Klinik izole sendrom ve multipl sklerozda bilişsel fonksiyonların değerlendirilmesi
Assessment of early cognitive impairment in patients with clinically isolated syndromes and multiple sclerosis
Yazar: LEYLA BAYSAL KIRAÇ
Danışman: DOÇ. DR. ÖZGÜL EKMEKÇİ
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Biliş = Cognition ; Biliş bozuklukları = Cognition disorders ; Bilişsel işlevler = Cognitive functions ; Merkez sinir sistemi hastalıkları = Central nervous system diseases ; Multipl skleroz = Multiple sclerosis ; Skleroz = Sclerosis

Özet:
Multiple skleroz (MS), genç erişkinlerde ortaya çıkan, santral sinir sisteminin (SSS) en sık görülen demyelinizan hastalığıdır. Bilişsel işlevlerde bozulma hastalığınerken ve geç evrelerinde görülebilen ve özürlülüğe katkıda bulunan bir özelliğidir. Bu çalışmamızda klinik izole sendrom, erken ve geç evre MS hastalarında kognitif bozukluk sıklığını, en çok etkilenen kognitif alanları ve kognitif bozukluğun fiziksel özürlülük ve yorgunluk ile ilişkisini araştırdık. İkincil olarak kognitif bozukluğu belirlemede günlük klinik pratikte kullanılabilecek duyarlı bir tarama testini belirlemeyi hedefledik.Çalışmaya 18-50 yaş arası 2005 revize McDonald kriterlerine göre KIS, RRMS ve SPMS tanısı almış 80 hasta ve aynı yaş aralığında 40 sağlıklı gönüllü dahil edilmiştir. 2 yıldır MS tanısı olan olgular erken evre (N=46), 8 yıldan daha uzunzamandır MS tanısı olan olgular geç evre MS (N= 34) olarak sınıflandırılmıştır. Erken evre MS grubundan 8 hasta KIS, 38 hasta ise RRMS tanılı idi. Geç evre MS grubundan 28 hasta RRMS, 6 hasta SPMS tanılı idi. Hastalar eğitim düzeylerine göresınıflandırılmış, çalışma kapsamına alınan sağlıklı gönüllülerin benzer eğitim düzeylerinde olmasına dikkat edilmiştir. Çalışmaya başlamadan önce tüm olgular Hamilton depresyon ölçeği ve modifiye yorgunluk etki skalası ile değerlendirilmiştir. Hamilton depresyon ölçeği skoru 16 ve üzeri olan olgular çalışma dışı bırakılmıştır.Olguların nöropsikolojik değerlendirmesi yaklaşık 90 dakika sürmüştür.Uygulanan ölçekler ve nöropsikolojik testler şunlardır:Duygudurum: Hamilton depresyon ölçeğiYorgunluk: Modifiye Yorgunluk Etki SkalasıBilgi işlem hızı, çalışma belleği, dikkat, hesaplama: Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT )Bilgi işlem hızı, görsel- uzaysal çalışma belleği, dikkat : Yüz Sembol Testi (Faces Symbol Test, FST)Dikkat, verbal akıcılık, yürütücü fonksiyonlar : Kontrollü Kelime Çağrışım Testi (fonolojik ve semantik akıcılık testleri) (Controlled Oral Word Association Test,COWAT)Bilgi işleme hızı, enterferans direnci, cevap inhibisyonu: Stroop TestiGörsel tarama hızı, dikkat, enterferans direnci: İz Sürme Testi (Trail Making Test)Öğrenme ve bellek: Sözel bellek süreçleri testiPlanlama ve sıralama, görsel-uzaysal işlevler, soyut düşünme, sayısal beceriler (yürütücü fonksiyonlar) : Saat çizme testiGünlük yaşam aktivitelerinde kognitif işlevler : Multiple Skleroz Nöropsikolojik Tarama AnketiHer bir nöropsikolojik test ve alt testlerin skorları ortalama ve ± 2 SD şeklinde ifade edilmiştir. Sağlıklı kontrol grubunun test skorlarının ± 2 SD dışında yapılan skorlar anormal olarak kabul edilmiştir.Erken evre KIS/MS grubunda nöropsikolojik testlerde en fazla kognitif etkilenmeyi dikkati ve görsel tarama hızını değerlendiren iz sürme testi ve bilgi işleme hızını ve enterferansı değerlendiren Stroop testinde saptadık. Bellek fonksiyonlarını değerlendiren SBST, dikkati, verbal akıcılığı ve yürütücü fonksiyonları değerlendiren fonolojik akıcılık testi ve bilgi işleme hızını, çalışma belleğini, dikkati ve hesaplamayı değerlendiren PASAT (2 sn ) diğer bozukluk saptanan testler arasındaydı. Kontrol grubuyla yapılan karşılaştırmada iz sürme testi, Stroop testi (tamamlama süresi) ve fonolojik akıcılık test skorlarında istatistiksel anlamlı fark elde ettik.Geç evre RRMS/ SPMS grubunda nöropsikolojik testlerde en fazla bozukluk SBST, Stroop testi ve bilgi işleme hızı, görsel- uzaysal çalışma belleği ve dikkati değerlendiren FST'de saptadık. İz sürme testleri, fonolojik akıcılık testi ve saat çizme testi diğer bozukluk saptanan testler arasındaydı. Kontrol grubuyla yapılan karşılaştırmada PASAT dışında tüm test skorlarında istatistiksel anlamlı fark elde ettik.Geç evre MS grubunda kognitif etkilenme oranı beklenildiği üzere erken evre MS grubundan daha yüksekti.Kontrol grubunda 4 ve daha fazla test skorunda bozukluğu olan katılımcı olmadığı için hasta grubunda 4 ve daha fazla skorda bozukluk olması kognitif etkilenme olarak değerlendirildi. Buna göre erken evre MS hastalarının 9'unda (% 19.6) kognitifetkilenme vardı (p=0.003). Geç evre MS hastalarının ise 13'ünde (% 38.2) kognitif etkilenme vardı (p=0.0001).Hasta grubunda eğitim düzeyinin 8 yıl ve altında olmasının kognitif bozuklukla ilişkili olduğu bulunmuştur.Kognitif etkilenme ve fiziksel özürlülük arasındaki ilişki anlamlıdır. Kognitif etkilenme olan hasta grubunda EDSS skorları daha yüksek olarak bulunmuştur. Yorgunluk skor ortalamaları ve kognitif etkilenme arasında anlamlı ilişkisaptanmamıştır.Hasta grubunda kognitif etkilenmeyi saptamada en duyarlı testler sırasıyla Stroop testi, iz sürme testleri, yüz sembol testi ve SBST idi. PASAT bizim hasta grubumuzda duyarlılığı düşük ancak spesifitesi en yüksek testti. Çalışmamıza göre MShastalarında kognitif bozukluğun hızlı olarak taranmasında iz sürme testleri ve Stroop testi kullanılabilir.Kognitif bozukluğun hastalığın erken evrelerinden itibaren değerlendirilmesi, hastalık aktivitesini daha iyi izlememizi ve hastalığın nöropsikolojik yönünü anlayabilmemizi sağlar. Erken evrede yapılan kognitif tarama testlerinin hastalık seyrini belirlemedeki prediktif yönünün anlaşılması için daha fazla hasta sayılı prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
The aim of our study is to investigate the frequency and pattern of cognitive impairment in patients with clinically isolated syndromes (CIS) and newly diagnosed multiple sclerosis (MS). We asses relationship of cognitive impairment with the physical disability and fatique and compare differences in cognitive profile between early and late MS groups. Furthermore we are interested in detecting a screening instrument that is simple, sensitive and well tolerated by patients.80 patients with MS and 40 matched healthy controls were included in the study. Patients with major psychiatric illness, other neurological disease, learning disability and severe physical disability interfering tests were excluded from the study. All evaluations were performed at least 30 days after the end of a relapse. To asses cognition we created a battery with neuropsychological tests most of which have reliability and validity studies for Turkish patients. The neuropsychological tests were considered failed when the results were outside the normal range (means ± 2SDs obtained by the healthy control group)Cognitive impairment can be present from the earliest stages of the disease .The nature of neuropsychological tests most frequently failed by early MS group suggested impairments focused on cognitive abilities such as attentiononal systems, verbal fluency, executive functions and learning. The pattern of cognitive impairment may worsen during the further evolution of the disease. Most sensitive measures to detect cognitive dysfunction were Stroop test, TMT and RAVLT. Educational level and physical disability were related with cognitive functions but age, sex and fatigue were not.