Laparoskopik damar kapayıcılarınsistik kanal kapatılmasındaki etkinliğive standart cerrahi klip tekniği ile karşılaştırılması
Effectiveness of laparoscopic vessel sealers in cystic duct closure and comparison with standard surgical clip technique
Yazar: AZİZ AHMET SUREL
Danışman: UZMAN BURAK KAVLAKOĞLU
Sağlık Bakanlığı / Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Safra = Bile ; Safra kanalları = Bile ducts

Özet:
Amaç: Bipolar ve ultrasonik enerji kaynakları genel cerrahide hızlı ve etkin vasküler kontrol sağlamaları nedeniyle oldukça popüler hale gelmiştir. Ultrasonik disektör(Harmonik Scalpel- HS) ve Plazmakinetik(Plasmakinetic- PK), kan damarları dışındaki diğer dokular üzerinde de kullanılmaya başlanmıştır, fakat etkinliği ve güvenilirliği açısından elde yeterli bilgi yoktur. HS ve PK'in kan damarlarını kapatmadaki başarısı cerrahları safra yolları gibi diğer yapılar üzerindeki etkinliklerini de incelemeye itmiştir. Bu çalışmada laparoskopik kolesistektomi sonrası ex-vivo olarak HS ve PK'in sistik kanal kapatmadaki güvenilirliği ve etkinliği karşılaştırılmıştır.
Metot: Bu prospektif çalışmada, semptomatik safra kesesi taşı olan 90 hastaya laparoskopik kolesistektomi uygulandı. Takiben safra keseleri 3 eşit grupta incelendi(n=30).Bütün safra keselerinde sistik kanal standart olarak cerrahi kliple(SC) kapatıldı. Birinci grupta safra keseleri sistik kanalı klipli bırakılarak incelendi. Diğer iki grupta klipler çıkarılarak sistik kanal sırası ile HS ve PK ile tekrar kapatıldı .Takiben safra kesesi fundusuna 20 gauge katater yerleştirilerek, 3/0 ipek ile fundusa tespit edilerek, safra kesesi içi salin ile dolduruldu. Bir sfigmomanometre aracılığı ile safra kesesi iç basıncı artırıldı. Patlama basınçları invaziv arteryel kan basıncı ölçüm cihazı ile tespit edilerek, en yüksek sistolik basınçlar patlama basıncı olarak kaydedildi. Her üç grupta da patlama basınçları ölçüldükten sonra sonuçlar SPSS programına girildi. Patlama basınçları HS-SC, HS-PK ve SC-PK şeklinde karşılaştırıldı ve bu işlenmde paired-saples t-test kullanıldı.
Sonuçlar: Bu çalışmada cerrahi klipler için (SC ) ortalama patlama basıncı 332,46+/-4.62 mmHg, Plazmakinetik(PK) için 326+/-4.53 mmHg ve ultrasonik disektör(HS) için ise 343+/-4.28 mmHg Ortalama sistik kanal patlama basınçları gruplar arasında karşılaştırıldığında, ultrasonik disektörün(HS) sırasıyla cerrahi klipler(SC) ve plazmakinetikten(PK) daha üstün olduğu( sırasıyla p=0.046 and p=0.026) görüldü. Diğer taraftan, plazmakinetik(PK) cerrahi kliplerle(SC) karşılaştırıldığında bir avantaj sağlamadığı ancak en az cerrahi klipler kadar da etkin olduğu görüldü.
Karar: Ultrasonik disektör(HS) ve Plazmakinetik(PK) sistik kanal kapatılmasında klip migrasyonu vb. gibi istenmeyen ihtimalleri de ortadan kaldırarak, güvenli birer alternatif oluşturabilir. Tek bir aletle diseksiyon ve kapama işlemlerinin tamamlanabilecek olması da önemli bir avantaj olup, böylelikle muhtemel viseral yaralanma ihtimalide azaltılabilecektir.

Abstract:
Background: Bipolar and ultrasonic energy sources have become popular to provide for quick and effective vascular control. Harmonic scalpel(HS) and Plasmakinetic sealer(PK) using on other structures was started other than blood vessels with little data about their efficacy or safety. The excellent results of HS and PK for closure of blood vessels encouraged surgeons to use these instruments for other structures like bile ducts. As a result, this study was to compare between the safety and efficacy of HS and PK in achieving safe closure of the cystic ducts ex-vivo after the laparoscopic cholecystectomy.
Methods: In this prospective study, 90 patients with symptomatic gallstone disease were operated with laparoscopic technic. Then gallbladders were divided into three groups(n=30). In all groups, gallbladders were removed with surgical clips(SC). After the gallbladders removed, in first group cystic ducts remain clipped(SC). In second and third groups cystic ducts were sealed with HS and PK distally after the surgical clips removed. Then twenty gauge catheters were applied to fundic part of gallbladder and fixed with 3/0 silk sutures ex-vivo and gallbladders filled with saline . An increasing pressure was applied through a sphygmomanometer. Bursting pressures were measured with invasive arterial blood pressure measurement device and measured systolic pressures were accepted bursting pressure. After bursting pressures were measured in three groups, results were written down to SPSS table. Differences between HSvsSC, HSvsPK and SCvsPK groups were calculated with paired-samples t-test.
Results: In this study, the mean cystic duct bursting pressures were 332.46±4.62 mm Hg with SC, 326.56±4.53 mm Hg with PK and 343.06±4.28 mm Hg with HS. Differences of the mean cystic duct bursting pressures between HSvsSC and HSvsPK groups were indicated HS's superiority(p=0.046 and p=0.026 respectively). On the contrary, SCvsPK group was not indicated PK's advantage, however PK was found safely as much as SC.
Conclusions: HS and PK sealer could be an alternative and safe method for cystic duct closure avoiding the clip displacement and migration of the clip. Single device usage was one of the most important advantages of this technique. Thus intraabdominal organ injuries will be lessened.