Nörolojik yoğun bakımda izlenen akut serebrovasküler olay(inme) hastalarında ajitasyon-sedasyon özellikleri-klinik ve etiolojik korelasyon
Agitation-sedation features;cllinical abd eatiological corelation of acute cerebrovascular accident (in stroke)patients followed at neurological intensive care unit
Yazar: MUSTAFA FAİK BAKAN
Danışman: PROF. DR. ŞEREFNUR ÖZTÜRK
Selçuk Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Bilinçli sedasyon = Conscious sedation ; Nörolojik hastalıklar = Neurological diseases ; Serebrovasküler bozukluklar = Cerebrovascular disorders ; Serebrovasküler dolaşım = Cerebrovascular circulation ; Yoğun bakım = Intensive care ; Yoğun bakım üniteleri = Intensive care units ; Ölçekler = Scales

Özet:
NÖROLOJİK YOĞUN BAKIMDA İZLENEN AKUT SEREBROVASKÜLER OLAY(İNME)  HASTALARINDA AJİTASYON-SEDASYON ÖZELLİKLERİ- KLİNİK VE ETİYOLOJİK  KORELASYON
Hazılayan:Dr.M.Faik BAKAN

NÖROLOJİ Anabilim/Bilim Dalı
Giriş.
Serebrovasküler hastalıklar; tüm dünyada morbiditenin  en sık  ve mortalitenin  de üçüncü en sık sebebidir. İnme sonrası ajitasyon, sedasyon ve psikiatrik bozukluklar ise yaygın olarak ortaya çıkan ve inmeli hastanın tanı ve tedaviye yaklaşımda  zorluk yaratan ve prognozu kötü yönde etkileyen durumlardır
Amaç:
Bu çalışmada nöroloji yoğun bakıma inme tanısıyla başvuran hastaların yaşı, cinsiyeti, klinik durumu, bilinç düzeyi, birlikte bulunan kronik hastalıkları, serebrovasküler lezyonun tipi, lober ve arterial lokalizasyonu, boyutu ve kitle etkisi, kranial sinir tutulumu, parezi tarafı ve parezi derecesi, kardiak ritim bozukluğu, laboratuvar değerleri, serebral atrofi,  periventriküler hipodansitenin varlığı, sigara, alkol kullanımı ile ajitasyon-sedasyon arasındaki ilişkiyi ve derecesini değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve yöntemler:
Prospektif olarak planlanan çalışmamıza 01.06.2015 ile 31.10.2015 tarihleri arasında Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi nörolojik yoğun bakım ünitesine akut inme tanısının ilk üç günü içinde yatırılan  18-95 yaş arası 40 hasta kabul edildi. Çalışmaya alınan hastaların ajitasyon ve sedasyon durumları Ramsay Ajitasyon-Sedasyon, Richmond Ajitasyon-Sedasyon ölçeği ile ilk gün ve 10. günde değerlendirildi ve  Glasgow Koma Skalası, National Institutes of Health Stroke Skalası (NIHSS), Glasgow Outcome Skalası (GOS), modifiye Rankin  skalası, anamnez, nörolojik muayene, EKG, AC grafisi, Kranial MR/BT ve tanı amaçlı laboratuvar (hemogram, biokimya, kan gazı) sonuçları ile aralarındaki anlamlılık ilişkisi incelendi. İstatistiksel açıdan verilerin değerlendirilmesinde sonuçlar ortalama ± standart sapma olarak verildi. Sonuçlarda p<0,05 anlamlı kabul edildi.

Bulgular:

Nörolojik yoğun bakıma akut inme (infarkt, hemoraji ve hemorajik infarkt) nedeniyle yatırılan toplam 40 hastanın 18'i (%45) kadın; yaş ortalaması 70.94 ± 13.90 (39-98), 22'si (%55) erkek; yaş ortalaması 63.0± 13.14 (36-86) idi. Tüm hastaların yaş ortalaması 66.57± 13.9 (  36-98) idi. Hastalardan 35'i (% 87.5)  iskemik inme tanısı, 5'i (% 12.5)  hemorajik inme tanısı aldı. İlk gün Ramsay ve Richmond ajitasyon- sedasyon  ölçekleri ile cinsiyet, inme alt tipi (iskemi, hemoraji), DM, periferik arter hastalığı, kollajen doku hastalığı, HT, kranial sinir tutulumu, serebral atrofi, periventriküler hipodansite, hemiparezinin lateralizasyonu, lezyonun lober lokalizasyonu, sigara kullanımı ile
aralarında  anlamlı bir ilişki bulamadık. Aynı şekilde 10. günde de bu parametreler ile Ramsay ve Richmond ajitasyon- sedasyon  ölçekleri arasında anlamlı ilişki bulamadık.

İnmenin ilk gününde Ramsay ve Richmond ajitasyon-sedasyon ölçekleri ile kardiak ritim bozukluğu arasında anlamlı ilişki bulanmazken (sırasıyla p = 0.098 ve p= 0,206), onuncu günü yapılan Ramsay ve Richmond ajitasyon-sedasyon ölçekleri arasında anlamlı bir ilişki bulundu (sırasıyla p = 0,027, p = 0,02).
İntrakranial ödem/kitle etkisi ile birinci gün bakılan Ramsay ve Richmond ajitasyon-sedasyon ölçekleri arasında anlamlı bir ilişki bulunurken (sırasıyla p<0,006 ve p<0,005), onuncu gün bakılan Ramsay ve Richmond ajitasyon-sedasyon ölçekleri arasında anlamlı bir ilişki bulunamadı. 
Parezi derecesi ile birinci gün bakılan Ramsay ve Richmond ajitasyon-sedasyon ölçekleri ve  onuncu gün bakılan Ramsay  ajitasyon-sedasyon  ölçekleri arasında anlamlı bir ilişki bulunduğunu tesbit ettik (sırasıyla p = 0,002, p = 0,004 ve p = 0,041) Ancak onuncu gün bakılan Richmond ajitasyon-sedasyon ölçeği ile arasında anlamlı bir ilişki bulamadık.
Lezyon boyutu ile ajitasyon-sedasyon arasındaki ilişkiye baktığımızda;  birinci gün bakılan Ramsay ve Richmond değerleri ile lezyon boyutu arasında anlamlı farklılık bulunurken(sırasıyla p= 0,005, p=0,003) onuncu gün bakılan Ramsey ve Richmond (sırasıyla p=0,188, p=0,382)  değerleri arasında anlamlı farklılık bulamadık.
Lezyonun arteriyal lokalizasyonu ile birinci günü bakılan Ramsay ve Richmond  ajitasyon-sedasyon ölçekleri  arasında anlamlı bir farklılık bulunmuştur (sırasıyla p = 0,010 ve p = 0,016). Onuncu günü bakılan Ramsay ile Richmond değerleri arasında anlamlı bir farklılık  bulanamamıştır. 
Periventriküler hipodansitesi mevcut olanlar ile olmayanların 1.  ile 10. günü yapılan Ramsay ajitasyon- sedasyon skalası arasında anlamlı bir farklılık bulunurken ( Ramsay 1 p =0,019, Ramsay 2p= 0,024 ), 1.  ve 10. günü yapılan Richmond sedasyon skalaları arasında anlamlı bir farklılık bulunamamıştır( Richmond 1 p=0,098, Richmond 2 p=0,061).
Hastanın bilinç düzeyi ile birinci ve onuncu gün bakılan Ramsay ve  Richmond ajitasyon-sedasyon ölçekleri arasında anlamlı bir ilişkinin mevcut olduğunu gözlemledik (sırasıyla 1. ve 10. Gün Ramsay ;  p = 0,000, p = 0,008  -sirasıyla 1. ve 10. gün Richmond p = 0,000,  p = 0,020).
Ürik asit düzeyi ile birinci gün bakılan Richmond (P:0,010) ve Ramsay (0,042) ajitasyon-sedasyon ölçekleri arasında zayıf (colleratin confient:0,403) korelasyon tesbit etmemize rağmen onuncu gün bakılan Ramsay ve  Richmond ajitasyon-sedasyon ölçekleri arasında anlamlı bir ilişki bulamadık.
Ramsay ve  Richmond ajitasyon-sedasyon ölçekleri ile birinci gün bakılan; GKS arasındaki korelasyon ( sırasıyla p =0,000 ve  p=0,000); NIHSS arasındaki korelasyon (sırasıyla p = 0,000 ve p=0,000), Glasgow Outcome Skalası (GOS) ( Ramsay p =0,000  = Richmond  p= 0,000) 
Modifiye Rankin Skalası (MRS) (Ramsay p = 0,000  Richmond  p = 0,000  )  ile aralarında çok güçlü anlamlı bir ilişki mevcuttu.
Ramsay ve  Richmond ajitasyon-sedasyon ölçekleri ile onuncu gün bakılan;
Glasgow Koma Skalası ( Ramsay p =0,000, Richmond  p=0,000),National Institutes of Health Stroke Skalası(Ramsay p = 0,000  Richmond p=0,000 ),Glasgow Outcome Skalası( Ramsay p =0,000   Richmond  p= 0,002), Modifiye Rankin Skalası (Ramsay p = 0,000  Richmond p = 0,002  )  ile aralarında çok güçlü anlamlı bir ilişki mevcuttu.
Sonuç:
Araştırmamızın sonuçlarına göre inme geçiren yoğun bakım  hastalarında intrakranial kitle/ödemin etkisi, parezinin derecesi, kardiak ritim bozukluğu, lezyonun arterial  lokalizasyonu, lezyonun boyutu, serum ürik asit düzeyi, bilinç düzeyinin durumu hastaların ajitasyon ile sedasyon durumuna önemli ölçüde etki etmektedir.  
Özellikle bilinç düzeyi ile Ramsay ve Richmond ajitasyon-sedasyon ölçekleri arasındaki anlamlı çok güçlü bir korelasyon olması bu ölçeklerin prognoz belirlemede de kullanılabileceğini düşündürmektedir. Bu konuda inme alt tiplerinin daha ayrıntılı olarak çalışılabileceği ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. 
Anahtar Kelimeler: Ajıtasyon; İnme; Sedasyon; Yoğun bakım

Abstract:
AGITATION – SEDATION FEATURES; CLINICAL AND EATIOLOGICAL CORELATION OF ACUTE CEREBROVASCULAR ACCIDENT (IN STROKE) PATIENTS FOLLOWED AT NEUROLOGICAL INTENSIVE CARE UNIT 
Prepared by M.Faik BAKAN
Department of Neurology, Selçuk University, 

Introduction:
Stroke is the most frequent morbidity and third frequent mortal disease in the World.  Agitation, sedation and psyhiatric disorder after stroke are common situation and  make trouble in diagnosis and treatment and affect the prognosis badly.
Aim:
In this study, we have aimed to evaluate the relationship in between agitation – sedation and patients's age, gender, clinical status,  consciousness, chronic diseases, lesion of cerbrovascular disease, lobar and arterial localization, volume and mass effects, cranial nerve involvement, lateralization and degree of paralysis, cardiac rthtym, laboratory values, cerebral atrophy, presence of periventricular hypodansity, cigarrette smoking, usage of alcohol.
Material and methods;
In this study designed prospectively, 40 patients with age of 18 – 95, in between the date of 1st June and 31st Oct 2015, admitting to Neurology Intensive Care Unit of Selcuk University with the first three days of acute strokes were accepted. Those patients accepted in the study were evaluted with agitation and sedation status in accordance with Ramsay Agitation-Sedation Scale, Richmod Agitation Sedation Scale (RASS), at the first and 10th days. And any significance in between the latter (Ramsay Agitation – Sedation Scale and RASS) and Glasgow Coma Scale, National Insitutes of Health Stroke Scale (NIHSS), Glasgow outcome Scale (GOS), Rankin Scale, medical history, neurological findings, EKG, lung X-ray, Cerebral MRI and /CT, aimed laboratory results (hemogram, biochemistry, blood gases) were evaluated.
Results:
Out of the 40 patiens accepted in Neurological ICU with acute stroke(İnfarction, hemorhage, hemorogic infarction), 18 were women (45%), with a mean age of  70.94 ± 13.90 (39-98) y, 22 (55%) were men with a mean age of 63.0± 13.14 (36-86) y. 35 ( 87.5 %) patients were ischemic  5 (12.5 %) were hemorhagic stroke. We could not find any significant relationship in between Ramsay, RASS and gender, subgroup of stroke (ischemia, hemorhage), DM, peripheric artey diseases, collagen connective tissue disease, hypertansion, cranial nerve involvement, cerebral atrophy, periventricular hypodensity, laterazation of hemiparesis, lobar localization of lesion and cigarette smoking on the fisrt day. It was the same on 10th day.  In the first day, there was no signicifant relation in between Ramsay and RASS and cardiac rhythm disorder (p = 0.098 and p = 0,206, rankly). On 10th day, there was a relation (p = 0,027 and p = 0,02). Vice versa, Intracranial eodema/mass effect showed a significant relation with Ramsay and RASS (p<0,006 and p<0,005) on the first day, but not in 10th day. We identified the relation in between degree of paresis and Ramsay and RASS  on first day and Ramsay Agitation Sedation Scale on 10th day (p = 0,002, p = 0,004 and p = 0,041). It was not for 10th day RASS. 1st day Ramsay and RASS values differed significantly on behalf of arterial lesion location (p = 0.010 and p = 0.016, respectively). This was not the same on 10th day. The presence and absence of ventricular hypodensity on 1st and 10th day were significant on Ramsay (1st day p = 0.019, 10th day p = 0.024) this was not seen on 1st and 10th day for RASS (1st day p = 0.098, 10th day p = 0.061).

There was a significant relation in between 1st day of conciousness level and Ramsay and RASS (Ramsay 1st p = 0.000, 10th p = 0.008; Richmond 1st p = 0.000, 10th p = 0.02).
There was a weak correlation coffecient in between uric acid level and 1st day Richmond (p = 0.01) and RASS (p = 0.042)(cc = 0.403).  It was not the same at 10th day Ramsay and RASS.
There was a strong corelationship in between GCS and 1st day Ramsay and RASS (p = 0.000 and p = 0.000); corelation with NIHSS (p = 0.000 and p = 0.000); corelation with GCO (p = 0.000 and p = 0.000); corelation with modified Rankin Scale (MRS) (p = 0.000 and p = 0.000).  These strong relations were valid for 10th day Ramsay and RASS and GCS, NIHSS, GCO, MRS. 
Conclusion:
In accordance with this study result; Mass/oedema effects, degree of paresis, cardiac rhythmdisordes, colume of lesion, arterial localization of lesion, serum uric acid level, level of conciousness were all affecting on agitation and sedation status of ICU patients suffering from stroke. 
Specifically, the corelation in between level of conciousness and Ramsay – RASS showed that these scale could be usable in prognostic evaluation. There is a need further study in subgroup of stroke in more detail.
Key words: Agitation; Stroke; Sedation; İntansive Care.