Yoğun bakım ünitelerinde bulunan  klinik alarm sistemlerinin risk değerlendirmesi: Özel bir üniversite hastanesinde uygulama
Risk assessment of clinical alarm systems in intensive care units: A case study in a private university hospital
Yazar: GÜL YALÇIN
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ MELİS ALMULA KARADAYI
İstanbul Medipol Üniversitesi / Fen Bilimleri Enstitüsü / Sağlık Sistemleri Mühendisliği Ana Bilim Dalı
Derece: Yüksek Lisans, 2022
Konu: Sağlık Kurumları Yönetimi = Health Care Management
Dizin: Alarm sistemleri = Alarm systems ; Hasta güvenliği = Patient safety ; Hata türleri ve etkileri analizi = Failure mode and effect analysis ; Risk değerlendirmesi = Risk assesment

Özet:
Hasta güvenliği; sağlık kuruluşunda hasta bakım ve tedavi sürecindeki hataların önlenmesi ve hataların neden olduğu hasta zararlarının azaltılması olarak tanımlanmaktadır. Dünyada yatarak tedavi alan her on hastadan birinin bakım ve tedavi sürecinde zarar gördüğü tahmin edilmektedir. Bu yüzden sağlık kuruluşlarında hasta güvenliğine çok önem verilmektedir. Sağlık kuruluşlarında birçok yüksek riskli işlem ve alan bulunmaktadır. Yoğun bakım üniteleri sahip olduğu donanım ve verilen hizmetler bakımından sağlık kuruşlarında yüksek riskli alan olarak kabul edilmektedir. Yoğun bakım üniteleri, yaşamsal fonksiyonları bozulan veya azalan hastaların tedavi edilerek takiplerinin yapıldığı alanlardır. Yoğun bakım ünitelerinde, hastaların yaşam desteğinin sağlanması ve izlenmesi amacıyla birçok tıbbi cihaz bulunmaktadır. Tıbbi cihazlar hastaların klinik durumlarındaki değişiklikler ve bakımını olumsuz yönde etkileyecek koşullar hakkında bakım sağlayıcılara bilgi vererek oluşturduğu görsel ve sesli klinik alarmlar sayesinde hastanın durumundaki değişiklik hakkında uyarmaktadır. Klinik alarmların temel amacı hasta bakımını iyileştirmektir. Klinik alarmlar yoğun bakım ünitelerinde birçok cihaz tarafından üretilmektedir. Sağlık hizmetlerinin kalitesini ve güvenliğini arttırmaya odaklanmış önemli kuruluşlar, klinik alarm sistemlerinin güvenliğinin en önemli önceliklerden biri olduğunu belirtmiştir ve klinik alarm sistemlerinin hasta güvenliği için büyük önem taşıdığını, karmaşık olduğunu ve daha güvenli bir hastane ortamı için karmaşıklığın tanımlanması gerektiğini vurgulamışlardır. Klinik alarm sistemleri hasta güvenliğini geliştirmede temel bir araç olarak kabul edilmektedir. Hasta güvenliği kapsamında tıbbi hataların önüne geçilebilmesi için risk azaltıcı çözümlere odaklanılması gerekmektedir. Bu doğrultuda tıbbi hatalara yol açabilecek tehlikeli durumlar için önlem alınması, koşullardan kaynaklanan tehlike ve risklerin azaltılması ve insan sağlığını etkilemeyecek seviyeye düşürülmesi gerekmektedir. Bu doğrultuda çalışma kapsamında klinik alarm sistemleri sürecindeki risklerinin tespit edilmesi ve bu risklerle ilgili aksiyonların planlanması amacıyla Hata Türleri ve Etkileri Analiz yöntemi ile risk değerlendirmesi yapılmıştır. Klinik alarm sistemleri ile ilgili yapılan risk değerlendirmesinde yoğun bakım ünitesindeki tıbbi cihazların oluşturduğu klinik alarm sistemleri sürecindeki riskler tespit edilerek hasta ve çalışan güvenliği için kalitenin iyileştirilmesi ve geliştirilmesi amaçlanmıştır. Yapılan HTEA çalışması ile süreçte 22 potansiyel hata belirlenmiştir. Belirlenen potansiyel hatalar, yapılan HTEA çalışma toplantılarında ayrı ayrı ele alınarak olayın etkileri ve nedenleri tespit edilmiştir ve hataların mevcut kontrolleri değerlendirilmiştir. Sonuç olarak klinik alarm sistemleri sürecinde yaşanabilecek hatalar hasta ve çalışanlar üzerinde olumsuz etki yaratabileceği için bu süreçte yaşanan olayların incelenmesi, yaşanan uygunsuzluklarla ilgili iyileştirme çalışmalarının planlanması, süreçteki kuralların belirlenmesi, yönetilmesi ve denetlenmesi gerektiği sonucuna varılmıştır.

Abstract:
Patient safety; is defined as the prevention of mistakes in the patient care and treatment process and the reduction of patient harm caused by mistakes in the healthcare institutions. It is estimated that one out of every ten patients receiving inpatient treatment in the world is harmed in the process of care and treatment. Therefore, patient safety is given great importance in healthcare institutions. There are many high-risk operations and areas in healthcare institutions. Intensive care units are considered as a high-risk area in healthcare institutions in terms of the equipment they have and the services provided. Intensive care units are the areas where patients whose vital functions are impaired or decreased are treated and followed up. There are many medical devices in intensive care units for the purpose of providing and monitoring the life support of patients. Medical devices inform care providers about changes in the clinical condition of patients and conditions that will adversely affect their care, and warn about changes in the patient's condition thanks to visual and audible clinical alarms that they create. The main purpose of clinical alarms is to improve patient care. Clinical alarms are produced by many devices in intensive care units. Important organizations focused on improving the quality and safety of health care have stated that the safety of clinical alarm systems is one of the top priorities and emphasized that clinical alarm systems are of great importance for patient safety, that they are complex and that complexity should be defined for a safer hospital environment. Clinical alarm systems are recognized as an essential tool in improving patient safety. In order to prevent medical mistakes within the scope of patient safety, it is necessary to focus on risk-reducing solutions. Accordingly, precautions should be taken for dangerous conditions that may lead to medical mistakes, the dangers and risks arising from the conditions should be reduced and decreased them to a level that will not affect human health. In this direction, within the scope of the study, risk assessment was carried out with the Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) method in order to determine the risks of clinical alarm systems in the process and to plan the actions related to these risks. In the risk assessment of clinical alarm systems, it is aimed to improve and develop the quality of patient and employee safety by determining the risks in the process of clinical alarm systems created by the medical devices in the intensive care unit. 22 potential mistakes were determined in the process with the FMEA study. The identified potential mistakes were discussed separately at the FMEA working meetings, the effects and causes of the incident were identified, and the current controls of the mistakes were evaluated. As a result, it has been concluded that since the mistakes that may occur in the clinical alarm systems process can have a negative impact on the patients and employees, it was concluded that the events experienced in this process should be examined, the improvement studies related to the nonconformities experienced should be planned, the rules in the process should be determined, managed and audited.