Multinodüler guvatrda hassas TSH tayininin önemi ve tedavideki yeri /
Yazar: F. HARİKA BOZTEPE
Danışman: PROF. DR. FARUK ALAGÖL
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2000
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases

Özet:
SONUÇ VE ÖZET Multinodüler guvatr en sık karşılaşılan tiroid hastalıklarından birisidir. Toplumda palpabl tiroid nodüllerine % 4-7 oranında rastlanıldığı bildirilmektedir (16, 51). Multinodüler guvatrın doğal seyri, zaman içinde nodüllerin sayılarının ve büyüklüklerinin artmasına ve otonomi kazanmalarına bağlı olarak, tiroid hormonu yapımının artması ile önce subklinik, onu izleyerek de klinik hipertiroidizmin ortaya çıkmasıdır. Serum bazal TSH düzeylerinin baskılanmış olması ötiroididen hipertiroidiye geçişe işaret etmektedir. TSH'yi izleyerek, serumda serbest T3 ve serbest T4 düzeyleri yükselecektir. Serumda tiroid hormonu düzeylerinin normal, TSH düzeyinin ise baskılanmış olduğu tablo subklinik hipertiroidizm olarak tanımlanmaktadır. Uzun zamandır sürmekte olan SH'nin birçok zararlı etkisi bulunduğu bilinmektedir. Özellikle kardiyovasküler sistem ve iskelet sistemi üzerindeki zararlı etkiler önem kazanmaktadır.51 Bu çalışmanın amacı, Endokrinoloji polikliniğimize başvuran multinodüler guvatrlı hastalardan serum TSH düzeyi 1 mU/L'den düşük bir grubda, vakalarımıza tedavi yaklaşımımızı belirlerken serum TSH düzeyinin önemini tartışmak, serum TSH düzeyleri ile T3 süpresyon testi ve TRH testleri arasındaki ilişkiyi değerlendirmektir. Buna ek olarak, endemik bir guvatr bölgesi olduğu bilinen yurdumuzda, bizim hastalarımızda iyot eksikliği olup olmadığının araştırılması ve iyot eksikliği tespit edilmesi durumunda, bu durumun tiroid bezinin otonomisine olan katkısının tartışılması plânlanmıştır. Bu çalışma, İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji Metabolizma ve Beslenme Bilim Dalı'nda yapılmıştır. Endokrinoloji polikliniğimize başvuran 27 multinodüler guvatr hastası vaka grubunu oluşturmuştur.Tiroid bezinin büyüklüğü WHO (DSÖ)'nun tanımladığı kriterlere göre değerlendirilmiştir. Bu grubda 22 kadın, 5 erkek hasta vardır. Kontrol grubu ötiroid difuz guvatrlı 20 hastadan oluşmaktadır. Bu grubda 14 kadın ve 6 erkek hasta vardır. Vaka ve kontrol grublarını oluşturan hastalarda sabah aç karnına saat 09oo'da alınan venöz kan örneklerinde T3, T4, ST3, ST4, TSH, hTg, antiTg, antiTPO, TRAK tayini yapılmıştır. Tiroid fonksiyonlarının dinamik testler ile değerlendirilmesi TRH testi ve T3 süpresyon testi ile yapılmıştır. TRH testinde en yüksek TSH düzeyi ile bazal TSH arasındaki fark A TSH olarak hesaplanmıştır. TRH uyarısına en yüksek TSH cevabının, kontrol grubunun ortalama A TSH değerinden 2 SD çıkarılması ile elde edilen 3, 7' den daha az olması cevapsızlık olarak kabul edilmiştir. T3 süpresyon testinde on günlük T3 kullanımı sonrasında 24 saatlik iyot uptake düzeyinin başlangıçtaki 24 saatlik düzeyin % 50 'sinden fazla azalması süpresyon olarak kabul edilmiştir.52 Hastalardan alınan idrar örneklerinde idrarın diyalizini izleyerek kolorimetrik olarak idrar iyodu ölçülmüştür (Sandell - Kolthoff reaksiyonu). Vaka ve kontrol grublarında serumda bazal T3, T4, ST3, ve ST4 düzeyleri normal sınırlardadır. Bazal serum TSH düzeyi vaka grubunda ortalama 0,63 ± 0,09 mU/ml, kontrol grubunda 1,6 ± 0,18 mU/L'dir (p=0,0001). Birinci grubda, 25 hastada TRH testi yapılmıştır. Bu hastalarda, bazal serum TSH düzeyi ortalama 0,65 ± 0,67 mU/L'den 30. dakikada 5,5 ±3,9 mU/L'ye, 60. dakikada 4,1 ± 2,5 mU/L'ye çıkmıştır. Ortalama A TSH 5,3 ± 3,5 mU/L'dir. Kontrol grubundaki tüm hastalara TRH testi uygulanmıştır. Bu grubda bazal serum TSH düzeyi ortalama 1,6 ± 0,8 mU/L'den 30. dakikada 14,5 ± 4,2 mU/L'ye, 60. dakikada 6,8 ± 2,4 mU/L'ye çıkmıştır. Ortalama A TSH 12,8 ± 4,5 mU/L'dir. Her iki grub arasında bazal, 30. ve 60. dakikalardaki TSH düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık vardır (sırası ile p=0,0001, p=0,0001, p=0,0001). Ortalama A TSH düzeyleri de her iki grup arasında anlamlı olarak farklılık göstermektedir (p=0,0001). Birinci grubda TRH testi uygulanan 25 hastanın 10'unda TRH uyarısına TSH cevapsız bulunmuştur. Bu 10 hastanın 7 'sinde T3 süpresyon testi de uygulanmış ve 4'ünde 24. saatteki süpresyon oranı > % 50 olarak saptanmıştır. TRH'ye TSH cevabı normal bulunan 15 hastanın 8 'inde T3 süpresyon testi de uygulanmış ve 5 hastada 24. saatteki iyot uptake > % 50 süpresyon gösterirken, 3 hastada süpresyon oranı < % 50 olarak bulunmuştur. TRH testinde TSH'nin cevapsız bulunduğu 10 hasta ile TRH'ye normal TSH cevabı gösteren 15 hastada yaş, guvatr büyüklüğü, T3, T4, ST3, ST4, TSH, antiTg, antiTPO, TRAK, hTg, 24 saatlik idrarda iyot53 atılımı düzeyleri t testi ile karşılaştırılmış ve yalnızca serum TSH düzeyleri arasındaki fark anlamlı bulunmuştur. Serum TSH düzeyi TRH'ye TSH'nin cevapsız olduğu 10 hastada ortalama 0,30 ± 0,09 mU/L, normal TSH cevabı elde edilen 15 hastada ortalama 0,87 ±0,11 mU/L'dir (p=0,001). Görüldüğü gibi TRH'ye TSH cevabı ile T3 süpresyon testine cevap her zaman paralel değildir. Bu durum, otonominin mng'ın seyri sırasında daha önce ortaya çıkan bir aşama olması ile açıklanmaktadır. Tartışılan sonuçların ve literatür bilgilerinin ışığı altında başlıca şu sonuçlara varılmıştır: 1- Mng seyrinde otonominin ortaya çıkışı karmaşık bir süreçtir. Tiroid bezinde otonominin ortaya çıkışı sırasında öncelikle folikül hücrelerinin baskılanabilme özellikleri ortadan kalkmakta, bunu TRH'ye TSH cevabının kaybolması izlemektedir. 2- Mng'ın doğal seyrinin otonom çalışan nodüllerin sayı ve büyüklüklerinin artmasına paralel olarak hipertiroidizm ile sonlandığı görülmektedir. L-tiroksinin tiroid bezinin çalışmasını baskılayacak dozlarda kullanılmasının tiroid nodüllerinin büyümesini durdurabileceği ya da bu nodülleri küçültebileceği görüşü tartışmalıdır. 3- Mng vakalarında TSH düzeyi normal sınırlar içinde olduğunda bile, özellikle yaşlılarda TSH süpresyonunu plânlayarak guvatrın küçülmesine yönelik tedavi çabaları klinikte tehlikeli sonuçlar doğurabilir. 4- Mng hastalarında serum hassas bazal TSH düzeyinin 0,4 - 1 mU/L arasında bulunması durumunda, tiroid bezinde otonomi gelişmiş olabileceği düşünülerek, hastalar L-tiroksin tedavisi verilmeksizin takibe alınmalıdır.

Abstract: