Ektopik gebelikte ultrasonografik odak boyutunun medikal(metotreksat) ve cerrahi tedaviyle ilişkisi
Relationship between ultrasonographic focus size with medical (methotrexate) and surgical treatment in ectopic pregnancy
Yazar: SİNAN MANSUROĞLU
Danışman: DOÇ. DR. İBRAHİM POLAT
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / İstanbul Başakşehir Çam ve Sakura Şehir Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Yan Dal Uzmanlık, 2024
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Giriş: Ektopik gebelik fertilize ovumun uterusun endometrial kavitesi dışında herhangi bir yere implante olmasıdır. Tanı sıklıkla transvajinal ultrasonografi (TV-USG) ve seri β-hcg ölçümleri ile konulur. Tanıdaki gecikmeler ve tedavideki uygun olmayan yaklaşımlar, artmış morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Bu çalışmanın amacı Başakşehir Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'nde ektopik gebelik tanısı konulan ve metotreksat  başlanan hastalarda cerrahi tedavi ihtiyacını ultrasonografik ölçümlerle öngörmek, hastanede kalış süresini azaltmak , hastaları medikal tedavinin yan etkilerinden korumaktır.  
Materyal ve Metot: Çalışmaya Başakşehir Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'nde, 24 Aralık 2023-15 Şubat 2024 tarihleri arasında ektopik gebelik nedeniyle medikal tedavi uygulanan hastaların analiz edildiği retrospektif bir çalışmasıdır.  Ektopik gebelik tanısı alıp metotreksat ile takip ve tedaviye başlanmış 100 hasta incelendi.   
Etik kurul onayından sonra, ektopik gebelik tanısı ile yatırılan ve tek doz metotreksat tedavisi almış olan, verilerine tam olarak ulaşılan toplam 100 hastanın kayıtları retrospektif olarak değerlendirildi. Ektopik gebelik tanısı; serum b-hcg değeri>1500 mIU/mL olması ve transvaginal ultrasonografide intrauterin gebelik kesesinin gösterilememesi veya ektopik odağın izlenmesi, β-HCG değeri<1500 mIU/mL olduğunda ise β-HCG'nin 48 saatte %60'tan az artış göstermesi veya plato çizmesi ile konuldu.
Metotreksat tedavisinin kesin kontrendikasyonları olan hemodinaminin stabil olmaması, aktif hepatik veya renal hastalık olması durumlarındaki hastalar çalışmaya dahil edilmedi. 50 mg/m2 tek doz metotreksat intramüsküler olarak uygulandı. Tedavinin 4. ve 7. günleri arasında b-hcg değerlerinde %15'ten fazla düşüş olması ve haftalık takiplerde bu düşüşün devam ederek serum b-hcg değerlerinin 5mIU/mL altına inmesi durumunda tedavi başarılı olarak kabul edildi. Serum b-hcg konsantrasyonunda artış, tedavinin 7. gününde % 15'ten az düşüş saptanan hastalara 2. Doz metotreksat aynı protokolle uygulandı. Tedavi sürecinde rüptür gelişen hastalara cerrahi tedavi yapıldı.
       Verilerin istatistiksel değerlendirmesi Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows sürüm 20.0 kullanılarak yapıldı. Bazı bağımlı değişkenler için lojistik regresyon analizleri gerçekleştirildi. Veriler %95 güven düzeyinde incelendi ve p değeri 0.05'ten küçük ise testler anlamlı kabul edildi.  
Bulgular: Hastaların tamamına metotreksat başlandı. Bu 100 hastanın 30 tanesi süreç içerisinde cerrahiye ihtiyaç duydu.  Hastalardan 13`ü 7 günlük süreç içerisinde cerrahiye gitti. 7 günlük protokol sonrası 10 hasta 2. Doz metotreksat tedavisine ihtiyaç duydu. 2. Doz metotreksat tedavisine ihtiyaç duyan 10 hastadan 4`ü cerrahiye ihtiyaç duydu. B-hcg takipleri sırasında rüptür saptanan 13 hastaya cerrahi yapıldı. Cerrahi yapılan hastalardan 28'inde laparoskopi 2 tanesinde laparotomi tercih edildi. Bunların tamamında salpenjektomi tercih edildi. Odak boyutu ölçümü için en ideal duyarlılık ve özgüllük istatistiklerine göre eşik değeri 15,50mm b-hcg için ise 1595,00 olarak hesaplandı.  Odak boyutu eşik değerine göre sonucu cerrahi olan hastaların cerrahi olarak sınıflanma olasılığı %72,2; sonucu cerrahi olan hastaların sonucu metotreksat olarak sınıflanma olasılığı %24,6 ve sonucu metotreksat olan hastaların sonucu metotreksat olarak sınıflanma olasılığı %75,4'tür.  B-hcg eşik değerine göre sonucu cerrahi olan hastaların cerrahi olarak sınıflanma olasılığı %77,8; sonucu cerrahi olan hastaların sonucu metotreksat olarak sınıflanma olasılığı %17,4 ve sonucu metotreksat olan hastaların sonucu metotreksat olarak sınıflanma olasılığı %82,6'dır.   
Sonuç: Çalışmamızın sonucunda metotreksatın daha etkili olabileceği odak boyutları ve b-hcg değerleri olduğunu bulduk. 1. Gün ultrason ile ölçülen odak boyutunun sürecin medikal veya cerrahi tedaviyle sonuçlanıp sonuçlanamayacağı konusunda fikir oluşturabileceğini gördük. Odak boyutunun büyük olması ve b-hcg değerinin yüksek olması metotreksat tedavisinin başarı şansını düşürdü. Metotreksat tedavisinin etkili olduğu odak boyutları, literatürde ekspektan yöntemle takip edilen ektopik gebelik çalışmaları kıyaslandığında anlamlı bir fark olmadığı ortaya çıktı.  
Anahtar Kelimeler: Ektopik gebelik, Metotreksat, Ultrasonografi

Abstract:
Aim: Ectopic pregnancy is the implantation of a fertilized ovum anywhere outside the endometrial cavity of the uterus. The diagnosis is usually made by transvaginal ultrasonography (TV-USG) and serial β-hCG measurements. Delays in diagnosis and inappropriate approaches in treatment are associated with increased morbidity and mortality. The aim of this study was to predict the need for surgical treatment in patients diagnosed with ectopic pregnancy and started on methotrexate in the Gynecology and Obstetrics Clinic of Başakşehir Çam and Sakura City Hospital with ultrasonographic measurements, to reduce the length of hospital stay and to protect patients from the side effects of medical treatment.  
 
Material and Method: The study is a retrospective study in which patients who underwent medical treatment for ectopic pregnancy between December 10, 2023 and February 20, 2024 in the Gynecology and Obstetrics Clinic of Başakşehir Çam and Sakura City Hospital were analyzed.  The study included 100 patients who were diagnosed with ectopic pregnancy and started follow-up and treatment with methotrexate.   
After ethics committee approval, the records of a total of 100 patients who were hospitalized with a diagnosis of ectopic pregnancy and received single dose methotrexate treatment and whose complete data were accessed were retrospectively evaluated. The diagnosis of ectopic pregnancy was made with a serum β-HCG value >1500 mIU/mL and no intrauterine gestational sac or ectopic focus on transvaginal ultrasonography, and with a β-HCG value <1500 mIU/mL, β-HCG increase of less than 60% in 48 hours or plateauing.
Patients with unstable hemodynamics, active hepatic or renal disease, which are absolute contraindications to methotrexate treatment, were excluded. A single dose of 50 mg/m2 methotrexate was administered intramuscularly. Treatment was considered successful if b-hcg values decreased by more than 15% between the 4th and 7th days of treatment and if this decrease continued in weekly follow-ups and serum b-hcg values decreased below 5mIU/mL. Patients with an increase in serum b-hcg concentration and a decrease of less than 15% on the 7th day of treatment were administered the 2nd dose of methotrexate with the same protocol. Surgical treatment was performed in patients who developed rupture during the treatment process.
Statistical evaluation of the data was performed using Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows version 20.0. Logistic regression analyses were performed for some dependent variables. Data were analyzed at 95% confidence level and tests were considered significant if the p value was less than 0.05. 
 Results: All patients were started on methotrexate. Thirty of these 100 patients needed surgery during the process.  14 of the patients went to surgery within 7 days. After the 7-day protocol, 10 patients needed 2nd dose methotrexate treatment. 4 of 10 patients who needed 2nd dose methotrexate treatment needed surgery. Surgery was performed in 12 patients in whom rupture was detected during B-hcg follow-up. Laparoscopy was preferred in 28 patients and laparotomy in 2 of them. Salpingectomy was preferred in all of them. According to the most ideal sensitivity and specificity statistics, the threshold value for focal size measurement was calculated as 15.50 and 1595.00 for b-hcg.  According to the focal size threshold value, the probability of classification of patients with surgical outcome as surgical was 72.2%, the probability of classification of patients with surgical outcome as methotrexate was 24.6%, and the probability of classification of patients with methotrexate outcome as methotrexate was 75.4%.  According to the B-hcg threshold value, the probability that patients with a surgical outcome were classified as surgical was 77.8%, the probability that patients with a surgical outcome were classified as methotrexate was 17.4%, and the probability that patients with a methotrexate outcome were classified as methotrexate was 82.6%.   
 
Conclusion: As a result of our study, we found that there are focal sizes and bhcg values at which methotrexate may be more effective. We found that the focal size measured by ultrasound on day 1 can provide an idea about whether the process can result in medical or surgical treatment. Large foci size and high beta hcg values decreased the chance of success of methotrexate treatment. When the focal sizes in which methotrexate treatment was effective were compared with the ectopic pregnancy studies followed up with the expectorant method in the literature, there was no significant difference.  
 
Keywords: Ectopic pregnancy, Methotrexate, Ultrasonography