KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU YAPILMIŞ BETA TALASEMİ MAJOR OLGULARININ ENDOKRİN GEÇ YAN ETKİLER AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ
Evaluating the Patients with Thalassemia Major for Long Term Endocrinological Complicatoins after Bone Marrow Transplantation
Yazar: BİLGE ALDEMİR KOCABAŞ
Danışman: PROF. DR. MEHMET AKİF YEŞİLİPEK
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Hematolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2009
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases ; Hematoloji = Hematology
Dizin: Endokrin sistem = Endocrine system ; Hematopoetik kök hücre transplantasyonu = Hematopoietic stem cell transplantation ; Komplikasyonlar = Complications ; Talasemi = Thalassemia ; Yaş = Age

Özet:
Hematopoetik kök hücre nakli yapılan talasemi major (TM ) olgularında, hem primer hastalığa hem de kemik iliği nakil işlemine bağlı endokrinolojik sorunlar beklenmektedir. TM hastalarında artmış demir yükü bir çok vital organ yanısıra endokrin bezleri de etkileyerek büyüme geriliği ve diğer endokrinolojik sorunlara yol açmaktadır. Allojeneik kemik iliği transplantasyonu (KİT) yapılan olguların sayısının giderek artması ile birlikte, bir çok araştırmacının dikkati bu olgularda erken ve geç dönemde görülen komplikasyonlara yönelmiştir. Bu çalışmadaki amacımız, merkezimizde TM tanısı ile kemik iliği nakli yapılmış ve nakil sonrası en az iki yıl izlenmiş olguların endokrinolojik komplikasyonlar açısından değerlendirilmesidir. 
	Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Kök Hücre Transplantasyon Ünitesi'nde, TM tanısı ile Ocak 1998-Ocak 2007 yılları arasında kemik iliği nakli yapılmış, yaş dağılımı 3,3 yıl-24 yıl arasında değişen 41 olgu (15 erkek, 26 kız) değerlendirmeye alındı. Olguların transplantasyon yaşı 7,5±4,9 yıl ve KİT sonrası izlem süresi 24-122 ay (ortalama 65,07 ay) idi. Kontrol grubu olarak; TM tanısı ile izlenen, benzer yaş grubundan, benzer transfüzyon ve şelasyon öyküsü olan 32 olgu (13 erkek, 19 kız) değerlendirmeye alındı. KİT grubu ve kontrol grubunun detaylı endokrinolojik muayenesi ve antropometrik ölçümlerine ek olarak, kemik metabolizma parametreleri [serum kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz (ALP), intakt parathormon (iPTH)], tiroid stimulan hormon (TSH), lüteinizan hormon (LH), follikül uyarıcı hormon (FSH), kortizol, adrenokortikotropik hormon (ACTH), kızlarda estradiol ve erkeklerde testesteron değerleri, açlık kan şekeri ve insülin değerleri, insülin like growth faktör1 (IGF-1), insülin like growth faktör binding protein-3 (IGF-BP3), ferritin ve hemoglobin düzeyleri çalışıldı.  
     Komplikasyonların değerlendirilmesinde, boy kısalığı açısından transplant grubu ile kontrol grubu arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0,68). KİT grubunun transplant öncesi boy SDS skoru ortalama -1,42 ± 0,26, transplantasyon sonrası boy SDS skoru ise -1,21 ± 0,23 olup aralarında istatistiksel yönden fark yoktu (p=0,96). Transplantasyon sonrası ağırlık SDS skorları ise transplantasyon öncesine göre anlamlı düzeyde daha iyi saptandı (p=0,010). KİT yaşı ile boy SDS skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı ters korelasyon saptandı (p=0,008). KİT yaşı arttıkça boy SDS değerlerinin daha düşük olduğu görülürken, ağırlık SDS değerleri ile KİT yaşı arasında ilişki bulunamadı. KİT yaşı 7'nin altında olanların boy SDS skorları, 7 ve üzeri olan gruba göre daha iyi bulundu (p=0,02). KİT yaşı arttıkça femur boynu ve L2–4 vertebra Z skorları daha düşük değerlerdeydi (p=0,032, p=0,0001). KİT yaşı arttıkça insülin direnci görülme olasılığı da daha yüksek bulundu (p=0,01). Yedi yaş altında KİT yapılanlarda gonadal yetmezlik riski, 7 ve üzerindeki gruba göre daha düşük saptandı (p=0,009). Hipotiroidi, hipoparatiroidi ve adrenal yetmezlik gibi komplikasyonlar açısından KİT yaşının etkisi anlamlı bulunmadı.
      Bu çalışmada, 7 yaşından önce transplantasyon yapılan olgularda boy SDS değerlerinin, DEXA Z skorlarının daha iyi ve insülin direnci, hipogonadizm görülme olasılığının daha düşük olduğu görüldü. Bu nedenle TM tanısı almış olguların erken dönemde transplantasyon açısından değerlendirilmesi önem taşımaktadır. Ancak kemik iliği naklinin primer hastalığa bağlı endokrinolojik komplikasyonları tümüyle ortadan kaldıramaması nedeniyle, olguların düzenli endokrin takiplerinin yapılmasının gerekli olduğu görülmektedir.

Abstract:
Many vital organs, including the endocrine glands, are affected by iron deposition in thalassemia major (TM) patients causing significant growth and endocrine disturbances. The progressively increasing number of long-term survivors after allogeneic bone marrow transplantation (BMT) led the researchers to focus on the early and late complications of this procedure. The aim of this study was to evaluate the endocrinological complications of the patients with TM who underwent bone marrow transplantation (BMT) and followed-up more than two years in our centre. 
        Fourty one patients with TM (15 boys, 26 girls)  in the "transplantation group", who were performed bone marrow transplantation between January 1998 and January 2007 in Pediatric Stem Cell Transplantation Unit in Akdeniz University Faculty of Medicine, evaluated during the study. Their age ranged 3,3-24 years and transplantation age of the patients was mean 7,5±4,9 years. Post-BMT follow-up lasted from 24 to 122 months (mean 65,07 months). Thirty two patients with TM (13 boys, 19 girls), in the similar age group and with the same history of transfusion and chelation entered the study as the "control group". In addition to detailed endocrinologic examination and anthropometric measurements of the patients, bone metabolism parameters (serum calcium, phosphor, alkaline phosphatase and intact parathormone), thyroid stimulating hormone, follicle stimulating hormone, cortisol, adrenocorticotropic hormone, estradiole for girls, testosterone for boys, blood glucose, insulin, IGF-1, IGF-BP3, ferritin and hemoglobin values obtained from both two groups.  
        Compared with the controls, there was no statistical difference for short height in the transplant group (p=0,68). In transplantation group mean height SDS score before BMT was -1,42±0,26 and mean height SDS score after transplantation was -1,21±0,23 and there was no statistical difference (p=0,96). The weight SDS score after transplantation was found better than before transplantation (p=0,010). Significantly adverse correlations was founded between height SDS and BMT age (p=0,008). Height SDS values were lower in the patients with increased BMT age but no relationship was seen between BMT age and weight SDS values. The height SDS scores founded better in patients whose BMT age was under seven years old compared to older than seven years old (p=0,02). Z scores of femur neck and L2-4  vertebra were decreased (p=0,032, p=0,0001) and the risk of the insulin resistance increased (p=0,01) in the patients with increased BMT age. In the patients who underwent the transplantation under 7 years of age, the risk of the gonadal insufficiency was founded significantly lower than the patients whom BMT was performed over 7 years (p=0,009). There was no statistically significant relationship between BMT age and the complications such as hypothyroidism, hypoparathyroidism and adrenal insufficiency.
        In this study we founded that  the height SDS and DEXA Z scores were significantly better and the frequency of the hypogonadism and insulin resistance were significantly lower in the patients who underwent BMT before 7 years of age. For this reason, we suggest that, the patients with TM should be evaluated for transplantation in early stage of the disease. Because of the bone marrow transplantation can not correct the endocrinological complications of TM completely, the patients should be followed up regularly after the transplantation.