyleri 388+88.24 mg/d1 ve kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı artmış (p<0.05), AT III aktivitesi %56.45±9.29 ve normallere göre istatistiksel olarak anlamlı azalmış (p<0.05) , D-Dimer düzeyleri 1.65±1.15 µg/d1 ve kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı
 


artmış (p<0.05) olarak saptanmıştır. PTT her iki grupta da normal sınırlarda bulunmuş ve belirgin fark saptanmamıştır (p>0.05). Trombosit sayısı, fibrinojen, AT III ve D-Dimer düzeyleri ile BUN ve kreatinin düzeyleri arasinda belirgin bir korelasyon saptanmamıştır (r <0. 5). Ayrıca, AT-III-D-Dimer, AT-III-fibrinojen ve fibrinojen-D-Dimer düzeylerindeki degişik1iklerin birbirleriyle belirgin olarak korelasyon göstermediği saptanmıştır (r<0. 5).
Hemodiyaliz tedavisinin etkilerinin araştırılması amacıyla diyaliz öncesi ve sonrasındaki değerler incelendiğinde, hemodiyaliz sonrasında hemostatik parametrelerde (trombosit sayısı, PT, fibrinojen, AT III, FDP-D-Dimer) istatistiksel açıdan anlamlı fark tespit edilmemiştir (p>0.05). Yalnızca PTT, (muhtemelen hemodiyaliz esnasında kullanılan fraxiparine [LMWH] nedeniyle) diyaliz sonrasında uzamış (47.67+13.34sn) ve saptanan bu uzama istatistiksel açıdan anlamlı bulunmuştur (p<0.05). Diyaliz çıkışındaki hemokonsantrasyonun AT III üzerindeki etkisini gösterebilmek amacıyla, AT III/total protein oranı degerlendiri1miş ve istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.05).
Bu çalışmada saptanan, AT III aktivitesindeki azalma ve fibrinojen konsantrasyonlarındaki artma düzenli hemodiyaliz tedavisindeki KRY'li hastalarda hiperkoagülasyon geliştiğini ve FDP-D-Dimer konsantrasyonlarındaki artış ise hiperkoagülasyona sekonder olarak fibrinolitik sistemin aktive olduğunu ortaya koymuştur. AT III aktivitesinin azalması, KRY'li hastalardaki protrombotik eğilimin sebeplerinden biri olabilir. AT III ve D-Dimer bir hemodiyaliz seansı ile değişmediğinden, bu parametrelerin uzun sureli hemodiyaliz tedavisi gören KRY'1i hastalarda koagulasyon ve fibrinolitik sistemlerin aktivasyonlarının izlenmesinde kullanabileceği öngörüldü. Bu amaçla, hemodiyaliz tedavisindeki daha çok sayıda hasta ve bu hastaların uzun süreli izlenmesi , farklı membranlarla ve bu membranların elüatlarının incelenmesi, idrarda AT III, D-Dimer düzeylerinin araştırı1ması ve heparin dozunun standardizasyonu veya antikoagülansız diyaliz uygulamasının sonuçlarını ortaya koyan, destekleyici araştırmaların ileri katkılar sağlayacağı kanısına u1aşıldı.

Abstract:
In order to examine the changes in hemostatic parameters and the effects of hemodialysis treatment on these parameters in chronic renal failure (CRF) patients receiving regular hemodialysis treatment, 12 females and 8 males not using drug, 20 healthy subjects (mean age 33±7.6) as the control group and as the study group twenty patients (mean age 42.6 + 20.7) with CRF, 12 males and 8 females, who were treated with hemodialysis with cuprophan (CP) membranes were selected by random sampling method after obtaining their independent consent. In order to show the effects of hemodialysis treatment, the patients in the study group with an average of 2.65±0.91 years were examined by taking blood samples before and after the hemodialysis session. In all groups, routine parameters such as BUN, creatinine, uric acid, sodium, potassium, calcium, total protein, albumin, and hemostatic parameters such as platelet count, PT, PTT, fibrinogen, FDP, AT III, D-Dimer levels were determined. The obtained data were analyzed with one-way analysis of variance, Bonferroni t-test and Pearson linear regression and correlation statistical tests (in Instat-Primer and Microsoft Excel programs). All results are given with mean ± standard deviation. The values in the healthy control group and before hemodialysis in the patients with CRF in continuous hemodialysis treatment and the values before and after dialysis in the study group were compared with each other. Differences between groups were considered significant when p<0.05.

Healthy control group when the subjects who received regular hemodialysis treatment before hemodialysis were compared, the platelet count in the CRF group was 155±57.38 x1000 and significantly decreased compared to normals (p<0.05), PT was 14.07±1.74 seconds and significantly longer than normal subjects (p <0.05), fibrinogen levels increased significantly compared to 388+88.24 mg/d1 and control group (p<0.05), AT III activity was 56.45±9.29% and significantly decreased compared to normals (p<0.05), D-Dimer levels 1.65±1.15 µg/d1 and statistically significant increased (p<0.05) compared to the control group. PTT was within normal limits in both groups and no significant difference was detected (p>0.05). There was no significant correlation between platelet count, fibrinogen, AT III and D-Dimer levels, and BUN and creatinine levels (r <0.5). In addition, it was determined that the changes in AT-III-D-Dimer, AT-III-fibrinogen and fibrinogen-D-Dimer levels did not significantly correlate with each other (r<0.5).

When the values before and after dialysis were examined to investigate the effects of hemodialysis treatment, no statistically significant difference was found in hemostatic parameters (platelet count, PT, fibrinogen, AT III, FDP-D-Dimer) after hemodialysis (p>0.05). Only PTT (probably due to fraxiparine [LMWH] used during hemodialysis) was prolonged after dialysis (47.67+13.34 sec) and this prolongation was statistically significant (p<0.05). In order to show the effect of hemoconcentration at the end of dialysis on AT III, the AT III/total protein ratio was evaluated and no statistically significant difference was found (p>0.05).

The decrease in AT III activity and the increase in fibrinogen concentrations detected in this study revealed that hypercoagulation developed in patients with CRF on regular hemodialysis treatment, and the increase in FDP-D-Dimer concentrations revealed that the fibrinolytic system was activated secondary to hypercoagulation. Decreased AT III activity may be one of the reasons for the prothrombotic tendency in patients with CRF. Since AT III and D-Dimer did not change with a hemodialysis session, it was predicted that these parameters could be used to monitor the activation of coagulation and fibrinolytic systems in patients with CRF receiving long-term hemodialysis treatment. For this purpose, more patients in hemodialysis treatment and long-term follow-up of these patients, examination of different membranes and their eluates, investigation of AT III, D-Dimer levels in urine, standardization of heparin dose or supporting studies that reveal the results of dialysis without anticoagulant will provide further contributions. conviction was reached