Kadın travmatik omurilik hasarlı hastalarda ürodinamik bulgular
Urodynamic findings in female traumatic spinal cord injured patients
Yazar: AYŞENUR BAŞ
Danışman: PROF. DR. HAKAN TUNÇ ; PROF. DR. MURAT ERSÖZ
Sağlık Bilimleri Üniversitesi / Ankara Bilkent Şehir Hastanesi / Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2020
Konu: Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon = Physical Medicine and Rehabilitation
Dizin: Kadınlar = Women ; Omurga = Spine ; Spinal kord = Spinal cord ; Spinal kord hastalıkları = Spinal cord diseases ; Spinal kord yaralanmaları = Spinal cord injuries ; Ürodinami = Urodynamics

Özet:
Amaç: Bu çalışmada travmatik omurilik yaralanması olan, hastanemiz ürodinami laboratuvarında sistometri-üroflovmetri çalışması yapılan kadın hastaların nörojenik mesane özelliklerinin ve önerilen tedavilerin retrospektif olarak incelenmesi amaçlanmıştır. 
Gereç ve Yöntem: 2004-2018 yılları arasında Ankara Fizik Tedavi ve Rehabitasyon Eğitim ve Araştırma Hastane'si ürodinami laboratuvarında, ürodinamileri aynı hekim tarafından yapılmış 121 kadın erişkin hasta incelemeye alındı. Hastaların yaşı, hastalık süreleri, nörolojik lezyon seviyeleri, yaralanmanın şiddeti, işlem esnasında otonomik disrefleksi geçirme durumu, kliniğe başvuru sırasındaki boşaltma yöntemleri, serum BUN ve kreatinin değerleri, idrar kültürü ve tam idrar tetkikleri, üriner sistem ultrasonografi sonuçları, ürodinamik inceleme sonuçları ve önerilen mesane boşaltma yöntemleri ile önerilen medikal tedavileri retrospektif olarak değerlendirildi. Aynı zamanda hastalar yaş (<50 yaş/≥50 yaş), nörolojik lezyon seviyesi ((T6 ve üstü/T6 altı), (T10 ve üstü/T11 ve altı) (servikal-torakal/lumbosakral)), yaralanmanın şiddeti (komplet/inkomplet), hastalık süresi (<6 ay/≥6 ay), etiyolojik faktör (trafik kazası/yüksekten düşme) göz önüne alınarak alt gruplara ayrıldı ve gruplar arası karşılaştırma yapıldı. 
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 37±13 yıl, yaralanma ile ürodinamik inceleme tarihi arasında geçen süre ortalama 5±4 ay olarak bulundu. Hastaların ürodinamik inceleme öncesi mesane boşaltma yöntemleri; %12,7'sinde spontan veya katetersiz işeme, %17,8'inde aralıklı kateterizasyon, %69,5'inde kalıcı kateterdi. İnceleme öncesi; alt üriner sistem USG sonucunda patoloji %4,5, üst üriner sistem USG sonucunda patoloji %16,4, böbrek fonksiyon testinde bozulma %0,9, idrar kültüründe üreme %49,6, lökositüri %43,8 olarak bulundu. Ürodinamik incelemeyle ölçülen; maksimum sistometrik kapasite 344±190 ml, maksimum sistometrik kapasitedeki detrüsör basıncı 24±15 cmH2O, 25 cmH2O basınçtaki mesane kapasitesi 264±161 ml, işeme esnasında maksimum idrar akım hızı 5±9 ml/sn, açılma esnasında maksimum intravezikal basınç 45±22 cmH2O, işeme esnasında maksimum intravezikal basınç 48±24 cmH2O, işenen idrar hacmi 67±130ml, işeme sonrası ölçülen rezidüel idrar hacmi 280±192ml olarak tespit edildi. Sistometri-üroflowmetri sonrası hastaların %76,6'sında depolama sorunu, %92,6'sında boşaltma sorunu, %62,4'ünde detrüsör hiperaktivitesi, %64,2'sinde hipokompliyans bulundu. Mesane doluluk duyusu hastaların %1,3'ünde korunmuş olduğu, %60'sında kısmen korunmuş olduğu, %26,7'sinde mesane doluluk duyusunun olmadığı tespit edildi. İnceleme esnasında hastaların %11,6'sında otonomik disrefleksi bulguları gözlendi. Ürodinamik inceleme sonrası önerilen mesane boşaltma yöntemleri hastaların %14'ünde spontan işeme, %4,1'ünde katetersiz işeme, %59,6'sında aralıklı kateterizasyon, %22,3'ünde kalıcı kateter bulundu. Hastaların %81,8'ine antikolinerjik ilaç, %14'üne alfa bloker ilaç, %9,1'ine antikolinerjik ve alfa bloker ilaç tedavisi birlikte önerilmiştir.
50 yaş altı/50 yaş üstü alt gruplarında yaralanmanın kompletliği (p=0,03) ve detrüsör hiperaktivitesi varlığı (p= 0,005); akut-subakut/kronik alt gruplarında detrüsör hiperaktivitesi varlığı (p=0,007), kliniğe geliş sırasındaki mesane boşaltma yöntemi (p<0,001), alt üriner sistem USG sonucunda patoloji tespit edilme sıklığı (p=0,03); T10 ve üzeri/T11 ve altı gruplarında OD sıklığı (p=0,001), mesane doluluk duyusu varlığı (p<0,001); T6 ve üzeri/T6 altı alt gruplarında antikolinerjik tedavi önerilme oranı (p<0,05), alt üriner sistem USG sonucunda patoloji tespit edilme sıklığı (p<0,03), üst üriner sistem USG sonucunda patoloji tespit edilme sıklığı (p<0,001), kliniğe geliş sırasında mesane boşaltma yöntemi (p<0,001); komplet/inkomplet yaralanma alt gruplarında işenen idrar hacmi (p<0,05), rezüdüel idrar hacmi (p=0,01), boşaltma sorunu sıklığı (p=0,008), mesane doluluk duyusu varlığı (p=<0,001), kliniğe geliş sırasında mesane boşaltma yöntemi (p<0,001), inceleme sonrası önerilen mesane boşaltma yöntemi (p<0,001); servikal-torakal/lumbosakral alt gruplarında yaralanmanın kompletliği (p=0,001), işeme sırasında OD gelişme sıklığı (p=0,01),  mesane doluluk duyusu varlığı (p<0,001), alfa bloker ilaç öneri sıklığı (p<0,02); trafik kazası/yüksekten düşme gruplarında yaş ortalaması (p<0,04), nörolojik lezyon seviyesi (p=0,001), boşaltma sorunu sıklığı (p<0,05), detrüsör hiperaktivitesi varlığı (p<0,05) parametrelerinde istatiksel olarak anlamlı farklar bulundu.
Sonuç: Kadın travmatik omurilik hasarlı hastaların ürodinamik verileri, incelenen birçok parametre alt gruplarında farklılıklar göstermektedir ve bu veriler klinikte yapılacak tedavi amaçlı yaklaşımlarda avantajlar sağlayabilecektir. Bu hastalarda ürodinamik inceleme yapılarak nörojenik alt üriner sistem disfonksiyonunun karakteri ve özelliklerinin belirlenmesi, tedavi ve önerilerin bu doğrultuda planlanması, disfonksiyonun değişken özelliği göz önünde tutularak periyodik kontroller ve tedavide uygun modifikasyonlarla alt üriner sistem rehabilitasyonun sürekli uygulanması gereklidir.

Abstract:
Aim: This study aims to investigate the neurogenic bladder characteristics of female patients with traumatic spinal cord injuries who underwent cystometry-uroflowmetry in our hospital's urodynamics laboratory, and the recommended treatments retrospectively.
Instrument and Methodology: 121 female adult patients whose urodynamics were carried out by the same physician in the urodynamics laboratory of the Ankara Physical Therapy and Rehabilitation Training and Research Hospital between the years 2004-2018 were examined. Patients' age, duration of illness, neurological lesion levels, severity of injury, state of autonomic dysreflexia during the procedure, emptying methods during admission to the clinic, serum BUN and creatinine values, urine culture and full urine tests, urinary system ultrasonography results, urodynamic examination results and recommended bladder emptying methods and medical treatments were evaluated retrospectively. Also, patients were grouped with respect to the age (<50 years / ≥50 years), neurological lesion level ((T6 and above/below T6), (T10 and above/T11 and below) (cervical-thoracic/lumbosacral)), severity of injury (complete/incomplete), disease duration (<6 months/≥6 months), etiologic factor (traffic accident / fall from height) and the groups were compared. 
Findings: The mean age of the patients was 37 ± 13 years, and the mean time between injury and the date of urodynamic examination was found 5 ± 4 months. Bladder emptying methods of patients before urodynamic examination was spontaneous or catheter-free emptying in 12,7%, intermittent catheterization in 17,8%, and indwelling catheter in 69,5% of them. Before the examination; abnormal lower urinary system USG result was 4,5%, abnormal upper urinary system USG result was 16,4%, abnormal kidney function test was 0,9%, urinary culture reproduction was 49,6%, and leukocyturia was found 43,8%. Measured by the urodynamic examination; maximum cystometric capacity was 344±190 ml, maximum cystometric capacity detrusor pressure was 24±15 cmH2O, bladder capacity at 25 cmH2O pressure 264±161 ml, maximum urinary flow rate during urination was 5±9 ml/sec, maximum intravesical pressure during opening was 45±22 cmH2O, the maximum intravesical pressure during urination was 48±24 cmH2O, the urine volume was 67±130 ml, and the residual urine volume measured after voiding was identified 280±192 ml. After cystometry-uroflowmetry, it was found that 76,6% of the patients had storage disorder, 92,6% had emptying disorder, 62,4% had detrusor hyperactivity, and 64,2% had hypocomplience. It was determined that the sense of bladder fullness was preserved in 1,3% of the patients, while 60% was partially preserved, and 26,7% did not have the sense of bladder fullness. Autonomic dysreflexia occurred in 11,6% of the patients during the examination. Bladder emptying methods recommended after urodynamic examination were found spontaneous urination in 14% of patients, catheter-free voiding in 4,1%, intermittent catheterization in 59,6%, and permanent catheter in 22,3%. Anticholinergic drug was recommended in 81,8% of the patients, alpha blocker drug was recommended in 14%, and anticholinergic and alpha blocker drugs were recommended together in 9,1% of the patients.
Statistically significant differences were found in the completeness of injury (p=0,03) and the existence of detrusor hyperactivity (p=0,005) in the under-50/over-50 subgroup; the presence of detrusor hyperactivity (p=0,007), bladder emptying method on arrival at the clinic (p<0,001), lower urinary tract USG results (p=0,03) in the acute-subacute/chronic subgroup; OD occurrence (p=0,001), and the sense of bladder filling (p<0,001) in the subgroup of T10 and above/T11 and below; anticholinergic treatment recommendation rate (p<0,05), abnormal lower urinary system USG results (p<0,03), abnormal upper urinary system results (p<0,001), and admission to the clinic bladder emptying method during (p<0,001) in the subgroup of T6 and above/below T6; urine volume processed (p<0,05), residual urine volume (p=0,01), emptying disorder (p=0,008), the sense of bladder fullness (p<0,001), bladder emptying method upon arrival at the clinic (p<0,001), and suggested bladder emptying method after examination (p<0,001) in the complete/incomplete injury subgroup; the completeness of injury (p=0,001), OD occurrence during the examination (p=0,01), the sense of bladder fullness (p<0,001), and alpha blocker drug recommendation (p<0,02) in the cervical-thoracic/lumbosacral subgroup; the mean age (p<0,04), neurological lesion level (p=0,001), emptying disorder (p<0,05), and detrusor hyperactivity (p<0,05) in the traffic accident / falling-down from height grouping.
Conclusion: The urodynamic data of patients with female traumatic spinal cord injury differ in the subgroups of many parameters examined, and these data may provide advantages in therapeutic approaches to be performed in the clinic. In these patients, it is necessary to determine the character and characteristics of the neurogenic lower urinary tract dysfunction by urodynamic investigation, and to plan treatment and recommendations accordingly. Considering the variable feature of dysfunction, lower urinary tract rehabilitation should be applied continuously with periodic controls and appropriate modifications in treatment.