Antikoagülan tedavisi alan hastalarda cyp2c9 
gen polimorfizminin araştırılması
Investigation of cyp2c9 gene polymorphism in patients receiving anticoagulant therapy
Yazar: TUTKU ERARSLAN
Danışman: PROF. DR. İBRAHİM TÜRKÇÜER
Pamukkale Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Acil Tıp Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: İlk ve Acil Yardım = Emergency and First Aid

Özet:
ÖZET
Oral antikoagulanlar, tromboembolik bozuklukların tedavisinde ve
profilaksisinde sık kullanılmaktadırlar. (1–5). Warfarin, dünyada oral antikoagulan
olarak en yaygın kullanılan ilaçtır (6). Hastalar, international normalized ratio (INR)
ile yakın takip edilir.
Sitokrom P450 2C9 (CYP2C9), warfarin gibi birçok önemli ilacın oksidatif
metabolizması için gerekli olan bir karaciğer enzimidir ve CYP2C9 bölgesinde bir dizi
genetik polimorfizm tanımlandı
Bu genetik mutasyonlardan biri; exon 3 pozisyon 144' de, arjininin sisteinle
yer değiştiği CYP2C9*2 alleli (Arg144Cys), diğeri exon 7 pozisyon 359' da izolösinin
lösinle yer değiştirdiği CYP2C9*3 alleli'(Ile359Leu)' tür ki bu mutasyonlar invitro
varfarin hidroksilasyondaki bozulmayı gösterir (12,13). CYP2C9 alellerinden biri,
CYP2C9*1 alleli wild, en yaygın tip olup, doğal tip genotip olarak bilinir.
CYP2C9*2 allelini taşıyan hastalardaki enzim aktivitesi, wild tip enzim
aktivitesinin %12'si, CYP2C9*3 allelini taşıyan hastalardaki enzim aktivitesi ise %5'
idir (12,14,15).
Kumarin türevi olan warfarin, antikoagülan etkinliğini vitamin-K-epoksiredüktaz
enzim sentezini inhibe ederek göstermektedir.
Warfarin sodyum gastrointestinal sistemden hızla emilmekte ve pik serum
konsantrasyonuna 2–8 saatte ulaşmaktadır. Plazma proteinlerine tama yakın bağlanır
ve karaciğerde birikir. Warfarin, S- izomer ve R-izomer'den oluşan rasemik karısım
olarak kullanılır. S- izomer, R-izomer'den 3–5 kat daha etkindir.
Çalışmaya Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servisine başvuran,
warfarin tedavisi kullanan, toplam 100 hasta ve 100 gönüllü sağlıklı denekten oluşan
kontrol grubu çalısma kapsamına alındı.
CYP2C9*2 ve CYP2C9*3 varyantlarını saptamak için ilgili genin gen değişimini içeren bölgesi
CYP2C9*2 varyantı için:
5' TACAAATACAATGAAAATATCATG 3'
5 ' CTAACAACCAGACTCATAATG 3'
CYP2C9*3 varyantı için:
5' AATAATAATATGCACGAGGTCCAGAGATGC 3'
5' GATACTATGAATTTGGG 3' primerleri kullanılarak PCR teknigi ile çoğaltıldı.
Hastalardan başvuru sonrasında tetkik ve tedavileri sürecinde kan alınırken
ortalama 5 ml (1 hemogram tüpü) kadar kan çalışma için ayrıldı.
Çalışmaya acil servise herhangi bir şikayetle gelen, bireylerde basit rastgele
örneklem metodu ile belirlenen, warfarin kullanan 100 hasta alındı. Kontrol grubu
olarak sağlıklı deneklerden oluşan 100 gönüllü birey çalışmaya alındı.
Warfarin kullanan grupta INR değeri, warfarin kullanım dozu mutasyon varlığı
açsıından değerlendirildiğinde mutasyon varlığı ile değerlendirildiğinde gruplar arası
istatistiksel fark saptanmadı. Hastalardan warfarin dozu stabilize haldeyken bakılan
INR değerleri çalışmamızda kullanılmasının bu duruma sebep olduğunu
düşünmekteyiz.
Warfarin kullanan grupta tedavi sürecindeki ilk saptanan INR ve pik INR
değerleri mutasyon alt gruplarında karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark
saptandı.
Haftalık warfarin kullanım dozu stabil olan hastalarda INR düzeyi ortalamaları
arasında istatistiksel anlamlı farkın bulunmamış olması da FDA, IWPC ve CPIC'ın
önerileri (21,118,119) doğrultusunda warfarin metabolizması açısından gen
mutasyonuna warfarin başlandığı dönemde bakılması, warfarin kullanım dozunun
stabilize olduğu hastalarda ise bakılmasının anlam taşımadığını düşündürmektedir.

Abstract:
Oral anticoagulants are frequently used in the treatment and prophylaxis of
thromboembolic disorders. (1-5). Warfarin is the most commonly used drug in the
world as oral anticoagulant (6). Patients are closely followed by international
normalized ratio (INR).
Cytochrome P450 2C9 (CYP2C9) is a liver enzyme required for the oxidative
metabolism of several important drugs such as warfarin, and a number of genetic
polymorphisms have been identified in the CYP2C9 region.
One of these genetic mutations; exon 3 position 144, CYP2C9 * 2 allele
(Arg144Cys) where arginine replaces cysteine, and CYP2C9 * 3 allele '(Ile359Leu)'
in which exolon 7 replaces isoleucine with leucine at position 359 (Ile359Leu),
indicating the degradation of in vitro warfarin hydroxylation , 13). One of the CYP2C9
alleles is known as the CYP2C9 * 1 allele wild type.
The enzyme activity in patients with the CYP2C9 * 2 allele is 12% of the wild
type enzyme activity, while the enzyme activity in patients with the CYP2C9 * 3 allele
is 5% (12,14,15).
The gamma derivative, warfarin, demonstrates its anticoagulant activity by
inhibiting the synthesis of vitamin-K-epoxy-reductase enzyme.
Warfarin Na is rapidly absorbed from the gastrointestinal tract and reaches a
peak serum concentration within 2-8 hours. It binds closely to plasma proteins and
accumulates in the liver. It is used as a racemic mixture of warfarin, S-isomer and Risomer.
The S-isomer is 3-5 times more effective than the R-isomer.
A control group consisting of 100 patients and 100 healthy volunteers who
applied to the Emergency Department of PU Faculty of Medicine and who were on
warfarin treatment were included in the study.
In order to detect variants of CYP2C9 * 2 and CYP2C9 * 3,
For the CYP2C9 * 2 variant:
5 'TACAAATACAATGAAAATATCATG 3'
5 'CTAACAACCACACTCATAATG 3'
For the CYP2C9 * 3 variant:
5 'AATAATAATATGCACGAGGTCCAGAGATGC 3'
5 'GATACTATGAATTTGGG 3' primers.
The blood samples were collected from the patients for an average of 5 ml (1
hemogram tube) while blood was collected during the follow-up examination and
treatment.
100 patients who received warfarin were selected by simple random sampling
method in the individuals who came to the study with an emergency service complaint.
As a control group, 100 volunteers from healthy subjects were included in the study.
In the group using warfarin, when the INR value was evaluated in terms of
warfarin use dozu mutation presence, no statistical difference was found between the
groups when evaluated with mutation presence. We think that the use of INR values
which are seen during the stabilization of warfarin in patients with this disease is
caused by this condition.
In the warfarin group, there was a statistically significant difference when
comparing the initial INR and peak INR values in the treatment subgroups.
The fact that there was no statistically significant difference between INR level
averages in patients with weekly warfarin use-stabilized patients suggests that the
observation of warfarin metabolism in terms of warfarin metabolism during warfarin
initiation in the direction of the FDA, IWPC and CPIC recommendations (21,118,119).