Osteogenezis imperfekta hastalarında morbiditeye etki eden faktörlerin retrospektif olarak değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of the factors affecting morbidity in patients with osteogenesis imperfecta
Yazar: PARISA SADAT HOSSEINI
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET İLKE BÜGET
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Genetik hastalıklar-doğuştan = Genetic diseases-inborn ; Kemik hastalıkları = Bone diseases ; Morbidite = Morbidity ; Osteogenez = Osteogenesis ; Osteogenez-imperfekta = Osteogenesis-imperfecta ; Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies

Özet:
AMAÇ: Osteogenezis imperfekta (Oİ), kolay kırılan kemiklerle karakterize nadir bir genetik hastalıktır. Aynı zamanda "kırılgan kemik hastalığı (KKH)" olarak da bilinir. Oİ'nin nedeni, kollajen veya kollajenle ilgili proteinlerin oluşumunu etkileyen bir mutasyon olup, son on yılda, genetik ve klinik heterojenliği sağlayan 13'ten fazla genotip tanımlanmıştır. Bu bozukluklar, tip 1 kollajen miktarındaki ve yapısındaki değişikliklerden translasyon sonrası modifikasyonlara ve sinyal proteinlerindeki değişikliklere kadar değişen çeşitli mekanizmaları içerir. Oİ'li kişiler kırılgan kemikler dışında aynı zamanda farklı histopatolojik ve iskelet dışı özelliklere de sahipler. Bu hastalar sıklıkla tekrarlayan kemik kırıkları nedeniyle cerrahi girişim için anesteziye ihtiyaç duyarlar. Ancak bu hastalarda anestezi riskleri göz önünde bulundurulmalıdır. Çalışmamızın amacı Oİ tanılı hastaları retrospektif olarak değerlendirerek, yeni tanı ve tedavi protokolleri elde etmek ve bu hastalarda anestezi ile ilgili sorunları anlayarak daha detaylı bir preoperatif hazırlık ile postoperatif morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır. 
GEREÇ VE YÖNTEM: Bu çalışmada, İTF Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde 2008-2018 yıllar arasında 105 defa opere olmuş 44 Oİ'lı hasta, retrospektif olarak tarandı. Hastaların yaşı, ek hastalıkları, koagülasyon parametreleri, VKİ (vücut kitle indeks) değeri, SFT (solunum fonksiyon testi), Cobb açısı, skolyoz mevcudiyeti, diğer iskelet sistemi bozuklukları, geçirmiş oldukları operasyon sayısı, operasyon tipi, son operasyon süresi, anestezi tipi, perioperatif pozisyon, perioperatif ve postoperatif kırık oluşumu ve kanama miktarı kaydedildi. Ayrıca hastanın yoğum bakım ihtiyacı olup olmaması, eğer olduysa yoğun bakım yatış süresi ve hastanede kalış süresi saptandı ve bu etkenlerin morbidite ve mortalite üzerine etkisi araştırıldı. 
BULGULAR: Çalışmamızın verilerine göre geçirilen operasyon türü, anestezi türü, olguların son operasyon süreleri, kırık, perioperatif pozisyon ve kanama varlığına göre morbidite IX durumu istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Operasyon sonrası yoğun bakım ünitesine yatış durumu ve hastanede kalış sürelerine göre morbidite durumu istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). 
Morbidite durumu üzerine etkisi olan risk faktörlerinden skolyoz mevcudiyetinin anlamlı bir model oluşturduğu görülmektedir. Modelin açıklayıcılık katsayısı %69,6'dır. Modele göre; skolyoz varlığı, morbidite görülme riskini 9,082 kat (%95 CI:2,226-37,062) arttırıcı etkiye sahiptir. Skolyoz durumu bağımsız risk faktörüdür. Morbiditesi olan hastalarda VKİ ölçümleri de istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük saptandı (p=0,008; p<0,01). Yine morbidite (+) olguların geçirdiği operasyon sayısı morbidite (-) olgulardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır (p=0,014; p<0,05). Operasyon öncesi klinik özelliklerin morbiditeye etkisini araştırdığımızda ise; olguların INR, platelet ölçümleri, preoperatif pozisyonu sonuçlarına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05). 
SONUÇ: Hastaların erken veya geç pediatrik dönem içinde bulunmalarının, anestezi yönetim sürecine etkisinin olmayacağı; her yaş hasta grubunun optimum standart anestezi yönetimine ihtiyaç duydukları sonucuna vardık. Morbiditeyi etkilemesi beklenen diğer bir bulgu olan perioperatif kırık varlığının da, yine anlamlı olmadığını saptadık; bununla birlikte, kırık oluşumunun hasta transportu ve pozisyonlamasına dikkatli yaklaşımla engellenebileceği göz önünde tutulmalıdır. Çalışmamızda kanama miktarları ile morbidite arasında da anlamlı ilişki meydana gelmedi. Öte yandan, düşük VKİ ile morbidite arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. Çalışmamız içerisinde incelenen morbiditesi olan olguların geçirdiği operasyon ve hastaneye yatış sayısı, morbidite gözlenmeyen olgulardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır. Bu yüzden, tekrarlayan operasyonlar sebebiyle başvuran hastaların, daha detaylı preoperatif değerlendirmeye tabii tutulması gerekmektedir. Morbidite durumu üzerine etki eden risk faktörlerinin lojistik regresyon analizine göre, skolyoz varlığı, morbidite görülme riskini 9,082 kat arttırıcı etkiye sahip olduğunu gösterdik ve skolyoz durumunun bağımsız bir risk faktörü olduğunu ortaya koyduk. Bu veriler ışığında, ortopedik cerrahi girişimde bulunulacak Oİ hastalarının, tümünün skolyoz varlığı açısından preoperatif taranması gerektiğini savunmaktayız.

Abstract:
OBJECTIVE: Osteogenesis imperfecta (OI) is a genetic disorder characterized by fragile bones that fracture easily. It is also known as "brittle bone disease (BBD)." The cause of OI is a genetic mutation that affects the production of collagen or other collagen-related proteins. Over the past decade, our understanding about the genetic and clinical heterogeneity of OI has expanded significantly to include over 13 disorders defined by distinct genotypes. These disorders involve diverse mechanisms of disease ranging from changes in the amount and structure of type I collagen to post-translational modifications and alterations in signaling proteins. Persons with OI have common brittle bones but also experience distinct histopathological and extra-skeletal features. These patients often require anesthesia for surgical intervention due to recurrent bone fractures, and patients with high risk for anesthesia should be considered. The aim of our study was to evaluate the patients diagnosed with OI retrospectively, to obtain new diagnosis and treatment protocols and to understand the problems related to anesthesia in these patients and to decrease postoperative morbidity and mortality with a more detailed preoperative preparation. 
MATERIALS AND METHODS: In this study, 51 patients with OI who underwent 105 surgeries under anesthesia between 2008 and 2018 at the ITF Orthopedics and Traumatology Clinic were reviewed retrospectively. Age of patients, accompanying diseases, coagulation parameters, BMI (Body mass index) value, PFTs (Pulmonary function tests), Cobb angle, other skletal disorders, number of operations, type of operation, last operation time, type of anesthesia, perioperative position, perioperative and postoperative fracture formation and bleeding were recorded. In addition, the duration of intensive care unit admission if needed and the total duration of hospital stay were noted and the effect of these factors on morbidity and mortality was also investigated. 
RESULTS: According to the data of our study, the type of operation, type of anesthesia, last operation time of the cases, fracture, perioperative position and the presence of bleeding did not show statistically significant difference (p> 0.05). There was no statistically significant XI difference in the morbidity between the post-operative intensive care unit and hospital stay (p> 0.05). 
It is seen that the status of scoliosis constitutes a significant model. The explanatory coefficient of the model was 69.6%. According to the model; the presence of scoliosis has an increasing effect of 9,082 fold (95% CI: 2,226-37,062). Scoliosis is an independent risk factor. BMI measurements were also significantly lower in patients with morbidity (p = 0.008; p <0.01). The number of operations of morbidity (+) cases was significantly higher than the morbidity (-) cases (p = 0.014; p <0.05). When we investigated the effect of clinical features on morbidity before the operation; there was no statistically significant difference between the groups according to INR, platelet measurements, preoperative position results (p> 0.05). 
CONCLUSİON: Whether the patient is in the early or late pediatric period will not have an impact on the anesthesia management process; we concluded that all patients in any age groups need optimum standard anesthesia management. We also found that the presence of perioperative fracture, which is another symptom that is expected to affect the morbidity, is not significant; however, it should be noted that fracture formation can be prevented by careful approach to patient transport and positioning. In our study, there was no significant relationship between the amount of bleeding and morbidity. On the other hand, we found a significant relationship between low BMI and morbidity. In our study, the number of operations and hospital admissions of the patients with morbidity were found to be significantly higher than the cases without morbidity. Therefore, patients presenting with recurrent operations need to undergo more detailed preoperative evaluation. Logistic regression analysis showed that scoliosis is among the risk factors affecting the morbidity, and the risk of morbidity was found to be 9,082 times. Scoliosis is an independent risk factor. In the scope of these data, we suggest that all patients with OI who will undergo orthopedic surgery should be screened preoperatively for the presence of scoliosis.