Akut gastrointestinal sistem kanamalarında endoskopi ve kolonoskopinin etkinliği ve güvenilirliği
Efficacy and reliability of endoscopy and colonoscopy in acute gastrointestinal bleeding
Yazar: MERVE BATUR
Danışman: DOÇ. DR. MUSTAFA ÇELİK
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Endoskopi = Endoscopy ; Gastrointestinal hastalıklar = Gastrointestinal diseases ; Gastrointestinal hemoraji = Gastrointestinal hemorrhage ; Güvenilirlik = Reliability ; Hemorajiler = Hemorrhage ; Kolonoskopi = Colonoscopy ; Komplikasyonlar = Complications

Özet:
Akut gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları erişkin acil servis başvurularının en sık nedenlerinden biri olarak karşımıza çıkmaktadır. GİS kanaması ön tanısıyla acil servise gelen hastaların yaklaşık %20-30'unda AGİS kanaması görülmekte iken daha sıklıkla görülen ÜGİS kanamaları ise 50-150/100000 erişkin/yıl oranında gözlenmekte olup mortalitesi %8-14 arasında seyretmektedir. Klasik yaklaşım olarak ÜGİS kanaması ile başvuran hastalarda hemodinamik stabilite sağlandıktan sonra ilk 24 saat içerisinde hem tanı hem de tedavi amacıyla ÜGİS endoskopisi yapılması önerilmektedir. Bu sayede rekürren kanamalar ile cerrahi müdahale gerekliliğinin azalacağı ve hastanede yatış süresinin kısalacağı öngörülmektedir. Bu çalışmada akut GİS kanaması ön tanısıyla acil servisten gastroenteroloji kliniğine danışılan hastalarda ÜGİS endoskopisi ve/veya kolonoskopinin etkinliği ve güvenilirliğini değerlendirmeyi amaçladık. Bu sayede kendi merkezimiz özelinde bu işlemlerin gerekliliği ve saptanır ise eksikliklerin giderilebileceğini düşünüyoruz. Ayrıca elde edilen veriler ışığında gereksiz endoskopik işlem sayısını azaltarak, hem maliyet hem de hastalara gereksiz işlem riskinin yüklenmesinin önüne geçilebileceğini düşünüyoruz.
Çalışmamızda, 2012-2017 yılları arasında Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi acil servisine başvuran, akut GİS kanaması ön tanısı ile gastroenteroloji konsültasyonu istenilerek erken endoskopi ve/veya kolonoskopi yapılan hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların anamnez notlarından yaş ve cinsiyet bilgileri ile antikoagülan, antiagregan ilaç kullanımları ve laboratuar sonuçları kaydedildi. GİS kanaması ön tanısı ile endoskopik işlem yapılan hastaların işlem tolerasyonu, komplikasyon gelişimi kayıt edildi. Bu hastalarda ayrıca kanama odağı tespit edilebilirliği ve kanamaya yönelik endoskopik girişim yapılıp yapılmadığı kaydedilerek işlemin etkinliği değerlendirildi. Kanama sebebi tespit edilen hastalarda en sık ÜGİS kanama ve AGİS kanama sebepleri ve bu hastalara kanamayı durdurmaya yönelik girişim yapılıp yapılmadığı değerlendirildi.
Bu çalışma, akut GİS kanaması ön tanısı ile gastroenteroloji kliniğine danışılan ve acil endoskopik işlem yapılan 520 hasta üzerinde retrospektif olarak yapıldı. Hastaların bilgileri hastane bilgi işlem kayıtlarından elde edildi. Hastaların yaş ortalaması 67,8±17,66 yıl olarak saptanmış olup 324' ü (%62,3) erkek cinsiyet, 196' sı (%37,7) kadın cinsiyetti. 463 hasta (%89) ÜGİS kanaması, 57 hasta (%11) ise AGİS kanaması ön tanısıyla danışıldı. Endoskopik işlem yapılan hastaların 369' unda (%71) aktif kanama saptanmazken 151' inde (%29) aktif kanama saptandı. Kanama olan hastalarda odak 125 (%82,7) hastada üst gastrointestinal sistemde iken 26 (%17,3) hastada alt gastrointestinal sistemdeydi. ÜGİS kanaması olan hastaların 108 tanesine (%71,5) kanamayı durdurmaya yönelik endoskopik girişim yapılmışken AGİS kanaması olan hastaların 2 tanesine (%7,7) kanamayı durdurmaya yönelik kolonoskopik girişim yapılmıştır. ÜGİS endoskopisi yapılan hastaların %91' inde işlem optimal iken kolonoskopi yapılan hastalarda bu oran %14,3 olarak saptandı. ÜGİS endoskopisi yapılan hastaların %45,9' unda, kolonoskopi yapılan hastaların ise %38,1' inde odak saptanabilmiştir. GİS kanaması nedeniyle danışılan hastalardan 228'i (%43,8) NSAİİ, asa, klopidogrel veya warfarinden en az birini kullanmaktaydı. İlaç kullanımı olan 228 hastadan 71 tanesinde (%31,1) aktif kanama saptanmışken ilaç kullanmayan 392 hastanın 80 tanesinde (%20,4) aktif kanama saptanmıştır. ÜGİS kanaması olan hastalarda en sık saptanan odaklar 57 hastada (%44,5) görülen peptik ülser ve 40 hastada (%31,3) görülen varislerdir. Varisiyel ÜGİS kanaması ile gelen hastalarda nonvarisiyel kanama ile gelen hastalara göre hgb, plt ve BUN/cre oranı anlamlı olarak daha düşük, INR değeri daha yüksek saptanmıştır. ÜGİS endoskopisi yapılan hastalarda malignite ve peptik ülser erkek hastalarda kadın hastalara göre anlamlı olarak farklı saptanmışken, variste istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.
Yaş ortalaması 67,8 olan 520 hastalamızın %62,3' ü erkek, %37,7' si kadın olarak bulunmuştu ve bu sonuçlar literatür ile uyumluydu. Akut GİS kanaması ön tanısıyla endoskopik işlem yapılan hastaların %48' inde kanama odağı olabilecek lezyon saptanırken kalan %52' lik kısımda aktif kanama bulgusu ve kanama odağı olabilecek lezyon saptanmadı. Bu durum bize her iki hastaladan birinde gereksiz endikasyon ile işlem yapılmış olabilir mi sorusunu akla getirdi. ÜGİS endoskopisi ile kanama odağı olabilecek odak saptanan hastaların 112 tanesine, kolonoskopik odak saptanan hastaların yalnızca 2 tanesine endoskopik girişim yapılmıştır. ÜGİS
kanamalarında endoskopik işlemler hem tanı hem de tedavide etkin ve güvenilirdir; ancak AGİS kanamalarında kanama sebeplerine veya yetersiz hazırlığa bağlı olarak yapılan işlemlerde odak saptama veya terapötik girişim oranı düşüktür. Akut GİS kanaması ile değerlendirilen hastalarda ÜGİS endoskopisi ve kolonoskopi arasında komplikasyon ve tolerasyon açısından fark olmamasına rağmen kolonoskopinin yeterliliğinin ÜGİS endoskopisine göre daha düşük olduğunu saptadık. Kolonoskopinin hazırlık gerektiren bir işlem olması ve acil şartlarda bu hazırlığın yapılamıyor olmasının bu farklılığı yarattığını düşündük. Bu sebeple AGİS kanaması ön planda düşünülen hastalarda mümkün oldukça optimal hazırlıkla işlem yapılmasının işlem başarısı, odak saptanması ve işlem etkinliğini arttıracağını, gereksiz işlem ve buna bağlı komplikasyonları azaltacağını düşünüyoruz.

Abstract:
Acute gastrointestinal (GI) bleeding is one of the most commonly encountered causes of adult emergency admissions. Lower GI bleeding (LGIB) accounts for approximately 20-30% of emergency admissions of patients with pre-diagnosis of GI bleeding, while incidence of upper GI bleeding (UGIB) is about 50-150/100,000 adults per year and its mortality ranges between 8-14%. The conventional approach to UGIB recommends ensuring hemodynamic stability of the patient, followed by performing upper GI endoscopy within the initial 24 hours for both diagnostic and treatment purposes, therefore predicting decreased need for surgical intervention for recurrent bleeding and shortened length of hospital stay. In this study, we aimed to evaluate the efficacy and reliability of upper GI endoscopy and/or colonoscopy in patients admitted to the emergency department with prediagnosis of acute GI bleeding. We believe we can determine the necessity and, if found, eliminate deficiencies of these procedures, especially in regards to our own center. We also believe, in light of our data, by decreasing the number of unnecessary endoscopic procedures, both the burdens of cost and the risk of patients undergoing unnecessary procedures can be prevented.
In this study, patients who were admitted to the Pamukkale University Faculty of Medicine, Department of Emergency Medicine between 2012-2017 who had gastrointestinal consultation with prediagnosis of acute GI bleeding and underwent early endoscopy and/or colonoscopy were retrospectively evaluated. Age and gender data as well as anticoagulant or antiaggregant use and laboratory results were accessed from patient records. Procedure tolerance and development of complications in patients who underwent endoscopy with prediagnosis of GI bleeding were recorded. Detection of bleeding focus and whether or not endoscopic intervention was performed for bleeding were also recorded and efficacy of the procedure was assessed. In patients in which cause of bleeding was detected, the most common causes of UGIB bleeding and LGIB bleeding and whether or not intervention to stop bleeding was performed in these patients were evaluated.
A total of 520 patients who underwent gastroenterology consultation for prediagnosis of acute GI bleeding and emergency endoscopic procedure were retrospectively evaluated. Patient information was obtained from the hospital's database. Mean patient age was 67.8±17.66 years; 324 (62.3%) patients were male and 196 (37.7%) patients were female. Of the 520 patients, 463 (89%) patients were consulted for UGIB prediagnosis and 57 (11%) for LGIB prediagnosis. Among the patients who underwent endoscopic procedure, active bleeding was not found in 369 (71%) while active bleeding was detected in 151 (29%) patients. In patients with bleeding, bleeding focus was in the upper GI in 125 patients(29%) and in the lower GI in 26 patients(17.3%). Endoscopic intervention to stop bleeding was performed in 108 (71.5%) patients with UGIB, while colonoscopic intervention to stop bleeding was performed in 2 (7.7%) patients with LGIB. Procedure was optimal in 91% of patients who underwent upper GI endoscopy and in 14.3% of patients who underwent colonoscopy. Bleeding focus was identified in 45.9% of patients who underwent upper GI endoscopy and 38.1% of patients who underwent colonoscopy. Of the patients consulted due to GI bleeding, 228 (43.8%) were using at least one NSAID, ASA, clopidogrel, or warfarin drug. Among these 228 patients using medication, active bleeding was detected in 71 (31.1%) while active bleeding was detected in 80 (20.4%) of the 392 patients who were not using medications. The most common bleeding foci of patients with UGIB were peptic ulcer (44.5%; n:57) and varices (31.3%; n:40) respectively. Patients with variceal UGIB had significantly lower hemoglobin, platelet, and BUN/cre and higher INR compared to patients with non-variceal bleeding. Among patients who underwent UGIB endoscopy, there was a significant difference between men and women in terms of malignancy and peptic ulcer, while there was no difference in rates of varices.
Mean age of the 520 patients was 67.8 years, in which 62.3% were male and 37.7% were female; these rates were consistent with the literature. Lesion which may be bleeding focus was detected in 48% of the patients who underwent endoscopic procedure with prediagnosis of acute GI bleeding, while active bleeding findings or lesion which may be bleeding focus was not detected in the remaining 52% of patients. This raised the question that unnecessary procedure may have been performed in one of every two patients. 
Endoscopic intervention was performed in 112 of the patients with bleeding focus detected with UGIS endoscopy, and only 2 of the patients with focus detected in colonoscopy. Endoscopic interventions are effective and reliable in both diagnosis and treatment of UGIB; however, the rate of detecting foci or therapeutic intervention is low in LGIB due to bleeding causes or insufficient preparation. Despite the lack of difference between upper GI endoscopy and colonoscopy in terms of complications and tolerance in the evaluation of acute GI bleeding, we found that colonoscopy had much lower efficiency than upper GI endoscopy. We believe the fact that colonoscopy preparations which cannot be made in an emergency setting may have caused this difference. For this reason, we believe that performing the procedure with optimal preparation will increase success, detection of bleeding focus, and efficacy of the procedure, and reduce unnecessary procedures and related complications in patients with suspected lower GI bleeding.