Diyabetik nefropati renal biyopsi bulgularının klinik ve laboratuvar parametreler ile ilişkisi ve prognostik önemi /
Yazar: ALİ CAN KURTİPEK
Danışman: DR. ÖĞR. ÜYESİ SELMA KARAAHMETOĞLU
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Nefroloji = Nephrology ; İç Hastalıkları = Internal diseases
Dizin: Biyopsi = Biopsy ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Diabetes mellitus = Diabetes mellitus ; Diabetik nefropatiler = Diabetic nephropathies ; Prognoz = Prognosis ; Vasküler hastalıklar = Vascular diseases

Özet:
Amaç: Diabetes mellitus hem ülkemizde hem dünyada giderek büyüyen bir
sağlık sorunudur. Diyabetin mikrovasküler komplikasyonlarından olan diyabetik
nefropati (DN), son dönem böbrek hastalığının en sık nedenidir. DN erken tanısı ve
progresyonun önlenmesi bu nedenle önemlidir. Biz bu çalışmada, DN
etyopatogenezini daha iyi aydınlatabilmek ve kötü prognozlu hastaları erken
saptayabilmek için için biyopsi bulgularının klinik bulgular ve prognoz ile ilişkisini
ortaya koymayı amaçladık.
Gereç-Yöntem: Dışlama kriterleri uygulandıktan sonra renal biyopsi ile izole
diyabetik nefropati tanısı almış 119 hastanın verileri, elektronik kayıtlardan ve
arşivlenmiş patoloji preparatlarının tekrar incelenmesiyle elde edildi. Hastaların
başvuru ve günümüze kadarki tüm takip verileri ele alındı ve renal sonlanıma ulaşma
veya hayatlarını kaybetme süreleri hesaplandı. Renal biyopsi bulgularının bu
verilerle ilişkisi incelendi. Renal sonlanım noktaları %50 eGFR kaybı veya son
dönem böbrek hastalığı olarak belirlendi.
Bulgular: Albuminüri ve düşük GFR'li ve izole albuminürili hastalar izole
GFR kaybı ile başvuranlara göre anlamlı derecede daha ileri glomerüler evreye
sahipti (sırasıyla p<0,001, p=0,007). Albuminüri ve düşük GFR'li grup, izole
albuminüri grubuna göre daha ileri İFTA, interstisyel inflamasyon, arteriolar
hyalinizasyon ve arterioskleroz skorlarına sahipti (sırasıyla p=0,019, p=0,001,
p=0,01, p=0,04). İnterstisyel fibrozis/tübüler atrofi, interstisyel inflamasyon,
arteriolar hyalinizasyon ve arterioskleroz skorları bakımından izole düşük GFR'li
grubun diğer gruplarla arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi.
Başvuruda diyabetik retinopati var olan hastaların; glomerüler evre 3 veya 4
olma olasılığı evre 1 veya 2 olma olasılıklarına göre (OR:14,93, %95 CI: 5,79-38,5),
şiddetli (>%50 alanda) İFTA görülmesi olasılığı, görülmemesine göre (OR:10,39,
%95 CI: 2,14-50,43), yaygın interstisyel inflamasyon görülme olasılığı,
görülmemesine göre (OR:4,29, %95 CI: 1,29-14,26), birden fazla arteriolde
hyalinizasyon saptanma olasılığı, saptanmamaya göre (OR:5,94, %95 CI: 1,8-19,65),

9
şiddetli arterioskleroza sahip olma olasılıkları, arterioskleroz saptanmamasına göre
(OR:4,81, %95 CI: 1,44-16,05), eksudatif lezyon (OR:7,9, %95 CI: 2,1-29,68) ve
periglomerüler fibrozis (OR:3,92, %95 CI: 1,75-8,81) saptanma olasılıkları
saptanmamasına göre daha yüksek saptandı.
Klinik ve laboratuar parametrelere göre düzeltmeler sonrası çok değişkenli
analizde renal sonlanım üzerinde istatistiksel olarak anlamlı etkiye sahip biyopsi
bulguları glomerüler evre (p<0,001), interstisyel inflamasyon derecesi (p=0.022),
eksudatif lezyon varlığı (p=0,042) olarak belirlendi.
Sonuç: Albuminüri görülmeksizin GFR kaybıyla başvuran hasta grubunda
renal hasarı başlatan mekanizma diyabetin klasik glomerüler tutulumundan daha
farklı gibi görünmektedir. Bu hasta grubunun daha geniş serilerle araştırılması
gereklidir. Retinopati varlığını ileri nefropati bulguları ile ilişkili bulmamıza rağmen
retinopati olmaksızın ileri evre nefropatiye sahip hastalar da mevcuttu. Bu grubun
erken tanınabilmesi için risk faktörlerini belirleyen çalışmalara ihtiyaç vardır.
Biyopsi bulgularından prognozu en iyi yansıtan lezyon glomerüler evre bulunmuştur.
Ele aldığımız rutin laboratuar parametrelerinin hiçbiri prognoz ile biyopsi bulguları
kadar güçlü bir ilişki içinde değildi. Diyabetik nefropati prognozunu erken evrelerde
öngörecek kolay ulaşılabilir, non-invazif tetkikler geliştirilmesi gerekmektedir.

Abstract:
Aim: Diabetes mellitus is a growing health problem both nationally and
globally. Diabetic nephropathy (DN), a microvascular complication of diabetes is the
most common cause of end stage renal disease. For this reason, early diagnosis and
prevention of DN is essential. In this study, we aim to evaluate the relationship
between biopsy findings and clinical parameters and prognosis to better understand
etiopathogenesis of DN and detect patients with poor prognosis earlier.
Methods: After applying exclusion criteria we included 119 patients with
biopsy-proven isolated diabetic nephropaty, whose data were obtained from
electronic database and by reevaluating archived biopsy specimens. Clinical and
laboratory data of patients at time of biopsy and during follow-up were collected and
time to reach renal outcomes and death was calculated. Relationship between these
data and renal biopsy findings was evaluated. Renal outcomes were defined as a 50%
decline in eGFR from baseline or developing end stage renal disease.
Results: Patients with albuminuria and low GFR and patients with isolated
albuminuria had more advanced glomerular stages than isolated low GFR group
(p<0,001, p=0,007 respectively). Albuminuria+low GFR group, compared to isolated
albuminuria group, had more advanced IFTA, interstitial inflammation, arteriolar
hyalinosis and arteriosclerosis scores (p=0,019, p=0,001, p=0,01, p=0,04
respectively). Isolated low GFR group were not statistically different from other
groups in terms of IFTA, interstitial inflammation, arteriolar hyalinosis and
arteriosclerosis scores.
Patients with diabetic retinopathy at presentation were more likely to have
glomerular stage 3 or 4 disease rather than stage 1 or 2 (OR:14,93, %95 CI: 5,79-
38,5), IFTA greater than 50% of all areas, rather than not seen (OR:10,39, %95 CI:
2,14-50,43), generalised interstitial inflammation rather than not seen (OR:4,29, %95
CI: 1,29-14,26), hyalinosis at more than one rather than not seen (OR:5,94, %95 CI:
1,8-19,65), severe arteriosclerosis rather than not seen (OR:4,81, %95 CI: 1,44-
16,05), exudative lesions (OR:7,9, %95 CI: 2,1-29,68) and periglomerular fibrosis
(OR:3,92, %95 CI: 1,75-8,81) present.

11
After adjusting for clinical and laboratory parameters, independent factors on
renal outcomes in multivariate regression analysis were; glomerular stage (p<0,001),
interstitial inflammation grade (p=0.022), presence of exudative lesions (p=0,042).
Conclusion: In patients with low GFR without albuminuria the mechanism of
renal damage appears to be different from classical glomerular involvement of
diabetic nephropathy. This group of patients needs to be evaluated with large series.
Although retinopathy was found to be related to advanced stage nephropathy, there
were some patients with advanced pathological findings but without retinopathy.
More studies should be made on this patient group to determine risk factors for early
detection. We found that glomerular stage is the best prognostic lesion between
biopsy findings. None of the routine laboratory parameters were stronger predictors
of diabetic nephropathy prognosis than biopsy findings. There is a need for easily
accessible, non-invasive tests to predict the prognosis of diabetic nephropathy at
early stages.