Varus dizlerde uygulanan total diz artroplastisinde arka çapraz bağ rezeksiyonunun fleksiyon-ekstansiyon aralığı ve varus açı değerlerine olan etkisinin incelenmesi
Determining the effect of the posterior cruciate ligament resection on flexion-extension gap and component alignment in total knee artroplasty in varus KNEES
Yazar: İLHAN KETENCİ
Danışman: PROF. DR. YUSUF ÖZTÜRKMEN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Sağlık Eğitimi = Health Education
Dizin: Arka çapraz bağ = Posterior cruciate ligament ; Artroplasti = Arthroplasty ; Diz = Knee ; Diz eklemi = Knee joint ; Eklem hastalıkları = Joint diseases

Özet:
Amaç: Diz ekleminde çeşitli sebeplerden meydana gelen dejenerasyon hastalarda ağrı, hareket kısıtlılığı yaşam kalitesinde düşmeye neden olmaktadır. Halen diz dejenerasyonu özellikle yaşlı hasta popülasyonunda hastane başvurularında önemli bir sebeptir. Konservatif tedavinin denenip başarısız kaldığı olgularda artroplasti önemli bir tedavi seçeneğidir. 

Başarılı bir sağkalım elde etmek için Insall tarafından tariflenen fleksiyon-ekstansiyon dengeleme yöntemi son 30 yıldır kabul görmüş ve halen uygulanmakta olan tekniktir. Bu dengenin sağlanması özellikle ileri varus dizilim bozukluğu olan hastalarda önemli olmakla birlikte teknik olarak daha zordur. Son yıllarda teknolojik gelişmeler doğrultusunda yapılan navigasyonlu sistemlerde intraoperatif arka çapraz bağ rezeksiyonunun fleksiyon-ekstansiyon boşluk dengesini bozduğunu gösteren çalışmalar vardır. Biz bu çalışmamızda navigasyon kullanmadan da bunun gösterilebileceğini amaçladık. Navigasyon cihazı kullanılmadan objektif olarak in vivo germe dengeleme cihazı ile ölçümler yaparak ileri varus dizlerde fleksiyon -ekstansiyon aralığının eşit olmadığını ve bunun sonuçlarda negatif etkisinin olmadığını göstermeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Eğitim ve Araştırma hastanesinde Ortopedi ve Travmatoloji anabilim dalında  2018 - 2021 yılları arasında ileri derecede varusu olan gonartroz nedeni ile total diz protezi  cerrahisi yapılan ve çalışma kriterlerini karşılayan toplamda 90 hasta dahil edildi.

Hastalar intra-operatif ÖÇB rezeksiyonu sonrası standart tibia ve femur kesilerinin ardından interkondiler osteotomi yapılmadan in vivo germe dengeleme cihazı ile fleksiyon boşluğu, ekstansiyon boşluğu, mediolateral açı ölçüldü. İnterkondiler osteotomi sonrası ek herhangi bir gevşetme yapılmadan aynı değerler tekrardan ölçüldü. Sonuçlar kaydedildi. Bütün ölçümler tek cerrah gözetiminde ve tek bir implant markası kullanılarak yapıldı. 

Bulgular: Çalışmaya katılan hastalarımızın AÇB  rezeksiyonu ve öncesi değerleri kontrol grubu olarak belirlendi. AÇB rezeksiyonu sonrası değerler ile anlamlı birtakım farklar bulundu. Çalışmamızda AÇB rezeksiyonu sonrası fleksiyon boşluk miktarı anlamlı ölçüde artmıştır (Ortalama fark  :-1.908)(p<0.05). AÇB rezeksiyonu sonrası ekstansiyon boşluğu ise yine fleksiyonda olduğu gibi artış göstermiştir. (Ortalama fark  :-0.7). Mediolateral dengeye baktığımızda ileri varus olan hasta popülasyonumuzun mediolateral açı değeri arka çapraz bağ rezeksiyonu sonrası fleksiyonda deformitenin tersi yönünde istatiksel anlamlı ölçüde azalmıştır (Ortalama fark:0.6). Yine aynı şekilde mediolateral açı değeri ekstansiyonda da deformitenin tersi yönünde anlamlı ölçüde azalmıştır (Ortalama fark: 0.5). Hastaların varus açıları ile arka çapraz bağ rezeksiyonu sonrası değişim miktarlarının korelasyonu araştırılmış ancak anlamlı fark bulunamamıştır. (p>0.05). Hastaların Kellegren-Lawrence osteoartrit sınıflamasına göre ortalaması 4'tür.(2-4)

Sonuç: AÇB rezeksiyonu hem fleksiyonda hem de ekstansiyondaki boşluk miktarlarında artışa yol açar, varus olan gonartrozlarda dizilimi deformite yönünün tersine çevirir. AÇB rezeksiyonu fleksiyon ekstansiyon değerlerini birbirinden uzaklaştırır. Ancak konu ile alakalı yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.


Anahtar kelimeler: Arka çapraz bağ, fleksiyon boşluğu, ekstansiyon boşluğu

Abstract:
Objective: Several conditions may lead to the degeneration of the knee joint which can cause pain, limitation of movement, and a decreased quality of life for patients. Knee joint degeneration is still a significant cause of hospital admissions, especially in the elderly patient population. Arthroplasty is a vital treatment option in cases where conservative treatment has been tried and failed.

The creation of a balanced flexion-extension method described by Insall to achieve a high survival rate is widely accepted for the last 30 years and is still being applied. Although achieving this balance is especially important in patients with advanced varus malalignment, the procedure also becomes technically more difficult to perform in the same population. In recent years, some studies that were made with the help of innovative navigation systems show that intraoperative posterior cruciate ligament resection disrupts the flexion-extension balance. In this study, we aim to demonstrate this without using navigation. Our purpose is to show that without navigation and only through making objective measurements with an in vivo stretch balance device, the imbalance in the flexion-extension gap in the advanced varus knees could be shown and this would not have a disruptive effect on the results.

Materials and Methods: A total of 90 patients who underwent total knee replacement surgery between 2018-2021 due to advanced varus gonarthrosis in the Department of Orthopedics and Traumatology at the Saglik Bilimleri University Istanbul Training and Research Hospital who met the study criteria were included in our study.

After intra-operative ACL resection, standard tibia and femur incisions were made, and flexion space, extension space, and mediolateral angle were measured with an in vivo stretch balance device without intercondylar osteotomy. After the intercondylar osteotomy, the same values were measured again without doing any additional stretches. The values were noted. All the measurements were made under the supervision of a single surgeon and using a single implant brand.

Results: The control group was determined as the values of the participants before the PCL resection surgery. A number of significant differences in values were found after posterior cruciate ligament resection. The measurement of flexion space increased significantly after posterior cruciate ligament resection (Average difference:-1.908)(p<0.05). The extension space also grew after posterior cruciate ligament resection, as in flexion. (Average difference:-0.7). Considering the mediolateral balance, in those patients with advanced varus, the mediolateral angle value decreased statistically significantly in the opposite direction of the deformity in flexion after posterior cruciate ligament resection (Average difference: 0.6). Likewise, the mediolateral angle value decreased significantly in the opposite direction of the deformity in extension (Average difference: 0.540). The correlation between the varus angles of the patients and the amount of change after posterior cruciate ligament resection was studied, but no significant difference was found. (p>0.05). According to the Kellegren-Lawrence osteoarthritis classification, the mean value of the studied population is found to be 4.(2-4)

Conclusion: Posterior cruciate ligament resection results in an increment in the amount of space in both flexion and extension, and reverses the alignment to the opposite direction of the deformity in varus gonarthrosis. PCL resection causes flexion-extension values to move apart from each other.


Key words: Posterior cruciate ligament, Gap measurement, flexion gap