Karbapeneme dirençli ve duyarlı gram negatif bakteriyemilerde risk faktörleri ve sonuçların karşılaştırılması
Comparison of risk factors and results in carbapenem resistant and sensitive gram negative bacteremia
Yazar: SİNAN ÇETİN
Danışman: PROF. DR. İLYAS DÖKMETAŞ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Bakteriyemi = Bacteremia ; Enfeksiyon = Infection ; Gram negatif bakteriler = Gram negative bacteria ; Kan dolaşımı = Blood circulation ; Karbapenemler = Carbapenems ; Mortalite = Mortality ; Risk faktörleri = Risk factors

Özet:
Giriş: Karbapeneme dirençli Gram negatif etkenler ile gelişen bakteriyemik enfeksiyonlar artan sıklıkta karşılaşılmakta ve yüksek mortaliteyle sonuçlanmaktadır. Çalışmamızda karbapeneme dirençli ve duyarlı Gram negatif bakteriler ile gelişen bakteriyemilerdeki risk faktörleri ve sonuçların karşılaştırılması, mortalite ile ilişkili faktörlerin belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve yöntem: Çalışma Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde, Haziran 2016 – Kasım 2017 tarihleri arasında retrospektif gözlemsel karşılaştırmalı vaka serisi olarak gerçekleştirildi. Gram negatif bakterilerle gelişen bakteriyemik enfeksiyon saptanan hastaların demografik, klinik ve laboratuvar verileri dosya kayıtlarından incelendi. Olgular kan kültürlerinde üreyen patojenlerin antibiyotik duyarlılık sonucuna karbapeneme duyarlı ve dirençli olmak üzere iki gruba ayrılarak değerlendirildi. Bu iki grup arasında karbapenem direnci gelişimi açısından risk faktörleri, hastanede yatış süreleri, mortalite oranları,  mortal seyreden olgular için mortalite ile ilişkili faktörler araştırıldı. Bağımsız iki grupta sayısal değişkenlerin karşılaştırmaları normal dağılım koşulu sağlanmadığından Mann Whitney U testi ile yapıldı. Gruplarda oranlar Ki Kare Analizi ile karşılaştırıldı. Belirleyici faktörler Lojistik Regresyon Analizi ile incelendi. İstatistiksel alfa anlamlılık seviyesi p<0,05 olarak kabul edildi.
Bulgular: Çalışmaya 211 olgu dahil edildi. Hastaların 98'i (%46,4) kadın, 113'ü (%53,6) erkek idi. Yaş ortalaması 68,1±17 idi. Etkenler Escherichia coli (n=88), Klebsiella pneumoniae (n=54), Acinetobacter spp. (n=36), Pseudomonas spp.(n=13), Enterobacter spp.(n=11), Morganella morganii (n=4), Stenotrophomonas maltophilia (n=2), Proteus mirabilis (n=2), Serratia marcescens (n=1) olarak saptandı. Olguların 157 tanesi karbapeneme duyarlı, 54 tanesi karbapeneme rezistan Gram negatif bakteriyemiydi. Karbapenem direnci olan hastaların toplam yatış süresi, enfeksiyon öncesi yatış süresi, Pittsburgh bakteriyemi skoru ortalaması, yoğun bakım yatışı öyküsü, son 3 ayda hastane yatışı öyküsü, son 30 günde antibiyotik kullanımı, serebrovasküler hastalık varlığı, total parenteral nütrisyon uygulanması, geçirilmiş cerrahi varlığı, mekanik ventilasyon uygulanması, santral venöz kateterizasyon, üriner kateterizasyon oranları karbapenem direnci olmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı yüksekti. Antibiyotik kullanımı olan hastaların kullandığı antibiyotikler incelendiğinde karbapenem direnci olan grupta beta laktam/beta laktamaz inhibitörü, karbapenem ve tigesiklin kullanımı anlamlı olarak yüksekti. Tüm hastalar içerisinde 60 (%28,4) hastada mortalite gelişti. Karbapenem dirençli grupta 14 günlük mortalite oranı %38,9 (n=21), karbapenem duyarlı grupta %13,4 (n=21) olarak saptandı. Yirmi sekiz günlük mortalite oranlarına bakıldığında karbapenem dirençli grupta %53,7 (n=29), karbapenem duyarlı grup %19,7 (n=31) olarak görüldü. Karbapenem direnci olan hastaların 14 ve 28 günlük mortalite oranları karbapenem direnci olmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı. Bakteriyemi gelişimi sonrası hastane yatış süreleri karşılaştırıldığında her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Pittsburgh bakteriyemi skoru, kardiyovasküler hastalık, üriner kateterizasyon ve uygun olmayan ampirik antibiyotik tedavisi mortalite açısından en anlamlı risk faktörleri olarak saptandı.
Sonuç: Karbapenem direnci artmış mortalite ile ilişkilidir ve uygun olmayan ampirik antibiyotik tedavisi mortaliteyi artırmaktadır. Bu sebeple karbapeneme dirençli Gram negatif bakteriyemileri öngörmede hastalar risk faktörleri açısından değerlendirilmeli ve uygun hastalarda dirençli patojenlere yönelik tedavi uygulanmalıdır.

Abstract:
Introduction: Carbapenem resistant Gram negative bacteremias are seen with increasing frequency and result in high mortality. The aim of this study was to compare the risk factors and results of carbapenem resistant and carbapenem susceptible Gram negative bacteremias and to determine the factors related to mortality. 
Materials and methods: The study was conducted as a retrospective observational comparative case series between June 2016 – November 2017 in Şişli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital. Demographic, clinical and laboratory data of patients with Gram negative bacteremia were examined from file records. The patients were divided into two groups as carbapenem susceptible and carbapenem resistant according  to antibiotic susceptibility of pathogens growed in blood cultures. The risk factors for development of carbapenem resistance, lenght of hospital stay, mortality rates, mortality related factors were investigated between these two groups. Comparisons of numerical variables in two independent groups were performed by Mann Whitney U test since normal distribution condition was not provided. Ratios in the groups were compared with Chi Square test. Determinants were examined by logistic regression analysis. Statistical significance level was accepted as p<0,05. 
Results: Two hundred and eleven cases were included in the study. Ninety eight (46,4%) of the patients were female and 113 (53,6%) were male. The mean age was 68,1±17 years. The pathogens were Escherichia coli (n=88), Klebsiella pneumoniae (n=54), Acinetobacter spp. (n=36), Pseudomonas spp.(n=13), Enterobacter spp.(n=11), Morganella morganii (n=4), Stenotrophomonas maltophilia (n=2), Proteus mirabilis (n=2), Serratia marcescens (n=1). Of these cases, 54 were resistant to carbapenem and 157 were susceptible to carbapenem. Total lenght of stay, lenght of stay prior to infection, mean Pittsburgh bacteremia score, history of intensive care stay, hospitalization history in the last three months, antibiotic use in the last 30 days, presence of cerebrovascular disease, previous surgery, total parenteral nutrition, mechanical ventilation , central venous catheterization, urinary catheterization rates were significantly higher in those with carbapenem resistance. Beta lactam/beta lactamase inhibitor, carbapenem and tigecycline use were significantly higher in the carbapenem resistant group. Mortality occured in 60 (28,4%) patients. The 14 and 28 day mortality rates of patients with carbapenem resistance were significantly higher than those without carbapenem resistance. There was no statistically significant diffirence between two groups in lenght of stay after bacteremia. Pittsburgh bacteremia score, cardiovascular disease, urinary catheterization and inappropriate empirical antibiotic treatment were the most significant risk factors for mortality.
Conclusion: Carbapenem resistance is associated with increased mortality and inappropriate empirical antibiotic treatment increases mortality. Therefore, patients should be evaluated for risk factors in predicting carbapenem resistant Gram-negative bacteremia and treatment for resistant pathogens should be applied  in appropriate patients.