İlk iki yaşında vitamin B12 eksikliği tespit edilen 4-6 yaş arası çocukların nöromotor gelişiminin değerlendirilmesi
Evaluation of the neuromotor development of children aged 4-6  with vitamin B12 deficiency detected in the first two years of life
Yazar: GÜNEŞ ÖZGE İZMİR DİKİCİ
Danışman: UZMAN MUHARREM BOSTANCI ; UZMAN BİLGEN IŞIK
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases

Özet:
Amaç: B12 vitamini hücrenin bölünmesi ve çoğalması esnasında sentezlenip deoksiribonükleik asit (DNA) yapısına dahil olacak proteinlerin üretilmesinde yer alan suda çözünen bir vitamindir. Yapılan birçok çalışma, beyin ve nörolojik gelişimin en hızlı gerçekleştiği yaşamın ilk iki yılında görülen B12 vitamini eksikliğinin; nörogelişimde gecikmeye ve nöromotor gelişimde geriliğe yol açabileceğini göstermektedir. Eksikliğin erken teşhis edilememesi, çocukların yaşıtlarına göre nörogelişimlerinde geriliklere neden olabilir. Bizim çalışmamızda, yaşamın ilk iki yılında ortaya çıkan B12 vitamin eksikliğinin çocukların nöromotor gelişimi üzerindeki etkilerini araştırmak amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji Polikliniğinde 2016-2017 tarihleri arasında B12 vitamini eksikliği tanısı ile ilk iki yaşta tedavi edilen 49 hasta dahil edildi. Bu hastalar 4-6 yaşlarında iken hastane bilgi sistemi üzerinden telefon ile ulaşılarak; uygun bir tarihte hastanemize rızası alınarak çağırılıp çocuk gelişim uzmanı tarafından Denver II Gelişim Tarama Testi (DGTT II) uygulandı. Hastalar DGTT II için geldiklerinde çocuk sağlığı ve hastalıkları polikliniklerinde; hemoglobin (Hgb), hemotokrit (Hct), lökosit (WBC), trombosit (PLT), ortalama eritrosit hacmi (MCV), eritrosit dağılım genişliği (RDW), ferritin, folik asit, vitamin B12 değerleri tekrar alındı. Anemi durumlarına göre tedavileri planlandı. Araştırmamıza kronik nörometabolik hastalık ya da başka bir psikiyatrik hastalık nedeni ile  nöromotor gelişim geriliği olanlar katılmadı. Sağlıklı yaş grubunun daha önceki ilk 2 yaş vitamin B12 değerleri bilinmediği için kontrol grubu alınmadı. Araştırmaya katılan çocukların cinsiyeti, şuanki yaşı, tanı aldığı andaki yaşı, anne ve baba eğitim durumu, geliş şikayeti, tanı anındaki Hgb, Hct, WBC, PLT, MCV, RDW, ferritin, folik asit, vitamin B12 düzeyleri, ilk altı ay anne sütü alma durumları, DGTT II sonuçları, kontroldeki Hgb, Hct, WBC, PLT, MCV, RDW, ferritin, folik asit, vitamin B12 seviyeleri ve kontroldeki kiloları oluşturulan olgu rapor formuna kaydedildi. Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 25.0 paket programı kullanıldı. Kategorik ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli yerlerde minimum- maksimum) olarak özetlendi. Kolmogorov-Smirnov testi, Fisher Exact, Ki kare testi, Mann-Whitney U-test yöntemi, Spearman s Rank Correlation testi, bağımsız grup t testi, Wilcoxon testi kullanıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0.05 olarak alındı. 
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 49 hastanın %36,7 kız, %63,3'nün erkek olduğu saptanmıştır. Tanı yaşlarının ortalama 12,2 ±5,1 ay olduğu, şu anki kontroldeki yaşlarının ortalama 60,0 ± 9,4 ay olduğu görülmüştür. Tanı konulduğu zaman ve kontroldeki çocukların laboratuvar bulguları incelendiğinde zaman içerisinde Hgb, Hct, MCV, vitamin B12 değerlerinin istatistik anlamlı olarak arttığı, RDW, folik asit değerlerinin ise istatistik anlamlı olarak azalığı görülmüştür. Vitamin B12 düzeyi ile WBC, Hgb, PLT, Hct, MCV, RDW, ferrritin, folik asit, tanı yaşı, şu anki yaşı arasındaki ilişki incelendiğinde sadece tanı yaşı ile vitamin B12 düzeyi arasında istatistik anlamlı bir korelasyon saptanmıştır. Anne ve baba eğitim durumu azaldıkça DGTT II'in anormal görülme oranı artmasına rağmen, DGTT II sonucu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. İlk 6 ay sadece anne sütü alanlar ile anne sütü ve formül mama alanların tanı anındaki ve son bakılan vitamin B12 düzeyleri ile ilişkisi karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır; fakat sadece anne sütü kullananların ortalama tanı anındaki vitamin B12 düzeyleri daha düşük görülmüştür. DGTT II sonuçları normal ve anormal olanların kontroldeki vitamin B12 düzeyleri karşılaştırıldığında istatistik olarak anlamlı bir ilişki saptanmamasına rağmen; kontrolde DGTT II anormal olanların vitamin B12 düzeyi ortalamaları daha düşük bulunmuştur. Bu örneklemin küçük olmasından kaynaklanabilir, örneklem sayısı arttırılırsa kontroldeki vitamin B12 düşüklüğünün DGTT II testine olan etkisinin istatistik olarak anlamlı olabileceğini düşünüyoruz. 
Sonuç: Vitamin B12 eksikliği sık görülür ve non spesifik klinik ve laboratuvar bulguları ile karşımıza çıkabilir. Geniş yelpazesi olan hastalıkların ayırıcı tanısında mutlaka aklımıza gelmeli erken tanı konulmalı ve atlanmamalıdır. Çünkü tedaviyle bulgular hızla geriler ve tedaviye dramatik yanıt alınır. Eksiklik tespit edilen bebeklerin uzun süreli nörogelişimsel takipleri mutlaka yapılmalıdır. Bu hastalar sadece semptomlarla değil, nörogelişimsel etkilenme olup olmadığının görülebilmesi için mutlaka nörogelişimsel testlerle değerlendirilmelidir. 
Anahtar kelimeler: Vitamin B12 eksikliği, DGTT II Gelişimsel Tarama Testi, Nöromotor gelişim.

Abstract:
Objective: Vitamin B12 is a water-soluble vitamin that plays a role in the synthesis of proteins involved in cell division and replication, which are essential for the structure of deoxyribonucleic acid (DNA). Numerous studies have shown that vitamin B12 deficiency, which is most commonly observed during the first two years of life when brain and neurological development are at their peak, can lead to delays in neurodevelopment and deficits in neuromotor development. Failure to diagnose this deficiency early can result in developmental delays in children compared to their peers. The aim of our study was to investigate the effects of vitamin B12 deficiency occurring in the first two years of life on the neuromotor development of children.
Materials and Methods: A total of 49 patients diagnosed with vitamin B12 deficiency between 2016 and 2017 at the SBU Bursa Yüksek İhtisas Training and Research Hospital Pediatric Hematology Clinic were included in the study. When these patients were between the ages of 4 and 6, they were contacted by phone through the hospital information system and invited to the hospital after obtaining their consent for a Denver II Developmental Screening Test (DGTT II) administered by a child development specialist. During their visit for DGTT II, laboratory values of the children, including hemoglobin (Hgb), hematocrit (Hct), white blood cell count (WBC), platelet count (PLT), mean corpuscular volume (MCV), red cell distribution width (RDW), ferritin, folate, and vitamin B12 levels, were re-evaluated in the pediatric health and diseases clinics. Treatment plans were made based on the presence of anemia. Children with neurodevelopmental delays due to chronic neurometabolic diseases or other psychiatric disorders were excluded from the study. The  Previous vitamin B12 values of the healthy age group in the first 2 yearsa of life were not known, a control group was not included.  Information about the children's gender, current age, age at diagnosis, parental education level, developmental complaints, laboratory values at the time of diagnosis (Hgb, Hct, WBC, PLT, MCV, RDW, ferritin, folate, and vitamin B12 levels), breastfeeding status during the first six months, DGTT II results, laboratory values at follow-up (Hgb, Hct, WBC, PLT, MCV, RDW, ferritin, folate, and vitamin B12 levels), and current weight was recorded in the case report form created for the study. The SPSS 25.0 software package was used for statistical analysis. Categorical measurements were summarized as numbers and percentages, while continuous measurements were summarized as means and standard deviations (with minimum and maximum values where necessary). The Kolmogorov-Smirnov test, Fisher's exact test, chi-square test, Mann-Whitney U-test, Spearman's rank correlation test, independent samples t-test, and Wilcoxon test were used for statistical analysis. A significance level of 0.05 was considered in all tests.
Results: The study included 49 patients, of whom 36.7% were female and 63.3% were male. The mean age at diagnosis was 12.2 ± 5.1 months, and the mean current age at control was 60.0 ± 9.4 months. When the laboratory findings of the children were examined at the time of diagnosis and during the control period, it was observed that hemoglobin (Hgb), hematocrit (Hct), mean corpuscular volume (MCV), and vitamin B12 levels increased significantly over time, while red cell distribution width (RDW) and folate levels decreased significantly. When the relationship between vitamin B12 levels and white blood cell count (WBC), Hgb, PLT, Hct, MCV, RDW, ferritin, folate, age at diagnosis, and current age was examined, only a statistically significant correlation was found between age at diagnosis and vitamin B12 levels. Although the rate of abnormal DGTT II results increased as parental education level decreased, there was no statistically significant relationship between DGTT II results and parental education level. When the vitamin B12 levels at the time of diagnosis and at the last follow-up were compared between children who were exclusively breastfed for the first 6 months and those who received both breast milk and formula, no statistically significant relationship was found; however, the mean vitamin B12 levels at the time of diagnosis were lower in children who were exclusively breastfed. While there was no statistically significant relationship between the control vitamin B12 levels of children with normal and abnormal DGTT II results, the mean vitamin B12 levels of children with abnormal DGTT II results at the last follow-up were found to be lower. This may be due to the small sample size of this study, and we believe that if the sample size is increased, the effect of vitamin B12 deficiency on DGTT II results may become statistically significant.
Conclusion: Vitamin B12 deficiency is a common condition that can present with nonspecific clinical and laboratory findings. It should always be considered in the differential diagnosis of a wide range of diseases, and early diagnosis should not be missed This is because symptoms rapidly improve with treatment, and a dramatic response to treatment is achieved. Infants diagnosed with deficiency should undergo long-term neurodevelopmental follow-up assessments. These patients should be evaluated not only based on symptoms but also through neurodevelopmental tests to determine whether there is any neurodevelopmental impact.
Keywords: Vitamin B12 deficiency, Denver II Developmental Screening Test, Neuromotor development.