Çocukluk çağında apandisit ön tanısı ile opere edilen hastaların verilerinin retrospektif analizi
Retrospective analysis of data of patients operated with a preliminary diagnosis of appendicitis in childhood
Yazar: ALI EYVAZOV
Danışman: DOÇ. DR. KIVILCIM KARADENİZ CERİT
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı / Cerrahi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Cerrahisi = Pediatric Surgery
Dizin: Abdomen-akut = Abdomen-acute ; Abseler = Abscess ; Apandisit = Appendicitis ; Cerrahi = Surgery ; Drenler = Drains ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Çocuklar = Children ; İrrigasyon-yara = Irrigation-wound

Özet:
Giriş ve Amaç:
Akut apandisit vermiform apendiksin enflamasyonu sonucu ortaya çıkan klinik tablodur. Özellikle çocuk yaş grubunda tedavi edilmediğinde yüksek morbidite ve mortaliteye neden olduğu bilinmektedir. Güncel akut apandisit çalışmalarının en önemli hedeflerinden biri erken tanı ve tedavidir. Hastaların erken postoperatif dönemde oral beslenmeyi tolere etmesi, hızlı taburcu edilmesi, yakın ve uzak dönem gelişebilecek komplikasyonları önlemek hala gündemde kalmaktadır. Bu çalışmada akut apandisit tedavi protokolümüzü gözden geçirdik ve ameliyat bulgularına göre hastaları iki gruba ayırdık. Birinci grup Non-perfore (basit, akut, gangrenöz), ikinci grup Perfore (perfore, nekrotik) olarak belirlendi. Çalışmada kullanılan tanı yöntemlerinin, uygulanan cerrahi prosedürlerin, ameliyat bulgularının, perioperatif uygulanan prosedürlerin (karın içi dren yerleştirilmesi, karın içi irrigasyon), antibiyotik tedavi süresinin, postoperatif abse gelişim oranının, abse tedavi yaklaşımının ve hastanede kalış süresinin karşılaştırılması amaçlandı.
Gereç ve Yöntem:
Ocak 2014 – Aralık 2020 tarihleri arasında Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma hastanesi Çocuk Cerrahisi kliniğinde akut apandisit tanısı ile tedavi edilen 2-18 yaş arası hasta verileri retrospektif olarak incelendi. Hastaların preoperatif ve postoperatif cerrahi ve medikal tedavisi tarafımızca yapıldı. Hastaların demografik bulguları, tanı öncesi hastaneye başvuru şikayeti ve süresi, laboratuvar değerleri (preoperatif bakılan beyaz küre (BK) ve C-reaktif protein (CRP), postoperatif bakılan BK değerleri), görüntüleme yöntemleri, apendiks çapı ve fekalitin olması, antibiyotik tedavisi, operasyon tekniği (laparoskopik, laparotomi, laparoskopiden laparotomiye dönülme), perioperatif karın içi irrigasyon yapılması ve dren yerleştirilmesi, postoperatif abse gelişimi, abse tedavisine yaklaşım, hastanede kalma süresi dijital olarak hastane veri tabanından elde edildi ve istatiksel olarak değerlendirildi.
İstatistiksel analizler için Windows 17.0 SPSS programı kullanılmıştır. Çalışmada tanımlayıcı veriler için ortalama, standart sapma, ortanca, sayı (n) ile yüzdeler (%) kullanılmıştır. Sınıflandırılmış verinin karşılaştırmasında Ki-Kare, Fisher Exact, Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk, t testi ve Mann Whitney U testi kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık düzeyi <0,05 olarak belirlenmiştir.
Çalışmamız için Etik Kurul Onayı Marmara Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 03.12.2021 (Protokol no: 09.2021.1389) tarihinde verilmiştir.
Bulgular:
941 apandisit tanısı ile ameliyat edilen hasta iki ana grupta değerlendirildi. I grup non-perfore (n=663), II grup perfore (n=278). Hastaların yaş ortalaması 10,76±3,67 yaş olup, ortanca değeri 11,00'dir. Erkek kadın görülme oranı 3:2 olarak saptanmıştır. Başvuru anında her iki grupta karın ağrısı görülürken II grupta ek olarak ateş ve ishal görülmüştür. I grup şikayetlerinin başlamasından 24 saat (ortanca) sonra, II grup 48 saat (ortanca) sonra acile başvurmuş olup II grupta anlamlı olarak başvurusu süresi daha uzun olarak saptanmıştır (p<0,001). I grupta tanı anındaki BK değeri ortalama 15550,27±5299,62/μl (ortanca değeri 15200/μl), CRP değeri ortalama 62,33±65,06 mg/ml (ortanca 39 mg/ml), II grupta tanı anındaki BK değeri ortalama 17515,29±5257,02/μl (ortanca değeri 17400/μl), CRP değeri ortalama 148,79±95,87 mg/ml (ortanca değeri 138 mg/ml) olarak saptanmış olup her iki grupta da anlamlı olarak yüksek saptanmıştır (p<0,001). Hastaların 673'üne laparotomi, 257'ne laparoskopik apendektomi yapılmış, ameliyat tekniği ile karın içi görülen abse, yara yeri enfeksiyonu ve ileus açısından iki grup arasında anlamlı fark görülmemiştir (sırasyla p=0,466, p=0,545, p=0,201). Her iki grupta karın içi irrigasyon + aspirasyon (İA), sadece aspirasyon (A) yapılan ve karın içi dren yerleştirilen hastalar karşılaştırılmış, I grupta sadece aspirasyon yapılan ve karın içi dren yerleştirilmeyen hastalarda karın içi abse anlamlı olarak daha az görülmüştür (sırasıyla p=0,004, p<0,001). PO 3. gün bakılan BK değeri II grupta anlamlı olarak yüksek saptanmıştır (P<0,001). PO 5. gün bakılan BK değerine bakıldığında iki grup arasında anlamlı fark görülmemiş (p=0,657), ancak batın içi abse saptanan hastalarda bu değer geriye yönelik incelendiğinde anlamlı olarak yüksek saptanmıştır %89,8 (p<0,001). Her iki grup değerlendirildiğinde hastaneye geç başvuran, apendiks çapı >9mm ve lümeninde fekalit olan hastaların hastanede kalış süreleri anlamlı olarak uzun saptandı (p <0,001). Batın içi dren konulan hastaların konulmayanlara göre (ortanca 192saat) ve İA yapılan hastaların yapılmayanlara göre (ortanca 120saat) antibiyotik tedavi ve hastanede kalma süresi anlamlı olarak uzun saptandı (sırasıyla p<0,001, p<0,001). Hastaların 81'de batın içi abse saptanmış olup II grupta anlamlı olarak yüksek saptandı(n=65). Perkütan drenaj uygulanan hastalarda abse çapı ortalama 9,97±4,28 cm2 saptanırken, bu boyutun altında kalanlar ve ortalama abse çapı 1,03±0,67 cm2 olan hastalarda 14 gün antibiyotik tedavisi (piperasillin-tazobactam) uygulanmıştır.
Sonuç:
Hastaları perfore ve non-perfore olarak iki gruba ayıran ve gereksiz karın içi irrigasyon ve/veya aspirasyon veya dren yerleştirmekten kaçınan yeni akut apandisit protokolünün bu çalışmaya göre daha az hastanede kalış ve antibiyotik tedavi süresi sağlayacağını öngörüyoruz.
Anahtar Sözcükler:
Perfore ve non-perfore apandisit, abse, karın içi irrigasyon, karın içi dren yerleştirilmesi.

Abstract:
Introduction and objective:
Acute appendicitis is a clinical picture caused by inflammation of the vermiform appendix. Acute appendicitis causes high morbidity and mortality when it isn't treated, especially in the pediatric age group. Current studies which focus at acute appendicitis aims mostly early diagnosis and treatment. Toleration of oral feeding in the early postoperative period, rapid discharge, and prevention of complications that may develop in the near and distant period are also on the agenda of these studies.
In this study, we reviewed our acute appendicitis treatment protocol and divided the patients into two groups according to the surgical findings. The first group was non-perforated (simple, acute, gangrenous, phlegmonous) and the second group was perforated (perforated, necrotic). The aim of this study is to evaluate and compare these two groups by the diagnostic methods, surgical procedure types, surgical findings, additional procedures applied according to perioperative findings (draining, intra-abdominal irrigation), duration of antibiotic treatment, length of hospital stay, postoperative abscess development (secondary treatment types of abscess).
Materials and Methods:
Acute appendicitis is a clinical picture caused by inflammation of the vermiform appendix. Acute appendicitis causes high morbidity and mortality when it isn't treated, especially in the pediatric age group. Current studies which focus at acute appendicitis aims mostly early diagnosis and treatment. Toleration of oral feeding in the early postoperative period, rapid discharge, and prevention of complications that may develop in the near and distant period are also on the agenda of these studies.
In this study, we reviewed our acute appendicitis treatment protocol and divided the patients into two groups according to the surgical findings. The first group was non-perforated (simple, acute, gangrenous) and the second group was perforated (perforated, necrotic). The aim of this study is to evaluate and compare these two groups by the diagnostic methods, surgical procedure types, surgical findings, additional procedures applied according to perioperative findings (draining, intra-abdominal irrigation), duration of antibiotic treatment, length of hospital stay, postoperative abscess development (secondary treatment types of abscess).
SPSS 17.0 for Windows program was used for statistical analysis. Descriptive statistics were set as numbers and percentages for categorical variables; mean, standard deviation, minimum, maximum, or median for numerical variables. The rates in the groups were compared using the Chi Square Test, Fisher Exact, Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk, t test and Mann Whitney U test. Statistical significance level of alpha was accepted as p <0.05.
Ethics Committee Approval for our study was given by Marmara University Clinical Research Ethics Committee on 03.12.2021 (Protocol number: 09.2021.1389).
Results:
Patients (n=941) who underwent surgery with the diagnosis of appendicitis were evaluated in 2 main groups. Group I is non-perforated (n=663), Group II is perforated (n=278). The mean age of the patients was 10.76±3.67 years and the median age was 11. The male-female incidence rate was 3:2. During the admission, abdominal pain was seen in both groups, while fever and diarrhea were only seen in Group II. Group I admitted to the emergency department at 24 hours (median) after the onset of complaints. Group II admitted at 48 hours (median). The time between onset of the symptoms and hospital admission is statistically longer at Group II (p<0.001). The mean WBC count of Group I was 15,55±52,99 x 103 (median 15,2 x 103 μL) and mean CRP value was 62,33±65,06 mg/ml (median 39 mg/ml) at diagnosis. The mean WBC count of Group II was 17,515±5,257 x 103 μL (median 17,4 x 103 μL) and mean CRP value was 148,79±95,87 mg/ml (median 138 mg/ml) at diagnosis. These two levels were found to be significantly higher than normal levels in both groups (p<0.001). Two different surgical techniques were applied for appendectomy. Laparotomy performed at 673 patients and laparoscopy performed at 257 patients, and there was no significant difference between the two groups in terms of secondary intra-abdominal abscess, wound infection and ileus (p=0.466, p=0.545, p=0.201, respectively). Regardless of surgical technique, patients who underwent intra-abdominal irrigation + aspiration, only aspiration and intra-abdominal drain placement were compared. Group I patients who underwent only aspiration and no intra-abdominal drain, were found statistically less likely to have a secondary intra-abdominal abscess (p=0.004, p<0.001, respectively). The postoperative 3rd day WBC count was significantly higher in group II (p<0.001). Postoperative 5th day WBC count was also examined, but there was no significant difference between two groups (p=0.657). Postoperative 5th day WBC count was found to be significantly higher at patients with secondary intra-abdominal abscess (p<0.001). When both groups were evaluated, patients admitted to the hospital late, with appendix diameter >9mm and fecaliths in the lumen had significantly longer hospital stay (p <0.001). The length of hospital stay and antibiotic regimen duration was significantly longer at patients who had intra-abdominal drain (median 192 hours) and patients who underwent irrigation + aspiration (median 120 hours) compared to those who were neither had drains and nor irrigation + aspiration (p<0.001, p<0.001, respectively). Secondary intra-abdominal abscess (n=81) rate was found to be significantly higher in Group II (n=65). Patients who had their secondary intra-abdominal abscess drained had mean abscess diameter of 9.97±4.28 cm2 and patients whose secondary abscess treated with antibiotics (piperacillin-tazobactam, 14 days) had abscess at a mean size of 1.03±0.67 cm2.
Conclusion:
As a result, with the definition of perforated appendicitis and the new treatment pro-tocol, we predict that the development of postoperative abscess, surgical wound in-fection will decrease and the duration of hospital stay will be shortened.
Keywords: Perforated and non-perforated appendicitis, abscess, intra-abdominal irrigation and drain replacement.