Yeni tanı ankilozan spondilit ve nonradyografik spondiloartropati hastalarında ultrasonografi ile aşil entezitinin araştırılması
Ultrasonographic evaluation of achilles tendon in early ankylosing spondylitis and NON-radiographic axial spondyloarthropathy patients
Yazar: SHAHLA VAHIDFAR
Danışman: DOÇ. DR. AYŞE BÖLÜKBAŞI
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation ; Romatoloji = Rheumatology
Dizin: Aşil tendonu = Achilles tendon ; Demografi = Demography ; Entezit = Enthesitis ; Spondilit-ankilozan = Spondylitis-ankylosing ; Spondiloartrit = Spondylarthritis ; Ultrasonografi = Ultrasonography

Özet:
Yeni Tanı Ankilozan Spondilit (AS) ve Nonradyografik Aksiyel Spondiloartropati (nr-axSpA) Hastalarında Ultrasonografi  ile  Aşil Entezitinin Araştırılması

Gerekçe ve amaç:
Bu çalışmanın amacı AS'li ve nr-axSpA'li hastalarda aşil entezisinin ultrasonografik olarak değerlendirilerek grupların birbirleriyle karşılaştırılması ve  aktivasyon parametreleri ile aşil entezis bulguları arasındaki ilişkinin tespit edilmesidir.
AxSpA'ler, periferik eklemlerden çok aksiyel iskelet tutulumu, sakroileit varlığı, HLA-B27 ile ilişki ve ailesel yatkınlık gibi ortak özellikleri paylaşan farklı romatolojik durumları içeren bir spektrumdur. AxSpA kavramı, hem erken dönem nr-axSpA hastalarını, hem de Modifiye New York (mNY) kriterlerine göre radyografik sakroileiti olan geç dönem radyografik olguları (klasik Ankilozan Spondilit) kapsamaktadır. nr-axSpA kavramının ortaya çıkması ile birlikte non-radyografik ve radyografik SpA olguları çeşitli çalışmalarla genetik, epidemiyolojik, klinik özellikler, tedavi gereksinimi ve tedaviye yanıt açısından birbirleriyle karşılaştırılmıştır. Biz de çalışmamızda non-radyolojik ve radyolojik AxSpA hastalarında entezal tutulum açısından herhangi bir fark olup olmadığını ve hastalık aktivasyonu ile ilişkisini değerlendirmek istedik. 

Materyal metod:
Çalışmaya ASAS (Assesment of Spondyloarthritis International Society) kriterlerine göre tanı almış 24 ankilozan Spondilit, 20 nr-axSpA hastası ve cinsiyet yönünden eşleştirilmiş 30 kontrol dahil edildi. Demografik verileri (yaş, cinsiyet, meslek, kilo, boy, semptomların başlama tarihi, tanı alma tarihi,  kullandığı ilaçlar gibi) ve rutin istenen ESH, CRP değerleri ve HLA-B27 sonucu kaydedildi. Pelvis grafisinde sakroileit varlığı mNY kriterlerine göre değerlendirildi. Mevcut sakroiliak eklem MRG bulguları kaydedildi. BASDAİ (Bath ankylosing spondylitis disease activity index), BASFİ (Bath ankylosing spondylitis functional index), BASMİ (Bath ankilozan spondilit metroloji indeksi), MASES ve ASDAS-CRP değerleri hesaplandı. Radyografik değerlendirilmeleri m-SASSS (Modified Stokes Ankylosing Spondilitis Spinal Score) göre yapıldı. USG değerlendirilmesi için OMERACT tarafından onaylanmış olan skorlama sistemi kullanıldı. Radyolojik değerlendirmelerde; MRG değerlendirilmesi radyoloji uzmanı tarafından, m-SASSS ve ultrasonografik değerlendirmeler kas-iskelet sistemi USG eğitimini tamamlamış olan  iki deneyimli romatolog tarafından gerçekleştirildi. 

Bulgular: 
AS ve nr-axSpA gruplarında benzer yaş ve BMİ vardı. Kontrol grubunun yaş ve BMİ'nin daha düşük olması dışında gruplar homojen idi. Cinsiyet ve kullanılan ilaçlar açısından fark yoktu. Gruplar arasında HLA-B27, ekstra-artiküler ve periferik tutulum, hastalık aktivitesi ve fonksiyonel durumları, sindesmofit sıklığı ve m-SASSS skoru açısından fark yoktu. Tendon ekojenitesinde ekotekstür kaybı ve entezal bölgesinde kalsifikasyon açısından karşılaştırıldığında AS ve nr-axSpA grupları arasında anlamlı fark yokken, hastalarda kontrol grubuna kıyasla bu parametreler daha fazla saptandı. Tendon kalınlığı AS grubunda daha fazlayken, nr-axSpA ve nr-axSpA-kontrol grupları arasında anlamlı fark yoktu. Hastalık aktivitesi ve fonksiyonel durumlarının USG bulguları ile olan korelasyonu incelendiğinde AS grubunda Power Doppler  ve MASES toplam skoru arasında pozitif korelasyon bulundu.

Sonuç:
Bu çalışmada AS ve nr-axSpA'lı hastalar birçok klinik ve demografik değişken açısından karşılaştırıldığında klinik ve radyografik olarak benzer oldukları görüldü. HLA-B27 sıklığı, extraartiküler- periferik bulguları, hastalık aktivitesi, USG'de entezit bulgularının benzer olması AS ve nr-axSpA'nın birbirinden farklı birer hastalık değil, aynı zeminde gelişen, aynı hastalık spektrumunun farklı fenotipik yansımaları olduğunu düşündürmektedir. AS grubunda PD ve MASES toplam skoru arasında pozitif korelasyon bulunması AS'li hastalarda MASES değerlerinin altta yatan  entezal aktiviteyi öngörmede diğer aktivite parametrelerinin aksine başarılı olabileceğini öngörebilir. 

Anahtar Kelimeler: Non radyografik aksiyel spondiloartrit, ankilozan spondilit, ultrason, entezit, aşil

Abstract:
Ultrasonographic Evaluation of Achilles Tendon In Early Ankylosing Spondylitis and Non-radiographic Axial Spondyloarthropathy Patients

Background/Purpose:
The aim of this study is to evaluate the achilles tendon using ultrasonography in ankylosing spondylitis (AS) and non-radiographic axial spondyloarthritis (nr-AxSpA) patients and to compare these groups in addition to investigating the association between disease activity parameters and ultrasonographic achilles enthesitis signs.
Axial Spondyloarthropathy (AxSpA) is a spectrum of disorders characterized with predomimant axial skeletal involvement, sacroiliitis, HLA B27 association, and familial clustering. AxSpA comprises both early non-radiographic patients and late-term patients with radiographic sacroiliitis defined by Modified New York Criteria. Along with emergence of the term 'nr-AxSpA', studies comparing AS and nr-AxSpA in terms of genetic, epidemiologic, and clinical features, treatment requirements, and response to therapy have accrued. We aimed to compare AS and nr-AxSpA in terms of entheseal involvement and its relationship with disease activity parameters. 

Methods:
A total of 24 AS and 20 nr-AxSpA patients fulfilling the ASAS (Assesment of Spondyloarthritis International Society) criteria for AxSpA, and gender-matched 30 controls were enrolled. Demographic characteristics (age, gender, occupation, weight, height, diagnosis date, treatment..) and laboratory results including ESR, CRP and HLA-B27 were recorded. Sacroiliitis in pelvis graphy was assessed according to modified New York criteria. Sacroiliac MRI findings were noted from the hospital files.  BASDAI (Bath ankylosing spondylitis disease activity index), BASFI (Bath ankylosing spondylitis functional index), BASMI (Bath ankylosing spondylitis metrologic index, MASES (Maastrich Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score),  and ASDAS-CRP were calculated. Radiographic evaluation was performed using the m-SASSS (Modified Stoke Ankylosing Spondilitis Spinal Score). The OMERACT scoring system was used for ultrasonographic grading of the achilles tendon. MRI evaluations were performed by radiologists while  m-SASSS and ultrasound evaluation were carried out by two experienced rheumatologists with sufficient musculoskeletal ultrasound training.
 
 Results:
The mean age and body mass index were similar between AS and nr-axSpA groups. Three groups for homogeneous in terms of gender and medication. However, the mean age of the control group was lower. HLAB27 positivity, extra-articular and peripheral involvement, disease activity and functional status, existence of syndesmophytes and  mean m-SASSS scores were similar across AS and nr-axSpA groups. Tendon echotexture alterations and entheseal calcifications were similar between AS and  and nr-axSpA groups while these parameters were significantly impaired compared to the controls.  Tendon thickness was higher in AS patients and similar between  nr-axSpA patients and controls. When the correlation between ultrasound findings and disease activity and functional status were considered,  Power Doppler (PD) score and MASES total scores were positively correlated in AS group.

Conclusion:
In this study, AS and nr-axSpA patients were found to be similar in various clinical, demographic, and radiologic aspects. The similarity in HLA B 27 positivity rate, extra articular-peripheral involvement, disease activity, and ultrasonographic enthesitis scores suggest that these two entities are different phenotypic reflections of the same disease spectrum, rather than two distinct disorders.  The positive correlation between PD and MASES scores in AS patients substantiate the performance of MASES in evaluation of entheseal activity.
 
Keywords: Non radyographic axial spondyloarthritis, ankylosing spondylitis, ultrasound, enthesitis, achilles