Prematüre bebeklerde anne sütü analizi ile bireyselleştirilmiş beslenme ve büyümenin takibi
Individualizing fortification of breast milk using human milk analysis and growth monitoring of premature infants
Yazar: NİLAY TUĞÇE IŞIK BAYAR
Danışman: PROF. DR. MÜNEVVER KAYNAK TÜRKMEN
Aydın Adnan Menderes Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Yenidoğan Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2019
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Bebek-prematür = Infant-premature

Özet:
AMAÇ: Prematüre bebekler, enteral beslenme ile anne sütündeki protein düzeylerinin düşük olmasından dolayı intrauterin büyümelerine göre ve nörogelişimsel açıdan geri kalmaktadırlar. Anne sütünü zenginleştirme amacıyla iki yöntem standart güçlendirme ve bireyselleştirilmiş güçlendirme kullanılmaktadır. Bireysel güçlendirme stratejileri ise ayarlanabilir güçlendirme ve hedeflenmiş güçlendirme olmak üzere iki şekilde uygulanır. Çalışmamızın amacı prematüre bebeğin anne sütündeki protein miktarını analiz ederek ve alması gereken protein miktarını hesaplayarak hedeflenmiş güçlendirme uygulamak, ayarlanabilir güçlendirmenin hedefi olan BUN değerinin 10-16 mg/dl arasında olup olmadığını kontrol etmek ve çalışmadaki prematüre bebeklerin büyümelerini takip etmektir. Aynı zamanda güçlendirilmiş anne sütünün osmolalitesini değerlendirmektir. 
GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmaya Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde 1 Temmuz 2018 ile 1 Nisan 2019 tarihleri arasında doğan gebelik yaşı >24 hafta prematüre yenidoğan dahil edildi. Anne sütünde hedeflenmiş güçlendirme yapıldı ve haftalık kontrol BUN değerlerine bakıldı. Gastrointestinal sistem patolojilerinin varlığı ve bebeklerin total parenteral yolla beslenmesi dışlanma kriteri olarak alındı. Anne sütü analizi Miris MIRS ile haftalık yapıldı. BUN düzeyleri Abbott Architect C8000 spektrofotometrik ölçüm yapan analizör ile haftalık çalışıldı. Prematüre bebeklerin büyümesi haftalık antropometrik ölçümlerle takip edildi. İstatistiksel analizler SPSS paket programı ile yapıldı. Analizlerde Student t-testi, Mann Whitney U testi ve tekrar eden ölçümler Friedman ya da tekrarlı ölçümler ANOVA (repeated measures ANOVA) yöntemleri ile test edildi. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p˂0,05 olarak kabul edildi.


BULGULAR: Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde koşulları sağlayan 24 prematüre bebek çalışmaya alındı. Çalışma sırasında taburculuk, anne sütü yetersizliği nedeni ile mama güçlendirmesi ve TPN alan 12 bebek üç haftadan daha kısa süre izlendi. Çalışmaya alınan 24 prematüre bebeğin ortalama gebelik yaşları 28,33±2,70 (24,00-32,00) hafta, doğum ağırlığı 1175,21±386,64 (570-1795) g, doğum boyu 36,38±3,56 (29-43,5) cm, doğum baş çevresi 26,10±2,84 (21-31) cm'di. Çalışmaya alınan ve en az üç haftalık izlemi tamamlayan 12 bebeğin ortanca çalışmaya alınma günü 25 (16,00-32,50) gün, çalışma başlangıcındaki ortalama postkonsepsiyonel yaşları 31,501,78 (29-35) hafta bulundu. En az üç hafta izlenen prematüre bebeklerin günlük ortalama ağırlık artışı 24,44±9,22 (4,52-37,38) g/gün olup; hedeflenenden (15 g/gün) fazla idi. Bu 12 bebeğin günlük ağırlık artışları arasında fark istatistiksel olarak fark saptanmazken; haftalık ağırlıkları arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0,001). Bazal ve birinci haftanın sonunda ve ikinci haftanın sonunda bakılabilen kontrol BUN değerleri ortanca olarak sırasıyla 6,31 mg/dl (4,44-9,91), 6,77 mg/dl (5,14-9,34) ve 5,37 mg/dl (3,36-7,71) olup; haftalık BUN değerleri arasında anlamlı fark bulunmadı. Yeterli protein alınmasına rağmen BUN değerlerinde giderek düşüş görüldü. Güçlendirilmiş anne sütünün osmolalitesi ilk hafta 382,41 ± 65,94 mOsml/L, ikinci hafta 391,58 ± 76,18 mOsml/L ve üçüncü hafta 409,11 ± 45,52 mOsml/L olarak bulundu.
SONUÇ: Hedeflenmiş güçlendirmenin temeli, anne sütünün analizi ile anne sütündeki makro besin ve enerji miktarları hakkında bilgi sağlamaktır. Çalışmamızda anne sütü her hafta analiz edilerek, protein içeriğine göre hedeflenen miktarda güçlendirildi. Prematüre bebeklerin BUN değerlerinin alınan proteini yansıtmadığı görüldü. Bu bilgiler ışığında, prematüre bebeklerin normal intrauterin yaşamdaki büyüme hızına benzer büyüme sağladıklarını gösteren hedef BUN düzeyi hala belirlenememiştir. Çalışmamızda, anne sütü analiz edilerek, prematüre bebeğin ihtiyacı kadar protein ile güçlendirilmesiyle hem gereksiz yüksek protein alımı hem de yüksek osmolalite riskinin azaltılacağı gösterilmiştir.

Abstract:
AİM: Due to the low protein levels in enteral nutrition of breastmilk, premature babies have intrauterine growth and developmental delay. Standard fortification and individualized fortification are the two methods used to enrich the breast milk. İndividualized strategies can be applied in two ways, adjustable fortification and targeted fortification. Our study aims to apply targeted fortification analyze the amount of protein in the breastmilk of the premature babies by calculating the necessary amount of protein, monitor the growth of the premature infants in the study by checking whether the level of Blood urea and nitrogen is between 10-16 mg/dl as one of the goal of adjustable fortification. At the same time, to evaluate the osmolality of fortified breast milk.
MATERIALS AND METHODS: The study include premature newborns with gestational age >24 weeks between 1 July 2018 and 1 April 2019 in Aydın Adnan Menderes University Faculty of Medicine Research Hospital Neonatal Intensive Care Unit. Targeted fortification was performed in breast milk and weekly control BUN values were measured. The presence of gastrointestinal pathologies and total parenteral nutrition was among the exclusion criteria of the study. Breast milk analysis was performed weekly with Miris MIRS. BUN levels were also studied weekly with Abbott Architect C8000 spectrophotometric analyzer. Growth of premature babies was monitored by weekly anthropometric measurements. SPSS package program was used for statistical analyzes. For this analyzes Student t-test, Mann Whitney U test and repeated measures ANOVA and Friedman test were used. Statistical significance level was define as p˂0,05.
RESULTS: Twenty-four premature infants that met the criteria for the neonatal intensive care unit were included in the study. During the study, 12 infants who received TPN due to the breast milk insufficiency and TPN were discharged after being observed for less than three weeks. The average gestational age of the 24 premature babies included in the study was 28,33±2,70 (24,00-32,00) weeks, the average birth weight was 1175,21±386,64 (570-1795) g and the length of birth was 36,38±3,56 (29-43,5) cm and the average birth head circumference was 26,10±2,84 (21-31) cm. The average age of the 12 infants included in the study and completed at least three weeks of follow-up was 25 (16,00-32,50) days, and the mean postconceptional age at the beginning of the study was found as 31,50±1,78 (29-35) weeks. The average daily weight gain of premature babies followed for at least three weeks was 24,44±9,22 (4,52-37,38) g/day; more than the target (15 g/day). While the difference between the daily weight increases of these 12 babies was not statistically significant; the relationship between weekly gained weights was statistically significant (p <0,001). The control BUN values measured at baseline, at the end of the first week and at the end of the second week  are 6,31 mg/dl (4,44-9,91), 6,77 mg/dl (5,14-9,34) and 5,37 mg/dl (3,36-7,71) respectively; No significant difference was found between the weekly BUN values. Despite adequate protein intake, BUN values decreased gradually. The osmolality of fortified breast milk was 382,41±65,94 mOsml/L in the first week, 391,58±76,18 mOsml/L in the second week and 409,11±45,52 mOsml/L in the third week.
CONCLUSION: The basis of targeted fortification is to provide information on the amount of macronutrients and energy in breast milk through its analysis. In our study, breast milk was analyzed every week and strengthened according to protein content. BUN values of premature infants did not reflect the protein taken. Based on this information, the target BUN level, which shows that premature babies achieve growth similar to the growth rate in normal intrauterine life, has not yet been determined. In our study, it has been shown that analyzing breast of milk premature baby and fortifying it with the protein as much as needed would reduce both unnecessary high protein intake and high osmolality risk.