COVİD-19 öyküsü olan elektif cerrahi geçirmiş hastalarda intraoperatif ve postoperatif kardiyak değişikliklerin retrospektif olarak değerlendirilmesi
Evaluation of intraoperative and postoperative cardiac changes in elective surgical patients with a history of covid-19: A retrospective study
Yazar: HUMAY ALIMARDANLI
Danışman: PROF. DR. TÜLİN TİTİZ ; DR. ÖĞR. ÜYESİ EMEL GÜNDÜZ
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Amaç: Covid-19 hastalığı tedaviye dirençli pnömoni vakaları ile saptanan dünya geneline yayılarak Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından küresel pandemi ilan edilen, ölümcül olabilen bir hastalıktır. Covid-19 her ne kadar solunum sistemini tutup solunum sistemi ile ilgili semptomlar oluştursa da kardiyovasküler sistem de hastalıktan önemli ölçüde etkilenmektedir. Akut Covid-19 enfeksiyonu sırasında Covid-19'a bağlı kardiyak aritmiler ve EKG değişikliği gelişebileceği bilinse de Covid-19'dan iyileşen hastalarda bu sekelin ne ölçüde iyileştiği belirsizdir. 
Çalışmamızın amacı Covid-19 geçirip iyileşmiş hasta popülasyonunda ameliyathanede genel anestezi uygulanmış, elektif şartlarda opere edilmiş olgularında, COVİD-19'un aritmiler ve uzamış QT üzerindeki etkisini saptamaktır. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği'nde  Mayıs 2022- Mayıs 2023 tarihleri arasında elektif olarak opere edilen genel cerrahi hastaları retrospektif olarak incelendi. Genel Anestezi alan bu olgular ASA skoru 1-4 olan, 18-75 yaş aralığındaki 201 hasta retrospektif olarak incelendi. Çalışmaya eksiksiz verileri olan, olgular dahil edilirken. 18 yaş altı, 75 yaş üstü olgular ve acil cerrahi gereksinim gereken hastalar araştırma dışı bırakıldı. Hastaların arşiv ve bilgi yönetim sistem taraması yapıldı. Olguların preoperatif bilgileri anestezinin poliklinik değerlendirme formundan, intraoperatif veriler ise bu süreçte kayıt altına alınan anestezi değerlendirme formundan, postoperatif değerler ise servis takip formundan toplanarak ritim değişiklikleri, hipotansiyon ve hipertansyon gelişmesi ve kalp ritmi, SpO2 değerleri, kayıt altına alınan EKG çekimleri incelendi. Hastaların demografik verileri, sigara ve alkol kullanım öyküsü, Covid-19 aşı durumu, operasyondan kaç ay önce geçirilmiş SARS CoV2, enfeksiyon  döneminde ve sonrasındakı bulguları kayıt altına alındı. Preoperatif EKG değerlendirilmesi, ek hastalık,  QT süresini uzatan ilaç kullanım öyküsü  olup olmadığı, preoperatif dönemde 6 dakika yürüme testi sonrası parmak ucu saturasyonu (SpO2), nefes tutma testi , intraoperatif dönemde anestezi değerlendirme formundan alınan veriler, hastaların postoperatif dönemde 24 saatlik ortalama kalp hızı, sistolik, diyastolik ve ortalama arteriyel kan basıncı, SpO2 değerleri, PACU,servis veya YBÜ yatış durumu kaydedildi.
Bulgular: Olguların ameliyattan önce COVID-19 geçirme süreleri, semptom varlığına göre karşılaştırıldığında; yorgunluk semptomu en yüksek 4-6 ay arasında (p=0,0051), uyku semptomu ise en yüksek 10-12 ay arasında (p=0,0453) görülmüş ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır .
Hastaların geçirilmiş COVID-19 şiddet sınıflandırması cinsiyete göre değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0,3261) 
Hastaların operasyon zamanlarına göre Qtc sürelerine yapılan korelasyon analizi sonuçlarına göre; Qtc süresi açısından intraop- ve postoperatif sürelerinde %45,149 oranında orta düzeyde pozitif yönlü bir ilişki mevcuttur (p<0,0001). Qtc preoperatif süresi ile Qtc intraop- ve postoperatif sürelerinde %36,793 ve %38,429 oranında orta düzeyde pozitif yönlü bir ilişki mevcuttur (p<0,0001). Buna ek olarak; nefes tutma ise Qtc preoperatif ve postoperatif süreleri arasında ters yönlü zayıf düzeyde bir ilişki saptanmıştır (p=0,0003; p=0,0010). Yani çalışmaya dahil edilen olgularda nefes tutma süreleri azaldıkça Qtc süresinde uzama görülmüştür. 
Olgularda intraoperatif ventriküler ekstrasistol COVID-19 şiddeti sınıflandırması ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmıştır (p=0,0097).
Çalışmaya dahil edilen hastaların operasyon sonrası komplikasyon verileri kadın-erkek bazında değerlendirilmiştir; kadınlarda 3 hastada AF, 3 olguda SVT, erkeklerde ise 1 hastada AF, 1 hastada da SVT geliştiği görülmüş ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0,05).
Kadın ve erkek hastaların preop-, introp- ve postoperatif Qtc süreleri değerlendirilmiştir; kadınların hem preoperatif hem de intraoperatif Qtc süreleri erkeklere göre daha uzun bulunmuş ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,0163; p=0,0233).
Erkek hastaların preoperatif Qtc süreleri 440 msn üzeri ve altı olmak üzere ayrılmış ve ek hastalık verileri değerlendirilmiştir; böbrek hastalıkları ve KVH açısından gruplar arası anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0,05). Erkek hastaların preoperatif Qtc süreleri ile sigara kullanım verileri karşılaştırıldığında; istatistiksel olarak anlamlı farklılıkta saptanmıştır (p=0,0387). Qtc 440 msn ve üzeri sigara kullanan hastalarda %80 olarak saptanmıştır.
Erkek hastaların postoperatif EKG bulguları ile preoperatif Qtc süreleri karşılaştırıldığında; sinüs ritmi, atrial fibrilasyon ve sol ventrikül hipertrofisi açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık olduğu saptanmıştır (p<0,05). Erkek hastaların nefes tutma testi bulguları ile preoperatif Qtc süreleri karşılaştırılmış ve gruplar arası istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmıştır (p=0,0097). 
Kadın hastaların preoperatif Qtc süreleri 460 msn üzeri ve altı olmak üzere ayrılmış ve ek hastalık verileri değerlendirilmiştir. Buna göre; hipertansiyon ve KVH açısından gruplar arası anlamlı farklılık saptanmıştır (p<0,05). Kadın hastalarda; sigara kullanımı, ASA dereceleri, COVID-19 şiddeti, nefes tutma süreleri açısından preoperatif Qtc süreleri açısından gruplar arası farklılık saptanmamıştır (p>0,05)
Hastaların operasyon öncesi, operasyon zamanı ve operasyon sonrası EKG değerleri karşılaştırıldığında; Qtc> 500 msn, Bradikardi< 60 bpm, Taşikardi> 100 bpm ve Ventriküler ekstrasistol bakımından gruplar arası istatistiksel olarak anlamlı farklılık olduğu saptanmıştır buna göre;  Qtc> 500 msn en sık intraoperatif  (%6,5) görülmüştür (p=0,0017); Bradikardi< 60 bpm, Taşikardi> 100 bpm ve Ventriküler ekstrasistol de en sık olarak intraoperatif görülmüştür (p<0,0001).
Hastaların Qtc süreleri karşılaştırıldığında; en uzun Qtc süresi intraoperatif grubunda (463,2 ±26,23) görülmüş olup gruplar arası farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,0001). 
Sonuç: COVID-19 ile enfekte olup iyileşen hastaların büyük bir kısmında kardiyak hasarın kalıcı olabilmesi nedeniyle; çalışmamızda COVID-19 enfeksiyonu sonrası elektif şartlarda ameliyat edilmiş hastalarda intraoperatif  ve postoperatif dönemde kardiyak değişiklikleri tespit etmeyi ve hastaların bu süreçlerde  takipleri ile risk faktörlerini belirlemeyi amaçladık. Hem kadın hem de erkek hastalarda operasyon öncesi QTc uzaması ile ilişkili EKG bulguları saptadık. Buna ek olarak; troponin seviyesindeki değişimler ile QTc uzamasının ilişkili olduğunu, ayrıca ek hastalık, ASA seviyesi, sigara kullanımı gibi demografik faktörlerin bu hasta gruplarında QTc uzamasına neden olabileceğini saptadık.
Çalışmamızda elde ettiğimiz bulgular ve literatürde bu konudakı az sayıda çalışmaya dayanarak; COVID-19 geçiren ve iyileşen hastaların toplumdaki oranı bu kadar artmışken, anestezistlerin elektif cerrahi öncesi bu hastaların olası kardiyak problemleri karşısında hazırlıklı olmaları, preoperatif tüm verileri detaylı değerlendirmeleri ve anestezik yöntem ve ajan seçimini planlayarak bu çerçevede yönetmesi gerektiğini düşünüyoruz.

Abstract:
Introduction: Covid-19 is a deadly disease that has spread globally, declared a global pandemic by the World Health Organization (WHO), and is associated with treatment-resistant pneumonia cases. Although Covid-19 mainly affects the respiratory system and results in respiratory symptoms, the cardiovascular system is also significantly affected by the disease. While it is known that Covid-19 can cause cardiac arrhythmias and ECG changes during acute infection, it is uncertain to what extent these sequelae recover in patients who have recovered from Covid-19.
Our aim is to determine the effect of COVID-19 on arrhythmias and prolonged QT in patients who have recovered from COVID-19 and underwent general anesthesia during elective surgery in the operating room
Materials and Methods: In our study, elective general surgery patients operated at the Anesthesiology and Reanimation Clinic of the Akdeniz University Faculty of Medicine Hospital between May 2022 and May 2023 were retrospectively examined. A total of 201 patients who received general anesthesia with ASA score 1-4 and were between the ages of 18-75 were included in the study. Patients with complete data were included while those under 18, over 75, and requiring emergency surgery were excluded from the research. Archive and information management system scans were performed for the patients. The preoperative information of the patients was collected from the anesthesia outpatient evaluation form, intraoperative data was recorded in the anesthesia evaluation form during the process, and postoperative values were obtained from the service follow-up form to analyze changes in heart rate, occurrence of hypotension or hypertension, heart rhythm, SpO2 values, and recorded ECG scans. The patients' demographic information, history of smoking and alcohol use, Covid-19 vaccination status, and any symptoms during or after the infection were also noted. Preoperative ECG evaluation, coexisting conditions, history of medication use that prolongs QT interval, SpO2 after a 6-minute walk test, and breath-holding test in the preoperative period, as well as data obtained from anesthesia evaluation form during the intraoperative period and the patients' 24-hour average heart rate, systolic and diastolic blood pressure, mean arterial pressure, SpO2 values, and PACU/service/YCU admission status in the postoperative period were documented. 
Results: When comparing the duration of COVID-19 prior to surgery and the presence of symptoms, fatigue symptoms were found to be highest between 4-6 months (p=0.0051), while sleep symptoms were highest between 10-12 months (p=0.0453), and there was a statistically significant difference between the groups. 
When the severity classification of COVID-19 previously experienced by patients was evaluated according to gender, no statistically significant difference was found (p=0.3261). 
According to the results of the correlation analysis performed on the Qtc durations of patients by operation time, there is a moderate positive correlation of 45.149% in terms of Qtc duration during intraoperative and postoperative periods (p<0.0001). There is also a moderate positive correlation of 36.793% and 38.429% between Qtc preoperative duration and Qtc duration during intraoperative and postoperative periods, respectively (p<0.0001). In addition, breath-holding has been found to have a weak negative correlation between Qtc preoperative and postoperative duration (p=0.0003; p=0.0010). In other words, as the duration of breath-holding decreases in the cases included in the study, an extension of Qtc duration is observed.
There was a statistically significant difference between intraoperative ventricular extrasystoles and COVID-19 severity classification in female patients compared to male patients (p=0.0097).
 Postoperative complication data for the patients included in the study were evaluated for female and male patients; AF was observed in 3 cases for females and SVT was observed in 3 cases, while in males, AF was observed in 1 case and SVT was observed in 1 case, but it was not found to be statistically significant (p>0.05). 
Preop-, introp-, and postoperative Qtc durations were evaluated for female and male patients; both preoperative and intraoperative Qtc durations were found to be longer in females than in males, and the difference was statistically significant (p=0.0163; p=0.0233). 
The preoperative Qtc durations of male patients were divided into two groups, those above and below 440 ms, and additional disease data were evaluated; a significant difference was found between groups in terms of kidney disease and LVH (p<0.05). When comparing preoperative Qtc durations of male patients with smoking status data, a statistically significant difference was observed (p=0.0387). Qtc was found to be above 440 ms in 80% of patients who smoked. 
When comparing postoperative ECG findings of male patients with preoperative QTc intervals, statistically significant differences were found between groups in terms of sinus rhythm, atrial fibrillation, and left ventricular hypertrophy (p<0.05). The male patients' breath-holding test results were also compared with preoperative QTc intervals, and a statistically significant difference was found between groups (p=0.0097)
The preoperative Qtc durations of female patients were divided into two groups, 460 ms or above and below, and additional disease data were evaluated. According to this, significant differences were found between groups in terms of hypertension and CVD (p<0.05). No significant differences were found between groups of female patients in terms of smoking status, ASA grades, COVID-19 severity, and breath-holding times in terms of preoperative Qtc durations (p>0.05). 
When comparing the EKG values of patients before, during, and after surgery, it was found that there was statistically significant difference between groups in terms of Qtc> 500 msec, Bradycardia<60 bpm, Tachycardia> 100 bpm, and Ventricular extrasystole. Qtc> 500 msec was seen most frequently intraoperatively (6.5%) (p=0.0017); Bradycardia<60 bpm, Tachycardia> 100 bpm, and Ventricular extrasystole were also most frequently seen intraoperatively (p<0.0001). 
When comparing the Qtc durations of patients, the longest Qtc duration was seen in the intraoperative group (463.2±26.23) and the difference between groups was statistically significant (p<0.0001).
Conclusion: Due to the possibility of permanent cardiac damage in a large portion of COVID-19 infected patients who recover, our study aimed to identify cardiac changes in patients who underwent elective surgery after COVID-19 infection during the intraoperative and postoperative periods and determine risk factors through patient follow-up during these processes. We detected EKG findings related to preoperative QTc prolongation in both female and male patients. Additionally, we found that changes in troponin levels were associated with QTc prolongation, and demographic factors such as comorbidities, ASA levels, and smoking could cause QTc prolongation in this patient group.
Based on our findings and the few studies available on this topic, given the increasing prevalence of COVID-19 recovery in the population, it is essential for anesthesiologists to be prepared for potential cardiac problems in these patients during elective surgery. They should thoroughly evaluate all preoperative data and plan the anesthetic method and agents accordingly.