Nonkardiyak cerrahi geçirecek kardiyak problemli hastada preoperatif değerlendirmenin perioperatif morbidite ve mortalite ile ilişkisi
The relationship between perioperative mortality/morbidity and preoperative evaluation of the patients with cardiovascular disease undergoing noncardiac surgery
Yazar: MELTEM GÜNER CAN
Danışman: PROF. DR. ZEYNEP KAYHAN
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Nonkardiyak cerrahi geçirecek, bilinen ya da şüpheli kardiyak problemi olan hastaların preoperatif değerlendirilmesi, cerrah, anestezist ve kardiyolog için önemli bir konudur. Bu konuda değerlendirmeyi daha objektif ve kolay hale getirebilmek için birçok skorlama, sınıflama sistemi ve algoritmalar yayınlanmıştır. Bizim çalışmamızın amacı; preoperatif değerlendirmede kullanılan Goldman, ASA skorları ve kardiyoloji konsültasyonu ile belirlenen kardiyak riskin perioperatif mortalite ve morbidite ile ilişkisini araştırmaktır. 
		Başkent Üniversitesi Klinik Araştırma Kurulu onayı alındıktan sonra 06.01.08 ve 15.10.08 tarihleri arasında nonkardiyak cerrahi geçirecek kardiyak problemi olan ve cerrah ya da anestezist tarafından herhangi bir nedenle kardiyoloji konsültasyonu istenen 500 hasta prospektif olarak çalışmaya alındı. Vasküler cerrahi geçirecek, hemodinamik değişikliğe neden olabilecek masif kanaması ve transfüzyon ihtiyacı olan, operasyon gereğince hipotansif ya da inotrop ajan kullanılması gereken ve acil cerrahi ihtiyacı olan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Hastaların ASA sınıfları, Goldman skorları ve kardiyoloji riskleri, yandaş hastalıkları, ameliyat tipleri ve varolan kardiyak semptomların perioperatif mortalite morbidite ile ilişkisi değerlendirildi. Hastalar intraoperatif dönemde ve postoperatif 24 saat boyunca hemodinamik komplikasyon yönünden izlendi. Morbidite görülen ve görülmeyen grupların karşılaştırılmasında sürekli veriler için Student T testi, sürekli olmayan verilerin karşılaştırılması için ise Ki-kare testi kullanıldı.
	Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş ortalaması morbidite görülen grupta (69.3 ± 10.6) morbidite görülmeyen gruba (64.0 ± 12.1) göre anlamlı şekilde yüksek bulundu (p<0.001) ve gruplar cinsiyet açısından benzer özellikteydi (p=0.200). Mortalite görülmeyen çalışmamızda hastaların %70.8'inde perioperatif hemodinamik komplikasyon (hipotansiyon, hipertansiyon, bradikardi, taşikardi, aritmi, miyokard enfarktüsü, kardiyak arrest) gözlendi. Cerrahi tipi ile perioperatif morbidite arasındaki ilişkiye bakıldığında gruplar arasında anlamlı fark bulunmakla birlikte (p=0.001), yandaş hastalıklardan hipertansiyonun morbidite görülen grupta anlamlı şekilde yüksek olduğu görüldü (p=0.007). Hastalara uygulanan anestezi tipi ile kullanılan ajanlar açısından gruplar arasında fark izlenmedi. Hastaların preoperatif ASA sınıfları (p=0.016), Goldman skorları (p<0.001) ve kardiyoloji riskleri (p=0.039) açısından gruplar arasında anlamlı fark olduğu görüldü. Anlamlı parametreler arasında yapılan çoklu lojistik regresyon analizi ile yalnızca ileri yaş, hipertansiyon varlığı ve ameliyat tipinin (karın cerrahisi, ortopedik cerrahi, disk cerrahisi, kraniyotomi) bağımsız risk faktörü olduğu gösterildi.
	Sonuç olarak; bulgularımızdan yola çıkarak ASA sınıfı, Goldman skorlaması ve kardiyoloji bölümü tarafından belirlenen kardiyak riskin hastanın perioperatif yönetimi, monitörizasyon ve bakımı hakkında fikir verebileceği, risk indeksleri ve bölümlerce belirlenen algoritmalarin kullanımı ile konsültasyon ihtiyacının ve ileri tetkiklerin, dolayısıyla maliyetin azaltılabileceği ve böylece hastanın cerrahi tedavisinin gecikmesinin de önlenebileceği düşünüldü.
Anahtar kelimeler: Preoperatif değerlendirme, nonkardiyak cerrahi, ASA sınıflaması, Goldman Risk İndeksi

Abstract:
The preoperative evaluation of patients undergoing noncardiac surgery with known or suspected cardiovascular disease is very important for the surgeon, anesthesiologist and cardiologist. Therefore many scoring and classification systems and algorithms about this topic have been published for making the evaluation easier and more objective. The aim of our study is to investigate the relationship between ASA classification, Goldman scoring system, cardiac risk determined by the cardiologist and the perioperative mortality and morbidity.
After obtaining approval from Başkent University Clinical Research Committee, 500 patients undergoing noncardiac surgery with cardiovascular disease and consulted to a cardiologist for any reason by the surgeon or anesthesiologist aging older than 45 were studied prospectively between 06.01.08 and 15.10.08. The patients with massive bleeding and transfusion necessity, undergoing vascular or urgent surgery and needing vasopressor or hypotensive agents for the operation were excluded from the study. The relationship between the patients' ASA classes, Goldman scores, cardiac risks, comorbidities, operation types, preoperative cardiac symptoms and the perioperative morbidity-mortality was assessed. The patients were followed up intraoperatively and during postoperative 24 hours for the cardiovascular complications. The variables within the groups with or without morbidity were analysed with Student's T and Chi-square tests.
The mean age in the group with morbidity (69.3 ± 10.6) was significantly higher than the group without morbidity (64.0 ± 12.1) (p<0.001) and the male/female ratio was similiar in both groups (p=0.200). There was no perioperative mortality in our study and of the 500 patients 354 (70.8%) had cardiovascular complications such as hypotension, hypertension, bradycardia, tachycardia, arrythmia, myocard infarction and cardiac arrest. While operation type of both groups were significantly different (p=0.001), preoperative hipertension was found higher in morbidity group (p=0.007). The anesthesia type and anesthetic agents which were used were similiar in both groups. The preoperative ASA classes (p=0.016), Goldman scores (p<0.001)  and cardiac risks of patients (p=0.039) were significantly different between the groups with or without morbidity. As a multivariate test, logistic regression analysis was applied and only age, hypertension and operation type (abdominal surgery, orthopedic surgery, disc surgery and craniotomy) between the variables were found as a risk factor for perioperative morbidity.
In conclusion, we think that ASA classification, Goldman Cardiac Risk Index and cardiac risk determined by cardiology consultation can affect the patients' perioperative management, monitoring and care. We also think that the usage of risk indices and algorithms can reduce the consultation requirement and unnecessary laboratory or imaging tests and can prevent the unnecessary cancellation or delaying of the surgery.
Key words: Preoperative evaluation, noncardiac surgery, ASA classification, Goldman Cardiac Risk Index