Acil servise başvuran kafa travmalı hastalarda kafa içi basınç artışının optik sinir kılıf çapı ölçümü ile saptanması
Emergency department head trauma patients raised intracranial pressure detecting with optic nerve sheath diameter measurement
Yazar: ÖZGE CAN
Danışman: DOÇ. DR. MURAT ERSEL
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid
Dizin: Acil durumlar = Emergencies ; Acil servis-hastane = Emergency service-hospital ; Beyin yaralanmaları = Brain injury ; Glasgow koma ölçeği = Glaskow coma scale ; Kafa yaralanmaları = Head injuries ; Optik sinir = Optic nerve ; Optik sinir hastalıkları = Optic nerve diseases ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Yaralar ve yaralanmalar = Wounds and injuries ; İntrakraniyal basınç = Intracranial pressure

Özet:
AMAÇ: Çalışmanın birincil amacı; kafa travmalı hastaların intrakraniyal basınç artışı bulgularının optik sinir kılıf çapı  ölçümü ile saptanabilirliğinin araştırılmasıdır. Çalışmanın ikincil amacı; intrakraniyal basınç artışı saptanan hastaların izleminde ultrason ile optik sinir kılıf çapı ölçümü kullanılabilirliğinin araştırılmasıdır.
YÖNTEM: Prospektif tek kör kesitsel nitelikli çalışmamızda Ekim 2012-Haziran 2013 arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisine başvuran travma hastalarından kafa travması olanlar incelendi. Kafa travması olanlardan kafa içi basınç artışı bulgusu olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Kafa içi basınç artışı bulguları olarak; başağrısı, bulantı, kusma, bilinç değişikliği, amnezi varlığı alındı. Major maksillofasyal travma bulgusu, ultrason yapılamayı engelleyecek periorbital hematom, laserasyon varlığı ya da major orbita yaralanması bulunan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastalar travmatik beyin hasarı sınıflaması Glaskow Koma Skalasına (GKS) göre hafif (14-15), orta (9-13), ciddi (9 altı) olmak üzere  3 kategoriye ayrıldı.  Kafa içi basınç artışını değerlendirmede altın standart olarak kraniyal beyin tomografi (BT) kullanıldı. Çalışmaya alınan hastalar eğitim almış acil hekimi tarafından 7.5 mHz linner prob ile optik sinir kılıfı ölçümü yapıldı. Ardından kraniyal BT radyoloji hekimi tarafından yorumlandı. Operasyon planlanmayan ve acil serviste izlem kararı alınan hastalara 6. Saat kontrol optik sinir kılıf ölçümü yapıldı. Bulgular standart veri toplama formuna kaydedildi. İstatistiksel değerlendirmede veriler SPSS 16.0 programına yüklenerek gerekli analizler yapıldı.
BULGULAR: Çalışmaya alınan 58 hastanın %72,4?ü (42) erkek, %27,6?sı (16) kadın olarak saptandı. Hastaların %72,4?ünde (36) GKS?ı 15 saptandı. GKS 14-15 arası %72,2 (39),  9-13 arası %14,8 (8), 9?un altında %13 (7), oranında bulunmuştur. Çalışmaya alınan hastaların %56,2?si (32) taburcu olmuş, %44,8?i (26) bir kliniğe yatırılmıştır. Çalışmaya alınan hastalardan acil servis içinde exitus olan olmamıştır. Başvuruların %30,4?ünde (14) subdural kanama, %26,1?inde (12) kontüzyon, %17,4?ünde subaraknoid kanama, %15,2?sinde (7) epidural kanama, %6,52inde (3) intraparankimal hematom ve %4,5?inde (2) ödem saptanmıştır.
 GKS? sı 9 ve altında olan hastalarda ortalama optik sinir kılıf çapı sağda 5,62mm ölçülürken solda 5,93mm ölçülmüştür. GKS? sı 9-13 olan hastalarda optik sinir kılıf çapı ortalaması sağda 5,16mm ve solda 4,97mm saptanmıştır. GKS? sı 14-15 olan hastalarda optik sinir kılıf çapı sağda 4,79mm ve solda 4,71mm olarak saptandı. GKS ve Marshall Skoruna göre gruplandırarak değerlendirmeye alındığında tüm gruplarda yaş ortalamaları benzerdi. Optik sinir kılıf çapı ortalaması grup 1?de 4,36mm saptanırken, grup 2?de 5,93mm, grup 3?te 4,97mm ve grup 4?te 5,43mm saptandı. Sadece grup 1?deki hastalarda Marshall Skoru 1?di.. Optik sinir kılıf çapı cut-off 5mm değerine göre gruplandırmalara bakıldığında Grup 1?de 5mm üstü saptanan 5 hasta mevcuttu. Bu 5 hastanın  hiçbirinde intrakraniyal patolojiye rastlanmadı. Bu 5 hastanın ortalama optik sinir kılıf çapı 5,4mm saptandı. Grup 3 ve 4 te optik sinir kılıf çapı 5mm altında olan 5 hasta mevcuttu. Bu hastalardan birinde atrofi saptanırken diğer hastalarda kraniyal BT? de lezyon bulunmasına karşın KIBA gelişmemiş olduğu gözlendi.
Optik sinir kılıf çapı 5mm ve 5,7 mm olarak alınarak kraniyal BT? de KIBA varlığına göre analiz yapıldı. Optik sinir kılıf çapı 5mm olanlarda BT? ye göre KIBA varlığında anlamlılık saptanırken (p=0,0002) 5,7mm?e göre anlamlılık saptanmamıştır (p=0,397). Optik sinir kılıf çapı cut-off değeri 5mm alındığında sensitivite %100, spesifite %57,1, pozitif prediktif değer %30 ve negatif prediktif değer %100 saptanmıştır. Optik sinir kılıf çapı cut-off değeri 5,7 mm alındığında sensitivite %33,3, spesifite %79,6, pozitif prediktif değer %23,1 ve negatif prediktif değer  %86,7 saptanmıştır.
Optik sinir kılıf çapı 5mm üzeri ölçülen ve kraniyal BT? de KIBA bulgusu olmayan 21 hasta optik sinir kılıf çapı 5,7mm alındığında 10 hastaya gerilemiştir. Optik sinir kılıf çapı 5mm altında ölçülüp kraniyal BT? de KIBA bulgusu olan hasta bulunmazken, optik sinir kılıf çapı 5,7mm olarak değerlendirildiğinde 5,7mm altında 6 hasta saptanmıştır. 
Kraniyal BT? de lezyon varlığına göre KIBA olup olmadığına bakılmaksızın değerlendirmeye alındığında optik sinir kılıf çapı 5mm altında olup BT? de patoloji saptanan 5 hasta mevcutken 5,7mm?e göre değerlendirildiğinde 18 hastaya çıkmıştır. Bu hastaların ortalama optik sinir kılıf çapı 5,4mm saptandı. Optik sinir kılıf çapı 5mm üzerinde saptanıp BT?de lezyon olmayan 5 hasta optik sinir kılıf çapı 5,7mm olarak değerlendirildiğinde 1?e gerilemiştir. Kontrole alınan hastalardan 7?sinde kraniyal BT bulgularında ve optik sinir kılıf çapı ölçümünde progresyon saptanırken 1 hastada kraniyal BT?de progresyon mevcutken optik sinir kılıf çapında gerileme mevcuttur. Optik sinir kılıf çapı ve kraniyal BT progresyonu arasında istatistiksel anlamlı ilişki saptandı (p=0,025).  

TARTIŞMA: Travma, mevcut teknolojik ve tıbbi gelişmelere rağmen, halen üretken nüfus diliminde, önemli mortalite ve morbidite nedenleri arasında yer almaya devam etmektedir. Kafa travmalarının ciddi mortalite ve morbiditesi nedeniyle tanının hızlı konulması ve tedavi ile ileride yaratacağı sorunların en aza indirilmesi amaçlanmaktadır. 
Optik sinir kılıf çapı literatürde normal değer olarak 4,5-5mm arası alınmıştır [5, 31]. Blavias ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 7mm üzeri değerler intrakraniyal basıncın artışını göstermede daha anlamlı bulunmuştur [27]. Kimberly ve arkadaşlarının çalışmasında 4,5 mm üzeri optik sinir kılıf çapı artışının intrakraniyal basınç artışı ile saptanma sensitivitesi %100 bulunmuş ancak spesifisitesinde düşme saptanmıştır [31]. Soldatos ve arkadaşlarının çalışmasında 5,7 mm üzerinde intrakraniyal basınç artışının tahmin edilebilirliğinin sensitivitesi %71,4 ve spesifite %100 olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda optik sinir kılıf çapını cut-off değeri olarak 5mm alındı. Ancak diğer çalışmalardaki 5,7mm değeri de değerlendirilip analiz yapıldı.
Optik sinir kılıf çapı kraniyal BT? de KİBA varlığına göre bakıldığında, KİBA pozitif olup optik sinir kılıf çapı 5mm altında olan hastaya rastlanmaması KİBA varlığının optik sinir kılıf çapı ölçümü ile dışlanabileceğinin bir göstergesi olarak yorumlanabilir. Optik sinir kılıf çapı ile kraniyal BT? de KİBA varlığı arasında anlamlı ilişki 5mm cut-off değere göre saptanırken (p=0.0002), 5,7mm `e göre saptanmamıştır (p=0,397). 
Buna bağlı olarak da kafa travmalı hastalarda optik sinir kılıf çapı 5mm ve altı değerlerde ölçümünün özellikle acil operasyon gerektirecek KİBA varlığını dışladığı söylenebilir.
Travmatik beyin hasarı sınıflamasına göre gruplandırmalar yapılmış tüm değerlendirmeler bu sınıflama üzerinden yapılmıştır. Gruplar (Grup 1;GKS 14-15 ve MS 1, Grup 2; GKS?9 ve MS 2 ve üzeri, Grup 3;GKS 9-13 MS 2 ve üzeri ve Grup 4; GKS 14-15 MS 2 ve üzeri) olarak düzenlenmiştir. Gruplar şeklinde sınıflandırma, GKS ve KİBA risklerine göre ortalama optik sinir kılıf çapları BT?de lezyonlarının değerlendirilmeside kolaylık sağlamak amacıyla yapılmıştır. Kraniyal BT ile eş zamanlı olarak 6. saat kontrol optik sinir kılıf çapı ölçüldü. Kraniyal BT? de 9 hastada progresyon ve 9 hastada regresyon saptandı. Hiçbir hastanın izlem sırasında GKS?sında gerileme ya da kontrol BT öncesinde muayene bulgularında değişiklik saptanmadı. Optik sinir kılıf çapı ölçümünde değişiklik olmayıp  kraniyal BT bulgularında değişiklik saptanan bir hastanın geliş optik sinir kılıf çapı 5mm altında olduğu ancak bu hastanın izlemde de KİBA saptanmadığı ve hastanın izlemde operasyon ihtiyacı olmadığı görüldü.
Optik sinir kılıf çapı ölçümü ile travmatik beyin hasarı bulunan hastalarda riski belirlemenin ve izlem gerekliliğini tanımlamada yardımcı olabileceğinin yanı sıra takip parametresi olarak kullanılabileceği ile ilgili ipuçlarına ulaştık. 
Kafa travması olmayan bilinç değişikliği ile başvuran hastalar bizim çalışmamızda değerlendirme dışı bırakılmıştır. Bu hastaların da dahil edileceği ve hatta kraniyal BT ve transkraniyal doppler ile optik sinir akım hızı ölçülerek yapılacak tahminlerin kombinasyonunun optik sinir kılıf ölçümü ile karşılaştırılacağı çalışmalar bilinç değişikliği ile başvuran hastaların intrakraniyal ya da ekstrakraniyal patolojilere sahip olduğu hakkında bilgi verebilecektir.

Anahtar kelimeler: Kafa travması, travmatik beyin hasarı, intrakraniyal basınç artışı, Glaskow Koma Skalası, acil servis ultrason kullanımı, optik sinir kılıf çapı ölçümü

Abstract:
OBJECTIVES: First objective of the study is to investigate the role of optic nerve sheath diameter in  elevated intracranial pressure of  head trauma patients.  Secondly, we aimed to determine the role of optic nerve sheath diameter for observation of intracranial pressure of  head trauma.
METHOD: In this prospective, blinded, observational study, we conducted  head trauma patients between October 2012 to June 2013 in Ege University Medical School Emergency Department. We included with signs of elevated intracranial pressure  in this head trauma patients. Clinical findings of raised intracranial pressure (ICP) were noted, i.e  headache, vomiting, loss of consious, amnesia . Signs of major maxillofacial trauma, periorbital hematoma, laceration or major orbital trauma  are exclusion criterion. Patients categorized from GCS mild (14-15), modarate (9-13) and severe (under 9). Cranial Computered Tomography (CT) confirmed raised ICP .  Both eyes were scaned using a high resolution 7.5 MHz linear array transducer probe on closed eyelids. CT was read by an radiologist. Patients with emergency room following , eyes scan were performed after 6 hours.  A standart case report file for each patient was formed. 
SPSS 16.0 was used for the analysis.
FINDINGS: Of the 58 recorded patients %72,4 (42) was male and %27,6 (15) was female.. %72,4 (36) of patients GCS was scored 15, %13,8 (8) was scored under 9 , %13,8(8) was scored between 9 to 13, %72,4 (42) was scored between 14-15. %55,6 of patient was discharged, %44,8 (26) was hospitalised. None of patient was exitus. Of this head trauma patients %30,4 (14) subdural hemorrhage, %26,1 (12) contusion, %17,4 subaracnoid hemorrhage, %15,2 (7) epidural hemorrhage, %6,2 (3) intraparenchymal hematoma and %4,5 (2) edema was determined with CT scan.
On GCS under 9 patients right optic nerve sheath diameter was measured mean 5,62mm and on left mean 5,93mm. On GCS between 9-13 right optic nerve sheath diameter was measured mean 5,16mm and on left 4,97mm. On GCS between 14-15 optic nerve sheath diameter was measured on right 4,79 and on left 4,71. 
CT read for signs of elevated intracranial pressure and analyzed with optic nerve sheath diameter cut-off was 5mm and also 5,7mm. There was statistically relationship between raised intracranial pressure and optic nerve sheath diameter if cut-off value was 5mm (p=0,0002) but not statistically relationship between 5,7mm cut-off value. Sensitivity is %100 and specificity %57,1, positive predictive value %30 and negative predictive value is %100 on 5mm .The cut-off value was chosen 5,7mm sensitivity is %33,3, specificity %79,6, positive predictive value %23,1 and negative predictive value is %86,7.
There was a 21 patients with no signs of elevated intracranial pressure on CT and optic nerve shaeth diameter was measured above 5mm and the size degraded 10 patients on 5,7mm. No one has 5mm optic nerve sheath diameter and signs of elevated intracranial pressure.
There was 5 patients have lesion on CT results but optic nerve sheath diameter measured less than 5mm. And 18 patients less than 5,7mm. After 6 hours 18 patients optic nerve sheath diameter was measured and CT was scanned. Only one patients has progression on the CT but optic nerve sheath diameter was  regresed. There was statistically significant raletionship between optic nerve and cranial CT progression (p=0,025).
DISCUSSION: Trauma, the current technological and medical advances, despite the period of productive population, continue to be an important cause of mortality and morbidity. Rapid introduction of severe head trauma diagnosis and treatment of morbidity and mortality in the future to minimize the problems created by.
Optic nerve sheath diameter 4.5 -5mm from the literature were taken as the normal value [5 , 31]. Blavias and et. al. found significant higher values than the increase of intracranial pressure above 7mm [27]. Kimberly and et. al. via the optic nerve sheath diameter of 4.5 mm with raised intracranial pressure sensitivity of 100% but the fall was found on specificity [31]. Above 5,7mm predictability the increased intracranial pressure has  sensitivity of 71.4 % and 100 % specificity on Soldatos and et. al. study. In our study, the cut- off value for the diameter of the optic nerve sheath was 5mm . However, in other studies to evaluate the value of 5.7 mm was analyzed in our study.
Raised intracranial pressure and optic nerve sheath diameter less than 5mm presence of raised intracranial pressure, the patient never coincide with the optic nerve sheath diameter measurement can be interpreted as the rule.
Optic nerve sheath diameter and cranial CT in the presence of a significant relationship between raised intracranial pressure 5mm cut-off was determined by the value (p = 0.0002) , 5.7 mm , according to (p = 0.397 ) .
In patients with head trauma and measurement of optic nerve sheath diameter 5mm and less values excluded by the existence of particular elevated intracranial pressure said to require an emergency operation .
Traumatic brain injury groupings according to the classification made out of all the assessments made in this classification . Groups (Group 1; GCS 14-15 and MS 1, Group 2 , GCS ? 9 and MS 2 and above, group 3 and group 4 GCS 9-13 MS 2 and above ; GCS 14-15, MS 2 and above) as arranged . Classification into groups , based on GCS and risks of elevated intracranial pressure on CT average diameter of the optic nerve sheath was performed to evaluate the convenience. Concurrently with cranial CT and the optic nerve sheath diameter was measured after 6 hours. Cranial CT in 9 patients in the progression and regression was observed in 9 patients. 
Measurement of optic nerve sheath diameter in patients with traumatic brain injury might help to identify risk , as well as to determine the need for follow-up and follow-up can be used as a parameter reached on tips .
Head trauma patients presenting with altered mental status were excluded from our study. These patients will be included, cranial CT and transcranial Doppler flow of the optic nerve velocity estimation by measuring the change in consciousness studies combination is compared with the measurement of optic nerve sheath of the patients with intracranial or extracranial pathologies that give information about .

Key words: Head trauma, traumatic brain injury, elevated intracranial pressure, Glaskow coma skale, USG in emergency room, optic nerve sheath diameter.