Böbrek taşı tedavisinde ilk 200 renal ünitede perkütan nefrolitotomi sonuçlarımız ve komplikasyonların modifiye clavien derecelendirmesine göre sınıflandırılması
Our results of percutaneous nephrolithotomy in the first 200 renal units in the treatment of kidney stones and evaluation of complications according to the modified clavien classification system
Yazar: BURAK ÖZÇİFT
Danışman: UZMAN KAAN BAL
Sağlık Bakanlığı / İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Üroloji = Urology

Özet:
Giriş ve Amaç: Yüksek başarı oranlarına sahip perkütan nefrolitotomilerde (PCNL) hayatı tehdit edebilecek komplikasyonların ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. Çalışmamızda PCNL operasyonlarındaki sonuçlarımız, başarıyı ve komplikasyonları öngören, hastaya ve işleme ait faktörler araştırıldı. Ayrıca komplikasyonları modifiye clavien derecelendirmesine göre sınıflamaya ve bu tekniğe özel ne gibi uyarlamaların gerekliliğini ortaya koymaya çalıştık.

Materyal – Metod: Eylül 2005 – Mayıs 2011 tarihleri arasında İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniğinde 200 hastanın (123 Erkek/77 Kadın) 200 renal ünitesine PCNL operasyonu uygulandı. Olguların yaş ortalaması 47,03±13,24 (yaş sınırı: 15 – 73 yıl) yıldı. Ortalama taş boyutu 7,36 ± 6,31 cm² (0,9–60 cm²) olarak hesaplandı. Yaş, hipertansiyon, diabet, serum kreatinini, geçirilmiş operasyon, böbreğin hidronefroz derecesi, taşın boyutu, lokalizasyonu, opasitesi, cerrahın tecrübesi, aksesin yapıldığı kaliks, yapılan akses sayısı, interkostal girişler, kullanılan litotriptör ve kan transfüzyonu gerekliliğinin başarı ve komplikasyonlar üzerine etkisi değerlendirildi. Hastalara C-kollu floroskopi altında, prone pozisyonda perkütan giriş yapıldı ve trakt balon dilatasyon (Nephromax®) ve amplatz dilatatörler ile oluşturuldu. Taşlar pnömotik, ultrasonik, holmium-YAG laser ve bunların kombine kullanımı ile kırılıp, çalışma kanalından dışarı alındı. Hastalar operasyon sonrası 1. gün çekilen DUSG ve 3. ayda çekilen IVP ile değerlendirildi. Bulgular ki-kare, Fisher's exact test ve lojistik regresyon analizleri kullanılarak değerlendirildi. 

Bulgular: PCNL uyguladığımız 200 renal ünitenin 158'inde (%79) post operatif 1. günde çekilen direkt grafilerde başarı elde edildi. Olguların %12'sine uygulanan ek tedavi sonrası, post operatif 3. ayda bu oran %83'e yükseldi. PCNL operasyonu yapılan hastaların %27,5´inde komplikasyon ortaya çıktı. Olguların hiçbirinde operasyon esnasında ölüm gerçekleşmedi. Bir olguda operasyon esnasında kılavuz telin kılıfının kopup perirenal alanda kalması nedeniyle açık operasyonla çıkartılmak zorunda kalındı. İki olguda hidrotoraks meydana geldi ve göğüs tüpü tatbik edildi. Taşın boyutu, taşın lokalizasyonu, perkütan girişim sayısı, ek tedavi gereksinimi ve komplikasyon varlığı başarı oranlarını istatistiksel anlamlı olarak etkileyen faktörlerdi. Lojistik regresyon analizleri taş boyutunun, perkütan girişim sayısının, komplikasyon varlığı ve ek tedavi gereksiniminin başarıyı etkileyen bağımsız faktörler olduğunu göstermekteydi. Hastada hipertansiyon yokluğu ve taş lokalizasyonu ek tedavi gereksinimi istatistiksel olarak anlamlı arttırmaktaydı. Kompleks taşlarda ek tedavi gereksinimi yüksekti. Lojistik regresyon analizleri taş lokalizasyonunun ek tedavi gereksinimini etkileyen bağımsız faktör olduğunu göstermekteydi. Lojistik regresyon analizleri, taş lokalizasyonunun ve hemotokrit düşüklüğünün komplikasyon oranlarını etkileyen bağımsız faktörler olduğunu göstermekteydi.
PCNL uyguladığımız hastaların 91'inde basit taşlar mevcutken, 109'unda ise kompleks taşlar mevcuttu. Basit böbrek taşlarında taşsızlık oranı %82,4 iken, kompleks böbrek taşlarında bu oran %59,6 olarak bulundu (p<0.05). Hematokrit düşüklüğü ve kompleks taş varlığı komplikasyon oluşumunu etkileyen faktörlerdendi (p<0.05).  Basit taşlı olgulardan 2 hastada (%2,1) derece 1, 14 hastada (%15,3) derece 2, 2 hastada (%2,1) derece 3a komplikasyon görüldü. Kompleks taşlı olgulardan 5 hastada (%4,5) derece 1, 20 hastada (%18,3) derece 2, 11 hastada (%10) derece 3a, 1 hastada (%0,9) derece 3b komplikasyon görüldü. 35 hastada hematokrit düşüklüğü varken, 135 hastada hematokrit değeri normaldi. Hematokrit düşüklüğü olanlardan 1 hastada (%2,8) derece 1, 12 hastada(%34,2) derece 2, 2 hastada(%5,7) derece 3a komplikasyon görüldü. Hematokrit düzeyi normal olanlardan 6 hastada(%3,6) derece 1, 22 hastada(%13,3) derece 2, 11 hastada(%6,6) derece 3a, 1 hastada(%0,6) derece 3b komplikasyon görüldü.
 
Sonuç: PCNL işlemi cerrahi deneyim gerektiren, yeterli donanım ve deneyim varlığında, taş tedavisinde güvenli, sonuçları başarılı olan ve günümüzde taş tedavisinde etkin ve minimal invaziv yöntemdir. Sonuç olarak taşın lokalizasyonu PCNL operasyonlarında başarıyı ve ek tedavi gereksinimini etkileyen en önemli faktördür. Taş lokalizasyonu ve hematokrit düşüklüğü PCNL operasyonlarında komplikasyon gelişimini etkileyen en önemli faktörlerdir. Clavien derecelendirmesi, postoperatif komplikasyonlara standartizasyon getirmekle beraber, yine de üroloji uygulamasına konulduğunda eksikleri görülmektedir. Ürolojik uygulamaları içeren ve standartizasyon getiren yeni bir sınıflamaya ihtiyaç vardır.

Abstract:
Introduction and Aim: It should not be forgotten that life-threatening complications may occur in percutaneous nephrolithotomy (PCNL) with high success rates. In our study, our results in PCNL operations, patient and procedural factors predicting success and complications were investigated. In addition, we tried to classify the complications according to the modified clavien system and to reveal the necessity of special adaptations to this technique.

Material – Method: Between September 2005 and May 2011, PCNL operation was performed on 200 renal units of 200 patients (123 Male/77 Female) in the Urology Clinic of İzmir Atatürk Training and Research Hospital. The mean age of the cases was 47.03±13.24 years (age limit: 15 – 73 years). The mean stone size was calculated as 7.36 ± 6.31 cm² (0.9–60 cm²). The effects of age, hypertension, diabetes, serum creatinine, previous operation, hydronephrosis degree of the kidney, stone size, localization, opacity, surgeon's experience, calyx where access was made, number of accesses, intercostal access, type of lithotripter and blood transfusion on success and complications were evaluated. Percutaneous access was performed in the prone position under C-arm fluoroscopy, and the tract was created with balloon dilatation (Nephromax®) and amplatz dilators. The stones were fragmented by pneumatic, ultrasonic, holmium-YAG laser and their combined use and removed from the working canal. The patients were evaluated with DUSG taken on the 1st day after the operation and with IVP taken at the 3rd month. Results were evaluated using chi-square, Fisher's exact test, and logistic regression analysis.

Results: In 158 (79%) of 200 renal units in which we performed PCNL, success was achieved in direct radiographs taken on the 1st postoperative day. After the additional treatment performed to 12% of the cases, this rate increased to 83% in the postoperative 3rd month. Complications occurred in 27.5% of the patients who underwent PCNL operation. There was no death during the operation in any of the cases. In 1 case, the sheath of the guide wire had to be removed by open operation, since the sheath of the guide wire was broken and remained in the perirenal area. Hydrothorax occurred in 2 cases and chest tube was applied. The size of the stone, the localization of the stone, the number of percutaneous interventions, the need for additional treatment and the presence of complications were the factors affecting the success rates statistically. Logistic regression analysis showed that stone size, number of percutaneous interventions, presence of complications and need for additional treatment were independent factors affecting success. Absence of hypertension and stone localization in the patient increase the need for additional treatment statistically. The need for additional treatment was high in complex stones. Logistic regression analyzes showed that stone localization was an independent factor affecting the need for additional treatment. Logistic regression analyzes showed that stone localization and low hematocrit value were independent factors affecting complication rates.
While 91 of the patients who underwent PCNL had simple stones, 109 had complex stones. While the stone-free rate was 82.4% in simple kidney stones, this rate was 59.6% in complex kidney stones (p<0.05). Low hematocrit value and presence of complex stones are among the factors affecting the occurrence of complications (p<0.05). Among the cases with simple stones, 2 patients (2.1%) had grade 1, 14 patients (15.3%) grade 2, and 2 patients (2.1%) grade 3a. Grade 1 complication was seen in 5 patients (4.5%), grade 2 in 20 patients (18.3%), grade 3a in 11 patients (10%), and grade 3b in 1 patient (0.9%) among the cases with complex stones. While there was low hematocrit value in 35 patients, hematocrit value was normal in 135 patients. Among those with low hematocrit value, 1 patient (2.8%) had grade 1, 12 patients (34.2%) grade 2, 2 patients (5.7%) grade 3a complications. Among those with normal hematocrit levels, 6 patients (3.6%) had grade 1, 22 patients (13.3%) grade 2, 11 patients (6.6%) grade 3a, 1 patient (0.6%) grade 3b complications.

Conclusion: PCNL procedure is a safe, successful and effective and minimally invasive method in stone treatment in the presence of sufficient equipment and experience, requiring surgical experience. In conclusion, the localization of the stone is the most important factor affecting the success and the need for additional treatment in PCNL operations. Stone localization and low hematocrit are the most important factors affecting the development of complications in PCNL operations. Although Clavien Classification brings standardization to postoperative complications, it still has shortcomings when applied to urology practice. There is a need for a new classification that includes urological applications and brings standardization.