Heparinsiz hemodiyaliz etkinliklerinin karşılaştırılması
Comparison of the effectiveness of heparin-free dialysis modalities
Yazar: RUKEN YILMAZ
Danışman: DOÇ. DR. TAMER SAKACI
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Diyaliz = Dialysis ; Heparin = Heparin ; Kan pıhtılaşması = Blood coagulation ; Renal diyaliz = Renal dialysis ; Renal diyaliz = Renal dialysis

Özet:
Amaç: Hemodiyaliz(HD), son dönem böbrek yetersizliği(SDBY) veya akut böbrek hasarı nedeniyle sık uygulanan bir renal replasman tedavisidir. Heparin kullanımının kontrendike olduğu durumlar dışında genellikle heparin ile yapılır. Bu çalışmada diyaliz öncesi setleri heparin ile yıkanan ve diyaliz esnasında setleri izotonik ile yıkanan hastalardaki pıhtılaşma sıklığının karşılaştırılması amaçlanmaktadır.
Gereç ve yöntem: Bu çalışma Sağlık Bilimleri Üniversitesi Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hemodiyaliz Ünitesi' nde yürütüldü. Nisan 2019-Eylül 2020 tarihleri arasında herhangi bir nedenle akut böbrek hasarı gelişen veya SDBY nedeniyle HD' ye alınması planlanan 56 hasta ile yapıldı. Çalışmaya 18 yaşından büyük, 75 yaşından küçük kadın ve erkek hastalar, GFR <15 mL/dk/1.73m2 olan diyaliz hastaları dahil edildi. Dışlama kriterleri böbrek nakli olmuş veya olacak hastalar, trombositopeni (plt<100.000/mm3), trombositoz (plt>450.000/mm3), koagülasyon testlerinde bozukluk, son 1 hafta içerisinde antikoagülan ve/ya antiagregan ilaç kullanımı, aktif inflamatuvar hastalık varlığı, gebelik veya emzirmek ile solid organ malignite öyküsü idi. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar Fresenius 4008S veya Gambro AK-98 hemodiyaliz cihazlarında, high-flux veya low-flux membran ile diyalize alındı. Hastalar iki gruba randomize edildi. İlk grupta setler heparin ile yıkandı. Diğer grupta her 15 dakikada bir 100 ml izotonik salin ile yıkama yapıldı.
Bulgular: Çalışmaya %37.5' i kadın, %62.5' i erkek olmak üzere toplamda 56 hasta dahil edildi (ortanca yaşı 57.5(43.2-69.7)) yıl, vücut kitle indeksi 25.6 (20.8-28.7) kg/m2, HD ömrü 30.5 (12-61) ay idi. Hastaların %37.5' inde diyabet, %73.2' sinde hipertansiyon vardı. Son dönem böbrek yetersizliği nedeni %12.5' inde bilinmemekteydi. Hastaların ortanca URR değeri 73.6(64.3-80.5), Kt/V değeri 1.57(1.14-1.90), yapılan/planlanan UF oranı % 0.98(0.86-1.0) saptandı. 
Sette pıhtı, setleri izotonik salin ile yıkama yapılan grubun %78.6' sında, heparin ile yıkama yapılan grubun %17.9' unda görüldü (p<0.001). Diyaliz seti, izotonik salin ile yıkama yapılan grubun %57.1' inde (n=16), heparin ile yıkama yapılan grubun %7.1' inde (n=2) pıhtılaştı (p<0.001). İzotonik salin ile yıkama yapılan grupta hastaların %35.7' sinde diyaliz erken sonlandırıldı, %25' inde set değiştirilerek diyalize devam edildi(p<0.001). Diyaliz setinin pıhtılaşma süresi heparin ile yıkama yapılan grupta 165±21.2 dakika, izotonik salin ile yıkama yapılan grupta  140.2±52.5 dakika saptandı (p=0.527).
Sonuç: Heparinsiz HD, heparin kullanımının kontrendike olduğu durumlarda yapılır ancak uygulanmasına yönelik bir standart bulunmamaktadır. Heparinsiz HD yöntemleri uygulanırken izotonik salin ile yıkama yapılması diyaliz personelinin hastaya daha sık işlem yapmasını ve hastanın daha yakın takip edilmesini gerektirmekte ve bu ciddi iş yükü artışına neden olmaktadır. Diyaliz setinde pıhtılaşmanın daha sık olması diyalizin erken sonlandırılmasına ve efektif diyaliz süresinde kısalmaya neden olabilir. Setteki pıhtılaşmadan dolayı setlerin değiştirilmesi de maddi kayba yol açmaktadır. Biz diyalizden önce setlerin heparinle yıkanmasını daha etkin bulduk. Setlerin heparinle yıkanması izotonik ile yıkanmasından daha üstün görünmektedir. Heparinsiz HD' de başka yöntemler de bulunmaktadır ancak bunları test edemedik. Diyaliz öncesinde setlerin heparin ile yıkanmasını öneriyoruz ancak daha geniş hasta grupları veya HD seansının değerlendirildiği kontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. 
Anahtar kelimeler: Hemodiyaliz, heparin, heparinsiz hemodiyaliz, pıhtılaşma, diyalizör

Abstract:
Objective: Hemodialysis (HD) is a commonly used renal replacement therapy for end-stage renal disease or acute kidney injury. It is usually administered with heparin, except in cases where the use of heparin is contraindicated. This study, it is aimed to compare the coagulation frequency in patients whose sets are applied with heparin before dialysis and whose sets are applied with isotonic during dialysis.
Materials and methods: This study was carried out in the Hemodialysis Unit of Health Sciences University Şişli Hamidiye Etfal Training and Research Hospital. Fifty-six patients planned to be taken to HD due to acute kidney damage for any reason or end-stage renal failure were enrolled in this study between April 2019-September 2020. The patients included in the study were between 18 and 75 years of age and had a GFR <15 mL/min / 1.73m2. Exclusion criteria are patients who have had or will have a kidney transplant, who have thrombocytopenia (thrombocyte <100.000 / mm3), thrombocytosis (thrombocyte> 450.000 / mm3) or coagulation test disorder, who are using anticoagulants or antiaggregant drugs in the last one week, who have active inflammatory disease, pregnancy or breastfeeding and have a history of solid organ malignancy. All patients included in the study were dialyzed with Fresenius 4008S or Gambro AK-98 HD devices with high-flux or low-flux membranes. Patients were randomized into two groups. Their sets were applied heparin in the first group, and the other group's sets were applied 100 ml isotonic saline every 15 minutes.
Results: A total of 56 patients, 37.5% female and 62.5% male, were included in the study (median age 57.5 (43.2-69.7)) years, body mass index 25.6 (20.8-28.7) kg / m2, HD life 30.5 ( 12-61) months. 37.5% of the patients had diabetes, and 73.2% had hypertension. The cause of end-stage renal failure was not known in 12.5% of the patients. The median URR value of the patients was 73.6 (64.3-80.5), the Kt / V value was 1.57 (1.14-1.90), the performed / planned UF ratio was 0.98% (0.86-1.0).
Clots were seen in the sets of 78.6% of the group whose sets were applied with isotonic saline and 17.9% of the group applied with heparin (p <0.001). The clot was found in the dialyzer in 57.1% (n = 16) of the group that was washed with isotonic saline and in 7.1% (n = 2) of the group that was washed with heparin (p <0.001). Dialysis was terminated early in 35.7% of the patients in the group applied with iso-tonic saline, and dialysis was continued by changing their set in 25% (p <0.001). The dialysis set's coagulation time was 165 ± 21.2 minutes in the group that applied heparin and 140.2 ± 52.5 minutes in the group that applied isotonic saline (p = 0.527).
Conclusion: Hemodialysis without heparin is performed when heparin use is contraindicated, but there is no standard for its application. Using isotonic saline du-ring HD instead of heparin requires the dialysis staff to treat the patient more frequently and follow them more closely, causing a severe increase in workload. More frequent coagulation in the dialysis set may cause premature dialysis termination and shortening of sufficient dialysis time. Changing the sets also causes financial loss due to coagulation in the set. We found it more useful to apply heparin during HD as an anticoagulant. Administration of heparin to sets appears to be superior to the administration of isotonic. There are other methods available in HD without heparin, but we could not test them. We recommend that heparin be administered to sets before dialysis, but controlled studies evaluating larger patient groups or HD sessions are needed.
Keywords: Hemodialysis, heparin, hemodialysis without heparin, coagulation, dialyzer