Akut pulmoner emboli sonrası kronik tromboemboli sıklığı ve risk faktörleri
Frequency and risk factors of chronic thromboembolism after acute pulmonary embolism
Yazar: SEÇİM KOLAK
Danışman: PROF. DR. NEŞE DURSUNOĞLU
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Emboli = Embolism ; Emboli ve tromboz = Embolism and thrombosis ; Hipertansiyon-pulmoner = Hypertension-pulmonary ; Pulmoner emboli = Pulmonary embolism ; Risk faktörleri = Risk factors ; Tromboembolizm = Thromboembolism

Özet:
Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH), pulmoner arterlerin organize olmuş trombüslerle kalıcı olarak tıkanması, buna bağlı olarak kan akımının dağılımında değişiklik ve pulmoner mikrovasküler yatakta yeniden yapılanma sonucunda oluşan pulmoner hipertansiyon (PH)'dur. KTEPH genellikle üç ay ve daha uzun antikoagülasyona rağmen çözülmemiş akut pulmoner embolinin (PE) nadir ve geç komplikasyonu olarak kabul edilir. Semptomatik bir PE olayından sonraki ilk 2 yıl içindeki KTEPH  kümülatif insidansı %0,1-9,1 arasında değişmekte olup akut PE sonrası kronik dönemde mortalite ve morbiditenin en önemli nedenidir. Bu çalışmada kliniğimizde 2018-2019 yılları arasında akut PE tanısı alan hastalarda KTEPH sıklığı ve KTEPH'e neden olan risk faktörlerin belirlenmesini amaçladık. Kliniğimizde 2018-2019 yıllarında akut PE tanısı alan 256 hasta retrospektif olarak değerlendirildi.
           Sağ kalp kateterizasyonu (SKK) ile ortalama pulmoner arter basıncı (oPAB) >20 mmHg olan ve SKK yapılamayan fakat klinik olarak uyumlu olup altıncı ay ekokardiyografisinde (EKO) sistolik pulmoner arter basıncı (sPAB) ≥ 50 mmHg bulunan ventilasyon/perfüzyon (V/Q) sintigrafisi ve/veya pulmoner bilgisayarlı tomografik anjiografi (PBTA)  KTEPH ile uyumlu olan hastalar KTEPH olarak değerlendirildi. Bu grup dışında kalan diğer hastalar ise KTEPH olmayanlar olarak gruplandırıldı. Tüm KTEPH ve KTEPH olmayanlar gruplarında hastaların klinik, demografik verileri, laboratuvar, EKO, görüntüleme (V/Q sintigrafisi ve/veya PBTA)  ve SKK bulguları analiz edildi.
         Akut PE sonrası 256 hastadan 20 hastaya KTEPH tanısı koyularak insidans %7,8 değerinde bulundu.
           Yapılan çalışmalarla KTEPH risk faktörleri arasında değerlendirilen splenektomi, kronik osteomiyelit, hidrosefaliye bağlı ventriküloatrial şant bulunması, hipotiroidiye bağlı tiroid replasman tedavisi, enfekte kalp pili, inflamatuar bağırsak hastalığı, 0 dışı kan grupları, tekrarlayan ve idiyopatik emboli öyküsünün çalışmamızda istatistiksel olarak anlamlı bulunmadığı görülmüştür. 
          Literatürle uyumlu olarak trombofiliye yatkınlık yapan genetik mutasyonların KTEPH gelişimi üzerinde etkisinin olmadığı görüldü.
          KTEPH açısından risk teşkil ettiği bilinen trombofiliye yatkınlık yapan durumlardan olan Antifosfolipid antikorlarının ve Lupus antikoagülanının istatistiksel anlamlı farklılık saptanmasa da KTEPH grubunda daha sık olduğu görüldü.  
          KTEPH grubunda 14 (%77,8) hastada akut PE tanısı anında EKO'da sağ ventrikül disfonksiyonunun bulgularından sağ ventrikül dilatasyonu  bulunmakta iken, KTEPH olmayan grupta 101 (%52,9)  hastada bulundu (p=0,042). KTEPH grubunda 10 (%58,8) hastada sağ ventrikül/sol ventrikül çap oranı >1 bulunurken KTEPH olmayan grubta 69 (%37,5)  hastada bulundu (p=0,085).     
          Hastaların üçüncü ay ve altıncı ay EKO sonuçları değerlendirildiğinde sPAB >50 mmHg ve triküspit kapak yetersizlik velositesi (TRV) yüksekliği bulunan hasta oranı KTEPH grubunda KTEPH olmayan gruba göre daha yüksek bulunmuştur (sırasıyla, p= 0,003; p=0,000 ve p=0,000; p=0000).
          Akut PE sonrasındaki üç aylık antikoagülasyon tedavi döneminde antikoagülan tedavi olarak Apixaban verilen grupta 4 (%40,0) hastada KTEPH geliştiği görülmekte iken, Apixaban verilmeyip diğer antikoagülan tedavi yöntemleri verilenlerde 16 (%6,6) hastada KTEPH geliştiği görüldü (p=0,004).
           Bizim çalışmamızda akut PE hastalarının %7,8 inde KTEPH saptandı. KTEPH grubunda KTEPH olmayan gruba göre akut PE anında yapılan EKO'da sağ ventrikül disfonksiyonunun daha yüksek oranda bulunduğu gösterildi.
           Akut PE hastalarında KTEPH insidansı %0,1-9,1 gibi gelişmesi nadir görülen bir durum olsa da küratif tedavi seçeneği bulunan tek PH nedeni olması, tanı ve tedavinin gecikmesi halinde prognozu oldukça kötü seyredebilen bir hastalık olması nedeniyle erken tanı ve tedavi için KTEPH risk faktörlerinin iyi anlaşılıp tespit edilmesi gerekmektedir. Akut PE tanısı anında yapılan EKO'da sağ ventrikül disfonksiyonunu gösteren bulguların olması KTEPH açısından uyarıcı olmaktadır ve takiplerinde de klinik olarak şüphe uyandıran hastaların mutlaka ekokardiyografik tarama yapılarak KTEPH açısından araştırılması gerekmektedir.

Abstract:
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) is pulmonary hypertension (PH) resulting from permanent occlusion of the pulmonary arteries by organized thrombi, resulting in changes in the distribution of blood flow and remodeling of the pulmonary microvascular bed. CTEPH is generally considered a rare and late complication of unresolved acute pulmonary embolism despite three months or longer of anticoagulation. The cumulative incidence of CTEPH in the first 2 years after a symptomatic pulmonary embolism (PE) event ranges from 0,1% to 9,1% and is the most important cause of mortality and morbidity in the chronic period after acute pulmonary embolism. In this study, we aimed to determine the frequency of CTEPH and the factors causing CTEPH in patients diagnosed with acute pulmonary embolism in our clinic between 2018 and 2019. 256 patients diagnosed with acute embolism in our clinic between 2018-2019 were evaluated retrospectively.
           Patients with mean pulmonary artery pressure (oPAB) >20 mmHg with right heart catheterization(RHC) and who could not be right heart catheterized, but clinically compatible and with elevated systolic pulmonary artery pressure (sPAB) at 6th month echocardiography (ECHO), V/Q scintigraphy and/or CTPA compatible with CTEPH were considered as CTEPH. Other patients outside this group were grouped as those without CTEPH. In all CTEPH and non-CTEPH groups, patients' clinical, demographic data, laboratory, ECHO, imaging (V/Q scintigraphy and/or CTPA) and RHC findings were analyzed.
           After acute PE, 20 patients out of 256 were diagnosed with CTEPH, and the incidence was found to be 7.8%.
           Splenectomy, chronic osteomyelitis, ventriculoatrial shunt due to hydrocephalus, thyroid replacement therapy due to hypothyroidism, infected pacemaker, inflammatory bowel disease, non-O blood types, history of recurrent and idiopathic embolism, which were evaluated among the risk factors for CTEPH, were not found to be statistically significant in our study.
           Consistent with the literature, it was observed that genetic mutations predisposing to thrombophilia had no effect on the development of CTEPH. 
           Antiphospholipid antibodies and Lupus anticoagulant, which are known to pose a risk for CTEPH, and which are predisposing to thrombophilia, were more common in the CTEPH group, although no statistically significant difference was found.
           While 14 (77.8%) people in the CTEPH group had right ventricular dilatation, one of the signs of right ventricular dysfunction on ECHO at the time of diagnosis of acute PE, it was found in 101 (52.9%) people in the non-CTEPH group (p=0.042). Right ventricle/left ventricular diameter ratio was >1 in 10 (58.8%) people in the CTEPH group, while it was found in 69 (37.5%) people in the non-CTEPH group (p=:0.085).
           When the ECHO results of the patients at the 3rd and 6th months were evaluated, the proportion of people with sPAP >50 mmHg and high tricuspid valve regurgitation velocity (TRV) was found to be higher in the CTEPH group than in the non-CTEPH group (3rd month p= 0.003 and p= 0.000, 6. months p=0.000 and p=0000).
           In the 3-month anticoagulation treatment period after acute PE, CTEPH developed in 4 (40.0%) individuals in the group given Apixaban as anticoagulant treatment, while CTEPH developed in 16 (6.6%) individuals in those who were not given Apixaban but were given other anticoagulant treatment methods (p=0.004).
           In our study, CTEPH was detected in 7.8% of patients with acute PE. We showed that right ventricular dysfunction was found at a higher rate in the ECHO at the time of acute PE in the CTEPH group compared to the non-CTEPH group.
           Although the incidence of CTEPH in acute PE patients is 0.1-9.1%, which is a rare condition, CTEPH risk factors should be considered for early diagnosis and treatment, since it is the only cause of PH with a curative treatment option and can have a very poor prognosis in case of delayed diagnosis and treatment. It is known that it should be well understood and detected. Findings showing right ventricular dysfunction in ECHO at the time of diagnosis of acute PE are warning for CTEPH, and patients with clinical suspicion during follow-up should definitely be investigated for CTEPH by echocardiographic screening.