Periton diyalizi hastalarında peritoneal fosfor transportunu etkileyen faktörler
Factors effective on peritoneal phosphorus transport in peritoneal dialysis patients
Yazar: EGEMEN CEBECİ
Danışman: DOÇ. DR. SAVAŞ ÖZTÜRK
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Nefroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2014
Konu: Nefroloji = Nephrology

Özet:
Son dönem böbrek yetmezliğine (SDBY) giren ve renal replasman tedavisine ihtiyaç duyan kronik böbrek hastalarında diyaliz yöntemlerine rağmen problem olmaya devam eden hiperfosfatemi, hem hemodiyaliz hem de periton diyalizi (PD) hastalarında morbidite ve mortalitenin ana belirteçlerindendir. PD'de, standart peritoneal eşitlenme testinde (PET) rutin olarak peritoneal fosfor klirensi ve peritoneal fosfor geçirgenliği ölçülmemektedir. Peritoneal kreatinin klirensinin peritoneal fosfor klirensi için ne kadar yeterli bir ölçüt olabileceği konusu tartışmalıdır. Ayrıca erişkin PD hastalarında peritoneal geçirgenliğin veya rejim değişikliğinin peritoneal fosfor klirensi üzerine etkisi incelenmemiştir. Biz de çalışmamızda periton diyalizi ünitemizde takip edilen en az bir yıldır tedavi alan erişkin PD hastalarında peritoneal fosfor klirensi ve peritoneal fosfor geçirgenliği ile peritoneal membran transport tipi ve periton rejimi değişimleri ile arasındaki ilişkiyi araştırdık. 133 PD hastasından 71 hasta çalışmaya alındı. Ard arda 2 PET verileri ve eş zamanlı alınan kan sonuçları incelendi. PET sırasında diyalizat ve kan fosfor düzeyleri ve peritoneal fosfor klirenslerine de bakıldı. Her iki PET'de de peritoneal fosfor klirensi peritoneal kreatinin klirensi ile pozitif korele saptandı. PD rejim değişikliği olan hastalarla olmayan hastalar arasında genel olarak peritoneal geçirgenlikler konusunda belirgin bir fark saptanmadı. Öte yandan çalışmamızda daha büyük molekül olan kreatinine oranla daha küçük molekül olan fosforun klirensi daha düşük saptandı. Ayrıca her iki PET'de de çok değişkenli analiz yapıldığında peritoneal fosfor geçirgenliği (D/P fosfor 4.saat), peritoneal fosfor klirensinin bağımsız bir belirleyicisi olarak saptandı. Aynı analizde periton zarının kreatinin geçirgenliğinin peritoneal fosfor klirensinde anlamlı etkide bulunmamış olması, PD hastalardaki fosfor atılımını değerlendirmede rutin olarak fosfor klirensinin de ölçülmesi gerekebileceğini düşündürmüştür. Her iki PET testinin bu çok değişkenli analizinde de peritoneal fosfor klirensini etkileyen parametrelerin D/P fosfor değeri dışında, diyalizat volümü ve PD modalitesi (SAPD lehine) çıkması, buna karşın yaş, cins, TVS, anüri varlığı veya yokluğu, serum fosforu, nPNR ve kreatinin geçirgenliğinin olmaması bu görüşümüzü destekler niteliktedir. Ancak D/P fosfor değerinin hem hasta hem de teknik sağkalımdaki gücünü araştıracak çalışmalara ihtiyaç vardır. Bizim çalışmamızda diyalizat volümü ile peritoneal fosfor klirensi arasında bulduğumuz ilişki, daha önce de bildirildiği üzere, fosfor klirensinde yüksek diyalizat volümü kullanılan SAPD ve SSPD hastalarındaki fosfor klirenslerindeki yüksekliği açıklayabileceği görüşüyle uyumludur. Ancak bizim çalışmamızda çok değişkenli analizde diyalizat volümü yanında hastanın PD modalitesinin de (SAPD lehine) fosfor klirensinde volümden bağımsız olarak etkili olduğu saptanmıştır. Bu durumumda SAPD'de diyalizatın periton ile temas süresinin uzun olması ile ilişkili olabilir. 
Sonuçta peritoneal fosfor klirensi; esas olarak peritoneal fosfor geçirgenliği, diyalizat volümü ve diyalizat değişim süresinden etkilenmektedir.PD hastalarında peritoneal fosfor klirensini göstermede küçük üremik toksinler olan üre ve kreatinin klirensleri yeterli olamayabilir. PET testi sırasında rutin olarak fosfor geçirgenliği ve fosfor klirensinin bakılması, PD hastalarının değerlendirilmesinde ek katkı sağlayabilir. PD hastalarında peritoneal fosfor geçirgenliğinin değişimi, serum fosforu ile ilişkisi ve hasta surveyansındaki etkinliğini göstermek için uzun vadeli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Hyperphosphatemia, which continues to be a problem despite dialysis regimens in patients with end-stage renal disease (ESRD) and need of renal replacement therapy, is a major predictor of morbidity and mortality in both hemodialysis and peritoneal dialysis (PD) patients. In PD, peritoneal phosphorus clearance and peritoneal phosphorus permeability are not routinely measured in the standard peritoneal equalization test (PET). The avaiability of peritoneal creatinine clearance whether can be a measure of peritoneal phosphorus clearance is controversial. In addition, the effect of peritoneal permeability or modality change on peritoneal phosphorus clearance in adult PD patients has not been studied yet. In our study, we investigated the relationship between peritoneal phosphorus clearance and peritoneal phosphorus permeability and peritoneal membrane transport type and peritoneal modality changes in adult PD patients who were treated in our peritoneal dialysis unit for at least one year. 71 out of 133 PD patients were included in the study. 2 consecutive PET data and blood results were analyzed concurrently. Dialysate and blood phosphorus levels and peritoneal phosphorus clearances were also evaluated during PET. Peritoneal phosphorus clearance was positively correlated with peritoneal creatinine clearance in both PET. There was no significant difference in peritoneal permeability between patients with PD regimen and those without PD. On the other hand, the clearance of phosphorus, smaller molecule, was lower than that of creatine, which is a larger molecule. In addition, peritoneal phosphorus permeability (D / P phosphorus 4th hour) was determined as an independent predictor of peritoneal phosphorus clearance when multivariate analysis was performed on both PET. In the same analysis, the creatinine permeability of the peritoneal membrane did not have a significant effect on peritoneal phosphorus clearance, suggesting that it may be necessary to routinely measure phosphorus clearance in the evaluation of phosphorus excretion in PD patients. In this multivariate analysis of both PET tests, it was found that the parameters affecting peritoneal phosphorus clearance increased in dialysate volume and PD modality (in favor of SAPD) other than D / P phosphorus value, whereas age, sex, total body fluid, presence or absence of anuria, serum phosphorus, nPNR and the lack of creatinine permeability supports our idea. However there is need of more study evaluating the power of D/P phosphorus level both in patient and technical survival. In our study, we found that the relationship between dialysate volume and peritoneal phosphorus clearance is consistent with the view that it may explain the increase in phosphorus clearance in SAPD and SSPD patients using high dialysate volume in phosphorus clearance. However, in our study, multivariate analysis showed that PD modality (in favor of SAPD) of the patient as well as dialysate volume had an effect on phosphorus clearance independent of volume. In this case, it may be related to the prolonged exposure time of the dialysate with peritoneum in CAPD.
As a result, peritoneal phosphorus clearance is mainly affected by peritoneal phosphorus permeability, dialysate volume and dialysate change time.Urea and creatinine clearances, which are small uremic toxins, may not be sufficient to show peritoneal phosphorus clearance in PD patients. Routine examination of phosphorus permeability and phosphorus clearance during PET testing may provide additional contribution to the assessment of PD patients. Long-term studies are needed to demonstrate the change in peritoneal phosphorus permeability, its relationship with serum phosphorus and its effectiveness in patient surveillance in PD patients.