Kasai yöntemiyle portoenterostomi yapılan biliyer atrezi olgularında sağkalımı etkileyen faktörlerin incelenmesi
Determining the factors that effects the outcome of biliary atresia patients undergone kasai operation
Yazar: İLKER ZEKİ ARUSOĞLU
Danışman: PROF. DR. İBRAHİM KARNAK
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Çocuk Cerrahisi = Pediatric Surgery
Dizin: Bilirubin = Bilirubin ; Bilyer atrezi = Biliary atresia ; Cerrahi tedavi = Surgical treatment ; Prognoz = Prognosis ; Sağkalım = Survival ; Yaş faktörleri = Age factors

Özet:
Biliyer atrezi, yenidoğanda iç ve dış safra yollarının inflamasyon ve ilerleyici fibrozisi ile seyreden bir hastalığıdır ve tedavi edilmeyen olgular ilk 2 yıl içinde kaybedilirler. Tedavide ilk basamak safra drenajını sağlamaya yönelik cerrahi işlemlerdir. Ameliyat sonrası izlemde, sağkalım oranları tedavi etkinliğini değerlendirmede önem kazanmaktadır. Hangi etkenlerin sağkalımı öngörmede etkili olduğunun belirlenmesiyle, olguların tedavi planları ve uzun dönem sağkalımlarının öngörülmesi mümkün olacaktır.	
Çalışmamızda 2000 ile 2012 yılları arasında BA tanısı alan ve  Kasai yöntemiyle portoenterostomi yapılan 63 olgunun kayıtları geriye dönük olarak incelenmiştir. Sağkalım bilgilerine ulaşılan 35 olgunun cinsiyet, doğum, hastanemize başvuru, ameliyat ve ölüm zamanları; başvuru anında, taburculuk öncesinde ve 3 ay sonraki kontrollerindeki karaciğer işlev incelemeleri (ALT, AST, GGT, ALP, TBL, DBL), APTT, INR düzeyleri, viral tarama sonuçları (TORCH paneli ve hepatotrop virüsler); US ve karaciğer sintigrafisi sonuçları, ameliyat notları, patoloji raporları ve izlemleri sırasında gelişen komplikasyonları not edilmiştir. Kaybedilen veya karaciğer nakli gerektirenler kötü prognoz grubu, kendi karaciğeri ile takip edilenler ve karaciğer nakli gerektirmeyenler iyi prognoz grubu olarak belirlenmiştir. 
İyi ve kötü prognoz gruplarında; başvuru yaşı sırasıyla 52,43 ± 34,59 ve 70,52 ± 42,95 gün, ameliyat yaşı 69,21 ± 41,59 ve 86,05 ± 37,17 gündür ve aralarında fark olmadığı tespit edilmiştir (p=0,145, p=0,145). Ameliyat yaşı 60 günden küçük ve büyük olgular incelendiğinde sırasıyla İPG'na ait 7 (%70) ve 7 (%28) olgu mevcuttur ve erken ameliyat edilen grubun sağkalım oranının daha yüksek olduğu görülmüştür (p= 0,029).   
Ameliyat sonrasında (taburculuk öncesinde) her iki grubun KCFT değerleri incelendiğinde, TBL ve DBL değerlerinin kötü prognoz grubununda sırasıyla 12,52 ± 4,79 mg/dL ve 9,31 ± 3,44 mg/dL iken; İPG'da 8,16 ± 2,81 ve 5,81 ± 2,09 mg/dL olduğu tespit edilmiştir. İyi prognoz grubunda ameliyat sonrasında TBL ve DBL'in KPG'na göre anlamlı derecede düşük olduğu saptanmıştır (p=0,004, p=0,003). Toplam bilirubin için 8,84 mg/dl sınır değer seçildiğinde, duyarlılığı %75, özgüllüğü %62; DBL için 7,21 mg/dl sınır değer seçildiğinde duyarlılığı %78,6 ve özgüllüğü %65 bulunmuştur. Kötü prognoz grubunda duktal plak malformasyonu hiç görülmezken, İPG'nda 4 (% 33) olguda duktal plak malformasyonu görülmüştür (p=0,047). İyi ve kötü prognoz gruplarında kolanjit sıklıkları (%14 ve %33) açısından fark olmadığı görülmüştür (p>0,05).
Biliyer atrezi tanısında yaklaşım, US, HIDA sintigrafisi ve en kısa zamanda cerrahi inceleme olmalı, karaciğer iğne biyopsisi yalnızca şüpheli ve seçilmiş olgularda ayırıcı tanıda kullanılmalıdır. Küçük ameliyat yaşı ve merkezin deneyimi prognozu iyi yönde etkilemektedir. Ameliyat sonrası erken dönemde toplam ve direkt bilirubin düzeylerindeki düşme ve histopatolojik olarak duktal plak malformasyonunun varlığı iyi prognoza işaret etmektedir.

Anahtar kelimeler: Biliyer atrezi, prognoz, ameliyat yaşı, duktal plak malformasyonu, Kasai ameliyatı, direkt bilirubin, toplam bilirubin

Abstract:
Biliary atresia is a disease of intra and extra hepatic biliary ducts with inflammation and progressive destruction leading to death in two years if not treated. Surgical operation for biliary drainage is regarded as first-line treatment. High rates of event-free survival are accepted as a treatment success. Survival could be predicted when the prognostic factors are determined in biliary atresia cases.
Sixty three biliary atresia cases underwent Kasai hepatoportoenterostomy between 2000 and 2012. Medical records of thirty five, of which up to date survival information obtained were reviewed retrospectively. Sex, birth date, age at hospitalisation and operation; laboratory test results; ALT, AST, GGT, ALP, TBL, DBL, APTT, INR, viral serology, ultrasonography, liver scintigraphy scan reports, operation notes and other medical records were noted and analyzed retrospectively. Cases needed liver transplantation or died defined as  poor prognosis group; and the cases with event-free survival defined as good prognosis group.
In good and poor prognosis groups, age at hospitalization was 52.43 ± 34.59 and 70.52 ± 42.95, age at operation was 69.21 ± 41.59 and 86.05 ± 37.17 days respectively and there was no significance (p=0.145, p=0.145). When defined according to age at the time of operation (younger and older than 60 days), there was 7 (70%) and 7 (28%) cases from the good prognosis group respectively and showed significance (p= 0.029). 
Serum levels of TBL and DBL after Kasai operation and just before discharging were 12.52 ± 4.79 mg/dL and 9.31 ± 3.44 mg/dL for poor prognosis group, and 8.16 ± 2.81 ve 5.81 ± 2.09 mg/dL for good prognosis group respectively. The good prognosis group had significantly lower levels of TBL and DBL (p=0.004, p=0.003). When a cut of value of 8.84 mg/dl for TBL was selected, the sensitivity and specificity rates were 75% and 62%;  if the cut of value of 7.21 mg/dL for DBL was selected, sensitivity and specificity were 78.6% and 65% respectively. Ductal plate malformation was detected  histopathologically in 4 (33%) cases in good prognosis group which was  found significant higher since none of the cases in poor prognosis group showed this finding (p=0.047). There were no significant difference between the good and poor prognosis groups for incidences  of cholangitis (14% and 33%, p>0.05).
When evaluating BA, US, HIDA scintigraphy and operative examination should be performed as soon as possible. Preoperative liver needle biopsy should be used in suspicious and challenging cases for differential diagnosis. Early age at operation, decrease in DBL and TBL in the postoperative period and the presence of ductal plate malformation in histopathological examination are good prognostic factors for long term outcome.