Nosisepsiyon Seviyesi (NOL) İndeks ile intraoperatif ağrı değerlendirilmesi: Laparoskopik bariatrik cerrahide opioidli ve opioid içermeyen anestezi uygulamalarında kullanımı
The assessment of intraoperative pain with NOL ( Nosisepsion Level) Index: Use in opioid and opioid-free anesthesia in laparoscopic bariatric surgery
Yazar: TUĞÇEHAN SEZER AKMAN
Danışman: PROF. DR. ZAHİDE DOĞANAY
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2021
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: Anestezi = Anesthesia ; Ağrı = Pain ; Ağrı yönetimi = Pain management ; Ağrı ölçümü = Pain measurement ; Laparoskopi = Laparoscopy ; Obezite cerrahisi = Bariatric surgery ; Opioidler = Opioids ; İntraoperatif dönem = Intraoperative period

Özet:
Amaç: NOL (Nociception Level- Nosisepsiyon Seviyesi) İndeks ile intraoperatif nosisepsiyon monitorizasyonun bariatrik cerrahi hastalarında opioidli ve opioid içermeyen anestezi yöntemlerinde intraoperatif analjezi kontrolünü sağlamada, dengeli bir anestezi vermede ve postoperatif komplikasyonları kontrol etmede etkinliğini incelemektir.
Gereç ve Yöntem: Laparoskopik bariatrik cerrahi planlanan, ASA (American Society of Anesthesiologists) II- III, 18-65 yaş, 40 hasta çalışmamıza dahil edildi. Grup OİA (Opioid İçermeyen Anestezi) deksmedetomidin, lidokain ve magnezyum, Grup OA (Opioidli Anestezi) remifentanil uygulanan grup olarak tanımlandı. İntraoperatif kan basıncı, kalp hızı (KH), periferik oksijen saturasyonu (SpO2), NOL ve BİS (Bisepctral Index Score) değerleri kaydedildi. Nosiseptif uyaranlar; insizyon, entübasyon ve trokar yerleşimi olarak belirlendi. NOL indeks 10- 25 aralığında kalacak şekilde analjezik ilaç dozları düzenlendi. Desfluran ile BİS 40-50 arası tutuldu. Postoperatif  ilk 30 dakika, 2., 6., 12. ve 24. saatlerinde hastaların VAS (Visual Analog Scale)  değeri, bulantı-kusma skoru, ek şikayet ve ilk gaz-gayta çıkarma zamanları kaydedildi. VAS ≥3 ise ek analjezik, bulantı- kusma skoru ≥2 ise antiemetik uygulandı. Postoperatif ilk 24 saatteki analjezik ve antiemetik ilaç miktarları kaydedildi ve hastalara memnuniyet düzeyleri soruldu.
Bulgular: İki grup arasında demografik veriler açısından fark yoktu. İntraoperatif sistolik arter basıncı (SAB) insizyon öncesi, sonrası ve trokar yerleşimi öncesi dönemde OA grubunda daha düşük bulundu. Ortalama arter basıncı (OAB) insizyon sonrası ve trokar yerleşimi öncesi dönemde OA grubunda daha düşük bulundu. İntraoperatif iki grup arası NOL değerlerinin ortalamaları ile minimum ve maksimum değerleri arasında anlamlı fark yoktu. KH değerleri ortalamaları OA grubunda daha düşük seyretti. Gruplar arası minimum ve maksimum KH değerleri arası fark yoktu. Gruplar arası intraoperatif efedrin ve nitrogliserin ihtiyacı,  ek analjezi gereksinimi, desfluran tüketimi ve ekstübasyon süreleri arasında fark yoktu. Postoperatif derlenme odası takibinde KH, SpO2, SAB, OAB, VAS ve Modifiye Ramsey Sedasyon Skalası (MRSS) değerleri, bulantı- kusma skoru, ek analjezi ve antiemetik ihtiyacı açısından fark yoktu. Gruplar arası postoperatif 2., 6., 12. ve 24.saat VAS skorları arası fark yoktu.  Gruplar arası postoperatif ilk 24 saat tenoksikam, parasetamol, antiemetik ihtiyaçları, ilk gaz gayta çıkarma zamanı, memnuniyet dereceleri ve ek komplikasyon yaşamaları arası fark yoktu. Postoperatif ilk 24 saatteki tramadol tüketimi OA grubunda daha yüksek bulundu. 
Sonuç: NOL İndeks ile intraoperatif nosisepsiyon monitorizasyonu, bariatrik cerrahi hastalarında hem opioidli hem de opioid içermeyen anestezi yöntemlerinde etkin intraoperatif analjezi kontrolünü sağlayarak dengeli bir anestezi vermede ve postoperatif komplikasyonları kontrol etmede etkindir.  
Anahtar Kelimeler: intraoperatif nosisepsiyon monitorizasyonu, obezite,  opioidsiz anestezi, opioid anestezisi

Abstract:
Aim: Our aim is to observe the effect of intraoperative nociception monitoring with NOL index on intraoperative analgesia control, hemodynamic parametres, pain relief and side effects in both opioid and non-opioid anesthesia methods in bariatric surgery patients.
Materials and Methods: Forty patients aged 18-65 years old, ASA (American Society of Anesthesiologists) risk group II-III and scheduled for laparoscopic bariatric surgery were included in this study. Patients who received deksmedetomidine, magnesium and lidokaine or remifentanyl infusion were defined as Group OIA (Opioid free anesthesia) and Group OA (Opioid anesthesia), respectively. Intraoperative blood pressure, heart rate (HR), peripheral oxygen saturation (SpO2), NOL and BIS (Bisepctral Index Score) values were recorded. Nociceptive stimuli was determined as incision, intubation and trocar insertion. Analgesic drug doses were administered for keeping the NOL index in the range of 10-25. The BIS was maintained between 40-50 with desflurane. VAS (Visual Analog Scale) value,  nausea-vomiting, additional complaints, and first gas-stool removal time of the patients were recorded in the postoperative first 30 minutes, 2., 6., 12. and 24. hours. Additional analgesic was administered if VAS ≥3, and antiemetic was administered if the nausea-vomiting score was ≥2. The amount of analgesic and antiemetic drugs in the first 24 hours postoperatively was recorded and the satisfaction levels of the patients were asked.
Results: There was no difference between the two groups in terms of demographic data. Intraoperative systolic arterial pressure (SAP) was found to be lower in the OA group before and after incision and before the trocar insertion. Mean arterial pressure (MAP) was lower in the OA group after incision and pre-trocar insertion period. There was no significant difference between the means of NOL values and the minimum and maximum values between the two groups intraoperatively. Mean HR values were lower in the OA group. There was no difference between the minimum and maximum HR values between the groups. There was no difference between the groups in terms of intraoperative ephedrine and nitroglycerine requirement, additional analgesia requirement, desflurane consumption and extubation times. In the postoperative recovery room follow-up, there was no difference in terms of HR, SpO2, SAB, MAP, VAS and Modified Ramsey Sedation Scale (MRSS) values, nausea-vomiting score, additional analgesia and need for antiemetic. There was no difference between the postoperative 2nd, 6th, 12th and 24th hour VAS scores between the groups. There was no difference between the groups in the first 24 hours of postoperative tenoxicam, paracetamol, antiemetic needs, first gas stool time, satisfaction levels and additional complications. Tramadol hcl consumption for the first 24 hours postoperatively was higher in the OA group.
Conclusion: In bariatric surgery patients, intraoperative nociception monitoring with NOL Index is effective to providing a balanced anesthesia, intraoperative analgesia and postoperative complications control in both opioid and non-opioid anesthesia methods.
Keywords: intraoperative nociception monitoring, obesity, opioid free anaesthesia, opioid anesthesia