Farklı perkutan tenotomi yöntemlerinde sonuçların karşılaştırılması: Deneysel çalışma
Which instrument is better and safer for percutaneous tenotomy? An experimental study
Yazar: YAKUP ALPAY
Danışman: DOÇ. DR. TİMUR YILDIRIM
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Metin Sabancı Baltalimanı Kemik Hastalıkları Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Aşil tendonu = Achilles tendon ; Ponseti yöntemi = Ponseti technique ; Tendon yaralanmaları = Tendon injuries ; Tendonlar = Tendons ; Tenotomi = Tenotomy ; Yumru ayak = Clubfoot

Özet:
Amaç: PEV (Pes Ekinovarus) en sık görülen doğumsal deformitelerden biridir. Bu deformitenin tedavisinde Ponseti yöntemi yaygın olarak kullanılmaktadır. Ponseti yönteminde seri alçılama sonrası, aşil tenotomisi ile ekin deformitesi de düzeltilerek ortez ile tedaviye devam edilir. Ekin deformitesinin düzeltilmesi açık veya kapalı (perkutan) yöntemlerle yapılabilmektedir. Bu çalışmanın amacı kapalı aşilotomi yönteminde kullanılan aletlerin (iğne, kornea bıçağı, 11 bisturi) sonuca etkilerinin karşılaştırılmasıdır. 
Gereç ve Yöntem: Çalışmada Sprague-Dawley cinsi 45 adet erişkin erkek sıçan kullanılmıştır. 45 hayvanın 90 aşili çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışma da iğne (grup 1), kornea bıçağı (grup 2) ve 11 bisturi (grup 3); 0. gün, 21. gün ve 42. günde incelenmiştir. 
Grup1a, grup 2a ve grup 3a, tenotominin hemen ardından (0. Günde), işlem sonrası kanama miktarı, insizyon uzunluğu, sütur ihtiyacı, eklem hareket açıklığı ve nörovaskuler hasar açısından karşılaştırılmıştır. 
Grup 1b, grup 2b ve grup 3b, 21. günde, eklem hareket açıklığı, tendon uzunluğu, histolojik olarak iyileşme, makroskopik ve mikroskopik yapışıklık açısından değerlendirilmiştir. 
Grup 1c, grup 2c ve grup 3c, 42. günde, eklem hareket açıklığı, tendon uzunluğu, histolojik olarak iyileşme, makroskopik ve mikroskopik yapışıklık açısından değerlendirilmiştir. 
Bulgular: İşlem sonrası erken dönemde bisturi grubunda 1 adet sütur ihtiyacı görülürken kornea bıçağı ve iğne grubunda sütur ihtiyacı görülmedi. Kanama miktarı karşılaştırıldığında işlem sonrası kanamanın 11 bisturi grubunda fazla olduğu, kornea bıçağı ve iğne gruplarında sonuçların benzer olduğu görüldü. İşlem sonrasında üç grupta da nörovaskuler yaralanma görülmedi. Bisturi grubunda üç ratta inkomplet tenotomi, kornea bıçağı grubunda 1 adet inkomplet tenotomi görülürken, iğne grubunda tüm tenotomilerin komplet olduğu görüldü. Eklem hareket açıklığı açısından işlem öncesi ve işlem hemen sonrası karşılaştırıldığında açısal değişiklikler benzerdi. 
21. gün ve 42. günde üç grupta da makroskopik olarak tendon bütünlüğü sağlandığı görüldü. Tendon uzunlukları arasında üç grup arasında anlamlı fark bulunamadı. Makroskopik adezyon skorlamasında bisturi grubunda yapışıklığın fazla olduğu, iğne ve kornea bıçağı grubunda yapışıklık benzer olmakla birlikte en az yapışıklığın iğne grubunda olduğu gözlemlendi. 
Histopatolojik değerlendirmede, tüm gruplarda skar dokusu izlendi. Tang'ın mikroskopik adezyon kriterlerine göre değerlendirme yapıldığında bisturi grubunda 21. günde yapışıklığın diğer gruplara göre fazla olduğu istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) bulundu. Bonar tendon iyileşme kriterlerine göre değerlendirildiğinde tenosit morfolojisi açısından anlamlı fark bulunamadı. 
Sonuç: Perkutan tenotomi işlemi için kullanılan aletlerden iğne ucunun ve kornea bıçağının, 11 bisturiye göre daha güvenli ve etkili olduğu sonucuna varılmıştır. 11 bisturi yapışıklığı artırması ve inkomplet tenotomi nedeniyle deformite tekrarı açısından riskli bulunmuştur. Bu çalışma sonucunda PEV tedavisinde perkutan tenotomi işlemi için iğne ucu veya kornea bıçağı kullanılması önerilmiştir.

Abstract:
Aim: The clubfoot is one of the most common congenital deformities. The Ponseti method is widely used in the treatment of this deformity. After the serial casting in the Ponseti method, the residual equinus deformity corrected by acute tenotomy and treatment go on by orthosis. Acute correction of the residual equinus deformity can be done by open, miniopen or percutaneous tenotomy. 
The purpose of this study is to compare the effects of the instruments to the results used in the percutaneus method (large-gauge needle, corneal knife, 11 blade). 
Material and Method: Ninety achilles tendon of fourty five adult, male, Sprague-Dawley rats were used in the study. İn the study, group 1 (needle), group 2 (corneal knife), grup 3 (11 blade) examined at day 0, 21 and 42. 
At 0. day, group 1a large-gauge needle, group 2a corneal knife and group 3a 11 blade groups were compared according to the bleeding, incision length, need of the primary suture, range of motion after the tenotomy and neurovascular injury. 
At 21. day and 42. day, the groups were compared in terms of tendon length, range of motion, healing process, macroscopic and microscopic adhesion. 
Results: In the early period after the procedure, 1 suture was needed in the blade group and suture was not needed in the corneal knife and needle group. When the amount of the bleeding was compared, it was seen that the postoperative bleeding was more in blade group and similar in corneal knife and needle groups. When the neurovasculer injuries were compared, neurovascular injuries were not observed in any groups. Three incomplete tenotomies were observed in the blade group and one incomplete tenotomy in the corneal knife group. All the tenotomies were found to be complete in the needle group. The angular changes were similar in terms of the range of motion before and after the procedure. 
Macroscopically, tendon integrity was observed in 3 groups at 21 days and 42 days. There was no significant difference between the 3 groups in length of the tendons. Macroscopic adhesion score showed that there was a high adhesion in the blade group and that at least adhesion with needle group and corneal blade group was similar. 
Histopathological evaluation revealed scar tissue in all groups. When evaluated according to Tang's microscopic adhesion criteria, it was statistically significant that adhesion was higher on day 21, in blade group than other groups. No significant difference was found in terms of healing when evaluated according to the Bonar   tendon healing criteria. 
Conclusion: Compared to instruments used for closed tenotomy, it was concluded that the needle tip and corneal knife was safe and effective compared to the 11 blade. In the 11 blade group incomplete tenotomy and adhesion around the tendon was observed to increase and this was thought to constitute a risk in terms of deformity recurrence. We suggested to use a needle tip or corneal knife for percutaneous tenotomy in PEV treatment.