Lumbosakral transizyonel vertebrada MRG ile psoas kası ve nörovaskuler yapıların anatomik değerlendirilmesi
Lumbosakral transizyonel vertebrada mrg ile psoas kası ve nörovaskuler yapıların anatomik değerlendirilmesi
Yazar: MEHMET ALİ CAN
Danışman: PROF. DR. NİL TOKGÖZ
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Radyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Radyoloji ve Nükleer Tıp = Radiology and Nuclear Medicine
Dizin: Anatomi = Anatomy ; Cerrahi = Surgery ; Femoral sinir = Femoral nerve ; Lumbosakral bölge = Lumbosacral region ; Lumbosakral pleksus = Lumbosacral plexus ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Omurga = Spine ; Sinir cerrahisi = Neurosurgery

Özet:
Amaç
Vertebral disopati ameliyatları sırasında komşu nörovasküler yapılara (lomber pleksus, femoral sinir, büyük damarlar) risk iyi karakterize edilmemiştir. Çalışmamızda normal ve lumbosakral transizyonel vertebralı hastalarda son hareketli segment ve onun bir üst seviyesinde vertebra korpusuna psoas kasının mesafesi ve nörovasküler yapıların vertebra gövdesine göre belirlenmiş yerleşimini değerlendirmeyi amaçladık. 
Gereç ve Yöntem
Ocak 2011 ile Ocak 2017 tarihleri arasında bölümümüzde bel ağrısı nedeni ile lomber vertebra MR incelemesi yapılan 18 ile 60 yaş aralığındaki 150 hasta hastane bilgi yönetim sistemi kullanılarak retrospektif olarak tarandı. Değerlendirmede transizyonel segment ve komşu bir üst segmentte psoas kası, iliak venler ve nöral pleksusun intervertebral diske göre konumu incelendi. Çalışmaya dahil olan hastaların tamamının incelemesinin 3 Tesla (T) MR cihazı (Siemens Magnetom Verio syngo MR B17, Erlangen, Germany) kullanılarak gerçekleştirildi. MRG'de aksiyel T2, sagittal T2, Sagittal T1 sekanslarının yanısıra tüm hastalarda sagittal plan T2A HASTE sekans servikal, torakal ve lomber görüntüler alındıktan sonra composing yöntemi ile birleştirildi. MRG kesitleri olguların klinik ve fizik muyene bulgularına kör olarak bir radyolog tarafından aynı oturumda birlikte değerlendirilmiştir. Ölçümler her hasta için 3 kere yapılıp ortalaması alınmıştır.
Ölçümsel veriler ortalama ± standart sapma ve isimsel veriler sayı, yüzde şeklinde ifade edildi. İstatistik olarak isimsel verilerin karşılaştırılmasında ki kare ve çok gözlü alanlarda ki kare, ikili ölçümsel verilerin karşılaştırılmasında bağımsız gruplarda t testi, normal dağılımın sağlanamadığı durumlarda Mann Whitney-U testi uygulandı. Çoklu grup karşılaştırması yapılırken normal dağılıma sahip veriler için tek yönlü varyansa analizi, normal dağılıma uymayan veriler için ise Kruskal Wallis testi kullanıldı. Çoklu grup analizinden sonra post-hoc ikili analizler yapıldı . İstatistiki anlamlılık düzeyi olarak p< 0,05 alındı , ikili analizler için p değerinde Benfori düzeltmesi kullanıldı. İstatistiksel analiz ve grafiklerin yapılması, düzenlenmesi için SPSS 22,0 istatistik programı kullanıldı.
Bulgular
Çalışma grubunun %53'ü kadınlardan oluşmaktadır. Çalışma grubunu yaş açısından değerlendirdiğimizde, normal vertebra grubunun yaş ortalaması 39, lumbalize transizyonel vertebra grubunun yaş ortalaması 45 ve sakralize transizyonel vertebra grubunun yaş ortalaması ise 41 olarak saptanmış olup, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark saptanmıştır. Ancak yapılan ikili analizlerde gruplar arasındaki bu farkın istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olmadığı saptanmıştır.
Her iki taraftaki psoas kası ile son hareketli vertebranın laterali arasındaki mesafe en fazla lumbalize ve en az sakralize gruptadır. Vertebra korpus anterioru ile psoas kasının her iki tarafındaki mesafe de lumbalize transizyonel vertebrası olan hastalarda en fazla, sakralize transizyonel vertebrası olan hasta grubunda en azdır. Hem lateraldeki hem de anteriordaki bu mesafeler hem sağ hem de sol tarafta istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklıdır.
Her iki taraftaki psoas kası ile son hareketli segmentin üzerindeki segment laterali arasındaki mesafe en fazla lumbalize ve en az sakralize gruptadır. Vertebra korpus anterioru ile psoas kasının her iki tarafındaki mesafe de lumbalize hastalarda en fazla ve sakralize grupta en azdır. Hem lateraldeki hem de anteriordaki bu mesafeler hem sağ hem de sol tarafta istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklıdır. 
Sağ iliak venin son hareketli vertebra segmentine göre pozisyonunda gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmamışken, sol iliak venin pozisyonu farklı bulunmuştur. Yapılan ikili analizlerde bu farkın normal gruptan kaynaklandığı, LSTV grubuna göre daha arkada yer aldığı saptanmıştır.
Son hareketli segment bir üstü seviyede, sağ iliak ven lumbalize hastalarda daha arka yerleşimli saptanmış olup, normal ve sakralize grupta fark bulunmamıştır. Sol iliak venin lumbalize grupta, normal ve sakralize hastalara göre daha arkada yer aldığı gözlenmiştir. Hem sağ hem de sol nöral pleksus lumbalize transizyonel vertebralı hastalarda daha ön yerleşimli saptanmıştır.
Sonuç
LSTV hastalarında son hareketli segment ve diskopatilerin sık görüldüğü bir üst segmentte paravertebral anatomik yapıların (psoas kası, iliak ven ve lomber pleksus) yerleşimi farklıdır. Bu morfolojik farklılıklar LSTV hastalarında lomber ameliyatlar sırasında nörovasküler yapılarda yaralanma riskini artırabilir. LSTV hastalarında lomber paravertebral kaslar ve nörovasküler yapıların yerleşimlerindeki anatomik farklılıkları araştırmak için gelecekte daha geniş hasta grubu ile çalışmalar yapılmasının yararlı olacağını düşünmekteyiz.

Abstract:
The risk of adjacent neurovascular structures (lumbar plexus, femoral nerve, large vessels) is not well characterized, during the operation of the vertebral discs. In our study, we aimed to evaluate the distance of the psoas muscle to the vertebral corpus at the level of last moving segment and second to last moving segment according to the vertebral type and to determine the localization of the neurovascular structures according to the vertebral body.
Material and Methods
Between January 2011 and January 2017, 150 patients who underwent lumbar vertebrae MR examination due to low back pain were traced back retrospectively using the hospital information management system. In the evaluation; psoas muscle, iliac veins and neural plexus relative to the intervertebral disc at the transitional segment and the adjacent upper segment were examined. All of the patients included in the study imaged by 3 Tesla (T) MR device (Siemens Magnetom Verio syngo MR B17, Erlangen, Germany). In MRI, axial T2, sagittal T2, sagittal T1 sequences, as well as sagittal plan T2-weighted HASTE sequence cervical thoracic and lumbar images were obtained and combined with composing method. MRI sections were evaluated by a radiologist blinded for the clinical and physical examination findings of the cases in the same session. Measurements were performed three times per patient and averaged.
Measured data were expressed as mean ± standard deviation and nominal data as count and percentage. In the bivariate comparisons, Chi-square, Student-t test, Mann-Whitney-U tests were performed. In the multivariate analysis; data with normal distributions compared with one way ANOVA, while data without normal disttributions compared with Kruskal Wallis test. After multivariate analysis, post-hoc binary analyses were performed. P <0.05 was accepted as the statistical significance level and p-value correction was used for binary analyses. SPSS 22.0 package program was used for statistical analysis and creating graphs.
Results
The study group comprised of 53% women and 47% men. The mean ages were 39, 45 and 42 in the normal, lumbarized and sacralized groups, respectively. The differences between thse groups were not significant.
The distance between the psoas muscle and the lateral of the last mobile vertebrae was highest in the lumbarized transitional vertebrae group, while closest in the sacralized transitional vertebrae group. The distance between the anterior of the vertebra and the two sides of the psoas muscle was closest in patients with lombarized transitional vertebrae, while closest in the patients with sacralized transitional vertebra. These differences were also seen in both sides of the body. 
The distance between the psoas muscle on both sides and the segment's lateral over the last mobile segment was highest in the group with the lumbarized transitional vertebrae, and closest in the patient group with the sacralized transitional vertebra. The distance between the anterior of the vertebra and the two sides of the psoas muscle was closest in patients with lumbarized transitional vertebrae and closest in the patients with sacralized transitional vertebra. These distances in both the lateral and the anterior region were statistically significantly different on both the right and the left side. 
While there was no statistically significant difference between the vertebral types in the position of the right iliac vein according to the last moving vertebral segment, the position of the left iliac vein was found to be statistically different between the vertebral types. In the bivariate analyses, it was found that the difference was caused by the normal group and it was statistically significantly more behind in the lumbar and sacralized transitional vertebrae group. There was no statistically significant difference between the patients with lumbalized transitional vertebrae and those with sacralized transitional vertebra.
When we evaluated for the right iliac vein at the previous segment level, it was found that the group with lumbalized transitional vertebrae was significantly more behind and there was no statistically significant difference between the normal vertebrae group and the sacralized transitional vertebra group. It was observed that the transverse vertebrae group for the left iliac vein was found to be significantly behind the normal group and the sacralized transitional vertebra group.
When both right and left neural plexuses were evaluated, it was found that the lumbalized transitional vertebrae group was found to be statistically significantly located forward.
Conclusion
The locations of paravertebral anatomic structures (psoas muscle, iliac vein and lumbar plexus) are different in the last mobile segment and the upper segment, in which the frequency of discopathy is more common. This morphological differences may increase the risk of neurovascular injury during lumbar spine procedures in patients with LSTV. Future studies with a larger number of the patients should be performed to evaluate the anatomical differences in location of lumbar paravertebral muscles and neurovascular structures in patients with LSTV.