Kalp yetmezliğinde alveolakapiller membran fonksiyonlarının toraks ultrasonografi ile değerlendirilmesi
Evaluation of alveolacapillary membrane functions in heart failure by thoracic ultrasonography
Yazar: ECEM GÜRSES
Danışman: PROF. DR. MEHDİ ZOGHİ
Ege Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Kardiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Kardiyoloji = Cardiology
Dizin: Dispnea = Dyspnea ; Kalp hastalıkları = Heart diseases ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Amaç: Kalp yetmezliğinin en önemli semptomu pulmoner konjesyona bağlı gelişen dispnedir. Pulmoner konjesyon değerlendirilmesi akciğer grafisi gibi yöntemlerin yanında torasik ultrasonografi ile B çizgi sayısı ve plevral effüzyon değerlendirilmesi ile mümkündür. Kronik kalp yetmezliğinde devamlı pulmoner kapiller basıncı ve volüm fazlalığına bağlı olarak alveolakapiller membranda remodellinge bağlı değişiklikler oluşur.Remodelling sonucunda interstisyumda doku artışına bağlı olarak gaz difüzyon azalmaktadır. İnterstisyum sıvı miktarının yani pulmoner konjesyonu gösteren B çizgi sayısı ile gaz difüzyonu arasındaki ilişkinin gösterilmesi ilgili mevcut veriler azdır. Bizim çalışmamızın amacı kalp yetersizliği hastalarında toraks ultrasonografi ile B çizgi sayısı ve difüzyon testi(DLCO) sonuçlarını karşılaştırarak B çizgi (intertisyum sıvı birikimi) sayısının artışının alveolakapiller membran difüzyon kapasitesi üzerindeki etkisini incelemektir.
Yöntem: Prospektif olarak Ocak 2018-Aralık 2018 tarihleri arasında kliniğimizde yatan akciğer ödem tablosunda dekompanze kalp yetmezliği tanısı alan 80 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların yatışının ilk 24 saat içerisinde ekokardiyografi ve Toraks ultrasonografi ile B çizgi sayısı hesaplanması yapılmıştır ve toplam B çizgi sayısı 15 üstü ve altı şeklinde iki gruba ayrılmıştır. Hastanın yeterli düretik tedavi verilmesi sonrasında vizuel analog dispne skalası ve yatak başı nefes darlığı testi ile hastalar dispne açısından değerlendirilmiştir. Testlerden geçen ve tolere edebilen hastalar solunum fonksiyon testi, DLCO testi ve 6 dakika yürüme testi uygulanmıştır. B çizgi sayısı 15 üstü ve altı şeklinde ayrılan iki grup arasında solunum fonksiyon testi, DLCO ve ekokardiyografi sonuçları karşılaştırılmıştır.
Bulgular: Çalışmada dahil edilen 77 hastanın 26'si B çizgi sayısı 15'in altında (18 erkek, ortalama yaş: 48,6±3 yıl, VKİ 27,9±1,09 kg/m2), 51'inde 15'in üstünde (36 erkek, ortalama yaş 53,73±2,02,VKİ 28,2±0,55kg/m2) dir. B çizgi sayısı >15 olan grupta RVEF daha düşük (p=0,003),  RVSm daha düşük (p=0,014), SPAP daha yüksek (p<0,0001), TRV daha yüksek (p=0,001), VCİ çapı daha dilate (p<0,0001), LA volümü daha fazla(p=0,007), mitral yetmezliği (p=0,043) ve pulmoner yetmezliği daha fazla (p<0,0001) saptanmıştır.
B çizgi sayısının 15'in üstünde olan grupta GFR daha düşük (p=0,016), hiponatremi belirgin (p<0,0001), hemoglobin değerleri daha düşük (p=0,004), AST daha yüksek (p=0,007) ve NT-ProBNP daha yüksek (p<0,0001) tir. Hastaların yeterli diüretik tedavi sonrası yapılan solunum fonksiyon testi, DLCO ve 6 dakika yürüme testi sonuçlarında B çizgi sayısı 15'in üstünde olan grupta FVC daha düşük (p=0,008), FEV1 daha düşük(p=0,036), düzeltilmiş DLCO daha düşük (p<0,0001), 6 dakika yürüme testi daha düşük(p<0,0001) saptanmıştır. FEV1/FVC açısından iki grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Çalışmaya alınan hastanın hastanede yatışı sırasında 16'sına (6'sı B çizgi 15 altı,10'u B çizgi 15 üstü) sağ kateterizasyon yapılmıştır ve sonuçlar karşılaştırıldığında B çizgisi 15'in üstünde olan grupta PVR daha yüksek (p=0,039) bulunmuştur.
Sonuç: B çizgi sayısı 15'in üstünde olması difüzyon kapasitesi azalması, solunum fonksiyonunda restriktif patern, sağ ventrikül fonksiyon azalması ve pulmoner vasküler direnç yükselmesi açısından öngördürücüsü olabilir. B çizgisi sayısının >15 olan grupta kalp yetmezliğinin prognoz göstergelerinin daha kötü olması nedeniyle kalp yetmezliğinde bir kötü  prognoz göstergesi olabilir.

Abstract:
Background: The most prominent symptom of congestive heart failure (CHF) is pulmonary congestion induced dyspnea. Pulmonary congestion can be evaluated by B-line count and pleural effusion evaluation via thoracic ultrasonography along with using methods such as chest radiography. In CHF high pulmonary capillary pressure and excessive volume results in alveolar-capillary membrane remodeling. As a result of the remodelling, gas diffusion is reduced due to the tissue growth in the interstitium. There is limited data available on the relation between B-line count (which shows interstitial fluid volume, thus, indicates pulmonary congestion) and gas diffusion. This study aims to research the effect of the increased B-line count (interstitial fluid accumulation) on the diffusion capacity of the alveolar-capillary membrane through the comparison of B-line count via thoracic ultrasonography and diffusion test (DLCO) results in patients with CHF.
Methods: This prospective study evaluated 80 consecutive patients admitted with pulmonary edema and decompansated heart failure to our clinic between January 2018 and December 2018. Within the first 24 hours of admissionB-line counts of the patients were calculated with echocardiography and thoracic ultrasonography. The patients were categorized into two groups based on their B-line counts being higher or lower than 15. After sufficient diuretic treatment, patients were evaluated for dyspnea using visual analogue dyspnea scale and bedside breathing difficulty test. The patients who had tolerated the tests were then subjected to respiratory function test, DLCO and 6-minute walk test (6MWT). The results of the respiratory function tests, DLCO and echocardiography were compared between two groups.
Results: Total of 77 patients wereincluded in the study and 26 had lower than 15 B-line counts (18 males, mean age 48.6±3 yrs, BMI 27.9±1.09 kg/m2) and 51 had higher than 15 B-line counts (36 males, mean age 53.73±2.02, BMI 28.2±0.55 kg/m2). Patients with higher B-line counts had lower lower RVEF (p=0.003), lower RVSm (p=0.014), higher SPAP (p<0.0001), higher TRV (p=0.001), more dilated VCI radius (p<0.0001), higher LA volume (p=0.007), more mitral regurgitation (p=0.043) and more pulmonary regurgitation (p<0.0001) compared to patients with lower B-line counts. 
Patients with higher B-line counts had lower GFR (p=0,016), hyponatremia (p<0,0001), lower hemoglobin (p=0,004), higher AST (p=0,007) and higher NT-pro BNP (p<0,0001) compared to patients with lower B-line counts. 
Respiratory function test, DLCO and 6MWT results, which was performed after receieving sufficient diuretic treatment, were as followed in patients with high than 15 B-line counts compared to lower B-line counts group: lower FVC (p=0.008), lower FEV1 (p=0.036), lower corrected DLCO (p<0.0001), lower 6MWT (p<0,0001). There was no statistically significiant difference regarding FEV1/FVC between the two groups. 
Right heart catheterization was performed in 16 patients (6 lower than 15 B-line, 10 higher than 15 B-line) during their stay in the hospital and higher PVR (p=0.039) was found in the higher than 15 B-line group.
Conclusion: B-line counts of higher than 15 may be a predictor of decrease in diffusion capacity, restrictive pattern in respiratory function, decrease in right ventricular function and increase in pulmonary vascular resistance. As for patients with higher than 15 B-line counts had worse heart failure prognostic indicators, itself may aswell indicate negative prognosis in CHF.