Seksen yaş ve üzeri hastalarda Akut Kolanjit varlığında erken endoskopik retrograd kolanjiopankreatografinin klinik sonlanım üzerine etkisi
The effect of early endoscopic retrograde cholangiopancreatography on clinical outcomes in patients aged eighty and above with Acute Cholangitis
Yazar: BÜŞRA NUR ÜNAL
Danışman: PROF. DR. BÜLENT ÖDEMİŞ ; DOÇ. DR. OSMAN İNAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Akut kolanjit safra yollarındaki safra akışının yavaşlaması ve enfeksiyon sonucu gelişen
ateş, sarılık ve karın ağrısı ile kendini gösteren klinik bir sendromdur. Akut kolanjit tanısı
konulan hastalarda hızlıca uygun sıvı ve antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Hastaların yaklaşık
%70'inde medikal tedaviye yanıt alınmakla birlikte tedaviye yanıtsız hastalarda biliyer drenajın
sağlanması gerekir. Akut kolanjit tanısında, hastalık şiddetinin belirlenmesinde ve tedavisinde en
güncel kılavuz olan Tokyo Kılavuzu 2018 (TK 18) kullanılmaktadır. TK 18'de hafif kolanjitlerde
tanıdan 24 saat sonra medikal tedaviye yanıt alınamayan durumlarda, orta şiddette erken (≤48
saat) dönemde, şiddetli kolanjit varlığında ise acil olarak biliyer drenajın sağlanması
önerilmektedir. Biliyer drenaj endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP), perkütan
transhepatik kolanjiografi (PTK)  yada cerrahi ile sağlanabilir.
Dünyada ortalama yaşam süresinin uzamasıyla beraber geriatrik nüfusta da artış
görülmektedir. İlerleyen yaşla birlikte kişilerde kronik hastalıklar daha sık görülür. Çalışmamızda
Mart 2019 ile Ocak 2023 tarihleri arasında hastanemiz ERCP 2 ünitesinde işlem yapılan seksen
yaş ve üzeri hastalar retrospektif olarak incelenmiştir. ERCP işlem zamanı acil (≤24 saat), erken
(24-48 saat) ve geç (>48 saat; ≤7 gün) olacak şekilde hastalar sınıflandırılmış ve ERCP zamanı
ile primer sonlanım noktası olan hastane yatışı ve uzamış yatışa (≥10 gün) olan etkisi
değerlendirilmiştir.
Tez çalışması kapsamında gerçekleştirilen tüm prosedürler, Ankara Bilkent Şehir
Hastanesi 2 Nolu Etik Kurul Başkanlığından alınan E.Kurul-E2-23-3097 sayılı kararı ile
gerçekleştirilmiştir. Yürütülen tez çalışmasında Ankara Bilkent Şehir Hastanesi ERCP 2
ünitesinde Mart 2019 ile Ocak 2023 tarihleri arasında yapılan 8218 işlem değerlendirildi. Dahil
olma ve dışlanma kriterlerine uyan 222 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların %32,9'u erkek
hasta %67,1'i kadın hasta olarak saptandı. Hastaların yaş ortalaması yaklaşık olarak 85'ti.
Çalışmaya dahil edilen hastalarda en düşük yaş 80 en yüksek yaş 100'dü. En sık eşlik eden üç
hastalık; %67,1 ile hipertansiyon, %27 ile koroner arter hastalığı ve %23,9 ile diyabetes mellitus
olarak görüldü. Çalışmaya dahil edilen 222 hasta TK 18 kriterlerine göre sınıflandırıldı.
Hastaların %18,9'u hafif, %66'sı orta ve %14,4'ü şiddetli kolanjit olarak değerlendirildi.
Hastalar ERCP işlem zamanı acil (<24 saat), erken (24-48 saat) ve geç (>48 saat) olacak şekilde
gruplandırıldı. Gruplar arasında hastane yatış süresi açısından anlamlı farklılık saptanmadı. Geç
ERCP yapılan hastalar ile acil ve erken ERCP yapılan hastalar uzamış yatış açısından
kıyaslandığında geç ERCP grubunda uzamış yatış sıklığının arttığı görüldü. 122 hastadan kan
kültürü aldığı görüldü. Kültür alınan hastaların %74,6'sında üreme saptanmadı. Hastaların
%15,6'sında gram negatif etkenler ürerken %9,8'inde gram pozitif etkenler üredi. Hastaların
%4,1'inde başarısız kanülasyon saptandı. Başarılı kanülasyon sağlanan hastaların %86,4'ünde
selektif, %7'sinde fistülotomi ve %6,6'sında double guidwire yöntemi ile kanülasyon sağlandığı
görüldü. Hastaların %92'sine stent, %64,8'ine EST, %76,5'ine balon dilatasyonu uygulandığı
görüldü. Hastaların %43,2 'sinin ERCP işlemi ilk 24 saatte yapılmışken %21,6'sının işleminin
24-48 saat arasında, %35,2'sinin işleminin 48. saatten sonra yapıldığı görüldü. Hastaların %9,5'
inde pankreatit, %2,3' ünde kanama %0,5' inde ise perforasyon gözlendi. Çok değişkenli
regresyon analizinde uzamış yatışa olan etkiler incelendiğinde yaştaki 1 yıllık artışın 1,078 kat
(%95 CI 1,005-1,156), orta şiddette kolanjiti olan hastalarda hafif kolanjiti olanlara göre 2,524
kat (%95 CI 1,176-5,414), şiddetli kolanjiti olan hastalarda hafif kolanjiti olanlara göre 5,676 kat
(%95 CI 1,940-16,603), ERCP işleminin 48 saatten sonra yapılması ile ilk 24 saatte yapılması
kıyaslandığında 2,637 kat (%95 CI 1,324-5,249) artış izlendi.
ERCP işlem zamanının hastane yatış süresi üzerine etkisinin incelendiği çalışmada,
ERCP saati ilk 24 saat olanlar , 24-48 saat arası olanlar ve 48 saatten fazla olanların hastaların
hastane yatış süreleri kıyaslandığında anlamlı farklılık saptanmadı. ERCP saati ilk 24 saat olanlar
, 24-48 saat arası olanlar ve 48 saatten fazla olan hastaların hastane yatış sürelerinin 10 günün
altında veya 10 gün ve üzerinde olması oranları arasında anlamlı farklılık saptandı. ERCP saati
ilk 24 saat olan hastalarla ERCP saati 24-48 saat arasında olan hastalar arasında uzamış yatış
açısından anlamlı farklılık saptanmadı. ERCP saati 48 saatten fazla olanlarda uzamış yatış oranı
ERCP işlem saati 24 saatten az ve 24-48 saat olanlara göre daha fazla bulundu. Hastaneye
başvuran akut kolanjit hastalarında ERCP ye kadar geçen süre ortalama hastane yatış süresini
etkilememekle birlikte işlemin ilk 48 saat içerisinde yapılmış olması uzamış yatış olasılığını
azaltmaktadır.

Anahtar kelimeler: Akut Kolanjit, ERCP zamanı, Yatış Süresi

Abstract:
Acute cholangitis is a clinical syndrome characterized by fever, jaundice, and abdominal pain
resulting from biliary tract obstruction and infection. In patients diagnosed with acute
cholangitis, prompt initiation of appropriate fluid and antibiotic therapy is essential.
Approximately 70% of patients respond to medical treatment; however, in cases where medical
treatment is ineffective, biliary drainage is necessary. For the diagnosis, severity assessment, and
management of acute cholangitis, the most current guidelines, namely the Tokyo Guidelines
2018 (TG 18), are utilized. According to TG 18, in cases of mild cholangitis where there is no
response to medical treatment 24 hours after diagnosis, early (≤48 hours) biliary drainage is
recommended in cases of moderate severity, and urgent biliary drainage is advised in the
presence of severe cholangitis. Biliary drainage can be achieved through endoscopic retrograde
cholangiopancreatography (ERCP), percutaneous transhepatic cholangiography (PTC), or
surgery.
With the increasing average life expectancy worldwide, there is also a growing geriatric
population. As individuals age, chronic diseases become more prevalent. In our study, we
retrospectively analyzed patients aged eighty and above who underwent procedures in our
hospital's ERCP 2 unit between March 2019 and January 2023. Patients were classified based on
the timing of their ERCP procedures as urgent (≤24 hours), early (24-48 hours), and delayed
(>48 hours; ≤7 days), and the impact of ERCP timing on the primary outcome of hospital
admission and prolonged hospitalization (≥10 days) was assessed.
All procedures conducted within the scope of the thesis were carried out with the approval of the
Ankara Bilkent City Hospital Ethics Committee, under Decision No. E.Committee- E2-23-3097
obtained. The study evaluated a total of 8218 procedures performed in the Ankara Bilkent City
Hospital ERCP 2 unit between March 2019 and January 2023. Two hundred twenty-two patients
who met the inclusion and exclusion criteria were included in the study. Of these patients, 32,9%
were male, and 67,1% were female, with an average age of approximately 85. The age of the
included patients ranged from a minimum of 80 to a maximum of 100 years. The three most
commonly associated diseases were hypertension (67,1%), coronary artery disease (27%), and
diabetes mellitus (23,9%).
The 222 patients included in the study were classified according to the TG 18 criteria. Of these
patients, 18,9 % were classified as mild, 66% as moderate, and 14,4% as severe cholangitis.
Patients were grouped based on the timing of their ERCP procedures as urgent (<24 hours), early
(24-48 hours), and delayed (>48 hours), with no significant difference in terms of hospitalization
duration observed between the groups. When delayed ERCP was compared to urgent and early
ERCP regarding prolonged hospitalization, it was found that delayed ERCP increased the
frequency of prolonged hospitalization in patients.Blood cultures were obtained from 122
patients, with no growth observed in 74,6% of the patients. Gram-negative pathogens were
isolated in 15,6% of the patients, while gram-positive pathogens were isolated in 9,8%.
Unsuccessful cannulation was detected in 4,1% of the patients. Among those with successful
cannulation, 86,4% underwent selective cannulation, 7% underwent fistulotomy, and 6,6%
underwent cannulation using the double guidewire method. Stents were placed in 92% of the
patients, endoscopic sphincterotomy (EST) in 64,8%, and balloon dilation in 76,5%. In terms of
the timing of ERCP procedures, 43,2% of the patients had the procedure performed within the
first 24 hours, 21,6% between 24-48 hours, and 35,2% after 48 hours. Pancreatitis occurred in
9,5% of the patients, bleeding in 2,3%, and perforation in 0,5%. In a multivariate regression
analysis examining the effects on prolonged hospitalization, a one-year increase in age was
associated with a 1,078-fold increase (95% CI 1,005-1,156), moderate cholangitis was associated
with a 2,524-fold increase (95% CI 1,176-5,414) compared to mild cholangitis, and severe
cholangitis was associated with a 5,676-fold increase (95% CI 1,940-16,603) compared to mild
cholangitis. Furthermore, ERCP performed more than 48 hours after onset was associated with a
2,637-fold increase (95% CI 1,324-5,249) in prolonged hospitalization compared to procedures
performed within the first 24 hours.
In the study examining the effect of the timing of ERCP procedures on hospitalization duration,
no significant difference in hospitalization duration was observed when comparing patients with
ERCP performed within the first 24 hours, between 24-48 hours, and after 48 hours. However, a
significant difference was observed in the proportions of patients with hospitalization durations
below and above 10 days among those with ERCP performed within the first 24 hours, between
24-48 hours, and after 48 hours. There was no significant difference in prolonged hospitalization
between patients with ERCP performed within the first 24 hours and those with ERCP performed
between 24-48 hours. Patients with ERCP performed after 48 hours had a higher rate of
prolonged hospitalization compared to those with ERCP performed within the first 24 hours and
between 24-48 hours. The time interval between hospital admission and ERCP in patients with
acute cholangitis does not affect the average hospitalization duration; however, having the
procedure performed within the first 48 hours reduces the likelihood of prolonged
hospitalization.

Keywords: Acute Cholangitis, ERCP Timing, Hospitalization Duration