İnterstisyel sistit etiyolojisinde mikrobiyolojik araştırmanın yeri
The value of microbiological investigation in interstistial cystitis etiology
Yazar: TAHSİN BATUHAN AYDOĞAN
Danışman: PROF. DR. ALİ ERGEN
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Üroloji = Urology

Özet:
İnterstisyel sistit / Mesane Ağrı Sendromu (İS/MAS), etiyolojisinde birçok faktörün suçlandığı ancak enfeksiyoz ajanların yerlerinin halen net olarak gösterilemediği bir tablodur. Kadınlarda erkeklere göre 4-5 kat daha sık görülen genellikle 6 haftadan uzun süreli üretral/pelvik ağrı ile irritatif işeme semptomlarının (ani işeme hissi, işeme sıklığında artış, noktüri, dizüri) ve rutin idrar kültürlerinde altta yatan herhangi bir üriner sistem enfeksiyonunun gösterilemediği bu tablo ile her yıl milyonlarca hasta kliniğe başvurmakta, tedavisi zor olan bu süreçte farklı tedavi modaliteleri denenmekte ve ciddi tedavi harcamaları yapılmaktadır. Rutin kültür dışı mikrobiyolojik çalışmaların geliştirilmesiyle etiyolojide olası mikroorganizmaların gösterilebilmesi tedavi maliyetlerini azaltarak etkin antimikrobiyal tedaviler ile hastaların psikososyal yaşantıları üzerinde ciddi düzelme sağlayacaktır.
Etik kurul onayından sonra Nisan 2017-Eylül 2017 tarihleri arasında kontrollü prospektif olarak yürütülen çalışmaya 25'i kadın 1'i erkek 26 İS/MAS hastası ve 20 kadın kontrol grubu dahil edildi. Hastalardan ve kontrol grubundan aydınlatılmış onam alındı. Hasta grubunun ortalama yaşı 45,5 kontrol grubunun ortalama yaşı 36,5 olup istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmiştir (p<0.5). İS/MAS semptomlarına yönelik önceden almış oldukları oral veya intrakaviter tedavilerden bağımsız halen semptomatik olan bireyler çalışmaya dahil edilirken hastaların son 30 gün içerisindeki noktüri, ani sıkışma, sıklık ve ağrı şikayetlerini değerlendirmek amacıyla "O'Leary Sant Symptom and Problem Index" skorlaması doldurulmuştur. İS/MAS tanısı olan 26 hastadan ilk muayenelerinde rutin idrar aerob kültür, idrar mantar kültürü ve idrar tüberküloz kültürü için orta akım idrar örnekleri alınarak uygun şekilde gönderildi. Orta akım idrar kültürlerinde üreme görülmeyen hasta grubundan ikinci muayenelerinde steril şartlarda üretral kateter ile yeterli miktarda idrar örneği alınmasını takiben semptomatik hastalara rutinde hastalığın takibinde yer alan sistoskopi işlemi lokal veya genel anestezi altında yapıldı. L-form bakteri varlığı araştırılması ve Rt-PCR ile cinsel yolla bulaşan hastalık ajanlarının araştırılması için idrar ve sistoskopide şüpheli alanlardan mesane biyopsi örnekleri toplandı. 26 hastanın 24'ünden biyopsi örneği alındı. Kontrol grubundaki 20 hastadan steril orta akım idrar örneği alındı. Hasta grubundan alınan idrar ve doku örneklerinin rutin idrar kültüründe yer alan %5 koyun kanlı agar ve EMB agar da üreme olmaması halinde maya varlığının dışlanması için GYPA ve SDA besiyerlerine ekimleri yapılarak, L-form mikroorganizma varlığının araştırılması için LEM ve PG sıvı besiyerlerine de ekim yapılmıştır.
PG besiyerindeki idrar ve doku klinik örnekleri, 35-37 0C'de 24 saat inkübasyon sonrası 2. günde bulanıklık görülmesi halinde kanlı, EMB, LEM ve GYPA besiyerlerine ekimleri yapıldı. Hastalardan alınmış olan PG besiyerindeki tüm idrar ve doku örnekleri 10.gün kanlı, EMB, LEM ve GYPA besiyerlerine ekildi. Üreme görülen örneklerin kanlı agar, GYPA, EMB, LEM besiyerlerine 2. ve 10. gün yapılan ekimlerinde aynı mikroorganizmalara ait üremeler rapor edildi. Bu üremelerin 9'unda(%60) P.aeruginosa 105 cfu/ml (1 hastada C.mucifaciens, 1 hastada ise E.faecalis birlikteliğinde), 1(%7) hastada P.fluorescens 105 cfu/ml, 2(%13) hastada K.pneumonia 105 cfu/ml, 2(%13) hastada C.mucifaciens 105 cfu/ml ve 1(%7) hastada ise E.faecalis 105 cfu/ml üremeleri tanımlandı. Doku ve/veya idrar örneklerinde üreme saptanan 13 hastanın 1'inde (P.aeruginosa ve E.faecium üremesi olan) idrar Rt-PCR incelemesinde U.parvum tespit edildi. Hasta ve kontrol grubu idrar Rt-PCR'ında 20 kontrolün 11'inde etken tespit edilirken 9 kişide tespit edilmemiştir. Hasta idrar örneklerinin ise 5'inde etken tespit edilirken 21 örnekte etken saptanmamıştır. Hasta ve kontrol idrar Rt-PCR sonucunda etken tespit edilip edilmemesi karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p:0.01). 1.-2.-10. gün ekimlerinde üreme görülen örneklerde patojen olarak kabul edilen mikroorganizmaların PG besiyerinde yeniden üretildikten sonra 0,2µm por aralığına sahip minipor filtrelerden geçirilerek L-form tespiti için kanlı, EMB, LEM ve GYPA besiyerlerine yeniden yapılan ekimlerinde herhangi üreme tespit edilemedi. Ancak rutin kültürde ürememe olmaması nedenli L-form varlığı halen dışlanamamaktadır. Sistoskopi bulguları ve kültür sonuçları arasında anlamlı fark bulunmamıştır.
Bu çalışmada elde edilen kültür sonuçları ile İS/MAS hastalığı etiyolojisinde mikrobiyolojik araştırmaların arttırılması, daha spesifik kültür yöntemlerinin hastalığa özgün inkübasyon ve ekim süreleriyle standardize edilmesinin önemi gösterilmiştir. Geniş hasta popülasyonu içeren randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Interstitial cystitis / Bladder Pain Syndrome (IC/BPS) is a complex clinical condition and its etiology is not well understood yet, considering many etiological factors including lower urinary tract infections. Patients who has irritative lower urinary tract symptoms (urgency, frequency, nocturia, disuria) with urethral/pelvic pain for more than 6 weeks. The prevelance of IC/BPS is 4-5 times more common in women than men. The economic burden of IC/BPS is undeniable and millions of people admit to outpatient clinics for treatment of this condition. The new microbiologic diagnostic tools are promising in the diagnosis of IC/BPS. Special urine cultures with higher sensitivity to detect a pathogen may decrease the treatment costs and increase psychosocial health of the patients.
This prospective clinical study was performed on 26 IS/BPS patients ( 25 female 1 male) and 20 controls after the approval of ethics committee between April 2017 and September 2017 . Informed consent was obtained from patients and control subjects. The mean age of the IC/BPS patients was 45,5 years and was 36,5 in the control group (p<0.05). Regardless of the previous treatments either oral or intravesical, patients who are still symptomatic and complaining of nocturia, urgency, frequency and pain during the last 30 day were evaluated with "O'Leary Sant Symptom and Problem Index" scoring. The study group (n:26) were asked to give sterile mid stream urine sample for routine urine culture, urine yeast culture and urine tuberculosis culture. Followed by the results, symptomatic 26 patients were asked to be evaluated with a cystoscopy under local or general anesthesia. Biopsies has been taken from the suspicious mucosal lesions in the bladder. 24 of 26 patients had a suspicous cystoscopy findings which required for biopsy. Urine and biopsy samples were investigated for both L-forms in cultures and for sexually transmitted disease pathogens in Rt-PCR . Meanwhile 20 mid stream sterile urine samples were collected from the control group without any bladder biopsy. The urine and biopsy samples were inoculated into %5 sheep blood agar and EMB agar urine culture mediums. Also samples were inoculated to GYPA and SDA for investigational purposes of any yeast colonies existance. LEM and PG liquid mediums were used to investigate L-form microorganisms.
At the end of 24 hour incubation of urine and biopsy samples in the PG medium under 35-37 0C in case of any blurring was seen on the 2th day, inocululation to blood, EMB, LEM and GYPA mediums were performed. All urine and biopsy samples of patients in the PG medium were re-inoculated to blood, EMB, LEM and GYPA at the day 10. The same microorganisms were reported after inoculation to blood, GYPA, EMB and LEM at the day 2 and 10. A total number of 13 patients with positive culture results: 9(60%) of the samples with P.aeruginosa 105 cfu/ml (one with C.mucifaciens, one another with E.faecalis co-existance), 2(13%) of the samples with K.pneumonia 105 cfu/ml, 2(13%) of the samples with C.mucifaciens 105 cfu/ml and 1(7%) sample with E.faecalis 105 cfu/ml were reported. U.parvum was detected on the Rt-PCR result of one patient with a positive culture of P.aeruginosa ve E.faecium co-existance. 11 of 20 controls and 5 of 26 patient urine samples had positive Rt-PCR results. There was a significant difference between the two groups (p:0.01). Considered as a pathogen regarding to 1.-2.-10. day incubation results, those microorganisms re-inoculated and proliferated in the PG liquid medium were passed through a 0.2µm por filter . The filtered samples were inoculated to blood, EMB, LEM and GYPA to demonstrate L-form existance but none of them were alive. In the fact that L-form existance of such microorganism still can not be ruled out because of negative routine urine culture results. There were no significant correlations between the cystoscopy and culture results.
In conclusion more special and pathogen based culture mediums should be used in cases with IC/BPS. The incubation periods and standart intervals can be modified according to underlying rare microorganisms. Randomized controlled trials on large patient populations are mandatory for future IC/BPS studies.