Rezeke edilmiş pankreas kanseri hastalarında hafıza T hücre belirteçlerinin ve tümör mikroçevre özelliklerinin prediktif ve prognostik öneminin araştırılması
Investigation of the predictive and prognostic value of memory T T-cell markers and tumor micro-environmental characteristics in patients with resected pancreatic cancer
Yazar: TUĞBA BAŞOĞLU TÜYLÜ
Danışman: PROF. PERRAN FULDEN YUMUK ; PROF. DR. PELİN BAĞCI ÇULÇİ
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2020
Konu: Onkoloji = Oncology ; Patoloji = Pathology
Dizin: Antijenler-CD8 = Antigens-CD8 ; Mikroçevre = Microenvironment ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Pankreas hastalıkları = Pancreatic diseases ; Pankreas neoplazmları = Pancreatic neoplasms ; Sağkalım analizi = Survival analysis ; T lenfositleri = T lymphocytes ; İmmünolojik testler = Immunologic tests

Özet:
Amaç: Kanserde immun sistem tümör ve mikroçevre ile olan dinamik etkileşim sonucunda çalışır. Pankreas kanseri tümör mutasyon yükünün az olması, immunojenik olmaması, kendine has immunsupresif mikroçevresi ve desmoplastik stroması ile diğer solid tümölerden farklılık gösterir. İmmun yanıtın en kritik hücrelerinden olan CD8+ T lenfositlerden, yüzeyinde CD103 eksprese eden doku yerleşik hafıza T hücreleri (TRM) tümör immunojenitesi ile yakın ilişkilidir. Tümöre karşı verilen adaptif immun yanıtı güçlendirir. Tümör ilişkili makrofajlar ise tümör mikroçevresinin immunsupresif hale gelmesinde etkili hücrelerdir. T hücre proliferasyon ve fonksiyonlarını baskılarlar. Tümörün rekürensi ve kötü prognoz ile yakın ilişkilidirler.
Amacımız opere pankreas kanserinde hafıza T hücrelerinin pankreas immunojenitesindeki rolünü anlamak, immun hücreler ve mikroçevre özellikleri ile sağ kalım arasında ilişki olup olmadığını tespit etmektir. Pankreas kanserinde hafıza T hücrelerini tümör içi ve çevresinde değerlendiren ilk çalışmalardan biridir. 
Yöntem: Temmuz 2011 ile Aralık 2018 tarihleri arasında Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim Araştırma Hastanesi Tıbbi Onkoloji polikliniğinde takip edilmiş veya edilmekte olan, rezeke edilmiş pankreas adenokarsinomu tanılı 96 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların kayıtları retrospektif olarak incelendi. Patoloji Bilim Dalı tarafından hastalara ait parafin bloklardan yeniden hazırlanan  H&E boyalı lamlar  incelenerek tümör ve mikroçevreye ait immun hücreler ile tümör mikroçevre özellikleri değerlendirildi. Hastaların Tıbbi Onkoloji kayıtlarından elde edilen sosyo-demografik verileri, labarotuvar sonuçları, klinik takip parametreleri, tedavi yanıtları ve sağ kalım bilgileri ile patolojiye ait veriler arasındaki ilişki analiz edildi. Sağ kalıma etkisi olan faktörler araştırıldı. İstatistiksel analiz için SPSS (version 22.0) programı kullanıldı.
Bulgular: Çalışmaya 95 hasta alındı, ve 53'ü (%55,8) erkekti. Ortanca tanı yaşı 62 (aralık 36-78) ve ortanca takip süresi 21,8 aydı (aralık:1,4-80,4 ay). Son güncellemede 79 (%83,2) hastada relaps, 62'sinde (%65,3) ölüm görüldü. Ortanca genel sağ kalım 28,3 ay (%95 GA: 20,5-36,1) ve ortanca hastalıksız sağ kalım 11 aydı (%95 GA: 7,8 – 14,2).
İmmun hücreler ve mikroçevre değerlendirmesinde tümör çevresindeki CD8+ ve CD103+ T lenfosit sayısı ortanca değerin üstünde olan hastalarda daha kısa genel sağ kalım ve kısa hastalıksız sağ kalım gösterildi (p<0,005).
Tümör içi ve tümör çevresi makrofaj yoğunluğu ile PDL1 ekpresyonu ile sağ kalım arasında ilişki tespit edilmedi. Stromal yanıta göre analiz edildiğinde desmoplazi arttıkça sağ kalımda istatistik anlamlılığa ulaşan azalma gösterildi (p<0,005).
Tek değişkenli analiz sonucunda cinsiyet, vücut kütle indeksi, perinöral invazyon varlığı ve cerrahi sınır pozitifliği, tanı anındaki Hgb, CEA ve CA19-9 düzeyleri genel sağ kalıma etkili olan faktörler olarak belirlendi (p<0,005). Hastalıksız sağkalıma anlamlı etkisi olan faktörler cinsiyet, tümörün derecesi(grad) ve evresi, tümörün büyüklüğü (T evresi), lenf nodu tutulumu (N evresi), perinöral invazyon varlığı, adjuvan KT ve RT almak, tanı anındaki Hgb, CEA ve CA19-9 düzeyleri olarak belirlendi (p<0,00).
Erkek cinsiyet, perinöral invazyon varlığı, VKİ (normal ve hafif kilolu grup dışında olmak), tanı anındaki CA 19-9 değerinin yüksek olması kısa genel sağ kalım açısından bağımsız faktörler olarak belirlenmiştir. 
Kısa hastalıksız sağ kalıma neden olan bağımsız faktörler perinöral invazyon varlığı, adjuvan KT almamak ve tanı anındaki CA 19-9 değerinin yüksek olmasıdır. 
Sonuç: Tümör ve mikroçevrede baktığımız hafıza hücrelerinin pankreas kanseri hasta grubumuzda sağ kalımda prognostik etkisi olmadığını gördük. Pankreas kanserinde immunojeniteyi arttırmaya yönelik farklı yolaklar aranması gerektiğini düşünüyoruz.

Abstract:
Aim: Immune system works as a result of the dynamic interaction with tumor and microenvironment in cancer. Pancreatic cancer differs from other solid tumors with its low tumor mutation burden, non-immunogenicity, unique immunosuppressive microenvironment and desmoplastic stroma. Tissue-resident memory T cells (TRM), which expressed CD103 on CD8 + T lymphocytes are the most critical cells of the immune response, and are closely associated with tumor immunogenicity. It improves adaptive immune response. On the other hand, tumor related macrophages may lead to immunosuppressive tumor microenvironment. They suppress T cell proliferation and functions. They are closely related to tumor recurrence and poor prognosis.
Our aim is to understand the role of memory T cells in pancreatic immunogenicity and to determine whether there is a relationship between immune cells and microenvironment characteristics and survival. It is one of the first studies on tumor and microenvironment memory T cells in pancreatic cancer.
Methods: This study included 95 patients who was operated and diagnosed with pancreatic adenocarcinoma who were followed up at Division of Medical Oncology of Marmara University Pendik Training and Research Hospital between July 2011 and December 2018.  Patients' H&E stained slides were reexamined by the Pathology Department, and tumor microenvironment properties and immune cells were evaluated. Socio-demographic data, laboratory results, clinical follow-up parameters, treatment responses and survival information, and data from the tissue blocks were analyzed. Factors effecting survival were investigated. SPSS (version 22.0) program was used for statistical analysis.
Results: Of the 95 patients included in the study 53 (55.8%) were male. Median age at diagnosis was 62 (range 36-78) and median follow-up time was 21.8 months (range: 1.4-80.4 months). In the last update, 79 (83.2%) patient has relapses and 62 (65.3%) died. Median overall survival time was 28.3 months (95% CI: 20.5-36.1) and median disease-free survival time was 11 months (95% CI:7.8- 14.2).
Shorter overall and disease-free survival were seen in patients with CD8 + and CD103 + T lymphocyte counts above the median value in the microenvironment (p <0.005).
There were no relationship between tumor-associated-macrophage intensity and PDL1 expression and survival. When compared according to stromal response, increased desmoplasia was associated with significantly decreased survival (p <0.005).
In univariate analysis gender, BMI, presence of perineural invasion and positive surgical margin, Hgb, CEA and CA19-9 levels at the time of diagnosis were determined as factors effecting overall survival (p <0.005). Factors significantly effecting disease-free survival (p <0.005) were gender, grade and stage of the tumor, size of the tumor (T stage), lymph node involvement (N stage), presence of perineural invasion, taking adjuvant KT and RT, Hgb, CEA and CA19-9 levels at the time of diagnosis.
Male gender, presence of perineural invasion, BMI (not being in normal and over-weight group), high CA 19-9 levels at the time of diagnosis were determined as independent factors for shorter overall survival.
Independent factors for shorter disease-free survival were presence of perineural invasion, absence of adjuvant CT and high CA 19-9 levels at the time of diagnosis. 
Conclusion: We determined that memory cells in tumor and microenviroment are not prognostic for survival in pancreatic cancer. We propose to investigate different pathways in order to boost immunogenicity in pancreatic cancer.