Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda  diyafram kalınlığı ve ventilatörden ayırma ilişkisi
Interaction between diaphragm thickness and weaning inmechanically ventilated patients
Yazar: ELİF KOYUNCU
Danışman: PROF. DR. DEMET AYDIN
Manisa Celal Bayar Üniversitesi / Tıp Fakültesi / Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2023
Konu: Anestezi ve Reanimasyon = Anesthesiology and Reanimation
Dizin: APACHE skorlama sistemi = APACHE scoring system ; Diyafram = Diaphragm ; SOFA skorlama sistemi = SOFA scoring system ; Ultrasonografi = Ultrasonography ; Ventilasyon = Ventilation ; Ventilatörler-mekanik = Ventilators-mechanical

Özet:
Amaç: Bu uzmanlık tezinde mekanik ventilasyon desteği uygulanan hastalarda diyafram kalınlığının, kalınlaşma fraksiyonunun ve ekskürsiyonunun mekanik ventilatörden ayırmaya; ayrıca bu hastaların yaş, cinsiyet, BMI, ΔP, total sıvı dengesi, APACHE II ve SOFA skorlarının diyafram parametrelerine etkileri araştırılmıştır.
Yöntem: Prospektif olarak yapılan bu araştırma Ocak 2019 - Haziran 2021 tarihleri arasında gerçekleştirilmiştir. 18 yaş üstü, entübasyon sonrası geçen süre 5 saatten fazla olmayan ve birinci derece yakınından bilgilendirilmiş gönüllü onamı alınan hastalar çalışmaya dahil edildi. Morbid obez, nöromüsküler hastalık, diyafram anatomik anomalisi, diyaframa penetran travma, aminoglikozid ve steroid kullanım öyküsü, gebelik, nöromüsküler bloker kullanımı olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Çalışmaya alınan hastaların takip formuna demografik verileri (yaş, cinsiyet, kilo, boy, vücut kitle indeksi) ve yatış tanıları kaydedildi. Hastaların mekanik ventilatör desteği aldığı süre boyunca ve ventilatörden ayrıldıkları günden bir gün sonra, günde 1 kez diyafram USG ölçümleri, mekanik ventilasyon tedavilerinin tipi (invaziv İMV- non invaziv NİMV), mekanik ventilatörde driving pressure ''ΔP'' düzeyleri, geliş APACHE II ve günlük SOFA skorları ve sıvı denge durumları kaydedildi. Diyafram USG ölçümleri hasta başı portable Siemens Acuson P500 ultrasonografi cihazı ile yapıldı. Hasta supin pozisyonda iken; USG ile inspiryum sonu ve ekspiryum sonu diyafram kalınlığı, diyafram kas kalınlaşma oranı ve diyafram ekskürsiyonu parametreleri ölçüldü. Tüm bu parametrelerin ''weaning'' süreciyle ve birbirleri ile ilişkilerinin araştırılması hedeflenerek istatistiksel analiz uygulandı.
Bulgular: Çalışmamıza 64 erkek ve 36 kadın hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalamaları 57,55±18,92 yıl olarak kaydedildi. Hastaların 92'sine İMV desteği, 8'ine NİMV desteği uygulandı. Ortalama MV süresi 7,24±4,07 gün olarak kaydedildi.
Yapılan istatistiksel analiz sonucunda diyafram kalınlığının BMI arttıkça arttığı, yaş ve APACHE II skoru arttıkça azaldığı; diyafram kalınlaşma fraksiyonunun (TFdi) ve diyafram ekskürsiyonunun MV süresi ve APACHE II skoru arttıkça azaldığı, TFdi' nin ayrıca total sıvı dengesi arttıkça azaldığı gözlendi. Cinsiyet ve MV tipinin (IMV/ NIMV) diyafram USG parametreleri üzerinde etkisinin olmadığı saptandı. SOFA skorları ve MV' de ΔP düzeyleri yüksek seyreden hastaların MV sürelerinin daha uzun olduğu; diyafram kalınlığı, TFdi ve DE değerlerinin daha düşük seyrettiği ve bu hastalarda geliş APACHE II skorlarının da daha yüksek olduğu görüldü.
Sonuç: Diyafram USG' si; MV destek tedavisi almakta olan hastaların ventilatörden ayırma tahmininde kullanılabilecek noninvaziv, hızlı sonuç veren, yatak başı bir araçtır.
Anahtar kelimeler: Mekanik ventilasyon, diyafram kalınlığı, weaning, ultrasonografi

Abstract:
Objective: To study the effects of diaphragm thickness, diaphragm excursion and diaphragmatic thickening fraction on weaning of mechanically ventilated patients. The effects of age, gender, BMI, ΔP, total fluid balance, APACHE II and SOFA scores on the diaphragm thickness were also evaluated.
Methods: Patients requiring mechanical ventilation by far the most five hours and age older than 18 years were included in the study after being informed and written consents were obtained. The present prospective designed study was completed between 01.01.2019 - 30.06.2021. Patients with morbid obesity, history of neuromuscular disorders, known anatomical malformation of the diaphragm, use of any muscle paralyzing agent and corticosteroids, history of penetrating injury through diaphragm and known pregnancy were excluded. Demographic data; (age, gender, weight, height, body mass index) and the admitting diagnosis were recorded. The daily USG measurements, type of the mechanical ventilation support (invasive/non-invasive), driving pressure "ΔP" levels, arrival and daily APACHE II/SOFA scores, and fluid balance status of the patients were also recorded while the patients were under mechanical ventilation support, and also on the next day of ventilator liberation. The diaphragm USG parameters (the end-inspiratory and end-expiratory diaphragm thickness, diaphragm-muscle thickening-ratio and diaphragm excursion parameters) were measured by using bedside portable "Siemens Acuson P500" ultrasound device, while patients were in the supine position.
Results: One hundred patients of whom sixty-four males and mean age calculated were 57,55 years, were studied. Ninety-two patients were supported by IMV and eight of the remaining were supported by NIVM. The mean MV duration was found 7.24 days.
Statistically significant increase was found in the diaphragm thickness, as BMI increases. The diaphragm thickness decreases significantly, as age and APACHE II score increases. Also, the diaphragm thickening fraction (TFdi) and diaphragm excursion decreases significantly, as MV time and APACHE II score increases. TFdi decreases significantly with an increase in total fluid balance.
Gender and MV types (IMV/NIMV) did not interact with results of diaphragm USG measurements. Diaphragm thickness, TFdi, and DE values were found significantly lower in patients having high ΔP levels, extended MV days, high SOFA scores and high APACHE II scores at ICU admission.
Conclusion: The diaphragm USG is a non-invasive and assistful technique that might make valuable contribution on planning and managing mechanical ventilation.
Key words: mechanical ventilation, diaphragm thickness, weaning, ultrasonography.