Böbrek nakli adaylarında Psoas kas indeksi ile prognostik nutrisyonel indeks ve CRP/albümin oranı ilişkisi
The relationship between Psoas muscle index and prognostic nutritional index and CRP/albumin ratio in kidney transplant candidates
Yazar: HARUN ÇOBAN
Danışman: PROF. DR. ARZU VELİOĞLU
Marmara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Nefroloji = Nephrology ; İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Albüminler = Albumins ; Beslenme = Nutrition ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek nakli = Kidney transplantation ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; C reaktif protein = C reactive protein ; Kas distrofileri = Muscular dystrophies ; Kaslar = Muscles ; Prognoz = Prognosis

Özet:
Amaç: Kronik böbrek hastalığı'nda (KBH) sarkopeni sıktır ve artmış mortalite ve morbidite ile ilişkilidir. KBH'nda sarkopeni başlıca üremik ortamın neden olduğu katabolik durumun sonucu olarak kas kitlesinde azalma olarak tanımlanabilir. Sarkopenik hastalarda malnutrisyon ve inflamasyon bulguları da sıklıkla bulunmaktadır. Çalışmamızda ulusal böbrek nakli bekleme listesine (UONBL) kaydolmuş son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) olan hastalarda Psoas Kas İndeksi (PKI) ile tespit edilen düşük kas kitlesi olarak tanımlanan sarkopeni sıklığı, Prognostik Nutrisyonel İndeks (PNI) ve C-Reaktif Protein (CRP)/Albümin Oranı (CAR) ile korelasyonu, ayrıca mortalite ve major kardiyovasküler olay (KVO) ile ilişkisi araştırılması amaçlanmıştır. 
Yöntem: Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Organ Nakli Polikliniği'ne 2012-2020 tarihleri arasında başvuran ve UONBL'ne kaydı yapılmış ve başvuru anında abdomen bilgisayarlı tomografisi (BT) bulunan SDBY hastaları çalışmaya dahil edildi. Böbrek donörleri sağlıklı kontrol grubunu oluşturdu. Abdomen BT'de tespit edilen cm2 cinsinden psoas kasının alanı, metre cinsinden boyun karesi ile orantılanarak "PKI" değerleri (cm2/m2) hesaplandı. Kontrol grubunun cinsiyete göre %5 persentildeki PKI değeri sarkopeni açısından SDBY grubu için sınır değer olarak kabul edildi. Ayrıca hastaların tam kan sayımında "Mutlak Lenfosit Sayısı", serumda "Albümin, CRP" değerleri ile kullanılarak "PNI" ve "CAR" belirlendi. PKI, PNI ve CAR değerlerinin birbirleri ile ilişkileri araştırıldı. Takip süresinde gelişen herhangi bir nedenle ölüm ve major KVO kaydedildi. 
Bulgular: Çalışmaya 162 SDBY hastası ve 87 böbrek donörü dahil edildi. İki grup arasında anlamlı yaş farkı saptanmamışken kontrol grubumuz anlamlı olarak daha yüksek vücut ağırlık ve vücut kitle indeksi değerlerine sahipti. İki grup PKI değerleri (cm2/m2) açısından karşılaştırıldığında aralarında anlamlı bir fark saptanmadı (5,24 ± 1,71 vs. 5,48 ± 1,87, p=0,302). SDBY hastalarının %16,7'sinde, kontrol grubunun ise %3,4'ünde sarkopeni saptandı. Sarkopenik SDBY hastalarında, sarkopenik olmayanlara göre daha yüksek CAR ve daha düşük PNI bulundu (p=0,041 ve p=0,005). PKI-PNI değerleri arasında anlamlı pozitif korelasyon saptanmışken (r =0,246, p=0,002), PKI-CAR değerleri arasında anlamlı korelasyon saptanmamıştır (r =-0,061, p=0,445). Beş yıllık sağkalım analizinde; non-sarkopenik nakilli grup; sarkopenik nakilli grup, non-sarkopenik nakilsiz grup ve sarkopenik nakilsiz gruba göre anlamlı olarak daha iyi sağkalıma sahip olduğu bulunmuştur (p=0,005, p=0,001, p=<0,001). Sarkopenik nakilli grup ile non-sarkopenik nakilsiz grup arasında bir ve beş yıllık mortalite açısından fark saptanmadı (p=0,760 ve p=0,499). Beş yıllık major KVO gelişimi analizinde non-sarkopenik nakilli grubun, sarkopenik nakilsiz gruba göre anlamlı olarak daha az kardiyovasküler olay ile karşılaştığı bulundu (p=0,011). Mortalite açısından sarkopenik olmak (HR: 10,277, %95 CI 3,912-27,000 p=<0,001), nakil olmamak (HR: 3,949, %95 CI 1,301-11,993 p=0,015), düşük PNI (HR: 3,532, %95 CI 1,303-9,574 p=0,013), ortalamaya göre boyun kısa olması (HR: 6,507, %95 CI 2,219-19,086 p=0,001) ve renal replasman tedavisi süresi (HR: 1,009, %95 CI 1,002-1,015 p=0,008) anlamlı olarak mortalite ile ilişkili saptanmıştır. Major KVO gelişimi açısından ise sarkopeni (HR:5,057, %95 CI 1,560-16,394 p=0,007), boyun 166 cm'den kısa olması (HR: 9,477, %95 CI 2,237-40,145 p=0,002) ve cinsiyet (Referans: Kadın) (HR: 5,141, %95 CI 1,407-18,777 p=0,013) ilişkili bulunmuştur. 
Sonuçlar: SDBY hastalarında; kontrol grubumuza göre yaklaşık 5 kat daha fazla sıklıkta düşük kas kitlesi saptanmıştır. İnflamasyon ve nutrisyonun ortak belirteci olarak kullanılan PNI, kas kitlesi ile korelasyon göstermiştir. Sarkopenik olmak bekleme listesindeki hastalarda mortalite riskini artırmaktadır.

Abstract:
Aim: Sarcopenia is common in chronic kidney disease (CKD) and is associated with increased mortality and morbidity. Sarcopenia in CKD can be defined as a decreased muscle mass, mainly due to the catabolic state caused by the uremic environment. Malnutrition and inflammation are also common in sarcopenic patients. In this study, we aimed to investigate the prevalence of sarcopenia defined as low muscle mass determined by Psoas Muscle Index (PMI) in waitlisted end stage renal disease (ESRD) patients, its correlation with the Prognostic Nutritional Index (PNI) and C-reactive protein (CRP)/Albumin Ratio (CAR) and its relationship with mortality and major cardiovascular events (CVE). 
Method: ESRD patients registered to national kidney transplant waiting list and had abdomen CT at the time of admission were included in the study.  Kidney donors were constituted the control group. PMI values (cm2/m2) were calculated by proportioning the psoas muscle area detected in the abdomen CT with the square of the height. The PMI value of the control group at the 5th percentile according to gender was accepted as the limit value for sarcopenia. PNI and CAR were calculated using albumin, CRP, and absolute lymphocyte count. The correlations between PMI, PNI and CAR values were also investigated. All-caused mortality and major CVE developed during follow-up were recorded. 
Results: A total of 162 ESRD patients and 87 kidney donors were included in the study. There was no significant difference between the two groups regarding age. The control group had significantly higher body weight and body mass index values. The mean PMI values were not statistically different in the groups (5.24 ± 1.71 cm2/m2 vs. 5.48 ± 1.87 cm2/m2, p= 0,302). The prevalence of sarcopenia was 16.7% in the ESRD group and 3.4% in the control group. Sarcopenic ESRD patients have significantly higher CAR and lower PNI values than non-sarcopenic ESRD patients (p=0,041 and p=0,005). While a significant positive correlation was found between PKI-PNI (r =0.246, p=0.002), no significant correlation was found between PMI-CAR (r =-0,061, p=0,445). In the five-year survival analysis, the non-sarcopenic transplant group had significantly better survival than the sarcopenic transplant group, the non-sarcopenic non-transplanted group and the sarcopenic non-transplanted group (p=0,005, p=0,001, p=<0,001). There was no significant difference between sarcopenic transplant group and non-sarcopenic non-transplanted group in terms of one-year and five-year mortality rates (p=0,760 and p=0,499). During the five-year follow-up, the non-sarcopenic transplant group had significantly fewer cardiac events than the sarcopenic non-transplanted patients (p=0,011). Sarcopenia (HR: 10,277, %95 CI 3,912-27,000 p=<0,001), not having a transplant (HR: 3,949, %95 CI 1,301-11,993 p=0,015), low PNI (HR: 3,532, %95 CI 1,303-9,574 p=0,013), shorter height (HR: 6,507, %95 CI 2,219-19,086 p=0,001), and duration of renal replacement therapy (HR: 1,009, %95 CI 1,002-1,015 p=0,008) were the risk factors for mortality in the ESRD group. Sarcopenia (HR:5,057, %95 CI 1,5560-16,394 p=0,007), shorter height (HR: 9,477, %95 CI 2,237-40,145 p=0,002) and gender (Reference: Female) (HR: 5,141, %95 CI 1,407-18,777 p=0,013) were associated with the development of major CVE. 
Conclusion: In ESRD patients, sarcopenia, as defined by low muscle mass was detected nearly five times more frequently than in control group. PNI, used as a common marker of inflammation and nutrition, correlated with low muscle mass. Sarcopenia increases the risk of mortality in waitlisted patients.