Pankreasın neoplastik kistlerinde tanı parametreleri: Tek merkez deneyimi
Diagnosis parameters in pancreatic cystic neoplasms: Single center experience
Yazar: ALİ İLTER
Danışman: YRD. DOÇ. DR. GÖKSEL BENGİ
Dokuz Eylül Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Endoskopi = Endoscopy ; Kistler = Cysts ; Pankreas = Pancreas ; Pankreas hastalıkları = Pancreatic diseases ; Pankreas neoplazmları = Pancreatic neoplasms ; Teşhis = Diagnosis ; Teşhis teknikleri ve prosedürleri = Diagnostic techniques and procedures ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Giriş ve Amaç 
Pankreas kistlerinin teşhis sıklığı, günümüzde bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi kesitsel görüntüleme yöntemlerinin yaygın kullanımı nedeni ile giderek artmaktadır. Pankreas kistleri basitçe iki ana sınıfa ayrılmaktadır: non-neoplastik (ör: psödokist) ve neoplastik kistler. Pankreas kistik lezyonları (PKL)'nın tedavisini yönetmek çoğu zaman klinisyen için zordur bu nedenle ayırcı tanı yapılması için; öykü, klinik, labaratuvar, radyolojik görüntüleme, EUS, EUS-İİAB ile alınan kist sıvı analizi ve sitopatoloji verilerin değerlendirilmesi önemlidir. Bu çalışmanın amacı; pankreasın neoplastik kistlerinde klinik, laboratuvar, radyolojik, endosonografik ve patolojik incelemelerin tanıya katkısının psödokistlerle karşılaştırılarak araştırılmasıdır. 
Materyal ve Metod 
Çalışmaya Temmuz 2009-Ağustos 2017 tarihleri arasında Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Gastroenteroloji Kliniği Endoskopi ünitesinde PKL nedenli EUS/EUS-İİAB ile değerlendirildikten sonra cerrahi operasyon geçiren ve patoloji sonucu ''neoplastik kist'' olan 30 hasta ile akut pankreatit öyküsü olup pankreas kistik lezyon nedenli EUS/EUS-İİAB değerlendirilmesi sonrası EUS raporlarında ''psödokist'' tanısı konulan 46 hasta dahil edilmiştir. Hastaların; demografik verileri; klinik özellikleri; laboratuvar verileri; radyolojik/EUS görüntü raporları ve patolojik inceleme sonuçları retrospektif olarak değerlendirilmiştir.
Sonuçlar
PKL nedenli kiste yönelik cerrahi operasyon geçiren 30 hastanın cerrahi patoloji sonuçları; 15 hastanın (%50) IPMN, 6 hastanın (%20)  kistik adenokarsinom, 4 hastanın (%13,3) SPPN, 3 hastanın (%10) MKN ve 2 hastanın (% 6,7) SKN'idi. 
EUS incelemesinde; pankreasın ve kistlerin morfolojik özelliklerine bakıldığında; neoplastik kist grubunda 2 (% 6,7) hastada kronik pankreatit bulguları, 6 (% 20) hastada ana pankreas kanalında genişleme, 2 ( % 6,7) hastada yan dal pankreas kanallarında genişleme, 6 ( % 20) hastada kistin pankreatik kanal ile bağlantılı olduğu, 9 (% 30) hastada septasyon, 5 (% 16,7) hastada lobulasyon, 5 (% 16,7) hastada kalsifikasyon, 4 (% 13,3) hastada kist duvarında kalınlaşma mevcuttu. Psödokist grubunda ise 1 (% 2,2) hastada septasyon, 1 (% 2,2) hastada lobulasyon mevcuttu. 
EUS-İİAB ile alınan kist sıvısı analizinde; Neoplastik kist grubunda kist analizinde bakılan amilaz ortalama değeri; 28.808,8 ± 60.961,01 U/L ve CEA ortalama değeri: 1.055,29 ± 1.548,14 ng/mL olarak; Psödokist grubunun kist analizinde ise amilaz ortalama değeri: 28.246,13 ± 29.858,56 U/L ve CEA ortalama değeri: 7,31 ± 10,02 ng/mL olarak saptanmıştır. 
EUS; neoplastik kistlerin 13'ünü (%43,3) tanısal olarak doğru tanımlamıştı. Müsinöz kistlerde; EUS'ın tanısal olarak ayırt ediciliğine EUS-İİAB bulgularından (sitopatoloji, müsin, string sign ve CEA >192 ng/mL ) herhangi birinin veya hepsinin pozitif olmasını eklediğimizde; tanısal duyarlılık %88,9'a varan oranlara ulaşmaktadır. 

Tartışma ve Öneriler
Pankreasın neoplastik kistlerinin tanısında EUS ve EUS-İİAB en yüksek tanısal duyarlılığa sahip yöntemdir. Buna rağmen %15'e varan oranda neoplastik / benign kist ayrımını yapmada yeterli olmamaktadır. Radyolojik yöntemlerle birlikte kullanımı tanısal doğruluğu arttırmaktadır. Pankreas kisti bulunan diyabetik hastalarda serum CA 19-9 düzeylerinin bakılması neoplastik kist tanısında yardımcı olabilir.

Anahtar  kelimeler: Pankreas, psödokist, kist, neoplazi, tanı, endoskopik ultrasonografi

Abstract:
Introduction and Objective
The identification frequency of pancreatic cystic lesions are increasing day by day due to the widespread use of cross-sectional imaging methods such as computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI). Pancreatic cystic lesions are simply divided into two main classes: non-neoplastic (eg: pseudocysts) and neoplastic cysts. Managing the treatment of pancreatic cystic lesions (PCLs) is difficult for the clinician; therefore, in order to make differantial diagnosis; medical history, clinical, laboratory, radiological imaging, EUS, evaluation of cyst fluid analysis and cytopathology data obtained with EUS-FNA is important. The objective of this study was to investigate clinical, laboratory, radiological, endoscopic ultrasound and pathological examinations of the pancreatic cystic neoplasms by comparing the diagnostic contribution with pseudocysts.
Materials and Methods
30 patients who underwent surgical operation and were diagnosed pathologic "neoplastic cyst" of PCLs with EUS/EUS-FNAB evaluation in the gastroenterology clinic of the Dokuz Eylül Medical Faculty (DEUMF) between July 2009 and August 2017 with 46 patients who history of acute pancreatitis with a diagnosis of ''pseudocyst'' were included in the EUS reports after evaluation of EUS / EUS-FNAB with PCLs, were icluded in the study. The demographic characteristics of the patients, clinical features, laboratory data, radiological / EUS image reports and pathological examination results were investigated retrospectively.
Results
Surgical pathology results of 30 patients for PCLs were IPMN in 15 patients (%50), cystic adenocarcinoma in 6 patients (%13), SPPN in 4 patients (%13,3), MKN in 3 patients (10%) and SCN in 2 patients (%6,7).
In the EUS; when the morphological characteristics of the pancreas and cysts are examined; 2 patients (%6,7)  in the neoplastic cyst group had chronic pancreatitis, 6 patients (%20) had expansion in main pancreatic duct, 2 patients (%6,7) had enlarged in the side branch pancreatic duct, 6 patients (%20) had cysts were associated with the pancreatic duct, 9 patients (%30) had septation, 5 patients (% 16,7) had lobularity, 5 patients (% 16,7) had calcification, 4 patients (% 13,3) had thick of the cyst wall. As for in the pseudocyst group; 1 patient (%2,2) had septation and 1 patient (%2,2) had lobularity.  
İn cyst fluid analysis with EUS-FNAB: in the cyst analysis of the neoplastic cyst group mean amylase was 28,808,8 ± 60,961,01 U / L and mean CEA value was 1.055,29 ± 1,548,14 ng / mL; in the cyst analysis of the pseudocyst group mean amylase value was 28.246,13 ± 29.858,56 U / L and mean CEA value was 7,31 ± 10,02 ng / mL.
EUS diagnosed 13 (%43,3) of the neoplastic cysts correctly. In mucinous cysts; when we add the diagnostic discrimination of EUS to any of the EUS-FNAB findings (cytopathology, mucin, string sign and CEA> 192 ng / mL) or all of them positive, the diagnostic sensitivity reaches up to %88,9.

Discussion and Suggestions
In the diagnosis of neoplastic cysts of the pancreas; EUS and EUS-FNAB are the method with the highest diagnostic sensitivity. However, up to %15 is not sufficient to distinguish neoplastic / benign cyst. Its use with radiological methods increases diagnostic accuracy. Serum CA 19-9 levels in diabetic patients with pancreatic cysts may be helpful in diagnose neoplastic cyst.

Key words: pancreas, pseudocyst, cyst, neoplasi, diagnosis, endoscopic ultrasonography