Aort stenozu ve pulmoner stenoz tanısı olan hastalarda edinsel von Willebrand hastalığının sıklığı ve klinik önemi
In patients diagnosed with aortic stenosis and pulmonary stenosis prevalence and clinical significance of acquired von Willebrand diseases
Yazar: ŞAYEGAN GÜVEN FİLİZ
Danışman: DOÇ. DR. ABDULKADİR BABAOĞLU
Kocaeli Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2012
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Giriş: Edinsel von Willebrand hastalığı (EvWH) lenfoproliferatif hastalıklar, maligniteler, otoimmun hastalıklar, ilaçlar ve hipotiroidi gibi genellikle altta yatan bir hastalıkla ilişkilidir. Kardiyovasküler hastalıklar ile olan ilişkisi de son yıllarda yapılan az sayıdaki çalışmada gösterilmiştirAmaç. Bu çalışmada obstrüktif konjenital kalp hastalıklarından sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu (aort kapak darlığı), sağ ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu (pulmoner kapak darlığı) olan çocuklarda EvWH sıklığının araştırılması, varlığı durumunda konjenital kalp hastalığı tipi ile olan ilişkisinin irdelenmesi amaçlanmıştırYöntem: Çalışma aort stenozu ve pulmoner stenoz tanısıyla çocuk kardiyoloji polikliniği tarafından takip edilen hastalardan oluşturulan 2 ayrı grupta prospektif olarak yapılmıştır. 28 aort stenozu, 32 pulmoner stenoz ve 24 sağlıklı kontrol grubu çalışmaya alınmıştır. Çalışma öncesinde hastalara kanama diyatezi ve aile öyküsüyle ilgili sorular içeren bir form araştırmacı tarafından doldurulmuştur. Hastaların tümünün fizik muayenesi, boy ve kilo ölçümü, tansiyon ölçümü, EKG ve EKO'su yapılmıştır. Ekokardiyografi ile tüm çocukların pik ve ortalama gradiyentleri ölçülmüştür. İlaç kullanımı olan veya kronik ek hastalık tarifleyen hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Hastalardan tam kan sayımı, kan grubu-RH, PT, aPTT, FVIII, PFA-100 kapanma zamanı, vWFAg, vWFRCo; kontrol grubundan ise tam kan sayımı, kan grubu-RH, PT, aPTT, FVIII, vWFAg, vWFRCo için kan alınmıştır. PFA-100 sadece hasta gruplarında çalışılıdı. Trombosit agregasyon paneli ise vWFAg ve/veya vWFRCo düşüklüğü veya PFA-100 kapanma zamanı uzun olan hastaların 14'ünde çalışılmıştır.Bulgular: Aort stenozu olan 28 (23 erkek, 5 kız) hastanın yaş ortalamaları 8,09±3,73 yıl, pulmoner stenozu olan 32 (18 erkek, 14 kız) hastanın 5,72±3,79 yıl ve 24 (14 erkek ve 10 kız) sağlıklı çocuğun ise 9,12±4,70 yıl idi. Aort stenozlu hastaların %18'inde, pulmoner stenozluların %9'unda ve kontrol grubunun %4'ünde kanama öyküsü vardı. VWFAg düşüklüğü 3 pulmoner stenozlu hastada saptanmıştır. VWFRCo düzeyi düşüklüğü ise aort stenozu olan 3 hastada ve 1 tane pulmoner stenozu olan hastada saptandı. Pulmoner stenoz olan 1 hastanın hem vWFAg hem de vWFRCo düzeyi düşük bulundu. Ayrıca trombosit agregasyon testi yapılan 14 hastanın sadece 1 tanesi ristosetin ile eğri çizmemiş olup diğerleri normal bulunmuştur. Trombosit agregasyon testi anormal olan hasta aort stenozu olup, diğer hematolojik parametrelerinden sadece PFA-100 kollagen ADP ve epinefrin kapanma zamanı uzamıştır. Aort stenozu olan hastaların %39'unda, pulmoner stenoz olan hastaların %28'inde kollagen ADP uzun bulunmuştur. Kollagen epinefrin kapanma zamanı ise aort stenozlu hastaların %68'inde, pulmoner stenozlu hastaların ise %47'sinde uzun saptanmıştır. Aort stenozlu hastaların ortalama ve pik gradiyentine göre vWFAg ve vWFRCo düzeyi değişmemekle birlikte, ortalama gradiyent derecesi arttıkça PFA-100 kollagen ADP ve epinefrin zamanının uzadığı, pik gradiyenti arttıkça ise PFA-100 kollagen epinefrin zamanının uzadığı görülmüştür. Bu korelasyon pulmoner stenozlu hastalar için söz konusu değildir. Kontrol grubundaki çocukların hiçbirinde vWFAg ve vWFRCo düzeyi düşüklüğü bulunmamıştır. Sonuç olarak 60 hastanın 7'sinde (%12) vWH'nı düşündürecek laboratuvar bulguları bulunmuştur. Bu hastaların sadece 2 sinde (%28) kanama öyküsü saptanmıştır. AS hastalarında vWH sıklığı % 14 iken, pulmoner stenozlu hastalarda %9 bulunmuştur.Sonuç: Sonuç olarak; stenotik obstrüktif kalp hastalıklarında EvWH sıklığı az değildir. Bu nedenle kapak hastalığı tanısı bulunan hastalarda kanamaya ait semptomlara ilişkin öykü, rutin muayenenin bir parçası olmalıdır. Kanama öyküsü olmasa bile bu hastalarda tam kan sayımı, PT, aPTT, PFA-100 kapanma zamanı testleri tarama testi olarak rutin kullanılmalıdır. Gerektiğinde EvWH na yönelik diğer testkikler tamamlanmalıdır.Anahtar kelimeler: Aort stenozu, pulmoner stenoz, von Willebrand hastalığı, çocuk, edinsel von Willebrand hastalığı

Abstract:
İntroduction: Acquired von Willebrand disease is usually associated with other diseases and situation as lymphoproliferative diseases, malignancies, autoimmun diseases, hypotiroidi and drugs. Aortic stenosis is sometimes complicated with bleeding with the association of von Willebrand disease.Aim: This study was planned to investigate the frequency and relation of acquired von Willebrand disease in patients with left ventricular outflow obstruction (Aortic stenosis) and right ventricular outflow obstruction (Pulmonary stenosis).Methods: The study was conducted prospectively in patients with aortic stenosis and pulmonary stenosis. 28 of them had aortic stenosis (19 mild, 6 moderate, 3 severe), 32 had pulmonary stenosis (3 mild, 25 moderate, 4 severe). The control group contained 24 age and sex matched individuals. All the patients were asked about family history of hemorrhagic diathesis. The weight, height, systolic and diastolic blood pressure were measured in all patients and all of them underwent the procedures of EKG and EKO. The peak and mean pressure gradients were measured. The patients with aortic stenosis who had less than 25 mmHg peak gradient and the patients with pulmonary stenosis who had less than 30 mmHg were excluded. The patients who had the history of drug intake and with chronic diseases also excluded. The whole blood count, blood type, prothrombin time, activated partial thromboplastin time, factor VIII, PFA-100 closure time, vWFAg, vWFRCo were studied in all patients. But in control group whole blood count, blood type, PT, aPTT, FVIII, vWFAg, vWFRCo were studied. Platelet aggregation test were studied in patients who had lower levels of vWFAg and/or vWFRCo or in patients who had prolonged PFA-100 closure time.Results: The mean age of aortic stenosis group (23 M, 5F) was 8.0±3.7 year and 5.7±3.7 year in pulmonary stenosis group (14 M, 10 F) and 9.1±4.7 year in control group respectively. The history of bleeding was positive in 18% of aortic stenosis group and in 9% of pulmonary stenosis group and also was positive in 4% of control group. The level of vWFRCo was under the normal limits of normal in three patients with aortic stenosis and in one patient with pulmonary stenosis. vWFAg levels were under normal limits in three patients with pulmonary stenosis. In one patient with pulmonary stenosis both vWFAg and vWFRCo were under normal limits. Platelet aggregation test was performed in fourteen patients but only in one of them it was abnormal. And this patient had aortic stenosis and had prolonged PFA-100 collagen ADP and epinephrine closure time. Thirty-nine % of patients with aortic stenosis and 28% of patients with pulmonary stenosis had prolonged PFA-100 collagen ADP, 68% of patients with aortic stenosis and 47% of patients with pulmonary stenosis had prolonged PFA-100 collagen epinephrine closure time. The levels of vWFAg and vWFRCo were not different according to the degree of mean and peak gradients in aortic stenosis group. The increase in prolongation times of PFA-100 collagen ADP and epinephrine were paralel to increase in the degree of stenosis in aortic stenosis group. But this correlation was not valid for patients with pulmonary stenosis. In control group vWFAg and vWFRCo levels were in normal limits. As a result, 7 of sixty (%12) patients had laboratory findings that implied the diagnosis of vWD. And only 2 of these patints (%28) had bleeding histroy. The frequency of vWD was 14% in patients with aortic stenosis and was 9% in patients with pulmonary stenosis.Conclusion: Acquired vWD is not rare in stenotic obstructive cardiac diseases. Detailed histroy of bleeding should be taken from patients with valvular disease. Even this history is negative, whole blood count, PT, aPTT, PFA-100 closure time should be performed routinely. If necessary other tests should be planned fort he diagnosis of acquired von Willebrand disease.Keywords: Aortic stenosis, pulmonary stenosis, children, acquired von Willebrand disease.