Laparoskopik kolesistektomilerde askorbik asit kullanımının postoperatif analjezik kullanımına etkisi /
Yazar: HABİBE ZEHRA VURAL
Danışman: PROF. DR. ÜLKÜ AYGEN TÜRKMEN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Gaziosmanpaşa Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Analjezi = Analgesia ; Analjezikler = Analgesics ; Askorbik asit = Ascorbic acid ; Kolesistektomi = Cholecystectomy ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Vitamin E = Vitamin E ; Vitamin E eksikliği = Vitamin E deficiency

Özet:
Amaç: Ağrı tedavisinde ilerlemeler kaydedilmesine rağmen, postoperatif ağrı hala önemli bir sorun oluşturmaktadır. Postoperatif analjezide opioidler sedasyon, ileus ve solunum depresyonu yan etkilerine rağmen altın standart tedavi olmaya devam etmektedir. Bu çalışmada,laparoskopik kolesistektomi operasyonu planlanan hastalarda postoperatif analjezi ihtiyacına C vitamininin (Askorbik asit) etkisini araştırmak amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya ASA (American Society of Anesthesiologists) sınıflaması I-II, 18-65 yaşları arasında 100 olgu dahil edildi. Randomizasyon yöntemi (yazı-tura yöntemi) ile plasebo ve askorbik asit (Asc) grupları oluşturuldu. Preoperatif dönemde Grup Asc'ye maksimum 2 gram olmak üzere 100 cc izotonik içinde 30 mg/kg askorbik asit yüklemesi yapıldı. Grup Plc (plasebo)'ye 100 cc izotonik uygulandı. Hastaların demografik bilgileri, peroperatif hemodinamik parametreleri kaydedildi. Her iki gruptaki hastalara aynı protokol ile genel anestezi indüksiyonu ve premedikasyon uygulandı. Postoperatif takipte hastaların ağrı durumları visual analog skalası (VAS) ile değerlendirildi. Hastaların postoperatif ağrı için uygulanan total morfin tüketimi, morfine bağlı yan etkiler ve total hasta kontrol butonu basma değerleri kaydedildi.

Bulgular: Gruplar arasında yaş, ağırlık, boy, Vücut Kütle İndeksi (VKI), ASA,  dren varlığı, toplam cerrahi ve toplam anestezi sürelerinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Her iki grupta cinsiyetler arasında anlamlı fark tespit edildi (p=0,013). Gruplar arasında operasyonun 40. ve 90. dakikasında sistolik kan basıncı (SKB) ortalamaları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark gözlendi (sırasıyla Asc:117,4 ,Plc:109,5, p=0.013 ve Asc:93,3 Plc:112,8, p=0.041). Başlangıç ve operasyonun farklı zamanlarındaki diastolik kan basıncı (DKB), kalp tepe atımı (KTA), end tidal karbondioksit (etCO2) değerlerinin karşılaştırılmasında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Operasyonun 20. dakikasında ortalama arter basıncı (OAB) ortalaması Grup Asc' de 100.2±17 mmHg, Grup Plc'de 92.7±20.3 mmHg olup istatistiksel olarak anlamlı fark gözlendi (p=0.048). Operasyonun 0. dakikasında periferik oksijen saturasyonu (SpO2) ortalama değeri Grup Asc'de 99.1±1 iken Grup Plc'de 99.6 ±0.6 bulunmuş olup istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edildi (p=0.015). Postoperatif 1., 4., 8. ve 24. Saat SKB ve DKB karşılaştırılmasında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). KTA parametresi postoperatif 1. saatte Grup Plc'de anlamlı olarak yüksek bulundu (79,3±13,5).Grup Asc'de 73,4±14,2. VAS parametresinde bütün saatlerde yine Grup Plc'de anlamlı olarak yüksekti ve istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edildi (p<0,05). Total morfin tüketimi postoperatif 1., 4., 8. ve 24. saatlerde değerlendirilmiş olup Grup Plc'de bütün saatlerde değerler anlamlı olarak yüksekti ve istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,05). Total hasta kontrol butonu basma bütün saatlerde Grup Plc'de yüksekti ancak sadece 8. ve 24. saatlerde istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (8. Saatte Grup Asc/Grup Plc: 10.7/10.,8 p=0.016, 24. saatte Grup Asc/Grup Plc:16.9/17,5     p=0.002). Postoperatif 1., 4., 8. ve 24. saatlerdeki RSS parametresi karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Postoperatif 1. saatte oluşan yan etkilere bakıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05). 4. saatte baş dönmesi (Grup Asc/Grup Plc:1/10, p=0.004) ve yorgunluk (Grup Asc/Grup Plc:0/6 p=0.027) Grup Plc'de sayıca fazla görülmüş olup istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edildi. 8. saatte gruplar arasında yan etkiler açısından istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi (p>0,05). 24. Saatte gruplar arasında bulantı (Grup Asc/Grup Plc:2/13), kusma (Grup Asc/Grup Plc:1/9), baş dönmesi (Grup Asc/Grup Plc:0/6) ve yorgunluk(Grup Asc/Grup Plc:0/6) yan etkilerinde istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edildi (p<0,05). Ondansetron kullanımı 24. saatte Grup Plc'de anlamlı ölçüde yüksekti (Grup Asc/Grup Plc:0/9 p=0.003). Parasetamol kullanımında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı belirlendi (p>005).

Sonuç: Çalışma sonuçları C vitamininin laparoskopik kolesistektomi uygulanan hastalarda postoperatif morfin tüketimini, ağrı düzeyini ve bulantı-kusma oranını azalttığını göstermiştir. Bulgularımızı doğrulamak ve en uygun dozları ve uygulama yollarını bulmak için gelecekte daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar Kelimeler: askorbik asit, postoperatif analjezi, c vitamini

Abstract:
Purpose: Although advances have been achieved in the treatment of pain, postoperative pain remains a major problem. In postoperative analgesia the opioids remain gold standard treatment despite their side effeccts such as sedation, ileus and respiratory depression.
In this study, we investigated the effect of vitamin C (Ascorbic acid) on postoperative analgesia requirement in patients with laparoscopic cholecystectomy.

Materials and Methods:Into the study, 100 patients between 18-65 years andAmerican Society of Anesthesiologists (ASA) classification I-II  were included.Placebo and ascorbic acid (Asc) groups were formed by randomization method (coin toss method). In the preoperative period, 30 mg / kg ascorbic acid was applied to Group Asc  with a maximum of 2 grams. 100 cc saline was applied to Group Plc (placebo). Demographic data and peroperative hemodynamic parameters of the patients were recorded. The same general anesthesia induction and premedication were applied to the patients in both groups. The pain status of the patients was evaluated by visual analog scale (VAS) in the postoperative follow-up. Total morphine consumption, morphine related side effects and total pump pressures were recorded.

Results: There was no statistically significant difference between the groups in terms of age, weight, height, Body Mass Index (BMI), ASA, drain, total surgery and total anesthesia duration (p> 0.05). There was a significant difference between the genders in both groups (p = 0.013). There was a statistically significant difference between the groups in terms of systolic blood pressure (SBP) mean values at the 40th and 90th minutes of the operation (p = 0.013, p = 0.041, respectively). No statistically significant difference was found between the groups in the comparison of the values of diastolic blood pressure (DBP), heart beat rate (HBR), etCO2 at different times of onset and operation (p> 0.05). The mean arterial pressure (MAP) was 100.2 ± 17 mmHg in Group Asc and 92.7 ± 20.3 mmHg in Group Plc at 20th minute of the operation and a statistically significant difference was observed (p = 0.048). The mean SpO2 value was 99.1 ± 1 in Group Asc and 99.6 ± 0.6 in Group Plc at the 0th minute of the operation, and a statistically significant difference was detected (p= 0.015). There was no statistically significant difference between the groups at the postoperative 1st, 4th, 8th and 24th hours SBP and DBP (p> 0.05). The HBR parameter was significantly higher in Group Plc at the first postoperative hour (79.3 ± 13.5). The VAS parameter was significantly higher in Group Plc at all hours and a statistically significant difference was detected (p <0.05). Total morphine consumption was evaluated at the 1st, 4th, 8th and 24th hours postoperatively and values were significantly higher in Group Plc at all hours and a statistically significant difference was found (p <0.05). Total pump delivery was higher in Group Plc at all hours but statistically significant difference was found only at 8th and 24th hours (respectively p = 0.016, p = 0.002) When postoperative 1st, 4th, 8th and 24th hours Ramsey Sedation Scale(RSS) parameter compared there was no statistically significant difference between the groups (p> 0.05). No significant difference was found between the groups in terms of postoperative 1st hour side effects (p> 0.05). At the 4th hour, dizziness and fatigue were more frequent in Group Plc, with a statistically significant difference (p=0.004, p=0.027, respectively). No statistically significant difference was observed between the groups at 8th hour in terms of side effects (p> 0.05). There was a statistically significant difference between the groups at the 24th hour in terms of side effects except pruritus (p <0.05). Increased type and number of side effects were observed in Group Plc due to time. Ondansetron use was significantly higher in Group Plc at 24th hour (p = 0.003). There was no statistically significant difference determined in respect to paracetamol use (p>005).

Conclusion: The results of our study showed that vitamin C reduces postoperative morphine consumption and pain levels in patients who underwent laparoscopic cholecystectomy. Further comprehensive studies are needed in the future to confirm our findings and to find the optimal doses and routes of administration.

Keywords: ascorbic acid, postoperative analgesia, vitamin c