Elektif tek taraflı total diz protezi cerrahilerinde turnike uygulamasının kardiyak fonksiyonlar üzerindeki etkileri
The effects of tourniquet application on cardiac functions in elective unilateral total knee replacement surgery
Yazar: MERVE ŞEKER
Danışman: DOÇ. DR. BÜLENT GÜÇYETMEZ
Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation

Özet:
Elektif total diz protezi (TDP) cerrahilerinde kansız cerrahi alan oluşturmak ve görünürlüğü
artırmak için turnike kullanılır. Turnikenin şişirilmesi ile preload, afterload veya her ikisinin birden artarak tansiyon artışı olduğu, turnike indirildiği zaman da tersi bir senaryo ile tansiyonlarda düşüşün geliştiği iddia edilmektedir. Turnike uygulamasının neden olduğu bu değişikliklerin kardiyak iş yükü üzerine etkileri olmalıdır. Bu çalışmada elektif TDP hastalarında minimal invaziv kardiyak monitörizasyon yapılarak elde edilen PRAM (Pressure Recording Analytical Method) parametrelerinde turnike kullanılmasına bağlı oluşan değişimler ve genel anestezi (GA) ve kombine spinal epidural anestezinin (KSEA) kardiyak verimlilik (CCE) üzerine etkileri araştırılmıştır.
Çalışma, etik kurul onayı (ATADEK; 2022-14/12) alındıktan sonra Eylül 2022-Nisan 2023
tarihleri arasında prospektif gözlemsel olarak dizayn edilmiştir. 18 yaş üstü, kronik kalp yetersizliği, kapak hastalığı ve ritim bozukluğu olmayan ve son 3 ayda myokard infarktüsü geçirmemiş, turnike uygulaması altında elektif tek taraflı TDP cerrahisi geçirecek, GA veya KSEA uygulanmış 43 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların, anestezi uygulanmadan önce (T1), anestezi sonrası turnike şişirilmeden hemen önce (T2), turnike şişirildikten hemen sonra (T3), turnike şişirildikten 10 dakika sonra (T4), turnike şişirildikten 20 dakika sonra (T5), turnike şişirildikten 30 dakika sonra (T6), turnike şişirildikten 60 dakika sonra (T7), turnike indirilmeden hemen önce (T8) ve turnike indirildikten hemen sonra (T9) PRAM parametreleri kaydedilmiştir.
GA ve KSEA gruplarında turnike şişirildikten (T3) ve indirildikten (T9) sonra preload (SVI, PPV ve SVV) parametrelerinde anlamlı değişiklik saptanmamıştır. Turnike şişirildiğinde hem GA hem de KSEA gruplarında afterload (SVRI ve Ea) parametrelerinde artış olduğu, dP/dt artışına bağlı kalp verimliliğinin (CCE) düştüğü fakat KSEA grubunda GA grubuna göre afterload değişikliklerinin daha iyi bir ağrı kontrolü ile anlamlı düşük olduğu ve kalp verimliliğinin daha az etkilendiği saptanmıştır.
Turnike indirildiğinde GA grubunda afterload (SVRI ve Ea) ve kontraktilitede (dP/dt) düşüş ile hipotansiyon geliştiği fakat kardiyak verimlilikte artış olduğu gözlenmiştir. KSEA grubunda ise turnike indirildiğinde preload ve afterload değişikliği gözlenmezken, verimlilikte de anlamlı değişiklik saptanmamıştır. Bu çalışmada turnike uygulamasının preload üzerine etkisi saptanmamıştır. Turnike şişirilmesi afterload artışı ve kontraktilite artışı ile kalp verimliliğini hem GA hem de KSEA gruplarında düşürürken, KSEA grubunda verimlilik daha az etkilenmektedir. Turnike indirildiğinde ise KSEA grubunda preload, afterload ve kalp verimliliği korunurken, GA grubunda afterload düşüşü, kontraktilitenin azalması ile kalp verimliliği artarken hipotansiyon gözlenmektedir. Bu nedenle özellikle yüksek komorbiditeye sahip hasta gruplarında turnike uygulamasından kaçınılmasını, eğer kullanılması gerekiyorsa KSEA'nin tercih edilmesi gerektiğini düşünüyoruz.

Abstract:
A tourniquet is used to create a bloodless surgical field and increase visibility in elective total knee replacement (TDP) surgeries. It is claimed that when the tourniquet is inflated, preload, afterload or both increase and increase in blood pressure, and when the tourniquet is lowered, a decrease in blood pressure develops with the opposite scenario. These changes caused by the tourniquet application should have effects on cardiac workload. In this study, changes in PRAM (Pressure Recording Analytical Method) parameters obtained by minimally invasive cardiac monitoring in elective TDP patients due to the use of tourniquet and the effects of general anesthesia (GA) and combined spinal epidural anesthesia (CSEA) on cardiac efficiency (CCE) were investigated.
The study was designed as a prospective observational study between September 2022 and April 2023 after obtaining ethics committee approval (ATADEK; 2022-14/12). Forty-three patients over the age of 18, without chronic heart failure, valve disease and rhythm disorders, who did not have myocardial infarction in the last 3 months, who would undergo elective unilateral TFP surgery under tourniquet application, and who underwent GA or CSEA were included in the study. Before anesthesia (T1), just before the tourniquet inflated after anesthesia (T2), immediately after the tourniquet inflated (T3), 10 minutes after the tourniquet inflated (T4), 20 minutes after the tourniquet inflated (T5), 30 minutes after the tourniquet was inflated. PRAM parameters were recorded (T6), 60 minutes after the tourniquet was inflated (T7), just before the tourniquet was lowered (T8) and just after the tourniquet was lowered (T9).
There were no significant change in preload (SVI, PPV and SVV) parameters after the tourniquet was inflated (T3) and deflated (T9) in the GA and CSEA groups. When the tourniquet was inflated, there were an increase in afterload (SVRI and Ea) parameters in both GA and CSEA groups, heart efficiency (CCE) decreased due to compensatory dP/dt increase, but afterload changes were significantly lower in the CSEA group compared to the GA group, with better pain control and increased heart efficiency. was less affected. When the tourniquet was lowered, hypotension developed with a decrease in afterload (SVRI and Ea) and contractility (dP/dt), but an increase in cardiac efficiency was observed in the GA group. In the CSEA group, there was no change in preload and afterload when the tourniquet was lowered, and there was no significant change in productivity.
In this study, the effect of tourniquet application on preload was not determined. While inflating the tourniquet decreases the heart efficiency in both GA and CSEA groups with the increase in contractility and afterload, the efficiency is less affected in the CSEA group. When the tourniquet is lowered, preload, afterload, and cardiac efficiency are preserved in the CSEA group, while hypotension is observed in the GA group, with decreased afterload, decreased contractility, and increased heart efficiency. For this reason, we think that tourniquet application should be avoided, especially in patient groups with high comorbidity, and CSEA should be preferred if necessary.