Akut respiratuar distres sendromlu hastalarda optimal pozitif end-ekspiratuar basınç ve pron pozisyonun oksijenizasyon yanıt sürelerinin karşılaştırılması
Comparison of oxygenation response times of optimal positive end-expiratory pressure and prone position in patients with acute respiratory distress syndrome
Yazar: AHMET BAŞEL
Danışman: PROF. DR. NAHİT ÇAKAR
İstanbul Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2008
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Hiperbarik oksijenasyon = Hyperbaric oxygenation ; Pozitif basınç solunumu = Positive pressure respiration ; Prone pozisyonu = Prone position

Özet:
Akut respiratuar distres sendromunda (ARDS), oksijenizasyonu düzeltmede kullanılan çeşitli yöntemler arasında optimal pozitif end-ekspiratuar basınç (optimal PEEP) uygulaması ve pron (yüzüstü) pozisyon da ventile edilmeleri de yer alır. Kritik hastalarda PEEP uygulama sonrası veya pron pozisyona alındıktan sonra hem tam etkinin ortaya çıkması hem de başka müdahalelerde gecikmeme açısından yeterli sürenin belirlenmesi önemlidir. Biz, çalışmamızda optimal PEEP uygulanan hastalar ile pron pozisyona alınan hastaların oksijenizasyon yanıt sürelerini belirlemeyi ve karşılaştırmayı amaçladık.PEEP grubunda, alt infleksiyon noktası, görsel olarak basınç-volüm eğrisinde en fazla eğimin olduğu noktaya uyan basınç olarak belirlendi. Eğer eğimde değişiklik izlenmemişse alt infleksiyon noktasının olmadığı düşünülerek 16 cmH2O'luk bir PEEP uygulandı (63). Alt infleksiyon noktasının belirlenmesinin ardından hastalar başlangıç ventilasyon ayarlarına geri döndürüldü. Otuz dakikalık bir ventilasyon döneminden sonra arteryel kan gazı örneği alındı. Daha sonra alt infleksiyon noktasının 2 cmH2O üzerinde PEEP uygulanarak ventilasyona devam edildi.Supin pozisyonda klinisyenin oksijenizasyona göre titre ederek belirlediği PEEP düzeyine rağmen PaO2/FiO2 değeri 200'ün altında kalan hastalar hemodinamik olarak iyi iseler ve kontrendikasyon yoksa pron grubuna alındılar. Pron pozisyona alındıktan sonra oksijenizasyonu düzelen hastalara ait veriler değerlendirmeye alındı. Pron pozisyona alındıktan ve optimal PEEP uygulandıktan sonra her iki grupta 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 20, 30, 45, 60. dakikalarda ve ek olarak pron grubunda 90, 120, 360. dakikalarda arter kan gazı analizi yapıldı.Altmış dakikalık çalışma sonundaki PaO2/FiO2 değeri, zamanla sabitlenen en son PaO2/FiO2 değeri olarak kabul edildi. Bu en son değerin %90'ına ulaşılan süre %90 oksijenizasyon süresi olarak belirlendi. Her hasta için ayrı ayrı PaO2/FiO2 ?zaman grafikleri çizildi. Bu grafikler üzerinde %90 oksijenizasyon süreleri dakika olarak tespit edilerek kaydedildi.Bizim çalışmamız, ARDS hastalarında alt infleksiyon noktasının 2 cmH2O üzerinde PEEP uygulama sonrası arteryel PaO2 dengelenmesi için 20 dakika, pron pozisyon sonrası ise PaO2 dengelenmesi için 7 dakikanın yeterli olabileceği sonucunu ortaya koymuştur.

Abstract:
Optimal positive end-expiratory pressure (optimal PEEP) application and ventilation in prone position take place in the various methods for improving oxygenation in acute respiratory distress syndrome (ARDS). It is important in critically ill patients both to allow sufficient time for the full effects of the PEEP application and prone positioning to occur and to prevent excessive delay before further adjustments. In our study, we aimed to determine oxygenation response times and compare them in the patients those have been optimal PEEP applicated or prone positioned.In the PEEP group lower inflection point was determined visually as the pressure corresponding to the pressure-volume curve where the maximal slope occurs. If no change in slope occurs lower inflection point was considered absent and total PEEP value of 16 cmH2O was used (63). Following determination of lower inflection point, patients were returned to initial ventilation variables. After a 30 minutes ventilation period a blood gas sample obtained. Then, PEEP was set at 2 cmH2O above lower inflection point and continued ventilation.The patients whose PaO2/FiO2 values were under 200, altough the PEEP level that was titrated by the clinician according to oxygenation in supine position, were accepted to prone group if they were hemodynamically stable and there were no contraindications. Data of the patients whose oxygenation improved after prone positioning was used. After prone positioning and optimal PEEP application, arterial blood gas analyses were performed at 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 20, 30, 45, 60 minutes in both groups and additionally at 90, 120, 360 minutes in prone group.The PaO2/FiO2 value at the end of 60-min study period was accepted to represent the final equilibrated PaO2. The %90 oxygenation time was defined as the time required to reach %90 of this final equilibrated PaO2. PaO2/FiO2-time graphics were designed for each patient. The %90 oxygenation times determined on these graphics as minutes and documented.This study demostrated that 20 mins is adequate for the equilibration of arterial PaO2 after application of PEEP 2 cmH2O above lower inflection point and 7 mins after prone positioning in ARDS patients.