Diagnostik karotis anjiyografi uygulanan hastaların sessiz iskemik inme oluşumu açısından değerlendirilmesi
Silent cerebral ischemia due to diagnostic carotid angiografi
Yazar: DİLARA MERMİ DİBEK
Danışman: DOÇ. DR. MEHMET FEVZİ ÖZTEKİN
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi / Nöroloji Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2017
Konu: Nöroloji = Neurology
Dizin: Anjiyografi = Angiography ; Karotis arterleri = Carotid arteries ; Serebrovasküler bozukluklar = Cerebrovascular disorders ; Serebrovasküler dolaşım = Cerebrovascular circulation ; Stentler = Stents ; İnme = Stroke ; İskemi = Ischemia

Özet:
Giriş ve Amaç: Nöroloji polikliniğine baş dönmesi, geçirilmiş iskemik inme öyküsü veya hemihipoestezi şikayetleri ile başvuran ve acil serviste iskemik inme veya geçici iskemik atak tanısıyla nöroloji servisinde yatırılarak takip edilen, etyoloji tespiti amacıyla ileri tetkik olarak karotis anjiyografi gerekliliği doğan ve karotis stentleme işlemi endike olan hastalarda anjiografi işlemi ve stent işlemi sonrası erken dönemde (24.saat) oluşan serebral sessiz iskemi tespiti ve alt grup olarak stent işlemi uygulanan hastalarda heparin infüzyonu uygulamasının sessiz iskemi oluşumunu önlemedeki etkinsinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniğinde takip edilen serebrovasküler olay tanısı alan ve diyagnostik karotis anjiyografi endikasyonu bulunan 34 hasta prospektif olarak çalışmaya alındı. 
Anjiyografik olarak NASCET ölçümü kullanılarak semptomatik olgularda %50' den fazla stenozda, asemptomatik olgularda ise %70' den fazla stenozda karotis arter stentleme uygulaması yapılmıştır. Semptomatik darlıklarda MRG' de izlenen enfarkt alanı 3 cm' den büyük ise stent işlemi için 4-5 hafta beklenmiştir.
Karotis stent işlemi sonrasında rastgele seçim ile bazı hastalara işlem sırasında uygulanan heparinin devamı olarak 6 saatte bir 5000 ünite toplamda ortalama 20000 ünite, hedef aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) bazal değerin 2-3 katı aralığında tutulacak şekilde heparin infüzyonu verilmiştir. İşlem uygulanan tüm hastalara 24. saatte difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme uygulanmış ve sessiz iskemi açısından değerlendirilmiştir. Semptomatik geç komplikasyonlar için ise hastalar 30 gün takip edilmişlerdir.
Bulgular: Diagnostik karotis anjiyografi yapılan hastaların 2 (%5,9)'sinde DWI-MRGI'de sessiz iskemi tespit edildi. Bir hastada ipsilateral lezyon saptandı, bir hastada bilateral lezyon saptandı. Stent işlemi sonrası sessiz iskemi tespit edilen 10 hastanın 8'inde ipsilateral lezyon saptandı, 2'sinde bilateral lezyon saptandı. Diagnostik işlem sonrası Arkus aorta Tip 1 ve 2' de iskemi hiç görülmezken, Tip 3 olan hastaların tümünde iskemi görüldü. Diagnostik karotis anjiografi uygulanan hastaların 16 (%47,1)'sı karotis arter stent uygulamasına alınmıştır. Karotis stent uygulanan hastaların 10 (%62,5)'unda DWI'de sessiz iskemi tespit edildi. Stent sonrası hastalar kıyaslandığında 4 (%40)'ü unfraksiyone heparin alan hastalardan, 6 (%60)'sı unfraksiyone heparin almayan hastalardan oluşmaktaydı. Heparin verilen hastalarda %50, verilmeyen hastalarda ise %75 oranında iskemi görüldü. Heparin verilen ve verilmeyen hastalarda iskemi oranı istatistiksel olarak benzerdi. 
Sonuç: Çalışmamızın sonuçları diagnostik karotis anjiyografi uygulamasının ve karotis stent uygulanmasının sessiz iskemilere yol açtığı ve oransal olarak karotis stent uygulanmasının, diagnostik karotis anjiyografiden daha fazla sessiz iskemiye yol açtığı tespit edilmiştir. Karotis stent uygulamasının yol açtığı sessiz iskeminin önüne geçmek için antikoagülan uygulanmasının oransal olarak fayda sağladığı gösterilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Serebral sessiz iskemi, Diagnostik karotis anjiyografi, Karotis stent uygulanması

Abstract:
Background: Patients who were admitted with dizziness, past ischemic stroke history or hemihipoesthesia complaints to the neurologic outpatient clinic and who were admitted to the emergency room with surveillance of ischemic stroke or transient ischemic attack and hospitalized in neurology service for identification of  the etiology with indication of carotid angiography and carotid stenting as an advanced test were selected. In these patients we aim to identify the silent ischemic stroke after the advanced tests within early period (24 hours) and as a subgroup to evaluate the effect of heparin infusion in patients who underwent stenting to prevent silent ischemia.
Materials and Methods: 34 patients who were followed in the neurology clinic of Dışkapı Yıldırım Beyazıt Training and Research Hospital and diagnosed as cerebrovascular event and with the indication of diagnostic carotid angiography were taken prospectively.
Angiographically, carotid artery stenting was performed in 50% excess stenosis in symptomatic cases and 70% stenosis in asymptomatic cases using NASCET measurement. In the case of symptomatic stenosis, if the infarct area seen on MRI is greater than 3 cm, the stent procedure is delayed for 4-5 weeks.
After the carotid stening heparin infusion was given randomly to patients aimed to maintain a target active partial thromboplastin time (aPTT) 2-3 times the basal value with 5,000 units heparin per 6 hours, an average of 20,000 units heparin. All patients applied MRI after the procedures such as carotid angiography and carotid stenting to evaluate the silent ischemic stroke. Patients were followed for 30 days for symptomatic late complications.
Results: Silent ischemia was detected in DWI-MRGI in 2 (5.9%) of the patients undergoing diagnostic carotid angiography. One patient had ipsilateral lesion and one patient had bilateral lesion. Eight of the10 patients with silent ischemia after stenting had ipsilateral lesions and 2 had bilateral lesions. After diagnostic process, silent ischemia observed in all patients with type 3 aortic arch and there was no silent ischemia who had type 1 and type 2 aortic arch. Sixteen (47.1%) of the patients undergoing diagnostic carotid angiography underwent carotid artery stenting. In DWI, silent ischemia was detected in 10 (62.5%) of patients who underwent carotid stenting. When patients were compared after stenting, the ischiemia developed in 4 patients (40%) receiving unfractionated heparin, and 6 patients (60%) who did not receive unfractionated heparin. Ischemia was seen in 50% of patients who had given heparin and 75% of patients who had not given heparin. The rate of ischemia in patients given and not given heparin was statistically similar. Rate of ischemia in patients receiving heparin and not receiving heparin were statistically similar.
Conclusion: The results of our study have shown that the diagnostic carotid angiography and the application of carotid stenting, lead to silent ischemia and proportionally carotid stent application has been found to lead to more silent ischemia than the diagnostic carotid angiography. The application of anticoagulants to prevent silent ischemia caused by carotid stenting, has been shown to be proportionally beneficial.
Key words: Cerebral ischaemia, Diagnosis carotid angiography, Carotid stenting.