Myasthenia gravis klinik ve demografik özellikleri
Clinical and demographic characteristics of Myasthenia gravis
Yazar: ZEHRA YAVUZ
Danışman: PROF. DR. HÜSEYİN ÖZDEN ŞENER
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Demografi = Demography ; Myasthenia gravis = Myasthenia gravis ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Risk faktörleri = Risk factors

Özet:
Amaç: Myastenia gravis (MG), nöromüsküler bileşkenin otoimmun, edinilmiş bir hastalığıdır ve geniş klinik değişkenlik gösterir. Hastalık patofizyolojisinde nikotinik asetilkolin reseptörüne (AChR), kas spesifik reseptör tirozin kinaz (MuSK) veya lipoproteinle ilişkili protein 4 (LRP4) gibi diğer son plak proteinleri rol oynar.MG insidansı 20-30/1.000.000 civarındadır, prevalansı ise 25-142/1.000.000 arasında değişmektedir.

Bu çalışmada; Türkiye'de üçüncü basamak bir sağlık merkezinde Myastenia gravis deneyimini retrospektif olarak irdelemeyi amaçladık.133 hastanın ortalama takip süresi 1-18 yıl arasında olup ortalaması 3.5±3.2 (median:2) yıldı.Hastalık süreleri ortalama 8.0±6.9 (median:5)'du.

Materyal ve Metot: Çalışmamızda etik kurul onayı sonrası, Ocak 2005- Ağustos 2018 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Nöroloji kliniğinde yatarak veya takip edilmiş; ≥18 yaş, 1 yıldan fazla hastalık süresine sahip 133 MG hastasının demografik ve klinik verileri retrospektif olarak incelendi.50 yaş ve üzerindeki hastalar geç başlangıçlı MG (GBMG), 50 yaş altındaki hastalar erken başlangıçlı MG (EBMG) olarak sınıflandırıldı. Verilerin istatistik değerlendirmeleri SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) 15.0 versiyonu istatistik paket programı ile yapıldı.Sonuçlar %95 güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde kabul edilerek değerlendirildi.

Bulgular: Çalışmamızdaki 133 hastanın %51.9'u erkek (n:69), %48.1 (n:64) kadındır.Hastalık başlangıç yaşları ortalaması 43.7±17.9 (median:42), kadınlarda 37.8±15.8 (median: 34, mod:29), erkeklerde 49.2±18.1'di (median: 51, mod:38). Hastalar hastalık başlangıcında %81.8 oranıyla en yaygın oküler belirti ve bulgulara sahipti.  OMG  ile  başvuranların  oranı  %57.9  (n:70),  JMG  ile başvuranların  oranı %42.1'di (n:51).OMG ile başvuran 70 hastanın 30'u (%42.9) JMG'e dönüştü. Hastaların %61.7 (n:82) EBMG ile %38.3 (n:51) hasta GBMG ile başvurdu. Hastaların takip süresince hastalık şiddeti; Modifiye Osserman Sınıflaması ile değerlendirildi. Bizim serimizde hastalar en yaygın %34.6 ile Evre 2b, en az ise %3.8 oranında Evre 4'tü.Evre 1'de (oküler MG) 41 (%30.8) hasta vardı. Çalışmamızdaki 133 hastanın %53.5'i (n:46) anti AChR pozitif, %44.2'i (n:38) seronegatif ve 2 hasta (%2.3) anti MuSK pozitifti.133 MG hastasının 40 tanesine (%30.1) timektomi yapıldı, serimizde timektominin yapıldığı ortalama süre 2.1±2.3 yıldı. Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak MG'de %16.5 oranında timoma saptandı. MG'de eşlik eden en sık otoimmün hastalıkların oranı %41.3'tür.En sık otoimmün hastalıklar Hashimoto tiroiditi  %14.2 (n:19) ve diyabetes mellitus %11.2 (n:15) idi. Çalışmamızda; 133 hasta içerisinde 13 (%9.7) hastada timoma dışı kanser vardı. Kanserler sıklık sırasına göre; akciğer %2.2 (n:3), mesane %1.5 (n:2), tiroid papiller kanser %1.5 (n:2), rektum %0.7 (n:1), akut miyelositer lösemi (AML) %0.7 (n:1), bronş %0.7 (n:1), meme %0.7 (n:1), larinks+kolon %0.7 (n:1), kronik lenfositer lösemi (KLL) %0.7 (n:1) şeklindeydi.Tüm kanserler içinde en sık rastlanan akciğer kanseri oldu (%23).MG'de ileri yaş artmış kanser riski ile ilişkili saptandı. Mortalite MG'de eşlik eden kanserli hastalarda, kanser olmayan hastalara göre yüksekti. Serimizde %94.7 hastaya AKEİ, %54.9 hastaya KS, %24.1 hastaya immünsupresif tedavisi uygulandı. Mortalite %9.8 (13/133) di. Ölüm nedeni hastaların tamamında myastenik krizdi. MG'de erkek cinsiyet ve geç başlangıçlı MG artmış ölüm riski ile ilişkili saptandı.

Sonuçlar: MG immünolojik ve klinik olarak heterojen bir hastalıktır. Bu çalışmada üçüncü basamak bir merkezin MG deneyimlerini sunduk. Çalışmamızda dikkatimizi çeken konu MG'de timoma dışı kanser birlikteliğidir. Serimizde MG'de ileri yaş kanser riskini artırmaktadır ve MG'li kanser hastalarında mortalite artmıştır.İleri yaş MG hastalarında tedavi seçimi ve takipte kanser gelişme riskinin göz önüne alınması gerekliliğine dikkat çekmek istedik.MG ve kanser arasındaki ilişkinin ve kanser için risk faktörlerinin aydınlatılması için daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.

Anahtar sözcükler: Myastenia Gravis, otoimmun, klinik özellikler, EBMG, GBMG, ekstratimik kanser, kanser riski

Abstract:
Clinical and Demographic Characteristics of Myasthenia Gravis Objective: Myasthenia gravis (MG) is an acquired autoimmune disease of the neuromuscular junction and has a wide clinical variability. End-plaque proteins such as nicotinic acetylcholine receptor (AChR), muscle-specific receptor tyrosine kinase (MuSK) or lipoprotein-related protein 4 (LRP4) take part in MG.The incidence of MG varies between 20-30/1,000,000 and its prevalence ranges from 25-142/1,000,000.

In this study, we aimed to evaluate the Myasthenia gravis experience in a tertiary care medical center in Turkey, retrospectively. The mean follow-up period of 133 patients ranged from 1 to 18 years, with a mean of 3.5 ± 3.2 years (median: 2).The mean duration of the disease was 8.0 ± 6.9 years (median: 5).

Materials and Methods: Following the approval of the ethics committee, demographic and clinical data of 133 MG patients with ≥18 years of age and disease duration of ≥1 year who were followed either by hospitalized or in the outpatient clinic in the Neurology Department of Ankara University Faculty of Medicine İbni Sina Hospital between January 2005 and August 2018 were reviewed retrospectively in our study. Patients with 50 years of age and older were classified as late-onset MG (LOMG) and patients below 50 years of age were classified as early-onset MG (EOMG). Statistical analysis of the data was performed with the statistics package program of SPSS (Statistical Package for Social Sciences) version 15.0.The results were evaluated with 95% confidence interval and the significance was determined at p <0.05 level.

Results: Of the 133 patients in our study, 51.9% were male (n:69) and 48.1% (n:64) female. Mean age at onset of the disease was 43.7 ± 17.9 years (median: 42), as 37.8 ± 15.8 (median: 34, mode: 29) in women, and 49.2 ± 18.1 (median: 51, mode: 38) in men. In our series, patients had ocular signs and symptoms most commonly at the onset of disease at a rate of 81.8%. 57.9% (n: 70) of the patients referred with OMG and 42.1% (n: 51) with JMG. Thirty (42.9%) of the 70 patients referred with OMG turned into JMG. 61.7% (n: 82) of the patients presented with EOMG and 38.3% (n:
51) with LOMG. Disease severity during the follow-up period was evaluated with Modified Osserman Classification. In our series, the most common stage of patients was Stage 2b with a rate of 34.6%, while Stage 4 was the least with the rate of 3.8%. There were 41 patients (30.8%) in stage 1 (Ocular MG).Of the 133 patients in our study, 53.5% (n: 46) were anti-AchR positive, 44.2% (n: 38) were seronegative, and 2 (2.3%) were anti-MuSK positive. Thymectomy was performed in 40 (30.1%) of 133
 
MG patients; the mean duration before thymectomy was 2.1 ± 2.3 years in our series. In accordance with the literature, thymoma was detected in MG patients with a rate of 16.5% in our study. The rate of thymic hyperplasia was 5.3%. Comorbid autoimmune diseases were observed in MG patients with a rate of 41.3%.The most common autoimmune diseases were Hashimoto thyroiditis (n:19) and diabetes mellitus (n:15) with the rates of 14.2% and 11.2%, respectively. In our study, 13 out of 133 patients (9.7%) had cancer apart from thymoma. The most common cancers were, in frequency order, lung as 2.2% (n:3), bladder 1.5% (n:2), thyroid papillary cancer 1.5% (n:2), rectum 0.7% (n:1), acute myelocytic leukemia (AML) 0.7% (n:1), bronchus 0.7% (n:1), breast 0.7% (n:1), larynx + colon 0.7% (n:1) and chronic lymphocytic leukemia (CLL) 0.7% (n:1). Lung cancer is the most common among all cancers (23%).Advanced age was found to be associated with increased cancer risk in MG. Mortality was higher in patients with concomitant cancer in MG than those without cancer.

In our series, ACEI was administered to 94.7% of the patients, CS to 54.9%, and immunosuppressive treatment to 24.1%.The mortality rate was 9.8% (13/133). The cause of death was a myasthenic crisis in all patients. Male gender and late-onset MG were found to be associated with increased risk of death in MG.

Conclusion: MG is a heterogeneous disease both immunologically and clinically. In this research, we presented MG experiences of a tertiary care center. The main focus of our study was the co-existence of cancer in MG.Advanced age in MG increases the risk of cancer, and mortality in cancer patients with MG is increased as well.We aimed to remark to the necessity of taking into consideration the risk of cancer development in the choice of treatment and follow-up in elderly MG patients.Further studies are needed to clarify the relationship between MG and cancer and risk factors for cancer.

Key Words: myasthenia gravis, autoimmune, clinical characteristics, EOMG, LOMG, extrathymic cancer, cancer risk.