Genel anestezi altında düşük tidal hacim ile ventile edilen hastalarda pasif bacak kaldırma (PLR) testi uygulamasının hemodinamik parametreler üzerine etkisi
The effect of passive leg raising (PLR) test application on hemodynamic parameters in patients ventified with low tidal volume under general anesthesia
Yazar: EVREN AYGÜN
Danışman: PROF. DR. ALİ EMRE ÇAMCI
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Anestezi-genel = Anesthesia-general ; Hemodinamikler = Hemodynamics ; Ventilasyon = Ventilation ; Ventilatörler-mekanik = Ventilators-mechanical

Özet:
Amaç: Çalışmanın temel amacı, genel anestezi ve mekanik ventilasyon altında düşük tidal hacim ile ventile edilen hastalarda, sıvı yanıtlılığını öngörmede Pasif Bacak Kaldırma (PLR) Testi'nin duyarlılık, özgüllük ve kesme değeri ile etkinliğini göstermektir.
	Gereç ve Yöntem: Etik kurul onayı ve hasta onamı alınmasını takiben toplam 38 hasta ile çalışma tamamlandı. Hastaların kalp tepe atımı (KTA), ortalama arter basıncı (OAB), atım hacmi (SV), atım hacmi indeksi (SVI) ve atım hacmi varyasyonu (SVV) değerleri genel anestezi indüksiyonu sonrası PLR testi öncesi, 1 dakikalık PLR sonlandırılmadan önce, PLR'nin ardından 3 dakika supin pozisyonda beklenildikten sonra ve son olarak 500 ml sıvı yüklemesi sonrası kaydedildi. Sıvı yüklemesi sonrasında SVI değeri %15'ten fazla artan hastalar sıvı yanıtlı olarak kabul edildi. PLR sırasında alınan veriler sıvı yüklemesi sonrası edinilen sıvı yanıtlılığı bilgisi ışığında tekrar değerlendirildi. 
Bulgular: On yedi (%44) hasta sıvı yanıtlı olarak bulundu. PLR testi sonrası sıvı yanıtlı ve sıvı yanıtsız hasta grubunda SVI değerinde sırası ile %10.7 ± 3.9 ve % 5.5 ± 3.1 artma görüldü (p<0.001). Sıvı yüklemesi sonrası sıvı yanıtlı ve sıvı yanıtsız hasta grubunda SVI değerinde sırası ile %18.7 ± 3.1 ve % 7.9 ± 5.5 artma görüldü (p<0.001). PLR testi sonrası meydana gelen SVI artışı (Δ%SVIPLR) ile sıvı yüklemesi sonrası gerçekleşen SVI artışı (Δ%SVISY) arasında pozitif korelasyon saptandı (p<0.001 R2= 0.540). Δ%SVIPLR için çizilen ROC (Receiver Operator Characteristics) eğrisinde eğri altında kalan alan 0.832 (%95CI: 0.698-0.966), PPV ve SVV için bu değer sırasıyla; 0723 (%95CI: 0.554-0.892) ve 0.706 (%95CI: 0.539-0.873) bulundu. ROC eğrisi altında kalan alan PLR testi ile PPV ve SVV arasında benzerdi (p>0.05). Δ%SVIPLR için en iyi kesme değer %8.3 olarak bulunurken,  bu değer için duyarlılık ve özgüllük değerleri sırasıyla %82 ve %81 olarak hesaplandı.
	Sonuç: Genel anestezi altında düşük tidal hacimle solutulan hastalarda yapılan PLR testi sonrası meydana gelen SVI değişim yüzdesi, %8.3 kesme değerde %82 duyarlılık ve %81 özgüllük ile SVV ve PPV'den daha yüksek özgüllük ve duyarlılık değerlerine sahiptir. SVV ve PPV'den  istatistiksel olarak farklı olmamakla birlikte daha yüksek duyarlılık ve özgüllük değerlerine  sahip olan PLR testi, klinikte sıvı yanıtlılığı değerlendirmesinde tercih edilebilir bir yöntemdir.

Abstract:
Aim: The primarily aim of the study is to suggest the specificity, sensitiviy, cutt-off values and effectiveness of the Passive Leg Raising (PLR) Test in predicting fluid responsiveness in patients ventilated with low tidal volume under general anesthesia and mechanical ventilation.
	Materials and methods: The study was completed with 38 patients following the approval of the Ethics Committee and informed consent of the patients. Patients' heart rate (KTA), mean arterial pressure (MAP), stroke volume (SV), stroke volume index (SVI) and stroke volume variation (SVV) values were recorded first time after general anesthesia induction - before PLR test, second time after 1st minute of PLR, third time 3 minutes after PLR in supine position and finally fouth time after 500 ml fluid loading. Patients whose SVI value increased more than 15% after fluid loading were defined as volume responses. Data received during PLR were re-evaluated in light of the volume responsiveness information obtained after fluid loading.
	Results: Seventeen (44%) patients were volume responder. After PLR test, increase percentage in SVI was 10.7 ± 3.9% and 5.5 ± 3.1% in responder and non-responder respectively (P<0.001). After fluid loading, the change percentage in SVI was 18.7 ± 3.1 % and 7.9 ± 5.5% in responders and non-responders, respectively. A positive correlation was found between increase percentage in SVI during PLR (Δ%SVIPLR)  and increase percentage in SVI after fluid loading (Δ%SVISY)  (p<0.001 R2 = 0.540). The area under ROC (receiver operating characteristics) curves generated to predict fluid responsiveness for increase percentage in SVI during PLR 0.832 (95% CI: 0.698 – 0.966), for PPV and SVV 0.723 (95% CI: 0.554-0.892) and 0.706 (95% CI: 0.539 – 0.873).  The area under the ROC curve was similar between the PLR test and PPV and SVV. Best cut-off values of increase percentage in SVI during PLR was 8.3% with 82% sensitivity and 81% specificity.
	Conclusion: The percentage of SVI change occurring after PLR test performed in patients with low tidal volume under general anesthesia has higher specificity and sensitivity values than SVV and PPV with 82% sensitivity and 81% specificity at 8.3% cut-off value. Although not statistically different from SVV and PPV, the PLR test, which has higher sensitivity and specificity values, is a preferable method for evaluating fluid responsiveness in the clinic.