Reküren laringeal sinirin farklı elektrostimülatör problar ile uyarılmasının  elektrofizyolojik ve klinik karşılaştırılması
Electrophysiological and clinical comparison of recurrent laryngeal nerve stimulated by different type of electrostimulator probes
Yazar: YİĞİT TÜRK
Danışman: PROF. DR. MAHİR AKYILDIZ
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Laringeal sinirler = Laryngeal nerves ; Larinks = Larynx ; Monitörizasyon-intraoperatif = Monitoring-intraoperative ; Sinir lifleri = Nerve fibers ; Tiroidektomi = Thyroidectomy

Özet:
Giriş-Amaç: 
         Tiroidektomi esnasında reküren sinir yaralanmasını engellemek, nöral haritalama ve sinir fonksiyonlarının değerlendirilmesi için intraoperatif reküren laringeal sinir monitorizasyonu sıklıkla uygulanan bir yöntemdir. Nöromonitorizasyonda kullanılan bipolar ve monopolar stimulatör problar arasında birbirine üstünlüğünü gösteren bir çalışma bilgimize göre literatürde bulunmamaktadır. Bu çalışmada iki farklı türdeki probun birbirine üstünlüğünü değerlendirmeyi amaçladık.

Gereç-Yöntem: 
          Total tiroidektomi ve hemitiroidektomi endikasyonu olan ve daha önce boyun cerrahisi geçirmemiş ve pre-operatif vokal kord bakısı normal olan 21 hasta çalışmaya alındı. Operasyon sırasında, önceden belirlediğimiz 10 anatomik noktadan (vagus, reküren sinir inferior kısım, reküren sinir superior kısım, süperior laringeal sinirin eksternal dalı(EBSLN) gibi ) sinir kılıfları diseke iken ve kılıflar intakt iken ayrı ayrı her iki taraftan (sağ-sol) hem bipolar hem de monopolar stimulatör prob ile alınan amplitüd ve latens değerleri prospektif veri tabanına kaydedildi ve retrospektif olarak incelendi. 

Bulgular: 
           Uyarı alınan 20 noktadan 4 tanesinde monopolar prob amplitüd farkı bipolar proba göre istatistiksel olarak anlamlı derecede fazlaydı(p<0.05).  Bir noktada bipolar prob latens değerleri istatistiksel olarak anlamlı derecede uzundu(p=0,038). EBSLN değerlerinde sağ tarafta bipolar propta amplitüd değerleri istatistiksel olarak anlamlı(p=0,024) şekilde fazla idi, sol tarafta ise monopolar probda latens değerleri anlamlı derecede uzun(p=0,000) saptandı. Diğer geri kalan her iki tarafta 13 noktada hem amplitüd hem de latens değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Kılıflar diseke iken alınan amplitüd değerleri intakt iken alınan değerlerden anlamlı derecede yüksekti ve rezeksiyon öncesi ve sonrası değerler karşılaştırıldığında neredeyse yarısında rezeksiyon öncesi değerlere göre amplitüdlerde düşme gözlendi. Reküren sinirin superioru ile inferioru arasındaki ölçümlerde yarısından çoğunda latens değerleri inferiorda daha uzundu ki bu sistemimizin düzgün çalıştığını gösterdi.

Tartışma ve Sonuç: 
            Monopolar prob amplitüd verileri dikkate alındığında belli noktalarda nöral haritalama için daha elverişli olup genel olarak bakıldığında bipolar prob ile aralarındaki farklar istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur. Monopolar prob cerrahi enstrümanlar ile modifikasyona izin verdiği için daha geniş kullanım alanı sağlamaktadır. Daha genel bir kanı için daha fazla sayıda hasta içeren ve çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Background and Aim;
Intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring is often used to prevent recurrent laryngeal nerve injury, neural mapping and evaluation of nerve functions during thyroidectomy. According to our knowledge ,there is no study showing superiority between bipolar and monopolar stimulator probes used in neuromonitoring in the literature. In this study, we aimed to evaluate the superiority of two different types of probes.
Material and Method:
Twenty-one patients with total thyroidectomy and hemithyroidectomy indications and who had no previous neck surgery with normal pre-operative vocal cord examination were included in the study. During operation, amplitude and latency values obtained with both bipolar and monopolar stimulator probes from 10 anatomical points (vagal nerve, recurrent laringeal nerve inferior portion, recurrent laryngeal nerve superior portion, external branch of superior laryngeal nerve (EBSLN)) were recorded both sheath intact and dissected in a prospective database and examined retrospectively.
Results:
The difference of the monopolar probe amplitudes at 4 points out of 20 points was significantly higher than the bipolar porbe (p <0.05). At one point, bipolar probe latency values were higher (p = 0.038). On the right side of the EBSLN values, the bipolar probe amplitude values were significantly higher (p = 0.024). On the left side, the latency values of the monopolar probe were longer (p = 0,000). No statistically significant difference was found between the amplitudes and latency values at 13 points on the other remaining sides. When the sheaths were dissected, the amplitude values were significantly higher than the intact values, and when the pre- and post-resection values were compared, there was a decrease in the amplitudes compared to pre-resection values. In the measurements between the superior and inferior of the recurrent nerve, the majority of the latens values were longer in the inferior side of reccurent nerve, indicating that this system works properly.
Conclusion:
Considering the monopolar probe amplitude data, it is more suitable for neural mapping at certain points, and the differences between the two probes are generally found to be statistically insignificant. The monopolar probe allows for wider use because it allows modification with surgical instruments. For a constant view, there is a need for multi-centered studies involving more patients.