Nefrotik sendromlu olgularda aktivasyon ve remisyon dönemlerinde hiperkoagülobilitenin trombin jenerasyonu ile değerlendirilmesi
The assesment of prothrombotic potential using thrombin generation assay in pediatric patients with nephrotic syndrome: Preliminary study
Yazar: EREN SOYALTIN
Danışman: PROF. DR. ERKİN SERDAROĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İzmir Dr.Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Ve Cerrahisi Eğt. ve Arş. Hast. / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Çocuk Nefrolojisi Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Nefroloji = Nephrology ; Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: NS hastalarının aktivasyon dönemlerindeki tromboza eğilimi araştırmak amacı ile hastaların aktivasyon ve remisyon dönemlerinde trombin jenerasyonu ile protrombotik potansiyellerinin karşılaştırılması
Gereç ve yöntem:  Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi Çocuk Nefroloji Polikliniği'nde Mart 2015- Haziran 2015 tarihleri arasında NS tanısı ile takip edilen ve poliklinik başvurusunda hastalığın aktivasyon döneminde olduğu saptanan 35 hasta, hastalıklarının aktivasyon ve remisyon dönemlerinde değerlendirildi. Kontrol grubu olarak benzer yaş ve cinsiyette, ailesi ve kendisinde tromboz öyküsü olmayan, glomerüler patolojisi bulunmayan, akut enfeksiyon bulgusu bulunmayan ve testi etkileyebilecek ilaç kullanımı olmayan 34 sağlıklı gönüllü değerlendirmeye alındı. Aktivasyon döneminde başvuran hastaların yaş, cinsiyet parametreleri, takip süreleri, ek hastalıkları, tromboz öyküleri, aile öyküleri, tedaviye yanıtlarına göre aldıkları tanıları (steroid duyarlı, steroid bağımlı, steroid dirençli) değerlendirilerek formlara kaydedildi. Hastaların başvuru anındaki (aktivasyon dönemi) ve remisyondaki kan basıncı değerleri ve ödem mevcudiyeti, sağlıklı gönüllülerin ise yaş, cinsiyet, kan basıncı değerleri kaydedildi. Tüm hastaların ve sağlıklı kontrol grubunu oluşturan çocukların aileleri çalışma ile ilgili bilgilendirilerek daha önceden hazırlanmış olan onam formlarına imzalı onamları alındı. Hastaların demografik verileri ile birlikte tüm laboratuar verileri veri formuna her bir hasta ve sağlıklı kontrol grubu için kaydedildi. Hastaların aktivasyon ve kontrole geldikleri remisyon dönemlerinde rutin olarak alınan BUN, kreatinin, albumin, lipit düzeyleri, spot idrar tetkikindeki protein atılımı, 24 saatlik idrardaki proteinüri düzeyi, trombosit sayısı, sedim ve C-reaktif protein tetkiklerine ek olarak 2 adet sitratlı tüpe total 4 mililitre periferik kan alındı. Sağlıklı gönüllülerden de onam formu alınarak 2 adet sitratlı tüpe total 4 mililitre periferik kan alındı. Alınan kan örnekleri Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi Hematoloji laboratuarında plazma ayrımını takiben -80 0C derecede saklandı. Örneklerin tamamlanmasından sonra Trombin Jenerasyon Kitleri kullanılarak çalışıldı. 
Bulgular: NS hastalarının özellikleri değerlendirildiğinde 33 hasta daha önceden tanı almış, takipli hastalardı. Başvuru esnasında yeni tanı almış 2 hasta mevcuttu. Toplam hastalık süreleri ortalama 74 ay (6-204 ay) olarak saptandı. 
NS hastalarının tedavi yanıtına göre yapılan sınıflandırmada 11 (%31,4) hastanın ataklarla seyreden NS,  21 (%60,0) hastanın steroid bağımlı NS, 3 (%8,6) hastanın da steroid dirençli NS olduğu saptandı. Hastaların demografik özellikleri değerlendirildiğinde ek hastalıkları, geçmişlerinde tromboemboli öyküleri ve ailelerinde koagülopati öyküsü olmadığı görüldü. 
Gruplar arasında ölçülen trombin jenerasyon zamanı (TGA) parametreleri ayrı ayrı değerlendirildi.
Çalışmamızda lag time, NS' lu hastaların aktivasyon fazında, remisyon fazına kıyasla daha kısa bulundu (p<0,001). Bu durum, aktivasyon fazındaki hastalarda trombin oluşumunun hızlı başladığının bir göstergesidir ve hiperkoagülobilite açısından anlamlı kabul edilebilir. Ataklarla seyreden grup ile steroid bağımlı gruplarda lag time değerlendirildiğinde steroid duyarlı grupta lag time daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. ETP; eğri altında kalan bölgeyi yani ölçülen toplam trombin miktarını gösterir. ETP değeri ne kadar fazla ise o kadar çok trombin oluşuyor demektir. Çalışmamızda aktivasyon döneminde ölçülen ETP değeri, remisyon döneminde kıyasla daha yüksek olduğu gözlenmiştir (p:0,002). Hastaların remisyon dönemlerinde dahi ETP değerleri, sağlıklı kontrol grubu ETP değerleri ile kıyaslandığında belirgin yüksek saptanmıştır ( p<0,001). Aktivasyon dönemindeki hastalardan steroid bağımlı grupta ETP değer ortalaması, steroid duyarlı gruba kıyasla yüksek saptanmış ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Pik trombin düzeyi; ölçülen en üst trombin miktarını gösterir. Çalışmamızda aktivasyon döneminde pik trombin düzeyi, hiperkoagülobiliteyi destekler şekilde, remisyon döneminde kıyasla yüksek saptandı (p<0,001). Remisyon dönemi ile sağlıklı kontrol grubu kıyaslandığında ise anlamlı fark gözlenmedi (p:0,575). Pik trombin düzeyine ulaşılan süre yani tpik; aktivasyon döneminde en kısa, remisyon döneminde ise en uzun değerlerde saptandı.(p:<0,001)Tpik süresinin kısa olması aktivasyon döneminde hiperkoagülobilite açısından anlamlıdır. Steroid duyarlı hastalar ile steroid bağımlı hastalar arasında Tpik süreleri arasında anlamlı fark saptanmadı.

Abstract:
Objective: Comparison of thrombin generation and prothrombotic potential of patients during activation and remission period to investigate the tendency to thrombosis of patients with nephrotic syndrome during activation period. 
Material and Method: 35 patient followed by diagnosis of nephrotic syndrome and diagnosed with nephrotic syndrome and referenced to be in activation period of disease by outpatient clinic were evaluated in activation and remission period of their disease between March 2015 and June 2015 in Dr. Behcet Uz Children's Hospital, Southern District of Izmir Province of T.C. Public Hospitals Union.
34 healthy volunteer with similar age and gender, family and himself with no thrombosis history, no glomerular pathology, no acute infection evidence and no medicine usage that can affect the test were evaluated as a control group. Patients consulted in activation period of their disease were evaluated and recorded to the forms according to their age, gender, follow up time, additional diseases, thrombosis histories, family histories and their diagnosis based on their response to the treatment (group characterized by attacks, steroid dependence, steroid resistant). Blood pressure values during activation and remission and presence of edema for patients and age, gender and tension values for healthy volunteers were recorded.  Families of the children's both forming disease and control group were informed about the study and their signed approval were taken by previously prepared consent forms. Demographic data with all laboratory data of patients were recorded in data sheet for each patient and control group. Additional to blood urea nitrogen (BUN) which is taken routine during the activation period and remission period in controls of patients, keratin, albumin, lipid levels, protein excretion in spot urine examination, 24 hour proteinuria levels in urine, number of thrombocyte, sedimentation and C-reactive protein tests, total 4 mL peripheral blood were taken into 2 citrate tube.   Total 4 mL peripheral blood was taken to the 2 citrate tube from healthy volunteers with consent form. The blood samples were kept in -80 0C following plasma separation in Dr. Behcet Uz Children's Hospital Hematology Laboratory.  Following the completion of sample collection, samples were investigated by using Thrombin Generation Kits.
Results: When the properties of the patients with nephrotic syndrome were evaluated, 33 patients were with their diagnosis previously and they were following up patients. During consultancy, 2 patients were newly diagnosed. Average disease time was determined as 74 months (6-204 months). 
According to classification based on treatment response of patients, 11 patients (%31.4) with nephrotic syndrome characterized with attacks, 21 patients (%60.0) with steroid dependent nephrotic syndrome, 3 patients (%8.6) steroid resistant nephrotic syndrome were determined. When demographic properties of patients were evaluated, there is no additional disease, thromboembolism histories or coagulopathy histories in their family were not determined.
Thrombin generation time parameters among groups were evaluated separately. 
In this study, lag time was founded shorter in activation phase of NS patients compared to remission phase (p<0.001). This can be explained by the rapid thrombin formation of patients during activation phase and can be accepted significant in terms of hypercoagulobility. When lag time was evaluated between the groups characterized by attacks and steroid dependent group, even though lag time is shorter in steroid dependent group, no significant difference was observed. ETP shows the area under the slop, in other words it shows the total thrombin amount. The higher ETP value shows the higher formation of thrombin. In this study, the ETP value measured during activation period was founded higher compared to remission period (p:0.002).  Even in the remission periods of patients, their ETP values was determined significantly higher compared to the ETP values of healthy control group (p<0.01). Average ETP value in steroid dependent group during their activation period was determined higher than group characterized with attacks, however no significant different was founded. Peak thrombine level shows the highest amount of thrombin. In this study, peak thrombin level during activation period was determined higher compared to remission period, endorsing hypercoagulobility (p<0.001). When remission period was compared with control group, no significant difference was observed (p:0.575). The time to reach peak thrombin levels were determined shortest during activation period and longest in remission period (p:<0.001). Short Tpeak time is meaningful in terms of hypercoagulobility. No significant difference was observed for the Tpeak times of group characterized by attacks and steroid dependent group.