Karotis Arter Stenozu tedavisinde kullanılan karotis endarterektomi ile karotis arter stentleme yöntemlerinin maliyet etkililiğinin değerlendirilmesi
Assessment of the cost and effectiveness of carotid endarterectomy and carotid artery stenting methods applied in the treatment of Carotid Artery Stenosis disease
Yazar: İZZET AYDEMİR
Danışman: PROF. DR. AFSUN EZEL ESATOĞLU ; DOÇ. DR. İHSAN DOĞAN
Ankara Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü / Sağlık Kurumları Yönetimi Ana Bilim Dalı
Derece: Doktora, 2022
Konu: Sağlık Kurumları Yönetimi = Health Care Management

Özet:
Araştırmada karotis arter stenozu hastalığı (KrAH) tedavisinde karotis arter stentleme (KAS) ve karotis endarterektomi(KAE) yöntemlerinin klinik ve maliyet etkililiğinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Araştırmanınklinik etkililiğindetedavi sonrası seçilmiş kısa ve orta dönem inme (any stroke), miyokard enfarktüsü ve mortalite (all-cause mortalite) klinik göstergelerinin KAS ve KAE yöntemleri ile tedavi olunması durumunda ne kadarlık bir iyileşmenin sağlandığı meta analiz ile ortaya konmuştur. 1994-2020 yılları arasında yayınlanmış, elektronik veri tabanlarında KrAH tanısı konmuş KAS veya KAE ile tedavi olmuş RKÇ'ler analize dâhil edildiği bu araştırmada kısa dönem toplam 19 çalışma, orta dönem ise toplam 12 çalışma (semptomatik ya da asemptomatik) analize dâhil edilmiştir. Kısa dönem örneklem büyüklüğü KAS yönteminde 5093 kişi, KAE yönteminde 4309 kişi; orta dönem örneklem büyüklüğü KAS yönteminde 4498 kişi, KAE yöntemindeise 3803 kişiden oluşmaktadır. Araştırmada tedavi yöntemlerinin etkinliğini (etki büyüklüğü) tespit edebilmek için risk oranı(RO) etki ölçütü kullanılmıştır. Araştırmada tüm analizlerde homojenlik varsayımı sağlandığından sabit-etkiler modeli istatistiği kullanılmıştır. Sadece kısa dönem mortalite olgusunda yayın yanlılığı riskinin tespit edildiği araştırmada, gözlenen asimetrik durum Egger regresyon yöntemiyle de doğrulanmıştır (p=0,006).

Araştırmada tedavi sonrası kısa dönem inme riski KAS yönteminde istatistiksel olarak KAE yönteminden daha yüksek olmuştur (RO=1.547; %95 G.A:1.261-1.898; p<0,001). Ancak KAS yöntemindeki miyokard enfarktüsü riski KAE yöntemine göre önemli ölçüde daha düşük gözlenmiştir (RO=0,480; %95 G.A:0.310-0.742; p=0,001). Araştırmada kısa dönem mortalite olgusu riski iki tedavi yöntemi arasında önemli ölçüde farklılık göstermezken (RO=1,351; %95 G.A:0.865-2.110; p=0,186) elde edilen sonuç KAE lehine yorumlanmıştır. Orta dönem sonuçlar bakımından KAE yöntemiyle karşılaştırıldığında KAS yöntemi kısa döneme benzer sonuçlar üretmiştir. KAS yöntemi KAE ile karşılaştırıldığında orta döneme ilişkin inme etki büyüklüğü (RO=1,397; %95 G.A:1.159-1.684; p<0,001), miyokard enfarktüsü etki büyüklüğü (RO=0,487; %95 G.A:0.302-0.786; p=0,003) ve mortalite olgusu etki büyüklüğü (kısa dönem sonuca göre önemli derecede bir azalış vardır) (RO=1,009; %95 G.A:0.904-1.126; p=0,869) şeklinde olmuştur. Yapılan duyarlılık analizinde sadece kısa dönem mortalite olgusu farklılaşmaya neden olmuş ve etki büyüklüğü KAS lehine sonuçlanmıştır. 

Araştırmanın ekonomik değerlendirmesinde öncelikle araştırmanın evreninden elde edilen maliyet ve etkililik verileri doğrultusunda KAS ve KAE yöntemlerinin maliyet etkliliği tespit edilmiştir. Retrospektif ve kesitsel nitelikte olan bu araştırma, Ankara Üniversitesi İbni Sina Hastanesi'nde 2019-2021 tarihleri arasında KrAH tanısı alan, KAS ve KAE yöntemleri ile tedavi olan 61 hastanın maliyet verileri analiz edilmiş ve hastalara EQ-5D-5L yaşam kalitesi ölçeği telefon ile uygulanmıştır. Hizmet başı ödeme kapsamında geri ödeme kurumu perspektifinden KAS ile tedavi olmanın ortalama hasta başına maliyeti 9.328,67₺, QALY değeri ise 0,7974 birim; KAE ile tedavi olmanın ortalama hasta başına maliyeti 6.484,13₺, QALY değeri ise0,7887 birim olarak tespit edilmiştir. Araştırmada VAS skorları KAS yönteminde yaklaşık %79; KAE yönteminde ise %83 olarak bulunmuştur. Analiz sonucu İMEO değeri, kazanılan QALY başına 326.958,62₺ olarak hesaplanmıştır. İMEO, maliyet etkililik düzleminde I. bölgede ve maliyet etkililik eşiğinin üstünde yer almıştır. Yapılan duyarlılık analizinde (KAS maliyetinde yapılan %15 azaltma) İMEO değeri, maliyet etkililik sınırına (104.050,58₺) gerilemiştir. Yıllık KrAH prevelansının %1.5 varsayımı altında KAS yönteminin bütçeye etkisi %4,52, KAE yönteminin bütçeye etkisi ise %3,14 olarak gerçekleşmektedir. 

Araştırmada KrAH kaynaklı olası komplikasyonların (inme, miyokard enfarktüsü) varsayımı altında Karar ağacından elde edilen ortalama maliyet ve etkililik verileri ile yapılan maliyet etkililik analizinde İMEO değeri (-)680.631,58₺ olarak tespit edilmiştir. Beş (5) yıllık bir zaman diliminde Karar ağacından elde edilen maliyet ve etkililik analizinde ise İMEO değeri (-)808.241,09₺ olarak hesaplanmştır. Karar ağacından elde edilen maliyet ve etkililik verileri ile yapılan her iki analiz aşamasında duyarlılık analizleri sonucu İMEO değerleri, maliyet etkililik eşiğinin üstünde kalmaya devam etmiştir. Bütçe etki analizlerinde KAS yönteminin bütçeye etkisi, KAE yöntemine göre yüksek olmuştur. 

Araştırmanın klinik etkililik boyutunda hem kısa hem de orta dönem sonuçlarda KAS, miyokard enfarktüsü riskini düşürmede başarılı bir yöntem olmuştur. Ancak inme riskini düşürmede KAE yöntemi kadar başarılı sonuçlar üretememiştir. Mortalite olgusu ise ağırlıklı olarak KAE lehine anlamlı olmayan sonuçlar üretmiştir. Araştırmanın maliyet etkililik boyutunda KAS yöntemi sahip olduğu yüksek maliyetler ve düşük yaşam kalitesi bulguları nedeniyle KAE karşısında istenen başarıyı yakalayamadığı saptanmıştır. Maliyet etkililik analizlerinde KAE yöntemi KAS yöntemine göre daha maliyet etkili olmuştur. Tedavide ödeyici kurum perspektifinden daha maliyet etkili olan ve hastaların yaşam kalitesine daha fazla katkı sağlayan KAE yönteminin seçilmesi önerilmektedir.

Abstract:
The aim of this research is to evaluate the clinical and cost effectiveness of carotid artery stenting (CAS) and carotid endarterectomy (CAE) procedures in the treatment of carotid artery stenosis disease (CrAD). In the research, clinical effectiveness of CAS and CAE after treatment has evaluated in terms of short and mid-term any stroke, myocardial infarction and all-cause mortality. The published literature was electronically searched for randomized controlled trials (RCTs) between CAS and CEA for the treatment of carotid stenosis performed from 1994 to December 2020.In this research, a total of 19 short-term studies and a total of 12 mid-term studies (symptomatic or asymptomatic) were included in the analysis. Also in research, the short-term sample size consists of 5093 individuals in the KAS procedure and 4309 individuals in the CAE procedure. Moreover, the mid-term sample size consists of 4498 individuals in the CAS procedure and 3803 individuals in the CAE procedure.The pooled risk ratio (RO) was calculated to determine the effectiveness (effect size) of the treatment procedure. Since homogeneity was assumed in all analyzes, fixed-effect model statistic was operated for analysis. In the research in which the risk of publication bias was determined only in a case of short-term mortality, the observed asymmetry was also confirmed by the Egger regression method (p=0.006).

In the research, the short-term stroke risk after treatment was statistically higher in the CAS procedure than in the CAE procedure (RO=1.547; 95% CI: 1.261-1.898; p<0.001). However, the risk of myocardial infarction in the CAS procedure was significantly lower than in the CAE procedure (RO=0.480; 95% CI:0.310-0.742; p=0.001). While the risk of short-term mortality did not differ significantly between the two treatment procedures (RO=1.351; 95% CI:0.865-2.110; p=0.186), the result was interpreted in favor of CAE. CAS procedure, in terms of mid-term results, produced similar results in the short-term when compared with the CAE procedure.When the CAS procedure compared with CAE, outcomes for the mid-term was similar to the short-term; any stroke effect size (RO=1.397; 95% CI:1.159-1.684; p<0.001), myocardial infarction effect size (RO=0.487; 95% CI:0.302-0.786; p=0.003), mortality case effect size (there is a significant decrease when compared to the short-term outcome) (RO=1.009; 95% CI:0.904 1.126; p=0.869). In the sensitivity analysis, only the case of short-term mortality caused differentiation and the effect size resulted in favor of CAS.

In the economic evaluation of the research, at first, the cost effectiveness of the CAS and CAE procedures was determined in line with the cost and effectiveness data obtained from the population of the research.In this retrospective and cross-sectionalresearch, the cost data of 61 patients diagnosed with CrADand treated with CAS and CAE procedures at Ankara University İbni Sina Hospital between 2019-2021 were analyzed and the EQ-5D-5L quality of life scale was applied to the patients by telephone.From the perspective of the reimbursement institution within the scope of fee for service payment, the average cost per patient being treated with CAS is 9.328.67₺, and the QALY value is 0.7974 units; the average cost per patient being treated with CAE was 6,484.13₺, and the QALY value was 0.7887 units.In the research, VAS scores were detected approximately 79% in the CAS procedure, and it was found to be about 83% in CAE procedure.As a result of the analysis, the ICER value was calculated as 326,958.62₺ per QALY gained. In the cost-effectiveness plane,ICER was located in region I, and above the recommended cost-effectiveness threshold.In the sensitivity analysis (15% reduction in CAS cost), the ICER value dropped off to the cost-effectiveness frontier (104.050.58₺).Under the assumption of 1.5% annual prevalence of CrAD,the effect of the CAS procedure on the budget is 4.52%, and the effect of the CAE procedure on the budget is 3,14% respectively. 

In the research, under the assumption of short-term possible complications (any stroke, myocardial infarction) drived from CrAD, the cost-effectiveness analysis carried out with average cost and effectiveness data obtained from the Decision tree,ICER value was determined as (-)680.631,58₺. Additionally, the cost and effectiveness analysis obtained from the Decision tree over a five (5) year period, the ICER value was calculated as (-)808.241.09₺.ICER values remained above the cost effectiveness threshold as a result of sensitivity analyzes in both analysis stages with cost and effectiveness data obtained from the Decision tree model. In the budget impact analysis, the effect of the CAS procedure on the budget was higher than the CAE procedure.

In terms of clinical effectiveness of the research, CAS has been a successful procedure in reducing the risk of myocardial infarction in both short and mid-term results.However, it could not produce as successful results as the CAE method in reducing the risk of any stroke.The case of mortality resulted in non-significant outcomes,but predominantly in favor of CAE.In the cost-effectiveness dimension of the research, it was observed that the CAS procedurecould not achieve the desired success against CAE, due to its high costs and relatively low quality of life findings. In other words, in the cost effectiveness analysis, the CAEprocedurewas more cost effective than the CAS procedure. As a result, it is recommended that the CAEprocedure, which is more cost effective from the perspective of the payers and contributes more to the quality of life of the patients, should be applied in treatment.