Artrit etiyolojisi araştırılan çocuklarda öykü, fizik muayene, laboratuvar bulguları ile tanı ve tedavi süreçlerinin değerlendirilmesi
Evaluation of history, physical examination, laboratory findings, diagnosis and treatment processes in children investigated for arthritis etiology
Yazar: GİZEM AVCI KARAULUS
Danışman: PROF. DR. İBRAHİM İLKER ÇETİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: Her yıl çok sayıda hasta eklem yakınmaları ile pediatri polikliniklerine başvurmaktadır. Artrit tanısı alan hastalarda etiyolojiyi ve alt tanı grupları ile hastaların yaş, cinsiyet, fizik muayene bulguları, eklem dışı bulgular, tutulan eklemler ve sayısı, laboratuvar parametreleri, ultrasonografik veriler, tetikleyici öyküler ve kardiyak tutulum durumları arasındaki ilişkiyi incelemek.

 Gereç ve Yöntem:   Ankara Bilkent Şehir Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları polikliniklerine artralji ve artrit bulgularıyla 1 Ocak 2022- 31 Aralık 2023 tarihleri arasında başvuran 1 ay-18 yaş aralığında randomize 216 hasta seçilmiş ve hastane bilgi yönetim sistemi üzerinden geriye dönük olarak incelenmiştir. 

Bulgular: 116 (%53,7) erkek, 100 kız (%46,3) kız olan toplam 216 hastanın yaş ortalaması 9,3±4,6'idi. Hastaların (%40,7)'sine Jüvenil idiopatik artrit (JİA), (%12)'sine reaktif artrit, (%8,8)'ine Alevi Akdeniz Ateşi (AAA) (%8,3)'üne Akut romatizmal ateş (ARA), (%5,6)'sına Behçet Hastalığı, (%5,6)'sına Kronik rekürren multifokal osteomiyelit (KRMO), (%5,1)'ine osteomiyelit, (%3,7)'sine septik artrit, (%3,7)'sine Henoch Schönlein purpurası (HSP), (%2,8)'ine malignite, (%1,9)'una Sistemik lupus eritematozus (SLE), (%1,9)'una Poliarteritis nodosa (PAN) tanıları konulmuştur. En yüksek başvuru yaşı ortalama 16,68±0,59 ile PAN tanılı hastalarda, en düşük başvuru yaşı ise 6,18±1,23 yaş ile HSP tanılı hastalarda saptanmıştır (p<0,05). Hastaların eklem bulguları incelendiğinde 172 (%79,6) hastada ağrı, 140 (%64,8) hastada şişlik görülerek en sık saptanan eklem bulguları olmuştur (p<0,05). Eklem yakınmalarının süresi incelendiğinde 71 hastada (%32,9) akut, 54 hasta (%25) subakut, 91 hasta (%42,1) kronik olarak tespit edilmiştir (p<0,05). Hastalarda en sık monoartrit tutulumu izlenirken takiben oligoartrit ve poliartrit saptanmıştır (p<0,05). Septik artrit tanılı hastaların tamamında monoartrit tutulumu saptanırken, PAN tanısı alan hastaların tamamında oligoartiküler tutulum saptanmıştır (p<0,05). Hastaların tutulan eklemlerine bakıldığında en sık diz eklemi tutulumu saptanmış takiben ayak bileği ve kalça tutulumu izlenmiştir (p<0,05). En az tutulan eklemler omuz, dirsek ve sakroiliak eklemlerdir. Kronik rekürren multifokal osteomiyelit tanılı hastaların hepsinde kalça eklemi tutulumu mevcutken, septik artritlerin tamamında diz eklemi tutulmuştur (p<0,05). Eklem dışı bulgularda en sık sabah tutukluğu (%25), ateş (%21,8), oral aft (%16,7) saptanmıştır(p<0,05). JİA'lı hastalarda sabah tutukluğu %50 oranında görülürken, AAA için karın ağrısı ve ateş, Behçet hastalığı için oral ve genital aft en sık görülen bulgulardır (p<0,05). Artrit tanısı konulmadan önceki tetikleyici öyküler sorgulanmış ve en güçlü ilişki HSP ve ARA tanısı alan hastaların geçirilmiş ÜSYE öyküsü olmasıdır (p<0,05). Osteomiyelit tanısı alan hastalarda travma öyküsü sıktır (p<0,05). Taranan laboratuvar tetkiklerinden C-reaktif protein (CRP), eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), lökosit ve trombosit sayısı değerleri ile tanı arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur(p<0,05). Eklem USG bulgularından en sık efüzyon saptanırken ardından sinovit ve daha sonra bursit saptanmıştır (p<0,05). ARA tanısı alan hastaların ekokardiyografi verileri incelenmiş hastaların 13'ünde (%76,5) mitral yetmezlik, 15'inde (%88,2) mitral ve aortik yetmezlik saptanmıştır (p<0,05). AAA tanısı alan hastalara en sık saptanan gen mutasyonu M694V'dur. Yapılan regresyon analizleri soncunda eklem ve eklem dışı bulgular ile tanılar arasındaki ilişkiler incelenmiştir. 
Sonuç: Çocukluk çağı artritleri farklı klinik bulgularla başvurabilir. Hastalarda detaylı fizik muayene, öykü, yakınmaların süresi ve etkilenen eklemler doğru tanı için önemlidir. Etiyoloji incelendiğinde en sık rastlanan tanı JİA olsa da malign hastalıklar, PAN, HSP ve AAA'nın ilk başvuru şikayetinin eklem yakınmaları olabileceği akılda tutulmalıdır. 	
Anahtar kelimeler: artrit, artralji, çocuk, etiyoloji, tanı

Abstract:
Objective: A large number of patients present to pediatric outpatient clinics with joint complaints each year. This study aimed to investigate the etiology of arthritis in children, the relationship between subtypes and patients' age, gender, physical examination findings, extra-articular findings, affected joints and their number, laboratory parameters, ultrasonographic data, triggering histories, and cardiac involvement.
Materials and Methods: 216 randomized patients aged between 1 month and 18 years who presented with arthralgia and arthritis findings to the Pediatric Health and Diseases outpatient clinics of Ankara Bilkent City Hospital between January 1, 2022 and December 31, 2023 were retrospectively reviewed through the hospital information management system.
Results: A total of 216 patients, 116 (53.7%) male and 100 (46.3%) female, with a mean age of 9.3±4.6 years were included in the study. The diagnoses were juvenile idiopathic arthritis (JIA) in 88 (40.7%) patients, reactive arthritis in 26 (12%) patients, familial Mediterranean fever (FMF) in 19 (8.8%) patients, acute rheumatic fever (ARF) in 18 (8.3%) patients, Behçet's disease in 12 (5.6%) patients, chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO) in 12 (5.6%) patients, osteomyelitis in 11 (5.1%) patients, septic arthritis in 8 (3.7%) patients, Henoch-Schönlein purpura (HSP) in 8 (3.7%) patients, malignancy in 6 (2.8%) patients, systemic lupus erythematosus (SLE) in 4 (1.9%) patients, and polyarteritis nodosa (PAN) in 4 (1.9%) patients. The highest mean age at presentation was 16.6±0.5 years in patients with PAN, and the lowest mean age at presentation was 6.18±1.23 years in patients with HSP (p<0.05). The most common joint findings were pain in 172 (79.6%) patients and swelling in 140 (64.8%) patients (p<0.05). The duration of joint complaints was acute in 71 (32.9%) patients, subacute in 54 (25%) patients, and chronic in 91 (42.1%) patients (p<0.05). Monoarthritis was the most common joint involvement pattern, followed by oligoarthritis and polyarthritis (p<0.05). All patients with septic arthritis had monoarthritis, and all patients with PAN had oligoarthritis (p<0.05). The most commonly involved joint was the knee, followed by the ankle and hip (p<0,05). The least involved joints were the shoulder, elbow, and sacroiliac joints. All patients with CRMO had hip joint involvement, and all patients with septic arthritis had knee joint involvement (p<0,05). The most common extra-articular findings were morning stiffness (25%), fever (21.8%), and oral aphthae (16.7%) (p<0.05). Morning stiffness was present in 50% of patients with JIA, abdominal pain and fever were the most common findings in patients with FMF, and oral and genital aphthae were the most common findings in patients with Behçet's disease (p<0.05). The strongest association between a triggering event and diagnosis was found for a history of upper respiratory tract infection (URTI) in patients with HSP and ARF (p<0.05). A history of trauma was common in patients with osteomyelitis (p<0.05). There was a significant association between diagnosis and C-reactive protein (CRP), erythrocyte sedimentation rate (ESR), leukocyte count, and platelet count (p<0.05). The most common joint ultrasonography (USG) finding was effusion, followed by synovitis and bursitis (p<0.05). Mitral regurgitation was found in 13 (76.5%) patients with ARF, and mitral and aortic regurgitation was found in 15 (88.2%) patients with ARF (p<0.05). The most common gene mutation in patients with FMF was M694V. Regression analyses were performed to examine the relationships between joint and extra-articular findings and diagnoses. 
Conclusion: Childhood arthritis can present with various clinical manifestations. Accurate physical examination, detailed history taking, duration of complaints, and location of joint involvement are crucial for diagnosis. While JIA is the most common etiology, it is essential to remember that malignancies, PAN, HSP, and FMF can also present with arthritis.
Keywords: arthritis arthralgia, child, etiology, diagnosis