Elektif sezeryan operasyonlarında spinal anestezi uygulanmış gebelerde farklı yöntemlerin karşılaştırılması
Comparison of different methods of spinal anesthesia for elective cesarean delivery
Yazar: KUDRET PARPAR
Danışman: DOÇ. DR. TÜLAY ÖZKAN
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Sezaryen anestezisinde aspirasyon riskinin bulunmaması, olası zor entübasyona bağlı hipoksi riski taşımaması, anestetiklerin fetusa geçişinin az olması ve buna bağlı fetal depresyon riskinin olmaması, gebenin uyanık olması sayesinde bebeği ile erken ilişki kurabilmesi gibi avantajları nedeniyle rejyonel anestezi genel anesteziye oranla avantaj yaratmaktadır. Spinal anestezi; tekniğinin kolay olması, hızlı etki başlangıcı, gerekli ilaç miktarının azlığı ve fetusa geçişinin olmaması sebebiyle popularite kazanmıştır. Spinal anestezide lokal anesteziğin yayılımını, hastanın özellikleri, beyin-omurilik sıvısının (BOS) fiziksel özellikleri, enjeksiyon tekniği, ilacın fiziksel özellik ve dozu etkiler. Obstetrik olmayan populasyonda hiperbarik bupivakainin eşit dozlarda izobarik olana göre daha yüksek seviyede intratekal anestezi sağladığı gözlenmiştir. Obstetrik populasyonda ise çelişkili bulgulardan bahsedilmektedir. İki populasyon arasındaki bu farkın spinal kanalın kurvaturu ile ilgili olduğu düşünülmektedir.Bu çalısmada elektif sezaryen ile doğumlarda spinal anestezide izobarik ve hiperbarik bupivakainin duysal blok baslama süresi, blok seviyesi, motor blok derecesi, blok geri dönüş süresi, hemodinamik etkileri, yeni doğanda Apgar ve umblikal ven kan gazı değişikliklerine etkilerini kıyaslamayı amaçladık.Çalışmamız, İstanbul Tıp Fakültesi Etik kurul onayı alınarak Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'nde elektif sezaryen ile doğum endikasyonu konulan, önceden çalışma ile ilgili bilgi verilip rızaları alınan 80 gebe üzerinde gerçekleştirilmiştir. Çalışma kapsamına alınan olgular spinal anestezide uygulanan ilaca göre rastgele olarak iki eşit gruba ayrıldı: Grup izo (10mg % 0.5 izobarik bupivakain ve 20µ fentanil) ve Grup hiper (10mg %0.5 hiperbarik bupivakain ve 20µ fentanil). Rutin monitörizasyon (EKG, noninvazif kan basıncı, SpO2) ve prehidrasyon (500 ml kolloid + 15mg efedrin) sonrası tüm hastalara oturur pozisyonda orta hattan, L3-L4 aralığından 25G spinal iğne kullanılarak çalışma gruplarına göre seçilen ilaç karışımı ile spinal anestezi uygulandı. Hastalar sırtüstü yatırılıp sağ kalça altına destek konularak uterus sola doğru yönlendirildi. T4 cilt dermatomunda soğuğa duyarlılık kaybolma süresi (t1), motor blok, maksimum blok seviyesi, tam analjezi süresi (t2; intratekal enjeksiyondan VAS=1 olana dek geçen süre), efektif analjezi süresi (t3; intratekal enjeksiyondan VAS?3 olana dek geçen süre) kaydedildi. Sistolik arter basıncında bazal değere göre % 30'dan fazla azalma hipotansiyon olarak değerlendirildi ve ringer laktat infüzyonu, gerekirse efedrin bolusları uygulandı. Anestezi süresince verilen sıvı ve efedrin miktarı kaydedildi. Bebek boyu, kilosu, umblikal venöz kan gazı, 1. ve 5. dakika APGAR skoru kaydedildi. Tüm olgular postoperatif 24. ve 48. saatte postoperatif komplikasyonlar açısından takip edildi.Hastaların demografik özellikleri açısından gruplar arasında fark saptanmadı. T1 süresi Grup izo'da (163,7 ±100,1 sn) Grup hiper'e (249 ±120,7 sn) göre istatistiksel olarak anlamlı derecede kısa bulundu (P=0,002). Bloğa ait diğer değerlendirmelerde ve yenidoğanın verilerinde gruplar arası istatistiksel anlamlı fark saptanmadı.Sonuç olarak gebelerde sezaryen ameliyatı için uygulanan spinal anestezide izobarik bupivakain ile anestezi etki başlama süresinin kısaldığı, ancak blok karakteristikleri açısından başka farklılık yaratmadığı ve her iki ilaç formunun da gebelerde spinal anestezi için seçilebileceği kanısına varıldı.Sezaryen anestezisinde aspirasyon riskinin bulunmaması, olası zor entübasyona bağlı hipoksi riski taşımaması, anestetiklerin fetusa geçişinin az olması ve buna bağlı fetal depresyon riskinin olmaması, gebenin uyanık olması sayesinde bebeği ile erken ilişki kurabilmesi gibi avantajları nedeniyle rejyonel anestezi genel anesteziye oranla avantaj yaratmaktadır. Spinal anestezi; tekniğinin kolay olması, hızlı etki başlangıcı, gerekli ilaç miktarının azlığı ve fetusa geçişinin olmaması sebebiyle popularite kazanmıştır. Spinal anestezide lokal anesteziğin yayılımını, hastanın özellikleri, beyin-omurilik sıvısının (BOS) fiziksel özellikleri, enjeksiyon tekniği, ilacın fiziksel özellik ve dozu etkiler. Obstetrik olmayan populasyonda hiperbarik bupivakainin eşit dozlarda izobarik olana göre daha yüksek seviyede intratekal anestezi sağladığı gözlenmiştir. Obstetrik populasyonda ise çelişkili bulgulardan bahsedilmektedir. İki populasyon arasındaki bu farkın spinal kanalın kurvaturu ile ilgili olduğu düşünülmektedir.Bu çalısmada elektif sezaryen ile doğumlarda spinal anestezide izobarik ve hiperbarik bupivakainin duysal blok baslama süresi, blok seviyesi, motor blok derecesi, blok geri dönüş süresi, hemodinamik etkileri, yeni doğanda Apgar ve umblikal ven kan gazı değişikliklerine etkilerini kıyaslamayı amaçladık.Çalışmamız, İstanbul Tıp Fakültesi Etik kurul onayı alınarak Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'nde elektif sezaryen ile doğum endikasyonu konulan, önceden çalışma ile ilgili bilgi verilip rızaları alınan 80 gebe üzerinde gerçekleştirilmiştir. Çalışma kapsamına alınan olgular spinal anestezide uygulanan ilaca göre rastgele olarak iki eşit gruba ayrıldı: Grup izo (10mg % 0.5 izobarik bupivakain ve 20µ fentanil) ve Grup hiper (10mg %0.5 hiperbarik bupivakain ve 20µ fentanil). Rutin monitörizasyon (EKG, noninvazif kan basıncı, SpO2) ve prehidrasyon (500 ml kolloid + 15mg efedrin) sonrası tüm hastalara oturur pozisyonda orta hattan, L3-L4 aralığından 25G spinal iğne kullanılarak çalışma gruplarına göre seçilen ilaç karışımı ile spinal anestezi uygulandı. Hastalar sırtüstü yatırılıp sağ kalça altına destek konularak uterus sola doğru yönlendirildi. T4 cilt dermatomunda soğuğa duyarlılık kaybolma süresi (t1), motor blok, maksimum blok seviyesi, tam analjezi süresi (t2; intratekal enjeksiyondan VAS=1 olana dek geçen süre), efektif analjezi süresi (t3; intratekal enjeksiyondan VAS?3 olana dek geçen süre) kaydedildi. Sistolik arter basıncında bazal değere göre % 30'dan fazla azalma hipotansiyon olarak değerlendirildi ve ringer laktat infüzyonu, gerekirse efedrin bolusları uygulandı. Anestezi süresince verilen sıvı ve efedrin miktarı kaydedildi. Bebek boyu, kilosu, umblikal venöz kan gazı, 1. ve 5. dakika APGAR skoru kaydedildi. Tüm olgular postoperatif 24. ve 48. saatte postoperatif komplikasyonlar açısından takip edildi.Hastaların demografik özellikleri açısından gruplar arasında fark saptanmadı. T1 süresi Grup izo'da (163,7 ±100,1 sn) Grup hiper'e (249 ±120,7 sn) göre istatistiksel olarak anlamlı derecede kısa bulundu (P=0,002). Bloğa ait diğer değerlendirmelerde ve yenidoğanın verilerinde gruplar arası istatistiksel anlamlı fark saptanmadı.Sonuç olarak gebelerde sezaryen ameliyatı için uygulanan spinal anestezide izobarik bupivakain ile anestezi etki başlama süresinin kısaldığı, ancak blok karakteristikleri açısından başka farklılık yaratmadığı ve her iki ilaç formunun da gebelerde spinal anestezi için seçilebileceği kanısına varıldı.Sezaryen anestezisinde aspirasyon riskinin bulunmaması, olası zor entübasyona bağlı hipoksi riski taşımaması, anestetiklerin fetusa geçişinin az olması ve buna bağlı fetal depresyon riskinin olmaması, gebenin uyanık olması sayesinde bebeği ile erken ilişki kurabilmesi gibi avantajları nedeniyle rejyonel anestezi genel anesteziye oranla avantaj yaratmaktadır. Spinal anestezi; tekniğinin kolay olması, hızlı etki başlangıcı, gerekli ilaç miktarının azlığı ve fetusa geçişinin olmaması sebebiyle popularite kazanmıştır. Spinal anestezide lokal anesteziğin yayılımını, hastanın özellikleri, beyin-omurilik sıvısının (BOS) fiziksel özellikleri, enjeksiyon tekniği, ilacın fiziksel özellik ve dozu etkiler. Obstetrik olmayan populasyonda hiperbarik bupivakainin eşit dozlarda izobarik olana göre daha yüksek seviyede intratekal anestezi sağladığı gözlenmiştir. Obstetrik populasyonda ise çelişkili bulgulardan bahsedilmektedir. İki populasyon arasındaki bu farkın spinal kanalın kurvaturu ile ilgili olduğu düşünülmektedir.Bu çalısmada elektif sezaryen ile doğumlarda spinal anestezide izobarik ve hiperbarik bupivakainin duysal blok baslama süresi, blok seviyesi, motor blok derecesi, blok geri dönüş süresi, hemodinamik etkileri, yeni doğanda Apgar ve umblikal ven kan gazı değişikliklerine etkilerini kıyaslamayı amaçladık.Çalışmamız, İstanbul Tıp Fakültesi Etik kurul onayı alınarak Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'nde elektif sezaryen ile doğum endikasyonu konulan, önceden çalışma ile ilgili bilgi verilip rızaları alınan 80 gebe üzerinde gerçekleştirilmiştir. Çalışma kapsamına alınan olgular spinal anestezide uygulanan ilaca göre rastgele olarak iki eşit gruba ayrıldı: Grup izo (10mg % 0.5 izobarik bupivakain ve 20µ fentanil) ve Grup hiper (10mg %0.5 hiperbarik bupivakain ve 20µ fentanil). Rutin monitörizasyon (EKG, noninvazif kan basıncı, SpO2) ve prehidrasyon (500 ml kolloid + 15mg efedrin) sonrası tüm hastalara oturur pozisyonda orta hattan, L3-L4 aralığından 25G spinal iğne kullanılarak çalışma gruplarına göre seçilen ilaç karışımı ile spinal anestezi uygulandı. Hastalar sırtüstü yatırılıp sağ kalça altına destek konularak uterus sola doğru yönlendirildi. T4 cilt dermatomunda soğuğa duyarlılık kaybolma süresi (t1), motor blok, maksimum blok seviyesi, tam analjezi süresi (t2; intratekal enjeksiyondan VAS=1 olana dek geçen süre), efektif analjezi süresi (t3; intratekal enjeksiyondan VAS?3 olana dek geçen süre) kaydedildi. Sistolik arter basıncında bazal değere göre % 30'dan fazla azalma hipotansiyon olarak değerlendirildi ve ringer laktat infüzyonu, gerekirse efedrin bolusları uygulandı. Anestezi süresince verilen sıvı ve efedrin miktarı kaydedildi. Bebek boyu, kilosu, umblikal venöz kan gazı, 1. ve 5. dakika APGAR skoru kaydedildi. Tüm olgular postoperatif 24. ve 48. saatte postoperatif komplikasyonlar açısından takip edildi.Hastaların demografik özellikleri açısından gruplar arasında fark saptanmadı. T1 süresi Grup izo'da (163,7 ±100,1 sn) Grup hiper'e (249 ±120,7 sn) göre istatistiksel olarak anlamlı derecede kısa bulundu (P=0,002). Bloğa ait diğer değerlendirmelerde ve yenidoğanın verilerinde gruplar arası istatistiksel anlamlı fark saptanmadı.Sonuç olarak gebelerde sezaryen ameliyatı için uygulanan spinal anestezide izobarik bupivakain ile anestezi etki başlama süresinin kısaldığı, ancak blok karakteristikleri açısından başka farklılık yaratmadığı ve her iki ilaç formunun da gebelerde spinal anestezi için seçilebileceği kanısına varıldı.Sezaryen anestezisinde aspirasyon riskinin bulunmaması, olası zor entübasyona bağlı hipoksi riski taşımaması, anestetiklerin fetusa geçişinin az olması ve buna bağlı fetal depresyon riskinin olmaması, gebenin uyanık olması sayesinde bebeği ile erken ilişki kurabilmesi gibi avantajları nedeniyle rejyonel anestezi genel anesteziye oranla avantaj yaratmaktadır. Spinal anestezi; tekniğinin kolay olması, hızlı etki başlangıcı, gerekli ilaç miktarının azlığı ve fetusa geçişinin olmaması sebebiyle popularite kazanmıştır. Spinal anestezide lokal anesteziğin yayılımını, hastanın özellikleri, beyin-omurilik sıvısının (BOS) fiziksel özellikleri, enjeksiyon tekniği, ilacın fiziksel özellik ve dozu etkiler. Obstetrik olmayan populasyonda hiperbarik bupivakainin eşit dozlarda izobarik olana göre daha yüksek seviyede intratekal anestezi sağladığı gözlenmiştir. Obstetrik populasyonda ise çelişkili bulgulardan bahsedilmektedir. İki populasyon arasındaki bu farkın spinal kanalın kurvaturu ile ilgili olduğu düşünülmektedir.Bu çalısmada elektif sezaryen ile doğumlarda spinal anestezide izobarik ve hiperbarik bupivakainin duysal blok baslama süresi, blok seviyesi, motor blok derecesi, blok geri dönüş süresi, hemodinamik etkileri, yeni doğanda Apgar ve umblikal ven kan gazı değişikliklerine etkilerini kıyaslamayı amaçladık.Çalışmamız, İstanbul Tıp Fakültesi Etik kurul onayı alınarak Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'nde elektif sezaryen ile doğum endikasyonu konulan, önceden çalışma ile ilgili bilgi verilip rızaları alınan 80 gebe üzerinde gerçekleştirilmiştir. Çalışma kapsamına alınan olgular spinal anestezide uygulanan ilaca göre rastgele olarak iki eşit gruba ayrıldı: Grup izo (10mg % 0.5 izobarik bupivakain ve 20µ fentanil) ve Grup hiper (10mg %0.5 hiperbarik bupivakain ve 20µ fentanil). Rutin monitörizasyon (EKG, noninvazif kan basıncı, SpO2) ve prehidrasyon (500 ml kolloid + 15mg efedrin) sonrası tüm hastalara oturur pozisyonda orta hattan, L3-L4 aralığından 25G spinal iğne kullanılarak çalışma gruplarına göre seçilen ilaç karışımı ile spinal anestezi uygulandı. Hastalar sırtüstü yatırılıp sağ kalça altına destek konularak uterus sola doğru yönlendirildi. T4 cilt dermatomunda soğuğa duyarlılık kaybolma süresi (t1), motor blok, maksimum blok seviyesi, tam analjezi süresi (t2; intratekal enjeksiyondan VAS=1 olana dek geçen süre), efektif analjezi süresi (t3; intratekal enjeksiyondan VAS?3 olana dek geçen süre) kaydedildi. Sistolik arter basıncında bazal değere göre % 30'dan fazla azalma hipotansiyon olarak değerlendirildi ve ringer laktat infüzyonu, gerekirse efedrin bolusları uygulandı. Anestezi süresince verilen sıvı ve efedrin miktarı kaydedildi. Bebek boyu, kilosu, umblikal venöz kan gazı, 1. ve 5. dakika APGAR skoru kaydedildi. Tüm olgular postoperatif 24. ve 48. saatte postoperatif komplikasyonlar açısından takip edildi.Hastaların demografik özellikleri açısından gruplar arasında fark saptanmadı. T1 süresi Grup izo'da (163,7 ±100,1 sn) Grup hiper'e (249 ±120,7 sn) göre istatistiksel olarak anlamlı derecede kısa bulundu (P=0,002). Bloğa ait diğer değerlendirmelerde ve yenidoğanın verilerinde gruplar arası istatistiksel anlamlı fark saptanmadı.Sonuç olarak gebelerde sezaryen ameliyatı için uygulanan spinal anestezide izobarik bupivakain ile anestezi etki başlama süresinin kısaldığı, ancak blok karakteristikleri açısından başka farklılık yaratmadığı ve her iki ilaç formunun da gebelerde spinal anestezi için seçilebileceği kanısına varıldı.

Abstract:
Regional anesthesia for ceserean delivery has some advantages versus general anesthesia. Regional anesthesia is devoid of aspiration and hypoxia risk due to difficult intubation. The transfer of anesthetics to fetus is very minimal and this avoids fetal depression. The parturient is awake and can start to feed the baby much earlier. The factors that affect the distribution of the local anesthetics in cerebrospinal fluid are patient characteristics, the physical characteristics of cerebro-spinal fluid (CSF), the injection technique and the dose and the physical characteristics of the drug. In the non-obstretric population for equivalent doses, hyperbaric bupivacaine is associated with higher levels of block compared with isobaric bupivacaine. This difference is explained by the curvature of the spinal column.The aim of this study is to compare the effects isobaric and hyperbaric bupivacaine on onset time, anesthesia level, motor block, offset time, hemodynamic variables, newborn?s Apgar scores and umblical venous blood gasses during spinal anesthesia in parturients undergoing elective cesarean delivery.After the Local Ethic committe approval and written informed constent 80 parturients undergoing elective cesarean delivery at obstetric and gynacology department enrolled to this study. Parturients were randomly allocated to one of two study groups: Group iso received 10 mg %0.5 isobaric bupivacaine and 20 µg fentanyl, Group hyper received 10 mg hyperbaric bupivacaine and 20 µg fentanyl. After routine monitoring (EKG, noninvasive blood pressure, SpO2) and prehidration (500 ml kolloid + 15mg efedrin) spinal anesthesia was performed at L3-L4 level with 25 G spinal needle in sitting position using middline approach and study drug was given. The patients were turned to supine position with left uterine tilt. The time to loss of cold sensation at T4 dermatomal level (t1), motor block, maximum block height, the time from intrathecal injection to achieve a VAS of 1 (complete analgesia, t2) and VAS of 3 (effective analgesia, t3), were recorded. Hypotension was defined as a decrease more than 30% in the systolic blood pressure compared to base values, and treated by Ringer?s lactate and if necessary with efedrin bolus. The height and weight of the baby, umblical venous blood gases, 1st and 5th minute APGAR scores have been also recorded. All patients were evaluated at 24th and 48th hours postoperatively for complications.No difference has been observed between the groups for demogragphic values. T1 was significantly shorter in Grup iso than in Group hyper (163,7 ±100,1 vs 249 ±120,7 min, P=0,002). In therms of block characteristics and data of newborns no other significant differences were detected between the groups.In conclusion, in spinal anesthesia for cesarean delivery, isobaric bupivakain shortens the onset time of anesthesia without any other differences in block characteristics. It has been concluded that both drug forms can be used for spinal anesthesia of paturients.