Kalıcı hemodiyaliz kateter ilişkili kan dolaşım enfeksiyonu olan vakaların geriye dönük değerlendirilmesi
Retrospective evaluation of cases with indwelling hemodialysis catheter-associated bloodstream infection
Yazar: ŞERİFE MERVE BÖLÜK
Danışman: PROF. DR. Fatma Ayerden Ebinç
Sağlık Bakanlığı / Ankara Etlik Şehir Hastanesi / Dahiliye Ana Bilim Dalı / İç Hastalıkları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Amaç: Kronik hemodiyaliz (HD) hastalarında enfeksiyon sık görülen bir komplikasyondur. Bu grup hastalarda diyaliz kataterleri en önemli enfeksiyon nedenidir. Özelikle katater ilişkili kan dolaşım enfeksiyonları (KDE) artan morbidite, hastaneye yatış ve ölüm riski ile ilişkilidir. Bu nedenle, biz bu çalışmada nefroloji kliniğimizde kalıcı katater ilişkili KDE tanısıyla izlenen hemodiyaliz hastalarını geriye dönük olarak tespit etmek ve klinik verilerini değerlendirmeyi planlanladık. Bu değerlendirme sonucunda primer amacımız kalıcı hemodiyaliz katater ilişkili KDE'lu vakaların sıklık, etken, antibiyotik seçimi, tedaviye yanıt, nüks ve komplikasyon verilerinin güncel literatür bilgileri ile karşılaştırmaktır. İkinci amacımız ise enfeksiyona neden olan risk faktörlerinin ve vakaların sonlanım noktalarının belirlenmesidir.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız Ankara SBÜ Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği'nde Ocak 2015-Aralık 2020 tarihleri arasında kalıcı katater enfeksiyonu tanısı olan yatarak tedavi görmüş, kan kültür sonuçlarında üreme saptanmış kronik hemodiyaliz tedavisi gören erişkin hasta grubunda gerçekleştirilmiştir. Bu kriterlere uygun şekilde toplam 200 hemodiyaliz hastasına ait 258 kalıcı katater ilişkili KDE enfeksiyon epizodu çalışmaya alınmıştır. Çalışma retrospektif olarak yapılmıştır.  Hastaların demografik bilgileri, hastanede kalış süreleri, klinik seyirleri, aldıkları tedaviler, ek hastalıkları, hemodiyalize devam etme süresi ve sıklığı, mevcut kataterin yeri ve takılma tarihi, hastaların başvuru anındaki semptomları, mevcut enfeksiyon atağının kaçıncı olduğu, kullanılan antibiyotik ve süresi, metastatik enfeksiyon varlığı, ek hastalıklar ve sonlanım durumları hastaların epikriz raporlarının geriye dönük olarak taranması ile elde edilmiştir. Hastanede kalış süresi içinde ölüm olması veya şifa ile taburculuk çalışmanın sonlanım noktaları olarak belirlendi. İstatistiksel analizler için SPSS 24. versiyonu kullanıldı. Kategorik değişkenlerin karşılaştırmaları Ki-kare testi ve Fisher'in kesin testi kullanılarak yapıldı. p<0,05 istatistiksel değerlendirmede anlamlı kabul edildi.
Bulgular: Çalışma popülasyonu yaş ortalaması 61,16±16,20 idi. Cinsiyet dağılımı %50,5 kadın, %49,5 erkekti. Kataterlerin yerleşimi enfeksiyon epizodlarının %81,4'ünde juguler, %5,4'ünde femoral, %13,2'sinde subklavyen ven olarak izlendi. Mevcut kataterin takılı kalma süresi medyan 116 (IQR 52-277) gündü. Enfeksiyon atağı 2. ya da daha yüksek olan hasta oranı %22,5 idi. . Katater içinden ve periferik venöz kandan alınan kültür sonuçlarına göre en sık enfeksiyon nedeni Stafilokoklar (%50,2) dı. Hastanede kalış süresi içinde %12 hasta eksitus oldu Hastaneye başvurudan ölüm olana kadar geçen median süre 12,5 (IQR 2,75-47,5) gündü Mortalite grubunda yaş, CRP değeri ve ASKH varlığı anlamlı olarak yüksekti, (sırasıyla p:0,01; p:0,003; p:0,004) platelet değeri ise anlamlı olarak düşüktü (p:0,03).  Katater enfeksiyonlarına bağlı gelişen metastatik enfeksiyon sıklığı %18,60 idi. Metastatik enfeksiyonların %43,75'i spondilodiskit, %37,5'i İnfektif endokardit, %4,16 spinal apse, %14,58'i septik artiritten oluşmaktaydı. Metastatik enfeksiyonu olan grupta CRP değeri, tedavi süresi ve etken olarak stafilokokların varlığı daha yüksek saptandı (sırasıyla p:0,001; p<0,001; p:0,03). Çok değişkenli cox regresyon analizinde diyalize devam etme süresi ve Stafilokokların etken olması metastatik enfeksiyon komplikasyonu için bağımsız risk faktörleri olarak tanımlandı (sırasıyla; p:<0,001, p:0,03). 
Sonuç: Çalışmamızda KDE'lu hastalarda, mortalite gelişen grupta ileri yaş, yüksek CRP ve ASKH sıklığının fazla olması dikkat çekicidir. Bu özellikleri taşıyan hastalarda mortalite riski açısından daha dikkatli olmak gerekebilir. Aynı şekilde yüksek CRP değeri metastatik enfeksiyon komplikasyonu için de bir gösterge olabilir. Ayrıca çalışmamızda diyalize devam etme süresinin uzaması ve KDE'da etkenin stafilokok olması metastatik enfeksiyon komplikasyonu için önemli risk faktörleri olarak tanımlanmıştır. Katater süresinin uzun olması da olası bir risk faktörü olarak kabul edilebilir. 
 	Sonuç olarak kılavuzların kısıtlayıcı önerilerine karşın kalıcı tünelli kataterler kronik diyaliz tedavisinde halen sık kullanılan bir damar giriş yoludur. Enfeksiyon riski kalıcı tünelli kataterlerin en önemli komplikasyonlarıdır. Bu hastalarda bakteriyemiye bağlı olarak metastatik enfeksiyon gelişebilir. Literatürde metastatik enfeksiyon ile ilgili çalışmaların azlığı risk faktörleri konusunda belirsizlik yaratmaktadır. Bu konu ile ilgili çalışmaların azlığı pratik uygulamanın eksik kalmasına yol açmaktadır. Daha çok sayıda prospektif çalışmaların yapılması hastaların takip ve tedavisinde daha başarılı sonuçların alınmasını sağlayabilir. 
Anahtar Sözcükler: Hemodiyaliz, Kalıcı kateter, KDE, Metastatik enfeksiyon

Abstract:
Objective: Infection is a common complication in chronic hemodialysis (HD) patients. Dialysis catheters are the most important cause of infection in this group of patients. In particular, catheter-related bloodstream infections (BSI) are associated with an increased risk of morbidity, hospitalization, and death. Therefore, in this study, we planned to retrospectively identify hemodialysis patients followed up with the diagnosis of indwelling catheter-related BSI in our nephrology clinic and evaluate their clinical data. As a result of this evaluation, our primary aim is to compare the frequency, causative agent, antibiotic choice, response to treatment, recurrence and complication data of cases with permanent hemodialysis catheter-related BSI with current literature. Our second aim is to determine the risk factors that cause infection and the endpoints of the cases.
Material and Method: In our study, the files of patients who received HD due to ESRD in Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Training and Research Hospital, Nephrology Clinic, and were hospitalized with the diagnosis of permanent catheter infection between January 2015 and December 2021 were examined. The data of 201 patients between the ages of 22-88, 103 women and 98 men, who were diagnosed with permanent catheter infection in the nephrology clinic and were hospitalized in the ward, undergoing chronic hemodialysis, and a total of 262 hospitalizations due to recurrent catheter infection were included in the study. The study was conducted retrospectively. From patient files; Age, gender, weight, height, comorbidities, start date of hemodialysis, how many times per week she underwent dialysis (1-4/week), date of insertion of the current catheter, presence of an escaped catheter, location of the catheter (internal jugular, subclavian or femoral region), catheter whether it was inserted in a private or public hospital, the date of hospitalization, the number of catheter infection attacks, symptoms, peripheral blood culture result, intracatheter blood culture result, catheter tip culture result, the culture from which the antibiogram was studied, duration of antibiotic used, presence of metastatic infection, type, hemoglobin, white blood cell, crp, procalcitonin, albumin, creatinine levels were measured. The endpoints of the epicrisis forms of the patients were determined by grouping them as ex/catheter replacement/av fistula opening. Evidence data such as antibiogram, echocardiography, magnetic resonance imaging report of patients with metastatic infection were recorded. Data analysis was performed in computer environment with SPSS 15.0 (Statistical Package for Social Science) program.
Results: Our study was carried out in the group of adult patients who were hospitalized with the diagnosis of permanent catheter infection, and were treated with chronic hemodialysis between January 2015 and December 2020 in Ankara SBU Dışkapı Yıldırım Beyazıt Training and Research Hospital Nephrology Clinic. In accordance with these criteria, a total of 258 indwelling catheter-related BSI infection episodes of 200 hemodialysis patients were included in the study. The study was conducted retrospectively. Demographic information of the patients, length of hospital stay, clinical course, treatments they receive, additional diseases, duration and frequency of continuing hemodialysis, location and date of insertion of the current catheter, symptoms at the time of admission, number of current infection attack, antibiotic used and its duration, presence of metastatic infection , comorbidities, and outcome were obtained by retrospectively scanning the patients' epicrisis reports. Death during hospital stay or recovery and discharge were determined as study endpoints. SPSS version 24 was used for statistical analysis. Comparisons of categorical variables were made using Chi-square test and Fisher's exact test. P < 0.05 was considered significant in the statistical evaluation.
Conclusion: The mean age of the study population was 61.16 ± 16.20 years. Gender distribution was 50.5% female, 49.5% male). The median time from admission to hospital to death was 12.5 (IQR 2.75-47.5) days. The placement of the catheters was observed as the jugular vein in 81.4%, the femoral vein in 5.4%, and the subclavian vein in 13.2% of the infection episodes. The median duration of insertion of the existing catheter was 116 (IQR 52-277) days. The rate of patients with a second or higher infection attack was 22.5%. According to the culture results obtained from the catheter and peripheral venous blood, the rate of Staphylococcus (50.2%) was found to be compatible with the literature as the cause of infection. Mortality rates were significantly higher in the presence of advanced age, CRP values, and ASKH (p:0.01; p:0.003; p:0.004, respectively), while the platelet value was significantly lower (p:0.03). The frequency of metastatic infections due to catheter infections was 18.60%. The CRP value and the presence of staphylococci as a causative agent were found to be higher in patients with metastatic infection. (respectively p<0.001; p:0.001; p:0.03). Duration of dialysis showed a significantly negative protective effect in multivariate cox regression analysis (Exp(B)(CI95%)): -0.49(0.35-0.69); p:<0.001).      
Key Words: Hemodialysis, İndwelling catheter, BSI, Metastatic infection