Böbrek nakli alicilarinda homosistein, parathormon, aktif vitamin D3 ve kemik mineral dansitometrisi arasindaki ilişkinin değerlendirilmesi
Evaulation of relationship between homocysteine, parathyroid hormone, active vitamin D3 and bone mineral density in renal transplant recipients
Yazar: ESRA ATEŞ
Danışman: PROF. DR. MUSTAFA BALAL
Çukurova Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Dahili Tıp Bilimleri Bölümü / Dahiliye Ana Bilim Dalı / İç Hastalıkları Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2013
Konu: Nefroloji = Nephrology
Dizin: Böbrek = Kidney ; Böbrek nakli = Kidney transplantation ; Homosistein = Homocysteine ; Kemik dansitesi = Bone density ; Osteoporoz = Osteoporosis ; Paratiroid hormon = Parathyroid hormone ; Vitamin D = Vitamin D

Özet:
Giriş ve Amaç: Böbrek nakli kronik böbrek yetmezliğinde morbidite ve mortalite açısından en önde gelen tedavi yöntemidir. Böbrek nakli olan olgularda greft yaşam süresinin uzaması nedeniyle kronik komplikasyonlarla daha sık karşılaşılmaktadır. Osteopeni ve osteoporoz, böbrek nakli sonrası en sık görülen kemik hastalığı olup kemik mineral dansitometrisinde azalma ile karakterizedir ve nakil sonrası önemli morbidite-mortalite kaynağıdır. Nakil sonrası ilk 6 ayda önemli kemik kaybı gelişir. Kemik hastalığının ciddiyetini belirleyen en önemli faktörler; diyaliz süresi, sekonder hiperparatiroidizmin şiddeti, kullanılan immünsüpressif ilaçların dozu-süresi, böbrek fonksiyonları ve Vitamin D3 düzeyidir. Bu çalışmada böbrek nakli alıcılarında kükürtlü bir aminoasit olan homosisteinin,  kemik ve mineral metabolizması ile ilişkili olan parathormon, aktif vitamin D3 ve kemik mineral dansitometri parametreleriyle ilişkisini incelemeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Nefroloji kliniğinde takip edilen 86 (%73,5)? sı erkek, 31 (%26,5)? i kadın toplam 117 böbrek nakilli hasta alındı. Çalışmaya katılmayı kabul eden hastalardan bilgilendirici yazılı onam alındı. Hastaların; yaş, cinsiyet, diyaliz süreleri, transplant süreleri, donör tipleri, kullandığı ilaçlar, transplant sonrası diyabet gelişimi kaydedildi. Hastalarda glukoz, BUN, kreatinin, kalsiyum, fosfor, sodyum, potasyum,  parathormon, vitamin D3, albumin, homosistein, vitamin B12,  folat,  24 saatlik idrarda protein ölçümleri yapıldı. Femur boynu ve vertebra kemik mineral yoğunluğunun Dual Energy X Ray Absorptiometry yöntemi ile ölçümleri yapıldı.
Bulgular: Hastaların yapılan kemik mineral dansitometri sonuçlarına göre 14(%12,3)? ü normal, 41(%36,2)?i osteoporotik, 58(%51,3)? i osteopenik DEXA ölçümüne sahipti. Homosistein değeri ile hastaların kullandığı ilaçlardan rapamisin(p=0,05), statin(p=0,057),  B bloker(p=0,01) arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki saptandı. Kullanılan ilaçlarla dexa femur ve vertebra arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı. Homosistein düzeyi ile BUN(p=0,002),  kreatinin(p=0,001), vitamin B12(p<0,001) arasında istatiksel olarak anlamlı negatif bir ilişki saptandı. Ayrıca homosistein düzeyi ile proteinüri(p=0,031) arasında istatiksel olarak zayıf ama pozitif bir ilişki saptandı. D vitamini ile proteinüri(p=0,035) arasında negatif bir ilişki, serum albümin(p<0,001) ve kalsiyum (p:0,001) arasında ise pozitif ilişki saptandı. Serum homosistein düzeyi ile femur ve lumbal vertebra kemik dansitometrisi arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki saptanmadı.
Sonuç: Homosistein düzeyi ile parathormon, vitamin D3 ve kemik mineral dansitometrisi arasında anlamlı bir ilişki saptanamamıştır. Böbrek nakli alıcılarında nakil sonrası dönemde KMD? de azalma saptandı. Serum homosistein düzeyi ile böbrek fonksiyonları arasında negatif bir ilişki bulunmuştur. Serum homosistein seviyesi ile B12 vitamini ve folat düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmış olup,  B12 ve folat replasmanı ile serum homosistein seviyelerinin düşürülmesi tedavi seçeneklerinden birisi olabilir. Rapamisin kullananlarda daha düşük serum homosistein seviyesi saptanırken, statin ve B bloker kullananlarda daha yüksek serum homosistein seviyesi gözlemlendi. Kullanılan ilaçların serum homosistein düzeyini etkileyebileceği unutulmamalıdır. İdrar proteini ile serum homosistein seviyesi arasındaki pozitif bir ilişki daha önce hiçbir çalışmada gösterilmemiş olup mekanizmalarının ortaya konması için geniş çaplı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Abstract:
Introduction and Purpose: Kidney transplantation is the most prominent in terms of morbidity and mortality in chronic renal failure treatment. Due to prolongation of graft survival in patients with chronic kidney transplant complications are encountered more frequently. Osteopenia and osteoporosis, which is characterized by a decrease in bone mineral densitometry, are the most common bone disease after renal transplantation and an important source of morbidity and mortality. After the transplantation, in the first 6 months,  significant bone loss is developed. The most important factors that determine the severity of bone disease are, dialysis duration, severity of secondary hyperparathyroidism, the dose and duration of immunosuppressive drugs, kidney functions and the level of Vitamin D3. In this study, a sulfur amino acid, homocysteine is evaulated  the relationship between the parameters of parathyroid hormone, active vitamin D3, and bone mineral density which are associated with bone and mineral metabolism in kidney transplant recipients
Materials and Methods:  In this study,  86 male (%73.5) and 31 woman (%26.5), totally 117 renal transplant patients were included who are followed by Çukurova University Medical Faculty Nephrology department. Informed consent was approved from the patients who agreed to participate in the study. Patients' age, sex, duration of dialysis, transplant duration, types of donors, drugs, the development of post-transplant diabetes were recorded. Also glucose, BUN, creatinine, calcium, phosphorus, sodium, potassium, parathyroid hormone, vitamin D3, albumin, homocysteine, vitamin B12, folate, and 24-hour urine protein were measured. The femoral neck and spine bone mineral density was measured by dual energy X ray absorptiometry method.
Results: According to the results of bone mineral density in patients, 14 (12.3%) were normal, 41 (36.2%) were osteoporotic, 58 (51.3%) were osteopenic DEXA measurement. There is a statistically significant relationship between the value of homocysteine and drugs used by patients which are rapamycin  (p = 0.05), statins (p = 0.057) and B-blockers (p = 0.01). There is no statistically significance between the drugs and femur and vertebral dexa evaulation. Between the Homocysteine levels and BUN (p = 0.002), creatinine (p = 0.001), vitamin B12 (p <0.001) there is statistically significant negative relationship. Besides,  between homocysteine levels and proteinuria (p = 0.031), a weak but statistically positive relationship was showed. Between vitamin D and proteinuria (p=0,0035) there is a negative relationship, between serum albumin(p<0,001) and calcium (p:0,001) there is a positive relationship determined. And It is not found any significant relationship between serum homocysteine levels and bone density of the femur and lumbar vertebrae,  
Conclusion: Significant association was not found between Homocysteine levels and parathyroid hormone, vitamin D3 and bone mineral density. The bone mineral density was decreased in kidney transplant recipients after transplantation. Vitamin B12 and folate serum homocysteine levels were detected statistically significant relationship and also vitamin B12 and folate supplementation may be one of the treatment options for lowering serum homocysteine levels. Lower serum homocysteine levels are found in Rapamycin users whereas higher levels of homocysteine was found in b blocker and statine users. Should be noted that drugs used to affect the level of serum homocysteine. A positive correlation between urinary protein and serum homocysteine level is not shown in an earlier study so large-scale studies are needed to demonstrate the mechanisms.
Key Words: Kidney transplantation, osteoporosis, bone mineral density, homocysteine, vitamin D3, parathyroid hormone.