Anal fissürde botulinum toksin enjeksiyonuna ek olarak uygulanan topikal diltiazem tedavisinin iyileşme ve nüks üzerine etkisinin retrospektif analizi
Retrospective analysis of the effect of topical diltiazem treatment in addition to botulinum toxin injection in anal fissure on recovery and relapse
Yazar: EMRE KARAGÖZ
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ UYGAR DUZCİ ; DOÇ. DR. NACİYE ÇİĞDEM ARSLAN ÖZŞAHİN ; PROF. MUSTAFA ÖNCEL
İstanbul Medipol Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı / Cerrahi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Genel Cerrahi = General Surgery
Dizin: Anal fissür = Fissure in ano ; Botulinum toksinleri = Botulinum toxins ; Diltiazem = Diltiazem ; Nüks = Recurrence ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Tedavi = Treatment

Özet:
Amaç: Anal fissürde botulinum toksin enjeksiyonuna ek olarak uygulanan topikal
diltiazemli pomad tedavisinin semptomatik iyileşme ve nüks oranları üzerine olan
etkisini araştırmak.
Yöntem: Ekim 2017-Şubat 2022 tarihleri arasında anal fissür tanısıyla botulinum
toksin enjeksiyonu uygulanan ve botulinum toksini enjeksiyonuna ek topikal
diltiazemli pomad uygulanan iki ayrı gruptaki hastaların verileri analiz edildi.
Hastalardan takip süresi en az 18 ay olanlar çalışmamıza dahil edildi. Hastalara
internal anal sfinktere 4 ayrı kadrandan 100 IU Botulinum Toksin Serotip A
uygulandı. Hastalara işlem sonrası 3.gün, 10.gün ve 2.ay poliklinik kontrolü
yapıldıktan sonra 6, 12 ve 18. aylarda hastalar telefonla aranarak değerlendirildi.
Botulinum Toksini uygulaması sonrası 8. haftadaki poliklinik kontrolünde hastanın
semptomlarının tamamen geçmesi ve fissürde epitelizasyon mevcudiyeti tam
iyileşme olarak tanımlandı. Hastaların 8. Hafta poliklinik kontrolünde perianal ağrı
ve kanama şikayetlerinin devam etmesi fissür epitelizasyonu olsun ya da olmasın
tedaviye yanıtsızlık olarak değerlendirildi. Takiplerde tam iyileşme gerçekleştikten
sonra yakınmaların tekrarlaması ise nüks olarak kabul edildi. Botulinum toksin ve
botulinum toksinine ek topikal diltiazem krem uygulamasının iyileşme, nüks,
tedaviye yanıtsızlık oranları üzerine etkisi karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışmamızda ortalama yaş 34.5±10.6 olup 157/217 (%72.4) hasta kadın
ve 60/217 (%27.6) hasta erkek idi. Ortalama izlem süresi 55.9±18.4 aydı ve
minimum izlem süresi 19 ay ve maksimum izlem süresi 242 aydı. Çalışmamızda
toplam 161/217 (%74.2) hastada tam iyileşme görüldü. Sadece botulinum toksini
uygulanan grupta 107/143 (%74.8) hastada tam iyileşme görüldü. Botulinum toksin
enjeksiyonuna ek topikal diltiazem pomad uygulanan grupta 54/74 (%73) hastada
tam iyileşme görüldü (p= 0.328). Tam iyileşme oranları açısından iki grup arasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu. Çalışmamızda 24/217 (%11.1) hasta
tedaviye yanıt vermedi. Sadece botulinum toksini uygulanan grupta 18/143 (%12.6)
hasta tedaviye yanıtsızdı. Botulinum toksini enjeksiyonuna ek topikal diltiazem
pomad uygulanan grupta 6/74 (%8.1) hasta tedaviye yanıtsızdı (p=0.661). Tedaviye
yanıtsızlık oranları her iki grup arasında benzerdi. Çalışmamızda 32/217 (%14.7)
stada nüks görüldü. Sadece botulinum toksin uygulanan grupta 18/143 (%12.6)
hastada nüks görüldü. Botulinum toksin enjeksiyonuna ek topikal diltiazem pomad
uygulanan grupta 14/74 (%18.9) hastada nüks görüldü (p= 0.661). Nüks oranları
açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamadı.
Çalışmamızda sadece botulinum toksini uygulanan grupta nükse kadar geçen
ortalama süre 8.9±2.5 aydı. Botulinum toksini enjeksiyonuna ek topikal diltiazem
pomad uygulanan grupta nükse kadar geçen ortalama süre 8.4±3.2 aydı (p= 0.661).
Nükse kadar geçen süre gruplar arasında benzerdi. Çalışmamızda sadece botulinum
toksini uygulanan grupta 4/143 (%2.8) hastada, botulinum toksini enjeksiyonuna ek
topikal diltiazem pomad uygulanan grupta 2/74 (%2.7) hastada minör inkontinans
görüldü ve geçici minör inkontinans oranları her iki grup arasında benzer oranlarda
dağılmıştı.
Sonuç: Kronik anal fissürde kombine botulinum toksin ve topikal diltiazem pomad
tedavisi, botulinum toksin enjeksiyonu tedavisine üstün değildi. Her iki grupta da
semptomatik tam iyileşme, tedaviye yanıtsızlık ve nüks oranları benzer olarak
bulundu. Araştırmamızın sonucu olarak, kimyasal sfinkterotomiden potansiyel olarak
fayda görebilecek kronik anal fissürlü hasta alt gruplarını belirlemek için uzun süreli
takiplerle daha fazla hastayı içeren daha çok randomize kontrollü araştırmaya ihtiyaç
olduğunu düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Anal fissür, botulinum toksini, topikal diltiazem

Abstract:
Aim: To investigate the effect of topical diltiazem ointment applied in addition to
botulinum toxin injection in anal fissure on symptomatic relief and recurrence rates.
Methods: The data of patients from two different groups were collected between
October 2017 and February 2022. One group consisted of patients who were
administered botulinum injection due to anal fissure and the other group of patients
who were applied topical diltiazem in addition to botulinum toxin. Patients with a
follow-up period of at least 18 months were included in the study. The patients were
administered 100 IU botulinum toxin serotype A from 4 quadrants to the internal
anal sphincter. Evaluation was made with an outpatient clinical control on the 3rd
day, 10th day, and 2nd month after the procedure as well as by phone call at 6, 12 and
18 months. Complete regression of symptoms and epithelialization in the fissure was
accepted as complete recovery at the 8th week post-application control. If a patient
still complained of pain or bleeding at the 8th week follow-up period, it was
considered unresponsive to treatment, regardless of the epithelialization of the
fissure. Reappearance of symptoms after complete recovery was defined as
recurrence. The effects of botulinum toxin and topical diltiazem application in
addition to botulinum toxin on healing, recurrence, as well as unresponsiveness to
treatment were compared.
Results: In our study, the mean age was 34.5±10.6, 157/217 (72.4%) patients were
women, and 60/217 (27.6%) patients were men. The mean follow-up time was
55.9±18.4 months, the minimum follow-up time was 19 months, and the maximum
follow-up time was 242 months.
Complete recovery was observed in a total of 161/217 (74.2%) patients in our study,
of whom were 107/143 (74.8%) patients in the botulinum toxin-only group and 54/74
(73%) patients in the group that received topical diltiazem in addition to botulinum
toxin injection (p= 0.328).
There was no statistically significant difference between the two groups in terms of
complete recovery rates. In our study, 24/217 (11.1%) patients did not respond to
treatment. In the group who was applied only botulinum toxin, 18/143 (12.6%)
patients were unresponsive to treatment. In the group that received topical diltiazem in addition to botulinum toxin injection, 6/74 (8.1%) patients were unresponsive to
treatment (p=0.661). The rates of non-response to treatment were similar between
both groups. In our study, recurrence was seen in 32/217 (14.7%) patients, of whom
were 18/143 (12.6%) patients in the botulinum toxin-only group and 14/74 (18.9%)
patients in the group that received topical diltiazem in addition to botulinum toxin
injection (p= 0.661). There was no statistically significant difference between the two
groups in terms of recurrence rates. In our study, the mean time to recurrence in the
botulinum toxin group was 8.9±2.5 months. The mean time to recurrence in the
group that received topical diltiazem in addition to botulinum toxin injection was
8.4±3.2 months (p= 0.661). There was no statistically significant difference between
the groups in time of recurrence.
In our study, minor incontinence was seen in 4/143 (2.8%) patients in the botulinum
toxin-administered group, and in 2/74 (2.7%) patients in the group that received
topical diltiazem in addition to botulinum toxin injection. Transient minor
incontinence rates were similarly distributed between the two groups.
Conclusion: Combined botulinum toxin and topical diltiazem therapy is not superior
to botulinum injection therapy. Symptomatic complete recovery, unresponsiveness to
treatment and recurrence rates were similar in both groups. We think that more
randomized controlled trials involving more patients with long-term follow-up are
needed to identify subgroups of patients with chronic anal fissures that could
potentially benefit from chemical sphincterotomy.
Keywords: anal fissure, botulinum toxin, topical diltiazem