Aort anevrizması ile periferik arter hastalığı arasındaki ilişki ve risk faktörleri
Aort anevrizmasi ile periferik arter hastaliği arasindaki i̇lişki ve risk faktörleri
Yazar: AHMET HAN KANPALTA
Danışman: PROF. DR. ÖZALP KARABAY
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Aort = Aorta ; Aort anevrizmaları = Aortic aneurysm ; Aort hastalıkları = Aortic diseases ; Arterler = Arteries ; Arteryel oklüzif hastalıklar = Arterial occlusive diseases ; Ateroskleroz = Atherosclerosis

Özet:
Amaç: 
Aort anevrizması olgularında periferik arter hastalığı ve risk faktörlerinin belilenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem:
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı'nda aort anevrizması tanısı alan hastalar prospektif olarak araştırma kaydına 15/11/2011 tarihinde başlanmıştır ve 27/01/2014 tarihinde kayıt işlemleri bitirilmiştir ve toplam 164 hasta kabul edilmiştir. Araştırma protokolü gereğince genetik kökenli aort anevrizmalı hastaların (örnek; Marfan sendromu gibi) çalışma kapsamı dışında tutulması planlandığından ve bir hastamızda Marfan sendromu olduğu için bu hasta çalışmadan çıkarılmıştır ve çalışmaya alınan hasta sayısı 163 olmuştur. 
Çalışmaya dahil edilen BTA, MRA, DSA, USG ya da EKO ile aort anevrizması tanısı alan yaşları 30 ile 90 arasında değişen (ortalama: 65,82±10,267) erkek hasta sayısı 136, kadın hasta sayısı 26 olmuştur. 161 hastanın Ayak bileği-kol indeksi (ABKİ) ölçüldü ve risk faktörleri araştırıldı. 
Aort anevrizma' lı (AA) hastalar; ayrı ayrı abdominal aort anevrizması (AAA), descenden aort anevrizması (DAA) (bu çalışmada desenden aort anevrizması; torakal descenden aort anevrizma olgularını ifade etmekte), Ascenden Aort Anevrizması (Asc.AA)  olarak ifade edildi.
Ayak bileği-kol indeksi (ABKİ) ölçme protokolü:
Hasta istirahat halindeyken ayak bileği sistolik basıncı en yüksek kol basınç değerine bölünmesiyle(1)  bacağın ABKİ hesaplandı.  
ABKİ değerleri;  ABKİ >1,1,  0,91 <= ABKİ =<1,1 ve ABKİ < 0,91 olarak not edildi ve ayrıca ABKİ < 0,91 olanlar; 07 <= ABKİ =< 0,9, 0,69 <= ABKİ =< 0,4 ve ABKİ <0,4 olarak not edildi.
ABKİ > 1,4 değerinde hasta saptanmadı, sadece 4 olgu da ABKİ > 1,3 saptandı, bunlardan 1 tanesinde semptomatik alt extremite arter hastalığı (AEAH) mevcuttu.
Bulgular: 
İstatistik analizi;
Kesitsel tipte olan araştırmamız verileri SPSS 15.0 paket programında değerlendirildi. Anlamlılık düzeyi; p =< 0,05 kabul edildi. Korelasyon analizinde r değeri ve p değeri birlikte göz önüne alındı, r değeri +1 ile -1 arasında 0' dan uzaklaşıp +1 ile -1' e yaklaştıkça anlamlı kabul edildi.
Çalışmaya dahil edilen 163 AA' lı olgunun 137 erkek, 26' sı kadın; DAA' lı olgu sayısı 25, AAA' lı olgu sayısı 82, Asc.AA' lı olgu sayısı 56 saptandı. Erkeklerde AAA, kadın olgular arasında Asc.AA oransal olarak daha fazla bulundu (p: 0,02).
Tüm aort anevrizmaları içinde AAA hastalarda semptomatik periferik arter hastalığı (sPAH) olanlar %67,2  olarak saptandı ve  oransal olarak yüksekti; Asc.AA hastalar diğer anevrizmalarla karşılaştırıldığında  sPAH olmayanlar %44,9, sPAH olanlar ise %17,2 saptandı ve  oransal olarak daha düşüktü ve AAA ile Asc.AA' daki bu durum anlamlı bulundu (p: 0,001). sPAH mevcut aort anevrizmalı erkek ve kadın olgular karşılaştırıldığında; sPAH olmayan erkek olgu sayısı 78, sPAH mevcut erkek olgu sayısı 59; sPAH olmayan kadın olgu sayısı 20, sPAH mevcut kadın olgu sayısı 5 ve erkekler için p: 0,006 saptandı, kadınlar açısından mevcut olgu sayısı az olduğu ve anlamlı istatistiki veriler elde edilemeyeceği için istatistiksel analiz hesapları yapılması uygun görülmedi. DAA 'lı sPAH mevcut kadın ve erkek hastalar karşılaştırıldığında erkekler için p: 0,850, kadınlar için p: 1 saptandı; AAA' lı sPAH mevcut kadın ve erkek hastalar karşılaştırıldığında erkekler için p: 0,006, kadınlar için p: 0,252 saptandı; Asc.AA 'lı sPAH mevcut kadın ve erkek hastalar karşılaştırıldığında erkekler için sPAH oranı düşük izlenmiş olup p: 0,002, kadınlarda ise sPAH daha fazla izlenmesine karşın p: 0,358 saptanmıştır.
157 olgunun ABKİ değeri ölçüldü, kadın ve erkek olgular karşılaştırıldığında 0,91' in altı değerler oran olarak erkeklerde daha fazla görülse de (p: 0,293) ve istatistiksel olarak cinsiyetler açısından anlamlı bulunmadı. 
Sonuç: Bizim hasta grubumuzda erkek olgu sayısı fazla izlenmiş olmakla beraber Asc.AA' lı kadın olgular oransal olarak  daha fazlaydı (p:0,002). Olgularımızda genel anlamda aort çapları göreceli olarak biraz yüksek gibi görülmekle birlikte, bu durumun seçtiğimiz olguların tamamının kalp damar cerrahisine başvuran ve yüksek bir oranda hospitalizasyon ihtiyacı duyan hastaların seçilmesine bağlı olabileceğini düşünüyoruz. Araştımamızda ki HT' li hasta oranımız %96,6 tespit edilmiş olup bu oran oldukça yüksek bulundu. Hasta grubumuzda AAA ve Asc.AA' lı olgularımızda KAH daha çok izlenirken DAA' lı olgularımızda oran daha düşük çıktı (p:0,007), yine Asc.AA' lı kadın olgularda KAH daha fazla izlendi ve bu durum dikkatimizi çekti  (p:0,046). Bizim olgularımızda sPAH sık izlendi ve aort anevrizması ile ilişkilendirildiğinde p:0,001 saptandı, AAA ile ilişkisinde erkekler için  p:0,006, kadınlar için p:0,252 bulunmuştur,  sPAH bulunan olguların çoğunluğu erkekti, ancak Asc.AA' lı sPAH bulunan erkek olgu sayısı oransal olarak  düşüktü (p:0,002), Asc.AA' lı sPAH bulunan kadın olgular oransal olarak fazla görülse de sonuç anlamlı bulunmadı, DAA ile sPAH arasında her iki cinsiyet içinde istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunamadı. Bizim olgularımızda kan yağları değerleri ile AA' sı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki kurulamadı, bu durum hastalarımızın büyük çoğunluğunun statin grubu lipit düşürücü bir ajan alıyor olmasından kaynaklanıyor olabilir. Olgularımızda  AAA' lı olanlarda  düşük ABKİ (<0,91 olanlar) değerleri çıkan olgu fazla, Asc.AA' lılarda ise bunun tam tersi bir durum gözlemlendi (p:0,021); sadece sPAH olanlar değerlendirmeye alındığında düşük ABKİ(<0,91) değeri çıkan olgu sayısı fazla görüldü (p:0,001). KBY ile aort çapı arasında anlamlı ilişki saptanmış olup p:0,046, AAA çapı ile ilişkisinde p:0,023 bulundu, ancak değerlendirmeye aldığımız diğer risk faktörleriylede AA çapı arasında anlamlı istatistiksel ilşki kurulamadı. Çalışmaya aldığımız olgularda içilen sigaranın miktarı (paket/yıl) ile sPAH ve AA' sı arasında anlamlı ilişki kurulamadı; fakat sigara içmekte olan ya da içip bırakmış olanlarda AA için p<0,001 ve sPAH için p<0,001 bulundu. Aortanın farklı segmentlerinde tutulum olması istatistiksel olarak anlamlıydı (p:0,001), bu durum bize aort anevrizması tanısı almış olan hastaların farklı tutulum bölgelerinin araştırılması gerektiğini düşündürmüştür.

Abstract:
Objective:
It was aimed to determine peripheral artery diseases and their risk factors in cases with aneurysm.
Material and Methods:
A total of 164 patients who were diagnosed with aortic aneurysm in the department of Heart and Cardiovascular Surgery at the Medical School Hospital of Dokuz Eylul University were prospectively included in the study between dates 15/11/2011 and 27/01/2014. According to clinical study protocol, aortic aneurysm cases with genetic origin such as Marfan's Syndrome were excluded. As our first patient had Marfan's syndrome, the patient was excluded from the study, so study was performed on 163 subjects. Of subjects diagnosed by using BTA, MRA, DSA, USG or ECHO, the mean age was 65.82±10267 (range= 30-90) years, and 136 patients were males, whereas 26 were females. Ankle-arm index (AAI) of 161 subjects were measured, and risk factors were investigated.
Subjects with aortic aneurysm were defined separately as with abdominal aortic aneurysm (AAA), descending aortic anuerysm (DAA) (in the present study, Descending Aortic Aneurysm indicated thoracic descending aortic aneurysm cases), and ascending aortic aneurysm (AscAA).
Protocol for Ankle-arm index (AAI) Measurement:
While the subject was at rest, ankle systolic pressure was divided by the highest blood pressure measured in the arm (1) so AAI was calculated.  
AAI values were recorded as AAI >1.1, 0.91 ≤ AAI ≥1.1; and AAI < 0.91. Subjects with AAI < 0.91 were recorded as 0.7 ≤ AAI ≤ 0.9; 0.69 ≤AAI ≤ 0.4; and AAI <0.4. There was no patient with AAI>1.4. AAI was >1.3 only in 4 cases; one of them had symptomatic lower extremity artery disease (LEAD).

Results:
Statistical analysis;
Data of the present cross-sectional study were analyzed by using SPSS 15.0 package program. The level of significance was accepted as p ≤0.05. In correlation analysis, "r" and "p" values were evaluated concomitantly. As "r value" moved away from (0) and closing up to (-1) or (+1), it was accepted as significant. Of 163 AA cases, 137 were males and 26 were females. Number of cases with DAA was 25; with AAA was 82; and with AscAA was 56. The ratio of AAA cases was significantly higher in males than in females (p= 0.02).
Among in all aortic aneurysm cases with AAA, symptomatic peripheral artery disease (sPAD) ratio was high (67.2%). When patients with AscAA were compared with patients with other aneurysms, the ratio of patients without sPAD was 44.9%, and with sPAD was 17.2%; the ratio was lower and statistically significant difference was detected between patients with AAA and AscAA (p= 0.001).
When male and female cases with sPAD and aortic aneurysm were compared, number of male patients with sPAD was 59 and without sPAD was 78, whereas it was 5 and 20 for female patients respectively. The difference was statistically significant for male patients (p= 0.006). The analysis was not performed for females, because of fewer number of cases. When female and male patients with sPAD and DAA were compared, p values were 1 and 0.850, respectively. The p values were 0.252 for females and 0.006 for males among patients with sPAD and AAA; whereas the p values were 0.358 for females, and 0.002 for males among patients with sPAD and AscAA.
AAI of 157 cases were measured. Although values below 0.91 were more frequently encountered in males (p= 0.293), no statistically significant difference was determined between the genders.

Conclusion: Although male cases were prominent in our cohort, female cases with AscAA were proportionally high (p= 0.002). In our cases, aorta diameters were relatively high, because those participants were selected among patients who applied to the Heart and Cardiovascular Surgery department, who required hospitalization. In the study, ratio of hypertensive patients was observed quite high (96.6%). While CAD was more commonly determined in cases with AAA and AscAA, the ratio was observed lower in cases with DAA (p= 0.007). It was noted that CAD ratio was high among female cases with AscAA (p= 0.046). sPAD was commonly encountered in the study cohort, and statistically significant correlation was determined with the aortic aneurysm (p= 0.001). The p values for AAA correlation was determined as 0.006 for males, and 0.252 for females.  Majority of cases with sPAD were males, whereas number of male patients with sPAD and AscAA was lower; the p value for this condition was determined as p= 0.002. Although number of female cases with sPAD and AscAA was higher, no statistically significant correlation was determined. There was no statistically significant correlation between DAA and sPAD for both genders. There was no statistically significant correlation between lipid profile and AA in the study cohort, because the majority of patients were taking statin group lipid lowering drugs. While number of cases with low AAI levels (<0.91) was high among patients with AAA, high AAI levels were observed among patients with AscAA (p= 0.021). When only patients with sPAD were evaluated, number of cases with low AAI (<0.91) was increased (p= 0.001). The statistically significant correlation was determined between CRF and aorta diameter (p= 0.046), and with AAA (p= 0.023). However, no statistically significant correlation was determined between other risk factors and AA diameter. There was no statistically significant correlation between amount of cigarette smoking (pac/year) and sPAD and AA. However, the correlations were significant between smokers or patients who quitted smoking and AA (p<0.001) and sPAD (p<0.001). Involvement of different segments of aorta were statistically significant (p= 0.001). This condition suggested that involvement of different aortic segments should be investigated among patients diagnosed with aortic aneurysm.