Graves oftalmopatisinde tiroidektomi sonrası orbital doku volümleri ve proptozis değişikliklerinin manyetik rezonans görüntüleme ile değerlendirilmesi
Evaluating of the graves ophthalmopathy with clinical follow-up and orbital magnetic resonance imaging after total thyroidectomy
Yazar: YİĞİT SOYTAŞ
Danışman: PROF. DR. YASEMİN ŞENYÜREK ; UZMAN İSMAİL CEM SORMAZ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Graves hastalığı = Graves disease ; Hipertiroidizm = Hyperthyroidism ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Sigara içme = Smoking ; Tiroid hormonları = Thyroid hormones ; Tirotropin = Thyrotropin

Özet:
Amaç: Basedow-Graves hastalarında total tiroidektomi sonrası Graves oftalmopatisinin seyrini klinik skorlama sistemleri ve orbita manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) ile değerlendirmeyi, klinik skorlama sistemleri ile MRG bulgularını karşılaştırmayı ve oftalmopatinin seyri ile sigara kullanımı ve serum TSH-reseptör antikoru (TRab) değeri arasındaki ilişkiyi araştırmayı hedefledik.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2010 - Aralık 2017 tarihleri arasında kliniğimizde Basedow-Graves hastalığı nedeniyle total tiroidektomi uygulanmış ve Graves oftalmopatisi nedeniyle göz hastalıkları polikliniği takibinde olan 34 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalar yaş, cinsiyet, semptomlar, tiroid fonksiyon testeri, serum laboratuvar değerleri, göz muayenesi bulguları (NOSPECS - Hertel ekzoftalmometrisi) ve MRG ölçümleri (Proptozis - EOK çapı - Optik Sinir Kılıfı çapı - Retroorbital doku volümetrisi) yönünden değerlendirildi. Tiroidektomi öncesi ve sonrası göz bulguları klinik skorlama, Hertel ölçümü ve orbita MRG bulguları karşılaştırıldı. Verilerin karşılaştırılması ve istatistiksel analizler için SPSS for Windows 21.0 programı kullanıldı. Sürekli değişkenler ortalama ± standart deviasyon olarak belirtildi. Gruplar arasındaki farklılıklar, verilerin normal dağılım ya da normal dışı dağılımına göre Student-T test ya da Mann-Whitney U testi kullanılarak değerlendirildi. Oransal farklılıkların değerlendirilmesi için Chi-Kare testi kullanıldı. P<0,5 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Tiroidektomi öncesi ve sonrası göz bulguları karşılaştırıldığında göz bulguları aynı kalan veya gerileyen hastaların oranı NOSPECS'e göre sırasıyla %85 ve %6 olup, Hertel ölçümüne göre ise aynı kalan ve gerileyen hasta oranlarının her ikisi de %23 saptandı. MRG bulgularına göre ameliyat sonrası hastaların %41 ile %68'inde proptozis, EOK çapı, optik sinir kılıf çapı, retroorbital doku volümü gibi göz bulgularının farklı parametrelerinde gerileme bulundu. NOSPECS skoruna göre ameliyat öncesi ve sonrası TES'i aynı kalan 29 hastanın MRG bulgularına bakıldığında bu hastaların 17'sinde (%58) proptozisde artış, 8'inde (%27) EOK çapında artış, 16'sında (%55) optik sinir basısında artış ve 9'unda (%31) ise retroorbital doku hacminde artış olduğu görüldü. Ameliyat öncesi ve sonrası proptozis derecesi ölçümü bakımından Hertel ölçümü ve MRG karşılaştırıldığında, Hertel ölçümüne göre proptozis aynı saptanan 8 hastanın 6'sında (%75) MRG ile proptozisde azalma ve           2 (%25) hastada ise artma görüldü. Hertel ölçümüne göre oftalmopati ilerleyen hastalar ile göz bulguları aynı kalan ve gerileyen hastalar karşılaştırıldığında, oftalmopati ilerleyen hastalarda TRab değeri, aynı kalan veya düzelen hasta grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu (17.5±20 U/l vs. 7.7±10 U/l; P=0.02). MRG ölçümü ile proptozisde ilerleme saptanan hastaların ortalama TRab değeri gerileme saptananlara göre yaklaşık iki kat daha yüksek  bulundu (16.8±19 U/l vs. 7.3±10.5 U/l; P=0.01). MRG ile retroorbital doku hacminde artış görülen hastalarda ortalama TRab değeri azalma gösteren hastalara göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu (8.8±10.6 U/l vs. 20.4±22.6 U/l; P=0.018). Ancak ameliyat öncesi ve sonrası EOK çapı ve optik sinir basısındaki farklılıklar ile TRab değeri arasında anlamlı ilişki saptanmadı. Sigara kullanımı ve oftalmopatinin klinik seyri arasında anlamlı ilişki bulunmadı.
Sonuç: Graves oftalmopatisini değerlendirmek için geliştirilen klinik skorlama sistemleri belli ölçümlere dayansa da subjektif bir değerlendirme olarak kalabilmekte, ya da kliniğe yansımayan bulgular atlanabilmektedir. Orbita MRG ile yapılan hassas ölçümlerle oftalmopatide kliniğe yansımayan subklinik ilerleme veya gerileme saptanabilmekte ve böylece uygulanan tedavilerin oftalmopatiye etkileri daha hassas olarak değerlendirilebilmektedir. Hipertiroidi tedavisi sürecinde Graves oftalmopatisinin klinik seyrinin daha detaylı incelenmesi için klinik skorlama sistemleri yanısıra orbita görüntüleme bulgularının değerlendirilmesi göz tutulumunun tedaviye yanıtını saptamak için daha üstün bir yöntem olabilir.

Abstract:
Graves Oftalmopatisinde Tiroidektomi Sonrası Orbital Doku Volümleri Ve Proptozis Değişikliklerinin Manyetik Rezonans Görüntüleme İle Değerlendirilmesi

Amaç: Basedow-Graves hastalarında total tiroidektomi sonrası Graves oftalmopatisinin seyrini klinik skorlama sistemleri ve orbita manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) ile değerlendirmeyi, klinik skorlama sistemleri ile MRG bulgularını karşılaştırmayı ve oftalmopatinin seyri ile sigara kullanımı ve serum TSH-reseptör antikoru (TRab) değeri arasındaki ilişkiyi araştırmayı hedefledik.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2010 - Aralık 2017 tarihleri arasında kliniğimizde Basedow-Graves hastalığı nedeniyle total tiroidektomi uygulanmış ve Graves oftalmopatisi nedeniyle göz hastalıkları polikliniği takibinde olan 34 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalar yaş, cinsiyet, semptomlar, tiroid fonksiyon testeri, serum laboratuvar değerleri, göz muayenesi bulguları (NOSPECS - Hertel ekzoftalmometrisi) ve MRG ölçümleri (Proptozis - EOK çapı - Optik Sinir Kılıfı çapı - Retroorbital doku volümetrisi) yönünden değerlendirildi. Tiroidektomi öncesi ve sonrası göz bulguları klinik skorlama, Hertel ölçümü ve orbita MRG bulguları karşılaştırıldı. Verilerin karşılaştırılması ve istatistiksel analizler için SPSS for Windows 21.0 programı kullanıldı. Sürekli değişkenler ortalama ± standart deviasyon olarak belirtildi. Gruplar arasındaki farklılıklar, verilerin normal dağılım ya da normal dışı dağılımına göre Student-T test ya da Mann-Whitney U testi kullanılarak değerlendirildi. Oransal farklılıkların değerlendirilmesi için Chi-Kare testi kullanıldı. P<0,5 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular: Tiroidektomi öncesi ve sonrası göz bulguları karşılaştırıldığında göz bulguları aynı kalan veya gerileyen hastaların oranı NOSPECS'e göre sırasıyla %85 ve %6 olup, Hertel ölçümüne göre ise aynı kalan ve gerileyen hasta oranlarının her ikisi de %23 saptandı. MRG bulgularına göre ameliyat sonrası hastaların %41 ile %68'inde proptozis, EOK çapı, optik sinir kılıf çapı, retroorbital doku volümü gibi göz bulgularının farklı parametrelerinde gerileme bulundu. NOSPECS skoruna göre ameliyat öncesi ve sonrası TES'i aynı kalan 29 hastanın MRG bulgularına bakıldığında bu hastaların 17'sinde (%58) proptozisde artış, 8'inde (%27) EOK çapında artış, 16'sında (%55) optik sinir basısında artış ve 9'unda (%31) ise retroorbital doku hacminde artış olduğu görüldü. Ameliyat öncesi ve sonrası proptozis derecesi ölçümü bakımından Hertel ölçümü ve MRG karşılaştırıldığında, Hertel ölçümüne göre proptozis aynı saptanan 8 hastanın 6'sında (%75) MRG ile proptozisde azalma ve           2 (%25) hastada ise artma görüldü. Hertel ölçümüne göre oftalmopati ilerleyen hastalar ile göz bulguları aynı kalan ve gerileyen hastalar karşılaştırıldığında, oftalmopati ilerleyen hastalarda TRab değeri, aynı kalan veya düzelen hasta grubuna göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu (17.5±20 U/l vs. 7.7±10 U/l; P=0.02). MRG ölçümü ile proptozisde ilerleme saptanan hastaların ortalama TRab değeri gerileme saptananlara göre yaklaşık iki kat daha yüksek  bulundu (16.8±19 U/l vs. 7.3±10.5 U/l; P=0.01). MRG ile retroorbital doku hacminde artış görülen hastalarda ortalama TRab değeri azalma gösteren hastalara göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu (8.8±10.6 U/l vs. 20.4±22.6 U/l; P=0.018). Ancak ameliyat öncesi ve sonrası EOK çapı ve optik sinir basısındaki farklılıklar ile TRab değeri arasında anlamlı ilişki saptanmadı. Sigara kullanımı ve oftalmopatinin klinik seyri arasında anlamlı ilişki bulunmadı.

Sonuç: Graves oftalmopatisini değerlendirmek için geliştirilen klinik skorlama sistemleri belli ölçümlere dayansa da subjektif bir değerlendirme olarak kalabilmekte, ya da kliniğe yansımayan bulgular atlanabilmektedir. Orbita MRG ile yapılan hassas ölçümlerle oftalmopatide kliniğe yansımayan subklinik ilerleme veya gerileme saptanabilmekte ve böylece uygulanan tedavilerin oftalmopatiye etkileri daha hassas olarak değerlendirilebilmektedir. Hipertiroidi tedavisi sürecinde Graves oftalmopatisinin klinik seyrinin daha detaylı incelenmesi için klinik skorlama sistemleri yanısıra orbita görüntüleme bulgularının değerlendirilmesi göz tutulumunun tedaviye yanıtını saptamak için daha üstün bir yöntem olabilir.













Evaluating of the Graves ophthalmopathy with Clinical follow-up and Orbital Magnetic Resonance Imaging after total thyroidectomy

Aim: We aimed to evaluate the course of Graves ophthalmopathy after total thyroidectomy with clinical scoring systems and orbital magnetic resonance imaging (MRI) in patients with Basedow-Graves. Additionaly, we aimed to compare the clinical scoring systems and MRI findings and to analyze the course of Graves ophthalmopathy between cigarette smoking habits, thyroid stimulating hormone receptor antibody (Trab) values and demographic characteristics.

Materials and Methods: Thirty-four consecutive patients who followed up in ophthalmology policlinic due to Graves ophthalmopathy and underwent total thyroidectomy due to Basedow-Graves Disease between January 2010 and December 2017 were included in this retrospective non-randomised study. All patients were evaluated for age, gender, symptoms and laboratory findings, clinical findings (NOSPECS – Hertel exophthalmometer) and MRI scale values (Proptosis – extraoculer muscle volume - Optical nerve sheath measurement - Retroorbital fat tissue volumetry). Before and after thyroidectomy, eye findings, clinical scoring, Hertel measurement and orbital MRI findings were compared. SPSS for Windows 21.0 program was used for statistical analysis and comparison of the data. Continuous variables were expressed as mean ± standard deviation. Differences between the groups were assessed using the Student-T test or the Mann-Whitney U test according to the normal distribution or non-normal distribution of the data. Chi-square test was used to evaluate proportional differences. P <0.5 was considered statistically significant.

Results: Compared to NOSPECS before and after thyroidectomy, rate of patients with the same or similar eye findings were 85% and 6%, respectively. Compared to Hertel measurements before and after thyroidectomy, rate of patients with the same or similar eye findings were 23% both. Regression at proptosis, extraoculer muscle volume (EOM), optical nerve sheath measurement and retroorbital fat tissue volumetry according to postoperative MRI findings were between 41% and 68%. Twenty-nine patients who evaluated with TES score according to NOSPECS pre and postoperatively have no differences in between but in MRI findings, progression at proptosis, EOM diameters, pressure on optical nerve and retroorbital fat tissue volume were determined in 17 (58%), 8 (27%), 16 (55%), 9 (31%) patients, respectively. When compared with preoperative and postoperative Hertel and MRI proptosis grade measurements, proptosis was reduced in 6 (75%) of 8 patients and increased in 2 (25%) 8 patients with MRI findings but there are no difference in Hertel at these patients. Significant correlation was found between high serum TRab value and the postoperative progression of proptosis grade and retroorbital fat tissue volume. According to Hertel measurement, patients who were found to have progression in proptosis were compared to patients who remained the same or recovered; Trab values in progressing group was significantly higher than the remained or recovered group (17.5±20 U/l vs. 7.7±10 U/l; P=0.02). The mean TRAB value of patients who were found to have progression in proptosis by MRI was approximately twice as high as patients who were found to have regression in proptosis by MRI (16.8±19 U/l vs. 7.3±10.5 U/l; P=0.01). In patients with increasing in the volume of retroorbital tissue with MRI, mean TRAB value was significantly higher in patients with decreasing in the volume of retroorbital tissue with MRI (8.8±10.6 U/l vs. 20.4±22.6 U/l; P=0.018). However, no significant relationship was found between serum TRab value and the differences in preoperative and postoperative EOM diameters and pressure on optic nerve. There was no significant relationship between smoking and clinical course of ophthalmopathy.

Conclusions: Despite clinical scoring systems developed to assess Graves' ophthalmopathy was depend on certain measurements, it may remain a subjective assesment or findings that are not reflected to the clinical exams may be missed. Precise measurements made with Orbita MRI can detect subclinical progression or regression that is not reflected to the clinic, effects of applied treatments can be detected more sensitively. Besides the clinical scoring systems, orbital imaging findings may be a superior method for determining the treatment response of eye involvement in order to investigate the clinical course of Graves ophthalmopathy, during hyperthyroidism treatment