Akut böbrek hasarlanmasının sınıflandırılması ve prognoz ile ilişkisi
Classification and prognosis of acute kidney injury
Yazar: ZEYNEP SAVAŞ ŞEN
Danışman: DOÇ. DR. NİLGÜN ÇAKAR
Sağlık Bakanlığı / Ankara Dışkapı Çocuk Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2010
Konu: Nefroloji = Nephrology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Akut Böbrek Yetmezliği (ABY) böbrek fonksiyonlarının ani kaybı ile böbreklerin sıvı-elektrolit, asit-baz dengesini sağlayamaması sonucu gelişen, morbidite ve mortalitesi yüksek klinik bir durumdur. Akut böbrek yetmezliğinin altta yatan patofizyolojisi anlaşılınca ABY yerine "Akut Kidney Injury-Akut Böbrek Hasarlanması (AKI-ABH)" terimi kullanılmaya başlanmıştır. Akut böbrek hasarlanması böbrek fonksiyonlarındaki küçük değişikliklerden renal replasman tedavisi (RRT) gerektirecek boyuttaki böbrek hasarlanmalarını içermektedir.
Bu çalışmada Sağlık Bakanlığı Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji-Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi yenidoğan, yoğun bakım ve diğer kliniklere Mayıs 2008-Temmuz 2010 tarihleri arasında ABH tanısı ile yatırılan ya da klinik izlemi sırasında ABH gelişen 72 hasta ileri doğru olarak değerlendirmeye alındı. Etiyolojik faktörlerin araştırılması, RIFLE (Risk=risk, Injury=hasar, Failure=yetmezlik, Loss=kayıp, End Stage Renal Disease=son dönem böbrek yetmezliği) ölçütlerine göre hastalığın şiddetinin belirlenmesi ve bu ölçütlerin prognoz ile ilişkisinin tespiti amaçlandı. Akut böbrek hasarlanması tanısında serum kreatinin yüksekliği ve idrar çıkışının azalması temel alındı. Hastaların ABY tipi, klinik seyirleri, renal ultrasonografi bulguları, laboratuar tetkikleri, fraksiyone sodyum atılımı (FeNa) ile birlikte değerlendirilerek belirlendi. Çalışmada RIFLE kriterlerine göre hastalığın şiddet sınıflandırılması yapıldı. Hastalığın prognozu, yaşam-ölüm durumu, kronik böbrek yetmezliği (KBY) sürecine girip girmediği kaydedildi.
72 hastanın 42'si (%58.3) erkek, 30'u (%41.7) kız olup ortalama yaş 54.18±71.2 ay idi. Akut böbrek yetmezliği tiplerine göre 13'ü (%18.1) prerenal, 55'i (%76.4) renal, 4'ü (%5.6) postrenal ABY olarak belirlendi. RIFLE kriterlerine göre sınıflandırılan hastaların %38.8'inde yalnızca kreatinin artışı, %5.5'inde idrar miktarında azalma, %55.7'sinde ise hem kreatinin artışı hem de idrar miktarında azalma mevcuttu. Hastaların 11'i (%15.3) risk, 18'i (%25) hasar, 43'ü (%59.7) yetmezlik grubuna dahil edildi. Hastaların 44'ünün (%61.1) hastaneye yatış nedeni ABH idi. 28 hastada (%38.9) ise herhangi bir nedenle hastanede yatarken ABH tablosu gelişti. Hastaların 44'ü (%61.1) oligurik, 28'i (%38.9) non-oligurik ABY grubunda idi. Oligurisi olan hastaların %9.1'i risk, %18.2'si hasar, %72.4'ü yetmezlik grubuna dahil edildi. Yetmezlik grubundaki hastalarda oligurinin oranının daha yüksek olduğu, oligurinin varlığının ABH şiddeti ile ilişkili olduğu saptandı (p=0.017). Hastaların izleminde en sık karşılaşılan sorunlar hiperürisemi (%87.5), oliguri (%61.1), hipokalsemi (%45.9) ve metabolik asidoz (%30.5) idi. Akut böbrek hasarlanması nedeni olarak dehidratasyon, %30.6 oranı ile en sık etiyolojik faktör olarak saptandı. Bunu sırasıyla hipoksi (%19.4), sepsis (%16.7), ilaç (%12.5) ve hemolitik üremik sendroma (HÜS) (%9.7) bağlı ABH izledi. Hastaların 30'una (%41.7) diyaliz tedavisi uygulandı. Bu hastalardan 1'i (%3.3) risk, 5'i (%16.7) hasar, 24'ü (%80) yetmezlik grubunda idi. Yetmezlik grubundaki hastalara diyaliz uygulanma oranının daha yüksek olduğu saptandı (p=0.008). Diyaliz uygulanmasının birincil endikasyonu anüri (%83.3) idi. Diyaliz tedavisi uygulanan hastaların 19'una (%63.3) periton diyalizi, 11'ine (%36.7) hemodiyaliz tedavisi uygulandı. 51 (%70.8) hasta düzeldi. 2 (%2.8) hasta KBY'ye ilerledi. Ölen hasta sayısı 19 (%26.4) idi. Akut böbrek hasarlanması tablosu devam ederken ölen hasta sayısı 17 (%23.6) iken, ABH tablosu düzeldikten sonra ölen hasta sayısı 2 (%2.8) idi. Erkek cinsiyet, mekanik ventilasyon, nefrotoksik ilaç kullanımı, böbrek yetmezliği öncesi hastanede yatış durumu, oliguri ve nefroloji konsultasyonunun gecikmesi mortalite açısından risk faktörleri olarak saptandı (p<0.05). Sepsis tablosu olan hastalarımızda mortalite hızının diğer etiyolojik nedenlere göre daha yüksek olduğu (%75) tespit edildi. Hastanede kalış süresi uzayan ve mekanik ventilatör desteği alan hastalarla ABH gelişme riskinin yüksek olduğu ve ABH'nin evresi arttıkça mortalite oranının da arttığı tespit edildi.
Anahtar Kelimeler: Akut böbrek hasarlanması, RIFLE, prognoz

Abstract:
Acute renal failure (ARF) is a clinical occasion which is grown up as a result of sudden loss of renal functions. The wording acute kidney injury (AKI) has been started to be used instead of ARF when the pathophysiology of ARF is understood. Acute kidney injury encompasses a wide spectrum of renal dysfunction from small changes to need for renal replacement therapy (RRT).
In this prospective study, 72 patients either who were hospitalized due to AKI diagnosis or of whom AKI was developed during the clinical hospitalization in the departments of newborn, intensive care unit and other relevant clinics of The Ministry of Health, Ankara Children Health Diseases Hematology-Oncology Education and Research Hospital between May 2008-July 2010 were analyzed. It aims to investigate etiological factors, determination of the level and prognosis of the illness according to RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End Stage Renal Disease) criteria. Acute kidney injury was defined as an increase in serum creatinine and a decrease in urine output. RIFLE criteria were used to classify AKI.
The mean age of 72 patients [42 (58.3%) males, 30 (41.7%) females] was 54.18±71.2 months. The ARF can be classified into types of prerenal, renal, and postrenal (18.1%, 76.4%, and 5.6% respectively). Only creatinine increase was observed in 38.8%, only urine output decrease was observed in 5.5%, whereas both creatinine increase and urine output decrease were observed in 55.7% of the patients. According to the RIFLE criteria, 11 (15.3%) patients were in risk, 18 (25%) patients were in injury, 43 (59.7%) patients were in the failure category. 44 (61.1%) patients were hospitalized due to AKI. In 28 (38.9%) patients, AKI developed during hospitalization for any other reason. 44 (61.1%) patients were oliguric, 28 (38.9%) patients were non-oliguric ARF. The patients with oliguria can be analyzed as; 9.1% in risk, 18.2% in injury and 72.4% in failure categories. It was observed that oliguria ratio in the patients of failure category was higher than the other categories of RIFLE. The existence of oliguria was directly related with the level of AKI (p=0.017). Hyperuricemia (87.5%), oliguria (61.1%), hypocalcemia (45.9) and metabolic acidosis (30.5%) were the most frequent problems during the hospitalization. Dehydration was the most frequent etiological factor with a ratio of 30.6%, which was followed by hypoxia (19.4%), sepsis (16.7%), drug-induced (12.5%) and hemolytic uremic syndrome (9.7%). 30 (41.7%) of the patients were treated with RRT. These 30 patients can be analyzed as; 1 (3.3%) in risk, 5 (16.7%) in injury and 24 (80%) in failure categories. The ratio of RRT application was observed to be higher in the failure category. The primary indication of dialysis was anuria (83.3%). 19 (63.3%) of the patients received peritoneal dialysis, 11 (36.7%) of the patients received hemodialysis. The outcome of the patients, 51 (70.8%) were healthy, 2 (2.8%) were CRF and 19 (26.4%) died. 17 (23.6%) patients died during the duration of AKI, 2 (2.8%) patients died after the resolution of AKI. Male sex, mechanical ventilation (MV), nephrotoxic drugs, hospitalization before the development of AKI, oliguria and delay in nephrology consultation were found to be associated with increased mortality (p<0.05). Mortality rate for AKI developing after sepsis (75%) was higher than the other etiological factors. The risk of AKI was higher in the patients who have received MV and extended period of hospitalization.
Mortality rate was associated with increasing the level of AKI.
Key words: Acute kidney injury, RIFLE, prognosis