Acil servise başvuran ve ciddi hiperkalsemi tespit edilen hastalarda; Etiyoloji, prezentasyon, prevelans, tedavi ve klinik sonlanımı
Severe hypercalcemia in emergency department; Etiology, presentation, prevalence, treatment and clinical outcome
Yazar: ŞULE TAŞ SAAT
Danışman: DR. NİSBET YILMAZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları = Endocrinology and Metabolic Diseases ; Nefroloji = Nephrology ; Onkoloji = Oncology
Dizin: Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Etyoloji = Etiology ; Hiperkalsemi = Hypercalcemia ; Paratiroid hormon = Parathyroid hormone ; Prevalans = Prevalence ; Tedavi = Treatment

Özet:
ÖZET
Amaç: Ciddi hiperkalsemi şiddetli semptomları olan, hayatı tehdit eden ivedilikle tedavi edilmesi gereken klinik bir tablodur. Acil serviste saptanan hiperkalsemilere yönelik sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. Ancak; hastalar sadece hiperkalsemi yönünden incelenmiş; hafif, ılımlı ve yüksek kalsiyum seviyelerine kategorize edilmemiştir. Ilımlı hiperkalsemi ile ciddi hiperkalsemi etiyoloji, prezantasyon tedavi rejimleri ve klinik sonlanımda farklıdır. Bu sebeplerden dolayı; ciddi hiperkalsemi hastalarını inceleyen bir çalışmaya ihtiyaç olduğu açıktır. Literatürde ciddi hiperkalsemi hastalarını inceleyen bir çalışmaya rastlamadık. Biz bu çalışmamızda acil servise başvuran ve ciddi hiperkalsemi (serum ca> 15mg/dl) saptanan hastaların etiyoloji, prezentasyon, prevelans ve tedavi rejimlerini belirledik ve hastaların klinik sonlanımlarını araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda Temmuz 2011-Mart 2017 tarihleri arasında Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisi'ne başvuran hastalar değerlendirildi. Çalışmaya tüm şartları sağlayan, yeterli verilere sahip ilk 261 hasta dahil edildi. Hastaların klinik semptom bulguları etiyolojileri tedavileri ve klinik sonlanımları kaydedildi. Hastalara ait veriler gerçek yaşam verisi sağlama merkezi (GEYVES) üzeriden tarandı. Hiperkalsemi saptanan hastalar kontrol kalsiyum yüksekliğine göre kategorize edildi.
Bulgular: Serum kalsiyum seviyesinin 10.5 mg/dl üzerinde olan hastalar ılımlı hiperkalsemi, 15mg/dl üzerinde olan hastalar ciddi hiperkalsemi olarak sınıflandırıldı. Hastaların 167'sinde ılımlı hiperkalsemi 94'ünde ciddi hiperkalsemi saptandı. Acil servis başvurularında ciddi hiperkalsemi sıklığını %0.01 olarak saptadık. Hiperkalsemiye sahip hastalarda ciddi hiperkalsemi prevelansı %0.7 saptandı. Hastaların en sık başvuru şikayeti nörolojik şikayetler idi. Acil servis başvurularında hastaların %49,8'inde nörolojik semptom, %39,1'inde GİS semptom, %32,2'sinde renal semptom, %17,2'sinde KVS semptom ve %45,2'sinde iskelet sistemi semptomu saptandı. Ciddi hiperkalsemi grubunda ılımlı hiperkalsemiye kıyasla GİS semptom sıklığı anlamlı oranda daha yüksek saptandı diğer semptomlar açısından anlamlı farklılık saptanmadı.
Çalışmamızda acil serviste saptanan ciddi hiperkalsemi etiyolojisi: en sık malignite (%41), ikinci sırada (%21.1) hiperparatiroidi saptandı. Hastaların %93,5'i isotonik %62,8'i diüretik, %2,7'si kalsitonin, %18,4'ü bifosfonat ve %7,7'si glukokortikoid ve %16'sı hemodializ tedavisi aldı. Ciddi hiperkalsemisi olan hastalarda bifosfonat ve hemodializ ihtiyaçları daha fazla saptandı. Tedavi rejimleri ile mortalite arasında bir fark saptanmadı. Hastaların klinik sonlanımları incelendiğinde: %52,9'u servise yatış, %13,8'i yoğun bakıma yatış, %31,8'i acile yatış, %1,1'i başka hastaneye sevk ve %0,4'ü ölümle sonlandı. Ciddi hiperkalsemisi olan hastalarda hospitalizasyon, yoğun bakım gerekliliği ve ölüm oranı daha yüksek saptadık.
Malign hiperkalsemi tedavisinin hastaların semptomlarında gerileme, klinikte rahatlama sağlarken prognoz üzerinde etkisi yoktur. Tedaviden sonra kalsiyum düzelme süresi 2 ile 504 saat aralığında olup ortanca 48 saat idi. Ciddi hiperkalsemisi olan hastaların kalsiyum düzelme süresini daha uzun saptadık. Hastaların %10,7'sinde hiperkalsemi rekürrens saptandı ciddi hiperkalsemi ve ılımlı hiperkalsemi hastalarında rekürrens açısından fark yoktu. Hastaların semptomları incelendiğinde nörolojik semptomu olan ve gastrointestinal semptomu olan hastalarda diğer hastalara kıyasla anlamlı derecede daha yüksek mortalite saptandı. Nörolojik ve GİS semptomları mortaliteyi ön gören bağımsız prediktif faktörler olarak saptandı. Ayrıca ciddi hiperkalsemi olan hastaların ılımlı hiperkalsemiye kıyasla 2,32 kat daha fazla mortalite riskine sahip olduğunu saptadık
Sonuç: Çalışmamızda acil serviste saptanan hiperkalseminin en sık sebebinin malignite olduğunu, hastaların sıklıkla nörolojik bozukluklar ile prezente olduğunu, ciddi hiperkalseminin mortaliteyi arttırdığını, GİS ve nörolojik semptomların mortaliteyi ön görücü prediktörler olduğunu saptadık. Araştırdığımız kadarıyla çalışmamız ciddi hiperkalsemileri inceleyen, klinik önemini vurgulayan ilk çalışması olması konusunda önem arz etmektedir. Ciddi hiperkalsemi ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken mortal bir tablodur. Ciddi hiperkalsemide etiyolojilerinin ortadan kaldırılması, klinik yaklaşımın geliştirilmesi ve mortalite oranlarının azaltılması için daha geniş ve daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Anahtar kelimeler: Ciddi hiperkalsemi, malignite kaynaklı hiperkalsemi, paratiroid hormon, PTHrP, acil servis

Abstract:
ABSTRACT
Purpose: Severe hypercalcemia is a clinical problem that has severe life threatening symptoms, should be treated urgently. There is a limited number of studies of hypercalcemia diagnosed in the emergency department. However; the patients were examined for hypercalcemia only; not categorized considering the mild, moderate and high calcium levels. Severe hypercalcemia and moderate hypercalcemia differ from each other in the scope of etiology, presentation, treatment regimens and clinical outcome. Due to these reasons; it is clear that there is a need for a study that examines patients with severe hypercalcemia. In the literature, there is not any work that examines patients with severe hypercalcemi as much as we searched. In the present study, we aimed to determine the etiology, presentation, prevalence and treatment regimens of patients with severe hypercalcemia (serum Ca> 15mg / dl) who applied to the emergency service in this study and to investigate the clinical outcomes of the patients.
Materials and Methods: This study retrospectively evaluated patients who were applied to Ankara Numune Training and Research Hospital Emergency Service between July 2011 and March 2017 were evaluated. The first 261 patients with adequate dosing and providing all the conditions for the study were included to the study. Clinical symptom findings of the patients etiologic treatments and clinical outcomes were recorded.The data belonging to the patient were scanned from the real life data providing center (GEYVES).The patients are categorized in accordance with their serum calcium levels.
Results: The patients having serum calcium level above 10.5 mg/dl are categorized as mild, and the patients having serum calcium level above 15 mg/dl are categorized as severe hypercalcemia patients. 167 patients were diagnosed as mild and the 94 patients were diagnosed as severe hypercalcemia patients. The frequency of severe hypercalcemia was determined to be 0.01% in emergency department visits. In patients suffering from hypercalcemia, the prevalence of severe hypercalcaemia was 0.7%. The most common complaints of the patients were the neurological symptoms. In the emergency department, 49.8% of the patients had neurological symptoms, 39.1% of GIS symptoms, 32.2% of renal symptoms, 17.2% of cardiovascular symptom and 45.2% of skeletal system symptoms. GIS symptom frequency was significantly higher in severe hypercalcemia group than mild hypercalcemia, but no significant difference was found in terms of other symptoms.
In the emergency department severe hypercalcemia etiology was found as follows: the most frequent malignancy malignancy (41%) and second common hyperparathyroidism (21.1%). Of the patients, 93.5% were isotonic with 62.8% diuretic, 2.7% with calcitonin, 18.4% with bisphosphonate and 7.7% with glucocorticoid treatment and 16% with hemodialysis. In patients with severe hypercalcemia, the need for bisphosphonates and hemodialysis was more pronounced. No relation found between between the treatment regimens and mortality. When the clinical outcomes of patients were examined: 52.9% were hospitalized, 13.8% were intensive care, 31.8% were hospitalized in emergency department, 1.1% were referred to another hospital and 0.4% were death ended. For the patients suffering from severe hypercalcemia, the need for hospitalization and intensive care was found to be higher. Additionally, the mortality was found to be higher in severe hypercalcemia patients.
The treatment of malignant hypercalcemia provides regression, clinical relief, and no effect on the prognosis of patients. After treatment, the duration of calcium recovery ranged from 2 to 504 hours with a median of 48 hours. Duration of calcium recovery was found to be longer for patients with severe hypercalcemia. Hypercalcemia was recurred in 10.7% of patients and there was no difference in recurrence in patients with severe hypercalcemia and mild hypercalcemia. When the symptoms of the patients were examined, patients with neurological symptoms and gastrointestinal symptoms had a significantly higher mortality than the other patients. Neurological and GIS symptoms were found to be independent predictive factors predicting mortality. It's also found that patients with severe hypercalcemia had 2.32 times more mortality risk than those with mild hypercalcemia.
Conclusion: This study we concluded that the most frequent cause of hypercalcemia was malignancy, that patients were frequently present with neurological disorders, that severe hypercalcemia increased mortality, that GIS and neurological symptoms were mortality predisposing predictors. As far as investigated, this study is very essential thanks to being the first study that investigates severe hypercalcemia and emphasize its clinical significance. Severe hypercalcemia is a mortal condition that should be considered in the differential diagnosis. There is a need for a further study in order to remove the etiology of severe hypercalcemia, improve the clinical approach, and reduce mortality rates.
Key words: Severe hypercalcemia, malignancy-induced hypercalcemia, parathyroid hormone, PTHrP, emergency department