Olası kortizol otonomisi ve non-fonksiyone adrenal adenomlu hastalarda subkutan ve santral yağ kompartmanlarının değerlendirilmesi /
Yazar: FATİH İNCE
Danışman: PROF. DR. BARIŞ AKINCI
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases
Dizin: Adipoz doku = Adipose tissue ; Cushing sendromu = Cushing syndrome ; Glükokortikoidler = Glucocorticoids ; Hidrokortizon = Hydrocortisone ; Tomografi = Tomography ; İç organlar = Viscera

Özet:
OLASI KORTİZOL OTONOMİSİ VE NON-FONKSİYONE ADRENAL ADENOMLU HASTALARDA VİSSERAL(SANTRAL) VE SUBKUTAN YAĞ KOMPARTMANLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
       ÖZET
Son yıllarda çeşitli amaçlarla giderek daha sık yapılan abdominal görüntüleme tetkikleri neticesinde tespit edilen raslantısal adrenal lezyonlar günlük klinik pratikte önemli yer tutmaya başlamıştır. Raslantısal olarak saptanan bu adrenal kitlelere uygun yaklaşımın belirlenebilmesi amacıyla bu lezyonlar boyut ve hormonal açıdan değerlendirilmektedir.
Her ne kadar kortizol otonomisine yönelik testlerin sürekli bir parametre olarak değerlendirilmesi önerilse de Cushing Sendromunun (CS) klinik bulgularını sergilemeyen ancak 1 mg. Deksametazon Supresyon Testi (DST) sonucunda kortizol düzeyi 5.0 µg/dl üzerinde olan hastalar subklinik Cushing sendromu olarak tanı alır. 1 mg DST sonucunda kortizol değeri 1.8 µg/dl'nin altında olan hastalarda kortizol otonomisi ekarte edilerek (eğer diğer hormon aksları da normalse) non-fonksiyone adenom tanısı konur. 1 mg DST sonucunda 1.8-5.0 µg/dl aralığında kortizol düzeyi olan hastalar olası kortizol otonomisi olarak değerlendirilmektedir.
Yapılmış çalışmalar serum kortizol fazlalığında viseral adipoz dokuda (VAD) ve VAD\subkutan adipoz doku (SAD) oranında artış olduğunu göstermektedir. Bugüne kadar yapılmış çalışmalarda ön planda klinik ve subklinik Cushing Sendromu hasta grupları ön planda değerlendirilmiş olup literatürde olası kortizol otonomisine yönelik kısıtlı düzeyde veri mevcuttur.
Çalışmamızda otonom kortizol otonomisi olan hastalarda VAD miktarı ve VAD/SAD oranının değerlendirilmesi ve bu ölçümlerin olası kortizol otonomisi ve non-fonksiyone adrenal adenom ayırıcı tanısında olası faydalı rolünün aydınlatılması planlanmıştır.
Çalışmamıza 2012-2017 tarihleri arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi'nde çekilmiş abdomen bilgisayarlı tomografi (BT) sonucunda adrenal insidentaloma tanısı konulmuş ve hormonal değerlendirmeleri tamamlanmış 140 hasta dahil edilmiştir. Çalışmaya dahil edilen beş hasta klinik Cushing varlığı, on hasta subklinik Cushing varlığı, yedi hasta diğer hormonal testler nedeniyle ve üç hasta organ disfonksiyonu mevcudiyeti gibi diğer dışlama kriterleri nedeniyle çalışmadan çıkarılmış ve sonuç olarak 115 hasta çalışma popülasyonunu oluşturmuştur. Hastaların VAD ve SAD komponentleri sistemde mevcut 3 boyutlu BT görüntüleri değerlendirilerek yapılmıştır.
Yapılan hormonal değerlendirme sonucunda çalışmaya dahil edilen hastaların 42'si olası kortizol otonomisi, 73' ü ise non-fonksiyone adenom grubuna alındı. Olası kortizol otonomisi grubunda VAD miktarı (22.630 mm² vs. 15.653 mm², p˂0.001) ve VAD/SAD oranı (0.72±0.38 vs. 0.53±0.2, p=0.001) non fonksiyone adenom grubuna göre anlamlı olarak daha yüksekti. VAD miktarı ile 1 mg DST sonrası kortizol değeri arasında (r=0.256, p=0.006), VAD miktarı ile SAD miktarı arasında (r=0.591, p<0.001), VAD miktarı ile VKİ arasında (r=0.447, p<0.001), VAD miktarı ile açlık kan şekeri arasında (r=0.209, p꓿0.205), VAD miktarı ile ALT arasında (r=0.222, p꓿0.017), VAT ile GGT arasında (r=0.213, p꓿0.023), VAD ile HbA1c arasında (r꓿0.346, p<0.001) istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptandı. Benzer şekilde VAD/SAD oranı ile HbA1c arasında (r=0.312, p<0.001), VAD\SAD oranı ile ALT arasında (r=0.203, p=0.029), VAD\SAD oranı ile 1 mg.DST arasında (r=0.343, p<0.001) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde korelasyon saptandı. Regresyon analizi sonucunda olası kortizol otonomisinde VAD değerinin 23.500 mm² üzerinde olması yaş, VKI ve cinsiyet ile düzeltildiğinde 8.478 kat risk artışı ile ilişkili saptandı. Güven aralığı (2.850-25.218) (p<0.001) olarak hesaplandı. VAD miktarı ve VAD/SAD oranındaki değişimin tanısal açıdan ayırd edici potansiyelini analiz etmek amacıyla oluşturulan ROC eğrisi analizleri sonucunda VAD için 23.500 mm² ve VAD/SAD oranı için 0.4 değerleri olası eşik değerler olarak tespit edildi. Sensitivite ve spesifite analizleri sonucunda VAD 23.500 mm2 değeri olası kortizol otonomisi tanısı için %86.3 spesifik ve %47.62 sensitif (pozitif prediktif değer:66.67, negatif prediktif değer:74.2), VAD/SAD 0.4 değeri ise olası kortizol otonomisi tanısı için %28.77 spesifik ve %85.71 sensitif (pozitif prediktif değer:40.91, negatif prediktif değer:77.78) olarak bulundu.

Sonuçlarımız olası kortizol otonomisi olan hastalarda yağ dağılımının visseral yağ yönünde değişim gösterdiğini ve bu değişimin metabolik parametreler ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Olası kortizol otonomisi grubunda saptanmış olan bu değişim metabolik ve olasılıkla kardiyovasküler açısından artmış risk ile ilişkili görünmektedir. BT görüntülerinde VAD miktarı ve VAD/SAD oranındaki değişimin değerlendirmesi ve bu ölçümlerin rapora yansıtılması klinisyenlere hormonal testler öncesinde kortizol otonomisi ve metabolik riskler hakkında bir fikir verebilecek bir diagnostik ön değerlendirme olarak düşünülebilir.
Anahtar Kelimeler: Cushing Sendromu, olası kortizol otonomisi, visseral yağ dokusu, subkutan yağ dokusu, bilgisayarlı tomografi, glukokortikoid

Abstract:
ABSTRACT
In recent years, incidental adrenal lesions, which are detected as a result of increasingly frequent abdominal imaging studies for various purposes, have begun to take an important place in daily clinical practice. These incidental lesions are assessed in terms of size and hormones in order to determine the appropriate approach to these adrenal masses that are determined incidentally.
Although it is suggested that tests for cortisol autonomy should be regarded as a continuous parameter, it is recommended that patients without clinical signs of Cushing's syndrome and with a cortisol level above 5.0 μg / dl as a result of 1 mg. Dexamethasone Suppression Test (DST) are diagnosed as subclinical Cushing syndrome. In patients with a cortisol level of less than 1.8 μg / dL as a result of 1 mg DST, cortisol autonomy is excluded (if other hormone axes are also normal) to diagnose nonfunctioning adenomas. Patients with cortisol levels in the range of 1.8-5.0 μg / dl as a result of 1 mg DST are considered probable cortisol autonomy.
Studies have shown that serum cortisol excess increases visceral adipose tissue (VAD) and VAD \ subcutaneous adipose tissue (SAD). In studies conducted to date, preclinical clinical and subclinical Cushing syndrome patient groups have been evaluated in the preliminary plan, and there is limited data on possible cortisol autonomy in the literature.
In our study, it was planned to evaluate the VAD amount and VAD / SAD ratio in patients with autonomic cortisol autonomy and to elucidate the possible useful role of these measures in diagnosis of possible cortisol autonomy and nonfunctioning adrenal adenoma separator.
Our study included 140 patients with adrenal incidental findings diagnosed as abdominal computed tomography (CT) at the Dokuz Eylul University Hospital between the dates of 2012-2017 and completed hormonal evaluations. Five patients included in the study were excluded from the study due to clinical Cushing's presence, ten patients with subclinical Cushing's disease, seven patients due to other hormonal tests, and three patients due to other exclusion factors such as the presence of organ dysfunction, resulting in 115 patients included in study. The VAD and SAD components of the patients were evaluated by evaluating the 3D CT images present in the system. Of the patients included in the study as a result of the hormonal evaluation, 42 were taken for possible cortisol autonomy and 73 for the nonfunctional adenoma group. In the possible cortisol autonomic group, the amount of VAD (22.630 mm² vs. 15.653 mm², p˂0.001) and the ratio of VAD / SAD (0.72 ± 0.38 vs. 0.53 ± 0.2, p =0.001) to the nonfunctional adenoma group was significantly higher. A statistically significant correlation was found between the amount of VAD and cortisol after 1 mg DST (r =0.256, p=0.006), between the amount of VAD and SAD (r=0.591, p<0.001), between the amount of VAD and BMI (r=0.447, p<0.001), between the amount of VAD and fasting blood sugar (r=0.209, p꓿0.205), between the amount of VAT and GGT (r =0.213, p꓿0.023), between the amount of VAD and ALT (r=0.222, p꓿0.0017), between the amount of VAD and HbA1c (r꓿0.346, p<0.001). Similarly, the VAD / SAD ratio correlated significantly with HbA1c (r=0.312, p=0.001), with ALT (r=0.203, p=0.029), with 1 mg.DST (r=0.343, p<0.001) statistically. As a result of the regression analysis, it was found that there is a risk increase of 8.478 times when the VAD value in the possible cortisol autonomicis exceeded 23.500 mm², corrected with age, BMI and sex. The confidence interval was calculated as (2.850-25.218) (p <0.001). As a result of ROC curve analysis designed to analyze the diagnostic discriminative potential of the change in VAD amount and VAD / SAD ratio, 23.500 mm² for VAD and 0.4 for VAD / SAD ratio were determined as possible thresholds. As a result of sensitivity and specificity analysis, it is possible that VAD 23.500 mm2 is %86.3 specific and %47.62 sensitive (positive predictive value: 66.67, negative predictive value: 74.2) for possible cortisol autonomic diagnosis and VAD /SAD ratio 0.4 is %28.77 specific and %85.71 sensitive (positive predictive value: 40.91, negative predictive value: 77.78) were found for cortisol autonomic diagnosis.
Our results show that fat distribution in patients with possible cortisol autonomic changes in the direction of visceral fat and this change is related to metabolic parameters. This change which is identified in the possible cortisol autonomic group appears to be associated with an increased risk of metabolic and possibly cardiovascular disease. Assessment of change in VAD amount and VAD / SAD ratio in CT images and reflection of these measurements in the report can be considered as a diagnostic preliminary assessment to give clinicians an idea of cortisol autonomy and metabolic risks before hormonal tests.
Key words: Cushing Syndrome, possible cortisol autonomy, visceral adypocite tissue, subcutaneus adypocite tissue, computed tomography, glucocortid