Akut lösemilerde CMV virüs yükü sürveyansının yeri ve önemi
The importance of CMV viral load surveillance in acute leukemias
Yazar: ÖMER DİKER
Danışman: PROF. DR. ÖMRÜM UZUN ; PROF. DR. YAHYA BÜYÜKAŞIK
Hacettepe Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Hematoloji = Hematology
Dizin: Hücre nakli = Cell transplantation ; Kök hücreler = Stem cells ; Lösemi = Leukemia ; Sitomegalovirüs = Cytomegalovirus

Özet:
Allojenik kök hücre nakli (KİT) alıcılarında %15-80 oranında gözlemlenen Cytomegalovirus (CMV) reaktivasyonu, belirgin mortalite ve morbiditeye neden olmaktadır. Bu nedenle allojenik KİT hastalarında iyi geliştirilmiş CMV profilaksi, takip ve preemptif tedavi stratejileri mevcuttur. Son yıllarda akut lösemi tedavisindeki gelişmeler, daha potent kemoterapi ilaçlarının kullanılması, hasta sağkalımının uzaması nedeniyle CMV reaktivasyon oranlarının arttığı düşünülmektedir. 
Hacettepe Üniversitesi Dahiliye servislerine yatan akut lösemili hastalarda 2005 yılında başlanmış ve halen devam eden bir CMV surveyans çalışması söz konusudur. İndüksiyon veya konsolidasyon tedavisi almak için hastaneye yatırılan akut lösemi hastalarında haftanın iki günü olacak şekilde CMV virüs yükü takibi yapılmaktadır. Bu çalışmada, indüksiyon rejimi boyunca en az 3 kez CMV PCR takibi olan 134 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi, CMV infeksiyonu tanısı için, CMV PCR ile >1000/ml kopya değeri pozitif kabul edildi. 
Tüm hasta popülasyonunda epizod başına her hasta için ortalama 9.84±7.29 (min 2-maks. 39) CMV PCR çalışıldığı izlendi. Bu rakam indüksiyon grubunda 7,64±4,57 (min.3-mak.28), konsolidasyon grubunda ise 7,47±5,82 (min.2-mak.26) idi. 134 hastanın 9?unda (%6,7) CMV infeksiyonu gözlemlendi. CMV infeksiyonu olan 9 hastanın 4?ü  indüksiyon kemoterapi döneminde, 5?i konsolidasyon dönemindeydi (p>0.05). Hastaların tamamı CMV DNAemi?si şeklinde seyretti. İndüksiyon grubundaki 4 hastadan 3?ü gansiklovir ile pre-emptif tedavi alırken, konsolidasyonda ise sadece 1 hastaya tedavi verildi. Altta yatan hematolojik malignite yönünden değerlendirildiğinde, AML alt grubundaki 96 hastanın 2?sinde (%2,0), ALL alt grubunda ise 38 hastanın 7?sinde (%18,4)  CMV infeksiyonu saptanmış olup aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0,020). HyperCVAD verilen 19 hastanın 4?ünde (%21,0) CMV geliştiği gözlemlendi (p=0,014). Ayrıca siklofosfamid kullanımının da CMV infeksiyon sıklığını artırdığı saptandı (%17.1, p=0,006). Maliyet-etkinlik analizinde, 1 CMV infeksiyonunun saptanması, geri ödeme kurumuna 22,607 TL?ye mâl oldu. 
Sonuç olarak, akut lösemili hastalarda indüksiyon ve/veya konsolidasyon döneminde rutin CMV monitorizasyonu yararlı bulunmamıştır. Akut lösemi hastalarının en azından günümüz için klinik olarak değerlendirilmesi, özellikle ALL?si olan, yüksek doz siklofosfamid, steroid ve hyperCVAD gibi protokolleri alan hastalarda dikkatli olunması daha uygun olacaktır.

Anahtar Kelimeler: Cytomegalovirus, akut lösemi, surveyans

Abstract:
Cytomegalovirus (CMV) reactivation occurs in 15 -80% of recipients of allogenic stem cell transplants and is associated with significant morbidity and mortality. Therefore well-defined strategies have been developed for prophylaxis, screening and pre-emptive treatment. In recent years, there has been a concern for rising frequency of CMV disease related to the advances in leukemia treatment, increased use of more potent chemotherapy protocols and longer patient survival. 
A surveillance study has been going on in hospitalized acute leukemia patients at Hacettepe University Internal Medicine Wards since 2005. Twice weekly CMV viral load surveillance is performed in acute leukemia patients receiving induction or consolidation therapy. We evaulated 134 patients who had at least 3 CMV PCR results during induction episode retrospectively. The cut-off value for a positive test result was >1000 copies/ml .
On the average, 9.84±7.29 (min 2-max. 39) CMV PCR tests were performed for each episode in all patients. This was 7,64±4,57 (min.3-max.28) in induction, 7,47±5,82 (min.2-max.26) in consolidation groups. CMV infection was detected in 9 of 134 (%6,7) patients. 4 patients in induction group and 5 in consolidation group (p>0.05). All patients had CMV DNAemia only. Pre-emptive ganciclovir treatment was administered to 3 of 4 patients in the induction group and 1 of 5 patients who received consolidation chemotherapy. 2 of 96 patients (%2,0) in AML sub-group, 7 of 38 patients (%18,4) in ALL sub-group had CMV infection (p< 0,05). Four of 19 (%21,0) patients who had received hyperCVAD treatment, developed CMV infection (p< 0,05). Also CMV infection incidence was increased in patients who received cyclophosphamide  compared to those who did not (%17.1, p< 0,05). This study showed that the surveillance CMV PCR in acute leukemia patients is not a cost effective strategy. The social security service spent 22.607 TL per patient to detect 1 case of CMV DNAemia. 
In conclusion, monitorization for CMV with CMV PCR was not shown to be beneficial in patients with acute leukemia during induction and/or consolidation therapy. Clinical evaluation with particular attention to patients with ALL, those receiving high dose corticosteroid or cyclophosphamide treatment and hyperCVAD protocol appears to be a more appropriate approach at the present time. 

Keywords: Cytomegalovirus, acute leukemia, surveillance