Ultrasonografi ile üç ayrı noktadan ölçülen epiglot derinliğinin zor laringoskopiyi öngörme gücü: Prospektif klinik çalışma
Assessment of epiglottic depth at three different points with ultrasound in predicting difficult laryngoscopy: A prospective clinical study.
Yazar: ÇAĞDAŞ SAVRAN
Danışman: PROF. DR. ÖZGE KÖNER
Yeditepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Amaç: Çalışmamızın amacı, genel anestezi altında elektif cerrahi yapılacak erişkin hastalarda preoperatif hava yolu ultrasonografisinin zor direkt laringoskopi ve entübasyonu öngörüp öngöremeyeceğini değerlendirmekti. Bu nedenle, zor laringoskopi ve entübasyonu öngörmek için hem klinik hem de ultrasonografik testleri değerlendirdik ve en duyarlı ultrasonografik parametreleri bulmaya çalıştık.


Gereç Yöntem: Genel anestezi altında elektif cerrahi planlanan 150 ASA 1-3 yetişkin hastanın hava yolu değerlendirmesi klinik ve ultrasonografi teknikleri ile yapıldı. Olguların cinsiyet, yaş, boy, vücut ağırlığı, vücut kitle indeksi (VKİ), tiromental mesafe, hiyomental mesafe, boyun hareketleri, insizörler arası mesafe, üst dudak ısırma testi sınıfı, modifiye Mallampati skoru, Cormack – Lehane sınıflaması verileri kayıt edildi. Ultrasonografi ile ciltle hiyoid kemik arası mesafe, parasagittal planda üç noktadan ciltten epiglot derinliği, dil kökü derinliği, dil alanı, dil hacmi, nötral ve boyun ekstansiyondayken hiyomental mesafe verileri ölçüldü. Elde edilen ultrasonografi verileri ile klinik havayolu testleri zor (Grup D) ve kolay (Grup E) arasında karşılaştırılarak aralarındaki ilişki incelendi. Gruplar arasındaki karşılaştırmalar Mann-Whitney U, Pearson Chi-Square ve Fisher's Exact testleri ile yapıldı. Bağımsız değişkenlerin, bağımlı değişkenler üzerindeki etkisinin ölçülmesinde çok değişkenli lojistik regresyon modellemesinden yararlanıldı. Ayrıca ROC (Receiver Operating Characteristic) analizi ile kesim noktası, duyarlılık ve özgüllük değerleri hesaplandı, p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular: Zor laringoskopi grubunda (Grup D) yaş ortalaması istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek (kolay 39,6 ± 15 ve zor 46,5 ± 12; p=0,002) ve obez hasta oranı anlamlı derecede daha fazlaydı (kolay %15 ve zor %41; p=0,007). Zor laringoskopi grubunda üst dudak ısırma testi sınıflaması II ve III olanların oranı (kolay %45 ve zor %91; p<0,001) anlamlı derecede daha yüksekti.  Zor laringoskopi tanısında en yüksek öngörüye sahip ultrasonografik havayolu değişkenlerinin hiyoid üst sınır seviyesinden ölçülen epiglot derinliği [AUC: 0,86; duyarlılık %91, özgüllük %68, doğruluk %73; eşik değer>24 mm], hiyoid üst sınır  / THM seviyesi epiglot derinlik oranı [AUC 0,86, duyarlılık %75, özgüllük %81, doğruluk %80; eşik değer>1,32 mm], hiyoid üst sınır seviyesinde epiglot derinliği / boyun çevresi oranı [AUC 0,84; duyarlılık %56; özgüllük %92; doğruluk %84; eşik değer >0,67]  ve hiyoid üst sınır / alt sınır epiglot derinlik oranı [AUC 0,82; duyarlılık %84; özgüllük %66; doğruluk %70; eşik değer >1,08] olduğu saptandı. Klinik ve ultrasonografik havayolu değişkenlerinin dahil edildiği ve zor laringoskopi ayırıcı tanısında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde ilişkili olan, 4 adet bağımsız faktör belirlenmiştir. Regresyon analizi sonuçlarına göre, model belirleme katsayısı R2(Nagelkerke)=0.53'tür. Buna göre bağımlı değişkendeki varyansın %53'ünün bağımsız değişkenler tarafından açıklandığı bulunmuş ve modelin %95 güven düzeyinde anlamlı olduğu belirlenmiştir. 

Sonuç: Çalışmamızda, USG ile parasagital planda 3 ayrı noktadan değerlendirilen cilt-epiglot arası mesafenin zor laringoskopiyi güçlü biçimde öngördüğünü gösterdik. Hiyoid kemik üst sınır hizasından ölçülen epiglot derinliğinin, tüm ultrasonografik değerlendirmeler içinde zor laringoskopiyi en iyi gösteren yöntem olduğu görülmüştür. Zor laringoskopi ayırıcı tanısında klinik ve USG ölçümlerinden oluşturulan modelde 40 yaş üstü, yüksek-orta OSAS riski, hiyoid üst sınır epiglot derinliği, hiyoid üst sınır epiglot derinliği / alt sınır derinliği ve hiyoid üst sınır epiglot derinliği / THM seviyesi epiglot derinliği oranlarının en güçlü zor laringoskopi öngörüsüne sahip olduğu görülmüştür. 

Anahtar Kelimeler: havayolu ultrasonografisi, zor laringoskopi, zor havayolu, zor entübasyon, cilt-epiglot derinliği.

Abstract:
Objective: The aim of our study was to evaluate whether preoperative airway ultrasonography can predict difficult direct laryngoscopy and intubation in adult patients undergoing elective surgery under general anesthesia. Therefore we evaluated both clinical and ultrasonographic tests to predict difficult laryngoscopy and intubation and sought to find the most sentisitive ultrasonography measurements. 

Material and Methods: Airway assessment of 150 ASA 1-3 adult patients undergoing elective surgery under general anesthesia was evaluated by means of clinical and ultrasonography techniques. Demographic data, body mass index (BMI), thyromental distance, hyomental distance, neck movements, distance between incisors, upper lip bite test class, Mallampati score, Cormack-Lehane classification were recorded. The distance between the skin and hyoid bone, depth of epiglottis from the skin at three points in the parasagittal plane, thickness of the tongue root, tongue area and volume, neutral and hyomental distance were measured with ultrasonography. The obtained ultrasonography data and clinical airway assessment tests were compared among the difficult (Group D) and easy laryngoscopy groups (Group E) and the relationship between them was examined. Mann-Whitney U test, Pearson Chi-Square test and Fisher's Exact tests were used for the comparisons between groups. Multivariate logistic regression modeling was used to measure the effect of independent variables on dependent variables. In addition, cut-off, sensitivity and specificity values were calculated by ROC (Receiver Operating Characteristic) analysis, p<0,05 was considered statistically significant.

Results: Patients in group D were older (easy 39,6 ± 15, difficult 46,5 ± 12; p=0,002) and the incidence of patients with high body mass index were higher compared to group E (easy %15 vs. difficult %41; p=0,007). The incidence of patients with high grade upper lip bite test (grade 2-3) (easy %45 vs. difficult %91; p<0,001) was significantly higher in group D. The most predictive ultrasonography measurement was epiglottis depth measured at the upper hyoid border [AUC 0,86 sensitivity %91, specificity %68, cut-off>24 mm], ratio of  epiglottis depth at upper hyoid border  / thyrohyoid membrane level [AUC 0,86, sensitivity %75, specificity %81, cut-off>1,32 mm], ratio of epiglottis depth at upper hyoid border / neck circumference [AUC 0,84; sensitivity %56; specificity %92; cut-off  >0,67]  and ratio of epiglottis depth at upper hyoid border / lower hyoid border [AUC 0,82; sensitivity %84; specificity %66, cut-off >1,08]. Four independent clinical and ultrasonograpy variables were found to be correlated with difficult laryngoscopy. According to regression analysis, model identification coefficient were R2 (Nagelkerke) = 0.53, which means that 53% of the dependent variable variance could be explained by independent variables. Our model was found to be reliable at confidence interval of 95%.

Conclusion: Our study shows that epiglottis depth from the skin evaluated at 3 different levels is a valid criterion in predicting difficult laryngoscopy. Epiglottis depth measured at the level of upper hyoid border was found to be the most sensitive ultrasonography method in predicting difficult laryngoscopy. Clinical and ultrasonography based airway evaluation model revealed that patients over 40 years of age, with moderate and high risk of OSAS, epiglottis depth measured at the upper hyoid border, ratio of epiglottis depth at upper hyoid border / lower hyoid border, ratio of epiglottis depth at upper hyoid border / thyrohyoid membrane level were the most predictive parameters to predict difficult laryngoscopy.


Key-words: airway ultrasound, difficult laryngoscopy, difficult airway, difficult intubation, skin-epiglottis depth.