Kritik hastalık miyopatisi elektrofizyolojik tanısında stimulus - birleşik kas aksiyon potansiyeli genlik
alan / süre yanıt eğrisi çalışması / Stimulus - compound muscle action potential amplitude / area / duration response curve in the electrophysiological diagnosis of critical illness myopathy
Yazar: ÖZGE BERNA GÜLTEKİN ZAİM
Danışman: PROF. DR. ÇAĞRI MESUT TEMUÇİN
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Nöroloji = Neurology

Özet:
Yoğun bakım ünitesinde edinilmiş güçsüzlüğün en sık nedenleri olan kritik hastalık miyopatisi (KHM) ve kritik hastalık nöropatisi (KHN) sık görülen, uzamış mekanik ventilasyon ve hospitalizasyon süresi, artmış maliyet, morbidite ve mortalite ile ilişkili olan edinilmiş nöromusküler disfonksiyon tablolarıdır. Daha iyi prognozlu olması, rehabilitasyon ile tam düzelme mümkün olması nedeniyle bazı yoğun bakım popülasyonlarında %100'e varan oranda görülebilen KHM'nin erken dönemde saptanabilmesi önemlidir. Sinir iletim çalışmalarında hem KHM hem de KHN'de birleşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) amplitüdünde (BKAPAmp) düşüklük izlenirken, KHM'de BKAP negatif tepe süresinde (BKAPSüre) hem distal hem de proksimal uyarımda senkron dispersiyon (uzama) gözlenmektedir. Bu çalışmada, KHM elektrofizyolojik tanısında, BKAPSüre uzamasının bazı hastalarda gözlenememesi veya sınırda bulunması nedeniyle, submaksimal uyarım şiddetlerindeki BKAPSüre incelenerek KHM'nin gelişiminin daha erken dönemde tahmini ve daha özgül bir şekilde ortaya konması için yeni parametrelerin geliştirilmesi amaçlanmıştır. Çalışma, EMG sonrası KHM/KHNM tanısı alan 11 hasta ile 12 sağlıklı bireyde, ulnar sinir uyarımı ve ADM kasından kayıtla gerçekleştirilmiştir. İlk BKAP saptanan minimal (UMin) ve maksimal BKAP uyarım şiddeti (UMax), ardından (UMax – UMin) aralığı 4 eşit parçaya bölünerek 4 tane yüzdelik uyarım şiddeti (U%20, U%40, U%60, U%80) daha belirlenmiştir. Her 6 uyarım şiddetinde elde edilen BKAPAmp, BKAPSüre, her bir uyarım şiddetinde elde edilen BKAPSüre'nin maksimum BKAPSüre'ye oranı hesaplanmıştır (MaxOran_Süre_UMin, MaxOran_Süre_U%20, MaxOran_Süre_U%40, MaxOran_Süre_U%60, MaxOran_Süre_U%80). BKAPSüre hasta grubunda tüm uyarım şiddetlerinde kontrol grubuna göre uzun iken en belirgin farklılık UMin ve U%20 şiddetindeydi. Daha önemli olarak, çalışmamızda 2 hastada supramaksimal uyarım şiddetlerinde BKAPSüre uzaması saptanmamasına karşın, bu uyarım şiddetlerinde bu hastalarda da uzama saptanmıştır. BKAPSüre hastalarda UMin şiddetinde maksimum ve uyarım şiddeti arttıkça giderek kısalırken, kontrollerde UMin şiddetinde minimum ve uyarım şiddeti arttıkça giderek uzuyordu. Bununla uyumlu olarak, hastalarda MaxOran_Süre_UMin ve MaxOran_Süre_U%20 oranları kontrollere göre anlamlı derecede büyüktü. KHM için tanısal BKAPSüre uzaması, rutin incelemelerde kullanılan supramaksimal uyarım şiddetine göre, daha düşük uyarım şiddetlerinde (UMin ve U%20) belirgin ve yüksek bir duyarlılıkla saptanmıştır. Literatürde ve çalışmamızda BKAPSüre uzamasının bazı hastalarda supramaksimal uyarım şiddetinde saptanmaması göz önüne alındığında bu bulgumuz özellikle erken dönemde elektrofizyolojik duyarlılığı yükseltmekte olup ek bir teknik donanım ve zaman gerektirmemesi ile de oldukça kullanışlıdır. Bu bulgunun, KHM'de farklı uyarım şiddetlerinde uyarılan farklı kas liflerinin membran uyarılabilirliğinde azalmanın farklı düzeylerde gerçekleşmesinden ve bu liflere ait aksiyon potansiyellerinin neden olduğu elektriksel faz iptalinden kaynaklandığı düşünülmüştür.

Anahtar kelimeler: sinir iletim çalışması, kritik hastalık miyopatisi, BKAP negatif tepe süresi, senkron dispersiyon

Abstract:
Crtitical illness myopathy (CIM) and critical illness neuropathy (CIN), which are the most common causes of paresis acquired in the intensive care unit, are acquired neuromuscular dysfunction cases and asssociated with prolonged mechanical ventilation and hospitalization time, increasing costs, morbidity and mortality. Because of that CIM has a better prognosis, full recovery potential with rehabilitation and seen up to 100% in special intensive care unit populations, it's early diagnosis is important. In nerve conduction studies, both CIM and CIN has decreased compound muscle action potential (CMAP) amplitude (CMAPAmp) and there is also synchronous dispersion (prolongation) is seen in CMAP negative peak duration (CMAPDur) both at proximal and distal stimulaiton sites in CIM. In this study, because of that CMAPDur prolongation is not present or found to be at borderline level in some patients in electrophysiological diagnosis of CIM, we examined CMAPDur at submaximal stimulation intensities and aimed to develop new parameters for earlier and more sensitive and specific diagnosis of CIM occurence. The study is done by ulnar nerve stimulation and recording from ADM muscle in 11 patients who are diagnosed as CIM or CINM after electromyography and 12 healthy controls. The stimualtion intensities which are first CMAP recorded (UMin,) and maximum CMAP recorded (UMax,) are determined then (UMax – UMin) is divided into 4 equal parts which constitiute 4 stimulation intensities (U%20, U%40, U%60, U%80). At all different stimulation intensities CMAPAmp, CMAPDur and ratio of other 5 CMAPDur to maximum CMAPDur are calculated (MaxR_Dur_UMin, MaxR_Dur_U%20, MaxR_Dur_U%40, MaxR_Dur_U%60, MaxR_Dur_U%80). CMAPDur is prolonged as compared to healthy subjects in patient group in all intensities of stimulation but the most prominent difference was at UMin and U%20 intensities. More importantly, in our study there was no prolongation of CMAPDur in two patients at maximal stimulaion intensities. However, prolongation is detected at these two intensities in these patients. In patients CMAPDur was maximum at UMin and shortened, while in controls it was minimum at UMin and became longer as the stimulation intensity increased. In corcordance with this finding, in patients MaxR_Dur_UMin, MaxR_Dur_U%20 values was found to be statistically higher as compared to controls. CMAPDur prolongation which is diagnostic marker for CIM is found to be more prominent and has higher sensitivity at lower stimulaition intensities (UMin, U%20) compared to ones that are obtained in supramaximal stimulaiton intensities used in routine electrophysiologic studies. Considering, CMAPDur isn't prolonged in some patients at supramaximal stimulaiton intensities in literature and our study, our finding increases the sensitivity of electrophysiologic diagnosis especially in the early period of CIM and very useful because it doesn't require additional technical supply or time. This finding is thought to be originated from variable levels of reduction of different muscle fibers membrane excitability at different stimulation intensities in CIM and action potentials which belong to the these fibers causing electrical phase cancellation.

Keywords: nerve conduction study, critical illness myopathy, CMAP negative peak duration, synchronous dispersion