Opere fallot tetralojili hastaların orta dönemde 24 saatlik ritm holter ve kardiyopulmoner egzersiz testi ile degerlendirilmesi
Evaluation of operated tetralogy of fallot patients at midterm with 24-hour rhythm monitoring (holter) and cardi̇opulmonary exercise testing
Yazar: NAZİFE REYYAN GÖK
Danışman: PROF. DR. FİGEN AKALIN
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2016
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Egzersiz testi = Exercise test ; Ekokardiyografi = Echocardiography ; Ekokardiyografi-doppler = Echocardiography-doppler ; Elektrokardiyografi-ambülatuar = Electrocardiography-ambulatory ; Fallot tetralojisi = Tetralogy of fallot ; Kalp fonksiyon testleri = Heart function tests ; Ventriküler fonksiyon = Ventricular function

Özet:
Amaç: Fallot Tetralojisi'nin erken postoperatif sonuçları başarılı olmakla birlikte orta ve uzun dönemde çeşitli hemodinamik sorunlar ve ritm bozuklukları ortaya çıkabilmektedir. Yeni girişimlerin gerekli olup olmadığının değerlendirilmesinde hastaların efor kapasitesinin değerlendirilmesi ve disritmilerin saptanması önem taşımaktadır. Maksimal ve submaksimal egzersiz parametrelerinin ölçülmesi hastaların klinik değerlendirmesinde yararlıdır. Çalışmamızda kliniğimizde tam düzeltme operasyonu uygulanmış ve izlenmekte olan çocuklarda egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesi ve disritmilerin saptanarak ani ölüm riskinin ortaya konulması amaçlanmıştır. Kardiyopulmoner egzersiz testi(KPET) ve 24 saatlik Holter monitorizasyonu uygulanmış; elde edilen bulguların klinik ve ekokardiyografik bulgularla ilişkisi araştırılmıştır. 
Yöntem: Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı poliklinigine 1997'den beri izlenmekte olan 6 yaş üzerindeki hastalar alınmış, kontrol grubu ise aynı yaş grubundaki herhangi bir kalp hastalığı bulunmayan sağlıklı çocuklardan oluşmuştur. Hastaların dosyalarından öykü, fizik inceleme bulguları, laboratuvar tetkikleri operasyon yaşı, tipi ve postoperatif izlem süresi kaydedilmiştir. M-mod ekokardiyografi ile LVDd, LVSd, LA, IVSD, LVPWD, KF, EF, TAPSE, aort kökü; iki boyutlu ekokardiyografi ile RVEDA, RVESA, RVFAC, RVEDV, RVESV, RVOT çapları; PW Doppler ekokardiyografi ile Mitral E, Mitral A, DT, IVRT, Ao velositesi; CW Doppler ekokardiyografi ile TY maksimum akım hızları üzerinden RVP ölçümü yapılmıştır. Doku Doppler ile mitral ve triküspit anulus ET, ICT, IRT ve Tei indeksleri ölçülmüştür. Tüm hastalara 24 saatlik Holter monitorizasyonu uygulanmıştır. Kardiyopulmoner egzersiz testinde modifiye Bruce protokolü uygulanmış, maksimal egzersizde ulaşılan kalp tepe atımı, atım hacmi, maksimum sistolik ve diyastolik kan basıncı; ayrıcaV02 (%) (maksimum efor anında kaybedilen en yüksek VO2 değerinin yaş ve BMI değerine göre yüzdesi), V02(max) (maksimum efor anında alınan en yüksek O2) ,VE (max) (maksimum efor sırasında atılan maksimum gaz),VE/VO2(maksimum efor sırasında atılan maksimum gaz /maksimum efor anında alınan en yüksek O2), RER (Respiratuar değişim oranı), VE/VCO2(ventilatör anaerobik eşik), METs (maksimum egzersiz kapasitesi), en düşük satürasyon değerleri belirlenerek hasta ve kontrol grupları karşılaştırılmıştır. .

Bulgular: Çalışmaya Fallot Tetralojisi nedeni ile 11,86 ± 4,72 (2,16-19,12 yıl) önce opere edilmiş, yaşları 5.8-19.4 yıl arasında değişen (Ort±SD=13,86±4,44yaş) ve operasyon yaşları  6 ay ve 6,3 yıl arasında değişen (Ort±SD=2,14±1,63) 14 hasta ve kontrol grubu olarak da yaşları 8-18 yıl arasında değişen (Ort±SD=14,0±2,87yaş) 9 sağlıklı çocuk alınmıştır.
Pro-BNP değerleri hasta grubunda 126±157,3 pg/mL ile kontrol grubundan ( 27,2±19,6 pg/mL) kontrol grubundan anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p= 0.014). EKG'de ise QRS süresi hasta grubunda (141,43±42,582 ms), kontrol grubuna (84,44±16,667 ms)  oranla anlamlı olarak uzun bulunmuştur (p=0.001). Telekardiyografik olarak hasta grubunda kardiyotorasik oranı (0,504±0,044) ile  kontrol grubundan (0,398±0,047) anlamlı olarak daha yüksektir (p<0,01).
Ekokardiyografik olarak aort (Ao) çapı (2,78±0,612cm ) ve kontrol grubundan (2,204±0,330cm) anlamlı olarak geniş bulunmuştur (p=0.044). Pulmoner anulus da hasta grubunda (2,264±0,735 cm) ile kontrol grubundan (1,468±0,654 cm) anlamlı olarak geniş bulunmuştur (p=0.017). Sağ ventrikül diyastolik alanı hastalarda 26,4±7,5cm2 ile kontrol grubundan (17,5±6,1cm2) anlamlı olarak artmıştır (p=0.012). Sağ ventrikül sistolik alanı da (16,3±7,5cm2), kontrol grubundan (10,2±3,6cm2) anlamlı olarak geniş bulunmuştur (p=0.05).
Bir yaş altında ve bir yaş üzerinde opere olan hastaların kıyaslanmasında; geç opere olanlarda sağ ventrikül sistolik ve diyastolik hacimleri anlamlı olarak artmış, RVEF düşmüş, hem sağ hem sol ventrikül miyokardiyal performans indeksi artmıştır (Sırasıyla p=0.001, p=0.001, p=0.03, p=0.05).
Doku Doppler ile mitral anulustan hesaplanan miyokardiyal performans indeksi (Tei indeksi) hasta grubunda (0,34±0,055), kontrol grubundan (0,448± 0,118) göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p=0.05). Triküspit kapaktan alınan MPI da hasta grubunda (0,576± 0,056), kontrol grubundan (0,528±0,096) anlamlı olarak yüksek olduğu görülmüştür (p=0.05).
KPET sırasında; ortalama egzersiz süresi hasta grubunda (12±3,01dak), kontrol grubundan (15 dak) anlamlı olarak daha kısaydı (p=0,005). Sekiz hasta (%57,1) stage 5'e kadar testi tamamlayabildi.
Hasta grubunun VO2 (%) düzeyi (44,4±12,3), kontrol grubuna göre (56,2±9,4) belirgin olarak düşük görüldü (p=0.044). Atım hacmi de hasta grubunda (135,3±36,9), kontrol grubundan (184,7±32,4) anlamlı olarak düşüktü (p=0.05).
Hastaların %35,8'inde METs değeri 7'nin altında bulundu ve bu hastaların fonksiyonel kapasitesi Klas II olarak değerlendirildi. METs değeri 7'nin altında olan hastalarda QRS süresi anlamlı olarak daha uzun, sağ ventrikül hacmi anlamlı olarak daha büyük, RVEF daha düşük bulundu (sırasıyla p=0.003, p=0.001, p=0.001).
Yirmi dört saatlik Holter monitorizasyonunda hastaların 10'unda (%71,4) ventriküler erken atımlar (VEA) saptandı;  6 hastada (%42,3) ise supraventriküler erken atım (SVEA) saptandı.

Sonuç: Fallot Tetralojisi nedeni ile tam düzeltme operasyonu uygulanmış hastalar uzun dönemde asemptomatik olsalar da orta dönemde egzersiz kapasitelerinin sağlıklı bireylere oranla düşük olduğu ve bu düşüşün sağ ventrikül boyutları ve disfonksiyonu ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Anahtar kelimeler: Fallot Tetralojisi, Orta Dönem İzlem, Kardiyopulmoner Egzersiz Testi

Abstract:
Objective: Tetralogy of Fallot is succesfully treated with almost excellent early posoperative results, however hemodynamic problems and rhythm abnormalities occur in long term follow-up.  Exercise capasity and detection of dysrhythmia is important in deciding new interventions. In this study, we aimed to evaluate the exercise capacity, detect rhythm abnormalities and stratify the risk for sudden death in patients operated for Tetralogy of Fallot and under follow-up in our clinics. We used cardiopulmonary exercise test (CPET) and 24 hour Holter monitorization for this purpose and searched for the relation of these findings to the clinical and echocardiographic parameters.
Patients and methods: Study group included the children operated for Tetralogy of Fallot and who are under follow-up in outpatient clinics of Marmara University Pediatric Cardiology Department since 1997 and who are over 6 years of age and the control group included healthy children without any cardiac or systemic disease. Patient history, physical examination and laboratory findings, date and type of operation, duration of follow-up were recruited from patient files retrospectively.
M-mode echocardiography was used for measurement of LVDd, LVSd, LA, IVSD, LVPWD, shortening fraction, TAPSE, EF, aort's diameter values; 2D echocardiografy for RVEDA, RVESA, RVFAC, RVEDV, RVESV, RVOT diameters; PW Doppler for Mitral E, Mitral A, DT, IVRT, Ao velocities. CW Doppler was used for meausuring RVP using maximum TR velocity. Tissue Doppler was used for measuring tricuspit and mitral valves ET, ICT, IRT values and Tei indexes.
Twenty four hour Holter monitorization was performed in all patients. Modified Bruce protocol was used for cardiopulmonary exercise test and maximum heart beat, stroke volume, maximum systolic and diastolic blood pressure; and  VO2 (%) (percentage of VO2 for BMI and age taped in maximum effort), VO2(max) (maximum O2 inspired at maximum exercise), VE(max) (maximum gases expired at maximum exercise), VE/VO2 (maximum gases expired at maximum exercise/ maximum O2 inspired at maximum exercise), RER (respiratory index ratio), VE/VCO2 (ventilatory anaerobic threshold), METs (metabolic equivalent value), minimum O2 saturation values were obtained. Test results were compared between the patients and control group.

Results: Study group included 14 patients between 5,8 and 19,4 years of age (Mean±SD=13,86±4,44 y) who had undergone total correction for TOF  between 6 months and 6,3 years (Mean±SD=2,14±1,63) before and 9 healthy children between 8 to 18 years of age (Mean±SD=14,0±2,87).
Pro-BNP levels were significantly higher in patient group (126±157,3 pg/mL) comparing the control group (27,2±19,6 pg/mL) (p= 0.014).  QRS duration was  longer in patients (141,43±42,582 ms) than  the control group (84,44±16,667 ms) significantly (p=0.001). Cardiothoracic ratios was also higher in patients (0,504±0,044) comparing the healthy children (0,398±0,047 ) (p<0,01).
Aortic diameters were larger in patients (2,78±0,612cm); than controls (2,204±0,330cm) (p= 0.044). Pulmonary annulus was wider in patients ( 2,264±0,735 cm), than the control group (1,468±0,654 cm) (p=0.017). Patient group had larger right ventricular diastolic area (26,4±7,5) compared to the control group, (17,5±6,1) (p=0.012). Right ventricular systolic area was also increased in patients (16,3±7,5), comparing the control group (10,2±3,6) significantly (p=0.05).
Right ventricular systolic and diastolic areas were larger,  RVEF has decreased,  MPI in both left and right ventricles have increased in patients operated later than one year of age;  comparing the patients operated before one year of age ( p=0.001, p=0.001, p=0.03, p=0.05 respectively).
MPI measured from mitral valve annulus was increased in patient group (0.534±0.055),  than the control group (0,448± 0,118) significantly (p=0.05). MPI from tricuspit valve annulus was also higher in patients (0,576± 0,056) than the control group (0,528±0,096) (p=0.05).
Exercise duration in patients (12±3,01min) were significantly shorter than the control group (15 min) (p=0,005). Only eight patients (%57,1) has reached stage 5. Patients groups's maximum VO2 (%) (44,4±12,3) was less than control group (56,2±9,4) (p=0.044). Stroke volume was also smaller in patients (135,3±36,9 ), than healthy children (184,7±32,4) significantly (p=0.05). METs value was under 7 in 35,8% of the patients and their functional capacity was evaluated as Class II. Patients whose METs value are under 7 had longer  QRS intervals, larger right ventricles and decreased RVEF ( p=0.003, p=0.001, p=0.001 respectively).
In 24 hour Holter recordings 10 patients (%71,4) had ventricular premature extarsystole; and  6 patients (%42,3) had  supraventricular extrasystoles.

Conclusion: The patients operated for Tetralogy of Fallot are clinically in good condition in mid-term follow-up. However, decreased exercise capasity is present in objective assessment and it is related to right ventricular dimentions and dysfunction. 

Key words: Tetralogy of Fallot, Mid-term follow-up, Cardiopulmoner exercise testing