Psödotümör serebride manyetik rezonans görüntüleme bulguları
Magnetic resonans imaging in pseototumor cerebri
Yazar: FİRUZE DELEN
Danışman: PROF. DR. CANAN TOGAY IŞIKAY
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Baş ağrısı = Headache ; Belirti ve semptomlar = Signs and symptoms ; Hipertansiyon = Hypertension ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Pseudotümör cerebri = Pseudotumor cerebri ; Serebrospinal sıvı basıncı = Cerebrospinal fluid pressure ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis-ayırıcı = Diagnosis-differential

Özet:
Amaç: Primer ve sekonder PS hastalarında kontrol grubuyla karşılaştırmalı olarak daha önce bildirilmişolan tüm MRG parametrelerini araştırmak ve bu bulguların tanıya katkılarını, hastaların semptomları, nöro-oftalmolojik bulguları, laboratuar ve BOS sonuçları ile ilişkisini ortaya koymaktır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 2011-2014 yılları arasında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ve Nörooftalmoloji polikliniğine başvuran, başvuru muayenesinde bilateral papil ödem saptanan, tek taraflı veya bilateral abdusens felci dışında lokalize nörolojik bulgusu olmayan,  beyin görüntülemeleri ile intrakraniyal kitle lezyonu ve hidrosefali dışlanmış olan ve BOS açılış basıncı ≥250 cmH2O ölçülmüş olan 18 yaş üzeri hastalar alınmıştır. MR venografisinde serebral venöz tromboz saptanan hastalar da MRG'sinde venöz infarkt veya hematom eşlik etmediği durumda çalışmaya dahil edilmiştir. Yukarıdaki kriterleri karşılayan ve MR venografisi de normal olan hastalar primer PS, MR venografisinde venöz tromboz saptanmış olan hastalar ise sekonder PS tanısıyla iki alt gruba ayrılmıştır.
Kontrol grubu Nöroloji polikliniğine artmış kafa içi basıncını gösteren semptomlar  dışında başka yakınmalar ile başvuran veya hiçbir yakınması olmayan ve nörolojik muayene bulguları normal olan yaş ve cinsiyet açısından hasta grubuyla uyumlu gönüllü bireylerden oluşturulmuştur. Hastaları dışlama kriterleri; 18 yaşından genç ve 60 yaşın üzerinde olma, tek taraflı veya bilateral abdusens felci dışında başka lokalize nörolojik bulgusu olma, tek taraflı papilödemi olma, MRG'de intrakraniyal kitle lezyonu (Tümör, infarkt, hematom, abse gibi) gösterilmesi, BOS incelemesinde basınç yüksekliği dışında anormal bulgu saptanması, son bir yıl içinde PS tanısıyla tetkik veya tedavi görmüş olma, BOS basıncını etkileyebilecek ilaçların kullanımı, MRG kontrendikasyonu bulunması, hastanın LP'yi kabul etmemesi, çalışmaya katılmayı kabul etmeme idi.
28 gönüllü hasta ve 20 kontrol grubu çalışmaya alınmıştır. Hasta grubunun baş ağrısına, eşlik eden semptomlara, özgeçmişlerine, risk faktörlerine, kilo alımına ve ilk semptom tanı zamanına yönelik ayrıntılı anamnezleri alınmıştır. BKİ ve BOS basınçları kaydedilmiştir. Nörooftalmolojik muayeneleri yapılmıştır. Bütün semptomların, BOS basınçlarının, BKİ değerlerinin ve nörolojik muayene bulgularının MRG bulguları ile ilişkileri incelenmiştir. Psödotümör serebri tanısında yardımcı nörogörüntüleme bulguları hasta ve kontrol grubunun kranial MRG, orbita MRG ve MR venografilerine bakılarak karşılaştırılmıştır. Hasta ve kontrol grubunda karşılaştırılan MRG bulguları; parsiyel empty sella, optk glob posteriorunda düzleşme, optik sinir başı protrüzyonu, optik sinir kılıf distansiyonu, optik sinirin vertikal tortuyozitesi, tonsiller aşağı yer değiştirme ve MR venografide ince transvers sinüsler ile trombozdur. Değerlendirilen nörogörüntüleme bulgularında üç radyoloğun kendi aralarında tutarlılıkları da kappa değerleri olarak kaydedilmiştir.
Bulgular: İki grup arasında yaş ve cinsiyet açısından fark izlenmemiştir. Hasta grubunda erkek ve kadınlar arasında BKİ ve yaş açısından fark izlenmemiştir. Parsiyel empty sella 12 hastada(%42.9) izlendi. Parsiyel empty sella hasta grubunda anlamlı olarak fazla bulundu (p:0.001). (kappa:0.811) (sens:%42, spes:%83) Slit like ventriküller 1 hastada (%3.6) izlendi. İki grup arasında anlamlı fark bulunmadı. (p:1). (kappa:130)(sens:%0.01, spes:%83). Sıkı subaraknoid mesafeler  açısından iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı.  (kappa:-0.007). Optik glob posteriorunda düzleşme 17 hastada (%60.7) izlendi.İki grup arasında optik sinir posteriorunda düzleşme anlamlı farklı bulundu (p<0.01) (kappa:0.639)(sens:%60, spes:%83)Optik sinir başı protrüzyonu 9 hastada (%32.1) izlendi. İki grup arasında anlamlı fark bulundu (p:0.006). (kappa:0.478) (sens:%32, spes:%83). Optik sinir kılıf distansiyonu 8 hastada (%28.6) izlendi. İki grup arasında anlamlı fark bulundu (p:0.014). (kappa:0.579) (sens:%28, spes:%83). Optik sinirin vertikal tortuyozitesi izlendi. 15 hastada (%53.6) izlendi. İki grup arasında anlamlı fark bulundu (p<0.01) (kappa: 0.639)  (OR: 21.9) (sens:%53, spes:%76). Tonsiller aşağı yer değiştirme 2 hastada (%7.1) izlendi. İki grup arasında anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). (kappa:0.850) (sens:%0.01, spes:%83). MR venografide ince transvers sinus veya transvers sinus trombozu açısından açısından iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı (P>0.05). (kappa: 0.598>normal,kappa:0.545>sağ transvers sinüs ince,kappa:0.678>sol transvers sinüs ince, kappa:1>tromboz).
Parsiyel empty sella hasta grubunda %42 sensitif, %83 spesifik; optik glob posteriorunda düzleşme %60 sensitif, %83 spesifik; optik sinir başı protrüzyonu %32 sensitif, %83 spesifik; optik sinir kılıf distansiyonu %28 sensitif, %83 spesifik; optik sinirin vertikal tortuyozitesi  %53 sensitif, %76 spesifik izlendi. Bu bulgular çalışmamızda anlamlı bulunmuştur. Çalışmamızda en sensitif bulgu optik glob posteriorunda düzleşme bulgusudur.Radyologların en tutarlı saptadığı bulgular '1' kappa değeri ile venöz tromboz ve '0.811' kappa değeri ile parsiyel empty sella bulgusudur. Bu bulguları iyi kappa değerleri ile optik glob posteriorunda düzleşme, optik sinirin vertikal tortuyozitesi ve MRV'de sol transvers sinüse ait incelik izlemiştir.
Hasta grubunda anlamlı bulunan değerlerden hangi iki bulgunun bir arada izlendiğinde  daha anlamlı olacağına dair yapılan analizde düşük de olsa en sensitif birliktelik optik glob posteriorunda düzleşme ile optik sinirin vertikal tortuyozitesi bulgusunun birlikteliğidir. Ardından optik glob posteriorunda düzleşme ile optik sinir başı protrüzyonu birlikteliği gelmektedir. Üç ya da dört bulgunun bir arada pozitif olduğu vaka sayısı az olduğundan bununla ilgili analiz yapılamamıştır. Vaka sayısı çoğaldığında bununla ilgili veri elde edilmesi planlanmaktadır.
Çalışmamızda boyun ağrısı ile optik sinirin vertikal tortuyozitesi bulgusu arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki bulundu ve boyun ağrısı olan 5 hastanın beşinde de (%100) optik sinirin vertikal tortuyozitesi izlenmiştir.
BOS basıncı >33.5 cmH2O olan  hastalarda BSGA'da bozulma anlamlı olarak daha sık saptanmıştır. BOS basıncındaki yükselme BSGA'daki bozulma ile koreledir
Sonuç:  MRG'de parsiyel empty sella, optik glob posteriorunda düzleşme, optik sinir başı protrüzyonu, optik sinir kılıf distansiyonu veya optik sinirin vertikal tortuyozitesi olması PS tanısı için oldukça sensitif ve spesifiktir. Bu bulguların klinik bulgularla birlikte olduğu durumlarda BOS basıncı araştırmaksızın tanıya gidilebilir. Bu MRG bulgularının radyologlar arasında tutarlılığı da oldukça iyidir. Radyolojik değerlendirmede uzman nöroradyolog tecrübesi ve sayısı arttıkça bulguların sensitivite ve spesifitesi artabilir. Hastalara takipte kontrol nörogörüntüleme yapıldığı takdirde tedavi ile MRG bulgularında düzelme olup olmadığı araştırılabilir ve bulguların BOS basıncı ile ilişkisi daha net ortaya konabilir.

Abstract:
Within the scope of this study we aimed to observe MRI findings, that were reported in previous studies, by comparing primary and secondary pseudotumor cerebri patients with control group all together and study the association between these findings and neurophtalmologic signs and CSF results of these patients and to determine the ability of MR imaging to predict the presence of increased intracranial pressure.
Material and Method: This study includes the patients who admitted to Ankara University School of Medicine Neurology Department in 2011-2014. The inclusion criterias were the existence of bilateral papiledema, no focal neurologic signs except unilateral or bilateral abducens palsy,  exclusion of mass lesion or hydrocephalia in neuroimaging and ≥25 cm H2O CSF pressure. The patients were older than 18. Those who had serebral venous thrombosis but no venous infarction or hematoma in MRV were incorporated to the study.
Patients divided into two groups. One group included the patients whose all MRIs were normal and second group included the thrombosis and CM1 patients who were diagnosed as seconder PS.
The control group included individuals who referred to neurology clinic without the symptoms of increased intracranial pressure (ICP) or had no complain. That group had normal neurogical examination and compatible age and gender with patient group.  Exclusion criterias were being under 18 or above 60 years of age, detection of mass lesion, infarction, hematoma, abscess or hydrocephalia by MRI, abnormal findings  of CSF except high pressure, having a diagnosis and treatment of PTC within last one year, taking medications which effects CSF pressure (acetazolamide, diuretics, topiramat...etc), any contraindication for going through MRI, not accepting the lomber puncture and not accepting to participate the research.
After obtaining written informed patient consent 28 patients and 20 healthy controls of matched age and BMI were enrolled for this study which included cranial and orbital MRI and MRV scan of the brain. A carefully matched group of control subjects were included in order to generate normative data and to establish neuroimaging findings in the IIH patient cohort.  Anamnesis including existence of headache,  concomitant symptoms, histories, risk factors for PTC, weight gain and  the time during first symptom to the diagnosis were evaluated for all the patients. BMI and CSF pressure values are recorded. All the patient group underwent a diagnostic vision exam (Visual acuity, visual field examination, diplopia, gaze palsy).  Following MRI, the patients underwent LP to confirm the diagnosis of IIH as per the revised modified Dandy criteria. The associations between MRI findings and neurologic symptoms, BMIs, neurophtalmologic signs and CSF results of these patients were evaluated. The presence or absence of the following neuroimaging signs were measured; partial empty sella, slit like ventricles, tight subarachnoid spaces flattening of the posterior aspect of the globe, optic nerve protrusion, vertical tortuosity of the optic nerve, distension of the optic nerve sheath, cerebellar tonsill and MRV findings included transverse sinüs stenosis and venous trombosis. As described below, partial empty sella, posterior globe flattening, optic nerve protrusion, optic nerve sheath distension and vertical tortuosity of the optic nerve were found to have significant association with IIH. Those findings were evaluated by three radiologists blind to the patient and control group. Interrater reliabilities were assessed as kappa values.
Results: There were no difference between the two groups in terms of age and gender. In the patient group there was no difference between males and females in terms of age and BMI.  Partial empty sella was seen in 12 patients(%42.9) and significantly higher in the IIH group as compared with the healthy subject group (p:0.001) (kappa:0.811). Slit like ventricles sign was seen in 1 patient (%3.6). There was no significant difference between groups (p:1). There was no difference in term of tight subarachnoid spaces between groups. Flattening of the posterior aspect of the globe was seen in 17 patients (%60.7) and significantly higher in the IIH group as compared with the healthy subject group (p<0.01) (kappa:0.639).Optic nerve protrusion was seen in 9 patients (%32.1) and significantly  higher in the IIH group as compared with the healthy subject group (p:0.006) (kappa:0.478). Optic nerve sheath distension was seen in 8 patients (%28.6) and significantly higher in the IIH group as compared with the healthy subject group (p:0.014) (kappa:0.579). Vertical tortuosity of the optic nerve was seen in 15 patients (%53.6) and significantly higher in the IIH group as compared with the healthy subject group (p<0.01) (kappa:0.639) (OR: 21.9). Inferior tonsillar displacement was seen in 2 patients (%7.1) and there was no significant difference between groups (p>0.05) (kappa: 0.850). There was no significant difference between two groups in terms of transvers sinus stenosis or thrombosis seen on MRV (P>0.05) (kappa:0.598>normal,kappa:0.545>right transvers sinus stenosis,kappa:0.678>left transvers sinus stenosis, kappa:1>thrombosis).
Partial empty sella was %42 sensitive, %83 spesific; flattening of the posterior aspect of the globe was %60 sensitive, %83 spesific; optic nerve protrusion was %32 sensitive, %83 spesific;optic nerve sheath distension was  %28 sensitive, %83 spesific; vertical tortuosity of the optic nerve was  %53 sensitive, %76 spesific. Those findings were statistically significant. The most sensitive neuroimaging sign was flattening of the posterior aspect of the globe in our study. The highest interrater reliabilities were venous thrombosis with the excellent kappa value of ''1'' and partial empty sella with the excellent kappa value of ''0.811''. Those signs were followed by flattening of the posterior aspect of the globe, tortuosity of the optic nerve and left transvers sinus stenosis on MRV with the good kappa values of ''0.639, 0.639, 0,678''subsequently.
Evaluation was performed if there would be higher sensitivity for diagnosis of IIH in combinations of binary within statistically significant signs.  Flattening of the posterior aspect of the globe and vertical tortuosity of the optic nerve was low but the most sensitive combination followed by flattening of the posterior aspect of the globe and optic nerve protrusion combination. Triple or quartet combinations could not be assessed because of the small number of cases in the study.
Vertical tortuosity of the optic nerve was found in all of the 5 patients (%100) who had complained of neck pain. Neck pain and vertical tortuosity of the optic nerve were statistically associated in our study.
Visual field defects were more frequentin the IIH group whose CSF pressures were >33.5 cmH2O as compared with the ≤33.5 cmH2O group. In our study there have found to be a correlation between the increase of CSF pressure and visual field defects.
Conclusion: According to our study reaching any of the following observation results in MRI that flattening of the posterior aspect of the globe, vertical tortuosity of the optic nerve, optic nerve protrusion and optic nerve sheath distension are highly sensitive and specific for PTC diagnosis. Interrater reliabilities of these signs  have pretty good kappa values. If those signs ocur simultaneously with the clinical findings, the diagnosis can be made without LP. If the experience level and number of expert neuroradiologists increase, the sensitivity and specifity of the neuroimaging signs would be higher.