Varis dışı üst gastrointestinal sistem kanamalarında demografik özellikler, etyoloji,risk faktörleri ve prognoza etkileri
Demographic features, etiology, risk factors of non variceal upper gastrointestinal bleeding and its effect on prognosis
Yazar: ÇİĞDEM ERHAN
Danışman: PROF. DR. BÜLENT KANTARÇEKEN
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi / Tıp Fakültesi / İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı / Gastroenteroloji Bilim Dalı
Derece: Tıpta Uzmanlık, 2011
Konu: Gastroenteroloji = Gastroenterology
Dizin: Endoskopi = Endoscopy ; Gastrointestinal hemoraji = Gastrointestinal hemorrhage ; Gastrointestinal sistem = Gastrointestinal system ; Hemorajiler = Hemorrhage ; Prognoz = Prognosis ; Risk faktörleri = Risk factors

Özet:
Giriş ve Amaç: Treitz ligamentinin proksimalindeki sindirim kanalından kaynaklanan kanamalar, üst gastrointestinal sistem (ÜGİS) kanaması olarak adlandırılır. Akut ÜGİS kanama nedeniyle hastaneye yatış oranı yıllık insidansı %0,1 (yüzbinde 102) oranındadır. Bu hastaların erkek/kadın oranı 2/1 şeklindedir. Eşlik eden ana komorbid hastalıklar ve yaştaki artışla birlikte insidans yükselmektedir. Bu çalışmada hastanemize varis dışı ÜGİS kanamasıyla başvuran ya da hastanede yatarken varis dışı ÜGİS kanaması gelişen hastaların demografik ve etyolojik özelliklerini belirlemek, risk faktörlerini ve bunların prognostik göstergelerle olan ilişkilerini ortaya çıkarabilmek, sonuçta konuyla ilgili yöremize ait güncel veri elde etmek amaçlanmıştır.Materyal Metod: Çalışmamıza Ocak 2007 ile Haziran 2011 arasında hastanemiz endoskopi ünitesine varis dışı ÜGİS kanamasıyla başvuran 134 hasta dahil edilmiştir. Hastaların genel özellikleri, başvuru şikayetleri, fizik muayene bulguları, şikayet başlangıcıyla başvuru arası geçen süre, başvuruyla endoskopi arası geçen süre, ek hastalıkları, kullandıkları ilaçlar, alışkanlıkları, başvuru ve çıkış laboratuvar bulguları, Rockall ve Blatchford risk skorları kaydedildi. Gerekli olan hastalara endoskopik tedavi yapıldı. Hastanede yatış süresi, cerrahi tedavi uygulanan hastalar, rekürrens oranları ve transfüzyon ihtiyacı kaydedildi.Bulgular: Çalışmaya alınan 134 hastanın 93'ü (%69.4) erkek, 41'i (%30.6) kadın idi. Hastalar için ortalama yaş 56.66±19.44 idi. Hastaların 19'u (%14.2) hastanemiz içinde diğer bölümlerden (yatan) ÜGİS kanaması bulguları ile servisimize devredilen, 115'i (%85.8) ise hastanemiz, çoğu acil olmak üzere, polikliniklerinden (ayaktan) yatırılan hastalar idi. Hastaların başvuru şikayetleri arasında %17.9 hematemez, %44 melena, %33.6 hematemez ve melena, %2.2 hematokezya ve %2.2 presenkop/senkop yer almaktaydı. Hastaların %38.1'inde vital bulgular normal iken, %42.5'i taşikardi %19.4'ü hipovolemik şok bulguları ile başvurdu. Vakaların %5.2'si semptom başlangıcından sonra ilk iki saatte, %42.5'i 2-24 saat arasında, %52.2'si 24 saatten sonra hastanemize başvurdular. Hastaların %48.5'inin endoskopisi başvurudan sonraki ilk 24 saat içerisinde gerçekleştirilirken %51.5'inin endoskopisi ilk 24 saatten sonra yapıldı. Hastaların %91'inde ek hastalık yada hastalıklar mevcutken %9'unda ek hastalık yoktu. En sık eşlik eden, ana komorbid hastalıklar hipertansiyon (HT) ve koroner arter hastalığıydı (KAH). Çalışmaya alınan hastaların yalnızca 49'unun (%36.6) öyküsünde ilaç kullanımı yoktu. ASA/ NSAİİ kullanımı oranı %47, Heparin/oral antikoagülan kullanım oranı %10, diğer ilaçların kullanım oranı %6 olarak saptandı. Hastaların endoskopilerindeduodenal ülser %55, gastrik ülser %17, duodenal ve gastrik ülser %4, anastomoz ülseri %2 saptandı. Ayrıca %10 hastada eroziv hastalık, %2 hastada Mallory Weiss Sendromu, %1 hastada anjiodisplazi, %4 hastada tümör, %1 hastada özefajit izlendi. Peptik ülser kanamalı hastaların 1'i (%0.7) Forrest 1a, 26'sı (%19.4) Forrest 1b, 19'u (%14.2) Forrest 2a, 21'i (%15.7) Forrest 2b, 20'si (%14.9) Forrest 2c ve 25'i(%18.7) Forrest 3 grubu idi. Ana prognostik faktörler olarak transfüzyon gereksinimi, rekürren kanama, cerrahi gereksinimi, hastanede yatış süreleri değerlendirildi. Yaş ile uygulanan eritrosit süspansiyonu sayısı arasında pozitif yönde, hafif düzeyde korelasyon mevcuttu (p:0.022). Ana komorbid hastalıklardan KOAH (p:0.042), KKY (p:0.004), neoplazi (p:0.004) ve kapak operasyonu (p:0.023) öyküsü olan hastalara diğer hastalara göre istatistiksel olarak daha fazla eritrosit süspansiyonu verildiği tespit edildi. Çalışmamızda erkek cinsiyet ile rekürren kanama arasında anlamlı ilişki tespit edildi (p:0.026). Blatchford ve Rockall skoru ile eritrosit süspansiyonu gereksinimi arasında anlamlı ilişki tespit edildi. KBY (p<0.001) ve neoplazi (p:0.009) öyküsü olan hastaların yatış süresi anlamlı olarak daha uzun olarak tespit edildi. Hastaların ilaç kullanımı ve başvuru şikayetleri ile rekürren kanama, yatış süresi, transfüzyon ve cerrahi gereksinimi arasında istatistiksel fark tespit edilmedi. Blatchford ve Rockall skorlarının yatış süresi ve rekürren kanama ile ilişkisi incelendiğinde; her iki skorun sadece yatış süreleri ile istatistiksel farkı saptandı. Her iki skorun rekürren kanama ile ilişkisi saptanmadı. Hastaların yaşı ile Blackford ve Rockall skorlaması ile pozitif yönde, istatistiksel anlamlı korelasyon mevcuttu (her ikisiyle p<0.001). Rockall skorlaması ile BUN, kreatinin düzeyleri arasında pozitif yönde istatistiksel anlamlı korelasyon mevcuttu (p<0.001). Blatchford ve Rockall skorlarının kendi arasında da anlamlı ilişkisi tespit edildi. Forrest sınıflaması ile endoskopik tedavi gereksinimi (1b, 2a ve 2b fazla olmak üzere) (p<0.001), transfüzyon gereksinimi (p:0.011), rekürren kanama (1b ve 2b fazla olmak üzere) (p:0.04) ve NSAII kullanımı (p:0.045) arasında istatistiksel anlamlı ilişki vardı. Hastaların 28'inde (% 20.9) rekürren kanama meydana gelmiş olup, hasta başına rekürren kanama ortalaması 0.37±0.99 idi. İki kez endoskopik müdahaleye rağmen kanaması durmayan, hemodinamisi düzeltilemeyen 6 hastada (% 4.5) cerrahi müdahaleye gereksinim duyuldu.Sonuç: Çalışmamızda, yöremizde ÜGİS kanamalarında morbidite için en önemli risk faktörlerinin hastalarda ileri yaş, yandaş hastalıklarının bulunması ve NSAİİ/ASA kullanım öyküsü olduğu belirlenmiştir. Rockall skorunun altının, Blatchford skorunun sekizin üzerinde olması hastanede yatış süresinin uzunluğu için risk faktörü olarak saptanmıştır. Ayrıca endoskopik aktif kanama varlığı rekürrens için en anlamlı risk faktörü olarak saptanmıştır. Sonuç olarak; İleri yaşlı, komorbid hastalığı bulunan, NSAII/ASA, antikoagulan kullanımı

Abstract:
Introduction and aim: Upper gastrointestinal bleeding (UGIB) is defined as bleeding derived from a source proximal to the ligament of Treitz. Incidence of hospitalization due to upper gastrointestinal bleeding is about %0,1. Among patients male to female ratio is 2/1. Incidence is increasing with comorbid diseases and older ages. In this study our aim is to determine demographic, etiologic features, association of this features with prognostic indicators of patients with non-variceal bleeding and collecting the current data in our region.Material and method: 134 patients with non variceal bleeding between January 2007 and june that evaluated in our endoscopy section were involved to our study. General features, presenting symptoms, physical examination features, time between symptom and presenting, time between presenting and endoscopy, comorbities, used drugs, habits, laboratory findings at hospitalization and discharge , rockall and Blatchford risk scores were noted. Endoscopic approach, hospitalization time, surgery approach, recurrencies, transfusion necessity were noted as well.Findings: 93 of 134 patients that involved to our study were male (%69,4) and 41 of 143 were female (%30,6). 19 patients (%14,2) were transferred to our clinic from other units due to upper gastrointestinal bleeding, 115 patients (%85,8) were hospitalized from policlinic and emergency unit. Frequency of presenting symptoms were hematemesis (%17,9), melena (%44), both hematemesis and melena (%33,6), hematochezia (%2,2) and presyncop and syncope (%2,2). %38,1 of patients had normal vital signs but, %42,5 of patients had tachycardia and %19,4 were hypotensive. The time between symptoms and presentation were 0 to 2 hours for %5,2 of patients, 2 to 24 hours in for %42,5 of patients and more than 24 hours for %52,2 of patients. Endoscopy were performed in first 24 hours in %48,5 of patients but in %51,5 endoscopy were performed after 24 hours. %91 of patients had comorbities but %9 of patients had no comorbities. Most accompanying comorbidities were hypertension and coronary artery disease. 49 of patients (%36,6) had no drug usage, rate of ASA/NSAİ drugs usage was %47, rate of heparin and oral anticoagulant drug usage was %10 and the rate of other drug usage was %6. Endoscopy revealed duedonal ulcer (%55), gastric ulcer (%17), both duedonal and gastric ulcer (%4), anastomosis ulcer (%2), erosive disease (%10), Mallory Weiss syndrome (%2), angiodysplasia (%1), tumor (%4) and eosophagitis (%1). The degree of bleeding in 1 patient (%0,7) was forrest 1a, in 26 patients (%19,4) was forrest 1b, in 19 patients (%14,2) was forrest 2a, in 21 patients (%15,7) was forrest 2b, in 20 patients (%14,9) was forrest 2c and in 25 patients (%18,7) was forrest 3. Transfusion necessity, recurrent bleeding, need of surgery and the duration of hospitalization were evaluated as main prognostic factors. There was a mild positive correlation between age and erythrocyte suspension usage (p:0,022). The patients that had chronic obstructive pulmoner disease (COPD), congestive heart failure, neoplasia and history of valve surgery required significantly more erythrocyte suspension. In our study we detected a positive correlation between male sex and recurrent bleeding (p:0,026). There was a significant association between Blatchford ve Rockall score and necessity of erythrocyte suspension. Hospitalization duration was significantly longer in patients with chronic kidney failure (p<0.001) and neoplasia (p:0.009). There was not any statistical differencies between drug usage, presenting sypmtoms and recurrent bleeding, hospitalization duration, transfusion and surgery necessity. When we evaluated the association between hospitalization duration, recurrant bleeding and Blatchford Rockall score, only significant assocation were between hospitalization duration and Blatchford Rockall score. There was a positive statistically significant correlation between age and Blatchford Rockall score (p<0.001). There was a positive statistically significant correlation between Rockall scoring and BUN, creatinine values (p<0.001). A significant correlation found between Blatchford and Rockall scoring as well. There was a statistically significant positive correlation between, transfusion necessity (p:0.001), endoscopic approach necessity (p:0.011), recurrent bleeding (p:0.04), NSAI drug usage (p:0.045) and forrest classification. 28 patients (%20,9) suffered from recurrent bleeding and recurrent bleeding rate per patient was 0.37±0.99. Surgery was required in 6 patients that bleeding did not ceased in spite of two endoscopic intervention.Conclusion: In our study for upper gastrointestinal bleeding most important factors that influence morbidity were advanced age, comorbidities and NSAI drug /ASA usage. A Rockall score above 6 and a Blatchford score above 8 were found risk factors for long hospitalization duration. Most important risk factor for recurrent bleeding was endoscopic active bleeding. As a consequence we must be more cautious for upper gastrointestinal bleeding in patients with advanced age, comorbidity, NSAI/ASA/anticoagulant usage. Endoscopic evaluation and scoring should made earlier. Prognostic prediction for patients should be done with risk scoring and appropriate intervention shold be done for each patient.