Kapalı rhinoplasty'de alar kıkırdak kaynaklı kalkan greftler ile burun ucu projeksiyonunun artırılması
Augmentation of nasal tip projection using shield grafts harvested from the alar cartilage in closed rhinoplasty
Yazar: MEHMET AKİF ÇAKMAK
Danışman: PROF. DR. ÖNDER TAN
Atatürk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Antropometri = Anthropometry ; Burun = Nose ; Burun deformiteleri = Nose deformities ; Cerrahi-kulak-burun-boğaz = Surgery-otorhinolaryngologic ; Kıkırdak = Cartilage ; Rinoplasti = Rhinoplasty ; Transplantlar = Transplants

Özet:
Burun ucu cerrahisi rhinoplasty operasyonun en zor ve tartışmalı konularından biridir. Özellikle yapısal yada kazanılmış burun ucu projeksiyon kayıplarının tedavisinde burnun kendisinden yada burun dışından alınan kıkırdaklar kullanılabildiği gibi muhtelif sütür teknikleri de tariflenmiştir. Günümüzde sıklıkla septal kıkırdaklar tercih edilmektedir. Ancak septal kıkırdak kaynaklı kalkan greftler kalın ve sert yapısı nedeniyle silüet deformitesi (dışarıdan belirme) şeklinde estetik kontür sorunlarına yol açabilmekte, palpasyonla hissedilmektedir. Bu çalışmada, burun ucu projeksiyonunu artırmada estetik komplikasyonları azaltmak ve sonuçları iyileştirmek amacıyla, alar kıkırdak kaynaklı kalkan greftler kullanıldı ve sonuçları antropometrik analiz yapılarak değerlendirildi.
Çalışmada, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği'nde 2009-2016 yılları arasında alar kalkan (shield) greft uygulamasının ilave edildiği kapalı rhinoplasty operasyonu yapılan 31 hasta (çalıma grubu) ile standart kapalı rhinoplasty operasyonu yapılan 30 hasta (kontrol grubu) geriye dönük olarak karşılaştırdı. Hastaların ortalama yaşları çalışma grubunda 23,77 ± 4,45 ve kontrol grubunda 26,4 ± 6,17 yaş idi. Ortalama izlem süreleri sırasıyla 16,48 ve 10,12 aydı. Değerlendirme fizik muayene ve ameliyat öncesi-sonrası standart fotoğraflar üzerinde alınan ölçümlerin antropometrik analizleri ile yapıldı, elde edilen veriler istatistiksel olarak karşılaştrıldı.
Ameliyat sonrası yapılan rutin kontrollerde ve çekilen fotoğrafların geriye dönük incelemesinde hiçbir hastada yerleştirilen alar kalkan greftlere ait rezorbsiyon (emilim), migrasyon (yerdeğiştirme) ve silüet deformitesine (belirginleşme) rastlanmadı. Sonuçlar cerrah ve hasta için tatmin ediciydi. Hiçbir hastada grefte yönelik revizyon yapılmadı. Çalışma grubu hastalarında burun ucu projeksiyonunu gösteren alar groove-tip (AG_T) değeri ortalaması preoperatif 30,61 ± 4,10 mm ve postoperatif 31,64 ± 4,01 mm idi, aralarında anlamlı fark vardı (P = 0,0004). Kontrol grubunda AG_T değeri ortalaması preoperatif 32,92 ± 3,44 mm ve postoperatif 32,24 ± 4,01 mm idi, anlamlı bir fark yoktu (P = 0,086). İki grubun preoperatif AG_T değerlerinin karşılaştırılmasında anlamlı fark varken (P = 0,021), postoperatif AG_T değerleri arasında ise anlamlı fark yoktu (P = 0,563). Çalışma grubu hastalarında burun ucu projeksiyonunu gösteren subnazal-burun ucu mesafesi (Sn_T) değeri ortalaması preoperatif 19,00 ± 2,84 mm ve postoperatif 21,99 ± 2,55 mm idi; aralarında anlamlı fark vardı. (P =  0,000). Kontrol grubunda Sn_T değeri ortalaması preoperatif 20,58 ± 2,32 mm ve postoperatif 20,86 ± 2,41 mm idi, anlamlı fark yoktu (P = 0,406). İki grubun preoperatif Sn_T değerlerinin karşılaştırlmasında anlamlı fark varken (P = 0,021), postoperatif Sn_T değerleri arasında ise anlamlı bir fark yoktu (P = 0,080). Çalışma grubu hastalarında ölçülen labiokolumellar açı (LCA) değerlerinin ortalaması preoperatif 95,89 ± 11,17 derece ve postoperatif 104,52 ± 7,87 dereceydi; aralarında anlamlı fark vardı (P = 0,000). Kontrol grubunda LCA değerlerinin ortalaması preoperatif 99,02 ± 8,12 derece ve postoperatif 102,08 ± 7,82 dereceydi, anlamlı fark vardı (P = 0,0006). İki grubun preoperatif ve postoperatif LCA değerlerinin karşılaştırlmasında anlamlı fark yoktu (P = 0,217 ve 0,228).
Çalışmamızda kullanılan alar kalkan greftler, etkili bir projeksiyon oluşturacak kadar sert, ancak cilt altında belirginleşmeyecek kadar yumuşak yapıda olup, kolay şekillenir. Dolayısıyla hem altaki düzensiz yapıları iyi kamufule eder, hem de burun ucu projeksiyonunu artırır. Ek verici saha hasarı oluşturmaz, uygulaması kolaydır, kapalı ve açık rhinoplastylerde rahatlıkla uygulanabilir. Sonuçların antropometrik analize dayanan objektif değerlendirilmesinde, yöntemin projeksiyon kayıplarında yeterli, etkin ve uzun süreli bir artış sağladığı ortaya konmuştur. Komplikasyon ve revizyon oranları ise son derece düşüktür. Ancak çok ağır projeksiyon kayıplarında tek başına yeterli olmayabilir ve tip destek greftleri ve sütürlerle kombine edilebilir. Tek başına kolumellar strut greftin burun ucu projeksiyonunu artırmasa da stabil tuttuğu ve azaltmadığı görülmüştür. Çalışmamızda kullandığımız fotoğraflar üzerinde yapılan ölçümlere dayalı antropometrik analiz, standardize edildiği için tekniğimizin objektif değerlendirilmesi mümkün olmuştur.

Anahtar Kelimeler: alar, antropometri, burun, greft, kalkan, kıkırdak, projeksiyon, rhinoplasty, rotasyon, tip

Abstract:
Nasal tip surgery is one of the most difficult and contradictive matters of rhinoplasty. In the treatment of constitutional or acquired losses of nasal tip projection, cartilages harvested from the nose itself or other sites can be used; varied suture techniques have been introduced as well. The septal cartilages are recently often preferred. However, shield grafts harvested from the septal cartilage which have thick and hard structure may lead to aesthetic contour problems as definition underneath the skin (silhouette deformity) and feeling with palpation. In this study, shield grafts harvested from the alar cartilages were used and results were evaluated anthropometrically, in order to decrease aesthetic complications and improve the outcomes in augmentation of nasal tip projection.
In the study, 31 patients (study group) who had closed rhinoplasty with alar shield graft (ASG) and 30 patients (control group) who had standart closed rhinoplasty between 2009 to 2016 in Department of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery, Faculty of Medicine, Ataturk University, were compared retrospectively. Mean ages of the patiens were 23,77 ± 4,45 years in study group and 26,4 ± 6,17 years in control group. The average follow-up times were 16, 48 and 10,12 months in groups. Evaluation was performed with physical examination and anthropometric analysis of the measurements obtained from preoperative and postoperative standart photographs; data were comparad statistically. 
In postoperative routine controls and photos, resorbtion, migration and silhouette deformity pertaining to ASG were not encoutered in any of the patients. Outcomes were satisfying for both surgeon and patients. Surgical revision related to ASG was performed in none of the patients. In study group, mean values of alar groove-tip (AG_T) which shows nasal tip projection were 30,61 ± 4,10 mm preoperatively and 31,64 ± 4,01 mm postoperatively, and there was a significant difference (P = 0,0004). In control group, mean values of AG_T were 32,92 ± 3,44 mm preoperatively and 32,24 ± 4,01 mm postoperatively, and no significant difference was found (P = 0,086). In comparison of preoperative AG_T values of both groups, there was a significant difference (P = 0,021), whereas no significant difference was found between postoperative AG_T values (P = 0,563). In study group, mean values of subnasal-tip (Sn_T) distance which shows nasal tip projection were 19,00 ± 2,84 mm preoperatively and 21,99 ± 2,55 mm postoperatively, and there was a significant difference (P = 0,000). In control group, mean values of Sn_T were 20,58 ± 2,32 mm preoperatively and 20,86 ± 2,41  mm postoperatively, and no significant difference was found (P = 0,406). In comparison of preoperative Sn_T values of both groups, there was a significant difference (P = 0,021), whereas no significant difference was found between postoperative Sn_T values (P = 0,080). In study group, mean values of labio-columellar angle (LCA) were 95,89 ± 11,17 degrees preoperatively and 104,52 ± 7,87 degrees postoperatively, and there was a significant difference (P = 0,000). In control group, mean values of LCA were 99,02 ± 8,12 degrees preoperatively and 102,08 ± 7,82 degrees postoperatively, and there was a significant difference (P = 0,0006). In comparison of preoperative and postoperative LCA values of both groups, no significant difference was found (P = 0,217 ve 0,228, respectively).
The ASG used in our study is adequately hard so as to provide an effective tip projection and soft so as not to become evident underneath the skin, and easily shaped, as well. Thus, it camouflages the irregular structures below very well and increases the nasal tip projection. The ASG can be easily applied in closed and open rhinoplasties with no extra donor site morbidity. In objective evaluation of outcomes based on the anthropometric analysis, our technique was found to be sufficient, effective and long term in loss of tip projection. Complication and revision rates were too low. However, it may not be enough alone and can be combined with tip support grafts and sutures in case of severe projection loss. The columellar strut alone was seen to keep stable and not to decrease the tip projection, even if it was not able to increase. Our technique was able to be evaluated objectively, because anthropometric analysis based on the measurements obtained from photographs was standartized.

Key Words: alar, anthropometry, cartilage, graft, nose, projection, rhinoplasty, rotation, shield, tip