Serebral palsili çocukların yönetici işlev düzeylerinin değerlendirilmesi ve nöro-geribildirim uygulamalarının etkinliğinin incelenmesi
Executive function levels of children with cerebral palsy andeffectiveness of neuro-feedback applications
Yazar: BEGÜM ÇAPA TAYYARE
Danışman: PROF. DR. ERBİL DURSUN ; DOÇ. DR. FATMA NUR AKÇİN
Kocaeli Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı / İş ve Uğraşı Terapisi Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2020
Konu: Ergoterapi = Ergotheraphy ; Eğitim ve Öğretim = Education and Training
Dizin: Nöro geri bildirim = Neurofeedback ; Serebral palsi = Cerebral palsy ; Yönetici işlevler = Executive functions ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Yönetici işlev (Yİ) amaca yönelik davranışlar ve karmaşık faaliyetler için gerekli olan becerileri kapsayan şemsiye bir terimdir. Bilişsel kontrol için gerekli merkezi mekanizma olan Yİ, bilişsel sistemin belirli görevlerin yerine getirilmesinde iç süreçleri koordine etme kabiliyetini ifade eder. Yİ becerilerinden sorumlu birincil beyin bölgesi frontal loblardır. Yapılan çalışmalar Yİ becerilerinin beyaz cevherin gelişimine paralel olarak geliştiğini göstermektedir. Bu nedenle serebral palsi (SP) gibi gelişimi tamamlanmamış beynin hasarlanması durumunda Yİ problemlerinin ortaya çıkma olasılığı oldukça yüksektir. SP'de esasen beyin kökenli motor bozukluk mevcuttur. Belirtilerin türü ve şiddeti genellikle değişkendir. Ancak nöbetler, zihinsel bozukluklar ve psikososyal anormalikler gibi beyin hasarıyla ilgili diğer olası bozukluklar da görülür. Buna rağmen SP'de dikkat, Yİ becerileri, hafıza, görsel-uzamsal işlevler gibi kognitif alanlara odaklanan çalışma sayısı çok sınırlıdır. 
Sağlıklı bireyde Yİ becerileri 0-3 yaş döneminde gelişmeye başlar ve 21 yaş civarında gelişimini tamamlar. Beynin hasarlanması durumunda, yaş ile birlikte gelişmesi beklenen Yİ becerilerinde gecikmeler görülebilir. Bu nedenle SP'li çocukların Yİ'ler açısından desteklenmesi gerekir. Yİ becerilerinin geliştirilebilmesi için bilişsel davranışçı terapiler, eğitsel müdahaleler ve tıbbi tedaviler veya en az ikisinin kombinasyonu gibi yaklaşımlar uygulanmaktadır. Nöro-geribildirim (NGB) invaziv olmayan uzun süreli tedavi seçeneklerinden biridir. NGB beyin dalgalarını edimsel koşullandırmanın davranışsal öğrenme mekanizmalarını takip ederek eğitmeyi hedefleyen bir öğrenme sürecidir. 
Çalışmamızın amacı SP'li çocukların Yİ beceri düzeylerini belirlemek ve rehabilitasyon programlarına ek olarak uygulanan NGB eğitiminin Yİ becerileri üzerine etkinliğini belirlemektir.   
Yöntem: Çalışmamıza 7-13 yaşları arasında, okuma bilen 40 SP'li çocuk dahil edilmiştir. Gövde dengesi olmayan, ana renkleri bilmeyen, distonisi ve epiletik nöbeti olan çocuklar çalışmaya dahil edilmemiştir. Demografik bilgilere ulaşmak amacıyla araştırmacı tarafından oluşturulan Bilgi Formu kullanılmıştır. Çocukların Yİ durumlarını belirlemek amacıyla Wisconsin Kart Eşleme Testi (WKET), Raven Standart Progresif Matrisler Testi (RSPM), Stroop Testi TBAG Formu; Yönetici İşlev Davranışlarını Derecelendirme Ölçeği ebeveyn formu (BRIEF-E) kullanılmıştır. Yİ düzeyleri belirlenen 40 çocuktan tedavi programına devam edebilen 20'si NGB (n=11) ve kontrol (n=9) olmak üzere yansız olarak iki gruba ayrılmıştır. Her iki grup 15 seans (3 hafta, haftada 5 gün) fizyoterapi, iş-uğraşı terapisi ve özel eğitimden oluşan tedavi programına devam etmiştir. NGB grubu ek olarak 15 seans günde 30 dk. NGB eğitimi almıştır. Tedavi sonrasında her iki gruba RSPM ve Stroop Testi tekrar uygulanmıştır.
Bulgular: Yİ düzeyleri belirlenen çocukların test skorları yaş, cinsiyet açısından eşleştirilmiş norm grubu ile karşılaştırılmıştır. Buna göre SP'li çocukların WKET W1, W2, W4 ve W11 puanlarında (p<,05); RSPM testi toplam puanında (p<,01), Stroop Testi tüm parametrelerinde (p<,05) ve BRIEF-E tüm gösterge puanlarında  (p≤0,01) norm grubundan anlamlı fark olduğu belirlenmiştir. NGB eğitiminin etkinliği değerlendirildiğinde grup içi tedavi öncesi ve sonrası değerler karşılaştırıldığında her iki grupta da anlamlı (p<0,05) farklılık olduğu; gruplar arasında tedavi öncesi ve sonrası puanlarda anlamlı fark olmadığı (p>0,05)  tespit edilmiştir. Gruplar arası tedavi öncesi ve sonrası skorlardaki değişim miktarı hesaplandığında NGB ve kontrol grubu arasında RSPM testi toplam ve Stroop testi Fark 3 puanlarında NGB grubu lehine anlamlı farklılık (p<0,05) saptanmıştır.
Sonuç: SP'li çocukların büyük çoğunluğu Yİ becerileri ile ilgili sorunlar yaşamaktadırlar. Kombine tedavi programları SP'li çocukların Yİ becerilerinin gelişimini desteklemekte olup tedavilere ek olarak uygulanan NGB eğitimi ek yararlar sağlamaktadır.

Abstract:
Objective: Executive function (EF) is an umbrella term that covers purposeful behavior and skills necessary for complex activities. As the central mechanism required for cognitive control, EF refers to the ability of the cognitive system to coordinate internal processes in performing certain tasks. The primary brain region which is responsible for EF skills is the frontal lobe. The studies showed that development of EF skills were in parallel with maturation of white matter. Therefore, high risk for EF problems will occur when the immature brain damages, such as in cases of cerebral palsy (CP). Essentially there are motor disorders in CP, originated from brain damage. The symptoms' type and severity are often variable. However, other possible disorders related to brain damage, such as seizures, mental disorders, and psychosocial abnormalities, are also seen. Despite this, the number of studies focusing on cognitive areas such as attention, EF skills, memory, and visual-spatial functions in CP is very limited.
EF skills development starts in the age period of 0-3 and is completed around the age of 21 in a healthy individual. In case of brain damage, lags in EF skills, which are expected to develop with age, can occur. Therefore, children with CP should be supported for the EF skills. Cognitive behavioral therapies, educational interventions and medical treatments or at least a combination of the two are applied to develop the EF skills. Neuro-feedback (NFB) is one of the non-invasive long-term treatment options. NFB is a learning process that aims to train brain waves by following the behavioral learning mechanisms of operant conditioning.
The aim of our study is to determine the EF skill levels of children with CP and to determine the effectiveness of NFB education applied to the EF skills in addition to rehabilitation programs.
Method: In our study, 40 children with CP who were between the ages of 7-13 and with an ability to read were included. Children without body balance, who could not identify the primary colors, with dystonia and  have epileptic seizures were excluded from the study. An Information Form, which was created by the researcher, was used to reach demografic information. To determine children's EF status Wisconsin Card Sorting Test (WCST), Raven Standard Progressive Matrices Test (RSPM), Stroop Test TBAG Form; Executive Function Behavior Rating Scale parent form (BRIEF-E) were used. Of the 40 children whose executive function levels are determined, 20 of them who can continue the treatment program were randomly divided into two groups: NFB (n=11) and control group (n=9). Both groups continued the treatment program consisting of physiotherapy, occupational therapy and special education for 15 sessions (3 weeks, 5 days a week). In addition, the NFB group received 30 minutes of NFB training per day for 15 sessions. RSPM and Stroop Test were applied to both groups after the treatment.
Findings: The test scores of the children whose EF levels were determined were compared with the age and sex matched norm group. Accordingly, it was determined that there was a significant difference from the norm group in the WKET W1, W2, W4 and W11 scores (p<,05); in RSPM test total score (p<,01), Stroop Test all parameters (p<,05) and BRIEF-E all indicator scores (p≤0.01) . When the effectiveness of NFB training was evaluated, there was a significant difference (p<0.05) in both groups when the values before and after treatment were compared; There was no significant difference between the groups before and after treatment (p>0.05). When the amount of change in pre-and post-treatment scores between groups was calculated, a significant difference (p<0.05) was found between the NFB and the control group in favor of the NFB group in RSPM test total and Stroop test differentiation 3 scores.
Result: The vast majority of children with CP have problems with EF skills. Combined treatment programs support the development of EF skills of children with CP, and NFB training, which is applied in addition to treatments, provides additional benefits.