Serebral ön ve arka dolaşım stenozları ile dizziness arasındaki ilişki
The relationship between cerebral anterior and posterior circulation stenoses and dizziness
Yazar: SELAHATTİN YAĞMAHAN
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA GÖKÇE
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Nöroloji = Neurology

Özet:
Amaç: Dizziness ileri yaş hastalarda yaygın görülen ve nöroloji kliniklerine sık başvuru nedenlerinden biridir. Vestibüler veya psikiyatrik nedenler çoğunlukla suçlanmış olsa da ileri yaş hastalarda kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklar bu şikayetin yaygın vestibüler olmayan nedenlerini oluşturur. Serebrovasküler stenoz ve dizzines ilişkisine yönelik literatürde sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. Yapılan birkaç çalışmada stenoz veya oklüzyon nedeniyle serebral ön ve arka dolaşımın kan perfüzyonunun azalmasının dizziness'a neden olabileceği iddia edilmiş ancak literatürde bu patofizyolojiyi destekleyecek yeterli kanıt bulunmamaktadır. Biz bu çalışmada serebral ön ve arka dolaşım stenozları ile dizziness arasında bir ilişkinin olup olmadığını belirlemeyi amaçladık.
Gereç-Yöntem: Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniveristesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD'nda Ağustos 2015 – Ağustos 2022 tarihleri arasında serebral/servikal Dijital Subtraksiyon Anjiografisi (DSA) yapılan 550 hasta dahil edilmiştir. Bu çalışmaya KSÜ Tıp Fakültesi Nöroloji Kliniği'nde dizziness ( vertigo, baş dönmesi, sersemlik ) şikayeti ile başvuran hastaların serebral/servikal DSA raporları retrospektif olarak incelenmiştir. Hastaların verileri hastane nöroloji klinik bireysel arşivi ve hastane otomasyon sisteminden ardışık olarak eksiksiz bir şekilde temin edilmiştir. DSA verileri yetersiz olanlar, 18 yaş altı hastalar ve akut-subakut inme öyküsü olanlar bu çalışmaya dahil edilmemiştir.
Hastaların kliniğimize başvuru şikayetleri hastane otomasyon sisteminde incelendi. Hastane başvuru şikayeti dizziness (vertigo, baş dönmesi, sersemlik) olanlar ve olmayanlar olarak hastalar iki ana gruba ayrıldı. Dizziness başvuru şikayeti olan ile olmayanların serebral/servikal DSA görüntüleri incelendi. DSA görüntüleri ön ve arka dolaşım için hem ekstrakraniyal hemde intrakraniyal; aynı zamanda hem sağ hemde sol taraf için ayrı ayrı incelendi. Arteria karotis communis, arteria karotis interna'nın servikal ve petröz segmentleri ön dolaşım ekstrakraniyal segment olarak incelendi. Arteria karotis interna'nın kavernöz, klinoid ve supraklinoid segmentleri, orta serebral arter ve anterior serebral arter ön dolaşım intrakraniyal segment olarak incelendi. Arka dolaşım içinse; vertebral arterin V1, V2 ve V3 segmenleri ektrakraniyal bölüm olarak incelendi. İntrakriayal bölüm olarak da vertebral arterin V4 segmenti, baziler arter ve posterior serebral arterler incelendi. 
Başvuru şikayeti dizziness olan ve olmayan grup arasında; demografik veriler (yaş, cinsiyet), inme risk faktörleri (hipertansiyon, diyabet hastalığı, hiperlipidemi, koroner arter hastalığı, iskemik SVH, tütün kullanım öyküsü), stent takılan hastalarda işlemden fayda görme oranı ve her iki taraf stenoz yüzdeleri (ön ve arka dolaşım ekstrakraniyal stenoz yüzdesi, ön ve arka dolaşım intrakraniyal stenoz yüzdesi, ön ve arka dolaşım toplam stenoz yüzdesi) gibi değişkenler açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark olup olmadığına bakıldı. Stenoz yüzdeleri North America Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) ve Common Carotid (CC) yöntemlerinden elde edilen verilerin ortalama değerleri kullanılarak hesaplandı. Bu veriler kullanılarak istatiksel analiz yapıldı ve tüm analizlerde p <0,05 değerleri anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Çalışmamıza dizziness öyküsü olan 100 ve dizziness öyküsü olmayan 411 kişi olmak üzere toplam 511 birey dahil edildi; trombektomi yapılan 38 birey ise çalışmaya dahil edilmedi.
Her iki grupta da erkek birey yüzdesi daha fazla bulunurken cinsiyet açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmadı (p= 0,349). Dizziness olan grubun yaş ortalaması, dizziness olmayan grubun yaş ortalamasına göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,001). Her iki grup arasında diyabet (p= 0,855), koroner arter hastalığı (p= 0,114) ve tütün kullanımı (p= 0,286) açısından anlamlı bir fark bulunmadı. Bununla birlikte hipertansiyon açısından dizziness olan grup lehine (p= 0,027), geçirilmiş inme yönünden dizziness olmayan grup lehine (p<0,001) anlamlı bir fark elde edildi. Dizziness olan grupta hem LDL hem de HDL median değerleri anlamlı olarak dizziness olmayan gruptan daha yüksek bulundu (sırası ile p= 0,018; p= 0,002); LDL/HDL oranı açısından ise gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmadı (p= 0,754). Dizziness olan grupta stent takılma yüzdesinin anlamlı olarak daha fazla olduğu tespit edildi (p< 0,001).
Dizzines olan grupta sağ ön ekstrakraniyal dolaşımdaki stenoz yüzdelerinin ortalaması daha yüksek bulundu; ancak gruplar arasında anlamlı bir fark izlenmedi (p= 0,060). Sağ ön intrakraniyal dolaşımda ise taraflar arasında belirgin bir fark izlenmedi (p= 0,299). Benzer şekilde sol ön ekstrakraniyal dolaşımdaki stenoz yüzdelerinin ortalaması dizziness grubunda anlamlı olmayan bir yükseklik gösterdi (p= 0,081). Sol ön intrakraniyal dolaşımda ise taraflar arasında belirgin bir fark izlenmedi (p= 0,906). Sağ ve sol arka dolaşımda ise gruplar arasında stenoz yüzdeleri ortalamaları açısından anlamlı bir fark bulunmadı (p> 0,05). Bununla birlikte total ön ekstrakraniyal dolaşımda stenoz yüzdelerinin ortalaması dizziness grubunda anlamlı olarak daha yüsek bulunurken total arka ekstrakraniyal dolaşımda anlamlı bir fark izlenmedi (sırasıyla p= 0,015 ve p= 0,297).
Sağ ön ekstrakraniyal dolaşımdaki stenoz yüzde gruplarına baktığımızda dizziness olan grupta %70-%89 darlığı olanların daha fazla olduğu; aksine %0-%49 darlığı olanların dizziness olmayan grupta daha fazla olduğu izlendi (p= 0,027). Sol ön ekstrakraniyal dolaşımda ise stenoz yüzde gruplarına baktığımızda dizziness olan grupta %70-%89 darlığı olanların daha fazla olduğu görüldü (p= 0,021).
Dizziness grubunda dizziness süresi ortalama 25,62 ± 35,84 Ay (maksimum 101 Ay) tespit edildi. Dizziness olan grupta bulunan 100 kişiden tedaviden fayda gören 36 kişi, fayda görmeyen 64 kişi tespit edildi. Fayda gören 36 kişiden 34'üne (%94,4) stent takılmışken sadece iki kişiye (%5,6) stent takılmamıştı. Fayda görmeyen 64 kişiden sadece 12'sine (%18,8) stent takılmışken 52'sine (%81,2) stent takılmamıştı.
Sonuç: Bu çalışmada aşağıdaki sonuçlara varılmıştır:
Dizziness olan grubun yaş ortalaması, dizziness olmayan grubun yaş ortalamasına göre anlamlı derecede yüksek bulundu (p<0,001).
Dizziness olan grup lehine hipertansiyon açısından (p= 0,027), geçirilmiş inme yönünden ise dizziness olmayan grup lehine (p<0,001) anlamlı bir fark tespit edildi.
Dizziness olan grupta hem LDL hem de HDL median değerleri anlamlı olarak dizziness olmayan gruptan daha yüksek bulundu (sırası ile p= 0,018; p= 0,002).
Dizziness olan grupta stent takılma yüzdesinin anlamlı olarak daha fazla olduğu tespit edildi (p< 0,001).
Total ön ekstrakraniyal dolaşımda stenoz yüzdelerinin ortalaması dizziness grubunda anlamlı olarak daha yüsek bulundu (p= 0,015).
Sağ ön ekstrakraniyal dolaşımdaki stenoz yüzde grupları incelendiğinde dizziness olan grupta %70-%89 darlığı olanların daha fazla olduğu; aksine %0-%49 darlığı olanların dizziness olmayan grupta daha fazla olduğu tespit edildi (p= 0,027). Sol ön ekstrakraniyal dolaşımda ise stenoz yüzde grupları incelendiğinde dizziness olan grupta %70-%89 darlığı olanların daha fazla olduğu tespit edildi (p= 0,021).

Abstract:
Objective: Dizziness is a common condition in elderly patients and a frequent reason for visits to neurology clinics. Although vestibular or psychiatric causes are often implicated, cardiovascular and cerebrovascular diseases are prevalent non-vestibular causes of this complaint in older adults. There is limited research in the literature on the relationship between cerebrovascular stenosis and dizziness. A few studies have suggested that decreased blood perfusion in the cerebral anterior and posterior circulation due to stenosis or occlusion may lead to dizziness; however, there is insufficient evidence in the literature to support this pathophysiology. In this study, we aimed to determine whether there is a relationship between cerebral anterior and posterior circulation stenoses and dizziness.
Materials-Methods: This study included 550 patients who underwent cerebral/cervical Digital Subtraction Angiography (DSA) at the Department of Neurology, Kahramanmaraş Sütçü İmam University Medical Faculty, between August 2015 and August 2022. The cerebral/cervical DSA reports of patients who presented with complaints of dizziness (vertigo, dizziness, lightheadedness) to the Neurology Clinic of the Faculty of Medicine were retrospectively reviewed. The patients' data were comprehensively obtained from the hospital's neurology clinic individual archives and the hospital automation system in a sequential and complete manner. Patients with insufficient DSA data, those under 18 years of age, and those with a history of acute-subacute stroke were not included in this study.
The patients' presenting complaints were reviewed in the hospital automation system. Patients were divided into two main groups: those whose presenting complaint was dizziness (vertigo, dizziness, lightheadedness) and those without such complaints. The cerebral/cervical DSA images of both groups were analyzed. The DSA images were examined separately for both the anterior and posterior circulation, considering both extracranial and intracranial segments, as well as the right and left sides. For the anterior circulation, the extracranial segments examined included the common carotid artery and the cervical and petrous segments of the internal carotid artery. The intracranial segments of the anterior circulation included the cavernous, clinoid, and supraclinoid segments of the internal carotid artery, as well as the middle cerebral artery and the anterior cerebral artery. For the posterior circulation, the extracranial segments examined included the V1, V2, and V3 segments of the vertebral artery. The intracranial segments included the V4 segment of the vertebral artery, the basilar artery, and the posterior cerebral arteries. 
Demographic data (age, gender), stroke risk factors (hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia, coronary artery disease, ischemic cerebrovascular accident, smoking history), the rate of benefit from the procedure in patients who had stents placed, and the stenosis percentages on both sides (extracranial stenosis percentage of the anterior and posterior circulation, intracranial stenosis percentage of the anterior and posterior circulation, and total stenosis percentage of the anterior and posterior circulation) were compared between the groups with and without dizziness as their presenting complaint. Stenosis percentages were calculated using the average values obtained from the North America Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) and Common Carotid (CC) methods. Statistical analyses were performed using these data, and a p-value of <0.05 was considered statistically significant for all analyses.
Results: Our study included a total of 511 individuals, comprising 100 individuals with a history of dizziness and 411 individuals without a history of dizziness. Additionally, 38 individuals who underwent thrombectomy were excluded from the study.
In both groups, the percentage of male individuals was higher, but there was no significant difference between the groups in terms of gender (p = 0.349). The average age of the group with dizziness was significantly higher than that of the group without dizziness (p < 0.001). There were no significant differences between the two groups in terms of diabetes mellitus (p = 0.855), coronary artery disease (p = 0.114), and tobacco use (p = 0.286). However, there was a significant difference in favor of the dizziness group regarding hypertension (p = 0.027) and in favor of the non-dizziness group regarding previous stroke (p < 0.001). In the dizziness group, both the median LDL and HDL values were significantly higher than those in the non-dizziness group (p = 0.018 and p = 0.002, respectively); however, there was no significant difference between the groups in terms of the LDL/HDL ratio (p = 0.754). The percentage of patients with stents was significantly higher in the dizziness group (p < 0.001).
In the group with dizziness, the average stenosis percentages in the right anterior extracranial circulation were higher, but there was no significant difference between the groups (p = 0.060). Similarly, no significant difference was observed between the groups in the right anterior intracranial circulation (p = 0.299). In the left anterior extracranial circulation, the average stenosis percentages were also higher in the dizziness group, but this difference was not significant (p = 0.081). No significant difference was observed between the groups in the left anterior intracranial circulation (p = 0.906). There were no significant differences between the groups in the average stenosis percentages of the right and left posterior circulation (p > 0.05). However, the average stenosis percentages in the total anterior extracranial circulation were significantly higher in the dizziness group, while no significant difference was observed in the total posterior extracranial circulation (p = 0.015 and p = 0.297, respectively).
When examining the stenosis percentage groups in the right anterior extracranial circulation, it was observed that there were more individuals with 70%-89% stenosis in the dizziness group, whereas there were more individuals with 0%-49% stenosis in the non-dizziness group (p = 0.027). In the left anterior extracranial circulation, it was also found that there were more individuals with 70%-89% stenosis in the dizziness group (p = 0.021).
In the dizziness group, the average duration of dizziness was 25.62 ± 35.84 months (with a maximum of 101 months). Among the 100 individuals in this group, 36 benefited from the treatment while 64 did not. Of the 36 individuals who benefited, 34 (94.4%) had stents placed, while only 2 (5.6%) did not. Conversely, among the 64 individuals who did not benefit from the treatment, only 12 (18.8%) had stents placed, whereas 52 (81.2%) did not.
Conclusion: In this study, the following conclusions were drawn:
The average age of the group with dizziness was significantly higher compared to the average age of the group without dizziness (p < 0.001).
A significant difference was found in favor of the dizziness group regarding hypertension (p = 0.027), while a significant difference was observed in favor of the non-dizziness group concerning a history of stroke (p < 0.001).
In the dizziness group, both LDL and HDL median values were significantly higher compared to the non-dizziness group (p = 0.018 for LDL and p = 0.002 for HDL).
The percentage of patients with stents was significantly higher in the dizziness group (p < 0.001).
The average stenosis percentages in the total anterior extracranial circulation were significantly higher in the dizziness group (p = 0.015).
When examining the stenosis percentage groups in the right anterior extracranial circulation, it was found that a higher proportion of individuals in the dizziness group had 70%-89% stenosis, whereas a higher proportion in the non-dizziness group had 0%-49% stenosis (p = 0.027). Similarly, in the left anterior extracranial circulation, a higher proportion of individuals in the dizziness group had 70%-89% stenosis (p = 0.021).