Hematolojik malignite tanısı almış febril nötropeni atağı geçiren hastalara verilen ampirik antibiyoterapi uygunluğunun ve mortaliteye etki eden faktörlerin araştırılması
Investigation of empirical antibiotherapy appropriateness and risk factors of mortality to patients who presence of febrile neutropenia attacks with diagnosed hematological malignancy
Yazar: MÜZEYYEN TUĞÇE BENLİ
Danışman: PROF. DR. İRFAN ŞENCAN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları = Clinical Microbiology and Infectious Diseases
Dizin: Antibiyotikler = Antibiotics ; Hematolojik neoplazmlar = Hematologic neoplasms ; Hematolojik neoplazmlar = Hematologic neoplasms ; Kan hastalıkları = Hematologic diseases ; Mortalite = Mortality ; Neoplazmlar = Neoplasms ; Nötropeni = Neutropenia ; Risk faktörleri = Risk factors

Özet:
Nötropeni kanser tedavisinin en önemli ve en sık görülen yan etkilerinden biridir. Son yıllarda kullanıma giren yeni kemoterapatik ajanlar bu hastalarda beklenen yaşam süresini uzatmakta ancak derin ve uzun süren nötropeni periyotlarına zemin hazırlamaktadır. Febril nötropeni (FEN) hematolojik maligniteli hastalarda en önemli mortalite sebeplerinden birisi olması sebebiyle hızla tedavi başlanıp yakın tedavi edilmesi gereken bir durumdur. FEN hastalarında mortaliteye etki eden risk faktörlerinin iyi belirlenmesi hasta özelinde daha spesifik tanı ve tedavi planlamaları yapılmasına yardımcı olacaktır. Biz bu amaçla çalışmamızda hastanemiz hematoloji servisinde yatarak tedavi alan hematolojik malignite tanısı almış febril nötropeni atağı geçiren hastalarda başlanan ampirik tedavinin uygunluğunu ve mortaliteye etki eden faktörleri araştırdık.
Çalışmamıza 0cak 2018- Mart 2020 tarihleri arasında hastanemiz hematoloji servisinde yatan FEN için antibiyotik tedavisi alan 156 hasta değerlendirildi. Hastaların takibinde 255 febril nötopenik atak gözlendi. Verilere enfeksiyon hastalıkları hasta takip formlarından ulaşıldı. Hasta özellikleri SPSS 22.0 programına kaydedilerek istatistiksel analizleri yapıldı.
İki yıllık çalışma süresince 65 (%41,7)'i kadın 156 FEN hastası değerlendirildi. Hastaların yaş ortalaması 55,22±15,86'ydi. Çalışmaya dahil edilen hastalarda en sık primer tanı akut myelositik lösemi (%40,8) idi. Atakların 118' inde (%46,3) tanı klinik olarak, 104' ünde (%40,8) mikrobiyolojik olarak konurken, 33 tanesinde (%12,9) ateşin nedeni bulunamadı. En sık saptanan enfeksiyon odakları sırası ile pnömoni (%67,8) ve bakteriyemi (%30,1) idi.
Ampirik tedavide monoterapide en sık piperasilin tazobaktam (%57,5) tedavisi tercih edilirken, kombine tedavide karbapenem ve glikopeptidin birlikte kullanımı (%61,2) tercih edilmiştir. Tedavi başarısı genel olarak değerlendirildiğinde ilk tedavi ile başarı oranı %48,6, tedavi değişimi ile başarı oranı %29 saptandı. Tedavi değişim ihtiyacı olan hasta grubunda mortalite anlamlı derece yüksek bulundu (p=0,000).
Çalışma süresince takip edilen 255 ataktan 57 (%22,4) tanesinde mortalite görüldü. Hematolojik maligniteli febril nötropenik olgulardaki mortalite ile ilgili risk faktörlerinin incelendiği çalışmamızda MASCC skorunun düşük olması, ileri yaş, steroid kullanımı, hastaya transfüzyon ve total parenteral nutrisyon desteği verilmesi, atak öncesinde proflaksi alması, daha önce FEN atağı geçirme öyküsünün olması, akut böbrek yetmezliği tablosunun eşlik etmesi, CRP yüksekliği ve galaktomannan pozitifliği saptanması, mikrobiyolojik olarak dökümante edilen bilhassa bakteriyemi ile seyreden hasta grubunda yer alması ve ampirik tedavinin değiştirilmesine ihtiyaç duyulması mortaliteyi arttıran risk faktörleri olarak tanımlanmıştır.
Febril nötropenik hastaların antimikrobiyal tedavi seçiminde Avrupa ve Amerika rehberleri ampirik tedavi seçimine rehberlik etmektedir. Bununla birlikte, ülke ve ünite bazında sürekli sürveyans yapılması, değişen epidemiyoloji hakkında farkındalık ve uygun antibiyotik seçiminin hasta bazında belirlenmesi özelikle bu gruptaki hastalarda hayati öneme sahiptir.

Abstract:
Neutropenia is one of the most important and common side effects of cancer treatment. New chemotherapeutic agents that have been used in recent years prolong the life expectancy in these patients, but lay the groundwork for deep and prolonged periods of neutropenia. Febrile neutropenia (FEN) is one of the most important causes of mortality in patients with hematological malignancies, so treatment should be started quickly and treated closely. Determining the risk factors of mortality in FEN patients will help to make more specific diagnosis and treatment planning. For this purpose, we investigated the appropriateness of empirical treatment and the factors affecting mortality in patients with febrile neutropenia who were diagnosed with hematological malignancy who were hospitalized in the hematology service of our hospital.
156 patients who received antibiotic treatment for FEN between January 2018 and March 2020 in our hospital's hematology service were evaluated in our study. During the follow-up of the patients, 255 febrile neutopenic attacks were observed. Data were obtained from infectious diseases patient follow-up forms. Patient characteristics were recorded in SPSS 22.0 program and statistical analysis was performed.
During the two-year study, 156 FEN patients, 65 (41.7%) of whom were female, were evaluated. The average age of the patients was 55.2 ± 15.8. In the patients included in the study, the most common primary diagnosis was acute myelocytic leukemia (40.8%).While the diagnosis was made clinically in 118 attacks, microbiologically in 104, the cause of fever was not found in 33 of them. The most common foci of infection were pneumonia (67.8%) and bacteremia (30.1%), respectively.
In empirical treatment, piperacillin tazobactam (57.5%) was the most preferred treatment in monotherapy, while the combined treatment of carbapenem and glycopeptide (61.2%) was preferred. When the success of the treatment was evaluated in general, the success rate with the first treatment was 48.6%, the success rate with the treatment change was 29% and the mortality rate was 22.4%. Mortality was found to be significantly higher in the patient group in need of treatment change (p = 0.000).
Mortality developed in 57 (22.4%) of the 255 attacks followed during the study. In our study, in which risk factors related to mortality in febrile neutropenic cases with hematologic malignancy were examined, Low MASCC score, advanced age, steroid use, giving transfusion and total parenteral nutrition support to the patient, taking prophylaxis before the attack, having a history of previous FEN attack, accompanying acute renal failure, high CRP and galactomannan positivity, microbiologically documented especially in the patient group with bacteremia, and the need for change in empirical therapy were defined as risk factors that increase mortality.
           In the selection of antimicrobial treatment of febrile neutropenic patients, European and American guidelines guide us in the selection of empirical treatment. However, continuous surveillance at the country and unit level raises awareness of the changing epidemiology and determination the appropriate choice of antibiotics for the individual patient is of vital importance, especially in this group of patients.