Son dönem böbrek yetersizliği olan ve renal replasman tedavisi alan hastalarda spondiloartropati sıklığı /
Yazar: UĞUR ÖZDEMİR
Danışman: PROF. DR. AHMET EFTAL YÜCEL
Başkent Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: İç Hastalıkları = Internal diseases

Özet:
Giriş
Dünya genelinde olduğu gibi Türkiye'de de son dönem böbrek yetersizliği (SDBY) prevalansı, renal replasman tedavisi alan ve hemodiyaliz tedavisi alan hasta sayısı artmıştır. Hemodiyaliz tedavisi altında SDBY süreci uzadıkça hastalarda diyaliz ile ilişkili amiloidoz ve renal osteodistrofiye bağlı komplikasyonlarda artış görülmektedir. Diyaliz ile ilişkili amiloidoz'da beta-2 mikroglobülin'in eklemlerde birikimine bağlı enflamasyon sürecininin başladığı, beta-2 mikroglobülin'in osteoklastik aktiviteyi artırması, sekonder hiperparatiroidi ve diğer metabolik etkenler nedeniyle subkondral kemik destüriksiyonunun geliştiği bilinmektedir. Bu faktörlere bağlı olarak hastalarda destrüktif spondiloartropati (SpA) gelişebilmektedir. Bu çalışmada SDBY tanısı ile izlenen ve düzenli hemodiyaliz tedavisi alan hastalarda SpA sıklığı araştırılması amaçlandı.
Materyal ve Metot
Bu çalışmaya; Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi Hemodiyaliz Ünitesinde SDBY tanısı ile izlenen ve rutin hemodiyaliz programında olan tüm hastaların alınması planlandı. Çalışmaya toplam 139 hemodiyaliz alan hasta dahil edildi.
Hastaların hepsinden tam kan sayımı, CRP, sedimentasyon, PTH, ALT, ferritin, albümin tetkikleri çalışıldı. Tüm hastalarda SpA ile ilişkili enflematuvar eklem ağrısı araştırılmış ve enflematuvar ağrısı olan hastalara karşılaştırmalı sakroiliyak grafi, her iki ayak lateral grafileri çekildi. Direkt grafide şüpheli sakroiliyiti olan hastalar sakroiliyak MR veya BT tetkiki ile sakroiliyit açısından araştırıldı. Lateral ayak grafilerinde radyolojik olarak entezopati varlığı araştırıldı. Entez bölgelerindeki kabarıklık derecesine göre entezopati varlığı 4 evreye ayrılarak belirlendi. Hastalarda ESSG ve Amor Kriter Setlerine uygun olarak SpA sıklığı, SpA tanısı ile hastaların demografik özellikleri, laboratuvar bulguları, radyolojik bulguları, klinik özellikleri arasında ilişki olup olmadığı araştırıldı. 
Bulgular
Çalışmamızda 139 hemodiyaliz hastasının 39'unda SpA ile ilişkili enflamatuvar tipte eklem ağrısı vardı ve enflamatuvar tipte ağrının eklemlerdeki dağılımı bel %72, sırt %62, boyun %56, kalça %56, omuz %68 bulundu. Grafi çekilen 44 hastanın 25'inde (%17,9) evre 1 ve üzeri sakroiliyit, 16'sında (%11,5) evre 2 ve üzeri sakroiliyit, 6'sında (%4,3) evre 3 sakroiliyit, 24'ünde (%54,5) evre 1 ve üzeri entezopati, 12'sinde (%27,2) evre 2 ve üzeri entezopati, sadece 1 (%2,2) hastada evre 3 entezopati tespit edilmiştir ve evre 4 entezopati tespit edilmemiştir. 
Amor Kriter Setine göre 139 hastanın 23'ünde (%16,5), ESSG Kriter Setine göre 139 hastanın 24'ünde (%17,3), Amor ya da ESSG birlikte düşünüldüğünde 139 hastanın 29'unda (%20,8) SpA tespit edilmiştir. Serum PTH yüksekliği ile SpA tanısı arasında (Amor Kriter Seti için P=0,027, ESSG Kriter Seti için anlamlı ilişki bulunmamıştır) ve primer etyolojik nedenler içerisinde nefrolitiyaz ile SpA tanısı arasında (Amor Kriter Seti için p=0,015, ESSG Kriter Seti için p=0,017) istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmuştur. Hemodiyaliz süresinin uzunluğu ile SpA tanısı arasında isitatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmuştur (Amor Kriter seti için p<0,001, ESSG kriter seti için p=0,035). Evre 1 ve üzeri sakroiliyit varlığı ile tanı varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmuştur (p=0,029). 
Sonuç
Bu çalışmada son SDBY olan hastalar arasında SpA sıklığı normal popülasyona göre oldukça fazla bulunmuştur. Diyaliz hastalarındaki SpA özellikle aksiyel tutulum göstermektedir. Diyaliz süresinin uzaması ve sekonder hiperparatiroidizm SDBY'de olan SpA için olası risk faktörleridir. SDBY olan hastalardaki SpA'da renal transplantasyon olası en etkili tedavi gibi görülmektedir, ancak bununla ilgili klinik çalışmalar yapılması gerekmektedir.

Abstract:
Introduction
	End-stage renal disease (ESRD) prevalence, the number of patients receiving renal replacement treatment and hemodialysis treatment has increased recently in Turkey as it has so happened across the globe. As the ESRD process under hemodialysis treatment grow longer, the number of complications related to amiloidosis and renal osteodystraphy associated with dialysis has increased. The fact that beta-2 macroglobulin induces inflammation related to accumulation and increases osteoclastic activity in amiloidosis associated with dialysis, and secondary hyperparathyroidism along with the metabolic factors are known to be the reasons of subchondral bone destruction development. Depending on these factors destructive spondyloarthropathy (SpA) can develop in patients. The aim of this study was to investigate SpA prevalence among patients who regularly receive hemodialysis treatment and are diagnosed with ESRD.
Material and Method
	All patients of Başkent University Faculty of Medicine and Hemodialysis Unit of Ankara Hospital who are diagnosed with ESRD and are in routine hemodialysis program were planned to take part in this study. In total 139 patients diagnosed with hemodialysis were included in the study.
	Complete blood cell count, CPR, sedimentation, PHT, ALT, ferritine and albumin examinations from all patients were analyzed. Inflammatory joint pain related to SpA was researched on all patients. Comparative sacroiliac graphy and lateral graphies of both feet were taken from the patients with inflammatory pain. On direct graphy, patients with suspected sacroiliitis were examined with sacroiliac MR and CT scan for sacroiliitis. On lateral feet graphies, the existence of enthesopathy was searched radiologically. The existence of enthesopathy was divided into 4 stages and detected according to the bulging degree on the enthesis area. In accordance with ESSG and Amor Criteria Sets, the relation between SpA prevalence, SpA diagnosis in patients and their demographic characteristics, laboratory findings, radiological findings, clinical features was searched.
Findings
	In our study 39 hemodialysis patients out of 139 had inflammatory joint pain related to SpA. Distributions of the inflammatory pain on joints were 72% for lumbar region, 62% for back, 56% for neck, 56% for hips, 68% for shoulders. Out of 44 patients whose graphies were taken, 25 patients (17.9%) were found to have 1st stage and higher sacroiliitis, 16 patients (11.5%) were found to have 2nd stage and higher sacroiliitis, 6 patients (4.3%) were found to have 3rd stage and higher sacroiliitis, 24 patients (54.5%) were found to have 1st stage and higher enthesopathy, 12 patients (27.2%) were found to have 2nd stage and higher enthesopathy, only 1 patient (2.2%) was found to have 3rd stage enthesopathy, and 4th stage enthesopathy was not observed.
	According to Amor Criteria Set, out of 139 patients 23 of them (16.5%), according to ESSG Criteria Set out of 139 patients 24 of them (17.3%), and when Amor or ESSG sets were considered altogether out of 139 patients 29 of them (20.8%) were tested positive to SpA. A statistically meaningful relationship was found both between serum PHT level and SpA diagnosis (while p=0.027 for Amor Criteria Set, no meaningful relationship could be found for ESSG Criteria Set) and between nephrolithiasis among primary etiological causes and SpA diagnosis (p=0.015 for Amor Criteria Set and p=0.017 for ESSG Criteria Set). A statistically meaningful relationship was found between the duration of hemodialysis and SpA diagnosis (p<0,001 for Amor Criteria Set and p=0.035 for ESSG Criteria Set). A statistically meaningful relationship was also found between the existence of sacroiliitis on the 1st stage and higher (p=0.029). 
Results
	In this study SpA prevalence among patients with last ESRD was found to be considerably high compared to the normal population. SpA in dialysis patients particularly shows axial features. Long durations of dialysis and secondary hyperparathyroidism are possible risk factors for SpA in ESRD. Renal transplantation in SpA seems to be the most effective treatment for patients with ESRD; however, certain clinical trials need to be carried out in this respect.