Kan yayım enfeksiyonlarında uygun antibiyotik tedavisine erken başlanmasının prognoza etkisi
The effect of early onset of appropriate antibiotic treatment in bloodstream infections on prognosis
Yazar: SALİHA KAZCI
Danışman: UZMAN BAŞAK DOKUZOĞUZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Antibiyotikler = Antibiotics ; Antienfektif ajanlar = Anti infective agents ; Enfeksiyonlar = Infections ; Hastaneye yatırma = Hospitalization ; Kan = Blood ; Kan hastalıkları = Hematologic diseases ; Mortalite = Mortality

Özet:
Amaç
Kan yayım enfeksiyonları (KYE) gelişmiş tıbbi olanaklara rağmen önde gelen morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Bu hastalarda ampirik antibiyotik seçimi, geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımıyla ilişkili advers etkiler ile patojeni kapsama şansı arasında bir dengeyi gerektirir. Artan antimikrobiyal direnç ile uygun ampirik tedavi seçimi zorlaşmaktadır. Çalışmamızda KYE olan hastalarda başlanan ampirik antimikrobiyal tedavilerin uygunluğu değerlendirilmiş ve tedavi uygunluğunun mortalite ve hospitalizasyon süresi üzerine etkisi araştırılmıştır. 
Gereç ve Yöntem
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ankara Numune Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi'nde, 15.03.2017 tarihinden itibaren tüm klinik birimlerinde yatırılan hastalardan, yatışının herhangi bir zamanında alınan kan kültürü ile CDC 2018 tanı kriterlerine göre KYE tanısı konan, ≥18 yaş, ardışık 100 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalar kan kültüründe üreme sinyalinin alındığı gün; demografik özellikleri, eşlik eden hastalıkları, mevcut klinik şiddeti, antibiyotik kullanımı/hospitalizasyon öyküsü ve KYE kazanım yeri açısından değerlendirilmiştir. Takip eden günlerde hastaların mikrobiyolojik verileri, KYE kaynakları, ampirik başlanan antimikrobiyal tedavileri, uygun tedaviye kadar geçen süreleri ve tedavide yapılan değişiklikleri kaydedilmiştir. Prognoz değerlendirmesi; indeks kan kültüründen sonraki 10.gün (erken dönem) mortalitesi, hospitalizasyon sonu mortalitesi ve hospitalizasyon süresi ile yapılmıştır. Verilerin istatistiksel analizi için IBM SPSS Statistics Version 24 programı kullanılmıştır. Değişkenlerin erken ve geç dönem mortaliteye etkisi lojistik regresyon analizi ile değerlendirilmiş, p˂0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
Bulgular
Olguların %51'ini kadınlar oluşturmuş, tüm olgularda yaş ortalaması 63,45±15,69 bulunmuştur. Hastaların %51'i yoğun bakım ünitelerinde takip edilmiştir. Yaş, cinsiyet, takip eden klinik ve Charlson Komorbidite İndeksi'ne (CCI) göre komorbidite derecesi açısından ampirik tedavisi uygun olan ve olmayan gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Yoğun bakım ünitesinde takip edilme, GKS, SOFA, qSOFA, sepsis, septik şok, akut böbrek hasarı, entübasyon ve santral venöz kateter varlığı ile değerlendirilen mevcut klinik şiddeti de iki grup arasında anlamlı farklılık göstermemiştir. En sık KYE etkeni mikroorganizma S.aureus bulunmuştur. Ampirik tedavi uygunluğuna göre iki grup arasında etken dağılımı açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır; ancak ampirik tedavisi uygun olmayan hastalarda çok ilaca dirençli etkenler daha sık bulunmuştur. Tüm KYE'lerin %57'si hastane kaynaklı, %43'ü toplum başlangıçlıdır. Primer KYE yüzdesi %55 ve sekonder KYE'lerde en sık odak üriner sistem olarak saptanmıştır. Ampirik tedavi uygunluğuna göre iki grup arasında, KYE kazanım yeri ve kaynağı açısından anlamlı fark bulunmamıştır. KYE'lerde ampirik tedavi uygunluğumuz %57 tespit edilmiştir. Uygun olmayan ampirik tedavide ana faktör dirençli mikroorganizmalardır. Kalan 43 hastanın 33'ünde uygun olmayan ampirik tedavi nedeni, etkene uygun olmayan antimikrobiyal seçiminden; 10'unda ise kan kültürü alındıktan sonraki 24 saat içinde antimikrobiyal başlanmamasından kaynaklanan gecikme nedeniyle olmuştur. Tüm olgularda erken dönem mortalite %26, hospitalizasyon sonu mortalitesi %41'dir. Her iki sonlanım noktası için de, ampirik tedavi uygunluğuna göre iki grup arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır; ancak uygun başlanmayan ampirik tedavi ile ortalama hospitalizasyon süresi anlamlı uzun bulunmuştur. Lojistik regresyon analizinde ampirik tedavi uygunluğu ve uygun tedaviye kadar geçen sürenin mortalite üzerine etkisi gösterilememiştir. Yoğun bakım ünitesinde takip edilmek, GKS'de her puanlık düşme, SOFA/qSOFA'da her puanlık artış, sepsis veya septik şokta olmak, akut böbrek hasarı, entübasyon, santral venöz kateterizasyon, streptokokal enfeksiyon, etken mikroorganizmada direnç varlığı, son 90 günde hospitalizasyon ve antibiyotik kullanım öyküsü mortalite ile anlamlı ilişkili bulunmuştur. 
Sonuç
Erken ve uygun başlanan antimikrobiyal tedavinin KYE'de mortalite üzerine etkisini araştırdığımız çalışmada, ampirik tedavi uygunluğu ve uygun tedaviye kadar geçen süre ile mortalite arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır. Alt grup analizlerinde, primer KYE olan hastalarda ve immünkompetan hastalarda uygun olmayan ampirik tedavi ile hastane içi mortalite, uygun tedavi başlananlara göre daha yüksek tespit edilmiştir. Başlangıç antimikrobiyal tedavi uygunluğunun, hospitalizasyon süresini anlamlı şekilde kısalttığı görülmüştür.

Abstract:
Aim 
In spite of developed medical methods, bloodstream infections (BSI) still remain leading a cause of morbidity and mortality. In these patients, empiric antibiotic choice requires counterbalancing adverse effects associated with broad spectrum antibiotics with the possibility of providing cover against pathogens. Increased antimicrobial resistance makes the choice of approppriate empiric treatment more difficult. The aim of the present study was to evaluate appropriateness of empiric antmicrobial treatment initiated in patients with BSI and the effect of approppriate treatment on mortality and hospitalization process was investigated.  .  
Materials (Patients) and Methods
Consecutive 100 patients ≥ the age of 18 admitted to all clinical departments after 15.03.2017 and who were diagnosed with BSI according to CDC 2018 diagnostic criteria in Health Sciences University Ankara Numune Health and Investigation Center, were included in the present study. On the day growth signs were observed in blood culture, patients were evaluated for demographic characteristics, accompanying diseases, the severity of clinical picture, history of antibiotıc use/hospitalization and place where they acquired BSI. In subsequent days, microbiological data of the patients, the source of BSI after other diagnostic procedures, empiric antibiotic treatments, and time passing until approppriate antibiotic treatment and changes made in treatment were recorded. The evaluation of prognosis was made with 10th day  (early period) mortality after index blood culture, mortality at the end of hospitalization and duration of hospitalization. For statistical analyis of data, IBM SPSS Statistics Version 24 program was used. The effect of variables on early and late period mortality was evaluated with logistic regression analysis and, p˂0,05 value was considered statistically significant.  
Results 
Women accounted for 51% of cases and mean age was 63,45±15,69. %51 of patients were followed in intensive care units. No significant difference was found between groups with approppriate and inappropriate antibiotic treatment in terms of age, sex, subsequent clinical picture and degree of comorbidity according to CCI. In addition, there was no significant difference between aforementioned groups with regard to monitorization in ICU, GCS, SOFA, qSOFA, sepsis, septic shock, acute kidney injury, intubation and central venous catheter reflecting clinical severity. The microbial agent most commonly causing BSI was found to be S.aureus. No significant difference was found between two groups in terms of distribution of causative microorganisms; however, in the groups with inappropriate empiric treatment, multidrug resistant microorganisms were found to be more common. Of all BSI's, 57% was found to be of nosocomial, while 43% was of community onset. The percentage of primary BSI was found to be 55% and in secondary BSI's, the most common focus was found to be urinary system. No significant difference was found between two groups in terms of where BSI was acquired and its source. The appropriateness of empiric treatment in BSI's was found to be 57%. In inappropriate empiric treatment, main factor is resistant microorganisms. Of these 43 patients, in 33 the cause of inappropriate treatment was the choice of antibiotic, which is not effective against the microorganism, while in the remaining 10, the cause was delayed due to the fact that antimicrobials were not initiated within 24 hours of blood culture. In all cases, the percentage of early period mortality was 26%, and mortality at the end of hospitalization was 41%. In both endpoints, no significant difference was found between two groups. However; in inappropriate antibiotic treatment group, mean duration of hospitalization was found to be significantly longer. In logistic regression analysis, no effect of appropriateness of empiric antibiotic treatment and duration of time to approppriate treatment on mortality could be demonstrated. Being monitorized in ICU, each point of fall in GCS, each point of increase in SOFA/qSOFA, sepsis or septic shock, acute renal inury, intubation, central venous catheterization, streptoccocal infection, the presence of resistance in microbial agent, hospitalization within 90 days and history of antibiotic use were found to be associated with mortality. 
Conclusion 
In the present study, in which the effect of early onset approppriate antibiotic treatment on mortality in BSI was investigated, no significant relation was found between appropriateness of antibiotic treatment and time to approppriate treatment and mortality. In subgroup analyses, in patients with primary BSI and in immunocompetent patients, in-hospital mortality was found to be higher than those with approppriate antibiotic treatment. In addition, appropriateness of antibiotic treatment at onset was found to shorten duration of hospitalization significantly.