Pankreas, periampuller/ampuller ve koledok yerleşimli adenokarsinomlarda DNA yanlış eşleşme onarım proteinleri (MLH1, MSH2, MSH6 ve PMS2) ile T hücre fonksiyonunu düzenleyen düzenleyen immün kontrol noktası proteinleri (PD-L1 ve HHLA2) ekspresyon profilinin klinikopatolojik parametrelerle karşılaştırılması
Comparison of the expression profile of DNA mismatch repair proteins (MLH1, MSH2, MSH6 and PMS2) and immune checkpoint proteins regulating t cell function (PD-L1 and HHLA2) with clinicopathological parameters in pancreatic, periampullary/ampullary and  choledochal adenocarcinomas
Yazar: ARZU HAZAL AYDIN
Danışman: PROF. DR. NESRİN TURHAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Tıbbi Patoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Patoloji = Pathology
Dizin: Adenokarsinom = Adenocarcinoma ; Gen ifadesi = Gene expression ; PD-L1 = PD-L1 ; Pankreas = Pancreas ; Pankreas hastalıkları = Pancreatic diseases ; Pankreas neoplazmları = Pancreatic neoplasms ; Pankreatikoduodenektomi = Pancreaticoduodenectomy

Özet:
Amaç: Pankreas, ampuller ve distal koledok yerleşimli adenokarsinomlarda çoğunlukla tanı anında ileri evre hastalık nedeniyle kısıtlı hasta popülasyonunda küratif tedavi seçeneği olan cerrahi operasyon uygulanabilir. Küratif tedavi uygulanamayan hastalarda hedef tedavi yanı sıra tedaviye yanıt verebilecek hasta popülasyonunu öngörmede kullanılabilecek biyobelirteç gereksinimini gündeme getirmektedir. Çalışmamızda pankreas, ampuller ve distal koledok yerleşimli adenokarsinomlarda DNA yanlış eşleşme onarım (MMR) proteinlerinde kusur varlığı, PD-L1 ekspresyonu, tümör infiltre eden lenfositler gibi immünoterapiye duyarlılığı öngören biyobelirteçler yanı sıra tümör stroma oranı (TSO), tümör tomurcuklanması ve T hücre fonksiyonunu düzenleyen bir protein olan HHLA2 ekspresyonunun incelenmesi, tüm bu parametrelerin birbirleri ile ilişkisi ve varsa klinik önemlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: 2019-2021 yılları arasında T.C. SBÜ Ankara Şehir Hastanesi'nde pankreatikoduodenektomi ve distal/ total pankreatektomi materyallerinden adenokarsinom tanısı almış pankreas, periampuller/ ampuller ve koledok yerleşimli 92 olgu belirlenmiştir. MMR proteinleri (MLH1, MSH2, MSH6 ve PMS2) ile T hücre fonksiyonunu düzenleyen immün kontrol noktası proteinlerinden PD-L1 ve HHLA2 ekspresyonu immünhistokimyasal olarak değerlendirilmiştir. Elde edilen immünohistokimyasal sonuçlar ile histopatolojik parametreler arasındaki ilişki istatiksel olarak incelenmiştir. Bulgular: Çalışmamızda yüksek HHLA2 ekspresyonu gösteren olguların yaş ortalaması negatif olgulara göre daha yüksek olarak saptanmıştır. Düşük HHLA2 ekspresyonu izlenen olgularda perinöral (PNİ) varlığı oranı daha yüksek olarak tespit edilmiştir. pT3 olgularda HHLA2 ekspresyonunun düşük olma oranı, pT1, pT2 ve pT4 olgularda HHLA2 ekspresyonunun yüksek olma oranı daha yüksek olarak saptanmıştır. Stromal tümör infiltre eden lenfosit (TİL) grupları ile intraepitelyal lenfosit (İEL) yoğunluğu arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. İEL ≥ 2 olan olguların stromal TİL grup C olma oranı daha yüksek olarak tespit edilmiştir. Duktal adenokarsinomlarda İEL< 2 olma oranı daha az olarak tespit edilmiştir. 
İntraduktal tübülopapiller neoplazm (İTPN) ilişkili invaziv karsinomun T1 evresinde, duktal adenokarsinomun ise T4 evresinde olma oranı daha yüksek olarak saptanmıştır. Adenoskuamöz karsinom ve intraduktal tübülopapiller neoplazm ilişkili invaziv karsinom kadınlarda, duktal adenokarsinom erkeklerde daha yüksek oranda tespit edilmiştir. Ayrıca histolojik tip ile evre arasında da anlamlı ilişki bulunmuş olup İTPN ilişkili invaziv karsinomun T1 evresinde, duktal adenokarsinomun ise T4 evresinde olma oranı daha yüksek olarak saptanmıştır. Perinöral invazyon, duktal adenokarsinomlarda İTPN ilişkili invaziv adenokarsinomlardan daha yüksek oranda izlenmiştir. Metastatik lenf nodu varlığı duktal adenokarsinomlarda İTPN ilişkili invaziv adenokarsinom ve adenoskuamöz karsinomlardan daha yüksek oranda gözlenmiştir. Sonuç: Bulgular, stromal TİL ve İEL yoğunluğunun ilişkili olduğunu, TSO'nun stromal TİL ve İEL ile tümör tomurcuklanması üzerinde etkisi olmadığını göstermektedir. Ancak HHLA2'nin sık PNİ izlenen olgularda daha düşük oranda ekspresyonu, pT1 ve pT2 tümörlerde daha yüksek ekspresyonu HHLA2'nin yüksek ekspresyonunun ileri evre ile ilişkili olabileceğini düşündürmüştür.
Anahtar Kelimeler: HHLA2, PD-L1, adenokarsinom, pankreas, ampulla Vateri, pankreatikoduodenektomi

Abstract:
Aim: In adenocarcinomas located in the pancreas, ampullary and distal common bile duct, surgery is the only curative treatment option. However, resection might be possible in a very limited patient population due to advanced stage disease at the time of diagnosis. Hence, there is not only a need for target therapy options in patients that could not be applied curative treatment, but also biomarkers that can be used to predict whether the patient can respond to treatment.
In our study, we focused on the assessment of biomarkers that predict sensitivity to immunotherapy, such as the presence of defects in DNA mismatch repair proteins, PD-L1 expression, tumor infiltrating lymphocytes in adenocarcinomas located in the pancreas, ampullary and distal common bile duct. In addition, we aimed to analyze the expression of HHLA2 which is a new determined protein that regulates T cell function, tumor stroma ratio and tumor budding. The detection of the association between all these parameters and determination of their clinical importance are also studied in the scope of this thesis.
Material and Method: 92 cases with adenocarcinoma located in the pancreas, periampullary/ ampullary and common bile ducts were identified, among the pancreaticoduodenectomy and distal/ total pancreatectomy materials delivered to the T.C. Health Sciences University Ankara City Hospital Medical Pathology Department, in the period of 2019-2021. DNA mismatch repair proteins (MLH1, MSH2, MSH6 ve PMS2) and PD-L1 and HHLA2 which are immune checkpoint protein that regulates T cell function, were immunohistochemically examined. Immunohistochemical results and histopathological parameters were statistically analyzed.
Results: In our study, the mean age of the cases showing high HHLA2 expression was determined to be higher than the negative cases. High incidence of PNI was found in cases with low HHLA2 expression. Low HHLA2 ekspression was detected in pT3 cases. It was detected high expression of HHLA2 in pT1, pT2 and pT4 cases.
The incidence of being stromal TIL group C was found to be higher in cases with IEL ≥ 2. The ratio of IEL< 2 was found to be less in ductal adenocarcinomas.
While adenosquamous carcinomas and ITPN with an associated invasive carcinomas were detected at a higher rate in females, ductal adenocarcinomas were higher in men. In addition, a significant relationship was found between histological type and stage. The incidence of ITPN with an associated invasive carcinoma in T1 stage and ductal adenocarcinoma in T4 stage was detected to be higher.
Perineural invasion was observed at a higher rate in ductal adenocarcinomas than in ITPN with an associated invasive adenocarcinomas. Presence of metastatic lymph nodes was determined at a higher rate in ductal adenocarcinomas than in ITPN with an associated invasive adenocarcinoma and adenosquamous carcinomas.
Conclusion: This results suggest that stromal TIL and IEL density is associated with each other. However there is no effect of tumor stroma ratio on stromal TIL, IEL density and tumor budding. Lower expression of HHLA2 in cases with PNI and higher expression in pT1 and pT2 cases suggest that higher expression of HHLA2 may be associated with advanced stage.
Keywords: HHLA2, PD-L1, adenocarcinoma, pancreas, the ampulla of Vater pancreaticoduodenectomy