Akut miyokard infarktüslü hastalarda perkütan koroner girişim sonrası  no-reflow fenomeni  gelişimi üzerine klopidogrel ile tikagrelorun etkisinin karşılaştırılması
A comparison of the effects of ticagrelor and clopidogrel on development of no-reflow phenomenon after  percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction
Yazar: EMRAH YEŞİL
Danışman: PROF. DR. MEHMET NECDET AKKUŞ
Mersin Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Antitrombinler = Antithrombins ; Fibrinolitik ajanlar = Fibrinolytic agents ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Koroner hastalık = Coronary disease ; Miyokard enfarktüsü = Myocardial infarction ; Miyokardial reperfüzyon = Myocardial reperfusion ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Tedavi = Treatment ; Tromboz = Thrombosis

Özet:
No-reflow fenomeni oklüde olan epikardiyal arterin açıklığının yeniden sağlanmasından sonra miyokardiyumun bir bölümündeki perfüzyon yetersizliğidir. Akut miyokard infarktüslü hastalarda perkütan koroner girişim sırasında gelişebilen no-reflow, miyokard reperfüzyonunu etkileyen en önemli faktörlerden biridir. Bu klinik tabloda no-reflow fenomenine esas olarak distal trombüsün artmış birikiminden kaynaklanan mikrovasküler spazm ve trombüs mikroembolileri neden olmaktadır. Miyokard infarktüslü hastalarda trombüs formasyonunu engellemek için aspirin tedavisine ek olarak klopidogrel veya tikagrelor gibi ikinci bir antiagregan ilacı kapsayan ikili antiplatelet tedavi uygulanması standarttır. Bu bilgiler ışığında yaptığımız çalışmada perkütan koroner girişim uygulanan akut miyokard infarktüslü hastalarda önyüklemede kullanılan tikagrelorun klopidogrele karşı no-reflow fenomeni gelişmesi üzerine olan etkisini karşılaştırmayı amaçladık.
Tek merkezli ve retrospektif çalışmamıza kliniğimizde akut miyokard infarktüsü tanısıyla, perkütan koroner girişim uygulanmış iki yüz hasta alındı. Çalışmaya dahil edilen hastaların demografik verileri ve tıbbi hikayesi hastane arşivine kayıtlı hasta dosyalarından edinildi. Koroner anjiografiler DICOM formatında kayıtlı kompakt disklerde incelendi. Perkütan koroner girişim öncesi verilen antiplatelet rejimine göre hastalar klopidogrel veya tikagrelor grupları şeklinde ikiye ayrıldı. No-reflow fenomeni kriteri olarak işlem sonrası TIMI < 3 veya TIMI akımı 3 ise, miyokardiyal boyanma (blush) indeksi 0 veya 1 veya işlem sonrası 4 saat içinde ST rezolüsyonu < %70 olarak tanımlandı. No-reflow gelişenler ve normal akım sağlananlar arasında belirtilen parametrelerdeki farkın anlamlılığı ve tikagrelorla klopidogrelin no-reflow fenomeni üzerine olan etkisi değerlendirildi.
Klopidogrel ve tikagrelor gruplarının yaş ortalaması sırasıyla 61,6 ± 12,8 ve 58,35 ± 11,6 idi. Gruplar arasında bazal karakteristik özellikler ve koroner arter hastalığı risk faktörleri açısından, miyokard infaktüsü tipi hariç [tikagrelor grubunda ST elevasyonlu miyokard infaktüslü hasta sayısı daha yüksekti (p=0.0013)] fark yoktu. No-reflow gelişen grupta yaş (p=0,016), aspartat aminotransferaz (p=0,005), C-reaktif protein (p<0.001), pik CK-MB (p=0,031) seviyeleri, diabetes mellitus oranı (p=0,004), ortalama stent uzunluğu (p= 0,049), uygulanan stent sayısı (p= 0,008), ST elevasyonlu miyokard infarktüslü hasta sayısı (p=0,013) ve düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonlu hasta sayısı (p=0,021) anlamlı olarak yüksek bulundu. Klopidogrel grubu ile karşılaştırıldığında tikagrelor grubunda no-reflow femomeni gelişme oranı anlamlı olarak düşüktü (sırasıyla %42, %19 p=0.001). Bu düşüklük yaş, diyabetes mellitus, plazma aspartat aminotransferaz ve C-reaktif protein seviyeleri, yerleştirilmiş stent sayısı ve miyokard infarktüsü tipini de kapsayan diğer bağımsız değişkenlerden bağımsızdı. (Odds değeri = 0,228, %95 güvenlik aralığı = 0,102-0,512, p<0,001).
	Yaptığımız çalışmada tikagrelorun akut miyokard infarktüsü ile gelen ve perkütan koroner girişim uygulanan hastalarda no-reflow gelişme oranını azaltmada klopidogrelden daha üstün olduğu görüldü.

Abstract:
The no-reflow phenomenon is the inability to perfuse a portion of the myocardium after re-establisment of patency of a previously occluded epicardial artery. This phenomenon is one of the most important factors that influence myocardial reperfusion during percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction (AMI). In this clinical setting, the no-reflow phenomenon is essentially caused by microembolism from the occlusive thrombus and microvascular spasm based on an increased load of distal thrombus. The concept of dual antiplatelet therapy including aspirin and a second antiaggregant agent, such as clopidogrel or ticagrelor, has been the standard of care to patients with AMI to prevent thrombus formation. In the light of this information, in this study, we aimed to compare the effect of loading of clopidogrel and loading of ticagrelor on myocardial no-reflow during percutaneous coronary intervention  in patients with AMI. 
Two-hundred patients with AMI who underwent percutaneous coronary intervention were included in this single centre and retrospective study. Data concerning medical history and demographic information were obtained from the files kept in our hospital's archieve. Coronary angiographies were examined in the compact discs recorded in the DICOM format. Patients were divided into two groups according to the antiplatelet regimen (clopidogrel or ticagrelor) that has been loaded before percutaneous coronary intervention. The criterion for the no-reflow phenomenon was defined as a myocardial blush index of 0 or 1, if the TIMI flow is <3 or 3 after the treatment, or an ST resolution of <70% after the treatment. The significance of the difference in the specified parameters, and the influence of ticagrelor and clopidogrel on no-reflow were assessed between developed no-reflow and normal flow was provided. 
Mean age were 61.6±12.8 years and 58.35±11.6 years in the clopidogrel and ticagrelor groups, respectively. There was no significant difference between the groups in terms of basic characteristics and the coronary artery disease risk factors, except for the number of patients with ST-segment elevation myocardial infarction was significantly higher in the ticagrelor group compared with the clopidogrel group (p=0.013). Age (p=0.016), aspartate aminotransferase levels (p=0.005), C-reactive protein levels (p<0.001) and peak CK-MB levels (p=0.031), presence rate of diabetes mellitus (p=0.004), the mean stent length (p=0.049), the mean number of stents implanted per patient (p=0.008), number of patients with STEMI (p=0.013) and lowness of left ventricular ejection fraction (p=0.021) was significantly higher in the no-reflow phenomenon  group. The no-reflow phenomenon development rate was significantly lower in the ticagrelor group compared with the clopidogrel group (19% vs. 42%, p=0.001).This reduction  was independent of other independent variables, including  age and  the presence of diabetes mellitus, the plasma level of  aspartate aminotransferase, C-reactive protein, the number of  coronary stents  implanted ,and the type of miyocard infarction (Odds ratio=0.228, 95% confidence intervals=0.102-0.512 ,p<0.001)
	In our study, it is seen that ticagrelor is superior then clopidogrel in reduction of the development rate of no-reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention in patients with AMI.