Koroner bypass cerrahisinde genel anesteziye ilave yapılan torasik epidural anestezinin internal torasik arter kan akımı ve endoteli üzerine etkisi
The effect of the thoracic epidural anesthesia together with general anesthesia on the blood flow and on the endothelium of the internal thoracic artery in coronary artery bypass surgery
Yazar: İSMİHAN SELEN ONAN
Danışman: DOÇ. DR. İLHAN SANİSOĞLU
İstanbul Bilim Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi = Thoracic and Cardiovascular Surgery
Dizin: Koroner arter bypass = Coronary artery bypass

Özet:
Amaç: İnternal torasik arter (İTA) koroner bypass cerrahisinde en çok kullanılan ve uzun dönem açıklık oranı en yüksek grefttir. Bu çalışmada koroner bypass operasyonuna alınan hastalarda genel anesteziye ilave olarak uygulanan torasik epidural anestezinin (TEA), İTA kan akımı ve endoteli üzerindeki etkisini araştırmayı amaçladık.Materyal ve metot: Koroner arter hastalığı sebebiyle cerrahi tedavi kararı alınan ve koroner revaskülarizasyon için sol İTA kullanılacak 30 hasta prospektif olarak incelendi. Hastalar rastgele seçilerek, genel anestezi (GA, n = 15) grubu ve genel anestezi ile birlikte torasik epidural anestezi (GA+TEA, n = 15) grubu olarak ikiye ayrıldılar. Gruplar demografik özellikleri itibariyle benzer tutuldu. TEA için kateterizasyon T1-T5 arasından yapıldı. TEA uygulamasına bupivacain ile GA indüksiyonunun hemen sonrasında başlandı ve ameliyat sonrasında ilk 24 saat devam edildi. İTA dakika kan akımı kardiyopulmoner bypass öncesinde ölçüldü; herhangi bir topikal ya da intraluminal vazodilatatör ajan kullanılmadı. İTA'nın distal 2 cm.lik kısmı histolojik analiz için ayrıldı. Damar dokusu örneklerine anti-adenozin A2B reseptör antikoru, VEGF ve iNOS (inducible nitric oxide synthase) antikorları ile immunohistokimyasal çalışma uygulandı ve antikor ekspresyonlarını değerlendirildi.Bulgular: Ortalama İTA dakika akımı TEA uygulanan grupta GA grubuna kıyasla anlamlı derecede fazlaydı (56.0±9.0 ml/dk vs. 39.6±14.0 ml/dk; p<0.001). Tüm hastalar sorunsuz olarak cerrahi şifa ile taburcu edildi, takipler sırasında mortalite olmadı. İTA kesitlerinin adenozin immün boyanmasında, GA grubu incelendiğinde, damarın bütün tabakalarında zayıf ve yoğun alanlar (++) şeklinde boyanma görülürken, GA+TEA grubunda tüm damar tabakaları boyunca artmış bir immün boyanma (+++) gözlendi. VEGF immün boyanmasında GA+TEA grubunda (++++) GA grubuna (++) göre boyanma yoğunluğunda belirgin bir artış gösterdi. iNOS immün boyanmasında GA+TEA grubunda (++++) GA grubuna (+) göre boyanma yoğunluğunda belirgin oranda bir artış gösterdi.Sonuç: GA'ya ilave olarak uygulanan TEA, İTA kan akımını anlamlı olarak arttırmaktadır. İTA kan akımındaki artışın adenozin, VEGF ve iNOS gibi vazoaktif ajanlar aracılığıyla olduğunu düşünmekteyiz. Buradan yola çıkarak TEA'nın İTA vazospazmının engellenmesinde ya da oluşan spazmı gidermede alternatif bir yöntem olabileceğini düşünüyoruz.

Abstract:
Aim: The internal thoracic artery (ITA) is the most commonly used graft in coronary artery bypass grafting (CABG) surgery with a highest patency. The aim of this paper was to investigate whether thoracic epidural anesthesia (TEA) as an adjunct to general anesthesia (GA) play a role on blood flow and endothelium of ITA in patients undergoing CABG.Materials and Methods: Thirty patients scheduled for elective CABG were randomized to receive either GA (n=15) or TEA+GA (n=15). There were no significant differences in demographics of patients between the groups. The epidural catheter was inserted in the thoracic region between T1 and T5 levels. In the TEA+GA group, bolus bupivacain was administered after induction of GA and then followed by continuous infusion of bupivacain during intraoperative period and for the first 24 h of the operation. Blood flow of ITA was measured before institution of cardiopulmonary bypass without administration of any topical or intraluminal vasodilator agent. A short segment of ITA was excised 2 cm proximal to its bifurcation for histological examination. Immunocytochemistry was performed using anti-adenosine A2B antibody, anti-rabbit polyclonal VEGF antibody and rabbit polyclonal i-NOS antibody. The immunoreactivity rates were then evaluated.Results: The mean blood flow rate of ITA was significantly higher in the TEA+GA group than the GA group (56.0±9.0 ml/min. vs. 39.6±14 ml/min.; p?0.001). All patients were discharged from the hospital without any complications. No mortality occurred during the follow-up period. Although adenosine, VEGF and i-NOS immunoreactivity were apparent in both groups, immunostaining intensity was greater in the TEA+GA group than the GA group.Conclusion: The result of this study indicate that TEA plus GA in coronary surgery increases ITA blood flow significantly via increased adenosine, VEGF and i-NOS levels. Therefore, TEA+GA might be considered as an alternative to topical and systemic vasodilators for reducing vasospasm in patients undergoing CABG.