Farklı doku komponentleri içeren yüz nakilleri sonrası lenfatik sistemin yeniden yapılanmasının araştırılması
Investigation of lymphatic system restructuring after facial transplants containing different tissue components
Yazar: MEHMET BİLGEHAN SARI
Danışman: PROF. DR. ÖMER ÖZKAN
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi = Plastic and Reconstructive Surgery
Dizin: Cerrahi flepler = Surgical flaps ; Doku nakli = Tissue transplantation ; Lenfatik sistem = Lymphatic system ; Lenfografi = Lymphography ; Rekonstrüktif cerrahi = Reconstructive surgical ; Rekonstrüktif cerrahi prosedürleri = Reconstructive surgical procedures ; Yara iyileşmesi = Wound healing ; Yüz = Face ; Yüz nakli = Face transplantation ; İndosiyanin yeşili = Indocyanine green

Özet:
Fonksiyonel bir lenfatik sistem vücut sıvısı homeostazını ve bağışıklık hücresi fonksiyonlarını sürdürmek için çok önemlidir. Bölgesel lenfatiklerin travmaları, kronik lenfödem, tekrarlayan enfeksiyon, fonksiyon kaybı ve yaşam kalitesinin düşmesine neden olmaktadır. Serbest flep ile yapılan rekonstrüksiyonlarda, ekstremite replantasyonları, ekstremite transplantasyonları veya yüz nakillerinde lenfatik sistemin direkt onarımının yapılmamasına rağmen dokularda ödem görülmemektedir. Bu gözlem lenfatik sistemin yeniden yapılanmasının yara iyileşmesi sırasında oluştuğu yönünde çıkarımlara yönlendirse de mekanizması ve hangi lenfatik yolları kullandığı tam anlaşılamamıştır. Lenfatik yapılardaki değişiklikler ve buna bağlı lenfodinamikler, donör ve alıcı doku etkileşiminin lenfatik sistemini anlamak açısından önemlidir.
Lenfatik görüntülemedeki indosiyanin yeşili (ICG) lenfografi yöntemleri ile ilgili gelişmeler lenfatik taşınmanın daha iyi değerlendirilebilmesine izin verdi. Fakat günümüzde alıcı ve donör lenfatiklerin iletişimi ve fonksiyonel ve rejeneratif kapasiteleri hala tam olarak açıklanamamıştır. Bu çalışmanın amacı yüz rekonstrüksiyonunda lenfatik anastomoz yapılmaksızın, yüz nakilleri ve serbest flep ile rekonstrüksiyon sonrası oluşan lenfatik yeniden yapılanma ve rejenerasyonu incelemektir.
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi kliniğinde 01.01.2012 ve 01.01.2022 tarihleri arası operasyonu gerçekleştirilmiş yüz nakli hastaları çalışmaya dahil edilmiştir. Bu hastalarda lenfatik sistemin incelenmesi amacıyla yapılan ICG lenfografi görüntüleri değerlendirilmiştir. Kontrol grubu olarak supraklavikuler serbest flep ile yüz rekonstrüksiyonu yapılan hastalarda ve flep ile rekonstrüksiyon yapılmamış maksillofasiyal fraktürü olan hastalarda yapılmış olan ICG lenfografi görüntüleri kullanılmıştır. Yüz bölgesinde yapılan ICG lenfografi, üretici önerileri uyarınca ve güncel literatüre uygun olarak 0.2 mL ICG solüsyonu (0.5 mg ICG) subkutan olarak midpupiller hatta bilateral supraorbital alan, infraorbital alan, oral komissur ve mental alan olmak üzere yüzün 8 belirleyici lokasyonuna enjekte edilerek gerçekleştirilmiştir. Elde edilen görüntüler bu çalışma kapsamında değerlendirilmiştir. ICG lenfografi görüntüleri transient fazda lineer ve retiküler olarak değerlendirilmiş, plato fazında ise lineer, splash, stardust ve diffüz patern olarak değerlendirilmiştir. 3 saatlik ICG lenfografinin tamamlanması sonrası, izlenen paternlerin hasta cildi üzerinde çizimi yapılarak incelenmiştir.
Yüz nakli hastalarında lenfödem gözlenmedi veya az olarak değerlendirildi, ICG lenfografide çoğunlukla lineer patern izlendi, yüzeyel lenfatiklerde artış gözlendi. Alıcı ve donör dokuları arasında multiple lenfatik bağlantıların olduğu gözlendi, servikal lenf nodlarında ICG görüldü. Supraklavikular flep ile rekonstrüksiyon yapılan hastalardan birisinde az lenfödem görülürken, diğer hastada orta derecede lenfödem görüldü, ICG lenfografide her iki hastada stardust patern izlenmiş olmasına rağmen, bu hasta grubunda da alıcı ve donör dokuları arasında multiple lenfatik bağlantılar olduğu gözlendi ve servikal lenf nodlarında ICG görüldü.
Lenfatik anastomoz yapılmamasına rağmen yüz nakli ve supraklavikular flep ile yüz rekonstrüksiyonu yapılan hastalarda spontan lenfatik bağlantıların oluştuğu gösterildi.

Abstract:
A functional lymphatic system is essential for maintaining body fluid homeostasis and immune cell functions. Traumas of regional lymphatics cause chronic lymphedema, recurrent infection, loss of function and decrease in quality of life. Although direct repair of the lymphatic system is not performed in reconstructions with free flaps, extremity replantations, extremity transplantations or face transplants, lymphedema is observed to be absent or minimal in the tissues. Although this observation leads to conclusions that the restructuring of the lymphatic system occurs during wound healing spontaneously, its mechanism and which lymphatic pathways it uses are not fully understood. Changes in lymphatic structures and related lymphodynamics are important for understanding the lymphatic system of donor and recipient tissue interaction.
Advances in indocyanine green (ICG) lymphography methods in lymphatic imaging have allowed better assessment of lymphatic transport. However, communication and functional and regenerative capacities of recipient and donor lymphatics are still not fully elucidated. The aim of this study is to examine lymphatic remodeling and regeneration in facial reconstruction with facial transplants and free flaps without lymphatic anastomosis.
Face transplant patients who were operated between 01.01.2012 and 01.01.2022 in the Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery clinic of Akdeniz University Faculty of Medicine were included in the study. ICG lymphography images of these patients were evaluated. ICG lymphography images of patients underwent facial reconstruction with supraclavicular free flap and patients with maxillofacial fractures who underwent reconstruction without flaps were used as control group. ICG lymphography of the face was performed by injecting 0.2 mL of ICG solution (0.5 mg ICG) subcutaneously into 8 distinct locations of the face, including supraorbital area, infraorbital area, oral commissure, and mental area bilaterally, in accordance with the manufacturer's recommendations and in accordance with the current literature. The images obtained were evaluated within the scope of this study. ICG lymphography images were evaluated as linear and reticular in the transient phase, and as linear, splash, stardust and diffuse patterns in the plateau phase. After the completion of the 3-hour ICG lymphography, the observed patterns were examined by drawing on the patients' skin.
Lymphedema was evaluated as absent or mild in face transplant patients, mostly linear pattern was observed in ICG lymphography, and an increase in superficial lymphatics was observed. Multiple lymphatic connections were observed between the recipient and donor tissues, and ICG was observed in the cervical lymph nodes. In one patient who underwent reconstruction with free supraclavicular flap, mild lymphedema was observed, while the other patient had moderate lymphedema. Although stardust pattern was observed in both patients in ICG lymphography, multiple lymphatic connections were observed between the recipient and donor tissues in this patient group, and ICG was observed in the cervical lymph nodes.
Although lymphatic anastomosis was not performed, spontaneous lymphatic connections were demonstrated in patients who underwent facial reconstruction with face transplantation or free supraclavicular flap.