Obez çocuklarda D vitamini düzeyinin değerlendirilmesi,  insülin direnci, uyku ve fiziksel aktivite ile ilişkisinin irdelenmesi /
Yazar: EKİN ZEYNEP ALTUN
Danışman: PROF. DR. PELİN BİLİR
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Eğitimi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Beslenme alışkanlıkları = Nutritional habits ; Obezite = Obesity ; Uyku = Sleep ; Vitamin D = Vitamin D ; Vitamin D eksikliği = Vitamin D deficiency ; Çocuk obezitesi = Pediatric obesity ; İnsülin direnci = Insulin resistance

Özet:
Arka Plan: Obezite, yağ dokusu fazlalığından kaynaklanan çocuk ve adölesanların %25-30'unu etkileyen önemli bir sağlık problemidir. Çocukluk çağı obezitesi bütün dünyada artan bir prevalansa sahiptir. Obez çocuk ve adölesanlarda erişkin dönem obezitesi ve obeziteye bağlı konplikasyonlar daha sık görüldüğünden, çocukluk çağı obezitesi önemli bir sağlık sorunu haline gelmiştir. Obezite; kısalmış yaşam süresi, artmış mortalite ve morbidite, azalmış üretkenlik ve çalışabilirlik, bireysel sosyal ve ekonomik dışlanma gibi olumsuz sonuçlar doğurur. İnsülin direnci, tip 2 diyabet, aterosklerotik kalp hastalığı, alkolik olmayan yağlı karaciğer hastalığı, hipertansiyon ve dislipidemi de çoğu zaman obeziteye eşlik eden klinik durumlardır. Obezitenin oluşumunu önlemek, obezite ortaya çıktıktan sonra yapılacak müdahaleden daha kolaydır. Obezite ile ilgili metabolik belirteçlerin saptanması ve bu belirteçlere yönelik tedavi olasılıklarının belirlenmesi gelecekte obezite ile mücadelede yarar sağlayabilecek, önemli konulardan birisidir. Obezite ve 25 (OH)2D vitamini ilişkisi son yıllarda çalışılan önemli bir konudur.
Amaç: Çalışmamızda, dünyada artan prevalansa sahip çocukluk çağı obezitesinde, 25 (OH)2D vitamini, fiziksel aktivite, uyku, insülin direnci ilişkilerini incelemeyi amaçladık. Özellikle obez hastaların 25 (OH)2D vitamini düzeyinin ve insülin direncinin, etkilendiği parametrelerle ilişkisini saptamaya çalıştık. Bu nedenle çalışmamız Eylül 2018 ile Kasım 2018 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi (AÜTF) Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Adölesan Polikliniği'ne başvuran 9-18 yaş arasındaki obezite tanısı alan ve öncesinde vitamin D düzeyi çalışılmış 115 olgu alınarak prospektif olarak yapıldı.
Bulgular: Çalışmamıza herhangi bir kronik hastalığı bulunmayan ve yaşları 9 ile 18 yıl arasında değişen, 115 obez çocuk dahil edildi. Çalışmaya katılan 115 olgunun ortalama yaşı 13.52±2.21 yıl olup; %63.48'i kız ve %36.2'si erkekti. Olguların pubertal durumları incelediğinde, %7.83'ü prepubertal, %39,12'si peripubertal (P2-P4), %53,04'ü postpubertal bulundu. 115 olgunun tamamı obezdi.
Tüm olguların %47.87'sinde en sık görülen bulgu akantozis nigrikans olarak saptandı. İkinci sıklıkta görülen bulgu ise striaydı. Fizik muayene bulgusu olarak akantozis nigrikansı olan hastalarda, anlamlı olarak 25-OH Vitamin D düzeyini düşük bulundu (p <0.05). Bizim çalışmamızda görülen obez hastalardaki D vitamini eksikliği ve yetersizliği oranları literatür ile benzer bulundu. Olguların %28.7'sinde, alkolik olmayan yağlı karaciğer hastalığının göstergesi olabilecek AST/ALT oranı 1'den küçük saptandı. 25 (OH) D vitamin yetersizliği olanların, VKİ, VKİ z skoru, BGA ortalama değerlerini daha yüksek bulundu. Antropometrik ölçümlerden VKİ %'si, 25 (OH) D vitamin yetersizliği olanlarda istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p=0,03). Olguların %30.43'ünün bebeklik döneminde hiç D vitamini proflaksisi almadığını, %36,52'sinin 6 aydan az süre ile proflaksi aldığını, %30.43'ünün 6 ay-2 yaş arası proflaksi aldığını, sadece %2.61'inin 2 yaşına kadar proflaksi aldığını saptadık. Yıllık en az 3 ay güneşe maruz kalanların HOMA-IR indeksi 4.16 ve 3 aydan daha az güneşe maruz kalanların HOMA-IR indeksi 5,56 saptandı. Güneş maruziyetinin, insülin direncini azalttığı saptandı (p=0,005).25 (OH) D vitamin yetersizliği olanlar ile olmayanlar arasında açlık kan şekeri, serum açlık insülin değerleri arasında bir fark bulunmadı (p=0,952 ve p=0,976). 25 (OH) D vitamin yetersizliği olan ve olmayan gruplar arasında insülin direnci için bakılan HOMA-IR indeksi istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Ancak, vitamin yetersizliği olmayanlarda HOMA-IR daha yüksek olma meyilinde saptanmıştır (p=0,512). Prepubertal hastalarda açlık insülin değeri 15 mIU/ml ve üzeri insülin direnci olarak kabul edildiğinde; prepubertal insülin direnci olan hastaların 25 (OH) D vitamin düzeyi ortalaması, prepubertal insülin direnci olmayan olgulara göre daha düşük bulundu. Ancak hasta sayısı yetersizliği sebebiyle istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0,515). Pubertal hastalarda açlık insülin değeri 30mIU/ml ve üzeri insülin direnci olarak kabul edildiğinde; pubertal olup insülin direnci olan olguların 25 (OH) D vitamin düzeyi ortalaması, yine pubertal olup insülin direnci olmayan olgulara göre kıyaslandığında fark bulunmadı (p=0,851). Cinsiyet ve puberteye göre HOMA-IR indekslerine bakılıp insülin direnci değerlendirildiğinde, prepubertal veya pubertal olup insülin direnci olan olguların 25 (OH) D vitamin düzeyi ortalaması, yine prepubertal veya pubertal olup insülin direnci olmayan olgulara göre kıyaslandığında fark bulunmadı (p=0,828 ve p=0,926).Haftada 3 gün 60 dk ve üzeri spor yapanların 25 (OH) D vitamini ortalaması, bu süreden daha az spor yapanlara göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (p=0,011). Haftada toplam 180 dakikadan az spor yapanların %76'sının 25 (OH)2D düzeyi ortalamasını 20 ng/mL altında bulduk. Haftada toplam 180 dakika ve daha fazla spor yapanların sadece yarısında 25 (OH)2D düzeyi ortalamasını 20 ng/mLaltında bulduk.Spor yapmayıp, sadece dış mekanda oyun oynayan çocukların bile 25-OH vitamin D düzeyini; hiç spor yapmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı ve yüksek bulduk (p=0,036). Haftada en az bir defa paketli gıda tüketen hastaların 25 (OH) D vitamini ortalaması, hiç paketli gıda tüketmeyen olgularla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı ve düşük bulundu (p=0,032). Paketli gıda yeme alışkanlığı olan obez hastalarda, D vitamini eksikliği veya yetersizliğinin daha yaygın olabilir. Ailesi paketli gıda tüketen obez olguların %96.61'i paketli gıda tükettiğini, %3.39'unun paketli gıda tüketmediğini;  ailesi paketli gıda tüketmeyen olguların %64.27'si paketli gıda tükettiği, %35.73'ünün paketli gıda tüketmediği saptandı (p=0,00). Ailesi paketli gıda tüketen hastaların 25 (OH) D vitamini ortalaması, ailesi paketli gıda tüketmeyenlere göre daha düşük bulunma meyilinde bulundu (p=0,161). 25 (OH)D vitamini değeri yüksek olanların çoğunluğu 8 saat ve üzeri uyuyan grup tarafından oluşmaktadır ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p değeri=0,003). Uyuma saatine göre olgularımızı değerlendirdiğimizde 21:00-21:30 arası uyuyanların ortalama 25 (OH) D vitamini düzeyini, daha geç uyuyanlara göre ile daha yüksek bulduk. Ancak istatistiksel anlamlı farklılık saptamadık (p=0,06; p=0,122). Uyku derinliği (kalitesi) arttıkça ortalama 25-OH Vitamin D düzeyi de artmakta, ancak istatistiksel anlamlı fark bulunamamıştır (p=0,542, p=0,339). 8 saat ve üzeri uyku süresi olan hastaların % 55.88'inde insülin direnci olduğunu, %44.62'sinde insülin direnci olmadığını; 7 saat ve altı uyku süresi olanların % 44.12'sinde insülin direnci olduğunu, % 55,38'inde insülin direnci olmadığını saptadık. Bulgularımız,  beklediğimiz sonuçların tam tersini göstermiş ve uyku süresi arttıkça insülin direncinin arttığı yönünde sonuçlanmıştır. Uyuma saati ve insülin direnci arasındaki ilişkiyi incelediğimizde, 21:00-22:00 arası uyuyanların (referans grup) ortalama HOMA-IR değeri 4.78±2.55 ile en düşük ortalama değeri temsil ettiğini gözlemledik. Sırası ile 22:00-23:00 arası uyuyanların ortalama HOMA-IR değeri 5.42±2.47; 23:30'dan sonra uyuyanların ortalama HOMA-IR değeri 4.98±2.45 olarak bulduk. Gruplar arasında anlamlı istatistiksel fark bulmadık (referans gruba göre 22:00-23:00'da uyuyanların p değeri 0.374, 23:30'dan sonra uyuyanların p değeri 0,789).
Sonuç: Çalışmamızda, düzenli fiziksel aktivite yapmanın, paketli gıda az tüketmenin, yıllık güneş maruziyetinin arttırılmasının, erken uyku saatinin ve uyuma süresinin 25 (OH) 2D vitamini düzeyini arttırdığını ve insülin direncini önlediğini saptadık.

Anahtar Kelimeler: Çocuklarda Obezite, D Vitamini, Beslenme Alışkanlığı,  Fiziksel Aktivite, Uyku, İnsülin Direnci, HOMA-IR

Abstract:
SUMMARY
Background: Obesity is an important health problem affecting 25-30% of children and adolescents arising from excessive adipose tissue. Childhood obesity has an increasing prevalence worldwide. Obesity has negative consequences such as shortened life span, increased mortality and morbidity, decreased productivity and operability, and individual social and economic exclusion. Insulin resistance, type 2 diabetes, atherosclerotic heart disease, non-alcoholic fatty liver disease, hypertension and dyslipidemia are often clinical conditions that accompany obesity. It is easier to prevent the formation of obesity than the intervention after obesity occurs. Determining the metabolic markers related to obesity and determining the treatment possibilities for these markers is among the important issues that may be useful in combating obesity in the future. The relationship between obesity and 25 (OH) 2D vitamin is an important issue studied in recent years.
Objective: In our study, we aimed to investigate 25 (OH) 2D vitamin, physical activity, sleep, insulin resistance relationships in childhood obesity. In particular, we examined the relationship between 25 (OH) 2D vitamin levels and insulin resistance of obese patients with parameters to which it was affected. For this reason, our study was conducted prospectively by taking 115 patients who were diagnosed with obesity between 9-18 years old who were observed at the Adolescent Polyclinic of Ankara University Faculty of Medicine (AÜTF) between September 2018 and November 2018 and whose vitamin D level was studied beforehand.
Results: 115 obese children aged 9 to 18 years without any chronic disease were included in our study. The average age of 115 cases was 13.52 ± 2.21 years; 63.48% were girls and 36.2% were boys. When examining the pubertal conditions of the cases, 7.83% were prepubertal, 39.12% were peripubertal (P2-P4), 53.04% were postpubertal.
Acanthosis nigricans was the most common clinical finding in 47.87% of all cases followed by stria. In patients with acanthosis nigricans as a physical examination finding, the level of 25-OH Vitamin D was significantly lower (p <0.05). The rates of vitamin D deficiency in obese patients seen in our study were similar to the previous literature. In 28.7% of cases, the AST / ALT ratio – an indicator of non-alcoholic fatty liver disease – was less than 1. BMI, BMI z score and RBMI mean values of those with 25 (OH) vitamin D deficiency were higher. Among the anthropometric measurements, BMI% was significantly higher in those with 25 (OH) vitamin D deficiency (p = 0.03). 30.43% of the cases did not receive any vitamin D prophylaxis during infancy, 36.52% received prophylaxis for less than 6 months, 30.43% received prophylaxis between 6 months and 2 years old, and only 2.61% received prophylaxis until 2 years of age. The HOMA-IR index of those exposed to the sun for at least 3 months annually was 4.16, whereas it was 5.56 for patients who were exposed to the sun for less than 3 months. Insulin resistance decreased significantly at higher levels of sun exposure (p = 0.005). There was no difference between fasting blood glucose and serum fasting insulin values between those with vitamin D deficiency and those who did not (p = 0.952 and p = 0.976). The HOMA-IR index for insulin resistance was not significantly different between groups with and without 25 (OH) vitamin D deficiency. However, HOMA-IR was higher in those without vitamin deficiency, albeit statistically insignificant (p = 0.512). When fasting insulin value in prepubertal patients was accepted as insulin resistance of 15 mIU / ml and above; 25 (OH) vitamin D levels of patients with prepubertal insulin resistance was lower than those without prepubertal insulin resistance on average. However, it was not statistically significant due to low number of patients (p = 0.515).  When fasting insulin value was accepted as 30mIU / ml and above insulin resistance in pubertal patients; mean 25 (OH) vitamin D levels of cases with pubertal and insulin resistance were not significantly different than patients with pubertal and without insulin resistance (p = 0.851). When the HOMA-IR indices were evaluated according to gender and puberty and the insulin resistance, the mean of 25 (OH) vitamin D level of the patients with prepubertal or pubertal insulin resistance was not significantly different than the patients who were prepubertal or pubertal but without insulin resistance (p = 0.828 and p = 0.926). The average of 25 (OH) vitamin D was significantly higher than those who exercise less than 60 minutes for 3 days a week (p = 0.011). 76% of those who exercised less than 180 minutes a week had 25 (OH) 2D levels under 20 ng / mL. Even children who did not exercise but played outdoors has significantly higher 25-OH vitamin D levels than those who neither exercised nor played outdoors (p = 0.036). The mean of 25 (OH) vitamin D of patients who consumed packaged food at least once a week was significantly lower in comparison to patients who never consumed packaged food (p = 0.032). In obese patients with a habit of eating packaged food, vitamin D deficiency was more common. 96.61% of the obese patients whose family consumed packaged food also consumed packaged food (p = 0.00). The average of 25 (OH) vitamin D of patients whose family consumed packaged food tended to be lower than those whose family did not consume packaged food (p = 0.161). The majority of those with a high 25 (OH) vitamin D value comprised patients who sleep 8 hours or more and their 25 (OH) vitamin D were significant higher than patients who sleep less than 8 hours (p value = 0.003). When we evaluated our cases according to sleep time, we found that the average of 25 (OH) vitamin D level of the sleepers between 21: 00-21: 30 was higher than those who slept later. However, we did not find a statistically significant difference (p = 0.06; p = 0.12). As the depth of sleep (quality) increased, the average 25-OH Vitamin D level also increased, but no statistically significant difference was found (p = 0.542, p = 0.339). 55.88% of patients who slept 8 hours or more had insulin resistance, whereas 44.62% had no insulin resistance. Among the patients who slept less than 7 hours, 44.12% the had insulin resistance. Regarding the relationship between sleep time and insulin resistance, we observed that the early sleepers (i.e., patients sleeping between 21: 00-22: 00) had the lowest HOMA-IR with an average of 4.78 ± 2.55. 
Conclusion: In our study, we found that regular physical activity, low consumption of packaged food, higher annual sun exposure, early sleep time and total sleep duration was positively associated with the level of vitamin 25 (OH) 2D and prevented insulin resistance.

Key Words: Obesity in children, Vitamin D, Nutrition Habits, Physical Activity, Sleep, Insulin resistance, HOMA-IR