Kronik karaciğer yetmezlikli hastalarda gelişen  spontan bakteriyel peritonit etkenleri ve  antibiyotik duyarlılıklarının saptanması
Determination of causative agents and antibiotic susceptibility in spontaneous bacterial peritonitis among chronical liver failure patients
Yazar: FİLİZ KIZILATEŞ
Danışman: DOÇ. DR. NEFİSE ÖZTOPRAK ÇUVALCI
Sağlık Bakanlığı / Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi​ / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2015
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases

Özet:
Giriş ve Amaç 
 Steril asit sıvısının, cerrahi olarak tedavi edilebilecek bir enfeksiyon kaynağı olmadan enfekte olması, spontan asit enfeksiyonu olarak tanımlanmaktadır. Asit sıvısı kültürünün pozitif olduğu (tek mikroorganizma-monomikrobiyal), total lökosit (WBC) sayısının 500 hücre/mm³ veya polimorfonükleer lökosit (PMNL) sayısının 250 hücre/mm3'den fazla olduğu olgular spontan bakteriyel peritonit (SBP) olarak adlandırılmaktadır. 
 Bu çalışmada, merkezimizde karaciğer sirozu tanısı ile takip edilen olgularda asit etyolojisini, SBP sıklığını, etken mikroorganizmaları ve antibiyotik duyarlılıklarını araştırmayı  amaçladık.     
Gereç ve Yöntem 
 Çalışmaya Ocak 2011-Aralık 2014 tarihleri arasında Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi (AEAH) gastroenteroloji kliniğinde yatan karaciğer sirozu tanısı almış ve asiti olan 172 olguya ait 439 asit sıvısı örneği dahil edildi. Veriler Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 20.0 programı ile analiz edildi. İstatistiksel analizde ki-kare testi kullanıldı ve p<0.05 değeri anlamlı kabul edildi. 
Bulgular 
 Olguların 62'si kadın (%36), 110'u (%64) erkekti,  yaş ortalaması 61.71±14.18 idi. Olguların 33'ü (%19.2) alkolik, 37'si (%21.5) HBV bağlı, 29'u (%16.8) HCV bağlı, 12'si (%7.0) biliyer, 61'i (%35.5) ise kriptojenik karaciğer sirozu tanısı almıştı. SBP oranı %13.0 olarak saptandı. Kültürde üreme oranı %28.2 idi. Merkezimizde asit örneklerinin %74.3'ü aerob kan kültürü şişesine, %25.7'si ise konvansiyonel yöntemle kanlı agar ve MacConkey agara ekilmişti. Kültür yöntemine göre bakteri üreme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. En sık izole edilen bakteriler sırasıyla E.coli (%53.6), koagülaz negatif stafilokok (KNS) (%19.6) ve Enterococcus sp. (%14.3) idi. SBP olgularının %53.6'sı (30/56) nozokomiyal olarak değerlendirildi 
(p>0.05). KNS izole edilen SBP olgularının ise %63.6'sı nozokomiyal enfeksiyondu (p<0.05). 
 Etken bakterilerde sefotaksim direnci %46.9 idi; non-nozokomiyal SBP'lerde ise bu oran %29.6 olarak saptandı. Nozokomiyal etkenlerde sefotaksim, ampisilinsulbaktam ve trimetoprim-sulfametoksazol direnci non-nozokomiyal etkenlere göre anlamlı derecede yüksekti (p<0.05).  
Sonuçlar 
 SBP'de en sık izole edilen bakteri E.coli olmasına rağmen, son yıllarda yapılan çalışmalar SBP etken profilinde değişiklik olduğunu ve özellikle norfloksasin profilaksisi uygulanan hastalarda gram pozitif bakterilerin etken olduğu olguların arttığını göstermektedir. İki yıl önce merkezimizde yapılan başka bir çalışmada SBP'de; enterokok oranı %11.1 idi. Bizim çalışmamızda ise bu oran %14.3 olarak saptandı. 
 Son yıllarda bildirilen yüksek sefotaksim direnci nedeniyle, empirik tedavi verilecek nötrositik asitli olgularda; önceden geçirilmiş SBP atağı, antibiyotik kullanım öyküsü ve gastrointestinal endoskopi öyküsü gibi risk faktörleri varsa tedaviyi enterokokları da kapsayacak şekilde genişletmek uygun olacaktır. Ayrıca olgunun nozokomiyal olup olmadığının belirlenmesi ve bu bilgiler ışığında tedavinin planlanması gereklidir. Antibakteriyel profilaksi uygulanan hastalarda dirençli bakteri enfeksiyonlarının artabileceği akılda tutulmalı ve sadece yüksek riskli hastalar ile sınırlandırılmalıdır.

Abstract:
Objective and Aim 
 The infection of sterile ascitic fluid without a source of intraabdominal infection that can be treated surgically is defined as spontaneous ascitic fluid infection. The diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is established based on positive ascitic fluid bacterial cultures (single microorganism-monomicrobial) and the detection of an elevated fluid total white blood cell (WBC) count (>500 cell/mm³) or polymorphonuclear neutrophile (PMN) count (>250 cell/mm³) in the ascites.  
 We aimed to investigate the etiology of ascites, incidence of SBP, isolated pathogens and their susceptibility to antibiotics in patients diagnosed liver cirrhosis in our center. 
Material and Methods 
 This study was performed with 439 ascitic fluid samples of 172 cirrhotic patients with ascites admitted to gastroenterology department in Antalya Education and Research Hospital (AERH) during the period of January 2011 to December 2014. Data were analysed with Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 20.0 version program. The chi-square test was used for statistical analysis and p<0.05 was considered significant. 
Results 
 Sixty two (36%) patients were women and 110 (64%) were men, the mean age of the patients was 61.71±14.18 years. Thirty three patients (19.2%) were alcholic, 37 patients (21.5%) HBV-related, 29 patients (16.8%) were HCV-related, 12 patients (7.0%) were biliary and 61 patients (35.5%) were cryptogenic cirrhosis. The prevalance of SBP was 13.0% in cirrhotic patients. The rate of bacterial growth in culture was 28.2%. In our center, 74.3% of ascitic fluid samples were cultured in aerobic blood culture bottles and 25.7% of samples were cultured on blood agar and McConkey agar by conventional method. No statistically significant difference was found between culture methods in bacterial growth rates. The most common pathogens  isolated from ascitic fluid cultures were E.coli (53.6%), coagulase negative staphylococci (CNS) (19.6%) and Enterococcus sp. (14.3%). 
Nosocomial SBP was diagnosed in 53.6% of cases (p>0.05). CNS were isolated in 63.6% of nosocomial SBP patients (p<0.05). Cefotaxime resistance was 46.9% in causative bacteria. This was 29.6% in non-nosocomial SBP isolates. In nosocomial group cefotaxime, ampicillin-sulbactam and trimethoprim-sulfamethoxazole resistance were significantly higher than non-nosocomial pathogens (p<0.05).    
Conclusions 
 Although E.coli is the most common isolated pathogen in SBP, in recent years studies indicate that the bacterial profile changes and SBP cases with gram positive bacteria increase especially in patients receiving norfloxacin prophylaxis. In previous study from our center, the rate of Enterococcus sp. was 11.1%. In our study Enterococcus sp. was isolated in 14.3% of SBP cases. 
 Because of the high cefotaxime resistance rates reported in recent years, the emprical antimicrobial treatment of patients with neutrocytic ascites who have risk factors such as previously SBP attack, history of antibiotic use and gastrointestinal endoscopy, will be expanded to include enteroccocal therapy. Also establishing of whether the case is nosocomial is required and treatment must be planned by this information. The increase of multi-resistant bacteria infections in patients receiving antimicrobial prophylaxis should be kept in mind and prophylaxis should be restricted with high-risk patients.