Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde 2005-2020 yılları arasında protez kalp kapak trombozu tanısıyla tedavi edilen hastaların retrospektif analizi
Retrospective analysis of patients treated with the diagnosis of prosthetic HEART valve thrombosis in Ondokuz Mayis University faculty of medicine hospital between 2005 and 2020
Yazar: ALPER UZUNSELVİ
Danışman: DOÇ. DR. SERKAN YÜKSEL
Ondokuz Mayıs Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Cerrahi = Surgery ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Kalp kapak hastalıkları = Heart valve diseases ; Kalp kapak protezleri = Heart valve prosthesis ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Samsun = Samsun ; Trombolitik terapi = Thrombolytic therapy ; Tromboz = Thrombosis

Özet:
Amaç 
Teknik ve teknolojik önemli gelişmelere rağmen mekanik kapaklar hemodinamik ve fiziksel özellikleri nedeniyle trombojenik yapıdadır ve protez kapak trombozu özellikle yeterli, optimal antikoagülan tedavi almayan, tedavi uyumu olmayan hastalarda önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Amaç protez kapak trombozu nedeniyle tedavi edilmiş hastaların kayıtlarını retrospektif olarak inceleyerek, günümüze kadar uygulanmış olan tedavi yöntemlerinden elde edilen sonuçları analiz etmek ve bu sonuçları geliştirebilmek amacıyla bilgi toplayabilmektir. 
Gereç/Hastalar ve Yöntem 
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde 01.01.2005 ve 31.12.2020 tarihleri arasında, protez kalp kapak trombozu tanısıyla yatarak tedavi gören 48 kadın 28 erkek olmak üzere 76 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi. Yetmiş dört hastada mekanik protez kapak 2 hastada ise biyoprotez kapak vardı. Tromboze olan kapak 54 hastada mitral, 20 hastada aortik ve 2 hastada triküspit konumdaydı. Hastaların anamnez, fizik muayene, laboratuar değerlendirmeleri ile birlikte yapılan transtorasik ekokardiyografi ve/veya transözofageal ekokardiyografi tetkiklerinde protez kapak trombozu saptanmış,  bu nedenle heparin ile takip edilmiş veya t-PA uygulanmış ve/veya yeniden cerrahi yapılmış, tedavi özellik ve sonuçları açısından yeterli bilgiye ulaşılabilecek tıbbi kayıtları olan 18 yaş üstü hastalar çalışmaya dahil edildi. Bazı hastalarda ek görüntüleme yöntemi olarak floroskopiden yararlanıldı. 
Bulgular
Otuz yedi hasta heparin ile takip edilmiş , 27 hastaya t-PA infüzyonu uygulanmış ve 20 hastaya cerrahi müdahale yapılmıştır (8 hastaya t-PA sonrası cerrahi müdahale yapılmıştır). Heparin ile izlenenlerde başarı %67.6, mortalite %24.3, toplam komplikasyon %40.5; t-PA verilenlerde başarı %59.3, mortalite %7.4, toplam komplikasyon %37 ve yeniden cerrahi yapılanlarda başarı %50, mortalite %50 ve toplam komplikasyon %65'ti. Mortaliteye etki eden risk faktörleri incelendiğinde NYHA sınıfı dışındaki değişkenlerin mortalite ile anlamlı ilişkisi olmadığı (p>0,05) ancak NYHA sınıfının anlamlı ilişkisinin olduğu (p<0,05) tespit edildi. Diğer değişkenlerle birlikte değerlendirildiğinde, NYHA III-IV sınıfında bulunan hastalarda mortalite olasılığı, NYHA I-II sınıfında bulunanların 12,64 katı (CI: 1,90-83,85) olarak saptandı. Bir başka ifade ile NYHA III-IV sınıfında bulunan hastalarda mortalite olasılığının yaklaşık %1164 (CI: %81-8285) daha fazla olduğu bulundu. NYHA'nın mortalite üzerindeki tek başına etkisi univariate model binary lojistik regresyon analizi ile incelendiğinde ise NYHA mortalitenin %34,2'sini tek başına açıklamakta idi. Bu durumda NYHA III-IV sınıfında bulunan hastalarda mortalite olasılığı, NYHA I-II sınıfında bulunanların 13,25 katı (CI: 4,14-42,40) olarak saptandı. Bir başka ifade ile NYHA III-IV sınıfında bulunan hastalarda mortalite olasılığı %1225 (CI: %314-4140) daha fazla idi (p<0.001).
Tartışma ve Sonuç
Protez kapak trombozunda tedavisinde farklı öneriler mevcuttur. Avrupa Kardiyoloji Derneği kritik hastalarda cerrahi tedaviyi öncelikle önermektedir. Amerikan Kalp Cemiyeti ise son yıllarda, trombolitik tedaviyi de birincil tedavi yöntemi olarak destekleyen önerilerde bulunmaya başlamıştır. Cerrahi tedavi, özellikle tecrübeli merkezlerde oldukça etkin bir tedavi yöntemi olarak kullanılmakla birlikte mortalitesi ve morbiditesi önemli derecede yüksektir. Bu nedenle girişimsel olmayan, daha az mortalite ve komplikasyonla sonuçlanan, aynı zamanda da tedavi başarısı, etkinliği açısından kayıp yaşatmayan trombolitik (fibrinolitik) tedavi protokolleri geliştirilmeye çalışılmaktadır. Merkezimizde uygulanan ve çoğunlukla düşük doz, yavaş ve gerektiğinde tekrarlanan t-PA infüzyon tedavisinin, istatistiki anlamlı olarak, cerrahi tedaviye göre daha düşük mortaliteye sahip olduğu bulunmuştur. Ayrıca istatistiki anlamlı olmasa da t-PA tedavisinde cerrahi tedaviye göre daha yüksek tedavi başarısı ve daha düşük toplam komplikasyon bulgularına rastlanmıştır. Bunlarla birlikte, NYHA fonksiyonel III-IV sınıfında bulunan hastaların tedavi yöntemi ne olursa olsun mortalite ve diğer komplikasyonlar açısından yüksek risk altında olduğu doğrulanmıştır.
ANAHTAR SÖZCÜKLER : protez kapak trombozu, trombüs, trombolitik, cerrahi

Abstract:
Objectives
Despite important technical and technological developments, mechanical valves are thrombogenic due to their hemodynamic and physical properties, and prosthetic valve thrombosis continues to be an important cause of morbidity and mortality, especially in patients who do not receive adequate anticoagulation therapy and do not comply with treatment. The aim is to retrospectively review the records of patients treated for prosthetic valve thrombosis, to analyze the results obtained from the treatment methods applied to date and to collect information in order to improve these results.
Methods
The records of 76 patients, 48 women and 28 men, who were hospitalized with the diagnosis of prosthetic heart valve thrombosis between 01/01/2005 and 12/21/2020 at Ondokuz Mayıs University Faculty of Medicine Hospital were retrospectively reviewed. Seventy four patients had mechanical prosthetic valves and two patients had bioprosthetic valves. The thrombosed valve was in the mitral position in 54 patients, in the aortic position in 20 patients, and in the tricuspid position in 2 patients. Prosthetic valve thrombosis was detected in the transthoracic echocardiography and/or transesophageal echocardiography examinations. Also anamnesis, physical examination and laboratory evaluations of the patients were considered. They were followed up with heparin or t-PA and/or redo surgery was performed. Patients over the age of 18 with medical records were included in the study. In some patients, fluoroscopy was used as an additional imaging method.
Results
Thirty-seven patients were followed up with heparin, 27 patients received t-PA infusion, and 20 patients underwent surgical intervention (8 patients underwent surgical intervention after t-PA). In those followed up with heparin, success was 67.6%, mortality was 24.3%, total complications were 40.5%. Success was 59.3% in those who received t-PA, 7.4% in mortality, 37% in total complications, and 50% in those who underwent reoperation, 50% in mortality and 65% of total complications. When the risk factors affecting mortality were examined, it was found that variables other than NYHA class did not have a significant relationship with mortality (p>0.05), but NYHA class had a significant relationship (p<0.001). When evaluated together with other variables, the probability of mortality in patients in NYHA III-IV class was found to be 12.64 times (CI: 1.90-83.85) than those in NYHA class I-II. In other words, the probability of mortality was found to be approximately 1164% (CI: 81-8285%) higher in patients in NYHA III-IV class. When the effect of NYHA alone on mortality was analyzed by univariate model binary logistic regression analysis, NYHA alone explained 34.2% of the mortality. In this case, the probability of mortality in patients in NYHA III-IV class was found to be 13.25 times (CI: 4.14-42.40) than those in NYHA I-II class. In other words, mortality probability was 1225 (CI: 314-4140%) higher in patients in NYHA III-IV class (p<0.001).
Conclusion
There are different recommendations for the treatment of prosthetic valve thrombosis. The European Society of Cardiology primarily recommends surgical treatment in critically ill patients. In recent years, the American Heart Association has started to make recommendations supporting thrombolytic therapy as a primary treatment method. Although surgical treatment is used as a highly effective treatment method, especially in experienced centers, its mortality and morbidity are significantly high. For this reason, noninvasive (medical) thrombolytic (fibrinolytic) treatment protocols are being developed that result in less mortality and complications, while at the same time do not cause loss in terms of treatment success and effectiveness. It was found that t-PA infusion therapy, which is applied in our center and is mostly low-dose, slow and repeated when necessary, has a statistically significant lower mortality than surgical treatment. In addition, although not statistically significant, higher treatment success and lower total complication findings were found in t-PA treatment compared to surgical treatment. However, it has been confirmed that patients in NYHA functional III-IV status are at high risk for mortality and other complications, regardless of treatment method.
KEY WORDS : prosthetic valve thrombosis, thrombus, thrombolytic, surgical