Patent duktus arteriozuslu olgularda serum BNP düzeyleri
Serum BNP levels in patent ductus arteriosus cases
Yazar: DEFNE ENGÜR
Danışman: PROF. DR. MÜNEVVER KAYNAK TÜRKMEN
Adnan Menderes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Neonatoloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2013
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Duktus arteriozus = Ductus arteriosus ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Kan serumu = Blood serum ; Natriüretik ajanlar = Natriuretic agents

Özet:
AMAÇ: Hemodinamik olarak olarak anlamlı patent duktus arteriozus (haPDA) tanısının, erken postnatal dönemde, serumdan bakılacak bir belirteç ile doğrulanması ve medikal tedaviye yanıt vermeyecek olguların öngörülmesi, bu olguların prognozuna olumlu yönde katkıda bulunacaktır. Prematürelerde, plazma beyin natriüretik peptid (BNP) konsantrasyonları, ekokardiyografiyle iyi korele olması nedeniyle umut vaadetmektedir. Çalışmamızın birincil amacı, erken postnatal dönemde, PDA'ya ilişkin ekokardiyografik ve klinik bulguları değerlendirmek, ekokardiyografik belirteçler ile BNP'nin ilişkisini inceleyerek, tedavi gereksinimi olan bebeklerin ayırt edilmesini sağlamaktır. Çalışmamızın ikincil amacı ise, endotelin-1 (ET1) ve platelet ilişkili büyüme faktörünün (PDGF) duktal kapanmadaki rollerini incelemektir.GEREÇ VE YÖNTEM: 1 Aralık 2011-1 Kasım 2012 tarihlerinde, Adnan Menderes Üniversitesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi'nde izlenen 32 haftanın altındaki 53 preterm bebek çalışmaya dahil edildi. Bebekler, 48-72. saatlerinde PDA açısından çocuk kardiyoloğu tarafından değerlendirildi, ekokardiyografik inceleme yapıldı. Duktus çapı?1,4 mm, LA/Ao?1,4:1, aortada diastolik akım varlığı, pulmoner arterde diastolik akım?0,20 m/sn olan olgular haPDA kabul edildi. HaPDA saptanan olgulara, klinik bulguları da göz önünde bulundurularak, oral ibuprofen ile kapatma tedavisi verildi. Tedavi kararında değerlendirilen klinik bulgular, solunum sıkıntısında artış gözlenmesi, mekanik ventilator parametrelerinde artış gereksinimi, metabolik asidoz, apne, hiperdinamik prekordiyum, sıçrayıcı nabız, devamlı ya da sistolik ejeksiyon üfürümü, hipotansiyon, akciğer grafisinde pulmoner ödem görünümü ya da endotrakeal tüpten pembe renkli sekresyon gözlenmesi idi. Bebeklerden, 48-72. saatlerinde ve 5-7. günlerinde serum BNP, ET1 ve PDGF düzeyleri için 1cc kan alındı.BULGULAR: Olguların ortalama doğum ağırlığı 1368,8±351,1 (700-2070) g, ortalama gestasyonel yaşı 29,6±1,6 (26-32) hafta idi. Olguların 31'i (%58) erkekti. Olguların 32'sinde (%60,4) PDA saptanmazken, 9'unda (%17) spontan kapanan PDA, 12'sinde (%22,6) tedavi gerektiren PDA vardı. Gruplar, gebelik haftası bakımından benzerken, doğum ağırlığı tedavi gereksinimi olanlarda PDA saptanmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşük saptandı (p<0,05). Antenatal özelliklerden PDA insidansına etki eden bir faktör saptanmadı. PDA için tedavi gereksinimi olanlarda; 48-72. saatte solunum desteği ihtiyacı, diğer iki gruba göre daha yüksek bulundu (p<0,01). RDS sıklığı ve en az iki doz surfaktan ihtiyacı, tedavi gereksinimi olan grupta, PDA saptanmayan gruba göre daha yüksek oranda saptandı (p<0,01). Ekokardiyografik belirteçlerden, tedavi gereksinimini öngörmede, duktal çap, pulsatilite indeksi, APA diastolik, LV/Ao ölçütleri yüksek duyarlılık ve özgüllük göstermekteydi. SVC, LVO/SVC, mitral E/A parametrelerinin tanısal duyarlılık ve özgüllükleri düşüktü. Erken postnatal dönemde, PDA tanısında klinik bulgular tek başına değerlendirildiğinde, tedavi kararını öngörmede yeterli değildi. 48-72. saatte, serum BNP düzeyleri >149,7 pg/ml iken, tedavi kararını %91,7 duyarlılık ve %73,2 özgüllük ile öngörmekteydi. 48-72. saatte plazma ortalama ET1 düzeyleri bakımından gruplar arası istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmazken, 5-7. günde, spontan kapanma sağlanan grupta, PDA saptanmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek bulundu (p<0,05). PDA insidansı ile PDGF, MPV, PDW, trombosit sayısı ve kütlesi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı.SONUÇ: Ekokardiyografi, PDA tanısında, erken postnatal dönemde yüksek duyarlılık ve özgüllük göstermektedir. 48-72. saatte serum BNP düzeyleri, ekokardiyografi parametreleri ile yüksek düzeyde korelasyon göstermesi ve duyarlılık ve özgüllüğünün yüksek olması nedeniyle, ekokardiyografiye erişimin mümkün olmadığı merkezlerde ya da ekokardiyografik bulguları sınırda olan bebeklerde, tedavi kararını öngörmek için kullanılabilir. PDA patogenezinde, ET1, PDGF ve trombosit işlevlerini inceleyen prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
AIM: Prognosis of preterms will be improved with a biochemical parameter that will allow early diagnosis of hemodynamically significant patent ductus arteriosus (hsPDA) and aid in prediction of medical treatment failure. Owing to its acceptable correlation with echocardiography, brain natriuretic peptide (BNP) is a promising tool in premature babies.Our primary aim is to evaluate the echocardiographic parameters and investigate their relationship between BNP and their diagnostic relevance in predicting the need for PDA treatment in the early postnatal period. Our secondary aim is to evaluate the roles of endotelin-1 (ET1) and platelet derived growth factor (PDGF) in ductal closure.MATERIAL AND METHOD: Fifty-three preterm babies with gestational age of 32 weeks or below, followed between December 1; 2011 - November 1; 2012 were included into the study. Infants underwent echocardiographic evaluation by a pediatric cardiologist on 48-72 hours after birth. Infants with ductal diameter >1.4 mm, LA/AO >1,4:1, retrograde diastolic flow in aorta, diastolic flow in pulmonary artery >0.20 m/sc were diagnosed as hsPDA. Increase in respiratory distress, need for increment in mechanical ventilation parameters, metabolic acidosis, apnea, hyperdynamic precordium, bounding pulses, typical systolic ejection or continious murmur, hypotension, pulmonary edema on chest X-ray or pink secretions from endotrocheal tube were the clinical signs taken into account for treatment decision. Ibuprofen was the drug of choice for medical treatment. One ml of blood was withdrawn from the infants on 48-72 hours and 5-7th days for BNP, ET1 and PDGF analysis.RESULTS: Mean birth weight and gestational age of the infants were 1368,8±351,1 (700-2070) g, and 29,6±1,6 (26-32) weeks. Thirty-one (58,5%) babies were male. Thirty-two infants (60.4%) had closed ductus on 48-72 hours of life, nine infants (17%) achieved closure spontaneously later on, and twelve infants (22%) required treatment. Mean birth weight was significantly lower in infants who required treatment for PDA than the infants without PDA, whereas mean gestational age did not differ among groups. Any antenatal factor affecting PDA incidence was not identified. Need for respiratory support on 48-72. hours were higher in the infants who required treatment than the other groups (p<0,01). The incidence of RDS and the ratio of the cases that required at least two doses of surfactant were higher in the treatment group than the cases without PDA (p<0,01). Among echocardiographic parameters, ductal diameter, pulsatility index, antegrad diastolic flow in pulmonary artery (APA diastolic), LV/Ao ratio, displayed high sensitivity and specificity. Diagnostic sensitivity and specificity of SVC, LVO/SVC, mitral E/A were low. Clinical signs, when considered alone were not sufficient to predict treatment need in the early postnatal period. Plazma BNP >149,7 pg/ml can predict treatment need with a sensitivity of 91,7% and with a specificity of 73,2%. Mean plazma ET1 concentrations did not differ between groups on 48-72. hours whereas it was significantly higher in spontaneous closure group on 5-7th days than the cases without PDA. PDGF, MPV, PDW, platelet count and mass were not statistically correlated with PDA incidence.CONCLUSION: Echocardiography revealed high specificity and sensitivity for diagnosis of PDA in the postnatal period. BNP measured on 48-72. hours of life, owing to its good correlation with echocardiography and high specificity and sensitivity,can be used to predict treatment need when echocardiography is not feasible or for preterms with less prominent echocardiographic findings. Prospective human studies are required in order to investigate the roles of ET1, platelets and PDGF in the ductal closure.