COVİD-19 ARDS ' de ilk prone pozisyonlandırma sonrası solunum mekanikleri ve oksijenasyonda iyileşme,"post-prone etki" noncovid ards hastalarıyla benzer mi ? /
Yazar: BARIŞ YILDIZ
Danışman: UZMAN GÜLSÜM OYA HERGÜNSEL
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: COVID 19 = COVID 19 ; Kan gaz analizi = Blood gas analysis ; Prone pozisyonu = Prone position ; Solunum fonksiyon testleri = Respiratory function tests ; Solunum sistemi = Respiratory system ; Solunum sıkıntı sendromu = Respiratory distress syndrome

Özet:
Giriş
Covid-19 enfeksiyonu en çok solunum sistemini etkilemekte olup, akciğerlerde alveolar epiteliyal hücreleri hasara uğratarak ARDS tablosuna yol açabilmektedir. ARDS hastaları ise yeterli oksijenizasyonu sağlayabilmek için mekanik ventilasyon desteğine sıklıkla ihtiyaç duymaktadır. Koruyucu ventilasyon stratejileri, nöromüsküler blokaj ile prone pozisyonlandırma ARDS hastalarında faydası kanıtlanmış tedavilerdir.
Aynı öneriler Covid'e bağlı ARDS hastaları için geçerli olmakla birlikte; pulmoner vasküler tonusun değişmesi, alveolar kapillerlerin immun trombozu gibi Covid-19'a özgü patofizyolojik değişikliklerin oluşturduğu yüksek fizyolojik ölü boşluk nedeniyle prone pozisyonun sağladığı oksijenasyondaki düzelme kalıcı olmayabilir. Bu çalışmanın amacı; yoğun bakımda tedavi edilen Covid-19 ilişkili  ve Non-Covid-19 ARDS hastalarına verilen ilk prone pozisyonun kan gazı parametreleri ve solunum mekanikleri üzerindeki etkisininin hasta supine pozisyona çevrildikten sonra sürekliliğini (post prone etki)  karşılaştırmaktır. 

Gereç ve Yöntemler
Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği Yoğun Bakım Ünitesinde Metavision/QlinICU Clinical Decision Support Software'de kayıtlı olan 01.01.2018–01.10.2021 tarihleri arasında 355 Covid ARDS ve 96 non-Covid ARDS tanısı almış hastaların verileri Structured Query Language (SQL) sorguları ile retrospektif olarak elde edilmiştir. Bunlar arasından yoğun bakım girişinde ilk gün enaz 16 saat prone pozisyon verilen, prone öncesi, prone ve prone sonrası dönemlerde arter kan gazları alınan 46 Covid-ARDS ve 22 non-Covid ARDS hastası elde edilmiştir.Covid ARDS hastalarından 24 tanesinin PCR testi pozitif doğrulanamadığından, 22 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Böylece her iki grupta da 22 hasta elde edilmiştir. 
Hastaların demografik verileri(yaş, boy, cinsiyet), hastalık şiddet skorları (SOFA ve APACHE-II), mekanik ventilatör parametreleri(tepe inspiratuar basıncı (Ppeak), solunum sayısı (SS), ekspiratuar tidal hacim (TVe), solunum işi (WOBv), pozitif end ekspiratuar basınç (PEEP), inspiryum expiryum oranı(İ:E oranı), inspiryum süresi(Tinsp), fraksiyonel inspiratuar oksijen (FiO2) ve kan gazı parametreleri(pH, PaO2, PaCO2, BE ve laktat) elektronik veri havuzundan çekilerek değerlendirilmiştir. 
Bulgular
Her iki gruptada prone öncesi ve sonrası PaO2 değerleri anlamlı olarak artmış bulunurken, PaO2/FiO2 oranınındaki artışın anlamlı olmadığı gözlenmiştir.  Prone öncesi ve sonrası Horowitz oranlarının kıyaslamalarına baktığımızda sadece non-Covid ARDS grubunda anlamlı fark olduğu saptanmıştır. Covid ve non-Covid ARDS hastaları arasında yoğun bakım giriş ortalama MPrs, WOB, PEEP, Ppeak, Tve, kompliyans değerleri arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Her iki grup arasında solunum parametreleri içerisinde sadece frekansta klinik olarak anlamlı olmayan fakat istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. Her iki ARDS grubunda da prone pozisyonlandırma ile birlikte solunum parametrelerinden medyan MPrs, WOBv, PEEP, Ppeak, Tve, kompliyans, frekans, Tinsp, İ:E oranı ve kan gazı parametrelerinden medyan pH, BE, PaCO2, laktat değerlerinde anlamlı bir değişiklik olmamıştır.
Sonuç
Covid'e bağlı ARDS'nin, non-Covid ARDS ile benzerlikleri ve farklılıkları nedeniyle  tartışmalar hala devam etmekte olsa da,  sonuçta Covid'e bağlı ARDS'de bir ARDS varyantıdır. Prone pozisyonlandırma ise ARDS tedavisinde yıllardan beri uygulanan, etkinliği kanıtlanmış bir terapotik yöntemdir.. Bu nedenle pandemi döneminde popülaritesi giderek artmış ve tedavide sıkça uygulanmıştır. Fakat; prone pozisyonlandırma ile sağlanan oksijenizasyondaki iyileşme non-Covid ARDS hastalarında "post-prone etki" ile daha kalıcı olmaktadır. Bu durum iki ARDS tipinin patogenezindeki farklılıklara dayandırılabilse de bu konuda yapılacak randomize prospektif çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Abstract:
Introduction
Covid-19 mainly affects the respiratory system and can cause ARDS by damaging the alveolar epithelial cells in the lungs. ARDS patients often need mechanical ventilation support to provide adequate oxygenation. Protective ventilation strategies, prone positioning with neuromuscular blockade are treatments with proven benefits in ARDS patients. The same recommendations apply to patients with ARDS due to Covid. The aim of this study is to investigate whether the effect of the first prone position given to patients with Covid-related ARDS and non-Covid ARDS on blood gas parameters and respiratory mechanics continues after the patient is turned to the supine position (post prone effect).

Methods
The data of 355 patients diagnosed with Covid ARDS and 96 patients diagnosed with non-Covid ARDS between 01.01.2018 and 01.10.2021, registered in Metavision/QlinICU Clinical Decision Support Software in the Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital Anesthesia and Reanimation Clinic Intensive Care Unit, will be obtained retrospectively with Structured Query Language (SQL) queries. Among these, 46 Covid ARDS and 22 non-Covid ARDS patients were obtained, who were placed in a prone position for at 16 hours on the first day of intensive care admission, and blood gases were taken in the pre-prone, prone and post-prone periods. Since the PCR test results of 24 of the Covid ARDS patients were negative, the remaining 22 patients were included in the study. Thus, 22 patients were obtained in both groups.
Demographic data of patients (age, height, gender), disease severity scores  (SOFA and APACHE-II), mechanical ventilator parameters(peak inspiratory pressure (Ppeak), respiratory rate (RR), expiratory tidal volume (TVe), work of breathing (WOBv), positive end expiratory pressure (PEEP), inspiratory expiratory ratio (I:E ratio), inspiratory time (Tinsp), fractional inspiratory oxygen (FiO2)) and blood gas parameters (pH, PaO2, PaCO2, BE and lactate) will be obtained from the data pool.

Results
While the PaO2 values were significantly increased in the pre-prone vs. prone comparison in both groups, the increase in the PaO2/FiO2 ratio was not significant. In comparing the pre-prone vs. post-prone Horowitz ratios, there was a significant difference only in the non-Covid ARDS group. At the ICU entrance, no significant difference was found between the mean MPrs, WOB, PEEP, Ppeak, TVe, compliance values between Covid and non-Covid ARDS patients. There was a statistically significant difference only in RR within respiratory parameters between the two groups, but it was not clinically significant either. There was no significant change in median MPrs, WOBv, PEEP, Ppeak, TVe, compliance, frequency, Tinsp, I:E ratio, pH, BE, PaCO2, lactate values with prone positioning in both ARDS groups.

Conclusion
Although there is still ongoing debate about the similarities and differences of Covid-related ARDS with non-Covid ARDS, ultimately, Covid-related ARDS is an ARDS variant. Prone positioning is a proven and cheap treatment that has been used for years in the treatment of ARDS. Therefore, its popularity has gradually increased during the pandemic period and has been frequently used in treatment. However, the improved oxygenation provided by prone positioning is more permanent with the "post-prone effect" in non-Covid ARDS patients. Although this can be attributed to the differences in the pathogenesis of the two ARDS types, randomized prospective studies are needed on this subject.