ALI ve ARDS hastalarında, yüzüstü ve yarıoturur 
pozisyonlarının intraabdominal basınç, hemodinami ve 
alveoler oksijenasyon üzerine etkileri
The effects of prone and semirecumbent position on intraabdominal pressure,hemodynami̇cs and alveolar  oxygenation in patients with ALI and ARDS
Yazar: ŞENAY GÖKSU TOMRUK
Danışman: UZMAN ASU ÖZGÜLTEKİN
Sağlık Bakanlığı / İstanbul Haydarpaşa Numune Eğt. ve Arş. Hastanesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2007
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Çalışmamız 01.01.2006-01-06-2006 tarihleri arasında Haydarpaşa Numune
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon servisinde toplam 15 olgu
üzerinde yapılmıştır.
 Yoğun bakımda karşılaşılan, morbidite ve mortalite hızı yüksek olan ALI ve ARDS
hastalarında yüzüstü ve yarıoturur pozisyonları oksijenesyonu iyileştirmek için kullanılan
tedavi protokollerinden birini oluşturmaktadır. Ancak pozisyon sırasındaki İAB artışı diğer
sistemleri de etkilemekte, hastanın hemodinamik ve pulmoner fonksiyonlarının yakından
takip edilmesi gerekmektedir.
 Çalışmamızda amaç ALI ARDS hastalarında yüzüstü ve yarı oturur
pozisyonlarının İAB artışı ile hastanın hemodinami, ventilatör ve kan gazı değerlerine
etkilerini belirlemek idi. Amerikan-Avrupa konsensus komitesi kriterlerine göre ALI-ARDS
tanısı konulan, 16-60 yaş arasındaki hastalar, ilk 24 saatte çalışmaya alındılar.
 Tüm hastalara santral venöz, femoral arter kateteri takılarak hemodinamik
monitörizasyon uygulandı. İdrar kateteri takılarak İAB ölçümü yapıldı.
 Tüm hastalar entübe, ventilatöre bağlı, aynı solunum destek modunda,
sedasyon ve beslenme protokolleri aynı idi. Kan gazına göre ayarlanan uygun PEEP ve
solunum frekansı ile diğer solunum parametreleri çalışma boyunca değiştirilmedi.
Gerekirse vasoaktive ilaçlar OAB >60 mmHg olacak şekilde titre edilerek verildi. Hasta
vasoaktif ilaç alıyor ise çalışma boyunca dozu değiştirilmedi.
 Pulsion PiCCO cihazı ile hemodinamik ölçümler yapıldı. Tüm hastalarda SOFA,
LIS, APACHE II skorları değerlendirildi. CVP, İAB, Ppeak, Pmean, VTe, Cdyn, KAH, OAB,
CI, EVLWI, pH, PaCO2, PaO2/FiO2 parametreleri ölçüldü, Ölçümler her hastaya 5 ayrı
zamanda uygulandı; 1.ölçümler sırtüstü pozisyonda yapıldı. Bu bazal ölçüm alarak alındı.
2.ölçümler hasta yüzüstü pozisyona çevrildikten sonra 60. dk da yapıldı. 3.ölçümler yine
yüzüstü pozisyonunda 120.dk da yapıldı. Hasta sırtüstü pozisyona alındı, 60 dakikalık
stabilizasyon sağlandıktan sonra hasta yarıoturur pozisyona çevrildi. 4. ölçümler
yarıoturur pozisyonunda 60.dk da yapıldı. 5. ölçümler yine yarıoturur pozisyonunda 120.
dk da yapıldı. Sırtüstü ölçüm bazal ölçüm olarak alınarak, yüzüstü pozisyonunda 1. ve 2.
ölçümler ve yarıoturur pozisyonda 1. ve 2. ölçümler ile karşılaştırıldı, yine pozisyonların
1. ve 2. ölçümleri kendi aralarında istatiksel olarak karşılaştırıldı.
 Elde edilen parametrelerin istatistiksel analizi yapıldı. Anlamlılık p<0.05
düzeyinde değerlendirildi.
 Batını desteklemeden yaptığımız çalışmamızda oksijenasyonda ve İAB
ölçümlerinde, tüm pozisyonlarda bazal ölçüme göre anlamlı yükseliş saptadık. 
65
 Oksijenasyondaki artış ile EVLWI karşılaştırıldığında yüzüstü pozisyonda ikinci
saatte yapılan ölçümlerde EVLWI azalması ile oksijenasyonda anlamlı bir artış
saptanmıştır. Diğer pozisyonlarda istatiksel anlamlı değişiklik saptanmamıştır.
 Kalp hızında yüzüstü pozisyonundaki 2 saat sonu ölçümde istatiksel olarak
anlamlı, ancak klinik olarak anlamlı olmayan düşüş saptadık.
 OAB de yüzüstü pozisyonda 1. saatteki ölçüm istatiksel anlamlı düşüklük ve
CI'de sırtüstü pozisyona göre yarıoturur pozisyonda 1. saat sonu ölçümlerinde yine
istatiksel olarak anlamlı düşüklük bulunmuştur ancak bulunan değerler hastanın
hemodinamisini bozacak klinik değerler değildir.
 VTe ile PaCO2 karşılaştırıldığında yüzüstü pozisyonunda birinci ve ikinci saatlik
ölçümlerde VTe artışı ile PaCO2 de istatiksel anlamlı bir düşüş saptanmıştır
 Bu bulgular ile çalıştığımız hasta grubunda oksijenasyonu artırmak için
uygulanan yüzüstü ve yarıoturur pozisyonlar sırasında oluşan İAB artışının hastaların
hemodinamisini bozucu etkisi olmadığı, abdominal destek kullanımının gereksiz olduğu,
yarıoturur pozisyonda İAB artışının daha az olduğu sonucuna vardık. Çalışmamız daha
fazla hasta sayısı ile daha uzun süreli yüzüstü ve yarıoturur pozisyonlarında yapılacak
çalışmalar için bir protokol teşkil edebilir kanısındayız

Abstract:
Effects of Prone and semirecumbent position on intraabdominal pressure, hemodynamics and alveolar oxygenation in ALI and ARDS patients
   Our study was conducted on total of 15 cases between 01.01.2006-01.06-2006 in Haydarpasa Numune Training and Research Hospital - Anesthesiology and Reanimation Service.
  Encountered in intensive care, with high morbidity and mortality rate in ALI and ARDS patients,  
prone position and semirecumbent position constitute one of the treatment protocols used to improve the oxygenation. However increase in Intra abdominal pressure (IAP) during position affects other systems, it is necessary to closely monitor the patient's hemodynamic and pulmonary function.
  Our aim was to determine the effects of increased IAP on the patient's hemodynamics, ventilation and blood gas values in patients with ALI and ARDS. ALI-ARDS patients diagnosed by according to the American-European consensus committee, between 16-60 years, were enrolled the study in the first 24 hours of admission to Intensive Care Unit (ICU).
 The central venous and femoral artery catheter were inserted to all patients and hemodynamic monitoring was performed. IAP was measured by inserting urinary catheters.
  All patients were intubated, ventilator dependent and supported by the same respiratory mode, receiwing identical sedation and feeding protocols.
  The respiratory parameters and appropriate PEEP and respiratory frequency set by the blood gases were not changed during the study.
  If necessary, vasoactive drugs was titrated to be mean arterial pressure (MAP) > 60 mmHg. If the patient is receiving vasoactive drug dose was not changed during the study. Hemodynamic measurements were performed with Pulsion PiCCO device. SOFA, LIS, APACHE II scores were evaluated in all patients. Measured parameters were central venous pressure (CVP), IAP, Ppeak, Pmean, expiratory tidal volume (VTe), dynamic compliance (Cdyn), heart rate (HR), MAP, cardiac index (CI), extra vascular lung water index (EVLWI), arterial pH, arterial PaCO2, PaO2/FiO2.
Five separate measurements were done for each patient;
   First measurements were performed in the supine position. This was taken as a baseline measurement. Second and third measurement was made at the 60 and 120 minute after patient being converted to prone position respectively. The patient was brought back to the supine position. After allowing 60 minutes stabilization patient turned into semi-recumbent position. Fourth and fifth measurement was made at the 60 and 120 minute after patient being turned to semi-recumbent position respectively. 
 The statistical analysis of the obtained parameters were done. The significance was assessed p value of <0.05.
 In our work we don't use abdominal support. We observed a significant rise in all positions compared with baseline measurements in oxygenation and IAP measurements.
 When increase in oxygenation compared with EVLWI, it was determined  that significant increase in oxygenation with reduction in EVLW in the second measurements of the prone position. There were no statistically significant changes in any other position.
 There is statistical decrease of the heart rate in second measurement of the prone position, but it was not clinically significant decrease.
  There was statistically significant decrease of the MAP in the 1st hour measurements of prone position. Again there were significantly lower values in CI at the 1 hour of semirecumbent position measurements compared with the supine position   but this lower values fortunately were not to disrupt the hemodynamics of the patients.
  When VTe and PaCO2 compared, in the first and second hour measurements in the prone position there was statistically significant decrease in PaCO2 with an increase in the VTe measurement. 
   With these findings, we were working to improve oxygenation in our patients treated in prone and semirecumbent positions, there were increase on IAP with the absence of disruptive effects on hemodynamics. It is unnecessary to use the abdominal support. We conclude that the increase of IAP in half-sitting position is less than the prone position. We believe that our study was constitute a protocol for studies to be conducted with longer duration and larger number of patients in prone and in semirecumbent position.