Tedaviye dirençli depresyonda transkranial manyetik stimülasyonun bilişsel işlevler üzerine etkinliği
The efficacy of transcranial magnetic stimulation on cognitive functions in treatment resistant depression
Yazar: TAHİR YILDIZ
Danışman: PROF. DR. NALAN KALKAN OĞUZHANOĞLU
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Psikiyatri Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Psikiyatri = Psychiatry
Dizin: Biliş = Cognition ; Bilişsel işlev = Cognitive function ; Depresyon = Depression ; Transkraniyal manyetik uyarı = Transcranial magnetic stimulation ; İlaçlara direnç = Drug resistance

Özet:
Transkranial manyetik stimülasyonun (TMS) tedaviye dirençli depresyon (TDD) sağaltımında son yıllarda yaygınlığı giderek artmaktadır. Bu çalışmanın amacı TDD olgularında TMS'nin bilişsel işlevler üzerine etkinliğini araştırmaktır. Çalışma Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı'na başvuran, DSM-5 tanı ölçütlerine ve Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D)'ne göre hafif/orta derecede major depresyon bozukluğu tanısı konan, en az 8 hafta yeterli dozda biri SGİ, diğeri SNGİ grubundan olmak üzere en az iki antidepresan kullanımına rağmen tedaviye yanıtsızlık kararı verilen 30 hasta ve 15 sağlıklı kontrol ile gerçekleştirilmiştir. Hastalar randomize şekilde iki gruba ayrılmış, çift-kör ve paralel olarak sol dorsolateral prefrontal kortekse yüksek frekanslı (10 Hz) 20 seans TMS veya 20 seans taklit (sham) TMS uygulanmıştır. Hastalara klinik değerlendirmede tedavi öncesi ve tedavi sonunda olmak üzere iki kez Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D), Montgomery-Asberg Depresyon Ölçeği (MADRS) uygulanmış, bilişsel işlevler açısından da Wisconsin Kart Eşleştirme Testi (WKET), Stroop Testi, İz Sürme Testi A-B, WAIS alt testi olan Sayı Dizileri Testi ve Sözel Bellek Süreçleri Testi (SBST) uygulanmıştır. Hastaların mevcut psikiyatrik farmakoterapilerine herhangi bir müdahalede bulunulmamış ve araştırma sürecinde kullanmakta oldukları tedavileri aynı dozda sürdürülmüştür.
  Hem TMS alan grupta hem taklit-TMS alan grupta HAM-D ve MADRS ölçeklerinde istatistiksel olarak anlamlı azalma gözlenmiştir. Hasta grupları birbiri ile karşılaştırıldığında HAM-D'ye göre aktif uyarım alan grupta taklit alan gruba göre istatistiksel olarak anlamlı azalma gözlenmiştir. Bu azalma MADRS ölçeğinde yine gerçek uyarım lehine olmasına rağmen sonuç anlamlı bulunmamıştır.
 TMS uygulamaları öncesi hasta gruplarının Stroop, İz Sürme, WAIS Sayı Dizileri alt Testi ve Sözel Bellek Süreçleri Testi sonuçları sağlıklı kontrol grubuna kıyasla istatistiksel açıdan anlamlı ölçüde düşük saptanmıştır.
TMS tedavisi alan hasta grubunda WKET ve Stroop Testlerinin son testleri ilk testlere göre anlamlı iyileşme göstermiştir. İz Sürme Testinde her iki hasta grubunda son testte anlamlı iyileşmeler gözlemlenmiştir. Sözel Bellek Süreçleri Testinde ve WAİS alt testi olan Sayı dizileri testinde hasta gruplarının son testlerinde ilk teste oranla istatistiksel açıdan anlamlı farklılık saptanmamıştır.
 Çalışmamızda kullanılan bilişsel testlerin sonuçları bilişsel işlevler üzerine tarama niteliğinde olup depresif bozuklukta bireyin karmaşık dikkat, zihinsel esneklik, bozucu etkiye karşı koyabilme, tepki inhibisyonu yapabilme, çalışma belleği, sözel öğrenme ve bellek süreçleri açısından belirgin bozulmalar olduğunu,  problem çözme, karar verme, planlama, değişen şartlara uygun olarak stratejisini değiştirebilme yeteneği  gibi önemli bilişsel işlevsellik alanlarında kısmi bozulmalar bulunduğunu düşündürmektedir.
     Bu sonuçlar Major depresif Bozukluk hastalarında aktif dönemde saptanan bilişsel bozulmaların tedavi sonrasında depresif belirtilerin azalması ve iyileşme ile birlikte bellek süreçleri dışında düzelme eğiliminde olduğunu düşündürmektedir.
Ancak örneklem sayısının daha fazla olduğu, farklı takip çalışmalarıyla desteklenen geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
The widespread use of Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) has been increasing in the treatment of treatment-resistant depression (TRD) in recent years. The aim of this study is to investigate the efficacy of TMS on cognitive functions in treatment resistant depression. The study was performed on 15 healthy controls and 30 patients with mild/moderate major depression disorder according to DSM-5 criteria and Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) who applied to Pamukkale University Faculty of Medicine Department of Psychiatry. The patients were not responding to treatment despite the use of at least two antidepressants for at least 8 weeks in a sufficient dose, one in the SSRIs and the other in the SNRIs. Patients were randomized into two groups. The patients were subjected to double-blind and parallel groups to the left dorsolateral prefrontal cortex with high frequency (10 Hz) 20 sessions of TMS and 20 sessions of sham. Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D), Montgomery Asberg Depression Scale (MADRS), Wisconsin Card Sorting Test (WCST), Stroop Test, Trail- making Test A-B, WAIS Subtest Count Series, Verbal Memory Processes Test, were used in all evaluations. The patients continued taking their current psychotropic medications without alteration throughout the study.
A statistically significant decrease was observed in the HAM-D and MADRS scales in both the TMS group and the imitation-TMS group. When the patient groups were compared with each other, a statistically significant decrease was observed in the group receiving active stimulation according to HAM-D compared to the group receiving imitation. Although this decrease was again in favour of true stimulation in the MADRS scale, the result was not significant.
Before TMS applications, Stroop, Trail Making, WAIS Digit Span subtests and Verbal Memory Processes Test results were statistically found to be considerably lower than the healthy control group.
The last tests of WCST and Stroop tests showed significant improvement compared to the first tests in the patient group receiving TMS treatment. In the Trail Making Test, considerable improvements were observed in both patient groups in the posttest. No statistically significant difference was found in the posttests of the patient groups in the Verbal Memory Process Test and the WAIS subtest, the Digit Span Test, compared to the first test.
The results of the cognitive tests used in our study are based on a screening of cognitive functions, and in depressive disorder the individual has significant impairments in terms of complex attention, mental flexibility, ability to resist disruptive effects, response inhibition, working memory, verbal learning and memory processes, problem solving, decision making, planning. It suggests that there are partial impairments in important areas of cognitive functionality such as the ability to change strategy in accordance with changing conditions.
These results suggest that the cognitive impairments detected in the active period in patients with Major Depressive Disorder tend to improve with the reduction of depressive symptoms and improvement after treatment, except for memory processes.
However, there is a need for comprehensive studies with a higher sample size and supported by different follow-up studies.