Spontan bakteriyel peritonitde etken mikroorganizmalar, üremede etkili faktörler ve antibiyotik duyarlılığı
Spontaneous bacterial peritonitis: causative microorganisms, factors influencing the bacterial growth in ascitic fluid culture and antibiotic susceptibility
Yazar: TOLGA YAKAR
Danışman: PROF. DR. ENDER SERİN
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Gastroenteroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2007
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology ; Mikrobiyoloji = Microbiology

Özet:
Bu çalışma spontan assit enfeksiyonundaki etken mikroorganizma türlerini belirlemek ve
literatürle karşılaştırmak, üremede etkili faktörleri incelemek, çeşitli antibiyotiklere
duyarlılığı belirlemek ve klinikte sık kullanılan ampirik tedavi protokolüne cevabı
incelemek için planlandı.
Çalışmaya daha önce spontan bakteriyel peritonit atağı öyküsü ve eşlik eden hepatosellüler
kanser hastalığı olmayan, antibiyotik proflaksisi almamış assitli siroz hastaları alındı.
Ortalama yaş 59 ± 13 yıl (yaş aralığı 24-88) olan 129 erkek, 89 kadın, toplam 218 hasta
çalışmaya alındı. MELD (Model End stage Liver Disease) skorları belirlendi. Assit
sıvısında polimorf nükleer lökosit (PMNL) sayısı 250/mm³ değerinin üzerinde olması ve
kültürde üreme durumuna göre hastalar spontan bakteriyel peritonit, kültür negatif
nötrositik assit, monomikrobik nonnötrositik bakterassit ve basit assit gruplarına ayrıldı.
Kültür için ekim yatak başında inokulasyonla yapıldı. Hasta özellikleri üreme
olan/olmayan, spontan assit enfeksiyonu/basit assiti olan ve spontan assit enfeksiyonu alt
gruplarına göre karşılaştırıldı. Ayrıca uygun çok değişkenli analiz yöntemleri ile üreme ve
spontan assit enfeksiyonu gelişimi üzerine etkili parametreler incelendi. Tedavinin 3.
gününde parasentezde lökosit sayısında %25'den fazla azalma tedaviye cevap olarak kabul
edildi. Çalışmanın yapıldığı dönem içerisinde ampirik olarak kullanılan antibiyotikler
sefepim ve sefotaksimdi.
Spontan bakteriyel peritonit %24,8'inde, monomikrobik nonnötrositik bakterassit
%10,1'inde, kültür negatif nötrositik assit %44,6'sında, basit assit %21,6'sında mevcuttu.
Yetmiş altı hastada (%34,9) üreme oldu. En sık izole edilen ilk 3 bakteri sırasıyla
Escherichia coli (%33,8), Staphylococcus epidermidis (%19,7), Streptokok türleri (spp)
(%13,1) idi.
Assit PMNL ≥250mm3
olanlarda veya üreme gözlenenlerde eritrosit sedimantasyon hızı ve
C-Reaktif Protein daha yüksekti (p0,001). Üreme olan grupta assit proteini ve pH'sı
üreme olmayanlara göre belirgin daha düşüktü (p<0,001). Üremenin erken tahmininde en
güvenilir parametreler assit pH'sı, assit protein miktarı ve serum CRP seviyesiydi. Spontan
assit enfeksiyonu oluşumunda etkili bağımsız değişkenler varis kanaması (p=0,006) ve
assit protein (p<0,001) miktarı idi. Tedaviye cevap oranı %73,8 idi. Escherichia coli; 
iv
sefepim ve sefotaksime karşı eşit ve iyi düzeyde bir duyarlılık göstermesine rağmen (%82),
ikinci sıklıkta üreyen Staphylococcus epidermidis bu antibiotiklere karşı yeterli duyarlıkta
değildi (%44). Levofloksasin ise bu iki mikroorganizmaya karşı iyi düzeyde bir duyarlılık
gösterdi (Escherichia coli için %71, Staphylococcus epidermidis için %90). Tedaviye
direnci belirleyen en önemli faktör beklendiği üzere antibiyotik direnci idi. Assit sıvısında
Staphylococcus epidermidis'in üremesi tedaviye cevapsızlıkta etkili göründü.
Sonuç olarak üreme oranlarımız genelde literatürle uyumlu olup farklı olarak
Staphylococcus epidermidis ikinci sıklıkta üredi. Bazı biyokimyasal ölçümlerin assitte
üreme ile ilişkili çıkması bu faktörlerin hem assit enfeksiyonuna zemin hazırlaması hem de
üremeyi erkenden tahmin ettirebilmeleri yönünde kullanılabileceklerini düşündürdü.
Levofloksasin komplike olmayan hasta grubunda alternatif bir tedavi olarak öne çıktı.
Anahtar kelimeler: Spontan assit enfeksiyonu, assit kültürü, assit biyokimyası,
mikroorganizma türleri, antibiyotik direnci

Abstract:
This study was aimed to identify causative microorganisms in spontaneous ascitic
infections and compare them with the current literature, analyse factors facilitate their
growth in ascitic fluid, determine sensitivity various antibiotics and analyse responses
empirical treatment protocols frequently used in clinics.
Inclusion criteria to the the study were portal hypertensive ascites without intraabdominal
infection, absence of previous spontaneous bacterial peritonitis attack, accompanying
hepatocellular carcinoma and antibiotic prophylaxis. A total of 218 patients (129 male and
89 female; mean age 59±13 years) with miscellaneous etiologies, were enrolled. MELD
(Model End stage Liver Disease) scores were determined for each patient. According to
growth in culture and polymorphonuclear leukocytes counts (PMNL) above 250/mm³, the
patients were classified to spontaneous bacterial peritonitis, culture negative neutrocytic
ascites, monomicrobial nonneutrocytic bacteriascites and simple ascites groups. Bedside
inoculation of ascitic fluid was done into the blood culture bottles. Patient characteristics
were compared between or among the groups, i.e. culture positive vs negative, spontaneous
bacterial peritonitis vs simple ascites and within subgroups of spontaneous ascitic
infections. The factors for the early prediction of bacterial growth in culture and the
variables effective on the development of spontaneous ascitic infections were evaluated
with multivariate analysis. A decrease of more than 25% in ascitic leucocyte count in the
3rd day of treatment was accepted as a response to treatment. During the period of the
study, the empirical antibiotics were cefepim and cefotaxime.
Of the patients, 24.8% had spontaneous bacterial peritonitis, 10.1% had monomicrobial
nonneutrocytic bacteriascites, 44.6% had culture negative neutrocytic ascites, and 21.6%
had simple ascites. Growth in culture was observed in 76 patients (34.9%). The most
frequent 3 bacteria were in order Escherichia coli (33.8%), Staphylococcus epidermidis
(19.7%) and Streptococcus species (spp) (13.1%).
vi
In patients with ascites PMNL ≥250/mm³ or those with positive culture, the eryhtrocyte
sedimentation rate and C-Reactive Protein were higher (p<0.001). In the group with
positive culture, ascites protein and pH were significantly lower compared to those with
negative culture (p<0.001). Response rate to the treatment was 73.8%. Although
Escherichia coli showed a good level of sensitivity to cefepim and cefotaxime (82%),
Staphylococcus epidermidis, second frequently grown, did not (44%). Levofloxacine had
high effectivety against both microorganisms (71% against Escherichia coli, 90% against
Staphylococcus epidermidis). The most important factor determining the treatment failure
was the antibiotic resistance, as expected. Growth of Staphylococcus epidermidis in ascitic
fluid seemed to be important in treatment failure.
In this study positive bacterial growth rates in ascetic fluid were concurrent with present
literature, except for Staphylococcus epidermidis which was second in order. The
observation that some biochemical measurements were related with bacterial growth in
ascites, suggested that these factors facilitated spontaneous ascitic infections and that some
parameters could be used for early detection of growth. Levofloxacine can be an
alternative treatment in the patients with uncomplicated spontaneous ascitic infections.
Key words: Spontaneous ascites infections, ascites culture, ascites biochemistry,
microorganism species, antibiotic resistance