Obstrüktif uyku apne sendromlu hastaların preoperatif değerlendirilmesi, anestezinin ve cerrahinin inflamatuar ve stres parametreleri üzerine etkisi
Preoperative evaluation of patients with obstructive sleep apnea syndrome, effects of anesthesia and surgery on inflammatory and stress parameters
Yazar: ÜLKÜ İNCE
Danışman: PROF. DR. HANİFE KABUKÇU
Akdeniz Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Entübasyon = Intubation ; Oksidatif stres = Oxidative stress ; Preoperatif dönem = Preoperative period ; Uyku = Sleep ; Uyku apne sendromları = Sleep apnea syndromes ; Uyku bozuklukları = Sleep disorders ; İnflamasyon = Inflammation

Özet:
Obstrüktif Uyku Apne Sendromlu Hastaların Preoperatif Değerlendirilmesi, Anestezinin Ve Cerrahinin İnflamatuar Ve Stres Parametreleri Üzerine Etkisi

Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) uyku sırasında üst hava yolunun sürekli olarak tekrarlayan tıkanmaları ile seyreden bir tablodur. Güncel görüş oksidatif stres ve hava yolu inflamasyonunun her ikisi de OUAS ve komorbiditesinin patofizyolojisinde önemlidir. OUAS şiddeti ve zor entübasyon arasında bir ilişki nedeniyle üst solunum yolu kontrolü OUAS hastalarında anestezi yönetiminin en önemli yönlerinden biridir. Tüm bu bilgiler doğrultusunda bizim çalışmamızın amacı polisomnografiye göre OUAS olmayan ve Hafif, Orta ve Ağır OUAS olarak sınıflandırılan hastalarda entübasyon güçlüğünü değerlendirmek ve bu hastalarda inflamasyon parametreleri ve oksidatif stres parametrelerinin düzeylerini incelemek ve cerrahi tedavinin bu parametrelere etkisini araştırmaktır.

Kasım 2014-Mayıs 2016 tarihleri arasında Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Polikliniklerine başvuran horlama, tanıklı apne ve gündüz aşırı uyku hali semptomlarından en az biri bulunan hatalara PSG yapılmıştır. Muayene ve PSG sonuçlarına göre operasyon kararı alınan ve AHİ:5'in altında olan 18 hasta (grup 1); AHİ:5-15 arasında olan 28 hasta (grup 2); AHİ:15-30 arasında olan 25 hasta (grup 3) ve AHİ:30'dan fazla olan 35 hasta (grup 4) çalışmaya alınmıştır. Hastaların demografik özellikleri kaydedildikten sonra zor entübasyon parametreleri değerlendirilip kaydedildi. İntraoperatif vital bulgular ve ventilasyon parametreleri de kaydedildi. Hastalardan anestezi indüksiyonu sonrası, operasyon sonrası, postoperatif 3-10 günler ve postoperatif 2. aydan sonra kan alındı laboratuvar da santrifüj edildi ve arilesteraz, paraoksonaz, nitrotirozin (NT), CRP, HDL ve LDL değerlerine bakıldı. PON1/HDL ve Arilesteraz/HDL oranları da istatistiksel olarak hesaplanıp kaydedildi. Rutin kontrollerinde tam kan sayım yapılan hastaların lökosit değerleri ve kan gazı analizleri de kaydedildi. Anestezi indüksiyonundan sonra

maske ventilasyonu ve entübasyon güçlüğü zorluk derecesi anestezist tarafından belirlenip kaydedildi. Tüm veriler toplandıktan sonra biyokimyasal analiz ve istatistiksel analiz yapılarak sonuçlar değerlendirildi.

Tüm gruplarda hastalar erkek cinsiyet ağırlıklıydı [14 kadın (%13.2) ve 92 erkek (%86.8)] ve cinsiyet açısından gruplar arasında fark yoktu. Hastaların ağırlığı ve VKİ gruplar arasında anlamlı farklı bulundu. Boyun çevresi gruplar arasında farklı bulunmuştur ve daha önceki çalışmalara benzer şekilde boyun çevresi, mandibuler protrüzyon kısıtlılığı, Mallampati, Cormach-Lehan derecesi ve interinsizör mesafe ile entübasyon güçlüğü arasındaki ilişki de anlamlı bulunmuştur. Biz çalışmamızda orta ve zor entübasyon olma oranını ve entübasyon girişim sayısını Ağır OUAS grubunda daha yüksek oranda bulduk ancak istatistiksel olarak anlamlı değildi. Boyun çevresi uzunluğunun Ağır OUAS grubunda fazla olması dışında diğer parametrelerde gruplar arasında fark yoktu. Lökosit ve CRP değerlerinin 3. ölçümlerinde, HDL'nin 3. ve 4. ölçümlerinde ve LDL'nin 4. ölçümünde farklılık görüldü. Hastalık grupları arasında farklılık görülmedi. Daha önceki çalışmalardan farklı olarak bizim çalışmamızda OUAS hastalarında HDL ve LDL grupları arasında fark görülmemiştir. Daha önceki çalışmalarda PON ve ARE aktiviteleri kontrol grubuna göre OUAS'lılarda düşük bulunmuş, bizim çalışmamızda ise Orta ve Ağır OUAS grubunda daha yüksek olmasına rağmen anlamlı farklılık görülmemiştir. Çalışmamızda tüm ölçümlerde OUAS olan gruplarda OUAS olmayan gruba göre CRP değeri hep daha yüksek olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Tüm bu farklılıklar bizim hasta sayımızın farklı olmasından kaynaklı olabilir. Daha önce yapılan bir çalışmaya benzer şekilde bizim çalışmamızda da nitrotirozin değerleri gruplar arasında farksız bulunmuştur. Ölçümler arasındaki farklılıklar ve benzerlikler ise benzer çalışma olmamasından dolayı tartışılamamıştır.

Çalışmamızda boyun çevresi kalınlığı, mandibuler protrüzyon kısıtlılığı, Mallampati ve Cormach-Lehan derecesi ve interinsizör mesafe kısalığı ile entübasyon güçlüğü arasında anlamlı ilişki bulduk ve bu parametrelerin önceden değerlendirilerek OUAS'lı hastalarda entübasyon güçlüğünün tahmin edilebileceğini düşünmekteyiz. OUAS'lı hastalarda CRP, HDL, LDL, PON, ARE, nitrotirozin ve lökosit değerlerinin OUAS şiddetiyle ilişkili olmadığını ve CRP,

lökosit, HDL ve LDL ölçümleri arasındaki farklılığın ise operasyonun inflamatuar etkisinin ilk 6 aylık dönemde devam etmesinden kaynaklı olabileceğini düşündük. Arilesteraz /HDL oranı ve Paraoksonaz/HDL oranının OUAS hastalarının takip ve tedavisinde belirteç olarak kullanılabileceği ancak entübasyon güçlüğü değerlendirilmesinde anlamsız olduğunu düşünmekteyiz.

Hasta sayımızın gruplarda az olması ve postoperatif dönemde PSG yapılmamış olması çalışmamızın kısıtlılıklarındandır. Daha fazla çalışmaya ihtiyaç olduğu kanısındayız.

Anahtar kelimeler: Obstrüktif uyku apne sendromu, entübasyon güçlüğü, inflamasyon ve oksidatif stres belirteçleri

Abstract:
Preoperative Evaluation of Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Effects of Anesthesia and Surgery on Inflammatory and Stress Parameters

Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is a picture coursing with recurrent upper airway obstructions during sleep. According to the current opinion, both oxidative stress and airway inflammation are important in the pathophysiology of OSAS and its comorbidity. Due to the relationship between OSAS severity and difficult intubation, the upper respiratory control is one of the most important aspects of anesthesia management in patients with OSAS. Based on all this information, the purpose of the present study is to evaluate the intubation difficulty in non-OSAS patients and patients diagnosed with mild, moderate and severe OSAS according to the polysomnography and to examine the levels of inflammation parameters and oxidative stress parameters in these patients and to investigate the effect of surgical treatment on these parameters.

PSG was performed on patients with at least one of the symptoms of snoring, obstructive apnea and excessive daytime sleepiness who applied to the Otorhinolaryngology Polyclinic of Akdeniz University Faculty of Medicine between November 2014 and May 2016. The patients who decided to undergo surgery recording to the examination and PSG results, included in the study, 18 patients with AHI below 5 (group 1), 28 patients with the AHI between 5-15 (group 2), 25 patients with the AHI between 15-30 (group 3), and 35 patients with the AHI over 30 (group 4). After recording the demographic characteristics of the patients, difficult intubation parameters were assessed and recorded. Intraoperative vital findings and ventilation parameters were also recorded. The blood of the patients was taken after anesthesia induction, postoperatively, on postoperative days 3-10 and after the 2nd postoperative months, the blood was centrifuged in the laboratory and arylesterase, paraoxonase, nitrotyrosine (NT), CRP, HDL and LDL values were examined. The PON1/HDL and Arylesterase/HDL ratios were also statistically calculated and recorded. The

leukocyte values and blood gas analyses of the patients who underwent complete blood cell count in the routine controls were also recorded. After the induction of anesthesia, mask ventilation and intubation difficulty levels were determined and recorded by the anesthesiologist. Biochemical analysis and statistical analysis were carried out after all data were collected, and then the results were evaluated.

Male gender was dominant in all patient groups [14 females (13.2%) and 92 males (86.8%)], and there was no difference between the groups in terms of gender. The weight and BMI of the patients were significantly different between the groups. Neck circumference was found to be different between the groups, and similarly to the previous studies, the relation between neck circumference, mandibular protrusion limitation, Mallampati, Cormack-Lehane grade and interim cirrhosis distance and intubation difficulty was found to be significant. In the present study, we found the ratio of moderate and difficult intubation and the number of intubation interventions at a higher level in the Severe OSAS group, but it was not statistically significant. There was no difference between the groups in other parameters except for the fact that the neck circumference was more in the Severe OSAS group. There was a difference in the third measurements of leukocyte and CRP values, the third and fourth measurements of HDL and the fourth measurement of LDL. There was no difference between the disease groups. Differently from previous studies, there was no difference between the HDL and LDL groups among OSAS patients in the present study. In previous studies, PON and ARE activities were found to be low in OSAS patients compared to the control group, whereas in the present study, there was no significant difference although it was higher in the Moderate and Severe OSAS groups. In this study, there was no statistically significant difference between the groups, although the CRP value was always higher in the groups with OSAS than the group without OSAS in all measurements. All these differences may be due to the fact that the number of patients in the present study was different. Similarly to a previous study, the nitrotyrosine values in this study were not different between the groups. The differences and similarities between the measurements could not be discussed due to the lack of similar studies.

In the present study, a significant relation was found between the thickness of the neck circumference, mandibular protrusion limitation, Mallampati and Cormack-Lehane grade and interim cirrhosis distance shortness, and intubation difficulty, and it is thought that intubation difficulty can be estimated in patients with OSAS by evaluating these parameters in advance. It is thought that the CRP, HDL, LDL, PON, ARE, nitrotyrosine and leukocyte values were not related to the OSAS severity in patients with OSAS and that the difference between the CRP, leucocyte, HDL and LDL measurements was due to the inflammatory effect of the operation in the first 6 months. It is considered that the ratio of Arylesterase/HDL and the ratio of Paraoxonase/HDL can be used as a marker in the follow-up and treatment of OSAS patients, but it is insignificant in the evaluation of the intubation difficulty.

The facts that the number of patients was low in the groups and that PSG was not performed postoperatively are the limitations of the present study. It is believed that more studies are required.

Key words: Obstructive sleep apnea syndrome, intubation difficulty, inflammation and oxidative stress markers