İskemik efor testi bulguları nedeniyle koroner anjiyografi yapılmış ve tıkayıcı koroner arter hastalığı saptanmamış hastalarda tonometrik yöntemlerle ölçülen aortik sertlik parametrelerinin efor testi normal olan hastalarla karşılaştırılması /
Yazar: MERVE KUMRULAR
Danışman: DOÇ. DR. ALİ ELİTOK
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Ateroskleroz = Atherosclerosis ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kardiyovasküler hastalıklar = Cardiovascular diseases ; Koroner anjiyografi = Coronary angiography ; Koroner arter hastalığı = Coronary artery disease ; Koşu bandı = Treadmill ; Miyokardial iskemi = Myocardial ischemia ; Teşhis testleri = Diagnostic tests ; İskemi = Ischemia

Özet:
Kardiyovasküler hastalıklar tüm dünyada mortalite ve morbiditenin önde gelen sebeplerindendir. İskemik kalp hastalıkları tüm kardiyovasküler hastalıklar içinde mortalite, morbidite, iş gücü kaybı ve mali kayıp açısından değerlendirildiğinde en geniş yeri kaplayan alt başlık olmaktadır. İskemik kalp hastalıklarından primer ve sekonder koruma, tüm dünya ülkelerinin genel sağlık politikalarında önemli yer bulmaktadır.  Arteryal sertlik (arterial stiffness),  ileri yaş, hipertansiyon (HT), diabetes mellitus (DM), hiperlipidemi, sigara kullanımı, renal yetersizlik gibi birçok sebep yüzünden aort duvarının ekstraselüler matriks (ESM) bileşenlerinin oranındaki değişim nedeniyle aortun kompliyansının ve elastikiyetinin azalarak bazı hemodinamik fonksiyonlarında bozulma ile sonuçlanan bir süreçtir. 
Aortik sertliğin (aortic stiffness) miyokardiyal iskeminin bir sebebi olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Tıkayıcı koroner arter hastalığı yokluğunda miyokard iskemisini açıklamaya yönelik bir çok araştırma yapılmış olup efor testi ile dökümante edilmiş miyokard iskemisinin aortik stiffness parametreleriyle ilişkisini inceleyen başka bir çalışma bulunmamaktadır. Miyokard iskemisinin aterosklerotik koroner arter hastalığı dışındaki sebepleriyle aortik sertliğin risk faktörlerinin benzer olması ve belki de incelenen hastalarda birden fazla etyolojik faktör bulunabilmesi nedeniyle, hastalarda miyokard iskemisinin tek sebebinin aortik sertliğin olduğunu söylemek mümkün olmasa da aortik sertliğin miyokard iskemisi ile ilişkisini incelemek mümkündür.
Çalışmamızda iskemik efor testi bulguları nedeniyle koroner anjiyografisi yapılan ve tıkayıcı koroner arter hastalığı saptanmamış hastalarda aortik sertlik parametrelerinin efor testi normal olan hastalarla karşılaştırılması amaçlanmıştır. 
Çalışmamızda bu düşünceler ile tıkayıcı koroner arter hastalığı olmayan ancak efor testi iskemi lehine pozitif saptanan 40 hasta (21 kadın ve 19 erkek) ile negatif saptanan 39 hastanın (20 kadın ve 19 erkek) aortik sertlik parametrelerini tonometrik bir yöntem kullanarak inceledik. Çalışmaya koroner arter hastalığı, periferik arter hastalığı, kalp yetersizliği, akut ya da kronik böbrek yetersizliği ve anemisi olan hastalar dahil edilmedi.  Tonometrik ölçümler, SphygmoCor (AtCor Medical Pty. Ltd., Sydney) markalı tonometri cihazı kullanılarak yapıldı.  Aortik sertlik değerlendirmesi için NDH, SEVR, SBZI, DBZI, NB, AB, AIx parametreleri kullanıldı.  Gruplar arasında; yaş, ek hastalıkların (HT, DM, HL) varlığı ve kullandıkları ilaç üst grupları (ACE inhibitörü-ARB, betabloker, KKB, OAD-insülin) açısından istatistiksel farklılık görülmediği saptanmıştır. LDL hariç diğer biyokimyasal parametrelerin (GFR, hemoglobin) homojen olduğu belirlenmiştir. Negatif performans grubunun ortalama LDL düzeyinin (X=139,95), pozitif gruba göre (X=123,15) daha yüksek düzeyde olduğu tespit edilmiştir. (p=0,02, p<0,05).
 Çalışmada efor testi pozitif ve efor testi negatif hasta grupları arasında,  SKB (mmHg) (p=0,33,p>0,05), DKB (mmHg)(p=0,24,p>0,05), NB(mmHg) (p=0,60,p>0,05),SBZI  (p=0,10,p>0,05), DBZI (p=0,91,p>0,05), SEVR% (p=0,19 ,p>0,05), Aortik AB (Mmhg) (p=0,87 ,p>0,05), AIx @ HR75 (p=0,58 ,p>0,05),NDH (Cm/Sn) (p=0,56,p>0,05) değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermediği saptanmıştır. Çalışmamızda bu düşünceler ile tıkayıcı koroner arter hastalığı olmayan ancak efor testi iskemi lehine pozitif saptanan 40 hasta (21 kadın ve 19 erkek) ile negatif saptanan 39 hastanın (20 kadın ve 19 erkek) aortik sertlik parametrelerini tonometrik bir yöntem kullanarak inceledik. Çalışmaya koroner arter hastalığı, periferik arter hastalığı, kalp yetersizliği, akut ya da kronik böbrek yetersizliği ve anemisi olan hastalar dahil edilmedi.  Tonometrik ölçümler, SphygmoCor (AtCor Medical Pty. Ltd., Sydney) markalı tonometri cihazı kullanılarak yapıldı.  Aortik sertlik değerlendirmesi için NDH, SEVR, SBZI, DBZI, NB, AB, AIx parametreleri kullanıldı.  
Gruplar arasında; yaş, ek hastalıkların (HT, DM, HL) varlığı ve kullandıkları ilaç üst grupları (ACE inhibitörü-ARB, betabloker, KKB, OAD-insülin) açısından istatistiksel farklılık görülmediği saptanmıştır. LDL hariç diğer biyokimyasal parametrelerin (GFR, hemoglobin) homojen olduğu belirlenmiştir. Negatif performans grubunun ortalama LDL düzeyinin (X=139,95), pozitif gruba göre (X=123,15) daha yüksek düzeyde olduğu tespit edilmiştir. (p=0,02, p<0,05).
 Çalışmada efor testi pozitif ve efor testi negatif hasta grupları arasında,  SKB (mmHg) (p=0,33,p>0,05), DKB (mmHg)(p=0,24,p>0,05), NB(mmHg) (p=0,60,p>0,05),SBZI  (p=0,10,p>0,05), DBZI (p=0,91,p>0,05), SEVR% (p=0,19 ,p>0,05), Aortik AB (Mmhg) (p=0,87 ,p>0,05), AIx @ HR75 (p=0,58 ,p>0,05),NDH (Cm/Sn) (p=0,56,p>0,05) değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermediği saptanmıştır. 
Tüm sonuçlar ve literatürdeki diğer çalışmalar birlikte değerlendirildiğinde aortik sertlik parametrelerinin koroner arter hastalığı ( koroner arterlerde >%50 stenoz) varlığında miyokardiyal iskemiyi derinleştiren bir parametre olarak kullanımın mümkün olduğu, anatomik olarak koroner arter hastalığı saptanmayan ancak miyokard iskemisinin objektif bulguları olan hastalarda ise diğer iskemi sebepleri ekarte edildikten sonra aortik sertliğin hemodinamik etkilerinin incelenmesinin faydalı olabileceği düşünülmüştür.

Abstract:
Cardiovascular diseases are the leading causes of morbidity and mortality worldwide. Of all the cardiovascular diseases, ischemic heart disease has the biggest part in regard to their ratio of mortality, morbidity, financial burden and loss of workforce.  Primary and secondary prevention of ischemic heart diseases take a major place at the health policy of all the countries. 
Notwithstanding that myocardial ischemia has several etiologies, it shows similar clinical processes and results. For this reason searching for the other etiologies of myocardial ischemia has a great importance though atherosclerotic coronary artery disease is the main reason of ischemia. 
Arterial stiffness is a process resulting in deterioration of hemodynamic function of the aorta, a decrease in its compliance and elasticity, caused by the proportional change of components of the extracellular matrix. Several risk factors such as aging, hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia, smoking, renal insufficiency cause this structural changes. 
There are many studies showing that aortic stiffness may be a cause of myocardial ischemia. Although many researches have been done to determine the etiologies of myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary artery disease, none of them has investigated the relation between the parameters of aortics stiffness and the myocardial ischemia documented by the exercise stress test. 
The causes of myocardial ischemia other than atherosclerotic coronary artery disease, similar to the causes of aortic stiffness and the patients who have one of those may have the others. For that reason it is not possible to say that the only cause of ischemia is the aortic stiffness but it may contribute to the whole ischemic process. 
The present cross-sectional study aims to investigate whether aortic stiffness parameters differ between the groups seperated by exercise stress test as positive and negative ischemic findings. 
The present study includes 79 patients. 40 of them have ischeamic findings on the exercise ECG test and the rest have normal exercise ECG results. The patients who have positive exercise ECG findings underwent coronary angiography and no obstructive coronary artery disease was found. The patients who have normal exercise ECG test findings were assumed not to suffer from myocardial ischeamia. Demographic features (age, sex, comorbidities, whether the patients use any kind of antihypertensive medication and antidiabetic medications) were statistically similar between the groups. Between two groups arterial stiffness meausurements were done with tonometric methods to reveal whether there is link between myocardial ischemia and arterial stiffness. The parameters used were pulse wave velocity, pulse pressure, aortic augmented pressure, augmentation index, systolic pressure time index, diastolic pressure time index, subendocardial viability ratio, systolic blood pressure, and diastolic blood pressure. 
In the final analyses we found that there was no significant difference of aortic stiffness parameters between the two groups. Aortic stiffness may give important information about cardiovascular prognosis in populations that are diagnosed to have coronary artery disease as it is evidenced in literature. However it may be reasonable to study these parameters in a specific group in the presence of documented myocardial ischemia and no other etilogy of myocardial ischmia is found including microvascular and endotelial dsyfunction.