Endometriyum karsinomlarında immünhistokimyasal belirteçlerin (ER, P53, pten, arıd1a, PPP2R1A ve HNF1-β) tanısal sürece katkısı ve prognozla ilişkisi
Use of immunohistochemical markers (ER, P53, pten, arid1a, PPP2R1A and HNF1-β) in the differential diagnosis of endometrial carcinomas and their prognostic value
Yazar: ORHUN ÇIĞ TAŞKIN
Danışman: PROF. DR. EKREM YAVUZ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology ; Patoloji = Pathology
Dizin: Biyobelirteçler-tümör = Biomarkers-tumor ; Endometrial neoplazmlar = Endometrial neoplasms ; Genler = Genes ; Genler-P53 = Genes-P53 ; Karsinoma = Carcinoma ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nükleer faktör-kappa B = Nuclear factor-kappa B ; Patoloji = Pathology ; Prognoz = Prognosis ; İmmünohistokimya = Immunohistochemistry

Özet:
Endometriyum karsinomları kadın genital sisteminin en sık görülen malign tümörleridir. Tip I endometriyum karsinomlarının prototipi tüm olguların %80'ini oluşturan endometrioid karsinomdur. Tip II endometriyum karsinomları ise daha agresif klinik seyirli olan seröz karsinom ve berrak hücreli karsinom öncelikli olmak üzere diğer histolojik alt tipleri içerir. Özellikle yüksek grade'li olgularda morfolojik olarak tümör tipini belirlemek güç olabilir. Moleküler genetik altyapıları ve klinik davranışları ile birbirinden ayrılan bu antitelerin tanınması, hasta yönetimi, prognoz öngörüsü ve potansiyel onkolojik tedavi yaklaşımları açısından oldukça önem taşımaktadır. 
Endometrioid karsinomlarda en sık görülen genetik değişiklikler PTEN tümör süpresör gen inaktivasyonu (%50), CTNNB1 gen aktivasyonu, K-RAS (%20-26), PIK3CA (%30), ARID1A (%40) mutasyonları ve mikrosatellit instabilitesidir (%35). Bunlara ek olarak yüksek grade'li endometrioid karsinomlarda TP53 mutasyonları da görülebilir. Seröz karsinomlarda TP53 (%67-90) ve PPP2R1A (%50) mutasyonları sıklıkla görülürken, berrak hücreli karsinomlarda ise TP53 mutasyonlarının nadir olduğu bilinmektedir.
Hali hazırda olgu bazında bu farklılıkları ortaya koyacak moleküler yöntemler birçok merkezde yüksek maliyetlerinden ötürü rutin pratikte kullanılamamaktadır. Öte yandan kullanımı oldukça yaygın olan immünhistokimyasal yöntemlerin bu ayırımda faydalı olabileceği bilinmekle birlikte bu konudaki çalışmalar kısıtlıdır.
Çalışmamızın amacı, yüksek grade'li endometriyum karsinomlarında ÖR, p53, PTEN, ARID1A, PPP2R1A ve HNF-1β immünhistokimyasal belirteçlerini uygulayıp elde edilen sonuçların tanısal sürece katkısını saptamak, farklı histolojik ve klinik değişkenler ile ilişkisini sorgulamak ve bu sonuçların sağkalım ile ilişkisini belirlemektir. Bu amaçla birimimizde bilgisayar ortamında saklanan patoloji raporlarındaki verilere ulaşıldı, 78 adet yüksek grade'li ve kontrol grubu olarak 11 adet düşük grade'li endometriyum karsinomu olgusu olmak üzere toplam 89 olgu saptandı. Bu olgulara ait arşivimizde saklanan Hematoksilen-Eozin ile boyalı preparatlar tekrar incelenerek patolojik tanılar revize edildi. Bu preparatlardan immünhistokimyasal inceleme için uygun dokular belirlenerek, bu dokulara ait parafin bloklara Anabilim Dalı'mızın arşivinde ulaşıldı. Bloklara ÖR, p53, PTEN, ARID1A, PPP2R1A ve HNF-1β immünhistokimyasal belirteçleri uygulandı. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Jinekolojik Onkoloji Bilim Dalı ve İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü tarafından takipte olan hastaların dosya ve arşiv kayıtlarına ulaşıldı. Araştırma sonucunda elde edilen immünhistokimyasal verilerin tanı gruplarıyla uyumu ve sağkalım ile ilişkisi değerlendirildi. 
Araştırmamızda literatürle uyumlu olarak yüksek grade'li Tip I karsinomların yaş ortalaması (59,77), Tip II karsinomların yaş ortalamasına (69,45) göre düşük bulundu; buna ek olarak ileri yaş, yüksek grade'li endometriyum karsinomlarının tüm alt tiplerinde negatif prognostik faktör olarak saptandı. 
Sağkalıma olumsuz etki eden diğer faktörler, tüm histolojik tipler için FIGO evresi, endometrioid karsinomlar için MELF invazyon paterni varlığı, seröz karsinomlar için lenfovasküler invazyon varlığıydı.
Histolojik alt tiplerin sağkalım verileri incelendiğinde, Tip II karsinomların hastalıksız ve genel sağkalım sürelerinin yüksek grade'li Tip I karsinomlardan kısa olduğu dikkati çekti. Histolojik alt tiplere göre sağkalım süreleri uzundan kısaya sırasıyla endometrioid karsinom, berrak hücreli karsinom, seröz karsinom ve karsinosarkom idi. Ayrıca indiferansiye karsinomların da karsinosarkomlarla beraber diğer yüksek grade'li karsinomlardan daha kötü seyrettiği görüldü. 
Yapılan immünhistokimyasal inceleme sonucunda östrojen reseptörü Tip I karsinom olgularının %50'sinde Allred skor 7-8 pozitiflik gösterirken, non-endometrioid (Tip II) olgularda bu oran %24,5 olarak bulunmuştur. Östrojen reseptör pozitifliğinin sağkalımla herhangi bir ilişkisi saptanmadı.
Seröz karsinomların tamamına yakınında mutasyonla uyumlu boyanan p53 immünhistokimyasal belirteci, Tip I ve Tip II karsinomlarda sırası ile %15,4 ve %77,6 oranında benzer boyanma gösterdi. Çok değişkenli istatistiksel analizde sağkalımla bir ilişkisi bulunmamasına rağmen, bu belirtecin yardımıyla ulaşılan nihai tanının prognozdaki rolünün kritik olduğu anlaşıldı.
ARID1A immünhistokimyasal belirteci, Tip I ve Tip II karsinomlarda sırası ile %46,2 ve %79,6 oranında pozitiflik gösterdi. Olguları seröz ve non-seröz olarak sınıfladığımızda bu oranlar sırası ile %93,9 ve %48,9 olarak izlendi. Bu nitelikleriyle bu belirteç, Tip I/Tip II ve seröz/non-seröz karsinom ayırımında önemli role sahipti.
Berrak hücreli karsinom olgularımızın tamamına yakınında (10/11) Allred skor 7-8 HNF-1β pozitifliği izlendi; ÖR negatifliği ile birlikte ayırıcı tanıda kullanılmasının faydalı olduğu anlaşıldı.
PPP2R1A immünhistokimyasal belirteci, Tip I ve Tip II karsinomlarda sırası ile %42,3 ve %53,1 oranında kuvvetli pozitif bulundu. İlginç olan, bu belirteç ile kuvvetli boyanan olguların hastalıksız sağkalımının, zayıf boyananlara göre anlamlı oranda düşük olmasıydı (sırası ile %53,3 ve %77,6).
Sonuç olarak morfolojik belirsizlik gösteren yüksek grade'li endometriyum karsinomlarında ayırıcı tanıda kullanılacak immünhistokimyasal panelde öncelikle ÖR, p53 ve HNF-1β'nın bulunması gerektiğini düşünmekteyiz. Bunlar ve çalışmamızda kullandığımız diğer belirteçler hem tanısal süreçte, hem de direkt ve/veya dolaylı yoldan prognozu öngörmede önemli rol oynamaktadır. Bu immünhistokimyasal belirteçlerin kullanılması ile daha doğru bir histolojik tiplendirme yapmak başlı başına prognostik öngörü ve tedavi planlaması yapmaya yardımcı olacaktır. Birçok merkez için moleküler yöntemlerden daha ulaşılabilir olan bu immünhistokimyasal belirteçler, potansiyel onkolojik yaklaşımlara ışık tuttuğundan, geniş serilerle yapılacak olan çalışmalar daha iyi anlaşılmalarını sağlayacaktır.

Abstract:
Endometrial carcinoma is the most common malignancy of the female genital tract. Type I endometrial carcinoma consists of endometrioid carcinoma and its variants, accounting for about 80% of all cases. More aggressive histological subtypes as serous and clear cell carcinoma constitute a major group of Type II tumors. Some high-grade tumors are considered difficult to be distinguished based on morphologic features. The distinction between these genetically and clinically different entities is essential for patient management and clinical outcome.
Endometrioid carcinomas are characterized by inactivation of PTEN gene (50%), activation of CTNNB1 gene, microsatellite instability (35%), mutations of K-RAS (20-26%), PIK3CA (30%) and ARID1A genes (40%). High-grade cases may also harbor mutations in TP53 gene. In contrast to clear cell carcinoma, mutations in TP53 and PPP2R1A genes are frequent in serous carcinoma. 
On case-by-case basis, most diagnostic centers cannot perform molecular studies because of their cost. Immunohistochemical markers are considered to be helpful with this distinction, yet more studies are needed on the subject.
This study is aimed to investigate whether immunohistochemical studies (ER, p53, PTEN, ARID1A, PPP2R1A and HNF-1β) contribute to the diagnostic process of high-grade endometrial carcinomas. We also aim to analyze the correlation between these immunohistochemical results with several morphologic variables and survival data. For this purpose, we retrieved 89 cases consisting of 78 high-grade and 11 low-grade endometrial carcinoma from our archive. We reviewed all the archive glass slides, revised the diagnosis of the cases and selected a proper paraffin block for immunohistochemical analysis for each case. We also retrieved the clinical and prognostic data from the patients' files in the Gynecology and Obstetrics and Oncology clinics.
In our study, the mean patient age for Type I carcinoma group was lower than those of Type II carcinoma (59.77 vs 69.45). In multivariate analysis, higher patient age is found to be a negative prognostic factor for all histologic subtypes. 
Higher FIGO stage, presence of MELF pattern and lymphovascular space invasion are found to be other factors that affect the clinical outcomes poorly.
Mean survival time (overall and disease-free survival) of Type II carcinomas are shorter than Type I carcinomas. Undifferentiated/dedifferentiated carcinomas and carcinosarcomas have been observed to have poorer prognosis than the rest of the study group.
Immunohistochemically, 50% of Type I and 24.5% of Type II carcinomas are found to be diffusely and strongly positive for ER. However, ER expression rates did not show statistical significance with regard to prognosis. 
Nearly all of our serous carcinoma cases were either diffusely positive or 'null' with p53 immunostain, consistent with mutation of TP53 gene. Of Type I and II carcinomas, 15.4% and 77.6% are stained in a similar way, respectively. Although no correlation with survival is found in multivariate analysis, the final prognosis supported by this immunostain is highly valuable and critical for the patient's prognosis and management.
  ARID1A immunostain is found to be positive in 46.2% and 79.6% of Type I and II carcinomas, respectively. Of tumors containing serous components, 93.9% is immunoreactive for this marker. Supported by statistical analysis, these findings favor the contribution of this marker to the differential diagnosis of Type I/Type II and serous/non-serous endometrial carcinomas. 
Ten out of eleven cases of clear cell carcinomas were strongly and diffusely positive (Allred score 7-8) for HNF-1β. Accompanied by the negativity of ER, this data is helpful to differentiate clear cell carcinoma from other histologic subtypes.
PPP2R1A immunostain is found to be strongly positive in 42.3% and 53.1% of Type I and II carcinomas, respectively. Interestingly, disease-free survival rates of these patients are statistically lower than those that are weakly stained.
In conclusion, we suggest that an immunohistochemical panel containing primarily ER, p53 and HNF-1β should be used in the differential diagnosis of high-grade endometrial carcinomas, especially those with ambiguous morphology. The markers used in this study make valuable contribution to the differential diagnosis as well as prediction of prognosis and patient management. Both economically and technically, immunohistochemistry is more available and convenient than molecular studies for most diagnostic centers. In spite of the valuable data taken out of this limited panel, further studies with larger case series are needed to investigate usefulness of immunohistochemical studies.