Tedavi görmemiş diyabetik maküla ödemi olgularında OKT biyobelirteçleri ve intravitreal ranibizumab, aflibersept, deksametazon tedavilerinin etkinliğinin karşılaştırılması
OCT biomarkers and effectiveness of intravitreal ranibizumab, aflibercept, dexamethasone treatment in patients with naïve diabetic macular edema
Yazar: ANIL KORKMAZ
Danışman: DOÇ. MEHMET ÖZGÜR ZENGİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Bozyaka Eğt. ve Arş. Hast. / Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Göz Hastalıkları = Eye Diseases
Dizin: Aflibersept = Aflibercept ; Biyobelirteçler = Biomarkers ; Deksametazon = Dexamethasone ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Makula ödemi = Macular edema ; Ranibizumab = Ranibizumab ; Tomografi-optik koherens = Tomography-optical coherence

Özet:
Amaç: Tedavi görmemiş diyabetik maküler ödemli (DMÖ) olgularda tedavi öncesi optik koherens tomografi (OKT) biyobelirteç verilerinin görme kazanımına etkisi ve intravitreal ranibizumab (RNB), aflibersept (AFL) ve deksametazon (DEX) uygulamasının pro re-nata (PRN) tedavi rejimiyle bir yıllık takip sonucunu değerlendirmek

Gereç ve yöntem: SBÜ İzmir Bozyaka Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Retina Birimi'nde 102 hastanın 120 gözü retrospektif olarak değerlendirildi. Tüm olguların en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) ve rutin oftalmolojik muayenesinin yanı sıra SD-OKT ile santral makula kalınlığı (SMK), DMÖ tipi, subretinal sıvı varlığı, hiperreflektif nokta (HRN) sayısı ve lokalizasyonu, vitreomaküler arayüzey bozuklukları, retina iç katlarının dezorganizasyonu (DRIL), IS/OS-ELM durumu, intraretinal kist (IRK) çapı ve lokalizasyonu ve subfoveal koroid kalınlığı (SKK) değerlendirildi. Tedavi öncesi, tedavi başlangıç tarihinden sonra 1,4,6 ve 12.ayda olgular tekrar değerlendirildi. Hasta grupları uygulanmış intravitreal tedaviye göre RNB, AFL ve DEX olmak üzere üç gruba ayrıldı. Tedavi öncesi gruplar arasındaki farklılık açısından ANOVA, ki-kare testi ve Kruskal Wallis ile değerlendirildi. OKT biyobelirteçleri açısından tüm olgular ve tedavi çeşidine göre alt gruplar halinde Generalized Estimating Equation (GEE) metodu ile bir yıllık analiz edildi. Tüm olgular 1,4,6 ve 12. aylarda harf kazanımı açısından tedavi öncesine göre 10 harften fazla kazanan, 9 harften az kazanan ve 9 harften az kaybeden ve 9 harften fazla kaybeden olarak üç gruba ayrılarak lojistik regresyon analizi ile değerlendirildi. (Diyabetik Retinopati Erken Tedavi Çalışma Grubu Harf Skalası) Olgular DMÖ tipi ve HRN varlığı açısından görme kazanımına etkisi GEE ile değerlendirildi. Tüm olgular tedavi öncesi ve 1,4,6 ve 12. aylarda EİDGK, SMK ve SKK açısından Friedman testi ve Repeated Measures ANOVA ile değerlendirildi.

Bulgular: Tüm hastalar değerlendirildiğinde 1. ayda IS/OS-ELM sağlıklı olan olgular IS/OS-ELM hasarlı gruba göre 0.66 logMAR, IS/OS-ELM kısmen sağlıklı olan olgular IS/OS-ELM hasarlı gruba göre 0.52 logMAR görme kazanımı elde etti. Bu kazanımın 4,6 ve 12. aylarda da devam ettiği saptandı. DRIL olan olgular 4.ayda 0.14 logMAR, 6. ayda 0.15 logMAR ve 12. ayda 0.15 logMAR daha az görme kazanımı elde etti. Seröz makula dekolmanı (SMD) grubunda 1 ve 4. aylarda RNB ile DEX'e göre daha yüksek bir görme kazanımı kazanımı elde edildi. (p<0.05 1.ay B:0.258, 4.ay B:0.186) 1,4 ve 6.aylarda AFL ile DEX'e göre daha yüksek bir görme kazanımı sağlandı. (p<0.05 1.ay B:0.181, 4.ay B:0.177, 6.ay B:0.186).KMÖ grubunda tüm kontrollerde RNB ile DEX'e göre daha yüksek bir görme kazanımı elde edildi. (p<0.05 1.ay B:0.217, 4.ay B:204, 6.ay B:0.211, 12.ay B:0.219). Kistoid maküler ödemli (KMÖ) olgularda 1.ayda RNB ile AFL'e göre daha yüksek bir görme kazanımı sağlandı. (p=0.041 B:0.160). ) RNB grubunda SKK'da her 10μ artışın EİDGK' de tüm aylarda 0.03 logMAR görme kazanımı sağladığı saptandı. (p<0.05 B:0.003) AFL grubunda SKK'da her 10μ artışın 4.aydan itibaren EİDGK'de 0.02 logMAR görme kazanımı sağladığı saptandı.(p<0.05, B:0.002) Tüm olguların lojistik regresyon analizinde HRN olan olguların 6.ayda 2.08 ve 12. ayda 2.21 kat daha fazla harf kazanımı elde edildiği görüldü. (p=0.05 RR:2.08, p=0,04 RR:2.21,) Tedavi öncesi ve kontrol ayları kıyaslandığında EİDGK RNB ve AFL grubunda 1 ve 4. Ayda istatistiksel olarak anlamlı farklılık izlendi. (p<0.05) EİDGK'de DEX grubunda ise tüm aylarda istatistiksel olarak anlamlı farklılık izlendi.(p≤0.05). SMK tedavi öncesi ve tedavi sonrası tüm kontrollerde tüm gruplarda istatistiksel olarak anlamlı azalma tespit edildi. (p<0.05). SKK'da ise tedavi sonrası RNB ve DEX'de ilk yılda anlamlı azalma izlenirken, AFL sonrası 4 ve 12. aylarda anlamlı azalma tespit edildi. (p<0.05)

Sonuç: Tedavi görmemiş DMÖ'lü olgularda ilk yılda intravitreal RNB, AFL ve DEX tedavilerinin tümünde istatistiksel olarak anlamlı EİDGK 'de artma ve SMK'da azalma saptandı. OKT biyobelirteçleri açısından IS/OS-ELM sağlıklı olan ve DRIL olmayan olgularda daha fazla görme kazanımı elde edildi. HRN olan olgularda harf kazanımı açısından anlamlı farklılık saptandı. SMD grubunda RNB ile DEX'e göre 1 ve 4. Ayda, AFL ile DEX'e göre 1,4 ve 6.aylarda daha fazla görme kazanımı elde edildi. KMÖ grubunda RNB ile DEX'e göre tüm aylarda, RNB ile AFL'e a ilk ay sonunda görme kazanımının daha fazla olduğu izlendi. RNB ve AFL grubunda başlangıç SKK daha yüksek olgularda daha fazla görme kazanımı saptandı.

Anahtar kelimeler: diyabetik maküler ödem, OKT biyobelirteç, ranibizumab, aflibersept, deksametazon, DRIL, IS/OS-ELM

Abstract:
Purpose: To investigate the effects of baseline optical coherence tomography (OCT) biomarkers on the visual improvement of naïve diabetic macular edema (DME) patients after one year pro re nata (PRN) regimens of intravitreal ranibizumab (RNB), aflibercept (AFL), and dexamethasone implant (DEX) treatments.

Methods: In this retrospective study, 120 eyes of 102 patients at the Bozyaka Training and Research Hospital, Health Sciences University Retina Section were evaluated between January 2017 and September 2018. All patients underwent complete ophthalmologic examinations, including best-corrected visual acuity (BCVA), OCT scans previous to treatment were evaluated for central macular thickness (CMT) evaluation, types of DME, presence of subretinal fluid, quantity and location of hyperreflective foci (HRF), examinations for vitreomacular interface diseases , disorganization of the retinal inner layers (DRIL), testing for IS/OS-ELM continuity, size and location of intraretinal cystoid changes and the analysis of central choroidal thickness (CCT) at baseline and 1, 4, 6, and 12 months after treatment. Patients were divided into three groups RNB, AFL, and DEX according to the type of intravitreal treatment they received. The differences between pre-treatment groups were evaluated through ANOVA, chi-square tests, and the Kruskal–Wallis test. The OCT biomarkers and visual improvement one-year post treatment in all groups and subgroups were analyzed using generalized estimating equation (GEE) procedures. Patients were divided to BCVA response divided into three groups, who gained more than 10 letters, gained less than 9 letters and lost less than 9 letters and lost more than 9 letters. (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study letters, as calculated by logistic regression analysis at the 1,4,6, and 12 months). According to OCT findings, the impacts of HRF and treatment modality on final visual acuity, including types of DME, were evaluated by a GEE. All patients were evaluated by the Friedman test and repeated ANOVA measures in terms of BCVA, CMT, and CCT at baseline and after 1,4,6 and 12 months.

Results: Patients with continuous IS/OS-ELM at first month achieved a 0.66 logMAR gain compared to those in the IS/OS-ELM damaged group. Patients with partially damaged IS/OS-ELM achieved a 0.52 logMAR visual acuity gain compared to that of patients in the IS/OS-ELM damaged group. This gain continued the 4th, 6th and 12th months. The cases with DRIL achieved a less significant visual acuity gain showing 0.14 logMAR after 4 months, 0.15 logMAR after 6 months, and 0.15 logMAR after 12 months. A higher visual gain was observed in the serous macular detachment (SMD) group with RNB at 1 and 4 months than in the DEX group (p<0.05; 1st B: 0.258 4th B: 0.186). In the SMD group, a higher visual gain was achieved with AFL at 1,4 and 6 months than in the DEX group (p<0.05; 1st B: 0.181, 4th B: 0.177, 6th B: 0.186). A higher visual gain was obtained with RNB in the cystoid macular edema (CME) group than in the DEX group in all controls (p < 0.05; 1st B: 0.217, 4th B: 0.204, 6th B: 0.211, 12th B: 0.219). A higher visual acuity was achieved with RNB after 1 month in patients with CME than in those with AFL (p: 0.041, B: 0.160). Every 10μ increase in CCT within the RNB group led to a gain of 0.03 logMAR at all month markers in BCVA (p < 0.05, B: 0.03). It was found that every 10μ increase in CCT in the AFL group provided a 0.02 logMAR vision gain in BCVA from the 4th month on (p < 0.05, B: 0.02). A logistic regression analysis revealed a letter gain in HRF cases that was 2.08 times higher than that of absence of HRF group at the 6-month marker and 2.21 times higher at the 12-month marker (p: 0.05, OR, 2.08; p: 0.04, OR, 2.21, respectively). However, following the subgroup analysis, a smaller gain in the first month was observed in the BCVA of the AFL group with HRF. When the baseline and control months were compared, a statistically significant difference in the BCVA was noted between months 1 and 4 in the RNB and AFL groups. In the DEX group, a statistically significant difference in the BCVA was observed between all months. A statistically significant decrease in CMT between the baseline month and after treatment was observed in all groups. In CCT, significant decrease was observed in RNB and DEX group for first year. Also, significant decrease was found in the 4th and 12th months in AFL group.

Conclusion: Intravitreal RNB, AFL, and DEX treatments were found to increase BCVA and decrease CMT after one year. Baseline OCT biomarkers, continuous IS/OS-ELM layers, and patients without DRIL responded best to treatment. Patients with HRF obtained more letters than did those without HRF. The SMD group achieved a greater vision gain with RNB and AFL than did the DEX group. In the CME group, RNB group experienced more visual gain in the first year than did the DEX group, and more vision gain was observed in the RNB group than in the AFL group only at the end of the first month. Within the RNB and AFL groups, higher visual acuity was only obtained in patients with initial CCT.

Key words: diabetic macular edema, OCT Biomarkers, ranibizumab, aflibercept, dexamethasone, DRIL, IS/OS-ELM