Tüberküloz tanı ve tedavisinin izleminde spesifik KDA 38 ve KDA 16-38 antitüberküloz immünoglobulin G'nin rolü /
Yazar: KAMİL ŞAHİN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 1999
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Antitüberküloz ajanlar = Antitubercular agents ; Tüberküloz = Tuberculosis

Özet:
ÖZET Giriş: Tüberküloz dünyada sorun olmaya devam eden ve çocuk yaş grubunda, tanısı zor ve uzun zaman alan bir hastalıktır. Çabuk, hızlı, güvenilir bir tanı yöntemi bulmak için yapılan çalışmalar sürmekte olup, literatürde, yetişkinlerde en yüksek sensitivite %80 ve spesifite %100 bildirilmiş olan kDa 38 antijenine karşı oluşmuş antikorlar ile ilgili, çocuk yaş grubunda yapılmış bir çalışma bulamadık. Amaç: Kda 38 ve bu antijenle kombine kDa 16-38 antijenine karşı oluşmuş antikorların, çocuk yaş grubunda tam ve tedavi izleminde önemini ortaya koymak amacıyla bu çalışma planlandı. Hastalar ve Yöntem: Çalışmaya 5 grupta, toplam 102 hasta alındı. Bütün hastalar; şikayet, aile hikayesi, fizik muayene, PPD, akciğer grafisi, sedimentasyon sonuçlarına göre değerlendirildiler. Tüberküloz hastalığı düşünülen olgularda enfekte materyellerden direkt bakı, spesifik kültür veya PCR yöntemiyle basil araştırmaları yapıldı. Grup 1, antitüberküloz tedavi alan ve basil gösterilmiş olgulardı. Grup 2 antitüberküloz tedavi alan ancak basil gösterilememiş hastalardı. Grup l'de 22, grup 2'de 20 hasta, en az 3 ilaçtan oluşan ve en az 6 ay süren antitüberküloz tedavi aldılar. Grup 3' te yer alan 20 hasta, bir yada iki ilaçla koruyucu tedavi alan hastalardı. Bunlarda en az 6-9 ay tedavi almışlardı. Grup 4 ve 5 kontrol grubu olup, toplam 40 hasta bulunan hastaların, grup 4'te yeralan 20'sinde, serum örnekleri PPD yapılmadan önce alınmış iken, Grup 5'te yeralan 20 hastanın serum örnekleri PPD yapıldıktan sonra alınmış ve PPD'nin antikor titresine etkisi incelenmiştir. Antitüberküloz tedavi veye proflaksi başlanan, grup 1-2-3'te, başlangıç, 3. Ay ve 12. Aylarda; grup 4 ve 5'te ise, başlangıç ve 12. Ayda serum alınmış ve bunlar, iki farklı antijen açısından (kDa38 ve kDa 16-38) ELİSA cihazıyla değerlendirilmiştir. Bulgular: Toplam 102 olgunun, tedavi alan 42 tanesinin altı tanesi, akciğer dışı tüberküloz olup, bunların en sık görüleni ise 2 vaka ile tüberküloz menenjittir. Bu bulgu, en sık görülen akciğer dışı tüberkülozun, menenjit tüberküloz olduğu literatür bilgisiyle uyumludur. 102 hastanın sadece 8 tanesi hiç BCG olmamıştı. Grupların BCG açısından karşılaştırılmasında, istatistiksel anlamlı fark görülmedi (P=0,246). Gruplarda en sık görülen şikayet %56,9 oramyla öksürük, %50 terleme, %37 ateş, %28,4 kilo kaybı olmuştur. Gruplar arasında terleme şikayeti arasında fark yok iken, diğer şikayetler arasında istatistiksel fark bulunmuştur. Bütün hastalar arasında, en düşük PPD 2 mm iken, en yüksek PPD 35 mm'dir. 45Grup 1-2-3 ile grup 4-5 arasında PPD değerleri arasında istatistiksel fark bulundu. Tedavi alan hasta grubunda patolojik görünümlü akciğer grafisi oranı %88 iken, kontrol grubunda bu oran, %52'dir. Gruplar arasında, antikor değerleri açısından tek yönlü varyans anlizi ile yapılan istatistiksel çalışmada anlamlı fark bulunmadı (P=0,086). BCG sayısı ve PPD öncesi ve sonrası kontrol antikor değerleri arasında anlamlı fark yoktu. Grup 1-2 ve 3'te başlangıç değerleri ile 12. Ay (P=0,024) ve 3. Ay ile 12. Ay değerleri arasında anlamlı düşüşler görüldü (P=0,035). Kda 38 açısından 0- 3. Ay değerleri arasında P=0,006, 0- 12. Ay değerleri arasında P= 0,00001, 3- 12. Değerleri arasında P=0,00001, kDa 16-38 açısından 0-3. Ay değerleri arasında P=0,001, 0- 12. Ay değerleri arasında P=0,00001, 3- 12. Ay değerleri arasında P=0,0001 istatistiksel anlamlı düşüşler görülmüştür. Tartışma: Çocuk tüberkülozunda, semptomların az, basilin gösterilmesindeki zorluklar, balgam çıkaramama ve ekstrapulmoner tüberkülozda tanının zor olması nedeniyle, yeni tanı yöntemleri araştırılmaktadır. Çabuk, kolay, ucuz ve değerli tam yöntemi olarak son dekatta önemi artan ve yoğun çalışmalar yapılan antikor tayini ile tüberküloz tanısı, giderek önem kazanmıştır. Tedavi alan tüberküloz hastalarının birçoğunun BCG aşılı olması nedeniyle, aşının korumada değerinin çok az olduğu görülmektedir. Akciğer grafisinde ensık görüleni lezyon olan hiler lenfadenopati literatürle uyumludur. Literatürde, anti PPD antikorlar arasında %67 sensitivite ve %79 spesifıte bildirilmiştir. Ancak PPD' nin antikor değerlerine etkisi istatiksel olarak gösterilememiştir. Bothamley ve arkadaşlarının buldukları yüksek spesifite ve sensitivite, tekrarlayıcı ve yaygın radyografik bulgularla seyreden tüberküloz olgularında görülmüştür. Çocuklarda akciğer grafi bulgularının, lokal odaklar ve lenfadenopati şeklinde olması ve yaygınlık göstememesi, bizim düşük sonuçlar elde etmemize neden olabilir. Kda 38 için %20 sensitivite ve kontrol grubunda 1 hastada, pozitif sonuç bulunması, bu antikor değerinin tanıda değerinin olmadığım ve düşükte olsa yalancı pozitif değerlerinin görülebileceğini göstermektedir. Kda 16-38 için sensitivite, %25 iken yine 1 kontrol hastasında pozitif sonuç bulunmuştur. Bu antikor değerlerinde verilen sensitivite değerleri, basilin gösterildiği grup 1 için bulunmuş olup, basilin gösterilemediği grup 2'de %5 sensitivite bulunmuştur. Bu sonuçta, basilin gösterildiği grupta en yüksek antikor değerleri görüleceği literatür bilgisiyle uyumludur. Tanıda pozitif sonuçlar alınamamasına rağmen; her iki antikor değerinin 46başlangıç ve daha sonraki aylar arasında antikor değerlerindeki düşüşün anlamlı olması, antikor değerlerini tedaviyle düştüğü ve bunun hastanın takibinde değeri olabileceği düşünüldü. Ancak bu konuda çocuklarda yapılmış prospektif bir çalışma olmaması nedeniyle, kesin kanı için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. 47

Abstract: