Normogonadotropik amenore şikayeti olan hastalarda serum amh düzeyinin amenore süresi ile ilişkisinin değerlendirilmesi /
Yazar: EMİNE ÖZTÜRK
Danışman: PROF. DR. ÖZLEM UZUNLAR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2024
Konu: Kadın Hastalıkları ve Doğum = Obstetrics and Gynecology

Özet:
Amaç: Bu çalışmanın amacı, reprodüktif çağı geniş yaş aralığı içermesi nedeniyle 14-20, 20-25 ve 25-28 yaş arası gruplandırılarak, normogonadotropik amenore tanısı alan oligo/amenoresi olan hasta grubu ile  düzenli adet görenler arasında serum AMH düzeylerinin karşılaştırılması ve serum AMH değerinin oligo/amenore fizyopatolojisi üzerine etkisinin olup olmadığının araştırılmasıdır.  Ayrıca serum AMH değerlerinin amenore süresine etkisi var mıdır sorusuna cevap aramaktır. Hastalarda tespit edilen serum AMH değerleri amenore süresine göre gruplandırılacak ve ayrıca yaşa göre subgrup analizi yapılacaktır. 
Materyal ve Metod: Bu çalışmaya Ankara Bilkent Şehir Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi   İnfertilite Kliniği' ne başvuran yaş ortalaması 22.7 180 hasta dahil edildi. Rotterdam tanı kriterlerine göre tanı konulmuş 90 olgu 90 kontrol olgusu mevcuttu ve 14-20, 20-25 ve 25-28 yaşlar eşit şekilde gruplandırıldı. Hastaların antropometrik ölçümleri alındı ve BMI değerleri hesaplandı. Laboratuvar tetkiklerinde hormonal (LH, FSH, PRL, TSH, total testosteron, serbest testosteron, androstenedion, dehidroepiandrosteron-sulfat, 17-hidroksi progesteron, estradiol ve progesteron), seks hormonu bağlayıcı globulin (SHBG) için bazal kan örnekleri, metabolik (glikoz, insülin, HbA1c, total kolesterol, HDL kolesterol ve trigliseritler) kan örnekleri ve AMH tayinleri de yapılmıştır. Hiperandrojenizm klinik tayini için olarak Modifiye Ferriman-Gallwey skorlaması kullanılmıştır. mFGS ≥ 4-6 klinik hiperandrojenemi varlığı olarak kabul edilmiştir, hiperandrojenizm biyokimyasal tayini ise serum toplam testosteron (>2 nmol/L) ve FAI (>4.5) ile sağlandı. Polikistik/multifoliküler over teşhisi için eşiği yumurtalık başına 2018  Uluslararası PKOS Rehberi doğrultusunda, ≥ 20 folikül ve 10 mL' den büyük bir over hacmi PKOS ile tutarlı olarak kabul edildi. Çalışmada TG/HDL oranı hesaplanarak <1.65 metabolik sendrom açısından riski düşük, >1.65 metabolik sendrom açısından yüksek riskli olarak değerlendirildi.  Çalışmada oligomenore, ≥ 35 gün (veya yılda 4-8 adet) adet döngüsü aralıkları olarak tanımlanırken, amenore, yılda ≤3 adet olarak tanımlandı. Hastaların klinik, hormonal ve metabolik değerleri serum AMH düzeyleri ile karşılaştırılarak incelenmiştir.
Bulgular: PKOS gruplarında ortalama serum AMH düzeyi, F&G Skoru, FAI, AFC, BMI, ortalama over volümü ve ortalama serum LH düzeyi kontrol gruplarıyla karşılaştırıldığında anlamlı olarak yüksek bulundu. SHBG düzeyi PKOS gruplarında kontrollere göre daha düşük bulundu. 20 yaş altı ve 20 yaş üstü hasta grupları serum AMH düzeylerine göre karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı bir fark izlenmedi. Hasta grupları ve kontroller arasında HbA1c düzeyleri, E2/FSH oranı ve TG/HDL oranları açısından anlamlı fark izlenmedi. Hastaların amenore sürelerine göre serum AMH düzeyleri karşılaştırıldığında 6 ay ve üzerinde amenoresi olan hastaların 3-6 ay amenoresi olanlara göre serum AMH düzeyleri anlamlı olarak yüksek bulundu. Her grup için PKOS tanısını öngörmede predikte eden bir serum AMH düzeyi varlığını araştırdığımızda ROC analizi ile yapılan değerlendirme sonucunda 14-20 yaş hasta grubu için cut off değeri 3.8, 20-25 yaş hasta grubu için cut off değeri 4.4 ve 25-28 yaş hasta grubu için cut off değeri 5 olarak bulundu. Bu sonuçlar istatiksel olarak anlamlı idi (sırasıyla; p=0.000, p=0.000, p=0.000). Çalışmamıza dahil edilen tüm yaş gruplarında serum AMH düzeyinin PKOS tanısını öngörmede tanısal değeri olduğu görülmüştür (Eğri altında kalan alan: 0,776, 0,827, 0,890  %95 güven aralığı, p=0.000, p=0.000, p=0.000). Çalışmamızda her PKOS grubu için 3-6 ay amenore varlığını predikte eden bir serum AMH düzeyi varlığını araştırdığımızda ROC analizi ile yapılan değerlendirme sonucunda 14-20 yaş hasta grubu için cut off değeri 4.75, 20-25 yaşta 3.45 ve 25-28 yaş hasta grubu için cut off değeri 3.88 olarak bulundu. Bu cut off değerleri istatiksel olarak anlamlı idi (p=0.001, p=0.000, p=0.000). Hasta gruplarında serum AMH düzeyinin PKOS hastalarında 3-6 ay amenore varlığını öngörmede tanısal değeri olduğu görülmüştür (Eğri altında kalan alan: 0,777, 0.783, 0.824, %95 güven aralığı, p=0.001, p=0.000, p=0.000. Sırasıyla %81 sensitivite ve %80 spesifite, %83 sensitivite ve %52 spesifite, %88 sensitivite ve % 60 spesifite) Bu değer için önerilen sınır değer= 4.75, 3.45, 3.88  olarak değerlendirilmiştir. Çalışmamızda her PKOS grubu için 6 ay ve üzeri amenore varlığını predikte eden bir serum AMH düzeyi varlığını araştırdığımızda ROC analizi ile yapılan değerlendirme sonucunda 14-20 yaş hasta grubu için cut off değeri 7.2 ve 25-28 yaş hasta grubu için cut off değeri 10.1 olarak bulundu. Bu sonuçlar istatiksel olarak anlamlı değildi (sırasıyla; p=0.159, p= 0.063). Ancak 20-25 yaş hasta grubu için cut off değeri 10.7 idi ve bu sonuç istatiksel olarak anlamlı idi (p=0.001). 20-25 yaş hasta grubunda serum AMH düzeyinin PKOS hastalarında 6 ay ve üzeri amenore varlığını öngörmede tanısal değeri olduğu görülmüştür (Eğri altında kalan alan: 0,965, %95 güven aralığı, p=0.001, %100 sensitivite ve %92 spesifiğe ile)(Bu değer için önerilen sınır değer=10.7). Hastaların klinik, hormonal ve metabolik değerleri serum AMH düzeyleri ile karşılaştırılarak incelendiğinde over volümü, F&G Skoru, AFC, oligo-amenore süresi ile güçlü-çok güçlü pozitif korelasyon izlenmiştir. HbA1c, BMI, TG/HDL oranı, FAI, LH/FSH oranı açısından korelasyon izlenmemiştir.
Sonuç: Literatürdeki çeşitli kanıtlar, AMH' ın tanısal bir biyobelirteçten ziyade, bir şiddet indeksi ve çeşitli anovulasyonların tedavisi için bir rehber olarak önemli bir role sahip olabileceğini düşündürmektedir. Çalışmamızın sonuçları da bunu destekler nitelikte literatür ile uyumlu sonuçlar vermiştir. Sonuç olarak, bu çalışma serum AMH seviyelerindeki artışın PKOS' ta artmış androjen üretimi ve kronik anovülasyon ile ilişkili olarak patofizyolojiye katkısı olan bir molekül olabileceğini desteklemektedir. Günümüz koşullarında patofizyolojisini net bir şekilde açıklayamadığımız PKOS grubunda  hem oligomenore hem de amenore dahil ovulatuar disfonksiyonlarda serum AMH düzeyinin etkisi olabileceğini ve bu etkinin amenore süresi arttıkça daha fazla olduğunu gösterdik. Kesin bir etkiden bahsedebilmek için daha çok hasta sayısını kapsayan, daha geniş yaş aralığına sahip, geniş vaka serili çalışmaya ihtiyaç vardır. AMH'ın PKOS fizyopatolojisine katkısı olan mekanizmaları netleştikçe moleküler seviyedeki tedaviye de katkısı olacağına inanmaktayız.

Anahtar Kelimeler: Normogonadotropik Amenore, PKOS, AMH

Abstract:
Aim: The aim of this study was to compare serum AMH levels between the group of patients with oligo/amenorrhea diagnosed with normogonadotropic amenorrhea and those with regular menstruation and to investigate whether serum AMH levels have an effect on the physiopathology of oligo/amenorrhea by grouping them into 14-20, 20-25 and 25-28 years of age, since the reproductive age is a wide age range.  In addition, to find an answer to the question whether serum AMH levels have an effect on the duration of amenorrhea. The serum AMH values determined in the patients will be grouped according to the duration of amenorrhea and also subgroup analysis will be performed according to age. 
Materials and Methods: In this study, 180 patients with a mean age of 22.7 years who applied to the Infertility Clinic of Ankara Bilkent City Hospital Gynaecology and Obstetrics Hospital were included. There were 90 cases and 90 control cases diagnosed according to Rotterdam diagnostic criteria and 14-20, 20-25 and 25-28 years of age were grouped equally. Anthropometric measurements were taken and BMI values were calculated. Laboratory tests included hormonal (LH, FSH, PRL, TSH, total testosterone, free testosterone, androstenedione, dehydroepiandrosterone-sulphate, 17-hydroxyprogesterone, estradiol and progesterone), basal blood samples for sex hormone binding globulin (SHBG), metabolic (glucose, insulin, HbA1c, total cholesterol, HDL cholesterol and triglycerides) and AMH determinations. Modified Ferriman-Gallwey scoring was used for clinical determination of hyperandrogenism. mFGS ≥ 4-6 was accepted as the presence of clinical hyperandrogenemia, and biochemical determination of hyperandrogenism was provided by serum total testosterone (>2 nmol/L) and FAI (>4.5). The threshold for the diagnosis of polycystic/multifollicular ovary was defined as ≥ 20 follicles per ovary in accordance with the 2018 International PCOS Guidelines, and an ovarian volume greater than 10 mL was considered consistent with PCOS. In the study, TG/HDL ratio was calculated and <1.65 was considered low risk for metabolic syndrome and >1.65 was considered high risk for metabolic syndrome.  In the study, oligomenorrhea was defined as menstrual cycle intervals ≥ 35 days (or 4-8 menstrual cycles per year), while amenorrhea was defined as ≤3 menstrual cycles per year. Clinical, hormonal and metabolic values of the patients were analysed in comparison with serum AMH levels.
Findings: Mean serum AMH level, F&G Score, FAI, AFC, BMI, mean ovarian volume and mean serum LH level were significantly higher in PCOS groups compared to control groups. SHBG level was lower in PCOS groups compared to controls. When the patient groups under 20 and over 20 years of age were compared according to serum AMH levels, no significant difference was observed between the groups. There were no significant differences between the patient groups and controls in terms of HbA1c levels, E2/FSH ratio and TG/HDL ratio. When serum AMH levels were compared according to the duration of amenorrhea, patients with amenorrhea of 6 months or more had significantly higher serum AMH levels than patients with amenorrhea of 3-6 months. When we investigated the presence of a serum AMH level that predicts the diagnosis of PCOS for each group, the cut off value for the 14-20 age group was 3.8, the cut off value for the 20-25 age group was 4.4 and the cut off value for the 25-28 age group was 5 as a result of the evaluation made by ROC analysis. These results were statistically significant (p=0.000, p=0.000, p=0.000, p=0.000, respectively). Serum AMH level was found to have diagnostic value in predicting the diagnosis of PCOS in all age groups included in our study (Area under the curve: 0.776, 0.827, 0.890 95% confidence interval, p=0.000, p=0.000, p=0.000, p=0.000) (recommended cut off values for this value= 3.8, 4.4, 5). In our study, when we investigated the presence of a serum AMH level that predicts the presence of amenorrhea for 3-6 months for each PCOS group, the cut off value was found to be 4.75 for the 14-20 years age group, 3.45 for the 20-25 years age group and 3.88 for the 25-28 years age group as a result of the evaluation by ROC analysis. These cut off values were statistically significant (p=0.001, p=0.000, p=0.000). Serum AMH level was found to have diagnostic value in predicting the presence of amenorrhea for 3-6 months in PCOS patients (Area under the curve: 0.777, 0.783, 0.824, 95% confidence interval, p=0. 001, p=0.000, p=0.000. 81% sensitivity and 80% specificity, 83% sensitivity and 52% specificity, 88% sensitivity and 60% specificity, respectively). In our study, when we investigated the presence of a serum AMH level that predicts the presence of amenorrhea for 6 months or more for each PCOS group, the cut off value for the 14-20 years old patient group was 7.2 and the cut off value for the 25-28 years old patient group was 10.1 as a result of the evaluation by ROC analysis. These results were not statistically significant (p=0.159, p= 0.063, respectively). However, the cut off value for the patient group aged 20-25 years was 10.7 and this result was statistically significant (p=0.001). In the patient group aged 20-25 years, serum AMH level was found to have diagnostic value in predicting the presence of amenorrhea of 6 months or more in PCOS patients (Area under the curve: 0.965, 95% confidence interval, p=0.001, with 100% sensitivity and 92% specificity) (recommended cut-off value for this value=10.7). When the clinical, hormonal and metabolic values of the patients were analysed in comparison with serum AMH levels, a strong to very strong positive correlation was observed with ovarian volume, F&G Score, AFC, oligo-amenorrhea duration. No correlation was observed for HbA1c, BMI, TG/HDL ratio, FAI, LH/FSH ratio.
Results: Various evidences in the literature suggest that AMH may have an important role as a severity index and a guide for the treatment of various anovulations rather than a diagnostic biomarker. The results of our study also supported this and were consistent with the literature. In conclusion, this study supports that increased serum AMH levels may be a molecule that contributes to the pathophysiology of PCOS in relation to increased androgen production and chronic anovulation. We have shown that serum AMH level may have an effect on ovulatory dysfunctions including both oligomenorrhea and amenorrhea in the PCOS group, whose pathophysiology cannot be clearly explained under current conditions, and that this effect is greater as the duration of amenorrhea increases. A large case series study with a larger number of patients, a wider age range and a larger case series is needed to be able to talk about a definite effect. We believe that as the mechanisms of AMH that contribute to the physiopathology of PCOS become clearer, it will also contribute to the treatment at the molecular level.
Keywords: Normogonadotropic Amenorrhea, PCOS, AMH