Hastaneye yatan çocuklarda malnütrisyon sıklığı ve nütrisyonel riski belirlemede strongkids ve PYMS anket formlarının katkısının değerlendirilmesi
Identifying nutritional risk in hospitalized children using strongkids and PYMS  nutritional tools
Yazar: GÜNİZ YAŞÖZ
Danışman: PROF. DR. DENİZ ERTEM
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Anketler = Questionnaires ; Antropometri = Anthropometry ; Beslenme = Nutrition ; Hastaneye yatırma = Hospitalization ; Laboratuvarlar = Laboratories ; Malnütrisyon = Malnutrition ; Çocuklar = Children ; Ölçekler = Scales

Özet:
Giriş ve Amaç: Malnütrisyon, dünyada olduğu gibi ülkemizde de en önemli çocuk sağlığı problemlerinden biridir. Özellikle hastanede yatan çocuklar, malnütrisyon riski altındadır. Altta yatan kronik hastalığı ve yetersiz beslenme öyküsü olan çocuklarda hastaneye yatış sonrası, malnütrisyon gelişme riski daha da artmaktadır. Bu nedenle, hastaneye yatan çocuklarda antropometrik ölçümlerle birlikte nütrisyonel durum değerlendirmesi yapılması ve nütrisyonel riskin belirlenmesi önerilmektedir. Son yıllarda, hastanede yatan çocuklarda malnütrisyon gelişme riskinin öneminin farkedilmesiyle birlikte, yatış anında nütrisyonel riski değerlendirmek için birçok anket formu oluşturulmuştur. Çalışmamızda hastaneye yatan çocuklarda nütrisyonel riski belirlemek için kullanılan STRONGkids, PYMS anket formlarını antropometrik ölçüm ve laboratuvar değerleriyle karşılaştırarak, kliniğimizde bu formların nütrisyonel riski belirlemede yeterliliğini ölçmeyi amaçladık. 
Yöntem: Çalışmaya Eylül 2015 ve Mayıs 2016 tarihleri arasında Marmara Üniversitesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları servisinde yatırılarak izlenen 1 ay–18 yaş arası antropometrik ölçümü yapılabilen 503 çocuk hasta dahil edildi. Çalışmamızda malnütrisyon oranlarının hesaplanmasında, antropometrik ölçümler için, Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) önerdiği z-skor sınıflaması kullanıldı. Her hasta için yatışta STRONGkids ve PYMS anket formları dolduruldu. Olguların hastaneye yatışları sırasında yaşı, cinsiyeti, hastaneye yatıran bilim dalı, yatış tanısı, varsa altta yatan kronik hastalığın tanısı, antropometrik ölçümlere ait hesaplanan z-skorlar ve laboratuvar bulguları kaydedildi, taburcu edilirken ağırlık ölçümleri tekrarlandı. 
Bulgular: Beş yüz üç olgunun 225'i (%44.7) kız, 278'i (%55.3) erkekti. Yaş dağılımı 0-2 yaş 101 hasta (%20.1), 2-5 yaş 102 hasta (%20.3), 5-10 yaş 138 hasta (%27.4) ve 10-18 yaş 162 hasta (%32.2) idi. Hastanede yatış süresi ortalama 9.1 gündü. Yatış sırasında akut malnütrisyon yaşa göre ağırlık z-skoruna göre ilk 5 yaş için %14.8, 0-10 yaş için yaşa göre ağırlık z-skoruna göre %10.6 iken, 0-18 yaş için yaşa göre VKİ z-skoruna göre %15.5 olarak bulundu. Kronik malnütrisyon oranı ise %9.4 olarak saptandı. Olguların yatış ve taburculukları sırasındaki antropometrik ölçümlere ait z-skorlar karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Hiç bir antropometrik değerlendirmede, cinsiyetler arası fark bulunmadı. Laboratuvar değerlerine bakıldığında ise kronik malnütrisyonu olan çocuklarda albümin değerleri daha düşük ve yaşa göre VKİ z-skorları <-2 olanların hemoglobin değerleri daha düşük saptandı, bunların dışındakilerde istatistiksel olarak bir fark saptanmadı. Genel olarak, STRONGkids formu antropometrik indekslerde z-skoru >-2 olan hastaları belirlemede başarılıyken, z-skoru <-3 olanların belirlenmesinde hastaların tümünü azımsadı. PYMS formu ise, z-skoru <-3 olan ve z-skoru >+2 olan hastaları belirlemede başarılıyken, z-skoru ≥-3 ve <-2 arası olan hastalarda riski olduğundan fazla gösterdi. PYMS formunda tek istisna, ileri derecede bodur hastaların belirlenmesindeki başarısızlığı ve bu hastaları azımsamasıydı.
Sonuç: Hastaneye yatış, malnütrisyon sıklığında artışa neden olmamaktadır ve çocuğun yatış anındaki nütrisyonel durumu, yatış süresince malnütrisyon gelişme riski açısından bir öngösterge değildir. Hastaneye yatan kronik hastalığı olan çocuklarda akut ve kronik malnütrisyon oranları daha yüksek olduğundan, bu çocuklara yatış sırasında nütrisyonel açıdan dikkat edilmelidir. Yatış anındaki laboratuvar değerleri hastanede yatan çocuklarda nütrisyonel riski öngörmemektedir. Çalışmamızda STRONGkids formu nütrisyonel açıdan yüksek riskli hastaları azımsadığından, hastanemizde kullanımının uygun olmadığı görüldü. Buna karşılık PYMS formu nütrisyonel açıdan yüksek riskli hastaları tanımada başarılıdır ve hastaneye yatan çocuklarda, nütrisyonel riskin belirlenmesinde antropometriyle birlikte PYMS formu da değerlendirilmeli, fakat bu form tek başına değil, sadece nütrisyonel değerlendirmenin bir parçası olarak kullanılmalıdır. Sonuç olarak, nütrisyonel açıdan riskli hastaların değerlendirilmesinde anketlerin tek başına kullanım konusu gözden geçirilmeli ve hastaneye yatan çocuklarda nütrisyonel riskin belirlenmesinde yeni stratejiler oluşturulmalıdır.

Abstract:
Objectives and study: Malnutrition in children remains one of the most serious health problems in the world, likewise in Turkey. Especially, hospitalized children are under the risk of malnutrition. Underlying chronic disease and undernutrition are the main risk factors for the hospitalized children. It is recommended that all children admitted to hospital should be assessed by anthropometry and determined their nutritional status and risk be determined. For this purpose, nutritional risk screening tools have been designed for early identification of malnutiriton in recent years. We aimed to identify the nutritional risk in hospitalized children by using anthropometric parameters, comparing with laboratory and 2 nutritional screening tools, which are STRONGkids and PYMS.
Methods: Five hundred and three inpatients, aged 1 month-18 years, who could be assessed by antropometric measurements, were enrolled in this study. Anthropometric measurements were taken and converted to z-scores according to the World Health Organization z-score classification system. STRONGkids and PYMS screening tools were completed for all patients. Further information was collected on each child's age, race, department for admission, disease for admission, if available underlying disease, z-scores, laboratory values. When discharged, weight measurement was repeated.
Results: Five hundred and three patients were enrolled of whom 225(%44.7) were female, 278(%55.3) were male. Age distribution was 101(%20.1) patients for 0-2 years of age, 102(%20.3) patients for 2-5 years of age, 138(%27.4) patients for 5-10 years of age and 162(%32.2) patients for 10-18 years of age. The avarage length of hospital stay was 9.1 days. The prevalence of acute malnutrition based on weight for height z-score between the age of 0-5 was %14.8, based on weight for age z-score between the age of 0-10 was %10.6, based on body mass index (BMI) for age z-score between the age of 0-18 was %15.5. The prevalence of chronic malnutrition was %9.4. When compared the z-scores of antropometric parameters at the time of admission and discharge, there was no statistically significant difference. Also, there was no statistical difference for anthropometric parameters and races. Patients with chronic malnutrition have lower serum albumin levels and hemoglobin levels were lower in patients with BMI z-score <-2. In general, STRONGkids tool was successful in identifying patients with z-score >-2, but on the other hand, patients with z-score <-3 were underestimated. PYMS tool was successful in identifying patients with z-score <-3 and also >+2, but failed in patients with z-score ≥-3 and <-2, in fact the tool overestimated this group. There was one exception for PYMS tool which was a failure in identifying severely chronic patients, the tool underestimated this group.
Conclusion: Hospital stay does not affect the nutritional status adversely, in addition,  actual nutritional status is not a predictor for hospital acquired malnutrition. Hospitalized children with underlying disease are more prone to developing acute and chronic malnutrition, therefore, attention should be paid to these children. Laboratory tests are not good predictors for identifying the risk for malnutrition. In this study, we confirmed STRONGkids tool underestimate the patients with high nutritional risk, therefore, it is not recommended to use the tool in our clinic. Instead, PYMS tool was successful in identifying high risk patients. In screening patients with high nutritonal risk, we suggest using PYMS tool with anthropometric measurements, but the tool should not be used alone, can be a part of nutritional screening. In conclusion, using the screening tools alone should be reevaluated in identifying patients with high nutritional risk. New strategies must be created on determining  the nutritional risk for hospitalized children.