İskemik kalp hastalığı olan ve nonkardiyak elektif cerrahi planlanan hastalarda profilaktik beta-adrenerjik bloker ve nitrogliserin uygulamasının perioperatif miyokardiyal iskemi üzerine etkisi
The effect on perioperative myocardial ischemia of prophylactic blocker and nitroglyserine on patient with ischemic heart disease under going on cardiac elective surgery
Yazar: SAFİNAZ TAVAS KARABAYIRLI
Danışman: PROF.DR. OYA ÖZATAMER
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2002
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
ÖZET Çalışmamız Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi ameliyathanesinde ve postoperatif yoğun bakım ünitelerinde koroner arter hastalığı olan ve elektif cerrahi geçirmesi planlanan 50 hasta üzerinde yapılmıştır. Çalışmamızda koroner arter hastalığı olan ve elektif cerrahi geçirecek hastalarda perioperatif miyokardiyal iskemi gelişimi açısından profilaktik B adrenerjik reseptör bloken ve nitrogliserin uygulamalarını kontrollü ve randomize olarak karşılaştırmayı amaçladık. Peroperatif değerlendimede koroner arter hastalığı olduğu bilinen ve elektif cerrahiye alınması planlanan hastalar, randomize olarak profilaktik ilaç uygulanmayan kontrol grubu (Grup K), profilaktik P adrenerjik bloker grubu (Grup BB) ve profilaktik nitrogliserin grubu (Grup NTG) olarak 3 gruba ayrıldı. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar intramüsküler 0.5 mg atropin ve 25 mg petidin ile premedikasyon yapıldıktan sonra operasyon odasına alındı. EKG, pulse oksimetre ve invaziv kan basıncı monitorizasyonu yapıldı ve 24 saatlik ST analizi takibini sağlamak amacı ile Holter kayıt cihazı bağlandı. Hastalara plasebo kontrollü olarak profilaktik Grup BB'e ilaca karşı kontrendikasyon yoksa anestezi indüksiyonundan 30 dakika önce lOmg metaprolol 5 dakika ara ile bölünmüş iki doz halinde intravenöz yavaş enjeksiyonla uygulandı ve uygulamadan 15 dakika sonra oral yoldan 50mg kontrollü salınan tablet formu verildi. Grup NTG'ye ise anestezi indüksiyonundan önce 0.3 (ig/kg/dakika nitrogliserin infüzyonuna başlandı ve kalp hızı ve sistolik arter basıncı normal değerlerinden %20 sapmadığı sürece 0.9-1ug/kg/dakikaya yükseltilerek devam edildi. Anestezi indüksiyonu tüm gruplarda, intravenöz 7mg/kg tiyopental ve lug/kg fentanyl ile sağlandı ve 0.1mg/kg vekuronyum eklenerek yeterli kas gevşemesi sağlandı ve endotrakeal entübasyon yapıldı. Anestezi idamesi de %50 O2 ve %50 azot protoksit ile % 1-1. 5 izofluran ile sağlandı. Grup NTG'ye operasyon süresince kan basıncı kontrolü ile 0.3-lu,g/kg/dakika nitrogliserin infüzyonuna devam edildi. Operasyon sırasında ve sonrasında hemodinamik veriler takip edildi. Hastalardan operasyon öncesi, operasyon başlangıcının 8. ve 24. saatlerinde kan alınarak, serum kardiyak markır (CK-MB ve troponin I) düzeyleri tespit edildi. Postoperatif 24. saat sonunda Holter kaydı sonlandırılarak preoperatif, intraoperatif ve postoperatif dönemde aritmi, iskemi bulguları, ST-T değişiklikleri analizi, holter analiz programı uygulanmış bilgisayar aracılığı ile yapıldı. Holter analiz sonuçlarından, monitörizasyon süresi, analiz süresi, supraventriküler ve ventriküler ektopik atım olup 66olmadığı, ST değişikliği olup olmadığı saptandı. lmV'u ve 1 saniyeyi geçen ST elevasyonu ve depresyonu ST değişikliği olarak kabul edildi. Gruplar arasında operasyon başlangıcı ve süresince belirgin farklılık olmamakla birlikte, grup BB'de ekstübasyon, l.saat ve 24.saatlerde ölçülen kalp atım hızı diğer gruplara göre anlamlı olarak düşük saptandı. Tüm gruplarda kalp atım hızı genelde 80- 60/dk seyretmiş olup, diğer gruplarla aralarında anlamlı bir farklılık olamamasına rağmen grup BB'de kalp atım hızının daha düşük olduğu gözlendi. Ortalama arter basınçları değerlendirildiğinde ise başlangıçta grup BB'de daha yüksek olmasına rağmen profilaktik P bloker uygulamasından sonra diğer gruplarla değişik zamanlarda yapılan ölçümlerde anlamlı fark saptanmadı. Grup NTG'de ise ekstübasyon sırasında diğer gruplara göre ortalama arter basıncında yükselme gözlendi. Hastaların Holter analizleri değerlendirildiğinde ise, ST değişikliği görülme oram gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmamasına rağmen, grupK'da%50 ile diğer gruplara göre (grupBB'de %21.4 ve grupNTG'de %37.5) daha yüksek olarak bulundu. Preoperatif dönemde analiz sonuçlarımıza göre hiçbir hastada ST değişikliği tespit edilmedi. İntraopaeratif dönemde ise grupK'da hiçbir hastada ST değişikliği tespit edilmezken grupBB'de bir hastada operasyonun 70 dakikasında başlayan ve 30 dakika süren ST değişikliği, grupNTG'de ise iki hastada operasyonun 10. ve 20. dakikasında başlayan ve 10 dakika süren ST değişikliği tespit edildi. Çalışmaya alınan tüm hastalar göz önüne alındığında ise postoperatif dönemde en fazla öğleden sonraki zaman diliminde miyokardiyal iskemi geliştiği görüldü. Postoperatif dönemde ise Holter analizi sonucu ST depresyon sayısı, postoperatif maksimum ve minumum ST elevasyon ve depresyon süresi açısından yapılan değerlendirmede grupBB ve grup NTG'de grup K'ya göre daha düşük değerler saptanmasına rağmen bu farklılık da istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Çalışmaya alınan hastalarda, CK-MB düzeylerinde belirgin olarak yükselmeler, troponin I düzeylerinde referans değerleri geçen ancak miyokardiyal infarktüs tanısı koyduracak düzeyde olmayan yükselmeler tespit edildi. Ancak ST değişikliği gelişimi açısında değerlendirildiğinde troponin Fnın miyokardiyal iskemiye CK-MB'den daha sensitif olduğu saptandı. İskemi geliştiği tespit edilen hastalarda, İskemi gelişimi sırasında kalp hızında da artışlar olduğu saptandı. Çalışmaya alınan hiçbir hastada kısa dönemde akut Mİ, KKY gibi ciddi düzeyde kardiyak komplikasyon gelişmedi. Ancak gene Holter analiz sonuçlarına göre grup NTG'de ventriküler ve atriyal ekstrasistol gelişiminin anlamlı olarak daha yüksek olduğu tespit edildi. 67Sonuç olarak; biz bu çalışmamızda; perioperatif miyokardiyal iskemi ve buna bağlı komplikasyonları azaltmak amacı ile kullandğımız metaprololün, perioperatif miyokardiyal iskemi gelişme yüzdesini kontrol ve nitrogliserin grubuna göre düşürdüğünü tespit ettik. Elde ettiğimiz verilerle çalışmaya dahil edilen hasta sayımızın az olmasına ve istatistiksel olarak anlamlı sonuç elde edemememize rağmen perioperatif dönemde B bloker kullanımının uygun hastalarda yararlı olacağı kanısına vardık. 68

Abstract: