Bifosfonat kullanan hastalarda diş çekimi öncesi olası çene kemiği nekrozunun histopatolojik olarak değerlendirilmesi
Histopathological evaluation of possible jaw necrosis before tooth extraction in patients with history of bisphosphonate use
Yazar: GÖKNUR TOPALOĞLU
Danışman: PROF. DR. OSMAN TAHA KÖSEOĞLU
Hacettepe Üniversitesi / Diş Hekimliği Fakültesi / Ağız Diş ve Çene Cerrahisi Ana Bilim Dalı
Derece: Diş Hekimliği Uzmanlık, 2016
Konu: Diş Hekimliği = Dentistry
Dizin: Bifosfonatlar = Biphosphonates ; C terminal telopeptid = C-terminal telopeptide ; Diş çekimi = Tooth extraction ; Dişler = Teeth ; Kemik ve kemikler = Bone and bones ; Nekroz = Necrosis ; Osteonekroz = Osteonecrosis ; Çene = Jaw

Özet:
Bifosfonatlar osteoporozis, malignant hiperkalsemi, solid tümörlerin kemik metastazları ve multiple myeloma gibi kemiği ilgilendiren rahatsızlıkların tedavisinde günümüzde yaygınca kullanılmaktadır. Fakat 2003 yılından  beri literatürde rapor edilmekte olan bifosfonat ilişkili çene kemiği nekrozu (BRONJ) lezyonları bu ilaçların çok önemli ve yaygın bir yan etkisidir. BRONJ, anlaşılması oldukça güç bir patolojik süreçtir. Bu tez çalışmasının amacı diş çekimi sırasında alveolar kemikten alınan biyopsi materyali ile ekspoz olmayan (evre 0) BRONJ'un insidansını belirlemek, kronik dental inflamasyonun evre 0 BRONJ gelişimindeki rolünü gözlemlemektir.
Çalışmamıza çeşitli nedenlerle bifosfonat kullanım hikayesi olan diş çekim endikasyonu konulmuş 50 hasta dahil edilmiştir. Tüm hastalardan preoperatif dönemde CTX değerleri alınmıştır. Tüm diş çekimleri belirlenen bir protokol doğrultusunda gerçekleştirilmiştir. Bifosfonat kullanımı nedeniyle non-ekspoz kemikte osteonekrotik değişikliklerin var olup olmadığının saptanması açısından diş çekimi yapılan seansta  alveolar kemikten biyopsi alınarak histopatolojik incelemeye gönderilmiştir. Tüm diş çekim soketleri primer kapatılarak iyileştirilmiştir. Postoperatif 2. ayda yara iyileşmeleri değerlendirilmiştir.
Çalışmaya dahil edilen 50 hastadan 39'u kadın 11'i erkek hastadır. Yaş ortalaması 57,4±12.1 dir. 29 maksilladan 45 mandibuladan olmak üzere toplam 74 diş çekimi yapılmıştır. 3 hastanın (%6) diş çekimi sırasında alınan biyopsi sonuçlarında  evre 0 BRONJ  saptanmakla birlikte bu 3 hastanın tümünde çekim soketleri sorunsuz iyileşmiştir. Postoperatif dönemde hastaların %96' sında yara iyileşmesi sorunsuz bir şekilde tamamlanmıştır. Diş çekimi sırasında alınan biyopsi sonuçları canlı kemikle uyumlu olan  2 hastada çekim yarası iyileşmemiştir ve postoperatif dönemde BRONJ gelişmiştir. Bu hastalarda BRONJ'a yönelik tedavi başarıyla uygulanmış ve iyileşme sağlanmıştır. BRONJ gelişimiyle düşük CTX değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (p=0,285).
Sonuç olarak; ağız ortamına ekspoze olmayan çene kemiği bölgesinde BRONJ gelişimi patogenezinde, kronik inflamatuar sürecin rolü olabileceği fakat tek başına yeterli olmadığı görüşüne varılmıştır. İntravenöz bifosfonatların ve bifosfonat kullanımına ilave anti-rezorptif, antianjiyojenik ilaç kullanımının evre 0 BRONJ gelişim riskini arttırdığı düşünülmektedir. Çalışmamızda dentoalveolar işlemler için belirlenen ve uygulanan protokol sonucunda yara iyileşmesi başarı oranı %96 dır. Bifosfonat kullanım hikayesi olan hastalarda BRONJ gelişimini önlemek için çalışmamızda uygulanan protokolün güvenilir olduğu görüşüne varılmıştır.

Abstract:
Bisphosphonates are commonly used in treatment of diseases related to bones like osteoporosis, malignant hypercalcemia, bone metastasis of solid tumors and multiple myeloma. However, bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw lesions (BRONJ), which have been reported in the literature as of 2003, is an important and a common side effect of these medicines. BRONJ is an poorly understood pathologic process. The aim of the study is to determine  the non-exposed stage 0 BRONJ incidence in patients with bisphosphonate story by taking biopsy material from alveolar bone region during tooth extraction and to observe the role of chronic dental inflammation in the development of stage 0 BRONJ. 
The study includes 50 patients, who have an indication of tooth extraction and have bisphosphonate history for various reasons. The CTX values were collected from all patients in the preoperative period.  All tooth extractions performed by taking convenient measures as per a determined protocol. In order to detect if any osteonecrotic changes are present in the non-exposed bone due to bisphosphonate use, biopsies were taken from alveolar bone during tooth extraction and were sent to histopathological examination. All tooth extractions regions were applied primary closure. Wound healings have been evaluated up to 2 months postoperatively.
A total of 50 patients were included to study (39 female, 11 male). The mean age was 57,4±12.1. Totally 74 teeth (29 from maxilla, 45 from mandible) were extracted. In 3 patients (%6), Stage 0 BRONJ was determined as a result of evaluation in biopsy samples made at the tooth extraction intervention. However, in these patients, all extraction sockets were healed uneventfully. Postoperatively, complete mucosal healing success rate is %96. In two patients who have vital bone specimen during tooth extraction according to the histopathologic examination, complete wound closure was failed and BRONJ was developed in follow-up period. The patients with  BRONJ were treated successfully. There was no statistically significant correlation between BRONJ development risk and low CTX values (p=0,285).
It has been concluded that chronic inflammatory process may have a role but not sufficient alone for BRONJ pathogenesis in jaws which are not exposed to oral environment. Intravenous bisphosphonates and additional antiresorptive, antiangiogenic medications are considered to increase the risk of development of stage 0 BRONJ. As a result of determined and applied protocol for dentoalveolar processes, the success rate for complete mucosal healing is 96%. Therefore, it has been suggested that the applied protocol in this study is reliable for the patients using bisphosphonates to avoid BRONJ development.