Rotator manşet rüptürlerinde düğümlü transosse öz eşdeğeri teknik ile modifiye transosseöz eşdeğeritekniğin klinik sonuçlarının karşılaştırılması
Comparison of clinical results of knotted transosseous equivalent technique and modified transosseous equivalent technique in rotator cuff ruptures
Yazar: MAHSUN KARABACAK
Danışman: DOÇ. DR. YILMAZ ERGİŞİ
Sağlık Bakanlığı / Karabük Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology

Özet:
Amaç: Rotator manşet yırtıklarının tedavisinde artroskopik tamir altın standart haline gelmiştir. Rotator manşetin artroskopik tamirlerinde günümüze kadar birçok farklı teknik tecrübe edilmiş olup son yıllarda çift sıralı transosseöz eşdeğeri (TOE) teknik tercih edilmektedir. Transosseöz eşdeğeri rotator manşet tamiri (TOE-RMT)'de düğümlü ve düğümsüz teknikler kullanılmakta olup bu teknikler karşılaştırılmış ancak tekniklerin birbirine üstünlüğü konusunda net bir sonuca varılamamıştır. Düğümlü tekniğin getirdiği medial sıradaki gerilim yeniden yırtık oluşumunu arttırmaktadır. Buna karşın kompresyon gücü ve yetmezliğe karşı direnci daha yüksek görülmektedir. Düğümsüz teknik ise tendon dolaşımındaki strangülasyonu azaltarak tamirin biyolojisi yönünden avantajlı hale gelmektedir. Klinik pratiğimizde her iki tekniğin güçlü yönlerini birleştirerek uyguladığımız modifiye TOE-RMT tekniği ile tendon perfüzyonunun bozulmaması ve rerüptür oranlarının düşmesi beklenmektedir. Biz bu çalışmada kliniğimizde tercih ettiğimiz modifiye TOE-RMT tekniği ile klasik düğümlü TOE-RMT tekniklerin klinik sonuçlarını karşılaştırmayı hedefledik. 

Hastalar ve Yöntem: Haziran 2021- Kasım 2023 tarihleri arasında artroskopik tamir yapılan hastalar retrospektif olarak tarandı. Yaşın 18-75 aralığında olması, preoperatif MR görüntülerinde tam kat rotator manşet yırtığı saptanıp bu yırtığın operasyon esnasında artroskopik olarak doğrulanması, preoperatif MR görüntülemesinde yağlı dejenerasyon evresinin Goutallier evrelemesine (69) göre ≤3 olması, TOE artroskopik rotator manşet tamiri uygulanması, konservatif tedaviye rağmen 6 aydan uzun süreyle devam eden semptomların olması çalışmaya dahil edilme kriterleri olarak belirlenmiştir. Glenohumeral eklem artrozu bulunması, akromiyoklaviküler eklem rezeksiyonu gerektirecek kadar şiddetli akromiyoklaviküler eklem artrozu bulunması, tanı konulmuş bir nörolojik hastalığın bulunması, MR görüntülemesi yapılmasını engelleyecek veya değerlendirmeyi etkileyecek metal implant bulunması, omuz bölgesinden geçirilmiş cerrahi öyküsü olması, revizyon cerrahisi olması, TOE tekniği dışında bir tamir uygulanması ise çalışmadan dışlama kriterleri olarak belirlenmiştir. Tam kat rotator manşet yırtığı tanısı alan artroskopik TOE-RMT uygulanan 89 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Bu hastaların 45'ine düğümlü TOE-RMT (grup 1) ,44'üne modifiye TOE-RMT işlemi uygulanmıştır. Olguların ortalama yaşı grup 1'de 61,79±7,65; grup 2'de 60,23±9,78 olarak bulundu. Ortalama takip süresi grup1'de 19,40±8,91; grup 2'de 25,64±7,78 ay olarak bulundu. Klinik değerlendirmeleri preoperatif ve postoperatif eklem hareket açıklıkları, ASES, UCLA, Quick DASH, Modifiye Constant skoru ile yapıldı. Postoperatif klinik muayenelerinde rerüptür düşünülen hastalara endikasyonu dahilinde manyetik rezonans (MR) görüntülemeleri yapılmıştır.

Bulgular: Demografik veriler her iki grupta benzer olarak gözlendi (p> 0.05). Ortalama ASES Grup 1'de pre-operatif 22,74±13,54 iken post-operatif 86,11±10,03'e yükseldiği gözlenmiştir. Grup 2'de 21,98±11,40'tan 86,24±10,03'a yükseldiği gözlenmiş olup bu değerler istatistiksel olarak anlamlı sonuca ulaşmıştır (p<0,01). Ortalama UCLA skoru grup 1'de pre-operatif 8,71±3,27'den post-operatif 30,91±2,75'e sonuçlanırken grup 2'de 9,93±4,24'ten 30,75±3,00'a yükselmiştir. Bu değerler istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,01). Grup 1'de ortalama Quick DASH skoru pre-operatif 67,64±23,13'ten postoperatif 21,64±20,15'e düşerken Grup 2'de 73,16±19,31'den 20,44±14,31'e düştüğü gözlenmiş olup istatistiksel olarak anlamlı sonuca varılmıştır. (p<0,01). Ortalama Constant skoru Grup 1'de pre-operatif 32,06±6,21'den post-operatif 72,97±7,17'ye olarak sonuçlanırken Grup 2'de 31,27±4,00'den 72,75±7,17'ye yükseldiği gözlenmiş olup istatistiksel olarak anlamlı sonuca varılmıştır (p<0,01).

Sonuç: Modifiye düğümlü TOE-RMT tekniği en az klasik düğümlü teknikler kadar başarılı sonuçlara ulaşmıştır. Modifiye düğümlü tekniklerin rerüptür oranları klasik düğümlü teknikler ile benzer olduğu sonucuna varılmıştır.

Abstract:
Purpose: Arthroscopic repair has become the gold standard in the treatment of rotator cuff tears. Many different techniques have been experienced in arthroscopic repair of the rotator cuff until today, but the double-row transosseous equivalent (TOE) technique has been preferred in recent years. In TOE-RCR, knotted and knotless techniques are used and these techniques have been compared but no clear conclusion has been reached about the superiority of the techniques over each other.
 On the other hand, the knotless technique is advantageous in terms of the biology of the repair by reducing the strangulation in the tendon circulation. In our clinical practice, it is expected that tendon perfusion will not be impaired and rerupture rates will decrease with the modified TOE-RCR technique, which we apply by combining the strengths of both techniques. In this study, we aimed to compare the clinical results of the modified TOE-RCR technique that we prefer in our clinic with the classical knotted TOE-RCR techniques.

Patients and Methods: Patients who underwent arthroscopic repair between June 2021 and November 2023 were retrospectively screened. Age between 18-75 years, full-thickness rotator cuff tear detected on preoperative MRI images and arthroscopic confirmation of this tear during surgery, fatty degeneration stage ≤3 according to Goutallier staging (69) on preoperative MRI, TOE arthroscopic rotator cuff repair, and symptoms persisting for more than 6 months despite conservative treatment were determined as study inclusion criteria. Exclusion criteria were glenohumeral joint arthrosis, acromioclavicular joint arthrosis severe enough to require acromioclavicular joint resection, diagnosed neurological disease, metal implant that would prevent MRI or affect evaluation, history of shoulder surgery, revision surgery, and a repair other than TOE technique. A total of 89 patients who underwent arthroscopic TOE-RCR with a diagnosis of full-thickness rotator cuff tear were included in the study. Of these patients, 45 underwent knotted TOE RCR (group 1) and 44 underwent modified TOE-RCR. The mean age of the patients was 61.79±7.65 in group 1; 60.23±9.78 in group 2. The mean follow-up period was 19.40±8.91 in group 1; and 25.64±7.78 months in group 2. Clinical evaluations were performed with preoperative and postoperative joint range of motion, ASES, UCLA, Quick DASH, and Modified Constant scores. Magnetic resonance (MR) imaging was performed on patients who were suspected of rerupture during postoperative clinical examinations, as indicated.

Results: Demographic data were similar in both groups (p> 0.05). Mean ASES was observed to increase from 22,74±13,54 pre-operatively to 86,11±10,03 post-operatively in Group 1. It was observed to increase from 21,98±11,40 to 86,24±10,03 in Group 2 and these values reached statistically significant results (p<0.01). Mean UCLA score increased from 8,71±3,27 pre-operatively to 30,91±2,75 post-operatively in Group 1 and from 9,93±4,24 to 30,75±3,00 in Group 2. These values were statistically significant (p<0.01). In group 1, the mean Quick DASH score decreased from 67,64±23,13 preoperatively to 21,64±20,15 postoperatively, while it decreased from 73,16±19,31 to 20,44±14,31 in Group 2, a statistically significant result was reached (p<0.01). In Group 1, the mean Constant score increased from 32.06±6.21 preoperatively to 72.76±7.17 postoperatively, while it increased from 31.27±4.00 to 72,75±7,17 in Group 2, a statistically significant result was reached (p<0.01).

Conclusion: The modified knot TOE-RCR technique achieved at least as successful results as the classical knot techniques. It was concluded that the rerupture rates of the modified knotted techniques were similar to the classical knotted techniques.