Ayak bileği kırıklarının cerrahi sonrası en az 2 yıllık takiplerinde plantar basınç, denge ve fonksiyonel durumunun değerlendirilmesi
Evaluation of plantar pressure, balance, and functional status in surgical follow-ups of ankle fractures lasting at least 2 years
Yazar: HAYATİ HÜROL TÜRKOĞLU
Danışman: PROF. DR. ERDİNÇ ESEN
Gazi Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Ortopedi ve Travmatoloji = Orthopedics and Traumatology
Dizin: Ayak bileği = Ankle ; Ayak bileği yaralanmaları = Ankle injuries ; Kırık fiksasyonu = Fracture fixation ; Kırıklar-kemik = Fractures-bone ; Plantar basınç = Plantar pressure ; Postural denge = Postural balance ; Yürüyüş = Gait

Özet:
Giriş: Ayak bileği kırıkları günlük rutinde en sık görülen kırıklardan biri olup kırık insidansı yaklaşık %9'dur.Malleol kırıkları ayak bileği kırıklarının yaklaşık üçte ikisini oluşturur. Ayak bileği kırıkları en çok yaşlı osteoporotik kadın hastalarda görülmekle birlikte son dönemde genç erkek hastalarda da görülme sıklığı artmıştır.
Ayak bileği kırıkları için farklı sınıflandırmalar tanımlanmıştır. Bu sınıflandırmalardan, kırığın mekanizmasını temel alan Lauge-Hansen, lateral malleolün kırılma seviyesini temel alan Weber/AO en sık kullanılanlardır.
Tedavide temel hedef, anatomik redüksiyonu sağlayarak ağrısız, fonksiyonel ve dengeli bir ayak bileği elde etmektir. Stabil kırıklar konservatif takip edilebilirken, instabil kırıklara cerrahi gerekmektedir. Ayak çok sayıda bağında katıldığı kompleks bir eklemdir. Bu nedenle yaralanmalarında bağlarda hasar görebilmektedir. Sindesmoz ve deltoıd bağ hasarı sıklıkla ayak bileği yaralanmalarına eşlik etmektedir.  Bu iki bağın stabilizasyonu ayak bileğinin anatomik yapısı için son derece önemlidir.
Kırıklar sonrası bağlar, eklem kapsülü ve buna bağlı olarak da mekanoreseptörler zarar görebilir ve hastalarda proprioseptif değişimlere yol açabilir. Proprioseptif kayıp hem denge hem de plantar basınçta bozulmaya neden olabilir.
Yürüttüğümüz çalışmada malleolar kırık cerrahisi sonrası en az 2 yıldır takip edilen hastaların, cerrahiye bağlı plantar basınç değişimlerini, dengelerini, fonksiyonel durumlarını ve ağrılarının değerlendirmeyi amaçlıyoruz.
Gereçler ve Yöntem: Çalışmamızda, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği'nde 2018-2022 yılları arasında 'trimalleolar kırık' tanısıyla opere edilen hastalar retrospektif olarak değerlendirildi.
Yaptığımız güç analizi sonucunda çalışma için 19 hastanın yeterli olduğu görüldü Biz çalışmamızı güçlendirmek adına 28 hasta ile tamamladık.
Dahil edilen hastalara, AOFAS, IdFAI (Fonksiyonel Ayak Bileği İnstabilite Testi) ve Tampa Kinezyofobi anketlerinin yanı sıra, ameliyat sonrası denge kaybı ve plantar basınç değişimini değerlendirmek amacıyla denge testi ve pedobarografik testler uygulandı. Hastaların opere edilen ve sağlam ayakları arasındaki istatistiksel farklar ortaya kondu. Bu verilere Shapiro-Wilk testi, Kruskal-Wallis testi, Mann-Whithey U testi, testi ve Wilcoxon signed-rank testleri uygulandı. P <0.05 değeri anlamlı olarak tanımlandı
Bulgular: Çalışmaya 19'u erkek, 9'u kadın yaş ortalaması 41.82 olan 28 hasta dahil edildi. Hastaların 12'si sağ ,16'sı sol trimalleolar kırık nedeniyle opere edilmişti. Ortalama takip süresi 37 hafta olarak görüldü. Katılımcıların, AOFAS, IdFAI, ve kinezyofobi skorları ile denge ve cinsiyet arasında ayrıca opere edilen ayakları ile sağlam ayaklarının denge testi arasında anlamlı bağlantı görülmemiştir.
Hastaların opere ve sağlam ayakları arasındaki pedobarografik testlerde medial ardayak maksimum gücü, toplam zirve basınca ulaşma süresi, 2.  Parmak ve 1-2-5. Metatars başı temas süresi arasında anlamlı değişiklikler bulundu. Opere edilen ayakların medial ardayak gücü sağlam tarafa göre anlamlı şekilde daha yüksek (p<0.05), 2. Parmak ve 1-2-5. metatars başı temas süresinin daha kısa olduğu gözlendi.
Hastaların ortalama tibiofibuler örtüşme miktarı 6.85 mm olarak ölçüldü. Bu ölçülen değerler ile plantar basınç analizi arasında anlamlı veriler görüldü (p<0.05). Tibiofibuler örtüşme miktarı arttıkça opere ayakta medial ardayak maksimum gücü, zirve basıncı ve güç zaman integralinin, 1-2-3. metatars başlarında gücün ve temas süresinin ayrıca toplam basınç ve toplam basınç-zaman integralinin arttığı ancak 3-4-5. parmaklarda zirve basınç, basın-zaman ve güç-zaman integrallerinin azaldığı gözlendi.
AOFAS ve kinezyofobi skorları ile plantar basınç analizleri arasında da anlamlı ilişkiler görüldü. AOFAS ile opere ayak 2. Parmak maksimum güç ve zirve basınç arasında pozitif açıdan anlamlı bağlantı bulundu (p<0.05). Kinezyofobi ile opere ayak arasında düşük anlamlı bağlantı görülürken, sağlam ayak ile arasında bir çok parametrede yüksek anlamlı bağlantı görüldü (p<0.05). Kinezyofobisi artan hastaların, sağlam ayakta medial ve aletral ardayak maksimum güçlerinin, basınç-zaman integrallerinin ve zirve basınçlarının arttığı görüldü.
Sonuç: Trimalleolar kırık sonrası cerrahi operasyon geçiren hastaların uzun dönem takiplerinde, tibiofibuler örtüşme miktarı arttıkça yere daha iyi bastıkları, kinezyofobi ile sağlam ayağa yüklenme oranlarının doğru orantılı olduğunu, opere olan ayak ve sağlam ayak arasında hareket kısıtlılığına ve kinezyofobiye bağlı olarak plantar basınç değişiklikleri olduğunu gözlemledik.

Abstract:
İntroduction: Ankle fractures are among the most frequently encountered fractures in daily practice, with an incidence of approximately 9%. Malleolar fractures constitute about two-thirds of ankle fractures. While ankle fractures are most commonly seen in elderly osteoporotic women, the incidence has recently increased among young men.Different classifications have been defined for ankle fractures. Among these, the Lauge-Hansen classification, based on the mechanism of the fracture, and the Weber/AO classification, based on the level of the lateral malleolus fracture, are the most commonly used.
The primary goal in treatment is to achieve anatomical reduction to obtain a painless,functional,and stable ankle. Stable fractures can be managed conservatively, whereas unstable fractures require surgery. The ankle is a complex joint involving numerous ligaments, and these ligaments can be damaged during injuries. Syndesmotic and deltoid ligament injuries frequently accompany ankle fractures. Stabilization of these two ligaments is crucial for maintaining the
anatomical structure of the ankle. Post-fracture, ligaments, joint capsules, and consequently mechanoreceptors can be damaged, leading to proprioceptive changes in patients. Proprioceptive loss can result in both balance and
plantar pressure disturbances. In our study, we aim to evaluate the changes in plantar pressure, balance, functional status, and pain in patients who have been followed for at least 2 years after malleolar fracture surgery.

Materials and Methods: In our study, patients who underwent surgery for 'trimalleolar fracture' at Gazi University Faculty of Medicine Hospital, Department of Orthopedics and Traumatology between 2018 and 2022 were retrospectively evaluated. Based on our power analysis, it was determined that 19 patients were sufficient for the study. To strengthen our study, we included a total of 28 patients.
The included patients were administered the AOFAS, IdFAI (Identification of Functional Ankle Instability), and Tampa Kinesiophobia questionnaires. Additionally, balance tests and pedobarographic tests were performed to evaluate postoperative balance loss and changes in plantar pressure. Statistical differences between the operated and healthy feet of the patients were identified. The Shapiro-Wilk test, Kruskal-Wallis test, Mann-Whitney U test, and Wilcoxon signed-rank test were applied to these data. A p-value of <0.05 was considered statistically significant.
Results: The study included 28 patients, 19 male and 9 female, with a mean age of 41.82 years. Of these, 12 patients underwent surgery for a right trimalleolar fracture and 16 for a left trimalleolar fracture. The mean follow-up period was 37 weeks. No significant correlations were found between the AOFAS, IdFAI, and kinesiophobia scores and balance and gender, nor between the balance tests of the operated and healthy feet.
In the pedobarographic tests between the operated and healthy feet, significant differences were found in the maximum medial midfoot force, total time to peak pressure, and the contact times of the second toe and the heads of the 1st, 2nd, and 5th metatarsals. The medial midfoot force of the operated feet was significantly higher compared to the healthy side (p<0.05), and the contact times of the second toe and the heads of the 1st, 2nd, and 5th metatarsals were shorter.
The average tibiofibular overlap was measured at 6.85 mm. Significant correlations were observed between these measured values and the plantar pressure analysis (p<0.05). As the tibiofibular overlap increased, the maximum medial midfoot force, peak pressure, and force- time integral, as well as the force and contact times at the heads of the 1st, 2nd, and 3rd metatarsals, and the total pressure and total pressure-time integral, increased in the operated foot. However, the peak pressure, pressure-time, and force-time integrals decreased in the 3rd, 4th, and 5th toes.
Significant relationships were also found between the AOFAS and kinesiophobia scores and the plantar pressure analyses. There was a positive significant correlation between the AOFAS score and the second toe maximum force and peak pressure of the operated foot (p<0.05).
While a low significant correlation was observed between kinesiophobia and the operated foot, a high significant correlation was found with many parameters of the healthy foot (p<0.05). It was observed that patients with increased kinesiophobia had increased maximum medial and lateral midfoot forces, pressure-time integrals, and peak pressures in the healthy foot.
Conclusion: In the long-term follow-up of patients who underwent surgical operations after trimalleolar fractures, we observed that an increased amount of tibiofibular overlap correlated with better ground contact. Kinesiophobia was proportionally related to the load on the healthy foot, and plantar pressure changes were noted between the operated and healthy feet due to movement restrictions and kinesiophobia.