İşeme disfonksiyonu olan çocuk hastalarda transkütanöz posterior tibial sinir stimülasyonunun etkinliği
Efficacy of transcutaneous posterior tibial nerve stimulation in pediatric patients with voiding dysfunction
Yazar: RUSLAN JAFAROV
Danışman: PROF. DR. HASAN SERKAN DOĞAN
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Üroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Üroloji = Urology
Dizin: Biyobelirteçler = Biomarkers ; Elektrikle uyarma = Electric stimulation ; Metalloproteinazlar = Metalloproteinases ; Sinir büyüme faktörleri = Nerve growth factors ; Tibial sinir = Tibial nerve ; Transforme edici büyüme faktörü-beta = Transforming growth factor-beta ; Çocuk hastalıkları = Child diseases ; Çocuklar = Children ; Ürinasyon = Urination ; Ürinasyon bozuklukları = Urination disorders

Özet:
Günümüzde işeme disfonksiyonu olan çocuk hastaların tedavisi için non-farmakolojik, farmakolojik ve invaziv tedavi yöntemleri uygulanmakta, bu hastaların tanı ve takibinde de non-invaziv ve invaziv yöntemler kullanılmaktadır. Aynı zamanda yeni tanı, tedavi ve takip yöntemlerinin arayışı sürmektedir. Medikal tedaviye dirençli olgularda perkütan posterior tibial sinir stimülasyonu (PPTSS) bu hastalarda önerilen tedavi yöntemlerinden biridir. Literatürde tanı ve takip amaçlı idrar biyobelirteçlerinin rolünü göstermeye yönelik yapılmış ve NGF (Sinir büyüme faktörü), TGF-beta 1 (Transforme edici büyüme faktörü-beta 1), TIMP-2'nin (Metalloproteinazların doku inhibitörü 2) potansiyel yararlarını ortaya koymuş olan az sayıda çalışma mevcuttur. Bu nedenlerle işeme disfonksiyonlu çocuk hastalarda daha az invaziv ve dolayısıyla daha çok tolere edilebilir bir yöntem olan transkütanöz posterior tibial sinir stimülasyonunun (TPTSS) tedavide etkinliğini, idrar biyobelirteçlerinin (NGF, TGF-beta 1, TIMP-2) tanı ve takipte rolünü göstermek amaçlı prospektif, randomize, kontrollü bir çalışma planlanmıştır. Bu amaçla 01.2018-09.2018 tarihleri arasında kliniğimize başvuran medikal tedaviye dirençli ve yan etki nedeniyle tedaviyi bırakmış olan 6-15 yaş arası çocuk hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalar, kapalı zarf yöntemiyle test (N=20) ve sham (N=10) gruplarına ayrılıp test grubuna 12 hafta, haftada 1 kez, 30 dakikalık seanslarla, belli doz aralıklarında uyarı vererek TPTSS tedavisi uygulanmış ve sham grubuna da uyaran verilmeden aynı prosedür uygulanmıştır. Her iki gruba tedavi öncesi ve sonrasında idrar biyobelirteçleri, işeme bozukluğu semptom skoru (İBSS), işeme günlüğü, ürodinami veya üroflovmetri testleri uygulandı. Bunun dışında idrar şikayetleri açısından sağlıklı 14 çocukta bir defaya mahsus İBSS ve idrar biyobelirteçleri bakıldı. Test grubunda tedavi sonrasında sıkışma sıklığı (p<0,001), gündüz inkontinans epizotları (p<0,006), genel İBSS skorları (p<0,001), gündüz İBSS skorları (p<0,001) ve hayat kalitesi skorunda (p=0,019) anlamlı azalma gözlendi. Sham grubunda da genel İBSS skorları (p=0,007), gündüz İBSS skorları (p=0,005) ve hayat kalitesi skorlarında (p=0,040) anlamlı azalma vardı. Tedaviden önce hasta ve sağlıklı grupta bakılan NGF (p=0,199), TGF-beta 1 (p=0,480), TIMP-2 (p=0,940) düzeyleri arasında fark yoktu. Tedavi başı ve sonunda test grubunda NGF, TGF-beta 1, TIMP-2 (sırasıyla p=0,250; 0,850; 0,460) ve sham grubunda NGF, TGF-beta 1, TIMP-2 (sırasıyla p=0,580; 0,580; 0,650) biyobelirteç düzeyi değişimi anlamlı değildi. Çalışmada TPTSS tedavisinin işeme disfonksiyonu olan çocuk hastalarda bazı parametrelerde anlamlı düzelme sağladığı gözlemlendi. Bu bulgular, standart medikal tedaviye cevap vermeyen çocuk hasta grubunda TPTSS'nin yeri olduğunu desteklemektedir. Bahsi geçen hasta grubunda fayda özellikle gündüz semptomlarında görülmektedir. Bu konuda daha fazla hasta sayısı ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır. Bizim bulgularımıza göre idrar biyobelirteçleri (NGF, TGF-beta1, TIMP-2) bu grup hastaların tanı ve takibinde katkı sağlamamaktadır.

Anahtar Kelimeler: İşeme Disfonksiyonu, Transkütanöz Posterior Tibial Sinir Stimülasyonu, İdrar Biyobelirteçleri, Sinir Büyüme Faktörü (NGF), Transforme Edici Büyüme Faktörü-Beta 1 (TGF-beta
1), Metalloproteinazların Doku İnhibitörü 2 (TIMP-2).

Abstract:
Non-pharmacological, pharmacological and invasive treatment methods are used for the treatment of children with voiding dysfunction and non-invasive and invasive methods are used in the diagnosis and follow-up of these patients. At the same time, the search for new diagnostic, treatment and follow-up methods continues. Percutaneous posterior tibial nerve stimulation (PPTNS) is one of the recommended treatment modalities in these patients. There are few studies in the literature to show the role of urine biomarkers in diagnosis and follow-up. Few studies have shown the potential benefits of NGF (nerve growth factor), TGF-beta 1 (transforming growth factor-beta 1), TIMP-2 (tissue inhibitor of metalloproteinases 2). Thus a prospective randomized, controlled study was planned to demonstrate the efficacy of transcutaneous posterior tibial nerve stimulation (TPTNS), which is a less invasive and therefore more tolerable method and to assess the role of urinary biomarkers (NGF, TGF-beta 1, TIMP-2) in the diagnosis and follow-up of children with voiding dysfunction. For this purpose, children between 6-15 years old who stopped treatment due to side effects and who were resistant to medical treatment between 01.2018-09.2018 were included to our study. Patients were divided into two goups; test (N=20) and sham (N=10) group by closed envelope method. TPTNS therapy was applied to the test group for 12 weeks, in 30 minute sessions once a week by stimulation given at certain dose intervals. The same procedure was applied to the sham group without any stimulation. Urine biomarkers, dysfunctional voiding and incontinence scoring system (DVISS), voiding diary, urodynamic or uroflowmetry tests were applied to both groups before and after treatment. In addition, to 14 healthy children without urinary complaints DVISS scores and urine biomarkers were evaluated for control group. In the test group, the frequency of urgency after treatment (p < 0.001), daytime incontinence episodes (p < 0.006), general DVISS scores (p < 0.001), daytime DVISS scores (p < 0.001) and quality of life score (p = 0.019) were significantly decreased. There were also significant decreases in general DVISS scores (p = 0.007), daytime DVISS scores (p = 0.005) and quality of life scores (p = 0.040) in the sham group. There was no difference between NGF (p = 0.199), TGF-beta 1 (p = 0.480), and TIMP-2 (p = 0.940) levels of patient and healthy volunteers group before treatment. Neither the NGF, TGF-beta 1, TIMP-2 levels in the test group (p = 0.250; 0.850; 0.460, respectively) nor the NGF, TGF-beta 1, TIMP-2 levels in the sham group (p = 0.580; 0.580; 0.650, respectively) changed significantly with the treatment. In our study, it was observed that TPTNS treatment provides significant improvement in some parameters of pediatric patients with voiding dysfunction. These findings support that TPTNS has a role in the treatment of pediatric patient group who does not respond to standard medical treatment. The benefit of TPTNS to the aforementioned patient group is observed especially in daytime symptoms. Further studies with greater number of patients are needed on this issue. According to our findings, urine biomarkers (NGF, TGF-beta1, TIMP-2) are not useful for diagnosis and follow-up of these patients.

Keywords:Voiding Dysfunction, Transcutaneous Posterior Tibial Nerve Stimulation, Urine Biomarkers, Nerve Growth Factor (NGF), Transforming Growth Factor-beta 1 (TGF-beta 1), Tissue İnhibitor of Metalloproteinases 2 (TIMP-2).