Sezaryen operasyonu geçiren hastalarda istmosel (sezaryen skar defekti) oluşumu gözlenen ve gözlenmeyen olguların sonoelastografik değerlendirilmesi ve klinik önemi
Sonoelastographic evaluation and clinical significance of cases with isthmocele (cesarean scar defect) among patients who have undergone cesarean section
Yazar: NİZAMETTİN BALCI
Danışman: PROF. DR. RAZİYE NARİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Adana Tıp Fakültesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology
Dizin: Elastografi = Elastography ; Sezaryen operasyonu = Cesarean section ; Skar = Cicatrix ; İstmosel = Isthmocele

Özet:
Sezaryen Operasyonu Geçiren Hastalarda İstmosel (Sezaryen Skar Defekti) Oluşumu Gözlenen ve Gözlenmeyen Olguların Sonoelastografik Değerlendirilmesi ve Klinik Önemi
	Giriş: Sezaryen (CS) ameliyatından sonra oluşabilen komplikasyonlardan biri olan ve istmosel olarak adlandırılan sezaryen skar defekti oranı son günlerde giderek artmaya başlamıştır. Dünya genelinde istmosel sıklığı %6,2 ile %36 arasında değişmekte olup ortalama değeri %21,1'dir (85). İstmosel uterus ön duvarda önceki sezaryen skar hattında kese görünümünde myometrial bir defekttir. Niş, divertikül, poş diyede adlandırılmaktadır. İstmosel oluşumunda etkili olduğu bilinen bazı faktörler mevcuttur. Bunlar geçirilmiş CS doğum sayısı, sezaryen yapılan hastalarda uterin alt segmentin oluşup oluşmadığı yada servikal dilatasyonun olup olmadığı, uterin insizyonun lokalizasyonu, uterin pozisyon, insizyon hattının kapatılması sırasında uygulanan cerrahi teknik, cerrahi sonrasında oluşan yapışıklıklar, yara iyileşmesini engelleyen durumlardır (10,11). Literatür incelendiğinde istmosel oluşumu ile ilgili yapılan çalışmaların bir çoğu uterus kapatma teknikleri üzerinedir. İstmosel gelişimindeki potansiyel risk faktörleri ve önleyici girişimler tanımlanmaya çalışılmıştır. İstmosel etiyolojisiyle ilgili çok sayıda çalışma yapılmış olmasına rağmen etyolojik sebep tam olarak aydınlatılamamıştır.

	Amaç: Çalışmamızda İstmosel oluşumunda doku elastikiyetinin bir öneminin olup olmadığını, istmosel oluşumu gözlenen ve gözlenmeyen olgularda myometrial dokunun sonoelastografik olarak karşılaştırılması ve klinik önemini değerlendirmeyi amaçladık.

	Gereç ve yöntemler: Bu çalışma 1 Haziran 2021 ile 1 Nisan 2022 tarihleri arasında Adana Şehir Eğitim ve Araştırma hastanesi kadın hastalıkları ve doğum polikliniğe başvuran hastalarda yapılmıştır. Çalışmaya 18-45 yaş arası, bir veya birden fazla geçirilmiş sezaryen öyküsü olan, sezaryen operasyonu hastanemizde yapılmış, son sezaryen sonrası en az altı hafta geçmiş, ultrason muayenesinde istmoseli olduğu tespit edilen 30 hasta ve istmoseli olmayan 30 hasta dahil edildi. Dışlama kriterleri; hastanemiz dışında sezayen operasyonu olan, gebelik durumu, uterin anomali, jinekolojik kanser öyküsü, altı hafta içinde jinekolojik müdahale geçirme öyküsü, rahim içi araç kullanan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların ayrıntılı anamnazleri alındı, TVUSG ile muayeneleri yapıldı. Shearwave elastografi ölçümleri yapıldı ve hasta kayıt formuna not edildi. Veriler IBM SPSS V23 ile analiz edildi.

	Bulgular: Gruplara göre demografik bulgular, klinik şikayetler (pelvik ağrı, dismenore, disparoni, kronik hastalıklar), adet düzeni (normal adet düzeni, oligomenore, menometroraji), ultrason muayene bulgusu skar izi, corpus anterior myometrial kalınlık, son sezaryene alınma şekilleri, son sezaryen öncesi sancı ve servikal açıklık, son sezaryen sonrası geçen süre karşılaştırılması istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. İstmosel oluşumunda doku elastikiyetini ölçmek için yapılan SWE değerleri gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. İstmoseli olan hastalarda yapılan rezidü myometrial doku ve uterus corpus anteriorda yapılan SWE değerlerinin kıyaslanması anlamlı bulunmamıştır. Analiz sonucunda geçirilmiş sezaryen sayısının istmosel varlığını etkileyen bağımsız risk faktörü oldukları belirlenmiştir. Geçirilmiş sezaryen sayısı arttıkça istmosel riski 2,326 kat artmaktadır (p=0,006). Gruplara göre rezidü myometrial kalınlık ortanca değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık elde edilmiştir (p<0,001). Kontrol grubundakilerin ortanca değeri 9 mm iken istmosel grubundakilerin de ortanca değeri 5,4 mm olarak elde edilmiştir. Gruplara göre semptomatik olan hastaların dağılımları arasında bir farklılık elde edilmiştir (p=0,012). Kontrol grubundakilerin %63,3'ü semptomatik iken istmosel grubundakilerin %93,3'ü semptomatiktir.

	Sonuç: Çalışmamızda sezaryen sonrası istmosel oluşumu gözlenen ve gözlenmeyen olguları sonoelastografik olarak değerlendirdik. İstmosel oluşumunda doku elastikiyetinin bir öneminin olup olmadığını ortaya koymayı amaçladık. İstmosel ve kontrol gruplarının rezidü myometriumundan yapılan SWE değerleri istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. İstmosel hastalarında SWE ile uterin korpus anterior myometrial doku ve rezidü myometrial doku ölçümlerinin karşılaştırılması anlamlı bir fark göstermedi. İstmosel ile ilgili yapılan çalışmaların sonuçlarındaki farklılıkların nedeni istmosel gelişiminin multifaktöryel olmasından kaynaklandığı düşünülmekte. Aynı zamanda örneklem gruplarının tam olarak homojenize edilememesinden kaynaklanmaktadır. Bunların dışında henüz ortaya çıkmamış etkenler de olabilir. İstmosel oluşmasındaki potansiyel risk faktörlerinin belirlenmesi homojen ve daha büyük hasta grupları ile yapılan yeni çalışmalar ile mümkün olacağını düşünmekteyiz.

Anahtar kelimeler: İstmosel, Sezaryen Skar Defekti, SWE elastografi

Abstract:
Sonoelastographic Evaluation and Clinical Significance of Cases With Isthmocele (Cesarean Scar Defect) Among Patients Who Have Undergone Cesarean Section
	Introduction: The isthmocele (cesarean scar defect), a complication that can occur after cesarean section surgery (CS), has recently increased. The incidence of isthmocele varies between 6.2% and 36% worldwide, with a mean value of 21.1%. Isthmocele is a myometrial defect defined as a sac formed at the incision line of a previous cesarean section of the uterus. Apart from the isthmocele, it is also called a niche, a diverticulum, or a pouch.  There are some factors known to be influential in the formation of isthmocele. Previous cesarean section operations, whether the uterine lower segment is formed due to cervical dilatation, the localization of the uterine incision, the position of the uterus, the surgical technique applied during the closure of the uterine incision line, postoperative adhesions, and factors that prevent the healing of the uterine incision cause isthmocele formation. When the literature is examined, most of the studies on isthmocele formation have focused on the techniques of closing the uterine incision line. Although many studies have been conducted on the etiology of isthmocele, its cause has not yet been elucidated. In our study, we tried to define the potential risk factors in the development of isthmocele and the interventions aimed at preventing the formation of isthmocele.

	Aim: This study aimed to evaluate whether tissue elasticity contributes to the genesis of isthmocele . We used sono-elastography to investigate myometrial tissue in patients with and without isthmocele development. Simultaneously, we sought to determine the clinical significance of isthmocele.

	Materials and methods: This study comprises patients who applied to the Adana City Training and Research Hospital Gynecology and Obstetrics outpatient clinic between June 1, 2021, and April 1, 2022, and had a previous cesarean section. Thirty patients aged 18 and 45 had undergone one or more cesarean section operations, at least six weeks after the last cesarean section, with isthmocele detected in a transvaginal ultrasonography examination, and 30 control patients without isthmocele were included in the study. Patients who had undergone a cesarean section at a different center, had an ongoing pregnancy, were diagnosed with a uterine anomaly, had a history of gynecological cancer, had undergone gynecological intervention in the last six weeks, and had an intrauterine device were excluded from the study. The same physician performed transvaginal ultrasonography on all patients who applied to our outpatient clinic. The data set was created by processing the patients whose shear-wave elastography (SWE) measurements were entered into the registration form. Statistical analyses of the data were made with IBM SPSS V23.

	Results: According to the groups, demographic findings, clinical complaints (pelvic pain, dysmenorrhea, dyspareunia, chronic diseases), menstrual pattern (regular menstrual pattern, oligomenorrhea, polymenorrhagia, menorrhagia, menometrorrhagia), ultrasound examination findings (scar mark), myometrial thickness in the uterine corpus anterior wall, cesarean section indications, presence of pain before cesarean section, uterine cervical dilatation, and time after cesarean section were not found to be statistically significant. The SWE values performed to measure tissue elasticity in isthmocele formation were not statistically significant between the groups. The comparison of SWE values performed on residual myometrial tissue and uterine corpus anterior wall in patients with isthmocele was not significant. As a result of the analysis, it was determined that the number of previous cesarean sections was an independent risk factor affecting the presence of isthmocele. As the number of prior cesarean sections increased, the incidence of isthmocele increased 2.326 times (p = 0.006). According to the groups, a statistically significant difference was found between the median values of the residual myometrial thickness (p<0.001). The median value in the control group was 9 mm, while the median value in the isthmocele group was 5.4 mm. According to the groups, there was a difference in the distribution of symptomatic patients (p = 0.012). While 63.3% of those in the control group were symptomatic, 93.3% of those in the isthmocele group were symptomatic.

	Conclusion: In our study, we evaluated the cases with and without the formation of isthmocele after cesarean section via sonoelastography. We aimed to reveal whether tissue elasticity plays an important role in the formation of isthmocele. SWE values obtained from the residual myometrium of the isthmocele and control groups were not statistically significant. Comparison of the measurements of the anterior uterine corpus myometrial tissue and residuel myometrial tissue with SWE in isthmocele patients, showed no significant difference. The differences in the results of studies on isthmocele are thought to be due to the multifactorial development of isthmocele. With new studies conducted with homogeneous and larger patient groups, we believe it will be possible to determine the potential risk factors in the formation of isthmocele.

Keywords: Isthmocele, Cesarean Scar Defect, SWE elastography.