Pelvik cerrahi uygulanan jinekolojik olgularda ultrasonografi eşliğinde ölçülen inferior vena kava çapı ve kollapsibilite indeksinin sıvı yönetimine etkisi
The effect of ultrasonography-assisted inferior vena cava diameter and collapsibility index on fluid management in gynecological cases performing pelvic surgery
Yazar: MUSTAFA BURGAÇ
Danışman: DOÇ. DR. İBRAHİM ÖZTÜRK
İstanbul Medeniyet Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Hastaların cerrahi işlemden 6-8 saat öncesinde oral alımları kesilmektedir. Bu da hastalarda huzursuzluğa, ağız kuruluğuna, dehidratasyona, postoperatif bulantı ve kusmaya, intravasküler sıvı açığının artışına sebep olmaktadır. Aynı zamanda abdominal ve pelvik cerrahilerde görüş açısını arttırmak, anastomoz kaçağı sonrası enfeksiyon riskini azaltmak, uterus ile kolonun yakın komşuluğundan dolayı perforasyon riskini azaltmak için bağırsak temizliği de yapılabilmektedir. Bu nedenle hastalarda sıvı açığı ve elektrolit dengesizliği de görülebilmektedir. Hastalara preoperatif dönemde ağırlığa göre hesaplanmış sıvı idamesi yapılmasının indüksiyon sonrası gelişen hipotansiyondan koruyucu etkisinin olup olmadığını, inferior vena kava çap ölçümü ve inferior vena kava kollapsibilite indeksinin indüksiyon sonrası gelişen hipotansiyonu öngörüp öngöremediğini, inferior vena kava kollapsibilite indeksinin diğer sıvı açığını tahmin etmede kullanılan nabız basıncı değişimi, perfüzyon indeksi, nabız değişkenlik indeksi, periferal kan hemoglobini ile kolerasyonunu araştırmayı amaçladık.
Genel anestezi altında pelvik cerrahi geçirecek 18-75 yaş arası Amerikan Anesteziyolojistler Derneği Skoru I-III olan 122 hasta dahil edildi. Preoperatif açlık döneminde kiloya göre hesaplanmış idame sıvı infüzyonu yapılanlar (Grup A) ve yapılmayanlar (Grup B) olarak sınıflandırıldı. Her grupta hipotansiyon gelişen hastalar (Grup H), hipotansiyon gelişmeyen hastalar (Grup O) olarak tanımlandı. Hastaların maksimun inferior vena kava çapı (dİVKmaks) ve minimum inferior vena kava çapı (dİVKmin) preoperatif ve postoperatif dönemde ölçüldü. İnferior vena kava kollapsibilite indeksi hesaplandı. Ciddi kardiyak hastalığı olanlar (Sinüs ritminde olmayan hastalar, ejeksiyon fraksiyonu %40'tan az olan), vücut kitle indeksi >35, artmış abdominal basınç,  major periferik damar hastalığı, anjiotensin reseptör blokörü kullanan, hipotansif seyir eden 
hastalar, ciddi hipertansiyonu olan hastalar (sistolik kan basıncı >180 mmHg, diyastol >110 mmHg), ultrasonografi bölgesinde açık yarası olanlar, mental retarde ve kooperasyonu kısıtlı olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Nabız basınç değişimi, perfüzyon indeksi, nabız değişkenlik indeksi, periferal kan hemoglobini takibi ve invaziv arter monitorizasyonu yapıldı. Sistolik kan basıncının 90 mmHg'nin altında olması, ortalama arter basıncının başlangıç değerine göre %30'dan daha fazla düşmesi veya 60 mmHg'nın altında olması veya ikisinin kombinasyonu hipotansiyon olarak kabul edildi.
Çalışmaya 122 hasta alındı. Hastalardan 10 tanesinde yeterli inferior vena kava görüntülemesi yapılamadığı için, 2 hastaya da vazoaktif ilaç başlanmasından dolayı çalışma dışı bırakıldı. Hastaların demografik verileri ve Amerikan Anesteziyolojistler Derneği Fiziksel durum skorları benzerdi. Grup B hastalarda yaşın yüksek olması ve kronik hipertansiyon hastalığının olması indüksiyon sonrası hipotansiyon gelişmesi açısından hazırlayıcı faktörler olarak tespit edildi. Grup B hastalarda hipotansiyon istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha fazla görüldü (p<0,05). Grup A hastalarda preoperatif ölçülen inferior vena kava en küçük çapı (p<0,01), inferior vena kava en büyük çapı (p<0,01) değerleri B grubu hastalardan istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha yüksekti ve inferior vena kava kollapsibilite indeksi (p<0,01) ise istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha düşüktü. Yapılan ROC analizinde ise inferior vena kava en küçük çapı (AUC: 0,500), inferior vena kava en büyük çapı (AUC: 0,438) ve inferior vena kava kollapsibilite indeksi (AUC: 0,574)'nin hipotansiyonu öngörmede istatistiksel olarak etkin olmadığı tespit edildi. Bazal ortalama arter basıncının >100,5 mmHg (AUC: 0,783), sistolik arter basıncı >139,5 mmHg (AUC: 0,729), diyastolik arter basıncı ≥82,5 mmHg (AUC: 0,725), nabız basıncı değişimi ≥12,5 (AUC:0,607), ağrılığa göre hesaplanan preoperatif sıvı denge durumunun <-735 ml (AUC:0,627)  olması, indüksiyon sonrası hipotansiyonu ön görmede istatistiksel olarak etkin bulunmuştur.
Preoperatif dönemde ağırlığa göre hesaplanmış sıvı idamesi yapılması genel anestezi indüksiyonu sonrası hipotansiyondan koruyucu etkiye sahiptir. Hipotansiyon gelişme riskini belirlemede inferior vena kava ölçümlerinin etkin olmamasına rağmen, hastaların hacim durumlarını değerlendirmede etkin oldukları, indüksiyon sonrasında hipotansiyonu belirlemede ortalama arteryel basınç, sistolik arter basıncı, diyastolik arter basıncı, nabız basınç değişimi ve ağırlığa göre hesaplanmış preoperatif sıvı dengesi durumunun daha etkin olduğu sonucuna, nabız basınç değişimi ile nabız değişkenlik indeksinin birbiri ile kolerasyonunun yüksek olduğu sonucuna vardık.

Abstract:
Patients' oral intake is stopped 6-8 hours before the surgical procedure. This causes discomfort, dry mouth, dehydration, postoperative nausea and vomiting, and increased intravascular fluid deficit in patients. At the same time, bowel cleansing can be performed to increase the visibility in abdominal and pelvic surgeries, to reduce the risk of infection after anastomotic leakage, and to reduce the risk of perforation due to the close proximity of the uterus and colon. For this reason, fluid deficit and electrolyte imbalance may also be observed in patients.  We aimed to investigate whether fluid maintenance calculated according to weight in the preoperative period has a protective effect against hypotension developing after induction, whether inferior vena cava diameter measurement and inferior vena cava collapsibility index can predict hypotension developing after induction,  which used to predict other fluid, pulse pressure variation, perfusion index, plesistomografic variability index, peripheral blood hemoglobin with the inferior vena cava collapsibility index correlation.
122 patients, aged 18-75, with American Society of Anesthesiologists Score I-III, who would undergo pelvic surgery under general anesthesia, were included in the study. They were classified as those who received intravenous fluid maintenance during the preoperative fasting period (Group A) and those who were given a calculated amount of fluid intraoperatively (Group B). In each group, patients who developed hypotension were defined as GroupH, and patients who did not develop hypotension were defined as Group0. The maximum inferior vena cava diameter (dIVCmax) and minimum inferior vena cava diameter (dIVCmin) of the patients were measured in the preoperative and postoperative periods. Inferior vena cava collapsibility index was calculated. Those with serious cardiac disease (patients not in sinus rhythm, ejection fraction less than 40%), body mass index >35, patients  
whose inferior vena cava cannot be visualized, patients with increased abdominal pressure, major peripheral vascular disease, patients using angioreceptor blockers, patients with a hypotensive course. (those with systolic arterial pressure <30 mmHg despite inotropic infusion over 1mcg/kg/min), patients with severe hypertension (systolic blood pressure >180 mmHg, diastole >110 mmHg), those with open wounds in the ultrasonography area, those with mental retardation and limited cooperation, patients who did not accept the study were not included in the study. Routine monotherapy was performed on the patients. Pulse pressure variation, perfusion index, pulse variability index, peripheral blood hemoglobin monitoring and invasive blood pressure monitoring were performed. Hypotension was considered as systolic blood pressure below 90 mmHg, mean arterial pressure (MAP) decreasing by more than 30% compared to the baseline value or below 60 mmHg, or a combination of the two.
122 patients were included in the study. 10 of the patients were excluded from the study because adequate inferior vena cava imaging could not be performed, and 2 patients were excluded from the study because they were started on vasoactive medications. The patients' demographic data, age, gender, body mass index, and American Society of Anesthesiologists scores were similar. In group B patients, high age and hiypertension disease were determined as predisposing factors for the development of post-induction hypotension. There was a significant difference in the development of hypotension between group A and B patients (p=0.030, p<0.05). Hypotension was more common in group B patients. In group A patients, the values of the smallest diameter of the inferior vena cava (p=0.001; p<0.01) and the largest diameter of the inferior vena cava (p=0.045; p<0.01) measured preoperatively were statistically significantly higher. Inferior vena cava collapsibility index (p=0.001; p<0.01) was significantly lower. However, the smallest diameter of the inferior vena cava (auc: 0.500), the largest diameter of the inferior vena cava (auc: 0.438) and the collapsibility index of the inferior vena cava (auc: 0.574), which were used to predict hypotension after induction of general anesthesia, were not statistically effective. Basal mean arterial pressure >100.5 mmHg (auc: 0.783), systolic arterial pressure >139.5 mmHg(auc: 0.729), diastolic arterial pressure ≥82.5 mmHg (auc: 0.725), pulse pressure variation ≥12.5(auc: 0.607), preoperative fluid balance <-735 ml (auc: 0.627) was found to be statistically effective in predicting post-induction hypotension.
Preoperative fluid maintenance calculated according to weight has a protective effect against hypotension after induction of general anaesthesia. We concluded that although inferior vena cava measurements were not effective in determining the risk of hypotension, they were effective in evaluating the volume status of the patients. At the same time mean arterial pressure, systolic arterial pressure, diastolic arterial pressure, pulse pressure change, preoperative fluid balance status calculated according to weight were more effective in determining hypotension after induction. And pulse pressure change and pulse variability index had high correlation with each other.