Kısa serviks ve servikal yetmezlik tanısı almış hastalarda pesser kullanımı
Pessary use i̇n pati̇ents wi̇th short cervi̇x and cervi̇cal i̇nsuffi̇ci̇ency
Yazar: EMİNE DİLŞAD HERKİLOĞLU
Danışman: UZMAN HABİBE AYVACI
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / ​Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Bebek-prematür = Infant-premature ; Bebekler = Infant ; Doğum = Delivery ; Doğum-prematür = Labor-premature ; Doğum-prematür = Labor-premature ; Serviks uteri = Cervix uteri ; Uterin servikal yetmezlik = Uterine cervical incompetence ; İntrauterin araçlar = Intrauterine devices

Özet:
Amaç:  
Preterm doğum açısından yüksek riskli gebelerde 25 hafta altında profilaktik olarak, servikal uzunluğu 25mm altında olan ve/veya servikal yetmezlik öyküsü olan hastalarda pesser kullanımının etkinliğinin değerlendirilmesi
Gereç ve Yöntem: 
Çalışmamıza 20.02.2016 - 01.01.2017 tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi obstetrik ve perinatoloji kliniklerine başvuran 16 -24 gebelik haftasındaki gebeler arasından daha önce preterm doğum öyküsü olan ve /veya servikal uzunluğu 25 mm altında ölçülmüş 60 gebe çalışmaya dahil edildi. Hastalar çalışmaya dahil edilmeden önce ilgili klinik–poliklinik tarafından medikal tedavileri düzenlenmiş olarak tarafımızca değerlendirildi. 60 hastanın 43'si kısa serviks ( daha önceki gebeliklerinde preterm doğumu olmayan ya da en fazla bir tane preterm doğumu olan ya da ilk gebeliği olan hastalar), 17'ü servikal yetmezlik öyküsü ( en az iki tane 25 hafta altında preterm doğum öyküsü olan hastalar) olan hastalardan oluşmaktadır. Bu hastaların hepsinden idrar kültürü ve servikal kültür örnekleri alındı. Enfeksiyon varlığında hastanın tedavisi planlanlandı. Prospektif  olarak randomize  edilen hastalara pesser kullanımı ve pesserin erken doğumu önlemede tedavi başarısı hakkında gerekli bilgiler verildikten sonra onayları alındı. Enfeksiyon tespit edilmezse ve hasta pesser kullanmayı kabul ederse erken doğumun önlenmesi amacıyla hastalara pesser uygulandı. Pesser uygulanan kısa serviks ve servikal yetmezlik öyküsü olan hastaların 28 hafta ve 34 haftadan önce ve sonra doğumlarını inceledik.
Bulgular: 
  Hastaların yaşları  17 ile 43  arasında  değişmekte  olup  ortalama  yaş   29  yıldır. Pesser uygulanan hastaların bebeklerinin %30'unda ventilasyon ihtiyacı, %23,3ünde RDS, %16,7sinde ROP, %5inde İVH, % 3,3ünde TTN, % 1,7sinde NEK, %1,7sinde sepsis gelişti ve %8,3üne Fototerapi, %6,7sine transfüzyon uygulandı.
  Pesser uygulanan 60 hastanın 13'ü servikal uzunluğu <15mm, 30'unun 15-25mm arasında, 17'sinin >25mm üzerinde idi. Pesserin yan etkileri arasında 3 hastada konstipasyon, 1 hastada pesserin disloke olması, 1 hastada servikal ödem izlendi.
  Pesser uygulanan 60 hastanın 21'i 28 haftadan önce,  39'u 29 hafta ve sonrasında doğurdu. 34 haftadan sonra doğum yapanlar 31 hasta, 34 haftadan önce doğum yapanlar 29 hasta idi.   
Doğum sonrası ya da doğumda 7 hasta ya abort etti ya da postpartum dönemde bebek kaybı yaşadı. Bu 7 hasta, 18-24 haftaları arasında ortalama 21. haftada ve ağırlıkları 300-590 arasında değişen ortalama 400gr ağırlında doğum yaptı. 53 hasta ise 25-40 hafta aralığında ortalama 37 hafta ve 700-4100gr aralığında ortalama 2860gr canlı bebek doğurdu. 
  Daha önceki gebelik öyküsünde doğum haftasının 24 hafta altında ya da üstünde olmasının pesser uygulanan bu gebeliğinde 34 haftadan önce ya da sonra doğurmasında istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir. 
  Pesser uygulamadan önce hunileşmenin olması, hastanın 28 haftadan önce ya da sonra doğurmasında istatiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir.(p=0.033) Hunileşme olan hastalarda 28 haftadan önce doğum anlamlı düzeyde artmıştır.
  Pesser uygulamadan önce hunileşmenin olması, hastanın 34 haftadan önce ya da sonra doğurmasında istatiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir.(p=0.038) Hunileşme olmayan grupta 34 haftadan sonra doğum anlamlı düzeyde azalmıştır.
  Pesserli hastaların ağrı ile başvurup tokoliz ihtiyacının olup olmamasına göre, hastanın 28 haftadan önce ya da sonra doğurmasında istatiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir.  (p=0.001) Tokoliz ihtiyacı olan hastalarda 28 haftadan önce doğum anlamlı düzeyde artmıştır.
Pesserli hastaların ağrı ile başvurup tokoliz ihtiyacının olup olmamasına göre, hastanın 34 haftadan önce ya da sonra doğurmasında istatiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir. (p=0.001) Tokoliz ihtiyacı olmayan grupta 34 haftadan sonra doğum anlamlı düzeyde azalmıştır.
  Servikal yetmezlik öyküsü olan hastalarda servikal uzunluğun 25 mm altında ya da üstünde olmasının,  hastanın 34 haftadan önce ya da sonra doğurmasında istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir. 
  Kısa serviks olan hastalarda servikal uzunluğu 10-20mm arasında ve servikal uzunluğu 21-25mm arasında ve servikal uzunluğun 25 mm üstünde olmasının,  hastanın 34 haftadan önce ya da sonra doğurmasında istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir. 
  Kısa serviks olan hastalarda servikal uzunluğu 20mm altında olması ve servikal uzunluğu 20mm üstünde olmasının,  hastanın 34 haftadan önce ya da sonra doğurmasında istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir. 
  Kısa serviks olan hastalarda servikal uzunluğu 20mm altında olması ve servikal uzunluğu 20mm üstünde olması ve servikal yetmezlik öyküsü olması, hastanın 34 haftadan önce ya da sonra doğurmasında istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir.

Sonuç: 
  Çalışmamızda, erken doğum için alınabilecek önlemler sınırlı olmakla birlikte alternatif tedavi yöntemlerinden biri olan pesserin servikal yetmezlik öyküsü ve kısa serviksi olan hastalardaki etkisi incelenmiştir. Sonuçlar göstermiştir ki; Pesser uygulamadan önce hunileşme olan hastalarda 28 haftadan önce doğum anlamlı düzeyde artmıştır. Hunileşme olmaması ile 34 haftadan sonra doğum artmıştır. Bulgularımız tanımlanmış servikal risk faktörlerinin yanında pesser uygulamasında hunileşmenin önemli olduğunu göstermiştir. Sonuçlarımız bu konunun pesser kullanımında önemli olabileceğini göstermektedir. Bu konu ile ilgili daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Servikal pesser ile ilgili çalışmalar literatürde yeterli sayıya ulaşamamış olması nedeniyle daha çok randomize kontrollü çalışmalar ile pesserin etkinliği aydınlatılmalıdır.  Aralık 2016 tarihi itibariyle, servikal pesser ile ilgili (ya tek başına ya da diğer tedavilerle birlikte) Clinical Trials.gov'da listelenen preterm doğumu önlemeye yönelik olarak inceleyen 20'den fazla devam eden çalışma bulunmaktadır.

Abstract:
Background:
Assessment of the effectiveness of pessary use in less than 25 weeks patients with high risk for preterm delivery with prophylactic cervical length less than 25 mm and / or cervical insufficiency. 
Materials and Methods:
We have studied 60 pregnant women who have had a preterm birth history and / or a cervical length of less than 25 mm among pregnancies between  16th and 24th gestational weeks who applied to the obstetric and perinatology clinics of Zeynep Kamil Women and Children's Diseases Training and Research Hospital between 20.02.2016 and 01.01.2017. Before the patients were included in the study, they were assessed by the relevant clinic-policlinic as having medical treatment regulated. Of the 60 patients, 43 had a short cervix (patients with no preterm birth or at most one preterm birth or first gestation in previous pregnancies), 17 with cervical insufficiency (at least two patients with a preterm delivery history of less than 25 weeks ). Urine culture and cervical culture samples were taken from all of these patients. The patient's treatment was planned in the presence of infection. Confirmation was obtained after the necessary information was provided about prospectively randomized patient pessary use and treatment success in preventing premature birth of the pessary. If the infection is not detected and the patient agrees to use the pessary, a sick pessary is administered to prevent premature birth. We examined the births of the patients with short cervical and cervical insufficiency stories applied to the pessary 28 weeks and 34 weeks before and after.
Results:
The ages of the patients ranged from 17 to 43 years and the mean age was 29 years. 30% of infants of pessary patients had RDS, 23.7% ROP, 16.7% ROP, 5% IVH, 3.3% TTN, 1.7% NEC, 1.7% sepsis and 8.3% Phototherapy was applied to 6.7% of transfusions.
     Of the 60 patients who underwent pessary, 13 had cervical length <15 mm, 30 had cervical length between 15-25 mm and 17 had cervical length > 25 mm. Among the side effects of the pessary, 3 patients had constipation, 1 patient had pessary dislocation and 1 patient had cervical edema.
     Of the 60 patients who underwent pessary delivery, 21 delivered 28 weeks, 39 delivered 29 weeks and later. 31 patients who gave birth after 34 weeks, and 29 patients who gave birth before 34 weeks.
     Seven patients either aborted or had lost their baby during postpartum period. These 7 patients had an average birth weight of 400 gr, ranging from 18 to 24 weeks at an average of 21 weeks and weights ranging from 300 to 590. 53 patients gave an average of 37 weeks in the interval of 25-40 weeks and 2860 gr live baby  in the range of 700-4100 gr.
     There is no statistically significant difference in the birth week before or after 34 weeks in this gestational period when the previous pregnancy story is less than or equal to 24 weeks of gestation.
     There was a statistically significant difference (p = 0.033) in the presence of funneling before the pessary, when the patient was born before or after the 28th week (p = 0.033).
There was a statistically significant difference (p = 0.038) in the presence of funneling before or after the 34-week birth of the pessary (p = 0.038).
There is a statistically significant difference in the incidence of tocolysis before or after 28 weeks of treatment, depending on whether patients with pain are applying with pain and need for tocolysis. (P = 0.001) In patients in need of tocolysis, there was a significant increase in birth before 28 weeks.
There is a statistically significant difference between patients with pain and those with tocolysis who need to apply pain before or after 34 weeks. (P = 0.001). After 34 weeks in the group without need for tocolysis, the number of births decreased significantly.
There is no statistically significant difference in patients with cervical insufficiency,  cervical length below or below 25 mm when the patient is born before or after 34 weeks.
There is no statistically significant difference in patients with short cervical length between 10-20 mm in cervical length and 21-25 mm in cervical length and 25 mm in cervical length or when the patient is born before or after 34 weeks.
There is no statistically significant difference in patients with short cervix when the cervical length is less than 20 mm and the cervical length is greater than 20 mm and when the patient is born before or after 34 weeks.
There is no statistically significant difference in patients with short cervical length when the cervical length is less than 20 mm and the cervical length is greater than 20 mm and the cervical incompetence story, before or after the 34th week of the patient.                                       

Result:
      In our study, precautions for early delivery are limited, but one of the alternative treatment methods, pessary's cervical insufficiency story and its effect on patients with short cervix were investigated. The results showed that; In patients with funneling before the pessary practice, there was a significant increase in labor before 28 weeks. With no funneling, birth increased after 34 weeks. Our findings showed that, in addition to the defined cervical risk factors, funneling was important in pessary practice. Our results suggest that this may be important in the use of pessaries. More work is needed on this subject.  Because the studies about cervical pessary have not reached sufficient numbers in the literature, more randomized controlled studies should be done to clarify the effect of pessary. As of December 2016, there are more than 20 ongoing studies examining the preterm birth prevention listed on Clinical Trials.gov for cervical pessary (either alone or with other treatments).