Tedavi naif ı̇naktif Hepatit B taşıyıcısı olan hastaların fibrozisdurumlarının non-invaziv karaciğer fibrozis skorlama sistemleri ı̇ledeğerlendirilmesi
Evaluation of fibrosis status of patients with treatment naïveinactive Hepatitis B carriers using non-invasive liver fibrosis scoring systems
Yazar: OSMAN TALHA DOĞAN
Danışman: PROF. DR. ONUR KESKİN
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Gastroenteroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology

Özet:
Hepatit B (HBV); akut enfeksiyonun ardından karaciğerde kronikleşme olasılığı
bulunan, yaygın aşılama çalışmalarına rağmen küresel çapta önemli bir halk sağlığı
sorunu oluşturan viral bir enfeksiyon hastalığıdır. European Association for the Study
of the Liver [EASL] 2017 sınıflamasına göre 5 evreye ayrılan kronik hepatit B
enfeksiyonunun evrelerinden biri "inaktif HBV taşıyıcısı" olarak da adlandırılan faz 3
evresidir. Bu evrede uluslararası kılavuzlara göre karaciğer biyopsisi ve antiviral
tedavi endikasyonu bulunmamaktadır. Ancak henüz tam olarak anlaşılamayan
sebeplerle bu hasta grubunda belirli derecelerde karaciğer fibrozisi gelişebilmektedir.
Bu çalışmamızda bu evrede olduğu tespit edilen hastalarda karaciğer fibrozisi olup
olmadığını MR elastografi (MRE) ve MRI- proton density fat fraction (PDFF) ile
inceleyip mevcut non-invaziv fibrozis skorlamalarının bu evrede ne derece doğru
sonuç verdiğini ortaya koymaya çalıştık.
Çalışma kapsamında EASL 2017 kılavuzuna göre "HBeAg negatif kronik HBV
enfeksiyonu" (doğal seyir faz 3, inaktif taşıyıcı) tanılı 79 hasta retrospektif incelenmiş
olup hastaların demografik, antropometrik, radyolojik ve laboratuvar verileri
kaydedilmiştir. HBV-DNA düzeyleri kalıcı olarak <2000 IU/ml olanlar "gerçek inaktif
evre hasta grubu" ve en az iki değer 2000-20000 IU/ml arası değeri olanlar ise "gri
zon hasta grubu" olarak gruplandırılmıştır. Bu hasta gruplarında FIB-4, NFS, APRI,
GUCI, HUI, BARD, FORNS, CDS, LOK indeksi gibi non-invaziv karaciğer fibrozis
skorlamaları hesaplanmıştır. Hastaların daha önce uygulanmış olan MR elastografi
tetkiklerindeki karaciğer sertlik değeri olan kPA düzeylerine göre fibrozis varlığı ve
yokluğu belirlenmiştir. Tüm hastaların MRI-PDFF tetkikiyle karaciğer yağlanma
oranları da ayrıca kaydedilmiştir.
Çalışmamızda MRE ölçümüyle kPa cinsinden karaciğer sertliği; 55 hastada (%68)
<2.5 kPa (normal), 16 hastada (%20) 2.5-3.0 kPa arasında (artmış karaciğer sertliği),
v
8 hastada (%9) 3.0-3.5 kPa arasında (evre 1-2 fibrozis) tespit edilmiştir. Hastaların
hiçbirinde ileri fibrozis ve siroz bulgusu saptanmamıştır. Gri zon hasta grubu ile
gerçek inaktifler (yani HBV DNA ölçümleri devamlı <2000 IU/ml olan hastalar)
karşılaştırıldığında gerçek inaktiflerden (n:70) 51 hastada (%72) MR'da fibrozis
bulgusu saptanmamıştır. Gri zondaki 9 hastadan ise sadece 4'ünde (%44) MR'da
fibrozis bulgusu saptanmamıştır (p:0.12). Ortalama kPa değerlerine bakıldığında ise
gri zon hasta grubunun ortalama kPa cinsinden sertlik değeri, gerçek inaktif hasta
grubuna göre anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur (p:0.007). Analize göre gri zon hasta
grubunda ortalama sertlik düzeyi 2.75±0.81 iken gerçek inaktif hasta grubunda bu
değer 2.31±0.39 kPa olarak saptanmıştır. Karaciğer yağlanma oranları ise MRI-PDFF
tetkikiyle 15 hastada (%19) %5.75-15.5 arasında saptanmış olup evre-1 steatoz ile
uyumlu olarak değerlendirilmiştir. 2 hastada (%2.5) ise PDFF %15.5-21.34 arasında
saptanmış olup bu durum evre-2 steatoza karşılık gelmektedir. 1 hastada (%1.2) ise
>%21.35 sonucu elde edilmiş olup evre-3 steatoz ile uyumlu bulunmuştur. BARD
skoru, NFS, TyG indeks, HUI, S-indeksi, Platelet/monosit oranı ile MRE'de ölçülen
karaciğer sertlik değeri (kPA) arasında anlamlı korelasyon olduğu görülmüştür
(p=0,01).
Çalışmamızda, araştırma kapsamındaki noninvaziv fibrozis skorlamalarının (APRI,
FIB-4, HUI, LOK, GUCI ve diğerleri) literatürde belirtilen eşik değerler
kullanıldığında fibrozis yokluğunun ve erken evre fibrozisin saptanmasında
beklentinin altında kaldığı belirlenmiştir. Bu testlerin ileri fibrozis ve siroz tespitinde
başarılı bir şekilde kullanılabileceği daha önce yapılan çalışmalarda ortaya konsa da,
bulgularımız inaktif hepatit B takibinde bu testlerin erken evre fibrozis tespitinde
kullanımının uygun olmadığını göstermektedir. Bulgularımız MR elastografi
ölçümlerinin gri zon hastalar ile gerçek inaktifleri ayırabileceğine işaret etmektedir
fakat çalışma grubundaki gri zon hasta sayısının az olması kesin bir görüş ortaya
koymayı zorlaştırmaktadır. Hasta grubumuzda eş zamanlı olarak MRI-PDFF
değerlendirmesi de yapılmış olup, bulgular hastalarımızın önemli bir kısmında (%77)
karaciğerde steatoz olmadığını göstermiştir.

Abstract:
Hepatitis B (HBV) is a viral infectious disease that is likely to become chronic in the
liver after acute infection and poses a major public health problem globally despite
widespread vaccination efforts. One of the stages of chronic hepatitis B infection,
which is divided into 5 stages according to the European Association for the Study of
the Liver [EASL] 2017 classification, is phase 3, also called "inactive HBV carrier".
In this stage, there is no indication for liver biopsy and antiviral treatment according
to international guidelines. However, for reasons that are not yet fully understood,
certain degrees of liver fibrosis may develop in this patient group. In this study, we
investigated the presence or absence of liver fibrosis in patients at this stage by MR
elastography (MRE) and MRI derived proton density fat fraction (MRI-PDFF) and
tried to determine the accuracy of current noninvasive fibrosis scoring at this stage.
Within the scope of the study, 79 patients diagnosed with "HBeAg-negative chronic
HBV infection" (natural history phase 3, inactive carrier) according to EASL 2017
guidelines were retrospectively analyzed and demographic, anthropometric, radiologic
and laboratory data of the patients were recorded. Patients with HBV-DNA levels
permanently <2000 IU/ml were grouped as "true inactive stage" and those with at least
two values between 2000-20000 IU/ml were grouped as "gray zone". Noninvasive
liver fibrosis scores such as FIB-4, NFS, APRI, GUCI, HUI, BARD, FORNS, CDS,
LOK index were calculated in these patient groups. The presence or absence of fibrosis
was determined according to the kPA levels, which is the liver stiffness value in the
previous MR elastography examinations of the patients. The liver steatosis ratios of all
patients detected by MRI-PDFF were also recorded.
In our study, liver stiffness in kPa by MRE measurement was <2.5 kPa (normal) in 55
patients (68%), between 2.5-3.0 kPa (increased liver stiffness) in 16 patients (20%),
and between 3.0-3.5 kPa (stage 1-2 fibrosis) in 8 patients (9%). None of the patients
vii
showed signs of advanced fibrosis and cirrhosis. When the gray zone patient group
was compared with true inactives (i.e. patients with HBV DNA measurements
consistently <2000 IU/ml), 51 (72%) of the true inactives (n:70) had no evidence of
fibrosis on MRI. Of the 9 patients in the gray zone, only 4 (44%) had no evidence of
fibrosis on MRI (p:0.12). When the mean kPa values were examined, the mean
stiffness value of the gray zone patient group was found to be significantly higher than
true inactive patient group (p:0.007). Liver steatosis rates were evaluated by MRIPDFF examination and were found to be between 5.75-15.5% in 15 patients (19%)
and consistent with grade-1 steatosis. In 2 patients (2.5%), it was found to be between
15.5-21.34%, which corresponds to grade-2 steatosis. In 1 patient (1.2%), a result of
>21.35% was obtained and was found to be compatible with stage-3 steatosis. It was
observed that there was a significant correlation between BARD score, NFS, TyG
index, HUI, S-index, platelet/monocyte ratio and liver stiffness value (kPA) measured
on MRE (p = 0.01).
In our study, the noninvasive fibrosis scoring tests (APRI, FIB-4, HUI, LOK, GUCI
and others) within the scope of the study were found to be below expectations in
detecting the absence of fibrosis and early stage fibrosis when the threshold values
specified in the literature were used. Although previous studies have shown that these
tests can be used successfully in the detection of advanced fibrosis and cirrhosis, our
findings suggest that these tests are not appropriate for the detection of early stage
fibrosis in follow-up of inactive hepatitis B. Our findings indicate that MR
elastography measurements can distinguish between gray zone patients and true
inactives, but the low number of gray zone patients in the study group makes it difficult
to draw a definitive opinion. MRI-PDFF evaluation was also performed
simultaneously in our patient group, and the findings showed that a significant number
of our patients (77%) did not have liver steatosis.