Pediatrik hastalarda kostoklavikular brakial pleksus bloğuna lateral ve medial yaklaşımların karşılaştırılması
Comparison of lateral and medial approaches to costoclavicular brachial plexus block in pediatric patients
Yazar: MEHMET FARUK COŞGUN
Danışman: DOÇ. DR. MELTEM SAVRAN KARADENİZ
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Ağrı = Pain ; Ağrı-postoperatif = Pain-postoperative ; Brakiyal pleksus = Brachial plexus ; Klavikula = Clavicle ; Nöromusküler blokaj = Neuromuscular blockade ; Sinir blokajı = Nerve block ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç:  Çocuklarda mid humerus altı üst ekstremite cerrahilerinde postoperatif ağrı tedavisinde USG eşliğinde uygulanan kostoklavikular brakial pleksus bloğunda lateral ve medial yaklaşımların; blok uygulama süresi, iğne manevra sayısı, blok zorluk derecesi, komplikasyon gelişimi, postoperatif analjezi, hasta ve cerrah memnuniyetine etkilerini karşılaştırmayı hedefledik.
Gereç ve yöntem: Etik kurul onayı ve aile/hasta onamı alınmış 2-10 yaş arası 55 çocuk bu prospektif, randomize, çift kör çalışmaya dahil edildi. Hastalar lateral ve medial yaklaşım uygulanacak şekilde 2 gruba ayrıldı. İnsizyon öncesi hastalara lateral veya medial yönlenme ile 1 mg/kg dozda %0.25 bupivakain kullanılarak kostoklavikular blok uygulaması yapıldı. Blok uygulaması sırasında ideal USG görüntü elde etme süresi, blok uygulama süresi, iğne ucu ve gövdesi görüntüleme zorluk derecesi, iğnenin yönlendirilmesi için ek manevra ihtiyacı, LA dağılımı için ek manevra ihtiyacı, anestezi ve toplam cerrahi süreleri kaydedildi. Postoperatif 0., 30., 60. dk, 2., 4., 6., 12., 18., 24. saatlerde median, ulnar ve radial sinirler için motor ve duyusal blok dereceleri, FLACC skalası değerleri, ek analjezik ihtiyacı, komplikasyonlar, hasta ve cerrah memnuniyeti kaydedildi.
Bulgular: Çalışma 50 hasta ile tamamlandı. Gruplar arasında blok başarısı açısından anlamlı fark olmamasına rağmen lateral yaklaşım grubunda mediale göre ideal görüntüye ulaşma süresi (14 sn (10,5-23), 45 sn (15-73,5)), blok süresi (67 sn (47-97), 150 sn (85-214)), hedef iğne manevra sayısı (1 (1-2), 3 (2-4)), zorluk derecesi (4 (4-5), 3 (2-5)) anlamlı olarak düşük saptandı (p<0.01, p<0.01, p<0.001, p<0.05). Postoperatif motor blok düzeyi  0., 30., 60.dk, 2. ve 4. saatlerde medial yaklaşım grubunda anlamlı olarak düşük saptandı (p<0.01, p<0.01, p<0.001, p<0.01, p<0.05). Postoperatif FLACC skorları ve duyusal blok takibinde anlamlı fark saptanmadı (p >0.05).
Sonuç: Pediatrik hastalarda, kostoklavikular brakial pleksus bloğunda lateral yaklaşımın medial yaklaşıma göre postoperatif ağrı, komplikasyon gelişimi, hasta ve cerrah memnuniyetleri açısından önemli bir avantaj oluşturmadığı halde görüntüleme ve uygulama süresinin kısalığı, iğne manevra sayısının azlığı ve uygulamanın kolaylığı açısından üst ekstremite cerrahilerinde iyi bir seçenek olduğunu düşünmekteyiz.

Abstract:
Objective: We aimed to compare the effects  lateral and medial approaches in USG-guided costoclavicular brachial plexus blocks for postoperative pain managment in children scheduled for lower mid-humerus upper extremity surgeries in aspects of  block performing time, number of needle maneuvers, block difficulty, complication development, postoperative analgesia, patient and surgeon satisfaction. 
Materiel-Method: After obtaining ethics committee approval and family/patient consent; aged between 2-10 years, a total number of 55 children were included in this prospective, randomized, double-blind study. The patients were divided into 2 groups, depending on the lateral or medial approaches. Before the incision, costoclavicular block was applied to the patients using 0.25% bupivacaine at a dose of 1 mg/kg with lateral or medial orientation. During the block performance; the duration of obtaining the ideal USG image, the block performing time, the difficulty of imaging the needle tip and body, the need for additional maneuvers to guide the needle, the need for additional maneuvers for LA distribution, anesthesia and total surgery times were recorded. Motor and sensory block grades for median, ulnar and radial nerves, FLACC scores, additional analgesic need at 0,30th.,60th. minutes, 2nd,4th,6th,12th,18th,24th hours postoperatively, complications, patient and surgeon satisfaction were recorded.
Results: The study was completed with 50 patients. There was no siginificant differences between  the groups in terms of block success. Imaging time [14 sec(10.5-23), (45 sec(15-73.5)], block performance time [67sec (47-97) vs 150 sec(85-214)], number of target needle maneuvers [1(1-2),3(2-4)] and difficulty level [4(4-5),3(2-5)] were significantly lower in lateral group compared to medial group (p<0.01, p<0.01, p<0.001, p<0.05). Postoperative motor block level was found to be significantly lower in the medial group at 0.,30.,60. min, 2 and 4 hours (p<0.01, p<0.01, p<0.001, p<0.01, p<0.05). There was no significant difference in postoperative FLACC scores and sensory block follow-up (p>0.05).
Conclusion: Although the lateral approach in costoclavicular brachial plexus block does not provide a significant advantage in terms of postoperative pain, complication, patient and surgeon satisfaction  in costoclavicular brachial plexus block in pediatric patients compared to medial approach. We believe that it is a good option in upper extremity surgeries in terms of short imaging and application time, less number of needle maneuvers and ease of application.