Ventilatör ilişkili pnömoni önleme paketi çalışmasına uyumun arttırılmasının ventilatör ilişkili pnömoni üzerine etkisi
The effect of increasing compliance with the ventilator related pneumonia prevention package on ventilator related pneumonia
Yazar: MEHMET ZEKİ ÇAKAN
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ HİLMİ DEMİRKIRAN
Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Mortalite = Mortality ; Pnömoni = Pneumonia ; Ventilatörler-mekanik = Ventilators-mechanical ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units ; Çapraz enfeksiyon = Cross infection ; İnsidans = Incidence

Özet:
Giriş: Ventilatör İlişkili Pnömoni (VİP), yoğun bakım ünitesine yatan hastalarda Mekanik Ventilatör (MV) desteğine başlandıktan sonra gelişen ve önlenebilen nazokomiyal bir pnömonidir. VİP hastanede uzayan yatış nedeni ile yüksek mortalite ve maliyet nedenidir. Bazı uygulamalar ile VİP'in önlenebildiği gösterilmiştir. Ancak ülkemizde hala VİP insidansı yüksektir. Bu çalışmamızda sağlık personelinin VİP Önlem Paketine (VÖP) eğitimler ile uyumun arttırılmasının VİP insidansı, mekanik ventilasyon süresi, yoğun bakım yatış süresi ve mortalite üzerine etkisini araştırmayı amaçladık.
Materyal metod: Çalışmamız, prospektif vaka kontrol çalışması olup Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi (VYYÜ) Tıp Fakültesi Etik Kurul'unun onamı alındıktan sonra başlatıldı. Çalışma, VYYÜ Tıp Fakültesi Dursun Odabaş Tıp Merkezi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Yoğun Bakım Ünitesinde (AYBÜ) Kasım 2017 - Haziran 2018 tarihleri arasında yapıldı. Çalışmaya MV desteği alan hastalardan dahil edilme kriterlerine uygun 68 hasta alındı.  Kontrol grubu olarak AYBÜ'de Ocak 2016-Haziran 2017 tarihleri arasında VÖP paketi uygulanan 100 hasta alındı. VİP tanısı konulmasında Centers for Disease Control (CDC) kriterleri kullanıldı. Her iki grupta önlem paketine uyum, VİP gelişme sıklığı, yatış süreleri, mortalite oranları trakeostomi işlem gün ortalaması, VİP geliştiği gün sayısı hasta grupları arasında istatiksel olarak olarak karşılatırıldı. 
Bulgular: Hastaların demografik verileri, hasta yatış tanıları ve VİP gelişen hastalarda kültürde üreme olan mikroorganizmalar açısından benzerdi ve istatistiksel olarak fark yoktu. VİP önlem paketimizde yer alan dört parametreye (SSD-ETT'lere, %0,12'lik klorheksidinli ağız bakımı, peptik ülser profilaksisi ve DVT proflaksisi)  ortalama uyum; tam olarak sağlandığından bu parametrelerin etkisi ayrı ayrı değerlendirilemedi. VİP önlem paketi parametrelerinden yatak başını 300-450'de tutma uygulamasına uyum VÖP grubunda ortalama % 100 Kontrol grubundaki uyum ortalama % 90.67 (% 85-100) olarak bulundu. Bu uygulama ile VİP gelişmesi arasındaki ilişki gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0.036). ETT kaf basıncının 20-25 cmH2O arasında tutulması parametresine uyum VÖP grubundaki hastalarda % 97.96 iken, kontrol grubundaki hastalarda ise % 93.13 olarak saptandı. Bu uygulama ile VİP gelişmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0.01). Çalışmamızda 12 hastada VİP (%17,6) gelişti. VİP'li hastalar kontrol grubundaki 9 (%9) vaka ile karşılaştırıldığında MV'ye bağlı geçen gün sayısı ortlama 44,83 ± 0,84 / 82,22 ± 55,43 lik bir oran tespit edilmesine rağmen istatistiksel olarak anlamlı değildi. VİP gelişen hastalarda oran artmasına rağmen mortalite oranları bakımından istatistiksel olarak anlamlı değildi. Ancak VİP gelişmeyen hastalarda mortalite oranları kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede azaldı (P<0,05). VÖP grubunda trakeostomi işleminin uygulama gün ortalaması 11,64 ± SD iken kontrol grubunda 21,86± SD tespit edildi. Gruplar arasındaki bu fark istatiksel olarak anlamlı bulundu. VİP'in Mekanik ventilasyon desteğinin kaçıncı gününde geliştiği incelendiğinde (30,25± SD /26,11± SD) guruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı. Her iki grupta erken gelişen (MV desteğinden sonra ilk 4 günde) VİP atağı saptanmadı. Tüm VİP ataklarının MV desteğininin 5. gününden sonra geliştiği saptandı. VİP hızları açısından bakıldığında 1000 ventilatör gününde, VÖP grubunda VİP hızı 13,1 iken, K grubunda ise 4,39 olarak saptandı. Bu fark istatiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0,96). 
Sonuç: VÖP uygulanması kliniğimizde VİP insidansını azaltmadı. Yoğun bakım ünütelerinde VÖP uygulamasının VİP insidansını azaltması için bu paketin tüm parametrelerine kesin uyum sağlanması gerektiğini saptadık.

Abstract:
Introduction: Ventilator Associated Pneumonia (VAP) is a nasocomial pneumonia that can be prevented and prevented after initiation of the Mechanical Ventilator (MV) support in patients admitted to the intensive care unit. Because of prolonged hospitalization, VIP is the cause of high mortality and cost. Some applications have shown that VAP can be prevented. However, the incidence of VAP is still high in our country. In this study, we aimed to investigate the effects of VAP Prevention Package (VÖP) training on healthcare personnel with VAP incidence, duration of mechanical ventilation, duration of intensive care unit stay and mortality.
Material method: Our study was a prospective case control study and it was initiated after the consent of the Ethics Committee of the Medical Faculty of Van Yüzüncü Yıl University (VYYÜ). The study was performed between November 2017 and June 2018 at the Anesthesiology and Reanimation Intensive Care Unit of the Medical Faculty Dursun Odabaş Medical Center. The study included 68 patients who were included in the study. The control group consisted of 100 patients who underwent VÖP package between January 2016 and June 2017. The Centers for Disease Control (CDC) criteria were used for the diagnosis of VAP. In both groups, the difference between the compliance of the package, the frequency of VAP, the duration of hospitalization and the mortality rates were compared statistically.
Results: Demographic data of the patients were similar in terms of patient hospitalization and microorganisms which were replicated in culture in patients with VAP and there was no statistically significant difference. The four parameters (SSD-ETTs, 0.12% chlorhexidine oral care, peptic ulcer prophylaxis, and DVT prophylaxis) on the VIP precaution package were the mean fit; the effect of these parameters could not be evaluated separately. VAP precaution package parameters fit to keep the head of the bed at 300-450 fit 100% in the VÖP group average fit in the control group was 90.67% (85-100%). The relationship between the development of VAP was statistically significant between the groups (p = 0.036). The compliance of ETT cuff pressure between 20-25 cmH2O was 97.96% in the VÖP group and 93.13% in the control group. There was a statistically significant difference between this application and the development of VAP (p = 0.01). In our study, VAP (17.6%) developed in 12 patients. When VIP patients were compared with 9 (9%) patients in the control group, the number of days related to MV was 44.83 ± 0.84 / 82.22 ± 55.43, but the results were not statistically significant. Despite the increase in the rate of VAP, mortality rates were not statistically significant. However, mortality rates were significantly lower in patients without VAP compared to the control group (P <0.05). The mean day of application of tracheostomy was 11.64 ± SD in the VÖP group and 21.86 ± SD in the control group. This difference between the groups was statistically significant. No statistically significant difference was found between the groups on the day of mechanical ventilation support (30,25 ± SD / 26,11 ± SD). There was no VAP attack that developed early in both groups (first 4 days after MV support). It was determined that all VAP attacks occurred after the 5th day of MV support. In terms of VAP rates, the VAP rate was found to be 13.1 in the VÖP group and 4.29 in the V group in the 1000 ventilator days. This difference was not statistically significant (p = 0.96). Conclusion: VAS did not decrease the incidence of VAP in our clinic. In order to reduce the incidence of VAP in ICUs in intensive care units, we determined that strict compliance with all parameters of this package should be ensured.