Koroner arter baypas greft cerrahisinde kronik hipertansif hastaların anestezi indüksiyonunda tiyopental, propofol, etomidat, midazolam'ın hemodinamiye etkileri
Chronic hypertensive patients undergoing coronary artery bypass surgery, haemodynamic responce to anaesthetic i̇nduction in cases of tiyopental, propofol, etomidat, midazolam
Yazar: SEMA ŞANAL BAŞ
Danışman: DOÇ. MEHMET ÖZCAN ERDEMLİ
Sağlık Bakanlığı / Ankara Türkiye Yüksek İhtisas Eğt. ve Arş. Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
ÖZETGİRİŞ: Bu çalışmada, koroner arter bypass greft (KABG) cerrahisinde kronik hipertansif hastalarının BİS 60 ve altındaki sayısal değerine erişilen dozlarda tiyopental, propofol, etomidat, midazolamın anestezi indüksiyonu, laringoskopi ve endotrakeal entübasyonda hemodinami etkilerinin karşılaştırılıp, kronik hipertansif hastalar için en uygun anestezi indüksiyon ajanı araştırılacaktır.MATERYAL ve METOD: Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Eğitim Planlama Koordinatörlüğünden alınan izinle hastanemizde elektif koroner arter baypas cerrahisi geçirecek kronik hipertansif, ASA (American Society of Anesthesiologists) II- III grubu, her iki cinsten yaşları 40- 75 arasında değişen 20'şer kişilik 4 gruptan oluşan toplam 80 hasta çalışmaya dahil edildi.I. Gruba (Grup T) tiyopental sodyum 3- 7 mg/kg; II. Gruba (Grup E) etomidat 0,2- 0,5 mg/kg; III. Gruba (Grup P) propofol 1- 2,5 mg/kg; IV. Gruba(Grup M) midazolam 0,1- 0,4 mg/kg hipnotik ajanları verildi. Tüm gruplara ayrıca fentanil 10 ?g ve rokuronyum 0,6 mg/kg kullanılarak indüksiyon tamamlandı.Hastanın indüksiyon öncesi, hipnotik ajan verildikten sonra, fentanil sonrası, rokuronyum sonrası, laringoskopi öncesi, laringoskopi ve endotrakeal entübasyondan sonra ilk 10 dk.'daki ölçümler birer dakika aralarla kaydedildi. En son entübasyon sonrası 15.dk'da ölçüm alınarak sonlandırıldı. Kalp hızı (KH), sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB), periferik oksijen saturasyonu, BİS değerleri, EKG değişiklikleri ( ventriküler aritmiler, atriyal aritmiler, bradikardi, taşikardi, atrial fibrilasyon vb), ilaçların yan etkileri, ek ilaç ihtiyaçları, laringoskopi süreleri, entübasyon kalite skorlaması ve puanı kaydedildi. Her hastadan, laringoskopi öncesi ve entübasyon sonrası 2.dk'da arteriyel kan gazları örnekleri alınırken eş zamanlı ETCO2 değerleri kaydedildi.BULGULAR: Hastaların demografik özellikleri (yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, boy uzunluğu, hipertansiyon (HT) yılı, kullanılan ilaçlar, ek hastalıklar, ejeksiyon fraksiyonu (EF) %, preoperatif elektrokardiyografi (EKO) ek patolojileri, KABG damar anastamoz sayısı, preoperatif laboratuar değerleri, kalbin ventrikül sistolik fonksiyonunda depresyon olanlar ve olmayanlar) incelendiğinde gruplar arası benzer bulundu.Her grup kendi içinde değerlendirildiğinde indüksiyondan sonra BİS değerleri 4 grupta da indüksiyon öncesi (T1) ile laringoskopi öncesi (T5) dönemine bakıldığında düşüş saptandı. Diğer dönemlerde ise entübasyondan sonraki 6, 8, 9, 10, 15. dk'larda Grup T, E ve P'de BİS artışı saptandı. BİS' teki bu artış ilaçların hipnotik etkisinin giderek azaldığını göstermektedir. Grup içi dört grupta da kalp hızı ve DAB değişikliği saptanmamıştır ki hastalarımızın yeterli anestezi derinliği ve fentanille yeterli analjezi indüksiyonu yapıldığını gösterir. SAB'da ise Grup T,E ve M'de indüksiyon öncesiyle karşılaştırılınca laringoskopi öncesinde SAB' da azalma saptandı. En fazla Grup P'de laringoskopi öncesi hipotansiyon gözlenmiş ve efedrin ile düzeltilmiştir. Sadece Grup M'de laringoskopi ile entübasyon sırasındaki (T7) artış önemliydi. Ancak Grup M'de en az ek ilaç kullanılan, hiç EKG değişikliği olmayan, hemodinamisi en stabil olan grup olmuştur. OAB' da ise sadece Grup T'de laringoskopi döneminde OAB' da azalma anlamlıyken diğer gruplar stabil seyir göstermiştir.Gruplar arası dört grup karşılaştırıldığında DAB ve KH' da entübasyonun 15. dk'da Grup P ile Grup M arasında anlamlı değişiklik vardı. Grup P'nin kalp hızı ve DAB' da artış varken, Grup M kalp hızında ve DAB' da azalma oldu. Bir başka deyişle Grup M hemodinamisi stabilken, Grup P'de ise KH ve DAB artışıyla hemodinami stabilitesi sağlanamadı. Bunun yanında BIS, SAB, OAB değerleri zamana göre düzeyleri tüm gruplarda benzer seyir gösterdi.Anestezi indüksiyonu ve entübasyona yanıttaki yan etkiler (rijitide, bronkospazm, hipotansiyon vb.) ve ek ilaç ihtiyaçları (nitrogliserin, efedrin, atropin vb.) incelendiğinde Grup P'nin yan etki yönünden bakıldığında anlamlı olarak daha fazlayken, Grup M en az yan etki ve en az ek ilaç ihtiyacı olan grup olmuştur. Propofolle laringoskopi öncesi hipotansiyon en sıkken, efedrin ihtiyacı en fazla olan gruptur. Etomidatta ise entübasyon sonrası hipertansiyon gözlenmiş ve nitrogliserin ihtiyacı en fazla olan grup olmuştur.Grup içi EKG değişikliklerine bakıldığında 80 olgunun 7'sinde meydana geldi. Buna göre Grup M'de hiç EKG değişikliği gözlenmedi. Grup T'de ise en fazla EKG değişikliği meydana geldi. Grup T'deki değişimler, normal sinüs ritminden atriyal fibrilasyona giren 1 kişi ile ventriküler ekstra sistolün 3 kişide görülmesiydi. Grup E'de 1 kişide taşikardi gözlendi. Grup P de ise 1 kişide VES, 1 kişide de bradikardi gözlendi. Ancak gruplar arası EKG değişikliği olup olmadığına bakıldığında istatiksel olarak benzerdi.Grup T, Grup E, Grup P'nin laringoskopi öncesi ve entübasyondan sonra 2. dk'da bakılan ETCO2 değerleri ile eş zamanlı alınan AKG'daki pCO2 ile doğrulandı. Karbondioksitteki değişimler grup içi ve arası benzerdi.SONUÇ: Kronik hipertansif hastaların KABG operasyonuna girecek hastalarda midazolam, tiyopental, etomidat, propofolle indüksiyon, laringoskopi ve entübasyon yanıtlarındaki hemodinamik değişiklikler yönünden karşılaştırılmıştır. Bu çalışmamızın sonucunda midazolam ile yapılan anestezi indüksiyonu en az yan etki, en az efedrin, nitrogliserin kullanılan, daha hemodinamik stabilite sağlanan ve hiç EKG değişikliği görülmeyen grup olmuştur. KABG operasyonuna girecek kronik hipertansif hastaların anestezi indüksiyonunda en güvenilir yöntemin fentanil ve rokuronyum yanında midazolam ile olabileceği düşüncesindeyiz.

Abstract:
SUMMARYINTRODUCTION:In this study, for chronic hypertensive patients undergoing coronary artery bypass surgery, haemodynamic responce to tracheal intubation, laryngoscopy and anaesthetic induction in cases of tiyopental, propofol, etomidat, midazolam at BIS 60 or lower doses will be compared, and most suitable anaesthetic induction agent for chronic hypertensive patients will be investigated.MATERIAL AND METHOD:By the permission of the Department of Education Planning coordination, Turkey High Specialization Training and Research Hospital, in our hospital, 80 chronic hypertensive patients undergoing elective coronary artery bypass surgery ?in 4 groups, each consisting 20 patients- of ASA (American Society of Anesthesiologists) II ? III groups, of both sexes, at the ages between 40 and 75, were studied.Hypnotic agents received by the groups were tiyopental sodium, 3-7 mg / kg for the first group (Group T); etomidat, 0,2-0,5 mg / kg for the second group (Group E); propofol, 1-2,5 mg / kg for third group (Group P); midazolam 0,1-0,4 mg/kg for the fourth group (Group M). All groups also received fentanyl, 10 µg, and rokuronyum, 0,6 mg/kg.Haemodynamic variables of patients were measured and recorded before induction, after receiving hypnotic agent, fentanyl and esmeron, before laryngoscopy, after laryngoscopy and tracheal intubation, for every minute in the first 10 minutes. Last measurement was recorded at the 15th minute after intubation. Heart rate (HR), systolic arterial pressure (SAP), diastolic arterial pressure (DAP), mean arterial pressure (MAP), peripheral oxygen saturation, BIS values, ECG changes (ventricular arrhythmias, atrial arrhythmias, bradycardia, tachycardia, atrial fibrillation etc.), Side effects of drugs, additional drug requirements, duration of laryngoscopy, intubation quality scoring and score were recorded. At the 2nd minute before laryngoscopy and after intubation, arterial blood gas samples were taken from each patient, and also end-tidal carbon dioxide monitoring values were recorded simultaneously.RESULTS:When patients were investigated as demographic characteristics (age, sex, weight, height, year of HT, drugs received, additional diseases, EF%, additional pathologies of echocardiography, CABG number of vessel anastamoz, preoperative laboratory values, depression at ventricular systolic function of heart), results were similar in groups.As it is expected, in all of the 4 Groups, it is observed that BIS values after induction were lower than the BIS values before induction period (T1) and before laryngoscopy period (T5).In other periods, 6, 8, 9, 10 and 15 minutes after intubation, BIS values increased in Groups T, E and P. This increase of BIS values shows that hypnotic effects of drugs are decreasing. In all 4 groups, no change in heart rate and DAB is observed, and that shows sufficiency of analgesia induction with fentanil and the anaesthesia. In the other hand, in the Groups T, E and M, SAP values before laryngoscopy were observed lower than SAP values before induction. Hypotension before laryngoscopy is more often observed in Group P and it is cured with ephedrine. Besides, only the Group M group had considerable increase in laryngoscopy and intubation at zero minute. But also Group M has the least additional drugs, no ECG changes, the stablest hemodynamy. When we observe MAP values, the decrease of MAP values during laryngoscopy is considerable only in Group T, while stable in the other groups.When the 4 groups are compared with ecah other, DAP and HR values 15 minutes after intubation show considerable difference between Group P and Group M. Increase in heart rate and DAP is observed in Group P, while decrease in heart rate and DAP is observed in Group M. In other words, the hemodynamic stability could not provided in Group P because of increase in HR and DAP, while hemodynamy is stable in Group M. Besides, BIS, SAP, MAP values measured periodically in all groups showed a similar course.According to the side effects of anaesthetic induction and response to intubation (rijitide, bronchospasm, hypotension, etc) and additional drug requirements (nitroglycerine, ephedrine, aropin etc.), Group P had the much more side effects, while Group M had the minimum side effects and minimum amount of additional drugs. When propofol is received, hypotension before laryngoscopy is frequent and efedrin need was the most in this group. When etomidat is received, hypertension after intubation was observed and this group needed the highest amount of nitroglycerin.ECG changes in groups occurred at 7 of the 80 patients. No ECG change was observed in the Group M. In Group T, highest ECG change occurred. In Group T, changes observed were of normal sinus rhythm into atrial fibrillation atr 1 patient, and ventricular extra sistol atr 3 patients. Tachycardia was observed in Group E at 1 patient. In Group P, VES is observed for 1 patient and bradycardia for 1 patient. But ECG changes among groups were statistically similar.In Groups T, E and P, ETCO2 values before laryngoscopy and in the second minute after intubation were confirmed with pCO2 at arterial blood gases that were measured simultaneously. Changes in CO2 were similar in ecah group and between groups. As a result, since CO2 changes in ventilasyon were not at a considerable rate, there could be no relation with hemodynamic changes in intubation.CONCLUSION: Chronic hypertensive patients ready for CABG operation were observed and tiyopental, etomidat, propofol and midazolam were compared with each other according to hemodynamic responses to induction, laryngoscopy and intubation. The Group which was received midazolam at anaesthetic induction, needed the least had side effects and the least amount of ephedrine and nitroglycerin, provided better hemodynamic stability and no changes in ECG. As a result, the most confident agent for anaesthetic induction and intubation for chronic hypertensive patients undergoing CABG operation was midazolam, fentanyl and rokuronyum.