Çocuklarda böbrek naklinin demografik ve klinik özellikleri, anemi ve enfeksiyon ilişkili sorunlar
Demographic and clinical characteristics of kidney transplantation in children, anemia and infection related problems
Yazar: AHMET KAHVECİ
Danışman: PROF. DR. FATMA FATOŞ YALÇINKAYA
Ankara Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2018
Konu: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları = Child Health and Diseases
Dizin: Anemi = Anemia ; Böbrek hastalıkları = Kidney diseases ; Böbrek nakli = Kidney transplantation ; Böbrek yetmezliği-kronik = Kidney failure-chronic ; Demografi = Demography ; Enfeksiyon = Infection ; Komplikasyonlar = Complications ; Postoperatif dönem = Postoperative period ; Postoperatif komplikasyonlar = Postoperative complications ; Çocuklar = Children

Özet:
Amaç: Böbrek nakli olan çocuk hastaların izleminde gelişebilecek komplikasyonların değerlendirilmesi ve bunların hasta ve greft ömrüne etkisinin araştırılmasıdır.
Gereç ve Yöntem: Mart 2008 ve Mart 2017 yılları arasında Çocuk Nefroloji Bilim Dalı'nda böbrek nakli nedeniyle izlenmekte olan olgularının dosyaları geriye dönük olarak taranmıştır.
Bulgular: Çalışma grubu 62(%55 erkek) böbrek nakli hastasından oluşmaktadır. Hastaların %71'i canlı donör nakildir. En sık nakil yapılan grup, tüm nakillerin %44'ünü oluşturan 6-12 yaş arasıdır.
Nakil öncesi diyaliz yapılmadan böbrek nakli yapılan 8 olgu vardır. Nakil öncesi diyalize giren olguların %61'ine sadece periton diyalizi uygulanmıştır.
Tübülointerstisyel hastalıklar SDBY etyolojisinde en sık görülen neden olarak saptanmıştır. Bunların %67'sini doğumsal böbrek ve üriner sistemin anomalileri oluşturmaktadır. Glomerüler hastalıklar ikinci sırada yer almaktadır. Bu iki grup hastalık tüm olguların %74'ünü kapsamaktadır.
Cerrahi komplikasyon oranı %2'dür. Hematom çalışmada en sık tespit edilen cerrahi komplikasyondur. Uzamış greft fonksiyonu olguların %8'sinde meydan gelmiştir.
Nakil sonrası olguların 39(%63)'u anemi tanısı almıştır. En sık demir eksikliği ve kronik böbrek hastalık anemisi görüldü. Olguların %90'nında anemi tedavi ile düzelmiştir.
Nakil sonrası olguların 51(%82)'inde enfeksiyon meydana gelmiştir. Olguların 43(%69)'ünde bakteriyel enfeksiyon görülmüş olup bunların 27(%63)'si idrar yolu enfeksiyonudur. İdrar yolu enfeksiyonu geçiren hastaların %33'ünde alt üriner sistem disfonksiyonu mevcut olup %67'si tekrarlayan İYE geçirmiştir. Nakil sonrası dokuz hastada(%14.5) VÜR gelişimi saptanmıştır. 
Nakil sonrası ilk ay içerisinde E.Coli bakteriyemisi olan üç hastadan ikisi İYE nedeniyle gelişmiştir. A grubu beta hemolitik streptokoka bağlı tonsillit 24(%39) hasta ile ikinci sıklıkta görülen bakteriyel enfeksiyondur. Olguların  %24'ü pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılmış, %9'u otit tanısı almıştır. 
Araştırmamızda 27(%44) hasta izlem süresi içinde viral enfeksiyon tanısı almıştır. Sitomegalovirüs 4'ü klinik olarak semptomatik olmak üzere 12(%44) olgu ile en sık görülen viral enfeksiyondur. Hastalarımızdan biri nakil sonrası 39.ayda ateş ve occipital LAP ile başvurmuş ve PTLH-Burkitt Lenfoma tanısı almıştır. BK viremisi tanısı alan 2'si klinik olarak semptomatik toplam 5 olgu vardır. Bir olguda BKVAN tablosu gelişmiştir.
Hastaların 14(%23)'ünde rejeksiyon meydana gelmiştir. Akut rejeksiyon oranı %19'dur. Çalışma grubumuzda ise sadece 2 olguda(%3) kronik allogreft nefropatisi izlenmiştir. Hiperakut rejeksiyon hiçbir olguda izlenmemiştir. 
Çalışma grubunun nakil anında ve son izlemlerindeki ortanca BMI SDS ve boy SDS değerleri sırasıyla -0.9/-1.7 , -0.7/-1.2 olarak saptanmıştır. Son izlem eGFR değeri 100.7 ml/dk/1.73m2'dir. İzlem süresi içerisinde 5 olguya yeniden diyaliz tedavisi başlanmıştır. Hastalık tekrarı %5 oranında izlenmiştir Çalışma grubunda hastalık tekrarı gelişen primer hiperoksalüri tanılı hasta kaybedilmiştir.
Sonuçlar:  Nakil sonrası olguların BMI SDS ve boy SDS değerlerinde istatistiksel anlamlı olarak iyileşme görülmüştür. Çocuk böbrek nakillerinde enfeksiyöz komplikasyonların sıklığı yüksektir. İdrar yolu enfeksiyonları, çocukluk çağında tekrarlama ve alt üriner sistem disfonksiyonu ile belirgin morbiditeye neden olan en yaygın enfeksiyonlardır. Enfeksiyon ile rejeksiyon arasında istatistiksel anlamlı ilişki bulunmamıştır. Nakil sonrası ikinci en sık komplikasyon anemi çok farklı etyolojilere bağlıdır. Bunlar içinde kronik böbrek hastalığına bağlı anemi, demir, B12 eksikliği ve renal osteodistrofi gibi faktörler vardır. Glomerüler filtrasyon hızı 60 ml/dk/1.73m2'den düşük olan hastaların Hb düzeyleri yüksek olanlara oranla anlamlı düşük bulunmuştur. Hastaların anemi sıklığı yüksek olmasına karşın erken tanı ve tedavi ile düzelme oranı da çok yüksektir. Bu açıdan dikkatle izlenmeli ve uygun tedavi verilmelidir. Başarılı tedavi hastaların sadece böbrek fonksiyonlarını değil gelişimlerini de düzeltir.
Anahtar Sözcükler: Böbrek nakli, komplikasyonlar, nakil sonrası enfeksiyon, anemi, rejeksiyon

Abstract:
Aim: The evaluation of the complications that may occur in the follow-up of children with renal transplantation and the investigation of their effect on patient and graft survival.
Methods: A single center retrospective study was performed. Patients who have had kidney transplantation between March 2008 - March 2017 were included to the study. 
Results: The study group consisted of 62 (55% male) renal transplant patients. 71% of the study group was live-donated. 
The most frequent transplant group is between 6 and 12 years of age, which accounts for 44% of all transplants. There are 8 cases of kidney transplantation before dialysis. Only peritoneal dialysis was applied to 61% of patients who had dialysis before transplantation. 
Tubulointerstitial diseases are the most common cause of ESRD etiology. 67% of them are congenital kidney and urinary system anomalies. Glomerular diseases are the second most common. These two groups account for 74% of all cases.
The surgical complication rate is 23%. Hematoma is the most common surgical complication in the study. The delayed graft function was present in 8% of cases. 
39 (63%) of the post-transplant patients were diagnosed with anemia. The most common was iron deficiency and anemia of chronic kidney disease. In 90% of cases, anemia has improved with treatment.
51 (82%) of the cases post-transplant had infection. Bacterial infection was seen in 43 (69%) of the cases and 27 (63%) of them were urinary tract infections. 33% of patients with urinary tract infection had lower urinary tract dysfunction and 67% had recurrent UTI. Nine patients (14.5%) developed VUR after transplantation.
Two of the three patients with E. coli bacteremia developed during the first month after transplantation due to UTI. Group A consisted of 24 patients (39%) with beta haemolytic streptococcal tonsillitis and the second most common bacterial infection. Of the cases, 24% were hospitalized due to pneumonia and 9% had otitis.
In our study, 27 (44%) patients were diagnosed with viral infection within the follow-up period. Cytomegalovirus is the most common viral infection with 12 (44%) cases, four is clinically symptomatic. One of our patients was admitted to our hospital with fever and occipital LAP at the 39th mounth post-transplant period and was diagnosed with PTLH-Burkitt lymphoma. There are 5 clinically symptomatic patients with BK viremia. In one case, the BKVAN table developed.
Fourteen (23%) of the patients had a rejection. The acute rejection rate was 19%. In the study group chronic allograft nephropathy was observed in 2 cases (3%). No hyperacute rejection was observed.
The median BMI SDS and height SDS values at the time of transplantation and at the last follow-up of the study group were -0.9 / -1.7, -0.7 / -1.2, respectively. The final follow-up was the eGFR value of 100.7 ml / min / 1.73 m2. During the follow-up period, re-dialysis treatment was started to 5 cases. The disease recurrence rate was 5%. In the study group, patients with diagnosed hyperoxaluria of the disease were exitus.
Conclusion: There was statistically significant improvement in BMI SDS and height SDS values after transplantation. The frequency of infectious complications remains high in pediatric RTR.  Urinary tract infections are still the most common infections causing significant morbidity with recurrence and LUTD in childhood. There was no statistically significant relationship between infection and rejection. The second most common complication anemia after transplantation depends on many different etiologies. These include factors related to chronic kidney disease such as anemia, iron deficiency, B12 deficiency and renal osteodystrophy. Patients whose glomerular filtration rate was lower than 60 ml / min / 1.73m2 were significantly lower than those with high Hb levels. Although the anemia frequency is high in patients, the rate of early diagnosis and treatment is very high. In this respect, careful monitoring and appropriate treatment should be provided. Successful treatment improves not only the kidney function but also the development of the patients.
Key Words: Kidney transplant, complications, post-transplant infection, anemia, rejection