Over rezerv testlerini değerlendirirken FSH ve AMH diskordansı bulunan olgularda FSHR ve ER gen polimorfizmlerinin araştırılması
FSHR and ER gene polymorfism research among women diagnosed with FSH and amh discordance during ovary reserve evaluation
Yazar: GÖRKEM AKTAŞ
Danışman: PROF. DR. ÖZLEM SEÇİLMİŞ
Selçuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Antimüllerian hormon = Antimullerian hormone ; Folikül uyarıcı hormon = Follicle stimulating hormone ; Over = Ovary ; Over rezervi = Ovarian reserve ; Polimorfizm-genetik = Polymorphism-genetic ; Reseptörler-FSH = Receptors-FSH ; Reseptörler-östrojen = Receptors-estrogen ; Östrojenler = Estrogens

Özet:
Over rezervi, overyan foliküler havuzunun boyutunu, kalitesini ve overlerin ekzojen gonadotropin stimulasyonuna cevap verme potansiyelini ifade etmektedir. Bu rezerv yaşlanmayla beraber azalmaktadır. Mevcut oosit sayısındaki azalma ve anöploidi oranlarında artışla beraber gebelik oranlarında azalma meydana gelmektedir. Günümüzde fekundabilite konusunda tahmin yürütebilmek ve ayrıca infertilite tedavisi görmekte olan kadınlarda, ovaryan stimülasyona başarılı yanıt hakkında prognostik bilgi elde edebilmek ve over rezervini tahmin etmek amacıyla bazı testler kullanılmaktadır.
Over rezervinin değişkenliği, menstrüel siklus uzunluğu, eksojen gonadotropinlere verilen yanıt bakımından yardımcı üreme tekniklerini optimize etmek için dikkate alınması gereken pek çok insan üreme fenotipi mevcuttur. Kontrollü overyan hiperstimülasyon ve ovulasyon indüksiyonu uygulanan hastalarda oluşabilecek komplikasyonları en aza indirerek, gebelik oranını optimize etmek ve tedavinin başarısını arttırmak için oluşacak overyan cevabı öngörücü faktörlerin ve gonadotropin reseptör polimorfizmlerinin belirlenmesi oldukça önemlidir. Östrojen sinyal proteinlerini kodlayan genlerdeki genetik varyantların, hormona karşı değişken duyarlılığa neden olabileceğini ve bireyin östrojene duyarlı fenotiplerini etkileyebileceği bilinmektedir. Değişmiş östrojen yanıtı ile ilişkili genetik varyasyonların tanımlanması, potansiyel halk sağlığı açısından önemlidir. Osteoporoz, meme kanseri ve kardiyovasküler hastalık gibi östrojene duyarlı hastalıkların patogenezine ilişkin bilgiler, bu bozukluklar için daha yeni tedavilerin geliştirilmesine ve uygulanmasına katkıda bulunabilir.
Çalışmamıza 2010-2019 yılları arasında Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İnfertilite Polikliniği'ne çocuk istemi nedeniyle başvuran 21-35 yaş aralığında, infertilite etyolojisini etkileyebilecek düşük over rezervi tanısı olan ve başka ek faktör tespit edilmeyen 80 hasta dahil edilmiştir. FSHR ve ER alfa ve ER beta gen polimorfizmleri incelenmiş olup, hastalar FSH ve AMH değerleri göz önünde bulundurularak 20'şer kişilik 4 gruba ayrılmıştır. AMH'nın sınır değeri 1 ng/mL kabul edilmiş olup, üzerindeki değerler normal olarak kabul edilirlen; altındaki değerlere sahip hastalar düşük AMH seviyesi olarak gruplandırılmıştır. FSH düzeyi hastalarda 10 IU/L sınır değeri kabul edilmiştir. Bu düzeyin altında değerlere sahip hastalar normal FSH değeri olarak gruplandırılmış olup; bu değerin üzerinde olması hastalar yüksek FSH grubuna dahil edilmiştir. Birinci gruba hastalar normal FSH ve düşük AMH düzeyine sahip hastalar dahil edilirken, ikinci grubu FSH değeri yüksek iken AMH değerleri normal hastalar oluşturmaktadır. Üçüncü grupta normal FSH ve normal AMH değerleri ile kontrol grubu bulunmaktadır. Dördüncü grubu ise yüksek FSH ve düşük AMH değerlerine sahip hastalar oluşturmaktadır. Yapılan gruplar arasında hastaların yaş ve VKİ değerleri de karşılaştırılmak üzere kaydedilmiştir. Çalışmamıza katılan hastaların ortalama yaşı 30±4,22 yıl'dır. VKİ değerleri FSH değerleri normal, AMH değerleri düşük olan 1. Grupta 27,95±3,137 ile en yüksek seviyede izlenmiştir. VKİ 25,05±3,41 en düşük olan grup ise FSH düzeyleri yüksek, AMH düzeyleri normal olarak belirlenen 2. Gruptaki hastalardır. VKİ'nin gruplar arasındaki karşılaştırılmasında, Grup 1 ve 2 arasında anlamlı farklılık gösterirken; Grup 1'in Grup 3 ve Grup 4 ile karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır.  VKİ değerleri Grup 2'nin Grup 3 ile karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı fark çıkmazken Grup 4 ile kıyaslandığında anlamlı fark göstermektedir. Çalışmamızda FSH ve AMH değerlerine göre ayrılmış dört grupta toplam 80 hasta üzerinde FSHR geni The307Ala(RS6165) ve Asn680Ser(rs6166)  polimorfizmleri ile ESR1 geni PVuII(rs2234693), XbaI(rs9340799), ESR2 geni AluI(rs4986938), RsaI(rs1256049) polimorfizmleri araştırılmış olup gruplar arasında anlamlı fark bulunamamıştır.
Over rezerv değerlendirmesinde bir biyobelirtecin özgüllüğü ve duyarlılığını arttırmada genetik analiz oldukça önemlidir. Tedavi başarısını yükseltmek ve oluşabilecek aşırı yanıt veya zayıf yanıt ihtimalini ortadan kaldırmak için seçilen protokollerin bireyselleştirilmelidir. Gelecekte, genetik testler, hastanın yumurtalık stimülasyonuna başlamaya karar verdiğinde genotipe göre tepkisini kişiselleştirmeye yardımcı olacaktır. Ne yazık ki, en iyi tedavi planını belirlemek için kılavuz olarak ideal bir biyobelirteç henüz sunamıyoruz. Bu husuta genetik mutasyonlar ve over rezerv stabilitesi arasındaki sonuçları ve korelasyonları değerlendirmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Abstract:
Ovarian reserve refers to the size and quality of the ovarian follicular pool and the potential of the ovaries to respond to exogenous gonadotropin stimulation. This reserve decreases with aging. Along with the decrease in the number of existing oocytes and an increase in aneuploidy rates, there is a decrease in pregnancy rates. Today, some tests are used to predict fecundity and also to obtain prognostic information about the successful response to ovarian stimulation and to estimate ovarian reserve in women undergoing infertility treatment.
There are many human reproductive phenotypes that need to be considered for optimizing assisted reproductive techniques in terms of variability of ovarian reserve, menstrual cycle length, and response to exogenous gonadotropins. In order to minimize the complications that may occur in patients undergoing controlled ovarian hyperstimulation and ovulation induction, to optimize the pregnancy rate and to increase the success of the treatment, it is very important to determine the predictive factors of the ovarian response and gonadotropin receptor polymorphisms. It is known that genetic variants in genes encoding estrogen signaling proteins can cause variable sensitivity to the hormone and affect an individual's estrogen-sensitive phenotypes. The identification of genetic variations associated with altered estrogen response is of potential public health concern. Knowledge of the pathogenesis of estrogen-sensitive diseases such as osteoporosis, breast cancer, and cardiovascular disease may contribute to the development and implementation of newer treatments for these disorders.
Our study included 80 patients between the ages of 21-35, who applied to the Selcuk University Medical Faculty Hospital Infertility Polyclinic between 2010 and 2019, with a diagnosis of low ovarian reserve that could affect the etiology of infertility and no other additional factors were detected. FSHR and ER alpha and ER beta gene polymorphisms were examined, and the patients were divided into 4 groups of 20 each considering their FSH and AMH values. The limit value of AMH was accepted as 1 ng/mL, and the values above were accepted as normal; Patients with values below are grouped as low AMH level. The cut-off value of 10 IU/L was accepted in patients with FSH level. Patients with values below this level were grouped as normal FSH values; If it is above this value, patients are included in the high FSH group. The first group includes patients with normal FSH and low AMH levels, while the second group consists of patients with high FSH values and normal AMH values. In the third group, there is a control group with normal FSH and normal AMH values. The fourth group consists of patients with high FSH and low AMH values. The age and BMI values of the patients were also recorded to be compared between the groups. The mean age of the patients participating in our study was 30±4.22 years. BMI values were observed at the highest level with 27.95±3.137 in the 1st Group, whose FSH values were normal and AMH values were low. The group with the lowest BMI of 25.05±3.41 is the 2nd group, whose FSH levels are high and AMH levels are normal. In the comparison of BMI between groups, there was a significant difference between Groups 1 and 2. No statistically significant difference was found in the comparison of Group 1 with Group 3 and Group 4. While there was no statistically significant difference in the comparison of BMI values between Group 2 and Group 3, it showed a significant difference when compared with Group 4. In our study, FSHR gene The307Ala(RS6165) and Asn680Ser(rs6166) polymorphisms and ESR1 gene PVuII(rs2234693), XbaI(rs9340799), ESR2 gene AluI(rs4986938), RsaI(rs1256049) polymorphisms on a total of 80 patients in four groups separated according to FSH and AMH values investigated and no significant difference was found between the groups.
Genetic analysis is very important in increasing the specificity and sensitivity of a biomarker in the evaluation of ovarian reserve. The protocols chosen should be individualized to increase treatment success and to eliminate the possibility of over-response or poor response. In the future, genetic testing will help to personalize the patient's response according to genotype when she decides to begin ovarian stimulation. Unfortunately, we cannot yet offer an ideal biomarker as a guide for determining the best treatment plan. In this regard, more research is needed to evaluate outcomes and correlations between genetic mutations and ovarian reserve stability.