Her dispne kronik obstrüktif akciğer hastalığı değildir: 65 yaş üzeri dispne şikayeti olan hastalarda tanı dağılımı
Dyspnea is not always chronic obstructive lung disease: Diagnostic range in the elderly
Yazar: DENİZ DOĞAN MÜLAZİMOĞLU
Danışman: PROF. DR. OYA KAYACAN
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Göğüs Hastalıkları ve Allerji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Geriatri = Geriatrics ; Göğüs Hastalıkları = Chest Diseases
Dizin: Akciğer hastalıkları = Lung diseases ; Akciğer hastalıkları-obstrüktif = Lung diseases-obstructive ; Astım = Asthma ; Dispnea = Dyspnea ; Geriatri = Geriatrics ; Kalp yetmezliği = Heart failure ; Teşhis = Diagnosis ; Yaşlılar = Aged

Özet:
Giriş: Nefes darlığı geriatrik popülasyonda sık rastlanan bir semptomdur. 65 yaş üstündeki bireylerin üçte biri dispneden yakınırlar. Tanı sürecinde yaşlılığa bağlı zorluklar bu yaş grubunda belli hastalıklarda yanlış ve fazla tanıya neden olabilmektedir. Göğüs hastalıkları günlük pratiğinde de obstrüktif akciğer hastalıkları bunların başında gelir. Biz de çalışmamızda bu gözlemi sınamak amacı ile kliniğimize başvuran 65 yaş üstünde, kronik dispne yakınması olan ve bu yakınma nedeni ile daha önceden bir obstrüktif akciğer hastalığı tanısı almış olan olguları, tedaviye rağmen şikayetleri devam ettiğinden ayırıcı tanı sürecinde tekrar değerlendirdik. 
Gereç ve Yöntem: Kliniğimize kronik dispne yakınması ile başvuran 65 yaş üstü hastaların sosyodemografik verileri, maruziyet öyküleri, daha önceden aldıkları tanılar ve tedaviler kaydedildi. Temel semptomları sorgulandı. Fizik muayene sonrası radyolojik incelemeler, solunum fonksiyon testleri, kan incelemeleri yapıldı. Önceden aldıkları tanılar da göz önünde bulundurularak  ayırıcı tanı yapıldı. Son tanıları kaydedildi.
Bulgular: Araştırmaya 65 yaş üzerinde kronik dispnesi olan 262 olgu dahil edildi. 62'si çeşitli nedenlerle çalışma dışı kaldı. 200 olgu ile çalışma tamamlandı. Olguların %57'i kadın, %43'ü erkekti. %70'inin önceden kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tanısı, %30'unun ise astım tanısı vardı. Bu tanılar nedeni ile %78'i uzun etkili beta agonist ve inhale kortikosteroid %62'si uzun etkili anti-muskarinik, %23'ü kısa etkili beta agonist, %10'u kısa etkili anti-muskarinik kullanıyordu. Ancak tedaviye rağmen %15.5'inde modifiye Medical Research Council (mMRC) 1, %74.5'inde mMRC2, %6.5'inde mMRC3, %3.5'inde ise mMRC4 seviyesinde dispne şikayeti devam ediyordu. Ayırıcı tanı için incelemeler yapıldı. KOAH tanılı olguların ancak %36.4'ünün, astım tanılı olguların ise ancak %28.3'ünün bu tanıları kliniğimizde doğrulandı (her ikisi için de p<0.001). Kliniğimiz ile önceki tanıları arasında hem KOAH hem astım için uyum olmadığı görüldü. Hastaların geriye kalanı başlıca konjestif kalp yetmezliği (%17), bronşektazi (%9.5), interstisyel akciğer hastalığı (%9), OSAS (%4.5), skolyoz (%3.5), kalp kapak patolojisi (%2.5), pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) (%2), koroner arter hastalığı (KAH) (%2) olmak üzere başka tanılar aldı. Sigara (p<0.001), erkek cinsiyet (p<0.001), posteroanterior (P-A) akciğer grafisinde ve toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) amfizem varlığı (p<0.001), P-A akciğer grafisinde akciğer ödemi yokluğu (p=0.012), düşük FEV1 yüzdesi (p<0.001), düşük FEV1/FVC oranı (p<0.001), düşük FEF 25-75 yüzdesi (p<0.001), düşük PEF yüzdesi (p=0.001), yüksek hemoglobin (p=0.003), hematokrit (p=0.003), lökosit (p=0.005), C-reaktif protein (p=0.037) ve düşük N-Terminal Pro Brain Natriüretik Peptid (p=0.02) KOAH tanısı ile ilişkili bulundu. KOAH tanısı öngörmek için cinsiyet, sigara paket-yıl, FEV1/FVC oranı, P-A'da amfizem ve akciğer ödemi parametreleri kullanılarak oluşturulan model varyansın %80.3'ünü açıklamaktadır (p<0.001, R2=0.803). Fizik muayenede ral bulunmaması (p<0.001), ronküs varlığı (p=0.011), P-A akciğer grafisi ve toraks BT'de infiltrasyon bulunmaması (sırası ile p=0.023, p=0.047), P-A akciğer grafisinde akciğer ödemi varlığı (p=0.033), plevra sıvısı bulunmaması (p=0.011) astım tanısı ile ilişkili bulundu. 
Sonuç: Geriatrik yaş grubunda kronik dispne yakınması obstrüktif akciğer hastalıkları fazla tanısına neden olmaktadır. Yaşlılarda da dispne etiyolojisi aranırken tüm diğer olgular gibi gerekli tanısal testler uygulanmalıdır. Dispne etiyolojisinde KOAH ve astımın yanı sıra, kalp yetmezliği, kalp kapak hastalıkları, bronşektazi, interstisyel akciğer hastalıkları, OSAS da sıklıkla rastlanır.

Abstract:
Introduction: Dyspnea is a frequent symptom among elderly. Dyspnea is seen in one third of people over 65. Because of the difficulties at diagnostic tests, overdiagnosis of some particular diseases is very frequent in this age group. Obstructive lung diseases are at the top of that list in daily routine of Respiratory Diseases. The aim of this study is evaluating dyspneic elderly who has a diagnosis of obstructive lung disease and its treatment, without a relief. 
Materials And Method: Subjects over 65 year-old with chronic dyspnea were evaluated. Sociodemographic data, history of exposure, previous diagnosis and treatment were recorded. Basic symptoms were questioned. After physical examination, subjects have been undergone respiratory function tests and radiological and blood investigation. Besides the previous diagnoses, differential diagnosis of dyspnea was made. 
Results: 262 subjects over 65 with have chronic dyspnea were recruited. 200 subjects have finished the steps of study. 57% were women, 43% were men. 70% of them had a diagnosis of chronic obstructive lung disease (COPD), and 30% asthma. All of them have a treatment for these diseases. Subject had inhaled treatments such as: 78% long acting beta agonist and inhaled corticosteroids, 62% long acting anti-muscarinics, 23% short acting beta agonists, 10% short acting anti-muscarinics. Despite the medication patients had various modified Medical Research Council (mMRC) levels of dyspnea (15.5% mMRC1, 74.5% mMRC2, 6.5% mMRC3, 3.5% mMRC4). After diagnostic evaluation, the previous diagnosis of COPD and asthma were  confirmed in 36.4% and 28.3% of the subjects, respectively (p<0.001). Congestive heart failure (%17), bronchiectasis (%9.5), interstitial lung diseases (%9), obstructive sleep apnea (%4.5), scoliosis (%3.5), valvular heart diseases (%2.5), pulmonary arterial hypertension (%2), coroner heart disease (%2) are other frequent diagnoses. Smoking (p<0.001), male gender (p<0.001), emphysema on posteroanterior (P-A) chest X-ray and thoracic computed tomography (CT) (p<0.001), absence of pulmonary oedema on P-A chest X-ray (p=0.012), lower FEV1 (p<0.001), lower FEV1/FVC (p<0.001), lower FEF 25-75 (p<0.001), lower PEF (p=0.001), higher hemoglobin (p=0.003), higher hematocrit (p=0.003), higher leucocyte (p=0.005), higher C-reactive protein (p=0.037) and lower N-Terminal Prohormone of Brain Natriuretic Peptide (p=0.02) are associated with COPD. Multiple regression analysis was performed to predict COPD. Gender, cigarettes pack-year, FEV1/FVC, emphysema and pulmonary oedema on P-A chest X-ray significantly predict COPD (p<0.001, R2= 0.803). Rhonchus on auscultation (p=0.011), absence of crackles (p<0.001), absence of infiltration (p=0.023), pulmonary edema (p=0.033) and pleural effusion (p=0.011) on P-A chest X-ray are associated with asthma.
Conclusion: Geriatric population have overdiagnoses of COPD and/or asthma. Diagnostic procedures are essential evaluating the dyspnea in elderly, like all age groups. COPD, asthma, heart failure, valvular heart diseases, bronchiectasis, interstitial lung diseases and obstructive sleep apnea are frequent among elderly having chronic dyspnea.