Özofagus atrezisinde torakotomi ve torakoskopik onarımın uzun dönem sonuçlarının retrospektif olarak karşılaştırılması
Retrospective comparison of long-term results following primary repair of esophageal atresia with thoracotomy and thoracoscopy
Yazar: ÖZGE KILIÇ
Danışman: DOÇ. DR. ÜLKÜM ZAFER DÖKÜMCÜ
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Çocuk Cerrahisi = Pediatric Surgery
Dizin: Retrospektif çalışmalar = Retrospective studies ; Torakoskopi = Thoracoscopy ; Torakotomi = Thoracotomy ; Özofagus = Esophagus ; Özofagus atrezisi = Esophageal atresia ; Özofagus hastalıkları = Esophageal diseases

Özet:
Amaç: Özofagus atrezisi trakeoözofageal fistüllü ya da füstülsüz, özofagusun devamlılığının sağlanamadığı bir konjenital malformasyondur. Klasik yöntem olan torakotominin yanında minimal invaziv cerrahininin ön plana çıkmasıyla çok sayıda deneyimli merkezde torakoskopik primer onarım da tercih edilmektedir. Her iki yöntem de aynı donanımlı ekip tarafından uzun yıllardır kliniğimizde uygulanmaktadır.  Bu çalışmada kronik hastalıklarla yaşamaya alıştığımız 21. yüzyılda sağkalımın tama yaklaştığı özofagus atrezisi hasta grubunda açık ve kapalı primer onarımın uzun dönem sonuçlarını karşılaştırmayı amaçladık.

Gereç ve yöntem: Mart 1990 – Aralık 2018 yılları arasında kliniğimizde torakotomi ya da torakoskopi ile primer onarım uygulanmış, postoperatif izlemde en az 1 yılı tamamlamış hastaların hastane sistemindeki kayıtları ve e-nabız sistemindeki verileri geriye dönük olarak incelendi. Kayıtları yetersiz olan ve düzenli poliklinik kontrolüne gelmeyen hastalar çalışmadan çıkarıldı ve torakotomi ile ve torakoskopik onarım grubu olarak ikiye ayrıldı. Grupların demografik verileri ve taburculuk öncesi kaybedilen hastaların ölüm nedenleri, uzun dönem sonuç ve komplikasyonlar açısından anastomoz darlığı, rekürren fistül, yutma bozukluğu, gastroözofageal reflü, trakeobronkomalazi, solunum problemleri, göğüs deformitesi, hayat kalitesi ve yara yeri kozmetiği sonuçları incelendi. İstatistiksel değerlendirmede t-testi ve ki-kare testi kullanıldı.

Bulgular: Çalışma yılları arasında toplam 76 hastaya primer onarım uygulandı. Kayıtlarına ulaşılan 66 hastadan on tanesi taburculuk öncesinde kaybedildi. Bu hastaların sekizi sepsisten ikisi kardiyak yetmezlikten kaybedildi.  Torakotomi ve torakoskopi grubu arasında taburculuk öncesi vefat açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Taburcu edilen hastalardan 9 tanesinin düzenli poliklinik kontrolüne devam etmediği görüldü. Kayıtları tam olan ve 1 yıllık düzenli poliklinik kontrolüne devam eden toplam 47 hasta (19 kız, 28 erkek) mevcuttu. Yirmi hastaya torakotomi ile, 27 hastaya da torakoskopik primer onarım uygulandı. Demografik verileri ve ortalama takip süreleri (torakotomi grubunda 10,6±7,3 yıl, torakoskopi grubunda 10,04±8,5 yıl) karşılaştırıldığında iki grup da birbirine benzerdi. Torakotomi ve torakoskopi grupları arasında anastomoz darlığı (%50-%48), rekürren fistül (%15-%7), yutma bozukluğu (%60-%74), gastroözofageal reflü (%55-%55), trakeobronkomalazi gelişimi (%25-%44), solunum problemleri, hayat kalitesi ve yara yeri kozmetiği sonuçları değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p> 0.05). Torakotomi grubunda göğüs duvarı deformiteleri (skolyoz ve/veya kot füzyonu) gelişimi anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0,046).

Sonuç: Özofagus atrezisi primer onarımı sonrası uzun dönemde anastomoz darlığı, rekürren fistül gelişimi, yutma bozukluğu, gastroözofageal reflü, trakeobronkomalazi, solunum problemleri, göğüs deformiteleri gelişimi, hayat kalitesinde bozulma ve yara yeri görünümüne bağlı kozmetik sorunlar sıktır. Hasta populasyonumuzda açık ve kapalı yöntemler arasında uzun dönem komplikasyonlar açısından en önemli fark göğüs deformitesi gelişimidir. Özofagus atrezisi yönetiminde torakoskopik yaklaşım deneyimli merkezlerde ilk tercih olmalıdır.

Abstract:
Aim: Esophageal atresia with or without tracheoesophageal fistula is a congenital malformation which is characterized by the discontinuity of esophagus. Despite the classic open approach, in the era of minimal invasive surgery thoracoscopy for primary repair is also preferred in many centers. In our clinic both open and endoscopic procedures for primary esophageal repair are applied safely for a long time. As human being is used to live more with chronical diseases in 21th century and the current survival rate is more than 90% in esophageal atresia group, we aimed to compare the long-time outcomes of primary repair with two different techniques in management of this malformation.
Material and methods: Medical records of patients who had undergone thoracoscopic or primary repair with thoracotomy between March 1990 – December 2018 and had at least one year follow up time evaluated retrospectively. Patients who had incomplete records or skipped routine policlinic controls excluded from the study. After ethical approval, we had two groups named as thoracotomy and thoracoscopy. Demographics and mortality cause before discharge after primary surgery and as long-term results and complications anastomotic stricture, recurrent tracheoesophageal fistula (TEF), dysmotility, gastroesophageal reflux (GER), tracheobronchomalacia, respiratory system problems, chest deformities, health related quality of life and scar cosmesis results are collected. Chi-square test and t-test are preferred for statistical analyses.
Results: Between March 1990 – December 2020 seventy-six patients underwent primary anastomosis. Ten of 66 patients with complete medical records are lost before hospital discharge. The mortality caused by sepsis for eight of ten patients as 2 were lost because of cardiac failure and showed no statistical significance between two groups (p>0,05). Nine of 56 patients skipped routine policlinic controls. In total, 47 patients (19 females, 28 male) left with complete medical records and followed routine controls. There were 20 patients in thoracotomy group as 27 in thoracoscopy group. Demographics and mean follow up time (10,6±7,3 years for thoracotomy, 10,04±8,5 years) showed the groups were similar. Also no significant difference of operation methods for anastomotic stricture (50%-48%), recurrent TEF (15%-7%), dysmotility (60% -74%), GER (55%-55%), tracheobronchomalacia (25%-44%), respiratory tract problems, health related quality of life and scar cosmesis results are proved with statistics (p>0,05). Chest deformities (scoliosis and/or costal fusions) found higher in thoracotomy group (p=0,046).
Conclusion: Problems like anastomotic stricture, recurrent TEF, dysmotility, GER, tracheobronchomalacia, respiratory problems, low health related quality of life, chest deformities and concerns of undesirable scar cosmesis are common in lifelong follow up after primary repair. The main significance of our population is the higher risk of developmental chest deformities while comparing two techniques. Thoracoscopic approach should be the first choice of esophageal atresia management in experienced centers.