Terapötik hipotermi uygulanmış asfiktik yenidoğanların aEEG ve MRG bulgularının erken çocukluk dönemi EEG, MRG ve Bayley-III Ölçeği ile değerlendirilmesi
Evaluation of aEEG and MRİ findings in asphyxic newborns treated with therapeutic hypothermia with early childhood EEG, MRI and Bayley-III Scale
Yazar: ÖMER FARUK YALÇIN
Danışman: PROF. DR. ÖZMERT MUHAMMET ALİ ÖZDEMİR
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2022
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Elektroensefalografi = Electroencephalography ; Ensefalopati = Encephalopathy ; Hipoksi = Hypoxia ; Hipotermi = Hypothermia ; Manyetik rezonans görüntüleme = Magnetic resonance imaging ; Nörogelişimsel bozukluklar = Neurodevelopmental disorders ; Ölçekler = Scales ; İskemi = Ischemia

Özet:
Perinatal asfiksi sonucunda meydana gelen hipoksik iskemik ensefalopati (HİE), yenidoğan mortalite ve morbiditesinin önemli sebeplerinden biridir. Terapötik hipotermi (TH), orta ve ağır neonatal ensefalopatili hastalarda kanıta dayalı olarak kabul görmüş tek ve etkin nöroprotektif tedavi yöntemidir. Ancak günümüzde ilerlemiş tıbbi imkanlara ve TH tedavisine rağmen bu hastalarda uzun dönemde bazı nörogelişimsel problemler görülmeye devam etmektedir.

Bu çalışmanın amacı, Pamukkale Üniversitesi Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde 2017-2019 yılları arasında HİE tanısına yönelik TH uygulanmış hastaların erken çocukluk döneminde yeniden değerlendirilmesi ve nörogelişimsel sonuçları öngörebilecek klinik verilerin ortaya çıkarılmasıdır. 

Pamukkale Üniversitesi Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde TH uygulanan, Yenidoğan ve Çocuk Nörolojisi Bölümleri tarafından kontrolleri yürütülen 24-42 ay arasındaki 22 hastanın yoğun bakım takiplerindeki klinik özellikleri, amplitüd entegre elektroensefalografi (aEEG) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulguları ile kontrol EEG ve Bayley-III Bebek ve Küçük Çocuklar İçin Gelişim Ölçeği sonuçları arasındaki ilişkiler değerlendirilmiş; ilk MRG'de iskemik hasar olması, kontrol EEG'de epileptik aktivite bulunması ya da Bayley-III değerlendirmesinde nörogelişimsel gerilik saptanması kriterlerinden herhangi birini karşılayan 8 hastaya kontrol MRG yapılarak bir alt çalışma grubu oluşturulmuştur.

Bayley-III ölçeğine göre altı hastada (%27,2) en az bir nörogelişimsel değerlendirme alanında gerilik görülürken, bir hastanın (%4,5) EEG'sinde epileptik aktivite tespit edilmiştir. Postnatal ikinci günde Thompson skorunun 7 ve üzerinde olması ile hastaların bilişsel ve motor alan değerlendirmelerinde; transfontanel ultrasonografide (USG) kanama saptanması ile Bayley-III ölçeğinde bilişsel, dil, motor, sosyal-duygusal ve uyumsal davranış alan değerlendirmelerinin tümünde gerilik saptanması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir uyum bulunmuştur. Postnatal ikinci ve üçüncü günlerdeki Sarnat evresi ve ikinci gündeki aEEG etkilenmesi arttıkça Bayley-III bilişsel bileşik puanda; ikinci ve üçüncü günlerdeki Thompson skoru arttıkça uyumsal davranış bileşik puanda istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde düşüş olduğu saptanmıştır. Nöbet öyküsü ve ilk kranial MRG bulguları ile kontrol EEG, Bayley-III ve MRG değerlendirmeleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Alt çalışma grubunda yer alan hastaların dördünde (%50) Bayley-III'te nörogelişimsel gerilik saptanırken, üçünde (%37,5) kontrol MRG'de patolojik bulgu saptanmıştır. 

Bu bulgular, HİE'ye bağlı olarak ortaya çıkabilecek sorunların ölüm ya da serebral palsi dışında çeşitli düzeylerde nörogelişimsel geriliklerle de kendini gösterebileceğini; yoğun bakım takiplerinde kullanılan Sarnat evresi, Thompson skoru, aEEG değerlendirmesi ve transfontanel USG verilerinin nörogelişimsel sonuçları öngörmede değerli bilgiler verdiğini; patolojik MRG bulgularında zamanla düzelme görülebileceğini ve bu nedenle tek başına MRG değerlendirilmesinin doğru olmayacağını göstermektedir. HİE nedeniyle TH tedavisi alan hastaların klinik verilerinin doğru şekilde kaydedilmesi ve bunların ışığında uzun dönem takiplerinin yapılması, olası nörogelişimsel problemlerin erken tespit edilmesi ve gerekli önlemlerin erkenden alınabilmesi açısından son derece önemlidir.

Anahtar kelimeler: Hipoksik iskemik ensefalopati, terapötik hipotermi, nörogelişimsel değerlendirme

Abstract:
As a result of perinatal asphyxia, hypoxic ischemic encephalopathy (HIE) is one of the important causes of neonatal mortality and morbidity. Therapeutic hypothermia (TH) is the only evidence-based and effective neuroprotective treatment modality in patients with moderate and severe neonatal encephalopathy. Despite TH and advanced medical facilities of today, some long-term neurodevelopmental problems continue to be seen in these patients.

The aim of this study is to re-evaluate the patients treated with TH for the diagnosis of HIE in Neonatal Intensive Care Unit of Pamukkale University Hospital between 2017-2019 and to reveal clinical data that can predict neurodevelopmental outcomes. 

The relationships between the clinical characteristics, amplitude integrated electroencephalography (aEEG) and magnetic resonance imaging (MRI) findings and the results of control EEG and Bayley Scales of Infant and Toddler Development Third Edition (Bayley-III) of 22 patients aged 24-42 months, who were treated with TH in Neonatal Intensive Care Unit of Pamukkale University Hospital and controlled by Neonatology and Pediatric Neurology Departments, were evaluated. A sub-study group was formed with 8 patients who met any of the criteria for a MRI which are ischemic damage in the first MRI, epileptic activity in the control EEG or detection of neurodevelopmental disorder in the Bayley-III assessments.

While neurodevelopmental disorder was observed in at least one evaluation area of Bayley-III in 6 patients (27.2%), epileptic activity was detected in the EEG of one patient (4.5%). A significant association was found between disorders in Bayley-III cognitive and motor assessments of the patients with Thompson score of 7 and above on the postnatal second day, and a significant correlation was found between disorders in all the cognitive, language, motor, social-emotional and adaptive behavior assessments of the patients with bleeding on transfontanelle ultrasonography (TFUSG). There was a significant decrease in Bayley-III cognitive composite score as the Sarnat stage on the postnatal second and third days and the aEEG stage on the second day increased. Similarly, as the Thompson score on the second and third days increased, a significant decrease in the Bayley-III adaptive behavior composite score was found. No statistically significant correlation was found between seizure history and first cranial MRI findings and control EEG, Bayley-III and MRI evaluations. In the sub-study group, 4 (50%) patients had neurodevelopmental disorder and 3 (37.5%) patients had pathological findings on control MRI.

These results suggest that, apart from death or cerebral palsy, problems that may arise due to HIE may also manifest with neurodevelopmental delays at various levels. Sarnat stages, Thompson scores, aEEG evaluations and TFUSG findings used in intensive care follow-ups provide valuable information in predicting neurodevelopmental outcomes. This study shows that pathological MRI findings may get better over time and therefore MRI evaluation alone will not be accurate. Recordings of clinical data of patients treated with TH for HIE and long-term follow-ups of them are extremely important in terms of early detection of possible neurodevelopmental problems and taking necessary precautions.

Key words: Hypoxic ischemic encephalopathy, therapeutic hypothermia, neurodevelopmental assessment