Laparoskopik kolesistektomi planlanan diabetes mellitus tanılı hastalarda uygulanan intraabdominal basıncın kalp hızı değişkenliği ve hemodinamiye etkisi
Effect of intraabdominal pressure on heart rate variability and hemodynamics in patients with diabetes mellitus diagnosed with laparoscopic cholestectomy
Yazar: NURHAN EREN
Danışman: DOÇ. DR. DİDEM ONK
Erzincan Binali Yıldırım Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Amaç:
Amacımız laparoskopik kolesistektomi operasyonunda kalp hızı değişkenliği 
(KHD) ölçümleri ile hemodinamik değişiklikleri değerlendirmek ve preoperatif 
ölçümlerimizin bize peroperatif anestezik yönetimi daha doğru yapabilmemiz adına 
yol gösterici olmasını sağlamaktı.
Gereç-Yöntem:
Çalışmamıza elektif laparoskopik cerrahi geçirecek 40 yaş ve üzeri, Diabetes 
Mellitus (DM) Tip II dışında ek hastalığı bulunmayan, ASA I, II ve III risk 
grubundaki 143 hasta dahil edildi.
Çalışmamıza katılmayı kabul etmeyen, 40 yaş altında olan, laparoskopik
cerrahinin kontraendike olduğu, Tip-1 diyabeti olan, kontrol altında olmayan 
hipertansiyonu (HT) olan, aritmileri olan, alkol veya herhangi bir ilaç bağımlılığı 
olan, ASA IV-V risk grubunda olan, operasyona laparoskopik başlanıp laparotomik 
sürdürülen, batın içi basıncı artırabilecek yada pulmoner hipertansiyona neden 
olabilecek ek hastalığı olan, şok, dekompanse kalp veya solunum yetersizliği olan, 
böbrek veya karaciğer yetersizliği olan, periferik nöropatisi olan, kronik nörolojik 
hastalığı olan, kronik kardiyovasküler hastalığı olan, kullanılacak ilaçlara karşı 
bilinen alerjisi olan, zor entübasyon düşünülen, obezitesi olan ve rejyonel anestezi 
uygulanacak hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Kontrol grubu (n:77): DM (-) olan hastalar, DM grubu (n:66) DM Tip II (+) 
olan hastalar olarak belirlendi. Tüm hastalarda preoperatif HbA1C, oksijen 
satürasyonu (SpO₂), hemodinamik parametreler [sistolik, diyastolik, ortalama arter 
basınçları (SAB, DAB, OAB), kalp atım hızı (KAH)] ve KHD parametreleri; intra ve 
postoperatif SpO₂, hemodinamik ve KHD parametreler ölçüldü. Laparoskopik 
kolesistektomi sırasında intraabdominal basınç (İAB) 10-12 mmHg olacak şekilde 
uygulandı.
Bulgular:
SAB, DAB, OAB ve KAH indüksiyon ile azalırken insüflasyon ile arttı ve 
Postoperatif 24. saatte düşüş gösterdi. Gruplar arası değerlendirmede; DAB'ın 
insüflasyonda DM grubunda daha düşük, KAH'ın ise indüksiyonda DM grubunda 
daha yüksek olması dışında farklılık saptanmadı.
Preoperatif KHD parametreleri genel olarak DM grubunda daha düşük olup 
indüksiyon sonrası SDNN, SDNN indeks, triangüler indeks, HF ve LF v
parametrelerinde düşüş saptandı. DM grubunda SDNN, SDNN indeks ve LF 
parametrelerindeki düşmenin daha fazla olduğu bulundu. İnsüflasyonda SDNN, 
SDNN indeks, HF ve LF parametreleri düşerken, triangüler indekste artış tespit 
edildi. Postoperatif SDNN, SDNN indeks, HF ve LF parametreleri kontrol grubunda 
daha fazla olmak üzere artış gösterirken triangüler indeks gruplar arasında benzer 
seviyede düşüş gösterdi.
Postoperatif değerleri preoperatif değerlerle kıyasladığımızda DM grubunda 
SDNN, SDNN indeks, HF, LF ve LF/HF parametreleri kontrol grubuna göre anlamlı 
düzeyde düşük kaldığı tespit edildi.
Sonuç:
Laparoskopik cerrahide artan intraabdominal basınca diyabetik hastaların 
daha duyarlı olduğunu ve kardiyak otonom fonksiyonlar üzerine oluşan etkilerin 
hemodinamik verilere klinik olarak yansımadan KHD ölçümleri ile tespit 
edilebileceğini ayrıca preoperatif LF ve/veya HF değeri 100'den küçük olan diyabet 
hastalarının otonom nöropati açısından riskli olduğunu ve anestezi yönetiminin daha 
dikkatli yapılması gerektiğini tespit ettik.

Abstract:
Objectives: 
We aim to evaluate the hemodynamic changes using the heart rate variability
(HRV) measurements in laparoscopic cholecystectomy patients. And we expect these 
preoperative measurements will guide us for a better preoperative anesthesia 
management.
Materials and Methods:
We included 143 patients above 40 years old that will undergo elective 
laparoscopic surgery with American Society of Anesthesiologists (ASA) risk score 
of I, II and III, and has no other comorbidities except Diabetes Mellitus Type II.
The following patinets were excluded from the study;
 Patients that refused to participate in our study,
 That were younger than 40 years old,
 Patients in which laparoscopic surgery were contraindicated,
 Patients with Type I Diabetes, uncontrolled hypertension (HT), or arrythmias,
 Patients with alcohol or drug dependency,
 Patients with ASA risk score of IV and V,
 Patients that were started as laparoscopik but ended up with laparotomic 
surgery,
 Patients with comorbidities that could increase the abdominal pressure or 
cause pulmonary hypertension,
 Patinets with shock, decompensated heart/respiratory failure, renal/hepatic 
faliure, peripheral neuropathy, chronic neurologic/cardiovascular disease,
 Patients with known allergy to anesthesic agents,
 Patients with obesity, difficult intubation risk and
 Patients that will undergo regional anesthesia.
Control group (n=77) were patients with no Diabetes [DM (-)] and DM group 
(n=66) were patients with Type II Diabetes [DM (+)]. These parameters were vii
measured in all patients preoperatiely: Hemoglobin A1C (HbA1c), oxygen saturation 
(SpO2), hemodynamic parameters such as; systolic, diastolic, mean arterial pressures 
and heart rate, Heart Rate Variability (HRV) parameters, intra- and postoperative 
SpO2. The intraabdominal pressure was set as 10-12 mmHg during the laparoscopic 
cholecystectomy procedure.
Findings:
Systolic, diastolic and mean arterial pressure and heart rate parameters 
decreased with induction, increased with insufflation and decreased again in 
postoperative 24th hour. The blood pressure changes were similar in two groups with 
one exception; diastolic arterial pressure increased more in DM group during 
insufflation. The changes in heart rate values were similar in two groups except it 
was lower in DM group during induction.
Preoperative HRV parameters were lower in DM group and post induction 
SDNN, SDNN index, triangular index, HF and LF parameters tended to decrease. 
The decrease of SDNN, SDNN index and LF parameters were significantly higher in 
DM group. While triangular index rised during insufflation; SDNN, SDNN index, 
HF and LF parameters decreased. Postoperative SDNN, SDNN index, HF and LF 
parameters increased in both groups but more in control group, triangular index 
decreased similarly in both groups.
When we compare the postoperative and preoperative parameters; SDNN, 
SDNN index, HF, LF and LF/HF values in the DM group were significantly lower 
than the control group.
Results:
We established that diabetic patients are more susceptible to higher 
intraabdomnial pressures in laparoscopic surgery and that we can identify the cardiac 
autonomous effects via HRV measurements before the clinically changes appear. 
Also we found that diabetic patients with preoperative LF and/or HF <100 are at risk 
for autonomous neuropathy hence more careful anesthesia management is required 
for these patients.
Keywords:
Diabetes Mellitus, Laparoscopic Cholecystectomy, Intraabdominal Pressure, 
Heart Rate Variability