Deneysel mikrocerrahi replantasyon modeli kullanılarak ampute parçanın yaşayabilirliği açısından standart ringer laktat çözeltisi ile UW solüsyonunun etkinliğinin karşılaştırılması
Comparison of UW and lactated ringer's solution for viability of the amputated part on an experimental microsurgical replantation model
Yazar: ALİ ÜÇKAN
Danışman: PROF. DR. MEHMET YALÇIN AKIN
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Ampütasyon = Amputation ; Cerrahi = Surgery ; Gref yaşaması = Graft survival ; Histopatoloji = Histopathology ; Laktatlar = Lactates ; Mikrocerrahi = Microsurgery ; Reperfüzyon = Reperfusion ; Replantasyon = Replantation ; İskemi = Ischemia

Özet:
Uzuv kayıpları ciddi psikolojik, sosyal ve fonksiyonel kayıpları da beraberinde getirmektedir. Ülkemizde sağlıklı istatistiksel veriler bulunmamakla birlikte bu tip yaralanmaların sıklığı son yıllarda iş sağlığı konusundaki gelişmelere rağmen hala yüksek seviyelerdedir. Son 45 yıldır, mikrocerrahinin keşfiyle her seviyeden uzuv amputasyonlarının replantasyonları mümkün hale gelmiştir. Uzuv amputasyonlarının yeterli tedavisi üçüncü basamak sağlık hizmeti veren sağlık kurumlarında yapılabilmektedir, bu nedenle amputasyonlu olgunun ve ampute parçanın uygun merkeze replante edilebilir şekilde ulaştırılması çok önemli bir faktördür. Replantasyona kadar geçen süre kadar ampute parçanın ulaştırılma şekli de replantasyon başarısını etkilemektedir.Yapılan literatür taramalarında konvansiyonel olarak tariflenen buzlu Ringer Laktat (RL) veya izotonik sodyum klorür (SF) çözeltisine alternatif bir yöntem araştırılmamış ve tariflenmemiştir. Gerek insan sağlığını ve sosyal hayatını gerekse de iş gücü kaybını etkileyen uzuv kayıplarını azaltmak, replantasyon başarısını arttırabilmek için güncel ve alternatif yöntemlerin bilimsel kurallara uygun olarak araştırılarak ortaya konması amaçlanmıştır.Uzuv amputasyonlarının replantasyon başarısında etkili bir faktör olan soğuk iskemiye bağlı meydana gelen kayıpları azaltmak ve kritik iskemi süresini uzatmak için klasik yönteme alternatif olarak solid organ transplantasyonlarında Ege Üniversitesi (EÜ) Organ Nakli Araştırma ve Uygulama Merkezi'nde ve dünyada yaygın kullanılan, altın standart olarak kabul edilen organ muhafaza çözeltilerden UWS (University of Wisconsin Solüsyonu) alternatif muhafaza ve transport çözeltisi olarak seçilerek toplam 20 Sprague-Dawley sıçan üzerinde standart yönteme olan etkinliği araştırılmıştır.Bu amaçla randomize kontrol grubu ve deney grubundaki sıçan sağ alt ekstremiteleri ketamin ve xylasine kombine genel anestezisi altında deneysel modele uygun olarak ampute edilerek kontrol grubunda ampute parça konvansiyonel yönteme uygun olarak RL çözeltisi ile, çalışma grubunda ise UWS ile ıslatılmış gazlı beze sarılıp her iki grupta da steril poşet içinde buzlu su içeren izoleli kapta ortalama +4°C de kritik iskemi süresi olarak 10 saat bekletildikten sonra femoral arter ve ven anastomozları mikrocerrahi olarak gerçekleştirilerek replantasyon tamamlanmıştır. Kemik fiksasyonları ve kas-deri onarımı da uygulanmıştır. Replantasyon sonrası uzuv dolaşımları takip edilerek 3. gün sonunda uzuvlar yeniden ampute edilerek iskemi ve reperfüzyon sonrası değerlendirme için histopatolojik incelemeye tabii tutulmuşlardır.Kontrol grubunda bir denekte replantasyon sonrası venöz geçiş izlenemediği için çalışmaya dahil edilmedi. Bunun dışında kontrol ve çalışma gruplarında tüm anastomozların replantasyon sonrası patent olduğu izlendi.Histopatolojik olarak nekroz, polimorfonükleer lökosit, lenfosit, ödem, kollajen yoğunluğu, fibroblast proliferasyonu ve damar yoğunluğu parametreleri değerlendirilerek skorlandırıldı.Elde edilen veriler istatistiksel değerlendirmeye tabi tutulduğunda çalışma grubundaki histopatolojik skor kontrol grubuna kıyasla anlamlı olarak düşük bulundu. Parametreler tek tek ele alındığında ise damar yoğunluğu açısından kontrol grubunda anlamlı olarak vaskülarite artışı olduğu sonucuna ulaşıldı.Bu bilgiler ışığında, ampute parçanın mikrocerrahi olarak replantasyonu öncesi muhafaza ve transport şeklinin replantasyon başarısı üzerine etkisinin bilinen bir gerçektir. Replantasyon başarısını arttırabilmek için deneysel olarak çalıştığımız alternatif çözelti ile replantasyon sonrası klinik ve histopatolojik olarak geleneksel yönteme oranla başarılı sonuçlar elde ettik.Replantasyon başarısını arttırmak için soğuk muhafaza çözeltisi olarak UW çözeltisinin kullanılmasının yararlı olabileceğini, bu konuda daha ileri çalışmalar yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.

Abstract:
An amputation is the removal of an extremity or appendage from the body. Loss of an extremity results severe phsychological and functional difficulties.Replantation of completely amputated digits has been a medical reality since 1968, when Komatsu and Tamai first reported successful replantation of a completely amputated thumb. Amputation of digits is common. Approximately 100,000 digital amputations occur per year in the US. Of these, an estimated 30% are suitable for replantation23. The exact number of replantations performed yearly is unknown.Following amputation, cell death is irreversible if ischemia produces critical cell lysis. Prior to irreversible cell death, reperfusion is possible. Time from injury to reperfusion and salvage depends upon the type of tissue involved and the temperature and the preservation condition of the injured part.Traditionally, the amputated part is preserved in a gauze moistened with lactated Ringer solution1 or saline, placed in a dry plastic bag in another bag with ice mixed with water at +4°C in temperature to prevent frostbite of the amputated part. The gauze and plastic prevent the tissue from coming into direct contact with the ice. This method is preferred to immersion or wrapping in a moist dressing to avoid maceration.We have seen that no other preservation and transportation method to promote ischemia time has been studied in literature. We investigated an alternative preservation solution ? UWS (University of Wisconsin Solution), a solid organ preservation solution, for amputated part to lengthen critical ischemia time of the amputated part and the success of replantation.We designed a study of two randomized groups of rats. 20 rats are divided into control group (n=9) and study group (n=10). In control group, the hind limbs of the rats were amputated and preserved in standard traditional method for 10 hours. In the study group the hind limbs were preserved in UW-moistened gauze instead. All the hind limbs were then replanted back using femoral artery and vein anastomoses under operation microscope.The rats and the replanted parts were monitored for 3 days. The hind limbs were re-amputated on 3rd day after replantation for histopathological study to reveal the effects of ischemia and reperfusion.All the replantations except one in control group survived which was excluded. A total of 19 specimens were studied for histopathological changes to determine the total injury by means of necrosis level, PMNL, lymphocyte, edema, vascularity, fibroblast and collagen densities.Statistical data revealed that study group has significantly low injury score than control group. The viability of the replanted part is improved in the UW solution group.As a result, in order to improve the replantation success, UW solution can be used an alternative cold preservation solution for amputated part. Further studies should be done for the future of microsurgical replantation surgery.