Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tanısı alan çocuklarda iyot eksikliğinin değerlendirilmesi
Evaluation of iodine deficiency in children with diagnosis of attention deficiency hyperactivity disorder
Yazar: SALİHA KANIK YÜKSEK
Danışman: PROF. DR. ZEHRA AYCAN
Sağlık Bakanlığı / Ankara Dr. Sami Ulus Çocuk Sağl. ve Has. Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
İyot, normal metabolik fonksiyonlar için gerekli olan tiroid hormonlarının sentezinde ve düzenlenmesinde önemli bir elementtir. İyot eksikliği (İE) her yaştan kişiyi etkileyebilir ve önlenebilir zihinsel geriliğin en yaygın nedenidir, bebekler fetal dönemde en fazla risk altındadır. İyot yetmezliği durumunda, tiroid hormonlarının sentezi bozulur ve büyük sağlık sorunları ortaya çıkar. Bu hastalık grubu İE bozuklukları olarak bilinir. Guatr kimlik bozukluklarının iyi bilinen bir semptomu olmakla birlikte, bu hastalarda öğrenme, algı ve anlama bozuklukları da gelişir, ancak bu sapmaların okul çocuklarında ve yetişkinlerde zaman zaman tespit edilmesi zor olabilir. başarısızlık şikayetleri ile aileleri tarafından psikiyatri polikliniğine getirilmekte ya da öğretmenleri tarafından bu birimlere sevk edilmektedirler. Bu çocukların önemli bir bölümünde ayırıcı tanıda dikkat eksikliği / hiperaktivite bozukluğunun (DEHB) dikkate alınması gerekir. DEHB, etiyolojisinde nörolojik, genetik, çevresel, diyet, biyolojik ve psikososyal faktörlerin muhtemelen dahil olduğu bir bozukluktur. Bu çalışmada, DEHB tanısı konan bir grup çocukta İE insidansını ve algı, dikkat, anlama ve öğrenme gibi zihinsel işlevler üzerindeki etkisini araştırmayı amaçladık.
Eylül 2009-Haziran 2010 tarihleri arasında DEHB tanısı ile Dr. Sami Ulus Kadın Doğum ve Çocuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi psikiyatri polikliniğine sevk edilen 86 okul çağındaki çocuk prospektif olarak değerlendirildi. Kronik sistemik hastalık, nörolojik defisit ve kronik ilaç kullanımı öyküsü olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hiçbir hastada neonatal tarama ile TSH anormalliği veya geçmiş guatr veya endokrin hastalığı öyküsü yoktu.Araştırmanın konusu ve amacı hakkında kendilerine ayrıntılı bilgi verildikten sonra aileden sözlü ve yazılı onam alınmasının yanı sıra çalışma için etik onay alındı. Tüm ebeveynler çocuk ve ailesi hakkında tanımlayıcı bilgiler, iyotlu tuz kullanım durumu ve ebeveynlerin iyotlu tuz konusunda farkındalık durumunu içeren bir ankete tabi tutuldu. DEHB ve karşıt meydan okuma bozukluğu (oppositional defiant disorder=ODD), davranış bozukluğu (DB) ve öğrenme bozuklukları / mental retardasyon (ÖB / MR) gibi diğer olası ek bozukluklar Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV kriterlerine göre değerlendirildi. Çalışmanın başında, DEHB'nin gelişim süreçlerini incelemek için çocukların ebeveynleri (CPRS) ve öğretmenleri (CTRS) Conners derecelendirme ölçeğine tabi tutulmuştur. Türkiye'deki tek standardize edilmiş zeka değerlendirme testi olan Wechsler çocuklar için gözden geçirilmiş Wechsler zeka ölçeği (WISC-R) çocukların zihinsel durumunu değerlendirmek için kullanıldı. Test bölümlerinden elde edilen ham puanlar çocukların yaşına göre standart puanlara çevrilmiş ve geliştirilmiş zeka katsayısı (IQ) tabloları ile değerlendirilmiştir. Tüm çocuklara antropometrik ölçümler ve tiroid bezinin fizik muayenesi yapıldı. Serum tiroid uyarıcı hormon (TSH), serbest triiyodotironin (fT3) ve serbest tiroksin (fT4) (chemiluminescence, Immulite BioDPC, Los Angeles), tiroglobulin (Tg), anti-tiroid peroksidaz (anti-TPO), ve anti-Tg düzeyleri (electro-chemiluminometric assay, Abbott Architect, USA) tüm hastaların venöz kan örneklerinde çalışıldı.Sabah spot idrar örneğindeki idrar iyot seviyeleri (inductively-coupled plasma mass spectrophotometer method) kullanılarak ölçüldü. İdrarda iyot atılımının değerlendirilmesi için Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kriterleri (hafif [50-99 μg / L], orta [20-49 μg / L], şiddetli [<20 μg / L], normal [100-200 μg / L] ve normalden daha yüksek [> 200 μg / L]) kullanıldı. Tüm hastalara tiroid bezi palpasyonu yapıldı ve sonuçlar WHO guatr evrelemesine göre kaydedildi. Guatr saptanan tüm hastalara deneyimli bir radyolog tarafından tiroid ultrasonografi yapıldı. Çalışma sonuçlarında ortanca yaş 9.41 ± 1.95 yıl ve deneklerin %83.1'i erkekti. Çocukların ortalama idrar iyot düzeyi 92.56 ± 22.25 μg / L idi. İE olguların %71.9'unda tespit edildi ve hepsi hafif IE grubunda idi. İdrarda iyot düzeyleri ile WISC-R alt test skorları ve CPRS arasında anlamlı bir ilişki yoktu. Bununla birlikte, üriner iyot düzeyleri ile CTRS'nin hiperaktivite bölümü arasında anlamlı bir ilişki bulundu (p <0.05). Benzer şekilde, öğrenme bozukluğu / mental retardasyon tanısı ile WISC-R'nin freedom alt testi arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur (p <0.05). Bilgilerimiz dahilinde bu konuda daha önce benzeri yapılmayan bu çalışma, İE'nin anlama, algılama, dikkat üzerindeki etkilerini vurgulamak için önemlidir. Ancak, klinik uygulamalara katkıda bulunmak için sonuçlar yeni randomize kontrollü çalışmalarla desteklenmelidir.

Abstract:
Iodine is an essential element in the synthesis and regulation of thyroid hormones that are required for normal metabolic functions. Iodine deficiency (ID) may affect individuals of all ages and is the most common cause of preventable mental retardation, infants being at most risk during the fetal period. In a state of iodine insufficiency, the synthesis of thyroid hormones is impaired and major health problems ensue. This group of diseases is known as ID disorders. While goiter is a well-known symptom of ID disorders, learning, perception, and comprehension disorders also develop in these patients, but these aberrations may at times be difficult to detect in school children and in adults. The majority of children with ID disorders brought to psychiatric outpatient units by their families or referred to these units by their teachers present with complaints of lack of attention and consequent failure. In a substantial portion of these children, attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) needs to be considered in the differential diagnosis. ADHD is a disorder in the etiology of which neurological, genetic, environmental, dietary, biological, and psychosocial factors are possibly involved. In this present study, we aimed to investigate the incidence of ID in a group of children diagnosed with ADHD and its effect on mental functions such as perception, attention, comprehension, and learning.
Eighty-nine school-age children who were referred to the psychiatric outpatient unit of Dr. Sami Ulus Maternity and Children's Training and Research Hospital with a diagnosis of ADHD in the time period from September 2009 to June 2010 were prospectively evaluated. Patients with a history of chronic systemic disease, neurological deficit, and chronic drug usage were excluded. None of the patients had a history of identified TSH abnormality by neonatal screening, or a previous history of goiter or an endocrine disease. Ethical approval was obtained for the study as well as verbal and written consent from the families after detailed information was given to them about the subject and purpose of the research. All parents were subjected to a questionnaire which included descriptive information about the child and the family, iodized salt usage status, and the state of awareness of the parents about iodized salt. ADHD and other possible additional disorders such as oppositional defiant disorder (ODD), conduct disorder (CD), and learning disorders/mental retardation (LD/MR) were evaluated according to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV criteria. At the beginning of the study, both the parents (CPRS)and the teachers (CTRS)of the children were subjected to the Conners' rating scale in order to examine the developmental processes of ADHD. Revised Wechsler intelligence scale for children (WISC-R), which is the only standardized intelligence assessment test in Turkey, was used to assess the mental condition of the children. The crude scores from the test sections were translated into standard scores according to the age of the children and assessed with improved intelligence quotient (IQ) tables. Anthropometric measurements and physical examination of the thyroid gland were performed in all children.
Serum thyroid-stimulating hormone (TSH), free triiodothyronine (fT3) and free thyroxine (fT4) (all listed before; chemiluminescence method, Immulite BioDPC, Los Angeles), thyroglobulin (Tg), anti-thyroid peroxidase (anti-TPO), and anti-Tg levels (using the electro-chemiluminometric assay method, Abbott Architect, USA) were determined in venous blood samples in all patients. Urinary iodine levels in a morning spot urine sample were also measured using the (inductively-coupled plasma mass spectrophotometer method). Evaluation of iodine excretion in the urine was performed according to the World Health Organization (WHO) criteria (mild [50-99 μg/L], medium [20-49 μg/L], severe [<20 μg/L], normal [100-200 μg/L], and higher than normal [>200 μg/L]). Thyroid gland palpation was performed in all patients and the results based on WHO goiter staging were recorded (3). Thyroid ultrasonography by an experienced radiologist was performed in all patients in whom goiter had been detected.

In the results of the study, median age was 9.41±1.95 years, and 83.1% of subjects were male. The mean urinary iodine level of the children was 92.56±22.25 μg/L. ID was detected in 71.9% of subjects and all were mild ID. There was no significant relationship between urinary iodine levels with WISC-R subtest scores and CPRS. However, a significant association was found between urinary iodine levels and hyperactivity section of CTRS (p<0.05). Likewise, a significant relationship was found between learning disorder/mental retardation diagnosis and freedom subtest of WISC-R (p<0.05). 
This study, which has not been made previously in this regard to our knowledge, is important to highlight the effects of ID on comprehension, perception, attention and learning, which are less known and less conspicuous signs of ID. However, the results should be supported by new randomized controlled trials in order to contribute to clinical applications.