Doğumsal brakiyal pleksus yaralanması olan çocuklarda önkol pronasyon osteotomisi ameliyatlarının uzun dönem sonuçlarının incelenmesi
Analysis of long term results for forearm pronation osteotomy in children with congenital brachial plexus injury
Yazar: YİĞİT ARAS YİĞİT
Danışman: DOÇ. DR. AKIN ÜZÜMCÜGİL
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Doğumsal brakiyal pleksus yaralanmasına bağlı gelişebilen sekonder problemler günlük yaşam aktivitelerinde yetersizliklere neden olmaktadır. Total pleksus hasarı olan çocuklardaki flask paralizi beraberinde pronator ve supinator kas grupları arasındaki güç dengesizliği sonucunda oluşan
supinasyon kontraktürleri günlük yaşamda hastaların el kullanımlarındaki kısıtlılıkların önemli nedenlerindendir. Doğum sonrasındaki süreçte interosseos membranda retraksiyon, distal radyoulnar
eklemin subluksasyonu ve radius başı dislokasyonu gibi sorunlar gözlenebilmektedir. Pronasyon
yetersizliğine yönelik; biseps yeniden yönlendirme, interosseoz membran gevşetme veya derotasyon
osteotomi cerrahileri yapılmaktadır. Bu cerrahilerin temel hedefi etkilenen ele, yardımcı el fonksiyonu kazandırmaktır. Çalışmamızın ilk amacı; pronasyon kazanımı için yapılan osteotomi cerrahisi ve sonrasında yapılandırılmış hedefe yönelik fizyoterapi programının hem vücut yapı ve fonksiyon alanındaki aktif/pasif eklem hareket açıklıkları, istirahatte önkol rotasyon postürü, Aktif Hareket Skalası(AMS) skorları, Modifiye Mallet Skalası istirahatteki önkol pozisyonu, Raimondi El Skalası sonuçları hem de aktivite alanını değerlendiren Brakiyal Pleksus Sonuç Ölçümü(BPOM) puanlarındaki değişimlerin araştırılmasıdır. Çalışmamızın ikinci amacı ise, önkol derotasyon osteotomilerinde sadece radius ve kombine(radius ve ulna) derotasyon cerrahi grupları tüm parametrelerle karşılaştırmaktır. Bu çalışma, 2018-2023 yılları arasında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı'nda, doğumsal brakiyal pleksus yaralanması tanısı ile takipli, total pleksus hasarına sahip 5-18 yaş aralığındaki 37 çocukta önkol supinasyon kontraktürüne yönelik önkol derotasyon osteotomisi sonuçlarının retrospektif olarak incelenmesidir. Hastalar osteotomi tekniklere göre; sadece radius derotasyon(24 hasta) ve kombine derotasyon(13 hasta) olarak ikiye ayrılmıştır. Çalışmadaki veriler; hem tüm hastalarda hem de 2 cerrahi grubunda ayrı ayrı analiz edilerek toplanmıştır. Eklem hareketleri incelendiğinde; pasif pronasyonda 45º[(40º)-(47,5º)]'lik artış, pasif supinasyonda 20º[(15º)-(25º)]'lik azalma, aktif pronasyonda 10º[(5º)-(15º)]'lik artış, aktif supinasyonda 10º[(5º)-(15º)]'lik azalma gözlenmiştir(p<0,001). İstirahatte önkol rotasyon postüründe 45º[35º-60º]'lik pronasyon yönüne değişim olmuştur(p<0,001). AMS'ye göre pronasyon skoru cerrahi öncesi 1,0[(0,0)-(2,0)] iken sonrasında 2,0[(1,0)-(3,0)]'ye yükselmiştir(p<0,001). Raimondi El Skalasına göre skorlar cerrahi öncesi 2,0[(1,5)-(3,0)] iken sonrasında 3,0[(2,0)-(4,0)]'ye yükselmiştir(p<0,001). Modifiye Mallet Skalasına göre hastaların %48,6'sının pronasyon yönüne çevirilebildiği ve aktivite alanında ise BPOM skorlarında artış olduğu saptanmıştır(p<0,001). Yapılan tüm değerlendirmeler cerrahi gruplar açısından da karşılaştırıldı. Kombine derotasyon grubunda; pasif el bilek ekstansiyonu, aktif dirsek fleksiyonu ve AMS supinasyon skorlarının sadece radius derotasyon grubuna göre daha yüksek olduğu görülmüştür(p<0,01). Diğer tüm parametrelerde gruplar arasında fark gözlenmemiştir(p>0,05). Bu araştırma sonunda, her iki osteomi sonrasında pronasyon hareketi artmış ve aktivite düzeyleri yükselmiştir. Total pleksus hasarlı çocuklarda elin "yardımcı el" olarak kullanılması hedeflenmiş, bu seviye Raimondi El Skalasında 3 olarak belirlenmiş, iki cerrahi seçenek ve yapılandırılmış hedefe yönelik fizyoterapi süreci ile "yardımcı el" fonksiyonuna ulaşılabileceği gözlenmiştir.

Anahtar Kelimeler: Doğumsal Brakiyal Pleksus Yaralanması, supinasyon kontraktürü, derotasyon osteotomisi, pronasyon kazancı, Brakiyal Pleksus Sonuç Ölçümü (BPOM)

Abstract:
Secondary problems that may develop due to congenital brachial plexus injury cause inadequacies in daily living activities. In children with total plexus injury, supination contractures seen as a result of power imbalance between pronator and supinator muscle groups with flaccid paralysis cause limitations in terms of hand use in daily life. During the follow-up period after birth, problems such as retraction of the interosseous membrane, subluxation of the distal radioulnar joint and dislocation of the radius head may be observed. Biceps re-routing, interosseous membrane release or derotation osteotomy in the pronation direction are performed for pronation insufficiency. The main goal of these surgeries is to restore auxiliary hand function to the affected hand. The first aim of our study is to investigate the changes in active/passive range of motion, forearm rotation posture at rest, Active Movement Scale(AMS) scores, Modified Mallet Scale forearm position at rest, Raimondi Hand Scale results, and Brachial Plexus Outcome Measure(BPOM) scores evaluating the activity domain, both in the body structure and function domain of the osteotomy for pronation gain and the structured targeted physiotherapy program. The second aim of our study is to compare the only radius and combined (radius and ulna) derotation surgical groups with all parameters in forearm derotation osteotomies. This study is a retrospective analysis of the results of forearm derotation osteotomy for forearm supination contracture in 37 children aged 5-18 years with total plexus injury who were followed up with a diagnosis of congenital brachial plexus injury in Hacettepe University Faculty of Medicine, Department of Orthopedics and Traumatology between 2018 and 2023. Patients were divided into two according to osteotomy techniques: only radius derotation(24 patients) and combined derotation(13 patients). The data obtained as a result of the study were analyzed and collected separately both in all patients and in the 2 surgical groups. When joint movements were analyzed; an increase of 45º[(40º)-(47.5)º] in passive pronation, a decrease of 20º[(15º)-(25º)] in passive supination, an increase of 10º[(5º)-(15º)] in active pronation, and a decrease of 10º[(5º)-(15º)] in active supination were observed(p<0.001). A change of 45º[35º-60º] in the direction of pronation was detected in the forearm rotation posture at rest(p<0.001). The pronation score according to AMS increased from 1.0[(0.0)-(2.0)] before surgery to 2.0[(1.0)-(3.0)] after surgery(p<0.001). Raimondi Hand Scale scores increased from 2.0[(1.5)-(3.0)] before surgery to 3.0[(2.0)-(4.0)] after surgery(p<0.001). According to the Modified Mallet Scale, 48.6% of the patients could be turned to pronation and there was an increase in BPOM scores in the activity area(p<0.001). All evaluations were also compared in terms of surgical groups. Passive wrist extension, active elbow flexion and AMS supination scores were higher in the combined derotation group compared to the only radius derotation group(p<0.01). In addition,no difference was observed between the groups in all other parameters(p>0.05). As a result of this study,an increase in pronation movement and activity levels of the affected upper extremity were observed after both derotation osteotomies. It is aimed to use the affected hand as an "assisting hand" in children with total plexus damage, and this level is determined as 3 on the Raimondi Hand Scale. It has been determined that the "assisting hand" function can be achieved with both surgical options and the subsequent structured goal-oriented physiotherapy process.

Keywords: Congenital Brachial Plexus Injury, supination contracture, derotation osteotomy, pronation gain, Brachial Plexus Outcome Measurement (BPOM)