Hemodiyaliz hastalarında arteriovenöz fistül kalsifikasyonunu belirleyen faktörler: Fibroblast Büyüme Faktörü-23'ün rolü
Arteriovenous fistula calcification in haemodialysis patients and associated factors: The role of Fibroblast Growth Factor-23.
Yazar: GÜNEŞ ARIK
Danışman: PROF. DR. BÜLENT ALTUN
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Arteriovenöz fistül = Arteriovenous fistula ; Fibroblast büyüme faktörü = Fibroblast growth factor ; Kalsifikasyon = Calcification ; Renal diyaliz = Renal dialysis ; Vasküler hastalıklar = Vascular diseases

Özet:
Giriş: Fibroblast büyüme faktörü (FGF)-23 kronik böbrek hastalarında fosfor dengesinin regülasyonunda önemli yeri olan fosfatürik bir hormondur. Bozulmuş kalsiyum (Ca) ve fosfor (Pi) dengesi vasküler kalsifikasyona zemin hazırlar. Diyaliz hastalarında vasküler kalsifikasyon sık görülen bir bulgudur. Arteriovenöz fistüller de kalsifiye olurlar. Arteriovenöz fistül kalsifikasyonunun araştırıldığı fazla çalışma yoktur. Çalışmamızın amacı AVF kalsifikasyonu ile FGF-23 arasındaki ilişkinin ve AVF kalsifikasyonunu belirleyen risk faktörlerinin araştırılmasıdır.Metod: Merkezimizdeki 46 hemodializ (HD) hastası (27 erkek, 19 kadın) çalışmaya dahil edildi. Hastaların ortalama yaşı 52,1±15,5 (21-82), ortalama HD süresi 113,7±81,3 (6-302) ay, ortalama AVF yaşı 72,6±56,8 (5-273) aydı. Primer renal hastalıkları 28,3% hipertansiyon (HT), 17,4% glomerulonefit, 10,9% diyabet (DM) idi. AVF kalsifikasyonu çoklu kesitli tomografi tetkiki ile 80 ve 130 Hounsfield ünitesine göre kalsiyum skorlama programı kullanılarak skorlandı. Tomografi (BT) ile eş zamanlı hafta ortasındaki hemodiyaliz seansı öncesinde C terminal FGF-23 (Human FGF-23 c-Terminal ELISA Kit- Immutopics USA), parathormon(iPTH), alkalen fosfataz (ALP), ürik asit, ferritin, CRP, LDL, TG, HDL, total kolesterol için kan alındı. BT öncesindeki 3 aylık rutin bakılan biyokimya değerlerinin ortalamaları (Ca Pi, albumin, hemoglobin), son 1 yılda 3 aylık aralarla bakılan 4 iPTH değerinin ortalamaları kaydedildi. Hastaların demografik ve klinik özellikleri, kan basıncı değerleri, komorbid hastalıkları, kullandıkları ilaçlar (kalsitriol, fosfor bağlayıcılar, eritropoietin, demir preperatları, antihipertansifler), laboratuar parametreleri ve FGF-23 değerleri; hastaların AVF kalsifikasyon skorları ile karşılaştırıldı.Bulgular: %58,7 (27) hastada AVF kalsifikasyonu saptandı. Kalsifikasyonu olan hastalar olmayanlara göre daha uzun HD süresine sahipti (p=0,024), arteriovenöz fistül yaşları da daha büyük olma eğilimindeydi ancak istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı (p=0,071). FGF-23 değerleri ile AVF kalsifikasyonu arasında ilişki saptanmadı. AVF kalsifikasyon skoru büyükten küçüğe doğru 3 eşit gruba ayrıldığında, gruplar arasında son 1 yıldaki iPTH değerinin değişkenlik katsayısı açısından ve vücut kitle indeksi (VKI) açısından istatistiksel anlamlı fark saptandı (p=0,028 ve p=0,008). Kalsifikasyon skoru en düşük olan grubun iPTH değişkenliği düşük, VKI değerleri yüksek saptandı. FGF-23 değerleri küçükten büyüğe doğru çeyrekliklere ayrılarak analiz edildi. Rezidü idrar miktarının>=400cc/gün olması düşük FGF-23 değerleri ile ilişkiliydi (p=0,005). En yüksek FGF-23 çeyrekliğindeki hastalar en düşük çeyrekliğe göre daha yüksek Ca (p= 0,046), P (p= 0,026) ve CaxP çarpımına sahipti (p=0,006). En düşük FGF-23 çeyrekliğinde daha fazla erkek, daha fazla sigara içicisi ve daha yaşlı hastalar bulunmaktaydı (p<0,05) İlaçlardan sadece eritropoietin kullanımının düşük olması yüksek FGF-23 değerleriyle ilişkili saptandı (p<0,05).Sonuç: Bu çalışmada FGF-23 ile AVF kalsifikasyonu arasında ilişki saptanmadı. Hastalarımızın çoğunun kalsitriol ve Ca içeren fosfor bağlayıcı kullanıyor olması FGF-23 değerlerini etkilemiş olabilir. FGF-23 düzeyleri fosfor ve kalsiyum yüksekliği ile ilişkilidir. FGF-23 AVF kalsifikasyonunun bir belirteci olmasa da hemodiyaliz hastalarında kötü kontrol edilmiş mineral metabolizmasının iyi bir göstergesidir. Diyaliz süresi AVF kalsifikasyonu ile ilişkilidir. AVF kalsifikasyonu geleneksel risk faktörleri (diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi) ile açıklanamamaktadır. iPTH değerlerindeki aşırı dalgalanmalar vasküler kalsifikasyonu kötü yönde etkilemektedir. AVF kalsifikasyonu diyaliz süreci başladıktan sonra oluşan bir kalsifikasyon türü olduğu için diyaliz ilişkili vasküler kalsifikasyon patogenezinin aydınlatılmasında önemlidir.Anahtar sözcükler: Arteriovenöz fistül, vasküler kalsifikasyon, FGF-23

Abstract:
Background: (FGF)-23 is a phosphaturic protein and important for regulation of phosphorus (Pi) homeostasis in chronic kidney disease. Disturbed calcium (Ca) and Pi homeostasis contribute to vascular calcification. Vascular calcification is highly prevalent in dialysis patients. Arteriovenous fistula (AVF) can also become calcified. There has not been much study about the AVF calcificaton. The aim of this study is to search for the relation betwen FGF-23 and AVF calcification and to identify the risk factors associated with the arteriovenous fistula calcification.Methods: We evaluated 46 haemodialysis (HD) patients (27 male, 19 female). The mean age was 52,1±15,5 (21-82). The mean HD duratian was 113,7±81,3 (6-302) months. The mean AVF age was 72,6±56,8 (5-273) months. Primary renal disease was 28,3% HT, 17,4% glomerulonephritis, 10,9% DM. We evaluated AVF calcification by multi slice computed tomography and lesions were scored according to 80 and 130 Hounsfield units. Blood was drawn before a midweek HD session at the same time of CT for c-FGF-23, iPTH, ALP, uric acid, ferritin, CRP, LDL, TG, HDL, total cholesterol. Laboratory tests during 3 months prior to CT (Ca Pi, albumin, hemoglobin), four iPTH levels during one year prior to CT were recorded retrospectively. Patients demographic and clinic characteristics, blood pressures, comorbid diseases, medications (calcitriol, phosphate binders, erythropoietin, iron preperations, antihypertansives), laboratory parameters and FGF-23 levels were compared to arteriovenous fistula calcification (AVFC) scores.Results:. We found calcification in 58,7% of AVF. Patients with calcification had longer HD duration (p=0,024) and higher AVF age (p=0,071) compared to patients without calcification. There was no correlation between FGF-23 and AVF calcification. AVFC scores were analyzed according to tertiles. There was a significant difference between score tertiles according to coefficient of variation of four iPTH levels (CVPTH) during one year and body mass index (BMI) (p=0,028 and p=0,008). CVPTH was lowest and BMI was highest in the lowest score tertile. FGF-23 values were analyzed according to quartiles. Patients with residual urine volume>=400cc/day were higher in quartile-1 compared to other quartiles (p=0,005). Residual renal function lowers FGF-23. The patients in the highest quartile had higher serum levels of Ca (9,5 vs 8,5 gr/dl p= 0,046), P (5,1 vs 4,3 p=0,026) and CaxP product (49,8 vs 36,9 p=0,006) compared to quartile-1. There was a significant difference between quartiles according to age, gender and smoking. FGF-23 levels were significantly lower in olders, men, and smokers (p<0,05). Among medications only lowest erythropoietin usage was correlated with highest FGF-23 levels (p<0,05).Conclusions: This study demonstrated no correlation between FGF-23 and AVF calcification. Most of our patients were using calcitriol and Ca containing phosphate binders which may effect FGF-23 levels. FGF-23 was correlated with Ca and Pi levels. FGF-23 may not be a marker of AVF calcification but may be a good marker of bad controlled mineral metabolism in haemodialysis patients.Dialysis duration was associated with AVF calcification. AVF calcification could not be explaned by traditional risk factors (hypertention,diabetes,hyperlipidemia). High variations of iPTH has a negative effect on vascular calcification. AVF calcification occurs after the beginning of dialysis, so it is important for understanding the pathogenesis of dialysis related vascular calcification.