Yapay Solunum Altında ETCO2 Değişikliklerinin Sıvı Yanıtını Öngörmedeki Gücü
The power of ETCO2 changes in predicting fluid responsiveness under mechanical ventilation
Yazar: İSMAİL ARSLAN
Danışman: PROF. DR. ALİ EMRE ÇAMCI
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Amaç: Elektif cerrahi planlanan ve  yapay solunum altındaki hastalarda anestezi  indüksiyonunu takiben yapılacak bacak kaldırma testi (PBK) ile  sıvıyanıtı araştırmak; test sonrası 250 ml 15 dakikalık sıvı yüklemesi (VE)(mini-fluid challenge test ile sıvı yanıtı doğrulamaktır. Bunun yanı sıra ise eş zamanlı olarak izlenen ve kaydedilen ETCO2 basıncı değişikliklerinin PLR ve VE sonrası değişimine bakılarak   ETCO2 değişiminin (delta ETCO2) sıvı yanıtı öngörmede kullanılan bu iki testle uyumunu araştırmaktır. 
Gereç ve Yöntem: Etik kuruldan onay alınıp, hastalardan da onam alındıktan sonra 38 operasyonda çalışma uygulandı. Hastaların ETCO2 değeri, dakika nabız sayısı, ortalama arter basıncı (OAB), stroke volum (SV), stroke volüm indeks (SVI), kardiyak output (CO), kardiyak indeks (CI) değerleri genel anestezi indüksiyonu sonrası, PBK uygulanıp 90 saniye bekledikten sonra ve takibinde 250 cc kristalloid sıvı bolusu sonucunda kaydedilmiştir. Sıvı bolusu uygulaması sonrası atım hacminde %15 ve daha fazla artış olan hastalar sıvı yanıtlı olarak gruplandırıldı. PBK ve sıvı bolusu sonrası veriler arasında korelasyon bulunup bulunmadığı araştırıldı.
Bulgular: Pasif Bacak Kaldırma testine göre sıvı yanıtı pozitif bulunan hasta sayısı 29 olup hastaların %76'sı SYPBK grubunda toplanmıştır. Bu hastalarda bazal ölçümde  (T0)  SV 51,24±4,29 ml/vuru iken PBK sonrası (T1)  66,83±5,17 ml/m2 /vuru olarak gerçekleşmiştir. Bu değişim % 15.59 ± 3.05 olup sıvı yanıtının objektif bir göstergesidir. Bu değerlere bakıldığında PBK ile sıvı yanıtını gösteren SV değerlerine sıvı yüklemesi sonrası da ulaşıldığı görülmektedir. (T0'a göre p<0.0tartışma). Tüm bu ölçüm zamanlarında (bazal:T0; PBKsonu:T1 ve sıvı yükleme sonu:T2) sıvı yanıtı pozitif olan 29 hastada ETCO2 basıncı değerlerine ve değişimine bakıldığında şu bulgular saptanmıştır. PBK'ya göre sıvı yanıtı varlığı kabul edilen hastaların 23'ünde ETCO2 değişimi de PBK ile paralel değişim göstermiştir.  15 hasta ise ETCO2 değerleri açısından PBK ve sıvı yükleme testleri ile herhangi bir değişiklik göstermemiştir. Bu 15 hastanın içinde aslında sıvıya yanıtlı olduğu PBK ve sıvı yükleme ile ortaya konan 6 hasta ETCO2 değişimi açısından bu yanıtı gösterememiştir ve bir anlamda "yalancı negatif" sonuç vermiştir.
Bu durumda SYETCO2 grubu 23 hastadan oluşmaktadır ve bu hastaların bazal ETCO2 değeri 37,7±5,8 mmHg iken PBK sonrası 41,9±5,9 mmHg, sıvı yükleme sonrası ise 36,2±3,2 mmHg olarak saptanmıştır. Kalan 15 hastalık grupta ETCO2 değerleri ise sırasıyla 37,67±2,26 mmHg, 37,4 ±2,2 mmHg ve 36,2±2,1 mmHg olarak saptanmıştır. Buna göre PBK ile sıvı yanıtı alınmayan hastalarda ETCO2 değerleri de her üç ölçüm zamanında benzer seyretmiş; sıvı yanıtı olan hastalarda ise ETCO2 PBK sonrası anlamlı olarak yükselirken (3,24±2,12 mmHg), sıvı yüklemesi sonrası herhangi bir yükselme görülmemiştir. T0 ile T1 ölçüm zamanında yaklaşık 3 mmHg olarak saptanan ΔETCO2 değeri sıvı yanıtı varlığının bir göstergesi olarak değerlendirilmiştir. İntraoperatif dönemde diğer ölçüm zamanlarında ise ETCO2 değerleri sıvı yanıtlı veya yanıtsız hastalar açısından benzer profilde devam etmiştir. 

Sonuç: Çalışmamız, ölçülen ETCO2 değerinin, PLR manevrası ile indüklenen kardiyak debi değişiklikleri ile ilişkili olduğunu göstermektedir. PLR testi uygulamasında, esas sıvı yanıtlılığını tahmin edebilmek için stroke volümde ve kardiyak output'ta meydana gelecek değişiklikler ölçülmelidir. Ancak bu durum kardiyak output ölçüm cihazları mevcut olmadığında ETCO2 artışı gözlemlenerek invaziv olmayan bir şekilde başarılabilir. Çalışmamızda, PLR manevrası sonrası ETCO2'nin takibi, genel anestezi altında baş-boyun cerrahisi geçiren hastalardaki sıvı yanıtını (veya yanıtsızlığını) değerlendirmek için yatak başında, invaziv olmayan ve kolay uygulanabilen bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak, sıvı yanıtlılığını göstermede ETCO2 değeri takibi altın standart bir parametre olmadığı için, daha fazla örneklem sayısına ve randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Sıvı yanıtı, end tidal karbondioksit, mekanik ventilasyon

Abstract:
Amaç: Elektif cerrahi planlanan ve  yapay solunum altındaki hastalarda anestezi  indüksiyonunu takiben yapılacak bacak kaldırma testi (PBK) ile  sıvıyanıtı araştırmak; test sonrası 250 ml 15 dakikalık sıvı yüklemesi (VE)(mini-fluid challenge test ile sıvı yanıtı doğrulamaktır. Bunun yanı sıra ise eş zamanlı olarak izlenen ve kaydedilen ETCO2 basıncı değişikliklerinin PLR ve VE sonrası değişimine bakılarak   ETCO2 değişiminin (delta ETCO2) sıvı yanıtı öngörmede kullanılan bu iki testle uyumunu araştırmaktır. 
Gereç ve Yöntem: Etik kuruldan onay alınıp, hastalardan da onam alındıktan sonra 38 operasyonda çalışma uygulandı. Hastaların ETCO2 değeri, dakika nabız sayısı, ortalama arter basıncı (OAB), stroke volum (SV), stroke volüm indeks (SVI), kardiyak output (CO), kardiyak indeks (CI) değerleri genel anestezi indüksiyonu sonrası, PBK uygulanıp 90 saniye bekledikten sonra ve takibinde 250 cc kristalloid sıvı bolusu sonucunda kaydedilmiştir. Sıvı bolusu uygulaması sonrası atım hacminde %15 ve daha fazla artış olan hastalar sıvı yanıtlı olarak gruplandırıldı. PBK ve sıvı bolusu sonrası veriler arasında korelasyon bulunup bulunmadığı araştırıldı.
Bulgular: Pasif Bacak Kaldırma testine göre sıvı yanıtı pozitif bulunan hasta sayısı 29 olup hastaların %76'sı SYPBK grubunda toplanmıştır. Bu hastalarda bazal ölçümde  (T0)  SV 51,24±4,29 ml/vuru iken PBK sonrası (T1)  66,83±5,17 ml/m2 /vuru olarak gerçekleşmiştir. Bu değişim % 15.59 ± 3.05 olup sıvı yanıtının objektif bir göstergesidir. Bu değerlere bakıldığında PBK ile sıvı yanıtını gösteren SV değerlerine sıvı yüklemesi sonrası da ulaşıldığı görülmektedir. (T0'a göre p<0.0tartışma). Tüm bu ölçüm zamanlarında (bazal:T0; PBKsonu:T1 ve sıvı yükleme sonu:T2) sıvı yanıtı pozitif olan 29 hastada ETCO2 basıncı değerlerine ve değişimine bakıldığında şu bulgular saptanmıştır. PBK'ya göre sıvı yanıtı varlığı kabul edilen hastaların 23'ünde ETCO2 değişimi de PBK ile paralel değişim göstermiştir.  15 hasta ise ETCO2 değerleri açısından PBK ve sıvı yükleme testleri ile herhangi bir değişiklik göstermemiştir. Bu 15 hastanın içinde aslında sıvıya yanıtlı olduğu PBK ve sıvı yükleme ile ortaya konan 6 hasta ETCO2 değişimi açısından bu yanıtı gösterememiştir ve bir anlamda "yalancı negatif" sonuç vermiştir.
Bu durumda SYETCO2 grubu 23 hastadan oluşmaktadır ve bu hastaların bazal ETCO2 değeri 37,7±5,8 mmHg iken PBK sonrası 41,9±5,9 mmHg, sıvı yükleme sonrası ise 36,2±3,2 mmHg olarak saptanmıştır. Kalan 15 hastalık grupta ETCO2 değerleri ise sırasıyla 37,67±2,26 mmHg, 37,4 ±2,2 mmHg ve 36,2±2,1 mmHg olarak saptanmıştır. Buna göre PBK ile sıvı yanıtı alınmayan hastalarda ETCO2 değerleri de her üç ölçüm zamanında benzer seyretmiş; sıvı yanıtı olan hastalarda ise ETCO2 PBK sonrası anlamlı olarak yükselirken (3,24±2,12 mmHg), sıvı yüklemesi sonrası herhangi bir yükselme görülmemiştir. T0 ile T1 ölçüm zamanında yaklaşık 3 mmHg olarak saptanan ΔETCO2 değeri sıvı yanıtı varlığının bir göstergesi olarak değerlendirilmiştir. İntraoperatif dönemde diğer ölçüm zamanlarında ise ETCO2 değerleri sıvı yanıtlı veya yanıtsız hastalar açısından benzer profilde devam etmiştir. 

Sonuç: Çalışmamız, ölçülen ETCO2 değerinin, PLR manevrası ile indüklenen kardiyak debi değişiklikleri ile ilişkili olduğunu göstermektedir. PLR testi uygulamasında, esas sıvı yanıtlılığını tahmin edebilmek için stroke volümde ve kardiyak output'ta meydana gelecek değişiklikler ölçülmelidir. Ancak bu durum kardiyak output ölçüm cihazları mevcut olmadığında ETCO2 artışı gözlemlenerek invaziv olmayan bir şekilde başarılabilir. Çalışmamızda, PLR manevrası sonrası ETCO2'nin takibi, genel anestezi altında baş-boyun cerrahisi geçiren hastalardaki sıvı yanıtını (veya yanıtsızlığını) değerlendirmek için yatak başında, invaziv olmayan ve kolay uygulanabilen bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak, sıvı yanıtlılığını göstermede ETCO2 değeri takibi altın standart bir parametre olmadığı için, daha fazla örneklem sayısına ve randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Sıvı yanıtı, end tidal karbondioksit, mekanik ventilasyon